Tema broja

ANOREKSIJA NERVOZA I BULIMIJA NERVOZA

Obiteljska terapija anoreksije nervoze

prof. dr. sc. Dubravka Kocijan-Hercigonja
Poliklinika za neurologiju i psihijatriju, Zagreb

Poremeaji hranjenja predstavljaju ozbiljan bioloki i psiholoki problem i ukazuju na rane poremeaje u odnosima, posebice u odnosu majka-dijete. Obitelj kao sredinje mjesto u kojem se odvijaju brojne interakcije i procesi vana je za kasniji razvoj i izravno je ukljuena u dinamiku nastanka i tijeka bolesti. Obiteljska terapija zbog toga predstavlja nedjeljivi dio terapijskog procesa anoreksije nervoze. Kao jedinicu prouavanja i tretmana obiteljska terapija uzima cijelu obitelj. Ona je, za razliku od veine drugih terapijskih pravaca usmjerenih na pojedinca, zainteresirana za interpersonalno. Ona prua nosiocu simptoma/identificiranom pacijentu i njegovoj obitelji novu dimenziju u poimanju sebe i svoje bolesti

oremeaji hranjenja predstavljaju psihobioloki poremeaj koji dovodi do bazinih biolokih promjena funkcioniranja prijeko potrebnog za ivot, a istovremeno su i direktno involvirani u personalne odnose. Hranjenje je u direktnom odnosu s osobom koja osigurava hranu majkom, to se uzrastom mijenja, te se i otac, kao i drugi lanovi obitelji, ukljuuju i direktno participiraju u brizi o djetetu. Osjeanje i hranjenje su centralni procesi u formiranju linosti tijekom razvoja, a odvijaju se najprije na relaciji majka-dijete, uz kasnije prikljuivanje i ostalih lanova obitelji i ire okoline. Djeca esto identificiraju majku kao osobu koja daje hranu i odgovorna je za hranjenje. Davanje hrane dijete povezuje s ljubavlju, a majka istovremeno djetetovo primanje hrane doivljava kao njegovo uzvraanje i pokazivanje ljubavi. Zbog te veze izmeu majke i hrane, poremeaji u odnosima majka-dijete, a kasnije i odnosu dijete-ostali lanovi obitelji, reflektiraju se vrlo esto u poremeajima hranjenja.1,2 Tijekom ivota hrana igra vanu ulogu u socijalnim interakcijama, te se brojne ljudske interakcije odvijaju uz uzimanje hrane, naravno razliito u razliitim kulturama. Ipak, openito se moe rei da nema znaajnijeg dogaaja u ljudskom ivotu uz koji nije povezano i uzimanje hrane. Hrana ima istovremeno i odliku sigurnosti, prihvaanja ili odbacivanja. Kroz hranu dijete dobiva i vrlo razliite poruke. Polazei od navedenih promiljanja moe se sasvim jasno razumjeti znaenje hrane i hranjenja u psiholokom razvoju svake osobe, a to pomae u procjeni poremeaja u hranjenju, to je osnova za odreivanje terapijskog pristupa. Obiteljski odnosi vaan su imbenik u nastajanju poremeaja u hranjenju bilo da se radi, a to je i najee, o odnosu majka-dijete, bilo da se radi o obiteljskoj dinamici openito. Minuchin i suradnici smatraju da poremeaji hranjenja vie ukazuju na interpersonalne nego na individualne probleme.3 Prema istim autorima patoloka organizacija obitelji okupljene oko simptoma poremeaja hranjenja u svojoj dinamici pokazuje njihove interpersonalne konflikte. Roditelji anorektinih pacijenata znaajno vie pokazuju maritalne probleme, emocionalno distanciranje od svojih keri, te vei broj psihijatrijskog morbiditeta i zdravstvenih poremeaja.4 Pri procjeni obiteljskih odnosa ne smije se zanemariti i injenicu da su oni pod utjecajem socijalnog okruenja i oekivanja, posebice u dijelu koji se odnosi na ulogu ene i esto puta kontradiktornih oekivanja od njezine uloge. Obiteljska terapija Terapijski pristupi anoreksiji nervozi vrlo su razliiti i u zavisnosti od orijentacije terapeuta koji provodi terapiju. No, kako su obiteljska dinamika i odnosi jedan od bitnih imbenika u nastajanju

poremeaja, posebice se to odnosi na relaciju dijete-majka i dijeteostali lanovi obitelji, terapija usmjerena prema obitelji nezaobilazni je dio terapijskog procesa ma kojoj orijentaciji ili koli terapeut, u ijem je tretmanu anorektina osoba, pripada. Obiteljski odnosi su vani ne samo u nastanku poremeaja, ve i poremeaj postaje uzrokom brojnih patolokih odnosa meu lanovima obitelji, to bitno utjee na tijek i prognozu bolesti. Obitelj kao centar unutar ijih se relacija odvijaju svi psiholoki procesi djeteta predstavlja i mjesto sigurnosti i potpore, mjesto identifikacije i stvaranja odnosa, te mjesto u kojem se odvijaju brojna patoloka dogaanja odgovorna za kasniji razvoj i funkcioniranje svakog lana obitelji, a posebice djeteta. Obitelj je pod znaajnim utjecajem kulturalnih, etnikih i socioekonomskih imbenika, koji svi zajedno sa specifinostima i oekivanjima svakog lana unutar obitelji ine cjelinu, koja je u neprekidnoj dinamici promjena. Takav milje odgovoran je za rani razvoj i odnose djeteta. Obitelj nije samo determinirana socioekonomskim statusom, ve i iskustvom, znanjem i oekivanjima svakog lana unutar obitelji i svaki od navedenih imbenika modelira i utjee na svakog lana i u toj meuigri brojnih imbenika odvijaju se svi psiholoki utjecaji i problemi u najranijoj fazi djeteta. Takva iskustva dijete unosi i u sve druge odnose, te je kod procjene bilo kojeg patolokog procesa nedjeljivi dio i procjena ranih obiteljskih odnosa, a posebice ako se radi o poremeajima hranjenja koji su direktno povezani s prihvaanjem ili odbijanjem, ljubavlju, emocijama. Kada se govori o obiteljskoj terapiji koja obuhvaa psihoterapijski pristup usmjeren na promjenu interakcija meu lanovima obitelji, kao i drugih interpersonalnih sistema, cilj je otklanjanje psiholokih i psihijatrijskih problema koji ometaju funkcioniranje obitelji i njenih lanova. Dakle, obiteljska terapija uzima cijelu obitelj kao jedinicu prouavanja i tretmana. Ona je, za razliku od veine drugih terapijskih pravaca usmjerenih na pojedinca, zainteresirana za interpersonalno, te iako uzima u obzir prolo i budue vrijeme, ipak je najveim dijelom sada i ovdje. Ona prua nosiocu simptoma/identificiranom pacijentu i njegovoj obitelji novu dimenziju u poimanju sebe i svoje bolesti. Mora se naglasiti da postoje brojni teorijski pristupi koji pomau u boljoj procjeni i razumijevanju obiteljskih odnosa, to je polazite za terapijski pristup. Procjena obiteljskih odnosa moe imati svoje ishodite u teoriji sistema: polazi se od pretpostavke da psiholoke, socioloke i ekonomske varijable utjeu na meusobnu interakciju lanova obitelji kao i njihov odnos prema vanjskom svijetu. Prema teoriji sistema, vano mjesto zauzimaju granice i pravila meu lanovima obitelji kao i obitelji prema okruenju. Homeo-

56

MEDIX OUJAK 2004. GOD. X BROJ 52

ANOREKSIJA NERVOZA I BULIMIJA NERVOZA

Tema broja

staza u zdravom obiteljskom sistemu odrava sistem u funkciji. Ukoliko se homeostaza poremeti, dolazi do promjena u meusobnim odnosima lanova obitelji i itave obitelji prema vanjskom svijetu. Bolesno stanje jedan je od imbenika koji dovodi do promjene u homeostazi. Prema teoriji komunikacije, dobivaju se ne samo informacije ve se i definiraju odnosi izmeu osoba koje komuniciraju. U obiteljima se vrlo esto susreemo s metakomunikacijama kao jo jednim problemom za obiteljskog terapeuta. Obitelj je istovremeno i pod utjecajem brojnih psiholokih imbenika. Prema Krameru, obitelj je grupa ljudi sa zajednikom prolou, sadanjim realitetom i oekivanjima od budunosti.5 Unutar takvih odnosa svaka individua se razvija kao jedinka, a istovremeno i u odnosu sa svakim lanom. Roe naglaava da je razvoj svake jedinke u funkciji genetskih utjecaja, ranih djejih iskustava i potreba te zadovoljstva s lanovima obitelji.6 Ukoliko je neki od navedenih imbenika poremeen, javljaju se promjene u odnosima, a bolest je esto jedan od izlaza. Obitelj je i sociokulturalni sistem prema kojem su socijalno i kulturalno okruenje medijator djejeg psiholokog razvoja i socijalnog zadovoljstva, pri emu vrlo znaajni utjecaj ima socijalna mrea obiteljske potpore.6 Multidimenzionalni pristup obitelji naglaava znaaj obiteljske kompetentnosti, to znai da je obitelj sposobna rijeiti zadatke koji se pred nju postavljaju, a za to je od vanosti obiteljska kohezija, emocionalne veze koje postoje meu lanovima te obiteljska fleksibilnost i komunikacija. Iz navedenog slijedi da obiteljski terapeut mora dobro poznavati znaenje i dinamiku psihosocijalnog sistema u kojem se dijete razvija i utjecaj tog sistema na interakciju dijete-roditelj. Od posebnog je znaenja za terapeuta poznavanje obiteljskih granica, vrijednosti, pravila, to je sve odgovorno za homeostazu obitelji. Nedovoljno poznavanje navedenih imbenika onemoguava terapijski proces. Terapijske intervencije su razliite u zavisnosti od vrste problema i utjecaja tih problema na pojedine lanove obitelji, kao i obitelj u cjelini. Ukoliko se radi o obiteljskoj krizi kao posljedici razliitih uzroka - od bolesti lana obitelji, gubitka, socijalnih problema i sl. - terapeut mora uiniti sljedee: 1. Identificirati stresor i njegovo znaenje za pojedine lanove obitelji, obitelj u cjelini i odnos obitelji i okruenja 2. Utvrditi cooping strategije svakog lana obitelji 3. Identificirati karakteristike obiteljskog sistema 4. Pronai resurse unutar obitelji koji e mu pomoi u osnaivanju tijekom terapijskog procesa. Kroz navedena etiri imbenika obiteljski terapeut e raditi na razumijevanju i osjeajima svakog lana obiteljske grupe i obitelji u cjelini. Na taj nain e terapeut pomoi u razrjeenju krize i ponovnom uspostavljanju kohezije unutar obitelji. Ukoliko je funkcioniranje obitelji prije krize bilo definirano jasnim odnosima, pravilima i granicama meu lanovima, to e uz pomo terapeuta prevladati nastale promjene i bit e mogue nastaviti funkcionirati kao ranije. Meutim, ukoliko je do krize dolo u obiteljima u kojima postoje dugogodinji problemi u interpersonalnom funkcioniranju, opisana terapija e biti neefikasna s obzirom na intenzitet poremeaja, nain meusobnog funkcioniranja, uz vrlo esto postojanje i subgrupa unutar obitelji koje opstruiraju terapijski proces. Poremeene odnose nalazimo u obiteljima anorektinih osoba, jer ve sam poremeaj ukazuje na probleme u odnosima, najee na nekoliko razina i s ranim poetkom. Kada se radi o osobi oboljeloj od anoreksije nervoze, uz poremeenu dinamiku odnosa unutar obitelji postoji i u najveem dijelu poremeen odnos oboljele osobe i pojedinih lanova obitelji, najee majke, te se i problematika mora sagledavati kroz nekoliko razina: funkcioniranje itave obitelji, funkcioniranje oboljele osobe s pojedinim lanom obitelji i znaenje bolesti za svakog lana obitelji. Kako se kod anoreksije nervoze radi o brojnim problemima vezanim uz rane odnose, spolni identitet, sigurnost, to se u obiteljskoj terapiji treba raditi kako na

identifikaciji opih obiteljskih problema kroz odnose tako i na odnosu anorektina osoba i vana osoba unutar obitelji, najee majka. Vrlo esto poremeen odnos na relaciji bolesnik i ostali lanovi obitelji dovodi do diferenciranja unutar obitelji, stvaranja subgrupa po principu svrstavanja na neiju stranu. Vano je na poetku terapije raditi na osvjetavanju vrijednosti, pravila, problema i stavova donesenih iz primarnih obitelji, koji su nesvjesno ugraeni u model funkcioniranja i odnose u novoj obitelji. Vrlo se esto problem odnosa majka-ki prenosi transgeneracijski te ga je potrebno osvijestiti i osvijetliti kroz obiteljsku dinamiku kako bi se moglo poeti raditi na odnosu majka-anorektini lan obitelji i odnosu anorektini lan obitelji-ostali lanovi obitelji. U tom dijelu moe pomoi genogram, koji predstavlja uspjenu integraciju tehnika koje omoguuju jasni uvid u strukturu i dinamiku povijesti obiteljskog sistema u vie generacija. Ostali lanovi obitelji uzimaju aktivnu ulogu, posebice u dijelu koji se odnosi na mijenjanje slike o sebi kod bolesnog lana i podrci u prihvaanju vlastitog identiteta i odgovornosti. Zakljuak Kako anoreksija nervoza ukazuje na probleme u odnosima, to je i obiteljska terapija fokusirana na identifikaciju opih obiteljskih odnosa, transgeneracijski prijenos, posebice u odnosu majka-ki, te prepoznavanje uloge svakog lana obitelji. Terapeut kontinuirano potie osvjetavanje problema, ranih odnosa, pomae u rekonstruiranju granica, separaciji i uspostavljanju novih odnosa meu lanovima obitelji, posebice u odnosu na bolesnog lana, sada na odrasloj razini. Terapeut je facilitator novonastale dinamike i kroz kontinuirano poticanje osvjeivanja problema, ali sada sagledanih kroz odnose prema lanovima obitelji i sebi, dovodi do promjene u obiteljskim odnosima, pomae u restrukturiranju granica i vrijednosti te kroz proces sazrijevanja pomae anorektinom lanu i obitelji da uspostave nove meusobne odnose, ali sada na odrasloj razini. M

L I T E R AT U R A 1. Lewis M. Child and adolescent psychiatry a comprehensive textbook. Williams & Wilkins, 1991. 2. Hansen JC, Cramer SH. Perspectives on work and the family. An Aspen Publication, 1984. 3. Minuchin S. Families & Family Therapy. Boston Harvard University Press, 1974. 4. Hembree-Kigin TL, Bodiford Mc Neil C. Parent-child Interaction Therapy. New York and London: Plenum Press, 1995. 5. Kramer C. Becoming a family therapist. New York: Human Service press, 1980. 6. Roe A. Psychology of occupation. New York: Wiley & Sons, 1956. 7. Dryden W. Integrative and eclectic therapy. Open University Press, 1992. 8. Norcross JC, Goldfried MR. Basic Books. Harper Collins Publishers, 1992. 9. Milojkovi M, Srna J, Miovi R. Porodina terapija. Beograd, 1997.

M E D I X S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D VO M J E S E N I K W W W. M E D I X . C O M . H R

57