Oleh Syarifah Wardah 0807101050054 Pembimbing dr. Adi Purnawarman, Sp.

JP FIHA

STATUS PASIEN
Nama Umur No. CM Jenis Kelamin Alamat Suku Agama Status Pekerjaan Tanggal Masuk Tanggal Pemeriksaan : Tn. A : 56 tahun : 0-94-84-66 : Laki-laki : Labuhan haji : Aceh : Islam : Kawin : Tukang : 10 Oktober 2013 : 14 Oktober 2013

Keluhan Utama
Nyeri dada sebelah kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri yang dirasakan sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada dirasakan seperti ditusuk-tusuk, ditekan, seperti diperas dan seperti ditimpa benda berat, nyeri menjalar ke rahang, leher sampai ke bahu belakang. Nyeri muncul tiba-tiba saat pasien sedang bekerja. Nyeri dada berlangsung selama 20 menit dengan durasi dalam 1 hari sampai 3 kali mendapatkan serangan. Pasien mengeluhkan keluar keringat dingin saat nyeri dada. Nyeri dada bersifat terus-menerus.

Riwayat mual dan muntah disangkal oleh pasien. Pasien datang ke Poli Jantung RSUDZA kemudian os dirujuk ke IGD RSUDZA oleh dokter spesialis jantung.
Pasien juga mengeluhkan sesak. Terbangun tengah malam (-), sesak ketika tidur rata (-). Sebelumnya pasien juga ada merasakan rasa tidak nyaman di dada bahkan lebih berat daripada keluhan yang sekarang sejak 8 bulan terakhir, dan sudah pernah dilakukan pemeriksaan Cor-Angiografi namun pasien putus obat dengan alasan harga obat terlalu mahal, puskesmas terdekat tidak memberikannya secara gratis.

Riwayat Penyakit Dahulu - Hipertensi (-) - Riwayat DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat Kebiasaan Sosial Jarang olahraga, suka konsumsi makanan tinggi lemak, merokok 40 tahun.

Faktor Resiko Yang Tidak Dapat Dimodifikasi Jenis kelamin laki-laki Usia > 40 tahun

Faktor Resiko Yang Dapat Dimodifikasi Jarang olahraga, merokok sejak SD lebih dari 2 bungkus perhari.

STATUS PRESENT
Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Frekuensi Nafas Temperatur : Nyeri dada : Compos Mentis : 105/60 mmHg : 50 x/menit : 17 x/menit : 36,6 C

Status General
Kulit Kepala Mulut Leher Axila : dbn : dbn : dbn : dbn : pembesaran KGB (-)

Thorax depan Inspeksi Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris Tipe Pernafasan : Thorako-abdominal Retraksi : (-) Palpasi Nyeri tekan : (-) Strem femitus : teraba di kedua lapangan paru Perkusi Sonor : di kedua lapangan paru Auskultasi Ves (+/+), Rh (-/-), wh (-/-)

 Inspeksi Palpasi Perkusi

Auskultasi

: Ictus Cordis tidak terlihat : Ictus Cordis teraba di ICS V 2 jari lateral LMCS. : Batas jantung atas : di ICS III kanan : di ICS V LPSD kiri : di ICS V 2 jari Lateral LMCS : BJ I>BJ II, reguler, bising(-)

 Inspeksi Palpasi
Perkusi Auskultasi

: Kesan simetris, Distensi (-) : Soepel (+), Nyeri tekan (-) Hepar dan ginjal tidak teraba : Tympani (+), Asites (-) : Peristaltik usus (N)

 Genetalia

: tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan

Anus

Ekstremitas

: Edema - - -

Laboratorium ( 14 oktober 2013 )

Jenis Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit LED Hitung jenis SGOT SGPT Creatinin darah Ureum darah Gula darah puasa Gula darah 2 J PP Electrolit Na+ K+ 149 4,2 135-145 meg/L 3,5-4,5 meg/L 12,4 6,2 255 37% 11 15 0,6 21 95 Hasil 13-17 gr/dl 4,1-10 x 103/ul 150-400 x 103/ul 40-55 % 0-15 mm/jam 1-3/0-1/2-5/50-70/25-40/2-6 0-31 0-37 0,6-1,1 mg/dl 20-45 mg/dl 60-110 mg/dl Nilai rujukan

Bacaan: Trakea ICS kiri dan kanan penyempitan Cor

: Normal, Tidak mengalami deviasi : Sejajar, Tidak ditemukan adanya : Membesar ke kiri Bentuk Jantung normal, Pimggang jantung nampak, apex jantung dari kiri ke kanan, dan tidak ada terlihat model jantung seperti sepatu, batas kanan jantung di linea parasiternal kanan, batas kiri jantung di linea midclavicula sinistra : Normal, Tidak ada pelebaran, tidak ditemukan ada nya kalsifikasi. : Gambaran paru tampak radiolusen antara dextra dan sinistra

Aorta

2+3 9

X 100% = 55 %

Pulmo

Sinus costophrenicus

: dextra dan sinistra tajam Sinus cardiophrenicus : Dextra dan Sinistra tajam Diafragma : Normal. Diafragma dextra lebih tinggi dari sinistra Kesimpulan :Kardiomegali CTR 55%

batas paru: Apex: Puncak paru sampai clavicula Atas : Clavicula sampai costa II depan Tengah : costa II-IV Bawah : costae IV- Diafragma

Electrokardiografi (14 okt

2013`)

Bacaan EKG: Heart Rate : 53 x/ menit, regular Irama : Sinus Rhytme Interval PR : 0,16 detik Interval QRS : 0,08 detik Regularitas : reguler Axis : LAD Morfologi Gelombang P : 0,08 detik Kompleks QRS : 0,08 detik Gelombang R : Normal ST Elevasi : V2 V3 V4 V5 V6 T Inverted : I, AVL, V2, V3, V4, V5, V6 Interpretasi : Sinus rhytme dengan ST Elevasi dan T Inverted Kesan : Abnormal EKG

Old Stemi Anteroseptal lateral, Killip 1 dengan TIMI Risk 4/14 dan Iskemik Anteriorekstensif

 - Bed rest semi fowler - Diet jantung 1800 kkal/24jam - Total cairan 1700 ml/24jam

O2 2-4 L/i Injeksi Ranitidin 1 ampul/12 jam/IV Injeksi Lovenox 0,6 ml/12 jam/SC Drip fasorbid 20 meq Aspilet 1 x 80 mg Plavix 1 x 75 mg Simvastatin 1x40 mg Laxadine syr 1 x CI Injeksi Morphin 2,5 mg (k/p)

Nyeri dada angina

Usia
Empat faktor resiko biologis infark miokard yang tidak dapat diubah

Riwayat keluarga

Jenis kelamin

Ras

Faktor resiko lain yang diubah, sehingga dapat memperlambat proses aterogenik

abnormalitas kadar serum lipid

hipertensi

merokok

diabetes

obesitas

faktor psikososial

konsumsi buahbuahan

diet

alkohol

aktivitas fisik

Lokasi infark

Gelombang Q, elevasi ST (sandapan)

Arteri koroner

Anteroseptal
Anterior Lateral Anteriorekstensif

V1 dan V2
V3 dan V4 V5 dan V6 I, aVL, V1-V6

Left anterior descending (LAD)

Left anterior descending (LAD) Left circumflex (LC) Left anterior descending (LAD), Left circumflex (LC) Left circumflex (LC) Left circumflex (LC) Posterior Left Ventricular Artery (PL)

High-lateral Posterior

I, aVL, V5 dan V6 V7-V9 (V1 dan V2)

Inferior Right ventrikel

II, III, dan aVF V2R-V4R

Posterior (PDA)

descending

Artery

Right coronary artery (RCA)

No

Dapat Diubah/Dicegah

Tak dapat diubah

1 2
3 4 5 6 7

Merokok Hipertensi
Diabetes Hiperkolesterol Obesitas Kurang Olah Raga Stress

Usia Jenis Kelamin

Riwayat Tipe Kepribadian

Tujuan intervensi MI
Mengatasi nyeri dan rasa takut

Menstabilkan hemodinamik (kontrol tekanan darah dan denyut nadi) Reperfusi miokard secepatnya dengan trombolitik, guna mencegah terjadinya nekrosis jaringan dan membatasi perluasan infark

Mencegah komplikasi

 Aritmia Gagal jantung

Komplikasi MI lainnya
Syok kardiogenik Ruptur septum atau dinding ventrikel Perikarditis Myocardial stunnging tromboemboli

Kompliasi hari pertama IM

ESC Guidelines 2011

Penanggulangan MI

Atasi nyeri dan rasa takut:

O2 2-4 liter/me nit

Reperfusi miokard: antiplatelet aspirin dan clopidogrel

Mengurangi nyeri, meningkatka n suplai O2 miokard, menurunkan preload cedocard

Lovenox efek antikoagulan dan menurunkan aktivitas thrombin dan faktor-faktor koagulasi seperti faktor VIIa, IX, X, XI

Untuk menstabilkan plak simvastatin

Laktulosa mencega h pasien mengeda n

PLANNING DIAGNOSTIK
EKG serial Lab darah (Hb, Ht, Tromb, Leu, HDL, LDL, TGL, Ur, Cr, HbSAg, KGDS, KGN 2PP ) Percutaneus Coronary Intervention (PCI)

Percutaneus Coronary Intervention (PCI)