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A u t h To hr a s l: e r , T i t O l e n :l y E K G C o p y r i g h t

> F r o n t o f

M a l c o l m S . B o o k Y o u ' l l

E v e r

N e e d ,
W i l l i a m s

2 0 0 7
B o o k >

L i p p i n c o t t
A u t h o r s

T h e , 5 t h E d i t i o n & W i l k i n s

A u t h o r
M a l c o l m S . T h a l e r M . D . A t t e n d i n g P h y s i c i a n T h e B r y n M a w r H o s p i t a l ,

B r y n

M a w r ,

P e n n s y l v a n i a

S e c o n d a r y

E d i t o r

S o n y a S e i g a f u s e A c q u i s i t i o n s E d i t o r N a n c y W i n t e r M a n a g i n g E d i t o r K i m b e r l y S c h o n b e r g e r M a r k e t i n g M a n a g e r B r i d g e t t D o u g h e r t y P r o j e c t M a n a g e r B e n j a m i n R i v e r a S e n i o r M a n u f a c t u r i n g R i s a C l o w D e s i g n C o o r d i n a t o r P r o d u c t i o n S e r v i c e G G S B o o k S e r v i c e s R . R . D o n n e l l e y , P r i n t e r C r a w f o r d s v i l l e

M a n a g e r

A u t h To hr a s l: e r , T i t O l e n :l y E K G C o p y r i g h t
> F r o n t o f

M a l c o l m S . B o o k Y o u ' l l

E v e r

N e e d ,
W i l l i a m s

2 0 0 7
B o o k >

L i p p i n c o t t
D e d i c a t i o n

T h e , 5 t h E d i t i o n & W i l k i n s

Dedi cati on
F o r m y m o t h e r , w h o w i l l a l w a y s l i v e i n m y h e a r t , a n d

A u t h To hr a s l: e r , T i t O l e n :l y E K G C o p y r i g h t
> F r o n t o f

M a l c o l m S . B o o k Y o u ' l l

E v e r

N e e d ,
W i l l i a m s

2 0 0 7
B o o k >

L i p p i n c o t t
P r e f a c e

T h e , 5 t h E d i t i o n & W i l k i n s

Preface
P r e f a c e
I t s e e m l i t t l e e d i s o r d e r e l a t i v i W i l l e m s l e r s t y E i i n c r e d c t r i c a , f r o m , q u a n n t h o v e i b l e t h a t , i l g i z m o , m o m i l d p a l p i t t u m m e c h a n n a n d h i s s n a w o r l d w h e r e r e t h a n a c e n t u r a t i o n s a n d d i z z i i c s , m o l e c u l a r g t r i n g g a e ll v e a k n t o r o m ke at

n e w t e c h n o l y o l d , s t i l l n e s s t o l i f e e n e t i c s , b e re dr i o w gi rt a h mw m h. i

S o h e r e w e a r e , w e l l t h a t t h i s l i t t l e b o o k I t s g o a l s r e m a i n t h e

i n t o t h e n e x t m i l l e n n i u m , a n d n o w ( i t s e l f g e t t i n g a b i t l o n g i n t h e s a m e a s t h e y d i d i n t h e f i r s t e d i

T h i s b o o k i s a b o u t l e a r n i n g . I t ' s a b o u t k e e p i n g s i m p l e s i m p l e , t o o . I t ' s a b o u t g e t t i n g f r o m h e r e t o t h e r e w i t h s o c k s o f f . I t ' s a b o u t t u r n i n g i g n o r a n c e i n t o k n o w l e d g e

T h e r e i s a l o t o f n e w s t u f f i n t h i s f i f t h e d i t i o n . W e h e l e c t r o p h y s i o l o g y , r h y t h m d i s t u r b a n c e s , a n d p a c e m a k e r y o u c a n t e s t y o u r n e w , h a r d - w o n k n o w l e d g e . A f t e g o h n a i n I m u s t t h a n k G l e n n H a r p e r , M . D . , n o t r r e v i e w i n g t h i s b o o k a n d m a k i n g s u r e i t a n k s f o r o n c e m o r e p r o d u c i n g a b e a u t i f u l j o y a b l e . o n l y o n e o i s a c c u r a t e a n d r e a d a b

A n d t o y o u r e T h a e d e O r s n ,l y I Eh Ko G p eB o tw h o ia kl t l Y o u n 'c l e l aE gv ae i r n N g e i ev d e y o u e m o r e a n d n o l e s s t o r e a d E K G s q u i c k l y a n d a c c u r a t e M a l c o l m T h a l

FRONT OF BOOK

[+] Authors [+] Editors - Dedication [+] Preface


TABLE OF CONTENTS

- Getting Started [+] 1. - The Basics [+] 2. - Hypertrophy and Enlargement of the Heart [+] 3. - Arrhythmias [+] 4. - Conduction Blocks [+] 5. - Preexcitation Syndromes [+] 6. - Myocardial Ischemia and Infarction [+] 7. - Finishing Touches [+] 8. - Putting It All Together [+] 9. - How Do You Get to Carnegie Hall?

A u t h To hr a s l: e r , T i t O l e n :l y E K G C o p y r i g h t
> T a b l e o f

M a l c o l m S . B o o k Y o u ' l l

E v e r

N e e d ,
W i l l i a m s

2 0 0 7
C o n t e n t s

L i p p i n c o t t
> G e t t i n g

T h e , 5 t h E d i t i o n & W i l k i n s

S t a r t e d

Getti ng

Started
P . 2

P . 3 O n t h e o p p o s i t e p a g e i s a n o r m a l e l e c t r o c a r d i o g r a m , o v e r y m u c h t i m e a t a l l y o u w i l l b e a b l e t o r e c o g n i z e w i l l h a v e l e a r n e d t o s p o t a l l o f t h e c o m m o n a b n o r m a l i t

S o m e p e o p l e h a v e c o m p a r e d l e a r n i n g t o r e a d c o m p l e t e l y n e w n o t a t i o n a l s y s t e m n o t r o o t e d B u t t h e r e r e a l l y i s s t r i n g q u a r t e t , t h e r o l l b a n d . T h e r e ' s j u s t n o t

P . 4 E K G s w i t h i n c o n v e n l u b - d u b r h y t h m s

n o c o m p a r i s o n . T h e s i m p l e m u l t i p l y i n g t o n a l i t i e s a n d m u c h g o i n g o n .

t h a t

T e d s s

h x i u o

e E K G i s a t o o l t r a o r d i n a r y r a n a g n o s e a n e v o l v s t a i n e d h y p e r t e m e o n e w h o w a n t

o f r e m a r k a b l e c g e o f s i t u a t i o n s i n g m y o c a r d i a l i n s i o n o r t h e a c u s t o b e g i n a n e x

l i n i n n f a t e e r c

i c a l p w h i c h r c t i o n e f f e c t i s e p r

P o w e r , r i t c a n , i d e n t s o f a o g r a m .

. 5 e m a r k p r o v i f y a m a s s

R e m e m b e r , h o w e v e r , t h a t t h e E K G i s o n l y a a n d y o u a r e u n l i kD ea l .v y i d t o g e t M i c h e l a n g e l o ' s T h e n i n e c h a p t e r s o f t h i s a m a z e y o u r f r i e n d s ( a n d , b o o k m o r e t h e b e

t o o l

a n d ,

P . 6 w i l l t a k e y o u o n a n e l e i m p o r t a n t l y , y o u r s e l f ) . e l e c t r i c a l e v e n t s a b l e t o r e c o g n i z e a n d a n d p r e d i c t a b l e v e n t r i c l e s . t h a t a n d

C h a p t Ye or u 1 w : i l l l e a r n a b o u t t h i s k n o w l e d g e y o u w i l l

C h a p t Ye or u 2 w : i l l s e e h o w s i m p l e a n d h y p e r t r o p h y o f t h e a t r i a

a l t e r a t

C h a p t Ye or u 3 w : i l l b e c o m e f a m i l i a r w i t h t h e m o s t a r e l i f e t h r e a t e n i n g w h i l e o t h e r s a r e m e r e l y C h a p t Ye or u 4 w : i l l l e a r n t o p a c e m a k e r s . t o i d e n t i f y i n t e r r u p t i o n s

c o m m o n n u i s a n c i n t h e

C h a p t Ae sr a 5 : c o m C h p a l e p, m t e y e ro n u t 4 tw oi l l l e a r n w h a t h a p p e n s w h e n c h a n n e l s o f c o n d u c t i o n a n d a r r i v e s m o r e q u i c k l y a t C h a p t Ye or u 6 w : i l l l e a r n t o ( i s c h e m i c h e a r t p a i n ) . C h a p t Ye or u 7 w : i l l C h a p t Ye or u 8 w : i l l C h a p t Ae r f e9 w: s e e p u t h o w a l l d i a g n o s e v a r i o u s y o u r s t r i p s i s c h e m i c h e a r t

d i s e a

n o n c a r d i a c f o u n d l e t y o u

p h e n o m e n a

n e w l y w i l l

k n o w l e d g e t e s t y o u r

t o g k n

p r a c t i c e

T h e w h o l e p r o c e s s t h o u g h t a n d g r e a t

i s s t r a i g h t f o r w a r d a n d l e a p s o f c r e a t i v e l o g i c

P . 7 r a t h e r u n s o p a r e n o t r e q u

T h i s

i s

n o t

t h e

t i m e

f o r

d e e p

t h i n k i n g .

A u t h To hr a s l: e r , T i t O l e n :l y E K G C o p y r i g h t
> T a b l e o f

M a l c o l m S . B o o k Y o u ' l l

E v e r

N e e d ,
W i l l i a m s
B a s i c s

2 0 0 7
C o n t e n t s

L i p p i n c o t t
> 1 . T h e

T h e , 5 t h E d i t i o n & W i l k i n s

1 .

T he

Basi cs
P . 1 0

E l e c t r i c i t y

a n d

t h e

H e a r t
b i o l o g i c a l e l e c t r i c i t y , i s w h a a c t i v i t y , a n d i t i s t h r o u g h p e c a r d i a c d i s o r d e r s .

E l e c t r i c i t y , a n i n n a t e t h e h e a r t ' s e l e c t r i c a l d i a g n o s e m a n y d i f f e r e n t

A l l

Yo u

N e e d

t o

K n o w

A b o u t

C e l l u l a r

E l e c t r o p

C a r d i a c c e l l s , i n t h e i r r e s t i n g s t a t e , a r e e l e c t r i c a l l y t h e i r o u t s i d e s . T h i s e l e c t r i c a l p o l a r i t y i s m a i n t a i n e d ( p r i m a r i l y p o t a s s i u m , s o d i u m , c h l o r i d e , a n d c a l c i u m ) n

T h e r e s t i n g c a r d i a c c e l l m a i n t a i n s i t s e l e c t r i c a l s u p p l y o f e n e r g y , a n d t h e g e n t l e m a n a b o v e , w e r e

p o l a h e r

C a r d i a c c e l l s c a n l o s e t h e d i e r p oi ln a .t D re ier zp n aa o t ll i aonr ne i g z a tt ii v o i nt y i si n t ha e p e l e c t r i c a l e. v e n t o f t h e h e a r t D e p o l a r i z a t i o n i s p r o p a g a t e d f r o m c e l l t o c e l l , h e a r t . T h i s w a v e o f d e p o l a r i z a t i o n r e p r e s e n t s a p l a c e d o n t h e s u r f a c e o f t h e b o d y . A f t e r d e p o l a r i z a t i o n i s c o m p l e t e , t h e c a r d i a c r e p o l a . r iT zh ai ts i , o n t o o , c a n b e s e n s e d b y r e c o r d i n g A l l o f t h e d i f f e r e n t r e p o l a r i z a t i o n . w a v e s t h a t w e s e e o n a n P . 1 1 p r o d u c f l o w o

c e l l s a r e l e c t r o d e E K G a r e

I n A, a s i n g l e c e l l h a s d e p o l a r i z e d . d e p o l C a) r. i zR ee dp o( D l ) a rt i h z e a n t i r o e n s t ( o r e s e a c h

A B w) a v u e n t o i f l d e a l l p oa l r a e r i z c e l l ' s r e s t i n g p o l a

P . 1 2

T h e
F r o m

C e l l s
t h e

o f

t h e

H e a r t
o f t h e e l e c t r o c a r d i o g r a p h e r , p o w e r t h e s o u r c e h e a r t o f t h e h e a r t . o f e l e c t r i c a l t h e

s t a n d p o i n t

t h e

P a c e m a k e r t hc ee l n l s o r m a l E l e c t r i c a l

c o n t dh ue c th i a n r gd

cw e i l r l i sn g

o f

M y o c a r d i a tl h c e e lc l o s n t r a c t i l e

m a c h i n e r y

P a c e m a k e r
P o a i a v n n

C e l l s

c e m a k ae r r e c s e m l la sl l c e l l s a p p r o x i m a t e l y 5 t o 1 0 m e r a g a i n , a t a p a r t i c u l a r r a t e . T h e r a t e o f d e p o l d b y e x t e r n a l n e u r o h o r m o n a l i n p u t . E a c h s p o n t a n i t i a t e s o n e c o m p l e t e c y c l e o f c a r d i a c c o n t r a c t i o

l o n g a r i z e o u s n a n

P . 1 3

p a c e m a k e r

c e l l

d e p o l a r i z i n g

s p o n t a n e o u s l y .

I a n d

w e r e c o r d o n e e l e c t r i c a l c y c l e o f d e p o l a r i z a t i o n a n c t i o n . p o W ti e t h n t e i a a lc h s p o n t a n e o u s d e p o l a r i z a t i o n , a n e w a e i g h b o r i n g c e l l s t o d e p o l a r i z e a n d g e n e r a t e t h e i r o w n e p o l a r i z e d .

t y p i c a l

a c t i o n

p o t e n t i a l .

T p p t

h r o h

e a c e v i o t e n t e s u

t u i d

i o n s p a a l w d e n a n

t h a t

i s

o t e n t i a l o f a c a r d i a c p a c e m a k e r c e l l l o o k s e . nA o t hp aa vc ee ma a k t r e u r e c r e e l s l t d i n o e g s p o t e n t i a l . I t s e l e i c h i t m a i n t a i n s f o r j u s t a m o m e n t ( i t d o e e p o l a r i z a t i o n P . 1 4 a c t i o n p o t e n t i a l . T h e s e e v e n t s a r e i l l u s t r a t

p g h d

T p t b y

h o h e e

e t r t a

e e w r

e n s e s

l e c t r i c a l d e p o l a t i a l . T h e g e n t A l ea h o l d i s c r o s s e d eC n ap D n odr i en pt rs e s e n t s .

r i z a t i o n - r e p Ao il s a r ti h z e a t m i oi n n i c m ya cl l e n e og f a B nr dir se i p nr ge s s e l no t p s e a b es t l w o e we , nB g, p r a o t d i n h u e ta sl d e p a ni d . , e t.a h n e a c c e t l i l o n d r p a o m t ae t ni tc i aa l l l y i s d ep pr o o ld a r e p o l a r i z a t i o n . T h i s c y c l e w i l l

T s r f c

h e d o m i n a n t p a c e m a k i n o a t r i a , ls o i( rn Su A s) f n o n r o o d ds e eh a t e c a n v a r y t r e m e n d r o m a d r e n a l i n a c c e l e a r d i a c o u t p u t ( e x e r c

e r c o r t . o u s l r a t e i s e

e l T y s r a

l s i n h e s e c d e p e n t h e s i i s e s t

t h e h e a r t a r e l o c a t e d e l l s t y p i c a l l y f i r e a t d i en . g , g .s u y p m o n p a t t hh ee t ai c c t is vt i i t m n u s n o d e , w h e r e a s v a h e h e a r t r a t e , w h e r e a

T h e s i n u s i n i t i a t e s

n o d e f i r e s 6 0 t o 1 0 0 t i m e s p e r m i n u t e , p r o d w a v e o f d e p o l a r i z a t i o n t h a t w i l l s p r e a d t h

P . 1 5 E s ( i v u s m e p y p r p m o y c e r e s s p a t h r t a n l l i n t h e h e a r t a c t u a l l y h a s a t u h t eo m a e d u n l e s s t h e d o m i n a n t c e l l s o f t e t i c s t i m u l a t i o n , c a r d i a c d i s e a s e c e l a t e r E o c n t o a p n id c i C R s n hh a d y p it. s th e c m rus s 3s e d u n d e

a b t i i li ic s t ya n b ot r iom l ia bt le yl h h e s i n u s n o d , e t c . ) s t i m u r

E l e c t r i c a l
E e p o r l e f f a t f i g

C o n d u c t i n g

C e l l s

c t r i c a l c a o r ne d u l o c n t ig n, g t c h e i n l l s c e l l s . L i k e t h e w i r e s o f a n i c i e n t l y t o d i s t a n t r e g i o n s o f t h e h e a r t . T h e e l e c t r h w a y s . T h e c o n d u c t i n g p a t h w a y s i n t h e a t r i a h a v e m t h e i n t r a - a t r i a l s e p t u m i n a r e g i o n c a l l e d B a c h m a n ' h t .

T h e

h a r d

w i r i n g

o f

t h e

h e a r t .

M y o c a r d i a l

C e l l s
b y f a r t h e m a j o r p a r t o f t h e h e a r t

T h me y o c a r d ci o a n l s ct e i tl lu st e

r e p e a t e d l y T h e s e W h e n T h i s c e l l s

c o n t r a c t i n g a r e a b o u t

a n d 5 0 t o

r e l a x i n g , 1 0 0 m

t h e r e b y i n

d e l i v e r i n P . 1 6 l e n g t h a n d c o n

a w a v e o f d e p o l a r i z a t i o n r e a c h e s a m y o c a r d i a l c e p r o c e s s , i n w h i c h c a l c i e u x m c ip t l aa t y i so n t h e . ck oe ny t r i an ct te i r omn e dc

D e p o l a r i z a t i o n c a u s e s c a l c i u m t o b e r e l e a s e d w i t h i n t h e c o n t r a c t i l e p r o t e i n s , At) o A i nr te es rt ai c n tg , B )mc yA a ou cd s ae i rn p dg o i l at a lh r iec z ee cl d el , c o n t r a c t e d m y o c a r d i a l c e l l .

M y o c a r d i a l c e l l s c a n t r a n s m i t a n e l e c t r i c a l c u r r e n t j u T h u s , a w a v e o f d e p o l a r i z a t i o n , u p o n r e a c h i n g t h e m y o P . 1 7

T i m e

a n d

Vo l t a g e

T h e w a v e s t h a t a p p e a r o n a n E Km Gy o p c r ai rm,d a i r w aih l l iyc e hr l e lcf so l e m cp t o st e h v a s t b u l k o f t h e h e a r t . P a c e m a k e r a c t i v i t y a n d t r a n s E K G ; t h e s e e v e n t s s i m p l y d o n o t g e n e r a t e s u f f i c i e n t v T h e w a v e s h a v e t h r e e p r o d u c e d b y m y o c a r d i a l c h i e f c h a r a c t e r i s t i c s : i n i n f r a c t i o n s m i l l i v o l t s o f a d e p o l a r i z a t i o n a n d r

1. D u r a , t m i oe na s u r e d 2. A m p l , i t mu ed ae s u r e d 3. C o n f i g , u ar a m t io or n e

s e c o n d

( m V ) r e f e r r i n g t o t h e

s u b j e c t i v e

c r i t e r i o n

A t y p i c a l w a v e s q u a r e s ( o r 1 5

t h a t m i g h t b e s e e n o n a n y E K G . s m a l l s q u a r e s ) i n d u r a t i o n , a n d

I t i s s l i g h t

E K G

P a p e r
i s a l o n g , c o n t i n u o u s a n d h o r i z o n t a l l y . T h e

E K G p a p e r v e r t i c a l l y 5 X 5 m m . T h e o n e T h e 0 . 5 Y o u

r o l l o f g r a p h p a p e r , u l i g h t l i n e s c i r c u m s c r i d i s t a n c e a c r o s o r 0 . 2 s e c o n d s

h o r i z o n t a l a x i s l a r g e s q u a r e i s v e r t i c a l m V . w i l l n e e d a x i s t o

m e a s u r e s t i m e . T h e f i v e t i m e s g r e a t e r , v o l t a g e . t h e s e T h e

m e a s u r e s m e m o r i z e

P . 1 8 d i s t a n c e a l o n g a t s o m e p o i n

n u m b e r s

B o t h w a v e s a r e o n e l a r g e s q u a r e c o m p a r e d w i t h 0 . 5 m V ) . T h e f l a t i n d u r a t i o n .

i n d u r a t i o n ( 0 . 2 s e c s e g m e n t c o n n e c t i n g t

P . 1 9

W a v e s ,

Q R S

C o m p l e x e s ,

W a v e s ,

a n d

S o m

L e t ' s f o l l o w p r o d u c e t h e

o n e c y c l e o f c a r d i a c c o n t r a c t i o n ( s y s t o b a s i c w a v e s a n d l i n e s o f t h e s t a n d a r d E

A t r i a l

D e p o l a r i z a t i o n

T h e s i n u s n o d e f i r e s s p o n t a n e o u s l y ( a n e v e n t n o t o u t w a r d i n t o t h e a t r i a l m y o c a r d i u m , m u c h a s i f a m y o c a r d i a l c e l l s r e s u l t s i n a t r i a l c o n t r a c t i o n .

v i s i b p e b b

E a c h w a v e

c y c l e o f n o r m a l c a r d i a c c o n t r a c t i o n a n d r e l a x a t o f d e p o l a r i z a t i o n t h e n p r o p a g a t e s t h r o u g h b o t h

D u r i n g a t r i a l d e p o l a r i z a t i o n a n d c o n t r a c t i o n , e l e c t r o d a c t i v i t y l a s t i n g a fP r a w c. a t ivI o e t n i s o f a a r s e e c c o o r d n id n. g T o h fi s t hi e s s t h p e r e a d m y o c a r d i u m f r o m s t a r t t o f i n i s h . P . 2 0

T h e

E K G

r e c o r d s

s m a l l

d e f l e c t i o n ,

t h e

w a v e .

B e c a u s e t h e s i n u s n o d e i s l o c a t e d i n t h e r i g h t a t r i u m , f i n i s h e s e a r l i e r a s w e l l . T h e r e f o r e , t h e f i r s t p a r t o f t s e c o n d p a r t l e f t a t r i a l d e p o l a r i z a t i o n . O n c e a t r i a l d e p o l a r i z a t i o n i s c o m p l e t e , t h e E K G a g a i n

T h e

c o m p o n e n t s

o f

t h e

w a v e .

P a u s e

S e p a r a t e s

C o n d u c t i o n

F r o m

t h e

A t r i a
h e p r u c t 2 1 ( v Ae c t i j e i

I n h e a l t h y h e a r t s , t h e r e i s a n e l e c t r i c a l g a t e a t t h a v i n g c o m p l e t e d i t s j o u r n e y t h r o u g h t h e a t r i a , i s s e p a r a t e t h e a t r i a a n d v e n t r i c l e s . E l e c t r i c a l c o n d P . s e p t u m , t h e w a l l t h a t s e p a r a t e s t h ae t r r i i og vh e t n ta r n i dcs u l l loe a w f rs t c o n d u c t i o n t o a c r a w l . T h i s p a u s e l a s t s o n l y a f r a

V n o

T h i s p h y s i o l o g i c d e l a y i n c o n d u c t i o n i s e s s e n t i a l t o a c o n t r a c t . T h i s c l e v e r e l e c t r i c a l w i r i n g o f t h e h e a r t p e v e n t r i c l e s b e f o r e t h e v e n t r i c l e s c o n t r a c t . L i k e t h e s i n u s n o d e , c u r r e n t e v e n f u r t h e r ,

t h e A V n o d e i s a l s o u n d e r t h e i n f w h e r e a s s y m p a t h e t i c s t i m u l a t i o n

( A) n o

T h e w a v e o f d e p o l a r i z a tB )i o D n u r i s i n g b r t i e h fi ls y p ha eu l s d e , u pt h ae t d e t e c t a b l e e l e c t r i c a l a c t i v i t y .

Et K h

P . 2 2

V e n t r i c u l a r
A f t e r a l o n g T h i s

D e p o l a r i z a t i o n
c o n d u c t i n g s y s t e m h a s a c o m p l e x a n a t

a b o u t o n e t e n t h o f a s e c o n d , t h e d e p o l a r i z i n g s p e c i a l i z e d e l e c t r i c a l c o n d u c t i n g c e l l s . v e n t r i c u l a r o f H i s

w a

1. B u n d l e 2. B u n d l e

b r a n c h e s P u r k i n j e f i b e r s .

3. T e r m i n a l

T h be u n d l e e o m f e r H g i es s f r o m t h e A V n o d e a n d a l m o s t ir m i gm h e t d i a t b u n d l e c b a rr a r n i e c s h t h e c u r r e n t d o w n t h e r i g h t s i d e o f t h e i v e n t r i l c e l f et . b Tu hn ed i s l e m bo rr ae n c c h o m p l i c a t e d . I t d i v i d e s i n t o t h r e 1. S e p t a l , f w a h s ic ci h c l d e e p o l a r i z e s t h e v e n t r i c l e s ) i n a l e f t - t o - r i g h t 2. A n t e r i o, r w f ha i s c c h i c r l ue n s a l o n g t h e i n t e r v e n t r i c u l a r d i r e c t i o n a n t e r i o r s u r f a c e s e p t u o f

t h e

3. P o s t e r i ,o r w h f a i c s h c i s c w l ee e p s

o v e r

t h e

p o s t e r i o r l e f t t h e

P . 2 3 s u r f a c e o f

T h e r i g h t b u n d l e b r a n c h a n d t h e r e s e m b l e l i t t l e t w i g s c o m i n g o f f m y o c a r d i u m .

Pb uu rn k d i l ne , j ew b r hf a ii c n b h c e h r s a n d b r a n c h e s o f a t r e

T h e v e n t r i c u l a r a n d l e f t b u n d l e f a s c i c l e s .

c o n d u c t i o n s y s t e m , b r a n c h e s . T h e r i g h t

s h o w n i n d e t a i l . B b u n d l e b r a n c h r e m

V c v s

e a e h

n l n a

t r i c u l a r m y o c a r d i a l d e p o l a r i z a t i o n l e Q dR St h ce .o mT ph l e e xa m p l i t u d e o f t h e Q R S c o t r i c l e s h a v e s o m u c h m o r e m u s c l e m a p e , r e f l e c t i n g t h e g r e a t e r i n t r i c a c y

m s o

a n d , h e n c p l e x i s m s t h a n t h f t h e p a t

e , v e u c h e a t r h w a y

P . 2 4

( A)

V e n t r i c u l a r

d e B )p oa l a c r oi m z a p tl i c o a n t e g d e n w e a r a v e t e f o s r m (

o n

t h e

E K G

T h e

P a r t s

o f

t h e

Q R S

C o m p l e x

T h e Q R S c o m p l e x Q R S c o m p l e x c a n a r b i t r a r y t o y o u 1. I f 2. T h e 3. I f t h e f i r s t

c o n s i s t s o f s e v e r a l d i s t i n c t w a v e s , e v a r y s o g r e a t l y , a s t a n d a r d f o r m a t f o r i g h t n o w , b u t i t a c t u a l l y m a k e s g o o d d o w n w a r d , i s c a l l e d i t i s a n i t i s c a l l e d c a l l e d a

d e f l e c tQ i o wn . a vi e s

f i r s t t h e r e

u p w a r d R i s a

d w .ea f v l ee c t i o n

s e c o n dR ' u( p R w - p a r id m d e e ) .f l e c t i o n ,

P . 2 5 4. T h e f i r s t d o w n w a r d d e f l e c t i oS n w f .o a lvTl eh o e w r i en f g o r a e n , ui p f w t a h r ed f d i c o m p l e x i s a n R w a v e , t h e e n s u i n g d o w n w a r d d e f l e c t i o n l y b e c a l l e d a Q w a v e i f i t i s t h e f i r s t w a v e o f t h 5. I f H e r e t h e a r e e n t i r e s e v e r a l c o n f i g u r a t i o n o f t h e m o s t c o n s i s t sQ Ss o w .l a e vl e y c o m m o n Q R S o f o n e d

c o n f i g u r a t i o n

T h e l e f t E K G

e a r l i e s t p a r t o f t h e b u n d l e b r a n c h . T h e r e p r e s e n t s l e f t a c t i v a t i o n

Q R S r i g h t

c o m p l e x r e p r e s e n t s a n d l e f t v e n t r i c l e s

d e p o l t h e n P . 2 6 o f t h e

v e n t r i c u l a r

b e c a u s e

t h e

m u s c l e

m a s s

T h e i n i t i a l p a r t o f a p p e a r a s a s m a l l ,

t h e Q R S c o m p l e x r e p r e s e n t s s e p t a d i s c r e t e , n e g a t i v e d e f l e c t i o n , a Q

R e p o l a r i z a t i o n
A f t e r m y o c a r d i a l c e l l s s t i m u l a t i ro en p. o ; T l a ht rehi ya z tet hi e s n , r e s t i m u l a t e d . d e p o l a r i z e , t h e y t h e y r e s t o r e t h e

p a s s t h r o u g h a e l e c t r o n e g a t i v

J u s t a s t h e r e i s a w a v e o f V e n t r i c u l a r r e p o l a r i z a t i o n T

d e p o l a r i z a t i o n , t h e r e i s a l s iw n . a s v ce r i b e s a t h i r d w a v e o n t a s w e l l ,

N o t T e h : e r e i s a w a v e o f a t r i a l r e p o l a r i z a t i o n m u c h m o r e p r o m i n e n t Q R S c o m p l e x .

b u

P . 2 7

( A)

V e n t r i c u l a r

r e B ) p oa l a T r i w z a a vt e i o o n n g te hn ee r E a K t e G s.

P . 2 8

N a m i n g

t h e

S t r a i g h t

L i n e s
t h e P Rv a r i o u s

T h e d i f f e r e n t s t r a i g h t l i n e s c o n n e c t i n g i n t e , r tv Sh aT e l s e, g m tQ h eTe n ti n, t e a rn vd a l s o o n . W h a t d i f f e r e n t i a t e s a e n c o m p a s s e s a t l e a s t s e g m e n t f r o m o n e w a v e p l u s

a n i n t e r v a l ? A s e g m t h e c o n n e c t i n g s t r

T h Pe R f r o m

i n ti e n r c v l a u ld e s t h e P w a v e a n d t h e s t r a i g h t l i n e c o n n e t h e s t a r t o f a t r i a l d e p o l a r i z a t i o n t o t h e s t a r t o f
t h e s t r a i g h t f r o m t h e e n d

T h e P R s e g m e n t i s m e a s u r e s t h e t i m e

l i n e r u n n i n g f r o m t h e e o f a t r i a l d e p o l a r i z a t i o

T h Se T s e gi m s e t n ht e t h e t i m e f r o m

P . 2 9 s t r a i g h t l i n e c o n n e c t i n g t h e e n d o f t h e t h e e n d o f v e n t r i c u l a r d e p o l a r i z a t i o n t o c o m p l e x , t h e S T s e g m e n t , d e p o l a r i z a t i o n t o t h e e n d

T h Qe T i n ti e n r c vl a u ld e s t h e Q R S b e g i n n i n g o f v e n t r i c u l a r

a n d o f v

T h e Qt R e S r m i n i t s e ru v s a e l d t o d e s c r i b e t h e d u r a t i o n o f t h e Q R S O b v i o u s l y , i t m e a s u r e s t h e d u r a t i o n o f v e n t r i c u l a r d e p

P . 3 0

S u m m a r y

T h e
1. E a c h e v e n t

W a v e s

a n d

S t r a i g h t

L i n e s

o f

t h e
i s

c y c l e o f c a r d i a c c o n t r a c t i o n i s n o t s e e n o n t h e E K G .

a n d

r e l a x a t i o n a n d

2. T h e P w a v e r e c o r d s a t r i a l s e c o n d p a r t r e f l e c t s l e f t 3. T h e r e i s a b r i e f p a u s e

d e p o l a r i z a t i o n a t r i a l a c t i v i t y . t h e

c o n t r a r

w h e n

e l e c t r i c a l

c u r r e n t

4. T h e w a v e o f d e p o l a r i z a t i o n t h e n s p r e a d s a l o n g t h e v P u r k i n j e f i b e r s ) a n d o u t i n t o t h e v e n t r i c u l a r m y o c a r i n t e r v e n t r i c u l a r s e p t u m . V e n t r i c u l a r d e p o l a r i z a t i o n 5. T h e T w a v e r e c o r d s v e n t r i c u l a r i n t e r v a l s t h e t h e r e p o l a r i z a t i o n . d e s c r i b e t i m e t i m e f r o m f r o m t h e t h e t h e A t r i a b e

6. V a r i o u s

s e g m e n t s

a n d

t i m e

a. T h e P R i n t e r v a l d e p o l a r i z a t i o n . b. T h e P R s e g m e n t d e p o l a r i z a t i o n . c. T h e S T s e g m e n t r e p o l a r i z a t i o n . d. T h e Q T i n t e r v a l r e p o l a r i z a t i o n . e. T h e Q R S i n t e r v a l

m e a s u r e s m e a s u r e s r e c o r d s

s t a r t e n d o f o f

t h e

t i m e

f r o m

t h e

e n d

m e a s u r e s m e a s u r e s

t h e t h e

t i m e t i m e

f r o m o f

t h e

s t a r t

v e n t r i c u l a r P . 3 1

P . 3 2

M a k i n g

W a v e s

E l e c t r o d e s c a n b e p l a c e d a n y w h e r e o n t h e s u r f a c e o f t h i s , w e q u i c k l y d i s c o v e r t h a t t h e w a v e s r e c o r d e d b y r e c o r d e d b y a p o s i t i v e e l e c t r o d e o n t h e r i g h t a r m ( o r I t ' s e a s y t o o n t h e E K G . L o o k a t t h e d e f l e c t i o n .

s e e w h y t h i s t oo cw caaur rdps o. s A i t i wv ae v ee p lo o es fci d t de r i ev o f p e ld e oe c l a tc r iao i uzn sa A w a v ae w a of y f r o d me p a o l pa or si iz t a i t n v i eo gn e a d ltm e e i o v c f v e lt ie r n o c g d t ie o n c .a u s e s a f i g u r e b e l o w . T h e t ow wa atv rh e de o e f l e d c e t p ro ol d a e r i. z T a h t ie o n E Ki

w a v e

o f

d e p o l a r i z a t i o n

m o v i n g

t o w a r d

p o s i t i v e

e l e

N o w l o o k a t t h e f o l l o w i n g f i g u r e . T h e w a v e o f d e p o l a r i o f d e p o l a r i az w a at f y i r oo nm i i s t . m o T v h ie n g E K G t h e r e f o r e r e c o r d s a n e g P . 3 3

w a v e

o f

d e p o l a r i z a t i o n

m o v i n g

a w a y

f r o m

p o s i t i v e

W h a t

w i l l

t h e a s

E K G t h e

r e c o r d

i f

t h e

p o s i t i v e

e l e c t r o d e

i s

I n i t i a l l y ,

w a v e f r o n t

a p p r o a c h e s

t h e

e l e c t r o d e ,

D e p o l a r i z a t i o n

b e g i n s ,

g e n e r a t i n g

p o s i t i v e

d e f l e c t i

T h e n , a t t h e p r e c i s e m o m e n t t h a t t h e w a v e r e a c h e s t h e e s s e n t i a l l y c a n c e l e a c h o t h e r o u t . T h e E K G r e c o r d i n g

T h e

w a v e f r o n t

r e a c h e s

t h e

e l e c t r o d e .

T h e

p o s i t i v e

a n d

A s

t h e

w a v e

o f

d e p o l a r i z a t i o n

r e c e d e s ,

P . 3 4 n e g a t i v e d e f l

T h e

w a v e

o f

d e p o l a r i z a t i o n

b e g i n s

t o

r e c e d e

f r o m

t h e

T h e

E K G

f i n a l l y

r e t u r n s

t o

b a s e l i n e

o n c e

a g a i n

w h e n

T h e

c e l l

i s

f u l l y

d e p o l a r i z e d ,

a n d

t h e

E K G

o n c e

a g a i n

T h e

f i n a l

i n s c r i p t i o n

o f

d e p o l a r i z i n g

w b a i p v h e a m s. io cv i w n a g v p e e

W h a t w o u l d w o u l d s h o w

t h e t r a c i n g a d o w n w a r d ,

l o o k l i k e n e g a t i v e

i f t h e r e c o r d i n g e l e c d e f l e c t i o n , s i n c e a l l

T o m w

h e e f f e c t s o f r e p o f r e p o l a r t i oz wa aa t ri d o p n o sm i o v ai w n a g f yr o m a p o s i t i a ; v eh o w e v e r , t h e n e

P . 3 5 l a r i z a t i o n o n t h e E K G a r e s i m i l a r t to i v vi e n g e nl e g c a t d rt o e i v d f e le e ci t n is oc nr i o b n e s t ha e E K G . A v pe o s e il d te e i cv fte l r e o c d t ei o pn r oo dn u c t h e e s a E K G b. i p Ah a p s e ir c p e g a t i v e p rd ee cf e lt e d hc e e ts i p o o n s i ot f i v t e h ed e b f i l pe hc at s i o i c n . w

A w a v e o f r e p o l a r i z a t i o n m o v i n g r e p o l a B r )i z La at ti e o n r. e C p () o lR ae r p i oz l a a t r i i o z n a . t i ( o n

t h r o u g h m A) u s E c a lr e l y t i s s u i s c o m p l e t e .

W e c a n e a s i l y d e p o l a r i z a t i o n I f a w a v e o f

P . 3 6 a p p l y t h e s e c o n c e p t s t o t h e e n t i r e h e a r a n d r e p o l a r i z a t i o n a s t h e y s w e e p t h r o u g p a s s i n g t h r o u g h t h e h e a r t

d e p o l a r i z a t i o n

p n r y

o e e o

s i t i v e d g a t i v e d c o r d a b u w o u l d

e f A) l e . c I t f i o t nh e ( e wl a e v c et r o o fd e d e p o l a r i z a t i o n i s m o v i n g e f Bl) e . c It fi o t n h e( e w l a e v c e t r o f d ed e p o l a r i z a t i o n i s m o v i n g i p h C a ) s . i cT h we a ve ef f ( e e c l t es c to rf o d r e e p o l a r i z a t i o n a r e p r e c e x p e c t .

A w a v e o f r e c o r d s a

d e p o l a r i z a t i o n m o v iA n r g e ct o h rr d o su g ah pt o h se i t h B i ev ae r t d e( f l l a n e g a t i v C e r de ec f o l re dc s t i a o n b, i pa hn ad s ie cl e w c a t v r o e d . e

P . 3 7

T h e

1 2

V i e w s

o f

t h e

H e a r t

I f t h e h e a r t w e r e a s s i m p l e a s a s i n g l e m y o c a r d i a l c i n f o r m a t i o n w e n e e d t o d e s c r i b e i t s e l e n c o t t s r io c a l a c t i v s i m p l e a b u r d e n t o y o u , a b o o n t o a u t h o r s o f E K G b o T o w p s h f h l e h e a r t i s a e l e c t r o d e s e n t h e y d e v i a c e m e n t a n d n s i t i v i t y t o r e a d a n e t h r e e - d i m a r e n o t a d s e d t h e f i o r i e n t a t i o a p a r t i c u l a n d e n e q r s n a r s i o n a l o r g a n , u a t e t o d o t h i t l i m b l e a d s . o f v a r i o u s e l e r e g i o n o f t h e a s m u c h a s T c n , o t h i t s a f a c d a y , t r o d e s e a r t a d

e l e c t r t t h a t h e s t a o n t h e t t h e a s

T o

E K G

e x t r a c t

i n f o r m a t i o n

p o s

T h r e e o b s e r v e r s g e t t h r e e v e r y d i f L f e o rx eo nd t o ni tma Op nraeef sr s i c i o a n s a . o b s e r v e r s e e s t h e t r u n k , a n o t h e r s e e s t h e b o d y , a n d e l e p h a n t , w h o w o u l d y o u a s k ? A l l t h r e e , o f c o u r s e .

P . T o p r e p a r e a p a t i e n t f o r a 1 2 - l e a d E K G , t w o e l e c t r f o r t l hi e m b s , i l xe w a h d i c s h i n sc tl a u n d d e a r t ad h n e dl e t ta h ahd ruee sg em t h e rn et e ( e td h e l e s a e d ts e r m s s e n s e i n a m o m e n t ) . S i x e l e c t r o d ep sr e ac ro er d . ai l a s l o l e p a l a d cs e

3 8 o d e s w i l l d a c

T h e p r e c i s e r e c o r d i n g s w i l l v a r y s o m e w h a t d e p e n d i n g o s t a n d a r d p o s i t i o n i n g p r o t o c o l s i s v e r y i m p o r t a n t t o a l s e t t i n g s .

T h e

S i x

L i m b

L e a d s

T h e l i m b l e a d s v i e w c i r c l e s u p e r i m p o s e d t h e a n d p a t i e n t ' s b o d y . r e p o l a r i z a t i o n )

t h ef r h o e n a t a .r tl T p ih n le a a n f r ev o e n rt ta i l c a p l l a pn l ea nc ea nc ab l el e o n P . 3 9 T h i s c i r c l e i s t h e n m a r k e d o f f i n d m o v i n g u p a n d d o w n a n d l e f t a n d r i

T h e f r o n t a l p l a n e f r o n t a l p l a n e .

i s

c o r o n a l

p l a n e .

T h e

l i m b

l e a d s

T o p r o d u c e t h e s i x l e a d s o f a c t u a l l y d o n e a u t o m a t i c a l l y E a c h l e a d h a s d r a w i n g a l i n e s u p e r i m p o s i n g T h e t h r e e I I I

t h e f r o n t a l p l a n e , e a c h b y c i r c u i t r y i n s i d e t h e

o f E K

i t s o wa nn gs l pe e co i f .f i o c Tr hi v e e i neat w n a g t oil fo e n t o h f e e ha ec ah r t l , e ao dr c f r o m t h e n e g a t i v e e l e c t r o d e t o t h e p o s i i t o n t h e 3 6 0 c i r c l e o f t h e f r o n t a l p l l i m b b y b y l e a d s m a k i n g m a k i n g a r e t h e t h e d e f i n e d l e f t l e g s a r m a s P . 4 0 f o l l o w s :

s t a n d a r d i s i s c r e a t e d

1. L e a d 2. L e a d

p o s i t i v e a n d

a n

c r e a t e d

p o s i t i v e

3. L e a d

I I I

i s

c r e a t e d

b y

m a k i n g

t h e

l e g s

p o s i t i v e

a n d

T h e t h r e e a u g m e n t e d l i m b l e a d s a r e c r e a t e d s o m e w h a t a r e m a d e n e g a t i v e , w i t h t h e i r a v e r a g e e s s e n t i a l l y s e r v a u g m e n t b e e d c la eu as de s t h e E K G m a c h i n e r y m u s t a m p l i f y t h e t r 1. L e a d 2. L e a d 3. L e a d A V L A V R A V F i s i s i s c r e a t e d c r e a t e d c r e a t e d b y b y b y m a k i n g m a k i n g m a k i n g t h e t h e t h e l e f t r i g h t l e g s a r m a r m p o s i t i v e p o s i t i v

p o s i t i v e

a n d

P . 4 1

I n t h e f i g u r e b e l o w , a l l s i x l e a d s o f t h e f r o n t a l p l a n e t h r e e o b s e r v e r s e a c h l o o k e d a t t h e e l e p h a n t f r o m h i s o f r o m i t s o w n u n i q u e p o i n t o f v i e w .

L e a d s I I , I I I , i a n n f de r Ai V ob r Fe cl aa er u ae s d e s c a t l hl e e y d i n f e r i o r s u r f a c e , o r w a l l , o f t h e d i a p h r a g m . L e a d s A V R i s I a n d

m t h o e s t h e a r t

P . 4 2 e f f e c t i v e l y v i e w i s a n a n a t o m i c t h e c a l l b e s t i t v i e w

A V l L e f a t r el a ot b fe te r ea c nla u c l se a ea l ld teshd e yt h h e a v e m u c h s i x a l o n e r , a n d a n d y o u c a n

p r e t t y t h e s e

w h a t e v

M e m o r i z e

l e a d s

t h e i r

a n g l e s .

O f s i x l i m b l e a d s , t h e h e a r t f r o m i t s

t h r e e a r e s t a n d a r d ( I , I I , a n d I I I ) o w n p a r t i c u l a r a n g l e o f o r i e n t a t i o n

P . 4 3

T h e

S i x

P r e c o r d i a l

L e a d s

T h e s i x p r e c o r d i a l l e a d s , o r c h e s t l e a d s , a rh eo r ei v z e o n n t e a a l s p l a n a e s i l l u s t r a t e d b e l o w . W h e r e a s t h e l e a d s o f t h e f r o n r i g h t , t h e p r e c o r d i a l l e a d s r e c o r d f o r c e s m o v i n g a n t e r T o c r e a t e t h e s i x p r e c o r d i a l l e a d s , e a c h c h e s t e l e c t r o

c o m m o n V1 V2 V3 V4 V5 V6 i s i s i s i s i s i s

g r o u n d . p l a c e d p l a c e d i n i n

T h e t h e t h e

s i x

p o s i t i1 v t e h r e o e ga c hr t e r V o p d o e s i, t ic or n e e a d t i n a g s 6l, u i n t e r c o s t a l i n t e r c o s t a l s p a c e s p a c e t o t o t h e t h e r l

f o u r t h f o u r t h V

p l a c e 2 da nb 4 .de t Vw e e n p l a c e d i n t h e

f i f t h V

i n t e r c o s t a l

s p a c e

i n

t h e

m i d

p l a c e 4 da nb 6 .de t Vw e e n p l a c e d i n t h e

f i f t h

i n t e r c o s t a l

s p a c e

i n

t h e

m i d

T h e

p r e c o r d i a l

l e a d s

d e f i n e

h o r i z o n t a l

o r

t r a n s v e r s

J u s t

l i k e

t h e

l i m b

l e a d s ,

e a c h

p r e c o r d i a l

l e a d

P . 4 4 h a s i t s

N o t e

t h a t

t h e

r i g h t

v e n t r i c l e

l i e s

a n t e r i o r l y

a n d

m e d i a

l a t e r a l l1 y a . n 2 d L l ei Va e d d s i rV e c t l y o v e r t h e l e f t v e n t r i c l e . L e a 1 d s t h V r o e 4 ua gr h L e a d s V 1 , I , I I , A V R V o f t e n

o 3 v e a rn 4 d to hv Vee r r i t gh he t

i vn et n e tr rv 5i e can l nt 6 ed r ,i c VVu l a r

a r e n ft e e rr ri , e o d ra 5 n lt d a e o n a6V a d d js s oV i t nh e I

l a e n f dt

A l a V .tL e ra as l

l e a d

G r o u p

V 2 ,A n V t3 e, r iV o 4 r A V L , L V e f 5 t, lVa 6t e r a l

I I I , I n A fV e F r i o r P . 4 5

W o r d

A b o u t

V e c t o r s

I t i s i m p o r t a n t t o r e c o g n i z e t h a t e a c h E K G e l e c t r o d e a l t h o u g h t i n y s w i r l s o f c u r r e n t m a y s i m u l t a n e o u s l y b i n s t a n t a n e o u s a v e r a g e o f t h e s e f o r c e s . I n t h i s w a y , o u T t d s h o o t i s c o n c e p t i s r e a l l y q u i t e s i m p l e ; a n a n a l o g y m s s t h e b a l l m a n y d i f f e r e n t t i m e s t o v a r i o u s m e m w n t h e f i e l d . H o w e a v e v e r ,r a bg ye ot dfh i era el ec l nt d o i o f o n tf h te h e g o g a a l im ee ' , s r a i g h t a h e a d , t o w a r d t h e o p p o s i n g n e t . v T e h c. it so r a v e

a y b e b e r s t kh i ec k r a g e

T h i s v e c t o r i s p r e c i s e l y w h a t o u r E K G e l e c t r o d e s r e c o a n g l e o f o r i e n t a t d i io rn e cro tef i p oc r ne u s r re en nt ts f t l h o e w , a va e n r da ag i m et p s l ) i l te un dg et h r e a t t a i n e d . A t a n y g i v e n m o m e n t , t r a n s l a t e d b y e a c h o f t h e t h e e l e c t r i c a l f o r c e s m o v i n g 1 2 l e a d s i n t o t h e s i m p l e

w i t h w a v

( A) T h e d i r e c t i o n s a v e r a g e d i r e c t i o n

o f e a c h o f t h B e ) gA o as l i i n e g ' l s e k v i ec ck t s o r d ur re i pn r g a n d d i s t a n c e o f a l l o f t h e s e k i c k s .

P . 4 6

T h e
Y o u

N o r m a l
n o w k n o w

1 2 - L e a d
t h e t h r e e o f a l l

E K G
t h i n g s c a r d i a c 1 2 n e c e s s a r y e l e c t r i c a l s i x i n t o d e r i v e t a c t i v a t i o n f r o n t a l t h e

1. T h e n o r m a l g e n e r a t e d 2. T h e 3. T h e

p a t h w a y o f

o r i e n t a t i o n s i m p l e

l e a d s , e a c h

t h e

c o n c e p t

t h a t

l e a d

r e c o r d s

a v e r a

A l l

w e

n e e d

t o

d o

n o w

i s

t o

t a k e

w h a t

y o u

a l r e a d y

k n o

T h e

W a v e
d e p o l a r i z a t i o n b e g i n s a t t h e s i n u s n o d e , h i g h u P . 4 7 f o l r a rt gh ee ) . aa rt rr oi w a ,

A t r i a l a t r i u m

d e p o l a r i z e s . A n y T h e a n d

T h e

v e c t o r

o f

c u r r e n t

f l o w

l e a d t h a t v i e w s t h e w a v e o f a t r i a l d e p o l a r i z a t i o n l e f t l a t e r a l a n d i n f e r if o r o r n l t ea , al d t h p s e l a c s n le e e a l e r la yd s f i i t n ct lh ui d s e d te h s A V L a n d t h e i n f e r i o r l e a d s I I a n d A V F . a l s o o n e o f t h e i n f e r i o r a n d a c t u a l l y l i e s n e a r l y l e a d s , i s p p e r p e n d i c u

L e a d I I I , w h i c h i s t h e i n f e r i o r l e a d s b i p h a s i c P w a v e .

L e a d A V R , t h e m o s t r i g h t w a r d o f a w a y ; h e n c e , i t r e c o r d s a p u r e l y

a l l t h e l e a d s o f t h e f n e g a t i v e d e f l e c t i o n .

T h e v e c t o r a n e g a t i v e

o f a t r i a l d e p o l a r i z a t i o n p o i n t s l e f t w a r d a n w a v e , a n d l e a d I I I r e c o r d s a b i p h a s i c w a v e

I n ht o h re i z o n , t a t h l e p l a e n f te5 la an 6t d e r e rV a c lo r l de aa d sp o Vs i t i v e f r o n t a l p1 , l a l ny ei .n g L eo av d e r V t h e r i g h t h e a r t , i s b i p h a s i c w a v e , j 2 u t s ht r o l u i a k g r e h e l V v e a a r d i a I b I l I e . . L e a d s 4

d e f l e c t i o n , j u s o r i e n t e d p e r p e V P . 4 8

A t r i a l

d e p o l a r i z a t 1 i or n e c i o n r d t sh e a

h b o i6r p ir hz e ao c sn o i tr ca d lsw a pa v l a ep n , o esa. i nt V di v V e

w a

B e c a u s e t h e a t r i a a r e s m a l l , t h e v o l t a g e t h e y c a n g e n e e x c e e d 0 . 2 5 m V ( 2 . 5 m m , o r t w o a n d o n e h a l f s m a l l s q u l e a d I I a n d m o s t n e g a t i v e i n l e a d A V R .

B u t
A i p n r r m e e e a w p r g a n o r o s f e a t s o g e

P e o p l e
d s c i n o f c i b l e . t l y n v e o n , t h e o f t h

A r e
i r a T r o n e x l h h i s m a l w a v

I n d i v i d u a l s
i s n e e d e d . V a r i a a m p l e , a l t h o u g h e a r t s . A l l i t t a k c a n h a p p e n , f o r a n g l e o f o r i e n t e v e c t o r i s 0 t i o n t h e e s i i n s a t i o t o 7 s i n a n a t o m P w a v e i n l s a c h a n g e t a n c e , i f t h n o f c u r r e n t 0 . y a n e a d o f a e p a v e c

a u t F o o r m e . n o e P

P . 4 9

R o t a t i o n o f t h e h e a r t w i t h i n t h e c h e s t c a v i t y r e d i r e c o r i e n t e d p e r p e n d i c u l a r l y t o a t r i a l d e p o l a r i z a t i o n . W i d e p o l a r i z a t i o n a s r e c e d i n g a n d w i l l r e c o r d a w a v e t h a

T h e
T h e

P R
P R

I n t e r v a l
r e p r e s e n t s t h e t i m e f r o m t h e s t a r t o f

i n t e r v a l

i n c l u d e s n o r m a l l y

t h e

d e l a y f r o m

i n

c o n d u c t i o n t o 0 . 2

t h a t

o c c u r s ( 3 t o

a t 5

l a s t s

0 . 1 2

s e c o n d s

t h e A V P . 5 0 m m o n

T h e

n o r m a l

P R

i n t e r v a l

l a s t s

0 . 1 2

t o

0 . 2

s e c o n d s .

T h e

P R

S e g m e n t
o f t h e a t s

T h e P R s e g m e n t r e p r e s e n t s t h e t i m e f r o m t h e e n d P R s e g m e n t i s u s u a l l y h o r i z o n t a l a n d r u n s a l o n g

T h e

P R

s e g m e n t

i s

h o r i z o n t a l .

P . 5 1

T h e
O u r

Q R S
w a v e o f

C o m p l e x
e l e c t r i c a l

i s

C o m p l e x ,

b u t

n o t

C o m p l i
f r o m t

d e p o l a r i z a t i o n ,

e m e r g i n g

S e p t a l

W a v e s
s e p t u m , t h e w a l l o f m u s c l e d i r e c t i o n . T h e t i n y s e p t a l t h i s r e g i o n o f t h e h e a r t .

T h e i n t e r v e n t r i c u l a r s o i n a l e f t - t o - r i g h t o f d e p o l a r i z a t i o n t o

s e p a r a f a s c i c

S e p t a l d e p o l a r i z a t i o n i s n o t a l w a y s v i s i b l e o n t h e E K G n e g a t i v e d e f l e c t i o n i n o n e o r s e v e r a l o f t h e l e f t l a t e r s e e n i n l e a s n. d IS , V o m A e V tL i , m V e s , s m a l l Q w a v e s m 3a a y n 4a .d l sV o b e s 5, a d 6 N o r m a l s e p t a l Q w a v e s h a v e a n a m p l i t u d e o f n o t g r e a t e

T h e l e f t n e g a t i v e

l a t e r a l l e a d s v i e w l e f t - t o - r i g h t d e f l e c t i o n , o r Q w a v e . S m a l l Q

s e p t a l d e p o l w a v e s a r e a l s

P . 5 2

T h e
T v v t r h e e n t e c t h e r i g h r r o e t

R e s t
e i r f w

o f

t h e
o f o m e n t g e o r d

V e n t r i c u l a r

M y o c a r d i u m

D e p o l a

m a i n d e r c l e i s s o f c u r r o r e , l a r a r d , r e c

t h e v e n t r i c l e s , w h i c h c o n s t i t u t e s t h e u c h m o r e m a s s i v e t h a n t h e r i g h t v e n t r f l o w s w i n g s l e f t w a r d . N o r m a l l y , t h i s p o s i t i v e d e f l e c t i o n s ( R w a v e s ) m a y b e s a d e e p n e g a t i v e d e f l e c t i o n ( S w a v e )

V e n t r i c u l a r d e p o l a r i z a t i o n a n d a t a l l R w a v e . L e a d I I a l s o d e e p l y n e g a t i v e .

a s s e e n i n l e a d s I , a l s o r e c o r d s a t a l l

I I , a n d R w a v e

I n

t h e

h o r i z o 1 na t na 2 ,dl

w V p hl ia cn he , o vl e e ra l d i se

V t h e

r i g h t

P . 5 3 v e n t r i c l e , r e c

m o v i n g l e f t w a r d , a w a y5 af n r 6 ,d o ml Vy t i h n e g m o . v C e r o n t v he er s l ee l f yt , v l e e n a t dr si c V l e L e a 3 d s a n4 V d r eV p r t e rs ae nn st i ,ta i a o n d z u o s n u e a l l y o n e o f t h e s e l e a d s r e c o a n d a n S w a v e o f n e a r l y e q u a l a m p l i t u d e . T p t b h r h e i o a i s p a t t e r n o f p r o g r e s s i v e l y i n c r e a s i g r. e s L s e1 ia h od a n sV t h e s m a l5 , l e t s h t e R l a wr a g ve es ; t 6l ( e it s a h t i 5 )n . l W e a e d a V l s t or a sn ps ei , a t ik to h n o ef z p a o rn ee c o r d i a l l n g p r e d o m i n a n t l y n e g a t i v e t o p r e d o n g R R - w - w a a v d eu s V Ru a w l a l vy e e a d o r l e m 3 i na an 4n .d t l Vy a

e v e a m p l i t a i n l i l t et a l e d a d s i n w p o s i t i v e

T h e a m p l i t u d e o f t h e Q R S c o m p l e x i s m u c h m u s c l e m a s s t h a n t h e a t r i a , c a n g e n e r a t e

g r e a t e r t h a n m u c h g r e a t

V e n t r i c u l a r d e p o l a r i z a t i o n i s b i p h a s i c .

i n

t h e

p r e c o r d i a l

l3 e a d s .

P . 5 4

T h e
A

Q R S

I n t e r v a l
Q R S i n t e r v a l , r e p r e s e n t i n g t h e d u r a t i o n o f

n o r m a l

t h

T h e

S T

S e g m e n t

T h e S T s e g m e n t i s u s u a l l y h o r i z o n t a l o r g e n t l y u p - s l o p d e p o l a r i z a t i o n t o t h e s t a r t o f v e n t r i c u l a r r e p o l a r i z a t i

T h e
T h e T

W a v e
w a v e r e r p e r pe os l e a . n r t i sz a v t ei n o tn r i c u l a r w h i c h i s l a r g e l y p a s s i v e , r e p o l

U n l i k e d e p o l a r i z a t i o n , ( r e m e m b e r

t h e m e m b r a n e p u m p ) . T h e T h o r m o n a l , n e u r o l o g i c ) , a n d N t (l d w t e h a e a y v e r f v p e r t h e l e s s , c e r t h e a r t t o h a v e g e) . a rB r e o c wa u s e b o l e c t i o n o n t h e e ) w i l l a l sp o o s gi d e t i c a l a n d n o r m a a m p l i t u d e , o r

P . 5 5 w a v e i s h i g h l y se u. , s g c . e p t i b l e i s t h e r e f o r e v a r i a b l e i n i t s

a i n g e n e r a l s t a t e m e n t s c a n b e m a d e . b e e n d e p o l a r i z e d , a n d t h e n t r a v e l s b t h a n a p p r o a c h i n g w a v e o f d e p o l a r i z a E K G , p t o h s e i d ts e iav fm e l e c e d t lie e op c no t l r da o ur (d ria e izp n s ap gt e ti ah o ra n i t n gr e ac so r a e in v fe e l r ea cl r tl e iy o p n r o e l d a c u r o ( ia rr z id pn ap g ta e i ao r n i n g a Is t a i sp ot sh i e t ri e v e f o l t o f i n d p o s i t i v . e T w a v e s i n t h e s h e i g h t , o f a n o r m a l T w a v e i s o n e

T h e

t h

V e n t r i c u l a r

r e p o l a r i z a t i o n

g e n e r a t e s

w a v e

o n

t h e

T h e

Q T

I n t e r v a l
g i l e . 5 tl h a

T h e Q T i n t e r v a l r e p o l a r i z a t i o n .

e n c o m p a s s e s t h e t i m e f r o m t h e b e I t t h e r e f o r e i n c l u d e s a l l o f t h e e P v e n t r i c l e s . F r o m t h e s t a n d p o i n t o f r et p i o m l e a, r t ih mzaoanr t ei d o eon pf o ( i . , e .t h e T w a v e i s w i d e r t h a n t h e Q R S c o m p l e x ) . T p l c h e r e p i t t l a r d d u a r e i a

n n i c t r 6 e r i z Q

r a t i o n o f t h e Q T i n t e r v a l i s p r o p o r t i o n a t e t o t h e e f o r t h e n e x t c o n t r a c t i o n ; t h u s , t h e s h o r t e r t h u r g e n c y t o r e p o l a r i z e , a n d t h e Q T i n t e r v a l i s l o c c y c l e , a s m e a s u r e d f r o m o n e R w a v e t o t h e n e x

T h e Q T i n t e r v a l c o m p o s e s a b o u t 4 0 % o f e a c h c a r d i a c c Q T i n t e r v a l . T h e h e a r t r a t e i n B i s c o n s i d e r a b l y f a s t s h o r t e r ( l e s s t h a n o n e a n d o n e h a l f b o x e s v e r s u s t w o

P . 5 7

S u m m a r y

O r i e n t a t i o n
1. T h e P w a v e i s u s u a l l y 2. T l l t h e e h e Q R a d s . a d s f e l e f T

o f

t h e

W a v e s

o f

t h e

N o r m

i s s m a l l a n d m o s t p o s i t i v e p l e x e p r o 1 t o r a l l

u s u a l l y i n l e a d

p o s i t i v e i n I I a n d m o s t

t h e l e f t n e g a t i v

S c o m R - w a v r o m V t l a t e

i s l a r g e , a n d t a l l R w a v e s ( g r e s s i o n r e f e r s t o t h e s e q u V 5 . A s m a l l i n i t i a l Q w a v e , e a d s , a n d s o m e t i m e s i n t h e b u t i t i s u s u a l l y

p o s i t i v e n t i a l e r e p r e s e i n f e r i o

3. T h e

w a v e

i s

v a r i a b l e ,

p o s i t i v e

i n

N o w ,

t a k e

g o o d

l o o k

a t

t h e

f o l l o w i n g

E K G .

D o e s

i t

O f

c o u r s e

i t

s e e m s

f a m i l i a r .

I t ' s

n o r m a l

P . 5 8 1 2 - l e a d E K G

C o n g r a t u l a t i o n s ! Y o u h a v e s u c c e s s f u l l y l o g i c a l l y f r o m t h e f e w b a s i c p r i n c i p l e s

t r a v e r s e d y o u h a v e

t h e n o w

m m

P . 5 9

C o m i n g

A t t r a c t i o n s
r e a d y t o u s e t h e E K G t o d i a g n o s e d i s o r d e r s i n t o f i v e c a t e g o r i e s . a n

Y o u a r e n o w g r o u p t h e s e

e x t

H y p e r t r o p h y a C n h d a p)E .t n e Tlr h a e2 r g Ee K m Ge nc t a n( r e v e a l w h e t h e r a p a r t i e n l a r g e d o r h y p e r t r o p h i e d . V a l v u l a r d i s e a s e s , s u s t a i n e h e a r t i n t h i s w a y , a n d t h e E K G c a n t h e r e f o r e h e l p t o r A b n o r m a l i t i C eh sa p) o . t f e T rR h h e3 y h t h e a m r t( c a n b e a t t o o f a s t o r t o o s l s t a n d s t i l l . T h e E K G i s s t i l l t h e b e s t m e a n s t o a s s e s s s u d d e n d e a t h . A b o c b n o r m a l i t i e Cs h a o p f t a C e n 5) o r .d s n d I 4fu c t t h i l o c k e d , t h e h e a r t r a t e c a u t p u t . S y n c o p e i s o n e o f i r c u i t s t h a t b y p a s s t h e n eo nn o( r m a l p a t h w a y s o f c a r d n f a l l p r e c i p i t o u s l y . T h e t h e l e a d i n g c a u s e s o f h o s o r m a l d e l a y i n t h e A V n o d

i a c r e s p i e ;

M y o c a r d i a l I s c hC e h m a i p)a .t eT ar h n e d 6 d I in af g a n r o c s t i s o n o f( m y o c a r d i a l i s c h i m p o r t a n t r o l e s f o r t h e E K G . T h e r e a r e m a n y r e a s o n s w o u t .

E l e c t r o l y t e D i s t u r b a n c e s , D r Cu hg a p E ). tf e f Be r ec c 7t as u, s a e n a d l l M io sf c te hl e l a e o f t h e h e a r t a r e d e p e n d e n t o n e l e c t r o l y t e s , i t s t a n d s c o n d u c t i o n a n d e v e n l e a d t o s u d d e n d e a t h i f u n t r e a t e d

a g e n t s , a n d e v e n a n t i b i o t i c s c a n p r o f o u n d l y a l t e r t h e d r a m a t i c s h i f t s i n t h e E K G . I n e a c h o f t h e s e i n s t a n c e s l i f e s a v i n g .

A u t h To hr a s l: e r , T i t O l e n :l y E K G C o p y r i g h t
> T a b l e o f

M a l c o l m S . B o o k Y o u ' l l

E v e r

N e e d ,
W i l l i a m s

2 0 0 7
C o n t e n t s

L i p p i n c o t t
> 2 . -

T h e , 5 t h E d i t i o n & W i l k i n s
a n d E n l a r g e m e n t o

H y p e r t r o p h y

2 .

Hypertrophy
D e f i n i t i o n s
T h e M o s r e s i s m u s c l i t i s

and

Enl argement

of

the

Hear
P . 6 2

h t ye pr e m r tr re of p e h r y s t o a n i n c r e a s e i n m u s t h y p e r t r p o rp eh sy s u i r s , e ci o a nv u ew s re hl d i o c ab hdy t h e h e a t a n c e , a s i n p a t i e n t s w i t h s y s t e m i e s a s t h e y b e n c h p r e s s p r o g r e s s i v c a l l e d o n t o e j e c t b l o o d a g a i n s t i g r ee m f g e m g e m g e m e e e e n r n n n

c l r t c e l n c

m a i s f h y p e y h e r e a s

s o r a i

s . r c e t e n v i e n g

T h e d t o s i o n r a n d r e s i s

E E E e

n n n n

l l l l

a a a a

r r r r

s t t o d i l a t a t i o n o f a p a r t i c u l a r c h a m b t i sv o t l yu pm i ec : a ol t vl he y er lc c oa h au a ds me bd e rb y d i l a t e s t o a c t i s m o s t o f t e n s e e n w i t h c e r t a i n v a l t , a n d m i t r a l i n s u f f i c i e n c y m a y r e s u l a n d h y p e r t r o p h y f r e q u e n t l y i t s c a r d i a c o u t p u t .

e r . A n c o m m o d v u l a r d t i n l e T h i s

E n l a r g e m e n t t o i n c r e a s e

c o e x i s t .

( A) A h y p e r t r o p h i e d l e f t v e n t r i c l e c a u s e d b y a o r t i c d i m i n B i ) s hA en d .e n ( l a r g e d l e f t v e n t r i c l e . T h e c h a m b e r i s

s t e b i g

T h e E K G i s n o t v e r y g o o d a t d i s t i n g u i s h i n g a t r i a l e na l v n ae d r n g t er m i ce un l t a w r h he yn p e r r e ta r d o i pn hg y E K G s . * B e c a u s e e x a m i n e * t c b n T e h o e h e r m a r o k w t i n a c , m i e o t b l r l e o l t h e t h e m o r t e a t g y i s t h b n n i

P . 6 3 b e t w e e n h y

P w a v e r e p r e s e n t s a t r i a l d e p o l a r i z a t i o n , w Q R S c o m p l e x t o d e t e r m i n e w h e t h e r t h e r e i r i a l e n l a r g e m e n t h a s a t b re i e a n l r e f l e c t s t h e r e c o g n i t i o n t i c a l l y a s s o c i a t e d w i t h a t r e c a u s e t h e t e r m i s m o r e r u m ) a n d b e c a u s e t h e v a s t sa u .b pn T po h l r iamsn a t h a t a v a r i a l e n l a r o o t e d i n m a j o r i t y

lce i h dt ai n ie n g s et i e t y o f g e m e n t . t r a d i t i o o f c a s e
P . 6 4

H o w
T h r e e 1. T h e 2. T h e

t h e

E K G
c a n

C a n
c a n c a n

C h a n g e
t o a w a v e o n t h e E K G w h e n a l o n g e r i tn oc r de ea ps oe .l ai rn i zd eu . r a T t hi e o nE K G m o r e

t h i n g s

h a p p e n t a k e

c h a m b e r c h a m b e r

g e n e r a t e

c u r r i en nc t r e a a n s d e . t i hn u sa ma p l l i a

3. A l a r g e r p e r c e n t a g e o f t h e t o t a l e l e c t r i c a l c u r r e n t v e c t o r , o r ew l he ac t t r , w i c e oa f c l at a lh x l e i ts E h K e G w a v e m a y t h e r e f o r e s h i

B e c a u s e t h e c o n c e p t m o m e n t t o e l a b o r a t e

o f o n

a x i s t h i s

i s s o i d e a .

i m p o r t a n t

f o r

d i a g n o

( A) A n o r m B ) a lT h we a vs ea . m e ( w a v e t h e w a v e h a v e i n c r e a s e d .

w h e n t h e c h a m b e r h a s A t h i r d a l t e r a t i o n , a

e n l a r g s h i f t i

P . 6 5

A x i s

E a r l i e r , w e d i s c u s s e d h o w t h e E K G r e c o r d s t h e i n s t a t h i s i d e a , w e c a n r e p r e s e n t t h e c o m p l e t e d e p o l a r i z a t s e q u e n t i a l v e c t o r s , e a c h v e c t o r r e p r e s e n t i n g t h e s u m o

V e n t r i c u l a r d e p o l a r i z a t i o n i s r e p r e s e n t e d b y f o r c e s n o r m a l l y m o v e p r o g r e s s i v e l y l e f t w a r d . s h o w n 1 8 o r 8 0 .

e i g h t s e A l t h o u g h

T h e f i r s t v e c t o r r e p r e s e n t s s e p t a l d e p o l a r i z a t i o n , a n d v e n t r i c l e s . T h e v e c t o r s s w i n g p r o g r e s s i v e l y l e f t w a r d b i n c r e a s i n g l y d o m i n a t e s t h e E K G . T h e a v e r a g e v e c t o r m e a n o f a l l

m o fe a t nh .e v ei cn ts ot ra n t a n e o u s
at x h ie s

v e c t o r s

T h d e i r e co t f i ot n h e

m v e e a c n t o r e l ies . c t c r ai l c l ae l d

A s i n g l e v e c t o r s u m m a r i z e s a l l o f t h e i n s t a n t a n e o u s d i r e c t i o n i s t h e a x i s o f v e n t r i c u l a r d e p o l a r i z a t i o n .

v A

T d m c s

h e o o a

e p s n t

m e a n Q R o l a r i z a t i t c a r d i o l c e p t o f a i s f a c t o r y

S o n o g x i . )

v e c t o r p o . T h e n o r i s t s e x t e s , y o u s h

i m n o

n t s l e f t w a r d a n a l Q R S a x i s d t h e r a n g e o f u l d a d d t h i s r e

P . 6 6 d i n f e r i o r l y , r e t h e d i r e c t i o n o n o r m a l f r o m + 9 f i n e m e n t t o y o u

I f

t h e

Q R S

a x i s

l i e s

w i t h i n

t h e

s h a d e d

q u a d r a n t ,

b e t w

W e c a n q u i c k l y d e t e r m i n e w h e t h e r t h e Q R S I f a xt ih s e o Qn R S a n y c o m p l e x i s p o s i t i v e i n l e a d s I a n d A V F , t h e Q R S a x i s W h y i s t h i s ? P . 6 7

D e t e r m i n i n g
W e k n o w t h a t 0 . T h u s , i f p o s i t i v e Q R S

W h e t h e r

t h e

Q R S

A x i s

I s

N o r m a l

a n y l e a d t h e m e a n c o m p l e x .

w i l l Q R S

r e c o r d v e c t o r

a p o s i t i v e d e f l e c t i o i s d i r e c t e d a n y w h e r

A T p r

n h r e

y m e a r e e d i o d u c e c o r d f

n Q R S v e c t o r o r i e n t f f e r e n t Q R S m e a n v a p r e d o m i n a n t l y p o o r e a c h o f t h e t h r e

e d b e t w e e n - 9 0 a n d + 9 0 e c t o r s a r e s h o w n . A l l t h r e s i t i v e Q R S c o m p l e x . T h e t h e v e c t o r s .

L e a d A V F i s o r i e n t e d a t + 9 0 . I f t h e p r e d o m i n a n t l y p o s i t i v e Q R S c o m p l e x .

m e a n

Q R S

v e c t o r

A n y m e a n Q R S v e c t o r o r i e n t e d b e t w e e n A V F . T h r e e d i f f e r e n t m e a n Q R S v e c t o r s d e f l e c t i o n a s i l l u s t r a t e d .

0 a r e

a n d 1 8 0 s h o w n , a l l

I f t h e + 9 0 .

Q R S c o m p l e x b o i st l hep ar de d I o m a n i n d a n l e t la yd T h i s i s t h e n o r m a l Q R S a x i s .

P . 6 8 p A oV sF i , t i t v he e ni n t h e Q R

A n o t h e r w a y t o p r e d o m i n a, n t h t le yn

l o o k a t t i hf i st h i e s Q t R o S t ac ko em p t lh e e x c io n n n ov e te ir ts he e r a p pt o h s e i tQ i R v S e a x i s d o e s n o tn o l t i e n o b r e m t w a e l .e n 0

S p a Q w

i x r e d s s o R S e l l

d i f f e r e n t A Q ) R . SO n a lx ye s a na r ae x i s s h od wi n r e s (c h ta ed de d b) eq tw u wia e l d ler n ap nr 0to d u ca en o m i n a n t l y p o s i t i v e Q R B S) cT oh m e p Q l eR xS i cn o m b o p tl h e x le es a d i n I l a e n a c i a t e d w i t h e a c h o f t h e s i x a x e s a r e s h o w n . O n l y c o m p l e x i n b o t h l e a d s , a l t h o u g h m o s t c a r d i o l o g i s .

P . 6 9

D e f i n i n g
A d i t e l e s h l t h o f i n m o e w e c t u e s a r g h t h t n v e o d e

t h e

A x i s

P r e c i s e l y
t o i s i t i t r i y t n o t e w h e t h e r t h e w i t h f a i r p r e c i s i o v e a n d n e g a t i v e d c ) . T h e a x i s m u s t o t h e m e a n d i r e c t

i t i s u s u a l l y s u f f i c i e n t e a c t u a l a n g l e o f t h e a x e a r l y b i p h a s i c , w i t h p o s a p p e a r s f l a t , o r i s o e l e c o r i e n t e d p e r p e n d i c u l a r l

a n e i

T h u s , f o r e x a m p l e , i f t h e Q R S a n g l e s ( 9 0 ) t o t h i s l e a d , a t c o m p l e x i s p o s i t i v e i n l e a d s I

c o m p l e x i n l e a d e i t h e r + 3 0 o r a n d A V F t h e n

I I I ( o r i - 1 5 0 . t h e a x i s

Q R S c o m p l e x e s a r e s h o w n f o r l e a d s I , I I I , a n d A V F . D b i p h a s i c . T h e a x i s t h e r e f o r e m u s t b e e i t h e r + 3 0 o r l e a d s I a n d A V F , t h e a x i s m u s t b e n o r m a l , t h a t i s , i t o n l y + 3 0 .

P . 7 0

A x i s
T h e

D e v i a t i o n :
c o m p l e x i n

G e t t i n g
l e a d A V F

M o r e
0 a n d w i l l

S p e c i f i c
b e

A b o u t

T h e n o r m a l Q R S a x i s i s b e t w e e n W i l l t h e Q R S c o m p l e x i n l e a d s I Q R S

a n d r i 9g 0h t .a x .I i f s t d h e e v ia A V F b e p o s i t i v e o p o s i t i v e ,

s t i l l

b u

R i g h t

a x i s

d e v i a t i o n .

T h e

Q R S

c o m p l e x

i s

n e g a t i v e

i n

I f t h e a x i s l i e s p o s i t i v e , b u t i t

P . 7 1 b e t w l ee ef n t a 0 x i. s Ia n dn ed tv hi - ia9st 0 i c o a n , s ew , e t s h p e e a Q k R So f c o m w i l l b e n e g a t i v e i n l e a d A V F .

L e f t

a x i s

d e v i a t i o n .

I n r a r e i n s t a n c e s , t h e d e v i . a tT i h o e n Q R S c o m p l e x

a x i s b e c o m e s t o t a el x l y t r e d m i se o rr i i e g n h tt e i n b o t h l e a d A V F a n d l e a d I w i l l

E x t r e m e

r i g h t

a x i s

d e v i a t i o n .

P . 7 2

S u m m a r y

A x i s
1. T h e a t xe i r sm e f e r s t o t h e d i r e c t i o n o f t h e m e a n i s d e f i n e d i n t h e f r o n t a l p l a n e o n l y . 2. T o d e t e r m i n e t h e a x i s , f i n d a p p r o x i m a t e l y p e r p e n d i c u l a r 3. A q u i c k e s t i m a t e o f t h e a x i s t h e t o e l e c t r i c a l t h e

l e a d i n w h i c h t h e a x i s . b e m a d e b y

Q R

c a n

l o o k i n g

A x i s
N o r m a l L e f t R i g h t a x i s d e v i a t i o n d e v i a t i o n a x i s

L e a dL e I a d

A V F

P o s i tP i ov se i t i v e P o s i tN i ev ge a t i v e N e g a P t io vs e i t i v e

a x i s a x i s

E x t r e m e

r i g h t

d e v i a t i oN ne g a N t ie vge a t i v e

O n t h e E K G b e l o w , a x i s d e v i a t i o n ?

t h e

w a v e s

r e c o r d e d

b y

t h e

s i x

P . 7 3 l e a d s

T h i s N o w ,

p a t i e n t c a n y o u

h a s

l e f t

a x i s t h e

d e v i a t i o n ; m o r e

t h e

Q R S

c o m p l e x b y

d e f i n e

a x i s

p r e c i s e l y

f i n d i n g

T h e Q R S t h a t i s , b e t w e e n

c o m p l e x i n l e a d a t e i t h e r - 6 0 0 a n d - 9 0 ) ,

A V R i s a p p r o x i m a t e l y b i p h a s i o r + 1 2 0 . B e c a u s e w i e ., e a . l r e a d y t h e c o r r e c t a x i s m u s t b e - 6 0

P . 7 4 J u s t a s w e h a v e d o n e f o r t h e Q R S c o m p l e x , s o w e c a n d P w a v e a x i s l i e s a p p r o x i m a t e l y b e t w e e n 0 a n d 7 0 i v a r i a b l e , b u t i t s h o u l d l i e w i t h i n 5 0 t o 6 0 o f t h e C a n y o u i d e n t i f y t h e a x i s o f t h e Q R S c o m p l e x , P w a v e ,

( A)

T h e

Q R S

a x i s

i s

a b o u t

0 .

I t

i s

n e a r l y

b i p h a s i c

( A) c o w a A l p e + 3

T h e m p l e v e a l o f r p e n 0 .

Q R S a x i s x i n l e a d x i s m u s t b t h e l e a d s d i c u l a r t o

i s a b o u t I h a s a B) t e e i t h e r w i t h t a l l l e a d I I I

0 . a L le l a d R 6 0 R w a ( e i t h

I t i s n e a r l y b i p Aw Va Lv e i , s t n h e e a r a lx yi s i o r - 1 2 0 . S i nC )c v e s h a v e p o s i t i e r + 3 0 o r - 1 5

h a s i c i s mo ue sl te c b t e e t h e P v e T w a 0 ) . B

P . 7 5

A x i s

D e v i a t i o n ,

H y p e r t r o p h y ,

a n d

E n l a r g e m e

W h y d o e s a x i s d e v i a t i o n h a v e i s m o s t s u c c e s s f u l l y a p p l i e d v e n t r i c l e h y p e r t r o p h i e s . I v y 1 h v n e e 9 y e n a 0 p c t h e n o r m a l h e a r t , t r i c l e o v e r t h e r i r s . H e c o m e s t o s / 1 1 5 m m H g . T h i s e r t r o p h i e s . I t s e l t o r i s d r a w n e v e n

a n y t h i n g t o d o w i t h h y t o v e n t r i c u l a r h y p e r t r o b e t g i n e h e s e r e e o v na n d w , a h e t e e n 0 n o w , n d s h y p e r t r t h e h e r e a o r e n r i s u

t h e Q R S a x i s l i e s g h t v e n t r i c l e . I m a e e y o u f o r h e a d a c s u s t a i n e d a n d s e v e c t r i c a l d o m i n a n c l f eu f r t t h a e x r i. s l e df e t v w i a ar t d i , o

a n 6 5 t n e s i o n g h t l t i

W i t h

l e f t

v e n t r i c u l a r

h y p e r t r o p h y ,

t h e

e l e c t r i c a l

a x i s

R t c t T

i o h h h

g h o r o e e

t v e n t r i c u l a r h y p e v e r c o m e t h e e l e c t r n i c o b s t r u c t i v e p u r i g h t v e n t r i c l e . I f m e a n e l e c t r i c a l a x

P . 7 6 r t r o p h y i s f a r l e s s c o m m o n a n d r i c a l f o r c e s g e n e r a t e d b y t h e n o r l m o n a r y d i s e a s e o r u n c o r r e c t e d t h e r i g h t v e n t r i c l e h y p e r t r o p h i e i s o f c u r ir g r e h n t t a fx .l i os w d i e s v i da rt ai w o n r i g h

W i t h

r i g h t

v e n t r i c u l a r

h y p e r t r o p h y ,

t h e

e l e c t r i c a l

a x i

T h i s 1. T h e 2. T h e

i s

g o o d c a n c a n b e

t i m e

t o

r e s t a t e i n i n

t h e

t h r e e

t h i n g s

P . 7 7 t h a t

w a v e w a v e c a n

i n c r e a s e i n c r e a s e a x i s

d u r a t i o n . a m p l i t u d e .

3. T h e r e

d e v i a t i o n . o f a t r i a l

S p e c i f i c E K G d i s c u s s e d i n

c r i t e r i a f o r t h e d i a g n o s i s t h e f o l l o w i n g p a g e s .

e n l a r P . 7 8

A t r i a l

E n l a r g e m e n t
t h a n T h e 0 . 1 2 f i r s t s e c o n d s i n p a r t o f t h e

T h e n o r m a l P w a v e i s l e s s s h o u l d n o t e x c e e d 2 . 5 m m . a t r i a l d e p o l a r i z a t i o n . V b t u t i e h s h r c e e e t u a l l a u s e r e f o r f u l b r i g h y a l l o f t h i s o r i e e r e c o r d s e c a u s e i t t a n d l e f t i t e i n n t e d t h e i s o a t r i f o n l a r i a l r e r e

d u r a P w a

m a t i o n y o u n e 1 .e d L e t a o d a Is I s ei s s s u a s te a r l y i p ., a e r .p aa l r l ae l l l et l o t t oh et h f el o m w e a o n f c P g e s t p o s i t i v e d e f l e c t i 1o in s a n d n t e d p e r p e n d i c u l a r l y t o t h e f c o m p o n e n t s .

( A) N o r m a l a t r B i )a l T h d e e p no ol ra m r ia zl a P t i1 . o w na T .v h e e( a t r i a l d e p o l a r i z a t i o n , t h e s e c o n d

if n i r s l e t a p d a s r tI I o a f n t d h eV P p a r t r e p r e s e n t s l e f

P . 7 9

R i g h t

A t r i a l

E n l a r g e m e n t
r i g h t a t r i u m m a y s w i n g r i g h t w a r d , n o l o n g e r a p p e a r a l s o c a u s e t h e a n d t h e P w a v e i n l e a d I I , b u t

W i rt i h g h t a t r i , a l t h e e n l aa m r p g le i mt e u n d te o f t h e f i r s t p o r t i o n o f t h e b e c a u s e t h e t e r m i n a l l e fa c t to r mi p a o l n i e n n t o r o i f g i t nh , e a Pn d w at v h e i s i sr e m a i n s E n l a r g e m e n t o f t h e d e p o l a r i z a t i o n m a y w a v e m a y t h e r e f o r e T h e c l a s s i c p i c t u r e b e c a u s e i t i s o f t e n

r i g a x i n

o f r i g h t a 1 ,t r b i a e l o e wn , l a a rn gd e p m h u a le m s n ,o t bn iea sel n e i l cl a u c a u s e d b y s e v e r e l u n g d i s e a s e .

( A) T h e n o r m a l P 1. w B )a ( v Re i gi h n t l a e ta rd i sa l I I e na l n a d r g Ve m e n t . a t r i a l c o m p o n e n t o f t h e P w a v e . T h e t e r m i n a l e s s e n t i a l l y u n c h a n g e d .

N o t e l e f t

t h e a t r

R i g h t a t r i a l I I , I I I , a n d

e n l a r g e m e n t A V F .

i s

d i a g n o s e d

b y

t h e

p r e s e n c e

P . 8 0

L e f t

A t r i a l

E n l a r g e m e n t

W i l t eh f t a t r i a , l t e h n e l a s re gc eo m n e d n p t o r t i o n o f t h e P w a v e m a y i n c r e n l a r g e m e n t r e q u i r e s t h a t t h e t e r m i n a l ( l e f t a t r i a l ) p o i n l 1e . a d V H d a d s o w e v e r , a m o r e e p o l a r i z a t i o n r t r i a l e n l a r g e m e i a g n o s i s o f l e f m a l l b l o c k ( 0 . 0 p r o m i n e n t e p r e s e n t s t n t , p r o l o n g t a t r i a l e n l 4 s e c o n d s ) c d h u a r h e e d a r g i n

a .n tg T ieo h n i i sn o t c h c e u P r s t e r m i n a l p o r t d e p o l a r i z a t i o e m e n t , t h e r e f w i d t h .

w ba ev i o r ni n o o r e

c e a u i ss e a n l e g oh f t t h e f t h e r i , a l s o r

T h e e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c p i c tP u r me i t b or e f a cl l a ee u f st e a m t ri it a r la l e n v a l a l v r e g e c o m m o n c a u s e o f l e f t a t r i a l e n l a r g e m e n t .

( A) o f

A g a i n , t h e n o r m 1a . B l )( P L ew f at v e a t ir n i a l e e a n d ls a rI g I e am n e d n t V. N o t e t h t h e t e r m i n a l , l e f t a t r i a l c o m p o n e n t o f t h e P w a v e .

P . 8 1

S u m m a r y

A t r i a l
T o

E n l a r g e m e n t
a t r i a l b y e n l 1a . r g e m e n t , t h e l o o k a t f o l l o w i n g : 2 . 5 m m i n t h e

d i a g n o s e

l e a

R i g h t
1. P 2. N o

a t r i ai l s

e c n h l aa r r ag ce t me er n i z t e d
a n t h e

w a v e s

w i t h i n r i g h t

a m p l i t u d e d u r a t i o n

e x c e e d i n g o f t h e o f P t h e

c h a n g e

w a v e P w a v e .

3. P o s s i b l e

a x i s

d e v i a t i o n b y

L e f t

a t r i a li s e n c lh aa rr ga ec m t e e rn i t z e d

t h e

f o l l o w i n g : c o m p o n e n t a n d t h e t h e

1. T h e a m p l i t u d e o f t h e t e r m i n a l b e l o w t h e i s o e l i n e i n 1. l e c t r i c 2. T h e d u r a t i o n o f t h e P b l o c k ( 0 . 0 4 s e c o n d s ) 3. N o I t s i g n i f i c a n t b e a x i s

( n e g a t i v e ) l e a d V

w a v e i s i n c r e a s e d , i n w i d t h . i s s e e n

t e r

d e v i a t i o n a g a i n t h a t

b e c a u s e

l e

s h o u l d

s t r e s s e d

e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c

h o s s

a s n o p a t h o l o f t h e P w a v e h a l l d i s c u s s e t t i n g ( a g o o

g i a x l a d

c c o r r e l a t e a i s c a n a l s o b t e r . I n t e r p r e t i d e a i n a n y c

n d m a y i n s o m e c a s e s m e e s e e n w h e n t h e h e a r t r h a t i o n o f a t r i a l e n l a r g e m e i r c u m s t a n c e ! ) . P . 8 2

V e n t r i c u l a r
T h e d i a g n o s i s

H y p e r t r o p h y
o f v e n t r i c u l a r h y p e r t r o p h y r e q u i r e s a

R i g h t

V e n t r i c u l a r
a t t h e

H y p e r t r o p h y
L e a d s
f e a t u r e a s s o c i a t e d n o r m a l l y b e t w e e n u s u a l l y e l e c t r i c a l

L o o k i n g

L i m b

I n t h e l i m b l e a d s , e l e c t r i c a l a x i s o f t h e n e w e l e c t r i c a l

t h e m o s t c o m m o n t h e Q R S c o m p l e x , d o m i n a n c e o f t h e t h a t t h e t h e Q R S

M a n y c a r d i o l o g i s t s f e e l h y p e r t r o p h y . T h e r e f o r e ,

Q R S a x i s m u s t e x c e e d c o m p l e x i n l e a d I ( o r i

R i g h t v e n t r i c u l a r h y p e r t r o p h y s h i f t s t h e a x i s o f t h e Q d e v i a t i o n . I n a d d i t i o n , t h e Q R S c o m p l e x i n l e a d I i s p r o p e r l y e s t a b l i s h i n g t h e d i a g n o s i s o f r i g h t v e n t r i c u

P . 8 3

L o o k i n g
T h e p r o f R w t h e R R w a v e

a t

t h e

P r e c o r d i a l

L e a d s
l p f u l i n d i a g Rt o , w a V i v s e d a i m s rp ul p i 5 t h e l e a d s m o o p 6 ,h i w e h d i cr h i g lh i t e

e c o r d i a l l e a d s c a n a l s a v e p r o g r e s s i o n , w h e r e w a v e a m p l i t u d e i n c r e a s l Vi e s o v e r t h e 1 , i nw hl ie ca hd n o w e l e c t r i c a l l y h a v e w a v e w a v e b e e n i s i s

o b e h e b y t h e 1 i n g a s h y p e r t r

n o s i n g tt u e d d e . Ie v e c l o s v e o n vt e r r i

n o r m a l , b u t i s l a r g e . T h e s e I n I n

h u 1 m ib sl e s , m l ae l f l t , i n S R

vwe hn et rr e i a c s l e t . h S e 6

c r i t e r i a l 1e , a td h e V l 6e , a td h e V R S

e x p r e s s e d t h a n t h a n

s i m p l e w a v e . w a v e .

m a t h e m a t

l a r g e r l a r g e r

t h e t h e

I n

l 1e , a td h e V

w a v e

i s

l a r 6g , e tr h e t h S a n w ta hv e e

S i s w l a av r e g . e rI n t hl a e n a d t h Ve

T h e

m o s t

c o m m o n

c a u s e s

o f

r i g h t

v e n t r i c u l a r

h y p e r t r o p P . 8 4

L e f t

V e n t r i c u l a r

H y p e r t r o p h y

T h e d i a g n o s i s o f l e f t v e n t r i c u l a r h y p e r t r o p h y i s s o m e w b u t b y a n d l a r g e t h i s i s n o i t n ca r ev a e sr e y d u R s e w f u a l v e d i a a mg pn l o i st tu i d c e o v e r l y i n g t h e l e f t v e n t r i c l e f o r m s t h .e b a s i s f o r t h e E K U a l v n b e a f o a r o r t u n a t e l y , t h e r e a r e a l m o s t a s m a n y c r i t e r i a f o r u t E K G s . N e v e r t h e l e s s , t a h le l r et h se h o c u r il td e rb i ea i r ne cf r l e c a ts e a d d s o v e r l y i n g t h e l e f t v e n t r i c l e a n d i n c r T e h a e s e d S i o u s c r i t e r i a v a r y i n t h e i r s e n s i t i v i t y a n d s p e c i f i

d cR w c

L o o k i n g

a t

t h e

P r e c o r d i a l

L e a d s

I n g e n e r a l , m o s t u s e f u l 1. T h e 2. T h e 3. T h e 4. T h e T h e R R R R

t h e p r e c o r d i a l l e a d s a r e m o r e s e n s i t i v e c r i t e r i a i n t h e p r e c o r d i a l l e a d s a r e a s a 5 m op6 r lp i lVt u u t sh d e e a 5 m e p x l ci e t u e d d e s a 6 m e p x l ci e t u e d d e s a 6 m e p x l ci e t u e d d e s t h a t S i n w l a e v ae d 1 a Vm o 2 r p le V i x t cu ed ee d s i n 3 l5 e a m dm . V i2 n6 i1 n8 l me m a .d l me m a .d V V a m p l i t u d e t h e i n

t h f o l

w a v e w a v e w a v e w a v e

it n h e l eR a dw 5 . aV v e a r e p o s i t i v e ,

l e a d t h e

V l i

m o r e

c r i t e r i a

g r e a t e r

I t i s , s a d l y , w o r t h y o u r w h i l e t o m e m o r i z e a l l p r o b a b l y h a s t hN e o b t T e eh : s et s p e r e c d r ii tc et ri iv a e a v r a e l u o e f. l i t t l e w h o f r e q u e n t l y h a v e i n c r e a s e d v o l t a g e d u e , i n

o f t h e s e v a l u e i n m a n y c a P . 8 5

p r e c o r d 5 i ap l l u l se a d s . t h e S w a v e1 a e x m cp e l ie td us d e 3 5 i nm m V , t m pml ,i t a u n d d e ti h n e V 6 he ex c Re ew d a s v e1 8a m l e a 6 d s lV i g h t l y e x c e e d s t 5h . e T h R e w oa nv le y a cmr pi lt ie t r ui d o e n in n o t t o l e m a e d t Vi s 5 e x c e e d 2 6 m m .

L e f t

v e n t r i c u l a r

h y p e r t r o p h y

i n

t h e

P . 8 6

L o o k i n g
T h e m o s t R R R R i f 1. T h e 2. T h e 3. T h e 4. T h e A g a i n ,

a t
w a v e w a v e w a v e w a v e y o u

t h e

L i m b
c r i t e r i a

L e a d s
i n i n i n i n t h e l e a d l e a d l e a d l i m b A V L A V F I l e a d s a r e 1 3 2 1 a s e x c e e d s e x c e e d s 1 4 l e a d m m . m m .

u s e f u l

f o l l o

a m p l i t u d e a m p l i t u d e a m p l i t u d e

e x c e e d s i n

m m . I I I e x c e

ap m l u pt s l hi e t u S d e w ia nv e l ea amd p l I i t u d e a s p i r e t o

e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c

n i r v a n a ,

L e f t v e n t r i c u l a r h y p e r t r o p h y i n t h e a m p l i t u d e i n l e a d A V F , i s n o t m e t .

l i m b

l e a d s .

C r i t e r

T h e

l e a d i n g

c a u s e s

o f

l e f t

v e n t r i c u l a r

P . 8 7 h y p e r t r o p h y a r e

Y o u m a y h a v e n o t i c e d t h a t d un ro a o t c if oo m tn h m ee n Qt R h S a s c o b m ep el n e xm . a B d o e t h a v e n t r i c u l a r h y p e r t r o p h y m a y s l i g h t l y p r o l o n g t h e Q R S c

W h e n

B o t h

V e n t r i c l e s

A r e

H y p e r t r o p h i e d

W h a t h a pb po et tn hhs e w r hi e g n h t v e n t r i c l e a n d l e f t v e n t r i c l e a r e h y c o m b i n a t i o e n ., g o .c f r i f t e e a r t i u a r e f s o r ( l e f t v e n t r i c u l a r h y p e r t r o p h y l i m b l e a d s ) , b u t i n m o s t c a s e s , t h e e f f e c t s o f t h e u s u I s t h e r e v e n t r i c u l a r h y p e r t r o p h y i n t h e t r a c i n g b e l o w ?

Y e s . T h i s p a t i e n t h a d a o r t i c p r e c o r d i a l a n d l i m b l e a d s .

s t e n o s i s

a n d

h a s

l e f t

v e

P . 8 8

S e c o n d a r y

R e p o l a r i z a t i o n

A b n o r m a l i t i e s

o f

S o m e t h i n g e l s e m a y h a p p e n w i t h h y p e r t r o p h y o f a v e n s e g m e n t a n d t h e T w a v e . T h e s e c h a n g e s a r e c a l l e d s e 1. D o w n - s l o p i n g 2. T S c v s s d e a e u t i v e p i n t r e r a s c w a v e S T s e g m e n t d e p r e s s i o n i t s a x i s s o t h a t i t i s

i i . ,ne v .t e hr es i T o nw a ( v e

c h a n g e s

r a l t h e o r i e s h a v e b e e n a d v a n c e d t o l l a r y b e d s o f t h e s u b e n d o c a r d i u m ( t r i c l e ) t o a n o v e r l a p p i n g o f d e p o l a r i . U n t i l r e c e n t l y , s t t h r,ea s ib e nu t c ht a h n e g ie m s p w l ie cr i o n f i na gn o v e r w o r k e d a n d h y p o x i c m u s c l a r d e d .

e x p l a i n t h e c a h e i n n e r l a y e r z a t i o n a n d r e p a e t i r oe nf e tr h r a e td tt h o e s a e h a s p r o v e d t o

N o t e h o w t h e d e p r e s s e d S T s e g m e n t a n d t h e i n v e r t e d T w a v e . T h e d o w n w a r d s l o p e i s g r a d u a l ; t h e u p w a r d s l o p

R s v a R F h a r

e o e n e o y n e

p o l a r i z a t i o n a b n o r m a l i t i e s a r , b e c a u s e t h e s e l e a d s l i e o v e n t r i c u l a r c h a n g1 e as n 2 ,dw i aV l nl d b le e fs t e ev d V L e f t v e n t r i c u l a r s e c o n d a r y 6. p o l a r i z a t i o n a b n o r e x a m p l e , a p a t i p e r t r o p h y f o r y e a d o t h e r s y m p t o m s p o l a r i z a t i o n a b n o r m a l i t i e s e n t w i t h r s . E v e n t o f c o n g e r m a l i t i e s

P . 8 9 e n o t a t a l l u n c o m m o n . r , a n d m o s t d i r e c t l y r e n e n i t nr i lc eu al d a s r c V h a n 5 ,g e s w i l l r e p o l a r i z a t i o n a b n o r m a y s h e p t o a r a c c o m p a n y s e v e e n o s i s a n d n o c w e v e r , t h e l e f t r t f a i l u r e . T h e o g r e s s i o n i s i l l

u s u a l l a o r t i c u a l l y , s t i v e h . T h i s

r e l i v E u s

( A) L e a d A V L i n a p a t i e n t w i t h l e f t a o r t i c c r i t e r i a f o r l e f t v e n t r i c u l a r h y p e r t B r) o p O hn ye . l e a d s h o w s t h e d e v e l o p m e n t o f s e c o n d a r y T h e S T s e g m e n t i s d e p r e s s e d , a n d t h e T w

s t e n o s i s y T eh ae r Sl T a t s e r e p o l a r i z a v e i s i n

a n d e r ,g m a t i v e r

P . 9 0

S u m m a r y

V e n t r i c u l a r
R i g h t
1. R i g h t 2. T h e R a x i s w a v e d e v i a t i o n i s

H y p e r t r o p h y
t h e f o l l o w i n a x i s t h a n i s p r e s e n t , t t hh ee SS w i t h t h e Q R S Vl a r g e r

v e n t r i ci u s l a c rh a hr ya pc et re t r ri o z p e h d y b y

l a 1r, g w e r h e t r he aa ns

w w aa vv ee 6 . i i ns

L e f t v e n t r i c iu sl a cr h h a y r a p c e tr e t r o i zp e h d y a b n o r m a l i t i e s . T h e t w o m o s t
1. T h e 2. T h e R R w 5 a o 6 v r ep Vl i u n s i n Vt h e1 A V L oS 2 r

b y v o l t a g e c r i t e r i a a n d , n u s e f u l v o l t a g e c r i t e r i a a r V 3 5 m m .

e wVxa cv e e e d i n s 1 3

w a v e

e x c e e d s

m m . i n c l u d e a l s o

S e c o n d a r y L e f t a x i s

r e p o l a r i z a t i o n d e v i a t i o n E K G p a r d i o g r a s t h u s a t a t h y p e r t r o

a b n o r m a l i t i e s - 1 5 i s

a s y m m e

e x c e e d i n g t t e m s f a i i c k p h y r n o d e m r l y e n e d i s

p r e s e n t .

A l t h o u g h t h e w h o s e e c h o c a h y p e r t r o p h y i l i k e l i h o o d t h v e n t r i c u l a r h

f l e f t o n s t r a l o w . H v e n t r t h u s q

v e n t r i c u l a r h y p e r t r o p t e a t h i c k e n e d l e f t v e o w e v e r , w h e n t h e E K G i c l e w i l l b e s e e n o n u i t e h i g h . P . 9 1

C a s e 1 . M i l d r e d E K G c r i t h a s n o t o t h e r t h p r e s s u r e l o n g s t a n u r i n a l y s

W . , e r i s e e a n i s d i n i s ,

a 5 a f o n a a n o 1 7 0 g o r c h e

- y e a r - o l d w i d o w l e f t v e n t r i c u l a r o c t o r s i n c e h e r c a s i o n a l s i n u s h 1 1 0 m m H g . S h e o f r e c e n t o n s e t . s t x - r a y , a n d t h e

3 r d c /

( h e r h u s b a n d d i e d o f h y p e r t r o p h y ) , c o m e s l a s t c h i l d w a s b o r n , e a d a c h e . R o u t i n e p h y i s u n a w a r e o f b e i n g h Y o u r l a b o r a t o r y a s s e E K G s h o w n b e l o w . I s

w s y s

M c w c b

i a o a e

l r u r

d d l d t

r e i o d i a r e

d g h c a

' s r a a v e t e

E m s e c h d .

K G i . N e h a d o g r a

s e s s e n t i a l l y n o r m a l , w h i c h i s v e r t h e l e s s , h a d y o u f o u n d l e f t a t l e a s t o n e p i e c e o f e v i d e n c e m m i g h t b e n e c e s s a r y t o e x c l u d

P . 9 2 n o t a t a v e n t r i c u s u g g e s t e h y p e r

P . 9 3 C a s e 2 . T o m L . i s a 2 3 - y s u d d e n l y t u r n s p s t o p s t o h e l p . F l i f e - s a v i n g . T o m d i d T o m c o l l a p s e

e a r - o l d m a r a t h o n r u n n e r . T o p p i n g H e a r a l e , c l u t c h e s h i s c h e s t , a n d d r o p s t o i n d i n g T o m p u l s e l e s s a n d a p n e i c , h e b r e s p o n d s , a n d m o m e n t s l a t e r t h e f o l l o ?

H i n Itf :

y o u

g e t

t h i s ,

y o u

a l r e a d y

k n o w

t o o

m u c h .

T a c f

o m L . c o l l a p s e d b e c a u s e o t h l e t e s i s h y p e r t r o p h i c c a a l l e d i d i o p a t h i c h y p e r t r o p i b e r s i n t h e i n t e r v e n t r i c u l

f a h y p e r t r o r d i o m y o p a t h h i c s u b a o r t i a r s e p t u m c

P . 9 4 p h i c d i s e a s e o f y , o f w h i c h o n e c s t e n o s i s , o r a n c a u s e s i g n i f

f r o m s e v e r e a n d l i f e - t h r e a t e n i n g t o v i r t u a l l y n o n e . D e h y p e r t r o p h i e d m u s c l e ; ( 2 ) i m p a i r e d f i l l i n g o f t h e s t i f f T h e c l a s s i c f e a t u r e s o n t h e E K G a r e t h e f o l l o w i n g : 1. V e n t r i c u l a r h y p e r t r o p h y 2. R e p o l a r i z a t i o n a b n o r m a l i t i e s 3. Q A c a A T s a c s a l h b V h e w a v e s , t n t c y p o h a i a o f u n c e r t a i n

i n

t h o s e i n t h e

l e a d s

w i t h

t h e

e t i o l o g y ,

i n f e r i o r

a n d

t h o u g h a p t e r , n o r m a l i F , t y p i e t i m e l v e r e , e c a l c i u m o n t r a c t i t i f f e n e d l s o p r e v

i s c a s e w a s p a t e n t l y u n f a i r , y o u m a y h a v e m e l y t h e p r e s e n c e o f c r i t e r i a f o r l e f t v e n t r e s a r e e v i d e n t i n a l l t h e l e f t l a t e r a l l e a d s l o f t h i s d i s o r d e r . i n t e r v e n t i o n o f h i s f e l l o w r u n n e r s a v e d T o m i s o d e s i n t h e p a s t , c h a r a c t e r i z e d b y l i g h t h e c h a n n e l b l o c k e r , w h i c h p r e v e n t e d a n y r e c u r r n , t h e r e b y d e c r e a s i n g t h e o b s t r u c t i o n f r o m t v e n t r i c l e . B e t a b l o c k e r s a r e a l s o u s e d i n t h e n t a r r h y t h m i a s .

A u t h To hr a s l: e r , T i t O l e n :l y E K G C o p y r i g h t
> T a b l e o f

M a l c o l m S . B o o k Y o u ' l l

E v e r

N e e d ,
W i l l i a m s

2 0 0 7
C o n t e n t s

L i p p i n c o t t
> 3 . -

T h e , 5 t h E d i t i o n & W i l k i n s

A r r h y t h m i a s

3 .

Arrhythmi as
P . 9 6 T d a d h e n a i e r e p o l a r r h y s c u s s r ( t s t i o h i i n g h e a r z a t i o n o r m , i ap e r h a o n t o f o

t n o r m a l l y b e a t s w i t h a r e g u l a r r h y t h m f t h e s i n u s n o n d o e r , m t a hl e s . ui s n Au na s yl t,r h he iy n vt e g h rme y ld sa e y p d s y m s ro hr, y e tb h a um ct c i a u g r a ti n e l y w ,e s h a l l o p t f o r t h e l l o w ) .

T h e a t r e r r h my r t e h fm e i ra s t o a n y d i s t u r b a n c e i n t h e r a t e , r e g u l a r i m p u l s e . A n a r r h y t h m i a c a n b e a s i n g l e a b e r r a n t b e a t d i s t u r b a n c e t h a t c a n p e r s i s t f o r t h e l i f e t i m e o f t h e p a

N o t e v e r y a r r h y t h m i a i s a b n o r m a l o r d a n g e r o u s . F o r e x a n d q u i t e n o r m a l i n w e l l - t r a i n e d a t h l e t e s . S i n g l e a b n o f r e q u e n t l y o c c u r i n t h e m a j o r i t y o f h e a l t h y i n d i v i d u a l s M a n y o f a n a r r h y t h m i a s , h o w e v e r , c a n b e d a n g e r o u s , a r r h y t h m i a i s o n e o f t h e m o s t i m p o r t a n t

a n d s o m t h i n g s a

P . 9 7

T h e
W h e n

C l i n i c a l
s h o u l d y o u

M a n i f e s t a t i o n s
s u s p e c t t h a t u n n o t i c e d b y a r r h y t h m i a s

o f

A r r h y t h m i a s
h a d o r i s h a v

s o m e o n e

M a n y a r r h y t h m i a s g o F r e q u e n t l y , h o w e v e r ,

t h e p a t i e n t a n d a r e e l i c i t o n e o f s e v e r a l

F i r s t a n dp a f o l p r e i , tm aa ot n si to an a w s ra er e n e s s o f o n e ' s o w n h e a r t b e a t . P o r d e c e l e r a t i o n s o f t h e i r h e a r t b e a t , o r a s u s t a i n e d r a m o r e t h a n a m i l d n u i s a n c e o r m a y b e a t r u l y t e r r i f y i n g M o r e s e r i o u s a r e s y m p t o m s o f d e c r e a s e d f u n c t i o n . Al m i go hn t g - ht ehaaes ndsy deend c n a(oe rape s es s u d d e n f a i n t ) . R a p i d o f a n c a r d i a c o u t p u

a r r h y t h m i a s c a n i n c r e a s e t a h n e g i (o ncx ahy eg se t n pd ae i m n a ) n . d Ts h e o f s a r r h y t h m i a i n a p a t i e n t w i c t oh n gu en sd t e i r v l .ey i hn eg a rc t a r f da i i al c u r

S o m e t i m e s , t h e f i r s t c l i n s u i cd a d l e .nm P a d n a e t i a fi t e h s n t a s t i o n n t h o e f a t h n r o a e r rs h i n f a r c t i o n a r e a t a g r e a t l y i n c r e a s e d r i s k f o r a r r h y t h m u n i t s w h e r e t h e i r h e a r t r a t e a n d r h y t h m c a n b e c o n t i n u P . 9 8

W h y

A r r h y t h m i a s

H a p p e n

I t i s o f t e n i m p o s s i b l e t o i d e n t i f y t h e u n d e r l y i n g c a u f a c t o r s m u s t a l w a y s b e m a d e . T h e m n e m o n i c , H I S D E B s h o u l d b e c o n s i d e r e d w h e n e v e r y o u e n c o u n t e r a p a t i e n t

H H y Ap omx yi o a c : a r d i u m

d e p r i v e d

o f

o x y g e n

i s

a n

i r r i t a b

c h r o n i c

l u n g

d i s e a s e

o r

a n

a c u t e

p u l m o n a r y

e m b o l u s

I a p c

r r a

I s c r h y t h e c i p i n i n d

h e m i aW e a m i a s . A t a n t . O u c e a n

n h d n g c c a r

a i a r

v I n s h

r e a i y

r i a t l ar b e i a l di y t y m : e n t i o n e d t h a t m y o c a r d i , e v e n w i t h o u t t h e a c t u a l d e a t h o n a l l y , m y o c a r d i t i s , a n i n f l a m m a t h m i a .

S S y m p a t h eE t ni h c a n S c t ie m d u s l a y tm i po an t : h e t i c t o n e n e r v o u s n e s s , e x e r c i s e , e t c . ) c a n e l i c i t D DM r u a g n s y : d r u g s c a n c a u s e a r r h y t h m i a s . a m o n g t h e l e a d i n g c u l p r i t s .

f r o m a n y c a u a r r h y t h m i a s . I r o n i c a l l y ,

E E l e c t r o l yH t y e p oD k i as l t eu m r b i a a n i c s e sn : o t o r i o u s f o r i t s a b i l i t y c a l c i u m a n d m a g n e s i u m c a n a l s o b e r e s p o n s i b l e . B B r a d A y v c e a rr y d i s a l: o w h e a r t r a t e s e e m s s y n d r o m e ( a l s o c a l l e d t h e s i c k s i n u s S S t E r ne l t ac r h g : e m e n t a n d h y p e r t r o p h y w h i c h c o n g e s t i v e h e a r t f a i l u r e a n d
t o p r e d i s p o s e s y n d r o m e ) i n t

o f t h e a t r i a a n d v a l v u l a r d i s e a s e P . 9 9

R h y t h m
I n t i m o r e l A n y l r h y t h

S t r i p s

o r d e r t o i d e n t i f y e t h a n t h e f e w c o e c t r o c a r d i o g r a p h i e a d c a n b e c h o s e m s t r i p m a k e s i t

a n a r r h y t h m i a c o r r e c t l y , i t i s o m p l e x e s p r e s e n t o n t h e s t a n d a r d c r ah l y l t y h, , m i a ts tl i ros i n p g s t ta r n a d c a i r n d g p o r f a ca t i s c i en g t l o n , b u t i t o b v i o u s l y m a k e s s e n s e m u c h e a s i e r t o i d e n t i f y a n y i r r e

A t y p i c a l r h y t h m s t r i p . r e p r e s e n t s a c o n t i n u o u s

I t c a n b e a s r e c o r d i n g o f

s h o r t l e a d

o r a s l o n g I I i n a p a t

P . 1 0 0

H o l t e r
T p r p H t a w w h o h r o o r h h

M o n i t o r s

a n d

E v e n t

M o n i t o r s

e u l t i m a t e r h y t H h o m l t s et r t a b l e E K G m a c h i n e y t h m i s s t o r e d a n d l e c o r d i a l l e a d a n d o n l t e b e r h y e n e t h m o c a p t h m i h e o e r t r n i t o t u r e a w i r s h h e r e r i n g i s d o n a l l b e d e e x p e i s a c

r r, i m a p oo m r inbsi u t l p oa rr t o o . vri T yd he m ed o H n bo iy tl o tt e rh r e m o n i t o r i s w i t h a m e m o r y . T h e p a t i e n t w e a r a t e r a n a l y z e d f o r a n y a r r h y t h m i c e l i m b l e a d ) .

e s p e c i a l l r a n d o m 1 2 e t e c t e d . F r i e n c e s s y o r r e l a t i o n

y v a l u a b l e w h e n t h e s u s p - l e a d E K G . C l e a r l y , t h e u r t h e r i n f o r m a t i o n c a n b m p t o m s . T h e p a t i e n t ' s d i b e t w e e n t h e p a t i e n t ' s s

S o m e r l i k e l y m i n u t e r e c o r d t h e s e

h y t h t o m s o f i n g i v e r a l

m d i s t u r b a n c i s s t h e m . F o a r h y t h m s t r s s e n t o u t o m o n t h s d u r i

e s o r s y m p t o m s s u s p i c i o u s f o r r t h e s e p a e tv i e en nt t sm r ,e o cn ao in t r o de r s v e o n n t l ym o3 n i i p , b u t i t i s i n i t i a t e d b y t h e p v e r t h e p h o n e l i n e s f o r e v a l u a t n g w h i c h t h e p a t i e n t h a s r e n t e d d o r i n f u s e i n t t i n g a t e p a t i e n

S t i l l o t m e c h a n i h o s p i t a r e c o r d e

h e r a b n o r m a l r h y t h m s a r e s o s h o r t - l i v e s m . T w o t e c h n o l o g i e s a r e a v a i l a b l e t o l - l e v e l t e l e m e t r y i n t h e a m b u l a t o r y s e t r t h a t i s i n s e r t e d u n d e r t h e s k i n o f t h

i n p l a c e f o r o v e r a y e a r a n d c a n a u t o m a t i c a l l y r e c o r d t r i g g e r t h e r e c o r d e r a r e p r o g r a m m a b l e ) . T h e p a t i e n t c a d a t a c a n b e e a s i l y d o w n l o a d e d , t y p i c a l l y e v e r y f e w m o P . 1 0 1

A s u r g i c a l l y o f 1 s e c o n d . f r o m s e v e r a l p r i n t e d a t a

i m p l a T h e 3 m i n u t l a t e r

n e t

t e d e v e n t m o n i t s e c o n d p a u s e n s b e f o r e t o s e v i m e . I n t h i s p a

o r r e c o r d i n g i n a p e a r t h e b o t t o m o f t e r a l m i n u t e s a f t e r t i e n t , t h e l o n g p a u

P . 1 0 2

H o w
T h e T 0 t r h . h a

T o
f i r s t

D e t e r m i n e
s t e p i n

t h e

H e a r t
t h e

R a t e
h e a r t ' s

F r o m

t h e
i s

d e t e r m i n i n g

r h y t h m

e h o r i z o n t a l a x i s o n a n 0 4 s e c o n d s , a n d t h e d i s t e r e f o r e c o n s t i t u t e 1 s e c t e o f 6 0 b e a t s p e r m i n u t

E K G r e p r e s e n t s t i m e . T h e d i a n c e b e t w e e n e a c h h e a v y l i n o n d . A c y c l e t h a t r e p e a t s i t e .

E v e r y t i m e s

Q R S c o m p l e x i s e v e r y m i n u t e .

s e p a r a t e d

b y

f i v e

l a r g e

s q u a r e s

P . 1 0 3

S i m p l e
1. F i n d 2. C o u n t a n R t h e

T h r e e - S t e p
w a v e t h a t o f n u m b e r t h e

M e t h o d
o n , o r

f o r

C a l c u l a t i n g
o n , t h e a s o n e n e x t o f R t

f a l l s l a r g e i n

n e a r l y u n t i l

s q u a r e s p e r

3. D e t e r m i n e

r a t e o n e o v e r

b e a t s

m i n u t e

f o l l o w s :

I f t h e r e i s T h e r e f o r e ,

l a r g e s q u a r e b e t w e e n t h e c o u r s e o f 1 f u l l

s u c c e s s i v e R s e c o n d , t h e r e

s e c o n d s ) ,

a n d

o v e r

m i n u t e ,

3 0 0

c y c l e s

( 5

6 0

I f t h e r e a r e t w o l a r g e s q u a r e s b e t w e e n s u c c e s s i v e T h e r e f o r e , o v e r t h e c o u r s e o f 1 f u l l s e c o n d , t h e r e s e c o n d s ) , a n d o v e r 1 m i n u t e , 1 5 0 c y c l e s ( 2 . 5 X 6 0 B y s i m i l a r l a r g e l a r g e l a r g e l a r g e l o g i c : = = = = 1 0 0 7 5 6 0 5 0 b e a t s b e a t s b e a t s b e a t s p e r p e r p e r p e r m i n u t e m i n u t e m i n u t e m i n u t e

s q u a r e s s q u a r e s s q u a r e s s q u a r e s

N o t i c e t h a t y o u c a n g e t t h e s a m e a n s w e r s eb . y , g .3 d 0 i v 0 i d i n g4 s q u a r e s = 7 5 ) . E v e n g r e a t e r a c c u r sa m c a y sl q lc ua an r eb se ba ec t h wi e e e v n e d R d i v i d i n g 1 , 5 0 0 b y t h i s t o t a l . P . 1 0 4 W h a t i s t h e h e a r t r a t e o f t h e f o l l o w i n g s t r i p s ?

( A)

A b o u t

7 5

bB e ) a at b s o p u e t r 6 m 0 i b nC ) e u a t ae t b s ; o ( p t u e r 1 5 m 0 i n b u e t a e t ; s ( p e r

m i n u t e

I f t h e s i d e . W h a t

s e c ob ne dt w R h e e ew a na v v y e l if n a e l ls s, i s t h e r a t e o f t h e

y o u

c a n

e s t i m a t e

t h a t

t h e

f o l l o w i n g

s t r i p ?

T h e R w a v e s a r e s l i g h t l y b e a t s p e r m i n u t e . I f y o u p e r m i n u t e .

m o r e t h a n g u e s s 7 0 ,

f o u r s q u a r e s a p a r y o u ' l l b e c l o s e . A

I c i c

P . 1 t h e h e a r t r a t e i s v e r y s l o w , y o u c a n s t i l l u s e t h o m p l e x e s t o g e t y o u r a n s w e r . H o w e v e r , t h e r e i s a n n t e r v a l s , u s u a l l y w i t h a s e r i e s o f l i t t l e l i n e s ( o r y c l e s w i t h i n t w o o f t h e s e i n t e r v a l s ( 6 s e c o n d s ) a n f

0 5 i s o t h s l a d m

b e a t s

p e r

m i n u t e .

T r y

i t

b o t h

w a y s

o n

t h e

e x a m p l e

b e l

T h e r e a r e m i n u t e .

a b o u t

f i v e

a n d

o n e

h a l f

c y c l e s

w i t h i n

t w o

P . 1 0 6

T h e
O f s t u i s e a e l e c t h e a r t T h e a d s r

F i v e
l l y i e o c m o

B a s i c

T y p e s

o f

A r r h y t h m i a s
o n s , v

o f t h e s u b j e c t s i n e l e c t r o f a r r h y t h m i a s . T h e r e i s r t h a n r e c o g n i z i n g a c l a s a r d i o g r a p h e r s . S o m e t i m e s r e t h a n t h e s i g h t o f t w o i s c a p a b l e o f o n l y f i v e

c a r d i o g r a p h y , n o n e o r e a s o n f o r t h i s . F i c a r r h y t h m i a . S e c o n i n f a c t , i t i s i m p o s e n e r a b l e c a r d i o l o g i s t y p e s o f r h y t h

h e a r t

b a s i c

1. T h e e l e c t r i c a l a c t i v i t y f o l l o w s t h e u s u a l s l o w , o r i r ra er gr u h ly at rh . m iT ah s.e s o e f as r i en u s o r i g i n 2. T h e e l e c t r i c a l a c t i v i t y o r i g i n a t e s

c o n d u c t i o n

fe rc ot m o p a i c . f o r c h u y s t h o m ts h e

3. T h e e l e c t r i c a l a c t i v i t y a n a t o m i c o r e l e c t r i c a l h e a r t . 4. T h e a n d

i s t r a p p e d w i t h i n a n e l e c t r i c m r e y e o n c ta rr ad ni ta . l a T r fh e re h ay y t u tc h r ae mn si .ao scT ch ue r s ea n a y t h e s i n u s n o d e

e l e c t r i c a l a c t i v i t y o r i g i n a t e s i n d e l a c y o s n .d u Tc ht ei w s o ie n l l b l b oe c C kd h si a s p c . tu es r s e4 d i n

5. T h e e l e c t r i c a l a c t i v i t y f o l l o w s a c c e s s o r y c o n d u c t i o n s h o r t c u t , o r s h o r t c i r p c r u e i e t .x c Ti ht e a s t , ie oa n an rd s r h yt y n h td eh ry m o m iw ae i s ls l a br e e d t e i C h a p. t e r 5 P . 1 0 7

A r r h y t h m i a s

o f

S i n u s

O r i g i n

S i n u s

T a c h y c a r d i a

a n d

S i n u s

B r a d y c a r d i a

N o r m a l s i n u s r h y t h m i s t h e n o r m a l r h y t h m o f t h e h e a r t r a t e i s r e g u l a r a n d b e t w e e n 6 0 a n d 1 0 0 b e s a i n t s u s p e r m i n u t a c h y; c a i fr d i i t a s l o w s d o sw i nn u b s e l b o. r w a d 6y 0c , a r i d t i a i s c a l l e d S i n u s t a c h y c a r d i r a t e o v e r 1 0 0 b e a t h l e t e s . O n t h e S i n u s t a c h y c a r d i s i g n o f h y p e r t h y m y o c a r d i a l i n f a r a a t o a r o c t a n d s i n u s b r a d y c a r d i a s p e r m i n u t e , w h e r e a s t h e r h a n d , a l t e r a t i o n s c a n o c c u r i n p a t i e n t s i d i s m . S i n u s b r a d y c a r d i o n ; i n o t h e r w i s e h e a l t

c a n b e n o r m a l r e s t i n g h e a r t i n t h e r a t e a w i t h c o n g e s t i i a i s t h e m o s h y i n d i v i d u a l

( A) (B )

S i n u s S i n u s

t a c h y c a r d i a . b r a d y c a r d i a .

E a c h M o r e

b e a t t h a n

i s s e p a r a t e d b y t w o s e v e n l a r g e s q u a r e s

P . 1 0 8

S i n u s

A r r h y t h m i a

O f t e n , t h e E K G w i l l r e v e a l a r h y t h m t h a t a p p e a r s i n a l T h i s i ss i nc ua s l l a e . rd rMh oy s t t h m o if a t e n , i t i s a n o r m a l p h e n o m e n o n , r a n d e x p i r a t i o n . I n s p i r a t i o n a c c e l e r a t e s t h e h e a r t r a t e ,

S i n u s

a r r h y t h m i a .

T h e

h e a r t

r a t e

a c c e l e r a t e s

w i t h

i n s

P . 1 0 9

S i n u s
F t p c s b o h a o p e

A r r e s t ,

A s y s t o l e ,
l y r a n o d e l i m o r n a l l r m v e e k i m y l i n e i d

a n d
o c g s o

E s c a p e

B e a t s

S i n u s o a c r cr u e rs st w h e n t h e w i t h o u t a n y e l e c t r i c a l
r t u n a t e l y , v i e h e a r t , a n d c e m a k e r c e l l m p l e t e t h e i r r i n g i n t o a c t a . t s r t u a l u n d e s b y o w n , i o n i

s i n u s n o d e s t o p s f i r i n g . I f n o t h a c t i v i t y , a n d t ah se y s .p ta ot l i e e n t w o u l d a r l n

c a r d i a l c e l l s h a v e t h e a b i r c u m s t a n co e v s e ,r d tt r h hi e e v e o fs a t h s e t e r s i t s w a v e o f d e p o l a r i z a t i u r e l y , s p o n t a n e o u s d e p o l f r e s c u e m i s s i oe ns . c aT ph ee s e

S i n u s b e a t .

a r r e s t o c c u r s a f t e r N o t e t h e a b s e n c e o f

t h e f o u r t h P w a v e s .

b e a t .

T h e

f i f t h

P . 1 1 0

N o n s i n u s
L o n c i k e t h w n i n t e a r t h e l l s u

P a c e m a k e r s
l y a t h a r 5 b

e s i n u s n o d e , w h i c h t y p i c a l r i An t s r i i ca l r h p ya u tcs he um m a .a l l k y e r ds i s c h a r g e e A j Vu n nc ot di e o ,n a c , l a tp l yl a p ec idec m a a l lk ye r ds i s c s u a l l y d i s c h a r g e a t 3 0 t o 4

f i r e s b e t w e e n 6 0 a r a t e o f 6 0 t o 7 gV e e n a t r i4 c0 u lt a o r 6 p0 a c b e e e a t s p e r m i n u t e .

E a c h o f t h e s e e s c a p e b e a t s . W o w a u i c a x p t c v i r

P . 1 1 1 n o n s i n u s p a c e m a k e r s c a n r e s c u e a n i n a d O f a l l o fj u t n h c e t i ao vn a ia s ill a b eb ys l cef aa p e re s tc ha ep e m o m se t c hc ao nmi m s t e s n . z a t n o e r M i r e

h j u n c t i o n a l e s c a p e , d e p o l a r i z a t i o n o r i g i n a u r . A s a r e s u l t , a n o r m a l P w a v e i s n o t s e e e m a y b e s e e n , r e p r e s e n t i n g a t r i a l d e p o l a r i s r oe f t r t oh gi rs a d i se rP e vw e a r vs ee d 1 8 0 f r o m t h a t o f t h e i g h t i n l e a d I I a n d i n v e r t e d i n l e a d A V R , t h

n e a r o s t o n m m a l t r o g

J T p b a w

u h e e t a

n c t i e r e r m i f o r e r i a l v e s .

o n a l e s c a p e . T i s t h e n a l o n g n u t e . R e t r o g r a , a f t e r , o r d u r a n d v e n t r i c u l a

h e p a d e i n g r d

f i r s t t w o b u s e f o l l o w e P w a v e s c a t h e Q R S c e p o l a r i z a t i

e a t s a r e d b y a s e n b e s e e n o m p l e x , d o n o c c u r

n o r m a l r i e s o b u r i e e p e n d i s i m u l t

s i n f t h d i n n g a n e

P . 1 1 2

S i n u s
B p s p c e a i u u

A r r e s t

V e r s u s

S i n u s

E x i t

B l o c k

c a u s e s i n u s n o t r d e e c o d r e d p e o d l a o r u s e i s d u e t o s i n u s a r r e s t u a t i s oi n n u cs a l e . l xe Y i dto u b l mo ac yk h e a r r p o s e s , s i n u s a r r e s t a n d r r e n t i n t o t h e s u r r o u n d i n

in z a t h t ie o n E Ki G s , i t i s i m p o s s i b l e t o r t o f a i l u r e o f t h e s i n u s t h e s e d i f f e r e n t t e r m s b a n d s i n u s e x i t b l o c k m e a n t h e g t i s s u e .

( A) N o r m a l s i n u s r h S i n u s a r r e s t . T h e e x i t b l o c k . T h e s i m y o c a r d i u m . A g a i n

y t h m . T h e s i s i n u s n o d e f n u s n o d e c o n , t h e E K G s h

n a t o

u s n o d e f i r e B s) r e p e a t e d l l s s i l e n t . C ) N oS i cn uu r s r e n t i n u e s t o f i r e , b u t t h e w s n o e l e c t r i c a l a c t i v

P . 1 1 3

S p t h r e a l m i

e c i a l n e E K G . s u m e s f l o w s t h s s e d P

o t e f W i t h i r i n g e s i n w a v e

o r s i ) . u s , o

t h e n u s H o w n o d r e x

e l e c t r i c a l a r r e s t , r e e v e r , w i t h e t o r e s u m a c t l y t w o

l y i n f a t u a t e d : t r a n s i e n t s u m p t i o n o f s i n u s e l e c t s i n u s e x i t b l o c k , t h e s e d e p o l a r i z i n g t h e a t r i a m i s s e d P w a v e s , o r m o r e P . 1 1 4

E c t o p i c

R h y t h m s

E c t o p i c r h y t h m s a r e a b n o r m a l r h y t h m s t h a t a r i s e f r o e s c a p e b e a t s , b u ts u h se tr a er i hnw y ee t dh a m r s e , t na ol tk i j n u g s t a bo on ue t o r a f e w c a u s e d b y a n y o f t h e p r e c i p i t a t i n g f a c t o r s d e s c r i b e d p I r s a e d f o i c s i v n c t g w e l o o k a t t h e c e l l u l a r i n g o n e . T h e f a s t e s t p a u s n o d e . U n d e r a b n o r m a e l e r a t e d , t h a t i s , s t i m a b l i s h t h e i r o w n t r a n s i i t a l i s t o x i c i t y . l c l u e e v e l , t h e e m a k e r u c i r c u m s t l a t e d t o n t o r s u s

y a r i s e f r o m e n h a n s u a l l y d r i v e s t h e h a n c e s , a n y o f t h e d e p o l a r i z e f a s t e r t a i n e d e c t o p i c r h y

( A) i t

N o r m a l l y , t h e c a n t a k e o v e r

s iB ) n u I sf n a o n d o e t h d e rr i vp eo st e t n h t ei a hl e p a a r tc . e m ( a k e r ( e t h e h e a r t a n d o v e r d r i v e t h e s i n u s n o

P . 1 1 5

R e e n t r a n t

R h y t h m s

W h e r e a s e n h a n c e d a u t o i mm a p t ui lc si e t y i ( f. , o e r r e .n m pe a rw e t isi o e mn np t u s l s a e sd i f s o o r r md ee dr t h e s i n u s n o d e t a k e o v e r t h i m e p h u e l s a e r t )t . ,r a T rn h es e e mnr i tesr ssy ui lor t n es p, r eh so ew s i m i l a r : c r e a t i o n o f a f o c u s o f a b n o r m a l e l e c t r i c a l a c

P i c t u r e a w a v e o f d e p o l a r i z a t i o A n a aB n ,r d r a i v s i ns gh o 1a wo t nf t it wn ho e pa a f d ir j g t a uc r o n t h e A n ea xB n t dc p o a n g d e u .c t t h e c u r r e n t a t t h e s a m e r a t e , a n d t o n i t s w a y t o n e w d e s t i n a t i o n s . T h i s i s t h e w a y t h i n g s S e d d r t a a u x e e e h n n

p p o s e , h o wB e vt e r a r ,n s t m h ia t t s p t a h t eh ww a a y v e o f d eA.p o Tl h a i r si z ca a t n i o r n e s m u o l a m p l e , B ih f a sp a b t eh ew na y d a m a g e d b y i s c h e m i c d i s e a s e o r f i b g r e e s o f i n p u t f r o m t h e a u t o n o m 2i c o f n te h r e v o fu i s g us r y e s . t eT m h .e T w p o l a r i z a t i o n n o Aw b r u u t s ih se s h et lh Bd .r o T uu h pg eh i n i pmappt auht l w hs a w e ya e yA m c e a r ng i nn og w f r o t u r n b a c k B , t h s r eo t u t gi h n gp a u tp h w a a n y u n i n t e r r u p t e d r e v o 3 ) l . v i An sg c i r e e l e c t r i c a l i m p u l s e s p i n s i n t h i s l o o p , rw e a e v ne t s , r y o f l o do ep d i t b e h a v e s l i k e a n e l e c t r i c a l r a c e t r a c k , p r o v i d i n g d r u n t h e h e a r t . P . 1 1 6

A m o d e l s h o w r e g i o n s o f c a t e m p o r a r i l y s r e e n t r y l o o p

i n g h o w a r e 1) e nN t o r a r m n ta l c A l iy ar B n cp d u( a ia t tn h y w b ae t ycwsoo m e a s d j e a c s t e a n r d i a c f u n c2 )t i H o e n r ) e c , o h n o d w u e c v t e c r ,u r cr Bo e in nsd t u e c q t u i o a n l l y t h l o w e A dc . a nC ut rh r ee nn t t up r an s sb i a n c g k d a o n wd n cB o.3(n ) d T u h c e t i n a i s e s t a b l i s h e d .

A r e e n t r y l o o p c a n v a r y g r e a t l y i n s i z e .e . ,I g t .t h c e a nA V b e n lo i d me c a n l o o p t h r o u g h a n e n t i r e c h a m b e r ( e i t h e r a n a t r i u m o i s a n a c c e s s o r y p a t h w a y o f c o n d u c t i o n c o n n e Cc ht a i p n g t e r t h e 5) . P . 1 1 7

T h e

F o u r

Q u e s t i o n s
m o m e n t , a l p i c o r r e e r n i n g e x a c o n l y n e e d

A s y o u w i l l s e e i n j u s t a h e a r d o f a r e e i t h e r e c t o t h e r e s t o f t h i s c h a p t e r l e a d i s t u r b a n c e o n t h e E K G y o u

l o f t h e c l i n i c a n t r a n t i n o r i g i n . t l y h o w t o d o t h t o a n s w e r f o u r q

A r e N o r m a l P TW h a e v e e m s pP h ra es s i e s n no h t r e ?. m r e a I fl i s t h o e n a tn h s e w en wr oo r r i- m d a y s l e s , i f a p p e a r i n g nP o rw ma P av le w s a vw e i ta hx i as , t h e n t h e o r i g i n o f t h e a r r h y w a v e s a r e p r e s e n t , t h e n t h e r h y t h m m u s t h a v e o r i g i n a t

P w a v e a s b w n io t rahm x a ias ln m a y r e f l e c t r e t r o g r a d e a c t i v a t i o n o f t h A V n o d e o r i n t h e v e n t r i c l e s , t h a t i s , f r o m c u r r e n t f l o a c c e s s o r y p a t h w a y ( m o r e o n a l l o f t h i s l a t e r ) . * A r e t h e Q D u r a t A i o n n a ) ( A V n o d e l e a s t a m o i n d i c a t e s R S C o m p l e x e s N a r r r o w ? n o r m a l Q R S c t o H i s b u n d l e t o b u n t o f t i m e , s o t h t h a t t h e o r i g i n o f r o w o m p l u n d l e r e t h e ( L e x e s u r e s s T i m p l b r a n c l t i n g h y t h m

h a n 0 . 1 2 S e c o n i e s t h a t v e n t r i c h e s t o P u r k i n j e Q R S c o m p l e x i s m u s t b e a t o r

A w i d e Q R S c o m p l e x u s u a l l y i m p l i e s t h a t t h e o r i g i n o f D e p o l a r i z a t i o n i s i n i t i a t e d w i t h i n t h e v e n t r i c u l a r m y o c s l o w l y . C on no dt f u o cl lt o i o wn t d h o e e m s o s t e f f i c i e n t p a t h w a y , a n d t h e ( T h e d i s t i n c t i o n b e t w e e n w i d e a n d n a r r o w a s s e s s t h e o r i g i n o f a n a r r h y t h m i a . W e ' l l Q R S s e e P . 1 1 8 c o m p l e x w h y s h o

Q u e s t i o n s 1 a n d 2 t h u s h e l p t o m a k e t h e i m p o r t a n t s u p r a v e n t r i c u l a r ( a t r i a l o r j u n c t i o n a l ) i n o r i g i n . W h a t I i n t h e a t r i a l m a n i f e d i s s o. c I s i s s t h e R e l a t i o n u s u a l o n e - t o - o o r i g i n . S o m e t i s t e d o n t h e E K i a t i o n s h i p B e t w eI e f n e f a s h i o n , m e s , h o w e v e G b y a l a c k n t ht w i t r , t o f e h eP Pw h a s h e a t c o r r e a W vae v i n g l r i a l aA t Vi ea s n da e P a n d o n b

d i

n Q dR St h w a v e v e n t r e t w e e o b v

t h e R h y t h m R T e hg i us l ai rs o o rf t Ie rn r et g h u e l m a ro ? s t s o m e t i m e s t h e m o s t c r i t i c a l . a t a n E K G , y o u w i l l

i m m e d i a t e l y n e e d t o

W h e n e v e r y o u l o o k y o u r t h i n k i n g : 1. A r e 2. A r e 3. W h a t 4. I s t h e n o r m a l t h e i s Q R S t h e P

a s s e s s

w a v e s

p r e s e n t ? n a r r o w o r w i d e ? t h e P w a v e s a n d t h

c o m p l e x e s

r e l a t i o n s h i p r e g u l a r o r

b e t w e e n

r h y t h m

i r r e g u l a r ?

F o r

t h e

n o r m a l t h e r e

E K G

( n o r m a l P

s i n u s w a v e s .

r h y t h m ) ,

t h e

P . 1 1 9 a n s w e r s

1. Y e s , 2. T h e

a r e

n o r m a l a r e

Q R S i s

c o m p l e x e s o n e i s s e e P w a v e

n a r r o w . e v e r y Q R S c o m p l e x .

3. T h e r e 4. T h e W e

f o r

r h y t h m n o w

e s s e n t i a l l y w h a t

r e g u l a r . w h e n t h e a n s w e r s a r e d i

w i l l

h a p p e n s

N o r m a l

s i n u s

r h y t h m

a n d

T h e

F o u r

Q u e s t i o n s

a n s

P . 1 2 0

S u p r a v e n t r i c u l a r

A r r h y t h m i a s

L e t A t r i a l

u s

l o o k

f i r s t

a t c a n

t h e

a r r h y t h sm u i p a rs a v t h e a n tt r o i r c. i u g l i a n r a t a e r r i o f a s i n g l e b e a t o r a s

a r r h y t h m i a s

c o n s i s t

A t r i a l
S p n a i r e r n e i r

a n d

J u n c t i o n a l

P r e m a t u r e

B e a t s

g l e e c t o p i c s u p r a v e n t r i c u l a r b e a t s c a n o r i g a it n r ia at le i n m a t u (r oe r b pe r ae t m s a t u r e a t r j i u a n l c tc i o o n n t ar la c . p t rT i eo hm n e a s s t)e u ; ra ter he e b e c la oatm ts m t eo r n, t h e r i n d i c a t i n g u n d e r l y i n g c a r d i a c d i s e a s e n o r r e q u h y t h m i a s .

( A) T h e t h i r d b e a t i s a n a t r i a l t h e n o r m aB l ) s T i hn eu s f o bu er at th . b ( e a t i s Q R S c o m p l e x .

p r e m a t u r e b e a t . N o t e h a j u n c t i o n a l p r e m a t u r e

A n a t r i a l t h e b e a t . C n s t o n t o B u e c r .a u o t o c c u r i t e o f o r h a t o f t h

p r e m a t u r e s e i n i g i e n

b e a t

c a n

P . 1 2 1 b ce o n d ti oo s fu t ir t n hg eu i Ps h we ad v ef r a o n md ab y n

a n a t r i a l p r e m a t u r e b e a t o r i g i n a t e s a t a n t h e u s u a l m a n n e r , a n d t h e c o n f i g u r a t i o n o n o f t h e a t r i a l p r e m a t u r e b e a t i s f a r f r o m o r m a l P w a v e s . p r e m a t u r e b e a t c o m e s t o o e a r l y ; t h a t i s ,

T i m iA n ng . a t r i a l

T h e t h i r d b e a t w a v e s , a n d t h e

i s a n b e a t

a t r i a l p r e m a t u r e b e a t . i s c l e a r l y p r e m a t u r e .

T h e

w a v

W i t h j u n c t i o n a l i s j u s t l i k e t h e

p r e m a t u r e c a s e w i t h

P . 1 2 2 b e a t s , t h e r e i s u s u a l l y n o v t h e j u n c t i o n a l e s c a p e b e a t s

W h a t i s t h e d i f f e r e n c e b e t w e e n a j u n c t i o n a l p r e m a t u r e j u n c t i o n a l p r e m a t u r e b e a t o c c u r s e a r l y , p r e m a t u r e l y , i l a t e , f o l l o w i n g a l o n g p a u s e w h e n t h e s i n u s n o d e h a s f

( A) A j u n c t i o n a l p r e m a t u r e b e a t . T h e t h i r d b e a t i s o b v c o m p Bl) e x T .h e ( t h i r d b e a t i s a j u n c t i o n a l e s c a p e b e a t , e s j u n c t i o n a l p r e m a t u r e b e a t , b u t i t o c c u r s l a t e , f o l l o w

B o t h a t r i a l a n d j u n c t i o n a l i s t h e r e f o r e n a r r o w . T h e r e

p r e m a t u r e

b e a t s

a r e

u s u a l l y P . 1 2 3 y o u m u

a r es u f s i vt e asi u tn p ye r pd a e v s e n o tf r i c u l a r s u p r a v e n t r i c u l a r

a r r h y t h m i a s t a c h y c a r d i a

t h a t

1. P a r o x y s m a l 2. A t r i a l 3. A t r i a l

( P S V T ) ,

s o m

f l u t t e r f i b r i l l a t i o n a t r i a l a t r i a l t a c h y c a r d i a t a c h y c a r d i a ( M A T ) ( P A T ) , s o m e t i m e s

4. M u l t i f o c a l 5. P a r o x y s m a l

a l s o

P a r o x y s m a l
P p h e a r e l r o x y e m a t a r t s i c i t

S u p r a v e n t r i c u l a r

T a c h y c a r d i a

s m a l s u p r a (v P e S n t V r T i ) c ui ls a ra t v ae cr h y y c a o r m dmi o a n a r r h y t h m i a . u r e s u p r a v e n t r i c u l a r b e a t ( a t r i a l o r j u n c t i o n a l ) , ; t h e r e m a y b e n o u n d e r l y i n g c a r d i a c d i s e a s e a t t h i s r h y t h m d i s t u r b a n c e . r w e ig t u h l a ar rr ah t y et h ums u s t c o m m o n t y p e e n i n l e a d s I I o c o m p l e x t h a t r e l e x e s t h a t t h e y u s u a l l y n a r r o w .
P S V T o c c u r s i n a l l y b e t w e i s d r i v e n r I I I , b u t p r e s e n t s t c a n n o t b e

P S V T a ib ss o a l nu t e l y , o f P S V T . T h e m o s o m e t i m e s b e s e b l i p i n t h e Q R S i n t h e Q R S c o m p Q R S c o m p l e x i s A n o t h e r t y p e o f

e n 1 5 0 a n d 2 b y a r e e n t r a n y o u r b e s t c h h e s u p e r i m p o i d e n t i f i e d w

p a t i e n t s C w h ia t p.h t e a r n o 5 m a l o u P . 1 2 4

(A t h r C o) u P g h a r o x y s m a l s u p r a v t h e a t r i a a n d v e n t r i c l e s ; t a c h y c a r d i a m i m i c k i n g a c a n b eD ) s A e e gn o. o d ( e x a m p l e o (a r r ) o w o sf E P) S T V h T e . ( A V n o d e i s d e p o l a r i z a t i o n t h e r e f o r e n o r m a l ( r e t r o g r a d e P w a v

e n t r i c u A l as r h o t w a c s h s y ic m a u r d l ti a a n ie no u t s h r t h e r e f o r e ,B s t h o e w rs e t a r os gu r pa r da ev e Pn m o r e s e p ra i g o e )u . s1 C ,I3 rn4h r e y tt rh om g r c a a d l el e P d w v f t h e p s e u d o - R ' c o n f i g u r a t i o u s u a l l y t h e s i t e o f t h e r e e n o c c u r s i n r e v e r s e , a n d i f P e s ) .

P . 1 2 5

C a r o t i d

M a s s a g e
t i a c a d a r t r e l o e p t o r t w h i e r y c a n h e l p c a t e d a t t h e s c a u s e r e f l e c h s tl h o e w s s i c n ou ns d t o d i a a n g l e x r e s p un co t d i eo . n f g n o s o f t h o n s e i t r he rs o

M a s s a g i n g t h e c a r o t h e b l o o d p r e s s u r e r i s e s , t h e s e b a r o r e d e c r e a s e s t h e r a t e T h e s e r i s i n g s u c h a m o s t w A V n o d

e a n d e j a w s f r o m ua gn hd , t

c a r o t i d b a r o r e c e p t o r s a r e n o t p a r t i b y g e n et x l e t e p r tn r oe a s l t lshyue r ec a a r po pt li id e d a r t e r y . ( s a V a l s a l v a m a n e u v e r o r s q u a t t i n g i d e l y u s e d m a n e u v e r . ) B e c a u s e , i n e , c a r o t i d m a s s a g e m a y a c c o m p l i s h t h e r e e n t r a n t c i r c u i t a n d

c u l a r l y s h r e w F o r t h a t m a t t , w i l l s t i m u l a m o s t c a s e s , t t h e f o l l o w i n t e r m i n a t t h a t t h e

I n t e r r u p t

t h e r e b y s o

A t t h e v e r y l e a s t , s l o w t h e t h e a r r h y t h m i a d i a g n o s e d .

a r r h y t h m i a

T h e c a r o t i d A V n o d e .

s i n u s

c o n t a i n s

b a r o r e c e p t o r s

t h a t

i n f l u e n

P . 1 2 6

H o w

T o

D o

C a r o t i d
m u s t

M a s s a g e
b e d o n e w i t h g r e a t c a r e .

C a r o t i d

m a s s a g e

1. A u s c u l t a t e f o r n co a t w r a o n t t i d t o b r c u u i t t s o. f f Y ot u h ed o l a s t r e m a i n i n g t a t h e r o s c l e r o t i c p l a q u e . I f t h e nr o e t p e i s r f o e r v m i d e c n a c r o e t io d f m i a gs ns s 2. W i t h t h e p a t i e n t t h e l y i n g f l a t , a t e x t e n d t h e t h e n e c k o f a n d r o t a

3. P a l p a t e

c a r o t i d b o t h

a r t e r y

a n g l e

t h e

j a w

4. N e v c e o r m p r e s s 5. T r y a n d t h e t r y

c a r o t i d

a r t e r i e s

s i m u l t a n e o u s l y ! t h e r a t e o f s u c c

r i g h t c a r o t i d f i r s t b e c a u s e t h e l e f t c a r o t i d n e x t . s t r i p r u n n i n g r e s u s c i t a t i o n

6. H a v e a r h y t h m e q u i p m e n t f o r

d u r i n g t h e a v a i l a b l e ;

e n t i r e i n r a r e

p r o c e d i n s t a

A n i s

e p i s o d e a s i n u s

o f p a r o x y s m a l s u p r a v e n t r i c u l a r t a c h y c a r d i b r a d y c a r d i a w i t h a r a t e o f 5 0 b e a t s p e r m i

P . 1 2 7

A t r i a l

F l u t t e r

A t r i a l i s f l u l e t ts e s r c o m m o n t h a n P S V T . I t c a n o c c u r i n n o r m a p a t h o l o g y . I t , t o o , i s a b s o l u t e l y r e g u l a r . P w a v e s a p p i t i s g e n e r a t e d b y a r e e n t r a n t c i r c u i t t h a t r u n s l a r g e l
I n a t r i a l f l u t t e r , a t r i a l d e p o l a r i z a t i o n o c c u r s a t s u c h s e e n . I n s t e a d , t h e b a s e l i n e c f ol n u tt it n e. u r a I w l l a ys n v o er m si e s e ls e a a d n sd , f u a s l lu I I I , t h e s e m a y b e q u i t e p r o m i s n a e wn - t t oa on t .dh emd a yp a ct rt e e a r tn e w h a t T h e A V n o d e c a n n o t h a n d l e t h e e x t r a o r d i n a r y n u m b e r r e p o l a r i z e i n t i m e f o r e a c h e n s u i n g w a v e a n d t h e r e Q R S c o m p l e x e s . S o m e j u s t b u m p i n t o a r e f r a c At V o r y n o d b l o . c A k 2 : 1 b l o c k i s m o s t c o m m o n . T h i s m e a n s t h a t f o r g e n e r a t e a Q R S c o m p l e x , a n d o n e d o e s n o t . B l o c k s o f t h e d e g r e e .e , g .c o h f a bn l go i cn kg ( a 2 : 1 b l o c k t o a 4 : 1 b l o c k ) , m a k B e c a u s e a t r i a l f l u t t e r o r i g i n a t e s a b o v e t h e A V n o d e ,

o f f o e e 3 i n c

A t r i a l

f l u t t e r .

C a r o t i d

m a s s a g e

i n c r e a s e s

t h e

b l o c k

P . 1 2 8

A t r i a l
I p t b i v A

F i b r i l l a t i o n
a l a c y i s c o m p l e t r i a l f l u t l a t i o n m u s e l i n e a p c a s i o n a l b e t w e e n s e e n .

n a t r i a l , f i ab t r r i i l al la t ai c o tn i v i t y e r m i n u t e ! W h e r e a s i n h e E K G , i n a t r i a l f i b r i e s e e n . I n s t e a d , t h e b m p u l s e s , a l l o w s o n l y o e n t r i c u l a r r a t e , u s u a l l a B n db e l o w ) c a n o f t e n b e

t e l y c h a o t i c , a n d t h e t e r a s i n g l e c o n s t a n l t i p l e r e e n t r a n t c i r c p e a r s f l a t o r u n d u l a t i m p i ur lr se e g su l ta or l p y a is rs r et gh ur 1 2 0 a n d 1 8 0f i b g e u a r e t s s p e o f Q R S c o m p l e x e m a y o f it b e r n i l b l ea t si e o e n

T h i s i r r e g u l a r l y f i b r i l l a t i o n . T h e w a v . e s

i r r e g u l a r w a v e l i k e

a p p e a r a n c e f o r m s t h a t

( A) A t r i a l f i b r i l l a t i o n w B i ) t h A na o ts hl e o r w , e x i ra rme pg l ue l a o r f c l e a r l y f i b r i l l a t i n g b a s e l i n e , t h e o n l y c l u e

v a e t nr ti ra i l c u f il t h a t t h i s

t h e

Q R S

c o m p l e x e s .

C a r o t i d m a s s a g e m a y i s u s u a l l y o b v i o u s . A v c i t a o n r l n d i a l f i b r i v e d i s e a s i d e r e d i v i d u a l s l l a s e i n , n

s l o w

t h e

v e n t r i c u l a r

r a t e

i n

a t r i a

t i o n i s m u c h m o r e c o m m o n t h a n a t o r c o r o n a r y a r t e r y d i s e a s e , b u t h t h e d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s . L o n g s o o b v i o u s p r e c i p i t a n t i s i d e n t i f i e

r i a l f l u y p e r t h y t a n d i n g d . P . 1 2 9

M u l t i f o c a l

A t r i a l

T a c h y c a r d i a

M u l t i f o c a l a (t M r i Aa Tl ) t i a s c ha y n c ai r d r e i a g u l a r r h y t h m o c c u r r i n g r e s u l t s f r o m t h e r a n d o m f i r i n g o f s e v e r a l d i f f e r e n t i n w h i c h c a s e t h e wa ar n r d h e y r t ih nm g i a a. t i rs i ao l f t pe an c ec m a a l lk ee dr a
M A T i s M A T . A L w t y i a h o

a t e c t

v e r y c o m m o n i n p a t i e n t s w i t h s e v e r ne o el fu f ne gc t d i o s n e a w a n d e r i n g a t r i a l p a c e m a k e r c a n b e s e e n i n n o r m r p w i

k e a t r i a l f i b r i l l a t i o n , M A T i s a n i r v e s o c c u r r i n g b e f o r e e a c h Q R S c o m e i n t e r v a l b e t w e e n t h e d i f f e r e n t P u n e e d t o i d e n t i f y a t l e a s t t h r e e d

e g u l a r r h y t h m . I l e x . T h e P w a v e s a v e s a n d t h e Q R S f f e r e n t P w a v e m

M u l t i f o c a l a t r i a l v a r y ; a n d ( 3 ) t h e

t a c h y c a r d i a v e n t r i c u l a r

( M A T ) . r a t e i s

N o t e t h a t ( 1 ) i r r e g u l a r .

t h

P . 1 3 0

P a r o x y s m a l
T t c a a h o i p b l a s t o f o u 2 0 0 b e a t s p r c u i t w i t h i n p e a r s s o m e w r u p t l y w i t h i s m o s t e

A t r i a l
r

T a c h y c a r d i a
r h y t h e l l y n p fr P

f i v ep a s r uo px ry as v me an l t r ai (tc P r u iA l aa Tl r ) , t aa ir cs r hh y a y ct a rh e rm d g i iua a l sa, r e r m i n u t e . I t c a n r e s u l t e i t h e r f r o m t h e a t r i a . T h e a u t o m a t i c t y p e t y p i c a h a t i r r e g u l a r , a n d a s i m i l a r c o o l - d o w a n a t r i a l p r e m a t a u tr y e p b i c e a a lt .; a t r h ii a s l f fo l r umt t o e s e e n i n o t h e r w i s e n o r m a l

P A T

c o m m o n l y

h e a r t s

H o w c a n y o u t e l l P A T f r o m P S V T ? M a n y t i m e s y o u c a n ' t t h e r h y t h m i s l i k e l y t o b e P A T . I n a d d i t i o n , c a r o t i d m P S V T , w h e r e a s i t h a s v i r t u a l l y n o e f f e c t o n P A T ( a l t h o

P b v d

A T . P w a v e t w e e n t h e n t r i c l e s i s c u C s s h e a d p) t.

e s a r e n o t a l w a y s v i s i b l e , b u t h e r e t h e y c a e P w a v e s a n d t h e e n s u i n g Q R S c o m p l e x e s ; t h a t o f t e n a c c o m p a n i e s P A T ( b u t w e a r e g e ie nr 4

P . 1 3 1

S u m m a r y

S u p r a v e n t r i c u l a r
P S V T
R P r R b C s e g u l a r w a v e s e t r o g r a a t e : 1 5 p m a r o t i d l o w s o r

A r r h y t h m i a s
E K G

C h a r a c t e r i s t i c s

a r e d e i f v i s i b l e 0 2 5 0 m a s s a g e : t e r m i n a t e s

F l u t t eR r e t o 2 : b l A t 2 5 V e o n o n a t C a i n

g u l a r , s a w o t h e d 1 , 3 : 1 , 4 : 1 , e o c k r i a l r a t e : 0 3 5 0 b p m n t r i c u l a r r a t e e h a l f , o n e t h e q u a r t e r , e t c r i a l r a t e r o t i d m a s s a g e c r e a s e s b l o c k

t c . ,

: i r d , . , o f :

F i b r i l I l r ar t e i go un l a r U n d u l a t i n g A t r i a l r a t e : 3 5 0 5 0 0 b V e n t r i c u l a r v a r i a b l e C a r o t i d m a s m a y s l o w v e n t r i c u l a r M A T

b a s e l i n e p m r a t e : s a g e : r a t e

I r r e g u l a r A t l e a s t t h r e e d i f f e r e n t P w a v e m o r p h o l o g i e s R a t e : 1 0 0 2 0 0 b p m ; s o m e t i m e s l e s s t h a n 1 0 0 b p m C a r o t i d m a s s a g e : n o e f f e c t

P A T

R e R a b p C h w a t h C a n o m i

g t m a r e r

u l a r e : 1 0 0 2 0 0

r a c t e r i s t i c m - u p p e r i o d i n a u t o m a t i c f o r m o t i d m a s s a g e : e f f e c t , o r o n l y l d s l o w i n g P . 1 3 2

V e n t r i c u l a r
V e n t r i c u l a r

A r r h y t h m i a s
a r e r h y t h m d i s t u r b a n c e s

a r r h y t h m i a s

a r i s

P r e m a t u r e
P c p d f r o a i o

V e n t r i c u l a r

C o n t r a c t i o n s
e r e n t i u s

e m a t u r e v e n ,t r o i c r uP l a V rC s c , o n a tr re a cc te i r ot na si n l y t h m p l e x o f a P V C a p p e a r s w i d e a n d b i z a r t h w a y s . H o w e v e r , t h e Q R S c o m p l e x m a y a g n o s i s . A r e t r o g r a d e P w a v e m a y s o m e l l o w e d b y a p r o l o n g e d c o m p e n s a t o r y p a

m o s t c o m m o n b e c a u s e v e o t a p p e a r w i m e s b e s e e n e b e f o r e t h e

I s o l a t e d P V C s a r e c o m m o n i n n o r m a l h e a r t s a n d r a r e l y m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n , h o w e v e r , i s m o r e o m i n o u s b e c a u o f w h i c h a r e l i f e - t h r e a t e n i n g a r r h y t h m i a s . P V C s b e a t m a y o c c u r r a n d o m l y o r m a y a l t e r n a t e w i t h n o r m a l t o o n e P V C b ,i g t e hme i nr yh .ry et Tfh rem i r gs ie sm t o i c n aty l w l oe d n o r m a l s i n u s b e a

( A)

p r e m a t u r e

vB e) n t B ri i g c e uml ia nr y .c o Pn V t C r a s c ta i n od n . s i ( n u s

b e a t s

a l t

P . 1 3 3 W h e n s h o u l d y o u w o r r y a b o u t P V C s ? C e r t a i n s i t u a t i o n s r i s k f o r t r i g g e r i n g v e n t r i c u l a r t a c h y c a r d i a , t hv ee n r t u r l i ec su l oa m a l i g: n a n c y 1. F r e q u e n t 2. R u n s o f P V C s c o n s e c u t i v e P V C s , i n P V C s , w h i c h e s p e c i a l l y t h e P V C s t h r e e i n o r m o r e s i t

3. M u l t i f o r m

v a r y

t h e i r

4. P V C s f a l l i n g o n t h e T p e r i o d i n t h e c a r d i a c 5. A n y P V C o c c u r r i n g i n

w a v e o f t h e p r e v i o u s b e a t , c a l c y c l e , a n d a P V C f a l l i n g t h e r e t h e s e t t i n g o f a n a c u t e

m y o c a r

A l t h o u g h P V C s m e e t i n g o n e o r t h r e a t e n i n g a r r h y t h m i a , t h e r e i n a n y s e t t i n g .

s e v e r a l o f t h e s e c r i t e r i i s n o e v i d e n c e t h a t s u p p

( A) B e a t s 1 a n d 4 a r e s i n u s i n o r i g i n . T h e o t h e r t h r e e ( m u l t i f o r m ) , a n B )d At w Po V o C c fc au l r l si n o n a tr h o e w . T ( w a v e o f t h e s e c v e n t r i c u l a r t a c h y c a r d i a .

P . 1 3 4

V e n t r i c u l a r
A r u n b e a t s V T i s

T a c h y c a r d i a

o f t h r e e o r m ov re en t c r oi n c s u e l a c (ru Vt tT i a) v c .e h T y Ph c Ve a C r srd ai i tase ci a s l l u es du a l l y p e r m i n u t e a n d , u n l i k e P S V T , m a y b e s l i g h t l y i r r a n e m e r g e n c y , p r e s a g i n g c a r d i a c a r r e s t a n d r e q u

V e n t r i c u l a r

t a c h y c a r d i a .

T h e

r a t e

i s

a b o u t

2 0 0

b e a t s

V i a i

e n t r i c u l a r t a c h y c a r d i a m a y b m a y b e p o l y m o r p h i c , c h a n g i s s o c i a t e d w i t h a c u t e c o r o n a r n f a r c t i o n s ; t h e s c a r r e d m y o c t

e u n i f o r m , w i t h e a c h c n g a p p e a r a n c e f r o m b e y i s c h e m i a o r i n f a r c t i a r d i u m p r o v i d e s t h e s u

o m a t o n . b s

P . 1 3 5

V e n t r i c u l a r

F i b r i l l a t i o n
s o l T h e f i b r c a r

V e n t r i c u l a i r s fa i bp r r i el tl e a rt m i oi n n a l e v e n t . I t i s s e e n a l m o s t a r r h y t h m i a i n a d u l t s w h o e x p e r i e n c e s u d d e n d e a t h . f i b r i l l a t i o n ) o r u n d u l a t e s g e n t l y ( f i n e v e n t r i c u l a r
I n v e n t r i c u l a r d e f i b r i l l a t i o n f i b r i l l a t i o n , t h e h e a r t g e n e r a t e s m u s t b e p e r f o r m e d a t o n c e . n o

V e n t r i c u l a r

t a c h y c a r d i a

d e g e n e r a t e s

i n t o

v e n t r i c u l a r

P . 1 3 6

A c c e l e r a t e d
A r s t

I d i o v e n t r i c u l a r

R h y t h m

c c e l e r a t e d i d i s o v a e n bt e r in ci u g ln a rr h ry ht yh t mh mt h a t i s s o m e t i m e s s e h y t h m o c c u r r i n g a t 5 0 t o 1 0 0 b e a t s p e r m i n u t e a n d p r u f f i c i e n t l y t o d r i v e t h e h e a r t . I t i s r a r e l y s u s t a i n e d r e a t m e n t .
b e l o w t h e s e 5 0 i d b ie oa vt e s n tp re ii r (c ., e um .lt i a hn re a u c tr t e c he,e yr ltm ie ht rm ai ts e d t i n s t a n c e s l o o k c l o s e l y f o r P

W h e n t h e r a t e f a l l s i s d r o p p e d ) , a n d i n

A c c e l e r a t e d p e r m i n u t e .

i d i o v e n t r i c u l a r

r h y t h m .

T h e r e

a r e

n o

w a

P . 1 3 7

T o r s a d e s

D e

P o i n t e s

T o r s a d e s , dm e e ap no i i nn gt e s t w i s t i n g o f t h e p o i n t s , i s m o r e u n i q u e f o r m o f v e n t r i c u l a r t a c h y c a r d i a t h a t i s u s u a l l y

T h e Q T i n t e r v a l , y o u w i l l r e c a l l , e n c o m p a s s e s t h e t i m e v e n t r i c u l a r r e p o l a r i z a t i o n . I t n o r m a l l y c o n s t i t u t e s a b o A h c s a y a o n p r o l o n g e d p o m a g n e s e n a l s o p r o m e a n t i f u n d t h e q u i n Q T m i a l o n g a l o l o i n t e r v a l , a n d h y p g t h e Q T m e d i c a t i n e s . c o i o a k n n n a l t e s b e c o e m i a ) r v a l . a n d a n g e n i t a l i n , o r c a n d e T h e s e i n c l u n t i h i s t a m i n o r i v e l d e e s g i n , o p d u a n t i a w h e n c r r t

A p r o l o n g e d Q T i n t e r v a l i s g e n e r a i l . ,l e y .t ht e h eT r w e s a v u e l t i o s f l p e r n o g f a l l i n g d u r i n g t h e e l o n g a t e d T w a v e c a n i n i t i a t e t o r s a T o r s a d e s d e p o i n t e s l o o k s j u s t l i k e o r d i n a r y , r u n - o f - t c h a n g i n g t h e i r a x i s a n d a m p l i t u d e . I t i s i m p o r t a n t t o t r e a t e d v e r y d i f f e r e n t l y .

T o r s a d e s

d e

p o i n t e s .

T h e

Q R S

c o m p l e x e s

s e e m

t o

s p i n

P . 1 3 8

S u m m a r y

V e n t r i c u l a r

A r r h y t h m i a s

R u l e s

o f

M a l i g n a n c y
P V C s P V C s

f o r

P V C s

F r e q u e n t

C o n s e c u t i v e M u l t i f o r m R - o n - T A n y P V C

P V C s

p h e n o m e n o n o c c u r r i n g d u r i n g a n a c u t e m y o c a r d i a l i n f a r c t i P . 1 3 9

S u p r a v e n t r i c u l a r

V e r s u s

V e n t r i c u l a r

A r r h y t h

T h e d i s t i n c t i o n b e t w e e n s u p r a v e n t r i c u l a r a r r h y t h m i a s l a t t e r g e n e r a l l y c a r r y a f a r m o r e o m i n o u s p r o g n o s i s s i m p l e : s u p r a v e n t r i c u l a r a r r h y t h m i a s a r e a s s o c i a t e d w c o m p l e x . T h e r e i s o n e c i r c u m s t a n c e , h o w e v e r , i n w h i c h d i s t i n c t i o n c o n s i d e r a b l y m o r e d i f f i c u l t . T h i s v e n t r i c l e s , p r o d u c i n g a w i d e , b i z a r r e - l o o k i n g s u p r a v e n o c c u r s w Q R S c o m

A b e r r a n c y
S a s r f o m e t i m e c h a n c e l u g g i s h e f r a c t o r r e e l y d o s , t o i n y . w n a n a t r i a l p r e m a t u r e b e a t o c c u r s r e p o l a r i z e f u l l y i n p r e p a r a t i o n t h i s r e g a r d , a n d w h e n t h e p r e m a T h e e l e c t r i c a l i m p u l s e i s t h e r e f t hf e i gA lu ) e. r fe t T hb ou s n ed l ae r eb ar sa n oc f h t (h e v e n t r f t o i s o e a r l y o r t h e n u r e a t r i r e p r e v e c u l a r m y

i e x a l n t o c

b l t (f

u e h i

n d l e b r a n c h m u s t r e c e i v e t h e i r e l e c t r i c a l a c t i v a t i o n f t b u n f di lg e Bu) r. be r T a h n e c hc o ( m p l e t e p r o c e s s o f v e n t r i c u l a r d e p o e v e c t o r o f c u r r e n t f l o w i s d i s t o r t e d ; a n d t h e r e s u l t gC u) r. e P . 1 4 0

( A) A p r e m a t u r e b l o c k e d b u t p r e l e c t r i c a l f o r c i s v e r y i n e f f i c i s c o n d u c t e d a

a t r i a l i m p u l s e c a t o c e e d s B )s mR oi o g th ht l yv e dn ot e s c a n m a k e t h e i r i e n t a n d r C e ) s uT l h t es t i hn b e r r a n t l y t h r o u g h t

c h e w r in c w a y i r ad h e

s u t h l o wP i v e

t h e r i g h t a e r l d e e f tp o bl u a n r v e r f r o m t d we a, v e b i iz sa r ar n t r i c l e s ,

b u n d l id zl a e t . i h e l e e p rQ e RmS g e n e r

w i d e A A

Q R S

c o m p l e x

c a n

t h e r e f o r e t h e

s i g n i f y

o n e o r

o f

P . 1 4 1 t w o t

b e a t

o r i g i n a t i n g

w i t h i n b e a t

v e n t r i c l e s ,

s u p r a v e n t r i c u l a r

c o n d u c t e d

a b e r r a n t l y .

H o w d o y o u t e l l t h e t w o a p a r t ? I n t h e c a s e o f a s i n g l e w a v e p r e c e d i n g t h e w i d e Q R S c o m p l e x . L o o k e s p e c i a l l y w a v e i s h i d d e n w i t h i n i t . O n t h e o t h e r h a n d , a n d r a t h e H o w e v e r , w h e n t h e r e a r e s e v e r a l c o n s e c u t i v e b e a t s o c c d i s t i n c t i o n c a n b e m u c h m o r e d i f f i c u l t . P S V T a n d V T h e i t h e r V T o r P S V T c o n d u c t e d a b e r r a n t l y .

N o r m a l s i n u s r h y t h m d e g e n e r a t e s c o n d u c t e d a b e r r a n t l y ? D o n ' t f e e l f o r s u r e .

i n t o b a d

a i f

n e w y o u

r h y t h m , b c a n ' t t e l

P . 1 4 2 A s y o u c a n s e e f r o m t h e p r e c e d i n g r h y t h m s t r i p , i t i s h o w e v e r , s e v e r a l c l i n i c a l a n d e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c c l u

C l i n i c a l
1. C a r o t i d

C l u e s
m a s s a g e m a y t e r m i n a t e P S V T , w h e r e a s i t h a s

2. M o r e t h a n 7 5 % o f c a s A e V s d oi fs s . Vo T I c n i aa A rt e V i oa d nc i s c s o o m cp i a a n t i i eo dn , b yt h e i n d e p e n d e n t l y o f e a c h o t h e r . T h e r e i s a v e n t r i c u l a r t a c h y c a r d i a o n t h e E K G , a n d a n i n d e p e n d e n t s i n u s ( o m a y s o m e t i m e s b e s e e n b u t o f t e n i s n o t , h i d d e n o n t c o n s t a n t l y r e f r a c t o r y b y t h e c e a s e l e s s b o m b a r d m e n t c r o s s t h e A V n o d e i n e i t h e r d i r e c t i o n . I f , a s w i l l o c t h e a t r i a w i l l f i n d t h e m s e l v e s c o n t r a c t i n g a g a i n s t c f l o o d i n g o f b l o o d i n t o t c h a e n jn uo gn u o lA a f r wA avVv e ei d s n i ss , s op c r i o a d t ui c o in n. g C n o t s e e n i n P S V T .

P . 1 4 3

E l e c t r o c a r d i o g r a p h i c
1. A c A d V d i s s o m p l e t n d r e m e f l e c t i o c i a t i o n c a e l y i n d e p e n e m b e r , t h e o n i n l e a d

C l u e s

n s o m e t i m e s b e s e e n o n t h e E K G . d e n t l y o f e a c h o t h e r . I n P S V T , i f P w a v e s o f P S V T w i l l b e r e t r o g r a d I I .

2. F u t h m y s u

s i o nm b a r o u g h o c a r d i p r a v e n

e y a b t s e s e e n i n V T o n l y . A f u s i o n b e a t ( o r c a p t h e A V n o d e a t t h e s a m e t i m e t h a t a n i m p u l s u m . T h e t w o i m p u l s e s j o i n t l y d e p o l a r i z e t h e t r i c u l a r a n d p a r t v e n t r i c u l a r .

T h e

s e c o n d

b e a t

i s

f u s i o n

b e a t ,

c o m p o s i t e

o f

3. I n P S V T w i t h a b e r r a n c y , n o r m a l Q R S c o m p l e x . I n

t h e V T ,

i n i t i a l d e f l e c t i o n o f t h t h e i n i t i a l d e f l e c t i o n i s

N o n e o f t h e s e c r i t e r i a i s i n f a l l i b l e , a n d s o m e t i m e s i t s u p r a v e n t r i c u l a r i n o r i g i n . I n p a t i e n t s w i t h r e c u r r e n t e l e c t r o p th ey ss t i i o n l go g m i c a y p ba eg e ) n . e1 c4 e6 s s a r y ( s e e P . 1 4 4

T h e
W e o f a

A s h m a n

P h e n o m e n o n
t o l e a v e t h e s u b j e c t b e a t . I t i s c o m m o n l y a o f a b e r r a n c s e e n i n p a t w i a df e t ,e r a b a e Q r rR a Sn t c l o y m c p

a r e n ' t q u i t e r e a d y s u p r a v e n t r i c u l a r

T h e A s h m a n p h e n o m e n o n d e s c r i b e s i s p r e c e d e d. b y a l o n g p a u s e T I r a h i s i s w h y i f t h e p r e c e d e p o l a r i z a t i o l o n g t h e n o r

t h a p p e n s . T h e b u n d l e b r a n c h e s r e s e t t h e i n g b e a t o c c u r r e d a r e l a t i v e l y l o n g t i m e n i s c o m p l e t e , a n o t h e r s u p r a v e n t r i c u l a r i m a l p a t h w a y s a n d a w i d e , b i z a r r e Q R S c o m w i t h i t s o c c u r . v a r i a b l e c o n d u c t i o n p r o d u

A t r i a l f i b r i l l a t i o n , s e t t i n g f o r t h i s t o

T h e A s h m a n p h e n o m e n o n . T h e f o u r t h b e a t l o o k s l i k e a s u p r a v e n t r i c u l a r b e a t . N o t e t h e u n d e r l y i n g a t r i a l f i b r i n t e r v a l b e f o r e t h e t h i r d b e a t a l l i n a l l , a p e r f e c t

P . 1 4 5

F u i c

o n m o

r c p n

t o l d

u n a t m m o i e s u c t i

e l y , m o s n , i s a t a s u p r a v o n o f a

s u p r l e a s t e n t r i c s u p r a v

a t u e

v e n t r i c u l a r a r r h y t h m i a s a r e a s s h e e x c e p t i o n , n o t t h e r u l e . T h e l a r o r i g i n , w h e r e a s a w i d e Q R S n t r i c u l a r b e a t .

S u m m a r y
V e n t r i c u l a r A b e r r a n c y T a c h y c a r d i a ( V T ) V e r s u s P a r o x y s

V T C l i n i c a l
C a r o t i d C a n n o n A

P S V T

C l u e s
m N a s o s ra eg se p o n s e M w a a y v e b s e p r e s e n t M a y N o t t e r m i n a t e s e e n

E K G
A V

C l u e s
d i s s o c M i a a ty i ob ne b e M a ta sy b e s e e n s e e n N o t N o t s e e n s e e n Qn Ro S r m c a ol m Q p lR eS x c o m p l e x P . 1 4 6

F u s i o n I n i t i a l

Q R MS a yd e df i l fe f ce t r i of n r o m S na omr em aa l s

P r o g r a m m e d
P r o g r a m t r e a t m e d r u g e m p i t o s e e w h e x p o s e d p m e d n t o r i c a e t h e a t i e

E l e c t r i c a l
i c a l t h m i d a f r e q u t h e s t i a s . t e r e n c p o t

S t i m u l a t i o n

e l e c t r f a r r h y l l y , a n r t h e f n t s t o

m u l a t i o n ( a b b r e v i a t e d E P S B e f o r e t h e i n t r o d u c t i o n o f s e v e r a l d a y s , w h e n t h e r a p e y o f t h e a r r h y t h m i a h a d b e e n t i a l s i d e e f f e c t s o f d r u g

E P S i s c e r t a i n l y n o t n e c e s s a r y f o r a l l p a t i e n t s w i t h a d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t . E P S i s e x p e n s i v e a n d i n v a s i v p r o c e s s o f c h o o s i n g t h e r i g h t d r u g f o r p a t i e n t s w h o n e T h e p a t i e n t i s t a k e n t o t h e e l e c t r o p h y s i o l o g y l a b o e l e c t r o d e s . T i n y c a t h e t e r s a r e i n s e r t e d t h r o u g h p e t h e c h a m b e r s o f t h e h e a r t . A c a t h e t e r p l a c e d a t t h t h e t r i c u s p i d r i n g w i l l r e c o r d a H i s b u n d l e p o t e n t i v e n t r i c l e s d u r i n g t h e p r o p a g a t i o n o f a n a r r h y t h m i a c o m p l e x , t h e n a s u p r a v e n t r i c u l a r o r i g i n i s l i k e l y . m o s t a p p r o p r i a t e t h e r a p y . r a t r i p e j a l , . F I n

o h u o t

( A) A a n d

H i s b u n dB ) l e t h r e c c o o r d r ri e n s g A, p a ot n h d e i n (s g (m HaE ) bl K e l tG w s. p e iIe k nn e t h (e A ) s p i k e s v e ( n Vt ) a r c i c t iu vl a a tr i o n r e f l e c t s a c t i v a t i o n o f t h e b u n d l e

E P S h a s b e e n s u d d e n d e a t h E P S m a p p i n g

u s e d m o s t s u c c e s s f u l l y i n r e q u i r i n g c a r d i o p u l m o n a r y t e c h n i q u e s h a v e

P . 1 4 7 p a t i e n t s w h o h r e s u s c i t a t i o n .

b e c c a o t h m e e t e e rx o tf at r b e ln ma et m li y io t n ip gr a e tc ei s s e

f r f c

o r a m o e e n t r a n r e q u e n c u r e , l e

r e e x t e n s i v e s u r g i t p a t h w a y t h a t i s y ) t o w h e r e t h e c a a v i n g o n l y a 4 o r

c a l p r o t h e o r i t h e t e r 5 - m m s

c g t c

e d u r a e b . l) W a ta i e t h p i n o f t h e r h i p i s i n c o n a r , a n d t h e

o t r ht ii s o n t eo cf y t h m d i s t a c t w i t p a t i e n t

I m p l a n t a b l e
E v t a s t a n l i k e s e n s

D e f i b r i l l a t o r s
u s r u i d e d d r u g t h e r t i l l u i m n a p c l a c n e tp at b a o t e c t i o n f o r m n d e r t h e s k i n a r r h y t h m i a , d e

e n w h e n E P S - g c h y c a r d i a a r e d a r d f o r m o f p a p a c e m a k e r , e a d a n g e r o u s

a p i e s o r c a t h e t e r a b l lb el y c a h ri h d g a ih o v . v e e F b ro te r ec rto -hm di e e s f tir h b ee r o s t p a t i e n t s w i t h l i f e b e l o w t h e s h o u l d e r . T l i v e r a n e l e c t r i c s h o c

T h e h e a r t r a t e o f a 7 2 - y e a r - o l d c a r d i o v e r t e r - d e f i b r i l l a t o r .

w o m a n

i s

r e s c u e d

f r o m

P . 1 4 8

E x t e r n a l
A u t o m a t i c e w a l l . O n c e v e n t r i c u l a r f i h o w t o o p e r a t a n d i n p u b l i c
H c s A e h u l r a p w

D e f i b r i l l a t o r s
x t a e rr e n a sl m da el fl i b p ro i r l t l aa bt l o er s d e h o o k e d u p , t h e s e d e v i c e b r i l l a t i o n a n d , i f s o , c e t h e d e f i b r i l l a t o r a n d v e n u e s .
v i c e s t h a t c o m e e s c a n q u i c k l y d e t a n d e l i v e r d e f i b r i p l a c e t h e p a t c h e s

e i s a n o p p o r t u n i t y t o r e v i r a c t e r i s t i c s o f e a c h a r r h y t r a v e n t r i c u l a r a r r h y t h m i a s , a y s a s k t h e f o l l o w i n g q u e s P w a v e s Q R S t h e p r e s e n t ? c o m p l e x e s

e w t h e a r r h y t h m i a s w e h a h m i a b e f o r e t r y i n g t h e s e a n d v e n t r i c u l a r a r r h y t h m t i o n s :

1. A r e 2. A r e 3. W h a t 4. I s

t h e i s

n a r r o w

o r

w i d e ? t h e P w a v e s a n d

r e l a t i o n s h i p r e g u l a r o r

b e t w e e n

Q R

t h e

r h y t h m

i r r e g u l a r ? P . 1 4 9

( A) A t r i a l B )f i V b e r in l t l r ai tc i uo l C na ) . r S ( ti a n c u h s y b cD )r a a r V d e i a y n c .ta r r ( i d c i uaEl ) . a rP ( af ri o b x r y i ls l m a a t li o s u p r a v e n t r i c u l a r t a c h y c a r d i a .

P . 1 5 0 C a s e 3 . L o l a d e B . i n c r e a s i n c o f f e e t o b a c k t o f h a v e r e c e m o d e s t l y , c a n h a n d l C a n y o u ? , g l s i n n t t e W p y o d l o i h r e d i n b e r h e y b s s t . a t i c t a b t o x i c h e r r c o l e e n r d o w n h a s h l y , a t e d u p b l a p s e a d i a f i i s t h e l i f a s t h e e e f o r e t h e e d o n t h e n g a w e l l n a l s w i g t o

e o f t h e p a r t y . N e v e r v e n i n g p r o g r e s s e s . H y l e a v e . A s h e i s w a n f l o o r . E v e r y o n e i s i - k n o w n a n d h i g h l y r e o f m i n e r a l w a t e r , a n d a n d j u s t w h a t

a p p e n e d

L o l a ,

a r e

O a m h Y 2 a b A t

f c o u r l c o h o l a t t e r a s c a u o 0 n l s a b b p i n k y o u g h u 0 d

s e , a w h o l e , c o f f e e , a n h o w h e a l t h y s e d h e r t o f

h o s t d t h e t h e y a i n t .

P . 1 5 1 o f t h i n g s c o u l d h a v e h a p p e n e d e x c i t e m e n t o f t h e p a r t y c a n i a r e a n d n o m a t t e r h o w n o r m a l

e n d e a t s e r f o o p e u a r t y o

d o w n o v e r h e r , a s s u r e y o u r s e l f t h a t s p e r m i n u t e . B e c a u s e s h e i s y o u n g a n r m c a r o t i d m a s s a g e , a n d w i t h i n a b o u t n a n d t h e r o o m e r u p t s i n c h e e r s . Y o u r e c a r r i e d o u t o f t h e r o o m o n e v e r y o n e u a l l t h i s g o o d s t u f f .

h e i s b d v e r y u 1 0 s e c o g u e s s ' s s h o u

P . 1 5 2 I n p a t i e n t s w i t h t a c h y a r r h y t h m i a s t h a t r e s u l t i n s y n c o l i k e l i h o o d o f r e c u r r e n c e . T h i s e v a l u a t i o n u s u a l l y i n c l u h y p e r t h y r o i d i s m ) , a s t r e s s - c a r d i a c e c h o t pe as gt e o ( 2 tn 3 o 7 l o o k s t r e s s t e s t i n g ) , a n d a H o l t e r m o n i t o r o r e v e n t r e c o r d e a s s o c i a t e d w i t h t h e s y n c o p a l e v e n t o r a n y p e r s i s t e n t n m a n y s t a t e s a n d c o u n t r i e s , i f n o t r e a t a b l e c a u s e f o r t f o r a t l e a s t s e v e r a l m o n t h s . P . 1 5 3 C a s e 4 . G e o r g e M . , o l d e r t h a n t i m e , c o m e s t o s e e y o u l a t e o n e p r o b a b l y b e c a u s e h e k n o w s y o u l i k e t o g e t a n e a r l y s t b e f o r e a n d n o w i s f e e l i n g a b i t l i g h t - h e a d e d . H e a l s o c o m p l a i n i n g o f s o m e t h i n g , a n d y o u h a v e y e t t o f i n d a n j u s t t o b e c a r e f u l y o u o b t a i n a n E K G .

Y o u q u i c k l y r e c o g n i z e t h e a r r h y t h m i a a n d a r e r e a c h i n g h e d r o p s u n c o n s c i o u s t o t h e f l o o r . F o r t u n a t e l y , t h e E K

Y o u d r o p d o w n t o h i s s i d e , r e a d y , i f m u t t e r s s o m e t h i n g u n d e r h i s b r e a t h .

n e e d b e , t o T h e E K G n o w

b e g i n s h o w

P . 1 5 4

Y o u m a y n o t k n o w w h a t ' s g o i n g o n , b u t a t l e a s t y o u c a T h e f i r s t a n d t h i r d t r a c i n g s a r e t h e s a m e , s h o w i n g c l a w a v e s , a n d t h e Q R S c o m p l e x e s a p p e a r i r r e g u l a r l y . T h e t e r m i n a t i n g a b r u p t l y a n d t h e n a l o n g p a u s e . ( I t w a s d u h y p o x i a c a u s e d b y t h e l a c k o f s i g n i f i c a n t c a r d i a c o u t p Q R S c o m p l e x e s a r e w i d e a n d b i z a r r e , t h e r e a r e n o P w a w o u l d e x p e c t o f a v e n t r i c u l a r e s c a p e r h y t h m . T h e f i n a l a t a s l o w r a t e o f 5 0 b e a t s p e r m i n u t e . G e o r gs ei c hk a s s i n u , s a ls sy on d bc rr ao al m dl y e d t a t c h. h e y I t s i y s n dt ry op m i fe i e d b y a l t e r n a s u p r a v e n t r i c u l a r t a c h y c a r d i a , s u c h a s a t r i a l f i b r i l l a t i t e r m i n a t e s , t h e r e i s a l o n g p a u s e ( g r e a t e r t h a n 4 s e c o F o r t u n a t e l y f o r G e o r g e , a f e w v e n t r i c u l a r e s c a p e b e a t s S i c k s i n u s s y n d r o m e u s u a l l y r e f l e c t s s i g n i f i c a n t u n d e r s t u d y i n g i n t h e n e x t c h a p t e r . I t i s o n e o f t h e l e a d i n g G e o r g e M . r e v i v e s i n y o u r o f f i c e a n d i n s i s t s o n g o i n g t o t h e h o s p i t a l . A s h o r t s t a y i n t h e C a r d i a c C a r e U n i t s h o w s n u m e r o u s e p i s o d e s o f p r o l o n g e d b r a d y c a r d i a a l t e G e o r g e s h o u l d h a v e a p a c e m a k e r p l a c e d , a n d h e r e l u c t a h e a r t a n e l e c t r i c a l k i c k e v e r y t i m e h i s o w n e l e c e p i s o d e s o f s y m p t o m a t i c b r a d y c a r d i a o c c u r .

A u t h To hr a s l: e r , T i t O l e n :l y E K G C o p y r i g h t
> T a b l e o f

M a l c o l m S . B o o k Y o u ' l l

E v e r

N e e d ,
W i l l i a m s

2 0 0 7
C o n t e n t s

L i p p i n c o t t
> 4 . -

T h e , 5 t h E d i t i o n & W i l k i n s

C o n d u c t i o n

B l o c k s

4 .

Conducti on
W h a t
A n y

Bl ocks
P . 1 5 6

i s

C o n d u c t i o n
o r d e l a y

B l o c k ?
o f t h e nc oo rn m d a u l c t. pi a o tn h w b a l o y c s k o f i n t h e

o b s t r u c t i o n

A c o n d u c t i o n b l o c k c a n o c c u r a n y w h e r e d e f i n e d b y t h e i r a n a t o m i c l o c a t i o n :

c o n d u c t i

1. S i n u s n o d eT h b i l s o ci k s t h e s i n u s e x i t b l o c k t h a t w e d i s c u n o d e f i r e s n o r m a l l y , b u t t h e w a v e o f d e p o l a r i z a t i o n O n t h e E K G , i t l o o k s j u s t l i k e a p a u s e i n t h e n o r m a 2. A V b l o c T k h i s t e r m i n c l u d e s t h e A V r e f e r s t o a n y c o n d u c t i o n n o d e a n d H i s b u n d l e . b l o c k

b e t w

3. B u n d l e b r a n Ac sh t b hl e o c nk a m e i n d i c a t e s , b u n d l e b r a n c h b l o v e n t r i c u l a r b u n d l e b r a n c h e s . S o m e t i m e s , o n l y a p a r t c a l l f ea ds c ai c u . l a r b l o c k

T o

r o u g h

a p p r o x i m a t i o n ,

t h i s

p i c t u r e

s h o w s

t y p i c a l

P . 1 5 7

AV

B l o c k s

A V b l o c k s c o m e i n t h r e e v a r i e f t i i r e s s t , d t ee gr rm e e,e d , at (n s hwd e i ir ct d oh n d a d c e o d e g. r eT eh e y a r e d i a g n o s e d b y c a r e f u l l y e x a m i n i n g t h e r

F i r s t - D e g r e e
F b b T u d p i u e h p e r r s t - d e g r e e n d l e o r b l o w t h e A V e w a v e o f d f o r l o n g e r p o l a r i z a t i o o l o n g e d .

AV

B l o c k
i s c H i s , o u t i t i o n u s u s t a h a r a c t e r i z e d d e p e n d i n g o n e 1 2 - l e a d E s p r e a d s n o r a l o n e t e n t h r t o f v e n t r i c A V b y n y K G m a l o f u l a

A V b l o c k u n d l e o f n o d e . A r e p o l a r i z a t h a n t h e n a n d t h e o f

a p r o l o n g e d o u r g r a m m a t i c a n n o t d i s t i l y f r o m t h e a s e c o n d . A s a r d e p o l a r i z a t o n l y

T h e

d i a g n o s i s

f i r s t - d e g r e e

b l o c k

r e q u i r e s

I n f i r s t - d e g r e e t h r o u g h t h e A V a l l , b u t r a t h e r

A V b l o c k , d e s p i t e t h e d e l a y a t t h e A V n o d e t o a c t i v a t e t h e v e n t r i c l e s . T h e r e f a d e l a y i n c o n d u c t i o n . E v e r y Q R S

F i r s t - d e g r e e

A V

b l o c k .

N o t e

t h e

p r o l o n g e d

P R

i n t e r v a

P . 1 5 8 F i r s t - d e g r e e A V b l o c k i s a c o m m o n f i n d i n g i n n o r m a l h c o n d u c t i o n s y s t e m o r a t r a n s i e n t m a n i f e s t a t i o n o f m y o

S e c o n d - D e g r e e

AV

B l o c k

I n s e c o n d - d e g , r n e o e t A eV v eb r l yo c ak t r i a l i m p u l s e i s a b l e t o p a s s t P w a v e s f a i l t o c o n d u c t t h r o u g h t o t h e v e n t r i c l e s , t h e

J u s t t o m a k e t h i n g s a l i t t l e m o r e i n tM eo r be i st tz i nt gy , p et h I e rs ee c a o A V b , l o m co kr e c o m Wm e o n n c lk ye b ,c a ac aM lh n l od eb bd il to zc k t y p e I I s. e c o n d - d e g r e e A V

W e n c k e b a c h
W e n c k e b a b l o c k a r e e n c o u n t e i t t h rW o h u ag w a v e t h a t a p p e a r s , c h b u n i r s a th .y o i s t h e

B l o c k
l o c k i s a l m o s t a l w a y s d u e t o a b l o c k q u e . T h e b l o c k , o r d eE l a y c ,h i s s u cv c a e r is a s b i v l e e , l o n g e r a n d l o n g e r d e l a y i n t h e A V n u s e e o n t h e E K G i s a p r o g r e s s i v e l e n n o t f o l l o w e d b y a Q R S c o m p l e x ( a s e q u e n c e r e p e a t s i t s e l f , o v e r a n d o v e a 4 : 3 w a v e s

w i t h a i t nr c o d e g t h e d r o p r , a

T h e f o l l o w i n g t r a c i n g s h o w s p r o d u c i n g a r a t i o o f f o u r P

W e n c k e b a c h b l o c k , t o e v e r y t h r e e Q R S P . 1 5 9

i c

M o b i t z t y p e I s e c o n d - d e g r e e Q R S c o m p l e x i s d r o p p e d .

A V

b l o c k

( W e n c k e b a c h

b l

T h e d i a g n o s i s o f W e n c k e b a c h b l o c k r e q u i r e s P w a v e f a i l s t o c o n d u c t t h r o u g h t h e A V n o d e

t h e p r o g a n d i s t

M o b i t z

T y p e

I I

B l o c k

M o b i t z t y p e I I b l o s o m e , b u t n o t a l l , i n t e r v a l d o e s n o t n o r m a l P R i n t e r v a l T h e r a t i o o f c o n d u c o n s t a n t l y v a r y i n g

c k o o c s c t ,

u s u a l l y i s d u e t o a b l o c k b e l o w f t h e a t r i a l i m p u l s e s a r e t r a n s m i c u r . I n s t e a d , c o n d u c t i o n i s a n a l a n d t h e n a P w a v e t h a t i s n o t f o l e d b e a t s t o n o n c o n d u c t e d b e a t s i f r o m 2 : 1 t o 3 : 2 a n d s o o n . P . 1 6 0

t t l l s

M o b i t z b e a t ) .

t y p e

I I

s e c o n d - d e g r e e

A V

b l o c k .

O n

t h e

E K G ,

T h e t h e

d i a g n o s i s o f P R i n t e r v a l .

M o b i t z

t y p e

I I

b l o c k

r e q u i r e s

t h e P . 1 6 1

I s

i t

W e n c k e b a c h
t h e

B l o c k

o r

M o b i t z

T y p e

I I
o f

C o m p a r e

e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c

m a n i f e s t a t i o n s

W e

( A) W e n c k e b a c h b l o c k , i n t e r v a l i s c o n s t a n t .

w i t h

p r B )o g Mr o e b s is t i zv e t yl p e e n g I t I h eb nl io nc gk , o fi

N o w

t h a t

y o u

a r e

a n

e x p e r t ,

l o o k

a t

t h e

E K G

b e l o w .

I s

W e l p r e d i s l e n

l , i t t t y c l t i n c t i g t h e n i

c e r t a i n l y e v e r i f y o o n b e t w e e n g ; b u t w

i s a n e x a m p u r e a l i z e d t n t h e s e t w o i t h a 2 : 1 r a a a n

P . l e o f s e c o n d - d e g r e e h a t i t i s i m p o s s i b l e t y p e s o f s e c o n d - d e g t i o i n w h i c h e v e r y o

1 6 2 h e a r t o r e e t h e r

W h e n c i r c u m s t a n c e s p e r m i t s e c o n d - d e g r e e A V b l o c k i s W e n c k e b a c h b l o c k r a r e l y p r o g r e s s e s i s t o

m o r e a c c u r a t e i m p o r t a n t o n e

d e t e r m i n a t t o m a k e .

u s u a l l y d u e t o a c o n d u c t i o n b l o c k t h i r d - d e g r e e h e a r t b l o c k ( s e e n e x

M o b i t z t y p e I I b l o c k i s u s u a l l y d u e t o a c o m m o n t h a n W e n c k e b a c h b l o c k , i t i s f a r s u d d e n l y t o t h i r d - d e g r e e h e a r t b l o c k . W h e r e a s t r e a t m e n t p a c e m a k e r . H o d H H p e f e i i r r e 2 t e s s e d i : 1 r m b u b u i c s i s o f t e n n o t n e e d e d

c o n d u c t i o n b l m o r e s e r i o u s , W e n c k e b a c h

f o r

a l i t t l e t e c h s e c o n d - d e g r e e i n e h o w s e r i o u n d l e e l e c t r o c a n d l e c a n i d e n t t t h e p a t i e n t ' s

n i c a l e s o t e r i c a t h a t , u n l e s s y o u p A V b l o c k , a s s h o w n o n t h e p r e v i o s t h e p r o b l e m m a y b e . C a n y o u t h r d i o g r a p h y , a s d e s c r i b e d p r e v i o u s i f y w h e t h e r t h e s i t e o f t h e b l o c k p r o g n o s i s , t h a t i s , t h e l i k e l i h o o P . 1 6 3

T h i r d - D e g r e e
T t v ( 6 a b d

AV

B l o c k

h i r d - d e g r ei e s h t h e e a r u t l t b il m o c a k t e i n h e a r t b l o c k s . N o a t r i a l i m h i s r e a s o n ,c o i m t p i l se t o e .f t h e Te h na er c t s a ilb t l l eo dc ok f t h e b l o c k c a n b e e i t h e n t r i c l e s r e s p o n d t o t h i s d i r e s i t u a t i o n b y g e n e r a t i n i d i o v e n t r i c u l a r e s c a p e ) . T h e a t r i a a n d v e n t r i c l e s c o n 0 t o 1 0 0 b e a t s p e r m i n u t e f o r t h e a t r i a , a n d 3 0 t o 4 5 n d v e n t r i c l e s h a v e v i r t u a l l y n o t h i n g t o d o w i t h e a c h l o c k . W e h a v e a l r e a d y d e s c r i b e d t h i s t y p e A o Vf s i t u a t i o i s s o ca i na dt i ro en f e r s t o a n y c i r c u m s t a n c e i n w h i c h t h e a t r i

P T h e E K G i n t h i r d - d e g r e e h e a r t b l o c k s h o w s P w a v e p e r m i n u t e ) b u t b e a r i n g n o r e l a t i o n s h i p t o t h e Q R c o m p l e x e s a p p e a r w i d e a n d b i z a r r e , j u s t l i k e P V C

. 1 6 4 s m a S c o m s , b e

T h i r d - d e g r e e A V b l o c k . T h e P w a v e s a p p e a r a t r e g u l a r w i t h o n e a n o t h e r . T h e Q R S c o m p l e x e s a r e w i d e , i m p l y i

A i t a s c

l t h m p o h a n s u u p p o u l

o u g r t a t h s t a r e s d b

h a v e n t r i c u l a r n t d i p f fr ee rme , an to c uc er c :eu P r e p a t i e n t ' s n o r m i n e d v e n t r i c su l l oa w r t s e d w i t h l i t t l e e f a t a l .

P . 1 e s c a p e r h y t h m m a y l o o k l i k e rV i Cn sg ab r e e f o r e t h e n e x t e x p e c t e a l r h y t h m . A v e n t r i c u l a r e s c e h e ra sn c a t h p e e n r h o y r m t ha m l b i s e a a t ls w . a P y V s C s , c l i n i c a l c o n s e q u e n c e . A v e n t

6 5 a d a p b r i

b e e c

( A) T h e o c c u r s

t h i r d l a t e ,

b e a t i s a f t e r a

a P V C , o c c Bu ) r r T i h ne g t bh ei fr o d r e v e tn ht e r i c n u e lx at p r o l o n g e d p a u s e . T h i s i s a v e n t r

T h e d i a g n o s i s o f t h i r d - d e g r e e h e a r t b l o c k s l o w e r t h a n t h e s i n u s o r a t r i a l r a t e .

r e q u i r e s P . 1 6 6

A V d j u n c o c c u m e d i

i s s o c i t i o n a l r s m o s c a t i o n

a t i o n c a n a l s o o c c u r w h e n t h e r e i s a b l o c k r h y t h m f a ts ott e h dra r ni v te h e t h se i nh ue sa r rt h y t h t h a m t . i sT h i s s i t u a t t o f t e n i n p a t i e n t s u n d e r g o i n g a n a c u t e i n f a . c o n d u c t i o n s y s t e m i s t h e P a c e m a k e r s a r e v i r t u a l l y

D e g e n e r a t i v e d i s e a s e o f t h e a c u t e m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n . m e d i c a l e m e r g e n c y .

S o m e f o r m s o f c o m p l e t e h e a r t b l o c k d e v e l o p p r e n a t a l l y a d e q u a t e a n d s t a b l e v e n t r i c u l a r e s c a p e r h y t h m . P e r m a n c l e a r - c u t d e v e l o p m e n t a l i m p a i r m e n t t h a t c a n b e a t t r i b u P . 1 6 7

S u m m a r y

AV
A V

B l o c k s
b l o c k i s d i a g n o s e d b y e x a m i n i n g t h e r e l a i n t e r v a l

1. F i r s t : d Te hg er e P e R

a i s l lb e g a r e t s a t a e r e t h c a o n n d 0u . c 2 t e s d e ct o h n r o d u s g ; h

2. S e c o n d:

d Os en o gl m ry b ee e e a t s

a r e

c o n d u c t e d

t h r o u g h

t o

t h e

v e n t r o f

a. M o b i t z ( W t ye pn ec k I e b a c h ) :

P r o g r e s s i v e

p r o l o n g a t i o n

b. M o b i t z: t A yl p l -e o rI -I n o t h i n g i n t e r v a l

c o n d u c t i o n ,

i n

w h i c h

Q R S

c o

3. T h i r d : d N e o g r b e e e a t s w h i c h t h e a t r i a

a r e a n d

c o n d u c t e d v e n t r i c l e s

t h r o u g h t o a r e d r i v e n

P . 1 6 8 t h e v e n t r i c b y i n d e p e n

N o t D e i: f f e r e n t d e g r e e s o f A V b l o c k c a n c o e x i s t i n t h e s a a n d M o b i t z t y p e I I h e a r t b l o c k . B l o c k s a l s o c a n b e t r a d e g r e e b l o c k a n d l a t e r d e v e l o p t h i r d - d e g r e e b l o c k . P . 1 6 9

B u n d l e

B r a n c h

B l o c k

T h e b t ue nr d ml e b r r a e n f ce hr s b lt o o c k a c o n d u c t i o n b l o c k i n e i t h e r t r e v i e w s t h e a n a t o m y o f t h e v e n t r i c u l a r b u n d l e b r a n c h

A
T A a c b f

Q u i c k

R e v i e w

o f

V e n t r i c u l a r

D e p o l a r i z a t i o n

h e n o r m a l s V n o d e a n d n d l e f t v e n t o m p l e x , r e p e c a u s e t h e o r c e s d o m i n

e q u e n c e o f v b u n d l e o f H i r i c l e s , r e s p r e s e n t i n g v e m u s c l e m a s s a t e t h o s e o f

e n t r i c u l a r a c t i v a t i o n s h o s i n t o t h e b u n d l e b r a n c h e c t i v e l y . T h i s i s t h e m o s n t r i c u l a r d e p o l a r i z a t i o n o f t h e l e f t v e n t r i c l e i s t h e r i g h t v e n t r i c l e , a n d

u l d b s y s t t e f f f r o m s o m u t h e

T h e

a n a t o m y

o f

t h e

v e n t r i c u l a r

b u n d l e

b r a n c h e s .

P . 1 7 0 T h u s , w i t h n o r m a l v e n t r i c u l a r d e p o l a r i z a t i o n , t h e Q R S A l l o f t h i s c h a n g e s w i t h b u n d l e b r a n c h b l o c k . B u n d l e b r a n c h b l o c k i s d i a g n o s e d b y l o o k i n g a t t h e

R i g h t

B u n d l e

B r a n c h

B l o c k
r i g h t b u n d l e i s o b t h e l e f t v e n t r i c l e

I n r i g h t b u n d ,l e c o b n r a d n u c h t i o b n l o tc hk r o u g h t h e i s d e l a y e d ; i t d o e s n o t b e g i n u n t i l

E K G : 1. T h e d e l a y i n r i g h t v e n t r i c u l a r d e p o l a r i z a t i o n c o m p l e x w i d e n s b e y o n d 0 . 1 2 s e c o n d s . 2. T h e a n d 2. n s d c e e e u w i d e V A s Q R S c o m p l e x t h e a s s u m e s n o r m a l a u n i q u e , c o m p l e x i c e f f u r d c a y o u k n o w , Q R S i n p r o l o n d l

v i r t1 u a l l y t h e s e

g a t i v e S e t h e i n i p o l a r i z a t r r e n t f l o

w a v e , r e f l e c t i n g t h e e l e c t r t i a l R a n d S w a v e s a s t h e l i o n , u n o p p o s e d b y t h e n o w w s w i n g s s h a r p l s y e cb oa Rnc dk w a t v oe w, a

a l d o m i n a n c e t v e n t r i c l e l l y d e p o l a r i l1 tl ah e ne d R T V i'h g, e h it n . T l 2 .d r

w h o l e c o m p l e x i s c a l l e d R S R ' , a n d i t s a p p e a r a n c e h a o v e r l y i n g t h e l5 , e f a t 6 n) d ,v e lV n a t t r ei c rl i e g h( tI , v A e n V tL r , i cV u l a r d e p o l a r i z w a v e s t o b e i n s c r i b e d . P . 1 7 1

R i g h t b u n d l e w a v e 5 s a in 6 n.d VV

b r a n c h

b 1l o s c h k o .w s T ht e h eQ R c lS a sc so i mc p l w e i xd e i n R S l e R a 9 d c V o

P . 1 7 2

L e f t
I n l e f t E K G : 1. T h e 2. T s m a b p h e h a a r r e r o r e

B u n d l e
b u n d l ,e

B r a n c h

B l o c k
d e p o l a r i z a t i o n t h a t i s

i lbt er fa i ts v n e c n h t r ib cl u o lc ak r

d e l a y

d e l a y

i n

l e f t

v e n t r i c u l a r

d e p o l a r i z a t i o n o d v we V i rl ll y s i n h g o wt h e s e l e a d s e o f t h o s e b u n d l e b r a v e n t r i c l e i

c a u s e s

Q R S c o m p l e x p e . T h e Q R S c k e d p r o l o n g a t l e s s c o m m o n a d , d e e p S w a s e n t , b u t t h i s

i n t h e l e 5 a, d a s 6 n) o m p l e x e s i n t i o n i n t h e r i s t h a n i n r i g h t v e s . T h e l e f t i s v a r i a b l e .

ha e c l he af rt a c v e t e n a l r e a d y h a t a l l R w a v e n c h b l o c k . s s o d o m i n a

L e f t

b u n d l e

b r a n c h

b l o c k .

P . 1 7 3

B u n d l e
I n b o t h

B r a n c h
r i g h t a n d

B l o c k
l e f t

a n d

R e p o l a r i z a t i o n
b r a n c h b l o c k , t h e r e p o l a r i g h t o c c u r b l o c k ,

b u n d l e

I n r i g h t b u n d l e b r a n c h b l o c k , t h e r e p o l a r i z a t i o n a b n o r m a l i t i e s t h a t S i m i l a r l y , i n l e f t b u n d l e b r a n c h

p r e c o r d i a l l e a d w i t h v e n t r i c u l S T s e g m e n t

d e p

S T

s e g m e n t

d e p r e s s i o n

a n d

w a v e

i n v e r s i o n

i n

l e a d

P . 1 7 4

W h o

G e t s

B u n d l e

B r a n c h

B l o c k s ?
b e c a u s e d b y d

A l t h o u g h r i g h t p h e n o m e n o n i n

b u n d l e b r a n c h b l o c k c a n o t h e r w i s e n o r m a l h e a r t s . o n t h e o t h e r d e g e n e r a t i v e

L e f t b u n d l e b r a n c h b l o c k , c a r d i a c d i s e a s e , s u c h a s

h a n d , r a r e l y o c d i s e a s e o f t h e

C r i t i c a l

R a t e

B o t h r i g h t a n d l e f t b u n d l e b r a n c h b l o c k c a n b e i n t e r m i w h e n a p a r t i c u l c a r i th i e ,c a a ri l ts r ra aact t h ee i , e vc ea dl .l e I d n t oh t e h e r w o r d s , t h e h e a r t r a t e s , b u t , a b o v e a c e r t a i n r a t e , b u n d l e b r a n c h T h e d e v e l o p m e n t o f a r a t e - r e l a t e d b u n d l e b r a n c h b l o c k

r e p o l a r i z e a n d t h u s p r e p a r e i t s e l f f o r t h e n e x t e l e c t r i p a r t i c u l a r b u n d l e b r a n c h c a n n o t r e p o l a r i z e i n t i m e , t h E K G a p p e a r a n c e o f a r a t e - r e l a t e d b u n d l e b r a n c h b l o c k .

A n

e x a m p l e

o f 2) c . r A i ts i ct a h le

r ha et ae r t ( l a e ca cd e lV e r a t e s ,

t h e

p a t t e r n

P . 1 7 5

S u m m a r y

B u n d l e
B u n d l e

B r a n c h
b r a n c h

B l o c k
i s d i a g n o s e d b y l o o k i n g

b l o c k

C r i t e r i a
1. Q R S 2. R S R '1

f o r

R i g h t

B u n d l e
t o w i t h

B r a n c h
t h a n S T

B l o c k
0 . 1 2 s e c o n d s a n d e p r e s s i o n

c o m p l e x

w i d e n e d e a r s )

g r e a t e r

a i n 2 d (V r V a b b i t ,V h 6c

s e g m e n t

3. R e c i p r o c a 5 l,

Ia , n ga en sd

i An V L V.

C r i t e r i a
1. Q R S

f o r

L e f t

B u n d l e
t o R w a v e5 , i n m a y V b e w ,V i 6

B r a n c h
tI , h

B l o c k
0 . 1 2 s e c o n d s

c o m p l e x

w i d e n e d

g r e a t e r

t h a n

2. B r o a d o r n o t c h e d w a v e i n v e r s i o n 3. R e c i p r o c a 1 l 4. L e f t a x i s

a p n r d o l o A n V g L e , d w u i tp h s t S r o T k s e e ig nm

ac nh 2 d a nV g e s d e v i a t i o n

p r e s e n t .

N d t h b

o t i s h e y p l o

B e e : c a u s e b u n d l e b r a n c h c u C s s h e a d p tc ieanr n n2 o t b e u s e d i d i a g n o s i s o f r i g h t v e n e r t r o p h y . I n a d d i t i o n , c k ; w e C w hi a l lp. t se er e 6 w h y i n

b l f t r t h

o c k a f f e c t s t h e s i z e a n d a b u n d l e b r a n c h b l o c k i s p r e i c u l a r h y p e r t r o p h y , a n d l e e d i a g n o s i s o f a m y o c a r d i a

P . 1 7 6

H e m i b l o c k s
H e r f a s f a s c i d i v i d e a g a i n i s a p c i c l e s . T h e s e c l eh . e m T i h be r l e o tf ce kr s m e i n t o s e p a r a t n e e d i c t u r e o a r e i l l u t o a c o n e f a s c i c n o t f t h e v e n t r i c u l a r c o n d u c t i o s t r a t e d b e l o w a n d i n c l u d e t d u c t i o n b l o c k o f j u s t o n e o l e s . u s h e r e . H e m i b l o c k s

S e p t a l b l o c k s i m p o r t a n t .

c o n c e r n

o f

T h e v e n t r i c u l a r c o n d u c t i o n t h r e e s e p a r a t e f a s c i c l e s .

s y s t e m .

T h e

r i g h t

b u n d l e

P . 1 7 7

H e m i b l o c k s
T h e A a p a m a j o r s s h n t e r o s t e n i n

C a u s e

A x i s
o u s o w n t h e r a n

D e v i a t i o n
t h e E K G r il o e rf t f s c i c l t h e h c t i o n i s a s c i e i s e a r t .

e f f e c t

t h a t a xh i es m id. be l v Hoi ec ar k t e is o i n h s a v w eh y o. n

o w n o n t h e p r e v i i o r, h c e o m n d i b u lc ot c i o k n d r i o r f a s c i c l e t o f e r i o r - t o - s u p e r i o

p a g e , t h e l e f t a n t e t h e l e f t a n t e r i o r f a i n f e r i o r s u r f a c e o f d r i g h t - t o - l e f t d i r e

T h e a x i s o f v e n t r i c u l a r d e p o l a r i z a t i o n i s t h e r e f o r e r e d t h e l e f t l a t e r a l l e a d s a n d l e d f te e ap x i Ss i n wd aw e vv h eii s a c th ii n ot fn h e e r i eo l r el c y t. r iT ch ai d e p o l a r i z a t i o n i s r e d i r e c t e d b e t w e e n - 3 0 a n d - 9 0 . ( D A V 0 m o o y F . t r e o u r e m e m b T h e Q R S c o - 9 0 . T h n e g a t i v e t e o e h r h o w t o i d e n t i f y l e f t a x i s d e v i a t i o n ? m p l e x w i l l b e p o s i t i v e i n l e a d I a n d n r e f o r e , l o o k a t l e a d I I , w h i c h i s a n g l a n - 3 0 .

L e f t a n t e r i o r t h e p o s t e r i o r

h e m i b l o c k . C u r r e n t f l o w f a s c i c l e . T h e r e s u l t a n t

d o w n a x i s

t h e l e f t a i s r e d i r e c t

I n l e f t p o s t e, r i t oh r e h r ee m v ie b r ls oe c k o c m y o c a r d i a l d e p o l a r i z a t i o n t h e r e f o r e d i r e c t e d d o w n w a r r e s ur li tg h i t s a x i ( s ., e d .t e h v e i ae t l i e oc nt r i c

c u r s . A l l o f t h e n e n s u e s d a n d r i g h t w a l a x i s o f v e

t h e c i n a a r d , n t r i c

u s w u

r u r l

r p i a

P . 1 7 8 e n t r u s e r i o r - t o t i n g t a l r d e p o l

L e f t d o w n

p o s t e r i o r t h e r i g h t

h e m i b l o c k . C u r r e n t a n t e r i o r f a s c i c l e .

f l o w d o w n t h e T h e r e s u l t a n t

l e f t a x i s

P . 1 7 9

H e m i b l o c k s
W h e r e a s a n d l e f t c o m p l e x

D o

N o t

P r o l o n g

t h e

Q R S

C o m p l e x

t h e Q R Sc o c m o m p llp e el fte tex a i ns d p o s t e r i o r h e m i b l o c k a p p r e c i a b l y . ) T h e r e

w r i i dg eh nt e b d u in nd l e b r a n c h b l o c k i s n o r m a l . ( A c t u a l l y , t h e a r e a l s o n o S T s e g m e n t a n

L e f t a n t e r i o r h e m i b l o c k i s f a r m o r e c o m m o n t h a n l e f t p a n d t h i n n e r a n d h a s a m o r e t e n u o u s b l o o d s u p p l y t h a n n o r m a l a n d d i s e a s e d h e a r t s , w h e r e a s l e f t p o s t e r i o r h e I s h e m i b l o c k p r e s e n t i n t h e E K G b e l o w ?

L e f t

a x i s

d e v i a t i o n

g r e a t e r

t h a n

- 3 0

i n d i c a t e s

t h e

B a s i r

e f o r e s e t t s v e n t r i c u u c h a s t h o f t h e t r a c i e s p o n s i b l e

P . 1 8 0 l i n g o n t h e d i a g n o s i s o f h e m i b l o c k , i t i s a l a r h y p e r t r o p h y , a r e n o t p r e s e n t . I n a d d i t i o s e w i t h s e v e r e c h r o n i c l u n g d i s e a s e , a r e p n g i s n o r m a l e x c e p t f o r t h e p r e s e n c e o f a x .

S u m m a r y

C r i t e r i a
H e m i b l o c k

f o r
i s

H e m i b l o c k
b y l o o k i n g f o r l e f t o

d i a g n o s e d

L e f t
2. L e f t 3. N o

A n t e r i o r
Q R S a x i s

H e m i b l o c k
a n d n o S T s e g m e n t a n d o r T w a v e b e t w e e n l e f t a x i s - 3 0 + 1 9 0 i s p r e s e n t .

1. N o r m a l

d u r a t i o n

c h

d e v i a t i o n c a u s e o f

o t h e r

d e v i a t i o n

L e f t

P o s t e r i o r
Q R S a x i s

H e m i b l o c k
a n d n o S T s e g m e n t o r T w a v e

1. N o r m a l 2. R i g h t 3. N o

d u r a t i o n d e v i a t i o n o f

c h

o t h e r

c a u s e

r i g h t

a x i s

d e v i a t i o n

i s

p r e s e n t .

P . 1 8 1

C o m b i n i n g
R i g h e i t h t h e l e h e m i b l

R i g h t

B u n d l e

B r a n c h
a h s e c m t e r n g h b ii i t l

B l o c k

a n d

t b u n d l e b r a n c h b l o c k a n b d i f e r l e f t a n t e r i o r o r l e f t p o s f t b u n d l e b r a n c h i s s u p p l y i o c k a n d r i g h t b u n d l e b r a n c

cb rul elo fac erk r ss b l cto a oc nk t h o e c c cu o r m o r h e m i b l o c k w i t h h e b u l k o f b o t h v o c k .

S u m m a r y

C r i t e r i a
T h e

f o r
o f

B i f a s c i c u l a r
r i g h t b u n d l e

B l o c k
b l o c k c o

f e a t u r e s

b r a n c h

R i g h t
Q R S R S R '1

B u n d l e
w i d e r a i n 2 .d V V

B r a n c h
0 . 1 2

B l o c k
s e c o n d s

t h a n

L e f t
L e f t

A n t e r i o r
a x i s

H e m i b l o c k
b e t w e e n - 3 0 a n d + 9 0 d e g r e e s . P . 1 8 2 c o m b i n e d w i

d e v i a t i o n

T h e

f e a t u r e s

o f

r i g h t

b u n d l e

b r a n c h

b l o c k

R i g h t
Q R S R S R '1

B u n d l e
w i d e r a i n 2 .d V V

B r a n c h
0 . 1 2

B l o c k
s e c o n d s

t h a n

L e f t

P o s t e r i o r
a x i s

H e m i b l o c k

R i g h t

d e v i a t i o n . P . 1 8 3 E K G ?

C a n

y o u

i d e n t i f y

b i f a s c i c u l a r

b l o c k

o n

t h i s

T h i s i s a n e x a m p l e o f r i g h t b u n d l e b r a n c h b l o c k c o m b i r a b b i t e a1 r as n 2 ,d i n cV h l e a a r a d c s t e V r i s t i c o f r i g h t b u n d l e b r a n c h b l o Q R S c o m p l e x i s p r e d o m i n a n t l y p o s i t i v e i n l e a d I a n d n P . 1 8 4

B l o c k s

T h a t

U n d e r a c h i e v e
b l o c k m e e t s a l l t h e c r i t e r i a f a l l i n t o t w o t y p e s : f o

N o t e v e r y c o n d u c t i o n c o m m o n a n d g e n e r a l l y

An o n s p e c i f i c i n t r a v eo nc t c r ui rc su l w a h r e c n o tn h d e u rc et i io sn Q d R e S l a y w i d e n i n g o t h e r c r i t e r i a f o r e i t h e r b u n d l e b r a n c h b l o c k o r b i f a s c A n i n c o m p l e t e

b u o n cd cl e u r b s r a w n h c e h n

b t h l o e c k E K G

t r a c i n g

se h. , o g w . s

l e

r a b b i t 1 ei a n r sr i g i n h t V b u n d l e T h e s e c o n d u c t i o n

b r a n c h a r e

b l o c k ) c a u s e d

b u t b y

t h e

Q R S

d u r a d i s e a

b l o c k s

t h e

s a m e

I n c o m p l e t e V 1.

r i g h t

b u n d l e

b r a n c h

b l o c k ;

t h e

Q R S

i n t e r v

P . 1 8 5

T h e U l t i m a t e i n P l a y i n g w i t h B l o c k s : B r a n c h B l o c k , a n d H e m i b l o c k s

C o m b i

R i g h t b u n d l e b r a n c h b l o c k , h e m i b l o c k s , a n d b i f a s c i c y o u s u r e y o u ' r e r e a d y f o r t h i s ? ) T a k e a l o o k a t t h e f o t h a t a r e p r e s e n t . A n o r d e r l y a p p r o a c h i s e s s e n t i a l . 1. I s t h e r e a n y A V b l o c k ? L o o k a t t h e r e l a t i o n s h i p

b e t w

2. I s t h e r e a n y b u n d l e c o n f i g u r a t i o n s ; a r e 3. I s t h e r e a n y

b r a n c h b l o c k ? L o o k i n t h e p r e c o t h e r e a n y S T s e g m e n t a n d T w a v e L o o k f o r a x i s d e v i a t i o n . P . 1 8 6

h e m i b l o c k ?

T h i s

E K G

s h o w s :

1. F i r s t - d e g r e e 2. R i g h t 3. L e f t b u n d l e a n t e r i o r

A V

b l o c k

( t h e

P R

i n t e r v a l a r e

e x c e e d s Q R S i s

0 . 2 0 c o m p p r e s

b r a n c h

b l o c k

( t h e r e a x i s

w i d e

h e m i b l o c k

( l e f t

d e v i a t i o n

P . 1 8 7

P a c e m a k e r s

A t r e m e n d o u s n u m b e r o f p a c e m a k e r s a r e i n s e r t e d e v e c a n b e o f g r e a t c l i n i c a l b e n e f i t . C l i n i c a l e v i d e n c e s T h i r d - d e g r e e ( c o m p l e t e ) A V b l o c k b s ry an dd yr c o a m r e d ) i ai f ( t h e p a t

A l e s s e r d e g r e e o e f ., A g .V s i c b k l o c s k i n u o s r a t r i a l f i b r i l l a t i o n )

T h e s u d d e n d e v e l o p m e n t o f v a r i o u s c o m b i n a t i o n s o f A t h r o e s o f a n a c u t e m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n ( t h i s s i t u a r e m o v e d a f t e r t h e a c u t e i n c i d e n t h a s r e s o l v e d ) R e c u r r e n t P s P n P a r s r a T i s t P b p e u a u a o a t e e a p h n i h a o a l s c b c d e c e e m a k e r u t a n e m a k e r ) , o r t a c h y c a r d i a s t h a t c a n b e o v e r d r i v e n a n d t

s a r e n o t h i n g m o r e o u s l y , a n d t h e e l e c s p r o v i d e a n a l t e r n w h o s e a b i l i t y t o c o e c h n o p f ir x e e d d e o t h e r a t e o n s e y d u r

t h a n a p o w e r s o u r c e c o t r o d e s a r e t h r e a d e d t o a t e s o u r c e o f e l e c t r i c a n d u c t e l e c t r i c a l c u r r e n

n n t h l p t ,

c e a s p n s t e p r e

m a k e r t s i n g l e o n s i v e t i t i v i t y , i n r e s p o p r i a t e l

l o g y h a s a c c e l e r a t e d d r a m a t i c a l l y i t r e a r tm ) ei nn peo ad c m e r a m a tta teke er( r s w h a t t h e h e a r t i t s e l m o m e n t - t o - m o m e n t n e e d s o f t h e h e a o f f i r i n g , r e f r a c t o r y p e r i o d , a n d s o t o m o t i o n o r i n c r e a s e d r e s p i r a t i o n s i n g a c t i v i t y , b e c a u s e o f e i t h e r d i s e P p .a a k Ac e e r dme t am o kd aea nr y d ip sa c a e m a k e r f i r e l s b e l o w a t h r e s h o l d l e v e l a t i e n t ' s h e a r t r a t e r e m a i n t o a r a t e b e l o w 6 0 , t h e p a n b e p l a c e d i n t h e a t r i m b e r p a c e m a k e r s ) . A n o t e e h e a r t b l o c k w i t h a n d f a i l t o p e n e t r a t e i n t

n f r t o f a

m o s t p o p u l a dr e p m aa cn ed m t r i n s i c h e a r t r a t e f a l l e n t a s l o n g a s t h e p a t w o u l d t r a n s l a t e i n c t t e e e m h c i e n c t r d . a k e r h a m b t s w i i c a l e e t i l e c t r s ( h t h m p u l r d i s o u r e

. 1 8 8 s o n l . F o r s a b o c e m a k

d e s c a a l - c h a d - d e g r s w o u l

u m o r v h e r t e r o r i g i n o t h e v e

( A) S i t e o f a t r i a l Bp ) aV c e e n m t a r ki e c ru C l ) ia m rS p e p l q a a u n c e te a n m tt aii k o ae n l r. .p (a ( c e m a k e r v e n t r i c u l a r l e a d s .

w i

P . 1 8 9

W h e n a p w i l l b e w c o n t r a c t v e n t r i c u l

a i f a

c e m a k e r f i r e s , a s m a l l s p i k e c a n b e s e e n o n d e a n d b i z a r r e , j u s t l i k e a P V C . B e c a u s e t h e i r s t , t h e n t h e l e f t v e n t r i c l e . T h i s g e n e r a t e s r a c t i v a t i o n . A r e t r o g r a d e P w a v e m a y o r m a y

E K G

f r o m

p a t i e n t

w i t h

v e n t r i c u l a r

p a c e m a k e r .

A n

a t r i a l

p a c e m a k e r

w i l l

g e n e r a t e

s p i k e

f o l l o w e d

b y

E K G

f r o m

p a t i e n t

w i t h

a n

a t r i a l

p a c e m a k e r .

W i t h a s e q u e n t i a l c o m p l e x .

p a c e m a k e r ,

t w o

s p i k e s

w i l l

b e

s e e n ,

E K G

f r o m

p a t i e n t

w i t h

s e q u e n t i a l

p a c e m a k e r .

P . 1 9 0

W h e n u s e d a p p r o p r i T h e p a c e m a k e r s p i k s h o u l d h a p p e n t o f i p h e n o m e n o n ? ) , v e n t r a r e o c c u r r e n c e a s P i e T s v b v c a n p h i e e e a t i e t h i s o u s , n u s n t r n e f n t r n c

a e r r l

t e l y , i t s e l e m i s i c u l a r o n g a

p a c e m a k e r s s a v e l i v e s . T h e y f a l w a y s h a s t h e p o t e n t i a l t o t a k e n l y d u r i n g t h e v u l n e r a b l e t a c h y c a r d i a c a n b e i n d u c e d . s t h e e l e c t r o d e s m a i n t a i n g o

n t s w i t h i m p a i r e d l e f t v e n t r i c u l a r f u n c t i o n e r i g h t v e f in gt u B r r i ae cC ns l d eo n a sp .a d g e I en p d i 1c e 8 te 8e d d , is nu c h a p a c e m a d e o f h e a r t f a i l u r e b y o v e r r i d i n g e f f e c t i v e a n e w e r p a c i n g o p t i o n h a s b e e n i n t r o d u c e d f r o m t h e r i g h t a t r i u m a n d p a s s e d i n t o t h e i c u l a r c o n d u c t i o n a n d r e d u c e s t h e s y m p t o m s i t f r o m t h i s t y p e o f p a c e m a k e r a r e t h o s e w i i c u l a r a n d l e f t v e n t r i c u l a r c o n t r a c t i o n s a n d o r r e c t t h i s f a u l t y t i m i n g a n d a g a i n i m p r o v e

o r c o n k e r m i n t r i n f o r s l a t e r a o f h e t h l e f i n t h t h e p

S i t e

o f

a n

e p i c a r d i a l

p a c e m a k e r .

P . 1 9 1 I n m i d e O b a b s o m e p a t i e n l i v o l t . I f y i a t i o n , y o u i o u s l y , e x a e n c e o f a n t s o u m m i e l p a a r e u s t n a t i e c t r , c e m a k e r e x a m i n i a l w a y s s o n o f t h i c a l p a c s p i k e n g a n u s p e c e p a t i e m a k e s

l v v s

c a n b e d i f f i c u l t t o E K G f r o m a p a t i e n t t t h e p r e s e n c e o f a e n t o r i f t h e p a t i r .

C a s e 5 . S a l l y M . w o r k s a t y o u r h p h a r m a c y i n t h e h o s p i t a l c a r t , w i n k i n g a f r i e n d l y Y o u j u s t h a p p e n t o b e s t e l e v a t o r d o o r o p e n s , y o u p u r v i e w o f h e r v i t a l s i g n t h e i n t e n s i v e c a r e u n i t . O n t h e w a y t o t h e u n i t y i n c o n t i n e n t . I n t h e I C U ,

o s p i t a l a s a v o l u n t e e r . O n e d a b a s e m e n t t o t h e i n t e n s i v e c a e y e a t t h e p h a r m a c i s t . a n d i n g a t t h e t h i r d f l o o r e l e v f i n d S a l l y c o l l a p s e d o n t h e f s r e v e a l s t h a t s h e i s s t a b l e . o u t r y t a l k i n g t o h e r . S h e i s t h i s r h y t h m s t r i p i s o b t a i n e d

D o e s

t h i s

r h y t h m

s t r i p

t e l l

y o u

w h a t

h a p p e n e d

t o

S a l

I b a A i A a r l c p

n a w o r d u n d l e b r r r h y t h m i d a m s s y s a l s o n b o u t 1 r e a b l e v e a l s i k e l y , o m p l i c e r f o r m 5 e

, n o . T h e r h y t h m s t r i p r e v e a l s a n c h b l o c k . N o t h i n g h e r e c a n a a , o r a n a d v a n c e d d e g r e e o f h e n c o p e , t h a t i s , a s u d d e n f a i n t o t t y p i c a l o f S t o k e s - A d a m s s y n e r c o l l a p s t h a t a s h r h y t h m i a s a l l y d i d s l m o n t h s l o t h e r s i s

a m o d e s c c o u n t f a r t b l o c f r o m i n a c o p e b u t

P . 1 9 2 s i n u s o r h e r k , y o u d e q u a t i s t y t

m i n u t e s a f t e r h t o p e r s u a d e h e r n o s i g n i f i c a n t a r t h e r e f o r e , t h a t S a t i o n , a n d s e v e r a i n g a s e r v i c e f o r

e , S a l l y ' s m e n t a l s t o r t s t a y i n t h e I C U o r c o n d u c t i o n b l o c k u f f e r a s e i z u r e c a u s a t e r y o u s e e S a l l y t h e s u r e s t w a y t o a

A u t h To hr a s l: e r , T i t O l e n :l y E K G C o p y r i g h t
> T a b l e o f

M a l c o l m S . B o o k Y o u ' l l

E v e r

N e e d ,
W i l l i a m s

2 0 0 7
C o n t e n t s

L i p p i n c o t t
> 5 . -

T h e , 5 t h E d i t i o n & W i l k i n s
S y n d r o m e s

P r e e x c i t a t i o n

5 .

Preexci tati on
W h a t I s

Syndromes
P . 1 9 4

P r e e x c i t a t i o n ?

I n t h e l a s t c h a p t e r , w e d i s c u s s e d w h a t h a p p e n s w h e n T h i s c h a p t e r p r e s e n t s t h e o t h e r s i d e o f t h e c o i n : w h v e n t m r i o c r l e e sq u i c k . l y t h a n u s u a l H o w W i d e v e t h t p n u c a n s u c h a t h i n g h a p p e n ? o r d e l a y b e t w e e n t h e a o u t 0 . 1 s e c o n d , l o n g e aw t hh i wc ah y s t h e c u r r e n t c a n e a d o f t i m e .

h n o r m a l c o n d u c t i o n , t h e m a j o l a r i z a t i o n i s h e l d u p f o r a b t r i c p l r e e s e . x Ic ni t ta ht , e i ot n h ea sr cye cn e d a sr s o e o m re yb s yp s a r r i v e a t t h e v e n t r i c l e s a h

A n u m t h e s e i s o l a t ( H O C M

b e r o f d i f f e r e n t a c c e s s o r y p a t p a t h w a y s . T h e r e i s a d e c i d e d e d f i n d i n g , o r t h e y m a y o c c u r ) , a n d v a r i o u s c o n g e n i t a l d i s o

P . 1 9 h w a y s h a v e b e e n m a l e p r e p o n d e r a n i n c o n j u n c t i o n w r d e r s .

5 d i c e i t

T h e r e a r e t w o m a j oWr o lp f r f e - eP x a c r i k t i an t s i o o n n - W s a y L n h o n d i tw d ern o- (m GWe aP s nW :o n ) g s- y L n e d v r i n o e m s y n d r To hm e e y . a r e b o t h e a s i l y d i a g n o s e d o n t h e E K G . I n b o c i r c u i t s , a l l o w i n g t h e a t r i a l w a v e o f d e p o l a r i z a t i o n t o P . 1 9 6

W o l f f - P a r k i n s o n - W h i t e

S y n d r o m e

I n W P W s y n d r o m e , t h e b yb pu an sd s l e p . aoI t ft h w K i a s e yn at h d a is s c b re ee t n e n a a b me er p a t h w a y t h a t c o n n e c t s t h e a t r i a a n d v e n t r i c l e s . I t c s i d e d ( c o n n e c t i n g t h e r i g h t a t r i u m a n d r i g h t v e n t r i c l e P r e m a t u r e v e n t r i c u l a r d e p o l a r i z a t i o n t h r o u g h t h e

b u n d l

1. T h e P R i n t e r v a l , r e p r e s e n t i n g t h e t i m e f r o m i s s h o r t e n e d . T h e P cR r i i t n e t r e i r o v na l f ol re s . d s i a t gh na on s i 0 s . 1 i 2s 2. T w c n m w h e Q i d e n o m p l o r m a y o c a a . v eA R e e l r t S c o m p l e x i s w i d e n e d d d b e e l ca a v y u e es n de t r io cf u l a r a c t i x i n W P W a c t u a l l y r e c o n d u c t i o n p a t h w a y s d i u m t h a t i s d e p o l a r i r u e d e l t a w a v e m a y b t o v a t i p r e s , b u z e d e s e m o r e t o n p , r ei m n e n t s a t a s m e a r l y e n i n

t h e s t a r sa e c o n d s c s . a i Q

h a n 0 . 1 s e aaW t cu P t rW i ev , a t i i t o n i f u s i o n b e a l l r e g i o n g i v e s d et l h t ea o n l y a f e w

o n d T w h i t : m s d R S l e a d

P . 1 9 7

W o l f f - P a r k i n s o n - W h i t e ( W P W ) u n i m p e d e d d o w n t h e b u n d l e o f

s y n d r o m e . K e n t . T h e

C u r r e n t i s E K G s h o w s

P . 1 9 8

L o w n - G a n o n g - L e v i n e
I n d e W P W T h e r s h o r T h e L G L l a y , t h e f o r t e n i w e e n s y i t r e , g

S y n d r o m e
o ri y n l v o f a v e a s o f t o

n d r o m e , t h e a c c e s s h i n t h e A V n o d e . A l i s n o s m a l l r e g i o n t h e r e i s n o d e l t a w o f t h e P R i n t e r v a l f o r t h e i s i s d i a g n o s i s

n t p r a o d ta hl w . a Ty h e ( c J a a l m l ee ds J f ai m b e e n t r i c u l a r c o n d u c t i o n v e n t r i c u l a r m y o c a r d i , a n d t h e Q R S c o m p l e a r e s u l t o f t h e a c c e s L G L a r e : t h a n 0 . 1 2 s e c o

c r i t e r i a P R Q R S i s

T h e T h e

i n t e r v a l c o m p l e x n o

s h o r t e n e d n o t

l e s s

w i d e n e d

T h e r e

d e l t a

w a v e .

I n

L o w n - G a n o n g - L e v i n e

( L G L )

s y n d r o m e ,

t h e

P R

i n t e r v a

P . 1 9 9

A s s o c i a t e d

A r r h y t h m i a s

I n m a n y i n d i v i d u a l s w i t h W P W o r L G L , p r e e x c i t a t i o n e s t a b l i s h e d t h a t p r e e x c i t a t i o n d o e s p r e d i s p o s e t o v a

d o c u m e n t e d a r r h y t h m i a . T h e t w o

i n

W P W ,

w h e r e

i t

i s

e s t i m a t e d

t h a t

5 0 %

t o

t a c h y a r r h y t h m pi a a rs o x m yo ss m t a o l f s t e u n p r s a a e v a e td n n rt i ir a n i lc W u . f lP i abW r r i ta l a lr a c e t h

( A)

P a r o x y s m a l

s u p rB ) a vA e tn r t i r ai lc u f l i ab rr i tl a l a c th i y oc na . r d i a .

P . 2 0 0

P a r o x y s m a l
I n n o r m a l i s t r u e i n s u b s t r a t e W e t h r u s u d e p b e a t h r v e n a n d s u s v e n h a v e o u g h a l l y o l a r i t w i l o u g h t r i c u t h e t a i n i t r i c u

S u p r a v e n t r i c u l a r

T a c h y c a r d i a

i n

h e a r t s , p a r o x y s m a l s u p r a v e n t r i c u l a r t a c h y c a W P W . I n f a c t , t h e p r e s e n c e o f ap ne r af ce cc e t s s o r y f o r r e e n t r y . H e r e i s h o w i t w o r k s .

a l r e a d y s e e n h o w , i n W P W , a n o r m a l b e a t g e n e t h e b u n d l e o f K e n t ( t h e d e l t a w a v e ) a n d o n e t h c o n d u c t s c u r r e n t f a s t e r t h a n t h e A V n o d e , i t a z e d . W h a t h a p p e n s , t h e n , i f a n o r m a l s i n u s i m l b e c o n d u c t e d n o r m a l l y t h r o u g h t h e A V n o d e , t h e a l t e r n a t e r o u t e . T h e w a v e o f d e p o l a r i z a t i o l a r m y o c a r d i u m . B y t h e t i m e i t e n c o u n t e r s t h e c u r r e n t c a n p a s s b a c k i n t o t h e a t r i a . I t i s t h e n g , r e v o l v i n g r e e n t r a n t m e c h a n i s m h a s b e e n e s l a r d e p o l a r i z a t i o n o c c u r s t h r o u g h t h e n o r m a l b

T h e f o r m a t i o n o f a r e e n t r y c i r c u i t c i r c l e s b a c k t h r o u g h t h e b u n d B l )e . o f

i n W P W A)s y a n n d d r o m e . K e n t t o f o r m a c o m

L A d t

e s V e p a c

P . 2 0 1 s c o m m o n l y , t h e r e e n t r a n t m e c h a n i s m c i r c l e s t h e o t n o d e . T h e r e s u l t , a g a i n , i s P S V T ; b u t i n t h i s c a s e , o l a r i z a t i o n d o e s n o t o c c u r t h r o u g h t h e n o r m a l b u n d h y c a r d i a o n t h e E K G .

A s e c o n d t y p e o f r e e n t r y c i r c u i t r e t r o g r a d e t h r o u g h t h e A V n o d e ,

i n W P W s y n d r o m e . C u e s t a b l i s h i n g a n i n d e

W i d e - c o m p l e x

P S V T

i n

W P W

s y n d r o m e .

I n 1 0 % t o 1 5 % r e e n t r y l o o p s

o f a s

p a t i e n t s w i t h W P W , t h e r e t h e c u r r e n t p a s s e s u p a n d

i s m o r e t h a d o w n t h r o u P . 2 0 2

A t r i a l

F i b r i l l a t i o n

i n

W P W

A t r i a l f i b r i l l a t i o n , t h e o t h e r a r r h y t h m i a c o m m o n l y s e e a s a f r e e c o n d u i t f o r t h e c h a o t i c a t r i a l a c t i v i t y . W i t h v e n t r i c u l a r r a t e s c a n r i s e a s h i g h a s 3 0 0 b e a t s p e r m i

b u n d l e o f K e n t . T h i s r a p i d a t r i a l f i b r i l l a t i o n h a s b e e n t h i s l e t h a l f o r m o f a t r i a l f i b r i l l a t i o n i s r a r e i n W P W , b e e n r e s u s c i t a t e d f r o m a n e p i s o d e o f s u d d e n d e a t h o r

T w o

e x a m p l e s

o f

a t r i a l

f i b r i l l a t i o n

i n

W P W

s y n d r o m e .

M a p p i n g t h e a b e r r a n t p a t h w a y s i n p a t i e n t s w i t h W P W c a f f e c t e d p a t i e n t s w h o a r e s y m p t o m a t i c o r h a v e d o c u m e n v e n t r i c u l a r c o n n e c t i o n c a n b e a b l a t e d , t h e r e b y r e s o l v i P . 2 0 3

S u m m a r y

P r e e x c i t a t i o n
T h e d i a g n o s i s o f p r e e x c i t a t i o n i s m a d e b y l o

C r i t e r i a
1. P R 2. W i d e 3. D e l t a

f o r

W P W
l e s s

S y n d r o m e
t h a n 0 . 1 2 s e c o n d s

i n t e r v a l Q R S w a v e

c o m p l e x e s s e e n i n s o m e l e a d s .

C r i t e r i a
1. P R 2. N o r m a l 3. N o

f o r
Q R S

L G L
l e s s w i d t h

S y n d r o m e
t h a n 0 . 1 2 s e c o n d s

i n t e r v a l

d e l t a

w a v e . c o m m o n l y s e e n i n c l u d e t h e f o l l o w i n g : Q

A r r h y t h m i a s 1. P a r o x y s m a l 2. A t r i a l

s u p r a v e n t r i c u l a r b e

t a c h y c a r d i a n a r r o w v e r y r a p i d a n d r a r e l y

f i b r i l l a t i o n c a n

c a

B e c a u s e t h e p r e s e n c e c a n n o t a s s e s s a x i s o r h y p e r t r o p h y o r b u n d l e

o f a n a c c e s s o r y p a t h w a y i n W P W a m p l i t u d e w i t h a n y p r e c i s i o n , a b r a n c h b l o c k i s b o u n d t o b e u n r

C a s e 6 W i n s t o l i g h t - h s y m p t o I n T a p E h b o K t h e

P . 2 0 4 . n T . , a y o u n g i n v e s t m e n t b a n k e r , i s b r o u g h t t o e a d e d a n d n a u s e a t e d ( n o t a n u n c o m m o n e v e n t d u m s p r o m p t e d c o n c e r n ) . e m e r g e n c y r o o m , W i n s t o n d e n i e s a n y c h e s t p a i n

e m e d i c a l s t u d e n t w h o i s t h e f i r s t t o e x a m i n e h i m h i l i t i e s . T i r e d a n d o v e r w o r k e d , h e l i s t e n s t o W i n s t o n i s o n i n g w h e n a n a s t u t e n u r s e t a k e s t h e t r o u b l e t o p G r e v e a l s :

D i s t r a u g h t b y h i s c a r e l e s s n e s s , t h e m e d i c a l s t u d e n t b o v e r , g l a n c e s a t t h e r h y t h m s t r i p a n d i m m e d i a t e l y o r d e a n d t h e n e w r h y t h m s t r i p l o o k s l i k e t h i s :

C a n y o u m a t c h h a p p e n e d ?

t h e

e m e r g e n c y

r o o m

d o c t o r ' s

h e a d y

a c u m

P . 2 0 5 W i n s t o n h a s W o l f f - P a r k i n s o n - W h i t e s y n d r o m e . T h i s i s r c h a r a c t e r i s t i c s h o r t P R i n t e r v a l , d e l t a w a v e , a n d p r o l s u p r a v e n t r i c u l a r t a c h y c a r d i a t h a t c a n o c c u r i n t h e s e i s y m p t o m s , n o t h i s u n d e r c o o k e d C o r n i s h g a m e h e n . I n t r a v e n o u s a d e n o s i n e , a p o t e n t A V n o d e b l o c k i n g a g e n e f f e c t i v e a t b r e a k i n g r e e n t r a n t t a c h y c a r d i a s t h a t i n v o p a t i e n t s w i t h W P W h a v e o n l y i n f r e q u e n t e p i s o d e s o f t a t i m e . A s f o r w h a t b e c a m e o f t h e m e d i c a l s t u d e n t , h e l e a r n e d t h o r o u g h n e s s a n d e f f i c i e n c y , e v e n t u a l l y g r a d u a t i n g a t m e d iA c li w n e a :y s t a k e Tt hh ee r ev i i t s a l g os oi d g n r se . a s o n w h y t h e y a r e c a l

A u t h To hr a s l: e r , T i t O l e n :l y E K G C o p y r i g h t
> T a b l e o f

M a l c o l m S . B o o k Y o u ' l l

E v e r

N e e d ,
W i l l i a m s

2 0 0 7
C o n t e n t s

L i p p i n c o t t
> 6 . -

T h e , 5 t h E d i t i o n & W i l k i n s
a n d

M y o c a r d i a l

I s c h e m i a

I n f a r c

6 .

M yocardi al
W h a t
A r n a c e u t o m g t h r

I schemi a

and

I nfarcti on
P . 2 0 8

i s

M y o c a r d i a l

I n f a r c t i o n ?
e d b i n g , t o h e a r t a y t h a t p a t h o g t a l o c c t t a p a r e n e l u s c t s i k i i o

y o c a r d i a l i n f a r c t i o n , o r i o n o f m y o c a r d i u m s u p p l i r i e n t s , d i e s . T h e u n d e r l y e r o s c l e r o s i s . T h e s u d d e n o n a r y a r t e r y s p a s m .

, o c c u r s c u l a r c o r o n s i n a l m o s t n t h a t p r e c

O c c l u s i o n o f a c o r o n a r y a r t e r y c a n l e a d t o i n f a r c t i o n i t s b l o o A) d T s h u e p pc l o y r . o n( a r y a r t e r y i s g r aB ) d u I an l f l ay r cn t a i ro r no wc ea dn bb b y a n a c u t e t h r o m b u s s u p e r i m p o s e d o n t h e u n d e r l y i n g

P . 2 0 9

H o w
H s c m o i u a a v

t o

D i a g n o s e
d P c h l e n i f c a l

M y o c a r d i a l

I n f a r c t i o n
m y

T h e r e a r e t h r e e c a r d i a c e n z y m e s t o r y a n b s t e r n a l n b e l i t t y n o t m a e r t c l i n i

c o m p o n e n t s t o t h e d i a g n o s i s o f a d e t e r m i n a t i o n s ; a n d ( 3 ) t h e E K G .

h yWs hi e c n a l a E px aa t m i e i n n a t t p i r o e n s. e n t s w i t h t h e t y p i c a e s t p a i n r a d i a t i n g t o t h e j a w o r l e f t a r m d o u b t a b o u t t h e d i a g n o s i s . H o w e v e r , m a n y e s t a l l o f t h e s e s y m p t o m s . S o m e i n f a r c t i m a n i f e s t a t i o n s a t a l l . a r d i a l u l a r l y n o w a l e n z y m e r n t o n c t s . o

C a c r d e t h i n

r d i a c D E y n i z ny gm e m sy . o c e a t i n (e C k K i) n , a p s a e r t i c t e r m i n a t i o n s a r e a n t h e C K - M B i s o f a r c t i o n a n d r e t u

e l l s l e a k t h e i r i n t e r n a l c o n h e M B i s o e n z y m e , a r e s t r o n g o a c r i t i c a l p a r t o f t h e e v a L e v e l s m a y s t a y e l e v a t e d f o r m a l w i t h i n 4 8 h o u r s . P . 2 1 0

I n t r a c e l l u l a r i n f a r c t i o n .

e n z y m e s

a r e

r e l e a s e d

b y

t h e

d y i n g

m y o c

T a A i t

h c n n h

e c o E i t i u s

EI m K a ,

K n Gm . o s t i n f a r c t i o n s , t h e E K p a n y m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n G s h o u l d b e p e r f o r m e d i m m l E K G m a y n o t a l w a y s b e d i t i s n e c e s s a r y t o o b t a i n a n a c u t e p e a k i n g m y o c a r d i a l f o l l o w e d ( C ) w a v e s b y

G , e d i a s e

w i a n i a g n r i

l d t o a

r e t h e e l y s t i c l c a

v e e o n , r d

a l a r a a n i o

t h e l i e s n y p d t h g r a m E K G

c o r r e t c h a e r s o n e e v o s o n c

D u r i n g 1. T 2. S T

i n f a r c t i o n , T w a v e

t h e

P . 2 1 1 e v o l v a n d

w a v e

i n v e r s i o n

( A

s e g m e n t

e l e v a t i o n o f n e w Q

3. A p p e a r a n c e

( D ) .

A l t h o u g h t h e E K G d m a y b e p r e s e n t w i t w a v e i n v e r s Ci o a n b ,o v ae s. i n f a r c t i o n h i g h , a n

o e s t y p i c a l l y h o u t a n y o f t h i L ne af ri n g u t r oe r e c o d y o u w i l l a l m

e v o l v e t h r o u g h t h e s e e o t h e r s . T h u s , f o r e x g n i z e e a c h o f t h e s e t o s t n e v e r g o w r o n g . P . 2 1 2

T h e

W a v e

W i t h t h e o n s e t o f i n f a r c t i o n , t h e p T e a w .k a ivTn e hg s e sb ee c p o e ma ek e t da l Tl o f t e n r e hf y e p r r e e r d a c tu. ot e Sa hsTo r wt a l v y e a s f t e r w a r d , u s u a l l y a f e w h o u r

( A) T w a v e p e a k i n g i n v e r s i o n .

i n

pB ) a t T i h e e n t s u a n m de e rl g e o a id n g i n a a c u p t a e t i e n n f a t r

T h e s e

w a v e

c h ai n s g c e h, s e m t rhi ee a f l l ea cc t k

mo yf o a c d a e r d q iu aa l t e

b l o o d

f l o w

I s c h e m i a i s p o t e n t i a l l y r e v e r s i b l e : I f b l o o d f l o w i s r e r e v e r t t o n o r m a l . O n t h e o t h e r h a n d , i f a c t u a l m y o c a r d p e r s i s t f o r m o n t h s t o y e a r s . T w a v e i n v e r s i o n b y i t s e l f i s i n d i c a t i v e o n l y o f

i s c h e m

T w a v e i n v e r s i o n t h a t b o t h b u n d l e i n v e r s i o n .

P . 2 1 3 i s a v e r y n o n s p e c i f i c f i n d i n g . M a n y t b r a n c h b l o c k a n d v e n t r i c u l a r h y p e r t r o

O n e h e l p f u l d i a g n o s t i c f e a t u r e i s s ty hma m t e , tt h r wie h c e a T rl e lw y aa sv e i s n c i r c u m s t a n c e s , t h e y a r e a s y m m e t r i c , w i t h a g e n t l e

omf o d o w

( A) T h e s y m m e t r i c p a t i e n t w i t h l e f t

T w a v e B i )n v Ae nr s ei x o a n m i p nl e a o pf a a t is ey nmt m w e it tr h i c i v e n t r i c u l a r h y p e r t r o p h y a n d r e p o l a r i

I n p a t i e n t s w h o s e T w a v e s a r e a l r e a d y i n v e r t e d , i s c h e m p s e u d o n o. r m R a e lc i o z g a n t i i t o i no n o f p s e u d o n o r m a l i z a t i o n r e q u i r e s

P . 2 1 4

T h e
S T

S T

S e g m e n t
e l e v a t i o n i s t h e s e c o n d c h a n g e t h a t

s e g m e n t

o c c u r s

T w o e x a m p l e s i n v e r s i o n .

o f

S T

s e g m e nA)t

W e li e t h v a o tu i t o n T

d w B )u a rvw ien i tgi hn av Tn e rw a sa c i v o u en t e

S i i e

T s c n s l e

s h t c

e e a t

g m e n t e l e v a i t ni m i a , b u t i t , t n c e s , h o w e v e r r o c a r d i o g r a p h

j. o un rI y ns j i ug r n y i f pi r e o s b a m by l o y c ar re df il a e lc t s a d e g o o , i s p o t e n t i a l l y r e v e r s i b l e , a , S T s e g m e n t e l e v a t i o n i s a r e l i i c p i c t u r e o f i n f a r c t i o n w i l l e v o

r n a l

e e d i b l e v e

E v e n i n s e g m e n t

t h e s e t t i n g o f a t r u e i n f a r c t i o n , t h e S T s e g m e e l e v a t i o n o f vt e e n n t ri in cd ui l,c aa r at e a w s ne ea t u h k re y n sfi m o n rg m a n t id o n b u ol fg i an g

L i k e T w a v e i n v e r s i o n , S T s e g m e n t e l e v a t i o n c a n b e s e T h e r e i s e v e n a t y p e o f S T s e g m e n t e l e v a t i o n t h a t c a n P . 2 1 5 h e a r t s . T h i s p h e n o me ea nr ol n y h r e a p s( oa b lc a et re ui n az l arl te y i f oe a nr rp eh J dy s p t i oo i l n ao tsg i e c l e mv ia s ( a m u c h b e J t t pe, or i j on u t r te n rc m t i), o . n i T s h p t e o h i n e t p l a c e w h e r e t h e S T s e g m e n

T w o

e x a m p l e s

o f

p o i n t

e l e v a t i o n .

J p o i n t e l e v a t i o n i s p o i n t e l e v a t i o n h a s H o w c a n t h e S T

v e r y c o m m o n i n y o u n g , h e a l t h y i n d n o p a t h o l o g i c i m p l i c a t i o n s w h a t s o e e l e v a t i o n o f m y o c a r d i a l i n j u r y

s e g m e n t

d i s e a s e , t h e e l e v a t e d t h e T w a v e . I n J p o i n t

S T s e g m e n t e l e v a t i o n ,

h a s t h e

a T

d i s t i n c t i v e c o w a v e m a i n t a i n s

S T s e g m e n t e l e v a t i o n d u r i n g d e m a r c a t i o n b e t w e e n t h e m .

a n

i n f a r c t i o n .

N o t e

h o w

P . 2 1 6

W a v e s
w a v e s i n d i c a t e s i n f a r c t i o n . t h a t i r r e v e r s

T h e a p p e a r a n c e o f n e w Q d i a g n o s t i c o f m y o c a r d i a l

( A) L e a d I I I i n f a r c t i o n .

i nB ) a T h h e e a s l ta hm y e p l ae t a i de n i t n . t ( h e N o t e t h e d e e p Q w a v e .

s a m e

p a t i e n t

Q w a v e s u s u a l l y a p p e a r w i t h i n s e v e r a l h o u r s e v o l v e . T h e S T s e g m e n t u s u a l l y h a s r e t u r n e d t h e l i f e t i m e o f t h e p a t i e n t .

o f t o

t h e o n s b a s e l i P . 2 1 7

W h y
T e w d h l i e

W a v e s
f

F o r m

e g e n e s i s o e c t r i c a l l y s l l b ea wd aif yrr e o c mt f l e c t i o n , a

Q w a v e s a s a s i g n o f i n f a r c t i o n i s e a s y i l e n t i t i s n o l o n g e r a b l e t o c o n d u c t a et d h e a r e a o f i n f a r c t i o n . A n e l e c t r o d e o v e Q w a v e .

( A) N o r m a l l e f t v e n t r i c u l a r d e p o l a r i z a t i o n w i t B h) t h e a r r T h e l a t e r a l w a l l o f t h e l e f t v e n t r i c l e h a s i n f a r c t e d , t h e r e f o r e s h i f t s r i g h t w a r d , a w a y f r o m l e a d I , w h i c h n

P . 2 1 8

R e c i p r o c a l
O t h e r l e a d s , t o w a r d t h e m .

C h a n g e s
l o c a t e d s o m e d i s t a n c e f r o m t h e s i t e o f T h e y w i l l r e c o r d t a l l p o s i t i v e R w a v e s .

i n

T h e s e o p p o s i n g c h a n g e s r e s c e i p e r n o c b. a y lT d h cie h s a tc a no n gn tec sel p e ta d os f ar re ec i cp ar lo l Q w a v e s b u t a l s o t o S T s e g m e n t a n d T w a v e c h a n g e s . T d e p r e . s s i o n

R e c i p r o c a l d e p r e s s i o n

c h a n g e s i n a n d T 3. w a v e

a n i n f e r i o r i n f a r c t i o n . i n v e r s i o n i n l e a d V

T h e

a c u

P . 2 1 9

N o r m a l
S m a l l Q a n d I I I ) s e p t u m .

V e r s u s

P a t h o l o g i c

W a v e s

w a v e s c a n b e s e 5, e na 6 n i) n d a tV n hd e o l c e c f a t s li a o tn ea rl a l y l li e n a d t h s e ( Ii o f p e r f e c t l y n o r m a l h e a r t s . T h e s e Q w a v e s a r e

P a t h o l o g i c Q w a v e s w s ii g d a n e d ir fe n d ye .i pn e T g rh e i n y f a a rr c e t io s of in t g e n tn e i fn r ie d c f .ae t n o rTtr h e be Q d e c r i t e r i a f o r s i g n i f i c a n c e a r e a s f o l l o w s : 1. T h e 2. T h e Q w a v e m u s t o f t h e b e Q g r e a t e r w a v e t h a n b e 0 . 0 4 a t s e c o n d s o n e i n

w t o a

d u

d e p t h

m u s t

l e a s t

t h i r d

A n e x a m p l e t h e R w a v e .

o f

s i A) g n ei x f ic ce ae nd t s

Q0 . w 0 a 4 v B e s) .e e cI x ot c n s e d e w d s i a d s n t h d n (ie t - st h di e o r d p

N o t B e e : c a u s e s h o u l d n o t

l e a d A V R o c c u p i e s b e c o n s i d e r e d w h e n

u n i q u e p o s i t i o n o n t h e a s s e s s i n g p o s s i b l e i n f a P . 2 2 0

A r e

t h e

f o l l o w i n g

w a v e s

s i g n i f i c a n t ?

A n s w e r s : T h e Q w a v e s i n l e a d s 2I i s a n t d o oA Vs Fh a a l rl e o w s i ag nn di f n i a c ( d o n ' t c o n f u s e t h e t i n y Q w a v e w i t h t h e l a r g e S w a v e ) n e v e r s i g n i f i c a n t !

P . 2 2 1

S u m m a r y

T h e

E K G

C h a n g e s

o f

a n

E v o l v i n g
i n v e r t s . T t o y e a r s .

M y o
w a v e

1. A c u t e l y , t h e T T w a v e r e m a i n s

w a v e p e a k s a n d t h e n i n v e r t e d f o r m o n t h s

2. A c u t e l y , t h e S T s e g m e n t e l e v a t e s a n d m e r g e s w i t h i n f a r c t i o n o c c u r s , t h e S T s e g m e n t u s u a l l y r e t u r n s 3. N e w Q w a v e s a p p e a r w i t h i n l i f e t i m e o f t h e p a t i e n t . h o u r s t o d a y s . T h e y

t h t o

s i g n

o r o ni a s r yu s se yd n d t r o o m r ee f e r t o i n d i v i d u a l s w i t h u n s e n t t h e r a p y c a n p r e v e n t a d d i t i o n a l d a m a g e t h e o n s e t o f a n i n f a r c t i o n c a n p r e v e n t t s t r e p t o k i n a s e , a n i s o y l a t e d p l a s m i n o g e n a c t c o r o n a r y a r t e r i e s a n d r e s t o r e b l o o d f l o w b e a s t y c a p a b i l i t i e s , e m e r g e n c y a n g i o p l a s t y w y s i s a l o n e , b o t h a c u t e l y a n d i n l o n g - t e r m f O n c e a n g i o p l a s t y h a s b e e n s u c c e s s f u l l y c a r r i e d o u t , t r e o c c l u s i o n ( u s u a l l y a r e s u l t o f c e l l p r o l i f e r a t i o n ) a t a b o u t o n e t h i r d o f p a t i e n t s u n d e r g o i n g a n g i o p l a s t y t o i n h i b i t i n g a g e n t s h a s f u r t h e r i m p r o v e d p a t i e n t o u t c o m e W h i c h e v e r i n t e r v e n t i o n i s a v a i l a b l e o r c h o s e n , t h e k e y r e c o g n i t i o n o f t h e a c u t e c h a n g e s o f a m y o c a r d i a l i n f a r c a n i m m e d i a t e l y s a v e l i v e s .
T w h ( w a t P . 2 2 2

h e a t ce ur tm e c h o m e m e r g o u r s a f t e r i n c l u d i n g i t h i n t h e n d a n g i o p l o t h r o m b o l

L o c a l i z i n g

t h e

I n f a r c t
d e o f

T h e r e g i o n o f m y o c a r d i u m t h a t u n d e r g o e s i n f a r c t i o n c o l l a t e r a l b l o o d f l o w . T h e r e a r e t w o m a j o r s y s t e m s h e a r t a n d o n e s u p p l y i n g t h e l e f t s i d e . T h r ei g h t o f t h e T a v s

c o r o r u n n a s r y b a e r t tw ee r e y n t h e r i g h t a t r i u m a n d r i g h t v e n h e a r t . I n m o s t i n d i v i d u a l s , i t g i v e s o f f a d e s c e ty i t p n
n a t no t ea r i o r h e h e a r t p l i e s t h e o d e .

h l ee f t m a d i n i v ia dr le t ee s fr n t e r i o r w a l l o f e n t r i c l e a n d s u u p p l i e s t h e A V

d e as ncl de n f atd i cn i g r c a . ur m T t e fh lre e y xL (Aa L Dr A tD s e )u r y p p l a n d m o s t o f t h e i n t e r v e n t r i c l a t e r a l w a l l o f t h e l e f t v e n

T h e

m a i n

c o r o n a r y

a r t e r i e s .

L o c a l i z a t i o n o f a n i n f a r c t i s a r e a o f t h e h e a r t h a s d i e d .

i m p o r t a n t

b e c a u s e

P . 2 2 3 t h e p r

I n f a r c t i o n s c a n b e g r o u p e d i n t o s e v e r a l g e n e r a l a n t e r i o r i n f a r c t i o n s , a n d p o s t e r i o r i n f a r c t i o n s . v e r y c o m m o n .

a n a t o m C o m b i

T h e

f o u r

b a s i c

a n a t o m i c

s i t e s

o f

m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o

A l m o s t a l l m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n s i n v o l v e t h e l e f t v e n t m o s t m u s c u l a r c h a m b e r a n d i s c a l l e d o n t o d o t h e m o s t s u p p l y . S o m e i n f e r i o r i n f a r c t i o n s a l s o i n v o l v e a p o r t i o T h e c h a r a c t e r i s t i c o f i n f a r c t i o n . e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c P . 2 2 4 c h a n g e s o f i

1. I n f e r i o r i n i n v o f a l v r c e t s i o t n h e d i a p h r a g m a t i c s u r f a c e o f t h e h e a r t e r y o r i t s d e s c e n d i n g b r a n c h . T h e c h a r a c t e r i s t i c i n f e r i o r l e a d s I I , I I I , a n d A V F . 2. L a t e r a l i i nn vf oa l r vc et si o tn h e l e f t l a t e r a l w a l l o f t h e C h a n g e s w i l l o c c u r i 5n , a t h n. e d lV e f t l a t e r a l l e a d s 6 3. A n t e r i o r i n i n v o f a l v r c e t s i o t n h e a n t e r i o r d e s c e n d i n g

h e a r t . I I , A V L ,

a n t e r i o r s u r f a c e o f t h e l e f t v e n a r 1t e t h r y r o .6 ) u A gmn h ay yV o sf h to h w e c ph r a e n c g o e r sd . i a l l e

4. P o s t e r i o ri n i v no f l av re c s t i t o h n e p o s t e r i o r s u r f a c e o f t h e h e a r t a r t e r y . T h e r e a r e n o l e a d s o v e r l y i n g t h e p o s t e r i o r w c h a n g e s i n t h e a n o i r p rl o e c a a d ls , c h e a s n p g e e c s i a w l l i yl l V b e d i s c u s 1 . t eR r ei c

A c t u a l l y , i t i s a v W h e n t h i s i s d o n e g r e a t l y e n h a n c e d . t h e r i g h t a n 4 tR e ) r , i oh r a i n f a r c t i o n i n w h o m

e r y s i ( a n d , T h e s e vc eh eb s e t e t h e 1

m p l e m a t t e r t u n f o r t u n a t e l y s o - c a l l e d 1 5 nw a f l o l u n ( d V t o d e 2 - l e a d E K G i s

o p u t e l e c t r o d e s , i t i s d o n e o n l y l 8 e aa nd d EaVK n G d s o , n w e h o i c n h 9) t e c t S T s e g m e n t n o r m a l . a m o n g i n d i v i d u

N o t C e o : r o n a r y a n a t o m y c a n v a r y w o u l d p r e d i c t f r o m t h e E K G .

m a r k e d l y

P . 2 2 5

I n f e r i o r
I n f e r i o r

I n f a r c t s
t y p i c a l l y r e s u l t s f r o m o c c l u s i o n o f

i n f a r c t i o n

l e a d s A l i n p r Q

I I ,

I I I ,

a n d

A V F .

R e c i p r o c a l n y o m i e r a

c h a n g e s

m a y

b e

s e e

t h o u g h i n m o s t i n f a r c t i o n s s i g f e r i o r i n f a r c t s . W i t h i n h a l f a e s e n c e o f s m a l l Q w a v e s i n f e r i w a v e s a l s o m a y b e s e e n i n n o r

f i c a n t Q w a v e s a r , a s m a n y a s l y m a y t h e r e f o r l h e a r t s . T h e c

p e r s i 5 0 % e s u g l i n i c

f u l l y

e v o l v e d

i n f e r i o r

i n f a r c t i o n .

D e e p

w a v e s

c a n

P . 2 2 6

L a t e r a l

I n f a r c t i o n
o c c l u s i o n o f t h e i n f e r i o r t h e l e l e a d s .

L a t e r a l i n f a r c t i o n m a y r e s u l t f r o m R e c i p r o c a l c h a n g e s m a y b e s e e n i n

A n a c u t e l a t e r a l w a l l i n f a r c t i 5 ,o n a. 6 n. d S N TV o e t e l e a v a l s t o i o n t h c e a d n e b e e p l e a d s I I , I I I , a n d A V F , s i g n i f y i n g a p r e v 3 i ot uh sr o i u n g f he r V i o r 6? T h e s e a r e t h e r e s u l t o f a n o t h e r l a t e r a l i n f a r c t i o n t h a

P . 2 2 7

A n t e r i o r

I n f a r c t s

A n t e r i o r i n f a r c t i o n m a y r e s u l t f r o m o c c 1l u t h s r i o6 ) n u. g o h I ff V tt h h e e L l e f t m a i n a r t e r y i s o c c l u d e d , a n a n t e r o l a t e r a l i n f a r c t i A V L . R e c i p r o c a l c h a n g e s a r e s e e n i n f e r i o r l y . T t u o p p h h n n r r e e d e o o

l o s s o f a n t e r i o r e l e c t r i c a l f o r c e s i n a n t e r i o r i n f a r e m a y b e o n l y a l o s s o r d i m i n i s h m e n t o f t h e n o r m a e r n o r m a l c i r c u m s t a n c e s , t h e p r e c o r d i a l l e a d s s h o w m o v1 e t s o r I n o m n oV r m a l h e a r t s , t h e a m p l i t u d e o f t h e R w 5. f V g r e s s t o f ( r V a o n m d ) V o . f t T e h n i s V p a t t e r n m a y v a n i s h w i t h a n t e r i o r 1 4 5 g r e s s i o n . E v e n i n t p h o e o r a bR s ew n ac ve e m o a pfy r o ss g iig rg e nn s i i fsf i iy co an a nn t aQn t we ar v i e o p r o g r e s s i o n i n p a t i e n t s

P o o r R w a v e h y p e r t r o p h y ,

i s n o t s p e c i f i c f o r t h e d i a g n o w i t h c h r o n i c l u n g d i s e a s e , a n

A n

a n t e r i o r

i n f a r c t i o n

w i t h

p o o r

w a v e

p r o g r e s s i o n

P . 2 2 8

P o s t e r i o r
P o c a t

I n f a r c t i o n
y r h e e v a r , i o n e d t ro

o s t e r i o r i n f a r c t i o n t y p i c a l l v e r l i e t h e p o s t e r i o r w a l l , t a n ' t l o o k f o r S T s e g m e n t e l n t da l l R i n w a t v he es a n t e r i o1 .r P l e o a s d t e s h e E K G . n o r m a l Q R 1S c o c n o s m i p s l te sx o i fn

s u l t s f r o m a n o c c l u s i o i a g n o s i s r e q u i r e s f i n d i o n a n S d T Q s e w g a m v e e s n t i n d e np or t i a n b f l a y r c l t e i ao dn s V a r e t h e m R w a v e a n d a d e e p

T h e

al e sa m d a lV l

w a v e , p a r t i c u l a r l y t h e p r e s e n c e o f a n

w i t h a c c o m p a n y i n g R w a v e o f g r e a t e r

S T s e g m e n t d e p r e a m p l i t u d e t h a n t h

A n o t h e r h e l p f u l c l u e c o m e s f r o m t h e b l o o d a s t h e p o s t e r i o r w a l l , t h e r e w i l l o f t e n b e

s u p p l y o f t h e v i d e n c e o f

O n e c a v e a t : Y o u w i l l r e c a l l ( n o d o u b t ) t h a t t h e p r e s e n w a v e i 1 n i sl e aa l d s oV o n e c r i t e r i o n f o r t h e d i a g n o s i s o f r i g h t h y p e r t r o p h y , h o w e v e r , a l s o r e q u i r e s t h e p r e s e n c e o f r i

p o s t e r i o r

i1 , n f t ah r e c t Ri o w n a . v e I n i s l e a l a d r g Ve r l Ve a d s V

t h a n

t h e

w a v e .

i n v e r s i o 1n a in 2n .d

P . 2 2 9 W h e r e i s t h e i n f a r c t ? I s i t a c u t e ?

T h i s i s R w a v e

a n e x a m p l e o f p r o g r e s s i o n .

a n

e v o l v i n g

a n 2t e a r n 3i d o a rs V

i wn ef la l r c a t s i o pn o

P . 2 3 0 W h e r e i s t h e i n f a r c t ? I s i t a c u t e ?

T a a S

h i s t r a c c o m p a n d A V F T s e g m

c i n g s h o w s a n a c u t e p o s t e r i o r a n d i n f e r i o r i n n i e d b y e v i d e n c e o f i n f e r i o r i n f a r c t i o n ? ) . S T , i n d i c a t i n g a n a c u t e i n f e r i o r i n f a r c t i o n . T h e e n t d e p r e s s i o n , a n d T w a v e i n v e r s i o n i n l e a d

P . 2 3 1

N o n Q

W a v e

M y o c a r d i a l

I n f a r c t i o n s

N o t a l l m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n s p r o d u c e Q w a v e s . I t w a s o f t h e e n t i r e t h i c k n e s s o f t h e m y o c a r d i a l w a l l , w h e r e a i n n e r l a y e r o f t h e m y o c a r d i a l w a l l c a l l e d t h e s u b e n d o c s u b e n d o c a r d i a l .

D e p i c A t ) i oa n

t or fa n ( s m u rB )a l a i s n u f a b re cn t d i oo cn a ra dn i d a l (

i n f a r c t i o n .

H o w e v e r , p a i n f a r c t i o n i i n f a r c t i o n s b y t h e f a r l T h e W e m o r c a r ( w i p r e o n l y d o t a l d i o t h v e n

t h o l o g i c s t u d i e s h a s t r a n s m u r a l o r s u b d o p r o d u c e Q w a v e s e s s p i c t u r e s q u e t e r c h a n g e s s e e n

v e f o u e n d o c . F o r m s

P . 2 3 2 n d l i t t l e c o n s i s t e a r d i a l . S o m e t r a n s t h i s r e a s o n , t h e o Q w a v e i n f a r c t i o w a v e i n f a r c

E K G

w i t h

n o n Q

k n o w i t y t l o g i s e i t h e t f u r

t h a t n o n Q w a v e i n f a r c t i h a n d o Q w a v e i n f a r c t i o n s . t s t a k e a v e r y a g g r e s s i v e s r t r a d i t i o n a l c o r o n a r y b y p a t h e r i n f a r c t i o n a n d d e a t h .

o n s h a v e a l o w N o n Q w a v e i t a n c e w i t h t h e s s g r a f t i n g o r

e r n s e a n

n o n Q

w a v e

i n f a r c t i o n .

S T

s2 e a g n 3 m ,d e a n Vn t d d e T p w r e a s v e s i o i n n v e i s r s Q w a v e s , b u t

s e e n i 2 n t lh er a o u sgT hhV i V s p a t i e n t n e v e r e v o l v e d 6 .d o c c u r r e n c e o f a t r u e i n f a r c t i o n .

P . 2 3 3

A n g i n a
A n g i n a i s t h e t y p i c a l c h e s t e x p e r i e n c e a n i n f a r c t i o n o r d e p r e o sT rs iw oa nv e . i n v e r s i o n

p a i n a s s o c i a t e d w i t h c o r o n m a y r e m a i n s t a b S l T e s f eo gr m m e n a tn

T h r e e e x a m p l e s a n C d) ( S T s e g m e n t

o f t h e E K G A) c T h a w n a g v e e sB ) i t n S h va T et rs sce i a gon m n e ; a nc (t c od m e p a r e n d e p r e s s i o n w i t h T w a v e i n v e r s i o n .

T p W h

h i i e

e t c t u t h l p f

w o w a y s t o d i s t i n g u i s h t h e r e a n d t h e t i m e c o u r s e . W i t a n o n Q w a v e i n f a r c t i o n , u l b e c a u s e t h e y w i l l b e e l e

S T s e g m e n t d e p r e s s i o n h a n g i n a , t h e S T s e g m t h e S T s e g m e n t s r e m a i v a t e d w i t h i n f a r c t i o n P . 2 3 4

P r i n z m e t a l ' s
T e a t a h x n r n e r e i s o n e r t i o n a n d i n m a n y a n s m u r a l d t h e S T e d

A n g i n a
a n g i e nl e s u l t r e s u l e c o n w i l l r

t y p e o f i s t h e r p a t i e n t s i n j u r y . T h s e g m e n t s

ae v.t a h tW ai h to e n i r se a a s s st o y c p ii a c ta el d a w n g i ti h n aS T i o f p r o g r e s s i v e a t h e r o s c l e r o t s f r o m c o r o n a r y a r t e r y s p a t o u r s o f t h e S T s e g m e n t s o f e t u r n q u i c k l ye . ,t g o .n ib t a r so eg l l i y n c e e rw i h

P r i n z m e t a l ' s

a n g i n a ,

w i t h

S T

s e g m e n t

e l e v a t i o n .

P a t i e n t s w i t h P r i n z m e t a l ' s a n g i n a a c t u a l l y f a l l i n t o t w s o l e l y t o c o r o n a r y a r t e r y s p a s m , a n d t h o s e w i t h s o m e s u p e r i m p o s e d s p a s m . T h e E K G d o e s n o t h e l p t o d i s t i n g P . 2 3 5

S u m m a r y

T h e
S T
M a y

S T
b e

S e g m e n t
s e e n w i t h a n

i n

I s c h e m i c

C a r d i a c

D i s e a s e
o r

S e g m e n t S e g m e n t
b e s r a e r a l r a f t t p f l p s e e n

E l e v a t i o n
e v o l v i n g t r a n s m u r a l i n f a r c t i o n

S T
M a y T t r u t g h h e s h r e e p u e a

D e p r e s s i o n
w i t h t y p i c a l a n g i n a o r w i t h a n o n Q w a v

a t y u s y y i n g

u s o f t h e S T s t h e y s h o u l d r e i o n t h e r a p y , e b e m a n a g e d m o i f t h e e . ,yg .i a f r et h ae t i ) .

e g m e n t i n p a t i c e i v e . P a t i e n t i t h e r t h r o m b o l r e c o n s e r v a t i v r h ic ga hr d ri i a s c k e ( n z y

e n t s w h o p r e s e n t s w h o p r e s e n t w i t y s i s o r a n g i o p l a s t e l y . H o w e v e r , p a t i m e s a r e e l e v a t e d ,

P . 2 3 6

L i m i t a t i o n s
T a Q P a h e p p e R S a r k l m o

o f

t h e

E K G

i n

D i a g n o s i n g

a n

I n f a

e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c p i c t u r e o f a n e v o l a r a n c e o f n e w Q w a v e s . A n y u n d e r l y i n g c o m p l e x w i l l r e n d e r e l e c t r o c a r d i o g r a p h i n s o n - W h i t e ( W P W ) s y n d r o m e a n d l e f t b s t a l l i n f a r c t i o n s i n v o l v e t h e l e f t v e n t

v i n g m y o c a r c a r d i a c c o n i c d i a g n o s i u n d l e b r a n c r i c l e .

R u l e : I n t h e p r e s e n c e o f l e f t b u n d l e b r a n c h b l o c k o r m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n c a n n o t b e r e l i a b l y m a d e b y E K b l o c k o n t h e i r E K G b e c a u s e o f v e n t r i c u l a r p a c i n g .

I n p a t i e n t s w i t h W P W s y n d r o m e , t h e d e l t a w a v e s a r e o f t h e r e f o r e o f tp es ne u r de of i e nr f r b ae e rd c t at u o ps ae a t s t t eh a re n d e l t a w a v e s m a y r e s e i s t h e o n e r e m a i n i n g c l u e t h a t , i n t h i s i n s t a n c e , c a n P . 2 3 7

S t r e s s
S c b i c d S j A a s t o e n o e r r s d r s e o t i o i s s n a r s c c a t n a r r a b t y r e y l

T e s t i n g
e s a e e s a e . t i n g , a l s o c a l l e r t e r y d i s e a s e . I n i n g p r o c e d u r e s t h e e x t e n t o f c o r t e r y d i s e a s e . ) y d t e x e r c i s e t i s b y n o m a v a i l a b l e . c( r o n a r y a r t e r T h e a l t e r n a t o l e r a n e a n s f a E l l ce i c u t m r t y d i s e i v e c l o h a t e a s n a s a t e s t i w l e s s c t b o e r e a m e ( p l a k i n g a n g ( f o q u l l a K s o e

t r e s s t e s t i n g i s u s u a l l u s t a s e f f e c t i v e l y . T h e c o m p l e t e 1 2 - l e a d E K G r e i n c r e a s e d u n t i l ( 1 ) y m p t o m s s u p e r v e n e ; o r

d o n e b y h p a t i e n t i s i s t a k e n a t t h e p a t i e n t ( 4 ) s i g n i f i c

a v i n g t h e p a h o o k e d u p t o f r e q u e n t i n t c a n n o t c o n t i a n t c h a n g e s

t i e n t a n E e r v a l n u e f a r e s

T p c c

h a a o

e p h y s i o l o g y t i e n t ' s h e a r t l l e d d o u t b h l ee , pi rs o d a n s u m p t i o n , e l

b r u e

e a c g c

h t t o t

i n d s t r e s s t e s t i n e a n d s y s t o l i c b l o d m e a s u r e o f m y r o c a r d i o g r a p h i c c

P . 2 3 8 g i s s i m p l e . T h e g r o o d p r e s s u r e . T h e o c a r d i a l o x y g e n c o h a n g e s ( a n d s o m e t i s e v e r a l m a y b e

S i g n i f i c a n t c o r o n a r y a r t e r y d i s e a s e o f o n e o r o x y g e n c o n s u m p t i o n . A l t h o u g h t h e r e s t i n g E K G o f s u b c l i n i c a l c o r o n a r y a r t e r y d i s e a s e . W i t h a p o s i t i v e t e s t f o r n o n s p e c i f i c t o h a v e a n y T h t e p e c r O c h i e r e i s s t . I t r s i s t s i t e r i o n c a s i o n g h . a w e a l t h o i s g e n e r a l l f o r m o r e t , t h e n u m b a l l y , u p - s l

c oS r To n s a e r gy m a e r n . tt e T r d yew padr vi ee s s escai hso ae n n, g e t h s e a m e a n i n g i n t h i s s e t t i n g . t i o n h a t i s i v e s m i n g p r e c S T s e g m s u g g e s t i r e s u l t s a y s i g n i

f l i t e r a t u r e q u e s y a c k n o w l e d g e d t h a n 0 . 0 8 s e c o n d s e r o f f a l s e - p o s i t o p i n g S T s e g m e n t

i s e l y w e n t d e v e o f c i s g r e a f y c o r o

( A) D o w n - s l o p i n B ) g US p T- s d l eo pp ri e n sg C) s H iS o o Tn r . i d z e (op nr t e as l s i S A o Tna . C n d d e( a pr re e sh si g i o h n l y . s u g g e s t i v e o f c o r o n a r y a r t e r y d i s e a s e .

T r l p

h e e a

e e a r l i e r i n t h e t e s t t h a t S c o v e r y p e r i o d , t h e g r e a t e r t f t m a i n c o r o n a r y a r t e r y o r s r t i c u l a r l y i m p o r t a n t s i g n s , s o t t e u h r n e u p o s i g , h r h a e p o t e n s i a d i

T s e g m e n t h e l i k e l i h e v e r a l c o r a n d t h e t e a i t u l v i l s i v t

d e p r e s s i o o d t h a t o n a r y a r s t m u s t

P . 2 o n c o t e r b e

3 9 o c c r o n i e s s t o

T h e i n c i d e n c e o f f a l p o s i t i v e t e s t i n a y f a l s e t e s t . O n t h e o m o r e l i k e l y t o b e a a r t e r y d i s e a s e .

v e a n d f l t h y i n d , a p o s i t i v e r e s

e - n e g a t i v e r e d u a l w i t h n o e t e s t i n a n . I n n o o n e d

s s y e l o e

( A) A p a t i e n t B' ) s T r h e e s t s i an m g e E lK e Ga . d ( i n t h e s a m e p a t i e n t 1 2 m p r o m i n e n t S T s e g m e n t d e p r e s s i o n a s s o c i a t e d w i t h t h e

I n d i c a t i o n s 1. T h e

f o r

s t r e s s

t e s t i n g o f

i n c l u d e c h e s t

t h e p a i n

P . 2 4 0 f o l l o w i n g : i n s o m e o n e

d i f f e r e n t i a l

d i a g n o s i s

2. T h e e v a l u a t i o n o f a p a t i e n t w h o h a s r e c e n t l y h a d a n f u r t h e r i n v a s i v e t e s t i n g , s u c h a s c a r d i a c c a t h e t e r i z

3. T h e g e n e r a l e v a l u a t i o n o f i n d i v i d u a l s o v e r 4 0 y e a r s i n d i c a t i o n s f o r s t r e s s t e s t i n g i n t h i s p o p u l a t i o n a r e o v e r 4 0 y e a r s o f a g e w h o w a n t t o s t a r t a n e x e r c i s e C o n t r a i n d i c a t i o n s i n c l u d e a n y h y p e r t e n s i o n , a n g i n a a t r e s t , M o r t a l i t y f r o m t h e p r o c e d u r e

a c u t e s y s t e m i c i l l n e s s , a n d t h e p r e s e n c e o f a s i i s v e r y l o w , b u t r e s u s c i t

B o t h t h e s e n s i t i v i t y a n d s p e c i f i c i t y o f t h e e x e r c i s e s a f t e r t h e p r o c e d u r e , l o o k i n g f o r e x e r c i s e - i n d u c e d c h a n i n j e c t i n g t h e p a t i e n t w i t h r a d i o a c t i v e i m a g i n g a g e n t s m y o c a r d i u m e x t r a c t s t h e r a d i o t r a c e r f r o m t h e c o r o n a r y e x t r a c t t h e r a d i o t r a c e r . T h e r e f o r e , i n a n o r m a l t e s t , m l e f t v e n t r i c l e , b u t i n a p a t i e n t w i t h c o r o n a r y s t e n o s i s i s t a k e n , a t w h i c h p o i n t t h e h e a r t i s n o l o n g e r u n d e r s t e n o s e d c o r o n a r y a r t e r y i s s u p p l y i n g b l o o d t o v i a b l e t h e r e f o r e p r e s e r v e t h e a f f e c t e d r e g i o n o f t h e l e f t v e n t t h e s e c o n d f i l m , o n e c a n c o n c l u d e t h a t t h e r e g i o n i n q i s t h e r e f o r e m o s t l i k e l y i n f a r c t e d ; r e s t o r i n g b l o o d f l o I t A V t t A i b p a t i e n t s s t i n g a n d e n o s i n e , s s e l s w i t e y s u p p l y s t . d o b u t a m i n n i n c r e m e n y e x e r c i s e n e d e h e w h d o g i v h s w i o b e i l a r e u n a u t a m i n e n i n t r a v g n i f i c a n l t h u s s b l e t o s t r e s s e n o u s l y t s t e n o h o w l e s e x e t e s , p s i s s u r c t i r o a p t i s n g d u r e a k P . 2 e , t h e r e a r e a . c e s t r a n s i e n t u n a b l e t o v a s e o f t h e r a d i o o f I n 4 1 l t e

c o o d i a c t

e s t r e s s t e s t m i m i c s t h e s t r e s s t a l d o s e s o v e r s e v e r a l m i n u t e s . w i l l b e s e e n .

e x e r c i s p a t i e n t s

P . 2 4 2 C a s e 7 . J o a n L . i s a 6 2 - y e a r - o l d b u s E a r l y t h e n e x t m o r n i n g , s h e l e f t a r m . S h e g e t s o u t o f b e n a u s e a t e d , s h e s i t s d o w n a n w h o i m m e d i a t e l y o r d e r s a n a o n s e t o f h e r s y m p t o m s , w h i c a m b u l a n c e r i d e . I n t h e e m e r g e n c y r o o m , a 1 2 I s s h e h a v i n g a n i n f a r c t i o n ? i n e s i s a d a n d p h m b u l h h a

s e x e c u t i v e . S h e i s o n w a k e n e d w i t h s h o r t n e s d t a k e s P e p t o - B i s m o l , o n e s t h e f r o n t d e s k . H a n c e t o t a k e h e r t o t h v e c o n t i n u e d u n a b a t e d E K G c a n r e v e a l s y o u t h e i f f o l l i t

- l e a d I f

s o ,

t e l l

T h e E K G a n t e r i o r

s h o w s S T s e g m e n t e l e v a t i o n m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n .

i n

l e a d s

V 2

t h r o

J s o m h c w s h L

P o a n ' s p r o m p t a r r i v a l i n t h e e m e r g e n c y r o o m , t h e h e i s a n e x c e l l e n t c a n d i d a t e f o r e i t h e r t h r o m b o l n l y 1 m o n t h a g o s h e s u f f e r e d a m i l d h e m o r r h a g i c a k i n g t h e r i s k s o f t h r o m b o l y t i c t h e r a p y p r o h i b i t o s p i t a l , a n d t h e n e a r e s t l a r g e m e d i c a l c e n t e r i s i r c u m s t a n c e s , t h e m e d i c a l s t a f f h a v e J o a n a d m i t i t h m o r p h i n e a n d i n t r a v e n o u s n i t r o g l y c e r i n , a n d y s t e m s t i m u l a t i o n o f h e r h e a r t . A s p i r i n i s a l s o i s t o r y . H e r f i r s t t r o p o n i n l e v e l c o m e s b a c k e l e v a t e o n t h e f i r s t n i g h t o f h e r h o s p i t a l s t a y , o n e

. 2 4 3 e l e v a y t i c s t r o i v e . s e v e t e d t s h e i g i v e n a t e d . o f t h

W h a t

a r e

t h e y ? P . 2 4 4

T h e p a t i e n t ' s n o r m a l s i n u s i n f a r c t i o n , a n t i a r r h y t h m i c f i b r i l l a t i o n . T h e n e x t m o r n i n g , J o a n ' s

r h y t h m t h e r a p y

i s i s

b e i n g o f t e n

i n t e r r u p t e d g i v e n i m m e

E K G

l o o k s

l i k e

t h i s :

W h a t

h a

J o a n ' s E K G c o n s i s t e n t

s h o w s t h a t a l l v e n t r i c u l a r e c t o p y w i t h f u l l e v o l u t i o n o f a n a n t e r i o r

h a s b e e n i n f a r c t .

L a t e r

i n

t h e

a f t e r n o o n ,

J o a n

b e g i n s

t o

P . 2 4 5 e x p e r i e n c e c h e s

J o a n

i s

e x t e n d i n g

h e r

i n f a r c t .

N e w

S T

e l e v a t i o n s

c a n

f e w

h o u r s

l a t e r

s h e

c o m p l a i n s

o f

P . 2 4 6 l i g h t - h e a d e d n e s s ,

J o a n h a s g o n e i n t o t h i r d - d e g r e e A V b l o c k . S e r i o u s h e a d e d n e s s i s d u e t o i n a d e q u a t e c a r d i a c o u t p u t i n m i n u t e . P a c e m a k e r i n s e r t i o n i s m a n d a t o r y .

c o n t h e

A a t d d p T c

P . 2 4 7 p a c e m a k e r i s p l a c e d w i t h o u t d i f f i c u l t y , a n d J o a n s u f m b u l a t o r y a n d p a i n f r e e , s h e i s d i s c h a r g e d . T h e m o r n a k e n t o t h e e m e r g e n c y r o o m . T h e r e , s h e i s f o u n d t o b i m i n i s h e d l e f t v e n t r i c u l a r f u n c t i o n a s a r e s u l t o f h e r i s c h a r g e d 3 d a y s l a t e r o n a d i u r e t i c , a b e t a - b l o c k e r r o b l e m s d e v e l o p , a n d s h e i s a b l e t o r e t u r n t o h e r n o r h i s c a s e i s v e r y t y p i c a l o f t h e s o r t o f t h i n g y o u s e e r i t i c a l t h e E K G s t i l l i s i n d i a g n o s i n g a n d m a n a g i n g p

c o n f i r m e d t h e i n i t i a l s u s p i c i o n d i a g n o s i s o f f u r t h e r i n f a r c t i o n d e c i s i o n s .

t h a t s h e w a s h a v i n g a n a n d a c c o m p a n y i n g r h y t h P . 2 4 8

A u t h To hr a s l: e r , T i t O l e n :l y E K G C o p y r i g h t
> T a b l e o f

M a l c o l m S . B o o k Y o u ' l l

E v e r

N e e d ,
W i l l i a m s

2 0 0 7
C o n t e n t s

L i p p i n c o t t
> 7 . -

T h e , 5 t h E d i t i o n & W i l k i n s

F i n i s h i n g

T o u c h e s

7 .

F i ni shi ng

Touches
P . 2 5 0

T h e r e a r e a n u m b e r o f m e d i c a t i o n s , e l e c t r o l y t e d i s t u r b p a t t e r n o f t h e E K w G h y .t h Ie t Ei K s Gn o i s t a s lo w a s y e s n s ci t l e i v a er t o s u c h a s i t i s , a n d y o u ' v e g o t t o k n o w a b o u t t h e m . I n s o m e o f t h e s e i n s t a n c e s , t h e E K G m a y a c t u a l l y b e t s u b t l e e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c c h a n g e s m a y b e a n e a r l y c e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c a l t e r a t i o n m a y b e i n c i d e n t a l , v a g W e w i l l n o t k n o w n . T h e d w e l l t o p i c s o n w e m e c h a n i s m s s h a l l c o v e r

i n t h i s c h a p t e r . I n m i n c l u d e t h e f o l l o w i n g

E l e c t r o l y t e H y p o t h e r m i a D r u g s O t h e r

d i s t u r b a n c e s

c a r d i a c

d i s o r d e r s

P u l m o n a r y C e n t r a l T h e

d i s o r d e r s s y s t e m d i s e a s e

n e r v o u s

a t h l e t e ' s

h e a r t . P . 2 5 1

E l e c t r o l y t e
A l t e r a t i o n s i n

D i s t u r b a n c e s
t h e s e r u m l e v e l s o f p o t a s s i u m a n d

c a l

H y p e r k a l e m i a
H y p e r k a l e m i a p r o d u c e s a p r o g r e s s i v e e v o l u t i o n o f c h a n d e a t h . T h e p r e s e n c e o f e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c c h a n g e s i t o x i c i t y t h a n t h e s e r u m p o t a s s i u m l e v e l . A s t h e p o t a s s i u m c o n f u s e d w i t h t h e c o n f i n e d t o t h o s e b e g i n s t o r i s e , t h e T w a v e s p e a k e d T w a v e s o f a n a c u t e l e a d s o v e r l y i n g t h e a r e a o f

a c r o s s t m y o c a r d i t h e i n f a

T h e

p e a k e d

w a v e s

o f

h y p e r k a l e m i a .

T h e

p e a k e d

w a v e s

o f

h y p e r k a l e m i a .

W i t h t h e n

a f u r t h e r i n c r e a s e d i s a p p e a r s .

i n

t h e

s e r u m

p o t a s s i u m ,

P . 2 5 2 t h e P

A s

t h e

p o t a s s i u m

l e v e l

r i s e s ,

w a v e s

a r e

n o

l o n g e r

U l t i m a t e l y , t h e Q R S e v e n t u a l l y d e v e l o p .

c o m p l e x

w i d e n s

u n t i l

i t

m e r g e s

w i

P r o g r e s s i v e h y p e r k a l e m i a l e a d s a r e a l m o s t i n d i s t i n g u i s h a b l e .

t o

t h e

c l a s s i c

s i n e

I t i s i m p o r t a n t t o n o t e t h a t , w h e r e a s t h e s e c h a n g e s f r r i s e s , ta hl e w yad y o ds o s o n .o t P r o g r e s s i o n t o v e n t r i c u l a Ar n fy i bc r h i al ln ag t e i i n t h e E K G d u e t o h y p e r k a l e m i a m a n d a t e s i m m e d i a t e c

P . 2 5 3

H y p o k a l e m i a
W i t h h y p o k a l e m i a , t h e E K G m a y c h a n g e s c a n b e s e e n , o c c u r r i n g S T s e g m e n t d e p r e s s i o n o f o f t h e a U T w a v e w a v e . a g a i n i n n o

b e a b e t t e r m e a s p a r t i c u l a r o r d e r :

F l a t t e n i n g A p p e a r a n c e

H y p o k a l e m i a .

T h e

w a v e s

a r e

e v e n

m o r e

p r o m i n e n t

t h

T f d h

h u i e

e Ut e w r a m i vs e g i v e l l y u n d e r s t o a g n o s t i c . O t a r t s a n d n o r

n t o a w a v e a p p e a r i n g a f t e r t h e T w a v e i o d . A l t h o u g h U w a v e s a r e t h e m o s t c h a r a h e r c o n d i t i o n s c a n p r o d u c e p r o m i n e n t U m a l s e r u m p o t a s s i u m l e v e l s . P . 2 5 4

C a l c i u m

D i s o r d e r s

A l t e r a t i o n s i n t h e s e r u m c a l c i u m p r i m a r i l y a f f e c t t h e y o u r e m e m b e r a p o t e n t i a l l y l e t h a l a r r h y t h m i a a s s o c i a t

H y p o c a l c e m i a . T h e Q T t o r s a d e s d e p o i n t e s .

i n t e r v a l

i s

s l i g h t l y

p r o l o n g e d .

T o r s a d e s

d e

p o i n t e s ,

v a r i a n t

o f

v e n t r i c u l a r

t a c h y c a r P . 2 5 5

H y p o t h e r m i a
A s t h e b o d y t e m p e r a t u r e d i p s b e l o w 3 0 C , s e v e r a l c

A s

t h e

b o d y

t e m p e r a t u r e

d i p s S i n u s

b e l o w

3 0 C ,

s e v e r a l i s

1. E v e r y t h i n g s l o w s d o w n . b e c o m e p r o l o n g e d .

b r a d y c a r d i a

c o m m o n s e b a

2. A d i s t i n c t i v e a n d v i r t u a l l y a t t h e J p o i n t a n d t h e n a n O s b o r n . e w a v e

d i a g n o s t i c t y p e o f S T e q u a l l y s u d d e n J p w lao uv rne g e

H y p o t h e r m i a .

T h e

O s b o r n e

w a v e s

a r e

v e r y

p r o m i n e n t

3. V a r i o u s a r r h y t h m i a s m a y d i s t u r b a n c e c a n o c c u r . 4. A m u s c l e t r e m o r a r t i f a c t P a r k i n s o n ' s d i s e a s e . D o

u l t i m a t e l y

s u p e r v e n e . m a y w i t h

S l o w

d u e t o s h i v e r i n g n o t c o n f u s e t h i s

c o m p l a t r i a l

m u s c l e

t r e m o r

a r t i f a c t

r e s e m b l e s

a t r i a l

f l u t t e r .

P . 2 5 6

D r u g s

D i g i t a l i s
T h e r e b l o o d a r e t w o d i s t i n c t c a t e g o r i e s o f e l e c t r to hc ea r r ad pi e o u g tr ia cp l e v e l s o f t h t e o xd b ir c l uo go , d a l ne dv e t l hs o. s e s e e n w i t h

E K G
T T w w d p v h h a a e r e e e v v p o n r s e e r b t

C h a n g e s

A s s o c i a t e d

W i t h

T h e r a p e u t i c

B l o o

a p e u t i c l e v e l s o f d i g i t a l i s p r o d u e c h a n g e s d i g a ir te a lk ai n n s o d we n c f fo e an c ss t i t s h t e o f S T . T h e d e p r e s s e d S T s e g m e n t s h a v . T h i s d i s t i n c t i v e a p p e a r a n c e u s e s s i o n o f i s c h e m i a ; d i f f e r e n t i a t i l e m a t i c , e s p e c i a l l y b e c a u s e d i g i r i c u l a r h y p e r t r o p h y .

c e c h a r a c t e r i s t i c s e g m e n t d e p r e s s i e a v e r y g r a d u a l d u a l l y p e r m i t s d i f f o n f r o m v e n t r i c u l t a l i s i s f r e q u e n t l

T h e d i g i t a l i s e f f e c t u s u a l l y R i es m m e: m o s b T te h r e p rd oi m g i tn a e l n i t s i en f f l ee ca t d p r e d i c t a b l e a n d d o e s n o t n e c e s s i t a t e d i s c o n t i n u i n g t h e

T h e

d i g i t a l i s

e f f e c t ,

w i t h

a s y m m e t r i c

S T

s e g m e n t

d e p

P . 2 5 7

E K G

C h a n g e s

A s s o c i a t e d

W i t h

T o x i c

B l o o d

L e v e

T h t eo x i c m a n o i f f e d s i t g a i tt i a o l n i s , o n t h e o t h e r h a n d , m a y c o n d u c t i o n b l o c k s a n d t a c h y a r r h y t h m i a s , a l o n e

r e q u i r e o r i n c

S i n u s

N o d e

S u p p r e s s i o n
o f d i g i t a l i s , t h e s i n u s e x i t b l o c k

E v e n a t t h e r a p e u t i c b l o o d l e v e l s s y n d r o m e . A t t o x i c b l o o d l e v e l s ,

s i n u o r c

C o n d u c t i o n
D i g i t a l i s

B l o c k s
c o n d u c t i o n t h r o u g h t h e A V n o d e a n d c a

s l o w s

W e n c k e b a c h

b l o c k

c a u s e d

b y

d i g i t a l i s

i n t o x i c a t i o n .

T e h B t

h x e e h

e a a t e

a b i l i t y o f d i g i t a l i s m p l e , d i g i t a l i s c a n r t r a t e , b e s t s e e n w a b l o c k e r s , s u c h a s r e i s i n c r e a s e d a d r e

t o s l o w s l o w t h e h e n t h e p a t e n o l o l n e r g i c t o

A V c o n d u c t i o n h a s m a d v e n t r i c u l a r r a t e i n p a a t i e n t s a r e s i t t i n g o r o r m e t o p r o l o l , h a v e a n e ( e . g . , d u r i n g e x e r c P . 2 5 8

T a c h y a r r h y t h m i a s

B e c a u s e d i g i t a l i s e n h a n c e s t h e a u t o m a t i c b e h a v i o r o f p a c e m a k e r s , t h e r e i s n o t a c h y a r r h y t h m i a t h a t d i g i t a l i s m o s t c o m m o n , j u n c t i o n a l r h y t h m s a r e f a i r l y c o m m o n , a n

C o m b i n a t i o n s
T h e c o m b i n a t i o n o f P A T w i t h s e c o n d - d e g r e e A V b l o c k

i s

T h e P A T

c o n d u c t i o n b l o c k w i t h b l o c k .

i s

u s u a l l y

2 : 1

b u t

m a y

v a r y

u n p r

P a r o x y s m a l

a t r i a l

t a c h y c a r d i a

( P A T )

w i t h

2 : 1

b l o c k .

S o t a l o l

a n d

O t h e r

D r u g s

T h a t

P r o l o n g

t h e

Q T

S o t a l o l , a c o m m o n l y u s e d a n t i - a r r h y t h m i c d r u g , i n c r e a f o r v e n t r i c u l a r t a c h y a r r h y t h m i a s . T h e Q T i n t e r v a l m u s t s h o u l d b e s t o p p e d i f s u b s t a n t i a l u s u a l l y m o r e t h a n 2 A m o n g o t h e r d r u g s t h a t c a n i n c r e a s e t h e Q T i n t e r v a l a d i s o p y r a m i d e , a m i o d a r o n e , a n d d o f e t i l i d e ) , t h e t r i c y c l a n t i b i o t i c s , a n d v a r i o u s a n t i f u n g a l m e d i c a t i o n s . I n s o m e p a t i e n t s t a k i n g q u i n i d i n e , p r o m i n e n t U P . 2 5 9 w a v e s

T h e

p r o l o n g e d

Q T

i n t e r v a l

o n

t h i s

t r a c i n g

m a n d a t e d

r e

S s d d w m a B p i i a

e p e e h o n e r n n r

v e r a l i n h e r i t e d d i s o r d e c i f i c c h r o m o s o m a l a b f e c t w i t h r e s t i n g a n d f i b r i l l a t o r s a r e r e c o m e n t h e p a t i e n t i s i n c d e s t e x e r c i s e w i t h o u t d m u s t n e v e r t a k e a n y c a u s e o l o n g a t e r v a l , t e r v a l r h y t h m

e n s m h

r s o f c a r d i a c r e p o l a r i z a t i o n o r m a l i t i e s . A l l i n d i v i d u a l s i n t r e s s E K G s . I f t h e a b n o r m a l i t e n d e d b e c a u s e t h e r i s k f o r s u i l d h o o d o r e a r l y a d u l t h o o d . T a d r e n a l i n b u r s t s c a n b e d r u g s t h a t c a n p r o l o n g t h e Q T

t h e Q T i n t e r v a l c vo a r r r i e e c s t e n d ,o r Q omrT a lQ i ln Ty tc e , wr i v i ts a h l u t sh ee d h t e o a t i o n . T h e Q T c a d j u s t s f o r d i f f e r e n c e s i n t h e t h a t i s , o n e c a r d i a c c y c l e . T h e Q T c s h o u l d ( 5 5 0 m s i f t h e r e i s a n u n d e r l y i n g b u n d l e b r a i a s . P . 2 6 0

ra t h n n

O t h e r

C a r d i a c

D i s o r d e r s

P e r i c a r d i t i s
A c u t e p e r i c a r d i t i s m a y c a u s e S T s e g m e n t c o n f u s e d w i t h a n e v o l v i n g i n f a r c t i o n , a s p e r i c a r d i t i s f r o m i n f a r c t i o n :

e l e v a t i o n a n d c a n t h e c l i n i

1. T h e S T s e g m e n t a n d T w a v e c h a n g e s i n p e r i c a r d i t i s t h a n t h e l o c a l i z e d e f f e c t o f i n f a r c t i o n . 2. I n p e r i c a r d i t i s , T w a v e w a v e i n v e r s i o n u s u a l l y 3. I n 4. T h e p e r i c a r d i t i s , P R i n t e r v a l Q i s w a v e i n v e r s i o n u s u a l l y o c c u r s o n l p r e c e d e s n o r m a l i z a t i o n o f t h f o r m a t i o n d o e s n o t o c c u r .

s o m e t i m e s

d e p r e s s e d .

( A) L e3 a s d h oV w s t h e S T s e g m e n tB ) e T l e h v e a t s ia omn e o l f e aa dc u s t ee v e p re ar l i c da ar t h e S T s e g m e n t s h a v e r e t u r n e d t o b a s e l i n e a n d t h e T

P . 2 6 1 F o r m a t i o n p o e f r a i c s a u r d b isd a ta lamn e pt f ei fn a us l s i t oh ne e l e c t r i c a l o u t p u t o f t h l e a d s . T h e S T s e g m e n t a n d T w a v e c h a n g e s o f p e r i c a r d i

L e a d I A) b a e n f o d Br) e a tf h ( e t e r d (e v e l o p m e n t c h a n g e .

o f

p e r i c a r d i a l

e f f u s i o

I p t t

a n e f f u s i o n i s s u f f i c i e n t l y l a r h e n o me el n e o c n t r io cf a i l n a wl h t e i cr h n a tn hs e e l e c t h e a x i s o f t h e Q R S c o m p l e x b u t h e v a r y i n g a m p l i t u d e o f e a c h w a

g e , t h e h e a r t m a y a c t r i c a l a x i s o f t h e h e a r a l s o t h a t o f t h e P a n v e f o r m f r o m b e a t t o b

E l e c t r i c a l

a l t e r n a n s .

T h e

a r r o w s

p o i n t

t o

e a c h

Q R S

P . 2 6 2

H y p e r t r o p h i c

O b s t r u c t i v e

C a r d i o m y o p a t h y

o r

W e h a v e a l r e a d y d i s c u s s e d h y p e r t r o p h i c o b s t r u c t i v e c a s t e n o s i s , i n t h e c a s e o f T o m L . M a n y p a t i e n t s w i t h H O d e v i a t i o n a r e n o t u n c o m m o n . Q w a v e s m a y s o m e t i m e s b e i n f a r c t i o n .

H O C M .

S i g n i f i c a n t

w a v e s

c a n

b e

s e e n

i n

e a c h

o f

t h e

P . 2 6 3

M y o c a r d i t i s
A n y a r e d i f f u s e i n f l a m m a t o r y p r o c e s s i n v o l v i n g t h e m y o c a r c o n d u c t i o n b l o c k s , e s p e c i a l l y b u n d l e b r a n c h b l o c k

R i g h t

b u n d l e

b r a n c h

b l o c k

i n

p a t i e n t

w i t h

a c t i v e

m y

P . 2 6 4

P u l m o n a r y

D i s o r d e r s

C h r o n i c
T p a r

O b s t r u c t i v e

P u l m o n a r y

D i s e a s e

( C O

h e E K G o f a p a r o g r e s s i o n i n t i r t r a p p e d i n t i g h t w a r d - o r i e n t

t i e n t w i t h l o n g s t a n d i n g e m p h y s e m a m a y h e p r e c o r d i a l l e a d s . T h e l o w v o l t a g e i h e l u n g s . R i g h t a x i s d e v i a t i o n i s c a u s e d p o s i t i o n a s w e l l a s t h e p r e s s u r e o v

C O P D c a n l e a d e n l a r g e m e n t ( P

t o c h r o n i c c o r p u l m o n a l e a n d r i g h t - s i d e p u l m o n a l e ) a n d r i g h t v e n t r i c u l a r h y p e r t

C h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e . N o t e t h e l o w l e a d I I ) , a n d p r e c o r d i a l c r i t e r i a f o r r i g h t v e n t r i c u l a r

P . 2 6 5

A c u t e
A

P u l m o n a r y
m a s s i v e o f r i g h t

E m b o l i s m
e m b o l u s c a n p r o f o u n d l y w i t h a l v e n t r i c u l a r b l o c k h y p e r t r o p h y r e p o

s u d d e n

p u l m o n a r y

1. A p a t t e r n d i l a t a t i o n 2. R i g h t

b u n d l e

b r a n c h

3. A l a r g e S w a v e i n l e a d I a n dS 1 a Q d 3 e .e p p aT t hQ t ee rwT na vw ea v i en i l ne a l de a b e i n v e r t e d . U n l i k e a n i n f e r i o r i n f a r c t i o n , i n w h i c h w a v e s i n a n a c u t e p u l m o n a r y e m b o l u s a r e g e n e r a l l y l 4. A n u m b e r o f a r r h y t h m i a s m a y b e p r o d u c e d ; m o s t

c o m m

T h e

S 1 Q 3

p a t t e r n

o f

m a s s i v e

p u l m o n a r y

e m b o l u s .

T h e

E K G

i n

n o n m a s s i v e

p u l m o n a r y

e m b o l i s m

i s

n o r m a l P . 2 6 6

C e n t r a l

N e r v o u s

S y s t e m

D i s e a s e

C e n t r a l n e r v o u s s y s t e m ( C N S ) c a t a s t r o p h e s , s u c h a s w a v e i n v e r s i o n a n d p r o m i n e n t U w a v e s . T h e T w a v e s a s e e n c o m m o n l y . T h e s e c h a n g e s a r e b e l i e v e d t o b e d u e

D e e p l y

i n v e r t e d ,

w i d e

w a v e s

i n

l e a d

V 4

i n

p a t i e n t

P . 2 6 7

T h e

A t h l e t e ' s

H e a r t

M a r a t h o n r u n n e r s a n d o t h e r a t h l e t e s i n v o l v e d i n e n d u a l t e r a t i o n s i n t h e i r E K G s t h a t c a n b e q u i t e u n n e r v i n f o l l o w i n g : 1. A r e s t i n g s i n u s b r a d y c a r d i a , s o m e t i m e s e v e n p r o f o u n d s i n u s b r a d y c a r d i a i s a t e s t i m o n y t o 2. N o n s p e c i f i c w i t h T w a v e 3. C r i t e r i a f o r S T s e g m e n t a n d T w a v e c h a n g e s . f l a t t e n i n g o r i n v e r s i o n . l e f t r i g h t v e n t r i c u l a r b u n d l e h y p e r t r o p h y b l o c k j u n c t i o n a l b l o c k . r h y t h m s a a n d

b e l o w 3 t h e e f f T y p i c a l s o m e t i

4. I n c o m p l e t e 5. V a r i o u s

b r a n c h

a r r h y t h m i a s , o r

i n c l u d i n g A V

6. F i r s t - d e g r e e

W e n c k e b a c h

S i n u s

b r a d y c a r d i a

a n d

f i r s t - d e g r e e

A V

b l o c k

i n

t r i a

N o n e o f t h e s e c o n d i t i o n s i s c a u s e a r o u t i n e E K G , h a s b e e n a d m i t t e d

f o r c o n c e r n , n o r d o t o t h e C C U b e c a u s e P . 2 6 8

S u m m a r y

M i s c e l l a n e o u s
E l e c t r o l y t e
H y p e r :k a El v e o m l i ua t i o n o f U l t i m a t e l y , t h e Q R S

C o n d i t i o n s
T w a v e s , ( 2 ) a n d T w a v e s U

D i s t u r b a n c e s
( 1 ) p e a k e d c o m p l e x e s T w a v e

P R p r o l o m e r g e t o w a v e s

H y p o k : a lS e T m id ae p r e s s i o n , H y p o c :a l P c re om l i o a n g e d H y p e r c: a lS ch eo m r ti a e n e d
Q T Q T

f l a t t e n i n g ,

i n t e r v a l i n t e r v a l

H y p o t h e r m i a
O s b o r n e w a v e s , p r o l o n g e d i n t e r v a l s , s i n u s b r a d y c a r d

D r u g s
D i g i t a l i s : T a h r e e r a a p se su o t c i c i a lt e e v d e lw s i t h S T s e g m e n t o a x n i c d T w a l e v e a l r se a s s o c i a t e d w i t h t a c h y a r r h y t h m i a s a n d c o n d u c S o t a l o l ( a n d n u mp e. r )o :2 u5 P s8 r o o lt o h n e g r e d d r u Q gT s ,i n st e e e r v a l ,
U w a v e s P . 2 6 9

O t h e r

C a r d i a c

D i s o r d e r s
S T s e g m e n t a n d T w a v e c h a n g e s . A l a r

P e r i c: a r D di if tf iu ss e

H O C : MV e n t r i c u l a r M y o c :a r C d o i tn i d s u c t i o n

h y p e r t r o p h y , b l o c k s

l e f t

a x i s

d e v i a t i o n ,

s e

P u l m o n a r y

D i s o r d e r s

C O : P DL o w v o l t a g e , r i g h t a x i s d e v i a t i o n , a n d r i g h t v e n t r i c u l a r h y p e r t r o p h y w i t h A c u t e S 1 Q 3 .

p o o r R w a v e p r e p o l a r i z a t i o r e p o a r e

p u l m :o n R a i r gy h te mv b e o n l t i r si m c u l a r h y p e r t r o p h y w i t h S i n u s t a c h y c a r d i a a n d a t r i a l f i b r i l l a t i o n

C N S

D i s e a s e
T w a v e i n v e r s i o n , w i t h T w a v e s t y p i c a l l y

D i f f u s e

w i d

T h e

A t h l e t e ' s

H e a r t
a n d T w a W e n c k e b a P . 2 7 0

S i n u s r i g h t

b r a d y c a r d i a , n o n s p e c i f i c S T s e g m e n t b u n d l e b r a n c h b l o c k , f i r s t - d e g r e e o r

C a s e 8 . A m o s T . , a 2 5 - y e a r - o l d g r a d u a t e s t u d e n t , n o t a t a l l w e l l . V i t a l s i g n s s h o w a b l o o d D o y o u r e c o g n i z e t h e a r r h y t h m i a ?

i s b r o u g h t b p r e s s u r e o f

T h e a r e

p a t i e n t n a r r o w . a t e t e . h e s a l a b l o w

i s

i n

a t r i a l

f i b r i l l a t i o n .

T h e r e

a r e

n o

A p p r o p r i p e r m i n u s e v e r e c m y o c a r d i f a i r l y s t D o y o u n

m e a s u H i s b l t p a i n i n f a r c t e . T h e a g r e e

r e s a r e t a k e n o o d p r e s s u r e a n d s h o r t n e s i o n , b u t y o u E K G i s o b t a i w i t h t h e e m e r

a n d A m o r i s e s t o s o f b r e a t i n s i s t o n n e d . g e n c y r o o

s i s c o n v e r t 1 3 0 / 6 0 m m H h . T h e e m e r a g o o d 1 2 - l m

e d g . g e e a

p h y s i c i a n ' s P . 2 7 1

O f

c o u r s e

y o u

d o n ' t . n o w h a s

H o p e f u l l y , a r a t e o f

y o u 1 0 0

n o t i c e d b e a t s

P . 2 7 2 s o m e o f t h p e r m i n u t e . r e p o w a v e

1. T h e 2. A 3. A

p a t i e n t

p a t t e r n d e e p Q

o f r i g h t v e n t r i c u l a r w a v e i s s e e n i n l e a d

h y p e r t r o p h y w i t h I I I a n d a d e e p S

D o y o u n o w s t a r t j u m p i n g u p a n d d o w n a n d s c r e a m t h a t j u m p i n g u p a n d d o w n a n d s c r e a m t h a t t h e p a t i e n t m a y h h a r d l y c o n c l u s i v e . Y o u h a v e d o n e y o u r j o b w e l l j u s t b y A o h B s d m o s f a o m e y t h t r o n e f i c i s p l p u l m o o n o r e w a y g f a m i e n c y a c e d o n h e p a r i n a r y e m b o l i s m a l a n t i c o a g u l a , i n c a s e y o u i l y h i s t o r y o f o f p r o t e i n S , n i n w d a w h i s c o t t h e r e e e p n o r l e a w a n f i r m e e r a p y . w o n d e r v e n o u s m a l i n i t i n g h i d . A m o s T h e r e i i n g w h y t h r o m b h i b i t o r s

v e n t i l a t i r e m a i n s i n s n o r e c u r A m o s d e v e o p h l e b i t i s , o f t h e c o a

A u t h To hr a s l: e r , T i t O l e n :l y E K G C o p y r i g h t
> T a b l e o f

M a l c o l m S . B o o k Y o u ' l l

E v e r

N e e d ,
W i l l i a m s
I t

2 0 0 7
C o n t e n t s

L i p p i n c o t t
> 8 . -

T h e , 5 t h E d i t i o n & W i l k i n s
T o g e t h e r

P u t t i n g

A l l

8 .

Putti ng
A n d t h a t i s

I t

Al l

Together
P . 2 7 4 a l l t h e r e i s t o i t .

r e a l l y

W e l l , p e r h a p s n o t t h a t c a n b e a p p l i e w h i l e y o u a r e s t i l m a y s e e m f o r c e d a T w o a d m o n i t i o n s :

q u i t e a l l . W h a t w d t o e a c h a n d e v e l n e w a t t h i s , s o n d m e c h a n i c a l w i l

e n e e d n o w i s a w a r y E K G . I t i s i m p o t h a t n o t h i n g i m p o r l p a y b i g d i v i d e n d s

1. K n o w y o . u rI t p a i s t i e t rn ut e p o w e r o f t h i s t o o l

t h a t o n l y

E K G s r e a l l y

c a n b e r e a d w i t h e m e r g e s w h e n i t

f a i r i s i n

2. R e a d ET K h G e s n . r e a d s o m e m o r e . R e a d t h e m w h e r e v e r y o u o n b a t h r o o m w a l l s . A n d r e a d o t h e r b o o k s ; t h i s m a y b o n l y o n e w y a o ntu t o w r i el a l d e. v e T rh e r e a r e m a n y o u t s t a n d i n g t e x t

T h e r e w o r k s s t e p s

P . 2 7 5 a r e a s m a n y a p p r o a c h e s t o r e a d i n g E K G s a s t h e r b e s t f o r h i m o r h e r . T h e f o l l o w i n g 1 1 - S t e p M e t h o a r e l a r g e l y d a t a g a t h e r i n g . T h e r e m a i n d e r a r e d i

P . 2 7 6

T h e

1 1 - S t e p

M e t h o d

f o r

R e a d i n g

E K G s
o n t h e

D a t a

G a t h e r i n g
t h e s t a n d a r d i z a t i o n m a r k p a p e r s p e e d i s c o r r e c t . h e a r t o f o r r a t e t h e i s bC yh a t p. h t e e r q u3 i c k P R a n d Q T a x i s

1 S . t a n d a . r d Mi a z k a e t i o s n u r e m a k e s u r e t h a t t h e 2 H . e a r .t D r e a t e r m i n e t h e a x i s

t h e

t h r e e - s

3 I. n t e. r vM a e l as s u r e 4 Q . R S . a x I si s t h e

l e n g t h n o r m a l ,

i n t e r v a l s

t h e r e

d e v i a t i o n

D i a g n o s e s
5 R . h y . t hA ml w a y s a s k T h e F o u r Q u e s t i o n s :

A r e A r e W h a t I s 6 A . V

t h e r e t h e i s

n o r m a l

w a v e s

p r e s e n t ? o r n a r r o w ? t h e P w a v e s a n d

Q R S t h e

c o m p l e x e s

w i d e

r e l a t i o n s h i p r e g u l a r o r i n

b e t w e e n

t h e

r h y t h m

i r r e g u l a r ?

b. l oA cp kp l y

t Ch he a p c . tr e i tr e 4 r i a

7 B . u n d l e

b r a n c h.

b Al p o p c lk y o t r Ch he ha ep c .mtr ie i btr le o 4 r c i a k
i n 8 a l l

i n

8 P . r e e x .c i At p a p t il o y n t Ch he a p c . tr e i tr e 5 r i a ( N o t e t h a t s t e p s 6 t h r o u g h

i n v o l v e f o r b o t h

l o o k i n g a t r i a l

f o r

9 E . n l a r g e m e n t .

a An pd p lh yy p t eh r e t r co r p i ht y e r i a

e n l a

1 0C . o r o n a r y a . r L t e o r o y k d f o i s r e Q a s w e a v e s a n d S T s e g m e n t a n d T c h a n g e s r e f l e c t c o r o n a r y a r t e r y d i s e a s e ; k n o w y o u r 1 1U . t t e r

c . o I n s f u t s h i eo r n e

a n y t h i n g

o n

t h e

E K G

y o u

d o n ' t

u n d

P . 2 7 7 T h e f o l l o w i n g p a g e s a r e m e m o r y j o g g e r s y o u c a n h a n g o p e a r l s t h a t y o u n o d o u b t c a r r y a r o u n d w i t h y o u . C u t t h e x e r c i s e w i l l d o y o u g o o d a f t e r s i t t i n g a n d s t a r i n g b l e T h e f i n a l c h a p t e r c o n t a i n s s o m e s a m p l e E K G s f o r y o u t i n t e r e s t i n g f a c t : a l l o f t h e s e p a t i e n t s w e r e s e e n b y o c o m m o n E K G a b n o r m a l i t i e s c a n b e a n d h o w i m p o r t a n t i t A n d i f y o u a r e s t i l l t h i n k i n g , I s t h i s r e a l l y a l l t h b e c o m e s k n o w l e d g e w i t h w i s d o m a n d e x p e r i e n c e i s ,

P . 2 7 8 R e v i e w C h a r t s

T h e

1 2

L e a d s

P . 2 7 9

T s c t ( T b

h p o h e h i

e o n e x e p

h e a r t i s c o m p o s e d o f p a c e m a k e r P c a e cl le sm c , a ekel ell r e s c d t re i p c o a l l a r n t a n e o u s l y a n d i n i t i a t e e a c h w a v e o f E d l e ep c o t l r a i rc i az l a t i o n d u c t c i n a g r r y c e cl u l s r r e n t r a p i d l y a n d M ey f of ci a c r i e d cn i o a t n l y s ct e ti o tl lu s d t e i s t h a e n t h e a r t . W h e n a w a v e o f d e p o l a r i z a t i o n r e a c h e s a m y c i t a t i o n c o n t r a c t i o n c o u p l i n g ) , c a u s i n g i t t o c o n t P r w e p a r v e s e n t s a t r i a l d e p o l a r i z a t i o n . I t i s s m a l l a n d h a s i c i n l T e y a p d i sc a I l I l I y , a ni d t V i s m o s t p o s i t i v e i n l e a d I I a 1. t r i c u l a r d e p o r d i u m , t1 ht eo 5. c a n o f t e n b c u l a r r e p o l a o l a r i z a t i o R V A ws amv ae l s l i i e s e e n i n r i z a t i o n . s t a r t o t r i a l d e Q R S e n d o f s t a r t o n nn t I . I t i ci rt e i a a ls h e l e t i s t

T h Qe R S c o r me pp l r ee xs e n t s v e n l e a d s . A c r o s s t h e p r e c s e p t a l d e p o l a r i z a t i o n , T h Te w a r ve ep r e s e n t s v e n t r i R w a v e s . T h Pe R i n tr e r p vr a e ls e n t s t h e T h Pe R s e gi m s e t n ht e t i m e f r o T h Qe R S i n r t e e p r r v ea s l e n t s t h e T h Se T s e gr m e p e r n e t s e n t s t h e T h Qe T i n tr e e rp vr a e ls e n t s t h e C a l c u l a t i n g t h e A x i s

s u s eQ i w n f t l a h e m

t i m e f r o m t h e m t h e e n d o f a d u r a t i o n o f t h t i m e f r o m t h e t i m e f r o m t h e

f a t r i a l d e p e p o l a r i z a t i c o m p l e x . v e n t r i c u l a r f v e n t r i c u l P . 2 8 0

L e a dL eI a d
N o r m a l L e f t R i g h t a x i s + +

A V F

a x i s a x i s

d e v + i a t i o n d e v i a t i + o n

E x t r e m e

r i g h t a x i s d e v i a t i o n

A t r i a l E n l a r g e m e n t L o o k a t t h e P 1w . a v e i n

l e a d s

I I b y

a n d t h e f i r s t

V f o l l o w i n g : p o r t i o n P t h e w a v e P w a v e . o f t h e P w a

R i g h t

a t r i ai l s

e c n h l aa r r ag ce t me er n i z t e d
a m p l i t u d e i n t h e o f

1. I n c r e a s e d 2. N o c h a n g e 3. P o s s i b l e

t h e

d u r a t i o n

o f

t h e o f

r i g h t

a x i s

d e v i a t i o n b y

L e f t

a t r i a li s e n c lh aa rr ga ec m t e e rn i t z e d
i n c r e a s e d a x i s

t h e

f o l l o w i n g : o f t h e t e r m i n a l c

1. O c c a s i o n a l l y , 2. M o r e 3. N o s i g n i f i c a n t

a m p l i t u d e P

c o n s i s t e n t l y ,

i n c r e a s e d d e v i a t i o n .

w a v e

d u r a t i o n

P . 2 8 1 V e n t r i c u l a r L o o k a t t h e i n a l l l e a d s . v e n t r i ci u s l a c rh a hr ya pc et re t r ri o z p e h d y b y t h e f o l l o w i n g : a x i s o f R d e v i a t i o n o f g r e a t e r t h a n 1 0 0 w a v e a m p l i t u d e 1 t a on d S l w e a s v s. e t a h m a n p l 1 i t u i n d e V g r e a t 6 T h e m o r H y p e r t r o p h y Q R S c o m p l e x e s

R i g h t

1. R i g h t 2. R a t i o

L e f t v e n t r i c iu sl a cr h h a y r a p c e tr e t r o i zp e h d y b y m a n y c r i t e r i a . v e n t r i c u l a r h y p e r t r o p h y i s p r e s e n t . P r e c o r d i a l c r i t e r i a i n c l u d e t h e f o l l o w i n g :
1. T h e 2. T h e 3. T h e 4. T h e L i m b 1. 2. 3. 4. T T T T h h h h e e e e R R R R w a v e5 w a v e5 w a v e6 w a v e6 a 6 o m p Vl u r i ts u d t h e e i n S V w o2 vr e V e x ac m e p e l d i st u 3d 5e 1 a m i n m . V

a x e m cp e l e i td us d e 2 6 i nm m V . a x e m cp e l e i td us d e 1 8 i nm m V . a x e m cp e l e i td us d e t h ie n i n c l u d e i i i i t t t S t u u u u d d d d w e e e e a v i n i n i n ie n R . 5V w a v e a m p l i t u d e i n V

l e a d R R R R w w w w a a a a

c r i t e r i a v v v v e a m p e a m p e a m p e p l au m t s hp l l l el

t h e

f o l l o w i n g : m m . m m . . e x c e e d s

A V L e x c e e d s 1 3 A V F e x c e e d s 2 1 I e x c e e d s 1 4 m m aIm p l i t u d e i n I I I

2 5

T h e p r e s e n c e o f r e p o l a r i z a t i o n a b n o r m a l i t i e s ( a s y m m e t s i g n i f i c a n t h y p e r t r o p h y , i s m o s t o f t e n s e e n i n t h o s e l f a i l u r e . P . 2 8 2 T h e 1. 2. 3. 4. A E C P r c o r f o u r r t n e h o d e y p u x b a s i c t y p e s o f a r r h y t h m i a s a r e :

t h m i a s o f s i n u s o r i g i n i c r h y t h m s c t i o n b l o c k s c i t a t i o n s y n d r o m e s . y o u a r e i n t e r p r e t i n g t h e h e a r t ' s r h y t h m , a s k

W h e n e v e r 1. 2. 3. 4. A r e n A r e t W h a t I s t h

o r m a l P w a v e s p r e h e Q R S c o m p l e x e s i s t h e r e l a t i o n s h i e r h y t h m r e g u l a r o f o r n o r m a l

s e n t ? n a r r o w ( l e s s t h a n 0 . 1 2 p b e t w e e n t h e P w a v e s r i r r e g u l a r ? r h y t h m a r e :

s e c o n a n d t h

T h e 1. 2. 3. 4. Y T T T e h h h

a n s w e r s

s i n u s

s , P w a v e s a r e e Q R S c o m p l e x e e r e i s o n e P w a e r h y t h m i s r e g

p r e s e n t . s a r e n a r r o w . v e f o r e v e r y Q R S u l a r .

c o m p l e x .

P . 2 8 3

P . 2 8 4

C h a r a c t e r i s t i c s P S V T
R e g u l a r P w a v e s a r e r e t r o g r a d e R a t e : 1 5 0 2 5 0 b p m C a r o t i d m a s s a g e : s l o w s

E K G

i f o r

v i s i b l e t e r m i n a t e s

F l u t t eR r e 2 : A t V e f o C a

g 1 r n u r

u l a r , s a w - t o o t h e d , 3 : 1 , 4 : 1 , e t c . , b l o c k i a l r a t e : 2 5 0 3 5 0 b p m t r i c u l a r r a t e : o n e h a l f , o n e t h i r d , r t h , e t c . , o f t h e a t r i a l r a t e o t i d m a s s a g e : i n c r e a s e s b l o c k

o n e

F i b r i l I l r ar t e i go un l a r U n d u l a t i n g b a s A t r i a l r a t e : 3 5 V e n t r i c u l a r r a t C a r o t i d m a s s a g

e l i n e 0 5 0 0 b p m e : v a r i a b l e e : m a y s l o w

v e n t r i c u l a r

r a t e

M A T

I r r e g u l a r A t l e a s t t h r e e d i f f e r e n t P w a v e m o r p h o l o g i e s R a t e : 1 0 0 2 0 0 b p m ; s o m e t i m e s l e s s t h a n 1 0 0 b p m C a r o t i d m a s s a g e : n o e f f e c t

P A T

R R C a C s

e a h u a l

g t a t r o

u e r o o w

l a r : 1 0 0 a c t e r i m a t i c t i d m a i n g

s f s

t o s

2 0 0 b p m i c w a r m - u p p e r i o d i n t h e r m a g e : n o e f f e c t , o r o n l y m i l d P . 2 8 5

V e n t r i c u l a r

A r r h y t h m i a s

R u l e s

o f

A b e r r a n c y

V T C l i n i c a l C l u e s

P S V T

C a r o t i d C a n n o n A

m N a s o s ra eg se p o n s e M w a a y v e b s e p r e s e n t

M a y N o t

t e r m i n a t e s e e n

E K G
A V

C l u e s
d i s s o c M i a a ty i ob ne s e e n N o t s e e n r e g u l a r s e e n Qn Ro S r m c a ol m Q p lR eS x c o m p l e x P . 2 8 6

R e g u l a r i t yS l i g h t l y F u s i o n I n i t i a l A V A V b e M a ta sy b e

i r r e g u l Va er r y s e e n N o t

Q R MS a yd e df i l fe f ce t r i of n r o m S na omr em aa l s

B l o c k s b l o c k i s

d i a g n o s e d

b y l

e x a m i n i n g i s g r e a t e r

t h e t h a n

r e l a t i o n s h i p 0 . 2 s e c o n d s ;

1. F i r s t : d Te hg er e P e R 2. S e a. b. 3. T h i n

i n t e r v a c o n d: d Os en o gl m ry b ee e e a t s a r e M o b i t z t y p e I ( W e n M o b i t z t y p e I I : A l l i r d : dN e o g r b e e e a t s a r e c w h i c h t h e a t r i a a n

c o n d u c t e d t h r o u g h t o t h e v e n t r c k e b a c h ) : P r o g r e s s i v e p r o l o n g a - o r - n o t h i n g c o n d u c t i o n , i n w h i c o n d u c t e d t h r o u g h t o t h e v e n t r i c d v e n t r i c l e s a r e d r i v e n b y i n d e

P . 2 8 7 B u n d l e B r a n c h B l o c k s B u n d l e b r a n c h b l o c k i s d i a g n o s e d b y l o o k i n g C r i t e r i a f o r R i g h t B u n d l e B r a n c h B l o c k 1. Q R S c o m p l e x w i d e n e d t o 2. R S R ' i 1 n a l ne ( d rV a s b V b i t e a r s ) 2 da 3. R e c i p r o c a l C r i t e r i a f o r c 5 ,h 6 a,Vn g I ,e s a ni d n L e f t g r e a t e r w i t h S T V B l o c k a t t h e w i

t h a n 0 . 1 2 s e c o n d s s e g m e n t d e p r e s s i o n

A l e V a L d . s

B u n d l e

B r a n c h

1. Q R S c o m p l e x w i d e n e d t o g r e a t e r t h a n 0 . 1 2 s e c o n d s 2. B r o a d o r n o t c h e d R w a v e5 , 6 w ,V i tI , h a p n r o d l o A n V g L e d w i u t h p s S t r To k s e g i mn e i n v e r s i o n 3. R e c i p r o c a 1 l ac nh i n V 2 d a nV g e s 4. L e f t a x i s d e v i a t i o n m a y b e p r e s e n t . P . 2 8 8 H e m i b l o c k s H e m i b l o c k i s d i a g n o s e d b y l o o k i n g f o r l e f t o r r i g h t a x

L e f t

A n t e r i o r Q R S

H e m i b l o c k d u r a t i o n a n d n o S T s e g m e n t o r T w a v e

1. N o r m a l

c h

2. L e f t a x i s d e v i a t i o n g r e a t e r 3. N o o t h e r c a u s e o f l e f t a x i s L e f t P o s t e r i o r Q R S a x i s H e m i b l o c k a n d n o a x i s

t h a n 3 0 d e v i a t i o n i s

p r e s e n t .

1. N o r m a l 2. R i g h t 3. N o

d u r a t i o n d e v i a t i o n o f

S T

s e g m e n t

o r i s

w a v e

c h

o t h e r

c a u s e

r i g h t

d e v i a t i o n

p r e s e n t .

B i f a s c i c u l a r T h e f e a t u r e s R i g h t Q R S R S R '1 L e f t B u n d l e w i d e r a i n 2 .d V V

B l o c k o f r i g h t B r a n c h t h a n 0 . 1 2

b u n d l e B l o c k

b r a n c h

b l o c k

c o m b i n e d

w i

s e c o n d s

A n t e r i o r a x i s

H e m i b l o c k

L e f t

d e v i a t i o n . b u n d l e B l o c k s e c o n d s b r a n c h b l o c k c o m b i n e d w i

T h e f e a t u r e s o f r i g h t R i g h t B u n d l e B r a n c h R S w i d e r t h a n R S R '1 a i n 2 .d V V L e f t P o s t e r i o r a x i s 0 . 1 2

H e m i b l o c k

R i g h t

d e v i a t i o n . P . 2 8 9

P r e e x c i t a t i o n C r i t e r i a f o r W P W

S y n d r o m e

1. P R i n t e r v a l l e s s t h a n 0 . 1 2 s e c o n d s 2. W i d e Q R S c o m p l e x e s 3. D e l t a w a v e s e e n i n s o m e l e a d s . C r i t e r i a f o r L G L S y n d r o m e 0 . 1 2 s e c o n d s

1. P R i n t e r v a l l e s s t h a n 2. N o r m a l Q R S w i d t h 3. N o d e l t a w a v e . A r r h y t h m i a s c o m m o n l y

s e e n

i n c l u d e

t h e

f o l l o w i n g :

1. P a r o x y s m a l s u p r a v e n t r i c u l a r 2. A t r i a l f i b r i l l a t i o n c a n b e

t a c h y c a r d i a n a r r o w Q v e r y r a p i d a n d c a n l e a d P . 2 9 0

M y o c a r d i a l

I n f a r c t i o n

T h e a n d

d i a g n o s i s o f s e r i a l E K G s .

a m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n i s m a d e D u r i n g a n a c u t e i n f a r c t i o n , t h e

b y h i E K G

1. T h e 2. T h e 3. Q

T S T

w a A) v, e t p h e e a n B )k . is n v ( e r t s s e gC m ) .e n t e l e v a t e s (

( (

w a v e s D ) .a p p e a r f o r w a v e

C r i t e r i a 1. T h e 2. T h e Q

S i g n i f i c a n t m u s t o f t h e b e Q

W a v e s t h a n b e 0 . 0 4 a t s e c o n d s o n e i n d u

g r e a t e r w a v e

d e p t h f o r

m u s t

l e a s t

t h i r d

C r i t e r i a 1. T 2. S T w a v e

N o n Q

W a v e

I n f a r c t i o n s

i n v e r s i o n . d e p r e s s i o n p e r s i s t i n g f o r m o r e t h a n 4 8

s e g m e n t

P . 2 9 1 L o c a l i z i n g t h e I n f a r c t I n f e r i o r i n f a r c t i o n : l e a d s O f t e n c a u s e d b y I I , I I I , o f a n d A V F c o r o n a r y l a t e r a l a r t l e a d

o c c l u s i o n i n

t h e

r i g h t l e f t

R e c i p r o c a l L a t e r a l

c h a n g e s

a n t e r i o r I , A V L ,

a n d V

i n f a r c5 , t i ao 6 nn d:

V l e a d s

O f t e n c a u s e d b y o c c l u s i o n o f t h e l e f t R e c i p r o c a l c h a n g e s i n i n f e r i o r l e a d s . A n t e r i o r i n f a r c t i o n :1 t a h n r yo h e 6) u o g f h t V

c i r c u m f l e x

a r t

p r e c o r d i a l

l e a d s

( V

O f t e n c a u s e d b y o c c l u s i o n o f t h e l e f t R e c i p r o c a l c h a n g e s i n i n f e r i o r l e a d s . P o s t e r i o r O f t e n i n f a r c t i o n e -c s i e p g r m o c e a n lt 1 : ( Sr T b y o c c l u s i o n o f

a n t e r i o r

d e s c e

cd h e a p n r g e e s s i o i n n , l et a a d l l VR t h e r i g h t c o r o n a r y

w a a r t

c a u s e d

P . 2 9 2 T h e S T S e g m e n t S T s e eg l m e e v a nm t ai y o nb e s e e n :

1. W i t h a n e v o l v i n g i n f a r c t i o n 2. I n P r i n z m e t a l ' s a n g i n a . S T s e d g e mp er n e tm s s a iy o n b e t y p i c a l n o n Q s e e n :

1. W i t h 2. I n a S T

e x e r t i o n a l a n g i n a w a v e i n f a r c t i o n . i s a l s o o n e i n d i c a t o r o f a p o s i t i v e s t r e

d e p r e s s i o n

P . 2 9 3 M i s c e l l a n e o u s E K G C h a n g e s E l e c t r o l y t e D i s t u r b a n c e s

H t H H H

y h y y y

p e p p p

e r :k Q R o k: a o c :a e r c:

a El v e o m l i ua t i o n S c o m p l e x e lS e T m id ae p r e s s l P c re om l i o a n g e d a lS ch eo m r ti a e n e d

o f p e a k e d T w a v e s , P R p r o l o n g a t i o n s a n d T w a v e s m e r g e t o f o r m a s i n e i o n , T w a v e f l a t t e n i n g , U w a v e s Q T i n t e r v a l Q T i n t e r v a l .

H y p o t h e r m i a O s b o r n e D r u g s w a v e s , p r o l o n g e d i n t e r v a l s , s i n u s

b r a d y c a r d

D a S p

i s o h

g s t e

i: o a n

t a T c i l o o t

lh i e s r a p a t e d l , q u h i a z i

e u t i c l e v e l s a s s o c i a t e d w i t h S T s e g m e n t w i t h t a c h y a r r h y t h m i a s a n d c o n d u c t i o n b l o i n i d i n e , p r o c a i n a m i d e , a m i o d a r o n e , t r i c y n e s , v a r i o u s a n t iP f r u o n l go an l g em d e dQ i Tc a i t n i t o e n r sv , a l s, o m U

P . 2 9 4 O t h e r C a r d i a c D i s o r d e r s T w a v e c h a n g e s . A l a r

P e r i c: a r D di if tf iu ss e S T s e g m e n t a n d H O C : MV e n t r i c u l a r h y p e r t r o p h y , M y o c :a r C d o i tn i d s u c t i o n b l o c k s .
P u l m o n a r y D i s o r d e r s

l e f t

a x i s

d e v i a t i o n ,

s e

C O : P DL o w v o l t a g e , r i g h t a x i s d e v i a t i o n , a n d r i g h t v e n t r i c u l a r h y p e r t r o p h y w i t h

p o o r R w a v e p r e p o l a r i z a t i o

A c u t e p u l m :o n R a i r gy h te mv b e o n l t i r si m c u l a r h y p e r t r o p h y w i t h s t r a i t a c h y c a r d i a a n d a t r i a l f i b r i l l a t i o n a r e t h e m o s t c o m
C N S D i s e a s e T w a v e i n v e r s i o n , w i t h T w a v e s t y p i c a l l y

D i f f u s e T h e

w i d

A t h l e t e ' s

H e a r t a n d T w a W e n c k e b a

S i n u s r i g h t

b r a d y c a r d i a , n o n s p e c i f i c S T s e g m e n t b u n d l e b r a n c h b l o c k , f i r s t - d e g r e e o r

A u t h To hr a s l: e r , T i t O l e n :l y E K G C o p y r i g h t
> T a b l e o f

M a l c o l m S . B o o k Y o u ' l l

E v e r

N e e d ,
W i l l i a m s
D o Y o u

2 0 0 7
C o n t e n t s

L i p p i n c o t t
> 9 . H o w

T h e , 5 t h E d i t i o n & W i l k i n s
G e t t o C a r n e g i e

H a

9 .

How

Do

Yo u

Get

to

Carnegi e
y o u t o

Hal l ?1
t r y o u t y o u r n e w

T h e f o l l o w i n g t i m e . R e a d y ?

E K G s w i l l a l l o w H e r e w e g o :

S i n u s

t a c h y c a r d i a .

N o t e

a l s o

t h e

p r e s e n c e

o f

l e f t

a x i

P . 2 9 6

T h e r h y t h m i n f a r c t i o n .

i s

s i n u s

t a c h y c a r d i a .

D e e p

a n t e r i o r

w a v

P . 2 9 7

T h e Q R S s e g m e n t

c o m p l e x e s d e p r e s s i o n

a r 5e a w n 6 ,d i d te Vh e a nQ d R d S i sc to omr pt le ed x. e s I n a l r ee a d n s o t V c a n d T w a v e i n v e r s i o n . T h i s p a t i e n

P . 2 9 8

T h e b r o a d , a b n o r m a l Q R S c o m p l e x e s m a y i m m e d i a t e l y a o n e . T h e s p i k e s a r e p r e c e d e1 , d a b2 n)y d . aV T hP i s w a p va ec e ( m l o a o k k e r a ft i rl e e s e n s e s a P w a v e , e n s u r i n g v e n t r i c u l a r c o n t r a c t i o n .

P . 2 9 9

N o t e

t h e

d e e p

w a v e s

i n

l e a d s

I I I

a n d

a V F .

T h i s

t r a c

P . 3 0 0

T h e s a l i e n t f e a t u r e s h e r e a r e s e e n i n l e a d s a V L a n d a V F ) o f

t h e s h o r t P R i n t e r v a l , W o l f f - P a r k i n s o n - W h i t e

P . 3 0 1

T h e Q R S b l o c k .

c o m p l e x e s

a r e

g r e a t l y

w i d e n e d ,

w i t h

b e a u t i f u

T h e r a t e i s p a t i e n t h a s

v e r y f a s t a n d a p a r o x y s m a l

r e g u l a r , a n d t h e s u p r a v e n t r i c u l a r

Q R S c o m p l e t a c h y c a r d i

P . 3 0 2

T h e

r h y t h m

i s

i r r e g u l a r ,

a n d

t h e

Q R S

c o m p l e x e s

a r e

A r e y o u c o n f u s e d b y w h a t a p p e a r s t o b e e x t r e m e r i g h t w e r e a c c i d e n t a l l y r e v e r s e d t h e r i g h t a r m a n d l e f t a t a l l R w a v e i n l e a d A V R a n d a d e e p S w a v e i n l e a d I ,

P . 3 0 3

E v e r y w h e r e h e a r t !

y o u

l o o k

y o u

s e e

d r a m a t i c

S T

s e g m e n t

e l e

Y o u

a r e

s t a r i n g

a t

t h e

c l a s s i c

s a w - t o o t h e d

p a t t e r n

o f

P . 3 0 4

L e f t

v e n t r i c u l a r

h y p e r t r o p h y

b y

a l l

c r i t e r i a .

W o l f f - P a r k i n s o n - W h i t e

s y n d r o m e .

P . 3 0 5

E x t r e m e

b r a d y c a r d i a

r e s u l t i n g

f r o m

h y p o x e m i a

i n

p a

T h e i n i t i a l r h y t h m i s s i n u s , b u t n o t e t h e d i s a p p e a r a n r h y t h m i s a n a c c e l e r a t e d j u n c t i o n a l r h y t h m .

V e n t r i c u l a r

t a c h y c a r d i a .