FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

(PASIEN DEWASA-MEDICAL SURGICAL)

Nama Mahasiswa

: Subhan, S.Kep

N I M

: 010030170 B

Ruangan

: OK GBPT RSUD Dr. Soetomo Surabaya

Tanggal Pengkajian

: 6 Nopember 2002 Jam: 07.30 WIB

IDENTITAS KLIEN
Nama
: Tn HSH.

No. Reg.

: 10219403

Umur

Tgl. MRS

: 30 Oktober 2002

Diagnosa

: CF Femur (S) 1/3 Tengah

: 19 tahun

Jenis Kelamin : Pria

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pelajar

Pendidikan

: SLTA

Alamat

: Jemur Gayungan Surabaya

Penanggung

:ASKES

I.

RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

I.1 Riwayat Sebelum Sakit:

Penyakit berat yang penah diderita : -Obat-obat yang biasa dikonsumsi

: --

Kebiasaan berobat

: Dokter

Alergi

: --

Kebiasaan merokok/alkohol

: --

I.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama MRS

: Nyeri paha kiri akibat kecelakaan lalulintas.

Keluhan utama saat ini : Nyeri paha kiri akibat kecelakaan lalulintas.
Riwayat keluhan utama : Klien MRS karena mengalami kecelakaan lalu lintas,
ditabrak mobil pada tanggal 30/10-02 pada saat jalan kaki.
Saat ini dijadualkan menjalani operasi pemasangan plat
pada tulang paha kiri (Rabu, 6/11-02, jam 08.00).
Terapi/operasi dilakukan : Skin traksi di IRD pada tanggal 30/11-02, jam 15.30.
I.3 Riwayat Kesehatan Keluarga

: --

I.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan : -I.5 Riwayat Kesehatan Lainnya:

Alat bantu yang dipakai:
-Gigi palsu

:-

-Kaca mata

:-

-Pendengaran

:-

-Lainnya (sebutkan)

:-

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

I.6 Keadaan umum : Kesadaran baik, tampak lemah.
I.7 Tanda-tanda vital, TB dan BB:
S

: 36,5 0C (axilla)

: 80 x/mnt, teratur, kuat.

TD : 110/70 mmH, lengan kiri, berbaring

RR : 20 x/mnt, normal

TB

: 156 cm

BB

: 48

kg.

I.8 Body Systems:

I.8.1

I.8.2

Pernapasan (B1: Breathing)

Hidung

: fungsi pernapasan baik, pernapasan cuping hidung (-)

Trachea

: tak ada kelainan.

Suara tambahan

: wheezing (-), ronchi (-), rales (-), crackles (-)

Bentuk dada

: simetris

Cardiovaskuler (B2: Bleeding)

Keluhan

: Pusing (-), sakit kepala (-), palpitasi (-), nyeri dada (-), kram kaki

(-)
Suara jantung : S1/S2 normal/murni
Edema
I.8.3

I.8.4

: lihat B6

Persyarafan (B3: Brain)

Kesadaran

: Composmentis

Nervus Cranial

: Tidak ada kelainan

GCS: E = 4, V = 5, M = 6

Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)

Produksi urine

: 1000 ml

Frekuensi

Warna

: kekuningan Bau

Keluhan

: tidak ada masalah

: biasa

: 5-6 x/hari

I.8.5

Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

Mulut dan tenggorok : fungsi menngunyah baik, fungsi menelan baik, kebersihan
mulut baik.

I.8.6

Abdomen

: bising usus normal, distensi (-), nyeri tekan (-), luka (-)

Rectum

: tdk dikaji

BAB

: belum BAB sejak MRS

Diet

: Nasi TKTP

Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

Kemampuan pergerakan sendi : pergerakan sendi paha dan lutut kiri terbatas, nyeri
bila bergerak (+)
Extremitas

: Tungkai atas kiri, nyeri (+), edema (+), deformitas

(+), krepitasi (+).

Tulang belakang

: skolisis (-), kifisis (-), lordosis (-).

Kulit

- Warna kulit : pigmentasi normal - Akral : hangat

I.8.7

- Turgor

Sistem Endokrin
Terapi hormon: -Karakteristik sex sekunder: normal
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik: tidak ada kelainan

I.8.8

Sistem Reproduksi
Perempuan:
-Kelamin

: bentuk normal, kebersihan baik.

PSIKOSOSIAL
Sosial/Interaksi:
Dukungan keluarga

: aktif

Dukungan kelompok/teman/masyarakat : aktif

Reaksi saat interaksi

: cukup koperatif

Spiritual:
Konsep tentang penguasa kehidupan

: Allah

Sumber kekuatan/harapan saat sakit

: Allah

: cukup

Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : Sholat

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang
diharapkan saat ini: ibadah
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit
saat ini: Ya
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: Ya
Persepsi terhadap penyebab penyakit: Cobaan/peringatan
Kebutuhan Pembelajaran:
-

Klien menanyakan apakah operasi tidak terasa nyeri sama sekali?

Klien menanyakan apakah patah tulang dapat bersambung kembali?

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

X Ray

: (5/11-2002)

Leukosit 12.700 / ml

Eritrosit 2.450.000 /ml

Hb 14,3 g/dl

Ht 36,7 %
:

- Close Fraktur Femur (S) 1/3 Tengah

TERAPI
Pre Op., tgl 6/11-2002:
- Bed rest
- Infus RL : D5 = 2 : 3
- Inj. Clasef 2 g
Intra Op., tgl 6/11-2002:
- Premedikasi: M 5 + Dor 2,5 + SA 0,25
- Medikasi : Recofol 100 mg + Scolin 60 mg + M 2 mg
- Tindakan Pembedahan:
- Anestesi general
- Posisi miring kiri atas
- Mulai jam 08.30 dengan desinfeksi area operasi dengan betadin
- Insisi lateral sampai mencapai tulang

- Reposisi fraktur
- Pemasangan plat + 8 screw
- Luka insisi ditutup lapis demi lapis
- Operasi selesai jam 10.00
- Perdarahan 200 ml
Intra Op., tgl 6/11-2002:
- RL : D5 = 2 : 3
- Inj. Clacef 1 g, selanjutnya 3 x 1 g
- Pronalgin 3 x 1 amp
- Posisi kaki kiri elepasi, ganjal bantal pada lutut, fleksi 150.
- Kontrol foto femur (S) AP-Lateral