CIANOSIS

Allan Silveter Tapia Castro

Grupo 2E-4to ao Clnica

CONCEPTO
Denota el color azulado de la piel y las mucosas, que se debe a la presencia de una cantidad de hemoglobina reducida o de derivados de dicho pigmento mayor de lo normal en los vasos sanguneos de pequeo calibre de esas zonas. Por lo general, es ms intensa en los labios, lechos ungueales, orejas y eminencias malares.

 La cianosis, en especial si ha aparecido recientemente, es detectada con ms facilidad por un miembro de la familia que por el propio paciente. La "cianosis roja" de la policitemia vera se debe diferenciar de la cianosis verdadera. La carboxihemoglobina produce congestin de color rojo cereza, ms que cianosis. El grado de cianosis es modificado por el color de los pigmentos cutneos y el grosor de la piel, as como por el estado de los capilares cutneos.

 La deteccin clnica precisa de la presencia y grado de la cianosis resulta difcil, tal y como lo demuestran los estudios oximtricos. En algunos casos se puede detectar con fiabilidad cianosis central cuando la saturacin de la sangre arterial ha descendido hasta un 85%; en otros individuos, en particular en quienes tienen la piel oscura, puede no detectarse hasta que la saturacin ha descendido hasta 75%.

En este ltimo caso resulta ms til explorar las mucosas de la cavidad bucal y las conjuntivas que la piel.

El aumento de la cantidad de hemoglobina reducida en los vasos mucocutneos que culmina en cianosis puede ser consecuencia de:

Una mayor cantidad de sangre venosa de la piel. Por efecto de dilatacin de las vnulas o de los extremos venosos de los capilares. Menor saturacin de oxgeno de la sangre capilar. En general, la cianosis resulta evidente cuando la concentracin capilar media de hemoglobina reducida supera los 40 g/L (4 g/100 mi).

 En cuanto a la gnesis de la cianosis, tiene mayor importancia la cantidad absoluta de hemoglobina reducida que la cantidad relativa. Sobre tal base, en un paciente con anemia intensa, la cantidad relativa de hemoglobina reducida de la sangre venosa puede ser muy grande en relacin con la cantidad total de hemoglobina.

Sin embargo, dado que la concentracin de esta ltima est muy disminuida, la cantidad absoluta de hemoglobina reducida puede ser todava pequea y, por tanto, los pacientes con anemia intensa y desaturacin arterial incluso importante no presentan cianosis. Al contrario, cuanto ms alto es el contenido total de hemoglobina, mayor es la tendencia hacia la cianosis; por consiguiente, los pacientes con policitemia intensa tienden a estar cianticos con niveles de saturacin arterial de oxgeno mayores que aqullos con valores de hematcrito normales.

 De igual forma, la congestin pasiva local, que produce una elevacin en la cantidad total de hemoglobina reducida que existe en los vasos de una zona determinada, puede ocasionar cianosis. Tambin se observa cianosis cuando aparece en sangre una hemoglobina no funcional, como la metahemoglobina o la sulfahemoglobina.

La cianosis se puede subdividir en:

Central Existe desaturacin de la sangre arterial o un derivado anmalo de la hemoglobina, y estn afectadas tanto las mucosas como la piel. Perifrica
Se debe a disminucin de la velocidad del flujo de la sangre en una zona determinada y a la extraccin anormalmente alta del oxgeno de la sangre arterial que tiene una saturacin normal. Se trata del resultado de vasoconstriccin y de disminucin del flujo arterial perifrico, como ocurre en la exposicin al fro, el choque, la insuficiencia cardiaca congestiva y las enfermedades vasculares perifricas. A menudo, en estas enfermedades las mucosas de la cavidad bucal o las sublinguales, parecen no tener cianosis.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La distincin clnica entre las cianosis centrales y perifricas no siempre es sencilla, y en cuadros como el choque cardigeno con edema pulmonar puede existir una mezcla de ambas clases.

Cianosis central
El descenso en la saturacin de oxgeno arterial (SaQ2 ) se debe a la reduccin importante de la presin de oxgeno de la sangre arterial. Esto puede ocasionar descenso en la presin de oxgeno del aire inspirado (FIQ^) con hiperventilacin alveolar compensatoria suficiente para mantener la presin alveolar de oxgeno. La cianosis suele hacerse evidente si se asciende a una altitud de 4 000 metros. La disminucin grave de la funcin pulmonar, por riego de zonas pulmonares poco o nada ventiladas o de hipoventilacin, es causa frecuente de cianosis central. sta puede producirse en forma aguda, como en la neumona extensa o en el edema pulmonar, o en las enfermedades pulmonares crnicas (p. ej., enfisema). En esta ltima situacin suele haber policitemia y se puede producir la deformidad de los dedos en palillo de tambor o hipocratismo. Otra causa de la disminucin de la S a Q es el cortocircuito y paso de la sangre venosa sistmica al circuito arterial. Este mecanismo se observa en algunas formas de cardiopata congnita que se acompaan de cianosis.

Cianosis central
Las fstulas arteriovenosas pulmonares pueden ser congnitas o adquiridas, solitarias o mltiples, microscpicas o masivas. El grado de cianosis que producen estas fstulas depende de su tamao y nmero. Aparecen con alguna frecuencia en la telangiectasia hemorrgica hereditaria. La desaturacin arterial de oxgeno se produce tambin en algunos pacientes con cirrosis, probablemente a causa de la existencia de fstulas pulmonares arteriovenosas o de anastomosis entre la vena porta y las venas pulmonares. En los pacientes con cortocircuitos cardiacos o pulmonares de derecha a izquierda, la presencia y la intensidad de la cianosis dependen del tamao de la derivacin, con respecto al flujo sistmico, as como de la saturacin de la oxihemoglobina de la sangre venosa. Con la mayor extraccin de oxgeno de la sangre que llevan a cabo los msculos en ejercicio, la sangre venosa que vuelve al hemicardio derecho est ms insaturada que en el sujeto en reposo, y el cortocircuito de esta sangre intensifica la cianosis. En los pacientes con insaturacin arterial existe a menudo policitemia secundaria que contribuye a la cianosis. La cianosis pueden producirla pequeas cantidades de metahemoglobina circulante y cantidades incluso menores de sulfahemoglobina . Pese a que son causas poco frecuentes de cianosis, estos pigmentos anmalos de la hemoglobina se pueden identificar mediante un espectroscopio cuando ya no es posible explicar la cianosis por funcin deficiente del aparato circulatorio o respiratorio. Por lo general, no aparecen dedos hipocrticos.

Cianosis perifrica
Al parecer, la causa ms comn de cianosis perifrica es la vasoconstriccin generalizada que resulta de la exposicin al agua o al aire fro. Cuando el gasto cardiaco disminuye se produce vasoconstriccin cutnea como mecanismo compensatorio para el desvo de sangre de la piel hacia zonas ms vitales (p. ej., sistema nervioso central y corazn), situacin que puede ocasionar cianosis de las extremidades a pesar de que la sangre arterial presente saturacin normal.

Cianosis perifrica
La obstruccin arterial de una extremidad, ocasionada por un mbolo o constriccin arteriolar, como en el vasoespasmo inducido por el fro (fenmeno de Raynaud), suele producir palidez y frialdad, aunque puede haber tambin cianosis. La obstruccin venosa, como en el caso de la tromboflebitis, dilata los plexos venosos subpapilares y de esta manera intensifica la cianosis.

ESTUDIO DEL PACIENTE

Para llegar a detectar con exactitud la causa de la cianosis son importantes algunos datos:
1. Es importante indagar la fecha en que comenz la cianosis. La que ha estado presente desde el nacimiento o la lactancia, regularmente es causada por alguna cardiopata congnita.

2. Debe diferenciarse entre la cianosis central y la perifrica. En la investigacin son tiles los datos de trastornos del aparato respiratorio o cardiovascular. El masaje o el calentamiento suave de la extremidad ciantica mejorar el flujo sanguneo perifrico y anular la cianosis perifrica, pero no la central.

3. Es importante verificar si existe o no el signo de dedos hipocrticos. La combinacin de cianosis y dedos hipocrticos es frecuente en individuos con cardiopata congnita y a veces se observa cortocircuito de derecha a izquierda en sujetos con alguna neumopata, como abscesos o fstulas arteriovenosas pulmonares. En cambio, ni la cianosis perifrica ni la central de aparicin aguda se manifiestan por dedos hipocrticos. 4. Es importante cuantificar Pao2 y SacO2 c u a n d o resulta difcil identificar los mecanismos de la cianosis, debe estudiarse la sangre por espectroscopia y otros mtodos en busca de especies anormales de hemoglobina (elemento crtico en el diagnstico diferencial de la cianosis).