ASUHAN KEBIDANAN INTRA NATAL CARE FISIOLOGI PADA NY.

V DENGAN PRESENTASE BELAKANG KEPALA DI PUSKESMAS KASSI KASSI MAKASSAR TANGGAL 06 APRIL 2013

No. Register Tanggal Masuk Tanggal Pengka ian Tanggal Partus Na!a Pengka i

: 156 / 13 : 06 April 2013, Pukul 11.00 Wita : 06 April 2013, Pukul 11.00 Wita : 06 April 2013, Pukul 13.30 Wita : Ni "u# Win$a Anggriani

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR A. Ide !"!#$ I$!%" & S'#(" Na!a )!ur Nika#/ "a!an%a ,uku Aga!a Pen$i$ikan Peker aan Ala!at : N%. &'( / Tn. &A( : 1* ta#un / : 1 kali + : Makassar / : -sla! : ,MA : -RT / 31 ta#un 1 Ta#un Makassar -sla!

/ ,MA / Wiras.asta

: /ln. Ta!alate No. 05

B.

D#!# B")*)+"$ & F"$")*)+" 1. 1elu#an uta!a -2u !engatakan n%eri perut 2agian 2a.a# te!2us ke 2elakang $i sertai $engan pelepasan len$ir $an $ara#. 2. Ri.a%at kelu#an uta!a a. -2u !engelu# sakit perut te!2us ke 2elakang se ak tanggal 06 April 2013 Pukul 06.30 Wita. 2. ,i3at kelu#an ti!2ul $an !engganggu akti3itas i2u 4. )sa#a untuk !engatasi kelu#an $engan !e!i at $aera# punggung $an !enarik na3as pan ang. 3. Ri.a%at kese#atan %ang lalu a. -2u !engatakan ti$ak perna# !en$erita pen%akit antung, #%pertensi, 5epatitis, 6M, Ast#!a, Malaria, T#%poi$, PM,, $an 5-' / A-6,. 2. -2u !engatakan ti$ak perna# !en$erita pen%akit %ang serius. 4. -2u ti$ak a$a ri.a%at elergi !akanan. $. -2u !engatakan ti$ak a$a ketergantungan o2at7o2atan, alko#ol, o2at terlarang, $an Rokok. 8. Ri.a%at kese#atan keluarga a. -2u !engatakan ti$ak a$a ri.a%at pen%akit 6M, 5%pertensi, /antung. 2. -2u !engatakan ti$ak a$a ri.a%at pen%akit keturunan. 4. -2u !engatakan ti$ak a$a ri.a%atpen%akit !enular seksual.

5. Ri.a%at repro$uksi a. Ri.a%at #ai$ 19 Menar4#e 29 ,iklus #ai$ 39 -nter;al : 18 ta#un : 2* : 30 #ari : 5 <li!a9 #ari

89 6is!enor#ea : Ti$ak a$a 2. Ri.a%at ginekologi -2u ti$ak perna# !en$erita pen%akit kan$ungan, ti$ak a$a ri.a%at oprasi $an i2u ti$ak a$a keturunan in3ertilitas. 4. Ri.a%at 1= -2u !engatakan ti$ak perna# !en a$i Akseptor 1=

6. Ri.a%at ke#a!ilan sekarang a. -2u !engatakan ini a$ala# ke#a!ilan %ang perta!a $an ti$ak perna# !engala!i keguguran.< >1 P0 A09. 2. 5P5T tanggal 01 /uli 2012 $an 5TP tanggal 0* April 2013. 4. -2u !engatakan u!ur ke#a!ilan%a + ? 2ulan $. -2u !erasakan pergerakan aninn%a sangat kuat teruta!a $i se2ela# kanan perut i2u. e. -2u ti$ak perna# !erasakan n%eri perut %ang sangat #e2at sela!a #a!il. 3. -2u ti$ak perna# !engala!i 1 $ari 10 tan$a 2a#a%a $ala! ke#a!ilan.
3

0. Ri.a%at Psikososial, ekono!i $an spiritual. a. -2u $an keluarga sangat senang $engan ke#a!ilann%a. 2. ,ua!i $an keluarga !en$ukung i2u, 4. Penga!2ilan keputusan $ala! keluarga a$ala# !us%a.ara# antara keluarga $an sua!i. $. -2u $an keluarga selalu 2er$oa se!oga ke#a!ilann%a 2erlangsung nor!al. e. ,ua!i !en a$i tulang punggung keluarga. 3. -2u ingin persalinann%a $i tolong ole# 2i$an $an !au !ela#irkan $i puskes!as. =ia%a persalinan serta ke2utu#an i2u $an 2a%i tela# $i persiapkan. g. 5u2ungan i2u $engan keluarga $an orang lain 2aik $an akra2. *. Ri.a%at pe!enu#an ke2utu#an $asar a. Nutrisi 19 ,e2elu! inpartu @rekuensi : 3 kali se#ari

Pola !akan : nasi, telur, te!pe, ta#u, sa%ur $an 2ua# :2ua#an seperti pisang $an pepa%a Pola !inu! : 29 ,ela!a inpartu @rekuensi : 3 : 8 kali se#ari + 0 : * gelas per#ari

Pola !akan :

Nasi, ikan, te!pe, ta#u, sa%uran $an 2ua# 2ua#an seperti pisang.

Pola !inu! : + * : ? gelas per#ari. 2. Ali!inasi 19. =A1 < =uang Air 1e4il 9 a9 ,e2elu! inpartu @rekuensi Warna =au : 5 : 6 kali se#ari : : kuning !u$a A!oniak

29 ,ela!a inpartu @rekuensi : 2 : 8 kali se#ari Warna =au : kuning : A!oniak

29. =A= < =uang Air =esar 9 a9. ,e2elu! inpartu @rekuensi Warna : 1 : 2 kali se#ari : kuning ke4oklatan

1onsistensi : "unak ka$ang keras 29. ,ela!a inpartu @rekuensi Warna : 1 kali se#ari : kuning

1onsistensi : "unak 4. -stira#at 19. ,e2elu! inpartu Ti$ur siang : + 2 a!

Ti$ur !ala! : + 0 : * a! 29. ,ela!a inpartu Ti$ur siang $an Ti$ur !ala! !asi# ti$ak teratur. $. Personal 5%giene 19 ,e2elu! inpartu Man$i : 2 : 3 kali se#ari

1era!as : 3 kali per !inggu ,ikat gigi : 2 : 3 kali se#ari 29 ,ela!a inpartu -2u 2elu! perna# !an$i, kera!as, $an sikat gigi. C. Pe(e%",$## F"$", 1. 2. 3. 1ea$aan )!u! i2u 2aik 1esa$aran 4o!pos!entis =erat 2a$an se2elu! #a!il : 5* kg =erat 2a$an sela!a #a!il : 66 kg Tinggi 2a$an "ila : 160 4! : 28 4!.
6

8.

Tan$a : tan$a 'ital Tekanan $ara# Na$i ,u#u Pernapasan : 110 / *0 !!5g : *2 kali / !enit : 36,5 B4 : 20 kali / !enit

5.

1epala -nspeksi : Ra!2ut 2ersi#, ti$ak rontok, lesi <79, ti$ak a$a keto!2e Palpasi : Ti$ak a$a 2en olan $an ti$ak a$a n%eri tekan

6.

Wa a# -nspeksi : Ti$ak a$a 4loas!a gra;i$aru!, saat a$a #is i2u !eringis Palpasi : Ti$ak tera2a oe$e!a pa$a .a a#

0.

Mata -nspeksi : ,i!etris kiri $an kanan, kon ungti;a !era# !u$a, sklera ti$ak iktrus.

*.

5i$ung -nspeksi : "u2ang #i$ung si!etris kiri $an kanan, sekret ti$ak a$a, polip negati;e. Palpasi : Ti$ak a$a n%eri tekan.

?. Mulut, >igi, $an Mulut -nspeksi : Mulut $an gigi ta!pak 2ersi#, "i$a# 2ersi#, ti$ak a$a karies.
7

10. Telinga -nspeksi : si!etris kiri $an kanan, 2ersi#, $an ti$ak a$a seru!en < sekret9. 11. "e#er -nspeksi : ti$ak na!pak pe!2esaran ;ena ugularis Palpasi : ti$ak a$a pe!2esaran kelen ar tiroi$, li!3e, $an ti$ak a$a 2en olan $an pe!2engkakan pa$a le#er. 12. Pa%u$ara -nspeksi : si!etris kiri $an kanan, puting susu !enon ol, $an a$an%a #iperpig!entasi pa$a areola !a!ae. Palpasi : 13. A2$o!en -nspeksi : ta!pak lina nigra, strie li;i$ae, tonus otot perut ta!pak tegang, pe!2esaran perut sesuai $engan u!ur ke#a!ilan $an ti$ak a$a 2ekas oprasi. Palpasi : laopol$ 1 C T@) D 38 4!, "P D *0 4!, T=/ D 2020 gr leopol$ 2 C P)1leopol$ 3 C 1epala "eopol$ 8 C =6P Auskultasi : 6// ter$engar elas, kuat, $an teratur pa$a kiri 2a.a# perut i2u, $engan 3rekuensi 13* kali / !enit. 18. Akstre!itas atas -nspeksi : si!etris kiri $an kanan, ti$ak a$a ;arises
8

ti$ak a$a n%eri tekan, 4olostru! a$a 2ila $i pen4et.

Palpasi

ti$ak a$a oe$e!a

15. Akstre!itas 2a.a# -nspeksi : Palpasi Perkusi 16. >enitalia -nspeksi : pelepasan len$ir $an $ara#, ti$ak a$a oe$e!, ;arises ti$ak a$a. Pe!eriksaan $ala! < 'T 9 Pukul 11.00 Wita. a. 1ea$aan ;ul;a $an ;agina : Ti$ak a$a kelainan 2. Porsio 4. Pe!2ukaan $. 1etu2an e. Presentase 3. Penurunan g. Penu!2ungan #. Molage i. 1esan panggul . Pelepasan : utu# : kepala : 5 --- < Tiga 9 : Ti$ak A$a : Ti$ak A$a : Nor!al : "en$ir 2er4a!pur $ara# : Tipis : * 4! : : si!etris kiri$an kanan, ti$ak a$a ;arises ti$ak a$a oe$e!a re3leks patella kiri $an kanan <E9 <E9

10. 1ontraksi uterus 2aik, tera2a keras, $an 2un$ar 3 F 10 !enit < 85G750G9

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA & MASALAH AKTUAL 6iagnosa : >1 P0 A0, gestasi 3? !inggu 6 #ari, situs !e!an ang, P)1-, Presentase kepala, =6P, -ntra uterin, Tunggal, 5i$up, kea$aan i2u $an anin 2aik. 1ala - 3ase akti3. 1. >1 P0 A0 6, : -2u !engatakan ini #a!il %ang perta!a $anti$ak perna# !engala!i keguguran 6H : Tonus otot perut ta!pak tegang, ta!pak strie li;i$ae 6// ter$engar elas $an kuat $engan 3rekuensi 13* kali / !enit. Tera2a 2agian anin saat $i palopasi. "opol$ "eopol$ -"eopol$ --"eopol$ -' : 38 4! : P)1: 1epala : =6P

Analisa $an interpretasi $ata 1e#a!ilan %ang perta!a < Pri!igra;i$a 9 $i tan$ai $engan tonus otot perut ta!pak tegang karena 2elu! perna# !ela#irkan se2elu!n%a. Ta!pak strie "i;i$ae %ang $i se2a2kan karena peregangan otot perut se4ara !aksi!al pa$a i2u pri!i gra;i$a. 2. >estasi 3? !inggu 6 #ari 6, : 5P5T tanggal 01 : 00 : 2012
10

6H : 5TP tanggal 06 : 08 : 2013 Tanggal pengka ian 06 : 08 : 2013 Palpasi : "eopol$ - : T@) 38 4! "eopol$ -- : P)1"eopol$ --- : kepala "eopol$ -' : =6P Analisa $an interpretasi $ata a. 6ari 5P5T tanggal 01 : 00 : 2012 ke tanggal pengka ian 06 : 08 : 2013. )!ur ke#a!ilan i2u a$ala# 3? !inggu 6 #ari 2. T@) 38 4! $engan u!ur ke#a!ilan i2u <MAN)A=A, 1??* 5al. 1009 4. T@) 38 4! sesuai $engan gestasi 3? !inggu 6 #ari 3. ,itus Me!an ang 6, : 7 6H : Palpasi "eopol$ "eopol$ -"eopol$ --"eopol$ -' : T@) 38 4! : P)1: 1epala

: =6P

Analisa $an interpretasi $ata a. 6ala! leopol$ 1 tera2a 2okong $an leopol$ --- tera2a kepala atau se2alikn%a !enan$akan situs 2a%i !e!an ang.

11

2. 6engan ukuran pan ang anak C ukuran 2okong, kepala sesuai $engan su!2u pan ang i2u, !aka anak $i katakan $i $ala! letak 2u ur atau !e!an ang. < -l!u 1e2i$anan9.

8.

Punggung kiri 6, : -2u !erasakan anin%a sering 2ergerak $i se2ela# kanan 6H : palpasi leopol$ -- tera2a punggung kiri $an 6// ter$engar elas $an kuat $i se2ela# kiri perut i2u. Analisa $an interpretasi $ata Pa$a saat palpasi leopol$ -- tera2a ta#anan %ang le2ar $an keras seperti papan $i 2agian kiri perut i2u $an 6// ter$engar kuat $an elas $i kua$ran kiri perut i2u. 5al ini !enan$akan Punggung kiri. < ,u2e!an, H2stetri 3isiologi Pen$sastra 15? 9.

5.

Presentase 1epala 6, : i2u !erasa tekanan perut 2agian 2a.a#. 6H : Pa$a palpasi "eopol$ --- tera2a kepala $i atas s%!pisis, 2ulat serta keras $an !elenting. "eopol$ --- : 1epala "eopol$ -' : =6P Analisa $an interpretasi $ata Pa$a saat palpasi leopol$ --- tera2a 2ulat, keras, $an !elenting $i 2agian atas s%!pisis %ang !enan$akan 2agian teren$a# anin a$ala# kepala.

6.

=6P < 6i;ergen 9

12

6, : 7 6H : u!ur ke#a!ilan 3? !inggu 6 #ari Palpasi "eopol$ --- tera2a kepala Palpasi "eopol$ -' 6i;ergen Analisa $an interpretasi $ata Pa$a 2agian teren$a# anin tela# !asuk ke =6P !aka tera2a =allote!ent kepala 3 ari !enan$akan kepala su$a# !asuk =AP < Manua2a 1??*, 5al. 160 9. 0. -ntra )teri 6, : -2u !engatakan ti$ak perna# !erasakan n%eri perut %ang #e2at sela!a #a!il $an i2u !engatakan ti$ak n%eri perut saat $i palpasi. 6H : elas tera2a 2agian : 2agian anin $an pe!2esaran sesuai u!ur ke#a!ilan . Analisa $an interpretasi $ata a. Tan$a pasti #a!il intra uteri sela!a proses ke#a!ilan i2u, ti$ak perna# !engala!i n%eri perut #e2at, 2egitu pula $engan pergerakan aninn%a, ti$ak !eni!2ulkan n%eri. Pa$a .aktu palpasi uterus 2erkontraksi $an pe!2esaran uterus sesuai $engan u!ur ke#a!ilan. 5al ini !enan$akan #a!il intra uteri < Manua2a 5al. 155 9. 2. Pa$a ke#a!ilan, korpus uteri 2er3ungsi se2agai te!pat uta!a 2agi anin #i$up $an 2erke!2ang, tanpa !eni!2ulkan rasa n%eri se#ingga anin #i$up $ala! ra#i! < intra uteri9 < Mu#tar 1??*, 5al. 1?6 9. *. Tunggal 6, : i2u !engatakan pergerakan aninn%a #an%a satu sisi.
13

6H : Pe!2esaran perut sesuai u!ur ke#a!ilan. Palpasi leopol$ - : T@) 38 4! "eopol$ -"eopol$ --"eopol$ -' : P)1: 1epala : =6P

Analisa $an interpretasi $ata a. Pa$a suatu ke#a!ilan, tera2a 2 2agian 2esar %aitu 2okong pa$a kua$ran atas perut i2u $an kepala 2era$a pa$a kua$ran 2a.a# perut i2u. Punggung anin #an%a pa$a suatu sisi perut i2u sa a !enan$akan anin tunggal. < Manua2a -- = 5al 615 9. 2. Auskultasi 6// ter$engar elas pa$a satu titik #al ini !enun ukan anin tunggal < -l!u ke2i$anan pen%akit kan$ungan untuk pen$i$ikan ke2i$anan9. ?. 5i$up 6, : i2u !engatakan pergerakan aninn%a sangat kuat pa$a sisi kanan perut i2u. 6H : 6// ter$engar elas, kuat $an teratur $angan 3rekuensi 13* kali / !enit. ,aat $i palpasi $apat $i rasakan pergerakan anin. Analisa $an interpretasi $ata a. ,ala# satu tan$a anin #i$up a$ala# pergerakan anin 1* !inggu pa$a pri!igra;i$a $an 16 !inggu pa$a !ultigra;i$a. 2. 6// $ala! 2atas nor!al ter$engar elas $an a$an%a pergerakan !enan$akan anin #i$up. <H2stetri, @isiologi )N6A6 5al. 12?71*89. 10. 1ea$aan anin 2aik
14

6, : pergerakan aninn%a 2aik, kuat, teruta!a pa$a perut se2ela# kanan . 6H : 6// $la! 2atas nor!al %aitu 13* kali / !enit.serta pergerakan anin %ang kuat $i rasa ole# i2u !enan$akan anin $ala! kea$aan 2aik. 11. 1ea$aan i2u 2aik 6, : -2u !engatakan ti$ak a$a ri.a%at pen%akit. 6H : Tan$a7tan$a ;ital $ala! 2atas nor!al. Tekanan 6ara# : 110 / *0 !!5g Na$i ,u#u Pernapasan : *2 kali / !enit : 36,54 : 20 kali / !enit

1on ungti;a !era# !u$a, sklera ti$ak iktrus, ti$ak a$a oe$e!a pa$a .a a# $an tangan serta kaki. Analisa $an interpretasi $ata Ti$ak a$an%a Preekla!si atau Akla!si, ane!ia, #iper!esis gra;i$aru!, $i !ana T'' $ala! 2atas nor!al, kon ungti;a !era# !u$a, ti$ak a$a oe$e!a pa$a .a a#, tangan, $an kaki !enan$akan i2u $ala! kea$aan 2aik. 12. -npartu kala - @ase Akti3 6, : -2u !engatakan sakit perut te!2us ke 2elakang $i sertai pelepasan len$ir $an $ara#. 6H : pengeluaran len$ir $an $ara# $ari alan la#ir. 5is 3 F 10 !enit $urasi 85 : 50 $etik, kontraksi otot uterus i2u na!pak !eringis kesakitan saat kontraksi.
15

Pe!eriksaan $ala! < 'T 9 pa$a tanggal 06 April 2013 pukul 11.00 Wita a. 2. 4. $. e. 3. g. #. i. . 1ea$aan 'ul;a $an 'agina : Ti$ak a$a kelainan Portio Pe!2ukaan 1etu2an Presentase Penurunan Penu!2ungan Molage 1esan Panggul Pelepasan : Tipis : * I! : )tu# : 1epala : 5 --: Ti$ak a$a : Ti$ak a$a : Nor!al : "en$ir $an 6ara#

Analisa $an interpretasi $ata Tan$a inpartu a$ala# n%eri perut te!2us ke 2elakang $i sertai $e!gan pelepasan len$ir $an $ara# karena ser;iks !e!2uka < $ilatasi 9 $an !en$atar. Pelepasan $ara# a$ala# $ari pe4a#n%a pe!2ulu# $ara# kapiler $i sekitar kanalis ser;ikalis. @ase akti3 persalinan $i !ulai $ari pe!ukaan 8 : 10 4!. Pa$a pe!eriksaan $ala!, posisi kepala se a ar $enganspina isia$ika se#ingga penurunan kepala iala# 5 ---.

LANGKAH III INDENTIFIKASI DIAGNOSA & MASALAH POTENSIAL Ti$ak a$a $ata %ang !enun ang.

LANGKAH IV TIDAKAN EMERGENCY & KOLABORASI

16

Ti$ak a$a $ata %ang !en$ukung perlun%a tin$akan segera / kola2orasi.

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN 6iagnosa : -npartu kala Tu uan : 1. kala - 3ase akti3 2erlangsung nor!al 2. 1ea$aan i2u $an anin tetap 2aik 3. 1e!a uan persalinan 2erlangsung nor!al 8. -2u $apat 2era$aptasi $engan n%eri 5. -2u !en$apat $ukungan $ari sua!i $an keluarga. 1riteria : 1. @rekuensi 5isn%a se!akin sering, inter;al singkat $urasi 2erta!2a# la!a. 2. i2u !en$apatkan $ukungan Psikologi $ari petugas $an keluarga. 3. i2u ti$ak 2erteriak saat a$a #is. 8. 6// 120 : 160 kali / !enit kuat $an teratur.serta ketu2an pe4a# pa$a .aktu pe!2ukaan lengkap $an 2er.arna erni#, pen%usupan kepala ti$ak a$a 5. Tan$a : tan$a 'ital a. Tekanan $ara# sistole : ?0 : 130 !!5g kenaikan%a ti$ak te2i# $ari 15 !!5g. 2. Tekanan $ara# $iastole : 00 : ?0 !!5g kenaikan%a ti$a le2i# $ari 10 !!5g.
17

4. ,u#u : 36,5 : 30,54 $an 2isa !eningkat 14 $. Pernapasan : 1* : 28 kali / !enit e. Na$i : 60 : ?0 kali / !enit

-nter;ensi : Tanggal 06 April 2013 1. ,a!paikan #asil pe!eriksaan pa$a i2u $an keluargan%a Rasional : $engan !en%a!paikan #asil pe!eriksaan pa$a i2u, $apat !e!2eri keterangan $an rasa n%a!an pa$a i2u $an keluarga. 2. H2ser;asi Tan$a7tan$a 'ital Rasional : kea$aan i2u se4ara u!u! $apat $i keta#ui !elalui tan$a7tan$a ;ital ika ter a$i kelainan $apat $i 2erikan tin$akan segera. 3. /elaskan 4ara !eneran %ang 2aik. Rasional : $engan !engeta#ui 4ara !eneran %ang 2aik $apat !e!perlan4ar persalinan. 8. Pantau kerugian persalinan Rasional : a. Me!antau #is untuk !engeta#ui 3rekuensi $an inter;al kontraksi uterus . 2. !e!antau 6// untuk !engeta#ui kon$isi anin $ala! uterus sela!a proses ke#a!ilan 4. Melalui 'T untuk !engeta#ui kea$aan ser;iks $an penurunan 2ila a$a in$ikasi

18

5. !engan urkan i2u untuk !e!ili# posisi %ang n%a!an $engan 2er2aring !iring ke satu ara# Rasional : 2er2aring $engan posisi !iring $apat !enguntungkan anin karena $apat !engurangi tekanan ;ena in3erior serta !erangsang pengeluaran anin. 6. =eri #i$rasi atau nutrisi pa$a i2u. Rasional : $engan !e!2erikan #i$rasi oral untuk !en aga kesei!2angan 4airan $ala! tu2u# se#ingga ti$ak !en a$i $e#i$rasi. ,erta $apat !ena!2a# energi $engan !e!2eri nutrisi pa$a i2u. 0. Mengan urkan i2u untuk teknik relaksasi pa$a saat $atang #is Rasional : 6engan relaksasi i2u $apat 2era$aptasi $engan n%eri, $engan 4ara tarik na3as pan ang teruta!a saat kontraksi !e!2eri aringan suplai H2 %ang 4ukup. *. !engan urkan i2u untuk =A1 $an !en4u4i tangan se2elu! naik ke te!pat ti$ur. Rasional : kan$ung ke!i# %ang penu# $apat !eng#a!2at turun%a 2agian teren$a# anin, 4u4i tangan untuk !en4ega# in3eksi silang. ?. =eri support pa$a i2u Rasional : 6engan !e!2erikan $ukungan, i2u le2i# 2erse!anagt $an opti!is $ala! !eng#a$api persalinan. 10.6oku!entasi #asil pe!antauan pa$a Partogra3 Rasional : !e!antau $engan partogra3 !erupakan stan$arisasi pelaksanaan A,1A= $an pe!antauan $ala! penilaian, ke!a uan persalinan, kea$aan anin $an i2u serta !en au#kan $ala! penga!2ilan keputusan klinik $an ren4ana asu#an selan utn%a

19

LANGAKAH VI IMPLEMENTASI Tanggal 06 April 2013 Pukul 11.00 : 13.30 Wita 1. Men%a!paikan #asil pe!eriksaan pa$a i2u $an keluargan%a. 5asil : i2u $an keluarga !engerti $engan pen elasan %ang $i 2erikan ole# =i$an 2. Mengo2ser;asi tan$a7tan$a 'ital /a! Wita 11.00 11.30 12.00 12.30 13.00 T6 !!5g 110 / *0 110 / *0 110 / *0 110 / *0 110 / *0 Na$i <F/i9 *2 *2 *2 *8 *8 36,5 ,u#u < I 9 36,5 Pernapasan <F/i9 20 20 20 22 22

3. Menga arkan i2u 4ara !eneran %ang 2aik 5asil : i2u !engeta#ui 4ara !eneran %ang 2aik $an 2erse$ia !elakukan apa %ang tela# $i a arkan. 8. pe!antauan #is, 6//, $an Pe!eriksaan $ala! < 'T 9

20

/a! < .ita 9 11.00 11.30 12.00 12.30 13.00

5is 3 F 10G < 85( 7 50(9 8 F 10G < 85( : 50( 9 8 F 10G < 85( : 50( 9 5 F 10G < 50( : 55( 9 5 F 10G < 50( : 55( 9

6// < F / i 9 13* 13* 180 180 180

Pe!eriksaan $ala! < 'T 9 a! 13.00 Wita 'ul;a $an ;agina Portio Pe!2ukaan 1etu2an Presentase Penurunan Penu!2ungan Molage 1esan panggul Pelepasan : Ti$ak a$a kelainan : Melesap : 10 4! : negati;e $an erni# : kepala : 5 -' : Ti$ak a$a : Ti$ak a$a : Nor!al : "en$ir $an $ara#

5. !engan urkan i2u 2er2aring $engan posisi !iring

21

#asil : i2u tela# 2er2aring $egan posisi !iring 6. !e!2eri #i$rasi $an intake pa$a i2u #asil : i2u !inu! te# kotak, air puti#, $an susu kotak. 0. Mengan urkan i2u teknik relaksasi pa$a saat $atang #is 5asil : i2u 2erse$ia !elakukann%a untuk !engurangi rasa n%erin%a. *. An urkan i2u untuk kosongkan kan$ung ke!i#n%a 5asil : i2u tela# 2erse$ia =A1 $an !en4u4i tangan se2elu! pergi ke te!pat ti$ur. ?. Me!2eri support $an !oti;asi pa$a i2u 5asil : i2u !en$apat support $ari keluarga $an petugas se#ingga i2u !erasa le2i# senang $an tenang !eng#a$api proses persalinan. 10. Men$oku!entasikan #asil pe!eriksaan $ala! Partogra3. 5asil : partogra3 tela# $i isi

LANGKAH VII EVALUASI 1. 1ala - 3ase akti3 2erlangsung nor!al + 2 a! a. Pe!2ukaan lengkap $an penurunan kepala 0/5 < 5 -' 9 2.1ontraksi uterus a$ekuat 5 F 10G $urasi 50 : 55( $etik 4. -2u $apat 2era$aptasi $engan n%eri aki2at kontraksi 2. 1ea$aan i2u $an anin2aik $i tan$ai $engan a. Tan$a : tan$a ;ital $ala! 2atas nor!al
22

Tekanan $ara# Na$i ,u#u Pernapasan

: 110 / *0 !!5g : *8 F / i : 36,5BI

: 22 F / i

2.6// ter$engar elas 180 F / i 3. 1e!a uan persalinan a. =erlangsung nor!al + 2 a! pe!2ukaan lengkap pa$a a! 13.00 Wita . 2.1ontraksi uterus a$ekuat 5 F 10G < 50( : 55(9 4. 'T -- pe!2ukaan lengkap pukul 13.00 Wita 'ul;a $an ;agina Portio Pe!2ukaan 1etu2an Presentase Penurunan Penu!2ungan Molage 1esan panggul Pelepasan : Ti$ak a$a kelainan : Melesap : 10 4! : negati;e $an erni# : 1epala : 5 -' : Ti$ak a$a : Ti$ak a$a : Nor!al : "e!$ir $an $ara#

8. -2u $apat 2era$aptasi $engan n%eri %ang $i rasakan

23

5. -2u $i $a!pingi ole# keluarga $an petugas

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. -V INPARTU KALA I FASE AKTIF DI PUSKESMAS KASSI KASSI MAKASSAR TANGGAL 06 APRIL 2013

D#!# S'./e,!"0 1 S 2 1. 2. 3. 8. 1e#a!ilan perta!a $an ti$ak perna# !engala!i keguguran 5P5T tanggal 01 /uli 2012 )sia ke#a!ilan + ? 2ulan Pergerakan anin perta!a kali $i rasakan se ak 2ulan 6ese!2er $an paling kuat 2ergerak $i perut se2ela# kanan. 5. Mengelu# sakit perut 2agian 2a.a# te!2us 2elakang $i sertai pelepasan len$ir $an $ara# se ak tanggal 06 April 2013 6. -2u $an keluarga senang $engan ke#a!ilann%a.

D#!# O./e,!"0 1 O 2 1. Pe!eriksaan u!u!

24

a. 2. 4. 2.

1ea$eaan u!u! i2u 2aik 1esa$aran 4o!pos!entis Akspresi Wa a# : i2u na!pak !eringis tiap kali kontraksi

Tan$a7 tan$a 'ital Tekanan $ara# : 110 / *0 !!5g Na$i ,u#u Pernapasan : *2 F / i : 36,5BI : 20 F / i

3.

1epala / Wa a# Ra!2ut 2ersi#, ti$ak rontok, ti$ak a$a oe$e!a pa$a .a a#, kon ungti;a !era# !u$a, ,klera ti$ak iktrus, ti$ak a$a lesi, $an 2en ol pa$a kepala.

8.

"e#er Ti$ak a$a pe!2esaran kelen ar tiroi$, ;ena ugularis $an kelen ar li!3e.

5.

Pa%u$ara ,i!etris kiri $an kanan, puting susu !enon ol, areola le2ar ti$ak tera2a !assa, A,- keluar 2ila areola $i pen4et, 5iperpig!entasi pa$a areola !a!ae.

6.

A2$o!en

25

Pe!2esaran a2$o!en / perut sesuai $engan u!ur ke#a!ilan ta!pak strie li;i$ae, linea nigra, ti$ak a$a luka 2ekas operasi. Palpasi : "eopol$ "eopol$ -: T@) 38 4!, "P D *0 4!, T=/ D 2020 >ra! : P)1-

"eopol$ --- : 1epala "eopol$ -' : =6P Auskultasi 6// ter$engar elas pa$a kua$ran kiri 13* F / i 5is 3 F 10G $engan $urasi 85 : 50 $etik. 0. >enitalia 'T tanggal 06 April 2013 pukul 11.00 Wita 1ea$aan ;ul;a $an ;agina Portio Pe!2ukaan 1etu2an Presentase Penurunan Penu!2ungan Molage : Ti$ak a$a kelaian

: Tipis : * 4! : )tu# : 1epala : 5 --: Ti$ak a$a : Ti$ak a$a

26

1esan panggul Pelepasan *. Akstre!itas atas

: Nor!al : "en$ir $an $ara#

,i!etris kiri $an kanan, ti$ak a$a oe$e!a ?. Akstre!itas 2a.a# ,i!etris kiri $an kanan, ti$ak a$a oe$e!a, $an ;arises negeti;e, re3leks patella kiri $an kanan positi;e < E 9 10. Anus Ti$ak a$a #ae!oroi$ $an ;arises, serta 2ersi#.

A$e$$(e ! 1 A 2 >1 P0 A0, gestasi 3? !inggu 6 #ari, situs !e!an ang, P)1-, presentase kepala, =6P, intra uterine, Tunggal, #i$up, kea$aan i2u $an anin 2aik, inpartu kala - 3ase akti3.

P*#

" +1P2

Tanggal 06 April 2013 pukul 11.00 : 13.00 Wita 1. Men%a!paikan #asil pe!eriksaan pa$a i2u $an keluarga

27

5asil : i2u $an keluarga !erasa senang setela# !engeta#ui kea$aan i2u $an anin 2aik 2. Mengo2ser;asi / !engontrol tekanan $ara#, 'T, $an su#u setiap 8 a! atau ika a$a in$ikasi, 6// sela!a satu !enit, #is sela!a 10 !enit, $an na$i sela!a 1 !enit setiap 30 !enit, #i$rai $an eli!inasi setiap a!. 5asil 'T ke -Tanggal 06 April 2013 pukul 13.00 Wita 'ul;a $an 'agina Portio Pe!2ukaan 1etu2an Presentase Penurunan Penu!2ungan Molage 1esan panggul Pelepasan : Ti$ak a$a kelainan : Melesap : 10 4! : negati;e $an erni# : 1epala : 5 -' : Ti$ak a$a : Ti$ak a$a : Nor!al : "en$ir $an $ara#

28

NH

/a! Wita

5is 6etik

T6 !!5g

Na$i <F/i9

,u#u

BI

Pernap asan <F/i9

5i$ rasi 44

)rine 44

6// <F/i9

1 2 3 8 5

11.00 11.30 12.00 12.30 13.00

3 F 10 <857509 8 F 10 <857509 8 F 10 <857509 5 F 10 <507559 5 F 10 <507559

110/*0 110/*0 110/*0 110/*0 110/*0

*2 *2 *2 *8 *8

36,5

20 20 20 22

100

50

13* 13* 180 180

36,5

22

100

180

3.

Mengan urkan i2u untuk !e!ili# posisi %ang $i anggap n%a!an $engan 2er2aring ke sala# satu ara# kiri atau kanan, $engan satu kaki $i luruskan $an satun%a lagi $i tekuk pa$a saat #is tangan $i pa#a. 5asil : i2u !e!ili# posisi 2er2aring ke kiri

8.

Menga arkan i2u tek#nik relaksasi pa$a saat #is, $engan !enarik na3as pan ang !elalui #i$ung ke!u$ian !eng#e!2uskan !elalui !ulut. 5asil : i2u 2erse$ia !elakukan%a.

5.

Mengan urkan i2u untukintake $an #i$rasi

29

5asil : i2u !akan $an !inu! $i 2antu ole# keluarga

6.

Mengan urkan i2u 2erke!i# sesering !ungkin 5asil : i2u 2erse$ia 2erke!i# sesering !ungkin

0.

Mengan urkan tek#nik !eneran %ang 2aik %aitu pa$a saat #is $atang $an kepala su$a# na!pak, i2u !enarik na3as $an tangan pa$a pa#a !e!2uka 2e2as ke!u$ian kepala $i angkat ke ara# perut i2u. 5asil : i2u !engerti $an !au !elakukan%a.

*.

Me!2erikan !oti;asi pa$a i2u 5asil : i2u terli#at senang $an 2erse!angat !eng#a$api persalinan.

?.

Men$oku!entasikan #asil pe!antauan pa$a partogra3 5asil : partogra3 tela# $i isi.

30

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY -V INPARTU KALA II

D#!# S'./e,!"0 1 S 2 1. 2. 3. ,akit perut te!2us ke 2elakang se!akin sering $an se!akin kuat. -2u !erasakan tekanan pa$a anus $an rasa ingin =A= A$a $orongan untuk !enge$an

D#!# O./e,!"0 1 O 2 1. Perineu! !enon ol 2. 'ul;a !e!2uka 3. Anus Me!2uka 8. -2u na!pak ingin !enge$an 5. 1ontraksi uterus 5 F 10G < 50( : 55( 9 6. 'T ke -- tanggal 06 April pukul 13.00 Wita 'ul;a $an ;agina : Ti$ak a$a kelainan Portio Pe!2ukaan : Melesap : 10 4!
31

1etu2an Presentase Penurunan Penu!2ungan Molage 1esan panggul Pelepasan 0.

: negati;e $an erni# : 1epala : 5 -' : ti$ak a$a : Ti$ak a$a : Nor!al : "en$ir $an $ara#

TT' $ala! 2atas nor!al Tekanan $ara# Na$i ,u#u Pernapasan : 110 / *0 !!5g : *8 F / i : 36,5BI : 22 F / i

A$$e$(e ! 1 A 2 Persalinan kala -- 2erlangsung nor!al, i2u $an anin 2aik, ketu2an pe4a# spontan.

32

P*#

" +1P2 1. Meli#at tan$a $an ge ala kala -Terli#at a$an%a tan$a $an ge ala kala -- %aitu a$an%a $orongan untuk !eneran, tekanan pa$a anus !eningkat, perineu! !enon ol, ;ul;a $an anus !e!2uka. 2. Men%iapkan peralatan $an !en%iapkan $iri a. =ak partus $ala! kea$aan ter2uka, penutup $i letakan $ala! posisi ter2uka 2erisi 1 pasang #an$s4on, setenga# ko#er, gunting tali pusat, kateter loga!, 2 2ua# kle!, kassa steril, pengikat tali pusat, $an 6uk steril 2. =ak #ea4ting 2erisi, Nail$ pu$er, gunting, kassa steril, aru!, 2enang, 2eta$ine, ko!, $an pingset. 4. $. Pengisap len$ir, 1 2ua# near2eken, 1 set pakaian 2a%i A!2er 2erisi 1 larutan klorin, $an 1 lagi larutan 6TT, te!pat sa!pa# $an kering. 3. Me!akai 4ele!ek 8. Me!astikan tangan ti$ak !e!akai per#iasan $an !en4u4i tangan $engan sa2un. 5. Me!akai #an$s4on #an%a pa$a tangan kanan

33

6. 0. *.

Mengisi spoit $engan oksitosin 10 -) Me!2ersi#kan ;ul;a $an ;agina Melakukan 'T pa$a a! 13.00 Wita 'ul;a $an ;agina : ti$ak a$a kelainan Portio Pe!2ukaan 1etu2an Presentase Penurunan Penu!2ungan Molage 1esan panggul Pelepasan : Melesap : 10 4! : negati;e $an erni# : 1epala : 5 -' : Ti$ak a$a : Ti$ak a$a : Nor!al : "en$ir $an $ara#

?.

Ielup sarung tangan ke $ala! larutan klorin 0,5 J lepas $engan ter2alik.

10. 11.

Men$engar 6// saat uterus ti$ak 2erkontraksi 6// 13* F / i Me!2erita#ukan pa$a i2u 2a#.a pe!2ukaan su$a# lengkap $an kea$aan i2u 2aik.

34

12.

Me!inta 2antuan keluarga atau sua!i untuk !en%iapkan posisi %ang lain saat ti$ak a$a #is

13.

Melakukan pi!pinan !eneran saat i2u !e!pun%ai $orongan untuk !eneran

18. 15. 16.

Meletakan #an$uk $i atas perut i2u Me!asang $uk %ang $i lipat 1/3 $i 2a.a# 2okong i2u / un$erpet Me!2uka =ak partus $an !eletakan ner2eken %ang !asi# 2ersi# $i $ekat kaki i2u.

10. 1*.

Me!akai sarung tangan kanan $an kiri Men%okong perineu! $engan tangan kann %ang $i lapisi $uk $an tangan kiri !en%okong atau !enekan s%!pisis agar ti$ak $e3leksi $engan 4epat.

1?. 20. 21. 22. 23.

Me!eriksa a$an%a lilitan tali pusat. Menunggu putaran paksi luar se4ara spontan Mela#irkan 2a#u $epan $an 2a#u 2elakang se4ara 2iparetal Men%angga le#er $engan tangan kanan Men%usuri punggung, lengkap, kaki, $engan tangan kanan lalu !e!egang ke$ua !ata kaki.

28. 25.

Meletakan 2a%i $i atas perut i2u $an nilai AP>AR ,IHRA 2a%i Mengeringkan 2a%i $engan #an$uk.
35

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY -V INPARTU KALA III

D#!# S'./e,!"0 1 S 2 1. -2u !erasakan n%eri perut 2agian 2a.a# !asi# terasa 2. Merasa senang $engan kela#iran 2a%in%a. 3. A$a pengeluaran $ara# !elalui alan la#ir

D#!# O./e,!"0 1 O 2 1. Tanggal 06 April 2013 pukul 13.85 .ita 2a%i la#ir $engan spontan $engan enis kela!in pere!puan, $engan presentase 2elakang kepala 2. 1ontraksi uterus 2aik, tera2a keras $an 2un$ar. 3. T@) setinggi pusat 8. Ta!pak se!2uran $ara# $ari alan la#ir 5. Tali pusat 2erta!2a# pan ang A$e$$(e ! 1 A 2 Perlangsungan kala --- kea$aan i2u $an 2a%i 2aik.

36

P*#

" +1P2

Tanggal 06 April 2013 pukul 13.85 Wita 26. Me!astikan anin tunggal $engan palpasi < T@) 9 setinggi pusat 20. Me!2erita#ukan pa$a i2u 2a#.a akan $i suntikan oksitosin agar ti$ak ter a$i pen$ara#an %ang 2an%ak. 2*. Men%untikan oksitosin 10 unit se4ara -M pa$a pa#a 2agian luar 1/3 2agian atas 2?. Men epit tali pusat $engan kle! kira7kira 3 4! $ari pangkal pusat 2a%i !elakukan 30. Me!otong tali pusat ke!u$ian !engikatn%a atau !en epitn%a $engan pen epit tali pusat 31. Mengan urkan i2u untuk !en%usui 2a%in%a. 32. Men%eli!uti 2a%in%a satu 2a$an $engan kain kering. 33. Me!in$a#kan kle! kira7kira 5710 4! $ari ;ul;a 38. Men epit plasenta $an !e!utar seara# aru! a! 35. Menekan $orsokranial $engan tangan kiri $i atas s%!pisis saat a$a kontraksi. 36. Melakukan PTT < Peregangan Tali Pusat 9 30. Melakukan Massase
37

3*. Meli#at plasenta $an selaput ketu2an lengkap C plasenta $an selaput ketu2an lengkap. 3?. Melakukan !assase 3un$us uteri 80. Me!eriksa ro2ekan alan la#ir C ter$apat ruptur tingkat -- pa$a perineu! $an $i lakukan pen a#itan $engan tek#nik elu ur.

38

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. -V INPARTU KALA IV

D#!# S'./e,!"0 1 S 2 1. Mengelu# n%eri perut 2agian 2a.a# !asi# terasa 2. -2u $an keluarga senang $engan kela#iran 2a%in%a. 3. Merasa lela# $an ingin 2eristira#at D#!# O./e,!"0 1 O 2 1. Plasenta $an selaput ketu2an la#ir lengkap pukul 18.00 Wita 2. 1ontraksi uterus 2aik < tera2a keras $an 2un$ar 9 3. Pen$ara#an + 150 II 8. 1an$ung ke!i# kosong 5. TT' $ala! 2atas nor!al Tekanan $ara# : 110 / *0 !!5g Na$i ,u#u Pernapasan : *2 F / i : 36,5BI : 20 F / i

6. -2u ta!pak lela# setela# proses persalinan

39

0. /a! 13.85 Wita 2a%i la#ir spontan $engan presentase 2elakang kepala. /enis kepala =erat 2a$an la#ir : pere!puan : 2500 gra!

Pan ang 2a$an la#ir : 86 4! "ingkar kepala "ingkar $a$a "ingkar perut "ila *. Apgar s4ore * / 10 Nilai 0 ,4ore 1 2 Menit 1 Menit -: 38 4! : 33 4! : 33 4! : 11 4!

Penilaian

Tu2u# Apperan4e ke!era# =iru atau 4olour an, pu4at < .arna kulit 9 ekstre!it as 2iru 6i Pulse <5eart rate 2a.a# 9 3rekuensi Ti$ak a$a 100F/!e antung nit >ri!a4e <reaksi ,e$ikit ter#a$ap Ti$ak a$a gerakan ransangan 9 !i!ik Akstre!i A4ti;it% tas $ala! "u!pu# < Tonus otot9 3leksi se$ikit "e!a#,ti Respiration Ti$ak a$a $ak <)sa#a Napas9 teratur /u!la#

,eluru# tu2u# 2 ke!era#an 6iatas 100F/!eni t

Menangis, 2aik atau 2 2ersin >erakan akti3 Menangis kuat 1

1 *

2 10

40

?. A$an%a rupture tingkat -- $an su$a# $i a#it se4ara elu ur

A$e$$(e ! 1 A 2 Perlangsungan kala -', kea$aan i2u $an 2a%i 2aik.

P*#

" +1P2

Tanggal 06 April 2013 81. Me!astikan kontraksi uterus 2aik, !e!eriksa laserasi, !elakukan pen a#itan. 82. Mengan urkan i2u !en%usui 2a%in%a 83. Meni!2ang 2a%i !e!2erikan salep !ata $an ;ita!in 1 88. Me!2erikan i!unisasi #epatitis = 85. Menge;aluasi ke#ilangan $ara# $an kontraksi uterus 86. Mengan urkan i2u untuk !elakukan !asase 80. Mengukur tekanan $ara# 8*. Meng#itung na$i 8?. Menilai pernapasan $an !eng#itung su#u

41

50. Meren$a! alat %ang terkonta!inasi ke $ala! larutan klorin 0,5 J se2elu! 10 !enit pin$a#kan ke air 6TT, ke!u$ian 4u4i alat. 51. Me!asukan #an$uk ke$ala! larutan klorin 0,5J, kain %ang terkonta!inasi $i !asukan ke $ala! te!pat sa!pa# 2asa# 52. Me!2ersi#kan i2u 53. Me!astikan i2u !erasa n%a!an $an !e!2eri !akan 58. Mengatur posisi n%a!an pa$a i2u 55. Me!2ersi#kan te!pat ti$ur 56. Melepaskan sarung tangan $an 4elupkan ke $ala! larutan klorin 0,5J lalu pin$a#kan ke $ala! larutan air 6TT, 2uka se4ara ter2alik ke!u$ian 2uang ke te!pat sa!pa# !e$ik. 50. Men4u4i tangan $engan sa2un $i 2a.a# air !engalir, $an !e!2uka 4ele!ek. 5*. Melengkapi partogra3 $engan !engisi #ala!an $epan $an 2elakang.

42