Tinjauan Pustaka

Nyeri Leher dan Punggung

Angela B.M.Tulaar
Departemen Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Abstrak: Nyeri leher dan punggung telah dikenal sejak zaman dahulu dan dapat menjadi sangat merusak serta menyebabkan kecacatan. Spina servikal sebagai sumber nyeri leher dan punggung adalah struktur yang kompleks yang dapat mengalami perubahan patologis menyebabkan nyeri. Keberhasilan dalam mengobati nyeri tersebut tergantung pada diagnosis yang tepat yang selanjutnya tergantung pada pengetahuan yang mendalam tentang anatomi, fisiologi serta fungsi tulang leher. Para klinisi harus menegakkan diagnosis, mengidentifikasi penyebab nyeri serta memberikan pengobatan yang tepat. Tatalaksana terdiri atas farmakologik, serta non-farmakologik mencakup modalitas fisik dan rehabilitasi, serta tindakan bedah. Penggunaan modalitas fisik mengharuskan penguasaan pengetahuan tentang efek, indikasi dan kontraindikasi berbagai modalitas tersebut. Panas digunakan untuk mengatasi spasme otot untuk mengurangi nyeri. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) dapat mengurangi nyeri melalui aktivasi serabut saraf perifer A-beta secara khusus sehingga memodulasi serabut saraf A-delta dan C yang menghantar nyeri di tingkat tanduk dorsal. Traksi bermanfaat dalam mengurangi gejala yang berhubungan dengan penekanan akar saraf, tetapi harus hati-hati. Ortosis servikal yang lunak direkomendasikan hanya pada cedera akut jaringan lunak di leher. Manipulasi dan mobilisasi spina merupakan modalitas untuk mengembalikan rentang gerak sendi normal dan mengurangi nyeri. Pengobatan berlanjut ke latihan fleksibilitas (peregangan), penguatan dan ketahanan setelah nyeri teratasi. Selama proses pemulihan ditekankan pencegahan terhadap nyeri berulang melalui mekanisme tubuh dan postur/sikap yang tepat, serta latihan. Stabilisasi Cervicothoracic adalah program rehabilitasi yang dirancang untuk membatasi nyeri, memaksimalkan fungsi dan mencegah cedera lebih lanjut. Modifikasi ergonomik di tempat kerja dan di rumah juga penting untuk mencegah cedera lebih lanjut. Kata kunci: nyeri leher dan punggung, spina servikal, modalitas fisik dan rehabilitasi

Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 5, Mei 2008

169

Nyeri Leher dan Punggung

Neck and Back Pain Angela B.M.Tulaar

Department of Physical and Rehabilitation Medicine Faculty of Medicine, University of Indonesia

Abstract: Pain in the neck and back has been known since ancient time and could be very devastating and disabling. The cervical spine as a source of pain in the neck and back is a complicated structure that can develop pathologic changes leading to pain and impairment. Success in treating these pains depends upon making the correct diagnosis and this further depends on a thorough knowledge of the anatomy, physiology as well as functions of the cervical spine. Clinicians must establish a diagnosis, identify the pain generator, and provide appropriate treatment. Management consists of pharmacological, non-pharmacological including physical and rehabilitation modalities, as well as surgery. The use of physical modalities warrants the knowledge of its effects, indication and contraindication. Heat has been used to manage the muscle spasm giving a pain relief, and so with transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for decreasing pain through preferentially activating peripheral A-beta fibers thereby modulating pain-carrying A-delta and C-fibers at the level of dorsal horn. Traction can be helpful in relieving symptoms associated with nerve root compression, but should be used with caution. Soft cervical orthosis is recommended only in acute soft tissue neck injuries. Spinal manipulation and mobilization are treatment modalities used to restore normal range of motion and decrease pain, although there is no clear explanation of how manipulation works. Once the pain has decreased or resolved, treatment progresses to flexibility, strengthening, and endurance exercises. Prevention of future pain episodes is emphasized during the recovery process through proper body mechanics, posture, and exercise. Cervicothoracic stabilization is a rehabilitation program designed to limit pain, maximize function, and prevent further injury. Ergonomic modifications at work and at home are also important to prevent further injury. Keywords: neck and back pain, cervical spine, physical and rehabilitation modalities

Pendahuluan Nyeri leher dan punggung yang mengganggu aktivitas seseorang, telah diketahui sejak abad pertengahan, yang ditemukan tertulis dalam Papyrus 4600 tahun yang lalu. Tulisan ini mengandung uraian berbagai kondisi tulang di spina servikal, antara lain dislokasi vertebra dan sprain. Tutankhamen di zaman purba telah menjelaskan tentang laminektomi servikal yang pertama dan pada tahun 460 SM Hippocrates mempostulasi kejadian paralisis akibat cedera servikal, serta menjadi salah satu penemu terapi traksi servikal. Ambrose Pare (1559) telah melakukan reduksi pada dislokasi spina servikal dengan traksi dan melakukan bedah membuang osteofit yang menyebabkan kompresi medulla spinalis. Pada tahun 1928 Crowe memberi istilah whiplash untuk cedera kepala-leher sebagai akibat hiperekstensi melewati batas fisiologik gerakan kepala-leher.1 Berbagai kondisi tersebut masih ditemukan saat ini, bahkan beberapa di antaranya diperberat oleh meningkatnya penggunaan peralatan mekanik dalam pekerjaan serta
170

kendaraan bermotor. Pengetahuan kedokteran telah berkembang dalam diagnosis dan terapi, serta penilaian awal yang teliti akan memandu penegakan diagnosis yang tepat serta aplikasi pemeriksaan yang sesuai. Kemudian dilanjutkan dengan tatalaksana yang relevan berdasarkan pengetahuan yang lengkap tentang anatomi fungsional yang terganggu (impaired) yang menyebabkan nyeri dan kecacatan/disabilitas. Anatomi dan Biomekanik Leher merupakan bagian spina/tulang belakang yang paling bergerak (mobile), mempunyai tiga fungsi utama, yaitu:1,2 1. menopang dan memberi stabilitas pada kepala; 2. memungkinkan kepala bergerak di semua bidang gerak; 3. melindungi struktur yang melewati spina, terutama medula spinalis, akar saraf, dan arteri vertebra. Spina servikal menopang kepala, memungkinkan gerakan dan posisi yang tepat. Semua pusat saraf vital berada di
Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 5, Mei 2008

Nyeri Leher dan Punggung kepala memungkinkan pengendalian penglihatan (vision), keseimbangan vestibular, arahan pendengaran (auditory) dan saraf penciuman; secara esensial mengendalikan semua fungsi neuromuskular yang sadar. Untuk itu maka kepala harus ditopang oleh spina servikal pada posisi yang tepat agar memungkinkan gerakan spesifik untuk menyelesaikan semua fungsi tersebut. Kolumna servikal dibentuk oleh tujuh tulang vertebra. Spina servikal, C1-C7, terlihat dari lateral membentuk lengkung lordosis dan kepala pada tingkat oksipitoservikal membentuk sudut yang tajam agar kepala berada di bidang horizontal. Apabila dilihat dari anteroposterior maka spina servikal sedikit mengangkat (tilt) kepala ke satu sisi. Hal tersebut dapat dijelaskan oleh faset pada oksiput, atlas (C1) dan aksis (C2) yang sedikit asimetrik. Spina servikal merupakan persatuan unit fungsional yang saling tumpang-tindih (superimposed), masing-masing terdiri atas 2 badan, yang dipisahkan oleh diskus intervertebra mulai di bawah aksis (C2). Unit fungsional spina servikal dibagi atas dua kolumna, yaitu kolumna anterior yang terdiri atas vertebra, ligamen longitudinal dan diskus di antaranya, serta kolumna posterior yang meliputi kanal oseus neural, ligamen posterior, sendi zygapophyseal, dan otot erektor spina.3,4 Secara anatomis, foramen intervertebralis terletak di antara kedua kolumna tersebut. Sebenarnya, otot servikal bagian anterior yaitu fleksor merupakan bagian dari kolumna anterior. Untuk mengevaluasi secara fungsional maka spina servikal dibagi menjadi segmen servikal atas (diatas C3) dan segmen servikal bawah (C3-C7). Setiap segmen itu berfungsi berbeda. Vertebra C1 dan C2 berbeda dari vertebra yang lain. Atlas (C1) adalah struktur seperti cincin tanpa badan dengan dua massa lateral yang berartikulasi dengan kondilus oksipitalis di atas dan aksis (C2) di bawah. Aksis (C2) mempunyai badan, prosesus spinosus yang bifida, dan prosesus odontoid yang menonjol ke atas yang secara kongenital adalah badan atlas yang menyatu (fused). Odontoid berartikulasi dengan lengkung anterior atlas. Hubungan normal tersebut memungkinkan pemisahan <3 mm antara lengkung anterior dan atlas. Sendi tersebut dapat menjadi lemah oleh karena trauma atau penyakit seperti artritis rheumatoid (RA). Pemisahan 3 mm atau lebih dalam fleksi dan ekstensi dianggap tidak stabil dan merupakan bukti instabilitas. Atlas dan aksis dalam kombinasi dengan kranial-oksiput (CO) membantu fleksi, ekstensi dan rotasi. Artikulasi atlantooksipital (CO-C1) memungkinkan fleksi 10 dan ekstensi 25. Rotasi terbanyak di spina servikal terjadi di persendian C1C2, dengan rotasi 45 ke arah kiri atau kanan. Sedikit derajat fleksi-ekstensi terlihat juga di persendian C1-C2. Sendi sinovial asli (true synovial joint) terletak di antara lengkung anterior atlas dan prosesus odontoid. Vertebra regio servikal bawah masing-masing serupa dalam bentuk dan fungsi dan dapat dikatakan merupakan unit fungsional yang khas ( typical ). Vertebra C3-C7 mempunyai badan kecil dan dimensi terpanjang pada bidang koronal. Prosesus spinosus bifida dari C3 sampai C6, dan C7 mempunyai prosesus spinosus terpanjang yang mudah teraba pada palpasi. Sendi zygapophyseal di servikal lebih konkaf dibandingkan di torakal dan lumbal. Orientasi faset di servikal adalah 45 (dibandingkan 60 di torakal dan 90 di lumbal). Prosesus spinosus, prosesus transversa dan lamina menjadi daerah perlekatan otot. Di perbatasan C2 dan C3 terdapat perubahan bentuk persendian yang menyebabkan perbedaan bermakna dalam fungsi serta merupakan daerah transisi yang mengubah gerakan dari rotasi ke fleksi dan ekstensi. Terjadi sekitar 10 fleksi pada masing-masing segmen dengan fleksi terbesar pada C4-C5 dan C5-C6. Fleksi lateral terjadi terutama di C3C4 dan C4-C5. Pemindahan horizontal (horizontal displacement) vertebra >3,5 mm saat fleksi dan ekstensi atau deformitas angular >11 menandakan instabilitas spina. Semua gerakan servikal berpasangan sehingga rotasi dikaitkan dengan fleksi lateral dan sebaliknya. Pembatasan lingkup gerak (ROM) dalam satu bidang memungkinkan klinisi mendeteksi segmen yang terlibat terutama letaknya apakah di regio servikal atas atau bawah. Vertebra servikal yang tipikal (C3-C7) mempunyai sifat khusus, yaitu bagian anterior lebih lebar dari posterior, yang menyebabkan lordosis servikal. Permukaan superior berbentuk konkaf dari ujung ke ujung akibat prosesus uncinatus (uncovertebral bodies) yang juga disebut sendi Luschka. Sendi tersebut muncul dari tepi posterolateral badan vertebra dan terletak di anterior akar saraf yang keluar dari foramen intervertebra.6 Sendi itu tidak ada saat lahir, tetapi berkembang pada akhir dekade pertama kehidupan. Walaupun masih kontroversial, sendi itu tidak termasuk sendi asli (true joint) karena tidak mempunyai sinovium.7 Artikulasi uncovertebral disangka berkembang dari celah (clefts) degeneratif atau dari resorpsi jaringan fibrosa di tepi supraposterolateral. Artikulasi tersebut dapat berdegenerasi mengalami hipertrofi dan kalsifikasi bersamaan dengan degenerasi diskus. Proses itu dapat mengakibatkan penyempitan foramen intervertebra sehingga menekan akar saraf bahkan medulla spinalis. Permukaan inferior vertebra C3-C7 berbentuk konkaf anteroposterior dan konveks la-teral. Foramen terletak di setiap prosesus transversum di setiap sisi badan vertebra. Arteri vertebral melalui foramen itu.
171

Gambar 1. Gerakan Leher/Cervival 33

Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 5, Mei 2008

Nyeri Leher dan Punggung Di antara dua vertebra, mulai di bawah C2, terdapat diskus intervertebralis, yang lebih lebar anterior dibandingkan posterior. Setiap diskus terdiri atas annulus dan nukleus, serta mempunyai struktur dalam yang lunak disebut nukleus pulposus. Diskus intervertebralis mempunyai suplai vaskuler sejak lahir sampai sekitar dekade kedua dalam kehidupan saat pembuluh darah mulai terobliterasi dan mulai terjadi kalsifikasi lempeng ujung (endplates) vertebra. Pada dekade ketiga diskus menjadi avaskuler, dan nutrisi diskus melalui difusi dialisat melalui endplate serta imbibisi tekanan osmotik (osmotic gradient) ion yang larut di dalam substansi diskus. Terdapat juga faktor mekanik untuk imbibisi. Pada saat diskus mengalami penekanan ia mengeluarkan cairan dan saat relaks menyerap cairan, penekanan-relaksasi bergantian tersebut memungkinkan diskus menyerap (imbibition ) seperti busa. Elastisitas serabut annular dan kompresibilitas nukleus memungkinkan aksi menyerap secara mekanik. Nukleus berupa gel proteoglikan sangat terhidrasi (80% air) dan mengandung serabut kolagen yang tersebar (<5%). Gel proteoglikan mengandung banyak kelompok sulfat bermuatan negatif yang menarik dan mengikat air serta mencegah difusi ke luar. Nukleus secara utuh terkandung di dalam tabung annular yang mempertahankan tekanan intrinsik. Serabut kolagen dikelilingi secara esensial terkandung di dalam, lapisan gel proteoglikan yang terhidrasi, yang memberi lubrikasi dan nutrisi pada fibril kolagen. Caranya serabut annular melekat di endplate dan interface dengan setiap lapisan memungkinkan gerakan vertebra berseberangan di unit fungsional memberi gerakan fleksi, ekstensi dan sedikit rotasi. Mobilitas unit fungsional vertebra servikal dibatasi oleh elastisitas terbatas serabut annular setiap annulus intervertebral serta ligamen longitudinal anterior dan posterior (yang terikat pada setiap vertebra dari kranium sampai sakrum). Fleksi dibatasi oleh ligamen longitudinal posterior, ligamen intervertebra posterior, elastisitas terbatas fascia otot ekstensor (erektor spina). Fleksi berlebihan melewati batas fisiologis juga dibatasi oleh ligamen spinosum posterior dan interspinosum serta elastisitas fascia otot erektor spina. Ekstensi berlebihan dibatasi oleh kontak langsung lamina, faset dan prosesus spinosus posterosuperior. Gerakan unit fungsional ke arah manapun menyebabkan sedikit distorsi pada diskus intervertebralis. Pada fleksi ke depan, ruang anterior diskus mengalami penekanan dengan pemisahan simultan elemen posterior. Juga terjadi gerakan meluncur (gliding) vertebra superior di atas vertebra berikut yang di bawahnya. Diskus intervertebralis tertekan di anterior serta melebar di posterior, dan fleksi ini disertai sedikit gesekan (shear) anterior. Pemanjangan berlebihan serabut annular posterior diskus dalam fleksi juga dibatasi oleh ligamen longitudinal posterior.
172

Ligamen pada spina servikal adalah: 1. ligamen transversum; menahan prosesus odontoid ke dalam notch yang terletak posterior di pusat lengkung anterior, memungkinkan kepala dan atlas rotasi ke kiri dan kanan. Selain itu mempertahankan prosesus odontoid di daerah anterior kanal spina serta memberi ruangan cukup bagi medulla spinalis. Apabila terjadi kerusakan pada ligamen, prosesus odontoid dapat bergerak ke posterior dan menekan medulla spinalis. Pemeriksaan radiografik dapat memperlihatkan aspek lateral spina servikal pada fleksi ke depan, atau dengan pencitraan MRI. Derajat penekanan dapat dilihat secara klinis dengan pemeriksaan neurologik yang menunjukkan tanda upper motor neuron, 2. ligamen alar; membatasi rotasi dan membatasi gerakan lateral prosesus odontoid, Apabila salah satu ligamen alar rusak, dapat menyebabkan kepala dan atlas subluksasi ke lateral, 3. ligamen accessory atlantoaksial; membatasi derajat rotasi kepala terhadap atlas dan atlas terhadap aksis, Kerusakan salah satu ligamen tersebut dapat menyebabkan gerakan berlebihan ke sisi berlawanan. Dapat dilihat melalui pencitraan mulut terbuka (open mouth) dengan rotasi kepala ke dua arah. Ligamen alar dan accessory adalah ligamen pendek yang terikat pada dua struktur tulang berdekatan sehingga mudah cedera, misalnya karena rotasi berlebihan, tiba-tiba atau paksa (forceful). Otot leher secara fungsional dapat dibagi atas dua kelompok besar: 1. Otot yang membuat fleksi dan ekstensi kepala terhadap spina, disebut capital movers, yaitu capital flexor terdiri atas rektus pendek dan kapitis longus, serta capital extensor. Otot tersebut terdiri atas 4 otot pendek yang berjalan dari basis kranium ke atlas (C1) dan aksis (C2): posterior rectus capitis minor & major, obliquus capitis superior & inferior; Otot yang membuat fleksi dan ekstensi seluruh sisa spina servikal, disebut cervical movers; Otot yang lebih panjang seperti splenius capitis dan splenius cervicis terutama untuk rotasi kepala, akan tetapi dapat juga menjadi ekstensor apabila berkontraksi bersamaan/bilateral. Otot panjang dari spina torasik dan skapula yang membuat ekstensi, rotasi dan fleksi lateral spina servikal, yaitu trapesius, levator scapulae, dll.

2. 3.

4.

Massa terbesar otot leher terletak di bagian ekstensor segmen servikal atas: daerah atlantoaksial, yang menandakan kebutuhan akan otot kuat di regio tersebut untuk menjaga terhadap trauma. Massa terbesar otot fleksor terletak di regio servikal tengah (C4-C5) adalah regio segmen servikal bawah

Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 5, Mei 2008

Nyeri Leher dan Punggung yang mempunyai derajat gerak terbesar. Oleh karena itu merupakan daerah yang mengalami pakai-aus mekanik (mechanical wear & tear) serta paparan trauma dan stress besar. Saraf servikal dengan formasi pleksus servikobrakhial dan saraf ke kepala berperan penting pada fungsi ekstremitas atas dan juga terlibat dalam produksi nyeri serta kecacatan. Semua saraf servikal mengandung serabut sensoris dan motorik kecuali saraf C1 yang hanya mempunyai serabut motorik.8 Akar saraf servikal atas (C1-C2 dan cabang dari C3) mempersarafi kepala dan wajah. Akar saraf C2 juga disebut greater occipital nerve adalah sumber utama nyeri kepala dan wajah apabila terjebak, tertekan, atau teregang, atau encroached. Hunter dan Mayfield mempostulasikan bahwa saraf C2 terjebak di antara arkus posterior aksis (C1 vertebra) dan lamina aksis (C2). Oleh karena itu dapat dirusak apabila terjadi ekstensi berlebihan dari kepala dengan rotasi simultan ke sisi.9 Namun demikian, secara anatomik tidak feasible.10 Akar saraf C2 juga disangka terjebak dalam perjalanannya melalui membran atlantoaksial posterior; juga saat saraf ini menjadi saraf perifer ketika melalui daerah kecil yang dibentuk oleh situs perlekatan kondilus oksipital otot trapesius atas dan otot sternokleidomastoid. Saraf greater occipital (C2 ke C3) keluar di antara percabangan kedua otot di atas dan ditahan di dalam sling bernama Schultzes bundle. Di segmen servikal bawah (C3-C8) cabang sensoris dan motorik bersatu membentuk akar saraf yang kemudian masuk foramen intervertebra. Saat memasuki foramen, akar ventral (motorik) saraf spinal sangat dekat dengan sendi von Luschka, sedangkan akar dorsal (sensoris) terletak dekat prosesus artikulasi dan simpai sendi. Secara normal akar saraf spinal menempati hanya seperlima-seperempat dari foramen, dilindungi oleh penutup dan selubungnya. Setiap akar, mengandung serabut sensoris dan motorik, diberi nomor menurut tingkat eksit dari spina servikal serta distribusi terakhir ke ekstremitas atas. Setiap akar saraf berjalan turun anterior dan lateral ke dalam foramen intervertebra terkandung di dalam selubung dura yang selanjutnya mengandung serabut saraf otonomik segmental, kapiler, venules, limfatik, serabut saraf nervosum, dan cairan spinal. Saraf servikal keluar melalui kanal akar saraf sambil membagi diri menjadi : 1. ramus anterior, yang mensuplai otot prevertebra dan paravertebra serta membentuk pleksus brachialis untuk ekstremitas atas; ramus posterior, yang membagi menjadi cabang muskular, kutan, dan artikular untuk struktur leher posterior termasuk otot postvertebral. servikal masih kontroversial. Komponen tersebut adalah rantai simpatik (sympathetic chain) dan saraf vertebralis (vertebral nerve). Semua ramus saraf servikal adalah saraf postganglionic kelabu (gray) tak bermielin (unmyelinated) yang telah muncul pada sinaps di ganglia, dengan serabut preganglionic dari spina torasik. Ramus kelabu tersebut berlanjut dalam tiga arah: 1. mendampingi akar saraf ke dalam ramus primer anterior dan posterior ke tujuan (sensoris dan motorik) di jaringan servikal posterior dan ekstremitas atas (ekstraforamina); 2. bersinaps dengan serabut postganglionic yang berlanjut ke mata, saraf cranial, arteri kepala dan leher, dan ke pleksus kardiak (ekstraforamina); 3. mendampingi cabang sensoris akar saraf spinal membentuk saraf sinuvertebral (saraf Luschka atau saraf meningeal rekuren) untuk kembali melalui foramen intervertebra kedalam kanalis spinalis. Saraf tersebut dianggap sebagai saraf sensoris ke dura, ligamen longitudinal posterior, dan serabut diskus annular luar (intraforamina). Nyeri atau parestesi dihantar melalui saraf simpatetik. Nyeri di wajah, distribusi saraf kranial, dan tengkorak dikaitkan pada iritasi suplai saraf simpatetik ke jaringan tersebut. Sindroma Barre-Lieou telah dikaitkan dengan iritasi saraf vertebra, dan gejala termasuk vertigo, nyeri fasial, nyeri kepala, tinnitus, gangguan hidung, wajah memerah (facial flushing) dan parestesia faringeal. Postur Postur adalah sikap mahluk hidup pada waktu berdiri atau duduk tegak, dan mempunyai aplikasi kosmetik bagaimana penampilan kita. Postur dipengaruhi faktor familial dan kongenital, termodifikasi oleh pelatihan dan kebiasaan, dipengaruhi peer appearance, ditentukan oleh tuntutan okupasi dan selanjutnya dipengaruhi penyakit konsekuensi ortopedik atau neurologik. Postur juga dapat mempengaruhi berbagai penyakit atau sindroma nyeri dan kecacatan. Postur yang salah menambah perubahan jaringan pada struktur tulang, ligamen, otot dan diperkirakan mempengaruhi jaringan diskogenik kolumna spinalis. Seluruh spina pada bayi baru lahir mempertahankan postur in utero, yaitu fleksi total (kifosis), tanpa kurva lordotik. Kurvatura spina pada bayi baru lahir membentuk kurva kifotik yang sedikit lebih besar dari kurva kifotik fisiologik spina torasik yang menetap seumur hidup. Kurva lordotik pertama kolumna vertebralis nampak di daerah servikal pada usia 6-8 minggu. Pada tahap perkembangan maka anak baru lahir mengekstensikan kepalanya dari posisi tengkurap. Ekstensi kepala-leher ini adalah aksi antigravitasi yang terjadi akibat kontraksi otot ekstensor. Aksi tersebut terjadi akibat beberapa input proprioseptif dan inisiasi (pengawalan) dari refleks righting dasar. Kurva lordotik servikal yang terakhir menetap sepanjang kehidupan dengan variasi sehari-hari akibat perubahan posisi dan berbagai
173

2.

Ada dua komponen sistem saraf simpatetik yang mempengaruhi daerah spina servikal. Semuanya terlibat dalam efek sirkulasi, kelenjar keringat, dan folikel rambut, tetapi bagaimana mereka terkait dengan nyeri dari dan dalam daerah
Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 5, Mei 2008

Nyeri Leher dan Punggung aktivitas. Spina servikal fleksibel dan tunduk pada hukum gravitasi serta kepada dampak aksi muskular. Oleh karena spina servikal adalah kurva teratas dan menopang kepala, maka tergantung pada kurva kolum spinal lebih bawah yaitu kurva torasik, lumbal dan sakral. Semua kurva fleksibel dan untuk tetap tegak tergantung pada tunjangan ligamen dan kapsular serta tonus muskular. Tonus otot sangat predominan, akan tetapi bukan satu-satunya sumber tunjangan dan merupakan faktor utama yang menentukan derajat kurvatura spinal dalam kaitannya dengan pusat gravitasi. Nyeri Leher dan Punggung Atas: Situs Jaringan dan Mekanisme To know the normal and to recognize deviation from normal; to understand the tissue responsible and to be able to reproduce the pain by reproducing specific motions and positions-adalah prinsip untuk mendiagnosis nyeri leher dan lengan.1 Penelitian mutakhir telah menjelaskan jaringan mana di dalam spina servikal yang apabila teriritasi atau terkena radang dapat menimbulkan nyeri. Produksi zat nosiseptif akibat reaksi jaringan harus mempengaruhi saraf sensoris organ akhir (end organs) yang terletak di jaringan khusus yang mampu mentransmisi sensasi nyeri. Beberapa situs nosiseptif adalah: 1. ligamen longitudinal anterior, 2. annulus terluar (outer), 3. dura, 4. ligamen longitudinal posterior, 5. kapsul (simpai) faset, 6. otot, 7. ligamen. Dua penyebab utama nyeri adalah: trauma dan artritis Trauma mengimplikasikan suatu gaya eksternal yang harus menimbulkan perubahan di dalam spina servikal melebihi gerakan/posisi normal segmen untuk menimbulkan kerusakan atau gejala. Elastisitas atau plastisitas jaringan terlibat harus dilampaui dan/atau dirusak untuk melepaskan zat kimia nosiseptor. Pemeriksaan lingkup gerak sendi (ROM = range of motion) sangat penting untuk mendeteksi keterbatasan gerak di setiap segmen. Nyeri biasanya menyebabkan refleks kontraksi isometrik otot untuk membidai sendi yang mengalami trauma. Kontraksi otot itu disebut spasme protektif, suatu refleks neuromuskular yang ditandai oleh muscle guarding dan selanjutnya keterbatasan gerak. Pada spasme, rasa nyeri (tenderness) lebih menyeluruh dan keterbatasan gerak lebih umum dibanding segmental pada keterbatasan artikular ligamen. Kontraksi otot yang berlanjut (sustained) pada leher dan punggung atas, seperti di bagian lain sistem muskuloskeletal, disebut sindroma tension myositis (TMS).11 Hal itu diperkirakan sebagai sisa ketegangan emosional (emotional tension) dan juga suatu sindroma okupasi akibat postur yang berlangsung lama (sustained postural occupational syndrome ) yang menyebabkan iskemia otot. 12,13 Latihan otot berlebihan juga dapat menyebabkan nyeri otot yang dapat menetap beberapa jam setelah berhenti latihan. Secara EMG telah ditunjukkan penurunan amplitudo dari kontraksi volunter maksimum dan ketidakmampuan serabut otot untuk relaksasi. Ketidakmampuan relaksasi disebabkan disrupsi pada gelendong otot (muscle spindle) oleh kontraksi berkepanjangan, elongasi dan perubahan iskemik. Metabolit (sampah metabolik) yang disekresi oleh otot yang berkontraksi berkepanjangan, yang menjadi iritan lokal serta juga nosiseptor adalah faktor/substance P, asam laktat dan potassium shift. Terapi panas lokal, diatermi ultrasound (terapi panas dalam), massage, dan peregangan mengurangi TMS. Obat yang menyebabkan relaksasi juga mengurangi nyeri ketegangan otot. Biofeedback dapat efektif mengurangi ketegangan otot. Kontraksi isometrik yang terlalu kuat dapat menyebabkan robekan serabut otot serta edem. Radang periosteum tempat otot melekat pada tulang serta jaringan subperiosteal juga menimbulkan nyeri dan sakit lokal. Kontraksi otot berkepanjangan juga menyebabkan penekanan berkepanjangan pada diskus intervertebra, yang selanjutnya mengurangi kemampuan mukopolisakarida untuk menyerap zat makanan dan akhirnya menyebabkan degenerasi diskus. Kontraksi isometrik berkepanjangan otot spina servikal menekan diskus serta menyebabkan protrusi nukleus dan selanjutnya penonjolan ( bulging) annulus, yang dapat menyebabkan nyeri. Hal tersebut dapat dilihat pada pencitraan dengan magnetic resonance imaging (MRI). Pencitraan (X-ray) yang menunjukkan pengurangan/ melurusnya lordosis servikal menandakan spasme otot. Postur yang salah dapat menyebabkan trauma pada berbagai aspek sistem muskuloskeletal, terutama kolumna vertebra: 1. Postur kepala ke depan (forward head posture) terjadi akibat bertambahnya kifosis dorsal spina yang meletakkan kepala di depan pusat gravitasi sehingga beban kepala menjadi bertambah. Karena lordosis servikal bertambah, setiap unit fungsional juga menambah sudut lordosisnya. Penambahan tersebut mendekatkan serta menekan aspek posterior diskus. Bahu yang menggantung (droping shoulder) mempengaruhi spina servikal. Skapula berotasi ke bawah, dada menggantung, rongga toraks berkurang sehingga kapasitas vital menurun dan orang bertambah pendek. Karena otot trapesius berorigo pada spina servikal maka skapula yang tertekan memberi tegangan otot (strain) leher. Foramen intervertebra lebih menutup pada postur lordotik servikal yang meningkat dan akar saraf tertekan. Subluksasi akibat gaya eksternal. Cedera hiperfleksi dan

2.

3.

174

Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 5, Mei 2008

Nyeri Leher dan Punggung hiperekstensi spina servikal dinamakan cedera whiplash. Istilah itu diperkenalkan oleh Dr. Harold Crowe pada tahun 1928, sebagai efek akselerasi-deselerasi yang tibatiba di leher dan tubuh bagian atas sebagian dampak eksternal paksa. Saternus mempostulasi suatu gaya akselerasi (deselerasi) hebat yang mendislokasi skeleton aksial yang stasioner menyebabkan efek khas pada kepala dan leher yang tidak dibatasi (unrestrained). Hasilnya adalah peregangan hebat jaringan lunak, sendi intervertebra, akar saraf, dan saraf perifer di bagian posterior spina servikal. Tatalaksana Nyeri Leher dan Punggung Atas Tatalaksana nyeri leher dan punggung atas terdiri atas tatalaksana farmakologik dan non farmakologik. Tatalaksana non-farmakologik antara lain: Modalitas Modalitas fisik digunakan pada fase akut untuk membantu mengatasi nyeri. Panas Panas superfisial dapat memberi relaksasi dan mengurangi nyeri. Pemanasan dalam (deep heating) seperti ultrasound sebaiknya dihindari pada fase akut karena dapat menambah radang saraf yang bengkak sehingga menambah nyeri.14 TENS TENS atau Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, adalah bentuk elektroanalgesia menggunakan stimulasi listrik frekuensi-tinggi intensitas-rendah dengan rentang 50100 Hz. Menurut teori kendali gerbang Melzack dan Wall, TENS secara khusus di tingkat tanduk dorsal mengaktifkan serabut A-beta perifer sehingga memodulasi serabut A-delta dan C yang mengangkut nyeri. Di samping itu TENS diperkirakan melepas opioid endogen di situs susunan saraf pusat (CNS). TENS frekuensi rendah meningkatkan pelepasan metencephalin dan beta-endorphin. TENS frekuensi-tinggi menyebabkan peningkatan dynorphin A.15 Traksi Traksi servikal dapat membantu mengurangi gejala yang berkaitan dengan penekanan akar saraf. Hot packs, massage, atau stimulasi listrik, atau kombinasi modalitas tersebut harus diberikan sebelum traksi untuk membantu mengurangi nyeri dan memberi relaksasi otot.16 Traksi servikal dapat dilakukan dengan menggunakan beban berat secara intermiten atau beban ringan secara kontinu. Posisi leher dalam fleksi. Traksi servikal juga dapat diberikan melalui tarikan manual. Pemisahan vertebra posterior dimungkinkan berkaitan dengan sudut tarikan dan pemisahan maksimum terjadi pada fleksi 24.16 Beban sekurangnya 10 lb (4 kg) diperlukan untuk
Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 5, Mei 2008

melawan efek gravitasi pada kepala, dan tarikan sebesar 25 lb (10 kg) diperlukan untuk meluruskan kurva lordotik servikal serta pemisahan awal segmen vertebra posterior. Setelah dipastikan bahwa pasien mendapat manfaat traksi maka penggunaan traksi rumah dengan beban ringan secara kontinu dapat disarankan.2 Kontraindikasi absolut untuk traksi adalah keganasan; penyakit infeksi seperti TBC, osteomielitis atau discitis; osteoporosis; rheumatoid arthritis; penekanan medulla spinalis; hamil; dan hipertensi atau penyakit kardiovaskuler. Herniasi diskus tengah (midline) daerah servikal juga merupakan kontraindikasi karena traksi dapat menarik medulla sampai kontak dengan diskus. Traksi harus dihentikan apabila terjadi mual, pusing, eksaserbasi disfungsi sendi temporomandibuler, atau peningkatan nyeri di jaringan lunak leher. Ortosis Soft collar disarankan pada cedera akut jaringan lunak leher dan untuk jangka pendek. Terdapat risiko keterbatasan ROM atau kehilangan kekuatan otot leher apabila lama digunakan.17 Philadelphia collar yang lebih keras dapat diberikan pada malam hari waktu tidur untuk memberikan posisi yang lebih rigid dan membantu mencegah penyempitan foramina dengan menghindari ekstensi servikal. Soft collar masih memungkinkan gerakan servikal fleksi/ekstensi 74,2, fleksi lateral 92,3 dan rotasi 82,6; sedangkan Philadelphia collar memungkinkan fleksi/ekstensi 28,9, fleksi lateral 66,4 dan rotasi 43,7. 18 Massage dan Manipulasi Manipulasi dan mobilisasi spinal digunakan untuk mengembalikan ROM normal dan mengurangi nyeri. Walaupun belum ada penjelasan yang tepat tentang kerja manipulasi, beberapa percaya bahwa penyesuaian sendi zygapophyseal memperbaiki signal aferen dari mekanoreseptor ke sistem saraf perifer dan sentral.19 Normalisasi impuls aferen memperbaiki tonus otot, mengurangi muscle guarding, dan metabolisme jaringan lokal lebih efektif. Modifikasi fisiologis tersebut memperbaiki ROM dan mengurangi nyeri. Massage mempunyai efek mekanik, refleks, neurologik dan psikologik. Tujuan terapi adalah memberi sedasi dan relaksasi otot. Stabilisasi Stabilisasi servikotorasik merupakan program rehabilitasi yang dirancang untuk membatasi nyeri, memaksimalkan fungsi, dan mencegah cedera lebih lanjut.2 Stabilisasi termasuk fleksibilitas spina servikal, re-edukasi postur dan penguatan. Program tersebut menekankan partisipasi aktif pasien. Mengembalikan ROM normal dan postur yang baik diperlukan untuk menghindari mikrotrauma berulang pada struktur servikal akibat pola gerak yang buruk. ROM penuh
175

Nyeri Leher dan Punggung dibutuhkan untuk melatih spina servikotorasik dalam stabilisasi selama bermacam aktivitas. ROM bebas nyeri ditentukan dengan meletakkan spina servikal pada posisi yang mengurangi gejala. Awalnya, stabilisasi dimulai dengan menentukan ROM bebas nyeri kemudian diaplikasikan di luar ROM sewaktu kondisi pasien membaik. Pembatasan apapun pada jaringan lunak atau sendi harus diterapi untuk membantu mencapai ROM spina servikal yang normal. Hal tersebut dicapai melalui latihan ROM pasif, mobilisasi spina, teknik mobilisasi jaringan lunak, peregangan-sendiri, dan mengatur postur yang benar. Pelatihan postur dilakukan dengan pasien duduk atau berdiri di depan cermin. Kemudian melakukan berbagai fungsi pindah tempat (transfer) dengan mempertahankan neutral spine (postur yang benar) menggunakan umpan balik dari cermin. Tujuannya adalah mengajarkan cara mempertahankan posisi neutral spine dalam melakukan kegiatan sehari-hari. Keterampilan proprioseptif tersebut diterapkan saat latihan penguatan yang akan membuat pasien mampu mempertahankan spina servikal dalam posisi stabil, bebas-nyeri dan aman saat melakukan aktivitas berat. Latihan penguatan otot harus memperhatikan kondisi umum dan nyeri. pemberian analgesik/NSAID disinkronkan dengan waktu latihan sehingga latihan dapat maksimal. Common Cervical Syndrome Cervical Sprain & Strain Cedera sprain dan strain pada struktur spina servikal merupakan kondisi yang paling sering dijumpai. Sprain adalah peregangan berlebihan atau robekan pada ligament atau tendon atau keduanya, akibat trauma sendi. Strain adalah cedera pada otot. Cedera whiplash adalah penyebab terbanyak dan mekanisme khas adalah cedera hiperekstensi pada spina servikal akibat tabrakan. Impak tabrakan menyebabkan ekstensi servikal diikuti fleksi akibat peningkatan gaya G (G force), menyebabkan cedera akselerasi dan deselerasi pada ligament, sendi faset, dan otot.20 Dapat juga terjadi cedera akar saraf dengan gejala radikuler, kemungkinan akibat cedera regang atau dari perdarahan fokal. Ganglia akar dorsal C2 rentan cedera antara aksis dan atlas arkus vertebra saat hiperekstensi, yang dapat menyebabkan neuralgia oksipital. 21 Riwayat penyakit biasanya termasuk nyeri leher dan sakit kepala. Gejala dapat juga dirujuk ke ekstremitas atas. Pasien mengeluh fatique dan kekakuan leher. Nyeri berhubungan dengan gerakan. Gejala lain adalah pusing, kepala ringan, sulit konsentrasi dan memori, perasaan aneh pada kulit wajah, penglihatan kabur, sulit mendengar, tinnitus dan masalah saraf kranial lain. 2 Pemeriksaan fisik menunjukkan keterbatasan ROM leher dengan kualitas gerak yang buruk. Tanda Spurling dan Lhermitte negatif. Nyeri palpasi sering ditemukan pada struktur anterior maupun posterior leher. Apabila ada cedera pada sendi faset, ligamen atau kapsul terdapat nyeri tekan pada sendi faset. Pemeriksaan neurologis biasanya normal. Abnormalitas sensasi lebih
176

banyak sklerotomal dan tanda radikuler kadang-kadang muncul dini setelah cedera, akan tetapi hilang dalam 2 minggu. Pencitraan foto polos menunjukkan hilangnya kurvatura normal lordosis servikal. MRI dan CT scan normal, akan tetapi dapat juga menunjukkan herniasi diskus, cedera ligamen dan perdarahan.22 EMG dapat menyingkirkan adanya radikulopati pada pasien dengan nyeri kontinu dan rujukan sensasi yang tidak biasa pada lengan. 2 Tatalaksana awal melibatkan penggunaan NSAID dan analgesik untuk mengendalikan nyeri. Modalitas terapi fisik seperti panas dan TENS dapat membantu mengurangi nyeri dan spasme. Massage yang tepat akan meningkatkan sirkulasi, mengurangi nyeri, dan memfasilitasi latihan. Reedukasi postural juga penting. Cervical Disc Disorders Disrupsi diskus interna (IDD), hernia nucleus pulposus (HNP) dan penyakit degeneratif diskus (DDD) merupakan ketiga jenis gangguan diskus servikal yang sering dijumpai. Hernia diskus ditemukan dengan MRI pada 10% orang yang tanpa gejala di bawah usia 40 tahun dan 5% pada yang di atas 40 tahun.23 MRI menunjukkan diskus degeneratif pada 25% orang tanpa gejala di bawah usia 40 tahun dan hampir 60% pada mereka di atas 40 tahun. Radikulopati servikal relatif sering merupakan konsekuensi HNP atau dapat disebabkan oleh pembentukan spur berkaitan dengan penyakit diskus degeneratif. Walaupun tidak ada data tentang kejadian dan kekerapan radikulopati servikal, 51% populasi dewasa pada suatu waktu mengalami nyeri leher dan lengan. Aktivitas kerja dan merokok merupakan faktor tambahan pada anatomi abnormal yang mempredisposisi perkembangan radikulopati.2 Disrupsi diskus internal (internal disc disruption) adalah istilah yang digunakan untuk mendeskripsikan perubahan patologik struktur interna diskus. IDD ditandai sebagai abnormalitas nukleus pulposus atau annulus fibrosus tanpa deformasi diskus eksterna. Gangguan tersebut disangka akibat atau degradasi nuklear terkait trauma, atau cedera annular terisolasi dari kombinasi gerakan fleksi servikal dan rotasi. Cedera whiplash juga dapat merupakan penyebab IDD servikal. Annulus terluar dari diskus servikal dipersarafi dan merupakan sumber nyeri serta rujukan nyeri. Diskus mulai berdegenerasi pada dekade ke-2 kehidupan, dimulai dengan robekan sirkumferensial di annulus, terutama di aspek posterolateral setelah regangan (strain) berulang. Beberapa robekan menyatu menjadi robekan radial yang kemudian berlanjut menjadi fisura radial yang meluas sampai ke nukleus. Diskus menjadi rusak lengkap dengan robekan sepanjang diskus. Terjadi juga pengurangan tinggi diskus dengan penonjolan annular di perifer. Proteoglikan dan air dari degradasi nukleus hilang melalui fisura. Akhirnya sela diskus menjadi tipis dan dikaitkan dengan perubahan sklerotik vertebra serta pembentukan osteofit.2
Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 5, Mei 2008

Nyeri Leher dan Punggung Nyeri diskogenik tidak jelas dan difus dalam distribusi aksial. Nyeri dirujuk dari diskus ke lengan biasanya dalam pola nondermatomal. Gejala dapat bervariasi menurut perubahan pada tekanan intradiskal. Aktivitas seperti mengangkat dan maneuver vasalva yang cenderung meningkatkan tekanan diskus, dapat memperberat gejala, sedangkan berbaring terlentang dapat mengurangi gejala. Vibrasi juga cenderung menambah nyeri diskogenik. ROM aktif berkurang, pemeriksaan neurologik biasanya normal. Nyeri bertambah dengan kompresi (penekanan) aksial dan berkurang dengan distraksi. Titik nyeri atau titik picu miofasial sering dapat dipalpasi. Nyeri radikuler dalam, dull dan achy, atau tajam, membakar dan berkualitas nyengat seperti listrik, tergantung apakah keterlibatan primer adalah motor atau akar dorsal.2 Nyeri terkait radikulopati umumnya mengikuti pola dermatomal atau miotomal di bahu, lengan dan tangan.24 Situs yang paling sering dari nyeri radikuler servikal adalah di daerah interskapula, walaupun nyeri dapat menjalar ke oksiput, bahu atau lengan. Nyeri leher tidak selalu dikaitkan dengan radikulopati dan sering tidak ada. Pasien dengan radikulopati dapat juga mengalami kesemutan dan kelemahan lengan atas bersamaan dengan nyeri. Secara khas pasien dengan radikulopati menunjukkan penurunan lingkup gerak sendi (ROM). Nyeri bertambah dengan ekstensi dan rotasi leher, serta membaik dengan fleksi. Dapat terjadi penurunan sensasi terhadap nyeri, raba halus, atau vibrasi. Kelemahan anggota gerak atas terjadi apabila akar saraf cukup tertekan, akan tetapi harus dibedakan dari kelemahan terkait nyeri. Peningkatan refleks ekstremitas bawah atau tanda upper motor neuron (UMN) lain menandakan kemungkinan mielopati dan memerlukan penanganan lebih agresif. Pencitraan polos membantu mengevaluasi sela diskus dan tinggi badan vertebra, serta dapat menggambarkan perubahan degeneratif tulang dan diskus. Pemeriksaan EMG membantu menilai radikulopati atau neuropati perifer atau fokal. MRI dapat memberikan evaluasi anatomik lebih mendalam dari diskus intervertebralis. Korelasi klinis harus selalu digunakan untuk menginterpretasi hasil tes diagnostik dan khususnya studi anatomik seperti pencitraan. Tatalaksana konservatif umumnya sama untuk nyeri diskogenik dengan atau tanpa radikulopati. Awalnya dengan NSAID untuk pengendalian nyeri, dapat diberikan steroid oral pada radikulopati yang tidak berespons baik dengan NSAID. Karena kebanyakan pasien dengan DDD adalah lanjut usia maka NSAID harus diberikan dengan hati-hati, memperhatikan efek NSAID menurut teori COX. Relaksan otot dapat diberikan sebagai penunjang analgetik. Modalitas fisik awalnya digunakan untuk nyeri akut dan kemudian hanya apabila diperlukan. Traksi servikal bermanfaat untuk nyeri diskogenik dan gejala radikuler. Latihan ROM secara aktif dan pasif diberikan untuk membantu mengembalikan fungsi normal. Setelah masa akut lewat, pasien dilanjutkan ke peregangan aktif dan fleksibilitas rutin
Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 5, Mei 2008

untuk spina servikal. Selanjutnya adalah program penguatan dan stabilisasi. Pasien yang gagal dengan pengobatan konservatif maupun prosedur suntikan spinal mungkin memerlukan tindakan bedah. Hasil terbaik tindakan bedah diskus servikal adalah pada mereka dengan nyeri radikuler yang jelas.25 Spondilosis Servikal (Osteoartritis) Istilah spondilosis dan osteoartritis digunakan saling tertukar dan sebagian memberikan definisi terpisah. Spondilosis adalah perubahan degeneratif yang terjadi pada diskus intervertebra dan badan vertebra. Osteoartritis (OA) digambarkan terjadi secara eksklusif di sendi zygapophyseal dan uncovertebral (yang lebih mirip dengan OA di sendi lain). Faktor yang berkontribusi adalah proses menua, trauma, aktivitas kerja, dan genetik. Pada orang di bawah usia 40 tahun, tanpa gejala, didapatkan dengan MRI, 40,25% dengan DDD dan 4% mengalami stenosis foramen.23 Pada di atas 40 tahun, hampir 60% mengalami DDD dan 20% mempunyai stenosis foramen. Perubahan spondilotik dapat menyebabkan stenosis kanalis spinalis yang dapat mengakibatkan mielopati dan stenosis lateral recess serta foramen yang dapat menyebabkan radikulopati. Diskus intervertebralis kehilangan hidrasi dan elastisitas saat menua, menyebabkan retak dan fisura. Selanjutnya diskus kolaps karena inkompetensi biomekanik, menyebabkan annulus menonjol ke luar. Ligamen sekitar juga kehilangan sifat elastis dan membentuk spur akibat tarikan. Pembentukan spur uncovertebral terjadi akibat proses degeneratif di mana sendi faset kehilangan tulang rawan menjadi sklerotik dan membentuk osteofit. Stenosis servikal didapat (acquired) lebih sering akibat perubahan degeneratif seperti pembentukan osteofit, protrusion diskus, hipertrofi ligamen atau hipertrofi sendi faset.2 Sekuele neurologik akibat stenosis kanalis sentralis terjadi apabila diameter kanal kurang dari 12 mm pada bidang sagital dan stenosis absolut dinyatakan apabila diameter kanal kurang dari 10 mm.27 Stenosis spinal dengan gejala mielopati dapat mencakup disfungsi kandung kemih dan bowel neurogenik, gangguan pola jalan (gait), impotensi, dan perubahan fungsi seksual. Kelemahan tungkai dan spastisitas juga dapat terjadi. Kelemahan dan kesemutan pada tingkat tertentu bertepatan dengan lokasi stenosis yang terberat.28 Spondilosis servikal dapat menyebabkan nyeri radikuler akibat penjepitan akar saraf, akan tetapi dapat juga menyebabkan nyeri sendi zygapophyseal.28 Nyeri sendi faset hanya terbatas di leher dan bahu. Nyeri bertambah hebat dengan posisi berbeda dan dapat mengganggu tidur. Tidak ada kesemutan atau kelemahan pada anggota gerak atas. Pemeriksaan fisik secara khas menunjukkan penurunan ROM spina servikal, terutama ekstensi leher. Pemeriksaan neurologik ditekankan pada deteksi tanda traktus panjang (long tract signs) yang konsisten dengan mielopati, seperti Babinski dan kelemahan pada & di bawah tingkat lesi, serta
177

Nyeri Leher dan Punggung tanda/gejala radikulopati, seperti penurunan sensasi dan refleks, kelemahan dalam distribusi segmental.2 Tes diagnostik termasuk pencitraan polos untuk melihat sendi uncovertebral, sendi faset, foramen dan sela diskus intervertebra. MRI mengevaluasi kanalis spinalis dan foramen dalam hubungannya dengan medulla spinalis, thecal sac, dan akar saraf. Respons sensory evoked potential (SEP) terlambat atau beramplitudo rendah dengan adanya mielopati, dan dapat dilakukan berkala untuk mengevaluasi status perkembangan mielopati. EMG jarum dapat mengkonfirmasi keterlibatan akar saraf pada gejala radikuler. CT scan dan mielografi merupakan pencitraan pilihan untuk mendokumentasi stenosis spinal dan foramen. MRI sendiri tidak cukup sensitif dan dapat memberi hasil false-positive dan false-negative.28 Tatalaksana nyeri spondilosis servikal dengan atau tanpa gejala radikuler dimulai dengan pemberian NSAID. Modalitas terapi fisik dapat dicoba pemberian traksi dengan hati-hati. Terapi panas yang dalam seperti ultrasound diathermy dapat menurunkan nyeri dan selanjutnya gerak sendi dapat ditingkatkan. 29 TENS dan massage bermanfaat mengurangi nyeri dan spasme otot daerah servikal. Mobilisasi seperti teknik energi otot juga bermanfaat, akan tetapi harus diawasi dengan ketat karena mobilisasi berlebihan dapat menyebabkan mielopati. Program latihan termasuk fleksibilitas, penguatan, stabilisasi dan kondisi aerobik. Rujukan bedah dilakukan segera apabila evaluasi klinis dan tes neurodiagnostik positif untuk mielopati. Nyeri Miofasial Sindrom nyeri miofasial sering menyerupai sindrom radikulopati servikal dan sindrom faset servikal. Sindrom itu juga dikenal dengan fibrositis dan fibromiositis. Pada tahun 1983 Travell dan Simons30 mendefinisikan komponen klinis utama karakteristik nyeri miofasial, yang terpenting adalah titik picu (trigger points), taut band (pita kencang) dan local twitch response (respon kedutan lokal) Nyeri miofasial harus dievaluasi lebih lanjut apabila pencitraan normal pada orang dengan nyeri leher serta nyeri rujukan ke bahu dan lengan. Di daerah leher secara khas melibatkan otot paraspina servikal dan otot trapesius atas. Tanda utama adalah muscle tenderness di otot yang teraba keras, digambarkan sebagai nodul keras. Daerah itu disebut titik picu (trigger points). Titik picu biasanya berlokasi di bagian tengah otot atau perut otot yang terlibat. Palpasi otot yang relaks di bawah regangan pasif melokalisir titik nyeri tersebut berdiameter kurang dari 1 cm, dan penekanan lama sekitar 10 detik atau tusukan jarum menyebabkan nyeri rujukan zona rujukan (zone of reference) khusus untuk otot tersebut. Mungkin ada atau tidak ada nodul yang teraba dan titik picu sering terletak di dalam taut band (pita tegang) di otot dengan ROM terbatas. Pita tegang adalah kelompok serabut otot yang memendek yang dapat dipalpasi dengan menggeser kulit dan subkutan tegak lurus sepanjang serabut
178

otot. Setelah menemukan pita tegang maka palpasi sepanjang pita itu akan membawa ke titik yang paling nyeri yaitu titik picu. Snapping palpation dari pita merupakan tanda yang lain yaitu local twitch response.31 Simons membuat kriteria klinis untuk diagnosis MPS, yaitu 5 kriteria mayor termasuk nyeri regional, nyeri rujukan atau gangguan sensasi di lokasi yang diprediksi, taut band, titik nyeri sepanjang taut band, dan ROM terbatas. Satu dari 3 kriteria minor harus ada: (1) keluhan nyeri ditimbulkan oleh tekanan pada titik sakit/nyeri, (2) respons kedut lokal, atau (3) nyeri hilang setelah peregangan atau suntikan.32

Gambar 2A. Cara memeriksa taut band & trigger point. Gambar 2B. Trigger point di daerah leher dan punggung atas dan Teknik spray & stretch 30 Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 5, Mei 2008

Nyeri Leher dan Punggung Fibromialgia Smythe dan Moldofsky mendefinisikan kembali fibrositis untuk memasukkan bentuk luas nyeri otot. Kriterianya mencakup antara lain nyeri tersebar luas selama 3 bulan, 12 atau 14 titik nyeri, dan tidur terganggu, ditambah gangguan lain termasuk gangguan psikologik.2 Patofisiologi fibromialgia tetap merupakan misteri. Teori dapat dibagi dalam 3 kelompok berdasarkan lokasi mekanisme tersangka: (1) primer sentral, (2) kombinasi sentral dan perifer, (3) primer perifer. Perbedaan fibromialgia dari MPS adalah umumnya MPS diperkirakan sebagai masalah lokal atau regional akibat trauma otot akut, sedangkan fibromialgia adalah masalah nyeri tersebar luas mengenai lebih daripada hanya otot serta mempunyai gejala sistemik. Tatalaksana Sindrom Nyeri Otot30 1. Menghilangkan faktor yang mengkontribusi, seperti defisiensi vitamin sikap dan mekanik tubuh yang salah/ buruk, variasi anatomik seperti perbedaan panjang tungkai, pemakaian berlebihan pada otot selama kerja/ vokasional, serta stres psikologis. Pengobatan disfungsi motorik, yang tujuannya adalah mengurangi nyeri, mengembalikan lingkup gerak sendi (ROM) normal, mengembalikan fungsi neuromuskuler normal, dan memperbaiki kebugaran. Terapi lokal, seperti spray & stretch menggunakan vapocoolant spray. Semprotan dingin menimbulkan relaksasi otot yang memudahkan peregangan cukup. Terapi lain adalah suntikan ke daerah dengan nyeri terhebat atau pada titik picu. Dapat juga dengan suntikan kering disebut dry needling.31 Cara lain adalah penekanan iskemik (ischemic compression) untuk mengobati titik picu, dengan teori bahwa penekanan terus-menerus di daerah patologis menginduksi peningkatan aliran darah ke daerah tersebut saat penekanan dilepas sehingga mengatasi iskemia pada otot dibawahnya. Tekanan bertahap ditingkatkan sampai sekitar 10 kg (30 lbs) pada jari yang menekan selama 1 menit.31 dan kondisi pada leher membutuhkan waktu penyembuhan sekitar 6 minggu sehingga latihan yang terlalu berat dapat menambah cedera. 5. Istirahat atau inaktivitas terlalu lama/berkepanjangan; dapat menyebabkan atrofi otot dan keterbatasan gerak sendi yang berakibat sindroma dekompensasi. 6. Penggunaan berlebihan ortosis servikal; sebaiknya ortosis hanya digunakan untuk waktu singkat. 7. Kegagalan mendeteksi sindrom nyeri kronik; yang tidak berespons terhadap pola pengobatan medis. 8. Kegagalan mendeteksi depresi; depresi dapat menambah nyeri. 9. Ketergantungan berlebihan pada pencitraan; diperlukan korelasi anatomik dari pencitraan dengan pemeriksaan fungsi fisiologik atau simptomatik. 10. Kegagalan mendeteksi gangguan tidur; dapat menambah gejala nyeri. Penutup Spina servikal adalah struktur kompleks yang dapat mengalami perubahan patologik menyebabkan nyeri dan kecacatan. Keberhasilan pengobatan sangat tergantung pada pembuatan diagnosis yang tepat, memberikan pengobatan yang tepat, serta melakukan pencegahan. Klinisi harus menentukan diagnosis, mengidentifikasi pembangkit nyeri dan melakukan tatalaksana yang tepat. Segera setelah nyeri teratasi pengobatan dilanjutkan secara non-medikamentosa berupa latihan fleksibilitas, penguatan dan ketahanan. Pencegahan untuk nyeri selanjutnya ditekankan saat proses pemulihan melalui mekanisme tubuh yang benar, postur dan latihan. Tidak kalah pentingnya adalah modifikasi ergonomik di tempat kerja atau di rumah untuk mencegah cedera selanjutnya. Daftar Pustaka
Caillet R. Neck and Arm Pain, 3rd ed., Philadelphia: F.A.Davis, 1991. 2. Lagattuta FP, Falco FJE. Assessment and Treatment of Cervical Spine Disorders. In: Braddom RL. Physical Medicine & Rehabilitation. Philadelphia; W.B.Saunders Co., 1996.p.728-55. 3. Holdsworth F. Fractures dislocations, and fracture-dislocations of the spine. Current Concepts Rehab Med. 4: fall-winter, 1988. 4. White AA, Panjabi MM. Clinical Biomechanics of the Spine, JB Philadelphia. Lippincott, 1978. 5. Lind B, Schlbom H, Nordwall A, et al: Normal range of motion in cervical spine. Arch Phys Med Rehabil 1989;70:692-695. 6. Dory M: Arthrography of the cervical facet joint. Radiology 1983;148:379-382. 7. Hayashi K, Yabuki T: Origin of the uncus and of Luschkas joint in the cervical spine. J Bone Joint Surg Am 1985;67:788-791. 8. Hollinshead WH, Jenkins DB. Functional Anatomy of the Limbs and Back, ed 5. WB Saunders, Philadelphia, 1981.p.218. 9. Hunter CR, Mayfield FH. Role of the upper cervical roots in the production of pain in the head. Am J Surg 1949;78:743. 10. Bogduk N. The clinical anatomy of the cervical dorsal root. Spine 1982;7:4. 11. Sarno J. Mind over Back Pain. New York, William Morrow Co., 1984. 1. 179

2.

3.

Kegagalan dalam Tatalaksana Nyeri Servikal2 1. Tempat tidur terlalu keras; akan menambah banyak rasa sakit dan nyeri, demikian juga bantal yang terlalu keras; gunakan bantal yang dapat dibentuk. 2. Penggunaan berlebihan relaksan otot; yang hanya bermanfaat pada pasien yang tegang dan konsisten tidak dapat merelaksasikan otot secukupnya untuk mencapai penyembuhan, karena obat tersebut bekerja sentral untuk merelaksasi pasien daripada memberi efek langsung pada otot. 3. Penggunaan berlebihan obat nyeri; terutama analgesik narkotik, sebaiknya digunakan hanya untuk jangka pendek. 4. Latihan dimulai terlalu dini; cedera akut muskuloskeletal
Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 5, Mei 2008

Nyeri Leher dan Punggung

12. Anrep GJ, Saalfield EV. The blood flow-through skeletal muscle in relation to its contraction. J Physiol; 1935;85:375. 13. Barcroft H, Millen JLE: The blood flow-through muscle during contraction. J Physiol 1948;107:518. 14. Lehmann J, deLateur BJ: Diathermy and superficial heat and cold therapy. In Kottke EJ, Stillwell GK, Lehmann JF (eds): Krusens Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia: WB Saunders; 1982.p.275-350. 15. Mysiw JW, Jackson RD. Electrical Stimulation. In Braddom RL. Physical Medicine & Rehabilitation, Philadelphia, W.B.Saunders Co., 1996.p.464-491. 16. Colachis S, Strohm B. Cervical traction: Relationship of traction time to varied tractive force with constant angle of pull. Arch Phys Med Rehabil 1965;46:815. 17. McKinney LA. Early mobilization of acute sprain of the neck. Br Med J 1989;299:1006-1008. 18. Johnson RM, Hart DL, Simmons EF, et al: Cervical orthoses: a study comparing their effectiveness in restricting cervical motion in normal subjects. J Bone Joint Surg (Am) 1977;59:332. 19. Roeske R: The new vertebral subluxation. J Chiropractic 1993; 30:19-24. 20. Barnsley L, Lord S, Bogduk N: Pathophysiology of whiplash. State Art Rev Spine 1993;7:330. 21. Bogduk N, Marsland A: On the concept of third occipital headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986;49:775-780. 22. Davis SJ, Teresi LM, Bradley WG, et al: Cervical spine hyperextension injuries: MR findings. Radiology 1991;180:245-251. 23. Boden SD, McCowin PR, Davis DO, et al: Abnormal magnetic resonance scans of the cervical spine in asymptomatic subjects. J Bone Joint Surg Am 1990;72:1178-1184. 24. Rydevik B, Brown M, Lundborg G. Pathoanatomy and pathophysiology of nerve root compression. Spine 1984;9:7-15. 25. Gore D, Sepic S. Anterior cervical fusion for degenerated or protruded discs. Spine 1984;9:667. 26. Bohlman HH, Emery SE. The pathophysiology of cervical spondylosis and myelopathy. Spine 1988;13:844. 27. Russell E. Cervical disc disease. Radiology 1990;177:313-325. 28. Penning L. Differences in anatomy, motion development and aging in the upper and lower cervical disc segments. Clin Biomech 1991;3:37-47. 29. Juliantoro : Uji Klinik Buta Ganda Teracak untuk membandingkan Emul Gel Diklofenak Dietilamonium dengan Gel Reguler sebagai media kontak Terapi Ultrasound Diatermi pada Gangguan Nyeri Penderita Osteoartrosis Servikal di Unit Rehabilitasi Medik RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo. Penelitian Akhir, Program Studi Ilmu Rehabilitasi Medik FKUI, 1995. 30. Travell JG, Simons DG. Myofascial pain and dysfunction: The trigger point manual. Baltimore, William & Wilkins; 1983. 31. Thompson JM. The Diagnosis and Treatment of Muscle Pain Syndromes. In Braddom RL. Physical Medicine & Rehabilitation. Philadelphia; W.B.Saunders Co., 1996.p.893-914. 32. Simons DG. Muscular pain syndromes. In: Fricton JR, Awad EA. Advances in Pain Research and Therapy, vol 17: Myofascial Pain and Fibromyalgia. New York: Raven Press; 1990.p.1-41. 33. The Neck in Action. KRAMES Communication.

SS

180

Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 5, Mei 2008