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GRUPO REINTEGRADOR NUEVA VIDA

CALLE HUACATAY #531 COLONIA CROSTWHAITE PLAYAS DE ROSARITO B.C. TELEFONO: 661 612 79 13

Historia Clnica General

Ficha de Identidad: Fecha de elaboracin de la historia: Nombre: Edad: Fecha de nacimiento: Estado Civil: Tiene Hijos SI NO CUANTOS: Direccin:

Sexo Estatura:

Telfono: Existe algun problema si recibe alguna llamada telefonica nuestra? Con quien vive? Situacion Laboral Dnde trabaja/estdia? Religin Ocupacion habitual Utiliza algun tipo de protesis: SI NO Utiliza Gafas: SI NO Rasgos fisicos distintivos: Datos de Identificacion Del Familiar de Apoyo: Nombre: Relacion con el paciente: Usted es drogodependiente? SI NO CUAL ES: Domicilio: Observaciones: Antecedentes Heredo Familiares: Padre: Madre: Abuelos paternos: Hermanos Antecedentes Personales No Patolgicos: Tabaquismo

CUAL:

Alcoholismo Adicciones Casa: Cuantas habitaciones y para cuantas personas: Servicios: AGUA SI ( ) N0( ) LUZ SI ( ) NO ( ) DRENAJE SI ( ventilacin: Donde tiran la basura: Hay pavimentacin en la calle: EN CASOS DE SOSPECHA DE ALERGIAS* Tiene peluches: Colchas de peluche: Mascotas: Alfombras o tapetes: Polvo en la casa: Humedad en la casa: Plagas: Antecedentes Personales Patolgicos: Enfermedades padecidas en la actualidad: Internamientos o intervenciones quirrgicas: Transfusiones sanguineas: Alergia a medicamentos: Alergia a alimentos: Diagnsticos Previos:

) NO (

) GAS SI ( ) NO ( )

Tratamientos Utilizados: Medicamentos:

Alternativa de medicamentos homeopticos: Plantas medicinales:

Plantas medicinales:

Sntomas Generales: Astenia: Adinamia: Hiporexia: Fiebre: Prdida de Peso: EXPLORACIN FSICA Peso actual Peso habitual Peso ideal Talla FC FR Temperatura Tensin arterial Habitus exterior Edad aparente: mayor cronolgica ( ) igual a la cronologica ( ) menor a la cronologica ( ) Coloracin de tegumentos: Normal ( ) ictercia ( ) ciantica( ) rubicundez ( ) otra ( ) Posicin: decubito, prono, supino, lateral ( ) en brazos ( ) sedente ( ) erecto ( ) antialgico ( ) genupectoral ( ) Fascie: no caractersticas ( ) dolorosas ( ) otra ( ) Conformacin bien formado ( ) macrocefalia ( ) ausencia de alguna extremidad ( ) otro ( ) Constitucin: Endomorfico ( ) mesomorfica ( ) ectomorfica ( ) Movimientos involuntarios incoordinados ( ) convulsivos ( ) tic ( ) otro ( ) Cabeza Hundimientos o elevaciones Ojos Reflejo consensual Reflejo motor Reflejo motomotor Pupilas isocricas Fondo de ojo Conjuntivas Narinas Color mucosa nasal: normal ( ) Hiperhemica ( ) Palida ( ) Hallazgos en cornetes y septum: Secreciones Cavidad oral Hidratacion Lesiones Piezas dentarias

Orofaringe Amgdalas Paballones auriculares Anormalidades implantacin: alta ( ) normal ( ) baja ( ) Conducto auditivo Secreciones Tapones Cerumen Coloracin de la piel del conducto membrana auditiva: normal ( ) roja ( ) opaca ( ) cono de luz ( Cuello Forma Movimientos Pulsos carotideos Pulsos tiroideos Traquea Torax Inspeccin Forma Volmen Normalidad de las tetillas Movimientos Amplexin Amplexacin Tiros supraesternales ( ) intercostales ( ) subcostales ( Palpacin Hundimientos o elevaciones Percusin claro pulmonar matidez Auscultacin Estertores Transmision de la voz Sibilancias Murmullo vesicular rea precordial Chequeo de la punta Espacio intercostal Ruidos Soplos Fenomenos agregados Abdomen Auscultacin del abdomen Peristalsis
Palpacin

) liquido en cavidad ( )

Viceromegalias
Masas Percusin

SIGNOS DE ALERTA QUIRURGICA ABDOMINAL

Otros signos abdominales Extremidades conformacion temperatura coloracion pulsos reflejos otros Genitales

Piel y Faneras: Erupciones (ulceras, fstula, lesiones): Uas: Pelo: Dientes (color, formacin, deformidades): Dermatosis: (cualquier otro tipo de lesin cutnea): Glndulas: Exmenes De Laboratorio o Gabinete y Resultados De Cada Uno De Ellos:
BIOMETRIA HEMATICA SMAC

EGO

EGO
OTROS RESULTADOS DE LABORATORIO

EXAMENES DE GABINETE O ESPECIALES

HISTORIA SOCIAL 5. Droga que motiva el tratamiento. cantidad/via actual de consumo/ao de inicio: Otras drogas consumidas en el ultimo mes u otras conductas aditivas: consumo activo: Tratamiento Farmacologico actual: Observaciones: Tiempo de abstinencia:

6. Evolucion del consumo de drogas. Tratamientos anteriores (ao, centro motivo, modalidad de tratamiento)

tramiento en salud mental: SI NO Diagnosticos mediocos y/o psicologicos:

CAUSA? Adjunta informe SI NO (SOLICITAR)

7. Formacion academica y complementaria. Nivel academico/titulos/interes por continuar los estudios o empezar otros Aptitud/actitud en formacion

8. Profesion, situacion laboral y economica. En C. T. preferencia de taller/propuesta de C. T.: Nivel de ingresos: Fuente de ingresos: vivienda: Organizacin economica (administracion del dinero)

9. Ocupacion del tiempo libre y empleo del ocio.

(tambien en abstinencia)

10. Relaciones con el entorno, situaciones de riesgo. Grupo de relaciones Aceptacion social y/o grupal

11. Antecedentes penales, jucios, medidas de seguridad y sanciones administrativas.

12. intervencion por parte de otros servicios.

Motivacion y actitud ante su problemtica. Motivacion y actitud ante su tratamiento. Motivacion y actitud familiar Necesidades implicitas y no demandadas.

13. Valoracion

14. Propuesta de actuacion

HISTORIA TOXICOLOGICA 15. Consumo especifico de mezcla, ( cocaina + herona) Cul fue su droga de incio? COCAINA HERONA OTRAS CUAL? Desde que ao consume drogas? Cul es su dosis habitual por dia?

Por qu via de administracion consume estas drogas? Qu dia fue su ultimo consumo; mencionando fecha, hora, dosis y via de administracion?

16. Aproximacion diagnostica. Sustancia/sustancias de consumo actual Indicar uso, abuso y dependencia.

HISTORIA PSICOLOGICA REPRESENTANTE TERAPEUTICO: TELEFONO: 17. Historia de consumo En que circunstancia fue su primer consumo? Por qu y con quien? Epoca de mayor consumo, motivos: Consumo habitual previo Frec. Consumo ultimo mes y cantidad:

Edad de inicio(ao):

18. Tratamientos y periodos previos de abstinencia. Ambulatorios: Duracion: Internamiento: Duracion: Cundo fue su ultimo periodo de abstinencia y cuanto duro? Qu estrategias o refuerzos utilizo? Cules fueron sus cambios en su estilo de vida? con que metodos a tenido xito y cuales fracaso? Motivo de tratamiento: Objetivo del tratamiento: Objetivos acordados:

SINTOMATOLOGIA

inactividad
alteracion del sueo alteracion del apetito dificultad para concentrarse sentimiento de culpa ideacion suicida

19. Salud Mental (marcar con una x los sintomas del paciente) miedo irracional somatizaciones animo depremido fatiga o perdida de energia falta de motivacion cambio brusco del animo

presencia de obseciones preocupacion excesiva crisis de anguista o panico irritabilidad Rasgos de personalidad mas destacados: Cul es su estado de animo? (1-10): Descripcion de si mismo/a /// autoestima:

baja autoestima ideas delirantes alusinaciones agresividad verbal o fisica

Cundo se encuentra mejor y cuando peor?

Psicopatologia asociada: ideas o intentos de autolisis: Antecedentes psiquitricos familiares pendientes: El paciente necesita trataiento en salud mental:

Trastornos inducidos por el consumo de drogas: (porcentaje) >en el estado de animo >en el estado de ansiedad >en el estado psicotico >otros SI NO DSM-IV-R

Eje I: Eje II: Eje III: Eje IV: Eje V: Remision total temprana Remision parcial temprana Remision total sostenida Remision parcial sostenida

EEAG: ( sin sintomas durante 1 a 12 meses)


( no todos los criterios de dependencia o abuso entre 1 a 12 meses)

( sin sintomas durante mas de 12 meses)


( no todos los criterios de dependencia o abuso despues de 12 meses)

20. Analisis de otras areas. MOTIVACION PARA EL CAMBIO Precontemplacion: Contemplacion : Preparacion: Accion: Mantenimiento: 21. Autoeficacia ALTA (Grado de confianza para conseguir y mantener la absttinencia en diferentes situaciones de riesgo).

MEDIA

BAJA

22. Interes, aficiones

23. Conducta Sexual.

24. Conducta Alimentaria.

OBSERVACIONES

25. Resultados de pruebas Psicologicas realizadas.

Nombre y firma de quien elabor la historia clnica:

VIDA

Peso:

is: SI NO

CUAL:

oyo: edad: Telefono:

os:

) NO (

) GAS SI ( ) NO ( )

menor a la cronologica ( ) ) rubicundez ( ) otra ( ) razos ( ) sedente ( )

na extremidad ( ) otro ( ) otro ( )

do en cavidad ( )

Ellos:

(SOLICITAR)

a.

a.

cio.

iesgo.

iones administrativas.

s.

erona) CUAL? or dia?

nistracion?

encia.

encia.

as del paciente)

r y cuando peor?

consumo de drogas: (porcentaje)

NO

durante 1 a 12 meses)

endencia o abuso entre 1 a 12 meses)

rante mas de 12 meses)

ndencia o abuso despues de 12 meses)

MEDIA

BAJA

adas.