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tema central
aMdico de Familia. Centro de Salud Universitario Cerro del Aire. Majadahonda. bDermatlogo, Doctor en Medicina. Madrid. cMdico de Familia. Centro de Salud.

Arribas Blanco JM, et al. Tcnicas alternativas en ciruga menor: criociruga y electrociruga

Ciruga menor (V)

Tcnicas alternativas en ciruga menor: criociruga y electrociruga


J.M. Arribas Blancoa, S. Fernndez-Caadasb, N. Rodrguez Pataa y V. Baos Vicentec Grupo de trabajo de Ciruga Menor en Medicina de Familia
Unidad Docente de Medicina de Familia Madrid. Collado Villalba-Pueblo. rea 6. Atencin Primaria. Madrid.

En la consulta del mdico de familia, en muchos casos la decisin ms apropiada para el tratamiento quirrgico de algunas lesiones susceptibles de ciruga menor no es la extirpacin con el bistur y su posterior sutura. As determinadas lesiones, como verruga vulgar o queratosis seborreica o lesiones vasculares, se pueden eliminar de forma eficaz y ms rpida (y con mejores resultados estticos) con procedimientos de criociruga o de electrociruga. Sin embargo, la eleccin de estas tcnicas exige de un diagnstico previo muy preciso y con ninguna duda diagnstica. Por ello en este artculo no slo revisaremos las peculiaridades y metodologa de estas tcnicas alternativas de ciruga menor, sino que tambin repasaremos los criterios diagnsticos de las lesiones dermatolgicas en las cuales estn indicadas dichas tcnicas.

sacin dolorosa). A finales del siglo XIX y principios del siglo XX se comienzan a aplicar crigenos (oxgeno lquido) para tratar lesiones dermatolgicas especficas, y en la segunda parte del ltimo siglo se empieza a utilizar esta tcnica para tratar lesiones no dermatolgicas y se desarrollan nuevos utensilios para la aplicacin como los criodos, aerosoles y pirmetros. Hoy se considera como un procedimiento sencillo, barato y rpido y eficaz para tratar diferentes lesiones susceptibles y cuya tcnica requiere un breve aprendizaje. Se trata, por tanto, de una herramienta que puede ser utilizada en la Atencin Primaria.

MECANISMO DE ACCIN DE LA CRIOCIRUGA


La aplicacin de fro (de forma controlada) sobre una lesin, correctamente diagnosticada, durante un tiempo y con una profundidad apropiados provoca la eliminacin eficaz de dicho tejido seleccionado. La accin del fro provoca la destruccin (necrosis) de los tejidos seleccionados, mediante el proceso de congelacin celular y vascular. A nivel celular: roturas de la membrana, dao por los cristales de hielo, desnaturalizacin de las protenas y deshidratacin celular; y a nivel vascular: alteraciones de la microcirculacin que desencadena isquemia celular. Al congelarse la piel a temperaturas subletales para la clula se produce una liberacin de histamina que desencadena inflamacin local y separacin entre la epidermis y la dermis, dando lugar al cabo de unas horas a una ampolla (que puede ser sanguinolenta). La lesin celular ms incisiva est condicionada por la congelacin y descongelacin, de forma que cuantos ms ciclos de congelacin y descongelacin realicemos mayor lesin celular producimos. Esto es independiente de que el tiempo total de aplicacin de la congelacin / descongelacin tenga que ser especfico y adecuado para cada tipo de lesin a tratar. Cuando la piel se congela ligeramente, la dermis no sufre lesin por lo que la ampolla que se producir a las 24 horas ser epidrmica y puede romperse espontneamen62

CRIOCIRUGA
La criociruga es un mtodo fsico por el cual se destruyen de forma controlada determinadas lesiones mediante la aplicacin de fro a temperaturas bajo-cero. La aplicacin del fro para tratar diferentes patologas es un mtodo tan antiguo como la propia medicina de Hipcrates (quien para reducir la inflamacin recomendaba la aplicacin local de fro) o de Galeno (el cual descubre las propiedades analgsicas locales del fro al disminuir la sen-

Correspondencia: J.M. Arribas Blanco. C/. Berln, 4. Portal 2, 3B. Pozuelo de Alarcn. 28224 Madrid. Las figuras y las tablas son adaptadas o modificadas de: Arribas JM. Ciruga menor y procedimientos en Medicina de Familia. Madrid; JARPYO EDITORES; 2000, con permiso de editores y autores. Multitalleres de Ciruga Menor: Criociruga y electrociruga del grupo de Trabajo de Ciruga Menor en Medicina de Familia. Madrid 2001.

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En muchos casos la decisin ms apropiada para el tratamiento quirrgico de algunas lesiones susceptibles de ciruga menor no es la extirpacin con el bistur y su posterior sutura. As, determinadas lesiones se pueden eliminar de forma eficaz y ms rpida (y con mejores resultados estticos) con procedimientos de criociruga o de electrociruga.

La aplicacin de fro (de forma controlada) sobre una lesin, correctamente diagnosticada, durante un tiempo y con una profundidad apropiados provoca la eliminacin eficaz de dicho tejido seleccionado.

CRIGENOS
Los crigenos utilizables en medicina deben ser: no txicos, no explosivos y no inflamables. El ms utilizado es el nitrgeno lquido (NL), por su gran capacidad de congelacin (que permite el tratamiento de lesiones benignas, premalignas y malignas), por su facilidad de uso, su disponibilidad y su bajo precio. Existen otros crigenos que se utilizan en medicina y sus caractersticas de congelacin se especifican en la tabla 1. De todos ellos, slo el dimetil ter y propano (DMEP) (Histofeezer) se utiliza con frecuencia en Atencin Primaria por su fcil disponibilidad, a pesar de su precio elevado y sus moderados resultados. El NL es un lquido trasparente, inodoro y no inflamable, con un punto de ebullicin de -196 C. Debe almacenarse en tanques o contenedores especiales, de cierre no hermtico, ya que gradualmente se evapora, incluso sin usarlo (si se cierra hermticamente, en recipiente no apropiado, puede estallar). Este crigeno se puede aplicar mediante criodos, en pulverizacin, por atomizacin o con torunda de algodn. El DMEP es una mezcla de crigenos de menor capacidad de congelacin que el NL, comercializado en forma de aerosol, con un depsito de 150 ml, al que se le acoplan unas torundas. Existen dos calibres distintos de torundas. Cada recipiente tiene una capacidad aproximada de 40 aplicaciones y no precisa grandes cuidados para su almacenamiento y tiene larga duracin (no se evapora ni se pierde cuando no se usa).

te a las 48 horas sin dejar cicatriz, ya que la membrana basal permanece intacta. Macroscpicamente, lo que observamos al aplicar el crigeno sobre la superficie es lo siguiente: el tejido se congela y se forma una bola de hielo (se observa de color blanco) con distintas temperaturas, en forma de ondas isotrmicas. Segn este fenmeno, la profundidad de la congelacin es igual a la extensin lateral de la lesin (halo perilesional [ver ms adelante]) (fig. 1). Se deben realizar varios ciclos completos de congelacin-descongelacin, segn el tipo de lesin, localizacin, tamao, superficie hiperqueratsica, etc. (vase ms adelante).

MATERIALES PARA LA CRIOCIRUGA


Vamos a referirnos, por sus cualidades teraputicas, al NL. Debido a las peculiaridades de almacenamiento y estabilizacin, es preciso que estn disponibles en los centros de salud una serie de materiales para almacenar y aplicar el NL. As mismo, es necesario crear un sistema de distribucin y de utilizacin. Por lo tanto el Centro debe disponer, al menos, de un recipiente de almacenamiento que sea rellenado peridicamente de forma regular (lo fundamental en el NL es el

Tabla 1. Crigenos y capacidad de congelacin Fren Fren 22 DMEP (Histofeezer) CO2 slido NO2 lquido (xido nitroso) Nitrgeno lquido Figura 1. Secuencia de congelacin de una lesin. -30 C -41 C -57 C -79 C -88 C -196 C

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El ms utilizado es el nitrgeno lquido (NL) por su gran capacidad de congelacin (que permite el tratamiento de lesiones benignas, premalignas y malignas), por su facilidad de uso, su disponibilidad y su bajo precio

El NL se evapora aunque est completamente cerrado, incluso sin usarlo, por eso los contenedores de almacenamiento estn diseados teniendo en cuenta estas caractersticas.

almacenamiento). Existen compaas que lo suministran con facilidad y a precio asequible. A continuacin describimos los elementos necesarios: 1. Tanques o contenedores. El NL se evapora aunque est completamente cerrado, incluso sin usarlo, por eso los contenedores de almacenamiento estn diseados teniendo en cuenta estas caractersticas (fig. 2). Existen contenedores de distintos tamaos (tabla 2). Segn las necesidades de cada Centro de Salud se puede elegir uno u otro modelo, aunque parece que el ms

Tabla 2. Contenedores para almacenar el nitrgeno lquido


Tamao (litros) Tiempo de conservacin (semanas) Peso vaco (kg) Peso lleno (kg)

5 10 20

1 7 11

2 6 9

10 14 25

til, por su fcil manejo y el tiempo que conserva el crigeno, es el tanque de 10 litros. Desde estos tanques, el NL se vierte en las unidades porttiles crioquirrgicas o en pequeos recipientes (para su aplicacin con torunda de algodn) para realizar el tratamiento especfico de la lesin indicada. Existen termos para el transporte del NL cuya capacidad oscila entre 0,5 y 1 litro, y con un tiempo de conservacin aproximado de 24-48 horas. Estos recipientes son muy prcticos para transporte desde el centro que disponga del depsito de almacn descrito anteriormente hasta los Centros de Salud cercanos que no dispongan de aqul. 2. Unidades porttiles. Son termos metlicos hermticos provistos de un mecanismo para pulverizar el NL cuya emisin se controla mediante un gatillo. Constan de un recipiente trmico de acero inoxidable, recubierto por una estructura de bronce y acero inoxidable, con un sistema de vlvula de seguridad, una gran boca de llenado y un terminal de emisin del NL. Son ligeros y de fcil transporte, y los ms utilizados en la actualidad son: Cry-Ac: capacidad de 0,5 l y de conservacin de 24 horas (fig. 3). Cry-Ac -3: capacidad de 0,3 l y de conservacin de 12 horas. Crioskin: capacidad de 0,3 l y de conservacin de 12 horas. A los terminales de emisin se acoplan una gama de vaporizadores y sondas de distintos calibres que permiten alternar la intensidad de la pulverizacin, dependiendo del tamao o localizacin de la lesin a tratar. Los vaporizadores son de dos tipos: a) Sistemas abiertos: Vaporizadores metlicos de varios dimetros (A: 1 mm; B: 0,8 mm; C: 0,56 mm y D: 0,4 mm) (fig. 4), tiles para lesiones superficiales. Vaporizadores alargados curvos y rectos. tiles para zonas de difcil acceso. Vaporizador especial para acn.

Figura 2. Tanque de almacn (10 litros) de nitrgeno lquido.

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En Atencin Primaria, la criociruga es un procedimiento de tratamiento siempre que exista razonablemente un diagnstico certero. Es de eleccin: Verruga vulgar. Queratosis seborreica. Verruga plantar. Queratosis actnicas aisladas. Molusco contagioso. Fibroma pndulo. Eflides y lntigo senil.

El tiempo total de congelacin vara entre 3 y 60 segundos, dependiendo del tipo de lesin, la regin corporal, la edad del paciente, etctera. El tiempo de descongelacin posterior a la aplicacin oscila entre 20 y 50 segundos ms que el de la congelacin. Este tiempo es ms fcil de medir cuando se aplica el NL con torunda.

Figura 4. Vaporizadores acoplables al Cry-Ac.

Figura 3. Unidad porttil para la aplicacin de nitrgeno lquido (Cry-Ac).

b) Sistemas cerrados: criodos o Cryo sondas (fig. 5): Es un dispositivo metlico por el que circula el NL, y se enfra nicamente la punta que contacta directamente sobre la superficie, adhiriendose al tejido. Su manejo es ms difcil que la pulverizacin y se aplica pegndolo a la lesin (se65

Figura 5. Criodos.

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La pulverizacin es el procedimiento ms empleado en la actualidad, el ms cmodo y el ms efectivo. Se aplica directamente el NL sobre el tejido a tratar a partir de las unidades porttiles.

El bistur elctrico o electrobistur es un aparato elctrico con capacidad de coagular y de incidir mediante la aplicacin de una corriente elctrica de determinadas caractersticas a travs de un terminal.

parados por una capa de gel [fig. 6]). La extensin y profundidad depender de la forma del criodo; as el redondeado, provoca rea de congelacin circular, el plano rea ovalada y el punteado rea de mayor profundidad. Existen criosondas de tipo plano, cnicas o semiesfricas y se utilizan, sobre todo, para el tratamiento de tumores y en lesiones ms profundas. Criodos en punta muy tiles en pequeos angiomas o mollusco. Minisondas de dimetro estrecho (1-3 mm) tiles para lesiones marginales o zonas comprometidas. 3. Accesorios: Son necesarios para la aplicacin adecuada de criociruga: Torundas de algodn. Se utilizan palillos largos, cubiertos de algodn. El algodn no debe estar demasiado apretado al palo. Las torundas se fabrican aplicando algodn extra en la torunda en el momento en el que se va a tratar la lesin, teniendo en cuenta que el rea de la punta de la torunda debe ser del tamao de la lesin o ligeramente ms pequea que sta (fig. 7). Recipiente de plstico. Se vierte el NL desde el tanque o termo en el recipiente; se precisa muy poca cantidad para un tratamiento, pero siempre teniendo en cuenta el grado de evaporacin del NL (fig. 7). La torunda se sumerge en el recipiente y despus se aplicar contactando sobre la lesin. Otros materiales. tiles como complemento del tratamiento para conseguir aumentar su eficacia. As, queratolticos (Quocin, Verufil, aplicar 3 semanas segn indicaciones del fabricante); curetas en el tratamiento de verrugas plantares (despus de la aplicacin de queratolticos) y molusco contagioso; conos de neopreno (se emplean para concentrar el chorro de vaporizador y limitar su extensin lateral y se pueden sustituir por conos de otoscopio); protectores de ojos, pinzas (efectivas para traccionar las lesiones pediculadas); lima (tiles para lesiones hiperqueratsicas); protectores adhesivos plsticos (se adaptan a la forma de la lesin); embudo plstico (se precisa para el llenado del ter-

Figura 7. Torunda de algodn para aplicacin de nitrgeno lquido y recipiente con nitrgeno lquido.

mo desde el tanque de NL); monitor de temperatura del tejido (localiza de forma exacta la criodestruccin y se emplea para lesiones profundas. 4. Unidades de mesa. Son aparatos que funcionan como las unidades porttiles, emitiendo el NL con pulverizadores o con criodos a travs de una pistola que est conectada al tanque de almacenamiento del NL por medio de una va de alimentacin. Estos sistemas disponen adems, de agujas o pirmetros que permiten precisar mucho ms el tratamiento, ideal para el tratamiento de muchos tumores. Estos modelos son poco tiles para la Atencin Primaria por su elevado precio, dificultad de traslado, y porque
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Criodo Baselina Lesin a tratar Halo de congelacin Figura 6. Detalle de la aplicacin de los criodos.

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El terminal adapta los siguientes tipos de electrodos: Aguja (fulguracin/desecacin). Hoja y de asa (escisin). Punta roma (coagulacin).

En ciruga menor en la piel el bistur elctrico es til en: Fibromas blandos. Verrugas ordinarias y arborescentes. Ectasias (puntos rub, nevus araneus). Granuloma pigeno. Como herramienta de hemostasia en el transcurso de cualquier intervencin de ciruga menor.

ofrecen pocas ventajas con respecto a los anteriores para el tipo de lesiones que se tratan. Se emplea en unidades hospitalarias: Frigitronics CS76: funciona con pulverizador y criodos por medio de una pistola. FERN Cryoprobe: funciona con pulverizador o criodos, con la ventaja de disponer de una lnea de alimentacin flexible que no se congela durante su empleo, ya que se enfra solamente el criodo.
Indicaciones del procedimiento

Dilisis renal. Mieloma mltiple. Enfermedad de Raynaud. Pioderma gangrenoso. Criofibrinogenemia, crioglobulinemia. Tratamientos con drogas inmunosupresoras.
Procedimientos de aplicacin (criociruga)

En Atencin Primaria la criociruga es un procedimiento de tratamiento siempre que exista razonablemente un diagnstico certero. 1. De eleccin Verruga vulgar. Queratosis seborreica. Verruga plantar. Queratosis actnicas aisladas. Molusco contagioso. Fibroma pndulo. Eflides y lntigo senil. 2. Como alternativo Hiperplasia sebcea. Queloide. Condiloma acuminado. Leucoplasia. Mucocele. Rinofima Condrodermatitis nodulares helices. Nevo rub y pequeos hemangiomas. Ver anexo.
Contraindicaciones

La seleccin del procedimiento depende de la naturaleza, el tamao, la localizacin de la lesin, as como de las preferencias personales sobre el dominio de la tcnica y recursos.
Aplicador con torunda de algodn

Es el procedimiento ms conocido en Atencin Primaria. Con este procedimiento, la profundidad de la congelacin es muy superficial (2 mm), por lo que slo est indicada en lesiones benignas superficiales. Se necesita poco instrumental: contenedor o termo con NL, recipiente de plstico, torundas de algodn y otros materiales opcionales: guantes, cureta, lima y pinza. Procedimiento de aplicacin. 1. Verter una cantidad de NL desde el contenedor en un recipiente de plstico. 2. Impregnar la torunda de algodn dentro del recipiente con NL (5-10 seg) (fig. 8). 3. Aplicar rpidamente sobre la lesin que se va a tratar, efectuando una ligera presin (fig. 9). Se debe conseguir la congelacin, que detectaremos cuando aparece la superficie tratada blanquecina, formndose un halo perilesional blanquecino de 1 a 3 mm (hay que tener en cuenta que el NL se evapora rpidamente, por lo que la torunda debe rehumedecerse sucesivamente a intervalos de 10-30 seg).

En Atencin Primaria se consideran contraindicaciones formales: Lesiones malignas o sospecha de malignidad. Duda diagnstica o lesiones que precisen de un diagnstico histolgico. Las contraindicaciones generales son: Insuficiencia vascular perifrica. Agammaglobulinemia. Discrasias sanguneas. Intolerancia al fro. Urticaria a frigore. Enfermedades autoinmunes y del colgeno.
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Figura 8. Impregnacin de la torunda.

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Nunca utilizar el bistur elctrico como mtodo de tratamiento en: Lesiones sin diagnstico. Sospecha de malignidad. Lesiones pigmentadas no diagnosticadas.

El tiempo total de congelacion vara entre 3 y 60 seg, dependiendo del tipo de lesin, la regin corporal, la edad del paciente, etctera (tabla 3). El tiempo de descongelacin posterior a la aplicacin oscila entre 20 y 50 segundos ms que el de congelacin. Este tiempo es ms fcil de medir cuando se aplica el NL con torunda. La tabla 3 muestra los tiempos de congelacin y de descongelacin, junto con los resultados cosmticos, del tratamiento con criociruga de las diferentes lesiones.
Observaciones. El recipiente que se va a utilizar y la torunFigura 9. Aplicacin en la lesin.

4. Cronometrar el tiempo de congelacin-descongelacin. Cuando ya se ha formado el halo de congelacin, se cronometra el tiempo eficaz de congelacin, es decir, el tiempo en el cual la lesin permanece homogneamente blanquecina; en el momento en el que los bordes vuelven a su color original, se deja de contar. As, la lesin y el halo permanecen blanquecinos durante la aplicacin (tiempo de congelacin). Despus de la aplicacin, el tiempo que permanecen blanquecinos la lesin y el halo es el tiempo de descongelacin. El tiempo total de congelacin (suma de los ciclos de congelacin) es equiparable al tiempo total de descongelacin (suma de los ciclos de descongelacin).

da de algodn deben ser desechables, para evitar la contaminacin de otros pacientes (tericamente el virus del papiloma humano, herpes simple, virus de la hepatitis B y el virus de la inmunodeficiencia humana sobreviven y se conservan en el fro). Ventajas de la torunda de algodn: Mtodo muy econmico. Tcnica muy sencilla. Equipo mnimo. Eficacia alta en lesiones superficiales y de pequeo tamao. Raras complicaciones. Inconvenientes de la torunda de algodn: Menor capacidad de congelacin, depende de la cantidad de NL que hay en las fibras del hisopo y de su tamao.

Tabla 3. Tiempos de congelacin y de descongelacin, resultados cosmticos, del tratamiento con criociruga en diferentes lesiones
Lesin Tiempo (seg) de congelacin Tiempo (seg) de descongelacin Halo (mm) perilesional Resultados cosmticos

Verruga vulgar Verruga plana Mollusco Queratosis seborreica Verruga plantar Lntigo Fibroma pndulo Hiperplasia sebcea Eflide Lentigo maligno Basocelular Queratosis actnica hipertrfica Queratosis actnica Cicatrices de acn Queloides Hemangioma pequeo Dermatofibroma

10-30 5-15 10-15 10-20 20-40 10-15 10-20 10-15 3-5 60-120 60-120 30-35 10-15 10-15 30-40 10-20 20-30

30-40 20-25 20-25 30-35 40-50 15-20 20-30 20-25 5-10 90-120 60-180 30-40 20-25 20-30 40-50 30-35 35-40

2 1-2 1-2 2,5 2,5 0,5-1 1-2 1-2 0,5 3-4 3-4 2 2 1-2 1-2 1-2 3-4

Bueno Bueno Excelente Bueno o excelente Aceptable Bueno Bueno Aceptable o bueno Aceptable Bueno Bueno Excelente a buena Excelente o bueno Aceptable o bueno Bueno Aceptable o bueno Bueno

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Incmodo para su transporte, evaporacin rpida desechable para cada paciente. Lentitud de aplicacin. Poco til para lesiones profundas, mltiples, irregulares y extensas.
Pulverizacin

El tratamiento de la queratosis seborreica se realiza fcilmente con curetaje y electrocoagulacin. La criociruga tambin es una alternativa sencilla y eficaz.

Es el procedimiento ms empleado en la actualidad, el ms cmodo y el ms efectivo.


Pulverizacin con nitrgeno lquido. Se aplica directamente

el NL sobre el tejido a tratar a partir de las unidades porttiles (Cry-Ac, Cryo Surg, Crioskin) o de las unidades de mesa (CS76 Frigitronics). Nos vamos a referir, en este curso, a las unidades porttiles, concretamente a CryAc, El material necesario es: Unidad porttil (Cry-Ac) (fig. 3). Contenedor con NL (fig. 2). Kit de salida de vaporizadores y sondas de distintos tamaos y formas (figs. 4 y 5). Materiales accesorios: guantes, cureta, lima, conos de otoscopio, pinza de Adson, protectores de plstico y embudo de plstico.
Procedimientos de aplicacin

1. Verter el NL por medio de un embudo de plstico situado en la boca de llenado y posteriormente cerrar el aparato. Intentar mantener el aparato verticalmente. 2. Aplicar la pulverizacin a una distancia aproximada de 1-2 cm (fig. 10), de forma intermitente hasta conseguir la congelacin, apareciendo la superficie tratada de color blanquecino y se forma un halo perilesional de 1 a 3 mm. La eleccin del tipo de pulverizacin depende de las preferencias personales o de la adecuacin de la tcnica (fig. 11). Pulverizacin abierta . Se utilizan vaporizadores. a) Pulverizacin central. Se efecta directamente sobre el centro de la lesin. Se utiliza en lesiones pequeas y es de eleccin en Atencin Primaria.

b) Pulverizacin en espiral. Se realizan crculos desde el centro a la periferia. c) Pulverizacin en brocha de pintar. Desde la periferia y desde un lado de la lesin a otro, de forma horizontal o vertical. Dispositivos constrictores. Se utilizan conos, sondas o criodos. a) Conos abiertos de neopreno. Se emplean para concentrar la pulverizacin de NL y limitar la extensin lateral (en Atencin Primaria pueden sustituirse por conos de otoscopio). Se considera la tcnica adecuada cuando aparece el halo de congelacin 1 o 2 mm fuera del cono. El patrn de congelacin es similar al de los criodos. b) Conos cerrados o criodos. Son sondas de tipo plano, en punta, cnicas o semiesfricas con gran capacidad de congelacin, oscilan entre 5 y 25 mm y son metlicos cubiertos por material plstico. 3. Pulverizar el NL directamente sobre la lesin, recordando que, cuanto ms rpida sea la congelacin y ms lenta la descongelacin, mayor dao celular se va a producir. 4. Repetir los ciclos congelacin / descongelacin, una o ms ocasiones. Observaciones. En lesiones pediculadas, el chorro de NL debe enfocarse a la base de la lesin; no es prctico

Figura 10. Aplicacin con Cry-Ac.

Figura 11. Tipos de pulverizacin.

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El tratamiento de eleccin en las verrugas se realiza con cido saliclico al 15%-20% con vaselina, en aplicacin tpica durante 2-3 semanas, o NL. La ciruga con bistur no est indicada.

El tratamiento de eleccin en mulluscum es el NL. Tambin es til la electrodesecacin o el curetaje.

ni til congelar toda la superficie. En caso de lesiones numerosas y puntiformes, el tratamiento de eleccin es por medio de una pinza (fig. 12): se introduce la pinza en un recipiente plstico con NL, se aplica sobre la lesin ejerciendo una ligera presin hasta aparecer la superficie Ventajas de la pulverizacin porttil de NL: es un procedimiento sencillo, necesita un mnimo equipo, tiene alta eficacia en todo tipo de lesiones, es de fcil transporte, congelacin muy rpida y raras complicaciones. Inconvenientes de la pulverizacin porttil de NL: precio del Cry-Ac: 725 E. Equipo de criodos entre 150-300 E Recordar que el litro de NL es muy barato (3,01 E)
Pulverizacin con dimetil ter y propano (DMEP). Tiene

menor capacidad de congelacin que el NL. A pesar de ello, es til para la destruccin de las lesiones benignas y superficiales, y de pequeo grosor.
Procedimientos de aplicacin. 1. Se introduce el aplicador en el aerosol, y se presiona el pulsador hasta que la torunda se sature del producto y gotee (fig. 13 ). La punta de la torunda alcanza los -57 C durante 120 segundos. 2. Se aplica verticalmente sobre la lesin con una ligera presin. Se realizan ciclos de congelacin / descongelacin como se ha descrito anteriormente.

Figura 13. Preparacin del aplicador del Histofreezer.

Observaciones. este sistema permite tratar una o ms lesiones del mismo paciente y se puede utiliza un aplicador para cada paciente.

Ventajas del DMEP: Es un procedimiento sencillo, precisa un equipo mnimo, tiene eficacia alta en lesiones superficiales y de pequeo tamao, fcil transporte y raras complicaciones. Inconvenientes del DMEP: coste econmico alto, congelacin lenta, menor capacidad de congelacin que el NL y dificultad para el tratamiento de las lesiones irregulares y extensas.
Complicaciones de la crioterapia Dolor

Al aplicar el NL sobre la piel produce ardor o quemazn soportable, aunque existen zonas como los pulpejos de los dedos, zonas periungueales, hlix y labios donde aparece un dolor pulstil intenso, que suele ser transitorio. La aplicacin en las regiones frontal y temporal puede dar lugar a cefaleas, tipo migraa.
Inflamacin
Figura 12. Preparacin de pinza de hemostasia para la congelacin selectiva.

A los pocos minutos de la aplicacin aparece una lesin urticariforme en la zona tratada. Posteriormente puede de74

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Las modalidades de tratamiento en el fibroma pndulo son la escisin por afeitado, electrodesecacin. La alternativa es la crioterapia.

El angioma senil (punto rub) se puede eliminar fcimente por electrodesecacin con bistur elctrico o con crioterapia con NL.

sarrollarse un edema con la consiguiente aparicin de una ampolla hemorrgica poco dolorosa, que a las 12 o 24 horas produce una exudacin y no suele dejar cicatriz. Si resulta muy dolorosa, hay que acudir al mdico: puede puncionarse en la consulta con una aguja estril u hoja de bistur, aplicando posteriormente una solucin de povidona yodada para evitar su infeccin. Si la vescula es voluminosa, debe realizarse un desbridamiento y curas con antispticos y antibiticos tpicos, mantenindola cubierta. El edema puede ser muy importante en las regiones de piel laxa (regin periorbitaria, preauricular, surco nasogeniano, prepucio, etc.); para evitarlo, debe aplicarse hielo o compresas fras. En estas zonas ha de ajustarse muy bien el tiempo de congelacin.
Discromas

Es frecuente la aparicin de despigmentaciones locales despus del tratamiento, que en el espacio de unos 6 meses suelen repigmentarse. Los pacientes con piel oscura desarrollan acromas con mayor frecuencia. Se debe evitar la exposicin solar y emplear filtros solares de proteccin total.
Alteraciones neuronales

Aplicar povidona yodada cada 12 horas para evitar la infeccin y, dependiendo de la localizacin, cubrir con un apsito. Pasadas unas horas del tratamiento, puede aparecer una ampolla que a veces es serohemorrgica y no suele ser dolorosa. Si existe mucha tensin, acuda a su mdico. Si la regin tratada est localizada en la regin frontal o temporal (sienes), pueden aparecer cefaleas, que ceden fcilmente con analgsicos. En los pulpejos de los dedos puede persistir despus de la intervencin una sensacin pulstil, que cede en una o dos horas. Si el tratamiento se ha realizado en la regin palpebral, a veces aparece una exudacin con una serie de sntomas semejantes a los de una conjuntivitis. Acuda a su mdico. Es aconsejable una higiene adecuada de la zona. De forma temporal, en reas que han recibido tratamiento, aparecen despigmentaciones (cambios de color en la piel), que pasados unos meses irn repigmentndose de forma gradual y progresiva. Debe utilizar siempre filtros solares de proteccin total. Es importante tener una higiene adecuada de la zona tratada.
ADDENDUM

A veces se afectan los nervios sensitivos del tejido celular subcutneo; los ms afectados son los espacios interdigitales, especialmente la tercera falange de los dedos de las manos, produciendo hipoestesias, que a veces son definitivas.
Alopecia

En ocasiones, al aplicar el NL sobre el cuero cabelludo, se produce una prdida permanente de folculos pilosos.
Infeccin

Es rara si existen unos mnimos cuidados higinicos.


Conjuntivitis

Ocurre en tratamientos de lesiones palpebrales al penetrar restos de tejido necrtico en la hendidura palpebral. Se controla bien con antibiticos.
Cicatriz

La crioterapia, estrictamente, corresponde al tratamiento de diversas patologas con fro. As, este trmino se puede utilizar cuando hablamos de poner hielo local en lesiones traumatolgicas y deportivas, en hematomas de diferentes causas y tambin cuando se tratan con fro diferentes dermatosis, tumores benignos y lesiones precancerosas cutneas y mucosas. Por ello es mejor hablar de criociruga cuando utilizamos el fro como tcnica de destruccin tisular controlada para tratar lesiones cutneas y mucosos. En la actualidad, como hemos visto, existen diversos aparatos, algunos muy sofisticados, para los tratamientos de criociruga. En Atencin Primaria los equipos porttiles, cmodos de manejar, de fcil traslado y de una aplicacin tcnica sencilla, son los ms idneos para obtener los resultados ms efectivos.

Ocurre cuando se sobrepasa el tiempo idneo de congelacin. Es ms frecuente que aparezca en lesiones nodulares de gran tamao o en lesiones profundas.
Seguimiento del paciente

ELECTROCIRUGA
Es la ciruga efectuada por mtodos elctricos. Es un procedimiento sencillo y seguro (siempre que se tengan en cuenta las recomendaciones para su uso) que es de gran utilidad en ciruga menor (si se seleccionan adecuadamente las lesiones a tratar). La utilizacin del bistur elctrico exige el conocimiento de normas de seguridad (tabla 4) para el empleo seguro de instrumentos electrnicos y as evitar potenciales accidentes.
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Horas despus de la intervencin son frecuentes el dolor y las molestias sobre la zona. Si persiste el dolor, puede tomar analgsicos, tipo paracetamol. Si se inflama la zona tratada, pueden aplicarse compresas fras.
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Tabla 4. Normas de seguridad en el empleo del bistur elctrico Si se emplean soluciones inflamables para la preparacin del campo quirrgico, se ha de esperar a que se haya secado antes de utilizarlo No hay que almacenar lquidos o medicaciones encima de la unidad motriz No se debe emplear el bistur elctrico en pacientes portadores de marcapasos externo a demanda. S se puede utilizar en pacientes portadores de marcapasos de ritmo fijo S se puede usar en pacientes portadores de prtesis metlicas La placa de toma de tierra debe colocarse en una zona que contenga abundante msculo, sin prominencias seas y tan cerca como sea posible de la zona que se va a intervenir Si existe una cantidad excesiva de pelo en el sitio en que se va a colocar, ha de rasurarse antes de aplicarlo El empleo del bistur elctrico exige estar familiarizado con las tcnicas correctas de conexin a tierra, de conexin de los cables y con los peligros inherentes a la utilizacin del equipo antes de utilizarlo Se debe evitar que el paciente tenga en contacto con la piel objetos de metal (relojes, anillos, etc.) en el momento de usarlo

Bistur elctrico

El bistur elctrico o electrobistur es un aparato elctrico con capacidad de coagular y de incidir mediante la aplicacin de una corriente elctrica de determinadas caractersticas a travs de un terminal. Consta de los siguientes elementos: 1. Unidad motriz, con capacidad de generar corriente de dos tipos, una con capacidad para coagular, electrocoagulacin, y otra para cortar, electroescisin. Dispone de potencimetros para regular la intensidad de la corriente y de dos botones, un botn azul (para coagulacin) y un botn amarillo (para incidir). 2. Terminal o electrodo activo. Es la pieza que contacta con el instrumental quirrgico o con el paciente para coagular los tejidos. Los modelos ms completos disponen de un botn azul (coagulacin) y otro amarillo (incidir), situados en el mismo terminal y activan la funcin cuando se presionan dichos botones. Otros se activan al presionar un pedal neumtico (ver ms adelante). En el bistur elctrico monopolar, cuando la corriente se activa, sta pasa al paciente desde el terminal hasta la placa de toma de tierra, completando el circuito elctrico. En el bistur elctrico bipolar, el terminal tiene forma de pinza (los dos electrodos estn en el extremo distal de una pinza, de forma que la corriente elctrica pasa de una rama a otra de la pinza a travs de la misma y produce una coagulacin ms selectiva) y el circuito elctrico se completa entre los dos extremos del instrumento, y por lo tanto no es necesaria una placa de toma de tierra. Se emplea en cirugas que exigen una mayor precisin en la hemostasia (microciruga, ciruga vascular, ciruga plstica, neurociruga). 3. Pedal de activacin del sistema. 4. Placa de toma de tierra o placa neutra. Consiste en una placa de metal con un cable conectado a tierra. Suelen ser desechables y van cubiertas de un gel que facilita la conduccin y de material adhesivo que facilita su aplicacin al paciente. Debe colocarse en una zona que contenga abundante msculo, sin prominencias seas (por ejemplo muslo) y tan cerca como sea posible de la zona a intervenir. En este artculo, nos vamos a referir al bistur elctrico monopolar por sus adecuadas prestaciones a la ciruga menor. Nos referiremos a dos modelos:
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Bistur elctrico modelo coagulador (fig. 14) y versiones ms modernas (diatermo, [fig. 15]) que son habituales en los centros de salud. Estos modelos estn diseados de acuerdo con la norma de seguridad para equipos electromdicos (IEC 601-1) y la particular para equipos de ciruga de alta frecuencia (IEC 601-2-2). Es un bistur elctrico, de baja potencia, concebido para la utilizacin de forma intermitente (el funcionamiento activo/paro permite la utilizacin: 10/30 seg). El funcionamiento es simple, mediante la insercin de la banana del electrodo activo para la aplicacin correspondiente. El ajuste de potencia se realiza por un solo mando y dispone de una nica salida de activo de todas las seales (el modelo Coagulador) o en otros modelos, se puede seleccionar el modo de funcionamiento (coagulacin-incisin).

Figura 14. Bistur elctrico tipo coagulador.

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Figura 15. Bistur elctrico tipo diatermo.

Figura 17. Bistur elctrico autnomo de batera HTC.

Se activa con un pedal neumtico, lo que supone una gran comodidad en las intervenciones. El terminal adapta los siguientes tipos de electrodos (fig. 16): Aguja (fulguracin / desecacin). Hoja y de asa (escisin). Punta roma (coagulacin). Generadores autnomos de batera (fig. 17) (HTC y otros) con terminal en forma de asa que alcanza una temperatura de 1.200 C. Por su sencillez de funcionamiento y tamao, similar a una pluma, ofrecen gran comodidad de uso.
Indicaciones

3. Otras aplicaciones en: Ginecologa: coagulacin del cuello uterino, condilomas acuminados y verrugas. Proctologa: hemorroides, fisuras, condilomas acuminados y verrugas. Estomatologa: descubrir piezas dentales, y esterilizacin de quistes. Urologa: condilomas, verrugas, fimosis y parafimosis.
Contraindicaciones

Importante: nunca utilizarlo como mtodo de tratamiento!!! en: Lesiones sin diagnstico. Sospecha de malignidad. Lesiones pigmentadas no diagnosticadas (distorsiona y artefacta las clulas impidiendo su diagnstico histolgico). Para destruir cualquier lesin si no se dispone de confirmacin de anatoma patolgica. No hay que olvidar las contraindicaciones que dependen del propio aparato descritas en las normas de seguridad.
Precauciones

1. Como procedimiento de tratamiento de aquellas lesiones en las que est indicada su seccin, exresis, destruccin celular. En ciruga menor en la piel es til en: Fibromas blandos. Verrugas ordinarias y arborescentes. Ectasias (puntos rub, nevus araneus). Granuloma pigeno. 2. Como herramienta de hemostasia en el transcurso de cualquier intervencin de ciruga menor (ver ms adelante).

Figura 16. Bistur elctrico: terminales diferentes.

Se han de recordar las zonas anatmicas de riesgo. En el caso del bistur elctrico son de particular inters las siguientes: alas de la nariz, regiones palmar y plantar, matriz ungueal y electrociruga cerca de los ojos. No son contraindicacin del uso juicioso del bistur elctrico en ciruga menor la presencia de: Dentaduras no removibles metlicas: puentes fijos e implantes. Prtesis metlicas osteoarticulares (clavos, tornillos, alambres o placas). Dispositivos intrauterinos de cobre, platino. Por las caractersticas inherentes al corte electrocoagulador, tiene menos inters la prevencin y deteccin previas a la intervencin de los trastornos de la coagulacin. Si se emplean soluciones inflamables para la preparacin del campo quirrgico, se ha de esperar que se haya secado antes de utilizarlo.
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El procedimiento de eleccin en el granuloma piognico es el curetaje y posterior electrodesecacin. En caso de duda, siempre realizar biopsia para diagnstico etiolgico.

Materiales para la electrociruga

Bistur elctrico y terminales (vase texto anterior). Guantes quirrgicos (no utilizar el bistur elctrico, sin ellos, por riesgo de quemadura). Mascarilla y, opcionalmente, visor de proteccin ocular o gafas adicionales. Compresas con povidona yodada (dejar secar para evitar el riesgo de lesiones). Conjunto de material de ciruga menor bsico: tijeras, pinzas finas con dientes, pinzas finas sin dientes, mosquito etc.
Procedimiento

Figura 18. Aplicacin del terminal de fulguracin.

Como para el resto de las tcnicas de ciruga menor, antes de comenzar a utilizar el bistur elctrico en una intervencin se tendr en cuenta: Diagnostico prequirrgico preciso, seleccin adecuada de las lesiones a tratar y consentimiento informado. Limpieza y antisepsia de la zona (nunca con alcohol). Actualizar la vacunacin antitetnica, ya que la criociruga provoca una quemadura controlada de primer o segundo grado segn el carcter de la lesin. Los pasos de la tcnica son: 1. El paciente se colocar en decbito sin estar en contacto con tierra (por ejemplo, las partes metlicas de la camilla) y se debe desprender de todos los objetos metlicos en contacto: pendientes, collares, anillos, reloj de pulsera, etc. 2. La placa de toma de tierra tiene que colocarse en una zona que contenga abundante msculo, sin prominencias seas (por ejemplo, el muslo) y tan cerca como sea posible de la zona que se va a intervenir. 3. Se programa la mquina a baja potencia para las lesiones pequeas o para las situadas cerca de los ojos, y a mayor potencia para las lesiones de mayor tamao y/o consistencia. Si el modelo lo permite (diatermo) se activa el modo de corte (botn amarillo) o el de electrocoagulacin (botn azul). 4. Colocar el terminal en la zona a tratar y en ese momento presionar el pedal que pondr en marcha el circuito del bistur: Es ms aconsejable presionar el pedal inmediatamente antes de iniciar la desecacin o la fulguracin, realizando toques intermitentes del electrodo con la zona de la lesin que se va a tratar (fig. 18). Cuando se realiza hemostasia (recordar pulsar el botn de coagulacin, azul, si el electrobistur dispone de l), se proceder de la siguiente manera (fig. 19):
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Figura 19. Aplicacin del terminal para electrocoagulacin (hemostasia).

a) Tras la identificacin del vaso sangrante, se debe pinzar mediante una pinza de hemostasia o una pinza de diseccin sin dientes. b) Se pone en contacto el terminal del bistur elctrico con la pinza y se presiona el botn azul 1-2 segundos. c) Se despinza el vaso y se confirma que ha dejado de sangrar. Si el sangrado es en sbana, se puede aplicar directamente el terminal del bistur elctrico (se puede utilizar el terminal de bola) sobre el lecho sangrante, teniendo la precaucin de limitar el contacto al tiempo mnimo para no extender el efecto trmico a los tejidos de alrededor.
Seguimiento clnico

Instrucciones para el cuidado de la herida: cambio diario de apsito, aplicacin de pomada antibitica (bacitricina, mupirocina), povidona yodada o similar y vendaje. La mayora de las heridas faciales reepitelizan entre los 10 a 14 das, las del tronco y las extremidades lo hacen entre los 14 a 21 das.
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Complicaciones

Son las habituales en toda intervencin de ciruga menor, pero en el caso del bistur elctrico, adems hay que tener en cuenta: Dolor postquirrgico (escisin proximal a nervios de mediano calibre). Tatuaje en la cicatriz. Los inconvenientes que presenta la electrocoagulacin monopolar son la dificultad de controlar la profundidad de la coagulacin y la adherencia al electrodo del tejido coagulado (es necesario limpiar su extremo distal con cierta frecuencia).

El nevus araneus o spider se puede eliminar fcilmente por electrocoagulacin con bistur elctrico aplicado sobre una aguja fina o con terminal puntiagudo.

plantar. En mucosas se presentan en forma de verruga comn oral, condiloma acuminado. Son lesiones de fcil contagio (mltiples), asintomticas (salvo las presentes en zonas periungueales) papulares de 1-10 mm de superficie rugosa (hiperqueratsica) y vegetante que presentan punteado rojizo (asas capilares trombosadas) que son patognomnicos (fig. 21).

ANEXO

Diagnstico de lesiones susceptibles de criociruga o electrociruga


Queratosis seborreica

Es una tumoracin benigna que se presenta como lesin inicialmente pequea de 1-3 mm de color marrn claro y de escaso grosor y superficie punteada. Meses despus aparece como placas ms o menos pigmentadas de superficie crea o rugosa (como pegadas a la piel) y que miden entre 1-6 cm. (fig. 20). Salvo la esttica no presenta sintomatologa alguna, aunque las lesiones iniciales pueden confundirse con queratosis actnica y las lesiones ms pigmentadas y gruesas pueden tener la apariencia de carcinoma basocelular pigmentado o de melanoma. En estos casos, siempre se debe confirmar el diagnstico antes de tomar la decisin teraputica. El tratamiento se realiza fcilmente con curetaje y electrocoagulacin. La criociruga tambin es una alternativa sencilla y eficaz.
Verrugas

Es una hiperplasia epitelial de carcter benigno, inducida por el virus del papiloma humano (VPH). La presentacin clnica en la piel incluye verruga vulgar, filiforme, plana,

Figura 20. Queratosis seborreica.

Figura 21. Verrugas vulgares.

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El tratamiento de eleccin se realiza con cido saliclico al 15%-20 % con vaselina, en aplicacin tpica durante 2-3 semanas o NL. La ciruga con bistur no esta indicada. La forma localizada en planta del pie (verruga plantar) suele ser muy dolorosa a la presin; su tratamiento de eleccin se realiza con cido saliclico al 40 % con vaselina, en aplicacin tpica durante 3 semanas y despus NL. La ciruga y la electrocoagulacin no estn indicadas. La forma denominada condiloma acuminado (verrugas genitales) son lesiones verrugosas blandas de aspecto en coliflor, color carnoso localizados en la regin anogenital de ambos sexos. De fcil contagio por transmisin sexual. Aunque es asintomtico la duracin es de meses o aos, con muchas recidivas. Su tratamiento no es tan eficaz y se recomienda la resina de podofilino al 25% (una aplicacin semanal en la lesin, dejar secar y cubrir con polvos de talco, lavando despus de 6 horas) descartando previamente la presencia de gestacin. La crioterapia con nitrgeno lquido cada 1-3 semanas hasta la desaparicin es una buena alternativa.
Molluscum Son ppulas de color blanco perlado de 1-5 mm (a veces mayores) con umbilicacin central (fig. 22). Pueden aparecer aisladas o en grupo en cuello, trono rea ano-genital o prpados. Son muy frecuentes en los nios (epidmico)

Respecto a la queratosis solar y queilitis actnica, si no existe duda de carcinoma escamoso y las lesiones son mltiples, es de eleccin la aplicacin tpica de 5-fluorouracilo al 5%. Si las lesiones son escasas y localizadas aplicar NL, y cuando las lesiones son nodulares y exista duda diagnstica se debe realizar escisin fusiforme.

y en los pacientes con VIH/sida en los cuales estas ppulas son mayores, ms numerosas y de difcil erradicacin. El tratamiento de eleccin es el NL. Tambin es til la electrodesecacin o el curetaje.
Fibroma pndulo

Son tumores benignos pedunculados con aspecto carnoso, de coloracin similar al de la piel de alrededor o ms pigmentados de tamao variado, desde pocos mm (que suelen aparecer en grupos y localizarse en cuello, axila, y pliegues) hasta 2-5 mm (que suelen presentarse pedunculados y solitarios (fig. 23). El tratamiento est justificado por el problema esttico y los buenos resultados quirrgicos. Las modalidades de tratamiento son la escisin por afeitado, electrodesecacin. La alternativa es la crioterapia.
Xantelasma

Son placas blandas de color amarillento que se localizan habitualmente en las regiones palpebrales (fig. 24). Su apariencia es de formas poligonales de pequeo tamao, aunque a veces son formaciones nodulares ms grandes.

Figura 22. Mollusco contagioso.

Figura 23. Fibroma pndulo.

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La crioterapia puede utilizarse, pero es menos efectiva. Curetaje qumico (nitrato de plata) tambin puede ser eficaz. En caso de duda, siempre realizar biopsia para diagnstico histolgico.
Nevus araneus o spider Su apariencia es de una araa de vasos finos con uno central que los nutre y que si se presiona blanquea la lesin (fig. 26). Se trata de un problema esttico. Se puede eliminar fcilmente por electrocoagulacin con bistur elctrico aplicado sobre una aguja fina o con terminal puntiagudo sobre el punto central de la araa vascular. Si se usa anestesia (no es necesario habitualmente ya que es un procedimiento indoloro) deberemos marcar el territorio que ocupa la lesin antes del tratamiento.
Queratosis solar y queilitis actnica

Figura 24. Xantelasmas (sta es una zona de riesgo precaucin!!).

Se presentan a partir de los 50 aos y en la mitad de los casos asociadas a hiperlipoproteinemias en los ms jvenes. Son lesiones de fcil diagnstico que no suelen confundirse, aunque pueden simular lesiones de milium. El tratamiento se realiza siempre por motivos cosmticos, por medio de extirpacin, curetaje, electrodesecacin o criociruga.
Angioma senil (punto rub)

Son lesiones mculo-papulares de color pardo amarillentas, de apariencia seca y textura rugosa con descamacin (fig. 27). Aparecen como lesiones nicas o mltiples en la piel expuesta al sol de pacientes a partir de la edad media de su vida y preferentemente en los varones.

Son pequeas ppulas (2 8 mm) de color prpura que aparecen y aumentan en nmero con la vejez (fig. 25). Se trata de un problema esttico que se puede eliminar fcilmente por electrodesecacin con bistur elctrico o con crioterapia con NL. No hay tampoco problemas para su eliminacin por afeitado y tambin es muy eficaz el lser.
Granuloma pigeno

Es un ndulo de superficie lisa o verrugosa de color rojo o violceo. Suelen ser pediculados y mayores de 1,5 cm. Son lesiones adquiridas, frecuentes en nios y jvenes que han crecido en poco tiempo y sangran con facilidad. Los procedimientos de tratamiento que son ms eficaces son:
Figura 26. Araa vascular.

Curetaje y posterior electrodesecacin es el procedimiento de eleccin.

Figura 25. Puntos rub.

Figura 27. Queratosis actnica.

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La palpacin es rugosa (se palpa mejor que se observa) y se localizan en cara orejas, cuello, antebrazos y manos. Existen formas clnicas planas, nodulares y en forma hiperqueratsica (de cuerno cutneo). En el caso de las formas nodulares debemos plantearnos el diagnstico diferencial con lupus discoide y en el caso de cuerno cutneo con queratosis seborreica, verruga filiforme o epitelioma. La mayora de estas lesiones se mantienen durante aos y su tratamiento, si no existe duda de carcinoma escamoso y las lesiones son mltiples, de eleccin es la aplicacin tpica de 5-fluoracilo al 5%. Si las lesiones son escasas y localizadas aplicar NL, y cuando las lesiones son nodulares y cuando exista duda diagnstica se debe realizar escisin fusiforme.
Lesiones pigmentadas

Nunca se deben utilizar procedimientos destructivos (crioterapia, bistur elctrico) sobre lesiones pigmentadas sugerentes de nevus, ya que impediran una posterior evaluacin histolgica.

Tabla 5. Actuacin ante un paciente con nevus displsico Paciente: Examen minucioso de la piel Extirpar y analisis histolgico de las lesiones sospechosas Filiar historia previa familiar Screening familiar Examen de los familiares de primer grado Seguimiento Con historia familiar: fotografiar el cuerpo entero y revisin mdica cada 3 6 meses Sin historia familiar: evaluar individualizadamente las lesiones Autocuidados del paciente Autoexamen Educacin respecto de las caractersticas de las lesiones Proteccin efectiva de los rayos solares

La mayora de las lesiones pigmentadas son benignas y no deben ser extirpadas, pero existen otras que s pueden ser malignas o premalignas por lo que su extirpacin est bien indicada. Por ello, nunca se deben utilizar procedimientos destructivos (crioterapia, bistur elctrico) sobre lesiones pigmentadas sugerentes de nevus ya que impediran una posterior evaluacin histolgica. Por esta razn se incluye en este artculo un somero repaso de las principales caractersticas de estas lesiones.
Nevus displsico Esta lesin asociada a pieles claras est claramente en relacin con el aumento de riesgo de melanoma, el cual se incrementa considerablemente cuando existe un componente familiar. La expresin clnica de estos lunares es heterognea, con marcadas variaciones en tamao, color y aspecto. Existen caractersticas que los hacen diferenciarse a priori de los nevus melanocticos adquiridos:

As, los grandes pueden ser muy grandes (gigantes) y adoptar formas de prenda de vestir (calzn) y su superficie aparece con incremento de pigmentacin con zonas marrones, superficie irregular e hipertricosis. Los medianos son los ms fcilmente identificables como congnitos y los pequeos no aparecen muy diferentes a los nevus adquiridos aunque suelen estar ms uniformemente pigmentados y con pelos negros. La incidencia de melanoma sobre nevus congnito se estima en 5%-20% a lo largo de la vida del paciente. Se deben extirpar todos los nevus melanocticos congnitos independientemente de su tamao; con los ms pequeos se puede esperar hasta la pubertad. (No obstante, esta indicacin se encuentra en revisin).
Nevus adquiridos El riesgo de melanoma sobre lunar adquirido es algo mayor que sobre piel normal, pero mucho menor que en lunares congnitos y en lunares atpicos. La extirpacin profilctica de los mismos no debe proponerse de forma generalizada, aunque existen algunos tipos histolgicos (juncional, intradrmicos, compuesto) y algunas localizaciones que s tienen riesgo ms significativo de producir melanoma. Por ello la valoracin debe ser individualizada y medir el riesgo esttico de su extirpacin respecto al de malignidad. Los criterios de exresis de un nevus adquirido se enumeran en la tabla 6.

Forma ms ovoidea. Tamao > 5 mm. Bordes irregulares con solucin de continuidad gradual con la piel normal. Ante la sospecha clnica de lunar atpico se debe proceder a su extirpacin y estudio histolgico ya que es un precursor claro de melanoma (el riesgo del 1% de la poblacin general pasa a ser del 6%-10%, cifra que aumenta dramticamente cuando existen antecedentes familiares. Por ello adems debemos realizar un estudio y seguimiento familiar ante un paciente con nevus displsico (tabla 5).
Nevus congnitos Es un nevus melanoctoco que est presente desde el nacimiento. El tamao de estos lunares tiene implicaciones para el diagnstico, tratamiento y pronstico, por ello se han clasificado en tres tipos:

Tabla 6. Criterios de exresis en los lunares adquiridos Localizacin en cuero cabelludo, planta de los pies, cualquier mucosa, rea anogenital Cualquier lunar sometido a traumatismo Desarrollo de coloracin abigarrada Aparicin de bordes irregulares Si la lesin presenta de forma reiterada prurito, molestias o sangrado

Pequeos (dimetro menor de 1,5 cm). Medianos (dimetro entre 1,5 20 cm). Grandes (dimetro mayor de 20 cm).
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Adems es recomendable extirpar las lesiones papulosas pigmentadas no verrucosas mayores de 1cm, y cualquier lesin pigmentada que a juicio del mdico se salga de lo normal debe biopsiarse; asimismo es recomendable que los pacientes de raza blanca que acudan a consulta por cualquier motivo sean explorados en busca de nevos displsicos, de nevos de cuero cabelludo, membranas mucosas y rea anogenital.

Prez Snchez J. Crioterapia en Atencin primaria. Madrid: MSD editor; 2001. Pfenninger JL, Fowler GC. Procedures for Primary Care Physicians. St Louis, Missouri: Mosby Year Book, Inc; 1994. Roenigk R, Roenigk H. Dermatologic Surgery. Principles and Practice. 2nd ed. new York: Marcel Dekker, Inc; 1996. Saxe N, Jessop S, Todd G. Handbook of Dermatologic for Primary Care. Southern Africa: Oxford University Press; 1997. Sodera VK. Minor Surgery in Practice. Cambridge: Cambridge University Press; 1994.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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Material docente del Grupo de Trabajo de Ciruga Menor en Medicina de Familia1


Ciruga Menor y Procedimientos en Medicina de Familia on line: curso de ciruga menor por internet dentro del portal: www.medifusion.com Madrid 2001 Curso Multimedia de simulacin en Ciruga Menor SimCim2 , en soporte CD ROM desarrollado por Software de Medicina, http://www. softmed.com . Madrid 1999 Curso Bsico de Ciruga Menor en Medicina de Familia. Grupo de Trabajo de Ciruga Menor en Medicina de Familia Madrid 1997 Curso Avanzado de Ciruga Menor en Medicina de Familia. Grupo de Trabajo de Ciruga Menor en Medicina de Familia Madrid 1999 Arribas JM, et al. Multitalleres Ciruga Menor. Grupo de Trabajo de Ciruga Menor en Medicina de Familia Madrid 2001 Pgina Web: www.cirugiamenor.org

Fundado en 1995, el Grupo de Trabajo de Ciruga Menor en Medicina de Familia se promueve para crear instrumentos y mtodos de enseanza de las tcnicas y procedimientos de ciruga menor, para los profesionales que trabajan en la Atencin Primaria. La filosofa de esta enseanza es la ausencia de tedio y el nfasis en las prcticas monitorizadas. El grupo ha desarrollado diferentes actividades de orden cientfico, como los Cursos de Ciruga Menor (curso bsico de ciruga menor, curso avanzado de Ciruga menor y multi talleres de ciruga menor) impartidos en todas las regiones de Espaa (7.500 alumnos) y diferentes trabajos formativos en publicaciones, sistemas multimedia y por Internet.

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