BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN : NEGERI JANTINA

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah)
KEJOHANAN BOLA SEPAK MSSM DAERAH KULAIJAYA2013

: JOHOR LELAKI :
: :

M01

KUMPULAN UMUR :

15

MUHAMAD RIDUAN MOKHTAR Se)iakan 6 ke/in* *am.ar ukuran /a++/ort. !"#$#%#&'$%& %RK% No. Tele(on ( rumah ) : Tarikh Da(tar Da(tar +emula ke +ekolah : No. An*ka -iliran PMR SPM : AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA & ke/in* lekatkan )i +ini

No. Surat Beranak : No. Ka) Pen*enalan Tin*katan Tahun : No. Da(tar Pela,ar :

Nama i.u.a/a Pen,a*a : No. Tele(on Pe,a.at : No. Tele(on Bim.it :

No. K P :

Sa0a i.u.a/a /en,a*a ke/a)a /ela,ar )i ata+ men*e+ahkan +e*ala keteran*an )i ata+ a)alah .enar )an *am.ar ter.aru a)alah .etul. Sa0a ,u*a mem.enarkan anak ,a*aan +a0a )i)a(tarkan +e.a*ai /emain untuk Pa+ukan )an BERSETUJU mematuhi Perlem.a*aan1 Peraturan1 Un)an*2un)an*1 Pekelillin*2/ekelilin* )an S0arat2+0arat men*enai /ertan)in*an ini. Sa0a ,u*a (aham .aha3a /ihak tuan +entia+a mem.erikan +e*ala /eneran*an )an akan men*am.il lan*kah2lan*kah ke+elamatan )an /en*a3a+an 0an* )i/erlukan +e/an,an* ma+a ke,ohanan ter+e.ut.

Tan)atan*an :

Tarikh : AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama -uru Be+ar -uru Penolon* Kanan : Alamat Sekolah :

No. Tele(on Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

Tan)atan*an

Nama /enuh )an 4o/ Ra+mi

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Ke !hanan " #ertandingan Ma lis Sukan Sek!lah Malaysia dan sepan ang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pen*uru+ Pa+ukan Nama No. KP 5a3atan Tarikh : : : :

Setiau+aha A*un* MSSM Ne*eri Ketua Unit Sukan 5PN 4o/ Ra+mi : Tarikh :