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ENFERMEDADES DE LA AORTA
La aorta es el conducto a través del cual la sangre expulsada por el ventrículo
izquierdo es distribuida al árbol arterial general. En los adultos mide
aproximadamente 3 cm de diámetro en su origen, 2.5 cm en la porción
descendente en el tórax y de 1.8 a 2 cm en el abdomen. La pared aórtica consiste
en una íntima fina compuesta de endotelio, tejido conjuntivo subendotelial y una
lámina elástica interna; una gruesa túnica media, compuesta de células
musculares lisas y una matriz extracelular, y una adventicia, compuesta
fundamentalmente por tejido conjuntivo que encierra los vasa vasorum y los nervi
vascularis. Además de su función de conducto y de sus propiedades
viscosoelásticas y de distensibilidad, también actúa a manera de amortiguador. La
aorta se distiende durante la sístole para albergar parte del volumen sistólico, y
retrocede en la diástole, con lo que la sangre sigue fluyendo hacia la periferia. A
consecuencia de su continua exposición a una elevada presión pulsátil y a la
fricción, la aorta es especialmente proclive a las lesiones y enfermedades
relacionadas con traumatismos mecánicos. La aorta es también más propensa a
romperse que cualquier otro vaso, especialmente en caso de dilatación
aneurismática, debido a que la tensión de su pared, según la ley de Laplace (es
decir, la tensión es proporcional al producto de la presión y el radio), estaría
incrementada.
La aorta está constituida por tres capas: una delgada que es la íntima (endotelio),
una media gruesa (fibra elástica, fibra muscular lisa, colágena), y una capa
exterior bastante delgada, la adventicia (colágena).
1. Aneurismas
Son dilataciones patológicas de la pared de las arterias. La localización más
frecuente de los aneurismas es la aorta.
Es importante diferenciar el aneurisma aórtico verdadero (dilatación de las tres
capas) del pseudoaneurisma o aneurisma falso (disrupción de las capas íntimas y
media, estando envuelto por la adventicia).
a. Aneurismas de aorta torácica
Pueden encontrarse en la aorta ascendente, cayado o aorta descendente (los más
frecuentes).
• Patogenia
La arteriosclerosis, que es la etiología más frecuente en el caso de los
aneurismas de aorta descendente y arco aórtico, debilita la pared y determina
una degeneración de la capa media y dilatación localizada. Suele coexistir
HTA. En el caso del aneurisma de aorta ascendente, la etiología más frecuente
es la degeneración quística de la media. Son, sobre todo, saculares.
• Clínica
Los aneurismas torácicos se acompañan muy a menudo de arteriosclerosis
generalizada, sobre todo de las arterias renales, cerebrales y coronarias. Lo
más frecuente es que sean asintomáticos, pero a lo largo de su historia natural
acabarán dando síntomas antes de su ruptura por compresión de estructuras
vecinas (dolor profundo y pulsátil, síndrome de vena cava superior, disfagia,
disnea, etc.) o por desencadenar una insuficiencia aórtica significativa, la cual
constituye la principal causa de cirugía.
• Diagnóstico
El diagnóstico es similar al de los aneurismas de aorta abdominal.
• Evolución
El riesgo de rotura o disección es mayor a mayor tamaño: 3%/año si >5 cm y
7%/año si >6 cm. Los sintomáticos tienen mayor riesgo de rotura, así como en
personas de mayor edad.
• Tratamiento
- Tratamiento de los factores de riesgo, especialmente de la HTA.
- Indicaciones quirúrgicas:
• Síntomas (cirugía urgente).
• Insuficiencia aórtica significativa.
• En pacientes asintomáticos, se indica la cirugía de forma preferente por
encima de 60 mm de diámetro, y cirugía programada por encima de 50-55
mm. Los pacientes afectos de síndrome de Marfan deben intervenirse si el
tamaño es mayor de 50 mm, pudiendo indicarse la cirugía con diámetros
menores (45 mm) si crecimiento rápido o antecedentes familiares de ruptura
o disección.
La intervención quirúrgica a practicar variará en función de la afectación de la
válvula aórtica: si ésta es normal, puede realizarse cirugía conservadora, con
reimplante de la válvula y las arterias coronarias en el tubo de dacron que
sustituye a la aorta ascendente (técnica de David o técnica de Yacoub). Si la
válvula aórtica es insuficiente o presenta deterioro orgánico, se recambia junto
con la aorta implantándose un tubo valvulado (operación de Bentall-Bono).
Las complicaciones más importantes de la cirugía son la hemorragia por
desgarro de aorta y la paraplejia, siendo esta última la complicación
potencialmente más grave.
Figura 2. Técnica de David: obsérvese el reimplante de la válvula nativa y las coronarias sobre el tubo
de dacron.
Menos frecuentes
- Esplénico: el visceral más frecuente, generalmente asintomático, aumenta el
riesgo de rotura si es mayor a 2 cm, embarazo y mujeres mayores.
- Micótico: de causa infecciosa, debido a la penetración de bacterias en la pared
arterial, siendo los gérmenes más frecuentemente implicados Salmonella,
estreptococos y estafilococos.
Generalmente, son secundarios a endocarditis infecciosa, aunque pueden
originarse por sepsis de otro origen.
Normalmente se localizan sobre un área previamente dañada (placa de
arterioesclerosis) y suelen ser de tipo sacular. El tratamiento consiste en
antibióticos y cirugía (prótesis extraanatómica para aislarlo de la circulación).
- Sifilítico: generalmente ocurren en la fase de sífilis terciaria (varios años tras la
infección). Sus manifestaciones clínicas son importantes a nivel cardiovascular:
insuficiencia aórtica, estenosis de coronarias y aneurisma en la aorta torácica
ascendente. El tratamiento consiste en penicilina y cirugía en función del tamaño y
clínica acompañante.
- Aortitis reumática: múltiples enfermedades reumáticas pueden afectar al aparato
cardiovascular, especialmente en la aorta ascendente.
- Necrosis quística de la media: se debe a la degeneración de la capa media, tanto
de las fibras colágenas como de las elásticas; suelen ser fusiformes y
generalmente afectan a la aorta ascendente y al seno de Valsalva, pudiendo
producir insuficiencia aórtica. La etiología es desconocida, relacionándose con el
síndrome de Marfan, hipertensión arterial o embarazo.
Debido al alto riesgo de rotura y disección, su tratamiento es similar a los
aneurismas abdominales, procediéndose a la reparación quirúrgica si presenta
síntomas o un diámetro mayor a 5 cm.
2. Disección de aorta
La disección de la aorta se produce por la repentina aparición de un desgarro de la
íntima, que da paso a una columna de sangre impulsada por la tensión arterial,
que penetra en la pared de la aorta destruyendo la capa media y despegando la
adventicia de la íntima.
La rotura más frecuente ocurre en la cavidad pericárdica y en la cavidad pleural
izquierda.
• Clasificación
- De Bakey:
• Tipo I: afecta a aorta ascendente y se extiende a la descendente.
• Tipo II: afecta a aorta ascendente.
• Tipo III: afecta a la aorta descendente.
- IIIa: abarca a aorta torácica.
- IIIb: a la aorta por debajo del diafragma.
- De Stanford:
• Tipo A: aorta ascendente. Es la más frecuente y la de peor pronóstico.
• Tipo B: aorta descendente, distal a la subclavia izquierda.
• Etiología
Se asocia en el 70 % de los casos a HTA, produciéndose un deterioro de las
fibras colágenas y del tejido elástico con cambios hísticos que llevan a necrosis
o degeneración quística de la media. Suele tener lugar en las zonas con mayor
fricción, especialmente en la pared lateral de la aorta ascendente.
Otras causas: enfermedades del colágeno (Marfan, osteogénesis imperfecta,
Ehler-Danlos), coartación de la aorta y válvula aórtica bicúspide. También
pueden evolucionar de este modo el síndrome de Noonan, el de Turner y el
embarazo. El traumatismo es una causa rara, pero puede ocurrir, sobre todo
como un desgarro en la zona del istmo aórtico.
• Clínica
- Dolor típico: dolor torácico intenso y desgarrador con irradiación a región
interescapular y en la dirección hacia la que avanza el hematoma disecante,
acompañado de manifestaciones vasovagales.
- HTA (hipotensión si rotura).
- Asimetría de pulsos.
- Síntomas compresivos de estructuras adyacentes.
- Sangrado (ruptura de la pared).
- Síntomas isquémicos migratorios: ACVA (arterias carótidas), insuficiencia
aórtica aguda (válvula aórtica), IAM (arterias coronarias), paraplejia, síncope y
ausencia de pulsos.
• Diagnóstico
- Exploración física: HTA, pseudohipotensión (incapacidad de medir la tensión
arterial precisa por obstrucción de arteria humeral).
Reducción asimétrica del pulso arterial, insuficiencia aórtica, manifestaciones
neurológicas.
- Analítica: LDH, bilirrubina, GOT y una CPK normal (si existe disección de
coronarias puede elevarse).
- Pruebas de imagen: la radiografía de tórax puede mostrar un ensanchamiento
mediastínico o un derrame pleural izquierdo. La aortografía es la prueba más
específica, pero es una técnica invasiva y conlleva un retraso en el diagnóstico,
por lo que hoy día se considera de elección el ecocardiograma transesofágico,
pudiéndose usar como alternativa el TAC torácico con contraste (de segunda
elección) y la RNM.
Figura 5. Ecocardiograma transesofágico (ETE) de un paciente con disección de aorta
ascendente (nótese la doble luz).
• Tratamiento
- Reducción rápida de la TA:
• Betabloqueantes intravenosos: debe realizarse un control estricto de la
tensión arterial, para lo que se emplea generalmente labetalol.
• Nitroprusiato sódico: suele administrarse junto a betabloqueantes.
Produce náuseas, hipotensión, inquietud, somnolencia y taquicardia.
Están contraindicados como antihipertensivos en esta situación el diazóxido y
la hidralacina (porque al ser vasodilatadores directos pueden aumentar el
desgarro y propagar la disección), así como los anticoagulantes (heparinas y
anticoagulantes orales). Igualmente, está contraindicado el uso de un balón de
contrapulsación aórtico.
- Tratamiento quirúrgico (mortalidad del 15%) indicado en:
• Disección de aorta ascendente (tipo A).
• Complicación o extensión a órganos distales.
• Insuficiencia aórtica que condicione insuficiencia ventricular izquierda.
• Marfan.
Sólo el 25% de las disecciones tipo B precisan cirugía de urgencia. El
tratamiento quirúrgico generalmente consiste en la resección de la zona
disecada y sustitución por prótesis de dacron.
- Tratamiento médico:
Indicado en las disecciones de aorta descendente no complicada y crónica
estable. Consiste en tratamiento hipotensor, principalmente con
betabloqueantes, revisiones trimestrales con radiografía de tórax durante 1 año
y, posteriormente, TAC, RNM cada 6 meses. A larga, la mayoría necesitará
cirugía.
ARTERIOSCLEROSIS OBLITERANTE
ETIOLOGÍA.
Sin duda alguna, la causa más frecuente de isquemia crónica de los miembros es
la aterosclerosis obliterante. Esta enfermedad constituye hoy en día una de las
plagas modernas, siendo la morbilidad y mortalidad de la misma impresionante.
Afecta más frecuentemente a varones, dándose la mayor incidencia en el sexto y
séptimo decenio de la vida. Se consideran factores de riesgo la hipertensión, la
hipercolesterolemia, el tabaco y la diabetes mellitus entre otros.
CLÍNICA.
El síntoma más frecuente es la claudicación intermitente, que se define como la
aparición de dolor, calambre o entumecimiento en los músculos, que aparecen con
el ejercicio y desaparecen con el reposo. La explicación es sencilla, ya que con el
esfuerzo hay una desproporción entre la sangre que necesitan los músculos en
actividad y la que puede suministrar la arteria enferma. El músculo isquémico
duele, por lo que el enfermo se ve obligado a detenerse, y es entonces cuando
disminuyen sus necesidades energéticas y circulatorias, desapareciendo el dolor.
El paciente vuelve a andar de nuevo, para reaparecer el mismo dolor casi con
exactitud matemática a una distancia determinada. A veces se puede confundir
con la llamada pseudoclaudicación, debida a estenosis del canal vertebral lumbar,
diferenciándose en que ésta aparece en cualquier postura erecta (tanto al estar de
pie como al caminar), no se alivia al detenerse y requiere sentarse o acostarse
para aliviar los síntomas.
EXPLORACIÓN FÍSICA.
La anamnesis y la exploración física son de extrema importancia para establecer
en gran número de casos el diagnóstico de isquemia de una extremidad y para
valorar su gravedad y topografía.
Siempre hay que proceder a la auscultación de los vasos, ya que una lesión
estenótica puede ser causa de un soplo sistólico.
Cuando una oclusión arterial aguda progresa hasta la gangrena, ésta suele ser
“húmeda”, con edema, bullas y coloración violácea. En caso de que sea la crónica
la que progrese gradualmente hasta una isquemia grave, lo que ocurrirá será una
momificación característica: “la gangrena seca”.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.
PRONÓSTICO.
Los pacientes con claudicación intermitente, pueden permanecer estables durante
largos períodos de tiempo. Su supervivencia está limitada por la presencia de
enfermedad aterosclerótica a otros niveles: el 50% pueden tener enfermedad en
las coronarias y hasta un 30% padecen ateroesclerosis cerebral. La supervivencia
a los 5 años es del 70%. En aproximadamente el 10% de los pacientes se requiere
una intervención de revascularización y el 5% sufren finalmente una amputación.
Estas cifras son mucho mayores en los pacientes que continúan fumando y en los
diabéticos (en los que se puede llegar a una tasa de amputación de hasta un
20%).
TROMBOANGITIS OBLITERANTE
A) DEFINICIÓN:
Tromboangitis obliterante(enfermedad de buerger) es una enfermedad vascular
inflamatoria oclusiva que afecta a las arterias de pequeño y mediano tamaño y a
las venas de extremidades superiores e inferiores y cuya patogensi aun no se ha
determinado,aunque parece estar unida intimamente al tabaco.Las
manifestaciones clinicas comprenden la triada de claudicacion de la extremidad
que afecta,fenomeno de raymaud(40% de los casos)y tromboflebitis migratoria de
las venas superficiales.
B)ETIOLOGIA:
La enfermedad de buerger comienza antes de los 35-40 años de edad en la
mayoria de los pacientes ,con claro predominio del sexo masculino.
El tabaquismo de 20 cigarrillos o mas al dia es la causa mas frecuentemente
relacionada a esta enfermedad,hasta el punto que las remisiones y recaidas estan
relacionadas con la interrupcion y reanudacion del habito de fumar.La existencia
de una predisposicion genetica es sugerida por la prevalencia aumentada de los
antigenos HLA B5 A9 en pacientes con esat enfermedad .puede que algunso
fenotipos suceptibles sean hipersensibles a los productos d el tabaco y que la
hipersensibilidad mediada por al celulas contribuya a la lesion celular.
C)FISIOPATOLOGIA:
Son lesiones segmentarias y comienzan en las arterias de mediano y pequeño
calibre de localizacion periferica.afecta a las extremidades inferiores como a las
superiores. A diferencia de la aterosclerosis,que habitualmente respeta las
extremidades superiores.La afectacion aguda,tanto de la arterias como delas
venas ,se caracteriza con una infiltracion de polimorfonucleares en todas las capas
de la pared arterial y una trombosis mural u oclusiva de la luz.a medida que
progresa la enfermedad,los neutrofilos son sustituidos por
mononucleares,fibroblastos y celulas gigantes .Como estadio final se produce una
fibrosis que engloba arteria,vena y nervio.
La afectacion arterias distales,se produce en la gran mayoria de casos por debajo
de la arteria poplitea en la extremidad inferior y porm debajo d ela braquial en la
superior.
D)CUADRO CLINICO:
Es una enfermedad que se inicia en forma de claudicacion intermitente progresiva
hasta hacerse de reposo,y que con el timepo evoluciona a la aparicion de ulcera y
gnagrena y unos o mas dedos ,y por ultimo en todo el pie o la mano en cuyo caso
se hace necesario la amputacion.
La claudicacion suele estar limitada a la parte inferior de las pantorrillas y lo spies
y los antebrazos y las manos ,debido a que esta enfermedad afecta alos vasos
distales.por esta misma razon,la gangrena,si aparece,es acral y son lasa arterias
digitales las que sufren ma sa menudo el proceso,aunque puede observarse
tambien en las arterias cubital y radial.
En la exploracion fisica muestra pulso braquiales y popliteos normales y reduccion
o desaparcion del pulso radial,cubital o tibial.pueden existir signos de isquemia
tisular cronica,como perdida del pelo de los dedos ,atrofia de la piel,uñas fragiles y
rubor al bajar la extremidad .En ocaciones la enfermedad de buerger se acompaña
de fenomeno raymud y con tromboflebitis migratoria de venas superficiales.Las
manifestaciones clinicas son muy tipicas de enfermedad de buerger ,pero tambie
pueden aparecer en otras,sobre todos en enfermdades de tejido conectivo.El
sindrome CREST ,el LES,la AR asociada a vasculitis o a enfermedad m¡xta de
tejido conectivo son algunas de las enfermedades que pueden cursar con
manifestaciones muy similares a la tromboangeitis obliterante.
D)SIGNOS Y SINTOMAS:
El dolor en la enfermedad de buerger es muchas veces insoportable y no permite
al paciente descansar de noche .El unico alivio que se obtiene es colocar la
extremidad en declive.La claudicación del pie es característica, mientras que en
miembros superiores es menos frecuente. Cuando la isquemia se va haciendo
más importante el dolor aparece ya en reposo y no sólo con el ejercicio. Los
trastornos tróficos son la manifestación inicial en un 30-35% de los casos y
aparecen sobre todo en los dedos de los pies y manos. Pueden ser úlceras muy
dolorosas y que en el mejor de los casos curan con un defecto estético y/o
funcional o evolucionan hacia la necrosis y la consiguiente amputación de una
parte de ese miembro. A menudo se palpan pulsos distales débiles (radial, pedios),
aunque suelen estar ausentes, sin embargo están presentes los pulsos proximales
(braquial, poplíteos).
• Las manos o los pies pueden estar pálidos, rojos o azulosos
• Las manos o los pies pueden sentirse fríos
• Dolor en las manos y pies:
○ agudo, intenso
○ ardor u hormigueo
○ con frecuencia ocurre en reposo
• Dolor en las piernas, tobillos o pies al caminar (claudicación intermitente):
○ con frecuencia localizado en el arco del pie
• Cambios en la piel o úlceras en las manos o pies.
E)DIAGNOSTICO:
El diagnóstico, se basa en criterios clínicos, angiográficos e histológicos. La
angiografía muestra estenosis y oclusiones segmentarias bilaterales y múltiples en
vasos del sistema vascular periférico con normalidad de los vasos proximales.
Tienen aspecto de sacacorchos. Hay ausencia de calcificaciones, lesiones
ateromatosas y ausencia de afectación aórtica. Todo ello la diferencia de otras
vasculitis.
Los signos angiograficos de la tromboangitis obliterante incluyen:
1.-afeccion de vasos distales de pequeño y mediano calibre.
2.-las oclusiones son segmentarias, multiples,lisas y ahusadas.
3.-la circulación colateral muestra un aspecto de raíz de árbol o patas de araña
4.-se afectan tanto las extremidades superiores e inferiores.
ETIOLOGÍA
Hay dos causas básicas que pueden llegar a producir una oclusión arterial aguda
de miembros inferiores estas son: los émbolos y las trombosis. Otras causas
menos frecuentes son el arterioespasmo, los traumatismos, la compresión
extrínseca y el aneurisma de aorta disecante.
EMBOLOS
Las embolias arteriales producen el 80% de las oclusiones arteriales de los
miembros inferiores y su frecuencia es casi dos veces mayor en el sexo femenino
que en el masculino, suelen presentarse sobretodo entre los 65 a 85 años, es muy
rara la presentación antes de los veinte años . Cuando las arterias están sanas los
embolos suelen detenerse en las bifurcaciones o en las estenosis relativas como
el conducto de Hunter, pero si las arterias se hallan afectadas por una patología
como la arterioesclerosis, estos se pueden detener a cualquier nivel . Los embolos
más frecuentes que pueden producir una oclusión arterial aguda de miembros
inferiores son:
1. Embolos cardiacos.
2. Ateroémbolos.
Embolos cardiacos: El corazón es la primera fuente de producción de embolos,
los que ocasionan del 85% a 95% de las oclusiones arteriales producidas por
estos, suelen medir más de 5 mm de diámetro, por lo que se alojan en vasos de
diámetro grande como la arteria femoral común. Su origen se debe a:
Fibrilación auricular.
Infarto del miocardio.
Afección valvular.
La fibrilación auricular sola o asociada predispone la formación de trombos
murales los que pueden dar émbolos a la circulación periférica. El infarto
transmural produce émbolos después de 2 a 3 semanas de haberse producido el
cuadro.
Se debe investigar el origen del embolo con electrocardiografía ecocardiografia y
vigilancia Holter.
1. Ateroembolos: tiene un tamaño de menos de 5 mm de diámetro por lo que
se alojan en vasos de diámetro pequeño como ramas de las arterias
digitales que se desprenden de una placa ateroesclerotica o de un trombo
proximal. Suele caracterizarse por dedos del pie azules y pulsos pedios
palpables.
TROMBOSIS
Casi siempre se producen por alteraciones previas del endotelio vascular,
generalmente de causa arteriosclerótica. La formación de un trombo in situ puede
verse favorecida por distintos mecanismos:
• Estenosis arterial severa.
• Hiperviscosidad, hipercoagulabilidad.
• Bajo gasto cardiaco.
• Otras.
En estos casos de trombosis arterial hay un segmento especialmente susceptible,
que es la arteria femoral superficial, justo a nivel del anillo de los aductores.
FISIOPATOLOGÍA
La oclusión arterial aguda produce isquemia anóxica de los tejidos del segmento
arterial afectado, luego de la cual se presentara gangrena (50%), la que depende
del sitio de oclusión, circulación colateral y longitud de la oclusión. La presencia de
dolor y parestesias se presenta por el daño de las fibras nerviosas de la zona
afectada, pero la perdida de la función nerviosa y la parálisis ya nos indican
necrosis muscular inminente. La muerte tisular aparece de 6 a 8 horas después
del fenómeno embólico, pero puede modificarse por la circulación colateral. La
trombosis no se propaga más allá de las ramificaciones arteriales si la circulación
colateral es suficiente, pero si esta circulación no es adecuada o se produce
estasis, se formaran trombosis venosas y arteriales distales a la oclusión inicial.
Manifestaciones clínicas
Se presentan las seis P:
Dolor (Pain): Se presenta en un 75% de pacientes como el primer síntoma,
aunque puede no presentarse, esto debido a una circulación colateral adecuada,
neuropatía diabética, o ha una progresión rápida a isquemia avanzada con
anestesia inmediata.
Parestesias y Parálisis: Las parestesias nos indican anoxia de terminaciones
nerviosas sensitivas y motoras. Las parálisis nos hablan de necrosis de músculo
estriado. Al comenzar la isquemia los músculos son blandos, con el tiempo se
presenta edema y se produce una sensación pastosa en el sitio de la oclusión,
luego al presentarse la necrosis los músculos se vuelven rígidos y duros. En ésta
última etapa la alteración isquémica es irreversible. Sí las parestesias y parálisis
no son aliviadas en el transcurso de 6 a 8 horas, se desarrollara gangrena en la
extremidad afectada.
Palidez y Poiquilotermia: la reducción del flujo sanguíneo en una extremidad, le
confiere el aspecto de pálido y la extremidad se enfría. La piel moteada que no
empalidece a la presión digital nos indica isquemia irreversible y se debe a
extravasación de sangre a la dermis por los capilares rotos.
Pulsos periféricos ausentes: Indica una oclusión arterial, al examinar todos los
pulsos de una extremidad nos puede ayudar a encontrar la altura de la
obstrucción.
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico se basa en los antecedentes, el cuadro clínico, la exploración física
y el Doppler. La distinción entre embolia y trombosis sólo puede hacerse por la
presencia o ausencia de etiologías subyacentes; así, la ausencia de pulsos
arteriales o pulsos arteriales disminuidos en la extremidad contralateral favorecen
el diagnóstico de trombosis aguda, y la coexistencia con una cardiopatía o un
trastorno del ritmo hará pensar en una etiología embólica (ello sin olvidar que los
fenómenos de trombosis arterial aguda son más frecuentes en pacientes con
arteriosclerosis generalizada, los cuales a su vez tienen una mayor incidencia de
cardiopatía).
La localización de la obstrucción es indispensable de cara al tratamiento. En este
sentido es muy importante el estudio de los pulsos arteriales, que faltarán por
debajo de la lesión. La extensión de la zona isquémica no siempre guarda relación
con el nivel de la obstrucción vascular, puesto que depende en gran parte de la
circulación colateral.
El Doppler suele ser suficiente para facilitar un diagnóstico correcto del nivel
lesional, pero hay situaciones específicas ante las que se debe recurrir a la
arteriografia; son las siguientes: en caso de diagnóstico diferencial difícil entre
embolia y trombosis, en embolias múltiples, en embolias recidivantes, en
pacientes intervenidos previamente de embolias en la misma extremidad y en
caso de embolias en pacientes sospechosos de isquemia crónica preexistente. De
practicar la arteriografía, las imágenes son típicas: corte brusco de la imagen con
menisco cóncavo (convexidad hacia arriba) y escasa circulación colateral en caso
de una embolia; un corte cupuliforme (convexidad hacia abajo) e irregularidad del
resto del árbol arterial con abundante circulación colateral en casos de trombosis.
El diagnóstico se basa en:
• Antecedentes.
• Cuadro clínico.
• Examen físico.
• Doppler.
• Arteriografía.
La distinción entre embolia y trombosis sólo puede hacerse por la presencia o
ausencia de etiologías subyacentes así; la coexistencia con una cardiopatía o un
trastorno del ritmo hará pensar en una etiología embólica (ello sin olvidar que los
fenómenos de trombosis arterial aguda son más frecuentes en pacientes con
arteriosclerosis generalizada, los cuales a su vez tienen una mayor incidencia de
cardiopatía). La ausencia de pulsos arteriales o pulsos arteriales disminuidos en la
extremidad contralateral favorecen el diagnóstico de trombosis aguda. La
presencia de factores de riesgo de arterioesclerosis (tabaco, hipercolesterolemia,
diabetes, hipertensión arterial, etc), insuficiencia respiratoria o antecedentes de
claudicación intermitente nos harán pensar en un proceso trombótico. La
hiperpulsatilidad poplítea en alguna de las extremidades nos hará sospechar
acerca de la presencia de un aneurisma poplíteo causante, por su trombosis o
capacidad embólica, del cuadro isquémico, sobre todo teniendo en cuenta su
elevada frecuencia de bilateralidad (40% de los casos).
La localización de la obstrucción es indispensable, de cara al tratamiento. En este
sentido es muy importante el estudio de los pulsos arteriales, que faltarán por
debajo de la lesión. La extensión de la zona isquémica no siempre guarda relación
con el nivel de la obstrucción vascular, puesto que depende en gran parte de la
circulación colateral.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN LABORATORIO DE EXPLORACIONES
VASCULARES
TROMBOSIS EMBOLIAS
DOPPLER BASAL Disminución o ausencia del Disminución o ausencia
• Sector previo a reflujo diastólico. del reflujo diastólico.
lesión. Ausencia de flujo. Ausencia de flujo.
• Nivel lesión. Puede o no existir señal testigo, Ausencia de señal.
FACTORES DE RIESGO
El sistema venoso superficial está formado por dos grandes venas; la vena
Safena interna o Safena magna y la vena Safena externa, también llamada
Safena parva, Safena posterior, Safena menor. La Safena interna nace en
la vena dorsolateral interna del pie, discurre por delante del maleolo
interno, cara interna de la pierna, cara lateral interna de la rodilla y luego
cara interna del muslo para al llegar a la región inguinocrural, hacer una
curva hacia adentro y atrás (Cayado de la Safena), perforar la Fascia
cribiforme formando el anillo de Allan Burns, también llamado ligamento de
Hey y desembocar en la vena Femoral. En su trayecto recibe el aporte de
otras venas superficiales tanto a nivel de la pierna como del muslo.
La vena Safena externa nace en la vena dorsolateral externa del pie,
discurre por detrás del maleolo externo, asciende por la cara posterior de la
pierna y a 8-10 cm del maleolo, se hace sub-aponeurótica, sigue su
ascenso por la línea media de la pierna y viene a desembocar en la vena
Poplítea a nivel de la interlínea articular de la rodilla. En su trayecto recibe
el aporte de otras venas superficiales y casi siempre se relaciona con la
otra Safena mediante una vena anastomótica también superficial.
• Sistema comunicante
Ambas venas safenas en todo su trayecto emiten ramas que atraviesan la
aponeurosis y desembocan en las venas profundas de la pierna y el muslo,
son las venas del sistema comunicante, de gran importancia en la fisiología
del retorno venoso.
Los tres sistemas descritos, presentan en su pared interna válvulas
bicúspides que coaptan perfectamente y son unidireccio-nales y como su
nombre lo indica permiten el paso a través de ellas del flujo sanguíneo de
retorno en forma centrípeta y evitan el reflujo distal al coaptarse, su
normalidad anatómica y funcional es una de las condiciones principales
para un retorno venoso normal.
Ellas existen, tanto en las venas superficiales como en las comunicantes y
profundas orientadas para permitir el paso de la sangre de la periferia al
centro, de los segmentos distales hacia el corazón.
Hay otro grupo importante de venas superficiales, que naciendo en el
tegumento discurren subcutáneamente y perforan la aponeurosis para
drenar directamente al sistema venoso profundo a diferente altura del
miembro inferior: es el sistema de las venas perforantes, de suma
importancia en la etiología de la recidiva varicosa. Hay autores que opinan
que las perforantes más grandes de los miembros inferiores son las venas
safenas; forman pues, las perforantes menores a las safenas, también
parte del sistema venoso superficial.
Se ha determinado que el sistema venoso profundo conduce el 90% del
retorno y el sistema venoso superficial sólo el 10%. Este retorno se efectúa
mediante la bomba muscular (contracción muscular que presiona las venas
e impulsa la sangre hacia arriba) y el latido arterial que con la dilatación
presiona la vena produciendo el mismo efecto que la contracción muscular.
Secundariamente actuaría la presión negativa intraab-dominal.
Etiopatogénicamente se puede decir que cualquier incremento de
presión en el sistema venoso profundo que se trasmita al sistema venoso
superficial en sentido retrógrado venciendo la unidireccionalidad valvular
puede producir dilatación de las venas superficiales, llegando a hacerse
varicosas.
2. CLASIFICACIÓN
Las várices siempre se han clasificado en dos grandes grupos:
• Várices primarias o esenciales.
• Várices secundarias.
a) Las várices primarias también se denominan esenciales porque su
etiología aún sigue en estudio; en la actualidad existe más de una veintena
de teorias, para explicar su génesis, van desde el factor hereditario,
pasando por influencias hormonales, hábitos alimentarios, hábitos de
trabajo, factores bioquímicos, ecológicos, etc., basta mencionar en la
actualidad factores dependientes del endotelio vascular.
b) Las várices secundarias son aquellas cuya causa etiológica se
descubre; tumores intrapélvicos que comprimen las venas profundas,
invasión neoplásica de las venas profundas, fístulas ateriovenosas
congénitas y adquiridas, y lo más frecuente, várices secundarias debidas a
tromboflebitis de las venas profundas que muchas veces pasa
desapercibida en su inicio, haciendo su debut con las secuelas: várices,
aumento de volumen del segmento afectado y dolor en el miembro
comprometido y esta causa es con mucho la más frecuente, lo que ha
originado que a este tipo de várices se las denomine también postflebíticas
o posttrombóticas.
3. SINTOMATOLOGÍA
Las várices primarias tienen como síntomas acompañantes a las
dilataciones venosas: ardor plantar y en el trayecto de las venas dilatadas,
disconfort al estar mucho tiempo de pie; todas estas molestias desaparecen
cuando el paciente camina o adopta la posición horizontal (acostado). Las
várices secundarias en cambio presentan dolor, cansancio y pesadez de
piernas al estar mucho tiempo de pie e hinchazón de la pierna afectada
(edema venoso), estas molestias aumentan cuando el paciente camina y
demoran mucho en desaparecer, cuando el paciente se acuesta.
Examen Clínico
Se procede en primer lugar a la inspección, con el paciente de pie y
descalzo, se observa cuál de los sistemas superficiales importantes está
dilatado, es decir si las várices corresponden a vena safena interna y
colaterales o a safena externa; si hay aumento de volumen de uno o de los
dos miembros inferiores; si hay manchas ocres en los segmentos distales
de las piernas; si hay presencia de dermatitis, citratrices o úlceras.
Mediante la palpación se puede detectar endurecimiento del subcutáneo
(hipodermitis), si hay aumento de temperatura en la vena dilatada o si ella
se presenta indurada (tromboflebitis).
La percusión nos sirve como test funcional valvular y constatando si la onda
percutanéa se trasmite endovenosamente.
Test de exploración venosa
Estos test sirven para investigar el funcionamiento valvular y la presencia o
no de patología venosa profunda.
• Test de Brodie Trendelemburg
Sirve para explorar la normalidad de la válvula ostial, es decir la válvula
que está situada en la desembocadura de la vena safena interna en la
vena Femoral y consiste en lo siguiente:
a. Con el paciente acostado elevar la pierna varicosa y vaciar las venas
varicosas,
b. Colocar una ligadura elástica en la raíz del muslo ocluyendo la vena
safena,
c. Poner de pie al paciente y observar las venas de la pierna. Si no hay
llene venoso de arriba hacia abajo, después de 17" las venas
empiezan a llenarse de abajo hacia arriba como consecuencia del
retorno sanguíneo normal; si en este momento, se retira la ligadura y
el llene venoso de arriba hacia abajo es instantáneo, las várices
tendrían su origen en insuficiencia de la válvula ostial.
• Test de Perthes
Sirve para averiguar la presencia o no de patología venosa profunda,
a) con el paciente de pie se coloca una ligadura elástica
supracondílea que ocluya la vena safena interna y se invita al
paciente a caminar; si el paciente camina sin dolor ni molestias, una
o dos vueltas en la sala de examen y las várices desaparecen,
significa que el sistema venoso profundo está indemne; si por el
contrario, el paciente al caminar acusa molestias y dolor en la pierna
examinada, es señal de que el sistema venoso profundo está
enfermo u obstruido.
• Test de la percusión
Consiste en palpar a distancia la onda que crea la percusión sobre
una vena, generalmente la percusión se efectúa en el segmento más
distal (v.g. maleolo int.) y la palpación se hace a nivel de rodilla (cara
interna), normalmente la onda percutoria no debe palparse más allá
de 7 cm de tal manera que si uno percutiendo en maleolo palpa la
onda en rodilla, es señal de que las válvulas de la vena safena están
insuficientes. Aún más: si percutimos en muslo y palpamos la onda
en la pierna es señal de que las válvulas están invertidas y la
insuficiencia es total.
Exámenes auxiliares
La evolución tecnológica ha contribuido mucho a que se utilicen varios
exámenes en los enfermos varicosos, facilitando su estudio y un
diagnóstico más preciso. Sicard y Forestier en 1922 fueron los primeros en
obtener flebogramas humanos; pero fue Joao Cid dos Santos, en Portugal
en 1938 quien en una monografía sobre este examen detalla el método,
precisa sus indicaciones, describe la técnica y muestra sus resultados; a
partir de este hecho, la Flebografía ocupa un primerísimo lugar en el estudio
de las várices sobre todo en el segmento distal (rodilla a maleolos) en que
es insustituible hasta la fecha.
En 1964, Baker utilizó el efecto Doppler para el estudio de las flebopatías a
base del ultrasonido y en la actualidad el doppler a colores está ocupando
un lugar entre estos exámenes.
Pletismografía y Fotopletismografía, para algunos el examen auxiliar más
versátil en el estudio de las flebopatías, analizando los cambios de volumen
del miembro afectado o un sector de él.
La termografía cutánea que registra las diferencias de calor en la piel de
acuerdo al llenado sanguíneo; la fotografía con Rayos infrarrojos para
visualizar la red subdérmica, luego la tomografía computarizada y
últimamente la Resonancia Magnética Nuclear. En algunos problemas se
recurre al uso de sustancias radioactivas como el Tecnecio, para una mayor
precisión diagnóstica. Es lógico presumir que los últimos exámenes
mencionados tienen un mayor costo, lo que en nuestro medio, para el
mayor volumen de pacientes, los hace prohibitivos.
4. Complicaciones de las várices
Son varias. En orden de frecuencia tenemos: Varicoflebitis, proceso
eminentemente inflamatorio; no infeccioso, cursa con febrícula,
dolorabilidad en el trayecto venoso comprometido y enrojecimiento de la
piel, cede simplemente con antinflamatorios.
Tromboflebitis superficial o sea coagulación intravascular; a los síntomas de
la flebitis se agrega induración de la vena comprometida y ligero disconfort
en la zona afectada; cede con antiagregativos plaquetarios, heparinoides,
vendaje compresivo y deambulación, ésto si la localización es de rodilla
hacia abajo; pero si la localización es en una várice de safena interna a
nivel del muslo, es necesaria la ligadura del cayado safeno para evitar
embolia pulmonar. Hipodermitis, engrosamiento y endurecimiento del
subcutáneo por cronicidad de la enfermedad: tratamiento compresivo;
dermatitis, asentando sobre un trayecto varicoso, cede con ungüentos
corticoides de baja dosis y vendaje compresivo. El tratamiento definitivo es
quirúrgico; retirar las várices.
Úlcera varicosa, generalmente maleolar, asienta sobre una vena varicosa, se
presenta en procesos crónicos por minusvalía dérmica; cede con reposo y
cirugía definitivamente
Varicorragia: sangrado de una várice o una úlcera varicosa por ruptura de
vena; cede mediante compresión digital sobre el punto de sangrado
elevando 90° el miembro afectado por unos cinco minutos y luego vendaje
compresivo, si persistiera: ligadura del vaso sangrante.Cuando esta
complicación ocurre durante el sueño y el paciente no se da cuenta, es
mortal. Embolia Pulmonar, muy grave complicación de la enfermedad
varicosa felizmente no muy frecuente en nuestro medio.
Hecho el diagnóstico de várices esenciales, lo más recomendable es el
tratamiento quirúrgico, que bien realizado en un paciente correctamente
estudiado y diagnosticado, es el mejor tratamiento.
Antes de trasladar al quirófano al paciente es recomendable marcar algunos
trayectos varicosos no habituales, así como el ingreso de las venas
perforantes insuficientes, para no dejarlas indemnes durante el acto
quirúrgico, ya que al acostar al paciente en la mesa de operaciones, las
dilataciones varicosas se vacían.
5. Tratamiento
Consiste en la eliminación de la vena Safena enferma, sus tributarias y
concomitantemente la ligadura de las venas perforantes, detectadas
insuficientes y que tiene mucho que ver con la recidiva varicosa. Mediante
una incisión a nivel inguino-crural, se localiza el cayado de la vena Safena
interna; se ligan todas las tributarias que drenan en éste; se revisa la vena
Femoral a fin de localizar alguna tributaria ascendente que drene a ella,
ligándola si existiera a fin de evitar la recidiva varicosa; luego se secciona y
liga la vena Safena a nivel del cayado y se cierra el anillo
musculoaponeurótico de Allan Burns, protegiendo así la vena Femoral; acto
seguido se lozaliza la safena a nivel del maleolo interno, se ligan sus
colaterales y se secciona; se introduce el fleboextractor y se extrae la vena
halándola de arriba hacia abajo para facilitar la disrupción de las
comunicantes; extraída la vena se revisa que esté íntegra y se efectúa
hemostasia compresiva sobre el trayecto que discurrió la vena durante
cinco minutos, evitando así la formación de hematomas o de grandes
equimosis. Luego se procede a la excisión de las colaterales de safena
detectadas varicosas durante el examen clínico preoperatorio; se suturan
las heridas que hubieren y se coloca un vendaje compresivo de todo el
miembro inferior.
Si las várices correspondieran al sistema de la vena Safena externa, se
procede igual: incisión en región poplítea, identificación de la vena y sus
tributarias, ligadura de éstas, sección de la vena y ligadura de su cayado;
abordaje de la vena a nivel retro-maleolar externo y fleboextracción de ella;
excisión de colaterales si las hubiera con incisiones complementarias al
igual que ligadura de perforantes incompetentes, cierre de las heridas
previa hemostasia compresiva y vendaje de la pierna. Actualmente se están
planteando nuevos métodos quirúrgicos tendientes a conservar la vena
Safena y entre ellas tenemos la técnica de C.H.I.V.A. (tratamiento
conservador Hemodinámico de la insuficiencia venosa realizado
ambulatoriamente).
Dicha técnica consiste en identificar los puntos de unión de las
comunicantes con el sistema venoso profundo a través del Eco Doppler y
proceder a su ligadura cerrando así el circuito hacia el sistema venoso
superficial, respetándose además los afluentes del cayado de la Safena
interna. Otros autores reconocen la situación de las comunicantes mediante
Endoscopía venosa y, mediante compresión del sistema venoso profundo,
reconocen las comunicantes insuficientes y proceden a su sección y
ligadura.
A raíz del uso de la vena safena interna en las derivaciones
aortocoronarias, se recomienda conservar los segmentos indemnes de esta
vena, a través de una safenectomía parcial selectiva.
Se usa anestesia epidural, el paciente deambula apenas cesa el efecto
anestésico y puede salir de alta a su domicilio el mismo día. Analgésicos
orales. Las vendas se retiran al tercer día y los puntos al sétimo día.Las
indicaciones operatorias en un paciente con várices esenciales son: cuando
la sintomatología se hace rebelde al tratamiento médico-dietético-
farmacológico y cuando aparecen las complicaciones antes mencionadas.
Complicaciones intraoperatorias
Por inexperiencia o falta de humildad del cirujano se pueden producir las
siguientes:
a) Ligadura y sección de arteria femoral
b) Ligadura, lesión y sección de la vena femoral
c) Lesión del cayado safeno
d) Lesión de ganglios y colectores linfáticos
e) Lesión de nervio safeno.
El cirujano debe estar técnicamente capacitado para solucionar estos
problemas, que generalmente se detectan durante la intervención a
excepción de la lesión neurológica que se hace evidente cuando el paciente
empieza a caminar.
Complicaciones postoperatorias
Inmediatas
Infección de herida operatoria; hemorragia de herida
operatoria; hematoma por ligadura inadecuada del cayado;
todas superadas con éxito.
Mediatas
Linforragia, la más severa, que incrementa la tasa de
morbilidad, hipoestesias y anestesias distales; edema.
Estas tres últimas ya no se presentan gracias al uso de
fleboextractores que traumatizan levemente los filetes
nerviosos y no lesionan vasos linfáticos.