Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
MR 14 MEI 2013
LABORATORIUM ILMU BEDAH RSU HAJI SURABAYA
Oleh: RABITHA RACHMANIAR (201210401011006) LOVI KRISSADI (201210401011008) REZA ADITYAWAN PRAKOSO (201210401011010)
USIA DIAGNOSIS
19th 25th s. Appendicitis Akut Hematoma zygomaticum sinistra
KETERANGAN
MRS (3A) visum
Identitas
Register Nama Usia Pendidikan terakhir Pekerjaan Agama Suku Alamat MKB : 234807 : Sdr. M.R. : 19 tahun : SMA : Mahasiswa : Islam : Jawa : Medokan Ayu III : 13 Mei 2013 @13.22 WIB
Anamnesis
KU : Nyeri perut Pasien datang dengan keluhan nyeri perut tibatiba bagian tengah atas. Nyeri perut dirasakan terusterusan sejak hari jumat pukul 23.50 WIB. Dalam beberapa jam nyeri perut dirasakan di sebelah kanan. Pasien juga mengeluh panas badan bersamaan dengan nyeri perut. Mual (+), muntah (+) bila diberi makanan. Pasien belum BAB sejak hari sabtu, BAK tidak ada keluihan, nafsu makan menurun. Sebelumnya pasien sudah ke IGD dan diberi obat propepsa, mefinal, dan baquinor. kemudian disuruh kontrol ke poli penyakit dalam. Dan oleh dokter spesialis penyakit dalam dan diberi obat Namun pasien mengatakan keluhannya tetap.
RPS
Anamnesis Lanjutan...
RPD
Asma (-) Magh (-) Penyakit yang sama (-)
RPK
R. Trauma
Disangkal
R. Alergi
Disangkal
Riwayat Sosial :
- Kopi (-) - Pasien suka makan pedas
Objective
: Cukup :-/-/-/: Compos Mentis : 110/70 mmHg : 84 x/menit, regular, isi cukup : 22 x/menit : 37,1 C
Objective Lanjutan...
Status Generalis
: A/I/C/D : -/-/-/: normochest, simetris, rh -/-, wh -/-, cor S1S2 tunggal : supel, simetris, meteorismus (-), BU(+)N, nyeri tekan + + -
- Ekstremitas
Objective Lanjutan...
Status Lokalis
-Regio : Iliaca D
Objective Lanjutan...
ALVARADO SCORE
- Gejala klinis : - Shifting pain - Nafsu makan menurun - Mual dan muntah - Tanda klinis : - Nyeri lepas - Nyeri tekan fossa iliaca kanan - Demam >37,2 C - Laboratorium : - Leukositosis >10.000 - Shift to the left Neutrofil>75%
LABORATORIUM
DARAH LENGKAP
Hb :16,1 Lekosit : 12.290 Hematokrit : 44,7 Trombosit : 176.000
URINE LENGKAP
Bj :1.020 Ph :6,0 Nitrit : negatif Protein : 75 mg/dl Glukosa : normal Keton : 50 mg/dl Urobilin : 4 mg/dl Bilirubin : 1 mg/dl
Sedimen :
Ery : 0-1 Leko : 2-4 Cylind : negatif Epithel : 1-2 Bact : negatif Cryst : negatif Lain2 : negatif
ASSESMENT
Apendicitis Akut
PLANNING
Diagnosis Terapi -Histopatologi -USG Infus RL 14 tpm Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr IV ApendIktomi
Monitoring
Identitas
Nama : Ny. Aandriana Yunita Wea Usia : 25 tahun Pekerjaan: PRT Suku : NTT Agama : katolik Alamat : Kalilom Lor Indah gg. Sawo
ANAMNESA
Keluhan Utama : KDRT Riwayat Penyakit Sekarang (RPS): Pasien datang dengan anggota Polisi (penyidik) untuk permintaan visum atas penganiayaan yang diterima pasien. Pasien di pukul oleh suami jam 19.00, dengan menggunakan tangan, sebanyak 4 kali. 3 kali di belakang kepala, 1 kali di pelipis kiri. Mata kabur (-).. Pasien mengeluhkan pusing sesaat setelah di pukul.
16
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : cukup Tensi :110/70 mmHg Nadi :80 x/menit reguler Pernafasan :18 x/menit Suhu badan :36,40C
17
Abdomen :
Hepar Lien : tak teraba (dbn) : tak teraba (dbn)
-18
Hasil Pemeriksaan
Kesadaran : baik Kepala-leher : ditemukan memar disertai bengkak pada pelipis kiri sebesar dua centimeter kali dua centimeter kali satu centimeter Dada-perut-punggung: tidak ditemukan kelainan Alat gerak atas : tidak ditemukan kelainan Alat gerak bawah : tidak ditemukan kelainan
Kesimpulan
Memar pada pelipis kiri.
Assesment
Hematoma Zygomaticum Sinistra
Terapi
Metamizole 3 x 500 mg Neurobion 5000 1x1
HATUR NUWUN
6.
Ny. Andriana
25th
visum