HISTORIA CLINICA COMPLETA ADULTO

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

• Nombre completo
• Edad
• Sexo
• estado civil
• religión
• fecha nacimiento
• domicilio
• hospital:
• servicio.
• Cama
• fecha y hora del historial
• interrogatorio directo o indirecto
• persona responsable (nombre completo y especificar parentesco: amigo, vecino, hermano, padre, madre, tío, etc.)
• nombre quien la elabora

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

(Redactado)
• madre: edad, estado de salud, si esta viva o finada y causa de esta ultima o enfermedad que padece.
• padre: igual que el anterior.
• Hermanos: numero, vivos, sanos, enfermos, muertos, causa de esta ultima
• tíos directos edad, estado de salud, maternos y paternos, finados su causa
• abuelos maternos, edad, estado de salud, si están vivos o finados y causa de esta ultima.
• abuelos paternos, edad, estado de salud, si están vivos o finados y causa de esta ultima
• otros: hijos, bisabuelos, tíos abuelos con enfermedades hereditarias.

Las siguientes enfermedades se les indico que debían preguntar en cada uno de los familiares. Y al final del interrogatorio anotar
cuales fueron negadas. Se las dividí en tres grupos para que las recordaran siendo las mas frecuentes.

Hereditarias Familiares Infecciosas

1. Hipertensión Toxicomanías 12. Hepatitis
1. alcoholismo 13. Sida
arterial sistémica.
2. drogadicción 14. Tuberculosis.
2. Diabetes mellitus.
3. tabaquismo
3. Hipercolesterolemia
4. Enfermedad
vascular cerebral
5. Enfermedad
tiroidea
6. Obesidad.
7. Enfermedades
colágena (artritis
reumatoide, lupus
eritematoso)
8. Cáncer
9. Asma y/o alergias
10. Enfermedades
mentales. (suicidio,
 esquizofrenia, etc.)
11. Convulsiones.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

(Redactado)

• Origen, residencia (lugar y tiempo) y viajes recientes.

• Escolaridad, ocupación (tiempo laborar, riesgos de trabajo, tipo de empleo), religión.
• Habitación: tipo, material, zona localización (urbana, suburbana, rural), numero de cuartos, iluminación artificial o natural
y ventilación numero de ventanas por cuarto, cocina dentro o fuera del cuarto, baño (letrina, fosa séptica o pozo negro),
distancia de este ultimo de la casa, recolección de basura, fauna y flora dentro y fuera de la casa, plagas.
• higiene, baño, cambio de ropa interior, cepillado dental.
• Alimentación: ingestión diaria habitual de alimentos (numero de comidas al dia, raciones diarias) y complementos o
restricciones dietéticas y consumo de café, té u otras bebidas con cafeína (raciones al día, numero de comidas al día).
Comida chatarra).
• Actividades recreativas y ejercicio (frecuencia y tipo); medidas de seguridad (uso del cinturón de seguridad, casco para
ciclismo, bloqueador solar, detectores de humo y otros instrumentos vinculados con riesgos específicos); practicas
alternativas de atención a la salud y dinámica familiar.
• Inmunizaciones infancia, adulto, anciano, embarazada.

Delinean la personalidad e intereses del paciente, sus fuentes de apoyo, forma de enfrentar problemas, fortalezas y debilidades.
Causas de estrés (recientes y antiguas) experiencias relevantes en su vida (servicio militar, antecedentes laborales, situación
financiera, y jubilación.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

(Redactado)

Se les dividió en dos grupos y estos en subgrupos: (preguntar en caso de haberlas presentado, edad de presentación, complicaciones,
amerito o no hospitalización.)

Infancia
Exantemáticas: - Varicela
- rubéola
- exantema súbito
- sarampión.
Generales: - obesidad,
- desnutrición
- asma y/o alergias
- enfermedad tiroidea
- artritis reumatoide juvenil
- cefalea
- diabetes mellitus Juvenil
- cáncer / leucemia / linfoma.
- Malformaciones congénitas
- Cardiopatías.
Infecciosas - Cabeza ( conjuntivitis, IRAS (resfriado
común, otitis, sinusitis, rinofaringitis,
amigdalitis (presentaciones por ano)
- Cuello (laringitis, parotiditis)
- Tórax (tos ferina, neumonías y tuberculosis
(TNT)
- Abdomen (diarrea, hepatitis)
- Genitourinarios.
- SIDA.
Quirúrgicas y / o traumáticas Fracturas, traumatismos craneoencefálicos, cirugías
motivo, tratamiento utilizado, hospitalización,
complicaciones presentadas, edad de cada uno.
Transfusiones - plasma, sangre total, paquete globular, albúmina,
(motivo, numero de transfusiones recibidas,
complicaciones)

Adulto
Generales - Infecciosas: Exantemáticas e infecciosas per se
 - Generales: Hipertensión arterial sistémica, Diabetes mellitus, Hipercolesterolemia,
Enfermedad vascular cerebral, Enfermedad tiroidea, Obesidad, Enfermedades colágena
(artritis reumatoide, lupus eritematoso), Cáncer, Asma y/o alergias, Convulsiones.
- Psiquiatritas: suicidio, esquizofrenia, etc.
- Numero y genero parejas sexuales, prácticas sexuales de riesgo. (solo si es paciente
masculino)
Quirúrgicas y o Fracturas, traumatismos craneoencefálicos, politraumatismo, cirugías motivo, tratamiento utilizado,
traumáticas. hospitalización, complicaciones presentadas, edad de cada uno.

Transfusiones Cuando, porque? que le transfundieron (plasma, sangre total, paquete globular, plaquetas),
complicaciones, reacciones alérgicas, requirieron hospitalización para su transfusión.
Toxicomanías. - Alcoholismo
(se adjunta
interrogatorio - tabaquismo
necesario) - drogadicción
Métodos de - papanicolao, mamografía (después de 40 anos).
detección - rx torax (>35 anos o antes de acuerdo a factores de riesgo), EKG
oportuna
- VIH, VDRL, hepatitis, colesterol, glicemia. Trig.
- Examen de próstata después de los 40 anos.
Ginecoobstetricos - Menarca, telarca, pubarca
- inicio de vida sexual activa
- ritmo
- cantidad y duración
- métodos anticonceptivos
- gestas, para, abortos, cesáreas (de esta ultima motivo)
- patologías en el embarazo
- fecha de ultima menstruación
- fecha de ultimo parto
- fecha de la ultima cesárea
- no. Parejas sexuales y tipo de relaciones sexuales.
- Trastornos menstruales o sexuales.
- Menopausia

Toxicomanías.
a) Cuestionario consumo alcohol:
- alguna vez ha sentido la necesidad de dejar el alcohol
- alguna vez se ha sentido molesto por criticas sobre su forma de beber
- alguna vez se ha sentido culpable por su forma de beber
- alguna vez ha tenido que beber por la mañana para tranquilizar los nervios o atenuar la
resaca
- cuantas veces a la semana,
- llega ser hasta la embriaguez?
- Que consume?
- Desde que edad?
b) Cuestionario consumo drogas:
- cuanta marihuana consume, cocaína, heroína, anfetaminas
- fármacos por prescripción píldoras para dormir o bajar de peso, analgésicos
- como se siente cuando las toma
- alguna vez tuvo reacciones negativas
- problemas familiares o laborales
- alguna vez a intentado dejarlas
- cada cuanto.
- desde que edad.
Con adolescentes mencionar. Muchos jóvenes consumen drogas en este tiempo, que sucede en
tu escuela, o amigos.
c) cuestionario consumo de tabaco.
- desde que edad
- cuantas cajetillas usa al día
- de que tipo de cigarro, pipa, puro.

PADECIMIENTO ACTUAL

I. signos y síntomas (motivo de la consulta). Ejemplo: tos, fiebre, vomito.

II. Semiologia de cada uno de los signos y síntomas en orden cronológico de presentación. Ejemplo:
 - tos: tiempo evolución, expectorante o seca, características de la expectoración,
predominio de horario, en accesos, disneizante, emetizante o cianozante.
- Fiebre: ……….
Explicación completa, clara y cronológica del padecimiento;
a) Inicio (tiempo evolución previo a su ingreso al hospital y consulta)
b) circunstancias en que se desarrollo
c) manifestaciones
Para la semiologia de cada uno de los signos o síntomas, se pueden basar en la semiologia del dolor: es el que más características
tiene y modificarlas de acuerdo a cada uno:
SIETE ATRIBUTOS
a) localización ( donde su ubica, hacia donde se irradia)
b) calidad ( como es)
c) cantidad o intensidad ( que tan intenso es? ( dolor 1-10)
d) tiempos incluido inicio, duración y frecuencia ( cuando comienza ( comenzó) cuanto dura, con
que frecuencia ocurre)
e) situación en que se presentan (incluye ambientales, actividades personales, reacciones
emocionales u otras situaciones que contribuyen a la enfermedad)
f) factores que agravan o alivian los síntomas ( hay algo que lo mejore o empeore)
g) manifestaciones acompañantes ( ha notado usted algo mas que lo acompañe)

III. Tratamientos: utilizados previos a su ingreso al hospital no lo que le han dado dentro del hospital.
Deben registrarse medicamentos, nombre genérico no comercial, dosis, vía administración y frecuencia del uso. Remedios caseros,
fármacos que no requieren prescripción, complementos vitamínicos, minerales, hierbas, píldoras anticonceptivas y medicamentos
dados por familiares y amigos. Registrar alergias, reacciones especificas a cada uno exantema o nausea, alergia alimento, insectos o
factores ambientales.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

Interrogar signos y síntomas que presente; que no son tan importantes para el paciente mas sin embargo pueden ayudar a
complementar diagnósticos o dar diagnósticos agregados. Debe presentarlos en ese momento y no antecedente de haberlo o haberlos
presentado.

Describir la semiologia de cada signo o síntoma que presente en cada apartado.

• Síntomas generales. Perdida de peso, astenia, adinamia, hiporexia o anorexia y fiebre.

• Piel. Erupciones, masas, ulceraciones, prurito, sequedad, cambio de color, cambios de pelo o unas
• Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta.
a) Cabeza, cefalea, lesiones encefálicas, mareo, vértigo.
b) Ojos, visión, dolor, enrojecimiento, lagrime excesivo, visión doble, visión borrosa, manchas, partículas,
destellos, opacidades.
c) Oídos, audición, tinnitus, vértigo, dolor, infección, secreción. Disminución de audición.
d) Nariz y senos paranasales, congestión nasal, secreción, prurito, epistaxis, dolor en región malar o frontal).
e) Garganta (boca y faringe) condiciones dientes, encías, hemorragia gingival, ulceración lingual, boca seca, dolor
faringeo, ronquera.
• Cuello. Masas, glándulas inflamadas, aumento de volumen región anterior de cuello, dolor, rigidez
• Mamas. Masas, dolor o molestia, secreción por el pezón, etc.
• Factores respiratorios. Tos, esputo (color y cantidad), hemoptisis, disnea, sibilancias, dolor toráxico
• Factores cardiovasculares. Trastornos cardiacos, dolor o molestia precordial, palpitaciones, disnea, ortopnea, edema.
• factores digestivos. Alteraciones para deglutir, pirosis, apetito, nauseas, evacuaciones intestinales, color y tamaño de
las heces, cambio de los hábitos intestinales, hemorragia rectal, o heces negras (melena) y alquitranadas,
hemorroides, estreñimiento, diarrea. Dolor abdominal, intolerancia a alimentos, eructos, o flatulencia excesiva,
ictericia.
• factores urinarios. Frecuencia de la micción, poliuria, nicturia, urgencia, ardor o dolor durante la micción, hematuria,
incontinencia, en varones disminución del calibre o fuerza del chorro de orina, vacilación, goteo.
• genitales. MASCULINO. Hernias, secreción o ulceras en pene, dolor, o masas testiculares, FEMENINO. Cantidad
de sangrado, hemorragia intermenstrual o luego del coito, dismenorrea. Secreción, prurito, ulceras, masas, interés
sexual, función y satisfacción sexuales.
• factores vasculares periféricos. Claudicación, calambres, venas varicosas, dolor en miembros pélvicos.
 • factores músculo esqueléticos. Dolores musculares o articulares, rigidez, dolor de espalda. Describir de estos
localización, inflamación, enrojecimiento, dolor, sensibilidad, rigidez, debilidad o limitación del movimiento.
• factores neurológicos. Perdida del estado de conciencia, lagunas, movimientos involuntarios, debilidad, parálisis,
parestesias, pérdida de la sensibilidad, hormigueo o sensación alfilerazo, temblores.
• factores hematológicos. Palidez, equimosis o hemorragia facial.
• Factores endocrinológicos. Intolerancia al calor o frió, transpiración excesiva, sed o hambre desproporcionada.
Poliuria, incremento ponderal.
• Factores psiquiátricos. Nerviosismo, tensión, estado de animo, incluida depresión, cambios de memoria.

EXPLORACIÓN FÍSICA COMPLETA.

1. Inspección general.
a) estado general de salud
b) edad cronológica- aparente
c) complexión
d) constitución
e) desarrollo sexual
f) postura
g) actividad motora
h) marcha
i) vestido
j) arreglo e higiene personal
k) olor corporal o aliento.
l) Expresiones faciales
m) Comportamiento
n) Afecto
o) Reacciones a las personas y cosas del ambiente
p) Escuche su forma de hablar
q) Nivel de conciencia
2. signos vitales
a) TA
b) Pulso
c) Frecuencia respiratoria
d) Temperatura corporal

3. somatometria. (antropometría).
1. peso
2. talla
3. perímetro braquial
4. pliegue cutáneo
5. índice masa corporal
6. metros cuadrados de superficie corporal.
4. piel.
a) lesión y registre localización, distribución, distribución, tipo y color
b) palpe pelo, unas,
c) estudie manos
d) continué resto de acuerdo a resto exploración
5. cabeza, ojos, nariz, garganta
a) cabeza. Pelo, piel cabelluda, cráneo y cara
b) ojos, verifique agudeza visual y campos visuales, posición y alineación de ojos, párpados e inspeccione
esclerótica y conjuntiva, iluminación oblicua ambas corneas, iris, cristalinos, compare pupilas y reacciones a la
luz, movimientos extraoculares, fondo de ojo.
c) Oídos. Orejas, conductos auditivos y tímpanos, agudeza auditiva, conducción aérea y ósea.
 d) Nariz y senos paranasales. Parte externa. , mucosa nasal, tabique y cornetes. Palpe sensibilidad senos frontal y
maxilar
e) Faringe. labios, mucosa bucal, encías, dientes, lengua, paladar, amígdalas y faringe
f) Pares craneales.
6. Cuello.
a) ganglios linfáticos cervicales
b) masas
c) pulsaciones inusuales
d) palpe desviación traqueal
e) ruidos y esfuerzo respiratorio del sujeto.
f) Palpe glándula tiroides.
7. cara posterior de tórax y pulmones
(inspección, palpación, percusión y auscultación)
a) columna vertebral y músculos parte superior espalda
b) palpe percuta tórax
c) nivel matidez diafragmática
d) ruidos respiratorios
e) ruidos agregados
f) ruidos vocales transmitidos.
cara anterior de tórax y pulmones
(inspección, palpación, percusión y auscultación)
g) observar, palpar y percutir
h) ruidos respiratorios
i) ruidos agregados
j) ruidos vocales transmitidos

8. mamas, axilas, ganglios epitrocleales.

(inspeccion y palpacion)
a) mujeres con relajadas, un brazo elevado y otro con la mano en la cadera
b) axilas buscar ganglios, axilares o epitrocleares.
9. sistema cardiovascular.
(inspección, palpación, percusión y auscultación)
a) pulsaciones venosas yugulares
b) presión venosa yugular en relación con el ángulo esternal
c) pulsaciones carótidas, busque soplos carotideos.
Área precordial. Localización, diámetro, amplitud y duración choque de punta
Oír punta y borde esternal inferior separación fisiológica del segundo ruido cardiaco u otro ruido anormal o soplo.
(cuatro focos aortico, pulmonar, tricuspideo y mitral)
10. abdomen.
(inspección, auscultación, palpación y percusión)
a) valore, ausculte y percuta abdomen
b) palpe superficial, profunda
c) reconozca hígado, bazo por percusión y palpación
d) riñones
e) palpar aorta y pulsaciones
f) percutir cara posterior sobre ángulos costovertebrales.
11. miembros pélvicos, toráxicos, columna vertebral.
(inspección, palpación)

a) sistema vascular periférico. Pulsos femorales, poplíteos, ganglios linfáticos inguinales, edema, cambio
coloración o ulceras, godete.
b) Sistema musculoesqueletico. Deformidad o aumento de volumen articular, palpe articulaciones, limitantes de
movimiento.
c) Sistema nervioso. Valore masa muscular extremidad inferior, tono, fuerza, sensibilidad y reflejos. Movimientos
anormales.
7. Exploración pie.
a) sistema vascular periférico. Venas varicosas
b) sistema musculoesqueletico. Alineación columna vertebral y limites de movimiento y alineación piernas y pies
c) espalda, inspeccione y palpe columna vertebral y músculos de espalda

12. sistema nervioso.

i. estado mental, estado de ánimo, procesos de pensamiento, contenido del pensamiento, percepciones
anormales, perspicacia, y juicio, memoria, atención, información y vocabulario, capacidad de
cálculo, pensamiento abstracto y capacidad de construcción.
ii. Pares craneales. Sentido del olfato, músculos temporales y masetero, movimientos faciales, reflejo
nauseoso, fuerza músculo de trapecios y esternomastoideos.
 iii. Sistema nervioso. Marcha, capacidad para caminar de talón a dedos, sobre dedos y talones, saltar y
realizar sentadillas, prueba Romberg, desviación pronadora.
13. sistema motor.
i. volumen. Tono, fuerza muscular.
ii. Función cerebelosa. Movimientos alternados rápidos, punto a punto (dedo nariz_ y talón a espinilla),
marcha
14. sistema sensorial.
i. dolor, temperatura, tacto fino, vibración y discriminación
ii. compare lado derecho con izquierdo
iii. áreas proximales con dístales extremidades
15. reflejos. Bíceps, tríceps, braquiorradia, rotuliano, reflejo profundo tendón Aquiles. Reflejo plantar o babinsky

Exploraciones adicionales.

I. examen varones.
a) Áreas sacrococcigeas y perineal
b) palpe conducto anal, recto y próstata
c) explore genitales antes recto si no puede permanecer pie

II. examen mujeres.

a) examen genital y examen rectal en mujer.
ii. examen genitales externos, vagina, cervix
iii. frotis para papanicolaou
iv. palpe útero y anexos
v. exploración recto vaginal y rectal.

EXAMEN FISICO. RESUMEN DE SECUENCIA SUGERIDA

1. examen general
2. signos vitales
3. piel, parte superior torso anterior y posterior
4. cabeza y cuello. Incluye tiroides y ganglios linfáticos
5. opcional. sistema nervioso, estado mental, pares craneales, fuerza motora extremidad
superior, masa y tono muscular, función cerebelosa.
6. Tórax y pulmones
7. Mamas
8. Musculoesqueletico según indicado: extremidades superiores

9. cardiovascular, presión vena yugular, pulso y soplo carotideo, choque de punta

10. cardiovascular, búsqueda de S3 y soplo estenosis mitral

11. cardiovascular búsqueda soplo de insuficiencia aortica

12. opcional. Tórax y pulmones anterior

13. mamas y axilas
14. abdomen
15. vascular periférico: opcional: piel de la parte inferior de torso y extremidades
16. sistema nervioso: fuerza motora de extremidad inferior, masa y tono: sensibilidad ,
reflejos Babinski

17. musculoesqueletico, según indicado

18. opcional. Piel anterior y posterior
19. opcional. Sistema nervioso, incluida la marcha
20. opcional. Musculoesqueletico, completo.

21. mujeres examen pélvico y rectal

22. varones examen prostático y rectal

1. sentado
2. supino con cabecera elevada 30 grados
3. igual, con giro parcial del lado izquierdo
4. sentado inclinado al frente
5. supino
6. sentado o pie
 7. supina con caderas flexionadas, en abducción y rotación externa y rodillas flexionada ( litotomía)
8. Decúbito lateral izquierdo.

www.drscope.com/pac/mg/a3/mga3_p18.htm