ANATOMA DEL HGADO.

Anatmicamente el hgado, puede ser considerado desde el punto de vista Morfolgico o Funcional.

ANATOMIA MORFOLGICA DEL HGADO.

La anatoma morfolgica, considera la divisin clsica del hgado, en un lbulo derecho y un lbulo izquierdo, separados por l ligamento falciforme

Presenta dos caras

La cara anterosuperior. La cara posteroinferior.

Un Borde anterior y un borde posterior. Con dos extremidades:

una derecha.

una izquierda.

En su cara posteroinferior presenta:

El Lbulo Cuadrado por delante.

El Lbulo Caudado ( o lbulo de Spiegel ), por detrs.

El lbulo cuadrado est separado del lbulo caudado, por la Cisura Biliar, llamada tambin. Surco transverso, o Porta Hepatis. FORMA: Su forma es semiovoidea, con dos extremidades, la mas gruesa esta dirigida a la derecha COLOR: Rojo pardo

PESO: El peso del hgado, es de 1.500 a dos kilos en el adulto. CAPSULA DE GLISSON: Es una capsula fibrosa, que rodea completamente al higado, es resistente y delgada, por su cara externa se adhiere al peritoneo y por su cara interna envia tabiques conjuntivos entre lobulillos y lbulos. MEDIOS DE FIJACIN: Es importante conocerlos, para la ciruga heptica y son:

El ligamento falciforme. El ligamento coronario.

El ligamento triangular derecho. El ligamento triangular izquierdo.

La vena cava inferior.

El epipln menor o gastro heptico.

LOCALIZACIN El hgado se localiza en el hipocondrio derecho Clasificacin Francesa o en el cuadrante superior derecho Clasificacin Americana.

Por debajo del diafragma.

Por encima del estmago.

Por encima de los vasos del intestino delgado.

Por detrs, se localiza con las vrtebras torcicas.

Clnicamente el Limite Superior del hgado:

4 La lnea medio esternal. 4 La lnea paraesternal. 4 La lnea medio clavicular. 5 La lnea axilar anterior. Clnicamente el Lmite Inferior del Hgado:

Con el Borde costal derecho: El lmite posterior del Hgado:

De la 8 a la 12 costilla. l limite lateral derecho:

De la 5 a la 11 costilla. La altura total en su cara anterior mide de 11 a 12 cm.

HISTOLOGA
El parnquima heptico, est compuesto por clulas epiteliales (Hepatocitos), dispuestos en lminas que se interconectan formando una estructura tridimensional.

SECCION DEL HIGADO: vista con microscopio, que muestra estructura normal. Lbulos bin separados por delgada banda de reticulina

ACINO: Es la unidad funcional ms pequea, es un conjunto de clulas que rodean un Dctulo y pequeas ramas terminales de la vena porta y de la arteria heptica, y es la base para diferenciar las distintas zonas dentro del hgado.

La Zona Uno: Representa el rea de tejido heptico que rodea en forma inmediata al dctulo biliar y a las ramas terminales de la vena porta y la

arteria heptica.

La Zona tres: Comprende el parnquima ms alejado de estas estructuras, la regin que rodea a la vena central.

La Zona Dos: Est formado por el tejido heptico ubicado en las dos zonas anteriores.

EL AREA PORTAL O ESPACIO PORTAL Contiene las pequeas ramas de la arteria heptica y de la vena porta, un pequeo dctulo biliar nter lobular y delgados linfticos. El parnquima heptico, que rodea al espacio portal, es llamado AREA PERIPORTAL. SINUSOIDE HEPTICO: la sangre de las ramas terminales de la vasculatura que sale del rea portal a travs de la placa limitante, irriga una red compleja de espacios vasculares, llamados los Sinusoides Hepticos, que se encuentran como un Sndwich, entre las placas adyacentes de la clula heptica. El Sinusoide Heptico, est compuesto de cuatro tipos de clulas:

La clula endotelial. La clula de Kupffer. La clula en estrella. Las clulas granulares. HEPATOCITOS

El 60% de las clulas que constituyen el hgado humano, son Hepatocitos, son clulas epiteliales polidricas, de 20 a 30 micrmetros, con ncleos redondos centrales, o excntricos, los hepatocitos tienen heterogeneidad estructural que refleja, su diversidad funcional. Por lo tanto los hepatocitos en la zona uno, difieren de aquellas en la zona tres. VENA CENTRAL La sangre de los sinusoides fluye en la vena central, localizados en la periferia del cino heptico, estos pasos fueron originalmente llamados Vena Central, debido a que eran el centro del lbulo heptico, que fue descrito por Malpighi.

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ANATOMIA FUNCIONAL DEL HGADO.

Actualmente la anatoma heptica, debe ser considerada desde el punto de vista FUNCIONAL, la cual permite estudiar la Segmentacin Heptica, basada en la distribucin de los pedculos portales y en la localizacin de las venas Suprahepticas. LA CARA ANTEROSUPERIOR DEL HGADO Presenta la Lnea de CANTLIE, que se extiende desde el borde derecho de la vescula biliar, hasta el borde izquierdo de la vena cava inferior.

La lnea de Cantlie: permite la divisin funcional del hgado en dos lbulos. As pues el verdadero lbulo derecho, es menor, mientras que el lbulo izquierdo es ms grande. Cada uno de estos hemi-hgados, est a su vez dividida en dos partes, por las otras cisuras portales. Las mitades hepticas (lbulos), se dividen en cuatro segmentos cada uno, de esta manera se originan ocho segmentos, dichos segmentos reciben distintas denominaciones. LA ANATOMA SEGMENTARIA DEL HGADO POR COUINAUD

EL LBULO DERECHO Presenta un sector anterior y otro posterior:

El Sector Anterior: tiene un Segmento Inferior (V), y otro Segmento Superior (VIII). El Sector Posterior: tiene un Segmento Inferior(VI), y un Segmento Superior VII).

EL LBULO IZQUIERDO Esta Dividido en dos sectores por la Cisura portal izquierda en uno anterior y otro posterior:

EL SECTOR ANTERIOR: Se encuentra dividido por la cisura umbilical en un Segmento Medial (IV) del que parte anterior corresponde al lbulo cuadrado y un Segmento Lateral ( III).

EL SECTOR POSTERIOR: Constituye por s solo El segmento (II).

El lbulo de SPILGEL (lbulo caudado), Segmento I. Debe ser considerado un sector autonomo, desde el punto de vista funcional, y que su vazcularizacin independiente de la divisin portal, recibe tanto del sector izquierdo como del derecho

Segn COUINAUD son independientes cada uno, con su propia influencia vascular y drenaje biliar

LA CIRCULACIN HEPTICA.- Es dada por la arteria heptica. Nace del tronco celaco, o de la aorta abdominal, o de la arteria gstrica izquierda, en un 20% de los casos. Sus Colaterales son: la arteria cstica y su rama derecha y su rama Izquierda.

EL DRENAJE VENOSO Es independiente de las Venas Suprahepticas, ya que drenan directamente en la Vena Cava Inferior. EL PEDCULO HEPTICO Esta formado por:

La vena porta. La arteria heptica.

La va biliar.

Vasos linfticos.

Nervios.

LA VENA PORTA
Formada por la unin de la vena Lineal (o esplnica) la vena mesentrica superior y la vena mesentrica inferior.

Es una vena voluminosa de 20 mm de dimetro en el adulto, con paredes delgadas, es oblicua hacia arriba y a la derecha, primero es retropancratica, penetra enseguida en el borde libre del epipln menor, donde forma parte del pedculo heptico y termina en el Hilio del Hgado, llamado tambin Cisura biliar, o Surco transverso, o Porta Hepatis. La vena porta se divide en 2 ramas

Rama Derecha Rama Izquierda.

LAS AFLUENTES DE LA VENA PORTA SON:

La gstrica derecha. La vena pilrica.

La vena pancretica duodenal derecha posterior y superior.

La gastroepiplica derecha.

Los Vasos breves.

1. Peritoneo Parietal 2. Area Desnuda del Higado 3. Higado 4. Omento Menor 5. Omento Mayor 6. Cavidad Peritoneal 7. Estomago 8. Pancreas 9. Rion 10. Duodeno 11. Colon y Mesocolon Transverso 12. Mesenterio 13. Yeyuno-Ileon 14. Colon y Mesocolon Pelvico 15. Fondo de Saco de Douglas 16. Utero 17. Recto 18. Fondo de Utero Vesical 19. Vejiga

ANATOMA INTRAHEPTICA DE LA VENA PORTA.

La vena porta intra heptica izquierda, tiene una porcin transversa y una porcin umbilical.

VENAS SUPRAHEPTICAS.
LLevan a la vena cava inferior, la sangre venosa proveniente de los lbulos hepticos. Aseguran la circulacin del retorno del hgado,dentro del hgado carecen de proteccin conjuntiva,lo que sus paredes de contextura dbil y susceptibles a desgarros.

Hay tres venas suprahepticas:

Derecha. Media Izquierda.

LA VENA SUPRAHEPTICA DERECHA

Se origina en la parte antero externa e inferior del lbulo derecho,por las venas provenientes de los segmentos V y VI, convergen hacia la vena cava inferior, su trayecto es intra heptico muy corto. LA VENA SUPRAHEPTICA MEDIA Est constituida

Afluentes izquierdos: originados en el lbulo cuadrado segmento IV.

Afluentes derechos: que vienen de los segmentos V y VIII LA VENA SUPRAHEPTICA IZQUIERDA:

Drena la sangre del lbulo izquierdo, es muy variable en cuanto a su trayecto, calibre o en sus relaciones. sus porciones son:

De la porcin Transversa, posterior del segmento II

De la porcin Umbilical del segmento III

LINFTICOS DEL HGADO

Se dividen en colectores superficiales y profundos: Los Colectores Superficiales: Son subperitoneales y forman una red en las caras el hgado, por su cara posteroinferior, todos los colectores van a los linfonodos hiliares y al pedculo heptico, salvo atrs y a la derecha, donde alguno linfticos terminan en los linfticos latero articos derechos. Los Colectores Profundos: son ascendente y descendente: La Va Ascendente: Siguen a las venas suprahepticas,Uniendo los linfonodos de la vena cava inferior, y a travs rebasando al diafragma con la vena, para alcanzar el mediastino. La Va Descendente: Son los ms importantes de todas las vas linfticas del hgado. Se renen en el hilio por una encrucijada ganglionar que rodea la vena porta y est prolongada abajo, por linfticos del pedculo heptico.

INERVACIN DEL HGADO

Provienen del vago anterior y del plexo solar, que constituyen los plexos anterior y posterior. EL PLEXO ANTERIOR: al lbulo izquierdo y al lbulo caudado, o de Spiegel. EL PLEXO POSTERIOR: al lbulo derecho y al lbulo cuadrado.

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DATOS CLINICOS

Empezare a describir las: - Pruebas de funcin Heptica - Serologia de las hepatitis viral C. - Radiologa. - Ecografia abdominal con sistema Doopler. - Imagenologia. - Laparoscopia. - T.A.C Tomografa Axial Computalizada - R.M.N Resonancia Magnetica Nuclear. - PET - Funciones del hgado. Ademas se describiran algunas enfermedades del higado:

PRUEBAS DE FUNCIN HEPTICA

1. Biometra hemtica para valoracin de: o Anemia o Leucopenia. o Linfopenia o Trombositopenia.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Bilirrubinemia. Aspartato aminotrasferasa (AST). Alanil aminotrasferasa de alanina (ALT). Anticuerpos mitocondriales. Fosfatasa Alcalina. Gamma glutamil transpeptidasa. (GGT) 5 - nucleotidasa. Alfa feto proteina

SEROLOGA DE LA HEPATITIS VIRAL C.

Marcadores serolgicos:

ANTI-H.V.C.:

Anticuerpo de H.V.C. con Tcnica de ELISA tercera generacin, o de RIBA.

DETECCIN DE H.V.C-RNA:
se utiliza para detectar la presencia del virus en la sangre y para cuantificar, la carga vital.

P.C.R. Reaccion en Cadena de la Polimerasa:

1.- Detecta si el virus esta estuvo presente en la sangre. 2.- Detecta la infeccin viral, antes que los ensayos que evidencia la presencia de anticuerpos de la hepatitis viral C. 3.- Predice la respuesta prematura de un tratamiento.

RADIOLOGA.
Valorar con placa simple de abdomen en AP, resultados del cuadrante superior derecho.

ECOGRAFIA ADBOMINAL CON SISTEMA DOOPLER

La ecografa es una tcnica de diagnostico conocida como:

Ultrasonido Ecografa abdominal Sonografa

Se basa en imgenes que demuestra las enfermedades, no es peligroso, no tiene efectos secundarios pues no emplea radiacin, es indoloro, sus resultados son inmediatos, sirve para examinar la totalidad del cuerpo.

La ecografa, emplea ondas de sonido de muy alta frecuencia sobre el cuerpo humano y registra los ecos obtenidos para demostrar las estructuras y sus alteraciones. Los ecos producidos por los tejidos son traducidos a imgenes. En trminos simples, es colocar un aparato sobre la piel y mirar que hay bajo ella, sin peligro, ni dolor. La ecografa consta de dos ramas que son: Ecografa normal. Ecografa de color C.A.D. (Computer Aided Diagnosis): que aumenta la precisin y permite diagnsticos mltiples, pues tiene una sensibilidad del 99.8 %, produce un mayor contraste. El Ultrasonido, contina siendo, el mtodo ideal para la valoracin del higado y del sistema venoso portal, debido a su rapidez, y disponibilidad, se utliza en:

Hepatopata Esteatosis Cirrosis Descompensada Cirrosis Avanzada: Puede poner de manifiesto cambios floridos a nivel del parnquima heptico como:

La presencia de un borde irregular. Parnquima heterogneo de ecogenicidad aumentada. Aumento del tamao del lbulo caudado. Distorsin del patrn vascular, se puede aadir datos de:

Hipertensin portal, que sugieren que la enfremadad hepatica ha alcanzado el estado de cirrosis como:

Dilatacin de la vena porta Presencia de circulacin colateral Presencia de asctis Esplenomegalia La existencia de fibrosis

LAS COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS

Se presentan algunos estudios con la ayuda de la ecografia:

Ictericia Ascitis Ictericia intraheptica Ictericia extraheptica En la colecistitis aguda: presenta los hallazgos ecogrficos siguientes: Distensin vesicular Engrosamiento de la pared Dolor a la comprensin con el traductor (Murphy Ecogrfico) Contenido vesicular de mayor densidad

Hepatitis alcohlica presenta los hallazgos ecograficos siguientes: Hepatomegalia hiperecognica El signo del canal peudoparalelo En el parnquima heptico, aparecen pequeas tubulares paralelas, que en la ecografa con doopler, corresponden a la rama portal y a la rama adyacente de la arteria heptica dilatada.

ASCITIS Se detectan con la ecografa cantidades tan pequeas como de 30 a 40 ml , de lquido asctico

HEMORRAGIA POR VARICES ESFAGO GASTRICAS, se detecta con la ecografa: El dimetro de la vena porta. El tamao del Bazo. La presencia de colaterales en abdomen. ANEXO 1 Araas vasculares.

La presencia de los cambios respiratorios en el calibres de la vena esplnica, son datos que indican la presencia de Hipertensin portal.

LAPAROSCOPIA
Explica la observacin de la cara postero inferior del higado, para la localizacin de nodulos, quistes, tumores del higado, la observacin de las vias biliares extrahepaticas y para la toma de biopsia.

T.A.C ( Tomografa axial computalizada)

Las unidades productoras de rayos "X" no estan inmoviles sino continuan en circuito en forma circular llamado GANTRY, y emiten su radiacin circulando al paciente, su utilizacin es con:

Ndulos

Quiste Abcesos Higado graso Higado alcoholico C.A. Higado Metstasis

Ascitis Cirrosis heptica etc.

RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR (R.M.N)

Con todas las caractersticas semilares de T.A.C.

PET
PET son las siglas en ingls de Positron Emission Tomography (Tomografa por Emisin de Positrones). Es un mtodo de diagnstico no invasivo basado en la valoracin de la distribucin del radiofrmaco previamente administrado va intravenosa, detectado posteriormente en una Cmara PET. Sus principales aplicaciones se centran en el rea de la Oncologa (principalmente), Neurologa, Cardiologa e Investigacin. El radiotrazador que ms se emplea clnicamente es la desoxiglucosa marcada con 18Flor (comnmente llamada [18F-FDG]). El FDG es un anlogo de la glucosa que entra en las clulas por un mecanismo similar a ella, pero que no sigue el mismo metabolismo de la glucosa no marcada quedando retenida en el interior de las clulas, hecho en el que se fundamenta esta tcnica para la deteccin de los procesos tumorales. En la actualidad existen ms sustancias emisoras de positrones que hacen del PET una prueba de imagen de tipo molecular dada su capacidad de mostrarnos la biodistribucin de multitud de radiofrmacos. La cmara de positrones (tomgrafo) se utiliza para producir imgenes tomogrficas seccionales y volumtricas de cuerpo entero, basadas en la deteccin de la distribucin del radiotrazador previamente administrado. La tcnica PET exige una inversin muy fuerte en equipamiento, tecnologa y personal as como una gran experiencia con el fin de producir resultados ptimos. La Unidad PET-Ciclotrn de la UNAM es el primero instalado en Mxico (enero 2002). Es importante mencionar que la Unidad PET Ciclotrn est avalada por el "Comit Tcnico Cientfico de la Unidad PET" responsable del buen uso que se le d a la produccin de los radioistopos que se utilizarn conn fines de investigacin y/o de diagnstico clnico, cumpliendo los objetivos por los cuales fue creada esta unindad. Siendo sus integrantes:

Dr. Juan Ramn de la Fuente Rector de la UNAM y Presidente del Comit Dr. Misael Uribe Esquivel Coordinador General de Institutos Nacionales de Salud Dr. Jos Narro Robles Director Facultad de Medicina UNAM Dr. Ren Drucker Coln Coordinador de la Investigacin Cientfica UNAM

Dr. Erick Alexanderson Rosas Jefe de la Unidad PET Dr. Marco Antonio Zenteno Castellanos Subdirector de Neuroimagen y Terapia Endovascular INNN Dr. Alejandro Mohar Betancourt Director de Investigacin del INCAN

Asimismo, somos miembros formamos parte de la "International Atomic Energy Agency". Siendo 246 ciclotrones miembros de la IAEA.

FUNCIONES DEL HIGADO

El hgado regula los niveles sanguneos de la mayora de los compuestos qumicos y excreta un producto llamado bilis, que ayuda a eliminar los productos de desecho del hgado. Toda la sangre que sale del estmago y los intestinos pasa a travs del hgado. El hgado procesa esta sangre y descompone los nutrientes y drogas en formas ms fciles de usar por el resto del cuerpo. Se han identificado ms de 500 funciones vitales relacionadas con el hgado. Entre las funciones ms conocidas se incluyen las siguientes:

La produccin de bilis, que ayuda a eliminar los desechos y a descomponer las grasas en el intestino delgado durante la digestin. La produccin de determinadas protenas del plasma sanguneo.

La produccin de colesterol y protenas especficas para el transporte de grasas a travs del cuerpo. La conversin del exceso de glucosa en glucgeno de almacenamiento (glucgeno que luego puede ser convertido nuevamente en glucosa para la obtencin de energa). La regulacin de los niveles sanguneos de aminocidos, que son las unidades formadoras de las protenas. El procesamiento de la hemoglobina para utilizar su contenido de hierro (el hgado almacena hierro). La conversin del amonaco txico en urea (la urea es un producto final del metabolismo proteico y se excreta en la orina). La depuracin de la sangre de drogas y otras sustancias txicas. La regulacin de la coagulacin sangunea. La resistencia a las infecciones mediante la produccin de factores de inmunidad y la eliminacin de bacterias del torrente sanguneo.

ENFERMEDADES DEL HIGADO.

1. CIRROSIS HEPTICA. 2. HEPATITIS VIRAL CRNICA " C ". 3. HEPATITIS POR MEDICAMENTOS. 4. HEPATITIS AUTOINMUNE. 5. CARCINOMA DEL HIGADO. 6. HEMOCROMATOSIS. 7. CIRROSIS BILIAR PRIMARIA. 8. ABSCESO AMIBIANO. 9. ABSCESO PIOGENO. 10. HIGADO GRASO ALCOHOLICO. 11. HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO.

12. ENFERMEDAD DE WILSON. 13. ATRESIA BILIAR. 14. QUISTE COLEDOCAL. ETC.

Por considerar el TRATADO DEL HGADO manejare dos patologas:

1. CIRROSIS HEPTICA 2. HEPATITIS VIRAL " C ".