SOPORTE VITAL BSICO

Jorge Luis Molina V. XI Semestre. Medicina U de A. Monitor Semillero Camino a las reas bsicas 2012

INTRODUCCIN
La tcnica de RCP (reanimacin cardio-cerebro-pulmonar) fue desarrollada a finales de la dcada del cincuenta e inicios de la dcada de los sesenta. Los descubridores de la ventilacin de boca a boca fueron el Doctor James Elan y Peter Safar. Aunque la reanimacin boca a boca ya haba sido descrita desde la antigedad, no se haba usado hasta que fue redescubierta en los aos 1950. A principios de la dcada de los cincuenta, los doctores Kouwenhoven, Knickerbocker y Jude descubrieron las ventajas de la compresin torcicas para provocar la circulacin artificial. Ms tarde en1960, la reanimacin boca a boca y el masaje externo del corazn se combinaron para crear el RCP que se usa hoy en da.

CONCEPTOS BSICOS
MUERTE CLNICA: Es la desaparicin de la respiracin y de la circulacin. Si se inician rpidamente maniobras de RCP bsica las clulas pueden conservarse sin lesin por periodos prolongados. MUERTE BIOLGICA: Es la destruccin irreversible de las clulas. Afecta principalmente al cerebro y produce la muerte de los centros vitales. El dao se extiende a todos los rganos. El tiempo entre la muerte clnica y la muerte biolgica es tan solo de 4 a 6 minutos en pacientes previamente sanos. La tolerancia a la falta de irrigacin oxigenacin es diferente en cada uno de los tejidos. Se sabe por ejemplo que el paro cardiorrespiratorio se comporta as respecto al dao:

Corteza Cerebral: 3 4 minutos Centros Pupilares: 5 10 minutos Bulbo: 20 30 minutos Medula espinal: 45 minutos

Por esta razn las secuelas de quienes sobreviven a un paro son diferentes.

La REANIMACIN C-C-P busca restablecer el proceso de vida, no prolongar el proceso de la muerte. Los pacientes con enfermedades terminales tienen derecho a una muerte digna. SOPORTE VITAL BSICO: Es la que se realiza ''in situ'', dando soporte respiratorio y cardaco sin invadir al paciente con equipos, cuando ms con una mscara facial y se limita al masaje cardiaco, las ventilaciones y la posibilidad de utilizar tempranamente un DEA (desfibrilador automtico). Debe ser conocida por todo el mundo y no nicamente por socorristas o personal de salud. SOPORTE VITAL AVANZADO: adems del soporte bsico implica asegurar definitivamente una va area, drogas de reanimacin, desfibrilacin, U.C.I.

TIPO DE PARO: a) Respiratorio: causado por Insuficiencia respiratoria y paro cardaco. b) Cardiaco: Arritmias, Infarto agudo del miocardio, paro respiratorio. c) Cardiorrespiratorio: finalmente los dos tipos anteriores, si se prolongan en el tiempo, son mutuamente incluyentes.

MANEJO DEL PACIENTE EN PARO CARDIORRESPIRATORIO

CADENA DE SUPERVIVENCIA

La cadena de supervivencia es una serie de pasos (eslabones) ordenados que se deben seguir en todo paciente inconsciente. Efectuar en orden cada uno de los eslabones de la cadena es de vital impotancia para mejorar el pronstico del paciente, pues aumentan la probabilidad recibir un soporte vital y tratamiento definitivo adecuado y a tiempo. Cadena de supervivencia adultos: Cuando usted se encuentre con un paciente en paro cardiorrespiratorio, debe efectuar los siguientes pasos en orden (figura 1): 1. Identificacin del paro y activacin del sistema de emergencias: Esto permitir que el soporte vital avanzado y el DEA (desfibrilador) lleguen a la escena rpidamente. 2. Inicie RCP temprana: el nfasis se hace en las compresiones. 3. Inicie Desfibrilacin temprana. 4. Soporte vital avanzado.

Figura 1. Cadena de supervivencia Adultos.

Cadena de supervivencia nios: En los nios, la prevencin de los accidentes es prioritaria para no exponerlos a situaciones que amenazan su vida. Adems, los nios en paro cardiorrespiratorio responden mejor que los adultos a las maniobras de RCP debido a que la mayora de las veces las causas del paro en ellos no son las enfermedades cardiacas . Por estas razones, los primeros eslabones de la cadena de supervivencia cambian as (figura 2): 1. Prevenir. 2. RCP bsica: Inicie RCP bsica por un ciclo. Si el nio no responde a las maniobras siga con el 3. 3. Llame al sistema de emergencias. 4. Soporte vital avanzado.

Figura 2. Cadena de supervivencia en nios.

Identificacin del paro

En este paso es de especial importancia evaluar rpidamente el estado de conciencia. Se hace acercndose al paciente, llamndolo y hacindole un estmulo tctil fuerte, sin movilizarlo. Los pacientes que se encuentren en decbito prono (boca abajo), se deben poner en decbito supino (boca arriba) movilizndolos en bloque con control de la columna cervical. Nos encontraremos un paciente en paro si: no se mueve, no responde, no respira.

El CAB primario
Para el enfoque y el manejo del paciente en paro cardiorrespiratorio se han establecido unas pautas que se deben seguir siempre en orden. Las maniobras de reanimacin varan del ABCD tradicional a CAB pues se ha podido establecer que para este caso lo ms importante es el inicio temprano de las compresiones/masaje. (Figura 3) C: Compresiones/masaje A: Va area Permeable. B: Buena ventilacin. D: Desfibrilacin temprana Nunca se debe avanzar hacia la siguiente letra sin tener asegurada la anterior. Las maniobras que se deben efectuar de describen a continuacin.

Figura 3. CAB del soporte vital bsico.

C (Compresiones/masaje), Circulacin:
En este punto hay una consideracin especial. Para reanimadores legos, la ausencia de respiracin implica directamente la ausencia de pulso. Por lo tanto, cuando se detecta paro respiratorio se diagnostica inmediatamente paro cardiorrespiratorio sin buscar pulso, y se procede rpidamente a maniobras de RCP. En reanimadores entrenados la ausencia del pulso carotideo ser la seal para iniciar RCP. En pacientes que respiran de manera adecuada, el reanimador puede buscar pulsos, comenzando siempre por pulsos centrales. La evaluacin de pulsos es til para obtener la presin arterial sistlica mnima de la vctima. Para sentir el pulso en los siguientes puntos, la presin sistlica mnima debe ser:

Pulso carotdeo: 60mmHg Pulso femoral: 70mmHg Pulso radial: 80mmHg Si el paciente se encuentra en paro cardiorrespiratorio, se debe proceder a dar masaje cardaco. Si no se tiene conocimiento acerca del manejo de la va area el reanimador deber realizar nica y exclusivamente compresiones de la siguiente manera: Tcnica de masaje cardaco (Figura 4)

a. Posicin horizontal: El lesionado debe estar siempre en posicin

horizontal; En un paro cardaco no hay flujo de sangre hacia el cerebro y mucho menos si el cuerpo est en posicin vertical, an en el caso de aplicar compresin cardiaca externa, por lo tanto es imperativo colocarlo en esa posicin lo antes posible. Para facilitar la irrigacin se puede completar la posicin con elevacin de piernas, unos 30 cm. por encima de la base de la cabeza, si el paciente no es politraumatizado. b. Superficie dura: Para que la compresin sea efectiva, el lesionado debe hallarse en una superficie firme, preferiblemente lisa, tal como el piso o sobre una tabla. Nunca reanime sobre camas o colchonetas. c. Posicin del auxiliador: De rodillas, al lado del pecho del lesionado, (Rodillas en un ngulo de 90) o si el paciente est en una camilla se debe parar en una silla o una escalerilla para lograr quedar en la posicin adecuada d. Punto de presin: Palpar la apfisis xifoides (punta del esternn), luego medir dos traveses de dedo arriba del xifoides, colocar el taln de la mano dominante arriba de este sitio (Corresponde a la lnea intermamilar) con los dedos extendidos (No deben apoyarse sobre la pared del trax) y encima el taln de la otra, entrelazando los dedos. e. Complemento de la posicin: Colocar los hombros perpendiculares lnea media del trax del lesionado, mantener los brazos rectos, balancearse suavemente en la articulacin de la cadera y ejercer presin perpendicularmente hacia abajo; los dedos se entrelazan para mantenerlos alejados del pecho y evitar posibles lesiones adicionales de costillas. f. Compresin uniforme: Deprimir el trax 1/3 de la capacidad torcica (5cms); inmediatamente despus de la compresin se debe producir un relajamiento total que debe ser de igual duracin, sin despegar las manos del pecho. g. Ritmo adecuado: Las compresiones deben ser regulares, uniformes, compresin y relajacin de igual duracin y sin interrupciones; el gasto cardiaco, con ventilacin- masaje adecuados no supera el 20 a 25 %, por ello no se recomiendan los esquemas lentos contando con pausas como ''y uno, y dos'' o ''mil uno, mil dos'', pues la frecuencia no alcanzara 100 veces por minuto.

Figura 4. Masaje cardiaco

En el paciente peditrico se siguen las mismas recomendaciones descritas para los adultos con algunas excepciones (figura 5) El sitio de compresin vara con la edad. En menores de un ao se coloca 1 dedo por debajo de la lnea intermamilar; de 1 a 8 aos en la mitad inferior del esternn y en mayores igual que en los adultos. El masaje se hace con dos dedos o con los pulgares teniendo las manos rodeando el trax en los recin nacidos; en menores de un ao se hace con 2 o 3 dedos; de uno a ocho aos con el canto de una mano y en mayores igual que los adultos. La frecuencia del masaje debe ser 100 por minuto en todas las edades.

Figura 5. RCP nios

Secuencia masaje cardaco/ ventilacin Cuando se determina que hay paro respiratorio y paro cardiaco se deben hacer alternadamente la respiracin y el masaje cardiaco externo si el reanimador se encuentra solo. Para esto debe existir coordinacin con el fin de lograr la frecuencia y el ritmo ptimos. Si hay dos o ms reanimadores se deben repartir las funciones y para asegurar que el masaje no se interrumpa se pueden dar las ventilaciones simultneamente con las compresiones. Secuencia para todas las edades: 30 compresiones / 2 ventilaciones

Las secuencia anterior equivale a 1 ciclo de reanimacin. Siempre se deben realizar 5 ciclos de RCP, para posteriormente verificar si el paciente sali del paro cardiorrespiratorio o para intentar la desfibrilacin.

(AIRWAY), Va area permeable: La inconsciencia tiene implicaciones directas en el manejo, pues los pacientes inconscientes presentan relajacin de la lengua, la cual se desplaza hacia la faringe posterior y obstruye la va area. A los pacientes inconscientes se les debe practicar la maniobra frente mentn para permeabilizar la va area. (Figura 6) Abra la boca del paciente y busque cuerpos extraos que puedan obstruirla (escombros, caja de dientes, vmito, etc.). Retire todo cuerpo extrao que pueda ver y sea fcil de sacar. Nunca introduzca sus dedos profundamente para explorar en bsqueda de cuerpos extraos en va area, ni intente maniobras extraas para retirar objetos difciles de retirar.

Figura 6. Maniobra Frente - Mentn

En los pacientes politraumatizados se debe sospechar siempre lesin de la columna cervical, por lo tanto desde el inicio debe haber un auxiliador encargado de inmovilizar el cuello y se realizar la maniobra de traccin mandibular. (Figura 7)

Figura 7. Traccin mandibular

Con el fin de asegurar que las interrupciones al masaje cardaco sean mnimas, en el manejo de la va area no se debe tardar ms de 10 segundos.

B (BREATHING), Ventilacin, respiracin: Se evala la calidad y efectividad

de los movimientos respiratorios del paciente. La evaluacin de la buena respiracin nunca debe tardar ms de 10 segundos. Si el paciente no respira se debe proceder a dar dos ventilaciones de rescate. Tcnicas para ventilacin asistida: Respiracin Boca - Boca: Utilizado en la mayora de los casos; es un procedimiento en el cual el auxiliador aporta el O2 que exhala en la espiracin. El porcentaje de O2 utilizado en una ventilacin normal es el 5%, tomado del 21% de la concentracin de O2 del aire ambiental. Por lo tanto, la concentracin de O2 exhalada por el auxiliador (16%) es suficiente para suplir las necesidades de oxigenacin del paciente. Para dar las respiraciones el socorrista debe ocluir las fosas nasales de la vctima con los dedos pulgar e ndice de la mano que tena en la frente, evitando as el escape de aire y garantizando la extensin de la cabeza hacia atrs. Luego debe Inspirar normalmente, abrir bien su boca y sellarla firmemente alrededor de la boca abierta del lesionado. Luego dar dos ventilaciones (de 2 segundos de duracin cada una) permitiendo la libre expansin sin esperar la deflacin total de los pulmones; este procedimiento permite que los alvolos que se encuentren colapsados, se abran, pues crean una presin positiva que aumenta la capacidad torcica.

Retire su boca despus de cada ventilacin y afloje los dedos sin soltar la nariz del paciente. La frecuencia recomendada para dar ventilaciones es de una cada 4 segundos (12rpm). Recuerde que en situacin de paro el flujo sanguneo pulmonar es menor, por lo tanto se necesitan volmenes y frecuencias respiratorias menores. Siempre debe verificar la efectividad de la ventilacin asistida observando la expansin torcica de la vctima. Si no se expande, usted debe considerar lo siguiente: 1. Mala tcnica en la maniobra frente mentn. 2. Mal sellado de la boca del paciente. 3. Obstruccin de la va area. Intente de nuevo rectificando la tcnica y asegurando un buen sellado. Si en el segundo intento las ventilaciones no son efectivas, pase a dar compresiones torcicas. Respiracin Boca-Nariz: Indicada en los siguientes casos: Cuando es imposible abrir la boca del lesionado Cuando es imposible ventilar a travs de su boca Cuando la boca de la vctima est seriamente lesionada

Se realiza de la siguiente manera: Cierre la boca del lesionado colocando su mano en la mandbula. Inspire profundamente, abra su boca y selle con ella la nariz del auxiliado. Exhale aire como se explic anteriormente. Abra la boca del lesionado para permitir expulsar el aire de los pulmones. Se contina con la misma frecuencia y el mismo ritmo que en la respiracin boca-boca.

Boca - Aparato de Barrera: Dependiendo de los recursos disponibles, esta debe ser la tcnica de eleccin para la ventilacin asistida. Existen mscaras especiales que se adaptan a la boca o a la boca y la nariz del paciente y que permiten realizar la ventilacin sin tener contacto directo con l y con sus fluidos. Se emplea como una medida de bioseguridad y evita el contagio de enfermedades. Es tan efectiva como la respiracin boca-boca y el procedimiento se hace de la misma manera con igual ritmo y frecuencia, teniendo en cuenta las normas propias de cada aparato, en lo que concierne a la adaptacin en la vctima. Boca (Del socorrista)- Boca, Nariz (De la vctima): Se utiliza en nios pequeos. Coloca su boca sobre la boca y la nariz del nio, sellndolas

firmemente con sus labios. Es importante evitar insuflar demasiado aire, sobretodo en nios muy pequeos, pues se corre el riesgo de producir barotrauma (dao pulmonar por excesiva presin de aire).

D (DESFIBRILATION), Desfibrilacin: Una de las causas ms frecuentes de

paro cardiorrespiratorio en pacientes adultos son las arritmias cardacas, que consisten en una actividad elctrica anormal en el sistema de conduccin cardiaca que origina una contraccin descoordinada. Algunas de ellas llegan a desorganizar la dinmica de la contraccin de forma tan severa, que el flujo sanguneo se detiene y el paciente cae al suelo inconsciente. La desfibrilacin es un proceso en el cual se suspende la actividad elctrica anormal del corazn para permitirle entrar en un ritmo normal. Se efecta con un Desfibrilador Externo Automtico (DEA), un aparato que detecta el ritmo del paciente, determina si es desfibrilable o no, y aplica una descarga elctrica para normalizar el ritmo cardaco. Resulta muy fcil de manejar, y debe estar disponible en todos los sitios de confluencia masiva de pblico (centros comerciales, universidades, teatros, etc.). Si el DEA detecta un ritmo desfibrilable, siga las instrucciones del dispositivo, espere la descarga y reinicie inmediatamente la RCP por otros 5 ciclos; si detecta un ritmo no desfibrilable, no abandone la RCP. Es importante resaltar que el DEA no reemplaza la RCP, por lo tanto tenga en cuenta las siguientes recomendaciones: 1. No abandone las compresiones cardiacas y las ventilaciones entre las descargas del DEA 2. Luego de cada descarga realice 5 ciclos de RCP y luego intente una nueva desfibrilacin. 3. Si el DEA corrigi la arritmia proporcione otros 5 ciclos de RCP: a. El corazn no comienza a funcionar al 100% de manera inmediata. b. No induce recurrencia de la arritmia.

SUSPENSIN DE LAS MANIOBRAS DE REANIMACIN: Las recomendaciones de la Asociacin Americana del Corazn con respecto al cese de las maniobras de RCP son: 1. Llegue atencin prehospitalaria calificada a reemplazarlo. 2. El paciente se mueva. .

Se ha visto que luego de 15 minutos de reanimacin, es altamente improbable que el paciente salga del paro cardiorrespiratorio en las escena prehospitalaria. Este es el lmite de tiempo terico para suspender las maniobras de RCP. Sin embargo, la decisin de suspender la reanimacin queda a criterio del auxiliador.

PARA RECORDAR!!! Esquema de soporte vital bsico

OBSTRUCCIN DE LA VA AREA POR CUERPO EXTRAO (OVACE)

La obstruccin de la va area por cuerpo extrao es una causa poco comn y potencialmente tratable de muerte accidental. Est frecuentemente asociada a la aspiracin de objetos como alimentos, semillas y juguetes pequeos. Los pacientes presentan el signo universal del atragantado (figura 3), pues se llevan ambas manos hacia el cuello. Figura 3. Signo universal del atragantado.

La OVACE de clasifica en dos grupos: OVACE leve: El paciente suele responder con su voz a la pregunta se ha atragantado? Puede hablar, toser y respirar. La conducta con estos pacientes es alentarlos a que tosan fuertemente, hasta que el cuerpo extrao salga. OVACE severa: El paciente no tiene respuesta verbal cuando se le pregunta se ha atragantado? No puede hablar, ni toser ni respirar. Este paciente necesita urgentemente la maniobra de 5 compresiones abdominales.

Tcnica: En Pacientes que estn despiertos, de pies, el socorrista se hace en la espalda de la vctima y lo rodea con sus miembros superiores. Flexione el cuello de paciente para evitar que el cuerpo extrao vuelva a entrar a la va area. Cierra una mano (se empua), y la a otra mano se busca que abrace a la primera, en

un punto intermedio entre la apfisis Xifoides (Donde termina el esternn) y el ombligo, y comprime fuertemente el abdomen con sus manos hacia arriba por cinco veces. Lo anterior aumenta la presin intratorcica y puede empujar el cuerpo extrao hacia arriba, hasta la boca permeabilizando la va area. Si el paciente es muy obeso y no alcanza usted a abrazarlo por detrs, la maniobra se ejecuta con el paciente en decbito supino sobre una superficie dura, comprimiendo el abdomen en el mismo punto descrito por cinco veces. Si el paciente expulsa el cuerpo extrao, suspenda la maniobra y vigile su estado general. Si no lo expulsa, intente reintente la maniobra las veces que sea necesario. Es importante anotar que es muy probable que el paciente en el que la maniobra fracasa entre en paro respiratorio. Por consiguiente, si el paciente con OVACE cae inconsciente, inicie RCCP.

BIBLIOGRAFIA: Circulation, Journal of the American Heart Association: Guidelines 2010 for cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.