SEDAO E ANALGESIA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

Antnio Fernando Carneiro Lus Gustavo Antnio Alves Nunes da Silva Fabiana P. Bosco

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INTRODUO A terapia intensiva tem vivenciado um amplo avano tecnolgico, proporcionando maior sobrevivncia aos pacientes desse setor. Entretanto, as intervenes teraputicas invasivas, a monitorao contnua e o processo patolgico de base podem proporcionar experincias dolorosas ou desagradveis para muitos enfermos em unidade de terapia intensiva (UTI)1,2. A maioria dos pacientes que recebe alta da UTI relata a dor, a sede, a imobilidade, a falta de privacidade e de descanso. A presena de tubo orotraqueal e as aspiraes freqentes so outras fontes potenciais de ansiedade3-5. O efeito do bloqueador neuromuscular, quando lembrado, de angstia e desconforto1,2,6. Dessa maneira, o paciente criticamente enfermo torna-se quase que invariavelmente ansioso e confuso6. Auto-extubao, retirada indevida de cateteres venosos e arteriais, no cooperao em atividades teraputicas e contuses, laceraes ou fraturas decorrentes de agitao psicomotora podem complicar o quadro clnico e prolongar a permanncia do paciente na UTI e no prprio hospital. A agitao psicomotora, entre outras etiologias, pode ser causada por dor e desconforto (Tabela 1)3,7.
Tabela 1. Causas possveis de agitao em UTI Alteraes metablicas Hipoxemia Hipercarbia Hipoglicemia Hiponatremia Disfuno renal Disfuno heptica Infeco, sepse Dor Ansiedade Intoxicao por drogas Sndrome de retirada de drogas (abstinncia) Isquemia e processos expansivos no SNC

A eliminao de fatores que alteram o estado psicomotor do paciente importante para reduzir o tempo de internao, evitar exames desnecessrios e pareceres de especialistas, o que representa reduo de custos e menor risco de iatrogenia7. Estudos mostram que antibiticos so os medicamentos mais utilizados em UTIs cirrgicas e anti-hipertensivos em UTIs clnicas. Se fossem considerados em uma s categoria, sedativos e analgsicos seriam o grupo mais empregado em UTI8. So administrados em mais de 92% dos pacientes criticamente enfermos nos Estados Unidos9 e existe uma estimativa anual de custo em torno de 8 milhes a 1,2 bilho de dlares10. A ansiedade desencadeia uma seqncia desfavorvel de eventos, progredindo com liberao de catecolaminas e mediadores hormonais de processos catablicos que levam ao maior consumo de oxignio e culmina com aumento da morbidade e mortalidade ps-operatrias3,7,11,12. Pacientes podem ter sintomas de estresse aumentados, tais como hipermetabolismo, reteno de sdio e gua,

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mobilizao de substratos de armazenagem de energia e liplise; sintomas cardiovasculares, incluindo taquicardia, aumento da presso arterial, alteraes da freqncia respiratria e da motilidade gstrica, bem como alteraes na coagulao (tempo de coagulao e agregao plaquetria) e cicatrizao de feridas2. Diante de todos esses fatos, indiscutvel a necessidade do uso de sedativos e analgsicos em terapia intensiva (Tabela 2)3,7,13-15. Entretanto, surgem dvidas sobre o quanto se deve sedar ou analgesiar o paciente; se a utilizao de analgsicos deve ser empregada com ou sem sedativos; se a sedao contnua prefervel intermitente; e qual o benefcio dos efeitos hipnticos e amnsicos dessas drogas1. Esses medicamentos so fceis de administrar, mas a manuteno de um nvel de sedao timo difcil; os pacientes acabam passando uma grande parte do tempo de permanncia na UTI em nveis inapropriados de sedao, sujeitos s conseqncias desse fato9.

Tabela 2. Indicaes de sedao de pacientes em UTI Reduo da ansiedade Diminuio do consumo de oxignio Preveno de lembranas de memrias desagradveis Para melhorar o sincronismo com o ventilador Para restringir pacientes reativos Tratamento de abstinncia por lcool Durante paralisia com bloqueadores neuromusculares Durante a fase nal da retirada da ventilao mecnica

O grau de sedao ideal no pode ser generalizado, pois esse fato vai depender das diferentes patologias e da evoluo destas. O enfoque no o mesmo para o caso de um tratamento programado e de curta durao (sedao de um paciente asmtico) ou para o caso de um tratamento prolongado (sedao de um paciente com sndrome da angstia respiratria aguda, SARA). A sedao pode ter solicitaes distintas no decorrer do dia, como, por exemplo, no momento em que so realizadas manobras dolorosas ou em que so executados manuseios sioterpicos, quando deve ser mais intensa; durante o perodo noturno, contudo, quando h necessidade de manuteno do sono, principalmente aps um perodo prolongado de internao em UTI, o paciente pode requerer uma sedao mais supercial. Com bases nesses dados, a tendncia atual a de individualizar a sedao; para tanto, torna-se necessria a avaliao do grau de sedao1,9. At o momento, o agente ideal para sedao e analgesia em pacientes sob ventilao mecnica no foi encontrado. Esse agente seria aquele com rpido incio de ao, sem efeito cumulativo, metabolizado, independentemente da funo heptica ou renal, com meia-vida de eliminao curta, sem efeito aprecivel nos sistemas cardiovascular e respiratrio e com efeito benco na patologia de base. A falta de agentes ideais para a sedao e analgesia em UTI faz com que uma ampla variedade de frmacos seja usada para esse m. Tanto o consenso brasileiro quanto o norte-americano para sedao e analgesia em UTI recomendam a utilizao do midazolam ou propofol para sedao a curto prazo (< 24 horas) e do lorazepam para sedao a longo prazo (> 24 horas). Para o tratamento de delirium, o haloperidol a droga referendada.

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O midazolam e o propofol tm sido os frmacos mais estudados para a sedao de pacientes em estado grave. A utilizao de quetamina para a analgesia e sedao de pacientes com broncoespasmo, instabilidade hemodinmica ou traumatismo cranioenceflico (TCE) tem sido avaliada nos ltimos anos1. Embora no tenha sido citada nos consensos norte-americano ou brasileiro, a clonidina poder ser um frmaco analgsico e sedativo adequado para ser administrado em pacientes que necessitem de um tratamento prolongado em UTI ou que apresentem sinais de abstinncia aos frmacos anteriormente citados1,6,9. MONITORAO A manuteno de um nvel timo de conforto e segurana para o paciente criticamente enfermo o objetivo universal para todos aqueles que lidam com o paciente em estado crtico3,7,9; entretanto, alcanar um equilbrio apropriado de sedao e analgesia um enorme desao15-18. A maior parte das evidncias disponveis com relao ao uso de analgsicos e sedativos em UTI indica que pode ser menos importante qual droga a ser utilizada do que uma titulao apropriada, usando administrao objetiva, visando a otimizar o conforto do paciente enquanto se evitam complicaes, tais como ventilao mecnica prolongada ou reintubao15. Sem nveis estabelecidos de sedao e analgesia que sejam racionais e consensuais, diversos membros da equipe mdica podero assumir condutas discrepantes e com diferentes objetivos, aumentando a chance de complicaes iatrognicas e impedindo potencialmente a recuperao do paciente15. Os princpios gerais de manejo da sedao e analgesia do paciente crtico tm como conceitoschave: antecipao, reconhecimento, quanticao, tratamento e reavaliao das necessidades do paciente. Outros princpios nos quais podem se basear a avaliao e as decises teraputicas so mostrados na tabela 39.

Tabela 3. Princpios gerais para sedao e analgesia Antecipe, identique, quantique e trate ento reavalie Considere terapias no-farmacolgicas Sempre titule as medicaes ao efeito desejvel (use uma escala quando possvel) Fale com o paciente e tranqilize-o para reduzir a necessidade de medicaes Use a menor dose efetiva Antecipe que as necessidades de medicaes mudaro com o tempo Saiba que os efeitos das medicaes tambm variaro dependendo de: estmulo externo idade variabilidade farmacocintica doena severa funo renal e heptica tolerncia acumulao medicaes concomitantes Continuamente reavalie o paciente

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A contnua titulao das drogas analgsicas e sedativas, em lugar da administrao de doses xas, essencial para alcanar o efeito desejvel9. Nesse sentido so extremamente teis mecanismos de uniformizao da avaliao do paciente, existindo, para tanto, diversos protocolos e escalas que ajudam a equipe mdica a padronizar essa avaliao. Qual escala usar no to importante, pois o principal que a escala escolhida seja de fcil entendimento e rotineiramente utilizada9. Avaliao da analgesia Estudos de dor no paciente criticamente enfermo revelam a importncia da avaliao e documentao sistemticas e consistentes3,9,19. Como j foi abordado, a dor no tratada causa desconforto e pode resultar em grave ansiedade, agitao e at mesmo delirium9,20,21. A resposta hiperadrenrgica dor pode causar perda de enxerto, sangramento cirrgico, isquemia do miocrdio, retardo do retorno do funcionamento intestinal e balano nitrogenado negativo. O intensivista deve ter como prioridade o controle da dor (Tabela 4)9,21,22. O indicador de dor mais convel e vlido a prpria queixa do paciente. A localizao, as caractersticas, os fatores agravantes e de alvio e a intensidade da dor devem ser avaliados. A avaliao da intensidade da dor deve ocorrer por meio de ferramentas unidimensionais, tais como a escala descritiva verbal, a analgica visual e as numricas visual e verbal.
Tabela 4. Princpios do manejo da dor Antecipe-se dor Reconhea a dor Pergunte ao paciente Procure por sinais de dor (taquicardia, hipertenso, expresses faciais, lgrimas, sudorese, midrase) Encontre a fonte causadora de dor Quantique a percepo de dor do paciente (leve, moderada, intensa) Trate Corrija a causa quando possvel D os analgsicos apropriados regularmente quando solicitado Lembre-se: a maioria dos agentes sedativos no prov analgesia Continuamente reavalie o paciente

Analgica visual uma das escalas provavelmente mais utilizadas na atualidade. A forma e a apresentao dessa escala so importantes. Ela pode ser vertical ou horizontal, mas no deve ser mudada durante a avaliao. Escala analgica visual

0 Ausncia de dor

10 Pior dor imaginvel

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Numrica visual Escalonada de 1 a 10, afere uma porcentagem intensidade da dor. facilmente compreendida pela maioria dos pacientes, porm a graduao facilita a memorizao, o que pode interferir com a avaliao. Escala numrica visual

10

Numrica verbal Atribui valores numricos (0 a 10) intensidade da dor. Escala numrica verbal 0 = ausncia de dor 10 = pior dor imaginvel Descritiva verbal Relaciona a intensidade da dor a categorias especcas. de aplicao simples, porm pode tambm direcionar as respostas. Escala descritiva verbal (categorias) 0 Dor ausente 1 Dor leve 2 Dor moderada 3 Dor intensa Apesar de no especicamente testada em UTI, a escala analgica visual tem sido usada com freqncia3,23-25. Pacientes idosos podem ter diculdades com essa escala. A escala numrica tambm vlida e se correlaciona com a escala analgica visual. Ela tem sido usada para avaliar a dor em pacientes cardacos cirrgicos. Em virtude de os pacientes poderem completar a escala numrica escrevendo ou falando e por ser aplicvel a vrias idades, ela tem sido preferida escala analgica visual em pacientes em estado crtico3. Apesar de o indicador mais convel de dor ser o que o paciente est referindo, pacientes criticamente enfermos so freqentemente incapazes de comunicar o nvel de dor se sedados, anestesiados ou recebendo bloqueadores neuromusculares. Nesse caso, nem a escala analgica visual e nem a numrica tero validade, j que elas necessitam da capacidade do paciente de se comunicar com o mdico. Pacientes incapazes de se comunicar devero ser avaliados por observao subjetiva de comportamentos relacionados dor (movimentao, expresso facial e postura) e indicadores siolgicos (freqncia cardaca, presso sangnea e freqncia respiratria)3. Avaliao da sedao O manejo da sedao no paciente em estado crtico est resumido na tabela 59. Para a avaliao da sedao, podem ser usados diversas escalas e sistemas de quanticao. Uma escala ideal deve

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prover dados que so simples de computar e registrar, descrever com acurcia o grau de sedao ou agitao dentro de categorias bem denidas, guiar a titulao da terapia e ter validade e conabilidade em sua aplicao a pacientes em UTI. Muitas escalas esto disponveis, mas uma escala verdadeiramente de padro-ouro ainda no foi estabelecida3,9,26. Vrias escalas tm tido validade com uma boa correlao entre suas medidas e outras medidas de sedao. Entretanto, nenhuma escala foi testada para avaliar sua capacidade em detectar as respostas do paciente em virtude de mudanas na sedao, dosagem das drogas ou descontinuidade3.

Tabela 5. Princpios do manejo da sedao Trate a dor primeiro Assegure-se de que o paciente est seguro Agitao/delirium pode necessitar de drogas antipsicticas Converse com o paciente primeiro O paciente est orientado e racional? H uma causa para a agitao do paciente? Privao de sono Abstinncia/toxicidade alcolica ou de drogas Bexiga ou tubo digestivo repletos Hipxia ou hipercarbia No conte apenas com as medicaes Conforte, oriente, explique Preste ateno ao que circunda o paciente (temperatura, barulho, iluminao) Acalme o paciente (use toque, imagens, parentes e amigos) Determine a necessidade de sedao A gravidade da doena pode ser um importante fator Reveja tratamentos e procedimentos Avalie tolerabilidade do tubo endotraqueal e modo ventilatrio Acrescente um agente amnsico quando necessrio Determine um nvel de sedao a ser atingido (use uma escala) Facilmente despertvel Difcil de despertar No-despertvel (apenas em casos relevantes) Quando a paralisia farmacolgica usada, o paciente deve receber sedao e analgesia adequadas, e o nvel de bloqueio deve ser monitorado com o uso de um estimulador de nervo perifrico Continuamente reavalie o paciente

A escala de Ramsay, descrita em 197427, amplamente utilizada, simples de aplicar e testada pelo tempo9. Um estudo de Schulter-Tamburen et al., em 19997,28, correlacionou alguns sistemas de avaliao de sedao com potenciais evocados auditivos e concluiu que a melhor correlao foi obtida com a escala de Ramsay, que mede trs nveis de estado acordado e trs nveis de estado de sono (Tabela 6)3,7. Uma de suas limitaes que ela uma escala de avaliao de nvel de conscincia e

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Tabela 6. Escala de Ramsay 1. Ansiedade e/ou agitao Desperto 2. Tranqilidade, cooperao e orientao 3. Responsividade ao comando verbal 4. Resposta franca estimulao auditiva intensa ou compresso da glabela Dormindo 5. Resposta dbil estimulao auditiva intensa ou compresso da glabela 6. Irresponsividade

ignora muitos outros componentes do conforto do paciente. Escalas mais sosticadas tm sido desenvolvidas e testadas com o objetivo de permitir uma sedao mais adequada a cada paciente com aplicaes clnicas e em pesquisa. A escala de agitao-sedao de Riker foi a primeira escala que se provou ser convel e vlida em pacientes crticos adultos (Tabela 7)3,29,30. Essa escala gradua o nvel de conscincia e agitao a partir de uma lista com sete itens descrevendo o comportamento do paciente. Uma excelente inter-relao de conabilidade tem sido demonstrada com a escala de Ramsay e com a escala de avaliao de atividade motora, que foi adaptada da escala de Riker. A escala de avaliao de atividade motora (EAAM) tambm tem tido validade e se mostrado convel para ser usada em UTI (Tabela 8)3,31. A EAAM tem sete categorias para descrever o comportamento do paciente em resposta estimulao. A escala de agitao-sedao de Richmond (RASS)15,32 foi desenvolvida por uma equipe multidisciplinar na Virginia Common-Wealth University, em Richmond. Consiste em uma escala de 10 pontos, que pode ser determinada mediante trs claros e denidos passos e que tem critrios bastante distintos para nveis de sedao e agitao (Tabela 9). Uma caracterstica singular dessa escala que ela utiliza a durao do contato visual seguindo a estimulao verbal como principal meio de titular a sedao. Assim, a validao dessa escala poderia ser relacionada tanto ao despertar quanto ao contedo do pensamento os dois componentes da conscincia. Ely et al.15, em 2003, determinaram que a durao do contato visual poderia ser facilmente medida com o mnimo treinamento, permitindo reprodutibilidade e aceitabilidade aumentada do instrumento por prossionais que atuavam beira do leito, como mdicos, enfermeiros e pesquisadores. A RASS separa a estimulao verbal da fsica de maneira que o nvel de despertamento do paciente pode ser graduado de acordo com a potncia do estmulo. comum considerar escalas de sedao vlidas, medida que elas delineiam nvel de despertamento (considerado um substituto da conscincia). Conscincia, entretanto, classicamente denida como a combinao do nvel de despertamento da pessoa mais o contedo do estado vgil (por exemplo, delirium). importante ressaltar que uma caracterstica chave do delirium a presena ou ausncia de desateno, que pode ser medida em parte pela habilidade da pessoa de manter o contato visual. Dessa forma, a pontuao da RASS est correlacionada com o incio da desateno e o delirium. H sistemas de avaliao da sedao direcionados para o uso peditrico. Entre eles, a escala de COMFORT (Tabela 10) vem sendo muito utilizada23, em que so considerados 8 itens de desconforto siolgico ou ambiental. Nessa escala, escore menor que 17 indica sedao excessiva; valores entre 17 e 26, sedao adequada e maiores que 26, sedao insuciente.

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Tabela 7. Escala de agitao-sedao de Riker 7. Agitao perigosa 6. Muito agitado 5. Agitado 4. Calmo e cooperativo 3. Sedado 2. Muito sedado 1. No-despertvel Puxando tubo endotraqueal (TET), tentando remover cateteres, subindo nas laterais da cama, agredindo a equipe, virando-se de um lado para outro No se acalma a despeito de alertas verbais, requer conteno mecnica, mordendo o TET Ansioso ou moderadamente agitado, tentando se sentar; acalma-se com instrues verbais Calmo, facilmente despertvel, obedece a comandos Difcil de acordar, desperta-se com estmulo verbal ou leve toque, mas adormece novamente; obedece a comandos simples Desperta-se com estmulo fsico, mas no se comunica nem obedece a comandos; pode mover-se espontaneamente Nenhuma ou mnima resposta a estmulo doloroso*, no se comunica nem obedece a comandos

* Estmulo doloroso: aspirao ou presso vigorosa da rbita, esterno ou leito ungueal por cinco segundos.

Tabela 8. Escala de avaliao de atividade motora Nenhum estmulo externo necessrio para desencadear movimento e o paciente no cooperativo, puxando o tubo endotraqueal (TET) ou cateteres, virando-se de um lado para outro, tentando agredir a equipe, tentando subir nas laterais da cama e no se acalma quando requisitado Nenhum estmulo externo necessrio para desencadear movimento e tentativa de sentar-se ou de mover os membros para fora do leito, no obedece conscientemente a comandos (por exemplo, ir deitar-se quando requisitado, mas logo volta com as tentativas de sentar-se e deixar o leito) Nenhum estmulo externo necessrio para desencadear movimento e o paciente ca incomodado com tubos e lenis ou descobre-se, mas obedece a comandos Nenhum estmulo externo necessrio para desencadear movimento e o paciente ca ajustando os lenis e a roupa e obedece a comandos

6. Perigosamente agitado

5. Agitado

4. Inquieto e cooperativo

3. Calmo e cooperativo

Abre os olhos ou eleva a sobrancelha ou vira a cabea em 2. Responsivo ao toque ou ao pronundireo ao estmulo ou move os membros quando tocados ou ciar seu nome quando o seu nome falado alto 1. Responsivo apenas a estmulo doloroso* 0. Irresponsivo Abre os olhos ou eleva a sobrancelha, ou vira a cabea em direo ao estmulo, ou ainda move os membros com estmulo doloroso No se move com estmulo doloroso

* Estmulo doloroso: aspirao ou presso vigorosa da rbita, esterno ou leito ungueal por cinco segundos.

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Tabela 9. Escala de agitao-sedao de Richmond Valor +4 +3 +2 +1 0 -1 -2 -3 -4 -5 Termo Combativo Muito agitado Agitado Inquieto Alerta e calmo Sonolento Sedao leve Sedao moderada Sedao profunda No-despertvel No totalmente alerta, mas tem despertar sustentado (abertura/ contato ocular) voz (> 10 segundos) Acorda brevemente com contato ocular voz (< 10 Estimulao verbal segundos) Movimento ou abertura ocular voz (mas nenhum contato ocular) Nenhuma resposta voz, mas h movimentao ou abertura ocular estimulao fsica Estimulao fsica Nenhuma resposta voz ou estimulao fsica Descrio Extremamente combativo, violento, perigo imediato equipe Puxa ou remove tubos ou cateteres; agressivo Movimentos freqentes descoordenados; briga com o ventilador Ansioso, mas os movimentos no so agressivos ou vigorosos

Procedimento para avaliao com a RASS 1. Observe o paciente Paciente est alerta, inquieto ou agitado 2. Se no est alerta, fale o nome do paciente e pea para abrir os olhos e olhar para o avaliador Paciente acorda com abertura ocular sustentada e contato visual Paciente acorda com abertura ocular e contato visual, mas no so sustentados Paciente tem algum movimento em resposta voz, mas nenhum contato visual 3. Quando no houver nenhuma resposta estimulao verbal, estimule sicamente o paciente, balanando os ombros e/ou friccionando o esterno Paciente tem algum movimento estimulao fsica Paciente no responde a qualquer estimulao -4 -5 -1 -2 -3 0 a +4

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Tabela 10. Escala de COMFORT

1. Sono profundo 2. Sono leve 1. Alerta 3. Cochilando 4. Totalmente acordado 5. Hiperalerta 1. Calmo 2. Levemente ansioso 2. Calma/ agitao 3. Ansioso 4. Muito ansioso 5. Pnico 1. Sem tosse e respirao espontnea 2. Respirao espontnea com pouca ou nenhuma resposta ventilao 3. Resposta respiratria 3. Tosse ocasionalmente ou resistncia ao respirador 4. Respira ativamente contra o respirador ou tosse regularmente 5. Briga com o respirador, apresenta tosse ou sufocao 1. Sem movimento 2. Movimento leve ocasional 4. Movimento fsico 3. Movimento leve freqente 4. Movimento vigoroso limitado s extremidades 5. Movimento vigoroso, incluindo tronco e cabea 1. Presso (PA) abaixo da linha de base (LB) 5. Linha de base da presso arterial (presso arterial mdia) 2. PA consistentemente na LB 3. Elevaes infreqentes de 15% ou mais (1 a 3 durante o perodo de observao) 4. Elevaes freqentes de 15% ou mais (mais de 3) acima da LB 5. Elevao sustentada maior que 15% 1. FC abaixo da LB 2. FC consistentemente na LB 6. Linha de base da freqncia cardaca (FC) 3. Elevaes infreqentes (1 a 3) de 15% ou mais acima da LB, durante o perodo de observao 4. Elevaes freqentes (mais de 3) de 15% ou acima da LB 5. Sustentada maior que 15% 1. Msculos totalmente relaxados sem tnus 2. Tnus reduzido 7. Tnus muscular 3. Tnus normal 4. Tnus aumentado e exo de extremidades 5. Rigidez muscular extrema e exo de extremidades 1. Msculos faciais totalmente relaxados 2. Msculos faciais com tnus normal, sem tenso facial evidente 8. Tenso facial 3. Tenso evidente em alguns msculos da face 4. Tenso evidente em todos os msculos da face 5. Msculos faciais contorcidos

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Testes objetivos do nvel de sedao do paciente podem ser teis durante sedao muito profunda ou quando o uso de bloqueadores neuromusculares mascara a observao do comportamento do paciente. Sinais vitais, como presso sangnea e freqncia cardaca, no so marcadores especcos ou sensveis do nvel de sedao do paciente em estado crtico. Ferramentas utilizadas na avaliao objetiva do paciente incluem variabilidade da freqncia cardaca e contratilidade do esfago distal, mas a maioria est baseada no eletroencefalograma (EEG) do paciente. O sinal puro do EEG tem sido manipulado com o uso de vrios aparelhos que simplicam a interpretao beira do leito e aumenta a conana da interpretao. Por exemplo, o ndice biespectral (BIS) usa uma escala digital de 100 (completamente acordado) a 0 (EEG isoeltrico)3. Poucos estudos tm sido executados avaliando uma correlao do BIS com escalas clnicas de sedao, como a escala de Ramsay. Em um estudo prospectivo, 20 pacientes foram avaliados usando escala de sedao e agitao e o BIS. Uma enorme variabilidade do BIS foi encontrada para qualquer dado nvel de conscincia e a correlao entre os dois parmetros foi considerada como sendo menos do que satisfatria. Em um subgrupo de pacientes que no mostraram movimentao muscular excessiva, essa correlao mostrou-se melhor em virtude do menor nmero de artefatos2,33. Resultados similares foram encontrados quando o BIS foi comparado com a escala de Ramsay. Em 44 pacientes recebendo ventilao mecnica aps cirurgia de grande porte, BIS, pontuao de Ramsay, temperatura corporal e atividade eletromiogrca foram anotados2,34. Embora uma correlao tenha sido encontrada entre BIS e Ramsay em pacientes profundamente sedados, instabilidade trmica e atividade eletromiogrca inapropriadamente aumentam o valor do BIS. Para melhorar a correlao entre os dois parmetros, deve-se assegurar que o paciente tenha baixa atividade muscular e que a temperatura corporal no esteja mudando rapidamente. De forma geral, a correlao de escalas clnicas de monitorao de sedao e o BIS modesta. Fundamentalmente no se conseguiu ainda uma boa correlao entre o BIS e as escalas de avaliao com critrios clnicos, porque ambos os mtodos trabalham melhor em nveis de sedao diferentes. Dessa forma, escalas clnicas como a de Ramsay so mais bem aplicadas para determinar estados de sedao leve, enquanto parmetros derivados do EEG oferecem um grau maior de conabilidade em nveis mais profundos de sedao, quando os artefatos ocorrem com menos freqncia. Os estudos ainda no compararam os resultados de pacientes usando BIS versus escalas subjetivas. No apenas a determinao do nvel de sedao que difcil de se obter de forma objetiva. tambm de suma importncia denir o nvel timo de sedao para cada paciente e descobrir uma maneira de se comunicar o estado desejvel de forma correta. Freqentemente a noo do nvel timo de sedao de um paciente varia muito entre o pessoal da UTI35. Dessa forma, o nvel desejado de sedao tem de ser xado, assim como a opo de sedar. De forma prtica, ser suciente comunicar o nvel de sedao pelo uso do sistema de quanticao que se utiliza dentro da unidade. Visando incluir as descobertas recentes sobre o uso de sedao e analgesia em UTI, Peter H. Tonner et al. desenvolveram o chamado manejo adaptativo de sedao e analgesia (ASA-M) (Figura 1). Nesse algoritmo o estado de sedao do paciente determinado primeiramente, usando pelo menos um sistema de escalas clnicas, mas se um monitor baseado no EEG, tal como o BIS, estiver disponvel, este deve ser usado se a sedao profunda for desejada. Ento, o estado clnico avaliado, incluindo o estado geral, as mudanas recentes e as tendncias. Alm do mais, eventos especiais podem ser considerados, tais como diagnsticos invasivos, procedimentos cirrgicos ou intervenes de enfermagem. Com base nessas informaes, o grau em que o paciente precisa ser sedado determinado. Se um paciente, por exemplo, sofrer um TCE grave, sedao profunda preferida at que o edema cerebral no mais seja uma ameaa. De outro lado, um paciente pode necessitar de sedao muito leve durante desmame e com tendncias gerais bem positivas.

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Quando o nvel desejvel de sedao determinado, analgsicos e sedativos so escolhidos baseados no perl dos parmetros farmacocinticos e dos efeitos colaterais. Entretanto, o algoritmo adaptativo de sedao e analgesia no pra nesse ponto e a reavaliao do estado do paciente e das metas de sedao deve ser feita regularmente, pelo menos a cada oito horas. Dessa forma, um nvel de anestesia e analgesia assegurado para cada paciente, que otimizado a esse nvel e que se ajustar rapidamente s mudanas de demanda2.

Figura 1. Manejo adaptativo de sedao e analgesia (ASA-M)

AGENTES ANALGSICOS Analgsicos opiides A analgesia conferida pelos opiides ocorre quando existe a interao destes com os receptores endgenos. Os principais receptores opiides so classicados em: (mu), (delta) e (kappa). Os atributos desejveis dos opiides incluem incio de ao rpido, titulao fcil, pouco ou nenhum acmulo da droga ou de metablitos e baixo custo3. Os opiides endgenos ou exgenos ligam-se aos receptores, tanto no sistema nervoso central como em outros tecidos36. De acordo com sua ao no receptor, os opiides podem ser classicados em: agonistas (morna, meperidina, fentanil, alfentanil e sufentanil, entre outros); antagonistas (naloxona); agonistas parciais (buprenorna); agonistas/antagonistas (nalbuna e nalorna, entre outros). Os principais opiides agonistas utilizados em UTI so: morna, meperidina e fentanil, podendo ser administrados por via venosa ou peridural. Se utilizados por via venosa, tm suas caractersticas principais evidenciadas na tabela 113,7.

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Tabela 11. Caractersticas dos opiides Droga Meperidina Morna Fentanil Dose eqipotente (mg) 100 10 0,1 Pico de ao (min) 10-15 15-20 5 Durao (horas) 3-4 4-5 0,5-1

O fentanil, opiide mais utilizado em anestesia, tem seu uso restrito em UTI, por apresentar durao de ao muito curta, apesar do seu rpido incio de ao37. Entretanto, doses repetidas podem causar acmulo e efeitos prolongados3. Ainda assim pode ser utilizado em infuso contnua, muitas vezes associado ao midazolam, empregando-se bomba de infuso com 50 ml (2.500 g) de fentanil diludos em outros 50 ml de soluo siolgica, com uma taxa de infuso inicial de 5 ml/h ou 1 a 3 g/kg/h. Sua indicao principal consiste na analgesia de pacientes hemodinamicamente instveis, sendo nesse caso mais seguro do que a morna e a meperidina, por causar menor liberao de histamina e, conseqentemente, menor vasodilatao e hipotenso arterial. A morna ainda o opiide de uso intravenoso mais difundido, podendo ser utilizada em injees intercaladas, em doses que variam de 1 a 5 mg a cada 1 ou 2 horas. A morna o opiide de escolha para utilizao na tcnica de analgesia controlada pelo paciente (ACP venosa). Nesta tcnica, uma soluo com o opiide diludo, por exemplo, 100 mg de morna diludos em 90 ml de soluo siolgica (soluo de 1 mg/ml), colocada em uma bomba de infuso prpria para ACP, conectada a um acesso venoso do paciente. Esta bomba programada para administrar uma dose inicial de 1 a 5 mg, com infuso contnua de 1 a 2 ml/h e doses adicionais predeterminadas de 1 a 2 mg desta soluo para o paciente, quando ele aciona um controle especial ao seu alcance. Esta bomba ainda programada para administrar a dose em intervalos mnimos de segurana, por exemplo, a cada 10 minutos, mesmo quando o paciente aciona constantemente o controle. Em nosso meio a meperidina ainda muito utilizada nas UTIs, principalmente em analgesia psoperatria. Para um adulto de 70 kg, pode ser utilizada na dose de 50 a 100 mg por via venosa ou muscular como dose inicial, sendo repetida em doses variveis de 18 a 30 mg por hora. Seu uso, apesar de muito difundido, ainda controverso, pela intensa liberao de histamina causada pela meperidina (assim como a morna), mas principalmente pelo fato de a meperidina ser metabolizada em cido meperidnico e normeperidina. A normeperidina, quando acumulada, txica ao sistema nervoso central, podendo causar neuroexcitao com manifestaes clnicas de apreenso, tremores, delirium e convulses. Alm disso, pode haver interao com antidepressivos (contra-indicado com inibidores da monoamina-oxidase e melhor ser evitado com os inibidores seletivos da recaptao de serotonina), sendo dessa forma no recomendado para uso repetido3,7,23,37. As complicaes descritas acima com a meperidina foram observadas com doses superiores a 1 g/dia do frmaco23. A buprenorna um agonista parcial, mais potente que a morna, com incio de ao rpido (1 minuto por via venosa e 15 minutos por via muscular) e durao de at 6 horas. Pode ser utilizada por via venosa, muscular e sublingual (com apresentao especca). Pode induzir depresso respiratria resistente naloxona23. Pelo fato de a codena ter baixa potncia analgsica, ela no til para a maioria dos pacientes. O remifentanil no foi ainda amplamente estudado em pacientes de UTI e requer infuso contnua pela sua durao de ao muito curta3. A curta durao de ao poderia ser til em pacientes selecionados que requerem interrupo para a realizao de exames neurolgicos3.

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A nalbuna um agonista e antagonista , com potncia equivalente morna, apresentando efeito teto para analgesia e depresso respiratria. Sua associao com opiides como a morna e o fentanil est contra-indicada pela possibilidade de anular o efeito analgsico23. Pode ser utilizada por via venosa e muscular, com bom efeito para pacientes peditricos quando utilizada por via subcutnea antes do trmino da anestesia. O tramadol age em receptores , podendo ser utilizado por via venosa, subcutnea, muscular e oral. Deve ser evitado em pacientes com antecedentes convulsivos23. O principal antagonista puro dos opiides a naloxona, que possui durao de ao mais curta que a da maioria dos opiides que ir antagonizar36. Sua administrao deve ser lenta e em pequenas doses, pois instabilidade hemodinmica, taquicardia, hipertenso arterial, edema pulmonar e arritmias cardacas so observadas aps o uso da naloxona, devendo-se principalmente ao aumento da atividade do sistema nervoso simptico7,23,36. Efeitos adversos dos analgsicos opiides so comuns e ocorrem freqentemente em UTI. De grande preocupao so os efeitos respiratrios, hemodinmicos, do sistema nervoso central e gastrointestinais. A depresso respiratria uma preocupao no paciente em respirao espontnea ou que est recebendo suporte ventilatrio parcial. Hipotenso pode ocorrer em pacientes instveis hemodinamicamente, hipovolmicos ou naqueles com elevado tnus simptico. Hipotenso mediada por opiides em pacientes euvolmicos resultado de uma combinao de reduo do tnus simptico, bradicardia mediada pelo vago e liberao de histamina (quando usando codena, morna ou meperidina). A reduo do nvel de conscincia pode mascarar as avaliaes clnicas no paciente criticamente enfermo e alucinaes podem aumentar a agitao em certos pacientes. Reteno gstrica e leo so comuns em pacientes em estado crtico e a hipomotilidade intestinal agravada pelos opiides. O uso proltico de rotina de um laxativo pode minimizar a obstipao3,37. Entre os opiides citados, a morna est associada com a maior incidncia desses efeitos colaterais. Podem ser acrescentados na prescrio: prometazina (25 a 50 mg) por via muscular no mximo a cada 8 horas para tratamento de prurido; metoclopramida (10 mg) por via venosa a cada 8 horas para tratamento de nuseas ou vmitos; sondagem vesical de alvio, caso haja reteno urinria; e naloxona (0,2 mg) por via muscular, alm de mscara de oxignio, se houver depresso respiratria ou se outros frmacos citados acima forem inecazes para o tratamento dos efeitos colaterais. As condutas descritas podem ser utilizadas para tratamento das complicaes do uso de opiides por outras vias de administrao diferentes da via peridural. Analgsicos no-opiides Os grupos mais comuns de analgsicos no-opiides utilizados em nosso meio so os antiinamatrios no hormonais (diclofenaco sdico, tenoxicam, cetoprofeno) e os derivados da pirazolona (dipirona). Os antiinamatrios no-hormonais (AINH) provem analgesia via inibio competitiva, no-seletiva da ciclooxigenase (COX), uma enzima da cascata inamatria. Os AINH tm o potencial de causar signicativos efeitos adversos, incluindo sangramento gastrointestinal, sangramento secundrio inibio plaquetria e o desenvolvimento de insucincia renal. Pacientes com hipovolemia ou hipoperfuso, idosos e aqueles com doena renal preexistente podem ser mais suscetveis insucincia renal induzida por AINH3. Estes frmacos no devem ser administrados em pacientes com asma ou sensveis ao cido acetilsaliclico. A administrao de AINH pode reduzir as necessidades de opiides, embora o benefcio analgsico dos AINH no tenha ainda sido sistematicamente estudado em pacientes em estado crtico. O papel, se houver, dos inibidores mais seletivos da COX-2 em pacientes criticamente enfermos permanece incerto. Inibidores seletivos da COX-2 causam menos irritao gastrointestinal com o uso prolongado do que os AINH tradicionais. O lento incio de ao de alguns agentes desencoraja seu uso para tratamento da dor aguda3.

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Um dos antiinamatrios no-hormonais o diclofenaco sdico, limitado administrao por via muscular. Deve ser obedecida a dosagem mxima de 150 mg/dia, administrados em duas doses de 75 mg. Por sua ao inibitria na biossntese das prostaglandinas, apresenta acentuadas propriedades antiinamatrias, analgsicas e antipirticas. No entanto, sua utilizao, assim como dos outros AINH, torna-se restrita em UTI pelo risco de desencadear irritao e at sangramento da mucosa do trato gastrointestinal, possveis de ocorrer em pacientes submetidos ao grande estresse da internao nas UTIs e pelo desconforto e risco na administrao por via muscular. Apresenta ainda limitao de uso em pacientes com quadros de insucincia renal. Outros AINH, como o tenoxicam e o cetoprofeno, tm a grande vantagem da possibilidade de administrao venosa, possuindo, portanto, latncia de ao menor e conferindo maior comodidade ao paciente. O tenoxicam pode ser administrado em dose de 20 mg/dia at 40 mg/dia (20 mg a cada 12 horas). O cetoprofeno pode ser administrado tambm em dose de 100 mg/dia at 200 mg/dia (100 mg a cada 12 horas), porm deve ter o contedo da ampola diludo em 20 ml de soluo siolgica e administrado lentamente (aproximadamente 20 a 30 minutos) por causar ebite e dor injeo. Estes dois frmacos apresentam o mesmo mecanismo de ao do diclofenaco sdico e, portanto, as mesmas contra-indicaes e limitaes ao uso. Recentemente, surgiram outros AINH, como o parecoxib, que agem por inibio seletiva da ciclooxigenase 2 (COX-2). No inibem a sntese gstrica de prostaglandinas ou a agregao plaquetria e no necessitam de ajuste posolgico para pacientes com insucincia renal moderada23. Entre os derivados da pirazolona, encontra-se a dipirona (metamizol). A dipirona caracteriza-se por ser um frmaco de baixo custo, utilizada h muitos anos principalmente por sua propriedade antipirtica. Apresenta eccia muito boa como analgsico, quando utilizada em doses venosas de 1 a 2 g (a cada 8 horas) em pacientes adultos. Apresenta tambm ampla margem de segurana, sendo seus efeitos adversos geralmente devidos a raras reaes pseudoalrgicas ou alrgicas. A dipirona, em contraste com os AINH, bem tolerada pela mucosa do trato gastrointestinal. Os principais efeitos colaterais so hipotenso arterial e choque (diretamente relacionados s reaes analticas), alm da agranulocitose e anemia aplstica, cuja incidncia aps dose nica do frmaco de cerca de 1 em 1 milho por ano. Os riscos de intoxicao por sobredosagem so pequenos, havendo relatos de adultos que sobreviveram a doses de quase 50 g sem nenhuma conseqncia sria, aguda ou crnica. Apesar de ser uma droga no recomendada para sedao ou analgesia de rotina em unidades de terapia intensiva, a cetamina pode ser utilizada com eccia em procedimentos dolorosos e de curta durao, como troca de curativos em pacientes queimados23,27. Apresenta rpido incio de ao, curta durao de ao (8 a 12 minutos), com efeitos mnimos na respirao (porm, esta deve ser sempre monitorada), no necessitando de associao com outros agentes analgsicos (pois age em receptores centrais opiides), nem com outros agentes hipnticos. Apresenta como principais efeitos colaterais a estimulao adrenrgica intensa, provocando aumento de freqncia cardaca, presso arterial (estmulos que podem ser deletrios em determinados pacientes) e alta incidncia de sonhos desagradveis. Para procedimentos de curta durao, a dose de 1 a 2 mg/kg de cetamina por via venosa confere 8 a 12 minutos de analgesia7. AGENTES SEDATIVOS Benzodiazepnicos So drogas sedativas e hipnticas que bloqueiam a aquisio e a decodicao de novas informaes e experincias potencialmente desagradveis (amnsia antergrada), mas no induzem amnsia retrgrada. Os benzodiazepnicos apresentam alto ndice teraputico e propriedades ansiolticas,

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sedativas e anticonvulsivantes e certo grau de relaxamento muscular, o que os tornam a classe de sedativos mais utilizados em terapia intensiva3,7. Apesar da falta de qualquer ao analgsica, eles tm uma ao sinrgica com os opiides pela modulao da resposta antecipatria dor. Os benzodiazepnicos variam em sua potncia, incio e durao de ao, posologia, distribuio, metabolismo e ausncia ou presena de metablitos ativos. Fatores especcos dos pacientes como idade, patologia concomitante, abuso prvio de lcool e terapia medicamentosa atual afetam a intensidade e a durao do efeito dos benzodiazepnicos, requerendo titulao individual. Pacientes idosos apresentam clearance lenticado para os benzodiazepnicos ou seus metablitos e tm um volume de distribuio da droga aumentado, contribuindo para tornar a eliminao mais prolongada. Funes hepticas ou renais comprometidas podem prejudicar o clearance dos benzodiazepnicos ou de seus metablitos ativos. Induo ou inibio de enzimas hepticas ou gastrointestinais pode alterar o metabolismo oxidativo da maioria dos benzodiazepnicos. Os efeitos sobre a respirao so pequenos e aparecem com mais freqncia em idosos e em portadores de doena respiratria crnica, sobretudo retentores de CO2. De forma similar, os efeitos sobre o sistema cardiovascular geralmente no apresentam importncia clnica, seja por diminuio da resistncia vascular perifrica (midazolam) ou depresso miocrdica e reduo do dbito cardaco (lorazepam e diazepam)7. Pacientes instveis hemodinamicamente podem apresentar hipotenso com o incio da sedao. Manuteno da sedao com doses intermitentes, ou conforme a necessidade, de diazepam, lorazepam ou midazolam pode ser adequada para alcanar o alvo da sedao. Infuso contnua deve ser usada com cautela, uma vez que o acmulo da droga ou de metablitos ativos pode produzir sedao exacerbada inadvertida. Um rgido controle da sedao com reavaliaes contnuas importante para prevenir os efeitos de uma sedao prolongada. Entretanto, momentos de despertar aps vrios dias de sedao podem ser bastante imprevisveis. Em contraste, tolerncia aos benzodiazepnicos pode-se desenvolver dentro de horas ou vrios dias de terapia. Ainda no bem descrita na literatura, agitao paradoxal tem sido observada durante sedao leve e pode ser resultado de amnsia e desorientao induzida pela droga3. Entre os agentes mais utilizados, o diazepam a melhor escolha para perodos mais longos sob sedao, pois, em tais casos, a produo de metablitos ativos no representa problemas. A dose preconizada de 0,1 a 0,2 mg/kg, e a administrao por via parenteral dolorosa, especialmente por causa do emprego de propilenoglicol como solvente. O midazolam representa a principal opo para sedao durante perodos menores de tempo. O incio de ao ocorre em menos de um minuto, e o pico plasmtico em cerca de cinco minutos. O rpido incio de ao dessa droga a torna preferida para tratar pacientes agudamente agitados. Acmulo e efeitos sedativos prolongados tm sido descritos em pacientes criticamente enfermos em uso de midazolam, que so obesos, tm nvel baixo de albumina ou funo renal prejudicada. Sedao prolongada pode tambm ser causada por acmulo de um metablito ativo, alfa-hidroximidazolam, ou seu sal conjugado, especialmente em pacientes com insucincia renal. Inibio signicativa do metabolismo do midazolam tem sido descrita com propofol, diltiazem, macroldeos e outros inibidores do citocromo P450, o que pode inuenciar na durao do efeito3. A dose preconizada na literatura de 0,025 a 0,35 mg/kg para administrao em dose nica e de 0,03 a 0,15 mg/kg para infuso contnua. Nos casos em que a infuso contnua se prolonga, o despertar pode levar at 48 horas, particularmente quando associada administrao de outros sedativos. Alm da diversidade de pers farmacocinticos disponveis, outra vantagem da utilizao dos benzodiazepnicos a existncia de antagonista especco (umazenil), ainda que este reverta o efeito sedativo mais facilmente que os efeitos depressores sobre a respirao. So tambm a opo de escolha no tratamento de abstinncia alcolica. Contudo, pacientes que faam uso de benzodiazepnicos por perodos prolongados podem apresentar sndrome de abstinncia aps a retirada,

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caracterizada por ansiedade e pnico, geralmente acompanhados por taquicardia, hipertenso arterial e hipertermia. A retirada gradual do benzodiazepnico pode prevenir tais sintomas. Na unidade de apoio cirrgico, o midazolam uma das opes para sedao durante procedimentos de curta durao. Tambm empregado quando h recepo de pacientes hipotrmicos, em vigncia da qual a retirada da ventilao mecnica no realizada7. Propofol O propofol um derivado alquil-fenlico usado como agente anestsico indutor. Possui propriedades sedativas em baixas doses, alm de propriedades antiemticas, anticonvulsivantes e hipnticas, porm no tem atividade analgsica3,7. Comparado com os benzodiazepnicos, o propofol produziu um grau similar de amnsia em doses equissedativas em voluntrios3,38. Em um ensaio clnico com pacientes de UTI, propofol no produziu amnsia to freqente quanto o midazolam3,39. Apresenta rpido incio de ao (menos de um minuto aps infuso venosa) e curta durao da sedao, uma vez que a infuso descontinuada e, por sua alta lipossolubilidade, rapidamente distribudo aos tecidos ricamente vascularizados. Nenhuma mudana nos parmetros cinticos tem sido descrita em pacientes com disfuno renal ou heptica3. O seu uso em terapia intensiva tem aumentado principalmente pelo surgimento de bombas de infuso especcas para o propofol. Contudo, o preo ainda elevado do agente faz com que seu uso que restrito a condies em que um despertar rpido necessrio, como em pacientes que necessitam de avaliao neurolgica rotineira, pacientes em que se programe um perodo curto de sedao, nas fases nais do desmame ventilatrio ou para a realizao de exames. A sedao com o propofol permite uma titulao de efeito e ajustes nos nveis desejados de forma muito mais precisa do que com o midazolam. Sua utilizao em pacientes neurocirrgicos extremamente positiva em virtude da atividade anticonvulsivante (provavelmente mediada por receptores GABA cerebrais) e pela capacidade de reduzir o uxo sangneo cerebral e o consumo cerebral de oxignio7. A associao de propofol e de morna promove um melhor controle do aumento da presso intracraniana em comparao com o uso da morna isoladamente no tratamento do dano cerebral traumtico grave3,40. A preparao disponvel comercialmente consiste de uma emulso de leo de soja, glicerol e protenas derivadas do ovo7. O veculo fosfolipdico prov 1,1 Kcal/ml e deve ser considerado como uma fonte calrica. O uso prolongado ou altas doses podem resultar em hipertrigliceridemia e produo excessiva de CO2. A infuso contnua em crianas est contra-indicada em virtude do risco de acidose grave e morte3,7,41. Um aspecto que exige ateno o risco de infeco. O propofol no contm antimicrobianos ou conservantes e um timo veculo para o crescimento de microorganismos, incluindo bactrias Gram-positivas, Gram-negativas e fungos. A tcnica assptica deve ser rigorosamente observada quando da preparao das solues para infuso e manuseio de equipos e three-ways, devendo-se evitar excessiva manipulao das vias de infuso. Todo o sistema deve ser trocado a cada 12 horas3. Recentemente foi disponibilizada no mercado uma apresentao do propofol acrescido de um agente antimicrobiano (EDTA propofol). Efeitos adversos mais comumente vistos com o propofol incluem hipotenso, bradicardia e dor injeo em veia perifrica. A hipotenso dose-dependente e mais freqente aps injees em bolus. Cuidados devem ser tomados quando da utilizao em pacientes idosos, hemodinamicamente instveis, hipotensos ou que apresentem frao de ejeo menor que 50% em virtude do efeito vasodilatador sistmico3,7. Elevao das enzimas pancreticas tem sido relatada durante infuso prolongada de propofol3,42,43. Pancreatite foi relatada aps anestesia com propofol, embora uma relao de causa no tenha sido estabelecida3,44. Pacientes recebendo propofol devem ter uma monitorao para inexplicvel acidose metablica e arritmias. Agentes sedativos alternativos devem ser considerados

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para pacientes que esto cada vez mais necessitando de doses maiores de vasopressores ou esto apresentando falncia cardaca durante infuso de altas doses de propofol3. O propofol pode ser usado com dose de ataque de 0,25 a 2 mg/kg, administrados lentamente em perodo no menor do que 30 segundos, seguidos de dose contnua de 1 a 12 mg/kg/h, de acordo com o nvel de sedao desejado7. Alfa-agonistas centrais A clonidina tem sido usada para potencializar os efeitos dos agentes anestsicos gerais e dos narcticos e para tratar sndromes de retirada de drogas em pacientes em UTI. Um agonista mais seletivo para alfa-2-dexmedetomidina foi recentemente aprovado para uso como sedativo com atividade analgsica secundria para terapia em curto prazo (menos de 24 horas) em pacientes que esto inicialmente recebendo ventilao mecnica. Pacientes se mantm sedados quando no incomodados, mas despertam facilmente com uma leve estimulao. Dexmedetomidina reduz as doses dos agentes sedativos e analgsicos usados concomitantemente e produz ansilise em comparao com os benzodiazepnicos. Administrao rpida de dexmedetomidina pode produzir elevao transitria da presso arterial. Pacientes mantidos com tal frmarco podem desenvolver bradicardia e hipotenso, especialmente na presena de depleo do volume intravascular ou tnus simptico elevado. O papel desse novo agente na sedao em UTI ainda precisa ser mais bem determinado3. Neurolpticos O principal agente neurolptico utilizado em UTI o haloperidol. Apresenta ao bloqueadora ps-sinptica em vias dopaminrgicas centrais, com conseqente melhora nos estados de agitao. Possui incio de ao rpido, ausncia de depresso respiratria ou hemodinmica e possibilidade de manuteno do paciente. A administrao de forma intermitente mais comum, porm a infuso contnua pode promover certos benefcios, como dispensar a associao com outras drogas. No possui efeito amnsico. A utilizao em infuso contnua pode estar associada a retardo na conduo atrioventricular com prolongamento do intervalo QT e, em alguns casos, torsade de pointes, principalmente em associao com amiodarona ou quinidina. Dessa forma, antes de se instituir o tratamento com infuso contnua de haloperidol, necessria a obteno de um eletrocardiograma (ECG) para acompanhar futuras alteraes7. Agentes inalatrios Normalmente utilizados na prtica anestsica, os agentes halogenados, em especial o isourano, tm se tornado uma opo para sedao de pacientes sob ventilao mecnica em UTI. Para tanto, necessria a utilizao de ventiladores que possuam um vaporizador integrado ou que permitam uma adaptao. A principal vantagem dos agentes halogenados a facilidade do uso. A concentrao cerebral efetiva rapidamente atingida e a titulao de efeito e o ajuste de doses so feitos com base em manifestaes clnicas, tais como presso arterial e freqncia cardaca. So uma excelente opo para o tratamento de mal asmtico em virtude do seu efeito broncodilatador potente e em crises de estado epilptico refratrias ao tratamento convencional, particularmente at a obteno de efeitos teraputicos mximos com o uso de frmacos usuais, como a fenitona. H possibilidade de ocorrer reduo indesejada da presso arterial que pode ser corrigida com a infuso de volume associado ou no com vasopressores. O isourano o agente halogenado mais utilizado com tal nalidade pela ausncia de efeitos hepticos, renais ou adrenais, mesmo aps utilizao prolongada. A concentrao preconizada gira em torno de 0,5% a 0,8%. Alguns estudos questionam os nveis sricos de ons uoreto aps administrao prolongada, mas h um consenso de que tais nveis no sejam elevados a ponto de provocar

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leses, ao contrrio do que pode ocorrer com o enurano e com o sevourano. Aparentemente, relatos de insucincia renal aps administrao prolongada de isourano parecem estar relacionados com a diminuio do dbito cardaco, e no com a produo de metablitos7. BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES Benjamin Brodie, em 1811, foi o primeiro a usar curare num ser humano, em paciente com ttano que necessitava de cuidados intensivos45. Apesar de serem muito teis, logo se reconheceu que tambm eram muito perigosos e contribuam para a mortalidade em anestesia46. Na dcada de 1940, com a introduo dos relaxantes sintticos, tornaram-se parte da rotina da anestesia clnica47. Na dcada de 1960, passaram a ser usados na UTI, principalmente para o melhor manejo da ventilao articial45-51. Utilizados em anestesia cirrgica, os bloqueadores neuromusculares so drogas usadas com base em estudos farmacolgicos e toxicolgicos em animais, cuja segurana amplamente reconhecida52. Usados em UTI j no apresentam a mesma segurana, uma vez que h possibilidade de esses agentes causarem efeitos imprevisveis no paciente criticamente enfermo que pode manifestar as mais diversas condies clnicas e interaes farmacolgicas. As principais caractersticas de seu emprego so as doses maiores e o tempo de administrao mais prolongado do que nas salas cirrgicas53-55. O estudo da transmisso neuromuscular no desperta muito interesse aos clnicos da UTI, freqentemente envolvidos com cuidados prioritrios aos sistemas nervosos central, cardiovascular, respiratrio, renal e heptico. Ao contrrio da escolha meticulosa dos bloqueadores neuromusculares pelos anestesiologistas do centro cirrgico, com dosagem especca e monitorao usual, na UTI no costuma existir um treinamento adequado quanto ao manuseio desses agentes, sendo usados conforme a preferncia do plantonista, sem preocupaes com dosagens e geralmente sem a monitorao da transmisso neuromuscular. Se os bloqueadores neuromusculares podem causar complicaes, o uso em pacientes em estado crtico sem cuidados necessrios oferece maiores riscos56. Usados em UTI principalmente para facilitar a ventilao mecnica e para reduzir consumo metablico do organismo, produzem relaxamento neuromuscular sem nenhuma ao sedativa, analgsica, amnstica ou hipntica57, Por isso, o uso dessas drogas deve ser muito rigoroso, especialmente para que no ocorra curarizao sem a devida analgesia e sedao. Usados adequadamente, os intensivistas podem conseguir reduzir a presso excessiva nas vias areas durante a ventilao articial, evitando-se barotrauma, com reduo do consumo de oxignio e melhora da complacncia da caixa torcica, alcanando melhora da oxigenao articial50,51,58. Pacientes aps TCE graves podem se beneciar bastante com o uso de bloqueadores neuromusculares. A abolio da tosse durante a aspirao traqueal e da reao ventilao mecnica melhora a perfuso cerebral e o retorno venoso, o que pode limitar o aumento da presso intracraniana59. Os espasmos musculares dos pacientes com ttano ou em estado de mal epilptico podem ser eliminados por esses frmacos, facilitando a ventilao com presso positiva intermitente60. Pacientes criticamente enfermos, em estado de choque grave, podem se beneciar do uso de relaxantes para melhorar as trocas gasosas, reduzir o consumo de oxignio pelo miocrdio, bem como o consumo de oxignio global, e permitir a realizao de terapias de emergncia58. Durante o uso de bloqueadores neuromusculares, deve-se car atento s possveis complicaes. Entre elas, destacam-se a hipxia catastrca secundria s desconexes do sistema ventilatrio e/ou mau funcionamento do ventilador, impossibilidade da tosse e do suspiro com reteno de secrees e formao de atelectasias, diculdade de avaliao neurolgica, possibilidade de haver conscincia e dor, atroa de desuso, subluxao de fraturas vertebrais instveis, durao prolongada

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do bloqueio, liberao de histamina, maior incidncia de tromboembolismo, de leso de crnea e conjuntivite, de infeces, de leses de nervos perifricos e possibilidade de ocorrer interaes medicamentosas48,60. A farmacodinmica e a farmacocintica desses agentes podem apresentar alteraes devidas administrao prolongada na UTI, causando algumas das complicaes citadas. CONCLUSO Os efeitos a longo prazo de sedao inadequada ou excessiva permanecem incertos. Sedao inadequada resulta em dor, desconforto e agitao descontrolada, todos indesejveis, mas afeta modestamente nos resultados do paciente, limitado amplamente auto-extubao. Alm disso, lembrana de eventos desagradveis na UTI pode gerar problemas psicolgicos a longo prazo, tal como a sndrome de estresse ps-traumtica. Sedao excessiva resulta em problemas relacionados com imobilidade, atraso da recuperao e aumento do tempo de internao na UTI por necessidade prolongada de suporte ventilatrio. Sedao excessiva compromete o reconhecimento de dano cerebral e pode resultar em atraso de diagnstico e recuperao prolongada9. Vrias medidas de resultados tm sido usadas para se examinar o efeito dos esquemas de sedao no paciente criticamente enfermo. Essas medidas incluem o tempo de permanncia na UTI e de internao hospitalar e a taxa de traqueostomia9,61. Pesquisadores tambm esto avaliando os efeitos neuropsicolgicos agudos e a longo prazo das drogas sedativas. Pacientes de UTI clnica com escala de coma de Glasgow abaixo de 13 que foram satisfatoriamente desmamados da ventilao mecnica tinham 37% de incidncia de delirium persistente e 58% apresentavam avaliao anormal do estado mental no momento da alta hospitalar. O incio de delirium na UTI e sua durao foram os mais fortes preditores do tempo de permanncia na UTI e no hospital9,62. Diversos trabalhos tm demonstrado que a utilizao de sedao e analgesia baseada em protocolos bem denidos, que estabelecem tanto o objetivo, ou seja, o nvel de sedao e analgesia, quanto uma forma prtica de se monitorar os regimes de sedao, muito importante para a recuperao do paciente criticamente enfermo. Esses trabalhos mostram que h uma reduo signicativa do tempo de permanncia na UTI e de internao hospitalar quando a administrao dos agentes sedativos ocorre de maneira bem controlada. Vrios outros estudos tambm tm concludo que h diferena estatisticamente signicativa entre o uso de sedao intermitente e contnua no que se refere ao tempo de permanncia na UTI e de internao hospitalar3,9,17,61,63,64. Pacientes expostos a mais de uma semana a altas doses de opiides ou sedativos podem desenvolver dependncia neuroadaptativa ou siolgica. Rpida descontinuao desses agentes pode gerar sintomas de abstinncia. Sinais e sintomas de abstinncia de opiides incluem dilatao pupilar, sudorese, lacrimejamento, rinorria, piloereo, taquicardia, vmitos, diarria, hipertenso, bocejos, febre, taquipnia, inquietude, irritabilidade, sensibilidade aumentada dor, cimbras, dor muscular e ansiedade. Sinais e sintomas de abstinncia aos benzodiazepnicos incluem disforia, tremor, cefalia, nuseas, sudorese, fadiga, ansiedade, agitao, sensibilidade aumentada luz e ao som, parestesias, cimbras musculares, mioclonias, distrbios do sono, delirium e convulses. Abstinncia ao propofol no foi ainda bem descrita, mas parece que se assemelha dos benzodiazepnicos. A ocorrncia de abstinncia de sedativos e analgsicos tem sido descrita tanto em paciente adultos quanto em peditricos. Em adultos, a abstinncia est associada com o tempo de permanncia na UTI, com a ventilao mecnica, com a dose e a durao da terapia com analgsicos e sedativos. Entre os pacientes com maior risco incluem-se aqueles que permanecem mais do que sete dias na UTI, recebem mais do que 35 mg/dia de lorazepam ou mais do que 5 mg/dia de fentanil3.

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Curso de Educao Distncia em Anestesiologia

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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