SOLUCIONES SALINAS HIPERTONICAS EN NEUROANESTESIA Mara de la Asuncin Gaitn Padrn. Anestesia y Terapia Intensiva Peditrica.

Medico Adscrito Terapia Intensiva. Sanatorio Espaol. Torren Coahuila M!"ico. #ES$ME% Por d!cadas la ad&inistracin de soluciones hipertnicas de diur!ticos os&ticos ha sido considerada co&o una de las pocas terapias disponi'les para el trata&iento del ede&a cere'ral y la hipertensin endocraneana. Aun(ue el &anitol )ue introducido por pri&era ve* en la prctica clnica por +ise y Chater en ,-./ es pro'a'le&ente el a0ente &s a&plia&ente usado para este propsito. 1ay una a&plia evidencia de (ue la ad&inistracin de solucin salina hipertnica puede producir e)ectos si&ilares. 2a recuperacin convencional de los pacientes en shoc3 re(uiere 0ran cantidad de l(uidos lo cual puede llevar tanto a la )or&acin de ede&a cere'ral co&o a hipertensin endocreaneana cere'ral ese incre&ento en la PIC lue0o de un trau&atis&o cere'ral e&peora el despertar neurol0ico. En nu&erosos estudios en ani&ales la resucitacin del shoc3 he&orr0ico con soluciones hipertnicas e isotnicas en presencia o conco&itante&ente con dao cere'ral de&uestra (ue las SS1 &ini&i*an el incre&ento en la PIC y dis&inuyen el a0ua cere'ral en la *ona del cere'ro (ue no tuvo lesin durante la resucitacin del siste&a cardiovascular. $na 0ran preocupacin e"presada por al0unos clnicos es la posi'ilidad de severa hipernatre&ia y posi'le dao neurol0ico. %o hay reportes de &ielinolisis central pntica o cual(uier co&plicacin neurol0ica asociada con el uso de SS1 en la resuscitacin del shoc3 a pesar de in)usiones &uy rpidas en al0unos estudios. Para )inali*ar las SS1 )ueron tan e)ectivas co&o el Manitol en el trata&iento a0udo de la hipertensin endocraneana. Por la ha'ilidad de restaurar rpida&ente el volu&en plas&tico el uso de SS1 puede ayudar a si&pli)icar la resucitacin de los pacientes con &4ltiples lesiones asociadas o no con dao cere'ral. Pienso (ue necesita&os &s evidencia clnica para incluirlas de &anera rutinaria en nuestro protocolo. S$MMA#5 6or decades the ad&inistration o) hipertonic solutions o) os&otic diuretics has 'een considered one o) the )e7 availa'le therapies )or cere'ral ede&a and increased intracraneal pressure. Althou0h Mannitol )irst introduced clinically 'y +ise and Chater in ,-./ is pro'a'ly the a0ent &ost 7idely used )or this purpose8 there is a&ple evidence that ad&inistration o) si&ple hipertonic saline solutions &y produce si&ilar

e))ects. Conventional resuscitation o) patients in he&orrha0ic schoc3 re(uires lar0e a&ounts o) )luid 7hich &ay lead to increases in 'oth cere'ral ede&a )or&ation and intracraneal pressure. As increases in ICP )ollo7in0 head in9ures 7orsen neurolo0ic outco&e. In a nu&'er o) di))erente ani&al &odels resuscitation o) he&orrha0ic schoc3 7ith hypertonic and isotonic resuscitation )luids in the presence o) a conco&itant 'rain in9ury de&ostrates that hypertonic saline soutions &ini&i*e increases in intracraneal pressure and decreases 'rain 7ater content in unin9ured 'rain durin0 resuscitation o) the cardiovascular syste&. A &a9or concern e"pressed 'y so&e clinicians is the possi'ility o) severe hipernatre&ia and possi'le neurolo0ic in9ury. There are no reports o) central pontine &yelinolysis or any neurolo0ic co&plications associated 7ith the use o) 1SS )or resuscitation )ro& schoc3 despite the very rapid in)usion o) 1Ss in so&e studies. At the end hypertonic saline in the :r;s +isner 7or3 7as as e))ective as &annitol in the acute treat&ent o) elevated ICP. <ecause o) its additional a'ility to rapidly restore plas&a volu&e use o) 1S &ay help si&ply resuscitatio o) patients 7ith &ultiple in9uries 7ith or 7ithout associated head in9uries. +e need &ore clinical evidence )or incluid htis 1SS in our hospitals protocol. El &ane9o de los l(uidos en neurociru0a estri'a en el 'alance entre la restriccin de estos =para reducir o prevenir el ede&a cere'ral y la consecuente hipertensin endocraneana sin llevar al paciente a una relativa hipovole&ia con la consi0uiente inesta'ilidad he&odin&ica> y el adecuado su&inistro. Si el paciente tiene un politrau&atis&o la situacin se nos co&plica a4n &s ya (ue se re(uieren l(uidos para e"pandir el volu&en san0uneo cuando hay heridas de 0randes vasos o )racturas seas conco&itantes y la in)usin li're de estos puede ser alta&ente peli0rosa en pacientes con trau&a craneoence)lico. El dile&a se aclara por el hecho de (ue tanto la hipovole&ia co&o la hipotensin son delet!reos tanto para el cere'ro co&o para el resto del cuerpo8 hay una correlacin entre hipotensin y un po're despertar en pacientes con severo dao cere'ral. A pesar de (ue el cere'ro est &s prote0ido (ue otros r0anos durante el schoc3 hipovol!&ico de'ido a su autorre0ulacin este necesita de un adecuado volu&en san0uneo circulante y de o"i0enacin para &antener la per)usin y evitar la is(ue&ia cere'ral. :e'e&os recordar (ue e"iste una 0ran di)erencia entre los capilares de la circulacin sist!&ica y los (ue con)or&an la 'arrera he&atoence)lica =<.1.E.>. :e'ido a la )isiolo0a de la <1E cierto tipo de l(uidos pueden au&entar o dis&inuir el contenido de a0ua cere'ral por lo tanto se ha pre)erido el uso de soluciones hipertnicas en la prctica de la neuroanestesia. ?@ue es una Solucion Salina 1ipertonicaA

Es cual(uier solucin electroltica (ue conten0a una concentracin de sodio &ayor (ue el B.-C (ue trae la Solucin Salina %or&al. E"isten dos clases a(uellas (ue sola&ente contienen cloro co&o el 4nico anin y las (ue contienen otros aniones. Se han estudiado soluciones salinas hipertnicas al ,.-C DC EC F.EC y ,/.EC. En EE.$$. estn disponi'les ya &e*cladas y listas para su uso SS1 al DC y EC. 2os otros aniones (ue co&4n&ente se encuentran asociados a las salinas hipertnicas incluyen lactato acetato y 'icar'onato. Se han utili*ado desde hace &uchsi&o tie&po y a lo lar0o de la historia han tenido di)erentes e&pleos. G,-/B Sil'ert =1ospital Monte Sina en %e7 5or3>. SS1 EC en el trata&iento de la en)er&edad de <uer0er. Correccin de desrdenes electrolticos. G,-FH Para el trata&iento de paciente (ue&ados. G ,-HB :e 6elippe co&ien*a su uso en el trata&iento de pacientes en schoc3 hipovol!&ico a concentraciones del F.EC a ra*n de I &lsJ30 de peso. G,-HD Shac3)ord utili*a SS1 al ,.EC para ciru0a vascular electiva. E)ectos So're el Cere'ro 1a e"istido un 0ran inter!s en el uso de SS1 especial&ente en pacientes politrau&ati*ados con trau&a craneonce)lico asociado y la &ayora de los estudios se han re)erido a este tipo de pacientes. Mientras (ue las soluciones hipertnicas drenan a0ua pri&aria&ente a trav!s de las &e&'ranas celulares en la &ayora del cuerpo los e)ectos en la <1E son un caso especial. El principio de la deshidratacin cere'ral a trav!s de la &e&'rana capilar por el uso de un 0ran n4&ero de pe(ueas partculas de solutos os&tica&ente activas es el uso racional del Manitol en pacientes con in9uria cere'ral. El Manitol co&o el sodio y el cloro &antienen una concentracin a trav!s de la <1E intacta y co&o consecuencia deshidrata el cere'ro y reduce el volu&en intracraneal. Si &ini&i*a&os la )or&acin del ede&a cere'ral en teora dis&inui&os la cantidad de in9uria cere'ral (ue se o'serva despu!s del trau&atis&o en resu&en al dis&inuir el ede&a cere'ral y el volu&en intracraneal dis&inuye el au&ento de presin en el espacio intracreaneal cerrado8 si recorda&os el concepto de co&pliance cere'ral ve&os (ue la relacin no es lineal esto se re)le9a por el hecho de (ue el espacio intracraneal se puede aco&odar a pe(ueos incre&entos de volu&en pero cuando se alcan*a un incre&ento crtico en el volu&en intracraneal la PIC au&enta e"a0erada&ente y en el caso e"tre&o el au&ento de esta puede llevar a herniacin cere'ral a trav!s del a0u9ero &a0no. En adicin al dao de la herniacin el incre&ento en la PIC resulta en un descenso en la

presin de per)usin cere'ral. Areas &ar0inales del cere'ro (ue no esta'an previa&ente a)ectadas por el trau&a ori0inal pueden lle0ar a no ser via'les. Asu&iendo (ue el &ecanis&o de accin del Manitol es en parte de'ido a sus propiedades os&ticas hay &uchas ra*ones para creer (ue las SS1 act4an de la &is&a &anera. Si este es el caso terica&ente hay &uchas venta9as potencial&ente o'vias para utili*ar las SS1 en la resucitacin de pacientes politrau&ati*ados con trau&a craneoence)lico asociado. $n l(uido ideal para resucitacin sera a(uel (ue resucita el siste&a cardiovascular por incre&ento del ndice cardaco y de la presin arterial y al &is&o tie&po provee proteccin cere'ral. Si se incre&enta la presin arterial y al &is&o tie&po se reduce el incre&ento en la PIC se &a"i&i*a la presin de per)usin cere'ral dis&inuy!ndose la is(ue&ia. 2a &or'ilidad y la &ortalidad en las vcti&as de trau&a puede reducirse por una rpida resucitacin del schoc3 &ini&i*ando a la ve* el incre&ento en la PIC asociada con esta resucitacin. 2a e)ectividad en las respuestas he&odin&icas asociadas con la aplicacin de las SS1 en estos casos ha sido 'ien docu&entada por &uchos investi0adores tanto en &odelos ani&ales co&o en ensayos clnicos. Gunnar y als,F y Shac3)ord y cols. co&parando 2# y SS1 al DC en perros y porcinos respectiva&ente encontraron (ue la PIC cae durante el perodo de shoc3 y posterior&ente se eleva por enci&a de los valores 'asales en los ani&ales resucitados con 2# pero re0resa a los valores preKshoc3 en los ani&ales tratados con las SS1. El :r. Prou0h,H tra'a9ando en perros en shoc3 he&orr0ico y s!ptico encontr si&ilares resultados con SS1 al F.EC en co&paracin con 2#. Estos estudios )ueron reali*ados en ani&ales so&etidos a shoc3 pero en los cuales no ha'a lesin cere'ral asociada. E"isten otros donde no sola&ente eran so&etidos a shoc3 sino (ue ade&s se produca lesin cere'ral si&ulando un he&ato&a epidural o su'dural co&o el reali*ado por el :r. Gunnar,-. Se llevaron los ani&ales a shoc3 he&orr0ico y ade&s se les ocasion dao cere'ral lo cual causa'a au&ento de PIC dis)uncin de la 'arrera he&atoence)lica y deterioro de la autorre0ulacin cere'ral. Ellos concluyeron (ue la resucitacin con SS% o :e"tran IB esta'a asociada con &arcada elevacin de la PIC y severo ede&a cere'ral elevndose los valores de PIC de I a F veces por enci&a de los 'asales &ientras (ue con la SS1 los valores de PIC per&anecan a niveles 'asales. As &is&o el peso del cere'ro )ue &enor en los pacientes (ue reci'ieron SS1. Al utili*ar la sustancia colorante A*ul de Evans =la cual se enla*a a la al'4&ina y colorea a(uellas *onas del cere'ro donde la <1E est rota y se correlaciona con el ede&a cere'ral> ellos ta&'i!n de&ostraron (ue la coloracin era &ayor en a(uellos ani&ales en los cuales se us SS1 y co&o no &idieron el )lu9o san0uneo cere'ral slo pueden especular (ue al dis&inuir la PIC y &e9orar la presin arterial sist!&ica &e9oraron la presin de per)usin cere'ral. 2os autores concluyeron en su estudio (ue las SS1 &e9oraron el 0asto cardaco y

urinario &ientras &antenan ci)ras nor&ales de PIC. Se ha propuesto varios &ecanis&os para e"plicar por(u! las SS1 pueden dis&inuir la PIC &ientras e"panden el volu&en plas&tico. ,. 2as soluciones salinas hipertnicas incre&entan el sodio y la os&olalidad plas&tica lo cual resulta en un rpido )lu9o de a0ua desde el espacio intersticial e intracelular al espacio intravascular esto &antiene el volu&en plas&tico y previene el ede&a tisular. /. 2a e"pansin plas&tica con SS1 puede ree&pla*ar el d!)icit conocido de sodio s!rico (ue ocurre durante el shoc3. D. Se especula ade&s (ue podra e"istir el esta'leci&iento de una adecuada )uncin de la &e&'rana celular y de la autorre0ulacin cere'ral por &ecanis&os desconocidos en presencia de lesin cere'ral. 2os doctores (ue (ui*s han tra'a9ado &s al respecto son 6!li" <attistela y :avid +isner/B8 ellos so&etieron ove9as a lesi intracere'ral por )ro y ade&s a shoc3 hipovol!&ico de&ostrando (ue no sola&ente e"ista una dis&inucin en la PIC en los ani&ales (ue ha'an sido resucitados con SS1 al F.EC sino (ue ade&s ha'a una dis&inucin del contenido de a0ua cere'ral en a(uellas *onas del cere'ro (ue no esta'an lesionadas. As &is&o se re(uiri &enos cantidad de l(uidos cuando se ad&inistraron SS1 con 2# para lo0rar la esta'ilidad he&odin&ica. PAM IC G$ y LI. 2a di)erencia en la PIC al )inal de la resucitacin )ue estadstica&ente si0ni)icativa =2# M ,E NJK /&& 108 S1 M I NJK / && 10. En otro estudio reali*ado por el :r. +isner/, se deter&in el contenido de a0ua cere'ral en ratas so&etidas a shoc3 hipovol!&ico con o sin lesin cere'ral asociada. El contenido de a0ua cere'ral )ue si0ni)icativa&ente &enor en los (ue reci'ieron SS1 (ue 2# tanto en los ani&ales sin dao cere'ral =2# M D.FI NJK B.BH8 SS1 M D.D. NJK B.,/> co&o en el he&is)erio cere'ral inde&ne de los ani&ales a los cuales se les produ9o lesin cere'ral =2# M D.FH NJK KB.B- &l 1/O J0r te9ido seco8 SS1 M D./- P B.,,> p Q B.B/E. 2os :rs. +isner y <Attistela utili*aron )os)atos de alta ener0a en resonancia &a0n!tica celular para investi0ar los e)ectos de la resucitacin en el &eta'olis&o cere'ral // encontrando (ue la concentracin intracelular del in hidr0eno no dis&inuy con el uso de SS1 co&o si sucedi con la resucitacin con soluciones isotnicas. Esto ocurri en ausencia de ca&'ios si&ultneos en el &eta'olis&o de los )os)atos de alta ener0a su0iriendo un &ecanis&o di)erente al incre&ento del &eta'olis&o anaer'ico con la consi0uiente acu&ulacin de cido lctico secundario a descenso en el aporte de o"0eno. ?CausasA a> ?Acidosis hiperclor!&icaA '> Au&ento del &eta'olis&o anaer'icoA =Ellos no lo encontraron en su estudio>. Su0ieren (ue &uchos de los ca&'ios o'servados son producidos por p!rdida de a0ua intracelular.

2os :rs. Matteucci y +isner/D utili*ando potenciales evocados co&o &edida de la )uncin cere'ral de&ostraron (ue no hay e)ectos delet!reos de la resucitacin con SS1 en dicha )uncin a &enos (ue se alcancen altos niveles de os&olaridad. Por 4lti&o los :rs. 6resh&an/E <attistella +isner co&pararon la SS1 al F.EC con el Manitol para el trata&iento de la lesin cere'ral a0uda8 este estudio a di)erencia de los otros se reali* en ani&ales euvol!&icos nor&otensos. %o se encontraron di)erencias estadstica&ente si0ni)icativas en las varia'les he&odin&icas entre los dos 0rupos el descenso en la PIC )ue de i0ual &a0nitud en los dos 0rupos durante las dos horas de o'servacin y el contenido de a0ua intracere'ral ta&'i!n )ue si&ilar. 2a SS1 al F.EC )ue i0ual&ente e)ectiva (ue el Manitol al /BC en el trata&iento de la PIC elevada causada por una lesin (ue ocupa espacio en co&paracin con el Manitol la SS1 no produ9o un &ayor descenso en la PIC a pesar de la alta os&olaridad. =Man ,B-H &Os&Jl SS1 /IBB &OSMJl>. Potenciales Co&plicaciones $no de los aspectos en lo concerniente a la ad&inistracin de las SS1 es lo relacionado con el dao potencial causado por las anor&alidades en los electrolitos co&o son hipernatra&ia hiperclore&ia e hiperos&olaridad. Estas potenciales co&plicaciones neurol0icas incluyen con)usin letar0ia convulsiones y co&a la contraccin severa cere'ral podra llevar a un he&ato&a su'dural. 2a ad&inistracin de pe(ueas dosis de SS1 con concentraciones de sodio y cloro de ,./BB &E(Jl resulta en un incre&ento en el orden de ,EB a ,.B &E(Jl de sodio y ,,E a ,/E &E(Jl de cloro lo cual corresponde a un au&ento en la os&olalidad en un ran0o de DDB a DIE &Os&Jl por lo tanto se aconse9a utili*ar sie&pre pe(ueos vol4&enes no &ayores de I &lJ3 a concentraciones no &ayores de DC /EB &ls al F.EC ,.BBB &ls al DC se0uidas sie&pre por soluciones isotnicas o e"pansores plas&ticos para continuar la resucitacin con deter&inaciones seriadas del sodio y la os&olaridad plas&tica. %o hay reportes de &yelinolisis central pntica o co&plicaciones neurol0icas asociadas al uso de las SS1 a pesar de su uso rpido en la resucitacin de los pacientes en shoc3. Al0unos investi0adores )i9an un l&ite ar'itrario de sodio por arri'a del cual las SS1 son descontinuadas y se si0ue con el uso de soluciones isotnicas o hipotnicas este l&ite vara entre ,EE y ,.E &Os&Jl. El uso de SS1 en las cuales el cloro es el 4nico anin puede producir una li0era acidosis &eta'lica hiperclor!&ica esto no es un pro'le&a 0rave ta&'i!n puede suceder una alcalosis &eta'lica cuando el acetato o el lactato son &ayores aniones con un descenso en el potasio sin ocasionar )alla respiratoria a &enos de (ue haya una severa en)er&edad pul&onar asociada. 2os :rs. Roran y Ser0es/I evaluaron los estudios he&ostticos en perros so&etidos a shoc3 hipovol!&ico y reani&ados con SS1 co&'inado con coloides evaluaron recuento de pla(uetas tie&po de proto&'ina PTT )actor de Lon +ille'rands y tie&po

de san0rado de la &ucosa 'ucal. %o encontraron evidencia clnica de san0rado co&o pete(uias he&ato&as epi"tasis etc. y los test de coa0ulacin per&anecieron i0ual con los ran0os de re)erencia con e"cepcin del )actor von + el cual no )ue estadstica&ente si0ni)icativo. Ellos concluyen diciendo (ue pe(ueos vol4&enes de SS1 &e*clados con coloides no causan alteraciones si0ni)icativas en los test de coa0ulacin. En resu&en las SS1 podran ser tan e)ectivas co&o el Manitol en el trata&iento a0udo de una PIC elevada de'ido a su adicional ha'ilidad para restaurar el volu&en plas&tico ellos podran ayudar a si&pli)icar la resucitacin de pacientes con &4ltiples in9urias con o sin asociado dao cere'ral. <I<2IOG#A6IA ,. Toch T. %euho) 1. Tohler PU E))ect o) 1ypertonic %aCl K Starch solution on oede&a o) di))erent patho0enesis. Acta Anaesthes Scan ,--I 6e' DH=/> ,BIK->. /. Solano 6lore*8 2. P. #osas Arellano M.P.U 6os e"pression in arcuate nucleus )ollo7in0 intracere'ro ventricular hypertonic saline inyection. %eurosc 2etter ,--D :ec. /I ,.I =,K/> /,FK/B. D. Crystal GS8 Guvericius S. Ti& S. S.8 Ec3el P. TU E))ects o) hypertonic saline solution in the coronary circululation. Cir Schoc3 ,--I San I/=,> /FKDH. I. Mc :aniel 2. <. %0uyen T. R7ischen'er0er S. <U 1ypertonic saline de"trane pri&e reduces increased intracraneal pressure durin0 cardiopul&onary 'ypass in pi0s. AnesthK Anal ,--I Mar. FH =D>U IDEKI,. E. Shu3la A. Shu3la #. :is3hit MU Alterations in )ree radical scavenin0 K Mechanis&s )ollo7in0 'lood 'rain 'arrier disruption. 6ree #adic <iol Med. ,-FD Sul. ,E =,>U -FK ,BB. .. #ather 2.E. S&ith G.+U Intraoperative )luid &ana0e&ent. Sur0 Clin %orth A& ,--D Apr. FD=/>8 //-KI,. F. Lasar M.S. Perry C.A. 1olcro)t S.+.U Prehospital resuscitation o) hypotensive trau&a patients 7ith F.EC %aCl versus F EC %aCl 7ith added de"tran8 a controlled trial. S Trau&a ,--D May DI=E>U .//KD/8 discussion .D/KD. H. McManus M.2. Stran0e TU Acute volu&en re0ulation o) 'rain cells in response to hypertonic challen0e. Anesthesiolo0y ,--D Sun FH =.> ,,D/KF del uso de tales soluciones. -. Cro)t :. :ion 5M. :u&ont MU Cardiac co&pliance and e))ects o) hypertonic saline. Can S Sur0 ,--/ Apr. D/E=/>U,D-KII. ,B. O0ata 1. 2uoKVVU E))ect o) hypertonic saline solution =/BC> on cardiodyna&ics durin0 he&orrha0ic shoc3. 6irst :eparte&ent o) Anesthesiolo0y School o) Medicine :o33yo $niversity.

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