SOAP PASIEN

Sabtu (26/10/13) Lemas Nyeri perut kiri bawah Mual Sakit Kepala dan Leher

Minggu (27/10/13) BAB hitam Lemas Nyeri perut kiri bawah Mual Sakit Kepala dan Leher Menggigil a. KU : TSS (tampak anemis) a. Keadaan umum b. Kesadaran : Compos mentis tss (tampak anemis) c. TD : 100/palp b. Kesadaran : Compos mentis d. N : 108 x/menit c. TD: 123/73 mmHg e. Kepala d. N : 97 x/menit Mata : CA (+/+), SI (-/-) e. RR : 22 x/menit f. Thoraks : dbn f. Suhu : 37C g. Abdomen g. Kepala Perut datar, bising usus (+), NT i. Mata : konjungtiva anemis epigastrium (+), timpani, hepar (+/+) lien tidak membesar ii. THT : dbn h. Ekstremitas h. Abdomen Akral hangat, CRT >2 i. Inspeksi Perut tampak buncit (obesitas sentral) ii. Palpasi Nyeri tekan regio epigastrium (+), regio iliaka sinistra (+) iii. Perkusi Timpani di seluruh regio iv. Auskultasi Bising usus (+) 5x/menit i. Ekstremitas Akral dingin, CRT >2 detik j. Kulit dbn o o o o Anemia et causa Kronis Kolik abdomen Sindrom dispepsia Post Malaria Penyakit Sindrom dispepsia Post Malaria

Senin (28/10/13) Demam (+) Lemas Menggigil Nafsu makan (-)

a. b. c. d. e.

KU : TSB Kes : CM TD : 100/70 mmHg N : 80 x/mnt Kepala Mata : CA (-/-), SI (-/-) f. Thoraks : dbn g. Abdomen Datar, BU (+) 4x/mnt (lemah), NT (-) h. Ekstremitas Akral dingin, CRT >2

Anemia susp. Malaria berat Post melena

Rawat inap IVFD : RL 28 gtt/mnt + farbion 1amp Diet : lunak tidak merangsang Mm/: Ranitidin 2x1 amp

Pro transfusi PRC 2 kantong IVFD II line I. NaCl 0,9% 20 gtt/mnt II. NaCl 0,9% 20 gtt/mnt Mm/ : asam tranexamat 3x1 amp

Transfusi PRC 920cc Mm/ : Mucocard syr 3x2 cth Ranitidine 2x1 amp Asam tranexamat 3x1 amp 33

Antacid syr 3x1 cth Omeprazole 1x20 mg Paracetamol 3x500 mg k/p nyeri kepala dan leher Buscopan 3x30 mg k/p nyeri perut Lab -

Observasi TD,N,S,RR @ 4jam Terapi lain lanjut Saran : EKG Malaria : (-) LED : 78 Leukosit:3.100 mm3/ul Limphosit # : 1,2 mm3/ul Mid #: 0,2 mm3/ul Granulosit # : 1,7 mm3/ul Limphosit % : 39,2 % Mid % : 8,5 % Granulosit % : 52,3% Hemoglobin : 3,1 g% Eritrosit : 0,75 jt/ul Hematokrit : 8 % Trombosit : 67.000 mm3/ul Widal : (-) Urinalisa dbn sedimen urin leukosit : (+) -

Pro pindah IMC / rujuk Observasi TTV @4jam DDR serial

Leukosit:3.700 mm3/ul Hemoglobin : 2,7 g% Eritrosot : 0,68 jt/ul Hematokrit : 7,7 % Trombosit : 66.000 mm3/ul Ureum : 30 mg/dl Natrium : 120 mg/dl Kalium : 4,6 mg/dl Klorida : 100 mg/dl SGOT : 36 u/dl SGPT : 30 u/dl sedimen urin leukosit : (+)

Ket

Selasa (29/10/13) Deman BAB hitam (+) Nyeri perut berkurag Sakit kepala & leher (-) a. KU : TSB b. Kes : CM c. TD : 110/70 mmHg d. N : 84 x/mnt e. Kepala Mata : CA (+/+), SI (-/-) f. Thoraks : dbn g. Abdomen : dbn h. Ekstremitas Akral dingin, CRT >2 Suspect Anemia Aplastik Melena ec stress ulcer IVFD : NaCL 0,9% 20 gtt/mnt Diet lambung 1 Mm/: Ranitidin 2x1 a

Rabu (30/10/13)

Kamis (31/10/13) Badan lemah

KU : TSB Kes : CM TD : 120/80 mmHg N : 84 x/mnt Kepala Mata : CA (+/+), SI (-/-) f. Thoraks : dbn g. Abdomen : dbn h. Ekstremitas Akral dingin, CRT >2 Suspect Anemia Aplastik Melena ec stress ulcer

a. b. c. d. e.

KU : TSB Kes : CM TD ? N : 80 x/mnt Kepala Mata : CA (+/+), SI (-/-) f. Thoraks : dbn g. Abdomen : dbn h. Ekstremitas Akral dingin, CRT >2 Suspect Anemia Aplastik Melena ec stress ulcer Th/ lanjut

a. b. c. d. e.

34

Mucogard 3x2c Ceftriaxone 2x1 a Paracetamol 3x500mg ? Transfusi PRC Lab Ket

S O

Jumat (1/11/13) Badan lemah Sakit kepala a. KU : TSB b. Kes : CM c. TD : 100/60 mmHg d. N : 80 x/mnt e. Kepala Mata : CA (+/+), SI (-/-) f. Thoraks : dbn g. Abdomen : dbn h. Ekstremitas Akral dingin, CRT >2 Suspect Anemia Aplastik Melena ec stress ulcer Th/ lanjut Cek dl ulang LED : 140 Leu : 2400 mm3/ul Hb : 5,4 g% Eritrosit : 1,63jt /ul Hematokrit : 15,8% Trombosit : 43.000 /ul Sudah masuk 3 kantong PRC

Sabtu (2/11/13) Badan lemah

Minggu (3/11/13) Badan lemah

Suspect Anemia Aplastik Melena ec stress ulcer Th/ lanjut Transfusi PRC

Suspect Anemia Aplastik Melena ec stress ulcer Th/ lanjut Transfusi PRC LED : 141 Leu : 2200 mm3/ul Hb : 5,8 g% Eritrosit : 1,7jt /ul Hematokrit : 16,7 % Trombosit : 32.000 /ul

P Lab

Ket

S O

Senin (4/11/13) Sakit kepala berkurang Badan lemas a. KU : TSS b. Kes : CM c. TD : ? mmHg d. N : 80 x/mnt e. Kepala Mata : CA (+/+), SI (-/-) f. Thoraks : dbn g. Abdomen : dbn h. Ekstremitas Akral hangat, CRT <2 Suspect Anemia Aplastik

Selasa (5/11/13)

Rabu (6/11/13) Sakit kepala sebelah kiri KU : TSS Kes : CM TD : ? mmHg N : 80 x/mnt Kepala Mata : CA (+/+), SI (-/-) f. Thoraks : dbn g. Abdomen : dbn h. Ekstremitas Akral hangat, CRT <2 Suspect Anemia Aplastik 35 a. b. c. d. e.

Suspect Anemia Aplastik

P Lab

Melena ec stress ulcer Th/ lanjut Cek dl ulang (post transfusi) LED : 140 Leu : 2100 mm3/ul Hb : 6,8 g% Eritrosit : 2,1jt /ul Hematokrit : 19,5 % Trombosit : 47.000 /ul

Melena ec strss ulcer Th/ lanjut Cek dl ulang Hb: 8,3 g%

Melena ec stress ulcer Th/ lanjut Acc rawat jalan

Ket

Sudah masuk transfusi 6 kantong

36