Manual Obstetricia y Ginecología PUC 2013

1
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.

NDICE

SEMIOLOGA OBSTTRICA ................................................................................................ 3
SALUD PBLICA MATERNO-PERINATAL ............................................................................. 12
CAMBIOS FISIOLGICOS Y SNTOMAS FRECUENTES DEL EMBARAZO .................................. 26
DIAGNSTICO DE EDAD GESTACIONAL ............................................................................ 36
DETERMINISMO Y FISIOLOGA DE PARTO ......................................................................... 40
EVALUACIN Y CONSEJO PRECONCEPCIONAL ................................................................... 48
CONTROL PRENATAL ...................................................................................................... 62
CONSEJERA GENTICA Y DIAGNSTICO ANTENATAL ........................................................ 68
ECOGRAFA OBSTTRICA DE RUTINA ............................................................................... 81
MANEJO DE TRABAJO DE PARTO Y ATENCIN DEL PARTO ................................................... 91
EMERGENCIAS DEL PARTO VAGINAL EN PRESENTACIN CEFLICA ..................................... 110
EVALUACIN FETAL ANTEPARTO..................................................................................... 116
EVALUACIN DE LA CONDICIN FETAL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO ........................... 132
PARTO VAGINAL ASISTIDO ............................................................................................ 145
OPERACIN CESREA ................................................................................................... 152
DISTOCIAS DE POSICIN Y PRESENTACIN .................................................................... 159
PUERPERIO NORMAL Y PATOLGICO ............................................................................... 166
HEMORRAGIA PUERPERAL .............................................................................................. 180
PARTO PREMATURO ...................................................................................................... 192
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM) ................................................................... 211
RESTRICCIN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO .............................................................. 225
SNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (SHE) ............................................................ 240
CORIOAMNIONITIS CLNICA INFECCIN INTRA AMNITICA (IIA) .................................... 254
PREVENCIN DE SEPSIS NEONATAL POR SGB Y TRANSMISIN VIH .................................... 261
INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL DURANTE EL EMBARAZO ..................................... 269
DIABETES Y EMBARAZO ................................................................................................. 281
METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO .................................................... 292
EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN ......................................................................... 303
COLESTASIA INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO (CIE) ......................................................... 309
EMBARAZO MLTIPLE .................................................................................................... 313
MALFORMACIONES FETALES Y GENTICA PERINATAL ........................................................ 331
PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL ............................................... 335
2


SEMIOLOGA GINECOLGICA ......................................................................................... 341
CICLO MENSTRUAL ....................................................................................................... 347
CICLO CONCEPCIONAL .................................................................................................. 355
MALFORMACIONES DEL APARATO GENITAL FEMENINO. ..................................................... 360
EVALUACIN GINECOLGICA DE RUTINA: PAPANICOLAU Y MAMOGRAFA ........................... 369
ESTUDIO POR IMGENES DE LA PELVIS .......................................................................... 381
TRASTORNOS DE FLUJO ROJO ........................................................................................ 389
AMENORREA ................................................................................................................ 400
ANOVULACIN CRNICA E HIPERANDROGENISMO: S. OVARIOS POLIQUSTICOS (SOP). ...... 412
MIOMAS UTERINOS ....................................................................................................... 423
ABORTO ESPONTNEO Y ABORTO RECURRENTE ............................................................... 436
ABORTO SPTICO ......................................................................................................... 447
MENOPAUSIA Y CLIMATERIO .......................................................................................... 454
METRORRAGIA EN LA POST MENOPAUSIA. ....................................................................... 463
INFERTILIDAD CONYUGAL ............................................................................................. 467
ALGIA PLVICA AGUDA Y CRNICA. ................................................................................ 491
DISMENORREA Y SNDROME PRE-MENSTRUAL (SPM) ........................................................ 507
ENDOMETRIOSIS .......................................................................................................... 510
VAGINITIS AGUDA Y CERVICITIS .................................................................................... 520
PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO ............................................................................... 531
EMBARAZO ECTPICO ................................................................................................... 542
PROLAPSO GENITAL E INCONTINENCIA URINARIA. ........................................................... 550
ENFERMEDADES DE LA VULVA Y VAGINA ......................................................................... 565
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL ................................................................. 571
PATOLOGA ANEXIAL: TUMOR PELVIANO Y TUMOR OVRICO ............................................. 587
PATOLOGA CERVICAL: BENIGNA Y MALIGNA ................................................................... 606
PATOLOGA ENDOMETRIAL: BENIGNA Y MALIGNA ............................................................ 619
GENERALIDADES SOBRE ANTICONCEPCIN ..................................................................... 633
ANTICONCEPCIN HORMONAL ....................................................................................... 636
DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) ................................................................................ 647
MTODOS DE BARRERA Y ESTERILIZACIN QUIRRGICA .................................................. 652
MTODOS NATURALES DE REGULACIN DE LA FERTILIDAD .............................................. 655
ABREVIACIONES DE USO FRECUENTE EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA ............................ 661
AUTORES Y COLABORADORES ........................................................................................ 664

3


Captulo 1.
SEMIOLOGA OBSTTRICA

Obstetricia: parte de la Medicina que trata la gestacin, el parto y el puerperio.
Semiologa: ciencia que estudia sntomas y signos de las enfermedades (anamnesis y
examen fsico).

La semiologa en ginecologa y obstetricia es similar a lo aprendido en semiologa
general. Dentro de esta destaca: anamnesis, examen fsico general, examen fsico
segmentario y examen obsttrico. Estos elementos hay que repetirlos en todas las
consultas que haga una embarazada al obstetra. Pero se debe tener especial nfasis en
el primer control, ya que es la primera instancia para establecer una buena relacin
mdico-paciente y para abarcar temas de salud y antecedentes que habr que tener
en cuenta en los controles posteriores y durante todo el embarazo.

I. Primer Control:
Es el primer control que se realiza, una vez confirmado el embarazo. Se debe
averiguar el motivo de consulta (Por qu viene?), identificacin de la paciente y su
pareja, antecedentes ginecolgicos y obsttricos, antecedentes mdicos y
quirrgicos, hbitos (TBQ y OH), y antecedentes del embarazo actual.

a. Anamnesis:
1.Identificacin de la mujer y su pareja
- Antecedentes personales: nombre, edad, domicilio, NSE, educacin,
etnia de pertenencia, estado civil, previsin de ambos.
2. Anamnesis remota personal:
- Antecedentes mrbidos, antecedentes quirrgicos, hbitos, alergas
3. Anamnesis remota familiar:
- Antecedentes mrbidos de carcter hereditario: cncer de mama,
ovario, colon, etc.

b. Antecedentes ginecolgicos:
1.Menarquia
2.Ciclos menstruales: caractersticas (periodicidad, cantidad, dismenorrea)
3. Formula obsttrica (FO)
4. Mtodo anticonceptivo (MAC)
5. Actividad sexual (AS)
6. Antecedente de infecciones del aparato genital

c. Antecedentes obsttricos (permite identificar factores de riesgo):

i. Historia detallada de partos previos
Nmero de gestaciones
Ao y lugar
Complicaciones: si curs o no con patologa
Edad gestacional al nacimiento
Parto vaginal, cesrea o frceps (PV, C o F)
Patologa del puerperio
Datos del RN: peso, talla, sexo, APGAR y salud actual
ii. Historia detallada de abortos previos
Ao y lugar
Control prenatal (permite indagar si fue espontneo o provocado)
Ecografa: presencia o ausencia de embrin con LCF(Es importante
4


diferenciar entre un huevo anembrionado y un aborto embrionado.
Esto dado que el huevo anembrionado constituye la principal causa
de aborto espontneo y no le confiere a la mujer un riesgo especial
en su siguiente embarazo. Si existe una ecografa previa con un
embrin con LCF pero actualmente sin, se trata de un aborto
retenido. Importante considerar cuando existe historia de ms de 2
abortos.
Necesidad de legrado uterino

d. Embarazo actual:
i. Fecha de ltima menstruacin (FUM): primer da de la ltima
menstruacin.
- Clculo de Edad Gestacional (EG)
- Fecha probable de parto (FPP)
ii. Sntomas gestacionales normales: nuseas vmitos, cansancio,
sueo, sensacin de mareo, distensin abdominal, dolor pelviano,
congestin mamaria, antojos, reflujo gastro-esofgico.
iii. Sntomas patolgicos: sangrado genital, dolor pelviano intenso, flujo
genital que produce mal olor, prurito vaginal.
iv. Inicio de control prenatal y exmenes prenatales (averiguar si ya
inici control y si trae exmenes de rutina).

e. Examen fsico del primer control:
i. Examen fsico general:
a. Signos vitales: principalmente PA y pulso
b. Peso y talla: clculas en todos los controles el ndice peso/talla.
En las primeras semanas de embarazo puede observarse baja de
peso, seguido posteriormente de un aumento que se acenta en
el segundo trimestre por desaparicin de las molestias
neurovegetativas.

ii. Examen fsico segmentario:
a. Cabeza y cuello: observar piel y mucosas, sobretodo su
coloracin (rosada, plida o ictrica), grado de hidratacin.
Examen bucal buscando caries o sangrado de encas. En el cuello
palpar tiroides y ganglios.
b. Trax: caractersticas de las mamas (volumen, consistencia,
forma, presencia de ndulos), pezn y presencia o ausencia de
secrecin lctea.
c. Abdomen:observar forma, tamao, simetra, cicatrices, estras,
presencia de lnea parda.
d. Genitales: caractersticas de genitales externos (presencia de
posibles lesiones) y de flujo genital.
e. Extremidades inferiores: forma, simetra, movilidad, presencia de
edema.

iii. Examen ginecolgico del primer control: examen mamario,
especuloscopa (PAP si procede), tacto vaginal.

iv. Examen obsttrico (repetir en todos los controles).

5


II. Examen Obsttrico:
Constituye el examen del abdomen de la mujer embarazada. Debe realizarse con la
paciente en decbito dorsal, con los brazos a los lados del cuerpo y con el respaldo de
la camilla levemente inclinado. Siempre procurar que la paciente haya evacuado vejiga
previamente.
a. Antes de las 12 semanas: el tero an se encuentra intraplvico, por lo que
el examen abdominal en este periodo es similar al de una mujer no
embarazada.

b. Entre 12-20 semanas: recin a las 12 semanas el tero est a nivel de la
snfisis pbica.

i. Palpacin
12 semanas: suprapbico (no confundir con vejiga).
16 semanas: entre pubis y ombligo.
20 semanas: umbilical.
ii. Auscultacin LCF: se pueden auscultar con equipo
de ultrasonido, pero no con Pinard.(La regin
donde los latidos fetales se escuchan ms ntidos
es en la parte media del tronco feal. Este foco se
ubica antes de las 24 semanas en la zona sub-
umbilical. En embarazos ms avanzados esto va a
depender de la situacin, presentacin y posicin
fetal. Dependiendo de la posicin este se
encontrar al lado derecho o izquierdo.)

c. Despus de las 20 semanas:
i. Maniobras de Leopold (desde las 28 semanas)
ii. Auscultacin LCF (ultrasonido y Pinard): normal 120-160 lpm

iii. Altura uterina (AU): reflejo del crecimiento fetal.
iv. Estimacin peso fetal (EPF): clnicamente, 10% de error en manos
entrenadas.

Frozenchickentechnic Medicin de AU
Pinard
6


III. Maniobras de Leopold (4 maniobras):
En teora se debieran hacer desde las 20 semanas, pero en la prctica se realizan
desde las 28 semanas. Permite identificar la situacin, presentacin, posicin y
actitud fetal.

o Actitud Fetal: la forma en que se disponen las
diversas partes del feto entre s, durante su
permanencia en el tero.
El feto normal tiene una actitud general de flexin
marcada. La columna vertebral est flectada sobre
s misma, determinando una marcada convexidad
del dorso fetal. La actitud de flexin activa lleva a la
formacin de un ovoide fetal, postura que le
permite ocupar el menor espacio posible en el
interior de la cavidad uterina.

o Situacin fetal: relacin existente entre el eje longitudinal del ovoide fetal y el
eje longitudinal (sagital) del tero.
La situacin fetal puede ser longitudinal, transversa y tambin oblicua. En el
99% de los embarazos esta es longitudinal. Con mayor frecuencia situaciones
oblicuas o transversas se observan con anterioridad a las 34 semanas de
gestacin.

o Presentacin Fetal: parte del feto que se ofrece al estrecho superior de la pelvis
materna.
En las situaciones longitudinales la parte fetal presentada es el polo ceflico o
podlico, en cambio en la situacin transversa, el segmento fetal que se
presenta es el hombro.

o Posicin Fetal: relacin del dorso del feto con el lado izquierdo o derecho del
cuerpo de la madre.
En trminos obsttricos se define como posicin a la relacin del punto de
reparo de la presentacin con el estrecho superior de la pelvis materna. De esta
forma se distinguen posiciones: anteriores, posteriores, transversas y oblicuas,
y todas ellas pueden ser derechas o izquierdas.

a. Primera maniobra: permite identificar el polo que ocupa el
fondo uterino y as determinar la SITUACIN y la
PRESENTACIN FETAL. Se efecta desde el lado derecho y
mirando la cabeza de la paciente, utilizando la palma y el borde
cubital de la mano, con los dedos mirando a la cara de la
paciente. Se identifica el fondo del tero y se palpa el polo
7


fetal (este puede ser podlico o ceflico). El polo ceflico es ms pequeo,
duro y pelotea en el fondo uterino (presentacin podlica), mientras que el
polo podlico es ms ancho, blando y no pelotea (presentacin ceflica). Si no
se detecta ningn polo en el fondo uterino, se concluye que el feto est en
situacin transversa. En general la presentacin no cambia despus de las 34
semanas. Existe la opcin de modificar la presentacin fetal, por medio de una
tcnica llamada versin externa.

b. Segunda maniobra: identifica la POSICIN FETAL (lado
materno en el cual se encuentra el dorso fetal). Se efecta
desde el lado derecho y mirando la cabeza de la paciente,
mientras las manos del examinador se deslizan desde el fondo
del tero hacia abajo, siguiendo las partes laterales del
abdomen, a la derecha e izquierda del tero. Se identifica el
dorso fetal, superficie lisa y convexa ubicada en uno de los
costados, y en el lado opuesto ndulos pequeos que pueden
corresponder a las extremidades. Lo ms fisiolgico es dorso
a izquierda.

c. Tercera maniobra: identifica el GRADO DE ENCAJAMIENTO, es decir, cuan
metida est la cabeza fetal en la pelvis. Se efecta desde el lado derecho y
mirando la cabeza de la paciente, colocando la mano derecha sobre la snfisis
pbica percibiendo el polo de la presentacin fetal. Si la presentacin es
ceflica, podemos determinar tres niveles:

Flotante: la cabeza pelotea (se mueve
libremente).Fijo: la cabeza est insinuada en la
pelvis, no pelotea, pero es posible palparla.
Encajada: polo ceflico completamente metido
en la pelvis logrando palparlo con dificultad. Se
estima que cuando la presentacin est
encajada es porque el ecuador de la
presentacin (punto ms ancho) ya pas el
estrecho superior de la pelvis, y el punto ms
prominente de la presentacin ya est a nivel de
las espinas citicas.

d. Cuarta maniobra: detecta la ACTITUD FETAL. Se efecta desde el lado
derecho y mirando hacia los pies de la paciente. Se
identifica la flexin del polo ubicado en la pelvis
materna, deslizando una mano sobre el dorso fetal,
hacia la pelvis. Esta maniobra es til en las
presentaciones ceflicas y permite determinar el
grado de flexin de la cabeza fetal.

o Deflectado: cuando la mano que se desplaza
por el dorso fetal choca con la nuca.
Flectado: al contrario, si la mano llega a la
pelvis sin haber chocado con la nuca del feto.

8


IV. Altura Uterina (AU)
Es la medicin en centmetros del crecimiento uterino, tomando en cuenta la
distancia entre la snfisis pbica y el fondo uterino. Su evolucin es un parmetro
importante durante el control del embarazo para evaluar el crecimiento fetal.
El extremo inferior de la huincha se coloca sobre la snfisis pbica (mano derecha) y
el superior entre los dedos ndice y medio de la mano izquierda, colocndola
perpendicular al fondo uterino (siempre usar una huincha flexible).

La altura uterina es un reflejo del
crecimiento fetal, y se
correlaciona con la edad
gestacional. Existen tablas que
permiten determinar si la altura
uterina es adecuada para la edad
gestacional.

Si la AU se encuentra bajo el percentil 10 (de tablas de AU para la edad gestacional),
debemos sospechar:

o Restriccin del crecimiento fetal
o Madre bajo peso
o Mal clculo de EG
o Rotura de membranas o disminucin del lquido amnitico
(oligohidroamnios)
o Mala tcnica de medicin
o Situacin Fetal transversa

Si detectamos altura uterina disminuida, debemos solicitar una ecografa para precisar
la causa. Como nemotecnia, si la AU es menor que EG 4 cm (ej. 36 sem, 36-4= 32
cm), corresponder probablemente a una AU menor al percentil 10 para la edad
gestacional.

V. Diagnstico al Ingreso del Control:
a. Frmula obsttrica:es particular a cada servicio. En la PUC usamos una frmula
de 5 dgitos, mientras que el MINSAL usa una de 7 dgitos:
Frmula UC:
Partos de trmino (mayor a 37 semanas)/Partos, prematuros; Abortos
espontneos; Abortos provocados; Hijos vivos.
Ej.: FO: 10101: un parto de trmino, un aborto espontneo, y un hijo vivo

Formula MINSAL:
Abortos espontneos, abortos provocados, partos de pre trmino, partos de
trmino, mortinatos, mortineonatos, e hijos vivos.
Ej. FO: 1001001: un aborto, un parto de trmino y un hijo vivo

9


b. Edad Gestacional (EG)
c. Patologa concomitante

Ejemplo:
1-FO: 21013
2-Embarazo de 8 semanas
3-HTA crnica

VI. Siguientes Controles:
a. Anamnesis: ms corta y sencilla.
b. Otros:
i. EG
ii. Motivo de consulta
iii. Evaluar si existe algn tipo de molestia(definir problema y
caracterizarlo)
iv. Adherencia a indicaciones
v. Percepcin de movimientos fetales (muy bien, bien o disminuidos; no
cruces porque no existe estandarizacin para eso):
En primigesta despus de las 20 semanas
En multpara despus de las 18 semanas

VII. Examen Fsico de los Controles:
a. Peso, talla, IPT (en el servicio pblico usan IMC).

b. PA: tiene especial importancia en el 3er trimestre, donde es posible que se
desarrolle preeclampsia (hipertensin asociada a proteinuria y edema).
c. Ex obsttrico: Maniobras de Leopold, AU, LCF, EPF (clnico en mayores de 28
semanas).
d. Especuloscopa: slo si existen molestias (no es de rutina).
e. Tacto vaginal: slo si procede (no es de rutina).
10


VIII. Tacto Vaginal:
Esta parte del examen fsico consiste en introducir el dedo ndice y medio en la
vagina, con el fin de obtener informacin sobre el cuello del tero, el polo fetal y la
pelvis materna.
i. Indicaciones:
Embarazo de trmino, Contracciones uterinas, Sangrado vaginal (siempre
PRIMERO excluir placenta previa)

ii. Evaluacin del cuello uterino:
a. Longitud: se evala el grado de acortamiento del cuello uterino. Se
expresa segn lo borrado que se encuentre. Lo normal es que la
porcin vaginal del cuello uterino mida 2 cm. Se dice que est largo
si mide 2 cm, 50% borrado si se palpa 1 cm y 100% borrado si no
se palpa porcin vaginal del cuello del tero.
b. Dilatacin: se refiere a la dilatacin del OCI (orificio cervical interno).
Tambin se expresa en centmetros. Si no hay dilatacin, el cuello est
cerrado.
c. Consistencia: expresa la firmeza del cuello uterino. Antes del trabajo
de parto es duro (como la consistencia de una nariz), y durante el
trabajo de parto es blando.
d. Posicin: normalmente el cuello est inclinado hacia posterior (hacia
el sacro). Durante el trabajo de parto se inclina hacia adelante, hasta
estar centrado.

iii. Evaluacin del polo fetal:
a. Grado de descenso: nivel del punto de reparo de la presentacin, en
relacin al nivel de las espinas del isquin.
b. Variedad de posicin: relacin del punto de reparo de la presentacin
con respecto a la pelvis materna.
c. Grado de flexin de la cabeza fetal

11


Resumen de Aspectos Ms Importantes

Los elementos de semiologa obsttrica se basan en la adecuada anamnesis y el
examen fsico dirigido de la paciente embarazada. En la historia se debe obtener
informacin completa acerca de los antecedentes mrbidos generales, hbitos,
medicamentos y alergias. Especial nfasis debe hacerse en los antecedentes
obsttricos (embarazos y abortos previos), ya que es posible detectar factores de
riesgo importantes para un nuevo embarazo. La informacin relevante del embarazo
actual incluye la fecha de ltima menstruacin, los sntomas normales y anormales del
primer trimestre, y los exmenes de laboratorio inicial e imagen. Entre estos
exmenes destaca la primera ecografa obsttrica, la cual debe realizarse idealmente
durante el primer trimestre del embarazo, o al menos durante la primera mitad, con el
fin de establecer la edad gestacional con seguridad. El examen clnico del primer
control y de los controles posteriores se dirige a establecer la normalidad en la
progresin de la gestacin. Adicionalmente, se realiza una evaluacin seriada de
variables evolutivas como la PA, el peso materno y la altura uterina. El examen
ginecolgico se realiza en el primer control y luego slo en caso de ser necesario.

12


Captulo 2.
SALUD PBLICA MATERNO-PERINATAL

Salud Pblica Perinatal

Es el conjunto de acciones destinadas a la adecuada administracin de los recursos
humanos y tecnolgicos, que permitan controlar los problemas ms relevantes de la
salud materno-infantil de una poblacin.

Transicin Demogrfica: Chile se encuentra en etapa de transicin demogrfica
avanzada, con crecimiento natural bajo y envejecimiento poblacional progresivo.

Este proceso ha invertido la pirmide poblacional en Chile

13


Reduccin de la fecundidad y el envejecimiento de la poblacin de mujeres
chilenas en edad frtil (Fuente: Donoso E, Carvajal J, Domnguez A. Revista Mdica
de Chile, 2009)

La curva de natalidad de los adolescentes (menores de 20 aos) ha ido en
ascenso principalmente entre los 10 y 14 aos. Esto ha hecho que en este ltimo
tiempo se piense que la tasa de natalidad ha ido aumentando.
Por otro lado, la natalidad entre los 20 y 34 aos se ha visto reducida,
probablemente debido a que la mujer tiene ms acceso al trabajo y a estudios
superiores.
Por su parte, en mujeres mayores de 34 aos, la tasa de natalidad tambin ha
mostrado un aumento.

Natalidad

La mayor natalidad se registra entre los 20 y 34 aos.

14


La natalidad en Chile ha disminuido de modo progresivo desde 1990 hasta el
ao 2004, se mantiene desde entonces un par de aos. Desde el 2007 en adelante la
natalidad ha aumentado levemente, pero sin recuperar los niveles previos a 1990.

La natalidad ha aumentado en las adolescentes en los ltimos aos,
probablemente debido a la falta de polticas pblicas serias de prevencin del
embarazo adolescente.

15


La natalidad ha disminuido en los grupos de menor riesgo reproductivo

La natalidad ha aumentado en las mujeres de edad materna avanzada.

Glosario:

16


Mortalidad Perinatal e Infantil

Glosario de Trminos:

Mortalidad neonatal: fallecimiento del recin nacido desde el nacimiento
hasta los 28 das de vida (x 1000 nacidos vivos).
Mortalidad neonatal precoz: fallecimiento del recin nacido desde el
nacimiento hasta los 7 das de vida (x 1000 nacidos vivos).
Mortalidad post neonatal: fallecimiento del nio desde el da 28 hasta
completar un ao de vida (x 1000 nacidos vivos)
Mortalidad infantil: fallecimiento desde el momento del nacimiento hasta el
ao de vida (x 1000 nacidos vivos)
Aborto: menos de 500 gr o menos de 22 semanas de gestacin.
Mortalidad fetal: fallecimiento desde la concepcin hasta el periodo del
nacimiento.
Mortalidad fetal propiamente tal: Desde el punto de vista biolgico,
corresponde al fallecimiento desde las 22 semanas hasta el nacimiento.
Mortalidad fetal tarda: fallecimiento entre las 28 semanas y el parto.
Mortalidad perinatal: suma de la mortalidad fetal tarda (28 semanas hasta el
parto) ms la mortalidad neonatal precoz (primera semana de vida).
Mortalidad perinatal ampliada: muerte fetal (fallecimiento desde las 22
semanas hasta el parto), ms la mortalidad neonatal (primeros 28 das de
vida).

Tasa de Mortalidad Fetal, Neonatal e Infantil

Desde los aos 90, las tasas de mortalidad fetal, neonatal e infantil han tenido
una tendencia decreciente, excepto la tasa de mortalidad fetal que desde al ao 2000
ha mostrado una tendencia ascendente. Esto podra explicarse por los cambios
17


demogrficos que han surgido estos ltimos aos, principalmente por el
envejecimiento poblacional de la mujer.

Muerte Fetal Tarda
Es la muerte del feto entre las 28 semanas de gestacin y el momento del
parto. Cuando se ignora la edad gestacional, se considera el peso fetal igual o superior
a 1000 g. Se expresa en tasas de mortalidad por 1000 nacidos vivos.

Mortinatos (muerte in tero) segn Edad Gestacional

La mitad de los mortinatos se da entre las 22 y las 28 semanas. Cuando pasan
las 28 semanas el pronstico se hace ms favorable, disminuye la mortalidad, por lo
que a edades gestacionales mayores la proporcin de mortinatos se reduce.

Mortinatos segn Peso

Existe gran preocupacin por prevenir la muerte in tero de fetos mayores a 30
semanas, pues un feto de ms de 1500 g, o de al menos 30-32 semanas, es un feto
prcticamente 100% rescatable si se produce el parto. Esto depender de la unidad de
neonatologa y las razones de interrupcin del embarazo, incluyendo la presencia de
infeccin intrauterina severa, malformaciones complejas o asfixia perinatal importante.

Causas de Mortinatos (muerte fetal)
1. Complicaciones de la placenta y anexos ovulares (26%)
2. Hipoxia (21%)
3. Complicaciones maternas del embarazo (15%)
18


4. Malformaciones congnitas (10%)
5. Complicaciones maternas no relacionadas con el embarazo (5%)
6. No especfica (19%)

Estrategias para la Reduccin de la Mortalidad Fetal Tarda
Reduccin de malformaciones fetales congnitas: anencefalia,
mielomeningocele. Suplementar con cido flico 0.4 mg prenatal. Si existe el
antecedente de recin nacido con alteraciones del tubo neural, suplementar con
4 mg de cido flico prenatal. En Chile existen comprimidos de 1 y 5 mg, que
se usan para cada una de las indicaciones previas.
Control prenatal eficiente: embarazo prolongado, SHE, RCIU, infeccin
perinatal, enfermedades concurrentes, edad materna avanzada.
Derivacin oportuna de embarazos de alto riesgo al nivel II-III.
Parto institucional: adecuado diagnstico/interrupcin del embarazo.
Diagnstico oportuno y tratamiento de la hipoxia fetal (control del trabajo de
parto).
Planificacin familiar de las pacientes de alto riesgo social y biolgico
(adolescentes, edad materna avanzada).

Causas de Mortalidad Neonatal Precoz en Chile (mortineonato)
Malformaciones congnitas (incompatibles con la vida) (32.3%)
Trastornos relacionados con prematurez y bajo peso al nacer (23.8%)
Sndrome de dificultad respiratoria (sndrome aspirativo meconial-SAM) (10%)
Asfixia perinatal (8%)
Infeccin perinatal (4.4%)
Bronconeumonia (1.8%)

El 55,8% de las muertes neonatales precoces ocurren antes del primer da de vida:
prematuro extremo, asfixia grave, malformacin congnita incompatible con la vida.
Por eso es importante que si se sospecha alguno de estos problemas, exista un
neonatlogo disponible en la sala de parto.
La mortalidad neonatal precoz se correlaciona directa y significativamente con el
bajo peso al nacer (<2500 gr) y la prematurez (<37 semanas).
La malformacin congnita ms frecuente de mortalidad neonatal precoz es la
anencefalia.
Las malformaciones congnitas ms frecuentes son las malformaciones cardiacas.

Estrategias para la Reduccin de la Mortalidad Neonatal
Reduccin de malformaciones congnitas con la suplementacin de cido flico
Diagnstico y tratamiento oportuno de la asfixia perinatal
Prevencin del parto prematuro y del bajo peso al nacer
Prevencin de la infeccin perinatal (streptococo hemoltico, rotura prematura
de membranas)
Planificacin familiar de pacientes de alto riesgo
Patologas AUGE

Parto Prematuro y Bajo Peso al Nacer

Se definr parto prematuro como aquel que ocurre antes de las 37 semanas de
edad gestacional, y bajo peso al nacer como peso de nacimiento menor a 2500
gramos. La tasa de parto prematuro ha aumentado en forma creciente, especialmente
19


desde los ao 2000 en adelante. La tasa de bajo peso al nacer disminuye desde los
1990 hasta los 2000, pero luego aumenta nuevamente casi hasta el mismo niel del ao
90.

Mortalidad Materna

Es el fallecimiento de la mujer durante el embarazo, parto o puerperio, por
causas propias de la gestacin o asociadas a ella. Excluye las causas accidentales o
incidentales. Se expresa en tasas de 100.000 nacidos vivos. Las causas pueden ser
directas o indirectas (agravamiento de enfermedades crnicas: depresin,
hipertensin, diabetes, epilepsia, etc.).

Mortalidad Materna en Chile

En Chile, en dcadas anteriores a 1960 la tasa de mortalidad materna (TMM)
era de las ms altas de Latinoamrica (aproximadamente 300/100.000 nv). El 38.8%
de esta TMM era por aborto sptico.
La mortalidad materna global se diferencia de la mortalidad materna
corregida en que a sta ltima se le resta la TMM por aborto.
En la dcada de 1990-2000 Chile fue el nico pas latinoamericano que redujo la
TMM en >50%. El gobierno de Chile fij como objetivo de TMM para el ao 2010 de
12/100.000 nv. Para el 2015 se fija una TMM de 9.9/100.000 nv.
La TMM de Chile el ao 2009 fue de 16,95/100.000 nv y no ha tenido cambios
significativos en la tendencia desde el ao2000.
20


La primera causa de mortalidad materna desde el ao 2000 son las
enfermedades maternas concurrentes (enfermedades crnicas pregestacionales),
especialmente asociadas edad materna avanzada.

Causas de Muerte Materna

Las causas de muerte materna se clasifican en directas e indirectas

A. Causas directas
Aborto
Metrorragia ante/post parto
Sepsis puerperal
Embola
Preeclampsia - eclampsia
B. Causas indirectas (enfermedades crnicas)
Reumatolgicas: LES
Metablicas: diabetes
Cardiovasculares: HTA crnica, miocardiopatas
Psiqutricas: depresin

La tasa de muerte materna por aborto en Chile es de entre 0 y 2 muertes al ao. Esto
no significa que la tasa de aborto haya disminuido, ya que cada vez existen nuevos
mtodos para inducir aborto y no existe notificacin de estos casos.

Tasa de mortalidad Materna por Edad

El riesgo de muerte materna aumenta en relacin a la edad de la madre al
momento del parto como se observa en el siguiente grfico.

21


Las causas de muerte son diferentes segn la edad materna

En los grupos de edades extremas (< de 15 aos y > de 35 aos) el riesgo de
mortalidad materna aumenta, en asociacin con enfermedades como HTA, sepsis
puerperal y aborto. El mayor riesgo de mortalidad materna para la mayora de las
causas se da en mujeres con edad avanzada.
22


La TMM global del mundo es de 400 x 100.000 nv, mientras que en regiones
desarrolladas es de 9 x 100.000 nv y en regiones en vas de desarrollo es de 450 x
100.000 nv. La TMM en Latinoamrica es de 132 x 100.000 nv y en frica es de 824 x
100.000 nv.

Probablemente debido al cambio en el perfil epidemiolgico de la natalidad en
Chile, las principales causas de muerte materna han cambiado, como se observa en
esta grfica:

Estrategias para Disminuir la Mortalidad Materna
Guas clnicas nacionales
Control prenatal eficiente: no se refiere a aumentar el nmero de los controles,
sino ms bien mejorar la calidad de stos
Formacin de especialistas en medicina materno-fetal (obstetra con buena base
de medicina interna)
Control de la fecundidad en poblaciones de alto riesgo
Programas de sexualidad responsable
Adecuado consejo reproductivo: sobretodo en pacientes mayores de 40 aos
(orientar sobre los pro y los contra que tiene el embarazo a esa edad,).El deseo
de embarazo a esta edad es frecuente en mujeres con segundo matrimonio)
Reducir la incidencia de operacin cesrea

Resumen de Resultados de Mortalidad Materna en Chile: 2000-2009
MM, natalidad, muertes maternas: sin cambios significativos.
Madres 40 aos son las nicas con tendencia ascendente significativa en su
natalidad.
23


51,1% de la MM dada por enfermedades concurrentes e hipertensin arterial.
Natalidad <20 aos: 15,9%. Natalidad 35 aos: 15,9%.
RMM enfermedades concurrentes: 4,8/100.000 nv.
RMM hipertensin arterial: 4,3/100.000 nv.
RMM aborto: 1,6/100.000 nv.
RMM aborto: 1,6/100.000 nv.
Tendencia RMM enfermedades concurrentes: r=+0,656; p=0,035.
Tendencia RMM aborto: r=-0,712; p=0,023.
Muerte materna <15 aos: 1.
Muerte materna 15-19 aos: 19.
Muerte materna en 50 aos: 0.
La mayor RMM en mujeres 40 aos con enfermedades concurrentes
(24,9/100.000 nv).

Resumen indicadores morbimortalidad materna, perinatal e infantil (2009)

Nacidos vivos: 252.240 nv
Mortalidad fetal: 2.252 (8,9/1000 nv)
Mortalidad neonatal precoz: 1.065 (4,2/1000 nv)
Mortalidad neonatal tarda: 294 (1,2/1000 nv)
Mortalidad neonatal tarda: 294 (1,2/1000 nv)
Mortalidad posneonatal: 658 (2,6/1000 nv)
Mortalidad infantil: 1.997 (7,9/1000 nv)
Mortalidad materna: 43 (16,9/100.000 nv)
Muy bajo peso (<1500 g): 2.588 (10,3/1000 nv)
Bajo peso al nacer: (<2500 g): 14.946 (59,3/1000 nv)
< 37 semanas: 18.198 (72,2/1000 nv)

Adolescencia y riesgo reproductivo

La tasa de mortalidad materna en el grupo de mujeres 15-19 aos es inferior al
grupo control (mujeres entre 20-34 aos), lo cual podra explicarse porque en general
las adolescentes recurren menos al aborto. Esto, basado en que al analizar las causas
de mortalidad materna en adolescentes en otros pases, se aprecia que la principal
causa es el aborto, y dado que en Chile se ha observado que actualmente la mayora
de los embarazos en adolescentes siguen adelante, se cree que esta menor tasa de
mortalidad se debe a una menor proporcin de abortos de riesgo. Adicionalmente, se
observa en este grupo etario una menor tasa de mortalidad fetal tarda,
constituyndose como el grupo etario de menor riesgo reproductivo en la actualidad.
No obstante, este grupo de embarazadas est sujeto a un mayor riesgo de patologas
gestacionales como la pre-eclampsia, la restriccin de crecimiento fetal y el parto
prematuro. Por lo tanto, la reduccin de la tasa de embarazo adolescente se mantiene
como un objetivo relevante para las polticas de salud pblica.

24


Edad Materna Avanzada (mayores de 40 aos) y Riesgo Reproductivo

En comparacin con el grupo control (mujeres embarazadas entre 20 y 34
aos), las mujeres de 40 o ms aos tienen mayor riesgo de: muerte materna (7
veces ms), muerte fetal tarda (2 veces ms), muerte neonatal, muerte infantil y bajo
peso al nacer.

Embarazo en la Sexta Dcada de la Vida y Riesgo Reproductivo

Este grupo etario (mayores de 50 aos) presenta un mayor riesgo de muerte
fetal, muerte neonatal, muerte post neonatal y muerte infantil, en comparacin con
mujeres entre los 20 y 34 aos. Para mujeres en la perimenopausia es muy
complicado el embarazo. Sobre los 50 aos un 30% de los recin nacidos tiene
genopatas.

Conclusiones

Envejecimiento poblacional global.
Envejecimiento de la poblacin femenina en edad frtil.
Reduccin significativa de la natalidad, con discreto ascenso desde el 2004.
Reduccin significativa de la natalidad en mujeres de bajo riesgo etario (20-
34aos).
Aumento de la natalidad de mujeres de alto riesgo etario (adolescentes y edad
materna avanzada).
Enfermedades maternas concurrentes son la primera causa de muerte materna
(2000-2009), asociada a edad.
Enfermedades maternas concurrentes son la primera causa de muerte materna
(2000-2009), asociada a edad materna avanzada.
Empeoramiento de los indicadores de salud reproductiva (mortalidad materna,
fetal, del bajo peso al nacer y prematurez).
Poblacin obsttrica chilena de mayor riesgo reproductivo.
Necesidad de un Programa Nacional de Reduccin de la Mortalidad Materna
25



Los indicadores de salud materno-infantil son adecuados para evaluar el estado
sanitario a nivel pas y monitorizar la eficacia de las polticas pblicas en el tiempo.
Aunque Chile histricamente ha evidenciado una reduccin progresiva en las tasas de
mortalidad materna y perinatal, en los ltimos aos se ha observado un estancamiento
en niveles cercanos, pero an mayores, que los exhibidos por pases desarrollados.
Esto es especialmente relevante para el caso de la mortalidad materna. Las causas de
mortalidad materna han variado desde un predominio del aborto y las infecciones,
hacia una mayor preponderancia de las enfermedades maternas concurrentes y el
sndrome hipertensivo del embarazo. A su vez, las malformaciones fetales y las
patologas perinatales dependientes de la prematurez y el bajo peso al nacer se han
constituido como las principales causas de mortalidad perinatal. Esta situacin se
asocia a un cambio en el perfil epidemiolgico de las mujeres embarazadas,
evidenciado por un aumento de las tasas de fecundidad en los grupos etarios de mayor
riesgo materno-perinatal: las edades extremas. Por esto, las estrategias preventivas
en el mbito materno-perinatal deben tanto mantener y mejorar el estndar de control
del proceso reproductivo (control prenatal, diagnstico y manejo de patologas fetales
anteparto, atencin profesional del parto, etc.), como incorporar nuevos elementos de
manejo de embarazos de alto riesgo (evaluacin pre-concepcional en grupos de riesgo,
formacin de especialistas en medicina materno-fetal, etc.).

26


Captulo 3.
CAMBIOS FISIOLGICOS Y SNTOMAS FRECUENTES DEL EMBARAZO

La mantencin del feto in tero, proporcionndole un medio ambiente favorable, y el
apropiado aporte de nutrientes y oxgeno para su desarrollo, requieren una serie de
cambios adaptativos materno.s Estos cambios fisiolgicos adaptativos son en su gran
mayora secundarios a eventos mecnicos y eventos hormonales (altos niveles de
estrgenos y progesterona de origen placentario).

Los cambios fisiolgicos adaptativos crean el medio favorable para el feto, pero su vez,
son responsables de sntomas frecuentes y propios del embarazo. En este captulo
revisaremos los principales cambios adaptativos (oredenados por sistemas), y los
sntomas que ellos ocasionan.

a. Modificaciones del aparato genital

tero
Agrandamiento uterino por hipertrofia e hiperplasia de las fibras musculares
existentes. A medida que avanza el embarazo las paredes uterinas se adelgazan.
La musculatura uterina se divide en 3 capas: externa, interna y media o plexiforme.
Esta ltima forma una densa red de fibras musculares, perforada en todas sus
dimensiones por vasos sanguneos, de modo que cuando estas fibras se contraen
despus del parto: constrien los vasos y actan como ligaduras vivas: ligaduras
vivas de Pinard
Las primeras semanas el tero tiene forma de de pera invertida. Entre las 7-16
semanas es asimtrico debido a que el sitio de insercin placentaria crece ms rpido
que el resto. Este signo de asimetra al examen bimanual recibe el nombre de signo de
PISKACEK. Despus de las 16 semanas el tero toma una forma ovoide.
Mientras el tero crece aumenta la tensin sobre los ligamentos ancho y redondo. El
tero asciende de la pelvis usualmente con una rotacin hacia la derecha
(dextrorrotacin) probablemente producida porque el colon sigmoides se ubica al lado
izquierdo de la pelvis.
Adems existen cambios en la contractibilidad uterina:
Contracciones de lvarez: muy pequeas y de gran frecuencia, localizadas en
una pequea rea uterina.
Contracciones de Braxton Hicks: de mayor intensidad y menor frecuencia (1 en
60 min). Se propagan a una gran zona uterina. Corresponden a contracciones
espordicas que no tiene un ritmo definido y cuya intensidad vara entre 5-25 mmHg.
Las ltimas semanas aumentan su frecuencia y suelen confundirse con el inicio del
trabajo de parto.
El flujo tero placentario es de 450-650 ml/min
El istmo uterino se reblandece: signo de HEGAR
El cuello tambin sufre modificaciones: aumenta su vascularizacin, edema,
hiperplasia e hipertrofia de glndulas cervicales.

Vagina
Aumenta la vascularizacin e hiperemia en piel, mucosa y msculos del perin y vulva.
LA vagina se pone de color violeta/ciantica: signo CHADWICK por hiperemia. Existe
prdida del tejido conectivo. Los fondos de saco laterales de la vagina estn
parcialmente rechazados por el crecimiento uterino: signo de NOBLE -BUDIN

27


Ovarios
No existe ovulacin. El cuerpo lteo funciona las primeras 6-7 semanas. Luego de la
semana 7 la extirpacin del cuerpo lteo no produce aborto.

Mamas
Desde el comienzo de la gestacin la glndula mamaria se prepara para la lactancia, y
es posible observar aumento de la irrigacin mamaria, aumento del volumen mamario,
secrecin lctea y pigmentacin de la areola. Con frecuencia las embarazadas se
quejan de congestin mamaria, galactorrea y prurito en los pezones. Los pezones se
pigmentan y se tornan ms erctiles

b. Sistema Msculo-Esqueltico

Aparicin precoz de hiperlordosis lumbar, hiperextensin de la musculatura
paravertebral (ms an en pacientes con sobrepeso), abduccin de los pies (marcha
de pato) y separacin de las ramas pubianas en la snfisis pubiana (produce
inflamacin de la snfisis pubiana).

Estas modificaciones fisiolgicas ocasionan dolor pubiano y dolor lumbar como
sntomas caractersticos del embarazo. Para su alivio se puede usar paracetamol y
calor local. No usar AINES por riesgo de oligohidroamnios.

c. Genitales Internos

Para permitir el crecimiento y desarrollo del feto y los anexos ovulares, el tero
aumenta su tamao progresivamente. Este aumento del tamao uterino y los
ligamentos de soporte, da origen a variados sntomas de los que la embarazada suele
quejarse: dolor similar a menstruacin, dolor tipo puntada o tirn inguinal,
sensacin de peso hipogstrico y/o dolor tipo puntada vaginal o rectal.

d. Piel y Fanreos
Eritema palmar y araas vasculares (hiperestrogenizadas).

Estras de distencin: primero aparecen de color rosado-
violceas, que se desarrollan en forma perpendicular a las lneas
de tensin de la piel, y luego son blancas y atrficas. En general se
desarrollan el segundo trimestre de embarazo y se pueden atribuir
a la distensin cutnea del abdomen y a los mayores niveles de
corticoesteroides del embarazo. Estos ltimos tienen la capacidad
de disminuir la sntesis de colgeno y el nmero de fibroblastos en
la dermis. Las estras son irreversibles y se correlacionan con las
caractersticas de la piel de cada mujer. El no subir mucho de peso
ayuda parcialmente a prevenirlas. Asociado a la aparicin de
estras, las pacientes suelen quejarse de prurito leve.

Hiperpigmentacin: se da principalmente en mujeres de piel
oscura y no siempre desaparecen. Ocurre hasta en el 90% de las
embarazadas. Es uno de los signos ms precoces y evidentes del
embarazo. Se ubica principalmente en regiones sensibles a la influencia hormonal:
pezones, areola, vulva y regin perianal. Otras zonas caractersticas son la lnea parda
28


umbilical y el melasma (en la mejilla). Esto tambin puede ocurrir en mujeres que
usan anticonceptivos hormonales. Es importante el uso de protector solar.

Los estrgenos y la progesterona son fuertes inductores melanognicos. Poco se
sabe acerca de la naturaleza de las modificaciones pigmentarias, sin embargo, la
hormona estimulante de melanocitos (MSH) se ha encontrado consistentemente
elevada desde el final del segundo mes de gestacin hasta el trmino del embarazo.
Cuando la mujer est embarazada, se pierde la accin de la dopamina, y con esto se
pierde su efecto inhibitorio sobre la propiomelanocorticotrofina con lo que se produce
una marcada hiperpigmentacin de la piel.

e. Sistema Endocrino:
Hipfisis: aumento de volumen y produccin de lacttropos,
encargados de la produccin de prolactina. Recordar
Sndrome de Sheehan: cuadro caracterizado por un
hipopituitarismo post-parto, producto de la necrosis por
hipoperfusin hipofisaria, secundaria a shock hipovolmico en
el contexto de hemorragia excesiva durante el parto.
Sntomas: agalactia, fatiga, amenorrea e hipotensin.

Tiroides: los sntomas del embarazo pueden simular un hipo
o hipertiroidismo. La paciente se mantiene eutiroidea, sin
embargo existe aumento de TBG, T3 y T4. La T4 libre se
mantiene en rangos normales. El control debe hacerse
siempre con TSH y T4 libre.

Suprarrenal: Existe produccin de ACTH placentaria, que
estimula la produccin de cortisol. Por los estrgenos existe
aumento de CBG (protena transportadora de esteroides). El
cortisol libre se mantiene en rangos normales.

Pncreas: En el primer trimestre existe hiperplasia de islotes
pancreticos, aumento de la secrecin de insulina, y aumento de la utilizacin
perifrica de glucosa; todo ello. Esto ocasiona una
reduccin de la glicemia de ayuno. En el 2do y
3er trimestre se produce aumento de la
resistencia perifrica a la insulina (en respuesta al
lactgeno placentario). Las mujeres sanas
compensan la resistencia a la insulina mediante
niveles mayores de esta hormona.
Aproximadamente un 10% de embarazadas no
logran compensar y desarrolla Diabetes Mellitus
Gestacional. En Chile, parte del control obsttrico exige un control de glicemia en
ayuno al inicio del embarazo, y luego un TTG a las 28 semanas.

f. Sistema Cardio-Circulatorio

Aumenta el dbito cardiaco por aumento de volumen
circulante. Adems existe leve aumento de la frecuencia cardiaca
y del volumen de eyeccin.
29


A nivel vascular perifrico, existe disminucin de la presin arterial y de la
resistencia vascular perifrica (principalmente porque la placenta es territorio de baja
resistencia). Los rangos de presiones oscilan entre 80/50 y 100/60.

Por estos cambios la embarazada suele manifestar: palpitaciones, cefalea y
lipotimia (por hipotensin ortosttica).

g. Sistema Respiratorio
Durante el embarazo el consumo de oxgeno
aumenta en aproximadamente un 18%. Casi 1/3 del
aumento de dicho consumo es necesario para el
metabolismo fetal y placentario. El resto es utilizado para
los procesos metablicos aumentados de la madre,
fundamentalmente para la filtracin, excrecin y
reabsorcin aumentadas del rin.

Durante el embarazo se genera un aumento en la
ventilacin y una cada asociada de la pCO2 que ocurren
en el embarazo probablemente por accin de la progesterona que acta por varios
mecanismos:
Aumenta la sensibilidad del centro respiratorio al CO2, por lo que un alza de 1
mmHg aumenta la ventilacin en 5L/min en el embarazo, comparado con 1.5
L/min fuera de l.
Es posible que la progesterona tambin acte como un estimulante primario del
centro respiratorio, independiente de cualquier cambio en el umbral o la
sensibilidad al CO2.
Disminuye la resistencia de la va area y aumenta la frecuencia respiratoria.
Aumenta el volumen corriente como sobrecompensacin al aumento de
consumo de oxgeno generado por sus propios requerimientos.
Aparece la respiracin costal.
Mediante la excresin de bicarbonato en la orina, el rin compensa la alcalosis
respiratoria que se genera al disminuir la pO2.

Debido a esta adaptacin respiratoria, las embarazadas refieren: dificultad
Respiratoria, Falta de aire, Dormir sentada y cansancio.

h. Sistema Nefrourolgico

Modificaciones anatmicas:
Cada rin aumenta 1-1.5 cm. de longitud.
La pelvis renal se dilata.
Los urteres se dilatan por sobre el borde superior de la
pelvis sea. Adems se elongan, se ensanchan y se curvan.
Aumenta la estasis urinaria que puede hacer ms difcil la
interpretacin de los anlisis de funcin renal y facilita la
aparicin de una infeccin urinaria.

Factores que contribuyen a la dilatacin de la va urinaria:
Niveles elevados de progesterona contribuyen a la hipotona del msculo liso
del urter.
El complejo venoso ovrico del ligamento suspensorio del ovario aumenta lo
suficiente de tamao como para comprimir el urter contra el borde de la pelvis
30


sea, causando as la dilatacin que se observa por sobre ese nivel. Esto se
puede observar desde las 8 semanas de gestacin.
La dextro rotacin del tero durante el embarazo puede explicar por qu
generalmente el urter derecho est ms dilatado que el izquierdo.
La hiperplasia del msculo liso en el tercio distal del urter puede causar
reduccin de su luz.

A nivel renal, aumenta el flujo plasmtico y la filtracin glomerular (clearence
de creatinina mayor a 120). Esto ltimo explicara por qu algunas pacientes presentan
glucosuria (sin ser diabticas) o proteinuria con capacidad de reabsorcin tubular
disminuida (normal < 300 mg/24 hrs).
En general las mujeres embarazadas pierden sodio, ya que la progesterona acta
como hormona anti-mineralocorticoidea sobre la aldosterona.

El volumen de orina no se modifica, sin embargo con frecuencia la embarazada
se queja de miccin frecuente, probablemente por compresin vesical. No siempre es
fcil diferenciar entre este sntoma normal y una ITU, de modo que en caso de duda
siempre es mejor pedir un urocultivo.

Durante el embarazo existe un mayor riesgo de infeccin urinaria,
principalmente pielonefritis. Esto se debe principalmente a cambios fisiolgicos que
promueven el desarrollo de microorganismo en el tracto urinario (Glucosuria, estasia,
dilatacin de la va urinaria, pH alcalino por mayor secrecin de bicarbonato,
disminucin de IgA secretora de la mucosa vesical, etc)

i. Sistema Digestivo

Tambin en relacin a los cambios en los niveles de progesterona, disminuye la
motilidad del estmago, intestino delgado e intestino grueso. A su vez disminuye el
tono del esfnter esofgico inferior, con lo que aumenta el riesgo de reflujo
gastroesofgico. Para el tratamiento de ste, durante el embarazo se prefiere el uso de
anticidos (hidrxido de aluminio con hidrxido de magnesio) y ranitidina o famotidina
por sobre el omeprazol, ya que tienen mayor nivel
de seguridad.

En algunas mujeres existe distensin
abdominal y disminucin en la funcin de la
vescula biliar, aumentando el riesgo de clicos
biliares. Esto ltimo se debe principalmente a la
hipotona de las paredes de msculo liso de la
vescula. La colecistoquinina, regulador primario de
la contractilidad vesicular, aparentemente estara
inhibida por la progesterona. Esta alteracin
contrctil llevara a la estasis biliar, que asociada
con el aumento de la saturacin de colesterol del
embarazo, explicara la asociacin de clculos
vesiculares de colesterol a la paridad. El aumento
en los niveles de colesterol es considerado normal
en mujeres embarazadas.

Producto de los altos niveles de estrgenos, aumenta la sntesis de protenas
hepticas; sin embargo esto no tiene repercusin clnica.

31


Son sntomas digestivos frecuentes: distensin abdominal; reflujo
gastroesofgico, pirosis y constipacin.

j. Sistema Hematolgico

El volumen sanguneo aumenta en un 60% y la mayor parte ocurre antes de las
32-34 semanas. En el embarazo se considera indispensable esta hipervolemia para
cubrir las necesidades de oxgeno y soportar el aumento de la demanda sangunea del
tero con su sistema vascular hipertrofiado y de baja resistencia

A nivel de clulas sanguneas se observa
disminucin de las plaquetas y aumento de la masa de
eritrocitos y leucocitos en un 30%. Esto ltimo sumado al
aumento del volumen plasmtico, hace que se genere un
estado de anemia fisiolgica. Los valores mnimos de
hematocrito normales son entonces: Primer trimestre
33%, Segundo trimestre 30% y Tercer trimestre 33%.

Tambin existen alteraciones en los factores de la
coagulacin. Aumentan los factores VII, VIII, IX, X y I; no se alteran los factores II, V
y XII, y bajan los factores XI y XIII. Con lo anterior se explica que durante el
embarazo existe un estado de hipercoagulabilidad. El riesgo de tromboembolismo en la
poblacin general es de 1/10.000 y en mujeres embarazadas 1/1.000. El periodo de
mayor riesgo es el puerperio.
k. Modificaciones vasculares:
Edema: principalmente de miembros inferiores (80% de los casos).
o Asociado a:
o Aumento de la retencin hdrica
o Aumento de la permeabilidad vascular
o Aumento del flujo sanguneo
o Disminucin de la presin osmtica del plasma
Telangectasias aracnoideas: se desarrollan entre el segundo y quinto mes de
embarazo. Presentes en el 57% de las mujeres embarazadas de piel blanca. Se
presentan en reas drenadas por la vena cava superior: parte superior del trax y
cara. Desaparecen en el post parto.
Eritema palmar: presente en el 70% de las mujeres embarazadas blancas.
Aparece en el primer trimestre de gestacin y desaparece en la primera semana
post parto. Se puede presentar como eritema difuso de toda la palma o eritema
confinado a las eminencias tenares e hipotenares.
Vrices: afectan al 40% de las embarazadas. La etiologa es mltiple:
o Aumento de la presin venosa en los vasos plvicos y femorales por
compresin del tero grvido
o Aumento de la volemia
o Fragilidad aumentada del colgeno
o Tendencia hereditaria

l. Modificaciones metablicas:
Metabolismo del agua:
o Aumenta la retencin hdrica. El agua corporal total aumenta 7-9 litros hacia
el final del embarazo. Esto se distribuye proporcionalmente entre el
32


compartimiento materno y el fetoplacentario. En la madre, el 75% del
incremento hdrico se ubica en el espacio extracelular (cada de la
osmolaridad plasmtica). El edema de extremidades inferiores se debe tanto
a este mecanismo, como a la compresin de la vena cava inferior por el
tero grvido.
Metabolismo proteico:
o El 50% del anabolismo proteico corresponde al contenido placentario, y el
50% restante se distribuye entre la mama y la sangre materna (en forma de
hemoglobina y protenas plasmticas.) Para el anabolismo proteico es
adems indispensable una ingestin adecuada de lpidos e hidratos de
carbono.
Metabolismo de los hidratos de carbono:
o El embarazo es un estado potencialmente diabetognico y su evolucin
normal se caracteriza por una moderada hipoglicemia de ayunas,
hiperglicemia post prandial e hiperinsulinemia. La hipoglicemia podra
explicarse por la hipertrofia, hiperplasia e hipersecrecin de las clulas del
pncreas observadas durante el embarazo. Es sabido que los estrgenos, la
progesterona y el lactgeno placentario tienen participacin en estos
hechos. El embarazo se relaciona con un estado de insulino-resistencia (ver
sistema endocrino).
Metabolismo lipdico:
o Existe un estado de hiperlipemia durante la gestacin. Existe elevacin de
cidos grasos, colesterol (HDL, LDL), fosfolpidos y triglicridos. La fraccin
de LDL es la que ms aumenta. La placenta ejerce una fuerte demanda de
colesterol. Los cidos grasos se reservan en forma de triglicridos. La madre
utiliza grasa y la convierte en energa, mientras que el feto reserva para si
los hidratos de carbono y aminocidos.
Metabolismo del calcio:
o La homeostasis del calcio es regulada por un sistema complejo que
involucra a la paratohormona (PTH), a la calcitonina y al calcitriol (D3). La
Vitamina D es una hormona sintetizada por la piel o ingerida. La hormona
D3 es metabolizada por el hgado a 25-hidroxivitamina D3, y los riones, la
decidua y la placenta la convierten en su forma biolgicamente activa 1,25
(OH)2-D3.
o Las concentraciones maternas de hormona D3 aumentan durante el
embarazo, promoviendo la absorcin de calcio y su transporte al feto. La
accin de la calcitonina es la opuesta a la PTH y el calcitriol. Las
disminuciones agudas o crnicas de los niveles plasmticos de calcio o
magnesio plasmtico, estimulan la liberacin de la PTH, mientras que los
incrementos de calcio o magnesio disminuyen su secrecin.
o Existen autores que proponen que durante el embarazo no se pierde mayor
masa sea ni mineral; se apoyan en una menor incidencia de fracturas en la
paciente multigestas con respecto a nulparas en el periodo del climaterio.
Metabolismo del fierro:
o En el embarazo la demanda de hierro aumenta principalmente para
satisfacer las demandas de la masa eritrocitaria en expansin, y
secundariamente, los requerimientos de la placenta y el feto. El feto obtiene
el hierro de la madre por transporte activo a travs de la placenta, en su
mayor parte, las ltimas cuatro semanas del embarazo.
o El requerimiento total de hierro en el embarazo es de 700-1400 mg.
Globalmente es de 4 mg/da en el embarazo, pero aumenta a 6.6 mg/da en
las ltimas semanas de la gestacin.
33


o Una dieta adecuada provee aproximadamente 14 mg de hierro al da, del
que se absorbe slo 1-2 mg. La absorcin de hierro aumenta al final de la
gestacin; sin embargo, esto no permite proveer hierro suficiente a la
embarazada, por lo que la suplementacin siempre es necesaria. Se
recomienda aportar 100 mg de fierro elemental al da. En el servicio pblico
se administra sulfato ferroso en comprimidos de 200 mg, pero que slo
contienen 25 mg de hierro elemental. Existen preparados farmacuticos que
contienen 100 mg de hierro elemental en un solo comprimido: ej. Confer,
Maltofer o Supradyn prenatal.

Placentacin

La principal adaptacin materna al
embarazo es el proceso de placentacin. La
placentacin permite establecer el sostn
estructural del embrin al tero y acercar la
circulacin materna y fetal para permitir la
transferencia de gases y nutrientes. Cuando los
mecanismos de la placentacin normales fallan,
se generan una serie de anormalidades clnicas
denominadas defectos de la implantacin
profunda, manifestados clnicamente como:
preeclampsia (PE), restriccin de crecimiento fetal
(RCF), parto prematuro (PP) y rotura prematura
de pretrmino de membranas (RPPM).
En mamferos, la implantacin y el
desarrollo placentario (placentacin) unen
fsicamente al embrin con su madre. La
placentacin tiene dos objetivos mayores. (A)
establecer un sostn estructural del embrin al
tero y (B) acercar a la circulacin materna y
fetal de tal manera de permitir una adecuada
transferencia de gases, nutrientes y productos de
desecho. En la especie humana, despus de la
fertilizacin, las clulas ms externas de la
mrula dan origen al trofoblasto, clulas
epiteliales especializadas que conforman la
placenta, y que durante la implantacin invaden
la decidua (tejido materno originado en el
endometrio preparado para recibir al embrin).
Al final de ste perodo, la placenta se estructura
formando las vellosidades corinicas flotantes y
las vellosidades de anclaje. Las vellosidades
flotantes ocupan el espacio intervelloso ("lagunas"
llenas con sangre materna) y permiten los
eventos de transporte de gases y nutrientes. Las
vellosidades de anclaje, penetran la pared uterina
para proporcionar un sostn fsico al feto y
asegurar una adecuada perfusin placentaria.
En este proceso de placentacin, las
clulas del trofoblasto se fijan a la membrana
basal que rodea el estroma de estos dos tipos de
34


vellosidades. En las vellosidades, el trofoblasto se fusiona para generar una capa
externa denominada sinciciotrofoblasto; en el extremo distal de las vellosidades de
anclaje, el trofoblasto rompe la membrana basal y forma columnas celulares. Dichas
columnas estn conformadas por una subpoblacin de trofoblasto denominado
trofoblasto extravelloso que prolifera, invade el miometrio y modifica los vasos
sanguneos arteriales uterinos, denominados arteriolas espiraladas. El o los
mecanismos a travs de los cuales la columna de trofoblasto extravelloso prolifera,
invade y finalmente transforma los vasos sanguneos maternos no han sido
completamente establecidos, aunque se conoce de la participacin de varios
mediadores.
Se ha denominado pseudo vasculognesis a la serie de eventos que se inician
con la proliferacin e invasin trofoblstica y finalizan en la transformacin de las
arterias espiraladas. Las bases moleculares que regulan el proceso de pseudo
vasculognesis no han sido establecidas pero se ha descrito que la presin parcial de
oxgeno sobre el trofoblasto es de suma importancia.

Placentacin Defectuosa y Patologas del Embarazo: En el embarazo, cuando
estos mecanismos normales fallan, se generan una serie de anormalidades clnicas
denominadas defectos de la implantacin profunda. Originalmente se relacion a la
placentacin defectuosa con aparicin de preeclampsia (PE) y restriccin de
crecimiento fetal (RCF), sin embargo, hoy en da se comprende que los defectos de la
placentacin tambin se relacionan etiolgicamente con parto prematuro (PP) y rotura
prematura de pretrmino de membranas (RPPM).

35



Existen mltiples cambios en la fisiologa materna durante el embarazo que son
considerados normales. Es necesario conocerlos para advertir y tranquilizar a las
pacientes. As tambin se requiere poner atencin en aquellos cambios que impliquen
un mayor riesgo de ciertas patologas gestacionales como el reflujo gastroesofgico o
la diabetes gestacional. Desde el punto de vista msculo esqueltico, se observan
principalmente hiperlordosis lumbar y cambios progresivos en la musculatura
paravertebral y las articulaciones plvicas, que pueden llevar a lumbago y pubalgia. En
la piel destaca la hiperpigmentacin. En el sistema endocrino se producen grandes
cambios gestacionales, siendo de gran relevancia los cambios a nivel tiroideo y
pancretico. Ambos sistemas deben monitorizarse por el riesgo de alteraciones ms
all de lo normal, que signifiquen un riesgo para el embarazo (hipotiroidismo, DMG).
Existe un aumento del gasto cardiaco, asociado a una reduccin de la PA y la
resistencia perifrica. La polipnea progresiva habitualmente lleva a una alcalosis
respiratoria leve. Existe adems un aumento en la filtracin glomerular, lo que produce
en algunas pacientes glucosuria y proteinuria microscpica. La disminucin de la
motilidad de la musculatura lisa en distintos aparatos como el urinario y digestivo, se
asocia a estasis en dichos sistemas que, a su vez, causa un mayor riesgo de problemas
durante el embarazo (ITU, RGE, etc.). Finalmente, en el sistema hematolgico se
observa anemia fisiolgica y un estado de hipercoagulabilidad de predominio
puerperal, debido al aumento de factores pro-coagulantes (VII, VIII, X y I). La
principal adaptacin materna al embarazo es el proceso de placentacin. La
placentacin permite establecer el sostn estructural del embrin al tero y acercar la
circulacin materna y fetal para permitir la transferencia de gases y nutrientes. Cuando
los mecanismos de la placentacin normales fallan, se generan una serie de
anormalidades clnicas denominadas defectos de la implantacin profunda,
manifestados clnicamente como: preeclampsia (PE), restriccin de crecimiento fetal
(RCF), parto prematuro (PP) y rotura prematura de pretrmino de membranas (RPPM).

36


Captulo 4.
DIAGNSTICO DE EDAD GESTACIONAL

Edad Gestacional: nmero de das transcurridos desde el primer da de la ltima
menstruacin del ciclo concepcional (FUM) a la fecha actual.
Se expresa en semanas y das. Por ejemplo: 26 semanas + 2 das.
La gestacin dura en promedio 280 das (40 semanas). El rango normal es entre las 38
41 semanas. En este rango ocurre la menor morbimortalidad perinatal.

FUM operacional: corresponde a una FUM creada para el clculo correcto de la
edad gestacional. Se crea esta FUM operacional en base a la ecografa, cuando esta
difiere con respecto a la FUM real, o bien la FUM no es segura o confiable.

Elementos Diagnsticos:

a. Anamnesis
a. FUM (clave para determinar EG): primer da de la fecha de ltima
menstruacin.
i. Fecha segura (si se acuerda bien de la fecha) y
ii. Fecha confiable (si predice confiablemente que desde la menstruacin
hasta la ovulacin pasaron 15 das).
Casos en que no es confiable:
Ciclos irregulares
Uso de ACO en los ltimos 3 meses
Amenorrea por otra causa (por ejemplo: lactancia)

b. Percepcin de movimientos fetales: generalmente desde las 20 semanas en
primigestas y 18 semanas en multparas.

b. Examen fsico
a. Tacto vaginal
a. Entre las 5-6 semanas es similar al tero no gestante
b. A las 8 semanas el tero duplica su tamao
b. Examen obsttrico abdominal (altura uterina)
a. A las 12 semanas: tero suprapbico
b. Entre las 12 16 semanas: tero entre el ombligo y el pubis
c. A las 20 semanas: tero a la altura del ombligo
c. Auscultacin de LCF
a. Desde las 12 semanas con ultrasonido
b. Desde las 20 semanas con estetoscopio de Pinard
d. Altura uterina
a. Tablas de AU. Nemotecnia: si la AU es menor a EG - 4: cm = p10 de
altura uterina.

c. Exmenes complementarios
a. Test Pack: en la prctica sirve para saber si est o no embarazada. No
determina edad gestacional. Corresponde a la medicin cualitativa de la sub
unidad hCG. La sensibilidad del test pack se establece sobre el nivel de 50
Ul hCG/L y permite el diagnstico de embarazo desde el momento mismo
del inicio del atraso menstrual. Si sale (+) es 100% confiable y no requiere
tomar hCG en sangre.

37


b. Sub unidad hCG cuantitativa: medicin directa en el plasma. El corin
produce hCG desde el da 9 posterior a la fecundacin. Se correlaciona
directamente con la EG de la FUR, as como tambin con los hallazgos
ecogrficos. El rango es muy variable para una misma edad gestacional.
Con niveles entre 1500 2000 Ul ya es posible observar el saco gestacional
en una ecografa transvaginal y en la semana 8 alcanza su peak de 47.000
Ul.

d. Ecografa obsttrica: elemento clave para determinar la EG.

a. Permite el diagnstico preciso de:
Ubicacin del saco gestacional (normotpico o ectpico)
Vitalidad del embrin/feto
Nmero de fetos (embarazo nico o mltiple)
Anatoma fetal
EG (pequeo margen de error)

b. Variables tiles:
Tamao del saco gestacional (1er trimestre)

o Visible por ecoTV desde las 4-5 semanas
o til para el diagnstico de EG:
A las 5 semanas: 10 mm.
A las 6 semanas: 20 mm.
A las 7-8 semanas: 30 mm.

Longitud cfalo nalgas (LCN) (1er trimestre)

Muy buena correlacin (mejor
parmetro). Se mide desde la cabeza
(corona) hasta las nalgas. Medible desde las
6-12 semanas (antes de las 6 semanas es
difcil y posterior a las 12 semanas el feto
deja de estar flectado).

Entre las 7-10 semanas es el mejor
parmetro (ecografa precoz); con un error
de +/- 4 das.

Si difiere
del clculo
segn FUM
(aceptando una
variabilidad de +/- 4 das), confiar en LCN. Por
ejemplo, si por FUM dada por la paciente tiene una
EG de 7+2 semanas y por ecografa precoz es de
6+6 semanas, se acepta la FUM dada por la
paciente. Pero si por el contrario, la ecografa
calcula una EG de 6+4 semanas, calcular segn
la FUM operacional.

Como nemotecnia: EG = LCN cm. + 6.5

38


Dimetro biparietal (DBP) (2do trimestre)

Medicin entre los huesos
parietales. til en el clculo de la edad
gestacional entre las 10-20 semanas. El
mejor parmetro es entre las 14-20
semanas, junto a la longitud femoral.

Existe un error de +/- 14 das. Si
difiere de la FUM, confiar en la ecografa.
A esta EG tambin se puede medir el
dimetro transverso del cerebelo en mm.,
cuyo valor coincide con la EG. Por
ejemplo, 21mm de dimetro del cerebelo
es igual a 21 semanas, pero es ms difcil
de medir.

Longitud femoral (LF) (2do y 3er Trimestre)t

Medicin del fmur de extremo a
extremo. til en el clculo de la EG entre
las 10-20 semanas. Mejor parmetro
entre las 14-20 semanas, igual que el
DBP. Pero despus de las 20 semanas es
el nico parmetro til para calcular la
EG. Tiene un error de +/- 14 das entre
las 14-20 semanas y de +/- 21 das
entre las 20-38 semanas. Si difiere de la
FUM, confiar en la ecografa.

Esquema de terminacin de edad gestacional
Semanas Parmetro a evaluar
5-12 LCN
12-15 DBP
15-30 DBP y/o Fmur
>30 Se prefiere Fmur, Hmero o DBP

Determinacin de edad gestacional por centros de osificacin: adems de los
parmetros clsicos, es posible hacer otras mediciones para determinar la edad
gestacional en casos especiales. Es de gran utilidad la presencia o ausencia de los
ncleos de osificacin:
Centro de osificacin Edad de visualizacin (semanas)
Calcneo 24
Talo 26
Epfisis femoral distal 32
Epfisis tibial proximal 36
Epfisis humeral proximal 40
39



La edad gestacional es el nmero de das transcurridos desde el primer da de la ltima
menstruacin. Para ser til la FUM debe ser segura y confiable. Es segura si la paciente
recuerda con seguridad la fecha, y es confiable si existe buena probabilidad de ovular
15 das despus de esa FUM. El mejor examen complementario para calcular la edad
gestacional es la ecografa. Si es posible, debe hacerse una ecografa precoz por va
vaginal entre las 7 y las 12 semanas. A esa edad gestacional se debe medir la longitud
cfalo-nalgas (LCN) cuyo margen de error es de 4 das. Si entre lo que se calcula por
FUM y lo que se estima por LCN existen ms de 4 das de diferencia, se calcular una
FUM operacional basado en la ecografa. En la ECO efectuada entre las 14 y las 20
semanas, son parmetros tiles para estimar la EG el dimetro biparietal (DBP) y la
longitud femoral (LF). En la ECO despus de las 20 semanas el nico parmetro til es
la LF.

40


Captulo 5.
DETERMINISMO Y FISIOLOGA DE PARTO

I. DETERMINISMO DEL PARTO:
Mecanismos regulatorios maternos y/o fetales que determinan la duracin de la
gestacin y el momento del inicio del trabajo de parto.

Fases uterinas del embarazo: segn la contractilidad uterina, el embarazo puede
ser dividido en cuatro fases o estadios:

1. Quiescencia
miometrial:
Se inicia con la
fecundacin.
Corresponde al 95% de la
gestacin.
Periodo sin contracciones
del msculo liso uterino.
El cuello uterino est
rgido, el miometrio se
mantiene relajado y no
expresa receptores a los
agentes contrctiles (por
ejemplo a la oxitocina).
Esto dura desde la
fecundacin hasta la
semana 36 del embarazo.

2. Activacin:
Desde las 36 semanas. Se recupera la capacidad de contraccin uterina.
Se caracteriza por el reblandecimiento y borramiento del cuello uterino, con
aumento de las uniones estrechas para propagar las contracciones uterinas, y
aumento en el nmero de receptores de oxitocina en el miometrio, decidua parietal
y membrana ovular. Se restablece la capacidad del miometrio para responder a la
accin de uterotoninas.

3. Estimulacin:
Clnicamente se conoce como trabajo de parto. Corresponde al periodo de
contracciones uterinas coordinadas y frecuentes. Asociado a modificaciones
cervicales progresivas, descenso fetal y expulsin de ste y la placenta.

4. Involucin:
Recuperacin despus del parto.

La generacin y mantencin de la quiescencia es uno de los mecanismos
fundamentales para determinar la duracin del embarazo. Un segundo momento
relevante es el inicio de la activacin y finalmente, el inicio del trabajo de parto. Fallas
en cualquiera de los 3 eventos regulatorios (mantencin de la quiescencia, inicio de la
activacin e inicio del trabajo de parto) pueden dar origen a cuadros clnicos: parto
prematuro o embarazo prolongado.

41


El control de la actividad contrctil del miometrio est en manos de hormonas que
afectan la contractibilidad uterina. Estas hormonas pueden originarse en:
1. El plasma materno: circulan por el plasma y llegan al tero. Control endocrino.
2. El plasma fetal: a travs de la placenta o el
lquido amnitico toman contacto con en
miometrio.
3. Las membranas ovulares: sustancias
producidas por el corion y el amnios que
estn en contacto directo con la decidua. En
este escenario el mecanismo de control sera
paracrino.

Control de la Actividad Uterina:
Mantencin de quiescencia
Como concepto general, la duracin del embarazo depende del balance entre los
niveles de progesterona y estrgenos. La progesterona se encarga de mantener la
quiescencia y los estrgenos de dar inicio a la activacin. Por aos se postul que
cambios en la relacin plasmtica de progesterona/estrgenos sera el mecanismo de
control de la quiescencia/activacin.

Roedores: en los roedores la progesterona se mantiene elevada en el plasma
hasta el final del embarazo. Al trmino de la gestacin se produce la luteolisis
(destruccin del cuerpo lteo) y los niveles de progesterona caen, permitiendo
la activacin miometrial y el inicio del trabajo de parto. En roedores el cuerpo
lteo es el encargado de la produccin de progesterona durante todo el
embarazo.
Ovejas: en este modelo se ha demostrado que al trmino del embarazo, la
relacin de concentracin plasmtica entre progesterona/estrgenos disminuye,
permitiendo la activacin miometrial. En este modelo, el cambio de la
progesterona y el estrgeno est asociado a la secrecin de cortisol fetal, que
estimula a la placenta para producir 17 alfa hidroxilasa que transforma la
progesterona en estrgeno.
Humanos: los modelos descritos no son aplicables a los humanos.
o La relacin plasmtica progesterona/estrgenos no cambia al trmino de
la gestacin; la progesterona predomina a lo largo de todo el embarazo;
y ambos (progesterona y estrgenos) van subiendo a medida que
avanza el embarazo.
o En los humanos la produccin de progesterona por el cuerpo lteo
ocurre durante las primeras 11 semanas (mantenido por -hCG) y
posteriormente la placenta es el principal productor de progesterona.
o La 17 alfa hidroxilasa no est presente en la placenta humana.
o En humanos se postula una reduccin funcional de la accin de la
progesterona (sin cambio en su nivel plasmtico,) al final del embarazo,
para lograr la activacin miometrial. Lo que sucede, es que existe un
cambio en la expresin de los receptores de progesterona, alterando la
funcionalidad de sta. Los receptores ms conocidos son PRB: con accin
progestativa (mantiene la quiescencia) y PRA: con accin
antiprogestativa (aumenta permitiendo la activacin miometrial).

Factores que participan de la mantencin de la quiescencia:
1. Progesterona
2. xido ntrico: potente relajador de msculo liso va GMPc
42


3. Pptido natriurtico tipo B (BNP): producido por las membranas fetales,
disminuye previo inicio de la activacin y en mujeres con trabajo de parto
prematuro.
4. Activador de canales de K
+
(en miometrio): tambin producido por
membranas fetales. El K
+
est en altas concentraciones a nivel intracelular, y
cuando el canal de K
+
se abre, el K
+
sale de la clula, la clula se hiperpolariza
y con esto disminuye el nmero de contracciones.

Uterotropinas
Hormonas encargadas de la activacin miometrial.
Estrgenos: aumentan las GAP junction (se sincroniza el miometrio) y los
receptores de uterotoninas.

Uterotoninas
Hormonas encargadas de la estimulacin, producen una intensa contraccin del
musculo uterino. Son producidas por la placenta/ membranas ovulares. En la fase de
activacin del trabajo de parto aumenta su concentracin en el lquido amnitico y
plasma materno
Oxitocina:
Si el miometrio no est activado, la oxitocina no puede ejercer su accin. Su
mxima expresin ocurre en el expulsivo. Su funcin es mantener y ayudar en
la progresin del trabajo de parto ya establecido.
Prostaglandinas
Mediador paracrino con rol fundamental en el inicio del trabajo de parto. Los
bloqueadores de PG (como indometacina) bloquean el trabajo de parto. Inducen
contracciones uterinas en segmentos aislados del tero. Son 100 veces menos
potentes que la oxitocina
Endotelina 1
Pptido vasocontrictor de alta potencia
Producido por amnios y corion liso
Alta concentracin en el lquido amnitico, principalmente en el trabajo de
parto. Tambin participa en la produccin de contracciones uterinas.
Factor activador plaquetario
Sustancia liposoluble secretada por basfilos en respuesta al estmulo de IgE.
Producidos por membranas ovulares y macrfagos, presentes en alta cantidad
en la decidua parietal. Es la uterotonina con ms potencia conocida. Es 1000
veces ms potente que la endotelina.
Tiene un rol importante en la mantencin de la fase de estimulacin miometrial,
ms que en la transicin de la quiescencia a la activacin.

II. FISIOLOGA DEL PARTO

Caractersticas fisiolgicas de las contracciones uterinas y de las modificaciones
cervicales durante el trabajo de parto.

Fenmenos Mecnicos: permiten la expulsin del feto, y se dividen en activos y
pasivos.
1. Activos
Contracciones uterinas
Pujo Materno
2. Pasivos: modificaciones pasivas del
tero
Cuello
43


Fenmenos Activos

El principal fenmeno activo corresponde a las contracciones uterinas, cuyas
caractersticas se describen en la siguiente tabla:

Caractersticas de las contracciones:

Tono basal 8-10 mmHg
Intensidad 50-70 mmHg
Frecuencia 4-5 en 10 min
Duracin 2-3 min

Onda Contrctil Uterina
La onda contrctil uterina es de tipo peristltico, para lograr la expulsin del
feto y la placenta desde la cavidad uterina. Este tipo de onda contrctil uterina
fisiolgica se caracteriza por la triple gradiente descendente

Triple gradiente descendiente: (onda propulsiva).
Se inicia en el fondo uterino
Es de mayor intensidad en el fondo uterino
Es de mayor duracin en el fondo uterino

La onda contrctil se inicia en un marcapaso funcional, al parecer ubicado en la
unin de la trompa de Falopio con el tero (generalmente al lado izquierdo). No es
anatmico, no posee fibras nerviosas como el corazn.

Consecuencias de las contracciones uterinas

A consecuencia de las contracciones uterinas, se producen los fenmenos
pasivos, durante el trabajo de parto.
1. Ampliacin del segmento inferior: la regin stmica del tero se convierte
durante el embarazo en el segmento inferior. Este segmento inferior, durante el
trabajo de parto, se amplia y se adelgaza. En el segmento inferior se efecta la
histerotoma para la operacin cesrea.
2. Borramiento y dilatacin del cuello uterino
o Maduracin Bioqumica es un
proceso que sucede independiente
de las contracciones uterinas.
o Modificaciones mecnicas
dependientes de las CU
3. Expulsin del tapn mucoso: se trata de
una mucosidad que cubre el cuello
uterino. Cuando el cuello se modifica, este
tapn mucoso puede expulsarse al
exterior y ser visible como una mucosidad
en los genitales.
4. Formacin de la bolsa de las aguas:
producto de las contracciones uterinas, las
membranas fetales y el lquido amnitico
que contienen son propulsados en forma
44


de cua hacia el cuello, esto es la formacin de la bolsa de las aguas.
5. Encajamiento, descenso y expulsin del feto
6. Alumbramiento

Maduracin Cervical:

El cuello uterino es prcticamente un rgano distinto al cuerpo. El
cuello debe modificarse durante el embarazo y parto para permitir la
salida del feto. El proceso se inicia por modificaciones bioqumicas del
cuello y contina con modificaciones mecnicas

Modificaciones bioqumicas del cuello: bajo la accin de diferentes hormonas, el
cuello uterino sufre modificaciones en sus caractersticas biolgicas, a lo largo del
embarazo.

1. Quiescencia miometrial: cuello duro, bajo la accin preferente de la
progesterona.
2. Activacin miometrial: cuello blando, es lo que se conoce como: maduracin
cervical.
3. Estimulacin miometrial: durante la estimulacin miometrial (trabajo de parto
clnico), se produce el fenmeno mecnico pasivo de borramiento y dilatacin
cervical.

Maduracin cervical: es mediado por:
1. Prostaglandinas
2. Estrgenos
3. Disminucin de la progesterona
4. xido ntrico
5. Relaxina

Modificaciones mecnicas (pasivas) del cuello uterino: ocurren a medida que el
polo fetal es propulsado hacia el cuello, por las contracciones uterinas. En esencia el
cuello se acorta (borramiento) y se dilata.

El cuello uterino tiene una porcin intra-vaginal y una porcin supra-vaginal. La
porcin intra-vaginal mide 2 cm. Si en el tacto vaginal se detecta que la porcin
intravaginal mide 1 cm, se dir que el cuello est 50% borrado.

Como se ver en las siguientes imgenes, los procesos de borramiento y
dilatacin ocurren de modo simultneo en la multpara. Por el contrario, en la nulpara,
el borramiento del cuello ocurre primero, de modo que la dilatacin se inicia cuando el
cuello uterino est 100% borrado. En la multpara, lo usual es detectar 100% de
borramiento, cuando la dilatacin ya se encuentra en 4 cm.

45


46


Trabajo de Parto

Corresponde al proceso fisiolgico
mediado por las contracciones uterinas, que
conduce al parto. Comienza con las primeras
contracciones uterinas perceptibles y
termina con la expulsin de la placenta.

Respecto del modelo de fisiologa de
las contracciones uterinas, el Trabajo de
Parto corresponde a la fase de estimulacin
miometrial.

Fases Clnicas
El trabajo de parto se divide en tres etapas:

1. Primera etapa: dilatacin.
a. Fase latente: entre el inicio de la percepcin de las primeras
contracciones hasta la fase activa. Puede durar hasta 20 hrs en nulpara
y 14 hrs en multpara.
b. Fase activa: se inicia en presencia de un cuello 100% borrado y con 3
cm de dilatacin. En este periodo se produce la dilatacin del cuello
uterino y el descenso de la cabeza a travs del canal de parto. La
progresin es dependiente de la paridad, clsicamente se ha dicho que la
velocidad de progresin es: 1.2cm/hr en nulpara y 1.6 cm/hr en
multpara. Esta fase termina con la dilatacin completa (10 cm).
2. Segunda etapa: expulsivo.
Se inicia cuando la dilatacin es completa (10cm) y termina con la salida del
beb. Dura mximo 2 hrs en nulpara sin anestesia y 1 hr en multapara sin
anestesia. Cuando tiene anestesia hay que sumar una hora al tiempo normal
que demora. Durante esta etapa se completa el descenso de la cabeza fetal
3. Tercera etapa: alumbramiento. Desde la salida del beb, hasta la salida de la
placenta. Puede durar hasta 45 minutos en nulpara y 30 minutos en multpara.

47



Determinismo del parto corresponde a la regulacin de la duracin del embarazo. En
esta regulacin desempea un rol fundamental la mantencin de la quiescencia
miometrial: periodo de activa relajacin miometrial. Los mediadores encargados de la
mantencin de la quiescencia miometrial son de origen endocrino y paracrino. La
progesterona parece jugar un papel relevante en la mantencin de la quiescencia. Al
final del embarazo su actividad disminuye (por cambio en la expresin de sus
receptores), permitiendo que los estrgenos activen el miometrio. El trabajo de parto
depende de las caractersticas de la contraccin uterina. Esta contraccin uterina, para
ser propulsiva, debe seguir la triple gradiente descendente. Desde la perspectiva
clnica, el trabajo de parto se divide en tres etapas: dilatacin (con sus fases latente y
activa), expulsivo y alumbramiento.

48


Captulo 6.
EVALUACIN Y CONSEJO PRECONCEPCIONAL

El control prenatal corresponde al conjunto de acciones y procedimientos sistemticos
y peridicos destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que
puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal. Hoy se conoce que las
medidas de prevencin pueden comenzar antes del embarazo. Se sugiere que las
parejas busquen atencin mdica antes de lograr su embarazo, para una evaluacin y
consejo preconcepcional.

Importancia de la evaluacin y consejo preconcepcional:
Prevenir el riesgo de prematurez (la tasa en Chile ha subido de un 5 a un 7%
desde 1990 hasta ahora). Probablemente porque hoy da existen mejores
tcnicas de manejo de recin nacido prematuro con lo que cada vez nacen con
menos dificultad embarazos a edades gestacionales tempranas y porque a raz
de que la mujer posterga su maternidad las tasas de infertilidad y de tcnicas
de reproduccin asistida han aumentado con su consecuencia de embarazos
mltiples.
Disminuir la tasa de RCF (actualmente corresponde al 10% de los embarazos).
Evitar la aparicin de anomalas congnitas mayores (ocurren en un 3% de
todos los RN).
Disminuir las complicaciones asociadas al embarazo que afectan entre un 20 y
30% del total de embarazos.
o Pacientes con antecedentes de DM2, HTA o insuficiencia renal hoy en da
se embarazan con mayor probabilidad. Estas pacientes se caracterizan
por ser de edad avanzada, donde el riesgo de patologas fetales est
aumentado.
o Actualmente la principal causa de muerte materna en Chile es por
complicacin de una patologa mdica concurrente al embarazo. En
segundo lugar es el SHE y en tercer lugar el aborto; luego
complicaciones anestsicas, hemorragias y enfermedades
tromboemblicas, sndrome anafilactodeo o embolia de lquido
amnitico.
El 4% de las mujeres embarazadas tiene enfermedades crnicas antes del
embarazo. Este antecedente es importante ya que es preciso que tenga un
buen control de su patologa de base. Este porcentaje ha aumentado en las
ltimas dcadas.
15% de las embarazadas fuma durante el embarazo. Si suspende el consumo
antes de las 16 semanas tendr igual riesgo de complicaciones que las
pacientes que no fuman.
Existe evidencia que un 10% de embarazadas consume alcohol habitualmente y
3-4% son adictas. Estos son problemas de salud pblica y van ms all del
consejo preconcepcional. Estas pacientes no tienen nocin de dao. La
suspensin del consumo requiere de tratamiento multidisciplinario.
Entre el 30% y 40% de las embarazadas son obesas: esto se asocia a la
presencia concomitante de otras enfermedades crnicas, y junto a que
aumentan la tasa de cesrea, traducen en una mayor morbilidad. Slo por la
cesrea la mujer tiene 3-7 veces ms riesgo de morir.
3% de las embarazadas toma medicamentos de venta directa
(contraindicados). Por ejemplo: paciente con HTA que toma captopril, epilptica
que toma cido valproico, o el cido retinoico en las cremas cosmticas. 10-
20% de las pacientes chilena usa Ravotril durante la semana.
49


o El objetivo es que la paciente al inicio del embarazo no tome ningn
medicamento excepto cido flico.

La evaluacin preconcepcional es una instancia destinada a preparar de la mejor
manera posible a una pareja para su prximo embarazo, con el fin de obtener un buen
resultado perinatal y proteger la salud materna.
Se insiste en identificar a tiempo los factores de riesgo (ej. antecedente de parto
prematuro, antecedente de PE severa (20% de recurrencia).) Se promueve la
educacin y promocin de la salud (principalmente en ITS) y se preparan
intervenciones para el manejo de los riesgos identificados.

Los Objetivos de la Evaluacin Preconcepcional Buscan:
Lograr que toda la poblacin expuesta a embarazo consuma cido flico: toda la
poblacin chilena tiene acceso directo al consumo del cido flico ya sea por
consumo de pan o por pastillas.
Prevenir y tratar las infecciones que puedan afectar a la madre y/o feto.
Preparar a las parejas para la paternidad: Chile crece contigo:es un programa
del Estado enfocado en esto.
Explicar eventuales complicaciones fetales o maternas en base a los
antecedentes de cada paciente. Evaluacin de patologas preexistentes.
Evaluacin de la pareja infrtil: 10% de la poblacin chilena es infrtil. Es
necesario tener un margen de racionalidad que sugiera la existencia de otras
vas para tener hijos, poniendo siempre en la balanza el pro y el contra del
embarazo. Para la adopcin se puede tener acceso a: Fundacin San Jos y
Fundacin para la adopcin en Chile.
Ajustar tratamientos farmacolgicos para evitar teratogenia y mantener
compensadas las patologas crnicas: ej. captopril, cido valproico. No
abandonar la patologa de la paciente, ya que esta se puede descompensar y
ser peor que la teratogenia. Lo que s hay que tener presente, es que se puede
disminuir dosis, cambiar o suspender un medicamento con conciencia y
evidencia.
Dar consejo gentico cuando se justifique.
Explicar cambios de la fertilidad asociados a la edad materna.

Checklist de la Consejera Preconcepcional

Gentica
- Suplementacin de cido flico (sin antecedentes: 400 mcg de rutina -por
presentacin de comprimidos es que en Chile se da 1mg/da-; DM/epilepsia:
1mg/da; Hijo previo con defecto del tubo neural: 4mg/da)
- Deteccin de portadores segn origen tnico: anemia de clulas falciformes,
talasemia, Enfermedad de Tay-Sachs
- Deteccin de portadores segn antecedentes familiares: la fibrosis qustica,
Sordera no-sindrmica (conexina-26)

Screening de Enfermedades Infecciosas; y Tratamiento, Inmunizacin y
Consejera
- VIH
- Sfilis
- Vacuna VHB
- Vacunas preconcepcionales: rubola y varicela
- Toxoplasmosis: evitar contacto con: la caja de arena de gatos, tierra del jardn;
y consumir carne cruda
50


- Citomegalovirus, parvovirus B19 (quinta enfermedad): lavado de manos con
frecuente, y precauciones universales para el cuidado infantil y cuidado de la
salud

Toxinas Ambientales
- Exposiciones ocupacionales: conocer informacin de seguridad segn rea
labora, que debiesen ser proporcionadas por empleador
- Productos qumicos del hogar: evitar disolventes de pintura y otros disolventes, y
pesticidas
- Suspender consumo de Tabaco: Bupropin (Wellbutrin), parches de nicotina
- Screening de alcoholismo y uso de drogas ilcitas

Evaluacin Mdica
- Diabetes: optimizar el control
- HTA: evitar iECA, ARAII y Tiazidas
- Epilepsia: optimizar el control, favorecer monoterapia, cido flico 1 mg/ da
- TVP reemplazar warfarina (cumadnicos) por heparina
- Depresin / ansiedad: evitar benzodiacepinas
Estilo de Vida
- Recomendar ejercicio regular de intensidad moderada
- Evitar la hipertermia (baeras de hidromasaje, termas, sobrecalentamiento)
- Advertir respecto a obesidad y bajo peso
- Evaluar el riesgo de deficiencias nutricionales: vegetarianos/veganos, Sd. de
pica, intolerancia a la lactosa, deficiencia de calcio y/o hierro
- Evitar uso excesivo de: vitamina A (lmite de 3.000 UI/ da); vitamina D (lmite
de 400 UI/ da)
- Consumo de cafena (lmite de 2 tazas de caf o 6 vasos de bebidas cola)
- Screening de violencia intrafamiliar

A continuacin, y de modo complementario, detallamos cada uno de los aspectos de
esta tabla

I. Riesgo Gentico
1. cido Flico
Se sabe que el 69% de las mujeres no toma cido flico antes de quedar
embarazada, ya que un gran porcentaje no son programados, motivo por el
cual en Chile el plan est fortificado con c. Flico. Este se debe suplementar al
menos 3 meses antes de la concepcin, y luego durante las 12 primeras
semanas de embarazo. Esta recomendacin se debe recordar en cada control
ginecolgico a toda mujer en edad reproductiva.

La suplementacin ha demostrado:
Reducir la incidencia de defectos del tubo neural en 2/3, incluyendo
espina bfida y anencefalia
Disminuye la tasa de malformaciones cardiacas
Disminuye la tasa de aborto
Disminuye la tasa de parto prematuro

Las dosis recomendadas son (normalmente la mujer ya recibe en promedio
alrededor de 100 mcg de cido flico por da del consumo del pan):
51


o 0.4 mg/da de rutina (en las farmacias la dosis mnima que venden es de
1 mg, por eso en general las mujeres sin factores de riesgo toman
comprimidos de 1 mg/da)
o Mayores dosificaciones estn indicadas para grupos de mayor riesgo:
1 mg/da si existe antecedente de diabetes mellitus o epilepsia
4 mg/da si existe antecedente de hijo previo con defecto del
tubo neural

2. Screening para portador de antecedentes tnicos
El origen tnico de cualquiera de los cnyuges determina si debe recomendar
estudio prenatal de estados portadores de ciertas patologas, como:
o Anemia de clulas falciformes
o Talasemia
o Enfermedad de Tay Sachs

Tamizaje de Portadores por Etnia

Etnia Screening
Recomendado
Test Frecuencia
(%)
Afroamericanos Anemia Cl. Falcif. Frotis c/Cel Falcif. 10

Talasemia- VCM <70 5
Judos Europeos Portador Enf. Tay-
Sachs
Hexosaminidasa A 4
Canadienses
Franceses
Portador Enf. Tay-
Sachs
Hexosaminidasa A >5
Mediterrneos Talasemia y VCM <70 10 a 20
Sudeste Asitico
(Laos, Tailandia,
Camboya, Hmong)
Talasemia y VCM <70 20 a 40
Indio,
Medio Oriente
Anemia Cl. Falcif. Frotis c/Cel Falcif. Desconocida
Talasemia y VCM <70 Desconocida
*VCM: Volumen Corpuscular Medio

3. Screening para portador de antecedentes familiares
Una historia familiar positiva para ciertas enfermedades tambin traduce la
necesidad de una inspeccin adicional para determinar el estado de portador
de un cnyugue (o de ambos), como:
o Fibrosis qustica: el screening se hace cuando existe un primo o pariente
cercano enfermo, y se hace mediante anlisis de vinculacin ADN. las
recomendaciones ms actuales proponen que el screening para fibrosis
qusticas debiese ofrecerse a todos los pacientes caucsicos.
o Sordera congnita: el 50% de los casos de sordera congnita estn
vinculados a un nico defecto gentico en la protena conexina-26. En
las familias con un pariente afectado, es ese individuo el que suele ser
estudiado primero. Si la prueba es positiva, se puede ofrecer screening
preconcepcional para otros miembros de la familia. Las pruebas clnicas
de laboratorio para la conexina-26 (las mutaciones del gen de esta
protena cosntituyen la causa de 2 tipos de sordera No Sindrmicas
autosmicas, la DFNB1 y DFNA) estn disponibles en laboratorios
especializados en gentica.

52


II. Infecciones Congnitas

ITS

1. Clamydia Trachomatis y Neisseria Gonorrhoeae
El screening y tratamiento de estas ITS reduce el riesgo de embarazo ectpico,
infertilidad y algia plvica crnica y protege al feto de muerte fetal y secuelas como
dao neurolgico y ceguera.

2. VIH
Su screening antes de la concepcin es obligatorio, con consentimiento. Esto
dado que The Pediatric AIDS Clinical Trails Study Group ha demostrado que el
tratamiento con Zidovudina (AZT) reduce el riesgo de transmisin al feto de un
25,5% a un 8,3%.

3. VHB
Si no tiene la enfermedad, la paciente es candidata a inmunizarse previo o
durante el embarazo, ya que previene la transmisin de la infeccin al hijo y
elimina el riesgo en la mujer de falla heptica, hepatocarcinoma, cirrosis y
muerte por. Es particularmente relevante en mujeres no inmunizadas con
factores de riesgo para enfermedades de transmisin sexual o que estn
expuestas a contacto con sangre.

4. Sfilis
Al igual que el VIH, su screening es obligatorio, sin consentimiento, y su
tratamiento tambin disminuye significativamente su transmisin al feto.
Adems, el tratamiento es de gran efectividad.

Infecciones con Potencial Teratognico
Pueden causar infecciones congnitas si la madre se infecta durante el embarazo.
Actualmente, no hay vacunas disponibles para estas infecciones y su screening no se
recomienda de rutina.

1. Toxoplasmosis
Es un parsito que se encuentra comnmente en la carne cruda o las heces del
gato. Vale saber que los nuevos propietarios de gatos que salen a la calle estn
en mayor riesgo de contagio, y las mujeres deben ser aconsejadas para evitar
el contacto de las heces del gato en la caja de arena y debe saber que el gato
no puede dejar sus deposiciones dentro del hogar; adems debe usar guantes
al hacer jardinera, y evitar comer carne cruda o poco cocida. Es controversial
averiguar si la paciente est o no inmunizada para toxoplasma, ya que como se
mencion el problema es adquirir la primoinfeccin durante el embarazo.

2. CMV
Enfermedad para la cual existe prevalencia variable, y se transmite en general
por alimentos (parecido a la listeria). 50% de la poblacin est inmunizada. No
existe vacuna contra el virus. La exposicin al CMV es especialmente riesgosa
para personas que se dedican al cuidado de nios y para los trabajadores de la
salud. Estas personas en situacin de riesgo deben lavarse las manos con
frecuencia y usar guantes para prevenir la transmisin. Debe sospecharse
frente a un cuadro viral en la mujer embarazada.

53


3. Parvovirus B19 (Quinta Enfermedad)
Se transmite por contacto prolongado con nios pequeos infectados,
particularmente ms prevalente centros peditricos y hogares de nios
(orfanatos). Provoca anemia fetal (hemlisis), hidrops y potencialmente muerte
fetal. El signo clsico es el signo de la cachetada. Se sugiere promover el lavado
de manos frecuente, y precauciones universales.

Inmunizaciones Preconcepcionales
Por riesgo de infeccin congnita, considera rubeola y varicela, y se deben poner la
vacuna por lo menos 1-3 meses previo a la fecha programada para embarazarse,
dado que son de virus vivos atenuados.

III. Toxinas Ambientales y Drogas
El feto es ms susceptible a las toxinas del medio ambiente que los adultos, y la
exposicin a drogas y otras sustancias qumicas es la causa 3 a 6% de las anomalas.
La EG al momento de la exposicin determina el tipo y la gravedad de la
anomala, y en general se observa:
- Exposicin antes de los 17 das de vida fetal Posiblemente letal
- De los 17 a 56 das Posible anomala estructural
- Despus del da 56 Posible discapacidad funcional severa
Algunas de las toxinas ambientales ms comunes estn listadas en la tabla a
continuacin:
Compuesto Tipo Riesgo Asociado Fuentes de Exposicin
Metales Plomo

Espermatozoides
anormales, trastornos
menstruales, abortos
espontneos,
mortinatos, retardo
mental
Soldadura, tubos de plomo,
bateras, pinturas, cermicas,
emanaciones de la fundicin
Mercurio Alteraciones del
desarrollo motor y
mental fetal
Termmetros, cubiertas de
espejo, colorantes, tintas,
pesticidas, empastes
dentales, pescados de aguas
contaminadas
Disolventes Tricloroetileno,
cloroformo,
benceno, tolueno
Defectos congnitos Lquidos de lavado en seco,
desengrasantes, disolventes
de pinturas, industrias de
frmacos y electrnica
Plsticos Cloruro de vinilo Disminucin de la
fertilidad, aberraciones
cromomicas, aborto
espontneo, mortinatos,
defectos congnitos
Fbricas de plstico
Contaminantes Bifenilos
policlorados,
bifenilos
polibromados
RN bajo peso,
mortinatos
Pesticidas, papel calco sin
carbn, gomas de hule,
productos qumicos y
industrias de electrnica,
retardadores de combustin,
industrias de alimentos
Pesticidas Organofosforados
2,4,5-T y 2,4-D
Defectos congnitos,
aborto espontneo, RN
bajo peso
Rociadores insecticidas de
Granjas, casas y jardines;
tratamientos de madera
54


Gases Monxido de
carbono
RN bajo peso,
mortinatos
Gases de tubo de escape de
automviles, hornos,
calentadores de queroseno,
humo del cigarrillo
Gases
anestsicos
Consultas dentales,
Pabellones de Cx, Industrias
qumicas
Radiacin Radiografas,
materiales
radioactivos
Esterilidad, defectos
congnitos
Consultas mdicas y
dentales, industrias
electrnicas

1. Exposicin ocupacional
Los empleadores estn obligados por ley a informar a sus trabajadores de la
exposicin a sustancias peligrosas y a proporcionarles el equipamiento y la
instruccin de seguridad apropiados. Un ejemplo son los txicos para
desparasitar las vias (rganos fosforados) que tienen alto riesgo de
gastrosquisis.

2. Qumicos
En el hogar, las mujeres embarazadas deben evitar la exposicin al diluyente de
pinturas y a pesticidas por ser de alto riesgo.

3. Radiacin
La radiacin ionizada, incluyendo la de la exposicin a radiografas y a
materiales radiactivos, se asocia con alteraciones genticas cuando el embrin
en desarrollo la recibe en altas dosis. Las microondas, el ultrasonido, y las
ondas de radio no son del tipo ionizante y son seguras.

4. Tabaco
Su consumo traduce:
- Riesgo de aborto espontneo
- Riesgo de parto prematuro
- Riesgo de bajo peso: es dosis-dependiente. Si
la madre fuma menos de un paquete de
cigarrillos por da, el riesgo del beb de bajo
peso al nacer aumenta en un 50%, y con ms
de una cajetilla al da, en un 130%. Si la
madre deja de fumar antes de las 16 semanas
de embarazo, el riesgo del feto es similar a la
del de una madre no fumadora.
- Mortalidad perinatal
- Incidencia de Sndrome de dficit atencional e hiperactividad

Para lograr suspender el tabaquismo, el mdico puede recomendar tcnicas de
comportamiento, grupos de apoyo, y ayuda familiar. Los parches y chicles de
nicotina pueden ser tiles antes de la concepcin, pero la mayora de los
expertos recomiendan evitarlos durante el embarazo. El Bupropin (Wellbutrin)
s puede ser utilizado durante embarazo. Si eventualmente la paciente no puede
dejar de fumar, el mdico debe ayudar a la paciente a lograr como meta
disminuir el consumo a menos de 10 por da, dado que como se mencion
respecto al riesgo de bajo peso, muchos de los efectos adversos son dosis-
55


dependiente. Sin embargo la mayora de las pacientes deja de fumar durante el
embarazo por iniciativa propia (la mayora no son adictas).
5. OH
Los efectos del OH son dosis-dependiente: afecta a 19% de los bebes de
madres que consumen ms de 4 tragos al da, y baja al 11% si consumen de 2
a 4 tragos por da.

Puede causar:
- Aborto espontneo
- Retraso del crecimiento
- Retraso mental
- Malformaciones
- Sndrome alcohlico fetal y trastornos del
comportamiento en infantes

El tratamiento de madres alcohlicas conlleva
usualmente su derivacin a un programa de
rehabilitacin

6. Drogas ilcitas (cocana, marihuana, herona y otras)
A estas mujeres se les debe rehabilitar antes de embarazarse. Se debe
preguntar con inters, sin caricaturizar, y la forma correcta es por medio de
encuestas. Respecto al tratamiento de las adicciones, cabe destacar que una
sola sesin de educacin respecto a cmo el consumo de drogas afecta al feto,
junto con un refuerzo en las visitas posteriores, en general ayuda a lograr la
abstinencia en las mujeres que slo consumen drogas ocasionalmente.
Respecto a las mujeres que consumen drogas
diariamente, deben ser referidas a un programa de
abuso de sustancias. Las pruebas de toxicologa
peridicas de orina pueden ayudar a fomentar la
abstinencia.
A. Marihuana: puede causar parto prematuro y
nerviosismo en el neonato.
B. Cocana: se asocia con PE y DPPNI, aborto
espontneo, parto prematuro, retraso mental,
retardo del crecimiento, y malformaciones
congnitas.
C. Herona: su consumo puede llevar a RCIU, hiperactividad, y Sndrome
de abstinencia neonatal severo. Las mujeres que usan la herona deben
ser referidas a un programa de abstinencia estricto que debe
completarse antes de la concepcin. Si esto ltimo no es posible, y pese
a esto la mujer programa embarazarse, una alternativa es la terapia de
mantencin con metadona

IV. Control Mdico de Patologas Crnicas

Conducta:
Igual manejo que en mujer sana
Interconsulta a policlnico de alto riesgo obsttrico
Estudio de repercusin de parnquimas trimestral: funcin renal, ECG, fondo de
ojo (HTA y DM)

56


1. DM Pregestacional
Las mujeres cuya diabetes est mal controlada (definida como HbA1c >
8,4%) tienen una tasa de aborto espontneo del 32% y 7 veces mayor riesgo
de anomalas fetales graves (HbA1c > 10% implica 15% de malformaciones
severas), adems de mayor riesgo de complicaciones del embarazo en
comparacin a las mujeres que tienen un control ptimo, por lo que se debe
iniciar tratamiento intensivo programando el embarazo con objetivo de lograr
una Hb glicosilada menor a 6 o 7(con lo que el riesgo de malformaciones es el
mismo al de la poblacin general).

Respecto al tratamiento, si la mujer ya estaba en tratamiento con
Metformina, se recomienda seguir tomndola, pero no as con Glibenclamida. El
tratamiento de eleccin en embarazadas es la insulina, ya que es una droga
completamente segura, al no atravesar la placenta.

Cuidados Preconcepcionales de la Mujer Diabtica:
- Medidas/Tratamiento Anticonceptivo hasta control ptimo de glicemia
- Entrenar en auto-controles y balance entre ingesta de alimentos,
ejercicio y niveles de insulina
- Transicin de tratamiento a insulina (DM II)
- Considerar la posibilidad de bomba de insulina
o Dar a la paciente los objetivos especficos:
o Glucosa en ayunas de 60-100 mg/dl (3,3 a 5,6 mmol/Litro)
o Glucosa postprandial (2 hrs post-ingesta) de 100-120 mg/dL (5,6
a 6,7 mmoles/Litro)
- HbA1C dentro del rango normal del laboratorio
- Identificar, Evaluar y Tratar:
o HTA
o Nefropata
o Retinopata
o Enfermedad tiroidea
o Dislipidemia
- Educacin respecto a los riesgos del embarazo, la necesidad de controles
frecuentes y vigilancia estricta
- Evaluar Contraindicaciones Relativas de Embarazo
o BUN >30 mg/dl (10,7 mmol/Litro)
o GFR < 30 ml/min (0,5 ml/seg)
o Enfermedad coronaria

2. HTA
Las pacientes con hipertensin crnica requieren de un seguimiento ms
acucioso de sus embarazos, ya que aunque la mayora de ellas tendr un embarazo
sin complicaciones, esta patologa crnica aumenta el riesgo de:
Preeclampsia
Insuficiencia renal
RCIU

Es por esto que las pacientes hipertensas crnicas no deben suspender el
tratamiento durante el embarazo, pero si deben ser evaluadas para modificar y
reajustar la terapia farmacolgica. Los frmacos contraindicados para el 1 y 2
trimestre de embarazo por asociarse a malformaciones congnitas, entre otros,
son:
57


iECA
ARA II
Tiazidas

Los frmacos que s pueden ser utilizados durante el embarazo son:
Metildopa
Bloqueadores de los canales de calcio
* Y se recomienda uso de AAS 100mg/da

3. Epilepsia
Los hijos de madres con epilepsia tienen un 4 a 8% de riesgo de
malformaciones congnitas, lo que podra estar relacionado al uso de
anticonvulsivantes o estar relacionado a un mayor riesgo inherente de alteraciones
genticas, y tienen adems mayor riesgo de desarrollar epilepsia. Respecto a la
hipoxia asociada a convulsiones maternas, su rol an no est claro.

Respecto al tratamiento, se debe evitar en lo posible el uso de mltiples
anticonvulsivantes, e intentar continuar el tratamiento con el mejor frmaco nico
para el tipo de convulsin, a la ms baja concentracin teraputica posible. No
existe un nico frmaco de eleccin, aunque en general se recomienda el uso de
Carbamazepina. Los frmacos ms antiguos se clasifican segn la FDA de riesgo
categora D, mientras que los ms nuevos han sido poco estudiados. Est
contraindicado el uso de cido Valproico, ya que este se asocia a alto riesgo de
malformaciones fetales, especialmente durante el 1 Trimestre del embarazo.

Si la paciente no ha tendido convulsiones durante 2 o ms ao, es ptimo
suspender el tratamiento farmacolgico mnimo 3 mese antes de intentar
embarazarse.

As, la evaluacin preconcepcional de pacientes epilpticas debe incluir:
Optimizacin del tratamiento de las convulsiones
Suplementacin adecuada de cido flico (1 a 4 mg/da)
Ofrecer derivacin a un asesor en gentica
Evaluacin del tratamiento anticonvulsivante

4. Tromboembolismo y Anticoagulacin
A las mujeres que tienen antecedentes personales o familiares de trombosis
venosa se les debe aconsejar exmenes de screening para trombofilia antes del
embarazo. Respecto a las mujeres que ya tienen antecedentes de TVP, tienen de 7
a 12% de riesgo de recurrencia durante el embarazo. El peor escenario, pero
menos frecuente, es el dficit de Antitrombina III.

Respecto a la Anticoagulacin
en estas pacientes, la heparina
(fraccionada o de BPM) est indicada
como profilaxis para evitar eventos
trombticos durante el embarazo, y
debe iniciarse lo antes posible al
embarazarse. Si existe el
antecedente, proteger a la paciente
con AAS o heparina, principalmente
en el periodo periparto (post parto). Las mujeres que usan warfarina/neosintrn
como terapia de mantencin para TVP, deben cambiar a heparina antes de la
58


concepcin y hasta las 12 semanas de gestacin, dado que estos frmacos son
teratognicos. Luego se puede volver a TACO en el segundo y tercer trimestre,
pero durante el parto hay que volver a cambiarlo por heparina.

5. Depresin y Ansiedad
Un 20 -30% de las mujeres tiene depresin durante el embarazo. En el caso de
mujeres que ya se encontraban en tratamiento psiquitrico, no est recomendado
suspenderlo, pero si modificarlo si conlleva riesgos para el embarazo y feto. Lo ms
recomendado, es el uso de monodroga.

Respecto a los antidepresivos tricclicos e inhibidores selectivos de la recaptura
de serotonina no han demostrado ser teratognicos (hay excepciones), y pueden
ser usados antes de la concepcin:
Est aprobado el uso de Sertralina y Fluoxetina; pero NO de
paroxetina, por el riesgo de malformaciones cardiacas fetales
En mujeres cursando con trastornos depresivos mayores la droga de
eleccin durante la gestacin es la Sertralina y en el posparto la
Paroxetina.
Se debe tener en cuenta que en madres tratadas con tricclicos cerca
del parto los RN pueden padecer sndrome de abstinencia

Respecto al uso materno de benzodiacepinas, ha sido asociado a anomalas
como labio leporino y paladar fisurado, y a sndrome de abstinencia en el RN. An
as se debe evitar su uso , pudiendo reemplazarse por Doxilamina (antihistamnico)
que no tiene efectos sobre el feto.

V. Edad de los Conyugues
Las parejas de edades mayores deben ser asesoradas acerca de los riesgos
genticos y la disponibilidad de las pruebas de screening prenatales (amniocentesis y
biopsia de vellosidades). Por otra parte, con la edad tambin aumenta el riesgo de
infertilidad, afectando al 20% de las parejas mayores de 35 aos.

1. Edad Materna
Hoy en da muchas mujeres estn posponiendo el ser madres hasta despus de 35
aos de edad, lo que traduce en un mayor riesgo de problemas mdicos durante el
embarazo y de anomalas cromosmicas en el feto, como aneuploidas.
Adems, con la edad tambin aumenta la tasa de aborto espontneo.

2. Edad Paterna
A mayor edad aumenta la disfuncin erctil. Se desconoce si existe alguna
incidencia en el aumento de malformaciones.

VI. Ejercicio e Hipertermia
El ejercicio regular moderado generalmente es beneficioso y no ha demostrado
aumentar el riesgo de bajo peso al nacer u otros problemas. Las mujeres embarazadas
deben limitar el ejercicio intenso para evitar el aumento de la temperatura corporal
central por sobre los 38C. Adems deben hidratarse adecuadamente, utilizar ropa
suelta, y evitar condiciones ambientales de temperaturas extremas.

En el 1 trimestre, la hipertermia relacionada al hbito de tinas de agua caliente
(incluyendo baos turcos y terma) se ha asociado a aumento de anomalas congnitas,
por lo que deben desaconsejarse.

59


VII. Nutricin
El bajo peso al nacer y la prematuridad estn ms relacionados con los
problemas de nutricin al momento de la concepcin, que al aumento de peso durante
el embarazo.

1. Obesidad
Aumenta el riesgo de:
1. HTA
2. Preeclampsia
3. Diabetes
4. Enfermedades tromboemblicas asociadas a la obesidad
5. Macrosoma y cesre
6. Defectos del tubo neural
7. Parto prematuro

Las mujeres obesas deben hacer dieta antes de la concepcin y luego cambiar a
una dieta de mantencin de 1.800 caloras por da durante el perodo en que se
intenta concebir.

2. Desnutricin
Las mujeres americanas bajo peso, de altura promedio que pesan menos de 54,4
Kg, estn en riesgo de:
1. Amenorrea
2. Infertilidad
3. RN de bajo peso
4. Parto prematuro
5. Anemia

Las dietas de las mujeres con RN de bajo peso a menudo son deficientes en la
leche, legumbres, frutas y verduras.

3. Mal de Pica
Se define como antojo por comer tierra, arcilla o almidn; y puede dar lugar a
desnutricin y a la ingestin de toxinas y agentes infecciosos.
La evaluacin del mal de pica debe incluir estudio de anemia y posible evaluacin
psiquitrica. Si la paciente no puede dejar el comportamiento, el asesoramiento
nutricional debe centrarse en la sustitucin, indicando el consumo de leche en
polvo, flanes o arroz.

4. Dieta Vegetariana
Los vegetarianos que consumen huevos o productos lcteos por lo general no
tienen deficiencia nutricional. Sin embargo, los vegetarianos estrictos (veganos)
pueden tener deficiencias de aminocidos, zinc, calcio, hierro y vitaminas D y B12.
Estas pacientes son las que requieren de evaluacin y educacin nutricional
respecto a la adecuada seleccin de alimentos y necesidad de suplementacin.

5. Vitaminas
La sobredosis de vitamina A y vitamina D pueden ser txicas.
La vitamina A es teratognica en dosis de 20.000 a 50.000 UI/da, y la FDA
recomienda un lmite de 3.000 UI/da.

La vitamina D en dosis mayores de 1.600 a 2.000 UI/da puede causar
hipercalcemia fetal y RCIU, por lo que las mujeres NO deben exceder dosis totales
60


de 400 UI/da de vitamina D, ya sea como suplemento nico o en combinacin con
calcio o en multivitamnicos.

Respecto al uso de suplementos vitamnicos como Supradyn o Prenavit si se
recomienda en mujeres embarazadas. Aunque no son necesarias antes de 4to mes,
salvo que las necesite por anemia o algn dficit(Lo nico que s necesita como ya
se menci, es la suplementacin de cido flico).

6. Cafena
El consumo de cafena excesivo puede ser txico, traduciendo mayores tasas de
aborto y de bajo peso al nacer. Sin embargo, en cantidades de hasta 300 mg/da
(2 tazas de caf o 6 vasos de t o bebidas) su consumo es considerado seguro por
la mayora de los expertos, por lo que no es necesario eliminarla, en especial
teniendo en consideracin la somnolencia que presenta la paciente embarazada al
inicio de la gestacin.

7. Fierro
Es una deficiencia mineral comn en mujeres en edad frtil, y 40% de las mujeres
que menstran tienen deficiencia de los depsitos de hierro. La suplementacin
prenatal diaria indicada para toda mujer sin factores de riesgo es de 30 mg de
hierro elemental, conentracin suficiente cuando se combina con una dieta que
incluye carnes y otros alimentos ricos en fierro.

8. Calcio e Intolerancia a la Lactosa
Es otra de las deficiencias minerales frecuente. Previo a la concepcin, las mujeres
necesitan 1.200 mg de calcio por da, equivalente a 1 litro de leche fortificada o
jugo de naranja, o a 6 porciones de pan o cereales fortificados.

La intolerancia a la lactosa es particularmente comn entre negros, asiticos y
nativos americanos, y puede resultar en deficiencia de calcio, por lo que estas
mujeres deben ser suplementadas: algunas logran tolerar el yogur o el queso
cocido, o pueden consumir leche sin lactosa, pastillas de lactasa o suplementos de
calcio.

VIII. Factores Psicosociales

1. Violencia Intrafamiliar
Est subestimada y su incidencia aumenta durante el embarazo, por lo que el
mdico debe preguntarlo rutinariamente de manera discreta. La validacin de las
preocupaciones de la paciente y una buena relacin mdico-paciente que fomente
la confianza son factores clave para ayudar a las mujeres a dejar una relacin
violenta, y los mdicos deben educar a estas pacientes respecto al acceso de los
recursos de la comunidad y dar a conocer el nmero de telfono nacional de
violencia intrafamiliar.

2. Responsabilidad Parental
Se debe discutir con la pareja respecto a cun preparados estn para ser padres, si
conocen los nuevos desafos que implica el RN durante, especialmente el primer
mes (alimentacin cada 2-3 horas, posibles problemas de la lactancia, mudas, etc),
y el futuro desgaste fsico y personal que conlleva recibir un hijo, con el fin de que
se preparen y puedan tener un buen desempeo como padres, sin descuidar la
relacin de pareja, y bienestar personal de cada cnyugue.

61


3. Responsabilidad Financiera y Trabajo
Adems, se debe conversar respecto a la disponibilidad de recursos financieros,
recordando cmo afectar el embarazo el trabajo de la madre y en qu consiste el
post-natal. Si ella tiene un trabajo que requiere tiempo prolongado, se debe
conversar respecto a sus posibilidades de cambiar a un trabajo ms sedentario en
el ltimo trimestre del embarazo; y respecto al escenario que tendra que enfrentar
la familia si se presentan complicaciones del embarazo que requieren que ella deje
de trabajar. Es por esto que la pareja debe ser aconsejada respecto a conocer las
polticas de sus empleadores respecto a los beneficios de licencia parental, as
como de la cobertura materna de su previsin/seguro de salud.

Enfrentamiento Prctico
Mujer Sin Factores de Riesgo
Control ginecolgico: anamnesis y examen fsico, tomar PAP, y ecografa
ginecolgica.
Solicitar grupo Rh y Coombs indirecto.
Estudio de infecciones: VIH, VDRL, rubeola, varicela, Hepatitis B, Hepatitis C,
Toxoplasmosis, CMV.


En el control de patologas del embarazo se aplica certeramente el paradigma de que
prevenir es mejor que tratar. La evaluacin y consejo preconcepcional pretende
prevenir situaciones de riesgo materno y perinatal. Se considera fundamental la
suplementacin con cido flico desde tres meses antes del embarazo, optimizacin
del manejo mdico de la patologa crnica y suspensin de agentes potencialmente
teratognicos. Tambin es posible el tratamiento y prevencin de patologas
infeccionas con repercusin perinatal.

62


Captulo 7.
CONTROL PRENATAL

Es el conjunto de acciones y procedimientos sistemticos y peridicos destinados a la
prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar
morbimortalidad materna perinatal.

Los objetivos del control prenatal son:
Identificar los factores de riesgo
Determinar la edad gestacional (pilar fundamental del control prenatal)
Diagnosticar la condicin fetal
Diagnosticar la condicin materna (siempre examinar a la paciente)
Educar a la madre (puede colaborar en su autocuidado; siempre ensearle los
signos de alarma)

I. Identificacin de los Factores de Riesgo
Factor de riesgo:
Corresponde a la caracterstica biolgica, social o ambiental que al estar presente
se asocia con un aumento de la probabilidad de que, tanto la madre como el feto y
el recin nacido, puedan sufrir un dao. Desde el punto de vista mdico, el dao es
la morbimortalidad que puede experimentar un individuo como consecuencia de la
accin del factor de riesgo.

Ejemplos de factores de riesgo:
Sociales
o Edad materna: la edad extrema es un factor de riesgo.
o Educacin: un nivel socio-econmico (NSE) bajo es de mayor riesgo.
o Dependencia econmica
o Estado civil
o Red de apoyo: a mayor red de apoyo, los resultados son ms
favorables. Esto es particularmente importante para embarazo
adolescente
o Habitacin (casa, campamento, allegado)
o Etnias: la mortalidad materna, perinatal e infantil es distinta segn
cada etnia.

Biolgicos
o Historia obsttrica previa: el antecedente de parto prematuro o
muerte fetal in tero confiere uno de los elementos de riesgo ms
importantes para una nueva gestacin.
o Enfermedades pre-gestacionales
o Enfermedades inducidas por el embarazo

Ambientales
o Hbitos: drogas, alcohol, tabaco., entre otros En el caso particular
del consumo de cocana es relevante propiciar la suspensin debido a
los riesgos asociados de SHE y DPPNI, principalmente.
o Actividad laboral: exposicin a bioqumicos (por ejemplo: pesticidas
en mujeres que manipulan alimentos agrcolas) o radiacin ionizante
(tecnlogos- mdicos sin uso de delantal de proteccin radiolgica).
o Contaminacin ambiental (aire, aguas, alcantarillas, etc.).. En
ciudades cercanas a faenas industriales como la minera, se ha
evidenciado riesgo de exposicin a plomo o arsnico.
63


Morbimortalidad perinatal
Prematurez: primera causa de mortalidad perinatal.
Bajo peso al nacer
Asfixia perinatal
Restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU): peso del recin nacido bajo
el percentil 10 en relacin a su edad gestacional.
Malformaciones congnitas
Infeccin perinatal
Dao neurolgico
Muerte fetal
Muerte neonatal
Muerte infantil: en el primer ao de vida

Morbimortalidad materna
Sndrome hipertensivo del embarazo (SHE): siempre tomar la PA a la
embarazada. Es importante diferenciar si la mujer es hipertensa previo a la
gestacin o si ha adquirido la enfermedad durante el embarazo. El SHE es la
segunda causa de muerte materna.
Enfermedades maternas pre-gestacionales: relevancia de la anamnesis al
primer control.
Aborto: registrar y crear ambiente de confianza en un nuevo embarazo.
Hemorragias periparto: considerar este hecho al momento del parto
(disponer de banco de sangre en nuevo parto).
Infeccin periparto
Cicatriz de cesrea: aunque no implica necesariamente una segunda
resolucin por cesrea, es importante el antecedente por los riesgos
asociados. Siempre preguntar a qu edad gestacional fue la cesrea ya que
cesrea corporal tiene indicacin absoluta de cesrea en un siguiente
embarazo
Histerectoma obsttrica
Infertilidad: derivar a especialista en infertilidad.
Muerte materna

II. Determinacin de la Edad Gestacional
Fecha de ltima menstruacin (FUM): siempre que sea segura (la paciente
recuerda con exactitud la fecha) y confiable (asumir que a los 14 das
ovul y se embaraz). La fecha de ltima menstruacin no es confiable en
las siguientes situaciones: primera menstruacin post parto, post aborto, en
los extremos de la vida reproductiva, consumo de ACO en los 3 meses
previos, durante la lactancia, y mujer con sndrome ovarios poliqusticos
Tamao uterino: altura uterina.
Ecografa (ver captulo 4)

III. Control de la Condicin Fetal
Altura uterina: si es menos de lo esperado con FUM segura y confiable,
pensar siempre en restriccin de crecimiento fetal (RCF) y por el contrario,
si es mayor de lo esperable, pensar siempre en macrosoma.
Estimacin clnica del peso fetal
Estimacin clnica del lquido amnitico: el lquido amnitico en un 70% es
orina fetal, mientras que lo restante es dado por secreciones bronquiales del
feto y la transudacin de las membranas ovulares. La disminucin del LA
(Oligohidroamnios) o el aumento de ste (Polihidroamnios) son condiciones
64


de alto riesgo. Si un feto tiene una malformacin renal, por ejemplo un
sndrome de Potter con agenesia renal, el lquido amnitico estar
disminuido. Por el contrario, si el feto tiene una malformacin esofgica,
como la deglucin es un mecanismo importante de drenaje del lquido
amnitico, este estar aumentado. Si se restringe la perfusin renal por
hipoxia y vasoconstriccin renal, el lquido amnitico estar disminuido. La
disminucin o aumento del LA se comprueba con la ecografa obsttrica.
Percepcin materna de los movimientos fetales: en las primigestas es entre
las 20 y 22 semanas. En las multparas es entre las 18 y 20 semanas.
Auscultacin fetal: con el estetoscopio de Pinard desde las 20 semanas,
pero con el ultrasonido se puede desde las 12 semanas.

IV. Control de la Condicin Materna
Anamnesis materna: preguntar cmo
se ha sentido en general. Usar
preguntas abiertas al inicio.
Peso materno: pesar en cada control
obsttrico. En Chile la obesidad es un
problema importante. Un 30% de las
embarazadas en el primer control
obsttrico tienen sobrepeso y un 30%
adicional obesidad. La obesidad se
relaciona con diabetes gestacional,
macrosoma, SHE y segn algunos
estudios, con mayor tasa de cesrea.

Las madres de bajo peso deben subir
de peso tanto como para llegar al
trmino con un IPT de 120%.

Hoy en da, se tiende a usar IMC en
lugar de IPT, as se hace en los
policlnicos del SNSS

El ideal es no subir ms de 7 kilos
durante el embarazo. Esto es lo que se
pierde en peso al parto: feto, lquido
amnitico, placenta y reduccin del tamao uterino.
Presin arterial
Identificacin de sntomas
Identificacin de signos

V. Educacin a la Madre
Contenidos educacionales
Importancia del control prenatal
Nutricin materna
Preparacin para el parto: identificacin de sntomas de trabajo de parto,
saber cmo respirar y cmo pujar durante el perodo de expulsivo.
Sexualidad: la mujer puede tener actividad sexual durante el embarazo si
no existen factores de riesgo como antecedente de parto prematuro,
sntomas de aborto, embarazo gemelar o cerclaje, entre otros.
Beneficios legales
Sntomas y signos de alarma
65


Lactancia: ensear previo al parto para evitar grietas al 2 da post parto.
Cuidados del recin nacido: ensear cmo se muda o cmo se pone al
pecho el recin nacido.
Planificacin familiar: ensear que la lactancia exclusiva le confiere a la
mujer infertilidad durante los primeros 6 meses.

Caractersticas del Control Prenatal
Primera consulta
Anamnesis mdica, personal y familiar
Anamnesis gineco-obsttrica
Examen fsico general y segmentario
Examen gineco-obsttrico
Solicitud de exmenes de laboratorio

Exmenes de Rutina
Ingreso
o Clasificacin grupo sanguneo; Rh positivo o negativo
o Coombs indirecto independiente del grupo sanguneo materno (ver captulo
32)
o VIH con consentimiento: en una mujer con VIH en tratamiento con triterapia
y niveles de carga viral bajo, el riesgo de transmisin durante el parto es
casi cero. Tampoco existe problema con la lactancia. Sin triterapia la
transmisin es cercana al 70%.
o VDRL o RPR
o Urocultivo: un 10% de las mujeres en el primer control prenatal tiene una
bacteriuria asintomtica. Si sta se trata, disminuye el riesgo de pielonefritis
aguda, la que tiene un riesgo elevado de morbimortalidad materno-fetal por
hiperpirexia.
o Glicemia de ayuno: permite hacer el diagnstico de diabetes al inicio del
embarazo.
o Hemograma o hematocrito-hemoglobina: es frecuente encontrar en lugares
de bajo nivel socioeconmico mujeres con bajos niveles de hematocrito. Por
esto es importante fortificar con fierro durante el embarazo.
o Ecografa: permite diagnosticar o confirmar la edad gestacional, el nmero
de fetos y su viabilidad.
28-32 semanas
o VDRL o RPR: por si existi contagio posterior al primer control. En caso de
ser positivo, tratar de inmediato con 3 dosis de penicilina (separadas
semanalmente).
o TTOG (75 gr. de glucosa)
o Ecografa estructural: se precisa la anatoma fetal (cara, manos, dedos,
corazn, rin). Recordar que el plan AUGE cubre las patologas congnitas
y la fisura palatina. Si se confirma la malformacin: derivar.
35-37 semanas
o Cultivo vagino-perineal: a toda mujer para identificar portacin de SGB. En
un 18% de las mujeres se identifica este microorganismo en la vagina. Su
importancia radica en el riesgo importante de sepsis neonatal. Si el cultivo
sale positivo, y si la paciente no es alrgica, al momento del parto se debe
indicar profilaxis antibitica con ampicilina: 2 gr ev y luego 1 gr cada 4
horas hasta el momento del parto; o penicilina 5 mill. ev y luego 2,5 mill
cada 4 horas hasta el parto.
o Ecografa: localizacin placentaria, volumen de lquido amnitico.
66


Estudios recomiendan screening para sfilis al momento del parto, con VDRL o RPR,
en las pacientes de alto riesgo: sin control previo, zona de alta prevalencia, test
positivo al inicio del embarazo (CDC 2010).
En EE.UU. existe una nueva tendencia a realizar screening para Hepatitis B al inicio
del control prenatal, pese a su baja prevalencia. Esto es ya que la deteccin precoz
del virus permite reducir las consecuencias fetales en ms del 95% de los casos. Si
la paciente no es positiva para virus de Hepatitis B, sugieren colocar la vacuna
contra ste (CDC 2010).

Indicaciones
El primer trimestre de embarazo se recomienda consumir cido flico para disminuir el
riesgo de malformaciones del tubo neural. Pese a que en Chile el pan (marraqueta)
est fortificado con cido flico, se recomienda un consumo diario de 1 mg en
poblacin de bajo riesgo y 5 mg en poblacin de alto riesgo.
Despus del primer trimestre se suspende el cido flico y se indican consumo de
fierro que viene incluido en algunos preparados vitamnicos.

En cada Control
Consignar fecha
Anamnesis
Clculo de Edad Gestacional
Peso materno y diagnstico nutricional
Presin arterial
Altura uterina desde las 12 semanas de embarazo
Maniobras de Leopold, estimacin de peso fetal (segn edad gestacional existen
curvas de peso) y de lquido amnitico desde las 28 semanas.
Auscultacin fetal desde las 12 semanas
Diagnstico de riesgo materno-perinatal
Indicaciones (Fierro para disminuir la posibilidad de anemia gestacional, y Calcio al
inicio del embarazo, principalmente en primigestas con baja ingesta, en quienes se
ha visto que disminuye el riesgo de SHE)
Otorgar certificados de beneficios legales
Identificacin del profesional

Periodicidad de los Controles
Recomendacin ACOG (es la utilizada en la Red de Salud de la Universidad Catlica)
Cada 4 semanas hasta las 28 semanas
Cada 3 semanas entre 28 y 36 semanas
Cada 7 das entre las 36 y 41 semanas

Recomendacin OMS
1 control antes de las 20 semanas
1 control a las 28 semanas

67



Los objetivos del control prenatal son: identificar los factores de riesgo, determinar la
edad gestacional, diagnosticar la condicin fetal, diagnosticar la condicin materna y
educar a la madre. Existen mltiples factores de riesgo (sociales, biolgicos y
ambientales) asociados a una mayor probabilidad de presentar patologas maternas o
perinatales, potencialmente causantes de mortalidad materna o perinatal. La adecuada
identificacin y modificacin de estos factores durante el embarazo, se asocia a una
reduccin del riesgo materno-perinatal. Por lo tanto, se recomiendan una serie de
evaluaciones peridicas tanto clnicas como de laboratorio durante la gestacin normal,
enmarcadas en el concepto de control prenatal.

68


Captulo 8.
CONSEJERA GENTICA Y DIAGNSTICO ANTENATAL

Se refiere al diagnstico prenatal, es decir, el diagnstico in-tero precoz de
malformaciones, sndromes malformativos, enfermedades genticas y/o metablicas, a
travs de exmenes de laboratorio, estudio por imgenes y pruebas invasivas durante
el embarazo.

Prevalencia

El riesgo de la poblacin general de tener un hijo con alguna anormalidad
congnita, gentica y/o etiologa ambiental (agentes teratgenos y otros) vara entre 3
y 5%.
En familias con antecedentes de trastornos genticos, la probabilidad de tener
un nio afectado puede superar varias veces el riesgo de la poblacin general, por lo
tanto, en estas familias el diagnstico prenatal es mandatorio

Objetivos de la Consejera Antenatal

La consejera gentica, en asociacin con los procedimientos de diagnstico
antenatal, constituyen herramientas bsicas de la prevencin y manejo oportuno de
anormalidades congnitas y alteraciones genticas, y su objetivo es ayudar a los
padres a:
Conocer las indicaciones de diagnstico antenatal y entender la relevancia
mdica del diagnstico antenatal de trastornos genticos y anormalidades
congnitas y el impacto para la familia involucrada (mediante la caracterizacin
del trastorno, su patrn de heredabilidad y el riesgo de recurrencia en hijos de
generaciones sucesivas)
ayudarlos a tomar decisiones de manera informada respecto a una determinada
patologa, con un esquema de diagnstico apropiado (describir los posibles
mtodos diagnsticos, sus beneficios, limitaciones y riesgos)*

*Vale recalcar que la decisin respecto al diagnstico antenatal debe ser
tomada por la madre/pareja involucrada (principio de consentimiento
informado). El consejero gentico slo cumple un papel de orientador (no es
consejera dirigida), permitiendo a la madre/pareja reflexionar respecto a las
ventajas y desventajas del diagnstico antenatal.

Objetivos del Diagnstico Antenatal

De acuerdo a las recomendaciones de la WHO y la European Commission el
diagnstico antenatal debe ser voluntario, y llevarse a cabo slo con el fin de tomar
conocimiento respecto al estado de salud del feto:
Con el resultado gentico, informar a los padres sobre la traduccin clnica de la
condicin, considerando evolucin pre y post natal del hijo afectado
Tranquilizar a los padres si los exmenes son normales
Ayudar en la toma de decisiones tanto al obstetra como al neonatlogo
Evitar el aborto eugensico**
Consejo gentico para embarazos futuros. Para esto es necesario conocer los
centros de referencia y trabajar con equipos multidisciplinarios
** El diagnstico in tero puede resultar esencial en el manejo mdico
tanto del embarazo, como prenatal y posparto. En pases donde el aborto
69


provocado es legal, el diagnstico antenatal es tambin crucial en la toma de
decisiones informadas respecto de si continuar o interrumpir el embarazo. Si se
decide continuar con el embarazo, este debe ser manejado como de alto riesgo,
se deben tomar las medidas necesarias para implementar tratamiento in-tero
si es que ests disponible, y proveer el mejor cuidado mdico posible en el
post-parto inmediato.

Tcnicas de Diagnstico Antenatal
Los mtodos de diagnstico antenatal pueden ser divididos en No-Invasivos e
Invasivos:
Procedimientos No-Invasivos:
Eco. Obsttricas de Rutina:
A las 11-14 semanas A las 18-23 semanas
Ecografa de Alta Resolucin
Ecocardio Fetal
RNM y TAC
Marcadores bioqumicos (medicin de enzimas del suero sanguneo materno)

Procedimientos Invasivos:
Biopsia de vellosidades corinicas (anlisis de clulas trofoblsticas)
Amniocentesis (anlisis de clulas del lquido amnitico)
Cordocentesis (extraccin percutnea de sangre umbilical)

TCNICAS DE DIAGNSTICO ANTENATAL NO-INVASIVAS

Se utilizan para el diagnstico de anormalidades congnitas y tamizaje de
determinados desrdenes genticos.

Nota: Respecto Aneuploidas y Tcnicas No-Invasiva uno de los problemas del
tamizaje de aneuploidas (alteraciones cromosmicas), como parte del diagnstico
antenatal, es que las pruebas no invasivas (imgenes y laboratorio) tiene falsos (+). El
hallazgo de una prueba positiva obliga al uso de una prueba invasiva (amniocentesis,
biopsia de vellosidades coriales) para confirmar o descartar el diagnstico. El dilema es
que las pruebas invasivas tienen riesgo de morbilidad y mortalidad embrionario/fetal.

I. Ecografa 11-14 Semanas

De acuerdo a la Ultrasound Section of Polish Gynecological Society, el primer
procedimiento debiese hacerse a las 11-13 (+6) semanas de gestacin (embrin de
45-84 cm), y luego un segundo a las 18-23 semanas de gestacin (descrito en
siguiente punto). Ambos controles incluidos en Guas MINSAL. En este periodo
se evala la vitalidad fetal (presencia de actividad cardiaca) y la edad gestacional
(longitud cfalo nalgas) con un margen de error de slo unos das. En los embarazos
gemelares adems se debe realizar el diagnstico de corionicidad y amnionicidad.

Se debe realizar un examen detallado de la anatoma fetal que es posible de
evaluar en este rango de edad. Para el diagnstico antenatal, especialmente si existe
sospecha de aneuploidas y malformaciones, es de gran utilidad la evaluacin de:
1. Translucencia nucal
2. Hueso nasal
3. Velocimetra del ducto venoso

70


1. Translucencia Nucal (TN):
Espacio existente entre la columna cervical y la piel de la nuca del embrin/feto.
Antes del examen es preciso conocer el riesgo de trisoma 21 segn la edad de la
paciente (tablas). Segn el grosor de la translucencia nucal es posible estimar el riesgo
corregido de trisoma 21; el riesgo corregido se calcula mediante una herramienta
estadstica denominada Likelihood ratio (LR = indica cunto cambia la probabilidad de
una condicin segn el resultado de la prueba pronstica).
Tcnica
EG 11-14 semanas con LCN entre 45 y 84 mm.
Feto en corte sagital y posicin de reposo
Cabeza y trax fetal deben ocupar el 75% de la pantalla
Caliper en bordes internos de la TN
No confundir con amnios
Hacer 3 mediciones y sacar el promedio
Requiere de un equipo adecuado y un operador calificado

Tener la TN alterada significa RIESGO de alteraciones cromosmicas,
cardiopatas congnitas y una larga lista de sndromes y malformaciones. Pero tambin
incluye la posibilidad de un hijo sano. Como se observa en la tabla siguiente, pese a un
elevado valor de la TN siempre existe la posibilidad de un feto sano.

En general si la TN es < 3 mm el riesgo de trisoma 21 ser menor que el que la
paciente tiene de acuerdo a su edad. Como norma general, si el riesgo corregido de
trisoma 21 es mayor a 1/250 RN, se recomienda el uso de una prueba invasiva para
confirmar o descartar el diagnstico.

La alteracin de la TN por si sola puede ser asociada adems a otros
desrdenes como:
Malformaciones cardiacas
Sndrome de Beck-with-Wiedemann
Acondroplasia
Sndrome Smith-Lemli-Opiz
Osteognesis Imperfecta
Sndrome de Noonan Gestosis**
HTA del embarazo

**Alude a toxemias gravdicas, lo que traduce en sndromes maternos metablicos
desencadenados por la presencia del cigoto en el tero. As, en el 1 trimestre puede
71


manifestarse como hipermesis gravdica, y en el 3ro a edema, albuminuria e
hipertensin; su severidad puede incluso llegar a convulsiones, eclampsia y coma.

2. Hueso nasal (HN):
En los fetos cromosmicamente normales, la ausencia del hueso nasal es menor
a 1% en la poblacin caucsica y alrededor del 10% en los afro-caribeos. El hueso
nasal est ausente en el 60-70% de los fetos con trisoma 21, en alrededor del 50% de
los fetos con trisoma 18 y en el 30% de los fetos con trisoma 13.

Tcnica de Evaluacin del Hueso nasal:
En gestacin de entre 11-14 semanas, la LCN debe ser de entre 45-84 mm. En
este periodo el perfil fetal puede ser examinado con xito en ms del 95% de
los casos.
La imagen debe aumentarse de tal modo que slo se incluyan en la pantalla la
cabeza y la parte superior del trax
Se debe obtener un plano sagital medio del perfil fetal manteniendo el
transductor ecogrfico paralelo a la direccin de la nariz
En la imagen de la nariz deben aparecer tres lneas distintas. La lnea superior
representa la piel y la inferior, que es ms gruesa y ms ecognica que la piel,
representa el hueso nasal. Una tercera lnea, casi en continuidad con la piel
pero en un nivel ms alto, representa la punta de la nariz.

3-. Ducto Venoso:
Los estudios Doppler detectan
flujos sanguneos anormales en los
vasos umbilicales, placentarios y
fetales, lo que puede ser sugerente de
un sndrome gentico (ver Tabla1).

El ducto venoso es un shunt
nico que dirige sangre oxigenada
desde la vena umbilical hacia la
circulacin coronaria y cerebral, gracias
a un paso preferencial de sangre hacia
la aurcula izquierda a travs del
72


foramen oval. La onda de velocidad de flujo a nivel del ducto venoso tiene una forma
caracterstica, con una alta velocidad durante la sstole ventricular (onda-S) y la
distole ventricular (onda-D), y un flujo positivo o hacia adelante durante la sstole
auricular (onda-a).

A las 11-14 semanas el flujo anormal del ducto venoso se asocia a anomalas
cromosmicas, cardiopatas y resultados perinatales adversos. A esta EG existe un
flujo anormal en el ducto venoso en alrededor del 80% de los fetos con trisoma 21 y
en alrededor del 5% de los fetos cromosmicamente normales.

No existe relacin, o slo una relacin muy dbil, entre el aumento de la TN y la
incidencia del flujo anormal en el ducto venoso. Estos hallazgos indican que la
evaluacin del ducto venoso puede combinarse con la medida de la TN para mejorar la
eficacia del estudio ecogrfico precoz para la trisoma 21. El estudio del ducto no se
solicita de rutina, pero en centros especializados resulta de gran utilidad para
reevaluar el riesgo en pacientes con un resultado lmite de la TN.

En el hospital clnico de la UC se practica de modo rutinario la ecografa de las
11-14 semanas como parte del estudio diagnstico antenatal. En esta ecografa se
mide la TN, el hueso nasal, y la velocimetra Doppler del ducto venoso.

II. Ecografa Morfolgica (18-23 semanas)

La ecografa del segundo trimestre tiene como rol evaluar la anatoma fetal, por
eso se le suele llamar Ecografa Morfolgica. La deteccin de malformaciones fetales
aisladas o como parte de un grupo de malformaciones (sndrome) permite sospechar
que el feto es portador de una alteracin gentica o, por el contrario, sospechar que su
cariograma debiera ser normal. Existe, adems de la posibilidad de detectar
malformaciones, un grupo de marcadores ecogrficos tiles en el diagnstico
antenatal, cuya presencia aumenta el riesgo de aneuploida fetal. La presencia de
malformaciones y/o de marcadores de riesgo de aneuploida obliga a considerar la
necesidad de pruebas invasivas.

1. Edema nucal: esta medicin se obtiene en una plano axial del crneo a nivel del
tlamo, teniendo como puntos de referencia el cavum septum pellucidum, los
pednculos cerebrales, los hemisferios cerebelosos y la cisterna magna. La
medicin se realiza entre la tabla externa del crneo y la superficie de la piel. Se
considera anormal un valor mayor a 6 mm. Existe una correlacin entre el
engrosamiento del pliegue nucal y las anomalas cromosmicas, con una
sensibilidad de hasta 75% y con falsos positivos de 1%.
2. Huesos largos cortos: mayor asociacin a sndrome de Down.
3. Pielectasia renal fetal: la estasia pilica renal, definida como una dilatacin de la
pelvis renal 4mm en fetos menores de 33 semanas y 7mm en fetos mayores
de 34 semanas, se ha asociado en un 3% a sndrome de Down. Debe considerarse
un parmetro til cuando coexiste con otras anomalas estructurales o biomtricas,
lo que aumenta su valor predictivo para cariotipo anormal.
4. Foco hiperecognico en corazn
5. Intestino ecognico: la hiperecogenicidad del intestino fetal puede ser normal en el
segundo trimestre del embarazo. Esta va disminuyendo al avanzar la edad
gestacional. La persistencia del patrn ecognico se ha relacionado con
aneuploidas, especialmente sndrome de Down entre un 7-27%. Adems de ser
73


considerado un marcador de cromosomopata, debe tenerse en cuenta su
importante asociacin a retardo del crecimiento fetal y a fibrosis qustica, por lo
que debe realizarse estricto seguimiento ecogrfico.
6. Ventriculomegalia: aumento de tamao de uno o de los dos ventrculos lateraleses
del cerebro. Se considera que existe una ventriculomegalia fetal, cuando el ancho
atrial mide entre 10-15 mm. en el perodo comprendido entre las 15 y las 40
semanas de gestacin.
7. Quistes del plexo coroideo: son pequeas formaciones qusticas de lmites bien
definidos, que no alteran las cavidades ventriculares. Su relacin con aneuploida
es controvertida. Su incidencia es de 1% en el segundo trimestre con tendencia a
desaparecer antes de las semana 25 de embarazo. Su asociacin con trisoma 18
es significativa slo cuando se acompaa con otras anomalas estructurales o edad
materna avanzada.

III. Ecografa de Tercer Nivel

Se realiza e embarazos con alto riesgo de malformacin fetal, ya sea aislada o
como parte de un sndrome gentico, y en general se hacen en centros especializados
en embarazos de alto riesgo.

En los ltimos aos las ecografas 3D y 4D han comenzado a tener un rol
importante en el diagnstico antenatal. Estas tcnicas pueden ser empleadas para
tener mejor visualizacin del rostro del feto, anormalidades del sistema nervioso y
defectos esquelticos.

IV. Ecocardiografa Fetal

Se realiza a las 18-23 semanas de gestacin en cuando existe riesgo
aumentado de malformacin cardiaca fetal, por ejemplo: malformacin cardiaca en un
padre o hermano; alteracin en la ecografa obsttrica de rutina.

V. RNM y TAC

La RNM se utiliza en combinacin con la
ecografa, usualmente a las, o despus de las 18
semanas de gestacin. El TAC provee una
herramienta para el examen del feto con
anormalidades severas o complejas, y la
visualizacin de la anormalidad en relacin al
cuerpo completo del feto. Aparentemente la RNM
sera un mtodo exento de riesgos.

VI. Marcadores Bioqumicos

Son sustancias marcadores- que se miden en la sangre materna permitiendo
estimar el riesgo de aneuploidas y algunas malformaciones. Pueden ser aplicados
como tcnicas de screening en toda mujer embarazada.
Se debe tener presente que su resultado depende de la edad gestacional y el peso
materno. Su uso es limitado en nuestro pas por la falta de curvas de normalidad
especficas para nuestra poblacin, y porque su alta tasa de falsos positivo conlleva
exceso de pruebas invasivas.
74


Screening en el 1 trimestre:

Involucra la medicin de:
1. PAPP-A (Protena Plasmtica A Asociada al Embarazo)
2. Niveles de -HCG libre en el suero materno

Estos 2 exmenes utilizados en conjunto con la ecografa (y los marcadores
ultrasonogrficos ya descritos) logran una tasa de deteccin de esta combinacin de
mtodos del 85-90% respecto a las Trisomas 21 y 18, con una tasa de falsos positivos
del 5% (siendo la tasa de pesquisa por Translucencia nucal por si sola del 75%, con
una tasa de falsos positivos del 5% por si sola).

Estudios recientes describen que a corto plazo podra ser posible introducir un
nuevo marcador para los sndromes de Down y Edwars: el marcador ADAM 12
(Desintegrina A y Metaloproteinasa 12), el cual tambin podra ser utilizado como
screening en el 1 Trimestre del embarazo. La combinacin de los marcadores PAPP-A,
ADAM 12 junto a -HCG libre y la translucencia nucal a las 9-9 y 12-13 semanas de
gestacin, incrementara .la tasa de deteccin a un 97%, con 1% de falsos positivos.

Los marcadores serolgicos maternos correspondientes al 2 Trimestre (14-18
semanas de gestacin) incluyen: screening Triple, Cuadruple (screening triple ms
Inhibina A) y el screening integrado.

Triple Screening

Incluye la medicin de:
1. Alfa Feto Proteina (AFP)
2. Niveles de -HCG libre
3. Niveles de estriol libre (uE3) en el suero materno

Los valores de estos parmetros pueden alterarse por la presencia de Diabetes
tipo 1 materna, tabaquismo y el aumento de peso asociado al embarazo. La tasa de
deteccin de este screening aumenta si se calcula el ndice de Ulm (que elimina la
influencia de la edad materna del resultado de los exmenes). Los marcadores
serolgicos correspondientes al 2Trimestre de embarazo son utilizados para el
screening de Sndrome de Down, Sndrome de Edward; defectos del tubo neural
(anencefalia, mielomeningocele, onfalocele y gastrosquisis).

La tasa de deteccin para las Trisomas 21 y 18 es de 60-70%, con una tasa de
falsos positivos del 6%).

La alteracin del Screening Triple traduce en indicacin de Ecografa de Alta
Resolucin en el 2 y 3 Trimestre de embarazo y/o Mtodos diagnsticos antenatales
invasivos. La evaluacin de la severidad y etiologa de la anormalidad es un factor
pronstico importante.

TCNICAS DE DIAGNSTICO ANTENATAL INVASIVAS

Consideran el anlisis directo de clulas o tejidos fetales para efectuar
diagnstico citogentico (cariograma fetal) y otros estudios genticos especficos. Los
mtodos citogenticos, moleculares y bioqumicos clsicos (realizados en clulas
75


cultivadas o no) son los ms frecuentemente utilizados en el diagnstico invasivo
antenatal. Estos procedimientos deben realizarse en centros especializados que
manejen embarazos de alto riesgo.

Cuando se considera la necesidad de mtodos diagnsticos invasivos,
generalmente secundaria a pruebas de screening alteradas, los criterios de indicacin
deben ser cuidadosamente evaluados, dado el significativo riesgo que estas tcnicas
tienen para el embarazo.

1. Biopsia de Vellosidades Coriales (BVC) -A las 9-14 semanas de gestacin-
Corresponde a la toma de una biopsia
de la placenta (vellosidades coriales);
y son varias las tcnicas diagnsticas
que pueden ser aplicadas en estas
clulas (trofoblsticas):
o Anlisis de Cariotipo
o Estudios Enzimticos
o Anlisis de DNA
Requiere un equipo adecuado y
especialmente un operador bien
entrenado.
Mtodo de eleccin entre las 9 y 14
semanas.
Va de acceso: transcervical, transvaginal o transabdominal, bajo visin
ecogrfica.
Muestra permite realizar:
o Estudios enzimticos
o Anlisis de DNA
Complicaciones: tiene riesgo en rango del 2%, siendo las ms comunes
prdida, infeccin, sangrado, y defectos de extremidades:
o 0.4-5% de prdida fetal
o 1- 40% de metrorragia segn va de acceso
o Contraindicado en embarazo menor de 9 semanas por riesgo de
reduccin de extremidades.
Los beneficios de esta tcnica son el diagnstico precoz y la posibilidad de
verificar los resultados por medio de otras tcnicas invasivas.
Con esta tcnica se puede tener mal rendimiento por:
o Mosaicismo placentario (deteccin de tejido trofoblstico NO fetal)
o Contaminacin por tejido materno

2. Amniocentesis Gentica (AMCT) -15-18 semanas
Corresponde a la obtencin de una muestra de alrededor
de 15 ml de lquido amnitico, siempre mediante una
puncin transabdominal guiada por ecografa.
Recomendable slo despus de las 15 semanas.
Las tcnicas diagnsticas que pueden ser aplicadas al LA
son:
o Estudios Enzimticos: medicin de niveles de AFP
y AchE cuando se sospechan defectos del tubo
neural; de 17- Hidroxiprogesterona cuando
existe riesgo de Hiperplasia Suprarrenal
76


Congnita (HSC); de enfermedades Metablicas, como
mucopolisacaridosis, hipercolesterolemia familiar, adrenoleucodistrofia,
homocisteinuria, y Cetonuria de Cadena Ramificada (Enfermedad de la
Orina con olor a Jarabe de Arce/Maple Syrup Disease)
o Anlisis de DNA: permiten el diagnstico de enfermedades como HSC y
Fibrosis Qustica
Complicaciones: su riesgo es de alrededor del 0,5-1%, y consiste en: prdida
del embarazo, prdida transitoria de lquido amnitico e infeccin intrauterina.
o Riesgo de prdida fetal de 0.5%
o Corioamnionitis 0.1%
o Riesgo de RPO 1%
AMCT precoz (12-14 semanas) tiene mayor riesgo de aborto que BVC.

3. Cordocentesis (18-23 semanas de gestacin)
Consiste en la puncin de la vena umbilical en la insercin placentaria del
cordn umbilical, guiada por ultrasonido, para extraer va percutnea sangre
umbilical fetal.
Se obtiene una muestra de sangre fetal de 0,5-1 ml desde la vena umbilical
(cerca de la placeta) bajo ecografa.
En la muestra de sangre fetal es posible
efectuar estudio gentico, evaluar la
presencia de infecciones virales,
bacterianas o parasitarias del feto, y
estudiar la sangre fetal en otros
parmetros como: hemograma, vas
metablicas, etc. La muestra sangunea
puede ser utilizada para estudios genticos
y bioqumicos, incluyendo estudios
cromosmicos y diagnstico de
enfermedades citogenticas (fenilcetonuria,
fibrosis qustica, distrofia muscular de
Duchenne). Incluso permite la deteccin de
hemoglobinopatas, sndromes de
deficiencias inmunolgicas (ataxia-
Telangectasias) e infecciones intrauterinas (toxoplasmosis, rubola, infeccin
por citomegalovirus).
Se realiza generalmente desde la segunda mitad del embarazo, y
excepcionalmente antes de las 20 semanas debido al dimetro de la vena
umbilical.
El riesgo aproximado del procedimiento es de alrededor del 2%, siendo las
complicaciones ms cuentes:
o Muerte fetal
o Parto prematuro
o Bradicardia fetal
o Sangrado (usualmente transitorio): es la complicacin ms temida es el
sangrado del cordn umbilical, que puede producir anemia aguda o la
muerte del feto. El riesgo de que esto suceda es de 1-2%.

ALGORITMO DIAGNSTICO PTIMO

Los criterios para la clasificacin del diagnstico antenatal se presentan en la Tabla
siguiente (embarazos de bajo y de alto riesgo).

77


Embarazos de Bajo Riesgo

Embarazos de Alto Riesgo

Riesgo de defecto de Tubo neural
Historia de 2 o ms prdidas sin
posibilidad de estudio citogentico
en ambos padres o diagnstico
antenatal no invasivo
Ansiedad de la madre
DM 1 materna
PKU Materna

Edad Materna avanzada (> 35
aos)
Hijo con aberracin cromosmica
Translocacin cromosmica
balanceada en uno de los padres
Alto riesgo de desorden asociado
a cromosoma X, o alteraciones
metablicas fetales
Resultados anormales de test de
screening de serologa materna
Malformaciones estructurales del
feto en la ecografa

El enfrentamiento del diagnstico antenatal en estos grupos est orientado a:
1) Estimar precoz y certeramente el riesgo gentico o congnito del feto
(consejera gentica)
2) Eleccin del mtodo diagnstico apropiado (decisin informada)

El tiempo ptimo para la derivacin a consejera gentica es a la 10 semana
de gestacin; momento adecuado para aplicar el esquema diagnstico correcto:
evaluacin del riesgo, procedimientos no invasivos efectivos y diagnstico invasivo si
se requiere.

A) Embarazo de Bajo Riesgo

El mejor enfrentamiento del diagnstico antenatal en un embarazo de bajo
riesgo, por ejemplo: madre/pareja con altos niveles de ansiedad respecto al embarazo;
traduce:
1. Derivacin de la madre/pareja a consejera gentica (historia familiar, anlisis
de pedigree)
2. Evaluacin del riesgo de implementacin de mtodos no invasivos, como
ecografa obsttrica de alta resolucin con evaluacin del grosor de
translucencia nucal, y exmenes de screening: PAPP-A a las 11-13 (+6)
semanas de gestacin y/o Screening Triple a las 14-16 semanas de gestacin.
3. En caso de que los exmenes de screening resulten alterados, pueden
implementarse procedimientos invasivos.

Un enfrentamiento individualizado de los mtodos no-invasivos puede
depender, por ejemplo, y de entre otros factores, del tipo de anormalidad gentica
detectada en el hijo previo.

En el caso de los defectos del tubo neural (Ver Captulo 6: Evaluacin
Preconcepcional), el algoritmo incluye:
1. Suplementacin de cido flico (4mg) al menos 3 meses antes de la
concepcin, continuando hasta las 12 semanas de gestacin
2. A) Medicin de AFP/AchE en el lquido Amnitico /O
2. B)Screening Triple del suero materno a las 14-16 semanas de gestacin
3. Ecografa obsttrica de alta resolucin o RNM
78


B) Embarazos de Alto Riesgo

El enfrentamiento clsico del diagnstico antenatal de estos embarazos, entre
los cuales se consideran adems, alto riesgo de aneuploida fetal por edad materna
avanzada, incluye:
1. Ecografa obsttrica de alta resolucin con evaluacin del grosor de TN, y
evaluacin de la presencia/ausencia del hueso nasal a las 11-13 (+6) semanas
de gestacin
2. Medicin de PAPP-A y de de -HCG libre en el suero materno las11-13 (+6)
semanas de gestacin
3. Amniocentesis a las 13-17 semanas de gestacin y anlisis del cariotipo fetal
4. Ecografa obsttrica de alta resolucin a las 20-24 semanas de gestacin

En la mayora de las situaciones clnicas es necesario un abordaje
individualizado al diagnstico antenatal, dependiendo de las indicaciones que
motivaron el screening, de la EG al momento de la derivacin a consejera gentica y
de la edad materna. Por ejemplo, los exmenes bioqumicos no se recomiendan en
mujeres de ms de 42 aos, dado el alto riesgo que tienen de falsos positivos.

DIAGNSTICO GENTICO ANTENATAL

El desarrollo de los mtodos genticos y de biologa molecular ha creado nuevas
oportunidades de diagnstico antenatal. Los mtodos habituales estn basados en el
cultivo de clulas fetales, a las que luego se les aplican las tcnicas de citogentica
clsica y citogentica-molecular, demorando entre 1 a 3 semanas obtener resultados
definitivos, dependiendo de la tcnica empleada.

El aumento del nmero de tcnicas invasivas requiere de la introduccin de test
rpidos y confiables para la deteccin de aberraciones del nmero de cromosomas
comunes (aneuploidas de los cromosomas 13,18,21, X eY), as como de otros
sndromes/desrdenes genticos raros.

Tcnicas Clsicas:
Mtodo citogentico clsico y citogentico-molecular): detecta todas las
aberraciones cromosmicas de nmero y muchas de las estructurales,
incluyendo microdeleciones (responsables de sndromes como el de Prader-Willi
y de William)

Estudios enzimticos: por ejemplo, cuando existe riesgo de alteraciones
metablicas del feto, como Fenilcetonuria, Enfermedad de Gaucher,
Mucopolisacaridosis, Hemoglobinopatas (ej. Talasemia)

Anlisis de DNA: diagnstico de enfermedades monognicas (uno de los
mtodos de eleccin en estudios moleculares)

Nuevas Tcnicas de Examen

Actualmente en Europa existe polmica respecto a modificar los algoritmos de
diagnstico antenatal, dada la introduccin de nuevas tcnicas de diagnstico rpidas
79


para la deteccin de determinados defectos cromosmicos. Estos Test diagnsticos
recomendados incluyen:
1. FISH-rpido (Fluorecencia de hibridacin in situ rpida)
2. QF-PCR (Reaccin de Polimerasa en Cadena Fluorecente Cuantitativa)

Estos mtodos de anlisis no requieren de cultivos, la cantidad de muestra
requerida puede ser pequea, y los resultados se obtienen en pocos das. En
comparacin, los Test citogenticos clsicos (Cariotipificacin) post-amniocentesis
requieren entre 15-20ml de lquido amnitico, cultivo de clulas fetales (amniocitos), y
el resultado demora entre 10-21 das.

Los nuevos estndar diagnsticos traducen en necesidad de anlisis citogentico
clsico en caso de malformaciones fetales estructurales como hallazgos de la
ecografa; la presencia de translocacin balanceada en uno de los padres, o defectos
cromosmicos en un hijo precio. Adicionalmente, se sugiere el uso de mtodos como
FISH, PCR, MLPA o CGH-array (micro array comparative genomic hybridization), este
ltimo siendo de especial utilidad en la deteccin de desbalance genmico en el feto
(duplicaciones/deleciones).

La introduccin de nuevas tcnicas diagnsticas requiere de cambios en los
actuales procedimientos standart. The UK National Screening Committee recomienda la
implementacin rutinaria de test rpidos en embarazos con alto riesgo de aneuploidas
(21,13,18, X e Y). Este enfrentamiento slo incluye el anlisis citognico clsico
cuando existen premisas para sospechar otra aberracin cromosmica adems de las
mencionadas.

Perspectivas Futuras

Para evitar el uso de exmenes invasivos sera til encontrar un mtodo
diagnstico prenatal sin riesgo para el feto. Actualmente se puede extraer informacin
fetal de la sangre materna: ADN fetal en sangre materna. El ADN fetal se encuentra
en la sangre materna desde la sptima semana de amenorrea. Corresponde a un 3-6%
del ADN libre en sangre materna. Aumenta ya continuamente durante el embarazo.
Tiene una vida media de 16 minutos lo cual asegura que corresponda al embarazo en
curso.
Sus aplicaciones clnicas actuales permiten determinar el sexo fetal y el grupo
sanguneo del feto. A futuro se cree que podra ayudar en el diagnstico de
enfermedades monognicas y para el diagnstico de aneuploidas.

80


Marcadores Fetales Ecogrficos de Anormalidades Congnitas o Sndromes Genticos
Encontrados: 1 Trimestre 11-13 (+6) semanas de gestacin

Alteracin Sd gentico
TN >3 mm Trisoma 21, Sd Turner
Ausencia de hueso nasal Trisoma 21
Hipoplasia maxilar Trisoma 21
Ductus venoso alterado Trisoma 21
Onfalocele Trisoma 18
Hipolasia vesical Trisoma 13-18
Arteria umbilical nica Trisoma 18


El diagnstico antenatal corresponde al diagnstico de la presencia de malformaciones,
sndromes malformativos, y enfermedades genticas y/o metablicas, efectuado al feto
in tero. La ecografa efectuada entre las 11-14 semanas permite medir la
translucencia nucal, el hueso nasal y el doppler del ducto venoso, como un modo de
evaluar el riesgo de aneuploidas y malformaciones fetales. La ecografa entre las 18-
23 semanas permite evaluar con precisin la anatoma fetal (descartar o confirmar
malformaciones) y la presencia de marcadores de riesgo de aneuploida. Los
marcadores bioqumicos son de utilidad limitada. Si las pruebas de screening
(ecogrficas) estn alteradas, es posible efectuar estudio citogentico y/o metablico
fetal mediante una muestra de vellosidades coriales, lquido amnitico, o sangre fetal,
las que se obtienen con el uso de tcnicas invasivas: biopsia de vellosidades coriales,
amniocentesis y cordocentesis, respectivamente.

81


Captulo 9.
ECOGRAFA OBSTTRICA DE RUTINA

La ecografa es un mtodo no invasivo extremadamente til en vigilar la salud
del feto in tero. Su bajo precio y su alta disponibilidad hacen de la ecografa un
examen frecuente en la embarazada; en efecto, se solicita con mayor frecuencia que lo
necesario.
La ecografa ha sido de gran utilidad para refinar el diagnstico de edad
gestacional (11-14 semanas), evaluar la anatoma fetal, detectar desrdenes del
crecimiento fetal (por ejemplo restriccin de crecimiento intrauterino) y en identificar
el riesgo aproximado de aneuploidas. Todo esto con el fin de disminuir el riesgo de
muerte fetal y neonatal.

De modo rutinario se recomienda solicitar cuatro ecografas durante el embarazo:
Primer trimestre
11-14 semanas
18-24 semanas
28-34 semanas

En Chile la recomendacin del MINSAL es de tres exmenes de US prenatal, con
una cobertura de 70-80% de la poblacin obsttrica (variable segn regin y centro), y
con una sensibilidad para el diagnstico de malformaciones congnitas que va entre
50-90% en centros primarios y terciarios respectivamente.
En la actualidad el ultrasonido representa la principal arma para el diagnstico y
determinacin de riesgo individual durante el embarazo. Los objetivos del a US de
rutina durante el embarazo incluyen seleccionar a la poblacin de riesgo, concentrar
recursos y disminuir la morbimortalidad perinatal.

Objetivos especficos de la Ecografa de rutina durante el embarazo:
Determinar de la edad gestacional
Certificacin de vitalidad fetal
Nmero de fetos
Ubicacin placentaria
Deteccin de anomalas congnitas mayores
Control del crecimiento fetal
Determinacin de riesgo obsttrico

Ecografa 1
Primer trimestre
Ecografa 2
11-14 sem
Ecografa 3
18-24 sem
Ecografa 4
28-34 sem
Ubicacin
Vitalidad
EG
Nmero embriones
Traslucencia nucal
Corionicidad
Anatoma fetal
Cervix
Crecimiento fetal
Bienestar fetal

I. Ecografa del Primer Trimestre.
Se refiere a una ecografa transvaginal efectuada antes de las 12 semanas de
edad gestacional. Debe efectuarse con la vejiga vaca y observarse atentamente el
tero, su contenido, y los anexos (ovarios).
Esta ecografa es la de menor prioridad. Tiene mayor importancia en casos con
antecedentes de prdida reproductiva o patologa del embarazo actual.

82


Utilidad
Evaluar forma y tamao del saco gestacional
Determinar edad gestacional por LCN (observar concordancia con FUM)
Nmero de embriones
Localizacin del embarazo (descartar embarazo ectpico)
Vitalidad embrionaria (presencia de LCF)
Corionicidad en gemelos
Pronstico del embarazo
Patologas asociadas: quistes ovricos, tumores del aparato genital.

Valores tiles a recordar para conocer la
edad gestacional
Saco gestacional 4.5 semanas
Saco vitelino 5 semanas
Embrin 5.5 semanas
LCN 3 mm. 6 semanas (con LCF)
LCN 10 mm. 7 semanas

*Los latidos cardiofetales normales son entre 120-160. No es raro que en la primera
ecografa se encuentren ms lentos (+/- 90 lpm) si esta se realiza muy precozmente
(5-6 semanas). Se considera un signo de buen pronstico encontrar los LCF entre 160-
180lpm.

Secuencia Normal entre 4,5-6 Semanas
1. Saco gestacional
2. Saco vitelino
3. Embrin < 2 mm.
4. Embrin con latidos cardiacos

El saco gestacional es una estructura econegativa redondeada, ovoide, no circular,
eventualmente irregular, rodeada por trofoblasto y cuyo centro es negro. Lo normal es
que en su interior aparezcan elementos segn la EG de la paciente.

Saco gestacional+ embrin de 15 mm Saco gestacional
+ saco vitelino

83


Cmo Darse Cuenta de cul es el Embrin?
El corazn del embrin ocupa 1/3 del cuerpo y suele encontrarse en el centro de
este. La distancia desde el corazn hasta los extremos del embrin debe ser +/-
equidistantes.
Un saco de ms de 20 mm siempre debe tener estructuras embrionarias en su
interior; si no las hay, se formula el diagnstico de huevo anembrionado (Ej. saco
vitelino + saco amnitico sin embrin).

Ecografa 9 semanasCorazn embrionario, equidistante con cada extremo

Factores de Mal Pronstico
Hematoma retroplacentario mayor al 40% del espacio que ocupa el saco. Se
distingue por su ecogenicidad.
o 2-3 veces mayor riesgo de aborto (mayor riesgo mientras mayor es el
tamao).
Frecuencia cardiaca: la mayor frecuencia es de 160/170lpm a las 10 semanas.
o Menor a 100 lpm despus de las 7 semanas.
Relacin saco-amnios-embrin
o Saco gestacional v/s embrin
o Saco amnitico v/s embrin
Saco vitelino
o Dimetro > a 55 mm.
o Calcificaciones

Sin embargo pese a lo anterior lo ms importante es seguir controlando al embrin y
evaluar su vitalidad. Estos signos de mal pronstico, implican un riesgo elevado de
aborto, pero este puede no producirse.

II. Ecografa 11-14 semanas
Esta ecografa se efecta por va abdominal, con la vejiga vaca.

Utilidad ECO 11-14 Sem
Determinar edad gestacional (DBP y LCN)
Diagnstico de gemelos y corionicidad
Diagnstico de malformaciones graves
Traslucencianucal.Evaluacin de riesgo de trisoma 21 y otras aneuploidas.
Sirve para dejar a la mujer tranquila si el riesgo es bajo o para preparar a la
mujer a enfrentar el embarazo de un feto con una cromosomopata.

Uno de los aspectos a evaluar en esta ecografa es la translucencianucal. No en
todos los centros se realiza esta medicin de rutina. Pero siempre debe medirse en
84


madres con historia de aneuploidas, edad avanzada o en presencia de malformaciones
estructurales mayores. La medicin de la translucencianucal permitira identificar
aproximadamente el 80% de las aneuploidas ms frecuentes.

Translucencia Nucal (TN): lquido que hay entre la piel y la musculatura de la nuca.
Entre las 11 y 14 semanas. Despus de las 14 semanas disminuye su deteccin.
LCN 45-84 mm.
Plano sagital medio.
Posicin neutral del feto, no hiperextendido.
Cuidado con confundirse con el amnios y medir este en vez de la piel.
Tcnica: se mide desde la parte ms interna reconocible de la musculatura de la
nuca, hasta la parte ms interna de la piel.
Francamente anormal: > 4mm.

La alteracin de la TN aumenta la probabilidad de que ocurra alguna trisoma
(Down, 13, 18 o XO)--> TN tiene un 76,8% de deteccin de Trisomia 21, con un 4,2%
de falsos positivos. Inclusive con estos valores, el 90% de los nios con translucencia
nucal aumentada son sanos.
El riesgo de la poblacin en general de Sndrome de Down es 1/600, a los 35
aos 1/300, a los 40 aos 1/100 y a los 45 aos 1/10.

Hueso Nasal
Embarazo entre las 11 y las 14
semanas.
LCN45-84 mm.
Cabeza y tercio superior del trax fetal
(zoom).
Piel y hueso nasal (simulan el signo
=): flecha amarilla.
Punta de la nariz: flecha azul.
Sigue siendo til despus de las 14-15
semanas.
El hueso nasal tiene que ser ms
grueso y tener la misma o mayor
refringencia que la piel que est por
encima.
La presencia del hueso nasal reduce el
riesgo de alteracin cromosmica.

85


Corionicidad
La importancia en determinar la corionicidad de un embarazo mltiple radica en
determinar el riesgo de morbi-mortalidad.

Monocoriales (%) Bicoriales (%)
Muerte fetal (14-24 sem) 10 2
Mortalidad perinatal 5 2
Parto 24-32 semanas 10 5
RCIU 30 20
bito de feto sobreviviente 30 5
Morbilidad neurolgica 30 3

Determinacin de la corionicidad al observar:
Signo Lambda: embarazo bicorial
Signo T: embarazo monocorial

T Lambda

III. Ecografa 18-24 sem: Ecografa Morfolgica.
Se considera la ecografa ms importante del embarazo. Si la disponibilidad es
slo de un examen de ecografa durante la gestacin, ste es el que se debe efectuar
para la poblacin general.En ella se aprecia de modo directo la anatoma fetal para
confirmar su normalidad o sospechar malformaciones. Se debe realizar un examen
detallado de la cabeza, cara, cuello, trax, corazn, abdomen y extremidades. No
olvidar evaluar tambin los anexos ovulares de la madre. Tambin es posible evaluar
la edad gestacional, aunque con mayor margen de error que con la ecografa precoz.

Utilidad de la Ecografa 18-24 Semanas
Edad gestacional (10- 14 das de margen de error)
Nmero de fetos
Vitalidad fetal
Anatoma fetal
Anomalas de la placenta y del LA
Evaluacin del bienestar fetal
Corionicidad en gemelos (difcil)
86


Ubicacin de la placenta
Patologas asociadas (metrorragia, disfuncin cervical, procedimiento
ginecolgico, ej Cono LEEP)
Evaluacin cervical en sntomas de parto prematuro

Posee aspectos bsicos que son imprescindibles: ser sistemtico en biometra,
anatoma bsica, y evaluacin del lquido amnitico y de los anexos ovulares. TODO lo
que no se vea, se vea raro o resulte claramente anormal, EXIGE evaluacin a nivel
superior, en centros terciarios, para estudio anatmico ms detallado, y evaluacin de
la posibilidad de exmenes diagnsticos de cromosomopatas.

Anatoma Fetal

Sitio anatmico Evaluacin
Cabeza DBP, DFO, ventrculo anterior y posterior,
cisterna magna, cerebelo.
Cara y Cuello Distancia interorbitaria, labio superior, mentn,
cuello.
Trax Tamao y simetra, campos pulmonares.
Corazn Posicin, cuatro cmaras, tractos de salida.
Abdomen CA, pared anterior, burbuja gstrica, riones,
pelvis renal, vejiga, arterias umbilicales e
insercin del cordn umbilical.
Columna Evaluacin de arcos en plano sagital y
transversal.
Genitales Identificar sexo.
Extremidades LF, presencia y movimiento, posicin de las
manos y pies, eje de las piernas.
Placenta y Anexos Ubicacin de la placenta, nmero de vasos del
cordn y sitio de insercin, cantidad de lquido
amnitico.

Un concepto bsico en el diagnstico ecogrfico es que si encuentra una malformacin
busque la segunda, si ya hay dos, busque la tercera, y as sucesivamente.

Defectos
Fetales
Riesgo Alt.
Cromosmica (%)
1 2
2 11
3 32
4 52
5 66
Ms de 8 92

En Chile, dentro del AUGE se encuentran las siguientes malformaciones fetales:
Fisura palatina
Dismorfias espinales
Cardiopatas congnitas mayores
87


Cervicometra
En pacientes con sntomas de parto prematuro, la medicin del crvix permite
predecir el riesgo de parto prematuro.
Una paciente con un cuello de 20 mm tiene un riesgo de 12% de parto
prematuro.

IV. Ecografa 28-34 Sem.
Es la ltima ecografa del embarazo, y est destinada principalmente a estimar
el peso fetal (biometra y estimacin ecogrfica del peso fetal). Tambin es relevante
evaluar el lquido amnitico y la localizacin placentaria.

Utilidad de la Ecografa del Tercer Trimestre
Diagnosticar anomalas del crecimiento fetal
Evaluacin del bienestar fetal: PBF y Doppler
Evaluacin de anatoma fetal
Evaluacin de lquido amnitico
Evaluacin de la ubicacin placentaria

Biometra y Estimacin de Peso Fetal
Mediante la ecografa pueden medirse una infinidad de parmetros antropomtricos del
feto, pero los ms relevantes son:
Dimetro biparietal (DBP):para medirlo se
debe ver el tlamo, (primero en lnea
media al centro), y una estructura delante
del tlamo: cavum septum pellucidum. El
DBP se mide como la mxima distancia
entre ambas estructuras seas (parietales):
una por fuera y la otra por dentro.
Circunferencia Abdominal (permetro) o
Dimetros Antero-Posterior y Transverso.
De la circunferencia abdominal se debe
tener como referencia que est presente el
estmago (burbuja gstrica), la columna y
la vena umbilical que confluye con el seno
portal. En general el abdomen es circular; si no es fcil encontrarlo sospechar
88


alguna alteracin. Este es el parmetro ms sensible para determinar el riesgo
de RCIU.
Fmur: se mide la difisis de extremo a
extremo .Es una medida fcil de hacer,
pero suele confundirse con el hmero
(por su aspecto). Por esto siempre se
debe considerar como referencia la
vejiga fetal:hueso ms cercano a
vejiga fetal:= FEMUR.
Estimacin de Peso Fetal (EPF): existen
frmulas matemticas que relacionan
los parmetros antropomtricos para
estimar el peso fetal. Habitualmente
usan: DBP (o permetro ceflico), el
permetro abdominal (o sus dimetros) y la longitud femoral. La EPF se
compara con el patrn de crecimiento intrauterino para saber si el feto tiene un
peso normal o si se encuentra fuera de rango (rango normal entre percentil 10
y 90). La estimacin de peso fetal ecogrfico tiene un 10% de error.

Diagnstico de anomalas de crecimiento fetal
Estimacin de peso fetal (EPF)
Error +/- 8-10%
Necesidad de tablas de peso fetal poblacionales y locales. La mejor existente
hoy en da, es la tabla Pitaluga.

Frmulas de EPF consideran
Cabeza: dimetros biparietal (DBP) y frontooccipital (DFO), y circunferencia
craneana
Abdomen: dimetros anteroposterior y transverso, y circunferencia abdominal
Longitud femoral

Evaluacin de Lquido Amnitico
Manning: bolsillo nico
PHA = 1 bolsillo mayor de 8 cm.
OHA =1 bolsillo nico menor de 2 cm.

Phelan: ndice de lquido Amnitico (ILA): tcnica de los 4 cuadrantes
< 5 cm = OHA
5-8 cm = disminuido
8 - 18 cm = normal
18 25 cm = aumentado
>25 cm = PHA

Evaluacin de Insercin Placentaria
Determinar la insercin placentaria, para descartar la existencia de una placenta
previa. Mayor riesgo de placenta previa en cesarizadas anteriores.Si existe duda,
realizar ecografa transvaginal (mtodo ms exacto para este fin, sin aumentar el
riesgo de sangrado).
Cuidado con realizar el diagnstico de placenta previa en el segundo semestre
del embarazo, ya que la mayora de las placentas que cubre el OCI a esa edad
gestacional, no lo harn en el tercer trimestre.

89


En casos de placentas ubicadas ms all de 3 centmetros del OCI, no se ha
documentado mayor riesgo perinatal.

Placenta de insercin baja

Placenta previa marginal

Placenta previa oclusiva

En pacientes cesarizadas anteriores, evaluar la existencia de placenta acreta
(50% de riesgo en 2 cicatrices de cesrea anterior). En caso de efectuar este
diagnstico, derivar a la paciente a un centro de atencin terciario, ya que requerir
evaluacin multidisciplinaria por especialista y cesrea con eventual histerectoma.

Cmo Mejorar la Ecografa en el Segundo y Tercer Trimestre?
Entrenamiento tcnico y terico
Curva de aprendizaje
O Medir correctamente
O Reconocer la normalidad mediante hitos examinados sistemticamente
La ecografa es parte del control prenatal
La sospecha o ausencia de normalidad exige examen en centros de referencia

Para que los exmenes ecogrficos realizados durante el embarazo tengan un
impacto sobre las cifras de morbi-mortalidad materna y perinatal, es necesario que
sean realizados por personal capacitado, mquinas de ultrasonografa adecuadas y en
un formato de informa equivalentes.

90



La ecografa es el mejor medio no invasivo de vigilar del bienestar fetal. Durante el
embarazo se recomienda solicitar cuatro ecografas:
Ecografa Precoz (< 12 sem).
Ecografa 11-14 sem.
Ecografa 18-24 sem.
Ecografa 28-34 sem.

La ecografa precoz tiene como principal utilidad en evaluar la edad gestacional. La
ECO 11-14 sem est destinada a evaluar el riesgo de aneuploida. La ECO 18-24 sem
evala la anatoma fetal. La ECO 28-34 sem est destinada a evaluar el crecimiento
fetal. Para evaluar el crecimiento fetal se estima el peso fetal midiendo: dimetro
biparietal, circunferencia abdominal y longitud femoral; con estos parmetros se aplica
una frmula que estima el peso, con un 10% de error.
La ecografa ms importante de realizar es la de las 18 a 24 semanas de gestacin.

91


Captulo 10.
MANEJO DE TRABAJO DE PARTO Y ATENCIN DEL PARTO

Trabajo de Parto
Proceso por el cual el tero expulsa o trata de expulsar el producto de la
concepcin (siendo este mayor de 22 semanas de gestacin y su peso superior a 500
gramos) separndolo del organismo materno. Se inicia cuando las contracciones
uterinas son lo suficientemente rtmicas, intensas y prolongadas como para producir el
borramiento, la dilatacin del cuello y el descenso del feto.

El trabajo de parto se divide en tres perodos (revisados en detalle ms adelante):
i. Primer perodo o de dilatacin
ii. Segundo perodo o expulsivo
iii. Tercer perodo o alumbramiento

El parto puede as ser:
i. De pretrmino: cuando la expulsin del producto se realiza entre la
semana 22 y la 36, contadas a partir de la FUR
ii. De trmino: cuando sucede entre la semana 37 y la 42.
iii. De postrmino: cuando ocurre despus de la semana 42.

Aspectos Generales
En la gran mayora de los partos, el nacimiento ocurre primero con la salida de
la cabeza en occpito-pbica, la cara mira hacia abajo. La rotacin externa de la cabeza
luego de su salida, permite que los hombros adopten una direccin antero-posterior,
saliendo primero el anterior y luego el posterior y, por ltimo, el resto del cuerpo.

Cuando la posicin de la cabeza fetal en la pelvis es diferente, ya sea porque
viene en occpito-posterior o porque en vez de venir en ceflica viene en podlica, el
parto generalmente se retrasa y puede que aparezcan complicaciones que ponen en
peligro el bienestar materno-fetal.

En este captulo se revisan slo las caractersticas y conductas para la atencin
del parto normal: en presentacin ceflica bien flectada: presentacin de vrtice u
occipucio.

Aspectos Histricos
Al comienzo de la humanidad, probablemente 40.000 A.C., el parto era
atendido por el esposo; sin embargo, ya en el ao 6.000 a.C., algunas mujeres
adquieren mayor experiencia que otras en el arte de la ayuda al nacimiento, por lo que
son llamadas con ms frecuencia durante el trabajo de parto en lo que se cree fue el
inicio de unos de los oficios ms antiguos de la humanidad, el de comadrona.

La primera descripcin de un parto normal fue hecha por Hipcrates (460-377
a.C.), en su libro Naturaleza del nio. El tena la teora que el feto adoptaba la
presentacin ceflica, debido a que el peso de la parte superior del cuerpo, desde el
ombligo a la cabeza, era mayor que el peso de la parte inferior, desde el ombligo a los
pies y que la ruptura espontnea de las membranas ovulares se produca porque el
feto haca movimientos de sus manos o pies para romperlas.

Ms tarde Soranos (138-98 a.C.), clebre mdico griego, describe que el parto
debe ser atendido por una comadrona y sus ayudantes, que el trabajo de parto deba
92


realizarse en una cama y que durante el perodo expulsivo se pasaba a la silla de
parto. La comadrona se colocaba delante de los muslos de la embarazada y un
ayudante se colocaba cerca de la cabeza para disminuir la ansiedad, otra ejerca
presin a nivel del fondo uterino y una tercera protega el ano para evitar que se
lesionara.

La mayora de los informes antiguos sealan que casi todos los partos eran
atendidos por mujeres y que este arte era enseado de una mujer a otra. El hombre se
inicia en este oficio durante el presente siglo, cuando se estudia el mecanismo del
parto y se desarrollan las bases de la obstetricia dentro de la medicina, atendiendo
slo los casos complicados que no podan ser atendidos por las comadronas.

Diagnstico de Trabajo de Parto
La identificacin del inicio del trabajo de parto es un desafo importante dentro
de la prctica obsttrica; una interpretacin errnea puede aumentar la ansiedad de la
madre al pensar que el proceso es muy prolongado, y por otro lado, pueden ocurrir
complicaciones que ponen en peligro el bienestar tanto materno como fetal, en caso de
que no se haga el diagnstico de modo oportuno.

Anamnesis: se debe preguntar a la paciente por:
Si embarazo fue controlado o No, con el fin de constatar posibles
problemas/patologas del embarazo
Contracciones uterinas (dinmica uterina)
Expulsin del tapn mucoso: no existe relacin precisa de expulsin de este
tapn con el inicio del trabajo de parto.
Expulsin de lquido amnitico (rotura de membranas): prdida de lquido
abundante, que no se detiene y que tiene olor a cloro.
Examen fsico
Evaluacin manual de las contracciones uterinas: poner la mano en el
abdomen y contar cuantas contracciones tiene en 10 minutos. Pueden
evaluarse con un monitor automtico, pero este no evala la intensidad de
las contracciones, slo su frecuencia. El monitor es un transductor de
presin sobre la pared abdominal, por lo tanto, mientras ms apretado est,
detecta contracciones con mayor intensidad.
Tacto vaginal: para evaluar dilatacin, borramiento, y posicin

Manejo activo del trabajo de parto
Corresponde al momento en que el obstetra toma un papel activo,
conductor y acompaante de la paciente gestante en trabajo de parto.
Se efecta mediante uso rutinario de aceleracin oxitcica, RAM cuando la
dilatacin es 4 cm, con anestesia peridural y vigilancia estricta de la
paciente.
Genera trabajo de parto en tiempos ms breves y con resultados similares a
los del trabajo de parto espontneo.
Esto se usa frecuentemente en la maternidad del servicio de ginecologa y
obstetricia de la UC.

Criterios Diagnsticos:
El diagnstico correcto del inicio del Trabajo de Parto se hace cuando la gestante
presenta:
93


1. Contracciones uterinas (CU)**: deben ser rtmicas, con una frecuencia 2 en 10
minutos y cada una de 30- 60 segundos de duracin.

La embarazada en trabajo de parto presenta contracciones uterinas dolorosas
que pueden ser variables en cuanto a intensidad, duracin y frecuencia, pero que
se caracterizan por: intervalos regulares entre las contracciones, acortamiento en
el intervalo entre contracciones y aumento progresivo en la intensidad de las
contracciones. Varias horas antes de iniciar el trabajo de parto, en algunos casos,
ocurre la expulsin de abundante moco espeso con o sin sangre que es el llamado
tapn mucoso cervical y que se debe a la expulsin del moco que est en el canal
del cuello uterino, producido por los cambios cervicales previos al trabajo de parto.
Es importante diferenciar la expulsin del tapn mucoso con la rotura de
membranas, en la que el lquido que sale por los genitales externos es abundante,
fluido, transparente y con olor caracterstico a cloro. La expulsin del tapn
mucoso no necesariamente indica un inicio de trabajo de parto inminente.

Se debe tener en cuenta que durante los ltimos meses del embarazo, la mujer
presenta contracciones uterinas de intensidad variable que pueden ser confundidas
con el trabajo de parto. Estas contracciones producen el descenso de la
presentacin, la formacin del segmento uterino inferior y las modificaciones
cervicales iniciales (reblandecimiento del cuello). Cerca del trmino, las
contracciones son ms intensas y frecuentes y pueden hacer pensar que se est
iniciando un trabajo de parto; sin embargo, estas contracciones, no producen ni un
descenso marcado de la presentacin, ni progreso de la dilatacin.

2. Modificaciones cervicales**: borramiento por lo menos de un 80% y dilatacin
cervical 2 cm.

**Requiere de ambas; y no es lo mismo que la fase activa.

Diagnstico Diferencial

Cundo Partir al Hospital?
A las pacientes se les debe recomendar consultar al servicio de urgencia cuando
sientan ms de 1 contraccin cada 5 minutos por 1 hora. Al consultar en urgencia,
si hay duda diagnstica la paciente se deja hospitalizada y si se le pasan las
contracciones se da de alta con el diagnstico de falso trabajo de parto.

Falso trabajo de parto (prdromo)
CU a intervalos irregulares
Intervalos permanecen largos
La intensidad no cambia
Malestar principalmente
abdomen inferior
Cuello uterino no se dilata
El malestar se alivia con la
sedacin
Verdadero trabajo de parto
CU a intervalos regulares
Intervalos se hacen ms breves
progresivamente
Intensidad aumenta
progresivamente
Malestar abdominal y en regin
sacra
El cuello uterino se dilata
El malestar no se alivia con la
sedacin (diazepam ev o zopiclona
vo)
94


Evaluacin Materno-Fetal al Ingreso del Trabajo de Parto
Diagnsticos de ingreso
Paridad, va de parto, y edad gestacional
Evaluacin de riesgo materno y perinatal. Si es de alto riesgo se debe dejar
por escrito las causas que la hacen estar en esa categora de riesgo
Ejemplo
M1; Cesarizada anterior
EG: 33 semanas
SHE y DMG

Esto es importante porque en el servicio pblico la paciente de bajo riesgo es
evaluada durante todo su parto por la matrona, mientras que la de alto riesgo es
vista por el obstetra. En el servicio privado hacer esta distincin permite saber con
anticipacin cunto tiempo va a necesitar de atencin cada paciente.

Evaluacin mujer
Signos vitales: Presin Arterial (PA alta afecta al 10% de las embarazadas),
pulso, T, albuminuria cualitativa (para evaluar presencia de pre-
eclampsia): se aplican 3 gotas de cido sulfosaliclico en la orina y se ve si
reacciona, si se pone turbio. Una reaccin positiva, +++ o ++++, implica
presencia de albmina en la orina.
Examen fsico general y obsttrico

Evaluacin fetal
Auscultar los LCF (estetoscopio de Pinard o ultrasonido)
Estimacin clnica del peso fetal y del LA. Cuando hay lquido amnitico
normal cuesta palpar las partes fetales, no as cuando hay poco lquido.
Maniobras de Leopold: situacin, presentacin y posicin
Va vaginal: variedad de posicin y descenso

1. Indicaciones de preparacin para el pre-parto
a. Segn el riesgo, lo primero es decidir la va de parto
i. Traslado a preparto para vigilancia: idealmente en fase activa; luego
traslado a pabelln para atencin del parto. En clnicas ms
sofisticadas existen salas donde la embarazada completa la fase
activa y la misma camilla se convierte para la atencin del parto. En
estos casos se hace el pre parto, el parto y el post parto en la misma
sala. Adems la atencin inmediata del recin nacido se hace ah
mismo.
ii. Traslado a pabelln para cesrea de urgencia
b. Enema rectal
i. Fleet enema segn cada caso individual. No es indispensable. La
mejor evidencia actualmente disponible muestra que el hacerlo no
disminuye el riesgo de morbilidad neonatal o de infecciones de la
episiotoma. Sin embargo para la paciente y para el doctor resulta
mucho ms cmodo. Principalmente en mujeres con historia de
constipacin, para evitar deposiciones durante el parto. La mayora
de las veces las pacientes lo agradecen, y en la PUC se indica segn
las preferencias individuales de la paciente y un corte del vello si este
es muy abundante.

c. Preparacin pubo-perineal:
95


i. El aseo del rea genital con agua es suficiente. El corte de vello
pbico es segn cada caso individual (no rasurado) y No es
indispensable. El rasurado del rea perineal era una prctica habitual
en muchos servicios, pero actualmente se ha demostrado que es
innecesaria. Sin embargo es preciso evaluar caso a caso, sobre todo
en mujeres con mucho vello perineal.

d. Deambulacin
i. Si ingresa en fase latente y no tiene mucho dolor, se promueve que
caminen. No es problema, ya que el dolor intenso empieza en
general despus de los 4 centmetros. Esto les permite avanzar sin
apuro a la fase activa.

e. Posicin materna en la cama
i. Decbito lateral o semisentada para evitar la compresin de la vena
cava, lo que origina hipotensin supina, y muchas veces, nauseas,
vmitos y bradicardia fetal.

f. Alimentacin/ hidratacin
i. Slo lquidos y en escaso volumen ya que en general se quejan de
nuseas y vmitos.

2. Evaluacin Materno-Fetal Durante el Trabajo de Parto

Evaluacin de la mujer
Signos vitales (PA, pulso, T) cada una hora. Pueden desarrollar SHE, fiebre u
otras complicaciones. En pabelln de parto tambin se controlan.
Control de la dinmica uterina manual (ideal porque permite evaluar con
precisin la intensidad de la contraccin) o electrnica durante el trabajo de
parto.
Tacto vaginal (TV): Se realize utilizando la tcnica descrita en la gua de
semiologa obsttrica al momento de la consulta y posteriormente segn
necesidad. El nmero de TV debe restringirse. No se efecta TV cada cierto
nmero de horas, sino que cada vez que sea necesario para cambiar una
conducta teraputica. Razones que puedan hacer que sea necesario examinar a
la paciente: metrorragia, prdida de lquido, mucho dolor, bradicardia fetal,
pujo, etc. No realizar tactos en forma seguida, ya que los tactos vaginales son
incmodos para la paciente y aumenta el riesgo de infeccin.

Si la paciente se presenta con antecedente de sangrado genital, el examen
digital debe ser precedido de examen mediante espculo con el que, en
algunos casos, se puede diagnosticar una causa cervical de la prdida sangunea. Si
se cuenta con el equipo, la ecografa es ideal en estos casos, especialmente para
descartar una placenta previa. Si se sospecha una rotura prematura de las
membranas, se deben hacer las pruebas diagnsticas de la misma.

El tacto vaginal obsttrico debe precisar las caractersticas del cuello uterino,
de las membranas fetales, de la pelvis materna y de la presentacin fetal (ver gua
de semiologa obsttrica). El cuello se debe evaluar en cuanto al grado de
borramiento (acortamiento) y se considera completamente borrado (100%
borrado), cuando se ha retrado completamente, de tal manera que no se puede
diferenciar ni orificio interno ni externo. Estados previos al borramiento completo
96


se expresan en porcentaje (ej. 50% borrado es un cuello acortado a la mitad de su
longitud). A continuacin se mide el grado de dilatacin, introduciendo y
separando los dedos ndice y medio en la parte interna del cuello. La dilatacin se
mide en centmetros, y la mxima dilatacin ocurre cuando la separacin de los
dedos es de 10 cm (dilatacin completa). Tambin es necesario delimitar la
consistencia (duro, intermedio o blando) y la posicin (posterior, semi-centrado
o centrado) del cuello uterino. Las modificaciones cervicales inducidas por las
contracciones varan segn la paciente sea primpara o multpara; en esta ltima,
la dilatacin ocurre a medida que el cuello se borra, mientras que en la primpara la
dilatacin comienza una vez que el cuello est completamente borrado.

Las membranas se sienten como un acolchonamiento de superficie lisa entre
el dedo explorador y la presentacin; si existe duda de la integridad de las
membranas, la presentacin se puede desplazar hacia arriba, con el fin que salga
lquido a travs del cuello uterino.

El grado de descenso de la presentacin fetal se estima a travs de la relacin
entre el punto ms prominente de la presentacin y las espinas citicas. Existen
dos terminologas para precisas el grado de
descenso: Planos de Hodge y Nivel de
Espinas.

A. Planos de Hodge: son cuatro planos
paralelos de la pelvis menor:

1. Primer Plano: corresponde al
estrecho superior de la pelvis, trazado
entre el promontorio sacro y el borde
superior de la snfisis pubiana.

2. Segundo Plano: paralelo al anterior,
toca el borde inferior de la snfisis
pubiana y el cuerpo de la segunda
vrtebra sacra; est localizado en el plano de las dimensiones plvicas
mximas.

3. Tercer Plano: paralelo a los precedentes, tangencial a las espinas citicas.

4. Cuarto Plano: es el estrecho de salida de la pelvis, seala el piso pelviano;
paralelo a los precedentes, toca el vrtice del coxis.

B. Terminologa de espinas (De Lee): se expresa
el nivel de descenso del punto ms prominente de
la presentacin en relacin con el nivel de las
espinas citicas, expresado en centmetros. Ambas
terminologas son similares, aunque en el Hospital
Clnico de la Pontificia Universidad Catlica de
Chile se utiliza preferentemente la terminologa
de espinas:

1. Espinas 0: el dimetro biparietal, en caso de
presentacin de vrtice (ceflica bien flectada),
est a nivel del estrecho superior de la pelvis y el
97


punto ms prominente llega al plano de las espinas citicas. Cuando la
presentacin est en este plano se considera encajada; por encima puede estar
fija o flotante, en este ltimo caso (flotante), si la presentacin se empuja, el
polo fetal se separa completamente para luego regresar al dedo con que se hace
el tacto, mientras que con la presentacin fija, se puede movilizar pero sin lograr
el efecto anterior.

2. Espinas +1: el dimetro biparietal est a nivel de la lnea que une la segunda
y tercera vrtebra sacra, con el borde inferior del pubis y el punto ms
prominente de la presentacin se encuentra un centmetro por debajo del plano
de las espinas citicas.

3. Espinas +2: corresponde al momento en que el punto ms prominente se
encuentra dos centmetros bajo el nivel de las espinas isquiticas.

4. Espinas +3: el dimetro biparietal est a nivel de las espinas citicas y el
punto ms prominente se encuentra a 3 cm bajo el nivel de las espinas. En esta
situacin, el punto ms prominente de la presentacin se asoma en la vulva
durante las contracciones.

5. Espinas +4: Es cuando el biparietal est por debajo de las espinas citicas y
el punto ms prominente se
encuentra a 4 cm bajo el nivel de
las espinas; la parte ms
prominente del feto sobresale de
la vulva an en ausencia de
contraccin uterina.

Evaluacin fetal
Vigilancia fetal de LCF en
relacin a las contracciones
uterinas. Puede efectuarse de
modo intermitente (cada 15
minutos) con el estetoscopio de
Pinard o de modo continuo con
el monitoreo electrnico de los
LCF. (Ver captulo 13,
Evaluacin Fetal Intraparto)
Variedad de Posicin Fetal:
consiste en determinar la
relacin del punto de reparo
de la presentacin con respecto
a la pelvis materna. Cada tipo
de presentacin fetal tiene un
punto de reparo: en la
presentacin ceflica bien
flectada es el vrtice u
occipucio; en la presentacin
podlica es el sacro. Se expresa
la variedad de posicin
indicando esta relacin en 8
posibles combinaciones (ver tabla y figura)
98


3. Procedimiento en el Pre-Parto
Manejo del dolor
Tcnicas de relajacin y de respiracin: por matrona u obstetra. Ayuda a las
pacientes a tolerar el dolor. Esto se usa mucho en Europa y en pases donde no se
usa la anestesia.
Manejo farmacolgico (el GES incluye analgesia para todas las mujeres en trabajo
de parto, no necesariamente anestesia)

1. Drogas sistmicas
o xido nitroso inhalatorio (buena disponibilidad en el servicio pblico)
o Opioides: Demerol 30 mg ev slo en fase latente (lo ms usado; provoca
leve alteracin de la conciencia en la madre y en el feto disminuye la
reactividad de ste. Duracin 2-3 horas). Remifentanil ev continuo BIC
(no hay cambios en el feto segn la evidencia). En caso de que el recin
nacido nazca deprimido se recomienda el uso de naloxona.
o Benzodiacepinas
2. Analgesia/anestesia regional
o Analgesia neuroaxial: en fase activa se pone anestesia epidural, a travs
de un catter, y se contina con dosis
fraccionadas o autoadministradas (por
medio de una bomba con un dispositivo
que la paciente aprieta). Se utilizan
analgsicos locales como Lidocana,
Bupivacana o Fentanyl.
o Antiguamente se postulaba
que la anestesia peridural podra
prolongar la fase latente y activa del
trabajo de parto. Sin embargo hoy da se
sabe que la analgesia no prolonga la fase
de dilatacin, por lo tanto, en cuanto la
paciente pida la anestesia se le puede
poner sin problemas. Lo que s se sabe es que la anestesia peridural
pudiese prolongar el expulsivo y provocar problemas a la embarazada
con el pujo, causa importante de parto instrumental.
o Infiltracin local: para la episiotoma se usa lidocana subcutnea.
Permite hacer la incisin y su reparacin sin generar dolor a la paciente.

Manejo de la dinmica uterina
Se realiza con el fin de asegurar que la dinmica uterina sea la adecuada. El
control de la dinmica uterina debe hacerse manual cada 30 minutos o si es
en forma electrnica se har en forma continua.
La dinmica normal en fase activa es de 3-5 contracciones en 10 minutos.
Dinmica anormal se puede dar como hipodinamia o como taquisistola
o Hipodinamia: DU < 3 contracciones uterinas en 10 minutos. En este caso
se debe realizar aceleracin con oxitocina y si las membranas estn
ntegras romperlas artificialmente (RAM = rotura artificial de las
membranas).
o Taquisistola: DU > 5 contracciones en 10 minutos. Su gravedad se
entiende ya que contracciones muy seguidas pueden hacer que se
mantenga alto el tono uterino aumentando el riesgo de hipoxia fetal. En
este caso se deber suspender la administracin de oxitocina (en caso
99


de que la estuviera recibiendo) y aplicar tocolisis de emergencia con
nitroglicerina o fenoterol.

Rotura de membranas: se refiere a la solucin de continudad de las membranas
fetales (amnios y corion), dando salida al lquido amnitico. Este proceso puede
ocurrir de modo espontneo o artificial.

Rotura Espontnea de Membranas (REM)
o Durante el trabajo de parto: habitualmente entre los 6 y los 8 cm. de
dilatacin. Del total de embarazadas que llegan al hospital en trabajo de
parto espontneo, entre 25% y 50% vienen con REM, por lo que en el resto
debe tomarse la decisin de realizarla artificialmente (amniotoma o RAM), o
esperar su rotura espontnea.
o Rotura prematura de membranas (RPM): rotura espontanea de las
membranas antes del inicio del trabajo de parto. En general se da en un
10% de los partos de trmino. Cuando esto ocurre al final del embarazo
(embarazo de trmino), se debera inducir el parto por el riesgo de
infecciones ascendentes que pudiera haber si las membranas permanecen
rotas muchas horas. El peor escenario es la corioamnionitis.

Rotura Artificial de Membranas (RAM): no es indispensable.
o En mujeres con un embarazo a trmino y trabajo de parto espontneo, la
amniotoma temprana disminuye entre 30 y 90 minutos la duracin del
trabajo de parto, particularmente cuando se realiza antes de los 3 cm de
dilatacin. Por otro lado, permite observar las caractersticas del lquido
amnitico que dan una idea del estado del bienestar fetal. Para realizar la
amniotoma, es preferible que la cabeza fetal est firmemente apoyada
sobre el cuello uterino y no
se pueda rechazar con
facilidad, con el fin de
disminuir al mnimo
cualquier riesgo de prolapso
de miembro o cordn. Una
vez identificada la
presentacin, se coloca el
amnitomo (gancho) entre
el dedo ndice y medio,
para prevenir lesin de las
paredes de la vagina, se
apoya sobre las membranas
y se realizan movimientos
laterales hasta observar la
salida de lquido a travs de
los genitales. Se
recomienda no retirar los
dedos hasta que no haya salido abundante lquido y la presentacin est
bien apoyada sobre el cuello para evitar la procidencia de cordn. Requiere
que el cuello est dilatado para poder realizarlo.
o Despus de la amniotoma pueden aparecer desaceleraciones precoces y
variables de la frecuencia cardaca fetal, las ltimas suelen ser bien
toleradas por el feto a trmino con crecimiento normal. En los casos poco
frecuentes en que estos cambios sean importantes, el tratamiento debe ser
100


conservador con cambio de posicin a decbito lateral y administracin de
oxgeno para mejorar el patrn de la frecuencia cardaca.

Indicaciones y Contraindicaciones: en la siguiente tabla se muestran las
indicaciones y contraindicaciones frecuentes para la RAM
o

Indicaciones

Contraindicaciones

Como parte del manejo activo del trabajo de
parto con cuello 100% borrado y dilatacin >
3 cm

Presentaciones ceflicas deflectadas

Si existe alteracin de la dinmica uterina como
Hipodinamia

Trabajo de parto prematuro

Como parte de la prueba de trabajo de parto
(para evaluar las condiciones ms favorables
para la progresin del parto)

Procbito de cordn o extremidades

Si existe Sangrado durante el trabajo de parto
en que se sospecha desprendimiento de
placenta o placenta previa marginal (permite
comprimir el borde de la placenta si esto est
sangrando)

Vasa previa

Para acelerar/Induccin del trabajo de parto

Infeccin vaginal activa

Alteraciones del monitoreo para vigilar el
lquido amnitico (presencia de meconio: por
eliminacin de deposiciones tras la contraccin
intestinal del feto por hipoxia)

Previo a la utilizacin del frceps

Vigilancia de la progresin del trabajo de parto: dilatacin y descenso.
Se debe vigilar que la dilatacin y el descenso de la cabeza fetal sigan ciertos
patrones temporales conocidos.
El primero en evaluar las curvas de partograma fue Friedman, y hasta hoy se
han usado las curvas que l dise como el patrn de control de la progresin del
trabajo de parto (dilatacin y descenso).
En base a las curvas de partograma de Friedman se han establecido los tiempos
mximos que puede durar cada una de las fases del trabajo de parto.

101


Tiempos mximos en la velocidad de progresin del trabajo de parto:
Fase latente
o Nulpara: 20 horas
o Multpara: 14 horas
Fase activa
o Nulpara: 1.2 cm/hr
o Multpara: 1.6 cm/hr
Expulsivo
o Nulpara:
2 horas sin
anestesia
3 horas con
anestesia
o Multpara:
1 hora sin
anestesia
2 horas con
anestesia

La utilidad y confiabilidad de las curvas de partograma de Friedman han sido
puestas en duda en la actualidad, pues se ha observado que:
No existe enlentecimiento al final de la fase de dilatacin, sino que por el
contrario, va cada vez ms rpido.
Existe una amplia variabilidad entre las pacientes, muchas de las cuales
logran el parto vaginal, pero avanzan mucho ms lento que lo sugerido.
Por este motivo han surgido nuevas curvas de partograma (de Zhang) que
no tiene fase desaceleratoria y propone
cambiar el inicio de la fase activa a los 4 cm
de dilatacin.

Tambin debe valorarse la velocidad del
descenso de la cabeza, lo que ocurre de modo paralelo
a la dilatacin. La mayor parte del descenso se produce
luego de los 8 cm. de dilatacin, y especialmente
durante el expulsivo.

Velocidad de la dilatacin segn partograma de Zhang
Dilatacin
Desde Hasta Velocidad (cm/h)
2 3 0.3 [0.1-1.8]
3 4 0.4 [0.1-1.8]
4 5 0.6 [0.2-2.8]
5 6 1.2 [0.3-5.0]
6 7 1.7 [0.5-6.3]
7 8 2.2 [0.7-7.1]
8 9 2.4 [0.8-7.7]
9 10 2.4 [0.7-8.3]

102


Velocidad del descenso segn partograma de Zhang
Descenso
Desde Hasta Velocidad (cm/h)
-2 -1 0.2 [0.01-1.8]
-1 0 0.9 [0.07-12]
0 +1 1.2 [0.12-12]
+1 +2 4.4 [0.44-42]
+2 +3 12.8 [1.9-83]

Prueba de trabajo de parto
Corresponde a la evaluacin dinmica de la proporcionalidad cfalo pelviana. Se
efecta proporcionando las condiciones ptimas para una adecuada progresin del
trabajo de parto (para probar si progresa o no).
Se utiliza en pacientes en fase activa cuya progresin ha sido escasa. La prueba
de trabajo de parto permite decidir si es posible el parto vaginal o si debemos
hacer una cesrea.

Metodologa
Se realiza un tacto vaginal para evaluar dilatacin y descenso
o Por ejemplo: 100% borrada, dilatacin 4 cm. y E 0
Condiciones ptimas esperables
o Fase activa de trabajo de parto
o Dinmica uterina efectiva: espontnea o con oxitocina 4-5/10
minutos
o Anestesia adecuada
o Membranas rotas
Se realiza tacto vaginal al final con el propsito de reevaluar las condiciones
2-4 horas despus.

Conducta
Prueba de trabajo de parto exitosa
o Cuando la dilatacin y el descenso progresan (de acuerdo al
partograma de Zhang)
o La conducta en este caso es mantener el trabajo de parto
Prueba de trabajo de parto fracasada
o Cuando la dilatacin y el descenso no progresan
o La conducta es operacin cesrea con diagnstico de prueba de
trabajo de parto fracasada o desproporcin cfalo-plvica
o Causa frecuente de cesrea

Manejo Activo del Trabajo de Parto

Definicin: aquel en el cual el obstetra toma un papel activo, conductor y
acompaante de la paciente gestante en trabajo de parto. Sera lo contrario a manejo
expectante. Se ha demostrado que el manejo activo del trabajo de parto se asocia a
una menor duracin del trabajo de parto, sin aumentar la tasa de cesreas. El manejo
activo o expectante son buenas opciones y la decisin de hacer una u otra cosa se
toma en base a las preferencias del paciente. En general en la UC se efecta manejo
activo del trabajo de parto. En los hospitales pblicos como el Stero del Ro se
prefiere el manejo expectante.
103


El manejo activo se efecta mediante uso rutinario de:
Aceleracin ocitcica
Rotura artificial de membranas (con dilatacin > 4 cm)
Anestesia peridural
Vigilancia estricta de la paciente

MANEJO DE LOS PERODOS DEL PARTO

I. Fase de Dilatacin (Primer Perodo)
Desde el comienzo de las contracciones uterinas hasta
la dilatacin completa. Este Primer Periodo est
influenciado por la paridad, se compone de 2 fases:
fase latente y fase activa; y adems se deben
considerar la posicin materna y la vigilancia materno-
fetal.

A. Fase Latente:
Lapso que media entre el inicio perceptible de las
contracciones uterinas y la presencia de un cuello
borrado y con 3 centmetros de dilatacin.
Suele ser difcil de definir porque al comienzo las contracciones son infrecuentes e
irregulares, pero estas son las que originan borramiento y dilatacin del cuello.

Se considera prolongada cuando excede (Duracin Mxima):
- 20 horas en la nulpara
- 14 horas en la multpara
Es sensible a cambios como:
- Sedacin y analgesia conductiva: que lo alargan
- Oxitcicos: que lo acortan

B. Fase Activa:
Lapso que media entre los 3 y los 10 cm de dilatacin. En esta fase se produce la
dilatacin y el descenso de la presentacin fetal; la dilatacin cervical ocurre ms
rpidamente que en la fase latente, y no se afecta por la sedacin o la anestesia
conductiva.

Posicin Materna Durante Fase de Dilatacin
Durante un trabajo de parto normal, la mujer puede adoptar la posicin que ella
desee, preferiblemente en erecta o decbito lateral izquierdo.

Las posiciones erectas:
Parecen vincularse con una duracin ms breve del primer perodo que
las de decbito dorsal y similares a las de decbito lateral.
Se ha observado una mejor tolerancia al dolor en esta posicin,
particularmente antes de los 6 cm de dilatacin, aunque despus algunas
mujeres prefieren acostarse.
La desventaja de estas posiciones es que el monitoreo electrnico
continuo puede ser difcil y no se puede administrar la sedacin o
anestesia conductiva por el peligro de lesiones al deambular: si se utiliza
la anestesia peridural, la paciente debe permanecer en decbito,
preferiblemente lateral izquierdo.
104


Vigilancia Materna y Fetal Durante Fase de Dilatacin
Durante el trabajo de parto la paciente debe mantenerse vigilada, se deben
evaluar los signos vitales, actividad uterina, progresin del descenso de la
presentacin y dilatacin cervical, frecuencia cardaca fetal y su relacin con las
contracciones.

Tacto vaginal: debe ir precedido de aseo perineal y otras normas de antisepsia. Su
frecuencia vara de acuerdo al tacto previo, grado de actividad uterina, estado de
membranas, etc.; de tal manera que, en un parto normal de 8 horas, NO se deben
practicar ms de 3 a 4 tactos. Una mayor frecuencia de Tactos aumenta la
incidencia de:
o Corioamnionitis
o Edema vulvar
o Infeccin puerperal

El lapso de tiempo entre los tactos vaginales NO es fijo, le regla de oro es
examinar a la paciente cuando los hallazgos del examen puedan motivar
un cambio de conducta.

La frecuencia cardaca fetal se puede controlar con la ayuda del estetoscopio de
Pinard, con un aparato de Doppler fetal o con el uso del monitoreo fetal electrnico
que permite observar en una grfica la dinmica uterina y la frecuencia cardaca
(Ver Captulo 13: Evaluacin de la Condicin Fetal Durante el Trabajo de Parto).

II. Expulsivo (Segundo Periodo) y Traslado a Sala de Parto:
El comienzo de esta fase usualmente se anuncia por un deseo inevitable de
pujar con cada contraccin. Se extiende desde la
dilatacin completa, hasta la expulsin del feto.

Su duracin es:
i. Multpara: Promedio: 15 a 30 minutos,
y Mximo 1 hora
ii. Nulpara: Promedio: 30 a 45 minutos y
Mximo 2 horas

Los puntos esenciales de este Periodo son:
1. Antisepsia y Preparacin de la Sala
de Parto
2. Posicin Materna del Segundo Periodo del Trabajo de Parto
3. Monitorizacin Materna y Fetal y Analgesia
4. Atencin del Parto

1. Antisepsia
En esta etapa el obstetra y el personal que va a tomar parte activa en el parto,
deben seguir las mismas normas de antisepsia que las de un caso de ciruga mayor.
Cuando la sala de parto tiene aire acondicionado, es preferible apagarlo antes del parto
para evitar la hipotermia del recin nacido; adems, se debe contar con un equipo de
reanimacin, lmpara de calor radiante y atencin peditrica. Si es que se dispone de
una, la incubadora de transporte se debe tener disponible, sobre todo cuando se
anticipen problemas.

105


2. Posicin Materna del Segundo Periodo del Trabajo de Parto
Respecto a la posicin que debe tener la madre en esta etapa, en 2 estudios
para valorar el efecto de la posicin materna -en este perodo del parto-, al comparar
posicin erecta v/s las convencionales de decbito dorsal y lateral, describen:

Sin diferencias significativas para:
Duracin del segundo perodo
Va final del parto Riesgo de traumatismo perineal
Puntuacin de Apgar

Mayor riesgo en posicin erecta de:
Sangrado genital en el postparto inmediato
Independiente de los estudios: esta posicin dificulta el monitoreo fetal
intraparto y es ms incmodo para
la actuacin del personal mdico y
paramdico. En la PUC se atienden
todos los partos en decbito dorsal
(que en general es la ms usada),
pero procurando poner la camilla
en posicin inclinada, lo que facilita
el pujo materno.

Para la atencin del parto vaginal, se recomienda
poner a la madre en posicin de parto (decbito
dorsal en una mesa especial en posicin de
litotoma) cuando exista:
Dilatacin completa
Ceflica en espinas + 2 o mayor

Luego, se procede a la preparacin
quirrgica de la zona.

3. Monitorizacin Materna y Fetal y Analgesia
Evaluacin materna y optimizacin de analgesia: control de signos vitales cada 30
minutos y en el post parto inmediato.
Evaluacin fetal durante el expulsivo: vigilancia de LCF con Pinard cada 5 minutos.
En general no se usa la monitorizacin continua, pero en caso de contar con
equipos electrnicos de monitoreo fetal, se deben usar en forma continua en los
casos de alto riesgo hasta que se produzca el nacimiento. En los de bajo riesgo no
est indicado el monitoreo fetal electrnico, siempre que se cuente con un personal
especializado que ausculte el latido cada 5 minutos. Durante el perodo expulsivo
se pueden presentar desaceleraciones de la frecuencia cardaca que aumentan con
cada contraccin pero que ceden al desaparecer la misma. Las alteraciones del
patrn normal en la frecuencia cardaca fetal pueden ser indicativas de disminucin
de la oxigenacin fetal.

4. Atencin del Parto:
Una vez bajo el efecto de la anestesia, y preparado el campo quirrgico estril, se
solicita a la paciente pujar (valsalva) de modo sincrnico con las contracciones
uterinas.
En la atencin del parto colabora el obstetra y una matrona; esta ltima indicar a
la embarazada el momento del pujo. Esto es especialmente importante en mujeres
106


con anestesia de conduccin, ya que no sienten las contracciones, ni el deseo de
pujar.
Cuando la cabeza est coronando (espinas +4), asociado al pujo materno, se toma
la decisin de practicar o no la episiotoma y se protege el perin durante la
expulsin de la cabeza con ambas manos. Se coloca una compresa entre el recto y
la horquilla vulvar para hacer presin con los dedos hacia arriba y adentro en el
rea perineal correspondiente al mentn fetal, mientras que con la otra mano se
coloca una segunda compresa en la parte superior de la vulva, haciendo presin
hacia abajo con los dedos para evitar desgarros y a la vez empujar el occipucio
hacia abajo y afuera. Esta maniobra favorece la flexin de la cabeza, facilita su
salida y evita la expulsin violenta que puede ocasionar desgarros perineales y
hemorragia fetal intracraneal por la descompresin brusca.
Una vez que sale la cabeza, sta rota espontneamente dejando los hombros en
posicin vertical; habitualmente la rotacin de la cabeza no es completamente
espontnea y el mdico puede asistirla suavemente.
La extraccin del feto se completa colocando ambas manos alrededor del cuello con
los dedos ndice y medio en forma de tijera, ejerciendo traccin hacia abajo y
afuera para la extraccin del hombro anterior, seguido de traccin hacia arriba y
afuera para la extraccin del hombro posterior y el resto del cuerpo.
Una vez que ocurre la expulsin, el neonato se toma con ambas manos,
cuidadosamente, y se deja en nuestras piernas (en la falda). En ese momento se
liga el cordn y el feto se puede colocar sobre el abdomen materno para un primer
contacto con el recin nacido, a menos que haya depresin neonatal, en cuyo caso
es preferible entregar el recin nacido a personal de neonatologa para su
reanimacin.

III. Alumbramiento (Tercer Perodo)
Se define como la expulsin de la placenta, comprendiendo el periodo entre el
nacimiento del feto hasta la expulsin completa de la placenta y sus membranas.
Se prefiere que el alumbramiento sea espontneo y normalmente ocurre unos 5 a
10 minutos luego del nacimiento, con una duracin mxima de:
i. Multpara: 30 min
ii. Nulpara: 45 min

El alumbramiento puede seguir 2 mecanismos diferentes:

a) Mecanismo de Schultze: La placenta se despega en su parte central y
aparece en la vulva con la cara fetal mirando al mdico con sangrado
abundante luego de su salida. Ocurre en el 75% de los casos.
b) Mecanismo de Duncan: En ste el desprendimiento es lateral, de tal
manera que hay sangrado antes de la salida de la placenta y aparece en la
vulva con la cara materna mirando al mdico. Ocurre en el 25% de los
casos.

Durante este perodo, si bien se puede colaborar con una suave traccin del cordn
umbilical, es importante evitar la traccin violenta de este, pues si la placenta no
se ha desprendido, la traccin ocasionar que se corte el cordn o se produzca una
Inversin Uterina, causa de intenso dolor, hemorragia y shock.
Por lo mismo, al igual que la traccin de cordn, NO se recomienda la Maniobra
de Cred (expresin enrgica del fondo uterino con el fin de acelerar el
desprendimiento placentario) pues, al igual que la traccin enrgica del cordn,
favorece la inversin uterina. As, la manera correcta de atender el alumbramiento
es: pinzar el cordn en el introito vaginal y esperar la aparicin de signos de
107


desprendimiento placentario (ver a continuacin), en ese momento se proceder a
la traccin suave del cordn para extraer la placenta.

Desprendimiento Placentario
Dado que la placenta est dentro del tero, es difcil saber con seguridad
cundo ha ocurrido el desprendimiento; por esto para hacer el diagnstico se recurre
a los siguientes signos:
A. A medida que la placenta se desprende, el tero se torna ms globuloso, firme,
asciende por encima del ombligo y se lateraliza hacia el flanco derecho.
B. Si se coloca una pinza en el cordn al nivel de la vulva, esta desciende a medida
que se desprende la placenta.
C. Cuando se empuja el tero hacia arriba, no tracciona a la pinza colocada en el
introito.
D. Cuando se hace traccin sobre el cordn el tero no se mueve.
E. Si la placenta se desprende siguiendo el mecanismo de Duncan, la salida brusca de
la sangre anuncia el comienzo del desprendimiento.

Una vez que la placenta pasa la vulva, hay que sostenerla con las manos y se
puede realizar la Maniobra de Dublin: consiste en imprimir un ligero movimiento de
rotacin sobre el eje de la placenta que ocasiona torsin de las membranas y facilita
su despegamiento. El mdico debe revisar la placenta, membranas y el cordn, con el
fin de buscar anomalas, cambios degenerativos, etc.; y especialmente verificar que
no falten trozos de placenta que pueden haber quedado retenidos en el tero.

Una vez completada la expulsin de la placenta y sus membranas, se procede a
la administracin de ocitocina, habitualmente: suero glucosado al 5% (500 ml) con 20
o 30 unidades de ocitocina a pasar en 1 hora. Luego se toman los bordes anterior y
posterior del cuello uterino con pinza Pfester y se examina en busca de desgarros del
cuello. Para esto se introduce parcialmente una compresa en la vagina y con la ayuda
de una valva recta se examina el canal vaginal en busca de desgarros. Los desgarros
del cuello y/o la vagina se suturan con la tcnica apropiada, usando material de sutura
reabsorbible.

Si la paciente tiene una anestesia adecuada, se debe proceder a la revisin
instrumental de la cavidad uterina. Se toma la cara anterior del cuello con una
pinza Pfoester y se efecta la revisin instrumental con una cucharilla especial, del
mayor tamao posible. El raspado no debe ser muy enrgico, pero lo suficiente
como para extraer todos los restos de placenta o membranas retenidos. Al final de
un raspado apropiado se tendr la sensacin (tctil y auditiva) de una cavidad
limpia; se indica que la sensacin es similar a raspar una cscara de sanda.

Episiotoma
Corresponde a la realizacin de una incisin
quirrgica en la zona del perin que comprende piel,
plano muscular y mucosa vaginal, cuya finalidad es la
de ampliar el canal "blando" para abreviar el parto y
apresurar la salida del feto. No se requiere
episiotoma de rutina. Antes se pensaba que su uso
podra disminuir el nmero de desgarros vaginales o
perineales de tercer o cuarto grado (los ms graves);
sin embargo, estudios randomizados demostraron que
la episiotoma de rutina no reduce la incidencia de
108


desgarros graves, por lo que hoy slo se aplica en casos determinados. El concepto
actual es que la episiotoma debe hacerse cuando sea necesaria, segn la experiencia
del obstetra. Se estima que un 30% de las pacientes requerir episiotoma.

Tcnica Episiotoma:
Al momento de la expulsin de la cabeza, en el instante en que esta abomba el
perin, se introduce una rama de la tijera en la horquilla vulvar posterior,
quedando la otra rama por fuera, y se ejecuta un corte neto que compromete piel,
mucosa y capas musculares.
De acuerdo con la orientacin de la seccin o el corte, la episiotoma puede ser:
lateral, mediolateral u oblicua (ver imagen) o media.
Se prefiere una incisin medio-lateral pues la episiotoma media tiene un mayor
riesgo de dao al esfnter anal y el recto. La episiotoma lateral es ms difcil de
reparar, se asocia a mayor sangrado y su resultado esttico es peor, por lo que
tampoco se recomienda.

Sutura de la Episiotoma:
La episiotoma se repara por planos, cuidando un ptimo
resultado esttico y adecuada hemostasia. Se recomienda
irrigacin con abundante agua de la zona durante la
reparacin, para reducir el riesgo de infecciones.

PASOS:
A. En primer lugar se procede a la sutura de la mucosa
vaginal mediante un plano corrido, enlazado, utilizando
catgut crmico #0. Se comienza en el ngulo de la
episiotoma y se avanza hasta el introito vaginal.

B. Luego, utilizando el
mismo hilo de sutura, se pasa
la aguja hacia el plano
muscular, a travs de la
mucosa vaginal. Se sutura con plano corrido enlazado
el plano muscular profundo, partiendo desde el
introito vaginal y avanzando hasta el ngulo externo
de la episiotoma. Esta sutura comprometa los
msculos bulbocavernoso y
transverso superficial perine.

C. Manteniendo el mismo
hilo de sutura se ejecuta una
nueva capa muscular, ms
superficial que la anterior, en
un plano corrido no enlazado; partiendo desde el ngulo
externo de la episiotoma y avanzando hasta el introito
vaginal donde se anuda el hilo sobre s mismo. Si se
mantiene siempre la traccin del hilo, la hemostasia es
satisfactoria con los dos planos musculares, sin
necesidad de suturas adicionales, sin embargo, en
ocasiones son necesarias.

109


D. Finalmente se sutura la piel, para lo cual
utilizamos puntos separados de catgut crmico #
2.0. Los puntos incluyen la piel y una pequea
porcin del tejido subdrmico, y se separan un
centmetro cada uno. Tambin es posible, si el
plano muscular superficial logr buena
hemostasia y afrontamiento de los bordes,
suturar la piel con un punto subdrmico corrido.


Durante el control prenatal la paciente debe ser instruida respecto de los sntomas del
inicio del trabajo de parto; se espera que consulte en fase activa y que se proceda a la
hospitalizacin. Durante el trabajo de parto, parto y post parto, el bienestar materno y
fetal deben ser vigilados. Las acciones mdicas durante el trabajo de parto son varias,
e incluyen: manejo del dolor (habitualmente anestesia regional), manejo de la
dinmica uterina (aceleracin oxitcica), rotura artificial de membranas y vigilancia del
progreso de la dilatacin y el descenso. La prueba de trabajo de parto es la evaluacin
dinmica de la proporcionalidad cfalo-pelviana; si durante ella la dilatacin y el
descenso no progresan, se hace el diagnstico de prueba de trabajo de parto fracasada
o desproporcin cfalo-plvica, y se procede a una operacin cesrea. La atencin del
parto en posicin de litotoma es la tcnica habitual en nuestros das, y permite la
adecuada proteccin del perin y la extraccin cuidadosa del feto. La episiotoma no
debe practicarse de modo rutinario, profilctico, sino que slo cuando la experiencia
del obstetra indique que es necesaria.

110


Captulo 11.
EMERGENCIAS DEL PARTO VAGINAL EN PRESENTACIN CEFLICA

Segn la real academia de la lengua, espaola emergencia se define como situacin de
peligro o desastre que requiere una accin inmediata (RAE). Puede ser una situacin
previsible o no previsible. Previsible en general se refiere a un evento que podra
evitarse. En general la mayora de las emergencias del parto son no previsibles en la
poblacin de bajo riesgo.

Las emergencias del parto se pueden dar en los distintos perodos de este:
I. Primer perodo: dilatacin
II. Segundo perodo: expulsivo
III. Tercer perodo: alumbramiento

I. Primer Periodo
El primer perodo corresponde al perodo de la dilatacin cervical. Los problemas que
se pueden presentar en este perodo pueden ser por:
1. Anestesia peridural: puede generar problemas de:
o Hipotensin arterial
o Anestesia intratecal (peridural total): cuando el catter queda ms
adentro de lo que uno espera. La dosis de una anestesia peridural se
pone en el espacio donde va la anestesia raqudea. El mayor riesgo que
tiene es el paro respiratorio, lo que implica intubacin del paciente por lo
menos por 4 horas para ventilacin asistida, a la espera de la
desaparicin del efecto de la anestesia. Al
feto no le sucede nada.
2. Prolapso de cordn
Protrusin del cordn umbilical a travs del cuello
uterino dilatado, antes de la salida del feto. La
frecuencia es de aproximadamente 1 en 400
partos. Esto es distinto del procbito de cordn,
que es cuando con membranas ntegras se palpa el
cordn delante de la presentacin fetal.
El diagnstico se realiza usualmente por
bradicardia fetal, palpacin del cordn prolapsado
a la vagina y, en ocasiones, visualizacin del
cordn que sale fuera de la vagina.
Los factores de riesgo o causas ms importantes
son:
Parto prematuro
Embarazo mltiple
Polihidroamnios
Presentacin podlica
RAM o REM con presentacin no encajada: factor desencadenante
ms importante
Si se diagnostica esta condicin, el manejo es el siguiente:
El mdico que hace el tacto vaginal y el diagnstico de prolapso, empuja
la presentacin fetal. La idea es evitar la compresin del cordn. Se
mantendr en esta posicin hasta la extraccin del RN por cesrea.
Se traslada a la paciente a pabelln y se administra la anestesia
raqudea.
Operacin cesrea de urgencia. Una vez que ha salido el RN, el mdico
que hace el tacto vaginal puede retirar su mano.
111


3. Embolia de lquido amnitico
Episodio de insuficiencia respiratoria aguda secundaria a un sndrome de distrs
respiratorio agudo (SDRA), asociado a hipotensin severa, shock, y
coagulopata clnica y de laboratorio. La mortalidad es cercana al 60-80%. Su
incidencia flucta entre 1:8000 a 1:80000 embarazos.
Este cuadro fue originalmente descrito con el hallazgo de escamas crneas del
epitelio del feto, que normalmente estn en el lquido amnitico, en la
circulacin pulmonar materna (detectadas en la necropsia); por este motivo se
entendi como una embolia de lquido amnitico. Hoy se estima que el paso de
material del lquido amnitico al torrente circulatorio materno genera un shock
anafilctico, y que esa es la causa del distrs respiratorio, ms que la embola.
Corresponde a un diagnstico de descarte, despus de excluir la posibilidad de
un TEP masivo o un IAM.
Los factores de riesgo son:
Edad avanzada
Multiparidad
RAM
Cesrea
El manejo es soporte ventilatorio. Requiere uso de corticoides y evaluacin de
las complicaciones. Manejo de UCI.
No existen imgenes que confirmen su diagnstico. A la histologa se pueden
ver escamas crneas dentro de los alvolos.
4. Compromiso del bienestar fetal: ver captulo 13: Evaluacin fetal intraparto.
5. Metrorragia: ver captulo 27: Metrorragia en la segunda mitad del embarazo.
6. Convulsiones por eclampsia: ver captulo 22: sndrome hipertensivo del
embarazo.

II. Segundo Perodo
El segundo perodo corresponde al expulsivo, el que comienza cuando la dilatacin est
completa (10 cm) y termina con la salida completa del RN. Las alteraciones ms
frecuentes en este perodo son:
1. Bradicardia del expulsivo: durante el expulsivo se monitorizan los LCF con el
estetoscopio de Pinard. La compresin de la cabeza puede causar bradicardia;
sin embargo, no es posible descartar hipoxemia y acidemia fetal como la causa
de esta bradicardia. El manejo de esta situacin es abreviar el expulsivo
mediante un parto vaginal asistido. Ver captulo 14. Extraccin fetal con
frceps.
2. Retencin de hombros: corresponde a la retencin de los hombros despus de
la salida de la cabeza fetal. Su incidencia es de 1/750 partos. En esta
emergencia, el hombro anterior queda retenido tras la snfisis pubiana. La
traccin excesiva de la cabeza fetal para intentar destrabar el hombro anterior
puede ocasionar dao en el plexo braquial del hombro anterior (Parlisis
braquial).
Factores de riesgo:
Feto macrosmico (peso fetal > 4.000 gr)
DOPE
o Diabetes Mellitus, habitualmente gestacional, donde el dimetro
biacromial es mayor que los dimetros ceflicos
o Obesidad materna
o Post trmino, es decir, embarazo que se extiende ms all de las
42 semanas. Estos fetos con alta probabilidad sern
macrosmicos.
o Exceso de aumento de peso durante el embarazo.
112


Manejo de la Retencin de hombros: consiste en una serie de medidas progresivas.

1. Maniobras de Primera Lnea:
Maniobra de McRoberts: flexin y abduccin forzada de los muslos; esto
agranda el dimetro de salida pelviano y aumenta la presin uterina. Requiere
de 2 ayudantes para la flexin de los muslos. En la atencin de un parto de una
paciente de riesgo (DOPE), se sugiere dejar las piernas sueltas (no atadas a las
pierneras) y disponer de dos ayudantes entrenados, para poder ejecutar la
maniobra de McRoberts con facilidad.

Compresin supra pbica: junto a la
hiperflexin y abduccin de los muslos, un
tercer ayudante comprime con su puo o
ambas manos, en la regin supra pbica,
para desimpactar el hombro anterior del feto
que se encuentra tras la snfisis pubiana,
desplazndolo hacia un dimetro oblicuo.

Traccin suave de la cabeza fetal: en
conjunto con la maniobra de McRoberts y la
compresin supra pbica, el obstetra
tracciona suavemente la cabeza fetal para
permitir la extraccin de los hombros.

Extraccin del hombro posterior/ maniobra de Woods: si no es posible la
extraccin del hombro anterior con las
maniobras descritas, puede intentarse la
extraccin del hombro posterior. El obstetra
tracciona suavemente la cabeza fetal hacia
arriba, logrando que el hombro posterior
descienda en la concavidad sacra. Si se
logra el desprendimiento del hombro
posterior, luego ser posible el
desprendimiento del hombro anterior.

2. Maniobras de Segunda Lnea: se implementarn si las maniobras de primera lnea
no logran solucionar el problema. No existe un orden preciso para estas maniobras
de segunda lnea, y se elegir entre ellas segn sea el caso y la experiencia del
obstetra.

113


Rotacin manual a dimetro oblicuo/maniobra Rubin: se intentar llevar el eje
de los hombros a un dimetro oblicuo. Con la mano en la espalda del feto
(detrs del hombro anterior) se empuja el hombro para sacarlo de su posicin
bajo la snfisis pubiana (dimetro antero posterior de la salida de la pelvis) y
llevarlo hacia un dimetro oblicuo. Una vez en esa posicin, se tracciona
suavemente la cabeza fetal para lograr el desprendimiento del hombro anterior.

Sacacorchos de Woods: se prolonga la presin sobre el
hombro fetal, rotando los hombros en 180 grados, de
modo que el hombro que era posterior, quede bajo la
snfisis pubiana. Luego se procede a la traccin suave de
la cabeza para extraer los hombros.
Extraccin del brazo posterior: se introduce la mano
en la vagina para intentar tomar y traccionar el brazo
posterior del feto. Esta es una maniobra de gran
riesgo, principalmente de lesiones traumticas como
fractura de hmero y lesin del plexo braquial. Si es
posible sacar el brazo
posterior, se logra una
reduccin del dimetro biacromial, y as la extraccin de
los hombros.
Posicin de gateo: se pide a la paciente que se
ponga en posicin de gateo, con la espalda lo ms
arqueada posible sobre la camilla. En esa posicin se
intenta la extraccin fetal mediante traccin suave de la
cabeza.

3. Maniobras de Tercera Lnea: se implementan como una medida ltima para
intentar salvar la vida fetal.

Restitucin de Zavanelli: se intentar introducir nuevamente al feto en la
cavidad uterina y efectuar una operacin cesrea. Esta maniobra puede
facilitarse con el uso de tocolisis de emergencia con nitroglicerina.
Sinfisiotoma: con el uso de un bistur, y bastante fuerza, se intentar acceder
al cartlago pubiano, para separar las dos mitades del hueso plvico.
Algunos textos indican que podra fracturarse la clavcula con el fin de facilitar
la salida de los hombros, pero esto es algo que en nuestra experiencia nunca
ha sido posible. Por el contrario, se estima que cerca de un 20% de los RN
puede tener una fractura de clavcula asintomtica durante el parto vaginal.

La retencin de hombros suele ser un fenmeno inesperado, y debemos estar
preparados para manejarlo, ya que puede tener consecuencias maternas y fetales
graves.
114


La morbilidad materna descrita para este evento es principalmente mayo
frecuencia de: desgarros de III y IV grado, hemorragia post parto, incontinencia
urinaria, incontinencia fecal o hospitalizacin prolongada.
La morbilidad fetal se puede asociar a trauma fetal: fractura de clavcula,
fractura de hmero, dislocacin cervical y/o lesiones del plexo braquial; o a hipoxia
fetal: secuela neurolgica de y de otros rganos asociado a la condicin basal del feto
y al tiempo que demor en resolverse este problema.
En la figura siguiente presentamos un diagrama de flujo del manejo de esta
situacin. Como ver, las maniobras de primera lnea (McRoberts y compresin
suprapbica) se aplican en conjunto.

115


III. Tercer Perodo
El tercer perodo corresponde a la extraccin de la placenta de la cavidad uterina:
alumbramiento. Entre las emergencias de este perodo considerar:

1. Metrorragia puerperal: ver captulo 18.
2. Inversin uterina:
Corresponde a la protrusin del fondo uterino a travs del cuello dilatado. Su
incidencia es de 1/20.000 partos. Su principal causa es la traccin excesiva de
la placenta no desprendida. Los sntomas clsicos son metrorragia post parto,
dolor y shock hipovolmico. El tratamiento es la reposicin uterina (empujando
el fondo uterino hacia adentro, introduciendo la mano completa en la vagina) y
manejo de soporte del dolor y del shock. Por esto es importante siempre dejar
que la placenta salga sola y no apurar la salida.
3. Retencin de placenta:
Se habla de retencin de placenta cuando el alumbramiento demora ms de los
tiempos mximos establecidos (ms de 30 minutos en multpara y ms de 45
minutos en primigesta). La incidencia es del 1%. El tratamiento requiere de
anestesia y consiste en la extraccin manual de la placenta: detectar con la
mano dnde est el borde e ir despegndolo.


Pese a tomar las previsiones necesarias, es posible que durante el trabajo de parto,
parto y post parto, se presenten emergencias, potencialmente fatales, que deben ser
resueltas con celeridad y eficiencia. El prolapso de cordn se manifiesta habitualmente
por bradicardia fetal, el diagnstico se hace mediante un tacto vaginal, y se resuelve
rechazando la presentacin y efectuando una operacin cesrea. La retencin de
hombros se produce por atascamiento de los hombros luego de la salida de la cabeza
fetal, la mayora de los casos pueden ser manejados por la pronta adopcin de dos
maniobras: McRoberts (hiperflexin y abduccin de los muslos) y compresin
suprapbica.

116


Captulo 12.
EVALUACIN FETAL ANTEPARTO

I. EMBARAZO DE ALTO RIESGO

El riesgo perinatal debe ser evaluado durante el control prenatal, tanto en la
anamnesis del primer control, como en la de los controles siguientes. Esto permite
determinar si se trata o no de un Embarazo de Alto Riesgo.
Embarazo de Alto Riesgo es aquel que cursa en presencia de factores de riesgo
materno o fetales, los cuales pueden derivar de elementos epidemiolgicos (historia
clnica) o biolgicos (propios de la paciente o el feto).
Se estima que entre un 10 y 20% de los embarazos tienen factores de riesgo y estos
contribuyen al 80% de morbilidad y mortalidad materno-perinatal. El desafo es
detectarlos y manejarlos adecuadamente. El control prenatal es la medida ms
eficiente para reducir el riesgo, tanto en poblacin general como en poblacin de alto
riesgo.
En Chile el control prenatal es muy bueno, incluso en lugares de nivel socioeconmico
bajo. Esto se asocia a que nuestro pas tiene muy buenos indicadores de salud pblica
y perinatal, similares a los de pases desarrollados. En el sistema pblico en Chile, las
embarazadas inician el control prenatal con la matrona (consultorio), y son derivadas a
control en policlnico de Alto Riesgo (en el hospital), si se detectan factores de riesgo.

Factores de Riesgo Fetales (Riesgo Mayor de Morbimortalidad Perinatal)

1. Anomalas en la formacin de la placenta y el cordn umbilical
Placenta previa: causa metrorragia, riesgo de parto prematuro, hemorragia y
muerte fetal.
Placenta acreta: insercin anormal de la placenta en la decidua y en ntimo
contacto con el miometrio. Est tan adherida que no puede despegarse despus
del parto. Tiene 3 grados: acreta propiamente tal (llega hasta el borde del
miometrio), increta (ingresa a la pared miometrial sin traspasarla por completo)
y percreta (traspasa hasta la serosa uterina y puede llegar a comprometer
rganos vecinos, habitualmente la pared vesical).
Insercin velamentosa: el segmento ms distal del cordn est desprovisto de
la gelatina de Wharton que normalmente protege los vasos umbilicales. Estos
estn slo cubiertos por membrana fetal. En este sector desprotegido el cordn
es susceptible de compresin vascular o, en el caso de estar cerca del cuello
uterino, de sangrado fetal al hacer una rotura artificial de membranas en el
trabajo de parto.

2. Patologa del lquido amnitico
Polihidroamnios (lquido aumentado) (ver detalles al final del captulo)
Oligohidroamnios (lquido disminuido) (ver detalles al final del captulo)

3. Marcadores fetales de aneuploida (alteracin en el nmero de cromosomas):
Existen alteraciones menores de la anatoma o estructura fetal que pueden
reconocerse en la evaluacin ecogrfica, que por s solos no constituyen una
enfermedad, pero que implican un riesgo mayor de que el feto tenga una alteracin
en el nmero de los cromosomas.
Translucencia nucal (se mide entre 11-14 semanas): mejor marcador de riesgo
de aneuploida. Especficamente de sndrome de Down.
117


Marcadores dbiles (softmarkers): son otros elementos que se pueden ver en la
ecografa. Por ejemplo: Pielectasia, quistes del plexo coroideo, foco
hiperecognico miocrdico e hiperecogenicidad intestinal.

Un estudio retrospectivo de embarazos entre 23 y 42 semanas de edad gestacional,
demostr que la mortalidad fetal antenatal se puede reducir con la utilizacin de
mtodos de vigilancia antenatal fetal que permitan identificar signos de deprivacin de
oxgeno en etapas tempranas de la enfermedad. Los autores de este estudio,
encontraron factores de riesgo significativos, como edad materna, mams en riesgo
social, diabetes mellitus, y tabaquismo materno, en la historia clnica de 50% de los
casos de muerte fetal anteparto estudiadas.

II. EVALUACIN FETAL ANTEPARTO

La placenta permite el aporte de oxgeno y nutrientes al feto. Para esto la circulacin
materna y fetal deben estar en ntimo contacto, de modo que a travs de las
vellosidades coriales que flotan en lagos de sangre materna, el feto adquiera el
oxgeno y los nutrientes necesarios, y elimine los desechos orgnicos.

Desafortunadamente, no siempre el intercambio gaseoso/nutricional entre la madre y
el feto funciona correctamente, habitualmente producto de una placentacin
defectuosa puede producirse insuficiencia placentaria.

El principal objetivo de la evaluacin fetal anteparto es la deteccin precoz de fetos en
riesgo de hipoxemia y acidemia. De modo que la aplicacin de medidas correctivas o la
intervencin oportuna los lleve a la normalidad o impida el dao.

Mtodos de Evaluacin del Bienestar Fetal Antenatal
1. Mtodos clnicos
a. Medicin de la altura uterina
b. Estimacin clnica del peso fetal (frozen chicken technique, desde las
28 semanas)
c. Estimacin clnica del lquido amnitico (desde las 28 semanas con las
maniobras de Leopold)
d. Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal
e. Monitorizacin Materna de los Movimientos Fetales (MMMF)

2. Pruebas diagnsticas: no se usan de rutina en toda paciente embarazada, sino
que en pacientes con embarazos de alto riesgo (ej. mujer con HTA crnica), en
pacientes con alteracin de las pruebas clnicas rutinarias (ej. alteracin de
MMMF), o en quienes se detecte patologa materna o fetal (ej. RCF).
a. Amnioscopa: mirar las caractersticas del LA a travs del cuello uterino,
usando un amnioscopio. Esta tcnica ya no se usa. Permita ver si haba
o no meconio.
b. Amniocentesis: obtencin de LA mediante puncin abdominal guiada por
ultrasonido. El LA es enviado al estudio que se estime conveniente (ej.
estudio gentico, cultivo, citoqumico, etc.). Es un procedimiento
invasivo, por lo tanto debe realizarse con tcnica estril.
118


c. Monitorizacin basal de LCF: habitualmente conocido como Registro
Basal No Estresante (RBNE).
d. Test de tolerancia fetal a las contracciones (TTC): Esto es lo que se
conoce como Registro Estresante. No es lo mismo que la monitorizacin
fetal intraparto.
e. Estimulacin vibroacstica fetal: se estimula al feto con sonido y se
evala su reaccin en trminos de aumento de la frecuencia cardaca.
f. Perfil biofsico fetal (PBF)
g. Cordocentesis: obtencin de sangre fetal mediante
puncintransabdominal del cordn umbilical guiada por ultrasonido. La
sangre fetal es enviada al estudio que se estime conveniente (ej. estudio
gentico, cultivo, hemograma, etc.). Es un procedimiento invasivo.
h. Velocimetradoppler fetal

I. Monitorizacin Materna de Movimientos Fetales (MMMF)

Corresponde al registro que hace la madre sobre los movimientos del feto en un
tiempo determinado. Se debe interrogar a la madre por estos en cada control prenatal.
En general, corresponde a un interpretacin subjetiva de la madre respecto de si el
beb se mueve de modo normal.
Si la paciente cree que el beb se ha movido menos de lo habitual, se le solicita que
objetive la MMMF con la siguiente tcnica:
Luego de una comida
Recostarse lateralizada (izquierda o derecha)
Contar los movimientos fetales en 2 horas
La prueba es positiva, es decir alterada, si en la observacin de 2 horas, el beb se
mueve menos de 10 veces. Si en las dos horas el beb se mueve ms de 10 veces, la
prueba es negativa, es decir, sugerente de bienestar fetal (descarta hipoxia).

II. Pruebas Diagnsticas
Se les llama pruebas de evaluacin del bienestar fetal o monitorizacin de la
unidad feto placentaria o pruebas respiratorias fetales.
Indicaciones:
o Alteracin de los mtodos clnicos: refiere disminucin de los
movimientos fetales.
o Embarazo de alto riesgo: mayor riesgo de hipoxemia (ej. madre HTA)
por lo que requiere vigilancia con pruebas diagnsticas. No existen
criterios especficos para decidir cul prueba y con qu frecuencia
pedirlo; habitualmente se ajusta al criterio de cada caso.
o Demostracin de patologa fetal:ej. restriccin del crecimiento fetal (feto
que se alimenta mal, es importante descartar que no le est llegando
bien oxgeno).

119


A. Registro Basal No Estresante (RBNE)

El registro basal no estresante se
efecta con el uso del cardiotocgrafo,
una mquina con dos detectores: un
monitor doppler de LCF y un monitor de
presin que registra las contracciones
uterinas. Adems dispone de un
marcador que permite a la mujer
sealar cuando siente un movimiento
fetal. El cardiotocgrafo registra en un
papel termosensible (papel
centimetrado que avanza a 1 cm/min)
la frecuencia cardaca y, en ese mismo
papel, la embarazada genera una marca
cuando siente un movimiento fetal.

El RBNE se basa en el conocimiento de que los fetos sanos tienen una respuesta
cardio-aceleratoria en respuesta al movimiento. El RBNE busca si el feto tiene
respuesta aceleratoria de sus latidos cada vez que se mueve.
El RBNE tiene buena sensibilidad para detectar hipoxia fetal, pero mala especificidad.
Es decir, la gran mayora de las veces en que el RBNE est alterado, el feto estar
sano. Por este motivo si el RBNE est alterado, se indicar una prueba ms especfica
(doppler o PBF).

Tcnica:
Embarazada en decbito, lateralizada.
Colocar los dos detectores del cardiotocgrafo y entregar a la mujer el
marcador de movimientos fetales. Dado que es un RBNE no debiera tener
contracciones uterinas.
Monitorizar por 20 minutos.Se le pide a la mujer que marque los movimientos
fetales.
Si luego de 20 minutos el RBNE no es reactivo, se debe prolongar por 20
minutos adicionales.

Interpretacin
Reactivo: cuando en 20 minutos de
observacin presenta al menos 2
episodios cardio-aceleratorios en
respuesta a los movimientos
fetales. Cada aceleracin debe ser
de ms de 15 segundos de
duracin y tener una aceleracin
de ms de 15 latidos por segundo.
Esto se traduce como bienestar
fetal. Si la paciente no percibe
120


movimientos fetales, pero se observan aceleraciones, el RBNE se considera
reactivo; esto pues el feto debe estar movindose, pero es la paciente quien no
lo siente.
La principal razn por la que un RBNE podra ser no reactivo es el sueo fetal.
Los fetos no duermen ms de 28 minutos; de este modo, si en 20 minutos no
hay aceleraciones, el RBNE debe prolongarse 20 minutos ms (no suspender y
repetirlo despus) antes de catalogarlo como no reactivo.

No reactivo: cuando en 40 minutos de observacin no se presentan 2 episodios
cardioaceleratorios en respuesta a movimientos fetales.

Conducta
Reactivo: repetir en 7 das, ya que da seguridad de bienestar fetal por 7 das. Si
en este perodo la condicin basal de la paciente o del feto cambian, por
ejemplo mujer con SHE que hace una crisis hipertensiva, hay que adelantarlo y
no esperar los 7 das.
No reactivo: es sugerente de compromiso del bienestar fetal; sin embargo,
dada su baja especificidad, un RBNE no reactivo no es indicacin de
interrupcin del embarazo, sino que de efectuar otra prueba ms especfica
(doppler o PBF).

La discusin en torno a esta prueba actualmente es, cuanto tiempo, cuan seguido y en
que intervalo se debe implementar. En algunos reportes se ha visto que el RBNE se
mantiene hasta por 2 horas hasta que es calificado como no reactivo. El RBNE no
reactivo tiene pobre valor predictivo cuando resultados como muerte y distrs fetal son
evaluados. Un estudio demostr que solo un 20 a 30% de fetos con RBNE no reactivo
requirieron interrupcin quirrgica del embarazo por distrs fetal, dndole una
especificidad de 50% al RBNE no reactivo.

B. Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC)

El TTC se efecta con la ayuda del cardiotocgrafo. A diferencia del RBNE (en que no
hay contracciones), el TTC estudia la respuesta de los LCF a las contracciones uterinas
inducidas por una infusin continua de oxitocina. No se debe confundir con la
monitorizacin fetal intraparto, en cuyo caso se inducen las contracciones. En el TTC la
mujer no est en trabajo de parto.

Durante las contracciones uterinas, al comprimirse los lagos venosos de la placenta,
los fetos con compromiso de su oxigenacin desarrollarn hipoxemia transitoria, en
respuesta a la cual, presentarn disminucin transitoria de la frecuencia cardaca
(desaceleraciones).

Es una buena prueba, con muy buena sensibilidad y especificidad para detectar hipoxia
fetal. Sin embargo es riesgosa, pues produce contracciones uterinas que pueden llevar
a un parto prematuro. Esta prueba slo debe efectuarse en embarazos de trmino
(>36 sem); excluir pacientes con placenta previa o historia de metrorragia. Por sus
121


limitaciones es una prueba que se usa muy poco en la actualidad, y ha sido
reemplazada por el doppler o el PBF.

Tcnica
Embarazada en decbito,
lateralizada.
Colocar los dos detectores
del cardiotocgrafo.
Infusin endovenosa de
oxitocina por bomba de
infusin continua (BIC).
Se deben lograr 3
contracciones en 10
minutos de buena
intensidad y de duracin
de 40-60 segundos. Muy
parecido a lo que debe
lograrse durante el trabajo
de parto.

Interpretacin (segn si hay o no desaceleraciones tardas: Ver captulo 13)
Negativo: no existen desaceleraciones tardas.
Positivo: en ms del 50% de las contracciones uterinas existen
desaceleraciones tardas.
Sospechoso: existen desaceleraciones tardas pero en menos del 50% de las
Insatisfactorio: no se lograron 3 contracciones uterinas en 10 minutos.

Conducta
Negativo: sugiere bienestar fetal, el embarazo puede continuar. No existe
consenso sobre cundo se debe repetir la prueba, pero depender de las
condiciones clnicas de la paciente.
Positiva: sugerente de hipoxia fetal, se procede a interrupcin del embarazo.
Sospechoso o Insatisfactorio: efectuar otra prueba (PBF o doppler).

C. Perfil Biofsico Fetal (PBF)

El PBF es una evaluacin ecogrfica de cinco variables biofsicas fetales. La hipoxemia
de los centros reguladores del SNC alteran las variables biofsicas fetales, de modo que
un bajo puntaje del PBF es sugerente de hipoxia fetal. El PBF incluye RBNE, ms una
observacin ecogrfica por 30 minutos. A cada una de las variables se le asigna un
puntaje de 2 (si est presente) o de 0 (si est ausente). De este modo el PBF tiene un
rango de 0-10.

122


Parmetros a Medir en el Perfil Biofsico
Variable
Biofsica
Normal (puntaje 2) Anormal (puntaje 0)
Movimientos
respiratorios
1 o ms episodios de > 20 seg en
30 min

Ausentes o sin ningn episodio de
> 20 seg en 30 min
Movimientos
corporales
2 o ms movimientos del cuerpo
o extremidades en 30 min

< 2 movimientos del cuerpo o
extremidades en 30 min
Tono 1 o ms episodios de extensin
con regreso a la flexin, tronco o
extremidades
Extensin lenta con regreso
parcial a la flexin
RBNE 2 o ms episodios de > 15 lpm y
> 15 seg asociados a MF en 20
min
1 episodio de aceleracin o
aceleraciones de <15 lpm en 20
min
Lquido
amnitico
1 o ms bolsillos de > 2 cm en el
eje vertical

Ningn bolsillo o el mejor bolsillo
< 2 cm en el eje vertical

Interpretacin del PBF

Resultado PBF Interpretacin
10/10 Normal
8/10 con LA normal Normal
8/8 (no se efectu RBNE) Normal
8/10 con OHA Equvoco
6/10 con LA normal Equvoco
6/10 con OHA Anormal
4/10 con LA normal Anormal
4/10 con OHA Anormal
2/10 Anormal
0/10 Anormal

Como se observa en la siguiente tabla,
existe una relacin entre el puntaje
del PBF, el riesgo de
hipoxemia/acidemia fetal, y el riesgo
de muerte fetal in tero (mortalidad
fetal tarda expresada x 1.000 RN x
semana). El conocimiento de estos
riesgos, asociado al riesgo de la
prematurez, permite adoptar una
conducta segn el resultado del PBF.

123


Conducta Clnica segn Resultado del PBF

Puntaje Interpretacin Riesgo
Hipoxemia
/Acidemia
Riesgo MFT
x
1.000/sem
Manejo
PBF Normal
10/10 Oxigenacin
tisular normal
0 % 0.565 Conservador
8/10 LA normal Oxigenacin
tisular normal
8/8 Oxigenacin
tisular normal
PBF Equvoco
8/10 con OHA Hipoxemia
crnica
compensada
5 % 20-20 Parto si > 37 sem
Evaluar si < 37 sem
6/10 LA normal Posible
hipoxemia aguda
? % 50 Parto si > 37 sem
Si < 37 sem repetir en
24 hrs si persiste
igual, manejar como
PBF Anormal
PBF Anormal
6/10 con OHA Hipoxemia
crnica + posible
hipoxemia aguda
> 10% > 50 Parto si > 37 sem
Si 32-37 semdoppler.
Si < 32 sem PBF diario
4/10 LA normal Muy posible
hipoxemia aguda
36 % 115
4/10 con OHA Muy posible
hipoxemia
crnica + aguda
> 36 % > 115 Promover el parto si el
feto es viable
(> 24 sem).
2/10 LA normal Certeza de
hipoxemia aguda
73 % 220
0/10 Hipoxemia grave 100 % 350

D. VelocimetraDopplerFetal

Efecto doppler es el cambio en la
frecuencia del sonido recibida desde un
receptor fijo, en relacin a una fuente
emisora en movimiento (Doppler JC, 1843).
Este principio aplicado al ultrasonido (>20
KHz) nos permite conocer la velocidad del
movimiento de un objeto.

El ultrasonido emitido con una
frecuencia determinada (Fe), desde un
transductor hacia una columna de partculas
sanguneas en movimiento, ser dispersado
y reflejado con una frecuencia diferente a la
emitida. La diferencia entre la frecuencia
124


emitida y la reflejada se llama frecuencia doppler (Fd). Si se conoce el ngulo de
insonacin (el ngulo entre el sonido emitido y el objeto en movimiento, en este caso,
los glbulos rojos), es posible calcular la velocidad del objeto en movimiento (en este
caso la sangre en un vaso sanguneo).

En el uso obsttrico del doppler, habitualmente desconocemos el ngulo de
insonacin, de modo que desconocemos el valor real de la velocidad de flujo. Para
aliviar este problema, lo que se hace es observar la curva de velocidad de flujo durante
el sstole y el distole. Si en el territorio distal a la arteria analizada la resistencia est
aumentada, la velocidad durante el sstole aumenta, mientras que la velocidad durante
el distole disminuye, aumentando la diferencia de velocidad entre el sstole y el
distole.

Para cuantificar esta forma de la onda de velocidad de flujo se usan ndices que
miden de diferentes formas la relacin sstole distole. Si el ndice aumenta es porque
la diferencia entre la velocidad sistlica y la diastlica aumenta, y ello es consecuencia
de un aumento de la resistencia hacia distal. Por el contrario, si los ndices disminuyen
es porque la resistencia hacia distal disminuye. En la figura se observan los tres
ndices usados para estimar la resistencia en base a las relaciones entre las
velocidades de flujo sistlica y diastlica.

Doppler color es el sistema computacional incorporado a la mquina de
ultrasonido. Este asigna unidades de color, dependiendo de la velocidad y
direccin del flujo sanguneo. Por convencin, se ha asignado el color rojo para
el flujo que va hacia el transductor y el azul para aquel que se aleja.

Las circulaciones tero-placentaria y umbilico-placentaria son circuitos de alto
flujo y baja resistencia. Estas caractersticas hacen que sus vasos posean ondas de
velocidad de flujo doppler reconocibles y especficas.

Muchos estudios han demostrado que el estudio del flujo uteroplacentario por
medio de doppler en poblacin de bajo riesgo no tiene utilidad, por eso este solo est
indicado en poblacin de riesgo, ejemplo, sndrome hipertensivo del embarazo o RCIU.

a. Doppler Arteria
Umbilical: evala el flujo de la
arteria umbilical, bombeada por el
feto, y por lo tanto estima la
resistencia placentaria.
Normalmente el territorio
placentario es de baja resistencia,
de modo que las velocidades de
flujo en sstole y en distole no son
tan diferentes. En casos de
insuficiencia placentaria, por una
formacin defectuosa de la
placenta, la resistencia aumenta,
lo que se ver reflejado en un
aumento de los ndices en el
125


doppler. Si el problema se agrava, llega un momento tal en que la resistencia
placentaria aumentada impide el flujo de sangre durante el distole (Flujo Diastlico
Ausente: FDA) o incluso ocasiona que durante el distole la sangre refluya desde la
placenta hacia el feto (Flujo Diastlico Reverso: FDR). Ambos, FDA y FDR, son
situaciones graves, predictores de un alto riesgo de hipoxia fetal y una elevada
probabilidad de muerte fetal dentro de los prximos siete das.

El doppler de arteria umbilical es el mejor modo de vigilar el bienestar fetal en
el contexto de fetos con restriccin de crecimiento intrauterino. Hoy en da se estima
que una vez efectuado el diagnstico de restriccin de crecimiento (feto creciendo bajo
el percentil 10 para la edad gestacional), es indispensable efectuar un doppler de
arteria umbilical. Si el doppler es normal (ndices normales), lo ms probables es que
el feto est sano, es decir, que se trata de una RCF constitucional (PEG). Si los ndices
estn aumentados, sugiere una insuficiencia placentaria como causa de la RCF, es
decir, se trata de una verdadera RCF y el manejo debe ser cuidadoso. Finalmente, si
se demuestra FDA o FDR, se estima que el feto est en situacin de hipoxia y riesgo de
muerte o dao, y si la edad gestacional es mayor a 32 semanas, se proceder a la
interrupcin del embarazo.

Muchos estudios han demostrado que FDA en la arteria umbilical es el
parmetro ms decisivo para demostrar compromiso fetal en embarazos de alto
riesgo. Un estudio mostr que el doppler de arteria umbilical en embarazos de alto
riesgo, reduce en 34% la mortalidad perinatal, y en 22% la necesidad de induccin del
parto y cesrea de urgencia.

b. Doppler Arteria Cerebral Media: la onda de velocidad de flujo en la arteria
cerebral media es diferente de la de arteria umbilical, pues lo normal es que haya una
gran diferencia entre la velocidad de flujo en sstole comparado con distole. En
situaciones de hipoxia fetal, como un mecanismo compensatorio, el territorio irrigado
por la arteria cerebral media se dilata, lo que se evidenciar en el doppler como una
disminucin de la resistencia hacia distal, es decir, una disminucin de los ndices de
resistencia.

126


c. Doppler Territorio Venoso: ductus venoso. Se altera cuando existe
insuficiencia cardiaca. Durante el sstole la sangre se devuelve al territorio venoso, lo
que se observa como flujo retrgrado.

d. Doppler Arterias Uterinas: permite
evaluar el flujo de sangre materna hacia la
placenta. Este es normalmente un territorio de
baja resistencia y, por lo tanto, con poca
diferencia entre la velocidad de flujo en sstole y
en distole. Si la placentacin es defectuosa, el
doppler demostrar aumento de los ndices, es
decir, aumento de la resistencia en las arterias
uterinas. La demostracin de elevada resistencia
en ambas arterias uterinas se considera un
marcador de riesgo para el desarrollo de
preeclampsia y RCF (recordar que el aumento de
resistencia en una sla puede ser normal porque la placenta, segn su ubicacin, no
necesariamente baja la resistencia en ambas arterias uterinas). Un signo caracterstico
del aumento de resistencia en las arterias uterinas es la escotadura diastlica, una
especie de muesca visible al inicio del distole, originada por la alta resistencia al flujo
de la arteria uterina.

Estudios de otros territorios de la
circulacin fetal, incluyendo la arteria
cerebral media y el sistema venoso, han
aumentado los conocimientos sobre los
mecanismos de adaptacin y la secuencia
de cambios en la circulacin fetal en
respuesta a la hipoxia y restriccin del
crecimiento. Es as como en un estudio
prospectivo observacional se demostr, que
en fetos con RCIU, signos tempranos de
morbilidad ocurren en las arterias
umbilicales y cerebrales, mientras que
signos tardos de dao incluyen el FDR, y
cambios en el flujo del ductus venoso, flujo
artico, y pulmonar. El intervalo de tiempo
entre cambios tempranos (15 1 16 das
previos al parto) y tardos (4 a 5 das
previos al parto) era significativamente
diferente, asocindose los cambios tardos a
muerte perinatal.

Por otro lado, es de gran importancia
identificar el adecuado momento para
interrumpir el embarazo en fetos de pre-termino que sufren de hipoxia e insuficiencia
placentaria que pone en riesgo la sobrevivencia fetal. El estudio de la secuencia de
deterioro de la salud fetal mostr que el ndice de pulsatibilidad del ductus venoso y la
variacin de la FCF son las variables ms importantes. El tiempo ptimo de
interrupcin del embarazo en fetos menores de 32 semanas, es el momento en que
alguno de los parmetros anteriores se ve alterado.

127


III. Polihidroamnios (PHA)

Corresponde al aumento del lquido amnitico y se define como ms de 2000 ml
de lquido amnitico. Su frecuencia en el embarazo de trmino es de 0.3-0.7%. Es
imposible medir el lquido amnitico con precisin absoluta. El diagnstico se realiza
principalmente por sospecha clnica (altura uterina ms grande de lo esperado y
peloteo fetal en las maniobras de Leopold) y por evaluacin ecogrfica subjetiva (el
ecografista encuentra mucho lquido en un barrido general) u objetiva (medicin de
bolsillos de lquido).
La ecografa permite reconocer si existe PHA cuando el ndice de lquido
amnitico (ILA) es mayor de ciertos parmetros. Para calcular el ILA se divide el
abdomen materno en 4 cuadrantes, se pone el transductor perpendicular al abdomen
materno en el lugar del cuadrante que presente el bolsillo de LA de mayor tamao y se
mide la profundidad de ste (se mide en el eje vertical). Esto se hace en cada
cuadrante y se suman las mediciones de los cuatro cuadrantes, lo que constituye el
ndice de lquido amnitico
(ILA).
El PHA se asocia a
mayor riesgo de parto
prematuro, por
sobredistencin uterina; y,
se sabe adems, que el
riesgo de malformaciones
fetales asociadas es cercano
al 15% (cuando tiene un
bolsillo nico >15 cm). Por
otro lado la mortalidad del
feto con PHA aumenta 7
veces comparado con fetos
sin PHA. El PHA no es una
enfermedad, sino una
manifestacin de una
enfermedad del feto (por ejemplo madre con DM), y de esta enfermedad es que deriva
el mayor riesgo perinatal.

Criterios para el diagnstico de PHA:
- ILA >25 cm. (algunos autores consideran ILA de 20 para hablar de PHA)
- Un bolsillo nico >8 cm.

Causas de PHA
Maternas
o Isoinmunizacin
o Diabetes Mellitus: primera causa por madre hiplerglicmica y feto
hiperglicmico que tiene poliuria secundaria. El feto adems tiene un
crecimiento por sobre lo normal (sobre p90). Se puede manejar con un
buen control metablico*
Ovulares/placentarias
o Corioangioma placentario (tumor)
o Placenta circunvallata
Fetales
o Embarazo mltiple
o Malformaciones (no permiten que trague lquido)*
128


o Gastrointestinales (atresia esofgica, estenosis pilrica hipertrfica que no
permite el drenaje del lquido amnitico)
o SNC: el feto deglute menos
o Genticas
o Insuficiencia cardiaca
o Anemia fetal
o Infecciones (importante detectarlas porque son tratables, principalmente
TORCH)
*Corresponden a las causas ms frecuentes: primero diabetes y segundo las
malformaciones.

IV. Oligohidroamnios u Oligoamnios (OHA)

Es ms frecuente que el PHA. Corresponde a una reduccin en la cantidad de lquido
amnitico. Su incidencia en embarazos de trmino es de 1-6%. El diagnstico se basa
principalmente en la sospecha clnica (altura uterina menor a lo esperado o palpacin
fcil de las partes fetales), y en la ecografa con ILA <8 cm o en ausencia de un bolsillo
>2 cm (este criterio es el ms utilizado, tambin se llama OHA absoluto). Un feto que
es considerado con OHA por medicin del ILA y no por el criterio del bolsillo nico, es
menos grave.
El riesgo perinatal del OHA depende
de su causa:
OHA del 2 trimestre, casi 100%
mortal:cuando se rompen
prematuramente las membranas
en el segundo trimestre, se
desarrolla un sndrome de OHA.
Este corresponde a la presencia de
hipoplasia pulmonar (el desarrollo
pulmonar depende del lquido),
deformidades ortopdicas, Facie de
Potter y restriccin del crecimiento
fetal. Si un feto tiene OHA por
agenesia renal, su muerte est
determinada principalmente por la
hipoplasia pulmonar, ya que al existir una malformacin renal, existe menor
produccin de lquido amnitico y esto no permite el desarrollo normal de los
pulmones.
OHA del 3 trimestre, habitualmente en el contexto de restriccin del crecimiento
fetal e insuficiencia placentaria. Existe mayor riesgo de hipoxia fetal durante el
trabajo de parto, lo que altera la monitorizacin fetalintraparto. En embarazos con
deteccin de OHA durante el tercer trimestre, la mortalidad perinatal aumenta 13-
40 veces respecto del riesgo de fetos sin OHA (8/1.000 RN vivos).

Criterios para el Diagnstico de OHA:
- ILA <8 cm (algunos autores consideran ILA menor a 5)
- Bolsillo nico menor a 2 cm.

Un meta-anlisis sistemtico demostr que un ILA 5 cm se asocia a un riesgo
aumentado de Apgar menor a 7 a los 5 minutos, pero sin relacin con acidosis
neonatal.

129


Causas de OHA
OHA del 2do Trimestre (< 20 semanas)
o Agenesia renal *
o Obstruccin va urinaria *
o Otras malformaciones
o Rotura prematura de membrana (raro)
*causas que siempre hay que considerar
OHA del 3er Trimestre
o Insuficiencia placentaria (la placenta no funciona bien; existe asociacin a
restriccin del crecimiento intrauterino)*
o Rotura prematura de membranas (RPM) *
o Uso de AINES (transitorio)
o Malformaciones (si el diagnstico no se hizo anteriormente); raro
*causas ms frecuente

V. RCF

Restriccin del crecimiento fetal (RCF) es uno de los problemas ms importantes
en medicina perinatal. RCIU est asociado a morbi-mortalidad aumentada, y es una
causa frecuente de parto prematuro. Es una forma de respuesta fetal a una placenta
patolgica y disfuncionante, principalmente en pacientes con factores de riesgo, como
SHE, PE, gestacin mltiple, infecciones o hemorragias de la placenta.
La fisiopatologa del RCF es compleja. La causa de una restriccin del crecimiento
fetal, incluye vasculopata en un estado muy temprano del embarazo, respuesta
inflamatoria, alteracin en el trfico celular entre madre y feto. Tambin radica en un
defecto de la regulacin del desarrollo placentario y fetal, como resultado de una
interaccin anormal entre factores de crecimiento y hormonas en la sangre materna y
fetal.
No siempre es fcil determinar si un feto es pequeo para la edad gestacional
(PEG), como parte de su impronta gentica, o si sufre de insuficiencia placentaria. La
mejor manera de determinar el peso y talla fetal, es por medio de biometra
ecogrfica. En los ltimos aos, la forma tradicional de realizar la biometra, por
medio de la medicin de DBP, DA, CC, LF, se ha visto superado por medio de la
medicin tridimensional y medicin del tejido subcutneo fetal. Este mtodo parece
mejorar la calidad de la medicin del tamao fetal. La medicin de la grasa corporal en
el tercer trimestre parece ser ms til en mujeres diabticas, para el control glicmico,
no as en fetos PEG.
Diferentes tablas y valores de cortes son usados para definir PEG. En la mayora
de los casos es definido como un feto con un peso calculado bajo el percentil 10, o por
debajo de 2 DS del promedio poblacional.
Tan pronto como la sospecha de un feto PEG se confirme, se deben realizar
pruebas de vigilancia antenatal, como evaluacin de la circulacin fetal,
funcionamiento placentario y comportamiento fetal. Y estas debern ser evaluadas de
forma longitudinal durante todo el embarazo.

VI. Embarazo gemelar

Embarazos mltiples se asocian a mayor riesgo de anormalidades fetales,
prematuridad, discordancia de crecimiento entre dos fetos, y RCIU. La discordancia en
el crecimiento de ms de 25% entre dos fetos, es similar en embarazos mono y
bicoriales, pero la morbi-mortalidad es mayor en el ltimo grupo. Es por esto, que
130


embarazos mltiples deben ser vigilados con biometra peridica desde el final del
segundo semestre independiente de la corionicidad.

Se han realizado varios estudios que comparan la
vigilancia antenatal de embarazos mltiples, con biometra sola
o asociada a evaluacin con Velocimetra doppler de la arteria
umbilical. Concluyendo que el estudio doppler es superior que
el RBNE y TTC, en detectar distrs fetal y resultados fetales
adversos respectivamente.

Integracin de las pruebas para vigilancia antenatal fetal

No existe solo una prueba que entregue una completa
explicacin sobre la fisiopatologa fetal en embarazos de riesgo.
Se deben usar diferentes mtodos para detectar hipoxia fetal,
desde sus distintos aspectos fisiolgicos. Por eso es
importante, integrar todos los conocimientos adquiridos en una
batera de pruebas, estudiadas para realizar una buena
correlacin con el riesgo fetal.

En un estudio se utiliz la telemedicina como mtodo de
vigilancia antenatal de primera lnea, por medio de la teletransmisin de FCF,
movimientos fetales y monitorizacin de contracciones uterinas, en mujeres cursando
embarazos de alto riesgo. Este mtodo podra ser una oportunidad para embarazadas
de riesgo, ubicadas en lugares remotos, lejos de la atencin de especialistas y centros
de referencia.

Los estudios realizados dentro de esta rea son promisorios, pero deben ser
seguidos por estudios randomizados de mayor envergadura.

131



Embarazo de alto riesgo es el que cursa en presencia de factores de riesgos maternos
o fetales. Corresponde al 10-20% de los embarazos y en su conjunto contribuyen al
80% de la morbilidad y mortalidad materno-perinatal. Los factores de riesgo pueden
ser maternos o fetales. Entre los factores de riesgo fetales se encuentran: anomalas
del cordn y placenta, patologa del lquido amnitico y los marcadores de riesgo de
aneuploida.
La monitorizacin materna de movimientos fetales es una interpretacin subjetiva til
en la sospecha de alteraciones de la unidad feto placentaria. Si est alterada, debemos
solicitar otra prueba ms especfica.
El RBNE evala la presencia de aceleraciones del corazn fetal en relacin a los
movimientos: registro reactivo.
El TTC analiza la respuesta de la FCF en relacin a las contracciones; si presenta
desaceleraciones tardas, se diagnostica hipoxia fetal y el embarazo debe ser
interrumpido.
El PBF es una evaluacin ecogrfica de 5 variables biofsicas fetales, que entrega un
puntaje de 0-10. PBF mayores a 8 son normales, mientras que aquellos menores a 4
son altamente sugerentes de hipoxia fetal, e indican la interrupcin del embarazo
independiente de la edad gestacional.
El doppler permite estimar la resistencia en el territorio distal al vaso estudiado. El
territorio ms evaluado es el de la arteria umbilical,; si el flujo en distole es ausente
(FDA) o reverso (FDR), es demostrativo de una grave alteracin de la resistencia
placentaria, y, si el embarazo es de ms de 32 semanas, se debe indicar su
interrupcin.
PHA es el aumento del lquido amnitico y se diagnostica por un ILA >25 cm o un
bolsillo nico de ms de 8 cm. El OHA es la reduccin del lquido amnitico y se
diagnostica por un ILA <8 cm o la ausencia de un bolsillo de lquido amnitico mayor a
2 cm.

132


Captulo 13.
EVALUACIN DE LA CONDICIN FETAL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

Definicin
La monitorizacin fetal intraparto consiste en evaluar los cambios de la
frecuencia cardiaca fetal en relacin a las contracciones uterinas durante el trabajo de
parto y su objetivo es detectar precozmente aquellos fetos en riesgo de hipoxemia y
academia. Esto se produce, ya que en respuesta a la hipoxia, los fetos presentan
disminucin de la frecuencia cardaca y desaceleraciones durante las contracciones
uterinas.

Durante el trabajo de parto todos los fetos deben ser monitorizados, ya que se
encuentran en riesgo de desarrollar hipoxemia y acidemia. Durante las contracciones
uterinas el flujo de sangre al espacio intervelloso desaparece, de modo que el paso de
oxgeno hacia el feto disminuye. Los fetos sanos estn preparados para soportar estos
episodios repetidos de reduccin de la oxigenacin (las contracciones), pero algunos de
ellos (especialmente los fetos prematuros o con restriccin de crecimiento) no toleran
esta situacin y desarrollan hipoxemia y acidemia y, potencialmente, dao neurolgico.

La evaluacin de la oxigenacin fetal es indispensable durante el trabajo de
parto. La correcta identificacin de aquellos fetos que experimentan un compromiso
marcado de su oxigenacin, y por lo tanto estn expuestos a un riesgo mayor de
morbimortalidad, exige una adecuado monitoreo durante el trabajo de parto.
Para esto existen dos modos de monitorizacin fetal:

I. Auscultacin Intermitente
Este mtodo se realiza en embarazos sin o de bajo
riesgo. Consiste en auscultar los latidos mediante
el estetoscopio de Pinard durante un minuto
despus de una contraccin uterina; la
auscultacin se repite cada 15 minutos durante la
fase de dilatacin y cada 5 minutos durante la fase
de expulsivo.

o Auscultacin normal: 110-160 lpm
o Auscultacin anormal
Basal 110 lpm
Basal 160 lpm
Desaceleraciones

II. Monitorizacin Electrnica Fetal Intraparto (MEFI)
Corresponde a un monitoreo electrnico y un registro continuo de la frecuencia
cardiaca fetal (lnea superior) y contractilidad uterina (lnea inferior) manteniendo un
registro grfico en un papel termosensible (cada par de cuadrados pequeos es un
centmetro en el eje horizontal).
133


El MEFI se introdujo en 1960 y su uso ha
ido en aumento; en 1985 un 45% y en 2002 un
85% de los partos era monitorizado por este
mtodo en EEUU.En nuestros das
prcticamente todos los partos son
monitorizados por este modo.

Una revisin sistemtica de la Cochrane
(2006) evalu la utilidad clnica del MEFI. En esta revisin se compar la eficacia y
seguridad del monitoreo continuo v/s la auscultacin intermitente para monitoreo del
bienestar fetal durante el trabajo de parto. Se revisaron 12 estudios, 2 de buena
calidad, con ms de 37.000 mujeres (embarazos de alto y bajo riesgo). Se demostr
que el uso de MEFI se relaciona con un aumento de la tasa de cesrea y de parto
instrumental (frceps), sin lograr una reduccin en la mortalidad perinatal ni en la tasa
de secuelas neurolgicas. El nico resultado perinatal que ha demostrado mejora con
el uso del MEFI es la tasa de convulsiones en el periodo neonatal (reduccin en 50%).

Decisin de Uso del MEFI
La evidencia cientfica, en base a estudios prospectivos randomizados y de buen
diseo, indica que no todas las mujeres requiere de monitoreo electrnico fetal
intraparto.
Las embarazadas sanas, sin factores de riesgo (materno o fetal), con
embarazos de trmino, y trabajo de parto en evolucin espontnea, pueden ser
monitorizadas de modo seguro con la auscultacin intermitente. Por el contrario,
aquellas embarazadas con factores de riesgo, o que requieren manejo activo del
trabajo de parto, deben ser monitorizadas con el MEFI. Como se observa en la figura,
si la auscultacin intermitente muestra alteraciones, el resto del trabajo de parto se
debe monitorizar con MEFI.

Factores de Riesgo: su presencia hace obligatorio el uso del MEFI. Como veremos en
la siguiente figura, estos factores de riesgo pueden ser previos al inicio del trabajo de
parto, o desarrollarse durante el proceso.

Maternos Fetales Intraparto
Cesrea previa RCF Aceleracin ocitcica
Preeclampsia Prematuridad Analgesia epidural
Post trmino OHA Sangrado vaginal
RPO Doppler umbilical alterado Fiebre materna/ Infeccin
Induccin Embarazo mltiple Meconio
Enfermedades mdicas Isoinmunizacin Induccin
Obesidad mrbida RPO prolongada
Auscultacin intermitente
alterada

134


Algoritmo de evaluacin para decisin de MEFI vs Auscultacin intermitente

Anlisis del MEFI
El MEFI, al igual que sucede con el electrocardiograma, es una prueba
diagnstica; el trazado debe ser descrito, analizado e interpretado (conclusin), lo que
motivar un cambio en el manejo clnico de la paciente.

Existen cinco caractersticas de esta prueba que deben tenerse en cuenta al
momento de la interpretacin:
El anlisis es visual.
Se puede usar un electrodo ceflico (en cuero cabelludo fetal) o doppler
externo. Ambos tiene igual utilidad.
La dinmica uterina y la frecuencia cardiaca fetal deben ser observadas.
La evaluacin debe ser en el contexto de la situacin clnica.
Los MEFI son evolutivos. El anlisis e interpretacin que se hace en un
momento dado sirve para predecir el estado de oxigenacin actual del feto,
pero esto puede cambiar en el perodo siguiente (mejorar o empeorar).

El anlisis del MEFI requiere tres pasos:
A. Descripcin de los cinco parmetros del MEFI
B. Anlisis del estado de normalidad/anormalidad de los cinco parmetros
C. Obtener una conclusin: esto es clasificar el MEFI en uno de tres grupos:
i. Categora I
ii. Categora II
iii. Categora III
135


DESCRIPCIN DE LOS CINCO PARMETROS DEL MEFI

1. Contracciones Uterinas (recordar que
el papel avanza a un centmetro por
minuto)
Nmero de contracciones uterinas en un
periodo de 10 minutos. Se debe
observar el comportamiento por 30
minutos. Otros factores de importancia
clnica son la duracin, la intensidad y el
tiempo de relajacin entre las
contracciones.
Normal: 4-5 contracciones
uterinas/10 min.
Alterado:
o Taquisistola: ms de 5 contracciones en 10 minutos.
o Hipodinamia: 3 o menos contracciones en 10 minutos.

Los conceptos de hiperestimulacin, polisistola o hipercontractibilidad no estn
bien definidos y no deberan utilizarse.

2. Frecuencia Basal
Corresponde al promedio de la FCF
expresada en latidos por minutos
(lpm), excluyendo las aceleraciones y
desaceleraciones. Se determina
considerando una ventana de 10
minutos, en la que debe haber por lo
menos 2 minutos de FCF estable, no
necesariamente continuos. De lo
contrario esta es indeterminada, y
debe considerarse la ventana previa.

Valores normales y anormales:
Frecuencia cardiaca basal normal: 110-160 lpm
Bradicardia: <110 lpm
Taquicardia: >160 lpm

3. Variabilidad de la Frecuencia Basal
Corresponde a fluctuaciones menores de la frecuencia basal que son irregulares en
amplitud y frecuencia. Se mide estimando la diferencia en latidos promedio entre el
nivel mayor y el menor de la fluctuacin en un minuto de trazado. Se determina en
una ventana de 10 minutos, excluyendo aceleraciones y desaceleraciones.

136


Clasificacin:
Variabilidad ausente: fluctuacin indetectable de la basal.
Variabilidad mnima: 5 lpm
Variabilidad moderada: 6 a 25 lpm (normal)
Variabilidad marcada: >25 lpm

4. Aceleraciones
Corresponden a aumentos transitorios y abruptos de la FCB iguales o mayores a 15
lpm que duran 15 segundos o ms. Antes de las 32 semanas, se define como un
aumento de 10 lpm por 10 segundos. Su presencia es indicador de
normalidad, es decir, bienestar fetal. Se puede decir, que un registro con
aceleraciones se asocia a ausencia de academia fetal. Pero un registro sin
aceleraciones carece de significado (no se correlaciones con academia
fetal),siempre y cuando el resto de los parmetros sean normales.

137


5. Desaceleraciones
Corresponden a episodios transitorios de disminucin de la FCB iguales o mayores
a 15 lpm que duran 15 o ms segundos. Su presencia SIEMPRE es indicador de
anormalidad, es decir, riesgo mayor de hipoxia. El MEFI debe observarse durante
30 minutos para descubrir cul es el patrn predominante de las desaceleraciones
(aquel que se presenta en ms del 50% de las contracciones).

Las desaceleraciones se clasifican en:
a. Desaceleraciones peridicas: son aquellas de tipo uniforme y repetidas, es
decir, cada desaceleracin tiene una forma similar a las otras. Se clasifican en:
a.1. Precoces
a.2. Tardas

b. Desaceleraciones variables: son desaceleraciones de forma variable, es decir,
cada desaceleracin tiene una forma distinta a las siguientes. Se clasifican en:
b.1. Simples
b.2. Complejas

Desaceleraciones Peridicas:
a.1 Desaceleraciones Peridicas Precoces: desaceleraciones uniformes, de
descenso gradual, repetidas, y peridicas que comienzan y terminan con la
contraccin. Su nadir coincide con el acm de la contraccin.

a.2 Desaceleraciones Peridicas Tardas: desaceleraciones uniformes, repetidas
pero desfasadas respecto a la contraccin. Son morfolgicamente iguales a las
desaceleraciones precoces, pero comienzan en la mitad o al final de la contraccin.
Entre el acm de la contraccin y el nadir de la desaceleracin existe una diferencia
(decalaje) >de 15 segundos.

138


Desaceleraciones Variables
Las desaceleraciones variables pueden ser categorizadas en Simples y Complejas, esta
distincin no es relevante en la interpretacin del MEFI sugerida por NICHD 2008.
En general, las desaceleraciones variables se caracterizan en:

- Descenso abrupto de la FCF iguales o mayores a 15 lpm, que duran 15
segundos, y menos de 2 minutos.
- Si se asocian a contracciones uterinas, su inicio, profundidad y duracin, vara
con las contracciones sucesivas.
Por sus caractersticas, se puede clasificar a las desaceleraciones variables, en Simples
y Complejas, aunque esta clasificacin no es de utilidad en el modo actual de
interpretacin del MEFI.

b.1 Desaceleraciones Variables Simples: son desaceleraciones variables en su
forma y relacin con las contracciones, y se caracterizan por un descenso y
recuperacin rpida de
la FCB. Su morfologa
puede imitar otros
tipos de
desaceleraciones.
Tpicamente presentan
un fenmeno
aceleratorio antes y
despus de la
desaceleracin.

b.2. Desaceleraciones Variables Complejas: son desaceleraciones variables que
cumplen uno o ms de los siguientes criterios (regla de los 60):
Duracin de ms de 60 segundos
Descenso a menos de 60 lpm
Disminucin de ms de 60 lpm
desde la FCB
Otros elementos que hacen
sospechar que se trata de una
desaceleracin compleja son los
siguientes:
Prdida de la aceleracin pre o
post desaceleracin
Regreso lento a la basal despus
de la desaceleracin
Aceleracin prolongada despus de la desaceleracin
Desaceleracin bifsica
Prdida de la variabilidad durante la desaceleracin
Disminucin de la basal despus de la desaceleracin
139


Desaceleracin Prolongada: corresponde a una desaceleracin que se prolonga por ms
de 2 minutos y menos de 10
minutos. Su presencia siempre es
sinnimo de una anormalidad en la
monitorizacin electrnica fetal
intraparto.

Bradicardia Mantenida: desaceleracin que se prolonga por ms de 10 minutos

Patrn Sinusoidal
Corresponde a una oscilacin regular de la variabilidad a largo plazo de la FCB
que simula una onda sinusoidal. Este patrn ondulante, dura al menos 10 minutos,
tiene una frecuencia de 3 a 5 ciclos por minutos y una amplitud de 5 a 15 lpm sobre y
bajo la basal. La variabilidad est ausente.
Su presencia siempre es sinnimo de una anormalidad en la monitorizacin
electrnica fetal intraparto. El patrn sinusoidal se produce como consecuencia de
anemia fetal.

140


CLASIFICACIN DEL MEFI

Una vez descritos los cinco parmetros del MEFI, y analizados estos respecto de
su normalidad o anormalidad, es necesario obtener una conclusin respecto del
trazado, lo que equivale a clasificar al MEFI en una de tres categoras.

Existen varias terminologas para clasificar los MEFI. Desde el ltimo ao, en
Chile se utiliza la clasificacin de la NICHD, propuesta en el 2008; esta clasificacin se
adopt por ser ms simple y reproducible que las usadas previamente.

Clasificacin NICHD ACOG SMMF
En el ao 2008, el Instituto Nacional de Salud
Infantil y Desarrollo Humano de EEUU (NICHD), en
asociacin con el Colegio Americano de Obstetricia y
Ginecologa (ACOG) y la Sociedad de Medicina
Materno Fetal (SMMF) efectuaron un Workshop y
crearon una nueva clasificacin del MEFI. Esta nueva clasificacin es la usada en la
prctica clnica habitual en Chile en la actualidad.
Clasificacin NICHD ACOG SMMF del MEFI
Categora I Cuatro parmetros en rango normal
Presencia de desaceleraciones peridicas precoces
Categora II Todos los dems
Categora III Variabilidad Ausente ms uno de los siguientes:
Desaceleraciones peridicas tardas
Desaceleraciones variables
Bradicardia
Patrn Sinusoidal (sugerente de anemia fetal)

Categora I: MEFI normal.
Se caracteriza por:
FCF basal normal (110-160 lpm)
Variabilidad moderada
Desaceleraciones tardas o
variables: ausentes
Desaceleraciones precoces:
presentes o ausentes
Aceleraciones: presentes o
ausentes

141


Categora II: MEFI indeterminado.
Se caracteriza por:
FCF basal:
o Bradicardia sin
variabilidad ausente
o Taquicardia
Variabilidad: mnima,
ausente o marcada
Aceleraciones: ausencia de
aceleraciones inducidas con
estimulacin fetal.
Desaceleraciones
peridicas episdicas:
o Desaceleraciones
variables
recurrentes
acompaadas de variabilidad mnima o moderada
o Desaceleraciones tardas recurrentes con variabilidad moderada
o Desaceleracin prolongada
o Desaceleracin variable con otras caractersticas como una recuperacin
lenta, aceleraciones que preceden o siguen a una desaceleracin.
Categora III: MEFI: anormal
Se caracteriza por:
Variabilidad ausente asociada a
cualquiera de las siguientes:
Desaceleraciones tardas
recurrentes
Desaceleraciones variables
recurrentes
Bradicardia
Patrn sinusoidal

Significado clnico

Categora I: NORMAL
Los MEFI en esta categora son un potente predictor de normalidad del
estado cido-base del feto al momento de la observacin.
No requiere de ningn tipo de intervencin especfica.
142


Categora II: INDETERMINADO
En esta categora el MEFI es un pobre predictor de anormalidad del
estado cido-base fetal, por lo que su asociacin con hipoxemia o acidemia es
irregular. Suponemos que el riesgo de acidemia fetal, en presencia de un MEFI
categora II es entre 10-30%.
En este caso, se requiere de evaluacin clnica, vigilancia continua e
intervenciones que permitan asegurar la normalidad cido-base fetal. En su
interpretacin se requiere tomar en cuenta todo el contexto clnico.
Categora III: ANORMAL
En este caso, el MEFI es un potente predictor de anormalidad del estado
cido-base del feto al momento de la evaluacin. Se estima que, en este
escenario, ms del 50% de los fetos presentarn acidemia.
Es necesario una evaluacin rpida y reanimacin fetal. Si en esta caso
no se normalizara el MEFI con las medidas bsicas de reanimacin, se deber
conducir a parto de la manera ms expedita posible.

ESTADO FETAL NO TRANQUILIZADOR

El manejo del MEFI alterado (Categora II-III) no consiste en la interrupcin
del embarazo por la va ms expedita, sino que en un correcto esquema de evaluacin
y aplicacin de medidas que pueden colaborar a normalizar el MEFI; a este conjunto de
medidas se les llama: Maniobras de Reanimacin Intrauterina, y apuntan a mejorar
el transporte de oxgeno hacia el feto.

Por aos, el MEFI alterado, especialmente en
presencia de meconio, condujo al diagnstico de
Sufrimiento Fetal Agudo. Este diagnstico ha
sido desechado, pues es poco preciso (no existe
consenso en cundo usarlo) y tiene baja capacidad
predictiva (la gran mayora de las veces que se
formulaba el diagnstico de SFA, el feto se
encontraba con oxigenacin normal).

Como se indic antes, un MEFI alterado no
hace el diagnstico de hipoxemia fetal, sino que
indica que existe un riesgo de hipoxemia (10-50%),
por esto se sugiere que, ante la presencia de un MEFI alterado, en presencia o
ausencia de meconio espeso, debe formularse el diagnstico de Estado Fetal no
Tranquilizador. Este diagnstico se refiere a que no se puede certificar el bienestar
fetal y que se deben tomar acciones de forma inmediata, como es la reanimacin fetal
intrauterina.

Asfixia perinatal que es la condicin fetal o neonatal secundaria a dficit de
aporte de oxgeno tisular, que lleva a hipoxemia, hipercarbia y acidosis metablica
progresiva.

143


Criterios diagnsticos de Asfixia perinatal:
Hipoxia intraparto suficiente como para causar dao neurolgico. Requiere que se
cumplan los siguientes 4 criterios:
Ph de arteria umbilical < 7.0
Test de Apgar< 3 a los 5 minutos
Encefalopata neonatal moderada o severa
Evidencia de disfuncin multiorgnica (sistemas cardiovascular, renal y/o
pulmonar).

MANEJO DEL MEFI ALTERADO

1. Diagnstico de la causa de alteracin del MEFI
a. Tacto vaginal: con esto se puede encontrar la causa del problema (ej.
prolapso de cordn umbilical, metrorragia sugerente de DPPNI, progreso de
la dilatacin cervical).
b. Vigilancia de la dinmica uterina: la taquisistola produce alteraciones del
MEFI secundarias a la reduccin de la oxigenacin fetal.
c. Vigilancia de la hemodinmica materna: la hipotensin materna reduce el
flujo sanguneo a la placenta y ello conduce a hipoxemia fetal.

2. Maniobras de reanimacin intrauterina
a. Corregir hipotensin
i. SRL o Fisiolgico: aporte rpido por va perifrica.
b. Lateralizacin materna: mejora el flujo sanguneo al tero; puede ser a
izquierda o derecha. Si hacia un lado no mejora, lateralizar hacia el otro
lado.
c. Oxigenacin
i. Mascarilla: O
2
10L/min.
ii. Administrar por 10-30 min; la hiperoxigenacin prolongada puede
ser deletrea.
d. Suspender ocitocina
e. Tocolisis de emergencia para reducir las contracciones uterinas
i. Nitroglicerina en bolos de 50 a 100 g. Puede administrarse hasta
400 g en un episodio de alteracin del MEFI.

3. Vigilar evolucin del MEFI: 30 minutos
a. Normalizacin MEFI (bienestar fetal)
i. Continuar trabajo de parto
ii. Reiniciar la aceleracin oxitcica
b. MEFI persiste alterado
i. Interrupcin del embarazo por la va ms expedita (vaginal, frceps
o cesrea)
ii. Diagnstico: Estado Fetal No Tranquilizador

144


4. Bradicardia Mantenida: en el caso de una bradicardia mantenida (una vez
implementadas las medidas de reanimacin), no es posible una espera prolongada,
y debe procederse a la interrupcin del embarazo antes de 10 minutos de
bradicardia (periodo que mantiene al feto sin alteracin de sus gases arteriales).

Resumen de aspectos ms importantes

El bienestar fetal debe vigilarse siempre durante el trabajo de parto; esto es posible
mediante auscultacin intermitente de LCF o mediante monitorizacin electrnica
continua fetal intraparto (MEFI). El MEFI debe ser usado mediante la descripcin de
sus 5 parmetros: contracciones uterinas, FCF, variabilidad, presencia o ausencia de
asceleraciones y desaceleraciones. Segn la interpretacin de estos, el MEFI se
clasifica en una de tres categoras: I, II o III.
Si el MEFI est alterado, se debe intentar diagnosticar la causa de la alteracin e
implementar maniobras de reanimacin intrauterina. Si luego de la reanimacin
intrauterina el MEFI mejora, el trabajo de parto puede continuar de modo habitual. Si
el MEFI no mejora, debe procederse a la interrupcin del embarazo por la va ms
expedita.

145


Captulo 14.
PARTO VAGINAL ASISTIDO

Se denomina parto vaginal asistido (PVA) a la asistencia mecnica de la
expulsin de la cabeza en el parto vaginal. El Colegio americano de obstetricia y
ginecologa (ACOG) ha recomendado esta asistencia para controlar y reducir la
frecuencia de cesreas (procedimiento que entre obstetras ha ido aumentando como
principal medida de rescate ante complicaciones del expulsivo).
Existen tres instrumentos para este fin:
o Frceps
o Vacuum
o Esptulas

Indicaciones de Parto Vaginal Asistido
Se asistir el parto vaginal cuando el parto espontneo no es posible o se asocia
a mayor riesgo fetal o materno. Las indicaciones habituales son:
1. Expulsivo detenido:
La presentacin est en espinas +2, en directa (Occpito-pbica), pero el
pujo no es efectivo en lograr la expulsin del feto (generalmente asociado al
uso de anestesia epidural).
2. Estado fetal no tranquilizador:
Bradicardia del expulsivo
Prolapso de cordn
3. Malposicin fetal con necesidad de rotacin instrumental
4. Condicin materna:
Pacientes cardipatas, principalmente con hipertensin pulmonar, donde el
pujo puede agravar su insuficiencia respiratoria.
Aunque discutible, existen ciertas patologas neurolgicas (aneurisma
cerebral) u oftalmolgicas (miopa severa), en que el pujo excesivo no es
aconsejable.

Clasificacin Parto Vaginal Asistido
Tipo Caractersticas
Salida Presentacin en espinas +4
1. El cuero cabelludo es visible en el introito, sin separar los labios.
2. Variedad de posicin es occpito-pbica, OIIA, OIDA, OIIP o OIDP
3. Rotacin es menor a 45 grados.
Bajo Presentacin en espinas +3
1. Rotacin menor a 45 grados
2. Rotacin mayor a 45 grados
Medio Presentacin en espinas 0-+2
No debe efectuarse un frceps en esta situacin
Alto Presentacin alta sobre el nivel de las espinas
No debe efectuarse un frceps en esta situacin

146


I. Frceps

Instrumento obsttrico destinado a la extraccin del feto por su polo ceflico
desde el canal del parto, en el periodo del expulsivo. Ms que traccionar la cabeza,
pretende separar las paredes del canal vaginal.
En Chile este es el instrumento ms usado en el PVA. Sin embargo, en pases
como E.E.U.U y el Reino Unido se ha observado, una disminucin en el uso del frceps
a expensas de la cesrea y el uso vacuum como instrumento de eleccin.
Funciones:
Prensin (tomar la cabeza fetal)
Traccin del feto
Rotacin (llevar la variedad de
posicin a occpito-pbica)

Descripcin: formado por 2 ramas
entrecruzadas y articuladas. Cada rama
tiene tres partes:
o Hojas o cucharas:
o Curvatura ceflica: se
adapta a la cabeza fetal
o Curvatura plvica,: simula
el canal del parto
o Zona intermedia: pedculo o tallo;
articulacin (fija, deslizable)
o Mango: de donde se toman las
ramas

Existen varios tipos de frceps,
segn sean las tres partes de cada uno.
Se describen diferentes utilidades para cada uno de ellos. En Chile se usan con ms
frecuencia el Frceps de Kielland y el Simpson. El Simpson solo sirve para prensin
y traccin. El Kielland permite la maniobra de rotacin, tiene una curvatura ceflica y
es ms grande.
En los 80 se constataran altas tasas de morbimortalidad con el uso de frceps.
Estudios actuales de casos selectos y en manos de obstetras experimentados, ponen
en duda estos resultados. El concepto actual es que el frceps es un buen instrumento
para el parto vaginal asistido, es seguro y de bajo riesgo materno y fetal, pero solo
debe ser usado como frceps de salida o bajo (NUNCA medio o alto) y en manos de un
obstetra experimentado en el uso del instrumento (NUNCA por un mdico general).

147


Condiciones Para Efectuar un Frceps
El frceps es un instrumento que debe ser usado slo por un obstetra entrenado,
nunca por un mdico general. Para usarlo deben cumplirse las siguientes condiciones:
o Presentacin ceflica
o Dilatacin completa
o Membranas rotas
o Presentacin de vrtice en espinas > +2 (profundamente encajada)
o Proporcionalidad cfalo-plvica
o Conocimiento exacto de la variedad de posicin fetal. Las ramas toman la
cabeza fetal en posicin parieto-malar. Para colocar correctamente las ramas,
es importante saber con certeza la variedad de posicin. Si se equivoca, y la
rama queda sobre la cara fetal, pueden producirse lesiones como estallido
ocular o fractura nasal, entre otros problemas*
o Anestesia adecuada
o Episiotoma
o Recto y vejiga vaca
o Operador entrenado

Usos especficos inhabituales del Frceps como Instrumento de Eleccin (por
sobre el Vacuum)
Asistencia de la expulsin de la cabeza en parto en podlica con dilatacin
completa o del segundo feto en embarazo gemelar
Asistencia del parto con presentacin ceflica deflectada de cara (vacuum
contraindicado)
Asistencia de parto prematuro < 34 semanas (vacuum aumenta riesgo de
cfalohematoma y hemorragia intracraneana)
Asistencia de parto con feto con trombocitopenia o coagulopata
Parto instrumental con anestesia general
Parto instrumental con anestesia epidural y pujo inefectivo
Parto instrumental por condicin mdica materna que contraindica pujar (uso
exitoso de vacuum requiere de pujo)
Prolapso de cordn durante el expulsivo
Control de la expulsin de la cabeza en cesrea

Tcnica De Uso Del Frceps: circonduccin en espiral
1. La paciente se encuentra en posicin de litotoma, y la aseptizacin del rea y la
instalacin de los campos quirrgicos ya ha sido efectuada. Se comprueba que el
feto est en espinas +2, y en posicin occpito-pbica.
2. Las ramas se llaman izquierda o derecha segn la mano con que se toman.
Habitualmente se pone primero la rama izquierda y luego la derecha. Al introducir
la rama izquierda, esta gira hasta quedar al costado izquierdo de la paciente, y
viceversa.
3. Se pone la rama en posicin vertical, tomada desde el mango con la mano
izquierda, y la mano derecha se introduce parcialmente en la vagina y se apoya la
hoja sobre la cabeza fetal. Con un movimiento de circonduccin en espiral, el
148


mango gira desde la posicin vertical, en sentido anti-horario; el punto de apoyo es
la mano ubicada en el introito vaginal. El movimiento del mango hace que la hoja
gire, introducindose en la vagina, hasta la posicin correcta en toma parieto-
malar. Luego se introduce la rama derecha de un modo similar, es decir, tomada
desde el mango con la mano derecha, girando en sentido horario. Una vez que se
han introducido ambas ramas, se articulan en la zona intermedia.

4. Se comprueba la posicin correcta de las ramas y se efecta la episiotoma.
5. Se pide el pujo de la paciente y se traccionan las ramas articuladas, en el eje del
canal vaginal: primero hacia abajo y cuando el feto comienza a descender en el
canal del parto, se llevan las ramas hacia arriba hasta la horizontal.
6. Cuando la cabeza est saliendo, se desarma el frceps y se completa la atencin
del parto.

Complicaciones del frceps
El frceps es ms mrbido para la madre que para el feto. Tiene ms riesgo de
dao en el canal vaginal que en la cara fetal. Se sealan como frecuentes las
siguientes complicaciones:
Maternas
o Desgarros del canal del parto Principal problema
Fetales
o Magulladuras
o Cfalo hematoma (subperistico)
149


o Fractura de crneo
o Fractura de hueso nasal
o Parlisis facial perifrica Generalmente transitoria
o Estallido ocular

II. Esptulas
Instrumento obsttrico, similar al frceps, destinado a la extraccin del feto por
su polo ceflico desde el canal del parto, en el periodo expulsivo. A diferencia del
frceps, su nica funcin es prensin, no traccin ni rotacin.
Al ser una esptula no fenestrada, no hace dao en ningn sitio de la cabeza
fetal. La otra diferencia es que las ramas van paralelas entre s, no articuladas. En
Chile el nico hospital que las usa es el Hospital Luis Tisn (esptulas de Thierry).
Descripcin:
o Hojas o cucharadas: curvatura ceflica;
curvatura plvica.
o Zona intermedia: pedculo o tallo; sin
articulacin.
o Mango

Beneficios y Problemas de las esptulas
Beneficios:
Su uso es ms sencillo; requiere menos experiencia
Menos riesgo de dao fetal
Cucharilla no fenestrada
Menos efecto de prensa sobre la cabeza fetal
No requiere toma parieto-malar. Se pone en cualquier posicin
Problemas:
o No permite traccin, depende del pujo materno
o No permite rotacin (cabeza rota dentro de las esptulas)

III. Vacuum Obsttrico
Instrumento obsttrico destinado a la extraccin del feto por su polo ceflico
desde el canal del parto, en el periodo expulsivo. En Chile, por razones histricas, el
vacuum nunca ha existido.
Sin embargo, la mejor evidencia sugiere que el vacuum sera mejor que el
frceps en trminos de riesgo materno. Lo nico que aumenta es el riesgo de cfalo-
hematoma fetal. Pero si uno evala los costos versus los beneficios, conociendo todos
los riesgos que tiene el uso de frceps en el canal vaginal materno, es mejor el uso del
vacuum.

150


Funciones
o Succin por vaco: sopapo

Descripcin: estructural
o Copa flexible
o Articulacin: si la cabeza rota, ste tambin lo hace
o Mango
o Sistema de vaco

Beneficios y Problemas del vacuum
Beneficios
o Menos riesgo de dao materno
o No requiere conocer variedad de posicin
Problemas
o Riesgo de cfalo-hematoma: no usarlo en
prematuros (contraindicado), ya que en
ellos el riesgo de cfalo-hematoma es
mucho mayor.

IV. Comparaciones
Frceps
Comparador Ventajas Desventajas S/Diferencias
significativas
Vacuum Expulsivo ms expedito
del feto en distrs
Menor tasa de fracaso
Reducida necesidad de
uso secuencial de
instrumentos
Menos casos de
cfalohematoma y
hemorragia retinal del
beb
Necesidad de analgesia
ms potente
Mayor trauma materno
perineal
Ms comunes los
hematomas faciales y
la parlisis del nervio
facial en el beb
Ms comunes las
infecciones postparto y
la prolongacin de la
estada hospitalaria
Tasas de
disfuncin
intestinal y
urinaria luego
de 5 aos
(algunos
estudios
reportan
mayor
alteracin de
la continencia
fecal con uso
de frceps)

Cesrea de
emergencia
Menor hemorragia
obsttrica profusa
Menor admisin a
cuidado intensivo
neonatal
Menor estada
hospitalaria
Menos readmisiones
Mayor posibilidad de
parto vaginal
subsiguiente
Mayor probabilidad de
trauma fetal
Mayor trauma materno
perineal
Son ms comunes la
dispareunia y la
incontinencia urinaria

151



Parto vaginal asistido es la maniobra empleada para abreviar el expulsivo, lo que es
necesario si el pujo materno no es efectivo, o se detecta un estado fetal no
tranquilizador (bradicardia durante el expulsivo).
El instrumento ms utilizado es el frceps, el cual mediante toma parieto-malar
permite la extraccin del feto. El frceps slo debe usarse si la presentacin est en
espinas > +2, con vejiga vaca, con episiotoma, en ceflica, con conocimiento de la
presentacin, con membranas rotas, anestesia y siempre por un gineclogo obstetra
bien entrenado.
El principal riesgo del frceps son las lesiones del canal vaginal; tambin existe riesgo
de dao por traumatismo fetal.
Para el parto vaginal asistido tambin es posible el uso de las esptulas o el vacuum.

152


Captulo 15.
OPERACIN CESREA

Definicin
Extraccin del feto, placenta y membranas a travs de una incisin en la pared
abdominal y uterina.

Epidemiologa
Frecuencia creciente: En el 2010 fue 4 veces ms frecuente que en 1970. Los
peores ndices mundiales de cesrea se dan en Chile: 40%; la OMS recomienda un
mximo de 20%. En los pases ms pobres la tasa de cesrea es muy baja,
principalmente porque se realizan slo frente a riesgo de muerte materna.

Causas del incremento:
Cesrea anterior
Gestaciones mltiples: aumento de la infertilidad y nuevas tcnicas de
reproduccin asistida).
Uso de MEFI: se asocia a mayor probabilidad de cesrea por diagnstico de
estado fetal no tranquilizador.
Menor experiencia de los obstetras: principalmente para el uso de frceps.
Problemas mdicos legales: los obstetras son los profesionales mdicos ms
demandados. La mayora de las demandas se relacionan con el parto.
Expectativas de los
padres: principal causa
de las demandas.
Sistema de salud: parto
programado. Principal
causa de cesrea en
Chile.
Disminucin en la tasa
de partos vaginales en
mujeres con cesrea
previa
Escasos partos vaginales
en podlica

153


Problema en Chile
Ao 1994
Prevalencia nacional de cesreas: 37,2%
Prevalencia de cesreas en el sector privado: 59%
Prevalencia de cesreas en el sector pblico: 28,8%

Ao 2000
Prevalencia de cesreas en diferentes clnicas privadas: 57-83%
Prevalencia de cesreas en servicios pblicos y universitarios: 27- 28%
Cesreas electivas de obstetras privados: 30-68%
Cesreas electivas de obstetras pblicos: 12-14%

Causas del Problema
El 77,8% de las mujeres prefieren parto vaginal; no existe diferencia
significativa en la preferencia de cesrea entre el sector pblico y el sector privado:
11% v/s 8%. Se estima que la preferencia de las mujeres no es la causa del aumento
de la tasa de cesreas.
El problema es el modelo de atencin: programar la vida y el trabajo del
obstetra. Chile es uno de los pocos pases en que el embarazo y el parto son atendidos
por el mismo doctor. En la mayora de los pases el parto es atendido por los mdicos
de turno.
En el sistema privado, existe el concepto de programar el parto, dirigindolo a
das y horarios hbiles; esto es, inducir el parto en una fecha determinada. El
problema es que la induccin programada en pacientes con malas condiciones
cervicales (por ejemplo, en primigestas sanas antes de las 40-41 semanas), reduce
significativamente la probabilidad de lograr un parto vaginal si se lo compara con el
inicio espontneo del trabajo de parto (probabilidad de parto vaginal: 60% induccin
vs 92% inicio espontneo).
Por otro lado, FONASA a travs del sistema PAD (Pago Asociado a Diagnstico,
un programa creado para descomprimir el sistema pblico) permite que las pacientes
beneficiarias del sistema pblico puedan acceder a una atencin en el sistema privado.
Esto hizo que por un monto fijo aportado como copago, las pacientes del sistema
pblico ahora puedan atender sus partos en el sistema privado. El problema es que en
este grupo de mujeres se observ un claro aumento en la tasa de cesrea.

154


El parto vaginal tiene menos riesgos (de morbilidad y mortalidad) para la madre
y el feto. De modo que, en la medida de lo posible, debe privilegiarse el parto vaginal.
Casi todas las muertes maternas en chile son en mujeres cuyo embarazo se resolvi
por cesrea. Pero como el nmero de muertes no es muy grande, en general no se le
da mucha importancia a este problema asociado a la resolucin quirrgica del parto,
debido a una visin a corto plazo de los mdicos y las pacientes.

Indicaciones de cesrea
La operacin cesrea est indicada en aquellas ocasiones en que el parto
vaginal no es posible, o de ser posible significa mayor riesgo para el feto o la
madre.

Indicaciones frecuentes:
Cesrea previa*
Cesrea repetida ( 2)*
Incisin uterina previa por miomectoma*
Desproporcin cfalo/plvica: prueba de parto fracasada
Distocia de presentacin o posicin: presentacin podlica, transversa, cara,
frente posterior
Estado fetal no tranquilizador: riesgo mayor de hipoxia (causa del 10% de las
cesreas)
Otras: maternas (ej. preeclamsia-eclampsia con EG remota del trmino;
infeccin genital herptica activa), fetales (ej. hidrocefalia) y ovulares

* Predisponen a rotura uterina si se permite el trabajo de parto

Las indicaciones pueden ser absolutas o relativas:
Indicaciones absolutas: son aquellas situaciones clnicas que SIEMPRE deben
ser resueltas por cesrea (no hay nacimiento sin no se opera)
1. Placenta previa oclusiva total
2. Presentacin transversa con feto vivo en el trabajo de parto
3. Madre muerta con feto vivo (PCR)
4. Siameses
5. Triple cicatriz cesrea
6. Cesrea corporal previa
7. Presentacin de frente

Indicaciones relativas: son aquellas situaciones clnicas en las que bajo algunas
circunstancias sern resueltas por cesrea, donde el juicio clnico es la condicin
determinante. Las indicaciones relativas se originan en situaciones maternas (ej. Crisis
hipertensiva refractaria a tratamiento), fetales (ej. registro con desaceleraciones
frecuentes) u ovulares (placenta, cordn). La falta de pujo no es contraindicacin.

Preparacin Preoperatoria
Se requiere:
Consentimiento informado por escrito: con el fin de que autorice el
procedimiento asumiendo los riesgos propios de la ciruga
Va venosa, hidratacin pre-anestsica (anestesia raqudea produce hipotensin
en la mayora de los casos), antibiticos profilcticos: cefazolina 1 gr ev
Anestesia raqudea.
Instalacin de catter vesical: ya que la vejiga llena estar justo en la zona
donde se realizar la ciruga.
155


Preparacin abdominal: rasurado y aseo con solucin antisptica.
Instalacin de campos quirrgicos.

Tcnica Operatoria
Laparotoma
Pfannenstiel (transversa baja): ventaja esttica. En la prctica, se ha visto que
el riesgo de dolor post parto y de infeccin de la herida operatoria es mayor con
esta tcnica. El abordaje puede ser con o sin transeccin del msculo recto del
abdomen, ya que la dehiscencia de la herida y la hernia incisional
postoperatoria son raras.
Joel Cohen: mismo sitio de incisin que Pfannenstiel pero la entrada es slo con
bistur fro. En general se usa para cesreas de urgencia.
Media infra-umbilical: es mejor desde el punto de vista anatmico, pero no
desde el punto de vista esttico. Se prefiere en casos de distrs fetal,
especialmente en pacientes con ciruga abdominal previa u obesas, porque el
abordaje es ms rpido, la exposicin fetal es ms expedita y la resolucin del
sangrado uterino (si se requiere hacer histerectoma) generalmente es mejor.

Histerotoma
Segmentaria arciforme o Transversal baja: para evitar compromiso de las
arterias uterinas si se extiende la incisin (el segmento es la zona del itsmo
uterino, el cual se distiende hacia el trmino del embarazo, despus de las 32
sem, constituyendo lo que se llama el segmento inferior). Se asocia a menor
sangrado y menor riesgo de rotura uterina en el embarazo siguiente (incidencia
0,7-1,5%); cuando esto ocurre, se presenta de manera ms discreta y casi
siempre ocurre durante la fase activa del trabajo de parto. Es la ms usada.
Corporal o Clsica (se considera corporal toda cesrea antes de las 32 semanas,
ya que el segmento inferior an no se ha formado a esta EG). Se asocia a
mayor sangrado y puede predisponer a rotura uterina en el embarazo siguiente
(incidencia 4-9%), y cuando ocurre, usualmente es catastrfica, ocurre
repentinamente y con extrusin total o parcial del feto a la cavidad abdominal.
Indicaciones aceptadas de esta incisin son: placenta previa, presentacin
transversa y como ya se mencion, parto prematuro. Puede preferirse si se
requiere una interrupcin del embarazo extremadamente rpida, dado que este
abordaje es el que mejor lo permite, considerando que la incisin segmentaria
arciforme requiere alejar la vejiga del segmento inferior del tero.
Puede ser de orientacin:
o Vertical (en embarazos muy precoces a veces se requiere incisin
vertical o cuando existe sospecha de acretismo placentario)
o Horizontal

Tcnica Quirrgica
Incisin de la piel con el bistur frio. Luego con el bistur elctrico se abre el
celular subcutneo hasta llegar a la aponeurosis. En la tcnica de Pfannenstiel se abre
la aponeurosis en forma horizontal, se separa la aponeurosis de los rectos
abdominales, y luego se separan los rectos abdominales para acceder al peritoneo
parietal. En la laparotoma media infraumbilical, se accede por la lnea media, y se
separan los rectos abdominales junto a la aponeurosis para acceder al peritoneo. El
peritoneo parietal se abre con tijera y se accede a la cavidad peritoneal. En ese
momento es posible insertar compresas en las goteras parieto clicas (compresas
laterales) para evitar que el intestino caiga sobre el tero y dificulte la cesrea.
Se abre con pinza y tijera el peritoneo visceral para acceder al segmento
inferior, exponiendo el miometrio. Es de mucha importancia tener cuidado con la
156


vejiga, la que se encuentra cubriendo el segmento inferior; siempre bajarla para
evitar dao quirrgico.
Posteriormente se realiza la histerotoma: incisin segmentaria arciforme. Se
disea la histerotoma con bistur frio (cuidando no daar el polo fetal que se
encuentra bajo la incisin). El ideal es profundizar la incisin con el bistur hasta llegar
a ver las membranas fetales, sin romperlas. La incisin se amplia de modo lateral
(arciforme) mediante una tijera. Es posible, pero no recomendado, ampliar la incisin
con los dedos.
Luego se rompen las membranas (con una pinza) y se introduce la mano
derecha en la cavidad uterina; se toma la cabeza, y se dirige hacia afuera con
suavidad. Para la extraccin del feto, el ayudante comprime el fondo uterino. La
extraccin fetal es similar a lo que ocurre en un parto vaginal.
El alumbramiento es asistido mediante traccin suave del cordn umbilical. Se
ha demostrado que para minimizar el sangrado, es mejor masajear el tero para
permitir la expulsin espontnea de la placenta, ms que separarla manualmente.
Luego se revisa la cavidad uterina con una cucharilla, para retirar todos los restos.
Se procede al cierre uterino: histerorrafia, en uno o dos planos. El peritoneo
visceral y el parietal pueden cerrarse o dejarse abiertos. Habitualmente se usan puntos
para aproximar los rectos abdominales separados y se procede al cierre de la
aponeurosis. La aponeurosis debe cerrarse cuidadosamente pues es la capa de
soporte. Pueden ponerse puntos separados o corridos en el celular sub cutneo. Para
la sutura de la piel, son aceptables varias opciones: puntos separados de seda, sutura
metlica (corchetes) o sutura intradrmica.

Indicaciones Posteriores a la Cesrea
1. Rgimen cero por 4 horas, luego liviano.
2. Hidratacin parenteral con cristaloides (1 litro).
3. Ocitocina (10-20 UI) infusin continua en 500 ml. Todas deben recibirla
despus del alumbramiento.
4. Analgesia AINES
a. Endovenoso las primeras 24 horas
b. Oral desde el segundo da del post operatorio
5. Retiro de sonda vesical primeras 12-24 horas
6. Antibiticos profilcticos ev cefazolina o clindamicina (cuando existe alergia a
PNC). En cesreas electivas bastara con una dosis nica pre-operatoria,
aunque esto suele ser decidido por el comit de infecciones intrahospitalarias de
cada centro en particular.

Complicaciones
El riesgo materno y fetal es mayor en la cesrea que en el parto vaginal
A mayor duracin del procedimiento quirrgico, mayor riesgo de complicaciones
Complicaciones maternas frecuentes
o Hemorragia post-parto
o Endometritis puerperal
Infeccin herida operatoria (por la misma flora bacteriana que en la
endometritis)

*Disminuyen la incidencia de estas complicaciones, el uso de
antibiticos profilcticos y asegurar la hemostasia previo cerrado del
abdomen

Complicaciones fetales frecuentes
o Taquipnea transitoria
157


o Hemorragia e hipoxia fetal en caso de transeccin placentaria
inadvertida al momento de hacer la incisin uterina
o Traumatismo fetal (por laceracin; tiene una incidencia de 0,2-0,4% y
generalmente es en la cara). Se debe tener especial cuidado en partos
prolongados, donde la pared uterina est muy adelgazada y en alguno
casos la extraccin fetal resulta dificultosa.

Beneficios del Parto Vaginal v/s Cesrea
Menor necesidad de anestesia
Menor morbilidad postparto
Menor estada hospitalaria
Menores costos
Contacto madre-hijo y estimulacin del apego ms temprana
Menor ansiedad y de la madre hacia su bebe
Mayor satisfaccin de la madre respecto al parto
Mayor tendencia a amamantar
Ms reacciones positivas de la madre hacia su bebe inmediatamente despus
del parto
Mayor interaccin madre-hijo una vez en su hogar
Las mujeres cesarizadas tienden a demorar ms en volver a concebir en
comparacin a aquellas que cursaron parto vaginal
En mujeres cesarizadas se ha reportado un pequeo incremento de la
infertilidad, tanto voluntaria como involuntaria, en comparacin al parto vaginal

Parto Vaginal Despus de una Cesrea
El parto vaginal es preferible y recomendable en algunas pacientes cuyo primer parto
se resolvi por cesrea.

Recomendaciones
Decisin informada: 1% riesgo de rotura uterina en pacientes con
antecedente de cesrea anterior segmentaria (dehiscencia de la cicatriz)
durante la fase activa del trabajo de parto. La embarazada debe decidir si este
riesgo es alto o bajo como para correrlo. Mdicamente se considera bajo y se
recomienda intentar el parto vaginal si se cumplen los criterios indicados ms
abajo. En estos casos debe haber uso de MEFI y monitoreo de actividad uterina,
y se debe contar con un obstetra y un anestesista inmediatamente disponibles
que intervengan en caso de que se sospeche rotura uterina. Adems el centro
debe contar con equipo de neonatologa, y debe haber disponible sangre para
posible transfusin materna.
El inicio de trabajo de parto debe ser espontneo:
o Induccin aumenta el riesgo de rotura a 10%: no indicarla!
o Aceleracin oxitcica si est permitida, pero su uso debe ser juicioso y
conservador
Seleccin de pacientes:
o Son candidatas:
Consentimiento de la paciente
Tiene una cesrea segementaria previa. Es decir, si tiene dos o
ms cesreas, el parto vaginal no debe ser recomendado. Se
permite slo en condiciones ideales, de lo contrario predispone a
mayores complicaciones que la cesrea. Respecto a la cesrea
corporal, sta es contraindicacin. Es decir, si la paciente sabe (o
158


lo indica el protocolo operatorio) que la cesrea fue corporal (no
en el segmento), el parto vaginal no debe recomendarse. Se
considera que el segmento inferior se forma despus de las 32
semanas, de modo que si la cesrea previa fue en por un parto
prematuro (< 32 semanas), el parto vaginal no debe ser
recomendado.
Si la paciente no recuerda la EG podra servir el peso del recin
nacido (recordar que a las 32 sem la EPF esperada es de 1500
gr).
Ausencia de otras cicatrices uterinas, por ejemplo, de
miomectoma previa (principalmente de mioma intramural).
Que ya tuvo un parto vaginal previo
Sin historia de infeccin puerperal. Si la paciente refiere que en el
puerperio de su primer parto cesrea present fiebre y requiri
manejo antibitico (por una endometritis), el parto vaginal no
debe recomendarse.
Que la condicin que contraindic el parto vaginal y que motiv la
primera cesrea haya sido resuelta.
Embarazo nico; no est permitido para gemelares.
Presentacin ceflica; no est permitido para presentacin
podlica y menos para transversa (en que el parto vaginal nunca
es posible).
Estimacin de peso menor a 3800 gr.
o Peso mayor aumenta riesgo de rotura a 10%
Progresin adecuada del trabajo de parto


La operacin cesrea est indicada en situaciones donde el parto vaginal no es posible,
o de ser posible, significa mayor riesgo para el feto o la madre. Las complicaciones
materno-fetales son ms frecuentes en la cesrea que en el parto vaginal (hemorragia,
infecciones, taquipnea transitoria neonatal). La tasa de cesrea en Chile llega
aproximadamente a 40%, siendo una de las cifras ms altas del mundo. Ms all de
las estadsticas, el problema refleja algunas imperfecciones del sistema de salud
chileno. Las indicaciones ms frecuentes de cesrea son: cesrea repetida,
desproporcin cfalo/plvica (prueba de parto fracasada), distocia de presentacin
(podlica) y estado fetal no tranquilizador (alteracin del registro electrnico fetal
intraparto). La gran mayora de estas indicaciones son consideradas relativas, dado
que estas pacientes eventualmente podran ser resueltas va vaginal (trabajo de parto
avanzado, por ejemplo). Bajo ciertas condiciones es posible y recomendable la
atencin de un parto vaginal en pacientes con una cicatriz uterina por cesrea anterior.
Adicionalmente, existen causas absolutas de cesrea (embarazos que siempre deben
ser resueltos por cesrea): placenta previa oclusiva, presentacin transversa, siameses
y el rescate de un feto vivo cuya madre fallece. El procedimiento quirrgico de la
cesrea requiere de una preparacin pre-operatoria y cuidados post-operatorios
especficos. La tcnica operatoria ms utilizada incluye la incisin de Pfannenstiel
(entrada abdominal transversal suprapbica) y la histerotoma segmentaria arciforme.

159


Captulo 16.
DISTOCIAS DE POSICIN Y PRESENTACIN

Definiciones:

Actitud: es la forma en que se disponen las diversas
partes del feto entre s, durante su permanencia en el
tero. La actitud fisiolgica es de flexin activa: la
columna vertebral est flectada sobre s misma,
determinando una marcada convexidad del dorso fetal.
La cabeza est intensamente flectada sobre el trax, de
tal manera que el mentn se aproxima al esternn. Los
muslos estn flectados sobre el abdomen, las piernas
sobre los muslos y los pies descansan sobre la cara
anterior de las piernas. Los brazos estn flectados sobre
el tronco y los antebrazos sobre los brazos; los antebrazos se disponen cruzados
descansando sobre la pared anterior del trax. Esta actitud de flexin activa permite
que la presentacin ceflica bien flectada o vrtice, sea la presentacin eutcica,
formando un ovoide compacto -ovoide fetal- postura que le permite ocupar el menor
espacio posible en el interior de la cavidad uterina. El feto de trmino mide 47 a 50 cm
de altura y la cavidad uterina en su dimetro mayor 30 a 32 cm, lo que explica la
necesidad del feto de reducir al mximo su volumen durante su permanencia en el
tero. El tono uterino colabora en la mantencin de la actitud fetal.
Las distocias de actitud fetal corresponden a las variedades de ceflica deflectada.

Situacin: relacin existente entre el eje longitudinal del ovoide fetal y el eje
longitudinal (sagital) del tero. La situacin puede ser longitudinal, transversa u
oblicua. En situacin longitudinal, el eje del polo fetal es paralelo al de la madre, en
situacin transversal forma un ngulo de 90 con el eje longitudinal del tero, y en
situacin oblicua este ngulo es de 45. Aproximadamente en el 99% de los
embarazos de trmino la situacin del ovoide fetal es longitudinal. Durante el
embarazo se observan con mayor frecuencia situaciones oblicuas o transversas, de
preferencia con anterioridad a las 34 semanas de gestacin.

Presentacin: corresponde a la parte del feto que se ofrece al estrecho superior de la
pelvis materna. El ovoide fetal presenta dos polos, uno ceflico, pequeo, regular y de
consistencia dura en comparacin con el otro polo, el podlico, que es de mayor
tamao, ms irregular y de consistencia ms blanda. La presentacin eutcica es la
ceflica. Las distocias de presentacin pueden ser por feto en podlica, que
corresponde al 4% de los partos, o feto en tronco, que corresponde al 1% de los
partos.

Tipos de presentacin fetal:
A: Ceflica flectada-vrtice
B: Podlica completa
C: Podlica incompleta
D: Hombro-tronco.
A B C D
160


Posicin: en general representa la relacin del dorso fetal con el lado izquierdo o
derecho del cuerpo de la madre. Especficamente en la evaluacin obsttrica del
posicionamiento del polo fetal presentado al canal de parto, se denomina variedad de
posicin a la relacin entre el punto de reparo de la presentacin y el hueso iliaco de la
pelvis materna. Se distinguen posiciones: anteriores, posteriores, transversas y
oblicuas. A su vez las posiciones transversas y oblicuas pueden ser derechas o
izquierdas. En cada presentacin se distinguen 8 variedades de posicin.

El nombre con que se designa la variedad de la posicin se establece mencionando
primero el punto de reparo de la presentacin, seguido del trmino ilaco (que hace
referencia a la pelvis), continuando con la ubicacin derecha o izquierda del punto de
reparo respecto de la pelvis y luego si sta es anterior o posterior.

A modo de ejemplo: posiciones de la presentacin de vrtice (Figura)
Occpito-ilaca-izquierda-anterior (OllA)
Occpito-ilaca-izquierda-posterior (OIlP)
Occpito-ilaca-derecha-anterior (OIDA)
Occpito-ilaca-derecha-posterior (OIDP)
Occpito-ilaca -izquierda -transversa (OIIT)
Occpito-ilaca -derecha -transversa (OIDT)
Occpito-pbica (OP)
Occpito-sacra (OS)

Los mismos tipos de posiciones se describen para las presentaciones ceflicas
deflectadas, y las podlicas, lo nico que cambia es el punto de reparo. Ejemplo: Naso-
ilaca-izquierda-anterior, Mento-ilaca-transversa-derecha, Sacro-ilaca-izquierda-
anterior, etc.

El proceso normal del parto en ceflica corresponde a la variedad occpito pbica (OP).
Existen distintas distocias de posicin que en general corresponden a presentaciones
ceflicas posteriores:
OIIP: occpito iliaco izquierda posterior
OS: occpito sacra
OIDP: occpito iliaco derecha posterior

Las causas precisas que originan presentaciones distcicas, como podlica o
transversa, se desconocen, pero se han identificado factores de riesgo para ellas:

Factores de Riesgo para Presentacin Distcica:
Fetales
o Embarazo de pretrmino
o Embarazo gemelar
o Malformaciones congnitas

Maternas
o Gran multiparidad ( 5 partos)
o Tumor previo (mioma uterino stmico)
o Malformacin uterina (tabiques)
161


o Deformacin plvica severa
Ovulares
o Polihidroamnios
o Oligohidroamnios
o Placenta previa

Variedades de Presentacin Podlica (presentacin de nalgas-pelvis)
En este tipo de presentacin el feto ofrece al estrecho superior de la pelvis materna su
polo podlico (sus nalgas, su pelvis). Su frecuencia es de aproximadamente el 3,5% de
los partos. La presentacin podlica puede ser completa o incompleta:

Podlica o nalgas completa (55% de las
p.podlicas): En esta presentacin el feto
se encuentra en la misma actitud de flexin
que en la presentacin de vrtice, pero con
los polos invertidos (muslos flectados hacia
el abdomen y rodillas dobladas). El punto
de reparo es el sacro. El dimetro de
presentacin es el bitrocantrico, de una
longitud media de 9,5 cm. Ocurre
aproximadamente en el 2% de los partos.

Podlica o nalgas incompleta (45% de las
p.podlicas): El feto presenta al estrecho
superior de la pelvis materna su polo
podlico (nalgas), pero su actitud no es la
descrita para la presentacin de vrtice y
nalgas completas, pues los muslos se
encuentran flectados, pero las piernas
estn extendidas sobre el cuerpo fetal, de
tal manera que el polo podlico presentado est constituido exclusivamente por
las nalgas. El punto de reparo tambin es el sacro y el dimetro presentado
tambin es el bitrocantrico. Esta presentacin ocurre aproximadamente en el
1,5% de los partos.
o Modalidad nalgas: piernas estiradas hacia la cabeza. La ms frecuente
dentro de las incompletas.
o Modalidad pies
o Modalidad rodillas: muslos estirados.

Mecanismo del Parto en Presentacin podlica
Punto de reparo: sacro.
Dimetro mayor: entre las dos
tuberosidades isquiticas
(transversal al punto de reparo).
Mecanismo del parto es ms
complejo que en ceflica.
Tres segmentos: cada uno tiene 4
tiempos por separado que se
sobreponen.
o Nalgas
o Hombros
o Cabeza

162


Condiciones del Parto Vaginal en Podlica: Antes de la aceptacin de la
presentacin podlica como indicacin de cesrea, se ofreca un parto vaginal en
presencia de las siguientes condiciones:
o Requiere de experiencia del operador
o Multpara o pelvis probada, con parto anterior de mayor peso que feto
actual
o Inicio espontneo del trabajo de parto
o Sin cicatriz de cesrea
o Polo ceflico bien flectado
o Dimetro biparietal ultrasonogrfico 9.5 cm.
o Estimacin de peso fetal entre 25003500 gr.

Riesgos de Parto en Podlica
o Prolapso de cordn umbilical
o Asfixia perinatal
o Retencin de cabeza ltima (iatrogenia; prematurez; ceflica deflectada;
macrosoma)
o Secuelas neurolgicas
o Muerte perinatal

Resultados TBT (Term breech trial)
o Se sometieron mujeres con embarazos en podlica a atencin del parto
vaginal o cesrea. Se observ que el parto en podlica tena ms
morbimortalidad perinatal que la cesrea electiva, independiente de la
experiencia del obstetra o del centro donde se realizara.
o Por lo tanto: NO RECOMENDAR PARTO VAGINAL EN PODLICA.
o La excepcin sera en una mujer con feto en podlica en trabajo de parto
en E+2.

Existe una maniobra que se llama versin externa, para rotar la presentacin fetal
por va abdominal. Idealmente el feto debe estar en podlica con dorso superior. Lo
ms discutido es en qu momento realizar la versin: a las 35 semanas o a las 38
semanas justo antes del parto.

163


Parto en Transversa
Parto vaginal: imposible. Antes era
causa segura de muerte materna y
fetal.
Feto en situacin transversal,
presentacin de tronco u hombro.
Punto de reparo: acromion.
CESAREA con indicacin absoluta.
Ocurre en el 1% de los partos

Parto en Ceflica y Distocia de Actitud:
ceflicas deflectadas

Presentacin de vrtice u occipucio (Imagen A):
Es la presentacin normal por excelencia. El feto se presenta en una actitud de flexin
completa y ofrece al estrecho superior de la pelvis materna su occipucio, vale decir, la
regin occipital de su cabeza, la que forma el vrtice del polo ceflico cuando el polo
ceflico est bien flectado. La flexin completa lleva al polo ceflico del feto a ofrecer
su dimetro ms pequeo para atravesar el canal del parto, que es el suboccpito-
bregmtico y que mide aproximadamente 9,5 cm. El punto de reparo de la
presentacin de vrtice es la fontanela posterior u occipital. Es la ms frecuente de
todas las presentaciones y ocurre en el 95% de todos los partos.

Variedades de Ceflica Deflectada

Presentacin de sincipucio o bregma (Imagen B):__________________
La flexin del polo ceflico no es completa, de tal manera que la zona de la cabeza
presentada al estrecho superior de la pelvis es la fontanela anterior o bregma. El
dimetro presentado es el occpito frontal, que mide como promedio 12 cm. No es una
presentacin frecuente al final del parto (menos del 1 %), sin embargo, con cierta
frecuencia, el feto inicia su descenso en el canal del parto con cierto grado de deflexin
y a medida que transcurre el parto logra su transformacin a presentacin de vrtice.
El punto de reparo de esta presentacin es la fontanela anterior o bregma, que en
forma muy caracterstica se encuentra en el centro del canal del parto.

Presentacin de frente (Imagen C):____________________________
Es la ms distcica de las presentaciones ceflicas. La regin frontal es la presentada.
El dimetro es el occipitomentoniano, el mayor de los dimetros ceflicos, con una
longitud promedio de 13,5 cm y una circunferencia de la cabeza fetal de 36 cm. Es una
presentacin infrecuente (1 por mil). El punto de reparo es la nariz o el maxilar
superior. En ciertas ocasiones la presentacin de frente puede transformarse en
presentacin de cara o de vrtice al comienzo del trabajo de parto, pero en general no
evoluciona.
164


No es compatible con parto vaginal.

Presentacin de cara (Imagen D):_______________________
Se caracteriza por la total extensin de la cabeza fetal, de tal manera que el occipucio
alcanza la columna cervicodorsal y el cuerpo fetal toma una forma muy caracterstica
en S. El dimetro presentado por el polo ceflico al canal del parto es el submento-
bregmtico (9,5 cm). El punto de reparo de la presentacin es el mentn. Su
frecuencia es baja (2 a 3 por mil). Es una presentacin distcica, aunque menos
anormal que la presentacin de frente ya que el dimetro es similar a la presentacin
de vrtice, por lo que es compatible con parto vaginal. El expulsivo es en mento-
pbica.

Factores de riesgo de distocia de actitud:

Fetales
- Malformaciones congnitas causa ms frecuente
- Tumor cervical (importante hacer cervicometra para
diagnosticarlo)
- Hidrocefalia
- Anencefalia
- Prematurez
Maternos
- Gran multiparidad (5 partos)
- Malformacin uterina (tabiques)

Tabla Resumen

Presentacin Dimetro Presentado cm Punto de Reparo Frecuencia
Vrtice u
Occipucio
Suboccpito-bregmtico 9,5 Fontanela posterior u
occipital
95%
Bregma o
Sincipusio
Occipitofrontal 12 Bregma o fontanela anterior <1%
Frente Occipitomentoniano 13,5 Nariz o maxilar superior 1/1.000
Cara Submento-bregmtico 9,5 Mentn 2-3/1.000
Podlica
completa e
incompleta
Bitrocantrico Sacro 2%
Tronco Acromion 1,5%

165



Al momento del parto, el cuerpo fetal (y sobretodo la cabeza fetal,) debe posicionarse
adecuadamente para permitir el avance en el canal de parto. Este posicionamiento se
describe mediante 4 variables: actitud, situacin, presentacin, y posicin fetal. La
actitud fetal normal es de flexin activa. Esto permite que el dimetro de la cabeza
fetal sea mnimo, momento en el cual el punto ms prominente de la presentacin ser
el occipucio; a esto se llama presentacin ceflica bien flectada o vrtice. La
presentacin es la parte fetal que se expone a la pelvis materna, siendo la
presentacin ceflica la ms frecuente y normal (eutcica). La posicin fetal describe
la relacin entre el dorso fetal y los lados del cuerpo de la madre. La variedad de
posicin es la relacin entre el punto de reparo de la presentacin y el hueso iliaco.
Se conoce con el nombre de distocia a las desviaciones de lo normal o fisiolgico; de
este modo, siendo lo eutcico la actitud de flexin activa, presentacin ceflica y
variedades de posicin anteriores (OP, OIIA, OIDA), se conocen distocias de actitud
(ceflica deflectada), de presentacin (podlica o tronco) y de variedad de posicin
(las variedades posteriores: OIDP, OS, OIIP).

166


Captulo 17.
PUERPERIO NORMAL Y PATOLGICO

Periodo que sigue al parto extendindose hasta la recuperacin anatmica y
fisiolgica de la mujer. Es de duracin variable, dependiendo principalmente de la
duracin de la lactancia.
Tradicionalmente se ha considerado como el tiempo entre el alumbramiento de
la placenta y las 6 semanas posteriores al parto.
En este periodo se inicia el complejo proceso de adaptacin psicoemocional
entre la madre y su hijo, establecindose el proceso de lactancia. Adems la mayora
de los cambios del embarazo, y parto se han resuelto, y el organismo regresa a su
estado antenatal.
La mayora de las veces se produce un puerperio fisiolgico, pero pueden haber
complicaciones, incluso con riesgo vital.

Cambios anatmicos y fisiolgicos en el puerperio

tero:
El tero de un embarazo de trmino (excluyendo el feto, lquidos, y otros) pesa
aproximadamente 1000 gramos. Al final del puerperio (6ta semana) el tero pesa 50 a
100 gramos.Inmediatamente en el postparto, el fondo del tero se palpa cerca del
nivel del ombligo materno. Durante las siguientes 2 semanas, este reduce su talla y
peso, volviendo a encontrarse en la pelvis. En las semanas posteriores, el tero
lentamente vuelve a su estado de no-embarazo, pero de todas formas el tamao se
mantiene mayor que previo a este.
La capa endometrial se recupera rpidamente, de forma que para el 7mo da de
puerperio glndulas endometriales ya son evidentes. Para el da 16, el endometrio est
completamente restaurado, excepto en el sitio donde se localizaba la placenta. Este
sitio sufre una serie de cambios posterior al alumbramiento. La homeostasis se logra
por medio de las contracciones de las arterias del msculo liso, y contracciones del
miometrio. Esto reduce el tamao del sitio placentario a la mitad, y los cambios que
se producen se expresan en la cantidad del loquio que se obtiene.
Inmediatamente posterior al alumbramiento, una gran cantidad de sangre
proveniente del tero sale por la vagina, cuyo volumen disminuyen rpidamente. Esta
descarga vaginal es conocida como loquio rubra, y su duracin es variable. La descarga
vaginal roja progresivamente cambia a caf-rojizo, de menor consistencia, llamada
loquio seroso. En un par de semanas, contina la disminucin en cantidad y color,
cambiando a amarillo (loquio alba). Los loquios duran aproximadamente 5 semanas en
general. Frecuentemente, se puede producir aumento de la descarga vaginal entre el
da 7 a 14 del puerperio, secundario al desprendimiento de la costra del sitio
placentario.

Cervix:
El crvix comienza tambin rpidamente a recuperar su estado pre-embarazo,
pero nunca vuelve a su estado de nuliparidad. Al final de la primera semana, el OCE
se cierra de forma que no se puede introducir un dedo por l con facilidad.

Vagina:
La vagina tambin regresa a su estado habitual, pero no logra recuperar su
tamao pre-embarazo. Resolucin del edema y del aumento de la vascularidad se
logra a las 3 semanas del puerperio. El epitelio vaginal se observa atrfico, pero se
167


recupera entre la 6ta y decima semana post parto, demorndose ms en mujeres que
dan lactancia, debido a la persistencia de bajo niveles de estrgenos.

Perin:
El perin puede sufrir intenso trauma e injuria durante el trabajo de parto. Los
msculos recuperan su tono en general a las 6 semanas de puerperio, con mejora
durante los siguientes meses.

Pared abdominal:
Permanece blanda y flcida por varias semanas a meses. La recuperacin al
estado pre-embarazo depende completamente en el ejercicio que haga la madre.

Ovarios:
La recuperacin de la funcin de los ovarios es muy variable, y depende
tambin si se est dando lactancia. Las mujeres que dan lactancia tienen un mayor
tiempo de amenorrea y anovulacin. En cambio, las mujeres que no amamantan,
puede comenzar a ovular tan pronto como el da 27 despus del parto. Pero la mayora
de las mujeres tienen su primer periodo menstrual despus de 12 semanas del parto
(promedio entre 7 a 9 semanas).
En las mujeres que estn amamantando, la recuperacin de la menstruacin es
muy variable, y depende de una serie de factores, como cuan seguido es alimentado el
beb y si la lactancia materna es suplementada por frmula o no. La demora en la
recuperacin de la funcin ovrica entre estas mujeres, est dada por el aumentado
nivel de prolactina. El 50 a 75% de las mujeres que amamantan, recuperan su periodo
a las 36 semanas postparto.

Mamas:
Los cambios que se producen en las mamas preparndolas para la lactancia
ocurren durante el embarazo. Lactognesis es estimulada por el alumbramiento de la
placenta, producindose baja en los niveles de estrgeno y progesterona, con la
persistencia de prolactina. Si la purpera no da de amamantar, los niveles de
prolactina caen alrededor de la segunda a tercera semana de puerperio.
El calostro es el lquido que sale por las mamas durante los 2 a4 primeros das
posteriores al parto. El calostro tiene un alto contenido en protenas, teniendo un rol
importante en la proteccin del recin nacido. El proceso de liberacin del calostro,
comienza como un proceso endocrino, convirtindose en un proceso autocrino: la
remocin de leche de la mama, estimula ms produccin de esta. Alrededor de los 7
das de puerperio, la leche materna madura, conteniendo todos los nutrientes
necesarios en el periodo neonatal. La produccin de leche es un proceso dinmica,
cambiando su composicin durante el periodo de lactancia, para satisfacer las
demandas nutricionales del lactante.

Atencin del Puerperio Normal
Este periodo se observa la estabilidad materna, y se aprovecha de educar a la
madre en el cuidado del recin nacido. Se debe observar si la madre presenta prdidas
sanguneas, signos de infeccin, alteraciones en la presin arterial, presencia de un
tero contrado y evaluar la miccin. Siempre se debe controlar el grupo sanguneo del
recin nacido comparndolo con el de la madre. Se debe administrar Inmunoglobulina
RhoGAM en madres Rh (-) con recin nacidos Rh (+). Tambin se debe chequear el
hematocrito materno en el primer da de post-parto si el sangrado fue mayor al
esperado o si la madre presentas signos clnicos de anemia (palidez de mucosas,
taquicardia, cansancio extremo, etc).
168


Las purperas pueden deambular y comer sin restricciones, si no se observan
patologas concomitantes.

Puerperio inmediato:
Sala de recuperacin 2-4 hrs.
o Vigilancia de complicaciones precoces
o Dolor
o Apego desde que nace el nio, ofrecer lactancia
o Calofros: son muy frecuentes en el post-parto, pero no representan
nada significativo.
Habitacin por 2-3 das cuando fue parto vaginal, y 3-4 das cuando fue
cesrea. En algunos lugares existe la posibilidad de que a la madre multpara
sin incidentes se enve a domicilio a las 8-10 hrs. post-parto, controlndose
precozmente en forma ambulatoria.
Dolor: analgsicos que van desde paracetamol y AINES, hasta fentanyl o
morfina en caso de no ser suficiente el manejo de primera lnea.
Lactancia: se debe tener especial preocupacin en que la madre se sienta
cmoda y tranquila para dar lactancia, especialmente cuando es el primer hijo.
Es fundamental el rol de la matrona. Muchas primparas se llenan de
incertidumbre frente a la tcnica de lactancia y cuando no les resulta en un
comienzo se angustian con mucha frecuencia.
Control de miccin: dosis altas de anestesia peridural tienen alto riesgo de
retencin urinaria. Tener presente que la oliguria puede ser complicacin de
cesrea.
Evaluar todo tipo de complicaciones: infecciosas, urinarias, psicolgicas, etc.

Cuidados segn tipo de parto

Parto vaginal
Despus de un parto vaginal la mayora de las mujeres presenta aumento de
volumen del perin y consecuentemente dolor. Este es mayor si se ha producido
alguna laceracin o se ha necesitado realizar una episiotoma. El cuidado de esta rea
incluye la aplicacin de hielo durante las primeras 24 horas de post-parto y
posteriormente el uso de baos de asiento, a pesar que poca evidencia avala estos
mtodos sobre otros para el manejo del edema y dolor. Se pueden administrar AINES,
narcticos e incluso anestsicos locales en spray para la zona afectada.
Otro problema que afecta a las mujeres en el puerperio, son los hemorroides.
Manejo sintomtico, con corticoides locales o spray anestsicos, es lo ms indicado en
el puerperio, ya que los hemorroides suelen desparecer con la recuperacin del perin.

Cesrea
Las mujeres que tuvieron una cesrea no se quejan de dolor perianal, sino ms
bien de molestias de la incisin quirrgica en la pared abdominal. El manejo
sintomtico se puede realizar con hielo en la zona operatoria y analgesia, en un inicio
endovenosa y luego oral. Estas pacientes, generalmente se demoran ms en
deambular, comer y orinar.

Indicaciones al Alta
1. Reposo relativo: contrarrestar el alto riesgo trombtico del periodo puerperal.
2. Rgimen comn: no existen alimentos que puedan provocar clicos en el recin
nacido.
169


3. Abstinencia sexual por 1 mes: las relaciones sexuales se pueden retomar
cuando los loquios han cesado, cuando la vulva y vagina estn sanas, cuando la
paciente se sienta cmoda y emocionalmente bien. Esto demora
aproximadamente 3 a 4 semanas. De esta forma se indica abstinencia sexual
por un mes tambin con el fin de para reducir el riesgo de endometritis por
inicio precoz de actividad sexual. Adems es preciso confirmar el cierre del
cuello uterino.La anticoncepcin es importante, ya que la ovulacin es
impredecible y varia de mujer a mujer.
4. Analgesia con AINES: en la Red UC se usa ketorolaco 10mg cada 8 horas.
5. Aseo genital frecuente: slo con agua corriente, no se necesita el uso de
desinfectantes en la zona genital.
6. Apoyo de lactancia, principalmente en primparas. Considerar asistencia a
clnicas de lactancia.
7. Retirar puntos en caso de cesrea, a la semana post alta.
8. Control a las 3-4 semanas.
9. Vigilar fiebre, evolucin de loquios, lactancia y herida operatoria.
10. Consultar precozmente si existe sospecha de infeccin. La mastitis y la
endometritis demoran ms tiempo en desarrollarse. No son propias de los
primeros das post parto.
11. Aconsejar sobre mtodos y formas de anticoncepcin.
12. Licencia post natal: debe ser emitida por el mdico o la matrona. La licencia
post natal se inicia el da del parto y tiene
una duracin de 84 das (12 semanas). A las
madres de nios prematuros que hayan
nacido antes de las 32 semanas de
gestacin o pesen menos de un kilo y medio
al nacer, se les darn 6 semanas adicionales
de posnatal; los que deben ser incluidos en
la licencia postnatal que se emita. A las
madres que hayan tenido un parto mltiple,
se les concedern 7 das corridos extra de
posnatal por cada hijo adicional. En caso de
prematuros y mltiples, se aplicar el
permiso que sea mayor.
13. Postnatal parental: es un derecho irrenunciable a ejercer un permiso de
maternidad por un periodo que comienza inmediatamente despus de la licencia
postnatal (una vez cumplidas las 12 semanas despus del parto). Este descanso es un
derecho que la mujer (y/o su esposo) poseen, y no requiere extender una licencia por
el mdico o matrona. El postnatal parental se puede ejercer de las siguientes maneras:
A. 12 semanas completas.
B. 18 semanas trabajando a media jornada. A partir de la 7 semana, puede
traspasarse parte de este derecho al padre.

Es muy importante es informar a la paciente a quien y donde llamar si se
presenta algn problema o duda. Entregar informacin de cuando retomar sus
actividades habituales.
Las mujeres que tuvieron un parto vaginal pueden retomar su actividad fsica,
incluso subir escaleras, andar en bicicleta, manejar, realizar ejercicio, tan pronto como
se sienta capaz de hacerlo y haya cesado el dolor. Las mujeres cesarizadas, tienen que
tener ms cuidado en retomar ciertas actividades. Deben evitar sobre exigir el
abdomen, hasta que la herida incisional est curada, con el fin de prevenir una
dehiscencia o eventualmente la aparicin de una hernia.
170


Complicaciones del Puerperio
Mortalidad materna
585.000 mujeres mueren cada ao -una por minuto,- por complicaciones del embarazo
y parto. 98% de esas muertes ocurren en pases en vas de desarrollo.

Principales causas de mortalidad materna en Amrica Latina
1. Hemorragia (25%)
2. Sepsis (14%)*
3. Sndrome hipertensivo (13%)
4. Abortos no seguros, principalmente aborto sptico (13%)
5. Distocia del trabajo de parto (7%)
*Para evitarla es importante el parto institucional

De las principales causas de muerte materna, las 2 ms importantes en Amrica Latina
(hemorragia y sepsis) ocurren especficamente en el puerperio. Una de las principales
razones que explica las grandes diferencias que existen entre los pases de Amrica
Latina, es la atencin institucional del parto. La atencin hospitalaria y profesional del
parto cambia notoriamente el riesgo de morbimortalidad materna.

Primeras 5 causas de mortalidad materna en Chile
1. Enfermedades maternas que complican el embarazo
2. Sndrome hipertensivo del embarazo
3. Hemorragias intra y post-parto
4. Causas relacionadas con el aborto
5. Trombo-embolia obsttrica

Complicaciones hemorrgicas puerperales (ver captulo 18)

Complicaciones infecciosas puerperales

Habitualmente las complicaciones infecciosas puerperales se detectan por un
cuadro febril. Dado que el primer da post-parto se pueden observar alzas trmicas en
pacientes sin un cuadro infeccioso propiamente tal, es recomendable mantener una
conducta expectante hasta despus del primer da.

La fiebre puerperal se reconoce por fiebre posterior a las 24 hrs. post parto, con
2 tomas de T 37.8 separadas por 12 horas. En estas pacientes es necesario hacer
todos los esfuerzos por determinar el foco febril. Dependiendo del cuadro clnico, el
momento de presentacin, el examen fsico y los hallazgos de laboratorio, es posible
diferenciar entre las distintas causas de infeccin puerperal descritas:

1. Tracto genital
Endometritis
Parametritis
Pelviperitonitis
Infeccin de episiorrafia o herida operatoria

2. Va urinaria
ITU baja
Pielonefritis aguda

171


3. Mastitis
Linfangtica
Abscedada

4. Otras infecciones
Tromboflebitis pelviana sptica
Shock sptico
Fascitis necrotizante

En aquellas pacientes con fiebre puerperal y sin un foco claramente demostrado, se
debe realizar un manejo sindromtico, que incluye el uso de antibiticos. Esto es ms
frecuente en cesarizadas que en parto vaginal.

Endometritis Puerperal
Es la primera causa de infeccin en el post-parto. Se define como la
contaminacin de la cavidad uterina
(normalmente estril) secundaria a la invasin
ascendente de microorganismos de la flora vaginal
o enteral, con invasin endometrial y miometrial.
Su incidencia es de 1-3% de los partos va
vaginal, 5-10% de las cesreas electivas y 15-
20% de las cesreas de urgencia. El riesgo en
pacientes que tienen cesrea, pero despus de un
periodo prolongado de trabajo de parto es de 30 a
35%, lo que cae a 15 a 20% cuando se
administran antibiticos profilcticos.

Criterios diagnsticos de endometritis puerperal
Presencia al menos 2 de los siguientes:
Fiebre > 38C
Sensibilidad uterina o subinvolucin uterina (sin retraccin adecuada)
Secrecin uterina purulenta o de mal olor

Agentes causales
Polimicrobiano
E. coli
BacteroidesFragilis
StreptococcusPyogenes
ClostridiumPerfringens
StaphylococcusAureus
StaphylococcusCoagulasa (-)
GardnerellaVaginalis
Mycoplasmasp

Endometritis que ocurren en el primero o segundo da de post-parto, son
causadas frecuentemente por Streptococo grupo A. Si la infeccin se desarrolla en los
das 3 y 4 del puerperio, los organismos etiolgicos ms frecuente son bacterias
entricas, como por ejemplo E.coli, o bacterias anaerbicas. Endometritis que se
desarrollan despus de 7 das del parto, son causadas por Chlamydia Trachomatis. En
cambio, endometritis producidas posterior a una cesrea, son causadas ms
frecuentemente por bacilos gram negativos, especialmente Bacteroides.
172


Factores de riesgo asociados al husped
1. Rotura prolongada de membranas antes del parto
2. Corioamnionitis
3. Parto de pretrmino: una de las causas es la IIA
4. Menor edad materna
5. Bajo nivel socioeconmico
6. Anemia

Factores de riesgo asociados a la atencin de salud
1. Trabajo de parto prolongado
2. Nmero de tactos vaginales desde el inicio del trabajo de parto: idealmente no
hacer ms de 5 tactos.
3. Extraccin manual de la placenta
4. Cesrea en trabajo de parto
5. Cesrea
6. Monitoreo fetal interno: electrodo ceflico en el feto o saturador metlico en la
mejilla.
7. Instrumentacin uterina
8. Atencin de cesrea sin antibitico profilctico

Diagnstico diferencial
- Infeccin urinaria baja
- Pielonefritis aguda
- Infeccin del tracto genital inferior
- Infeccin de herida operatoria
- Atelectasia
- Neumonia
- Tromboflebitis
- Mastitis
- Apendicitis

Medidas que han demostrado reducir el riesgo de endometritis puerperal
En el trabajo de parto, los tactos vaginales deben realizarse con guantes
estriles y previo lavado de manos.
El nmero de tactos vaginales durante la atencin del parto debe ser el mnimo
necesario para la adecuada conduccin de ste (diversos estudios han
reportado que ms de 5 tactos es un factor de riesgo importante).
Utilizar tcnica asptica en la atencin del parto.
Las pacientes que se someten a cesrea deben recibir profilaxis antibitica.

Profilaxis antibitica en operacin cesrea
La cesrea por s misma es el factor de riesgo ms importante de infeccin puerperal.
Presenta una tasa de endometritis que es 510 veces mayor que en el parto vaginal,
sin intervencin.
Esto ha generado gran elevacin de los costos en salud. Sin profilaxis antibitica la
tasa de endometritis es de 10-30% y de infeccin de la incisin de la laparotoma es de
10-25%.
Una revisin sistemtica de 12.000 pacientes evalu el riesgo de endometritis
puerperal con y sin antibiticos:
Endometritis en grupo control:
o Cesrea electiva 7.03%
o Cesrea no electiva 30.14%
173


o Cesrea sin indicacin especfica 30%
RR con ATB:
o 0.38 cesrea electiva
o 0.36 cesrea no electiva
o 0.39 cesrea sin indicacin especfica
Por lo tanto, la profilaxis antibitica en cesrea reduce el riesgo de endometritis
puerperal, tanto si la cesrea es electiva como si es de urgencia.
Este estudio tambin demostr reduccin de la tasa de infeccin de la herida
operatoria.

La droga de eleccin es la Cefazolina 1 gr. ev, administrada preferentemente en el
preoperatorio e, idealmente, 1 hora antes de la incisin de la piel (ACOG Septiembre
2010). Si no es posible en cesrea de urgencia, se coloca lo antes posible.

Medidas estudiadas que han demostrado no reducir el riesgo de endometritis sin
tampoco aumentarlo:
Enema evacuante
Aseptizacin vaginal
Corte de vello perineal
Conscientes de lo anterior, en la PUC se ofrece enema a todas las pacientes en trabajo
de parto para ms comodidad y tranquilidad al momento del pujo. Lo mismo con el
corte de la parte ms inferior del vello perineal (no rasurado). Esto ltimo para ms
comodidad en la sutura de la episiotoma y/o desgarro perineal, si lo amerita.

Estudio
- Laboratorio: recuento de leucocitos con recuente diferencial, urocultivo,
sedimento de orina, hemocultivos.
- Imagen: Radiografa de trax, si la clnica sugiere compromiso respiratorio.

Tratamiento
Si ya se produjo endometritis puerperal, el esquema antibitico a utilizar es el
siguiente:
Clindamicina 600 mg cada 8 hrs ev + Gentamicina 3-5 mg/da ev por 48 hrs post cada
de la fiebre y luego completar un tratamiento va oral de amplio espectro, o por 7 das
endovenoso en casos ms complejos.
Esta combinacin de antibiticos tiene un xito de 90%, pero no cubre Enterococcus
faecalis (causa de 25% de endometritis). Por lo que, pacientes que no responden a
tratamiento con Gentamicina y Clindamicina, se le debe agregar ampicilina
(Vancomicina en alrgicos a la penicilina) para una mejor cobertura.

Despus de 48 a 72 horas de tratamiento antibitico endovenosos, 90% de las
mujeres re recupera. Solo un 2% de las
pacientes, desarrolla complicaciones como
shock sptico, absceso plvico, o tromboflebitis
plvica sptica, que pueden amenazar la vida.

Mastitis Puerperal

Corresponde a una mastitis infecciosa,
originada en la proliferacin bacteriana al
interior de un tbulo lactfero ocluido. Debe
174


diferenciarse de la congestin mamaria, en la que no existe proliferacin bacteriana
en el sector lactfero obstruido, y cuyo tratamiento no requiere antibiticos.

Caractersticas Clnicas:
Semanas o meses posterior al alta (generalmente se desarrolla durante los 3
meses post-parto, con mayor incidencia las primeras semanas del puerperio).
Asociado a fiebre muy alta (T: 39-40C)
Compromiso del estado general
Mialgias
Eritema y dolor de un cuadrante

El diagnstico de mastitis es clnico; y se reconocen dos variedades clnicas (mastitis
linfangtica y mastitis abscedada), cuyo tratamiento es diferente.

Mastitis linfangtica: corresponde al 90% de las mastitis puerperal; no existe absceso.
El germen causal ms frecuente es S. Aureus. Otros patgenos comunes son, S.
epidermidis, S. saprophyticus, Stretoviridans y E. coli.
Se sabe que las grietas en el pezn y la estasis de la leche en las mamas, son
factores predisponentes de infeccin.
En general compromete un
cuadrante de la mama.

Tratamiento
Evaluar tcnica de lactancia y
presencia de grietas
La estasia de leche predispone al
desarrollo de mastitis, por lo que
se debe asegurar un buen y
efectivo vaciamiento de la mama.
Tratamiento sintomtico:
compresas hmedas y analgsicos orales (Paracetamol y/o AINES)
Antibitico (existen 2 alternativas) por 10 das:
o Cloxacilina 500 mg cada 6 horas vo
o Flucloxacilina 500 mg cada 8 horas vo
A las 48 horas debiera dejar de tener fiebre.
*No suspender lactancia

Mastitis abscedadas: El 10% de las
mastitis son de tipo abscedadas. Este
cuadro se debe sospechar con la falla del
tratamiento antibitico, aunque
habitualmente el diagnstico se hace
fcilmente mediante el examen fsico.
El tratamiento, adems de ATB
endovenosos, requiere de drenaje del
absceso, bajo anestesia general. Incisin
peri-areolar. Tampoco est
contraindicada la lactancia.

Mastitis Streptoccica: es menos frecuente, habitualmente es bilateral y
generalmente compromete ms de un cuadrante. El tratamiento es con penicilina
sdica 4 millones cada 6 horas ev.
175


Infeccin de herida operatoria
Implica infeccin de la episiotoma o laceracin que se produce en el trabajo de
parto, y tambin infeccin de la incisin abdominal en una cesrea. La incidencia de
infecciones del perin es entre 0.35 a 10%, mientras que la infeccin de la herida
operatoria puede llegas desde 3 a 15%, logrando su diminucin a 2% con el uso de
antibiticos profilcticos.

Causas
Episiotoma o laceracin: infecciones del perin son raras. Generalmente se
pueden observar en el tercer o cuarto da de puerperio.
Factores de riesgo incluyen:
- Loquios infectados
- Contaminacin fecal de la herida
- Higiene deficiente
Se trata en general de infecciones polimicrobianas, que ascienden de la flora vaginal.

Incisin abdominal: las infecciones de la incisin abdominal son ms frecuentes,
como resultado de contaminacin con flora vaginal. En 25% de los casos se logra aislar
como germen causal a S. Aureus, tanto como contaminacin de la piel como de fuente
exgena. Tipos de Mycoplasmas genitales se han logrado aislar de heridas que son
resistentes al tratamiento habitual con penicilina. La principal complicacin es una
estada ms prolongada en el hospital. Otras complicaciones son, dehiscencia de la
pared abdominal (7%), y muy raro pero de alta gravedad, la fasceitis necrotizantes.
Factores de riesgo incluyen:
- Diabetes
- Hipertensin
- Obesidad
- Tratamiento con corticoides
- Inmunosupresin
- Anemia
- Desarrollo de hematoma
- Corioamnionitis
- Trabajo de parto prolongado
- RPO prolongada
- Tiempo operatorio prolongado
- Cesrea gemelar
- Prdida de abundante sangre

Diagnstico
El diagnstico es clnico. En infecciones perineales se observa eritema, edema
vulvar, y frecuentemente descarga de secrecin purulenta. En heridas operatorias
infectadas podemos ver eritema, calor local, induracin, sensibilidad y secrecin
generalmente sero-sanguinolenta; estas heridas se desarrollan alrededor del cuarto da
de puerperio, muchas veces precedida por una endometritis.

Tratamiento
Infeccin perineal: el tratamiento incluye analgesia con AINES, antibiticos y si
se ha formado un absceso, el drenaje de ste. Se pueden indicar baos de asiento
para alivio sintomtico.
Herida operatoria: se tratan con antibiticos y drenaje de la infeccin para poder
inspeccionar el estado de la fascia.

176


La mayora de los pacientes responde rpidamente al tratamiento antibitico y
al drenaje de la herida. Los antibiticos se continan hasta 24 a 48 horas posterior al
cese de la fiebre. En el caso de desarrollo de celulitis se requerir antibiticos ms
prolongados.
Si existe dehiscencia de la herida operatoria se indican curaciones con suero
fisiolgico y cierre por segunda intencin en la mayora de los casos

Tromboflebitis sptica de la pelvis
Se define como inflamacin venosa con formacin de trombos, en asociacin a
fiebre, sin respuesta a tratamiento antibitico.
Ocurre en 1 de cada 2000-3000 embarazos, y es 10 veces ms frecuente despus de
una cesrea (1 de 800) que parto vaginal (1 de 9000). Afecta a menos de 1% de
pacientes con endometritis.
La tromboflebitis sptica de la pelvis, est precedida por una infeccin del
endometrio, donde los microorganismos migran por la circulacin venosa daando el
endotelio, y generando la formacin de trombos. De esta forma los trombos actan
como medio para la proliferacin de bacterias anaerbicas. La vena ovrica es la ms
afectada, ya que drena la parte superior del tero. En este caso, la infeccin suele ser
unilateral, y de predominio a derecha. Ocasionalmente, se ha viso extensin del
trombo a la vena cava o vena renal.

Factores de riesgo
- Nivel socio econmico bajo
- Parto por cesrea
- RPO prolongada
- Prdida de sangre severa

Clnica y diagnstico
Generalmente es precedida por una endometritis. Manifestndose un par de
das despus del parto, en una paciente que no se ve enferma, pero que se queja de
dolor abdominal, irradiado al flanco, con fiebre y pudiendo presentar nuseas y
vmitos. Si se manifiesta de forma tarda, suele comprometer a la vena iliofemoral. Al
examen abdominal, 50 a 70% de las pacientes con tromboflebitis de la vena ovrica,
presentas una masa palpable, que se extiende ceflicamente hacia el cuerno uterino.
La principal complicacin es la migracin de trombos sptico a la circulacin pulmonar.

El estudio de eleccin es el TAC o RNM. Ambos tienen alta sensibilidad y
especificidad (TAC:100% S Ye; RNM 92% S y 100% E) para la deteccin tanto de un
trombo en la vena ovrica, como en la vena iliofemoral.

Tratamiento
Se debe manejar con anticoagulacin con heparina, logrando un TTPK 2 veces
el valor normal, sin descontinuar la terapia antibitica. Un TTPK en rango teraputico
se logra alrededor de las 24 horas de tratamiento, y la heparina se debe continuar por
7 a 10 das. No se requiere anticoagulacin prolongada. Los antibiticos de eleccin
son clindamicina y gentamicina.

Desordenes endocrinolgicos
La disfuncin tiroidea en el post-parto puede ocurrir en cualquier momento durante
el primer ao despus del parto. Disfunciones clnicas o de laboratorio ocurren en un 5
a 10% de las mujeres, y pueden ocurrir por desrdenes primarios, como Tiroiditis
177


Post-parto, Enfermedad de Graves Post-parto, o secundarias como alteraciones del eje
hipotmico-hipofisisario, como por ejemplo Sndrome de Sheehan o Hipofisistis
Linfoctica.

I. Tiroiditis post-parto (PPT)
Se trata de una destruccin linfoctica transitoria de la tiroides, durante el primer
ao post-parto. Ocurre en un 4% de pacientes en el post-parto. De ellas, 69 a 90%
vuelve a su estado eutiroideo, 33% progresa a un hipotiroidismo.
Factores de riesgo:
- Anticuerpos antitiroideos positivos
- Historia de PPT
- Antecedente personal o familiar de algn desorden autoinmune o tiroidea

Clnica y Diagnstico
Se desarrolla dentro del mes a ocho meses post-parto, y se caracteriza por presencia
de anticuerpos microsomales.

Tiene 2 fases:
Tirotoxicosis: ocurre dentro de los primeros 4 meses y es autolimitada. Es
causada por la liberacin de hormona tiroidea almacenada en la glndula
tiroides, que es secretada por destruccin autoinmune de esta. En esta fase, las
pacientes pueden presentar fatiga, palpitaciones, intolerancia al calor,
temblores, nerviosismo y labilidad emocional.
Hipotiroidismo: posterior a la tirotoxicosis. Ocurre entre el mes 4 y 8 del post-
parto. Las pacientes se quejan de fatiga, piel seca, pelo pajoso, intolerancia al
fro, depresin, alteraciones en la concentracin. El hipotiroidismo es transitorio,
pero pacientes con altos niveles de anticuerpos, multiparidad, historia de
abortos espontneos tienen alto riesgo de permanecer hipotiroideas.

La mayora de los sntomas son comunes a los sntomas que manifiesta la paciente en
el post-parto, por lo que muchas veces es sub-diagnosticado.

Estudio
Medicin de TSH, la cual se encuentra baja en la fase de tirotoxicosis y alta en la de
hipotiroidismo. Si la TSH est anormal, pedir niveles de anticuerpos antitiroideos, T4
libre, y captacin tiroidea de yodo, para hacer el diagnstico diferencial con
Enfermedad de Graves. En PPT, los anticuerpos no son detectables, la captacin de
yodo est baja y la T4L alta.

Tratamiento
Fase tirotoxicsica: no hay tratamiento. Si la paciente est muy sintomtica se puede
indicar Propanolol (b-bloqueo) 20 mg cada 8 horas. Propiltiouracilo (PTU) no es til en
este caso, ya que no se debe a aumento en la secrecin, si no a liberacin de hormona
tiroidea por destruccin de la glndula.
Fase hipotiroidea: dado que esta etapa es pasajera, no se requiere tratamiento al
menos que los sntomas sean muy importantes. En este caso se puede indicar Tiroxina,
por 12 a 18 meses.

II. Enfermedad de Graves post-parto
No es tan frecuente como la anterior, pero da cuneta de 15% de las tirotoxicosis
del post-parto. Similar a la enfermedad de Graves, es una patologa autoinmune
178


caracterizada por hiperplasia difusa de la glndula tiroides, por la presencia de
anticuerpos contra el receptor de TSH, resultando en el aumento de la produccin y
secrecin de hormona tiroidea. La manifestacin y el diagnstico es similar a la
Enfermedad de Graves.

III. Hipofisitis post-parto
En una patologa autoinmune rara, que produce aumento del tamao pituitario,
hipopituitarismo, llevando a disminucin en los niveles de THS e hipotiroidismo. Los
sntomas incluyen, cefalea, dficit visuales, dificultad en la lactancia y amenorrea. El
diagnstico requiere examen histopatolgico de la glndula. Pero en la mayora de las
pacientes, el diagnstico se hace por medio de la clnica, imgenes y su relacin con el
embarazo. La glndula puede volver a su tamao normal, recobrando algunas de sus
funciones. En el caso de dficit hormonal, el tratamiento implica su administracin.

IV. Sndrome de Sheehan
E s el resultado de isquemia, congestin y infarto de la glndula pituitaria,
produciendo un panhipopituitarismo, producto de sangrado severo en el momento del
parto. Las pacientes tienen dificultad para dar lactancia y desarrollan amenorrea, como
tambin sntomas de dficit de cortisol y hormona tiroidea. El tratamiento se realiza
con administracin de las hormonas deficientes, para mejorar el metabolismo y la
respuesta al estrs.

Otras Complicaciones Puerperales
Complicaciones psquicas
Depresin post-parto
Psicosis puerperal

Miscelneas
Complicaciones quirrgicas
Complicaciones del SHE
Complicaciones anestsicas
Trombosis venosa profunda y TEP
Hematomas: principalmente en partos vaginales instrumentales como frceps.
Esta complicacin se presenta habitualmente en las primeras horas post-parto.
El hematoma suele estar presente con frecuencia en la paciente que se queja
en las horas siguientes post parto de un dolor mucho mayor de lo habitual. Se
presenta como un dolor persistente que no cede con analgsicos habituales. Al
examen se hace evidente el aumento de volumen por un hematoma vagino-
perineal.
El examen genital es importante, incluyendo un tacto recto-vaginal, ya que
pueden distinguirse hematomas no evidentes o que no evidencian sangrado
externo, y que disecan el espacio recto-vaginal, en el caso de lesiones ms
profundas. El tratamiento consiste en abrir el plano de sutura previo y drenar el
hematoma en pabelln. Puede ser muy severo y llevar la paciente a requerir
transfusiones.

179



El perodo puerperal comienza despus del parto y se extiende hasta la recuperacin
anatmica y fisiolgica femenina, habitualmente considerando las primeras 6 semanas
postparto. En este periodo se inicia el proceso de adaptacin psicoemocional materno-
infantil y se inicia la lactancia. La mayora de las veces es un perodo fisiolgico, pero
pueden haber complicaciones que involucran mltiples etiologas. Las complicaciones
del puerperio incluyen desde la mortalidad materna asociada a enfermedades
concurrentes de la paciente, hasta patologas clsicas de este perodo como la
hemorragia post-parto y la sepsis puerperal. Las infecciones puerperales pueden
originarse tanto en el aparato genital (endometritis, pelviperitonitis, sepsis puerperal)
como en otros sistemas (urinario, mamario, piel). La paciente con fiebre puerperal,
definida como fiebre significativa ms all del primer da post-parto, debe ser evaluada
para identificar y tratar adecuadamente el foco causal. Existen medidas preventivas
para evitar el desarrollo de patologas puerperales, tanto desde el punto de vista de la
atencin de salud, como de la educacin en el manejo ambulatorio de las pacientes
purperas. Esto incluye un especial cuidado en el proceso de adaptacin psicolgica al
nuevo escenario de la maternidad.

180


Captulo 18.
HEMORRAGIA PUERPERAL

La hemorragia puerperal corresponde a una de las complicaciones ms temidas
del postparto. Se refiere, bsicamente, al sangrado vaginal excesivo luego de un parto
(vaginal o cesrea), cuya magnitud puede llegar incluso a comprometer la vida de la
paciente. Se define hemorragia puerperal como: Prdida sangunea mayor a
1.000 ml en relacin al parto. (Independiente de si el parto fue vaginal o cesrea).

Cada ao en el mundo mueren 585.000 mujeres por complicaciones del
embarazo y parto, lo que equivale a una muerte materna por minuto. El 98% de las
muertes maternas ocurren en pases en vas de desarrollo. Una de las principales
causas de muerte materna es la Hemorragia Postparto

Principales causas de mortalidad materna en Amrica Latina (pases de bajos
ingresos):

1. Hemorragia postparto 25%
2. Sepsis 14%
3. Sndrome hipertensivo 13%
4. Aborto no seguro 13%
5. Distocia del trabajo de parto 7%

Primeras causas de muerte materna en chile (2000-2009):
1. Enfermedades maternas que complican el embarazo (26,7%)
2. Sndrome hipertensivo del embarazo (24,4%)
3. Causas relacionadas con el aborto (8,9%)
4. Embolia pulmonar obsttrica (4,9%)
5. Hemorragia postparto (4,6%)

Atencin Institucional y Profesional del Parto
La atencin del parto dentro de instituciones de salud y con apoyo de personal
entrenado cambi considerablemente el pronstico de las madres y sus hijos. Esto ha
sido relevante para la mejora de los indicadores de salud materno-infantil en todo el
mundo, a pesar de la creencia de que este tipo de atencin deshumaniza el momento
del parto.
Si se revisa en qu condiciones se atienden los partos en los distintos pases,
existen diferencias notables. En Chile, el 99% de los partos son atendidos por personal
capacitado y sobre el 99% son partos institucionales. Existen pases donde slo un
50% de los partos son institucionalizados. Aunque la mayora de estos nacimientos no
sufren complicaciones, la presentacin de problemas agudos post parto en un
escenario alejado del servicio de atencin profesional, pone en peligro a la madre y su
recin nacido. Esto explica gran parte de las diferencias en mortalidad materna en
nuestra regin y el mundo.

Mortalidad Materna
Chile 17-18/100.000
Usa 11-12/100.000
En Amrica Latina es sobre 200/100.000
frica subsahariana 800/100.000

181


Sangrado Uterino Normal Post-Parto
Luego del alumbramiento, el lecho placentario comienza a sangrar. La detencin
de ese sangrado no depende de la coagulacin sangunea, sino que de la retraccin
(contraccin) uterina postparto. Esta contraccin uterina post parto, intensa y
facilitada por altos niveles fisiolgicos de ocitocina, comprime las arterias espiraladas
(ramas de las arterias uterinas) e impide el sangrado, a este fenmeno se le conoce
con el nombre de ligaduras vidas de Pinard (en honor al mdico que describi el
fenmeno). El volumen de sangre perdida depende de cun efectivas son las
contracciones uterinas en el periodo postparto inmediato.
Para reducir el sangrado uterino normal postparto y prevenir la hemorragia post
parto, se debe administrar ocitocina endovenosa a toda mujer en el postparto
inmediato (ver ms abajo en manejo del alumbramiento).
La prdida fisiolgica de sangre estimada es menor a 500cc en un parto vaginal
y a 1000cc en una operacin cesrea. Sin embargo, estas son medidas tericas y la
tolerancia a esta prdida de volumen sanguneo debe evaluarse segn cada paciente.
En el cuadro a continuacin se indica la respuesta habitual de la purpera a la prdida
sangunea.

Respuesta Hemodinmica Materna a la Hemorragia Puerperal
Volumen de Sangrado % Volemia perdida Sntomas
< 900 ml 15 % Asintomtica
1200 1500 ml 20-25 % Taquicardia y Taquipnea.
Reduccin de la presin de pulso.
Ortopnea
1800 2100 ml 30-35 % Agravamiento de la taquicardia y taquipnea.
Hipotensin.
Extremidades fras
> 2400 ml 40 % Shock
Oliguria o Anuria

Manejo del Alumbramiento

En la atencin del parto, cobra vital importancia la atencin del tercer perodo
del parto: alumbramiento. Se ha descrito 3 modalidades para el manejo del
alumbramiento:

1. Manejo expectante: El cordn umbilical no se clampea ni se corta hasta el cese de
su pulsatilidad; la separacin de la placenta ocurre sin intervencin y es expulsada
espontneamente desde el tero, por las contracciones o por gravedad.
2. Manejo activo: el mdico facilita la separacin y expulsin de la placenta, y
estimula la efectividad de las contracciones uterinas para acortar la tercera fase del
trabajo de parto y reducir el riesgo de hemorragia postparto. Este manejo
incorpora 3 acciones principales:
a. Administracin profilctica de retractores uterinos (ocitocina) luego de la
salida del hombro anterior o luego del alumbramiento.
b. Clampeo y corte temprano del cordn umbilical
c. Traccin controlada del cordn umbilical a la espera de la separacin y
expulsin de la placenta.
182


3. Extraccin manual de la placenta: se introduce la mano completa en la cavidad
uterina para lograr la separacin placentaria desde la pared uterina. Esta maniobra
es dolorosa y no produce ningn beneficio. Solo debe reservarse para casos de
emergencia, en que la placenta no se haya desprendido luego de un largo rato, o
en que se necesite hacer algo especial.

Uso rutinario de ocitocina postparto: Como se indic, toda mujer debe recibir
ocitocina en el post parto inmediato para prevenir la hemorragia postparto. La dosis
recomendada es de 10 unidades IM o 20-30 unidades en 500 ml de suero fisiolgico iv.
Si bien por consenso se administra luego del alumbramiento (as se hace en la UC), la
evidencia demuestra que se obtienen resultados similares si se administra despus del
desprendimiento del hombro anterior.

En comparacin al manejo expectante, segn la revisin sistemtica de la Base
de Datos Cochrane (5 estudios), el manejo activo se ha asociado a una menor duracin
de la tercera fase del trabajo de parto (-9,77 minutos); un menor riesgo de
hemorragia postparto (NNT=12) y de hemorragia postparto severa (NNT=57); un
menor riesgo de anemia (NNT=27); una menor necesidad de transfusin sangunea
(NNT=65) y una menor necesidad de administracin de retractores uterinos
complementarios (NNT=7).

Se ha demostrado que el menor riesgo de hemorragia postparto mediante el
manejo activo, no estara asociado a aumento del riesgo de placenta retenida o efectos
secundarios maternos. Por el contrario el uso de metilergonovina como retractor
uterino de rutina, si se asocia a elevacin de la presin arterial, mayor riesgo de
retencin placentaria y la necesidad de extraccin manual de la placenta. La
metilergonovina debe reservarse para el tratamiento de la metrorragia post parto.

Complicaciones Hemorrgicas Puerperales
1. Hemorragia postparto (inmediata)
2. Hemorragia tarda del puerperio (despus de 24 horas)

Hemorragia Post Parto (Inmediato)
Se define como aquella hemorragia postparto que supera la prdida fisiolgica (1.000
ml) y que ocurre en las primeras 24 horas post parto. En la prctica, se presenta
principalmente las primeras 6-8 horas y afecta aproximadamente un 4% de los partos
vaginales.

Factores de riesgo para hemorragia postparto
Trabajo de parto prolongado el de mayor riesgo
Uso prolongado de ocitocina para induccin o conduccin del trabajo de parto
Sobredistencin uterina:
o Embarazo mltiple
o Polihidroamnios
o Macrosoma fetal
Gran multpara (ms de 5 partos)
Antecedente de hemorragia postparto
Parto instrumental
Preeclampsia
Expulsivo prolongado
183


* Recordar que la mayora de las hemorragias postparto ocurren en mujeres sin
factores de riesgo identificables

Hemorragia Postparto y CID

Prcticamente todas las mujeres que desarrollan hemorragia postparto,
presentan una CID asociada, tanto la hemorragia como la CID son causantes de dao
a la salud materna. En el manejo de la hemorragia post parto debe recordarse que es
muy probable que la paciente tenga una CID, que debe manejarse apropiadamente en
todas las pacientes. El grfico siguiente resume los mecanismos fisiopatolgicos que
muestra la asociacin entre la hemorragia postparto, CID y dao tisular.

Manejo de la hemorragia post parto

El manejo de la hemorragia post parto es, en la mayora de los casos, sencillo, si se
sigue una aproximacin sistemtica, como la que revisaremos. Para facilitar la tarea
recomendamos la nemotecnia BLEEDING que orientar el trabajo.

B Breath and be ready
L Loss estimation
E Etiology
E Estimated blood loss and fluid replacement
D Drug therapy
I Intraoperative management
N Non obstetrical services
G Generalized complications

184


B: Respirar hondo y prepararse

Si bien parte integral del manejo de la hemorragia post parto es la capacidad de
prevencin (ocitocina de rutina en el post parto inmediato), especialmente frente a
factores de riesgo. La mayora de las veces la hemorragia post parto se presentar de
modo inesperado. El diagnstico se efecta a travs del control sistemtico de la
purpera, es decir, en toda purpera debe controlarse la magnitud del sangrado
vaginal.

Efectuado el diagnstico no se requiere correr por los pasillos buscando ayuda.
Por el contrario debe mantener la calma (respirar hondo y prepararse) y seguir una
aproximacin metdica y sistemtica de tratamiento.

L: Estimacin de la prdida sangunea

Este es un punto complicado, pues habitualmente los obstetras (igual que los
cirujanos) suelen subestimar las prdidas en los procedimientos que efectan. La
lectura del protocolo operatorio (si usted no atendi el parto) o la descripcin del
operador, asociado al conocimiento de la Respuesta Hemodinmica Materna a la
Hemorragia Puerperal, permite estimar con precisin la prdida sangunea real.

En este momento de la evaluacin es til solicitar pruebas de laboratorio:
hemograma, recuento de plaquetas, TP y TTPK, fibringeno, grupo de sangre y
pruebas cruzadas. La medicin del nivel de fibringenos es especialmente til para el
diagnstico de CID (<150 mg/dl). EN caso de no disponer de esta prueba en su
laboratorio, usted puede efectuar una prueba de tiempo de cogulo (una muestra de
sangre en un tubo sin anticoagulante); si es mayor a 6 minutos, con buena
probabilidad el fibringeno ser menor a 150 mg/dl

E: Etiologa

El diagnstico etiolgico de la causa del sangrado es imprescindible en el
manejo de la hemorragia post parto, pues gran parte del manejo se basa en la
etiologa responsable.

Como se indic antes, las cusas ms frecuentes de la hemorragia post parto se
encuentran contenidas en la nemotecnia de las cuatro T. Sin olvidar que la causa
ms frecuente es la inercia uterina.

Etiologa: (Las 4 T: Tono; Trauma; Tejido; Trastorno Hemostasia)
Tono: La causa ms frecuente de hemorragia post parto es la inercia uterina
(90%). Se entiende por inercia uterina a la retraccin uterina post parto
ineficiente
Trauma: desgarros del canal del parto (6%). Aumenta su incidencia en
asociacin al parto vaginal asistido (frceps). Tambin es posible que la
hemorragia post parto se deba a una rotura uterina. La rotura uterina requiere
la existencia de una cicatriz uterina previa, cesrea o miomectoma)
Tejido: restos placentarios (4%). Se refiere a extraccin incompleta de la
placenta, quedando fragmentos de cotiledones y/o membranas fetales en la
cavidad uterina. En la atencin del parto por mdico, como ocurre en la UC, la
185


presencia de restos se evita pues a toda paciente se le hace una revisin
instrumental (raspado uterino) postparto. Esto es posible pues todas las
pacientes estn con anestesia y el parto es atendido siempre por el mdico. El
acretismo placentario es causa de retencin de la placenta y hemorragia post
parto.
Trastorno Hemostasia: es una causa infrecuente de hemorragia post parto, y
puede deberse a coagulopatas o alteraciones de la funcin plaquetaria

A continuacin presentamos el esquema de manejo diagnstico de la hemorragia
puerperal. Recuerde que inercia es la causa ms frecuente, pero no la nica.

Acretismo Placentario: corresponde a una anomala en la placentacin, caracterizado
por una adherencia anormalmente fija a la pared uterina. Existe una deficiencia,
parcial o completa, de la decidua basal y el desarrollo incompleto de la capa de fibrina,
(conocida como capa de Nitabuch), de manera que la lnea fisiolgica de separacin
entre la zona esponjosa y la zona basal decidual no es visible

En el acretismo placentario, las vellosidades se fijan al miometrio, lo invaden o
penetran. Existe tres grados de acretismo:
1. Acreta: la placenta se fija directamente a la pared miometrial, no es posible el
alumbramiento y retraccin uterina fisiolgica.
2. Increta: las vellosidades placentarias invaden el espesor del miometrio. Desde
afuera el tero se ve negro e infiltrado con sangre: tero de Couvelaire (este
ltimo es frecuente en el DPPNI)
186


3. Percreta: las vellosidades coriales traspasan la pared miometrial e invaden
tejidos vecinos, habitualmente vejiga y/o recto.

El principal factor de riesgo para la existencia del acretismo placentario es la
placenta previa oclusiva (PPO), especialmente en casos de cicatriz uterina de cesrea,
como veremos en la tabla a continuacin:

Escenario Clnico Riesgo de Acretismo
PPO sin cesrea 5 %
PPO con 1 cesrea 23 %
PPO con 2 cesreas 35 %

El diagnostico de acretismo se basa en la sospecha epidemiolgica y los
hallazgos de la ecografa; la RM es de utilidad en el diagnstico, pero no es mejor que
la ecografa. Tanto la ecografa como la RM tienen alta sensibilidad, pero baja
especificidad para el diagnstico de acretismo placentario. Se han descrito criterios en
la ecografa para el diagnstico de acretismo:
1. Perdida o adelgazamiento de la zona hipoecognica miometrial retroplacentaria
2. Adelgazamiento o disrupcin de la interfase serosa, hiperecognica, entre el
tero y la vejiga
3. Masa focal exoftica o extensin de la placenta a travs del miometrio, fuera del
cuerpo uterino.
4. Presencia de numerosos lagos vasculares intraplacentarios, como criterio de
riesgo adicional para placenta Acreta
5. Marcada vascularizacin y vascularizacin anormal del sitio de implantacin de
la placenta

E: Expansin de Volumen

Se requiere de la correccin enrgica de la hipovolemia: matrona y anestesistas
apoyan con reposicin de volumen. Va venosa de gran calibre: tefln 14 o 16, dos
vas. Volumen: cristaloides o coloides (tibios). En general se recomienda administrar el
triple de volumen que la prdida estimada. En este momento es muy importante la
administracin de hemoderivados (si se sospecha CID), de acuerdo a la tabla
siguiente:

Componente Contenido Volumen Efecto
Glbulos Rojos GR, GB, plasma 300 ml Hb 1g/dl
Plaquetas Plaquetas, GR, GB, plasma 50 ml Plaquetas 7.500/mm
3

Plasma fresco
congelado
Fibringeno, AT-III, factores
coagulacin, plasma
250 ml Fibringeno 10 mg/dl
Crioprecipitado Fibringeno, factor VIII, vW,
facto XIII
40 ml Fibringeno 10 mg/dl

D: Drogas y Tratamiento Especfico

A continuacin revisaremos el tratamiento medicamentoso que debe recibir la
paciente como parte del tratamiento de la inercia uterina.
187


Recuerde que si la causa del sangrado post parto no es la inercia, el
tratamiento debe ser especfico.

Restos Placentarios: Revisin uterina: si tena cicatriz uterina, antes de hacer
la revisin instrumental hay que hacer una revisin manual para palpar la
cavidad uterina, y ver que no sea una rotura uterina. Si est indemne, se mete
una cucharilla para asegurar que no queden restos placentarios.
Lesiones del Canal: siempre revisar el canal del parto, especialmente si hubo
frceps. Suturar los desgarros si es que existen. Se debe revisar el cuello del
tero y suturar si presenta un desgarro que sangre activamente. La revisin del
canal vaginal puede requerir de un ayudante para utilizar las valvas laterales,
facilitando la inspeccin y sutura. En los casos en que el sangrado es en napa y
difuso en la mucosa vaginal, se puede utilizar un taponamiento vaginal con
compresas. Es muy importante retirar las compresas al cabo de 4-6 horas.

Manejo de la Inercia Uterina
En caso de una metrorragia post parto ocasionada por inercia uterina (se han
descartado los restos placentarios y las lesiones del canal), se procede a un manejo
activo y con aplicacin progresiva de medidas que se indican a continuacin:

1. Masaje uterino:
El tero puede masajearse de modo enrgico a travs del abdomen materno con la
mano derecha del mdico. El masaje uterino logra controlar el sangrado mientras
se implementan las otras medidas.

2. Retractores Uterinos: oxitocina, metilergonovina y prostaglandinas.
Si se detecta una inercia uterina, se procede con drogas que se indicarn a
continuacin, en el orden descrito:
Ocitocina: es la droga de primera lnea (pese a la administracin rutinaria de
ocitocina post parto). Se pueden poner 5 80 UI ev directo. Dosis altas
pueden generar hipotensin, lo que en realidad no es un inconveniente en el
contexto, pues puede manejarse farmacolgicamente.
Metilergonovina: de persistir el sangrando se administra Metilergonovina
(Methergyn) va intramuscular (ampolla de 1 ml = 0.2 mg), no se usa ev
porque puede producir problemas de isquemia cerebral o miocrdica (por
vasoconstriccin). No usar en pacientes hipertensas o con uso de antivirales
como los inhibidores de proteasa (terapia anti-VIH).
Prostaglandinas (misoprostol): Se administra va rectal. La dosis es de
800g (4 comprimidos de 200 g). No sirve para profilaxis de hemorragia
post-parto y tiene efectos secundarios como calofros, vmitos, diarrea y
elevacin de a T corporal.
Duratocin (Carbetocin): anlogo sinttico de la ocitocina con propiedades
agonistas y accin prolongada, slo debiese ser considerado para prevenir el
cuadro y no como tratamiento de la inercia uterina.

La mayora de las pacientes con inercia uterina responden a retractores uterinos;
sin embargo, existen pacientes que requieren tratamiento quirrgico.

I: Intraoperatorio

El manejo quirrgico de la inercia uterina, se efecta de forma escalonada, con
progresin de las medidas quirrgicas como se indica.
188


Destacamos que no siempre es posible ni razonable pasar cada una de las
etapas, y muchas veces procedemos directamente a la histerectoma, sin pasar por las
suturas compresivas o ligaduras vasculares.

1. Taponamiento
2. Suturas compresivas
3. Ligaduras Arteriales
4. Histerectoa

Taponamiento:
Es posible efectuar un masaje bimanual introduciendo la mano izquierda en la
vagina y comprimiendo el tero entre ambas manos.
Es posible efectuar el taponamiento uterino con un paquete de compresas que
se introducen (una tras una, en capas) a presin en la cavidad uterina. El
problema de esta tcnica es que no
permite evaluar la magnitud del
sangrado desde el lecho.
Baln de Bakri: baln inflable, similar
al baln de Sengstaken, con forma de
tero, usado fundamentalmente para
el acretismo placentario. El baln se
inserta en la cavidad uterina, por va
vaginal, y se inflan logrando
compresin del lecho placentario.
Posee un doble lumen que permite
evaluar la persistencia del sangrado.

Suturas compresivas:
Se efecta una laparotoma y se insertan en el tero suturas de material
reabsorbible, que mantienen comprimido el tero. Existen varias tcnicas descritas (el
modo en que se ponen los puntos), pero la tcnica ms utilizada se llama B-Lynch.
La reabsorcin posterior del material de sutura permite que el tero vuelva a su estado
normal, de modo que la paciente preserva su fertilidad.

189


Ligaduras Arteriales:
Ligadura de arterias uterinas y tero-ovricas: Se efecta una laparotoma y se
ligan las arterias uterinas (a nivel del itsmo uterino) y las arterias tero-
ovricas. El 80% de las inercias uterinas (que llegan a esta etapa) pueden
resolverse mediante este procedimiento, evitando la histerectoma.
Ligadura de arterias hipogstricas (rama anterior): el resultado de esta ligadura
es el mismo que el de la ligadura de las arterias uterinas; sin embargo, la
ligadura de las hipogstricas es ms difcil, aumentando la morbilidad asociada
al procedimiento.

Histerectoma
Histerectoma obsttrica total o subtotal. Se recomienda la histerectoma
subtotal, conservando el cuello uterino, evitando la prolongacin innecesaria del
tiempo operatorio y eventuales complicaciones.

N: No Obsttricos

Existen otras alternativas para el
tratamiento de la inercia uterina:

Radiologa intervencionista: cateterizacin
de vasos femorales y luego de arterias
hipogstricas, posicin en la que se inflan
balones que bloquean temporalmente el flujo
sanguneo. Destinado a pacientes
hemodinmicamente estables, habitualmente
con alta probabilidad pre-operatoria de
sangrado (acretismo placentario) o que en el
contexto de inercia uterina persistente permiten
la cateterizacin. A travs de este procedimiento
es posible embolizar las arterias uterinas.

En este momento es deseable el traslado de la paciente a una unidad de cuidados
intensivos, para recibir el tratamiento farmacolgico y de soporte adecuado.

G: Complicaciones Generales

Una vez solucionada la emergencia, la batalla no ha sido ganada por completo.
Debe mantenerse el cuidado de la paciente, con un apoyo interdisciplinario de
especialistas, que permita evitar mayores complicaciones.

Hemorragia Tarda del Puerperio

Es aquella que se presenta despus de las primeras 24 horas post parto.
Habitualmente ocurre posterior al alta y dentro de las primeras dos semanas post-
parto.

190


Causas ms frecuentes:
Restos ovulares
Endometritis (se comenta en captulo 17: puerperio normal y patolgico)

Si el cuadro clnico no es compatible con los diagnsticos ms frecuentes, debe
solicitarse una curva de subunidad HCG cuantitativa, para descartar enfermedad
trofoblstica gestacional. Hasta un 25% de las neoplasias trofoblsticas gestacionales
ocurren luego de embarazos normales (la mayora ocurren post aborto) y se manifiesta
por metrorragia tarda post-parto por persistencia de tejido trofoblstico en la cavidad
uterina.

Tratamiento de la metrorragia tarda post-parto
Habitualmente requiere tratamiento mdico, no quirrgico, salvo excepciones.
Evita el legrado uterino por el riesgo de sinequias asociado.
El tratamiento se hace mediante retractores uterinos y antibiticos (Methergyn
+ Clindamicina + Gentamicina).

Resumen del Manejo Hemorragia Post Parto Precoz

191



La hemorragia post-parto corresponde a una complicacin puerperal frecuente. Se
define como la prdida sangunea mayor a la fisiolgica (ms de 1000cc) y en los
casos ms graves puede llegar incluso a comprometer la vida de la paciente. En
Amrica Latina, la hemorragia post-parto es la primera causa de muerte materna. En
Chile, esta complicacin an permanece entre las primeras 5 causas de muerte
materna. Existen diferentes etiologas de la hemorragia post-parto, dependiendo del
momento de presentacin: inmediatas (primeras 24 hrs) y tardas. Entre las causas de
hemorragias inmediatas se encuentran la inercia uterina, los desgarros del canal del
parto, los restos placentarios u ovulares y la rotura uterina. Por su parte, las causas de
hemorragia tarda del post-parto incluyen la endometritis, los restos ovulares y
etiologas menos frecuentes como la enfermedad trofoblstica gestacional. Entre las
medidas tiles para prevenir la hemorragia post-parto se encuentran aquellas
orientadas a reducir el sangrado precoz excesivo, debido a inercia o lesiones del canal
de parto. Estas medidas incluyen: preparacin frente a factores de riesgo
(antecedentes, sobredistensin uterina, cicatrices uterinas, multiparidad, etc.),
reposicin enrgica de volumen (incluyendo terapia transfusional) y reconocimiento y
manejo precoz de la causa especfica. Para precisar la causa de la hemorragia post
parto se efecta examen del canal de parto (sutura de lesiones sangrantes si existen),
revisin de la cavidad uterina (extraccin de restos placentarios), y manejo de la
inercia uterina. El manejo de la inercia consiste en masaje uterino y administracin de
retractores uterinos (oxitocina, Metilergonovina y prostaglandinas). Si no hay
respuesta, se procede al manejo quirrgico (ligaduras vasculares, sutura uterina,
histerectoma obsttrica). La hemorragia tarda del post-parto habitualmente requiere
del uso de antibiticos y retractores uterinos

192


Captulo 19
PARTO PREMATURO

I. Conceptos generales

Definicin: el parto prematuro (PP) ha sido definido por la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) como aquel que ocurre antes de las 37 semanas de gestacin. El lmite
inferior de edad gestacional que establece la separacin entre PP y aborto es de 22
semanas de gestacin y/o 500 gr. de peso fetal y/o 25 cm. de longitud cfalo nalgas
(LCN). Esta definicin es respaldada por la Academia de Pediatra y el Colegio
Americano de Ginecologa y Obstetricia, a pesar que la sobrevida es muy escasa en
recin nacidos menores de 25 semanas.

La incidencia de PP oscila entre 8-10% del total de partos a nivel mundial (cifra
igualable a las estadsticas en el Hospital PUC). Chile mantiene una incidencia de 5-
6%. Aunque la frecuencia del PP no se ha reducido significativamente en los ltimos
aos (incluso ha aumentado), la morbimortalidad neonatal secundaria a la prematurez
ha ido disminuyendo. Esta reduccin lamentablemente no se debe a una mejora en
las estrategias preventivas y teraputicas de pacientes en riesgo o en trabajo de parto
prematuro, sino ms bien a un avance en el cuidado neonatal en prematuros.

La morbilidad neonatal de los prematuros depende de varios factores, pero
principalmente del peso de nacimiento, de la edad gestacional al nacer, de presencia
de malformaciones fetales, de la etiologa responsable del parto prematuro y de las
caractersticas de la unidad de cuidados intensivos. El riesgo de morbilidad es de 1%
en RN de trmino y 17% en RN prematuros. Entre estas destacan: enterocolitis
necrotizante (ECN), sepsis neonatal, sndrome de distrs respiratorio (SDR) por
enfermedad de membrana hialina (EMH), hemorragia intracraneana (HIC). Excluyendo
las malformaciones congnitas, el 75% de las muertes perinatales y el 50% de las
anormalidades neurolgicas de la infancia son atribuibles directamente a la
prematurez, lo que demuestra la magnitud del problema. En la PUC la mortalidad
perinatal es de 3,6/1.000 en RN de trmino y 80/1.000 en RN prematuros.

Los RN prematuros se pueden clasificar en:
Prematuros Semanas Incidencia
Extremos < 28 5%
Severos 28 y 31 15%
Moderada 32 y 33 20%
Cercano al trmino 34 y 37 60 a 70%

Los esfuerzos deben enfocarse en prevenir la prematurez extrema y severa, ya
que estos prematuros presentan la mayor cantidad de secuelas. Afortunadamente la
mayora de los prematuros nace sobre las 34 semanas de gestacin, edad en la cual la
morbilidad es ms escasa y leve.

Riesgo de enfermedades del RN en UCI Neonatal PUC:
En la Red UC existe sobrevida desde 23-24 semanas (aprx 400 gr en los casos
ms extremos). Ya desde las 28 semanas en adelante la sobrevida es casi 100%, y
patologas como HIC y sepsis se vuelven menos frecuentes (20%). El SDR va bajando
su frecuencia, y despus de las 34 semanas es prcticamente inexistente, por eso
hasta esta semana se recomienda el uso de corticoides prenatales (para induccin de
madurez pulmonar). Despus de las 34 semanas existe un riesgo muy reducido de
193


morbilidad, aunque no es cero.
Los prematuros cercanos al
trmino sufren patologas leves,
como depresin neonatal,
taquipnea transitoria, alteraciones
de la termorregulacin,
alteraciones hidroelectrolticas y
trastornos metablicos. En cambio
los prematuros extremos
concentran patologas de mayor
gravedad, como ductus arterioso
persistente, SDR, HIV, sepsis
neonatal, enterocolitis
necrotizante, osteopenia del
prematuro, fibroplasia retrolental,
displasia broncopulmonar o
morbilidad neurolgica, por
ejemplo anormalidades de las
funciones cognitivas, leucomalacia
periventricular y parlisis cerebral.

Grupos Clnicos de Parto Prematuro

Desde una perspectiva clnica, el parto prematuro puede deberse a uno de tres
grupos clnicos que se mencionan a continuacin, cada uno de los cuales corresponde
aproximadamente a un tercio de los casos:

1. Parto prematuro idioptico: aquel que resulta del inicio prematuro del trabajo de
parto.
2. Parto prematuro como resultado de rotura prematura de membranas (RPM).(Ver
Captulo 20)
3. Parto prematuro iatrognico: aqul en que el parto se produce de modo prematuro
por interrupcin mdica fundada en patologa materna o fetal (ej. SHE y RCF).

Parto Prematuro Idioptico

El sndrome de parto prematuro (SPP) corresponde a una manifestacin clnica
caracterizada por contracciones uterinas y modificaciones cervicales antes de las 37
semanas, con o sin rotura de membranas. Debido a que este sndrome esconde
mltiples etiologas, habitualmente el tratamiento sintomtico es inefectivo. La
mayora de las veces se intenta manejar las contracciones uterinas y no la causa de la
enfermedad.
Debemos diferenciar el trabajo de parto prematuro (ver criterios precisos ms
abajo), de lo que se conoce como amenaza de PP, situacin en que se evidencian
contracciones uterinas persistentes, pero sin modificaciones cervicales; en este caso se
debe descartar una causa evidente de las contracciones uterinas, como drogas
(efedrina, cocana), coito reciente o estrs.
El principal factor de riesgo para PP idioptico, es el antecedente de PP
previo (< 35 semanas), lo que conlleva un riesgo de 30-50% de PP en este
embarazo.
El parto prematuro idioptico debe ser considerado un sndrome (Sndrome de
Parto Prematuro), ya que distintos factores etiolgicos actan sobre el miometrio
194


convergiendo en la activacin de una va final comn. Clnicamente se presenta con
contracciones uterinas y dilatacin cervical, terminando finalmente en PP. Como todo
sndrome, existen mltiples etiologas para una misma manifestacin clnica, y el
tratamiento de los sntomas no es efectivo en controlar la enfermedad.

Etiologa del Parto Prematuro Idioptico:
Se denomina PP idioptico, ya que en la mayora de los casos existe una causa que lo
explique, pero se desconoce cal es y esto dificulta en gran medida el tratamiento.
Dentro de los factores etiolgicos para PP destacan los siguientes:
1. Infeccin intraamnitica (causa ms estudiada)
Se ha visto asociacin de IIA con patologa sistmica y contractibilidad uterina.
Adems se asocia a vaginosis bacteriana (desbalance de la flora vaginal normal, en
el cual disminuyen los lactobacilos y aumentan los anaerobios y Gardnerella
Vaginalis).
Se ha observado cultivo positivo de lquido amnitico en 13% de casos de PP y
30% en los casos asociados a corioamnionitis. Tambin podemos encontrar
marcadores inflamatorios, como interleuquinas, elevadas en el contexto de una IIA
y parto prematuro.

2. Reduccin del flujo sanguneo a la unidad teroplacentaria (isquemia)
Entre un 20 y 30% de prematuros tiene estudio con evidencia histolgica de
isquemia placentaria (infartos, vasculopata decidual).
1/3 de las pacientes tiene alteraciones demostrables en el doppler materno
(arterias uterinas). Casi 1/3 de los prematuros tiene restriccin de crecimiento
fetal. Otra patologa asociada a isquemia placentarias es el SHE el que puede
desencadenar un PP.

3. Disfuncin cervical
La incompetencia cervical se refiere a
la presencia de un cuello uterino dbil y
dilatado, sin mediar contracciones, por
lo que es incapaz de mantener el
embarazo.
El cuadro clnico clsico de
incompetencia cervical corresponde
a, abortos espontneos del segundo
trimestre (cada vez ms precoces), en
que la paciente consulta por flujo genital
o sensacin de peso en la pelvis,
constatndose dilatacin pasiva (sin
contracciones) del cuello uterino, a consecuencia de lo cual se produce el aborto.
Las pacientes con historia clsica de incompetencia cervical, son tratadas con
cerclaje profilctico (sutura en el cuello uterino.) El cerclaje se debe realizar entre
las 12 y 14 semanas de gestacin; antes de las 12 semanas existe riesgo de aborto
(ej. huevo anembrionado), y despus de las 14 semanas es posible que ya se inicie
la dilatacin del cuello.
Hoy se estima que el mismo fenmeno que lleva a un aborto por incompetencia
cervical, puede llevar a un parto prematuro. De modo que se considera a la
disfuncin cervical como una causa importante de parto prematuro.
Durante el embarazo, la evaluacin del cuello se realiza por medio de ecografa
transvaginal, en la cual se realiza cervicometra que consiste en la medicin de la
longitud del canal endocervical. El promedio de un cuello normal es 35 a 40 mm. El
195


corte para hablar de cuello corto es de 25 mm. Bajo esa longitud se incrementa
progresivamente el riesgo de parto prematuro, llegando hasta un 50% con
cervicometra menor a 15 mm en poblacin sin factores de riegos.

4. Sobre distencin uterina
El msculo liso tiende a contraerse, como ocurre en el caso de un embarazo
mltiple o polihidroamnios.

5. Anormalidad en la compatibilidad antignica feto-materna/autoinmune:
Existe rechazo inmunolgico al feto.

6. Txicos (cocana, tabaco, corticoides)

7. Disfuncin miometrial (alteracin de la fisiologa normal)
La Quiescencia miometrial debe durar hasta
las 36 semanas.
El trmino precoz de quiescencia puede
originar un parto prematuro.
El trmino precoz de la quiescencia miometrial
podra deberse a una baja produccin del
pptido natriurtico cerebral (BNP) en las
membranas fetales. Est actualmente en
estudio la utilidad que tendra este marcador
(medicin del BNP en el lquido amnitico o
secrecin cervicovaginal) como predictor de
riesgo de parto prematuro.

Criterios diagnsticos de Trabajo de Parto Prematuro
1. Edad gestacional entre 22 y 37 semanas
2. Contracciones uterinas persistentes: 4 en 20 minutos o 6 en 30 minutos
3. Modificaciones cervicales:
a. Borramiento mayor del 50% y dilatacin de ms de 1 cm o
b. Borramiento y dilatacin progresiva

II. Prediccin y Prevencin del Parto Prematuro

Prediccin de riesgo de parto prematuro
Los principales factores de riesgo epidemiolgicos de prematurez son: el antecedente
de un embarazo anterior con PP (le confiere entre 30-50% de riesgo de PP en su actual
embarazo) y el embarazo gemelar (aumentan un 50% el riesgo de PP).

1. Factores de Riesgo
a. Maternos pregestacionales
i. Edad < 20 o > 40 aos
ii. Bajo nivel socioeconmico
iii. Antecedente de parto pretrmino previo*
iv. Hbitos (TBQ, cocana, herona)
b. Maternos gestacionales
i. Mal control prenatal
ii. Metrorragia posterior a las 20 semanas
196


iii. Infeccin sistmica o genital
iv. Estrs psicolgico y/o social
c. Fetales
i. Embarazo mltiple*
d. Placentarios
i. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI)
ii. Placenta Previa Oclusiva (PPO)
iii. Polihidroamnios (PHA)
e. Uterinos
i. Cuerpo extrao (DIU)
ii. Incompetencia cervical o cuello corto*
iii. Malformaciones uterinas (pacientes con tero bicorne tienen mayor
riesgo de parto prematuro, mientras que pacientes con tero doble
tienen mayor riesgo de aborto)
iv. Conizacin cervical

*corresponden a los factores de riesgo ms importantes

2. Evaluacin Cervical
a. Manual: la deteccin de modificaciones
cervicales (OCI dilatado) mediante tacto
vaginal en el 2do trimestre de la gestacin,
es considerado el factor de riesgo nico ms
importante para parto prematuro.
b. Ecografa/cervicometra (mejor sensibilidad
que TV): la evaluacin de la longitud cervical
por ultrasonido ha demostrado que mientras
menor es la longitud, mayor es el riesgo de
parto prematuro. La mediana es de 35 mm.
En general se consideran como valores de
corte la longitud cervical < 25 mm (6 veces
mayor riesgo) y especialmente < 15 mm (14 veces mayor riesgo) de tener
un parto prematuro. En poblacin de alto riesgo, se recomienda usar el
corte de 25 mm y en poblacin de bajo riesgo usar el valor de corte de 15
mm. La evidencia actual permite sostener que es indispensable le
cervicometra de rutina a todas las pacientes entre las 20-24 semanas.

En pacientes con historia de parto prematuro existe riesgo de disfuncin cervical,
por lo que se recomienda medicin seriada de la longitud del cuello uterino. Si existe
acortamiento cervical progresivo se recomienda reposo absoluto y se ha demostrado
beneficio con la colocacin de un cerclaje (descartando infeccin previamente). En
pacientes de alto riesgo se debe realizar cervicometra cada 2 semanas entre las 14-24
semanas. Con cuello <15 mm se debe discutir necesidad de cerclaje. Despus de las
24 semanas (perodo viable) ya no es necesario el cerclaje. La cervicometra se hace
mensual, y si el cuello es <25 mm, se debe hospitalizar a la paciente, indicar reposo y
corticoides para maduracin pulmonar.

Adicionalmente, se ha visto utilidad en la medicin de la longitud cervical en
pacientes sintomticas. Principalmente en aquellas que consultan por contracciones
uterinas en edades gestacionales distantes al trmino. Slo un 40 % de las pacientes
que consultan por SPP tendrn efectivamente un parto prematuro. La demostracin de
un cuello uterino acortado es de utilidad para definir qu pacientes realmente tienen
mayor riesgo de PP y por lo mismo que requerirn hospitalizacin, tocolisis y
197


maduracin pulmonar. En paciente con SPP y membranas ntegras, se ha demostrado
un aumento en el riesgo de invasin microbiana de la cavidad amnitica si existe
acortamiento cervical demostrado.

Cua cervical o Funnel (embudo): corresponde a la dilatacin del orificio cervical
interno cuyo vrtice se encuentra en el canal cervical. Las membranas ovulares suelen
acompaar al funneling; la manifestacin tarda de este evento ocurre cuando las
membranas protruyen por el orificio cervical
externo. Diversos estudios le han asignado un valor
pronstico a este hallazgo ultrasonogrfico, el que
estara presente en un 14-25% de las pacientes con
incompetencia cervical. Sin embargo, la longitud del
canal cervical posee capacidades predictivas
independientes de la presencia o ausencia de funnel.
Recomendamos describir su presencia si se detecta,
pero la mayor importancia y valor predictivo lo tiene
la longitud cervical.

Sludge: corresponde a la demostracin de material
barroso", ecognico, en la parte en declive de la
cavidad amnitica, habitualmente prximo al cuello
uterino. La presencia de sludge se asocia a un mayor riesgo de invasin microbiana de
la cavidad amnitica y a mayor riesgo de parto prematuro.

3. Marcadores Bioqumicos
Se ha estudiado la posibilidad de medir ciertos marcadores proteicos que permitan
evaluar el riesgo de parto prematuro en una paciente en particular. El resultado no ha
sido bueno con marcadores plasmticos, pero si existe buena evidencia con el uso de
marcadores vaginales.
a. Fibronectina crvico-vaginal: corresponde a una protena de la matriz
extracelular que ha sido identificada como un marcador de disrupcin de la
interface coriodecidual. La fibronectina fetal no debiese ser detectable en la
secrecin vaginal en condiciones normales entre las 22 y las 37 semanas.
Concentraciones mayores a 50 ng/ml, se asocian a un riesgo de 14 y 6
veces mayor de parto prematuro a las 28 y 35 semanas, respectivamente.
Por el contrario, pacientes con trabajo de parto prematuro en quienes no se
detecta, el riesgo es cercano al 1%. Si es negativa no tiene mucha utilidad.
En Chile tiene poco uso por su poca disponibilidad, por lo que se usa ms la
cervicometra. Adems no se ha demostrado que su implementacin sea
realmente til en reducir el riesgo de
parto prematuro, ya que sera
principalmente til como predictor de
PP en mujeres con sntomas de PP y
no as en mujeres asintomticas.
b. BNP en el lquido amnitico: hemos
demostrado que el BNP se encuentra
en mayor concentracin en el lquido
amnitico durante la quiescencia
miometrial, disminuyendo hacia el
trmino del embarazo. Nuestros
datos preliminares muestran que las
pacientes que requieren tratamiento
tocoltico por amenaza de parto
198


prematuro, si el valor de BNP es bajo, lo ms probable es que el tocoltico
no sea efectivo. Por el contrario, si el valor de BNP es alto, la probabilidad
de xito del tocoltico es mayor. Actualmente estamos preparando las
curvas de valor normal de BNP en el lquido amnitico y estudiando el mejor
valor de corte para predecir riesgo de falla en la tocolisis.

Prevencin de Parto Prematuro
Se considera que el mejor manejo del PP se basa en las estrategias de
prevencin establecidas por cada unidad de perinatologa segn sus posibilidades
econmicas y culturas. Se consideran medidas de prevencin primaria, las orientadas a
toda la poblacin, y secundarias, las dirigidas a las pacientes con factores de riesgo.
Adems debe existir un esquema vlido y efectivo para el tratamiento de la paciente
en trabajo de parto prematuro, con el fin de disminuir la morbimortalidad de los recin
nacidos (prevencin terciaria).

Prevencin Primaria de Parto Prematuro
Son pocas las estrategias de prevencin primaria demostradamente tiles en la
prevencin del parto prematuro.
Disminucin de la carga laboral y de la actividad fsica: existe evidencia que la
disminucin de trabajos muy pesados, por ejemplo turnos de noche, es una
herramienta til para reduccin de PP.
Suplementos nutricionales: el aporte de multivitamnicos, como calcio,
vitaminas antioxidantes o cidos grasos omega 3, no han mostrado ser de
utilidad.
Cesacin del hbito tabquico: ha demostrado un impacto significativo en la
reduccin de la tasa de prematurez.
Tratamiento de la enfermedad periodontal: se ha
demostrado la asociacin entre enfermedad
periodontal y riesgo de parto prematuro, pero el
tratamiento de esta durante el embarazo no
demostr ser una estrategia til en prevencin
primaria. Aun as se recomienda el manejo de la
higiene oral y tratamiento de la enfermedad
periodontal a toda embarazada. El programa Chile
crece contigo, considera dentro de sus medidas el
control odontolgico.

Prevencin Secundaria del Parto Prematuro
Corresponde a medidas clnicas que puedan implementarse en poblacin de alto
riesgo de parto prematuro, para reducir el riesgo de recurrencia.

1. Medidas Generales
a. Control y pesquisa de factores de riesgo modificables: al ingreso a control
prenatal debe realizarse una pesquisa de pacientes con factores de riesgo
de PP. Se recomienda tener personal entrenado en esto y de tablas que
consignen los factores de riesgo estableciendo un sistema de puntaje para
ellos. Segn el puntaje se categoriza a las pacientes en grupos de riesgo y
se les asignar a control prenatal en policlnico de alto riesgo obsttrico
(PARO). Se estima que 10 a 15% de las mujeres caer en el grupo de
riesgo, y que el 20% de ellas presentar finalmente PP. Lamentablemente
esta estrategia es de utilidad limitada, ya que las pacientes con riesgo
199


epidemiolgico de PP dan cuenta de solo el 40 a 50% del total de partos
prematuros.
b. Control de la paciente en grupos especializados: al detectar una paciente de
riesgo, deber ser controlada de forma frecuente en una unidad de alto
riesgo (PARO) y se debern tomar las medidas necesarias de control.
c. Educacin para reconocer sntomas precozmente: implica la educacin de
las pacientes, en grupos de riesgo y tambin hospitalizadas, por medio del
personal de salud (mdicos, paramdicos, matronas, etc.) es de gran
importancia ya que favorece la consulta precoz de pacientes sintomticas,
as como la hospitalizacin en el momento oportuno. Se ha visto que el
contacto frecuente de poblacin de riesgo con personal de salud,
principalmente enfermeras, si resulta ser una medida efectiva.

2. Tratamiento de Infecciones
a. Urinaria: se debe buscar activamente ya que aumenta el riesgo de PP. Control
al inicio del embarazo con urocultivo y posteriormente en caso de sntomas
caractersticos. En pacientes con factores de riesgo se hace urocultivo mensual.

b. Vaginosis bacteriana: desbalance de la flora vaginal normal. Desaparece el
lactobacilo y aumenta Gardnella, anaerobios y Mycoplasma.

Criterios diagnsticos:
o Criterios clnicos AMSEL:
pH del flujo vaginal > 4,5
Descarga vaginal
Prueba KOH (+): mal olor al aplicarle KOH a la muestra de flujo
vaginal
Clulas clave (Clue cells) en el examen microscpico

o Test Nugget (gram de flujo vaginal): evala qu bacterias son las que
predominan en la muestra y obtiene un puntaje (0-12).
7-12: diagnstico de vaginosis bacteriana
4-6: dudoso
0-3: examen normal, con predominio de lactobacilos
Si se hace el diagnstico de vaginosis bacteriana, el tratamiento debe ser va
ORAL.
o Metronidazol 2 gr x 1 vez o 500 mg/8 horas x 5 das vo
o En caso de alergia a Metronidazol: Clindamicina, 300 mg cada 12 horas
por 7 das vo.

Su pesquisa no es efectiva como estrategia de prevencin primaria. En
cambio, como estrategia de prevencin secundaria (en mujeres de alto riesgo),
pacientes con antecedente de parto prematuro, el tratamiento puede reducir el
riesgo de rotura prematura de membranas y bajo peso de nacimiento.
Las vulvovaginitis mictica no se asocian a mayor riesgo de PP.

c. Chlamydia: hay que buscarla y tratarla. Estudio con PCR de secrecin vaginal y
tratamiento con Azitromicina 1 gr vo por una sola vez.

200


d. Mycoplasma y Ureaplasma: su presencia en secrecin crvico-vaginal se asocia
a elevado riesgo de parto prematuro, de modo que en poblacin de riesgo
recomendamos buscar y tratar esta infeccin.

3. Cerclaje Cervical
a. Efectividad demostrada
Paciente con historia clsica de incompetencia cervical.
En este caso el cerclaje debe hacerse de modo
profilctico entre las 12-14 semanas.
Pacientes con riesgo epidemiolgico (antecedente de
parto prematuro previo) ms acortamiento cervical
progresivo (crvix < 15mm).
Emergencia: membranas expuestas antes de las 24
semanas, sin dinmica uterina
b. No usar
Pacientes con contracciones uterinas
Pacientes con bajo riesgo de cuello corto
Embarazos gemelares
4. Progesterona
La progesterona histricamente fue reconocida como la hormona encargada de
la mantencin del embarazo, por lo que se postul que su uso ayudara a prevenir
el parto prematuro. La informacin cientfica, actualmente disponible, permite
indicar que en mujeres con el antecedente de un parto prematuro previo (menor a
las 35 semanas), el uso profilctico de progesterona reduce en 50% el riesgo de un
nuevo parto prematuro. Las formas farmacolgicas que han demostrado su utilidad
son: hidroxi-progesterona caproato intramuscular o progesterona natural
micronizada intravaginal (ovulos o gel). La progesterona vaginal es la ms
utilizada.
Los ovulos de progesterona
natural micronizada son de 200 mg;
en el caso del gel la dosis es de 90
mg. Se administra diariamente por
va vaginal desde las 14 semanas, y
se mantiene hasta la rotura de
membranas o el parto. Esta medida
preventiva reduce el riesgo de parto
prematuro en pacientes de riesgo
(antecedente de prematuro previo y
pacientes con cuello corto menor a
15 mm). No se ha demostrado el
beneficio de la administracin de
progesterona para prevenir el parto
prematuro en pacientes con
embarazo gemelar. Actualmente se
estudia el uso de progesterona en mujeres con embarazo gemelar y cuello corto.
La revisin sistemtica de la base de datos de la Cochrane, 2006, incluyendo 6
estudios con 17 hidroxi progesterona intramuscular y uno con progesterona
vaginal, demostraron distintos beneficios del tratamiento:
Menor tasa de PP (RR 0.65 IC 95%: 0.54-0.79)
Menor tasa de RN menor 2.500 gr (RR 0.25 IC 95%: 0.49-0.81)
Menor tasa HIV )RR0.25 IC 95% 0.08-0.82)
No se demostr reduccin en la mortalidad perinatal
201


Recientemente se public por romero y cols, 2012, una revisin sistemtica y
meta-anlisis que evaluaba la eficacia del uso de progesterona vaginal en pacientes
con cuello corto en los resultados perinatales. Los resultados concluyen que existe:
Menor tasa de PP <28 semanas (RR, 0.50 IC 95%: 0.30-0.81)
SDR (RR, 0.48 IC 95%: 0.30-0.76)
Mortalidad y morbilidad neonatal compuesta (RR 0.57 IC 95%: 0.40-0.81)
Menor tasa de admission a UCI (RR 0.75 IC 95% 0.59-0.94)
Menor tasa de requerimiento de ventilacin mecnica (RR 0.66 IC 95%
0.44-0.98)
Menor tasa de RN menor 1500 g (RR 0.55 IC 95% 0.38-.080)
Y concluyen que es recomendable el screening de cuello corto dado los
importantes resultados obtenidos con el uso de progesterona.

Algoritmo de Manejo de Parto Prematuro
A continuacin presentamos el esquema de manejo de prevencin de parto
prematuro mediante el uso sistemtico de la cervicometra ecogrfica y la
progesterona en pacientes de riesgo. Segn los antecedentes de PP y la longitud
cervical a la cervicometra se determinar la necesidad o no de uso de progesterona.

III. Manejo Clnico de Trabajo de Parto Prematuro
En el manejo de la embarazada en trabajo de parto prematuro no existe un
esquema farmacolgico universalmente aceptado. La eleccin del tratamiento
adecuado, requiere un diagnstico preciso de la etiologa del PP.
Pese al avance en la comprensin de esta condicin, as como el mayor uso de
agentes inhibidores de la contractibilidad uterina, la incidencia de parto prematuro no
ha sido modificada en las ltimas dcadas, incluso muestra una tendencia creciente.

Medidas Generales: tiene como utilidad el diagnstico del parto prematuro
a. Hospitalizacin y reposo en cama
b. Hidratacin (250 ml/hr SRL) y sedacin (1 ampolla de diazepam)
202


c. Evaluacin materna: hemograma, sedimento de orina, y cultivos crvico-
vaginales, esencialmente para descartar infeccin.
d. Evaluacin fetal: fetometra para evaluar si existe RCIU, PBF, RBNE y doppler
para evaluar oxigenacin.
e. Cervicometra: las guas AUGE incorporan la cervicometra como parte de la
evaluacin inicial de pacientes que consultan por sntomas de parto prematuro.
Si la cervicometra es mayor a 35 mm el riesgo de parto prematuro es mnimo y
el manejo debe ser conservador. Si la cervicometra es menor a 15 mm el
riesgo de parto prematuro es muy alto, y el uso de corticoides y tocolticos debe
ser casi inmediato.

Al hacer el diagnstico de trabajo de parto prematuro, se debe indicar la
hospitalizacin de las pacientes y algunas medidas generales, como la observacin
hospitalizada, reposo en cama y la hidratacin parenteral. Estas medidas son de gran
importancia en establecer con seguridad el diagnstico de trabajo de parto prematuro.
En el 50% de las pacientes que consultan por contracciones, estas se detendrn
espontneamente con las medidas anteriores, evitando de esta forma la utilizacin de
drogas no exentas de efectos adversos. En aquellas pacientes que persistan con
contracciones uterinas frecuentes, y en general en embarazos menos de 36 semanas
de gestacin, se deben realizar medidas especficas para evitar un PP.

1. Medidas Especficas
Si con medidas generales las contracciones se pasan, despus de 2 horas la
paciente se va de alta. Pero si las contracciones persisten, se confirma el
diagnstico de trabajo de parto prematuro y se aplica la estrategia teraputica
estndar:

a. Induccin de Madurez Pulmonar con Corticoides:
En 1972 Liggins y Howie establecieron el beneficio del uso de corticoides
antenatales administrados a la madre para inducir maduracin pulmonar fetal.
1994-2000 NIH recomienda su uso en embarazadas entre 24-34 semanas, en
riesgo inminente de parto prematuro.
Los corticoides activan el
neumocito tipo II, clulas de
revestimiento alveolar, que producen
un conjunto de sustancias lipdicas
denominado en conjunto surfactante
pulmonar. Este reviste la superficie
alveolar disminuyendo la tensin
superficial en la interface aire-tejido,
evitando el colapso alveolar al final de
la espiracin y facilitando el ingreso
de aire a los pulmones en la prxima
inspiracin. En los recin nacidos
prematuros existe una insuficiente
produccin de surfactante por los
neumocitos II, por lo que el alveolo
tiende al colapso y esto se manifiesta
clnicamente por dificultad respiratoria e hipoxemia, que pueden conducir a la
muerte del recin nacido. De esta forma, la administracin de corticoides,
disminuye el riesgo de membrana hialina entre las 24 y las 34 semanas en un 50%
de los casos si se ponen corticoides a la madre 48 hrs antes del parto. Su utilidad
ha sido demostrada desde las 24 a 34 semanas de gestacin, sin embargo, en
203


ausencia de madurez pulmonar (demostrada por amniocentesis), pueden ser
utilizados con posterioridad a ese lmite superior.
Hasta el momento no se han reportado efectos adversos de la
administracin antenatal de corticoides (en las dosis utilizadas para inducir
madurez pulmonar) en la madre ni el feto o recin nacido. Es as como 2 estudios
que han mostrado el seguimiento de nios que recibieron corticoides y grupo
control hasta los 6 aos, muestran que an cuando la edad gestacional al parto es
menor en el grupo sobreviviente post corticoides, que en el grupo sobreviviente
control, las anomalas neurolgicas a los 6 aos, son menos frecuentes entre los
hijos de madres que recibieron corticoides.
As tambin los corticoides han demostrado disminuir el riesgo de SDR, ECN,
HIV, Mortalidad neonatal, infeccin en las primeras 48 horas de vida, ingreso a la
UCI y requerimiento de ventilacin mecnica.

Dosis:
Betametasona (corticoide fluorado que cruza la placenta) 12 mg im cada 24
hrs (2 dosis). La betametasona que se usa es una mezcla de acetato y
fosfatos (6 mg de cada forma, es la forma Rapi-Lento, ej. Cidoten
Rapilento). Los estudios iniciales se realizaron con esta droga.
Dexametasona 6 mg im cada 12 hrs (4 dosis).
Su efecto mximo se alcanza despus de las 48 hrs y dura hasta los 7 das
siguientes de colocada la primera dosis (existe evidencia que a las 6 horas despus
de puesta la primera dosis ya existe alguna respuesta).

Es importante tener presente que deben ponerse cuando realmente se
crea que va a ocurrir el parto. Generalmente se indican los corticoides al inicio
de la terapia tocoltica, cuando se ha observado prudentemente a la paciente y
comprobado que efectivamente se encuentra en trabajo de parto. Un anlisis indica
que los nios nacidos entre 48 horas y 7 das despus de la primera dosis de
corticoides, muestran un beneficio mayor que aquellos cuyo parto se resolvi fuera
de ese intervalo.

Antes era comn que se repitieran las dosis cada 1 semana, pero con el tiempo
empezaron a verse efectos adversos tales como infeccin, disminucin del
permetro craneano y alteracin del desarrollo neurolgico. La mejor evidencia
disponible hoy en da (Cochrane Junio 2011) muestra que la repeticin de los
corticoides no producira efectos adversos fetales, pero recomendamos ser
cautelosos y repetirlos solo si el riesgo de inminencia de parto prematuro se repite.
Cursos repetidos de corticoides, con indicacin adecuada, disminuira el riesgo de
SDR, mal resultado perinatal, con el nico riesgo de reduccin de peso de
nacimiento 75-79 gr. En este caso debe darse un curso completo de corticoides,
igual que la primera vez (12 mg de betametasona cada 24 horas x 2 dosis) si ha
pasado ms de una semana y se repite el riesgo de prematurez.

Uso de corticoides en RPO:
El uso de corticoides en RPO de pretrmino, no es una interrogante
irrelevante, ya que un tercio de los partos prematuros se deben a rotura prematura
de membrana. Una de las controversias clsicas de la medicina perinatal ha sido
determinar si la administracin de corticoides reduce la incidencia de enfermedad
de la membrana hialina en recin nacidos de mujeres que sufrieron RPO de
pretrmino, de la misma forma que se hace con pacientes en trabajo de parto
204


prematuro con membranas integras. Se postula que la rotura prematura de
membranas sera un estrs fetal, con aumento endgeno de
corticoides de efecto protector similar al de la administracin
exgena. Pero tambin existe el temor a los efectos
inmunosupresores de los corticoides, y sus riesgos que
podras aumentar la incidencia de morbilidad infecciosa
materna y neonatal.
La informacin actualmente disponible, revela que la
administracin antenatal de corticoides, reduce el riesgo de
enfermedad de membrana hialina en alrededor de 30%, sin
aumentar significativamente las infecciones neonatales. S se
constat un aumento en el riesgo de infecciones puerperales,
leves y susceptibles a tratamiento efectivo, sin otros efectos
laterales. En base a esta evidencia, se estima que la induccin
de madurez pulmonar con corticoides se debe utilizar en aquellos embarazos con
RPO con edad gestacional entre 24 y 34 semanas.

b. Tocolticos: grupo de frmacos que poseen la habilidad de inhibir las
Tocoltico ideal:
1. Droga segura para la madre y el feto
2. Prolongacin significativa del embarazo:
a. Disminucin del parto prematuro
b. Reduccin de morbimortalidad perinatal.

Existen 6 frmacos tocolticos:
1. -mimticos (Fenoterol): activa la va del AMPc
2. Nitroglicerina: activa la va del GMPc
3. Nifedipino: bloquea los canales de calcio
4. Sulfato de Magnesio: bloquea los canales de calcio
5. Atosiban: bloquea receptores de ocitocina
6. Indometacina: antiinflamatorio que inhibe la produccin de prostaglandinas

205


Caractersticas de los diferentes Tocolticos

Seguridad de las drogas tocolticas
Droga Efectos adversos
fetales
Efectos adversos
maternos
Nifedipino Ausentes Hipotensin
Cefalea
Fenoterol Ausentes Taquicardia (20%)
Edema pulmonar agudo
(gemelos)
Hiperglicemia
Hipokalemia
Indometacina HIV y ECN
Oligoamnios
Cierre precoz del ductus
(>32 sem)
(uso por ms de 5 das)
Intolerancia digestiva
(uso va oral)
Atosiban Ausentes Ausentes
Nitroglicerina Ausentes Cefalea
Sulfato de Mg Hipotona
Mayor riesgo de muerte
perinatal e infantil
Depresin respiratoria
Nuseas y vmitos
Cefaleas

Protocolo Tocolisis con Nifedipino

Protocolo Tocolisis con Fenoterol

Repetir en 20
minutos si
persiste la DU
(mx 3 dosis).
Si luego de 1
hora (o antes) la
DU ha
desaparecido,
indicar 10 mg
cada 6 hrs.
Si luego de 1
hora persiste la
DU planificar
AMCT y decidir
conducta segn
resultado.

Inicio
20 mg oral.

Aumentar la dosis en
0,5 ug/min cada 30
min. Hasta:
-Cede de DU
-Efectos colaterales

Monitorizacin del
pulso, presin
arterial, actividad
uterina materna.
Dosis mxima 3-4
ug/min.
Continuar por 12 hrs,
disminuyendo
gradualmente hasta
1-0,5 ug/min.

Dosis inicial
2 ug/min.
206


Conclusin general:
El sulfato de magnesio y la nitroglicerina no
son tiles como tocolticos.
El Fenoterol, la Indometacina y el Atosiban,
tienen una eficacia comparable.
El Nifedipino es ms eficaz que otros
tocolticos. nico que ha demostrado
disminuir el sndrome distrs respiratorio.
nicas drogas que han demostrado reducir el
riesgo de PP dentro de 48 horas: Nifedipino,
Fenoterol, Atosiban o Indometacina.

2. Amniocentesis (AMCT):
La amniocentesis de rutina no tiene sentido en pacientes que consultan por
trabajo de parto prematuro. Se ha visto que su uso no disminuye el riesgo de
prematurez; adems, la AMCT tiene un riesgo de 0.1% de RPO. Hoy en da, la
amniocentesis es el nico medio disponible, para seleccionar pacientes con invasin
microbiana de la cavidad amnitica, verificar la madurez pulmonar fetal, y evitar la
exposicin masiva de pacientes a drogas no inocuas.
Existe un grupo de pacientes que s se benefician de la amniocentesis al ingreso al
servicio de urgencia:
o Cuello menor a 15 mm
o Presencia de sludge
o Dilatacin cervical avanzada
o Sospecha clnica de corioamnionitis
o Presencia de DIU o Cerclaje
o Ausencia de respuesta a tocolisis

Parmetros de estudio en el lquido amnitico:
a. Estndar diagnstico de infeccin: cultivo (demora al menos 48 horas)
b. Exmenes de sospecha:
a. Gram: presencia de grmenes
b. Glucosa: menor de 14 mg/dl
c. Leucocitos: mayor a 50 clulas/mm3
d. LDH: mayor a 400 U/L
* Ante la presencia de glbulos rojos, por cada 1000 de stos, se debe restar 1
glbulo blanco.

Si la amniocentesis sugiere infeccin, est indicada la interrupcin del
embarazo. Si la AMCT descarta infeccin: iniciar tocolisis de segunda lnea. Si se
parti con Nifedipino, usar Fenoterol. Pero si se parti con Fenoterol, usar
Nifedipino. No todas las pacientes con trabajo de parto prematuro responden a la
misma droga ya que se trata de un sndrome. Es parte de lo esperado que no todos
se frenen con el mismo medicamento.
Si con tocolisis de segunda lnea se pasan las contracciones: observacin y
alta.
Si no se pasan las contracciones, no iniciar tocolisis de tercera lnea: dejar
en evolucin espontnea.

207


En este diagrama resumimos el esquema de manejo del trabajo de parto prematuro.

Estudio de madurez pulmonar
Al realizar la amniocentesis, se deben solicitar pruebas que permiten predecir si
el feto ha alcanzado la madurez pulmonar, es decir, predecir el riesgo que al nacer
desarrolle enfermedad de membrana hialina. Si la AMNCT sugiere madurez
pulmonar, se deben suspender los tocolticos. Por el contrario si no demuestra
madurez pulmonar, se debe hacer lo posible por lograr prolongar el embarazo al
menos 48 horas ms, lo que puede implicar el uso de un tocoltico de segunda
lnea.
El surfactante pulmonar es sintetizado por los neumocitos tipo II desde las 24
semanas y es almacenado en los neumocitos en forma de grnulos citoplasmticos
llamados cuerpos lamelares. El surfactante es secretado por exocitosis de los
cuerpos lamelares desde los neumocitos II, y tiene una composicin heterognea
de fosfolpidos (90%) y protenas (10%). Las pruebas de madurez pulmonar
consisten en medir el contenido de fosfolpidos en el lquido amnitico, como un
reflejo de su secresin en el pulmn fetal.
Pruebas para determinar madurez pulmonar:
Test de Clement: si este test sugiere madurez pulmonar, el riesgo de EMH
es nulo. Si el test es intermedio o inmaduro, el riesgo es de 8% y 27%
respectivamente. Este test es especialmente til en embarazos sobre 36
semanas, ya que si su resultado es de madurez, se puede interrumpir el
embarazo sin ninguna duda. Por debajo de las 36 semanas, muy
frecuentemente se obtienen resultados equvocos.
Relacin Lecitina-Esfingomielina (L/E):si este examen es mayor a 2, el
riesgo de EMH es de 2%, mientras que para valores entre 1.5-2.0 y menos
de 1.5, el riesgo de EMH es de 40% y 73% respectivamente.
Fosfatidilglicerol (PG):si este test muestra presencia de PG, el riesgo de EMH
es del 0.6%, y si en presencia de PG, el L/E es mayor a 2.0, el riesgo es
mulo.
Relacin Surfactante-Albmina (S/A): test ms usado hoy en da. Sugieren
madurez pulmonar niveles sobre 55 mg/g, mientras que niveles entre 55 y
39 mg/g y menores de 39 mg/g son sugerentes de madurez intermedia y
208


ausencia de madurez, respectivamente. Si esta prueba sugiere madurez, el
riesgo de EMH es nulo, en cambio si no, el riesgo de EMH es de 30%.
Recuento de cuerpos lamelares: Se comprob que su presencia en el
lquido amnitico se correlaciona con la probabilidad de madurez del
pulmn fetal. La similaridad en tamao de los cuerpos lamelares (1.7 a
7.3fl o 1-5m) con las plaquetas (5-7fl o 2-4m), permite el uso de los
contadores automatizados estndar de clulas hematolgicas para
cuantificar el nmero de cuerpos lamelares en LA (la mayora de los
contadores detectan como plaquetas los elementos que miden entre 2 y
20 fl). El meconio y la sangre afectan los resultados, y no se ha
estudiado si una muestra obtenida desde la vagina es de utilidad clnica.
Se ha establecido que valores mayores a 50.000/L son altamente
sugerentes de madurez del pulmn fetal. Valores menores a 15.000/ L
sugieren inmadurez del pulmn.

3. Evolucin Espontnea
Si el tratamiento del Trabajo de Parto Prematuro no es eficiente, es decir la
tocolisis de primera lnea no funcion, se ha descartado infeccin intraamnitica
mediante AMCT, y la tocolisis de segunda lnea no es efectiva, entonces se
declara la falla de tratamiento y se deja a la paciente en evolucin espontnea,
a la espera del parto vaginal (si es que no existe contraindicacin al parto
vaginal). En este momento deben implementarse dos medidas adicionales:

a. Antibiticos: A pesar que un nmero importante de partos prematuros es
originado por invasin microbiana de la cavidad amnitica, la mejor evidencia
disponible no demuestra el beneficio del uso de antibiticos profilcticos en el
tratamiento o en la disminucin de parto prematuro (con membranas
ntegras). Sin embargo s est demostrado el beneficio del uso profilctico de
antibiticos para prevenir sepsis neonatal precoz, por lo que al momento
de dejar a la paciente en evolucin espontnea, debemos indicar antibiticos
con este fin. Las opciones son:
PNC 5 millones de carga y 2.5 millones ev cada 4 hrs hasta el parto o
Ampicilina 2 gr ev de carga y 1 gr cada 4 hrs hasta el parto
(alternativa)

b. Neuroproteccin: la administracin antenatal de sulfato de magnesio, en
dosis de 4-10 gr endovenoso, administradas de modo antenatal si se anticipa
un parto prematuro menor a 34 semanas, reduce el riesgo de parlisis cerebral
y disfuncin motora gruesa en la infancia, sin cambios en la mortalidad infantil.
El sulfato de magnesio disminuira el metabolismo cerebral, y de esta forma
protegera a un cerebro vulnerable. Por ello, en el momento de dejar a la
paciente en evolucin espontnea para que se produzca el parto prematuro, le
indicamos un bolo de 5 gramos endovenoso de sulfato de magnesio ( NNT:63).
No existe an consenso, si aparte de la dosis de carga, tambin se debera
dejar una dosis de mantencin. Por lo que se indica, la administracin de
sulfato de magnesio segn los protocolos de cada unidad de atencin. En el
Hospital UC solo se indica una dosis de carga de 5 gramos en 30 minutos en
embarazo menor a 34 semanas.

Atencin del parto prematuro
Cuando el tratamiento tocoltico ha fracasado o existen criterios de suspensin
del tratamiento, hay que preparase para la atencin del parto, ya sea por va vaginal o
cesrea. La atencin del parto de un feto prematuro, debe estar orientada a la
209


reduccin de riesgos obsttricos que generan morbilidad neonatal, principalmente
asfixia y traumatismo fetal (especialmente enceflico).
Medidas que se deben tomar ante un parto prematuro:
a. Referencia a la paciente a un centro de mayor complejidad, si en el servicio
no existen las condicionesptimas para atender a un recin nacido
prematuro.
b. Monitorizacin electrnica contina de la FCF.
c. Eleccin apropiada de la va de parto.
d. Mantencin de la integridad de las membranas ovulares el mximo de
tiempo.
e. Buena relajacin perineal (uso de anestesia de conduccin).
f. Episiotoma amplia.

Va del parto: para los fetos mayores de 28 semanas, la eleccin de la va del parto
sigue los mismos criterios que para los partos de trmino, prefiriendo siempre la va
vaginal. Existe mayor discusin para los fetos menores de 28 semanas o 1250 gramos.
La conducta clsica es indicarles cesrea, pero existe evidencia que demuestra que el
resultado neurolgico de esto nios, a dos aos plazo, no es diferente segn sea la va
de parto. Se sugiere evaluar caso a caso, conversar con los padres y adoptar la
decisin que parezca ms expedita. Tener en cuenta que los prematuros extremos
pueden nacer sin la necesidad de alcanzar los 10 centmetros de dilatacin.

Monitorizacin clnica de la progresin de trabajo de parto: debe ser muy estrecha ya
que no cumple con los mismos parmetros temporales que los partos de trmino. Se
debe realizar un tacto vaginal cada hora desde los 6 centmetros de dilatacin.

Monitorizacin continua de latidos cardiacos fetales: en el control del parto prematuro
se recomienda siempre monitorizacin electrnica. Se ha demostrado que la acidosis
en el periodo periparto, favorece el desarrollo de complicaciones neonatales, como
SDR, ECN y HIV. Por este motivo, es muy importante la monitorizacin fetal intraparto.
Si se detectan alteraciones en la monitorizacin, el umbral para decidir cesrea es
menor que en el feto de trmino, por lo que ante un registro en Categora II, es
suficientes para indicar cesrea y proceder sin demora.

Episiotoma: no se ha demostrado que disminuya el riesgo de HIV o traumatismo fetal.
La proteccin del feto contra traumatismos propios del parto es indispensable, y
muchas veces se ve facilitado por una episiotoma adecuada.

210



Diagnstico de trabajo de parto prematuro:
Mayor de 6 contracciones en 30 minutos
50% borrado
Ms de 1 cm de dilatacin
Factor de riesgo ms importante de parto prematuro:
Antecedente de parto prematuro previo
Consideraciones importantes:
Corticoides
Tocolisis
Droga de eleccin para frenar el trabajo de parto:
Nifedipino
Indicacin de amniocentesis:
Falla tocolisis de primera lnea.
Si AMCT (+) interrupcin del embarazo, si AMCT (-) tocolisis de segunda lnea.
Si la paciente evoluciona con trabajo de parto:
Antibiticos para prevencin de SBG
Neuroproteccin con sulfato de Magnesio 5 g dosis carga

211


Captulo 20.
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)

Definicin
Tambin conocida como rotura prematura ovular (RPO), se define como la
rotura espontnea de membranas antes de que comience el trabajo de parto.
Ocurre en el 3% de todos los embarazos. Pero su incidencia es mayor en los
embarazos de trmino (37 semanas), llegando a ser hasta del 10%, mientras que en
los embarazos de menos de 37 semanas la incidencia slo alcanza un 2-3,5%. El 90%
de las RPO ocurre en embarazos de > de 35 semanas. El 10% restante contribuye con
1/3 de las causas de parto prematuro. Esto le otorga gran relevancia al enfrentamiento
de los factores de riesgo para RPM y su manejo posterior.

Riesgos derivados de la RPM:
Prematurez: corta latencia
entre la rotura de membranas y el
parto
Infeccin perinatal: prdida
del ambiente estril
Comprensin o procidencia
del cordn umbilical: debido a la
disminucin del volumen
intrauterino, lo que desencadena
hipoxia fetal secundaria
Desprendimiento prematuro
de placenta normoinserta (DPPNI)
e hipoxia fetal
Si ocurre antes de La
viabilidad alto riesgo de hipoplasia
pulmonar

Morbilidad de RN con peso < 1500 gramos en la UC
A menor edad gestacional (EG) mayor es la morbimortalidad en los recin nacidos:

212


A menor EG de ocurrencia de la RPM, mayores son las complicaciones para la
madre y el feto. Mientras ambos se mantengan en condiciones estables, lo
recomendable es avanzar lo mximo posible en el embarazo hasta alcanzar una EG de
menor riesgo, ojal logrando alcanzar las 32 a 34 semanas, donde el riesgo disminuye
considerablemente.

El primer punto de corte importante corresponde a las 24 semanas de EG
porque marca el lmite de la viabilidad fetal. Las 24 semanas de gestacin es un punto
importante de decisiones, ya que dado la falta de viabilidad fetal, nunca se debe
interrumpir el embarazo por causa fetal antes de las 24 semanas. A esta EG, la
sobrevida fetal es cercana al 60%, pero considerando un alto porcentaje de morbilidad
secundaria a prematurez en los neonatos sobrevivientes.

Un feto morfolgicamente sano que nace a las 28 semanas tiene una sobrevida
cercana al 100%, pero el riesgo de morbilidades neonatales sigue siendo muy alto.

Entre las 32 y 34 semanas el escenario cambia considerablemente. La sobrevida
es cercana al 100% y la morbilidad es muy acotada. As, se considera que la
ocurrencia de una RPM a partir de las 34 semanas es el mejor escenario de los
anteriormente nombrados, por lo que se decide la interrupcin del embarazo.

De este modo, la EG es
de suma importancia para el
manejo de la RPM, ya que a
ciertas edades gestacionales es
preciso determinar si el riesgo
para el feto es mayor en el
ambiente intrauterino o afuera.
Dependiendo de la EG y las
condiciones materno-fetales
ser necesario plantearse en
cada caso si es mejor dejar
que el feto siga creciendo
dentro del tero, asumiendo
los riesgos de la RPM, o si es mejor inducir el parto y manejar los riesgos de la
prematurez en la unidad de neonatologa. Tambin a menor EG mayor es el tiempo de
hospitalizacin de la madre y el feto. Esto lo muestra un estudio realizado entre 1998 y
2001 en la PUC en el cual se evalu embarazadas con RPM. Los resultados del estudio
mostraron que a menor edad gestacional, mayor fue el nmero de das de
hospitalizacin, llegando a aproximadamente 110 das en RN de 24-25 semanas. El
promedio de estada hospitalaria fue de alrededor de un mes.

Factores de Riesgo de RPM
No existe una nica causa de RPM, sino que son mltiples los factores
predisponentes a determinados pacientes a sufrir una rotura prematura de membranas
en su embarazo.
Dentro de los factores de riesgo destacan:
Infeccin intrauterina, principalmente en prematuros
Metrorragia del segundo y tercer trimestre
Parto prematuro previo
Tabaquismo crnico
Enfermedades del tejido conectivo (Ehlers-Danlos)
213


Conizacin
Cerclaje (ciruga para evitar la incompetencia cervical)
Enfermedad pulmonar crnica
Sobredistensin uterina (PHA, embarazo mltiple)
Amniocentesis o cordocentesis (procedimientos invasivos)
Embarazo con DIU (otorga un riesgo elevado al propiciar la infeccin
intrauterina)
Dficit de cido ascrbico y cobre
Bajo ndice de masa corporal (IMC < 19.8)
Bajo NSE
Raza negra (mayor que blancos)
Antecedentes de ETS

Complicaciones de la RPM
La principal complicacin de la RPM es el parto prematuro. Tiempo de latencia,
tiempo entre la rotura de membranas y el parto, es inversamente proporcional a la EG
en que ocurre la RPM. Un estudio de 5041 mujeres con RPO de trmino, mostr que
95% de ellas presentaba parto a las 24 horas de la rotura de membranas. En cambio
cuando la RPM ocurre antes de las 24 semanas, el tiempo de latencia puede aumentar
desde una hasta cuatro semanas entre la RPO y el parto.

Complicaciones Incidencia
Parto dentro de una semana 50% - 70%
Sndrome de distrs respiratorio 35%
Compresin del cordn 32% - 76%
Corioamnionitis 13% - 60%
DPPNI 4% - 12%
Muerte fetal anteparto 1% - 2%

Otra de las principales complicaciones de la RPM son las infecciones, cuyo
proceso a veces puede explicar la ocurrencia de la misma rotura de membranas. La
infeccin intra-amnitica (IIA) estara presente en 30-50% de las RPM de pre trmino,
en 10-15% de los partos prematuros y en un 4-16% de las RPM de trmino.Un estudio
realizado en la PUC entre 1992 y 1996 mostr que el 22,6% de los recin nacidos de
madres con RPM presentaron sepsis neonatal.

Otro estudio norteamericano evalu 4 grupos de embarazos con RPO segn la
presencia de grmenes (cultivo positivo o negativo) y la presencia de respuesta
inflamatoria fetal (IL-6>11 pg/dl=elevada).

Se observ que 30% de los fetos con IIA presentaba bacteremia fetal y un
porcentaje mayor mostraba elementos de una respuesta inflamatoria sistmica (FIRS:
fetal inflammatory response syndrome). Los resultados en cuanto a morbilidad severa
eran muy distintos dependiendo de si exista o no infeccin en el lquido amnitico. As,
el riesgo de morbilidad neonatal estara directamente relacionado a la presencia de IIA
(cultivo positivo) y de IL-6 en el lquido amnitico, como tambin estara relacionada la
EG al parto,

El mejor escenario sera cuando no existe IIA (cultivo negativo) ni inflamacin
(IL-6 < 11 pg/ml). Por el contrario, el peor escenario se da cuando existe
concomitantemente infeccin intra-amnitica con cultivo positivo e IL-6 > 11 pg/ml.

214


Grupo N Morbilidad severa EG al parto
Grupo 1
Cultivo (-) LA
IL- 6 < 11 pg/ml

27 7 (26%) 32.1
Grupo 2
Cultivo (+) LA
IL- 6 <11 pg/ml

10 4 (40%)

31.9
Grupo 3
Cultivo (-) LA
IL- 6 > 11 pg/ml

10 6 (60%) 30.1
Grupo 4
Cultivo (+) LA
IL-6 > 11 pg/ml

26 22 (85%) 29.3

La IIA est directamente ligada con el riesgo de dao neurolgico. En estos
fetos aumenta el riesgo de leucomalacia periventricular y de parlisis cerebral en el
recin nacido.

Motivo de Consulta frecuente
Perdida de lquido claro abundante que no se logra contener, con olor a cloro.

Diagnstico Diferencial RPM
Leucorrea: flujo vaginal anormal por infeccin vaginal
Incontinencia urinaria
Tapn mucoso: diagnstico diferencial de mayormente de metrorragia
Rotura de bolsa amniocorial
Hidrorrea decidual: secrecin sero-hemtica entre las 12 y 18 semanas
Rotura de quiste vaginal

Diagnstico de RPM
Anamnesis: con esto la mayora de las veces es suficiente. Es muy importante
preguntarle a la paciente si ha tenido contracciones, si presenta sangrado
vaginal, si ha tenido relaciones sexuales en las ltimas 24 horas o ha
presentado fiebre. Siempre preguntar por la FUR y volver a calcular la EG, dado
que esta informacin va a determinar el manejo posterior.
Examen genitales externos: puede observarse una cantidad variable de lquido
amnitico escurriendo de forma espontnea, luego de una maniobra de valsalva
o despus de la movilizacin del polo fetal que ocupa la pelvis materna.
Especuloscopa: se debe identificar el cuello y ver si existe salida de lquido
amnitico por el orificio cervical externo (OCE). Aparte de verificar la salida de
LA, la especuloscopa sirve para determinar si existe dilatacin o modificaciones
cervicales en relacin a la RPM. Cuando se sospecha una RPO siempre se debe
evitar la realizacin de tacto vaginal (TV), ya que se ha evidenciado que la
realizacin de ste aumenta la morbilidad y mortalidad. La realizacin de TV en
215


RPM disminuye el tiempo de latencia en un promedio de nueve das, y esto
aumenta el riesgo de secuelas por infeccin y por prematurez. Un estudio
prospectivo compar la realizacin de TV y especuloscopa en 133
embarazadas, concluyendo que no existe diferencia significativa entre ambas
conductas. De esta forma se establece que una buena especuloscopa es el
mtodo ms seguro para determinar cambios cervicales en una RPM.
Test de cristalizacin: se toma una muestra del fondo de saco, no del cuello, y
se lleva al microscopio,
donde se busca la imagen
sugerente de
cristalizacin de sales de
cloruro de potasio
presentes en el lquido
amnitico, que se ver
con forma de hojas de
helecho. Con una
sensibilidad cercana a
90%, y falsos positivos
de 5%, es el test ms
frecuentemente usado.
Falsos positivos: semen,
mucus cervical, huellas
digitales.
Test de nitrazina (pH): se basa en el viraje a color amarillo a azul que sufre una
cinta reactiva de nitrazina cuando es expuesta a un pH mayor de 6. El pH
vaginal habitual es cido, entre 4,5 y 6, y el del lquido amnitico es ms
alcalino, entre 7.1 y 7.3. Se obtiene LA del fondo de saco posterior, y al entrar
este en contacto con la tira reactiva, virar a color azul. Aunque la sensibilidad
del test es cercana al 90%, sus falsos positivos pueden alcanzar el 20% (gel
para ultrasonido sangre, leucorrea por vaginosis bacteriana, semen, orina
alcalina, o antispticos alcalinos), por lo que este test solo se usa de forma
complementaria.
Deteccin de clulas naranjas: este test se realiza mezclando una gota de LA
obtenido desde el fondo de saco con una gota de azul de Nilo. La observacin al
microscopio permite observar clulas descamadas de la piel fetal, las que se
tien de color naranja. No se recomienda su utilizacin para el diagnstico de la
RPM antes de las 37 semanas.
Ultrasonido: til en casos en que la historia clnica es muy sugerente de RPM
pero el examen fsico no concuerda con esta. Por lo que es un buen
complemento cuando en ese contexto muestra poco lquido. Si el lquido
amnitico est normal a la ecografa, no descarta el diagnstico de RPM ya que
este est constantemente en produccin y podra no verificar la rotura de
membranas. Por otro lado, ante la sospecha de oligohidroamnios (OHA), es
perentorio descartar otras causas relacionadas, tales como RCIU y
malformaciones del tracto urinario.
Inyeccin de colorantes vitales: cuando la ecografa no es concluyente y es
necesario un diagnstico preciso para determinar una conducta mdica. Se
realiza la instilacin de colorantes al LA, tales como ndigo carmn o azul de
Evans. Si las membranas estn rotas, se evidenciar salida de colorante azul
por la vagina, despus de alrededor de 30 minutos de haber sido instilado. Se
debe colocar un apsito vaginal para evidenciar la salida del colorante. No se
debe usar azul de metileno, ya que causa hiperbilirrubinemia y anemia
hemoltica en el RN.
216


Otros mtodos diagnstico: deteccin de protenas que normalmente no estn
presentes en el flujo vaginal, como alfa-feto protena o alfa-microglobulina 1
placentaria (PAMG-1). Esta ltima ha sido usada en un test rpido disponible
comercialmente bajo el nombre de Amnisure.

Infecciones en la Rotura de Membranas
Microbiologa del LA en RPM de pretrmino:
Mycoplasma/Ureaplasma: 50% de los cultivos positivos con o sin combinacin
de los otros
GardnerellaVaginalis
Flora anaerobia mixta
EscherichiaColi
Cndida Albicans: principalmente en embarazos con DIU o cerclaje.
StreptococcusViridans
Fusobacteriumsp
Streptococcusagalactiae
Klebsiellasp

Invasin microbiana de la cavidad amnitica:
La ruta de acceso ms frecuente para los microorganismos que invaden el
lquido amnitico es la va canalicular ascendente transcervical. La sepsis fetal es por
deglucin del lquido amnitico.

Fase I: alteracin de microbiologa vaginal
Fase II: invasin de interfase coriodecidual
Fase III: infeccin intra-amnitica
Fase IV: invasin y bacteremia fetal (respuesta inflamatoria sistmica fetal)

Riesgos de la Respuesta a la Inflamacin Intra-amnitica y Fetal
Los microorganismos del canal vaginal por va ascendente infectan el lquido
amnitico y pueden ocasionar una corioamnionitis. Esto genera un sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica fetal. Las consecuencias de esto pueden ir desde
depresin neonatal, encefalopata, distrs intraparto, y prematurez, hasta finalmente
la muerte fetal.
217


La respuesta inflamatoria es responsable de las consecuencias a largo plazo,
principalmente porque se asocia a daos severos en el SNC y parlisis cerebral.

Las secuelas en fetos expuestos a esta respuesta inflamatoria sistmica son:
RCIU
Morbilidad y mortalidad neonatal aguda
Involucin tmica
Enfermedad pulmonar crnica
Parlisis cerebral
Alteraciones visuales
Trastornos del comportamiento y cognitivos

Tratamiento

Medidas generales de prevencin de rotura prematura de membranas
Suspender hbito tabquico
Retiro DIU: al momento del diagnstico de embarazo. el riesgo de aborto
espontaneo el primer trimestre es de 10-15% y con presencia deDIU aumenta a
40%. Al sacarlo existe solo 20% riesgo de aborto y adems, se elimina el riesgo
de un embarazo con DIU.
Reposo: especialmente en embarazos con distencin uterina (PHA, embarazo
mltiple)
Screening para vaginosis bacteriana asintomtica en pacientes con
antecedentes de parto prematuro
AMCT: en casos en que realmente sea necesario

Manejo Inicial de la RPM
Diagnstico de edad gestacional (EG, EPF, madurez pulmonar): permite estimar
el pronstico considerando los riesgos de sobrevida y morbilidades asociadas.
Diagnstico de bienestar fetal: si est con bradicardia extrema, por ms
prematuro que sea, es preciso interrumpir el embarazo. Distinto es el escenario
de un feto con bienestar fetal antes de las 32-34 semanas, donde vale la pena
esperar.
Diagnstico de corioamnionitis: en este caso es necesario interrumpir el
embarazo independiente de la edad gestacional, ya que los ATB administrados a
la madre no llegan en una concentracin eficaz al feto.

Criterios de corioamnionitis clnica: Temperatura 38C +:
o Sensibilidad uterina anormal
o Secrecin purulenta por el OCE
o Taquicardia materna
o Taquicardia fetal
o Leucocitosis materna

Diagnstico de trabajo de parto: el trabajo de parto en la RPM se considera
como un mecanismo de defensa, ya que se considera como si fuera un foco
sptico no drenado. No se debe intentar detener el parto. Una de las
contraindicaciones de la tocolisis es la RPM.
Omitir tacto vaginal: nunca hacer tacto vaginal, a menos que se manifieste pujo
materno o se haya iniciado el trabajo de parto franco.

218


Evolucin Natural de la RPM en < 34 Semanas
A menor edad gestacional, mayor perodo de latencia en forma espontnea; los
prematuros tardan ms en iniciar trabajo de parto.
Asociacin con corioamnionitis clnica: 13- 60%
Asociacin a infeccin puerperal: 2-13%. Principalmente endometritis.
El riesgo de infeccin aumenta:
o A menor edad gestacional de la RPM
o Con el tacto vaginal
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI): se presenta en
4-12% de los casos. En teora sera por reduccin brusca del tamao uterino y
del rea de insercin coriodecidual, y como consecuencia de las infecciones.
Prematurez e inflamacin intrauterina: se han asociado a mayor riesgo de dao
neurolgico: hemorragia intracraneana, parlisis cerebral, etc.

Manejo de RPM de Pre-Trmino
Causas de interrupcin del embarazo:
Malformaciones fetales incompatibles con la vida: trisoma 13 y 18.
Deterioro de la UFP: interrupcin del embarazo antes de muerte fetal.
Enfermedad materna o fetal que se beneficie de la interrupcin del embarazo:
por ejemplo pre-eclampsia con crisis hipertensivas.
Embarazo 34 semanas: existe un quiebre en las curvas, con aumento de la
sobrevida y disminucin de la morbilidad fetal.
Trabajo de parto activo: se contraindica la tocolisis.
Corioamnionitis clnica: preciso interrumpir el embarazo independiente de la EG.
IIA asintomtica > 3032 semanas.
Madurez pulmonar fetal (embarazo > 32 semanas y EPF > 2000gr.)

Manejo Segn Edad Gestacional al Momento de la RPO
Ante el diagnstico de RPM, el manejo de la paciente siempre se debe
hacerhospitalizada. Se mantiene una conducta expectante; se indican corticoides para
induccin de madurez pulmonar y antibiticos profilcticos. La amniocentesis (AMCT)
no se efecta de rutina, solo ante sospecha de corioamnionitis.

Amniocentesis: mtodo estril para extraer LA de la cavidad intrauterina que se realiza
bajo ecografa. Se busca un bolsillo de LA, con cantidad suficiente para poder extraer
al menos dos jeringas a travsde un trocar puesto perpendicular al abdomen.

Estudio del lquido amnitico compatible con infeccin intraamnitica:
Gram: positivo para bacterias
Cultivo: positivo
Glucosa < 14 mg/dl
Recuento de leucocitos > 50/mm3
PCR: positiva

I. RPM entre las 24-32 Semanas
Indicaciones de la paciente hospitalizada:
Cultivos crvico-vaginales cada 1-2 semanas para modificar el uso de ATB
emprico. No existe mucha evidencia de que esto sea de gran utilidad, por lo
que si no se pueden tomar, no es obligatorio.
Hemograma: 2 veces por semana. Hay que tener en cuenta que los corticoides
pueden producir una leve leucocitosis si son administrados a los 5 a 7 das post
RPM.
219


Perfil biofsico: cada 3 das. Lo ms asociado a infeccin es la ausencia de
movimientos respiratorios.
Fetometra: EPF cada 2 semanas.
Evitar tacto vaginal a menos que sea estrictamente necesario (pujo, trabajo de
parto)
AMCT si se sospecha infeccin: no se hace de rutina. Ejemplo, en una
embarazada sin fiebre pero con leucocitosis.
Monitorizacin fetal: RBNE diario, dado que la compresin de cordn es
frecuente en RPM de esta EG.
Evaluacin clnica: se debe efectuar peridicamente examen fsico y evaluar los
signos vitales, en bsqueda de taquicardia materna, aumento de la
temperatura, contracciones uterinas u otros signos sugerentes de
corioamnionitis.

En este grupo de mujeres: SIEMPRE usar antibiticos. Estudio de la Cochrane 2003
demostr que el uso de antibitico en mujeres con RPM disminua el riesgo de:
Corioamnionitis
Partos entre las 48 hrs y los primeros 7 das (latencia mayor)
Tasa de infecciones neonatales
Uso de surfactante
Oxigenoterapia
Ultrasonografa cerebral anormal

Indicacin de ATB en RPM de Pretrmino
Antibiticos profilcticos:
La recomendacin es el uso de eritromicina (500 mg cada 6 horas, oral)
durante 10 das desde el diagnstico de RPO. Este esquema es el que ha
demostrado los beneficios mencionados.
Ampicilina: si bien la evidencia no es slida al respecto, en nuestro centro
usamos de modo rutinario ampicilina (500 mg cada 6 horas, oral), junto a la
eritromicina, en pacientes con RPO.
Tratamiento de infecciones especficas, segn el resultado de los cultivos
cervico-vaginales.
No usar amoxi-clavulnico (inhibidores de betalactamasa) ya que aumenta el
riesgo de ECN en el recin nacido.

SIEMPRE Usar Corticoides
Se demostr que su uso disminua:
Sndrome de distrs respiratorio (SDR)
Hemorragia intraventricular (HIV)
Enterocolitis necrotizante (ECN)
Mortalidad neonatal

NUNCA Tacto vaginal
Se demostr que su mal uso:
-Aumenta:
Morbilidad infecciosa neonatal
Morbilidad infecciosa materna
Mortalidad neonatal
-Disminuye
Periodo de latencia (2.1 das v/s 11.3 das): esto hace que aumente la tasa de
mortalidad neonatal

220


II. RPM entre las 32 y 34 Semanas

Grupo con alta sobrevida y baja morbilidad. Su manejo general es similar el grupo
24-32 semanas, con indicacin de corticoides para maduracin pulmonar y antibiticos
profilcticos. Lo especial de este perodo es el buen pronstico de los RN si se produce
el parto.

Posterior a la administracin de corticoides, se puede esperar 48 horas para la
interrupcin del embarazo o eventualmente esperar hasta las 34 semanas con una
adecuada evaluacin materno-fetal.

Amniocentesis: permite evaluar la presencia de infeccin y madurez pulmonar.
Prolongar el embarazo habiendo evidenciado madurez pulmonar, aumenta
innecesariamente el riesgo de corioamnionitis, compresin de cordn, hospitalizacin
prolongada e infecciones neonatales.

La amniocentesis tambin se utiliza para evaluar la presencia de IIA asintomtica,
ya que 2/3 de ellas no producirn sntomas, en cambio solo 1/3 si los producen.

221


III. RPM entre las 14 y 24 Semanas (0.35% de embarazadas)
Fuera del rango de viabilidad fetal.
Para este grupo de pacientes el OHA persistente tiene como consecuencia grave
la hipoplasia pulmonar. No hay lquido amnitico y por lo tanto no logran desarrollarse
los alveolos. La RPM a esta EG puede derivar en Sndrome de Potter (hipoplasia
pulmonar, deformidad de las extremidades y alteracin de la cara). 50% de RN con
RPM 19 semanas desarrolla Sndrome de Potter.

1/3 de los RN van a ser mortinatos-mortineonatos y solo un 40% sobrevivir
sin morbilidad, mientras que aproximadamente el 30% lo hace con complicaciones.
Los pacientes debern ser educados sobre el pronstico y las consecuencias de una
RPO a tan temprana EG.

Latencia promedio: 17 das
Latencia media: 6.8 das
Corioamnionitis: 30-50%
DPPNI: 2-44%
Prolapso de cordn: 1.9%
Muerte fetal: 9.8%

Manejo de RPM 14-24 Semanas
EXPECTANTE (en otros pases RPO antes de las 24 semanas es aborto. No
existe la conducta expectante).
No se deben administrar tocolticos ni corticoides.
El uso de antibiticos y de parches para sellamiento de membranas es discutible.
222


Se ha discutido el manejo ambulatorio de pacientes con RPM antes de las 24
semanas. Reposo absoluto en casa de la paciente es aceptable siempre que se haya
descartado la presencia de corioamnionitis y trabajo de parto activo. Las pacientes
debern ser educadas sobre sntomas de infeccin o de parto inminente, y debern ser
hospitalizadas a las 24 semanas para monitorizacin materno-fetal.

IV. RPM en EG > 34 semanas
INTERRUPCIN del embarazo: induccin o cesrea segn cada caso (RPM no es una
contraindicacin para parto vaginal).

V. RPM en Embarazo de Trmino
50% de las pacientes tiene el parto en las siguientes 6-8 horas.
70% en las siguientes 24 horas.
95% en las siguientes 48 horas.
Riesgo de infeccin intraamnitica y de infeccin materna aumenta con el
intervalo entre la RPM y el parto.

Tabla de resumen

Terapia Beneficios Dosis Indicacin
Corticoides morbimortalidad perinatal,
SDR, HIV, ECN
Betametasonaim, 12 mg cada
24 hrs por 2 das
Dexametasonaim, 6 mg cada 12
horas, por 2 das

Siempre entre las 30 a 32 semanas de
gestacin, sin evidencias de
corioamnionitis.
Entre las 32 a 34 semanas su indicacin
es controversial.
No indicado en > 34 semanas, al menos
que se evidencia falta de madurez
pulmonar con amniocentesis.
Si han pasado ms de 7 das y el parto
prematuro es inminente se debe repetir
un curso de corticoides. Cochrane 2011
Antibiticos (ATB) infecciones neonatales y
periodo de latencia.

Meta-anlisis muestra que
ATB en RPM > 37 semanas :
- endometritis postparto
- Corioamnionitis
- Sepsis neonatal
- Neumona neonatal
- HIV

Eritromicina 500 mg/6 horas

Ampicilina 500 mg/6 horas

Ambos por va oral y durante
10 das desde la RPO

Tocolticos Prolonga el tiempo de
latencia pero no mejora
resultados neonatales.
No se deben administrar tocolticos en
RPM, excepto:
- Traslado de la madre a un centro de
atencin capacitado

223


Algoritmo de Enfrentamiento en Rotura Prematura de Membranas

224



La rotura prematura de membranas (RPM) es la rotura de las membranas ovulares
antes del inicio del trabajo de parto. Esto ocurre en aproximadamente 10% de los
embarazos de trmino y 2-3,5% de los embarazos menores a 37 semanas. La edad
gestacional es el principal factor pronstico en embarazos que presentan una RPM. A
menor EG, mayor el tiempo de latencia en que se inicia el trabajo de parto y, por lo
tanto, mayor el tiempo de hospitalizacin. El manejo de estas pacientes incluye el uso
de antibiticos profilcticos (Ampicilina + Eritromicina), corticoides prenatales y la
evaluacin seriada de la condicin materno-fetal. En este ltimo punto destaca la
pesquisa activa de elementos clnicos y de laboratorio (parmetros inflamatorios,
amniocentesis, etc.) sugerentes de infeccin intra-amnitica (IIA) y/o corioamnionitis.
En pacientes que se mantengan estables y sin signos de infeccin lo recomendable es
el manejo expectante hasta alcanzar una EG de menor riesgo (32-34 semanas). En
embarazos mayores a 34 semanas, la conducta debe propiciar la interrupcin del
embarazo, dado que la morbimortalidad neonatal es menor que el riesgo fetal
intrauterino a esa EG. Tanto la IIA como la corioamnionitis implican modificaciones en
la conducta expectante inicial en embarazos menores a 34 semanas. Estos cambios
consideran incluso la interrupcin del embarazo independiente de la EG en los casos
ms extremos de corioamnionitis clnica.

225


Captulo 21.
RESTRICCIN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Definicin
La restriccin de crecimiento intrauterino (RCIU) se define segn el Colegio
Norteamericano de Obstetricia y Ginecologa como aquella condicin en la que el feto
posee una estimacin de peso menor al percentil 10 para esa poblacin a una
determinada edad gestacional, segn tablas de crecimiento poblacional adecuadas.
Cabe destacar que el trmino PEG (pequeo para la edad gestacional) se emplea con
ms frecuencia en pediatra para denotar nios pequeos pero sanos, mientras que
RCIU es de uso ms frecuente en perinatologa.

Epidemiologa
El bajo peso al nacer, resultado de un feto con RCIU, se asocia a un aumento
del riesgo perinatal tanto para embarazos de trmino como de pretrmino, y afecta
tanto a fetos como a neonatos precoces, siendo su impacto menor para la tasa de
mortalidad neonatal. De acuerdo a la definicin sugerida, aproximadamente el 10% de
la poblacin de recin nacidos padece esta condicin.

El riesgo perinatal aumenta en la medida que desciende el percentil de peso al
nacer, situacin que se acenta significativamente cuando existe prematuridad
asociada al RCIU.

Curvas de Peso
Dado que existen distintas curvas de peso aprobadas en nuestro medio, habr
valores de EPF que sern clasificados como anormales bajo el criterio de una curva, y
normales segn otras. Es sabido que existen nios sanos que crecen bajo el p10 (ver
seccin Feto Pequeo Sano).

226


Hoy da se discute cules son las mejores curvas de peso para la edad gestacional
con las cuales se debe evaluar si un feto tiene una RCIU. Las curvas difieren en sus
parmetros, y especialmente en el modo en que fueron construidas; existen 4
ejemplos de p10 de 3 curvas distintas usadas en Chile:

1. Hadlock: curva realizada con datos internacionales.
2. Juez: curva realizada con poblacin sana controlada en red UC. Nmero
reducido de recin nacidos incorporados a la curva de peso. Sin embargo tiene
el beneficio de usar una poblacin sana como patrn de crecimiento.
3. MINSAL (Gonzlez 2001): es la curva de uso habitual hoy en da. Fue elaborada
en base al peso de nacimiento de todos los nios nacidos en Chile en un perodo
de tiempo. Incorpora nios sanos y enfermos, tanto de madres sanas como
enfermas. Es una curva de distribucin poblacional y no una curva de
normalidad. El uso de esta curva produce un subdiagnstico de RCF en
aproximadamente el 50% (es decir pierde a un 50% de nios enfermos).
4. Curva de la Sociedad Chilena de Pediatra (Alarcn-Pittaluga): recientemente
(2010) la Sociedad Chilena de Pediatra ha recomendado no usar la curva
MINSAL (por la razn antes expuesta), y en su reemplazo utilizar una curva
elaborada con poblacin seleccionada, sana, denominada Curva Alarcn
Pittaluga.

Indicador Hadlock Juez MINSAL
Sensibilidad 88% 93% 92%
Especificidad 94% 95% 94%
Prevalencia 13% 12% 4%
VPP 70% 75% 39%
VPN 98% 99.9% 99.9%
LR (+) 14 31 15
LR (-) 0.12 0.07 0.08

Reportamos, en la revista mdica de Chile, que al comparar las curvas de
crecimiento fetal del MINSAL y Juez, se observ que aquellos neonatos con diagnstico
de RCIU por Juez y que para la curva MINSAL eran considerados normales,
presentaron mayor morbilidad asociada (policitemia, poliglobulia, HTA, etc.). En
nuestro centro usamos las curvas Alarcn-Pittaluga para evaluar la normalidad del
crecimiento fetal.
227


Clasificaciones de RCIU
1. Segn la severidad, un RCIU puede ser clasificado en:
Leve: p5-p10
Moderado: p2-p5
Severo: <p2

2. Dependiendo del momento de instalacin, un RCIU puede presentarse en forma
precoz o tarda, segn ocurra antes o despus de las 28 semanas.

3. A partir del anlisis de las proporciones corporales fetales, un RCIU se clasifica como
simtrico (tipo I) y asimtrico (tipo II), lo que permite tener una mejor aproximacin a
su origen (ver Captulo 9: ecografa obsttrica de rutina):

Tipo I: Simtrico, precoz, proporcionado, incluye los normales o
constitucionales y los patolgicos secundarios a genopatas, infecciones virales
o drogas

Tipo II: Asimtrico, tardo, desproporcionado, asociado a hipoxemia de origen
placentario

Desde el punto de vista post-natal, los recin nacidos cuyo peso est bajo el
percentil 10 poseen caractersticas heterogneas, siendo dos tercios de ellos sanos
desde el punto de vista nutricional. El tercio restante, los verdaderamente enfermos,
presentan una causa placentaria en el 80% (preferentemente asimtricos) y una causa
intrnseca fetal en el 20% restante (preferentemente simtricos). Los recin nacidos
constitucionalmente pequeos y simtricos se diferencian de aquellos simtricos
genuinamente enfermos porque los primeros se ubican generalmente entre el percentil
5 y 10 de la curva, crecen apropiadamente en su correspondiente percentil y muestran
exmenes de vigilancia antenatal normales (ej. Doppler umbilical). En tanto, los fetos
simtricos enfermos generalmente caen bajo el percentil 2 y muestran una tendencia a
la desaceleracin en la velocidad de crecimiento.

Otro elemento que se utiliza para orientar la etiologa de un feto pequeo para la
EG, es ver si el feto se ve proporcionado o flaco: simtrico o asimtrico. El feto
simtrico es proporcionalmente ms pequeo (armnico) y es ms probable que sea
constitucionalmente pequeo (PEG). El asimtrico es flaco: habitualmente la medicin
abdominal est francamente reducida mientras que el resto de la biometra fetal es
normal, lo que se interpreta como un feto sin reserva grasa. Esto puede deberse a una
insuficiencia placentaria (RCIU verdadera).

Para objetivar esta evaluacin existen ndices ecogrficos capaces de medir la
proporcionalidad de los segmentos del cuerpo fetal.

1/3 con patologa del
crecimiento
2/3 normales y
simtricos
Peso neonatal bajo p10
20% simtrico 80% asimtrico
228


Tabla: RCIU y Caractersticas Asociadas

RCIU Simtrico Asimtrico
Ultrasonido
Permetro craneano Disminuido Normal
Circunferencia abdominal Disminuido Disminuido
Fmur Disminuido Normal
Inicio Precoz Tardo
Etiologa Fetal Placentaria
Frecuencia en Chile
Entre p2 y p10 80-85 % 15-20 %
Bajo p2 65% 35%
Anomalas congnitas Frecuentes en
fetos bajo p2
Infrecuentes
Lquido amnitico Normal Disminuido

Complicaciones Asociadas a RCIU
Los nios con restriccin de crecimiento tienen ms riesgo de:

Corto plazo Largo plazo*
Hipoglicemia Enfermedad coronaria
Hipocalcemia AVE
Hipotermia DM no insulino dependiente
Policitemia HTA
Enterocolitis necrotizante

Hipertensin pulmonar

HIV

SDR

*Hiptesis de Barker: las condiciones adversas del ambiente hipxico intrauterino en
una RCF hacen cambiar la organizacin desde el punto de vista metablico, lo que se
asocia a un mayor riesgo cardiovascular en la vida adulta.

229


Etiologa de la RCIU
Del total de fetos con EPF < p10 la mayora son fetos sanos, de estos slo un
pequeo porcentaje corresponde a fetos con RCIU verdadero.

Feto Pequeo Sano
Se refiere a fetos bajo el p10 pero que son sanos (casi siempre sobre p5), es
decir, su crecimiento es adecuado (biolgicamente) pero son estadsticamente
pequeos. Se recomienda llamarles PEG. Slo hay que monitorizar su crecimiento en
forma seriada, dejar que lleguen a trmino, y que nazcan cuando les corresponde. Por
lo tanto, no es lo mismo decir que un feto es pequeo para la edad gestacional (PEG) a
que tiene restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU). Sin embargo, la
discriminacin entre estos nios constitucionalmente pequeos de aquellos que
realmente tienen una restriccin de crecimiento a veces puede ser difcil.

Fetos con RCF Verdadero
Existen diversos factores que pueden afectar el crecimiento fetal, y su
identificacin permite una buena aproximacin para la deteccin de fetos con RCIU,
dado que se encuentran presentes en alrededor de 2/3 de los casos, particularmente
en los casos de mayor severidad. Estos pueden agruparse en 3 grandes categoras
resumidas a continuacin:

1. Causas fetales
Anomalas cromosmicas: trisoma 13, 18 (incompatibles con la vida), y 21
Infecciones: TORCH
Gestacin mltiple

2. Causas placentarias (primera causa en los nios considerados patolgicos)
Insuficiencia placentaria (alteracin de la perfusin tero-placentaria,
asociada o no a patologas maternas: preeclamsia, nefropatas, trombofilias,
etc.)
Infartos placentarios
Patologas del cordn umbilical
Placenta previa
Existen malformaciones placentarias asociadas a RCIU, tales como
hemangiomas y alteraciones estructurales placentarias, pero constituyen menos
del 1% de las causas de RCIU

3. Causas maternas
Patologas mdicas
Bajo peso materno
Frmacos (tabaco, OH, drogas ilcitas)
Factores ambientales
Mala historia obsttrica (es factor de riesgo el antecedente de hijo previo con
bajo peso al nacer: menor a 2.500 gr)
Malformacin uterina

A la vez, el clnico debe saber que las 2 grandes condiciones que pueden estar detrs
de un RCIU verdadero son:
I. Un feto afectado por una insuficiencia placentaria, con o sin enfermedad
asociada (la mayor parte de las veces una preeclampsia)*
II. Un feto afectado por una malformacin congnita o una genopata**

230


Descripcin de los Factores Etiolgicos de RCIU

Causas fetales
Anomalas cromosmicas**: trisoma 13, 18 (incompatibles con la vida), y 21.
Poseen un peso notoriamente ms bajo que fetos sin patologas a igual edad
gestacional. La presencia de un RCIU moderado/severo asociado a ciertas
anormalidades anatmicas tpicas y la asociacin con polihidroamnios en el
ultrasonido fetal pueden sugerir la existencia de un sndrome gentico o una
anomala cromosmica. El diagnstico definitivo suele realizarse mediante cariotipo
u otras pruebas genticas (biopsia de vellosidades coriales, amniocentesis,
cordocentesis (ver Captulo 8), o muestra de sangre/tejidos al nacer).

Malformaciones congnitas**: en general, RCIU y anomalas congnitas mayores
son las principales causas de mortalidad fetal en nuestro pas. Datos del Hospital
Dr. Stero del Ro muestran que en el rea sur-oriente de Santiago, un 26% de las
anomalas congnitas mayores se asocian con RCIU severo. Esta es una de las
razones por las que RCIU se asocia con un aumento de la morbi-mortalidad
perinatal.

Infecciones: corresponden a un 5-10% de los RCIU, y hasta la fecha, los virus y
protozoos son los nicos microorganismos descritos para RCIU (no hay evidencia
de que infecciones bacterianas puedan causarlo). Las causas ms frecuentes son:
TORCH (T: toxoplasmosis, O (otros): varicela y sfilis, R: rubola, C:
citomegalovirus, y H: herpes simple). Cuando estos agentes producen RCIU, el
fenmeno habitualmente se presenta temprano (antes de las 24-26 semanas), es
severo y de carcter simtrico. El examen ultrasonogrfico fetal puede mostrar
algunos signos asociados a infeccin, tales como:
o Calcificaciones cerebrales
o Microcefalia y/o ventriculomegalia
o Calcificaciones hepticas
o Malformaciones cardacas
o Hidrops fetal no inmune

Gestacin mltiple: alrededor de un 20 a 25% de las gestaciones mltiples
presentan RCIU. El incremento ponderal de los embarazos simples durante el tercer
trimestre es de unos 250 g/semana hasta las 34 semanas de gestacin, pero para
los embarazos gemelares dicho incremento es de aproximadamente 100 a 220
g/semana. Los recin nacidos gemelares que presentan un peso menor al normal
crecen posteriormente en forma acelerada, alcanzando al ao de vida un peso
similar al de aquellos que fueron embarazos simples. Es importante determinar la
corionicidad, ya que el RCIU severo de instalacin temprana en un embarazo
monocorial, puede ser manifestacin de una transfusin feto-fetal (ver Captulo
30). Si ocurre en un embarazo gemelar bicorial, deben plantearse etiologas
similares a las de un embarazo nico.

Causas Placentarias:
Alteracin de la perfusin tero-placentaria*: Existen dos fenmenos bsicos que
se entremezclan al avanzar la gestacin:
o Capacidad de invasin del trofoblasto en el tero
o Mantencin de dicho territorio para un buen intercambio.
En las pacientes con preeclampsia y en algunos casos de RCIU que se catalogan
como idiopticos, la invasin trofoblstica no logra completarse con xito, lo que
resulta en una invasin superficial y un rea deficiente de intercambio materno-
231


fetal debido a la conservacin de un territorio vascular de alta resistencia. Este
fenmeno provoca una disfuncin del espacio intervelloso, lo que a su vez resulta
en la deposicin de fibrina y espasmo en las vellosidades coriales.
Histolgicamente se observa una disminucin del nmero de vasos de pequeo
calibre en las vellosidades terciarias. Se han descrito adems cambios obliterativos
y esclerosis en vasos de pequeo calibre que poseen pared muscular.
Es necesaria una obliteracin terica de aproximadamente 50-60% para
obtener un aumento significativo en el ndice de pulsatilidad (IP) de la arteria
umbilical.
En forma prctica, una onda de velocidad de flujo umbilical anormal es aquella
cuyo IP es mayor del p95 para el rango de referencia. Existe actualmente una
fuerte evidencia que correlaciona ndices umbilicales elevados y situacin de
hipoxia/acidosis in tero, as como un aumento de la incidencia de RCIU y mayor
morbimortalidad perinatal.
Al alterarse el intercambio en la placenta, el feto sufre hipoxia y acidosis. Esta
anomala de las vellosidades coriales puede objetivarse indirectamente mediante un
aumento en la resistencia al flujo sanguneo en la arteria umbilical (ver seccin
Manejo Clnico). Por esta razn, el elemento ms til para identificar al feto con
RCIU de etiologa placentaria es el Doppler de la arteria umbilical, que mostrar un
aumento de la resistencia al flujo sanguneo y, en los casos ms graves, flujo
ausente o reverso en distole. As, este examen permite reducir la morbimortalidad
perinatal de estos embarazos, considerndose un elemento preponderante en la
toma de decisiones. Ms an, este mismo grupo de pacientes presentan un nmero
significativamente menor de hospitalizaciones antenatales, partos inducidos y
cesreas de urgencia por sufrimiento fetal agudo.
Por otra parte, en fetos con RCIU que requieren la interrupcin del embarazo
antes de las 34 semanas, suele existir una elevacin de la resistencia en las
arterias uterinas en alrededor de un 70% de los casos.
Las caractersticas de los fetos afectados por una insuficiencia placentaria son:
o Se suele comprometer su peso despus de las 24-26 semanas (puede
ocurrir antes, especialmente en casos asociados a preeclampsia severa y
precoz)
o Son asimtricos, con anatoma generalmente normal
o Muestran una disminucin progresiva del volumen de lquido amnitico

Causas Maternas
Patologas mdicas:
o Hipertensin pregestacional, diabetes pregestacional (sobre todo tipo I o
con algn grado de dao vascular endotelial) e insuficiencia renal, entre
otros, tienen una mala invasin trofoblstica y presentan microangiopatas
con trombos y dao endotelial, disminuyendo el rea de intercambio
materno-fetal efectivo.
o Las pacientes con cardiopatas cianticas o insuficiencia cardaca conviven
con un estado de hipoxia crnica similar a las madres que viven a ms de
3.000 metros sobre el nivel del mar. En ellas se observa una disminucin
del peso fetal promedio de 250 gramos con respecto a pacientes sanas que
viven a nivel del mar.

Bajo peso materno: La desnutricin pre-concepcional produce una disminucin del
peso fetal de 400 a 600 grs. Cuando hay compromiso durante el tercer trimestre
del embarazo se aprecia una disminucin del 10% del peso final del recin nacido
comparado con aquellas madres bien nutridas. La desnutricin se asocia a un RCIU
leve o moderado, simtrico, y con un Doppler umbilical normal.
232


Frmacos (tabaco, OH, drogas ilcitas):
o TBQ: la madre fumadora activa tiene recin nacidos que pueden pesar en
promedio 300 gramos menos que una madre no fumadora. El tipo de RCIU
es simtrico, pero el efecto se previene al suspender el cigarrillo durante la
primera mitad del embarazo.
o Alcohol: tambin se asocia a RCIU, y su ingesta excesiva produce el
sndrome alcohlico fetal (RCIU, microcefalia, hipertelorismo, orejas de
implantacin baja, surco naso-labial plano, retraso mental).
o Otras sustancias de probable rol etiolgico en RCIU son los antineoplsicos,
cocana, propranolol, anticoagulantes, fenitona y herona.

Diagnstico: Cmo identificamos estos nios?
El diagnstico antenatal de RCIU se basa en:
I. Una aproximacin adecuada de la edad gestacional
II. La presencia de elementos de sospecha (factores de riesgo y examen obsttrico
sugerente)
III. La realizacin de un examen ultrasonogrfico para confirmar el diagnstico
(como screening para la deteccin de RCIU no supera a la medicin de la AU)

Definicin correcta de la EG (ver Captulo 4): la estimacin de si el peso fetal es
adecuado a la duracin del embarazo depende estrictamente de la determinacin
correcta de edad gestacional. Implica una fecha de ltima menstruacin segura y
confiable, idealmente con una ecografa precoz concordante. Esto es relevante
tanto para el diagnstico de RCF como para su manejo. A modo de ejemplo, si
tenemos una embarazada que consulta por contracciones con EPF de 2 Kg y EG de
34 semanas, en comparacin a una con EPF de 2 Kg pero a las 38 semanas. En el
primer caso podemos mantener el embarazo, pero a las 38 semanas hay que
atender el parto lo antes posible.

Medicin de la AU a lo largo de la gestacin: la literatura muestra una sensibilidad
diagnstica variable, desde 40 a 86%, con una sensibilidad promedio de 67%.
Como elemento de screening, una AU 4 cm por debajo de la medida para la edad
gestacional es similar en su sensibilidad a la ultrasonografa para la pesquisa de
RCIU. Las curvas utilizadas ms frecuentemente en el Hospital Dr. Stero del Ro
son las de Belizan (1978) y del CLAP (Centro Latinoamericano de Perinatologa).

Estimacin de peso fetal (EPF): se sospecha clnicamente un RCF por altura uterina
reducida y estimacin de peso manual o por ecografa bajo lo esperado para la EG.
La EPF ecogrfica se basa en la medicin de parmetros biomtricos fetales
(dimetros o circunferencia craneana, dimetros o circunferencia abdominal y
longitud del fmur, principalmente) y su combinacin en frmulas matemticas
diseadas para el clculo del peso fetal.

Control de los Fetos con Crecimiento Fetal < p10
El control adecuado de un feto con RCF es de esencial importancia,
especialmente si se trata de un RCIU severo. Para estos casos es preciso optimizar la
terapia y el momento de la extraccin fetal. En obstetricia es muy importante una
toma de decisin correcta en el control y momento de finalizar la gestacin con el fin
de disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal. El objetivo general debe tender a
evitar la extraccin prematura de un feto sano, por los riesgos de prematurez, y a no
demorar la extraccin de un feto enfermo.

233


El adecuado manejo de estos embarazos es relevante adems desde el punto
de vista de la salud pblica. En este mbito, es importante concentrar el uso racional
de los recursos en los embarazos verdaderamente patolgicos. Es necesario evaluar en
el tiempo las mejores conductas de deteccin y control, en base a los resultados
materno-perinatales.

Manejo Clnico
Pacientes con Factores de Riesgo y Sospecha de RCIU
Realizar una evaluacin ultrasonogrfica fetal y:
Si el crecimiento fetal es adecuado, con estimacin del peso mayor a p10, se
puede continuar con control prenatal normal.
Si el crecimiento fetal es alrededor de p10, deber efectuarse una evaluacin
ultrasonogrfica seriada cada 2 semanas, valorando los ndices de
proporcionalidad y otras pruebas de evaluacin de la unidad feto placentaria, si
procede.
Si el feto es pequeo, peso menor a p10, el diagnstico se ha confirmado y se
debe continur con un manejo especfico (ver a continuacin).

Pacientes con RCIU Confirmado
I. Control y manejo de los factores predisponentes:
a. Adecuado control de patologas mdicas como sndrome hipertensivo del
embarazo, diabetes con compromiso vascular, anemia y otras.
b. Ajuste nutricional en madres de bajo peso o con incremento insuficiente.
c. Eliminacin de hbitos inadecuados como tabaco y alcohol.
d. Considerar el reposo como medida tendiente a mejorar el flujo tero-
placentario.

II. Evaluacin de la unidad feto-placentaria:
a. Clnica: monitorizacin de movimientos fetales
b. Ecogrfica: evaluacin seriada del crecimiento fetal, lquido amnitico y
perfil biofsico fetal.
c. Se debe evaluar la madurez pulmonar fetal si hay dudas de edad
gestacional o si la interrupcin del embarazo es altamente dependiente
de la presencia de madurez pulmonar fetal.
d. Evaluacin funcional:
i. Doppler umbilical
ii. Perfil biofsico
iii. Monitorizacin electrnica: registro basal no estresante

Flujometra Doppler
Uno de los elementos que contribuye a la identificacin de fetos creciendo en un
percentil menor a 10 que realmente tienen una RCIU, es la flujometra Doppler de
arterias uterinas. La probabilidad de tener una patologa placentaria es mayor cuando
la madre tiene alteracin en el flujo sanguneo medido en sus arterias uterinas. La
flujometra Doppler de arterias uterinas evaluada en la mitad del embarazo traduce el
grado de xito del proceso de invasin trofoblstica las primeras semanas de
gestacin. Si este proceso fue adecuado, el territorio uterino se transforma en un lecho
vascular de baja resistencia, lo que se evidencia en el estudio Doppler. El flujo normal
de las arterias uterinas en la segunda mitad del embarazo corresponde a un peak de
flujo sistlico, seguido de un flujo permanente en distole. En cambio, si el proceso de
placentacin no fue adecuado, el estudio de Doppler de arterias uterinas mostrar un
aumento de la resistencia (ndice de pulsatilidad aumentado o presencia de
escotaduras diastlicas). Si el flujo en sstole cae abruptamente y se forma una
234


muesca o escotadura en el trazado del Doppler, existe alto riesgo de insuficiencia
placentaria. Esto es frecuente en mujeres con HTA crnica.
La alteracin en el Doppler de arterias uterinas en la segunda mitad del embarazo se
asocia a un mayor riesgo de presentar una RCIU severa o una pre-eclampsia severa.

La evaluacin de los fetos con EPF < p10 incluye en un comienzo la ecografa
estructural. Esta evaluacin debe valorar ciertos marcadores morfolgicos y la
presencia de malformaciones que orienten a un sndrome especfico. Adems, es
posible hacer exmenes para identificar infecciones congnitas y, en algunos casos, es
til el cariotipo fetal.

Si todo est normal, se debe hacer de rutina una ecografa Doppler de la arteria
umbilical, y si sta es normal y el feto presenta EPF menor a p10, entonces es
probablemente un feto PEG normal; si por el contrario, el Doppler resulta alterado, se
hace el diagnstico de RCIU verdadera.

Por otro lado, cualquier alteracin en la ecogrfica morfolgica, los test de
infecciones congnitas o el cariotipo fetal, determina una orientacin etiolgica del
RCIU.

Por qu Hacer Doppler de la Arteria Umbilical?

El Colegio Norteamericano de Obstetricia y Ginecologa recomienda este
estudio, asociado a otros tests de vigilancia fetal, para determinar el bienestar
fetal en pacientes con RCIU y preeclampsia (por el contrario, su utilizacin en
poblaciones de menor riesgo an no ha reportado un beneficio significativo)
Es mejor que el perfil biofsico fetal (PBF) o el registro basal no estresante
(RBNE), porque estos se alteran tardamente, cuando habitualmente ya existe
hipoxia fetal terminal.
Cordocentesis: tiene 1% de prdida fetal
El lquido amnitico puede ser normal en disfuncin placentaria
Las curvas de crecimiento fetal tienen falsos (+)

Por el contrario, la tcnica de flujometra Doppler no es invasiva, detecta
tempranamente la hipoxia-acidosis fetal y se puede reproducir.

Alteraciones de Flujometra Doppler Materno-Fetal en RCF:
Doppler de arterias uterinas: selecciona poblacin de riesgo.

Doppler de arteria umbilical: evala los que estn en riesgo bajo p10. Refleja una
placenta enferma.
Flujo ausente en distole (FAD): significa que la placenta no se perfunde en el
perodo diastlico del ciclo cardiaco fetal, debido a la alta resistencia opuesta
por la circulacin placentaria.
Flujo reverso en distole (FRD): significa que en el perodo de distole el flujo
sanguneo tiene una direccin retrgrada debido a que la resistencia ha subido
a niveles ms severos.

Estos 2 tipos de flujo pueden ser un hallazgo fisiolgico durante las primeras
etapas del embarazo. Durante la segunda mitad de la gestacin su presencia
constituye el hallazgo ms ominoso del estudio Doppler obsttrico. La evidencia
acumulada es clara en asignar un alto riesgo perinatal al hallazgo del estudio Doppler
umbilical anormal, siendo la AFD/FDR la alteracin ms severa. La incidencia de
235


AFD/FDR en la poblacin general es extremadamente baja: menos de 3/1.000,
variando segn las definiciones de bajo y alto riesgo utilizadas; su incidencia en este
ltimo grupo de pacientes vara entre un 1 a 34%.

Se han reportado ms de 1.200 pacientes con AFD en 36 artculos publicados. La
mortalidad perinatal acumulada es del 36%, y se asocia con RCIU en un 84%, as
como con otras patologas (sndrome hipertensivo del embarazo, anomalas fetales
estructurales y alteraciones del cariotipo fetal). Como se coment, la evolucin natural
de esta situacin es hacia el sufrimiento fetal y la muerte intrauterina. Se han descrito
perodos variables de latencia (1 a 26 das), pero el perodo de latencia per se no ha
demostrado ser un factor pronstico.

Doppler en arteria cerebral media: La vasodilatacin cerebral para privilegiar la
perfusin de este territorio, es un mecanismo de compensacin ante situaciones de
hipoxia fetal crnica. Un feto que es capaz de compensar, tiene vasodilatacin
cerebral, con lo que disminuyen los ndices de impedancia en la arteria cerebral media.
La implicancia en el pronstico neurolgico de esta condicin es an incierta.
Cuando el feto deja de tener la vasodilatacin en una etapa terminal es de mal
pronstico: refleja que el cerebro est isqumico y que no puede compensar.

Ductus venoso y funcin cardiaca fetal: en la circulacin fetal el ventrculo derecho es
el principal parmetro de funcin cardiaca. Debido a su posicin nica, comunicando
directamente el flujo sanguneo de la vena umbilical con el ventrculo derecho, la
flujometra Doppler del ductus venoso (DV) es uno de los mejores parmetros capaces
de reflejar el estado de la funcin cardiaca fetal.
La morfologa del flujo del DV evaluado con Doppler muestra ondas
caractersticas que reflejan el llene pasivo y activo de los ventrculos. De especial
importancia es la alteracin de la onda a (contraccin auricular), cuyo flujo debe ser
positivo. Cuando la onda a es reversa (ductus venoso reverso), debido a una prdida
en la capacidad contrctil del corazn fetal, la sangre no avanza hacia el ventrculo
derecho y se devuelve a nivel auricular hacia el ductus. Esto implica una falla cardiaca
ventricular derecha grave, de muy mal pronstico.

La mayora de las alteraciones en el Doppler fetal se comportan
progresivamente, comprometiendo en forma secuencial el territorio umbilical, luego el
territorio cerebral y finalmente el territorio venoso (DV). En este momento puede
observarse adems, una prdida en la capacidad de compensacin cerebral.

El PBF y RBNE se alteran en etapas tardas del problema, ms o menos a los 7
das. Por lo tanto, es una herramienta til pero tarda. El Doppler se adelanta a la
alteracin del PBF.

Enfrentamiento de Fetos con RCIU
El objetivo de este diagrama de flujo es evaluar si el feto es una verdadera
RCIU o un PEG (sano). Por cierto tambin debe evaluarse la posibilidad de que se trate
de una RCIU debido a una patologa fetal propiamente tal (como una malformacin o
genopata).

Ante la presencia de un feto bajo p10 se evala en primer lugar la anatoma
fetal. Si est anormal sospechar cromosomopata. Si est normal, evaluar el lquido
amnitico. Si el lquido amnitico est aumentado, tambin sospechar una
236


cromosomopata o TORCH. Si el lquido amnitico est normal o disminuido, medir el
Doppler de arteria umbilical para evaluar el riesgo de insuficiencia placentaria.

Para sospechar insuficiencia placentaria, el Doppler de la arteria umbilical debe
mostrar un ndice elevado, o un flujo ausente o reverso. Si el Doppler de la arteria
umbilical es normal y an existe sospecha de insuficiencia placentaria, se debe medir
el Doppler de la arteria cerebral media, el que si muestra un ndice disminuido
(vasodilatacin), confirma el diagnstico de insuficiencia placentaria. Por ltimo, si el
estudio Doppler resulta normal, se trata de un feto con RCF constitucional (PEG).

Vigilancia de Fetos con RCIU
Criterios de hospitalizacin en fetos con RCIU:
EPF < p2 (algunos consideran como criterio < p5)
Doppler umbilical alterado: flujo ausente o reverso en distole
Insuficiencia placentaria asociada a patologa como el SHE
Asociacin con patologa materna responsable de la RCIU: lupus, DM
pregestacional, etc.
Ausencia de crecimiento fetal en 2 exmenes ultrasonogrficos separados por
dos semanas
Edad gestacional igual o mayor a 37 semanas, en los que se ha descartado un
feto simtrico constitucional

Mientras est hospitalizada la evaluacin consiste en:
237


Doppler umbilical 2 veces a la semana.
Cada 2 semanas control de curva de peso. No antes, porque en general la
ecografa tiene un margen de error de 10%. Entonces los cambios evidenciados
antes de 2 semanas pueden ser errores del mtodo ms que variaciones reales
del peso fetal.

Cundo Interrumpir?
Clsicamente se haba defendido la idea de que los fetos con RCF estaran
sometidos a un estrs crnico capaz de propiciar una maduracin precoz que favoreca
su evolucin postnatal. Sin embargo, actualmente se sabe que estos fetos tienen ms
riesgo de morbimortalidad al compararlos con fetos con peso adecuado a una misma
EG.
Por lo tanto, cada caso debe ser evaluado en particular, tratando de resolver la
disyuntiva entre la prematurez y las consecuencias de la patologa intrauterina. La
decisin de interrupcin debe contrapesar los riesgos de la prematurez y la hipoxia
fetal.

Criterios de Interrupcin segn EG

Mayor de 37 semanas: Interrumpir.
En caso de feto simtrico constitucional podra adoptarse una conducta ms
expectante si la unidad placentaria est indemne y existen malas condiciones
obsttricas para la interrupcin. Esto es particularmente posible si la velocimetra
Doppler muestra un flujo umbilical normal.

Entre 32-37 semanas:
Detencin de la curva de crecimiento con madurez pulmonar fetal comprobada
(ya que los constitucionalmente pequeos mantienen su curva de crecimiento,
no se estancan). En el caso de inmadurez bioqumica, inducir con corticoides e
interrumpir a las 48 horas.
Oligohidroamnios (OHA) absoluto
TTC alterado o PBF alterado menor de 6/10 repetido
Doppler de arteria umbilical con FAD o FRD
Patologa materna que condiciona interrupcin

Menor de 32 semanas: no basta slo con el Doppler umbilical alterado.
Si a esta EG existe detencin del crecimiento e inmadurez pulmonar, puede
plantearse diferir la interrupcin si los otros parmetros de la unidad
fetoplacentaria son normales
RBNE con desaceleraciones espontneas y variabilidad disminuida
PBF anormal menor de 6/10
Flujo reverso en el ductus venoso durante la contraccin auricular*
Pulsatilidad de la vena umbilical*
*interrupcin inmediata, en general va cesrea

Consideraciones para la interrupcin
Corticoides administrados
Neonatologa y personal capacitado para reanimacin
Monitoreo intraparto continuo
No se justifica cesrea electiva en todos los embarazos con RCF. Si no existe
contraindicacin para el parto vaginal y la evaluacin de la unidad feto
placentaria es normal, puede realizarse una induccin del trabajo de parto an
con condiciones cervicales desfavorables (en el intraparto considerar:
238


monitorizacin permanente de la frecuencia cardiaca fetal; atencin profesional
del parto, y recursos neonatolgicos disponibles). Sin embargo, si el Doppler
umbilical muestra FAD o FRD la idea es ir directo a la operacin cesrea para no
someter al beb a las contracciones uterinas.

Controversias en la Prevencin de RCIU

Suplementacin Nutricional Materna
Las madres desnutridas pueden recuperar el crecimiento adecuado cuando los
aportes son otorgados adecuadamente. Sin embargo, esto no es tan claro para
mujeres con una alimentacin y estado nutricional normal o sobrenormal. Los estudios
controlados no son suficientes para discernir la utilidad del aporte nutritivo (calrico-
protico) en pacientes con RCIU. Es posible que en casos especficos la falta de
micronutrientes sea un factor principal, sin embargo, en la mayor parte de los casos la
nutricin materna no constituye el elemento etiolgico principal.

Reposo en cama
Esta es una indicacin habitual en la prctica obsttrica, extendida a mltiples
patologas (sndromes hipertensivos, abortos habituales, embarazos mltiples,
metrorragias, sntomas de parto prematuro, y RCIU). Su utilidad en RCIU no ha sido
avalada por estudios controlados.

Antiagregantes plaquetarios
El rol de la aspirina en bajas dosis es controversial. Las primeras revisiones
previas a 1992 que incluyeron 7 trabajos con un nmero limitado de pacientes
mostraron una reduccin del 50% en la incidencia de RCIU. Posteriormente el CLASP
(Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy) efectu un estudio con ms de
8.000 pacientes de riesgo para hipertensin y/o RCIU, mostrando reduccin de un
11% de la incidencia de este ltimo, as como tambin para preeclampsia. Despus de
esta publicacin, se llevaron a cabo 4 estudios randomizados para probar el efecto de
la aspirina, con ms de 13.000 pacientes con riesgos moderados a severos (Barbados,
Brasil, Jamaica y EEUU), en donde no se evidenciaron diferencias significativas en las
incidencias de RCIU y preeclampsia. El ltimo meta-anlisis realizado en 1997 y que
incluye 13 trabajos randomizados cuyas pacientes portaban riesgos de preeclampsia
y/o RCIU mostr una reduccin significativa en el desarrollo de RCIU de un 18%.
Aparentemente este efecto sera ms claro al utilizar dosis de aspirina del orden de 80
a 100 mg. El uso de betamimticos, bloqueadores de canales de calcio, oxigenoterapia
materna y expansin del volumen plasmtico, son medidas experimentales que no han
demostrado ser beneficiosas para el tratamiento y/o prevencin de RCIU.

Manejo segn nivel de atencin

Nivel Primario (Consultorio prenatal normal)
Este nivel es desarrollado por matronas y mdicos generales (eventualmente por
especialistas):
Determinar la edad gestacional
Pesquisar elementos de sospecha clnica y factores de riesgo
Educar sobre: posible factor asociado, nutricin adecuada y posibles ventajas
del reposo
Evaluacin clnica de la UFP:
o Oligohidroamnios palpatorio
o Movimientos fetales disminuidos
Referir al nivel secundario si procede.
239


* Todos los consultorios de atencin primaria debieran contar con la posibilidad
de efectuar estudio ecogrfico

Nivel Secundario (Policlnico alto riesgo obsttrico, ecgrafo)
Certificar la edad gestacional y confirmar o destacar el diagnstico de RCIU
Evaluar:
o Tipo y etiologa del RCIU
o Unidad feto placentaria si procede (PBF, RBNE, Doppler)
o Madurez fetal si procede (amniocentesis)
Educar sobre:
o Manejo del agente causal
o Reposo
Seguimiento de la evolucin del crecimiento fetal
Valorar la condicin materna
Referir al nivel terciario los casos calificados (RCIU asimtrico precoz y/o
severo) y segn criterios de hospitalizacin

Nivel Terciario
Es efectuado en centros de referencia (Hospitales base) por personal altamente
capacitado en medicina materno fetal. La conducta depender fundamentalmente de:
Evolucin del crecimiento fetal
Evaluacin de la unidad fetoplacentaria
Madurez pulmonar fetal


La restriccin de crecimiento fetal se define conceptualmente como la observacin de
un crecimiento fetal menor al esperado para su edad gestacional. Operacionalmente,
se define como una EPF menor al percentil 10 en una curva de peso/EG de referencia.
Disponer de una clasificacin racional que diferencie aquellos fetos PEG
(constitucionalmente pequeos) de los fetos con RCIU (patolgicamente pequeos)
permite tomar conductas adecuadas de vigilancia antenatal y criterios de interrupcin
del embarazo.
La alteracin del estudio Doppler en RCIU precede a los test clsicos (PBF y RBNE), lo
que permite adelantarse a eventos terminales de la patologa fetal. El Doppler alterado
tiene una secuencia conocida y predecible en ms del 80% de los casos. El majeo de
los fetos con RCIU basado en el Doppler, ha permitido mejorar el pronstico perinatal.
No obstante, es necesario evaluar cada caso en forma particular para decidir el mejor
momento de interrupcin.

240


Captulo 22.
SNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (SHE)

La hipertensin durante el embarazo es una patologa frecuente y de gran
importancia. 5 a 15% de los embarazos se complica con alguna forma de hipertensin
arterial. Es una de las complicaciones mdicas ms frecuentes del embarazo y
corresponde a una de las primeras causas de morbimortalidad materna y fetal. En
Chile, es la segunda causa de muerte materna despus de las enfermedades mdicas
concurrentes al embarazo.

El pronstico del SHE puede mejorar con un control prenatal adecuado,
haciendo el diagnstico a tiempo, hospitalizando a la paciente de forma oportuna e
interrumpiendo el embarazo en el momento apropiado.

Clasificacin

Hipertensin inducida por el embarazo Preeclampsia moderada (PEM)
Preeclampsia severa (PES)
Eclampsia (ECL)
Hipertensin arterial crnica Primaria o esencial
Secundaria
Hipertensin arterial crnica ms
preeclampsia sobreagregada

Hipertensin gestacional Progresa a Preclampsia
Desaparece en el puerperio
(hipertensin transitoria)
Persiste en el puerperio
(hipertensin crnica)

Medicin de la Presin Arterial
La presin arterial se debe medir despus de estar la paciente por lo menos 5 a
10 minutos en reposo y estando preferentemente sentada y con el brazo derecho
apoyado en una superficie lisa a la altura del corazn. Si la paciente est acostada, se
debe poner en decbito lateral izquierdo y la presin se debe medir en el brazo
izquierdo a la altura del corazn. Se debe utilizar un manmetro de mercurio, con un
manguito adecuado al dimetro del
brazo de la paciente (largo de al menos
1,5 veces el dimetro del brazo). Al
desinflar el manguito, el primer ruido de
Korotkoff corresponde a la PAS. Se
sugiere medir la PAD con el 5to ruido de
Korotkoff, que corresponde a la
desaparicin de los ruidos, y no con el
4to, que es la atenuacin de los ruidos.
En general la diferencia entre ambos es
de 5 a 10 mmHg. Cuando los ruidos no
desaparecen, debido a la circulacin
hiperdinmica de la embarazada, se
debe utilizar el 4to ruido para medir la
PAD.
Si se utilizan manmetros automatizados, deben ser validados para pacientes
con preeclampsia, porque tienden a subestimar los valores reales de presin arterial.
241


PREECLAMPSIA (PE)
Hipertensin que se diagnostica despus de las 20 semanas de gestacin, en una
mujer con PA normal en controles previos, asociada la aparicin de proteinuria.

Diagnstico de Hipertensin: PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg en 2
ocasiones separadas por lo menos por 6 horas. Para hacer el diagnstico
es necesario realizar una semihospitalizacin (6 horas o un da) y evaluar si la
PA persiste elevada luego de 6 horas de reposo.

Diagnstico de proteinuria: lo que caracteriza a la PE adems de la hipertensin
es la presencia de proteinuria. Definida, como la excrecin urinaria 300 mg
de protenas en 24 horas. La proteinuria medida en orina recolectada durante
24 horas se correlaciona con el estudio cualitativo de protenas en orina (se
agregan 3 gotas de cido sulfosaliclico y se evala el grado de turbidez). La
presencia de proteinuria positiva tres cruces (escala de uno a cuatro cruces) se
correlaciona con 300 mg/24 horas, mientras que cuatro cruces suele ser
proteinuria mayor a 1 gr/24 horas y se produce coagulacin de la orina. Hoy en
da se utiliza la medicin del ndice proteinuria/creatininuria en muestra aislada
de orina, como prueba de tamizaje, con un valor de 300 mg/g. Si IPC > 300
mg/g debe solicitarse una proteinuria de 24 horas.

El edema es frecuente durante el embarazo y suele estar presente en pacientes con
PE. Sin embargo, dada su baja especificidad, su presencia dej de ser considerada un
criterio diagnstico de PE. No se considera criterio diagnstico, pero se considera
edema patolgico cuando es generalizado y compromete las extremidades superiores y
la cara. Tambin se considera anormal una ganancia de peso de 1 kilo/semana. Debe
llamar la atencin al mdico tratante, un aumento de peso de 4 kilos en un mes (entre
2 controles), especialmente si est asociado a edema de cara y manos.

Por otro lado, tambin se abandon como criterio diagnstico de preeclampsia, el
aumento de PAS de 30 mmHg o de PAD de 15 mmHg.

Existen otros dos exmenes que resultan de utilidad en el diagnstico de
preeclampsia, si bien no forman parte de los criterios diagnsticos:

Uricemia: el nivel de cido rico aumenta en el plasma de pacientes con PE.
Niveles mayores a 5 mg/dl son sugerentes de PE.
Hematocrito: las pacientes con PE estn hemoconcentradas; de este modo, un
aumento de ms del 2% respecto del hematocrito previo sugiere
hemoconcentracin y as una PE.

HTA CRNICA

Puede darse en distintos escenarios:

1. Paciente con diagnstico de HTA antes del embarazo; en general ya ha requerido
uso de antihipertensivos.
2. HTA que se diagnostica antes de las 20 semanas de gestacin.
3. Paciente que permanece hipertensa 12 semanas (algunos consideran 6 semanas)
despus del parto.

Predomina en mujeres mayores de 30 aos, generalmente multparas y con
antecedentes familiares de HTA Cr.
242


Puede ser:
HTACr primaria o esencial (sobre el 90% de los casos)
HTACr secundaria (causa conocida)

Causas de HTACr secundaria
Enfermedades renales (Glomerulonefritis Crnica, Enf. Renal Poliqustica, etc.)
Enfermedad renovascular
Enfermedad autoinmune con compromiso renal (LES, esclerodermia, etc.)
Enfermedades tiroideas (hipertiroidismo, hiperaldosteronismo, DM, Sd
Cushing, etc.)
Coartacin artica
Feocromocitoma

HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA MS PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA
(HTACR + PE)
Corresponde al diagnstico de PE o Eclampsia en mujeres con el diagnstico
previo de HTACr (primaria o secundaria).
Se presenta caractersticamente como una descompensacin de las cifras
tensionales y/o la aparicin de proteinuria en la segunda mitad del embarazo. El
diagnstico es difcil de establecer en los casos de HTACr secundaria a una patologa
renal, que se presenta con proteinuria desde el inicio del embarazo.
Esta asociacin puede empeorar el pronstico materno y perinatal, por lo que se
debe manejar como una PE severa.

HIPERTENSIN GESTACIONAL
Hipertensin diagnosticada por primera vez despus de la primera mitad del
embarazo, especialmente en el tercer trimestre, en ausencia de proteinuria, en una
mujer previamente normotensa.
La hipertensin gestacional puede evolucionar a una PE (especialmente si
aparece antes de las 30 semanas), puede desaparecer en el puerperio (hipertensin
transitoria) o persistir despus de las 12 semanas posterior al parto (HTACr).
El uso de antihipertensivos es frecuente en algunos casos. Se recomienda
iniciarlos si la PAD es 100 mmHg en 2 ocasiones. El objetivo del tratamiento es
obtener una PAD entre 90100 mmHg. La evidencia disponible en la literatura indica
que el uso de antihipertensivos se asocia a una reduccin del riesgo de crisis
hipertensivas, lo que contribuira a reducir el riesgo de AVE y daos potenciales sobre
rganos como el rin y corazn. Otros beneficios, como la prolongacin de la
gestacin, disminucin del riesgo de proteinuria y disminucin de prdidas perinatales,
an no se han confirmado.
La terapia antihipertensiva ms usada es la Alfa-Metil Dopa. Ha sido el nico
medicamente con una adecuada evaluacin del resultado peditrico. Se administra en
dosis de 750 a 2000 mg/da vo, dividida en 3a 4 tomas.
En su forma pura, este tipo de SHE no se asocia a un aumento de la morbi-
mortalidad perinatal, ni a una disminucin en el peso de los recin nacidos. En cambio,
las madres si tienen mayor riesgo de desarrollar HTACr en el futuro (30%), por lo que
se les debe recomendar disminuir la ingesta de sodio y evitar el sobre peso posterior al
embarazo.

243


PE HTACr HTACr + PE HTA
gestacional
Paridad Primigesta Multpara Multpara Variable
Inicio >20 sem. <20 sem. >20 sem. 3er trimestre
Ant.
Familiares
PE y/o ECL HTACr HTACr Varibles
Proteinuria (+) Solo HTACr
2aria a Insf.
Renal
(+) (-)
Uricemia
(<5)
Si Solo HTACr
2aria a Insf.
Renal
Si No
Fondo de ojo Espasmos y
edema
Esclrerosis,
hemorragias, y
alt. cruces AV
Esclerosis,
alt. cruces
AV,
espasmo,
edema
Normal
Fx renal Si (reversible) Si (leve) Si No
Resolucin Si No No Variable
Recurrencia En general
20%. PES
antes de 30
sem, riesgo de
50% aprox.
Si Si Si (riesgo 30%
de HTACr en el
futuro)

Esquema de enfrentamiento general a una embarazada hipertensa

244


Los niveles de creatininemia, uremia y uricemia normalmente disminuyen
durante el embarazo normal. Por lo tanto, aumentos sutiles que pueden no sobrepasar
los valores normales de pacientes no embarazadas, implican una reduccin de la
funcin renal. Una creatininemia sobre 1 mg/dl, BUN mayor a 10 mg/dl y uricemia
sobre 5,5 mg/dl son caractersticas, pero no diagnsticas de PE.

Caractersticas y Manejo de Sndromes Hipertensivos del Embarazo

I. PREECLAMPSIA (PE)
La PE se observa en un 3-5% de los embarazos (50% de los SHE). Es una
enfermedad propia de la segunda mitad del embarazo, pero excepcionalmente puede
presentarse en la primera mitad de la gestacin en relacin a enfermedad del
trofoblasto o hidrops fetal severo.
Como se indic antes, el diagnstico se efecta en presencia de hipertensin y
proteinuria significativas, y en presencia o ausencia de edema. Sin embargo, la
paciente con PE caracterstica tiene edema caracterstico, de modo tal que en una
embarazada con gran edema o rpido aumento de peso (en dos controles seguidos),
debe sospecharse el diagnstico de PE.
En ausencia de proteinuria, el
diagnstico debe sospecharse si la
paciente presenta hipertensin
acompaada de cefalea intensa,
epigastralgia, visin borrosa,
trombocitopenia, y/o elevacin de las
enzimas hepticas.
El diagnstico de esta patologa obliga
a que la paciente sea derivada a un centro
especializado para darle el mejor manejo.

Factores de Riesgo para PE
Existen varios factores de riesgo para desarrollar PE, siendo los ms
importantes la HTA crnica y nefropata perdedora de protenas (ver tabla). Los grupos
etarios extremos tienen mayor riesgo; en menores de 20 aos existen alteraciones
vasculares uterinas por escaso desarrollo vascular, y en mayores de 40 aos las
alteraciones de la microvasculatura estn dadas por la asociacin con enfermedades
crnicas (HTA- DMII).
El SAF (Sndrome Anti-Fosfolpido) tiene dentro de sus manifestaciones la
preeclampsia severa de comienzo precoz. Aunque no existe completo consenso, las
trombofilias hereditarias seran un factor de riesgo para PES, diferencindose segn
cada tipo de trombofilia, la cigocidad (homocigota v/s heterocigota) y la respuesta de
cada paciente en particular. La mola hidatiforme tambin se asocia a mayor riesgo de
PE, donde las manifestaciones tpicas aparecen antes de lo normal.

Factores de riesgo Magnitud (veces)
Nuliparidad 3
Edad > 40 aos 3
Historia familiar 5
HTA crnica 10
Enfermedad renal 20
DM Insulinodependiente 2
Embarazo gemelar 4
SAF y trombofilia 1-10
245


Etiopatogenia de la PE
Desde el punto de vista fisiopatolgico la PE se caracteriza por la presencia de 2
fenmenos:
Alteracin en la invasin trofoblstica de las arterias espirales (transformacin
fisiolgica incompleta)
Disfuncin endotelial

La etiopatogenia de la PE estara ligada a una invasin trofoblstica anormal que
llevara a una disfuncin endotelial placentaria. Por invasin trofoblstica normal se
entiende que la invasin del citotrofoblasto, durante la formacin de la placenta, se
extiende hasta las arterias espirales de la decidua y el miometrio, reemplazando su
tnica media e ntima, y convirtindolo en un territorio placentario de baja resistencia.
Este fenmeno se acompaa
de una elevacin en la
produccin de sustancias
vasodilatadoras (prostaciclina,
xido ntrico), las que ejercen
su accin a nivel local y
sistmico.
Si esto no ocurre de modo
normal, existe una invasin
parcial del citotrofoblasto de
las arterias espirales de la
decidua, no logrando invadir
el miometrio. Esto genera un
aumento de la resistencia
placentaria y, posteriormente,
alteracin del intercambio
gaseoso y nutricional fetal. La
placentacin defectuosa
promueve la libracin de
factores angiognicos, los que
provocan disfuncin endotelial
y aumento de la
permeabilidad vascular.
La razn de estas
alteraciones son
controversiales, pero se ha
visto perturbacin entre la
interaccin de receptores de clulas NK y el citotrofoblasto invasor, lo que se asociara
a una deficiencia en el fenotipo vascular normal promovido por angiogenina,
interfern-Y, VEGF (factor de crecimiento vascular endotelial) y PIGF (factor de
crecimientoplacentario).Es as como, las placentas de pacientes que han sufrido PE,
muestran material fibrinoide, aterosis e infartos placentarios como consecuencia de los
fenmenos anteriores.
Estos cambios caractersticos de la PE llevan a dao en distintos parnquimas de la
madre, perturbando el funcionamiento general de los rganos, y llevndola al riesgo de
falla multiorgnica. De esta forma se generan zonas de vasoespasmo, agregacin
plaquetaria, aumento de la permeabilidad capilar y, finalmente, hemoconcentracin.El
edema patolgico que se observa en la PE, es producto del aumento de la
permeabilidad de los capilares a las protenas plasmticas, con la consiguiente
disminucin de la presin oncticaintravascular.

246


Efectos de la PE en la madre y el feto

Riesgos Maternos de la Preeclampsia
Sistema Complicacin
Cardiovascular Crisis hipertensivas a repeticin (ms de 3 crisis)
Insuficiencia cardiaca
Hematolgico Coagulacin intravascular diseminada (CID)
HELLP
Renal Insuficiencia renal aguda
Neurolgico Eclampsia
Accidente vascular enceflico
Otros Sistemas Edema pulmonar agudo (EPA)
Dao hepatocelular (HELLP, infarto y/o rotura
heptica)
DPPNI (25% de los casos asociado a PE)
Falla multisistmica y muerte

En las pacientes con PE la morbimortalidad perinatal est aumentada debido a su
asociacin con RCIU, DPNNI, y a la prematurez producto de la necesidad de
interrupcin del embarazo.

Tipos de Preeclampsia

La PE puede clasificarse en moderada o severa. Se denomina PES a aquella
que cumple con criterios de severidad, nombrados en la siguiente tabla.

Criterios de severidad de la Preeclampsia
PA sistlica > 160 mmHg
PA diastlica > 110 mmHg
Proteinuria > 3 g/24hr (5g/24hr)
Diuresis < 500 ml/24hr
Edema pulmonar o anasarca
Compromiso neurolgico (irritabilidad neurosensorial: cefalea, tinitus,
fotopsias y aumento de ROT o clonus)
Trombocitopenia
Compromiso heptico (epigastralgia): aumento de LDH, aumento de
bilirrubina, aumento de transaminasas

Riesgos Fetales
RCIU
DPPNI
Muerte fetal intrauterina
(MFIU)
Prematurez
Muerte en perodo neonatal
247


Tratamiento de la Preeclampsia
El tratamiento definitivo de la PE es la interrupcin del embarazo. Se recomiendan
los siguientes criterios:
PE moderada: 37-38 semanas
PE severa: 34-35 semanas
Cuadros muy graves, de alta mortalidad materna, se indica interrupcin del
embarazo independiente de la edad gestacional:
o Crisis hipertensiva a repeticin (3)
o Deterioro UFP, DPPNI, muerte fetal
o Oliguria persistente
o Compromiso significativo heptico (HELLP) o hematolgico (CID)
o Eclampsia

Manejo Expectante
En nuestra unidad las embarazadas con PE se manejan siempre hospitalizadas. Si
la paciente no cumple criterios de interrupcin, se manejar de modo expectante
siguiendo los siguientes parmetros:
Hospitalizacin, reposo (de preferencia en decbito lateral izquierdo) y
vigilancia materna y fetal. Rgimen comn sin restriccin de sal (normosdico).
Control de signos vitales maternos cada 4 a 6 horas (PA, FC, ROT).
Control de signos obsttricos cada 4 a 6 horas (DU, LCF).
Monitoreo diario de movimientos fetales por parte de la madre.
Registro de diuresis materna y peso diario.
Evaluacin diaria de signos premonitorios de ECL.
Exmenes para evaluar compromiso parenquimatoso materno cada 2 a 7 das
dependiendo de la severidad (moderada cada 1 semanas, severa cada 2 das).
Vigilancia fetal cada 2 a 7 das dependiendo de la severidad (biometra, PBF o
doppler fetal).
Estimacin del peso fetal ecogrfico (biometra) cada 10 a 14 das y estudio
doppler de la arteria umbilical se debe repetir cada 1 a 2 semanas, mientras
sea normal (en caso contrario, manejo individualizado).
Hipotensores de mantencin: si las PAD se encuentran
frecuentemente en 100 mmHg, se iniciarn
hipotensores. La droga de eleccin es la Alfa Metil
Dopa; se inicia con dosis de 250 mg/12 horas y se
aumenta progresivamente (cada 48 horas) hasta un
mximo de 500 mg/6 horas. El objetivo es mantener
PAD cercanas a 80-90; mmHg; presiones menores a
eso se asocian a hipoperfusin placentaria y
compromiso fetal.
Hipotensores para crisis hipertensiva: si presenta una
crisis hipertensiva (PAS > 160 o PAD > 110) se administra Labetalol
endovenoso (bolos de 20-40 mg).
Maduracin pulmonar en embarazos de pretrmino: Betametasona 12 mg
intramuscular cada 24 horas por dos dosis.
Sulfato de magnesio en caso de sntomas neurolgicos sugerentes de irritacin
neurosensorial y periparto (en casos de PES) para evitar eclampsia. Se
administra en dosis de carga de 4-5 gr (en 20-30 minutos) y luego una dosis de
mantencin de 1-2 gr/hr hasta 24 horas post parto.
Interrupcin oportuna del embarazo para evitar consecuencias severas.
Si se utiliz antihipertensivos, estos deben mantenerse en el puerperio, pero en
dosis decrecientes hasta lograr su suspensin.

248


Complicaciones Graves de la Preeclampsia
La preeclampsia puede presentar complicaciones graves para la madre, incluso con
riesgo vital. Entre ellas mencionamos por su mayor frecuencia y severidad:
1. Eclampsia
2. Crisis hipertensivas
3. Sndrome de HELLP

1. Eclampsia
Corresponde al cuadro de convulsiones tnico-clnicas y/o coma en el contexto de
una preeclampsia. Su frecuencia oscila entre 0.5-5/1.000 partos, lo que corresponde a
1-5% de las PE. El 50% de los casos ocurre anteparto, el 20% intraparto y el 30%
postparto. Cualquier paciente con una crisis convulsiva tnico-clnica generalizada
durante el embarazo es una Eclampsia hasta que se demuestre lo contrario. La
mortalidad materna es de 0.5-2% mientras que la perinatal oscila entre 7 y 16% de
los casos registrados.

Existen signos premonitorios de eclampsia, los que deben alertar al clnico para
aumentar el control e iniciar la administracin de sulfato de magnesio.

Sntomas y signos premonitores de Eclampsia
Epigastralgia y/o dolor en hipocondrio derecho
Reflejos osteotendneos exaltados (aumento del rea reflexgena y clonus)
Cefalea intensa
Alteraciones visuales (escotomas y fotopsias)
Cambios en el estado de conciencia (estado de alerta disminuido)

Tratamiento de Eclampsia
Ante la presencia de una embarazada con convulsiones debe iniciarse el ABC
habitual, y controlar las convulsiones. El tratamiento de la crisis tnico clnica
eclmptica se hace con sulfato de magnesio; esta droga, adems de tratar las
convulsiones, es la mejor droga para prevenir la aparicin de nuevas convulsiones.
Slo si no est disponible el sulfato de magnesio puede usarse otra droga para tratar la
convulsin (Diazepam, Lorazepam o Fenitona).

Manejo
Mantener paciente hospitalizada en rea pre-quirrgica (ojala en un lugar
tranquilo con poca luz).
Certificar la permeabilidad de la va area.
Instalar al menos una va venosa perifrica.
Debe monitorizarse el feto con registro continuo, y en cuanto la mujer est
estabilizada se proceder a la interrupcin del embarazo.
Manejo de la crisis convulsiva: Sulfato de Magnesio (ver tabla adjunta). Solo en
caso extremos, puede utilizarse Diazepam (dosis de 10 mg ev).
Evaluacin hemodinmica y cido bsica de la paciente se realiza mediante
monitorizacin de la FC, PA, PVC, diuresis horaria, control de gases arteriales y
observacin de signos sugerentes de insuficiencia cardica.
Realizar evaluacin neurolgica y tratamiento de edema cerebral, en caso de
ser necesario. Evaluar pares craneanos, nivel de conciencia, presencia de
paresias y/o hemiplejias. Puede requerirse puncin lumbar y un TAC de cerebro
para descartar o confirmar el diagnstico de hemorragia subaracnoidea.
249


La interrupcin del embarazo NO debe realizarse de emergencia. Esta se
efecta una vez controlado el cuadro convulsivo y recuperada la conciencia de
la paciente (generalmente 24 horas posterior al inicio del cuadro convulsivo).
Preferir siempre la va de parto vaginal, por lo que se debe intentar induccin
ocitcica o con misoprostol, principalmente en embarazos de 32 a 34 semanas.
En embarazos de menor edad gestacional, donde las condiciones obsttricas
son desfavorables, es poco probable una induccin favorable, por lo que se
recomienda la operacin cesrea.
En el postparto inmediato, se recomienda la mantencin de estas pacientes en
unidades de cuidados intermedios o intensivos.

Administracin de Sulfato de Magnesio
Dosis de carga: 5 gr en 20 minutos
(se preparan 4 ampollas de 1,25 mg en 100cc de SF o SG5%)
Mantencin con infusin ev continua 1-2 gr/hr
Propsito teraputico: magnesemia de 4 a 8 mEq/L
Mantener hasta 24-48 horas post-parto
Requiere de monitoreo frecuente de ROT, diuresis (poner sonda Foley) y
frecuencia respiratoria.
Niveles plasmticos de Sulfato de Magnesio:
Dosis teraputica 4-8 mEq/L
Dosis abolicin de ROT 10 mEq/L
Paro respiratorio 15 mEq/L
Paro cardiaco > 20-25 mEq/L
ANTIDOTO en caso de intoxicacin con Sulfato de Magnesio: Gluconato de
calcio 1 gr ev (1 ampolla tiene 10 cc de gluconato de calcio al 10%)
* Con frecuencia el nivel plasmtico de sulfato de magnesio viene informado como mg/dl. Para
convertir de mg/dl a mEq/L se debe multiplicar por 1.2, y al revs, para pasar de mEq/L a mg/dl
se debe dividir por 0.8.

2. Crisis Hipertensiva
Se define como PAD > 110 mmHg y/o PAS > 160 mmHg. Puede tener
consecuencias letales como AVE y DPPNI (contractilidad uterina asociada a
metrorragia). Toda paciente que est cursando con una crisis hipertensiva debe ser
hospitalizada para evaluar la condicin materna y fetal, y debe
indicarse tratamiento con hipotensores para manejar la crisis y
disminuir el riesgo de que vuelva a desarrollar una nueva crisis.

Hipotensores: Crisis hipertensiva.
o Labetalol 20-40 mg ev cada 20 minutos (1 mg/min). 1
ampolla de 20 ml equivale a 100 mg (medicamento de
eleccin). Lo habitual es que la paciente responda
apropiadamente con la primera dosis. Contraindicado en
pacientes con asma, insuficiencia cardiaca o bloqueo AV.
Dosis mxima: 300 mg.
o Nifedipino 20mg vo cada 20 minutos (de segunda eleccin).
o Hidralazina ev bolos de 5 mg cada 20 minutos hasta 20-30 mg en total. Puede
administrarse en infusin titulada de 5-10 mg/hr.
o Si la crisis hipertensiva no cede o recurre frecuentemente debe interrumpirse el
embarazo.
250


3. Sndrome de HELLP
Compromiso predominantemente heptico y hematolgico de la paciente con
preeclampsia grave. Su frecuencia oscila entre el 10 y 20% de las pacientes con
preeclampsia grave. La mortalidad materna es mayor que la de eclampsia: entre 0.9 y
3.5%, mientras que la perinatal puede llegar a valores de hasta 7 y 33%. Tiene
indicacin de interrupcin inmediata del embarazo. Sntoma caracterstico:
EPIGASTRALGIA (siempre considerarlo signo de alarma). Dolor de epigastrio e
hipocondrio derecho.

Criterios Diagnsticos del HELLP
H Hemlisis Esquistocitos en el frotis sanguneo
Hiperbilirrubinemia
EL Elevacin de enzimas hepticas SGOT > 72 IU/L
LDH > 600 UI/L
LP Plaquetas bajas Plaquetopenia < 100.000/mm

Tratamiento del HELLP
El tratamiento definitivo es la interrupcin del embarazo. Se requiere de
evaluacin multisistmica en UCI. La paciente no puede seguir hospitalizada en sala en
la maternidad, es perentorio realizar el traslado a una sala de mayor monitorizacin.

El uso de corticoides (Dexametasona en dosis ms altas que para madurez
fetal) disminuye el compromiso funcional heptico, pero su efecto en el aumento de los
niveles plaquetarios es transitorio. Para el manejo de trombocitopenia post parto se ha
recomendado como ltima lnea la plasmafresis.

Prevencin de Preeclampsia
o Aspirina 60-100 mg diarios (idealmente desde las 14 semanas). En mujeres con
factores de riesgo de PE, el uso diario entre las 14-35 semanas disminuye
significativamente el riesgo de PE, la mortalidad perinatal, los PEG y la tasa de
cesreas. Recomendamos el uso de AAS en hipertensas crnicas, pacientes con
dao renal previo, mujeres con antecedentes de PES en embarazo previo.
o Calcio 1-2 gr diarios. Su efecto es especialmente notorio en poblaciones de baja
ingesta de calcio.

Riesgo de desarrollo de Preeclampsia
Una PAD > 80 mmHg en el segundo trimestre y/o una PAM > 90 mmHg, se
asocian con una incidencia de SHE 5 veces mayor que la del grupo de pacientes con
presiones bajo este rango. Estos parmetros permitiran seleccionar a pacientes que se
beneficiaran de control ms frecuente o de intervencin para prevenir la PE.
La mejor prueba para identificar a pacientes que desarrollarn PE, es el Test de
Sensibilidad a la Angiotensina II. Este test no es de utilizacin masiva, debido a sus
caractersticas tcnicas.
En la bsqueda de un examen predictor de PE, el ms promisorio sera la
Velocimetra Doppler de Arterias Uterinas, que muestra el aumento de la resistencia
al flujo entre las 14 y 24 semanas de gestacin.
ltimamente ha habido gran desarrollo de marcadores bioqumicos que
permitan predecir el riesgo de desarrollar PE, siendo el de mayor utilidad la medicin
de sFlt (recetor soluble de VEGF). Esta tcnica no ha sido implementada en nuestra
unidad.

251


II. HTA crnica
El manejo obsttrico de las pacientes con HTACr debe iniciarse en el periodo
pregestacional. Idealmente estas pacientes deben programar sus embarazos, lo que
permite un ptimo tratamiento de las cifras tensionales y la adecuacin de su
tratamiento (cambio de medicamentos contraindicados). En los casos de HTA
secundaria, se debe controlar lo mejor posible la patologa de base antes de intentar
embarazarse.
En el embarazo, pacientes con HTA esencial tienen en general un buen
comportamiento. La mayora de estas pacientes en el segundo trimestre tienden a
presentar un descenso o a normalizar sus valores de presiones, lo que permite reducir
el tratamiento antihipertensivo.
Si el cuadro clnico corresponde a una HTACr leve a moderada, su evaluacin y
manejo se pueden hacer de forma ambulatoria. En cambio, si se trata de una HTACr
severa, descompensada y/o con sospecha de PE, la paciente deber ser hospitalizada
para su evaluacin y manejo.

En el 20% de los casos se puede sobreponer una PE. La HTA crnica en el
embarazo tiene una elevada morbimortalidad materna y fetal si se agrega PE, si hay
dao renal y cardiovascular previo, o si la PAD en el primer trimestre es > 110 mmHg.

Tratamiento: Medidas Generales
o Reposos relativo a partir del segundo trimestre de gestacin.
o Rgimen hiposdico (NaCl 2gr/da)
o Control prenatal ms frecuente
o Estudio multisistmico: estos exmenes de laboratorio permitirn evaluar la
repercusin de la HTACr en los distintos parnquimas (fondo de ojo, ECG,
clearance de creatinina, proteinuria de 24 horas y examen de orina completa)
o Fondo de ojo: permite establecer la cronicidad del cuadro hipertensivo
(aumento del brillo arteriolar y alteraciones de los cruces arterio
venosos) y su gravedad actual (exudados, hemorragias y edema de
papila).
o ECG: la presencia de hipertrofia ventricular es sugerente de una HTA
previa al embarazo.
o En los casos que se sospeche una HTA secundaria, exmenes como
ecotomografa renal, estudio doppler de arteria renal, electrolitos
plasmticos y urinarios, radiografa de trax, etc., debern ser
solicitados dependiendo en la sospecha clnica.
o Suspender inhibidores de ECA
o Retirar diurticos
o Agregar tratamiento hipotensor con PAD > o igual a 105 mmHg
o Control alternado entre obstetra e internista, sin dejar pasar ms de 15 das
entre los controles.

Tratamiento Farmacolgico
El tratamiento antihipertensivo de mantencin de la HTACr utiliza los mismos
frmacos que en los casos de PE.
En HTA moderada (PAD < 105-110) no hay evidencias de disminucin en la
frecuencia de PE, DPPNI, parto prematuro, muerte fetal o neonatal con el tratamiento
farmacolgico. En HTA severa (PAD > 105-110) reduce la incidencia de accidentes
vasculares enceflicos y complicaciones cardiovasculares.
El propsito es conseguir PA alrededor de 140/90, no menores que esto por el
riesgo de hipoperfusin placentaria.

252


Drogas tiles para el manejo de HTA
crnica en el embarazo
Alfa Metil Dopa* 500-2.000 mg/da
Hidralazina 50-200 mg/da
Labetalol** 100-400 mg/da
Atenolol** 50-200 mg/da
Nifedipino 10-30 mg/da
* pocos efectos colaterales, y mucha experiencia en su
uso; es el tratamiento de primera eleccin
** tratamiento de segunda lnea.

Seguimiento en Pacientes con HTA Crnica
o Detectar instalacin inminente de una PE:
Cambio del perfil de cifras tensionales
Proteinuria cualitativa en todos los controles. Tambin se debe solicitar
de forma peridica, clearance de creatinina, proteinuria de 24 horas,
uricemia y hematocrito.
o Evaluar el crecimiento fetal (a las 28, 32, 36 semanas) y la UFP con RBNE y PBF
o Valorar la necesidad de hospitalizacin

Criterios de Hospitalizacin en Pacientes con HTA Crnica
o PAS > 160 mmHg y/o PAD > 105 mmHg
o Compromiso de la unidad feto placentaria
o Sospecha de PE sobreagregada
o Sospecha de HTA crnica secundaria
o Interrupcin del embarazo

Interrupcin del embarazo en pacientes con HTA crnica:

HTA crnica y PA normal 40 semanas
HTA crnica con hipotensores 37-38 semanas
HTA crnica severa 34-35 semanas

Recomendaciones en el Postparto
En una PE los parmetros clnicos se normalizan habitualmente en los primeros
10 das del postparto. Estas pacientes pueden hacer una vida normal, con una baja
probabilidad de recurrencia en embarazos a futuro.
En los casos de PES antes de las 30 semanas de gestacin o complicados con
ECL, existe un riesgo de 35% de desarrollar PE en el prximo embarazo. En casos de
sndrome de HELLP, este se repite en un 5%.
Las pacientes multparas, que presentan aumento de la presin arterial sin
proteinuria, desarrollarn en un 30 a 60% hipertensin esencial estable durante los
aos siguientes. Por esta razn, las pacientes deben ser educadas para cambiar
hbitos de estilo de vida que disminuyan este riesgo, como disminucin de ingesta de
sal, evitar sobrepeso y uso de anticonceptivos orales con dosis altas de etinilestradiol.

253


Resumen de aspectos ms importantes

La preeclampsia es la hipertensin que se diagnostica despus de las 20 semanas de
gestacin en una mujer con PA normal en controles previos, asociada a aparicin de
proteinuria. La preeclampsia se origina en una placentacin defectuosa, y es una
patologa de alto riesgo para la madre y el feto. La preeclampsia puede ser moderada
o severa; esta ltima se diagnostica con criterios precisos. El tratamiento de la PE es la
interrupcin del embarazo, y se sugiere a las 37-38 semanas para PEM y a las 34-35
semanas para PES. Existen, sin embargo, cuadros graves como crisis hipertensivas que
no responden a tratamiento, eclampsia, y HELLP, que obligan a la interrupcin
inmediata del embarazo, independiente de la edad gestacional. La eclampsia es el
cuadro de convulsiones tnico-clnicas y/o coma en el contexto de una preeclampsia, y
su manejo requiere del uso de sulfato de magnesio (para tratar la crisis convulsiva y
prevenir nuevas crisis). La droga de eleccin para el manejo de las crisis hipertensivas
es el Labetalol. El sndrome de HELLP es el cuadro de hemolisis, elevacin de enzimas
hepticas y plaquetopenia en el contexto de una PES; el signo clnico sugerente es la
epigastralgia y su tratamiento es la interrupcin del embarazo.

254


Captulo 23.
CORIOAMNIONITIS CLNICA INFECCIN INTRA AMNITICA (IIA)

Definiciones:
Infeccin intraamnitica (IIA) o invasin microbiana de la cavidad amnitica
(IMCA): corresponde a la presencia asintomtica de grmenes en la cavidad
amnitica. Se confirma por un cultivo positivo.
Corioamnionitis clnica: corresponde al cuadro clnico originado por la presencia
de grmenes en la cavidad amnitica. Se diagnostica por criterios precisos.

Ambas constituyen riesgo de:
Parto prematuro
Morbilidad neonatal
Secuelas a largo plazo, principalmente neurolgicas o respiratorias
Infeccin puerperal

La corioamnionitis clnica, adems del aumento en la morbimortalidad perinatal, se
asocia a morbilidad febril puerperal. Desafortunadamente la corioamnionitis clnica solo
identifica un tercio de las pacientes con invasin microbiana de la cavidad amnitica,
de modo que en caso de duda ser necesaria una amniocentesis para buscar grmenes
en el lquido amnitico.

Epidemiologa:
La corioamnionitis clnica afecta entre el 2 a 11% de todos los embarazos, y en
aproximadamente el 5% de los casos el feto est infectado.
Por otro lado la incidencia de corioamnionitis subclnica es mucho ms comn en
embarazos de pretrmino:

EG en semanas Incidencia en %
24-28 40
28-32 30
30-36 20
>37 10

En la actualidad existe abundante evidencia que permite establecer una relacin entre
la corioamnionitis y el desencadenamiento del parto prematuro.

Fisiopatologa del Dao Fetal en la IIA

El feto monta una respuesta inflamatoria sistmica (FIRS) en respuesta a los
grmenes, y es sta la que puede causarle dao neurolgico y secuelas; esto ocurre
tanto en la corioamnionitis clnica como en la IIA. Los niveles elevados de citoquinas
pro inflamatorias en sangre y cerebro fetal se relacionan con dao cerebral y
posteriormente con parlisis cerebral. Por el contrario, en aquellos prematuros que
nacen sin evidencias de infeccin y sin haber montado una respuesta inflamatoria
sistmica, el porcentaje de secuelas neurolgicas es mucho menor.

Es as como citoquinas presentes en el lquido amnitico, llevan a que el factor
activador de plaquetas induzca la produccin de PGs, troboxanos y leucotrienos, que
desencadenan el inicio de trabajo de parto prematuro. Por otro lado, las elastasas y
metaloproteinasas de la matriz se activa producto de la respuesta inflamatoria,
pudiendo llevar a una rotura prematura de membranas.
255


Los recin nacidos en el contexto de una IIA o de una corioamnionitis clnica
pueden presentar consecuencias clnicas:
Complicaciones infecciosas: sepsis neonatal.
Leucomalacia periventricular; se asocia a riesgo de secuelas neurolgicas a
largo plazo.
Apgar bajo (<3 a los 5 minutos)
Ph de cordn < 7.0
Sndrome de distrs respiratorio
Convulsiones
Hemorragia periventricular
Prematurez
Parlisis cerebral
Muerte neonatal

LeucomalaciaPeriventricular (LPV): corresponde a lesiones
qusticas, periventriculares, de la sustancia blanca detectadas en
el periodo neonatal. Son el factor de riesgo ms importante para
el desarrollo de la parlisis cerebral; entre un 62-80% de los
nios con LPV desarrollar parlisis cerebral.
256


Parlisis cerebral: grupo de trastornos
permanentes, motores, y posturales, con
limitaciones de la actividad, atribuidos a
desordenes del neurodesarollo. Sus sntomas
son: trastornos motores, y alteraciones de
sensacin, percepcin, cognicin, comunicacin
y comportamiento, asociados a epilepsia y
problemas musculo esquelticos. Su incidencia
es 1-2/1.000 RN vivos. Hoy se sabe que la
parlisis cerebral es producto de una noxa que
acta sobre un cerebro en desarrollo. Entre las
causas de la parlisis cerebral se encuentran:
alteraciones del desarrollo, metablicas,
autoinmunes, infecciosas y otras. No ms de un
10% de las parlisis cerebrales se originan en
fenmenos de asfixia perinatal (durante el
trabajo de parto). En cambio, entre un 70 a 80 % de las parlisis cerebrales se
producen por causa antenatal.

La parlisis cerebral es una complicacin caracterstica de los prematuros, y se
ha demostrado que los prematuros que nacen en el contexto de una IIA, tiene mayor
riesgo de parlisis cerebral.

Factores de riesgo de parlisis cerebral en parto prematuro menor a 32 semanas:
Rotura prematura de membranas
Corioamnionitis
Infeccin materna
Apgar< 3 a los 5 minutos
pH arteria umbilical < 7.1

En qu contexto debemos sospechar una IIA?

1. Trabajo de parto prematuro con membranas ntegras.
Aproximadamente el 15% de los trabajos de parto
prematuro tienen cultivo positivo del lquido amnitico.
Si se busca por reaccin de polimerasa en cadena
(PCR) para mltiples grmenes, la incidencia puede
aumentar al 25%. La gran mayora de las veces, los
grmenes acceden a la cavidad amnitica por va
ascendente, es decir, desde la vagina ya travs del
cuello uterino. Slo en casos especiales los grmenes
pueden llegar a la cavidad amnitica por va
hematgena, como por ejemplo en casos de listeriosis
o sfilis.

La invasin se divide en distintas fases (ver Captulo 20, RPO):
I. Alteracin de microbiologa vaginal
II. Invasin de interfase coriodecidual
III. Infeccin intraamnitica
IV. Invasin y bacteremia fetal
257


2. Rotura prematura de membranas (RPM). Cuando la RPM ocurre en un embarazo de
pretrmino, existe un 30% de cultivos positivos del LA. Cuando la RPM ocurre en
embarazos de trmino, el 4-16% de los cultivos de LA muestran grmenes.

3. Foco infeccioso sistmico. Situacin infrecuente. Desde un foco sptico en cualquier
lugar, por ejemplo peritoneal o pulmonar, los grmenes pueden migrar y
localizarse en la cavidad amnitica.

4. Metrorragia de la segunda mitad del embarazo. En algunas mujeres el sangrado
desde la cavidad uterina en la segunda mitad del embarazo, es la nica
manifestacin de una IIA. Por lo que ante un cuadro de metrorragia de la segunda
mitad del embarazo se debe tener un alto ndice de sospecha y buscar activamente
signos de infeccin del lquido amnitico.

Diagnstico:
El diagnstico de la corioamnionitis es clnico. Se debe descartar siempre en
toda embarazada que presente fiebre sin foco aparente, y sobre todo si se sospecha o
se ha confirmado rotura prematura de membranas.
En el 80% de los casos el curso de la corioamnionitis es subclnico, por lo que el
diagnstico se basar en la identificacin de las complicaciones. Con frecuencia no se
manifiesta hasta posterior al parto, donde la madre puede presentar tanto fiebre en el
postparto precoz o irritabilidad uterina, o el feto presenta signos de infeccin. Otro
signo que debe hacer sospechar una corioamnionitis o IIA es una amenaza de parto
prematuro refractaria a manejo adecuado.

El diagnstico de la corioamnionitis clnica se basa de acuerdo a los criterios de
Gibbs, establecidos por Gibbs en 1982.

Criterios diagnsticos de Corioamnionitis Clnica (Criterios de Gibbs)
Temperatura mayor o igual a 38 C

+ dos o ms de los siguientes (algunos autores han establecido un umbral ms bajo de
temperatura, 37,8C):
Sensibilidad uterina anormal
Secrecin purulenta por el OCE
Taquicardia materna mayor de 100 lpm
Taquicardia fetal mayor de 160 lpm
Leucocitosis materna > 15000/mm

Estos criterios tienen una sensibilidad entre 24 y 81%, especificidad entre el 60
y 99%, valor predictivo positivo (VPP) entre 42 y 91% y valor predictivo negativo
(VPN) entre 68 y 86%.

Comprobacin de la IIA
Frente a la sospecha de una IIA se debe sacar una muestra de lquido amnitico
(amniocentesis) para detectar la presencia de grmenes. El estndar de diagnstico es
el cultivo, aunque la deteccin de grmenes por PCR podra ser incluso mejor. A la
espera del resultado del cultivo, es posible hacer pruebas rpidas en el LA que
sugieren infeccin: gram, glucosa, recuento de leucocitos y lactato deshidrogenasa
(LDH).
258


Existen grmenes (Ureaplasma Urealiticum y Mycoplasma Hominis) que no se
tien en el gram, esto es importante pues ellos son causa frecuente de IIA.

Estudio de LA para diagnstico de infeccin
Estndar de
diagnstico
Cultivo
PCR
Exmenes de sospecha Prueba Resultado Sugerente
de IIA
Gram Presencia de grmenes
Concentracin de Glucosa < 14 mg/dl
Recuento de Leucocitos > 50/mm
3

LDH > 400 UL/LI

Dentro del estudio de la corioamnionitis cabe destacar,
Cultivo de LA: la principal desventaja es el tiempo prolongado para la obtencin
de resultados, lo que lo hace poco til clnicamente. Adems que no identifica
infecciones localizadas en la decidua y corion, que podra ocurrir sin la presencia
de grmenes en la cavidad uterina.
Protena C reactiva aumentada: suele elevarse 2 a 3 das previo a la
sintomatologa clnica, producto de la reaccin heptica de fase aguda a la
infeccin en respuesta a la sntesis de IL-6 sintetizada durante el curso de la
infeccin.
Tincin de Gram: se realiza en LA no centrifugado, para detectar la presencia
de bacterias y leucocitos. Sin embrago se requieren por lo menos 10
microorganismos por ml para que sea positiva y no identifica la presencia de
Mycoplasmas, importante causa de corioamnionitis.
Nivel de glucosa en LA: valores inferiores a 15 mg/dl son sugerentes de
infeccin, producto de la metabolizacin tanto bacteriana como por parte de los
neutrfilos. Corresponde al parmetro de infeccin ms sensible.
Leucocitosis materna: tiene baja sensibilidad y valor predictivo positivo, ya que
se trata de una prueba inespecfica de infeccin. Algunos autores afirman que
cuando el recuento es superior a 12000, la sensibilidad es de un 67% y el valor
predictivo positivo del 82%.
Hemocultivo positivo: su desventaja tambin es el tiempo prolongado que se
demora en obtener resultados. Adems sera diagnstico de bacteremia como
eventual complicacin tarda.
Perfil biofsico: se ha reportado que una puntuacin menor o igual a 7, cuya
realizacin haya sido en las 24 horas previas a la interrupcin del embarazo, es
un factor predictivo de sepsis neonatal. Entre ms variables estn
comprometidas, mayor correlacin con la infeccin fetal. Lo ms importante es
la evaluacin de los movimientos respiratorios.
Niveles de deshidrogenasa lctica (LDH): predictor altamente especfico y
precoz para IIA. El valor predictor de corioamnionitis es de 400 u/L en LA.
Estearasa leucocitaria: producto de los leucocitos polimorfos nucleares, cuya
actividad se aumenta en presencia de IIA. Si estn positivos en el LA tiene una
sensibilidad de 91%, especificidad de 84%, VPP del 95% y VPN del 74%

En la actualidad estn en estudio pruebas de diagnstico rpido de infeccin. Un
ejemplo son los niveles de IL-6 en LA. Estos predicen corioamnionitis con un 100% de
sensibilidad y un 83% de especificidad, cuando estn elevados.
259


Indicaciones de Amniocentesis para Bsqueda de IIA
La AMCT no se efecta de rutina para buscar grmenes en pacientes en trabajo
de parto prematuro. Si bien es un procedimiento seguro, existe un riesgo de 1% de
RPO. Se considera conveniente hacer una AMCT en mujeres en trabajo de parto
prematuro si se cumple alguno de los siguientes criterios:

o Fiebre, sin otros signos de corioamnionitis clnica
o Leucocitosis materna, sin otros signos de corioamnionitis clnica
o Falla de respuesta a la primera lnea de tocolisis
o Cervicometra menor a 15 mm
o Presencia de sludge (material barroso que se observa en el LA en las
cercanas del cuello uterino, y se tratara de agregados de plaquetas y
grmenes; su presencia se asocia a IIA)
o Trabajo de parto prematuro con dilatacin cervical menor a 4 cm
o Presencia de DIU o cerclaje

Tratamiento

I. Manejo de la Corioamnionitis Clnica
1. Interrupcin del embarazo por la va ms expedita. Es posible intentar el parto
vaginal si se estima que se lograr antes de 4-6 hrs. La cesrea es ms
mrbida que el parto y el riesgo de infeccin puerperal en la madre es mucho
mayor, pero ser necesaria si el intervalo al parto es muy grande.
En caso de existir una indicacin formal de cesrea, sta debe realizarse con los
mximos cuidados de asepsia y tener presente las siguientes premisas:

a) La incidencia de infecciones es similar entre las vas de abordaje.
b) El abordaje extraperitoneal no tiene ventajas sobre el abordaje clsico.
c) Evitar el escurrimiento de LA con uso de compresas.
d) Evitar el uso indiscriminado de electrobistur.
e) Realizar lavados prolijos en los tejidos que se pueden infectar.
f) Cambio de guantes para el cierre de la pared abdominal.

2. Cobertura antibitica endovenosa:
Clindamicina 600 mg c/8 hrs + Gentamicina 3-5 mg /kg/da, una dosis
diaria (principal esquema utilizado en la actualidad)

Otras opciones de antibioterapia:
a) Penicilina cristalina 5 millones c/6 hrs (alerga: Eritromicina 0,5 1 gr c/6-8
hrs) + Gentamicina 3-5 mg/kg7da, una dosis diaria
b) Ampicilina 2 gr c/6 hrs + Gentamicina 3-5 mg/kg/da, una dosis diaria
c) Ceftriaxona 1 gr c/12 hrs + Clindamicina 600-900 mg c/8 hrs
En caso de cesrea para mejor cobertura microbiana contra anaerobios:
d) Ampicilina sulbactam 2 gr c/8 hrs + Clindamicina 600-900 mg c/8 hrs
e) Metronidazol, una dosis de carga de 15 mg/kg, seguida de 7,5 mg/kg +
Ampicilina sulbactam 2 gr c/8 hrs

260


Paciente con DIU o cerclaje, adicionar a las terapias anteriores, Fluconazol 400 mg
endovenoso o 150 mg vo, ya que ste es el principal factor de riesgo para IIA por
hongos, principalmente Cndida.

II. Manejo Clnico de Infeccin Intraamnitica:
En una paciente con IIA, con dinmica uterina, se debe suspender la terapia
tocoltica y agregar antibiticos. La mayora de los pacientes evolucionar a fase activa
de trabajo de parto en forma espontnea.
Por otro lado, todava la variable ms importante en relacin a las complicaciones
perinatales es la edad gestacional. La prematurez es el factor de riesgo ms
importante de mortalidad en los recin nacidos. No existe evidencia slida que apoye
la interrupcin en prematuros extremos slo frente a la demostracin de grmenes en
el LA. Por lo tanto segn la EG el manejo va a ser diferente:

1. Embarazo mayor de 30 semanas:
Inicio de cobertura antibitica con Clindamicina y Gentamicina.
30-32 semanas: administracin de corticoides para induccin de madurez
pulmonar e interrupcin luego de 48 horas de la primera dosis.
> 32 semanas: interrupcin del embarazo; es posible y deseable la va
vaginal, procurando realizar el menor nmero posible de tactos vaginales.

2. Embarazo menor de 30 semanas: cada da ms in-tero mejora la sobrevida y
reduce la morbilidad neonatal en un 1-5%, por lo que la ganancia de uno o dos
das es muy significativa.
25-30 semanas: Cobertura antibitica (Clindamicina y Gentamicina) y
manejo expectante con vigilancia de parmetros clnicos y de laboratorio de
infeccin. AMCT seriada es motivo de debate.
< 24 semanas: si el diagnstico se realiza antes de las 24 semanas, el parto
inmediato es el plan ms eficiente en cuanto a morbi-mortalidad y costo-
beneficio. Una vez que se haya producido el parto, mantener los antibiticos
mnimo 7 das durante el puerperio. El objetivo es evitar la infeccin
sistmica de la madre, que puede traer graves consecuencias.


Se denomina infeccin intraamnitica (IIA) a la presencia de grmenes en la cavidad
amnitica, correspondiendo la corioamnionitis clnica al cuadro clnico originado por la
IIA. Para el diagnstico de corioamnionitis clnica se requiere la presencia de fiebre
materna (> 38C) y dos criterios adicionales (sensibilidad uterina anormal, secrecin
purulenta por el OCE, taquicardia materna, taquicardia fetal, leucocitosis materna).
Para comprobar la IIA es necesario efectuar una AMCT y un cultivo de LA. Existen
exmenes rpidos que permiten sospechar que el cultivo ser positivo (gram con
grmenes, glucosa < 14 mg/dl, leucocitos > 50/mm
3
y LDH >400 UI/L). El manejo de
la corioamnionitis consiste en inicio de cobertura antibitica e interrupcin del
embarazo por la va ms expedita. La IIA (asintomtica) puede manejarse de modo
conservador (bajo cobertura antibitica) en embarazos entre 25 y30 semanas.

261


Captulo 24.
PREVENCIN DE SEPSIS NEONATAL POR SGB Y TRANSMISIN VIH

I. Streptococcus Agalactiae (grupo B) (SGB)

Generalidades
La sepsis neonatal es una causa importante de morbimortalidad en los recin
nacido, y su incidencia vara entre regiones del mundo (India 1-16/1.000 RNV; EEUU
1-8/1.000 RNV). La letalidad tambin flucta segn la poblacin estudiada,
reportndose valores que van desde menos del 5 al 70%. Segn el momento de
aparicin de sntomas se clasifica la sepsis neonatal en precoz y tarda; la precoz se
presenta dentro de las primeras 72 horas de vida y suele ser de origen connatal, y la
segunda, que se considera fundamentalmente intrahospitalaria, se manifiesta pasadas
las 72 horas de vida.
La sepsis neonatal precoz es causada principalmente por agentes
bacterianos, y su transmisin se produce de madre (colonizada) a hijo por va
transplacentaria, ascendente o, principalmente, durante el trabajo de parto y parto.
Hasta la dcada del 70 los principales agentes etiolgicos eran los bacilos gram
negativos, siendo posteriormente reemplazados por el Streptococcus agalactiae o
Streptococcus grupo B (SGB), el cual lleg a explicar hasta ms del 50% de las sepsis
precoces, y se mantiene como el principal agente causal de sepsis (y muerte por esta
causa), neumona y meningitis neonatal. La incidencia de sepsis precoz por SGB es
variable con un rango entre 0,23-3,7 por mil RNV segn la poblacin estudiada (en
centros sin protocolos de prevencin, alcanza hasta 3,8/1.000 RNV); y tiene una
letalidad de alrededor del 15%.
La sepsis por SGB se ha asociado a una mortalidad de entre 5 y 20% en pases
desarrollados, y a un importante porcentaje de secuelas (30%) entre los
sobrevivientes (con alta tasa de secuelas neurolgicas). Debido al alto impacto en la
morbimortalidad neonatal por SGB, el tamizaje universal y profilaxis han sido
propuestos. Gracias a los protocolos de prevencin implementados basados en
profilaxis antibitica anteparto contra el SGB, a partir del ao 2001 ha disminuido la
importancia del SGB como agente etiolgico de sepsis precoz, y en varias series
recientes ha sido reemplazado en frecuencia por otras bacterias. Sin embargo, se ha
demostrado que las estrategias preventivas disminuyan la incidencia de sepsis tarda
por SGB, como tampoco la denominada muy tarda (sobre los 3 meses de edad;) esto
debido a que la transmisin desde el canal de parto no juega un rol primordial en esta
patologa.

Streptococcus Agalactiae y Embarazo
El SGB es un diplococo gram positivo facultativo que presenta hemolisis
completa al entrar en contacto con Agar sangre (hemolisis tipo 3). Existen distintos
serotipos, siendo el tipo III el ms frecuentemente asociado a cultivos positivos en la
madre (26%) y enfermedad del neonato (64%). Este germen coloniza de forma
habitual el tracto gastrointestinal inferior y vagina (sin producir leucorrea ni
sintomatologa), pudiendo ser dicha portacin transitoria, intermitente o crnica. La
adquisicin o recolonizacin es frecuente en mujeres sexualmente activas. Varios
estudios han demostrado que entre un 2 y un 34% de las embarazadas presentan
colonizacin perineal durante el tercer trimestre, siendo la tasa de portacin reportada
en Chile de un 20%. Esta colonizacin vaginal es la que finalmente se trasmite e
infecta al feto durante el trabajo de parto. 1 a 2% de los recin nacidos de madres
colonizadas desarrollarn sepsis.

262


La portacin perineal asintomtica de las mujeres embarazadas se determina
entre las 35 y 37 semanas de gestacin, a travs de un cultivo obtenido mediante un
torulado de la regin vaginal y anal, el cual se siembra en caldo de Todd-Hewitt
enriquecido con cido nalidxico y Gentamicina, para aumentar la sensibilidad al
eliminar agentes gram negativos. A las 24 horas se recultiva en agar sangre. El cultivo
vaginal por s slo tendra una sensibilidad un 40% menor que la del obtenido por
muestra rectovaginal; lo mismo ocurre si se realiza cultivo corriente y no en un medio
selectivo.

Prevencin
En la dcada de los 80s se demostr que el tratamiento intraparto de madres
colonizadas por SGB reduca la tasa de contagio y sepsis en los recin nacidos (y sigue
constituyendo la principal intervencin para reducir su incidencia).
El ao 1996 el CDC public las primeras guas de consenso para la prevencin
de esta patologa, que se basaban en dar profilaxis antibitica a aquellas embarazadas
que presentaban factores de riesgo o un cultivo positivo para SGB realizado entre las
35 y 37 semanas de gestacin. El resultado de la implementacin de esta estrategia
demostr una prevencin de hasta un 89% de las sepsis por SGB.
Todas las mujeres embarazadas deben realizarse el cultivo a la edad gestacional
establecida, estando liberadas de hacerlo slo aquellas que hayan presentado
bacteriuria por SGB en el embarazo actual o aquellas con antecedentes de un recin
nacido previo con enfermedad invasiva por SGB, pues ellas recibirn indefectiblemente
profilaxis intraparto. Bajo esta gua reciben tambin antibiticos intraparto todas las
pacientes que estn cursando trabajo de parto prematuro.

Gua CDC para quimioprofilaxis intraparto en prevencin SGB neonatal, 1996

A.- Basado en Tamizaje * B.- Basado en Factores de Riesgo
ATB intraparto a embarazada sin cultivos si: ATB intraparto si:
Antecedente de RN previo con sepsis
por SGB
Antecedente de RN previo con
sepsis por SGB
Bacteriuria SGB Bacteriuria SGB
Parto EG < 37 semanas Parto EG < 37 semanas
Hacer cultivo a las 35-37 semanas**: RM > 18hrs
ATB si cultivo (+) Fiebre intraparto > 38C
Si no se hizo cultivo:
Rotura de membranas > 18hrs
Fiebre intraparto > 38C
* Protocolo usado en Hospital Clnico PUC
Es el factor asociado ms importante para desarrollar una sepsis.
** Se hace cultivo al 90% de las embarazadas
MINSAL
Se trata y adems se coloca antibitico intraparto

263


Anlisis de los esquemas de profilaxis *
Por Screening Por Factores de Riesgo
%Tratado 12-20% 10-15%
Prevencin >86% 70%
*Sin embargo, ninguno de estos 2 protocolos erradica todos los casos de sepsis neonatal

EG al parto y sepsis perinatal

Parto de Trmino Parto Prematuro
% 90% 10%
Sepsis Perinatal 40-50% 50-60%

La profilaxis consiste en la administracin endovenosa de antibiticos durante el
trabajo de parto (la administracin antenatal de antibiticos a embarazadas
colonizadas NO erradica la colonizacin, ni previene la transmisin al RN, por eso debe
ser inmediatamente antes del parto); la penicilina sigue siendo el antibitico de
eleccin para la profilaxis de Streptococcus agalactiae (SGB).

Esquemas de Profilaxis Antibitica para SGB Intraparto
Recomendado Penicilina Sdica 5 millones UI ev por una vez, y luego, 2,5
millones cada 4 horas ev hasta el parto
Alternativa Ampicilina 2 gr ev por una vez, y luego, 1 gr ev cada 4 horas
hasta el parto
Alergia a penicilina con
riesgo de anafilaxia
Clindamicina 900 mg cada 8 horas ev hasta el parto, o,
Eritromicina 500 mg cada 6 horas ev hasta el parto, o,
Vancomicina 1 g cada 12 horas ev hasta el parto si el germen
es resistente a Clindamicina y Eritromicina en el antibiograma
informado junto con el cultivo.
Es importante rescatar antibiograma dado la alta tasa de
resistencia a Clindamicina y Eritromicina en la UC.
Alergia a penicilina sin
riesgo de anafilaxia
Cefazolina 2 g ev, y luego 1 g cada 8 horas ev hasta el parto

Perspectivas futuras
Aun cuando las estrategias de prevencin han resultado efectivas en reducir la
incidencia de sepsis por SGB, hay que considerar que implican un costo no menor en
exmenes y tratamientos, y existe el riesgo potencial de crear resistencia antibitica y
de emergencia de otras bacterias, por lo que sera desproporcionado tratar a todas las
embarazadas con antibiticos intraparto.
Por este motivo se necesita un desarrollo de nuevos esquemas entre los que se
incluyen:
Induccin de respuesta inmune activa mediante el uso de vacunas. Estas
consisten en la administracin de protein-polisacridos conjugados de
Streptococcus agalactiae serotipo III asociados a toxoide tetnico. Los estudios
han demostrado seguridad e inmunogenicidad con resultados prometedores.
264


Ms an, en un anlisis del ao 2005 de las potenciales estrategias de
prevencin de infeccin neonatal por SGB (quimioprofilaxis, inmunizacin a
adolescentes, embarazadas o postparto), la inmunizacin materna fue superior
a todos los otros modelos, y fue estimado que prevendra:
o 4% de los partos prematuros
o 61-67% de sepsis neonatal precoz
o 70-72% de sepsis neonatal tarda

Estudio de portacin de SGB al ingreso a la maternidad en trabajo de parto:
mediante tcnica de PCR en tiempo real es posible determinar si en el momento
del ingreso la paciente es o no portadora de SGB. La implementacin de esta
tcnica permitir reducir el nmero de mujeres que requieren el uso de
antibiticos y prevenir casos de sepsis neonatal por SGB debido a la
recolonizacin.

II. Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)

Generalidades
En Chile se producen ms de 100 embarazos al ao en mujeres con infeccin
por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Mientras que hace 20 aos estas
mujeres eran esterilizadas, hoy en da pueden acceder a la maternidad. Esto es posible
si reciben el tratamiento indicado en forma oportuna, con un pronstico bastante
favorable.

A principios de los aos 80, la infeccin por VIH y el sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) era una enfermedad de individuos homosexuales.
En la actualidad, debido al continuo aumento en el grupo de mujeres afectadas, es
considerada una enfermedad heterosexual. Segn datos obtenidos del MINSAL al
2007, ha habido una reduccin de
la relacin hombre/mujer de los
casos de VIH, llegando hasta 3,7
el ao 2007.

Las drogas antirretrovirales son
entregadas en forma supervisada
por el programa GES, por lo que
se debe notificar la enfermedad.
Lo ptimo es iniciar el control y la
prevencin de la enfermedad al
principio del embarazo, por lo que
se recomienda solicitar el test de
VIH como uno de los exmenes
prenatales al primer control.

Clsicamente el SIDA era
considerado una enfermedad letal,
llegando a ser la primera causa de muerte en el grupo etario de 25-44 aos en EE.UU.
en el perodo 1994-95. Actualmente, la mortalidad debido a esta enfermedad se ha
reducido fuertemente con la administracin eficaz de la terapia antiviral. En Chile, el
VIH lleg a ser la quinta causa de muerte en el grupo de 25-44 aos a fines de los 90.
Hoy en da, en nuestro pas se observa una disminucin en la mortalidad. De este
modo, esta infeccin se ha convertido en una enfermedad crnica, existiendo cada vez
265


un mayor nmero de pacientes portadores de VIH en buenas condiciones de salud y
con posibilidades reproductivas.

Historia natural de la infeccin por VIH
Desde que se inicia la infeccin (sndrome retroviral agudo), existe una alta
carga viral en paralelo a un nmero importante de linfocitos T CD4 en el organismo del
individuo infectado. Sin embargo, con el tiempo la carga viral disminuye y la infeccin
se hace asintomtica, hasta que comienza a disminuir la poblacin de linfocitos T CD4.
En consecuencia a esta reduccin, comienza a haber un aumento en la carga viral
nuevamente, llegando a la etapa 3 de la enfermedad, conocida como SIDA.

Los 2 marcadores importantes para rastrear la enfermedad son:
Carga viral: se eleva al adquirir la enfermedad sobre 100.000 copias, luego
desciende, permanece latente y finalmente muestra un ascenso continuo hasta
sobrepasar los elementos de defensa natural del husped.
CD4: cuando se rompe el equilibrio entre los linfocitos T CD4 y el virus, el
individuo afectado se hace susceptible a enfermedades oportunistas.

La carga viral es el mejor predictor del riesgo de transmisin vertical (cabe
recordar que hay transmisin durante el embarazo, en el parto, y durante la lactancia).
Con el objetivo de llevar este riesgo a un mnimo de infeccin perinatal por VIH, el
ideal del manejo en estas pacientes es llegar al momento del parto con carga viral
indetectable. Para ello, se debe detectar la infeccin por VIH en forma temprana e
iniciar la terapia adecuada durante el embarazo. Con este fin, hoy en da en Chile se
ofrece test de VIH a todas las embarazadas; y en caso de ser positivo se ofrece
triterapia si cumple con los criterios; de lo contrario, si la madre no tiene indicacin de
triterapia, se inicia en la semana 20 independiente del conteo de CD4 y carga viral (se
detalla ms abajo).

Las terapias anti-retrovirales reducen significativamente la tasa de transmisibilidad
desde la madre al feto. En un comienzo la mono terapia (con Zidovudina - AZT) logr
reducir de 25% a 8% la tasa de trasmisin en mujeres embarazadas con VIH. Hoy en
da, la terapia anti-retroviral basada en el uso de una combinacin de drogas
(triterapia) reduce la posibilidad de transmisin vertical prcticamente a 0%.

La triterapia cambi el pronstico de la enfermedad, debido a que logra una
restitucin inmunitaria. Ms del 80% de las personas que adhieren a esta terapia
mejoran el recuento de CD4 y logran evadir la infeccin, con cargas virales
indetectables. Por esta razn, este tratamiento combinado ha sido denominado
terapia anti-retroviral de alta actividad" (HAART), cuyo efecto es mantener bloqueada
la carga viral, hacindola indetectable, con un nmero de linfocitos T CD4 alto. Si las
pacientes embarazadas adhieren a la triterapia un 98% es capaz de llegar con cargas
indetectables al parto.

Transmisin Perinatal
Terapia Transmisin vertical (%)
Ninguna 22-35%
Monoterapia 8-17%
Biterapia 2-13%
HAART 0-2%

266


El factor que mejor predice el riesgo de transmisin vertical es la carga viral
antes del parto, cuyos valores son modificables por la triterapia. As, a toda paciente
VIH positiva que est embarazada se le debe ofrecer HAART para la prevencin de la
transmisin vertical de la enfermedad, independiente de su carga viral y recuento de
CD4.

Embarazo en pacientes con VIH
Variables a considerar y discutir con la embarazada:
Tamizaje de otras ETS
Analizar co-infeccin con VHB y VHC: eleccin de medicamentos y terapias de
parto
Apoyo multidisciplinario, principalmente si se acaba de hacer el diagnstico de
VIH
Explicar beneficios/riesgos de la terapia antiviral y sugerir adherencia
Planificar terapia (durante el embarazo, parto y postparto)
Discutir opciones de va de parto
Advertir desde el inicio que no tendr lactancia materna. Es posible que 25-
35% de los recin nacidos adquieran la enfermedad a travs de la leche
materna cuando la infeccin no se adquiri durante el embarazo o parto.
El uso de triterapia postparto depende de si es requerida o no por la paciente
segn la actividad de su enfermedad; si se indic slo como profilaxis para la
transmisin vertical, se suspende despus del parto.

Paciente VIH+ en Trabajo de Parto
Es destacable que incluso si no se hizo nada durante el embarazo en una mujer
con VIH, y la paciente se presenta al momento del parto, existe un tratamiento que
reduce en un 50% el riesgo de trasmisin vertical.

Riesgo de Trasmisin Perinatal
El mayor riesgo de transmisin se da en el ltimo trimestre, especficamente
entre las 36-40 semanas. Este riesgo sube de 50% a casi 80% durante el parto. Esta
es la razn por la que el objetivo del tratamiento es obtener una carga viral
indetectable cercana al parto.

Pese a todos los beneficios de la terapia anti-retroviral en el embarazo, tambin est
asociada a riesgos para la madre, el feto y el recin nacido.

Riesgos maternos:
Nevirapina: toxicidad heptica y/o cutnea
Anlogos de nuclesidos: toxicidad mitocondrial
Inhibidores de proteasa: hiperglicemia
Riesgos pre-perinatales:
Parto prematuro: la evidencia disponible muestra que no existira un aumento
del riesgo de parto prematuro en usuarias de anti-retrovirales. No obstante, la
informacin derivada de la cohorte europea est poniendo en duda esta
afirmacin por lo que se evita su uso durante el primer trimestre.
Malformaciones congnitas: la mayora de los anti-retrovirales no aumenta la
tasa de malformaciones congnitas, pero 2 de estos frmacos se han asociado a
teratogenicidad, siendo el Efavirenstocrin uno de ellos (es una de las drogas
de primera eleccin para la triterapia, por lo que pacientes en edad frtil deben
usar concomitantemente un mtodo anticonceptivo)
Pre-eclampsia
Riesgos post-natales:
267


Anemia: un 10% nace con anemia por el uso de AZT, sin embargo los
beneficios son mucho ms importantes.
Disfuncin mitocondrial
Alteracin neurolgica
Alteracin cardiaca

El gran beneficio de la reduccin del riesgo de transmisin perinatal del VIH supera
el riesgo de las complicaciones potenciales. Por lo tanto, siempre se debe ofrecer la
terapia a toda paciente VIH positiva que se embarace.

Si la madre no tiene indicacin por s misma de HAART, se debe partir la terapia a
las 20 semanas. Esto debido a que:
En el primer trimestre los vmitos pueden aumentar la resistencia
Los datos que muestran una mayor tasa de parto prematuro se concentran en
pacientes con tratamiento durante los 3 trimestres del embarazo
Se reduce la exposicin durante el perodo de organognesis fetal, lo que a
pesar de la ausencia de efectos adversos demostrados, tranquiliza a la paciente
y a su familia
Desde el segundo trimestre existe seguridad de llegar con cargas virales
indetectables al parto.

Existen Consideraciones en Relacin a la Va de Parto?
Inicialmente se evidenci que la cesrea electiva a las 38 semanas reduca
significativamente el riesgo de VIH comparado con cualquier otra va de parto segn
un metanlisis hecho en pacientes sin terapia o con monoterapia. Esta informacin
implic la indicacin de cesrea electiva a todas las pacientes embarazadas con VIH,
mas esta conducta fue vlida cuando slo se dispona de monoterapia o nada. En este
escenario subptimo (paciente con carga superior a 1.000 o sin terapia combinada) la
eleccin de la cesrea electiva en lugar del parto vaginal es claramente una mejor
opcin, ya que se debe intentar evitar al mximo la exposicin a rotura de
membranas**.

Paciente que Llega a en Trabajo de Parto Sin Tratamiento:
Nevirapina: pastilla que se absorbe muy rpido; se indica 1 dosis nica
intraparto, por va oral. En pacientes sin tratamiento antirretroviral reduce en
un 50% la probabilidad de transmisin perinatal de VIH.
Cesrea electiva: No si se presenta en trabajo de parto (en este escenario la
cesrea de urgencia no disminuye el riesgo)

Sin embargo, si la madre est con triterapia y carga viral bajo mil copias o
indetectable, la cesrea pierde peso en la reduccin del riesgo de trasmisin vertical.
En este escenario se ofrece cesrea por causa obsttrica y no por riesgo de trasmisin
de infeccin. La recomendacin de la ACOG es ofrecer cesrea electiva slo a pacientes
que tengan una carga viral superior a 1000 copias/ml cercano al parto.

Estudios en el Hospital Clnico de la Universidad Catlica durante 2004-2010,
muestran que un 50% de las mujeres portadoras de VIH tuvo un parto vaginal -todas
ellas con carga viral indetectable- y hubo 0% de transmisin perinatal del VIH.

268


Consideraciones en Relacin al Parto
Evitar rotura artificial de membranas (RAM) en la conduccin del parto**
Evitar parto instrumental y no hacer monitoreo interno**
Inercia uterina: si la paciente usaba inhibidores de proteasa, NO usar
Methergyn (metilergonovina), ya que exacerba los efectos adversos isqumicos
(crisis hipertensiva, miocardio, cerebro).

Profilaxis prevencin infeccin Periparto

Agente Frmaco Inicio de Profilaxis
SGB Penicilina Intraparto
VIH Triterapia Prevencin desde las 20 semanas de
gestacin (si no tena indicacin previa), y
administrar dosis al momento del parto
Herpes genital Aciclovir o Valaciclovir Desde las 36 semanas de gestacin
VHB Tenofovir o Lamividine Desde las 32 semanas de gestacin

La sepsis neonatal por SGB es un cuadro grave (alta letalidad y secuelas) que puede
ser prevenido. Se recomienda tamizaje de portacin de SGB a toda embarazada entre
las 35-37 semanas mediante hisopado vaginal y perianal. Se excluyen aquellas que
hayan presentado bacteriuria por SGB en el embarazo actual o aquellas con
antecedentes de un recin nacido previo con enfermedad invasiva por SGB, pues ellas
recibirn indefectiblemente profilaxis intraparto. Recibirn antibiticos profilcticos
todas las mujeres con cultivo (+) para SGB, y los trabajos de parto prematuro.

En los ltimos aos se ha observado un aumento progresivo en la proporcin de
mujeres afectadas por el VIH. El progreso en la terapia anti-retroviral ha transformado
la enfermedad por VIH en una condicin crnica. Con el objetivo de ofrecer el mejor
manejo, el VIH debe ser pesquisado tempranamente en el embarazo. El tratamiento
ptimo del VIH incluye el uso de terapia combinada anti-retroviral de alta actividad
(HAART), cuyo efecto es mantener la carga viral en niveles indetectables y restablecer
la inmunidad del husped. En el embarazo, el uso de esta terapia a partir de las 20
semanas o antes segn el estado de la paciente, se asocia a una reduccin de la carga
viral cercana al parto (mejor predictor del riesgo de transmisin vertical). As, el
tratamiento adecuado con HAART durante el embarazo minimiza el riesgo de
transmisin perinatal del VIH. Este efecto no es modificado adicionalmente por la
operacin cesrea electiva, siempre y cuando la carga viral cercana al parto sea
indetectable o menor a 1000 copias. En este caso, el parto vaginal est recomendado,
manteniendo un nivel reducido de intervencin (evitar RAM y parto instrumental). La
reduccin en el riesgo de transmisin perinatal del VIH con el uso de la terapia actual
supera el riesgo de las eventuales complicaciones. Por lo tanto, siempre se debe
ofrecer la terapia a toda paciente VIH positiva que se embarace. La lactancia materna
est contraindicada, incluso en mujeres con triterapia.

269


Captulos 25.
INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL DURANTE EL EMBARAZO

Actualmente, se estima que en el mundo se producen ms de 300 millones de
casos de infecciones de transmisin sexual (ITS) en adultos entre los 15 y 49 aos. Sin
embargo, la poblacin portadora asintomtica es probablemente mucho mayor. Debido
a la gran prevalencia de estas enfermedades en la poblacin reproductiva y las
potenciales consecuencias para la salud materno-infantil, la pesquisa de ITS en
mujeres embarazadas asintomticas constituye uno de los principales focos de
atencin en salud pblica.

Independiente del agente causal (viral o bacteriano), las cifras de ITS son
enormes. Se estima que las ITS causadas por Chlamydia Thachomatis son
aproximadamente 90 millones de casos nuevos por ao, mientras que las provocadas
por Neisseria Gonorrhoeae son ms de 60 millones anuales. Por su parte, los casos
nuevos de sfilis ascienden a 12 millones anuales.

El herpes genital corresponde a la primera causa de lesiones ulceradas genitales
en personas adultas en pases desarrollados y en vas de desarrollo. Se estima que hay
20 millones de individuos afectados. Por otro lado, se calcula que se producen 270
millones de nuevas infecciones por virus papiloma humano (VPH), de los cuales 10%
desarrolla condilomas.

El nmero estimado de personas viviendo con VIH va en aumento, mientras que
el nmero de nuevas personas infectadas se ha mantenido estable, aplanndose la
curva en el perodo 2005-2010. Esto significa que en la regin cada ao habrn 3
millones de casos nuevos de infeccin por VIH.

Entre las posibles explicaciones de esta situacin se encuentra el inicio, cada
vez es ms precoz, de la actividad sexual en los adolescentes. En el ao 2006, el 39%
de la poblacin entre 15 y 19 aos haba iniciado actividad sexual, mientras que el ao
2009 esta proporcin llegaba al 50%. Adicionalmente, encuestas recogidas en la
poblacin de jvenes de ese rango etario muestran que aunque el mayor porcentaje de
mujeres tuvo actividad sexual con una pareja estable, 10% tuvo actividad sexual
conuna pareja distinta y hasta un 30% con ms de una pareja sexual. Estos datos,
junto con evidenciar una tendencia al inicio precoz de la actividad sexual y un mayor
nmero de contactos sexuales distintos, se acompaan de una falta de preocupacin
por la posibilidad de contagio de ITS. As, el 80% de los hombres y el60% de las
mujeres entre 15-19 aos no se han tomado el test de VIH.

Otro dato que aporta informacin respecto del adelanto en el inicio de la
actividad sexual es la constatacin de un aumento en el nmero de embarazos en el
grupo de mujeres menores de 19 aos (40.000). Esto destaca, a pesar de la
disminucin observada en la tasa global de fecundidad a 1.9 nios por pareja en
nuestro pas.

La relevancia obsttrica de las ITS radica en que durante el embarazo estas
infecciones tienen complicaciones directas en el feto. Las estrategias para prevenir las
ITS involucran la pesquisa en toda la poblacin de embarazadas, dado que slo 7% de
mujeres con ITS tiene un factor de riesgo para ella. Por esto es necesario buscar las
ITS en toda paciente que inicia el control del embarazo, independiente de su
orientacin sexual y aunque refiera tener una pareja estable.

270


En el escenario ideal, es preciso pesquisar las ITS en el periodo pre-concepcional y
en el control ginecolgico habitual, debido al impacto sobre la salud materna y
perinatal. Esto es especialmente relevante para las infecciones por sfilis y virus
herpes.

I. Chlamydia Trachomatis

Modelos de ITS con Impacto en la Salud Reproductiva
Las infecciones del tracto genital femenino se asocian a infertilidad y embarazo
ectpico (EE). El proceso inflamatorio pelviano (PIP) corresponde a un conjunto de
cuadros producidos principalmente por va ascendente, involucrando patgenos
cervicales y/o flora vaginal. Existe una relacin directa entre el nmero de PIP y un
mayor riesgo de infertilidad o EE, debido a secuelas inflamatorias en las trompas y el
peritoneo. Existen 2 grandes vertientes de infeccin en las trompas: endgena y
agentes de transmisin sexual. Ambos pueden producir salpingitis y con esto afectar la
estructura de la trompa. Chlamydia trachomatis y Neisseria Gonorrhoeae son
importantes como microorganismos aislados. Los
microorganismos llegan a la mucosa endocervical,
generan cervicitis y con pocos sntomas pasan al tracto
genital superior, daando especialmente la mucosa
endoluminal de las trompas. La mayora de los cuadros
leves o incluso subclnicos igualmente pueden producir
dao tubario y peritoneal, que se traduce en un mayor
riesgo de infertilidad y de embarazo tubario.

Factores de riesgo
- Edad entre 15 a 24 aos
- Estado civil soltero
- Nueva pareja sexual reciente
- Mltiples parejas sexuales
- Antecedente de ETS

Manifestaciones clnicas
En las mujeres, C. trachomatis est directa o indirectamente relacionada con las
siguientes manifestaciones:
- Bartholinitis
- Cervicitis
- Disuria
- Salpingitis
- Proceso inflamatorio plvico (PIP)
- Infertilidad
- Endometritis post-parto
Como en el caso de la mayora de las ITS, pacientes infectados con Chlamydia pueden
ser totalmente asintomticos; hasta un 50% de mujeres infectadas puede no tener
sntomas.

Impacto Sobre el Aparato Genital

Implicancias en el embarazo
Embarazadas con infeccin por Chlamydia pueden contagiar a sus fetos, por
medio de transmisin vertical en un 50% de los casos, causando conjuntivitis o
neumona. Por lo que siempre se debe realizar Screening a todas las embarazas en su
271


primer control prenatal, y tambin a las con factores de riesgo durante el tercer
trimestre.
A pesar que no todos los recin nacidos manifiestan sntomas, un 25 a 50% de
los expuestos desarrollan conjuntivitis. Profilaxis ocular neonatal con antibiticos no
previene el desarrollo de conjuntivitis. En caso de diagnstico de conjuntivitis en el
recin nacido, debe ser manejado con antibiticos sistmicos. Por otro lado, 10 a 20%
de los neonatos expuestos desarrolla neumona en los primeros meses de vida. Es as
como tambin Chlamydia suele es la causal de varios casos de infeccin respiratoria
alta durante este periodo. Se debe considerar una infeccin por C. trachomatis, en
lactantes que desarrollan una neumona en los primeros 3 meses de vida, sobretodo
hijos de madres tratadas o con factores de riesgo para la infeccin. Otitis media no es
una manifestacin habitual, pero se presenta en 50% de los casos de neumona. La
infeccin por Chlamydia no suele generar una respuesta febril, pero si causa apneas y
obstruccin de la va area, por lo que se sugiere que podra tener algn rol en el
Sndrome de muerte sbita del infante.

Por otro lado, la infeccin por Chlamydia sigue siendo considerada causa
importante parto prematuro y RPO.

Recomendaciones de Pesquisa
Un artculo reciente del BMC infectious diseases evalu mujeres que se hicieron
un tamizaje de ITS en algn momento de su vida. Aquellas con deteccin de
Chlamydia tenan mayor riesgo de hospitalizarse por PIP y de sufrir complicaciones
tardas como EE e infertilidad.
Si se identifica a las pacientes portadoras de infeccin por Chlamydia, an
asintomticas, la recomendacin es el tratamiento. La droga de eleccin es la
Azitromicina.

Tamizaje
CDC 2010 (Centers for Disease Control and Prevention):
o Toda paciente <25 aos con inicio de actividad sexual (incluyendo
embarazadas)
o Paciente >25 aos con factores de riesgo (incluyendo embarazadas)

Canadian Task Force
o Screening a todas las pacientes embarazadas

Colegio americano de obstetricia y ginecologa (ACOG):
o Tamizaje a toda adolescentes sexualmente activas
o Tamizaje a toda mujer embarazada con factores de riesgo

Mtodos de pesquisa de ChlamydiaTrachomatis

Hay muchos estudios disponibles para el diagnstico de Chlamydia, como
cultivos, inmunofluorescencia directa, inmunoensayos enzimticos, PCR, y otros. NAAT
(tcnica de amplificacin de cidos nucleicos) es la tcnica ms sensible, y est
disponible no solo para deteccin en muestras endocervicales y secrecin uretral, sino
tambin en muestras de orina.

Tratamiento
Se recomienda para mujeres no-embarazadas y sus parejas sexuales:
Azitromicina 1 gr vo en una dosis, o
Doxiciclina 100 mg 2 veces/da vo por 7 das
272


Se recomienda para mujeres embarazadas (contraindicado el uso de Doxiciclina):
Azitromicina 1 gr vo en una dosis, o
Amoxicilina 500 mg 3 veces/da vo por 7 das

Un tratamiento exitoso requiere cobertura de todas las parejas sexuales y abstinencia
sexual por 7 das despus de la dosis nica de Azitromicina o durante los 7 das de
tratamiento antibitico. Excepto en embarazadas no se requiere examen de control
post tratamiento, al menos que los sntomas persistan o se sospecha reinfeccin
temprana. Si se realiza el control, este se debe hacer por lo menos 3 semanas despus
del tratamiento antibitico por el riesgo de obtener un resultado falso.
Mujeres que han sido tratadas por Chlamydia tienen mayor riesgo de reinfeccin. La
CDC considera que mujeres con infecciones repetidas tienen mayor riesgo de PIP y
otras complicaciones como infertilidad. Por lo que se recomienda estudiar a las
pacientes que han presentado una infeccin por Chlamydia 3 meses post
primoinfeccin o en algn momento al ao siguiente.

II. Sfilis (infeccin por Treponema Pallidum)

La sfilis tiene especial importancia perinatal, pues el treponema puede atravesar la
placenta y afectar al feto. El treponema puede ocasionar un aborto en el primer
trimestre, la muerte de un feto en el 2 o 3 trimestre, o el cuadro clnico de sfilis
congnita. Casi la mitad de los nios infectados con sfilis mientras estn en el tero
mueren poco antes o despus del nacimiento. Lo importante es comprender que la
deteccin precoz de la infeccin materna por sfilis, y su tratamiento con penicilina,
evitan las complicaciones perinatales.
En Amrica Latina y el Caribe (ALC), la sfilis afecta a personas sexualmente activas
y presenta prevalencias elevadas en grupos vulnerables. En Centroamrica, el estudio
Proyecto Accin SIDA de Centroamrica (PASCA) realizado el 2003, determin que la
prevalencia de sfilis en hombres que tienen sexo con hombres oscila entre 5% en
Honduras y un 13.3% en Guatemala, mientras que en trabajadores comerciales del
sexo oscila entre 6.8% en Honduras y 15.3% en El Salvador.
En Chile, entre el 2001 y el2007 el nmero de casos de sfilis en mujeres
embarazadas ha aumentado en 420% (de 86 a 361). Sin embargo, gracias a la
pesquisa y tratamiento precoz, el nmero de sfilis congnita ha disminuido. En otros
pases, como Brasil por ejemplo, la tasa de sfilis en embarazadas ha ido en aumento,
tambin ha aumentado la tasa de sfilis congnita y muerte fetal ocasionada por el
treponema.
En Chile, actualmente se controla a las embarazadas por la infeccin por sfilis
cuatro veces mediante RPR o VDRL. Las muestras son: alinicio del control, a las28
semanas,al ingreso del trabajo de parto y antes del alta del Servicio de Maternidad.
Adems se toma una muestra de sangre de cordn. Por norma nacional ninguna
paciente se puede dar de alta si no tiene el resultado del VDRL o RPR que se tom al
recin nacido.

273


Sfilis primaria: se caracteriza por la aparicin de una ulcera genital no
dolorosa, conocida como chancro, que se presenta en alrededor de 10 a 90 das
despus de la exposicin (promedio 21 das). El Treponema pallidum tiene
trofismo por las mucosas, por lo que se suele desarrollar en reas de contacto
sexual, principalmente en el canal genital, rea anorectal y orofaringe. Si el
chancro no se trata, sanar en alrededor de 3 a 6 meses sin dejar cicatriz.
Sfilis secundaria: aparece 3 a 6 meses despus de la primoinfeccin. La
naturaleza sistmica de la enfermedad es mucho ms notoria en esta etapa.
Aparecen sntomas constitucionales, como mialgias, fiebre baja, rash no
pruriginoso, linfadenitis, compromiso neurolgico, alopecia, y menos frecuente,
compromiso renal, heptico, seo o esplnico.
Sfilis latente: se puede dividir en precoz (dentro de un ao de la infeccin) y
tarda (ms de un ao desde la infeccin). En esta etapa los sntomas de las
etapas anteriores desaparecen, pero la serologa permanece elevada. Mujeres
embarazadas pueden transmitir la infeccin a sus fetos.
Sfilis tarda (tambin conocida como sfilis terciaria o neurosfilis): puede
aparecer entre 3 a 20 aos despus de la primoinfeccin en 15 a 20% de
pacientes no tratados. Con el uso de antibiticos esta etapa se ha vuelto muy
rara.

Implicaciones en el Embarazo
Las manifestaciones de la sfilis primaria y secundaria son iguales en mujeres
embarazadas y no. El objetivo es el diagnstico y manejo precoz, con el fin de evitar el
contagio fetal. Anteriormente se crea que el Treponema pallidum no atravesaba la
placenta antes de las 16 semanas de gestacin. Estudios han demostrado esto puede
ocurrir desde tan temprano como la sexta semana de embarazo.

Sfilis congnita
Las manifestaciones dependen de la severidad de la infeccin y de la edad
gestacional al momento del contagio. Como el microorganismo puede cruzar la
placenta en el primer trimestre, se ha asociado a abortos del primer trimestre.
Infecciones del final del embarazo se asocian a parto prematuro, RCIU, muerte
neonatal y mortinato.
Signos y sntomas de sfilis congnita aparecen dentro de los 2 primeros aos
de vida. La mayora de los nios presenta rinitis siflica (snuffles) o algn tipo de
rash, con compromiso de numerosos otros rganos. Por otro lado, se define como
Sfilis congnita tarda, la que se manifiesta despus de los 2 aos de vida. La
manifestacin clnica puede variar, desde nios completamente asintomticos, y otros
que presentan cualquier combinacin de los siguientes: Triada de Hutchinson
(queratitis parenquimatosa, sordera, y dientes de Hutchinson), nariz en silla de
montar, huesos frontales prominentes, rhagades, formacin de gomas. Y otras
complicaciones de los huesos y del SNC.

Diagnstico
Se debe hacer Screening a todas las embarazadas durante el primer control del
embarazo. En Chile se realizan 4 controles durante todo el embarazo (1er trimestre,
28 semanas, 32 semanas y al parto). Se recomienda estudiar la sangre de cordn fetal
de madres cuyo estudio no fue posible.
Mtodos de estudio
Microscopia de campo oscuro: visualizacin de las espiroquetas vivas. Requiere
ser realizado por una persona entrenada y tomar la muestra de una lesin
activa.
274


Anticuerpos fluorescentes: detecta el microorganismo, pero requiere equipo
especializado.
Test no treponmicos (VDRL y RPR): mtodo de Screening para la poblacin
general. Suele ser positivo 1 a 2 semanas de la aparicin del chancro (varias
semanas despus de la primoinfeccin), por lo que puede ser negativo en la
Sfilis primaria. Falsos positivos pueden corresponder a enfermedades
autoinmunes, infecciones agudas y crnicas, estados debilitantes y embarazo.
Estos exmenes se interpretan diferentes en el recin nacido. Un examen
negativo en un recin nacido, no descarta totalmente infeccin, ya que se
puede haber infectado muy tarde en el embarazo y no haber desarrollado
anticuerpos. Por lo que ante un resultado negativo, se debe repetir cada mes
por 6 meses. En cambio, ante un resultado positivo, no asegura que el recin
nacido presenta Sfilis congnita, ya que pueden haber pasado anticuerpos
maternos a la circulacin fetal. Ante este caso, los ttulos positivos no deben
exceder los de la madre y deben negativizarse en las semanas siguientes. En un
caso de Sfilis congnita, los valores del recin nacido son mayores que los de la
madre, continan en aumento con el transcurso de las semanas y presentan
IgM.
Test treponmicos (FTA-ABS, TPI, TPHA, ELISA): pueden diferenciar entre
enfermedad treponmica y los falsos positivos mencionados anteriormente.
Pacientes con test no treponemicos positivos, deben ser evaluados con estos
mtodos para asegurar el diagnstico. El ms usado es el FDA-ABS, siendo el
primero en volverse positivo. Estos mtodos permaneces siempre positivos
independiente del tratamiento, por lo que no son tiles para evaluar respuesta
a la terapia.

Tratamiento
El tratamiento de eleccin es la Penicilina Benzatina.
En la mujer embarazada:
o Chancro, sfilis secundaria, periodo latente precoz (menos de una ao de
duracin): 2,4 millones de unidades (mill U) por 1 vez,
o Tarda, ms de un ao de duracin: 2,4 mill U por 3 dosis, separadas por una
semana (total 7,2 mill U).
o Sfilis latente de duracin desconocida: se trata con 3 dosis como si fuera
tarda. La mayora de las embarazadas que se controlan caen en este grupo.

Todos los pacientes tratados por Sfilis debern ser controlados a los 3, 6 y 12
meses posteriores al tratamiento, y deben demostrar por lo menos una cada 4 veces
de los ttulos en el primer ao. Ante un tratamiento adecuado los ttulos deberan
negativizarse o mantenerse muy bajos.

Desde el punto de vista prctico, en el sistema nacional de salud si se detecta a
una embarazada con una prueba (+) (RPR o VDRL que son pruebas no treponmicas),
lo correcto es indicar el tratamiento con Penicilina, mientras se recibe el resultado de
las pruebas treponmicas (MHA-TP). Esto es debido al retraso que existe en la
obtencin de los resultados de estas pruebas confirmatorias en el sistema pblico.
En los centros clnicos de la Red UC, siempre que se asegure facilidad para
contactar a la paciente, se espera la confirmacin con MHA-TP en 2 das. Se sabe que
2/3 de las embarazadas pueden tener falsos positivos en las pruebas no treponmicas
(RPR o VDRL). Siempre se debe tratar tambin a la pareja sexual (o alas parejas en
algunos casos).

275


III. Virus Herpes Simple (VHS)

El virus Herpes simple (VHS) es la principal causa de lesiones ulceradas genitales.
La infeccin genital puede deberse a VHS tipo 1 (oral) o tipo 2 (genital); sin embargo,
actualmente en la primoinfeccin herptica genital es ms frecuente VHS1, por
aumento de la conducta del sexo oral, principalmente en adolescentes.

No existen datos concretos sobre la incidencia de infeccin por HSV. Las
estimaciones datan de 50 millones de personas infectadas en Estados Unidos, y 26%
de mujeres con anticuerpos positivos para HSV-2. La infeccin genital por HSV
generalmente es subestimada, ya que en la mayora de los casos es asintomtica;
menos del 10% de pacientes que son seropositivos para HSV-2 tiene historia de
lesiones genitales.

Otras razones para que sea subestimado:
Las lesiones pueden mejorar espontneamente
antes de requerir atencin mdica.
Pacientes pueden auto-diagnosticarse y decidir
no consultar al mdico, consiente de la ausencia
de tratamiento efectivo.
Un gran porcentaje de herpes genital es causado
por HSV-1.
El cultivo puede ser falso negativo.

La infeccin por herpes es la nica ETS sin tratamiento. Una vez la persona est
infectada, puede recurrir, causando gran disfuncin sexual y problemas emocionales.
El problema durante el embarazo, es la posibilidad de causar infeccin neonatal que
amenace la vida del recin nacido.
Las infecciones por virus herpes simplex pueden ser causadas por HSV-1 o HSV-2.
La mayora de la infecciones orales o del torso son causadas por el tipo I.
Histricamente la mayora de las infecciones genitales son causadas por HSV-2. Pero
actualmente existe gran sobreposicin entre ambos tipos, pudiendo transmitirse por
masturbacin, contacto orogenital o por pobre higiene. Se han reportado 30 a 40% de
infecciones genitales, y ms de 80% de nuevas infecciones, causadas por HSV-1.

Las infecciones por herpes simplex se pueden clasificar como, primaria, primer
episodio no primario y recurrente.
Infeccin primaria: ocurre en pacientes sin anticuerpos ni para HSV-1 o HSV-2.
Las infecciones primarias generalmente son ms severas que los episodios
recurrentes, y cursan con signos y sntomas de viremia, como fiebre y mialgias.
Pueden presentar parestesias o una sensacin inusual en el rea afectada,
previo a la aparicin de vesculas. Las vesculas generalmente son pruriginosas,
con gran dolor al momento de su ruptura. Al menos que las vesculas se
infecten, se sanaran sin dejar cicatriz.
Primer episodio no primario: se refiere a paciente herpes genital HSV-1 o HSV-
2, con anticuerpos antiguos, no originarios de esta infeccin.
Infecciones recurrentes: pacientes con anticuerpos para HSV que cursan con
infecciones recurrentes. Estos pueden ser muy variables en frecuencia y
severidad, pero generalmente son menos severos que la primoinfeccin. El
virus permanece dormido en el ganglio nervioso, hasta la reactivacin producto
de otra causa, como enfermedad sistmica, estrs emocional, o
inmunosupresin.
276


Diagnstico
El diagnstico es clnico, pero dado la importancia mdica y social que implica
esta patologa se debe realizar confirmacin por medio de exmenes de laboratorio.
El cultivo de clulas es el mtodo preferido para el diagnstico, pero tiene
muchas desventajas. La carga viral disminuye a medida que las lesiones se rompen y
se secan, por lo que lesiones viejas pueden dar cultivos falsos negativos. Por otro lado,
la evaluacin citolgica de clulas tomadas de lesiones sospechosas muestran cambios
celulares especficos, pero no siempre se correlaciona con cultivos positivos. Esta
tcnica ha sido ampliamente modificada por tcnica de ELISA y anticuerpos marcados
con fluorescena contra herpes simplex.
La tcnica de PCR es ms sensible que el cultivo y puede detectar el virus en
concentraciones menores. A pesar de esto, existen problemas con la estandarizacin
del mtodo y an no ha sido aprobado por la FDA para su uso en lesiones genitales.
Ensayos serolgicos especficos permiten distinguir entre los tipos HSV-1 y HSV-2. El
virus herpes tipo I puede causar tanto infeccin oral como genital, pero la deteccin de
anticuerpos contra HSV-2 es diagnstico de infeccin genital (presente o pasada).
Muchos adultos son ya seropositivos, producto de infecciones asintomticas o en la
infancia, por lo que solo la seroconversin de negativo a positivo o una alza
significativa de los ttulos, son diagnsticas de una infeccin primaria.

Implicaciones durante el embarazo
Existe cierta evidencia que demuestra que el embarazo se relaciona a un
aumento en la incidencia de infeccin herptica diseminada. A pesar de ser raros,
estos casos tienen una tasa de 50% de mortalidad materna. Afortunadamente, en la
mayora de casos de herpes materno, su curso seguir el mismo que el de pacientes
no embarazadas.
La principal preocupacin sobre la infeccin por herpes durante el embarazo es
la potencial infeccin del recin nacido. A pesar que la incidencia de herpes neonatal es
baja (entre 1/3000 y 1/20000 RNV), recin nacidos infectados tienen una tasa de
mortalidad de 4% con infeccin del SNC, y de 30% los con infeccin diseminada.
Aproximadamente el 20% de los sobrevivientes, tendr secuelas neurolgicas.
El feto generalmente adquiere la infeccin durante el parto al pasar por un canal
infectado. En el caso de membranas rotas, la posibilidad de un infeccin ascendente,
transcervical tambin es posible. En todo caso, la existencia de membranas integras no
asegura ausencia de infeccin. El contagio transplacentario tambin es posible.

Puede ser una enfermedad muy grave:
Enfermedad cutnea (40%)
Encefalitis (25%)
Sepsis viral (25%)
Enfermedad ocular
Secuelas:
Frecuentes
Producen dao cognitivo o motor severo
Alta letalidad

La infeccin primaria y el primer episodio no primario durante el embarazo son
mucho ms suceptibles a causar morbilidad infantil significativa que las infecciones
recurrentes. El riesgo principal de transmisin perinatal es cuando la madre adquiere la
primoinfeccin cercano al parto (30-50%). En madre con historia de Herpes recurrente
o con una primoinfeccin en el primer trimestre, la posibilidad es ms leve (<1%)
porque tambin le transmite inmunoglobulinas IgG activas contra el virus. Como se
mencion anteriormente, las infecciones genitales por HSV-1 han aumentado, por lo
277


que el reconocimiento del virus causante de la infeccin genital sera de gran utilidad,
ya que la recurrencia de la infeccin es mucho menos frecuente cuando es causado por
HSV-1, que por HSV-2.

Las recomendaciones de manejo de embarazadas en riesgo de presentar herpes
genital, tienen como objetivo disminuir la transmisin neonatal por medio de la
disminucin de potenciales recurrencias en las ltimas semanas del embarazo, y por
medio de evitar la exposicin del recin nacido a un canal del parto infectado.
De esta forma, se suelen identificar 2 escenarios clnicos relevantes:

1. Embarazada de 38 semanas y con diagnstico clnico de lesiones herpticas
genitales. En este caso se debe ofrecer una cesrea electiva para evitar la infeccin
fetal en el canal del parto. Si la mujer llega en trabajo de parto y se observan
lesiones herpticas, tambin debe ofrecerse una cesrea. En este ltimo caso, debe
explicarse a la madre que esta conducta reduce el riesgo de transmisin al feto,
pero que de todas formas existe un riesgo de transmisin previa.

2. Embarazada que refiere historia previa de herpes genital. En ella existe el riesgo de
una reactivacin cercana al parto. Para evitar esta reactivacin, a partir de las 36
semanas se recomienda usar Aciclovir 400 mg 2 veces al da. No existen claridad
frente al uso de Valaciclovir. La terapiia as indicada ha mostrado una reduccin
significativa en la tasa de reactivacin del herpes y del nmero de cesreas
indicadas por recurrencia (CDC 2010).

En paciente con ruptura prematura de membranas, se debe valorar el riesgo de
prematuridad versus el riesgo de infeccin neonatal. No existe consenso de edad
gestacional, a la cual un riesgo supere el otro.
Por otro lado, hijos de madres con herpes positivo durante el trmino del embarazo,
deben ser controlados de cerca durante el primer mes de vida, ya que la infeccin se
puede manifestar durante los das 11 a 16 de vida.

A toda embarazada, principalmente a lascon antecedente de infeccin por
Herpes, se debe educar y aconsejar sobre el contagio y cuidado sexual, para disminuir
la transmisin neonatal. No se recomienda screening universal, pero pacientes con
lesiones sospechosas debern ser evaluadas y estudiadas, con el fin de determinar el
tipo de HSV.

Tratamiento
No existe cura para la infeccin de herpes simplex, por lo que la terapia est
indicada para disminuir los sntomas, evitar las complicaciones y disminuir el contagio.
Los antivirales han demostrado disminuir la severidad y duracin de infecciones
primarias y disminuir la frecuencia y duracin de episodios recurrentes.

Rgimen recomendado para el tratamiento de embarazadas:
Infeccin primaria: Aciclovir 400 mg 3 veces/da vo por 7 a 10 das, o 200
mg 5 veces/da por 7 a 10 das.
Infecciones recurrentes:Aciclovir 400 mg 3 veces/da vo por 5 das, o 800
mg 2 veces/da por 5 das, o 800 mg 3 veces/das por 2 das.

Lesiones genitales y perianales, se pueden tratar con baos de asiento, buena
higiene y anestesia tpica.

278


IV. Infeccin por Neisseria gonorrhoeae

Es la segunda enfermedad de notificacin obligatoria ms frecuente en Estados
Unidos. Entre los aos 1975 y 1997 se produjo un descenso de su prevalencia
manteniendose estable por varios aos, volviendo a aumentar a partir del ao 2005
(datos de EEUU).
Las tasas son similares para hombres y para mujeres, pero en los ltimos 6 aos
ha habido un aumento leve en las tasas en mujeres. Tasas son mayores en
adolescentes y adultos jvenes.
En el tracto genital femenino, la gonorrea es probablemente la ETS ms
destructiva. Puede ser totalmente asintomtica, permitiendo el contagio inadvertido de
otras personas. Puede producir tambin, proceso inflamatorio plvico (PIP), absceso
tubo-ovrico (ATO), oclusin tubaria, produciendo infertilidad. Estas complicaciones no
tratadas, pueden producir dolor plvico crnico, asociado a secuelas psicolgicas
significativas.
A diferencia de la sfilis, que es muy sensible a penicilina, Neisseria gonorrhoeae
tiene una vasta historia de desarrollo de cepas resistentes. El primer caso de
resistencia a la penicilina (N. gonorrhoeae productora de penicilinasas) fue observado
en EEUU en 1976. Posteriormente aparecieron nuevas cepas resistentes, dentro de las
cuales destaca la N. gonorrhoeae resistente a quinolonas, determinando que la CDC en
2007 retirar a las fluoroquinolonas como alternativa de tratamiento.

En las mujeres, la infeccin puede ser completamente asintomtica o
mnimamente sintomtica, produciendo disuria y descarga vaginal. N. gonorrhoeae
primero infecta el epitelio columnar y pseudoestratificado. El mecanismo de
transmisin es sexual, por lo que las principales reas de contagio son la urogenital,
anorectal y orofaringea. Infecciones rectales pueden ser asintomticas o producir
proctitis con descara mucopurulenta. No se requieren relaciones sexuales anales para
la adquisicin de la enfermedad, puede producirse por contacto con manos o un pen
infectado. Faringitis gonoccica es usualmente asintomtica, pero puede presentar tos
irritativa.
El tracto genitourinario es el sitio de mayor infeccin. En la mujer no
embarazada, el microorganismo puede producir inflamacin de las glndulas de
Bartholino o ascender va crvix, produciendo salpingitis, peritonitis o abscesos
anexiales.
Manifestaciones de infeccin gonoccica aguda durante el embarazo suele
limitarse al rea vulvovaginal. Mujeres embarazadas raramente presentan patologa
intraperitoenal sintomtica.
Casos tratados de forma inadecuada pueden desarrollar septicemia gonoccica,
caracterizada por fiebre baja, poliartritis migratoria y dermatitis. Las lesiones cutneas
pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo. Suelen encontrarse en las
extremidades, cerca de las articulaciones, y evolucionan desde un rash maculo-papular
a una etapa pustular, convirtindose finalmente en lesiones hemorrgico-necrticas,
desapareciendo todas juntas. Si la infeccin no se trata, las articulaciones pueden
evolucionar a destruccin articular evidenciada por radiografa. Otras consecuencias de
septicemia gonoccica, es la endocarditis, miocarditis, pericarditis y meningitis.

Implicaciones para el embarazo
A todas las mujeres embarazadas se les debe realizar un cultivo de gonorrhoeae
en el primer control del embarazo. Sera de gran utilidad que se re-cultivarn en el
tercer trimestre del embarazo, sobretodo pacientes con factores de riego para ITS. Un
estudio demostr que en un grupo de mujeres que se re-cultivaban al ingresar al
279


hospital para el parto, un 9.4% tena gonorrhoeae positivo, de las cuales, un tercio lo
tena negativo en el primer control y dos tercios los tena positivo. Esta medida no es
recomendada de rutina, pero a las pacientes que recibieron tratamiento por la
infeccin, podran beneficiarse de un nuevo cultivo al final del embarazo para disminuir
los riesgos de infeccin del neonato.
Las dos preocupaciones durante el embarazo son septicemia materna e
infeccin neonatal. Por alguna razn desconocida, las pacientes durante el segundo y
tercer trimestre del embarazo parecen estar ms susceptibles a desarrollan una
infeccin gonoccica diseminada. Por esta razn, embarazadas con cultivo positivo
para gonococo, lesiones cutneas muy sugerentes o artritis aguda, deben ser
evaluadas de cerca para descartar una infeccin diseminada.
La manifestacin ms comn en la infeccin neonatal es la Oftalmia
Neonatorum. Se trata de una conjuntivitis purulenta que puede llevar a ceguera si no
se trata. El contagio se produce por contacto en el canal del parto. La conjuntivitis se
puede prevenir, con profilaxis del recin nacido, con tetraciclina o eritromicina en
colirio. Tambin se puede producir la infeccin in-tero, por medio de una RPO en una
paciente cursando con infeccin cervical. En estos casos se produce amnionitis
gonoccica, con gran morbilidad fetal. Estos nios al nacer, debern recibir tratamiento
antibitico adecuado.

Diagnstico
Tincin de Gram: por muchos aos fue el examen de eleccin, por su bajo
costo, simplicidad y resultado inmediato. Era especialmente til en situaciones
en que el seguimiento del paciente no era posible, por ejemplo pacientes
atendidos en el servicio de urgencia. Las desventajas eran la falta de
especificidad para gonococo y posibles errores en la tcnica. Actualmente la
CDC, considera insuficiente la tincin de Gram para detectar infecciones
endocervicales, parafaringeas y rectales. Su uso se limita solo a los casos y
centro con menos recursos.
Cultivo: era el examen de eleccin hasta la aparicin de la PCR (reaccin de
polimerasa en cadena). A pesar que la especificidad del cultivo es de 100%, la
sensibilidad no es ideal, sobretodo en mujeres asintomticas. Dentro de las
desventajas destaca la necesidad de almacenamiento y transporte, la demora
de al menos 48 horas en obtener resultados, A pesar de las desventajas, el
cultivo es la nica forma de determinar resistencia antibitica.Por lo que
persiste siendo el mejor mtodo diagnstico de N. gonohrroeae en sitio no
genitales, como faringe y recto.
Tcnica de amplificacin de cidos nucleicos (NAAT):se utiliza la reaccin de
polimerasa en cadena para determinar algunos microorganismos. A pesar de
ser un mtodo de alto caso, tiene alta sensibilidad y especificidad, se obtienen
resultados en horas, y no requiere mano de obra especializada. Es til en todo
tipo de muestras, endocervicales, secrecin vaginal, peneana, y en orina
tambin, La NNAAT no entrega informacin sobre resistencia antibitica, solo
indica la presencia del grmenes, por lo que ante fracaso al tratamiento
antibitico se requiere siempre realzar un cultivo.

Tratamiento
Se recomienda el uso de los siguientes esquemas antibiticos en el caso de infeccin
gonoccica no complicada en mujeres embarazadas:
Ceftriaxona 125 mg im por una vez
Doxiciclina 100 mg c/12 hr por 7 das
Azitromicina 2 gr va oral, una vez. La CDC no recomienda el uso de
azitromicina debido a preocupacin que se genere resistencia antibitica. Pero
280


en casos de pacientes cursando con infeccin gonoccicas que son alrgicos a la
penicilina o cefalosporinas, el uso de azitromicina est recomendado.
Fluorquinolonas ya no se usan debido al desarrollo de gran resistencia
antibitica.

Aproximadamente 40% de mujeres que cursan con una infeccin gonoccica
tambin van a estar infectadas con Chlamydia. Por lo que se recomienda que pacientes
que reciben tratamiento para gonococo tambin reciban tratamiento para Chlamydia
(detallado anteriormente), al menos que tengan un NAAT negativo.


Las infecciones de transmisin sexual (ITS) son cada vez ms prevalentes en la
poblacin reproductiva, con potenciales consecuencias para la salud materno-infantil.
Por esto, la pesquisa de ITS en todas las mujeres embarazadas asintomticas
constituye uno de los principales focos de atencin en salud pblica. Las
complicaciones asociadas a las ITS en salud reproductiva van desde las secuelas
tubarias que originan embarazos ectpicos e infertilidad en relacin a Chlamydia o
Gonorrea, hasta la transmisin vertical de infecciones graves como el herpes y la sfilis.
Existen recomendaciones internacionales orientadas a la pesquisa de la infeccin por
Chlamydia en poblacin de riesgo o menores de 25 aos, donde el tratamiento puede
influir sobre las secuelas descritas. Adicionalmente, en el embarazo se recomienda
solicitar evaluaciones seriadas de la serologa para sfilis. Esto se debe a que el
tratamiento oportuno durante la gestacin puede prevenir las devastadoras
consecuencias de la sfilis congnita. Otras patologas como el herpes genital estn
asociadas a transmisin vertical cercana al parto. En este caso, la prevencin de
recurrencias durante el final del tercer trimestre y el manejo adecuado de la va de
parto en pacientes con herpes activo contribuyen a reducir el riesgo de transmisin
perinatal.

281


Captulo 26.
DIABETES Y EMBARAZO

Definicin
La diabetes es una enfermedad del metabolismo de los hidratos de carbono,
caracterizada por un dficit absoluto o relativo de insulina que resulta en un estado
hiperglicmico.

Existen 2 tipos de diabetes mellitus (DM) en el embarazo:
Diabetes mellitus pre-gestacional (DMPG): 10%
Diabetes mellitus gestacional (DMG): 90%

Epidemiologa
Aproximadamente un 4% (rango 1-14%, dependiendo de la forma clnica y de
los factores de riesgo) de pacientes embarazadas tiene diabetes, lo que vara segn la
poblacin. La asociacin entre diabetes y embarazo ha ido aumentando con el paso de
los aos, siendo actualmente en Chile aproximadamente un 10%. La incidencia de DM
y embarazo aumenta con la edad. As, mientras en mujeres menores de 20 aos la
tasa es de 8,3/1.000 (menos del 1%), a los 40-45 aos la tasa es de 65/1.000. (7%).
La importancia de esta asociacin radica en el alto riesgo materno y fetal, lo que
afortunadamente ha ido en descenso gracias a las terapias (dietoterapia e
insulinoterapia) y al control prenatal estricto.

Cambios Fisiolgicos Durante el Embarazo
Durante el embarazo se producen
una serie de adaptaciones que permiten,
por una parte, mantener una adecuada
homeostasis en el medio materno, y
proveer adecuadamente al feto de los
sustratos necesarios para su desarrollo.
La insulina juega un rol central puesto que
no solo influye en el metabolismo de los
carbohidratos, sino tambin de las
protenas, lpidos y electroltos. Por otra
parte, la insulina constituye la principal
hormona anablica del feto, junto a otros
factores de crecimiento denominados IGF1
Y 2 (Insulingrowth factor), con lo que se
involucra directamente en el crecimiento
fetal.
El desarrollo fetal depende del aporte
de sustratos por parte de la madre a travs
de la placenta, donde la glucosa es
transportada mediante difusin facilitada
(sin intervencin de la insulina materna),
mientras que los aminocidos lo hacen mediante transporte activo y los cidos grasos
por difusin simple. Por su parte la insulina materna no es capaz de traspasar la
placenta y es secuestrada y degradada en este y otros lugares del organismo. Durante
el embarazo normal, la mujer sufre una serie de cambios adaptativos,
fundamentalmente hormonales, para asegurar un aporte suficiente y constante de
sustratos al feto.

282


Primer Trimestre
Durante el primer trimestre existe aumento en la secrecin de insulina producto
de unahiperplasia delas clulas del pncreas por los altos niveles deprogesterona y
estrgenos. Con esto aumenta la accin perifrica de lainsulina y aumenta la utilizacin
de glucosa. Por esto, clsicamente se observa que los niveles de glicemia son bajos en
el primer trimestre (70-80 mg/dL), siendo un 20% menos que en la etapa pre-
gestacional.
La glicemia de ayuno solicitada como control en el primer trimestre es de gran
utilidad para pesquisar pacientes diabticas pre-gestacionales (no diagnosticadas
previamente) y DMG.

Segundo y Tercer Trimestre
El segundo trimestre de embarazo, fisiopatolgicamente corresponde al periodo
de mayor riesgo para desarrollar DMG. Existe un aumento de la demanda fetal por
nutrientes y se requiere movilizacin de los depsitos de glucosa. Por la secrecin de
hormonas placentarias (lactgeno placentario, prolactina y cortisol) se produce un
aumento en la resistencia perifrica a la insulina (RI). Este fenmeno es mximo entre
las 26 y 30 semanas de gestacin. En esta etapa del embarazo existe un aumento
concreto en los niveles de la glicemia post-prandial, producto del aumento de la RI. En
una paciente sana, esta RI aumentada provocar un incremento en los niveles de
insulina, lo que permitir sobrellevar la mayor exigencia metablica sin problemas. En
cambio, en una paciente predispuesta (obesidad, dislipidemia, insulino-resistencia
previa no diagnosticada, etc.) la RI no podr ser compensada adecuadamente. Esto
ser pesquisado con el test de tolerancia a la glucosa, configurndose el diagnstico de
diabetes gestacional.
Debido a que la glucosa atraviesa la placenta a travs de difusin facilitada,(sin
depender de la accin de la insulina) la hiperglicemia materna tambin produce
hiperglicemia fetal. A su vez, los niveles elevados de glicemia fetal estimulan la
secrecin exagerada de insulina fetal, la que se ha asociado a la fisiopatologa de las
alteraciones metablicas de la DMG sobre el feto.

I. Diabetes Mellitus Pre-Gestacional(DMPG)

La DMPG puede ser de 2 tipos (tipo I insulino-dependiente o tipo II insulino-
resistente).
La prevalencia de DMPG en nuestra poblacin es baja, 1 de 1000 embarazos, ya
que la DM tipo I es poco prevalente y la DM tipo II se suele presentar en edades ms
tardas, cuando las mujeres disminuyen la frecuenciade sus embarazos. Sin embrago,
esta prevalencia con los aos ha ido aumentando, principalmente debido al aumento
de la obesidad y la planificacin de embarazos a edades ms tardas.

El pronstico de la DM depende del estado de la enfermedad (principalmente la
presencia y magnitud del dao vascular), y desde el punto de vista perinatal depende
fundamentalmente de los controles de glicemia cercanos al periodo peri-concepcional.

Riesgos Fetales
Malformaciones: se ha estimado que la incidencia de malformaciones
congnitas en embarazos con DMPG es 2 a 10 veces mayor que en embarazos
normales. Las malformaciones son inducidas en el primer trimestre, en relacin
al grado de descompensacin metablica. Estas se deben principalmente a la
hiperglicemia que tiene como consecuencia la glicosilacin de protenas y DNA.
Las ms prevalentes son las malformaciones cardiacas y del SNC.
283


o Sistema cardiovascular: la malformacin fetal ms frecuente relacionada
a la diabetes es la comunicacin interventricular (CIV). Otras
malformaciones del sistema cardiovascular son la miocardiopata
hipertrfica, especialmente del tabique interventricular a nivel de
vlvulas y tracto de salida del ventrculo izquierdo, Tetraloga de Fallot y
Trasposicin de Grandes Vasos (TGA).
o Sistema nervioso: la malformacin del sistema nervioso ms frecuente y
caracterstica es el llamado Sndrome de Regresin Caudal (ausencia de
hueso sacro y extremidades inferiores subdesarrolladas). Otras
malformaciones que comprometen el sistema nervioso son las
relacionadas con defectos de cierre, como la espina bfida, exencefalia,
holoprosencefalia y defectos de los arcos braquiales.
o Sistema genitourinario: las ms frecuentes con la duplicacin ureteral,
agenesia renal e hidronefrosis, frecuentemente acompaada de
oligohidroamnios.

Traumatismos obsttricos: consecuencia de la macrosoma.
Complicaciones y descompensaciones metablicas:la descompensacin severa
se ve ms frecuentemente en las variantes de debut de diabetes tipo I, por lo
que siempre en toda paciente embarazada con nauseas, vmitos y dolor
abdominal se debe medir la glicemia.
Aborto: 15 a 30% de las pacientes mal controladas.
Muerte fetal intrauterina: generalmente asociadas a descompensaciones
metablicas del tercer trimestre.
RCIU: en presencia de hiperglicemia materna, en la placenta aumenta la
ramificacin de los cotiledones, lo que reduce progresivamente el espacio
intervelloso y por lo tanto el flujo de sangre materna a la placenta. Esto es uno
de los factores determinantes que producen hipoxia fetal y por lo tanto RCIU.
Polihidroamnios (PHA): la hiperglicemia fetal produce PHA debido a diuresis
osmtica.
Distrs respiratorio: existe una mayor incidencia de EMH en hijos de madres
con DMPG. Esto se debe a que tanto la hiperglicemia como la hiperinsulinemia
fetal retardan la maduracin pulmonar en aproximadamente 2 semanas, a
travs de una reduccin en la secrecin de surfactante por parte de los
Neumocitos tipo II de los alveolos.
Prematurez

Riesgos Maternos:
Pre-eclampsia (40-50%) e HTA crnica
Complicaciones metablicas propias de la diabetes
Complicaciones derivadas del compromiso vascular:
o Retinopata: alrededor del 50% de las pacientes diabticas tipo I son
portadoras de una retinopata benigna que puede agravarse durante el
embarazo e incluso avanzar hacia retinopata proliferativa. En el
puerperio la mayora de las retinopatas tienden a estabilizarse e incluso
mejorar.
o Coronariopata: en las madres embarazadas con cardiopata coronaria, la
mortalidad puede llegar hasta un 75%, por lo que no se recomienda el
embarazo en estas pacientes (clase H de White).
284


o Nefropata: esta patologa ensombrece el pronstico materno y fetal, ya
que influye en la aparicin de HTA o agravamiento de una preexistente,
con una incidencia mayor de prematuridad.
o Neuropata: la neuropata diabtica es la complicacin ms frecuente de
la diabetes de larga evolucin, pudiendo agravarse con el embarazo,
aunque no existe mucha evidencia cientfica al respecto. Ocasionalmente
se ha descrito gastroparesia diabtica.
Partos operatorios: mayor frecuencia de cesreas
Parto prematuro

La DMPG se clasifica segn la tabla de Priscila White:

Clasificacin Priscila White:
Los riesgos maternos y perinatales aumentan significativamente en relacin a la
severidad de la diabetes y a los aos transcurridos desde su inicio. Para definir
estos riesgos y las conductas ms adecuadas a seguir, se han hecho diversas
clasificaciones para las mujeres diabticas embarazadas, de las cuales la
clasificacin de White (1949) es la ms usadas en la actualidad. Esta clasificacin
permite anticipar el impacto que la diabetes puede tener sobre la UFP y en las
complicaciones maternas.

Clase Edad de
inicio
Duracin Enfermedad
Vascular
A Gestacional
A 1: ayuno normal (verdadera DMG)
A 2: hiperglicemia ayuno (pregestacional no diagnosticada)
B >20 aos <10 aos No
C 10 a 19 aos 10 a 19
aos
No
D <10 aos >20 aos Retinopata Basal
F Cualquiera Nefropata
R Cualquiera Retinopata
proliferativa
F-R Cualquiera Ambas
H Cualquiera Coronariopata
T Transplante

Tratamiento DMPG

El manejo de las pacientes con DMPG debe ser integral (apoyado por un grupo
de internista especialista en DM, obstetra perinatlogo, neonatlogo, anestesista,
nutricionista y matrona) y oportuno (derivar precozmente a la paciente si no se cuenta
con los medios para la atencin adecuada). El control debe ser en un policlnico
especializado (atencin secundaria), con aseosora directa de un equipo de diabetes,
un control metablico estricto pregestacional e idealmente un embarazo programado.

Programacin del embarazo:
a) Evaluar presencia de complicaciones (retinopata, neuropata, etc.).
b) Buen control metablico: HbA1c <7% al menos 2 a 3 meses previo al
embarazo.
285


c) Suplementar cido flico 4 mg/da (dosis de alto riesgo).
d) Suspender tabaco (en TODOS los embarazos).
e) Suspender iECAs, estatinas y fibratos.
f) Mantener Metformina o Glibenclamida si se usan previamente.
g) Si se requiere el uso de tocolticos, preferir Nifedipino o Atosiban.
h) Si se requiere el uso de corticoides, recordar que estos pueden inducir
hiperglicemia a partir de las 6 horas de su administracin y puede durar hasta 5
das, por lo que se recomienda ajustar las dosis de insulina.

Control mdico del embarazo:
a) Estudio repercusin de parnquimas: en el primer control obsttrico evaluar:
HbA1c, orina completa, urocultivo, proteinuria de 24 horas, BUN y Crea y ECG.
Evaluacin de fondo de ojo en el primer control, pero repetir cada 3 meses. El
estudio neurolgico se debe realizar al principio del embarazo y en caso de
presentar alteraciones.
b) Ecografas:
- 11 a 14 semanas: evaluar translucencia nucal como predictor de
cardiopatas congnitas.
- 22 a 26 semanas: principal objetivo es evaluar la anatoma fetal. En este
contexto siempre buscar dirigdamente: CIV, TGA, miocardiopata
hipertrfica y malformaciones del SNC.
c) Periodicidad de controles:
- Buen control metablico, estudio de parnquimas (-): mensual hasta las
28 semanas.
- Irregular control y/o compromiso parnquima: cada 2 semanas hasta las
28 semanas.
- >28 semanas: MMMF, RBNE, PBF.
- >36 semanas: control cada 1 a 2 semanas.
- Diabetes clase F-T de White: Doppler de arteria umbilical cada semana.
d) Dieta:
- Atenuar las variaciones de glicemia.
- Mantener el estado nutricional materno.
- Asegurar un crecimiento y desarrollo ptimo del feto.
e) Insulina:
- Esquema individualizado: el ms usado consta de 2 dosis diarias
(desayuno y comida) de insulina NPH ms IC (segn tablas),
en dosis que pueden variar de acuerdo a los niveles de
glicemia en ayunas y postprandiales.
- Los controles de glicemia deben hacerse por lo
menos 3 veces al da (idealmente postprandiales),
reajustando las dosis para un control metablico ptimo.
- La mayora de las pacientes con DMPG se
manejan con insulina, pero hoy tambin existe la alternativa
de tratamiento con hipoglicemiantes orales, como Metformina
o Glibenclamida.

Objetivos metablicos
1. Glicemia de ayunas <90 mg/dl
2. Glicemias postprandiales a las 2 horas <120 mg/dl
3. HbA1c <7%
4. Cetonuria negativa
5. Ganancia de peso aceptable: 20% del peso inicial, en promedio 11 kilos.

286


Indicaciones de hospitalizacin
1. Mal control metablico
2. Inicio de insulinoterapia
3. Patologa asociada
4. Deterioro de la funcin renal
5. Alteracin del bienestar fetal
6. RCIU

Va del parto
Vaginal si existe la opcin
Cesrea si:
o EPF >4000gr
o Retinopata proliferativa
o Cardiopata coronaria
o Insuficiencia renal grave
o Causas absolutas de cesrea
Momento de interrupcin del embarazo:

Momento sugerido para interrupcin del embarazo
en DM Pregestacional
DMPG sin patologa y buen control 38 semanas
DMPG sin patologa y mal control 36 semanas
DMPG clases F-H White 34-36 semanas

II. Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

Definicin
Intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida por primera vez durante
el embarazo (independiente de su severidad y/o el requerimiento de insulina).
Puede incluir un pequeo grupo que tena diabetes previa pero no se les haba hecho
el diagnstico y, por lo tanto, no se haba controlado.

Epidemiologa
En nuestro medio se estima una prevalencia
entre 3 a 5 %, el que aumenta a un 10 a 14% si se
consideran embarazadas con factores de riesgo (ver
factores de riesgo ms abajo).

Fisiopatologa
Las pacientes predispuestas tienen una
alteracin post-receptor de insulina, y sern
incapaces de responder a la resistencia de insulina
perifrica aumentada (producida por el lactgeno
placentario principalmente).Estas pacientes tendrn
un dficit relativo de insulina y van a desarrollar
hiperglicemia e hiperinsulinemia materna y fetal. Esto difiere de la paciente con DMPG
tipo I en que no existe hiperinsulinemia, slo hiperglicemia.

El hijo de madre diabtica gestacional tiene un alto riesgo de ser macrosmico,
considerando los altos niveles de insulina, hormona considerada como uno de los
factores de crecimiento fetal ms importantes.

287


La DMG se parece fisiopatolgicamente a la DM tipo II. Por lo tanto en mujeres
con diagnstico de resistencia a la insulina previo al embarazo, si se embarazan,
tendrn un 80% de posibilidad de tener diabetes gestacional.

Consecuencias Maternas de DMG
Bajo consumo de energa y aumento de los depsitos de grasa corporal
Aumenta el riesgo de desarrollar DM tipo II: 15-60% en un plazo de 5-15 aos
postparto
Aumenta el riesgo de obesidad

Consecuencias Fetales de DMG
Macrosoma fetal: corresponde al aumento del porcentaje de grasa corporal, Ya
que la insulina acta en el feto como la principal hormona anablica y de
crecimiento, promoviendo la acumulacin de tejido adiposo y glicgeno. Esto
ocurre principalmente a nivel heptico y de la cintura escapular.
En DM tipo I el balance de macrosoma va a estar dado por la hiperglicemia y el
dao vascular. Si prima la hiperglicemia, aumentar el riesgo de macrosoma,
pero si prima el dao vascular, el riesgo ser mayor para restriccin de
crecimiento fetal intrauterino.
Trauma obsttrico: est asociado a la macrosoma, al parto vaginal con riesgo
de retencin de hombros (distocia de hombros) y a la parlisis braquial del RN
secundaria a tratamiento inadecuado. Por lo anterior la frecuencia de cesreas
en madres diabticas es mayor que en la poblacin general, llegando en
algunos estudios hasta el 50%.
Complicaciones metablicas neonatales: la ms frecuente es la hipoglicemia,
que se presenta en el 2 a 4 % de los recin nacidos de madres diabticas.
Producto de la hiperglicemia materna, el feto compensa con hiperinsulinemia.
Posterior al nacimiento esta se mantiene y genera cuadros de hipoglicemia que,
si no se corrigen a tiempo, pueden dejar secuelas importantes en el recin
nacido. Otros trastornos metablicos a los que se exponen estos recinnacidos
son: hiperbilirrubinemia, hipocalcemia e hipomagnesemia.
Todos estos riesgos en conjunto hacen que la frecuencia de hospitalizacin de
estos nios al nacer sea aproximadamente de un 10%.
Programacin fetal (hiptesis de Barker): aumento del riesgo de enfermedades
cardiovasculares del adulto. Aumento de la obesidad en la niez y de DM tipo 2
en la vida adulta.

Diagnstico
Se confirma el diagnstico de DMG en las siguientes situaciones:
2 glicemias de ayunas 105 mg/dl
Glicemia 140 mg/dl a las 2 horas de 75 gr de TTGO
Para el tamizaje de DMG durante el embarazo existen dos alternativas: tamizaje segn
factores de riesgo o tamizaje universal. En EE.UU se hace un tamizaje por factores de
riesgo y si los tiene se hace test de tolerancia a la glucosa (TTG). En Chile se hace
tamizaje universal con TTG a todas las pacientes.

Anlisis Segn Factores de Riesgo: si estn presentes se solicita TTG.
Edad 30 aos
Obesidad
Intolerancia previa a hidratos de carbono
Hijo previo con macrosoma fetal
Mortalidad perinatal inexplicada
288


Antecedentes familiares de DM (familiar de primer grado)
DMG en embarazo previo
Raza (por ejemplo chilena): por esto en Chile se hace TTG a todas.

Screening Universal: En Chile se realiza test de tolerancia a la glucosa (TTG) a todas
las mujeres embarazadas en el segundo trimestre.
Lo estndar es hacer una prueba de screening y luego una prueba de
diagnstico. As el screening tiene alta sensibilidad y baja especificidad; el problema
es que hay que hacer 2 pruebas (un TTG con 50 gr y luego un TTG con 100 gr de
glucosa). La recomendacin actual es un TTG con 75 gr de glucosa (en 10-14 hrs de
ayuno sin restriccin de hidratos de carbono previa) en 300 ml de agua; la paciente se
lo debe tomar en 5 minutos. Se mide glicemia basal a las 2 horas post carga .Si el
resultado post carga es mayor a 140 mg/dl se hace el diagnstico de DMG.

A las 28 semanas se considera el periodo de mxima resistencia a la insulina,
por eso a esta edad gestacional se debe hacer el TTG. Lo normal es que la glicemia
baje el primer trimestre, por eso siempre tener la sospecha con valores de glicemia
alrededor de 100 mg/dL o si tiene el antecedente de diabetes gestacional en embarazo
previo. En estos casos es importante considerar adelantar el TTG.

Tratamiento de la DMG
El tratamiento contempla tanto objetivos obsttricos como objetivos metablicos:
Objetivos Obsttricos:
o Disminucin de la macrosoma fetal
o Lograr embarazos de trmino
o Evitar el traumatismo obsttrico
o Disminuir las complicaciones metablicas del RN
289


Objetivos metablicos:
o Glicemias de ayuno entre 70 y 90 mg/dl
o Glicemias preprandiales entre 90 y 105 mg/dl
o Glicemias postprandiales entre 90 y 120 mg/dl
o Cetonuria negativa
o Glucosuria negativa

Control Metablico
Dieta:
o Ms del 90% de las pacientes con DMG se controlan adecuadamente
slo con dieta.
o Se indica tratamiento diettico en toda paciente con glicemia de ayuno
normal y postprandial entre 120 y 200 md/dl. Si al cabo de 7 das de
tratamiento diettico estricto las glicemias postprandiales continan
elevadas, con cifras superiores a 130 mg/dl, se debe iniciar terapia con
insulina. Si las glicemias postprandiales se encuentras entre 120 y 130
mg/dl es posible esperar otra semana de tratamiento diettico
reforzando el autocontrol, la educacin y la dieta.
o 30-35 cal/kg (del peso corporal ideal). A este aporte se le deben agregar
300kcal/da durante el ltimo trimestre del embarazo y 500 kcal/das
durante la lactancia.
o Mnimo 1800 caloras con 180-200 gr de hidratos de carbono (cereales,
papas, legumbres). Distribuir las comidas en 3 a 4 veces al da, ms 2
colaciones.
Control de la glicemia de ayuno y postprandial:
o Control metablico cada 2 semanas.
o La glicemia post prandial debe tomarse 2 horas despus de comer.
Hospitalizacin:
Cuando el control de las glicemias excede los lmites normales, la paciente debe
hospitalizarse para ser evaluada con un panel de glicemias y un rgimen
controlado.Si los valores persisten anormales, debe iniciarse tratamiento con
insulina y/o hipoglicemiantes orales.

Insulino Terapia
Ms del 90% de las pacientes diabticas gestacionales se controlan
adecuadamente slo con rgimen.
Se indica tratamiento con insulina de entrada a todas aquellas pacientes con:
o Glicemias de ayuno >105 mg/dl en 2 oportunidades
o Glicemia postprandial >200 mg/dl
El tratamiento con insulina debe iniciarse con las pacientes hospitalizadas,
donde se efectuar un panel de glicemias.
Existen distintos esquemas (la mejor evidencia disponible demuestra que los
resultados perinatales son los mismos independientes del esquema de insulina
que se utilice):
o Simplificado
o Intensificado
o Muy intensificado

Hipoglicemiantes Orales (han demostrado su efectividad y seguridad)
En pacientes con resistencia a la insulina que lo tomaban antes del embarazo, se
les recomienda mantenerlo.
Metformina: 850 mg/12 hrs: disminuye la resistencia a insulina
Gliburida: 5-20 mg/da
290


Evaluacin de Bienestar Fetal
Control: todas las pacientes con DMG deben controlarse en el PARO (Policlnico
de Alto Riesgo Obsttrico)
o Mensual hasta las 28 semanas
o Bi-semanal entre las 28 y 34 semanas
o Semanal entre las 34 y 38 semanas
nfasis
o Altura uterina
o Lquido amnitico
o Estimacin de peso fetal
o Presin arterial
Cetonuria: pesquisar mal control metablico o cetognesis de ayuno.
Bacteriuria asintomtica: urocultivo en el primer trimestres y a las semana 28
de gestacin.
RBNE semanal desde las 34 semanas.
RBNE y/o PBF dos veces por semana en pacientes con requerimiento de
insulina.
Ecografa: evaluacin del PBF, crecimiento fetal y del lquido amnitico.

Interrupcin
40-41 semanas: DMG con dieta y control metablico adecuado, sin evidencia de
macrosoma y ausencia de otras patologas.
38 semanas: Pacientes con DMG sin patologas asociadas pero con
insulinoterapia.
37-38 semanas: Si hay macrosoma, Sndrome Hipertensivo del Embarazo o
mal control metablico, con certeza de maduracin pulmonar. De lo contrario se
pueden poner corticoides intramusculares a la madre con el fin de inducir
maduracin pulmonar, considerando el alto riesgo de Sndrome de Distrs
Respiratorio (SDR) que tienen los recin nacidos de madres diabticas (sobre
todo cuando la va de parto es alta).
La va de parto depender de las condiciones obsttricas de la madre.
Si la estimacin del peso fetal es mayor de 4.000 gr se indicar operacin
cesrea (el corte en mujeres sin diabetes es de 4.500 gr), considerando que los
hijos de madre diabtica tienen ms riesgo de retencin de hombros si la va de
parto es vaginal.

Puerperio
La mayora de las pacientes con DMG normalizan su intolerancia a la glucosa despus
del parto y no requieren tratamiento con insulina durante el puerperio inmediato.

Puerperio precoz: Regimen comn. Manejo habitual sin restriccin de glucosa.
Control de glicemias de ayuno durante el 2do y 3er da.
Si la paciente presenta durante los 3 das postparto glicemia de ayuno elevada,
se diagnostica DM y debe continuar con tratamiento y control con diabetlogo.
Control alejado: realizar TTGO a las 6 semanas posteriores al parto, ya que se
sabe que entre un 10 y un 20% de madres con DMG persisten diabticas y/o
con alteraciones metablicas.
Seguimiento: hasta un 40 o 50% de embarazadas con DMG se hacen diabticas
a largo plazo.

291



La asociacin entre diabetes y embarazo ha incrementado continuamente en el ltimo
tiempo, llegando aproximadamente a un 10% en Chile. Mientras la mayora
corresponde a diabetes mellitus gestacional (90%), un 10% se trata de diabetes pre-
gestacional (DMPG). De estas ltimas, actualmente la mayora corresponde a DM tipo
II no insulino dependiente. La DMG se diagnostica habitualmente alrededor de las 28
semanas, momento en el cual se manifiesta la mayor insulino-resistencia del
embarazo. El tratamiento es, en la gran mayora de los casos, mediante dieta con
restriccin de hidratos de carbono (200 gr de hidratos de carbono al da).
Un 20% de mujeres con DMG persiste diabtica despus del embarazo, por lo que a
las 6 semanas post-parto se debe realizar un nuevo TTGO.

292


Captulo 27.
METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Definicin
Genitorragia de la Segunda Mitad del Embarazo: corresponde a cualquier
sangrado genital que se produce despus de las 20 semanas de gestacin,
independiente de su causa. Habitualmente se reconocen etiologas diferentes a las que
originan genitorragia del primer trimestre del embarazo (aborto, embarazo ectpico y
enfermedad trofoblstica gestacional). La metrorragia es el sangrado que proviene
desde la cavidad endometrial.
Desde el punto de vista epidemiolgico, la hemorragia asociada al proceso
gestacional corresponde a una de las primeras causas de mortalidad materna en los
pases menos desarrollados. No obstante, los sangrados del segundo trimestre
corresponden slo a una parte del grupo de hemorragias causales de mortalidad
materna (incluye adems la hemorragia puerperal).

Causas de Mortalidad Materna

Relevancia del Problema
La incidencia de la genitorragia de la segunda mitad del embarazo es del 3%. El
diagnstico diferencial se realiza eminentemente por medio de la clnica, y se apoya en
la ecografa (slo para descartar placenta previa). Esta patologa es un problema tanto
para la madre como para el feto, pudiendo ocasionar enfermedad e incluso la muerte.

293


Diagnstico Diferencial
1. Metrorragias: sangrado desde la cavidad uterina (mayor gravedad)
2. Otras causas obsttricas:
o Tapn mucoso hemorrgico
o Rotura prematura de membranas
3. Ginecolgicas
4. Extra-ginecolgicas
o Va urinaria
o Tracto digestivo

Dentro de las causas ginecolgicas destacan tanto procesos inflamatrios, como
tumorales y traumticos de diferente origen, segn la localizacin del sangrado.

Genitorragia de la Segunda Mitad del Embarazo
1. Diagnstico diferencial:
a. Clnica: la mayora ser cervicorragia, descartable en la especuloscopa
b. Ecografa: para descartar placenta previa
2. Cundo hospitalizar?:
a. Si no se puede hacer el diagnstico es mejor hospitalizar y observar a la
paciente por 48 horas. Si despus de ese tiempo el estudio muestra
bienestar fetal y ausencia de sangrado: alta
b. Manejo ambulatorio: slo en los casos que se hace un diagnstico
preciso y no hay repercusin fetal ni materna
3. Tratamiento
a. Manejo general: reposo, y abstinencia sexual; en ocasiones es til el
estudio de flujo vaginal
b. Manejo especfico de causas no obsttricas
c. Interrupcin del embarazo segn indicacin obsttrica

294


Metrorragia del Segundo Trimestre del Embarazo
Metrorragia se refiere al sangrado que proviene de la cavidad uterina (cavidad
endometrial) y reconoce causas especficas que se indican a continuacin:

Frecuentes
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI): 0,5-2%.
Placenta previa: 0,3-0,6%.

Infrecuentes
Rotura uterina
Rotura de seno venoso marginal: supone que existe un seno venoso en el
margen de la placenta, y que este puede romperse. En realidad no existe un
seno venoso marginal. Lo que probablemente sucede es un desprendimiento del
margen de la placenta.
Rotura de vasa previa (en general en el contexto del trabajo de parto y rotura
artificial de las membranas ovulares: RAM)

Manejo inicial y general de metrorragia
Para diferenciar causas menores, de las que realmente implican severidad, es
necesario realizar una anamnesis detallada, asociada a un buen examen fsico tanto
general como obsttrico, acompaado siempre de una ecografa para determinar la
localizacin de la placenta. Es necesario poder observar a la paciente un tiempo
prudente en la sala de urgencias para poder determinar la evolucin del cuadro que
estamos sospechando.

Podemos observar sangrado vaginal dentro del trabajo de parto normal al
producirse dilatacin cervical o expulsin del tapn mucoso. Muchas mujeres
embarazadas tambin presentan sangrado o spotting posterior a tener una relacin
sexual o ser examinadas con tacto vaginal, por lo que es muy importante realizar una
buena historia clnica tomando en cuenta estos antecedentes. Dentro de las causas
podemos encontrar, cervicitis, ectropin cervical, plipos cervicales e incluso cncer del
cuello uterino. Dado lo anterior es importante siempre realizar una especuloscopa
antes de la ecografa. Recordar que nunca se debe realizar tacto vaginal ante un
cuadro de metrorragia de la segunda mitad del embarazo, al menos que se haya
excluido el diagnstico de placenta previa por medio de una ecografa.

El manejo inicial de un sangrado importante de la segunda mitad del embarazo
es el mismo sin importar cul es la etiologa de ste. Primero se debe determinar la
magnitud del sangrado por medio del examen fsico. Hipotensin, taquicardia y
sntomas maternos de inestabilidad hemodinmica son indicadores ominosos, por lo
que mujeres con estos signos requerirn de inmediato un acceso venoso perifrico,
resucitacin agresiva con fluidos intravenosos y establecer la disponibilidad de
productos sanguneos para una eventual transfusin. Dentro de los exmenes de
laboratorio, siempre se debe pedir: hematocrito, recuento de plaquetas, pruebas de
coagulacin, niveles de fibringeno, grupo sanguneo y Rh. Embarazadas con grupo
sanguneo Rh negativo, deben recibir profilaxis con inmunoglobulina Rhogam. Siempre
realizar monitoreo fetal continuo independiente de la causa que se sospeche.
Desaceleraciones o prdida de la variabilidad generalmente recuperan con una
adecuada resucitacin por medio de fluidos. Si esto no se logra, y el registro muestra
un estado fetal no tranquilizador se debe realizar cesrea de urgencia incluso sin haber
establecido la causa del sangrado.

295


Causas de metrorragia

I. Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta: DPPNI

Corresponde a la separacin total o parcial de la placenta desde su insercin en la
pared uterina, antes de la salida del feto. Es la causa ms frecuente de metrorragia del
segundo trimestre, sucediendo en el 1% de los embarazos. Aproximadamente 50% de
los desprendimientos de placenta ocurre antes de las 36 semanas de gestacin, lo que
produce una alta morbilidad producto de la prematurez.
La mortalidad neonatal por esta causa es entre 10 y 30%.

Factores de riesgo ms importantes:
La incidencia de DPPNI ha ido en aumento en los ltimas dcadas, producto del
aumento en las tasas de hipertensin, uso de estimulantes y mayor diagnstico por el
uso de ecografa de rutina.
Los principales factores de riesgo son:

Antecedente de DPPNI en embarazo anterior: 15% de probabilidad de repetirlo
SHE, especialmente en PE (10%)
HTA crnica
Edad >45 aos
Gran multiparidad
Sobredistensin uterina
Malformaciones uterinas
Cordn umbilical corto
Alcoholismo y tabaquismo
Trombofilias
Alfa-fetoprotena materna elevada sin
explicacin

Factores precipitantes:
Traumatismo de gran magnitud:
accidente en auto
Disminucin brusca del volumen uterino
(por ejemplo RPO asociado a PHA, en
embarazo gemelar despus de la salida
del primer gemelo)

Cuadro clnico del DPPNI:
La manifestacin tpica, es una metrorragia de cuanta variable, concompromiso
hemodinmico frecuente, el que no necesariamente se relaciona con la magnitud del
sangrado, ya que puede existir un cogulo retroplacentario. El signo semiolgico
caracterstico es la contractura uterina, una contraccin uterina sostenida y
dolorosa, la cual se asocia a alteracin de los latidos cardiofetales. La contractura
uterina es estimulada por los productos de la coagulacin (que son pro-contrctiles).
Frecuentemente se observa compromiso del bienestar fetal, que se relaciona con el
porcentaje de la superficie de implantacin placentaria desprendida. Tambin se puede
manifestar como, parto prematuro, RCIU e incluso muerte fetal in-tero.
Como complicacin grave se puede producir coagulacin intravascular
diseminada producto de la liberacin de tromboplastina a la circulacin materna. Esto
ocurre en 10% de los DPPNI y generalmente cursa con muerte fetal.
296


Una forma crnica de DPPNI, puede manifestarse como sangrado vaginal
recurrente, con dolor episdico y contracciones.

Diagnstico:
Sospecha clnica
La ecografa sirve exclusivamente para descartar placenta previa, no se pide
para descartar o confirmar DPPNI. Slo ocasionalmente puede ser visualizada
una imagen econegativa retroplacentaria, sugerente de un cogulo de tal
localizacin.

Tratamiento:
Debido a que se trata de una patologa impredecible, no existen estudios
controlados, y por lo tanto el manejo es emprico.
No se debe retrasar el manejo para confirmar el diagnstico por medio de ecografa, ya
que este medio no es til en el diagnstico de DPPNI.

Si el sangrado es escaso, sin compromiso materno ni fetal:
Medidas generales y monitorizacin fetal
Ecografa de urgencia (para descartar placenta previa)
< 36 semanas: manejo expectante, ya que algunos desprendimientos
evolucionan favorablemente y se recuperan
Tocolsis est contraindicado, al menos que se trata de un sangrado escaso, con
estabilidad hemodinmica en un embarazo menor de 34 semanas. En este caso
se usarn tocolticos solo para poder administrar corticoides para inducir
madurez pulmonar.
> 36 semanas: interrupcin del embarazo

Metrorragia importante y/o compromiso materno y/o fetal:
Estabilizacin de la paciente y manejo hemodinmico. Siempre realizar estudio
de coagulacin para descartar la presencia de una CID.
Interrupcin del embarazo (independiente de la edad gestacional y del lugar en
donde est).
Manejo de las complicaciones

Prevencin
La incidencia de DPPNI podra disminuirse con un buen control prenatal,
incentivando el cese del tabaco, cocana, uso de anfetaminas y un apropiado control y
manejo de los sndromes hipertensivos del embarazo. Un estudio demostr que la
incidencia de DPPNI disminuye al utilizar sulfato de magnesio durante el parto en los
casos de preeclampsia.
Pacientes con el diagnstico de DPPNI crnico, deben
tener control ecogrfico y evaluacin del bienestar fetal
seriado durante el tercer trimestre del embarazo.

II. Placenta Previa Oclusiva (PPO)
Se entiende por tal a la placenta implantada en el
segmento inferior del tero, de modo que sta tiene una
posicin caudal con respecto a la presentacin fetal al
momento del parto. La placenta est ms cerca a la salida
que el feto, y puede ubicarse en la cara anterior o
posterior.

297


Clasificacin de Placenta Previa:
PP Oclusiva: cubre el OCI (orificio cervical interno)
PP Marginal: el borde placentario llega hasta el margen del OCI, sin cubrirlo.
Borde a menos de 2 cm del OCI.
PP de Implantacin Baja: se implanta en el segmento inferior, pero sin alcanzar
el OCI. Est entre 2 y 3,5 cm del OCI.

La medicin precisa de la distancia entre el borde
placentario y el OCI se debe hacer con ecografa
transvaginal.
Placenta previa es un hallazgo comn dentro de la
ecografa del segundo trimestre. Se observa en 4% de
las ecografas realizadas entre las 20 y 24 semanas de
gestacin, pero solo en un 0,5% de los embarazos de
trmino; la placenta parece migrar por el crecimiento
uterino. Si en el segundo trimestre la placenta previa es
observada centralmente en el cuello uterino, entonces
seguir siendo previa en el tercer trimestre. Pacientes
con diagnstico de placenta previa en el segundo
trimestre del embarazo pueden continuar realizando su
vida habitual hasta el prximo control ecogrfico a las
28 semanas, para definir el diagnstico.
Cuando se sospecha placenta previa en una ecografa transabdominal, siempre se
debe confirmar el diagnstico con una ecografa transvaginal. La ecografa transvaginal
es segura y ofrece una mejor visin en este caso, ya que los bordes placentarios y el
OCI generalmente son difciles de identificar por sombras producidas por la snfisis del
pubis o el feto, en una ecografa transabdominal.

Factores de riesgo:
Cicatrices uterinas (principalmente por cesreas): el riesgo de placenta previa
aumenta con el nmero de cesreas previas. Adicionalmente y de manera muy
importante, el riesgo de acretismo placentario (insercin anormal de la placenta
en el espesor del miometrio) aumenta significativamente con las cesreas
previas y placenta previa. Cada vez que se tiene una cesrea y placenta previa
existe mayor riesgo de acretismo (ver tabla).
Edad materna > 35 aos
Gran multiparidad
Embarazo mltiple
Tabaquismo
HTA crnica
Curetaje uterino
Malformaciones uterinas

Riesgo de acretismo placentarios segn nmero de cesrea y placenta previa

Nmero de
cesreas
Riesgo de PPO Riesgo de
acretismo con PPO
0 0.3 % 5 %
1 0.6 % 23 %
2 1.8 % 35 %
3 3.0 % 51 %
4 10 % 67 %
298


Cuadro clnico:
Es ms leve que en el DPPNI
Metrorragia habitualmente de escasa cuanta, de comienzo insidioso (puede
ocurrir posterior a una relacin sexual).
Sin compromiso hemodinmico materno ni fetal, y en directa relacin con la
magnitud del sangrado externo.
Ausencia de dolor, al menos que se asocie a trabajo de parto o desprendimiento
de placenta.
En general el tero est relajado. No existe contractura uterina provocada por
el cuadro, pero s es frecuente la asociacin a contracciones uterina, que son las
responsables de las modificaciones cervicales iniciales y la aparicin del
sangrado desde la placenta implantada sobre el OCI.
Ante la presencia de metrorragia de la segunda mitad de la gestacin, una
presentacin distcica (habitualmente de tronco) debe hacer pensar en el
diagnstico de placenta previa.

Diagnstico:
Por sospecha clnica: sangrado genital escaso, sin dolor. Hay que examinar con
especuloscopa cuidadosamente y evitar el tacto vaginal ante la sospecha de
este cuadro.
Despus del primer
episodio, la cuanta del
sangrado va aumentando
considerablemente.
La ecografa juega un
rol fundamental. Es el
elemento ms til en el
diagnstico de la insercin
de la placenta. Si se dispone
de ella, es preferible
efectuar una ecografa con
transductor vaginal. Antes
de las 26 semanas de
gestacin es mejor no hacer
el diagnstico de placenta previa, debido a que lo ms probable es que el borde
placentario muestre un desplazamiento en EG mayores.

Tratamiento:
Generalmente pacientes con metrorragia debido a placenta previa son
hospitalizadas para un manejo y evaluacin inicial. Como la principal morbimortalidad
fetal de esta patologa son las complicaciones debido a prematurez, el principal
objetivo es prolongar el embarazo hasta lograr madurez pulmonar. Se deben
administrar corticoides en pacientes con metrorragia por PP entre las 24 y 34 semanas
de gestacin. Tambin se puede utilizar terapia tocoltica en embarazadas que cursan
con metrorragia por PP y contracciones, si la metrorragia es escasa y no existe
compromiso de la unidad feto placentaria.
El manejo ambulatorio de las pacientes que cursan con placenta previa se
acepta solo para paciente sin sangrado activo y que tienen acceso expedito y rpido a
un centro de atencin adecuado.
Hay un grupo de mujeres que tienen el diagnstico de PP pero son
absolutamente asintomticas. En general a estas pacientes se les indica reposo y
abstinencia sexual. Se programa cesrea electiva entre las 37-38 semanas, antes que
comience el inicio del trabajo de parto.
299


Si la paciente tiene sntomas, el manejo depender de la intensidad del sangrado.

1. Metrorragia escasa sin compromiso materno o fetal:
a. Medidas generales de soporte materno y monitorizacin de latidos
cardiofetales
b. Ecografa
c. Eventual uso de corticoides, segn la cuanta del sangrado y la edad
gestacional

2. Metrorragia importante o compromiso materno o fetal:
a. Manejo hemodinmico intensivo
b. Interrupcin del embarazo, independiente de la edad gestacional, del
lugar, y de la sobrevida neonatal de ese centro. El objetivo inicial es
salvar la vida de la madre.

El cerclaje cervical se ha propuesto como una medida para prolongar embarazos
con placenta previa. Un meta-anlisis de la Cochrane mostr que el cerclaje disminuye
el riesgo de parto prematuro antes de las 34 semanas, pero a pesar de esto no se
recomienda y sugiere estudios adicionales para implementar esta medida en la prctica
clnica.
Los cuadros de PPO pueden resolverse cerca del final del embarazo, por eso no
se debe decidir la va del parto antes de la ecografa de las 36 semanas. Paciente en
quienes el borde placentario se encuentra a 2 o ms centmetros de OCI, pueden optar
por parto vaginal al menos que presenten sangrado intenso. Paciente con el borde de
la placenta entre 1 y 2 cm del OCI pueden tener parto vaginal pero con acceso
expedito a cesrea de urgencia.
Embarazadas con antecedente de cesrea previa que presentan PPO o la
placenta en la cicatriz de la cesrea anterior, deben
ser evaluadas con Doppler para descartar un
potencial acretismo placentario.

Esta patologa se presenta de 3 formas:
Placenta acreta:
o Vellosidades adheridas al miometrio
Placenta increta:
o Vellosidades invaden total o
parcialmente el miometrio.
Placenta percreta:
o Vellosidades atraviesan el miometrio y
alcanzan la serosa peritoneal y
rganos vecinos (vejiga en algunos
casos).

El riesgo de acretismo placentario aumenta
con el nmero de cesreas previas.
El diagnstico ante la sospecha puede En los casos
en que se sospeche este cuadro, se debe realizar
una resonancia nuclear magntica (RNM) de la pelvis
para determinar el grado de invasin de la placenta
y el eventual compromiso de rganos vecinos en
placentas percretas. Si se sospecha una placenta acreta se debe estar preparado para
la realizacin de una cesrea con eventual histerectoma.

300


Cuadro de Diagnstico Diferencial de Placenta Previa Oclusiva v/s
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta

III. Rotura Uterina
Corresponde a la dehiscencia de la pared uterina,
de magnitud variable, generalmente en base a una
cicatriz uterina: cesrea previa, miomectoma, o
ciruga en tero. La mayora de las veces es una
rotura pequea que incluso puede no causar signos
clnicos. En 1 de cada 3.000 partos es catastrfico.
La rotura uterina ocurre durante el trabajo de
parto, en una etapa avanzada. Excepcionalmente
ocurre antes del trabajo de parto. Se puede romper
hacia la cavidad libre o hacia el ligamento ancho.
El diagnstico requiere un alto ndice de sospecha
(en mujeres con cicatriz uterina y etapa avanzada del
trabajo de parto). El signo ms caracterstico es el
DOLOR intenso. Clnicamente la paciente presentar
shock hipovolmico asociado a bradicardia fetal. Si se
efecta un tacto vaginal se observar que no es posible palpar el polo fetal.

IV. Rotura de Vasa Previa
Corresponde a la rotura de los vasos umbilicales
que van pasando a travs de las membranas fetales
cercanas al cuello uterino. Requiere una insercin
velamentosa del cordn umbilical (el ltimo
segmento del cordn no tiene gelatina de Wharton y
los vasos estn en la periferia a travs de las
membranas ovulares). Si esto se encuentra a nivel
del cuello del tero y se rompen las membranas, los
vasos umbilicales pueden romperse.

Epidemiologa:
La incidencia de vasa previa es de 1 en 2500
embarazos. A pesar de que se trata de una condicin
infrecuente los mdicos debemos estar familiarizados
con esta condicin ya que un manejo rpido y
oportuno es esencial para la sobrevida fetal. Estudios
demuestran una tasa de 33 a 100% de mortalidad
secundaria a rotura de vasa previa.
DPPNI Placenta
previa
Comienzo metrorragia Brusco Insidioso
Color sangrado Oscuro, antiguo Rojo, fresco
Asociacin a SHE Frecuente No relacionado
Compromiso hemodinmico Frecuente Ocasional
Dolor hipogstrico Presente Ausente
Tono uterino Contractura Relajado
Compromiso fetal Frecuente Infrecuente
301


Factores de riesgo:
Fertilizacin in vitro
Placenta previa
Insercin marginal del cordn
Gestaciones mltiples
Placenta bilobulada

Manifestacin:
La rotura de vasa previa se manifiesta como metrorragia en relacin a rotura
espontnea de membranas o al momento de realizar una amnioscentesis. La
hemorragia es sangre fetal, por lo que el sangrado produce un compromiso del
bienestar fetal agudo que puede ser severo. Incluso se puede producir la
exanguinacin fetal ya que el volumen de sangre en un feto de trmino es
aproximadamente 250 ml.

Clnica de la Rotura de Vasa Previa:
Metrorragia leve a moderada
Compromiso fetal
Sin alteracin de la dinmica uterina
Requiere rotura de las membranas ovulares

Diagnstico:
Se puede tomar una muestra de sangre proveniente de la vagina para estudiar
la presencia de glbulos rojos fetales o hemoglobina fetal, por medio del Test de Apt.
Este test se basa en evaluar la resistencia de la hemoglobina fetal y de los glbulos
rojos a la denaturacin producida por medios alcalinos. En caso de sospecha de rotura
de vasa previa, la interrupcin del embarazo no debe retrasarse por esperar el
resultado de este examen. En Chile el Test de Apt no se implementa de rutina.

No existen estrategias de prevencin primaria de rotura de vasa previa.
Tericamente se podra prevenir con screening a las pacientes de riesgo, a travs de
Doppler color para identificar vasos fetales en las membranas oculares, o indicacin de
cesrea a las 37-38 semanas a pacientes con el diagnstico hecho. Pero a pesar que se
ha sugerido para paciente con riesgo aumentado, no existe evidencia que el screening
en poblacin general cambien los resultados, ya que se debe a una condicin rara. De
esta forma no existe la indicacin de screening, pero si existe una placenta de
insercin baja, se recomienda descartar, mediante ecografa con doppler, la presencia
de insercin de los vasos umbilicales en la periferia de la placenta.

302



La metrorragia de la segunda mitad del embarazo corresponde al sangrado genital
proveniente de la cavidad uterina, que se produce despus de las 20 semanas de
gestacin. Es una de las causas importantes de mortalidad materna, por lo que el
ndice de sospecha clnica debe ser alto. La incidencia de la genitorragia del segundo
trimestre es de 3%.El diagnstico diferencial del sangrado genital en este periodo del
embarazo debe descartar la presencia de etiologas obsttricas, ginecolgicas y extra-
ginecolgicas. Entre las causas obsttricas de metrorragia deben descartarse
patologas graves como: Placenta Previa, DPPNI o Rotura Uterina. Es importante
recordar que en presencia de cesreas anteriores existe un riesgo progresivo de una
placenta previa en el embarazo actual y, ms importante an, con el antecedente de
cesreas anteriores y placenta previa, el alto riesgo de acretismo placentario obliga a
agotar los esfuerzos preventivos.
El manejo clnico del sangrado genital de la 2 mitad del embarazo incluye evaluar la
repercusin del sangrado segn la hemodinamia materna y el bienestar fetal, as como
el estudio etiolgico y su manejo especfico.

303


Captulo 28.
EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN

El embarazo debe tener una duracin precisa para permitir el nacimiento de un
beb en ptimas condiciones de desarrollo, tanto el parto prematuro, como el post-
trmino se asocian a un aumento de la morbimortalidad neonatal.

Definiciones:

Embarazo Prolongado:
Aquel que dura 42 o ms semanas desde la FUM, o 14 das ms de la fecha
estimada de parto operacional.

Embarazo en Vas de Prolongacin:
Entre las 41 y 42 semanas.

Prevalencia:
La prevalencia del embarazo prolongado depende de las caractersticas de la
poblacin de la paciente, dnde influyen factores como los % de mujeres primigestas,
con complicaciones del embarazo y con control ecogrfico de la EG, y la frecuencia de
parto prematuro espontneo. Los patrones de prctica obsttrica locales como la
frecuencia de cesreas programadas y la induccin del trabajo de parto de rutina,
tambin influyen en la prevalencia final.

En E.E.U.U., un 18% de los embarazos nicos continan ms all de las 41
semanas, un 10% (rango 3-14%) ms all de las 42, y un 4% (rango 2-7%) continan
ms all de las 43 semanas en ausencia de intervencin obsttrica.

La estimacin acuciosa de la EG es crtica para el diagnstico del embarazo
prolongado. Un estudio reciente con uso de de ecografa de rutina para la confirmacin
de la EG mostr una disminucin de la incidencia del embarazo post-trmino de un
12% a un 3%. Esto se explica porque las mujeres tienen mayor tendencia a tener una
ovulacin tarda que temprana a la fecha estimada en un ciclo menstrual, lo que las
situara en una EG menor a la predicha por FUM. Por otra parte, la ecografa de rutina
del primer trimestre para precisar la EG, reduce los embarazos post-trmino de un
13% a un 5% cuando se comparan con la ecografa del segundo trimestre.

Etiologa:
La primera causa es el error en el clculo de la EG. La confianza en el mtodo
clnico contribuye al diagnstico impreciso y tiende a sobreestimar la EG; por
esto es relevante complementar el control con la ecografa del primer trimestre.
En los verdaderos embarazos prolongados, la causa principal es desconocida
Falla en el determinismo del parto:
o Quiescencia prolongada
o Falla de la activacin miometrial
o Falla de la estimulacin miometrial
Factores genticos podran estar involucrados. Esta sospecha basado en que
madres que fueron producto de un embarazo prolongado tienen mayor
tendencia a padecer lo mismo durante su embarazo (RR=1,3). As mismo,
madres que ya han tenido un embarazo prolongado, tienen 2,7 ms riesgo de
volver a cursar un embarazo prolongado en la concepcin subsiguiente (de 10 a
304


27%). As, el riesgo para el tercer embarazo aumenta a un 39%. La herencia
gentica paterna tambin estara involucrada.
*en animales no existe la prolongacin del embarazo

Riesgo Perinatal:
La mortalidad perinatal aumenta al doble a las 42
semanas de gestacin en comparacin con 40
semanas (3-7 v/s 2-3 por 1000 partos,
respectivamente); aumenta 4 veces a las 43
semanas y 5 veces a las 44 semanas. Cuando la
mortalidad se calcula cada 1000 embarazos en
curso, tanto la mortalidad fetal como la neonatal
aumentan abruptamente.
El riesgo de muerte fetal intrauterina aumenta 6
veces. Vale destacar que la muerte fetal anteparto
es de mayor magnitud que la asociada a
complicaciones por prematurez o al sndrome de
muerte sbita infantil.
Un tercio de las muertes se debe a asfixia intrauterina:
Insuficiencia teroplacentaria: RCF + OHA
Compresin del cordn umbilical
Sndrome de aspiracin meconial (SAM)
Morbilidad:
Infeccin intrauterina
Es un factor de riesgo independiente para encefalopata neonatal y
muerte en el primer ao de vida
Dificultad para regular la temperatura
Complicaciones metablicas:
Hipoglicemia
Policitemia
Los RN post-trminos son ms grandes, con alta incidencia de
macrosoma, a la que se asocian complicaciones que incluyen:
Trabajo de parto prolongado
Desproporcin cfalo-plvica
Distocia de hombros con riesgo resultante de trauma ortopdico o
injuria neurolgica
Sndrome de post-madurez fetal (20% RN post-trmino): describe
infantes con caractersticas de RCIU por insuficiencia placentaria, y
tienen mayor riesgo de:
Compresin del cordn umbilical por oligohidroamnios
Estado fetal anteparto o intraparto no tranquilizador
Sindrome aspirativo meconial (SAM)
Complicaciones neonatales de corto plazo (hipoglicemia,
convulsiones e insuficiencia respiratoria)

Riesgos Maternos
Aumento del riesgo de parto distcico (de 2-7% en parto de trmino a 9-12%)
Aumento del riesgo de injuria perineal severa, en relacin a macrosoma fetal
Aumenta el doble la frecuencia de cesrea (de 7% en parto de trmino a 14%).
Esto se asocia a aumento del riesgo de complicaciones como endometritis,
hemorragia y enfermedad tromboemblica
Impacto emocional: ansiedad y frustracin de la madre porque su embarazo se
ha prolongado ya 2 semanas ms de la fecha estimada
305


Diagnstico
El diagnstico requiere el conocimiento exacto de la EG.
Parmetros tiles:
Amenorrea segura y confiable
Ecografa precoz (7-12 sem)

Manejo
Se deben considerar los resultados de la evaluacin fetal anteparto, las
caractersticas del crvix, la EG, y la preferencia materna, evaluando los riesgos y
beneficios de la induccin electiva v/s el manejo expectante con monitoreo fetal
anteparto.

Existen dos modos de manejar el embarazo de bajo riesgo en vas de prolongacin:

1. Interrupcin a las 41 semanas: esta conducta se basa en el conocimiento que
indica que el riesgo perinatal aumenta luego de las 41 semanas, y que la
probabilidad de parto vaginal no mejor si se espera hasta las 42 semanas. En
este sentido la induccin programada se ha asociado a menores costos y a
menor mortalidad perinatal, sin mostrar un aumento significativo en la tasa de
cesreas (principalmente gracias a la introduccin de nuevos frmacos
estimuladores de la madurez cervical) ni en las complicaciones maternas
asociadas a ella.

2. Interrupcin a las 42 semanas: si se opta por
esta alternativa, se debe controlar el bienestar
fetal y las condiciones obsttricas a las 41 y 41
semanas. Si el cuello no se ha modificado, y
la UFP est indemne, entonces es posible
esperar. La vigilancia consiste en:
RBNE
Evaluacin del LA mediante ecografa
Evaluacin de las condiciones cervicales:
Score de Bishop

En el grupo de pacientes en que se decide
esperar hasta las 42 semanas, se decidir la
interrupcin si es que se constata:
Buenas condiciones obsttricas: Bishop > 6
RBNE no reactivo
OHA
Alcanza las 42 semanas

Un escenario distinto es para embarazos de alto riesgo, a los que no se les
debera permitir progresar a post-trmino, ya que de acuerdo al balance entre el riesgo
del feto in tero v/s el riesgo si se induce el parto, es ms favorable si el parto se
induce entre las 38 y 39 semanas de gestacin.

En mujeres con cesrea previa que no desearon cesrea electiva a las 39
semanas (que desean parto vaginal), y con embarazo en vas de prolongacin, deben
sopesarse el riesgo elevado de rotura uterina asociado a induccin v/s el riesgo de
bito fetal y la importancia de respetar la eleccin de la paciente.

306


ndice de Bishop
Fue creado para evaluar las condiciones del cuello uterino, y poder predecir a
partir de ellas la probabilidad de xito de parto vaginal si es que se hace una
induccin. En este sentido este ndice ha demostrado ser superior a la evaluacin
mediante EcoTV como predictor del intervalo de tiempo entre la induccin y el
expulsivo. Como se observa en la siguiente tabla, el puntaje va de 0 a 13, y evala
varias caractersticas del cuello uterino.
Buenas condiciones obsttricas (BCO): Bishop > 6. Estas pacientes tiene una
probabilidad cercana al 100% de parto vaginal si se inducen
Malas condiciones obsttricas (MCO): Bishop < 6

ndice de Bishop
Puntaje 0 1 2 3
Dilatacin 0 1-2 3-4 5-6
Borramiento 0-30 % 40-50 % 60-70 % > 80 %
Espinas - 3 - 2 - 1 a 0 + 1
Consistencia Duro Intermedio Blando
Posicin Posterior Semicentral Central

Interrupcin del Embarazo
Cumplidos los criterios para la interrupcin del embarazo, se proceder a la
induccin del trabajo de parto, o a cesrea electiva (en pacientes con contraindicacin
a la induccin o al parto vaginal, ej. presentacin podlica).

En el caso de la induccin, esta se har con prostaglandinas (misoprostol) o con
ocitocina, dependiendo de las condiciones obsttricas:
Buenas condiciones obsttricas: infusin ev de ocitocina. En estos casos no se
usa misoprostol, pues tiene mayor riesgo de provocar taquisistola. La ocitocina
es ms segura, pues tiene vida media corta y se administra por va intravenosa,
si se produce taquisistola, basta son suspender la infusin. En pacientes con
BCO existe buena probabilidad de xito de parto vaginal.
Malas condiciones obsttricas: con un cuello no modificado, la probabilidad de
xito con ocitocina no es buena, por lo que en estos casos se recomienda
inducir con misoprostol:
o 50 g intravaginal
o Reevaluacin en 4 horas:
Sin cambios: segunda y tercera dosis (cada 4 horas)
Si se detecta cuello 80% borrado y 2 cm dilatacin, se proseguir
con ocitocina en bomba de infusin continua.
En cualquiera de los dos casos, si luego de 12 horas de induccin no se logra
alcanzar la fase activa del trabajo de parto, se considerar una induccin
fracasada y se proceder a una cesrea.
Se ha observado que niveles elevados de fibronectina fetal en secreciones
cervicovaginales de embarazos de trmino son predictivos de un intervalo ms
corto hasta el parto, y de inducciones de trabajo de parto ms exitosas, incluso
en nulparas con examen cervical no favorable. Sin embargo se requiere de ms
estudios antes de poder recomendar este test como de rutina.

307


Esquema de manejo al decidir la interrupcin de embarazo

Prevencin del Embarazo Post-trmino
Intervenciones mnimamente invasivas (sus eficacias no han sido probadas y sus
efectos no son predecibles, por lo que no puede confiarse el manejo slo a estas
estrategias):
Exposicin/separacin de las membranas fetales de la pared cervical y
segmento inferior del tero con los dedos: estimulara la liberacin de
prostaglandinas endgenas del crvix. Requiere que el crvix est lo
suficientemente dilatado para lograr introducir los dedos del examinador.
Aunque esta tcnica disminuira el intervalo de tiempo para el parto
espontaneo, no hay evidencias de que disminuya el parto vaginal instrumental,
la tasa de cesreas o la morbilidad materna o neonatal.
Actividad sexual sin proteccin: estimula las contracciones uterinas mediante
las prostaglandinas del semen. No hay resultados consistentes que demuestren
su efectividad en reducir el intervalo de tiempo para el parto espontneo, ni que
reduzca la tasa de embarazos post-trmino o mejore los resultados perinatales.
Acupuntura: resultados inciertos por escasez de estudios
Pronstico
A la edad de 1 y 2 aos, el cociente intelectual, el desempeo fsico y la
frecuencia de enfermedades intercurrentes es el mismo para infantes de trmino y
post-trmino.
308



Se define como embarazo prolongado aquel embarazo que dura ms de 42 semanas
desde la FUM, y como embarazo en vas de prolongacin aquel que se encuentra entre
41-42 semanas. Se aceptan como manejos razonables la induccin a las 41 semanas o
bien la vigilancia estricta para proceder a la induccin a las 42 semanas.
Sin embargo en general se recomienda no esperar despus de las 41 para iniciar la
induccin dado que las condiciones cervicales no mejores despus de este periodo y la
mortalidad fetal si aumenta.
Segn el score de Bishop (parmetro que evala las condiciones cervicales) se puede
definir si inducir con Misoprostol o con Oxitocina.
En casos con contraindicacin a la induccin, se debe indica cesrea electiva.

309


Captulo 29.
COLESTASIA INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO (CIE)

Introduccin

La colestasia intraheptica del embarazo (CIE) es la patologa heptica ms
frecuente asociada al embarazo; se manifiesta durante el segundo y tercer trimestre
como prurito de grado variable y colestasia bioqumica leve o moderada,
manifestaciones que se resuelven espontneamente en el postparto inmediato.

Los primeros casos de prurito e ictericia durante el embarazo fueron descritos
por Ahlfeld en 1883 y luego por Eppinger y Thorling en 1937 y 1955 respectivamente.
Posteriormente, en 1954 Svanborg describi algunos casos con dolor abdominal y
fatigabilidad y fue quien por primera vez sugiri que la condicin desapareca despus
del parto y poda recurrir en embarazos futuros.

Actualmente la incidencia global de CIE es baja. En Chile, antes de 1985 la
incidencia era de 15%. Sin embargo desde el 2000 su incidencia disminuy
considerablemente a 1-2% de las embarazadas. Esto se debe principalmente a una
mejora en el status de salud de la poblacin. En otros pases, es una patologa
raramente reportada. La recurrencia va entre un 40-60%.

Definicin
La CIE es en esencia una patologa colestsica reversible y acotada al curso del
embarazo. Se define como patologa obsttrica de la segunda mitad de la gestacin, de
preferencia en el tercer trimestre. No existe antes de las 20 semanas.

Clnica
Prurito persistente palmar y plantar, a veces generalizado, de predominio
nocturno y que desaparece en forma espontnea despus del parto. Slo un 10% de
los casos presenta ictericia. El diagnstico se hace por las caractersticas clnicas
mantenidas por una semana. Su diagnstico no requiere pruebas de laboratorio.

* Hepatopatas del Embarazo:
Hipermesis gravdica
CIE
Preeclamsia severa/HELLP
NASH
Hgado graso

Etiologa:
Predisposicin gentica:
o Mayor incidencia en grupos tnicos (por ejemplo mapuches)
o Predisposicin familiar
Factores hormonales:
o Estrgenos: embarazo - ACO
o Ms frecuente en gestaciones mltiples: mayor niveles de estrgenos
Factores ambientales:
o Cambios en la alimentacin (aceites comestibles)
o Variaciones estacionales y temporales: primavera
o No recurre en todos los embarazos

310


Patogenia
La etiopatogenia de la enfermedad es an desconocida. Las observaciones
clnicas permiten suponer una relacin entre los niveles de estrgenos y la CIE. Esto
podra explicarse por los altos niveles de estrgenos en el tercer trimestre del
embarazo, periodo en que la CIE se expresa clnicamente. Existe mayor frecuencia en
mujeres con embarazo gemelar o con historia de hepatitis previa inducida por
estrgenos y, finalmente, la enfermedad desaparece postparto, cuando se normalizan
los niveles hormonales. Sin embargo, no se han encontrado niveles mayores de
estrgenos en las mujeres con CIE, sugiriendo que
se trata de una sensibilidad especial de las
pacientes a los niveles normales de estrgenos.

Se estima que factores ambientales (dieta,
estacional, geogrfico, etc.) y factores genticos
(etnias, polimorfismo de transportadores de sales
biliares, etc.) estaran tambin involucrados en la
etiopatogenia. Parece lgico entonces suponer que
la aparicin de CIE se deba a la confluencia de
todos estos factores.

Los agentes etiolgicos (ambiente, gentica,
estrgenos) actuaran sobre el rgano blanco
(hgado), dnde se producira la colestasia, es decir, acumulacin de sales biliares
produciendo un sndrome colestsico. Se propone que las sales biliares aumentadas
son las responsables de los sntomas de la paciente y del dao perinatal.

Consecuencias Maternas
En su mayora no implica mayor RR, pero se ha visto:

Elevacin de la PRL
Alteracin de la funcin heptica
Alteracin en funcin renal
Deficiencia de Factores de Coagulacin dependientes de Vit K: > RR de
hemorragia postparto

Diagnstico:

100% clnico:
o Cuadro clnico caracterstico
o Persistencia por ms de una semana
o Desaparece espontneamente uno o dos das despus del parto

* Al examen fsico no se encuentran signos compatibles con DHC.
Considerar que en embarazos normales pueden existir araas vasculares
(14-66%) y eritema palmar, por hiperestrogenismo.

Laboratorio:
o No hay exmenes de laboratorio patognomnicos
o Pruebas hepticas normales, discretamente elevadas las transaminasas
Exmenes Especfico: Sales biliares; sin embargo, los valores
plasmticos se sobreponen entre pacientes normales y pacientes
con CIE. No se recomienda su medicin en clnica habitual.
311


Otras pruebas slo para diagnstico diferencial o para cuantificar las ictericia:
o Bilirrubina::Bilirrubina, SGOT, SGPT, FA
o Prurito: alergias, infecciones, patologa dermatolgica
o Ictericia: coledocolitiasis, hepatitis, drogas, hemlisis

Riesgo Perinatal de la CIE:
Alteracin de la oxigenacin fetal intraparto:
o Estado fetal no tranquilizador
o Meconio en el lquido amnitico
o Asfixia o distrs fetal
En la CIE se produce un mayor flujo de cidos biliares de la madre al feto.
Estos cidos podran inducir vasoconstriccin de las venas corinicas
placentarias y explicar el distrs respiratorio del recin nacido por acumulacin
de cidos biliares en el parnquima pulmonar. Adems se ha demostrado que
los cidos biliares son capaces de estimular la peristalsis colnica, lo que
explicara la mayor frecuencia de meconio en la CIE.

Alto riesgo de parto prematuro: 4 veces mayor que la poblacin general

Se ha observado que los cidos biliares pueden estimular la liberacin de
prostaglandinas y que a travs de este proceso se iniciaran los mecanismos
asociados con el parto prematuro. Adems se ha visto una sobreexpresin de
receptores de oxitocina en cultivos de clulas miometriales de pacientes con
CIE. Riesgo elevado de muerte fetal in tero

bito fetal (OR 2): no se ha encontrado una causa clara, puesto que no se
asocia a RCF y presentan monitorizaciones normales previas al fallecimiento. Se
ha propuesto como causa una especia de muerte sbita, donde las sales
biliares podran jugar un rol generando alteraciones del ritmo cardaco fetal.

Manejo General de la CIE

1. DIAGNSTICO CLNICO

2. La normas de manejo de CIE incluidas en las guas UC y del MINSAL incluyen:

a. Control semanal con PBF o RBNE, evaluacin de los movimientos fetales,
evaluacin clnica materna de coluria, ictericia y curso del prurito;
adems de aparicin de otras enfermedades asociadas.
b. Ocasionalmente se indica hospitalizacin para el manejo de la CIE, en
particular cuando hay prurito invalidante o asociacin con otra condicin
patolgica de importancia.

3. Tratamiento:
a. Sintomtico: los antihistamnicos podran disminuir levemente el
prurito
b. Mejorar el flujo biliar: el mejor tratamiento es el cido
ursodeoxiclico, pues mejora el flujo biliar, produciendo alivio
sintomtico importante, mejora de las pruebas hepticas y
reduccin de la concentracin plasmtica de cidos biliares.
312


Aunque no se ha demostrado, este tratamiento puede
potencialmente evitar el riesgo perinatal de la CIE.

4. Criterios de interrupcin:
a. Alteraciones de la unidad feto placentaria
b. 38 semanas anictrica
c. 36 semanas ictrica

5. Modalidad de interrupcin:
a. La induccin del parto es el mtodo de eleccin para la interrupcin del
embarazo. La operacin cesrea se reserva para los casos en que la va
vaginal est contraindicada o la induccin ha fracasado.
b. Para la induccin del parto hacer uso de misoprostol u ocitocina segn
Bishop.


La colestasia intraheptica del embarazo se caracteriza por prurito palmar y plantar de
predominio nocturno que aparece al final del embarazo, y desaparece rpidamente en
el post parto inmediato. Su diagnstico es clnico y el manejo es sintomtico, aunque
el cido ursodeoxiclico puede mejorar la condicin y sus consecuencias. Se ha
demostrado asociacin entre la CIE y un elevado riesgo de alteracin de la oxigenacin
intraparto, parto prematuro y muerte fetal in tero. Efectuado el diagnstico se inicia
vigilancia fetal, si esta permanece indemne, se interrumpe el embarazo a las 38
semanas (CIE anictrica) o a las 36 semanas (CIE ictrica).

313


Captulo 30.
EMBARAZO MLTIPLE

Definiciones:
Embarazo mltiple:
Presencia de ms de un feto en la cavidad uterina

Embarazo gemelar:
Presencia de dos fetos en la cavidad uterina

Embarazo triple:
Presencia de tres fetos en la cavidad uterina

Embarazo mltiple de alto orden:
Ms de tres fetos en la cavidad uterina

Epidemiologa:
La incidencia de los embarazos gemelares y mltiples ha mantenido un
aumento sostenido en los ltimos 30 aos, siendo el principal factor responsable la
fertilizacin asistida. Se ha informado que la induccin de la ovulacin aumenta la
posibilidad de gestacin doble entre un 7% y 50% dependiendo del inductor utilizado),
y vale comentar que los tratamientos de infertilidad, por un mecanismo an
desconocido, tambin han aumentado la incidencia de gemelos monocigotos hasta en
10 veces respecto de su ocurrencia espontnea.

El Parto gemelar tiene una frecuencia de 1/100 NV (1% de los embarazos), y de
las gestaciones mltiples espontneas, la incidencia de embarazo triple es de 1/7.000-
8.000 y de cudruples aproximadamente 1/600.000.

De los embarazos inicialmente dobles, slo la mitad finaliza en el parto de dos
fetos viables, mientras que en el resto ocurre aborto de ambos gemelos o la muerte
temprana de uno de ellos.

Por otra parte, la mortalidad perinatal en
embarazos gemelares es significativamente superior
a la observada en embarazos nicos, siendo de un
5% para los gemelos monocoriales y de un 2% para
los bicoriales. As, la gestacin gemelar debe ser
considerada como un embarazo de alto riesgo y, por
lo tanto, requiere de cuidados prenatales diferentes.
Es importante considerar que los embarazos
gemelares son responsables del 25% de todos los
recin nacidos de bajo peso al nacer y de un 10%
del total de casos de parlisis cerebral. Adems es
importante saber reconocer a tiempo la presencia de condiciones propias de la
gemelaridad, siendo la ms conocida la transfusin feto fetal.

Diagnstico:
Debe sospecharse cuando en el segundo trimestre la altura uterina sea
evidentemente mayor que la esperada, pero el diagnstico de certeza del embarazo
gemelar o mltiple slo se puede realizar por ultrasonografa o al momento del parto si
la paciente no tuvo ecografas en su gestacin. No sirve escuchar dos focos de latidos
cardiofetales.
314


Diagnstico Diferencial (previo a ecografa):
Embarazo de mayor EG
Macrosoma fetal
PHA
Tumor abdominal

Complicaciones del Embarazo Mltiple

A. Complicaciones fetales

Parto prematuro: el embarazo gemelar es una de las causas por la que en los
ltimos aos ha aumentado la incidencia del parto prematuro en.
Gemelos discordantes
bito de un gemelo
Secuelas neurolgicas
Malformaciones
Aneuploidas: no porque el embarazo gemelar per-s aumente el riesgo, sino
porque como son 2 fetos, las probabilidades son mayores.
Sndrome de Transfusin Feto-Fetal (STFF)
Secuencia TRAP
Gemelos fusionados (siameses)
Mortalidad perinatal aumentada

B. Complicaciones Maternas (son independientes de la corionicidad)

El embarazo gemelar y mltiple tiene morbimortalidad materna aumentada,
hecho independiente de la corionicidad pero dependiente del nmero de fetos y
en especial respecto de sndrome hipertensivo del embarazo.
SHE: el desarrollo de preeclampsia es significativamente mayor que en
gestacin nica y adems se presenta ms precozmente y es de mayor
severidad. Las cifras reportadas son de 10-20% en gemelos, 25-50% en triples
y prcticamente la totalidad de los embarazos de alto orden.
Riesgo de edema pulmonar agudo en pacientes cardipatas o frente al uso de
betamimticos como agente tocoltico, hecho de alta frecuencia considerando
que el principal riesgo del embarazo mltiple es el parto prematuro. Esto en el
contexto de que los cambios fisiolgicos son ms marcados que en una
gestacin nica, destacando que la expansin de volumen plasmtico y la
vasodilatacin sistmica es mayor.
En relacin a lo mencionado en el punto anterior, dicha situacin lleva adems,
a una hemodilucin mayor, por lo que la prevalencia de anemia es el doble que
en embarazo nico
Hemorragia post-parto por inercia uterina: al tero le cuesta ms retraerse
despus de haber estado tan distendido tanto tiempo.
Placenta previa: como en algunos casos son 2 placentas, existe ms
probabilidad de implantacin cercana al cuello.
DPPNI: cuando el tero disminuye bruscamente de tamao, principalmente
cuando sale el primer feto. En caso de preeclamsia en embarazos mltiples,
puede llegar hasta un 5%
Vasa previa: requiere insercin velamentosa del cordn (alteracin de la
envoltura de gelatina de Wharton del cordn umbilical, donde los vasos no
quedan cubiertos por ella), cuya ubicacin anatmica es por debajo de la
presentacin fetal. Como consecuencia, al momento de la rotura de membranas
315


existe un sangrado masivo que puede generar hipovolemia fetal en menos de 5
minutos. Es importante sospecharlo siempre que se altere el monitoreo fetal
despus de la rotura de membranas, asociado a metrorragia.
Incidencia aumentada de hiperemesis gravdica reportndose hasta en un 50%
de los casos en relacin a los altos niveles de B-hCG.
Factor de riesgo independiente para presentar hgado graso agudo,
complicacin de baja frecuencia pero de alta mortalidad materna, reportndose
que hasta un 25% de los casos ocurren en relacin a la gemelaridad

*No se ha reportado una mayor incidencia de diabetes gestacional ni
pielonefritis en este tipo de gestaciones

Clasificacin del Embarazo Gemelar

Segn su origen: cigosidad
Dicigotos:
o 2 vulos + 2 espermios
o Gemelos fraternos o mellizos
o Los gemelos dicigotos varan su incidencia, siendo mayor en mujeres de
raza negra, pacientes con embarazo gemelar previo, mujeres con
paridad mayor a tres, edad materna superior a 35 aos y uso de
tcnicas de fertilizacin asistida.
Monocigotos:
o 1 vulo + 1 espermio
o Divisin temprana
o Gemelos idnticos no fraternos
o Los gemelos monocigotos espontneos tienen una incidencia de 4/1000
que es similar en todos los grupos tnicos y no cambia con la edad
materna.
o A mayor nmero de fetos, menor es la posibilidad de tener embarazos
monocigotos (por ejemplo trillizos idnticos), que implicara la divisin
de un cigoto en 3 o ms individuos, circunstancia de extrema rareza.

Segn placentacin: corionicidad
Bicoriales: 2 placentas (separadas o juntas simulando una sola masa
placentaria, funcionalmente independientes)
o Todos los dicigotos son bicoriales
o Algunos monocigotos (divisin temprana: en los primeros 3 das desde la
formacin del cigoto) pueden ser bicoriales

Monocoriales: Tienen 1 placenta anatmica y funcionalmente compartida,
presentando casi en el 100% comunicaciones vasculares entre ambos fetos.
Pueden ser biamniticos o monoamniticos, donde ambos fetos adems de
compartir la placenta, estn dentro de la misma bolsa amnitica.
o Algunos monocigotos (divisin tarda: das 9 y 12 post formacin del
cigoto) pueden ser monoamniticos.

La corionicidad es el elemento fundamental para establecer el pronstico y el
manejo de un embarazo gemelar, y siempre debe ser diagnosticada en la ecografa del
primer trimestre. La mayora de los gemelares son dicigotos: 70%.

316


Monocigotos: 30% del total de embarazos gemelares
Bicorial biamnitico: 20-30%
Monocorial biamnitico: 70-80%
Monocorial monoamnitico: < 1%

Tabla Resumen:

Cigosidad Corionicidad Divisin
Post fecundacin
Dicigotos (70 %) Bicorial biamnitico (100%) No
Monocigotos (30 %)
Bicorial biamnitico (20-30%) 1-3 da
Monocorial biamnitico (70-80%) 4-8 da
Monocorial monoamnitico (1%) 9-12 da
Gemelos fusionados (1/30.000-50.000) > 12 da

En los bicoriales los vasos sanguneos de cada feto no estn unidos entre s, ya
que las placentas estn completamente separadas. Esto determina que el pronstico
de los bicoriales sea mucho mejor que el de los monocoriales. Esto ltimo, dado que
los monocoriales comparten la vasculatura, estn conectados, y pese a que la mayor
parte de las veces se logra un equilibrio, y as un embarazo libre de complicaciones, en
un grupo significativo existen secuelas importantes para los fetos.

Complicaciones:
Bicoriales:
Parto prematuro
RCF
Discordancia fetal
Monocoriales:
Parto prematuro
RCF
Discordancia fetal
STFF
Secuencia TRAP
Malformaciones: por alteracin en la nutricin y el hecho de que exista
transferencia en la circulacin entre ambos fetos.
A largo plazo los riesgos estn directamente asociados a secuelas neurolgicas.

317


Diagnstico de Corionicidad
El momento ideal y ms avalado por la literatura para hacer diagnstico de
corionicidad es entre las 11 y 14 semanas, teniendo un 100% de sensibilidad. A esta
edad gestacional los signos ecogrficos que nos indicarn la corionicidad, son:
1. Lugar de placentacin: El diagnstico se hace observando el nmero de sacos
gestacionales:
2 sacos = Bicorial
1 Saco = Monocorial

Cuando se hace el diagnstico de embarazo
monocorial, siempre se debe cambiar el ngulo
de incidencia del transductor del ecgrafo para
descartar que desde otro ngulo no se vean 2
placentas.

2. Signo del Lambda / T:

Signo de lambda: se refiere al aspecto de la
insercin de la membrana divisoria de ambas
cavidades en la placenta. La presencia del signo
lamba implica que el embarazo es bicorial-
biamnitico, aun cuando parezca que hay una sola
placenta. Despus de las 15 semanas, la
sensibilidad del signo lambda disminuye pero el
diagnstico se puede apoyar en otros criterios
reconociendo que no logran la exactitud de lo
descrito previamente:
1. Grosor de la membrana interfetal
2. Nmero de membranas interfetales
3. Sexo fetal

En resumen, el diagnstico de corionicidad es fiable cuando se realiza
ecogrficamente antes de las 15 semanas de gestacin, teniendo una certeza de
100%, y es ms complejo y menos sensible en el segundo y tercer trimestre si ambos
fetos tienen el mismo sexo

Ecografa de embarazo monocorial biamnitico: una placenta + 2 bolsas de lquido
amnitico

En este caso la insercin de la membrana en la placenta tiene el signo T:
entre los 2 fetos hay una membrana que se inserta de modo recto en la placenta,
significa que es una sola placenta: monocorial biamnitico.
318


Ecografa de embarazo monocorial monoamnitico: una placenta + una bolsa de
lquido amnitico

Gemelos Monocoriales

La malformacin ms frecuente en la gestacin humana no est en el feto sino
en la placenta, ya que en aproximadamente uno de cada 300 embarazos sta ser
compartida por dos fetos originados de un mismo cigoto, es decir un embarazo
monocigoto monocorial. El primer problema es el reparto de placenta aleatorio
(sharing). De no ocurrir un reparto equilibrado, se desarrollarn gemelos discordantes,
donde uno de los gemelos recibe mejor irrigacin que el otro; se nutre de mejor
manera y, por lo tanto, tiene un crecimiento ms adecuado.
El segundo problema se da por las comunicaciones vasculares: esto, aunque
menos frecuente, puede participar en la patogenia de los gemelos discordantes, pero
no es el mecanismo principal que lo genera. Lo que s se observa a raz de este
problema, es la secuencia TRAP con gemelo acardio-acfalo y el Sndrome de
Transfusin Feto-Fetal.
Estos circunstancias son responsables del aumento de complicaciones en los
gemelos monocoriales comparado con los bicoriales, respecto de: aborto de primer
trimestre, bito fetal y como consecuencia neonatal e infantil grave, el 30% de los
neonatos originados de un embarazo gemelar monocorial tiene signos compatibles con
lesin cerebral en comparacin con el 3% de los bicoriales y una cifra
significativamente menor en los embarazos nicos.
Estos embarazos gemelares tienen adems mayor mortalidad porque a veces y
tempranamente, el cordn umbilical tiende a enredarse y puede producir la muerte de
uno o ambos gemelos. Por eso estos embarazos se interrumpen a las 33-34 semanas.

Control del Embarazo Mltiple
Estas pacientes deben ser referidas a centros de alta complejidad para su
seguimiento y especialmente para la resolucin de patologas propias de la
gemelaridad.

Para efectos prcticos el control puede dividirse en materno y fetal:

Control materno
Una vez establecida la presencia de ms de un feto en la cavidad uterina, el
control es similar al de una gestacin nica hasta las 22-24 semanas. En ese momento
se debe hacer una ecografa transvaginal para medir longitud cervical y establecer
319


grupos de mayor riesgo para parto prematuro. Si bien, el reposo domiciliario no ha
cambiado la evolucin de los embarazos mltiples se recomienda hacerlo a contar de
las 26-28 semanas y adems indicar abstinencia sexual en el tercer trimestre.
Posteriormente los controles deben ser cada 2-3 semanas hasta las 32-34 semanas
poniendo especial nfasis en la presencia de contracciones uterinas y cifras tensionales
elevadas por el riesgo elevado de preeclampsia. Posteriormente se recomienda control
materno semanal. El momento de interrupcin del embarazo en los casos sin patologa
se comenta ms adelante as como tambin la va de parto.

Control fetal:
Es diferente del embarazo nico y depende del diagnstico acertado de
corionicidad. Si esto no se logra establecer, se debe controlar como si fuese un
gemelar monocorial.

Despus del primer trimestre, el objetivo en las gestaciones bicoriales es
descartar restriccin crecimiento fetal y buscar pacientes en riesgo de parto
prematuro, y en las monocoriales es pesquisar aparicin de transfusin feto-fetal y
RCIU selectivo de inicio precoz.

En el tercer trimestre, para ambos tipos de embarazo se pretende encontrar el
momento ptimo de interrumpir el embarazo si esto no ocurre espontneamente. Para
cumplir estos objetivos, las pacientes deben ser controladas al menos en nivel
secundario y ojal en nivel terciario en un centro que pueda resolver las patologas
fetales y que cuente con una unidad neonatal acorde al alto riesgo de prematurez de
los embarazos mltiples. La herramienta fundamental es la ecografa y su utilidad
parte con el diagnstico de corionicidad en el primer trimestre segn criterios descritos
previamente.

Para la evaluacin de unidad fetoplacentaria, tambin tienen utilidad el perfil
biofsico fetal y el registro basal no estresante, aunque el mtodo ms usado de
vigilancia es el Doppler fetal.

Complicaciones Generales del Embarazo Mltiple

1. Restriccin del Crecimiento Intrauterino (RCIU)
Corresponde a los fetos con una estimacin de peso ecogrfica menor al
percentil 10 para la Edad gestacional. Si bien existen curvas de crecimiento fetal para
embarazo gemelar, la curva de referencia recomendada es la misma que para
embarazo nico siendo ste el patrn de normalidad. La presencia de RCIU puede
afectar a uno u ambos fetos y ocurre en el 25% de los embarazos dobles y una mayor
proporcin de los mltiples a contar del tercer trimestre.

2. Gemelos Discordantes:

Actualmente este trmino est en desuso. Se refiere a una diferencia manifiesta
de peso entre los gemelos. Puede ocurrir tanto en los bicoriales como en los
monocoriales, pero el pronstico depende de la corionicidad. Siempre es ms grave
cuando ocurre en los monocoriales.

320


Se define como gemelos discordantes a la diferencia de peso entre los fetos,
mayor al 25% en base al peso del gemelo ms grande. Es ms grave cuando la
diferencia de peso hace que el feto ms pequeo caiga en rangos de RCIU (<p10).

Incidencia: 10-12% independiente de la corionicidad.

Clculo:

Por ejemplo: si a las 28 semanas el feto ms grande pesa 1.000 gr y el ms
chico 700 gr, tienen una discordancia de 30%. Sin embargo es requisito que existe
RCIU en el feto de menor peso.

Nota: El concepto ms reciente, llamado restriccin selectiva de crecimiento
intrauterino (RCFs) se refiere al hallazgo de una discordancia de peso interfetal mayor
a un 25% en base al peso del gemelo mayor, sumado al gemelo pequeo creciendo
bajo el percentil 10. Esta patologa ocurre en el 10-15% de los gemelos de forma
independiente a su corionicidad pero con un pronstico significativamente peor para
los monocoriales.

Existe una anastomosis arterio-arterial que hace que uno de los fetos se
convierta en el receptor de la sangre de su hermano y a consecuencia de esto
desarrolle una disfuncin del crecimiento fetal. La diferencia entre la restriccin
selectiva y el sndrome de transfusin feto fetal (STFF) es que en los fetos discordantes
existe equilibrio entre los dos sistemas de circulacin fetal. La alteracin de este
equilibrio se produce en caso de que uno de los dos fetos se muera.

Gemelos bicoriales discordantes:
El gemelo con RCF se maneja como en los embarazos nicos.
Corresponde a una causa importante de parto prematuro

Gemelos monocoriales discordantes:
El riesgo de secuelas neurolgicas est aumentado en el feto ms pequeo
dado por las complicaciones asociadas a la prematurez o a la RCF.
Pueden existir consecuencias por la muerte de un feto y esto puede aumentar
el riesgo de que el feto que sobrevive quede con alteraciones neurolgicas.
Al morir el feto chico, el feto grande tiene que hacerse cargo de toda la
circulacin placentaria (asumiendo que son monocoriales). Esto conlleva a
hipotensin severa en el feto que sobrevive, con 25% de riesgo de quedar con
secuelas.
Tambin corresponde a una causa
importante de parto prematuro en los
gemelares.

El dao neurolgico puede estar
aumentado con ambos fetos vivos,
fundamentalmente por hemorragias del
sistema ventricular o por hipotensin que
produce dao severo en el sistema
periventricular (los haces que van de la
(Peso de gemelo mayor peso de gemelo menor) x 100

Peso de gemelo mayor

321


corteza al tronco rodean el sistema periventricular, por lo tanto, una hipotensin
severa puede generar necrosis y reabsorcin de tejido). La consecuencia de esto es
que aumenta el riesgo de parlisis cerebral y alteraciones cognitivas.

An no es posible predecir la muerte de uno de los fetos cuando existe restriccin
selectiva de uno de ellos. No existen estudios que muestren cmo sospechar la muerte
de uno de los fetos y peor an, qu hacer posteriormente con el feto que queda vivo
(alto riesgo de insuficiencia cardiaca).

Lo que hoy se propone es monitorizacin del doppler fetal y segn esto ir
evaluando el riesgo de mortalidad asociada.

Existen 3 categoras segn Gratacos

I. Flujos diastlico presente en arteria umbilical
II. Flujo diastlico ausente o reverso constante en arteria umbilical
III. Flujo diastlico ausente o reverso intermitente

Manejo:
Tipo I
Manejo expectante. Seguimiento con doppler cada 1-2 semanas
Interrupcin electiva 34-35 semanas

Tipo II
Interrupcin electiva a las 32 semanas
Generalmente hay un deterioro del feto con RCF antes. Factores pronsticos de
deterioro no han sido bien establecidos. Se sugiere: diagnstico temprano, alta
discordancia, mayores alteraciones al doppler.
Monitoreo diario
Interrupcin frente a DV (ducto venoso) alterado (onda a ausente o reversa)

Tipo III
Alto riesgo de muerte inesperada y dao neurolgico
Si se mantiene estable se podra interrumpir a las 32-34 semanas
Conversar con los padres manejo expectante v/s manejo activo

La oclusin del cordn tiene una sobrevida 80-85% en el feto sano, pero en Chile no se
realiza. Coagulacin con lser, sin evidencia significativa que demuestre que es mejor
que el manejo conservador.

3. bito de un Gemelo (muerte de un gemelo)

Es un hecho conocido por su alta frecuencia durante el primer trimestre del
embarazo, sin embargo no hay concordancia en su magnitud real reportndose cifras
que van desde un 20% hasta un 85%. La ocurrencia del mismo fenmeno durante el
resto del embarazo es de una frecuencia significativamente menor con cifras que van
de 0.5% a 6.8% para gemelos y de 4% a 17% para los triples.

Las causas por las que puede ocurrir el bito de un feto en un embarazo
mltiple, pueden ser iguales a las de un embarazo nico, como malformaciones
congnitas, aneuploidas, insuficiencia placentaria, anomalas del cordn umbilical,
desprendimiento prematuro de placenta y patologas maternas. Sin embargo tambin
322


puede relacionarse a enfermedades propias de la corionicidad como: el sndrome de
transfusin feto fetal, la secuencia TRAP y los gemelos monoamniticos.

La principal complicacin del bito de un gemelo es la prematurez del otro
(hasta un 75%) (Carlson & Towers, 1989), ya sea por decisin mdica o por inicio del
trabajo de parto espontneo, situacin muy frecuente en estas circunstancias, siendo
independiente de la corionicidad.

Gemelos Bicoriales
En los gemelos bicoriales cada uno tiene su placenta, por lo que si existe bito
de un gemelo, la muerte de ste no afecta al otro.
En algunos casos espordicos, el feto muerto puede producir un estado de CID
crnica por liberacin de restos trofoblsticos. La CID slo puede aparecer en fetos de
ms de 20 semanas, y despus de 4 semanas de que se produce la muerte de uno de
los fetos. En embarazos mayores de 34 semanas, ante este riesgo, se debe interrumpir
el embarazo.

Gemelos Monocoriales
En estos casos el riesgo de secuelas es significativamente mayor, en
comparacin a los bicoriales.
La muerte de un gemelo naturalmente genera una especie de cortocircuito al que
debe enfrentarse el corazn del feto vivo, que hace que este se ocupe del doble de la
sobrecarga que estaba acostumbrado a mantener cuando el otro gemelo estaba vivo.
Ahora todo el territorio vascular queda a cargo del feto sobreviviente; esto hace que
este fenmeno tenga 40% riesgo de mortalidad.
La hipotensin explica el porcentaje importante de dao neurolgico
Hipovolemia y anemia: implican bradicardia y bito del gemelo
La muerte de un gemelo implica un riesgo de mortalidad de 25% y de dao
neurolgico de 30% para el gemelo sobreviviente. Es adems, una causa importante
de parto prematuro.

Consecuencias
Sobrevivientes sanos 57%
Muerte intrauterina 9%
Muerte neonatal 10%
Secuelas graves 24% *
*prematurez o dao especfico como porencefalia, infartos cerebrales o cerebelares,
necrosis cortical renal, necrosis intestinal, etc.

4. Sndrome de Transfusin Feto- Fetal (STFF)

Es una patologa exclusiva de gemelos monocoriales (principalmente de los
biamniticos) y tiene una frecuencia de 10-15%. La enfermedad debuta en el segundo
trimestre. El STFF es una de las condiciones fetales que pueden llegar a consumir ms
tiempo y recursos de las unidades de medicina materno-fetal, por su gravedad y la
tradicional impotencia mdica ante sus consecuencias. El conocimiento actual de su
fisiopatologa y la posibilidad de tratarlo con fetoscopa y coagulacin de las
anastomosis placentarias, ha cambiado radicalmente su pronstico en los ltimos aos.

Mortalidad:
100% antes de las 22 semanas
80% entre las 22 y las 26 semanas
323


Despus de las 26 semanas es muy raro que se presente este sndrome. En
este caso es preciso pensar en otro diagnstico, como por ejemplo, RCF
selectiva.

Secuelas: 30-40% de los sobrevivientes. Subdiagnstico muy elevado: aos atrs era
comn que no se le diera importancia a la corionicidad del embarazo gemelar y, por lo
tanto, no haba sospecha de este sndrome.

Fisiopatologa
Normalmente existen comunicaciones vasculares en un 95% de la placentacin
monocorial, con transfusin bidireccional equilibrada. En este contexto no existe
disfuncin vascular que los exponga al riesgo.

Las anastomosis pueden ser superficiales: arterio-arteriales (AA) o veno-
venosas (VV) y profundas: anastomosis arterio-venosas (AV). stas ltimas
corresponden a anastomosis de tipo funcional, importante para el desarrollo de esta
patologa, donde un cotiledn compartido es perfundido por una arteria procedente de
uno de los fetos, pero drenado por una vena del feto contralateral.

Pero si en un momento determinado la transfusin crnica se desequilibra: uno
de los fetos se transforma en donante y el otro en receptor.

ste es el evento inicial y es muy probable que una vez iniciada la enfermedad,
tanto el feto donante como el receptor entren en un crculo vicioso que implica,
adems de las alteraciones hemodinmicas, la secrecin de sustancias vasoactivas y
cambios en la regulacin del balance hdrico, provocando incluso un dao histolgico
en los riones del feto donante y en el corazn del receptor. La etiologa de esto se
desconoce.

La consecuencia de
la transfusin
desequilibrada es un
estado de hipervolemia en
el gemelo receptor.
Inicialmente ste
compensa con poliuria
(origen del PHA), para
luego terminar con
aumento del tamao
auricular y de los factores
natriurticos, con el
desarrollo progresivo de
insuficiencia cardiaca
(representado por hidrops
fetal: edema en dos o
ms compartimientos
importantes) y finalmente
bito fetal.

El gemelo donante, por su parte, desarrolla oliguria, OHA, stuck twin e
hipovolemia mantenida, con redistribucin de flujo, falla renal y graves alteraciones
hormonales que tambin pueden llevar a la muerte fetal.

324


Criterios Diagnsticos:
Diagnstico de corionicidad antes de las 16 semanas: tiene que ser un embarazo
monocorial.
Diagnstico de la enfermedad entre las 16 y 26 semanas. Sobre las 26 semanas
tambin puede desarrollarse, pero su evolucin es ms benigna y el soporte
neonatal mejora el pronstico.
Feto donante:
o Oligohidroamnios (bolsillo LA < 2 cm)
o Ausencia de imagen vesical (vejiga colapsada)
Feto receptor:
o Polihidroamnios (bolsillo LA > 8 cm hasta las 20 semanas y > 10 cm hasta
las 26 semanas)
o Vejiga distendida

Clasificacin de Quintero:

Tipo I: OHA del donante y PHA del receptor. Pero el feto donante tiene vejiga
presente. Doppler normal.
Tipo II: OHA del donante y PHA del receptor. Vejiga del donante vaca. Doppler
normal.
Tipo III: OHA del donante, vejiga vaca y PHA del receptor. Doppler alterado:
o Flujo diastlico de arteria umbilical reverso o ausente
o Ductus venoso con onda a reversa
o Flujo pulstil de arteria umbilical
Tipo IV: Hidrops fetal en uno de los dos gemelos
Tipo V: Muerte de uno de los dos gemelos

SIEMPRE FIJARSE EN LA VEJIGA Y EL LIQUIDO AMNIOTICO PARA HACER
EL DIAGNSTICO

Eventos asociados:
Discordancia de peso entre los fetos
Presencia de stuck twin (el feto donante est confinado a una esquina del tero)
Alteraciones en el doppler fetal: puede haber STTF con doppler normal al inicio del
embarazo.
Diferencia en parmetros hematolgicos: antes se pensaba que el feto donante
tena que tener un hematocrito inferior que el feto receptor. Pero esto no tiene
sentido ya que ambos fetos comparten su territorio sanguneo. Lo que s es verdad
es que uno estar hipovolmico y el otro hipervolmico, pero esto por ningn
motivo se refleja en el hematocrito.

Tratamiento:
Amniodrenaje agresivo seriado: sacar 3-4 L de LA para descomprimir la
circulacin fetal y eventualmente hacer que la anastomosis crnica desequilibrada
vuelva a restablecerse. Esto ayuda reducir la mortalidad de 80% a 40-50%.
Fetoscopa lser con coagulacin de anastomosis placentarias: tiene mejor
pronstico que el tratamiento anterior. Hacer la fetoscopa lser v/s el
amniodrenaje muestra que la mejor sobrevida se da en el tratamiento con
fetoscopa lser. As tambin las secuelas neurolgicas son menores. La evidencia
actual, en base a un trabajo prospectivo randomizado realizado el 2004 por Senat y
cols., es claramente favorable para la opcin de la fetoscopa lser. Sin embargo,
desde un punto de vista prctico, ambos tratamientos mejoran significativamente
el pronstico respecto de la evolucin natural de la enfermedad y,
325


desafortunadamente, la mejor de ellas (fetoscopa) es poco accesible tanto por
costo como por el largo entrenamiento que requiere aprenderla y tener resultados
exitosos.

Tcnica de la Fetoscopa Lser
Se identifica con el amnioscopio dnde
estn las comunicaciones vasculares y se
hace un mapa placentario. Se identifican
las regiones con anastomosis, y se
coagulan las anastomosis en el ecuador
vascular. El objetivo es lograr que la
placenta pierda sus conexiones entre los
2 territorios fetales y se desarrollen
tericamente 2 placentas. Luego se
realiza el amniodrenaje hasta dejar el feto receptor con lquido amnitico normal. La
intervencin debe ser asistida por una ecografa.

Evolucin ideal post fetoscopa lser
Receptor:
Normalizacin de tamao vesical
Sin reacumulacin de lquido amnitico
Donante:
Aparicin de imagen vesical
Aumento de lquido amnitico

4. Secuencia TRAP

La secuencia TRAP o perfusin arterial retrgrada en gemelos, tambin conocida
como gemelo acardio, es una complicacin que se observa en 1/40.000 embarazos o
en 1% de los gemelos monocoriales (1/3 monocorial-monoamnitico y 2/3 monocorial-
biamnitico). Pese a su baja incidencia son de muy mal pronstico, aunque gracias al
avance de la terapia fetal durante los ltimos 10 aos, antes mora casi el 80% de los
fetos y ahora se muere slo un tercio de los fetos y el resto sobrevive.

La enfermedad consiste en que un feto normal (llamado gemelo bomba)
perfunde al otro (llamado gemelo acardio: no tiene cabeza ni corazn) por una gran
anastomosis placentaria arterio-arterial, entregndole sangre pobremente oxigenada
desde los inicios de la gestacin, lo que impide su desarrollo adecuado, especialmente
del hemicuerpo superior; por lo que adems de no tener corazn, suele no desarrollar
extremidades superiores ni cabeza: es un feto parsito. Existe un amplio espectro de
formas de presentacin del gemelo acardio.

Debido a este fenmeno, el gemelo bomba debe perfundirse a s mismo y
adems al acardio, que sobrevive gracias a ello. Esto le genera al gemelo bomba, por
aumento mantenido del gasto cardiaco, insuficiencia cardiaca congestiva, con hidrops
fetal y polihidroamnios, lo que suele finalizar en parto prematuro y bito del feto
bomba.

El diagnstico se efecta mediante la ecografa, y se basa en la visin de un
feto con anatoma normal y biometra acorde desde etapas tempranas de la gestacin,
acompaado de otro feto severamente malformado en el que habitualmente se
reconocen extremidades inferiores; y en el polo superior suelen observarse mltiples
326


imgenes qusticas, pero es difcil reconocer la cabeza o el corazn. La evolucin
espontnea de la patologa reporta un 59% de sobrevida del gemelo bomba, con una
tasa cercana al 80% de parto prematuro.

Diagnstico diferencial:
Gemelos discordantes con malformacin (anencefalia) de un gemelo
Aborto retenido de un gemelo

Tratamiento:
Se ha intentado establecer factores pronsticos para definir qu casos deben ir
a terapia fetal. Entre ellos se ha mencionado el compromiso hemodinmico del feto
bomba, la relacin de tamao entre ambos gemelos y el crecimiento progresivo del
gemelo acardio.

La terapia fetal incluye dos formas de tratamiento:
1. Oclusin del cordn umbilical del gemelo acardio (por ecografa o visin directa
por fetoscopa)
2. Oclusin intrafetal del vaso principal del gemelo acardio, que incluye ablacin
por radiofrecuencia, alcoholizacin del vaso, uso de lser intersticial y
coagulacin con monopolar

Indicaciones de tratamiento:
Compromiso hemodinmico del gemelo bomba: hallazgo de hidrops fetal o
alteracin de parmetros ecocardiogrficos y del doppler fetal acorde con
insuficiencia cardiaca.
Relacin de tamao entre ambos fetos: relacin entre la circunferencia
abdominal (CA) de ambos fetos. Tcnicamente es ms reproducible. Se
considera signo de mal pronstico cuando el parmetro en el feto acardio es
igual o mayor al 50% del gemelo bomba.

5. Gemelos Fusionados o Siameses

Gemelos monocigotos cuya divisin ocurre luego del duodcimo da post-
fecundacin, y ocurre de manera incompleta. Su Frecuencia: es de 1/50.000 partos.

Diagnstico prenatal: se sospecha a contar de las 10 semanas
Visin de gemelos que no se separan
Gemelos que en exmenes seriados no cambian de posicin uno respecto del
otro y con las cabezas en hiperextensin.
En algunos casos se reporta el hallazgo de cordn umbilical con ms de 3
vasos.

Los gemelos fusionados se clasifican segn el sitio dnde se unen:
Toracpagos (75%): unidos por el trax y la pared abdominal superior; suelen
compartir estructuras cardiacas, por lo que su pronstico postnatal es malo y
estn fuera del alcance quirrgico.
o Onfalpagos: se consideran un subgrupo de los toracpagos. Son muy
infrecuentes, pero de buen pronstico ya que frecuentemente comparten
solo el hgado, lo que se puede resolver quirrgicamente.

Pigpagos (20%): comparten el sacro y tienen un recto y vejiga comn.
Tambin pueden acceder a solucin quirrgica.

327


Isquipagos (5%): unidos por la pelvis. Pueden ser operados, pero suelen
presentar compromiso severo de los ltimos segmentos de la columna
vertebral.

Cranipagos (1%): unidos por el crneo. Comparten estructuras del encfalo.
Su pronstico depende del grado de fusin y de la vasculatura involucrada.

Si el embarazo sigue su curso hasta etapas viables es fundamental una excelente
revisin de la anatoma fetal para tratar de determinar que rganos son compartidos y
as dar un pronstico a los padres y planificar una eventual ciruga de separacin
postnatal. De especial utilidad es la ecocardiografa y la resonancia magntica en
especial en los toracpagos y onfalpagos ya que permite evaluar con alta sensibilidad
el compromiso cardaco y heptico

Pronstico
El pronstico de los gemelos fusionados en
general es muy malo. La mortalidad puede llegar a un
80% ya sea en vida fetal, neonatal o por
complicaciones postoperatorias. Factores de buen
pronstico para una eventual ciruga son la presencia
de corazones separados, ausencia de malformaciones
congnitas asociadas y no compartir estructuras seas
importantes.

6. Caso particular: gemelos monoamniticos

Corresponden al 1% de los monocigotos, pero clsicamente se ha reportado
que tienen una mortalidad perinatal de 500/1.000 nacidos vivos, a consecuencias de
una elevada tasa de parto prematuro, malformaciones congnitas y muerte fetal
atribuida a accidentes por entrecruzamiento de cordones umbilicales. Series ms
recientes han reportado un pronstico perinatal mejor, con mortalidad de 100-
200/1.000 nacidos vivos, lo que no deja de ser preocupante. Su gnesis est dada por
una divisin del cigoto en los das noveno a duodcimo post-fecundacin con lo que
ambos gemelos comparten los anexos ovulares.

El diagnstico es por ecografa y el manejo de este tipo de gestaciones es
controversial, tanto en el esquema de vigilancia antenatal como en la decisin del
momento de la interrupcin.

La ecografa sirve como mtodo de evaluacin de crecimiento fetal y tambin
para observar entrecruzamiento de cordones, pero es de poca utilidad para predecir
accidentes secundarios a este hecho. Si bien, no existe un mtodo ideal para vigilar a
estos gemelos, la gran mayora de los protocolos proponen el uso de registro basal no
estresante seriado y si ste presenta un patrn sugerente de compresin de cordn
umbilical, se debe pensar en una interrupcin pronta por el riesgo de muerte fetal, por
supuesto considerando la edad gestacional. La literatura reporta que la mortalidad fetal
se eleva a contar de las 32 semanas por lo que algunos autores han planteado la
interrupcin electiva del embarazo a esa edad gestacional luego de administrar
corticoides para induccin de madurez fetal, pero tambin se ha propuesto llegar a las
34 semanas con la paciente hospitalizada y vigilancia antenatal diaria.

328


Respecto de la va de parto, si bien hay series antiguas en que se realiz parto
vaginal en el 70% de los casos, actualmente los gemelos monoamniticos se
consideran como una indicacin de cesrea electiva entre las 32 y 34 semanas.

Parto en Embarazo Gemelar

Edad gestacional promedio al parto:
Gemelos: 36 semanas
Triples: 33-34 semanas
Cudruples: 30-31 semanas

* El 50% de los embarazos dobles, ms del 80% de los triples y la totalidad de las
gestaciones de alto orden tendrn un parto prematuro, siendo est la complicacin
ms frecuente del embarazo mltiple y causa principal de su elevada morbimortalidad
perinatal.

La mortalidad perinatal es menor cuando el parto gemelar se produce entre las
37-38 semanas, asumiendo que el riesgo de sndrome de distrs respiratorio existe,
pero no es el ms alto.

Prevencin del Parto Prematuro en Embarazo Mltiple
Se inicia con la educacin a la paciente para que consulte precozmente ante el
inicio de sntomas. Sin embargo, dentro de las estrategias que se han planteado para
la deteccin de pacientes en riesgo ninguna ha podido disminuir la incidencia de esta
condicin en la gestacin mltiple. Slo han sido de utilidad para la preparacin de los
fetos ante un eventual parto prematuro, es decir, administrar tocolticos y corticoides.

Dentro de los puntos a destacar est la medicin de la longitud cervical
mediante ultrasonografa transvaginal. Existe evidencia desde hace ms de 10 aos,
que el punto de corte para definir embarazos gemelares en riesgo de parto antes de
las 32 semanas es una medicin de longitud cervical menor a 25 mm realizada a las
23-24 semanas.

El uso de cerclaje profilctico o en pacientes con cuello acortado no ha
demostrado utilidad en prolongar el embarazo ni mejorar la morbimortalidad en las
gestaciones gemelares o mltiples. El uso de 17 alfa hidroxiprogesterona caproato,
actualmente aceptado como un modo de reducir el parto pretrmino en embarazo
nico, tampoco ha demostrado utilidad para la gestacin mltiple. Lo mismo ocurre
con protocolos de reposo a contar del segundo trimestre o de monitorizacin
domiciliaria de actividad uterina en los embarazos mltiples. En vista de que no existe
evidencia el respecto, su indicacin debe ser discutida caso a caso.

Manejo del Parto Prematuro en Embarazo Mltiple
Si una paciente ingresa en trabajo de parto prematuro se debe intentar tocolisis
hasta completar los corticoides. Se debe evitar el uso de betamimticos por el riesgo
reportado de edema pulmonar agudo, el que puede ocurrir hasta en el 20% de las
MOMENTO IDEAL DE INTERRUPCIN E. GEMELAR
37-38 semanas
Tanto para bicorial como para monocorial

329


pacientes. Dentro de las opciones teraputicas, est la administracin de Nifedipino y
atosiban, en dosis similares a las indicadas en embarazo nico.

Va de parto en Embarazo Mltiple
La va de parto recomendada es vaginal, pero no siempre es posible. Existen
razones para indicar una cesrea electiva.

Indicaciones habituales de cesrea electiva en embarazo gemelar:

Primer o segundo gemelo en presentacin no ceflica
Cesrea previa
Malformacin de uno o ambos fetos con indicacin de cesrea
Gemelos monoamniticos
Gemelos fusionados (siameses)
Embarazo con ms de 2 fetos

Indicaciones habituales de parto vaginal en embarazo gemelar (se pueden inducir los
embarazos gemelares sin problema):

Paciente sin ningn antecedente de importancia
Con embarazo de trmino y normal
Ambos fetos en ceflica
Progresin adecuada del trabajo de parto
Sin sospecha de sufrimiento fetal

Presentacin de Gemelos de Trmino:
Ceflica- ceflica 40%
Ceflica- podlica 25%
Ceflica- transversa 8%
Gemelo 1 podlica 26%
Gemelo 2 transversa 1%

Intervalo entre los parto de los gemelos
Recomendacin: 15-30 minutos
Con monitorizacin continua: 60-70 minutos en ausencia de alteracin

Complicaciones del Parto:
DPPNI
Prolapso de cordn
Compresin de cordn
30% de los fetos cambian de presentacin durante el expulsivo. Es importante
que el obstetra sepa hacer una versin interna para poder manejar esta
situacin. El problema es que existe falta de experiencia en esta tcnica porque
hoy en da la presentacin podlica tiene indicacin de cesrea, por lo que no se
practica versin interna con frecuencia.

330


Resumen Aspectos Ms Importantes

El embarazo mltiple en general es un embarazo patolgico y se asocia a un elevado
riesgo de complicaciones fetales (ej. parto prematuro) y maternas (ej. SHE). Es posible
distinguirlos por su cigosidad (dicigoto v/s monocigoto), pero desde el punto de vista
clnico, es ms relevante distinguirlos por su corionicidad (bicorial v/s monocorial).
El diagnstico de corionicidad se hace mediante ecografa, especialmente entre las 10-
16 semanas, en que es posible identificar el sitio de insercin de la membrana en la
placenta con el signo lambda (bicorial) o T (monocorial).
Existen complicaciones propias del embarazo gemelar: gemelos discordantes, bito de
un gemelo, Sndrome de Transfusin Feto-Fetal, secuencia TRAP, y gemelos
fusionados; todas ellas son de manejo por especialista en medicina materno fetal.
Importante recordar que el STFF es propio de los gemelos monocoriales, y
principalmente de los biamniticos.
Si el embarazo gemelar evoluciona sin complicaciones, este debe interrumpirse a las
37-38 semanas y, si ambos gemelos estn en presentacin ceflica, es posible el parto
vaginal.

331


Captulo 31.
MALFORMACIONES FETALES Y GENTICA PERINATAL

La mortalidad infantil en
Chile ha disminuido
considerablemente, principalmente
debido al mejor control prenatal, el
que permite el diagnstico y
tratamiento precoz de condiciones
maternas que afectan el bienestar
fetal, o la pesquisa del riesgo fetal
de hipoxia para una intervencin
oportuna.

En la medida que las
situaciones de riesgo modificable
son controladas, las
malformaciones fetales aumentan
su participacin como causa de
muerte. En pases desarrollados,
las malformaciones congnitas
representan la primera causa de mortalidad infantil.

Mortalidad Infantil por Causas en Chile

Grupos de causas Tasa por 1.000
1970 2003
Respiratorias 28,0 5,0
Infecciosas transmisibles 19 0,2
Perinatales 16,7 0,3
Mal definidas 4,7 0,8
Endocrino metablicas 4,1 0,1
Congnitas 3,1 2,8
Sistema nervioso 2,0 0,2
Traumatismos 1,3 0,1
Circulatorias 1,1 0,1
Digestivas 0,9 0,1

Generalidades
Anomala congnita: alteracin del desarrollo que resulta en un defecto
presente al momento del nacimiento. Se considera mayor cuando requiere una
intervencin mdica o quirrgica significativa o tiene un impacto funcional o cosmtico.
Ejemplo: ciruga cardiaca o ciruga de labio leporino.

Frecuencia
Malformaciones mayores: 1-3% RN vivos
Malformaciones menores: 2-4% RN vivos
Hasta un 5-6% de los RN tiene alguna malformacin

332


Importancia de los defectos congnitos:
25% mortalidad perinatal
50% mortalidad en infancia
50% severo hndicap mental/fsico

La ecografa antenatal es la base de la deteccin de malformaciones. La mayora de
las malformaciones ocurren en poblacin de bajo riesgo, de modo que la ecografa
debe practicarse para este fin, en toda la poblacin de embarazadas: Ecografa que
evala la anatoma fetal se practica entre las 18-24 semanas.

En orden decreciente de frecuencia de malformaciones:
1. Cardiacas (25-50%)
2. Sistema nervioso central
3. Genitourinarias
4. Otras

Existen miles de sndromes diferentes: distintos tratamientos, pronsticos y riesgos de
recurrencia. El diagnstico preciso debe ser efectuado por un equipo interdisciplinario.

Causas:
Anomalas cromosmicas
Genes mutantes
Factores ambientales
Herencia multifactorial
Causa desconocida

Definiciones
1. Malformacin:
Anomala intrnseca de la forma o estructura de un rgano o parte de ste,
provocada por el desarrollo anormal de un proceso embrionario.

2. Deformacin:
Alteracin de la forma, posicin o estructura de una parte del organismo,
secundaria a la accin de fuerzas mecnicas anormales desarrolladas sobre una
parte ya normalmente desarrollada (por ejemplo: pie equino).

3. Disrupcin:
Defecto morfolgico de un rgano o de una regin del organismo cuya
formacin era inicialmente normal, secundario a interferencia externa (por
ejemplo: banda amnitica).

4. Aplasia:
Ausencia de una parte del organismo producida por una falla en el desarrollo
normal.

5. Displasia:
Organizacin celular anormal que modifica la morfologa o la estructura original
de un tejido u rgano (por ejemplo: displasia esqueltica).

6. Defecto:
Malformaciones que involucran a un solo rgano o sistema.

333


7. Sndrome:
Patrn reconocido de mltiples anomalas (malformaciones, disrupciones o
displasia) que afectan a mltiples reas del desarrollo y tienen una etiologa en
comn.

8. Secuencia:
Conjunto de cambios funcionales o anomalas estructurales derivados de una
nica malformacin, disrupcin o deformacin, que puede ser conocida o
sospechada (por ejemplo: OHA).

9. Asociacin:
Combinacin estadstica (no por azar) de diversas anomalas congnitas, que no
puede ser catalogada como Defecto o Sndrome.

Diagnstico
Para el diagnstico y manejo de malformaciones fetales se requiere de un
equipo interdisciplinario conformado por gineco-obsttras especialistas en medicina
maternofetal, neonatlogos, genetistas y psiclogos. Es preciso hacer el mximo
esfuerzo para obtener a tiempo el diagnstico de las malformaciones, ya que esto
aumenta la sobrevida de los fetos de un 67% (si se hace postnatal) a un 83% (si se
hace antenatal). Algunas malformaciones tienen tratamiento intrauterino.

Se usarn los siguientes elementos:
Historia clnica:
o Edad de los padres
o Antecedentes reproductivos: abortos, mortinatos
o Antecedentes familiares: enfermedad conocida, retardo mental, alteracin
del desarrollo (pedigree)
Examen fsico:
o Padres: rasgos, presencia de malformaciones, C.I., estatura
o Feto: ecografa
Exmenes de laboratorio:
o Cariotipo paterno--paterno, materno- y fetal
o Exmenes bioqumicos como:
Screening metablico
Determinaciones enzimticas directas, de sustratos o de productos
Estudios a nivel de ADN: secuenciacin, PCR, FISH
Estudio complementario:
o Aneuploida: clulas fetales
o Defectos metablicos: DNA fetal - tejidos fetales
o Infecciones perinatales: sangre fetal - lquido amnitico
o Malformaciones: ultrasonido - fetoscopa
Obtencin de muestras fetales:
o Amniocentesis
o Biopsia de vellosidades coriales
o Cordocentesis

Cmo mejorar la capacidad diagnstica?
Examen de 11-14 semanas: identifica el riesgo de aneuploidas y riesgo de
alteraciones estructurales, evala la presencia de malformaciones congnitas
(holoprocencefalia, gastrosquisis, megavejiga, etc)
Examen de 18-28 semanas: anatoma
Capacitacin, y certificacin de capacidades de todos los niveles de salud
334


Equipo multidisciplinario: apoyo a la madre y su familia
Tecnologa adecuada para el diagnstico: mejora la capacidad diagnstica en un
30% (malformaciones cardiacas, fetales, GI).

Por Qu Hacer el Diagnstico Antenatal de Malformaciones, Dado Que no Hay
Opcin de Aborto?

Para hacer una derivacin a un centro terciario, porque la confirmacin diagnstica
y el manejo no debe hacerse en el nivel primerio, no es su propsito.
Si se reconoce al embrin-feto su calidad de persona humana, reconocemos
tambin su derecho a recibir medicina de acuerdo a los ms altos estndares. Es
importante asegurar y proveer el tratamiento ptimo para el embrin y/o feto
afectado.
Es importante programar la interrupcin del embarazo y la va del parto ya que
esto podra mejorar el pronstico y disminuir la mortalidad perinatal.
Siempre es relevante comunicar a los padres la informacin disponible acerca de
las anomalas fetales y sus secuelas.
Nunca olvidar el soporte psicolgico parental y el consejo perinatal.
Si el diagnstico certero no es posible, recordar que a pesar de su importancia, no
es imprescindible en el proceso mdico de cuidado y consejo materno-fetal.


En la medida que Chile toma un perfil epidemiolgico de pas desarrollado, las
malformaciones fetales aumentan su peso como causa de muerte perinatal. Se estima
que 13-%-1-3% de los RN vivos son portadores de malformaciones mayores, mientras
que 2-4% portarn malformaciones menores. Estos defectos congnitos darn cuenta
del 25% de la mortalidad perinatal y del 50% de la mortalidad infantil. Adems, los
defectos congnitos explican el 50% de los defectos mentales y fsicos de la infancia.
La malformacin ms frecuente es la que afecta el sistema cardiovascular, seguido de
aquellas del sistema nervioso central y genitourinario. Las malformaciones fetales
pueden ser causadas por mltiples noxas, incluyendo anomalas cromosmicas,
factores ambientales y herencia multifactorial. El diagnstico de las malformaciones
fetales no es sencillo, de modo que su abordaje incluye a un equipo interdisciplinario
bien preparado, especialmente porque el diagnstico antenatal de las malformaciones
mejora la probabilidad de sobrevida.

335


Captulo 32.
PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL

La Enfermedad Hemoltica Perinatal (EHP) o Eritroblastosis Fetal es una
patologa que condiciona alto riesgo de morbimortalidad para el feto y el recin nacido,
y que se establece por incompatibilidad sangunea materno fetal, habitualmente al
factor Rh.

Se denomina incompatibilidad sangunea materno-fetal a la presencia de un
antgeno del glbulo rojo fetal que no posee la madre. Existe incompatibilidad actual o
real cuando el antgeno fetal logra estimular al sistema inmunolgico materno y estos
desarrollan anticuerpos especficos contra los eritrocitos fetales.

En el feto se desarrolla una anemia hemoltica cuando la madre es incompatible
con su grupo sanguneo (por ej. Es Rh (-)), ya ha sido sensibilizada, y se expone al
glbulo rojo fetal (y as, en este ej., al factor Rh fetal), estimulndose la produccin de
anticuerpos contra el glbulo rojo fetal que expresa aquel factor (en este ej., seran
anticuerpos anti-Rh). Estos anticuerpos atraviesan la placenta y destruyen los glbulos
rojos fetales produciendo hemlisis masiva.

Requisitos para la sensibilizacin
Incompatibilidad feto-materna
Hemorragia transplacentaria fetomaterna: Con la tcnica de Kleihauer-Betke
(tcnica que permite contar los glbulos rojos fetales en un frotis de sangre
materna) se estableci que, durante la gestacin normal, el pasaje de sangre
fetal a la madre no sobrepasa de 0,1-0,2 ml, y la cantidad mnima para gatillar
una respuesta inmune es de 0.25 ml, por lo que este traspaso normal no
estimulara al sistema inmunolgico competente. Sin embargo, se observ que
el paso de sangre fetal a la madre es significativo durante el parto.
Capacidad inmunognica del antgeno fetal
Reactividad del sistema inmune materno

*Se reconoce sensibilizacin si el Coombs indirecto 1:16, y se debe
determinar si los anticuerpos son IgG
o IgM.

Para que la EHP ocurra, deben existir 3
condiciones:
1. Que el anticuerpo producido por el
sistema inmunolgico materno
atraviese la barrera placentaria y
pase a la circulacin fetal
2. Que el anticuerpo materno acte
sobre el antgeno fetal en forma
especfica
3. Que el anticuerpo est constituido por
una inmunoglobulina que, una vez
unida a los glbulos rojos fetales,
pueda provocar su aglutinacin y
posterior hemlisis

336


Factores de Riesgo para Inmunizacin y Enfermedad Hemoltica Perinatal:
Antecedente de transfusin incompatible
Cigocidad del cnyugue
Nmero de embarazos
Reaccin individual
Placenta previa y DPPNI
Parto
Procedimientos obsttricos: cesrea, AMCT, versin externa, alumbramiento
manual, cordocentesis, BVC
Aborto, embarazo ectpico
Drogadiccin endovenosa

En orden de frecuencia, se produce EHP por incompatibilidad sangunea materno-fetal
a:
Grupo ABO (66%)
Factor Rh (33%)
Otros antgenos (2%)

Grupo ABO:
La incompatibilidad ABO es la causa ms frecuente de EHP, pero en general su
severidad es leve o moderada; no requiere de exanguneo transfusin para tratarla, y
la hiperbilirrubinemia neonatal en estos casos se controla bien con fototerapia. Ms
an, pese a que se estima que 20% de los binomios madre-hijo tienen
incompatibilidad por ABO, slo un 5% son afectados clnicamente y el resto son
entidades subclnicas y no requieren tratamiento. Esto se explica porque la mayora de
los anticuerpos Anti-A y Anti-B son IgM, los cuales no cruzan la placenta. Adems, los
glbulos rojos fetales tienen menos sitios antignicos A y B que los del adulto.
Tiene una recurrencia de 80-90% en embarazos futuros.

Grupo Rh:
La incompatibilidad por Rh, al contrario de la incompatibilidad ABO, suele ser
una enfermedad muy grave. La historia clsica es de un primer embarazo en que la
madre Rh (-) se sensibiliza por un feto Rh (+) y tiene una afeccin fetal leve y que
enfrenta su segundo embarazo ya sensibilizada, desarrollndose una afeccin fetal
grave. En los siguientes embarazos el pronstico fetal empeora. La incompatibilidad Rh
(mujer Rh negativa y esposo positivo) afecta al 5% de las parejas, y deben ser
derivadas a control en consultorio de alto riesgo obsttrico.

Riesgo de Sensibilizacin por incompatibilidad Rh
Post parto:
o 1-10% en el primer embarazo
o 30% en el segundo embarazo
o 50% en el tercer embarazo
Post aborto espontneo: 2%
Post aborto provocado: 4-5%

337


Fisiopatologa del Dao Fetal por Incompatibilidad Rh
La respuesta inmunolgica primaria al antgeno Rh es lenta (requiere semanas a
meses) y los anticuerpos iniciales son IgM, de alto peso molecular (900.000), y no
atraviesan la placenta. Ms tarde se producen IgG, de bajo peso molecular (160.000),
que cruzan la placenta y ocasionan la hemlisis fetal.

Margulies y Schanfield, en 1979, demostraron que las subclases de IgG
presentes en la enfermedad hemoltica perinatal son las IgG1 e IgG3. Usando esta
informacin, Schanfield postul que las variaciones observadas en la gravedad de la
enfermedad hemoltica neonatal pueden ser explicadas por las diferencias en las
subclases y alotipos de IgG.

Evidencia existente demuestra que:
1. La severidad de la enfermedad hemoltica neonatal es lineal con los ttulos de
anticuerpos IgG1
2. Todas las muertes fetales han ocurrido en nios cuyas madres tenan
anticuerpos IgG1
3. Existe una mayor variacin en la gravedad cuando se trata de anticuerpos IgG3
4. No se han encontrado muertes entre nios en los cuales el nico anticuerpo
detectado fue IgG3.

338


Consecuencias de la Sensibilizacin:
Aborto
Muerte fetal
Diferentes formas clnicas de enfermedad:
o Anemia Congnita
o Sd. Ictrico
o Hidrops Fetal: La EHP durante muchos aos fue la primera causa de
hidrops fetal (hidrops fetal inmune), pero luego de la introduccin de la
inmunoprofilaxis para Rh, hacia fines de los 60, se ha convertido en algo
excepcional.
Muerte fetal

Requisitos para que la Sensibilizacin:
Incompatibilidad feto-materna del sistema Rh-Hr
Hemorragia transplacentaria feto-materna
Capacidad inmunognica del antgeno D
Reactividad del sistema inmunocompetente materno

El Riesgo Actual Aumenta Segn:
Nmero de partos
Ausencia de profilaxis
Transfusiones y fototerapias previas de RN previos
Antecedentes de morbimortalidad perinatal por la enfermedad

Factores que Reducen la Posibilidad de Inmunizacin:
Respuesta inmunolgica deprimida en la embarazada
Presencia concomitante de incompatibilidad ABO: esta incompatibilidad en una
paciente Rh (-), confiere una proteccin, aunque parcial, contra la
isoinmunizacin primaria anti Rh (secuestro heptico: GR inmunizados son
secuestrados por el hgado rgano no inmunolgicamente activo que no
produce Ac Anti-Rh), pero no as contra la respuesta inmunitaria secundaria
(secuestro esplcnico: recibe el estroma globular y produce anticuerpos anti-
Rh)
Un tercio de la poblacin Rh (-) est genticamente determinada a no
responder al antgeno

Diagnstico de la Sensibilizacin
Se debe solicitar grupo, Rh y Test de Coombs Indirecto, a toda paciente
embarazada al inicio del control prenatal. Si se identifica una embarazada Rh (-), se
debe solicitar la clasificacin sangunea de la pareja. Si el progenitor del embarazo es
Rh (-), la madre puede continuar su control prenatal en nivel primario, ya que no se
establecer incompatibilidad materno fetal por Rh.

En caso contrario, si la pareja es Rh (+), es probable que se desarrolle la
incompatibilidad sangunea y por lo tanto, la madre deber tener un seguimiento
especial para la prevencin de la isoinmunizacin.

En caso de madres Rh (-) sensibilizadas, SIEMPRE debern ser controladas en
nivel secundario o terciario, ya que ser preciso evaluar la existencia de anemia fetal
(mediante AMCT o doppler de arteria cerebral media) y realizar transfusin intrauterina
(mediante cordocentesis) cuando sea necesario.

339


Se debe tomar coombs indirecto en toda paciente embarazada, no solo a las Rh
(-), al inicio del control prenatal, ya que puede existir sensibilizacin a otros grupos
que tambin producen hemlisis fetal.

Profilaxis de Isoinmunizacin por Rh
Inmunoglobulina anti-D va intramuscular
(Rhogam, IGAMAD, HyperRho,
Rhesogamma, Inmunoglobulina Humana
Anti-D)
Mecanismo de accin: unin a glbulos rojos
fetales en sangre materna impidiendo su
reconocimiento por el sistema inmune
materno
La dosis estndar de inmunoglobulina anti-D
es de 250-300 g; esta cantidad neutraliza
hasta 25-30 ml de sangre Rh (+) que pasa a la circulacin materna.
En partos que tienen riesgo de hemorragia fetomaterna mayor de 30 ml (placenta
previa, DPPNI, bito fetal), debe solicitarse un test de Kleihauer-Betke, que
permitir precisar qu dosis adicional deber administrarse para lograr la profilaxis
buscada.
Si durante el embarazo existe hemorragia transplacentaria importante, pueden
usarse hasta 600 g de inmunoglobulina anti-D sin riesgo de hemlisis fetal
significativa (por la administracin pasiva de anticuerpos). Si la hemorragia excede
los 50 ml, y la gestacin es de 32 o ms semanas, debe discutirse la eventual
extraccin fetal. Si la hemorragia >50 ml ocurre antes de las 32 semanas,
probablemente lo correcto es practicar una cordocentesis que permitir determinar
grupo, Rh y hematocrito fetal, as como practicar transfusin intravascular, si es
necesario.

Manejo de Rh (-) No sensibilizada
1. Obtener grupo, Rh y Coombs indirecto en primera visita prenatal. Esto permite
diferenciar a las Rh (-) no sensibilizadas, las que se manejan en el nivel primario,
respecto de aquellas sensibilizadas que sern derivadas a centro especializado.
2. Indicar profilaxis durante el embarazo a toda mujer Rh (-) no sensibilizada con
pareja Rh (+), en los siguientes casos:
a. Aborto o amenaza de aborto
b. Embarazo ectpico o mola hidatiforme
c. Si la paciente es sometida a procedimientos de diagnstico antenatal
invasivos, como AMCT o cordocentesis
d. En caso de trauma abdominal o metrorragia de la segunda mitad del
embarazo
e. A las 28 semanas de embarazo debe solicitarse un nuevo test de coombs
indirecto; si persiste no sensibilizada (test de coombs indirecto negativo),
indicar la profilaxis. El riesgo de sensibilizacin intra-embarazo es cercano al
1%, y se reduce a 0,1% con la profilaxis
3. Si la paciente no puede costear la profilaxis a las 28 semanas, entonces se vigilar
con test de coombs indirecto cada 4 semanas, hasta el parto
4. Indicar profilaxis en el postparto inmediato (24-72 horas):
a. Obtener grupo y Rh del RN y coombs directo en sangre de cordn. Si el RN
es Rh (+) o Rh (-) Du (+) -ver explicacin ms abajo-, con coombs directo
340


negativo, indicar profilaxis. El riesgo de sensibilizacin postparto es de 10%,
y se reduce a 2% con la profilaxis. Cuando se administran, adems, 300 g
de gamaglobulina hiperinmune a las 28 semanas, la incidencia de
inmunizacin disminuye al 0,2%.
b. Si se sospecha hemorragia transplacentaria, realizar test de Kleihauer Betke
para cuantificar la hemorragia. Administra 300 g de Inmunoglobulina anti-
D por cada 30 ml de sangre Rh (+)
c. Si se omiti la profilaxis 24-72 hrs posparto, puede an administrarse hasta
4 semanas despus del parto
5. Si la madre recibe sangre Rh (+), debe administrrsele al menos 300 g de
inmunoglobulina anti-Rh por cada 30 ml de sangre Rh (+). Al da siguiente debe
realizarse test de Coombs para verificar que se ha alcanzado un "exceso de
anticuerpos".

Qu Mujeres Embarazadas No Necesitan Profilaxis?
Rh (-) sensibilizada
Rh (+)
Rh (-) con hijo Rh (-)
Rh (-) con hijo Rh (+) y test de coombs directo (+)
Rh (-) con cnyuge Rh (-)
Rh (-), Du (+): El sistema Rh-Hr en la especie humana est representado en su
genotipo por 6 genes alelomorfos que ocupan 6 sitios fijos o loci en cada
cromosoma. Ellos son: C-c-D-d-E-e. Alrededor de la sexta semana de
gestacin, el antgeno Rh est expresado en los glbulos rojos humanos. El
45% de los individuos Rh positivos es homocigoto al factor D, y el 55% restante
es heterocigoto por haber heredado un factor D positivo y otro negativo de sus
progenitores. Algunas madres son clasificadas como Rh (-), Du (+). El factor Du
es un D dbil, frecuentemente hallado en la raza negra. Genticamente, la
paciente Du (+) es Rh (+), y no requiere profilaxis con gamaglobulina anti D.

Manejo Rh (+) no sensibilizadas (Test de coombs indirecto -)
Este escenario se presenta en la mayora de las pacientes. Corresponde a
pacientes con grupo sanguneo O, A, B o AB y Rh (-) asociado a un test de coombs
indirecto (-). En estos casos no existen anticuerpos detectables por lo que no se
requieren nuevas evaluaciones, a menos que la paciente reciba una transfusin
sangunea o que sufra una hemorragia transplacentaria demostrada.

Resumen de Aspectos ms Importantes

La enfermedad hemoltica perinatal se origina por el paso de anticuerpos dirigidos
contra los glbulos rojos fetales desde la madre sensibilizada. El principal antgeno del
glbulo rojo fetal que se asocia a problemas graves por Isoinmunizacin materna es el
Rh-D. En el primer control prenatal debe solicitarse el estudio de grupo, Rh y test de
coombs a la mujer embarazada.
Si es Rh (-) no sensibilizada y su pareja es Rh (+), requiere profilaxis para
Isoinmunizacin mediante administracin a las 28 semanas de embarazo de
inmunoglobulina anti Rh-D.
Luego del parto, si el RN es Rh (+) con test de coombs directo negativo, se
administrar una nueva dosis de inmunoglobulina para profilaxis, dentro de las 72
horas post parto.

341


Captulo 33.
SEMIOLOGA GINECOLGICA

Todo gineclogo debiese dominar bien la tcnica de la anamnesis, saber realizar
un examen fsico general y ginecolgico, aplicar mucha psicologa y preocuparse de
transmitir confianza y respeto a la paciente.

Motivos de Consulta Frecuentes:
Control sano: toda mujer en edad reproductiva debiese ir una vez al ao al
gineclogo (Papanicolau).
Planificacin familiar: mtodos naturales y artificiales.
Trastornos del flujo rojo: metrorragia, oligo-amenorrea.
Leucorrea: flujo genital de cualquier tipo. Es ms frecuente que los trastornos
del flujo rojo.
Algia plvica: menos frecuente que los anteriores. Si es cclica lo ms probable
es que sea de causa ginecolgica. Por el contrario si es intermitente o cclica lo
ms probable es que sea otro el origen.
Infertilidad: incapacidad de concebir cuando una pareja lleva un ao con
actividad sexual regular sin mtodos anticonceptivos.
Climaterio: cambios perimenopausia por dficit de estrgenos. Se debe saber
cundo y con qu tratar.
Tumor abdominal o lesin tumoral genital.
Prolapso genital.
Trastornos de la miccin: principalmente por incontinencia.
Sexualidad: disfunciones sexuales que no siempre aparecen en la primera
consulta.
Patologa mamaria.

Antecedentes Ginecolgicos y Obsttricos
Edad y estado civil: identificar si tiene pareja estable.
Actividad sexual (activa o inactiva): siempre preguntar y averiguar si ocupa
algn mtodo anticonceptivo.
Frmula obsttrica (FO): embarazo(s) de trmino (ms de 37
semanas)/embarazo(s) de pre-trmino/aborto(s) espontneo(s)/ aborto(s)
provocado(s)/ hijos vivos. Consignar va de parto (cesrea, frceps, vaginal) y
temporalidad de los partosvaginal).:
o Si tuvo gemelos de pre-trmino: 01002
o Si adopt: 00001
o El embarazo ectpico se considera como aborto espontneo. No es
provocado.
Mtodo anticonceptivo (MAC): describir si la paciente usa condn, mtodo
natural, anticonceptivo oral (ACO), drmico, implante o dispositivo intrauterino
(DIU).
Fecha de ltima regla o menstruacin (FUR o FUM): primer da de la ltima
menstruacin. Es segura cuando la paciente recuerda la fecha con precisin y
confiable cuando existe un patrn regular en los ciclos y no se ha utilizado
anticoncepcin hormonal los 3 meses previos, ni estaba dando lactancia.
Caracterizacin de menstruaciones: nmero de das que dura la menstruacin
en letra romana e intervalo de das entre cada ciclo en nmero arbigo (ej.:
IV/30).
Papanicolau (PAP): en pacientes con actividad sexual. Consignar fecha de
ltima toma y resultado de citologa.
342


Mamografa: habitualmente en pacientes mayores de 40 aos. Consignar fecha
de ltima toma e informe radiolgico (BI-RADS).
Algia plvica (presente o ausente): caracterizar si es cclica, intermitente o
continua, y si es a la palpacin o espontnea.
o Dismenorrea: algia plvica asociada a la menstruacin
o Dispareunia: algia plvica asociada a la relacin sexual
Antecedentes quirrgicos o de enfermedades relacionadas: quiste ovrico,
mioma, lesin anexial, cesrea, esterilizacin quirrgica, etc.

Vocabulario Ginecolgico:

o Paridad: nmero de hijos que ha parido la mujer
Nulpara: ningn parto
Primpara: primer parto
Multpara: al menos un parto

o Gestante: nmero de embarazos que ha presenciado la mujer, independiente de si
abort o no. Por lo tanto una mujer puede ser nulpara (si tiene slo antecedente
de aborto) y multigesta.

o Menstruacin:
Eumenorrea: intervalo y duracin normal
Amenorrea: sin menstruacin durante 90 das
Primaria: si nunca ha menstruado
Secundaria: si en algn momento tuvo menstruaciones
Dismenorrea: dolor con la menstruacin. Puede ser de intensidad leve,
moderada o severa. Puede ser fisiolgica o patolgica si altera el
funcionamiento normal de la persona.
Hipermenorrea o menorragia: reglas abundantes que conservan la ciclicidad
(diferencia de +/- 2 das). Pueden ser 4 das con menstruaciones
abundantes.
Hipomenorrea: regla que conserva el intervalo pero es de escasa cuanta. Es
lo opuesto a hipermenorrea. Puede ser de menos de 2 das o de 3-4 das
con sangrado escaso.
Spotting: goteo intermenstrual.
Metrorragia: sangrado irregular, anormal y sin ningn patrn reconocible.
Puede o no ser abundante.
Menometrorragia: menstruacin que conserva la ciclicidad pero dura ms de
7 das. Puede o no acompaarse de hipermenorrea.
Oligomenorrea: intervalos ms largos de lo normal, desde 35-90 das entre
menstruaciones.
Polimenorrea: intervalos muy cortos, de menos de 21 das. Esta alteracin
es mucho ms frecuente.
o Coito:
Dispareunia: dolor durante la relacin sexual. Es necesario distinguir la
penetracin de la dispareunia profunda. La de penetracin no
necesariamente es de causa ginecolgica (puede necesitar ayuda
psiquitrica, sobre todo cuando se asocia a trauma), psicolgico), mientras
que la profunda puede ser causada por endometriosis o cicatrices vaginales.
Frigidez: anorgasmia, baja de la lbido, ausencia de inters sexual.
Vaginismo: espasmo involuntario vaginal durante la relacin sexual que
impide el coito.

343


o Vocabulario Quirrgico:
Anexectoma: extirpacin de tuba y ovario. Tambin llamada salpingo-
ooforectoma. Es importante especificar si fue unilateral (y de qu lado) o
bilateral.
Conizacin: se extirpa una zona del cuello del tero con forma de cono.
Utilizado en pacientes con patologa cervical, lesiones precancerosas o
incluso cncer en estados muy iniciales. Cuidado en pacientes embarazadas
por riesgo de incompetencia cervical
Histerectoma: extirpacin del tero. Puede ser con o sin salpingo-
ooforectoma; total (tero y crvix) o subtotal (tero sin crvix).
Miomectoma: se extirpa el o los miomas. Este procedimiento deja una
cicatriz uterina. Puede ser por laparotoma o laparoscopa.
Plasta: correccin del piso plvico en prolapso. Tambin se denominan
colporrafias. Ej: anterior (vejiga) o posterior (recto).
Salpingectoma: remocin de una trompa: total o parcial.
Salpingostoma: incisin lineal sobre una trompa con el fin de remover un
embarazo tubario.
Traquelectoma: remocin del cuello uterino. En general en pacientes con
antecedente de histerectoma parcial que por alteracin de un PAP necesitan
realizarse este procedimiento; sin embargo, puede realizarse en una
paciente con biopsia positiva para lesin invasora, que desee preservar su
fertilidad y conservar el cuerpo del tero.
Salpingoligadura: ligadura de trompas.

Examen Ginecolgico
Elementos:
o Privacidad
o Camilla ginecolgica
o Bata: permite a la mujer estar ms cmoda en la camilla
o Sabanilla limpia
o Iluminacin
o Guantes
o Lubricante
o Espculos: distintos tamaos y distintos
tipos
o Pinzas
o Trulas
o Elementos para tomar PAP (no usar
lubricantes al tomar PAP, slo agua)
o Colposcopia: permite mirar con lupa la
zona de transicin entre el epitelio
cervical columnar y escamoso. Es de
utilidad para el gineclogoonclogo.

Inspeccin: vulvar, vaginal, cervical y mamaria

Especuloscopa
Avisar que el instrumento puede encontrarse fro (intentar entibiarlo con la
mano o acercndolo a la lmpara). Introducirlo con la mano derecha de forma
oblicua y luego horizontal. Ayudarse con los dedos pulgar, medio y anular de la
mano izquierda para abrir los labios menores. Esto mejora la inspeccin del
introito y evita el atrapamiento de los vellos pbicos. Una vez introducido el
espculo, se recomienda presionar con la paleta posterior hacia craneal y
344


posterior para dejar el cuello visible en el centro. Cuando visualice el cuello del
tero, el espculo debe atornillarse. El dolor o las molestias ocurren al inicio del
examen.
Palpacin:
o Tacto vaginal: es bimanual y la
mano hbil debe palpar sobre la
regin abdominal. Permite definir la
forma y ubicacin del cuerpo
uterino: ante-verso-flexin (AVF) o
retro-verso-flexin (RVF). Adems,
permite evaluar caractersticas del
cuerpo uterino (por ejemplo pared
irregular por presencia de miomas)
y por ltimo permite evaluar
anexos y evaluar presencia de
tumores anexiales. Con la mano
en vagina es necesario ubicar el
cuello del tero y palpar por alrededor.
o Tacto recto-vaginal: se hace en pacientes portadoras de lesin cancerosa
para palpar los ligamentos cardinales de Mackenrodt (parametrios). El
tacto se realiza con el dedo ndice y el dedo medio de la mano hbil
(entre medio de ambos dedos debe quedar el tabique rectovaginal-
evaluar presencia de ndulos de endometriosis en el tabique).
o Palpacin mamaria: con paciente sentada, hacer divisin por cuadrantes
y palpacin axilar.

Descripcin y Anotacin de Hallazgos: ser preciso y conciso

Camilla Ginecolgica
La paciente debe poner los pies en los
estribos (idealmente que no se saque los zapatos).
Se le solicita que apoye los glteos en el borde de
la camilla y deje caer las rodillas a los lados. El
pujo puede facilitar la introduccin del espculo
mediante la relajacin del msculo elevador del
ano, que cumple la funcin de esfnter de la
vagina.
La cama debe tener una bandeja para
contener fluidos.

Examen Mamario
El momento ideal para hacerlo es justo
despus de la menstruacin. Este
examen no reemplaza el uso de la
mamografa.Se deben buscar ndulos,
alteraciones en la piel y presencia de
galactorrea.

345


Espculos:
Grave: espculo clsicamente utilizado
Cusco: tiene forma de pico de pato. Es ms cmodo y anatmico. Es el ms
usado.
Desechable: es transparente y permite ver paredes vaginales y evaluar
presencia de lesiones.
Collins: es mejor para maniobras. Segundo y permite introducir pinzas. Es el
segundo ms utilizado.

Pinzas
Pozzi: permite enganchar el cuello
del tero mediante un garfio; por
ejemplo, para la introduccin de una
cucharilla para legrado intrauterino.
Foerster: pinza fenestrada que
permite extraer restos ovulares y de
tejido endometrial. Requiere
dilatacin cervical.
Bozeman: conocida como la pinza
ginecolgica por su forma. Permite
penetrar la cavidad uterina sin
dilatacin.
Histermetro: instrumento maleable y graduado que permite medir la longitud de la
cavidad uterina. til previo a realizar un legrado uterino.

Colposcopa
Permite ver la zona de transicin del cuello del tero: lmite entre los epitelios
escamoso (vaginal) y columnar (cervical). Paciente con PAP alterado SIEMPRE debe ser
derivada a especialista para realizar colposcopa. La colposcopa permite sugerir la
existencia de: infeccin por virus Papiloma Humano (VPH) y displasia leve, moderada o
severa.

346



Todo mdico y gineclogo debe conocer las causas ms frecuentes de consulta en
ginecologa y saber realizar una anamnesis dirigida, incluyendo los antecedentes
ginecolgicos (FUR, ritmo menstrual, actividad sexual, PAP, mamografa, mtodo
anticonceptivo, etc.) y obsttricos (edad gestacional, paridad, tipos de partos, etc.).
El examen fsico ginecolgico debe incluir inspeccin, especuloscopa, tacto vaginal y
examen mamario, cuidando la comodidad y respetando la privacidad de la paciente.
El conocimiento del vocabulario ginecolgico y de los instrumentos de uso habitual es
fundamental para la comunicacin entre profesionales y la adecuada atencin de salud.

347


Captulo 34.
CICLO MENSTRUAL

Los ciclos menstruales tienen una duracin habitual normal de 287 das. Slo
un tercio de las pacientes tienen ciclos cada 28 das y la mayora flucta entre los 22 y
32 das (82%). Para hablar de ciclos regulares, una misma mujer debe tener una
variacin de +/- 2 das entre sus ciclos. La duracin de cada ciclo se calcula desde el
primer da de la menstruacin hasta el da previo a la menstruacin siguiente (ej.: una
mujer que menstrua el 1 de enero y luego el 30 de enero tiene un ciclo de 29 das).

Para la regulacin del ciclo menstrual existen muchos factores que deben estar
presentes y coordinados. Entre estos destacan rganos como el hipotlamo y la
hipfisis, hormonas como FSH y LH y un efector a nivel ovrico que sea capaz de
reclutar el folculo dominante y secretar estradiol. Por ltimo est el rol del endometrio
que va creciendo a medida que avanza el ciclo y, en caso de no haber implantacin, al
final de cada ciclo se descama y produce la menstruacin.

Reserva Ovrica
La mujer desde que nace cuenta con un nmero fijo de vulos, los cuales se
van perdiendo con el paso de los aos (atresia). Por eso la postergacin de la
maternidad no es buena idea, ya que se corre el riesgo de no tener vulos de buena
calidad para el momento en que se planifique quedar embarazada. No tiene igual
efectividad buscar embarazo entre los 38-40 aos que a los 25-30 aos. El proceso de
atresia ovocitaria es un continuo que no se detiene con el uso de anovulatorios (ACO)
ni con el embarazo.

Atresia ovocitaria
En la vida intrauterina el feto tiene una
reserva de ovocitos de 7.000.000, pero al nacer
se produce la mayor prdida de stos por
apoptosis (muerte programada), decayendo la
reserva a 3.000.000 al momento de nacer. Al
momento de la menarquia ya hay 400.000
ovocitos y, finalmente, en la menopausia apenas
quedan 5.000 ovocitos.

Regulacin neuroendocrina
El hipotlamo secreta GnRh en forma pulstil, lo que permite activar la hipfisis.
Cuando se pierde esta pulsatilidad dicha activacin se inhibe. Por otro lado, la hipfisis
se encarga de secretar FSH (hormona folculo estimulante) Y LH (hormona
luteinizante) que se encargan de activar el
ovario. Se selecciona as el folculo
dominante (folculo con mayor nmero de
receptores para FSH y que a su vez bloquea
el crecimiento de otros folculos) y ste es
encargado de secretar estradiol. Esta ltima
hormona, hace retroalimentacin positiva
con FSH (llega a valores de 200 UI/dL) y
permite que se produzca el peak de LH y con
esto la ruptura folicular: liberacin del vulo.

El folculo dominante tambin es el
encargado de producir Inhibina: hormona
348


secretada desde las clulas de la granulosa, que hace feedback negativo con la
hipfisis. Posterior a la ovulacin, el folculo dominante se transforma en el cuerpo
lteo encargado de la produccin de progesterona. Esta hormona se encarga de la
maduracin endometrial; en caso de haber fecundacin ayuda a la implantacin del
embrin y posteriormente a que se mantenga anidado en el endometrio. La
progesterona tambin permite inhibir el comienzo de un nuevo ciclo. En caso de no
haber fecundacin, se mantiene su secrecin hasta que el cuerpo lteo desaparece.
Cuando su concentracin baja, ocurre la menstruacin y con esto se inicia un nuevo
ciclo.

Al inicio del ciclo menstrual, los niveles
de estradiol estn bajos y los de FSH estn
discretamente elevados. Esto ocurre con el fin
de seleccionar folculos. En la medida que se
reclutan los folculos, va aumentando el
estradiol y tambin la inhibina, con lo que los
niveles de FSH comienzan a descender. Llega
un momento en que los niveles de estradiol
son tales que desencadenan el peak de LH y
con esto la ovulacin. Luego se alcanza el peak
de la progesterona, hormona importante en la
segunda fase del ciclo. Este peak coincide con
el momento de la implantacin. Si no ocurre
embarazo, el cuerpo lteo comienza a
desaparecer con lo que bajan los niveles de
progesterona y se inicia un nuevo ciclo.

Ciclo Ovrico
El ciclo ovrico consta de dos fases (folicular y ltea) separadas por la ovulacin:
En la fase folicular se selecciona el folculo dominante y es de duracin variable.
La fase ltea corresponde al periodo en que aparece el cuerpo lteo. Es estable,
durando cerca de 14 das (ej.: en ciclos de 30 das la fase folicular ser de 16,
mientras que si el ciclo dura 34 das la fase folicular ser de 20). As tambin se
puede evaluar cul es el da ms frtil en mujeres con ciclos regulares (ej.: en
ciclos de 32 das el da ms frtil ser el da 18, que es cuando ocurre su
ovulacin).
Tambin se pueden denominar fase
estrognica y progestativa, segn la
hormona predominante de la etapa del
ciclo.
Segn el tipo de endometrio (basado en la
histologa) se puede denominar fase
proliferativa y secretora. En la fase
folicular el endometrio es proliferativo,
mientras que en la fase ltea el
endometrio es secretor.
Segn la temperatura corporal se puede
denominar fase hipotrmica o
hipertrmica. En la fase ltea (hipertrmica) la temperatura promedio de la
mujer es 0,5C ms de lo normal, debido a que la progesterona es una
hormona que estimula la liberacin de calor.
349


Tipos de Folculos:
Al nacer la mujer tiene folculos primordiales: independientes de FSH. Duran
aproximadamente 60-65 das, hasta que se transforman en preantrales. Muchos
mueren en el camino, hasta que la mujer llega a la adolescencia.
Posteriormente la mujer pasa a tener folculos antrales, dependientes de FSH.
En promedio este folculo demora 14 das en pasar a folculo dominante,
preovulatorio o de Graaf (tambin dependiente de FSH). El folculo
preovulatorio es visible a la ecografa.
Las clulas de la granulosa con el tiempo empiezan a involucionar y dejan de
producir inhibina. Por este motivo, la mujer cercana a la menopausia comienza
a aumentar sus niveles de FSH, seal de que ha disminuido su reserva ovrica.
Adems los folculos perimenopusicos son de peor calidad (cerca de la mitad
tiene alteraciones cromosmicas).

Seleccin del Folculo Dominante:
El Folculo dominante escapa a la atresia porque est ms preparado:
o Cuenta con un mayor nmero de receptores para FSH.
o Realiza aromatizacin mantenida que permite un ambiente ms
estrognico, convirtindo el andrgeno en estrgeno por accin de la
enzima aromatasa.
o Posee una mejor vascularizacin de la teca y granulosa
La FSH induce receptores de LH en la granulosa:
o Esto es necesario para la posterior funcin del cuerpo lteo.
o Los estrgenos hacen retroalimentacin negativa a la LH en dosis bajas,
pero a dosis elevadas de estrgenos generan una retroalimentacin
positiva a LH, induciendo el pico preovulatorio de esta ltima hormona.
o Adems del pico de LH, existe un pico de FSH cuya funcin es liberar el
ovocito dentro del folculo de Graaf.

Muchos folculos son reclutados, algunos son seleccionados, pero slo 1 es
dominante. 1% de los ciclos tienen co-dominancia (riesgo de embarazo mltiple).

En los tratamientos de infertilidad, las mujeres utilizan inductores de ovulacin
que aumentan los niveles endgenos de FSH, por lo que se rescatan mltiples folculos
de la atresia. Por lo tanto, estas pacientes pueden tener ovulaciones mltiples. Sin
embargo, es importante reconocer que la dotacin folicular sigue siendo la misma (se
rescataron ovocitos que iban directo a la atresia) y que no se agotar aceleradamente.

Perodo Ovulatorio

Pico de LH:
Se reinicia la meiosis del ovocito que estaba detenido en
la profase de la primera divisin meitica desde la etapa
fetal.
Ocurre luteinizacin de la granulosa.
Aumenta la sntesis de progesterona y prostaglandinas
dentro del folculo, hormonas necesarias para la ruptura
folicular (ovulacin).
El aumento de FSH en la mitad del ciclo est
influenciado por la progesterona. As se libera al ovocito
de su unin al folculo (cmulo ooforo).
Desde el pico de estrgenos pasan 36 horas hasta que
350


ocurre la ovulacin. Mientras que desde el pico de LH hasta la ovulacin
transcurren 12 horas (se considera que la ovulacin ser en 24 hrs desde que
se mide la LH en orina, porque no sabemos en qu parte del pico est).
Si administramos hCG, la ovulacin ser en 36 hrs ms (pico artificial utilizado
en tratamientos de infertilidad).
En el periodo ovulatorio se secretan progesterona y prostaglandinas dentro del
folculo, ms enzimas proteolticas. Esto permite la digestin y ruptura de la
pared folicular y as la ovulacin.

Fase ltea:

La fase ltea normal requiere un desarrollo folicular
preovulatorio ptimo (especialmente una
estimulacin de FSH adecuada) y un soporte
contnuo de LH (hormona que estimula al cuerpo
lteo). No existe fase ltea normal con fase folicular
anormal.
Si se inhibe la secrecin de LH, a los pocos das se
producir la menstruacin. Por el contrario, para
evitar la degradacin del cuerpo lteo se puede dar
hCG exgena (esto se produce fisiolgicamente
durante el embarazo).
La progesterona acta a nivel central y del ovario
para suprimir un nuevo crecimiento folicular;
asimismo induce la maduracin y secrecin a nivel endometrial.
El cuerpo lteo es mantenido inicialmente por LH, y luego por hCG (en caso de
embarazo) hasta que se inicie la esteroidognesis placentaria (9-10 semanas)
Cuando no hay embarazo se produce la luteolisis: involucin del cuerpo lteo y
cada de progesterona

Funciones de FSH y LH.
FSH LH
Reclutamiento folicular Maduracin final del ovocito
Seleccin del folculo dominante Ovulacin
Crecimiento y maduracin Mantencin del cuerpo lteo

Esteroides Sexuales

Los estrgenos
caen transitoriamente
durante la ovulacin por
la liberacin de las
clulas de la granulosa.

351


Ciclo Endometrial
A medida que se
incrementa la concentracin
de estrgenos aumenta el
grosor del endometrio,
alcanzndose el grosor
mximo al momento de la
ovulacin. El endometrio no
crece ms en la fase ltea,
pero hay secrecin y
formacin de glndulas que le
dan una configuracin
distinta.
Si no hay embarazo,
se produce una descamacin
coordinada del endometrio.
Esto es distinto de la
metrorragia donde la
descamacin que ocurre es descoordinada.
Con la menstruacin se recambia todo el endometrio, excepto la lmina basal.

Tipos de endometrio en ecografa:

En la ecografa ginecolgica el endometrio es fcilmente identificable, y sus
caracatersticas cambian segn en momento del ciclo menstrual, tal como se observa
en la siguiente figura:

352


En la ecografa, se clasifica el aspecto endometrial en cuatro tipos:
Tipo 0: al inicio del ciclo. Apenas se ve la lmina basal
Tipo I o trilaminar: proliferativo (fase folicular)
Tipo II: post-ovulatorio: secretor inicial
Tipo III o hiperecognico: secretor tardo (fase ltea)

Ciclo Cervical
Tambin ocurren cambios
en el moco cervical. A medida que
nos acercamos a la ovulacin, el
moco es ms abundante y el
aumento de estrgenos genera un
moco filante, transparente,
acelular y que cristaliza en forma
de helechos (al microscopio).
Estas caractersticas permiten el
paso de espermatozoides a la
cavidad uterina.
Cuando aumentan los
niveles de progesterona, el moco se transforma en ligoso, espeso y celular. Las
mujeres que consumen ACO no producen un moco filante, pues los niveles de
estrgenos se mantienen constantes (no hay pico).
El contagio de enfermedades de transmisin sexual es ms probable en fase
menstrual, luego folicular y finalmente en fase ltea.

Implantacin Embrionaria
Si se produce embarazo, la gonadotrofina corinica (HGC) es la encargada de
mantener la uncin del cuerpo lteo.

Transicin Lteo Folicular
La involucin del cuerpo lteo resulta en un nadir de los niveles circulantes de
estradiol, progesterona e inhibina. A su vez, la cada de los niveles de estrgeno y
progesterona se produce por luteolisis, 64 h previas a la disrupcin endometrial.
La disminucin de inhibina elimina la retroalimentacin negativa sobre la FSH a nivel
hipofisiario.

La disminucin de los niveles de estradiol y progesterona aumenta la frecuencia
de la secrecin pulstil de GnRh y se libera la supresin hipofisiaria.

Posteriormente cae la inhibina, cae el estradiol, aumenta la GnRh y con esto
aumenta la FSH, dando inicio a un nuevo reclutamiento de folculos preantrales para
iniciar un nuevo ciclo.
353


El aumento de la secrecin de FSH es fundamental para el rescate de la atresia
de los folculos que se encuentran alrededor del da 60 de desarrollo (preantrales en
adelante). As se reinicia un nuevo ciclo con la seleccin de un nuevo folculo
dominante.

Menstruacin
Corresponde a la descamacin generalizada del endometrio (sin considerar la
capa basal). Dura como promedio 3-5 das (2-7 das). Se pierden aproximadamente 30
ml de sangre (<80 ml) y suele ir precedida de sntomas premenstruales, la mayora
asociada a dolor plvico (dismenorrea) producto de contracciones uterinas (NO DOLOR
DE OVARIOS). Si es cclica, es signo de indemnidad del eje H-H-O. Los ovarios no se
alternan para ovular.

354



El ciclo menstrual normal representa una serie de eventos coordinados que se repiten
mes a mes a intervalos regulares, en los cuales participan el hipotlamo, con la
secrecin de GnRH; la hipfisis, secretando FSH y LH, y el ovario, que responde a
dichas hormonas reclutando un folculo dominante y secretando estradiol e inhibina. El
estradiol estimula la proliferacin endometrial y la produccin de moco cervical. El
peak de estradiol gatilla la descarga de LH, responsable de la ovulacin, y la posterior
secrecin de progesterona por el cuerpo lteo. Este ltimo involuciona en un plazo
mximo de 14 das si no recibe el estmulo de hCG (embarazo). El ciclo menstrual
normal dura 28 7 das, aceptndose como patrn normal que vare 2 das en una
misma mujer para hablar de ciclos regulares.

355


Captulo 35.
CICLO CONCEPCIONAL

La probabilidad de embarazo en poblacin frtil teniendo actividad sexual regular
sin proteccin es:
25% en el primer mes
60% a los 6 meses
75% a los 9 meses
80-90% al ao

Si al ao de actividad sexual sin mtodos anticonceptivos no se ha logrado
embarazo, se estudia a las parejas con el diagnstico de infertilidad.
El potencial biolgico de las mujeres es mayor entre los 20-30 aos. A mayor edad
las mujeres tienen menos vulos, son de peor calidad y la tasa de abortos espontneos
y alteraciones cromosmicas aumenta.

Ovognesis y Espermatognesis

Ovognesis
La ovognesis corresponde al crecimiento de los
ovocitos, proceso que comienza en la vida
intrauterina.
Los ovocitos se detienen en la profase de la
primera divisin meitica hasta la pubertad. Esta
divisin se restablece con el pico de LH, el cual
gatilla la ovulacin y se forma el primer
corpsculo polar.
Con la fecundacin se produce la segunda
divisin meitica y se forma el segundo
corpsculo polar.
Finalmente el ciclo de la ovognesis termina con
4 gametos, pero slo uno es funcional y formar
el cigoto (clula con 2 proncleos, producto de
la unin del espermatozoide con el vulo).

Espermatognesis

Corresponde al crecimiento de los
espermatozoides, proceso que se inicia en
la pubertad y que contina
permanentemente. Tambin tienen 2
divisiones meiticas, formndose cuatro
gametos haploides y funcionales.

356


Diferencias ms importantes entre la Ovognesis y la Espermatognesis
Se acumula ms material nutritivo en la ovognesis.
Las clulas resultantes en la ovognesis son de tamao diferente.
En la ovognesis se produce 1 gameto funcional, y en la espermatognesis 4.
Los espermatozoides requieren una etapa de diferenciacin que no ocurre en
los vulos. El vulo ovulado es fecundable, no as el espermatozoide.
La ovognesis se inicia al tercer mes de vida fetal, y la espermatognesis en la
pubertad.
La ovognesis cesa en la menopausia mientras que la espermatognesis
contina a lo largo de toda la vida.

Ciclo Masculino
En el hombre tambin existe un eje hipotlamo-hipfisis-testicular. En l
participan las mismas hormonas que en la mujer.
En vez de clulas de la granulosa, en el testculo existen las clulas de Leydig, las
cuales producen testosterona: hormona encargada de inhibir el eje. Responden al
estmulo de LH, pero para que haya espermatognesis se requiere principalmente FSH:
Produccin continua
FSH dependiente
El ciclo demora entre 72-75 das
Decae poco con la edad
La produccin de espermatozoides, si bien es continua, puede ser fluctuante, por lo
que ante un espermiograma alterado es recomendable repetirlo en 2 a 3 meses.

Parmetros Espermticos Normales (la OMS cambi los valores el ao 2010)
Volumen: 2-5 ml
Concentracin: >15 mill/ml
Cantidad total: >30 mill
Motilidad: >32% a+b (IV y III). Progresivos, si avanzan en lnea recta o en zig-
zag
Morfologa: >4% normal (Kruger, criterios estrictos)
Aglutinacin espermtica: ausente
Clulas redondas: <1 mill/ml
*Para la toma de la muestra se recomiendan 3 das de abstinencia.

No necesariamente el primer espermatozoide que llega es el que penetrar al
vulo, pero una vez que penetra un espermatozoide se produce la reaccin de zona
que impide que penetre un segundo espermatozoide. Adems es indispensable que el
ciclo femenino est funcionando en condiciones ptimas para que se logre la
fecundacin.

En cuanto a los gametos, es importante tener conocimiento sobre su vida til.
Se sabe que los espermatozoides tiene una vida media til de 2-4 das (hasta 7 das
con mocos bien estrogenizados). Sin embargo, la vida media del vulo es de 12-24 h.

Un coito puede ser fecundante desde 5 das previo a la ovulacin (fase folicular)
hasta 12 h post-ovulacin (fase ltea). En los das fuera de este plazo, existe una
barrera en el moco cervical. Este clculo es utilizado en parejas que utilizan mtodos
de planificacin familiar naturales (Billings).

357


Qu Ocurre con el Ovocito?
Si existe fecundacin, sta ocurre a nivel de
la trompa. Se requieren las fimbrias para poder
captar al ovocito.

Aqu transcurren los primeros das de la
vida embrionaria. La clula se va dividiendo
(blastmeros), va creciendo y se va trasladando a
lo largo de la trompa para asomarse como mrula
en la cavidad endometrial aproximadamente al
tercer o cuarto da de la ovulacin. Lo normal es
que los blastmeros sean de igual tamao, de lo
contrario, son considerados de mal pronstico.
En este periodo el endometrio todava no es capaz
de recibir a la mrula (fase pre-receptiva). Para
esto necesita que la mrula se transforme en
blastocito, por medio del desprendimiento de la zona pelcida (eclosin)
aproximadamente al quinto da. La eclosin es necesaria para que el trofoblasto se
implante. Recin aqu un endometrio receptivo es capaz de recibir el embrin (ventana
de implantacin). En general ocurre entre el da 7 al 9 de la ovulacin. Al noveno da la
ventana de implantacin se cierra y no permite la anidacin de un embrin. Este
proceso es especfico para cada especie.

Se llama fase refractaria al periodo de fase ltea tarda posterior al cierre de la
ventana de implantacin. La fase pre-receptiva es el periodo que va desde la fase
folicular hasta la fase ltea previa a la apertura de la ventana de implantacin.

Implantacin

Ventana de Implantacin
Perodo de recepcin endometrial al blastocisto. En humanos: es entre los 7-9
das post ovulacin (p21-23).
Se expresan molculas (producidas por el embrin y la madre) de adhesin
celular y se inhiben molculas de antiadhesin.

Integrinas
Glicoprotenas heterodimricas trasmembrana, que estn en la membrana
celular y funcionan como molculas de adhesin celular. El endometrio las expresa de
2 formas: constitutivas y ciclo dependientes. Las constitutivas no tienen tanta
importancia como las ciclo-dependientes. De estas ltimas la ms estudiada es la
v3. Su no expresin puede traer problemas importantes de fertilidad. Por ejemplo se
sabe que la endometriosis o parejas con abortos recurrentes, tienen menos niveles de
esta molcula, lo cual podra explicar en parte su dificultad reproductiva. Su reemplazo
revierte la situacin expuesta.

Marcadores
El nico marcador morfolgico (posible de visualizar) de la ventana de
implantacin son los pinpodos: saculaciones en el tejido endometrial. Permiten una
mejor adhesin. Esto es considerado un marcador de normalidad.

El primer marcador biolgico es la hormona gonadotrofina corinica (-
hCG). sta es producida por el embrin y su funcin principal es mantener el cuerpo
358


lteo. Es detectable en sangre materna y orina despus de un da post-implantacin.
Niveles detectables en orina son > 25 Ul/ml, mientras que de sangre son > 5 Ul/ml.
Niveles menores descartan embarazo. Una mujer puede tener niveles altos de esta
hormona y no estar embarazada, por ejemplo si se le aplic hormona exgena para
inducir la ovulacin; en este caso se recomienda medir los niveles de hormonas 14
das despus de haber inyectado la hCG.
Valores promedios del da 14 desde la ovulacin son de alrededor de 100 Ul/ml.
Estos niveles son predictores de lo bien o mal que va el embarazo. Si tengo certeza de
que es el da 14 (ej.: fertilizacin in vitro FIV) desde la ovulacin y los niveles son de
15 Ul/ml, probablemente este embarazo no sea viable. Si esta misma paciente tuviera
valores de 250 Ul/ml el da 14 de la ovulacin, probablemente se trate de un embarazo
gemelar (existe una proporcin entre los valores de la hormona y el nmero de
embriones al inicio del embarazo).
Otros marcadores de embarazo podran ser el ascenso mantenido de la
temperatura corporal por efecto de la progesterona.

Baja eficiencia reproductiva en la especia humana o alto control de calidad?
En general es sabido que
existe un alto control de
calidad. El organismo materno
es capaz de reconocer y
seleccionar a un embrin sano,
por lo que la mayora de los
embriones con alteraciones
sern abortados
espontneamente. En un
estudio realizado en mujeres
que se sometieron a
salpingoligadura y que
accedieron a tener actividad
sexual previo al procedimiento,
se les solicit adems poder
sacar la trompa en vez de
ligarla. Los resultados
mostraron lo siguiente:
50% de los coitos periovulatorios no fecundan
50% de las fecundaciones no se traducen en embarazos clnicos por fallas pre o
post implantatorias
> 90% de los cariotipos anormal (Turner o Down por ejemplo) se abortan.

Hitos de la vida intrauterina
Organognesis: proceso que ocurre hasta la semana 12. Este periodo es el ms
susceptible a txicos. La viabilidad fetal se considera desde las 24-28 semanas (segn
cada centro y su neonatologa). La madurez pulmonar se alcanza cercano a las 34
semanas.

Sntomas de Gestacin:
Mastodinia persistente
Polaquiuria sin tener disuria
Sueo (progesterona)
Atraso menstrual
Nuseas(-hCG)
359


Clculo de la Fecha Probable de Concepcin
Paciente cclica: restamos 14 das de fase ltea a la duracin total del ciclo. Ej:
32-14 = ovul el da 18 (concepcin).
Paciente con ciclos irregulares: se calcula por ecografa precoz (antes de las 10
semanas) con un error aceptable de hasta 4 das.


Ciclo concepcional es aquel ciclo menstrual en que se logra implantacin embrionaria.
Para ello es necesario el encuentro de gametos en el perodo periovulatorio, dado que
los espermatozoides pueden sobrevivir hasta 5 das en el tracto genital femenino, pero
el vulo es fecundable slo por 12 a 24 h. La fecundacin ocurre en el tercio distal de
la trompa, llegando el embrin en estado de mrula a la cavidad endometrial
aproximadamente al cuarto da. Una vez alcanzado el estado de blastocito, ste se
desprende de su zona pelcida (eclosin) y se implanta en un endometrio receptivo
cuando se abre la ventana de implantacin (da 7-9 post ovulatorio). El primer
marcador de embarazo es la deteccin en sangre materna de -hCG. La eficiencia
reproductiva de la especie humana no es tan alta si consideramos que no ms all del
25% de las parejas frtiles expuestas a embarazo logran una gestacin al mes de
exposicin. Afortunadamente el control de calidad es elevado, si consideramos que la
mayora de los embriones anormales no se implantan o se abortan espontneamente.

360


Captulo 36.
MALFORMACIONES DEL APARATO GENITAL FEMENINO.

Desarrollo Embrionario
Perodo que comienza con la fecundacin en la trompa de Falopio, donde
comienza la divisin celular. Con el paso de los das se forma la mrula, la que va
viajando a travs de la tuba para llegar a la cavidad uterina en forma de blastocito
entre 5 a 9 das despus de haber ocurrido la ovulacin.

El blastocito tiene la capacidad de implantarse slo si existe la ventana de
implantacin endometrial (expresin de integrinas en la superficie endometrial 7 a 9
das despus de la ovulacin). En este momento el embrin ya tiene una semana de
vida, pero hasta que no ocurra la implantacin no existe libracin de sub unidad -HCG
a la sangre materna. Desde entonces empieza la formacin del trofoblasto.

La sub unidad -HCG slo es detectable 4 das antes de la siguiente
menstruacin (10 das despus de ocurrida la ovulacin). Desde entonces comienza a
duplicarse su nivel plasmtico cada 36 hrs. Es difcil determinar con certeza el da
exacto en que la mujer ovul (a menos que se realice seguimiento folicular); es por
esto que se utilizan las semanas de embarazo, considerando que el da uno es el da en
que se inici la ltima menstruacin (habitualmente dos semanas antes de la
ovulacin).

El estudio histolgico de prdidas reproductivas en semanas iniciales de
embarazo ha permitido el estudio inicial de la embriognesis (formacin de los
rganos). Desde la semana 4 a 5 se ve el saco gestacional en ecografa transvaginal.
En la semana 5 se ve el saco vitelino (del ectodermo) y en la semana 6 a 7 de
embarazo el embrin se hace visible.

El desarrollo embrionario
termina a las 8 a 9 semanas
desde la fecundacin. En el
blastocito (periodo posterior a la
mrula) se diferencian 3 capas:
endodermo, mesodermo y
ectodermo, de las cuales se
producen distintas variedades
de invaginacin que darn
origen a los distintos
compartimentos y rganos. En
uno de los extremos del saco
vitelino (ectodermo) aparecen
las clulas germinales
primordiales que migran hacia la cresta gonadal, donde se va a formar el ovario (parte
ventral del embrin), el mesonefro y finalmente al rin.

El desarrollo del ovario depende exclusivamente de la migracin celular, la que
de no ocurrir podra determinar una menopausia precoz en el futuro. ste es el proceso
en que se determinar la cantidad de ovocitos que tendr la mujer, alcanzando un pico
a los 5 meses de gestacin intrauterina (7.000.000 de ovocitos), para luego comenzar
a decaer (2.000.000. de ovocitos al nacer). Durante la infancia la mujer sigue
disminuyendo su reserva ovrica de forma fisiolgica (atresia) llegando a tener cerca
de 400.000 ovocitos al momento de la menarqua. Alteraciones como Sndrome de
361


Turner o clulas con alteracin cromosmica X0 o XY se caracterizan por tener fallas
en la migracin las de clulas germinales primordiales; as la mujer tiene fenotipo de
mujer pero a los pocos aos de iniciada la menarquia cae en menopausia.

Paralelo a la formacin de la cresta gonadal y del rin, al lado del ovario se
generan dos conductos que se diferencian en alguno de los dos sexos: Wolff o
mesonfrico (masculino) y Mller o paramesonfrico (femenino). En un comienzo, los
hombres y las mujeres tienen desarrollo de ambos conductos, ocurriendo la
diferenciacin cerca de las 4 semanas de vida embrionaria (8 semanas de edad
gestacional). Este proceso es guiado por la hormona anti-mlleriana (AMH) que
determina que el conducto de Mller permanezca presente o involucione. La presencia
de AMH determina el desarrollo del conducto de Wolff que dar origen al conducto
deferente, yepiddimo, que luego se comunicarn con los testculos. La presencia de
testosterona producida por los testculos fetales generar las caractersticas genitales
externas masculinas (pene y escroto) en vez de las femeninas (tercio inferior de
vagina y vulva).

Al existir el
desarrollo de un
ovario y no un
testculo, persiste el
conducto de Mller
y se inhibe el
desarrollo del
conducto de Wolff.
Los conductos de
Mller corresponden
a dos tubos
separados que
formarn las tubas,
en su regin caudal
se unen (entre la
semanas semanas 6
y 8) para formar el
tero y los dos tercios superiores de la vagina. Inicialmente, el tero tiene un tabique
central que involuciona hacia las 9 semanas de vida embrionaria para generar una
cavidad uterina nica.

La formacin del tercio distal de la vagina depende del seno urogenital.

La formacin del aparato
genital femenino debiera
completarse hacia las 9 semanas de
vida embrionaria, por lo tanto,
cualquier noxa que est presente en
este periodo de la gestacin podra
alterar la formacin del aparato
genital interno femenino.

A nivel de la vagina pueden
existir pequeos quistes (de
Gartner) remanentes del conducto
de Wolff. Los remanentes del
362


conducto de Wolff a nivel de mesoslpinx (entre el ovario y las trompas) se llaman los
quistes paratubarios o paraforos. El mayor riesgo que tienen estos ltimos, es que
pueden crecer y torcer el anexo generando algia plvica aguda.

Hay casos en que un embrin genticamente
femenino posee genitales externos ambiguos
(pseudo-hermafroditismo) secundario a niveles
elevados de andrgenos (ej.: hiperplasia suprarrenal
congnita). Por el contrario, hay casos en que un
embrin genticamente masculino tiene fenotipo
femenino (ej.: bloqueo en los receptores de
testosterona) por inhibicin del desarrollo del
conducto de Wolff y desarrollo del conducto de
Mller.

El peritoneo y los ovarios tienen un origen
embriolgico comn: el epitelio celmico. Existe un
marcador tumoral comn para ambos rganos
denominado Ca-125, que se eleva tanto en cncer de
ovario como en cncer primario peritoneal (histologa
similar). El Ca-125 tambin se puede elevar ante
estmulos inflamatorios peritoneales (peritonitis,
ovulacin, menstruacin, apendicitis, etc.).

La irrigacin sangunea llega a los ovarios a
travs de las arterias ovricas, ramas directas de la aorta abdominal. Dicha irrigacin
llega a los ovarios en su polo supero-lateral dentro de los ligamentos infundbulo-
plvicos (o suspensorios del ovario), que adems contienen las venas ovricas e
inervacin parasimptica.
Desde el polo antero-medial
del ovario nacen los
ligamentos tero-ovricos (o
propios del ovario) que los
fijan a la pared postero-
lateral del tero, llevando
anastomosis desde la
circulacin ovrica a la
uterina (y viceversa). Los
ligamentos redondos, que
nacen desde los ligamentos
tero-ovricos, se dirigen
por la cara anterior del
ligamento ancho hacia la
pared abdominal anterior,
ingresando al anillo inguinal
interno y llegando hasta los
labios mayores. Esto genera
la posibilidad de que se
formen hernias inguinales
frecuentemente en las mujeres.

363


Malformaciones Mllerianas

tero septado: alteracin en la fusin de los conductos de Mller en que no se
reabsorbe el tabique entre ambos conductos (antes de las 9 semanas). La ms
frecuente es el tero septado incompleto. El tero septado es una malformacin donde
el septo que queda al medio de la cavidad uterina puede tener distintas longitudes.
Este septo corresponde a un tejido fibroso que no ofrece un ambiente adecuado para la
implantacin ya que tiene mala irrigacin. Esto mismo hace que sea una causa
importante de aborto recurrente (cada vez que el embrin se implanta en el tabique).
El tratamiento es la reseccin del tabique.

tero bicorne: alteracin en la que no se fusionan ambos conductos de Mller
generndose un tero con dos cuernos en distintos grados. Los casos ms severos
tienen dos cuernos uterinos totalmente independientes. Antiguamente, se realizaba
una metroplasta para seccionar la porcin divisoria y fusionar ambos cuernos con
malos resultados reproductivos. Actualmente, se sabe que un embrin puede
implantarse perfectamente en uno de los cuernos.

La embriognesis del ovario y conductos se asocia al desarrollo del rin. Es as
que cuando se encuentran malformaciones Mllerianas es posible ver hasta un 30% de
malformaciones asociadas de las vas urinarias. Esto implica que cada vez que se
encuentre una malformacin Mlleriana se debera estudiar concomitantemente la va
urinaria en busca de malformaciones (ej.: pielo-TAC o pielografa de eliminacin).

364


tero arcuato: corresponde a una variante
del tero septado, pero el septo es mucho
menos pronunciado en profundidad y con
una base ms ancha. No se considera
malformacin, slo es una variacin
anatmica normal, ya que no se asocia a
otras enfermedades ni a problemas de
fertilidad o aborto espontneo.

tero unicorne: corresponde a otra variante en que uno de los conductos no se
desarrolla en lo absoluto o se desarrolla en forma incompleta. Pueden tener cuernos
rudimentarios comunicantes o no comunicantes al exterior.

tero didelfo: es una malformacin rara que se caracteriza por ausencia total de fusin
de los conductos de Mller y termina con la formacin de 2 cuernos y 2 cuellos
uterinos; incluso en algunos casos la
vagina se encuentra separada en 2 en
su regin proximal al tero. Esto es
importante porque a la paciente es
necesario tomarle PAP de ambos
cuellos. No tiene problemas de lograr
embarazo, s mayor riesgo de aborto y
parto prematuro. Es de gran
importancia hacer bien el diagnstico y
diferenciarlos de un tero tabicado ya
que la reseccin de un falso tabique en
365


una paciente con tero didelfo podra dejar graves secuelas en la paciente. Es til
apoyarse de estudio por imgenes como US 3D o RNM y por ltimo la laparoscopa
tambin permite diferenciar ambos casos.

Malformacin asociada a dietilestilbestrol (DES): relacionada a la exposicin in tero a
DES, un estrgeno sinttico no esteroidal que se utiliz en EE.UU. bajo la creencia de
disminuir la tasa de abortos entre 1940 y 1970. La cavidad uterina tiene forma de T,
con desarrollo hipertrfico de las paredes de tero, incapaz de soportar una gestacin.
En EE.UU. fue una causa importante de infertilidad, adems de cncer de origen
ginecolgico. Actualmente el DES est en desuso.

Sndrome de Rokitansky Kuster Hauser

Corresponde a una
agenesia de los conductos de
Mller antes de las 9 semanas,
en que lo que ms se observa
es la no fusin de la parte que
debiera formar el tero,
quedando un remanente de los
conductos que dan origen a las
trompas.
La paciente consulta por
amenorrea primaria o porque
cuando intenta tener actividad
sexual le duele porque no tiene
una vagina de ms de un cm de
longitud (slo se desarrolla el tercio distal). Es una condicin de difcil pronstico con
problema de fertilidad ligado fundamentalmente a un problema anatmico (no de
366


ovulacin). El desarrollo gonadal es normal, por lo que los genitales externos no tienen
alteraciones y los caracteres sexuales secundarios estn presentes desde la pubertad.
Desde el punto de vista sexual, se puede prolongar la longitud de la vagina mediante
ciruga para que pueda tener relaciones sexuales de una forma normal.

Hiperplasia Suprarrenal Congnita

Un exceso de testosterona puede generar que el conducto de Mller no se
desarrolle. La hiperplasia suprarrenal congnita es una de las patologas que se
caracteriza por niveles excesivos de testosterona secundarios a un defecto enzimtico.

Es preciso recordar que en el ovario la unidad funcional es el folculo, el cual
genera distintas capas de clulas: teca externa, teca interna, granulosa y finalmente el
ovocito.

El colesterol (27 C) entra a la teca, la cual lo trasforma en progesterona (21C).
De ah la progesterona se transforma en testosterona (19C) mediante una reaccin
enzimtica. La testosterona se introduce en la granulosa y por medio de la aromatasa
se transforma en estradiol (18C).

En la glndula suprarrenal tambin se producen esteroides no sexuales. El
colesterol se transforma en progesterona por efecto de la ACTH. La progesterona se
transforma en mineralocorticoides y glucocorticoides por accin de la enzima 21
hidroxilasa. En los pacientes con hiperplasia suprarrenal congnita falla la funcin de la
enzima 21 hidroxilasa, acumulndose 17 hidroxiprogesterona, la que es precursora de
andrgenos.

367


La aromatasa de la glndula suprarrenal es dbil, por lo que la testosterona no
es totalmente convertida a estrgenos, continuando su acumulacin. Estas pacientes,
pese a su gentica femenina, se caracterizan por tener genitales ambiguos o
sencillamente masculinos. En algunos casos puede haber desarrollo de conductos de
Wolff.

El tratamiento de estas pacientes es con glucocorticoides para retroalimentar de
forma negativa la ACTH y as disminuir la hiperfuncin suprarrenal hacia andrgenos.
El diagnstico en mujeres embarazadas se hace por sospechao actualmente gracias a
tcnicas de biologa molecular en que se logra identificar ADN fetal en sangre materna
y determinar as el sexo del feto.

Si existe el antecedente
familiar o si existe el antecedente de
una hija previa con sexo ambiguo, se
le solicita a la mujer un estudio
gentico no invasivo (va sangre
materna) o invasivo (amniocentesis,
cordocentesis o biopsia de
vellosidades coriales). En pacientes
con sospecha del diagnstico se
puede adems medir niveles
plasmticos de 17
hidroxiprogesterona. A la embarazada
se le indica dexametasona 15 mg/dL
desde el inicio del embarazo y se
mantiene hasta el final de este si el
feto es femenino. El problema con los
fetos masculinos es leve, nacen con el
escroto ms pigmentado y con el
pene un poco ms desarrollado. Sin
embargo, los fetos masculinos no necesitan tratamiento.

En el desarrollo de los genitales externos, inicialmente el seno urogenital es
indiferenciado. ste tiene el tubrculo genital que origina el glande o el cltoris. Por
otro lado, del seno urogenital se formarn los labios mayores o el escroto.
Dependiendo de los niveles de testosterona que haya ser el grado de diferenciacin
de los genitales externos. Por ltimo, alteraciones en los niveles de esta hormona
tambin inciden directamente sobre malformaciones de la va urinaria y esto es muy
importante tenerlo presente, sobre todo si el diagnstico no se realiza tempranamente.

La causa ms frecuente de pseudo-hermafroditismo femenino es la hiperplasia
suprarrenal congnita.

368



El desarrollo de los genitales internos y externos se inicia tempranamente en el
perodo embrionario y es dependiente de estmulos hormonales dependientes de la
carga gentica. Es as que en embriones masculinos (XY) la hormona antimlleriana
(AMH) inducir la regresin de los conductos de Mller con el consecuente desarrollo
de los conductos de Wolff. Los testculos producen testosterona que induce la
diferenciacin de los genitales externos a un fenotipo masculino. En embriones
femeninos (ausencia de cromosoma Y) se desarrollan los conductos de Mller e
involucionan los conductos de Wolff. Los conductos de Mller desarrollarn los
genitales internos femeninos, proceso que se completa hacia la semana 9 de vida
embrionaria. En ausencia de testosterona, los genitales externos desarrollarn un
fenotipo femenino.
Los ovarios inician su diferenciacin a partir de las clulas germinales primordiales
provenientes del saco vitelino (ectodermo). Estas clulas migran a la cresta gonadal
donde ocurre la multiplicacin de los ovocitos. As, a los 5 meses de vida fetal se
alcanza un pico de 7.000.000 de ovocitos, los que decaen hasta 400.000 al momento
de la menarqua.
La falla de la fusin de los conductos de Mller lleva a distintas malformaciones de los
genitales internos femeninos (o Mllerianas). Estas comprenden el tero arcuato,
septado, unicorne, didelfo y las malformaciones asociadas a dietilestilbestrol (DES). La
agenesia de los conductos de Mller produce ausencia de genitales internos femeninos
(tero, cuello y los dos tercios superiores de la vagina) conocida como Sndrome de
Rokitansky Kuster Hauser.
Otra enfermedad que puede producir alteraciones en el desarrollo de los genitales
externos es la hiperplasia suprarrenal congnita, donde un exceso de testosterona
induce un pseudo-hermafroditismo masculino con una mujer que tiene genitales
ambiguos o francamente masculinos. El tratamiento de esta enfermedad in tero
puede prevenir la virilizacin de estos fetos femeninos, con escasos efectos en fetos de
sexo masculino.

369


Captulo 37.
EVALUACIN GINECOLGICA DE RUTINA: PAPANICOLAU Y MAMOGRAFA

1-Pesquisa de Cncer Cervicouterino

El objetivo de la pesquisa con Papanicolaou (PAP) es prevenir el cncer de
cuello uterino mediante la deteccin a tiempo de lesiones no visibles (microscpicas)
correspondientes a la etapa preinvasora. Se ha detectado al virus papiloma en 99%
de mujeres con cncer cervicouterino de clulas escamosas. La evolucin de este
cncer es lenta, demorando a lo menos 6 aos en desarrollarse.

En Chile el cncer de cuello uterino es un problema de salud pblica, como en la
mayora de los pases en vas de desarrollo, y constituye la quinta causa de muerte
entre las mujeres. El diagnstico precoz es la intervencin sanitaria ms eficiente, lo
que se ve reflejado en que la sobrevida a 5 aos es 91,5% en mujeres con cncer
localizado, mientras que es 12,6% con invasin a distancia.

El tejido normal del cuello uterino se compone de 2 tipos de epitelio. En el
endocervix existe un epitelio columnar mono-estratificado y en el exocervix el epitelio
cambia a escamoso pluri-estratificado, no queratinizado. La zona que queda entre
ambos epitelios recibe el nombre de zona de transicin y se caracteriza por
presentar un gran recambio celular con frecuente metaplasia. Esta es la zona
principalmente afectada por el virus
Papiloma Humano (VPH), organismo
que se transmite por contacto
sexual y que es el principal
causante del cncer de cuello
uterino.

El epitelio columnar puede
exteriorizarse en mujeres en edad
frtil por estmulo estrognico,
constituyendo el ectropin. Esta
alteracin fisiolgica se presenta
frecuentemente durante el
embarazo.

Anatoma:
En la menarqua, los
estrgenos estimulan la expresin
de glucgeno. Los lactobacilos
presentes en el crvix, actan sobre
el glucgeno, estimulando la
metaplasia de las clulas
subcilndricas. Esto se puede
evidenciar por la presencia de quiste
de Naboth u orificios glandulares.

370


Historia Natural del Cncer de Cuello
El cncer de cuello demora por lo menos 6 aos en evolucionar desde las lesiones
preinvasoras a carcinoma. Se inicia con alteraciones como displasia muy leve pasando
por displasia leve, moderada y displasia severa para llegar finalmente a carcinoma in
situ. En la figura siguiente se presenta la Historia natural de la infeccin por VPH y el
cncer de cuello uterino

Evolucin histolgica en cncer de cuello uterino

371


Historia Natural de la Infeccin por Virus Papiloma

El peak de prevalencia ocurre a los 20 aos, producindose un clearance de la
infeccin en los aos posteriores. Alrededor de los 40 aos se inicia el diagnstico
tanto de lesiones como cncer cervical.

Papanicolau

Es un examen citolgico, se observan las clulas
exocervicales y endocervicales obtenidas por medio de una
esptula y un cepillo (citobrush); el examen permite evaluar
la morfologa de las clulas cervicales.

Al microscopio permite visualizar la forma de las
clulas, y con esto indicar si existen alteraciones morfolgicas en las clulas epiteliales
de la muestra. La calidad de la muestra depende exclusivamente de la toma del
examen y de que las pacientes sigan las instrucciones previas a la toma.

Recomendaciones:
No usar duchas ni tampones 48 horas antes del examen
Abstinencia sexual 48 horas antes del examen
Evitar toma del examen durante el periodo menstrual
Usar esptula y cepillo para tomar muestra exocervical y endocervical
respectivamente
Fijacin rpida de la muestra posterior a tomarla con el fin de evitar la
desecacin
372


Toma de la muestra de PAP

Para disminuir el error del tecnlogo
mdico, se utilizan mecanismos estrictos de
control en cada laboratorio que, consideran la
revisin de un 10% al azar de las placas
normales y la totalidad de las placas anormales
por parte del patlogo. Adems se debe cumplir
con un nmero adecuado de Papanicolau
revisados por cada tecnlogo mdico por ao
(>10.000 PAP), lo que implica que debe ver a
lo menos 80 PAP al da. Adems del PAP clsico
existen otros mtodos de pesquisa, entre ellos
la citologa en fase lquida (alcohol).

En esta ltima tcnica se introduce la esptula en un medio lquido donde las
clulas quedan flotando. As se obtiene uniformidad adecuada de la muestra, aumento
de la densidad celular con mayor deteccin (16 a 100%) de las lesiones de alto grado
y menos estudios insatisfactorios. A pesar de estas ventajas, el mtodo tiene un alto
costo y no mejora significativamente la prevencin del cncer en globo. La mayor
ventaja de este mtodo es que permite la realizacin de otros test utilizando la misma
muestra (VPH, Chlamydia, Gonococo, Herpes).

A quin tomar PAP?
En el servicio pblico (MINSAL) se recomienda la toma del PAP cada 3 aos a
las mujeres desde los 25 aos, independiente si inici actividad sexual aos atrs, ya
que se ha visto que es lo ms costo efectivo para la poblacin. Sin embargo, en el
servicio privado se sigue recomendando realizarlo cada ao desde el inicio de la
actividad sexual.

Frecuencia entre tomas de PAP
% acumulado de reduccin asumiendo cobertura del 100%
Frecuencia
(Intervalo entre PAP)
% acumulado de
reduccin
de cncer (35-63 aos)
Nmero de PAP
Anual 93 30
2 aos 93 15
3 aos 91 10
5 aos 84 6
10 aos 64 3

Edad de inicio de toma de PAP
% acumulado de reduccin asumiendo cobertura del 100%
Edad inicio
(Screening cada 5 aos)
% acumulado
reduccin cncer
Nmero de PAP
20 84 9
25 84 8
35 77 6
Cada 2 aos, 20-39 aos 52 10
373


Adems, se hace el PAP hasta los 65 aos, sin embargo 1 de cada 4 cnceres
ocurre en mujeres > 65 aos. Lo ms costo efectivo es seguir haciendo el PAP sobre
los 65 aos, pero cada 3 aos (norma EE.UU.).

Tomar un solo PAP hasta los 30 aos no tiene mucho sentido desde el punto de
vista de salud pblica, ya que en pacientes entre los 20 y los 30 aos es difcil
encontrar lesiones preinvasoras con un solo estudio y sabiendo que el tiempo que
demora en desarrollarse la enfermedad es cercano a 6 aos, se escaparan muchos
cnceres de la pesquisa. Por eso es que se promueve el control peridico con el fin de
detectar a tiempo las lesiones y crear conciencia en las mujeres de lo importante que
puede ser la presencia de estas lesiones. El cncer de cuello uterino es prevenible si la
pesquisa es la adecuada.

Recomendacin PAP
MINSAL: El programa est focalizado a mujeres entre 25 y 64 aos, con nfasis en las
mayores de 35 aos. El PAP se toma con una periodicidad de 3 aos.

ACOG: Toda mujer desde el momento que inicia la actividad sexual o desde los 21
aos (si existe presuncin de actividad sexual). Una vez que se han obtenido 3 PAP
normales en forma anual, el intervalo puede distanciarse (pero no ms all de 3 aos).

Recomendaciones UC:
PAP normal: mantener control cada 1 a 3 aos
PAP insatisfactorio: evaluar si existe atrofia o si existen patologas como
vulvovaginitis involucradas (evaluar historia de la paciente y caractersticas del
flujo vaginal).
o Si es por atrofia, se
recomienda uso de
estrgenos tpicos y
control en 6 semanas
despus del tratamiento.
o Si es por vulvovaginitis
se recomienda tratarla y
control posterior al
tratamiento.
o Si no hay ni una de las
anteriores se recomienda
nueva muestra en 3
meses en la mitad del
ciclo menstrual.
PAP alterado: derivar a
colposcopia para eventual toma
de biopsia
Alteraciones sospechosas del
cuello a la especuloscopa
(independiente del resultado del
PAP): derivar a colposcopia para
eventual toma de biopsia

374


Flujograma de manejo del resultado del Papanicolaou. Recomendacin UC

Factores de riesgo para cncer de cuello uterino

La infeccin por virus Papiloma humano es el factor de riesgo ms importante.
La nica forma de adquisicin es por medio de la actividad sexual. Por esto factores de
riesgo como inicio precoz de la actividad sexual, mltiples parejas sexuales, uso de
ACO por largo tiempo e historia de ETS, entre otras, tienen directa relacin con el
aumento de probabilidad de adquirir la infeccin por el virus.

Clasificacin VPH anogenital
Existen ms de 80 tipos de VPH, 25 de los cuales afectan a la porcin baja del
aparato genital. Se sabe que las cepas ms oncognicas son la 16 y la 18, ya que se
ha visto una relacin directa entre la presencia de estas cepas y el riesgo de cncer de
cuello uterino. Por otro lado, se sabe que las cepas de bajo riesgo como la 6 y la 11
tienen riesgo de desarrollo de verrugas anogenitales (condilomas) pero no se asocian
con cncer.

Edad Nivel socio econmico bajo
Infeccin por VPH Uso ACO largo plazo
Inicio precoz de la actividad sexual Dficit nutricional
Nmero de parejas sexuales elevado Infeccin por VIH
Paridad elevada Historia de ETS
Tabaquismo
375


Bajo Riesgo 6, 11, 40, 42, 43, 44,
53, 54, 61, 72, 81.
Alto Riesgo 16, 18, 31, 33, 35, 39,
45, 51, 52, 56, 58, 59,
68, 82.
Posible Alto
Riesgo
26, 66, 73.

Actualmente existen vacunas para prevenir el desarrollo del cncer crvico
uterino. Sin embargo, es importante considerar que estas vacunas no cubren todas las
cepas de VPH. Existe hasta ahora slo 2 tipos: una que acta slo contra el VPH 16 y
18 (los ms oncognicos) y otra contra VPH 6, 11, 16 y 18.

Sin embargo, existen otras cepas que no quedan cubiertas, lo que hace
indispensable seguir controlndose anualmente o cada tres aos (segn cada centro)
con el PAP.

2-Pesquisa de Patologa Mamaria
El principal objetivo del screening de cncer de mama es reducir la mortalidad
por dicho cncer a travs de su deteccin precoz, y reducir a la vez la morbilidad
asociada. Junto con esto, muchas mujeres reportan sentirse ms tranquilas por el
screening, sobre todo despus de recibir un resultado normal.

Examen de mama
Existe poca evidencia de la utilidad del examen fsico de mamas en mujeres
mayores de 40 aos. Estudios muestran que la sensibilidad del examen mamario
mejora una tcnica sistemtica de examinacin y con mayor dedicacin por parte del
mdico a realizarlo. De todas formas el nmero de falsos positivos aumenta en la
medida que el examen fsico mejora.

Autoexamen
Por otro lado, tambin existen dudas sobre la utilidad que tiene el auto examen
de mama en la pesquisa y prevencin del cncer de mama; sin embargo, si la paciente
pregunta uno debiera decirle que debe hacrselo mensualmente y despus de su
menstruacin, ya que este es el periodo donde es ms fcil palpar las lesiones. Este
mtodo permite a las mujeres conocer su cuerpo, principalmente la consistencia y
forma de sus mamas. En Estados Unidos, solo un tercio de las mujeres realiza
autoexamen mamario regularmente, teniendo este una sensibilidad de solo 20 a 30%.
El aumento del autoexamen entre mujeres se asocia a un aumento en la deteccin de
linfonodos en el tejido mamario, y de esta forma un aumento en los falsos positivos
disminuyendo la especificidad del mtodo. Un estudio en Shangai, China, evalu a
266.064 mujeres trabajadoras de una fbrica textil, donde les daban instrucciones de
autoexamen de mama, incluyendo prctica con modelos y supervisin del examen,
durante 6 meses por 5 aos. Despus de 10 aos de seguimiento este estudio no
demostr efectos positivoscon el autoexamen mamario, pero si demostr aumento en
las tasas de biopsia debido a falsos positivos.

376


Mamografa
Por otro lado, la mamografa (radiografa) tiene evidencia slida sobre su utilidad:
Realizar una mamografa anual en mujeres entre 50 y 79 aos reduce la
mortalidad por cncer de mama en 37%
Un meta-anlisis demostr una reduccin significativa de 20 a 35% en la
mortalidad por cncer de mama entre mujeres entre 50 y 69 aos. La mayora
de las mujeres eran de raza blanca y no tenan informacin sobre mutacin del
gen BRCA.
Si se realiza desde los 40 aos el riesgo global slo se reduce en 5%, sin
embargo el cncer de mama entre los 40 y 50 aos es ms agresivo.
El beneficio de evaluar a pacientes de 40 aos es menor que al evaluar a
pacientes desde los 50. Las mujeres alrededor de 40 aos, tienen menor
incidencia de la enfermedad, tejido mamario ms denso (que disminuye la
sensibilidad de la mamografa) y en general cnceres de crecimiento ms
rpido. Se ha estimado que es necesario evaluar entre 500 y 1800 mujeres de
40 aos con mamografa, para prevenir una muerte por cncer de mama a 14 y
20 aos.
Realizar mamografa cada 2 aos entre los 40 y los 50 aos y luego una vez al
ao desde los 50 aos muestra un 33% de reduccin en la mortalidad por
cncer de mama

Se recomienda que entre los 40 y 45 aos las mujeres tengan dos mamografas y
desde entonces el control con mamografa sea anual. En mujeres con antecedentes de
riesgo (historia familiar) se recomienda iniciar mamografa a menor edad (30-35
aos).

El screening en mujeres mayores de 80 aos se debe realizar de forma
individualizada y teniendo en cuenta las comorbilidades y la expectativa de vida de la
paciente. Si la paciente tiene un buen estado de salud, y podra someterse a un
tratamiento en caso de requerirlo, se debe continuar con el screening.

Dado que el riesgo de cncer aumenta con la edad, la probabilidad de una mujer
con alteraciones en la mamografa tambin aumenta con la edad. Pero del otro lado,
tener una mamografa con resultado normal, no descarta la posibilidad de cncer, ya
que puede existir un falso negativo. En esos casos, puede ser que el cncer no es
visible a la mamografa, o que el radilogo no la detect.
377


Las mamografas se informan segn la categorizacin de BIRADS.

BI-RADS: Breast Imaging Reporting and Data System Assessment Categories
BI-RADS Evaluacin Recomendacin
0 Evaluacin incompleta Revisar MMG previa y efectuar
ECO mamaria
1 Normal Chequeo de rutina
2 Hallazgo benigno Chequeo de rutina
3 Hallazgo probablemente
benigno
MMG en 6 meses, luego cada
6-12 meses x 1-2 aos
4 Sospecha leve de malignidad Realizar biopsia
5 Alta sospecha de malignidad Realizar biopsia
6 Biopsia (+) de malignidad.
Tratamiento pendiente
Completar tratamiento

La probabilidad de que una paciente presente cncer segn BI-RADS de su MMG es:

BIRADS 1: 0,7/1.000
BIRADS 2: 1,2/1.000. Ej: calcificaciones gruesas
BIRADS 3: 8,1/1.000. El: ndulos slidos. Desde aqu en adelante derivar
BIRADS 4: 135,8/1.000. Ej: microcalcificaciones alrededor de un ndulo
BIRADS 5: 605/1.000. Ej: ndulos con retraccin de pezn

Estudios han mostrado gran diferencia en el porcentaje de mamografas
consideradas positivas entre diferentes pases. Esta diferencia se atribuye a diferencias
en las caractersticas de la poblacin evaluada, tcnica de la mamografa, y experiencia
del mdico que las interpreta. Entrenamiento y formacin de tecnlogos y radilogos
ha mostrado aumentar la sensibilidad del screening. Se recomienda un mnimo de
mamografas que debe ser observada por cada especialista para asegurar la
sensibilidad del examen. Este nmero vara entre pases.

En algunos centros se habita que 2 mdicos o radilogos diferentes interpreten la
misma mamografa. Esto ha mostrado aumentar la tasa de deteccin de cncer de 3 a
11 por 1000 mujeres evaluadas.

Mamografa clsica versus mamografa digital

Ambos mtodos, mamografa clsica y digital, utilizan rayos X. La diferencia es
que la mamografa clsica captura la imagen en una placa (similar a las radiografas),
pero las mamografas digitales lo hacen de forma digital. La ventaja de esta ltima
tcnica, es que al ser digitales se pueden imprimir en papel o placas, o tambin se
pueden ver directamente de un monitor computacional. Este mtodo permite
transmisin en lnea, almacenamiento y recuperacin de imgenes. La ventaja de la
tecnologa digital, es que el radilogo puede aumentar el brillo, cambiar la densidad de
la imagen, aumentar el zoom, todo sin necesidad de aumentar la exposicin de rayos X
a la paciente. La principal desventaja de esta tcnica, es el alto costo de ella.
Programas computacionales capaces de marcar calcificaciones, masas o lesiones
mamarias, podran ayudar en la interpretacin y en la deteccin de cnceres. Esto
tambin podra ser de utilidad en disminuir la variabilidad entre interpretadores.

378


Ejemplos de alteraciones en mamografas de control:

379


Nuevas Modalidades de Screening
Resonancia Nuclear Magntica (RNM):
A pesar de que la mamografa (independiente del tipo) es el nico mtodo
aprobado por la FDA para screening de cncer de mama, otros mtodos estn en
evaluacin. La RNM es til como screening para pacientes en quienes la mamografa no
representa utilidad. Un ejemplo lo constituyen mujeres jvenes, con alto riesgo de
cncer de mama por mutacin conocida de BRCA1 o BRCA2. El impacto de este
mtodo en la mortalidad por cncer de mama no ha sido estudiado aun. Tampoco se
han realizado estudios con RNM en poblacin general, por lo que los resultados
obtenidos en poblacin de alto
riesgo no se pueden extrapolar a
la poblacin general. El alto
costo de la RNM (10 veces el
precio de la mamografa) y si
baja especificidad, llevan a que
sea una mala herramienta de
screening para la poblacin
general. Otras desventajas
incluyen, el uso de contraste
endovenoso y el riesgo de crisis
de pnico e pacientes
claustrofbicas.

Ecografa mamaria

Examen que no reemplaza a la mamografa. Tiene gran utilidad cuando la
mamografa informa BIRADS 0 o en pacientes jvenes con mamas muy fibrosas.
Permite evaluar con claridad lesiones como ndulos de componente slido, con lmites
mal definidos, y hacer el diagnstico de quistes y de enfermedad fibroqustica. Es de
eleccin para toma de biopsia. Su mayor desventaja es que es un examen operador
dependiente.

No existen datos del uso de ecografa como screening en la poblacin general.
Como herramienta de screening tiene sus limitaciones, principalmente la necesidad de
un operador bien entrenado. Adems, por otro lado las tcnicas ecogrficas no estn
estandarizadas, los criterios ecogrficos de interpretacin son muy variables y en
muchos casos no detectan microcalcificaciones. De esta forma la tasa de falsos
positivos aumenta con el uso de esta tcnica, siendo de 2,4 a 12,9% con el uso de
ecografa, y entre 0.7 y 6% de falsos positivos con mamografa.

380



El cncer de cuello uterino es una enfermedad que se origina a partir de una infeccin
crnica de la zona de transicin por el virus Papiloma Humano (VPH). La prevencin
del cncer de cuello uterino es posible mediante la pesquisa de lesiones preinvasoras
microscpicas con el Papanicolaou. Se recomienda la pesquisa desde el momento en
que una mujer inicia su actividad sexual, de forma anual hasta obtener tres resultados
favorables. Luego se puede realizar pesquisa cada tres aos. Todo hallazgo
desfavorable al Papanicolaou debiera ser referido a colposcopia para eventual toma de
biopsia.
El cncer de mama tambin es una enfermedad susceptible de prevencin. Se
recomienda realizar a lo menos dos mamografas entre los 40 y 45 aos, para luego
seguir con control anual de por vida. Hallazgos sugerentes de malignidad en la
mamografa (BIRADS 3 o ms) debieran ser derivados a un especialista.
Es deber de todo mdico saber interpretar los hallazgos de un Papanicolaou y de una
mamografa para su oportuna derivacin.

381


Captulo 38.
ESTUDIO POR IMGENES DE LA PELVIS

Existen diferentes formas de aproximarse a la anatoma plvica mediante
imgenes, entre las que se cuentan la radiografa simple, el ultrasonido, la
histerosalpingografa, la histerosonografa, la tomografa computada (TAC) y la
resonancia magntica (RM).

Radiografa de Pelvis
Examen que expone a bajas dosis de
radiacin inica y permite ver cosas groseras
(ej.: DIU, miomas calcificados). Su mayor
utilidad es en pacientes usuarias de DIU en que
este no es posible de visualizar a la
especuloscopa ni en la ecografa transvaginal
(ej.: DIU extraviado). En estos casos el DIU
puede encontrarse fuera de la cavidad uterina.

Ecografa
Es el mtodo de imgenes ms utilizado en ginecologa y obstetricia. El
ultrasonido funciona mediante ondas sonoras de alta frecuencia que hacen eco en las
estructuras corporales, permitiendo su visualizacin dinmica en una pantalla.
Una imagen es eco-negativa cuando se ve negra, correspondiendo habitualmente a
lquido (lquido amnitico, agua, sangre, suero); en cambio es eco-positiva o
refringente cuando se ve blanca, correspondiendo habitualmente a slido (hueso,
tumor slido).
La ecografa tiene distintas modalidades, pudiendo realizarse por va abdominal,
va transvaginal o va rectal. El transductor transvaginal es el de eleccin para la
evaluacin ginecolgica y permite evaluar la cavidad uterina (posicin:
anteversoflexin o retroversoflexin), las caractersticas endometriales, los anexos y la
presencia de lquido libre. Este transductor tambin es til en ecografa obsttrica para
evaluar el embarazo hasta las 11 semanas (mejor visin del saco gestacional y del
feto) y para evaluar la longitud del canal cervical en riesgo de parto prematuro.
En mujeres vrgenes se recomienda el uso de ecografa abdominal o transrectal.
La ecografa abdominal requiere de vejiga llena a diferencia de la transvaginal o
transrectal que necesita que est vaca.

Endometrio
Es la capa interna del tero y es evaluable mediante ultrasonido. El endometrio
presenta distinto grosor de acuerdo a la etapa menstrual en la que se encuentra:
- Endometrio tipo 0: endometrio postmenstrual, slo se ve una lnea blanca fina.
Tambin se puede ver en el postparto o post legrado uterino.
- Endometrio tipo 1: endometrio trilaminar expuesto slo a estrgeno; se ven
tres lneas refringentes. Esta etapa corresponde a la fase proliferativa o
estrognica (pre-ovulacin). En una etapa folicular temprana el endometrio
mide entre 3 y 4 mm de grosor, y en la etapa cercana a la ovulacin va de 9 a
11 mm.
- Endometrio tipo 2: existe predomino de la progesterona: corresponde a un
endometrio secretor inicial (post-ovulacin). El exceso de agua y glicgeno hace
que cada capa se vea ms blanca al transductor y al final de la fase ltea estas
capas blancas representan la mayor parte del endometrio.
382


- Endometrio tipo 3: premenstrual, refringente, en que las lneas se ven unidas.
Corresponde a la fase secretora tarda.
En mujeres en menopausia el endometrio debiera ser menor de 4 mm. Si es mayor,
hay que sospechar enfermedad endometrial, sobre todo si se asocia a metrorragia.

Forma uterina
El tero puede alterar su forma y ecogenicidad en presencia de miomas, adenomiosis,
embarazo, presencia de DIU y malformaciones Mllerianas, entre otras causas.
- Miomas: imagen nica o mltiple, nodular y de distinta ecogenicidad que el
resto del miometrio. Puede dar sombra acstica.
- DIU: habitualmente T de cobre, aunque tambin se pueden encontrar Lippes,
Multiload, Saf-T-Coil, Mirena (con Levonorgestrel), entre otros. Se pueden ver
en la ecografa.

383


- Malformaciones Mllerianas: Son difciles de ver en la ecografa 2D. En la
ecografa 3D se puede diferenciar tero bicorne, tero septado, tero unicorne,
tero arcuato, entre otros.
- Embarazo: es posible ver el saco gestacional desde las cuatro semanas y
media. Luego aparece el saco vitelino, el embrin y una vez que se ve el
embrin, se ven los latidos cardacos fetales.

Ovarios
La ecografa es un excelente mtodo de visualizacin de los ovarios. No es
posible ver las trompas mediante este mtodo salvo excepciones (ej.: hidroslpinx,
embarazo ectpico).
En edad frtil se ven imgenes eco negativas que corresponden a folculos
preantrales. Posteriormente, un folculo se va haciendo dominante y puede llegar a
medir hasta 22 a 24 mm. El ovario mide normalmente 30 x 20 x 20 mm en edad frtil,
siendo ms pequeos en la infancia y en la menopausia. Sin embargo tambin se
pueden ver imgenes no funcionales como tumores ovricos benignos y malignos. El
cncer de ovario en general se visualiza como una imagen slido - qustica.

- Ovarios poliqusticos: Se ve el ovario con mltiples imgenes compatibles con
folculos. Esto puede darse tanto en mujeres sanas (30%) como en mujeres con
sndrome de ovario poliqustico.

384


Criterios de ovario poliqustico (Rotterdam):
o > 12 folculos de < 10 mm en cualquiera de
los ovarios (ms de 10 mm en general es del
folculo dominante).
o volumen ovrico >10 cc. Requisitos: fase
folicular temprana, sin ACO, y sin
estimulantes de la concepcin.

- Quiste ovrico descrito como imagen de vidrio
esmerilado (no se ve slida ni qustica): puede
corresponder a tres diagnsticos diferenciales:
1. Cuerpo lteo: cuando es hemorrgico la sangre se ve
como un entramado fino que puede movilizarse con
el cambio de posicin. Puede acompaarse de dolor
que habitualmente es de tratamiento mdico.
Desaparece al seguimiento.
2. Teratoma: es el tumor benigno ms frecuente del
ovario. Puede ser bilateral hasta en un 15% de los
casos. No desaparece e incluso puede crecer. Se
puede ver un polo refringente (signo de Rokitansky)
que puede corresponder a hueso o diente. El pelo y sebo que contiene da su
aspecto caracterstico de vidrio esmerilado.
3. Endometrioma: endometriosis del ovario. No desaparece. Se produce por
generacin de flujo retrgrado durante la menstruacin. A raz de esto el tejido
endometrial cae en la pelvis y puede quedarse en el peritoneo o ser
encapsulado por los ovarios. Este tejido puede crecer y durante la menstruacin
tambin se descama como el resto del endometrio. Lo caracterstico es algia
plvica cclica.

- Cncer de ovario: son imgenes slido qusticas, y tienen excrecencias
internas; puede ser bilateral y se puede asociar a ascitis o compromiso tumoral
de otros rganos como el omento. La ecografa es sugerente, pero no
diagnstica de un cncer de ovario. El manejo depender de caractersticas
propias de la paciente y de los otros elementos propios de la historia clnica.

385


Histerosonografa
El endometrio es una cavidad que se encuentra habitualmente colapsada. Si
tengo una lesin endometrial de similar ecogenicidad al endometrio, no se ver con
claridad (ej.: plipo endometrial, mioma submucoso). Este problema se soluciona con
la infusin de suero fisiolgico en la cavidad uterina durante la ecografa
(histerosonografa), lo que permite ver lesiones que ocupan la cavidad uterina al
delimitar sus bordes con el contraste otorgado por el medio lquido infundido.

Histerosalpingografa
Radiografa durante la inyeccin de medio de contraste yodado hidrosoluble a la
cavidad uterina (Hypaque). La infusin puede producir clicos que pueden ser
premedicados con antiespasmdicos. Esta tcnica permite visualizar la cavidad uterina
y las trompas (ancho normal de 4-5 mm en mpula) junto a su permeabilidad. Se
realiza sin anestesia, con medidas de asepsia, con espculo y se instila el medio de
contraste con cnula especial. Est contraindicado en pacientes con alergia al yodo.
Examen altamente utilizado en pacientes con diagnstico de infertilidad.
386


- Hidroslpinx: las trompas se ven ms gruesas porque en un extremo existe
alguna obstruccin que hace que la trompa en su otro extremo est dilatada.

- Sndrome de Asherman: por adherencias se ve poca cavidad uterina. Las
paredes del tero se adhieren por hipoestrogenismo + trauma del endometrio +
infeccin. Puede ser secundario a aborto provocado con aborto sptico o
legrado uterino e infeccin. Se puede manifestar como amenorrea secundaria.
Cada vez es menos frecuente.
- Malformaciones Mllerianas: permite sospechar los defectos, sin ser posible
definir a qu tipo de defecto corresponde pues no permite ver el contorno del
tero. Para el diagnstico diferencial el estudio estndar es la laparoscopa +
histeroscopa.

TAC
Estudio radiolgico de alto costo y con escaso aporte en el mbito ginecolgico.
No aporta ms que la ecografa y puede ser confundente. Su mayor utilidad es en el
diagnstico diferencial de teratomas, pudiendo diferenciar la densidad de la grasa
(sebo) y sea (diente, hueso) y para evaluar el compromiso ganglionar en el cncer
crvico uterino.
387


Resonancia Magntica
Muestra con detalle la anatoma de
la pelvis femenina. Es un excelente
mtodo de estudio por imagen en
malformaciones uterinas (junto a la
ecografa 3D) ya que permite ver bien el
fondo uterino. Es el mtodo de eleccin
de estudio en patologas adquiridas
benignas (miomatosis, endometriosis,
adenomiosis). Permite ver con detalle el
endometrio, mostrando hasta su
membrana basal. Adems permite el
estudio y caracterizacin de tumores
anexiales.
En T2, el endometrio se ve con
intensidad aumentada, y la zona de
transicin se ve con una disminucin de la intensidad y el miometrio se ve con
intensidad intermedia.

- Miomas: con ecografa es suficiente, pero en la RM se pueden delimitar
precisamente sus lmites para planear la mejor alternativa quirrgica, sobre
todo cuando se desea preservar la fertilidad. Es frecuente que los miomas
sufran degeneraciones hemorrgicas o hialinas, lo que puede ser detectado en
RM.
- Adenomiosis: infiltracin del miometrio con tejido endometrial. Se ven zonas
con refringencia del endometrio en zonas externas a ste. Frecuente en
multparas. Clnicamente se caracteriza por cuadro de hipermenorrea con
dismenorrea. Se puede sospechar en ecografa con miometrio heterogneo,
pero se puede ver con claridad en RM.
- Endometriosis:
o Endometrioma: imagen de vidrio esmerilado en la ecografa. En T2 la
hemosiderina se ve intensa (blanco). Es importante poder diferenciarlo
de los teratomas, sobretodo sabiendo que si es un endometrioma, existe
posibilidad de que tambin haya implantes de endometrio en otras
partes del peritoneo.
388


o Ndulo del tabique recto vaginal: permite evaluar su presencia en
pacientes con sospecha clnica.
- Ovario poliqustico: pueden verse con nitidez en la RNM sin embargo con
ecografa es suficiente.
- tero didelfo: contorno uterino en forma de corazn, con 2 cuello uterinos. Su
utilidad es comparable al estudio con ecografa 3D.


Existen diferentes formas de aproximarse a la anatoma plvica mediante imgenes,
siendo la ms til y econmica en ginecologa el ultrasonido. Mediante su uso es
posible diagnosticar la fase del ciclo menstrual en la que se encuentra una paciente, la
presencia de ovulacin y alteraciones tales como ovario poliqustico, miomas uterinos,
y tumores anexiales, y permite sospechar plipos endometriales y malformaciones
Mllerianas. Adems, permite visualizar la ubicacin del embarazo (intrauterino versus
ectpico) y tiene utilidad a lo largo de todo el embarazo.
La ecografa 3D es til principalmente para hacer el diagnstico diferencial de las
distintas malformaciones Mllerianas. La histerosonografa permite la visualizacin de
plipos y miomas submucosos mediante la instilacin de suero a la cavidad uterina.
Otra tcnica que permite hacer diagnstico mediante el uso de contraste es la
histerosalpingografa, que permite ver la permeabilidad tubaria y defectos de llenado
de la cavidad uterina.
El TAC tiene escasa utilidad en ginecologa, siendo til en el diagnstico de los
teratomas (diferenciacin de componente seo y sebo). La RNM ha ido adquiriendo
importancia en el diagnstico por imgenes en ginecologa, pero todava no logra
desplazar al ultrasonido por su alto costo.

389


Captulo 39.
TRASTORNOS DE FLUJO ROJO

Los cambios hormonales, tales como los niveles de estrgeno y progesterona, son la
principal causa de los sntomas que experimenta la mujer en sus ciclos menstruales.
Estos cambios tienen influencia directa en el endometrio y en el moco cervical.
Los ciclos menstruales se caracterizan por ser ordenados entre los 20 y 35 aos y
sufren cambios en los extremos de la vida.

Ciclo Normal:
Intervalos regulares de 21 a 35 das. En la gran mayora de las mujeres dura
entre 28 +/- 4 das.
Se acompaa de sntomas premenstruales, como cambios de humor,
mastodinia, distensin abdominal, dismenorrea, cambios en el moco cervical y
cambios en la temperatura. Estos sntomas permiten reconocer que la
menstruacin fue ovulatoria. Cuando es anovulatoria, la menstruacin llega por
sorpresa, y es indolora, a diferencia de la que tuvo niveles altos de
progesterona y que en algn minuto bajaron.
Dura entre 2 y 7 das (en promedio 4.7 das) y se pierden entre 20 y 80 ml (en
promedio 35 ml).

Definicin de Alteraciones Menstruales:
Alteraciones de la ciclicidad (no son siempre ciclos del mismo nmero de das):
o Oligomenorrea: intervalos > 35 das
o Polimenorrea: intervalos < 21 das
Alteraciones de la cantidad con intervalos regulares:
o Hipomenorrea: sangrado escaso
o Hipermenorrea (menorragia): intervalos regulares con sangrado
excesivo
Metrorragia (desorden completo): intervalos irregulares con sangrado variable

Etiologa de Alteraciones Menstruales:
Trastornos de ciclicidad
o Disfuncin ovulatoria:
Anovulacin
Defecto de fase ltea
o Hipotiroidismo e hiperprolactinemia: siempre descartarlo al inicio. Los
niveles de prolactina no son proporcionales a las alteraciones en la
ovulacin.

Trastornos de cantidad
o Alteracin anatmica:
Plipos: hipermenorrea/metrorragia
Miomas: hipermenorrea
Sinequias y malformaciones: hipomenorrea por impedimento de
la salida del flujo menstrual; tambin pueden dar un sangrado
prolongado de escasa cuanta.
o Hipotiroidismo: habitualmente oligomenorrea e hipomenorrea
o Coagulopatas: hipermenorrea acompaado de sangrado de mucosas
(ej.: Enfermedad de Von Willebrand). Tambin puede tener historia de
ciclos normales hasta el debut de su enfermedad (ej: Leucemia).

390


Estudio de Trastornos de Ciclicidad:
Calendario menstrual: es la forma ms grfica de estudiar los ciclos de una
paciente, pues permite ver si tiene un trastorno de ciclicidad o lo malentiende.
Adems, permite educar grficamente a la paciente sobre son las
caractersticas normales de un ciclo.
Seguimiento folicular: es ms tcnico, pero da ms informacin. Se realizan
ecografas transvaginales seriadas y se detecta el crecimiento de un folculo y
su posterior ovulacin.
Progesterona plasmtica: es til slo cuando sale positiva. Se debe pedir a
mitad de la fase ltea y si el valor es sobre 3 ng/ml significa que hubo
ovulacin. No refiere que la fase ltea sea normal, a menos que el valor sea
mayor a 10 ng/ml al promediar 3 das.
Prolactina: el valor normal es bajo 25 ng/ml. Si el nivel es mayor a 100 ng/ml
se debe sospechar macroadenoma hipofisiario (macroprolactinoma)
TSH: para descartar hipotiroidismo.
FSH y estradiol en da 3: siempre medirlas cuando exista antecedente de falla
ovrica prematura. Esto es de rutina en pacientes mayores de 35 aos que
consultan por infertilidad.
Biopsia endometrial: invasivo, pero da mucha informacin. Hoy slo se reserva
para estudio de pacientes con aborto a repeticin. Se pide en mitad de fase
ltea. El patlogo debe datar en qu da del ciclo se encuentra ese endometrio
segn las caractersticas que exhibe. Cualquier desfase mayor de 2 das es
considerado patolgico.

Estudio de Trastornos de Cantidad:
Pruebas de coagulacin: descartar prpura, enfermedad de Von Willebrand, etc.
TSH: descartar problemas tiroideos.
Perfil bioqumico: principalmente para pruebas hepticas y para evaluar
nutricin.
Ecografa transvaginal: til para ver miomas. Miomas submucosos tienden a
camuflarse cuando la paciente est en fase ltea. Por esto se recomienda pedir
la ecografa cuando la mujer est en la fase folicular de su ciclo menstrual
(postmenstrual). Otra patologa que puede observarse es un plipo, el cual
puede dar la misma sintomatologa o metrorragia.
Histerosalpingografa: medio radiolgico con contraste hidrosoluble radio-opaco
(IpaQ), que visualiza la cavidad endometrial y las trompas. Muestra defectos de
llenado importantes. til en pacientes que consultan por infertilidad.
Histerosonografa: examen ecogrfico no radiolgico donde se instila suero
fisiolgico a la cavidad uterina. Permite ver cmo se llena la cavidad pero no las
trompas. Distingue bien si en un endometrio hay un plipo. Si el endometrio
est engrosado en fase folicular y est muy alto (homogneamente ms de
20mm) se debe indicar biopsia (aspirativa), sobre todo en el contexto de
metrorragia.
Histeroscopa: permite tomar biopsia y resecar plipos, tabiques, sinequias y
miomas submucosos
Biopsia endometrial: a ciegas y por medio de una cnula aspirativa (Pipelle
).
Se utiliza en pacientes con endometrio engrosado homogneamente. Tambin
se puede hacer biopsia dirigida cuando es una lesin focal (visin
histeroscpica).

Causas de Metrorragia
Depende de la etapa de la vida en que estn las pacientes. Pueden ser tan
precoces como en recin nacidas, las cuales pueden sangrar como consecuencia de los
391


estrgenos maternos. En la niez es importante descartar traumatismo genital, cuerpo
extrao, abuso sexual y/o infecciones genitales. En la adolescencia la causa ms
frecuente es la inmadurez inicial del eje hipotlamo-hipofisiario. En la etapa de la vida
reproductiva es muy importante reconocer que pueden ser eventos relacionados al
embarazo: ej. Embarazo ectpico, y normotpico con aborto y restos ovulares.
Finalmente, en la etapa perimenopusica hay que sospechar patologa oncolgica y
alteraciones de la cavidad endometrial.
Recordar que en toda alteracin de flujo rojo en vida frtil SIEMPRE debe descartarse
embarazo.

Formas de presentacin

I. Sangrado agudo severo
El sangrado agudo severo en una paciente no embarazada puede ocurrir en 3
situaciones clnicas:
Adolescente portadora de una coagulopata (frecuentemente Enfermedad de
Von Willebrand)
Paciente adulta con miomatosis uterina
Mujer usuaria de anticoagulantes.

El manejo inicial se basa en la estabilizacin hemodinmica. Se debe administrar
altas dosis de estrgenos (oral o endovenosos dependiendo de la gravedad del
sangrado) y posteriormente un esquema de anticonceptivos orales (ACO).

Tratamiento con ACO: 30 ug de etinilestradiol con 0.3 mg de levonorgestrel. Se
indica la administracin de 4 pldoras al da los primeros 4 das, seguido de 3 pastillas
al da por 3 das, seguido de 2 pastillas al da 2 das, y posteriormente una pastilla al
da por 3 semanas. La paciente debe suspender despus de ese rgimen las pastillas
por una semana, para empezar a ciclar de forma ordenada, continuando despus con
un esquema habitual de 3 semanas tomando pastillas, y una semana de descanso.
Esto repetido por 3 meses.

Una vez estable la paciente, se debe buscar la causa del sangrado. Estudio bsico
incluye, pruebas de coagulacin, y ecografa transvaginal. En algunos casos es
necesario tambin la realizacin de una histerosonografa, sobretodo en el caso de
endometrio engrosado, para la visualizacin de plipos o miomas submucosos.

II. Sangrado irregular
Situacin heterognea, que incluye, metrorragia, menometrorragia, oligomenorrea,
sangrado prolongado de meses de duracin, y otros sangrados irregulares. A pesar de
tratarse de condiciones diferentes, su manejo inicial es similar.

Sangrado irregular en mujeres dentro de los 2 aos posteriores a la menarqua es
generalmente producto de anovulacin, debido a una inmadurez del eje hipotlamo-
hipfisis- ovario.

Por otro lado, ausencia de perodos menstruales y alargamiento de estos es propio
del periodo peri-menopasico. Los intervalos entre un periodo y otro pueden disminuir
en la peri-menopausia, pero periodos repetidos de menos de 21 das requerir una
toma de biopsia endometrial.

392


A cualquier edad reproductiva, spotting (goteo) un par de das cercanos a la
menstruacin, puede ser una variante normal, pero la duracin total debe ser menor
de 8 das. Spotting postmenstrual puede tratarse en algunos casos de endometritis, la
que debe ser tratada con doxiciclina 100 mg 2 veces al da por 10 das. En cambio,
spotting en la mitad del ciclo, puede deberse a la ovulacin, producto del descenso del
nivel de estrgenos. Si esto mismo ocurre en una mujer de ms de 35 aos, se debe
indicar la realizacin de una biopsia endometrial para estudio del endometrio..
En cambio, un solo periodo de menos de 21 das, no requerir biopsia endometrial en
mujeres mayores de 35 aos, si el resto de los ciclos son normales.

Tambin en mujeres jvenes, ausencia de ciclo u oligomenorrea, puede ser causa
de estrs intenso.

Antes de iniciar terapia hormonal, se deben descartar causas sistmicas de
sangrado irregular:
Si el tero se encuentra duro al examen fsico, puede indicar endometritis
crnica, y ser necesario realizar un examen para descartar la presencia de
Gonorrea y Chlamydia. Se deber iniciar tratamiento antibitico con
Doxiciclina 100 mg 2 veces al da por 10 das, mientras se espera el
resultado de los cultivos.
Medicamentos que pueden causar sangrado anormal incluyen la, fenitona,
antipsicticos como olanzapina, y risperidona, antidepresivos tricclicos como
amitriptilina, corticoides, como prednisona y dexametasona.
Sangrado anormal puede ser manifestacin de la etapa terminal de una
enfermedad sistmica, como dao heptico crnico o falla renal terminal. En
todo caso, evaluacin de laboratorio en busca de estas causas no debe ser
de primera lnea en el estudio de un sangrado irregular, ya que sera
manifestacin de una estado avanzado de la enfermedad.
Sndrome de ovario poliqustico (SOP) es una causa frecuente de sangrado
anormal.
En relacin al diagnstico de SOP, otras causas de hiperandrogenismo y sangrado
anormal deben ser descartadas antes de hacer el diagnstico. Patologas que deben
ser descartadas, incluye la Hiperplasia suprarrenal congnita, tumores secretores de
andrgenos e hiperprolactinemia.

En mujeres mayores de 35 aos con factores de riesgo de carcinoma endometrial
se requerir la evaluacin por medio de ecografa transvaginal (TV) con o sin
histerosonografa. La ecografa TV permite la observacin de presencia de plipos,
miomas o hiperplasia endometrial.

Otros aspectos a evaluar en la ecografa TV:
- Solicitar ecografa TV en todos los casos en que la paciente requerir una
eventual ciruga
- Una opcin es descartar una neoplasia con la biopsia endometrial, y
posteriormente iniciar tratamiento hormonal. Y solos si el sangrado anormal
persiste, obtener una ecografa TV.
- En todo caso, la ecografa TV es menos invasiva y menos dolorosa que la
biopsia endometrial.
- Este examen no est disponible en todos los centros, es caro y operador
dependiente.
Ver algoritmo de manejo del sangrado irregular al final de este captulo.

393


III. Menorragia o Hipermenorrea

Se define como la prdida de sangre de ms de 80 ml por ciclo.

La menorragia o hipermenorrea se puede manejar sin requerir la realizacin de una
biopsia endometrial, ya que el sangrado regular a pesar de ser abundante, se
correlaciona poco con el riesgo de cncer de endometrio. Pero de todas formas, si el
sangrado se prolonga por ms de 7 das, o no responde al tratamiento hormonal, se
requerir estudio con ecografa TV y biopsia endometrial. Adems, mujeres con
menorragia severa debern ser estudiadas por sospecha de Enfermedad de von
Willebrand.

Para el tratamiento, se puede indicar anticonceptivos orales (si no existe
ninguna contraindicacin), progestinas, y/o antiinflamatorios no esteroidales. La
decisin respecto al uso de ACO se basa en la existencia o no de contraindicaciones al
uso de ACOs, por ejemplo el tabaquismo o el antecedente de enfermedad
tromboemblica. Mujeres que prefieren tratamientos libres de hormonas, pueden
utilizar anti-inlfamatorios no esteroidales, los que disminuyen el sangrado.

* En mujeres >
40 aos, el uso de ACO
no est contraindicado,
pero la mayora de
mdicos prefiere el uso
de progestinas solas.

Ver algoritmo de manejo
al final de este captulo.

IV. Sangrado anormal, asociado al uso de ACO:
Este sangrado se asocia al uso de pldoras anticonceptivas de dosis bajas de
estrgenos. Si al tercer mes de uso, persiste el sangrado irregular, se debe cambiar el
ACO por uno con mayor dosis de estrgenos y/o una progestina ms potente.

Si bien es normal que las usuarias de DIU presente hipermenorrea, el sangrado
irregular o metrorragia es sinnimo de un problema. La primera opcin es una
endometritis, lo que se comprueba mediante hallazgos al examen fsico. Si se
diagnostica endometritis, el tratamiento es mediante doxiciclina (100 mg c/12 h por 10
das). En ausencia de endometritis, se puede inicia tratamiento hormonal con un ciclo
de ACO o 10 mg de medroxiprogesterona por 7 das. Si el sangrado persiste, se tendr
que evaluar el retiro del DIU, y el uso de otro mtodo anticonceptivo.

V. Metrorragia Disfuncional

Corresponde al sangrado uterino sin causa orgnica (lesin local: cncer, plipo o
mioma) que lo explique. Siempre es producto de disfuncin ovulatoria, principalmente
anovulacin. Con frecuencia se da en los extremos de la vida reproductiva. Se
considera un diagnstico de exclusin.
Contraindicacin para uso ACO
Antecedente de AVE o evento tromboemblico
Historia de tumor dependiente de estrgenos
Enfermedad heptica activa
Embarazo
Hipertrigliceridemia
Mujeres > 35 aos, fumadoras de > 15 cig/da
394


El sangrado en la metrorragia disfuncional generalmente es contrario a lo que
ocurre en un ciclo ovulatorio normal. En este caso no hubo progesterona que ocasione
los sntomas, por lo tanto es indoloro, irregular en cantidad, irregular en duracin y no
es precedido de sntomas premenstruales.

El manejo depende bsicamente del motivo de consulta. Por lo tanto, siempre hay
que evaluar la sintomatologa, la edad de la paciente, su deseo de fertilidad y la
presencia de sndrome de ovarios poliqusticos.

La incidencia de metrorragia disfuncional es alta y depende del grupo etreo
analizado, siendo menor entre los 20 a 25 aos en comparacin con mujeres en
edades reproductivas extremas. La mayor incidencia se ve en los primeros dos aos
posteriores a la menarquia (inmadurez del eje H-H-O). En estos casos hay que tratar
siempre a las pacientes que tienen hipermenorrea. Tambin se ve incidencia alta en la
peri menopausia por resistencia ovrica y agotamiento folicular. Adems, el 80% de
las mujeres con sndrome de ovarios poliqusticos puede presentar esta condicin.

Fisiopatologa de Ciclos Anovulatorios

Se debe principalmente a alteraciones en la pulsatilidad de GnRh, lo que genera
cambios en los pulsos de FSH, por lo que no se produce un crecimiento folicular
adecuado y no hay ovulacin.

Hay produccin estrognica que no induce el pico de LH (no alcanza los 200
pg/ml). Existe una concentracin estrognica mantenida, que genera un crecimiento
constante del endometrio sin la contraposicin de progesterona. Cuando el endometrio
llega a un nivel muy alto deja de llegarle sangre a la ltima capa, entonces el
endometrio comienza a caer en parches, no homogneamente (descamacin
irregular). Si le tomamos una biopsia a esta paciente su endometrio no tendr reas
con secrecin, slo se informar como endometrio proliferativo o hiperplsico (al no
haber ovulacin no hay cuerpo lteo: dficit de progesterona).

Como consecuencia de la anovulacin, el endometrio se engruesa, aumenta su
vascularizacin y fragilidad, se concentran las glndulas sin estroma suficiente
(glndulas vacas en su interior) y se produce sangramiento irregular y multifocal.

Diagnstico Diferencial de Metrorragia Disfuncional
Embarazo normotpico y ectpico
Alteraciones de coagulacin: PTI, Enfermedad de Von Willebrand, leucemias,
hemofilias, etc.
Hormonas exgenas (ACO y de depsito: pueden ser de progesterona o de
progesterona + estrgeno. La progesterona tiene la accin anovulatoria).
Pacientes usuarias crnicas de ACO pueden generar goteo intermenstrual
(spotting) por atrofia endometrial.
Neoplasias del tracto genital: estudiar, partir siempre por especuloscopa
Alteraciones tiroideas
Malformaciones
Cervicitis o vaginitis (infecciones locales)

395


Exmenes Que se Deben Solicitar
Examen fsico y especuloscopa
Hemograma y recuento de plaquetas: para constatar si tiene o no anemia y
descartar una leucemia
-hCG cuantitativa o en orina (test pack)
Pruebas de coagulacin
TSH
Ultrasonido transvaginal

Tratamiento de la Metrorragia Disfuncional
Una vez descartadas las causas orgnicas se debe iniciar tratamiento hormonal
(corregir el desbalance de estrgeno y progesterona) para estabilizar el endometrio,
generar una descamacin endometrial sincrnica y prevenir que la paciente desarrolle
anemia. Esto a su vez permite evitar la hiperplasia y el cncer endometrial.

El tratamiento hormonal debe controlar el sangrado, de lo contrario NO es
disfuncional y habr que descartar una patologa orgnica.

Qu utilizar?
1. Etapa aguda:
a. ACO con 30 ug de etinilestradiol en dosis estable o descendente. Una
tableta diaria por 21 das (estable) o 3 tabletas diarias por tres das,
luego 2 por tres das y finalmente 1 al da hasta acabar la caja
(descendente) para controlar ms rpido el sangrado.
b. Progestgenos por 7 a 10 das si el endometrio es muy grueso (>
12mm). Esto simula una fase ltea y permite una descamacin
sincrnica del endometrio. Si el endometrio es delgado esto no tiene
efecto.
c. Suplementacin con fierro para evitar o tratar la anemia.
d. Antiprostaglandnicos (por ejemplo cido mefenmico) en periodo
perimenstrual. Si toma ACO darlos a los 2 das de suspendida la pastilla;
lo mismo si toma slo progesterona, con el fin de partir antes del
sangrado.
Si no se cuenta con ecografa para determinar si se trata de un
endometrio grueso o delgado, es preferible usar estrgenos combinados
con progestgenos que progestgenos puros.
2. Etapa de mantencin:
a. ACO con 20 ug EE en dosis estables por 3 a 6 meses y reevaluar. Si
comienzo con 15 ug es muy probable que al segundo mes empiece con
spotting (sobre todo en pacientes con IMC bajo), en ese caso el ideal es
subir la dosis de estrgeno.
b. Progestgenos por 7 a 10 das cclicos si no se busca anticoncepcin.
Mantenerlo por lo menos por 3 a 6 meses. Si est en periodo de
madurez hipotalmica puede ser til su uso hasta por 1 ao.
c. Antiprostaglandnicos en el periodo perimenstrual.

Casos especiales:
Hospitalizacin
Transfusin
Legrado uterino o biopsia endometrial aspirativa por sospecha de neoplasia
396


Progestgenos de depsito: considerar como efecto adverso spotting y atrofia
endometrial que cuesta revertir. Ojo: usar como excepcin en mujeres que
buscan fertilidad, ya que es difcil revertir su efecto
En pacientes sin deseos de fertilidad con hipermenorrea secundaria a
discrasias sanguneas o metrorragia disfuncional, tambin es planteable el uso
de DIU medicado con Levonorgestrel (Mirena
)

Esquemas de emergencia (no es tratamiento definitivo)
1. Estrgenos conjugados en altas dosis ev (25 mg cada 4-6 hrs). Lo normal es
0.5mg/da. Siempre considerar el riesgo importante de trombosis. Este manejo
se hace con la paciente hospitalizada.
2. Valerato de estradiol 20-40 mg im. Este es un medicamente que tambin se
usa en otros escenarios, por ejemplo en pacientes jvenes posterior a una
histerectoma con ooforectoma, con el fin de prevenir los bochornos.
3. Estrgenos conjugados orales 2.5 mg cada 8 hrs.

No olvidar agregar antiemticos para las nuseas generadas por los estrgenos en
altas dosis. Adems indicar progestgenos una vez pasada la urgencia para evitar
menstruacin abundante por la alta dosis de estrgenos.

El mecanismo de accin de la terapia estrognica est dado por sus efectos
procoagulantes: aumenta los factores de coagulacin V y IX, el fibringeno, la
agregacin plaquetaria y la proliferacin endometrial; adems disminuye la
permeabilidad capilar y la reaccin tisular a la bradicinina.

El pronstico de las metrorragias disfuncionales es excelente. La mayora se
normalizan con el tiempo (maduracin del eje), pero su recidiva es alta. Tienen
respuesta 100% a tratamiento mdico y no afecta la fertilidad futura si la reserva
ovrica est conservada (distinto en la metrorragia disfuncional en el climaterio).

Consideraciones Teraputicas

Es importante educar a la paciente sobre posibles riesgos de no tratarse
(incluso de cncer) y de alto xito de la terapia. Idealmente, prescribir un esquema de
fcil adhesin considerando el deseo de fertilidad actual y futura. No hay que olvidar
reevaluar peridicamente a la paciente hasta que sta adquiera autonoma, para as
asegurarse de que no vuelva a tener episodios de metrorragia.

397


398


399



Las alteraciones de flujo rojo constituyen uno de los principales motivos de consulta
ginecolgica, pudiendo obedecer a trastornos de ciclicidad o de cantidad. Los primeros
generalmente son consecuencia de una disfuncin ovulatoria, mientras que los
segundos pueden ser secundarios a alteraciones anatmicas a nivel uterino o a
coagulopatas. El hipotiroidismo puede ocasionar tanto trastornos de ciclicidad como de
cantidad. Una correcta anamnesis con caracterizacin del tipo de ciclo menstrual que
presenta la paciente ayudar a orientar el estudio, el diagnstico y el tratamiento. La
presencia de sntomas premenstruales es muy orientadora de ciclos ovulatorios. El
extremo opuesto lo encontramos en la metrorragia disfuncional donde el sangrado es
irregular en cantidad y ciclicidad, sin sntomas premenstruales que lo preceden. Esta
condicin es ms frecuente en los extremos de la vida reproductiva y en las pacientes
portadoras de sndrome de ovario poliqusticos. El manejo de los trastornos de
ciclicidad es hormonal, mientras que los trastornos de cantidad requieren explorar el
tracto genital en bsqueda de lesiones intracavitarias (plipos, miomas, sinequias) que
pueden ser corregidas mediante histeroscopa.

400


Captulo 40.
AMENORREA

Definiciones
Amenorea corresponde a la ausencia temporal o permanente del flujo menstrual por
un periodo de 3 o ms meses.

Clasificacin
Fisiolgica (normales de observar):
o Antes de la pubertad
o Embarazo
o Lactancia
o Menopausia: cese definitivo de la menstruacin
No fisiolgica:
o Primaria
o Secundaria

Amenorrea Primaria: ausencia de menarquia:
1. Cumplidos 2 aos despus de finalizada
la telarquia (aparicin del botn
mamario)
2. 4,5 aos de iniciado los cambios
puberales
3. Cumplidos 16 aos sin menstruacin
pero con caractersticas sexuales
secundarias normales
4. Incluso a los 14 aos de edad si
tampoco tiene desarrollo de las
caractersticas sexuales secundarias

Nota: se debe recordar que la menarqua ocurre
entre los 10 y 16 aos (en promedio a los 12,6
aos).

Amenorrea Secundaria: ausencia de menstruacin en una mujer que ya ha
menstruado durante algn tiempo:
1. Las menstruaciones previas eran normales y deja de hacerlo durante 3 meses
o un lapso equivalente a 3 de sus ciclos
2. Tena oligomenorrea anterior y deja de hacerlo durante 9 meses
*La amenorrea secundaria es ms frecuente que la primaria

Desarrollo Puberal
Los cambios de la pubertad suelen ocurrir en un perodo de 3 aos, y se pueden
medir utilizando las Tablas de Tanner. La progresin normal de la pubertad femenina
se ilustra en la figura de esta pgina.

Etiologas
El ciclo menstrual normal implica una compleja interaccin entre el eje
hipotlamo-hipfisis-ovario y el canal de salida del flujo menstrual. Cualquier
interrupcin en esta interaccin puede causar amenorrea.

401


Sus causas deben ser evaluadas en el contexto de la presencia o ausencia
de las caractersticas sexuales secundarias. A continuacin presentamos las causas
ms frecuentes de amenorrea, pero para una lista detallada, revisa la tabla al final de
este captulo.

Causas de Amenorrea Primaria

I. Presencia de Caractersticas Sexuales Secundarias
Anomalas genticas del aparato genital:
a. Himen imperforado: criptomenorrea. Si la paciente tiene un tero normal, debe
considerarse una obstruccin del del tracto de salida. Un himen imperforado
o un tabique vaginal transversal pueden causar una obstruccin congnita del
canal de salida, que normalmente est asociada con dolor abdominal cclico
debido a la acumulacin de sangre en la vagina (hematocolpos) y tero
(hematmetra) que no sale al exterior. El diagnstico se hace por observacin
del himen abombado, violceo y sin orificio. Si el tracto de
salida es permeable, se descarta este diagnstico y el mdico debe seguir una
evaluacin similar a la de amenorrea secundaria.

b. Sndrome de Rokitansky Kuster Hauser (agenesia parcial o total de la
vagina y tero): malformacin Mlleriana que no tiene tero ni los 2/3
superiores de la vagina. Si una paciente tiene caracteres sexuales secundarios
normales, incluyendo el vello pbico, el mdico debe solicitar una RNM o
una ecografa para determinar si el tero est presente. La agenesia
Mlleriana (ausencia congnita de la vagina y el desarrollo anormal del
tero por lo general rudimentario) es responsable aproximadamente del 15%
de las amenorreas primarias. Se cree que su etiologa involucra la activacin de
la hormona antimulleriana durante el desarrollo embrionario, causando
malformaciones del tracto genital femenino. Las pacientes pueden experimentar
dolor abdominal cclico si hay tejido endometrial en el
tero rudimentario, mittelschmerz, o sensibilidad mamaria. Una vagina
rudimentaria o ausente y un tero anormal confirma la agenesia Mlleriana. Se
debe solicitar un cariotipo para confirmar que la paciente es genticamente de
sexo femenino.

c. Testculo feminizante (46 XY): insensibilidad a los andrgenos. Si una paciente
con amenorrea presentan un desarrollo mamario y tiene escaso o no tiene vello
pbico, el diagnstico habitual es sndrome de insensibilidad a los andrgenos
(es decir, la paciente es fenotpicamente femenina pero genticamente es un
hombre con testculos no descendidos, que se presentan como gnadas
indiferenciadas en canal inguinal), y se requiere de un cariotipo para
determinar el tratamiento adecuado. Si los testculos estn presentes, debe ser
extirpados debido al alto riesgo malignizacin despus de la pubertad
(gonadoblastoma).

II. Ausencia de Caractersticas Sexuales Secundarias
El diagnstico de las pacientes con amenorrea primaria sin caractersticas
sexuales se basa en pruebas de laboratorio y anlisis del cariotipo, y segn los
niveles de gonadotrofinas pueden ser divididas en:

a. Hipogonadismo hipogonadotrpico (FSH y LH bajas): su causa ms comn en la
amenorrea primaria es el retraso constitucional del crecimiento y la
402


pubertad. Una detallada historia familiar tambin puede ayudar a detectar esta
etiologa, ya que a menudo es familiar; y la conducta expectante resulta ser
apropiado para esta condicin. El hipogonadismo hipogonadotrpico asociado
con el retraso constitucional del crecimiento y pubertad es indistinguible del de
la insuficiencia hipotalmica o pituitaria. El sndrome de Kallmann, asociado
con anosmia, tambin puede causar hipogonadismo hipogonadotrpico.

b. Hipogonadismo hipergonadotrpico (FSH y LH elevadas): en pacientes
con amenorrea primaria sus causas son la disgenesia gonadal y la insuficiencia
ovrica precoz.
Disgenesia gonadal (ausencia de clulas germinales; tambin clasificable
como falla ovrica con ausencia de folculo). Pedir cariograma y evaluar
necesidad de gonadectoma (dependiendo de la presencia de cromosoma Y):
El sndrome de Turner (cariotipo 45, XO) es la forma de disgenesia
gonadal femenina ms comn, y algunos rasgos fsicos caractersticos son un
cuello unido por membranas, pezones ampliamente separados y baja
estatura. El mosaicismo se produce en aproximadamente el 25% de las
pacientes con Sndrome de Turner, y estas pacientes suelen tener un fenotipo
ms normal con aparicin espontnea de la pubertad y la menarquia.
Otras causas raras de disgenesia gonadal pura pueden producirse con
cariotipos 46, XX o XY (Sndrome de Sawyer: Corresponde a una disgenesia
gonadal pura, donde el cariotipo es XY, pero existe delecin del brazo corto
del cromosoma Y, incluyendo al gen SRY (o existen mutaciones puntuales en
el mismo). El fenotipo es femenino, y no se observan malformaciones ni
enanismo. Las gnadas se encuentran hipoplsicas, sin clulas germinales, y
un 30% desarrollar cncer, siendo el ms frecuente el gonadoblastoma).
Pseudohermafroditismo femenino (46 XX): El pseudo- o
seudohermafroditismo consiste en padecer la anomala fsica o trastorno de la
diferenciacin sexual de tener la constitucin gentica de un sexo y los
rganos genitales de otro. Tiene genitales ambiguos; al momento del
nacimiento no se puede definir bien si es hombre o mujer. La causa ms
frecuente es la hiperplasia suprarrenal congnita.

Causas de Amenorrea Secundaria
Pedir TSH, Prolactina y Test Pack de embarazo

I. El primer paso es descartar embarazo, y luego estudiar un posible
hipotiroidismo o hiperprolactinemia.
Hipotiroidismo: generalmente se detectan otras manifestaciones de esta
enfermedad, antes de que aparezca amenorrea. El hipotiroidismo leve se
asocia ms frecuentemente con hipermenorrea o la oligomenorrea que
con la amenorrea. El tratamiento del hipotiroidismo debe recuperar las
menstruaciones, pero esto puede tardar varios meses

Hiperprolactinemia: Si un paciente presenta niveles de prolactina
marcadamente elevados, galactorrea, dolores de cabeza o trastornos
visuales, se le debe realizar una imagen para descartar un tumor
hipofisario. Los adenomas son la causa ms comn de disfuncin pituitaria
anterior. Un nivel de prolactina ms de 100 ng/ml (100 mcg/ L) sugiere un
prolactinoma, y debe tomarse una RNM. Si se descarta el tumor como
posible causa, la segunda causa ms comn de hiperprolactinemia son los
medicamentos (por ejemplo, ACOs, antipsicticos, antidepresivos,
antihipertensivos, bloqueadores del receptor H2 de histamina, opiceos), y
403


suelen elevar los niveles de prolactina a menos de 100 ng/por mL.
Cuando la hiperprolactinemia no est relacionado con los medicamentos, los
mdicos deben identificar y tratar o eliminar la causa subyacente. Si se
detectan microadenomas asintomticos (menor de 10 mm) en la RNM, se
deben repetir posteriormente las mediciones de prolactina y la imagen para
vigilar la progresin. Los microadenomas son de crecimiento lento y rara
vez son malignos, y su manejo debiese centrarse en el tratamiento de la
infertilidad, la galactorrea, y las molestias mamarias. Un agonista
dopaminrgico pueden ayudar a mejorar los sntomas y la fertilidad. La
Bromocriptina es eficaz, pero la Cabergolina ha demostrado ser superior
en eficacia y tolerabilidad. Los macroadenomas pueden ser tratados
con agonistas dopaminrgicos o, si es necesario, extirpados mediante
reseccin transesfenoidal o craneotoma

II. Luego de que el embarazo, la enfermedad tiroidea y la hiperprolactinemia son
eliminados como posibles diagnsticos, el resto de las posibles causas de
la amenorrea secundaria se clasifican como: amenorrea normogonadotrpica,
hipogonadismo hipogonadotrpico, y el hipogonadismo hipergonadotrpico; y
cada cual se asocia con etiologas especficas (ver tabla al fin del captulo).

a. Amenorrea Normogonadotrfica
Dos causas comunes de amenorrea normogonadotrpica son la obstruccin del
tracto de salida y la anovulacin crnica hiperandrognica. La causa ms comn de
obstruccin del canal de salida en la amenorrea secundaria es el sndrome de
Asherman (sinequias intrauterinas y cicatrizacin, generalmente producto de
curetaje o infeccin). La histerosalpingografa, histeroscopa, histerosonografa
pueden ayudar a diagnosticar este sndrome. Otras causas de obstruccin del
tracto de salida incluyen la estenosis cervical y la obstruccin por fibromas o
plipos. El sndrome de ovario poliqustico (SOP) es la causa ms comn de la
anovulacin crnica hiperandrognica (ver Captulo SOP)

Origen uterino: por destruccin irreversible del endometrio
i. Radioterapia*
ii. Legrado uterino enrgico (destruccin endometrial)*
iii. Infecciones (TBC: Bacilo de Koch tiene gran afinidad por el endometrio y
deja a la paciente estril; otras)*
iv. Ablacin endometrial: quemar la superficie endometrial para generar
adherencias, por ejemplo en paciente con enfermedad de Von Willebrand
e hipermenorrea, sin deseo de fertilidad*.
v. Sndrome de Asherman (sinequias intrauterinas extensas): Corresponde a
la formacin de adherencias intrauterinas luego de un procedimiento
quirrgico como un legrado uterino por ejemplo. El manejo es por
histeroscopa y reseccin de sinequias, seguido de administracin de
estrgenos para que prolifere el endometrio*.

El diagnstico de SOP es fundamentalmente clnico, aunque estudios de laboratorio
pueden ser necesarios para descartar otras causas de hiperandrogenismo. Niveles
de testosterona, o ndice de andrgenos libres significativamente elevados indican
un posible tumor secretor de andrgenos (ovrico o suprarrenal). Los niveles
de 17-hidroxiprogesterona pueden ayudar en el diagnstico de hiperplasia
suprarrenal congnita de manifestacin en la vida adulta. La enfermedad de
Cushing es rara, por lo tanto, los pacientes slo deben ser estudiados cuando los
signos y sntomas caractersticos estn presentes (ej. estras, joroba, obesidad
404


central significativa, fragilidad capilar, hipertensin, debilidad muscular proximal).
Las pacientes con SOP tienen exceso de estrgenos circulante sin oposicin con
progesterona, lo que aumenta 3 veces el riesgo de cncer de endometrio.

Origen ovrico:
o Sndrome de ovarios poliqusticos
o Tumores ovricos (productores de andrgenos): en estos ovarios no se
desarrolla un ambiente estrognico propicio. Tecoma es el ms
frecuente.

Origen suprarrenal
o Hiperplasia suprarrenal congnita no clsica: destaca el
hiperandrogenismo de la paciente
o Hiperfuncin suprarrenal secundaria (de origen hipofisiario o suprarrenal).
Tumor adrenal productor de andrgenos (adenoma).
o Sndrome de ACTH ectpico.

Origen hipofisiario:

o Tumores hipofisiarios productores de ACTH o GH
o Sndrome de silla turca vaca (Aracnoidocele intracelar)
o Sndrome de Sheehan (necrosis hipofisiaria generalmente en el post parto
por hemorragia importante; adems de no poder ovular la mujer no
puede dar lactancia)

b. Hipogonadismo Hipergonadotrpico
(Amenorreas de origen ovrico)

Insuficiencia ovrica primaria: puede ser fisiolgica (menopausia) o puede producirse
antes de tiempo. En este grupo de condiciones, las pacientes pueden debutar con
amenorrea primaria, motivo por el cual es importante distinguir si la insuficiencia
ovrica es con dotacin folicular o sin dotacin folicular:
o Falla ovrica con ausencia de folculos: En general est asociado a
alteraciones cromosmicas 45XO (Sndrome de Turner), mosaico 45 XO/46
XY, etc. Suelen corresponder a amenorreas primarias (ver seccin anterior)

o Falla ovrica precoz con dotacin folicular: descartar sndrome de resistencia
ovrica a LH y FSH (sndrome de Savage) u ooforitis autoinmune (30-50% de
falla ovrica precoz) mucho ms comn. En promedio, la menopausia se
produce a los 50 aos de edad y es causada por la deplecin de los folculos
ovricos. La insuficiencia ovrica prematura se caracteriza por amenorrea,
hipoestrogenismo y el aumento de los niveles de FSH antes de los 40 aos de
edad; no siempre es irreversible (0,1% de las mujeres son afectadas a los 30
aos de edad y 1% a los 40 aos de edad). Aproximadamente el 50% de las
mujeres con falla ovrica precoz tienen funcionamiento ovrico intermitente,
con un 5 a 10% de posibilidad de lograr la concepcin natural. Las mujeres
con insuficiencia ovrica prematura tienen un mayor riesgo de osteoporosis y
enfermedad cardiaca. La condicin tambin puede estar asociada con
trastornos endocrinos autoinmunes como el hipotiroidismo, la enfermedad de
Addison, y la diabetes mellitus. Por lo tanto, debe medirse glicemia de ayuno,
TSH y, si es clnicamente apropiado, niveles de cortisol por la maana. Otras
pruebas de laboratorio deben ser determinadas caso a caso.
Aproximadamente el 20 a 40% de las mujeres con falla ovrica precoz
405


desarrollan otro trastorno autoinmune; por lo tanto, si las pruebas iniciales de
laboratorio son normales, debe considerarse evaluacin peridica. A las
pacientes menores de 30 aos se les debe solicitar un anlisis del
cariotipo para descartar la presencia de un cromosoma Y y la necesidad de
extirpacin de las gnadas. La biopsia ovrica y las pruebas de anticuerpos
antiovaricos no han mostrado tener beneficios clnicos.
Idioptico
Iatrognico (ooforectoma accidental, radioterapia, quimioterapia)
Destruccin ovrica por infecciones severas (absceso tuboovrico)

c. Hipogonadismo Hipogonadotrpico
(Amenorreas de origen hipotalmico). La afeccin a menudo es causada por prdida
de peso, ejercicio o estrs excesivos, pero deben descartarse otras causas (ver
tabla al final de este captulo).

Se definen por exclusin.
No existe alteracin de los otros compartimientos (tero- ovario- hipfisis) y existe
prdida de la secrecin pulstil de GnRH y alteracin del eje hipotlamo-hipfisis-
ovario (que se manifiesta como hipogonadismo hipogonadotrfico: bajan los niveles
de esteroides y tambin los de FSH y LH)
Psquica o estrs: una de las primeras causas
Desnutricin extrema (anorexia nervosa)
Ejercicio extremo (deportistas de alto rendimiento, bailarinas de ballet)
Lesiones no neoplsicas (TBC- Hidrocefalia - etc.)
Neoplasias (Craneofaringioma)
Sndrome de Kallman: anosmia, amenorrea hipotalmica (hipogonadismo
hipogonadotrfico). Tambin puede darse en hombres.

El mecanismo de cmo el estrs o la prdida de peso afectan la secrecin de
GnRH es desconocido. El tratamiento de la amenorrea hipotalmica depende de la
etiologa. Las mujeres con prdida excesiva de peso deben ser evaluadas por posible
trastorno alimentario y tratarse si se diagnostica la anorexia o bulimia nervosa. La
menstruacin suele reanudarse al lograr un peso corporal saludable. Las atletas
jvenes pueden desarrollar una combinacin condiciones llamada la Trada de las
atletas que incluye un trastorno de la alimentacin, amenorrea y osteoporosis. Las
menstruaciones suelen reaparecer luego de un modesto aumento en la ingesta calrica
o una disminucin del entrenamiento atltico.

Similar a las pacientes con trastornos alimenticios, las atletas con amenorrea estn
en riesgo de prdida sea. En las atletas adolescentes, esta prdida de masa
sea ocurre durante el peak del desarrollo de la masa sea, y puede no ser reversible.
Los ejercicios con pesas podran proteger parcialmente contra la prdida sea. En las
pacientes con amenorrea causada por trastornos de la alimentacin o ejercicio
excesivo, el uso de anticonceptivos orales o terapia hormonal utilizada para la
menopausia puede disminuir el recambio seo y revertir parcialmente la prdida de
hueso, sin embargo, ninguna ha demostrado aumentar significativamente la masa
sea.

Los bifosfonatos, tradicionalmente utilizadas para el tratamiento de la
osteoporosis postmenopusica, son potencialmente teratognicos y no han sido
estudiados como tratamiento para mujeres en edad reproductiva. Se recomiendan una
ingesta adecuado de calcio y vitamina D para estas pacientes.

406


Estudio

Al igual que en cualquier enfermedad, el enfrentamiento de la amenorrea
comienza con una detallada historia clnica y examen fsico. Muchas veces
encontraremos la causa de la amenorrea en la historia o el examen fsico.

Amenorrea Secundaria

o Etapa I

En el enfrentamiento de la amenorrea secundaria, el primer paso es descartar
causas fisiolgicas, ya que la causa ms frecuente de amenorrea secundaria es el
embarazo. Despus de descartar embarazo, la evaluacin inicial debe basarse en la
historia clnica y los hallazgos del examen fsico de la paciente. Luego es importante
iniciar el estudio de exmenes con TSH y prolactina para descartar que la alteracin de
la menstruacin se deba a patologas tales como hipotiroidismo o hiperprolactinemia.
El riesgo de amenorrea es menor con el hipotiroidismo subclnico que con la
enfermedad manifiesta. Sin embargo, los efectos del hipotiroidismo subclnico sobre la
menstruacin y la fertilidad an no estn claros, y niveles anormales de hormonas
tiroideas pueden afectar los
niveles de prolactina, por lo que
el mdico debe considerar medir
adems los niveles de TSH.
Un estudio de 127 mujeres con
amenorrea iniciada en
la adultez, mostr que un 7,5%
de las participantes
tenan niveles anormales de
prolactina y el 4,2% tena
niveles anormales de TSH.

Una vez descartadas
ambas patologas, lo siguiente es
realizar una prueba con
progesterona y evaluar si se
produce o no menstruacin (el
sangrado por deprivacin normalmente se produce de 2 a 7 das despus del test);
esto puede ayudar a la evaluacin del tracto de salida y a detectar si hay estrgeno
endgeno estimulando el endometrio. La prueba se puede realizar con progesterona
oral por 7 das (Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg/da) u oleosa im (100 mg). Si
la prueba resulta positiva, entonces se considera una falla en la foliculognesis
(ovulacin). La prueba de progesterona positiva hace el diagnstico de Anovulacin.
Si la prueba de progesterona es negativa, continuamos en la etapa 2.

El manejo de las pacientes anovulatorias ser con progesterona cclica mensual
para proteccin endometrial o uso de ACOs:
Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg/da por 7 das cada mes (u otro
progestgeno)
Anovulatorios cclicos (ACO)

407


Si la paciente desea embarazo deber realizarse una induccin de ovulacin:
elevacin de la FSH endgena (Citrato Clomifeno, Tamoxifeno), o entregar
directamente FSH y LH (gonadotropinas exgenas).

o Etapa II

Una prueba de progesterona
negativa es aquella en que pese a los
niveles de progesterona aportados, no
se induce el sangrado endometrial.
Esto puede deberse a la existencia de
un problema en el rgano efector
(endometrio) o en el tracto de salida
(Asherman o himen imperforado) o
sencillamente a que no existe estmulo
endometrial previo con estrgenos.
Una prueba de Estrgenos +
Progesterona puede diferenciar entre
los dos diagnsticos. Un resultado
negativo de esta prueba suele
indicar una obstruccin del tracto de
salida, mientras que un resultado
positivo indica una anormalidad del eje hipotlamo-hipfisis o de los ovarios.

o Etapa III

Falla esteroidognesis. Esta
etapa pretende dilucidar si la falla es
a nivel ovrico o hipotlamo-
hipofisiario.
Los niveles de gonadotropinas
pueden ayudar a determinar el
origen de la anomala. Una elevacin
de la FSH o de la LH sugiere una
anormalidad ovrica (hipogonadismo
hipergonadotrpico), mientras que
niveles normales o bajos de estas
hormonas sugieren una anormalidad
hipotalmica o hipofisaria
(hipogonadismo hipogonadotrfico).
La RNM puede ser solicitada para descartar un tumor hipofisiario de la silla turca.
Una RNM normal indica un origen hipotalmico de la amenorrea. Si la falla es central,
el estradiol est bajo y los niveles de FSH y LH pueden estar normales o bajos; al
contrario, si la falla es ovrica, los niveles de estradiol estn bajos, pero los de FSH y
LH estarn elevados.

Se puede llegar a esta misma conclusin midiendo LH y FSH antes de hacer la
prueba con estrgenos y progesterona.

(Para completar la informacin de este captulo, se sugiere la lectura del captulo 41.
Anovulacin Crnica e Hiperandrogenismo)

408


Causas de Amenorrea
Hiperprolactinemia Hipogonadismo
Hipergonadotrfico
Hipogonadismo
Normogonadotrfico
PRL < 100 ng/ml Disgenesia gonadal Congnito
Metabolismo Alterado Sndrome Turner * Sind Insens. Andrgenos *
Falla Heptica Otros sndromes * Agenesia Mlleriana *
Falla Renal Falla ovrica menopasica Anovulacin Hiperandrognica
Produccin Ectpica Falla Ovrica Prematura Acromegalia
Ca Broncognico Autoinmune TU secretor andrgenos
Gonadoblastoma Quimioterapia Cushing
Hipofaringe Galactosemia Andrgenos exgenos
Teratoma Gentica Hiperplasia Suprarrenal Cong.
Carcinoma Renal Deficiencia 17-hidroxilasa SOP
Amamantar Idioptica Enfermedad tiroidea
Estimulacin Mamaria Paperas Obstruccin tracto salida
Hipotiroidismo Radiacin Plvica Sndrome de Asherman
Medicamentos Estenosis cervical
ACOs Hipogonadismo
Hipogonadotrfico
Himen imperforado *
Antipsicticos Septum vaginal transverso *
Antidepresivos Anorexia o Bulimia
Antihistamnicos H2 TU del SNC
Opiceos Pubertad Retrasada * Otras
Cocana Enfermedades crnicas Embarazo
Prolactina > 100 mg/ml Falla heptica
Silla turca vaca Falla Renal
Adenoma Pituitaria Diabetes
Inmunodeficiencia
E. Inflamatoria Intestinal
Enfermedad tiroidea
Depresin severa
Estresores psicosociales
Radiacin Cranial
Ejercicio excesivo
Baja peso excesiva
Destruccin hipotalmica
Destruccin hipofisiaria
Sndrome de Kallman *
Sndrome de Sheehan
* Causas solo de amenorrea primaria
Copiado de: Master-Hunter T, Heiman DL. Am Fam Physician. 2006 Apr 15;73(8):1374-82.

409


410


411


Resumen Aspectos ms Importantes
Amenorrea se define como ausencia temporal o permanente del flujo menstrual por un
periodo de 3 o ms meses. Existen causas fisiolgicas como el embarazo y no
fisiolgicas. Las no fisiolgicas se pueden dividir en primaria o secundaria dependiendo
si ya tuvo la menarquia.
De la primaria la causa ms frecuente es un retraso constitucional y puberal. De la
secundaria es el SOP. El estudio requiere la evaluacin de la funcin tiroidea (TSH) y
produccin de prolactina (prolactina en sangre) adems del descarte de embarazo
(test pack). Si todo resulta negativo se debe indicar una prueba de progesterona y si
est resulta negativa complementarlo con una prueba de estrgeno + progesterona

412


Captulo 41.
ANOVULACIN CRNICA E HIPERANDROGENISMO: SNDROME DE OVARIOS
POLIQUSTICOS (SOP).

Conceptos generales

El Sndrome ovario poliqustico es un trastorno endocrinolgico comn en la
adolescencia, y se presenta principalmente en la adolescencia temprana o poco
despus de la menarquia, pudiendo afectar a mujeres adultas en edad frtil. . El
trmino engloba un amplio espectro de anormalidades (habiendo descartado
enfermedad suprarrenal, tiroidea o hipofisiaria):
Hiperandrogenismo
Anovulacin crnica
Disfuncin endocrinometablica

Prevalencia

No hay amplios estudios sobre la incidencia exacta del SOP, pero en la mujer en
edad frtil la prevalencia es entre 7 y 10%. Existen regiones ms afectadas, siendo
infrecuente en pases nrdicos y ms frecuentes en el Mediterrneo. En los Estados
Unidos, un estudio realizado por la Universidad de Alabama inform de la incidencia del
sndrome de ovario poliqustico, como 4%. Por otro lado, en varios estudios europeos
la prevalencia de SOP se ha estimado entre un 6 y 7%. De acuerdo con otros
investigadores, una mayor incidencia se observa en las poblaciones que tienen una
alta prevalencia de resistencia a la insulina.

Etiologa

Existe evidencia cada vez ms fuerte de que los factores genticos, junto a los
ambientales, pueden jugar un papel etiolgico en la patognesis del SOP, que an no
ha sido bien dilucidado. Los estudios han demostrado un aumento del riesgo de SOP en
las adolescentes de familias afectadas, lo que es coherente con un rasgo gentico que
pareciese ser oligognico o polignico.

Aunque varios parmetros patolgicos de este sndrome han sido estudiados de
manera independiente, como la foliculognesis y las anomalas metablicas, se han
reportado hallazgos significativos que asocian genes, mutaciones y todo tipo de
factores etiolgicos a alteraciones de la esteroidognesis y trastornos de la secrecin
de insulina. Prometedores datos preliminares extrados de estudios familiares
recientes, avalan que un locus cercano al gen del receptor de insulina en el cromosoma
19p13.2 participa en la patognesis del sndrome, alterando la regulacin de la
biosntesis de andrgenos ovricos y suprarrenales.

Por otro lado, aproximadamente el 40% de las hermanas adolescentes de las
pacientes con SOP tambin manifiesta resistencia a la insulina e hiperandrogenemia,
pero sin experimentar trastornos menstruales ni sintomatologa de SOP.

Criterios para SOP (Consenso ESHRE / ASRM):

Se requiere la presencia de al menos 2 de los 3 criterios, con exclusin de otras
causas de hiperandrogenismo (ej. Sndrome de Cushing, tumores secretores de
andrgenos, e hiperplasia suprarrenal no-clsica):
1. Alteraciones menstruales (oligomenorrea anovulacin crnica).
413


2. Hiperandrogenismo (clnico y/o de laboratorio): existen razas donde es ms difcil
evaluar el hiperandrogenismo (por ejemplo asiticos donde el nico signo puede
ser un cutis oleoso, ya que presentan menos folculos pilosos)
3. Ovario poliqustico: Caractersticas ultrasonogrficas:
a. Ms de 12 imgenes qusticas
2-9 mm (folculos). Distinto del
ovario folicular que tiene menos
de 12. Se observan alineados en
la periferia bajo una cpsula
engrosada, como un collar de
perlas
b. Aumento del estroma ovrico en
un ovario de tamao normal o
aumentado ( 10ml); se
observa hiperecognico.

La presencia de la imagen ecogrfica
clsica no es un criterio nico suficiente
para establecer el diagnstico de SOP, ya
que puede corresponder a un hallazgo
inespecfico que se observa en ms del
30% de poblacin femenina joven, y
porque otros escenarios tambin pueden producir estos mismos resultados, como la
disfuncin del eje hipotlamo-hipfisis, la hiperprolactinemia, trastornos de la
alimentacin, o la transicin normal a la adolescencia. En estos casos se debiese
describir la ecografa como imagen compatible con ovario de morfologa poliqustica.

Estos criterios aceptan la propuesta de 3 fenotipos de pacientes diferentes:

Fenotipo 1 o SOP Clsico: se
caracteriza por un hiperandrogenismo clnico
y/o de laboratorio, y oligo-anovulacin crnica,
con o sin ovarios poliqusticos.

Fenotipo 2 o SOP ovulatorio: se
caracteriza por hiperandrogenismo clnico y/o
de laboratorio, y ovarios poliqusticos, pero con
ciclos menstruales normales.

Fenotipo 3: consiste en las pacientes que
presentan anovulacin crnica y ovarios
poliqusticos, pero no tienen signos de
hiperandrogenismo. Constituye el mayor campo
de discusin entre los mdicos respecto del
rango de dispersin de los criterios de SOP.

Tanto las pacientes del SOP Clsico, como las del SOP Ovulatorio presentan
resistencia a la insulina y factores de riesgo cardiovascular ms altos, pero estos son
ms severos entre las pacientes de la primera categora. A travs de metodologas no
invasivas, se ha demostrado disfuncin endotelial en la macrocirculacin, y deterioro
temprano en la microcirculacin de mujeres jvenes con SOP que tena un perfil de
414


glicemia, lipemia, y presin arterial normal, y no tenan evidencia de deterioro arterial
estructural.

Cuadro Clnico:

A pesar de que el SOP es una de las principales causas de hiperandrogenismo y
trastornos menstruales en las adolescentes, puede existir un sobrediagntico en
algunos casos.

Las caractersticas clnicas del SOP en la adolescencia no tienen diferencias
significativas con las de la edad adulta.

Por lo general las primeras manifestaciones se presentan en el perodo
perimenrquico:
o Oligomenorrea
o Amenorrea secundaria
o Metrorragia disfuncional
o Raramente una amenorrea primaria o adrenarquia prematura (pubertad
precoz en algunos casos)
*Los trastornos menstruales deben ser considerados como posibles
signos tempranos del sndrome cuando se cumplen 2 aos de iniciada la
menstruacin
Infertilidad
Trastornos menstruales (oligomenorrea)
Asociacin con obesidad que por lo general es de tipo androide/central
Hiperandrogenismo: acn, seborrea, hirsutismo y alopecia
Hiperinsulinemia (50% de las pacientes con SOP). La tasa va en aumento

En pacientes con hiperinsulinemia puede
observarse la presencia de obesidad central,
acantosis ngricans (retronucal, inguinal y
axilar) y de acrocordones. El cuadro clnico
persiste en el tiempo y no regresa
espontneamente. Hay que modificar
hbitos y otros cambios para que la
enfermedad involucione. Existe una relacin
importante con los antecedentes familiares.

Las principales razones por las que los
adolescentes solicitan la consulta mdica
son:
El hiperandrogenismo clnico, con
acn persistente, hirsutismo severo,
y/o aumento de los niveles de testosterona total o del ndice de andrgenos
libres
Una relacin LH/FSH > 2

Esto es de gran importancia considerando que las preocupaciones cosmticas
pueden afectar la imagen corporal, la identidad sexual, y otros aspectos crticos de su
maduracin emocional y psicosomtica. Por otra parte, la resistencia a la
insulina/hiperinsulinemia con acantosis nigricans, elevado ndice de masa corporal, e
intolerancia a la glucosa subsiguiente es la principal preocupacin de los mdicos.

415


Caractersticas Bioqumicas y Patogenia

Tabla: Resultados de los exmenes de laboratorio de adolescentes con
hiperandrogenismo
Valor ndice de andrgenos libres (IAL)*, insulina (~50% de los casos)
Valor o
Normal
Androstenediona, sulfato de dehidroepiandrostendiona, hormona
luteinizante, relacin h.luteinizante/h.folculo-estimulante,
prolactina
Valor Normal Hormona folculo estimulante
Valor Globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG)
* IAL: mundialmente aceptado como signo de hiperandrogenismo, valor normal < 4.5

Relacin LH/FSH: Lo clsico es encontrar una relacin de 1/1, pero en estas
pacientes en general es 2/1. Sin embargo, la normalidad no descarta el SOP y la
alteracin de este examen no hace el diagnstico.

Hormona Luteinizante (LH)

El aumento de los niveles medios de la LH es la manifestacin clnica de una
secrecin anormal de gonadotropinas. Esencialmente, las mujeres con SOP delgadas
tienen mayores niveles de LH en la sangre, en comparacin con las mujeres con SOP
obesas, probablemente debido a un factor metablico que acta sobre la parte
superior del eje. Una ovulacin reciente es otro factor que puede influir fuertemente la
secrecin de LH, ya que las mujeres con SOP pueden ser menos sensibles a niveles
bajos de progesterona, pero responden normalmente a niveles altos.

Al igual que con la hiperandrogenemia del 3er fenotipo de SOP, la secrecin de
hormona luteinizante no se encuentra necesariamente elevada en la presencia
ecogrfica de morfologa poliqustica del ovario.

Andrgenos

En el SOP, la esteroidognesis de la va del colesterol a androstenediona es
amplificada por las clulas de la teca. Lo normal es que el colesterol se transforme a
progesterona y posteriormente a andrgenos, los cuales por accin de la aromatasa
pueden ser transformados a estrgenos. En este ovario patolgico hay trastornos de la
proliferacin, y la diferenciacin tanto en los componentes de la teca, como en los de
la granulosa. As mismo, la expresin de receptores de LH y protenas asociadas con la
esteroidognesis es mayor en las clulas de la teca. Lo anterior avala la teora de que
el hiperandrogenismo ovrico est estrechamente relacionado tanto con un aumento
del nmero de clulas productoras de andrgenos, como con un aumento de la
capacidad de produccin de andrgenos por cada clula tecal.

Adems, la actividad de la 5-reductasa se encuentra elevada en las clulas de
la granulosa de los ovarios con SOP, lo que traduce en un notable aumento del
metabolismo de androstendiona a 5a-androstano-3,17-diona, que es un inhibidor
416


antagonista de la actividad de la aromatasa (enzima que adems se bloquea si existe
resistencia a la insulina). Este es probablemente un parmetro adicional del fracaso del
SOP para desarrollar folculos dominantes.

Sin embargo, vale recordar que perifricamente, el andrgeno puede
igualmente convertirse en estrgeno.

Consecuencias Clnicas del SOP: Los riesgos a largo plazo de este sndrome derivan
del:
Hiperestrogenismo Relativo (por anovulacin crnica Normogonadotrfica y
una importante conversin perifrica de andrgeno a estrgeno): se asocia a
cncer estrgeno dependiente como el cncer endometrial y mamario.
Hiperinsulinemia Crnica: 50%, la cual condiciona un mayor riesgo de
sndrome metablico y al mismo tiempo de diabetes mellitus tipo II, cardiopata
coronaria, dislipidemia e HTA.
Dislipidemia: triglicridos altos y HDL bajo
Sndrome Metablico: 30%

Resistencia a la Insulina, Diabetes Mellitus y Sndrome Metablico en
Adolescentes con SOP

Incluso en normoglicemia (glicemia en ayuno <100 mg/dl), la prueba de
sobrecarga oral de glucosa a menudo revela que las adolescentes con SOP presentan
intolerancia a la glucosa subclnica, no diagnosticada, que traduce en una probable
diabetes tipo 2 durante la edad adulta o antes de la menopausia. La incidencia de
intolerancia glucosa es de alrededor del 40% de las pacientes con SOP, que es
responsable de aproximadamente el 40% de los casos de diabetes tipo 2 durante la
edad adulta.

Con la edad, las mujeres parecen ser ms vulnerables a trastornos metablicos
de la glucosa, y rpidamente evolucionan a diabetes mellitus tipo 2, lo que traduce en
la necesidad de hacer screening preventivo peridico en estas pacientes.

La resistencia a la insulina en el SOP se debe a un patrn anormal de la
fosforilacin del receptor de insulina y del sustrato del receptor-1 de insulina, que
inhibe la va metablica. La absorcin de glucosa mediada por insulina se encuentra
disminuida en un 35-40%, en comparacin con individuos control, y adems, existe un
aumento de la secrecin basal de insulina y una disminucin de la extraccin heptica
de esta, lo que sugiere defectos en la funcin de las clulas del pncreas.

La resistencia a la insulina hiperinsulinmica, hallazgo comn entre la mayora
de los casos de SOP, es tambin uno de las principales alteraciones del sndrome
metablico. Desde otro punto de vista, se observ que las adolescentes con sndrome
metablico son ms hiperandrogenmicas en comparacin con el grupo control. Otros
estudios demostraron una prevalencia significativamente mayor (43%) de sndrome
metablico en los casos de SOP, en comparacin con el grupo control, con obesidad,
hipertensin, disminucin de las lipoprotenas sricas de alta densidad, elevacin de la
testosterona srica libre, y reduccin de los niveles de SHBG srica. Algunos estudios
han reportado que las pacientes con SOP tienen 4,4 veces ms riesgo de padecer
enfermedades metablicas en comparacin con individuos controles.

417


Por todas estas razones, es imperativo diagnosticar y evaluar el SOP en su
amplio espectro de presentaciones clnicas durante el perodo puberal, y hacer
screening para sndrome metablico tan pronto como sea posible. La intervencin
teraputica temprana y el seguimiento continuo de estas pacientes es de gran
importancia para evitar cualquiera de los riesgos a largo plazo del SOP y el sndrome
metablico, incluyendo el inicio subclnico de diabetes mellitus tipo 2 (incluso cuando
se informa normoglicemia de ayuno) y las enfermedades cardiovasculares (con la
resistencia a la insulina y la dislipidemia como importantes factores de riesgo). La
coexistencia de obesidad, hipertensin y trastornos de la coagulacin puede ser
considerada un factor agravante del riesgo cardiovascular. Se ha propuesto que la
inflamacin crnica de bajo grado podra ser una va alternativa para identificar la
enfermedad cardiovascular de adolescentes con SOP en etapas tempranas.

Los investigadores proponen que todas las adolescentes con trastornos
menstruales despus de 2 aos postmenarquia, y con hiperandrogenismo debiesen ser
evaluadas para SOP.

Deben considerarse como factores agravantes:
Bajo peso al nacer: hace pocos aos se introdujo la teora de que otra probable
va metablica para el desarrollo del SOP poda estar relacionada con el
antecedente de RCIU, dado que estos nios recuperan el crecimiento retrasado
durante su infancia, y as, un posible exceso de peso agravara el fenotipo de
SOP o acelerara su manifestacin por el exceso de grasa a la edad de 4 aos,
incluso en ausencia de obesidad. Como resultado de esta falla temprana del
equilibrio metablico, se produce hiperinsulinemia con signos de inflamacin
leve. Posteriormente, esta va traduce a largo plazo en adrenarquia precoz (con
o sin pubarquia precoz), menarquia temprana, dislipidemia,
hipoadiponectinemia, y anovulacin.
Origen mediterrneo
Historia familiar de SOP
Obesidad abdominal
Resistencia a la insulina.

Diagnstico: Ver Criterios Clnicos + Tabla de Exmenes

Tratamiento
Corregir la anovulacin, el hiperandrogenismo y las alteraciones secundarias al
exceso de insulina (insulinoresistencia). Evitar que la paciente se convierta en
diabtica.

Tratamiento de la Anovulacin:
Corregir obesidad
o Ejercicio aerbico peridico (tambin mejora el autoestima)
o Dieta hipocalrica y de bajo ndice glicmico (restringir los
carbohidratos). Comer 4-6 comidas diarias
o Apoyo psicolgico
Progestgenos cclicos por 7- 10 das al mes o anticonceptivos antiandrognicos
(ver ms abajo Detalles de la Farmacoterapia del SOP)
Deseo de embarazo:
o Citrato de Clomifeno o gonadotropinas (FSH) inyectables como
inductores de ovulacin: tratar 3 a 6 ciclos y si con esto no funciona,
buscar otro mtodo (FIV). Con tratamiento un 80% presenta ciclos
ovulatorios y un 50% se embaraza dentro de los 6 primeros meses.
418


o Metformina (1.000-2.000 mg/da): reservado para pacientes con
insulino-resistencia. La mitad de las mujeres slo necesita control de su
peso y mejorar la sensibilidad de la insulina para lograr embarazo.
Biopsia en cua o drilling ovrico: ltima eleccin. Genera baja transitoria en
los niveles de andrgenos y ovulacin espontnea que puede durar entre 3 y 12
meses. Aunque resulta altamente efectiva, con tasas de ovulacin del 86% y de
embarazo del 55%, tiene riesgo potencial de secuelas (desarrollo de
adherencias y disminucin de niveles de ovocitos). El mecanismo de accin es
an desconocido.

Tratamiento de Hiperinsulinemia
Corregir obesidad
o Dieta: hipocalrica y de bajo ndice glicmico (restringir los
carbohidratos). Comer 4-6 comidas diarias
o Ejercicio aerbico
o Apoyo psicolgico
o
Metformina: biguanida que aumenta la sensibilidad tisular a la insulina sin
producir hipoglicemia. Actualmente se recomienda mantenerla despus de que
la paciente logra embarazarse, ya que se ha visto que no aumenta la
teratognesis y que suspenderla pueda aumentar el riesgo de aborto.

Tratamiento del Hiperandrogenismo
Anticonceptivos hormonales clsicamente antiandrognicos:
o Drospirenona (Yasmin, Femelle): accin diurtica suave
o Clormadinona (Belara, Lovinda)
o Ciproterona (Dixi 35, Diane 35, Anuar)
Los anticonceptivos bajan LH y aumentan SHBG. Con esto disminuyen la
testosterona total y aumentan la unin de la testosterona. Finalmente los
niveles de testosterona libre decaen.

Antiandrgenos especficos:
o Espironolactona 200 mg/da (diurtico)
o Finasteride 1 mg/da (bloqueador 5 -reductasa: convierte la
testosterona en andrgeno activo: dihidrotestosterona). Alto riesgo de
teratogenicidad en caso de embarazo
o Flutamida (etaconil) 125 mg/da (bloqueador del receptor de OH-
Testosterona). Alto riesgo de teratogenicidad en caso de embarazo

El tratamiento cosmtico, aunque nicamente es sintomtico, puede ayudar a
mejorar la autoimagen de las pacientes con hirsutismo, que es especialmente
importante en el caso de las adolescentes. Existen diversas alternativas que
pueden reducir las molestias de la paciente: depilacin qumica, depilacin con
cera y la destruccin de la papila drmica con diversos mtodos como la terapia
lser y electrlisis.

Detalles de la Farmacoterapia del SOP

Anticonceptivos combinado orales (ACO)

Los AOC han sido por muchos aos el pilar del tratamiento de los problemas
menstruales y dermatolgicos asociados al SOP. Generalmente, los efectos
beneficiosos se observan en la regulacin del ciclo menstrual, con correccin de la
419


oligomenorrea o amenorrea, y el mejoramiento de la hiperandrogenemia, hirsutismo y
el acn (clnicamente evidente por el 6to mes de tratamiento), debido tanto a sus
componentes de estrgeno y progestgenos.

El etinilestradiol contenido en los ACO aumenta los niveles de la SHBG, dando
como resultado la reduccin de los niveles de andrgenos libres. En este punto, vale
recordar el efecto anticonceptivo adicional de los ACO, que protege a las adolescentes
de un embarazo no planeado, considerando que la ovulacin no cclica, manifiesta
como irregularidad menstrual, causa das frtiles del ciclo menstrual no identificables.
El uso de ACO es el mtodo ms eficaz de anticoncepcin reversible.

El ACO ms ampliamente utilizado en Europa es la combinacin de
etinilestradiol 35mg/2mg de acetato de ciproterona (con actividad antiandrognica),
eficaz para reducir la testosterona,la D4-androstendiona y la relacin
h.luteinizante/h.folculo-estimulante despus del 3er ciclo de uso, y mejorar el
hirsutismo y el acn despus del 6to ciclo. Los ACO con progestinas de tercera
generacin como el desogestrel, son igualmente efectivos para la reduccin clnica y de
laboratorio de los signos de SOP, con efectos adversos poco frecuentes de menor
importancia.

La drospirenona, un progestgeno con actividades antimineralcorticoidea y
antiandrgenica, mejora el perfil andrgenico sin el desfavorable efecto de la subida de
peso.

En cuanto al perfil lipdico, se ha descubierto recientemente que tanto el
colesterol total, como las lipoprotenas de baja densidad para el transporte de
colesterol, aumentan significativamente en las usuarias de tanto los ACO los que
contienen acetato de ciproterona, como los que contienen desogestrel, aunque la
primera combinacin provoca adems un incremento significativo en los niveles de
triglicridos, que ya estn aumentados en las pacientes con SOP. Como regla general,
el tratamiento con ACO debe continuarse hasta que la paciente sea ginecolgicamente
madura (5 aos postmenarquia) o hasta que ha perdido una cantidad sustancial de
exceso de peso. En ese punto, es aconsejable detener el tratamiento durante unos
meses para determinar si persiste la alteracin menstrual.

Glucocorticoides

Los glucocorticoides estn indicados para las adolescentes no-obesas que tienen
un componente importante de hiperplasia suprarrenal funcional. Una modesta dosis
antes de acostarse reduce la secrecin de andrgenos suprarrenales ms que un
tratamiento con cortisol.

Antiandrgenos

Los antiandrgenos actan como antagonistas competitivos de los esteroides
unindose a los receptores de andrgenos. Estos frmacos generalmente se
administran en combinacin con estrgenos en la forma de un ACO, o administrados
solos en casos seleccionados graves.

La flutamida es potencialmente hepatotxica, por lo que es mandatoria la
frecuente monitorizacin de las pruebas de funcin heptica. Debido a la falta de
informacin, debe evitarse el uso de flutamida en las adolescentes, al igual que el de
Finasteride.
420


El finasteride inhibe la 5-reductasa, enzima que convierte la testosterona en
dihidrotestosterona. La adicin de finasteride al ACO etinilestradiol 35mg/2mg de
acetato de ciproterona, puede aumentar la eficacia clnica sobre el hirsutismo y puede
acortar el intervalo de tiempo para que efecto del tratamiento se haga evidente.
Algunos de los efectos secundarios reportados son: nuseas, sensibilidad mamaria y
aumento de peso.

La espironolactona tiene un efecto antiandrognico y antihipertensivo. Es
tambin una progestina dbil y un glucocorticoide dbil. La hiperkalemia puede ser un
efecto secundario, por lo que debe monitorizarse el potasio srico. Su uso prolongado
se ha asociado con irregularidades menstruales y sensibilidad mamaria, por lo que el
uso concomitante de un AOC puede mejorar la efectividad clnica.

Anlogos de GnRH

En general, debe evitarse el uso de anlogos de GnRH por su alto costo y el
resultante hipoestrogenismo. Su administracin prolongada traduce una depresin en
la produccin de gonadotropinas, que traduce en un posterior hipogonadismo
hipogonadotrfico, y una reduccin de la produccin ovrica de andrgenos y los
signos clnicos de hiperandrogenismo, pero con signos y sntomas de insuficiencia
ovrica.

Progestgenos

La administracin de progestgenos solos de manera cclica durante 7-10 das
de cada mes, garantiza sangrados regulares en el periodo de retirada (sin pastillas) en
adolescentes cuyo sntoma principal es la alteracin menstrual, sin evidencia de
hirsutismo ni otras manifestaciones de exceso de andrgenos. La adolescente
perimenrquica puede mantener un esquema de 6 semanas aproximadamente, con el
fin de permitir la deteccin de menstruaciones espontneas. Los efectos adversos de
los progestgenos son: depresin, hinchazn y sensibilidad mamaria. Sin embargo, las
alteraciones hormonales como la resistencia a la insulina e hiperandrogenemia no son
corregidas mediante este modo de tratamiento.

Biguanidas y Tiazolidinedionas

Dos grupos farmacolgicamente distintos de medicamentos que disminuyen la
resistencia a la insulina son las biguanidas, con la metformina como el agente
principal, y las tiazolidinedionas. La paciente debe ser informada de que debe evitarse
el embarazo cuando se utilizan estas drogas.

La metformina ha sido cada vez ms utilizada en el tratamiento del SOP, ya que:
Mejora la resistencia a la insulina
Reduce la hiperandrogenemia
Aumenta los niveles de SHBG
Mejora el hirsutismo
Disminuye la respuesta aumentada de las enzimas esteroidognicas a la
hormona luteinizante en los ovarios, y a la hormona adrenocorticotrpica en las
glndulas suprarrenales, lo que lleva a un mayor reduccin del score
de hirsutismo
Reduce el peso corporal en las pacientes obesas con SOP potenciando la
mejora de la resistencia a la insulina
421


Mejora los trastornos del perfil lipdico
Reduce los niveles de insulina en ayunas y la incidencia de intolerancia a la
glucosa y diabetes tipo 2.

En general, el frmaco es bien tolerado, y rara vez presenta molestias
gastrointestinales y diarrea autolimitada que pueden evitarse comenzando el
tratamiento con una dosis baja y luego ir aumentndola gradualmente. Antes de
iniciar el tratamiento, es mandatorio
solicitar pruebas de funcin heptica y
renal para evitar la acidosis lctica. Por
ltimo, el costo de este frmaco es muy
bajo, lo que agrega una ventaja
prctica para el tratamiento
a largo plazo del SOP.

Por otro lado, las tiazolidinedionas
pertenecen a una clase de agentes
sensibilizantes de la insulina, y actan a
travs de un mecanismo mediado por
receptor en los msculos y el tejido
adiposo. La Troglitazona, el primer
representante de este grupo, fue
retirada del mercado por toxicidad
heptica. Los compuestos ms nuevos,
Roziglitazona y Pioglitazona, disminuyen
los niveles de andrgenos e insulina,
mejorando el hirsutismo y restaurando
la ovulacin en mujeres con SOP.

Frmacos Anti-obesidad

Reducen la ingesta diaria de caloras cuando el tratamiento diettico no es
suficiente. El Orlistat es un frmaco no absorbible que inhibe la absorcin intestinal de
cidos grasos.

La sibutramina es un nuevo compuesto que pertenece a la familia de los
inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina, y acta a nivel del sistema
nervioso central reduciendo el apetito, lo que lleva a una reduccin de peso de un
8,5% en comparacin con el 4% de reduccin que se logra con solo dieta en
adolescentes. An se requiere de ms datos para garantizados la seguridad a largo
plazo de estos frmacos en las adolescentes.

En Conclusin:

El sndrome de ovarios poliqusticos es una patologa crnica tratable que no se
resuelve con un embarazo exitoso. Es necesario lograr cambios conductuales en las
pacientes con el fin de que modifiquen sus factores de riesgo.

422



Amenorrea es la ausencia temporal o definitiva de menstruaciones por 3 o ms meses.
Ser primaria, si nunca han existido menstruaciones, y secundaria si al menos hubo
una. Puede deberse a causas fisiolgicas, como embarazo, lactancia, pre-menarquia y
menopausia; u obedecer a causas patolgicas que es preciso indagar (anomalas del
aparato genital, del tero, del ovario, de la hipfisis, del hipotlamo, y extra gonadales
como suprarrenal y tiroides). Una vez descartado embarazo se solicita TSH, PRL y
segn esto, una prueba de progesterona, que de resultar positiva, confirma la causa
ms frecuente: anovulacin.
El sndrome de ovarios poliqusticos es una disfuncin endocrino-metablica crnica
frecuente, en la que coexisten: hiperandrogenismo, anovulacin y ovarios de aspecto
poliqustico a la ecografa. Se requieren al menos 2 de estos 3 criterios para su
diagnstico. La insulino resistencia acompaa a > 50% de estas pacientes y tiene un
fuerte componente gentico. Su tratamiento requiere modificaciones en el estilo de
vida que implican dieta, ejercicio y frmacos para corregir la anovulacin, el
hiperandrogenismo, la insulino-resistencia y las dislipidemias asociadas.

423


Captulo 42.
MIOMAS UTERINOS

Los miomas uterinos, tambin conocidos como leiomiomas o fibromas,
son tumores benignos derivados del msculo liso de la pared uterina, y corresponden a
los tumores benignos ms frecuentes del aparato genital femenino. Su incidencia es de
20-30% en las mujeres mayores de 35 aos y es la causa ms frecuente de ciruga
mayor ginecolgica.

Etiologa y Factores de Riesgo

La etiologa de los miomas uterinos es, en su mayora, desconocida. Su
patogenia y el rol de la gentica versus el ambiente son preguntas interesantes y
frecuentes que muchos autores se han hecho para investigar el origen de estos
tumores. Sin embargo, los resultados no han sido concluyentes y an no existe
claridad al respecto.
S se sabe que existe dependencia directa a las concentraciones de estrgeno para el
desarrollo y crecimiento de estos tumores (aunque su mecanismo de accin an no
est claro); es as que en pacientes premenrquicas no se observan miomas y en el
embarazo y en la menopausia estos sufren cambios importantes.

Factores de riesgo asociados al desarrollo de miomas

Factor Protector Factor de Riesgo Factor Incierto
Multiparidad Raza (afroamericana) ACO
Tabaquismo (actual o
pasado)
Edad (35-54)

Sustancias
qumicas
Mayor edad en el
ltimo embarazo
Obesidad (IMC) que alteran el
balance
Menopausia Historia Familiar endocrinolgico
Menarquia a temprana
edad

La tabla anterior proporciona un buen resumen de los factores de riesgo que han
demostrado disminuir y aumentar el riesgo de fibroma. Se debe destacar que el
factor que unifica estas variables es el estrgeno, independientemente del
efecto positivo o negativo que cada factor pueda tener en el desarrollo del leiomioma.

Factores protectores: se ha planteado que el tabaquismo reducira el riesgo de
fibromas mediante la reduccin de la exposicin del miometrio a los
estrgenos. Otro ejemplo es la menopausia: la falta de estrgenos circulantes
reduce el tamao del leiomioma y podra proteger contra la progresin de
su desarrollo.
Factores que aumentan el riesgo: la asociacin entre la edad y el riesgo de
fibromas puede ser atribuida a los niveles de estrgeno, ya que a medida que la
mujer envejece, est ms expuesta a los estrgenos sin oposicin con
progesterona. Los cientficos plantean que el aumento del riesgo de mioma de
las mujeres obesas, al compararlas con las mujeres no obesas, se relaciona
con que en las mujeres obesas se observa un aumento de los
niveles circulantes de estrgeno, porque las clulas adiposas
secuestran estrgeno. Este mismo mecanismo es vlido para las mujeres que
424


alcanzaron la menarquia a una edad ms temprana; las mujeres presentan
mayor riesgo cuanto antes son expuestas a los estrgenos.
Respecto a los factores inciertos (ACO y las sustancias qumicas que alteran
el balance endocrinolgico): la evidencia es insuficiente para dilucidar cmo
estos factores afectan a los estrgenos.

Miomas y Raza

De los factores de riesgo mencionados en la Tabla, tal vez el ms estudiado y,
posiblemente, el factor de riesgo ms importante en el desarrollo del mioma es la raza.
Numerosos estudios han demostrado que las mujeres afroamericanas son
desproporcionadamente las ms afectadas, aunque hasta la fecha ninguno de ellos ha
logrado establecer claramente la razn de esto. As, estas mujeres son
significativamente ms propensas a desarrollar miomas que las mujeres caucsicas y
otras minoras, con un RR de aproximadamente 2 a 3 veces superior a la de las otras
razas. Adems, las pacientes afroamericanas son ms propensas a desarrollar miomas
mltiples, y los fibromas que desarrollan son usualmente de mayor tamao. Cuando se
requiere ciruga, las mujeres afroamericanas tienden a ser ms jvenes que las
mujeres blancas al momento de la ciruga (42 v/s 46 aos) y, como grupo, tienen 2
veces ms histerectomas con diagnstico de mioma. De manera similar,
las mujeres afroamericanas son ms propensas a tener una histerectoma abdominal
para la mayora de los diagnsticos, a experimentar una o ms complicaciones, a tener
estancias hospitalarias ms largas, y a tener tasas de mortalidad intrahospitalaria ms
altas.

Los estudios realizados con otros grupos
raciales son escasos. Los resultados del estudio
Nurses Health sugiere que las mujeres
hispanas y asiticas tienen tasas de incidencia
similares a las de las mujeres blancas. De las
116.678 enfermeras encuestadas, las hispanas
eran 1,19 veces ms propensas a desarrollar
miomas que las mujeres blancas, mientras que
las asiticas lo eran 1,04 veces. En este
contexto, las afroamericanas eran 3,25 veces
ms propensas que las mujeres blancas.

Las tasas de incidencia de otros pases
son escasas. La mayora de los estudios
internacionales intentan evaluar 1 o 2 factores
que pudiesen estar relacionados con el
leiomioma uterino, y ninguno de gran escala
intentado establecer la incidencia o prevalencia del mioma en frica, Asia o Amrica
Latina ha sido reportado. Los pocos estudios que han tratado de establecer la
incidencia provienen de hospitales pequeos o escenarios clnicos que no son
representativos de toda la poblacin nacional aludida. Un estudio publicado en Nigeria
en 1986 report una tasa de incidencia del 7% de miomas en una clnica ginecolgica.
Un estudio prospectivo, de corte transversal que examin las tasas de histerectoma en
14 hospitales de Malasia seal que los miomas uterinos registraban el 47,6% de los
casos. La conclusin derivada de estos estudios es que los fibromas son menos
adecuadamente estudiados, y son un diagnstico menos conocido en otros pases que
en Estados Unidos.

425


Epidemiologa

Un problema inherente a la determinacin precisa de los factores de riesgo del
leiomioma es que los estudios que los definen slo estudiaron mujeres
con fibromas que eran sintomticas al momento del diagnstico. Adems, la mayora
de estos estudios son caso-control, en el que los casos y los controles
fueron determinados por la presencia o ausencia de miomas a travs de ultrasonido,
por lo que muchas mujeres que probablemente tenan fibromas pequeos (no
detectables al ultrasonido) y que estaban asintomticas fueron mal clasificados como
sujetos de control en vez de haber sido incluidas como sujetos de casos. Disear
un estudio que elimine la presencia de los sntomas como factor confundente podra
resolver este problema. Tal estudio tendra que seguir una cohorte de mujeres
durante un perodo de tiempo e ir evaluando la presencia de miomas a intervalos
regulares, lo que permitira obtener una evaluacin ms exacta para determinar de los
factores de riesgo asociados al leiomioma.

Igualmente confundente es
la determinacin de los factores de
riesgo que predicen por qu
algunas mujeres desarrollan
mltiples pequeos miomas, y
otras desarrollan slo algunos de
gran tamao. Ningn estudio a la
fecha ha analizado
directamente los factores
asociados a los miomas mltiples,
aunque 1 estudio lo intent
indirectamente. Un primer motivo
para la escasez de estos estudios
sobre miomas mltiples es la
dificultad para determinar el
nmero exacto de fibromas del informe de anatoma patolgica, ya que el patlogo en
lugar de proporcionar el nmero exacto de los miomas que encuentran, a menudo
simplemente registra: "muchos o "mltiples" fibromas encontrados. Adems, la
examinacin del tero histerectomizado en general falla en registrar todos los miomas
porque slo se examina una parte de este. Tcnicas patolgicas ms estandarizadas
proporcionaran de manera ms precisa el nmero de miomas. Una de estas tcnicas
es el seccionamiento de serie, mtodo altamente sensible que podra detectar de mejor
manera el nmero de leiomiomas. Sin embargo, este procedimiento es altamente
costoso y consume mucho tiempo. Otro mtodo para determinar el nmero de miomas
involucra un seguimiento a largo plazo de pacientes con miomas.

Los recientes avances y aplicaciones de biomarcadores para otras
enfermedades tambin podran resultar tiles como mtodos de estudio. Si se logra
identificar un marcador biolgico, un estudio potencial podra realizar un seguimiento
de la patognesis/crecimiento de los fibromas, y luego clasificar a las mujeres segn
cantidad (muchos o pocos) y tamao (pequeos o grandes). Otro estudio potencial
podra hacer seguimiento de pacientes con miomas durante un largo perodo de
tiempo, registrando los cambios del tamao y el nmero de los miomas, y
determinacin as los factores de riesgo asociados a la variabilidad de cantidad y
tamao.

426


Mientras que recientes datos de investigaciones de laboratorio sugieren que
ciertos compuestos organoclorados pueden tener un efecto sobre el desarrollo
del leiomioma, esta asociacin an no se ha probado en estudios epidemiolgicos.
Estudios relacionados tambin deben determinar qu factores qumicos y otros
afectan la patognesis del fibroma (sntomas, tamao y nmero).

Tambin podran ser de utilidad estudios epidemiolgicos moleculares que
permitan dilucidar el papel de la gentica en la etiologa del leiomioma, del cual no se
conoce prcticamente nada. Tal vez el mejor estudio sera analizar la mayor
susceptibilidad que tienen las afroamericanas a desarrollar miomas. Investigaciones
adicionales de mapeo gentico de los leiomiomas, y la comparacin de la composicin
gentica de los miomas de las diferentes razas podra lograr responder a esta
pregunta.

Adems, sera de gran utilidad determinar los roles del medio ambiente y la
predisposicin gentica en el desarrollo del leiomioma. Un estudio potencial
podra comparar los diferentes factores ambientales y genticos asociados a los
miomas de las mujeres africanas v/s afroamericanas que desarrollan leiomiomas. Es
ms, en base a investigaciones de cncer reciente, pareciera que el medio ambiente,
especialmente la dieta, podra ser un factor importante asociado a los miomas; esto
dada la observacin que las segundas generaciones de mujeres inmigrantes asiticas
tienen mayor riesgo de desarrollar ciertos cnceres en comparacin a sus parientes no-
inmigrantes.

Caractersticas del Mioma
Macroscpicamente se ve como un
tumor blanco nacarado, firme,
capsulado y con un plano de diseccin
muy claro. Se reconoce el mioma del
miometrio sano y puede ser nico o
mltiple. La visin microscpica, por
otro lado, muestra manojos de clulas
musculares lisas con escaso tejido
conectivo laxo, pobre en vasos
sanguneos. El estudio histogentico
demuestra que cada mioma corresponde
a una sola estirpe celular que se
desarroll a partir de clulas
totipotenciales que dan origen a
msculo liso.

Clasificacin de los Miomas Uterinos:
Subseroso (10 a 15%)
Submucoso (15 a 25%)
Intramural (60 a 70%)
Cervical (8%)
Pediculado
Parsito (pediculados que reciben nutricin de un tejido cercano)
Intraligamentoso (retroperitoneales, se meten dentro del ligamento ancho)

Debido a que los fibromas se originan del miometrio, inicialmente son intramurales.
En la medida en que aumentan de tamao, la mayora de ellos permanece intramural,
pero algunos pueden protruir hacia la cavidad abdominal (leiomiomas subserosos) o a
427


la cavidad uterina (leiomiomas submucosos). En algunos casos, el fibroma desarrollar
un pedculo y se extender ms all de la pared uterina (leiomiomas pedunculados).
Los miomas subserosos causan irregularidad del tero, mientras que los fibromas
submucosos son ms a menudo responsables de la sintomatologa asociada. Una
mujer puede tener fibromas en uno o ms de estos lugares. Adems, algunas mujeres
desarrollan leiomiomas mltiples que son de pequeos tamao, mientras que otras
desarrollan solo algunos pocos de gran tamao. La razn de esta diferencia en
el tamao y el nmero sigue siendo uno de los muchos
misterios de la etiologa del leiomioma.

Aspectos Clnicos del Leiomioma Uterino

Anamnesis

La mayora de las mujeres a quienes se les
diagnostica leiomioma son asintomticas, e ignoran su
condicin hasta que el diagnstico se realiza por
hallazgo al examen fsico, o de una ecografa de control.
En las mujeres que presentan sntomas (20 a 40%), los
ms comunes son:
Hipermenorrea: menstruaciones abundantes,
incluso con cogulos, durante 7 das. Los miomas
(patologa miometrial) NO dan metrorragia. Esta
ltima en general obedece a patologa
endometrial. Es importante tener esto claro para no indicar histerectoma sin
estudio endometrial previo a una paciente con meno-metrorragia.
Anemia, fatiga, limitacin de las actividades diarias
Sntomas compresivos: sensacin de pujo rectal o alteracin de la frecuencia
miccional (poliaquiuria)
Dolor plvico: por necrosis central asociada al embarazo o a la menstruacin
Alteraciones reproductivas: infertilidad en muy raros casos, aborto espontneo

La hipermenorrea se explica por un aumento de la superficie endometrial, y de las
prostaglandinas locales, y una alteracin mecnica en la vasoconstriccin en el
miometrio. La presencia de lagunas venosas subendometriales puede determinar una
hipermenorrea por la cercana al endometrio.

Los sntomas compresivos ms frecuentes son poliaquiuria, urgencia miccional,
miccin dificultosa, defecacin dificultosa e hidroureteronefrosis por compresin
extrnseca ureteral.

El dolor producido por los miomas puede ser por dismenorrea, dispareunia o un
dolor agudo por necrosis central de un mioma. Es importante considerar que la
dismenorrea secundaria asociada a hipermenorrea, es ms frecuente en adenomiosis
que en miomas uterinos.

Los miomas rara vez producen alteraciones reproductivas, dentro de las que se
encuentran:
Aborto (mioma que altera la forma de la cavidad endometrial y su irrigacin)
Parto prematuro
Distocia de presentacin (por efecto del tumor que dificulta el encajamiento)
Oclusin tubaria (muy raro)
Infertilidad (muy raro)
428


Diagnstico

Para el diagnstico de miomas uterinos la anamnesis es lo primero y
fundamental. Luego, al tener una historia caracterstica de hipermenorrea, la
herramienta diagnstica ms comn y ms fiable es el examen fsico plvico orientado
a la deteccin de los miomas. Al tacto vaginal se palpa un tero aumentado de tamao
o con irregularidades en las paredes. Se caracterizan porque se mueven junto con el
tero (los tumores anexiales se mueven separadamente del tero). En pacientes
delgadas se palpan con facilidad. La mayora de los miomas mayores a 4 cm se pueden
palpar, y si son lo suficientemente grandes, la masa puede incluso palparse en la parte
inferior del abdomen, a veces tan alto como el ombligo.

Cuando uno detecta los miomas al examen fsico o si los sospecha por la historia
clnica, se puede apoyar el diagnstico con imgenes, habitualmente una
ultrasonografa transvaginal. En sta, los miomas se ven bien definidos, con una
consistencia distinta a la del miometrio circundante, y pueden tener una imagen de
sombra acstica. Otras imgenes empleadas son: radiografa, TAC y RNM. Vale
recalcar que para el screening de rutina el examen plvico es igual o mejor para la
deteccin de miomas que las imgenes, ya que estas presentan ciertas desventajas:
No logran distinguir a la visualizacin los miomas asintomticos ms
pequeos del tejido miometrial normal; y estos tienen el potencial de
volverse sintomticos a largo plazo
Representan un gasto adicional para la paciente, mientras que el examen
plvico puede llevarse a cabo durante la consulta clnica

Los miomas pueden presentar alteraciones degenerativas, las que son poco
frecuentes y se diagnostican, finalmente, por estudio histolgico. Entre las alteraciones
que pueden describirse en el informe de biopsia estn: degeneracin hialina,
necrobiosis, atrofia, degeneracin grasa, calcificacin (habitualmente posterior a la
necrosis) y degeneracin roja (en embarazos puede producirse un crecimiento rpido
con necrosis del ncleo del mioma, con licuefaccin y sangrado).

Malignizacin?

Los miomas son tumores benignos que no se malignizan (sarcoma). Algunas series
describen que del 0,1 al 0,5% de los miomas son realmente sarcomas. La teora ms
aceptada es que un sarcoma siempre ha sido sarcoma y no existe la malignizacin. As,
429


cuando se hace el diagnstico de un mioma y luego se maligniza, lo ms probable es
que ese tumor siempre haya sido un sarcoma y que el diagnstico en un principio haya
sido errneo.

Se debe sospechar que se trata de un sarcoma en mujeres premenrquicas o
postmenopusicas. Esto es porque los miomas son dependientes de estrgenos y en
los periodos de la premenarquia o postmenopausia estos no deberan estar presente o
deberan involucionar. Tambin hay que sospecharlo cuando existe crecimiento post
menopusico y/o crecimiento acelerado.

Miomas y Embarazo

Durante el embarazo un tercio de los miomas crece, otro tercio disminuye de
tamao y el tercio restante no cambia. En presencia de miomas uterinos asociados a
un cuadro de dolor abdominal agudo, hay que pensar en degeneracin roja dentro de
los diagnsticos diferenciales.

Los miomas pueden asociarse a aborto tardo (primera
mitad del embarazo), a distocia de presentacin (tumor
previo) por ocupacin de la pelvis menor y a sntomas de
parto prematuro. En el parto y postparto puede asociarse a
dolor por necrosis, secundario a que el tero se retrae y su
irrigacin disminuye violentamente. Adems, en miomas de
gran volumen, se puede asociar a inercia uterina.

Miomas e Infertilidad?

Es cierto que frente a la presencia de miomas submucosos
en una pareja que se controla por infertilidad, lo ms
frecuente es que se tienda a resecarlos de no haber xito
reproductivo. Sin embargo, en la prctica no existe evidencia de cun importante sea
la presencia de miomas sobre la fertilidad de una pareja.

Tratamiento

Aunque la ciruga es el tratamiento definitivo para las pacientes sintomticas con
fibromas, los recientes avances en farmacoterapia y tecnologa endoscpica ofrecen
alternativas a la ciruga y reducen as el riesgo de las complicaciones postquirrgicas.

Farmacoterapia

Muchos agentes han sido propuestos para el tratamiento de los miomas uterinos:
AINEs: el tratamiento Mdico puede ser sintomtico, para controlar el dolor y el
sangrado. Esto se logra habitualmente con anti-inflamatorios no esteroidales
(AINEs) iniciados 1 a 2 das previos a la menstruacin y continuados durante 5
das en total. Dentro de las alternativas se encuentran:
o cido Mefenmico (500 mg cada 8 horas)
o Nimesulida (100 mg cada 12 horas)
Este tratamiento logra una disminucin en el volumen de sangrado (hasta en un
30%) y una disminucin de la dismenorrea (aproximadamente en un 30%).

430


Medicamentos hipoestrognicos: producen un estado pseudomenopusico en la
paciente, al reducir eficazmente la produccin de estrgenos. De esta manera
reducen el tamao del fibroma, y alivian otros sntomas asociados. Algunos
ejemplos son:
o Depo-Provera
o Lupron
o Synarel

Agentes antiprogestgenos: dentro de estos encontramos compuestos como el
RU-486 (Mifepristona). Han sido utilizados recientemente para tratar la
sintomatologa asociada a los miomas, y han demostrado reducir el tamao de
estos por medio de la inhibicin de la reactividad de los receptores de
progesterona.

Anlogos de la GnRH: son quizas los agentes farmacolgicos ms
prometedores. Estos medicamentos producen, inicialmente, un efecto anlogo
a GnRH en hipfisis (flare up); pero por su vida media prolongada, finalmente
inhiben la secrecin de LH y FSH (hipogonadismo hipogonadotrfico
reversible). No se usan como tratamiento a largo plazo ya que su uso por si
solo produce significativos efectos secundarios que pueden aparecer a raz de la
falta de estrgenos por el hipogonadismo hipogonadotrfico (osteoporosis,
bochornos, atrofia del tracto genital, etc.), efectos que revierten una vez
suspendido el tratamiento. De esta manera, algunos mdicos recomiendan el
uso de terapia de apoyo hormonal (administracin de agonistas de GnRH junto
con bajas dosis de estrgeno y progesterona), que produce los beneficios
asociados a la GnRH sin los efectos secundarios.
Los anlogos de GnRh utilizados son:
o Leuprorelina
o Triptorelina

Como se observa, las ltimas 3 alternativas de tratamiento farmacolgico
corresponden a terapias hormonales, y se debe clarificar que en general se indican
como tratamientos a corto plazo previo a la ciruga, con el fin de reducir el tamao de
los miomas, lo que traduce en una incisin abdominal ms pequea y una mejor
recuperacin. Son especialmente empleados en pacientes anmicas y en pacientes con
miomas de gran volumen. Se usan 3 meses previos a la ciruga, donde logran su
mximo efecto (reduccin del tamao entre un 30 y 60%). Se debe recordar que
reducen tanto el tamao de los fibromas grandes como el de los de menor tamao, lo
que provoca que estos ltimos se vuelvan difciles de palpar, visualizar y extirpar.
No se indican como tratamiento a largo plazo por sus efectos secundarios; porque su
efecto es transitorio (una vez que se detiene su uso los miomas tienden a crecer
nuevamente); y porque son de alto costo. Por otro lado, los pocos estudios que han
analizado la eficacia de estos tratamientos farmacolgicos han utilizado muestras
demasiado pequeas. De esta manera, es evidente que ms estudios clnicos a largo
plazo con un mayor nmero de pacientes son necesarios para determinar de manera
precisa si se justifica el uso de estos agentes, dado los riesgos asociados.

Anticonceptivos Orales y Miomas

Es importante considerar que los anticonceptivos orales combinados tienen
etinilestradiol, que tiene un efecto 100 veces ms potente que el estradiol que circula
normalmente por el plasma. Sin embargo, su uso no aumenta el tamao de los
431


miomas y, por el contrario, ayuda a disminuir los sntomas como la hipermenorrea, ya
que por el predominio del efecto progestgeno adelgaza el endometrio y disminuye el
sangrado en el periodo menstrual.

Tratamiento Quirrgico

Las indicaciones de ciruga son:
Presencia de anemia ferropriva secundaria a la hipermenorrea
Miomas de tamao mayor de 8 a 12 cm
Sntomas compresivos
Dolor invalidante
Sospecha de malignidad
Infertilidad.

Al evaluar a las pacientes que tienen indicacin de ciruga, se deben considerar ciertos
factores:
1. Complicaciones inherentes al procedimiento: pueden alterar la capacidad
reproductiva de la paciente y su capacidad para llevar a cabo las actividades de
la vida diaria. Estas son:
a. Aumento de la prdida de sangre
b. Formacin de adherencias
c. Aumento el tiempo de recuperacin)
2. Edad de la paciente: puede determinar la ciruga a recomendar a la paciente.
Las pacientes ms jvenes por lo general prefieren mantener su tero para
mantener su feminidad y funcin reproductiva, mientras que las pacientes
mayores suelen elegir la histerectoma.
3. Deseos de la paciente: es el factor ms importante a considerar. En general
estos deben tener prioridad por sobre el deseo del cirujano respecto a cul
procedimiento elegir. Sin embargo, el cirujano reserva el derecho a
elegir un procedimiento alternativo si, durante la ciruga, la condicin de la
paciente lo amerita.

El tratamiento inicial ms racional es la
miomectoma, con lo que en globo, se
obtiene un 20 a 30% de recidiva (existe la
posibilidad de que al sacar un mioma grande
hayan otros ms pequeos que no se hayan
visualizado previamente). La recidiva puede
disminuir hasta un 15% en caso de haber
embarazo posterior a la miomectoma. Este
tratamiento no es aconsejable en mujeres
con mltiples miomas por la dificultad tcnica
y el alto riesgo de sangrado.

La miomectoma se puede realizar por distintas vas de abordaje, dentro de las que
se incluyen:
a) Procedimientos mnimamente invasivos:
o Histeroscopa Resectoscopa
o Laparoscopa: para hasta 3 miomas de no ms de 5 cm (idealmente)
b) Procedimiento Invasivo: Laparotoma, para miomas muy grandes.

432


Procedimientos Mnimamente Invasivos
Los recientes avances tecnolgicos permiten la extirpacin o la necrosis de los
miomas sintomticos, a la vez que protegen a la paciente de las complicaciones
quirrgicas comnmente asociadas a procedimientos ms invasivos:
Mayor prdida de sangre
Formacin de adherencias
Aumento del tiempo de recuperacin postoperatorio

Estos procedimientos pueden ser divididos en 2 categoras:
1. Embolizacin
2. Ciruga endoscpica

Embolizacin
El procedimiento de cateterizacin originalmente se utilizaba para controlar
hemorragias, y fue reportado por primera vez como posible tratamiento para el mioma
uterino en 1995. Los fibromas no tienen un sistema vascular individual, y dependen del
suministro de sangre del miometrio normal que lo rodea, que es predominantemente
suministrado por la arteria uterina. As, esta tcnica consiste en la embolizacin de la
arteria uterina (no solo la arteria que nutre el mioma), e implica la inyeccin
de pequeos pellets de alcohol polivinlico dentro de esta arteria, pasando a travs
de la arteria femoral, lo que disminuye violentamente la circulacin en todo el tero, y
reduce el tamao del mioma (hasta en un 80%). Resultados a corto plazo indican
que los leiomiomas infartados se reducen en promedio un 48-78% de su volumen,
y que un 79-92% de las pacientes que padecan de sintomatologa mltiple asociada,
observaron una mejora significativa de estos. Sin embargo, la eficacia a largo plazo de
este procedimiento no ha sido bien estudiada, y se requiere de ms datos.

El riesgo de este procedimiento es que al
ocluir las ramas de la arteria uterina, el
procedimiento de embolizacin puede daar la
vasculatura normal del tejido del
tero, provocando la necrosis no deseada de
tejido uterino sano, y aumentando as el riesgo
de sntomas postoperatorios relacionados al
dao del tero. Por esto, no es recomendable en
pacientes que deseen fertilidad.

Por otro lado, y como se mencion
anteriormente respecto a la miomectoma, este
procedimiento puede no ser definitivo,
logrando slo un alivio temporal de los
sntomas. Esto dado que como el tero es un rgano altamente vascularizado, con un
gran potencial de neoangiognesis, posteriormente puede dar lugar al crecimiento de
nuevos vasos sanguneos que logren eludir los vasos sanguneos bloqueados,
resultando en el nuevo crecimiento del fibroma remanente.

Ciruga Endoscpica
Los cirujanos suelen utilizar un laparoscopio o un histeroscopio para la ciruga
endoscpica:
o Miomectoma laparoscpica: emplea un laparoscopio de insercin abdominal
para visualizar los miomas, y se basa en mltiples tcnicas quirrgicas e
instrumentos (bistur, lser, o criogenia) para eliminar los miomas sintomticos.
433


o Miomectoma histeroscpica: utiliza un endoscopio insertado en la vagina y
un lser o un resectoscopio para eliminar miomas visibles.

Pese a que ambos son procedimientos
ambulatorios que reducen la prdida de sangre y
el tiempo de recuperacin a la mitad, slo los
fibromas fcilmente visibles con el laparoscopio
(tpicamente subserosos) o con el histeroscopio
(generalmente submucosos) se pueden extirpar,
mientras que los fibromas que no son visibles
pasan inadvertidos. Este procedimiento NO se
recomienda para mujeres que an desean
fertilidad, ya que es difcil reparar el tero
endoscpicamente luego de la eliminacin de los
miomas, lo que puede conducir a problemas de
infertilidad ya sea durante la implantacin o el parto. Algunos mdicos optan por el uso
simultneo de miomectoma laparoscpica e histeroscpica, combinacin que logra
extirpar los fibromas subserosos y submucosos, pero no logra visualizar y extraer los
miomas intramurales. De esta manera, el uso de miomectoma endoscpica debe
limitarse a cirujanos con experiencia y para aquellas pacientes que no
desean fertilidad, dado el alto riesgo de infertilidad post-quirrgica.

Sobre estas tcnicas ms nuevas y
menos invasivas, cabe mencionar que
pese a que algunos estudios a corto
plazo han demostrado que son eficaces
disminuyendo el tamao de los fibromas
y sus sntomas, los datos a largo
plazo son escasos. Adems, la
mayora de los estudios a corto plazo
slo han examinado los resultados post-
quirrgicas inmediatos como sus
variables de inters (prdida de
sangre, tamao del fibroma, etc.). Los
estudios futuros deben incorporar otros
outcomes tales como funcin sexual y
peso, para determinar de mejor manera
la eficacia a corto plazo. Tal vez los indicadores ms relevantes de la eficacia seran la
recurrencia de los miomas, y la prevalencia de embarazo, ya que demuestran cun
exitosa fue la ciruga en la remocin del tejido miomatoso, y cun bien puede
funcionar el tero despus de la ciruga. Idealmente, se requiere de ms estudios
clnicos que incorporen morbilidad a largo plazo y variables de calidad de vida, para
determinar qu procedimientos son los ms eficaces, y bajo qu circunstancias.

Procedimiento Invasivo: Miomectoma por Laparotoma

Este procedimiento expone la cavidad abdominal, permitiendo al cirujano palpar
el tero en busca de miomas intramurales, y aquellos de menor tamao
que generalmente pasan desapercibidos con las tcnicas endoscpicas.

Antes del uso del lser como una herramienta quirrgica viable, los
cirujanos realizaban las miomectomas por laparotoma con pinzas, tijeras y bistur, lo
que traduca en mayores complicaciones respecto al aumento de la prdida de
434


sangre asociado a la laparotoma y, por lo tanto, una mayor necesidad de
transfusiones sanguneas. Adems, el aumento de la prdida de sangre aumenta
la posibilidad de formacin de adherencias, poniendo en peligro la fertilidad de la
paciente, y altera el mecanismo de recogida del vulo por las trompas, necesario para
lograr el embarazo. Con el advenimiento de la ciruga lser mejor significativamente
la evolucin postoperatoria de la miomectoma, ya que su uso sella los vasos (cortando
el flujo sanguneo), reemplazando la necesidad de clampearlos. Esto tradujo en
una disminucin del sangrado, trauma de tejidos y formacin de adherencias,
asociados a la laparotoma.

Nota: Es importante recordar que tanto la miomectoma por laparotoma como por
laparoscopa de miomas intramurales deja una cicatriz uterina que obliga a realizar
cesrea en caso de embarazo, por el riesgo de rotura uterina.

Histerectoma

La histerectoma constituye un procedimiento invasivo, y es el
tratamiento definitivo de los miomas, ya que al extirpar todo el tero no existe
posibilidad de que se desarrollen. Es preferible en pacientes con paridad cumplida y/o
recidiva post miomectoma. Los miomas uterinos son responsables del 60%
de las 600.000 histerectomas realizadas en los Estados Unidos cada ao.

La histerectoma puede ser total o subtotal. En caso de realizar histerectoma
subtotal (preservacin del cuello uterino) hay que enfatizar a la paciente que tiene que
seguir hacindose los PAP de control, ya que tiene el mismo riesgo que la poblacin
general de desarrollar una neoplasia cervical.

La histerectoma se puede realizar por distintas vas de abordaje, dentro de las que se
incluyen:
o Laparoscopa
o Laparotoma
o Vaginal

La eleccin de la va de abordaje quirrgico depender del tamao del mioma, de
su ubicacin, de la experiencia del cirujano y del deseo de la paciente.

435


Los miomas uterinos son tumores benignos de msculo liso. Su etiologa es
desconocida y estn presentes en hasta un 30% de las mujeres. Slo el 20 a 30% de
las mujeres que son portadoras de miomas uterinos presentarn sntomas, siendo los
ms frecuentes hipermenorrea, anemia, dolor plvico, sntomas compresivos y menos
frecuentemente infertilidad. El diagnstico es esencialmente clnico mediante la
anamnesis y el tacto vaginal. La ultrasonografa puede aportar informacin sobre el
tamao, cantidad y ubicacin de los miomas, ayudando a definir la mejor alternativa
de tratamiento. El tratamiento de los miomas es inicialmente mdico, siendo
alternativas de tratamiento los AINES (cido Mefenmico y Nimesulida), los Anlogos
de GnRH (Leuprorelina, Triptorelina) y la embolizacin de las arterias uterinas. De
persistir con la sintomatologa a pesar del tratamiento mdico, los miomas tienen
indicacin quirrgica. Las alternativas de tratamiento quirrgico de los miomas
uterinos son la miomectoma y la histerectoma. La miomectoma tiene la ventaja de
preservar el potencial reproductivo de la paciente, pero tiene una tasa de recidiva que
no es despreciable. Cuando los miomas son mltiples, hubo recidiva posterior a la
miomectoma, no se desea fertilidad o se sospecha malignidad, el tratamiento de
eleccin es la histerectoma. La eleccin de la va de abordaje quirrgico (abdominal,
laparoscpica o vaginal), depender de las caractersticas de los miomas, de los deseos
de la paciente y de la habilidad del cirujano.

436


Captulo 43.
ABORTO ESPONTNEO Y ABORTO RECURRENTE

Aborto es la interrupcin del embarazo que resulta en la expulsin de un
embrin o feto inmaduro, no viable. El aborto puede producirse en cualquier momento
desde la fecundacin hasta el lmite de la viabilidad fetal. El lmite de la viabilidad es
un concepto dinmico, desplazndose a edades gestacionales cada vez menores,
producto de los avances en cuidados intensivos neonatales. Por convencin se
considera aborto a un feto que pesa menos de 500 grs o de una edad gestacional
menor a 22 semanas de amenorrea. El aborto puede ser espontneo o inducido.

I. ABORTO ESPONTNEO
Se define como la prdida del producto de la concepcin sin intervencin
externa antes de la viabilidad. Formalmente se ha definido este lmite como antes de
las 22 semanas o antes de alcanzar los 500 gr de peso.

El trmino "prdida" es un trmino utilizado por las mujeres para referirse a un
aborto espontneo; se emplea a menudo porque las pacientes asocian la
palabra "aborto" con la terminacin electiva del embarazo. Otra terminologa, de uso
clnico, que se ha recomendado para evitar la palabra aborto, y que reconoce los
aspectos emocionales asociados es "falla precoz del embarazo" (early pregnancy
failure)

Incidencia
Es variable segn el lugar dnde se est y del momento de la gestacin en que
se detecte el embarazo.

Aproximadamente el 20% de las mujeres embarazadas tendr algn tipo de
sangrado antes de 20 semanas de gestacin, y aproximadamente la mitad de estos
embarazos terminar en aborto espontneo.

Entre un 14-20% de los embarazos reconocidos terminan en aborto
involuntario. Sin embargo, cuando se sigui a mujeres con mediciones seriadas de -
HCG en suero (embarazos bioqumicos) se observ que la tasa real de aborto
espontneo era de un 50%. Muchos embarazos se pierden de manera espontnea
antes de que la mujer logre reconocer que est embarazada, y los signos clnicos del
aborto espontneo se confunden con menstruaciones abundantes o retrasadas.

La tasa de embarazo con exposicin al coito en un mes sin proteccin es de
25%, por lo que se dice que el proceso reproductivo de la mujer es muy ineficiente.
Del total de los abortos, el 80% ocurre antes de las 12 semanas (aborto temprano). El
resto ocurre entre las 12 y 22 semanas (aborto tardo).

Etiologa y Factores de Riesgo
La principal razn por la que un embarazo se pierde son las alteraciones
genticas, por lo que es importante tener en mente el concepto de seleccin natural.
Se eliminan embarazos con el fin de disminuir la tasa de embarazos con
malformaciones. Un meta-anlisis encontr que las anomalas cromosmicas
involucran al 49% de los abortos espontneos. La anomala ms comn identificada
fue la trisoma autosmica (52%), seguida por la poliploida (21%) y la monosoma X
(13%).

437


La mayora de las anormalidades cromosmicas que resultan en aborto
espontneo son eventos aleatorios, como errores en la gametognesis de la
gametognesis materna o paterna, dispermia (fertilizacin de un vulo normal por 2
espermatozoides), y la no disyuncin cromosmica. Anomalas estructurales de
cromosomas individuales (ej. por translocaciones, inversiones) se registraron en un
6% de las mujeres que tuvieron abortos espontneos, y aproximadamente la mitad de
estas anormalidades eran hereditarias.

Las anomalas cromosmicas tienen tendencia a asociarse con el aborto
espontneo recurrente, pero incluso en ese escenario son poco comunes (5%).

Causas de aborto espontneo
Etiologa %
Anomalas genticas 50-60
Anomalas endocrinas 10-15
Separacin corio-amnitica 5-10
Incompetencia cervical 8-15
Infecciones 3-5
Placentacin anormal 5-15
Anormalidades inmunolgicas 3-5
Alteraciones anatmicas uterinas 1-3
Desconocidas <5

Factores de riesgo de aborto espontneo

Edad materna avanzada
Aborto espontneo anterior
Consumo de alcohol
Uso de gas anestsico (ej. xido nitroso)
Consumo excesivo de cafena
Enfermedades crnicas maternas: diabetes mal controlada, enfermedad celaca,
enfermedades autoinmunes (particularmente SAF)
Tabaquismo
Consumo de cocana
Concepcin luego de 3-6 meses despus de un parto
DIU
Infecciones maternas: vaginosis bacteriana, mycoplasmosis, virus herpes simple,
toxoplasmosis, listeriosis, Chlamydia, VIH, sfilis, parvovirus B19, malaria, gonorrea,
rubola, Citomegalovirus
Medicamentos: Misoprostol, retinoides, Metotrexato, AINES
Mltiples abortos electivos previos
Toxinas: arsnico, plomo, etilenglicol, disulfuro de carbono, poliuretano, metales
pesados, disolventes orgnicos
Anomalas uterinas: anomalas congnitas, adherencias, leiomioma

La probabilidad de aborto depende principalmente del nmero de abortos e
hijos previos y de la edad materna. As, la probabilidad de tener un aborto en mujeres
sin historia previa de embarazo es de 12%, pero a medida que aumenta el nmero de
prdidas el riesgo va aumentando. Despus de 3 abortos (aborto recurrente) existe un
quiebre en la curva que implica que esa tasa de aborto sea probablemente por alguna
alteracin orgnica ms que por una causa idioptica.

438


Riesgo de aborto
N de abortos consecutivos
% de riesgo de aborto ulterior Sin hijos
0 12.3
1 19.0
2 35.0
3 47.0
Al menos 1 hijo
0 12.3
1 23.7
2 26.2
3 32.2

Sin embargo, otros factores llaman la atencin por su falta de asociacin con el
aborto espontneo. Un estudio que analiz la influencia del estrs sobre esta condicin,
no logr encontrar una clara asociacin. As mismo, no se ha demostrado que el
consumo de marihuana aumente el riesgo de aborto espontneo, y la actividad sexual
tampoco aumenta el riesgo en mujeres con embarazos sin complicaciones.

Presentacin clnica.
La principal presentacin clnica es la metrorragia.

Diagnstico Diferencial de Metrorragia del Primer Trimestre
Anormalidades cervicales: trauma, plipo, malignidad
Embarazo ectpico
Sangrado idioptico en un embarazo viable
Infeccin vaginal o cervical
Embarazo molar
Aborto espontneo
Hemorragia subcorinica
Trauma vaginal

Siempre que una paciente embarazada consulta por metrorragia hay que tener
presente las siguientes patologas (en orden segn importancia):
1. Aborto espontneo.
2. Embarazo ectpico.
3. Embarazo molar.

Las formas de presentacin clnicas pueden ser las siguientes:
Sntomas de aborto
Aborto retenido / huevo anembrionado
Aborto incompleto
Aborto completo
Aborto inevitable/ trabajo de aborto

439


Tabla 6: Subcategoras de aborto espontneo y sus definiciones

Sntomas de aborto (amenaza de aborto): se caracteriza por dolor clico
hipogstrico, metrorragia de cuanta variable, con un tamao uterino adecuado a la
edad gestacional y ausencia de modificaciones cervicales. El 50% de las mujeres con
sntomas de aborto tendr un aborto espontneo, y no hay medidas preventivas ni
teraputicas para impedir su evolucin.
Aborto completo: todos los productos de la concepcin han sido expulsados sin la
necesidad de una intervencin quirrgica o mdica. El cuadro se caracteriza por
historia previa de dolor clico intenso, acompaado de metrorragia y eliminacin de
restos ovulares, pero que en el momento de la consulta presenta escaso dolor, escasa
metrorragia, generalmente un cuello uterino cerrado o poco modificado y un tamao
uterino similar al de un tero no grvido. Se da ms comnmente en abortos que se
producen precozmente, antes de las 8 semanas, ya que el producto de la gestacin es
ms pequeo y se elimina en forma ntegra.
Aborto incompleto: algunos, pero no todos los productos de la concepcin han sido
expulsados. Los productos retenidos pueden ser parte del feto, la placenta, o las
membranas. Se caracteriza por cuadro de dolor clico hipogstrico intenso, con
metrorragia abundante, modificaciones cervicales (cuello permeable), con dilatacin
(se mantiene abierto) e incluso palpacin de restos ovulares en el canal cervical y con
altura uterina levemente menor de la que corresponde a la edad gestacional. EcoTV
endometrio 15 mm
Aborto inevitable: condicin irreversible, en que los productos de la concepcin an
no han sido expulsados, pero el examen fsico revela un cuello uterino dilatado,
situacin que indica que pase lo que pase la paciente va a abortar. Corresponde a
casos de hemorragia incoercible, o de infeccin ovular resistente a tratamiento o que
pone en riesgo la vida materna. Tambin corresponde a algunos casos extremos de
rotura y desprendimiento ovular completo, que pueden manifestarse como un tero
con cuello en forma de tormo sin pa. El tero tiene el tamao esperable para la edad
gestacional.
Trabajo de Aborto: cuadro clnico caracterizado por dolor clico intenso en
hipogastrio, frecuente y regular, de intensidad creciente, acompaado de metrorragia
y de cambios progresivos del crvix. Corresponde a un proceso activo, y progresivo en
el tiempo, irreversible. El tero tiene el tamao esperable para esa edad gestacional.
Tiene indicacin de hospitalizacin
Aborto retenido (embrin sin latidos): embarazo en el que hay muerte fetal (por lo
general ya hace algunas semanas), pero no se ha producido ninguna actividad uterina
que expulse los productos de la concepcin. Por esencia tiene que haber un embrin,
ya que si no hay embrin se llama huevo anembrionado. Es un cuadro asintomtico,
generalmente diagnosticado por ecografa de rutina, o cuando esta se solicita porque
los sntomas y signos fsicos del embarazo experimentan un retroceso. La presentacin
clnica slo consiste en un tamao uterino adecuado o levemente menor al esperado
para la edad gestacional. Siempre hay que descartar que la paciente no tenga un
embarazo de menor edad gestacional, sobre todo en la sospecha de un huevo
anembrionado. Si un embarazo no es viable el organismo lo va a rechazar por
seleccin natural, y en este caso es preciso hacer el procedimiento que corresponda
para evitar que la paciente quede con secuelas fsicas y psicolgicas

440


Exmenes de Laboratorio
En la mujer que consulta durante el embarazo, por sangrado vagina, llevando al
diagnstico de sntomas de aborto o amenaza de aborto (son sinnimos), no se
requiere la solicitud de ningn examen de laboratorio especial. El examene de eleccin
es la ecografa, habitualmente transvaginal, nico medio de confirmar la vitalidad
embrionaria (antes de las 12 semanas).

Si el sangrado es muy abundante, puede ser de utilidad un hemograma para
verificar la presencia de anemia. Si el sntoma de aborto ocurre entre las 14 y las 22
semanas de embarazo se sugiere efectuar una
evaluacin que descarte una infeccin cervicovaginal
y la presencia de acortamiento cervical

Ultrasonografa
Mediante le ecografa es posible conocer el
nmero de embriones, evaluar la ubicacin del
embarazo (normotpico versus ectpico) y la
vitalidad embrionaria. Si el embarazo tiene ms de 6
semanas, desde la fecha de la ltima menstruacin,
ser posible visualizar el embrin, y confirmar la
presencia de latidos cardacos fetales.

Datos importantes a considerar (en ecografa transvaginal):
El saco gestacional es visible desde las cuatro y media semanas.
El saco vitelino (3 a 5mm) es visible desde las 5 semanas (cuando el saco
gestacional mide 10mm)
El embrin debe ser visible si el saco gestacional mide 25 mm.
Si el embrin mide entre 2 y 5mm, puede haber ausencia de latidos.
Si la -HCG es mayor a 1800 mUI/ml, se debe ver el saco gestacional a la
ecografa trans-vaginal, y si es mayor a 3000 mUI/ml, tambin debe ser visible
en ecografa abdominal; casos contrarios, se debe sospechar un embarazo
ectpico (ver Captulo 53).
La ecografa trans-vaginal es ms sensible y determina los embarazos
precozmente, por lo que se prefiere para evaluar el feto hasta las 11 semanas
de embarazo.
A las 6 semanas debiera haber latidos cardacos fetales presentes. Si el embrin
mide 6mm y no hay latidos, se diagnostica un aborto retenido.
No se deben tomar decisiones de la viabilidad fetal sin confirmar por segunda
vez la ausencia de latidos, a no ser que se trate de un embrin de ms de 5
mm.
Ante sospecha de ausencia de embrin, es recomendable repetir la ecografa a
los 10-14 das, donde ya debiera verse un embrin e incluso visualizar latidos
cardacos fetales.
El riesgo de aborto espontneo disminuye de 50% a un 3% cuando se detectan
latidos cardiofetales al examen ecogrfico.
Un tero vaco en la ecografa puede ser seal de un aborto espontneo
completo, pero el diagnstico no es definitivo hasta que se descarte un posible
embarazo ectpico.
Si la ecografa encuentra un embarazo intrauterino, es poco probable que exista
un embarazo ectpico, aunque se han reportado embarazos heterotpicos
(embarazos intrauterino y ectpico simultneos)
441


Prediccin Ultrasonogrfica de Resultado del Embarazo
25% de las mujeres presentan sntomas de aborto, de las cuales el 50%
progresa normalmente.
Si hay sntomas de aborto y en la ecografa hay una FCF < 80lpm y la LCN del
embrin es <5mm, existe un alto riesgo de aborto espontneo.
Si el embrin tiene una LCN entre 10 y 15mm y una FCF < 100lpm es factor de
mal pronstico.
Si la FCF es normal a las 6 a 8 semanas, un 70% de esos embarazos
terminarn con un hijo vivo; si la ecografa se repite a la semana y la FCF
contina siendo normal y el crecimiento tambin, un 83% de esos embarazos
terminarn con un hijo vivo.

Tratamiento
El tratamiento tradicional del aborto espontneo consiste en la dilatacin y
legrado.. Antiguamente se sola recomendar la pronta evacuacin quirrgica del tero
debido al riesgo de infeccin y a la preocupacin respecto a los posibles trastornos de
coagulacin que resultan de la retencin de los productos de la concepcin. Sin
embargo, la necesidad de evacuacin quirrgica inmediata en todas las pacientes con
aborto espontneo ha sido cuestionada, y muchos estudios recientes han analizado los
resultados del manejo mdico y expectante de mujeres con abortos espontneos.

A la hora de elegir el tratamiento de un aborto espontneo, las preferencias de
la paciente deben ser consideradas. Es deber del mdico discutir con la paciente las
opciones disponibles de tratamiento, y la evidencia que avala cada una de ellos.
Existe evidencia que sugiere que las mujeres a las que se les da la oportunidad de
elegir sus tratamientos, tienen mejores resultados psicolgicos posteriores que
mujeres a las que no se les da la opcin de elegir el tratamiento que reciben. Sin
embargo, las pacientes expresan ms descontento con el modo de tratamiento que
reciben, y estn menos dispuestas a recibir el mismo cuidado nuevamente cuando se
comienza con manejo no invasivo y, posteriormente, requieren de intervencin
quirrgica. Cuando a las pacientes se les permite elegir sus tratamientos, 38 a 75%
opta por el manejo expectante. Sobre este ltimo manejo, un estudio mostr que a las
12 semanas despus de un aborto espontneo, las mujeres que son manejadas de
esta manera tienen una mejor salud mental global.

Manejo Segn Diagnstico Especfico:

1. Sntomas de Aborto:
El sangrado vaginal del primer trimestre no representa una urgencia mdica, tiene
un amplio diagnstico diferencial (ver Tabla 5) y debe ser evaluado con una historia
clnica y examen fsico completos, realizando los esfuerzos necesarios para descartar
una enfermedad molar o un embarazo tubario. Se puede ofrecer un manejo expectante
basndose esencialmente en el reposo en cama por 48 horas hasta que cese el
sangrado. Adems se recomienda la abstinencia sexual por 7 a 10 das y
antiespasmdicos slo para manejo sintomtico.

2. Aborto Retenido:
Tiene 2 opciones de tratamiento: expectante (por hasta 8 semanas) o activo. Para
una mujer, probablemente sea muy difcil llevar un embarazo no viable, sin embargo el
manejo expectante minimiza la tasa de complicaciones ligadas a las intervenciones
activas que realizan los obstetras, aunque debe considerarse que en mujeres con
442


abortos espontneos retenidos, el manejo expectante tiene una menor tasa de xito
que el tratamiento mdico, que va de un 16 a 76%.

El xito del manejo activo depende de la edad gestacional y es el mtodo ms
usado para evitar repercusiones psicolgicas en las pacientes. Se utiliza misoprostol,
facilitando un manejo expedito y con menos tasa de complicaciones. Muchas veces se
logra un aborto espontneo con misoprostol, sin necesidad de realizar un legrado
uterino posterior.
Embarazo < 12 semanas (primer trimestre): misoprostol con o sin legrado
uterino posterior.
Embarazo > 12 semanas: feto ms grande, por lo que se requieren mayores
medidas teraputicas, como dilatacin (misoprostol, lamicell, oxitocina en altas
dosis) ms evacuacin.

Profilaxis anti-D en madres Rh (-): existe la posibilidad de que el embrin sea Rh
(+) y puede haber una sensibilizacin materna contra los glbulos rojos fetales. Esto
puede traerle complicaciones en sus embarazos posteriores, por lo que se recomienda
utilizar inmunoglobulina anti-D (Rhogam).

El Misoprostol es un anlogo de la PGE
1
de gran utilidad en pacientes con abortos
retenidos. Antiguamente se utilizaba para el tratamiento de la enfermedad pptica,
pero se demostr que en pacientes embarazadas que lo utilizaban era abortivo. Desde
entonces se utiliza como un efectivo inductor de abortos, entre otros usos obsttricos
(ej.: induccin del parto, uterotnico en metrorragia puerperal).

No da lo mismo dar cualquier dosis, ya que a menor dosis es menos efectivo, pero
siempre hay que considerar los efectos adversos, dentro de los que se incluyen
vmitos, diarrea y fiebre.

En EE.UU., su uso es ambulatorio. Se le da el medicamento a la paciente y sta se
va a su casa para que aborte en forma espontnea y vuelva en caso de que queden
restos. En Chile esto no es as, las pacientes se hospitalizan y no se dan de alta hasta
que el aborto se haya resuelto.

En nuestro centro, el esquema utilizado es por va vaginal (600ug), para evitar
complicaciones asociadas. Se evala a las 6 horas para ver si la paciente est
sangrando o tiene modificaciones cervicales. Si tiene modificaciones o sangrado se
realiza un legrado uterino, si no tiene modificaciones se puede plantear uso de
dilatadores o administrar una segunda dosis y re-controlar en 6 horas.
*Misoprostol puede producir hipertermia.

3. Aborto Incompleto:
La paciente se hospitaliza para evacuar el contenido uterino restante. Puede
constituir una emergencia mdica si existe sangrado activo, shock o compromiso de
conciencia. En esos casos, se lleva de inmediato a pabelln sin ecografa previa.
Siempre hay que sospecharlo en pacientes con shock que llegan con metrorragia,
aunque tambin se puede tratar de un embarazo ectpico complicado. El tratamiento
es activo con hospitalizacin (va venosa perifrica, control de signos vitales,
hematocrito, recuento de glbulos blancos, grupo y Rh). Se deben realizar medidas de
reanimacin para la estabilizacin de la paciente y luego el legrado uterino.

443


Hay que recordar la importancia de enviar siempre los restos ovulares a estudio
anatomopatolgico con el fin de descartar enfermedad molar. En estas pacientes
tambin hay que administrar profilaxis anti-D.

4. Aborto Completo:
Es el aborto que representa la menor complicacin, pues ya se solucion el
problema de forma espontnea. No constituye emergencia mdica y el manejo consiste
en confirmar el diagnstico, lo que puede lograrse clnicamente o por ultrasonografa
para ver si quedan restos en la cavidad endometrial (<15mm de grosor). En general
estas pacientes no tienen indicacin de legrado, pero se recomienda seguimiento de -
HCG, pues existe la posibilidad de que se trate de un aborto incompleto o un embarazo
ectpico (o heterotpico) que lleg sangrando y que no sea visible a la ecografa al
principio por el pequeo tamao. Una vez confirmado el diagnstico el manejo es
ambulatorio, pero si existe la sospecha de un embarazo ectpico se debe citar cada 48
horas para hacer seguimiento de -HCG. Estas pacientes requieren profilaxis anti-D.

5. Aborto inevitable / trabajo de aborto:
Es uno de los abortos que requiere ms apoyo, pues puede existir incredulidad por
parte de la paciente ante el mdico que le dice que el aborto ocurrir de forma
inevitable. Este tipo de aborto puede constituir una emergencia mdica, por lo que es
necesario hospitalizar a la paciente, entregarle medidas de reanimacin para su
estabilizacin y analgesia o anestesia para el manejo del dolor. El manejo depender
de la causa del aborto inevitable (ej.: si hay hemorragia es necesario legrar y
transfundir, si hay infeccin hay que dar antibiticos). Estas pacientes requieren
profilaxis anti-D.

Profilaxis Anti-D
Profilaxis anti-D
Primer trimestre: 50 ug inmunoglobulina anti-D
Segundo trimestre: 300 ug inmunoglobulina anti-D

Problemas Psicolgicos Luego de un Aborto Espontneo
Los mdicos deben ser capaces de reconocer los problemas psicolgicos que
afectan a una paciente que experimenta un aborto espontneo. Aunque la literatura
carece de buena evidencia que avale el asesoramiento psicolgico de estas pacientes,
se cree que tendrn mejores resultados si estos temas son abordados. La paciente y
su pareja podran estar experimentando sentimientos de culpa, y generalmente vivirn
un proceso de duelo acompaado por sntomas de ansiedad y depresin, y el mdico
debe concientizar a las pacientes y sus parejas sobre la importancia de permitirse vivir
este proceso. La mujer y su pareja pueden experimentar el duelo de manera diferente;
en concreto, pueden ir viviendo las etapas del duelo en rdenes y/o ritmos distintos.
Las mujeres que experimentan un aborto espontneo frecuentemente batallan con
sentimientos de culpa por lo que pudieron haber hecho para causar o prevenir la
prdida. Los mdicos deben abordar el tema de la culpabilidad con sus pacientes y
disipar las ideas de que ellas pudiesen haber "causado" el aborto espontneo.

Por otro lado, la paciente y su pareja deben ser advertidos adems, de que sus
amigos y familiares pueden no reconocer la magnitud de su prdida (pueden evitar
hablar sobre lo ocurrido, o hacer comentarios bien intencionados intentando minimizar
el evento). Podra ser beneficioso poner en contacto a la pareja con un terapeuta que
tenga experiencia ayudando a enfrentar la prdida de un embarazo.
444


La mayora de los estudios han determinado que un significativo porcentaje de
las mujeres experimenta sintomatologa psiquitrica en las semanas o meses
posteriores al aborto espontneo. Se observ que las mujeres ms susceptibles a
experimentar estos sntomas son aquellas que no tienen hijos y han perdido un
embarazo deseado.

Los mdicos deben ser conscientes de la importancia de proporcionar una
atencin que sea la ms adecuada tanto para los aspectos mdicos, como de los
aspectos psicolgicos de la pareja que experimenta un aborto espontneo.

Resumen de temas a discutir con las mujeres y sus parejas luego de un
aborto espontneo
1. Reconocer y tratar de disipar la culpabilidad
2. Reconocer y legitimar el dolor
3. Evaluar la intensidad del sufrimiento y segn esto adaptar la consejera
4. Aconsejar sobre cmo contar a sus familiares y amigos sobre la prdida
5. Incluir a la pareja de la paciente en la terapia psicolgica
6. Dar consuelo, empata y apoyo continuo
7. Tranquilizar sobre el futuro
8. Advertir sobre el "fenmeno del aniversario"

II. ABORTO RECURRENTE

Se define como la presencia de tres o ms abortos espontneos consecutivos.
Tiene una incidencia de 0,5 a 4% de las mujeres. Mientras ms edad gestacional se
haya alcanzado antes del aborto, mayor es la probabilidad de que exista una patologa
asociada que explique el aborto recurrente.

Causas de Aborto Recurrente
Causas de aborto recurrente
Genticas.
Endocrinolgicas.
Anatmicas.
Autoinmunes.
Infecciosas.
Trombofilias hereditarias.
Iatrognicas.
Idiopticas. (30- 40%)

1. Causas genticas (3-5%)
Factor parental: 3 a 5% de los casos, principalmente secundario a
translocaciones balanceadas. Se puede realizar diagnstico preimplantacional
mediante FISH, pero es difcil hacer el diagnostico por la necesidad de estudio
con mtodos sofisticados. Es preciso realizarle estudio gentico para ambos
padres, pero esto tiene un alto costo, el que puede ser ms de $200.000.
Factor fetal: 50% de los casos corresponde a trisomas (ej.: trisoma 16). 15 a
20% se asocia a monosomas y otro 15 a 20% a triploidas. Es recomendable
hacer anlisis citogentico de los restos ovulares.

2. Causas endocrinolgicas (8-12%): son de gran relevancia, ya que son tratables.
Insuficiencia del cuerpo lteo
445


Hipotiroidismo no tratado
Resistencia a la insulina o sndrome metablico
FSH elevada en da 3

3. Causas anatmicas (15-20%)
tero septado (10%): se puede resecar el tabique y reconstituir el tero para
que no siga siendo causa de aborto.
Sinequias uterinas: se pueden resecar
Incompetencia cervical (10%): la utilidad de los cerclajes es muy discutible. El
cerclaje electivo slo beneficia a algunas, pero no queda claro a quines
especficamente. Los abortos asociados a esto son difciles de diagnosticar y
manejar. En general su uso se reserva entre 12-14 semanas.
Miomas submucosos y plipos endometriales (discutible)

4. Causas autoinmunes (15-20%)
Sndrome Anticuerpos antifosfolpidos (SAAF - 10%): aumenta el riesgo de
aborto, pre-eclampsia y bito fetal. El tratamiento es con heparina y aspirina.
Mientras mayor es el ttulo de anticuerpos presentes en el embarazo, peor es el
pronstico fetal
Anticuerpo antitiroideos
Anticuerpos antinucleares

5. Causas infecciosas (5-10%):
Ureaplasma Urealyticum: se sabe que las
pacientes que tiene estos grmenes tienen
mayor nmero de complicaciones de otro
tipo (no especficamente aborto), por lo
que igual se justifica su tratamiento.
Mycoplasma Hominis: mismo
planteamiento que con Ureaplasma.

6. Trombofilias hereditarias: estudio de muy alto costo
En la prctica estas condiciones genticas son difciles de manejar y
habitualmente van a necesitar manejo con anticoagulante durante el embarazo.
En general se trata de pacientes de alto riesgo con historia obsttrica muy
mala. Estas pacientes siempre deben ser referidas a hospitales primarios y en
algunos casos a Santiago.
Factor V Leiden GI69IA
Factor II protrombina: mutacin G202I0A
Hiperhomocisteinemia (mutacin MTHR, C677T, AI298C)
Dficit de antitrombina III
Deficiencia de protena C
Deficiencia de protena S
Otras no identificadas

7. Iatrognicas (causas ambientales)
Tabaco
Alcohol: asociado a sndrome alcohlico fetal, no mucho a aborto. No existen
parmetro de cunto alcohol es lo que podra generar dao fetal.
Exposicin a toxinas, qumicos (plomo, xyleno, tolueno). En Antofagasta y Arica
existe dao cerebral producido por esta condicin.
Exposicin a medicamentos (Metrotrexato)

446


Estudio:
Las mujeres con diagnstico de aborto recurrente, deben ser estudiadas
cuidadosamente. Sin embargo, deben ser advertidas, que solo en el 70% de los casos,
el estudio completo permitir encontrar la causa del aborto recurrente.

Estudio del Aborto Recurrente
1. Historia obsttrica y mdica detallada. Examen fsico acucioso.
2. Cariotipo de ambos miembros de la pareja.
3. Histerosalpingografa, ecotomografa, histeroscopa.
4. Evaluacin de la competencia cervical (si procede).
5. Determinacin de anticuerpos anticoagulante lpico y anticardiolipina.
6. Evaluacin endocrinolgica (TSH, BEM, progesterona?).
7. Evaluacin citogentica de los restos ovulares.
8. Estudio de trombofilias.
9. Cultivo Mycoplasma / Ureaplasma, chlamydias?

Es importante tener siempre presente el valor que puede tener para la pareja la
prdida de un hijo. Es necesario ser emptico y comprensivo, y explicar todos los
riesgos y consecuencia de lo que est pasando. No hay que asumir que los padres
tienen conocimiento de toda la informacin necesaria para tomar decisiones y hay que
repetir las opciones de tratamiento las veces que sea necesario.


Se define aborto espontneo como la prdida del producto de la concepcin antes de la
viabilidad. Formalmente se ha definido este lmite como antes de las 22 semanas o
antes de alcanzar los 500 gr. de peso. Tiene una incidencia de aproximadamente un
15%, siendo la causa ms frecuente las anomalas congnitas.
El principal sntoma es la metrorragia junto al dolor hipogstrico, pero hay que tener
en cuenta el diagnstico diferencial con embarazo ectpico y embarazo molar. Las
formas clnicas de presentacin pueden ser mediante sntomas de aborto, aborto
retenido / huevo anembrionado, aborto incompleto, aborto completo y aborto
inevitable / trabajo de aborto. Es fundamental tener conocimiento de las distintas
formas de presentacin para as transmitir la informacin adecuada a los padres.
El aborto recurrente se define como la presencia de tres o ms abortos espontneos
consecutivos. Tiene una incidencia de 0,5 a 4% de las mujeres y mientras ms edad
gestacional se haya alcanzado antes del aborto, mayor es la probabilidad de que exista
una patologa asociada que explique el aborto recurrente. Dentro de las causas de
abortos recurrentes es necesario destacar las causas genticas, endocrinolgicas,
anatmicas, autoinmunes (principalmente SAAF), infecciosas, trombofilias hereditarias
y las causas iatrognicas (txicos, medicamentos, tabaco, alcohol). A pesar de realizar
un estudio exhaustivo, un 30 a 40% de los abortos recurrentes no tendrn causa,
constituyendo los abortos recurrentes idiopticos
Es importante tener siempre presente el valor que puede tener para la pareja la
prdida de un hijo, ser emptico y comprensivo, y explicar todos los riesgos y
consecuencia de lo que est pasando.

447


Captulo 44.
ABORTO SPTICO

Se define como la invasin y colonizacin microbiana del saco gestacional, lo
que da lugar al desarrollo de un cuadro sptico de gravedad variable. En general, se
considera que el foco sptico est en el tero. Se trata de una condicin grave, que
requiere de tratamiento adecuado y oportuno.

Tipos de Aborto Sptico.
Espontneo
Trauma, incompetencia cervical, defectos congnitos del saco amnitico,
presencia de DIU o infecciones va hematgena (huevo roto o infeccin ovular
con feto vivo o muerto). Existen casos en que un cuadro sptico sistmico
(diverticulitis, colecistitis, apendicitis) produce una colonizacin uterina y se
produce un aborto sptico secundario.

Provocado
Aborto sptico secundario a maniobras abortivas (sonda, tallos vegetales, etc.).
El uso de Misoprostol, Metotrexato y Mifepristona han disminuido la tasa de
abortos spticos, pero en pases subdesarrollados sin acceso a estos frmacos
es mucho ms frecuente el uso de maniobras abortivas y, por ende, la
presencia de aborto sptico.

Microbiologa.
Origen polimicrobiano, desde la flora vaginal o intestinal. Incluye grmenes
aerobios y anaerobios. Se debe considerar tambin la presencia de grmenes
de transmisin sexual (Neisseria gonorrhoeae, y Chlamydia trachomatis). El
tratamiento antibitico debe cubrir una amplia flora microbiana.
Grmenes ms frecuentes: Bacteroides, Coccus, anaerobios y E. Coli.
Grmenes ms trascendentes (por su gravedad y mal pronstico): Clostridium
Perfringens. Si no se pesquisa precozmente, tiene una alta letalidad. Su
prevalencia ha disminuido por el uso de mtodos ms seguros de aborto como
el misoprostol.

Complicaciones
Complicaciones inmediatas:
1. Infecciosas:
Localizadas: confinada al tero: endometritis (metrorragia) con escasos
signos infecciosos.
Propagadas: cuadros de mayor gravedad, con compromiso de rganos
plvicos o intraperitoneales. La propagacin puede ser linftica, hematgena
o traumtica y puede afectar la fertilidad futura de la paciente.
Generalizadas: complicacin potencialmente ms grave (cuadros de
septicemia y shock sptico, con una letalidad entre 11-50%). En algunos
casos la solucin es la histerectoma y en casos ms graves tambin se
realiza anexectoma.

2. Hemorrgicas: secundario a restos ovulares. Dependiendo de su magnitud
puede provocar anemia o hipovolemia y constituir una emergencia. Si la
paciente est hemodinmicamente inestable es perentorio llevarla a pabelln y
operarla.

448


3. Traumticas: compromiso de genitales externos, internos u otros rganos
intraabdominales como consecuencia de perforaciones secundarias a las
maniobras abortivas.

4. Emblicas: complicacin grave, menos frecuentes hoy en da. Las ms
frecuentes son spticas o del lquido amnitico.

Complicaciones tardas
1. Infertilidad: incompetencia cervical o estenosis del cervix, sinequias uterinas
(principalmente despus de un legrado uterino, se
presentan como amenorrea secundaria), lesiones del
endoslpinx, adherencias tuboperitoneales e
histerectoma.

2. Alteraciones menstruales: amenorrea o hipomenorrea
por sinequias uterinas (Sndrome de Asherman). El
manejo es con adhesiolisis, sin embargo es difcil
revertir el cuadro en su totalidad.

3. Alteraciones psicolgicas: pueden acompaar a las
pacientes de por vida.

Prevencin de Aborto Sptico

Prevencin primaria
La prevencin primaria de aborto sptico incluye la promocin de medidas
adecuadas y accesibles de anticoncepcin, y un manejo y tratamiento adecuado del
cuadro clnico.

Prevencin secundaria
Consiste en la deteccin y diagnstico oportuno de aborto sptico, con el fin de
proporcionar un tratamiento efectivo contra la endometritis, para prevenir una
infeccin ms severa. Un factor comn en muertes por aborto sptico, es el retraso en
el diagnstico.

El diagnstico de aborto sptico se debe considerar, cuando una mujer en edad
reproductiva, consulta por sangrado vaginal y dolor en hemiabdomen inferior, asociado
a fiebre.

Una vez hecho el diagnstico, se debe realizar una evaluacin rpida de la
paciente para determinar la severidad del cuadro. Si la paciente se presenta con
sntomas desde hace varios das, probablemente se tratar de un problema
generalizado y ms severo. Si se trata de un aborto provocado, se debe intentar ubicar
a la persona que lo realiz, para preguntar los detalles del procedimiento, resultados
de alguna evaluacin bacteriolgica o de la examinacin de los tejidos extrados.
Abortos ilegales, por medio de la introduccin de elementos en el tero, aumenta el
riesgo de perforacin, y de necrosis y falla renal o toxicidad sistmica, en el caso de
instilacin de sustancias, como fenol.

El examen fsico abdominal y plvico son de gran importancia. Ante la presencia
de sensibilidad a la palpacin, se debe diferenciar si se reproduce solo a la palpacin
del hemiabdomen inferior, pelvi-peritonitis, o en todo el abdomen, peritonitis
449


generalizada. Si se sospecha perforacin uterina, se debe realizar una radiografa de
abdomen con el fin de ver aire o algn cuerpo extrao intraabdominal. Sepsis
diseminada se sospecha con fiebre alta, taquicardia, taquipnea, dificultad respiratoria e
hipotensin.

Algunas mujeres presentan un cuadro leve, caracterizado por la triada de dolor
abdominal leve, fiebre baja y sangrado vaginal escaso. Pacientes que presentan este
cuadro generalmente tienen un aborto incompleto, falla del aborto (persisten
embarazadas) o hematmetra (retenimiento de sangre en el tero). El manejo ideal
en estos casos es la re-evacuacin del contenido uterino.

Prevencin terciaria
Se refiere a las intervenciones para minimizar el dao producido por la
enfermedad. En el caso de aborto sptico, el objetivo es advertir sobre las
consecuencias graves de la infeccin, incluyendo histerectoma y muerte. Pacientes
que cursan con una infeccin grave, documentada por fiebre > 38C, pelvi-peritonitis o
taquicardia, deben ser hospitalizadas para tratamiento con antibitico endovenosos y
una oportuna evacuacin uterina. Bacteremia es una complicacin frecuente del aborto
sptico, mayor que otras infecciones plvicas. Puede provocar un shock sptico e
incluso un sndrome de distrs respiratorio del adulto. El manejo de una infeccin
severa, requiere la erradicacin del foco infeccioso y soporte hemodinmico si es
necesario.

Tratamiento
La base del tratamiento es desfocar el absceso, por lo que el huevo infectado
debe ser evacuado del tero. El procedimiento puede desencadenar complicaciones
spticas, por lo que cualquier instrumentacin debe ser precedida y acompaada por
cobertura antibitica de amplio espectro.

Manejo segn riesgo del aborto
Existen abortos spticos de bajo y alto riesgo. Sus caractersticas se detallan a
continuacin:

Aborto Sptico de Bajo Riesgo (menor tasa de complicaciones)
Edad gestacional menor a 8 semanas.
Fiebre por menos de 24 horas.
Sin signos de propagacin sistmica.

Aborto Sptico de Alto Riesgo (mayor tasa de complicaciones)
Edad gestacional mayor a 8 semanas.
Fiebre por ms de 24 horas.
Compromiso anexial, miometrial o peritoneal.
Flujo purulento por orificio cervical.
Presencia de DIU.
Evidencia de maniobras externas.

El tratamiento se divide en:
1. Medidas generales (correccin de anemia, evaluacin de la condicin
hemodinmica, analgesia, etc.).
2. Tratamiento especfico (antibiticos).
3. Tratamiento del foco sptico uterino (desfocacin).
4. Tratamiento del sndrome sptico endotxico o de la sptico- toxemia.

450


Antibiticos
Bajo riesgo
o Penicilina (5 millones de unidades cada 6 hrs ev)
o Ampicilina (2 a 3 gramos cada 6 hrs ev) vo + Cloramfenicol.
o Amoxicilina/cido Clavulnico.
Alto riesgo (ev)
o Clindamicina (900 mg cada 6 hr) + Gentamicina (2 mg/kg de carga,
seguido de 1,5 mg/kg cada 8 hrs)
o Ceftriaxona + Metronidazol.

Manejo del foco uterino
Se debe tomar cultivos de sangre, orina y de secrecin cervical. Tambin
considerar el cultivo de tejido obtenido de la cavidad endometrial, para posteriormente
ajustar el tratamiento antibitico.

El contenido uterino debe ser evacuado sin retardo, una vez iniciado la terapia
antibitica.

Aborto sptico incompleto: cobertura antibitica por 48 horas o 24 horas afebril
y luego legrado uterino
Aborto sptico retenido: cobertura antibitica similar al aborto incompleto ms
vaciamiento uterino (segn condicin cervical y edad gestacional)
o Embarazo menor de 12 semanas: dilatacin y legrado con o sin uso
previo de Misoprostol
o Embarazo mayor de 12 semanas: no se recomienda la dilatacin y
legrado por sus potenciales complicaciones. Intentar uso de misoprostol,
maniobra de Krause o infusin periovular.
o Embarazo mayor a 22 semanas, agregar a las medidas anteriores el uso
de ocitocina.

El nico escenario en que la paciente debe ser evaluada en pabelln
independiente de si tiene o no antibiticos es cuando la hemorragia es incoercible. Y en
estos casos se deben considerar los riesgos propios de una intervencin quirrgica
sptica sin cobertura antibitica. Las pacientes con aborto sptico tienen gran riesgo
de perforacin uterina, lo que debe tenerse presente al momento de hacer el legrado.

El rol de la laparotoma
Se requiere una laparotoma si no hay respuesta al tratamiento mdico y a la
evacuacin uterina. Si la paciente tiene compromiso vital, el manejo debe ser una
histerectoma de urgencia. Ejemplos de esta situacin son los siguientes:
Metrorragia refractaria a tratamiento post vaciamiento.
Perforacin uterina con necrosis o con hematoma de ligamento ancho.
Metrorragia profusa en embarazos mayores de 18 semanas (perforacin,
desprendimiento de placenta o placenta previa).
Shock sptico o sptico toxemia. Hallazgo intraoperatorio de tero no vital,
blando, de aspecto necrtico, refractario a la ocitocina.
Absceso plvico. Se puede realizar una puncin percutnea guiada por
ecografa, pero de todas formas se prefiere una laparotoma evacuadora.

Ante la realizacin de una laparotoma, el cierre se debe realizar por planos,
suturando el peritoneo, rectos abdominales y fascia. Se sugiere deja el tejido
subcutneo y la piel abiertos, siendo suturados en una segunda instancia.

451


Sptico- toxemia en aborto
Es un cuadro poco frecuente en la actualidad, pero es necesario conocerlo por su
gravedad. Es producido por las exotoxinas del Clostridium Perfringens y alcanza una letalidad de
hasta un 30% (causa de la mitad de las muertes por aborto). Las exotoxinas producen mionecrosis,
miocarditis y hemlisis (CID, necrosis tubular aguda). Tiene tres formas de presentacin clnica:
sndrome ictero-hemoltico, sptico toxemia aguda y sptico toxemia hiperaguda (la peor). Se
debe sospechar frente a un aborto sptico asociado a ictericia, mialgias, hemlisis y coluria. Su
tratamiento incluye antibiticos de amplio espectro (triasociados) y defocacin precoz (HT con
salpingectoma bilateral).

La forma aguda y fulminante puede cursar con hipotensin, taquicardia,
hipotermia e ictericia. Puede haber hemlisis y la hemoglobinuria puede estar asociada
con frecuencia a insuficiencia renal aguda.

Medidas de soporte
El manejo de shock sptico originado de un aborto sptico no debe diferir del
manejo de cualquier shock sptico, y se debe manejar en una unidad de cuidados
intensivos Se debe dar apoyo cardiovascular y respiratorio, en el caso de desarrollo de
sndrome de distrs respiratorio del adulto, que ocurre en 25 a 50% de los pacientes.

Interrupcin Electiva del Embarazo
Es un tipo de aborto que ocurre principalmente en pases desarrollados. En
EE.UU. un 50% de los embarazos son no deseados, lo que lleva a solicitar un aborto
electivo. Otras causas son patologas mdicas maternas y malformaciones fetales.

La legalizacin del aborto en pases desarrollados llev a una cada de la
mortalidad por aborto sptico desde un 4,1/100.000 RNV a 1,8/100.000 RNV (EE.UU.,
1976). La gente pro aborto usa esta justificacin para promover la legalizacin del
aborto, sin evaluar el nmero de muertes fetales ligadas a esta cifra.

Es necesario considerar, al momento de legalizar el aborto, que el riesgo
aumenta con la edad gestacional. En cualquier caso es un tema de profundas
implicancias ticas que recomendamos discutir.

Hospitalizaciones por aborto efectuados en situaciones inseguras
Pas Ao N Hospitalizaciones
Brasil 1991 288.670
Colombia 1989 54.680
Chile 1990 31.930
Repblica Dominicana 1992 16.500
Mxico 1990 106.620
Per 1989 54.230

452


Mortalidad Materna por Aborto en Chile
Segn cifras del MINSAL, publicadas el 2003. En la dcada del 60, 1/3 de las
muertes maternas eran secundarias al aborto. Con la introduccin de los
anticonceptivos en la dcada del 80 disminuye la tasa de embarazos no deseados y,
por ende, la tasa de aborto provocado. En la ltima dcada apareci el misoprostol
como mtodo abortivo, contribuyendo a que la tasa de muerte por aborto provocado
siga disminuyendo.
Se puede concluir
que el mayor
impacto en la
disminucin en la
tasa de aborto se
debi a la aparicin
de la planificacin
segura y efectiva.
En el ao 2005,
slo un 4,2% de
las muertes
maternas se
debieron a
complicaciones
derivadas de un
aborto

Si evaluamos las causas de muerte materna en Chile entre los aos 1990 y
2000 se puede apreciar que la mortalidad ligada especficamente al aborto se da con
mayor frecuencia en mujeres mayores de 35 aos. Esto se da por 2 razones: a esta
edad muchas mujeres han cambiado de pareja sexual (ej.: mujeres separadas) o ya
pasado los 40 aos han dejado de usar mtodos anticonceptivos pensando en que
estn cercanas a la menopausia y que por lo tanto la posibilidad de embarazo es
cercana a 0. 49% de las parejas chilenas cree que no necesita de algn mtodo para
evitar o posponer el embarazo, lo que refleja el problema de educacin que enfrenta
nuestro pas.

Por otro lado, la WHO (The World Health Organization) estima que en el tercer
mundo, el 25 a 50% de las 500.000 muertes maternas son producto de abortos
ilegales.

En Chile, los hombres reconocen haber iniciado su vida sexual alrededor de los
16 aos, pero mientras ms bajo es el nivel socioeconmico, ms precoz es el inicio de
la actividad sexual. Lo mismo sucede con las mujeres. Por otro lado, es sabido que los
grupos de mayor riesgo para aborto provocado son las mujeres ms jvenes y las en
edad avanzada; sin embargo, en Chile las mujeres jvenes tienden a tener sus hijos,
con los riesgos que conllevan los embarazos adolescentes. Lo que hoy da se debiera
fomentar es una mejor educacin sexual y una buena planificacin familiar.

Marco Legal
El aborto en Chile es ilegal y est penalizado por la ley, por lo que si una mujer
llega a la urgencia y uno sospecha un aborto provocado debiera denunciarla. Si uno no
lo hace se transforma en cmplice y la ley chilena tambin castiga al cmplice. Pero en
la prctica, los doctores actan en conciencia y se preocupan del problema mdico
tomando en cuenta los atenuantes o agravantes que llevaron a la situacin del aborto.
453


Por esto, los abortos provocados no siempre se denuncian, lo que es un problema
frecuente y que segn cada caso debe ser evaluado, teniendo siempre en mente
actuar de la mejor manera y a conciencia y, obviamente, asumiendo las
consecuencias.


Se define aborto sptico como la invasin y colonizacin microbiana del saco
gestacional, lo que da lugar al desarrollo de un cuadro sptico de gravedad variable.
Puede ser espontneo (ej.: DIU, huevo roto, infeccin hematgena, etc.) o provocado
(ej.: maniobras abortivas) y la infeccin es habitualmente polimicrobiana (ej.:
Bacteroides, Coccus anaerobios y E. Coli).
El aborto sptico puede tener complicaciones inmediatas, como las infecciosas (desde
endometritis hasta shock sptico), las hemorrgicas, las traumticas (perforacin) y
las embolicas. Tambin pueden existir complicaciones tardas, dentro de las que se
encuentran la infertilidad, las alteraciones menstruales (ej.: Sndrome de Asherman) y
las alteraciones psicolgicas.
El tratamiento del aborto sptico depender de si este es de bajo riesgo o de alto
riesgo, pero en general incluye antibiticos de amplio espectro y la evacuacin de la
cavidad uterina. En casos ms graves puede llegar a ser necesaria la realizacin de
una histerectoma de urgencia (ej.: metrorragia masiva o sptico-toxemia por
Clostridium Perfringens).
Si bien el aborto sptico constituy una importante causa de muerte materna en el
pasado, la introduccin de los mtodos de planificacin familiar, junto con la aparicin
del misoprostol, han producido una disminucin de la tasa de mortalidad materna
asociada por aborto a un nivel muy bajo (0,2/10.000 RNV).

454


Captulo 45.
MENOPAUSIA Y CLIMATERIO

La menopausia corresponde a la fecha permanente de ltima menstruacin
como consecuencia de la prdida de la actividad ovrica. La menopausia ocurre en
promedio a los 50 aos, considerndose menopausia precoz a la que ocurre a edades
ms temprana (< 40 aos).

Diagnstico
Amenorrea de 12 meses
Presencia de sntomas vasomotores
FSH 10 (no es imprescindible si la clnica es muy sugerente y la paciente tiene
ms de 50 aos)

El climaterio corresponde al perodo de tiempo de transicin entre la edad frtil
y la post menopausia. Incluye la premenopausia y la perimenopausia.

La falla ovrica prematura es el hipogonadismo hipergonadotrfico que ocurre antes
de los 30 aos y puede ser secundaria a:
Ooforitis autoinmune: hay folculos que no logran ser estimulados. Es una
condicin eventualmente reversible que se puede asociar a tiroiditis
autoinmune. Habitualmente, existe un perodo de actividad y luego cese de la
ovulacin (amenorrea secundaria).
Disgenesia gonadal: ausencia de vulos (amenorrea primaria). En esta
enfermedad no existe migracin del ovocito desde el alantoides hasta las
crestas gonadales. Se puede deber a alteraciones cromosmicas, por lo que es
importante solicitar estudio gentico (cariotipo). Si se encuentra un cromosoma
Y en el estudio gentico hay que realizar ooforectoma, ya que se puede asociar
a tumor ovrico (disgerminoma o gonadoblastoma). La mayora de las
alteraciones cromosmicas son mosaicismos (XO/XY).

Climaterio

Falla ovocitaria
En la vida fetal el nmero
de ovocitos es cercano a los
7.000.000. Al nacer no quedan
ms de 2.5 millones. Si la
dotacin folicular inicial es
menor, los ovocitos se agotan
antes.

Cambios hormonales
Disminuye el nmero de
folculos del ovario, se termina el
periodo frtil y hay un aumento
progresivo de la FSH. Disminuye la produccin ovrica de Estrgeno, Progesterona e
Inhibina. Esto es importante ya que al administrar estrgenos exgenos la FSH no baja
debido a la baja concentracin de Inhibina.

455


El ovario contina secretando andrgenos, lo que es importante para la lbido
de la paciente. Adems, persiste la conversin perifrica (en el adipocito) de
androstenediona a estrona (estrgeno menos potente), as la relacin estradiol/estrona
pasa a ser <1.


Bochornos
La principal manifestacin son los sntomas vasomotores episdicos (bochornos),
caracterizados por sensacin de calor de aparicin sbita, desde el cuerpo hasta la
cabeza (generalmente en el pecho cuello y cara), sin que necesariamente hayan
manifestaciones fsicas (basta con la percepcin), y que frecuentemente se asocia a
palpitaciones, ansiedad y sudoracin. Adems puede haber sudoracin nocturna, y
cefalea. Los sntomas vasomotores pueden variar en frecuencia, duracin y severidad,
pudiendo ser recurrentes, y que en general duran menos de 5 minutos. Algunos
gatillantes son:
Bebidas o comidas calientes
Ambientes clidos
Estrs

Los mecanismos responsables de los sntomas vasomotores no han sido bien
dilucidados; una teora es que la disminucin de las concentraciones de estrgeno
provoca una disminucin de las concentraciones de endorfina en el hipotlamo, lo que
aumenta la liberacin de norepinefrina y serotonina, ambos neurotransmisores que
bajan el set-point del ncleo termorregulador, y gatillan inapropiadamente los
mecanismos de liberacin de calor.

Un cuarto de las pacientes no desarrolla sntomas, mientras que otro cuarto los
tiene en forma leve, otro cuarto moderada y el restante de forma severa. Las
pacientes con sntomas moderados y severos, en que estos episodios interfieren con
las actividades diarias o el sueo, tienen indicacin de terapia de reemplazo hormonal
(TRH).

En el tratamiento de los bochornos, han demostrado beneficio:
- Estrgenos
- Gabapentina
- Paroxetina
- Clonidina
*Y escaso o ningn beneficio con otros agentes

Sntomas Urogenitales
Se originan en la atrofia urogenital secundaria al hipoestrogenismo. La falta de
estrgenos adelgaza la epidermis vulvar y disminuye la grasa subcutnea, se pierde la
elasticidad de los ligamentos uterinos (prolapso) y se produce vaginitis atrfica
(sequedad, prurito, dispareunia). Adems puede acompaarse de sntomas urinarios
bajos e incontinencia urinaria. Las mujeres refieren molestias como sequedad, prurito
genital y dispareunia. Estos cambios incluyen reduccin de las secreciones y del flujo
sanguneo vaginal; modificaciones histolgicas del tejido vaginal y cambios del pH del
fluido vaginal de cido a neutro.

Otros Sntomas
Muchos de los sntomas frecuentes de esta etapa de la vida se han atribuido por
defecto a la menopausia, sin embargo slo la disfuncin vasomotora y la sequedad
456


vaginal han sido consistentemente asociadas en estudios epidemiolgicos. Otros
sntomas comunes de observar concomitantemente como: cambios de humor,
ansiedad, depresin, trastornos del sueo, y cambios cognitivos; quejas somticas,
disfuncin sexual; incontinencia urinaria, y reduccin de la calidad de vida pudiesen
ser secundarios a otros sntomas, o relacionados con otras causas asociadas al cambio
de etapa vital que viven las mujeres de esa edad: Etapa Post-parental del ciclo
familiar, y jubilacin. Y todo esto contra-argumenta la hiptesis de un Sndrome
Menopusico universal que los incluya a todos.

Prdida sea
Los estrgenos disminuyen la actividad osteoclstica, principalmente en el hueso
trabecular. En el climaterio y menopausia existe prdida densidad sea por un
desbalance entre la destruccin y remodelacin sea. Sin TRH se pierde 20% de la
densidad mineral sea en los primeros 5 aos, esto aumenta el riesgo de
OSTEOPOROSIS y, por lo tanto, aumenta el riesgo de FRACTURA, sobre todo en
pacientes con mala historia nutricional, anorexia nervosa y poca estimulacin
estrognica en la adolescencia.

Densitometra sea: examen de doble haz de rayos X para determinar la
densidad mineral sea. Se evalan los huesos que pierden ms calcio: columna lumbar
(L2 L4) y cuello femoral. Se comparan las desviaciones estndar (DE) de densidad
sea respecto a una poblacin de la misma edad (Z-score) y de pacientes jvenes (T-
score). Cuando es menor de -2.5 DE se considera anormal.

T- Score: Comparar la densidad sea de la paciente con el mejor hueso (mujer de
20 aos). La interpretacin de las DE es la siguiente:
Si est entre -1 y 1 DE: normal (tiene el mismo riesgo de fractura que una
mujer de 20 aos).
Entre -1 y -2.5-2,5 DE se aleja de la mediana, pero no tiene mayor riesgo
de fractura: osteopenia.
Menor a -2.5-2,5 DE es una paciente
que tiene el mayor riesgo de fractura:
osteoporosis.

Z-Score: La densitometra sea tambin
permite comparar la densidad sea de la
paciente con la densidad sea de mujeres de la
misma edad. Si en este grupo est alterada la
densitometra hay que sospechar causa
secundaria de osteopenia u osteoporosis ya que
si su densidad mineral sea es menor de la que
debiera tener a su edad, posiblemente haya un
factor que no haya sido pesquisado y que est
explicando la alteracin.

Son causas secundarias de alteracin en
la densitometra sea:
Intolerancia a la lactosa.
Dficit de vitamina D: falta exposicin al sol, falla renal.
Mala absorcin: Enfermedad de Crohn, enfermedad celiaca, bypass
gstrico.
Alteracin de niveles de calcio y fsforo en sangre: hiperparatiroidismo,
mieloma.
457


Excrecin aumentada de calcio: insuficiencia renal, hipercalciuria idioptica.
El Estudio de las causas secundarias incluye 25-OH vitamina D plasmtica,
hemograma, perfil bioqumico, niveles de PTH, anamnesis de mala absorcin
intestinal, clearence de creatinina, funcin renal y calcio urinario.

Riesgo cardiovascular
El aumento en el riesgo cardiovascular se explica principalmente por cambios del
perfil lipdico (aumento de colesterol total, LDL y triglicridos con disminucin de HDL),
aumento de la resistencia vascular perifrica (HTA sistlica y dao arteriolar), aumento
de peso e insulino resistencia. La tasa de enfermedad coronaria en mujeres
postmenopusicas es mayor que la de los hombres de la misma edad. Adems, las
mujeres tienen una mortalidad mucho ms elevada que la de los hombres.

Algunas razones que explican estos resultados son la mayor prevalencia de factores de
riesgo en las mujeres post menopusicas: aumenta la prevalencia de hipertensin,
tabaquismo (50% en Chile en mujeres), sedentarismo, obesidad y sndrome
metablico.

Hipertensin arterial: La mujer presenta PA ms baja que el hombre en la
premenopausia, pero en la post menopausia aumenta la rigidez de las arterias. As,
a los 60 aos la mujer aumenta ms la presin sistlica, que es la ms daina para
las arterias.

Diabetes: es un equivalente coronario (mismo riesgo que IAM) previo que elimina
el efecto cardioprotector de la premenopausia. El riesgo de infarto en la mujer
diabtica es 3 veces el de la no diabtica. El riesgo de infarto es 150% mayor en
las mujeres diabticas que en no diabticas versus un 50% mayor en los hombres
diabticos versus los no diabticos.

458


Es recomendable saber el riesgo cardiovascular que tiene cada mujer (alto, intermedio
o bajo) para as orientar el tratamiento desde la modificacin en el estilo de vida hasta
intervenciones con medicamentos basados en evidencia cientfica que son de mxima
prioridad en las mujeres con ms riesgo.

En mujeres que han tenido eventos coronarios previos, las diabticas y las con
muchos factores de riesgo, el tratamiento de la presin arterial debe ser agresivo.
Estas pacientes debieran recibir Aspirina (salvo contraindicacin), manejo agresivo del
colesterol (dieta e hipolipemiantes) y manejo agresivo de la diabetes. A todas estas
mujeres se les debiera recomendar una rutina de ejercicios aerbicos.

Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH)
La TRH hace su aparicin debido a que las mujeres viven ms y se ha
evidenciado que algunos de sus problemas en la post menopausia son secundarios a la
disminucin de los estrgenos. La edad de la menopausia se ha mantenido a lo largo
de la historia, mientras que la expectativa de vida ha mejorado progresivamente. Hoy
las mujeres viven largos aos despus de la menopausia.

Por qu usar TRH?
Principalmente para el tratamiento de los sntomas vasomotores. No se
utiliza para disminuir la osteoporosis, pero si en el tratamiento de los bochornos,
logrando secundariamente mejorar la osteoporosis y la atrofia urogenital.

Indicaciones y Contraindicaciones
La indicacin de TRH debe ser PERSONALIZADA a cada paciente, tomando en
cuenta la siguiente lista de contraindicaciones absolutas:
Cncer de mama y/o endometrio.
TVP y/o enfermedad trombo-emblica.
459


Metrorragia de origen desconocido: ya que puede estar escondido el cncer de
endometrio.
Enfermedad heptica aguda o grave.

Esquemas de Tratamiento
Estrgenos conjugados 0,625 mg o 0,3 mg (la mayora son de origen equino)
Valerato de estradiol 2 mg o 1 mg
Estradiol transdrmico (gel o parches)

Con o sin progesterona asociada?
Al inicio slo se daba estrgeno, pero con esto comenz a aumentar la
incidencia del cncer de endometrio. Hoy da slo se agrega la progesterona si la
paciente tiene su tero con el fin de dar proteccin endometrial. Acetato de
Medroxiprogesterona 2,5 o 5 mg: progesterona sinttica derivada de la progesterona
natural, incapaz de inhibir el peak de LH (por eso no se usa como ACO).

Existen diferentes esquemas para indicacin de TRH:
Esquema secuencial discontinuo: 21 das de medicamentos ms una semana sin
tratamiento. Esto favorece la descamacin endometrial, pero al dejar una semana
sin terapia hay un impacto negativo en la densitometra sea.

Esquema secuencial continuo: es el tratamiento ideal en las mujeres
perimenopusicas. Se dan 5 mg de acetato de progesterona la mitad de cada mes,
mientras que los estrgenos se dan continuamente. La paciente menstrua al
suspender la progesterona.

Esquema combinado continuo: es frecuente que las pacientes que llegan a los 50
aos no quieren ms menstruaciones, por eso existe la alternativa de dar
progesterona y estrgenos en forma continua El problema es que se puede
producir spotting debido a que puede quedar un ovario que no ha perdido por
completo su actividad.

Va transdrmica: evita la intolerancia gstrica y no altera el perfil lipdico. No
aumenta los triglicridos, pero tampoco tiene los efectos beneficiosos de bajar el
LDL y aumentar el HDL. Son tiles en pacientes con hipertrigliceridemia en que el
riesgo de pancreatitis es alto. Tiene la ventaja que genera una liberacin hormonal
con menos fluctuacin de los niveles sricos a travs del da y, por ausencia del
primer paso heptico, las concentraciones de estradiol son mayores a las de
estrona.

Estudio WHI (Womens Health Initiative, 2002)
Riesgo cardiovascular
Histricamente se pensaba que la TRH poda tener un buen efecto
cardiovascular, pero desde la publicacin del estudio WHI se postula que las usuarias
de TRH duplican la tasa de IAM versus el uso de placebo despus del primer ao de
uso. El ao 2004 se revis el estudio y se volvi a publicar con una divisin en la
poblacin de mujeres entre las que usaron TRH con o sin progesterona y se dieron
cuenta que las mujeres que moran eran las que iniciaban TRH con ms de 20
aos de ocurrida la menopausia. As, las pacientes con menopausia hace ms de 20
aos que recibieron progesterona + estrgenos aumentaron el riesgo de IAM y las que
slo utilizaron estrgenos mantuvieron su riesgo por edad.

460


Riesgo de trombosis venosa
A medida que aumenta la edad, aumenta la incidencia de trombosis venosa. As
la incidencia de trombosis venosa es 1/100.000 a los 20 aos y es 1/1.000 a los 60
aos. Si se administra TRH a mujeres de 60 aos, estas doblan su riesgo (2/1.000). El
estudio WHI concluye que con TRH aumenta el riesgo de trombosis al mismo riesgo
que si la paciente tuviera una dcada ms de edad.

Incidencia de diabetes
La TRH con E+P disminuye la incidencia de DM2 segn este estudio.
Incidencia de cncer colorrectal
La TRH con E+P disminuye la incidencia de cncer de colon segn este estudio
Incidencia de cncer de mama
Toda mujer por envejecer tiene ms riesgo de cncer. El estudio WHI en USA
mostr que las pacientes con TRH con estrgenos + progesterona tuvieron mayor
riesgo que las con placebo; sin embargo, en la que usaron estrgenos solos, no hubo
aumento del riesgo.

Existen diferentes efectos de las progestinas en la mama, con efectos distintos
a nivel andrognico y en niveles de glucocorticoides. El WHI slo uso AMP, por lo tanto
no se pueden asociar los resultados a todas las clases de progestinas. La densidad
mamaria en la ecografa es distinta segn el tipo de progestina y la cantidad de
estradiol libre tambin es distinta; esto tiene distinto impacto a nivel celular en la
mama.

Para no aumentar el riesgo de cncer de mama se recomienda dar TRH sin
progestinas a las pacientes sin tero, slo dar TRH a mujeres con sntomas y en
mujeres con tero utilizar la menor dosis posible de progestina que ofrezca seguridad
endometrial.

Incidencia de cncer de endometrio
Es sabido que a las mujeres que tienen tero no se les debe dar estrgenos sin
contraposicin de progesterona. En el estudio WHI se utiliz TRH combinada en todas
las pacientes que tenan tero y se vio que no hay una mayor incidencia de cncer de
endometrio que lo esperado para la poblacin general.

Riesgo de osteoporosis
La TRH hace que se gane hueso trabecular en la columna y la cadera tanto con
terapia sola de estrgenos como en terapia combinada (E+P).

Riesgo de Alzheimer
Son pocos los trabajos con seguimiento a largo plazo que evalen este punto,
pero aparentemente el hecho de usar TRH confiere proteccin contra el Alzheimer, con
menor incidencia en quines la usan con ms dosis de estrgenos o por mayor tiempo.

Riesgo de ACV
As como aumenta la tasa TVP tambin lo hace la de ACV, pero hay que
entender que la chance de tener un AVE entre 50 y 60 aos sigue siendo baja en
comparacin con edad mayor a 70. Es importante siempre considerar los factores de
riesgo asociados que pudieran predisponer a la ocurrencia de un ACV.

461


Tratamiento y Seguimiento
Es importante realizar control anual a todas las pacientes en TRH y hacer un
chequeo previo al inicio de sta. Las pautas de seguimiento son las siguientes:
Mamografa previa al inicio del tratamiento
Mamografa anual
PAP anual
Perfil lipdico anual para evaluar va de administracin de THR (evaluar los
triglicridos) y el factor de riesgo cardiovascular
Densitometra sea desde los 50 a 65 aos. Si es normal, control a los 3 aos; si es
anormal, control anual. Es controversial, algunos la realizan slo si hay factores de
riesgo.
Reforzar ejercicio y dieta (estilo de vida saludable).
Aporte de calcio 500 1.000mg (Elcal D plus, Calcimax) + vitamina D 400
800UI: La mayora de las presentaciones vienen con carbonato de calcio que
necesita un pH cido para separarse del carbn, por esto hay que darlo SIEMPRE
despus de las comidas para mejorar su absorcin. Si la paciente est en
tratamiento de lcera pptica hay que preferir el citrato o gluconato de calcio.
Evaluar terapias combinadas (TRH versus Alendronato): evaluar en pacientes que
tienen osteopenia u osteoporosis

Alternativas de Tratamiento
IRSS e IRNS
En pacientes que no pueden tomar THR y presentan sntomas vasomotores
importantes se puede dar tratamiento con estos medicamentos, principalmente
citalopram, escitalopram, fluoxetina y venlafaxina ya que son los que han tenido
mejores resultados al compararse con placebo.

Ojo en pacientes usuarias de tamoxifeno por antecedente de cncer de mama,
ya que estos medicamentos reducen el metabolismo del tamoxifeno a su metabolito
ms activo: endoxifeno. No existe claridad en cuanto a sus efectos, pero se
recomienda tenerlo presente antes de recomendar su uso.

Tibolona
Droga que despus de pasar por el hgado se transforma en metabolitos activos
con efecto estrognico a nivel de hueso, sntomas vasomotores y sequedad vaginal.
Sin efecto a nivel mamario. A nivel endometrial tienen efectos progestativos (delta). La
mayora de los estudios que evalan sus efectos estn financiados por el laboratorio
que la produce, lo que hace poner en duda su alta efectividad.

Tamoxifeno
Disminuye la recidiva de cncer de mama y mejora la densidad sea. A nivel
hipofisiario disminuye los bochornos marginalmente y a nivel endometrial aumenta la
incidencia de hiperplasia y de cncer de endometrio.

Raloxifeno
No tiene efecto en mama y mejora la densidad sea, pero produce bochornos.

Fitoestrgenos
Estrgenos de origen vegetal (algas marina o soya). Aparentemente, tienen
buenos resultados a largo plazo en las mujeres orientales que los consumen a diario en
su dieta, pero no existe ningn trabajo bueno que evale su eficacia como TRH.

462



La menopausia corresponde a la fecha permanente del cese de la menstruacin. Se
considera que una mujer est en menopausia cuando ha transcurrido un ao o ms
desde su ltima regla. El climaterio corresponde al perodo previo a la menopausia y se
caracteriza por cambios hormonales que explican la aparicin de bochornos, atrofia
genital, disminucin de la densidad sea y aumento progresivo del riesgo
cardiovascular (hipertensin, diabetes y dislipidemia).
La TRH busca tratar los bochornos y cuenta con efectos benficos secundarios como
aumentar la densidad sea. El esquema preferido en pacientes que tienen tero es el
secuencial continuo pues proporciona proteccin endometrial y al mismo tiempo tiene
mayor adherencia por el hecho de mantener las reglas. En mujeres sin tero se
pueden usar estrgenos solos y en mujeres con hipertrigliceridemia se pueden usar los
estrgenos por transdrmicos (parches o gel).
El estudio WHI evalu los efectos secundarios benficos y perjudiciales en las mujeres
usuarias de TRH, concluyendo que la de estrgenos + progesterona aumenta el riesgo
cardiovascular, de trombosis venosa y de ACV, pero disminuye el riesgo de diabetes y
de cncer colorrectal. La incidencia de cncer de mama aumenta con la TRH que
contiene progestina mientras que el cncer de endometrio aumenta en pacientes con
tero que no reciben proteccin con progestinas. El riesgo de osteoporosis y de
Alzheimer disminuye con la TRH.
La indicacin de TRH debe ser PERSONALIZADA a cada paciente, tomando en cuenta
las contraindicaciones existentes y realizando un estudio previo para elegir la mejor
alternativa para cada paciente. As mismo, se debe realizar un seguimiento para
evaluar los efectos de la TRH sobre el perfil lipdico, mamografa y densitometra sea.

463


Captulo 46.
METRORRAGIA EN LA POST MENOPAUSIA.

Se define como el sangrado uterino posterior al inicio de la menopausia. En
general es ms frecuente el primer ao despus de hecho el diagnstico de
menopausia y su frecuencia disminuye en casi un 90% a los 3 aos.

La metrorragia post menopusica afecta aproximadamente al 5% de las
mujeres que no usan Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH). La TRH (E+P) aumenta
la probabilidad de sangrado (pero no de hiperplasia ni cncer endometrial) lo cual se
reduce despus de un ao de uso.

La principal causa de metrorragia en la post menopausia es la atrofia
endometrial, sin embargo siempre es preciso tener la sospecha de cncer de
endometrio, pese a que la probabilidad sea baja (~5%). Aproximadamente el 90% de
las mujeres portadoras de cncer endometrial presentan metrorragia, la que suele ser
precoz dentro de la evolucin natural de la enfermedad. Un diagnstico y tratamiento
precoz puede cambiar considerablemente el pronstico de la mujer con cncer de
endometrio.

Metrorragia entre los 30 y 50 aos
Las principales
causas de sangrado genital
anormal dentro de este
grupo etreo son la
metrorragia disfuncional
(~40%), los plipos
endometriales (~20%), los
miomas uterinos (~30%) y
aproximadamente un 10%
de hiperplasia endometrial o
cncer. Es necesario
recordar que los miomas
uterinos producen
hipermenorrea, no
metrorragia.

Metrorragia en mujeres post menopusicas
La principal causa de metrorragia en estas mujeres es la atrofia endometrial
(~80%), seguido de lesiones benignas (plipo endometrial, miomas uterinos),
hiperplasia endometrial y cncer de endometrio.

La TRH con progesterona en cualquier esquema tiene bajo riesgo de cncer de
endometrio, no as si se administran estrgenos solos (sin contraposicin de
progesterona) a pacientes con tero, donde aumenta la tasa de hiperplasia
endometrial y de cncer de endometrio.

464


Causas de Metrorragia Post Menopasica

1. Atrofia endometrial
Primera causa de metrorragia en la
postmenopausia. El hipoestrogenismo de la
menopausia genera atrofia endometrial y
vaginal. A nivel uterino la superficie
endometrial se atrofia y colapsa por lo que
existe escaso lquido para prevenir la friccin
intracavitaria. Esto genera microerosiones del
epitelio superficial y una reaccin inflamatoria
crnica (endometritis crnica), que puede
generar un sangrado escaso o spotting.

Al examen fsico lo habitual es
encontrar una vagina plida, atrfica, sin
rugosidad en sus paredes.

2. Cncer de endometrio

Pese a que el 95% de los casos de sangrado en
la postmenopausia sea de causa benigna, la incidencia
de cncer endometrial es una causa importante de
sangrado uterino y su prevalencia aumenta con la
edad. El adenocarcinoma endometroide es la causa
ms comn de cncer genital en EE.UU en mujeres
>45 aos.

La metrorragia en la postmenopausia es uno de
los principales sntomas del cncer endometrial.

Otros cnceres asociados a sangrado en la postmenopausia son el sarcoma
uterino, cncer de ovario, trompas de Falopio o cervicouterino. A diferencia del cncer
vulvar que en general no se asocia con sangrado sino en estados muy avanzados.

3. Plipos endometriales
Los plipos corresponden a un crecimiento endometrial focal de etiologa
desconocida. Causa comn de sangrado uterino en la perimenopausia y
tempranamente en la postmenopausia. Su crecimiento puede ser estimulado por
terapia estrognica o el uso de tamoxifeno.

4. Hiperplasia endometrial
Se puede manifestar clnicamente como sangrado uterino. La explicacin en la
postmenopausia, dado e lhipoestrogenismo que existe en estas pacientes, se relaciona
con los altos niveles de estrgenos endgenos presentes en las mujeres obesas dado
por la conversin de androstenediona a estrona y la aromatizacin de andrgenos a
estradiol: ambos en el tejido adiposo perifrico

5. Miomas uterinos
Rara causa de sangrado en la postmenopausia. En general en este periodo los
miomas uterinos tienden a regresar de tamao y son menos sintomticos. Ante la
presencia de miomas sintomticos en pacientes postmenopusicas hay que siempre
descartar la presencia de sarcoma uterino.
465


Evaluacin endometrial

1. Estudio de biopsia de endometrio
Ante cualquier episodio de metrorragia es importante descartar la presencia de
cncer de endometrio. Para ello se utiliza la biopsia de endometrio (BEM) mediante
una cnula aspirativa (Pipelle
) que tienen un mbolo en su interior para crear un

vaco. Dicha cnula tiene fenestraciones que permiten tomar una muestra
representativa de toda la cavidad endometrial suficiente para la deteccin de cncer.
Sin embargo, no es necesario hacer biopsia a todas las mujeres que consulten por
metrorragia en la post menopausia. Indicaciones:
Grosor endometrial > 4 mm
Endometrio hiperecognico difuso o focal
Si no se visualiza bien el endometrio
Sangrado persistente

2. Ecografa transvaginal
La ecografa TV es una alternativa adecuada en pacientes que no toleran la
biopsia y en mujeres que requieren evaluacin de miometrio y anexos.

El valor de grosor endometrial en ultrasonografa para sospechar que la
metrorragia se debe a atrofia endometrial es 4mm. En general, sobre los 4 mm se
comienzan a centrar las enfermedades benignas y malignas. La primera enfermedad a
considerar son los plipos, luego la hiperplasia y finalmente el cncer de endometrio.

Si en la ecografa el endometrio es menor a 4mm lo ms probable es que la
causa de la metrorragia sea la atrofia endometrial, la que suele ser autolimitada. Si
pese a esto el sangrado se hace persistente, se aconseja biopsia de todas maneras.

Si el grosor endometrial es mayor de 4mm, TODAS se biopsian. Si la sospecha
diagnstica es un plipo endometrial, difcilmente la biopsia pueda detectarlo, por lo
que es mejor hacer una histerosonografa para hacer el diagnstico diferencial.

Despus de la histerosonografa se puede determinar con precisin el plipo, y
si se confirma la sospecha la indicacin es de reseccin. Si no se observa una imagen
sugerente de plipo en la histerosonografa, pero se confirma el diagnstico de
endometrio engrosado (4mm) se debe realizar biopsia.

Es preciso considerar que en algunos casos puede coexistir un cncer de
endometrio con un plipo endometrial, sin embargo no es problemtico realizar una
histerosonografa, ya que las clulas que se liberan a la cavidad peritoneal por la
inyeccin de lquido en la cavidad uterina no empeoran la etapificacin del cncer de
endometrio en caso de existir el diagnstico.
466


En un endometrio difusamente engrosado con prdida de lmites, lo ms
probable es que si no veo lesin focal y hago una biopsia me aparezca hiperplasia
endometrial o cncer de endometrio.

Antes era comn realizar dilatacin y curetaje para estudio del engrosamiento
endometrial, pero la BEM demostr tener la misma sensibilidad para estos casos, sin
necesidad de hospitalizar a la paciente y someterla a anestesia.

En el caso en que uno sospeche un plipo endometrial, si se hace un raspado
bajo anestesia el plipo quedar in situ ms del 50% de las veces. Por esto, es
preferible realizar una histeroscopa que permita visualizar el plipo y su reseccin en
el mismo acto quirrgico.

Ojo con SIEMPRE solicitar citologa cervical: recordar que el cncer crvico
uterino tiene 2 peak de distribucin (bimodal) entre los 35-39 aos y entre 60 64
aos. Por lo tanto toda mujer post menopusica debe tener estudio cervical como
parte de la evaluacin del sangrado anormal.


La metrorragia post menopusica afecta al 5% de las mujeres que no usan TRH. La
TRH aumenta la posibilidad de presentar metrorragia, pero no aumenta la incidencia
de hiperplasia ni cncer de endometrio.
La principal causa de metrorragia en la post menopausia es la atrofia endometrial, sin
embargo siempre es preciso tener la sospecha de cncer de endometrio. Para iniciar el
estudio hay que solicitar una ecografa transvaginal con el fin de medir el grosor del
endometrio, para luego realizar una biopsia de endometrio (BEM) con cnula aspirativa
(Pipelle
)
Si el endometrio es delgado (<4mm), lo ms probable es que el sangrado sea por
atrofia endometrial, sin embargo si la metrorragia es persistente se aconseja realizar
BEM de todas maneras.
Si el endometrio est engrosado (4mm), lo ms probable es que el sangrado sea por
la presencia de un plipo endometrial (engrosamiento focal), hiperplasia endometrial o
cncer de endometrio (engrosamiento heterogneo con bordes difusos). Ante la
sospecha de plipo endometrial hay que realizar una histeroscopa y reseccin del
plipo. Si se sospecha hiperplasia o cncer de endometrio se debe realizar una BEM
para tener un diagnstico histolgico previo a someter a la paciente a una intervencin
quirrgica definitiva.

467


Captulo 47.
INFERTILIDAD CONYUGAL

DEFINICIN
La palabra infertilidad significa incapacidad de concebir y se diagnostica como
la falta de descendencia luego de un ao de actividad sexual sin mtodo
anticonceptivo. Aproximadamente el 20% de las parejas en edad reproductiva tienen
dificultades para lograr la concepcin o mantener un embarazo ya gestante.

La infertilidad conyugal se puede definir como primaria o secundaria. En el
primer caso, la pareja nunca ha tenido evidencias de concepcin entre s (no importa si
ha tenido embarazos con otra pareja). En cambio, infertilidad conyugal secundaria es
cuando ha habido evidencia de al menos una concepcin, aunque haya sido un aborto.
Esta ltima tiene mejor pronstico.

Incidencia de Infertilidad

En los ltimos aos la tasa de infertilidad en la poblacin ha aumentado, esto
principalmente pues las parejas difieren sus embarazos a edades mayores, donde,
como se ve en el siguiente grfico, la tasa de infertilidad aumenta.

Fecundabilidad: capacidad de lograr un embarazo reconocido en 1 solo ciclo
menstrual.

Existen muchos modelos matemticos que estiman la fecundabilidad en las
denominadas poblaciones normales. Por ejemplo, la poblacin actual de las mujeres
Hutterite, un grupo religioso que deniega el acceso al control de la natalidad, es
frecuentemente utilizada como poblacin de control. Otros modelos se basan en la
observacin de mujeres en edad frtil que se someten a inseminacin artificial con
semen de donante por azoospermia del hombre, y en mujeres sanas en edad frtil que
acuden a control ginecolgico de rutina. A partir de estos estudios, se han diseado
curvas que determinan la probabilidad de concepcin, y han proporcionado informacin
respecto a cundo solicitar estudio completo, o en qu casos una determinada
intervencin resulta eficaz.

Slo 1 de cada 5 (20%) parejas intentando activamente la concepcin tendr
xito el 1 mes, 60% a los 6 meses, 75% a los 9 meses y finalmente 80-90% al ao.
468


As, la definicin de Infertilidad exige que haya transcurrido un ao sin lograr
embarazo, ya que en ese lapso el 80-90% de la poblacin frtil que no usa ningn
mtodo anticonceptivo logra un embarazo. Por eso, desde el punto de vista costo
efectividad, recin despus de un ao se justifica iniciar estudios de fertilidad.

Finalmente entre un 10-20% de las parejas en edad frtil experimentan alguna
dificultad reproductiva, incidencia que va en aumento a nivel mundial y que aumenta a
mayor edad de la mujer por el deterioro en la calidad ovocitaria.

La infertilidad ha aumentado por distintas razones, entre ellas destacan:
Uniones conyugales ms tardas (en EEUU el promedio de edad de matrimonio
es a los 29 aos).
Cambios en la conducta sexual.
Aumento de las enfermedades de transmisin sexual (principalmente a
Chlamydia que en mujeres puede ser asintomtica) y liberacin del aborto.
Incorporacin de la mujer al mundo laboral y postergacin de la maternidad.
Esta es la principal causa en el
mundo de infertilidad ** Esto
ltimo hace que en ciudades
como Santiago, la tasa de
infertilidad se acerque ms a
15% que a 10%.

Conociendo ahora la incidencia de la
infertilidad, es que se puede hablar de
ella como un problema de salud
pblica (y que an no tiene cobertura
por parte de los Sistemas de
Salud/Isapres).

Los principales factores fisiolgicos que afectan las tasas de RN son:
- Edad
- Frecuencia del coito
- Duracin de la infertilidad

Una mujer con edad reproductiva avanzada tiene riesgo de tener una reserva
ovrica disminuida; en estos casos se debe acortar el tiempo de espera. Otra razn
para iniciar antes el estudio de infertilidad es el antecedente familiar de endometriosis
severa y cuando existe un factor evidente de anovulacin (ej.: SOP) que requiere
estudio complementario y medidas eficaces para tratar la enfermedad desde el inicio.
Finalmente, es necesario iniciar estudio de infertilidad antes si el hombre de la pareja
no ha podido tener hijos con otra mujer, sobretodo si ella pudo posteriormente tener
hijos con otro hombre.

**No se habla de infertilidad de la mujer,
sino que de infertilidad conyugal. Esto toma
sentido ya que los factores asociados a ella se
encuentran con alta frecuencia compartidos
en ambos miembros de la pareja:
Causas de Infertilidad Conyugal
40% factor masculino
60% factor femenino
20- 30% ambos
469


Reloj Biolgico
A cada mujer hay que verla en su propio contexto y considerar tanto su edad
como sus antecedentes mrbidos. Pese a que los exmenes de laboratorio sean
normales y no se presente ninguna enfermedad, no se puede asegurar embarazo a
mujeres mayores de 40 aos ya que la calidad de los ovocitos a esta edad no es la
ptima. A medida que aumenta la edad, tambin aumenta el riesgo de aborto y de
cromosomopatas y disminuye la tasa de embarazo (5% mensual con tratamiento).

Infertilidad y Pareja
La infertilidad puede traer consecuencias devastadoras en la pareja. Se ha
demostrado que en estas parejas existe un aumento de repercusiones psicolgicas,
independiente de si estas tienen o no antecedentes de psicopatologa previa. La
infertilidad se enfrenta como una crisis vital en que existe una suma de pensamientos
y sentimientos que los hace vivir consternados, inseguros, preocupados y con culpa
por no poder concebir un hijo. El sentimiento de culpa es frecuente, principalmente
cuando uno de los dos es el que tiene el problema (postergacin de la maternidad,
enfermedad de transmisin sexual, alteracin del espermiograma como mala calidad
espermtica, abortos provocados).

Finalmente, nace un sentimiento de
rabia frente a la familia y los amigos que
les recuerdan que no tienen hijos y contra
el mdico que los enfrenta con su
problema. Con la suma de todo esto, las
parejas terminan aislndose socialmente.

Es muy importante considerar una
serie de factores presentes en estas
parejas para ayudarlas al mejor
enfrentamiento de esta condicin. Hay que
reforzar que eviten el aislamiento social y
considerar las barreras que debieron
vencer para poder consultar. Los estados anmicos durante el tratamiento son
variables (optimismo, ansiedad, inestabilidad, cambios en la sexualidad) y hay que
preparar a la pareja tanto para resultados positivos como para resultados negativos.

Hay que intentar relajar a las parejas frente a las indicaciones, bajndoles el
perfil para que no parezcan normas. En general, las parejas sienten que lo que el
doctor les dice es ley y tratan de seguirlo literalmente, por lo que hay que hacer un
esfuerzo para adaptarse a la vida de los pacientes y no ser muy estrictos, ayudndoles
as a disminuir su ansiedad.

Existen ciertos principios bsicos en el estudio y tratamiento de las parejas
infrtiles. Entre ellos:
Crear empata, afecto, comprensin y preocupacin. Crear un vnculo con la
pareja
Entregar informacin veraz. No crear falsas expectativas. Siempre decir
realmente las probabilidades de acierto y fracaso
Establecer una comunicacin directa. Ser capaz de llamar directamente a los
pacientes para dar las noticias.
Enfocar el problema como uno de la pareja y no individualizar las
responsabilidades.
470


I. ESTUDIO DE LA PAREJA INFRTIL.

Generalmente, es al gineclogo-obstetra a quien primero consultan los
pacientes preocupados por posible infertilidad. Debido a la ansiedad que a menudo
acompaa a los primeros intentos de concebir, es importante que el mdico tenga los
conocimientos apropiados respecto a cmo se define fecundidad normal; cundo una
pareja debe ser estudiada por esto; y cules son las opciones de tratamiento
disponibles para lograr embarazos exitosos. Adems es esencial contar con un equipo
de especialistas competentes al cual poder derivar los casos complejos.

El estudio de la pareja infrtil debe ser abordado con mucha paciencia y en
forma ordenada.

PASO 1: Evaluacin de Screening

El primer paso es obtener una historia clnica completa, con antecedentes
mdicos, reproductivos y sexuales completos, enfocndose en la pesquisa de signos o
sntomas asociados a infertilidad. Muchos clnicos encuentran tiles para la evaluacin
el uso de material educacional pre-impreso y cuestionarios. Ambos cnyuges deben ser
encuestados por separado, adems de juntos, con el fin de pesquisar factores
relevantes que uno de los cnyuges pudiese desear no dar a conocer a su pareja. De
existir, se debe intentar obtener toda la informacin/documentos posibles respecto de
estudios previos por infertilidad, y luego revisarlos en conjunto con la pareja.

Hallazgos importantes de la historia y del examen fsico

Tcnicas sexuales Lubricantes vaginales
Duchas despus del coito
Disfuncin sexual Penetracin incompleta
Hombre: disfuncin erctil, eyaculador precoz
Mujer: vaginismo, vaginitis crnica
Problemas plvicos Exposicin s ITS
PIP o endometriosis
Antecedente de ciruga plvica o abdominal
Historia de aborto inducido o endometritis
post parto
Uso de DIU
Dismenorrea severa o algia plvica crnica
Descarga vaginal crnica
Alteraciones
endocrinas
Pubertad anormal
Alteraciones del ciclo menstrual
Amenorrea
Hirsutismo
Acn
Historia de galactorrea
Problema genticos Edad materna avanzada
Antecedente de RN con malformaciones
Exposicin a teratgenos

471


Existen distintos factores asociados a la infertilidad
Masculino 40%
Ovulatorio 25%
Tuboperitoneal 20%*
Endometriosis 20%
Inexplicada 15%
Cervical 10%
Uterino 5%**
Otros 3%
* Adherencias. ** Plipo, mioma, tabique.

Anamnesis de la pareja infrtil:
Edad real de la mujer
Ocupacin: existen ocupaciones de riesgo para fertilidad, por ejemplo estar
expuesto a txicos (industrias pesticidas), a cambios en los ritmos circadianos
(azafatas y pilotos) que cambian la produccin espermtica y ovulacin,
exposicin a rayos, X ejercicio extremo (corredora de maratn, profesora de
educacin fsica)
Pasado reproductivo: para evaluar si la infertilidad es primaria o secundaria
Antecedente de aborto sptico y corioamnionitis en parto previo es de alta
importancia y es de mal pronstico, pese a constituir una infertilidad
secundaria.
Historia menstrual: alteracin
del ciclo de las
menstruaciones
Antecedentes: ETS, DIU,
cirugas que hubiesen
comprometido miometrio o
endometrio
Estudios y tratamientos
previos: considerar todos los
exmenes previos con el fin
de no repetir exmenes que
sean innecesarios y evitar
gastos extras en la pareja.

Examen Fsico

Se debe realizar en AMBOS cnyuges, y debe enfocarse en la bsqueda de:
Enfermedad sistmica
Signos de anormalidades genticas
Disfuncin andrognica

En Ambos Cnyuges:
General:
o Peso, talla, piel y fanreos: el hiperandrogenismo se manifiesta con acn,
hirsutismo, alopecia y cutis oleoso
Segmentario:
o Tiroides: bocio, ndulos. Hipo e Hipertiroidismo pueden producir
alteraciones.
o Abdomen: cicatrices, tumores
472


Examen Fsico Femenino

Evaluacin del estado nutricional: peso, talla, IMC (obesidad se asocia a exceso
andrognico) y medir PA

Piel:
o Puede revelar evidencia de hiperandrogenismo (hirsutismo, seborrea,
acn y acantosis nigricans)
o Vitligo u otras lesiones hipopigmentarias (sugerentes de enfermedad
sistmica autoinmune)
Mamas: buscar galactorrea oculta o ndulos anormales
Pelvis:
o Signos de hiperandrogenismo (ej.
hipertrofia del cltoris)
o Vaginitis e infeccin plvica
o Anomalas congnitas (ej. ausencia
de vagina o tero; presencia de
septum vaginal longitudinal o
transversal, caractersticas del
crvix, ej.: alteraciones
consistentes con la exposicin in-
tero a Dietilbestrol)
o A la palpacin vaginal bimanual se
deben buscar signos de PIP o
endometriosis:
Engrosamiento de
parametrios
Nodularidad del ligamento
uterosacro
Alteracin de la movilidad
uterina

Examen Fsico Masculino**
Estigmas de hipogonadismo y desvirilizacin asociada, incluyendo:
o Ginecomastia
o Ausencia de caractersticas sexuales secundarias
o Testculos pequeos
Evaluar localizacin e indemnidad del meato urinario
Escroto: debe palparse determinando su contenido, consistencia y sensibilidad:
o Pesquisar posibles hernias escrotales, hidrocele o linfocele.
o Evaluar al paciente de pie, y haciendo la maniobra de Valsalva ayuda a
evidenciar varicocele (varicocidades escrotales)
o Testculos: deben ser cuidadosamente medidos, estirando a piel escrotal
sobre estos, definiendo sus contornos por palpacin, independiente de
la cabeza del epiddimo, y estimando su tamao con un orquidmetro:
Hombre adulto normal = Vol. > a 10 cc (corresponde a un eje
longitudinal palpable de 4 -5 cm; y un eje anteroposterior de 2 cm)
Epiddimo: son sugerentes de causas inflamatorias/infecciosas la presencia de:
o Quistes
o Engrosamiento
o Sensibilidad a la palpacin
**El examen fsico del hombre es mandatorio si se detecta una alteracin espermtica
473


Exmenes para el estudio de infertilidad conyugal

Mujer
Hemograma

Enfermedad Sistmica
Orina completa

Factor Uterino-Tubario
PAP

Factor Cervical
Test Post-Coital (interaccin mucus-
espermatozoides)
Factor Cervical
Cultivos de infecciones sospechadas

Factor Uterino-Tubario
Seguimiento Folicular*

Factor Ovulatorio
Histerosalpingografa** Factor
Tuberoperitoneal/Endometriosis
Hombre
Espermiograma*** Factor Masculino
(Se debe realizar antes de solicitar
cualquier examen invasivo en la mujer)

*Seguimiento Folicular: la evaluacin de la ovulacin puede hacerse de manera
ambulatoria con una cartilla de registros de la temperatura corporal basal, y con la
medicin de los niveles de progesterona aprx. 7 das despus de la fecha esperada de
ovulacin, o mediante Kits comerciales predictores de ovulacin por medio de la
deteccin de LH urinaria. La importancia de esta prueba se basa en que para lograr la
concepcin es crtico que la ovulacin ocurra a intervalos razonables predecibles. Las
mujeres con oligo-ovulacin o aquellas con ciclos que son ms cortos de 24 das o de
ms de 35 das requieren de ms estudios.
** Slo se considera inicialmente si existe antecedente de embarazo ectpico previo.
***Si resulta Normal, el resto de los exmenes se centrar en la mujer.

Espermiograma
Estudio del semen del hombre. Se debe solicitar SIEMPRE al inicio del estudio y
a TODOS, an cuando tengan hijos.
Condiciones estndares para la toma del examen (condiciones universales):
3-7 das de abstinencia
Muestra fresca (no > 1 hora posterior a la emisin)
Evitar fro extremo al trasladar la muestra (ya que el fro repercute en la
motilidad espermtica, pero no en la cantidad)
Evitar contaminar el frasco o recipiente (el semen es un muy buen caldo de
cultivo y permite el rpido crecimiento de bacterias, en este ltimo caso no
existen leucocitos en la muestra, lo cual s sucede en caso de semen infectado)
en la emisin)

474


Si el examen resulta alterado, es importante realizarlo nuevamente a las 2-3
semanas. Por el contrario, si el examen resulta normal, tranquiliza a la pareja. Sin
embargo un espermiograma normal no asegura fertilidad en la pareja.

Parmetros espermticos normales (OMS 2010)
Volumen 2- 5 ml
Concentracin > 15 millones/ ml
Cantidad total > 30 millones
Motilidad progresiva > 32% a+b (IV y III)
Motilidad Total (progresiva + No-Progresiva) > 40%
Morfologa > 4% (Krger)
Aglutinacin Ausente
Clulas redondas < 1 milln/ ml*
*Hay que especificar si son clulas espermticas inmaduras (lnea germinal) o leucocitos.

Definiciones de alteraciones espermticas:
Azoospermia: ausencia de
espermatozoides
Oligospermia: menos de 30 millones
totales
Astenospermia: menos de 32% de
motilidad progresiva
Teratospermia: menos de 4% de formas
normales (segn Krger)
Oligo- asteno- teratospermia:
combinaciones de alteraciones

Seguimiento Folicular Ecogrfico
Se evala en forma simultnea el grosor
endometrial producto de los esteroides sexuales
(estrgeno principalmente) y la funcin ovrica gracias
a la identificacin del folculo dominante.

Condiciones de un seguimiento folicular
Seriado desde el inicio del ciclo: ambos ovarios
en reposo y endometrio fino (si estuviera engrosado hay que sospechar
embarazo)
Vigilancia ovrica y endometrial simultnea
ltima ecografa al constatarse ovulacin
El ciclo concluye con la menstruacin o con un embarazo
No olvidar la fase ltea: se evala su longitud y de acuerdo al tiempo que dure
se clasifica en normal o insuficiente

475


Menstrual: endometrio tipo 0. Slo se ve una lnea blanca. Ovario con mltiples
folculos.
Pre-ovulatorio: endometrio trilaminar tipo I con un gran folculo dominante
Fase ltea: endometrio hiperecognico o tipo III con una nube de imagen
difundida: cuerpo lteo (se puede ver colapsado o con aspecto qustico).

Las pacientes con sndrome de ovario poliqustico constituyen un grupo de riesgo
especial, pues con inductor de ovulacin pueden llegar a producir 8 o ms folculos
dominantes por ovario. Esto las expone a un riesgo enorme de embarazo mltiple si no
se advierte a la paciente. Por lo tanto, en caso de que se recluten ms de 2 folculos se
debe aconsejar a la pareja no tener relaciones sexuales y esperar al siguiente ciclo.
En este caso hay que explicar a la mujer que es muy sensible a los inductores y que
respondi bien a la primera prueba (alentar a la pareja a un nuevo intento), pero que
la prxima vez se intentar con dosis menores de inductores de ovulacin con el fin
que responda en condiciones ideales para exponerse a embarazo.

476


Test Post Coital
Permite hacer una evaluacin de la interaccin moco espermtica in vivo
(abierto a posibilidad de embarazo). Se extrae una muestra de moco del canal cervical
2 a 10 horas posteriores al coito.

Test (+) Muestra con > 10 espermatozoides mtiles
por campo
Test (-) Muestra con < 10 espermatozoides. Se repite
hasta la ovulacin*
*El moco va mejorando a medida que se acerca a la ovulacin por aumento de
estrgenos

Puntaje del moco cervical
Se evala:
Cantidad
Filancia
Cristalizacin
Viscosidad
Celularidad

Interpretacin:
0-5: malo
6-10: intermedio
11-15: bueno (efecto estrognico)

Interpretacin de un test post coital negativo:
Test post coital negativo con moco poco estrogenizado: sugerente de factor
cervical.
Test post coital negativo con moco bien estrogenizado: sugerente de factor
masculino.

Histerosalpingografa

Se realiza en fase folicular precoz para asegurar
que la mujer no est embarazada. Se inyecta medio de
contraste hidrosoluble por el canal cervical. Es un
examen muy incmodo en el que la paciente est en
posicin ginecolgica, con un espculo y se le inyecta el
medio de contraste. Esto genera espasmo uterino y
cierto nivel de dolor (tipo regla) que puede ser
minimizado indicando antiespasmdicos previos al
examen.

Permite visualizar radiolgicamente el canal
cervical, la cavidad endometrial y las trompas. Se
visualiza el lumen de las trompas, el cual es muy delgado
(2 3 mm) y permite diagnosticar miomas, plipos,
malformaciones, obstrucciones y dilataciones tubarias.

Ilustracin 3: Moco cervical en sus distintas fases. Ilustracin 2: Moco cervical en sus distintas fases. Ilustracin 1: Moco cervical en sus distintas fases.
Ilustracin 4: Moco cervical en sus distintas fases
477


Laparoscopa
Se realiza en fase Ltea: los primeros 10 das de llegada la ovulacin o bajo
efecto de anticonceptivos para mantener a los ovarios en reposo (predomino de accin
progestativa).

Se requiere anestesia, material quirrgico especial y personal entrenado.
Permite visualizar y tomar biopsias de los genitales internos (mtodo diagnstico y
teraputico), siendo la nica forma de diagnosticar endometriosis de forma poco
invasiva.

Hallazgos Frecuentes en la laparoscopa

Hidroslpinx
Dilatacin de la trompa de Falopio, llena de lquido en su interior. Puede
visualizarse ecogrficamente cuando existe mucho lquido en su interior, pero en
general slo con ecografa no suele detectarse.
La trompa se ve dilatada en extremo distal,
ocluida y no se reconocen las fimbrias.

En estos casos se puede realizar una
plastia tubaria. Si al abrir la trompa su
endoslpinx y fimbrias son fibrosos o planos,
no tiene ningn sentido conservarla.
El mayor problema que conlleva el hidroslpinx
es que con
tcnicas de
reproduccin
asistida, como
fertilizacin in
vitro, una trompa as confiere un alto riesgo de embarazo
ectpico o de fracaso de la tcnica.

Ovario Poliqustico
Ovarios que se tocan en la lnea media, con
escasas cicatrices porque ovulan pocas veces.

478


Mioma Subseroso
Si se ubica en el cuerno uterino podra
tener una repercusin importante al ocluir la
trompa. No es necesario removerlo si se
encuentra en otra ubicacin (ejemplo en
ilustracin) pues disminuye la fertilidad y
aumenta el riesgo de adherencias.

Endometriosis plvica
Pueden ser hallazgos de lesiones
negruzcas, adherencias y/o zonas
hipervascularizadas con vasos de neoformacin
que sangran fcilmente. Las lesiones iniciales
son mucho ms agresivas para la fertilidad (mayor nmero de clulas inflamatorias).

Exmenes Complementarios

Biopsia endometrial (en fase lutea) Factor lteo
Test de migracin espermtica Factor cervical*
Cultivos Factor infeccioso
Histeroscopa Factor uterino
Hormonales Factor endocrino**
Test funcionales espermticos Factor masculino***
Cariotipo Factor cromosmico****
*toma de moco seriado sin coito y por otro lado se toma espermiograma y se evala la
interaccin de ambas muestras. Est reservado como una excepcin cuando los
maridos estn fuera en los das frtiles. Permite evaluar el factor cervical.
**sospecha de hiperandrogenismo o de insulino resistencia.
***para ICSI.
****pareja con mala historia obsttrica.

Histeroscopa
Procedimiento clnico que permite la inspeccin de la cavidad uterina por medio
de un endoscopio. Se debe realizar en fase folicular para descartar la posibilidad de
que la mujer est embarazada y permitir visualizar de mejor forma los eventuales
defectos de la cavidad. Requiere anestesia (salvo que sea diagnstica con CO
2
) y
personal entrenado. Permite resecar plipos, miomas, tabiques y sinequias en el
mismo acto.

Es posible que despus de todo el estudio las parejas se sientan confundidas,
abatidas, derrotadas o que la relacin entre ellos haya empeorado. Debido a esto, es
muy importante el trabajo en equipo.

479


PASO 2: La Investigacin Dirigida

Pareja Masculina con Resultados Insatisfactorios en el Anlisis del Semen

En general se considera necesario para una toma de muestra ptima de semen
un periodo de abstinencia sexual de 2 a 4 das, aunque esto ha sido objeto de
discusin. Para determinar fidedignamente que el conteo es anormal, se requiere de
ms de una muestra a analizar. Si hay antecedente de fiebre o estrs mayor, ya sea
este fsico o psicolgico en los previos 3 meses, se debe esperar a completar un ciclo
completo de espermatognesis (aproximadamente 72 das) antes de poder permitir la
repeticin del examen.

Para diagnosticar Infertilidad por factor masculino, el examen del semen debe
hacerse de manera estandarizada, de acuerdo a las guas de la OMS (Ver Tabla).
Desafortunadamente, pesar de que se lleve a cabo con la tcnica correcta, el valor
predictivo del examen del semen es limitado, dado que an no existe un test confiable
para analizar la funcionalidad de la esperma. La mayora de los desrdenes
Androlgicos se tratan empricamente.

Basados en el enfrentamiento teraputico, las causas de infertilidad por factor
masculino pueden ser divididas en 6 categoras:

1) Genticas
2) Deficiencia de Gonadotropinas
3) Defectos anatmicos
4) Infecciones
5) Inmunolgicas
6) Idiopticas

1. Causas Genticas
Se ha estimado que el 30% de la infertilidad por factores masculinos es por causa
gentica. Los hombres afectados frecuentemente tienen azoospermia u oligoespermia,
asociada a una baja motilidad y una predominancia de formas anormales.

Los defectos genticos incluyen aneuploidas cromosmicas, y mutaciones de los
genes asociados a la espermatognesis, lo cual puede ser hereditario o a partir de
nuevas mutaciones.

480


La Polisoma ms frecuente en hombres infrtiles es el
Sndrome de Klinefelter (47, XXY) que se encuentra en
aproximadamente 1 de 700-1000 RN. El Sndrome de
Klinefelter Clsico se origina a partir de la no-
disyuncin durante la meiosis del cromosoma X. Estos
pacientes usualmente tienen:
Testculos pequeos y de consistencia firme
Niveles de testesterona bajos
Azoospermia

* Si los niveles de gonadotropinas estn elevados en la
pareja masculina, con conteo de esperma
consistentemente bajo 10millones/ml, se debe solicitar un
Cariotipo para descartar el Klinefelter.

Otras reconocidas anormalidades genticas asociadas a infertilidad masculina,
incluyen:
Translocaciones
Inversiones
Deleciones del cromosoma Y
Mutaciones del gen del receptor andrognico
Gen de la Fibrosis Qustica (CFTR)

2. Deficiencia de Gonadotropinas
Los hombres con disfuncin hipotalmica o hipofisiaria son frecuentemente
Hipogonadicos y tienen azoospermia u oligoespermia, con baja motilidad. Los niveles
de FSH, LH y testosterona son bajos en estos hombres, y los testculos frecuentemente
son pequeos y de consistencia disminuida.

Adems del examen genital, el hallazgo de anosmia, debe ser evaluado en el
contexto de hombres hipogonadales que tienen niveles de gonadotropinas suprimidos
desde la pubertad, caractersticos del Sndrome de Kallman.

Dado que en hombres hipogonadicos tratados con GnRH o Terapia gonadotrfica, el
tratamiento puede ser exitoso luego de varios meses de terapia, si los signos y
sntomas de hipogonadismo estn presentes, es mandatorio llevar a cabo una
evaluacin endocrinolgica que debe incluir:
Niveles de TSH para descartar Hipotiroidismo subclnico
Niveles de testosterona Libre y Total
Niveles de Gonadotropinas para la evaluacin del eje Hipotalamo-Hipofisirio-
testicular
Niveles de prolactina para la deteccin de hiperprolactinemia oculta

3. Defectos Anatmicos
Se han asociado a Infertilidad:
Ausencia u obstruccin de los conductos de eyaculacin
Eyaculacin retrograda
Testculos mal-descendidos (criptorquidia)
Varicocele

Los hombres afectados tienen: Niveles normales de FSH, LH y Testosterona; Testculos
de volumen normal; PERO: Alteraciones del anlisis del semen.
481


Ausencia u obstruccin de los conductos de eyaculacin
Si hay azoospermia o oligoespermia severa y el paciente tiene funcionamiento
gonadal normal segn los niveles de gonadotropinas y testosterona, DEBE existir
desconexin del tracto genital masculino. Para determinar si el ducto de eyaculacin
esta obstruido o ausente, se puede estudiar el semen para determinar si hay ausencia
de fructosa en el semen.

La ausencia bilateral, o atrofia del conducto deferente se encuentra tanto en
hombres con Fibrosis Qustica como e aquellos con anormalidad aislada del ducto de
Wolffgan. Los hombres con azoospermia con esta ltima condicin tienen un 60% ms
de mutaciones del gen CFTR. La identificacin de estas mutaciones puede ser
clnicamente relevante si en esos casos si se est considerando la opcin de concepcin
mediante reproduccin asistida, porque la Fibrosis Qustica es el desorden autosmico
recesivo ms comn, con una frecuencia de portadores de 1:20.

Eyaculacin Retrograda
Ocurre cuando los nervios simpticos lumbares se han daado mediante un
procedimiento quirrgico o por alguna enfermedad. En estos hombres, se debe solicitar
bsqueda de esperma en muestra de orina, especialmente aquellos hombres que son
diabticos. Para revertir esta condicin, se han utilizado agonistas -adrenrgicos,
anticolinrgicos, y la imipramina. Cuando falla la terapia mdica, se pueden recuperar
espermatozoides para su uso con reproduccin asistida, por electro vibracin o ciruga.

Testculos Mal Descendidos
Entre 3 y 6% de los hombres tienen testculos no descendidos al nacimiento. Es
preferible que esta mala ubicacin sea corregida dentro del 1 ao de vida, dado que
la degeneracin y displasia de las clulas germinales se inicia temprano en la infancia.
Dada la presin social existente para la correccin temprana de esta condicin, solo
algunos de estos casos se encuentran en la evaluacin por infertilidad.

Varicocele
Se cree que provoca un deterior
de la fertilidad por medio de la
resultante hipoxia, estasis, aumento
de presin, aumento de
catecolaminas, y aumento de la
temperatura en el testculo. El
varicocele es el hallazgo ms
frecuente al examen fsico en
hombres con subfertilidad, aunque
frecuentemente no es detectado en el
examen fsico de rutina y puede
requerir de derivacin a evaluacin
ecogrfica. La varicocelectoma se ha
convertido en la ciruga ms
frecuente en hombres infrtiles.
Desafortunadamente, an existe gran
controversia de si este procedimiento invasivo traduce en mejores resultados que su
sola observacin. Actualmente, la tendencia es que la ciruga debiese ser recomendada
para manejo sintomtico en aquellos hombres con dolor o inflamacin escrotal, pero
no para mejorar las tasas de embarazo.

482


4. Infeccin
Las infecciones bacterianas sintomticas o las enfermedades venreas del tacto
genital masculino deben ser tratadas para evitar la obstruccin subsiguiente del ducto
eferente. Se puede indicar estudio de semen obtenido por eyaculacin con masaje
prosttico si el anlisis del semen sugiere infeccin. Si el paciente tiene antecedentes
de uretritis, se deben solicitar cultivos de muestras genitales en ambos cnyuges,
quienes (ambos) deben ser tratados con antibiticos segn la identificacin especfica
del patgeno en el cultivo.

El paciente masculino
tradicionalmente ha sido sometido a
screening para Gonorrea,
Chlamydia, Mycoplasma y
Ureaplasma, y algunos clnicos
rutinariamente hacen adems
screening de infecciones por
bacterias anaerobias, especialmente
cuando se encuentran leucocitos en
la esperma o en el anlisis del
semen. Sin embargo, an no est
clara cul es la importancia de las
infecciones asintomticas del tracto
genital, y los resultados hasta ahora
son ambiguos. El hallazgo incidental
de leucocitos en el anlisis de la esperma tiene un alto porcentaje de resolucin
espontnea sin tratamiento. Adicionalmente, slo pocos estudios clnicos controlados
randomizados se han llevado a cabo para clarificar la influencia del tratamiento
antibitico en las tasas subsiguientes de embarazo en hombres asintomticos. Los
estudios que evaluaron como resultado embarazo, no encontraron diferencias
significativas entre el grupo con tratamiento antibitico v/s slo observacin. As, la
prctica de obtener cultivos de rutina en hombres asintomticos debe ser cuestionada.

5. Infertilidad Inmunolgica
Esta condicin es diagnosticada cuando se encuentran anticuerpos
antiespermticos en el fluido seminal y no se ha detectado otra causa de infertilidad.
Los test inmunolgicos para anticuerpos antiesperma deben ser considerados cuando
existe evidencia en la muestra de semen de motilidad espermtica pobre (deficiente:
menos a 40% Total y 32% Progresiva), o presencia de aglutinacin (lo normal es que
no exista); o cuando existe antecedente de trauma escrotal severo. Los hombres
vasectomizados con subsiguiente vasovasostoma (intervencin quirrgica mediante la
cual se pretende repermeabilizar los conductos deferentes que previamente se han
seccionado al realizar una vasectoma) tienen mayor riesgo de tener anticuerpos
antiesperma, lo que podra sabotear los posteriores intentos de fertilizacin.
Concentraciones de IgG o IgA-antiesperma por sobre un 50%, han sido asociados con
marcada reduccin de la tasa de embarazo, y concentraciones por sobre 90%
virtualmente excluyen la probabilidad de embarazo espontneo. Hasta hace poco, no
se haban empleado medicamentos inmunosupresores como los glucocorticoides para
tratar la infertilidad inmunolgica. Desafortunadamente, sus severos efectos
secundarios, como prdida de masa muscular necrosis avascular de la cabeza femoral,
infecciones y gastritis, pueden superar sus potenciales beneficios. De esta manera, los
hombres afectados deben ser referidos para reproduccin asistida. La fertilizacin in
vitro es un mtodo altamente efectivo para el tratamiento de estos pacientes.

483


6. Infertilidad Idioptica
La infertilidad masculina no explicada probablemente tiene mltiples causas de
base. Varios rgimen de tratamiento han sido utilizados empricamente en estos
pacientes, entre estos:
GnRh
Gonadotropinas
Testosterona
Bromocriptina
Citrato de Clomifeno
Vitamina C y E

Desafortunadamente, ninguno de estos tratamientos aplicados de manera emprica
ha demostrado mejorar la tasa de embarazo en hombres sub-frtiles.

Cuando el anlisis del semen es consistentemente anormal, se puede enfocar la
terapia en la correccin del desorden de base mientras se completa la evaluacin de la
mujer. Si el hombre tiene falla testicular franca, diagnosticada al documentar
azoospermia con niveles castrantes de gonadotropinas, y la pareja an desea el
embarazo, se debe plantear que para esto se requerir de inseminacin artificial con
donante de esperma. Por otro lado, conteos insatisfactorios de esperma secundarios a
hipogonadismo hipogonadotrfico puede corregirse por si solos una vez que el
desorden endocrino primario se ha determinado y tratado.

El tratamiento con Inseminacin Intrauterina Programada en un ciclo de ovulacin
inducida puede ser ofrecido a muchas parejas con infertilidad de factor masculino.
Tambin puede ser requerida fertilizacin in-vitro (FIV), especialmente si se determina
que la cantidad de espermatozoides mviles es menor a 1 milln, o si se detectan altos
niveles de Anticuerpos-antiesperma. En general la muchas de las concepciones en este
grupo resultan de la micro-manipulacin del ovocito, con inyeccin intracitoplasmtica
del espermio (FIV).

Mujer con Amenorrea
Una vez que se ha descartado embarazo, la evaluacin de la mujer con
amenorrea est dirigida a determinar si ella es deficiente en estrgeno, porque es una
de las mltiples condiciones encubiertas que puede existir en la paciente hipogondica.
El hipogonadismo puede descartarse inmediatamente y sin grandes gastos, si es que
existe evidencia clnica de produccin de estrgeno endgeno en una muestra
citolgica vaginal (ms del 15% de las clulas superficiales con ncleo pequeo,
picntico con gran cantidad de citoplasma). Es sugerente de Hipogonadismo la
predominancia de clulas Parabasales: pequeas, con relacin Ncleo/Citoplasma de
50:50.

La respuesta a un Test de Progesterona tambin es indicativo de una adecuada
produccin de estrgenos endgenos. Si existen niveles suficientes de estrgenos
circulantes como para estimular la proliferacin endometrial, la exposicin a
progesterona inducir la maduracin secretora del endometrio induciendo el sangrado
menstrual. Al mismo tiempo, se deben medir los niveles de TSH y prolactina para
evaluar posibles desrdenes sistmicos que pueden afectar adversamente la funcin
ovulatoria.

La falla a sangrar posterior a esta prueba sugiere que la paciente pudiese ser
hipogonadal, y se deben medir los niveles de Gonadotropinas Sricas. Si estos niveles
484


estn elevados en 2 ocasiones separadas, es diagnstico de Falla Ovrica. Las mujeres
menores de 36 aos en quienes se detecta falla ovrica, se debe solicitar un Cariotipo
para descartar la presencia de segmentos de cromosoma Y (Translocaciones ocultas
del Cromosoma Y) o evidencia de mosaicismo cromosmico sexual. Las mujeres con
un Cromosoma Y tienen mayor riesgo de desarrollar tumores gonadales y por ende
requieren de gonadectoma. Aquellas sin material Y pero con mosaicismo
cromosomal (ej. 45,X/46,XX; 45,X/46;X,i(Xq)) pueden tener anormalidades renales o
cardiacas ocultas, o condiciones autoinmunes que pueden no manifestarse hasta la
adultez. Estas mujeres son estriles y deben ser confrontadas a considerar tratamiento
de fertilidad mediante programas de donantes de ovocitos o embriones (en los pases
donde es legalizado).

Si la paciente impresiona tener gnadas funcionales tanto al examen clnico,
con niveles de gonadotropinas normales, pero falla a la prueba de provocacin con
progesterona, entonces su infertilidad puede ser secundaria a cicatrizacin endometrial
(Sndrome de Asherman). En esta situacin, se debe dar una primera dosis de
estrgeno, y luego repetir la prueba de provocacin con Progesterona. Esto clarificar
si el problema est en el rgano efector (el tero): si falla a responder a esta
combinacin, es sugerente de causa uterina de amenorrea, y el diagnstico se
confirma por Histerosalpingografa o Histeroscopa.

Una mujer hipogondica con bajos niveles de gonadotropinas puede padecer
una insuficiencia pituitaria, tener un craneofaringeoma oculto, hipotiroidismo severo, o
un tumor pituitario expansivo. Si los niveles de prolactina en ayuno estn elevados por
sobre los 100ng/ml, y la paciente no da historia de estimulacin mamaria excesiva o
uso de medicacin psicoactiva, se debe hacer estudio hipofisiario con imagen: RNM o
TAC. Por el contrario, no se debe ignorar el hallazgo de bajos niveles de prolactina, ya
que pueden ser indicadores de compresin o injuria del Tronco enceflico (incluye
tracto tuberohipofisiario). En algunas pacientes, pueden ser necesarios ms estudios
dependiendo de sus antecedentes o de los resultados de los exmenes de screening.
Es mandatorio que estas mujeres reciban una evaluacin de sus status endocrinos
antes de intentar la induccin de la ovulacin. Las pacientes con amenorrea secundaria
a Hiperprolactinemia usualmente reiniciarn ciclos ovulatorios una vez restablecidos los
niveles normales de prolactina con el uso de Bromocriptina, y la mayora de las
pacientes hipogondicas con gonadotropinas suprimidas pueden concebir
satisfactoriamente al ser tratadas con gonadotropinas exgenas.

Mujeres con Antecedentes de Ovulacin
En mujeres que tienen una historia de ciclos menstruales normales, y en las
que no se encuentran anormalidades al examen fsico, es razonable deducir que ya ha
ovulado previamente. En estos casos, el enfrentamiento debe ser dirigido a la
documentacin de los ciclos ovulatorios, de la permeabilidad tubaria, la receptividad
endometrial y la hospitalidad del mucus cervical. La mayora de estos procedimientos
requieren de un apropiado y especfico timing del ciclo menstrual (tabla); y es til
registrarlo rpidamente en 3 a 4 meses para que se pueda iniciar terapia de ser
necesario. Aunque la derivacin a un especialista en reproduccin puede ser necesaria
en este punto para procedimientos invasivos, el mdico familiar debe mantenerse
informado del progreso de la paciente, y estar disponible para proveer soporte/apoyo a
la pareja, al igual que para facilitar la derivacin a un segundo especialista, a
reproduccin asistida, o a ciruga reproductiva especializada en los casos apropiados.

485


Etapa del ciclo menstrual en que se recomienda realizar los exmenes
Test Fase del ciclo Resultados esperados
Histerosalpingografa Fase folicular temprana tero de forma normal,
trompas sanas
Laparoscopa e
histeroscopa
Fase folicular precoz Pelvis y endometrio normal
Test post coital Antes del peak de LH Moco de buena
consistencia, ms de 10
espermatozoides mviles
en el campo
Progesterona plasmtica En mitad de la fase ltea Evaluar segn los valores
de cada control
Biopsia endometrial Fase ltea tarda Endometrio secretor tardo

Mujeres con Anovulacin Crnica; Ovulacin Irregular, o Signos de
Hiperandrogenismo

Para las mujeres clnicamente anovulatorias (en base a: anamnesis, cartillas de
temperatura corporal basal, test de LH urinaria predictores de ovulacin, o los niveles
de progesterona de fase ltea correctamente calendarizados) se deben medir los
niveles de prolactina, TSH y test de embarazo. El tratamiento puede ser enfocado en la
correccin de la desregulacin hormonal, como ya se mencion con anterioridad.
Adicionalmente, si el examen fsico es sugerente de Hiperandrogenismo, se deben
medir los niveles de testosterona total y el ndice de andrgenos libre, para descartar
sndrome ovario poliqustico o tumores ovricos y suprarrenales productores de
andrgenos, especialmente si la virilizacin ha sido de aparicin rpida, en meses. Un
presunto diagnstico de Enfermedad por Ovario Poliqustico puede ser hecho si los
resultados de estos exmenes no estn en el rango de un tumor productor
(testosterona > a 200ng/dL); excluyendo otras causas de anovulacin. La virilizacin
aguda, rpida, sin embargo, requiere de una evaluacin completa, y siempre hay que
descartar la presencia de tumores de rpida evolucin secretores de andrgenos.

En pacientes seleccionadas, un screening adicional de niveles de 17-OH-
progesterona puede tambin resultar de utilidad en descartar un Sndrome Adreno-
genital de inicio tardo (Hiperplasia Suprarrenal Congnita no clsica HSC- NC). La
HSC es causada por un defecto hereditario autosmico recesivo especfico de una
enzima suprarrenal: la 21- Hidroxilasa. Este defecto es el ms comn, y cuando se
hereda en la forma severa, puede resultar en ambigedad sexual del RN con o sin la
Forma Perdedora de Sal. Se ha estimado que entre un 1 y 5% de las mujeres con
hirsutismo tiene un debut tardo de HSC; con mnima o sin manifestacin evidente de
esta condicin antes de la pubertad. A medida que la glndula Adrenal se vuelve ms
activa en la pubertad, va ocurriendo desarrollo de un hirsutismo progresivo, y pronta
aparicin de menstruaciones irregulares. En el mbito clnico, las pacientes con este
debut tardo son clnicamente indistinguibles de las pacientes con anovulacin e
hiperandrogenismo.

El manejo de la disfuncin ovulatoria es generalmente el mismo en ambos
grupos de mujeres. El status de portador gentico, sin embargo, es mayor en ciertas
poblaciones, haciendo de la consejera preconcepcional y evaluacin con exmenes
conductas apropiadas, dado que la presentacin Homocigota de esta condicin es la
forma ms frecuente de ambigedad genital, y la causa endocrina ms frecuente de
muerte neonatal. Se ha estimado que 1 de 3 Judos Europeos del Este; 1 de 4
486


Hispnicos, 1 en 5 Eslavos, y 1 en 9 Italianos son portadores heterocigotos. El
screening de los niveles de 17-OH-progesterona en sangre es el primer examen a
solicitar para su evaluacin y los individuos afectados tendrn niveles mucho mayores
de lo normal. El screening de rutina est recomendado para poblaciones de alto riesgo,
para pacientes con historia familiar con muerte neonatal inexplicada, y para aquellos
con ambigedad genital.

La mayora de las veces el manejo de las pacientes con anovulacin consiste en
la induccin de la ovulacin mediante el uso de drogas como el citrato de Clomifeno.
Las tasas de xito de embarazo son mayores cuando la disfuncin ovulatoria es el
nico factor de infertilidad involucrado.

Controversias en Torno a los Tratamientos de Fertilidad
Es la infertilidad una enfermedad? La OMS dice que si Es un derecho humano
procrear? Los tratamientos no son cubiertos por las ISAPRES y las prestaciones no
estn codificadas por FONASA, por lo tanto para algunos no es considerada una
enfermedad y estos pacientes pueden hacer su vida sin problema en trminos de
productividad. Esto genera que se oculten diagnsticos con el fin de que sea cubierto
por las ISAPRES.

Por otro lado existe el riesgo de embarazo mltiple en una pareja que no tena
hijos (riesgo obsttrico, riesgo econmico, etc.), lo que conlleva a la posibilidad de
sobrepasar los lmites morales y religiosos de la pareja y del mdico.
La primera obligacin del mdico en fertilidad es no daar y balancear los riesgos de la
terapia versus los beneficios.

CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS
Existen pocos absolutos respecto al manejo de la pareja infrtil. La terapia
debiese ser dirigida a modificar la curva de fecundidad de la pareja hacia la de la
poblacin normal para su grupo etario. Las interpretaciones de la literatura en relacin
a los pronsticos especficos de cada intervencin deben ser consideradas con cautela.

La eleccin de una terapia frecuentemente depende de su eficacia, costo, fcil
uso, y efectos secundarios. Un estimado del 28% de las parejas que buscan asistencia
reproductiva tendr evaluaciones dentro del rango normal, hacindose este grupo de
parejas cada vez ms comn en los ltimos aos, y las opciones de tratamiento
emprico se vuelven relevantes en este escenario, ya que son pocas las parejas que
slo quieren ser observadas luego de varios aos de intentar una concepcin
satisfactoria. En trminos epidemiolgicos, las parejas con infertilidad inexplicadas que
slo son observadas, sin un tratamiento especfico tienen una tasa acumulada de
embarazo del 60-70% a 3 aos, con algunas variaciones de las tasas por edad y
duracin de la infertilidad.

No se han hecho estudios clnicos randomizados grandes que investiguen la
eficacia del tratamiento emprico en este grupo, aunque generalmente las tasas de
embarazo por ciclo anticipadas para este grupo son del 5% por coito calendarizado,
10% para la superovulacin con inseminacin intrauterina, y del 15-25% para las
terapias de reproduccin asistida. Estas tasas deben ser ajustadas haca abajo para
mujeres de ms edad, y se influencian de manera inversa a medida que aumenta el
tiempo de duracin de la infertilidad. Es importante tanto para los pacientes como para
los tratantes permanecer realistas respecto al pronstico, considerando que incluso si
todos los problemas son correctamente diagnsticas, la tasa de embarazo no
aumentar ms de lo que ocurre normalmente en la Madre Naturaleza.
487


II. Tratamiento De La Infertilidad Conyugal.

Tratamientos posibles en infertilidad segn factores:
Factor ovulatorio Induccin de ovulacin (con actividad sexual dirigida)
Factor uterino Ciruga (Hx- Lx- Lp)
Factor cervical Drogas para mejorar calidad de moco- IIU*
Endometriosis Ciruga de eleccin +/- drogas
Factor masculino Drogas- IIU- FIV**
Factor tubario Ciruga- FIV
Inexplicada Induccin ovulacin- IIU
*IIU: inseminacin intrauterina **FIV: Fertilizacin in vitro

De qu depende la tcnica elegida?
Respeto anatmico (evaluar permeabilidad tubaria)
Reserva ovrica (adecuada o no)
Disponibilidad de espermatozoides (separacin espermtica)
Si todos los factores son favorables se puede partir slo con actividad sexual
dirigida, y segn las alteraciones identificadas se deben ir ajustando las tcnicas de
trabajo.

Induccin de ovulacin + coito programado
Mtodo de eleccin para parejas con < 5 aos de exposicin a embarazo,
reserva ovrica conservada (< 35 aos), sin factor masculino ni factor cervical y con
factor ovulatorio tpico.

Al inicio del ciclo se evala a la
mujer con una ecografa (da 3) y se
inicia la administracin de inductores
de ovulacin que pueden ser drogas
orales (Clomifeno, Tamoxifeno o
Letrozol) o inyectables
(gonadotropinas). Se realiza ecografa
en da 10 para evaluar la respuesta
ovrica y endometrial. Una vez que las
condiciones son ptimas se indica hCG
para que ovule.

Si se quiere hacer inseminacin intrauterina, la hCG se programa 36 horas
antes de la hora deseada de ovulacin. Tanto con drogas orales como inyectables, se
mide LH en orina previo a la administracin de hCG, con el fin de detectar picos
endgenos de LH que pudiesen adelantar la hora calculada/predicha de la ovulacin.

En algunos casos se prescriben anticonceptivos orales en el ciclo anterior para
hacer que la mujer menstre en una fecha acordada por el mdico (ej.: si se desea
que la estimulacin parta un da lunes, en pacientes de provincia que deben viajar para
tratarse o para programar una fecha en que ambos miembros estn disponibles). La
programacin es crucial para el xito de la tcnica (disponibilidad de gametos en el
perodo periovulatorio).

El ovocito dura 12-24 horas y el moco posteriormente cambia su consistencia
por accin de la progesterona.

488


Hacia la mitad del ciclo natural, en las mujeres sanas, la hipfisis secreta una
mayor cantidad de LH que estimula al folculo dominante para liberar el vulo
contenido en su interior. El tratamiento para inducir la ovulacin imita este proceso
natural mediante la inyeccin de otra hormona conocida como gonadotrofina corinica
humana (hCG). Esta preparacin se administra cuando el ovario contiene uno o ms
folculos maduros. La accin de la hCG tarda de 36 a 40 horas en manifestarse. Por
esta razn, si de administra en la maana, la ovulacin puede esperarse durante la
tarde o la noche del da siguiente. Precisamente esa noche y la siguiente constituyen el
mejor momento del coito. El coito dos o tres veces a la semana generar una cantidad
de espermatozoides suficiente para la fertilizacin del vulo en el momento de su
liberacin.

Lo que frecuentemente se hace es medir la LH urinaria (kit urinario) y si sale
positiva se sabe que la paciente ovular dentro de 24 horas ms; por lo tanto, an
cuando se aplique hCG en estos casos la ovulacin ser antes de las 36 horas. En los
casos de LH urinaria negativa la administracin de hCG har ovular a la paciente en
36-40 horas.

Inseminacin Intrauterina (IIU)
Tcnica que consiste en la colocacin
directa de una muestra de espermatozoides
seleccionados en la cavidad uterina.
Est indicado en:
Infertilidad de causa desconocida
Factor masculino leve o moderado
Factor cervical
Factor coital
Endometriosis con respeto anatmico
Ausencia de embarazo con coito dirigido
(con 4-6 ciclos inducidos)
Pareja con > 5 aos de exposicin a embarazo

Si se aplican criteriosamente los tratamientos segn los problemas que tiene una
pareja, la gran mayora logra resultados satisfactorios.

La gran mayora de las parejas van a ser candidatas a tcnicas de baja
complejidad, pero existe un grupo pequeo que no va a tener ninguna posibilidad a no
ser que acceda a tcnicas de fertilizacin in vitro (IVF) o a inyeccin del
espermatozoide en el vulo (ICSI). Este ltimo grupo corresponde al 8 a 10% del total
de parejas infrtiles.

Indicaciones de reproduccin asistida de alta complejidad
Factor tubario no corregible: por ejemplo que no tenga trompas
Factor masculino severo: por ejemplo azoospermia
Falla con mtodos de baja complejidad
Endometriosis severas con dao anatmico
Baja reserva ovrica

Fertilizacin In Vitro
Tcnica de alta complejidad en la que se realiza una hiperestimulacin ovrica
mediante gonadotropinas exgenas inyectables. Luego, se puncionan los ovocitos bajo
visin ecogrfica y con anestesia. Los ovocitos que se encuentran en metafase II se
ponen a incubar con espermatozoides y cuando se ven 2 proncleos significa que el
489


vulo se fecund (cigoto). Luego de 2 a 3 das de vida (blastmeros) se transfieren
hasta 2 embriones a la cavidad uterina mediante una cnula especial. Estos
blastmeros permanecen por ms das en la cavidad que lo que sucede normalmente
(cuarto da) mientras esperan la apertura de la ventana de implantacin.

El blastmero
puede evaluarse
para ver si tiene
alteraciones
genticas mediante
tcnicas de biologa
molecular. Es lo que
se conoce como
diagnstico gentico
pregestacional
(PGD). El PGD
permite seleccionar
los embriones ms
aptos para la
transferencia en
casos de edad
materna avanzada o
antecedente de
alteraciones cromosmicas en alguno de los progenitores. El PGD es una tcnica muy
utilizada en pases desarrollados, pero la legislacin vigente en Chile no permite
realizarlo.

Para realizar FIV se realiza seguimiento ecogrfico al ciclo hiperestimulado con
el fin de detectar quistes anexiales, evaluar desarrollo endometrial, evaluar la
respuesta a la induccin de ovulacin y confirmar el nmero de folculos
potencialmente capaces de ovular (se puncionan previo a la ovulacin).

Casi el 90% de las parejas que intenta embarazarse lo consiguen. Las que no lo
logran tienen el consuelo de haberlo intentado, cerrando un ciclo y despejando
fantasas. Finalmente, es importante que se enfoque la infertilidad como un tiempo
invertido, como una oportunidad de crecer en pareja, y a la vez, una preparacin para
ser mejores padres. EN NINGN CASO ES UN CASTIGO.

ICSI:
La inyeccin intracitoplasmtica de
espermatozoides o ICSI (del ingls
intracytoplasmic sperm injection) o es una
tcnica de reproduccin asistida que consiste
en la fecundacin de los ovocitos por
inyeccin de un espermatozoide en su
citoplasma mediante una micropipeta.

Requiere la obtencin y preparacin de
los gametos de modo similar a IVF. Con esta
tcnica se prescinde de la reaccin
acrosmica. Hoy en da, la tcnica de ICSI se
usa con mayor frecuencia que IVF, dados sus
mejores resultados.
490


GIFT:
Transferencia Intrafalopiana de
Gametos. Transferencia de vulos y
espermatozoides a la trompa mediante
laparoscopia, remedando lo que ocurre en la
naturaleza. Requiere de la recoleccin de
ovocitos y espermatozoides. Si fracasa, no
podemos saber si fue porque no fecund o
porque no se implant.
Es una tcnica de alta complejidad,
con menor xito que IVF o ICSI de modo
que se desech.


La infertilidad se define como la incapacidad de concebir un embarazo viable
transcurrido un ao de exposicin y afecta al 10-15% de parejas en edad reproductiva.
Es importante recalcar que se trata de una pareja infrtil, ya que los factores
involucrados frecuentemente estn compartidos por ambos miembros, lo que justifica
su estudio en paralelo desde un comienzo. Se deben identificar los factores de riesgo
con una cuidadosa anamnesis y examen fsico dirigido para luego indicar los exmenes
mdicos complementarios:
- Espermiograma para el factor masculino
- Seguimiento folicular para el factor ovulatorio
- Test post coital para el factor cervical
- Histerosalpingografa para el factor uterino y tubario
- Laparoscopa para descartar endometriosis y factor tuboperitoneal
La eleccin del tratamiento depender de 3 pilares:
- Disponibilidad de ovocitos (reserva ovrica)
- Disponibilidad de espermatozoides (separacin diagnstica)
- Indemnidad anatmica (tero y trompas)
La mayora de las parejas podrn lograr un embarazo corrigiendo sus factores de
riesgo o con tcnicas de baja complejidad como la induccin de ovulacin, la actividad
sexual dirigida y la inseminacin intrauterina. Un 8-10% requerir tcnicas de alta
complejidad como fertilizacin in vitro e ICSI. Desgraciadamente, la infertilidad en
nuestro pas no constituye una enfermedad, quedando fuera de cobertura por las
ISAPRES, lo que agrega un peso econmico a la carga emocional que estas parejas
sufren. El factor de riesgo ms importante es la edad de la mujer pues se asocia a
menor cantidad y peor calidad de ovocitos a medida que ella envejece.

491


Captulo 48.
ALGIA PLVICA AGUDA Y CRNICA.

I. ALGIA PLVICA AGUDA
Se define como un dolor abdominal bajo o plvico intenso de iniciacin
repentina, incremento agudo y evolucin corta, que dura menos de 3 meses. La
paciente en general logra precisar en qu momento especfico comenz el dolor.

Es un problema importante, pues corresponde a una causa frecuente de
consulta en los servicios de urgencia. Representa un cuadro enfrentado por diferentes
especialistas (cirujanos, gineclogos, internistas, pediatras) que suele acompaarse de
sntomas y signos inespecficos tales como nuseas, vmitos y sudoracin. En algunos
casos las pacientes pueden presentar fiebre, taquicardia, alteraciones del hemograma
y elevacin de los mediadores de inflamacin (VHS o PCR). El carcter del dolor suele
orientar a la etiologa, pero la presentacin clnica de cada condicin puede variar
ampliamente.

Etiologa
Causas ginecolgicas (son las ms importantes a descartar en algia plvica aguda):
No recurrentes
Recurrentes
Causas gastrointestinales
Causas urolgicas
Causas msculo-esquelticas y neurolgicas
Otros

1. Causas ginecolgicas

Asociadas al embarazo: siempre se debe descartar embarazo, incluso en pacientes
que refieren que no hay posibilidad de embarazo (realizar test pack de embarazo a
toda mujer que consulta por algia plvica aguda en edad frtil). Es importante medir
Subunidad -hCG y realizar ecografa transvaginal:
o Embarazo ectpico: ubicados ms frecuentemente en las trompas
o Sntomas de aborto: en un embarazo normotpico
o Degeneracin roja de mioma: cuadro muy raro, se produce por un rpido
crecimiento del mioma que por desbalance entre crecimiento e irrigacin
genera un infarto tisular.

492


Patologa anexial:
o Quistes ovricos (funcionales y tumorales):
Ovulacin dolorosa (Mittelschmerz): irritacin peritoneal causada por la
rotura de un quiste folicular (ovulacin) que puede liberar escasa
cantidad de sangre al fondo del saco de Douglas. Puede ser causa de
algia plvica aguda recurrente. Si se produce hemoperitoneo mayor a lo
esperado para una ovulacin, se hace necesario descartar enfermedad
de Von Willebrand
Quistes ovricos rotos
Quistes hemorrgicos: por ejemplo un cuerpo lteo hemorrgico
o Torsiones anexiales: provocan los dolores ginecolgicos ms agudos. Las
pacientes asumen posicin antilgica y pueden presentar vmitos, nuseas y
taquicardia. Es trascendente sospecharlo por el riesgo de isquemia, necrosis y
prdida ovrica. En trminos generales para que haya torsin es necesario el
aumento de volumen del anexo, por lo tanto, si es en una nia premenrquica
siempre es importante sospechar la posibilidad de una neoplasia.

Procesos inflamatorios pelvianos (PIP):
o Salpingitis: inflamacin dolorosa producida por la infeccin por Neisseria
Gonorrhoeae (gonococo). En general, la Chlamydia Trachomatis es ms
silenciosa.
o Absceso tuboovrico (ATO)

Leiomioma uterino: En caso de miomas pediculados, puede existir torsin (raro)

Endometriosis:
o Endometrioma roto (raro): siempre corresponde a una lesin patolgica. No es
funcional

2. Causas gastrointestinales
Apendicitis aguda: 20% de los cuadros sugerentes de apendicitis terminan con una
laparoscopa en blanco. En pacientes jvenes y sin hijos es siempre una urgencia,
requiriendo agilidad en el diagnstico y el tratamiento. El tratamiento precoz evita
secuelas importantes de infertilidad (reseccin ovrica o adherencias).

Diverticulitis aguda: se da en contexto de un grupo etreo ms avanzado. Para su
diagnstico la imagen de mayor utilidad es la TAC

Obstruccin intestinal: secundaria a adherencias, hernias, enfermedad inflamatoria
intestinal y cncer

3. Causas urolgicas
Clico nefrtico: cuadro acompaado de agitacin psicomotora, taquicardia y
sudoracin

Estos diagnsticos diferenciales de algia plvica aguda se abordan en relacin a la
edad y el estatus de embarazo de las pacientes, y pueden ser separadas en tres
grupos (ver tabla):
1. Adolescentes
2. Mujeres en edad reproductiva
3. Mujeres postmenopusicas

493


Mujeres en Edad Reproductiva
Gastrointestinal Apendicitis; obstruccin intestinal; diverticulitis;
gastroenteritis; hernia inguinal; SII; trombosis de
vena mesentrica; absceso perirrectal
Ginecolgico Adenomiosis; degeneracin roja de mioma
uterino; embarazo ectpico; endometriosis;
mittelschmerz; torsin ovrica; PIP; quiste
ovrico roto; absceso tubo-ovrico
Urolgico Cistitis; pielonefritis; ureterolitiasis
Embarazadas Hematoma del cuerpo lteo; embarazo ectpico;
torsin ovrica; placenta previa; impactacin del
tero en retroversin; trabajo de parto prematuro
Mujeres postparto Endometritis; trombosis deben ovrica
Adolescentes
Similares a mujeres en edad reproductiva, ms:
himen imperforado y septum vaginal transverso
Mujeres Postmenopusicas
Similares a mujeres en edad reproductiva,
menos: embarazo ectpico y torsin ovrica

Las emergencias mdicas deben ser las primeras etiologas a considerar e incluyen:
Embarazo ectpico
Torsin ovrica
Quiste ovrico roto*
Apendicitis*
PIP*
* Emergencias ms comunes

Evaluacin de la Paciente con algia plvica aguda
La historia y el examen fsico ayudan a acotar el diagnstico diferencial y
permiten al mdico solicitar de manera ms apropiada las imgenes diagnsticas
(porque muchos de los diagnsticos considerados en APA requieren de un test
confirmatorio).

Historia Clnica
Adems de la correcta caracterizacin del dolor, la historia clnica debiese incluir
antecedentes previos de cirugas abdominales y ginecolgicas, y problemas
ginecolgicos pasados (ej. en un estudio, 53% de las pacientes con torsin ovrica
tenan antecedente conocido de quiste o masa ovrica). Adems, se debe precisar la
historia social de la paciente: vida sexual y antecedentes de ITS (tanto de ella como su
pareja), con el fin de determinar los factores de riesgo para PIP y embarazo ectpico.
En caso de que la paciente utilice o haya usado recientemente un DIU, esto debe
quedar registrado en la ficha (en una revisin de 22.908 inserciones de DIU, se report
un riesgo 6 veces mayor de PIP durante los primeros 20 das luego de la insercin del
dispositivo. Luego de este perodo el riesgo es similar a la de la poblacin general).

494


Examen Fsico
Debe enfocarse en los signos vitales, y en la evaluacin abdominal y plvica. El
examen plvico es lo ms importante y de carcter obligatorio en cualquier mujer que
se presenta con dolor abdominal o plvico. El examinador debe siempre tener en
cuenta las limitaciones de esta evaluacin, especialmente cuando se examinan los
anexos.

Orientacin Diagnstica segn Historia Clnica y Examen Fsico
Signo o Sntoma Diagnstico Sugerido
Historia Clnica
Dolor plvico bilateral PIP
Dismenorrea Endometriosis; mioma uterino
Dispareunia Endometriosis; quiste ovrico
Disuria PIP; ITU
Hematuria franca Clculo renal; ITU
Dolor plvico izquierdo Diverticulitis; clculo renal; quiste ovrico roto
Dolor de la mitad del ciclo menstrual Mittelschmerz
Nuseas y vmitos Apendicitis; torsin ovrica
Dolor que migra de rea
periumbilical a cuadrante inferior
derecho del abdomen
Apendicitis
Dolor irradiado a la ingle Clculo renal; torsin ovrica
Dolor plvico derecho Apendicitis; clculo renal; torsin ovrica;
quiste ovrico roto
Poliaquiuria ITU
Sangrado vaginal Embarazo ectpico, mioma uterino
Descarga vaginal PIP
Examen fsico
Masa anexial Quiste del cuerpo lteo; divertculo del colon;
embarazo ectpico; endometriosis; quiste
folicular; PIP; mioma uterino
Sensibilidad abdominal bilateral PIP
Sensibilidad a la movilizacin
cervical, uterina o anexial
PIP
Fiebre Apendicitis; PIP; pielonefritis
Hipotensin Embarazo ectpico; quiste ovrico hemorrgico
roto
Sensibilidad del cuadrante inferior
iz. del abdomen
Diverticulitis
Sensibilidad del cuadrante inferior
derecho del abdomen
Apendicitis
Descarga vaginal mucopurulenta PIP

495


Exmenes de Laboratorio
Inicialmente se deben solicitar un test de embarazo en muestra de orina y un
examen de orina completo. Estos pueden complementarse adems, con una muestra
de secrecin vaginal para solicitar pruebas en busca de Chlamydia y Gonorrea,
Actualmente lo ms usado para su deteccin son los test de amplificacin de cidos
nucleicos (PCR), que son ms sensibles que los exmenes disponibles previos, y que
tambin pueden usar orina como muestra, manteniendo sensibilidades y
especificidades similares a las de las muestras cervicales. Si se encuentran clulas de
glbulos blancos en la muestra vaginal, se debe pensar en PIP como posibilidad.

En base a la historia y examen fsico, otros exmenes que debiesen ser
incluidos son la tipificacin sangunea Rh (si la paciente est embarazada), urocultivo,
hemograma y VHS (marcador de inflamacin inespecfico que puede estar asociado a
embarazo ectpico), y un test de guayaco.

Imgenes
El objetivo es lograr el diagnstico ms preciso, utilizando la menor cantidad de
radiacin; de esta manera, la Eco TV es el examen de eleccin. Un estudio prospectivo
de 1.011 pacientes evaluadas por dolor abdominal y plvico agudo concluy que la
ecografa con resultados negativos o inconclusos seguida por un TAC, era la estrategia
ms sensible con la menor exposicin a radiacin (un TAC de abdomen o pelvis expone
a una mujer a una dosis de radiacin equivalente a 200 radiografas). En mujeres
embarazadas con dolor plvico y sin control ecogrfico previo, la Eco TV debiese
realizarse inmediatamente con el fin de descartar embarazo ectpico.

Siendo la causa ginecolgica ms comn de APA, la presentacin temprana de
un PIP puede no ser detectada en la ecografa; sin embargo, cambios tardos como el
pioslpinx (trompa de Falopio con coleccin de pus) y el absceso tubo-ovrico pueden
ser observados. La ecografa es tambin una herramienta diagnstica sensible para
otras condiciones de emergencia, como el quiste ovrico hemorrgico y la torsin
ovrica.

La apendicitis es la causa no ginecolgica de APA ms comn, y puede ser
diagnosticada por ecografa, con una sensibilidad de 75 a 90% en comparacin con 87
a 98% del TAC. De esta manera, una ecografa normal disminuye la probabilidad
apendicitis, pero no la descarta.

Cuando la ecografa es imprecisa o inconclusa, el TAC o la RNM deben ser
considerados.

Enfrentamiento de la Paciente con algia plvica aguda
La primera prioridad del mdico es descartar las patologas con riesgo vital,
como el embarazo ectpico, el absceso tubo-ovrico roto, y la apendicitis. Como se
mencion anteriormente, una buena historia, un correcto examen fsico, y el test de
embarazo ms el examen de orina completo debiesen hacer el diagnstico, o al menos
orientar a un adecuado estudio imageneolgico. Rara vez es requerida una
laparoscopia diagnstica para determinar la causa.

El diagnstico temprano de la APA es importante para prevenir complicaciones y
secuelas como perforacin del apndice, infertilidad por PIP y torsin ovrica, o
hemoperitoneo por embarazo ectpico.

496


El dolor plvico localizado a derecha representa un desafo diagnstico para el
mdico, ya que puede resultar confundente por la estrecha proximidad existente entre
el apndice, el tero, la trompa de Falopio derecha, y el ovario derecho. Generalmente
requiere de una imagen para determinar la etiologa.

En mujeres jvenes sexualmente activas, y en otras mujeres con riesgos de ITS
que se presentan con dolor plvico o abdominal bajo y cuando no existe otra causa
aparente, un PIP debiese ser sospechado. Esto, especialmente si la paciente tiene
sensibilidad a la movilizacin cervical, uterina, o de anexos. El mdico siempre debe
tener en mente que con frecuencia el PIP puede presentarse con sntomas sutiles y
vagos. En aproximadamente 70% de las pacientes con infertilidad por obstruccin
tubaria, son detectables anticuerpos contra Chlamydia, presumiblemente por un PIP
que pas desapercibido o fue mal diagnosticado.

Casos Especiales
Las adolescentes, embarazadas, y mujeres postparto representan una poblacin
que merece especial atencin.

Las adolescentes pueden representar casos desafiantes, en los que se deben
tener en cuenta temas como la confianza (esencial para lograr una historia completa),
leyes pertinentes al consentimiento informado, y las conductas de alto riesgo. El
diagnstico diferencial de APA en estas pacientes es similar a la del adulto. Otros
diagnsticos a considerar en estas edades son las anormalidades anatmicas que
impiden la menstruacin, como el himen imperforado y el septum vaginal transverso.
En mujeres embarazadas, condiciones especiales a considerar incluyen: hematoma del
cuerpo lteo e impactacin del tero grvido en retroversin (obstruye la uretra por
presin externa) en el primer trimestre, y placenta previa y trabajo de parto
prematuro en el tercer trimestre. En el primer trimestre existe adems, un aumento
del riesgo de torsin ovrica (25% de todos los casos de torsin ovrica).

En mujeres postparto, los diagnsticos de endometritis y trombosis de vena
ovrica deben ser considerados.

497


Algoritmo: Enfrentamiento de la Mujer con APA

No
Considerar Eco TV para
evaluar otros diagnsticos
Historia, examen fsico, y
test de embarazo
Masa plvica en el
examen fsico?
Disuria y examen de
orina con glbulos
blancos?
No
Embarazada?
No
Dolor abdominal en
cuadrante inferior derecho?
o
Dolor abdominal que migra
desde rea periumbilical al
cuadrante inferior derecho?

No
Sensibilidad a la
movilizacin cervical,
uterina, o anexial?
No
No
Hematuria microscpica o
franca?
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Evaluar posible embarazo ectpico con
subunidad -HCG cuantitativa y EcoTV
Considerar interconsulta a ciruga y
laparotoma/laparoscopa para
apendicitis; si se duda el diagnstico,
considerar ecografa o TAC abdominal y
plvico con contraste
Sospechar PIP; hacer EcoTV para
descartar abscesos tuvo-ovricos
Sospechar quiste ovrico, torsin ovrica,
degeneracin roja de mioma uterino, o
endometriosis; hacer EcoTV
Sospechar ITU o pielonefritis;
solicitar urocultivo
La hematuria puede ser secundaria a
sangrado vaginal; sospechar clculo renal
y considerar pieloTAC
498


II. ALGIA PLVICA CRNICA
La algia plvica crnica (APC) se divide en algia plvica cclica (se asocia a
cambios hormonales y tambin es conocida como dismenorrea) y no cclica. Se define
como un dolor plvico, de la pared anterior del abdomen a nivel o bajo el ombligo, o
de nalgas, de ms de 6 meses de evolucin y de severidad suficiente para causar
incapacidad funcional (lo que se traduce en ausentismo laboral y menor productividad)
o para requerir atencin mdica. No tiene una causa etiolgica evidente y afecta al 4%
de las mujeres.

Su origen es pobremente entendido y en ms de la mitad de los casos no se
llega a un diagnstico preciso. Frecuentemente, se acompaa de reacciones afectivas o
conductuales en las pacientes que padecen esta condicin. En algunos casos puede
verse asociacin con abusos fsicos o sexuales previos. Se ha visto que entre un 60% y
80% de las laparoscopas realizadas a pacientes con este diagnstico son normales y
que no siempre existe relacin entre los hallazgos y la sintomatologa que refieren las
pacientes. En este escenario, las causas no ginecolgicas son de gran importancia.

Etiologa
Causas ginecolgicas
Causas gastroenterolgicas
Causas urolgicas
Causas neurolgicas y msculo-esquelticas
Causas psicolgicas

1. Causas ginecolgicas:
Endometriosis: afeccin en la cual el tejido
endometrial crece en otras reas del cuerpo
causando dolor, sangrado irregular y
posiblemente infertilidad. Corresponde al 15%
de las laparoscopas por algia crnica, no
existiendo relacin entre la gravedad de la
endometriosis y el dolor generado por sta.
Existe mayor sintomatologa dolorosa cuando
hay compromiso del tabique rectovaginal
(dispareunia, disquexia). En la mayora de los
casos tiene tratamiento (desde medicamentos
hasta ciruga).

Adherencias: segunda en frecuencia, con una relacin ms o menos constante entre
la localizacin de las adherencias y la ubicacin del dolor. El tratamiento es
quirrgico: adhesiolisis (liberacin de adherencias).

Congestin plvica: descrita en 1954 por Taylor. Dolor explicado por la presencia de
vasos varicosos del ovario y del tero, sin sustrato antomo-patolgico claro. El
diagnstico se realiza por doppler o venografa, con tratamiento mdico o
quirrgico.

Salpingo-ooforitis crnica (raro)

Sndrome ovario residual (raro)

Miomas y tumores ovricos (raro)
499


2. Causas gastrointestinales:
Sndrome de intestino irritable: constituye el 60% de la consultas por algia plvica.
El diagnstico diferencial es con enfermedad inflamatoria intestinal.

3. Causas urolgicas:
Sndrome uretral: miccin dolorosa (disuria) crnica sin presencia de infeccin
urinaria

Cistitis intersticial: importante como causa de algia plvica crnica. Inflamacin de
la pared vesical de origen no especifico. Dolor crnico y molestias urinarias
crnicas que se exacerban con el fro. Tienen disuria sin tenesmo, con alivio de los
sntomas al trmino de la miccin.

4. Causas neurolgicas y msculo-esquelticas:
Atrapamiento neural

Dolor miofascial

Sndrome de dolor lumbar

5. Causas psicolgicas:
Trastornos de personalidad

Secuelas de eventos traumticos (ej.: dolor crnico)

Los 4 diagnsticos ms frecuentes de APC son:
1) Endometriosis
2) Adherencias
3) SII
4) Cistitis intersticial

Diagnsticos diferenciales de Algia Plvica Crnica por sistema
Sistema Diagnstico Diferencial
Gastrointestinal Enfermera Celiaca; colitis; cncer de colon; EII; SII
Ginecolgicos Adhesiones; adenomiosis; quistes anexiales; endometritis
crnica; dismenorrea; endometriosis; neoplasias
ginecolgicas; miomas uterinos; sndrome de congestin
plvica; PIP
Msculo-esqueltico Enfermedad degenerativa de disco; fibromialgia; sndrome
del elevador del ano; dolor miofascial; sndrome de dolor
pelviano periparto; fracturas por estrs
Psiquitrico/Neurolgico Epilepsia atpica; migraa abdominal; neuralgia;
depresin; patologa del sueo; somatizacin
Urolgico Cncer de vejiga; ITU rica; cistitis intersticial; cistitis por
radioterapia; urolitiasis
Otros Fiebre mediterrnea familiar; herpes Zoster; porfiria

500


Evaluacin de la Paciente con Algia Plvica Crnica
En el enfrentamiento de estas pacientes, la entrevista y el examen fsico pueden
ser la clave para acotar el diagnstico diferencial y orientar los exmenes de
laboratorio y otros secundarios.

Tanto como un 40% de las mujeres que consultan por APC en atencin primaria
tienen ms de 1 diagnstico. Debido a esto, es muy importante investigar todo los
factores contribuyentes relacionados a este dolor, incluyendo factores psicolgicos,
sociales y ambientales.

La mujer con APC usualmente busca:
Recibir atencin personalizada por parte su mdico
Ser tomada en serio respecto a su sntoma
Recibir una explicacin respecto a su condicin (lo que incluso puede llegar a
ser ms importante para ella que la cura)
Ser tranquilizada

Es en relacin a lo recin enumerado que para cumplir esas necesidades el mdico
tratante deber programar varias consultas para completar la evaluacin (si los medios
econmicos lo permiten) y dar orientacin y consejo a la paciente sobre lo que le
sucede.

Historia Clnica
Debe enfocarse en la caracterizacin del dolor, y su asociacin con las
menstruaciones, actividad sexual, miccin, defecacin y si existe antecedente previo
de radioterapia. Adems, como se mencion anteriormente, al ser el maltrato fsico y
el abuso sexual antecedentes asociados con APC, el mdico debe hacer preguntas al
respecto.
*depresin puede ser un diagnstico coexistente

Banderas rojas que deben hacer sospechar malignidad o enfermedad sistmica grave
son:
Prdida de peso inexplicada
Hematoquezia
Metrorragia perimenopusica
Metrorragia postmenopusica
Sangrado postcoital

El patrn del dolor tambin puede orientar el diagnstico:
APC no cclica causa msculo-esqueltica, adhesiones, SII, cistitis intersticial
APC cclica* endometriosis, adenomiosis
*De diagnosticarse una APC de patrn cclico debe interpretarse cuidadosamente
porque el dolor causado por SII y cistitis intersticial tambin puede presentar
fluctuaciones en base a los niveles hormonales.

En relacin a los antecedentes remotos, deben hacer sospechar la presencia de
adhesiones plvicas:
Ciruga plvica previa
Antecedentes de infecciones livianas
Uso de dispositivo intrauterino

501


Examen Fsico
El examen fsico puede identificar reas sensibles a la palpacin y la presencia
de masas u otros hallazgos anatmicos que ayuden a orientar el diagnstico. Sin
embargo, la falta de hallazgos durante la examinacin no descarta patologa intra-
abdominal porque muchos pacientes con examen normal tendrn hallazgos patolgicos
de hacerse una laparoscopia subsiguiente.

El examen fsico deber hacerse
cuidadosamente y tomando el tiempo
necesario porque tanto el examen
abdominal como el plvico pueden
resultar dolorosos. La palpacin externa
de la pelvis y dorso puede revelar
puntos gatillo antes que indiquen un
componente miofascial del dolor. La
examinacin genital debe comenzar con
un solo dedo (y una sola mano), y los
puntos sensibles de la vulva y vagina
deben ser evidenciados con una trula
de algodn humedecida. A la palpacin
deben buscarse adems ndulos y
masas. A continuacin se procede con
examinacin bimanual para buscar nuevamente nodularidad, sensibilidad a la
movilizacin cervical o falta de movilidad del tero. Finalmente, un examen rectal
puede mostrar masas o ndulos rectales o de la pared posterior del tero, o puntos
sensibles del piso plvico.

Signo de Carnett: se busca cuando el paciente presenta una zona dolorosa y
sensible en el abdomen, y se hace localizando un dedo en ese punto, y solicitando al
paciente que baje ambas piernas de la camilla de examinacin manteniendo la posicin
supina. En el test resulta positivo si el dolor aumenta durante la maniobra y se asocia
a etiologa miofascial del dolor. Esto podra indicar adems, que la causa del dolor se
encuentra en la pared abdominal. El dolor visceral no debiese empeorar durante esta
maniobra.

Exmenes
Si la historia y el examen fsico no orientan al diagnstico, se debe hacer
screening de cncer segn la edad y factores de riesgos de la paciente y solicitarse:
test de embarazo con subunidad -HCG en suero; hemograma y VHS; examen de
orina completo y urocultivo, y una muestra vaginal para testear para Gonorrea y
Chlamydia. Durante la evaluacin inicial tambin es til hacer una Eco TV para detallar
masas pelvianas o ndulos encontrados durante examen fsico y para tranquilizar a la
paciente si no se encontraron anormalidades significativas.

La RNM y el TAC no deben solicitarse de rutina, pero pueden ayudar a precisar
anormalidades encontradas en la ecografa.

Algunos urlogos utilizan el test de sensibilidad intravesical al potasio para
ayudar en el diagnstico de cistitis intersticial.

La laparoscopa se usa cuando el diagnstico permanece incierto luego de la
evaluacin inicial, o para confirmar y tratar una posible endometriosis o adhesiones.

502


Hallazgos de la historia clnica, examen fsico y estudios diagnsticos y sus
posibles significados diagnsticos
Hallazgo Posible significado
Historia clnica
Hematoquezia Neoplasia o sangrado gastrointestinal
Antecedentes de ciruga plvica, infeccin
pelviana, o uso de DIU
Adhesiones
Dolor sin ciclicidad hormonal Adhesiones; cistitis intersticial; SII;
causas msculo-esquelticas
Dolor que flucta junto al ciclo menstrual Adenomiosis; endometriosis
Metrorragia peri o postmenopusica Cncer endometrial
Sangrado postcoital Cncer de crvix; cervicitis (ej. Gonorrea,
Chlamydia)
Prdida de la peso inexplicada Enfermedad sistmica o neoplasia
Examen fsico
Rigidez uterina al examen bimanual Endometriosis; adhesiones
Nodularidad o masas en el examen
abdominal, plvico bimanual y/o rectal
Adenomiosis; endometriosis; hernias;
tumores benignos y malignos
Dolor a la palpacin plvica o dorsal baja Dolor originado en la pared abdominal o
plvica
Sensibilidad localizable en la vagina,
vulva o vejiga
Adhesiones; endometriosis; neuralgia;
vestibulitis vulvar
Signo de Carnett positivo Dolor miofascial; dolor originado en la
pared abdominal o plvica
Estudios diagnsticos
Examen de orina o urocultivo anormal Cncer de vejiga; infeccin vesical
Hemograma anormal Infeccin; enfermedad sistmica;
neoplasia (aumento o disminucin de
glbulos blancos o anemia)
VHS alta Infeccin; enfermedad sistmica;
neoplasia
Test positivo para Gonorrea o Chlamydia PIP
Eco TV con alteraciones Adenomiosis; neoplasia;
endometriosis/endometrioma

Tratamiento
Debe enfocarse a la causa subyacente del dolor. En pacientes en que no se
logra hacer un diagnstico especfico, se requiere de un manejo multidisciplinario
(manejo mdico, nutricional, social, ambiental y psicolgico) con controles frecuentes.
La tasa de xito del tratamiento, en globo, es de 85%.

Se sugiere indicar tratamiento mdico sintomtico de forma que a la paciente
no le resulte complejo, independiente que sea slo un antiinflamatorio.

Pese a que no hay estudios controlados prospectivos que muestren beneficios
especficos para APC, comnmente se utilizan para el tratamiento del dolor moderado
PCT, AINES y Opioides. Si se necesitan analgsicos opioides para controlar el dolor,
503


deben utilizarse los de accin prolongada con horarios establecidos y un plan de
tratamiento similar al usado en otras condiciones de dolor crnico.

Segn un estudio reciente, el uso de Gabapentina, sola o en combinacin con
Amitriptilina, puede proveer un alivio significativo del dolor en mujeres con APC.
Aunque los inhibidores de la recaptura selectiva de serotonina no han mostrado ser
efectivos en el tratamiento de APC, pueden usarse para tratar una depresin
concomitante.

En pacientes en que el dolor parece ser cclico, los tratamientos hormonales
(ACO en bajas dosis, continuas o cclicas; progestgenos o agonistas de GnRh) deben
ya considerarse, incluso si la causa aparenta ser SII, cistitis intersticial o sndrome de
congestin plvica, porque estas condiciones tambin podran responder al tratamiento
hormonal.

Medicamentos para el tratamiento de Algia Plvica Crnica
Tratamiento Descripcin
ACO combinados La evidencia avala su uso en pacientes con
dismenorrea; ningn estudio de calidad muestra
beneficios en pacientes con APC
Acetato de Medroxiprogesterona
Oral (Provera), 50 mg/da
nico medicamento avalado por la evidencia que
muestra algn beneficio en la mayora de las
pacientes con APC (excluyendo aquellas con
endometriosis, dismenorrea primaria, PIP
crnico, y SII)
Medroxiprogesterona de depsito
(Depo-Provera), 150 mg IM/3 meses
Estudios slo muestran beneficios en pacientes
con APC relacionada a endometriosis
AINES Ningn estudio demuestra beneficio especfico
para el tratamiento de APC; su recomendacin se
avala slo en base a opiniones de expertos y
consensos
Agonistas de GnRh (ej. goserelina) Goserelina es efectiva para la congestin plvica
y su efecto es ms prolongado que el de la
Medroxiprogesterona; se debe monitorizar el
paciente por prdida de densidad sea
Dispositivo de Levonogestrel
Intrauterino (Mirena)
Un estudio avala su beneficio en pacientes con
APC relacionada a endometriosis
Danazol Uso mximo por 6 meses; se asocia a una alta
incidencia de efectos secundarios

Dentro de las alternativas de tratamiento quirrgico estn la fulguracin de
focos de endometriosis, la seccin de adherencias, la seccin de los ligamentos tero-
sacros con el fin de denervar el tero, la neurectoma pre-sacra y la histerectoma. Sin
embargo, slo la seccin de adherencias severas ha demostrado beneficios en
pacientes con APC, y la histerectoma abdominal total ha mostrado algunos beneficios
en estudios observacionales y de cohorte. La neurectoma pre-sacra y la fulguracin de
focos de endometriosis ha mostrado beneficios en el tratamiento de la dismenorrea
que est centralmente localizada en la pelvis, pero estos hallazgos no pueden ser
generalizados para la APC. Como apoyo al tratamiento quirrgico, son tiles los
consejos generales de buena dieta, y el uso de AINES y/o ACO. Como antiinflamatorio,
504


slo el Naproxeno ha sido apoyado por la evidencia; sin embargo lo que ms se utiliza
es la Nimesulida y el cido Mefenmico.

Terapias basadas en la teora de neuromodulacin para el tratamiento del dolor
han sido evaluadas en estas pacientes. La estimulacin del nervio sacro y percutnea
del nervio tibial han mostrado algunos beneficios, aunque no hay grandes estudios que
asesoren estos resultados. La infiltracin de los puntos de gatillo de la pared abdominal
por causas miofasciales de la APC tambin ha mostrado algunos beneficios.

Finalmente, slo los siguientes tratamientos han demostrado beneficio:
Acetato de Medroxiprogesterona oral (Provera), 50mg/da
Goselerina (Zoladex): agonista de GnRh inyectable
Manejo multidisciplinario
Asesoramiento y consejo luego de una ecografa negativa
Lisis de adhesiones severa

En la prxima pgina presentamos el algoritmo de enfrentamiento de la mujer con
Algia Plvica Crnica.

505


No
Si
Si
Evaluacin inmediata
para neoplasia o
enfermedad sistmica
grave
Evaluacin y tratamiento
especficos
Anormal
Evaluacin y tratamiento
especficos
Alivio insuficiente?
Considerar
AINES o PCT
Considerar hemograma y VHS, examen de orina
completo con urocultivo, subunidad -HCG en
suero para descartar embarazo, Test para
Gonorrhea y Chlamydia, y EcoTV
Normal
No
Tomar historia clnica y examen fsico; hacer screening de cncer
apropiado para la edad de la paciente y factores de riesgos asociados
Presencia de Signos de alarma:
- Prdida inexplicada de peso
- Hematoquezia
- Metrorragia postmenopusica
- Metrorragia perimenopusica
- sangrado postcoital
Historia y examen fsico sugerentes de
diagnstico especfico (SII, endometriosis,
cistitis intersticial, dolor miofascial)?
Evaluar antecedentes remotos
psicosociales, ambientales, dieta,
y ofrecer apoyo psicolgico
Dolor cclico
o no cclico?
Cclico
No cclico
Considerar adicionar acetato de
Medroxiprogesterona oral (Provera),
o en depsito (Depo-Provera); ACO
combinados; agonistas de GnRh (ej.
Goserelina), o dispositivo intrauterino
de Levonogestrel (Mirena)
Considerar adicionar
Gabapentina (Neurontin)
o Amitriptilina
Alivio insuficiente?
Alivio
insuficiente?
Considerar
laparoscopia;
adicionar opioides
como tratamiento
de dolor crnico
506



El algia plvica aguda es un dolor plvico intenso de iniciacin repentina con
incremento agudo y evolucin corta. Es una causa de consulta frecuente en los
servicios de urgencia con diagnsticos diferenciales principalmente ginecolgicos,
gastrointestinales y urolgicos.
Dentro de las causas ginecolgicas es necesario descartar las asociadas a embarazo
(embarazo ectpico, sntomas de aborto, degeneracin roja de un mioma), hacindose
perentorio realizar un test de embarazo. Otras causas ginecolgicas son los tumores
anexiales complicados (ruptura o torsin), la endometriosis y las infecciones (PIP).
Dentro de las causas no ginecolgicas se encuentran la apendicitis aguda, la
diverticulitis aguda, la obstruccin intestinal y los clicos nefrticos. Es necesario
recordar buscar signos objetivos que justifiquen la toma de una conducta activa
(ciruga) de manejo.
El algia plvica crnica es un dolor plvico de ms de 6 meses de evolucin sin causa
etiolgica evidente. Dentro del diagnstico diferencial, lo ms importante son las
causas no ginecolgicas (sndrome de intestino irritable, cistitis intersticial, dolor
msculo-esqueltico y dolor psicgeno). Las causas ginecolgicas ms frecuentes que
causan algia plvica crnica son la endometriosis, la congestin plvica y las
adherencias. El tratamiento debe ser multidisciplinario mdico-quirrgico, con tasas de
xito de hasta 85%.

507


Captulo 49.
DISMENORREA Y SNDROME PRE-MENSTRUAL (SPM)

Dismenorrea: algia plvica crnica cclica de ms de 6 meses de evolucin (debe
existir una relacin clara con los ciclos menstruales).

Su incidencia es del 50% en las mujeres en edad frtil. Un estudio sueco analiz
el comportamiento de mujeres estudiantes universitarias de 19 aos. De ellas se
concluy que el 72% tena dismenorrea. De stas 15% con limitacin de las
actividades, y 8% con ausentismo laboral o estudiantil. Del total de mujeres, un 38%
haca uso de tratamiento mdico.

Existen 2 tipos de dismenorrea:
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria

1. Dismenorrea Primaria
Corresponde a un dolor menstrual no asociado a patologa plvica; no tiene una
causa evidente, pero se relaciona a una alta produccin de prostaglandinas
endometriales, que ocurre en relacin a los ciclos menstruales.

Se considera una patologa de descarte. En general la paciente consulta porque sus
menstruaciones son muy dolorosas. Su manejo va centrado principalmente en una
buena anamnesis, examen fsico, exmenes de laboratorio para descartar otras
patologas y, finalmente, un tratamiento escalonado.

El examen fsico de las pacientes es, en la mayora de los casos, normal.

Tratamiento:
Uso de AINES derivados de Fenamatos:
o 80% de xito
o cido Mefenmico 500 mg cada
6 hrs por 5 das, durante 3-6
meses. La clave est en el uso
horario de stos. Se
recomienda iniciar su uso 2 das
previos al inicio de la
menstruacin. Estos AINES se
caracterizan por su importante
efecto a nivel de las
prostaglandinas que se
producen en el tero.
Uso de anticonceptivos orales (2-3
ciclos)
o Endometrio tipo proliferativo, bajan los niveles de prostaglandina
Fracaso de tratamiento requiere necesariamente de laparoscopa, ya que con
una mala respuesta a AINES y ACO difcilmente sea una dismenorrea primaria

2. Dismenorrea Secundaria
Corresponde a un dolor menstrual asociado a patologa subyacente. Por lo general
se inicia aos despus de la menarquia, ya que las patologas demoran un tiempo en
aparecer. El hecho de ser secundario se refiere a que existe una causa, no en relacin
a la edad.
508


Existen diversos mecanismos que justifican el dolor:
Aumento de prostaglandinas
Adherencias
Contraccin uterina

Etiologas:
Endometriosis: focos de endometrio ectpico. Tpico en mujeres jvenes sin
hijos.
o Es la causa ms frecuente
o Representa el 40% de las laparoscopas por algia plvica crnica cclica
Adenomiosis: presencia de focos de endometrio en el espesor del miometrio.
Tpico en mujeres multparas con varias cesreas
o Especialmente en mayores de 40 aos
Malformaciones genitales: por ejemplo un tero bicorne, que con el tiempo
produce reflujo y finalmente endometriosis. Esta patologa podra generarse
desde la menarquia.
DIU: el tero reacciona con inflamacin ante la presencia de un cuerpo extrao

Enfoque teraputico:
Manejo mdico. El mismo que se describi para dismenorrea primaria
Fracaso de tratamiento mdico tiene indicacin de ciruga precoz
Tratamiento especfico segn patologa

Sndrome Pre-Menstrual (SPM)
Desorden cclico caracterizado por sntomas emocionales y fsicos, que se
manifiestan durante la fase ltea del ciclo menstrual.

Sndrome Disfrico Pre-Menstrual (SDPM)
Cuando los sntomas premenstruales son severos.

*Ambos son diagnsticos de exclusin.

La etiologa es desconocida, pero se cree que podra ser por un mal funcionamiento en
la regulacin de neurohormonas y neurotransmisores.

Presentacin clnica:
nimo depresivo*
Labilidad emocional*
Dolor pelviano
Dolor mamario
Cefalea
Fatiga
*tiene que estar presente

Manejo SPM:
Cambios en el estilo de vida y alimentacin
o Restriccin de sal, cafena y dieta sana
Ejercicio fsico y reduccin de estrs
Diario de sntomas: se les pide que expliciten sus sntomas; esto permite darles
frmacos segn los sntomas registrados

Manejo SDPM:
Cambios de estilo de vida y otras medidas antes mencionadas
509


Suplementos
o Aceite de Primrose (rosa del atardecer): 1 cucharada cada 12 hrs
o Suplementacin con calcio
o Magnesio 250 mg*
o Vitamina B6 50 mg*
*No est recomendado su uso

Frmacos:
o Si el sntoma ms importante es el trastorno del nimo, es de gran utilidad
el uso de inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (Fluoxetina y
Sertralina)
o Antiprostaglandnicos y diurticos para los sntomas


La dismenorrea es un dolor pelviano cclico, relacionado con la menstruacin. La
dismenorrea es primaria si no existe una patologa pelviana que explique el dolor; en
su tratamiento son tiles los AINES y los anticonceptivos hormonales. La dismenorrea
secundaria es aquella que se origina en una patologa pelviana demostrable. El
tratamiento es, en este caso, el tratamiento especfico de la patologa subyacente. La
causa ms frecuente de dismenorrea secundaria es la endometriosis pelviana.
El sndrome premenstrual es un trastorno del nimo relacionado con la fase ltea. Su
manejo habitual es con medidas generales, y se estima que los anticonceptivos orales
pueden aliviar parcialmente las molestias. Los casos ms severos requieren manejo
farmacolgico con antidepresivos (Fluoxetina o Sertralina).

510


Captulo 50.
ENDOMETRIOSIS

Es una condicin crnica definida como la presencia de glndulas y estroma
endometrial en un lugar distinto al endometrio, con mayor frecuencia en la cavidad
plvica, incluyendo ovarios, ligamentos tero sacros, y el saco de Douglas.

Actualmente es una enfermedad muy prevalente, llegando a constituir el 10%
de la consulta ginecolgica general. Su prevalencia en mujeres asintomticas es de 2 a
50%, dependiendo del criterio diagnstico usado y la poblacin estudiada. En mujeres
con dismenorrea su incidencia es de 40 a 60%, y
en mujeres subfrtiles es de un 20 a 30%.

Segn un estudio de cohorte de mujeres
asistiendo a una clnica de planificacin familiar, la
edad de diagnstico ms comn es alrededor de
los 40 aos.

Causas de la Endometriosis
Se piensa que mltiples factores estaran
involucrados en el origen de esta condicin,
siendo la explicacin ms aceptada para la
endometriosis plvica la Teora de Sampson,
que dice que parte del flujo menstrual refluye
hacia la cavidad abdominal durante las reglas. Por 150.000 aos, las mujeres
prcticamente no presentaban reglas (y la endometriosis no exista) debido a que
desde la menarquia hasta la muerte se embarazaban y daban lactancia de forma
continua. Con los aos y el desarrollo, la sociedad ha ido cambiando y la maternidad se
ha ido postergando. Esto ha dado tiempo
para que aparezcan enfermedades que
antes no existan (ej.: endometriosis).

Se cree que tambin tendran un rol
en la cantidad y calidad de clulas
endometriales: fallas de mecanismos
inmunolgicos, la angiognesis, y la
produccin de anticuerpos contra clulas
endometriales (alteracin inmunolgica).
Existen registros de depsitos en sitios
distantes como el ombligo, la cavidad
pleural, e incluso el cerebro que podran
originarse a partir de clulas embrionarias
remanentes (metaplasia celmica).

Presentacin Clnica

Sntomas comunes incluyen dismenorrea, dispareunia, dolor plvico crnico, y
infertilidad; mas su presentacin clnica es variable, y mientras algunas mujeres
experimentan una serie de sntomas severos, otras no tienen sntomas. Es as que los
hallazgos laparoscpicos no siempre se correlacionan con los sntomas. Sin embargo,
se ha observado que la severidad de los sntomas y la probabilidad de diagnstico
aumentan con la edad (en un policlnico de embarazo de adolescentes la prevalencia es
cercana a 0).
Endometriosis Ovrica
Endometriosis Peritoneal
511


Presentaciones comunes de endometriosis
Sntoma Alternativas diagnsticas
Reglas dolorosas recurrentes Adenomiosis; fisiolgico
Dolor durante el coito Problemas psicosexuales; atrofia vaginal
Miccin dolorosa Cistitis
Disquexia durante las reglas Constipacin; fisuras anales
Dolor abdominal bajo crnico SII; dolor neuroptico; adhesiones
Dolor crnico dorsal baja Contractura muscular
Masas anexiales Quistes ovricos benignos y malignos; hidroslpinx
Infertilidad Inexplicada (asumiendo ovulacin normal y semen
dentro de parmetros normales)

Otros diagnsticos diferenciales que deben tenerse en cuenta en mujeres en edad
reproductiva son:
Proceso inflamatorio pelviano
Complicaciones tempranas del embarazo
EE
Torsin de quiste ovrico
Apendicitis

Factores de Riesgo
Se relacionan con la exposicin a la menstruacin: menarquia temprana y
menopausia tarda. As, el uso de ACO es un factor protector.

Existen 3 tipos de endometriosis nativa: la peritoneal, la ovrica y la profunda
del tabique recto-vaginal. Adems existe una endometriosis iatrognica, poco
frecuente, con implantes en la cicatriz de la episiotoma o de una cesrea.

Tipos de Endometriosis:

1. Endometriosis peritoneal
Constituida por focos de endometriosis en la superficie peritoneal, con un
predominio de tejido glandular (90%). Existen lesiones peritoneales rojas (activas),
blancas (cicatrices) y negras (hemorragia antigua, hemosiderina).

El principal sntoma es la dismenorrea,
generada tanto por los focos activos de
endometriosis como por las adherencias y
cicatrices formadas por la inflamacin
peritoneal. Tiene una alta interferencia
con la fertilidad de las pacientes dada por
la destruccin de vulos y
espermatozoides por la reaccin
inflamatoria y por la obstruccin tubaria
generada por las adherencias plvicas. Su
recurrencia posterior al tratamiento es
512


moderada y el Ca-125 (marcador tumoral y de inflamacin peritoneal) se encuentra
elevado en la mayora de los casos (Mayor a 35 IU/ml).

La teora de su origen es el reflujo masivo del flujo menstrual en una mujer con
una permisividad inmunolgica particular.

2. Endometriosis ovrica (endometrioma)
Quiste ovrico de contenido lquido de color achocolatado (90%) dado por la
presencia de hemosiderina secundaria a hemorragia antigua atrapada dentro del
ovario.

Corresponde a un tipo de endometriosis que
genera pocos sntomas cuando es aislada. Si
duele, en general, est asociada a
endometriosis peritoneal. Tiene mala respuesta
al tratamiento mdico (AINES, ACO) -aunque
puede lograrse alivio clnico temporal- y una
alta recidiva post ciruga. La interferencia de los
endometriomas con la fertilidad de las pacientes
es mediana. El Ca-125 est moderadamente
elevado, ya que las lesiones son intraovricas.
Si est muy elevado se debe sospechar
coexistencia de endometriosis peritoneal y
descartar cncer epitelial ovrico.

La teora ms aceptada de su origen es que existen focos de endometrio en la
superficie del ovario que, en un contexto de permisividad inmunolgica, se invaginan
ante la presencia de soluciones de continuidad (ej.: luego de la ovulacin).

3. Endometriosis del tabique recto-vaginal
Constituida por un foco de endometriosis profunda, retroperitoneal, entre la
superficie anterior del recto y la pared posterior de la vagina, con un predominio de
tejido fibroso (90%): fibroblastos y colgeno. Segn lo localizacin precisa se clasifican
en Donnez Tipo I-II

513


Es una endometriosis muy sintomtica que produce dismenorrea, algia plvica
crnica, dispareunia profunda y disquexia, con mala respuesta a tratamiento mdico.
El Ca-125 no se eleva, pues se trata de una lesin extraperitoneal. Esto hace que
prcticamente no interfiera con la fertilidad de las pacientes. El nico tratamiento
disponible para este tipo de endometriosis es el quirrgico, con una baja tasa recidiva
posterior.

La teora ms aceptada de su origen es que en esa zona quedan clulas
totipotenciales que, en el contexto de labilidad inmunolgica y ambiental, se
desarrollan y forman estos focos sin ningn contacto con el exterior. Se consideran
lesiones congnitas, por lo tanto al sacarlas su recurrencia es baja.

4. Endometriosis en otros sitios
Al sacar la placenta, algunos focos de endometrio quedan implantados en la herida.
Es iatrognica, produce dolor en la zona afectada durante la regla y su tratamiento es
quirrgico.

Evaluacin Diagnstica
1. Anamnesis
Buscar sntomas clsicos (dismenorrea secundaria, dispareunia, disquexia e
infertilidad) y su relacin con la menstruacin. En general no existe relacin entre la
magnitud de los sntomas y el grado de enfermedad Orientar el examen fsico y el
estudio de laboratorio segn la historia clnica.

2. Examen fsico
La endometriosis se ve y se toca. Los focos se ponen rojos y azules durante la
menstruacin, por lo que la mayor sensibilidad del examen fsico es durante este
perodo. Siempre hay que evaluar si existen cicatrices en el fondo de saco vaginal a la
especuloscopa y tacto vaginal, o si existen puntos sensibles a la palpacin en el frnix
posterior o los anexos. El tero se puede encontrar en retroversin fija y puede ser
doloroso a la palpacin. Se pueden palpar tumores anexiales retrouterinos fijos
(endometriomas). La presencia de un ndulo del tabique recto-vaginal se evala
presionando el frnix posterior y tensando los ligamentos tero-sacros durante el tacto
vaginal (no realizar tacto recto-vaginal).
3. Exmenes de laboratorio
El Ca 125 puede estar elevado en la endometriosis, pero no tiene valor diagnstico
ni de seguimiento. No se eleva en la endometriosis del tabique recto-vaginal y se
puede elevar en circunstancias fisiolgicas como la menstruacin.
4. Imgenes
El diagnstico definitivo de endometriosis se obtiene por biopsia o por visualizacin
directa de lesiones va laparoscpica. Las imgenes no son el estndar diagnstico.
Ultrasonografa transvaginal:
Mala para el diagnstico de compromiso peritoneal y del tabique recto vaginal, pero
muy buena para el diagnstico de endometriomas de los ovarios (tumor qustico de
contenido denso con aspecto de vidrio esmerilado), los que comnmente estn
juntos en la cara posterior del tero (kissing ovaries)
Ultrasonografa transrrectal:
Es una buena alternativa para el diagnstico de los ndulos del tabique
rectovaginal, pero es molesta para las pacientes y requiere operador entrenado. Es
una alternativa barata pero difcil para la RNM.
Enema de doble contraste:
514


Es un mtodo diagnstico de uso excepcional. Es mejor que la colonoscopa en
casos en que se sospecha compromiso rectal (disquexia, hematoquezia
catamenial). Permite programar ciruga conjunta con coloproctologa.
TAC:
No es un mtodo diagnstico til para la endometriosis. No es mejor que la
ultrasonografa.
RNM:
Su uso es excepcional, principalmente por su alto costo y porque no existe
evidencia slida que demuestre su utilidad. Sin embargo, tiene muy buena
correlacin con la laparoscopa y es til para tomar decisiones quirrgicas. Se usa
principalmente para identificar depsitos retroperitoneales, aunque la retroversin,
un endometrioma, y las estructuras intestinales pueden enmascarar pequeos
ndulos.

5. Laparoscopa
Es considerada la investigacin estndar de esta condicin y es el nico
procedimiento diagnstico confiable para descartar una endometriosis. La laparoscopa
favorece la aproximacin diagnstica (visualizacin y toma de biopsia) y teraputica en
un solo tiempo quirrgico. Durante su realizacin es necesario ser metdico en la
exploracin y correlacionar lo que se ve con la clnica. La endometriosis del TRV puede
parecer mnima, pudiendo existir ndulos que no se ven fcilmente en la primera
aproximacin. Es importante registrar con un buen dibujo de la anatoma plvica en el
protocolo operatorio.

515


Indicacin de laparoscopa:
Dado que muchas mujeres experimentan dismenorrea (entre un 60 a 70%), este
procedimiento no est recomendado a menos que existan otras manifestaciones que
indiquen endometriosis. Algunas mujeres requerirn de mayor investigacin para
orientar el manejo. Para adolescentes que se presentan con dismenorrea, se
recomienda como primer enfrentamiento la prescripcin de AINES y ACO; y si con
estos medicamentos no hay un alivio significativo del dolor, se debe hacer un estudio
ms profundo.
Otras indicaciones de laparoscopa incluyen:
Dolor severo por varios meses
Dolor que requiere tratamiento sistmico
Dolor que traduce en ausentismo laboral o escolar
Dolor que requiere admisin al hospital

Tratamiento
El tratamiento de la endometriosis es complejo, multidisciplinario y crnico, pudiendo
ser determinante de secuelas, gastos y problemas mdicos legales. Sin embargo, a
diferencia de lo que se saba aos atrs, el tratamiento puede ser exitoso.

El tratamiento debe ser escalonado, sobre todo si no se encuentran hallazgos en el
examen fsico ni en la ecografa. Inicialmente, el tratamiento es sintomtico (ej.:
AINES). Si ste fracasa, lo ms probable es que se trate de una endometriosis
peritoneal difusa y haya que realizar una laparoscopa. Si al examen fsico se
encuentra un tumor anexial fijo o un ndulo del tabique recto-vaginal o la ecografa
muestra imgenes sugerentes de endometrioma, la laparoscopa debera ser la
aproximacin inicial.
1. Tratamiento sintomtico: orientado a controlar la dismenorrea.
Manejo del dolor sin diagnstico (dismenorrea primaria o secundaria):
Consejos de dieta, uso de AINES y/o ACO:
o Naproxeno (apoyado por la evidencia)
o Nimesulida o cido Mefenmico (recomendados).
Manejo del dolor con diagnstico por biopsia (dismenorrea secundaria), no debe
ofrecerse a mujeres intentando concebir:
o AINES (Naproxeno)
o Supresin hormonal (anlogos de GnRh): utilizar por hasta 3 meses por los
riesgos de una menopausia inducida con bochornos, osteoporosis, sequedad
vaginal, etc. Se puede utilizar por hasta 2 aos si se le adicionan estrgenos
para evitar los efectos adversos (add-back).
o Progesterona: de forma continua disminuye las reglas o incluso las suprime.
Presenta efectos adversos como aumento de peso, retencin de lquido, dolor
mamario y depresin con aumento del riesgo de suicidio.
o Danazol: aumenta el vello corporal (bigote).
o Mirena (DIU medicado con hormonas): Induce amenorrea en hasta un 95% de
las usuarias, siendo exitoso para controlar el dolor y disminuir la reaparicin
de endometriosis postquirrgica. Idealmente no utilizar en mujeres nulparas
por el riesgo de PIP (bajo riesgo).
o Embarazo: por las altas dosis de progesterona, es el mejor medicamento para
aliviar el dolor de la endometriosis.
* Los tratamientos hormonales suprimen la actividad ovrica y las
menstruaciones, y atrofian las implantaciones de endometriosis. Sus eficacias en
el alivio del dolor durante el tratamiento son similares, y son los efectos
secundarios un factor importante a considerar al escoger un tratamiento

516


Tratamiento mdico de endometriosis
Medicamento Mecanismo
de accin
Duracin
recomendada
de tto
Efectos adversos Notas
Acetato de
Medroxiprogesterona/
Progestgenos
Supresin
ovrica
A largo plazo Aumento de peso, retencin
de lquido, acn, sangrado
menstrual irregular, cambios
de humor, disminucin de
libido, dolor mamario,
depresin
Oral o en
inyeccin IM o
subcutnea
Danazol Supresin
ovrica
6-9 meses Aumento de peso, retencin
de lquido, acn, hirsutismo,
rashes cutneos, a veces:
voz ms grave
Produce
alteracin del
perfil lipdico;
actualmente su
uso es
infrecuente
ACO Supresin
ovrica
A largo plazo Nuseas, cefalea Pueden
utilizarse para
evitar las
menstruaciones
tomando cajas
consecutivas
y/o saltndose
las pldoras
placebo
Anlogos de GnRh Supresin
ovrica por
inhibicin
competitiva:
dramticamen
te los niveles
de estrgeno
6 meses Sntomas por
hipoestrogenismo:
menopausia smil (ej.
bochornos),
desmineralizacin sea por
uso crnico
(ambos reversibles al
suspender el tto)
Inyectable o en
spray nasal
Dispositivo
intrauterino de
Levonogestrel
Supresin
endometrial;
supresin
ovrica en
algunas
mujeres
A largo plazo,
pero cambiar
cada 5 aos en
mujeres menores
de 40 aos
Sangrado irregular, riesgo
de PIP en nulparas
Tambin reduce
el flujo
menstrual

2. Tratamiento complementario a la ciruga: slo hay un estudio respecto a su
beneficio en la ciruga, y an no existe evidencia de una diferencia en la dificultad
de la ciruga en mujeres que han recibido el tratamiento hormonal preoperatorio.
Anlogos de GnRh*: son de uso excepcional y, habitualmente, previo a una
segunda ciruga (una vez que ya tengo el diagnstico con biopsia), con el fin de
facilitar la tcnica quirrgica en casos severos y/o de difcil respuesta.
ACO*: recomendados posterior al diagnstico en esquema bimensual o
trimensual (sin descanso), porque disminuye la cantidad de menstruacin y de
reflujo, con lo que disminuye la chance de recurrencia.
*luego de una ciruga conservadora no existe evidencia de alivio del dolor con
estos tratamientos hormonales postoperatorios (ni con Danazol, ni acetato de
517


Medroxiprogesterona) luego de 24 meses despus de la ciruga. Sin embargo,
los estudios a la fecha son pequeos y el seguimiento es insuficiente como para
descartar un posible beneficio.
Mirena: recomendado en pacientes multparas.
En un estudio, slo el 10% de las mujeres que usaron Mirena despus de la
ciruga para endometriosis tuvo dismenorrea moderada o severa en
comparacin con un 45% de las mujeres que slo fueron sometidas a ciruga.
En un ensayo clnico de 32 mujeres con endometriosis, Mirena tuvo una
efectividad similar a los anlogos de GnRh, pero su potencial como tratamiento
a largo plazo hace que este sea un tratamiento ms ventajoso si la mujer no
desea embarazarse.

As, pese a que la evidencia an no avala claros beneficios del tratamiento mdico
complementario, igualmente se recomienda ofrecerlo a mujeres a tratar
quirrgicamente.

3. Tratamiento quirrgico: lo ideal es la laparoscopa pues permite el diagnstico y
tratamiento en un solo procedimiento.
La escisin quirrgica de la endometriosis resulta en una mejora del dolor y de la
calidad de vida luego de 6 meses, en comparacin con la laparoscopa diagnstica
por s sola.
*Alrededor de un 20% de las mujeres no reporta mejora luego de la ciruga

Endometriosis peritoneal:
o Escisin, reseccin o ablacin de lesiones: es posible realizarla mediante
reseccin cruenta (con tijera) del peritoneo, mediante fulguracin bipolar o
con vaporizacin lser.
o LUNA (ablacin de inervacin uterina): no ha demostrado ser de utilidad,
aunque existe evidencia limitada de posible beneficio con la neurectoma
presacra.

Endometriosis ovrica:
o Quistectoma: la evidencia actual demuestra que es el tratamiento ideal (por
sobre drenaje y ablacin), pues tiene una menor tasa de recurrencia, menor
dolor a largo plazo, y mayor probabilidad de embarazo espontneo
subsiguiente (aunque no hay evidencia, este procedimiento podra remover
tejido normal resultando en una disminucin de la reserva ovrica). La tcnica
incluye la liberacin del ovario de su fosita, con ruptura espontnea del
endometrioma. Hay que utilizar la abertura espontnea del quiste y buscar un
plano adecuado de diseccin utilizando tres pinzas.
o Fulguracin: en caso de endometriomas muy chicos (menores de 2 cm).
o Ciruga en dos tiempos: en caso de endometriomas muy grandes (mayores de
8 cm), con el fin de preservar el tejido ovrico sano.
*la recurrencia de endometrioma inevitablemente implica otra ciruga

Endometriosis del tabique recto vaginal:
o Tratamiento mdico: no sirve y slo tiene validez para manejo del dolor
(dismenorrea, dolor plvico y dispareunia) y de embarazo futuro. Un estudio
que compar estrgenos y progesterona combinados v/s bajas dosis de
progesterona en 90 mujeres con endometriosis rectovaginal, report una
reduccin substancial a los 12 meses en todos los tipos de dolor sin mayores
diferencias entre los grupos. Ms an, 2/3 de las pacientes estaban satisfechas
con estos resultados.
518


o Reseccin del ndulo: slo en las pacientes sintomticas o con vaginas
estenticas. La ciruga no disminuye la fertilidad, debe ser radical (extirpar el
ndulo en su totalidad) y realizada por equipos de gineclogos experimentados
(presenta desafos por el acceso y la posibilidad de daar el intestino). La
tcnica quirrgica incluye incisiones en el peritoneo para lateralizar el urter y
una incisin en el espacio para-rectal para aislar el recto (se desciende para
que vuelva a su lugar original) y poder resecar la lesin.

Recurrencia post ciruga: es comn, e incluso en manos de cirujanos
laparoscopistas experimentados la tasa acumulativa de recurrencia luego cinco aos es
cercana al 20%. Otro estudio report que la recurrencia de dismenorrea sera de al
menos 1/3 de las mujeres en el 1 ao post ciruga de pacientes que no recibieron
tratamiento complementario.

Recurrencia general: a 5 aos de tratamiento mdico o quirrgico 20 a 50% de
las mujeres tendr recurrencia. El tratamiento mdico a largo plazo (con o sin ciruga)
podra tener el potencial de reducir las recurrencias; pero la evidencia an es escasa.

Curso Natural de la Endometriosis
El estudio de esto es difcil porque requiere repetir la laparoscopa exploratoria.
Dos estudios en los cuales esto se llev a cabo luego de tratamiento con placebo,
reportaron que a los 6-12 meses en hasta un tercio de las mujeres los depsitos
endometriales se haban resuelto espontneamente; en cerca de la mitad se haban
deteriorado, y se mantenan sin cambios en el resto.

Endometriosis y Fertilidad
Pese a que el manejo del dolor pudiese ser el tema relacionado inmediato ms
importante, las implicancias a largo plazo en la fertilidad no deben ser dejadas de lado,
(aunque pocos estudios han evaluado esto).

Una revisin sistemtica de tratamiento mdico para mujeres con endometriosis
e infertilidad no encontr evidencia de beneficio, de modo que el tratamiento mdico
no se recomienda para mujeres intentando embarazo.

Una revisin sistemtica de tratamiento laparoscpico para la endometriosis en
mujeres infrtiles mostr una mejora de la tasa de embarazo entre 9 a 12 meses
despus de la ciruga. Una segunda revisin sistemtica de reseccin laparoscpica
comparada con ablacin de endometrioma report un aumento de 5 veces en la tasa
embarazo.

Actualmente existe preocupacin respecto a la reserva ovrica en mujeres que
han sido sometidas a reseccin laparoscpica; y otra preocupacin es el impacto del
endometrioma en las tcnicas de reproduccin asistida. La Sociedad Europea para la
Reproduccin Humana y Embriologa recomienda ciruga si el endometrioma es mayor
a 4 cm.

519



La endometriosis se define como la presencia de glndulas y estroma endometrial en
un lugar distinto al endometrio, existiendo 3 tipos de endometriosis nativas:
endometriosis peritoneal, ovrica y del tabique recto-vaginal. Las formas de
presentacin de la endometriosis son claramente distinguibles entre s, requiriendo una
alta sospecha clnica. El diagnstico se fundamenta en una buena anamnesis, un
examen fsico ginecolgico dirigido y el uso racional de imgenes.
Es til orientar el tratamiento segn el tipo de presentacin de la enfermedad, siendo
el tratamiento mdico de mucha utilidad si se pondera su duracin y sus riesgos. La
biopsia de las lesiones endometrisicas se hace indispensable para justificar la
morbilidad de tratamientos futuros. El tratamiento ideal es el que se realiza al
momento del diagnstico, con fulguracin de los focos peritoneales y quistectoma de
los endometriomas. La reseccin del ndulo del tabique recto vaginal se justifica en
algunos casos, pero requiere de centros especializados, para no operar mltiples veces
a la paciente. Cuando se hace el diagnstico de endometriosis compleja, siempre es
mejor derivar.

520


Captulo 51.
VAGINITIS AGUDA Y CERVICITIS

El flujo genital patolgico constituye el motivo de consulta ms frecuente en
ginecologa. Su etiologa puede ser infecciosa, inflamatoria o irritativa, y existe una
frecuente asociacin con infecciones de transmisin sexual (ITS) y con procesos
inflamatorios plvicos (PIP).

En este captulo revisaremos las causas ms frecuentes de descarga vaginal o
leucorrea (vaginosis, vulvovaginitis mictica y Trichomoniasis) y las causas ms
frecuentes de cervicitis (Chlamydia y Gonorrea).

Flora Vaginal Normal
Los Lactobacilos son las bacterias predominantes en el tracto vaginal y los
reguladores de la flora vaginal normal. Estas bacterias fabrican cido lctico, el que
mantiene el pH vaginal normal entre 3,8 a 4,5, e inhiben la adherencia de otras
bacterias a las clulas epiteliales de la vagina. Aproximadamente un 60% de las cepas
de Lactobacilos vaginales producen perxido de hidrgeno, el cual inhibe el crecimiento
de otras bacterias e, in vitro, destruye al virus VIH. Por otra parte el estrgeno
estimula la colonizacin por Lactobacilos mediante la estimulacin de clulas epiteliales
vaginales para que stas produzcan glicgeno, el cual se degrada a glucosa y acta
como substrato para esta bacteria.

Pese a que el Lactobacilo es la bacteria predominante, tambin hay otras
presentes en la vagina, incluyendo cepas de Streptococo, bacterias Gram negativas,
Gardnerella Vaginalis, y anaerobios. Cndida Albicans tambin puede ser encontrada
en la flora normal, como agente comensal en un 10 a 25% de mujeres asintomticas.

Leucorrea por Vaginitis Aguda
El diagnstico certero y el tratamiento eficaz de la vaginitis aguda es de gran
importancia dado que los sntomas asociados a vaginitis pueden causar estrs
importante, y resultar en ausentismo laboral y alteracin del autoestima. Adems, las
mujeres con vaginosis bacteriana y Trichomoniasis tienen un aumento del riesgo de
infeccin por VIH, lo que se explica porque la poblacin de Lactobacilos disminuye y
hay inflamacin (y este aumento del riesgo es independiente de factores
conductuales).

I: Vaginosis Bacteriana

Es la causa ms frecuente de vaginitis aguda, no corresponde a una ITS, y
representa un 15 a 50% de los casos en mujeres asintomticas, dependiendo de la
poblacin estudiada.

La vaginosis se produce por un desbalance de la flora bacteriana existente en la
vagina, por alteracin del predomino normal de los lactobacilos. Esto conduce a una
disminucin del perxido de hidrgeno, aumento del pH vaginal, y consecuente cambio
de la flora vaginal normal a mixta, por aumento del nmero de bacterias anaerbicas,
Mycoplasmas genitales y Gardnerella Vaginalis.

Signos y Sntomas
Clsicamente la vaginosis bacteriana se asocia a un flujo genital abundante,
fino, blanquecino-grisceo, de mal olor (a pescado), y sin grumos ni burbujas (aunque
en algunos casos puede ser espumosa). Casi no existe inflamacin de las paredes (sin
leucocitos ni hiperemia), ni de la vulva o de la vagina, y la paciente no siempre lo
521


percibe como un problema (oligosintomtico). Al examen fsico la mucosa no se ve
eritematosa.

Adems de los sntomas que provocan malestares, la vaginosis bacteriana est
asociada a un incremento del riesgo de:
Endometritis luego una cesrea, parto vaginal, o aborto
Infeccin de la herida operatoria
Aumento del riesgo de infecciones luego de una histerectoma vaginal o
abdominal
PIP
Parto prematuro
Corioamnionitis
Aumento del riesgo de aborto espontneo
Menor probabilidad de xito de la fertilizacin in vitro

Factores de riesgo:
Tener ms de 1 pareja sexual
Haber cambiado de pareja en los ltimos 30 das
Tener una pareja sexual femenina
Uso de ducha vaginal al menos una vez al mes o en los ltimos 7 das
Falta de Lactobacilos productores de perxido de hidrgeno Esto explicara en
parte por qu las mujeres negras tienen mayor riesgo de esta infeccin,
independiente de otros factores de riesgo
Tambin han sido reportados como factores de riesgo estresores sociales como:
amenazas a la seguridad personal, ser de bajos recursos y ser indigente

Diagnstico
Habitualmente se hace a travs de la clnica, y requiere al menos 3 de los
siguientes 4 criterios (Criterios de Amsel):
1. pH vaginal mayor a 4,5: se cumple en
97% de las mujeres con vaginosis
bacteriana, por lo que un pH normal
prcticamente descarta esta infeccin. El
pH vaginal debera ser medido tocando
las paredes de la vagina con una trula
con punta de algodn, en el punto
medio entre el introito y el crvix, y
luego tocando con la trula el papel de
pH; no se debe medir el pH tomando
una muestra vaginal del frnix posterior,
ya que su pH puede encontrarse elevado
por la presencia de mucus cervical. La
presencia de sangre o semen en la vagina tambin podra elevar el pH.
2. Descarga vaginal caracterstica
3. Frotis con ms de 20% de clue cells: clulas epiteliales escamosas rodeadas
de abundantes cocobacilos adheridos*
4. Test de las aminas o de KOH (+): se agregan algunas gotas de KOH (10%) a
una muestra de secrecin vaginal puesta en una lmina, liberndose un
caracterstico olor a pescado, como resultado de la liberacin de aminas
voltiles.
522


* El frotis de mujeres con vaginosis bacteriana tambin se caracteriza por tener la
flora de base alterada, con presencia de mltiples cocos, bacterias de formas
variadas, y, si es que hay, algunos lactobacilos.

NOTA: El cultivo de secrecin vaginal para bacterias no es til, ya que tanto
anaerobios, coliformes, y G.Vaginalis pueden todos ser encontrados en la flora vaginal
normal.
Para mejorar la objetividad en el diagnstico de Vaginosis Bacteriana, se ha
sugerido no usar los criterios de Amsel, sino que solicitar un estudio microscpico del
flujo vaginal (tincin de gram): Test de Nugent. El tecnlogo que efecta el examen
cuantifica los morfotipos correspondientes a bacilos Gram positivos grandes
(lactobacilos), bacilos Gram negativos pequeos y bacilos Gram variables curvos. La
elevada especificidad y sensibilidad que ha mostrado la tcnica de Nugent con respecto
al criterio clnico, ha llevado a sugerirla como de eleccin en la deteccin de vaginosis.
El informe del laboratorio muestra un nmero, en base a los hallazgos, que permite
hacer el diagnstico, tal como se observa en la siguiente tabla.

Diagnstico Vaginosis Bacteriana
Criterios clnicos: AMSEL (tres de los siguientes)
pH del flujo vaginal >4,5
Descarga vaginal caracterstica
Clulas claves (> 20%) (clue cells)
Test de Aminas: prueba KOH (+)
Criterios laboratorio: Test Nugent (gram flujo vaginal)
7-12 diagnstico de vaginosis bacteriana
4-6 dudoso
0-3 es normal

Tratamiento
Existe una asociacin importante entre vaginosis e ITS, por lo que siempre hay que
tratarla cuando se diagnostica.

El tratamiento consiste en terapia para anaerobios y puede realizarse con
cualquiera de los siguientes esquemas antibiticos:
Metronidazol 500 mg cada 12 horas, vo por 7 das. Es igualmente eficaz que la
administracin vaginal por 5 das, con cura sintomtica en aproximadamente el
80% y cura microbiolgica aproximadamente del 70% al mes, de acuerdo a
estudios randomizados controlados con placebo. Sin embargo, la adherencia de
este esquema es casi nula.
Clindamicina vaginal al 2% (vulos o crema) por 10 das
* El tratamiento con Clindamicina vaginal en crema al 2% por 7 das es igualmente
efectivo que el Metronidazol oral, y una dosis nica de Clindamicina en crema de
liberacin mantenida tiene similares resultados
Metronidazol vulos 500 mg, 1 vez al da (cada noche) por 5 a 7 das.
Habitualmente es lo que ms se indica
Metronidazol 2 gr vo por una vez. Menor tasa de xito. Pese a la mala tolerancia
oral la tasa de cumplimiento del tratamiento es mayor, pero ya no se recomienda
como rgimen alternativo para la vaginosis bacteriana porque tiene una tasa de
fracaso del 50%.

Nota: Para los casos de vaginosis bacteriana recurrente (tres o ms episodios en el
ltimo ao), un estudio doble ciego randomizados demostr que luego del tratamiento
523


por 10 das con Metronidazol vaginal diario, el uso de Metronidazol en gel al 0,75% dos
veces por semana por 16 semanas mantuvo la cura clnica en 75% de las pacientes a
las 16 semanas y 50% de las pacientes a las 28 semanas.
Vaginosis Bacteriana Asintomtica en Embarazadas
Permanece controversial si es recomendable el screening y tratamiento de
rutina de mujeres embarazadas asintomticas con vaginosis bacteriana. En una
revisin de 4 estudios controlados con placebo que involucraban embarazadas con alto
riesgo de parto prematuro, 3 de ellos demostraron una reduccin de esta complicacin
luego de tratamiento oral o vaginal con Clindamicina. Estudios que involucraban el uso
de este medicamento en el primer trimestre o temprano durante el segundo trimestre
en mujeres de bajo riesgo tambin mostraban menores tasas de parto prematuro,
aborto espontneo, e infeccin postparto.

Un estudio que involucraba mujeres de bajo riesgo que fueron tratadas a finales
del segundo trimestre o en el tercer trimestre de embarazo con Metronidazol oral (2
gr, con repeticin de la dosis a las 48 horas despus, seguido por dos dosis de 2 gr a
los 14 das) fracas en demostrar una mejora de las complicaciones asociadas al
embarazo.
Los centros de control y prevencin de enfermedades no recomiendan screening
y tratamiento de rutina de mujeres embarazadas de bajo riesgo para vaginosis
bacteriana asintomtica; pero si lo recomiendan para embarazadas de alto riesgo de
parto prematuro.

II: Vulvovaginitis Mictica
Aunque la mayora de las mujeres con vaginitis aguda asumen que cndida es
la causa, en la prctica se trata slo de 15 a 30% de los casos. Aproximadamente un
75% de las mujeres ser diagnosticada de candidiasis vulvovaginal al menos 1 vez en
su vida, y de stas, alrededor de un 50% tendr recurrencia.

Se desconoce con exactitud si su origen es exgeno o endgeno. La mayora de
las mujeres son portadoras de una mnima cantidad de hongos, que si se producen las
condiciones adecuadas, favorece la aparicin de cndida (ej.: uso de corticoides o de
antibiticos). Por otro lado, en pacientes inmuno-competentes, una inoculacin muy
grande de hongos puede superar los mecanismos de defensa, desarrollndose una
vulvovaginitis mictica. En este ltimo caso existira un comportamiento similar a una
infeccin de trasmisin sexual y por lo tanto habra que tener presente tratar tambin
a la o las parejas sexuales.

En el 95% de los casos, esta infeccin es
producida por Cndida Albicans y en el 5% por C.
Glabrata o C. Tropicalis.

Signos y Sntomas
El flujo genital se caracteriza por ser espeso, de
color blanco, caseoso (leche cortada) y sin mal olor,
con prurito intenso y eritema extenso.
Aproximadamente de los casos presenta fisuras y
escoriaciones en los genitales externos, hallazgos poco
probables de encontrar en vaginosis bacterianas o
524


Trichomoniasis. Su diagnstico diferencial es el eczema y la dermatitis de contacto,
pero las dermatitis de contacto (ej.: por uso de protectores diarios) suelen tener
eritema de borde muy ntido, a diferencia de las vulvovaginitis cuyos bordes son ms
difusos.

Factores de riesgo:
Embarazo
Cursar fase ltea del ciclo
menstrual
Nuliparidad
Uso de espermicidas
Ser joven (el riesgo ms alto es
entre los 15 y 19 aos, y luego
disminuye)
Haber sido tratada recientemente
con antibiticos de amplio
espectro como Tetraciclina, Ampicilina, y cefalosporinas orales Probablemente
porque elimina la flora vaginal protectora, especialmente al Lactobacilo
Uso de corticoides
Inmunosupresin

Candidiasis vulvovaginal recurrente:
Se define como 4 o ms episodios documentados en 1 ao. Ocurre en menos
del 5% de la poblacin. Se cree que una alteracin local de la respuesta inmune, como
una hiperrespuesta mediada por IgE a una pequea cantidad de antgeno de cndida,
podra predisponer las recurrencias. Pese a que C. Albicans es el hongo ms comn
aislado en mujeres con candidiasis vulvovaginal recurrente, se ha observado un
aumento de la prevalencia de cepas no-Albicans, especialmente C. Glabrata, que
puede ser encontrada hasta en un 15% de mujeres con infeccin recurrente.

Diagnstico
El diagnstico es de sospecha clnica y se confirma con medicin del pH vaginal
(el pH no se altera en la candidiasis vulvovaginal, a menos que exista una vaginosis
bacteriana o Tricomoniasis concomitante) y con la visualizacin de hifas en un frotis de
hidrxido de potasio. En clnica habitual, si el cuadro clnico y examen fsico es
caracterstico, se procede al tratamiento, sin solicitar exmenes de laboratorio.
Rara vez se solicita cultivo vaginal para C.Albicans, pero puede ser de utilidad si
el frotis es negativo para hifas pero la paciente tiene sntomas y descarga vaginal u
otros sntomas sugerentes de candidiasis vulvovaginal al examen fsico. El cultivo
mictico tambin puede ser til en los casos de candidiasis vulvovaginal recurrente
para descartar especies no-Albicans. El cultivo no sirve para mujeres que se han
autotratado recientemente con un agente antifngico (ms del 90% tendr cultivo
negativo a la semana de tratamiento).
Tratamiento
Para el tratamiento de la candidiasis vulvovaginal no-complicada y no-
recurrente (3 o menos episodios por ao), con sntomas leves a moderados,
probablemente causada por C. Albicans, y que afecta a pacientes inmunocompetentes,
tanto los medicamentos tpicos como orales producen alivio de los sntomas y cultivos
negativos en 80 a 90% de los pacientes. Ningn frmaco tiene una clara superioridad
525


en estudios randomizados, por lo que la eleccin de la terapia se basa en la preferencia
de la paciente, la respuesta a tratamiento previo y costos.

El tratamiento de las vulvovaginitis micticas puede realizarse con cualquiera de los
siguientes esquemas:
Nistatina vulos (100.000 U) por 10 das + crema de Nistatina (ideal para
embarazadas)
Clotrimazol vulos (100 mg) cada noche por 6 das
Clotrimazol vulos (500 mg) dosis nica
Fluconazol (150 mg) vo una o dos dosis (2 dosis separadas por 72 horas). Este
ltimo esquema es el ms utilizado, por su buena respuesta y facilidad de uso.
Se ha demostrado que este tratamiento oral reduce las recurrencias.

Es importante tratar tambin a la pareja, pese a que no hay certeza de que sea una
infeccin de transmisin sexual, la pareja puede estar involucrada en la infeccin. En
este caso se indica 150 mg de fluconazol oral a la pareja

Candidiasis vulvovaginal complicada
Se refiere a infeccin en mujeres:
Embarazadas
Inmunocomprometidas
Con DM mal controlada u otra patologa concomitante
Con sntomas severos
Con infeccin por especies no-Albicans
Episodios recurrentes (4 en 1 ao)
Mujeres embarazadas:
La vulvovaginitis mictica constituye un factor de riesgo de parto prematuro. Se
recomienda tratamiento por 7 das con vulos de clotrimazol. Debe evitarse el uso de
fluconazol oral en el primer trimestre, aunque no hay reportes de efectos adversos
feales.

Paciente con sntomas severos:
Un estudio randomizado controlado con placebo, que involucraba mujeres con
candidiasis vulvovaginal severa, una segunda dosis de Fluconazol oral (150mg) a las
72 horas luego de la primera dosis, aument la tasa de cura de un 67 a un 80%.

Candidiasis vulvovaginal recurrente:
Un estudio controlado randomizado de mujeres con esta condicin, demostr
que luego de un esquema de 10 das con Fluconazol oral (150 mg) diario, 90% de las
mujeres permaneci sin sntomas durante 6 meses con un esquema de Fluconazol oral
(150 mg) semanal, y los episodios sintomticos se redujeron un 50% durante los 6
meses subsiguientes en estas mujeres, en comparacin con aquellas asignadas
aleatoriamente al uso de placebo para la supresin.

Infeccin por especies no-Albicans:
Si una paciente no responde a tratamiento mdico, se podra pensar que sera
del grupo de C. Tropicalis (ej.: posterior a una viaje al Caribe) y en ese caso sera
recomendable tomar cultivo. Las especies No-Albicans frecuentemente son resistentes
a Azoles; sin embargo, un estudio con Terconazol para esta vaginitis result en la cura
mictica en 56% de las pacientes, y en cura sintomtica del 44%. Un estudio en que
las mujeres usaron cpsulas vaginales de cido brico (600mg) como tratamiento por
526


un mnimo de 14 das, result en la cura sintomtica del 75% para las pacientes con
infecciones por especies de Cndida No-Albicans.

Autotratamiento
La disponibilidad de medicamentos antifngicos
vaginales que no requieren receta hace del
autotratamiento una opcin razonable para muchas
mujeres. Sin embargo, se sabe que los sntomas
sugerentes de una candidiasis vulvovaginal no
complicada pueden reflejar otro diagnstico. Un estudio
de mujeres vistas en una clnica de ITS encontr que el
autotratamiento (sin receta) basado en los sntomas
descritos en el folleto de la caja de medicacin para
candidiasis, tratara correctamente slo a un 28% de las
pacientes; 53% tenan vaginosis bacteriana, infeccin
con T. vaginalis, Gonorrea, o Clamidia. En otro estudio
que involucraba mujeres tratndose con medicamentos
antifngicos sin receta, mostr que slo un 34% tenan
candidiasis vulvovaginal sin otra infeccin vaginal concomitante. Una paciente que
decide autotratarse, debe ser advertida de consultar si los sntomas no desaparecen
luego de terminado un esquema de tratamiento del medicamento que no requera
receta.

III: Vulvovaginitis por Trichomona Vaginalis
La Trichomona corresponde a un protozoo flagelado intracelular (al microscopio
se ve el movimiento del flagelo), corresponde a una infeccin de transmisin sexual,
en la que los hombres son habitualmente asintomticos, y es la causa de un 5 a 50%
de los casos de vaginitis aguda, dependiendo de la poblacin estudiada. Es la ITS ms
comn en E.E.U.U.

Factores de riesgo:
Cambio de pareja sexual
Coito 2 o ms veces por semana
Ms de 3 parejas en el ltimo mes
Otra ITS concomitante

La Trichomoniasis est asociada con infecciones
del tracto genital superior como las descritas para la
vaginosis bacteriana, incluyendo infecciones
postparto, postciruga, y postaborto; PIP; y parto
prematuro.

Signos y Sntomas
Su flujo se caracteriza por ser verde amarillento, abundante, espumoso y de
mal olor. Existe intensa inflamacin vaginal asociada a eritema, ardor, sensacin de
quemadura y dolor que se puede asociar a dispareunia. No presenta prurito. Se asocia
a Trichomoniasis la presencia de pequeas ppulas eritematosas en el crvix, tambin
llamado crvix en Fresa, pero se observa slo en 2 a 5% de los casos.

Diagnstico
Tpicamente el pH vaginal es 4,5, al igual que en la vaginosis bacteriana. As
mismo, un pH normal descarta Trichomoniasis. El diagnstico microscpico se hace
527


viendo Trichomona mviles en el frotis, en el que adems se observa frecuentemente
un aumento de PMN.
Tratamiento
Se recomienda un nitroimidazol oral.
Las alternativas son las siguientes:
Metronidazol 2 gr vo en dosis nica (mala tolerancia oral, pero al ser 1 dosis se
cumple el tratamiento)*
Tinidazol 2 gr vo en dosis nica. Es equivalente o superior al Metronidazol 2 gr oral
en dosis nica, mostrando una tasa de cura de 90 a 95%.
Metronidazol 500 mg vo cada 12 horas, por 7 das*
* La prevalencia de resistencia leve al Metronidazol en pacientes infectados con
T.Vaginalis es de un 2 a 5%

Es necesario recordar que al tratarse de una ITS, siempre se debe tratar a la (o
las) pareja(s), lo que aumenta las tasas de cura.

La evidencia disponible no avala el uso de screening para Trichomoniasis
durante el embarazo. En un estudio randomizado, mujeres embarazadas asintomticas
fueron tratadas con Metronidazol oral a finales del segundo trimestre o en el tercer
trimestre tuvieron ms partos prematuros que aquellas que recibieron placebo.

Presentaciones de Vaginitis Aguda
Patologa Signos y Sntomas Examen Fsico pH Frotis y
Otros
Comentarios
Vaginosis
bacteriana
Aumento del flujo
vaginal
Secrecin fina,
blanquecina
/griscea, homognea
y de mal olor
Sin grumos
En general No-
espumosa (pero
podra serlo)
Descarga vaginal
fina, blanquecina
/griscea,
homognea y de
olor ms fuerte
En general No-
espumosa (pero
podra serlo)
Mucosa No
eritematosa
>4,5 Clue cells
(> 20%)
Cambio en
la flora
normal
Test de
Amina (+)

Lactobacilos
marcadamente
disminuidos
Cocos, bacilos,
bacilos pequeos
curvados
marcadamente
aumentados
Candidiasis Aumento del flujo
vaginal
Secrecin espesa,
blanquecina y caseosa
Prurito
Disuria
Ardor
Descarga vaginal
fina, blanquecina
y caseosa
Eritema vaginal
Pueden haber
fisuras y
escoriaciones
Nor-
mal,
<4,5
Hifas o
esporas
Puede ser un
infeccin mixta
con vaginosis
bacteriana,
Trichomoniasis, o
ambas, y as
presentar
aumento del pH
vaginal
Trichomoniasis Aumento del flujo
vaginal
Secrecin amarillenta,
espumosa y ftida
Ardor
Disuria
Descarga vaginal
abundante,
verde/amarillent
a y espumosa
Con o sin
eritema vaginal o
cervical
>4,5 Trichomon
as mviles
Aumento
de PMN
Ms sntomas a
mayor pH
vaginal

528


Algoritmo: Enfrentamiento de vaginosis aguda
bact
Normal
Candidiasis vulvovaginal
Sintomatologa
leve-moderada
en paciente sin
enfermedades
concomitantes y
s/antecedentes
de recurrencia
frecuente
Volver a consultar si los
sntomas persisten una
vez finalizado el esquema
de tratamiento
Paciente con sintomatologa de vaginosis aguda
Clindamicina
en vulos o
Metronidazol
vulos; el
tratamiento
oral es una
alternativa
Trichomonas
mviles en
el frotis

>4,5
Tomar historia clnica incluyendo caractersticas de
la descarga vaginal
Examen fsico con determinacin de pH vaginal Puede orientar,
pero no basta slo con esto para hacer un diagnstico definitivo

Terapia con
Azol oral;
requiere
tratamiento
de la pareja
Antifngicos tpicos
sin receta requerida
o una dosis nica de
Fluconazol (150mg).
Se recomienda tratar
a la pareja
Hifas o esporas en el frotis
de hidrxido de potasio

+ al menos 2:
*Clue cells (> 20%)
*Descarga vaginal
caracterstica
*Test de Aminas (+)

Candidiasis
vulvovaginal
complicada
Tratar caso a
caso
529


Cervicitis

Enfermedad de transmisin sexual producida por Neisseria Gonorrhoeae y por
Chlamydia Trachomatis cuya manifestacin puede ser flujo genital patolgico. Ambos
patgenos son de notificacin obligatoria.

I: Cervicitis gonoccica
Se considera como una infeccin gonoccica no complicada. El Gonococo tiene
predileccin por los epitelios columnares, donde puede coexistir con Chlamydia. En la
cervicitis gonoccica el germen se encuentra como comensal en el endocrvix, pero
adems puede existir colonizacin en la uretra, en las glndulas de Bartholino,
glndulas perianales y faringe.

La clnica caracterstica es flujo cervical
purulento, oligosintomtico, proveniente del
orificio cervical externo (OCE). El diagnstico se
puede hacer con tincin de Gram (diplococo
Gram negativo), PCR o cultivo de Thayer-Martin
(medio de cultivo especial de Agar sangre
enriquecido con CO
2
).

El tratamiento debe incluir siempre a la
pareja y entregar cobertura antibitica
paralelamente para Chlamydia. Consiste en:
Ceftriazona 125 mg im por una vez, o
Cefixima 400 mg vo dosis nica

II: Cervicitis por Chlamydia
Tambin corresponde a una infeccin de transmisin sexual. La Chlamydia es
una bacteria de ciclo intracelular que puede coexistir con el Gonococo.

Ciclo de la Chlamydia: Su ciclo de crecimiento la distingue de ortos
microorganismos. Este cilco de crecimiento involucra la infeccin de una clula
husped susceptible, va un proceso de fagocitosis Chlamydia-especfico:

El microorganismo existe en dos formas
Cuerpo elemental: que es la partcula infectante capaz de entrar en clulas no
infectadas
Cuerpo reticulado: el cual se multiplica por fisin binaria para producir las
inclusiones caractersticas de las clulas teidas.

Etapas del ciclo:
El cuerpo elemental se adosa a la clula husped, a travs de la unin
antgeno-receptor especfico, mediado por molculas heparina sulfato-like.
Por endocitosis el cuerpo elemental ingresa a la clula. Generalmente se trata
de clulas columnares o cuboideas: conjuntiva, uretra, endocervix, endometrio
y trompa de Falopio.
El cuerpo elemental permanece en un fagosoma o vacuola citoplasmtica.
La Chlamydia permanecer dentro de este fagosoma a travs de todo su cilco
vital, protegido de las defensas de la clula husped.
El cuerpo elemental se transforma en cuerpo reticulado y crece: replicacin
intracelular. El cuerpo reticulado es una forma no infectante y no sobrevive
fuera de la clula. Finalmente se reorganiza a cuerpo elemental.
530


Liberaicn de las partculas infectantes fuera de la clula, para infectar clulas
vecinas: exocitosis de cuerpos elementales.

La presentacin clnica es muy similar a la
del Gonococo y se caracteriza por un flujo
purulento, oligosintomtico, proveniente del
OCE. Sin embargo se ha demostrado que el
70-90% de las infecciones por C. Trachomatis
en la mujer son asintomticas.
Corresponde a una bacteria intracelulr estricta.
No se tie al Gram. El diagnstico se hace
principalmente por PCR (lo ms usado) e
inmunofluorescencia. Rara vez es necesario
realizar un cultivo, pero si se requiere se utiliza
el medio de cultivo de McCoy (embriones de
gallina).

El tratamiento debe incluir siempre a la pareja
y entregar cobertura antibitica paralelamente para Gonococo. Consiste en:
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas vo por 7 das, o
Azitromicina 1 g vo dosis nica


El flujo genital patolgico constituye el motivo de consulta ms frecuente en
ginecologa. Su etiologa puede ser infecciosa, inflamatoria o irritativa, existiendo una
asociacin frecuente con infecciones de transmisin sexual (ITS) y con procesos
inflamatorios plvicos (PIP).
Las descargas vaginales o leucorreas ms frecuentes son la vaginosis bacteriana, la
vulvovaginitis mictica y la vulvovaginitis por Trichomona. El diagnstico diferencial se
realiza mediante la observacin de las caractersticas clnicas del flujo genital (color,
olor, adherencia a las paredes vaginales), del pH vaginal y de la mucosa crvico-
vaginal, y de la realizacin del test de KOH. El tratamiento de la vaginosis y de la
micosis vaginal puede ser mediante medicamentos orales o tpicos (vaginales),
mientras que el tratamiento de la Trichomoniasis debe ser siempre sistmico e incluir a
la pareja (ITS).
La cervicitis por Gonococo o por Chlamydia es una ITS que se manifiesta por flujo
cervical purulento oligosintomtico. El diagnstico diferencial se realiza ms
frecuentemente por PCR, pero tambin se puede realizar inmunofluorescencia para
Chlamydia y cultivos de Thayer-Martin (Gonococo) y de McCoy (Chlamydia). El
tratamiento debe incluir siempre a la pareja y entregar cobertura antibitica para
ambos grmenes. Los esquemas ms utilizados son de Ceftriaxona 125 mg IM por una
vez + Azitromicina 1 g vo en dosis nica para todos los contactos sexuales. Tanto
Neisseria Gonorrhoeae como Chlamydia Trachomatis son grmenes de notificacin
obligatoria.

531


Captulo 52.
PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO

El proceso inflamatorio plvico (PIP) se define como el compromiso inflamatorio
de los rganos genitales internos femeninos, incluyendo endometrio, trompas de
Falopio y/ o estructuras contiguas, producto de la infeccin por microorganismos que
ascienden desde el crvix y/o vagina. Existen distintos tipos de PIP, desde procesos
asintomticos a procesos que pueden poner en riesgo la vida de una mujer.
Independiente de la clnica, incluso los cuadro leves pueden producir dao tubario y
peritoneal a largo plazo.

Epidemiologa
Es una patologa de alta prevalencia con mortalidad de 1% y recurrencia de
hasta un 25%. La difcil estimacin de la real incidencia de PIP es difcil debido a que la
enfermedad clnica no siemprre logra identificarse y puede pasar desapercibida. El PIP
que ha sido identificado y manejado adecuadamente de manera ambulatoria no es una
enfermedad de notificacin obligatoria, salvo en caso de identificar un organismo
notificarle como Gonorrea.

Las estimaciones de PIP agudo basadas en complicaciones asociadas que
resultaron en consultas hospitalarias, han ido declinando en los ltimos aos. En New
South Wales, Australia, esta disminucin es concomitante a un aumento de los
reportes de infeccin por Chlamydia. De esta manera, lo indicado podra representar
un tratamiento ms precoz y mejor, o un aumento en la aplicacin de test para
Chlamydia. En pases desarrollados, la incidencia anual de PIP tiene su peak en
mujeres entre 20-24 aos. En el Reino Unido, el peak involucra al 1,7% de las mujeres
entre 16-46 aos atendido en medicina general. En EE.UU se estima que hay 850.000
nuevos casos por ao, tambin afectando principalmente a mujeres jvenes.

Teora del Origen de los PIP
La cavidad uterina es estril, pero si por alguna razn es colonizada por
microorganismos, rpidamente avanzan al endometrio y las trompas. Los agentes
etiolgicos iniciales ms frecuentemente involucrados son Neisseria Gonorrhoeae y
Chlamydia Trachomatis (representan entre 1/3 y 1/2 de los casos de PIP), pero al
tomar cultivo del pus involucrado en el PIP los agentes que con mayor frecuencia
aparecen son anaerobios y gram negativos (mismos patgenos de la vaginosis
bacteriana). Esto se explica porque la colonizacin por Gonococo y Chlamydia
producen edema, inflamacin y trombosis de los vasos sanguneos produciendo un
cambio importante en las trompas y cavidad uterina, que torna esta cavidad en un
ambiente favorable para grmenes anaerobios y gram negativos.

Mycoplasma Genitalium se ha asociado a uretritis inespecfica en el hombre y a
PIP en la mujer. El rol de Mycoplasma Hominis y Ureaplasma Urealyticum es menos
claro. En raros casos, han sido aislados Haemophilus Influenzae, E.coli y Streptococcus
de trompas de Falopio con salpingitis.

Finalmente, se puede concluir que existe una noxa inicial por los grmenes
tpicos de las infecciones de transmisin sexual (ITS) y que posteriormente existe un
cambio en la flora que favorece el desarrollo de otros agentes.

En ausencia de ITS, otro mecanismo que puede promover el ingreso de agentes
infecciosos a la cavidad uterina son los procedimientos mdicos tales como la
532


instrumentalizacin uterina (ej. dilatacin y curetaje, aborto provocado) o el uso de
dispositivo intrauterino (DIU).

Factores de Riesgo para PIP
Dado que la mayora de los factores de riesgos para esta patologa estn
estrechamente asociados a aquellos para la adquisicin de otras ITS, la educacin al
respecto logra cambiar las conductas de las pacientes y, por ende, disminuir su
incidencia.
Grupo etario: ser joven
Conducta sexual: alta frecuencia de cambio de pareja
Antecedentes de PIP o infeccin por Gonorrea o Chlamydia previos FR ms
importantes
Uso de DIU El riesgo asociado se limita a las cuatro semanas siguientes a la
insercin en mujeres con bajo riesgo de ITS
Vaginosis bacteriana Puede incrementar significativamente el riesgo luego de
un aborto provocado, y Chlamydias cervicales pueden ser transportadas a la
cavidad uterina. Un screening previo para vaginosis bacteriana y su tratamiento
antibitico puede reducir significativamente las tasas de PIP luego de este
procedimiento
No utilizar anticoncepcin de barrera
Bajo NSE
Tabaquismo
Podran ser FR: coito durante la menstruacin o justo despus de esta, por
prdida del tapn mucoso
*la anticoncepcin hormonal ha mostrado reducir la severidad de los PIP, e incluso
podra enmascarar su reconocimiento clnico
*factores genticos podran jugar un rol en el desarrollo de la infertilidad asociada
a PIP

Tipos de PIP
En orden segn evolucin clnica, desde los procesos ms leves y oligosintomticos
hasta los ms severos y sintomticos:
Endometritis
Salpingitis
Pelviperitonitis
Peritonitis difusa
Absceso tubo-ovrico (ATO)

Endometritis:
Corresponde a los casos ms leves, asintomticos u oligosintomticos. En
general, el tratamiento es mediante antibiticos orales de forma ambulatoria.

Salpingitis:
El dolor es ms intenso y localizado hacia la zona anexial, siendo ms
sintomtico que la endometritis. El tratamiento, en general, podra ser con antibiticos
orales pero hay que considerar la posibilidad de hospitalizacin y la eventual necesidad
de laparoscopa precoz (ej.: mujer joven sin hijos).

Pelviperitonitis:
Cuadro caracterizado por dolor, fiebre, leucocitosis y signos de irritacin
peritoneal en hipogastrio. Hay presencia de ruidos intestinales. El manejo debe ser
533


siempre con la paciente hospitalizada y con antibiticos parenterales. Se debe evaluar
la necesidad de laparoscopa precoz.

Peritonitis difusa:
A la pelviperitonitis se le asocia la ausencia de ruidos intestinales y presencia de
signos de irritacin peritoneal difusa. El manejo debe ser hospitalario y con antibiticos
parenterales. Con el fin de salvar la vida del paciente, se realiza un aseo quirrgico
(disminucin de la carga sptica), en general por laparotoma. La preservacin de la
fertilidad es un objetivo secundario en estas pacientes.

Absceso tubo-ovrico (ATO)
El manejo es siempre hospitalario y con antibiticos parenterales. El objetivo es
salvar la vida de la paciente. Pueden no requerir ciruga, pero de tener indicacin
quirrgica puede ser inmediata, mediata o tarda y, en general, es radical.
Causas de ciruga inmediata:
o Shock sptico
o ATO roto
o Absceso mayor de 14 cm (baja posibilidad de que funcione el
tratamiento mdico)

Causas de ciruga mediata:
o Fracaso del tratamiento mdico
o Persistencia de dolor o fiebre post 72 hrs
o Aumento del tamao del absceso intra-tratamiento

Causas de ciruga tarda (6 semanas despus del tratamiento mdico):
o Dolor persistente
o Tumor anexial que no disminuye su tamao en al menos un 50%
o Sospecha de neoplasia asociada

Casos Especiales de PIP

Actinomicosis
Proceso inflamatorio producido por Actinomyces Israelii, bacteria Gram positiva,
anaerobia, con pseudo-hifas. En la visualizacin microscpica se observan estructuras
como grnulos de azufre. Su patognesis se asocia con factores de riesgo especficos,
dentro de los que se incluyen el uso prolongado de DIU de plstico (ej.: Lippes) o
lesiones intestinales (ej.: apendicitis, diverticulitis) que generan colonizacin en la
regin. Tiene tratamiento especfico con antibiticos por un largo perodo de tiempo.

Absceso ovrico
Es un proceso inflamatorio poco frecuente,
donde la colonizacin bacteriana no se produce por
va canalicular, sino que por va hematgena. Se ha
asociado clsicamente a fiebre tifoidea y TBC. En
general el resto de los rganos est indemne.

Absceso del Douglas
Es el nico absceso pelviano que tiene
indicacin quirrgica inmediata. Se punciona el
absceso por va vaginal (culdocentesis) y se vaca
el pus.

534


Sndrome de FitzHughCurtis
Corresponde a una peri-hepatitis
asociada a PIP. Su fisiopatologa se explica
mediante la colonizacin bacteriana a travs de
las goteras parieto-clicas, principalmente por
Gonococo y/o Chlamydia. Se manifiesta
clnicamente por ictericia y dolor en hipocondrio
derecho. En la ciruga se logran visualizar las
adherencias en cuerda piano desde el diafragma
a la cpsula de Glisson.

Diagnstico Diferencial de Dolor Abdominal Bajo y Plvico
Endometriosis
Ruptura del quiste ovrico
Dismenorrea
Embarazo ectpico Siempre debe considerarse tomar test de embarazo si se
sospecha PIP
Apendicitis
SII
ITU
Gastroenteritis

Una historia clnica detallada y un examen fsico minucioso debiesen poder excluir
la mayora de los diagnsticos alternativos. Si los sntomas no se resuelven luego del
tratamiento antibitico, una ecografa plvica puede ayudar a excluir otras etiologas.

Diagnstico de PIP
Debido al amplio espectro de presentaciones clnicas y subclnicas de PIP, su
diagnstico es impreciso, al No existir signos o sntomas individuales que sean
patognomnicos, por lo que el diagnstico correcto puede llegar a depender de la
experiencia clnica. El Gold estndar para el diagnstico es la laparoscopa, pero sta
es invasiva, costosa, e impracticable en casos de enfermedad leve que se presenta sin
edema, hiperemia o exudado tubario evidentes.

Los sntomas asociados a PIP ms comunes son:
Descarga vaginal anormal
Dolor o disconfort hipogstrico
Dispareunia
Sangrado vaginal anormal

Los signos fsicos asociados a PIP ms comunes son:
Dolor hipogstrico
Dolor o masa anexial
Dolor a la movilidad cervical

Segn un estudio, en caso de enfermedad ms severa son frecuentes adems,
sntomas sistmicos como:
Fiebre
Nuseas
Vmitos

535


La inclusin estricta de demasiados criterios clnicos para un diagnstico definitivo
puede excluir un nmero significativo de PIP. En un estudio reciente, el dolor anexial
por s solo result ser un marcador sensible de endometritis (96%); sin embargo su
especificidad asociada fue de slo un 4%, sugiriendo altas tasas de sobretratamiento.
La combinacin de dolor a la movilizacin cervical y dolor hipogstrico aumenta la
especificidad a un 20%, pero disminuye la sensibilidad a un 80%.

Criterios Diagnsticos
Los criterios para el diagnstico clnico de PIP, independientes de qu
enfermedad especfica se trate son:

Criterios mnimos: Al menos 1 debe estar presente
Dolor hipogstrico
Dolor anexial
Dolor a movilizacin cervical

Criterios adicionales: aumentan la especificidad al estar presentes
Secrecin mucopurulenta anormal vaginal o cervical
T oral > 38,3C
Leucocitosis en el frotis de secrecin vaginal
VHS y/o PCR elevadas
Demostracin de infeccin por Neisseria Gonorrhoeae o de Chlamydia
Trachomatis en crvix

Los criterios diagnsticos ms especficos para el diagnstico de PIP incluyen:
Biopsia endometrial con evidencia histolgica de endometritis
Anormalidades laparoscpicas consistentes con PIP
EcoTV o RNM mostrando trompas engrosadas, llenas de fluido, con o sin lquido
libre en la cavidad pelviana o absceso tuboovrico , o un estudio Doppler
sugiriendo infeccin plvica (ej. hiperemia tubaria)

Se estima que el diagnstico clnico de PIP es incorrecto en el 33% de los casos, y
que del total de casos verdaderos, sobre el 60% es subclnico, 36% es leve a
moderado, y 4% es severo. Las dificultades del diagnstico clnico de PIP estn ligadas
a que el valor predictivo positivo (VPP) de los criterios diagnsticos flucta entre 50 y
90%, comparado con el diagnstico laparoscpico. Pese a su uso y conocimiento
general la utilidad prctica de los criterios diagnsticos es muy baja, ya que son muy
generales.

Diagnsticos en laparoscopa de falsos positivos clnicos para PIP.
Diagnstico definitivo en Lpx %
Apendicitis 24
Endometriosis 16
C. lteo hemorrgico 12
Ectpico 11
Tumor ovrico 7
Otros 15

Pese a la variabilidad del VPP del diagnstico clnico, la laparoscopia de rutina
no se justifica en todas las guas de prctica clnica debido a su alto costo y dificultades
tcnicas. Pero en pacientes jvenes, ante la duda entre una apendicitis o un PIP es
536


mejor priorizar el uso de laparoscopa diagnstica de urgencia para hacer lo posible
por conservar su fertilidad.

Rol de las Imgenes en el Diagnstico de PIP
Ecografa: tiene gran utilidad para ver los abscesos tubo-ovricos, sin embargo
no permite hacer el diagnstico de endometritis ni salpingitis. Slo tiene un rol
diagnstico y de caracterizacin para algunos PIP.
TAC: til en el diagnstico diferencial entre apendicitis y diverticulitis versus PIP
RM: tiene poca utilidad. Se solicita solo en casos muy seleccionados

Rol de los Exmenes de Laboratorio
Vale destacar que como no existen exmenes de laboratorio especficos para el
diagnstico de PIP, en la mayora de los casos el tratamiento emprico debe ser
iniciado inmediatamente una vez sospechado el diagnstico, mientras se esperan los
resultados. Deben tomarse exmenes para excluir ITS bacterianas. Marcadores
serolgicos inespecficos asociados a PIP son: VHS >15 mm/hr, PCR, y glbulos
blancos.

Exmenes microbiolgicos para posible etiologa bacteriana especfica:
PCR para Chlamydia Trachomatis (muestra vaginal, endocervical u orina de
primer chorro)
Cultivo para Neisseria Gonorrhoeae (muestra endocervical) o PCR para
Gonorrea (vaginal/cervical/orina) atencin a falsos positivos-
Frotis/cultivo de muestra endocervical
Sospecha de vaginosis bacteriana: medir pH vaginal y hacer Test de aminas

Exmenes para evaluar severidad:
Hemograma
VHS o PCR

Exmenes para excluir otras causas de dolor plvico:
Test de embarazo
Examen de orina
+/- Ecografa plvica

Complicaciones y Secuelas
Las secuelas ms frecuentes de los PIP son: dao ciliar, oclusin tubaria,
adherencias plvicas y abscesos plvicos, junto a la necesidad de reparacin tubaria.
Esto traduce clnicamente en significativa morbilidad a largo plazo: infertilidad por
537


alteracin tubaria (20%), algia plvica crnica (20%), y EE (10%). Con cada episodio
repetido de PIP, el riesgo de dao tubario permanente e infertilidad aumenta 4-6
veces, de un 8% luego de un primer episodio, a cerca de un 20% luego de 2 episodios,
y a un 40% luego de 3 o ms episodios. El riesgo de EE aumenta 7-10 veces luego de
un PIP.

El diagnstico y tratamiento oportuno de la mujer que padece un PIP, puede
prevenir las serias secuelas como infertilidad y al plvica crnica.

Tratamiento
Todos los PIP se deben tratar. No existe el manejo expectante, ya que el
tratamiento en el momento adecuado evita las secuelas a largo plazo.

Dentro de las alternativas de tratamiento se incluyen medidas generales de
soporte vital (monitoreo, hidratacin, etc.), antibiticos y ciruga. La administracin de
antibiticos puede ser ambulatoria u hospitalizada, dependiendo de la severidad del
cuadro. Dependiendo de las caractersticas del cuadro se puede adicionar la ciruga.

Las guas de la CDC sugieren tratar como PIP a mujeres jvenes sexualmente
activas con riesgo de ITS con dolor uterino o anexial, o a la movilizacin cervical,
cuando no existe otra causa identificable. Se debe tener presente que el tratamiento
emprico para un posible PIP no hace ms probable el diagnstico y manejo de otras
causas de dolor abdominal bajo.

El estudio PEACH evalu la efectividad del tratamiento antibitico randomizando
864 pacientes, y demostr que el tratamiento es igualmente efectivo en forma
ambulatoria y hospitalizada para los PIP leves o moderados (similares en secuelas a
largo plazo considerando: tasas de embarazo, recurrencia de PIP, dolor plvico crnico
y EE). De todas formas, es importante tener en cuenta que no todas las pacientes son
candidatas a manejo ambulatorio, y en que en aquellas en quienes es posible, es
mandatorio poder hacer seguimiento. A continuacin se detallan las indicaciones de
tratamiento hospitalario.

Indicaciones de hospitalizacin:
Diagnstico incierto: diverticulitis, apendicitis o PIP
No se puede descartar una urgencia quirrgica (ej. apendicitis)
Sospecha de absceso tubo-ovrico
Embarazada
Estado general deteriorado
VIH (+)
Persistencia de fiebre ms de 72 hrs con tratamiento ambulatorio
Falla del tratamiento antibitico ambulatorio
Intolerancia o incompetencia para seguir tratamiento oral

El tratamiento antibitico tiene un demostrado efecto a corto plazo (sintomtico),
pero esto no ha demostrado una disminucin de la tasa de secuelas a largo plazo, ya
que el dao de las trompas o de las fimbrias no necesariamente es curado por los
antibiticos.

Como las muestras de PIP son generalmente polimicrobianas, los protocolos de
tratamiento estn formulados para cubrir las etiologas microbiolgicas ms comunes.

538


Esquema recomendado (CDC): Iniciar tratamiento sin latencia, idealmente partir por
48 a 72 horas parenteral y luego prolongarlo por 10 a 14 das por va oral.

Parenteral:
o Esquema I
Cefoxitin 2 gr ev cada 12 horas +
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas vo o ev
o Esquema II (UC)
Clindamicina 900 mg cada 8 horas ev +
Gentamicina 3- 5 mg/kg/ da +
Doxiciclina oral

Oral:
o Esquema I
Ceftriaxona 250 mg im, dosis nica +
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas +/-
Metronidazol 500 mg cada 12 horas
o Esquema II
Levofloxacino 500 mg una vez al da +
Metronidazol 500 mg cada 12 horas
* Ya no se recomiendan las Fluoroquinolonas para el tratamiento de las infecciones
por Gonococo, pues existe un 10% de resistencia al Ciprofloxacino (sobre todo en
poblacin homosexual)
o Esquema III
Amoxicilina 875 mg /cido Clavulmico 125 mg cada 12 horas +
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas

Tratamiento quirrgico
Puede ser conservador o radical y se divide en precoz, mediato y diferido.

El abordaje laparoscpico precoz se puede utilizar en casos seleccionados (ej.:
mujer joven sin hijos). Tiene la ventaja de disminuir el riesgo de adherencias y de
infertilidad y ofrece un tratamiento precoz. Sin embargo, no se puede operar a todas
las pacientes con PIP, ya que esta ciruga tiene ms morbilidades que otras urgencias
ginecolgicas y requiere equipos caros y cirujanos altamente especializados.

Al momento de operar un PIP, se recomienda que el equipo quirrgico
(arsenalera, cirujanos) est listo antes de la induccin anestsica. El enfoque inicial
debe ser separar las estructuras, liberar adherencias y lavar con abundante suero. Se
debe evitar el uso de energa monopolar.

A quines operar por laparoscopa?
Se recomienda realizar laparoscopa como enfoque quirrgico en pacientes con
diagnstico no claro y con deseos de paridad futura. Se debe excluir de la posibilidad
de abordaje laparoscpico a las pacientes con peritonitis difusa, pues lo que prima en
estos casos no es la fertilidad sino la vida de la paciente y el manejo es mejor por
laparotoma.

El tratamiento quirrgico mediato se debe plantear si luego de 48 a 72 horas de
tratamiento antibitico parenteral la paciente contina con gran compromiso del
estado general, o se encuentra distendida y con muy pocos ruidos hidroareos. As
539


mismo, se debe plantear el manejo quirrgico si la paciente se encuentra sudorosa y
taquicrdica, con dolor persistente o si se diagnostica un absceso del fondo de saco de
Douglas.

El tratamiento quirrgico diferido ser determinado por las secuelas posteriores
al tratamiento mdico del PIP. Entre las causas frecuentes de tratamiento quirrgico
diferido se encuentran el dolor crnico (5 a 18%), el embarazo ectpico (4 a 15%), la
recurrencia o persistencia del PIP (15 a 25%) y la infertilidad por factor tubo-peritoneal
(17%).

Tratamiento de Contactos y Prevencin de PIP
La prevencin de la re-exposicin es una parte del manejo y tratamiento
integral del PIP. No es raro que las parejas de las mujeres con PIP por Chlamydia o
Gonorrea sean asintomticas, y lograr su tratamiento es fundamental.

En un gran estudio randomizado estadounidense, mujeres con alto riesgo de
infeccin por Chlamydia fueron identificadas, testeadas y tratadas. Esta estrategia
mostr lograr reducir el riesgo de PIP en hasta 2/3; sugiriendo que los mdicos
debiesen solicitar test para este patgeno ante menores ndices de sospecha en
hombres y mujeres jvenes sexualmente activos. La 6ta edicin de las guas de
actividades preventivas de la prctica general del Royal Australian College of General
Practitioners recomienda el screening oportuno para Chlamydia en toda mujer menor
de 25 aos sexualmente activa, y repetirlo cada 12 meses en mujeres consideradas de
alto riesgo, incluyendo aquellas con uso inconsistente de condn o con cambio
reciente de pareja.

Seguimiento
El antecedente de un PIP puede impactar la vida reproductiva y sexual de una
mujer. As, disminuye su tasa de fertilidad debido a las adherencias y al dao tubario,
aumenta su riesgo de desarrollar un embarazo ectpico tubario, puede desarrollar
algia plvica crnica y aumenta su riesgo de desarrollar un nuevo PIP. Todos estos
riesgos se deben tener en cuenta durante el seguimiento a largo plazo y la paciente
debe saber de su existencia. Es importante tener en cuenta que el abordaje
laparoscpico precoz puede mejorar estos parmetros en el seguimiento a largo plazo.

540


Algoritmo: Enfrentamiento diagnstico de
PIP

No
No
No Si
Otro riesgo?
- DIU
- Aborto provocado
-Vaginosis bacteriana
Considerar diagnstico
diferencial
Descartar embarazo
Dolor abdominal Bajo?
- Ubicacin: pelvis
- Presentacin: aguda; puede ser crnico
- Carcter: sordo, puede ser cte. o intermitente
- Exacerbacin: durante el coito
Riesgo de ITS?
- Nueva pareja/pareja con ITS
- Paciente joven
- No usa/uso inconsistente de condn
- Antecedentes de ITS
Caracterizacin del Dolor
Tomar historia sexual detallada/Determinar riesgos de Infeccin
Otros sntomas
Considerar:
- Secrecin vaginal
- Sangrado vaginal anormal
- Sntomas sistmicos
- Sntomas leves
Si
Examen fsico
Considerar:
- Fiebre
- Dolor anexial
-Dolor a la movilizacin cervical
- Masa anexial
- Dolor abdominal
- Cervicitis
Si
Considerar
diagnstico
diferencial
Considerar
diagnstico
diferencial
No
Si
Considerar
diagnstico
diferencial
Presunto PIP:
- Hacer exmenes para ITS
- Tratamiento emprico y establecer
contactos (sexuales)
- Seguimiento en 3 das
541


Resumen de los Aspectos Ms Importantes

Los procesos inflamatorios plvicos constituyen una importante fuente de morbilidad y
mortalidad ginecolgica. La educacin sobre los factores de riesgos asociados a su
desarrollo logra cambiar las conductas sexuales de las pacientes y, por ende, disminuir
su incidencia.
Existen distintos tipos de PIP, entre los que se cuentan endometritis, salpingitis, pelvi-
peritonitis, peritonitis difusa y absceso tubo-ovrico. Es importante tener la sospecha
diagnstica presente, considerando que el diagnstico clnico es muy difcil, sobre todo
en los cuadros leves.
La laparoscopa ha adquirido un rol diagnstico y de tratamiento muy importante, por
lo que es preciso considerarla, sobretodo en pacientes jvenes sin paridad cumplida,
con el fin de disminuir la tasa de secuelas a largo plazo.
Existen mltiples esquemas antibiticos, pero lo fundamental es considerar la
microbiologa del cuadro (amplio espectro).
En pacientes seleccionadas, la ciruga tiene un importante rol en el tratamiento y
pronstico, pero es la precocidad del tratamiento la que influye mayormente en las
secuelas a largo plazo.

542


Captulo 53.
EMBARAZO ECTPICO

Se define embarazo ectpico (EE) como la implantacin de un huevo fecundado
en una ubicacin distinta a la cavidad endometrial. Es una importante causa de
mortalidad materna, correspondiendo al 10% de stas (0,5 muertes por 1000
embarazos). Constituye un serio problema de salud pblica, con una incidencia de
1/80 embarazos (1,5-2%). En Chile, la tasa global es de 10,37 por cada 10.000
mujeres en edad frtil (15 a 44 aos).

Factores de Riesgo
Factores de riesgo menores:
Antecedente de ciruga abdominal o plvica
Duchas vaginales (EE.UU.)
Tabaquismo: altera la motilidad de los cilios de las trompas
Inicio precoz de actividad sexual: asociacin importante con PIP
Edad > 35 aos

Factores de riesgo intermedios:
Antecedentes de PIP
Fertilizacin asistida, especialmente
fertilizacin in vitro (este procedimiento
tambin aumenta el riesgo de embarazo
heterotpico de 1/4.000 a 1/100.000 en
mujeres que se someten a esta tcnica)
Infertilidad: porque probablemente la
causa de esta sea un dao tubario
funcional o estructural
Promiscuidad sexual

Factores de riesgo mayores:
Antecedente de embarazo ectpico previo: 10% recurrencia con 1 ectpico
previo, y al menos un 25% de recurrencia con 2 o ms. Adems, aquellas
pacientes a las que se les extirp la trompa afectada, tienen an ms riesgo de
embarazo ectpico en la trompa remanente.
Antecedente de ciruga tubaria
Antecedente de salpingoligadura
Exposicin in tero a Dietilestilbestrol (DES): droga que se us en los 60s y a
principio de los 70s para prevenir el aborto recurrente. Se comenz a dar
precozmente en las embarazadas sin ser efectivo. Las mujeres expuestas in
tero a DES tuvieron alteraciones en su tero, posteriormente.
Patologa tubaria demostrada, por ejemplo hidroslpinx

*Sin embargo, la mitad de las mujeres con diagnstico de embarazo ectpico no tienen
factores de riesgo conocidos.

Caso especial: DIU
El uso de DIU no aumenta la incidencia de EE en poblacin general, pero en las
mujeres que se embarazan usando un DIU, s aumenta la incidencia. Si se compara
una mujer usuaria de DIU con otra sin DIU, la mujer con DIU tiene menos riesgo de EE
por el efecto anticonceptivo del DIU; por otro lado, si se tienen dos pacientes con test
de embarazo positivo (una con DIU y otra sin DIU) la que tiene DIU tiene ms
posibilidad de tener un EE en comparacin con la que no lo tiene.
543


Presentacin Clnica

Puede ser muy variable, desde mujeres asintomticas hasta cuadros muy
graves con shock hipovolmico por embarazo ectpico roto y hemoperitoneo masivo.
El riesgo de muerte es mayor si la sospecha diagnstica es tarda, por lo que es
importante siempre tener el diagnstico de EE en mente.

La mayora de las pacientes se presenta antes de la ruptura con manifestaciones
inespecficas que pueden llevar a confundir el cuadro con manifestaciones de un
embarazo intrauterino viable o con sntomas de prdida. Aun as, dada la gravedad del
cuadro, estos sntomas y signos deben hacer considerar a la paciente en riesgo de
embarazo ectpico hasta hacer un diagnstico definitivo. Estos incluyen:
Alteracin menstrual - Sangrado del 1 trimestre (amenorrea o metrorragia
escasa): La metrorragia es el signo ms frecuente, tpicamente es intermitente,
leve, con sangre fresca o roja oscura, y raramente excede el flujo de una
menstruacin normal. Se produce por degeneracin del cuerpo lteo (disminucin
de los niveles sricos de progesterona). Dicha degeneracin se puede deber a la
falla intrnseca del tejido embrionario, porque el lugar de implantacin es incorrecto
o porque el desarrollo del tejido trofoblstico es subptimo; entonces hay baja
produccin de -hCG y existe poca estimulacin del cuerpo lteo, con la
consiguiente descamacin endometrial.

Dolor tipo clico abdominal y/o plvico que es unilateral o difuso, y de intensidad
variable

Si se presentan ambas manifestaciones, dolor
intenso (habitualmente por ruptura de la
trompa), ms la presencia de tumor anexial
(dado por el EE mismo), se constituye la triada
clsica del EE que traduce que el diagnstico ya
es tardo:
1. Alteracin menstrual
2. Dolor hipogstrico
3. Tumor anexial

Ubicaciones Posibles
Trompa (98%): por eso embarazo ectpico es casi sinnimo de embarazo tubario
o Istmo (12%)
o Ampolla (81%)
o Infundbulo (5%)
o Cornual o intersticial (2%)
La zona de mayor complicacin es esta ltima, ya
que parte del lugar donde se implanta el embrin
tiene miometrio y eso permite que se desarrolle ms
el tejido embrionario, con mayor vascularizacin.
Cuando se complica, es a una edad gestacional
mayor y los resultados son ms catastrficos. Hay
que estar atento frente a la sospecha para poder
determinar con precisin la ubicacin.

544


Ubicaciones atpicas: Son difciles de diagnosticar y se asocian a alta morbilidad:
Abdominal (1,4%): puede ser viable
Ovrico (0,2%)
Cervical (0,2%): pueden ser catastrficos al momento de complicarse, con
consecuencias fatales para la paciente
En cicatriz de cesrea previa

Diagnstico
El EE no-roto puede ser rpida y certeramente diagnosticado mediante una Eco
TV concomitante con el test cuantitativo de -hCG plasmtica; y si el diagnstico es
precoz, permite ofrecer tratamiento mdico (Metotrexato) antes de que se produzcan
las complicaciones (tratamiento quirrgico). Por esto, es importante evaluar los
factores de riesgo y tener conciencia de la posibilidad de que se trate de un EE.

Sub-unidad -hCG
Detectables en orina ( 25 mUI/mL) o en sangre ( 5 mUI/mL)
Con 1 solo valor no se puede inferir la localizacin del embarazo, ni si es un EE
roto, slo puede orientar la EG. La Curva de -hCG cuantitativa permite hacer
seguimiento, y las mediciones seriadas si ayudan a discriminar entre embarazo
intrauterino viable o inviable, y un EE:
o Tiene un incremento mnimo de 66% en 48 hrs en el embarazo intrauterino
viable
o El ritmo de incremento en embarazos nicos y mltiples es similar, pero el
valor absoluto de hCG es mayor, a una determinada EG y en gestaciones
mltiples
o Menores incrementos se observan en EE y en no viables (un tercio de los EE
incrementan -o disminuyen- de forma normal)
o En casos de prdida, el ritmo de descenso de los valores de hCG depende de
su valor inicial, siendo ms lento a menores valores iniciales (una
disminucin de 20% o ms, en 12-24 hrs sugiere remocin de las clulas
trofoblsticas del tero): cuando una embarazada se presenta con valores
en disminucin como si fuese una prdida de embarazo intrauterino normal,
debe controlarse con mediciones seriadas hasta que los niveles de hCG sean
indetectables; lo que puede tardar hasta 6 semanas. Esto porque 50% de
los ectpicos se presentan con niveles de hCG que van en aumento, pero el
otro 50% se presenta con valores en descenso (aunque en general tambin
disminuye ms lento que la prdida del embarazo normal)
Si luego de la expulsin de la gestacin no viable la hCG aumenta o se mantiene
constante, sugiere fuertemente EE
Valor de discriminacin ( 1.800 mUI/mL): valor mnimo para deteccin con eco-
TV. Sobre este valor uno debiera visualizar un saco gestacional en el ultrasonido; si
la EcoTV se hizo antes de este valor sin localizar el embarazo, debe repetirse una
vez alcanzado.

Ecografa TV
Permite evaluar los signos de EE (Sensibilidad = 73-93%, dependiendo de la EG y
experiencia del ecografista):
Ausencia de gestacin intrauterina (si se trata de una gestacin de ms de 5
semanas, una gestacin Intrauterina es prcticamente 100% identificable) con -
hCG cuantitativa 1.800 mUI/mL
EE viable: ubicacin anmala de saco con polo fetal (VPP100% para EE) y LCF
presentes
545


EE no-viable: ubicacin anmala de saco
con polo fetal y sin LCF
Signo del anillo tubario: masa anexial
con un anillo hiperecognico alrededor
del saco gestacional (se ve en 20% de
los EE diagnosticados por EcoTV)
EE roto/ complicado: Tumor anexial y
lquido libre en el Douglas
Pseudosaco gestacional: simula un
embarazo intrauterino; se observa en un
5 a 10% de los EE. Un embarazo
intrauterino puede ser distinguido de
esto buscando un doble anillo ecognico
nico (signo del saco decidual doble); el pseudosaco tiene un nico anillo
ecognico.
Masa no-homognea separada el ovario (se ve en 60% de los EE que se
diagnostican por EcoTV, con VPP = 80-90%)
Endometrio fino (< 10 mm)

El retraso en el diagnstico puede ocurrir cuando una masa anexial no puede ser
distinguida claramente del ovario, o es confundida con otra estructura de la pelvis
como intestino, un quiste adyacente a una trompa u ovario (quiste paratubario), un
endometrioma o un cuerpo lteo. En 8-31% de las mujeres con sospecha de EE la Eco
TV inicial no muestra embarazo ni en el tero ni en las trompas (llamado embarazo de
localizacin desconocida 25-50% de los EE se presentan as inicialmente):

En embarazo intrauterino: puede no visualizarse porque el saco gestacional an no
se ha desarrollado o se encuentra colapsado.
En EE, sin evidencia de hemorragia: podra ser muy pequeo como para ser
detectado por ecografa.
Otros motivos para no visualizar el embarazo son:
o Falta de experiencia del operador
o Malas condiciones del equipo ecogrfico
o Presencia de anormalidades uterinas, fibromas o un hidrosalpinx que pueden
enmascarar el embarazo

Con la Eco TV + niveles plasmticos de -hCG se puede determinar si se trata de
una gestacin uterina potencialmente viable o no, o si se trata de un EE. Para estas 3
condiciones el manejo es radicalmente distinto, lo que hace elemental la necesidad de
un diagnstico definitivo y preciso.

Otras tcnicas:
Culdocentesis
til slo de forma tarda
Permite comprobar el hemoperitoneo

Signo Arias Stella
Diagnstico por biopsia de endometrio Decidualizacin del endometrio

Biopsia
El diagnstico definitivo de embarazo ectpico es histolgico

546


*No existe evidencia de que el screening para embarazo ectpico en mujeres
asintomticas tenga beneficio mdico o econmico.

Tratamiento
Debe ser precoz
Debe ser adecuado a la ubicacin del EE
Debe ser proporcional a la gravedad del EE
Debe velar por preservar la vida
Debe velar por preservar la fertilidad futura

Tipos de manejo:
Expectante
Mdico
Quirrgico

A. Expectante
a. 25% de los embarazos tubarios
se resuelven espontneamente
b. Este manejo requiere de
supervisin y seguimiento
c. Pueden existir complicaciones
intra tratamiento y debe
advertirse a la paciente del
potencial riesgo de ruptura
tubaria aunque los niveles de
hCG se encuentren en
disminucin
d. Requisitos para hacer un
seguimiento expectante
Ttulos de Sub B-HCG en
descenso
Certeza de ubicacin en
trompa
Sin evidencia de rotura o
complicacin
Que el tumor anexial sea 4 cm
El seguimiento debe ser hasta que la Sub B-HCG se negativice

B. Mdico
a. Se basa en el uso de un medicamento que bloquea el metabolismo del cido
flico: Metrotrexato. Es una alternativa segura, la tasa de xito es entre 82-95%
y permite mantener la fertilidad a futuro con una tasa entre 47- 68% de
embarazos normotpicos a largo plazo. Principalmente til en embarazos
tubarios y cuando se presenta en otras ubicaciones (cervical, abdominal, etc.).
Tambin es til en el manejo post ciruga conservadora.
b. Requisitos para el manejo mdico
Paciente confiable y en quien se pueda hacer seguimiento
Embarazo ectpico no complicado
Embarazo normotpico descartado con certeza
Tumor anexial 4 cm de dimetro
Sub B-HCG < 5000 Ul/L
Ausencia de LCF en EcoTV
547


c. Esquema de tratamiento:
Metrotrexato 50 mg x mt2 IM por una vez (habitualmente 75 mg)
Seguimiento hasta negativizacin de Sub B-HCG
d. Factores asociados a fracaso del tratamiento mdico:
hCG > 5.000 UI/ml
Deteccin ecogrfica de moderada o gran cantidad de lquido libre
peritoneal
Presencia de LCF
Aumento pre-tratamiento del valor de hCG de ms del 50% en 48 hrs
e. Evitar tratamiento mdico si No se ha descartado aborto espontneo, ya que
resultara en quimioterapia innecesaria y resulta en mayor n de consultas por
paciente sin ser costo efectivo o reducir las tasas de complicaciones
f. Contraindicaciones relativas:
Masa ectpica > 3,5 cm
Presencia de LCF
Niveles iniciales de hCG > 5.000 UI/ml
g. Contraindicaciones Absolutas:
Estar amamantando
Embarazo intrauterino concomitante: es raro (1/7.000 embarazos
intrauterinos coexisten con un EE; el riesgo aumenta a 1/100 con
reproduccin asistida)
Evidencia por laboratorio de inmunodeficiencia
Leucopenia o trombocitopenia
Anemia moderada a severa
Hipoplasia medular
Alergia a Metrotrexato
Patologa pulmonar concomitante
lcera pptica
Disfuncin heptica, renal o hematolgica
Alcoholismo

C. Quirrgico.

Hoy en da, la va de eleccin para el tratamiento
quirrgico es la laparoscopa. EL tratamiento quirrgico
puede ser: conservador o radical:

Conservador: intenta preservar la fertilidad; se ha demostrado un 84% de
permeabilidad tubaria con este tratamiento. Se realiza una salpingostoma lineal. Se
extrae el trofoblasto y se intenta preservar la anatoma de la trompa. Esta tcnica
exige seguimiento de la paciente ya que pese a que presenta mayores tasas de
embarazo intrauterino subsiguiente que la salpingectoma, tambin presenta mayores
tasas de EE subsiguiente. La eleccin de salpingostoma v/s salpingectoma
generalmente se hace durante la ciruga y depende de:
Cun extenso es el dao de la trompa involucrada y de la contralateral
Antecedente de EE previo
Deseos de fertilidad futura y posibilidades de fertilizacin asistida
Habilidad del cirujano

Post-ciruga es necesario el seguimiento seriado de hCG, porque pueden quedar
clulas trofoblsticas en la trompa; se ha determinado la existencia de un 15 % de
mujeres con trofoblasto persistente; el tratamiento puede efectuarse mediante
reseccin quirrgica o con Metrotrexato.
548


Radical: Si la trompa contralateral est indemne, se realiza una salpingectoma
laparoscpica: mejor trompa sola que mal acompaada. Esta ciruga tiene una tasa
de xito >95%. El 70% de las pacientes logra un embarazo intrauterino subsecuente.
Con la salpingostoma se logra 84% de permeabilidad tubaria.

Riesgos:
12% hace un nuevo embarazo ectpico
Las emergencias (hemorragia intraperitoneal extensa, compromiso
intravascular) o escasa visualizacin de la pelvis al momento de la intervencin pueden
requerir una laparotoma en vez de ciruga laparoscpica.
Casos especiales como embarazos cornuales rotos o cervicales sangrantes
pueden ser una emergencia vital y hasta requerir una histerectoma.

Tratamiento Mdico v/s Laparoscopa
Metrotrexato es menos costoso siempre y cuando no se requiera de
laparoscopa y si los valores de hCG son mayores a 1.500 UI/ml
Las tasas de permeabilidad tubaria y recurrencia de EE seran similares

Resolucin
EE
Manejo
Expectante
Metrotrexato Manejo
Quirrgico
Embarazo
Ectpico
Paciente con sangrado vaginal
y/o dolor abdomino/plvico
+
Niveles de -HCG detectables
EcoTV
Sin hallazgos
diagnsticos
Embarazo
Intrauterino
Medicin cuantitativa
seriada de -HCG
y
Repeticin de Eco TV
549



Se define como la implantacin de un huevo fecundado en una ubicacin distinta a la
cavidad endometrial. Su sospecha y diagnstico precoz son indispensables pues
constituye una de las principales causas de muerte materna.
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de un embarazo ectpico (EE) son
la promiscuidad sexual, el antecedente de PIP, cirugas tubarias y antecedente de EE
previo. La presentacin clnica es muy variable, desde mujeres asintomticas hasta
mujeres con compromiso hemodinmico secundario a un hemoperitoneo masivo. La
triada clsica es alteracin menstrual (amenorrea o metrorragia), dolor hipogstrico y
tumor anexial; pero cuando uno la detecta significa que el diagnstico se hizo
demasiado tarde.
La ubicacin ms frecuente es la trompa (98%), particularmente en la ampolla. El
diagnstico de EE se puede realizar mediante el uso de -hCG y ecografa TV en un
alto porcentaje, permitiendo que se detecte antes de la complicacin. Este enfoque
precoz permite administrar tratamiento mdico (Metrotrexato) antes de que ocurran
las complicaciones (tratamiento quirrgico).

550


Captulo 54.
PROLAPSO GENITAL E INCONTINENCIA URINARIA.

Corresponden a dos enfermedades que tienen cada vez mayor importancia en
las mujeres, principalmente en las de mayor edad, tanto que 1 de cada 9 mujeres se
somete durante su vida a ciruga por incontinencia urinaria o Prolapso genital.. Su
incidencia ha ido en aumento, principalmente por aumento de la obesidad y el
envejecimiento de la poblacin, y se estima que la demanda de consultas por
trastornos del piso plvico aumentar un 30% para el ao 2030. Si bien estas
condiciones no amenazan la vida, s traducen un impacto importante en la calidad de
vida, y pueden presentarse en forma combinada o aislada.

A pesar de estar entre los 10 principales gastos asociados a los cuidados de la
salud en EE.UU, los trastornos del suelo plvico no son normalmente considerados
como problemas elementales por los mdicos de atencin primaria. Obstculos para el
diagnstico y el tratamiento incluyen una interpretacin errnea de estas condiciones
y, por lo general, una creencia de que los tratamientos eficaces son quirrgicos o que
se requiere de una evaluacin exhaustiva para poder iniciar el tratamiento.

I. PROLAPSO GENITAL
Es la herniacin de los rganos plvicos o intraabdominales hacia o a travs del
introito. Puede involucrar uretra, vejiga, tero, recto, epipln, intestino y vagina (en
histerectomizadas). Frecuentemente se asocia a sensacin de presin y quejas
intestinales o vesicales. Se describe en relacin a uno de los 3 sitios vaginales
involucrados, incluyendo la pared anterior (vejiga o cistocele), la pared posterior (recto
o rectocele) y el pex (enterocele) (Fig. 3-5). Aunque se han propuesto varios
Esquemas de Clasificacin, el estndar para su medicin es la Escala POPQ, descrita
ms abajo.

Terminologa
Cistocele: prolapso de vejiga a travs de la vagina
Uretrocele: prolapso de la uretra a travs de la vagina
Histerocele: prolapso de tero a travs de la vagina
Rectocele: prolapso del recto a travs de la vagina (distinto del prolapso rectal
que es cuando se exterioriza el recto a travs del ano)
Enterocele: saco herniario de peritoneo con epipln y/o vsceras a travs de la
vagina
Colpocele: prolapso de la cpula vaginal en histerectomizadas
Prolapso completo: incluye histerocele, cistocele y rectocele

Clasificacin
Clsica: Se utiliza el introito como punto de reparo y se clasifica el prolapso
segn su magnitud. As, ser leve (grado I) si se encuentra sobre el introito,
moderado (grado II) si llega hasta el introito y severo si lo sobrepasa (grado
III). Procidencia genital corresponde al grado mximo de prolapso e incluye a
vejiga, tero (o cpula) y recto. Tiene la ventaja de ser prctica y fcil de usar
y es buena para trabajar en el da a da. Sus desventajas son ser subjetiva y
poco comparable, lo que no la hace til para publicaciones cientficas.

Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q): Clasificacin que describe la
invaginacin de los 3 compartimientos vaginales en relacin al himen vaginal y
el borde ms distal del prolapso, considerando as 9 puntos de reparo que se
miden en Valsalva, con una regla en centmetros. Esta clasificacin es
551


engorrosa y lenta en clnica, pero es
objetiva y reproducible siendo de gran
utilidad para publicaciones cientficas
y para los grupos que se dedican a
esta patologa. Existe una versin
validada y simplificada del POPQ que
se ha propuesto, que consta de cuatro
mediciones y clasifica el prolapso en
cuatro etapas en relacin con el
himen (Tabla 2).

Estados del prolapso
Estado Descripcin
Estado I Prolapso sobre 1 cm del himen
Estado II Prolapso bajo 1 cm del himen
Estado III Prolapso > 1 cm del himen sin eversin completa de la mucosa vaginal
Estado IV Eversin vaginal completa o procidencia uterina

Epidemiologa
El prolapso de rganos plvicos es frecuente. La Sociedad Internacional de
Continencia define el prolapso de rganos plvicos como cualquier etapa de prolapso
mayor a cero. Si se utiliza esta definicin, entre un 27% a 98% de las mujeres
cumple criterio de prolapso de rganos plvicos. Sin embargo, NO todo los prolapsos
son sintomticos. El prolapso por sobre o hasta el himen suele ser asintomtico y no
requiere tratamiento si no molesta a la paciente. El nmero de mujeres que tiene
prolapso y que sobrepasa el himen es mucho menor, afectando slo a entre un 3% y
6% de las mujeres que van a control ginecolgico. Aproximadamente 200,000 cirugas
al ao se llevan a cabo por prolapso plvico, lo que traduce un costo de ms de $ 1
billn de dlares al ao.

Etiologa
Poco se sabe sobre la historia natural del prolapso. Un estudio de cohorte
prospectivo de 249 mujeres, encontr que el descenso mximo de prolapso aumenta
y disminuye. Aunque la incidencia a 3 aos de prolapso en esta cohorte fue de
aproximadamente el 40%, el prolapso aument por lo menos 2 cm en el 11% y
regres en la misma medida en el 3% de las mujeres, lo que confirma que el prolapso
es un proceso patolgico dinmico y que no todo prolapso progresa en el tiempo.
552


Fisiopatologa y Anatoma
El soporte de los rganos plvicos, incluyendo el recto, la vejiga, y el intestino
delgado, depende de los soportes apical, lateral y distal del canal vaginal y de la fuerza
muscular e integridad del msculo elevador del ano, o piso plvico.

La vagina se sostiene por un sistema de fascia endo-plvica y ligamentos de
soporte que se adhieren a la pelvis sea. El soporte vaginal se puede dividir en tres
niveles (Niveles de Delancey):
Nivel I: es la unin del pice de la vagina al complejo ligamentoso uterosacro,
que a su vez est unido al sacro. Corresponde al nivel ms alto y est a nivel
del cuello uterino y la parte ms alta de la vagina (ej.: falla en el histerocele)

Nivel II: incluye la unin lateral de las paredes anterior y posterior del canal
vaginal al arco tendinoso de la fascia plvica, o lnea plvica alba. Este nivel de
sostn abarca adems el soporte inherente de la vaginal por su capa muscular
vaginal, a veces, inadecuadamente llamada fascia vaginal. Afirma as la pared
anterior y posterior de la vagina (ej.: falla en el cistocele por anterior y en el
rectocele por posterior)
Nivel III: se compone de la fijacin de la pared vaginal anterior a la snfisis del
pubis y de la pared posterior al cuerpo perineal (Fig. 43). Es a nivel del introito.

Cuando los tres niveles estn intactos, hay un soporte continuo desde el perin
hasta el sacro. La disrupcin puede ocurrir a cualquier nivel de apoyo, y puede
involucrar a ms de un nivel, dando lugar al prolapso. Es esencial para la integridad de
este sistema de apoyo, la indemnidad del msculo elevador del ano, el cual
proporciona una plataforma de apoyo para el resto de rganos plvicos.
Las mujeres con prolapso sintomtico comnmente tienen varios sitios de defectos
y daos en el elevador del ano. Aunque las descripciones prolapso de rganos plvicos
se informan en relacin a qu compartimiento se ve afectado, la vagina es un rgano
continuo, y la divisin de la vagina en compartimentos anterior, posterior y apical es
ms bien arbitraria. Los estudios ms recientes destacan la importancia del
pensamiento de que la vagina es un rgano continuo, siendo aproximadamente la
mitad de los prolapsos anteriores atribuibles a descenso apical.
** Actualmente, existen tratamientos especficos segn el nivel del dao.

Causas y Factores de Riesgo de Prolapso
Son de gran importancia para evaluar el tratamiento a indicar. Si existen
factores que no se corrigen previo a la ciruga, independiente del tipo de ciruga, los
resultados no sern ptimos. Los factores de riesgo mejor establecidos para el
prolapso de rganos plvicos incluyen el parto vaginal, la edad avanzada y la obesidad.
Parto Vaginal
El riesgo de desarrollar prolapso de rganos por parto vaginal ha sido estudiado
en mltiples estudios epidemiolgicos. El estudio The Oxford Family Planning Study
encontr que una paridad vaginal de 2 confiere un RR de 8,4 para desarrollar prolapso.
The Womens Health Initiative tuvo resultados similares, con todos los partos
adicionales hasta un mximo de 5 partos confiriendo un riesgo de prolapso aumentado
de un 10% a 20%. Sin embargo, no todos los cambios son atribuibles al parto vaginal.
Algunos de los cambios anatmicos se observan durante el embarazo, y hasta el 46%
553


de las nulparas han demostrado tener algn grado de prolapso en el 3er trimestre
tardo. Otros estudios han demostrado que la movilidad de la vejiga y de la uretra
aumenta durante el embarazo, siendo observados los mayores cambios en el 3er
trimestre.
Edad Avanzada
Las mujeres mayores tienen un mayor riesgo de prolapso. Entre 1.000 mujeres que
se presentaron para un examen ginecolgico anual, cada adicional de 10 aos de edad
confiere un aumento del riesgo de prolapso del 40%.
Obesidad
Ha demostrado estar en mltiples estudios epidemiolgicos asociada a un
mayor riesgo de prolapso, y las mujeres con sobrepeso y obesidad (IMC 25) tienen
as un 50% ms de probabilidad de desarrollar prolapso. Aunque la obesidad se ha
relacionado como factor de riesgo para el desarrollo de prolapso, la prdida de peso no
ha demostrado ser una medida preventiva.
Otra encuesta realizada a ms de 2.000 mujeres identific que la paridad
vaginal, el estado de salud y tener antecedentes de historia de estreimiento son
factores de riesgo independientes para prolapso sintomtico, pero no encontr que la
edad o el aumento del ndice de masa corporal se asociaran a un mayor riesgo. Otros
factores de riesgo que tienen apoyo variable en la literatura, incluyen la raza blanca o
hispana, la histerectoma, las ocupaciones que implican levantar objetos pesados, y
varios factores obsttricos, incluyendo parto instrumental, el peso del beb, la
duracin del pujo en la segunda etapa del parto, parto domiciliario, atrofia genital
(hipoestrogenismo), alteraciones del colgeno (enfermedad de Marfn), y tos crnica y
tabaquismo
Diagnstico
Es esencialmente clnico. La anamnesis es fundamental y se puede presentar
como una gran variedad de sntomas, como peso vaginal, tumor o protrusin por va
vaginal, alteraciones urinarias o de miccin, alteraciones en la defecacin, disfunciones
sexuales y lceras por roce e hper-queratinizacin. As, a menudo las pacientes estn
preocupadas de que tienen un crecimiento canceroso, lo que las incita a buscar
atencin mdica. Aunque el prolapso puede estar presente durante un largo perodo de
tiempo antes de que la mujer solicite tratamiento, la protrusin de la hernia fuera de la
vagina a menudo precipita la necesidad intervencin.
Como se mencion, el prolapso se asocia a quejas referidas como intestinales y
de la vejiga, incluyendo la sensacin de presin plvica, obstruccin miccional y/o de la
defecacin, la necesidad de inmovilizacin (colocacin de los dedos en la vagina para el
apoyo de la defecacin o la miccin), urgencia urinaria o defecatoria y frecuentemente,
estreimiento e incontinencia urinaria y anal. Estos sntomas no son tiles para el
diagnstico de prolapso, y las mujeres con los sntomas del piso distintos de ver o
sentir un bulto en la vagina, deben ser sometidas a ms estudios antes de someterlas
a tratamiento por prolapso para resolver los esos otros sntomas.
El examen fsico se debe hacer en posicin ginecolgica y con maniobra de
Valsalva. El Gold Estndar para el diagnstico de prolapso es el examen plvico con la
medicin del descenso vaginal por POPQ, aunque hacer el POPQ completo no es
necesario para el screening o previo a la iniciacin de terapia conservadora. Para el
examen de base, ya en la posicin indicada y al solicitar a la paciente llevar a cabo la
maniobra de Valsalva, se debe observar el introito vaginal a la espera de evaginacin.
Para determinar qu compartimento de la vagina est involucrado, se inserta un
554


espculo y se observan las paredes anterior, posterior y apical de la vagina
secuencialmente. Se debe preguntar a la mujer si el grado de prolapso observado en el
examen es el grado de prolapso que ella siente que ha experimentado. Si la historia de
una paciente de sentir una pelota'' no calza con el examen clnico, la mujer debe ser
examinada de pie para obtener un descenso mximo. Debido a que el prolapso por
encima del himen no conlleva un riesgo significativo y a que es poco probable que
estas mujeres tengan sntomas, el uso de preguntas de screening para la deteccin de
prolapso significativo puede ser vlido. Ejemplos de preguntas utilizadas como
screening incluyen En general tiene un bulto o algo que cae hacia afuera que usted
puede ver o sentir en su vagina? y Tiene la sensacin de que hay un abultamiento
en su vagina o que algo se est cayendo de la vagina?'' Dado que el prolapso suele
acompaarse de incontinencia urinaria o anal, a las mujeres con prolapso tambin se
les debe preguntar por estos otros trastornos y viceversa, y es importante buscar la
presencia de escape de orina con la maniobra de Valsalva y al reducir el prolapso, pues
un problema de este tipo se puede exacerbar despus de una correccin quirrgica.

Tratamiento y Prevencin
El tratamiento ideal debe corregir la falla anatmica, manteniendo la
funcionalidad. La observacin clnica es una opcin vlida para la mayora de las
mujeres con prolapso. Este planteamiento es apoyado por la reciente evidencia de que
incluso el prolapso avanzado puede retroceder, y a que la mayora de las mujeres con
prolapso en etapa inicial son asintomticas. A las pacientes asintomticas con prolapso
etapa 1 o 2 (prolapso hasta 1 cm distal al anillo himenal) se les puede asegurar que la
observacin se justifica en su situacin. A las pacientes asintomticas con prolapso
etapa 3 4 se las debe controlar de manera regular para ir evaluando el desarrollo o
progresin de los sntomas miccionales o defecatorios.

Son indicaciones de tratamiento independiente del grado de prolapso la
obstruccin de la miccin o defecacin, o la hidronefrosis por acodamiento ureteral
crnico .Las estrategias de tratamiento no quirrgico para el prolapso de rganos
plvicos son limitadas.

Debido a que los factores de riesgo epidemiolgicos para el prolapso no estn
claramente definidos, las estrategias preventivas para el desarrollo del prolapso
tampoco estn claramente definidas. El problema se complica por el hecho de que
muchos de los factores de riesgo para el desarrollo del prolapso se producen mucho
antes de la presentacin de los sntomas clnicos. Esto es particularmente cierto
respecto al parto vaginal (ya comentado previamente). Por ejemplo, la edad peak de
intervencin quirrgica por prolapso es a los 55 aos, aproximadamente de 20 a 30
aos despus de que la mayora de las mujeres ha dado a luz. El parto por cesrea se
ha propuesto como estrategia de prevencin de prolapso; sin embargo, no todas las
mujeres multparas desarrollan prolapso, y la implementacin generalizada de cesrea
electiva expondra al 90% de las mujeres que no estn en riesgo, a correr el riesgo de
una intervencin quirrgica innecesaria, sin beneficio de seguro.

Tratamiento Mdico
La base del tratamiento no quirrgico para el prolapso es el pesario. Los
pesarios son dispositivos de silicona que suelen tener un dimetro mayor que el del
introito y que apoyan los rganos plvicos cuando se insertan en la vagina, con el fin
de reducir el prolapso (actan como un obstculo para evitar la protrusin).
Histricamente, los pesarios se han utilizado en mujeres adultas mayores que no son
555


buenas candidatas a ciruga. Teniendo en cuenta las tasas de fracaso quirrgico de
aproximadamente el 30%, los pesarios ofrecen una alternativa no quirrgica
razonable. Aunque hay por lo menos 13 tipos de pesarios de uso comn, la mayora de
las mujeres logra instalarlo, logrando alivio sintomtico con 1 de 2 tipos de pesario: el
anillo con apoyo o el Gellhorn. Un reciente estudio randomizado controlado determin
que las pacientes no tenan una preferencia por el anillo o Gellhorn, y que ambos
fueron efectivos en el tratamiento del prolapso. Aproximadamente el 80% de las
mujeres que desean probar un pesario logran instalarlo con xito. De los instalados,
aproximadamente el 50% sigue utilizndolo a mediano plazo (1 ao). La mayora de
las mujeres logra aprender a cuidar del pesario por ellas mismas luego de su
instruccin adecuada, aunque algunas requieren del seguimiento constante de su
tratante. El uso de pesario puede prevenir la progresin del prolapso y puede llegar
probar ser una apropiada estrategia de
prevencin en el futuro.

Otras estrategias del manejo mdico
busca mejorar la musculatura del piso
plvico mediante kinesioterapia(los
ejercicios del suelo plvico son otra de las
estrategias de prevencin propuestas con
pruebas limitadas para apoyar su uso) y el
trofismo de la mucosa dando estrgenos
locales.
Tratamiento Quirrgico
La base del tratamiento del prolapso de rganos plvicos sintomtico es la
ciruga. En general, la ciruga del prolapso puede dividirse en:
Procedimientos Obliterativos (en el que la vagina es amputada): se
realizan por va vaginal y reportan altas tasas de xito, con baja morbilidad. Estos
procedimientos slo son apropiados en las mujeres que no desean coito vaginal a
futuro.
Ciruga Reconstructiva (procedimientos que tratan de restaurar la anatoma
vaginal): mltiples cirugas reconstructivas se han descrito para el tratamiento del
prolapso, y slo existe escasa evidencia tipo 1 que permita orientar la toma de
decisiones quirrgicas. La Reconstruccin tradicional se asocia a un riesgo de 1 en 3 de
repetir la ciruga, con un intervalo promedio entre la primera y la segunda ciruga de
12,5 aos. Debido a esta alta tasa de fracasos, se han introducido nuevos
procedimientos con ayuda de Kits quirrgicos y materiales de injerto, que pretenden
tener mejores tasas de xito, a pesar de los limitados datos de seguimiento o
comparativos. En general, los procedimientos abdominales con materiales de injerto
tienen mayores tasas de xito a expensas de tiempos de recuperacin ms largos,
mayores costos y mayores tiempos de operacin. El xito de las reparaciones
vaginales puede mejorarse con el uso de materiales de injerto a un costo desconocido
de morbilidad de la funcin sexual y de quejas intestinales y vesicales.

Ejemplos de Tratamiento:

Cistocele: se puede realizar una colporrafia anterior (plasta vaginal para
corregir el cistocele) o se puede utilizar una malla anterior. La va de abordaje es por la
vagina, despegando el techo de la vagina donde se debiera encontrar la fascia. Al
identificar la fascia, se ponen puntos y se cierra. Si el problema es del colgeno y no
hay fascia, se pone una malla y se cierra.
556


Rectocele: se puede realizar una colporrafia posterior o utilizar una malla
posterior
Prolapso competo: se puede realizar una histerectoma vaginal con colporrafia
anterior y posterior o se puede realizar una colpocleisis (en pacientes sin actividad
sexual)
Prolapso de cpula o histerocele puro: se puede realizar una promonto-
fijacin con malla (sacro-pexia). Se fija el cuello al promontorio sacro por medio de
una malla que se fija a la cpula y se clava al sacro con clavos de titanio (protack).
Tambin se puede realizar una fijacin al ligamento sacro-espinoso.

II. INCONTINENCIA URINARIA
La incontinencia urinaria es una epidemia oculta que consume
aproximadamente $19,5 mil millones de Dlares de los gastos sanitarios al ao. Se
define como cualquier prdida involuntaria de orina, y es ms comn en las mujeres
que en hombres. A veces es una condicin y otras veces es una enfermedad,
dependiendo de cunto afecte la calidad de vida de la paciente, y menos 50% de las
mujeres afectadas por incontinencia buscan tratamiento, entre otros motivos porque
muchas sienten que la incontinencia urinaria es parte normal del envejecimiento, y
otras porque se avergenzan de discutir este problema con su mdico. Por esto
mismo, la tendencia actual es que slo si la paciente lo considera significativo en su
vida diaria se debe ofrecer tratamiento.

Existen distintos tipos de incontinencia urinaria, dentro de las ms frecuentes se
encuentran la de esfuerzo (IUE; al toser,
estornudar, hacer ejercicio), la urgencia miccional
(IUU; inestabilidad del msculo detrusor) y la
incontinencia mixta (IUM; combinacin de la de
estrs y la incontinencia de urgencia). Otros tipos
menos frecuentes son la incontinencia por
rebalse, la funcional transitoria y la incontinencia
total.

Vale mencionar que NO todas las mujeres
con inestabilidad del detrusor son incontinentes;
muchas de aquellas con vejiga hiperactiva tienen
urgencia urinaria, con aumento de la frecuencia
miccional y nicturia, pero que puede o no
asociarse a incontinencia, y que en ambas
situaciones puede afectar de manera severa la
calidad de vida de muchas mujeres.

Epidemiologa
Aproximadamente el 38% de las mujeres tienen algn tipo de incontinencia
urinaria. Aunque no toda incontinencia es molesta, se estima que el 20% de las
mujeres entre 45 y 59 aos reportan incontinencia diaria o severa, y 1/3 reporta
incontinencia semanal. Un estudio de la AJOG 2008 describi que la incidencia a 2 aos
de desarrollo de incontinencia urinaria fue del 13,7%, aunque durante el mismo
perodo de tiempo tambin hubo una tasa de remisin del 13,9%. El mismo estudio
revel que la incidencia mxima de Incontinencia de esfuerzo y de Incontinencia de
Urgencia de presentacin frecuente (prdida de orina al menos 1 vez por semana)
difieren. El peak de incidencia de la SUI se encuentra entre los 46 y 50 aos de edad,
557


mientras que el de la incidencia de la SUI es a edades mayores, entre los 51 y 55
aos.

Los factores de riesgo para la incontinencia urinaria incluyen:
Edad
Raza
Estado hormonal
Obesidad
Antecedentes del embarazo y parto
La prevalencia de la incontinencia urinaria aumenta:
De 15% para el grupo de edad de 18 a 24 aos, a un 46% para el grupo de
edad de 60 a 64 aos.
Al separar por tnicas, se reportan mayores tasas de prevalencia para blancas e
hispanas, que en afroamericanas y mujeres Asiticas.
Proporcional al IMC
A mayor paridad
Con el consumo de tabaco
Otros factores de riesgo no siempre reportados incluyen: estreimiento y la
historia familiar

Fisiopatologa y Anatoma
El tracto urinario Inferior est formado por el cuello de la vejiga, la vejiga y la
uretra. Este est inervado por el sistema nervioso simptico y parasimptico, y es
responsable del almacenamiento de orina y su evacuacin. Durante la fase de
almacenamiento, el msculo detrusor se relaja mediante la estimulacin de los
receptores -adrenrgicos, y la inhibicin de los receptores muscarnicos M3-
colinrgicos, lo que permite que la vejiga se llene sin un aumento significativo de la
presin intravesical. Al mismo tiempo, el cuello de la vejiga y el esfnter uretral se
encuentran contrados en funcin de la estimulacin de los receptores -adrenrgicos,
lo que crea un gradiente de presin que impide el escape de orina a travs de la
uretra. A medida que la vejiga se llena alcanzando su capacidad (350-600 ml de
lquido), los receptores de estiramiento de la vejiga son estimulados, y sus seales se
transmiten al plexo Sacro a nivel de las races nerviosas S2-4 y se envan a la mdula
espinal y al cerebro, creando la
conciencia de la necesidad de
orinar.

Durante la evacuacin de
orina, las seales procedentes
del centro pontino de la miccin
y que van hacia la porcin sacra
de la mdula espinal, traducen
en estimulacin simptica que
hace que el msculo detrusor se
contraiga. Al mismo tiempo, el
esfnter uretral interno recibe la
orden de relajarse, ocurriendo
as la miccin.

La evaluacin debe incluir
anamnesis y examen fsico. Se debe solicitar un estudio microbiolgico (urocultivo)
para descartar una infeccin urinaria como causa de la incontinencia y una cartilla
miccional para caracterizar la importancia del cuadro. Tambin se puede solicitar un
558


estudio urodinmico (cistomanometra) para evaluar la funcin del msculo detrusor y
determinar el VLPP (Valsalva Leak Point Pressure) que permite ver a cuanta presin se
escapa la orina y as determinar la severidad del cuadro.

Diagnstico
El primer paso para el diagnstico de la incontinencia urinaria es el screening
durante la consulta. Al igual que otras condiciones vergonzosas, las mujeres pueden
ser reacias a ser abordadas por su mdico respecto al tema. Es por esto que se han
desarrollado cuestionarios de screening para incontinencia y que adems simplifican el
diagnstico del tipo de incontinencia. El uso de estos cuestionarios en la prctica clnica
puede facilitar el diagnstico y la intervencin en muchas mujeres. El cuestionario:
Las 3 Preguntas para Incontinencia consta, como dice su nombre, de 3 preguntas, y
con ellas logra una sensibilidad del 75% (IC del 95%, 68-81%) y una especificidad del
77% (IC del 95%, 65-84%) para distinguir entre incontinencia de esfuerzo y de
Urgencia.

El Cuestionario para el Diagnstico de la Incontinencia Urinaria consiste en 6
preguntas, con Sensibilidad y Especificidad similares (The Questionnaire for Urinary
Incontinence Diagnosis apararece a continuacin). Las mujeres que no responden al
tratamiento de primera lnea despus del screening pueden beneficiarse de una
anamnesis ms detallada y un examen fsico minucioso, incluyendo examen plvico,
calendario miccional.

En la Anamnesis se deben incluir comorbilidades mdicas: incluyendo DM,
trastornos neurolgicos, y de deterioro cognitivo, y antecedentes quirrgicos
detallados, incluyendo procedimientos por incontinencia o prolapso previos. No se debe
olvidar detallar los medicamentos actuales, ya que muchos pueden causar
incontinencia a travs de mltiples mecanismos diferentes.

Frmacos que pueden causar incontinencia urinaria
Categora de
medicamento
Mecanismo Efecto en tracto
urinario
Bloqueadores alfa
adrenrgicos
Neurolpticos
Disminuyen la presin
uretral
Relajacin uretral
Benzodiacepinas
Parasimpaticomimticos
Diurticos
Anticolinrgicos
Alfa agonistas
Bloqueadores B adrenrgicos
Bloqueadores de canales de
calcio
Estimulan el detrusor
Aumentan la produccin
urinaria
Retencin urinaria
Aumento de presin
intravesical
iECA
Alcohol
Sedantes
Tos
Delirio
Inmovilizacin, delirio,
sedacin
Efecto indirecto

Durante el examen plvico, el evidenciar prdida de orina con la maniobra de
Valsalva y/o al toser, apoya el diagnstico de IUE. Adems, durante el esfuerzo puede
ser posible objetivar prolapso genital observando el introito vaginal. Adems, durante
el examen vaginal bimanual, se puede solicitar a la paciente que contraiga su
musculatura plvica o que realice un ejercicio de Kegel. La incorporacin de la
559


evaluacin y supervisin de los ejercicios para el fortalecimiento del suelo plvico -
durante el examen plvico- es una manera simple de asegurar que las pacientes
realizan estos ejercicios de la manera correcta. Algunas mujeres son incapaces de
contraer correctamente sus msculos del piso plvico y podran beneficiarse de ser
referidas a un Kinesilogo especializado en el rea.

Los Calendarios Miccionales son diagnsticos y teraputicos, y pueden orientar
las intervenciones, incluyendo si reducir o aumentar la ingesta de lquidos, y las horas
de miccin. Los calendarios miccionales incluyen el registro de los volmenes, y tipos
de lquidos consumidos, junto a la frecuencia y la cantidad de volumen por miccin, y
el registro de los episodios de incontinencia, y si es que estos son gatillados por algn
evento. Los volmenes miccionales normales van de 200 a 250 ml por miccin, con
una frecuencia de miccin normal que oscila entre 8 y 12 veces al da, y 1 por noche.

Una ITU puede imitar tanto una IUE (incontinencia
urinaria esfuerzos) como una IUU (incontinencia urinaria
urgencias), por lo que el screening de infeccin en estas
mujeres con un sedimento de orina u Orina completa es
importante. Estos exmenes tambin sirven para la pesquisa de
Hematuria, lo que resulta til como screening de cnceres de
vejiga, pese a que estos son relativamente raros en mujeres. Si
existe hematuria, entonces debe estudiarse.

En mujeres con antecedentes de ciruga plvica, DM u
otros trastornos neurolgicos se deben realizar Pruebas de
residuo postmiccional para la evaluacin del vaciado de la
vejiga. La prueba se puede realizar ya sea por cateterismo o
por ecografa. Aunque la definicin de lo que se considera un
residuo postmiccional elevado vara, un residuo de ms de 150
ml en 2 ocasiones separadas traduce en la necesidad de ms
estudios por un subespecialista, el que realiza Pruebas ms
invasivas, como la urodinamia, son solicitadas por
subespecialistas previo a la intervencin quirrgica. Y la realizacin de estas pruebas
no est indicada en la mayora de los pacientes interesados en iniciar tratamiento NO-
quirrgico.

Tratamiento
Las opciones de tratamiento para la incontinencia urinaria varan dependiendo
de si el diagnstico es por Estrs o por Urgencia, aunque los 2 trastornos comparten
varias de las intervenciones de terapia conductual y fsica. Las estrategias para la
prevencin del desarrollo de incontinencia urinaria no estn bien definidas. El parto por
cesrea electiva es defendida por algunos como una intervencin de proteccin para la
prevencin del desarrollo de la incontinencia urinaria. El Term Breech Trial, que
randomiz mujeres a parto vaginal v/s cesrea para la presentacin podlica, es el
nico ensayo aleatorio que sigui mujeres despus del parto respecto los cambios del
piso plvico. Aunque s se encontr un efecto protector de la cesrea respecto a
incontinencia urinaria a los 3 meses despus del parto (RR 0,62, IC 95%, 0,41-0,93),
el efecto se pierde a los 2 aos (RR 0,81, IC 95%,0,63-1,06). Es por esto que hasta
que ms datos no estn disponibles, la decisin de realizar una cesrea electiva para
evitar patologa del piso plvico sigue siendo una decisin individual entre la paciente y
su mdico tratante.

560


Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE)

Terapia conductual, fsico y Tratamiento Farmacolgico
El control de la ingesta de lquidos puede jugar algn papel en el control de la
IUE. Es una de las principales estrategias de afrontamiento para un mximo del 38%
de las mujeres que refieren problemas de incontinencia urinaria. Un estudio encontr
que la reduccin del consumo de lquido result en la reduccin significativa de los
episodios de incontinencia. Tambin jugara un papel relevante en el manejo de la IUE
la Baja de peso, especialmente en mujeres obesas. En un pequeo estudio, las
mujeres que experimentaron prdida de peso reportaron una marcada mejora en los
sntomas de IUE. Tambin puede ser til dejar de fumar. Un estudio retrospectivo
caso-control que compar mujeres que nunca haban fumado v/s mujeres que
actualmente fumaban demostr que el riesgo relativo de IUE o IUU aument en un
factor de 2,2 para las mujeres que fumaban anteriormente y 2,5 para las mujeres que
fuman en la actualidad, en comparacin con las que nunca haban fumado. El riesgo
aument con el nmero de cigarrillos fumados y los aos de consumo de tabaco.

Los ejercicios del suelo plvico son un pilar del tratamiento de la IUE. Muchas
mujeres pueden ser entrenadas en la realizacin de estos ejercicios durante la
examinacin manual de la vagina. Un rgimen recomendado incluye 3 sets de 8 a 12
contracciones musculares del piso plvico a lenta velocidad, y intensidad mxima,
sostenido durante 6 a 8 segundos. Los ejercicios deben realizarse de 3 a 4 veces a la
semana, y continuarse por lo menos 15 a 20 semanas, y puede llegar a tardar hasta 5
meses observar una mejora clnica. El aprender a realizar una adecuada contraccin
muscular del piso plvico durante la tos o cualquier actividad que gatilla el episodio de
IUE traduce en la disminucin de los episodios de incontinencia.

En la actualidad no existe un tratamiento farmacolgico para la IUE aprobado
por la FDA. Sin embargo, la Duloxetina, un antidepresivo inhibidor selectivo de la
recaptura de serotonina y Norepinefrina ha demostrado tener alguna eficacia en el
tratamiento de la IUE.

Dispositivos
Muchas mujeres usan productos absorbentes, incluidos los protectores diarios o
toallitas higinicas como manejo de la incontinencia urinaria leve. Muchas mujeres
prefieren estas almohadillas en oposicin a los paales de incontinencia porque son
ms discretos, aunque las toallitas higinicas (para menstruacin) no son tan eficaces
en la absorcin de lquidos y la gestin del olor. Para las mujeres con incontinencia
severa, los paales son ms tiles.

Los Pesarios son dispositivos de silicona que pueden ser insertados en la vagina
para proporcionar soporte a los rganos plvicos y tratar la incontinencia por estrs
mediante el aumento de la resistencia uretral. Muchas mujeres han observado que su
IUE mejora cuando utilizan tampn, y se cree que los tampones funcionan similar a un
pesario, proporcionando soporte uretral. As, e n un ensayo Clnico randomizado, al
comparar Pesarios y Tampones v/s ningn dispositivo, tanto los Pesarios como los
tampones demostraron ser tiles en el control de la IUE durante el ejercicio.

Aproximadamente la mitad de las mujeres que tratan de usar un pesario para
tratar su IUE lo siguen utilizando a los 2 aos. Algunos de los motivos de la mala
adherencia al uso de pesario incluyen la irritacin de la mucosa vaginal, con descarga
vaginal, olor, lceras y sangrado asociados. Otros dispositivos utilizados para el
manejo de la IUE, con resultados variables incluyen el diafragma anticonceptivo,
561


esponja intravaginal, tapones uretrales, y dispositivos oclusivos uretrales externos. A
pesar de la falta de pruebas contundentes que apoyen el rol de los dispositivos
mecnicos en el tratamiento de la incontinencia urinaria, es factible usarlos dado su
bajo costo, facilidad de uso, y baja frecuencia de efectos secundarios.

Ciruga
Las pacientes fallan con los ejercicios del suelo plvico y los dispositivos, deben
ser referidas a un especialista para evaluacin quirrgica. La ciruga, que sigue siendo
una opcin teraputica importante para el tratamiento de la IUE, puede ser en forma
de mnimamente invasiva por medio de slings uretrales. Los procedimientos
tradicionales retropbicos, tales como el procedimiento de Burch, tienen una menor
tasa de xito que los tradicionales procedimientos de fascial sling, los cuales ambos
requieren de un catter post-operatorio, incisiones abdominales, y la estancia
hospitalaria. En la actualidad, los procedimientos mnimamente invasivos, sling
uretrales, son los preferidos por la mayora de los pacientes y los cirujanos, y ofrecen
un procedimiento ambulatorio para el tratamiento de la IUE. Los slings con xito
probado son de malla de polipropileno, y viajan ya sea desde el abdomen a travs del
espacio retropbico debajo de la uretra o a travs del foramen del obturador y bajo la
uretra (por ejemplo, la Cinta trans-obturador). Han sido reportadas tasas de xito de
cura subjetiva y objetiva del 81% con un seguimiento promedio de 7,6 aos.

Incontinencia Urinaria de Urgencia (IUU)

Prevencin y tratamiento
El pilar del tratamiento de la IUU, en contraste con el de la IUE, es el
farmacolgico y el conductual. La ciruga no ayuda en esta incontinencia, y no hay
informes de mejora de los sntomas en IUU con el uso de pesarios. Al igual que con
IUE, no existen intervenciones preventivas tiles probadas.

Tratamiento Conductual y Fsico
Las intervenciones conductuales para la IUU incluyen el cambio del
funcionamiento vesical mediante la alteracin de los hbitos miccionales y estrategias
de supresin de la urgencia y el manejo de fluidos. La terapia conductual juega un
papel importante en el manejo de la IUU. Se ha demostrado que el manejo conductual
asistido por Biofeedback fue ms eficaz que wl tratamiento farmacolgico con
Oxibutinina en el tratamiento de la IUU, lo que hace de este manejo un tratamiento
efectivo, seguro y conservador aceptable, con un alto nivel de satisfaccin de los
pacientes. Otra forma de tratamiento conductual, la miccin horaria, ha demostrado
ser eficaz en la reduccin de la frecuencia urinaria y el aumento del volumen vesical
acumulado. Bladder drills or timed voids conducen a las mujeres en un horario
miccional dependiente de un cronmetro o reloj al que deben responder, en lugar de
hacerlo a la urgencia de miccin; y as las mujeres gradualmente van logrando alargar
los perodos de tiempo entre las micciones. La eficacia de las micciones
cronometradas est demostrada, con una reduccin de los episodios de incontinencia
de hasta en un 57%.

En general, limitar la ingesta de lquidos en general, o a determinados
momentos del da disminuye la frecuencia y urgencia miccional, y los episodios de
incontinencia. La evidencia fisiolgica sugiere que la cafena precipita los sntomas de
IUU, pero la evidencia clnica de la eficacia de la reduccin de la cafena no est clara.
El papel de los ejercicios del piso plvico (Ejercicios de Kegel) en el manejo de la IUU
es menos claro que en la IUE. Sin embargo, han demostrado ser mejor v/s ningn
tratamiento, medicamente-placebo, y un control inactivo. La derivacin a
562


Kinesioterapia se justifica slo si las pacientes no pueden contraer sus msculos del
piso plvico durante el examen plvico o para obtener ms ayuda con la terapia
conductual. Algunos Kinesilogos utilizan la estimulacin elctrica vaginal para tratar
los sntomas de vejiga hiperactiva, aunque no hay datos apoyen la eficacia de esta
modalidad de tratamiento.

Tratamiento Farmacolgico
Los medicamentos anticolinrgicos son el pilar del tratamiento para la IUU, pese
a su menor eficacia en comparacin a la terapia conductual para el tratamiento de los
sntomas. Estos frmacos bloquean los receptores musculares muscarnicos
postganglionares del detrusor, afectando as la contractilidad del msculo de la vejiga.
Una revisin de la Cochrane del 2008 encontr que los pacientes que tomaban
anticolinrgicos tenan ms probabilidades de reportar cura o mejora que los pacientes
que tomaban placebo (56%v/s 41%, respectivamente), con un RR para cura o mejora
de 1,39 (95% IC 1.28-1.51). Esto tradujo en pacientes que informaban
aproximadamente 4 episodios menos de fuga y 5 micciones menos por semana, en
comparacin al grupo con medicamentos placebo. Los efectos secundarios ms
comunes de los anticolinrgicos incluyen boca seca, estreimiento y visin borrosa. Los
compuestos ms utilizados para el tratamiento de la IUU son el Cloruro de
Oxibutinina y la Tolteridona de liberacin inmediata. Ambos tienen efectos
secundarios anticolinrgicos significativos y requieren de administracin repetida
durante el da. Sus formas de liberacin prolongada logran reducir pero no eliminar los
efectos secundarios anticolinrgicos.

Recientemente, 3 nuevos anticolinrgicos estn disponibles en los Estados
Unidos: Cloruro de Trospio tiene una menor lipofilia sin penetracin de la barrera
Hematoenceflica y tericamente no tendra efectos cognitivos, lo cual es importante
en el tratamiento de pacientes de edad avanzada. Dada la selectividad por su receptor,
el Cloruro de Trospio tericamente tendra menores tasas de sequedad bucal severa,
aunque los estudios la incidencia global de este sntoma y sus efectos adversos a corto
plazo fueron similares a los de la Oxibutilina de liberacin inmediata. Solifenacina tiene
una mayor especificidad por los receptores muscarnicos de la vejiga en comparacin
con los de las glndulas salivares, resultando en una disminucin de las tasas de boca
seca. Darifenacina tiene una mayor especificidad M3 (Vejiga) que M1 (sistema nervioso
central) con una disminucin de los efectos secundarios sobre el sistema nervioso
central y disminucin del sntoma boca seca. En general, estos anticolinrgicos son
eficaces en el tratamiento de sntomas de IUU. Pueden haber algunas ventajas con los
nuevos agentes en la reduccin de los efectos secundarios, pero debe sopesarse en
funcin del gasto adicional que conllevan estos agentes. Todos los anticolinrgicos
tienen una tasa de discontinuacin significativa con el uso a largo plazo.

Otras opciones de tratamiento descritas para la IUU incluyen: acupuntura,
estimulacin del nervio Sacro, y actualmente est surgiendo la terapia de estimulacin
tibial con excelentes resultados y de bajo costo.

Existe adems varias terapias intravesicales, incluyendo Oxibutinina, Atropina,
Trospio, Capsaicina, Resiniferatoxina y Toxina botulnica A. Ninguno de ellos se
considera terapia de primera lnea.

Incontinencia Urinaria Mixta (IUM)
En los pacientes con IUM, el tratamiento inicial mdico, conductual o ambos,
dirigido hacia el manejo del impulso de urgencia puede ser beneficioso.
563


Alternativamente, el tratamiento inicial se puede seleccionar en base al sntoma
predominante del paciente (IUE o IUU).

Resumen Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzos

Medidas generales:
Correccin de factores predisponentes
Evaluar el impacto en la calidad de vida

Tratamiento especfico:
Mdico:
Mejorar trofismo (estrgenos tpicos) y musculatura (kinesiologa)
Uso de frmacos (en incontinencia de urgencia y mixta):
o Oxibutinina
o Imipramina
Quirrgico (en incontinencia de orina de esfuerzo):
En general supone una deficiencia en el sistema que contiene la orina
Operacin de Burch (Gold Standard clsico)
TVT (tensin-free vaginal tape, Gold Standard actual), TVT-O o TOT (a travs
de los agujeros obturatrices): son cintas que se colocan por debajo de la uretra
a modo de hamaca. Cuando la paciente realiza Valsalva la uretra se comprime
contra la malla impidiendo el escape de orina.
Abultamiento parauretral

564



El prolapso genital y la incontinencia urinaria corresponden a dos enfermedades que
tienen cada vez mayor importancia para las mujeres, principalmente en las de mayor
edad.
El prolapso genital es la exteriorizacin de estructuras plvicas o intraabdominales a
travs del hiato vaginal. Puede involucrar uretra (uretrocele), vejiga (cistocele), tero
(histerocele), recto (rectocele), intestino (enterocele) y vagina (colpocele). Se debe a
una falla en los sistemas de sujecin de los rganos plvicos y se puede clasificar
segn su severidad en leve, moderado y severo, o mediante el POP-Q (til en
investigacin). Su aparicin se puede ver favorecida por factores predisponentes como
la multiparidad, la atrofia genital (hipoestrogenismo), y la obesidad, entre otros. El
tratamiento puede ser mdico (principalmente pesarios) y quirrgico, donde se
enfatiza la correccin sitio especfica y se favorece la utilizacin de tejidos propios de
ser posible.
La incontinencia urinaria se define como cualquier prdida involuntaria de orina, pero
no siempre corresponde a una enfermedad (depende de cunto afecta la calidad de
vida de la paciente). En caso de ser necesario, el tratamiento puede ser mdico
(urgencia miccional) o quirrgico (incontinencia de esfuerzos). El gold standard de
tratamiento quirrgico actual lo constituyen las mayas sub-uretrales (TVT, TVT-O y
TOT).

565


Captulo 55.
ENFERMEDADES DE LA VULVA Y VAGINA

I. PATOLOGA DE LA VULVA

La vulva puede ser afectada por mltiples patologas. La ubicacin, el contacto
con ropa, el roce y/o las alergias favorecen ciertas patologas especficas, pero su
desconocimiento retarda el diagnstico.

Evaluacin ginecolgica
La evaluacin ginecolgica debe incluir el examen vulvar antes de introducir el
espculo. Esto permite evaluar la presencia de lesiones, aumentos de volumen, etc.
La mayora de las lesiones vulvares, sin importar su origen, se ven macroscpicamente
similares, incluso los gineclogos expertos en vulva pueden confundir una lesin y sta
ser por una alergia, por irritacin o por una neoplasia. Es por esta ambigedad
morfolgica que la biopsia es muy importante.

Clasificacin
Las lesiones vulvares se pueden describir segn su color (ej.: rojas, blancas,
melanocticas, etc.) o segn su origen (ej.: infecciosas, inflamatorias, neoplsicas
benignas y malignas).

1. Patologa Vulvar Benigna:
a. Lesiones maculares, en placa o tipo rash: en general se tratan con corticoides
tpicos por 10 das y si no mejoran se debe tomar una biopsia.
o Dermatitis irritativa: la ms tpica es la dermatitis del paal. Actualmente, ha
aumentado la incidencia de dermatitis irritativas por el uso de protectores
diarios
o Dermatitis alrgica: diagnstico por biopsia, con caractersticas tpicas de
infiltrados y engrosamiento de la capa cornea. Se puede asociar al uso de jabn
ntimo
566


o Eczema vulvar: placa o rash pruriginoso, parecido a la dermatitis alrgica por
contacto, pero se caracteriza por alteraciones en otras partes del cuerpo. Ante
la duda diagnstica es mejor realizar una biopsia
o Vulvitis mictica: habitualmente producida por Cndida Albicans. Se caracteriza
por lesiones con eritema y prurito. Adems puede presentar signos de grataje y
flujo vaginal blanquecino adherente. Su tratamiento es con antimicticos (ej.:
Clotrimazol en crema).

o Liquen plano crnico: lesin eritematosa y pruriginosa de la piel de la vulva. Se
puede deber a irritacin crnica.
o Liquen simple crnico: engrosamiento de la piel, asociado a prurito. Sin mucha
otra sintomatologa. Puede ser difcil distinguir entre dermatitis de contacto y
liquen, pero ante la duda es mejor realizar una biopsia.
o Distrofias vulvares: grupo de lesiones vulvares muy similares entre s, cuyo
diagnstico se hace por biopsia. Dentro de este grupo se encuentran:
Hiperplasia de clulas escamosas: lesin macular con engrosamiento de la
piel vulvar. El diagnstico es histolgico.
Liquen esclero-atrfico: lesin tipo placa, pruriginosa, generalmente
hipopigmentada y acompaada de atrofia genital, principalmente de labios
menores. Requiere biopsia para el diagnstico y puede ser premaligna.
o Otra dermatosis:
Liquen plano
Psoriasis

b. Lesiones benignas ulcerativas (existen algunas que pueden ser malignas):
o Infeccin por virus Herpes Simplex (VHS): considerada una ETS, habitualmente
por VHS-2 (pero tambin VHS-1, ej.: sexo oral). Se manifiesta antes de las
lceras por ampollas con mucho dolor de tipo urente. En el herpes las lesiones
ulcerosas sueles estar en espejo (en ambos lados de la vulva). La primoinfeccin
herptica es muy sintomtica (dolor intolerable, fiebre, adenopatas), en cambio
Liquen simple crnico Hiperplasia clulas escamosas Liquen esclero-atrfico
567


las reagudizaciones dan algunas lesiones o lceras de menor intensidad que la
primoinfeccin. La cicatrizacin es normal.
o Infeccin por virus Ebstein Barr.
o Enfermedad de Behet: lceras irregulares asimtricas, no en espejo. No duelen
por si solas, s cuando se sobreinfectan. Se asocia a lceras orales y a uvetis,
artritis. El tratamiento es el de la enfermedad reumatolgica (ej.: colchicina). El
problema de estas lceras es que dejan cicatrices sin restitucin ad integrum,
pudiendo dejar sinequias vulvares.

o Enfermedad aftosa (vulva-boca)
o Pioderma gangrenosa
o Enfermedad de Crohn: lesiones lineales dolorosas (no redondas), el tratamiento
es el de la enfermedad de origen
o Sfilis (Chancro): lesiones nicas, indoloras con fondo limpio

c. Lesiones benignas con ndulos:
o Condilomas vulvares: son las lesiones nodulares ms
comunes de la vulva. Son producidas por el virus Papiloma
Humano (VPH) 6 y 11. Son una enfermedad de transmisin
sexual (ETS), por lo tanto, si se encuentran debiera
buscarse presencia de otras ETS. Sin embargo, hay que
tener precaucin ya que casi todas las otras ETS son
568


coitales, en cambio el VPH no necesariamente debe ser coital y es muy
contagioso. Hay que tener cuidado con atribuir promiscuidad sexual a un
paciente portador de VPH, pues si bien el VIH, Chlamydia, Gonorrea, entre otros
aumentan su frecuencia a medida que aumenta el nmero de parejas sexuales,
no ocurre lo mismo con las portadoras de VPH. Ojo en pacientes con lesiones
tipo condilomas recurrentes o que
sangren: siempre biopsiar para descartar
cncer vulvar.
o Molusco contagioso: lesin eritematosa
con centro oscuro y umbilicado. No hay
que tratar de drenar ni comprimir. El
tratamiento es la excisin, pero es
recomendable derivar a dermatologa.
o Edema y hematomas vulvares: son
tpicos en nias que caen a horcajadas,
pero es necesario tener presente que
estas lesiones pueden ocultar abuso
sexual.

d. Lesiones benignas pustulares, abscedadas y malformaciones:
o Absceso de glndula de Bartholino: las glndulas de Bartholino (o vestibulares
mayores), son dos glndulas secretoras pequeas no visibles, situadas a cada
lado de la apertura de la vulva. Su funcin es
secretar una pequea cantidad de lquido que ayuda
a lubricar los labios vaginales durante el coito.
Cuando se produce el absceso, lo que se absceda no
es la glndula sino el conducto de sta debido a la
colonizacin con Chlamydia y/o Gonococo, los que
producen inflamacin, edema y finalmente
obstruccin del conducto. Con esto cambia el
ambiente, favoreciendo el crecimiento anaerbico. El
absceso de glndula de Bartholino constituye una
urgencia mdica y el tratamiento consiste en el
drenaje
quirrgico.
Dicho drenaje y aseo basta para el
tratamiento de la infeccin por
anaerobios, pero es importante recordar
que la patognesis es secundaria a
infeccin por Chlamydia y/o Gonococo,
por lo que es necesario dar tratamiento
antibitico contra dichas bacterias en
pacientes de alto riesgo:
inmunosuprimida, signos inflamatorios
sistmicos, celulitis local extensa,
infeccin conocida o de lata sospecha por
Gonococo o Clamidia.

Drenaje quirrgico y marsupializacin: incisin amplia en losanjo. Se
ponen puntos que unen el conducto de la glndula con la piel con el fin de que
quede evertido y as evitar su cierre y formacin de un nuevo absceso. En
ocasiones la inflamacin impide realizar esta tcnica y basta con un buen
drenaje.
569


o Absceso de la glndula de Skene: absceso en las glndulas de al lado de la
uretra. Es muy infrecuente.
o Foliculitis y furnculos: rara vez requieren antibiticos. Hay que ser cuidadoso
en pacientes diabticos, donde pueden progresar a celulitis y, eventualmente, a
una gangrena perineal de Fournier
o Hipertrofia de ninfas (labios menores): no siempre es considerada una patologa,
depende de si le molesta o no a la paciente. La correccin es quirrgica
mediante una reseccin del exceso de tejido de los labios menores.

2. Patologa Vulvar No Benigna:
La mayora de la patologa vulvar no benigna corresponde a lesiones del epitelio
columnar escamoso, principalmente secundarias a infeccin por VPH.
Lesiones escamosas: su manifestacin principal es la de una o varias lesiones
pruriginosas de larga data. El diagnstico se hace mediante una biopsia de tejido.
o Preinvasora:
VIN: neoplasia intraepitelial vulvar
o Invasora
4ta neoplasia ginecolgica ms frecuente. Predominantemente en la
postmenopausia. Generalmente se presenta como una lesin vulvar
asociada a prurito.
Tipos histolgicos:
Carcinoma de la vulva (90% de los casos)
Melanoma
Adenocarcinoma de la glndula de Bartholino
Enfermedad de Paget vulvar
Carcinoma basocelular

II. PATOLOGA VAGINAL
Infecciosa: tratada en captulo 51. Flujo genital patolgico y
vulvovaginitis.

Malformaciones: falla en la fusin de los conductos de
Mller, del que depende la formacin de los dos tercios
internos de la vagina (mesodermo). El tercio externo de la
vagina es de origen ectodrmico.
o Himen imperforado: el himen es un remanente de la
unin entre los dos tercios internos con el tercio externo
de la vagina. La clnica de la imperforacin es amenorrea
primaria y dismenorrea (criptomenorrea). Al examen
570


fsico se detecta la membrana cerrada (impermeable) en todo el introito de la
vagina, abombada y violcea por la acumulacin de mltiples menstruaciones
transformadas en hemosiderina. Esta es la principal causa de amenorrea
primaria.
o Sndrome de Rokitansky Kuster Hauser: es una agenesia parcial de los
conductos de Mller. No se forman los dos tercios internos de la vagina, ni el
tero. Los genitales externos son normales, al igual que los ovarios y las
trompas, que en este caso llegan slo a un pliegue de peritoneo. Tambin se
manifiesta como amenorrea primaria. El tratamiento consiste en dilatadores
para ampliar la pequea vagina existente.

Quistes:
o Quistes de Gartner: lesiones qusticas en la pared vaginal, remanentes del
conducto de Wolff.
o Quistes uretrales

Lesiones neoplsicas: las lesiones escamosas constituyen la mayora de las lesiones
vaginales y se asocian principalmente a VPH.
o Preinvasora (VAIN): Neoplasia intraepitelial de la vagina
o Carcinoma epidermoide
o Adenocarcinoma: asociado con la exposicin in-tero a dietilestilbestrol (DES)

Resumen de Aspectos Ms Importantes:

La vulva puede ser afectada por mltiples patologas. La ubicacin, el contacto con
ropa, el roce y/o las alergias favorecen ciertas patologas especficas, pero su
desconocimiento retarda el diagnstico.
Dentro de las enfermedades benignas vulvares destacan las lesiones maculares
(dermatitis, eczema, vulvitis, liquen y distrofias vulvares, etc.), las que son en su
mayora tratadas con corticoides tpicos. Las lesiones ulcerativas pueden ser
secundarias a infeccin (ej.: herpes, sfilis) o a enfermedades sistmicas (ej.: Behet,
Crohn). Ante lceras vulvares es importante descartar la presencia de cncer. Otras
lesiones benignas son las nodulares (ej.: condilomas, molusco contagioso) y las
pustulares/abscedadas (ej.: absceso de Bartholino, foliculitis, furnculos).
La mayora de la patologa vulvar no benigna corresponde a lesiones del epitelio
columnar escamoso, principalmente secundarias a infeccin por VPH, pero tambin
puede haber presencia de melanoma y carcinoma basocelular, entre otros. Es
fundamental la realizacin de biopsia apenas surja la duda diagnstica.
Las enfermedades vaginales ms frecuentes corresponden a las infecciosas (tratadas
en otro captulo), las malformaciones (ej.: himen imperforado, Sndrome de
Rokitansky Kuster Hauser) y los quistes (ej.: de Gartner, uretrales). Dentro de las
lesiones neoplsicas de vagina, la mayora son escamosas y asociadas a VPH, pero
pueden ser secundarias a la exposicin in-tero a dietilestilbestrol (ej.:
adenocarcinoma).

571


Captulo 56.
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL

El trmino enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) corresponde a un
conjunto de lesiones proliferativas originadas en la placenta, frecuentemente
secundarias a un evento fecundante anormal o aberrante. Cada una de estas lesiones
difiere en el grado, el tipo y el patrn de proliferacin trofoblstica presente, as como
tambin en su comportamiento biolgico, el cual puede ser desde benigno hasta
francamente maligno (con alto potencial invasor local y, eventualmente, metastsico).
Se debe tener en cuenta como diagnstico diferencial en la metrorragia del primer
trimestre de embarazo.

Desde un punto de vista anatomopatolgico, las lesiones agrupadas bajo la
denominacin ETG pueden clasificarse en tres grupos que se correlacionan con su
comportamiento biolgico (OMS, modificada):

1. Lesin trofoblstica benigna, no neoplsica:
Reaccin placentaria "exagerada"
Ndulo del sitio placentario

2. Lesin predominantemente hiperplasica, o mola hidatidiforme, con potencial
maligno variable:
Completa
Parcial
Invasora*

3. Lesin francamente neoplsica o neoplasia trofoblstica gestacional "genuina": la
ETG maligna comnmente se diagnostica posterior a un embarazo molar, pero
puede ocurrir luego de cualquier evento gestacional (incluyendo embarazo de
trmino, EE y aborto):
Coriocarcinoma gestacional
Tumor trofoblstico del sitio de insercin placentario
Tumor trofoblstico epiteloideo
* Dado su potencial invasor local y su capacidad eventual de diseminacin a
distancia, la mola invasora es ocasionalmente considerada por algunos autores
dentro de este ltimo grupo.

Una segunda forma de clasificar esta entidad es clnica. De tal clasificacin se
desprenden dos grandes grupos con implicancias teraputicas diferentes:
o Enfermedad trofoblstica gestacional, cuya forma ms representativa es la mola
hidatidiforme, que habitualmente es descubierta a raz de la evaluacin de una
metrorragia de la primera mitad del embarazo (ms frecuentemente del primer
trimestre) mediante ultrasonografa. Su manejo incluye el vaciamiento uterino y el
seguimiento posterior con gonadotropina corinica humana (-HCG), hasta
evidenciar la remisin mantenida de dicho marcador.

o Neoplasia trofoblstica gestacional (NTG) o enfermedad trofoblstica gestacional
persistente, entidad que se subdivide, a su vez, en dos formas clnicas:
- Neoplasia trofoblstica gestacional no mestastsica, que se puede generar de
cualquier evento gestacional (molar o no molar, y dentro de este ltimo,
embarazos de trmino, ectpicos o abortos), con enfermedad localizada en el
tero.
572


- Neoplasia trofoblstica gestacional metastsica, donde, con fines teraputicos y
pronsticos, es de mayor relevancia establecer la forma de presentacin de la
histologa definitiva (mola invasora o coriocarcinoma gestacional, ms
frecuentemente), y cuyo pilar de manejo es la quimioterapia, ya sea con
monodroga o mltiples drogas.

Incidencia
Es variable a lo largo del mundo. En EE.UU. y Europa es de entre 0,6 y
1,1/1.000 embarazos; en Asia la incidencia es mayor (2 a 10/1.000 embarazos). En
Chile la incidencia es de entre 1,4 y 1,6/1.000 embarazos. Se postula que la diferencia
en la incidencia entre las distintas regiones se debe a una diferencia en la ingesta de
vitamina A (dficit). La incidencia aumenta hacia los extremos de la vida frtil (curva
en J) y en pacientes con antecedente de ETG previa. El riesgo de recurrencia es 0,5 a
2,6%, con mayor riesgo de persistencia en las molas subsecuentes.

Diagnstico
La presentacin clnica ha cambiado con la introduccin del ultrasonido y de la
-hCG, lo que permite el diagnstico precoz, antes de que la enfermedad de sntomas.
Antiguamente, el diagnstico se basaba en los sntomas, ya que son mucho ms
sintomticas en relacin a pacientes con sntomas de aborto.

La sintomatologa clnica incluye, en orden de frecuencia decreciente:
Metrorragia: sntoma ms frecuente (ocurre entre las 6-16 semanas en el 80-
90% casos)
Crecimiento uterino mayor a la edad gestacional estimada (28%)
Dolor o sensacin opresiva plvica
Quistes tecalutenicos
Anemia
Hipermesis grvida (8%)
Hipertiroidismo
Preeclampsia en primer y segundo trimestre (15%): antes de las 20 semanas
de gestacin
Expulsin vaginal de vesculas hidrpicas
Falla cardiaca y edema pulmonar (raros)

-HCG:
Es el marcador tumoral de la
enfermedad trofoblstica. Hoy da tiene mucha
importancia para definir el diagnstico y el
pronstico. Usualmente se encuentran valores
mucho mayores que en un embarazo normal, a
menudo excediendo las 100.000 mUI/mL. El
seguimiento de -hCG confirma el diagnstico
(frente al diagnstico diferencial).

Ultrasonido:
Es un mtodo confiable y sensible para
el diagnstico. Se observa un patrn ecogrfico
vesicular, descrito como panal de abeja o en
tormenta de nieve

573


Tratamiento ETG
Si bien algunas formas de ETG pueden llegar a ser muy agresivas, esta
enfermedad ofrece la oportunidad nica dentro de los cnceres ginecolgicos y de los
cnceres en general, de lograr altsimas tasas de curacin y de conservacin del
potencial reproductivo, debido principalmente (salvo raras excepciones) a su gran
sensibilidad a la quimioterapia.

Expresiones Clnicas de la ETG

Reaccin Placentaria exagerada
Se caracteriza por una infiltracin extensa del trofoblasto en el lecho
placentario. No hay destruccin de las glndulas endometriales o estroma, y ocurre en
un embarazo normal o despus de un aborto del primer trimestre, y con mayor
frecuencia, en los embarazos molares, por lo que puede orientar el diagnstico. Se
cree que representa un proceso fisiolgico exagerado, ms que una lesin real; la
distincin entre un sitio normal de la placenta y esta infiltracin es a menudo
subjetiva.
Ndulo del Sitio placentario
Es el equivalente no-neoplsico del tumor trofoblstico epiteloideo. En
aproximadamente la mitad de los casos se descubre como un hallazgo incidental en las
muestras de curetaje o una histerectoma. Cuando es diagnosticado a simple vista, se
caracteriza por una superficie de color amarillo o marrn, de 1 a 14 mm (media de 2,1
mm), ocasionalmente en forma de ndulos o placas mltiples. Histolgicamente los
ndulos son bien circunscritos y estn rodeados por un borde delgado de clulas
inflamatorias, con abundante matriz extracelular fibrinoide que separa las clulas
trofoblsticas, que son ms pequeas y homogneas en comparacin con las del
ndulo del sitio placentario, que tienden a tener citoplasma vacuolado y un aspecto un
tanto degenerado. Las figuras mitticas son raras y por lo general ausentes.

Mola Hidatiforme
Esta es la forma ms frecuente de presentacin de la ETG. Consiste en un
embarazo generalmente intrauterino (excepcionalmente puede ser extrauterino), en el
cual las vellosidades coriales normales han sido reemplazadas por mltiples
estructuras qusticas que representan dilatacin vellositaria de grado variable, asociada
con reas de proliferacin trofoblstica (tanto cito como sinciociotroloblasto), tambin
de magnitud variable. El embrin y los anexos o membranas ovulares pueden o no
estar presentes, dependiendo del tipo de embarazo molar, siendo esta ltima
presentacin: Mola Completa -con ausencia de tejido embrionario-, la ms frecuente.

574


Epidemiologa
La frecuencia de mola hidatidiforme presenta una variacin geogrfica
significativa. Por ejemplo, los EEUU reporta una incidencia de 1 cada 600 abortos
teraputicos y 1 de cada 1.000 a 1.500 embarazos.

Factores de Riesgo:
Para ambos tipos de Mola:
o Historia de abortos e infertilidad
Mola Completa:
o Edad: mayores tasas de incidencia en < 20 aos y > 35-40 aos
o Factores dietticos

Clasificacin
La mola hidatidiforme se clasifica de acuerdo a criterios histocitogenticos, en dos
grandes grupos, completa (ya mencionada anteriormente) y parcial. Ambos tipos
muestran distintos patrones de presentacin clnica, as como pronstico. Pese a esto,
el manejo es similar en ambos casos.

I. Mola Completa:
Tipo ms frecuente de mola hidatiforme (67%). Se caracteriza antomo-
patolgicamente por presentar proliferacin trofoblstica hiperplasia difusa, de
magnitud moderada a severa (anaplasia), con vasos capilares escasos, asociada a
edema vellositario difuso e intenso. La
placenta se ve llena de vesculas. En ella no
se observa feto o membranas ovulares. Tal
defecto no se debera a la ausencia total de
desarrollo embrionario, sino a un fenmeno
de regresin temprana y completa de
embrin y anexos ovulares durante las
primeras etapas del desarrollo embrionario.

Desde un punto de vista
citogentico, aproximadamente el 90% de
los casos de mola completa presenta un
cariotipo 46 XX, derivado de la fertilizacin
de un vulo anucleado por un espermio
haploide, que posteriormente replicara su
propio ADN. El 3% al 13% muestra
cariotipo 46 XY, y obedecera a la
fecundacin diesprmica (por dos espermios) de un vulo "vaco". Por lo tanto, en la
mola completa espordica el juego cromosmico tendra un origen exclusivamente
paterno, fenmeno conocido como composicin cromosmica androgentica.
Habitualmente la -hCG es >100.000 mUI/mL

La forma clnica de presentacin de la mola completa incluye entre sus elementos
ms frecuentes y destacados los siguientes:

a. Metrorragia de la primera mitad del embarazo:
Especialmente del primer trimestre; la metrorragia sigue siendo el signo ms
frecuente de presentacin de esta enfermedad. Sin embargo, su incidencia ha
disminuido significativamente debido al diagnstico cada vez ms temprano del
embarazo, producto principalmente del uso masivo y precoz de la ultrasonografa y de
la mayor disponibilidad de -HCG cuantitativa ultrasensible. Tal explicacin en la
575


reduccin de la metrorragia como sntoma de presentacin se aplica tambin al resto
de los signos y sntoma que componen el espectro clnico de esta patologa. Es as
como, por ejemplo, la presencia de anemia secundaria al momento del diagnstico ha
cado desde el histrico 50% al 5% actual.

b. Altura uterina mayor que la correspondiente a la
edad gestacional:
Tradicionalmente vista en la mitad de los
casos, en la actualidad no sobrepasa un tercio de
ellos. Este signo se relaciona, en parte, con la
presencia de gran cantidad de masa trofoblstica,
y por ende, con niveles significativamente
elevados de -HCG.

c. Quistes tecalutenicos:
Son tumores anexiales, generalmente
bilaterales, que pueden alcanzar gran tamao (6 a
12 cm), con contenido frecuentemente seroso
sanguinolento y que surgen debido a la hiperestimulacin ovrica por los altos niveles
de -HCG circulante. Su resolucin espontnea puede tomar semanas a meses
despus de la evacuacin uterina. La tasa de complicacin (principalmente torsin)
alcanza del 1 % al 2%, pudiendo evitarse realizando descompresin por puncin
guiada por imgenes ultrasonogrficas o por visin laparoscpica en aquellos de gran
tamao (va que tambin permite el manejo de la torsin).

d. Hiperemesis gravdica
Una hiptesis es que se debera a los altos niveles de -HCG. Puede llevar a una
deshidratacin severa y a un desbalance hidroelectroltico.

e. Preeclampsia de aparicin precoz (primera mitad del embarazo):
En toda mujer con preeclampsia precoz (antes de las veinte semanas de
embarazo) debe considerarse y, por lo tanto, descartarse, un embarazo molar. Tal
forma de preeclampsia puede llegar a ser severa, con complicaciones de la magnitud
de un edema pulmonar agudo, entre otras. Como toda preeclampsia, su control y
resolucin se alcanzan con la interrupcin del embarazo.

f. Hipertiroidismo:
Su causa exacta se desconoce, existiendo dudas de si la -HCG actuara
realmente como un estimulador tiroideo (teora basada en su similitud estructural con
la TSH, al poseer una subunidad alfa idntica). Ocasionalmente, en pacientes con altos
niveles de -HCG puede verse un hipertiroidismo florido, con riesgo, incluso, de
desarrollar una tormenta tiroidea durante la evacuacin uterina. Es importante
sospechar y anticipar esta complicacin, ya que con un adecuado tratamiento
betabloqueador pueden prevenirse las complicaciones cardiovasculares y metablicas
derivadas de este cuadro y que son potencialmente fatales.

g. Embolia trofoblstica:
Frecuentemente grave, es una entidad a considerar en el diagnstico diferencial
del sndrome de insuficiencia pulmonar post vaciamiento molar. Es un cuadro
infrecuente, generalmente multifactorial, donde pueden participar, adems, tanto
complicaciones cardiopulmonares derivadas de una tormenta tiroidea y preeclampsia
severa, como complicaciones iatrognicas (sobrecarga de volumen durante las
medidas de resucitacin practicadas). En esos casos, la radiografa de trax
576


frecuentemente muestra infiltrados pulmonares bilaterales, y los gases arteriales:
hipoxia y alcalosis respiratoria. Si bien este sndrome puede llegar a amenazar la vida
de la paciente, tiene la particularidad de ser, por lo general, autolimitado, con
resolucin dentro de las primeras 72 horas, haciendo del soporte cardiorrespiratorio
(incluyendo ventilacin mecnica), el pilar central en su manejo.

Es importante recalcar que la incidencia de todas las manifestaciones
clnicas de la mola completa ha disminuido dramticamente en el ltimo tiempo debido
a su diagnstico y tratamiento cada vez ms precoces. De hecho, la ocurrencia tanto
de hipertiroidismo como de embolia trofoblstica prcticamente ha desaparecido.

II. Mola Parcial:
Es menos frecuente que la mola completa (33%). Anatomo-patolgicamente, la
mola parcial se caracteriza por la presencia de proliferacin (hiperplasia) trofoblstica
focal, leve a moderada (con atipias leves), con capilares, y edema vellositario variable
y focal. Generalmente hay elementos
fetales presentes (embrin/feto,
membranas ovulares y/o glbulos rojos
fetales).

Desde un punto de vista
citogentico, la mayora de las molas
parciales presenta un cariotipo triploide
(69, XXX o XXY), dado por la fertilizacin
de un ovocito haploide por un espermio
que posteriormente duplica su material
gentico o, menos frecuentemente, por la
fecundacin diesprmica. Ocasionalmente,
el cariotipo puede ser tetraploide. Cuando
existe feto identificable, generalmente
muestra estigmas de la triploida, tales
como restriccin de crecimiento precoz y mltiples malformaciones congnitas, por lo
que suele terminar en aborto. Si el embarazo progresa, se recomienda hacer estudio
gentico para evaluar la viabilidad fetal.

En cuanto a las formas de presentacin clnica de la
mola parcial, sta no comparte el espectro variado de la mola
completa. La metrorragia sigue siendo el signo de presentacin
ms frecuente, pero en menor cantidad en comparacin con la
mola completa. En la ultrasonografa, la mola parcial no
muestra el aspecto caracterstico del embarazo molar, vale
decir, una cavidad uterina "llena" de mltiples reas
hipoecognicas pequeas, con buen refuerzo acstico posterior,
aspecto denominado panal de abejas, racimo de uvas o copos
de nieve (como se mencion anteriormente). Muy por el
contrario, en la mola parcial el espectro abarca desde una
ultrasonografa obsttrica normal, hasta una francamente alterada,
con alteraciones que incluyen los estigmas fetales propios de las cromosomopatas y/o
aumento del grosor placentario, asociado a cambios hidrpicos de la placenta.

La sospecha diagnstica de esta patologa pre-vaciamiento uterino es limitada,
siendo frecuentemente un hallazgo antomo-patolgico en el anlisis del material de
biopsia obtenido por legrado uterino en pacientes con diagnstico preoperatorio de
577


aborto incompleto o retenido (porque macroscpicamente es difcil de identificar). De
ah la importancia de enviar sistemticamente todos los "restos de aborto" a estudio
histopatolgico. A modo de ejemplo, una serie chilena report que el 35% de las
molas parciales son diagnosticadas con posterioridad al estudio antomo-patolgico.

Resumen Comparativo Mola Completa v/s Parcial
Los sntomas y signos clsicos son ms propios de la mola completa que de la
parcial
La mola completa es mucho ms sintomtica que la mola parcial, esta ltima
puede pasar desapercibida. Por esto cada vez que se sospeche por sntomas, lo
ms probable es que sea una mola completa
75% de los casos de mola parcial presentan metrorragia
La mola parcial puede asemejar sntomas de aborto, aborto incompleto o
aborto retenido (90% de los casos)

Formas de diagnstico de las distintas molas
Mola completa % Mola parcial %
Clnico + US 65,9 52,2
Legrado 13,6 13
Biopsia 20,5 34,8

Comparacin Mola Parcial v/s Completa
Caractersticas Mola Parcial Mola Completa
Incidencia 1/750 embarazos 1/1.500 embarazos
Vellosidades corinicas Algunas edematosas (focal
y ms leve), en mosaico
con vellosidades y tejido
fetal normal
Difusamente edematosas
Capilares Numerosos, con eritrocitos
fetales
Escasos, sin eritrocitos
fetales
Hiperplasia del Trofoblasto Mnima-moderada, focal Difusa, moderada-severa
Atipias del trofoblasto Infrecuentes, leves y
focales
Frecuentes, marcadas y
difusas
Embrin y/o Feto Presente En gral. ausente (puede
estar presente en algunos
casos)
Cariotipo Triploide, genoma materno
y paterno: 69,XXX;
69,XXY; rara vez: 69,XYY
Diploide, genoma slo
paterno:46,XX (menos del
15% es 46,XY
Exmenes -hCG, PLAP, p57 -hCG, raro: PLAP
Tamao uterino En gral. < para la EG En gral. > para la EG
Quistes Tecalutenicos Raros Presentes en 25%
Mola Invasora 3-5% 15-2%
Coriocarcinoma 0,1% 3%
*PLAP: Fosfatasa Alcalina Placentaria

578


Manejo de la Mola Hidatiforme

Manejo Inicial
Frente a la sospecha clnica de mola hidatidiforme, el tratamiento de eleccin es
el vaciamiento uterino mediante aspiracin seguido de un legrado suave de la
cavidad uterina, que debe hacerse lo ms precozmente posible, una vez estabilizada
cualquier condicin mdica existente (hipertiroidismo, preeclampsia, desbalance
hidroelectroltico, etc.). La curacin postvaciamiento es de un 80%: involucin uterina,
regresin de quistes ovricos, cese del sangrado.

En trminos prcticos, en pacientes con un volumen uterino menor al de una
gestacin de doce a catorce semanas, se proceder a la dilatacin cuidadosa del cuello
uterino y al vaciamiento de la cavidad por aspiracin (cnula de 12 a 14 mm o tubo
endotraqueal n 6 7) seguido del legrado instrumental bajo infusin continua de
retractor uterino.

Antes de realizar el vaciamiento, se recomienda disponer de los siguientes exmenes:
Hemograma con recuento de plaquetas
Grupo sanguneo y Rh
Nitrgeno ureico, creatinina y pruebas hepticas
Pruebas tiroideas
Medicin de -HCG cuantitativa en sangre, antes y un da despus del
vaciamiento
Radiografa de trax
Ecografa plvica
ECG

Debe tenerse especial cautela en la evacuacin uterina de teros de gran tamao,
a saber, mayores de 14 a 16 semanas, ya que en ellos existe mayor riesgo de
complicaciones perioperatorias (hemorrgicas, metablicas, entre otras). El manejo de
este grupo de pacientes debe hacerse en centros de alta complejidad, no slo con
respaldo tecnolgico sino, y ms importante an, con experiencia en el manejo de esta
condicin y con una adecuada comunicacin entre los diversos equipos mdicos.

Otro punto importante en la tcnica del vaciamiento se refiere a la seguridad y
utilidad de "inducir el vaciamiento uterino" con ocitocina y/o derivados de
prostaglandinas, tal como se hace en el aborto retenido. La evidencia disponible indica
que su utilizacin en este grupo de pacientes conlleva un mayor riesgo de sangrado y
de enfermedad del trofoblasto persistente. Adems, la mayora de ellas igual requerir
una evacuacin "instrumental" para completar el procedimiento. Por lo tanto,
actualmente NO es recomendable el uso de estos agentes para la interrupcin del
embarazo molar.

Una consideracin distinta debe hacerse para el uso de retractores uterinos,
principalmente ocitocina, posterior al vaciamiento molar. Existe evidencia que avala la
seguridad de su uso como retractor uterino en esta condicin. Su uso disminuye las
complicaciones hemorragparas potenciales, particularmente durante el vaciamiento de
teros de gran tamao.

El uso de quimioterapia profilctica post vaciamiento uterino ha sido un tema de
inters y controversia en el manejo de esta enfermedad. La recomendacin actual es
restringir el uso de quimioterapia profilctica post vaciamiento molar a aquel pequeo
579


subgrupo de pacientes de alto riesgo de persistencia, donde, por diversos motivos, el
seguimiento posterior con -HCG pueda ser no confiable o impracticable. Para el resto
de las pacientes, el manejo inicial debe ser el vaciamiento uterino ms seguimiento
estricto con -HCG.

Considerando las posibles complicaciones (sangrado, mola invasora), la
histerectoma como manejo inicial de la mola hidatidiforme constituye una alternativa
al vaciamiento uterino en pacientes seleccionadas, las cuales deben tener como
requisito fundamental paridad cumplida. La eleccin de esta alternativa teraputica NO
exime de la necesidad de seguimiento con - HCG, ya que si bien disminuye el riesgo
de ETG persistente (eliminando el riesgo de persistencia local), mantiene una tasa de
persistencia que oscila entre el 3% y el 5%.

Es necesario recordar que debe administrarse profilaxis anti D (Rh) en toda mujer
Rh (-) no sensibilizada posterior al vaciamiento. Ello se fundamenta en que las clulas
trofoblsticas molares expresan el antgeno D en su superficie.

Seguimiento Posterior al Vaciamiento
La necesidad de seguimiento con -HCG luego del tratamiento inicial de la mola
hidatidiforme surge a raz de su historia natural, que da cuenta de un riesgo real y no
despreciable de persistencia de la enfermedad, con capacidad de progresin, invasin
y metstasis, eventualmente letales, que difiere en magnitud dependiendo del tipo de
mola. Es as que para mola completa, el riesgo de persistencia oscila entre el 8% y el
30%, con un promedio, en la mayora de la series, del 20% (con 15% de persistencia
local, y aproximadamente el 4% al 5% a distancia). Para la mola parcial la tasa de
persistencia es menor, alcanzando el 3% al 5%, en su gran mayora siendo
enfermedad confinada al tero.

En cuanto al seguimiento propiamente tal, se recomienda medicin de -HCG a
las 48 horas post vaciamiento, y luego, cada una a dos semanas, hasta lograr tres
resultados negativos consecutivos (puede estar positiva hasta 8 semanas post-
vaciamiento), momento en el cual el seguimiento se espacia cada uno a dos meses,
hasta completar seis meses, que representa el perodo de tiempo de mayor riesgo de
persistencia. Si no se negativiza es necesario derivar la paciente al gineclogo-
onclogo.

Otro punto importante a considerar es la prescripcin de una anticoncepcin
segura durante el perodo de seguimiento (mnimo por 6 meses-1 ao), ya que de
haber un embarazo intercurrente, el marcador se elevara y perdera su utilidad para
estos fines dificultando el seguimiento. La anticoncepcin hormonal representa en la
actualidad probablemente el mtodo contraceptivo ms usado en pacientes en
seguimiento; pero si la paciente se niega, debe tener abstinencia sexual por el tiempo
indicado.

580


Algoritmo: Manejo Mola Hidatiforme

Si No
Profilaxis anti-Rh en
caso de mujer Rh (-)
Medicin de -HCG cada 1-2
meses hasta los 6 meses
Descartar complicaciones y estabilizar
Tomar exmenes de laboratorio

Definir mejor mtodo de evacuacin uterina
QMT
profilctica
Dilatacin, succin
y legrado, y
oxitocina para
retraccin uterina

Histerectoma total
(mujeres seleccionadas
sin deseo de paridad)
Alto riesgo de persistencia, sin seguimiento
posible o confiable con -HCG?
Medicin de -HCG a las 48
hrs postvaciamiento y
prescripcin de
anticoncepcin segura por
mnimo 6 meses
Medicin de -HCG cada 1-2
semanas hasta lograr 3
resultados negativos
581


Fertilidad y Embarazo Posterior a una Mola
Generalmente, puede anticiparse un futuro reproductivo normal despus de un
embarazo molar.

El riesgo de recurrencia se ha establecido en aproximadamente el 1 %, lo cual
representa un aumento de diez veces respecto del riesgo de la poblacin general. Esto
hace mandatorio la evaluacin ultrasonogrfica precoz en embarazos subsiguientes, y
el seguimiento con -HCG luego de 6 semanas del parto. No es necesario enviar la
placenta a estudio antomo-patolgico rutinariamente. Sin embargo, si se produce un
aborto, los restos deben someterse a estudio histopatolgico.

El riesgo de recurrencia se eleva en el caso de molas repetidas, pudiendo no
disminuir con cambios de pareja de la paciente, ya que, en estos casos, pareciera que
la alteracin responsable radica en el vulo.

En cuanto a la evolucin de los embarazos posteriores, no se han documentado
incrementos en el porcentaje de malformaciones congnitas ni en la frecuencia de
complicaciones mdicas.

Neoplasia Trofoblstica Gestacional (NTG): Es una condicin cancerosa.

I. Mola Invasora:
Es la NTG ms frecuente, y se origina a partir de una Mola Parcial o Completa
(ms frecuentemente) que ha invadido directamente el miometrio subyacente y
persiste en el tiempo o da metstasis. De todas las Molas Completas,
aproximadamente un 15% se hace invasor; mientras que de las molas parciales, slo
un 5% lo hace.

En trminos citogenticos y
antomo-patolgicos, en s no
constituye un tipo distinto de
embarazo molar y
frecuentemente se diagnostica
durante el seguimiento posterior
al vaciamiento de una mola, pero
as como otras formas de NTG,
puede seguir a cualquier evento
gestacional.

El diagnstico definitivo de
mola invasora requiere de la
demostracin histopatolgica de
la invasin miometrial, evento difcil de evidenciar a travs del anlisis de una muestra
obtenida por legrado uterino. Por lo tanto, generalmente su diagnstico es clnico,
basado en la presencia de NTG confinada al tero. Sin embargo, la mola invasora
ocasionalmente puede dar metstasis, presentndose en dicho caso como una NTG
metastsica de bajo riesgo. Clnicamente, el sntoma ms frecuente de presentacin es
la metrorragia persistente. Ocasionalmente, se puede manifestar como un cuadro de
algia plvica aguda, con elementos inflamatorios, infecciosos y/o hemorragparos,
incluyendo casos de abdomen agudo, secundarios a perforacin uterina y/o a un
proceso inflamatorio pelviano (por sobreinfeccin del lecho tumoral). La ultrasonografa
582


transvaginal puede mostrar un tero aumentado de tamao, con ecogenicidad
intramiometrial focalmente aumentada. El estudio con flujometra Doppler puede
mostrar flujo arterial de baja resistencia y espacios "qusticos" vasculares dentro del
miometrio en el rea afectada, lo cual pudiese orientar a su diagnstico incluso previo
al vaciamiento.

Se cree que la mola invasora pudiese tener un curso autolimitado posterior al
vaciamiento. Sin embargo, dada la baja tasa de confirmacin diagnstica histolgica,
lo que hace casi imposible diferenciarla de otras formas de NTG con comportamiento
ms agresivo y tratamiento ms complejo como coriocarcinoma, es que la mola
invasora generalmente recibe el tratamiento estndar para una NTG no metastsica de
bajo riesgo.

II. Coriocarcinoma gestacional:
El coriocarcinoma gestacional es una neoplasia epitelial pura, altamente
maligna, compuesta por elementos cito y sinciciotrofoblsticos, sin desarrollo de
vellosidades coriales. Tiende a dar metstasis sistmicas precozmente, y los sitios ms
frecuentemente afectados son:
Pulmn
Vagina
Hgado
Cerebro

Su incidencia se estima en 1 cada 20.000 a 40.000 embarazos, pudiendo seguir
cualquier evento gestacional, con aproximadamente el 50% de los casos de ocurrencia
luego de un embarazo de trmino, el 25% postmola y el 25% restante luego de otros
tipos de gestacin (aborto, embarazo ectpico, etc.).

La forma clnica de presentacin va a depender generalmente de la ubicacin de
las metstasis, y se relaciona con el sangrado que stas experimentan, debido a su
extensa y frecuentemente frgil vasculatura. Por ejemplo, frente a compromiso
pulmonar puede haber dolor torcico, tos, hemoptisis, disnea, derrame pleural; a nivel
vaginal puede haber genitorragia severa, generalmente intentando biopsiar una lesin
o flujo genital purulento por sobreinfeccin de las metstasis. A nivel heptico puede
haber dolor abdominal alto (epigstrico y/o hipocondrial derecho) y signos de
hemoperitoneo, a veces exanguinante, por rotura de lesiones; por ltimo, si el
compromiso es cerebral, podemos ver signos de focalizacin aguda, habitualmente
producto del sangrado de lesiones metastsicas (hemorragia cerebral secundaria).

Conceptos importantes respecto del diagnstico del coriocarcinoma, que son
aplicables a toda NTG metastsica, son:
Ocasionalmente el diagnstico puede hacerse en una paciente asintomtica, ya sea
por persistencia o elevacin progresiva del marcador de -HCG posterior al
vaciamiento de una mola, o por el hallazgo imagenolgico de enfermedad
metastsica en una paciente en seguimiento por mola. Basado en este ltimo
punto, es que se debe considerar esta entidad patolgica dentro de los
diagnsticos diferenciales de cncer metastsico con primario desconocido en toda
mujer en edad frtil, sobre todo si hubo un evento gestacional prximo, cualquiera
que ste fuere. En este contexto, realizar la simple titulacin de -HCG puede
hacer la diferencia entre la vida y la muerte, ya que esta enfermedad sin
tratamiento resulta letal en el corto plazo y, por el contrario, muestra altas tasa de
curacin, incluso en enfermedad metastsica extensa, cuando recibe quimioterapia
oportunamente.
583


Si el diagnstico en la muestra inicial se obtiene por legrado uterino, pese a no
haber compromiso metastsico demostrable, dado el comportamiento tan agresivo
de esta enfermedad, se recomienda el uso de quimioterapia inmediatamente.

III. Tumor trofoblstico del sitio de insercin placentaria y tumor
trofoblstico epiteloideo

Estas neoplasias son las formas ms infrecuentes de ETG y se pueden presentar
en cualquier evento gestacional, incluida la mola. Desde un punto de vista
etiopatognico, al igual que el Coriocarcinoma, se originaran en la transformacin
maligna de una clula troncal citotrofoblstica. Sin embargo, representaran formas
ms "diferenciadas", al estar compuestas principalmente de clulas con fenotipo
similar. Tal caracterstica las diferencia del coriocarcinoma, constituido por clulas
anaplsticas de todas las subpoblaciones (predominando el tipo cito y sinciotrofoblasto
por sobre el trofoblasto intermedio), lo cual lo ubica como un tumor ms primitivo. En
la histologa se aprecian clulas tumorales tipo trofoblasto intermedio, con escaso
componente cito y sinciciotrofoblstico, sin desarrollo de vellosidades coriales. Esta
escasez de trofoblasto intravellositario hace que expresen niveles mucho menores de
-HCG que en las otras formas de ETG. Pese a ello, sigue siendo el nico marcador
til, pues si bien es cierto que estos tumores expresan lactgeno placentario (LPH) a
nivel tisular, tal expresin no se traduce en un aumento de sus niveles plasmticos.
Su comportamiento clnico tambin difiere del resto de las ETG, mostrando un
crecimiento en general lento, manifestndose clnicamente despus del evento que lo
gener. Su crecimiento lento determina una marcada resistencia a la radioterapia y
quimioterapia. Afortunadamente, tienden a permanecer confinados al tero; slo el
10% al 15% de ellos presenta enfermedad metastsica, por lo cual la histerectoma es
el tratamiento de eleccin en la mayora de los casos.

Manejo de la neoplasia trofoblstica gestacional (NTG) o ETG persistente

Diagnstico, Etapificacin y Determinacin de Factores Pronsticos
Debe derivarse a un gineclogo-onclogo. En el enfrentamiento de la NTG
o ETG persistente, a la hora de planificar el tratamiento y establecer un pronstico,
adquiere mayor relevancia la presentacin clnica de la enfermedad que el diagnstico
histopatolgico preciso. La excepcin la constituyen el tumor trofoblstico del sitio
placentario y el tumor epiteloideo.

La forma ms frecuente de presentacin de la NTG es la alteracin de la curva
de regresin de la -HCG plasmtica post vaciamiento. Respecto al diagnstico de
persistencia basado en la curva de -HCG, es importante tener presente que debe
descartarse un embarazo intercurrente antes del inicio de cualquier tratamiento.
Otra forma de presentacin de la NTG es aquella que ocurre luego de cualquier evento
gestacional, excluida la mola. Tal condicin suele tener manifestaciones clnicas sutiles
e inespecficas, haciendo el diagnstico ms difcil. Debe sospecharse ETG persistente o
GTN en toda mujer en edad frtil con: metrorragia persistente por ms de seis
semanas luego de resolucin de cualquier tipo de gestacin, o Enfermedad metastsica
con primario desconocido.

Una vez hecho el diagnstico de NTG, debe establecerse la extensin de la
enfermedad, principalmente si hay o no presencia de metstasis y el riesgo cada una
de ellas.
584


Para determinar la real extensin de la enfermedad, junto con la historia y un
examen fsico detallados, con especial nfasis en un examen plvico exhaustivo,
incluyendo ultrasonografa pelviana, debe considerarse:
Determinacin cuantitativa de -HCG plasmtica previo al inicio del
tratamiento y luego en forma semanal.
Hemograma, recuento de plaquetas, TTP-A, protrombina, nitrgeno
ureico, creatinina plasmtica y pruebas hepticas.
Radiografa de trax.

En cuanto a establecer el riesgo de la enfermedad, se han utilizado mltiples
sistemas de puntuacin basados en diversas variables. En el ao 2000 la FIGO acept
el uso del sistema de puntuacin de la OMS, que clasifica a las pacientes en dos
grupos: bajo riesgo y de alto riesgo. Este ltimo grupo no slo tiene mayor riesgo de
fracaso de quimioterapia con el uso de monodroga, sino que presenta una mayor
mortalidad si no es tratado de entrada con un esquema con asociacin de drogas.

Desde un punto de vista prctico, resulta til la etapificacin anatmica de la
NTG en cuatro etapas, a saber (FIGO, 2002):
Etapa I: enfermedad confinada al cuerpo uterino
Etapa II: metstasis en vagina y/o pelvis
Etapa III: metstasis pulmonares
Etapa IV: otras metstasis parenquimatosas (hgado, cerebro, etc.)

En general, las pacientes con enfermedad etapa I son de bajo riesgo, mientras
que las etapa IV son todas de alto riesgo. Por lo tanto, el sistema de puntuacin FIGO
adquiere su real relevancia al establecer el esquema teraputico para pacientes en
etapas II y III.

Manejo de la NTG No-metastsica o Metastsica de Bajo Riesgo
La NTG no metastsica o metastsica de bajo riesgo (slo metstasis
pulmonares), comprende aquellas pacientes que presentan la enfermedad por menos
de cuatro meses, cuyos ttulos de -HCG en sangre son menores a 40.000 Ul/mL, con
puntuacin OMS menor a 7 (6 o menos) y en etapa I, II III. Pueden ser tratadas con
esquemas de una sola droga, con porcentajes de remisin sostenida sobre el 85%.

Los esquemas de droga nica ms usados son: Metrotrexato (con o sin
Leucovorina) y la Actinomicina. Independientemente del esquema utilizado, se
recomienda continuar la quimioterapia por un ciclo ms despus de la negativizacin
de la -HCG.

Adems, durante el tratamiento se recomienda realizar hemograma, recuento
de plaquetas, creatinina, nitrgeno ureico plasmtico y SGOT en el primer da de cada
ciclo.

El fundamento de la histerectoma en el manejo de estas pacientes radica en
que se acorta el curso y disminuye la cantidad de quimioterapia necesaria para
alcanzar la remisin. Sin embargo, se debe enfatizar categricamente que no
reemplaza la quimioterapia. Por lo tanto, a pacientes con paridad cumplida puede
ofrecrseles una histerectoma precoz con el propsito descrito previamente, o tarda,
en caso de enfermedad no metastsica refractaria a la quimioterapia.

585


Manejo de la NTG Metastsica de Alto Riesgo
La neoplasia trofoblstica gestacional metastsica de alto riesgo incluye a
aquellas pacientes con enfermedad etapa FIGO I, II III con puntuacin OMS de alto
riesgo y las pacientes en etapa IV. Estas pacientes deben tratarse desde el inicio con
un esquema de mltiples drogas. La tasa de curacin con esta terapia, en centros
especializados, alcanza el 86%.

El esquema de primera lnea usado actualmente es EMA-CO. La sigla EMA-CO
corresponde a la combinacin:
Etopsido (E)
Metrotrexato (M) con Leucovorina (iniciada a las 24 h de administrado el
Metrotrexato)
Actinomicina-D (A)

Estos 3 son administrados los das 1 y 2 de cada ciclo ms:
Ciclofosfamida (C)
Vincristina (O, por Oncovin)
Estos 2 son administrados el da 8.
El esquema completo se repite cada 21 das.

La quimioterapia debe continuarse hasta alcanzar la negativizacin de la -HCG
plasmtica, seguida de, al menos, tres ciclos ms. El primer ciclo debe ser con
asociacin de drogas. Esto se debe a que un resultado negativo de -HCG slo implica
que hay menos de 107 clulas y no necesariamente que la enfermedad est
completamente erradicada.

La histerectoma no tiene un rol preponderante en el manejo de estas
pacientes, salvo en el caso de complicaciones locales como metrorragia incoercible o
sepsis.

Seguimiento Posterior al Tratamiento de la NTG
En el caso de enfermedad de bajo riesgo, el seguimiento con -HCG
recomendado es la titulacin de -HCG semanal hasta lograr la remisin completa
(negativizacin), la cual debe mantenerse por tres controles consecutivos. Luego de
ello se contina con seguimiento mensual hasta completar un ao.

En enfermedad de alto riesgo se aplica el mismo esquema de seguimiento, pero
se extiende hasta los dos aos.

Si se preserv la fertilidad, la evolucin de embarazos subsecuentes no parece
diferir significativa mente de los embarazos de pacientes nunca afectadas por esta
enfermedad.

Es importante destacar que las pacientes tratadas con esquemas de mltiples
drogas tienen el 50% ms de riesgo de desarrollar una segunda neoplasia,
principalmente de colon, mama y leucemia mieloide (sta ltima, para esquemas con
etopsido).

586



La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) corresponde al conjunto de formas
clnico-patolgicas que presentan crecimiento alterado de la placenta. Tiene una
incidencia de 1,4 a 1,6/1.000 embarazos. Su presentacin clnica tpica es metrorragia
en la primera mitad del embarazo con un tero de mayor tamao al esperado para la
edad gestacional. Actualmente se diagnostica antes de que de manifestaciones clnicas,
gracias a la sospecha ecogrfica y al uso de la -hCG cuantitativa, la que suele estar
ms elevada que en un embarazo normal.
Las formas de presentacin son la Mola Hidatiforme (Completa o Parcial) y la Neoplasia
Trofoblstica Gestacional (Mola invasora o metastsica, Coriocarcinoma, Tumor del
Sitio Placentario y tumor epitelioide). La Mola Hidatiforme es la forma ms frecuente, y
dentro de esta un 67% es completa y un 33% es parcial.
La mola completa presenta cariotipo 46,XX o 46,XY (ambos de origen paterno), con
ausencia de tejido embrionario y -hCG >100.000 mUI/mL. Por otro lado, la Mola
Parcial presenta cariotipo 69,XXY o 69,XXX, con tejido embrionario (viable o no viable)
y -hCG <100.000 mUI/mL. Un 15% de las molas completas se hace invasor, mientras
que un 5% de las molas parciales lo hacen.
El manejo de la mola es el vaciamiento uterino y el seguimiento es con -hCG. Si hay
persistencia o se constata neoplasia trofoblstica gestacional (NTG) se adicionar
quimioterapia (Metrotrexato o EMA-CO), dependiendo del riesgo de la NTG.

587


Captulo 57.
PATOLOGA ANEXIAL: TUMOR PELVIANO Y TUMOR OVRICO

La Patologa Anexial es un motivo de consulta muy frecuente. Su espectro
abarca una serie de diagnsticos diferenciales, tanto ginecolgicos como no
ginecolgicos. La incidencia ha aumentado en el ltimo tiempo debido a la
incorporacin del ultrasonido a la evaluacin ginecolgica rutinaria, lo que hace que
muchas mujeres asintomticas sean diagnosticadas y tratadas con ciruga sin tener
indicacin. El objetivo de la evaluacin, es diferenciar entre una condicin benigna, de
una de mayor complejidad, como el caso de cncer de ovario.

Aproximadamente 1/10 mujeres desarrollar un tumor anexial durante la vida,
de las cuales muchas sern sometidas a ciruga sin indicacin. En USA 300.000
mujeres por ao son hospitalizadas por diagnstico de tumor anexial, de las cuales
270.000 son operadas y menos de 27.000 son diagnosticadas de cncer. Un estudio
publicado en la UC demostr que el 9% de las cirugas ginecolgicas realizadas entre
1991 y el 2002 tuvieron como indicacin la presencia de un tumor anexial, con un total
de 2.450 biopsias por tumor ovrico, de las cuales 223 fueron cncer de ovario.

Es muy importante cmo nos enfrentamos al tumor anexial en la clnica, pues
en muchas mujeres en edad frtil corresponde slo a un folculo dominante y en estos
casos el manejo es slo expectante. Adems, siempre hay que priorizar la va menos
invasiva y la que permita la ms pronta recuperacin de la paciente en caso de haber
indicacin quirrgica (ej.: laparoscopa).

Etiologa y Diagnstico Diferencial
Si bien la causa ms frecuente de tumor plvico es de origen ginecolgico, es
importante recordar que dentro de la pelvis existen otras estructuras que pueden ser
causa de tumor (ej.: vejiga, sigmoides, recto, problemas del desarrollo embriolgico
como rin plvico, entre otras), por lo que siempre que una mujer consulta por un
tumor en la pelvis hay que descartar causas no ginecolgicas.

Las causas de tumores plvicos son mltiples. Estos pueden ser qusticos o
slidos, siendo los tumores funcionales o benignos del ovario, en general, qusticos. La
trompa tambin puede dar estructuras qusticas, las que en general son ms
complejas. Los tumores uterinos, en general, se presentan como tumores slidos (ej.:
miomas). El intestino, por su lado, puede presentar tumores qusticos, slidos o
mixtos.

Es muy importante tener certeza del diagnstico antes de plantear un
enfrentamiento quirrgico del caso, por lo que siempre que se sospeche un tumor
plvico es til asociarlo a una imagen complementaria (ej.: TAC).

El objetivo principal es diferenciar una causa benigna, de una maligna que
requerir mayor estudio y eventual tratamiento. El cncer de ovario es la principal
causa de muerte por causa ginecolgica. Es la quinta causa de muerte por cncer en
mujeres en Estados Unidos. El riesgo de cncer de ovario aumenta con la edad, con
mayor riesgo despus de la menopausia. De esta forma existe un riesgo de 1.42 de
desarrollar cncer de ovario en la vida. Lamentablemente, no existen mtodos de
Screening, que hayan mostrado mejorar los resultados. Cuando se desarrolla un
cncer ovrico, generalmente ocurre en mujeres prepuberales o post-menopasicas. A
pesar que la mayora de las masas plvicas en prepuberales con benignas, hay un 5 a
35% que corresponde a estructuras malignas. En mujeres post-menopasicas un 30%
588


de las lesiones son malignas. En mujeres pre-menopasicas el cncer de ovario es
raro. Causas como miomas, quistes funcionales, y embarazo ectpicos son ms
comunes y pueden causar severa morbilidad.

En mujeres embarazadas, la causa ms frecuente de masa plvica es un cuerpo
lteo; en cambio en mujeres no embarazadas el quiste funcional o mioma son ms
frecuentes.

Tumores plvicos y sus caractersticas
rgano Consistencia de la lesin
Qustico Slido
Ovario Quistes funcionales
Quistes neoplsicos
- Beningno
- Maligno
Endometriosis
Neoplasia
- Benigna
- Maligna
Trompa de
Falopio
Absceso tubo-ovario
Hidrosalpinx
Quiste para-ovrico
Absceso tubo-ovrico
Embarazo ectpico
Neoplasia
tero Embarazo en tero
bicorne
Mioma subseroso
pediculado
Mioma ligamento ancho
Intestino Sigmoides o ciego
distendido con gas o
deposiciones
Diverticulitis
Ileitis
Apendicitis
Cncer de Colon
Miscelneos Vejiga distendida
Rin plvico
Quiste del uraco
Metstasis

Caractersticas clnicas del diagnstico diferencial de masa pelviana
Paciente con hallazgo de una masa plvica puede presentar una variedad de
sntomas, por lo que es muy importante realizar una anamnesis acuciosa y un examen
fsico dirigido. Siempre tomar una historia detallada, preguntando por sntomas
ginecolgicos como sistmicos, siempre contemplando la historia y caractersticas
menstruales de la paciente. Siempre preguntar a las pacientes por ciruga tubaria,
antecedente de ligadura de trompas o PIP, ya que son factores de riesgo para
embarazo ectpico. No olvidar evaluar antecedentes familiares de cncer de
endometrio, mama, colon u ovario. Sndrome de cncer hereditario ocurre en menos
del 0.1% de la poblacin, y ellos comprometen a menos del 10% de pacientes con
cncer de ovario. Cncer colorrectal hereditario nopoliposo, enfermedad autosmica
dominante, aumenta el riesgo de cncer gastrointestinal, urolgico, ovrico y
endometrial, por lo que tambin se debe tener en cuenta.

En general, la mayora de las mujeres se presenta con sntomas inespecficos.
En el caso del cncer de ovario, en etapas tempranas de la enfermedad las pacientes
solo presentan sntomas escasos. Por esta razn, en dos tercios de las pacientes el
diagnstico de cncer de ovario se hace en etapas avanzadas de la enfermedad. Los
sntomas ms frecuentes en este caso son, dolor abdominal o plvico, aumento del
volumen abdominal, urgencia urinaria, incontinencia, dificultad para comer, saciedad
precoz, baja de peso, dolor lumbar y falta de energa. Estos sntomas, en su mayora
589


bastantes vagos, estn presentes durante meses en sobre 93% de las pacientes con
cncer de ovario. Por esto, en mujeres con sntomas similares, por ms de dos
semanas o que persisten a pesar de tratamiento adecuado requerirn evaluacin por
un especialista.

Dentro de los cuadros clnicos,
se pueden presentar paciente con
oligomenorrea, amenorrea o
menorragia, asociado a obesidad e
hirsutismo, presentando Sndrome de
Ovario Poliqustico. Dolor en la mitad
del ciclo, sugiere ovulacin asociada a
Mittelschmerz. Por otro lado, una
ruptura de un folculo o quiste de
cuerpo lteo puede presentarse como
dolor despus de tener relaciones
sexuales. Sangrado anormal en una
paciente pre-manrquica o post-
menopasica sugiere tumor de clulas
de la granulosa.

Examen Fsico
Dado la naturaleza de las masas plvicas, generalmente el examen fsico no es
de gran utilidad. Mujeres con dolor abdominal inespecfico, particularmente aquellas
que no responden a medidas conservadores y que persisten con las molestias por
semanas, debe recibir una evaluacin acuciosa.

El examen fsico debe incluir signos
vitales y una evaluacin del estado general del
paciente. Se deben palpar los linfonodos
cervicales, supraclaviculares, axilares e
inguinales. Auscultacin pulmonar se debe
realizar en bsqueda de derrame pleural. Se
debe realizar siempre una examen abdominal
detallado, evaluando la sensibilidad, presencia
o ausencia de ascitis, y hepato-
esplenomegalia. Examen de la pelvis incluye
especuloscopa, y examen bimanual, con el fin
de determinar el tamao, localizacin,
sensibilidad, consistencia y movilidad del tero y anexos. Una evaluacin rectovaginal
permitir revelar la presencia de ndulos en el ligamento tero sacro.

Ciruga en Tumor Anexial
La causa ms comn de indicacin quirrgica es en tumores de origen ovrico
(80%), de los cuales la mayora son benignos. Los remanentes embrionarios tambin
pueden ser causa de tumor anexial (ej.: quistes paratubarios).

A continuacin detallan una serie de diagnsticos diferenciales de masa plvica,
con sus caractersticas clnicas, examen fsico, evaluacin de laboratorio y por
imgenes.

590


Diagnstico Clnica Examen Fsico Laboratorio Imgenes

Embarazo
ectpico
Dolor abdominal
bajo o plvico,
unilateral,
asociado a
sangrado
vaginal.
Masa anexial,
sensible,
asociado a
hipotensin y
taquicardia.
B-HCG
cuantitativa,
grupo
sanguneo y
Rh, recuento
GB.

Ecografa
transvaginal

Endometrioma
Sangrado
uterino anormal,
dispareunia,
aumento dolor
con
menstruacin.
Masa anexial,
sensible. Dolor
en ligamento
tero-sacro.

-

Ecografa
tranvaginal

Mioma
Dismenorrea,
hipermenorrea.
Masa
abdominal.
Aumento
tamao uterino.

-
Ecografa
transvaginal o
transabdominal.

Cncer
ovrico
Plenitud y
presin
abdominal,
constipacin,
diarrea,
dificultad para
comer, saciedad
precoz, fatiga,
aumento
circunferencia
abdominal, dolor
abdominal o
plvico, urgencia
urinaria, baja de
peso.

Masa
abdominal,
ascitis,
linfadenopatas,
nodularidad en
lig tero-sacro,
derrame
pleural.
CA 125,
Inhibina A y
B (si tumor
de la
granulosa)
L-feto
protena (si
tumor de cl
germinales)
b-HCG
cuantitativa
(si tumor de
cl
germinales)

Ecografa
transvaginal o
transabdominal
TAC cerebral,
pulmonar y
abdominal
(bsqueda de
metstasis)

Torsin
ovrica
Dolor abdominal
bajo o plvico,
unilateral y
severo,
intermitente,
asociado a
vmitos.

Sensibilidad
abdominal y
anexial.

Recuento GB.

Ecografa
transvaginal.

Proceso
inflamatorio
plvico
Fiebre, dolor
abdominal bajo,
nauseas,
vmitos,
secrecin
vaginal.
Sensibilidad
adominal y
anexial, dolor
cervical, fiebre,
descarga
vaginal.
Rcto GB,
cultivo para
Chlamydia y
Gonohrroeae.

-
Absceso tubo-
ovrico
Fiebre, dolor
abdominal bajo,
nauseas,
vmitos.
secrecin
vaginal.
Sensibilidad
abdominal y
anexial, fiebre,
descarga
vaginal.
Rcto GB,
cultivo para
Chlamydia y
Gonohrroeae.
Ecografa
transvaginal.

591


Hallazgos histolgicos en trompa.
Histologa de la trompa n %
Hidroslpinx 65 3.5
Endometriosis tubaria 16 0.9
El Hidroslpinx corresponde a una dilatacin progresiva de la trompa por dao primario
o por ciruga (ej.: esterilizacin quirrgica)

Hallazgos histolgicos en quistes paratubarios
Histologa paratubaria n %
Quiste paramesonfrico 183 9.8
Endometriosis paratubaria 18 1
habitualmente corresponden a remanentes embrionarios (poco comunes)

Hallazgos histolgicos en tumores ovricos
Histologa del ovario n %
Cistoadenoma seroso 338 18
Teratoma maduro 288 15.3
Endometrioma 234 12.5
Quiste folicular 146 7.8
Lesin funcional hemorrgica 93 6.1

Ilustracin 5: Hallazgos histolgicos en tumores ovricos
592


Lesiones de Origen Ovrico
Lo ms comn es que sean benignas y de origen funcional en mujeres en edad
frtil que no toman anticonceptivos. Los folculos no miden ms de 2,5 cm y con el
ovario no miden ms de 4 cm.

Quistes No Neoplsicos
1. Endometrioma (revestimiento epitelial)
2. Quiste folicular (revestimiento estromal)
3. Inflamaciones (generalmente en edad frtil, raro en post menopausia):
Absceso tuvo-ovrico
Ooforitis
4. Lesiones vasculares (propio de la edad frtil):
Cuerpo lteo hemorrgico
Quiste folicular hemorrgico

Neoplasias Ovricas Benignas y Malignas
1. Cistoadenoma seroso/mucinoso/papilar
2. Cistoadenocarcinoma seroso/mucinoso/papilar

Cuando uno se enfrenta a un tumor anexial de origen ovrico, hay que tener
como primera alternativa diagnstica una lesin funcional (benigna). Luego hay que
descartar lesiones neoplsicas benignas como cistoadenoma seroso, teratoma y
endometrioma, en ese orden de frecuencia. Hay que tener en cuenta que por cada
nueve neoplasias epiteliales benignas se encontrar una maligna.

Neoplasias Ovricas Benignas y Malignas segn Frecuencia de Aparicin
Neoplasia benigna % Neoplasia maligna %
Cistoadenoma seroso 18 Adenoca seroso/ papilar 1,2
Cistoadenoma mucinoso 3,5 Adenoca mucinoso 0,4
Cistoadenofibroma 1,8 Adenoca endometrioide 0,9
BPM seroso/ pap 1,1
BPM mucinoso 1
Adenoca clulas claras 0,4

Benignos versus maligno

1. Origen epitelial (celmico):
Cistoadenoma seroso: qustico, puede tener papilas en su interior

593


Cistoadenocarcinoma seroso: presenta componente slido.

2. Origen germinal:

Teratoma maduro: presencia de
elementos bien diferenciados,
predominantemente qustico,
pero puede ser slido.

Teratoma inmaduro:
predominantemente slido,
presenta elementos indiferenciados
(ej.: neurales)

Disgerminoma: es maligno y se
presenta en mujeres jvenes

3. Origen estromal gonadal especfico:

Tecoma: tumor ovrico benigno slido androgenizante, con presencia de
estigmas fsicos por la presencia de testosterona. En nias se puede presentar
como una pseudo-pubertad precoz de tipo andrognica.

Tumor de la granulosa: tumor ovrico maligno que se presenta con
hipersecrecin de estrgenos por conversin mediada por la enzima aromatasa
presente en las clulas de la granulosa. En nias se puede presentar como
Frecuencia de Algunas Neoplasias Ovricas Germinales
Neoplasia benigna % Neoplasia maligna %
Teratoma maduro 15,3 Disgerminoma 0,4
Tumor seno endodrmico 0,2
594


pubertad precoz (menarqua a edad anticipada). En mujeres adultas se puede
presentar con metrorragia y engrosamiento endometrial por el estmulo
estrognico.

Fibroma: tumor ovrico slido hormonalmente inactivo, benigno. Puede
presentar ascitis o derrame pleural (Sndrome de Meiggs)

Frecuencia de neoplasias ovricas derivadas del estroma gonadal especfico
Neoplasia Benigna % Neoplasia maligna %
Tecoma 0,2 Tu clulas granulosa 0,6
Fibroma 1,9 Tu sertoli-leydig 0,2
Fibro/ tecoma 0,4 Gonadoblastoma 0,2

4. Origen estromal gonadal inespecfico (ej.: lipoma)

Riesgo oncolgico
El riesgo oncolgico de un tumor anexial est dado principalmente por la edad
de la paciente, las caractersticas del tumor (ej.: ecografa) y por la presencia o
ausencia de marcadores tumorales especficos (ej.: Ca-125).

La prevalencia de los tumores malignos no es la misma en las edades extremas
que en la edad frtil. Los tumores benignos son ms frecuentes a cualquier edad, sin
embargo los tumores malignos aumentan su incidencia en edades extremas (ej.: post
menopausia y pre-menarquia).

En edad frtil los tumores ovricos ms frecuentes son las lesiones funcionales,
luego las neoplasias benignas y finalmente las neoplasias malignas.

595


Los tumores germinales y del estroma gonadal son ms frecuentes en nias
cercanas a la menarquia. En edad frtil lo ms frecuente es la presencia de folculos,
cuerpo lteo o embarazo ectpico. El cncer de ovario epitelial aumenta post
menopausia.

Caracterizacin del tumor
Para la correcta caracterizacin del tumor es necesario realizar un buen examen
clnico acompaado de un estudio de imgenes. Ante la sospecha de malignidad, los
marcadores tumorales cobran importancia.

1. Examen plvico:
Tacto vaginal: no hay que obviarlo, pues permite caracterizar el tamao del tumor,
su lateralidad y precisar si es mvil y/o sensible. Si uno encuentra un tumor mvil,
unilateral y no sensible, lo ms probable es que se trate de un tumor benigno; por
el contrario, si uno encuentra un tumor fijo, bilateral, sensible y con ndulos en el
fondo de saco vaginal es ms probable que se trate de un tumor maligno. Es
importante recordar que tanto la endometriosis como los procesos inflamatorios
plvicos pueden simular un tumor maligno en pacientes en edad frtil.

Tacto rectovaginal.

2. Imagenologa:
Ultrasonografa: a pesar de la existencia de tecnologa avanzada la ecografa es el
examen de eleccin para la evaluacin de los tumores anexiales. Permite describir
las caractersticas de las lesiones: tamao, consistencia (qustica/ slida/
compleja), presencia de tabiques y de excrecencias internas. Tambin permite
objetivar la presencia de ascitis (ej.: lquido libre en el saco de Douglas). Las
caractersticas ecogrficas de un quiste simple incluyen, masa anecognica,
paredes delgadas, sin ndulos murales y sin tabiques. La combinacin entre
596


ecografa y Doppler es superior a cualquiera de los dos por s solo. El ndice de
pulsatilidad (IP) es otra caracterstica ecogrfica predictora de malignidad. A
medida que el tumor aumenta sus reas slidas, tambin aumenta su vasculatura y
disminuye su resistencia vascular. Esto se refleja en una disminucin del IP (<1).

Sugerente Benignidad Sugerente Malignidad
Simple Complejo
Pequeo Septado
Unilocular reas slidas
PI elevado PI bajo
Reduccin de tamao Crecimiento
Bien delimitado Asociacin con ascitis

TAC: es un examen complementario que se debe solicitar siempre que haya
sospecha de malignidad. Permite establecer el grado de extensin de una
enfermedad y al mismo tiempo permite planificar la ciruga de mejor manera. Al
mismo tiempo, el TAC es til en el diagnstico diferencial de apendicitis y
diverticulitis ante la presencia de un tumor anexial derecho o izquierdo,
respectivamente. La ecografa y el TAC tienen la misma especificidad y sensibilidad
para la evaluacin de masas plvicas, pero la ecografa tiene menor costo que el
scanner.

597


RM: no se solicita de forma rutinaria. Se reserva para algunos casos de
endometriosis del tabique recto vaginal y para miomas mltiples con el fin de
planificar mejor la ciruga.

PET/CT: se inyecta glucosa marcada con flor (radioactivo); marca de menor
manera tejido con alto ndice metablico (el metabolismo de la glucosa est
acelerado en el cncer).

3. Exmenes de laboratorio:
a. Test de embarazo: toda mujer en edad reproductiva con masa anexial se le debe
realizar un test de embarazo. Si este es positivo, se debe pedir una B-HCG
cuantitativa y una ecografa transvaginal. Si el resultado de B-HCG es > 2000
mUI/ml y no se observa gestacin instrauterina a la ecografa, se debe sospechar
la presencia de un embarazo ectpico.
b. Hemograma: con recuento diferencial en caso de sospecha de PIP o ATO.
Pacientes con estas condiciones presentan leucocitosis de predominio neutrfilos.
Un hematocrito bajo en mujeres pre-menopasicas puede indicar un embarazo
ectpico, sangrado uterino anormal (hipermenorrea, metrorragia, etc.) o discrasia
sangunea. En pacientes post-menopasicas con un hematocrito bajo, puede ser
indicador de cncer de colon o anemia de enfermedades crnicas.

4. Marcadores tumorales:
No se piden todos de rutina por su alto costo. Estn elevados ante la presencia de
un tumor maligno y desaparecen cuando se tratan. Su utilidad est principalmente en
definir el equipo quirrgico (gineclogo general versus onclogo) y en el seguimiento.

Ca-125: es el marcador tumoral por excelencia en tumores malignos de origen
epitelial. Se encuentra elevado en el 80% de los cnceres epiteliales. Solicitarlo
siempre en mujeres post menopasicas con tumor anexial sospechoso. Existen otras
condiciones benignas que pueden elevar en menor medida este marcador tumoral
(ver recuadro). Si se diagnstica cncer de ovario, CA 125 se debe pedir antes de la
ciruga, para monitorizar la respuesta post-operatoria.

Aumento de Ca 125 en Edad Frtil
Embarazo
Menstruacin
PIP
Embarazo ectpico
Apendicitis aguda
Endometriosis
Cncer (valores considerablemente mayores)

Aumento de Ca 125 en Post Menopausia
Siempre pensar en cncer (mama, pulmn, endometrio y pncreas).

Otras Causas Independiente de la Edad
Cirrosis, con o sin ascitis
Patologa que afecta una superficie serosa
Derrame pleural o peritoneal
Miomas uterinos

Ca-19-9: marcador tumoral que se eleva en cncer de pncreas y que tambin se
puede elevar en tumores malignos mucinosos del ovario.
598


CEA: Antgeno Carcino-Embrionario. Se eleva en tumores de origen colnico, cncer
que es parte del diagnstico diferencial de masa pelviana y que tambin se
concentra en mujeres de edad avanzada.

-FP (Alfa-Feto-Protena): marcador tumoral de clulas germinales, principalmente
de tumor del seno endodrmico.

-hCG (Gonadotrofina Corinica Humana): presente en embarazo, coriocarcinoma
del ovario y enfermedad trofoblstica gestacional. Tambin se pide cuando se
sospecha un tumor de origen de clulas germinales (tambin solictar L-FP).

Inhibina A y B: cuando se sospecha un tumor de la granulosa, se solicita este
examen de forma post-operatoria.

LDH: elevada principalmente en disgerminoma.

Los cnceres de ovario hereditarios corresponden a un pequeo porcentaje de todos
los cnceres. Es por esto, que ante la sospeche de un cncer hereditario se debe
realizar consejera antes de hacer estudio de mutacin de BRCA.

Manejo del Tumor Anexial: Seguimiento versus Ciruga.
Para definir la conducta ante un tumor anexial es necesario evaluar el riesgo
oncolgico de la paciente y las posibles complicaciones asociadas tanto al seguimiento
como a la ciruga. Si se sospecha que una lesin anexial es funcional/benigna (edad
frtil, ecogrficamente y clnicamente con signos de benignidad, y paciente
asintomtica y confiable para seguimiento) hay que priorizar en seguimiento ante la
resolucin quirrgica.

Para el Seguimiento, Considerar:
Edad (edad frtil)
Aspecto ecogrfico sugerente de benignidad
Tamao (menos de 5-10 cm)
Asintomtico
Paciente confiable
Marcadores negativos

El seguimiento se realiza luego de 6 a 8 semanas desde que se hace el
diagnstico, con una nueva ecografa para evaluar las caractersticas de la lesin. A
veces es posible usar ACO con el fin de llevar el ovario a reposo y evitar que se
desarrollen otras lesiones durante el seguimiento. Si hay persistencia o existen
cambios en las caractersticas del tumor, lo ms probable es que no sea benigno y, en
este caso, se plantear una ciruga.

Factores que sugieren malignidad:
CA 125 > 35 en mujeres post-menopasicas
CA 125 >200 en mujeres pre-menopasicas
Evidencia de metstasis abdominal o a distancia
Historia familiar de cncer de ovario o mama
Masa plvica nodular y fija
Caractersticas de malignidad a la ecografa
- Componente slido
599


- Tabiques gruesos (> 2 a 3 mm)
- Bilateral
- Flujo al Doppler en parte slida de la masa
- Presencia de ascitis

En las recin nacidas pueden existir lesiones funcionales por estmulo hormonal
materno que se pueden controlar hasta el ao de edad. En nias pre-menrquicas las
lesiones funcionales son poco comunes, por lo que en general se prefiere la resolucin
quirrgica. El manejo de masas anexiales en mujeres de edad reproductiva depende
del estado reproductivo y del tamao y complejidad de la masa. Masas anexiales
concomitantes con un embarazo tienen bajo riesgo de (<2%) o volverse sintomticas,
y en su mayora son benignas, por lo que solo se deben observar hasta el fin del
embarazo. En la post-menopausia tambin existen lesiones funcionales, por lo que si la
lesin es qustica y simple, es posible controlarla sin necesidad de operacin (bajo
riesgo oncolgico), sobre todo considerando los riesgos quirrgicos en mujeres de
avanzada edad. Si en el control la lesin persiste o cambia su arquitectura, se debe
operar.

Los tumores anexiales se deben operar cuando hay elevado riesgo oncolgico,
cuando se han complicado o cuando son persistentes. La aspiracin de los tumores
anexiales qusticos es controversial y no se recomienda, pues tiene dudosa eficacia en
el diagnstico y tratamiento con pobre correlacin citolgica e histolgica; en la mitad
de los casos no se obtienen clulas para estudio y se corre el riesgo de contaminar la
cavidad abdominal (diseminacin del cncer, peritonitis qumica, entre otras).

Indicacin de Ciruga
Tamao de 5 a 10 cm en 2 ecografas separadas por 6 a 8
semanas (persistencia)
Evidencias de crecimiento en ecografas secuenciales
Tumor anexial mayor a 10 cm
Tumores slidos mixtos (papilas)
Tumor palpable en pre-menarquia o post-menopausia
Presencia de ascitis
Sintomtico
Antecedentes familiares o personales (predisposicin al
cncer)
Deseo de la paciente de ciruga versus seguimiento
Hallazgo incidental en otra ciruga

Si se va a ciruga hay que evaluar si es laparoscopa o laparotoma. Lo ideal con
lesiones persistentes con sospecha de ser benignas, es realizar una laparoscopa
(menor tasa de complicaciones). La nica razn para hacerlo va laparotoma es que
sean tumores grandes o en pacientes pequeas con un tumor que ocupa toda la pelvis.

Beneficios de la Laparoscopa.
Hospitalizacin ms corta
Menor costo
Menor tiempo de recuperacin
Menor dolor postoperatorio
Menos adherencias, menos complicaciones
Demostrado para tumores anexiales benignos

600


Cuando se realiza una laparoscopa por un tumor anexial complicado por
torsin, hay que destorcer el ovario sin realizar ooforectoma, pues la mayora
recuperar su funcin con el tiempo. Tampoco se debe realizar quistectoma en el
mismo acto quirrgico, pues el ovario suele encontrarse muy edematoso y friable. Lo
que se recomienda es observar y, eventualmente, hacer una quistectoma en un
segundo acto quirrgico de persistir el tumor.

Si hay sospecha de malignidad, se prefiere realizar una laparotoma para lograr
una mejor exposicin del abdomen (habitualmente lnea media infraumbilical). En
casos excepcionales y con cirujanos entrenados, se puede realizar una ciruga
laparoscpica en tumores malignos.

Cuando uno realiza una ciruga por tumor anexial, debe saber que siempre est
presente el riesgo de que se trate de un cncer. Por eso hay que evaluar bien la
cavidad abdominal con visin directa y una exploracin manual cuidadosa. Si la lesin
encontrada es sospechosa de cncer no hay que puncionarla y slo se debe
inspeccionar una vez removida la pieza. Si la sospecha de tumor persiste, hay que
enviar el anexo a biopsia contempornea. Esto es, bsicamente, porque cuando el
cirujano cree que el tumor es maligno en general se equivoca y si uno cuenta con un
buen patlogo, aclarar el diagnstico. Dependiendo de lo que diga la biopsia rpida,
se decidir el manejo quirrgico a seguir. Cuando no existe certeza en el diagnstico
del patlogo, lo mejor es terminar la ciruga y esperar 6 semanas para evaluar cmo
sigue el tumor y tener el resultado de la biopsia definitiva.

601


Evaluacin y Manejo de Masas Anexiales en Mujeres Pre-menopasicas
En mujeres pre-menopasicas, no embarazadas, con masa anexial, se trata
frecuentemente de un quiste folicular.

Masa Anexial
Test de Embarazo
Caractersticas
ecogrficas
sugerentes de
malignidad
Descartar embarazo
ectpico
Masa >10 cm
Derivar a gineclogo o
gineclogo-onclogo
Tratamiento
conservador con
AINES.
Ecografa seriada cada 4 a 6
semanas. Si persiste por ms
de 12 semanas, derivar.
No
Si
Si No
Si
No
602


Masa Anexial
Masa > 10 cm
Caractersticas ecogrficas
sugerentes de malignidad
Derivar a gineclogo o
gineclogo-onclogo
CA 125 > 35 U
Ecografa seriada cada 4 a 6
semanas. Si persiste por ms
de 12 semanas, derivar.
No
No
Si
Si
No
Si
Evaluacin y Manejo de Masas Anexiales en Mujeres Post-menopasicas

Quistes simples de igual o menos de 10 centmetros, pueden manejarse de
forma conservadora con ecografas seriadas. Estos quistes tienen una muy baja
incidencia de malignidad. El intervalo ptimo para reevaluar es controversial, pero se
acepta entre 4 a 12 semanas. Si despus de 12 semanas la masa persiste, la paciente
debe ser derivada a un gineclogo.

Mujeres post-menopasicas con masas anexiales complejas, independiente de
su tamao, o con quiste simple mayor de 10 centmetros, deben ser referidas a un
gineclogo o gineclogo-onclogo.

Ante la presencia de un quiste simple de igual o menos de 10 centmetros, se
debe solicitar un CA 125. Si el resultado es mayor de 35 Mui/ml se debe derivar a la
paciente. En cambio si el resultado es menor, la paciente se debe seguir
peridicamente, con ecografas cada 4 a 6 semanas.

603


Tumores anexiales en edad reproductiva
Los tumores anexiales son muy comunes en esta edad y la mayora son quistes
funcionales (folculo o cuerpo lteo) o tumores neoplsicos benignos (cistoadenoma
seroso), pero es importante tener en cuenta en el diagnstico diferencial al embarazo
ectpico, la endometriosis y los PIP. La mayora de los tumores funcionales se resuelve
sin necesidad de ciruga (seguimiento).

Estas mujeres siempre pasan primero por una etapa de seguimiento antes de la
ciruga y, como la mayora son de origen benigno, la balanza se inclina por la
laparoscopia. Si el tumor es muy grande se prefiere un abordaje combinado
(laparoscopa y laparotoma).

Tumor anexial y embarazo
Es un problema poco frecuente (1 en 600 embarazos) y la mayora corresponde
a quistes foliculares o al cuerpo lteo (menos de 5 cm). El 90% se resuelve
espontneamente antes de las 14 semanas. No se recomienda realizar ciruga antes
del segundo trimestre (esperar hasta la semana 18 a 20) por el riesgo de aborto o de
romper el cuerpo lteo. Si el tumor anexial persiste, se recomienda una laparoscopa.
La presencia de cncer de ovario en estas pacientes es muy excepcional.

Hallazgos ms frecuentes en embarazo:
Cistoadenoma
Teratoma
Quiste paratubario
Quiste funcional

Tumor en peri-menopausia
En la menopausia lo normal es que los ovarios no se palpen (menor tamao). Si
uno los palpa implica que hay alguna anormalidad. Dado el riesgo oncolgico de este
grupo etario, en caso de requerir ciruga se prefiere la laparotoma.

Cncer de Ovario
Es un cncer que se presenta con mayor frecuencia en la sexta y sptima
dcada de vida. Suele ser asintomtico en su etapa inicial, por lo que un 75% se
diagnostica en etapa avanzada. La manifestacin ms frecuente al momento del
diagnstico son sntomas digestivos, confundindose comnmente con intestino
irritable. La variedad histolgica ms frecuente es el cistoadenocarcinoma seroso
(epitelial).

Factores de Riesco:
- Edad mayor a 60 aos
- Menarquia precoz
- Menopausia tarda
- Nuliparidad
- Infertilidad
- Antecedente de cncer de colon
- Antecedente familiar de cncer de colon, ovario o/y mama

Requiere manejo por gineclogo onclogo, puesto que al compararlo con un
gineclogo general o con un cirujano, el primero logra una mejor etapificacin, mejor
citorreduccin y por consecuencia, una mayor sobrevida libre de enfermedad.
604


El tratamiento es quirrgico (HT + SOB + Omentectoma + Apendicetoma (en
mucinosos) + Etapificacin y/o Citorreduccin), habitualmente, asociado a
quimioterapia. La ciruga en enfermedad confinada al ovario demora entre 2 y 3 horas,
mientras que la ciruga en etapa avanzada puede demorar de 6 a 7 horas. La
etapificacin quirrgica incluye, adems de la ciruga estndar, el lavado peritoneal o
aspiracin de ascitis (estudio citolgico) y biopsias de las superficies peritoneales
(incluyendo de la superficie heptica) en bsqueda de enfermedad microscpica.

Si existe enfermedad avanzada, se considera que la ciruga es exitosa cuando se
logra una citorreduccin ptima (< 5mm de residuo tumoral). Luego de la ciruga se
agrega quimioterapia (ej.: Carboplatino + Paclitaxel). Independiente de un tratamiento
ptimo, el pronstico de este cncer no es bueno, con una sobrevida a los cinco aos
del 40 a 50%.

Referencia para Definir Cuando Derivar a un Gineclogo Onclogo:
1. Premenopausia:
Ca 125 mayor a 200
Ascitis
Evidencia de metstasis abdominal o distancia
Cncer de mama u ovario en familiar de primer grado
2. Postmenopausia:
Ca 125 mayor a 35
Ascitis
Tumor plvico nodular o adherido
Evidencia de metstasis abdominal o a distancia
Historia familiar de cncer de ovario o mama en familiar de
primer grado

605



Los tumores anexiales son un motivo de consulta frecuente en ginecologa, cuya
incidencia ha aumentado debido a la incorporacin del ultrasonido a la evaluacin
ginecolgica rutinaria. Si bien la causa ginecolgica es la ms frecuente de tumor
anexial, es importante recordar que en la pelvis existen otras estructuras que pueden
ser causa de tumor (ej.: vejiga, colon).
Dentro de las causas ginecolgicas de tumor anexial estn las de origen ovrico,
tubario y uterino, siendo las ms frecuentes de indicacin quirrgica las del ovario. Es
importante recordar que en su mayora, los tumores anexiales de origen ovrico son
benignos (ej.: folculo, cuerpo lteo, neoplasia benigna, endometrioma). Otras causas
frecuentes de tumor anexial son el hidroslpinx y los quistes paratubarios.
Dentro de las lesiones neoplsicas del ovario hay que distinguir su origen segn la
estirpe celular de la que provenga y de si son benignos o malignos. As tenemos
tumores epiteliales (los ms frecuentes), tumores derivados del epitelio germinal y
tumores derivados del estroma gonadal especfico y del estroma gonadal inespecfico.
Dentro de los tumores epiteliales el ms frecuente es el cistoadenoma seroso
(benigno), seguido del cistoadenoma mucinoso (benigno). Las lesiones malignas son
ms infrecuentes, dentro de las que se encuentran el adenocarcinoma seroso,
mucinoso, endometrioide, de clulas claras y los tumores borderline del ovario. Dentro
de los tumores germinales el ms frecuente es el teratoma maduro (benigno), seguido
por el disgerminoma, tumor del seno endodrmico y teratoma inmaduro (malignos).
Los tumores del estroma gonadal especfico pueden ser benignos (ej.: tecoma,
fibroma) y malignos (ej.: tumor de la granulosa). Los tumores del estroma gonadal
inespecfico son ms raros (ej.: lipoma).
Si bien la mayora de los tumores ovricos son benignos, los tumores malignos del
ovario son de relevancia por su alta letalidad y por ser frecuentemente diagnosticados
en etapas avanzadas. El riesgo oncolgico est dado principalmente por la edad de la
paciente (edades extremas), las caractersticas ecogrficas del tumor y por la
presencia o ausencia de marcadores tumorales especficos (ej.: Ca-125). Los tumores
germinales y del estroma gonadal especfico son ms frecuentes en nias cercanas a la
menarqua, mientras que los tumores epiteliales son ms frecuentes en la post
menopausia.
Ante la presencia de un tumor anexial es necesario determinar el riesgo oncolgico
para definir la conducta. Si el tumor es sugerente de ser benigno se puede optar por
seguimiento ecogrfico y plantear ciruga ante la persistencia o crecimiento. La va
ideal para la ciruga en tumores benignos es la laparoscopa. Si la sospecha de
malignidad es elevada la indicacin es quirrgica, habitualmente por laparotoma con
biopsia rpida para confirmar la presencia de cncer.
La ciruga en cncer de ovario es compleja y debiera ser ejecutada por gineclogos
onclogos con el fin de lograr una etapificacin adecuada y una citorreduccin ptima.
La ciruga se asocia, habitualmente, a quimioterapia, y pese a esto, la sobrevida a
cinco aos no supera el 50%.

606


Captulo 58
PATOLOGA CERVICAL: BENIGNA Y MALIGNA

La patologa cervical corresponde a las alteraciones tanto benignas como malignas del
cuello del tero.

Causas

Causas de Patologa cervical benigna y maligna
Benigna Maligna
Enfermedades Inflamatorias
- Atipas de reparacin
- Atipas inducidas por radiacin
- Hiperqueratosis
- Paraqueratosis
- Cervicitis no infecciosa *
- Cervicitis infecciosa *
Lesiones precancerosas *
- Precursores carcinoma
NIE I, NIE II, NIE II, CIS
- Precursores de adenocarcinoma
Adenocarcinoma in situ
Carcinoma escamoso *
- Microinvasor
- Invasor
- Verrucoso
- Condilomatoso
- Transicional
- Tipo linfoepitelioma

Metaplasia, Hiperplasia
Endometriosis
Tumores Benignos
- Plipo endocervical *
- Plipo estromal mesodrmico
- Ndulo trofoblstico sitio
placentario
- Leiomioma (mioma)
- Adenomioma
- Adenofibroma papilar
Adenocarcinoma *
- Mucinoso
- Endometrioide
- Clulas claras
- Seroso
- Desviacin mnima
- Mesonfrico
- Villoglandular

Quistes
- Naboth *
- Quistes de Inclusin
- Criptas
Otros tumores epiteliales
- Adenoescamoso
- Clulas vidriosas
- Mucoepidermoide
- Adenoide qustico
- Adenoide basal
- Carcinoide
- Neuroendocrino
- Clulas pequeas

Lesiones tipo tumor
- Pseudoplipo decidual
- Papiloma mlleriano
- Ndulo de clulas espiculadas
- Lesiones tipo linfoma

Tejido heterlogo
- Cartlago
- Gla, Piel
TMMs y adenosarcoma
Tumores miscelneo (ej. melanoma)
Tumores secundarios (metstasis)
* patologas frecuentes

Cuello Normal
Es de superficie lisa al inicio del ciclo, con un moco como clara de huevo. En la
segunda etapa del ciclo el moco se pone blanquecino. En una mujer sin hijos el orificio
cervical externo (OCE) es puntiforme, mientras que en una mujer con hijos puede
tener cicatrices como consecuencias de la dilatacin durante el parto. Cualquier
imagen que no se parezca a esto es necesario derivarla al gineclogo-onclogo. Un
607


cuello sospechoso es indicativo de patologa maligna y ante la sospecha es preferible
derivar pacientes de ms que de menos.

Cervicitis - vaginitis
El cuello est constantemente expuesto a traumatismo. Cervicitis es la
inflamacin del epitelio cervical que se puede deber tanto a hbitos, como a la
actividad sexual. Dentro del informe del PAP aparece casi siempre algn grado de
inflamacin.

El cuello se ve edematoso y eritematoso en algunos casos. En un nmero
importante de pacientes que presentan esta patologa, se observa salida de una
secrecin de distintas caractersticas por el OCE.

La cervicitis puede ser de causa no infecciosa, producida por fenmenos
mecnicos (ej.: cuerpos extraos, papel higinico, tampnes, DIU) o qumicos (duchas
vaginales). Tambin se puede deber a infecciones, las que son ms comunes en
mujeres sexualmente activas, dentro de las que destacan: Chlamydia trachomatis
(asintomtica, pero puede dejar secuelas como infertilidad), Neisseria Gonorrhoeae o
Gonococo (muy sintomtica) Ureaplasma Urealyticum (asintomtica), Actinomyces
Israelii, Herpes Simplex Virus, VPH y Trichomona Vaginalis (vaginitis), entre otras.

Quistes de Naboth
El cuello uterino est recubierto con glndulas y clulas que secretan moco. Las
glndulas pueden obstruirse por clulas de la mucosa vaginal (epitelio escamoso), y
cuando esto sucede, las secreciones se acumulan en las glndulas taponadas formando
protuberancias redondas y lisas sobre el cuello uterino denominadas quistes de
Naboth.

VPH (o HPV)
La infeccin por el virus papiloma humano (VPH) puede producir inflamacin en
el cuello del tero, sin embargo, ser portador de este virus no es sinnimo de cncer
cervicouterino, sino que slo existe una predisposicin de las portadoras a desarrollar
este cncer.

Plipo Endocervical
Es una protrusin hiperplsica focal de los pliegues endocervicales de aspecto
digitiforme. Tienen mayor incidencia entre los 40 y 60 aos. Pueden manifestarse
como aumento del flujo genital (hipersecrecin de mucus) o alteraciones de flujo rojo
(sangrado por ulceracin). En el coito puede provocar sinusorragia (diagnstico
diferencial con neoplasia). Habitualmente son redondeados, elongados, nicos y de no
ms de 2 a 3 cms de dimetro. La gran mayora son benignos y, en la prctica, el
608


gineclogo debiera tomar el PAP y luego con pinza Foester sacar el plipo y enviarlo a
estudio histolgico.

Cncer
Ante la presencia de tumores cancerosos, el OCE se torna difcil de reconocer,
se ve una masa mal definida y reas blanquecinas. Ante estas caractersticas hay que
sospechar malignidad y derivar a un gineclogo onclogo.

Clnica
Dentro de las manifestaciones clnicas de las patologas cervicales, se pueden
mencionar:
Leucorrea (cambios en el flujo vaginal).
Sangrado genital anormal.
Sinusorragia: sangrado asociado a la actividad sexual que es tpico en cncer de
cuello. De estar presente amerita un estudio mayor
Dispareunia: cuando existe proceso inflamatorio infeccioso o cuando existe un
tumor u otra alteracin del cuello
Algia plvica
Infertilidad: asociada a la presencia de Chlamydia que produce dao tubario o
estenosis del cuello por cicatrizacin

Herramientas de Estudio
Inspeccin visual: La especuloscopa es fundamental en toda paciente con
sangrado post coital
Tacto vaginal: la consistencia del cuello es gomosa y tpicamente bien
delimitado, redondeado y de movilidad fcil. En general no produce dolor
Citologa cervical: herramienta que por esencia permite detectar lesiones
ocultas. Se pesquisan clulas en la etapa inicial del proceso evolutivo del
cncer. Por eso un cuello normal al examen clnico no es razn para no hacer el
PAP. Es de poco rendimiento para buscar infecciones, ya que la flora vaginal es
mixta
Estudio de flujo vaginal (tests especficos): estudio de cervicitis de origen
infeccioso (ej.: IFD o PCR para Chlamydia, Ureaplasma, Actinomyces, etc.)
Colposcopia: visualizacin vaginal y del cuello mediante una lupa que, asociada
a una tcnica de tincin especial, hace visible lesiones que bajo luz habitual no
se veran. Son indicacin de colposcopia la presencia de un cuello sospechoso o
de citologa cervical con alguna alteracin
Curetaje endocervical y biopsia: etapa final que se realiza cuando en la
colposcopia se encuentra algo que llama la atencin

609


Cncer de Cuello y Lesiones Precursoras.

Historia Natural.
Se sabe que en general si en una mujer se pesquisa una lesin precancerosa,
tienen que pasar varios aos para que sta se malignice. Esto devela que la historia
natural es de lenta evolucin, con una ventana de tiempo importante para pesquisar
la lesin, previo a que se convirtiera en cncer.

Factores de Riesgo.
Edad: en general, pacientes en edad media de la vida y sexualmente activas
Inicio precoz de la vida sexual
Elevado nmero de parejas sexuales
Tabaquismo
Bajo nivel socio-econmico
Otras caractersticas que podran constituir riesgo:
Usuarias de anticonceptivos orales
Dficit nutricional
Infeccin por HIV
Historia de ETS

Papanicolaou (PAP).
Tcnica de estudio histolgico que
evala las caractersticas de las clulas
escamosas y columnares obtenidas
mediante visualizacin directa del cuello
del tero. La muestra se toma con una
paleta (exocrvix) y con un cepillo
(endocrvix) y se fija en un portaobjeto.

610


PAP normal
Clulas exocervicales,
endocervicales y metaplsicas de tipo
normal, con mucho citoplasma.

En la medida que el epitelio se
altera, se presentan anomalas citolgicas
donde las clulas adquieren un ncleo ms
grande en relacin al citoplasma que
disminuye. Estas clulas se van haciendo
cada vez ms bizarras en la medida que la
alteracin se hace ms compleja.

El PAP no es una herramienta 100%
sensible, pero al ser repetido
peridicamente en el tiempo, aumenta la
posibilidad de encontrar una alteracin
cervical. En una poblacin, si al 80% de
las mujeres se les realiza un PAP anual, la mortalidad por cncer de cuello uterino
disminuye en un 70%.

En el mundo, cuando se analizan las causas de cncer que producen muerte en
mujeres, se observa que una de cada diez mujeres se muere de cncer cervicouterino.
En pases en vas de desarrollo, donde la cobertura del 80% no se ha alcanzado, la
muerte por cncer de cuello uterino es de hasta un 25% (ej.: India). En cambio, en
Canad y EE.UU., donde el tamizaje se cumple en forma adecuada, la mortalidad por
cncer de cuello uterino es de 5% (1/20).

Distribucin etaria
Pueden pasar entre 8 a 10 aos desde la exposicin al VPH hasta la produccin
de una lesin ms compleja. Por esto el MINSAL recomienda la toma de PAP desde los
25 hasta los 64 aos, con nfasis en las mayores de 35 aos, con una periodicidad de
3 aos.

Este tamizaje ha sido adoptado por muchos pases como una buena poltica de
salud, permitiendo detectar hasta un 95% de los casos.

Cobertura
En 1990 tena un 26% de cobertura, mientras que en 1995 se logr aumentarla
a un 50%. Al priorizar la toma en mujeres sobre 35 aos se logr ampliar la cobertura
y actualmente asciende a un 70% de la poblacin. El impacto que ha logrado este
aumento en la cobertura es una disminucin en la incidencia y en el nmero de
muertes por cncer de cuello uterino, el que hoy da ocupa el quinto o sexto lugar
dentro de los cnceres (antes era tercero).

Rendimiento
El Papanicolau cuenta con una Sensibilidad de 58% y una Especificidad de 68%
al ser realizado una sola vez (esto aumenta al repetirlo de forma anual). El ideal es
encontrar lesiones tipo NIE II y NIE III, pero esto no siempre se logra. Por eso
actualmente se recomienda la asociacin a otros estudios (ej.: deteccin de VPH). Esto
es factible en pases desarrollados, solamente, dado su elevado costo. En Chile se
necesita dirigir los esfuerzos hacia una mejor cobertura.

611


Asociacin a VPH
Cuando se analizan pases con y sin cncer, la incidencia de VPH en mujeres
con cncer llega al 100% de las muestras. Esto demuestra que existe una clara
relacin entre cncer de cuello y VPH, el que altera el epitelio del cuello. Tambin se ha
demostrado que mientras ms precoz en la vida (ms joven) se adquiera el VPH, ms
probable es que se logre eliminar, y que mientras ms tiempo persista, mayor ser el
riesgo de cncer. As, se ha demostrado que hay condiciones que se asocian a la
persistencia del VPH (ej.: actividad sexual de alto riesgo, fumadoras y factores
nutricionales).

Esta asociacin clara entre cncer de cuello uterino y VPH ha llevado a
desarrollar nuevas herramientas para pesquisar el virus. Pero las tecnologas
desarrolladas an no son capaces de indicar de si se trata de una infeccin reciente o
persistente, por lo que el PAP sigue estando indicado.

Por todo lo antes mencionado, hay que ser muy cuidadoso con la informacin
que se le entrega a las pacientes, pues ser portadora de VPH no es sinnimo de ser
portadora de cncer de cuello, pero en caso de que la infeccin persista, existe mayor
riesgo de desarrollarlo.

Alternativas complementarias
El costo promedio de cada PAP es de $3.000, mientras que el test para
deteccin de virus papiloma cuesta cerca de $80.000. La combinacin de la tcnica es
muy til, pero muy costosa. Por esto, ms que incorporar estas nuevas tcnicas en
pases en vas de desarrollo como el nuestro, es preferible aumentar la cobertura del
PAP.

Otras alternativas al PAP son:
VIA / VIAM: visualizacin directa con cido actico
VILI: visualizacin directa con lugol
Test ADN VPH (costos de $25.000)

El test de VPH es lo que contribuye de mejor manera, pero en Chile esto no es
costo/efectivo.
La colposcopa tiene un porcentaje de error, por lo que hay que tener mucho cuidado
con a quin tratar, a quin controlar con seguimiento y a quin mandar devuelta al
consultorio.

Los test virales NO PERMITEN EVALUAR EN QU ETAPA DE LA ENFERMEDAD SE
EST, por lo que las pacientes que tengan un test alterado requerirn evaluacin por el
especialista.

Virus Papiloma Humano (VPH)
En frica y Rusia existe la mayor prevalencia de VPH. En Chile el 15% de las
mujeres son positivas para VPH, pero si uno toma el test de VPH a los 25 aos la
prevalencia puede llegar al 25%. A medida que pasa el tiempo, la incidencia de VPH
baja gracias a la inmunidad natural que lo elimina. Sin embargo, con el envejecimiento
la inmunidad de la mujer se modifica y la tasa de VPH vuelve a aumentar, por esto es
comn que en mujeres mayores de 35 aos que se han separado y tienen una nueva
pareja aumente el riesgo de enfermedad por VPH.

El VPH se divide en de bajo riesgo, de posible alto riesgo y de alto riesgo de
desarrollar cncer de cuello uterino. Los de alto riesgo tienen mayor probabilidad de
612


hacer infecciones persistentes y con esto mayor riesgo de cncer. El VPH 16 se demora
en promedio 16 meses en ser eliminado, mientras que los de bajo riesgo demoran
entre 4 y 5 meses. Los tipos virales asociados a cncer de cuello uterino mas
prevalentes a nivel mundial son el 16 y 18 (70%). De un total de 1.000.000 de
mujeres portadoras, slo 1.600 harn un cncer.

El test de HPV es utilizado en pases con buena cobertura de PAP. Se realiza el
test de HPV, y si la paciente es negativa para HPV es poco probable que ella vaya a
tener cncer de cuello en los prximos 5 aos, por eso se recomienda hacer un nuevo
test a los 5 aos. En cambio, si el test de HPV sale alterado, hay que hacer un PAP, y
si este sale alterado, se debe realizar una colposcopa.

Recomendacin del ACOG (American College of Obstetricians & Gynecologysts)
Iniciar tamizaje con citologa a los 21 aos independiente de la edad de inicio de la
actividad sexual.
Manejo conservador en mujeres menores de 21 aos con NIE.
Si la mujer se quiere hace un test de VPH lo ideal es hacrselo a pacientes mayores
de 30 aos.
Tope para realizarse el PAP: 70 aos, si es de bajo riesgo y con citologas previas (-).

En Chile, el PAP es la primera herramienta de aproximacin. Si ste sale
alterado, se requiere una colposcopia. Segn el tipo de alteracin existente, la
probabilidad de que exista un cncer vara (a lesin de mayor grado, ms riesgo), sin
embargo, todo PAP alterado requiere ESTUDIO.

Flujograma de manejo del resultado del Papanicolaou. Recomendacin UC

613


Colposcopa

Variaciones Fisiolgicas del Cuello Uterino.
El lmite escamo-columnar (LEC) del cuello uterino es la
regin donde se producen habitualmente los cnceres de cuello.
La exposicin del LEC se modifica segn el estado hormonal de las
mujeres, as, en la premenarquia y menopausia el lmite se
encuentra escondido en el canal cervical, mientras que una vez
ocurrida la menarquia, el LEC se expone al canal vaginal lo que
se acenta con el ectropin (exposicin glandular) fisiolgico de la
mujer embarazada. El ectropin tambin se observa en pacientes
que usan estrgenos o ACO. Todos estos cambios determinan una
zona de metaplasia escamosa conocida como zona de
transformacin.

Alteraciones del Cuello Uterino.
Si una paciente presenta un PAP con alteraciones o un cuello
sospechoso de cncer se debe enviar a colposcopa. El colposcopio
es una lupa con aumento (10 a 40 veces) que permite mirar con
detenimiento aquello que a ojo desnudo se ve normal. Si se usan
tinciones especiales como lugol o cido actico pueden hacerse
evidentes algunas lesiones que pasaron desapercibidas. Con el cido
actico las lesiones se tien blancas (son el positivo), mientras que
con el lugol el cuello sano se tie y las lesiones no (son el negativo).

As mismo, se pueden ver zonas blanquecinas normales que corresponden a
fenmenos evolutivos del cuello, determinados por cambios del epitelio endocervical
(columnar) a escamoso (rea de metaplasia o zona de trasformacin).

Ciertas alteraciones en la colposcopa sugieren lesiones de
mayor grado del epitelio. Las alteraciones colposcpicas
ordenadas de menor a mayor probabilidad de cncer de cuello
son:
Epitelio blanco
Punteado base
Mosaico
Vasos atpicos

Siempre que existan lesiones visibles en la colposcopa se debe tomar una biopsia.
En el microscopio se ve un epitelio alterado con clulas de ncleo ms grande. Se
puede ver invasin del estroma adems del compromiso de la superficie epitelial. La
biopsia es el medio que permite hacer el diagnstico de cncer subyacente.

En ocasiones en un cuello en estudio por PAP alterado, el cuello teido se ve
normal en la colposcopa, esto puede suceder porque la lesin puede estar escondida
dentro del canal cervical, sobre todo si el LEC no es visible. En estos casos se indica la
realizacin de un curetaje endocervical y se enva para estudio. Si se confirma una
lesin en el cuello del tero hay que evaluar cmo tratarla.

614


Tratamiento

Tratamiento en Lesiones Precancerosas.
En mujeres jvenes la balanza se inclina hacia el manejo conservador, en
cambio en mujeres aosas el tratamiento es ms invasivo.
Consideraciones de tratamiento:
Evaluar el grado de la lesin
El deseo de paridad futura es importante, ya que los tratamientos pueden
exponer a la paciente a un mayor riesgo de parto prematuro por dao de la
anatoma del cuello uterino (incompetencia cervical)
Si existe patologa asociada, como por ejemplo miomas uterinos sintomticos,
se puede plantear un tratamiento que solucione todas las patologas de una sola
vez.
Confiabilidad de seguimiento: si no puede volver o seguir controlndose es
mejor tratarla

Ante la presencia de lesiones de bajo grado, particularmente en mujeres jvenes
(ej.: VPH o NIE I), se recomienda la realizacin de seguimiento con PAP, ya que tienen
mayor tasa de auto cura.

Si se encuentran lesiones de bajo grado 100% visibles, pequeas y con una
colposcopa satisfactoria, se puede plantear la realizacin de procedimientos ablativos
(crioterapia o diatermocoagulacin) que queman la lesin. Ver recuadro.

Condiciones Para Terapia Ablativa
Lesin completamente visible, pequea (sin extensin al canal)
Sin sospecha de invasin por PAP, colposcopa e histologa
ECC (-) particularmente para lesin de alto grado
Sin compromiso glandular
Sin sospecha de lesin glandular de alto grado (AIS)
Si no se cumplen las condiciones para terapia ablativa: Conizacin.

Si hay presencia de lesiones de bajo grado que no cumplan los criterios de
terapia ablativa, o lesiones de alto grado, la balanza se inclina hacia la remocin del
rea afectada mediante un procedimiento excisional: conizacin. Este procedimiento
permite extirpar la lesin e identificar el agente causante de la enfermedad.

Procedimientos Excisionales
Su objetivo primario es confirmar el diagnstico y descartar cncer
Secundariamente puede ser teraputico, pues adems de confirmar
las lesiones existentes permite su tratamiento
Permiten hacer un anlisis acabado de toda la circunferencia
cervical, sacando todo el componente exocervical, el rea de
transformacin y parte del canal endocervical

Los procedimientos excisionales clsicamente se hacan con un bistur fro en
pabelln. Actualmente, se utilizan asas electroquirrgicas (Cono LEEP) que cumplen el
rol de extraer una muestra para ser enviada a biopsia y de coagular el lecho cruento.
La excepcin para el uso de Cono LEEP la constituye el adenocarcinoma in situ (AIS),
donde es mejor realizar el tratamiento con un bistur fro.

Los procedimientos excisionales tienen una alta certeza diagnstica y son
exitosos en el 95% de los casos. Esto es de gran importancia, ya que permite que
615


mujeres con lesin precancerosa no hagan cncer y tenga una sobrevida cercan al
100%, a diferencia de mujeres con lesiones invasoras cuya mortalidad es muy alta.

Histerectoma Como Alternativa de Tratamiento para NIE
Alternativa de tratamiento en lesiones de alto grado
Mujeres sin deseo de paridad futura
Patologa asociada (ejemplo mioma)
Sin sospecha de cncer invasor

Tratamiento en Cncer de Cuello
El cncer de cuello constituye un problema importante a nivel mundial.
Anualmente, mueren cerca de 270.000 mujeres por cncer de cuello de un total de
500.000, ya que la mayora no llega a condiciones tratables quirrgicamente. En chile
se mueren 2 mujeres al da por cncer de cuello uterino.

La existencia del Papanicolaou ha hecho disminuir las cifras de mortalidad, pero
en pases del tercer mundo los programas de pesquisa son deficientes. Este cncer se
caracteriza por tener una lenta progresin y una tendencia a presentarse en etapas
ms avanzadas a mayor edad, habiendo dos picos de edades para este cncer: 40 s y
post 60 aos.

Este cncer presenta una gran
dificultad diagnstica en ausencia de
programas serios de pesquisa. Esta
dificultad se debe, principalmente, a que
la enfermedad es asintomtica en etapa
temprana, a que las lesiones originadas
en canal suelen no ser visibles y que el
PAP tambin presenta falsos negativos
(hasta 50% para cncer invasor).

Los tratamientos de cncer de
cuello avanzado son ms complicados
que el cono y su accesibilidad es menor.
Hay una alta prevalencia de diagnstico
en etapas avanzadas que requieren
radioterapia y eventualmente cuidados
paliativos.

El tratamiento del cncer de cuello es quirrgico hasta cuando mide 4 cm,
despus de esa medida el tratamiento es radioterapia y quimioterapia. En Chile existen
pocos centros donde se pueda hacer radioterapia y quimioterapia.

Sntomas del Cncer de Cuello
Lesiones precursoras: asintomticas
Sangrado vaginal anormal
Sinusorragia
Flujo genital de mal olor (infeccin)
Mujeres sexualmente inactivas
o Sntomas de enfermedad avanzada
o Dolor plvico, incontinencia, etc

616


Lo ideal es hacer el diagnstico antes de que se produzca el cncer o cuando
tenga una lesin lo ms pequea posible, ya que el pronstico es mejor. De todas las
mujeres que consultan por cncer de cuello, la gran mayora lo hace por sntomas
(sinusorragia o dolor), cuando lo lgico sera que fuera por PAP alterado.
Habitualmente, si una paciente consulta por presencia de sntomas, es probable que se
trate de un cncer invasor.

Histologa
Lo ms comn es el epidermoide (70-75%), luego el adenocarcinoma (20-25%)

Vas de diseminacin
Directa (parametrios: ligamentos cardinales, ligamentos tero-sacros)
Linftica (ganglios plvicos, ganglios peri-articos)
Hematgena (pulmones, hgado, hueso)

Etapificacin
La etapificacin del cncer de cuello es clnica. Segn la etapa en la que se
presente se planifica el tratamiento.

Examen Clnico Para Etapificacin
Especuloscopa (visualizacin de lesin y estimacin de tamao.
Tacto vaginal (consistencia).
Tacto rectovaginal (evaluacin del cuello y parametrios).

Cncer de Cuello Uterino
(Etapificacin Figo Gnova 2008
I A 1
I A 2
I B 1
I B 2
Invasin estromal < 3.0 mm de profundidad y < 7 mm extensin
Invasin estromal > 3.0 mm y < 5 mm y extensin < 7.0 mm
Lesin clnica < 4.0 cm
Lesin clnica > 4.0 cm
II A 1

II A 2

II B
Invade ms all del tero; sin invasin parametrial, lesin clnica visible < 4.0
cm en 2/3 superiores de vagina
Invade ms all del tero; sin invasin parametrial, lesin clnica visible > 4.0
cm en 2/3 superiores de vagina
Con invasin parametrial obvia sin llegar a la pared plvica
III A
III B
Tumor compromete 1/3 inferior de vagina, sin extensin a pared plvica
Extensin a la pared plvica y/o hidronefrosis o rin no funcional
IV A
IV B
Diseminacin a rganos adyacentes, compromiso de mucosa vesical o rectal
Diseminacin a distancia, se extiende ms all de la pelvis verdadera

En algunos centros tambin se usan imgenes (ej.: TAC) para etapificar. Si se
sospecha compromiso de vejiga o recto, es necesario hacer una cistoscopia y/o
rectoscopia.

A medida que el cncer crece, se van comprometiendo ms los ganglios.
Mientras mayor es el tamao del tumor, mayor el riesgo de compromiso de rganos
vecinos y de ganglios. Una paciente sintomtica habitualmente estar en el rango de
las no operables.

617


Tratamiento
Segn tamao tumoral
Segn etapa (extensin fuera del tero, compromiso ganglionar)
Segn deseos de paridad (etapa temprana)
Segn condicin de la paciente

La ciruga para el cncer de cuello es la Histerectoma Radical, incluyendo los
parametrios (tejidos vecinos), tercio superior de la vagina y los ganglios plvicos
bilaterales. Una excepcin a esto es el cncer de cuello microinvasor (etapa muy
precoz), donde se puede plantear una Histerectoma Extrafascial.

En pacientes con deseo de paridad futura se puede plantear la realizacin de
una traquelectoma radical (extirpacin del cuello, parametrios y ganglios) con
preservacin del cuerpo del tero.

618



La patologa cervical corresponde a las alteraciones tanto benignas como malignas del
cuello del tero. Existen mltiples causas de patologa cervical, dentro de las que
destacan aquellas benignas, como las inflamatorias / infecciosas, los tumores benignos
(ej.: plipos) y los quistes (ej.: de Naboth); y las malignas como las lesiones
precancerosas (ej.: NIE), el carcinoma escamoso y el adenocarcinoma.
Dentro de las causas de cervicitis se encuentran Chlamydia trachomatis, Neisseria
Gonorrhoeae, Ureaplasma Urealyticum, Actinomyces Israelii, virus Herpes Simplex,
VPH y Trichomona Vaginalis, entre otras.
Los quistes de Naboth se producen por una oclusin de las glndulas cervicales. Los
plipos endometriales son una protrusin hiperplsica benigna de los pliegues
endocervicales, de aspecto digitiforme.
El cncer de cuello uterino es una enfermedad asociada a la presencia de VPH, por lo
que se asocia a mujeres con actividad sexual y puede aparecer durante la vida frtil.
Se consideran factores de riesgo el elevado nmero de parejas sexuales, el inicio
precoz de la vida sexual, el tabaquismo y un bajo nivel socio-econmico, entre otras.
Para la prevencin del cncer de cuello uterino se utiliza el Papanicolaou (PAP), que es
una tcnica de estudio histolgico que evala las caractersticas de las clulas
escamosas y columnares, obtenidas mediante la visualizacin directa del cuello del
tero. El PAP no es una herramienta 100% sensible, pero al ser repetido
peridicamente en el tiempo aumenta la posibilidad de encontrar una alteracin
cervical. Si al 80% de las mujeres se les realiza un PAP anual, la mortalidad por cncer
de cuello uterino disminuye en un 70%. El MINSAL recomienda la toma de PAP desde
los 25 aos hasta los 64 aos, con nfasis en las mayores de 35 aos, con una
periodicidad de 3 aos.
De encontrar un PAP alterado, lo que corresponde en la mayora de los casos es
derivar a un especialista para la realizacin de una colposcopa y eventual biopsia. De
confirmarse el diagnstico se indicar tratamiento, el que puede ser mediante terapia
ablativa, procedimientos excisionales o incluso histerectoma. El principal
procedimiento excisional utilizado en la actualidad es el Cono LEEP, el que permite
diagnosticar con precisin la enfermedad, descartar cncer invasor y eventualmente
constituir un procedimiento teraputico.
Una vez diagnosticado el cncer de cuello uterino, su etapificacin es principalmente
clnica. El tratamiento va a depender del tamao tumoral, de la etapa, de los deseos
de paridad y de las condiciones de la paciente. Las alternativas de tratamiento son la
histerectoma radical (enfermedad local) o la radioterapia + quimioterapia
(enfermedad avanzada). En pacientes con deseo de paridad y enfermedad local, es
planteable la realizacin de una traquelectoma radical con preservacin del cuerpo del
tero.

619


Captulo 59.
PATOLOGA ENDOMETRIAL: BENIGNA Y MALIGNA

Todas las mujeres tienen menstruacin y existe un grado de variacin entre
ciclo y ciclo. El sangrado normal es auto limitado y cclico, donde ocurre una
descamacin total uniforme del endometrio que es detenida por el reinicio del ciclo
(estimulacin hormonal), que estabiliza el endometrio. La menstruacin normal se
produce 14 das despus de ocurrida la ovulacin y depende de que el endometrio est
estimulado por estrgenos y progesterona en la segunda mitad del ciclo.

Si el endometrio es estimulado
anormalmente se produce un sangrado anormal:
metrorragia. La magnitud de la metrorragia
depender del momento en el que haya estado
expuesto a alguna anormalidad de la
estimulacin.

Adems de la descamacin uniforme, se
requiere que no haya ningn cuerpo extrao
para que se produzca un selle adecuado entre
las paredes uterinas (coaptacin adecuada). Esto
no ocurre de forma correcta cuando hay un
plipo, un DIU o un mioma dentro de la cavidad
uterina, lo que puede prolongar la menstruacin
o producir un sangrado distinto a sta.

Cuando el endometrio es el afectado, la
alteracin ms frecuente es metrorragia (ej.:
plipo, hiperplasia, cncer); cuando es de la
pared uterina, la alteracin ms frecuente es hipermenorrea (miomas, adenomiosis)

Otra causa de metrorragia es la anovulacin, la que produce una mala estimulacin
endometrial y como consecuencia de esto:
Engrosamiento endometrial: hiperplasia endometrial secundaria a estimulacin
estrognica sin contraposicin progestativa
Mayor vascularizacin y fragilidad
Glndulas concentradas sin suficiente estroma
Sangrado irregular y multifocal

Las etiologas de las alteraciones menstruales se dividen en:
Trastornos de ciclo (disfuncin ovulatoria): producen metrorragia
o Anovulacin
o Defecto de fase ltea
Este trastorno tambin puede ser secundario a hipotiroidismo o
hiperprolactinemia.

Trastornos de cantidad: producen hipermenorrea.
o Plipos
o Miomas
o Malformaciones
Este trastorno tambin puede ser secundario a hipotiroidismo o alteraciones de
la coagulacin
620


La patologa endometrial puede producir distintas manifestaciones, dentro de las que
se cuentan:
Alteraciones del patrn de sangrado
menstrual o sangrado genital anormal:
o Hipomenorrea, amenorrea (ej.:
Sndrome de Asherman)
o Goteo, metrorragia
o Hipermenorrea
o Sangrado postmenopusico
Flujo genital anormal (descartar
enfermedad del cuello uterino)
Algia plvica

Lo ms importante es tener presente que
alteraciones de la menstruacin,
principalmente metrorragia, son sinnimo de
enfermedad endometrial. De las causas de metrorragia se destacan:
Infecciones (ej.: endometritis aguda)
Secuelas traumticas (ej.: Sndrome de Asherman)
Plipos endometriales
Lesiones precursoras de cncer
o Hiperplasia
o Metaplasia
Carcinomas epiteliales

Estudio
1. Examen fsico + Especuloscopa: ver que el cuello sea normal y luego tacto vaginal.

2. Eco-TV: mtodo por esencia para evaluar el endometrio, mejor que la ecografa
abdominal. Adems permite distinguir las estructuras (tero, ovario y endometrio)
y correlacionar la ecografa con el ciclo menstrual de la mujer.

Clasificacin endometrial.
A lo largo del perodo menstrual, el endometrio cambia su arquitectura y esto se puede
ver en la ecografa. Esto permite clasificar el endometrio segn su aspecto y grosor.
Tipo 0: lineal, delgado (postmenstrual).
Tipo I: en la primera mitad del ciclo el endometrio comienza a engrosarse y se
reconoce un patrn trilaminar.
621


Tipo II: cuando se produce la ovulacin, el espesor endometrial se torna ms
ecorrefringente. Adems se puede observar lquido libre en el Douglas por la
ovulacin.
Tipo III: Al final del ciclo progestativo se ve ms refringente y ms blanco (ms
brillante).
Con todo lo anterior se puede evaluar si el endometrio es esperable para la fecha del
ciclo en que se encuentra la mujer.

Grosor endometrial.
En la edad frtil el endometrio oscila entre 8 y 14 mm de grosor, con un tope de
hasta 18 mm. Un
endometrio de 30 mm es
anormal a cualquier edad.
Entre los 40 y 50 aos lo
normal es que el
endometrio mida menos de
12 mm. En pacientes
menopusicas el
endometrio debe medir
menos de 4 mm y si el grosor endometrial es mayor hay que preguntar por uso de
terapia de reemplazo hormonal (TRH) con lo que puede llegar hasta 12 mm.

En definitiva, la ecografa transvaginal permite
definir la normalidad endometrial basado en el
grosor endometrial y la etapa del ciclo menstrual.
En caso de que haya alteraciones en la ecografa,
permite sospechar que existe un problema, sin
embargo, no es suficiente como mtodo
diagnstico. Esto ltimo justifica el uso de otros
mtodos complementarios de estudio.

3. Histerosonografa: se llena la cavidad uterina
con suero fisiolgico a modo de medio de
contraste. Esto separa las paredes
endometriales y deja en evidencia las lesiones
que deforman la cavidad (ej.: mioma o plipo).

4. Histerosalpingografa: til en pacientes en
estudio por infertilidad. No se usa de rutina
para patologa endometrial. Se introduce un
medio de contraste (oleoso o acuoso) en la
cavidad uterina que distiende las trompas.

622


5. Histeroscopa/resectoscopa: es el mejor mtodo para visualizar el endometrio y
evaluar la cavidad uterina. Se ven directamente todas las lesiones y permite la
realizacin de una biopsia. Ante sospecha de patologa endometrial, es el Gold
Standard.

Se mira dentro de la cavidad. Normalmente se ven los 2 ostiums tubarios y la
cavidad hueca tubular. Cuando hay patologa endometrial se ve algo en el interior que
protruye hacia la cavidad y que es factible de resecar en el mismo acto
(resectoscopa).

Biopsia endometrial (BEM): Las principales indicaciones de realizar una biopsia
endometrial son las anomalas del flujo menstrual (sospecha de patologa
endometrial) y el estudio de infertilidad (predice el da del ciclo, en desuso).

Se puede realizar con cnula aspirativa (Pipelle) o con una cureta de biopsia
endometrial (Randall). Se utiliza vaco para aspirar el contenido endometrial que ser
mandado al patlogo para estudio histolgico.
Este procedimiento se puede utilizar para el estudio de insuficiencia de fase
ltea (defectos del cuerpo lteo o de los receptores de progesterona), por lo que debe
hacerse en la segunda mitad del ciclo. En la histologa de este diagnstico, se ve un
desarrollo endometrial inadecuado, con maduracin desfasada (al menos 2 das) o
ausencia de cambios secretores. Si se observa un patrn mixto se debe sospechar un
cuerpo lteo persistente.
623


Causas de Metrorragia
Dentro de las causas de sangrado uterino anormal en mujeres en edad frtil y peri-
menopausia se encuentran:
Anovulacin.
Condiciones benignas del tracto genital.
o Embarazo
o Leiomioma
o Plipo endometrial- endocervical
o Adenomiosis.
o Endometriosis
o PIP, infecciones crvico-vaginales
Neoplasia endometrial
o Hiperplasia endometrial con o sin atipia
o Adenocarcinoma de endometrio
Enfermedad sistmica.
o Alteraciones de la coagulacin (trombocitopenia, Von Willebrand,
leucemia)
o Hipotiroidismo
o Enfermedad heptica
Causas iatrognicas
Terapia hormonal
DIU

Dentro de las causas de metrorragia en la postmenopausia la ms frecuente
es la atrofia endometrial, pero la ms importante a descartar es el cncer de
endometrio.

Etiologa de la Metrorragia en la post menopausia
Factor % aprox.
Estrgenos exgenos 30
Endometritis / Vaginitis atrfica 30
Cncer de endometrio 15
Plipo endometrial 10
Hiperplasia endometrial 5
Otros (cncer de cuello, sarcoma uterino,
carncula uretral, trauma, etc.)
10

624


Plipo Endometrial
Corresponde a una estructura dependiente del endometrio, constituida por un
eje de tejido conjuntivo vascularizado, revestido por epitelio de tipo endometrial. La
clnica puede variar desde cuadros asintomticos a episodios de metrorragia,
hipermenorrea e incluso dismenorrea. El tratamiento es quirrgico (resectoscopa) y se
reserva principalmente para los plipos sintomticos. Hasta el 1% puede presentarse
como un carcinoma invasor.

Hiperplasia Endometrial (HE)
Proliferacin (anormal) de glndulas endometriales de tamao y forma
irregular, con un aumento en la relacin glndulas/estroma, por falta de estmulo
progestativo. Se produce principalmente como consecuencia de anovulacin y del uso
exgeno de estrgenos en mujeres menopusicas, donde existe un exceso de
estrgenos que estimula el endometrio sin oposicin de progesterona. Se produce
mayor vascularizacin y fragilidad, sangrado irregular y multifocal. El endometrio en
estas condiciones es un precursor al cncer ginecolgico ms comn: cncer de
endometrio de histologa endometrioide.

En relacin a lo anterior, pese a que la HE puede afectar a toda mujer con
estrgenos sin oposicin de progesterona, y a que representa riesgo de cncer en
todas ellas, es diagnosticada mayormente en mujeres post-menopusicas por uso de
TRH. Estas pacientes con HE, se presentan invariablemente salvo pocas excepciones-
625


con metrorragia como sntoma de consulta (ver captulo 46, Metrorragia en la post-
menopausia).

Si en una mujer joven se sospecha HE, la causa ms probable es anovulacin
por SOP. Tambin pueden presentar HE por obesidad (aumentan los niveles de
estrgenos secundario a la conversin de androstenediona en el tejido adiposo) o a
tumores ovricos secretores de estrgeno (ej. tecoma ovrico y tumor de clulas de la
granulosa). La conversin perifrica de andrgenos a estrgenos en tumores
secretores de andrgenos de la corteza adrenal, es una etiologa rara de HE.

Clasificaciones
Si la hiperplasia se hace compleja y aparecen atipias, representa el mayor
riesgo para progresin a carcinoma endometrial y para la presencia concomitante de
cncer de endometrio en mujeres con HE.. Esta progresin est relacionada al
diagnstico endometrial inicial, y se ha desarrollado un sistema de clasificacin de la
HE en base a la complejidad de las glndulas endometriales y la atipia citolgica.

Se clasifican segn el entramado glandular en:

I. Hiperplasia Simple (antes= H. qustica o leve): lesin proliferativa con
aglomeracin de glndulas de mnima complejidad y abundante estroma
entre ellas.
II. Hiperplasia Compleja (antes= H. moderada): lesin proliferativa con
aglomeracin de glndulas de severa complejidad, de tamao variable y
mnima cantidad de estroma entre ellas.

En relacin a la atipia citolgica, esta se define como: clulas epiteliales
agrandadas, que son hipercromticas, con nuclolo prominente y con aumento de la
relacin ncleo/citoplasma. Constituye el factor pronstico ms importante para la
progresin a carcinoma. La HE se clasifica segn citologa en:

I. Hiperplasia sin atipia: menos del 2% de estas progresa a carcinoma, y de
hacerlo demora en promedio, al menos 10 aos. La mayora tiende a la
regresin de hiperplasia.
II. Hiperplasia con atipia (antes=H. severa o adenomatosa): 23% de estas
progresa a carcinoma, y demora en promedio 4 aos.

Riesgo de cncer en Hiperplasia endometrial
Hiperplasia endometrial Simple Compleja
Sin atipias 1% 3%
Con atipias 8% 29%

Patognesis de la HE
El ciclo menstrual normal se caracteriza por un aumento de la expresin del
oncogn bcl-2 durante la fase proliferativa. Este oncogn se localiza en el cromosoma
18, inicialmente reconocido en el linfoma folicular, y desde entonces ha sido reportado
en muchas otras neoplasias humanas. La apoptosis celular es parcialmente inhibida
por la expresin de este oncogn, lo que traduce en la prolongacin de la vida de la
clula. La regulacin de la expresin de bcl-2 estara bajo control hormonal. Esto
traduce en que su expresin disminuye dramticamente al iniciarse la fase secretora
626


del ciclo menstrual, disminucin que se correlaciona con la aparicin de apoptosis
celular en el endometrio en esa fase.

Ha sido demostrado que la expresin de bcl-2 se encontrara aumentada en la
HE, pero esto se limitara slo a la hiperplasia compleja, y sorprendentemente estara
disminuida en la hiperplasia con atipias, y en el carcinoma endometrial relacionado ha
proliferacin endometrial.

Por otro lado, tambin ha sido investigado el rol del gen Fas/FasL en la HE. Fas
se une a FasL (Fas ligando) e inicia la apoptosis. La expresin de Fas y FasL aumenta
en muestras de endometrio que son estimuladas con progesterona.

Una interaccin entre la expresin de Fas y bcl-2 podra contribuir al desarrollo
de HE y as de carcinoma endometrial: bcl-2 disminuye en presencia de progesterona
intrauterina, mientras que Fas aumenta. Sin embargo, el entendimiento de cmo los
cambios moleculares interfieren en la patologa clnica es an incompleto y ms
estudios son necesarios para poder clarificar certeramente la influencia de bcl-e y
Fas/FasL en la patogenia molecular de la HE y el carcinoma endometrial.

Diagnstico de la HE
Siendo la metrorragia la forma ms comn de presentacin de la HE, en
mujeres menores de 40 aos que se presentan con metrorragia, tpicamente la causa
es un desorden hormonal que puede resolverse sin la necesidad de otras modalidades
diagnsticas como ecografa, biopsia endometrial, o curetaje endometrial.

Sin embargo, en mujeres menores de 40 aos con factores de riesgo para
carcinoma endometrial como obesidad y SOP, debiese hacerse una evaluacin ms
cuidadosa que generalmente incluye ecografa y, ocasionalmente, biopsia endometrial.
Lo mismo ocurre en mujeres postmenopusicas que se presentan con metrorragia, ya
que un 15% de ellas tendr HE y un 10% cncer.

En caso de objetivarse un endometrio engrosado como hallazgo ecogrfico, se
requerir de otros estudios diagnsticos para confirmar o descartar HE.

Procedimientos diagnsticos (ver seccin Estudio de este mismo captulo):

Ecografa transvaginal
Biopsia endometrial con Pipelle
Histeroscopa y/o dilatacin y curetaje
Histerosonografa

Diagnstico de HE segn hallazgos del PAP
Hallazgos especficos del frotis del PAP aumentan las oportunidades de detectar
patologa endometrial. El riesgo de carcinoma endometrial en mujeres
postmenopusicas con sangrado uterino anormal aumenta 3 a 4 veces cuando el frotis
del PAP incluye histiocitos que contienen clulas de inflamacin aguda o clulas
endometriales normales fagocitadas. Sin embargo, el hallazgo incidental de histiocitos
en una mujer postmenopusica asintomtica, no ha sido asociado con un aumento del
riesgo de hiperplasia endometrial ni de carcinoma.

La incidencia de patologa uterina es mayor en mujeres cuyo PAP tiene clulas
glandulares atpicas en el frotis. En relacin a esto, la edad es un factor importante a
627


considerar: de acuerdo a un estudio, pacientes mayores de 50 aos con clulas
glandulares atpicas en el frotis del PAP, tienen 13 veces ms probabilidad de tener
cncer uterino que las mujeres menores de 50 aos.

En mujeres con
hallazgo de clulas
glandulares atpicas en el
frotis del Pap, se recomienda
hacer una colposcopa con
toma de muestra
endocervical*, a excepcin de
las mujeres con clulas
endometriales atpicas en el
frotis del Pap, en quienes se
debe tomar inicialmente una
muestra endometrial.
* La toma de muestra
endometrial tambin
debiesen ser incluida en la
evaluacin inicial con colposcopa y muestra endocervical en mujeres sobre 35 aos y
en mujeres ms jvenes con sangrado vaginal inexplicado

Presencia de Cncer Concomitante con HE
El carcinoma endometrial con hiperplasia concomitante, se asocia a enfermedad
menos agresiva. Estos carcinomas son mejor diferenciados y de menor etapa
quirrgica. El riesgo de recurrencia tambin es significativamente menor en estos
casos, y la sobrevida a cinco aos es mayor.

La frecuente
asociacin entre hiperplasia
con atipia y cncer traduce
en que al hacer el
diagnstico de hiperplasia
con atipia, el clnico debe
descartar la existencia de
carcinoma endometrial
concomitante. Cuando en
una biopsia endometrial o
en una muestra de curetaje
se diagnostica hiperplasia
con atipia es, el riesgo de
carcinoma concomitante ha
sido reportado de entre 17%
y 25%, y estudios recientes
registran que sera an mayor (43%).

Tratamiento de la HE
En general, la hiperplasia endometrial se trata mdica o quirrgicamente. El
tratamiento mdico es mediante el uso de progesterona y el tratamiento quirrgico,
mediante legrado uterino o histerectoma. Se decide histerectoma cuando la paciente
tiene paridad cumplida y se realiza legrado cuando esto no es as.

628


Las 3 cosas ms importantes a considerar en el momento de plantear el tratamiento
son:
Deseo de paridad de la paciente
Edad de la paciente
Tipo de hiperplasia (con o sin atipia)
*recordar que el mayor factor de riesgo de la hiperplasia endometrial es la
atipia

Los tratamientos planteados son los siguientes:
1- Hiperplasia endometrial sin atipia:
a. Con deseo de fertilidad futura: hacer BEM de control (el 90% anda bien,
pero en las que persiste hay que buscar otras alternativas de tratamiento).
i. Mdico: acetato de medroxiprogesterona 10 mg/da por 10 a 14 das
por 3 meses (90% de xito)
ii. Quirrgico: legrado uterino
b. Sin deseo de fertilidad futura
i. Quirrgico: Histerectoma
2- Hiperplasia endometrial con atipia:
a. Con deseo de fertilidad futura.
i. Mdico: acetato de medroxiprogesterona 100mg/da o Megestrol
80mg/da por 3 a 6 meses. Estas pacientes deben ser controladas
con biopsia cada 3 a 6 meses.
ii. Quirrgico: legrado uterino
b. Sin deseo de fertilidad futura
i. Quirrgico: Histerectoma.

Alternativas de tratamiento en Hiperplasia Endometrial
H. Endometrial Mdico Quirrgico

Sin atipias AMP 10 mg/d x 10-14d x 3 meses Legrado Histerectoma*
Con atipias AMP 100 mg/d o
Megestrol 80mg/d x 3-6 meses
Legrado Histerectoma*
*Sin deseo de fertilidad futura o fracaso de tratamiento mdico

A las pacientes postmenopausicas con hiperplasia glandular con atipa se les
debe recomendar histerectoma por el riesgo concomitante de cncer endometrial
(30%)

CNCER DE ENDOMETRIO

Sigue siendo muy importante como causa
de muerte en Chile. A medida que aumenta la
obesidad en las mujeres y que la poblacin
envejece, este aumenta su incidencia. Por otro
lado, una de cada cuatro mujeres chilenas es
obesa a los 40 aos, edad a la que el cncer de
endometrio aumenta (despus de la
menopausia).

629


Cundo sospechar cncer de endometrio:
Sangrado genital anormal.
Postmenopausia (edad).
Factores de riesgo: vinculado a insuficiencia hormonal.
o H: Hipertensin.
o O: Obesidad. A mayor sobrepeso, mayor el riesgo.
o N: Nuliparidad.
o D: Diabetes.
o A: Anovulacin.

El Tamoxifeno es factor de riesgo, ya que a nivel endometrial acta como
agonista dbil de estrgeno, a diferencia de la accin que tiene sobre los receptores de
estrgeno en la mama, en que acta como antagonista. As, se constat en un estudio
(NSABP) que este medicamento (20mg/da) reduca 49% la incidencia de cncer de
mama invasor v/s placebo en un seguimiento de 69 meses, pero aumentaba 2,53
veces el riesgo de cncer endometrial. En las pacientes tratados con este medicamento
se demostr un endometrio ms engrosado, qustico, e irregular; hallazgos asociados a
neoplasia endometrio. El Colegio Americano de Gineclogos y Obstetras recomienda
examen ginecolgico anual con investigacin de cualquier tipo de sangrado anormal o
spotting; y no recomiendan ningn tipo de test screening para estas pacientes.

*segn estudios recientes, pese a que inicialmente el Raloxifeno, medicamento
para el tratamiento de osteoporosis, tambin fue asociado con aumento del riesgo de
cncer endometrial, estudios posteriores han confirmado la seguridad de este frmaco
en el endometrio uterino (De todas maneras aparecen dentro de sus
contraindicaciones el sangrado uterino inexplicado y el cncer de endometrio)

Factor protector: el tabaco protege contra el cncer de endometrio.

Dentro de las caractersticas clnicas del cncer de endometrio se han descrito dos
tipos:
1- Tipo I: hormono dependiente: es el ms frecuente y se presenta a edad pre y
peri menopusica. Se asocia a obesidad y es de mejor pronstico. Su histologa
ms frecuente es el Adenocarcinoma Endometrioide.
2- Tipo II: hormono independiente: es menos frecuente y se presenta a edades
tardas. Adems es ms malignos y se asocia a mutaciones; su histologa ms
frecuente es el Adenocarcinoma Seroso o el Tumor de Clulas Claras.

Dentro del estudio de cncer de endometrio se destaca que se puede encontrar
hasta un 50% de PAP alterados (descartar cncer de cuello). En de la ecografa
transvaginal se puede encontrar engrosamiento endometrial heterogneo o una
coleccin intrauterina. El diagnstico definitivo se hace mediante el uso de biopsia
endometrial (ej.: Pipelle), que tiene una buena correlacin con el legrado uterino.

La evaluacin preoperatoria incluye examen fsico y ginecolgico, realizacin de
exmenes de rutina (ej.: hemograma, PBQ, orina completa), CA-125 y revaluar el
riesgo metstasis mediante TAC o RM de abdomen y pelvis. Esta ltima permite ver
con claridad el grado de penetracin del cncer en el miometrio.

La etapificacin del cncer de endometrio es quirrgica. Incluye la realizacin de
una laparotoma, con toma de citologa de la cavidad peritoneal y palpacin de la
cavidad abdominal en busca de enfermedad extrauterina. Luego se procede a la
630


histerectoma total con anexectoma bilateral (salpingo-ooforectoma), con biopsia
rpida para evaluar la profundidad de la invasin miometrial y el grado de
diferenciacin (G1, G2, G3). Segn el resultado de la biopsia rpida se contina con la
reseccin, realizando una linfadenectoma plvica y peri-artica, omentectoma y
citorreduccin.

Etapificacin Cncer de Endometrio
(FIGO, Gnova 2008)
I A

I B
Sin invasin miometrial o con invasin < mitad del miometrio.
Con o sin compromiso glandular cervical
Invasin > mitad del miometrio.
Con o sin compromiso glandular cervical
II Invade estroma cervical, pero no se extiende ms all del tero
III A
III B
III C 1
III C 2
Invade la serosa del cuerpo uterino y/o anexos
Compromiso vaginal y/o parametrial
Ganglios pelvianos positivos
Ganglios para-articos positivos con o sin ganglios pelvianos positivos
IV A
IV B
Invasin tumoral de la mucosa vesical y/o intestinal
Metstasis a distancia, incluyendo metstasis intraabdominal y/o ganglios
inguinales.

Al momento del diagnstico, el 75% de los cnceres de endometrio se
encuentra confinado al tero. Los tumores que invaden ms all del 50% del
miometrio, son ms agresivos que los que estn confinados al endometrio o a menos
del 50% del miometrio, al momento del diagnstico.

La biopsia rpida de la pieza operatoria entrega el grado de diferenciacin y de
invasin miometrial, lo que se correlaciona con el compromiso ganglionar. Si el tumor
invade profundamente y es pobremente diferenciado, aumenta el riesgo de
compromiso ganglionar (plvico o para artico) y hay que hacer una linfadenectoma.
La sobrevida cae dramticamente en la medida que el cncer invade otros rganos.

Factores de Riesgo para Compromiso Ganglionar:
Tumor pobremente diferenciado
Invasin miometrial profunda del tumor
Localizacin del tumor en el istmo-cuello
Compromiso de los espacios linfovasculares
Metstasis extrauterina
Citologa peritoneal positiva

Sobrevida por etapas del cncer de endometrio
Etapa % sobrevida a 5 aos
I 75-80
II 60-70
II 30-40
IV 0-5

631


Tratamiento por etapas del cncer de endometrio
Etapa Tratamiento
I Bajo Riesgo HT + SOB
Alto Riesgo HT + SOB + Radioterapia
II HT + SOB + c7s Rt
Rt + HT + SOB
H Radical + SOB c/S Rt
III HT + SOB c/s Rt (PA/RAT)
IV RtP + PA o RAT
Hormono / Quimioterapia

En estados iniciales (confinado a la pelvis) puede usarse tratamiento slo con
progesterona en altas dosis (pacientes con deseo de paridad) y/o ciruga, sin
necesidad de terapia coadyuvante. Si la paciente tiene alguna contraindicacin para
operarse, puede usarse slo radioterapia. Lo ideal en el cncer de endometrio es que
si una paciente consulta por metrorragia, lo haga tempranamente y se realice una
biopsia de inmediato, ya que el pronstico es muy malo si el cncer se diagnostica en
estados avanzados de la enfermedad.

632


Resumen de los Aspectos Ms Importantes.

La patologa endometrial se manifiesta habitualmente como alteracin del flujo rojo
(ej.: metrorragia, hipermenorrea, hipomenorrea). Dentro de las causas de metrorragia
se encuentran la anovulacin, los defectos de fase ltea y los crecimientos anormales
del endometrio (ej.: plipo, hiperplasia, cncer). Dentro de las causas de
hipermenorrea se encuentran los plipos, miomas y trastornos de la coagulacin. El
sndrome de Asherman (sinequias uterinas) puede manifestarse como hipomenorrea o
incluso como amenorrea.
Lo ms importante a tener en cuenta es que la metrorragia puede ocultar una
enfermedad orgnica del endometrio, dentro de las que se incluyen infecciones,
secuelas traumticas, plipos endometriales, lesiones precursoras de cncer y cncer.
Cuando una paciente se presenta con metrorragia es necesario realizar un estudio
completo, que parte con el examen fsico, especuloscopa y tacto vaginal. Es necesario
descartar patologa cervical como causa de metrorragia mediante el PAP. Luego, se
debe solicitar una ecografa transvaginal en busca de alteraciones endometriales, que
sean capaces de explicar el sangrado anormal. Si se encuentra un endometrio
engrosado es necesario descartar patologa endometrial (ej.: plipo, hiperplasia,
cncer).
Cuando el engrosamiento endometrial es focal, se puede pensar que se trata de un
plipo endometrial, para lo que se solicita una histerosonografa. De confirmarse el
diagnstico, el tratamiento es una reseccin del plipo bajo visin histeroscpica (ej.:
resectoscopa). Hasta el 1% de los plipos endometriales puede manifestarse como un
carcinoma invasor. Ante cualquier otro engrosamiento endometrial se debe realizar
una biopsia aspirativa en busca de hiperplasia o cncer de endometrio, sobre todo si se
trata de una paciente post menopusica.
La hiperplasia endometrial es un crecimiento anormal del endometrio por falta de
estmulo progestativo. Se produce principalmente como consecuencia de anovulacin,
existiendo un exceso de estrgenos que estimula el endometrio. En estas condiciones,
el endometrio se encuentra en la fase previa a desarrollar un cncer. Si la hiperplasia
se hace compleja y aparecen atipias aumenta el riesgo de cncer de endometrio
coexistente. El tratamiento de la hiperplasia endometrial puede ser mdico
(progestgenos) o quirrgico (ej.: legrado uterino, histerectoma), considerando el
deseo de paridad de la paciente, su edad y el tipo de hiperplasia (con o sin atipias).
El cncer de endometrio es un cncer con incidencia en aumento que, habitualmente,
se manifiesta como un sangrado uterino anormal en pacientes postmenopusicas y
con factores de riesgo (ej.: obesidad, nuliparidad, menopausia tarda, menarqua
temprana, uso de estrgenos exgenos, diabetes, hipertensin, Tamoxifeno). El
diagnstico del cncer de endometrio es mediante una biopsia aspirativa que confirma
el diagnstico. El 75% de los casos estn confinados al tero al momento del
diagnstico (diagnstico precoz). El estudio preoperatorio incluye examen fsico y
ginecolgico, exmenes de laboratorio y evaluacin del riesgo de metstasis mediante
TAC o RM de abdomen y pelvis.
La etapificacin del cncer de endometrio es quirrgica. Incluye la realizacin de una
laparotoma, con toma de citologa de la cavidad peritoneal y palpacin de la cavidad
abdominal en busca de enfermedad extrauterina. Luego se procede a la histerectoma
total con anexectoma bilateral (salpingo-ooforectoma) y biopsia rpida para evaluar
la profundidad de invasin miometrial y el grado de diferenciacin (G1, G2, G3). Segn
el resultado de la biopsia rpida se contina con la reseccin, realizando una
linfadenectoma plvica y peri-artica, omentectoma y citorreduccin.

633


Captulo 60.
GENERALIDADES SOBRE ANTICONCEPCIN

Fertilidad: capacidad de fecundar. Fecundidad: capacidad de tener hijos vivos

Planificacin familiar:
Rgimen de fertilidad: manejo para evitar o desear un hijo

Salud sexual y reproductiva:
Sexualidad humana: concepto que integra el
sentido profundo que tiene la sexualidad

Planificacin familiar:
Mejor abastecimiento de alimentos
Control de enfermedades
Bajas en las tasas de mortalidad
Mayor cantidad de personas llegan a la edad
reproductiva
La familia se hace numerosa
El aborto provocado disminuye y tambin la
muerte materna
Alternativa para espaciar los nacimientos

OMS: Hitos biolgicos de la fertilidad:
El vulo tiene una capacidad fecundante de 12 horas si es de buena calidad
(mximo 24 hrs)
El espermio tiene capacidad fecundante de hasta 6 das in vivo
La ovulacin ocurre entre el da 10 y 21 del ciclo
La fase ltea, determinada desde la ruptura folicular hemorrgica hasta el da
que precede a la menstruacin siguiente, dura 9 a 16 das en mujeres sanas
entre 18 y 40 aos
La probabilidad de embarazo es de 25% en un mes de relaciones sexuales sin
mtodos de anticoncepcin
Absoluto desconocimiento de los hechos biolgicos hasta el trmino de la
implantacin

Probabilidad de concepcin y embarazo despus de un coito nico (Wilcox):
6 das antes del da de la ovulacin no hubo ni una concepcin (medido por sub
unidad B-HCG). Un da despus de la ovulacin tampoco
Los das de frtilidad entonces son 6 : los 5 das previos a la ovulacin y el
mismo da de la ovulacin
Los ltimos 3 das son los de mayor tasa de fecundacin

La probabilidad de embarazo despus de una relacin sexual nica sin uso de
mtodos anticonceptivos es de 25%.

Se desarrolla el proceso de invasin del sinciciotrofoblasto en el endometrio.
Cuando ocurre el primer contacto de la sangre materna con el espacio del trofoblasto
preparado especialmente, la sangre irrumpe este espacio y entrega nutrientes, gases,
retira desperdicios y adems rescata algo que produce el sinciciotrofoflasto: la
fraccin de la gonadotrofina corinica (-hCG): esto sucede en el da 12 posterior a
la ovulacin (2 das antes del atraso menstrual de una mujer con ciclos regulares).

634


Anticoncepcin/ Contracepcin
Objetivos:
Impedir la salida del gameto de la gnada
Actuar en las vas de encuentro
o Barrera fsica
o Encuentro a destiempo
Alterar el desarrollo tubario

Mtodos Anticonceptivos segn Sitio Anatmico
Mujer:
1. Vulva: cinturn de castidad: tiene 2 partes una anterior para la vulva y una
posterior con forma circular que tapa el orificio anal. Un herrero lo soldaba.
2. Mtodos de barrera: diafragma
3. Dedales
4. DIU
5. Esterilizacin tubaria
6. Anticoncepcin hormonal en sus mltiples y nuevas presentaciones
7. Abstinencia

Hombre:
1. Mtodos de barrera: condn
2. Testculo: levonogestrel (norderivado) el cual est actualmente en estudio
(azoospermia transitoria). Se estudia adems, una inyeccin de anticuerpos
contra los espermatozoides (azoospermia irreversible)
3. Vasectoma
4. Abstinencia

635


Eficacia: ndice de Pearl
Corresponde al nmero de embarazos por 100 aos mujer, es decir cuntas
mujeres, entre 100 usuarias del mtodo, quedan embarazadas usando ese mtodo
durante un ao. Se

IP = N relativo de embarazos x 1.200 dividido por N de meses de exposicin

0-1 muy efectivo; 2-9 efectivo; 10-30 poco efectivos

Mtodos Anticonceptivos
Reversibles: ACO, condn, diafragma, DIU
Irreversibles: Esterilizacin

Eficacia de un Mtodo Anticonceptivo
Falla del mtodo
Falla del usuario: ms til ya que evala la exposicin del mtodo en las
personas.

Eficacia del Mtodo Anticonceptivo en un Ao:

El 90% de las mujeres se embaraza despus de un ao de actividad sexual sin
mtodos anticonceptivos. El ndice de Pearl es de 90. El uso de hormonas (por
ejemplo de ACO) ha disminuido considerablemente el ndice de Pearl a 0,01-10 (el
valor mximo es principalmente porque se les olvida tomarlo). Para el uso de DIU el
ndice de Pearl es de 1.0

La vasectoma se considera un mtodo muy efectivo sin embargo, puede fallar.

ndice de Pearl

Uso correcto y
consistente
Uso tpico
Poblacin general 85 85
DIU Medicado (Mirena ) 0.05 0.05
Vasectoma 0.1 0.2
Inyectables combinados 0.1 3
Inyectable progestgeno solo 0.3 3
Esterilizacin Femenina 0.5 0.5
DIU T de Cobre 0.6 0.8
Progestgenos orales en Lactancia 0.5 1
Amenorrea de Lactancia 0.5 2
ACOs (orales combinados) 0.1 6-8
Progestgeno oral sin lactancia 0.5 6-8
Condn masculino 2 15
Coito Interrumpido 4 19
Diafragma con espermicida 6 16
Abstinencia Peroca (Billings) 1-9 25
Condn Femenino 5 21
Espermicidas 18 29

636


Captulo 61.
ANTICONCEPCIN HORMONAL

Conceptos Generales
La esteroidognesis corresponde a la formacin de esteroides y se basa
principalmente en la salida de carbonos a partir de la molcula de colesterol.
El colesterol tiene 27 carbonos y en la medida que va disminuyendo su nmero, va
cambiando su estructura molecular.

La progesterona, los glucocorticoides y mineralocorticoides (aldosterona)
poseen 21 carbonos. Los andrgenos poseen 19 carbonos y los estrgenos poseen 18
carbonos. Cada esteroide sexual tiene su funcin particular.

Las progestinas tienen efecto sobre, el endometrio, produciendo maduracin y
diferenciacin celular (secrecin glandular-estabilizacin endometrial); sobre el epitelio
endocervical, produciendo secrecin de moco tipo G y sobre la trompa, produciendo
relajacin de su musculatura, dificultando de esta forma el paso de los espermatocitos.
Adems inhibe la secrecin de LH, necesaria para la ovulacin.

Los andrgenos (testosterona, principalmente) tienen efecto sobre la piel y
fanreos (hirsutismo), sobre los caracteres sexuales secundarios (virilizacin) y
aumentando la lbido.

Los estrgenos tienen efecto tambin sobre el endometrio, aumentando su
actividad mittica (proliferacin endometrial); sobre el epitelio endocervical,
produciendo secrecin de moco tipo S y L y sobre la trompa, produciendo
hipermotilidad. Tambin inhibe la secrecin de FSH de la glndula pituitaria,
previniendo el desarrollo del folculo dominante, y simultneamente potencia el efecto
inhibidor de LH producido por la progesterona.

Los anticonceptivos hormonales pueden estar compuesto de estrgenos +
progestinas o por progestinas solas. En general, el estrgeno que ms se utiliza en
anticoncepcin es el etinilestradiol (EE), el que se caracteriza por ser estable en su
paso por el hgado, lo que le permite ser ingerido por va oral y tener una vida media
ms larga. Nuevos frmacos que estn apareciendo en el mercado contiene en vez de
etinil estradiol, Valerato de estradiol, el que se metaboliza en el hgado liberando
estradiol y estrona, los mismos estrgenos que produce el ovario de la mujer durante
su ciclo

La dosis de los estrgenos se relaciona con la eficacia anticonceptiva, pero
tambin con la ocurrencia de efectos adversos, principalmente trombosis venosa. La
industria farmacutica ha intentado disminuir las dosis de EE en los ACO, intentando
mantener los efectos anticonceptivos de forma segura, sin producir muchos efectos
adversos. Estudios han concluido que las mnimas dosis de EE que se pueden utilizar
son entre 20 a 25ug o entre 30 a 35 ug, en comparacin con la dosis original de 50 ug.
Sin embargo el riego de eventos trombticos ocurre principalmente el primer ao de
uso.

A diferencia del estrgeno, hay muchos tipos de progestinas y cada vez van
surgiendo nuevas generaciones de stas.

En la dcada del sesenta aparecieron las progestinas de primera generacin,
dentro de las que se encontraban la medroxiprogesterona, el etinodiol, la noretindrona
637


y la etisterona. Estas progestinas estaban asociadas a 50-75g de EE y su uso se
asoci a un aumento en la incidencia de IAM, trombosis venosa y AVE.

Debido a estos efectos adversos, se comenz a realizar investigaciones en
distintas progestinas y se descubrieron nuevas molculas con menos efectos
andrognicos y ms efectos progestgenos. Aparecieron as los 19-norderivados con
dos familias de esteroides: los estranos y los gonanos.

Estranos (aparecen junto con los gonanos de segunda generacin)
Etilestrenol
Noretinodrel
Gonanos
2 generacin (dcada del setenta): asociados a 20-30g de EE
o Norgestrel
o Levonogestrel
3 generacin (dcada del ochenta): asociados a 15-20-30g de EE. Se le
quita el efecto andrognico, conservando el efecto progestagnico al agregar
nuevos grupos funcionales.
o Linestrenol
o Desogestrel
o Gestodeno
o Norgestimato

Finalmente, aparecen las progestinas de 4 generacin que son derivados de la
progesterona natural:
Drospirenona: anlogo de la espironolactona (Yasmin, Yaz, Femelle, Femelle-20,
Vexa Cd, Miafem, etc.) que tiene efecto muy similar al de la progesterona, pero
posee 24 tomos de carbono. Adems posee un efecto anti-mineralocorticoides que
la hace ser diurtica.
Clormadinona: efecto antiandrognico (Belara, Evafem, Lovinda, Gynorelle 20).
Ciproterona: potente efecto antiandrognico. til en pacientes con SOP y Acn
(Diane, Dixie, Evilin, Drina, Anuar).

Hoy en da existen ms de 90 formulaciones comerciales de anticonceptivos orales
(ACO), con diferentes progestinas, Todas ellas tienen capacidad de transformacin
endometrial, no tienen accin estrognica y tiene accin anti-estrognica. Se
diferencian en su accin andrognica, anti-andrognica, anti-glucocorticoide y anti-
mineralocorticoide

Accin
andrognica
Anti-
andrognica
Anti-
glucocorticoide
Anti-
mineralocorticoide
Progesterona - - - +
Clormadinona - + + -
Ciproterona - + + -
Desogestrel + - - -
Norgestimato + - - -
Gestodeno + - - +
Levonorgestrel + - - -
Noretisterona + - - -

638


Eficacia
Muchos estudios han documentado la eficacia de los ACO para prevenir el
embarazo, siendo esta muy distinta segn el estudio, ya que la eficacia de la
anticoncepcin oral depende de una correcta administracin por parte de la paciente.
De todas maneras, las tasas de falla (failure) con uso y administracin prefecta son tan
bajas como el 0,3%. Un estudio evalu factores relacionados con la falla de este
mtodo anticonceptivo, donde destacaban, que un intervalo de descanso mayor a 7
das aumenta el riesgo de ovulacin, as como tambin el olvido de una pastilla en los
das cercanos al periodo de descanso, es ms riesgoso que el olvido de cualquier otra.
Otro estudio evalu diferentes factores relacionados con la discontinuacin del uso de
ACO, en el cual destacaban la discontinuacin por efectos adversos, tales como
nauseas, cefalea y spotting. Muchas pacientes dejan de tomar ACO antes de consultar
con el mdico. Estos deben advertir a las pacientes sobre los efectos adversos, y
aconsejarlas de consultar antes de la descontinuacin.

Vas de Administracin
Oral:
o Combinada: es la presentacin y la va ms comn. En general son en dosis
continuas (monofsica). La dosis de progestina va a variar dependiendo de
cual se utilice, en cambio, la dosis de estrgeno se encontrar entre 15 y 35 g.
La eficacia anticonceptiva se mantiene hasta con dosis de 15g de EE, siempre
que se utilicen por 24 das continuos (no 21 como con 30g de EE). El mayor
riesgo de las micro-dosis de EE es que el riesgo de embarazo aumenta
dramticamente si se olvida un comprimido, a diferencia de dosis mayores de
EE.
Otra forma de presentacin de los ACO combinados es con dosis
decrecientes de EE (trifsico), el cual asemeja un ciclo menstrual fisiolgico. La
primera fase es de 6 comprimidos de 50g, la segunda de 5 comprimidos de
40g y la tercera de 10 comprimidos de 30g de EE. La desventaja de este
mtodo de administracin es que se utilizan dosis ms elevadas de EE sin lograr
mayor beneficio, pudiendo incluso haber sangrado al pasar de una fase a otra.
o Progestgeno puro: utilizados principalmente durante la lactancia, ya que los
estrgenos inhiben su produccin y son excretados por la leche. Entre estos
destaca el levonogestrel, el linestrenol y el desogestrel (Arlette 28), siendo este
ltimo el que logra la mayor eficacia anticonceptiva (casi igual que el mtodo
combinado). El levonogestrel tambin puede ser utilizado en dosis ms altas
(1,5g) para anticoncepcin de emergencia.

Inyectable: se puede usar de forma combinada, estrgenos y progestgenos, o
progestgenos puros. Hay evidencia de aumento en la incidencia de infartos en el
seno venoso con dao cerebral en mujeres jvenes usuarias de este mtodo, junto
a un aumento del riesgo trombo-emblico. Si bien este sistema no es de los ms
aconsejables, es un mtodo muy usado con una inyeccin intramuscular mensual
(combinados-Mesigyna) o cada tres meses (medroxiprogesterona de depsito-
depo-prodasone). Los preparados trimestrales producen amenorrea, lo que puede
hacer creer a la paciente que est embarazada.

Implante: dosis de progestgeno puro que puede durar entre 3 a 5 aos. Los ms
utilizados son Levonogestrel de 150 y 256 mg o Etonogestrel de 68 mg.

639


Anillos Vaginales: anillo de silastic similar al diafragma, que libera
sostenidamente una asociacin de EE 15g + Etonogestrel 120g/da. Nombre
comercial: Novaring.

Parches Transdrmicos: parches que se cambian una vez a la semana (da 1, 7 y
14) en tres ocasiones, seguido de una semana de descanso (da 21 a 28). Entregan
de forma sostenida una asociacin de EE de 20g + Norgestromina de 150 g/da.

DIU Medicado: dispositivo intrauterino asociado a Levonogestrel (Mirena) que
entrega una dosis diaria de 24g durante 5 aos. Es el mtodo anticonceptivo no
quirrgico con menor ndice de Pearl y adems tiene indicacin en pacientes con
metrorragia disfuncional que no se pueden o no se desean operar.

Todas las vas de anticoncepcin se deben iniciar el primer da de la menstruacin,
de esta forma se evita iniciar un tratamiento anticonceptivo en mujeres que estn
embarazadas. Si no ha habido menstruacin no se aconseja iniciar el mtodo y ante la
duda hay que realizar un test de embarazo previo al inicio.

Los ACO de 30g se deben
tomar hasta el da 21 y los
de 15 y 20g hasta el da
24; los das restantes para
completar 28 das se
toman pastillas de
placebo, para que a la
paciente no se le olvide
reiniciar la toma el da 29.
Hay presentaciones que
no traen placebo, sino das
de descanso.

Los niveles de EE varan
en la sangre segn la va
de administracin. Las
inyecciones son las que
mantienen los niveles de
estrgenos ms altos. Los anillos y parches, al saltarse el paso heptico tienen su
efecto ptimo a menores dosis.

Mecanismo de Accin
Los anticonceptivos hormonales tienen variados mecanismos de accin, siendo
el principal el efecto anovulatorio, dado por la interrupcin del sistema de
retroalimentacin neuroendocrina que controla las relaciones hipotlamo-hipfisis-
ovario. Otros efectos potenciadores son la atrofia endometrial, las alteraciones del
moco cervical (predominio del efecto de la progestina) y la relajacin de la
musculatura de las trompas de Falopio. No es infrecuente que una mujer que ha usado
anticoncepcin hormonal por largo tiempo llegue a tener una atrofia marcada del
endometrio, lo que podra manifestarse con ausencia de menstruaciones.

Adems de la regulacin de la fertilidad, los anticonceptivos hormonales tienen
otros efectos benficos estudiados, dentro de los que se encuentran: el uso como
terapia hormonal y el tratamiento de la metrorragia disfuncional, la dismenorrea, la
hipermenorrea, el acn e hirsutismo y la endometriosis, que se detallar ms
640


adelante. Adems se pueden utilizar para el seguimiento de quistes funcionales,
impidiendo el crecimiento de otros folculos mientras ste involuciona.

A pesar de los numerosos efectos benficos, los anticonceptivos hormonales
tienen efectos adversos, siendo el ms grave el riesgo tromboemblico. Adems
aumenta el riesgo cardiovascular, por aumento de la incidencia de HTA, trombosis
arterial (principalmente asociado a tabaco y mayor edad) y resistencia a la insulina, y
el riesgo de colestasia.

Efectos adversos

Cncer de mama:
Muchos estudios han evaluado la relacin entre el uso de ACO y el desarrollo de
cncer de mama. Se concluye que habra un incremento en el riesgo de cncer de
mama durante los primeros 9 aos posteriores al cese del uso de anticonceptivos
orales, pero siendo el riesgo no significativo.

Tromboembolismo venoso (TEV):
Tanto el estrgeno, como la progesterona aumentan el riesgo de TEV, ms aun
asociado a factores de riesgo como, tabaquismo, edad (> 35 aos), trombofilias
hereditarias y otras comorbilidades. Los estrgenos aumentan el riesgo de TEV dosis
dependiente, sobre todo con el uso de EE en dosis iguales o mayores a 50 ug. El riesgo
de trombosis venosa vara segn el tipo de progestina, siendo el desogestrel el con
mayor riesgo, seguido de Norgestimato y finalmente del levonogestrel. La incidencia
anual de trombosis venosa vara tambin segn la edad.
Incidencia de trombosis venosa segn grupo etreo (sin ACOs)
Menor de 20 aos 1 /100.000
20-40 aos 1/10.000
41-75 aos 1/1.000
Mayor de 75 aos 1/100

La incidencia de trombosis venosa en poblacin en edad frtil que usa
anticoncepcin hormonal sigue siendo muy baja. Este riesgo es 2 a 4 veces mayor en
mujeres que usan ACO de 2 generacin y 3 a 8 veces mayor en las que usan de 3 y
4 generacin. El mayor riesgo de trombosis venosa sigue siendo en el embarazo y
sobre todo en el puerperio, alcanzando un riesgo de 60 casos de TEV por 100.000
durante el embarazo.

La asociacin que existe entre TEV y progesterona, se da principalmente con
progesteronas de3 generacin. Los ACO de 3 generacin (Desogestrel, Gestodeno o
Norgestimato) estn asociados con un aumento de 1,7 veces el riesgo de
tromboembolismo venoso, comparados con ACO de 2 generacin (levonogestrel). Es
as como el riesgo de TEV en mujeres entre 20 y 24 aos usuarias de progesterona de
2 generacin es de 9 por 100.000 mujeres al ao, aumentando a 21 por 100.000 con
el uso de desogestrel o gestodeno (3 generacin). Este riesgo fue re-evaluado y
confirmado en un estudio aleatorio y multicntrico realizado el ao 2006 (estudio
TREATS), dnde se estudi el riesgo de trombosis segn el uso de distintos tipos de
ACO (progesteronas) combinados. En general, el riesgo parece ser mayor durante el
primer ao de uso de ACO.

Por otra parte, la presencia de trombofilias, sobre todo la mutacin del Factor V de
Leiden y el dficit de antitrombina III, aumenta considerablemente el riesgo de
641


trombosis venosa en usuarias de ACO en comparacin a mujeres no portadoras que no
usan ACO.
El riesgo de trombosis venosa en presencia de una trombofilia y uso de ACO
tambin aumenta con la edad y el tabaquismo crnico.

Infarto al miocardio (IAM):
El riesgo de IAM aumenta en mujeres usuarias de ACO cuando se asocia a otros
factores de riesgo cardiovasculares, como tabaquismo, HTA, e hipercolesterolemia. La
OMS indica que el uso de ACO en mujeres sanas, no fumadoras, no representa riesgo
de IAM.Por otro lado, segn el estudio TREATS el riesgo de IAM es mayor en los ACO
de primera y segunda generacin, que en los de tercera generacin.

AVE:
Al igual que con TEV e IAM, el accidente vascular enceflico tiene una incidencia
tan baja entre mujeres usuarias de ACO, que el aumento de riesgo producido por los
anticonceptivos no es significativo en el riesgo absoluto.

Efectos metablicos:
Los estrgenos y la progesterona afectan el metabolismo de carbohidratos y
lpidos. Estrgenos aumentan el HDL y disminuyen el LDL, mientras la progesterona
tiende a disminuir los niveles de HDL y aumentar el LDL y colesterol total. Sin embargo
el impacto clnico de esto en mujeres usuarias de ACO no estara claro. Por otro lado
los anticonceptivos orales aumentan la resistencia perifrica ala insulina,
principalmente por accin de la progestina. La intolerancia a la glucosa producida por
ACOs es dosis dependiente y clnicamente insignificante. El uso de ACO no influye en el
desarrollo de diabetes, pero podra afectar en el control de pacientes ya diabticas.
642


Efectos Benficos
Las mujeres usuarias de ACO que deciden terminar su uso, ya sea por efectos
adversos o por decisin de otro mtodo anticonceptivo, deberan ser aconsejadas
sobre sus beneficios por parte de un mdico.

Reduccin de cncer:
Mujeres usuarias de ACO tienen 40% menos riesgo de desarrollar cncer de ovario
en comparacin con no usuarias. Esta disminucin de riesgo aumenta en mujeres que
han usado ACO por mayor cantidad de aos, por ejemplo usuarias de ACO por ms de
10 aos, tienen 80 % menos riesgo de carcinoma ovrico en las prximas 2 dcada de
haberlo dejado. Adems, el uso de ACO incluso protegera a las mujeres con riesgo
aumentado de cncer de ovario, como las pacientes con antecedente familiar de esta
patologa. An no est claro si este mismo beneficio se dara en el caso de cnceres
asociados a la mutacin BRCA 1 y BRCA2. El mecanismo por medio del cual se reduce
el riesgo no est claro. Algunos autores postulan, que la supresin crnica de la
ovulacin disminuye el dao contino del tejido ovrico. Otros postulan que el riesgo
se reduce dado la supresin de los niveles de gonadotropinas (anteriormente se ha
visto asociacin entre altos niveles de gonadotropinas y cncer de ovario).
Independiente del mecanismo, este beneficio se ha visto en todas las formulaciones de
anticonceptivos orales, independiente de los progestgenos.

El uso de ACO adems reduce el riesgo de carcinoma endometrial, siendo esto
mayor a mayor tiempo de uso de los ACOs. Mujeres usuaria de ACO por 2 aos, tienen
una reduccin del riesgo de cncer endometrial de un 20%, mientras que las que lo
usaron por 10 aos, tendran una reduccin del riesgo de 80%. El efecto protector
ocurre tanto en preparaciones con baja y alta dosis de progesterona.

Ciclo menstrual:
Muchas mujeres sufren de trastornos menstruales, como menorragia, sndrome
premenstrual, dolor periovulatorio, migraa catamenial y dismenorrea. Este ltimo
afectando a un 40 a 50% de mujeres jvenes. Los ACO disminuyen significativamente
el dolor periovulatorio, principalmente mediando la disminucin de la liberacin de
prostaglandinas. Esto se observa principalmente al utilizar regmenes extendidos o
continuos de anticonceptivos orales. Adems los ACO disminuyen la cantidad de flujo y
duracin del ciclo menstrual, lo que produce una disminucin del riesgo de dficit de
fierro y anemia ferropriva muy prevalente en este grupo etario.

Por otro lado, en pacientes peri-menopausicas,disminuye el sangrado uterino
anormal. Los ACO tambin reducen la frecuencia y severidad de varios otras
complicaciones del ciclo menstrual, como mastalgia, trastornos del nimo y retencin
del lquido. En el caso de la cefalea catamenial, el uso continuo y de regmenes
extendidos de anticonceptivos orales ayuda a disminuir los sntomas, ya que estos se
producen principalmente por la baja en los niveles de estrgenos en los das de
descanso.

Enfermedad benigna de la mama (BBD, benign breast disease):
Se ha visto reduccin del riesgo de BBD entre pacientes usuarias de ACO,
principalmente en enfermedad proliferativa sin atipias. Este beneficio se relaciona
directamente con las dosis de estrgenos, tipo de progesterona e histologa de la
lesin. En este contexto, los estudios realizados no han podido unificar conductas en
cuanto a lo anterior. Lo que si se ha observado, es que mientras ms prolongado es el
uso de ACO, mayor es el beneficio, al igual que en otras situaciones.
643


Densidad mineral sea:
Alteraciones en la densidad mineral del hueso afecta a 55% de personas mayores
de 50 aos. Las mujeres son las ms afectadas, correspondiendo a un 80% de todos
los pacientes afectados por osteoporosis.
Los estrgenos ayudan a evitar la osteoporosis a travs de varios mecanismos:
- Aumento la absorcin intestinal de calcio
- Disminucin de la excrecin urinaria de calcio
- Inhibicin directa de la reabsorcin sea
por los osteoclastos

Existen estudios con informacin controversial
sobre la utilidad de los ACO en prevenir la
osteoporosis. Pero en ninguno se ha visto efectos
adversos sobre el hueso. Algunos estudios han
mostrado aumento en la masa sea cortical y
trabecular con el uso de ACO, y se sabe que el
impacto de los ACO en la densidad sea se
relaciona con la duracin de su uso, esto se
habra visto principalmente entre mujeres
mayores de 40 aos usuarias por ms de 5 aos.

Enfermedad inflamatoria plvica (PIP):
No est claro el beneficio de los ACO en reducir la ocurrencia de PIP. Los
mecanismos propuestos para esta reduccin seran:
- Engrosamiento del moco cervical
- Alteracin en la motilidad tubaria
- Disminucin flujo menstrual

Estos mecanismos disminuiran la posibilidad de patgenos de invadir la cavidad
uterina.

Existe estudios recientes que asocian el uso de ACO a PIP silente, patologa
plvica asintomtica con severas secuelas a largos plazos (embarazo ectpico,
infertilidad, etc). Por eso, los mdicos debiesen advertir a las pacientes el riesgo de
enfermedad de transmisin sexual (ETS) y aconsejar utilizar algn otro mtodo
anticonceptivo de barrera, como preservativo, para evitar la transmisin.

Otros efectos beneficios:
o Alteraciones dermatolgicas: los ACO reducen la incidencia y severidad del
acn, por medio de la disminucin de los niveles circulantes de andrgenos.
o Prevencin de embarazo ectpico: al igual que otros mtodos
anticonceptivos, los ACO disminuyen la ocurrencia de embarazos ectpicos,
debido a la inhibicin de la ovulacin. Este efecto se ve en formulaciones
con diferentes tipos de progesterona y diferentes dosis.
o Miomas uterinos: los miomas son los tumores benignos ms frecuentes en
el tero. Estos contienen receptores para estrgeno y para progesterona,
por lo que se pensaba que los ACO podran influenciar en su desarrollo y
crecimiento. Estudios han mostrado que lo anterior no ocurre. En cambio
mujeres con miomas de tamaos pequeos a moderados, al usar
anticonceptivos orales, controlan el dolor y sangrado, sin requerir
intervenciones ms invasivas.

644


Casos especiales
Tabaquismo: mujeres fumadoras usuarias de cualquier tipo de anticoncepcin
hormonal que contengan estrgeno tienen mayor riesgo de enfermedad arterial
coronaria. Mujeres mayores, con tabaquismo crnico y enfermedad cardiaca
preexistente tienen el mayor riesgo; pero incluso mujeres sobre 40 aos,
fumadoras de 1 a 4 cigarrillos al da tienen mayor riesgo de eventos coronarios que
la poblacin general. Existen formulaciones de ACO con bajos niveles de estrgenos
para mujeres fumadoras, pero tericamente el tabaquismo podra aumentar el
metabolismo del estrgeno a travs del citocromo P450, volvindose estas
formulaciones menos efectivas. No existen an estudios o guas para la indicacin
de anticonceptivos orales en mujeres jvenes fumadoras(menores de 35 aos).
Mujeres peri-menopasicas: formulaciones de ACO en bajas dosis ofrecen gran
cantidad de beneficios a pacientes peri-menopasicas, dentro de ellos: disminucin
de sangrado uterino, disminucin de sntomas vasomotores, mejora en la densidad
sea y disminucin del riesgo de carcinoma ovrico y endometrial. Mujeres sanas,
normotensas, no tabquicas, no requieren ningn tipo de evaluacin previa a la
indicacin de ACO.
Postparto, postaborto, lactancia: la mayora
de las mujeres retoma su vida sexual
aproximadamente un mes posterior al parto.
Como los estrgenos pueden inhibir la
lactancia y se excretan en la leche, se prefiere
el uso de ACO como segundo lnea de
anticoncepcin en pacientes que estn en el
periodo de lactancia, o sino el uso de ACOs
compuestos solo por progesterona.
En el caso de pacientes purperas o que han
sufrido un aborto, se puede iniciar el uso de
ACO 3 semanas despus del nacimiento del
recin nacido o del aborto, periodo en el que haya pasado el mayor riesgo de
tromboembolismo venoso.
Discapacidad: mujeres con discapacidad tanto fsica como mental,
generalmente no reciben una adecuada salud reproductiva, incluyendo acceso a
anticoncepcin. Estas mujeres se ven beneficiadas del uso de ACO, tanto de sus
beneficios como anticoncepcin como de los no-anticoncepcionales.

Contraindicaciones

Contraindicaciones absolutas y relativas de la anticoncepcin hormonal
Absolutas Relativas
Embarazo Cefalea vascular
HTA severa Obesidad
Enfermedad trombo-emblica Vrices
Cardiopata isqumica Epilepsia
Cncer dependiente de hormonas Mioma uterino
Fumadora severa
Enfermedad Heptica Aguda
Diabetes complicada con dao vascular
Dislipidemia severa
Antecedente de AVE
Ciruga Mayor

645


Anticoncepcin Hormonal de Emergencia
Es un mtodo menos efectivo que el uso de anticoncepcin hormonal continua y
debiera ser de uso excepcional. En Chile se vende con receta retenida.

Hay dos mtodos hormonales de anticoncepcin de emergencia conocidos:
Combinado
o Yuzpe: EE 50g + levonogestrel 250g, en dos tomas separadas por 12
a 24 horas. Actualmente est en desuso por la produccin de vmitos y
por la aparicin del mtodo de progestina pura que tiene menos efectos
adversos.
Progestina pura:
o Levonogestrel 750g, en dos tomas separadas por 12 a 24 horas o 1,5g
en toma nica. Debe ser ingerido antes de 72 hrs de ocurrida la relacin
sexual para lograr un ndice de Pearl de ~3%. Probablemente, tenga un
peor ndice de Pearl con uso tpico.

Actualmente se est estudiando el uso de Meloxicam como anovulatorio de
emergencia, pues su efecto antiprostaglandnico impedira la ruptura del folculo y
consecuentemente la ovulacin.

Existen a lo menos 7 trabajos publicados sobre el mecanismo de accin del
levonogestrel en anticoncepcin de emergencia, de los cuales slo uno demostr
alteraciones en la ventana de implantacin. Este estudio utiliz el triple de la dosis
habitual de levonogestrel y con esto demostr la alteracin de micropodos
(microvellosidades del endometrio) durante la ventana de implantacin. Del resto de
los estudios, ninguno demostr alteraciones en la ventana de implantacin, habiendo
slo diferencias sutiles en la expresin de glicoprotenas.

Hasta el momento no existe evidencia que demuestre alteracin de la
fecundacin en humanos y, en general, se demuestra que la tasa de embarazo se
mantiene constante en todos los estudios. Al no haber alteraciones significativas en las
tasas de embarazo entre estudios, ha pasado a ser aceptado en forma universal como
mtodo anticonceptivo, con el concepto actual de que la anticoncepcin de emergencia
retrasa la ovulacin en al menos 5 das. Es decir, su mtodo de accin es anovulatorio
y no micro abortivo como se pens.

Por ltimo, una revisin de la Cochrane Library concluye que: la informacin
disponible muestra que la provisin anticipada de los anticonceptivos de emergencia
no reduce las tasas globales de embarazo no deseado. Esta conclusin contrasta con
las optimistas expectativas iniciales respecto al potencial impacto en la salud pblica,
que tendra el fcil acceso a la anticoncepcin de emergencia.

646



Los anticonceptivos hormonales empezaron a ser utilizados en humanos desde la
dcada de los sesenta, provocando una revolucin en lo que a mtodos de planificacin
familiar se refiere. Desde entonces ha habido una evolucin constante de las drogas
disponibles y en las vas de administracin, con el fin de reducir sus efectos adversos y
potenciar sus efectos benficos. Hoy en da existen ms de 90 formulaciones
comerciales de anticonceptivos orales (ACO).
Los anticonceptivos hormonales logran su efecto mediante la anovulacin, el cambio
del moco cervical y la relajacin de la musculatura tubaria. Adems del efecto
anticonceptivo se les reconocen mltiples efectos benficos, dentro de los que
destacan: el uso como terapia hormonal; el tratamiento de la metrorragia disfuncional,
la dismenorrea, la hipermenorrea, el acn e hirsutismo y la endometriosis; junto a
una disminucin en la incidencia de cncer de endometrio y de ovario.
Dentro de los efectos adversos de la anticoncepcin hormonal se encuentra el aumento
en la incidencia de trombosis venosa, de riesgo cardiovascular (HTA, IAM, R. Insulina)
y de colestasia. Adems, en pacientes portadoras de trombofilias (especialmente
mutacin del factor V Leiden y dficit de antitrombina III), el riesgo de trombosis
venosa aumenta considerablemente con el uso de anticoncepcin hormonal.
Finalmente, otra utilidad de los anticonceptivos hormonales es la anticoncepcin de
emergencia, la que se logra con dosis elevadas de levonogestrel administradas antes
de 72 horas de ocurrido el acto sexual.

647


Captulo 62.
DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)

Los dispositivos intrauterinos son un mtodo anticonceptivo altamente efectivo
consistente en una estructura de plstico con sulfato de bario (susceptible de
detectarse con equipos de rayos X). Tienen un cuerpo y 2 colas que permiten su fcil
extraccin.

La efectividad de los mtodos anticonceptivos se mide mediante el ndice de
Pearl, que mide la tasa de embarazos por 100 mujeres en los primeros 12 meses de
uso. La T de cobre tiene un ndice de Pearl de 0,8; es decir, si 100 mujeres usan T de
cobre por un ao una de ellas se va a embarazar a pesar del mtodo (8 de cada 1000
usuarias por ao).

Historia
El concepto de evitar los embarazos naci de la observacin en camellos
hembras, a las que se les colocaban piedras en
el tero con el fin de evitar que se embarazaran
en medio del desierto. Esto motiv la ideacin
de un mtodo para prevenir embarazos en
mujeres que desearan planificacin familiar.
Durante el siglo 18 se usaron los capuchones
para evitar el embarazo, y a fines del siglo 19 se
describe en Alemania una combinacin de
capuchn conectado a la cavidad uterina. As
empieza la invencin del DIU.

En la actualidad existen muchos tipos de
DIU, algunos de los cuales ya no se utilizan. Los
ms utilizados en Chile son el Lippes, la T de
cobre (TCu-380A) y el DIU con levonogestrel
(Mirena
).

En China, para planificacin familiar a
nivel poblacional se utiliza el anillo chino. ste
es un anillo metlico que se introduce posterior
al primer embarazo y se deja sin guas para
limitar la paridad a uno (mtodo radical de
anticoncepcin) con el fin de detener el
crecimiento demogrfico exponencial.

Clasificacin de los DIU

No medicados:
Actan mediante el mecanismo de cuerpo extrao, por la estructura de plstico.

Medicados:

1. DIU medicado con metales (cobre o cobre + plata):
Est disponible en EE.UU desde 1988. Est compuesto de polietileno + cobre. La
FDA aprob su uso por 10 aos, existe evidencia de que su efecto sera til incluso
hasta los 12 aos. Puede insertarse en cualquier momento del periodo menstrual luego
648


de haber descartado embarazo. Incluso puede ponerse en mujeres 48 hrs post parto.
Es un dispositivo libre de hormonas por lo que sera recomendable en mujeres con
problemas con anticonceptivos medicados.

Funciona como mtodo de anticoncepcin de emergencia al ser insertado hasta 5
das luego de haber tenido relaciones sexuales sin proteccin. Previene hasta un 99%
de los embarazos.

2. DIU medicado con hormonas:
Existe un dispositivo medicado con Levonogestrel, disponible desde 1990 en Europa
y el 2000 en EE.UU. Este dispositivo tiene una duracin de 5-7 aos.

Se recomienda su insercin los primeros 7 das de la menstruacin y no se
recomienda como mtodo anticonceptivo de emergencia.

Corresponde a un dispositivo de 32 mm de largo compuesto por un monofilamento,
que en vez de cobre contiene un reservorio de 52 mg de levonogestrel que se libera a
una tasa de 20 ug por da. El efecto de la progestina reduce el flujo menstrual entre
70-97%, incluso disminuye la dismenorrea.

Varios estudios randomizados y algunos metaanlisis apoyan el uso de este
dispositivo como alternativa a la histerectoma en las pacientes con trastornos
menstruales disfuncionales o miomatosis uterina.

Contraindicaciones para el uso de DIU
Embarazo: por historia y clnica (se requiere test pack negativo previo a la
insercin)
Nuligesta: debe estar probada la fertilidad, aunque no haya sido parto vaginal
Antecedente de embarazo ectpico
Antecedente de PIP: la inflamacin del DIU puede empeorar las condiciones
intrauterinas de la mujer. Deja cicatriz
Promiscuidad: aumenta el riesgo de PIP por la disrupcin de la barrera mucosa
cervical.
Inmunodeficiencias
Algunas malformaciones uterinas: tero didelfo o tabicado.
Miomas: en algunos casos dependiendo de si deforma la cavidad uterina, ya que de
ser as, al insertarlo quedar mal puesto

Insercin
Se coloca el dispositivo en la cavidad uterina durante los das de menstruacin
para asegurarse que la mujer no est embarazada. Adems en esos das el cuello del
tero est un poco ms dilatado, lo que hace ms fcil el procedimiento. Se realiza una
histerometra y se introduce el DIU con un conductor. Al ingresar a la cavidad uterina
se abren los brazos del dispositivo y as queda sujeto a lo largo de toda la cavidad. Por
el orificio cervical salen las guas y llegan hasta la vagina, las que luego se cortan para
que queden apenas visibles por el cuello, sin salir por el introito.

Mecanismo de Accin
A principios de los aos 60 se demostr que en ratas portadores de un hilo de
seda en el lumen del cuerno uterino, el proceso reproductivo preceda normalmente,
hasta que los embriones llegaban al tero, donde se desintegraban, sin que ocurriese
la implantacin.
649


Este resultado grab en la mente de todos y en los textos de medicina, el
concepto de que el DIU actuaba slo previniendo la implantacin. Sin embargo, se ha
estudiado que el mecanismo de accin del DIU es diferente en los distintos animales.
As, en los roedores inhibe la implantacin, en el bfalo inhibe la ovulacin, en la oveja
obstruye la migracin espermtica y en la vaca disminuye la vida media del cuerpo
lteo.

En humanos se han realizado distintos estudios para dilucidar el mecanismo de
accin del DIU en el proceso reproductivo en la mujer. Un estudio experimental inst
a las mujeres con y sin DIU que se iban a someter a una esterilizacin quirrgica a
tener relaciones sexuales previas a la ciruga. Al momento de la salpingectoma se
perfundi la trompa y se tom el fluido para anlisis microscpico encontrando que en
las mujeres expuestas a relaciones sexuales sin DIU se recupera entre el 50 y 100%
de los espermatozoides, mientras que en las usuarias de DIU las recuperaciones van
entre el 0 y 60%. Adems se busc el marcador -HCG encontrndose positivo en el
24% de las mujeres expuestas sin DIU y en el 0,9% de las con DIU. Este estudio
concluye que el DIU afecta la llegada del espermatozoide a la trompa por la reaccin
inflamatoria.

Otro estudio busc recuperar los cigotos desde la cavidad uterina por lavado
transcervical, no recolectando ningn huevo en usuarias de T inerte o de cobre.

Un tercer estudio busc la presencia de cigotos directamente en las trompas de
Falopio para evaluar su morfologa. En mujeres expuestas a relaciones sexuales sin
DIU se encontraron cigotos morfolgicamente normales (en base a organelos del
citoplasma y caractersticas de la zona pelcida), mientras que en las usuarias de DIU
se encontraron cigotos morfolgicamente alterados, con desintegracin de estructuras
citoplasmticas y de la zona pelcida y llenos de pus.

En resumen, los estudios en humanos muestran que los DIU interfieren con
etapas del proceso reproductivo que tienen lugar anatmica y temporalmente antes de
que los embriones lleguen a la cavidad uterina; por lo tanto no apoyan la hiptesis de
que el mecanismo de accin responsable de la prevencin del embarazo en la mujer
portadora de un DIU sea la destruccin de los embriones al llegar al tero.

Finalmente, el mecanismo fundamental de accin es provocar una reaccin
inflamatoria en relacin al endometrio mediante 3 mecanismos fundamentales:
El cuerpo extrao mismo: plstico (inflamacin mediada por macrfagos a nivel
del endometrio)
Las guas del dispositivo comunican dos compartimientos absolutamente
diferentes: desde el orificio cervical externo hacia la vagina existe un ambiente
sptico con los grmenes propios de la vagina (principalmente lactobacilos,
grmenes nativos) el cual se comunica artificialmente con la cavidad uterina que
es un ambiente estril. De esta forma pasan los microorganismos al ambiente
estril aumentando la reaccin inflamatoria mediante la neutralizacin bacteriana
realizada por los macrfagos. Esta comunicacin entre ambos compartimentos, al
mismo tiempo aumenta el riesgo de procesos inflamatorios plvicos, sobre todo en
pacientes promiscuas.
Medicacin: El cobre es un potente agente quelante que produce una reaccin
qumica contribuyendo a la inflamacin. El levonogestrel por su parte, es una
progestina de segunda generacin que produce una atrofia endometrial que
potencia el efecto anticonceptivo del DIU (Mirena
tambin tiene indicacin para el

650


tratamiento de la metrorragia disfuncional, logrando un muy buen control de
metrorragias en pacientes que no se pueden o no se quieren operar).

El mismo ambiente inflamatorio a nivel uterino produce cambios en el fluido
tubario. Esto afecta todas las etapas de migracin que ocurren a nivel de la trompa
(blastmero, mrula y posteriormente blastocisto) hacindolas ms lentas.

La fertilidad es un proceso cuantitativo, multifactorial y variable en relacin a cada
proceso ovulatorio, que se confronta con la accin tambin multifactorial y variable del
DIU.

En parejas con fertilidad disminuida lo ms probable es que el mecanismo
fundamental sea la destruccin de gametos. Sin embargo, la evidencia directa no
puede descartar un mecanismo post concepcional que actuara en parejas de fertilidad
normal.

Complicaciones
Inmediatas
o Ocurren al momento de la insercin y dependen mucho de la experiencia de
quin inserte el DIU. Las principales complicaciones en este perodo son
dolor, reaccin vagal, sangrado y perforacin uterina.
Tardas
o Infeccin: en el primer mes aumenta 5 a 6 veces la probabilidad de
endometritis, facilitado por el ambiente inflamatorio. Luego de 1 mes, el
riesgo de infeccin es igual que en la poblacin general.
o Sangrado y dismenorrea: la inflamacin estimula la fibrinlisis. El 15% deja
este mtodo por sangrado abundante que genera anemia crnica. Algunos
usan cido tranexmico (Espercil
) que es un antifibrinoltico para aliviar la

hipermenorrea.
o Embarazo de alto riesgo: de las mujeres que se embarazan a pesar del DIU,
50% tienen un embarazo normotpico y 50% tienen un embarazo ectpico
tubario. Dentro de las que tienen un embarazo normotpico hay un alto
riesgo de aborto sptico (la tasa de aborto espontneo aumenta de 14% sin
DIU a 50% con DIU), parto prematuro y RPO.
o Expulsin del DIU: es de rara ocurrencia, pero se ve relacionado a dos
eventos fundamentales: la insercin en el puerperio inmediato o la insercin
en nulparas.

En cuanto a los dispositivos con levonogestrel, estos presentan menor tasa de
procesos inflamatorios pelvianos, las pacientes en general quedan en amenorrea y
estudios demuestran que la eficacia como mtodo antoconceptivo es an mejor que los
otros dispositivos intrauterinos, sin mayor tasa de embarazo tubario.

Embarazo con DIU
Cuando hay un DIU, el blastocisto llega a una
cavidad uterina inhspita e inflamada, pero si se
encuentra en una ventana de implantacin adecuada y
logra encontrar un lugar libre de inflamacin se puede
implantar. Si esto ocurre, habitualmente es en una
posicin opuesta al DIU. Por esto, cuando uno se
encuentra frente a un embarazo con DIU y las guas
estn visibles hay que intentar retirarlo suavemente.

651


En presencia del DIU el riesgo de aborto en el primer trimestre es de 50%. EL
riesgo se reduce a 20-30% si se logra la extraccin del DIU; y si adems se
administran antibiticos, el riesgo de aborto puede bajar a a 15% (cercana a la
poblacin general). La paciente debe ser advertida que el riesgo de aborto del 50%
permanece por 2-3 das posteriores a la extraccin del DIU. Sugerimos decirle que si
aborta, NO es por la extraccin del DIU, sino que por haber estado puesto.

No es necesario realizar una ecografa previa a la extraccin del DIU siempre
que se vean las guas y se haya confirmado el embarazo. Si no se ven las guas no hay
que intentar extraerlo. Los riesgos de un embarazo con DIU son RPO, corioamnionitis,
y especialmente la corioamnionitis por cndida (30% de las infecciones intraamniticas
en pacientes con DIU).


El DIU es un mtodo anticonceptivo que mediante la colocacin de un cuerpo extrao
produce cambios inflamatorios a nivel endometrial que disminuyen la llegada de
espermatozoides a la trompa, e interfieren con las etapas del proceso reproductivo que
tienen lugar antes de que los embriones lleguen a la cavidad uterina. As logra una alta
efectividad, teniendo un ndice de Pearl de 0,8.
Existen distintos tipos de DIU, pero los ms utilizados en la actualidad en Chile son la T
de Cobre, Mirena y Lippes. Es necesario saber insertarlo y saber cules son las
contraindicaciones y potenciales complicaciones de su uso. Los DIU pueden acarrear
complicaciones inmediatas (secundarias a la insercin) y tardas como infeccin,
sangrado, dismenorrea y expulsin.
En caso de existir gestacin en pacientes con DIU, stos se asocian a una alta
incidencia de embarazo ectpico (50%) y de complicaciones gestacionales en caso de
ser un embarazo normotpico. As, un 50% de los embarazos normotpicos con DIU
sufrirn un aborto espontneo sptico y de los que continan la gestacin, un alto
porcentaje tendrn RPO o corioamnionitis por cndida. Es por esto que se recomienda
retirar el DIU en pacientes embarazadas siempre que las guas estn visibles.

652


Captulo 63.
MTODOS DE BARRERA Y ESTERILIZACIN QUIRRGICA

La efectividad de los mtodos anticonceptivos se mide mediante el ndice de
Pearl, que mide la tasa de embarazos por 100 mujeres en los primeros 12 meses de
uso. Sugerimos revisar la tabla del captulo 60. Generalidades sobre mtodos
anticonceptivos, para estudiar la eficacia de los mtodos de barrea y los mtodos
quirrgicos.

I. MTODOS DE BARRERA

Espermicidas: (Gynol
II).
Se coloca en un mbolo que se aprieta y permite la colocacin del gel dentro de
la vagina. Se usan de complemento para los mtodos de barrera como el diafragma. El
ndice de Pearl de los espermicidas por si solos es 29 embarazos por cada 100 mujeres
con uso tpico durante el primer ao de uso.

Diafragma:
Corresponde a una hemiesfera de goma reutilizable
con un anillo metlico forrado en la goma. No es muy
utilizado en Chile, s en el hemisferio Norte. El gineclogo
mide la distancia subpbica hacia el fondo de saco
posterior. Con esta medida se elige uno de los 5 tamaos
que hay en el mercado. A su uso se adiciona espermicida
en gel para lograr un ndice de Pearl de 16 embarazos por
cada 100 mujeres con uso tpico durante el primer ao de uso.

Es deber del gineclogo ensear el modo de uso de este mtodo: se coloca
colapsando los bordes y se introduce en la vagina con cuidado de colocarlo lo ms al
fondo del saco posterior. Para retirarlo se engancha y se saca.

Condn femenino:
Corresponde a una capucha vaginal de silastic Posee
una estructura similar a la del diafragma pero sin la
semiesfera y es sellado. Su introduccin al mercado fue
solicitada por las prostitutas norteamericanas para
protegerse del VIH. Su ndice de Pearl es de 21 embarazos
por cada 100 mujeres con uso tpico durante el primer ao
de uso.

Condn masculino:
Es el nico mtodo de barrera que ha demostrado la
disminucin de la transmisin del VIH en aproximadamente un
50%. Se debe colocar antes del inicio de la relacin sexual y no
antes de la eyaculacin, esto es porque el fluido preseminal
porta una gran carga de espermatozoides (a esto se debe que
el coito interrumpido no sirva). Se deben dejar en un medio
hermtico y no exponer a temperaturas elevadas. El ndice de
Pearl del condn masculino es 15 embarazos por cada 100
mujeres con uso tpico durante el primer ao de uso.

653


II. MTODOS IRREVERSIBLES: ESTERILIZACIN QUIRRGICA.

Vasectoma:
Mtodo de esterilizacin masculina (10% del total de las esterilizaciones
quirrgicas). Consiste en la ligadura de los conductos deferentes, de forma
ambulatoria y con anestesia local. Como complicacin asociada se puede producir una
necrosis testicular al ligar por error los vasos sanguneos que irrigan la gnada.

No tiene mortalidad, en comparacin
con la esterilizacin femenina. No afecta la
ereccin, eyaculacin o volumen del semen
(que depende en un 75% de las vesculas
seminales, 25% de la prstata y menos de
un 1% de los espermatozoides). Tiene un
ndice de Pearl de 0,2 por cada 100 mujeres
expuestas a relaciones sexuales con un
hombre sometido a este mtodo durante el
primer ao post ciruga.

La reversin de este procedimiento es muy compleja porque despus de 3
meses el cuerpo comienza a producir anticuerpos contra los espermatozoides, por lo
que a pesar de la reversin, no se logra recuperar la fertilidad (alteracin
inmunolgica).

Salpingoligadura (ligadura de trompas):
Mtodo de esterilizacin femenina (90% del total de las esterilizaciones
quirrgicas). Corresponde a una tcnica quirrgica ms compleja, con ingreso a la
cavidad abdominal, por lo que se requiere de anestesia mayor. Esto aumenta el riesgo
de mortalidad asociado al procedimiento: 1/400.000.

Existen distintas tcnicas quirrgicas, entre las que se encuentran:
Pomeroy: se hace un asa y se anuda una
ligadura de catgut alrededor, luego se
corta el asa. El catgut despus se
reabsorbe y se separan los cabos de las
trompas.
Laparoscopa: se pueden utilizar
artefactos como el anillo de Yung o Clips
para ocluir el lumen tubario. Se debe
tener cuidado con la irrigacin del ovario,
no comprometiendo el arco de la arteria
ovrica, que se une a la arteria uterina
mediante el ligamento tero-ovrico
(propio del ovario). Otra forma de lograr
la oclusin tubaria es mediante coagulacin bipolar y reseccin con tijera.
Qumica: se utiliza quinacrina, agente quelante custico especfico para el
epitelio tubario. Se utilizaba antiguamente en Chile, pero por una advertencia
publicada por la FDA sobre sus posibles efectos adversos se prohibi su uso
durante el gobierno de Aylwin.

En globo tienen un ndice de Pearl de 0,5 embarazos por cada 100 mujeres durante el
primer ao post ciruga.
654



Existen mltiples mtodos anticonceptivos de barrera dentro de los que destacan los
espermicidas, el diafragma, el condn femenino y el condn masculino. Todos tienen
efectividades distintas, siendo el condn masculino el ms seguro para prevencin de
embarazo (ndice de Pearl 15 con uso tpico) y de enfermedades de transmisin sexual
(disminucin de 50% de transmisin de VIH).
Otra alternativa como mtodo anticonceptivo es la esterilizacin quirrgica masculina y
femenina, las que son mucho ms efectivas en cuanto a la prevencin de embarazo
(ndice de Pearl 0,5) pero no entregan proteccin contra enfermedades de
transmisin sexual. Estos mtodos son irreversibles.

655


Captulo 64.
MTODOS NATURALES DE REGULACIN DE LA FERTILIDAD

Los mtodos naturales de regulacin de la fertilidad son tcnicas de
reconocimiento de la fertilidad femenina, que son efectivas y reproducibles. Se basan
en el conocimiento de los ciclos propios y de los cambios producidos tanto en el moco
cervical como en la temperatura corporal.

Las mujeres comienzan sus ciclos ovulatorios aproximadamente a los 13 aos.
Entre los 13 y 40 aos logran un pico de estrgenos de hasta 350pg. Cercano a la
menopausia (~50 aos) este nivel llega a ser tan bajo como 10pg. En el proceso
ovulatorio un pico de estrgenos da lugar a un pico de LH, lo que finalmente da lugar a
la ovulacin. Posterior a la ovulacin aumentan los niveles de progesterona por accin
del cuerpo lteo. Son todos estos cambios hormonales los que inducen los cambios
fsicos que la mujer debe reconocer, para saber cules son sus das ms frtiles.

Las mujeres presentan variabilidad en los ciclos menstruales. As algunas tienen
ciclos cortos de 21 a 25 das, otras tienen ciclos largos de ms de 35 das y otras son
completamente irregulares en sus ciclos. Dependiendo de la longitud del ciclo
menstrual se puede saber cules son los das ms frtiles, los que incluso se pueden
superponer con la menstruacin en ciclos muy cortos. Todo mtodo anticonceptivo
debe ser capaz de ver la variabilidad normal y la propia del individuo.

Conocimiento de la Fertilidad
Los mtodos naturales de regulacin de la fertilidad parten por un perodo de
conocimiento de la fisiologa de la mujer. Este conocimiento se logra inicialmente en
abstinencia sexual, lo que permite a la mujer reconocer sus flujos y las sensaciones de
su vulva.

Fisiologa del Cuello Uterino
El canal cervical contiene en su interior el moco cervical. En el canal cervical el
epitelio presenta fibras colgenas que son hormono dependientes, criptas donde estn
las clulas productoras del moco cervical y clulas ciliadas que capacitan al
espermatozoide.

656


Existen distintos tipos de mocos producidos por el epitelio endocervical, dentro de
los que se encuentran:
1. Moco G: es un moco que no tiene estructura cristalina, se produce en la parte
inferior del cuello del tero y es muy celular. Este moco posee una barrera de
linfocitos que da inmunidad y que separa a nivel del cuello del tero un lugar
sptico (vagina) de un lugar asptico (cavidad uterina). Este moco cierra el cuello
determinando los das de infertilidad y est presente 6 das antes de la ovulacin,
pero el da de la ovulacin est limitado al fondo de las criptas y no ocluye el canal
endocervical.

2. Moco L: es un moco secretado por las criptas a lo largo del canal que forma
cristales en ngulos rectos y soporta el moco S y P. Atrae a los espermatozoides de
motilidad anmala, bloqueando su paso en las criptas (seleccin natural).

3. Moco S: es un moco que tiene disposicin cristalina. Se produce en la mitad
superior del canal cervical, en el fondo de las criptas y se encuentra presente das
antes de la ovulacin. Este moco selecciona los espermatozoides de buena
motilidad y los capacita, liberndolos del pH cido del cuello del tero.

4. Moco P: es un moco que lica el moco G y S para que el espermatozoide salga de
la cripta y avance hacia el cuerpo uterino (lo atrae hacia l) cuando ocurra la
ovulacin. Es producido en la zona stmico-cervical.
657


Existen distintos mtodos naturales de regulacin de la fertilidad, dentro de los
que se encuentran: el de Ogino-Knaus (calendario menstrual), la determinacin de la
temperatura corporal, el mtodo de Billings (moco cervical), el mtodo sintotrmico
(mezcla de los tres anteriores) y la amenorrea de lactancia.

Mtodo de Billings
Se basa en la sobrevida de los espermatozoides. Desde el momento en que un
vulo es captado por la trompa pueden transcurrir hasta 12 horas (2 cm) para que se
encuentre con el espermatozoide. Si no ocurre este encuentro, el vulo se desintegra.
El puente para que los dos gametos se puedan encontrar es el moco cervical (S y L).

Tcnica
Posicin vertical mnimo por dos hrs. al da.
Sentir la vulva
Usar palabras propias. en el registro.
Registrar en la noche en una cartilla con smbolos
Para cada columna hay un da, las filas son para los ciclos

Reglas
1. Abstinencia en das de regla: No tener relaciones sexuales en los das de
menstruacin, ya que al principio no se sabe si la mujer tiene un ciclo largo o
corto. Esto se soluciona cuando la mujer ya tiene un registro de 2 ciclos
consecutivos.

2. Patrn bsico infrtil (PBI): Durante los das posteriores a la menstruacin, se
deben tener relaciones sexuales da por medio en la tarde o noche. Estos das
son muy variables. No se recomiendan las relaciones sexuales en das seguidos,
658


ya que el semen puede alterar las condiciones del cuello uterino y del moco. Por
esto, si se mantiene las mismas condiciones de sequedad, se recomienda tener
relaciones sexuales da por medio.

3. Cambio del PBI: En este periodo ocurre el pico de estrgenos y LH. En este
momento se espera que el pico de estrgenos llegue por sobre los 200 pg. Si
no llega a este valor, implica que los cambios del cuello uterino no sern
satisfactorios para un estado de fertilidad apropiado. Al alcanzar el pico de
estrgenos, se producen los mayores cambios de fertilidad. Si la mujer es capaz
de percibir estos signos de mxima fertilidad, se asume que ovul. Si por el
contrario, se vuelve a secar, se asume que hubo un intento pero no ovul,
debiendo volver a la regla 2. En caso de que la mujer experimente los signos de
mxima fertilidad, debe pasar a la regla 4.

La ovulacin se diagnostica con un da de retraso, al pasar de sentir la
vulva hmeda, a sentirla seca al da siguiente. Este signo es categrico de
que ya ovul.

4. Relaciones sexuales desde el 4to da posterior al pico del moco cervical (da
cspide)

659


Mxima Fertilidad
Corresponde a los 3 das
siguientes al cambio del PBI. Los 3
das de seguridad se aceptan por
el desfase que puede haber desde
que se identifica el da de la
ovulacin. A partir del cuarto da
de la ovulacin la mujer est
absolutamente infrtil, haciendo
seguras las relaciones sexuales.

En el Mtodo de Billings se define
un ciclo frtil como aquel en que se logra identificar el da de la ovulacin. Para esto es
necesario que exista un patrn ovulatorio donde haya un cambio en el PBI, aparicin
evidente de moco cervical, aumento progresivo del moco hasta signos de mxima
fertilidad (filancia) y finalmente una disminucin brusca del moco.

Mtodo de Amenorrea por Lactancia (LAM)
Es un mtodo que puede ser utilizado exclusivamente en los 180 primeros das
post parto, que requiere de lactancia exclusiva (sin rellenos) y de amenorrea. Tiene un
ndice de Pearl de ~2% con uso tpico.

Dificultades y Ventajas de los Mtodos de Regulacin de la Fertilidad:

Dificultades
Involucra la participacin de la pareja: evidentemente hay parejas en las que al
hombre no le interesa y en estos casos no se logra el objetivo primario
La abstinencia sexual tambin es, en muchos momentos, difcil de llevar.
La dificultad mdica asociada cuando una paciente tiene anovulacin o
alteraciones del moco cervical, ya sea por nmero inadecuado de clulas
endocervicales o respuesta inadecuada del epitelio endocervical
Necesita de un periodo de instruccin
Requiere de observacin y registro diario
Falta de centros de instruccin

Ventajas
Respeto al principio unitivo y procreativo inscrito en la relacin sexual.
Justicia: es un trabajo compartido por la pareja
Ausencia de efectos adversos
Sirve tanto para la bsqueda como evitacin del embarazo
Aplicable en todas las etapas de la vida reproductiva
Salud sexual: buena comunicacin y entrega de pareja
Bajo Costo (instruccin)
Conocimiento de los procesos reproductivos.

660



Los mtodos naturales de regulacin de la fertilidad son tcnicas de reconocimiento de
la fertilidad femenina, que son efectivas y reproducibles. Se basan en el conocimiento
de los ciclos propios y de los cambios producidos tanto en el moco cervical como en la
temperatura corporal.
Existen distintos mtodos naturales dentro de los que destacan el Mtodo de Billings
donde se utiliza el reconocimiento de los distintos mocos cervicales para determinar el
momento de la ovulacin. Dicho mtodo tiene 4 reglas bsicas: 1) abstinencia sexual
en los das de regla (sobre todo en los primeros ciclos de conocimiento), 2)
reconocimiento del patrn bsico infrtil (moco cervical escaso), 3) reconocimiento del
cambio del patrn bsico infrtil (aumento del moco y de su filancia) con abstinencia
los 3 das siguientes y 4) relaciones sexuales desde el cuarto da del da cspide.
Otro mtodo natural es el de amenorrea de lactancia, que puede ser utilizado hasta
por 6 meses, siempre y cuando la mujer de lactancia exclusiva y persista en
amenorrea.
Los mtodos naturales tienen la ventaja de respetar el principio procreativo de la
relacin sexual, el trabajo en pareja, la ausencia de efectos adversos, su
reproducibilidad y su bajo costo, entre otros.

661


Anexo.
ABREVIACIONES DE USO FRECUENTE EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

Ginecologa
ACO Anticonceptivos Orales
ATO Absceso Tubo-Ovrico
BEM Biopsia Endometrial Aspirativa
DIU Dispositivo Intrauterino
ETS Enfermedades de Transmisin Sexual
FG Flujo Genital
FO Frmula Obsttrica
FUM o FUR Fecha de ltima Menstruacin/Regla
HT Histerectoma Total
MAC Mtodo Anti-Conceptivo
MMG Mamografa
ODM Densitometra sea - Osteodensitometra
PAP Papanicolaou
PIP Proceso Inflamatorio Pelviano
SOB Salpingo Ooforectoma Bilateral
SOP Sndrome de Ovario Poliqustico
TRH Terapia de Reemplazo Hormonal
TV Tacto Vaginal

Ecografa Ginecolgica
DUAP Dimetro Uterino Antero-Posterior
DUL Dimetro Uterino Longitudinal
DUT Dimetro Uterino Transversal
ECO TV Ecografa Transvaginal
EE Espesor del Endometrio
OD Ovario Derecho
OI Ovario Izquierdo

662


Obstetricia
AMCT Amniocentesis
ARO Alto Riesgo Obsttrico
AU Altura Uterina
BCO Buenas Condiciones Obsttricas (Bishop > 6)
BIC Bomba de Infusin Continua
CCA Cicatriz de Cesrea Anterior
CU Contraccin Uterina
DAP Ductus Arterioso Persistente
DMG Diabetes Mellitus Gestacional
DMPG Diabetes Mellitus Pregestacional
DPPNI Desprendimiento de Placenta Normoinserta
DU Dinmica Uterina
ECN Enterocolitis Necrotizante
EG Edad Gestacional
EGD Edad Gestacional Dudosa
EHP Enfermedad Hemoltica Perinatal
EMH Enfermedad de Membrana Hialina
HELLP Sndrome de Hemolisis, Alteracin de Pruebas Hepticas y Trombocitopenia
HIC Hemorragia Intracraneana
IIA Infeccin Intraamnitica
FCB Frecuencia Cardiaca Basal
LA Lquido Amnitico
LCF Latidos Cardiacos Fetales
LME Lactancia Materna Exclusiva
LPV Leucomalacia periventricular
MCO Malas Condiciones Obsttricas (Bishop < 6)
MEFI Monitoreo Electrnico Fetal Intraparto
MF Movimientos Fetales
MFT Mortalidad Fetal Tarda
MMMF Monitorizacin Materna de Movimientos Fetales
OCE Orificio Cervical Externo
OCI Orificio Cervical Interno
OHA Oligohidroamnios u Oligoamnios
OIDP Occpito Ilaco Derecho Posterior
OIIA Occpito Ilaco Izquierdo Anterior
OIT Occpito Ilaco Transverso
PARO Policlnico de Alto Riesgo Obsttrico
PBF Perfil Biofsico Fetal
PEM Preeclampsia Moderada
PES Preeclampsia Severa
PHA Polihidroamnios
PPOT Placenta Previa Oclusiva Total
RAM Rotura Artificial de Membranas
RBNE Registro Basal No Estresante
RCF Restriccin de Crecimiento Fetal
RCIU Restriccin del Crecimiento Intrauterino
RE Registro Estresante
REM Rotura Espontanea de Membranas
663


RPM Rotura Prematura de Membranas
RPO Rotura Prematura Ovular
SGB Estreptococo Grupo B
SHE Sndrome Hipertensivo del Embarazo
STFF Sndrome de Transfusin Feto- Fetal
TTC Test de Tolerancia a las Contracciones
TTG Test de Tolerancia a la Glucosa
UFP Unidad Feto Placentaria

Ecografa Obsttrica
ACM Arteria Cerebral Media
AEG Adecuado para la Edad Gestacional
DAAP Dimetro Abdominal Antero Posterior
DAT Dimetro Abdominal Transverso
DBP Dimetro Biparietal
DFO Dimetro Fronto-Occipital
DV Ducto Venoso
EPF Estimacin de Peso Fetal
FDA Flujo Diastlico Ausente en Doppler Arteria Umbilical
FDR Flujo Diastlico Retrogrado en Doppler Arteria Umbilical
GEG Grande para la Edad Gestacional (feto > p90)
IC ndice Ceflico
LCN Longitud Cfalo- Nalga
LF Longitud del Fmur
PA Permetro Abdominal
PBF Perfil Biofsico
PC Permetro Ceflico
PEG Pequeos para la Edad Gestacional
PI o IP ndice de Pulsatilidad en el Doppler
RI o IR ndice de Resistencia en el Doppler
SG Saco Gestacional
TN Translucencia Nucal

Anexo creado por el alumno Felipe Sfeir en el ao 2008

664


Crditos.
AUTORES Y COLABORADORES

Este Manual de Obstetricia y Ginecologa fue escrito para colaborar en el aprendizaje
de los alumnos de Obstetricia y Ginecologa del Curso MED 505-A, pero se espera que
sirva a los alumnos de pregrado en su internado, y en la preparacin del EUNACOM.

Autores

Dra. Jorge Carvajal C.
Dra. Constanza Ralph T.

Colaboradores e Historia del Manual

Primera Edicin 2011: Durante las clases dictadas en el
ao 2010, en el curso MED 505-A; fueron tomados los
apuntes que los autores transformaron en el manual.
Los profesores fueron: Enrique Donoso S.;
Fernando Abarza C.; Ricardo Gmez M.; Alejandro
Manzur Y.; Rodrigo Macaya P.; Mauricio Cuello F.; Cristin
Poms C.; Jorge Neira M.; Jorge Carvajal C.
Los mdicos Nicols Sez
O.; Alejandro Manzur Y. y Marcelo
Faras J. revisaron los captulos
escritos por los autores, en su
forma y en su contenido,
agregando y recortando para
obtener el mejor resultado.

Segunda Edicin 2011: Se
corrigieron errores de tipeo y ortografa, para crear una
segunda edicin en el ao 2011, la cual circul brevemente.

Tercera Edicin 2012: La alumna Catalina Bravo M., y los
autores, actualizaron el manual,
corrigieron los errores y agregaron
contenido importante para la 3
edicin.

Cuarta Edicin 2013: La edicin que aqu se presenta
corresponde a una actualizacin de contenidos,
incorporacin de elementos de medicina basada en
evidencia y de materias no contenidas en la edicin
anterior. El trabajo en esta edicin cont con la colaboracin
de las alumnas: Catalina Bravo M. y Katherina Linn V.

Manual Obstetricia y Ginecología PUC 2013

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Manual Obstetricia y Ginecología PUC 2013

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

1

Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.

) que tienen un mbolo en su interior para crear un

tambin tiene indicacin para el

) que es un antifibrinoltico para aliviar la

Das könnte Ihnen auch gefallen