FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL J URADA

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1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN Inicio de Gestin Peridica

Fin de la Gestin

2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE

2.1 N !ero de C"d#la $ Pasa%orte 2.' Estado Ci4il

&'&&()'*2+&
/oltero

2.2 A%ellidos , No!-res Co!%letos Casado

RO.A/ C0ICANGO .O/1 /EG2NDO

Di4orciado 2nin de 7ec7o

2.3 Nacionalidad

EC2ATORIANA

6i#do

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

3.1 Ci#dad 3.3 Tel":ono del Do!icilio

T2LC8N 22'(&*'

3.2 Direccin Do!iciliaria 3.' Correo Electrnico ;o%cional<

A6. 6EINTI9ILLA /ECTOR LA/ .2NTA/

4. IDENTIFICACIN DEL CNYUGE O CONVIVIENTE

'.1 N !ero de C"d#la $ Pasa%orte '.3 Acti4idad Econ!ica '.( /e%aracin de Aienes

&'&&*&===+*
/I /I

'.2 A%ellidos , No!-res Co!%letos del ;o la< Cn,#>e o Con4i4iente

RODRIG2E? TIRIRA E99A 9ARIA

NO NO

'.' Car>o , L#>ar de Tra-a@o '.* LiB#idacin de /ociedad Con,#>al

A6. 6EINTI9ILLA /ECTOR LA/ .2NTA/ /I NO x

5. DATOS INSTITUCIONALES

NO9ARE IN/TIT2CIN

CARGO $ F2NCIN

PERCODO DE/DE;aDo+!es+dEa< 0A/TA;aDo+!es+dEa<

PRO6INCIA

CI2DAD

E9APA+T

PLO9ERO

1==2+11+&2

CONTIN2A

CARC0I

T2LC8N

6. INFORMACIN PATRIMONIAL 6.1 ACTIVOS

Re:erencia ;A< TIPO DE AIENF casaG de%arta!entoG terrenoG o:icinaG local co!ercialG %ro%iedad r#ralG etc. Re:erencia ;A< 6ALOR DEL AIENF en nin> n caso el 4alor del -ien %#ede ser !enor al a4al o co!ercial !#nici%al. /i se trata de derec7os , AccionesG el 4alor serH eB#i4alente al %orcenta@e de %artici%acin. Re:erencia ;C< No. DE PREDIOF Es el n !ero o cla4e catastral asi>nado %or el 9#nici%io en la carta de %a>o del i!%#esto %redial. 6.1.1 BIENES INMUEBLES

TIPO DE AIEN ;Re:erencia A<

2AICACIN PAC/ PRO6INCIA CI2DAD DIRECCIN ADJ2I/ICI N ;aDo+!es+ dEa<

FEC0A
IN/CRIPCIN EN REGI/TRO DE LA PROPIEDAD

NI DE PREDIO ;Re:erencia C<

6ALOR DEL AIEN 2/D ;Re:erencia A<

;aDo+!es+dEa<

CA/A LOTE LOTE

EC2ADOR EC2ADOR EC2ADOR

CAR0I CAR0I CAR0I

T2LC8N T2LC8N T2LC8N

A6. 6EINTI9ILLA /ECTOR LA/ .2NTA/ A6. 9ALDONADO K LA/ GRADA/ A6. 6EINTI9ILLA /ECTOR LA/ .2NTA/

1===+&'+13 1=))+12+2= 1===+&'+13

1===+&'+13 1=)L+&2+&1 1===+&'+13

'= =(3.=* 1 &&&.&& 1' (().)L

SUBTOTAL USD

65 511.74

6.1.2 BIENES MUEBLES

!atrEc#la<

Re:erencia ;C< TIPO DE 6E0CC2LOF a#to!4ilG ca!ionetaG ca!inG etc. Re:erencia ;D< NM9ERO DE PLACAF en caso de B#e el 4e7Ec#lo no est" !atric#ladoG de-erH in>resar el n !ero de c7asis. Re:erencia ;E< 6ALOR DEL AIENF anotar el 4alor de ac#erdo al 4alor co!ercial de !ercado ;en caso de 4e7Ec#los el 4alor no serH in:erior al de la

6.1.2.1 VEHCULOS

6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

IDENTIFICACIN DEL 6E0CC2LO TIPO ;Re:erencia C< NM9ERO DE PLACA O 9ATRCC2LA ;Re:erencia D< 9ODELO ;ADo de :a-ricacin< 6ALOR DEL AIEN 2/D ;Re:erencia E<

TIPO DE AIEN 1. OARA/ DE ARTEG .OKA/G COLECCIONE/ 2. 9ENA.E DE CA/A 3. EJ2IPO DE OFICINA '. /E9O6IENTE/ (. IN6ENTARIO/ $ 9ERCADERCA/ *. 9AJ2INARIA EJ2IPO SUBTOTAL USD 2&&&& SUBTOTAL USD

6ALOR DEL AIEN 2/D ;Re:erencia E<

9ARCA

/EDAN /AIL

2AF+))L A)*'&&2=333

1=)= 2&13

A9N C0E6ROLET

3&&& 1)&&&

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO EN BANCOS Y EN OTROS

Todos los 4alores se re%ortarHn en dlares. /i los 4alores en la c#enta o en e:ecti4o estHn en otra !onedaG se de-erH realiOar la 4aloracin al ti%o de ca!-io a la :ec7a.

PAC/ DONDE /E LOCALI?A EL EFECTI6O

TIPO DE C2ENTA ;a7orros $ corriente<

NI. C2ENTA

IN/TIT2CIN DEL /I/TE9A FINANCIERO

/ALDO A LA FEC0A DE LA DECLARACIN 2/D

EC2ADOR

A0ORRO

&1&1&&*=)*3

COOPERATIVA PABLO MU!O" VEGA

1 33'.3' ct4.

SUBTOTAL USD

1 334.34

6.1.4 INVERSIONES

Re:erencia ;F< TIPO DE IN6ER/INF de%sitos a %laOosG %liOasG :ondos de in4ersin , :ideico!isoG acciones , %artici%acionesG etc.

PAC/ DONDE /E LOCALI?A LA IN6ER/IN

TIPO DE IN6ER/IN ;Re:erencia F<

IN/TIT2CIN DONDE /E REALI?A LA IN6ER/IN

FEC0A DE IN6ER/IN ;aDo+!es+dEa<

9ONTO DE IN6ER/IN 2/D

SUBTOTAL USD
Detalle la lista de cr"ditos %or co-rarG con indicacin de s# !ontoG la identi:icacin de los de#dores , de las >arantEas otor>adas a :a4or s#,o.

6.1.5 CR%DITOS POR COBRAR

Re:erencia ;G< TIPO DE GARANTCAF %a>ar"G letra de ca!-ioG contratoG %rendaG etc.

NI DE C1D2LAG PA/APORTE O DEL R2C DEL DE2DOR

NO9ARE O RA?N /OCIAL

GARANTCA ;Re:erencia G<

6ALOR 2/D

SUBTOTAL USD /29ATORIA DE LO/ N29ERALE/ *.1.1P*.1.2.1P*.1.2.2P*.1.3P*.1.'P*.1.( USD

6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS

21.3==.L(1

6.2 PASIVOS
6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADAS
Detalle la lista de o-li>aciones %or %a>arG con el no!-re o raOn social del acreedorG los res%ecti4os 4alores , >arantEas de cada o-li>acin de 7a-erlas.

Re:erencia ;0< TIPO DE CR1DITOF 7i%otecarioG %rendarioG %ersonalG tar@eta de cr"ditoG etc. NO9ARE DEL ACREEDOR 6ALOR ADE2DADO 2/D

TIPO DE CR1DITO ;Re:erencia 0<

PAC/ DONDE /E LOCALI?A EL CR1DITO

CREDI6E0IC2LO

EC2ADOR

AANCO DEL A2/TRO

= &&&.&&

SUBTOTAL USD

L &&&. &&

RE/2LTADO N29ERAL *.2.1 USD

= &&&. &&

7. PATRIMONIO
TOTAL DE ACTI6O/ TOTAL DE PA/I6O/ TOTAL DE PATRI9ONIO 2/D 2/D 2/D

21.3==.L(1 L &&&.&& 13.3##.$51

Di:erencia entre acti4os , %asi4os

$. DETALLE DE TAR&ETAS DE CR%DITO

El detalle de las tar@etas de cr"dito incl#irH el n !ero de la tar@etaG :ec7a de ex%edicinG 4alor !Hxi!o de cr"dito otor>ado. E9I/OR NM9ERO DE LA TAR.ETA FEC0A DE E5PEDICIN C2PO DE CR1DITO OTORGADO 2/D

OBSERVACIONES F

9I MLTI9A DECLARACIN DEL I9P2E/TO A LA RENTA LA REALIC1 POR EL AQOF A2TORI?O /E LE6ANTE EL /IGILO DE 9I/ C2ENTA/ AANCARIA/ DECLARO NO ADE2DAR 98/ DE DO/ PEN/IONE/ ALI9ENTICIA/R K DECLARO NO ENCONTRAR9E INC2R/O EN NEPOTI/9OG IN0AAILIDADE/ O PRO0IAICIONE/ PRE6I/TA/ EN LA CON/TIT2CIN DE LA REPMALICA K EL ORDENA9IENTO .2RCDICO 6IGENTE.

T2LC8N &( DE /EPTIE9ARE DEL 2&13

CI2DAD K FEC0A FIR9A DEL DECLARANTE