FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENTEI DE OXIGEN

Respiratia este un proces biologic complex care asigura aportul de O2 din mediu la mitocondriile celuleltor si eliminarea de CO2 din celule in mediu. Exista respiratia interna si respiratia externa: Respiratia interna se produce la nivel celular. Schimburile de gaze la nivelul mitocondriilor sunt esentiale pentru ca acolo se produc oxidarile celulare si se genereaza moleculele de ATP. Respiratia externa reprezinta schimburile gazoase dintre sange si aerul atmosferic.

Etapele respiratiei Respiratia are trei etape: de aport, de transport si de utilizare a O2. pentru desfasurarea lor normala trebuie indeplinite o serie de conditii. 1.Etapa alveolo-capilara sau de aport Aceasta etapa necesita trei conditii: Compozitia si presiunea normala a aerului atmosferic. Ventilatia pulmonara normala, adica un aport suficient de aer atmosferic Integritatea morfofunctionala a alveolelor, a septurilor interalveolare si a circulatiei pulmonare.

2.Etapa circulatorie sau de transport Aceasta etapa necesita trei conditii: Debitul cardiac (DC) normal. Volumul normal al sangelui circulant (volemie normala). Concentratia adecvata de Hb in sange. 3.Etapa tisulara sau de utilizare Aceasta etapa necesita trei conditii: Integritatea morfofunctionala a endoteliului. Un debit adecvat al irigatiei capilare. Intergritatea functionala a enzimelor respiratorii.

Gazele sanguine Presiunea partiala a gazelor sanguine se masoara in sangele arterial. Oxigenul La adult tanar PaO2= 100 mm Hg (13,3 kPa). La adult varstnic PaO2 = 80 mm Hg (10,5 kPa). Modificarile patologice ale O2: Hipoxemia importanta apare la PaO2 sub 60 mm Hg (8 kPa). Hipoxemia constituie o urgenta vitala la PaO2 sub 45 mm Hg (6 kPa). Riscul letal apare la PaO2 sub 35 mm Hg (4,7 kPa).

Dioxidul de carbon Normal PaCO2 = 35-45 mm Hg (4,7-6 kPa), cu media de 40 mm Hg (5,33 kPa). PaCO2 peste 45 mm Hg defineste hipercapnia. PaCO2 intre 45-70 mm Hg (6-9,3 kPa) este considerate hipercapnie moderata, in timp ce PaCO2 peste 70 mm Hg (9,3 kPa) inseamna hipercapnie grava.

MECANISMELE INSUFICIENTEI DE OXIGEN Deficitul de O2 poate sa apara prin alterarea aportului, transportului sau utilizarii lui.Dupa nivelul afectarii insuficientei de O2 se pot clasifica astfel: Insuficienta de O2 prin alterarea aportului Hipoxia hipoxica se produce prin scaderea presiunii O2 din aerul atmosferic. Hipoxia respiratorie sau insuficienta respiratorie (IR) sau insuficienta pulmonara apare prin tulburarea ventilatiei sau a schimburilor alveolo-capilare produse de boli ale complexului toraco-pulmonar.

Insuficienta de O2 prin alterarea transportului sanguine Hipoxia circulatorie se datoreaza stazei sanguine. Ea poate avea cause centrale sau periferice.
hipoxia circulatorie de cauza centrala se datoreaza disfunctiilor de pompa cardiaca (IC globala, ICD) sau emboliilor pulmonare masive care duc la staza sanguina in periferie. Hipoxia circulatorie de cauza periferica apare cand staza sanguina se produce prin hipovolemie sau vasodilatatie: deshidratari importante, hemoragii, soc hipovolemic, colaps, sincopa, soc anafilactic.

Hipoxia anemica apare prin scaderea concentratiei de Hb din sange.

Insuficienta de O2 prin alterarea utilizarii tisulare Alterarea microcirculatiei in diverse sectoare, cu scadrea debitului irigatiei tisulare. Exemple: ateroscleroza care blocheaza lumenul unor arteriole si duce la cardiopatia ischemica sau la ischemia cerebrala. Modificari endoteliale, de exemplu fibroze. Hipoxia histotoxica prin blocarea citocromilor (enzyme respiratorii) in intoxicatia cu diverse substante toice (exemplu cianuri) sau la temperature scazute (moartea prin inghet).

Terminologie In discutia despre gazele respiratorii se utilizeaza o serie de termini: Hipoxia resprezinta insuficienta de O2 la nivel tisular. Hipoxemia resprezinta insuficienta de O2 in sange. In laborator se determina PaO2, adica presiunea partiala a O2 in sangele arterial. Nu se determina presiunea partiala a O2 in tesuturi. Anoxemia si anoxia resprezinta lipsa completa a O2 in sange, respective in tesuturi. Ei sunt termini care nu se pot aplica la organismul viu pentru ca niciodata nu se ajunge la lipsa toatala de O2. La bolnavi, oricat de grav ar fi deficitul de O2, exista Hb oxigenata in circulatie.

INSUFICIENTA DE OXIGEN PRIN TULBURARI DE APORT Insuficienta de oxigen prin alterarea aportului se prezinta sub doua variante: Hipoxia hipoxica Hipoxia respiratorie Tulburarile de aport se produc prin dereglarea procesului de schimb gazos la nivelul alveolo-capilar. Aceste dereglari pot avea doua cause: Modificarea cantitativa sau calitativa a aerului aimosferic, denumita hipoxie hipoxica. Tulburari in functia aparatului respirator care asigura hematoza. Indiferent de mecanismul de producere tulburarile de aport a O2 au unele caractere comune:Exista o suboxigenare a sangelui care pleaca de la plamani. Suboxigenarea sangelui care pleaca de la plamnai nu determina obligatoriu o insuficienta a apaortului de O2 la nivel tisular pentru ca organele au mari rezerve functionale care pot compensa hipoxemia. Posibilitatea utilizarii rezervoarelor functionale compensatorii este in functie de viteza cu care se instaleaza patologia care determina deficitul de aport.

 Instalarea brusca nu permite intrarea in actiune a mecanismelor compensatorii. Apare o insuficienta acuta de O2, foarte grava, chiar mortala daca nu se intervine rapid medical. Daca se intervine medical situatia se normalizeaza fara sechele. Instalarea letala si progresiva a modificarilor patologice permite intrarea in actiune a mecanismelor compensatorii. Mult timp pacientul nu prezinta manifestari clinice. Insuficienta de O2 care se instaleaza in final este ireversibila. Pentru un tratament eficace medical trebuie sadescopere IR in faza compensata.

HIPOXIA HIPOXICA Etilogie

Hipoxia hipoxica se produce prin scaderea presiunii partiale a O2 din aerul atmosferic. Fenomenul se produce in doua situatii: Prin scaderea presiunii atmosferice, la inaltimi mari. Prin vicierea compozitiei aerului respirat. Hipoxia hipoxica prin scaderea presiunii atmosferice Presiunea atmosferica poate sa scada rapid sau lent. Scaderea rapida apare la ascensiuni cu balonul, la aviatori sau la pasageri in cazul depresurizarii avionului. Ea nu permite intrarea in functie a mecanismelor de adaptare. Scaderea lenta a presiunii aerului se produce in ascensiunile montane. Ea permite adaptarea, numita si aclimatizare. In Romania altitudinea maxima de 2500 m nu pune probleme de aclimatizare, dar ascensiunile pe muntii inalti (Tibet, Kilimandjaro, etc) solicita masim capacitatea de aclimatizare la hipoxie si la frig.

 Hipoxia hipoxica prin vicierea aerului respirat Vicierea aerului se face prin inlocuirea partiala a O2 cu alte gaze. Acest fapt se produce de exemplu intr-un garaj unde merg motoare de masini sau in camere aglomerate neaerisite. Pe langa hipoxie este importanta si natura gazului care inlocuieste oxigenul. Intoxicatia cu CO este deosebit de periculoasa.

 Fiziopatologie Indiferent de etiologie in hipoxia hipoxica mecanismul esential este scaderea O2 din aerul alveolar, care produce oxigenarea insuficienta a sangelui din mica circulatie si hipoxemie. Nu se produce hipercapnie pentru ca eliminarea CO2 nu este efectuata. Hipoxemia induce reflex hiperventilatiei, care poate produce hipocapnie si alcaloza respiratorie.

 Manifestari clinice Manifestarile clinice ale hipoxiei hipoxice sunt initial nervoase, pentru ca lipsa O2 afecetaza in primul rand SNC. Primele tulburari produse de hipoxemie sunt: scaderea initiala a reflexelor, urmata de exagerarea lor pana la convulsii, tulburari de coordonare psihomotorie, tulburari ale functiilor analizorilor. Progresiv apar: oboseala, torpoare, coma, moarte. Alte manifestari sunt: dispnee, palpitatii, greata.

Mecanisme compensatirii Mecanismele compensatorii care intra in actiune rapid sunt neeconomice: Polipnee care produce hiperventilatie. Tahicardie cu cresterea DC. Mobilizarea sangelui din depozite si hemoconcentratie. Cresterea TA. Ameliorarea circulatiei coronariene si cerebrale. Daca organismul ramane la altitudine mai mult timp apare o adaptare numita aclimatizare, prin activarea unor mecanisme compensatorii stabile, economice: Poliglobulie prin hiperproductia medulara de hematii, stimulate de eritropoietina, care duce la cresterea concentratiei de HB. Cresterea DC prin cresterea inotropismului. Se deplaseaza spre dreapta curba de discociere a oxiHb, scade afinitatea Hb pentru O2 si creste eliberarea de O2 spre tesuturi. Creste activitatea enzimelor respiratorii tisulare, ceea ce duce la o utilizare mai eficienta a O2 la nivel tisular. Cand se produce acilmatizarea nu mai este nevoie de mecanismele precoce, ele isi inceteaza activitatea.

INSUFICIENTA RESPIRATORIE Definitii

Hipoxia respiratorie sau insuficienta respiratorie (IR) sau insuficienta pulmonara apare in bolile grave ale aparatului respirator. Fiziopatologic IR se defineste ca alterearea schimburilor gazoase dintre mediu si celula care duce la scaderea presiunii partiale a O2 si cresterea presiunii partiale a CO2 in mitocondrii. In sensul larg acceptat IR resprezinta hipoxia prin alterearea schimburilor gazoase la nivel pulmonar, prin afectarea respiratiei externe. Din acest motiv IR se mai numeste si insuficienta pulmonara.

Clarificarea IR IR se clasifica in functie de conditiile de manifestare (in repaus sau la solicitari) in functie de gazele care sunt modificate. IR latenta si manifestata IR nu duce imediat si obligatoriu la hipoxie respiratorie. In fazele initiale, uneori pentru perioade lungi de timp, IR este latenta sau compensate, adica mecanismele compensatorii mentin presiunile partiale ale gazelor respiratorii in limitele normale. Pacientul cu IR latenta nu prezinta in repus manifestari clinice in gazele sanguine nu sunt modificate. Manifestarile clinice si alterearea gazelor apar numai la efort, cand nevoile crescute depasesc mecanismele compensatorii. Vicierea gazelor sanguine arata limitarea rezervelor functionale. IR manifesta este un stadium tardiv, in care manifestarile clinice si hipoxemia arteriala sunt evidente si in repaus. In acest stadium rezervele functionale sunt depasite.

 IR partial si globala Prima modificare gazoasa sanguina care apare este hipoxemia, deoarece O2 difuzeaza prin membrane alveo-capilara de 20 de ori mai greu decat CO2. In primele stadii ale IR pacientul prezinta hipoxemie cu normo- sau hipocapnie, pentru ca hipoxemia stimuleaza centrii respiratori bulbari si produce hiperventilatie. In aces mod CO2 se elimina normal sau in exces. Pacientul este in stadiul de IR partiala. Daca IR progreseaza la un moment dat va fi afectata si eliminarea CO2. la hipoxemie se adauga hipercapnia. Pacientul a ajuns in stadiul de IR globala.

 IR si echilibrul acidobazic ID induce tulburari ale EAB prin modificarea concentratiei CO2 plasmatic, care influenteaza componenta acida a sistemului tampon bicarbonate: Acidoza respiratorie IR globala se caracterizeaza prin hipercapnie, care creste concentratia H2CO3 si induce acidoza respiratorie. Mecanimsul de producere este hipoventilatia alveolara globala. Acidoza se poate instala acut sau poate fi cronica. Acidoza respiratorie acuta poate sa aiba cause: Extrapulmonare: trauma la nivelul SNC, intoxicatie cu barbiturice sau cu morfina, AVC, sectiune medulara inalta. Pulmonare: EPA sau criza de astm bronsic (ABR). Acidoza respiratorie cronica poate sa aiba cause:

 Extrapulmonare: deformari toracice severe, ex. cifoscolioza. Pulmonare: bronhopneumopatia obstructive cronica (BPOC). La pacienti in acidoza respiratorie cronica centrii respiratori nu mai sunt sensibili la stimulul fiziologic (ionul H). Singurul stimul ramane hipoxemia. Daca medicul administreaza terapeutic O2 cu debit crescut, hipoxemia se poate corecta si centrii respiratori nu mai sunt stimulate, iar pacientul intra in apnee. De aceea la acesti pacienti se prefera oxigenoterapie cu debit mic.

 Alcaloza respiratorie IR partiala se caracterizeaza prin hipoxemie, care stimuleaza centrii respiratori si induce reflex hiperventilatie alveolara. Hiperventilatia produce hipocapnie si alcaloza respiratorie prin scaderea concentratiei plasmatice a H2CO3. Alcaloza respiratorie apare in : IR prin scaderea difuziunii gazelor prin membrane alveocapilara. IR prin inegalitatea dintre ventilatie si perfuzie. IR prin sunt dreapta-stanga. Cause extrapulmonare de insuficienta de O2, cum sunt hipoxia hipoxica sau hipoxia anemica.

 Volumele ventilatorii de interes clinic In studiul ventialtiei pulmonare se determina o serie de volume ventilatorii. Cele mai importante sunt: Volumul curent VC este volumul de aer inspirit, respective expirat in conditii bazale de repaus, intrun ciclu respirator. Volumul inspirator, de rezerva VIR sau aerul complementar sau aerul inspirator fortat este volumul maxim de aer care poate fi inspirit dupa un inspire normal, in conditii bazale. Volumul expirator de rezerva VER este volumul de aer care poate fi expirat fortat dupa un expir normal. Capacitatea vitala CV este volumul de aer expirat fortata dupa un inspire fortat. CV = VC + VIR +VER

 Volumele ventilatorii mentionate se pot determina direct, prin spirometrie. Ele difera mult in functie de varsta, sex, inaltime si antrenament. Volumul residual VR este volumul de aer care nu poate fi eliminate si care ramane in plamani dupa un expir fortat. El se determina indirect, prin metode de dilutie a gazelor. Se foloseste heliul, gaz inert care nu se dizolva in sange. Capacitatea reziduala functionala CRF resprezinta columul de aer care ramane in plamani la sfarsitul unui expir obisnuit, in repaus. CRF resprezinta cam 50% din CPT. Se numeste si volumul tampon pentru ca aerul inspirit se dilueaza in CRF. CRF = VER + VR Capacitatea pulmonara totala este volumul de aer continut in plamani dupa un inspire fortat. CPT = CV + VR

 Debitul ventilator de repaus DVR sau volumul respirator pe minut reprezinta cantitatea de aer ventilat intr-un minut in conditii bazale. El creste in toate tipurile de insuficienta de O2, prin marirea frecventei sau a amplitudinii respiratiilor. Debitul ventilator maxim DVM sau capacitatea respiratorie masima CRM sau ventilatia maxima pe minut V.Max.Min. reprezinta volumul maxim de aer care poate fi mobilizat intrun minut, sau valoarea maxima a ventilatiei pe minut. Volumul expirator maxim pe secunda VEMS este volumul expirat in prima secunda intr-o expiratie fortata. Indicele Tiffeneau sau indicele de permeabilitate bronsica este raportul VEMS/CV. Debitul expirator maxim de varf (peak expiratory flow) PEF reprezinta cea mai mare valoare a fluxului de aer in l/s realizata in expiratie maxima si fortata care urmeaza unei inspiratii maxime. Valoarea PEF se determina pe curba fluxvolum.

 Ea depinde de forta si viteza de contractie a muschilor axpiratori si da relatii despre permeabilitatea cailor aeriene. Valorile normale medii pentru adulti ale volumelor ventilatorii sunt prezentate in tabel. Din punct de vedere al volumelor ventilatorii disfunctiile bronhopulmonare pot fi: Restrictive, produse prin scoaterea din functie a unor teritorii de parenchim pulmonar. Se caracterizeaza prin scaderea CV. Obstructive, produse prin scaderea circulatiei aerului prin arboreal bronsic. Se caracterizeaza prin scaderea VEMS, PEF si a indicelui Tiffeneau. Mixte , caracterizate prin scaderea importanta a CV si a VEMS.

Mecanimele insuficientei respiratorii Conditiile pentru desfasurarea normala a respiratiei externe sunt: Ventilatia alveolara adecvata. Transferal usor al gazelor prin membarana alveolo-capilara. Un raport corescunzator ventilatie/perfuzie in toate sectoarele pulmonare. Lipsa unor comunicari anormale intre mica si marea circulatie. IR are patru mecanisme generale: Hipoventilatia alveolara globala. Inegalitatea raporturilor ventilatie/perfuzie. Scaderea difuziunii gazelor prin membrane alveolo-capilara. Existenta unui sunt anatomic dreapta-stanga.

Hipoventilatia alveolara globala

Scaderea globala si sevrea a ventilatiei produce IR manifesta globala. In aerul alveolar scade presiunea partiala a O2 si creste presiunea partiala a CO2, ceea ce induce hipoxemie, hipercapnie si acidoza respiratorie. In formele moderate, stabile, hipoxemia si hipercapnia sunt constante pe perioade lungi de timp. Se realizeaza IR compensate, cu un nou echilibru al schimburilor gazoase. In conditii de metabolism bazal tesuturile primesc suficient O2 (prin modificarea curbei de disociere a oxiHb) si elimina CO2 produs (cand creste Pa CO2 creste si gradientul intre sangele capilar si aerul alveolar, deci se elimina mai mult CO2 sanguin). La solicitari ale organismului (efort fizic, boli febrile intercurente, interventii chirurghicale ) decompensarile por fi brutale si rapide, pentru ca mecanismele compensatoare au fost deja utilizate. In aceste conditii IR latenta devine IR manifesta.

 Scaderea vetilatiei alveolare declanseaza reflexul vasoconstrictor von Euler are produce arterioloconstrictie pulmonara. Apare initial HT pulmonara functionala, care in timp devine organica prin hipertrofia tunicii medii a arteriolelor. Se produce arteriopatia hipoxica, cu HT pulmonara ireversibila care duce la cord pulmonar cronic (CPC). Acesta se defineste ca IVD cauzata de o boala primitive pulmonara. Scaderea globala a ventilatiei alveolare apare in diverse afectiuni ale aparatului toraco-pulmonar: Tulburari ventilatorii de origine nervoasa centrala : AVC, traumatisme cerebrale, meningoencefalite, intoxicatii ale SNC cu substante depresoare ale centrilor respiratori (barbiturice, opiacee, anestezice), HT intracraniana, hipercapnie importanta (Pa CO2 peste 70 mm Hg). Leziuni ale maduvei spinale, nervilor frenici sau nervilor intercostali, polimielita. Tulburari in dinamica cutiei toracice care limiteaza miscarile respiratorii: miozite, miastenie, sclerodermie, fracture costale, deformari ale cutiei toracice (cifoscolioza).

 Scaderea mobilitatii diafragmului la pacientii obezi sau cu ascita voluminoasa. Afectiuni ale pleurei si mediastinului: pleurezii lichidiene massive, hidrotorax pneumotorax cu supapa, tumori mediastinale. Obstacole pe caile respiratorii: bronhospasm generalizat (ca in ABR), bronsiolita, tumori bronsice, corpi straini traheobronsici, laringite. Alterari morfofunctionale ale parenchimului pulmonar: pneumonii, emfizem pulmonar, fibroze interstitiale. Tulburari de irigatie pulmonara: embolie pulmonara, emfizem. EPA cardiogen, aparut cel mai frecvent in stenoza mitrala sau in IVS acuta. EPA non-cardiogen sau sindromul de detresa respiratorie care apare in : plamanul de soc, pancreatita acuta, IRC in stadiul de uremie.

Inegalitatea raportului ventilatie/perfuzie in unitatile functionale pulmonare Pentru schimburile gazoase normale intre aerul alveolar si sange trebuie indeplinite trei conditii: Toate alveolele sa primeasca un amestec gazos cu aceeasi compozitie, reprezentat de aerul inspirit. Toate capilarele pulmonare sa contina sange neoxigenat. In fiecare unitate functionala pulmonara (lobul pulmonar) sa se mentina acelasi raport ventilatie/perfuzie. In conditii bazale raportul ventilatie/perfuzie este de 0,8, adica la o ventilatie alveolara de 4l aer/min corespunde o perfuzie pulmonara de 5 l sange/min. Patologic raportul ventilatie.perfuzie are valori diferite intre unitatile pulmonare functionale, prin inegalitatea ventilatiei, inegalitatea perfuziei sau mai frecvent prin combinarea celor doua procese.

Inegalitatea ventilatiei
In bolile pulmonare cronice apare o distributie neuniforma a aerului inspirat, datorita expansiunii neuniforme a parenchimului pulmonar. Leziunile care produc expansiunea neuniforma a parenchimului sunt: Stenoza conductelor aerifere, ca in BPOC si ABR. Leziunile de parenchim pulmonar , produse prin scaderea elasticitatii (ca in emfizem) sau prin inlocuirea aerului alveolar cu alt material (ex. puroi in pneumoniile bacteriene). Raporturile de expansiune intre sectoarele pulmonare se modifica mult. Ele reprezinta raportul dintre volumul unui sector la finalul inspirului si volumul de la inceputul inspirului. Normal raporturile de expansiune sunt relative egale in tot parenchimul, ceea ce inseamna ca plamanii sunt ventilati uniform. In realitate exista mici diferente fatorate gravitatiei, care face ca lobulii pulmonari bazali sa fie mai ventilati decat cei apicali. La inegalitatea ventilatiei contribuie si aerul pendulat: din cauza scaderii elasticitatii parenchimului si a obstructiilor bronsice apar zone care se golesc mai lent in expir. Aerul este expulzat din ele cand in alte zone a inceput inspirul, astfel ca aerul viciat intra in acele alveole.

Inegalitatea perfuziei

Microcirculatia pulmonara poate fi afectata prin mai multe mecanisme: Microtromboze, care apar frecvent in BPOC din cauza poliglobuliei secundare. Distrugerea capilarelor, ca in emfizemul pulmonar. Fibrioza interstitiala, ex. in cadrul unor colagenoze (sclerodermie, lupus eritematos sistemic, poliartrita reumatoida). Colabarea capilarelor in peretii alveolelor cu aer captive, ca in ABR. Inegalitatea ventilatiei si a perfuzieie. Cel mai frecvent cele doua mecanisme se asociaza in proportii diferite si uneori in sensuri diferite. Conditiile extreme sunt: Efectul de sunt se realizeaza intr-o zona de parenchim perfuzata, dar neventilata. Sangele capilar nu-si modifica compozitia gazelor. Este ca si cum sangele ar ocoli alveolele.

 Spatial mort alveolar reprezinta o zona de parenchim ventilate dar neperfuzata. Ventilarea alveolelor nu are nici un efect asupra gazelor sanguine. IR prin inegalitatea raportului ventilatie/perfuzie este partiala, cu hipoxemie moderata si cu normo- sau hipocapnie. PaCO2 este putin afectata pentru ca CO2 difuzeaza de 20 de ori mai usor decat O2 prin membrana alveolo-capilara si CO2 se elimina usor prin alveolele hipervetilate, compensand alveolele hipoventilate. La nivel pulmonar exista reflexe care tind sa echilibreze raportul vetilatie/perfuzie: Reflexul vasoconstrictor von Euler induce vasoconstrictia arteriolelor din zonele cu alveole neventilate. In acest fel sangele este dirijat spre teritoriile mai bine ventilate. Reflexul bronhoconstrictor induce bronhoconstrictie in zonele cu alveole neperfuzate, astfel ca aerul este dirijat spre alveolele mai bine perfuzate.

Scaderea difuziunii gazelor prin membrane alveolo-capilara Fiziologic schimbul de gaze se face prin difuziune conform gradientelor presionale. Alterarea difuziunii gazelor duce la o IR partiala. Se produce hipoxemie cu normo- sau hipocapnie. Explicatia este ca hipoxemia induce hiperventilatie compensatorie, iar CO2 difuzeaza prin membrane alveolo-capilara de 20 de ori mai usor decat O2, deci nu se produce hipercapnie. Difuziunea gazelor poate sa scada prin mecanisme diferite: Scaderea anatomica a suprafetei de schimb Suprafata membranei alveolo-capilare scade in : Emfizemul pulmonar Atelectazii, ex. prin alterarea surfactantului, procese inflamatorii exudative, mici obstructii bronsice Rezevtii de parenchim pulmonar pentru TBC, cancer, chist hidatic

 Scaderea timpului de contact dintre aerul alveolar si sangele capilar Scaderea timpului de contact se produce cand patul capilar pulmonar scade la 1/3 din normal (ex. in emfizemul pulmonar avansat). In capilarele restante viteza sangelui creste, iar timpul de contact dintre sangele in aerul alveolar scade mult, sub 0,3 sec fata de 0,7 sec in mod normal. Ingrosarea membranei alveolo-capilare Grosimea normala a membranei este de 0,5-0,8 microni. In caz de bloc alveolo-capilar grosimea poate ajunge la 4 microni. Mecanismele blocului aleveolo-capilar sunt: Edemul interstitial de cauza cardiaca (prin IVS) sau toxica (alveolita alergica). Daca evolutia se face spre EPA situatia este mult mai severa, se produce o IR globala care ameninta viata, pentru ca la blocul alveolo-capilar se asociaza hipoventilatia alveolara generalizata. Fibrozele interstitiale care apar in colagenoze (lupus eritematos, poliartrita reumatoida, sclerodermie), azbestoza sau forma idiopatica de fibroza pulmonara Hamman-Rich.

Suntul vascular dreapta-stanga In cazuri rare sangele neoxigenat care vine din cordul drept ajunge in circulatia mare ocolind alveolele, fara sa-si echilibreze gazele cu aerul alveolar. Se produce o IR manifesta partiala, cu hipoxemie si normo- sau hipocapnie: PaO2 este scazuta in functie de marimea suntului; PaCO2 este normala sau scazuta prin hiperventilatie reflexa determinate de hipoxemie. In mod caracteristic IR prin sunt dreapta-stanga nu se corecteaza la administrarea de O2 in exces in aerul inspirit. Cauzele de sunt vascular dreapta-stanga sunt: Unele boli cardiace congenitale, ex. tetralogia Fallot, in care aorta este Calare pe septul interventricular si primeste sange din ambii ventriculi. Anevrisme arterio-venoase sunt cauza rara. Anastomozele normale dintre circulatia pulmonara functionala sic ea nutritive care se pot deschide excesiv in pneumonii, atelectazii, pneumotorax au mica importanta practiIn practica medicala o clasificare simpla a insuficientei de O2 de cauza pulmonara este: Insuficienta de O2 prin afectarea cailor aeriene Insuficienta de O2 prin afcetarea parenchimului pulmonarca.

Insuficienta de O2 prin afectarea cailor aeriene Este un tip frecvent de IR. Se produce datorita dificultatii trecerii aerului prin caile aeriene. Hipoventilatia alveolara globala modifica compozitia aerului alveolar: creste PpCO2 si cade PpCO2. Aceasta viciere duce la modificarea gazelor arteriale: hipoxemie, uneori cu hipercapnie si acidoza respiratorie. Severitatea manifestarilor depinde de: Localizarea procesului patologic Gradul obstructiei Vitezade instalare a obstructiei

Localizarea procesului patologic Obstructia poate fi situata la diverse niveluri ale arborelui bronsic: In laringe, trahee, bronhii mari Difuza la nivelul bronhiilor mici Difuza la nivelul bronhiolelor Cele mai severe sunt localizarile laringo-traheale sau difuze in bronchiole (bronsiolota). Ele pun in pericol acut viata pacientului. Obsctructia difuza la nivelul bronhiilor mici caracterizeaza ABR. Gradul obstructiei Severitatea IR depinde de gradul de obstructie. Obstructia completa a acailor aeriene superioare laringe, trahee, bronhii principale este letala. Organismul poate compensa obstructia completa a unei cai aeriene derivate din bronhiile principale. Obstructia devine simptomatica doar la efort. Viteza de producere a obstructiei Fenomenele de IR sunt mai bine tolerate cand obstructia se produce mai lent.

ASTMUL BRONSIC DEFINITII

Astmul bronsic (ABR) este boala tipica pentru tulburarile ventilatiei alveolare prin obstructia cailor aeriene. ABR se poate defini ca o ingustare difuza a abronhiilor, reversibila spontan sau sub tratament, datorita unei hiperactivitati a pacientului la diversi stimuli. ABR se caracterizeaza prin crize paroxistice de dispnee expiratorie insotita de manifestari clinice tipice: anxietate, wheezing, cianoza. Crizele au debut brusc, dureaza mai multe ore, iar la finalul crizelor bolnavul tuseste si expectoreaza o sputa vascoasa cu perle de mucus. Definitia data de International Consensus Report la Bethesda (SUA) in 1992 este formulate astfel: Astmul este o dezordine inflamatorie cronica a cailor aeriene la care participa mai multe tipuri de celule, in special mastocitele si eozinofilele. La persoanele susceptibile difuza si variabila a cailor aeriene, reversibila spontan sau prin tratament o crestere a reactivitatii cailor aeriene la o varietate de stimuli.

 Modificarile cailor respiratorii Modificarile caracteristice de la nivelul bronhiilor si bronhiolelor in timpul crizelor de astm sunt: Bronhospasmul Edemul mucoasei bronsice Hipersecretia de mucus vascos si aderent Hipoventilatia alveolara globala asociata cu inegalitatea raportului ventilatie/perfuzie produc hipoxemie, iar in cazurile severe hipercapnie si acidoza respiratorie. In primele faze ale bolii modificarile sunt reversibile complet, dar in timp se instaleaza modificari structurale irevesibile: Hipertrofia muschilor netezi ai bronhiilor Hiperplazia glandelor mucoase Ingrosarea membranei bazale a bronhiilor Un infiltrat inflamator peribronsic, cu acumulare locala importanta de eozinofile Mecanismele hiperactivitatii bronsice la diversi stimuli sunt incomplet cunoscute. Cel mai bine cunoscut este ABR allergic extrinsec, care este o forma de manifestare a hipersensibilitatii de tip I anafilactica, dar care reprezinta in anasamblu o mica parte din cazurile de astm.

 Clasificarea etiopatogenica a ABR Clasificarea utilizata in present cuprinde: ABR extrinsic sau allergic declansat la conmtactul cu alergenul ABR nealergic declansat de o serie de factori:
infectiosi iritanti fizici sau chimici: praf, fum gaze industriale efortul stimuli psihici refluxul gastro-esofagian

In toate tipurile de ABR se asociaza anomalii ale SN vegetative (SNV) si anomalii imunologice.

 Anomaliile sistemului nervos vegetative in astm Sistemul nervos autonom regleaza tonusul cailor aeriene si secretia de mucus prin trei componente: Sistemul colinergic Sistemul adrenergic Sistemul non-adrenergic non-colinergic Sistemul colinergic Fibrele colinergice apartin nervului vag. Ele fac sinapsa cu ganglionii din peretii cailor aeriene, de la care pleaca fibre postganglionare scurte. Efectele colinergice sunt mediate de receptorii muscarinici M2 si M3. Stimularea lor produce bronhoconstrictie si secretie de mucus din glandele submucoase si din celulele calciforme epiteliale. Reflexele colinergice bronhoconstrictoare pleaca de la receptorii pentru stimuli iritanti si terminatiile nervoase ale fibrelor sensitive nemielinizate de tip C din nazofaringe, laringe si epiteliul bronsic. Stimuli sunt: praful, fumul de tigara, unii mediatori ai inflamatiei.

 Sistemul adrenergic Plamanii sunt inervati simpatic din ganglionul stelat, dar fibrele postganglionare ajung la glandele submucoasei si la vasele bronsice, nu la muschii netezi din bronhii. Receptorii beta 2-adrenergici care se gasesc in numar mare pe celulele musculare netede sunt stimulate de catecolaminele circulante. Stimularea lor produce bronhodilatatie, prin activarea adenilat-ciclazei si productie de AMPC. Cercetarile arata ca pacientii astmatici prezinta o hiperactivitate colinergica asociata cu o hiporeactivitate a SNV simpatic betaadrenergic. Sistemul non-adrenergic non-colinergic Sistemul non-adrenergic non-colinergic (NANC) este un sistem independetnt de primele doua, care influenteaza tonusul bronhiilor, al vaselor pulmonare si secretia de mucus. Sistemul NANC actioneaza prin eliberarea din terminatiile fibrelor nervoase a unor neurotransmitatori numiti neuropeptide:

 VIP (vasointestinal peptide) are efect bronhodilatator si actioneaza pe receptori specifici bronsici. La pacientii astmatici VIP este rapid inactivat de triptaza mastocitara si de alte enzime eliberate de celulele inflamatorii. Substanta P, neurokininele A si B si calcitonina sunt grupate sub termenul de tahikinine. Ele produc fenomenele caracteristice pentru criza de astm: bronhoconstrictie, hipersecretie de mucus, edem al mucoasei bronsice. La pacientii cu ABR tahikininele se elibereaza in exces prin reflexe de axon care pleaca de la receptorii iritanti si de la terminatiile fibrelor C.

 Anomaliile imunologice si mediatorii inflamatiei in astm Mastocitele ocupa un loc central in toate dormele de ABR. ABR alergic sau extrinsic se caracterizeaza printr-o productie anormal de mare de IgE aparute dupa primul contact cu alergenul. Acest contact este asimptomatic si se numeste contact sensibilizant. IgE se fixeaza pe mastocite si le activeaza la un nou contact cu alergenul, care se numeste cantactul declansator si are manifestari clinice. Excesul de IgE apare la pacientii atopici, care au o serie de anomalii de reglare a raspunsului imun determinate genetic: Un numar crescut de LB epsilon si LTH2 epsilon, care participa la sinteza IgE. Un numar scazut de LTS, celule cu rol in limitarea productiei de IgE. Prezenta unor haplotipuri particulare de molecule de prezentare a Ag (MHC) pe suprafata APC, care duc la un dezechilibru functional intre LTH2 epsilon si LTS in favoarea primelor.

 Mecanismele intime de activare a mastocitelor in celelalte forme de ABR sunt mai putin cunoscute. Mastocitele se gasesc in lumenul bronhiilor, in epiteliu si sub membrane bazala. Mediatorii eliberati de mastocitele intraluminale deschid jonctiunile stranse dintre celulele epiteliale, favorizand patrunderea alergenelor spre mastocitele subiacente. Mastocitele elibereaza o serie de mediatori ai inflamatiei: Mediatorii performati Acestia sunt depozitati in granulatiile mastocitelor si se elibereaza rapid. Ei sunt responsabili de manifestarile din primele 2-3 ore ale crizei de astm. Mediatorii performanti sunt: Histamina Factorii chemotactici pentru neutrofile si pentru eozinofile (NCFA si ECFA) Unele enzime: hidrolaze acide, proteaze Heparina

 Mediatorii neoformati Acestia sunt sintetizati de matocite pe calea acidului arahidonic. Ei intra in actiune mai lent, la circa 10 ore de la debutul crizei de astm. Cei mai importanti mediatori neoformati sunt: PAF, SRSA, o serie de PG si LT, TX A2. Mediatorii eliberati produc in principal bronhoconstrictie si chemotactism. Mediatorii bronhospastici Acestia sunt : histamine, SRSA (amestec format din LT C4 si E4 cu efect bronhoconstrictor mult mai intens si mai prelungit decat histamine ), PAF, TX A2, PG D2, PG F2. La oamenii sanatosi tonusul bronhomotor este mentinut de echilibru dintre 2 nucleotide sin muschii netezi bronsici: AMPc are efect bronhodilatator, GMPc are efect bronhoconstrictor. Mediatorii bronhospastici stimuleaza guanil-cuclaza si cresc concentratia GMPc, care predomina in timpul crizelor de astm. Bronhospasmul se recunoaste spirografic prin scaderea VEMS.

 Mediatorii chemoatractanti Acesti mediatori atrag in submucoasa bronsica o serie de celule. Progresiv se produce o hipercelularitate a submucoasei, care produce leziuni bronsice ireversibile. Cei mai importanti mediatori chemotactici sunt: Factorul chemostatic pentru eozinofile (ECFA), PG D2, PG F2 si histamine care atrag eozinofilele. Din acestea se elibereaza proteina bazica majora (MBP) care lezeaza epiteliul bronsic. Factorul chemotactic pentru neutrofile (NCFA), PG D2, PG F2 si LT B4 atrag si activeaza neutrofilele. Acestea elibereaza protease, hidrolaze si radicali liberi de O2 care produc o inflamatie acuta la nivelul bronhiilor. PAF atrage in submucoasa trombocite care au mai multe efecte nocive. Trombocitele fibroblasti care se acumuleaza peribronsic si produce collagen care sclerozeaza in timp bronhiile. De asemenea acumularea in submucoasa a trombocitelor si activarea lor de catre PAF duce la microtromboze si necroze peribronsice. Celulele cu rol inflamator se acumuleaza progresiv. Apare initial un process inflamator acut, apoi subacut si cronic. Leziunile sunt ireversibile si duc la o IR permanenta prin disfunctie ventilatorie obstructiva.

Volumele respiratorii in criza de astm bronsic CV si VC scad fooarte mult. VR creste peste 200%. Bolnavul nu mai dispune de VER si VIR. DVR si DVM scad mult. VEMS si PEF scad mult, sub 50-60% din normal. Ei sunt cei mai importanti indici pentru diagnosticarea si monitorizarea ABR.

 Gazele sanguine in criza de astm bronsic In criza de ABR se instaleaza o IR acuta cu severitate variabila. Crizele de astm necomplicate se caracterizeaza prin IR partiala, cu hipoxemie, normo- sau hipocapnie, uneori alealoza respiratorie. Pot apare crize subintrante, adica intre cirze apar ameliorari partiale ale tulburarilor ventilatorii, fara perioade de reminsiune completa. Cea mai grava este starea de rau asthmatic, care pune in pericol ciata pacientului. Ea se defineste ca o criza de ABR care dureaza peste 24 h si care nu raspunde tratamentului ambulator uzual. In starea de rau asthmatic se produce o IR globala cu hipoxemie importanta, hipercapnie si acidoza respiratorie.

 Gazele sanguine in criza de astm bronsic In criza de ABR se instaleaza o IR acuta cu severitate variabila. Crizele de astm necomplicate se caracterizeaza prin IR partiala, cu hipoxemie, normo- sau hipocapnie, uneori alealoza respiratorie. Pot apare crize subintrante, adica intre cirze apar ameliorari partiale ale tulburarilor ventilatorii, fara perioade de reminsiune completa. Cea mai grava este starea de rau asthmatic, care pune in pericol ciata pacientului. Ea se defineste ca o criza de ABR care dureaza peste 24 h si care nu raspunde tratamentului ambulator uzual. In starea de rau asthmatic se produce o IR globala cu hipoxemie importanta, hipercapnie si acidoza respiratorie.

 Insuficienta de O2 prin alterarea parenchimului pulmonar Parenchimul pulmonar poate fi alterat prin: Scaderea elasticitatii parenchimului, cum se intampla in emfizemul pulmonar. Scaderea campului de hematoza, care are importanta prcatica mai mica pentru ca plamanii adapteaza perfuzia la ventilatie. Scaderea schimburilor gazoase la nivelul membranei alveolo-capilare se produce in caz de: fibroza interstitiala, exudat in alveole, staza in mica circulatie sau EPA.

 EMFIZEMUL PULMONAR Emfizemul pulmonar apare prin atrofia primitive (mecanism exact necunoscut) sau secundara (cel mai adesea in evolutia unei bronsite cronice) a scheletului elastic al plamanului, cu distrugerea septului interalveolar. Rareori scaderea elasticitatii apare in contextual unei distrofii mai intinse a tesutului elastic, care nu se limiteaza la plamani. Alterarea schimburilor gazoase pulmonare duce la insuficienta de O2.

 Modificarile parenchimului pulmonar in emfizem Procesul care caracterizeaza emfizemul este distrugerea progresiva si inversibila a septurilor interalveolare. Lipsite de structura elastica alveolele se destind si se comaseaza, formand cavitati mari, asa-numitele bule de emfizem. Consecintele sunt multiple: Normal expirul este un process pasiv, datorat elasticitatii parenchimului si cartilagiilor costale. In emfizem scade elsticitatea pulmonara si expirul devine active. Creste spatial mort fiziologic prin cresterea VR. Prin scaderea numarului alveolelor si prin distruferea septurilor scade suprafata de schimb alveolo-capilar (normal circa 80 mp). Apare o inegalitate de ventilatie a diferitelor teritorii pulmonare. Distrugerea seputrilor intraalveolare duce la scaderea patului vascular pulmonar. Fenomenul are 2 consecinte grave: scade perfuzia pulmonara si progresiv se instaleaza HT pulmonara, care in final decompenseaza cordul drept.

 Modificarile toracelui in emfizem Scaderea elasticitatii parenchimului pulmonar afecteaza peretele toracic: Sceheletul toracelui devine rigid, cartilagiile costosternale se osifica si scade mobilitatea cutiei toracice. Toracele ramane fixat intr-o pozitie de inspire fortat care scade amplitudinea se cursa miscarilor respiratorii. Coastele se orizontalizeaza si se departeaza, sternul proemina, apare cifoza coloanei toracale si aspectul clinic este sugestiv denumit torace in butoi. Diafragma coboara sub nivelul normal si isi reduce amplitudinea miscarilor. Respiratia devine de tip costal.

Volumele respiratorii in emfizem Creste VR. Scade VC. Scad VER si VIR. VEMS este scazut, iar indicele Tiffeneau scade in cazurile severe spre 2040%. Stadiile emfizemului pulmonar Emfizemul evolueaza in doua stadii: timpuriu si avansat. Stadiul timpuriu In repaus PaO2 este mentinuta relative normala prin utilizarea mecanismelor compensatorii, in primul rand prin cresterea frecventei respiratiilor, care nu este un mecanism economic pentru ca presupune efort muscular suplimentar. La efort apare un decalaj caracteristic intre ventilatia de baza (de repaus) si cea maxima (de efort) : fiziologic diferenta dintre DVR si DVM este mare. La emfizematos cele doua valori difera foarte putin, pentru ca DVM scade de peste 10 ori fata de normal. Bolnavii emfizematosi nu pot efectua miscari respiratorii ample si rapide nu pot folosi volumele ventilatorii de rezerva. Scaderea DVM se produce prin:

Alungierea expirului prin scaderea elasticitatii parenchimului si ingustarea bronhiilor. Scaderea capacitatii de efort a muschilor respiratori prin aport insuficient de O2. In stadiul timpuriu al emfizemului apare o IR compensate, care se manifesta doar la efort. Stadiul avansat In emfizemul avansat rezervele functionale sunt mult scazute. Gazele sanguine sunt modificate si in repaus. Apare o IR partiala, cu hipoxemie si normocapnie. CV scade sub 40% din normal. Cresc inegalitatile de ventilatie dintre diferitele teritorii alveolare. Aerul alveolar se altereaza prin cresterea VR si scaderea VC. In stadiile grave apare IR globala, cu hipoxemie, hipercapnie, posibil acidoza respiratorie. Fiziologic PaCO2 este un stimul mai puternic pentru centrii respiratori decat PaO2. La pacientii cu emfizem avansat scade reactivitatea centrilor respiratori la CO2 din cauza hipercapniei permanente. Hipoxemia devine principalul stimul pentru respiratie, iar CO2 isi pierde calitatea de hormon regalator al respiratiei. Daca bolnavului i se administreaza O2 cu debit mare se corecteaza hipoxemia si dispare ultimul stimul pentru centrii respiratori. Pacientul poatesa intre in apnee. La aceasta categorie de bolnavi se face oxigenoterapie cu debit mic sau se administreaza aer cu CO2 8%.

 Modificarile cardiovasculare in emfizem In evolutia emfizemului pulmonar apar modificari cardiace, sanguine si se instaleaza HT in mica circulatie. Modificari compensatorii Cresc volemia si DC. Hipoxemia stimuleaza productia de eritropoietina care induce poliglobulie si creste concentratia de Hb. Hemoconcentratia Hemoconcentratia apare prin fuga apei de interstitiu spre celulele hipoxice, pentru ca acidoza creste hidrofilia tisulara. Hemoconcentratia si poliglobulia cresc riscul trombozelor. HT pulmonara HT pulmonar apare prin: Scaderea patului vascular pulmonar. Vasoconstrictia hipoxica a arteriolelor pulmonare. Fibrozarea si ingrosarea peretilor alveolari si capilari. Cresterea volemiei si a DC. HT pulmonara produce in timp hipertrofia VD si apoi IVD. Staza periferica ingreuneaza si mai mult aportul de O2 la tesuturi si accentueaza hipoxia.

 EDEMUL PULMONAR EPA reprezinta aparitia rapida in toate alveolele pulmonare a unei cantitati variabile de lichid bogat in proteine si hematii. Acest lichid se interpune intre aerul alveolar si capilarele pulmonare. Inundarea alveolelor cu lichid are mai multe efecte: Scade amplitudinea miscarilor respiratorii, producand un sindrom restrictive grav. Declanseaza cresterea frecventei respiratorii prin reflexul Hering-Breuer. Altereaza difuziunea gazelor prin membrane alveolo-capilara. Realizeaza un sunt functional dreapta-stanga, astfel ca sangele paraseste plamnii fara sa se oxigeneze. Polipneea duce la respiratii superficiale. Se viciaza aerul alveolar, scad gradientele presiunii partiale ale O2 si CO2 dintre aerul alveolar si sangele din capilarele pulmonare. Se altereaza si mai mult schimburile gazoase. In EPA apare si o insuficienta circulatorie periferica prin:

 ICS acuta care produce EPA cardiogen. Hipovolemia produsa prin trecerea din circulatie in alveole a unui volum mare de lichid, care poate reprezenta 1/3 din volemie. In EPA se deregleaza intregul lant de procese ale respiratiei externe. Se instaleaza o IR globala acuta cu acidoza respiratorie. Hipoxia este foarte severa si se instaleaza rapid. Se produc fenomene de asfixie asemanatoare cu obstructiile traheale totale sau cu inecul. In functie de mecanism, EPA poate fi cardiogen sau non-cardiogen.

Edemul pulmonar acut cardiogen EPA cardiogen este cel mai frecvent tip de EPA. Cauzele cele mai frecvente sunt: Stenoza mitrala stransa Infarctul de miocard cu IVS acuta Puseele de HTA Mecanism: staza in venele pulmonare creste presiunea hidrostatica din capilarele pulmonare, care depaseste valoarea presiunii colid-osmotice a plasmei. Concomitant presiunea capilara crescuta forteaza si deschide jonctiunile dintre celulele membranei alveolo-capilare. Permeabilitatea creste si extravazeaza proteine si hematii. Asa se explica compozitia de tip exudat a lichidului alveolar si viteza de instalare a EPA cardiogen. Edemul pulmonar acut non-cardiogen sau detresa respiratorie acuta EPA non-cardiogen sau detresa respiratorie acuta (DRA) apare prin leziuni pulmonare sau in contextul unor agresiuni sistematice severe, mai ales in diversele tipuri de soc. De aceea unul din sinonime este plamanul de soc. Conditiile fiziopatologice care produc DRA sunt leziunile grave ale membranei alveolo-capilare si starile de soc.

 Lezarea membranei alveolo-capilare

Pe cale respiratorie prin microorganisme, O2 in cantitate mare, particule iritante aspirate. Pe cale hematogena prin : emboli, transfuzii repetate care produc microembolii, septicemia, pancreatita acuta care produce agresiune enzimatica. Starile de soc In stadiile tardive ale socului sunt alterate endoteliile capilare din toate organele. La nivel pulmonar se produce o IR acuta in cadrul MSOF (multiple systemic organic failure= insuficienta viscerala multipla). Pentru ca afectarea endoteliului este difuza in organism, mai mult de 25% din DRA se complica cu CID. Toate tipurile de soc pot prezenta DRA: Cel mai frecvent DRA apare in socul toxico-septic: 90% dintre bolnavi mor prin DRA. DRA apare frecvent in socul traumatic sic el caloric. Mai rar DRA apare in socul hipovolemic.