PRLOGO

El presidente de los Estados Unidos, Franklin D. Roosevelt, falleci en 1945 por un ataque cerebral hemorrgico y muy poco se saba sobre cules eran los factores que conducan a la enfermedad. Tres aos ms tarde el entonces Instituto Nacional del Corazn, un organismo pblico, decidi empezar un estudio sobre la salud en los habitantes de Framingham, un pueblo que est a 32 kilmetros al oeste de la ciudad de Boston, en el noreste de los Estados Unidos Incluy a 5.209 hombres y mujeres, que tenan entre 30 y 60 aos. Desde el ao 1948, se les hacen cuestionarios sobre sus hbitos de vida y les toman anlisis de sangre, exmenes clnicos y ecocardiogramas cada dos cuatro aos. Ms adelante, se sumaron al estudio los hijos y los nietos de los primeros voluntarios. En 1960, fue evidente que fumar cigarrillos aumentaba la posibilidad de presentar enfermedades cardiovasculares. Posteriormente se descubri que la vida sedentaria, el sobrepeso, la diabetes, la hipertensin arterial y la dislipemia tambin elevaban dicha probabilidad. Todos ellos forman parte de los llamados factores de riesgo de ateroesclerosis. Aunque existen gran nmero de trabajos relativos al estudio de los riesgos de enfermedad cardiovascular, el conocido como estudio de Framingham constituye un pilar bsico, y en diferentes formas es ampliamente utilizado para la toma de decisiones teraputicas en base a la estimacin de riesgo proporcionada por el modelo al introducir las caractersticas de riesgo del paciente concreto Sin embargo, es indudable que el modelo de Framingham sobreestima en gran medida el riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular cuando se utiliza en algunos pases europeos, sobre todo del rea mediterrnea. La estimacin de la probabilidad de que un individuo desarrolle un acontecimiento coronario a partir de sus factores de riesgo constituye un instrumento valioso para conseguir este objetivo. La prevencin coronaria basada en una evaluacin del riesgo global permite tomar decisiones ms eficientes que mediante el abordaje de sus componentes aislados. El objetivo principal del tratamiento y la prevencin secundaria del paciente con cardiopata isqumica debe ser reducir su riesgo, lo que ha sido sealado como prioritario por las recomendaciones de las sociedades cientficas. Sin embargo, desde hace muchos aos, diversas publicaciones han demostrado que el control de los factores de riesgo se realiza de forma deficiente.

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Manual de Enfermera en Prevencin y Rehabilitacin Cardaca En la actualidad, un mtodo eficaz para conocer cmo se aplican estas recomendaciones es la realizacin de registros que incluyan a los pacientes tratados con la prctica habitual en los pases o reas en las que se desea estudiar este problema. Un grupo de pacientes homogneo para estos fines lo forman aquellos que son dados de alta de los hospitales tras haber sufrido un IM. Los registros efectuados en nuestro pas (PREVESE I y II, el 3C y el Plan Integral de Cardiopata Isqumica 2004-2007), en Francia (PREVENIR) y los auspiciados por la Sociedad Europea de Cardiologa (EUROASPIRE I-II y III) han llamado tambin la atencin sobre el deficiente control de los factores de riesgo cardiovasculares en la prevencin secundaria. En la encuesta EUROASPIRE III slo un tercio de los pacientes pudo acceder a cualquier forma de rehabilitacin cardiaca en Europa a pesar de la evidencia cientfica convincente de que tales programas reducen la mortalidad total. Siendo indicacin Clase I de las Guas de las Sociedades Americanas de Cardiologa, no sobrepasan el 30-40% los pacientes que en USA son incluidos en estos programas de actuacin multifactorial. Los Programas de Rehabilitacin Cardiaca, intentan conseguir el doble objetivo de mejorar la calidad de vida del paciente y el pronstico de la enfermedad (Prevencin Secundaria en la Cardiopata Isqumica). El logro de resultados solo es posible con el trabajo conjunto de distintos profesionales: cardilogos, mdicos rehabilitadotes, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales psiclogos, psiquiatras, asistentes sociales, dietistas, enfermeras, etc. Partiendo de la premisa de que nadie debe destacar sobre el resto, porque todas las actuaciones son fundamentales, el profesional de enfermera juega un papel muy significativo en estos programas. El anlisis de los captulos de esta monografa muestra que la labor de la enfermera tambin es multifactorial. Intervienen en las distintas facetas de la Rehabilitacin cardiaca: realizacin de pruebas de esfuerzo, sesiones de entrenamiento, anlisis de los factores de riesgo informando sobre el control mas adecuado de los mismos, forman parte activa en las distintas subunidades (tabaquismo, dislipemia, obesidad, disfuncin sexual, etc.) Sus conocimientos de electrocardiografa y su entrenamiento en la atencin de complicaciones son de suma utilidad. La Prevencin Secundaria de la Cardiopata Isqumica en Centros de Salud y Hospitales que no cuentan con Unidades de Rehabilitacin Cardiaca, depende en un altsimo porcentaje en la labor de la enfermera. Desde hace muchos aos existe evidencia de que diversos Programas de control de factores de riesgo domiciliarios, protocolizados, han conseguido excelentes resultados. El Centro Cardiolgico de Iowa consigui un significativo descenso de las cifras de colesterol, mediante llamadas telefnicas domiciliarias, realizadas por los profesionales de enfermera como complemento al tratamiento habitual hospitalario. Los miembros de la Unidad de Rehabilitacin Cardiaca de la Universidad de Stanford idearon el Programa MULTIFIT de prevencin secundaria. Las enfermeras (contacto telefnico y por correo) controlaban los factores de riesgo y aconse-

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Prlogo jaban las diversas facetas del entrenamiento fsico realizado a nivel domiciliario. Una perfecta red de computadoras facilitaba la interconexin de los distintos componentes del programa. El estudio incluy a 585 pacientes, a 293 se les efectu este tipo de tratamiento mientras que los 292 restantes siguieron las pautas habituales de atencin mdica. El sistema de actuacin MULTIFIT result ms eficaz en el cese del tabaquismo, en la reduccin de las cifras de LDL-colesterol y en el aumento de la capacidad funcional. Es indudable que en Espaa, en la actualidad, los Centros de Atencin Primaria realizan un excelente trabajo en Prevencin Primaria y Secundaria siguiendo protocolos perfectamente reseados. La enfermera es parte fundamental de los mismos y en muchos casos la principal responsable. La realizacin de una monografa de estas caractersticas es complicada. Los captulos pueden tener distinto inters y desarrollo cientfico, pero lo que es indudable es que todos estn basados en la experiencia de sus autores y esto en Cardiologa, y en la vida, es fundamental. Copiar de la literatura es fcil, transmitir lo que se hace a diario solo se consigue con entusiasmo y tiempo. Dr. Jos M Maroto Montero
Jefe de La Unidad de Rehabilitacin Cardiaca del Hospital Ramn y Cajal. Madrid

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INTRODUCCIN

En las Guas de prctica clnica sobre prevencin de la enfermedad cardiovascular, publicadas en el ao 2007, se reconoce a los profesionales europeos de la enfermera como parte del colectivo especialmente necesario y comprometido en el asesoramiento y la prevencin de las enfermedades cardiovasculares en Europa. En Espaa, el Grupo de Trabajo de Enfermera en Prevencin y Rehabilitacin Cardaca naci en el ao 2006. Surge de la inquietud de un grupo de profesionales de todo el pas con el apoyo de la Asociacin Espaola de Enfermera en Cardiologa. Desde el comienzo de su andadura, nos fijamos una tarea: Poner en comn nuestro saber hacer, sistematizarlo y tratar de trasladar esta informacin a todos los profesionales de enfermera que trabajan en el campo de la prevencin cardiolgica. El objetivo no era otro que el de contribuir a una mejora en la aplicacin de los procedimientos. Pero, sobre todo, pretendamos dirigir ese conocimiento y esa experiencia a los nuevos profesionales que inician su actividad cardiovascular y en las Unidades de Prevencin y Rehabilitacin Cardiaca. Inmediatamente, nos planteamos elaborar un Manual que sirviera como herramienta de trabajo para clarificar, unificar y sentar las bases de nuestra actividad profesional. En ello hemos puesto nuestro empeo un conjunto de profesionales de enfermera, expertos en Cardiologa y Unidades de Prevencin y Rehabilitacin Cardiaca. La planificacin de los distintos captulos est hecha con el objetivo de recoger el trabajo de la Enfermera Preventiva desde diferentes perspectivas como: Atencin Primaria, consultas de Prevencin Secundaria e Insuficiencia Cardaca, Unidades de Prevencin y Rehabilitacin Cardaca y los distintos programas educativos que imparte la Enfermera hospitalaria. En definitiva, un Manual amplio que sea capaz de dar respuesta a un extenso abanico de materias y mbitos profesionales. A lo largo del Manual, damos una visin actualizada sobre el papel de los profesionales de enfermera en el control de factores de riesgo Cardiovasculares. Hay un exhaustivo trabajo sobre las Unidades de Rehabilitacin Cardaca y nuestra implicacin en sus equipos multidisciplinares. En Atencin Primaria, trasladamos una visin clara de la continuidad de cuidados en las enfermedades crnicas y nuestro compromiso con los movimientos ciudadanos que trabajan por la Prevencin Cardiovascular.

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Manual de Enfermera en Prevencin y Rehabilitacin Cardaca Hemos hecho un esfuerzo en la actualizacin de diferentes tcnicas cardiolgicas, incluyendo temas de manejo delicado como sexualidad, el cuidador principal y la reincorporacin laboral, conocer el manejo de pacientes en situaciones especiales, actualizacin de normas de RCP y, tambin, un captulo sobre un plan de cuidados perfectamente identificado con pacientes cardiolgicos. Esperamos que este Manual sea una valiosa ayuda que contribuya a orientar en su labor diaria a los profesionales de enfermera que trabajan en la prevencin y rehabilitacin cardaca, ese ha sido nuestro objetivo y nuestro anhelo. Agradecemos a todos los autores su contribucin, su esfuerzo intelectual y humano, tambin su entusiasmo, porque trabajando desde distintas unidades profesionales en diferentes Comunidades Autnomas hemos coincidido en tener y trasmitir una idea comn: La capacidad de los equipos de enfermera, son una realidad imprescindible para la planificacin de programas preventivos cardiolgicos. Queremos recordar y agradecer tambin el impulso de nuestra anterior Presidenta, Concepcin Juli Serra, y la Presidenta actual, Virginia Argibay Pytlik, y a todos los compaeros de la Junta Directiva de la AEEC, por sus muestras de nimo y afecto. Los Coordinadores

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NDICE

Prlogo .................................................................................................................................. 15 Introduccin .......................................................................................................................... 17 11. Prevencin y rehabilitacin cardiaca. Generalidades .................................... 21
1.- Evolucin histrica .............................................................................................. 2.- Definicin, Objetivos, indicaciones y contraindicaciones ................................ 3.- Beneficios, resultados y seguridad de los programas de PyRC ........................ 4.- Situacin actual de los PyRC .............................................................................. 5.- Recursos humanos. Equipo multidisciplinar. Papel de los distintos profesionales en PyRC .................................................... 6.- Instalaciones y recursos materiales .................................................................... 7.- Organizacin de las Unidades de PyRC .............................................................. 23 26 28 30 30 33 34

12. Prevencin enfermedades cardiovasculares. Factores de Riesgo .............. 37

1.- Enfermedad coronaria. Epidemiologia y prevencin secundaria .................... 2.- La educacin para la salud: adopcin de actitudes y mantenimiento de nuevos comportamientos saludables ............................................................ 3.- Intervencin en tabaquismo en los diferentes mbitos .................................... 4.- Lpidos .................................................................................................................. 4.1.- Introduccin ................................................................................................ 4.2.- Actuacin de enfermera .............................................................................. 4.3.- Bibliografa .................................................................................................... 5.- Diabetes ................................................................................................................ 5.1.- Introduccin ................................................................................................ 5.2.- Criterios diagnsticos .................................................................................... 5.3.- Recomendaciones para el cribado de la Diabetes Mellitus ............................ 5.4.- Clasificacin de la Diabetes Mellitus .............................................................. 5.4.1.- Diabetes Mellitus tipo 1 ........................................................................ 5.4.2.- Diabetes Mellitus tipo 2 ........................................................................ 5.4.3.- Diabetes Gestacional ............................................................................ 5.5.- Objetivos ........................................................................................................ 39 42 51 65 65 66 68 69 69 73 73 74 74 74 75 75

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

5.6.- Tratamiento .................................................................................................. 76
5.6.1.- Dieta .................................................................................................... 76 5.6.2.- Ejercicio .............................................................................................. 81 5.6.3.- Farmacolgico .................................................................................... 82

5.7.- Complicaciones ............................................................................................ 85 5.8.- Actuacin Enfermera .................................................................................. 86 5.9.- Bibliografa .................................................................................................... 88

6.- Hipertensin ........................................................................................................ 89 6.1.- Introduccin ................................................................................................ 89 6.2.- Definicin de objetivos ................................................................................ 89 6.3.- Definicin y clasificacin de la Hipertensin arterial .................................. 90 6.3.1.- Estratificacin y Evaluacin Riesgo Cardiovascular ................................ 90 6.3.2.- Medidas de la Presin Arterial .............................................................. 90 6.4.- Tratamiento .................................................................................................. 92 6.5.- Atencin centrada en el cliente .................................................................... 92 6.6.- Bibliografa .................................................................................................. 95 7.- Obesidad .............................................................................................................. 97 7.1.- Introduccin. Etiologa y fitopatologa. Objetivos ........................................ 97 7.2.- Clasificacin .................................................................................................. 99 7.3.- Obesidad relacionada con otros FRCV ........................................................ 100 7.4.- Control de la obesidad. Dieta. Ejercicio fsico ............................................ 101 7.5.- Actuacin de enfermera ............................................................................ 102 7.6.- Tratamiento quirrgico de la obesidad ........................................................ 108 7.7.- Bibliografa .................................................................................................. 109 8.- Alcohol ................................................................................................................ 110 8.1.- Introduccin .............................................................................................. 110 8.2.- Objetivos .................................................................................................... 111 8.3.- Tipos de bebidas .......................................................................................... 111 8.4.- Repercusiones negativas del alcohol .......................................................... 112 8.5.- Indicadores clnicos y mtodos biolgicos .................................................. 113 8.6.- Actuacin de enfermera ............................................................................ 117 8.7.- Bibliografia .................................................................................................. 120 8

13. Programas de Prevencin y Rehabilitacin Cardiaca ................................ 121

3.1.- Introduccin .................................................................................................. 3.2.- Objetivos .......................................................................................................... 3.3.- Estratificacin del riesgo ................................................................................ 3.4.- Seguridad de los programas .......................................................................... 3.5.- Carcter multifactorial .................................................................................. 3.6.- Contenidos especficos .................................................................................. 3.6.1.- Evaluacin del paciente ........................................................................ 3.6.2.- Intervencin nutricional ...................................................................... 3.6.3.- Control del peso .................................................................................... 3.6.4.- Control de lpidos .................................................................................. 123 124 126 129 130 132 133 134 135 135

ndice
3.6.5.- Control de hipertensin arterial .......................................................... 3.6.6.- Deshabituacin hbito tabquico .......................................................... 3.6.7.- Control de diabetes .............................................................................. 3.6.8.- Intervencin psicosocial ...................................................................... 3.6.9.- Consejo sobre actividad fsica habitual ................................................ 3.6.10.- Entrenamiento fsico .......................................................................... 3.7.- Carcter multidisciplinar de los programas de PyRC. Competencias de Enfermera ........................................................................ 3.8.- Fases de los programas de PyRC .................................................................... 3.8.1.- Introduccin ........................................................................................ 3.8.2.- Fases .................................................................................................... 3.9.- Consideraciones sobre el entrenamiento fsico ............................................ 3.9.1.- Terminos relacionados con la actividad fsica .................................... 3.9.2.- Tipos de trabajo muscular .................................................................. 3.9.3.- Cualidades fsicas ................................................................................ 3.9.4.- Beneficios de la actividad fsica .......................................................... 3.9.5.- Procesos de prescripcin de actividad fsica ...................................... 3.9.6.- Mtodos para determinar frecuencia cardiaca de entrenamiento .... 3.10.- Consideraciones sobre el protocolo educativo ............................................ 3.10.1.- Introduccin ...................................................................................... 3.10.2.- Componentes .................................................................................... 3.10.3.- Contenidos ........................................................................................ 3.10.4.- Recomendaciones educativas .......................................................... 3.11.- Consideraciones sobre aspectos psicolgicos .............................................. 3.11.1.- Introduccin ...................................................................................... 3.11.2.- Variables Psicolgicas ........................................................................ 3.11.3.- Aspectos Psicolgicos en las diferentes fases de los programas PyRC .................................................................................................. 3.11.4.- Tratamiento Psicolgico .................................................................. 3.12.- Bibliografa ....................................................................................................

136 136 137 138 138 140 141 143 143 145 151 151 152 153 154 156 163 165 165 166 167 167 169 169 171 179 180 183

14. Fase III de los Programas de Prevencin y Rehabilitacin Cardaca ........ 189
4.1.- Introduccin .................................................................................................. 4.2.- Objetivos .......................................................................................................... 4.3.- Contenidos y desarrollo .................................................................................. 4.3.1.- Programa de entrenamiento Fsico .................................................... 4.4.- Coordinacin con los equipos de atencin primaria .................................... 4.5.- Continuidad de cuidados ................................................................................ 4.6.- Planificacin cuidados de enfermera ............................................................ 4.7.- Papel de la enfermera comunitaria en los programas de PyRC .................. 4.8.- Integracin del paciente en los recursos comunitarios .............................. 4.9.- Asociacin de pacientes cardiacos ................................................................ 4.10.- Programas comunitarios, asociaciones y clubs de pacientes cardiacos a nivel mundial ........................................................ 191 191 192 193 199 202 203 204 206 206 208 9

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

4.11.- Bibliografa .................................................................................................... 211

15. Programas de Prevencin y Rehabilitacin Cardiaca en situaciones especiales y pacientes de alto riesgo ........................................................ 215
1.- Portador de Marcapasos y/o Desfibriladores implantables .............................. 1.1.- Introduccin y clasificacin .................................................................. 1.2.- Prescripcin del entrenamiento fisico ................................................ 1.3.- Actuacin de enfermeria ...................................................................... 2.- Quirrgicos: Valvulares y Coronarios .............................................................. 2.1.- Introduccin .......................................................................................... 2.2.- Objetivos ................................................................................................ 2.3.- Consideaciones previas al inicio de RC ................................................ 2.3.1.- Cirugia cardiaca .......................................................................... 2.3.2.- Cirugia coronaria y valvular ...................................................... 2.4.- Actuacin de enfermeria ...................................................................... 2.4.1.- Fase I previa ................................................................................ 2.4.2.- Fase I .......................................................................................... 2.4.3.- Fase de cuidado transicional .................................................... 2.4.4.- Fase II .......................................................................................... 2.4.5.- Fase III ........................................................................................ 2.5.- Bibliografia ............................................................................................ 3.- Cardiopatas Congnitas .................................................................................... 3.1.- Introduccin. Objetivos ........................................................................ 3.2.- Desarrollo de contenidos .................................................................... 3.3.- Actuacin de enfermeria ...................................................................... 3.4.- Bibliografia ............................................................................................ 4.- Insuficiencia Cardiaca ...................................................................................... 4.1.- Introduccin .......................................................................................... 4.2.- Objetivos ................................................................................................ 4.3.- Actuacin de enfermeria ...................................................................... 4.3.1.- Control clinico y manejo de FRCV ............................................ 4.3.2.- Entrenamiento fisico .................................................................. 4.3.3.- Programa educativo .................................................................. 4.4.- Actuacin Psicologica .......................................................................... 4.5.- Bibliografia ............................................................................................ 5.- Trasplante Cardiaco .......................................................................................... 5.1.- Introduccin .......................................................................................... 5.2.- Definicion Objetivos .............................................................................. 5.3.- Historia del trasplante .......................................................................... 5.4.- Seleccin de paciente candidatos ........................................................ 5.5.- Aspectos a considerar en el trasplantado ............................................ 5.5.1.- Antes del trasplante .................................................................... 5.5.2.- Despues del trasplante ................................................................ 5.6.- Actuacin de enfermeria ...................................................................... 217 217 219 219 221 221 222 223 223 223 224 224 225 226 226 227 228 229 229 230 231 232 233 233 234 234 235 236 237 242 243 244 244 244 245 245 245 248 251 254

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ndice
5.6.1.- Programa educativo .................................................................. 5.6.1.- Actuacin Psicologica ................................................................ 5.6.3.- Entrenamiento fisico .................................................................. 5.7.- Otros protocolos entrenamiento .......................................................... 5.8.- Farmacos inmunosupresores .............................................................. 5.9.- Bibliografia .............................................................................................. 254 254 255 260 261 262

16. Programas dePrevencin y Rehabilitacin Cardiaca en Atencin Primaria .................................................................................. 263

1.- Introduccin. Objetivos .................................................................................... 2.- Papel de la consulta de Enfermera .................................................................. 2.1.- Accesibilidad a consulta de enfermera, prevencin primaria y secundaria similitudes y diferencias .................................................. 2.2.- Rol de enfermera en el control del enfermo cardiovascular .............. 2.2.1.- Evaluacin inicial de su enfermedad, factores de riesgo, hbitos de vida y entorno social ................................................ 2.2.2.- Definir problemas y objetivos del paciente .............................. 2.2.3.- Planificacin de actividades por objetivos ................................ 2.2.4.- Evaluar el proceso ...................................................................... 2.3.- Educacin para la salud ........................................................................ 3.- Programa de ejercicio fsico para pacientes de bajo riesgo cardiolgico ...................................................................................................... 4.- Equipos multidisciplinares en Atencin Primaria .......................................... 5.- Bibliografa ........................................................................................................ 265 266 266 267 267 271 271 276 276 278 284 285

17. Sexualidad y cardiopata ............................................................................ 287

7.1.- Introduccin .................................................................................................. 7.2.- Definicin de objetivos .................................................................................. 7.3.- Desarrollo de contenidos ................................................................................ 7.3.1.- Capacidad funcional y actividad sexual ............................................ 7.3.2.- Actividad sexual .................................................................................. 7.3.3.- Consenso de Princeton: riesgo cardiaco y actividad sexual ............ 7.3.4.- Lneas de actuacin en las Disfunciones Sexuales .......................... 7.3.5.- IPDE-5, indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios .......................................................................... 7.3.6.- Cuestionarios diagnsticos en las Disfunciones Sexuales .............. 7.4.- Argumentos clave .......................................................................................... 7.5.- Anexo 1 (SHIM) .............................................................................................. 7.6.- Anexo 2 (IFSF) ................................................................................................ 7.7.- Bibliografa ...................................................................................................... 289 299 299 299 299 300 300 300 300 311 312 313 316

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18. Cuidados de la familia. El cuidador principal ............................................ 321

1.- Introduccin ...................................................................................................... 323 2.- Objetivos de la enfermera respecto al cuidador principal .............................. 324

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

3.- Desarrollos de contenidos ................................................................................ 3.1.- Factores facilitadores de la comunicacin. Enfermera-cuidador principal .................................................................. 3.2.- Relacin: enfermera-cuidador principal-paciente .................................. 3.3.- La transmisin del cuidador principal al paciente .................................. 3.4.- Miedos y temores ...................................................................................... 3.5.- Repercusiones en el cuidador principal .................................................. 3.5.1.- Sntomas Psicolgicos .................................................................. 3.5.2.- Sntomas fsicos ............................................................................ 3.6.- Factores psicosociales .............................................................................. 4.- Actuacin de enfermera .................................................................................. 4.1.- Intervencin educativa ............................................................................ 5.- Bibliografa ........................................................................................................ 324 324 324 325 325 325 325 326 326 327 327 329

19. Reincorporacin laboral ............................................................................ 331

1.- Introduccin ...................................................................................................... 2.- Objetivos de enfermera .................................................................................... 3.- Desarrollo de contenidos .................................................................................. 3.1.- Factores influyentes en la vuelta al trabajo ............................................ 3.1.1.- Factores cardiolgicos .................................................................. 3.1.1.- Factores psicolgicos .................................................................... 3.1.1.- Factores socio-econmicos .......................................................... 4.- Incapacidad temporal ........................................................................................ 5.- Incapacidad permanente .................................................................................. 5.1.- Grados de incapacitacin permanente .................................................... 6.- Cundo se considera al IM accidente de trabajo? .......................................... 7.- Minusvalas ........................................................................................................ 8.- Actuacin de enfermera .................................................................................. 8.1.- Observaciones .......................................................................................... 8.2.- Historia de enfermera: datos laborales .................................................. 9.- Actuacin de los RC en la reinsercin laboral ................................................ 10.- Bibliografa ........................................................................................................ 12 333 334 335 335 335 335 337 337 339 339 340 341 342 342 343 344 346

10. Pruebas diagnosticas terapeticas invasivas y no invasivas .................... 349

1.- Invasivas ............................................................................................................ 1.1.- Cateterismo cardiaco. Intervencionismo ................................................ 1.2.- Marcapasos ................................................................................................ 1.3.- Desfibrilador automtico implantable .................................................... 1.4.- Estudio electrofisiolgico. Ablacin ........................................................ 2.- No invasivas ...................................................................................................... 2.1.- Mtodos de registros electrocardiogrficos ............................................ 2.1.1.- Electrocardiograma ...................................................................... 2.1.2.- Holter ............................................................................................ 2.1.3.- Telemetra ...................................................................................... 351 351 356 359 362 364 364 364 365 367

ndice
2.2.- Ergometra ................................................................................................ 2.2.1.- Convencional ................................................................................ 2.2.2.- Con consumo de oxigeno .............................................................. 2.2.3.- Estudios Isotpicos ........................................................................ 2.3.- Ecocardiograma ........................................................................................ 2.3.1.- Transesofagico .............................................................................. 2.3.2.- Estrs farmacolgico .................................................................. 2.4.- Medicin Tensin Arterial ........................................................................ 2.4.1.- Estndar ........................................................................................ 2.4.2.- Holter Presin Arterial .................................................................. 2.5.- Mesa Basculante ........................................................................................ 370 371 372 373 376 377 378 380 381 382 384

11. Plan de cuidados al paciente cardiaco ...................................................... 387

1.- Introduccin ...................................................................................................... 2.- Modelo de cuidados. Aplicacin ...................................................................... 2.1.- Patrn de percepcin-manejo de la salud .............................................. 2.2.- Patrn nutricional metablico ................................................................ 2.3.- Patrn de eliminacin ............................................................................ 2.4.- Patrn de actividad-ejercicio .................................................................... 2.5.- Patrn de sueo-reposo ............................................................................ 2.6.- Patrn cognitivo-perceptivo .................................................................... 2.7.- Patrn de autoconcepto-autopercepcin ................................................ 2.8.- Patrn de rol-relaciones .......................................................................... 2.9.- Patrn de sexualidad-reproduccin ........................................................ 2.10.- Patrn de afrontamiento-tolerancia al estrs ...................................... 2.11.- Patrn valores-creencias ........................................................................ 3.- Diagnsticos enfermeros .................................................................................. 3.1.- Patrn de percepcin manejo de la salud ............................................ 3.1.1.- Diagnostico 000126 conocimientos deficientes. Enfermedad, autocuidados, regimenes teraputicos. ................ 3.1.2.- Diagnostico 00084 conductas generadoras de salud .................. 3.1.3.- Diagnostico 00125 impotencia .................................................... 3.1.4.- Diagnostico 0078 manejo inefectivo del rgimen teraputico .. 3.1.5.- Diagnostico 00004 riesgos de infeccin ...................................... 3.2.- Patrn nutricional metablico ................................................................ 3.2.1.- Diagnostico 00001 desequilibrio nutricional por exceso .......... 3.2.2.- Diagnostico 00002 desequilibrio nutricional por defecto .......... 3.2.3.- Diagnostico 00026 Excesos volumen de liquidos ...................... 3.3.- Patrn de eliminacin .............................................................................. 3.3.1.- Diagnostico 00015 Riesgo de estreimiento .............................. 3.4.- Patrn actividad-ejercicio ........................................................................ 3.4.1.- Diagnostico 00092 Intolerancia a la actividad .......................... 3.4.2.- Diagnostico 00168 Sedentarismo ................................................ 3.5.- Patrn de sueo o reposo ........................................................................ 389 390 391 391 392 392 393 393 393 394 394 394 394 395 395 395 396 397 397 398 398 398 399 400 400 400 400 400 403 403

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

3.5.1.- Diagnostico 00095 Deterioro del patron del sueo .................... 3.6.- Patrn cognitivo- perceptivo .................................................................... 3.6.1.- Diagnostico 00132 Dolor agudo toracico .................................... 3.7.- Patrn de autodecepcin- autoconcepto ................................................ 3.7.1.- Diagnostico 00146 Ansiedad ........................................................ 3.7.2.- Diagnostico 00147 Ansiedad ante la muerte .............................. 3.7.3.- Diagnostico 00148 Temor ............................................................ 3.7.4.- Diagnostico 00153 Riesgo de baja autoestima situacional ........ 3.8.- Patrn de Rol- relaciones ........................................................................ 3.8.1.- Diagnostico 00164 Disposicin para mejorar el rol parental .... 3.9.- Patrn de sexualidad-reproduccin ........................................................ 3.9.1.- Diagnostico 00059 Disfuncin sexual ........................................ 3.10.- Patrn de afrontamiento- tolerancia al estrs ...................................... 3.10.1.- Diagnostico 00070 Deterioro de la adaptacin ........................ 3.10.2.- Diagnostico 00069 Afrontamiento inefectivo .......................... 3.11.- Patrn de valores- creencias .................................................................. 3.11.1.- Diagnostico 00066 Sufrimiento espiritual ................................ 4.- Bibliografa ........................................................................................................ 403 404 404 405 405 406 406 406 407 407 407 407 408 408 408 409 409 410

12. Actuacin en Reanimacin cardiovascular ................................................ 411

1.- Introduccin. Objetivos .................................................................................... 2.- Actuacin .......................................................................................................... 2.1.- Abrir va area .......................................................................................... 2.2.- Evaluar pulso ............................................................................................ 2.3.- Avisar equipo de reanimacin ................................................................ 2.4.- Iniciar RCP ................................................................................................ 2.5.- Analizar ritmo .......................................................................................... 2.5.1.- Asistolia y disociacin electromecnica(DEM) .......................... 2.5.2.- Fibrilacin ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) ...... 2.6.- Frmacos en PCR ...................................................................................... 2.7.- Obstruccin va area por cuerpo extrao .............................................. 3.- Bibliografia ........................................................................................................ 14 413 414 415 416 416 416 417 418 418 419 420 421

Anexo .................................................................................................................. 423

1.- Farmacologa Cardiovascular .......................................................................... 425

AUTORES

Arce Arana,Vernica*

Centro de Salud Basauri-Ariz.Vizcaya Arranz Rodrguez, Henar** Unidad de Prevencin y Rehabilitacin Cardaca. Servicio de Cardiologa Hospital de Cantoblanco. La Paz. Madrid Baltasar Bagu, Alicia* Profesora. Escuela de Enfermeria. Universidad de Girona. Girona Beistegui Alejandre, Idoia* Servicio de Cardiologia Hospital Santiago Apstol.Vitoria Buigues Gonzlez, Cristina* Enfermera.Servicio de Cardiologa Hospital Dr.Peset.Valencia Cazorla Roca, M Montserrat* Consulta Prevencin Secundaria. Servicio de Cardiologia Corporaci Sanitria Parc Taul (CSPT). Hospital de Sabadell Crespo Planas, Margarita* Unidad Riesgo Cardiovascular. Servicio de Cardiologa

Corporacin de Salut del Maresme y la Selva Delgado Pacheco, Juana*

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Unidad de Hospitalizacin. Servicio de Ciruga Cardaca Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz Diaz Fernandez, Amalia* Unidad de Hospitalizacin. Area del Corazn Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo Ferrero Fernandez, Maria Eugenia* Consulta de Marcapasos. Area del Corazn Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo Galn Fernndez, Sonia* Gabinet tcnic de Cardiologia Corporaci Sanitria Parc Taul (CSPT). Hospital de Sabadell

Autores

Garcia Garrido, Llusa* Servicio de Cardiologa

Hospital Universitario Josep Trueta. Girona Garcia Hernndez, Pascual*

Unidad de Prevencin y Rehabilitacin Cardiaca. Servicio de Cardiologa Hospital Universitario San Cecilio. Granada Gastelurrutia Soto, Paloma*** Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona Gibert Rabassa, Anna* Servicio de Cardiologa
Corporacin de Salut del Maresme y la Selva

Gil Alonso, Dolores* Consulta de Enfermera. Prevencin Secundaria. Servicio de Cardiologa Hospital de la Santa Creu I Sant Pau. Barcelona Hernndez Castell, Mara del Carmen* Unidad de Prevencin y Rehabilitacin Cardaca. Servicio de Cardiologa Hospital General Reina Sofia. Murcia Hernndez Muoz, Dolores* Unidad de Prevencin y Rehabilitacin Cardiaca. Servicio de Cardiologa Hospital de Cantoblanco. La Paz. Madrid Herrera Trnchez, Angeles* Hospitalizacin. Servicio de Cardiologa Corporaci Sanitria Parc Taul (CSPT). Hospital de Sabadell Jimnez Lpez, Elena* Servicio de Cardiologa HGU Gregorio Maran. Madrid Martnez Castellanos,Teresa* Unidad de Prevencin y Rehabilitacin Cardaca. Servicio de Cardiologa HGU Gregorio Maran. Madrid Marugan Torres, Paloma* Unidad de Prevencin y Rehabilitacin Cardaca. Servicio de Cardiologa Hospital Ramn y Cajal. Madrid Mora Pardo, Jose Antonio* Unidad de Prevencin y Rehabilitacin Cardaca. Servicio de Cardiologia Hospital de Valme. Sevilla Nebot Tost, Margarita* Servicio de Medicina Interna Hospital Universi Sant Joan de Reus. (Tarragona)

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

Oyanguren Artola, Juana*

Centro de Salud Basauri-Ariz.Vizcaya Prez Ortega, Silvia* Unidad Coronaria.Servicio de Cardiologa Hospital Clnico y Provincial. Barcelona Portuondo Maseda, M Teresa* Unidad de Prevencin y Rehabilitacin Cardaca. Servicio de Cardiologa Hospital Ramn y Cajal. Madrid Reina Snchez, Margarita* Unidad de Prevencin y Rehabilitacin Cardaca. Servicio de Cardiologa Hospital de Valme. Sevilla Snchez Carrio, Ana Maria* Unidad Coronaria. Area del Corazn Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo Snchez Lomares, Rosario* Consulta Prevencin Secundaria. Servicio de Cardiologia Corporaci Sanitria Parc Taul (CSPT). Hospital de Sabadell Vidorreta Gracia, Silvia* Unidad Coronaria.Servicio de Cardiologa Hospital Clnico y Provincial. Barcelona Vivas Tovar, M Eugenia* Unidad de Prevencin y Rehabilitacin Cardaca. Servicio de Cardiologia Hospital Clnico y Provincial. Barcelona

* Diplomado en Enfermera. ** Diplomado en Fisioterapia. *** Licenciado en Farmacia. 436

PREVENCIN Y REHABILITACIN CARDIACA. GENERALIDADES

Dolores Hernndez Muoz. Henar Arranz Rodrguez.

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte y fuente de discapacidad en los pases desarrollados. Con el importante consumo de recursos humanos y econmicos que esto conlleva no es de extraar que las distintas organizaciones sanitarias traten de promover la puesta en marcha de estrategias orientadas a la prevencin de las mismas. En este contexto surge, como una herramienta eficaz y rentable, el desarrollo de programas de prevencin y rehabilitacin cardiaca (RC).

EVOLUCIN HISTRICA DE LOS PROGRAMAS DE PREVENCIN Y REHABILITACIN CARDIACA

Ya el ejercicio fsico era recomendado en la Grecia clsica por Asclepiades de Prusa (124-40 a.c.) 1 en todas las enfermedades, incluidas las cardiopatas, y posteriormente a principios del siglo XIX por Heberden 2 quien describi el caso de un leador ingles con angina de pecho que mejor seis meses despus de haber realizado cotidianamente sus tareas de leador. Sin embargo a finales del siglo XIX y principios del siglo XX toda esa filosofa cambi, tendindose al tratamiento en general de las enfermedades con el reposo. Los enfermos con infarto agudo de miocardio (IAM), permanecan en cama de seis a ocho semanas, en un silln durante seis meses y no se les permita subir ni pequeos tramos de escalera durante su primer ao de convalecencia, por lo que el retorno a la actividad sociolaboral era excepcional y la invalidez fsico-psquica en mayor o menor grado domin a estos enfermos 3. En los aos 50 se produjo un cambio radical de ideas 4, comenzaron a proliferar los estudios de investigacin clnica en los que se demostraba una distinta incidencia de enfermedad coronaria entre los sujetos activos y los sedentarios, as como los efectos nocivos del reposo prolongado. Por otro lado los estudios experimentales realizados por autores escandinavos y americanos permitieron un perfecto conocimiento de los efectos del ejercicio fsico en individuos sanos y en cardipatas. Todo esto deriv a que en 1963, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en Ginebra recomend la realizacin de programas de actividad fsica para pacientes cardipatas 5,6, englobados a travs de la RC y defini los objetivos de la misma en su Informe nmero 270 como: El conjunto de actividades necesarias para asegurar a los cardipatas una condicin fsica, mental y social ptimas que les permita

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

ocupar por sus propios medios un lugar tan normal como les sea posible en la sociedad. Paralelamente tambin en los aos cincuenta se pusieron en marcha varios estudios epidemiolgicos para aclarar las causas de la ECV, ya que con el descubrimiento de los antibiticos y la aplicacin de medidas de salud pblica para controlar las enfermedades infecciosas, sta pas a ser la causa ms importante de mortalidad y comenz a aumentar rpidamente, pero se saba muy poco de sus orgenes y causas 7. En 1948 el Servicio de Salud Pblica de Estados Unidos inici el Framingham Heart Study, con la finalidad de estudiar la epidemiologa y los factores de riesgo de la ECV. Cuatro aos despus de iniciado el Framingham Heart Study, los investigadores identificaron el colesterol elevado y la tensin arterial (TA) alta como factores importantes en el desarrollo de la ECV. En los aos siguientes, ste y otros estudios epidemiolgicos contribuyeron a identificar otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) que ahora se consideran clsicos. Al acuar la expresin factor de riesgo, el Framingham Heart Study facilit un cambio en el ejercicio de la medicina. En el siguiente cuadro se muestran algunos de los principales resultados y momentos clave del Framingham Heart Study 7.
Figura 1

1962 Asociacin del tabaquismo con la enfermedad coronaria

1971 Inicio del Framingham Offspring Study

1988 Asociacin directa de la presin arterial sistlica aislada con la enfermedad coronaria

2002 Inicio del Framingham Third Generation Study

Inicio del Framingham Heart Study

1957 La hipertensin y el colesterol aumentan el riesgo de enfermedad coronaria

1967 Asociacin de la obesidad y la actividad fsica con la enfermedad cardiaca

1977 Asociacin de triglicridos y lipoprotenas con la enfermedad coronaria

1994 Descripcin de factores de riesgo para la fibrilacin auricular

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1948

1958 1961 Se introduce el trmino factor de riesgo

1968 1970 La hipertensin aumenta el riesgo de ictus

1978

1988

1998

2008...

1978 Asociacin de la fibrilacin auricular con el ictus

1996 Descripcin de la progresin de la hipertencin a la insuficiencia cardiaca

1964 Primer informe sobre el ictus

1974 Asociacin de la diabetes con la enfermedad cardiovascular

1988 Asociacin inversa del cHDL con la mortalidad

1998 Elaboracin de nuevos modelos para predecir el riesgo coronario

Prevencin y rehabilitacin cardiaca. Generalidades Estos resultados pusieron de manifiesto que gran parte de la mortalidad prematura debida a ECV e ictus se produca en individuos con una propensin general a la aterosclerosis, y en el contexto de unos factores de riesgo identificados que aparecan mucho antes que los sntomas clnicos. Estas observaciones alentaron a los mdicos a poner mayor nfasis en la prevencin, as como en la deteccin y el tratamiento de los factores de riesgo, adems de facilitar a los individuos la percepcin de que podan reducir personalmente su riesgo de ECV 7. Por todo esto, en los aos setenta la RC comienza a tomar un giro multidisciplinar que va ms all del entrenamiento fsico supervisado, apoyado con programas nutricionales, clnicas de abandono de tabaco y apoyo psicolgico por el tipo de personalidad de los pacientes incluidos y por lo traumtico para algunos de ellos del evento vivido, con resultados favorables sobre la morbilidad y la mortalidad 8,9, quedando, en definitiva, as definido el campo de la prevencin secundaria (PS) en la ECV. De este modo, los programas de PS y RC estn integrados y las unidades de RC son tambin unidades de PS. En 2005, la edicin de la Gua de Prctica Clnica sobre RC de la American Heart Association (AHA) en colaboracin con la American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR) desarrolla ampliamente estos conceptos estableciendo que:

Los servicios de RC son integrales, incluyen evaluacin mdica, prescripcin de ejercicio, modificacin de FRCV, educacin y consejo. Estos programas estn diseados para limitar los efectos psicolgicos, reducir el riesgo de reinfarto o de muerte sbita, controlar la sintomatologa, estabilizar o revertir los procesos aterosclerticos y mejorar el status psicosocial y laboral de los pacientes seleccionados. AHA & AACVPR (2005)

Podemos concluir, por tanto, que los programas de PS y RC son en la actualidad necesariamente multifactoriales, multidisciplinares e integrales de PS y RC y deben incluir los siguientes protocolos: Entrenamiento fsico. Intervencin psicolgica. Asesoramiento laboral. Control de FRCV Estos programas se fueron desarrollando en la dcada de los setenta por toda Europa Occidental. En Espaa el primer centro que inici su actividad en RC lo hizo en 1974 7, aunque no fue hasta 5 aos ms tarde, con la apertura de la Unidad de Rehabilitacin Cardiaca en el Hospital Ramn y Cajal de Madrid, que se desarrollaron los protocolos de intervencin y las medidas teraputicas en RC que se aplican hoy en da, estableciendo as las bases que iban a permitir la proliferacin posterior de estas unida-

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca des por todo el pas en la dcada de los noventa. Pese a ello, en la actualidad, sigue siendo el Hospital Ramn y Cajal el centro que rehabilita el mayor nmero de pacientes coronarios y es, sin duda, punto de referencia para la formacin de profesionales sanitarios extranjeros y espaoles que se inician en el campo de la Prevencin y la RC.

DEFINICIN, OBJETIVOS, INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Desde que la OMS definiera los programas de RC han surgido mltiples definiciones ampliando y completando la original. Citaremos aqu la que propone la American Heart Association (AHA) en el ao 2005 11:

REHABILITACIN CARDIACA (definicin) La rehabilitacin cardiaca es el conjunto de intervenciones multifactoriales realizadas para optimizar la salud fsica y psquica del cardipata y para facilitar su integracin social. Tambin destinadas a estabilizar, enlentecer y lograr la regresin de la ateromatosis, consiguiendo as reducir la mortalidad y morbilidad de estos pacientes. AHA & AACVPR (2005)

La AHA en colaboracin con la American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR) en su actualizacin del 2007 12 recomendaba que todos los programas de prevencin y RC deberan incluir componentes especficos con el objetivo de optimizar la reduccin de riesgo cardiovascular, alentar comportamientos sanos y su cumplimiento, y reducir la discapacidad, mediante la promocin de un estilo de vida activo para pacientes con ECV.
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REHABILITACIN CARDIACA (componentes principales) Evaluacin bsica del paciente Recomendaciones dietticas Control de los FRCV (dislipemia, hipertensin arterial (HTA), sobrepeso, diabetes mellitus (DM) y tabaquismo) Intervencin psicosocial Consejo sobre la actividad fsica y el entrenamiento AHA&AACVPR (2007)

Prevencin y rehabilitacin cardiaca. Generalidades En la prctica, estas intervenciones estn integradas en 2 grandes bloques:

ENTRENAMIENTO FSICO ENTRENAMIENTO FSICO

INTERVENCIN EDUCATIVA INTERVENCIN EDUCATIVA PSICOLGICA YYPSICOLGICA

a a a PREVENCIN 1a1 2 PREVENCIN 2

Segn las distintas guas publicadas, los objetivos de los programas de RC podran sintetizarse como sigue:

De carcter general y de calidad de vida: Facilitar el control de los factores de riesgo. Mejorar la capacidad fsica. Evitar posibles alteraciones psicolgicas. Normalizar las relaciones socio-familiares y sexuales. Facilitar la reincorporacin laboral. De carcter pronstico: Disminuir la morbilidad. (reinfarto, angina, insuficiencia cardiaca etc). Descenso de la mortalidad.

Aunque en principio nicamente los pacientes que haban sufrido un IAM tenan acceso a estos programas, posteriormente se fueron ampliando las indicaciones de los mismos a otros pacientes coronarios estables. Actualmente las indicaciones son 11: Cardiopata isqumica. Insuficiencia cardiaca (IC). Valvulopatas. Postciruga cardiaca. Transplante cardiaco. HTA sistmica. Vasculopata arterial perifrica. Individuos sanos: Con alto riesgo (! 3 FRCV). En edad avanzada que inicien actividad deportiva.

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De forma paralela, las contraindicaciones absolutas de estos programas se han visto reducidas con el paso del tiempo gracias al mejor conocimiento de los resultados y

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

peligros inherentes a la prctica del ejercicio 15:

Diseccin artica. Estenosis severa del tracto de salida del ventrculo izquierdo.

Por estas razones la mayor parte de las antiguas contraindicaciones absolutas se han transformado hoy en da en contraindicaciones temporales que desaparecern cuando se controle el proceso, aunque en muchos casos obligaran a realizar un seguimiento muy cuidadoso 11,15: Angina inestable. Patologa descompensada: IC, HTA, DM. Enfermedad en fase aguda. Sndrome varicoso severo. Arritmias: taquicardia ventricular, bloqueo de segundo y tercer grado, extrasistolia ventricular que se incrementa significativamente con el ejercicio fsico...

BENEFICIOS, RESULTADOS Y SEGURIDAD DE LOS PROGRAMAS DE PREVENCIN Y REHABILITACIN CARDIACA

Los efectos beneficiosos que un individuo obtiene de su participacin en un programa de prevencin y RC, se reflejan, principalmente, en una mejora importante de su calidad de vida, mejora que viene mediada por:

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Un aumento significativo de su capacidad funcional, secundario a: Aumento del nmero de mitocondrias y del contenido de mioglobina a nivel muscular, lo que resulta en un mayor aprovechamiento del oxgeno que llega al msculo. Disminucin del trabajo respiratorio y mejora de la cintica diafragmtica a nivel pulmonar. Descenso de la frecuencia cardiaca (FC) en reposo y en esfuerzos submximos, reduccin del doble producto (FCxTA) en esfuerzos submximos, recuperacin ms rpida tras el esfuerzo, aumento del umbral de angina e incremento de la circulacin colateral a nivel cardiocirculatorio. Mejora en el control de los FRCV y por lo tanto una reduccin en la morbimortalidad asociada, gracias a la adopcin de un hbito deportivo y nutricional saludable as como a la optimizacin de las dosis de medicacin prescrita, que se traduce en: Disminucin de la agregacin plaquetaria acompaado de un aumento de la actividad fibrinoltica del plasma.

Prevencin y rehabilitacin cardiaca. Generalidades Descenso del colesterol total, LDLc y triglicridos, junto con un aumento de HDL. Mejora en el control de la glucemia en individuos diabticos. Descenso de los niveles de TA en individuos hipertensos. Prdida de peso por aumento del metabolismo y el consumo energtico.

Disminucin en los niveles de estrs, miedo, ansiedad y depresin en el mbito psicosocial.

Sin embargo sera un error pensar que slo se beneficia el paciente de la implementacin de programas de prevencin y RC; varios estudios confirman los beneficios en cuanto a su relacin coste-eficacia 16. Todos estos beneficios han sido ampliamente corroborados en diversos estudios a lo largo de los aos. A modo de ejemplo citaremos a continuacin los resultados de algunos de ellos. Estos programas de prevencin y RC han demostrado reducir la mortalidad en los pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio en un 20 a 25% y disminuir el nmero de reinfartos 11, 17. Tambin han demostrado reducir la tasa de eventos cardiovasculares mayores tras la realizacin de angioplastia coronaria 18. En enfermos con IC tambin han mostrado su eficacia tanto en lograr una reduccin de la mortalidad como en reducir el nmero de ingresos 19. El ejercicio fsico mejora significativamente la capacidad funcional en pacientes con IC leve a moderada a corto plazo 20. Del mismo modo, los parmetros de mejora en la calidad de vida tambin muestran ser superiores para los grupos que realizan programas de RC 21. El ejercicio fsico unido a tcnicas de manejo de estrs y a educacin cardiovascular, redujo las cifras de TA en pacientes hipertensos, logrando una disminucin significativa en el consumo de medicamentos antihipertensivos 22. El entrenamiento supervisado de moderada a vigorosa intensidad a largo plazo: mejora el perfil lipdico (eleva HDLc y desciende los triglicridos), disminuye peso, baja TA, disminuye la resistencia a la insulina y mejora la tolerancia a la glucosa, por lo que es efectivo para el retraso del comienzo de la DM II 23. As mismo, en la enfermedad arterial perifrica, se logr un retraso de la aparicin del dolor del 180% (125m a 351m) y un aumento en la distancia mxima recorrida con una mejora del 122% (325m a 723m) 24. Por otro lado los programas de prevencin y RC han demostrado su seguridad. De hecho, en programas actuales de ejercicio supervisado, la tasa de eventos cardiovasculares mayores es de 1/50.000 a 1/120.000 hora de ejercicio-paciente 11. En resumen, existe gran evidencia cientfica de los beneficios de los programas de RC por lo que es incuestionable la necesidad de poner en marcha estos programas para lograr la mejora de la salud pblica. Actualmente en las guas de la ACC/AHA la RC es una recomendacin de clase I (evidencia y/o acuerdo general de que un determinado tratamiento o procedimiento es beneficioso, til y efectivo) 25.

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

SITUACIN ACTUAL DE LOS PROGRAMAS DE PREVENCIN Y REHABILITACIN CARDIACA

La inclusin de la prctica totalidad de patologas cardiovasculares, la demostracin de los beneficios clnicos y de reinsercin socio-laboral con el consiguiente ahorro de recursos econmicos, y la utilizacin de estrategias con un magnfico resultado coste-efectividad, pareceran constituirse como pilares fundamentales para la implantacin definitiva de los programas de prevencin y RC. Sin embargo, a pesar de la evidencia cientfica demostrada, stos permanecen todava muy poco desarrollados 26. El porcentaje de pacientes incluidos en los programas de prevencin y RC es aceptablemente alto en el norte de Europa (95% en Austria, 60% en los Pases Bajos), mediano en EEUU (30-50%) 27, en Francia e Italia ronda el 30% y es muy bajo en el sur de Europa y Amrica Latina. En Espaa el nmero de pacientes incluido en estos programas est en torno al 2-4%, con unos 20 centros aproximadamente en todo el pas 28. En muchos pases europeos los pacientes tras IAM o ciruga coronaria, inician y realizan el programa permaneciendo ingresados durante 3-4 semanas. En Espaa los programas de prevencin y RC se realizan de forma ambulatoria 27. La fase III se realiza principalmente en dos modalidades: domiciliaria o comunitaria (polideportivos municipales o gimnasios, centros de salud de atencin primaria, clubes coronarios) 15. Este tipo de programas comunitarios tienen gran desarrollo sobre todo en Suecia y Finlandia 29.

RECURSOS HUMANOS. EQUIPO MULTIDISCIPLINAR. PAPEL DE LOS DISTINTOS PROFESIONALES EN PREVENCIN Y REHABILITACIN CARDIACA

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Como hemos comentado anteriormente, los programas de prevencin y RC son sistemas de actuacin multifactorial, y por lo tanto, con el objetivo de conseguir la mxima efectividad de los mismos, se recomienda de forma consensuada en las distintas guas sobre la materia 14, 15, 30, que sean llevados a cabo por equipos multidisciplinares suficientemente preparados para atender cualquier urgencia cardiovascular, valorar individualmente la aparicin de efectos adversos durante el entrenamiento, adems de evaluar los factores de riesgo modificables en cada caso y las estrategias adecuadas de intervencin sobre los mismos 26. La composicin de estos equipos multidisciplinares es variable ya que va a depender del tipo de centro en el que se desarrolle el programa (hospitales, centros de salud, polideportivos), de las actividades y servicios incluidos (fase I o intrahospitalaria, fase II o extrahospitalaria temprana, fase III o extrahospitalaria tarda, entrenamiento fsico, apoyo psicolgico, educacin y consejo, etc) as como de la disponibilidad de otros profesionales que idealmente podran completar el equipo. Segn una encuesta realizada en 2003 en nuestro pas 12 en los centros p-

Prevencin y rehabilitacin cardiaca. Generalidades blicos en los que se desarrollaban programas de RC en alguna de sus fases, los profesionales mdicos ms implicados en estos programas son los cardilogos, seguidos por los mdicos rehabilitadores, con una implicacin de carcter excepcional de mdicos de familia y psiquiatras. Entre el resto de profesionales, la participacin ms alta es la de fisioterapeutas y diplomados en enfermera (DUE). Por otro lado, los psiclogos, trabajadores sociales as como los nutricionistas suelen tener una dedicacin parcial en estas unidades. Finalmente, y aunque en algunos trabajos se recomienda la necesidad de contar con un terapeuta ocupacional en el equipo, en ninguno de los centros encuestados en 2003 se contaba con este servicio. Los diversos profesionales desempean distintos papeles dentro de la actuacin conjunta exigida en el equipo multidisciplinar: 1) Mdico Cardilogo 14, 30 Ejercer de coordinador del programa y como tal, sus responsabilidades son las siguientes: a) Supervisin del programa y verificacin de que el desarrollo de este es consistente con las medidas de actuacin y seguridad recogidas en las guas correspondientes. b) Valoracin inicial del estado clnico del paciente as como de los factores de riesgo modificables que presenta, lo que permitir clasificar al paciente segn el riesgo de aparicin de efectos adversos y determinar las estrategias de intervencin apropiadas en cada caso. c) Evaluacin continua del estado del paciente durante su participacin en el programa con el objetivo de identificar cualquier cambio en el estado clnico de ste que pueda modificar tanto su estratificacin de riesgo como la intervencin teraputica elegida. d) Coordinacin de la actuacin en caso de emergencia. e) Comunicacin con otros profesionales mdicos (principalmente con el mdico de atencin primaria) para mejorar el control de los FRCV del paciente y facilitar la adherencia a la terapia farmacolgica prescrita y al estilo de vida recomendado.
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2) Mdico Rehabilitador a) Evaluacin de las patologas asociadas y prescripcin de las medidas necesarias para adaptar el programa a cada caso particular. Ya sea por compartir factores de riesgo con la ECV, bien por constituirse en s mismas en factor de riesgo coronario, algunas de las patologas concomitantes ms frecuentes son: enfermedad pulmonar obstructiva crnica, vasculopata perifrica, artropata, accidente cerebral vascular y amputaciones de miembros inferiores 31. b) Valoracin de las posibles complicaciones (locomotoras, respiratorias, neurolgicas) surgidas durante el desarrollo del programa. c) Planificacin del programa de entrenamiento fsico.

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca 3) Fisioterapeuta Junto con el cardilogo y DUE, es uno de los componentes nucleares de las unidades de RC. Su papel consiste en: a) Diseo del programa de ejercicios adaptado a la capacidad funcional de cada uno de los participantes. b) Control de la realizacin adecuada del entrenamiento fsico, tanto a nivel gestual como en la frecuencia, duracin e intensidad del mismo, con el objetivo de optimizar los beneficios del ejercicio minimizando los posibles riesgos (cardiovasculares o no). c) Observar la aparicin de posibles signos o sntomas adversos durante el entrenamiento. d) Supervisin de las pautas de entrenamiento domiciliario. 4) Diplomado en enfermera (DUE) 32 De forma resumida, puesto que se ampliar en captulos posteriores, las funciones del DUE en los programas de prevencin y RC son: a) Elaboracin de un plan de cuidados individualizado que permita solucionar, orientar o canalizar los problemas de los pacientes. b) Aplicar estrategias educativas adecuadas para conseguir que los pacientes conozcan y controlen sus FRCV. c) Vigilancia durante el programa para detectar tempranamente los signos y sntomas de complicaciones que pudieran surgir. d) Resolucin de situaciones de emergencia. e) Control de las variaciones en las medidas antropomtricas (peso, ndice de masa corporal, permetro abdominal) a lo largo del programa. f) Monitorizacin de las variables fisiolgicas (TA, FC, trazados electrocardiogrficos) tanto a lo largo de la sesin de entrenamiento como durante el desarrollo del programa. g) Mantenimiento de recursos materiales. h) Facilitar la continuidad de cuidados con Atencin Primaria. 5) Psiclogo 33 a) Evaluacin psicolgica del paciente (entrevista estructurada, escalas de ansiedad, de depresin, cuestionarios de nivel de estrs, de personalidad, etc). b) Informacin y asesoramiento psicolgico al paciente. c) Intervencin teraputica grupal, familiar e individual. d) Entrenamiento en tcnicas de relajacin y manejo del estrs. 6) Trabajador social 34 a) Estudio, diagnstico y tratamiento de la problemtica social del paciente. b) Informacin, gestin y aplicacin de los recursos existentes para la satisfaccin de las necesidades planteadas. c) Coordinacin con los servicios sociosanitarios de la comunidad.

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Prevencin y rehabilitacin cardiaca. Generalidades d) Facilitar la reinsercin sociolaboral del paciente al ser dado de alta, contactando con las empresas implicadas si fuera preciso. 7) Nutricionista a) Evaluacin de los hbitos nutricionales del paciente. b) Informacin diettica sobre grupos de alimentos y dietas especficas. c) Monitorizacin de los progresos en el control de los factores de riesgo relacionados con el hbito diettico. Adems de las funciones especficas de cada uno de los miembros del equipo, es responsabilidad compartida por todos ellos: a) Participar en las actividades educativas en las que los pacientes obtendrn informacin fiable y adecuada sobre su enfermedad y aprendern los recursos necesarios para el control de sus factores de riesgo y para mantener los cambios en el estilo de vida alcanzados durante el programa. b) Participacin en las sesiones clnicas y reuniones de grupo, poniendo en comn la informacin recogida por cada uno de los profesionales, contribuyendo as al tratamiento integral del paciente y al control de calidad del programa. d) Recogida y registro estandarizados de informacin referente a la actividad y a la respuesta individual a la intervencin teraputica que permita tanto la investigacin posterior como el anlisis de la efectividad del programa, con el objetivo de poner en marcha estrategias de mejora de la calidad del mismo. e) Actualizacin constante de los conocimientos en cada uno de los campos de especialidad, para poder ofrecer siempre al paciente la mayor seguridad y fiabilidad en la intervencin teraputica.

INSTALACIONES Y RECURSOS MATERIALES 15

En los programas presenciales, idealmente, los grupos de entrenamiento en RC deberan incluir como mximo 14 pacientes, por lo que las necesidades estructurales del gimnasio seran: instalacin con una superficie de unos 120 m2 y una altura suficiente como para efectuar lanzamientos, y que permita condiciones de iluminacin, ventilacin, temperatura y humedad adecuados para la realizacin de ejercicio fsico. El recinto adems debe estar dotado con un carro de parada convenientemente surtido y revisado, con desfibrilador y electrocardigrafo, as como con sistemas de monitorizacin electrocardiogrfica por telemetra, sistemas de aspiracin y oxigenacin, tensimetro, cooxmetro, bscula y cinta mtrica. Dentro de los tiles de entrenamiento podemos encontrar: bicicletas estticas, tapices rodantes, colchonetas y distintos utensilios para potenciacin muscular (como pesas, cintas elsticas, balones medicinales).

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca Adems de la zona de entrenamiento, las instalaciones deberan proporcionar unas zonas anexas con vestuarios para los participantes, sala de consulta y sala de reuniones para las charlas educacionales, secretara y sala de espera.

ORGANIZACIN DE LAS UNIDADES DE PREVENCIN Y REHABILITACIN CARDIACA

Ya hemos sealado en un apartado anterior que la composicin, y por tanto, la organizacin de las unidades de prevencin y RC, es muy variable y depende de los servicios disponibles. Segn los estudios consultados los componentes esenciales de estas unidades son un cardilogo, un fisioterapeuta y un DUE. Una posible organizacin aadiendo a este ncleo fundamental el resto de profesionales implicados que hemos enumerado en un apartado previo, queda representada en la figura 2.

Figura 2

Cardilogo COORDINADOR Trabajador social

Psiclogo

Cardilogo

Nutricionista

Rehabilitador Terapeuta ocupacional

DUE

Fisioterapeuta

Modelo de equipo multidisciplinar en Rehabilitacin Cardiaca

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Manual de Enfermera en Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

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ENFERMEDAD CORONARIA: EPIDEMIOLOGA Y PREVENCIN SECUNDARIA

M. Llusa Garcia Garrido.

EPIDEMIOLOGA DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

La enfermedad coronaria permanece la primera causa de mortalidad en los pases desarrollados 1,2. Aunque la tasa de mortalidad asociada a la enfermedad coronaria vara de un pas al otro 2,3, esta enfermedad, desgraciadamente, continuar siendo la primera causa de mortalidad en todo el mundo de aqu al ao 2030, especialmente, en los pases desarrollados y la tercera causa en los pases en vas de desarrollo 4,5. En Espaa, las enfermedades cardiovasculares y sus dos principales componentes, la cardiopata isqumica y la enfermedad cerebrovascular, constituyen la primera causa de muerte para el conjunto de la poblacin. Adems, la enfermedad coronaria, principalmente, el infarto agudo de miocardio, angina de pecho, se mantiene como primera causa de muerte, con 38.788 defunciones al ao 6. Marrugat y colaboradores 7 consideran que, del 1997 al 2005, el nmero de casos de infarto del miocardio habr aumentado anualmente un 2,28% (o un total de 9.847 casos) y el nmero de hospitalizaciones tras un episodio coronario, de 1,41% (o 8.817 casos). En 2002, el nmero de pacientes vctimas de un infarto del miocardio ascenda a 68.500; un 66% de ellos se haban hospitalizado, los otros muriendo antes de haber sido hospitalizados. Ms de la mitad de estos pacientes tenan 75 aos o ms. Por otro lado, estas enfermedades toman cada vez ms importancia ya que las enfermedades coronarias aumentaran poco a poco, a medida que se manifiesten dos fenmenos: el envejecimiento de la poblacin como resultado del aumento de la esperanza de vida y la coexistencia de los factores de riesgo 7,8. Entre 1995 y 1996, Lopez-Bescs y colaboradores 9 realizaron un estudio epidemiolgico que revela que un 34,6% de los 10.000 pacientes cardacos interrogados eran fumadores lo que es sensiblemente ms elevado que los 31% observado en la poblacin en general, 31,1% eran hipertensos, 24,2% sufran de hiperlipemia y un 14,3% de diabetes. En fin, el control de la enfermedad y la prevencin exigen un buen conocimiento de los factores de riesgo 10 como el sedentarismo, la alimentacin poco sana y el tabaquismo, factores responsables de 75 % de los casos de la enfermedad cardiaca 11.

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PREVENCIN SECUNDARIA

La prevencin secundaria de la enfermedad coronaria pretende conseguir una disminucin de las recidivas cardiacas, una mejora en la gestin de los tratamientos

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca y los factores de riesgo 1,12,13. A este respecto, el estudio de Hunink y colaboradores 14 revela una reduccin del 3,4% de la tasa de mortalidad por ao en los Estados Unidos entre el 1980 al 1990, siendo el 57 % atribuible a las medidas de prevencin primaria y secundaria y el 43%, a la mejora de los tratamientos. A este hecho, la lucha contra la enfermedad se sita, pues no slo en el tratamiento, sino tambin en la prevencin 15. En efecto, ms all de la eficacia del tratamiento urgente, de la angioplastia o la ciruga, la prevencin debera combatir y controlar los factores de riesgo de la enfermedad coronaria. A pesar de la evidencia sobre los beneficios en un cambio de hbitos, el abandono de las prcticas nocivas para la salud resulta difcil 15. A este respecto un gran nmero de especialistas elabor programas de prevencin secundaria y de rehabilitacin cardiaca que incluan estrategias para combatir los factores de riesgo as como directivas para los profesionales de la salud con el fin de ayudar al paciente a adoptar nuevos comportamientos 1,13. Los programas de prevencin secundaria y de rehabilitacin cardiaca pretenden, segn Plaza 12, controlar los factores de riesgo, el entrenamiento fsico programado, el tratamiento psicolgico y por ltimo, el estudio de familiares de primer grado de pacientes con alto riesgo de cardiopatia isqumica (CI). Adems, los programas, tambin pretenden mejorar la capacidad funcional cardiaca del enfermo para permitirle recobrar su estima de s mismo frente a sus familiares, a sus colegas de trabajo y a sus allegados en general. La agrupacin de todas estas medidas tienden a disminuir la tasa de mortalidad, de morbilidad y de las complicaciones de la enfermedad coronaria 12,13. Aunque de manera general, las investigaciones efectuadas en el mbito de la prevencin secundaria y la rehabilitacin cardiaca hayan demostrado las ventajas de la terapia, solamente del 2% al 4% de los pacientes afectados por una enfermedad coronaria participan en un programa de rehabilitacin en Espaa 16,12, contrariamente a otros pases occidentales donde la participacin en tales programas alcanza un 36%. Es posible que este escaso tipo de participacin se deba a la edad, a la complejidad de su enfermedad o a los mltiples factores de riesgo a los cuales se enfrentaban 15. En definitiva, el xito de estos programas preventivos depender de la implicacin de los profesionales de la salud, los enfermos y de su familia. Nos parece importante considerar la prevencin secundaria y la rehabilitacin cardiaca como un todo, cuyo fin es controlar los factores de riesgo tales como los lpidos, la hipertensin arterial, la alimentacin inadecuada, la diabetes, la obesidad, el tabaquismo y el exceso de alcohol, sin dejar de lado, el ejercicio fsico y los factores psicolgicos y sociales que influyen en el enfermo y su familia.

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Prevencin enfermedades cardiovasculares. Factores de riesgo

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LA EDUCACIN PARA LA SALUD: ADOPCIN DE ACTITUDES Y MANTENIMIENTO DE NUEVOS COMPORTAMIENTOS SALUDABLES

Llusa Garcia Garrido. Alicia Baltasar Bagu.

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La evolucin del sistema de salud comporta adoptar nuevas intervenciones, como la rehabilitacin cardiaca, para responder a las necesidades del paciente y su familia hacia los problemas de salud derivados de la enfermedad coronaria. Los profesionales de la salud deberan proporcionar, al paciente y a su familia, conocimientos, habilidades y capacidades, para hacer frente a los cuidados relacionados con la rehabilitacin cardiaca 1. El seguimiento de estos objetivos implica tener en cuenta la importancia de la colaboracin y la interdisciplinariedad. Segn DAmour, la colaboracin interdisciplinar consiste en un conjunto de actos a travs de los cuales los individuos de una misma profesin, o de diferentes profesiones, perteneciente a un mismo establecimiento de salud, o a diferentes establecimientos, comparten conocimientos, experiencias y formaciones diferentes con el fin de obtener un resultado superior que la suma de los actos que poseen cada uno de ellos individualmente 2. En nuestro contexto profesional, y en el caso concreto de la rehabilitacin cardiaca, colaboramos con el fin de responder a las necesidades del paciente desde la vertiente del diagnstico, del tratamiento farmacolgico y rehabilitador, as como, la educacin para la salud del paciente y su familia. La educacin para la salud, segn Legendre 3, tendra que tener como objetivo la adopcin de actitudes y nuevos comportamientos favorables en el desarrollo y control de la salud de las personas. Para ser ms concretos, la educacin para la salud no solamente busca informar al paciente y a su familia sobre la enfermedad y los tratamientos sino que va ms all de estas medidas: la educacin debera conducir al paciente a modificar sus comportamientos durante el periodo de aprendizaje, y en consecuencia ayudarlo a adoptar nuevos hbitos de vida 4. La educacin para la salud dirigida al paciente y a su familia se inscribe dentro de un proceso global de promocin de la salud e integra todos los niveles de prevencin (primario, secundario y terciario). Esta educacin no est nicamente orientada a la patologa sino que contempla la educacin teraputica y la educacin en su enfermedad 5. En primer lugar, la educacin teraputica es un conjunto de prcticas que tienen como objetivo permitir al paciente la adquisicin de competencias, con el fin de poder manejar de manera activa su enfermedad y sus cuidados, en colaboracin con los diferentes profesionales 6. Esta va dirigida a los pacientes que sufren una enfermedad crnica como la diabetes, la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardiaca, etc. Los efectos favorables de la educacin teraputica para el paciente comprenden: el des-

Prevencin enfermedades cardiovasculares. Factores de riesgo censo del nmero de incidentes agudos, el retraso en las apariciones de las complicaciones, en el desarrollo de competencias de autocuidados y por ltimo la mejora de la calidad de vida 7. Como en todo aprendizaje, una de las claves del xito de la educacin teraputica recae en saber desarrollar y mantener la motivacin del paciente8. En segundo lugar, la educacin del paciente en su enfermedad se interesa por la manera que el paciente acepta su estado de salud y gestiona sus problemas: la gestin del tratamiento, la prevencin de complicaciones y recadas, as como el impacto de la enfermedad sobre la vida personal, familiar y social 5. Nos parece importante que los profesionales de la salud exploren, conjuntamente con el paciente y su familia, sus creencias, sus valores, su experiencia en la forma que estos conciben la enfermedad y sus hbitos de vida para poderlos ayudar a cambiar su comportamiento. Lacroix y Assal 9 estiman que las creencias de los pacientes merecen una atencin especial pues ellas determinan sus comportamientos. Para el paciente aquejado de una enfermedad coronaria, un cambio de comportamiento supone en s un cambio en sus hbitos desfavorables para la salud, cambio que no siempre es fcil de conseguir. A este respecto, los pacientes tienen necesidad de informacin o de consejos sobre como modificar su comportamiento, igual que ellos deben tener una confianza inquebrantable en su capacidad de modificar sus hbitos de vida 10. Para Bandura 11, el paciente posee la capacidad de reflexionar y de actuar, que le permitir controlar su pensamiento, sus sentimientos, sus motivaciones y sus acciones. De manera concreta, l adopta nuevos comportamientos a consecuencia de los resultados positivos de sus experiencias vividas. Por otra parte, la enfermera, en el rol de educadora, ocupa una posicin privilegiada, susceptible de favorecer las modificaciones de ciertos hbitos de vida. Antes de determinar su intervencin educativa, ella debe explorar cuales son sus motivaciones y capacidades frente a la modificacin de los factores de riesgo. Para pasar de la intencin a la accin, de una parte tenemos que tener en cuenta la participacin activa del paciente, la cual supone un nuevo reto para el profesional, y de otra parte tenemos que conocer nuevos conceptos que nos ayudarn a emprender el aprendizaje del paciente hacia el cambio de hbitos. Numerosas estrategias de intervencin educativa han sido desarrolladas sin llegar a identificar los factores psicosociales que determinan la adopcin o no de un comportamiento 12. Para modificar un comportamiento, segn Godin 12, es imprescindible conocer los factores psicosociales que determinan la decisin de las personas de actuar o no actuar en una direccin dada. Para ello diversas teoras han sido elaboradas, en primer lugar para identificar los factores psicosociales que influencian los comportamientos de las personas, y en segundo lugar para explicar estos mismos comportamientos. La mayora de las teoras psicosociales abordan el comportamiento desde la perspectiva social, es decir, el comportamiento relacionado con la salud es un comportamiento social, el cual tiene en consideracin la interaccin de la persona con su entorno. Una de las teoras ms conocidas es la teora social cognitiva de Bandura orientado sobre el sentimiento de auto-eficacia. El sentimiento de auto-eficacia se explica a partir de los juicios que poseen los individuos sobre sus capacidades, en

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca base a los cuales organizar y ejecutar sus actos de modo que le permitan alcanzar el rendimiento deseado, es decir, la auto-eficacia es la conviccin personal de que puede realizar con xito cierto comportamiento requerido en una determinada situacin 13. Segn Bandura, el comportamiento de un paciente obedece a dos tipos de creencias: el primero, las creencias en la eficacia del comportamiento, hace referencia a los resultados que conlleva un cambio de comportamiento dado; y el segundo concierne a las creencias en la eficacia personal o la confianza de poder adoptar con xito el comportamiento deseado (figura 1). Un ejemplo sera el caso de un paciente coronario que debe iniciarse en la prctica de un ejercicio fsico. De una parte, las creencias en los resultados hacen referencia a la conviccin que un cambio de comportamiento le permitir obtener resultados deseados, como la prevencin de un nueva crisis cardiaca; de otra parte, las creencias que conciernen al sentimiento de auto-eficacia le permitirn creer en su capacidad de adoptar un nuevo comportamiento, como es la prctica de ejercicio fsico. Esta ltima creencia determina la suma de los esfuerzos que la persona est decidida a realizar para iniciar y mantener un comportamiento, a pesar de las dificultades que puede llegar a encontrar 11,13.
Figura 1

MODELO COGNITIVO SOCIAL (ADAPTADO DE BANDURA,1977) Persona Comportamiento Resultados

Creencias en la eficacia personal

Creencias en los resultados de la accin

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Otro marco conceptual es el modelo de creencias de la salud (MCS) que constituye uno de los marcos tericos utilizado en Psicologia de la Salud para explicar los comportamientos en salud y la prevencin de la enfermedad 14. Este modelo relaciona teoras psicolgicas de construccin o toma de decisiones y teoras de base cognitiva 15. El MCS est influenciado por la teora del campo social de Kurt Lewin 16, segn la cual el comportamiento de los individuos depende de dos dimensiones:

El valor o la valencia que el sujeto atribuye a un resultado. La estimacin o la probabilidad subjetiva o evaluacin del sujeto sobre la probabilidad que una accin determinada pueda conseguir este resultado.

En el caso del consumo de tabaco o una alimentacin rica en grasas, el valor o la valencia pueden relacionarse con el placer. La estimacin puede ser dada por la probabilidad que el consumo de tabaco o una alimentacin rica en grasas proporcione efectivamente este resultado.

Prevencin enfermedades cardiovasculares. Factores de riesgo Por su parte, Maiman y Becker 17 trasladaron estas dos variables valor y estimacin al mbito de la salud, y las tradujeron, respectivamente, por: El deseo de evitar una enfermedad (o de recuperar la salud en caso de estar enfermo). La creencia de que una conducta saludable especfica pueda prevenir la enfermedad (o aumentar la probabilidad de recuperar la salud). Otro autor, Rosenstock 18, formul las dimensiones del MCS de la siguiente forma: Susceptibilidad percibida: indica la percepcin subjetiva individual sobre el riesgo de sufrir un problema de salud. Severidad percibida: se refiere a les creencias sobre la gravedad de sufrir una determinada enfermedad o de no ser tratada una vez declarada. Beneficios percibidos: designa el curso de accin especfica del sujeto, el cual, incluso aceptando la susceptibilidad personal de la enfermedad i ser consciente de la severidad de la misma, acta en funcin de la eficacia o de los beneficios que atorga a les diferentes conductas saludables de su abasto. Barreras percibidas: el curso de la accin del sujeto resta determinado no solo por su percepcin en relacin a la eficacia de la conducta saludable, sino tambin por los costos que le representa (dolorosa, desagradable, incomunicacin, etc.). La conducta preventiva segn el modelo depende de la combinacin de estas cuatro variables, y de la valoracin particular que haga el sujeto afectado, el cual opera como en un anlisis de costos i beneficios: cuando los segundos son superiores a los primeros, el cambio de conducta es altamente probable, y viceversa.
Figura 2

MODELO DE CREENCIAS DE SALUD DE BECKER Y MAIMAN (1975) (citado en Rodrguez Marn) 19. Percepciones Individuales Factores Modificables Variables demogrficas (edad, sexo...) Variables sociopsicolgicas (personalidad, clase social, presin de grupo). SUSCEPTIBILIDAD percibida de la enfermedad SEVERIDAD percibida de la enfermedad Probabilidad de accin BENEFICIOS percibidos COSTOS percibidos

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AMENAZA percibida de la enfermedad Claves para la accin: Campaas publicitarias Consejos Recordatorios postales del S.S. Enfermedad de un familiar o amigo Material de divulgacin

Probabilidad de realizar la accin

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca El modelo de prevencin de la enfermedad considera que los factores psicolgicos (cognitivos, emocionales y motivacionales) tienen influencia tanto en el proceso de enfermar como en el mantenimiento de la salud. Estos factores psicolgicos son el resultado de la historia individual de cada persona en un determinado contexto cultural, socioeconmico y poltico 20. Este modelo trata de comprender y identificar los factores que influyen en la prevencin de una enfermedad y mejorar, en tal caso, la eficiencia de los programes preventivos. Se pueden distinguir tres fases o momentos: el pasado (o los antecedentes), el presente (los factores implicados en la interaccin actual) y el futuro (consecuencias de una conducta o actuacin a corto y a largo plazo). El pasado son los factores histricos, entendidos como variables susceptibles de facilitar una conducta en una determinada situacin interactiva o de influencia recproca. El presente hace referencia a los aspectos actuales y a la influencia recproca o interactiva de un conjunto de factores que pueden o no facilitar una conducta preventiva o, por lo contrario, de riesgo. El futuro es el resultado del grado de vulnerabilidad y de los comportamientos, de prevencin o de riesgo, llevados a cabo por los individuos, de manera que el equilibrio psicobiolgico en trminos de salud o enfermedad se rompa, se restablezca o se mantenga.

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Bays 21 enfatiza las consecuencias de los comportamientos, y asocia los comportamientos de riesgo con una consecuencia inmediata y placentera, generalmente intensa y de corta durada. Por contra, las consecuencias negativas que se deriven de una conducta de riesgo suelen ser probables y a largo plazo. Por otra parte, no hay evidencias que permitan correlacionar el estado de salud actual de un individuo y la prctica de comportamientos preventivos en el pasado. Por esta razn, delante de dos comportamientos incompatibles, muchas persones optan por aquel que tiene un beneficio inmediato, ignorando los eventuales y graves alteraciones de salud que puede comportar en el futuro. Tambin, Bays 21 remarca la importancia de las consecuencias sociales extrnsecas asociadas a las conductas. En este sentido, el comportamiento social aprobatorio o inhibidor de los sujetos del entorno respecto de una conducta determinada puede resultar determinante en el momento de adoptar o no una conducta concreta. En el caso del consumo de tabaco, la influencia del crculo de relaciones puede ser determinante para adoptar una conducta de riesgo o de prevencin. Pero la decisin del sujeto resta igualmente condicionada por el grado de vulnerabilidad biolgica, edad, y el momento de la interaccin, una eventual situacin de estrs, por ejemplo. El pasado, pero, puede influir tanto o ms que el presente. Una situacin particularmente placentera asociada con una primera experiencia de consumo de tabaco puede facilitar la adopcin del hbito. Por el contrario, las habilidades y estrategias del sujeto en el momento de afrontar una situacin de riesgo lo pueden evitar.

Prevencin enfermedades cardiovasculares. Factores de riesgo

Figura 3

MODELO DE PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD DE BAYS Pasado Reactividad emocional especfica Estilos Interactivos Aspectos biolgicos facilitadores o inhibidores Modulacin biolgica debida a factores psicolgicos Vulnerabilidad biolgica Futuro

Comportamientos Funcionales Informacin especfica

Modulacin psicolgica debido a factores psicolgicos Aspectos situacionales facilitadores o inhibidores Presente

Comportamento de riesgo o de prevencin Consecuencias inmediatas agradables / desagradables

Consecuencias a corto y largo plazo

Por ltimo, trataremos el modelo transterico de Prochaska y Diclemente, llamado tambin modelo de etapas de cambio 22. En sus orgenes fue utilizado para el abandono del tabaquismo 23, pero actualmente muchos investigadores manejan este modelo para el estudio de diversos comportamientos relacionados con la salud. El modelo nos determina la etapa de cambio en la que se site el paciente y ayuda a los profesionales de enfermera a planificar la intervencin educativa adecuada en esa etapa de cambio. El modelo transterico se compone de cinco etapas: la precontemplacin, la contemplacin, la preparacin, la accin y el mantenimiento. En la etapa de precontemplacin, la persona no est preparada para cambiar por no ser consciente del problema. Muchas veces esta dificultad radica en la falta de informacin sobre el problema o en su incorreccin, o bien en una negacin de la realidad. Durante la etapa de contemplacin, la persona considera la posibilidad de hacer un cambio, percibe tanto las ventajas como los inconvenientes asociados a la modificacin del comportamiento. En la etapa de preparacin, la persona tiene la intencin de cambiar en los prximos treinta das. La etapa ms intensa es la accin, la persona inicia el cambio, desafortunadamente lo peor de la accin se sita en los primeros tres meses. Por esto, es importante el soporte y el acompaamiento de estas personas hacia el cambio. Finalmente, en el mantenimiento, la persona ha cambiado y quiere mantener este cambio ya que posee la confianza en sus capacidades para mantener el nuevo comportamiento 22,24.

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Figura 4

MODELO TRANSTERICO DE PROCHASKA Y DICLEMENTE Mantenimiento Accin Preparacin Contemplacin Precontemplacin

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Para finalizar, hemos de tener en cuenta, en la educacin del paciente y de su familia, otro concepto importante: el "emporwerment" (en espaol se ha denominado empoderamiento). Este se inscribe dentro de la promocin de la salud y desemboca en nuevos conocimientos para ser valorados dentro de las prcticas profesionales. El empoderamiento se define como un proceso social de reconocimiento, de promocin y de mejora de las capacidades del paciente con el fin de satisfacer las propias necesidades, de regular sus propios problemas y de movilizar los recursos necesarios para sentir el control de su propia vida 25, es decir, los esfuerzos del paciente para emprender un cambio en sus hbitos de vida pueden ser sostenidos por sus propios recursos o por su entorno social y educativo 26. Por tanto, la enfermera, en el rol de educadora, ante un paciente que sufre una enfermedad coronaria, facilita y transmite, ayudando al paciente, un nuevo saber, un saber hacer y un saber estar. Esta se vuelve una persona-recurso para el paciente, y este adopta una participacin activa en la resolucin de los problemas: combina sus fuerzas y sus capacidades necesarias para desarrollar sus competencias en la bsqueda de sus propias soluciones. Nos parece importante incidir en este concepto ya que a menudo el xito de los procesos de interaccin enfermera-paciente-familia resulta de compartir el poder y la negociacin 25 en la resolucin de problemas. En lo que concierne a la educacin en el mbito asistencial, esta se centra en el reconocimiento de los factores de riesgo tales como los lpidos, la hipertensin arterial, la alimentacin inadecuada, la diabetes, la obesidad, el tabaquismo y el exceso de alcohol, sin obviar el cumplimiento de la medicacin, el seguimiento programado del ejercicio fsico y los factores psicolgicos y sociales que intervienen en el enfermo y su familia. Para conseguir tal fin, los objetivos generales de la educacin tendran que incidir en:

Proporcionar los conocimientos al paciente y a la familia sobre la enfermedad y los factores de riesgo.

Prevencin enfermedades cardiovasculares. Factores de riesgo Identificar las necesidades de aprendizaje, as como las prioridades y la motivacin para ayudarlo a fijarse objetivos realistas y viables a corto plazo para aumentar la confianza en su capacidad personal y favorecer un cambio de hbitos. Identificar los recursos del paciente y su familia para establecer una relacin en la resolucin de los problemas de salud. Valorar y analizar el cumplimiento teraputico prescrito, as como la comprensin de la informacin dada sobre la enfermedad y su seguimiento. Acompaar al paciente y a su familia en el seguimiento de la rehabilitacin cardiaca y en el mantenimiento de un nuevo estilo de vida.

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INTERVENCIN EN TABAQUISMO EN LOS DIFERENTES AMBITOS

Margarita Nebot Tost.

INTRODUCCIN

El hbito tabquico representa el principal problema de salud pblica y causa de enfermedad y muerte prematura prevenible en nuestro pas 1. El consumo de tabaco se ha asociado a ms de 25 enfermedades como infarto, cncer de pulmn, EPOC, osteoporosis, etc... Adems, los no fumadores que respiran el aire contaminado con humo de tabaco tambin estn expuestos al mismo riesgo. El tabaquismo es una enfermedad adictiva crnica. La nicotina es la responsable de la adiccin, una sustancia que tiene similares caractersticas a las de una droga, es decir, tolerancia, dependencia fsica y psicolgica con la aparicin de sntomas de sndrome de abstinencia cuando no se consume 2. Existen ms de 5.000 sustancias qumicas detectadas en el humo del tabaco, de las cuales al menos 60 resultan muy perjudiciales para la salud y ms de 40 se sabe que son cancergenas3. El tabaquismo es fundamentalmente un problema social y su solucin exige intervenir en distintos mbitos para proteger tanto al fumador como al no fumador. Desde la entrada en vigor de la ley antitabaco en enero de 2006, el consumo de tabaco en Espaa ha descendido ms de un 10%, segn datos del Comit Nacional para la Prevencin del Tabaquismo 4, dicha Ley es positiva pero todava hay un 30% de la poblacin espaola que es fumadora 5. La incidencia de infarto de miocardio es 6 veces mayor en mujeres y 3 veces mayor en varones que consumen 20 cigarrillos por da comparado con sujetos que nunca fumaron 6. Los pacientes infartados que continan fumando tienen una mayor mortalidad que los que dejan de fumar, y tienen mayor riesgo de re-infarto y de revascularizaciones ms precoces. Es decir que nunca es tarde para dejar de fumar. La implicacin de los profesionales sanitarios en el abordaje del tabaquismo es creciente, sensibilizados de la importancia de este problema. Desde distintas profesiones y desde distintas especialidades se han desarrollado opciones de intervencin con resultados significativos. Aunque muchos fumadores dejan de fumar sin ayuda o slo con el consejo de un profesional, muchos otros necesitan ms apoyo.

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DEFINICIN

Segn la OMS, un fumador es una persona que ha fumado diariamente durante el ltimo mes cualquier cantidad de cigarrillos, incluso uno. Ex-fumador segn algunos protocolos clnicos y estudios lo definen como aquella persona que, habiendo sido fumadora, no ha consumido tabaco en los ltimos 6-12 meses. La OMS considera al consumo de tabaco un trastorno que incluye: un consumo perjudicial que causa problemas fsicos o psicolgicos, sndrome de dependencia y sndrome de abstinencia y tambin informa que cualquier cantidad consumida de tabaco puede tener efectos secundarios peligrosos 7.

ABORDAJE DIAGNSTICO Y TERAPUTICO

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El primer paso en el abordaje del tabaquismo es identificar a los fumadores atendidos en un hospital o en los diferentes mbitos de salud. Una vez identificado el fumador le daremos el Consejo Mnimo para dejar de fumar. En nuestro pas hay experiencias de centros que aplican protocolos de intervencin en pacientes fumadores hospitalizados mostrando evoluciones favorables hacia la abstinencia definitiva, con tasas de cesaciones al mes post alta de un 35,6% y con reducciones drsticas en el consumo del tabaco en un 22,2% de los casos. Los pacientes con patologa cardiovascular, respiratoria y oncolgica son los que consiguieron mejores resultados en la evolucin hacia el abandono definitivo del consumo del tabaco 8. El Consejo Mnimo es la breve recomendacin oportunista, sistemtica de un miembro del personal sanitario realizada de forma personalizada en funcin del estado de disponibilidad del fumador 9. Todo tipo de personal sanitario tendra que hacer intervencin para dejar de fumar. El consejo ayuda al 20% de los fumadores a avanzar en su fase, aunque no dejen de fumar (Jimnez et al, 1998). Esta recomendacin sistemtica opera actualizando las intenciones previas de cada fumador en relacin al consumo del tabaco y consiguiendo que la oportunidad de dejarlo sea relevante para cada persona. El modelo de intervencin mnima propuesta por la OMS consiste en el seguimiento de las 5 As 10. Averiguar (ASK) si el paciente fuma. Interrogar sobre su condicin tabquica (cigarros/da y desde cuando, dependencia nicotnica, intentos previos y motivos de recada). Sera aconsejable al menos registrar la tensin arterial y peso. Todo ello plasmado en un historial para poder consultar en posteriores visitas. Aconsejar (ADVICE): al fumador identificado firme y convincentemente dejar de fumar: Como enfermera suya, le aconsejo que deje de fumar, lo mejor que puede hacer por su salud es dejar de fumar y nosotros lo/la podemos ayudar. Informar sobre los beneficios de salud que proporciona el abandono del consumo del tabaco segn su situacin personal e individual. Informar sobre el programa de ayuda para dejar de fumar.

Prevencin de enfermedades cardiovasculares.Tabaquismo Analizar o Valorar (ASESS) la motivacin para dejar el consumo de tabaco (Test. de Richmond). La dependencia (Test. de Fagestrm), motivos para el abandono, intentos previos Ayudar (ASSIST) al paciente fumador en su intento de deshabituacin tabquica. Y ofrecerle ayuda psicolgica y tratamiento mdico si es necesario (si >10 cig/da). Incluye el programa de ayuda a la deshabituacin tabquica de cada centro. Acordar (ARRANGE) un seguimiento si es posible para evaluar el proceso de deshabituacin tabquica en curso. En el hospital la intervencin en las 2 primeras As las realizar el profesional generalista y las otras 3 el profesional especialista 11. Aconsejar de forma sistemtica a los pacientes fumadores ayuda a avanzar a cada individuo en las fases descritas por Prochaska i Diclemente 12.

Fases de abandono descritas por Prochaska i Diclemente Precontemplacin: no desea dejar de fumar. Contemplacin: Quiere dejar de fumar en los prximos seis meses. Preparacin: Se plantea dejar de fumar en un periodo mximo de un mes. Accin: fumador que ya ha iniciado el abandono y sigue abstinente hasta los seis meses. Mantenimiento: si mantiene sin fumar ms de seis meses. Actitud a tomar en funcin de la fase del proceso de abandono del tabaco de los fumadores .
13,14

SITUACIN DEL PACIENTE RESPECTO AL HBITO TABQUICO No fumador No desea dejar de fumar

FASE DE ABANDONO

ACTIVIDADES

Fumador

Quiere dejar de fumar en los prximos 6 meses siguientes

Felicitarlo. Ofrecer apoyo. Consejo mnimo y entrega de Precontemplacin informacin escrita sobre el tabaquismo. Replantear el tema en 6-12 meses. Duracin: 1 a 3 minutos. Consejo firme. Contemplacin Identificar barreras para el abandono: dependencia a la nicotina, miedo al fracaso, poca auto confianza para dejarlo.

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Identificar las razones para el abandono: relacionadas con la salud, rol ejemplar, ahorro econmico. Entrega de informacin escrita sobre el tabaquismo y gua prctica para dejar de fumar.

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SITUACIN DEL PACIENTE RESPECTO AL HBITO TABQUICO FASE DE ABANDONO

ACTIVIDADES Oferta de apoyo personal y/o teraputico. Replantear el tema en cada visita. Duracin: 5 a 10 minutos. Felicitar al paciente. Apoyo psicolgico. Pedirle que vaya fijando fecha para dejar de fumar. Derivar al paciente a la Unidad de Intervencin Especializada siguiendo los criterios de derivacin (del su CAP de referencia o del propio hospital). Eleccin de apoyo farmacolgico si procede. Felicitarlo por el esfuerzo realizado. No culpabilizarle por su fracaso. Analizar las posibles causas del fracaso. Proponerle un nuevo plan de tratamiento y seguimiento. Si no desea intentarlo de nuevo, ofrecerle nuestra colaboracin para cundo se sienta preparado de nuevo.

Fumador

Se plantea dejar de fumar en un periodo mximo de un mes

Preparacin

Por recada (vuelve a fumar)

ExFumador

Abstinencia de menos Accin de seis meses.

Apoyo psicolgico. Prevencin de recadas. Valorar si necesita ayuda especializada y apoyo farmacolgico.

Abstinencia de ms de seis meses. Abstinencia de ms de cinco aos.

Mantenimiento

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Finalizacin

Felicitarlo. Ofrecerle seguimiento. Apoyo psicolgico y prevencin de recadas. Felicitarlo. Apoyo psicolgico y prevencin de recadas.

Valoracin del grado de dependencia a la nicotina: Test de Fagerstrm (Anexo 1).

Es el instrumento ms til para medir el grado de dependencia fsica que los fumadores tienen por la nicotina. Cuando no disponemos de tiempo se puede utilizar el test de Fagerstrm reducido propuesto por Heatherton y col. que consta tan solo de dos preguntas (Anexo 2).

Prevencin de enfermedades cardiovasculares.Tabaquismo Tratamiento farmacolgico 14,15,16

Tratamientos sustitutivos de nicotina: Parches de nicotina de 16 y 24 horas de liberacin. Chicle de nicotina de 2 y 4 mgr. Comprimidos de nicotina para chupar de1mgr. Otros frmacos eficaces que necesitan recepta mdica: Bupropion Zyntabac. Varenicline Champix. Nortriptilina/ Serlatina. Buspirona.

Descripcin del tratamiento sustitutivo de nicotina: Se utilizaran, preferiblemente, parches que liberen nicotina durante 24 horas, con 21 mgrs, 14 mgrs y 7 mgrs. Existen otras formas de administracin: parches de 16 horas, chicles, inhaladores nasales y spray nasal. Los chicles y comprimidos de nicotina se pueden utilizar en ciertos casos juntamente con el parche en los momentos de deseo imperioso de fumar (craving). Mientras el parche permanece fijo, la nicotina se absorbe a travs de la piel a una velocidad estable, distribuyndose por la circulacin sistmica y permaneciendo de este modo con unos niveles plasmticos constantes similares a los obtenidos al fumar. Se libera una cantidad estable de sustancia activa por unidad de tiempo y rea de superficie (aproximadamente 0,7 mgrs/cm2 en 24 horas). Diversos trabajos llegan a la conclusin que la utilizacin de la TSN en pacientes cardiovasculares es siempre ms segura que el consumo de cigarrillos.

Se produce tolerancia casi completa a la mayora de los efectos cardiovasculares de la nicotina. La nicotina que se administra mediante las actuales medicaciones con nicotina empieza con concentraciones menores, ausencia de bolos arteriales, no influye en los factores de riesgo cardiovasculares establecidos de la misma forma que lo hace el tabaco (Fagerstrm. Cardiovascular Risck Factors, 1996). La forma de administracin, los efectos secundarios y las contraindicaciones de la terapia con nicotina son17:

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CHICLE Masticacin > Lib. nicotina > Absorcin > Nicotinismo. Se tiene que masticar suavemente con pausas Frecuentes. Al principio puede resultar desagradable, requiere un periodo de adaptacin. Gusto de menta, fruta y nicotina sola.

PARCHE El parche se tiene que colocar en una zona de la piel sin pelo cada da a la hora de levantarse o de ir a dormir y retirndolo al da siguiente (24 horas) o a la hora de ir a dormir (16 horas). Se tiene que colocar en una zona sin pelos y no repetir la misma zona hasta el 5 da para evitar reacciones cutneas.

Forma de administracin

COMPRIMIDOS PARA CHUPAR Chupar hasta que el gusto se vuelva fuerte. Parar. Repetir hasta la disolucin completa. (30 minutos). Gusto de menta. Socialmente muy Aceptable.

Efectos secundarios

Molestias dentales, lceras a la lengua y mucosa oral. Dolor de Cuello y mandbula. Hipo. Ardor epigstrico. Nuseas. Mal gusto de boca. Problemas dentales. Trastornos de la articulacin temporomandibular. Ulcus gastroduodenal activo. Inflamacin oro farngea. IAM reciente, arritmias cardiacas severas, angina inestable, embarazo, lactancia, ulcus gastroduodenal activo, enfermedades mentales graves, otras drogodependencias. En el caso que Pasados 15 das despus de haber iniciado el tratamiento no se haya modificado el consumo tabquico, conviene recomendar la interrupcin del tratamiento substituto.

Picor, eritema, exantema, cefalea, mialgia, mareos, dispepsia.

Los mismos que el chicle, excepto los problemas dentales.

Enfermedades dermatolgicas generalizadas.

Contraindicaciones

Les mismas que el chicle, excepto las relacionadas con problemas dentales.

Las mismas.

Las mismas.

Contraindicaciones comunes 56

Las mismas

Las mismas

Interrupcin del tratamiento

Prevencin de enfermedades cardiovasculares.Tabaquismo Las recomendaciones en la dosificacin general de la terapia sustitutiva con nicotina son 17,18,19
N cigarrillos/ Fagestrm da 10-19 <4 Opciones teraputicas Chicle Parche 24h Parche 16h Comprimidos 2 mg 21 mg 15 mg 1 mg 8-10 (4 semanas) (4-6 semanas) 12-9/comprimidos/da (8-10 semanas) + 14 mg + 10 mg (4 semanas) (4 semanas) (2-4 semanas) +/8-5/comprimidos/da (4 semanas) +/4-1/comprimidos/da (4 semanas) 4 mg 21 mg 15 mg 1/90 min. (4 semanas) + 10 mg (12 semanas) + 14 mg (4 semanas) (4 semanas) + 10 mg + 7 mg (4 semanas) (4 semanas) 4 mg 21 mg 15 mg 1/60 min. (6 semanas) + 10 mg (12 semanas) + 14 mg (6 semanas) (4 semanas) + 15 mg + 7 mg (4 semanas) (2 semanas) + 10 mg (4 semanas) Terapia combinada (parche + chicle) Duplicar la pauta anterior

20-30

4-6

+30

>6

Duplicar la pauta anterior

Terapia combinada

Otra opcin sera el spray nasal, poco tolerado por la mayora de los fumadores y no est comercializado en Espaa.

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PAUTAS DE TRATAMIENTO 14 Fagestrm " 4 Tratamiento conductual + visitas de apoyo y seguimiento. 1 opcin: Chicle de nicotina. Comprimidos de nicotina. 2 opcin: Buspirona.

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Fagestrm 5-6 Tratamiento conductual + visitas de apoyo y seguimiento. 1 opcin: Parches de nicotina. Bupropin. 2 opcin: Chicle de nicotina. Comprimidos de nicotina. Fagestrm > 6 Tratamiento conductual + visitas de apoyo y seguimiento. Iniciar con parches de nicotina o Bupropion durante 2 semanas. Revalorar a los 15 das. Clnica: Sdme. abstinencia: Revalorar dosis de parches de nicotina. Craving intensos: Tratamiento combinado. Sdme. depresivo: Parches de nicotina + Serlatina. Sdme. ansioso: Parches de nicotina+ Buspirona.

Si hay buena evolucin continuar durante 8 semanas.

SEGUIMIENTO 1 visita Da D 1er control 2 control 3er control 4 control 5 control

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Preparacin

ALTA 12 meses

Elegir Individualizar fecha tratamiento

15 d

30 d

60 d

90 d

180 d

El seguimiento es la base fundamental de todo plan de intervencin, aporta: tranquilidad, nimo y seguridad.

Prevencin de enfermedades cardiovasculares.Tabaquismo Medicin de niveles de Monxido de Carbono (CO) en el aire espirado 20 La cooximetra es una prueba que consiste en objetivar el CO (monxido de carbono) en el aire espirado por un individuo. Esta cantidad esta en relacin con su hbito como fumador. Pare ello se utiliza el cooxmetro que es un monitor de alta precisin para medir la concentracin de CO en ppm (partculas por milln). La relacin entre ppm de CO en el aire espirado y los niveles de COHB (carboxihemoglobina) en sangre ilustran en el paciente la prdida de su capacidad de oxigenacin. El CO o monxido de carbono tiene una afinidad por la hemoglobina de unas 240 veces superior a la del oxgeno. Lo desplaza con facilidad formando carboxihemoglobina. La consecuencia fina es una hipoxemia, con falta de oxgeno a nivel celular. El monxido de carbono es el responsable de la aceleracin de los mecanismos de la ateroesclerosis y al final conduce a las enfermedades cardiovasculares del fumador. Otros efectos que produce son el dolor de cabeza y trastornos del sueo. Cuando uno deja de fumar o inhalar el humo de los dems, en menos de 24 horas desaparece el monxido de carbono de los pulmones. La cooximetra es un mtodo sencillo, barato e incruento y aumenta la motivacin del fumador. Tcnica: El sujeto debe realizar una inspiracin profunda y mantener una apnea de 15 segundos, despus proceder a una espiracin lenta, prolongada y completa. Esperaremos unos segundos hasta que el indicador del cooxmetro se estabilice y marqu el nmero exacto de ppm de CO que el sujeto tiene en el aire que espira 21. Valoracin: Niveles de 10 ms ppm de CO en el aire espirado corresponden a sujetos fumadores. Niveles de 6 a 10 ppm a fumadores espordicos, y cifras por debajo de 6ppm a no fumadores 21,22 o fumadores pasivos. Lo ms frecuente que observamos en una persona que no fuma es un valor de 2 o 3 ppm. Algunas personas con enfermedades pulmonares (EPOC, ...) o que conviven en ambientes contaminados (taller de coches, discotecas, bares...) que no fuman pueden dar hasta 6 ppm. El Test de Richmond es un test que sirve para evaluar la motivacin de la persona que quiere dejar de fumar. Consiste en responder una serie de preguntas y adjudicar unos puntos segn la respuesta. Se suman los puntos obtenidos y segn esta suma se obtiene un grado de motivacin (Anexo 2). Es de gran ayuda durante el proceso de abandono contar con una lista personalizada de motivos, a los cuales recurrir ante momentos de debilidad. Es importante conocer si existe o no sndrome de abstinencia y valorar su intensidad. La abstinencia es un conjunto de signos y sntomas, habitualmente desagradables que aparecen cuando se produce carencia de la nicotina. Existen escalas numricas que ayudan a valorar la intensidad de este sndrome de abstinencia, que es una de las principales causas de recada durante la deshabituacin (Anexo 4).

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ANEXOS

ANEXO I

Test de valoracin de la dependencia fsica a la nicotina: Test de Fagerstrm 1.- Cunto tardas en fumarte el primer cigarro despus de levantarte? 5 minutos 3 6-30 minutos 2 31-60 minutos 1 Mes de 60 minutos 0 2.- Te cuesta no fumar en sitios donde est prohibido fumar? (cine, autobs, etc.). Si 1 No 0 3.- Qu cigarrillo te costara ms renunciar? El primero de la maana 1 Otros 0 4.- Cuntos cigarros fumas al da? 31 o ms 21-30 11-20 10 o menos

3 2 1 0

60

5.- Fumas ms durante la maana que durante el resto del da? Si 1 No 2 6.- Si ests tan enfermo que te pasas el da en la cama, fumas? Si 1 No 0

PUNTUACIN TOTAL DEL TEST < 4 .......... 4-6 .......... > 6 .......... Baja dependencia Dependencia mediana Alta dependencia

Prevencin de enfermedades cardiovasculares.Tabaquismo

ANEXO II

Test de valoracin de la dependencia fsica a la nicotina: Indice de dependencia del tabaco de Heatherton y collaboradores

1.- Cuntos cigarrillos se fuma al da? 31 o ms 3 21-30 2 11-20 1 10 o menos 0

2.- Cunto tiempo pasa desde que se despierta hasta que se fuma su primer cigarrillo? 5 minutos 6-30 minutos 31-60 minutos Ms de 60 minutos 3 2 1 0

PUNTUACIN TOTAL DEL TEST 0-2 .......... 3-4 .......... 5-6 .......... Baja dependencia Dependencia mediana Alta dependencia
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ANEXO III

Test de Richmond Test de Richmond para valorar la motivacin para dejar de fumar.

1. Querra usted dejar de fumar si pudiera hacerlo con facilidad? No 0 puntos Si 1 punto 2. Siente usted verdaderos deseos de dejar de fumar? Ninguno 0 puntos Alguno 1 punto Mediano 2 puntos Muchos 3 puntos 3. Piensa usted que puede dejar de fumar en las prximas dos semanas? No 0 puntos Quiz 1 punto Probablemente 2 puntos Con seguridad 3 puntos

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4. Piensa usted que puede conseguirlo en los prximos seis meses? No 0 puntos Quiz 1 punto Probablemente 2 puntos Con seguridad 3 puntos

RESULTADO: De 0 a 5 puntos De 6 a 8 puntos 9 o ms puntos Motivacin dbil Motivacin media Motivacin fuerte

Prevencin de enfermedades cardiovasculares.Tabaquismo

ANEXO IV

Valoracin del sndrome de abstinencia En que medida experimenta usted alguno de estos sntomas? NO 0 Deseo de Fumar Irritabilidad Ansiedad Dif. Concentracin Cansancio Cefalea Restriimiento Hambre excesiva Depresin Somnolencia LEVE 1 MODERADO 2 SEVERO 3

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

17. CIE-10: Capitulo V. Trastornos mentales y del comportamiento. Pautas diagnsticas y de actuacin en Atencin Primaria. Organizacin Mundial de la Salud (Ginebra). Meditor ed. 1996 18. Roig P, Sabater E, Borrs, T.; Salmons R.; Sesmilo M, Albeldo V. .Protocolo de intervencin en pacientes fumadores hospitalizados. Prevencin de tabaquismo. 2001;3 (3) 124-130. 19. Medifam; 2001 (Consultado el 25/X/2008) disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1131-57682001000400003&script=sci_arttext 10. WHO. Evidence based core recomendations for health care systems in Europe. Partnership Project to Reduce Tobacco Dependece. Febreary 2001. 11. Grup dinfermeres de la Xarxa Catalana dHospitals sense Fum. Protocol dintervenci infermera en consell mnim per la cessacci tabquica a lambit hospitalari. www.xchsf.com. Maig 2007. 12. Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and processes of self-change of smoking: toward and integrative model of change. J Consult Clin Psychol 1984; 51. 13. Giner J, Trrejon M, Pinet C. Intervenci mnima tabaquismo. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Junio 2004. 14. M. Barrueco Ferrero, M.A Hernndez Mezquita, M. Torrecilla Garca. Manual de prevencin y tratamiento del tabaquismo. 3a ed. 2006. 15. Jimenez Ruiz, C.A. Terapia sustitutiva con nicotina. Aspectos prcticos. Revista Clnica espaola. Vol. 198.3. Mar, 1998. 16. Martn Cantera, C.; Terrer Moret, S. Bupropin: un tratamiento no nicotnico para dejar de fumar. Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria, 2001, 8:5, 343-350. 17. Comit dexperts del Grup Sagessa; Guia de maneig del tabaquisme 2001. 18. Evaluation of a new fruit flavoured Nicorette gum. Consumer assessment of nicotine gums at 2 and 4 mg. RSSL Pharma para McNeil Consumer Healthcare. 19. Hbitos y actitudes hacia la dependencia del tabaco. McNeil Consumer Healthcare-Millward Brown. Mayo 2006. 20. SEDET. Sociedad Espaola de Especialistas en Tabaquismo; (consultado 28/X/2008). Disponible en: http://www. sedet.es/sedet/html/doc/docencia.htm#1.6 21. Jarvis J, Russell MAH. Expired air CO: a simple breath of tobacco smoke intake. BMJ 1980; 281:484-485. 22. Zacny JP, Stitzer ML, Browh FJ et al. Human cigarette smoking: effect od puff and inhalation parameters on smoke exposure. J Pharmacol Exp Ther 1986; 240:554-564.

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FACTORES DE RIESGO. LPIDOS

Idoia Beistegui Alejandre.

INTRODUCCIN

La ECV, generalmente se debe a la combinacin de varios factores de riesgo. La enfermedad subyacente es habitualmente la aterosclerosis, que se desarrolla silenciosamente a lo largo de muchos aos y suele estar avanzada cuando aparecen los sntomas 4. La aparicin epidmica de las ECV est estrechamente asociada con hbitos de vida y factores de riesgo modificables 2. Definimos factores de riesgo (FR) cardiovascular aquellos signos biolgicos o hbitos adquiridos, presentes con mayor frecuencia en los pacientes con cardiopata isqumica (CI) 5. Hay que tener muy presente que el hecho de haber tenido ya manifestaciones clnicas de enfermedad aumenta el riesgo de volver a padecer otro acontecimiento cardaco 5 6 veces ms que el riesgo de tener el primer episodio 5. Dentro de esta clasificacin existen unos FR cuya presencia eleva exponencialmente el riesgo de desarrollar una ECV 2,1. Dentro de ellos destacan 2,1: Colesterolemia total: Colesterolemia de lipoprotenas de baja densidad. Colesterolemia de lipoprotenas de alta densidad. Hipertrigliceridemia. En cuanto a los grupos especficos a los que dirigir la estrategia de alto riesgo son, en orden decreciente de riesgo1,2. Pacientes con enfermedad arteriosclertica establecida. Personas sin diagnstico de enfermedad arteriosclertica pero expuestas a un alto riesgo de sufrirla por presentar una combinacin de los factores de riesgo (FR) tradicionales (tabaquismo, presin arterial elevada, dislipemia, glucemia elevada o historia familiar de enfermedad coronaria) o alteraciones muy acusadas en alguno de ellos (dislipemias o hipertensin severas o diabetes). Familiares en primer grado de pacientes que han sufrido manifestaciones clnicas de la enfermedad arteriosclertica a edad temprana. La prevalencia de hipercolesterolemia en la poblacin espaola es alta. En personas de 35-64 aos de edad, el 18-20% tiene una colesterolemia igual o superior a 250 mg/dl, y ms del 50% igual o superior a 200 mg/dl20-22. 1,4 Los lpidos sricos que pueden indicar cul es el riesgo del paciente son: 6

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca El colesterol ligado a lipoprotenas de baja densidad (LDL). Colesterol ligado a las lipoprotenas de alta densidad (HDL). Triglicridos (TG). Las concentraciones sricas de LDL y HDL son unos buenos indicadores del riesgo cardiovascular 6,5,1. Las lipoprotenas de baja densidad, transportan el colesterol a los tejidos. Las concentraciones elevadas del LDL se asocian estrechamente a la CI. Un descenso del LDL, podra prevenir ms episodios isqumicos en pacientes de alto riesgo, que en le resto de la poblacin. Las lipoprotenas de alta densidad transportan el LDL desde los tejidos, hasta el hgado para regular la produccin y excrecin del colesterol (vienen a ser los barrenderos del colesterol en las arterias, reducen la presencia de colesterol LDL en las arterias). Una concentracin alta de HDL (60 mgr/dl o mayor) se considera un factor protector frente a la CI. Una cifra menor de 35 mgr/dl indica un mayor riesgo cardiovascular. Una disminucin del 1% del HDL representa un aumento del riesgo de enfermedad coronaria del 3-4% Los triglicridos son la forma en que la grasa y el exceso de hidratos de carbono se fijan en el cuerpo. Una elevada concentracin de triglicridos en algunas personas afectadas de diabetes est asociada a la presencia de CI, independientemente de la cifra de HDL. Los ltimos estudios han demostrado que los TG son un factor de riesgo independiente para la CI, al asociarse con un incremento de riesgo cardiovascular de un 30% en el varn y hasta un 75% en la mujer.

DEFINICIN DE OBJETIVOS

El objetivo de la prevencin secundaria de la CI es reducir la mortalidad y los acontecimientos CV.

66 ACTUACIN DE ENFERMERA 1,2,3,7,8 Control de los factores de riesgo: Hipercolesterolemia

Modificaciones de la alimentacin: La dieta alimenticia es un importante determinante de padecer enfermedad coronaria. Una dieta sana y equilibrada reduce el riesgo a travs de varios mecanismos: Disminucin de peso. Disminucin presin arterial. Mejora del perfil lipdico plasmtico. Control de la glucemia. Reduccin de la predisposicin a la trombosis.

Prevencin de enfermedades cardiovasculares. Lpidos El Diplomado en Enfermera puede desarrollar una gran labor en cuanto a la prevencin de la enfermedad. Hay que educar al paciente, informndole de la importancia de la enfermedad, de los factores que pueden agravarla o favorecerla y de los que se pueden evitar. Informar a cerca de la relacin directamente proporcional entre tasa de colesterol y CI. Aconsejar: Reduccin de grasas de origen animal (mantequilla, yema de huevos, grasa de cerdo), pues son ricas en LDL. Incorporar grasas de origen vegetal (aceites de maz, soja, de oliva, margarinas vegetales) ricas en cidos grasos no saturados. La dieta debe ser variada y proporcionar una ingesta calrica adecuada para el mantenimiento del peso ideal. Los alimentos cuyo consumo debe fomentarse son los siguientes: frutas y verduras, cereales y panes integrales, productos lcteos bajos en grasa, pescado, carne magra y aceite de oliva. El aceite de oliva, es un buen protector de la enfermedad coronaria, pues desciende el colesterol total y LDL, aumentando el HDL. Contiene, tambin gran cantidad de antioxidantes, sobre todo vitamina E. El aceite de pescado y los cidos grasos omega 3 poseen propiedades protectoras especficas. Los pescados azules disminuyen la concentracin de TG y LDL, aumentando el HDL. La ingesta total de grasa no debera sobrepasar el 30% de la ingesta calrica total y la de cidos grasos saturados no debera exceder un tercio de la ingesta total de grasa. La ingesta de colesterol debera mantenerse por debajo de los 300 mg/da. En una dieta isocalrica, la grasa saturada puede reemplazarse en parte con hidratos de carbono complejos y en otra parte por cidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados procedentes de alimentos de origen vegetal y pescado. La ingesta de productos vegetales puede tener un efecto positivo en la prevencin cardiovascular, a travs de un incremento de la ingesta de fibra y de diversas sustancias antioxidantes. Por lo que a la prevencin cardiovascular se refiere, parece ms importante el tipo de grasa consumida que la cantidad total, cuyo lmite superior podra situarse entre el 30 y el 35% de la ingesta calrica total, siempre que exista un claro predominio de los cidos grasos monoinsaturados. Puesto que parece poco probable eliminar la grasa saturada de una dieta nutricionalmente equilibrada, lo ms aconsejable sera mantener un consumo lo ms bajo posible (< 7% de la ingesta calrica total), tratar de eliminar o reducir al mnimo la ingesta de grasas hidrogenadas y estimular la ingesta de grasa monoinsaturada, procedente del aceite de oliva, y cidos grasos esenciales, particularmente los omega 3, procedentes de pescado. Los hidratos de carbono pueden aumentar los TG y el LDL y pueden disminuir las concentraciones de HDL. Por ello se recomienda limitar el consumo de alimentos ricos en hidratos de carbono de absorcin rpida, sin disminuir el apor-

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca te de hidratos de carbono complejos. Sustituir las harinas refinadas (blancas), por integrales. El aporte calrico debe representar el 55-. 60% de la dieta. La fibra alimentaria tiene una importante aplicacin en los pacientes diabticos y en los problemas intestinales, y cada vez se conoce mejor su papel beneficioso en la colesterolemia, con disminuciones del LDL de un 4-10%. En resumen, la dieta mediterrnea, que se caracteriza por la abundancia de productos frescos de origen vegetal (frutas, verduras, cereales, patatas, frutos secos, etc.), la escasez de productos ricos en azcares refinados y carnes rojas, la presencia del aceite de oliva como la principal fuente de grasa y la ingesta de queso, yogur, pollo y pescado en cantidades moderadas, constituye un patrn de alimentacin saludable, considerado ideal para la prevencin de las enfermedades cardiovasculares.

ARGUMENTOS CLAVE

Hay suficiente evidencia del papel causal del colesterol en la CI y aconsejan la reduccin de estas concentraciones en pacientes hipercolesterolmicos 1,2. Las concentraciones de colesterol han demostrado su correlacin con la cardiopata coronaria 1,2. El riesgo de sufrir una ECV, se eleva de forma apreciable cuando la concentracin de colesterol es superior a 250 mgr/dl, y de forma ms abrupta, cuando sus valores superan los 300 mgr/dl1,2,4. La modificacin de factores de riesgo ha demostrado de forma inequvoca que reduce la mortalidad y la morbilidad, especialmente en personas con ECV diagnosticada o no 1,2,3,5.

BIBLIOGRAFA 11. Gua europea de prevencin cardiovascular en la prctica clnica. Tercer Grupo de Trabajo de las Sociedades europeas y otras sociedades sobre prevencin cardiovascular en la prctica clnica. Eur Herat j. 2003; 24: 1601-10. 12. Gua de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en prevencin cardiovascular y rehabilitacin cardiaca; Jos A Velasco et. Al. Rev. Esp. Cardiologa 2000; 53: (1095- 1120). 13. La arterioesclerosis, Francisco Belchi Rosique. Rev. Enferm. Cientfica; 56: 4-11, ao 1986. 14. Estudios de lpidos y lipoprotenas sricas en relacin con la situacin cardiocirculatoria, en pacientes mayores de setenta aos; Blasco Valle, M; Boada Apilluelo, E; et. Al. Rev. Enfermera Cientfica 1988, 81: 4-10. 15. Factores de riesgo coronario, Iglesias Cubero, G; Rodriguez Reguero, J; Barriales lvarez, V. Revista: Med. Clnica (19954), 104 (4): 142- 147. 16. Frmacos hipolipemiantes. Kuncl, Nancy y Nelson, Kent M. Revista Nursing 2001, 19(1): 32-33. 17. Dieta y enfermedades cardiovasculares. Len Hernndez, MC; Hardisson de la Torre, A; Sierra, A y Doreste, JL. Revista Alimentaria 265: 19-24. 1995 septiembre.

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FACTORES DE RIESGO. DIABETES

Margarita Crespo Planas.

INTRODUCCIN

La diabetes es una enfermedad crnica que requiere atencin mdica continuada y una educacin al paciente para el auto manejo de su enfermedad para prevenir las complicaciones y reducir el riesgo de las mismas a largo plazo. Es un desorden metablico de mltiples etiologas caracterizado por la hperglucemia crnica con desequilibrios con el metabolismo de los carbohidratos, la grasa y las protenas causado por la falta de secrecin o de accin de la insulina o una combinacin de los dos. La diabetes tipo 1, en la mayora de los casos, resulta de una destruccin de las clulas beta del islote, lo que generalmente conduce a un dficit absoluto de insulina. Puede ser autoimunitaria o idioptica. La diabetes tipo 2 es la clase ms comn de diabetes y el aumento de la glucosa en sangre resulta de una combinacin de una predisposicin gentica, una dieta poco saludable, sedentarismo y un aumento de peso con la secrecin defectuosa de insulina a la que se agrega la presencia significativa de resistencia a la insulina. La diabetes mellitus es una de las enfermedades con mayor impacto socio sanitario, no slo por su elevada frecuencia, sino, sobre todo, por las consecuencias de las complicaciones crnicas que comporta esta enfermedad, el importante papel que desempea como factor de riesgo de arteriosclerosis y de patologa cardiovascular. Los pacientes con diabetes mellitus poseen un riesgo elevado de padecer complicaciones cardiovasculares. Este riesgo es de dos a cuatro veces superior a las personas no diabticas y lo presentan tanto hombres como mujeres. Es un factor grave para las mujeres y disminuye la proteccin relativa que tienen. Tanto la diabetes insulinodependiente (tipo 1), como la no insulinodependiente (tipo 2) se asocian con un marcado incremento de riesgo coronario, de ACV (accidente cerebrovascular) y de arteriopata perifrica. En la actualidad, la diabetes afecta en todo el mundo a ms de 180 millones de personas, y las estimaciones epidemiolgicas de la Organizacin Mundial de la Salud prevn que este nmero alcance los 366 millones (4,4% de la poblacin mundial) al llegar al 2030. La diabetes est siendo reconocida como una amenaza para la salud pblica que est adquiriendo proporciones epidmicas. Un 90% de los diabticos presenta diabetes tipo 219 y su prevalencia est aumentando en todo el mundo occidental como consecuencia del envejecimiento de la po-

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca blacin y el aumento de la obesidad y los hbitos de vida sedentarios. Por lo general, el comienzo de la diabetes tipo 2 precede en varios aos al diagnstico clnico y los factores de riesgo ms importantes son la edad, la obesidad y la historia familiar de diabetes. Se calcula que en los EEUU la prevalencia de diabetes es del 6,6% entre la poblacin de 20 a 74 aos y que probablemente continuar subiendo hasta el 10% en los prximos aos. Alrededor de 10 millones de estadounidenses tienen diabetes y se estima que otros 5 millones tienen diabetes no diagnosticada. En Espaa, la incidencia de diabetes tipo 2 se estima en 8/1.000 habitantes/ao6, la prevalencia es del 6 al 10% segn el grupo de edad y la zona estudiada, y como dato destacable resulta que casi la mitad de los pacientes desconocen tener la enfermedad. As, alrededor de 2,1 millones de espaoles tienen diabetes aunque slo de 1,1 a 1,4 millones lo saben. En los EE.UU se estima que los fallecimientos de pacientes con diabetes suponen del 15 al 20% de todas las muertes en la poblacin mayor de 25 aos, y estas cifras se duplican en pacientes con edad superior a 40 aos. En la mayoria de los estudios las tasas de mortalidad son superiores para las mujeres que para los varones. En Espaa, la diabetes es la tercera causa de mortalidad entre las mujeres y la sptima en los varones.
Tabla 1

Millones de personas diabticas en 2006

70 60 50 40 30 70 20 10 0
Europa Amrica Latinoamrica Pacfico del Norte Occidental Sureste de Asia frica Subsahariana Oriente Medio y frica del Norte

No diagnosticados Diagnosticados pero no tratados Tratados

Fuente: Atlas de la diabetes de 2006 de la FID

Prevencin de enfermedades cardiovasculares: Diabetes

Millones de personas diabticas en 2006

2007 Prevalencia de la diabetes (%) Nmero de personas con diabetes (en millones) Prevalencia de tolerancia a la glucosa Nmero de personas con tolerancia a la glucosa (en millones) 6, 246, 7,5 308, 2025 7,3 380, 8, 418,

Fuente: Atlas de la diabetes de 2006 de la FID

REPERCUSIN CARDIOVASCULAR

En el caso de individuos genticamente predispuestos, la obesidad y el sedentarismo conducen a la resistencia a la insulina, estado que precede a la diabetes tipo 2 y que suele acompaarse de otros factores de riesgo cardiovascular como la dislipemia, la hipertensin y factores protrombticos. La frecuente asociacin en un mismo individuo de estos factores de riesgo es lo que se denomina el sndrome metablico. La evidencia clnica de resistencia a la insulina incluye la obesidad abdominal, hipertensin arterial leve, elevacin ligera de los triglicridos, disminucin del colesterol HDL, ligera elevacin del colesterol LDL y, en algunos casos, hperglucemia leve. El reconocimiento de este sndrome es fundamental para la prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular que constituye la causa de muerte en dos tercios de los pacientes diabticos.
Tabla 2

CLASIFICACIN DE LA OMS SEGN EL IMC

Factores de riesgo.

ATP III 2001 (3 o ms de cualquiera de los criterios. =102 en hombres =88 en mujeres

IDF III 2005 AHA/NHLBI 2005 (1er criterio ms almenos (3 o ms de cualquiera 2 de los criterios). de los criterios). =94 en hombres =80 en mujeres =100 o diabetes tipo 2 =130 PAS o =85 PAD* <40 en hombres o <50 en mujeres* =150* =102 en hombres =88 en mujeres =100 =130 PAS o =85 PAD& <40 en hombres o <50 en mujeres& =150* 71

Circunferencia cintura (cm)

Glucosa en ayunas(mg/dl). =110 Presin arterial (Mg.) Colesterol HDL (mg/dl). Triglicridos (mg/dl). =130 PAS o =85 PAD <40 en hombres o <50 en mujeres =150

ATP III: The Adult Treatment Panel III of the National Cholesterol Education Program. IDF= International Diabetes Federation. AHA/NHLBI: American Heart Association and National Heart, Lung, and Blood Institute. * o tratamiento especfico para la anormalidad. & o tratamiento farmacolgico para la conduccin.

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca El riesgo de mortalidad de los pacientes diabticos es el mismo que el de los no diabticos que han sufrido un infarto de miocardio (alrededor del 20%) y este riesgo se triplica entre aquellos diabticos que sufren infarto. Por esto, no resulta sorprendente que la expectativa de vida de un paciente al que se le diagnostica de diabetes tipo 2 se reduzca en un 30%. Cuando un diabtico contrae una enfermedad cardiovascular, la mortalidad es mucho mayor que los no diabticos. Estos datos han llevado a que diversas instituciones cientficas, como la American Heart Association, hayan declarado la diabetes como uno de los principales factores de riesgo cardiovasculares. Por otro lado los pacientes diabticos tienen una mayor probabilidad de presentar un sndrome coronario agudo o, incluso, muerte sbita de forma silente. Por ello, es esencial detectar la aparicin inicial de enfermedad cardiovascular en estos pacientes. Una de las principales razones del mal pronstico de los pacientes con diabetes y cardiopata isqumica es la mayor prevalencia de la denominada miocardiopata diabtica (disfuncin ventricular y insuficiencia cardaca). La diabetes aumenta tambin el riesgo de arterioesclerosis carotdea. Alrededor del 13% de los pacientes diabticos de ms de 65 aos ha sufrido un accidente cardiovascular. La mortalidad por accidente cardiovascular es casi el triple entre los pacientes diabticos.

COMPLICACIONES NO CARDIOVASCULARES

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La prevalencia de las distintas complicaciones no cardiovasculares vara en funcin del tipo de diabetes, tiempo de evolucin y grado de control metablico. Se estima que un 32% de los diabticos presentan retinopata, un 25% neuropata y un 23% nefropata6. La retinopata diabtica afecta entre el 15 y el 50% de los pacientes con diabetes tipo 2. A largo plazo, todos los pacientes con diabetes tipo 1 y el 60% de los pacientes con diabetes tipo 2 presentarn retinopata diabtica. La nefropata es una complicacin frecuente en estos pacientes, especialmente en la diabetes tipo 1. La diabetes aumenta 25 veces el riesgo de padecer insuficiencia renal y, en Espaa, al diabetes constituye la primera causa de inclusin en programas de hemodilisis.

IMPORTANCIA DE LA PREVENCIN SECUNDARIA

Los pacientes diabticos constituyen un grupo de alto riesgo para contraer enfermedades cardiovasculares, con un riesgo de mortalidad similar al de aquellos con enfermedad cardiovascular declarada. Esto se debe a la mayor prevalencia de otros factores de riesgo en esta poblacin y al efecto de la propia diabetes sobre la macro y la microcirculacin. Por ello, los distintos documentos de consenso y guas de prctica clnica de las sociedades cientficas recomiendan aplicar a los pacientes diabticos las

Prevencin de enfermedades cardiovasculares: Diabetes mismas medidas de control de los factores de riesgo coronario que las recomendadas en prevencin secundaria para los pacientes no diabticos

CRITERIOS DIAGNSTICOS

Hasta despus de 1985 no se clarifican y unifican los criterios diagnsticos ni la nomenclatura empleada. A partir de esa fecha y tras diversas adaptaciones, la situacin se clarifica y unifica en cuanto a los puntos de corte de glucemia elegidos, tanto en situacin basal como tras el estmulo con sobrecarga de glucosa oral. Debido al crecimiento de informacin disponible sobre la historia natural de la DM, en la de sus diferentes etiologas y en el conocimiento de la fisiopatologa de sus complicaciones crnicas obliga a efectuar nuevas revisiones de los criterios diagnsticos y a una reclasificacin de la DM.
Tabla 3

VALORES DIAGNSTICOS DE DIABETES MELLITUS Y OTRAS CATEGORAS DE HIPERGLUCEMIA segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS ) y la American Diabetes Association (ADA) 2003 Categora glucemia Normoglucemia ADA OMS

Fuente OMS

Criterios diagnsticos Glucemia Ayunas <110mg/dl + 2h despus TTGO <140 mg/dl GPA <100 mg/dl Glucemia Ayunas <110mg/dl + 2h despus TTGO <140 mg/dl GPA !100 mg/dl Glucemia Ayunas <126mg/dl + 2h despus TTGO <200 mg/dl Glucemia Ayunas !126mg/dl o 2h despus TTGO !200 mg/dl Glucemia ayunas !126 mg/dl 73

Glucosa alterada en ayunas ADA Intolerancia a la glucosa Diabetes Mellitus ADA

2h despus TTGO: 2 horas despus de la sobrecarga oral de glucosa
14,26

OMS OMS

RECOMENDACIONES PARA EL CRIBADO DE LA DIABETES MELLITUS

La ADA establece la recomendacin de efectuar el cribado de diabetes en sujetos asintomticos y sin diagnstico previo de alteraciones en la homeostasis de la glucosa en dos casos:

En todos aquellos sujetos con una edad > 45 aos. Si el resultado es normal debera de repetirse cada 3 aos.

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

En edades inferiores o con ms frecuencia (anual) en los sujetos: 2 Obesos (IMC ! 27 Kg/m ). Familiares de primer grado de sujetos con diabetes. Historia clnica de diabetes gestacional o macrosoma. Historia clnica de hipertensin arterial. Valores de HDL " 35mg/dl y/o triglicridos ! 250 mg/dl. Alteraciones previas cmo tolerancia disminuida a la glucosa o glucemia alterada en ayunas 6.

Para realizar el cribado se aconseja la valoracin de la glucemia plasmtica en ayunas mediante la realizacin de la prueba de la tolerancia a la glucosa oral. Esta prueba se basa en la sobrecarga oral de glucosa de 75gr y realizar una determinacin de glucemia plasmtica a las 2 horas de la sobrecarga. La prueba es positiva si la glucemia plasmtica a las 2 horas ! 140mg/dl.

CLASIFICACIN DE DIABETES MELLITUS

Diabetes mellitus tipo 1 Anteriormente denominada diabetes mellitus insulinodependiente o juvenil. En la clasificacin actual se divide en dos subtipos: Diabetes mellitus tipo 1A: aproximadamente 1 de cada 10 pacientes con diabetes presenta este tipo de DM. Es una enfermedad inmuninflamatoria crnica en la que existe una destruccin selectiva de las clulas del pncreas mediada por linfocitos T activados. Suele aparecer en edades entre 10-12 aos. Aunque tambin puede diagnosticarse una DM1 de caractersticas autoinmunes en personas de ms de 35-40 aos. Conocida como DM tipo LADA (Latent Autoinmune Diabetes of the Adult). Mayoritariamente causada por factores genticos. Diabetes mellitus tipo 1B o idioptica. Se conoce poco sobre su etiologa, evolucin y pronstico. Son pacientes que precisan de insulinizacin inicial.
74

Diabetes mellitus tipo 2 Anteriormente se denominaba diabetes mellitus no insulinodependiente o del adulto 8 por encima de los 40 aos). Supone el 80-90% de todos los casos de DM, afecta a un 6-10% de la poblacin espaola y constituye un problema sociosanitario y econmico de primera magnitud ya comentado en la introduccin. Esta enfermedad es causada por un disfuncin de las clulas y/o unos factores de riesgo: Edad ! 45 aos. Sobrepeso (IMC ! 25). Historia familiar de diabetes. Inactividad fsica.

Prevencin de enfermedades cardiovasculares: Diabetes Etnia / raza. Historia de diabetes gestacional. Hipertensin arterial (!140/90 mmHg en adultos). Colesterol HDL "35 mg/dl o triglicridos ! 250mg/dl. Sndrome de ovario poliqustico. Historia de enfermedad vascular.

Los individuos con diabetes tipo 2 tienen alteraciones ms graves de los factores de riesgo coronarios que los de tipo 1. Diabetes gestacional Es aquella diabetes que se diagnostica por vez primera durante el embarazo. La diabetes gestacional afecta alrededor de 4% de todas las mujeres embarazadas. Esto corresponde a 135,000 casos de diabetes gestacional anualmente en los Estados Unidos de Amrica. No sabemos qu causa la diabetes gestacional, pero tenemos algunos indicadores. La placenta sostiene al beb mientras crece. Las hormonas de la placenta ayudan al desarrollo del beb, pero esas mismas hormonas impiden la accin de la insulina en el cuerpo de la madre. Este problema se llama resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina impide que el cuerpo de la madre use la insulina. Puede necesitar hasta tres veces ms insulina. La diabetes gestacional comienza cuando el cuerpo no es capaz de producir y usar toda la insulina que necesita para el embarazo. Sin suficiente insulina la glucosa no puede separarse de la sangre y convertirse en energa. Para diagnosticar este tipo de diabetes se hace una prueba de cribado (test OSullivan con 50gr de glucosa). La prueba es positiva cuando la glucemia plasmtica es !140mg/dl. Esta prueba se realiza de manera universal a toda gestante entre las 24-28 semanas y en el primer trimestre si existen factores de riesgo, como historia de macrosoma fetal, polihidramnios, historia familiar de DM, obesidad o en mujeres con edad ! 35 aos. La prueba que confirmar el diagnstico de diabetes gestacional ser una prueba de tolerancia a la glucosa oral con 100gr de glucosa oral con 4 determinaciones de glucosa en sangre (0, 1, 2, 3h). Esta prueba ser positiva si 2 valores son ! a 0=105, 1h=109, 2h=165 y 3h=145 mg/dl 6.

75

OBJETIVOS Objetivo General

Evitar las descompensaciones agudas, prevenir o retrasar las complicaciones tardas de la enfermedad, disminuir la mortalidad y mantener una buena calidad de vida. El tratamiento de la hiperglucemia debera contemplarse como parte de un abordaje integral del conjunto de factores de riesgo que presentan estos pacientes.

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

Objetivos especficos

Conseguir niveles ptimos en las siguientes determinaciones analtica (Tabla N4).

Tabla 4

Objetivo Perfil glucmico Glucemia prepandrial Glucemia posprandial Glucemia al acostarse HbA1 Perfil lipdico Colesterol Total LDL HDL Triglicridos Presin arterial En insuficiencia renal 80-120 mg/dl* 80-140 mg/dl* 100-140 mg/dl* <7 % ("6.5** %) < 175 mg/dl " 100 mg/dl (" 70**mg/dl) > 45 mg/dl (varones) > 55 mg/dl (mujeres) < 150 mg/dl < 130/85 mmHg < 125/75

* Sangre capilar. 1 ** Segn The European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD)

Tratamiento

La dieta y el ejercicio sern parte fundamental del tratamiento de la diabetes. La educacin diabetolgica que recibe el paciente por parte de enfermera es esencial para conseguir los objetivos teraputicos, para una mejor calidad de vida y retrasar la aparicin de las complicaciones de la propia enfermedad.
Dieta 76

Las recomendaciones dietticas debern adaptarse a cada individuo para conseguir los objetivos generales del tratamiento. Hay que considerar que la obesidad es muy frecuente en los diabticos tipo 2 y, por tanto, uno de los principales objetivos ser la reduccin ponderal. El contenido calrico de la dieta deber ajustarse en cada individuo en funcin de su IMC y la actividad fsica que desempee habitualmente. La dieta de un diabtico ha de ser: Baja en caloras si hay obesidad. Restringida en alimentos ricos en azcares. Limitada en alimentos ricos en polisacridos. Restringida en alimentos ricos en cidos grasos saturados y colesterol.

Prevencin de enfermedades cardiovasculares: Diabetes No abusar de alimentos ricos en protenas. Rica en fibras. Fraccionada en diferentes ingestas (de 3 a 5 al da) Administrada con regularidad horaria. Adaptada si hay otros factores de riesgo (hipertensin, insuficiencia renal, hiperlipemia dislipemia...).

Repartimiento calrico: Hidratos de Carbono: 50-60% del total de la energa diaria. 15% Simples (leche, fruta y verduras). 85% Complejos (arroz, pasta, cereales, legumbres, pan y patatas). Lpidos: 30-35% del total de la energa diaria. Protenas: 15% del total de la energa diaria. Repartimiento en porciones (al da): Almidones: Proporcionan energa, vitaminas y minerales y fibra comestible. De 6 a 11 porciones9. Preferiblemente integrales.
Tabla 5

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Verduras: Proporcionan vitaminas, minerales y fibra comestible. De 3 a 5 porciones. Comer crudas o cocinadas todos los das.

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

Tabla 6

Frutas: Proporcionan energa, vitaminas y minerales y fibra comestible. De 2 a 4 porciones. Mejor comer la fruta en vez de beber el jugo de la fruta.

Tabla 7

78

Prevencin de enfermedades cardiovasculares: Diabetes

Leche y yogur: Proporciona energa, protenas, calcio, vitaminas y minerales. De 2 a 3porciones. Mejor si es bajo en grasa.

Tabla 8

Protenas: Carne, aves, huevos, quesos, pescados y tofu. Ayudan a reconstruir los tejidos y los msculos. De 2 a 3 porciones. (3 onzas son 85 gramos, 2 onzas son 57 gramos y 4 onzas son 115 gramos).

Tabla 9

79

Grasas y aceites: Hay que comer pequeas cantidades ya que contienen muchas caloras.

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

Tabla 10

Comidas dulces: comer pequeas cantidades. Contienen muchas caloras i valor nutritivo escaso.

Tabla 11

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Las formas de cocinar los alimentos tambin nos pueden ayudar a disminuir el nmero de caloras y la calidad de colesterol ingerido. Por lo que es ms recomendable cocinar al vapor, plancha, horno y asado y evitar fritos y estofados. La bebida ms aconsejable es el agua. Se aconseja beber de 1 litro a 15 litros al da en forma de agua, infusiones t o caf. El alcohol aporta 7kcal/gramo a parte del azcar que se le aade en algunas bebidas alcohlicas. Est permitido el vino, una copa en las comidas principales. La sacarina, el aspartamo y el ciclamato son los edulcorantes no nutritivos ms aconsejables.

Prevencin de enfermedades cardiovasculares: Diabetes

Ejercicio

El ejercicio fsico adems de constituir un pilar fundamental en el tratamiento de los pacientes diabticos, contribuye a prevenir el desarrollo de diabetes durante la vida adulta. En los pacientes con una diabetes tipo 2 el ejercicio moderado y regular de como mnimo 30 minutos al da, segn aconsejan todas las guas de prctica clnica. Es muy beneficioso, puesto que disminuye la glucemia al aumentar la sensibilidad a la insulina, mejora el perfil lipdico, reduce la presin arterial, contribuye a la reduccin ponderal y mejora el estado cardiovascular. Disminuye la frecuencia cardaca en reposo, aumenta el volumen sistlico y la disminucin del trabajo cardaco. Adems, proporciona una mejor sensacin de de bienestar y calidad de vida. El principal inconveniente del ejercicio en los pacientes diabticos es la hipoglucemia, que puede ocurrir varias horas despus y debe condicionar el ajuste de la pauta teraputica. Los pacientes con diabetes tipo 1 con mal control metablico, y en especial tras un ejercicio anaerbico, puede producirse una descompensacin hiperglucemia o incluso cetosis 4.
Tabla 12

RIESGOS QUE COMPORTA EL EJERCICIO FSICO EN PACIENTES CON DIABETES

Hipoglucemia, si el paciente es tratado con insulina. o hipoglucemiantes orales Inducida por el ejercicio De inicio tardo tras el ejercicio (6-15h despus). Hipoglucemia, despus de un ejercicio agotador. Hiperglucemia y cetosis en pacientes con dficit de insulina. Desencadenamiento o exacerbacin de enfermedades cardiovasculares. Cardiopata isqumica Arritmia Muerte sbita Empeoramiento de las complicaciones tardas de la diabetes. Retinopata proliferativa Hemorragia vtrea Desprendimiento de retina Nefropata Aumento de la proteinuria Nefropata perifrica Lesiones de tejidos blandos y articulaciones Nefropata del sistema nervioso autnomo Disminucin de la respuesta cardiovascular al ejercicio Disminucin de la capacidad aerobia mxima Deterioro de la respuesta a la deshidratacin Hipotensin postural. 81

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca El programa de ejercicio debe planificarse de forma individual en funcin de la capacidad fsica del paciente y de los riesgos potenciales.
Farmacolgico

Existen varios frmacos para el tratamiento de la diabetes tipo 2 y algunos pacientes realizan una terapia combinada.
Hipoglucemiantes orales

Estimulantes de la secrecin de la insulina: Sulfonilureas (Glibenclamida, glicacida, glimepirida...). Se consideran frmacos de primera eleccin en el tratamiento de la diabetes tipo 2 cuando no existe sobrepeso asociado. Biguanidas (metformina). Tienen menso riesgo de hipoglucemias. Es el nico frmaco para el tratamiento de la DM 2 que hasta el momento ha demostrado disminuir la morbimortalidad cardiovascular. Repaglinida y nateglinida son de accin rpida y corta duracin. Reduce la hiperglucemia pospandrial. Inhibidores de las alfaglicosidasas: Acarbosa y miglitol producen una demora en la digestin de los hidratos de carbono, reduciendo as los niveles de glucemia pospandrial.

Insulina

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La insulina es una hormona que segregan las clulas beta, que se encuentran dentro del pncreas. Con cada comida, las clulas beta liberan insulina para ayudar al organismo a utilizar o almacenar la glucosa sangunea que obtienen de los alimentos. En las personas que tienen diabetes tipo 1, el pncreas ya no fabrica ms insulina. Las clulas beta han sido destruidas y la persona necesita inyectarse insulina para poder utilizar la glucosa de los alimentos. Las personas con diabetes tipo 2 s producen insulina, pero el organismo no responde adecuadamente a esa hormona. Algunas personas con diabetes tipo 2 necesitan tomar medicamentos para la diabetes o inyectarse insulina para ayudar a sus organismos a que utilicen la glucosa para obtener energa. La insulina no puede administrarse en pastillas porque se destruira durante la digestin, al igual que las protenas de los alimentos. La insulina debe inyectarse en la grasa subcutnea para que penetre en la sangre. Existen muchas clases de insulina para distintas situaciones y estilos de vida. Esos tipos de insulina difieren en la forma en que estn elaborados, la forma en que actan dentro del organismo y el precio. La insulina se fabrica en el laboratorio para que sea idntica a la insulina humana, o bien es de origen animal (porcino). La disponibilidad de la insulina de origen animal en el futuro es incierta.

Prevencin de enfermedades cardiovasculares: Diabetes

Tabla 13

Frmacos orales para el tratamiento de la diabetes disponibles en Espaa Dosis diaria (mg) Vida media (horas)

Sulfonilureas Glibenclamida Gliclazida Glisentida Glipizida Gliquidona Glimepirida Clorpropamida Glinidas Repaglinida Nateglinida Biguanidas Metformina Inhibidores de las -glucosidasas Acarbosa Miglitol Tiazolidinadionas Rosiglitazona Pioglitazona Inhibidores DPP-IV (Gliptinas) Sitagliptina Vildagliptina Combinaciones Metformina + Rosiglitazona Glimepirida + Rosiglitazona Metformina + Pioglitazona Metformina + Vildagliptina

2,5-15 40-240 30-120 2,5-15 2,5-15 15-90 1-6 125-500 1.5-6 180-540 850-2550 75-300 75-300 4-8 15-30 100 100 2000 + 8 4+8 1700 + 30 2000 + 100

10 10-12 16 4 2-4 1-2 8 36 1 1,5 7 3 3 3 3-4 5-6 12 3

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Complicaciones

Las complicaciones se dividen en agudas y crnicas

Agudas

Pueden ser por causa de hperglucemia o hipoglucemia. La hperglucemia es el exceso de glucosa en sangre y se asocia a alteraciones metablicas ms o menos graves. Estas suelen manifestarse con poliuria, polidipsia, agotamiento, nauseas y vmitos. A niveles muy altos pue-

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Tabla 14

Perfil farmacocintico de las insulinas actualmente comercializadas en nuestro medio. El perfil farmacocintico de las mezclas fijas de insulina se obtiene de la superposicin de la insulina rpida o ultrarrpida correspondiente y la insulina NPH

den evolucionar al coma diabtico, en cetoacidosis en la DM 1 y hiperosmolar en la DM 2. La hipoglucemia es la complicacin aguda ms frecuente. Es el resultado del descenso de los niveles de glucemia por debajo de los niveles normales. Se manifiesta con sudoracin, taquicardia, palidez, temblor, sensacin de hambre, mareo, alteraciones de la conducta
Crnicas 84

Son las que afectan a los tejidos del organismo, suelen ser irreversibles y se asocia a la hperglucemia crnica. Hay que prevenir las complicaciones cardiovasculares que puede ocasionar la diabetes cmo la hipertensin, la hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia. Retinopata como causa ms importante de la ceguera. Nefropata que puede llegar a Insuficiencia renal crnica. Neuropata. Pie diabtico.
Actuacin de enfermera

El objetivo de enfermera, es conseguir que el enfermo diabtico mantenga el mejor control metablico posible de acuerdo con sus necesidades, que disminuya otros factores de riesgo que puedan agravar el pronstico de la enfermedad (la hipertensin,

Prevencin de enfermedades cardiovasculares: Diabetes

Tabla 15

Tipos de insulina comercializadas en Espaa

Inicio

Pico 1 h. 3 h.

Duracin 5 h. 8 h. 18 h. 24 h.

Ultrarrpida Rpida Intermedia Prolongada

15 min. 30 min.

1-2 h. 6-10 h. 1 h. 1-24 h.

Presentacin y Nombre comercial Lispro (Humalog pen)* Aspart (NovoRapid fp)* Glulisina (Apidra solostar)* Regular (Actrapid inn) ** NPH ( Humulina NPH pen)** NPL (Humalog NPL pen)* Glargina (Lantus optiset, opticlik y solostar)* Detemir (Levemir fp e inn)*

(*) Anlogos de insulina (**) Insulinas humanas

Tabla 15

Mezclas de Insulina comercializadas en Espaa

Regular + NPH Lispro + NPL Aspart + NPA

30 + 70 25 + 75 50 + 50 30 + 70

Humulina 30/70 pen, Mixtard 30 inn ** Humalog Mix 25 pen* Humalog Mix 50 pen* NovoMix 30 flexpen*

(*) Anlogos de insulina (**) Insulinas humanas

la dislipemia, el tabaco, el sedentarismo) y que consiga el grado mximo de autonoma en la autocuidado y autocontrol, sin perder el equilibrio entre la vida activa i laceptacin de su enfermedad y los controles.

QU VALORAR EN EL PACIENTE

Aspectos psicolgicos de adaptacin a la enfermedad. Tenemos que tener en cuenta que el diagnostico de una enfermedad crnica crea ansiedad tanto en el paciente como en la familia. Las reacciones emocionales que puede provocar pueden ser: choque inicial, negacin de la enfermedad, rebelda, negociacin o regateo y la desmoralizacin. Todo ello hasta llegar a la aceptacin a la realidad. La durada de cada una de estas etapas ser variable y depender de los recursos personales del propio paciente y de su entorno. Aspectos sociofamiliares. Condicionante fundamental que puede ser positivo (estimulo, soporte, motivacin, ayuda) o bien negativo (sobreproteccin, aislamiento, segregacin en ciertas actividades). Siempre conviene implicar algn miembro de la familia. La adaptacin a la enfermedad es uno de los primeros objetivos a cumplir. La adaptacin se define como el equilibrio entre la asimilacin y

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca la acomodacin y, por lo que conseguir un soporte familiar adecuado facilitar el proceso de adaptacin. Recursos econmicos y situacin laboral. Capacidad de aprendizaje. No siempre est relacionada con el nivel cultural, pero es un factor que se tendr que tener en cuenta a la hora de escoger el material educativo y el lenguaje que utilizaremos Habilidad prctica. Es necesaria para las tcnicas de autocuidado, autoanlisis, inyeccin de insulina, cura de los pies Conocimientos previos sobre la diabetes. La mayora de pacientes saben alguna cosa de la diabetes, ya sea a travs de relaciones personales, familiares o experiencias conocidas. A veces se tienen conceptos negativos o errneos. Hay que conocer sus ideas y a partir de ellas trabajarlas. Relacin con los sanitarios. Las experiencias previas del paciente, positiva o negativas, en relacin con el personal sanitario influirn en el nivel de confianza y en el grado de empata que se consiga. Hbitos alimentarios. La comida tiene un papel fundamental en la vida de las personas. Hay que conocer que representa para el paciente y que concepto tiene de la palabra dieta. Si se quiere conseguir un buen cumplimiento, se tienen que saber los gustos y costumbres del paciente para cambiar slo lo imprescindible. Ejercicio fsico. Es importante valorar la capacidad fsica del diabtico y tambin sus preferencias. La aceptacin de la pauta de ejercicio es mejor si se puede incluir dentro de sus actividades habituales 3.
Educacin diabetolgica

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La educacin sanitaria del paciente diabtico es un elemento bsico del tratamiento sobre la cual se establecen la alimentacin, el ejercicio y los frmacos. Por eso, hay que valorar su importancia e iniciar las actividades educativas des del momento del diagnstico, antes que aparezcan los factores de riesgo. La educacin individual es la base fundamental del proceso educativo y hay que dedicarle los recursos necesarios para asegurar su cualidad y continuidad. La educacin grupal es un mtodo de refuerzo de los conceptos y actitudes aprendidas en la educacin individual. Condiciones bsicas para ofrecer la educacin sanitaria
Fases de la educacin diabetolgica

Se puede estructurar en tres fases: Fase inmediata o de contenidos imprescindibles: Qu es la diabetes; plan diettico y conceptos dietticos bsicos; tcnicas de inyeccin de insulina; autoanlisis en sangre; reconocimiento de las hipoglucemias y consejo antitabaco. Fase de ampliacin o continuidad con contenidos bsicos: Cura de los pies; actuacin en situaciones agudas (diarreas, fiebre, vmitos); ampliacin de la dieta; ejercicio y mantenimiento del peso; normas de actuacin delan-

Prevencin de enfermedades cardiovasculares: Diabetes te de deportes, viajes; medidas higinicas (boca, vista); anticoncepcin y complicaciones tardas. Fase de aprofunimiento. Educacin ptima: Manejo de las tablas de equivalencias i/o raciones; autorregulacin de la dosis de insulina 3. Autoanlisis: Hay que valorar las cifras de glucemia del cuaderno de autocontrol, comprobar el mtodo de autoanlisis, reforzar la importancia de las determinaciones de autoanlisis para mejorar el autocuidado y el buen control y comprobar, que grado de comprensin de los resultados de autoanlisis que tienen el paciente y el uso que hace de ello. Exploracin fsica: Debe comprender la glucemia capilar en ayunas o dos horas despus de las comidas. Hay que pesar al paciente en cada visita, para observar si ha perdido o aumentado peso. Control de la Tensin arterial. Examen de las zonas de puncin de los autoanlisis. Inspeccin de la higiene bucal (caries, gingivitis) y de los pies (alteracin de la piel, pulsos pedos y sensibilidad). Exploraciones complementarias: segn protocolo del centro hay que pedir analticas de sangre, electrocardiograma y fondo de ojo.

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

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FACTORES DE RIESGO. HIPERTENSIN

Sonia Galn Fernndez. Herrera Trnchez ngeles.

INTRODUCCIN

La hipertensin arterial (HTA) es un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) responsable de una morbimortalidad cardiovascular elevada 1,2. En los paises desarrollados la prevalencia de HTA afecta casi al 40% de los adul3,4 tos . En Espaa la prevalencia de HTA en la poblacin general adulta es de un 35% aproximadamente, llegando al 40% en edades medias y a ms del 60% en los mayores de 60 aos 5,6. El aumento de la esperanza de vida, la obesidad 7 y los mejores tratamientos disponibles para el control de la HTA podran contribuir a elevar la prevalencia de HTA en los prximos aos 4,8. Segn el estudio Framingham, existe una asociacin directa entre presin arterial y riesgo cardiovascular 9. Asimismo, est demostrado que la asociacin de HTA con otros FRCV (diabetes, obesidad, tabaquismo,etc.) aumenta el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares (ECV) Es por ello, que la educacin para la salud se configura como uno de los instrumentos preventivos para actuar sobre dichos FRCV favoreciendo los cambios en el estilo de vida. En toda esta tarea educativa, el personal de enfermera tiene un papel importante, "al actuar como primer eslabn en la relacin con el paciente" para realizar tanto prevencin primaria como secundaria. Una valoracin holstica del individuo nos ayudar a intervenir de manera integral en todos los aspectos relacionados con el buen control de la HTA y los FRCV asociados, ayudando a una modificacin de las conductas.

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DEFINICIN DE OBJETIVOS

Alcanzar valores de presin arterial (PA) por debajo de 140/90 mmHg y <130/80 mmHg en hipertensos diabticos, con enfermedad cerebrovascular, cardiovascular o enfermedad renal. Detectar otros FRCV asociados e instaurar medidas para adoptar cambios de estilos de vida saludables.

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Ayudar a mantener el mximo cumplimiento teraputico. El propsito de estos objetivos es mejorar la salud cardiovascular y la calidad de vida de las personas reduciendo la morbimortalidad que se deriva de ella.

DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

Segn la Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin (SEH-LELHA), la clasificacin de la PA en adultos es la siguiente:

Categora ptima Normal Normal alta HTA grado1 (leve) HTA grado2 (moderada) HTA grado3 (grave) HTA sistlica aislada
PAS: presin arterial sistlica. PAD: presin arterial diastlica.

PAS (mmHg) <120 120-129 130-139 140-159 160-179 !180 !140

PAD (mmHg) <80 80-84 85-89 90-99 100-109 !110 <90

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El diagnstico de HTA debe establecerse tras la determinacin de dos tres medidas tomadas en cada visita y, como mnimo en 2 3 visitas separadas en el tiempo. Algunas guas de HTA han unificado el trmino normal y normal alta en prehipertensin. El umbral real de HTA debe ser flexible en funcin del riesgo cardiovascular (RCV) de cada individuo. En la actualidad se sabe que la PAS elevada se comporta como un FRCV igual o ms importante que la diastlica, sobretodo en personas mayores de 50 aos. Actualmente se reconoce que la presin de pulso presin diferencial (diferencia entre presin arterial sistlica y diastlica) es un FRCV en sujetos de edad media y avanzada. Estratificacin y evaluacin del riesgo cardiovascular La estratificacin del RCV de los pacientes hipertensos, es la base para establecer la estrategia teraputica adecuada a cada individuo. Existen varios mtodos para la estimacin del RCV, entre ellos el de las sociedades europeas de hipertensin y cardiologa, las tablas del SCORE, (Systematic Coronary Risk Evaluation) o las tablas calibradas de Framingham 10. En ellas se parte de valores de PA normales y sin FRCV hasta valores de PA mayores, con FRCV, lesin de rgano diana trastornos clnicos asociados.

Prevencin de enfermedades cardiovasculares: Hipertensin Medidas de la presion arterial La medida de PA en la consulta es la ms utilizada. Sin embargo, cada vez son ms frecuentes los sistemas de automedida en el domicilio (AMPA) y los sistemas de monitorizacin ambulatoria (MAPA). La MAPA (Fig. 1) es un sistema de monitorizacin ambulatoria de gran utilidad para el diagnstico de la HTA, ya que permite descartar la HTA en el consultorio aislada (o de bata blanca), la HTA ambulatoria aislada o emmascarada, ayudando a la evaluacin de los tratamientos antihipertensivos en cuanto a la eficacia, duracin y efecto de los mismos y nos aporta informacin del perfil circadiano de la PA de cada individuo.
Figura 1

Existen 4 patrones de perfil circadiano en relacin con la PA nocturna y la diurna: Patrn dipper: cuando la PA nocturna disminuye entre un 10% y un 20% con respecto a la diurna. Patrn no dipper: cuando la PA nocturna no desciende adecuadamente (descenso anormal menor del 10%). Patrn dipper extremo: se observa un descenso excesivo de la PA nocturna. Patrn riser: la PA nocturna es ms elevada que la diurna.

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El patrn dipper es el que presenta mejor pronstico mientras que el resto de patrones se asocian con un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares. Segn datos del estudio CARDIORISC-MAPAPRES, la prevalencia del patrn circadiano considerado normal (el perfil dipper) fue aproximadamente del 40%.

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TRATAMIENTO

La estrategia del tratamiento para conseguir el control adecuado de la PA incluye: Tratamiento no farmacolgico dirigido hacia la modificacin de los FRCV. Tratamiento farmacolgico de la HTA y de las patologas asociadas. Una buena educacin sanitaria y un esquema teraputico sencillo optimizan el cumplimiento por parte del paciente. Los 5 grupos principales de antihipertensivos son: diurticos tiazdicos, antagonistas del calcio, inhibidores de la ECA, antagonistas del receptor de la angiotensina y los betabloqueantes. Los betabloqueantes al igual que los diureticos tiazidicos no son el tratamiento ptimo para las personas con sde. metablico o riesgo de diabetes de nueva aparicin. En ocasiones sern necesarios otros frmacos tiles en la reduccin del RCV como los antiagregantes plaquetarios y los tratamientos hipolipemiantes. Hay situaciones en las que existen evidencias a favor de algunos frmacos frente a otros como tratamiento inicial o como parte de una terapia combinada. La decisin en la eleccin del tratamiento antihipertensivo se basa en los valores de la PA y en el RCV total 11, teniendo en cuenta los FRCV del paciente, la presencia de lesin orgnica, la patologa asociada, la presencia de otros trastornos en los que este contraindicado el frmaco de eleccin (I.renal, bloqueo AV 2-3 grado) y la interaccin con otros frmacos. El tratamiento se iniciar con dosis bajas y, en caso necesario, se ir aumentando la dosis o el nmero de frmacos. Para lograr el cumplimiento teraputico, existen combinaciones fijas en dosis bajas, permitiendo administrar dos frmacos en un nico comprimido. La eleccin de frmacos de accin prolongada durante las 24 horas facilitar dicho cumplimiento. Los posibles efectos secundarios de los frmacos son la causa ms importante de incumplimiento teraputico, por lo que es importante instruir muy bien al paciente si queremos alcanzar los objetivos deseados. En algunos casos, cuando los niveles de PA no se pueden reducir, aun habiendo tomado medidas relacionadas con los hbitos de vida y la prescripcin de al menos tres frmacos (uno de ellos un diurtico) en dosis adecuadas, se dice que el paciente tiene hipertensin arterial resistente (HR) o refractaria. Algunas de las causas de HR son: incumplimiento teraputico y de la modificacin de hbitos saludables, consumo de sustancias que elevan la PA, apnea obstructiva del sueo, causa secundaria no sospechada, etc. En estos casos, la derivacin a un especialista en HTA estara indicada ya que, la HR se acompaa a menudo de lesin orgnica subclnica y de un RCV alto.

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ATENCIN CENTRADA EN EL PACIENTE.

La principal herramienta que tiene el personal de enfermera para lograr la prevencin adecuada y el cuidado efectivo de la hipertensin en sus pacientes es crear condiciones de cercana y amplia comunicacin con ellos.

Prevencin de enfermedades cardiovasculares: Hipertensin En esta relacin es importante no olvidar que los pacientes les resulta muy difcil seguir un tratamiento porque les exige cambiar hbitos y renunciar a sus prcticas placenteras. Por ello, es muy importante que la planificacin del tratamiento se realice con plena participacin del paciente, motivndolo a actuar en su propio autocuidado. La labor de enfermera en esta situacin es proporcionar la informacin necesaria y apoyar al paciente para lograr cambios en su estilo de vida 13,22. Actuacin de Enfermera Informar al paciente sobre la hipertensin; factores de riesgo, causas, tratamientos, complicaciones a largo plazo, modificaciones del estilo de vida, relacin entre tratamientos y control de complicaciones. Ensear al paciente a tomarse la presin arterial. Ayudarle a obtener el equipo necesario. Comunicarle las razones de cada tratamiento y medicacin. Ensear al paciente como se toma cada medicacin. Ayudarle a planear pautas de medicacin consistentes con sus actividades diarias. Ensear medidas no farmacolgicas para controlar la hipertensin (ejercicio, control del estrs, supresin del tabaco). Informar sobre los efectos secundarios que se esperan de la medicacin. Informar sobre los efectos secundarios que se deben comunicar a su mdico. Ensearles medidas para prevenir los efectos secundarios (p.ej., suplementos de potasio). Poner en contacto al paciente con servicios sociales apropiados de ayuda econmica. Proporcionar planes dietticos simples y guas de alimento. Ensear al paciente la relacin entre ingesta de caloras, sodio y grasas, y control de la presin arterial y complicaciones. Ayudarle a establecer objetivos realistas de prdida de peso. Poner en contacto al paciente y a los familiares con grupos de apoyo para controlar el peso. Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo entre familias, amigos, compaeros de trabajo, enfermeras, mdico. Dar tiempo al paciente para expresar sus preocupaciones acerca del diagnstico y tratamiento. Ayudarle a identificar sus propias fuerzas. Ayudarle a aprender nuevas capacidades de control del estrs (p.ej., ejercicio, entrenamiento positivo, meditacin, relajacin). Medicin de la tensin arterial El Joint International Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of Hypertension ha establecido seis criterios para asegurar la exacta medicin de la presin arterial 23.

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca El paciente debe estar sentado, con el brazo desnudo, apoyado y colocado al nivel del corazn. No habr fumado ni tomado cafena durante los 30min anteriores. La medicin debe comenzar tras 5min de reposo tranquilo. Se deben usar manguitos de tamao apropiado para asegurar la medicin exacta. La cmara de goma debe rodear al menos las dos terceras partes del brazo. Se dispone de manguitos con distintos tamaos. La medicin debe tomarse con un esfigmomanmetro de mercurio, un manmetro anaeroide recientemente calibrado o un dispositivo electrnico comprobado. Deben anotarse la presin sistlica y la diastlica. Se usar la desaparicin del sonido (fase V) para la lectura diastlica. Deben promediarse dos o ms lecturas. Si las dos primeras difieren ms de 5mm Hg, se harn mediciones adicionales.

Korotkoff defini en 1905 las cinco fases de la presin arterial que suelen emplearse actualmente: Fase I es el sonido de golpeteo inicial que se escucha durante al menos dos latidos consecutivos, y se considera como presin sistlica. La fase II es el intervalo auscultatorio durante el cual los sonidos se hacen siseantes, y crea un perodo de sonidos turbulentos de hasta 40mm Hg, sobre todo en individuos hipertensos. La fase III se caracteriza por la reanudacin de los sonidos. En la fase IV los sonidos se hacen apagados, y la fase V se define por la total interrupcin de los sonidos, lo que se toma como presin diastlica en los adultos24. Recomendaciones Instrucciones: los comportamientos para proteger la salud son actividades que pueden disminuir, ayudar a prevenir o controlar la hipertensin. Podemos acordar con el paciente el inicio de al menos uno de estos comportamientos a la semana:

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Ejercicio fsico (uno de los mejores comportamientos protectores para todas las enfermedades). a) Caminar al menos 3km cuatro veces a la semana, hasta obtener el 75% de la frecuencia cardaca diana. b) Tambin son aceptables la natacin, ejercicios aerbicos de cualquier tipo (frecuencia cardaca diana = 220 edad x 0.75) Nutricin: a) Evitar el sodio y mantener el calcio, potasio, magnesio; ingerir alimentos frescos o congelados en vez de enlatados (p.ej, naranjas, pltanos, brcolis, coles). b) Limitar la ingesta de sodio a no ms de 2g diarios. c) Mantener una ingesta de calcio adecuada, de al menos 1000mg diarios (p.ej. yogurth, suplementos de calcio)*.

Prevencin de enfermedades cardiovasculares: Hipertensin d) Mantener una ingesta de potasio adecuada, de al menos 40 mEq o 1585 mg diarios (perejil, t y fruta fresca). e) Mantener una ingesta de magnesio adecuada, de al menos 375mg diarios. f) Evitar el cerdo (especialmente curado) y las comidas rpidas. g) No beber ms de 2 tazas de caf con cafena diaria (tomar descafeinado). h) No tomar ms de una bebida carbonada diaria (tomar en su lugar zumo de limn al 100% para favorecer una diuresis natural). Relajacin: a) Aumentar la resistencia al estrs mediante ejercicio, relajacin y nutricin. b) EAAAC: evitar el estrs, alterarlo, aceptarlo, acumular resistencia al estrs, modificar la percepcin del mismo. c) Dormir 7 a 8 horas diarias. d) Practicar a diario una tcnica de reduccin del estrs durante aproximadamente 20min (p.ej., yoga, meditacin, relajacin progresiva, ejercicio). e) Desahogar: contar con una persona a la que poder expresar sentimientos.

Hbitos: (sustituir conductas no constructivas por constructivas). a) Reducir el consumo del tabaco o dejar de fumar*. b) No tomar ms de 55 ml de whisky, 225ml de vino o 650ml de cerveza al dia*. c) Mantener peso apropiado para edad, sexo y constitucin corporal.

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

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FACTORES DE RIESGO. OBESIDAD

M Montserrat Cazorla Roca. Rosario Snchez Lomares.

INTRODUCCIN

Es obvio que en los pases occidentales existe una discriminacin social del obeso. Las tasas de mortalidad son ms elevadas en el obeso que en las personas de peso normal, independiente de su edad. La obesidad es un exceso de grasa corporal en relacin con el peso estndar, que viene dado fundamentalmente por la talla, el sexo y la edad. Actualmente es considerada la causa principal de diversas patologas, tanto metablicas (diabetes, hipertensin, hiperlipidemias) como motoras (artrosis, trastornos circulatorios), se la relaciona tambin con algunos problemas psquicos. Segn las estadsticas de Stunkart y cols., en las clases socioeconmicas ms elevadas la obesidad no alcanza a ms de un 5% de los individuos, mientras que en los estratos ms bajos afecta a un 30%. Este hecho puede estar relacionado con la mayor cantidad de alimentos glucolipdicos que, debido a su menor coste, son consumidos por este colectivo. De hecho la American Heart Association ha establecido que la obesidad es el principal factor de riesgo modificable de enfermedad cardaca, por lo tanto, la alta prevalencia de obesidad y su asociacin con complicaciones importantes, supone un problema de salud y alto coste sanitaFoto 1 rio. Datos de la Sociedad Espaola para el estudio de la obesidad (SEEDO 2000), nos informa que el 13,4% de la poblacin general entre 25 y 60 aos tienen IMC >30kg/m2, 11,5% en hombres y 15,2% en mujeres, y especialmente de sobrepeso superando la mitad de la poblacin detectada en Espaa1. El riesgo metablico de la obesidad se debe de forma importante a la distribucin del tejido adiposo, siendo tambin mayor en la obesidad abdominal. Por ejemplo la obesidad se asocia a menudo a la diabetes tipo 2 (75% de diabticos tipo 2 son obesos). Tambin se ha relacionado el predominio de grasa corporal

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca central con la hipertensin arterial, aumento de lpidos plasmticos, accidentes vasculo-cerebrales, infarto de miocardio, sndrome de apneas del sueo. El estudio Framingham resalta el peso corporal como factor de riesgo independiente para la cardiopata isqumica, favorecedor de otros factores de riesgo.2 El incremento del riesgo cardiovascular experimentado por la mujer en la postmenopausia es multifactorial, apareciendo 10 aos ms tarde que en el hombre. Los cambios ocurridos a nivel metablico, tienen un papel relevante. Las alteraciones hormonales que la caracterizan van a dar lugar a una serie de problemas, en los que se incluye el sobrepeso o la obesidad. El dficit estrognico acontecido durante la menopausia conduce a una redistribucin de la grasa corporal, con tendencia a acumularse a nivel visceral y abdominal, lo que provoca alteraciones en el perfil lipdico y una mayor resistencia a la insulina, aumentando el riesgo de padecer diabetes mellitus (DM) y enfermedad cardiovascular. Concretando, la obesidad se relaciona con un aumento de la incidencia de la DM, la hipertensin arterial y la dislipemia configurando lo que denominamos sndrome metablico3 situacin asociada a un elevado riesgo cardiovascular. Por tanto est ms que justificado la labor que enfermera tiene en este campo de la educacin, sea a nivel hospitalario como ambulatorio, deberamos ser conscientes del beneficio que podemos aportar mediante nuestro consejo, educacin, y habilidades para superar la resistencia al cambio. Debemos saber, que no ser nada fcil conseguir cambios en el comportamiento de las personas con sobrepeso u obesas, pues intervienen factores sociales, educacionales, y malos hbitos arraigados en el tiempo; identificar las barreras con las que nos vamos a encontrar es bsico, y nos servir de gran utilidad en cuanto al mantenimiento de los nuevos hbitos adquiridos por el paciente. La mayora de tratamientos propuestos en obesidad, apuntan a la prdida de peso aisladamente, perdiendo la posibilidad de construir hbitos saludables y mejorar la calidad de vida, bajar de peso no es lo nico, verlo de esta manera condena al fracaso. Proponemos abordar el tema, tomando en cuenta a la persona, ntegramente, con sus emociones su lenguaje, su mundo de intereses y relacin, sirvindonos de herramientas tales como la entrevista motivacional 4,5 que contempla lo antes mencionado, y avalada por diversos ensayos clnicos, en los cuales se empleo este tipo de entrevista para conseguir el cambio, encontrndose mejoras significativas en cuanto al IMC, colesterol total, y presin sistlica, adems de ayudar al paciente a saber tomar sus propias decisiones y responsabilidades, frente a los diversos tratamientos actuales, mediante las herramientas necesarias que se le proporcionaran. http://www.mpg.es/archivos/media/guias/guia-clinica-obesidad.pdf
Etiologa y fisiopatologa

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La causa de la obesidad es un balance energtico positivo, que puede ser consecuencia de uno o varios factores interrelacionados, como: Factores genticos, se han identificado varios genes implicados en la aparicin de obesidad aunque no queda muy claro su mecanismo de accin.

Prevencin de enfermedades cardiovasculares: Obesidad Factores ambientales, el aumento de la ingesta en un momento determinado de forma persistente, la reduccin de la actividad, los malos hbitos alimentarios, el abuso de alimentos ricos en caloras pueden desencadenar sobrepeso y obesidad sin necesidad de comer en exceso. Factores psquicos tales como depresin, ansiedad, que pueden influir sobre el apetito. La obesidad endocrina que afecta a menos del 5% de los obesos. Su tratamiento es hormonal, siendo ejemplos de este tipo de obesidad el hipotiroidismo, el sndrome de Cushing, el hipogonadismo, la obesidad asociada a sndromes genticos, Sndrome de Prader-Willi, de Carpenter, y por ltimo el tratamiento prolongado con ciertos medicamentos como pueden ser los antidepresivos, glucocorticoides, insulina y anticonceptivos orales. Existen diferentes teoras relacionadas con la fisiopatologa de la obesidad, una de ellas es la disminucin del metabolismo basal. El gasto energtico es ms elevado cuando la masa magra es superior con relacin a la masa adiposa. As un obeso que tenga poca masa magra tendr un gasto energtico inferior a un obeso con mayor masa magra, aunque los dos tengan igual peso.
Definicin de Objetivos

Proporcionar las habilidades necesarias para conseguir un cambio en la conducta. Lograr que el paciente pierda peso a un ritmo de 0.5 a 1 Kg. por semana, con una dieta equilibrada y adecuada a su patologa. Conseguir un ndice de masa corporal inferior a 25 y un permetro abdominal inferior a 102 cm en varones y 88 cm en mujeres/ o alcanzar el peso deseado. Estabilizar y mantener el peso deseado. Apoyar los cambios conductuales conseguidos.

CLASIFICACIN DE LA OBESIDAD

Existen varias clasificaciones una de las ms utilizadas tiene en cuenta los tipos morfolgicos, en cantidad y distribucin, la masa grasa del varn y la mujer son diferentes, el varn tiene de un 12-20% de grasa y la mujer de 20-30%. En la obesidad androide hay una acumulacin de masa adiposa en la parte superior del cuerpo, una caracterstica de esta obesidad es la hiperingesta. En la obesidad ginoide, se observa un aumento de grasa en la parte inferior del organismo, frecuentemente, se observa en la mujer con actividad ovrica. Algunos autores tambin clasifican la obesidad en hiperplsica, cuando se inicia en la infancia o adolescencia, en la que hay un aumento del nmero de adipocitos rebeldes, con ingestas no desmesuradas y con escasas posibilidades de xito al hacer una dieta para bajar peso. La hipertrfica, es cuando la obesidad aparece en la edad adulta, en ella hay un aumento del contenido lipdico de las clulas del tejido adiposo, esta es menos rebelde que la anterior, en general responde bien a la dieta hipocalrica.

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

OBESIDAD RELACIONADA CON OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

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La relacin entre diabetes y obesidad se da en aproximadamente un 80% de pacientes con diabetes tipo 2. La evolucin de los obesos sera desarrollar primero una intolerancia a la glucosa y ms tarde diabetes tipo2 6,7. El riesgo relativo de diabetes se incrementa en aproximadamente un 25% por cada valor adicional del IMC a partir de los 22kg/m2. Los factores ms importantes en la evolucin desde la obesidad a la diabetes, son un aumento de la oxidacin lipdica y fundamentalmente la duracin de la obesidad, El mecanismo de accin de estos eventos se concreta a travs de una resistencia a la insulina, la glucosilacin de protenas en el plasma y la oxidacin de las LDL. El perfil lipdico del diabtico se caracteriza por escasa variacin en el colesterol total, disminucin del HDL-colesterol, e hipertrigliceridemia. Diabetes y enfermedad coronaria comparten una serie de factores de riesgo que tienden a agruparse en el mismo individuo: Obesidad central, triglicridos elevados, niveles bajos de HDL-colesterol, hipertensin arterial, resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa y un estado pro-inflamatorio y pro-trombtico, a toda esta coincidencia de factores se le denomina sndrome metablico. A este sndrome de orden metablico, ligado a la resistencia de la insulina, se asocia a un mayor riesgo de enfermedad coronaria 8. El perfil lipdico asociado a la obesidad abdominal, hipertrigliceridemia, niveles bajos de HDL-colesterol, aumento de los niveles de apo-liprotena B es probablemente el principal factor contribuyente al aumento de enfermedad coronaria en estos pacientes. Combatir la obesidad supone, por tanto, disminuir la resistencia insulnica y prevenir o mejorar el pronstico de la dislipemia. La hipertensin arterial es tambin uno de los principales factores de riesgo cardiovascular. Existe una correlacin entre obesidad y presin arterial 9. La disminucin de peso en obesos con hipertensin disminuye la presin arterial, En el estudio Framingham, la obesidad se correlacionaba con un aumento de la masa ventricular izquierda y se ha demostrado que una reduccin de un 10% en el peso corporal en un individuo obeso e hipertenso se acompaa no slo de un descenso en sus cifras de tensin arterial, sino tambin del grosor de la pared ventricular y de la masa ventricular 10. La combinacin de obesidad e hipertensin somete al corazn a una sobrecarga sistlica y diastlica, aumentando el riesgo de desarrollar fallo cardaco.

Disponemos de suficientes evidencias en la actualidad que ponen de manifiesto la relacin directa existente entre exceso de peso corporal y mortalidad de origen cardiovascular.

Enfermedad coronaria y obesidad

Documentado por los estudios de Framingham y Manitoba,11,12 la asociacin existente entre la obesidad y cardiopata isqumica tras un perodo de seguimiento de

Prevencin de enfermedades cardiovasculares: Obesidad 26 aos, siendo esta asociacin ms marcada en individuos menores de 50 aos. Un IMC alto mostraba una asociacin significativa con el desarrollo de infarto de miocardio, insuficiencia coronaria y muerte sbita, esta relacin era independiente de la edad, niveles de colesterol, cifras de tensin arterial, tabaquismo, hipertrofia ventricular izquierda, e intolerancia a la glucosa. En el NursesHealth Study 13, una ganancia de peso entre 5y 8kg ya aumentaba el riesgo de enfermedad coronaria, y una ganancia de peso de 20kg o ms aumentaba el riesgo en 2,5 veces en comparacin con el de las mujeres que mantenan su peso con un rango de 5kg.

CONTROL DE LA OBESIDAD Dieta

El tratamiento eficaz para la obesidad es la dieta combinada con el incremento del ejercicio. En principio se intenta conseguir un balance energtico negativo, la dieta debe hacerse de forma equilibrada, para ello deben rechazarse todas aquellas dietas que supongan un desequilibrio alimentario, adems se adaptar a patologas asociadas que el paciente pueda presentar como seria el caso de un paciente obeso, con diabetes, hipertensin y/o dislipemia. Otro punto a tener en cuenta es que la prdida muy rpida de kilos, supone una recuperacin de peso an ms rpida, cuando se vuelve a una alimentacin ms rica en energa. Energa, la reduccin deber ser entre el 10-25% de la energa de su alimentacin habitual. Un ejemplo sera, a un enfermo que consume una dieta de 2.500 kcal/da, puede aplicarse una reduccin de 625kcal. El aporte energtico debe reajustarse en el transcurso del tratamiento. Protenas, asegurar un aporte proteico adecuado por lo contrario podra aumentar la prdida de la masa activa. Las recomendaciones se cifran entre el 15-20% del aporte energtico. Glcidos, El aporte de glcidos debe constituir del 50-55% de las caloras totales aproximadamente, evitando los glcidos solubles y fomentando los ricos en almidones y fibras. Para realizar una dieta equilibrada, no pueden estar exentos dichos componentes. Las dietas pobres en glcidos disminuyen el peso a corto plazo, debido a que estos influyen en el equilibrio hdrico del organismo y lo que se reduce son los lquidos. Lpidos, las recomendaciones son del 30% del aporte energtico. Es importante proporcionar pocos cidos grasos saturados, siendo el 40% de origen animal y el 60% restante de origen vegetal. La relacin entre los distintos Lpidos ser: 2/3 Insaturados y el tercio restante saturados. Fibras alimentarias, su ventaja es producir saciedad, a la vez que favorece el trnsito intestinal, y aumentan la excrecin de colesterol. Vitaminas y minerales, cuando las dietas son muy estricta, inferiores a 1.500kcal, deben complementarse con minerales y vitaminas.

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca Alimentos desaconsejados: azcar, confituras, jaleas, miel, chocolate, cacao, pastelera, frutos secos, aguacates, aceitunas, carnes grasas, charcutera, conservas de carnes, pescados en aceite y escabeche, caldos grasos purs instantneos, sopas de sobre, beicon, manteca de cerdo, chicharrones, quesos grasos, quesos fermentados, yogur azucarado, queso fresco con frutas y azcar, bebidas refrescantes azucaradas, alcohol: cervezas, licores, aperitivos, vinos, etc. Alimentos permitidos: Carnes: buey, ternera, caballo, cerdo magro, carnes desgrasadas, en general. Aves: pollo, pintada, pavo, paloma. Caza: Conejo, pescados, moluscos, crustceos, leche semi-desnatada, yogures sin azcar, quesos desnatados sin azcar, huevo. Verduras en general, frutas frescas, caf, t, infusiones. Aguas minerales, especias y condimentos. Es de gran importancia recordar que los alimentos permitidos deben consumirse en la cantidad adecuada para no provocar desequilibrios alimentarios. Como ya se mencion anteriormente esta dieta se adaptar a patologas asociadas que el paciente pueda presentar como seria el caso de un paciente obeso, con diabetes, hipertensin y/o dislipemia. Ejercicio fsico: eficaz en la prevencin y tratamiento de la obesidad, juntamente con las modificaciones dietticas, favorece el balance energtico negativo, al aumentar el gasto, especialmente si dicho ejercicio es aerbico y se practica de forma regular conseguir la prdida del tejido adiposo. La teraputica mediante el ejercicio fsico adecuado es muy til en obesos que presentan una disminucin de las HDL, en hipertensos, y especialmente en diabticos pues con el ejercicio aumenta el consumo de glucosa. Desde la vertiente psquica tambin es importante ya que acta como relajante. El ejercicio se recomendar de manera individualizada, explicando detalladamente las normas a seguir y precauciones a tener en cuenta, as como manera de actuar en caso necesario, segn el captulo que habla sobre ejercicio fsico.
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Fisioterapia: es aconsejable sobretodo para corregir las malas posturas debidas al sobrepeso. Psicoterapia: es til en la modificacin de la conducta alimentaria mediante la terapia comportamental, y acompaada de apoyo, este apartado se ampliar en la actuacin de enfermera.

ACTUACIN DE ENFERMERA

Para obtener buenos resultados es esencial la motivacin del paciente. Si la demanda proviene del propio paciente el resultado puede ser ms satisfacto-

Prevencin de enfermedades cardiovasculares: Obesidad rio, que cuando la solicitud es indirecta, presionado por el profesional de la salud o algn familiar. En cualquier caso para que la dieta sea aceptada, es necesario que las renuncias que comporta toda restriccin sean compensadas de alguna forma. Una motivacin importante es la salud. Los factores de la motivacin deben ir reafirmndose durante todo el tratamiento, a pesar de ello es frecuente el abandono de la dieta sin llegar al peso deseado. Ser de vital importancia la manera de actuar del profesional de enfermera, que interviene en las visitas para la educacin del paciente, que sepa utilizar adecuadamente herramientas tales como la entrevista motivacional, para conseguir cambios en la modificacin de hbitos. Diversos estudios nos hablan que enseando al paciente a tomar sus propias decisiones y a participar de forma activa en todo el proceso, se traduce en un descenso del IMC del paciente y su mantenimiento.
Entrevista motivacional

La entrevista motivacional (EM) es un modelo de entrevista clnica centrada en el paciente que, fundamentalmente, le ayuda a explorar y resolver ambivalencias acerca de una conducta o hbito insano para promover cambios hacia estilos de vida ms saludables. Facilita que el paciente se posicione hacia el deseo de cambio 13. La EM consta de una serie de elementos tericos y prcticos que tratan de mejorar las habilidades de comunicacin de los profesionales, basandose en cinco principios. Expresar empata. Significa aceptar y respetar al paciente pero no, necesariamente, aprobarlo. Implica un cierto grado de solidaridad emocional intentando comprender sus pensamientos y emociones. el sentir que tiene un apoyo emocional resulta muy til. Desarrollar la discrepancia: lograr que el paciente reconozca dnde se encuentra y dnde querra estar respecto al hbito o conducta a modificar. Interesa aumentar su nivel de conflicto. Evitar argumentar y discutir con el paciente sobre la conveniencia o utilidad de un cambio porque esto le puede crea resistencia Las tcnicas motivacionales se basan principalmente en el respeto al paciente, a sus creencias y escala de valores. Trabajar las resistencias del paciente evitando las actitudes del sanitario que pueden facilitarlas, como: tratar de imponer un cambio por "su bien", plantear implcita o explcitamente que la relacin asistencial conlleva la obligatoriedad de un cambio, reir al paciente ante el no cambio, etc. Apoyar y fomentar el sentido de autoeficacia. Creer en la posibilidad de cambiar es un factor motivacional importante, ya que tiene una gran influencia en la capacidad de iniciar una nueva conducta y en mantenerla. Los resultados previos satisfactorios refuerzan la creencia del paciente en su capacidad para conseguirlo y nuestra ayuda aqu puede estar en analizar con l esos resultados potenciando su positividad. Una buena informacin no es suficiente para provocar cambios. Necesitamos aprender a desarrollar habilidades que nos faciliten trabajar la

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca motivacin de los pacientes, para ello recomendamos a modo orientativo el siguiente artculo. http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol24/suple2/suple6.html

La informacin no es suficiente para provocar cambios, necesitamos aprender a desarrollar habilidades que nos faciliten trabajar la motivacin de los pacientes.

Estadios del cambio

Prochaska y Diclemente, estudiando procesos de cambio en las personas, encontraron que aquellas que consiguen una mejora en sus estilos de vida pasan a travs de una serie de estadios, cada uno con una actitud mental y un tipo de motivacin diferentes. Describieron el modelo de estadios de cambio Tabla n1), tambin llamado rueda del cambio, donde stos se sitan circularmente y no funcionan como etapas en un solo sentido. Refleja la realidad de que, en cualquier proceso de cambio, la persona gira varias veces alrededor del proceso antes de alcanzar un cambio estable.
Tabla 1

MODELO DE ESTADIOS DE CAMBIO SALIDA PREMATURA

Contemplacin INICIO Precontemplacin Recada 104

Determinacin Cambios activos Mantenimiento

CONSOLIDACIN

La ayuda que el profesional puede ofrecer a sus pacientes consiste en facilitar avances hacia el siguiente estadio, conociendo que tienen necesidades y caractersticas diferentes en cada uno de ellos. Podemos identificar en qu fase del proceso se encuentra ayudandole, a ir transitando dentro del crculo hacia el cambio de hbitos y su mantenimiento tal y como se puede apreciar en la tabla n2.

Prevencin de enfermedades cardiovasculares: Obesidad

Tabla 2

TAREAS Y ESTRATEGIAS ADAPTADAS A LOS ESTADIOS DEL CAMBIO

Desviacin del peso

ESTADIOS

TAREAS
Priorizar el hbito y estadiarlo Elaborar mapa de creencias Trabajar la ambivalencia Evitar y trabajar las resistencias Aumentar la autoeficacia y la automotivacin

ESTRATEGIAS
Apoyo narrativo Evitar trampas Reconocer resistencias

Precontemplativo
No ve el problema

EMPATA EMPATA EMPATA EMPATA EMPATA EMPATA

Contemplativo

Ve el problema pero con muchas dudas Dispuesto a cambiar

Aumentar las contraindicaciones entre lo que hace y lo que desea

Lo anterior Diario de salud Hoja de balance

Determinacin Accin

He iniciado el cambio

Que el paciente verbalice el compromiso de cambio Ayudar a elegir la mejor estrategia Desarrollar un plan de actuacin conjunto Aumentar la autoeficacia Informar sobre otros modelos que hayan tenido xito

Hacer sumarios Preguntas activadoras Apoyo narrativo Preguntas activadoras Identificacin conjunta de las situaciones de riesgo y elaboracin de estrategias para afrontarlas. Sealamiento emocional Reestructuracin positiva

Mantenimiento Recada

Mantiene el cambio

Prevenir recadas Aumentar la autoeficacia

Vuelve a la conducta anterior

Reconstruir positivamente y ayudar a renovar el proceso Aumentar la autoeficacia y la automotivacin

Medida de la desviacin del peso, en la consulta de enfermera

Para conocer la desviacin del peso del obeso, se pueden emplear diferentes mtodos, aunque el ndice de Quetelet o ndice de masa corporal (IMC), basado en la relacin peso en kg/talla m2, es reconocido como referencia Internacional.

ndice de Quetelet o IMC = peso (kg) / (talla (m))2

En el adulto se considera actualmente que el intervalo IMC asociado al mnimo riesgo de salud se sita entre 18.5 y 24.9 kg/m2. De 25 a 29,9 se trata de sobrepeso, y a partir de 30 estamos ante un caso de obesidad, denominndose obesidad mrbida si es mayor de 40.

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Foto 2

Manual de Enfermera en Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

Tabla 3

CLASIFICACIN DE LA OMS SEGN EL IMC IMC

Clase 0: Normopeso Clase I: Sobrepeso Clase II:: Obesidad II Clase III: Obesidad III Clase IV: Obesidad mrbida

< 25
25 - 29 30 - 34 35 - 39 ! 40

Permetro abdominal

La circunferencia de la cintura es la medida de ms utilidad para determinar el contenido de grasa abdominal, definida a partir de valores de circunferencia de cintura >102cm en varones y >88cm en mujeres.

Permetro abdominal no debe ser superior a 102cm en varones y 88cm mujeres

Medida del permetro abdominal

Se realizar con una cinta mtrica tradicional. El individuo estar en reposo, relajado y de pie. Se desabrochar la ropa y el cinturn que pueda comprimir su abdomen. Se le solicitar que relaje el abdomen. La medida se realizar en el punto medio entre la ltima costilla y la cresta ilaca y el ombligo, en el momento en que la persona respira lentamente y expulsa el aire.

Instrucciones para tomar bien las medidas,se pedir al paciente, que inspire normalmente. Expulse todo el aire y contenga la respiracin mientras se mide la cintura. Medir en la zona donde el abdomen se ensancha ms. Generalmente, coincide con el ombligo.
106 Recomendaciones

Antes de proponer una dieta para reducir peso, siempre tendremos en cuenta otras patologas asociadas que el paciente puede presentar, con el fin de adaptarlas a cada necesidad. El nivel econmico y cultural tambin es otro factor a valorar. Recomendar el fraccionamiento de la dieta en varias tomas, de 5 a 6 veces por da, ya que mejora la tolerancia a la glucosa y reduce el colesterol plasmtico, reduciendo adems la necesidad de picar. Se proporcionar al paciente un men tipo y una lista de equivalencias, adems de la relacin de alimentos aconsejados, limitados o prohibidos, acompaado todo ello de la informacin necesaria para que mantenga una dieta equilibrada y comprobacin de su comprensin.

Prevencin de enfermedades cardiovasculares: Obesidad Coccin de los alimentos. La dieta debe ser variada, dentro de los lmites de restriccin grasa. La coccin a utilizar debe ser al horno, vapor, hervido, plancha, papillote, preparacin con poco aceite. Aceite, se debe consumir un total de 2 cucharadas soperas al da debido al aporte de cidos grasos esenciales que proporciona. Agua recomendar ingesta de agua durante y entre comidas, la cantidad a tomar se determinar segn cada paciente, valorando otras patologas asociadas. Se remarcar que el agua no engorda y se puede tomar en cualquier momento. Sus beneficios son: aumentar diuresis, mejora del transito intestinal, facilita la eliminacin de catabolitos por el rin y previene una posible calculosis renal. Se aconsejar comer despacio masticndo bien los alimentos. Lavndose los dientes posteriormente, Foto 2 para as evitar el picar. El control ser semanal o quincenal indispensablemente, para obtener buenos resultados. La prdida de peso debe ser alrededor de 0.5 a 1kg por semana, en las dos primeras semanas la prdida de peso es ms rpida debido a la prdida de agua y electrlitos. Si el exceso de peso es exagerado, hay que ir haciendo una adaptacin de la dieta, ya que el organismo se adapta a la misma y el descenso de peso es nulo, si por el contrario se pierde ms peso de la cuenta, se puede aumentar discretamente la dieta. Cuando el paciente llega al peso acordado, se inicia la dieta de mantenimiento. La fase de mantenimiento durara entre 8-12 semanas, se basa en un aumento paulatino de la energa hasta alcanzar un equilibrio y conseguir llegar a un punto en que lo que se ingiere no representa un aumento de peso, en esta fase el control del peso se debe intensificar. Llegado este punto el paciente debe haber conseguido, una reeducacin de sus hbitos alimentarios, que deben perdurar durante toda su vida, deber controlar su peso semanalmente con el fin de actuar rpidamente en caso de aumento. Se le informar de que cualquier cambio en sus hbitos de vida puede inducir un aumento de peso Invitar al paciente a realizar actividad fsica de forma regular es fundamental para su salud y le permitir la recuperacin de la masa magra. En el caso de que se tome medicacin para adelgazar, explicaremos como tomarla, adems de cmo acta y todos los efectos que produce.

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA OBESIDAD Indicaciones de la ciruga baritrica

En un grado de obesidad: IMC>40 o IMC entre 35-40, pero que presenten una o ms comorbilidades importantes, diabetes2, HTA, apneas del sueo. Fracaso en dos o ms intentos previos de prdida de peso en centros de garanta y con control durante al menos 5-6 meses. Edad >18 aos y < a 55 Riesgo quirrgico: no debe ser superior del riesgo de mantenerse en el peso actual. No debe presentar patologas hepticas, renales, cardacas, etc.
Ciruga baritrica tipos

Se denomina ciruga baritrica a cualquiera de las intervenciones quirrgicas sobre el aparato digestivo que tienen por objeto la reduccin ponderal bien obligando a reducir drsticamente el volumen alimentario capaz de ser ingerido, provocando mala absorcin de alimentos. Tcnicas quirrgicas: Restrictiva: consiste en crear una zona gstrica muy reducida, de unos 35cc o poco ms. La prdida de peso se consigue a causa de la ingesta de muy bajo volumen, el resto del estmago se separa quirrgicamente o mediante un grapado, o alguna vez se extirpa. Malabsortiva: se practica un tipo de ciruga que asla del transito intestinal entre uno y cuatro metros de intestino delgado,de este modo la absorcin de los nutrientes es incompleta, eliminndose por las heces una cantidad considerable de glcidos y lpidos, pero tambin indeseablemente de protenas, elementos qumicos, esenciales y vitaminas. Mixtas: combinan las dos tcnicas anteriores.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

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Estos deberan estar siempre prescritos por el profesional de la salud, los actualmente ms utilizados son: Orlistat, que acta inhibiendo la lipasa pancretica y disminuyendo la absorcin de la grasa alimentaria en un 30% aproximadamente, aumentando el nmero de deposiciones, hay que tener en cuenta la disminucin posible de la absorcin de las vitaminas liposolubles y otros medicamentos que el paciente este tomando Sibutramina, es una betafeniletilamina cuya accin es la de inhibir selectivamente la recaptacin de serotonina, y noradrenalina. Provocando una disminucin del apetito, aumento de la saciedad y consecuentemente una reduccin de la ingesta energtica. Tambin se produce un aumento de la termognesis. Si el paciente esta tomando medicacin para su cardiopata, estos medicamentos sern prescritos por el cardiologo.

Prevencin de enfermedades cardiovasculares: Obesidad

BIBLIOGRAFA 11. Aranceta J, Prez C, Serra L, Ribas L, Quiles J, Vioque J, Foz M Prevalencia de la obesidad en Espaa: Estudio SEEDO97. Med Clin (Barc) 1998; 111:441-445. 12. Morillas C, Martnez ML, Hernndez A. Obesidad y riesgo cardiovascular. Lnea de comunicacin 2005; 20: 245-250 13. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of metabolic syndrome among US adults: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002; 287:356-359. 14. Carels RA, Darby L, Cacciapaglia HM, Konrad K, Coit C, Harper J, Kaplar ME, Young K, Baylen CA, Versland A. Psychology Department, Bowling Green State University, Bowling Green, OH 43403, USA. 15. Annette M OConnor, Dawn Stacey, France Lgar. Coaching to support patients in making decisions needs to be tailored to individuals, and integrated with existing health system. Editorials Downloaded from BMJ 2008;336:228-9 16. Arrizabalaga JJ, Calaas A, Vidal J, Masmiquel L, Daz MJ, Garcia Luna PP, Moner S, Moreiro J, Moreno B, Ricart W, Cordido F, Gua de practica clnica para el manejo del sobrepeso y la obesida de en personas adultas. Endocrinol Nutr 2003; 50(supl.4): 1-38 17. Golag A, Felber JF. Evolution from obesity to diabetes. Diabe Metab 1994; 20: 3-14. 18. Girman CJ, RhodesT, MicheleM, Pyrl K, Kjekshus J, Pedersen TR, Beere PA, GottoAM, Clearfield M. The metabolic syndrome and risk of major coronary events in the Scandinavian Simvastatin Survival Study and the Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study. Am J Cardiol 2004; 93: 136-141 19. Himeno E, Nishino K, Nakashima Y, et al. Weight reduction regresses left ventricular nassregardless of blood pressure level in obese subjets. Am Heart J 1996; 131:313-319 10. Fuster V, Ambrose John A, Ross R, Topol E Arteriosclerosis coronaria y enfermedad arterial coronaria. Ed Springer Science 1997; 17: 296-298. 11. Christopher J O'Donnel y Roberto Elosua. Factores de riesgo cardiovascular. Perspectivas derivadas del Framingham Heart Study. Rev Esp Cardiol 2008; 61: 299 - 310 12. H B Hubert. The Importance of Obesity in the Development of Coronary Risk Factors and Disease: The Epidemiologic Evidence. 13. Annual Review of Public Health 1986;7: 493-502. Willet WC, Manson JE, Stampfer MJ, et al. Weigth, Weigth change, and coronary heart disease in women: risk with in the normal weigth range. Jama 1995; 273:461-465 14. Coulter A, Ellins J. Efectiveness of strategies for informing, educating, and involving, patients. BMJ 2007; 335:24-7. Libros recomendados 11.- P. Cervera, J. Claps, R. Rigolfas. Alimentacin y Dietoterapia. McGRAW-HILL.Interamericana. 4 edicin 12.- William R.Miller. Stephen-ronick.Entrevista motivacional, preparar para el cambio de conductas aditivas. Ed.Paids.

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CONSUMO DE ALCOHOL
Anna Gibert Rabassa. Margarita Crespo Planas.

INTRODUCCION

El alcohol no es un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) como tal sino que estara incluido dentro de las medidas higinico dietticas.
Importancia del alcohol

En cuanto a su ingesta

La ingesta de alcohol forma parte de nuestra cultura desde hace aos, se valora como un hbito normal. Su enorme difusin esta relacionada con el sabor de la sustancia y con las respuestas psicolgicas positivas que induce, es una forma de engrase social, algo de lo que no hay que prescindir si se consume con moderacin y no hay razones mdicas, psicolgicas o personales que lo desaconsejen. El consumo sin control de bebidas alcohlicas interfiere en la salud fsica y/o mental del individuo, as como en sus responsabilidades sociales, familiares u ocupacionales debido a que pueden provocar adiccin1.

En cuanto a su efecto beneficioso

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Al alcohol se le atribuyen efectos beneficiosos en relacin con las enfermedades cardiovasculares, por contener etanol, que consumido con moderacin (1030gr al da y en las comidas) se ha observado que eleva las concentraciones de HDL colesterol en sangre. En cantidades equivalentes de bebidas alcohlicas, el vino tiene mejor efecto protector a la hora de desarrollar enfermedades cardiovasculares por su riqueza en ciertos componentes no alcohlicos, derivados de la piel y las semillas de la uva, como los flavonoides, ms abundantes en el vino tinto, a los que se les atribuyen propiedades antitromboticas y antioxidantes2. El beneficio de las propiedades cardiosaludables del vino se da en las poblaciones de elevado riesgo cardiovascular en cuanto a la edad, es decir en hombres mayores de 40 aos y mujeres mayores de 50 aos (hasta esta edad no se ha comprobado su efecto beneficioso). Sin embargo, en gente joven es superior el riesgo al beneficio, hay pautas menos arriesgadas y ms efectivas para mantener el corazn sano, como la dieta equilibrada, el ejercicio fsico y el abandono del tabaco3.

Prevencin de enfermedades cardiovasculares: Consumo de alcohol

DEFINICIN DE OBJETIVOS

Los objetivos de enfermera en relacin al alcohol consistiran en: Identificar el uso saludable del alcohol y diferenciarlo de las pautas de bebida caractersticas del abuso (en estos casos se derivara al paciente al servicio especializado) Manejar su consejo y recomendacin valorando las ventajas (que poblacin se puede beneficiar de sus propiedades cardiosaludables) e inconvenientes de su consumo. Este consejo se ara de forma individual e integral para cada paciente, teniendo en cuenta: edad, sexo, factores psicolgicos, otras patologas y si posee otros FRCV. En ningn caso vamos a promover el consumo de bebidas alcohlicas como un instrumento para la prevencin cardiovascular.

DESARROLLO DE CONTENIDOS

El valor energtico del alcohol es de 7 Kcal/g, estas caloras no tienen ningn valor nutritivo. Se metaboliza en el hgado dando lugar a cidos grasos. Cuando se ingiere en cantidades excesivas y excede la capacidad metablica, se excreta como tal, por los pulmones y la orina. El alcohol etlico o etanol es el componente psicoactivo fundamental de las bebidas alcohlicas. Los grados representan el porcentaje de alcohol de una bebida. El mayor o menor efecto de las bebidas alcohlicas sobre el organismo depende de su graduacin, de la cantidad tomada, del momento del da (en las comidas o fuera de ellas), de la mayor o menor costumbre, de las circunstancias fsicas (grado de salud, uso asociado a frmacos) y psicolgicas (estado de nimo, expectativas, compaa) en que se ingiere.

Tipos de bebidas alcohlicas

Las bebidas alcohlicas se agrupan en tres tipos: Bebidas fermentadas. Se producen cuando se deja reposar determinados vegetales y frutas de gran contenido en azcar durante un largo perodo de tiempo a una temperatura apropiada. En estas circunstancias algunos organismos que se encuentran en el aire y en la superficie de la fruta transforman el azcar en alcohol. Bebidas destiladas. La destilacin consiste en hervir bebidas fermentadas. Al eliminarse por el calor parte del contenido de agua, se eleva el porcentaje total de alcohol. As se obtienen los licores, que suelen oscilar entre los 25 y 50, a los que se suele aadir algunas sustancias (aromas, azcar o agua) para hacerlos ms suaves y agradables al paladar. Bebidas alcohlicas sin alcohol. Se trata fundamentalmente de cervezas que se anuncian como carentes de alcohol, pero que tienen un contenido alcohlico de 0,8 a 1. En concreto tres latas de cerveza sin alcohol equivalen a un vaso de vino o a medio de whisky4.

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca Bebidas fermentadas (entre 5 y 15) Verms y aperitivos 16-24 Cava 12 Vino 11-12 Cerveza 4-5 Sidra 3 Bebidas destiladas (entre 25-60) Ron 40-80 Whisky 40-50 Coac 40 Ginebra 40 Vodka 40 Ans 36 Pacharn 28 Bebidas alcohlicas sin alcohol (entre 0,5-1) Cerveza sin alcohol 0,8-1
CANTIDADES DE BEBIDAS ALCOHLICAS QUE SUMINISTRAN 20gY 30g DE ALCOHOL

Bebida alcohlica
Cerveza Sidra Cava Vino tinto Vino fino Licores Whisky, coac, ginebra Anises

20 g
500 ml 568,2 ml 217,4 ml 201,6 ml 149,7 ml 108,7 ml 62,5 66,6 ml 58,1 ml

30g
750 ml 852,3 ml 326,1 ml 302,4 ml 224,5 ml 163,1 ml 93,7 100 ml 87,2 ml

Repercusiones negativas del abuso de alcohol

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A nivel psicopatolgico: Se relaciona con el abuso de alcohol la depresin, la ansiedad crnica, los celos patolgicos y la adiccin al juego. A nivel fsico: El consumo excesivo y crnico de alcohol genera problemas diversos de salud en el organismo. 1. Patologa del aparato digestivo. Tracto gastrointestinal: lcera gastro-duodenal, inducidas o agravadas por el alcohol debido al aumento de secrecin cida del estmago debido a esta sustancia.

Prevencin de enfermedades cardiovasculares: Consumo de alcohol Alteracin heptica: Riesgo de hepatopata (cirrosis heptica y hepatopata alcohlica). 2. Patologa cardiovascular. Es menos frecuente que la del aparato digestivo y puede manifestarse en forma de: Hipertensin, que, de hecho, es tres veces ms frecuente en los alcohlicos que en las personas normales. El efecto hipertensor del alcohol es independiente de la edad, del sexo y del consumo de sal y de tabaco. La miocardiopata alcohlica, por definicin, es una forma de miocardiopata (MCP) dilatada que ocurre como consecuencia del consumo excesivo de OH durante largo tiempo. Los efectos del OH sobre el corazn parecen depender de la dosis, pero la relacin no es lineal. El umbral para el desarrollo de MCP tambin es ms bajo en las mujeres, pero no se han dilucidado las razones de esta mayor sensibilidad al OH. Se reconocen dos fases en la evolucin natural de la MCP alcohlica: una etapa asintomtica, que se caracteriza por crecimiento aislado del ventrculo izquierdo con disfuncin diastlica o sin ella, y una etapa clnicamente manifiesta durante la cual sobreviene la alteracin sistlica, con signos y sntomas de insuficiencia cardiaca5. 3. Malnutricin. El alcohol adems de disminuir el apetito, al proporcionar al organismo caloras vacas, afecta la capacidad del hgado para almacenar y producir determinadas sustancias que son indispensables para la salud. Enfermedades carenciales (Avitaminosis) por la falta de aporte de alimento o la dificultad del organismo para absorber y poder utilizar lo que se come. El alcohol acta sobre los riones como un diurtico, se produce ms orina y se elimina agua necesaria para el organismo. 4. El sistema nervioso. Algunas de las alteraciones ms frecuentes son: dficit de memoria y las disfunciones sexuales. 5. Signos externos reveladores de la dependencia del alcohol: enrojecimiento de la cara y de las zonas expuestas a la luz (mejillas, nariz y manos), el temblor de las manos, la lengua sucia (blanca) y el enrojecimiento de las conjuntivas de los ojos.

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Indicadores clnicos y mtodos biolgicos del consumo de alcohol

Instrumentos que tienen como finalidad centrarse en medidas observables u objetivas para detectar el consumo abusivo del alcohol, distintos de la entrevista con el paciente que puede estar influida por el autoengao. Indicadores clnicos: En la cara (rojez facial, acn hipertrfico de la nariz, lengua sucia, etc). En las manos (temblor, rojez de las palmas, etc).

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca En el trax (araas vasculares, ginecomastia, etc). Otros sntomas: incapacidad para concentrarse, confusin mental, mala memoria para acontecimientos recientes, alucinaciones, temblor de manos, insomnio y pesadillas, cefaleas al despertar, tos crnica y nuseas y vmitos matutinos. En la historia clnica pueden constar sntomas, patologas y situaciones relacionadas frecuentemente con el alcohol, como: Enfermedades frecuentes con periodos de baja laboral cortos y repetidos, visitas reiteradas a centros de urgencias con sntomas no especficos, accidentes de trafico o laborales frecuentes, hipertensin moderada o grave, problemas gastrointestinales, depresin, ansiedad o estrs, disfunciones sexuales, abuso de alcohol asociado con el de tabaco y otras drogas. Estos indicadores clnicos a veces resultan ms precisos que los marcadores biolgicos. Mtodos biolgicos: Los mtodos ms comunes son la deteccin del nivel de alcohol en sangre (para detectar intoxicacin aguda) y los anlisis peridicos de laboratorio del funcionamiento heptico y del volumen corpuscular medio de los hemates (para evaluar el abuso de alcohol y la alcoholizacin crnica). Pruebas de alcoholemia Se utilizan para detectar presencia de alcohol en los fluidos corporales: orina, sangre, sudor, saliva o aliento. De todos ellos, la concentracin de alcohol en la sangre, medida con el alcoholmetro, es la forma ms objetiva y fiable para evaluar la intoxicacin etlica, pero se utiliza ms, por su mayor sencillez, la determinacin de alcohol en el aire espirado, medida con el etilmetro. Esta prueba es til para conocer en un momento puntual y de modo orientativo el grado de impregnacin etlica, pero no la adiccin. El alcohol en el aire espirado sera la prueba de deteccin y el alcohol en sangre la de confirmacin. El perodo de deteccin del alcohol en el organismo oscila entre las 3 y las 24 horas posteriores a su consumo. Por ello ante un resultado positivo slo se puede conocer la existencia de un consumo reciente, pero no de un consumo crnico, dependiente o abusivo. Marcadores biolgicos El consumo excesivo y crnico de alcohol se ha asociado con elevaciones de las transaminasas, de los triglicridos y del colesterol, as como con un aumento del cido rico. Los dos marcadores ms estudiados, aunque no son especficos del alcoholismo, son la Gamma-Glutamil Transpeptidasa (GGT) y el volumen corpuscular medio (VCM). La GGT es un pptido enzimtico que experimenta un aumento de la tasa cuando el hgado est sometido a un proceso patolgico. Es el marcador de alcoholismo ms sensible y por ello, ms utilizado en la actualidad. La GGT,

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Prevencin de enfermedades cardiovasculares: Consumo de alcohol cuando se obtiene una puntuacin por encima de 50 unidades/litro en el hombre y de 40 unidades/litro en la mujer, puede ser reveladora de la existencia de un consumo abusivo de alcohol, siempre que no haya alteraciones hepticas debidas a causas ajenas a la bebida (obesidad, diabetes, pancreatitis, cncer heptico, etc). La GGT tiende a normalizarse a las 5-6 semanas de dejar de consumir bebidas alcohlicas. El VCM es un parmetro clnico relacionado con el tamao de los hemates. Es ms til en los bebedores excesivos no alcohlicos. La elevacin del VCM por encima de 94 micras cbicas es decir, el aumento del tamao de los hematessuele estar presente en el 50-80 % de las personas que llevan consumiendo durante 5-10 aos una dosis de alcohol superior a 60 g/da. El VCM se normaliza a las 12 semanas de abstinencia. Lo que determina un origen alcohlico de una hepatopata es el cociente GOT/GPT, si este cociente es superior a 1 y especialmente entre 1,5 y 2 es indicativo de esta posibilidad. Otro mtodo es la Transferan Deficiente de Carbohidratos (CDT) es un marcador con mayor sensibilidad y especificidad porque los niveles de CDT no reflejan las enfermedades hepticas no relacionadas con el alcohol, esto supone una ventaja sobre el resto de los marcadores bioqumicos. El punto de corte de la CDT se sita en 20 u/l en hombres y en 25 u/l en mujeres. La CDT se normaliza a las 2-3 semanas de abstinencia. Mtodo de coste elevado para ser generalizado. Los marcadores no constituyen un parmetro muy fiable porque pueden estar alterados por la posible influencia de otras patologas mdicas y porque no resultan sensibles al consumo excesivo de alcohol cuando no hay una enfermedad heptica asociada. Hay que combinarlos con el resto de los instrumentos de evaluacin. De este modo pueden funcionar adecuadamente como validacin de las respuestas a las entrevistas y a los cuestionarios y como complemento de la historia clnica y de la exploracin fsica.

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Cuestionarios

Los cuestionarios de alcoholismo tienen como objetivo la deteccin precoz del consumo abusivo de alcohol en la poblacin general, as como el diagnstico de confirmacin del alcoholismo en un contexto clnico. No debemos olvida la tendencia de muchos pacientes a distorsionar las respuestas, debemos tomar cautela con los resultados. Cuestionario breve de alcoholismo (CBA) (Feuerlein,1976) Para la poblacin en general.

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

PREGUNTA / RESPUESTA

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11- Padece usted ltimamente con frecuencia de temblores en las manos? S No 12- Padece usted ltimamente con frecuencia de nuseas, sobre todo por la maana? S No 13- Mejoran el temblor matutino y las nuseas si bebe algo de alcohol? S No 14- Padece usted en los ltimos tiempos de fuerte nerviosismo? S No 15- En las pocas de mayor consumo de alcohol, Ha comido menos? S No 16- Ha tenido frecuentes pesadillas o trastornos del sueo en los ltimos tiempos? S No 17- Se encuentra tenso e inquieto cuando le falta alcohol? S No 18- Tiene usted, tras haber bebido los primeros vasos, un deseo irresistible de seguir bebiendo? S No 19- Padece de lagunas de memoria despus de haber bebido mucho? S No 10- Tolera actualmente menos cantidad de alcohol que antes? S No 11- Ha tenido alguna vez remordimientos de conciencia (sentimientos de culpa) despus de haber bebido? S No 12- Ha probado algn sistema para controlar la bebida (por ejemplo, no beber antes de determinadas horas)? S No 13- Le lleva a beber su trabajo? S No 14- Le han hecho ya alguna consideracin acerca de sus ingestas de alcohol en su puesto de trabajo? S No 15- Es usted menos trabajador desde que bebe? S No 16- Le gusta a usted beber regularmente un vasito o copa cuando est solo? S No 17- Pertenece usted a un crculo de amistades en el que se bebe mucho? S No 18- Se siente usted ms seguro y responsable cuando ha bebido? S No

Prevencin de enfermedades cardiovasculares: Consumo de alcohol

19- Posee usted en casa o en el trabajo un pequeo depsito escondido con bebidas alcohlicas? S No 20-Bebe usted alcohol para poder soportar mejor las situaciones de tensin o para olvidar los disgustos y las preocupaciones? S No 21-Se han encontrado ya usted o su familia, en alguna ocasin, en dificultades econmicas a causa de su consumo de alcohol? S No 22-Ha tenido usted conflictos por conduccin de vehculos o manejo de mquinas bajo efectos del alcohol (sanciones, accidentes de trfico o laborales, etc.)? S No Punto de corte: 5. A mayor puntuacin, mayor probabilidad de problemas con el alcohol. Si se alcanza una puntuacin superior a 4 revela que podran existir problemas relacionados con el consumo de alcohol. Respuestas afirmativas = 1 punto (excepto los tems 3, 7, 14 y 18 que tienen un valor de 4 puntos). La puntuacin del cuestionario va de 0 a 34 puntos6.

ACTUACIN DE ENFERMERA

Delimitar el uso saludable del alcohol y diferenciarlo de las pautas de bebida caractersticas del abuso. Aspectos cuantitativos: El objetivo es establecer lmites de consumo de riesgo y consumo perjudicial. Actualmente se utiliza la Unidad de Bebida Estndar (UBE) que equivale a 10 g de alcohol puro. Un vaso de vino o una caa de cerveza, tomados con la pauta de medida de un bar, equivalen a 10 g (1 UBE), una bebida destilada a 20 g (2 UBE). Una botella de vino son 70 g. Debemos registrar el computo semanal global y tambin la distribucin de dicho consumo (no es lo mismo ingerir 210 g semanales a razn de 30 g diarios que consumirlos en fin de semana con abstinencia del resto de das).

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LIMITES ESTABLECIDOS DE CONSUMO MXIMO DE ALCOHOL PARA LA POBLACIN ADULTA SANA Y BIEN ALIMENTADA

Tipo de consumo
Seguro (con das alternos sin alcohol) De riesgo Perjudicial

Poblacin
Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres

Cantidad
0-40 gr/da 0-20 gr/da 41-60 gr/da 21-40 gr/da Ms de 60 gr/da Ms de 40 gr/da

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

Aspectos cualitativos

El control de la bebida en las personas que hacen un uso adecuado de est relacionado con reforzadores positivos: sabor de la bebida, disfrutar de un rato de ocio o celebracin de algo agradable, acompaamiento de una buena comida, engrase social. Beber en compaa y en las comidas es un signo saludable, los dems comparten el efecto gratificante del alcohol y ejercen un control implcito sobre el riesgo de abuso. Las personas que pueden presentar problemas con la bebida no beben para estar bien, sino para no sentirse mal, se busca un efecto psicoactivo (eufrico). Beber alcohol cuando una persona se siente deprimida, ansiosa, irritada o culpable es contraproducente porque el riesgo de adiccin es alto, independientemente de la cantidad ingerida7.

CRITERIOS DE ABUSO, ADICCIN, TOLERANCIA Y DEPENDENCIA FSICA Abuso - Uso superior a la norma aceptada. - Consumo en circunstancias no habituales. - No hay adiccin. - Preocupacin por la adquisicin de alcohol. - Uso compulsivo a pesar de las consecuencias adversas. - Patrn repetido de uso y recadas. - Necesidad de aumentar la dosis para alcanzar el mismo efecto. - Prdida de efecto a una dosis concreta. - Cuadro estereotipado de signos y sntomas al cesar el consumo: sndrome de abstinencia. - El consumo de alcohol provoca la desaparicin del sndrome de abstinencia.

Adiccin

Tolerancia Dependencia fsica

ARGUMENTOS CLAVE 118

Consejos o recomendaciones de bebidas alcohlicas en general: Los consejos sobre el consumo de bebidas alcohlicas deben ser abordados de forma individual para cada paciente, teniendo en cuenta las ventajas e inconvenientes que este consumo puede proporcionarle. En ningn caso vamos a promover el consumo de bebidas alcohlicas como un instrumento para la prevencin cardiovascular. No es apropiado aconsejar a los abstemios que beban vino, pero no hay ningn motivo para prohibrselo a los adultos que suelan consumirlo ya con moderacin (mximo de 30-40 g de alcohol/da en varones y de 20-30 g en mujeres) y no est contraindicado. El beneficio de las propiedades cardiosaludables del vino se da en las poblaciones de elevado riesgo cardiovascular en cuanto a la edad, es decir en hombres mayores de

Prevencin de enfermedades cardiovasculares: Consumo de alcohol 40 aos y mujeres mayores de 50 aos (hasta esta edad no se ha comprobado su efecto beneficioso). Sin embargo, en gente joven es superior el riesgo al beneficio, hay pautas menos arriesgadas y ms efectivas para mantener el corazn sano, como la dieta equilibrada, el ejercicio fsico y el abandono del tabaco. Consejos o recomendaciones de bebidas alcohlicas respecto a los distintos FRCV:

En HTA:

En la mayor parte de estudios se ha observado que el incremento del riesgo de padecer HTA ocurre a partir de consumos superiores a 30 g/da de alcohol. Por ello en pacientes hipertensos se debe reducir el consumo a no ms de 20-30 g/da de alcohol en varones y menos de 10-20 g/da en mujeres.

En hipertrigliceridemia:

Como otras fuentes de carbohidratos, el alcohol puede incrementar los triglicridos sricos, por lo que las bebidas alcohlicas estn contraindicadas.

En Obesidad:

Caloras vacas. Reducir el consumo o eliminarlo.

En la anticoagulacin oral crnica:

Un consumo de alcohol moderado de forma habitual no interacciona con el tratamiento anticoagulante, pero el consumo excesivo si, tanto el consumo de forma aguda que potencia el efecto como el consumo de forma crnica que lo inhibe8.

En DM:

Si se recibe tratamiento con insulina o pastillas para la diabetes, se corre riesgo de padecer niveles bajos de glucemia cuando se consumen bebidas alcohlicas. Para no correr riesgos, nunca beber alcohol con el estmago vaco. Se aconseja beber el alcohol con las comidas o despus de un refrigerio. El alcohol puede agravar algunos problemas relacionados con la diabetes como empeorar las enfermedades oculares.

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En la mujer:

El umbral de riesgo para la mujer se sita a un nivel ms bajo que en el hombre porque son ms vulnerables al alcohol debido a su menor peso respecto a los hombres, tiene menor proporcin de agua en el organismo en la que diluir el alcohol y por tener mayor cantidad de materia grasa en los tejido a partir de la pubertad y respecto al hombre, les cuesta ms eliminar el alcohol ya que es una sustancia liposoluble, sus enzimas hepticos metabolizan peor el alcohol. Por ello a igualdad de consumo tienen mayor tendencia que los hombres a sufrir enfermedades hepticas y tener problemas relacionados con el alcohol.

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

BIBLIOGRAFA 11. 1,3,4,6,7 Echebura E. Abuso de alcohol. Editorial Sntesis. 2001 12. Meco JF. Pascual V. Gua de alimentacin cardiosaludable en atencin primaria. Instituto Flora. Ed. Innuo 2007. 15. Meco JF. Pascual V. Gua de alimentacin cardiosaludable en atencin primaria. Instituto Flora. Ed. Innuo 20075. Fuster V, Alexander RW, ORourke RA 11 edicin HURT El corazn. Cardiopata coronaria e hipertensin arterial McGraw-Hill. Interamericana.2006. 18 Bravo M, Iigue A, Daz O, Calvo F. Manual de cardiologa para enfermera. Ed. Alfer 2006. Links: www.secardiologia.es www.fundaciondelcorazon.org www.uned.es/pea-nutricion-y-dietetica-I/guia/cardiovascular/alcoholy.htm www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=3042012

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PROGRAMAS DE PREVENCION Y REHABILITACION CARDIACA

Jos Antonio Mora Pardo

INTRODUCCION

En la actualidad, uno de de los grandes retos que tiene la salud pblica es el dar cobertura a las actividades preventivas necesarias que eviten el agravamiento y recidiva que presentan los pacientes que han sufrido la manifestacin de la enfermedad cardiovascular (Ictus, Infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca...), as como evitar en la poblacin sin manifestaciones clnicas la futura expresin de la patologa aterosclertica (Tabla 1). Esta visin longitudinal de la exposicin crnica a factores de riesgo, desarrollo de enfermedad preclnica y aparicin de complicaciones clnicas nos enfrenta de manera importante al enorme reto preventivo que supone la lucha contra los efectos mrbidos de las enfermedades cardiovasculares (ECV).
Tabla 1

FASES EVOLUTIVAS ENTRE EXPOSICIN A FACTORES DE RIESGO, ENFERMEDAD `PRECLNICA Y APARICIN DE COMPLICACIONES (Visin Longitudinal de los FRC)
Transiciin a enfermedad Desencadenantes de morbilidad

Factores de riesgo
Sin enfermedad

Enfermedad Preclnica
Sin episodios

Eventos mrbidos

Hipertensin Obesidad Colesterol Diabetes Cigarrillos

Hipertrofia HVI Vascular Aterosclerosis Coronaria Carotdea Insuficiencia renal Microalbuminuria

Infarto de miocardio Ictus Arritmia Muerte sbita

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Mecanismos contrarrestradores
Deveraux RB, et al. Circulation 1993; 88 (part 1): 1444-1455

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

OBJETIVOS DE PREVENCION

El Third Joint Task Force of European and other Societes on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice en el ao 20031, as como en la actualizacin de 20072 se recogen cinco aspectos sustanciales que fundamentan la necesidad de trabajar en la prevencin de las ECV: 1. Las ECV constituyen la mayor causa de muerte prematura en los pases europeos, son una importante fuente de enfermedad e invalidez y originan en gran parte los grandes costos de los servicios de salud. 2. La ateroesclerosis es la causa principal de estas patologas, desarrollando sintomatologa y enfermedad durante largos periodos de la vida. 3. La muerte por ECV ocurre frecuentemente de forma sbita, y antes de que se disponga de atencin mdica, de forma que muchas intervenciones no pueden aplicarse o son slo terapeticas. 4. La presencia de ECV se relaciona de manera clara e importante con los estilos de vida y factores fisiolgicos y bioqumicos modificables. 5. La modificacin de los factores de riesgo es una herramienta til para la reduccin del impacto sobre la morbimortalidad en la poblacin con ECV, sobre todo en pacientes de alto riesgo.

Los principales objetivos de la prevencin de las ECV deben ser la reduccin de eventos cardiovasculares mayores (muerte, IAM, Ictus), la disminucin de minusvalas y reduccin de la morbilidad, prolongar la supervivencia y mantener y/o aumentar la calidad de vida.

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Estos objetivos de prevencin deberan dirigirse a todos los grupos de poblacin,3 pero especialmente a grupos de alto riesgo, que en orden decreciente de riesgo podemos clasificar en: 1. Pacientes con enfermedad ateroesclertica establecida. 2. Personas sin diagnstico de enfermedad ateroesclertica pero expuestas a un alto riesgo de sufrirla por presentar una combinacin de factores de riesgo tradicionales con alteraciones muy acusadas de algunos de ellos. 3. Familiares en primer grado de pacientes que han sufrido manifestaciones clnicas de una enfermedad temprana. 4. Para el resto de pacientes que entran en contacto con la clnica, este encuentro puede utilizarse para aprovechar las oportunidades de prevencin individuales. Programas de Prevencin y rehabilitacin cardiaca como herramientas teraputicas Los Programas de Prevencin y Rehabilitacin Cardiaca (P y RC), organizados

Programas de Prevencin y Rehabilitacin cardiaca dentro de equipos coordinados, de intervencin multidisciplinar y multifactorial con el objetivo de mejorar en los pacientes cardiacos su estado fsico, psquico y social, estabilizando, enlenteciendo o revirtiendo la progresin de la enfermedad y los procesos aterosclerticos, y por tanto reduciendo la morbimortalidad y mejorando la calidad de vida, se presentan como herramienta terapetica til para la consecucin de los objetivos de prevencin de las ECV, as como de las secuelas que ellas producen4.

Los Programas de Prevencin Secundaria y Rehabilitacin Cardiaca (PS y RC), organizados dentro de equipos coordinados, de intervencin multidisciplinar y multifactorial se presentan como herramienta terapetica til para la consecucin de los objetivos de prevencin de las ECV, as como de las secuelas que ellas producen.

En la tabla 2 podemos observar los distintos grado de evidencia sobre la eficacia de diferentes medidas y tratamientos para reducir la morbimortalidad cardiovascular segn la gua de prctica clnica en prevencin cardiovascular y rehabilitacin cardiaca de la sociedad espaola de cardiologa3, en la que podemos observar como los programas multifactoriales de PS y RC se recomiendan con un grado de evidencia I, siguiendo la clasificacin del American Collage of Cardiology y American Heart Association (ACC/AHHA).

Tabla 2

GRADO DE EVIDENCIA SOBRE LAS DISTINTAS MEDIDAS Y TRATAMIENTOS PARA REDUCIR LA MORBIMORTALIDAD CARDIOVASCULAR Abstencin absoluta de tabaco Modificacin adecuada de la alimentacin Recomendaciones de ingesta de alcohol Tratamiento con simvastatina, pravastatina y lovastatina Tratamiento con otras estatinas Tratamiento con fibratos Tratamiento con resinas Tratamiento de la Hipertensin arterial Control Hiperglucemia en diabticos Control dislipemia en diabticos Ejercicio fsico Programas multifactoriales de rehabilitacin cardiaca Control obesidad y sobrepeso I II a III I Sin evidencia II b II A I II a II a II a I Sin evidencia

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Velasco, J.A., et al. GPC en Prevencin Cardiovascular y Rehabilitacin Cardiaca de la Sociedad Espaola de Cardiologa. Rev. Esp. Cardiol. 2000; 53: 1095-1020

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca Dada la amplia heterogeneidad de actividades ofertadas por los diferentes centros que realizan programas de P y RC y segn las caractersticas y peculiaridades de los pacientes, se incluirn en programas supervisados efectuados en centros hospitalarios y en algunos casos en recursos de atencin primaria con presencia continua de personal sanitario (mdicos, enfermeros, fisioterapeutas...), o en programas domiciliarios no supervisados en los que tras un perodo corto de aprendizaje en centros especializados los pacientes realizarn individualmente en su domicilio las actividades, siempre asesorados por el equipo en cuanto a la actividad fsica a realizar, consejos psicolgicos y control y manejo de factores de riesgo coronario.

ESTRATIFICACION DE RIESGO

La estratificacin de riesgo del paciente se va a hacer imprescindible e indispensable para la prescripcin del tipo y pautas del programa de actividades en el que va a ser incluido el paciente. Esta clasificacin va a basarse fundamentalmente en la etiologa de la cardiopata, capacidad funcional, umbral de isquemia con manifestaciones tanto elctricas como clnicas, signos de disfuncin ventricular izquierda, presencia de arritmias complejas y situacin hemodinmica. Paralelamente es importante valorar el clculo de riesgo de nuevos episodios agudos, presencia y dificultades para el control de factores de riesgo, as como la posible falta de habilidades del paciente (capacidad de comprensin, nivel educativo, soporte social...).

La valoracin clnica, ecocardiografa y prueba de esfuerzo se hacen necesarios para la estratificacin del riesgo de los pacientes, lo que constituye una condicin imprescindible para comenzar cualquier tipo de programa de P y RC.

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La determinacin de la funcin del ventrculo izquierdo es quizs, el principal factor determinante del riesgo de los pacientes cardiacos, siendo su disfuncin factor de mal pronstico y por tanto de previsin de alto riesgo. Tambin es importante tener en cuenta la severidad y extensin de las lesiones coronarias aterosclerticas, las posibilidades de intervencionismo con tcnicas hemodinmicas o quirrgicas, as como el tamao y localizacin del IAM por su repercusin en la cantidad de miocardio viable y las secuelas producidas por el rea de tejido necrtico tras el evento agudo. El reinfarto se aade como otro elemento que suma evidencia de mal pronstico por prdida de ms miocardio viable y posibilidad de comprometer a la funcin global del ventrculo izquierdo. La ecocardiografa va a poder aportar datos importantes sobre funcin ventricular, localizacin y repercusin de los efectos del IAM mediante valoracin de las alteraciones de la motilidad parietal.

Programas de Prevencin y Rehabilitacin cardiaca Las tcnicas de los laboratorios de hemodinmica nos pueden dar una informacin casi definitiva sobre el alcance de las alteraciones y situacin del rbol coronario. La valoracin mediante electrocardiograma convencional, registro holter, alta resolucin o intracavitarios en el laboratorio de electrofisiologa nos van a aportar informacin sobre localizacin de las lesiones, presencia de isquemia, alteraciones del segmento ST, presencia de ondas Q patolgicas bloqueo avanzado de la conduccin, trastorno agudo de la conduccin intraventricular, presencia de arritmias con menor significacin de riesgo ( Fibrilacin auricular, extrasistolia ventricular aisladas...) y de otras malignas como taquicardia ventricular sostenida que aaden criterios de mal pronstico por determinar la presencia de un sustrato arritmognico que aporta inestabilidad elctrica al miocardio pudiendo ser capaz de ocasionar graves complicaciones. La prueba de esfuerzo (PE), nos va a dar informacin sobre la existencia de isquemia miocrdica residual, aporta datos indirectos sobre el estado de la funcin ventricular y permite una valoracin objetiva de la capacidad funcional5. Nos permite, por tanto, identificar a los subgrupos de alto riesgo, candidatos a coronariografa y que deben someterse a tratamiento mdico o ser susceptibles de revascularizacin mediante angioplastia o ciruga y a los de bajo riesgo por el alto valor predictivo negativo que presentan los pacientes con respuesta conservada al esfuerzo6, 7. La Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC) recomienda la realizacin de la PE para evaluacin de programas de PS y RC con una indicacin de clase IIa3. Los datos clnicos de la PE ms relevantes para la planificacin de la actividad en PS y RC son: frecuencia cardaca mxima alcanzada y frecuencia de isquemia, medida objetiva de consumo de oxigeno mediante determinacin de nmero de METS (equivalente metablico), valoracin del doble producto y tiempo de ejercicio, respuesta hemodinmica al ejercicio alteraciones elctricas expresivas de isquemia (elevacin o depresin del segmento ST), determinacin de umbral de isquemia clnica y elctrica inducible con el ejercicio, as como valoracin de la aparicin de arritmias inducidas por el ejercicio y determinacin de umbral anaerbico cuando se dispone de analizador de gases. Ante la imposibilidad de realizacin de PE, bien por dificultades derivadas de la patologa cardiaca, como por otras circunstancias referentes al estado fsico del paciente (edad avanzada, mala adaptacin a la prueba, baja capacidad funcional...) disponemos de otras tcnicas como la Gammagrafa y Ventriculografa tanto de esfuerzo como de reposo y la Ecocardiografa de Stress con medicamentos (Dipiridamol, Dobutamina...) que nos pueden ofrecer importantes datos relacionados con la presencia de isquemia residual y de disfuncin ventricular que nos ayuden a estratificar el riesgo del paciente. Las tablas 3 y 4 recogen los criterios para clasificacin de riesgo del American College of Physicians (ACP); AACVPR= American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR) y Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC).

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Tabla 3

GUA PARA ESTRATIFICACIN DE RIESGO EN PACIENTES CARDIACOS ACP Bajo Riesgo AACVPR IAM o RM no cumplido IAM, RM, Angioplastia o aterectomia no complicada Capacidad funcional ! 8 METS 3 semanas Capacidad funcional ! 8 METS 3 semanas despus del evento clnico despus del evento clnico Ausencia de isquemia, disfuncin ventricular izquierda o arritmias ventriculares complejas Asintomtico en reposo y capacidad al ejercicio adecuado a la mayora de las actividades vocacionales o recreacionales Ausencia de isquemia, en reposo o ejercicio manifestadas como angina o alteraciones del segmento ST Ausencia de arritmias cardiacas complejas en reposo o ejercicio Disfuncin ventricular izquierda no significativa (FE! 50%) Riesgo Moderado Capacidad funcional < de 8 METS 3 semanas despus del evento clnico Shock o Insuficiencia cardiaca durante reciente IAM (< de 6 meses) Incumplimiento de la prescripcin del ejercicio Incapacidad de tomarse el pulso Depresin del segmento ST durante el ejercicio < de 2 mm Riesgo Alto Severa disminucin de la funcin ventricular izquierda (FE < 30%) Arritmias ventriculares complejas en reposo (grado IV o V) 128 Extrasstoles ventriculares acopladas o aumento con el ejercicio Hipotensin con el ejercicio (! 15 mmHg de disminucin de la ternsin sistlica durante el ejercicio IAM reciente (< de 6 meses) complicados con arritmias ventriculares severas Depresin del segmento ST durante el ejercicio > de 2 mm Sobrevivientes de paro cardiaco Disminucin de la tensin arterial sistlica de > de 15 mmHg durante el ejercicio o incapacidad de aumentar con el trabajo IAM complicado por insuficiencia cardiaca, shock cardiognico y o arritmias ventriculares complejas Paciente con severa enfermedad coronaria y marcada depresin del segmento ST durante el ejercicio > de 2 mm Sobrevivientes de paro cardiaco Severa disminucin de la funcin ventricular izquierda (FE < 30%) Arritmias ventriculares complejas en reposo o que aparecen o incrementan con el ejercicio Capacidad funcional < de 5-6 METS 3 o ms semanas despus del evento clnico Leve a moderada disminucin de la funcin ventricular izquierda (FE = 31 a 49%) Incumplimiento de la prescripcin del ejercicio Depresin del segmento ST durante el ejercicio < de 1 a 2 mm o isquemia reversible (Ecocardiografa o cmara gamma)

ACP= American College of Physicians; AACVPR= American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; IAM= infarto agudo de miocardio; RM= revascularizacin miocrdica; 1 MET= 3.5 ml O2/Kg/min.; FE= fraccin de eyeccin.

Programas de Prevencin y Rehabilitacin cardiaca

Tabla 4

BAJO RIESGO Curso hospitalario sin complicaciones Ausencia de isquemia Capacidad Funcional > 7 Mets FE > 50% Ausencia de arritmias ventriculares al esfuerzo

RIESGO MEDIO Aparicin de angina Defectos reversibles de Talio de esfuerzo Capacidad funcional entre 5 y 7 Mets FE entre 35-49%

ALTO RIESGO Reinfarto, ICC hospitalaria Depresin de ST > 2mm Con FC< 135 lat/min. Capacidad funcional < 5 Mets con o sin depresin de ST FE < 35% Respuesta Hipotensiva al esfuerzo Arritmias ventriculares malignas

Velasco, J.A., et al. GPC en Prevencin Cardiovascular y Rehabilitacin Cardiaca de la Sociedad Espaola de Cardiologa. Rev. Esp. Cardiol. 2000; 53: 1095-1020

SEGURIDAD DE LOS PROGRAMAS DE P Y RC

Los pacientes clasificados como de bajo riesgo podrn incluirse en programas de P y RC supervisado y/o domiciliario, mientras que los de moderado y alto riesgo deben seguir un programa supervisado en el hospital o centros acreditados. Los pacientes de alto riesgo, deben mantener en las sesiones de actividad fsica un estricto control y seguimiento cardiolgico, efectuando monitorizacin del ECG al menos durante las dos primeras semanas de entrenamiento y mantenindola el tiempo necesario durante todo el perodo siempre que se mantengan alteraciones como arritmias y manifestaciones isqumicas debiendo prescribirse ejercicios de intensidad baja o moderada. Es fundamental el adiestramiento del paciente en todos los niveles de riesgo para la identificacin de sntomas de disconfort, en el manejo y utilizacin de escalas de percepcin subjetiva al esfuerzo, escala de Borg, medida de la frecuencia cardiaca con parmetros individuales de normalidad tanto en reposo como en esfuerzo. En los pacientes de medio y bajo riesgo, la monitorizacin electrocardiogrfica debe ser ocasional o intermitente, no siendo necesaria la monitorizacin continua de todas las sesiones8. La incidencia de eventos adversos serios durante la realizacin de sesiones de ejercicio supervisadas es muy baja. Un clsico estudio de un centro de rehabilitacin documenta cuatro complicaciones mayores (parada cardiaca y un IAM no fatal) en un perodo de nueve aos de tratamiento9. Recientemente se ha comunicado una bajsima incidencia de eventos mayores durante las sesiones de ejercicio supervisado, con slo dos eventos fatales por 1.5 millones de horas/paciente de ejercicio.10 En orden a evitar riesgos sera conveniente tener en cuenta las siguientes recomendaciones:13 1. Clasificacin adecuada de los pacientes con identificacin de los de alto riesgo.

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca 2. Necesidad absoluta de la PE antes de iniciar el programa. Se repetir si aparecen cambios en el estado clnico. 3. Adecuada supervisin durante el programa. 4. Presencia de personal capacitado para atender cualquier emergencia cardiovascular. 5. Material necesario para atender y tratar las complicaciones. 6. Monitorizacin del ECG durante las primeras sesiones y a ms largo plazo si fuera necesario. 7. Control de Frecuencia cardiaca y Tensin arterial. 8. Observar un adecuado perodo de calentamiento y enfriamiento. 9. No superar la frecuencia cardiaca de entrenamiento. 10. Instruir adecuadamente a los pacientes. 11. Permanencia del paciente en el gimnasio incluidos 10-15 minutos de acabar la sesin. En orden a poder dar respuesta a cualquier tipo de incidencia cardiolgica las unidades de P y RC deben estar dotadas con el material necesario para atender a cualquier complicacin grave (desfibrilador, carro de parada...) adems de contar con el adiestramiento del personal del equipo en soporte vital bsico y avanzado3.

Es fundamental el adiestramiento del paciente en todos los niveles de riesgo para la identificacin de sntomas de disconfort, en el manejo y utilizacin de escalas de percepcin subjetiva al esfuerzo (Borg), medida de la frecuencia cardiaca con parmetros individuales de normalidad tanto en reposo como en esfuerzo.

CARCTER MULTIFACTORIAL DE LOS PROGRAMAS DE PREVENCION Y REHABILITACION CARDIACA 130

Los programas de PyRC han evolucionado en los ltimos 40 aos. Desde un planteamiento en el que slo incluan actividad fsica suave en los aos 60, han pasando por la inclusin en la dcada de los 70 de pacientes de mas alto riesgo e introduccin de protocolo psicolgico, para a partir de finales de los 80 consolidarse como programas multifactoriales, multidisciplinarios e integrales de PS y RC12. Los Programas de P y RC han evolucionado en los ltimos aos. En principio slo contenan actividad fsica, posteriormente se incluye el protocolo psicolgico y mas tarde se introduce educacin, consejo y control de factores de riesgo.

Programas de Prevencin y Rehabilitacin cardiaca

Tabla 5

EVALUACIN PARA PLAN INDIVIDUALIZADO DE MODIFICACIN Y CONTROL DE FACTORES DE RIESGO E INTERVENCIN PSICOSOCIAL CATEGORA DE PACIENTES NO
Fumador?

SI

SI SI
Pacientes con angina de pecho, IAM o Insuficiencia cardiaca (incl. Ancianos)

Dejar de fumar, educacin y consejo, intervienen cambios de conducta. Considerar Terapia farmacolgica

NO
Dislipemia?

SI

Educacin diettica, consejo, intervencin cambios de conducta.Tratamiento farmacolgico adecuado

NO SI

SI

NO
Obesidad?

SI

Educacin diettica, consejo, intervencin cambios de conducta

Sometidos a ACTP , Bypass, Ciruga cardiaca o Transplante cardiaco (incl. Ancianos

NO
Hipertensin?

SI

Educacin, consejo, intervencin cambios de conducta.Tratamiento farmacolgico adecuado

NO
No se incluyen en esta gua

NO
Trastornos psicolgicos?

SI

Educacin, consejo, intervencin conductual

NO EVALUACIN PARA PLAN INDIVIDUALIZADO DE ENTRENAMIENTO FSICO

Trabajador activo?

SI

NO
Considerar salida del tto.

Educacin, consejo, intervencin conductual. Considerar rehabilitacin vocacional, consejo y/o evaluacin laboral.

131 SI
Reevaluar para prescripcin posterior si procede de entrenamiento fsico
Existen contraindicaciones para realizar entrenamiento fsico?

SI
Disfuncin ventricular?

SI NO
Estratificacin de riesgo Alto riesgo Riesgo moderado Educacin, diettica, consejo, cambio de hbitos, intervencin psicolgica.Tratamiento farmacolgico adecuado Riesgo bajo

Evaluar la mejor modalidad de prescripcin de entrenamiento fsico Supervisado o no supervisado Monitorizacin o no de ECG

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca En el ao 1994 la AHA establece que los programas de P y RC deben fundamentarse en un planteamiento multidisciplinario y multifactorial amplio dirigido a la reduccin de factores de riesgo cardiovascular y que aquellos programas que slo consisten en entrenamiento fsico no deben ser considerados rehabilitacin cardiaca13. En enero del ao 2005 la AHA revisa este informe de 1994, reafirmando la recomendacin anteriormente expuesta sobre los contenidos de los programas de P y RC matizando que el tratamiento de los factores de riesgo debe ser agresivo y que toda las intervenciones deben de aadirse al adecuado uso de frmacos cardioprotectores que han demostrado eficacia basada en la evidencia cientfica. Por otro lado sigue insistiendo en la inclusin en los programas de P yRC, adems de los pacientes que recientemente han sufrido un Infarto de miocardio (IAM), a aquellos que han sido sometidos a ciruga de Bypass, Angioplastia (ACTP), candidatos o receptores de trasplante cardiaco, pacientes con insuficiencia cardiaca estable, enfermedad arterial perifrica con claudicacin, otras patologas cardiovasculares y otras tcnicas quirrgicas cardacas como los pacientes valvulares14. En 1995 la Gua de Prctica Clnica sobre RC de la Agency for Healht Care Policy and Resarch del U.S. Departmanent of Healt and Human Servicies15 establece que los servicios de RC son integrales, a largo plazo, incluyen evaluacin mdica, prescripcin de ejercicio, modificacin de factores de riesgo cardiaco, educacin y consejo. Estos programas estn diseados para limitar los efectos psicolgicos y fisiolgicos de la enfermedad cardiaca, reducir el riesgo de reinfarto o de muerte sbita, control de la sintomatologa, estabilizar o revertir los procesos aterosclerticos y mejorar el status psicosocial y laboral de los pacientes seleccionados. En esta gua, adems se sintetizaban los contenidos multidisciplinares de los Programas de P y RC, y se recogan los aspectos ms destacados de sus intervenciones (Tabla 5). Este rbol de decisiones est dividido en tres apartados: categora de pacientes, evaluacin para plan individualizado de entrenamiento fsico y evaluacin para plan individualizado de modificacin y control de factores de riesgo e intervencin psicosocial. Cada componente est representado en rombos o rectngulos siendo los primeros puntos de decisin y los segundos estrategias de intervencin.

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CONTENIDOS ESPECIFICOS DE LOS PROGRAMAS DE PREVENCION Y REHABILITACION CARDIACA

En el ao 2000 la AHA y la AACVPR en un informe conjunto dirigido a profesionales sanitarios declaran que todos los programas de PyRC deben contener un ncleo de contenidos especficos dirigidos a optimizar la reduccin de los factores de riesgo cardiacos, adoptar y mantener cambios de hbitos saludables, disminuir las incapacidades y promover un estilo de vida activo para todos los pacientes con enfermedad cardiovascular. Los contenidos especficos de los programas de P y RC deben ser: evaluacin inicial del paciente, consejo nutricional, tratamiento de los factores de riesgo (lpidos, hipertensin arterial, obesidad, diabetes y tabaco), tratamiento psicosocial, consejo sobre actividad fsica y entrenamiento fsico16 (fig 1).

Programas de Prevencin y Rehabilitacin cardiaca

Figura 1

PRINCIPALES COMPONENTES DE LOS PROGRAMAS DE PREVENCIN Y REHABILITACIN CARDIACA (AHAA/AACYPR) 2007 Evaluacin/ Intervencin Plan de cuidados Nutricional
LIPIDOS HIPERTENSIN

CONTROL DE FACTORES DE RIESGO

OBESIDAD CONSUMO DE TABACO DIABETES

Atencin Psicolgica

Asesoramiento sobre actividad fsica

Entrenamiento Fsico

En 2007 se publica la revisin de ese informe que vuelve a desarrollar los elementos sobre los que se vertebran los contenidos de los programas de P y RC17. A fin de ser didctico resumimos a continuacin para cada uno de estos elementos, los aspectos principales en cuanto a la evaluacin. Intervenciones y resultados esperados: 1. Evaluacin del paciente a) Evaluacin Desarrollar y/o actualizar la historia clnica del paciente que debe contener informacin referente a los diagnsticos de su patologa cardiovascular incluyendo posibles alteraciones cerebrovasculares y existencia de enfermedad vascular perifrica, as como los datos de las pruebas complementarias y procedimientos diagnsticos realizados poniendo nfasis en la valoracin de la funcin ventricular izquierda, posibles enfermedades asociadas, identificacin y valoracin de factores de riesgo, as como clculo de riesgo de progresin de enfermedad cardiovascular medicacin prescrita y cumplimiento. Examen fsico que incluya signos vitales, valoracin del estado cardiopulmonar, de las cicatrices quirrgicas o de tcnicas intervencionistas, as como examen y valoracin neuromuscular y funcin cognitiva. Obtener datos analticos, si no estn actualizados, as como realizar electrocardiograma e indicar las pruebas complementarias necesarias si no se disponen de ellas (Ergometria, Ecocardiografia...). Valoracin de calidad de vida a travs de cuestionarios establecidos y validados y entre ellos: Velasco del Barrio 18,19, SF-36 20,21, EuroQol-5D 22

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca b) Intervenciones Cumplimentar los registros diseados por cada unidad y que deben reflejar las conclusiones de la evaluacin y el desarrollo de un plan de cuidados que seale los problemas detectados, estrategias a realizar y prioridades de reduccin de factores de riesgo y actividades de rehabilitacin. Comunicar este plan de objetivos y actividades al paciente, a su soporte familiar, as como al resto de componentes del equipo y responsables del seguimiento cardiolgico y atencin primaria. c) Expectativas Desarrollo y puesta en marcha a corto y largo plazo de los objetivos y las estrategias identificadas para reducir la enfermedad y disminuir el riesgo cardiovascular. Mejorar los parmetros de calidad de vida. Identificar el cambio a travs de los cuestionarios elegidos. Redactar un informe que contenga los resultados obtenidos al terminar el programa y dirigirlo al paciente y al equipo de continuidad de cuidados en atencin primaria. Identificar las reas especficas en las que se debe seguir interviniendo y monitorizando. 2. Intervencin Nutricional a) Evaluacin Obtener estimaciones de caloras totales diarias ingeridas y de los contenidos de la dieta, grasas, grasas saturadas, colesterol, sodio y otros nutrientes. Evaluar hbitos de alimentacin, incluyendo nmero de comidas, aperitivos, frecuencia de comidas fuera de casa, y consumo de alcohol. Evaluar reas de intervencin nutricional que puedan influir en el peso, hipertensin, diabetes, as tambin en presencia de insuficiencia cardiaca, enfermedad renal y otras enfermedades. b) Intervenciones Prescribir modificacin diettica especfica cuyo objetivo sea reducir las grasas saturadas y contenidos de colesterol. Individualizar plan diettico en funcin de las reas de intervencin identificadas. Educacin y consejo al paciente y a los miembros de la familia, recordando objetivos dietticos y como conseguirlos. Incorporar modelos de cambios de conducta y estrategias de cumplimiento en sesiones informativas e intervencin individual. c) Expectativas Conseguir la adherencia del paciente a la dieta prescrita. Lograr que el paciente consiga comprender los principios bsicos de la alimentacin, del contenido energtico, grasas saturadas, colesterol y otros

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Programas de Prevencin y Rehabilitacin cardiaca nutrientes que contienen los alimentos. Establecer un plan dirigido a evitar problemas derivados de los cambios dietticos.

3. Control de Peso a) Evaluacin Medir el peso, altura y permetro abdominal. Calcular y controlar la evolucin del Indice de Masa Corporal. (IMC) y permetro de cintura abdominal. b) Intervenciones 2 En pacientes con IMC > 25 kg/m y permetro de cintura abdominal superior a 102 cm en hombres y 88cm en mujeres: b1) Establecer razonables objetivos individualizados a corto y largo plazo de reduccin de peso, segn el punto de partida del IMC. b2) Desarrollar un programa especfico de intervencin que incluya dieta dirigida a evitar los desequilibrios nutricionales, ejercicio y actividad fsica y cambios de conducta dirigido a reducir la ingesta de caloras, asegurar la ingesta de nutrientes y fibra necesarios, as como favorecer la prdida calrica. b3) Producir un supervit energtico de gasto de 500-1000 kcal/dia que favorezca la prdida de peso. c) Expectativas A corto plazo mantener y asegurar la intervencin y las modificaciones hasta que se consiga la prdida progresiva de peso. Si no se consiguiera, derivar a especialistas en nutricin para iniciar un tratamiento ms agresivo que nos lleve a conseguir los objetivos previstos. A largo plazo, alcanzar la adherencia a la dieta y al programa de actividad fsica recomendado que consiga obtener los objetivos y mantener los logros en el tiempo. 4. Control de Lpidos a) Evaluacin Obtener resultados analticos en ayunas de colesterol total, HDL, LDL, y Triglicridos. En aquellos pacientes con cifras alteradas realizar historia detallada de hbitos dietticos, medicacin y cumplimiento y otros aspectos que puedan afectar a las anormalidades detectadas. Evaluar tratamiento actual y cumplimiento. Repetir determinacin de lpidos 4-6 semanas despus de la hospitalizacin y a los dos meses de iniciar tratamiento o tras modificacin. b) Intervenciones Proporcionar consejo nutricional y control de peso segn objetivos propuestos.

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca c) Expectativas Conseguir la adherencia del paciente a las intervenciones de hbitos y tratamiento teraputico que logren a corto plazo y de manera prioritaria que el LDL no supere los 100mg/dl. Conseguir la adherencia del paciente a las intervenciones de hbitos y tratamiento teraputico que logren a largo plazo que el LDL no supere los 100mg/dl., adems de conseguir elevar el HDL por encima de los 35 mg/dl y mantener los valores de triglicridos por debajo de 200 mg/dl. 5. Control de Hipertensin Arterial a) Evaluacin Obtener medidas de Tensin arterial siempre con un mnimo de dos tomas en das distintos. Evaluar tratamiento farmacolgico y su cumplimiento. b) Intervenciones Si la tensin arterial se encuentra fuera de los rangos de normalidad. Recomendar y promocionar modificaciones en los estilos de vida incluyendo prctica de actividad fsica regular, control de peso, restriccin moderada de sodio, consumo moderado de alcohol y abandono del hbito tabquico. Prescribir medicacin antihipertensiva. En pacientes con insuficiencia cardaca, diabetes o insuficiencia renal seguir las guas de prescripcin de medicamentos y consejos especiales para estilos de vida. c) Expectativas Continuar y mantener el seguimiento y control de la tensin arterial. Asegurar el cambio de estilos de vida, controlar la medicacin y su cumplimiento. 6. Deshabituacin hbito tabquico a) Evaluacin Determinar la historia y presencia del hbito tabquico (nunca ha fumado, exfumador, fumador actual). En caso de exfumadores determinar el tiempo que lleva sin fumar, valorar historia de recadas. Valorar en caso de fumadores tipo de tabaco, consumo, as como exposicin al humo de tabaco como fumador pasivo. Valorar la actitud del paciente para dejar de fumar. Importante considerar esta actitud en los ltimos 6 meses: Si no se lo ha planteado (fase de precontemplacin),insistir en esta y en futuras visitas en que lo debe de hacer. Si ya se lo ha planteado (fase de contemplacin),realizar intervencin. No perder el contacto con el paciente. Intensificar la intervencin durante las dos primeras semanas de cesacin y seguir posteriormente al menos durante los 6 primeros meses

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Programas de Prevencin y Rehabilitacin cardiaca b) Intervenciones Cuando se confirme la intencin de dejar de fumar, ayudar al fumador con las estrategias adecuadas mediante intervencin especializada con inclusin en programa para deshabituacin con intervencin individual y grupal. Prescribir soporte farmacolgico si es necesario. Si es necesario apoyar con otras estrategias como acupuntura, hipnosis... Seguimiento mediante visitas y/o contacto telefnico durante 6 a 12 meses. c) Expectativas A corto plazo el paciente debe entrar en fase de contemplacin. Si ya lo est deber conseguir el abandono del consumo, deber acudir a los programas establecidos, tomar la medicacin si la tiene prescrita e intervenir rpidamente ante posibles recadas. A largo plazo completar un perodo de abandono desde la decisin de dejar de fumar de al menos 12 meses. 7. Control de Diabetes a) Evaluacin Identificar los pacientes diabticos a travs de su historia clnica, antecedentes y evaluacin inicial. Conocer el tipo de diabetes, presencia de sndrome metablico, medicacin que tiene prescrita, tipo y frecuencia de sus controles de glucosa y antecedentes de crisis hipo-hiperglucmicas. Obtener analtica de glucosa en ayunas y medida de Hemoglobina Glicosilada en todos los pacientes, adems y si es posible valorar resistencia a insulina de cara a identificar posibles sndromes metablicos. b) Intervenciones Desarrollar un programa que refuerce la adherencia a dieta diabtica, control de peso, programa de ejercicio y actividad fsica, cumplimiento del tratamiento con antidiabticos orales o terapia insulnica, y ptimo control de otros factores de riesgo. Controlar niveles de glucosa antes y despus de las sesiones de ejercicio. Educar al paciente en la actuacin de los signos hipoglucmicos durante y despus del ejercicio. Limitar o prohibir el ejercicio con cifras de glucosa en sangre por encima de los 300 mg/dl. Identificar a los pacientes con diabetes no conocida y que presentan cifras de glucosa en ayunas por encima de los 110 mg/dl o presenten elevaciones en Hemoglobina glicosilada y/o resistencia a insulina. Realizar intervencin de cambios de estilo de vida y comenzar terapia diabtica si fuese necesario. c) Expectativas Normalizacin de cifras de glucosa en ayunas (80-110 mg/dl) y/o Hemoglobina glicosilada por debajo de 7. Prevenir las complicaciones diabti-

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca cas y controlar de manera ms exigente la obesidad asociada, las cifras de lpidos y controlar de forma exhaustiva la tensin arterial. 8. Intervencin Psicosocial d) Evaluacin Utilizar cuestionarios y herramientas que identifiquen y cuantifiquen alteraciones psicolgicas clnicamente significativas como niveles de depresin, ansiedad, irritabilidad u hostilidad; aislamiento social, disfuncin o inadaptacin sexual y dependencia de sustancias txicas (alcohol, psicotropos...). e) Intervenciones Ofrecer de manera individual y/o en pequeos grupos intervencin psicolgica (terapia de grupo, terapia individual), que incluya tcnicas de control de stress y refuerzo para cambios de conducta. Es deseable, siempre que sea posible la participacin de los familiares del paciente en las sesiones de intervencin. Aprendizaje de tcnicas de relajacin. Integrar al paciente en los recursos comunitarios que puedan ofrecerle soporte social. Ensear estrategias de auto-ayuda. Derivar para evaluacin y tratamiento a los pacientes con importantes alteraciones a los equipos de salud mental de su rea sanitaria cuando sea necesario. f) Expectativas Conseguir bienestar emocional con ausencia de alteraciones psicolgicas clnicamente significativas, aislamiento social o dependencia a txicos. Confirmacin de conducta responsable en cambios de estilos de vida propuestos, manejo de tcnicas de control de stress y relajacin, habilidades y destrezas de soporte social, cumplimiento con las medicaciones psicotrpicas si se han prescrito, y reduccin y/o eliminacin de consumo de tabaco, consumo abusivo de alcohol ,cafena y drogas psicoactivas no prescritas. En caso de que continen alteraciones psicosociales importantes el paciente de estar incluido en un plan de intervencin acorde con su proceso. 9. Consejo sobre actividad fsica habitual a) Evaluacin Evaluar nivel de actividad fsica habituales, actividades de la vida diaria, domsticas y recreacionales. Preguntar sobre actividades relacionadas con su edad, sexo, y de la vida

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Programas de Prevencin y Rehabilitacin cardiaca diaria incluyendo conducir, actividad sexual, prctica de deporte, jardinera y bricolage casero. Evaluar la actitud del paciente para modificar cambios de vida, posibles barreras par aumentar su actividad fsica y dificultades de apoyo social para mantener cambios positivos. b) Intervenciones Ofrecer consejo y soporte sobre para realizacin de actividad fsica prescrita tras evaluacin inicial y posibles modificaciones con el seguimiento. Ofrecer materiales educativos de apoyo. Considerar la realizacin de simulacin de tareas habituales en aquellos pacientes activos laborales o con tareas cotidianas de esfuerzo. Establecer objetivos de aumento de actividad fsica, que deber incluir sesiones de 30 minutos de moderada intensidad un mnimo de 5 das por semana... Incorporar diariamente actividades que incorporen un aumento de actividad dentro de la rutina diaria. Aconsejar actividades de bajo impacto aerbico para minimizar el riesgo de complicaciones. Recomendar incrementos graduales de intensidad. c) Expectativas Aumentar la participacin en actividades domesticas, ocupacionales y recreativas. Mejorar el bienestar psicosocial, reduccin del stress, facilitar la independencia funcional, prevenir la invalidez y aumentar las oportunidades para conseguir de manera independiente y por si mismo los objetivos marcados. 10. Entrenamiento Fsico a) Evaluacin Disponer de una prueba ergomtrica (u otra medida standarizada de capacidad de ejercicio) antes de iniciar el programa de RC y repetirla si se considera necesario en funcin de las posibles incidencias y cambios durante el desarrollo de las sesiones. El resultado de las pruebas nos debe aportar datos sobre frecuencia y ritmo cardaco, posibles signos y sntomas de incompetencia cronotrpica y hemodinmica al esfuerzo, umbrales anaerbicos si estn disponibles test con analizador de gases, valoracin de cambios en el Segmento ST o cualquier otro signo elctrico que nos sugieran isquemia miocrdica, as como medida de la capacidad funcional. b) Intervenciones Elaborar un registro individualizado de prescripcin de ejercicio para entrenamiento aerbico y de resistencia basado en los resultados de la eva-

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca luacin, estratificacin de riesgo, objetivos del programa y recursos a utilizar. La prescripcin del ejercicio debe especificar frecuencia, intensidad, duracin y modalidad. El ejercicio aerbico deber prescribirse con una frecuencia de 3 a 5 veces por semana, con una intensidad del 50% al 80% de la capacidad de ejercicio mxima, de duracin entre 30 60 minutos y podremos recomendar caminar, tapiz rodante, bicicleta esttica, ergmetro de brazos... y otros Los ejercicios de resistencia se realizarn con una frecuencia entre 2 a 3 veces por semana, con una intensidad que incluya 8 a 15 repeticiones para cada grupo muscular, siendo el mximo nmero de repeticiones el mximo nmero de veces que una carga puede moverse antes de que produzca fatiga. La duracin ser de 1 a 3 series de 6 a 10 grupos musculares es decir 20 a 30 minutos, pudiendo utilizar bandas elsticas, pesas, poleas... y otras. La prescripcin se individualizar en funcin de las caractersticas del paciente. Todas las sesiones deben incluir calentamiento, enfriamiento y ejercicios de flexibilidad. Peridicamente se debe actualizar la prescripcin de ejercicio, as como si las condiciones del paciente lo determinan. Los programas estructurados, as como los domiciliarios deben contener supervisin electrocardiogrfica cuando se considere necesario. El condicionamiento fsico, as como la prdida calrica deben ser objetivos especficos de los programas de entrenamiento. c) Expectativas El ejercicio, componente de un programa integral de P y RC, contribuye a la disminucin del riesgo cardiovascular, aumenta la capacidad funcional, resistencia muscular, flexibilidad y fuerza. Contribuye al control de peso, mejora los sntomas y el estado psicolgico y ayuda en la modificacin de hbitos no saludables y aspectos psicosociales. Los pacientes irn comprendiendo las normas bsicas de seguridad durante la realizacin de entrenamiento fsico.
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Los programas de P y RC incluyen un amplio nmero de intervenciones que procuran dar respuesta a la amplia gama de factores que influyen en la presencia y desarrollo de las patologas cardiacas. La visin multifactorial, la implicacin de un grupo coordinado y amplio de profesionales y la participacin del paciente y su entorno familiar y social deben ser las claves que aseguren la consecucin de los objetivos planteados.

Programas de Prevencin y Rehabilitacin cardiaca

CARCTER MULTIDISCIPLINAR DE LOS PROGRAMAS DE P Y RC COMPETENCIAS DE ENFERMERA

Para el desarrollo de los programas de P y RC, bajo esta concepcin multifactorial que venimos desarrollando, es evidente que necesariamente sus actividades deben sustentarse en un amplio grupo de profesionales que desde la multidisciplinariedad sean capaces de abordar con xito los amplios contenidos que debemos tratar. Dadas las amplias dificultades de desarrollar estos programas desde las diferentes organizaciones tanto pblicas como privadas no sera imprescindible, aunque si deseable, contar con todos los miembros para comenzar y/o desarrollar programas estructurados de P y RC.

Los programas de PS y RC deben organizarse a travs de equipos multidisciplinarios que incluyan un amplio grupo de profesionales sanitarios.

Los servicios en funcionamiento adaptan sus actividades a las posibilidades de los miembros de que pueden disponer. De todos modos el trabajo coordinado del grupo, bajo la direccin siempre del mdico especialista en cardiologa y la coordinacin del miembro del equipo que asuma una funcin de liderazgo y de capacidad de enlace y conexin de las diferentes profesionales y ncleos de actividad (generalmente personal de enfermera por su necesaria presencia y especialmente por su actividad cuidadora en todos los niveles de atencin), debe ser la herramienta fundamental que asegure el xito y permita cumplir los objetivos que para cada paciente se determinen. En la siguiente tabla resumimos los miembros que seran necesarios para asegurar la excelencia en el desarrollo de los programas de P y RC, aunque reiteramos que en la realidad difcilmente se puede contar con todos ellos (Tabla 6).
(Tabla 6)

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE PPS Y RC Cardilogo. Mdico rehabilitador. Diplomado en Enfermera. Fisioterapeuta. Psiclogo / Psiquiatra. Trabajador Social. Especialista en Nutricin. Especialista en intervencin deshabituacin tabquica. Andrlogo. Personal Sanitario Atencin Primaria (Mdicos de Familia, Enfermera de enlace y de cupo. Fisioterapeuta...). 141

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

Competencias de Enfermera dentro del equipo multidisciplinar de P y RC

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En las Guas de prctica clnica sobre prevencin de la enfermedad cardiovascular publicadas en 20072 desarrolladas por el Cuarto Grupo de Trabajo Conjunto de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) y otras Sociedades sobre Prevencin de la Enfermedad Cardiovascular en la Prctica Clnica, entre las que se incluye el consejo de Enfermera Cardiovascular se reconoce al Grupo de Trabajo de Enfermera Cardiovascular de la ESC, dentro de la representacin del colectivo de profesionales que estn ms comprometidos en la prctica de asesorar sobre prevencin en muchos pases europeos. Como novedad en esta edicin se explicita la necesaria aportacin de la medicina general y de la enfermera cardiovascular en la prevencin y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares en Europa. Los resultados del estudio EUROACTION (Demostration Project in Preventive Cardiology)23 publicados en 2006, que ha supuesto el mayor estudio demostrativo europeo en relacin con la cardiologa preventiva. (ms de 10.000 pacientes y sus familiares y cuidadores de ocho pases europeos con el objetivo principal de trasladar las evidencias cientficas sobre prevencin a la atencin real), han demostrado que la mejora de las directrices de las Joint European Societies en la prevencin de CVD a travs de equipos de enfermera puede, mediante un tratamiento basado en la familia y la conducta, conseguir la mejora en el estilo de vida y factores relacionados, reduciendo el riesgo de ataques cardiovasculares futuros. Un equipo multidisciplinar, encabezado por el personal de enfermera y supervisado por cardilogo y mdico de familia y que inclua dietistas, fisoterapeutas y expertos en actividad fsica y apoyado por familiares y cuidadores de los pacientes ha producido cambios significativos en el estilo de vida y ha contribuido a reducir los factores de riesgo en pacientes coronarios y en pacientes de alto riesgo. EuroAction es un importante paso hacia la provisin de una completa capacidad de enfermera para programas cardiolgicos preventivos de toda Europa. En esta lnea, sealar que las actuaciones de enfermera en P y RC se vertebran desde la promocin de la salud, el manejo de la enfermedad crnica y el desarrollo de los cuidados para la salud. En 1993, el Consejo de la Asociacin de Enfermeras Americanas sobre prctica medico-quirrgica de la Profesin Enfermera (ANAC) perfil el alcance de la prctica enfermera en RC definiendo roles tales como clnico, colaborador/consultor, investigador/innovador, profesor/consejero de salud, as como coordinador del programa y enlace comunitario. El profesional de enfermera en PyRC requiere conocimientos y habilidades especificas para valorar y controlar la adaptacin y prescripcin del ejercicio fsico, intervenir en el cambio de conducta y estrategias de motivacin, en la evaluacin cardiovascular e interpretacin de EKG, conocimiento de la fisiopatologa de la enfermedad cardiovascular tratamiento farmacolgico, conocimiento de estrategias de intervenciones dirigidas a la reduccin de factores de riesgo; habilidades en educacin de adultos y capacidad para realizar reanimacin cardaca tanto bsica como avanzada...24 En los programas de rehabilitacin cardiaca participan diferentes profesionales del equipo multidisciplinario de salud y enfermera tiene una participacin cada vez

Programas de Prevencin y Rehabilitacin cardiaca ms significativa desarrollando acciones en cada una de sus reas de competencias: (administrativa, asistencial, docente, y de investigacin). Pinson, en el ao 2000 relaciona las competencias que deben acreditar los profesionales de enfermera en PyRC a partir de las recomendaciones de la Sociedad Americana de Prevencin y Rehabilitacin Cardaca: Los profesionales de enfermera en rehabilitacin cardiaca deben contar con uno o dos aos de experiencia en el cuidado de pacientes cardipatas, preferentemente en reas relacionadas con el cuidado crtico de los mismos. Son imprescindibles conocimientos bsicos en anatoma, fisiologa y fisiopatologa cardiovascular y del aparato respiratorio, tcnicas de valoracin fsica, cardiovascular y pulmonar, electrocardiografa clnica y reconocimiento de arritmias, farmacologa cardiovascular, mtodos intervencionistas, fisiologa del ejercicio en sujeto sano y cardipata, adaptaciones agudas y crnicas al ejercicio, estratificacin de riesgo, prueba de esfuerzo, prescripcin de ejercicio, criterios para suspensin del ejercicio fsico, reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada, estrategias para la modificacin de factores de riesgo y comprensin de las alteraciones psicolgicas en el paciente cardipata. Otras caractersticas del personal de enfermera en rehabilitacin cardiaca incluyen la habilidad en el uso de material y recursos didcticos para la modificacin de factores de riesgo y cambio de estilos de vida, habilidad y disponibilidad para trabajar en grupo con los dems miembros del equipo de rehabilitacin, buenos hbitos personales y de salud, actitud entusiasta y profesional25. Por la presencia continua en el desarrollo de las diferente fases del programa, el contacto directo y permanente con el paciente en el proceso de deteccin de necesidades y por el desarrollo del plan de cuidados desde el ingreso del paciente y tras el alta hospitalaria, enfermera desarrolla actividades administrativas y de coordinacin de los equipos multidisciplinarios en diversos centros de rehabilitacin cardiaca... En muchos pases como Estados Unidos, Reino Unido26 y Australia27, entre otros, la mayor parte de los programas estn coordinados por profesionales de enfermera. En ellos organiza y supervisa las actividades educativas en las diferentes fases, constituye el puente de enlace con los dems miembros del equipo de rehabilitacin, supervisa y motiva al personal, promueve las actividades de educacin continua y asegura la calidad de los servicios, desarrolla e implementa manuales administrativos y de procedimientos para el desarrollo eficaz y eficiente de los cuidados otorgados a los pacientes dentro del programa25. La intervencin de la enfermera de enlace y de atencin primara, se consideran elementos claves para asegurar la continuidad de los cuidados despus del alta hospitalaria28.

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FASES DE LOS PROGRAMAS DE PREVENCIN Y REHABILITACIN CARDIACA Introduccin

Habitualmente los programas de PyRC se dividen en 3 4 fases: Fase I: Hospitalaria. Incluye el periodo comprendido durante la hospitalizacin, hasta que se produce el alta, con intervenciones tanto en unidad de cuidados coronarios intensivos, como en sala de hospitalizacin.

Manual de Enfermera en Prevencin y Rehabilitacin Cardaca Fase II: Ambulatoria. Es la Fase de convalecencia que se inicia tras el alta del paciente y constituye el perodo donde se realizarn las actividades ms intensas desde todos los aspectos que determinarn los cambios de nuevos hbitos de vida del paciente con una duracin comprendida entre 3 a 6 meses aproximadamente. Fase III o de mantenimiento. Comprende el resto de la vida del paciente, y tiene como objetivo principal el mantenimiento de hbitos saludables, control de factores de riesgo, prctica habitual de actividad fsica y reincorporacin a su realidad sociolaboral. En muchas ocasiones se aade una fase ms que comprende desde el alta hospitalaria hasta que el paciente se incorpora a un programa ambulatorio convencional. Otros grupos consideran que la fase II es el perodo de convalecencia; la fase III, cuando el paciente se incorpora al programa supervisado de desarrollo y mantenimiento durante 4 - 6 meses; y la fase IV, la actividad fsica permanente y no supervisada del programa de rehabilitacin cardaca29. La permanencia y duracin del paciente en cada fase ser variable y estar en relacin con el tiempo trascurrido desde el episodio agudo, el tipo de enfermedad, la evolucin clnica y ,en definitiva, con las caractersticas individuales del paciente, la planificacin de las actividades y las particularidades de los recursos del propio grupo rehabilitador. Lo ms importante para el paciente ser evitar, en la medida de lo posible, los perodos de inactividad y comenzar cuanto antes con las estrategias de prevencin. Los progresos del paciente marcarn la consecucin de objetivos y podrn definir el tiempo de permanencia en los programas de ejercicio y educacin, siendo importante tambin la condicin fsica previa, la costumbre de practicar actividad fsica, as como la presencia en mayor o menor cuanta de factores de riesgo y hbitos nocivos para la salud. El paciente podr progresar dentro de las diferentes fases teniendo en cuenta sus necesidades de forma individualizada, siendo las situaciones especiales (alto riesgo, insuficiencia cardiaca, limitacin de capacidad funcional) las que hoy en da constituyen un reto importante para los equipos y profesionales de los programas de PyRC. Las bases para la eficiencia de la dinmica de trabajo de las unidades de PyRC se sustentan en la obligatoriedad de desarrollar una exhaustiva e individualizada evaluacin del paciente, de una protocolizacin del trabajo a desarrollar por los diferentes profesionales del equipo multidisciplinario y de la aplicacin de las tcnicas, terapias de ejercicio, y otras complementarias30, as como la puesta en prctica de las recomendaciones de intervencin preventiva, tanto educativas como terapeticas, que se sustentan en la evidencia a travs de las diferentes sociedades cientficas. Los programas de P y RC pueden realizarse de forma individual o grupal, deben iniciarse lo ms temprano posible al evento agudo, marcando el nfasis en los aspectos educativos, prescripcin de actividad u entrenamiento fsico, asesora nutricional, psicolgica y ocupacional.31

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Programas de Prevencin y Rehabilitacin cardiaca

FASE I

Esta fase comprende desde el ingreso del paciente hasta que se produce el alta hospitalaria. Debe suponer una intervencin lo ms temprana posible que asegure la movilizacin precoz y el comienzo del proceso educativo. Las estancias hospitalarias cada vez mas cortas en las que transcurre la fase aguda de la enfermedad, as como el usual deterioro psicolgico, la inquietud y expectativas de futuro amenazadas del paciente deben tenerse en cuenta a la hora de disear, programar y protocolizar las actividades e intervenciones a desarrollar.
Objetivos

1. Evitar el deterioro del reposo prolongado. Procurar la movilizacin precoz y progresiva del paciente en funcin de la tolerancia. Iniciar prctica de actividad fsica. 2. Detectar alteraciones psicolgicas. 3. Iniciar evaluacin presencia factores de riesgo y estilo de vida del paciente. 4. Comenzar actividades relacionadas con las necesidades educativas detectadas en la valoracin de factores de riesgo. 5. Procurar la realizacin de pruebas diagnsticas para estratificacin de riesgo. 6. Cumplimentar y desarrollar plan de cuidados, registros protocolizados de la unidad de P y RC y evaluacin al alta.
Actividades (Tabla 7)32
Tabla 7

FASE HOSPITALARIA FASE I

Personal Mdico y de enfermera de UCI-UCC y Hospitalizacin

Identificacin de Factores de Riesgo

Intervencin Fsica

Intervencin Psicolgica

Educacin Sanitaria

Equipo Multidisciplinario de la Unidad de P y RC Movilizacin Precoz Ejercicios artsticos y activos Respiracin abdominodiafragmtica Deambulacin Progresiva Detectar depresin, ansiedad, miedo al futuro. Apoyo hbitos txicos.

Conocimiento de la Enfermedad. Factores de Riesgo. Actitud ante el dolor.

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Valoracin Registro

Estratificacin de Riesgo al alta

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca 1. Se inicia el contacto con la Unidad de P y RC procurando que el comienzo de las actividades sea lo ms prximo al momento que se establezca el diagnstico. 2. Intervencin fsica: 2.1 Movilizacin precoz a partir del segundo da, a fin de contrarrestar los efectos nocivos del decbito prolongado realizando ejercicios pasivos y activos de las articulaciones en todos los sentidos del espacio hasta la adquisicin de independencia fsica con estabilidad hemodinmica. 2.2 Aprendizaje de respiracin abdomino-diafragmtica. 2.3 Incorporacin en la cama y movilizacin cama-silln. 2.3 Paseos progresivos habitacin y pasillo. 2.4 Ejercicios calistnicos sencillos de muy baja carga, de forma lenta y progresiva con movilizacin activa de extremidades. Es conveniente sealar que cualquier actividad fsica permitida al paciente no eleve la frecuencia cardiaca por encima de 10, 20 latidos/minuto de la basal33. 2.5 Valoracin, identificacin y registro de signos y sntomas relacionados con intolerancia al esfuerzo. 3. Identificacin de aspectos psicolgicos que sugieren la presencia de trastornos como depresin, ansiedad, miedo al futuro, negacin de la enfermedad, presencia de hbitos txicos. Plantear pautas y estrategias de intervencin dirigidas al paciente y su entorno familiar. Esta intervencin ser realizada preferentemente por enfermera, cardilogo responsable y ocasionalmente psiclogos3. 4. Cumplimentar registro protocolizado por la Unidad de PyRC que incluya datos de filiacin, sociolaborales, FRCV,nivel de informacin ofrecida, incidencias en la realizacin de protocolos de ejercicio fsico, resultado de pruebas complementarias (Ergometra, Ecococardiografa, analtica...). 5. Iniciar la evaluacin del estilo de vida (alimentacin, hbito tabquico, sedentarismo, as como antecedentes de hipertensin arterial, diabetes...), responder a las demandas de informacin del paciente y tratar de obtener su compromiso en el cumplimiento del tratamiento as como en el cambio necesario de hbitos nocivos para su salud. Es importante crear el clima de confianza suficiente para que el paciente y su familia puedan plantear todas sus dudas y necesidades con total libertad. 6. Desarrollar plan de cuidados individualizado en funcin de necesidades y problemas detectados. 7. Facilitar al paciente informacin oral y escrita sobre conocimiento de la enfermedad y estrategias de control de FRCV. 8. Aprendizaje de estrategias dirigidas a identificar y manejar el dolor anginoso manejo de nitratos sublinguales y activacin de los servicios de emergencia de forma apropiada si no se controlan sus molestias. Este es un buen momento para ofrecerle la inclusin en programas en colaboracin con los dispositivos de emergencia tipo 061 o 112, como el Programa Corazn, actualmente funcionando en la Comunidad Autnoma de Andaluca. 9. Estratificacin de riesgo al alta basado generalmente en diagnstico, curso clnico y resultado de exploraciones (Ecocardiografia, Ergometria... y otras tc-

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Programas de Prevencin y Rehabilitacin cardiaca nicas como ecocardiografia de stress, ventriculografa isotpica, gammagrafia miocrdica, monitorizacin tipo Holter, estudio electrofisiolgico y coronariografia cuando estn indicadas) para inclusin en fase II, tras alta, en los diferentes tipos de Programas de P y RC. Al alta se darn instrucciones oportunas para realizacin de actividad fsica, programa de marchas y recomendaciones generales sobre control de FRCV y hbitos saludables hasta su incorporacin a Fase II 3. As mismo se asegurar un informe de continuidad de cuidados para la conexin con atencin primaria.

FASE II

Es la fase de convalecencia que se inicia tras el alta del paciente y constituye el perodo donde se realizarn las actividades ms intensas desde todos los aspectos que determinarn los cambios de nuevos hbitos de vida del paciente. Es recomendable que comience lo ms pronto posible desde que se produce el alta hospitalaria y debe incluir al paciente y su familia.
Objetivos

1. Conseguir y consolidar los cambios necesarios en el estilo de vida que contribuyan al control de los factores de riesgo cardiovasculares. 2. Alcanzar un grado de entrenamiento fsico ptimo y asegurar el aprendizaje de las destrezas necesarias para la prctica de actividad fsica . 3. Asegurar la participacin en las actividades educativas tanto grupales como individuales que faciliten al paciente el conocimiento y las habilidades necesarias para el manejo de la enfermedad y la mejora de su pronstico y curso clnico. 4. Proporcionar apoyo psicolgico al paciente y su familia. 5. Fomentar la reinsercin sociolaboral del paciente.
Tipos de Programa (Tabla 8)32

Los programas de P y RC en esta Fase, tiene una duracin aproximada entre 2 a 6 meses o ms segn la patologa y evolucin clnica del paciente. En funcin de los criterios de estratificacin de riesgo (alto,medio y bajo) los pacientes pueden incluirse en dos tipos de programas: 1. SUPERVISADOS: Se desarrollan en centros hospitalarios o clnicas de rehabilitacin, con presencia de personal sanitario entrenado (cardilogos, mdicos, personal de enfermera, fisioterapeutas, psiclogos) bajo la direccin de un cardilogo incluyendo habitualmente a pacientes de moderado y alto riesgo. 2. NO SUPERVISADOS O DOMICILIARIOS: Se realizan de forma ambulatoria en domicilio, con asesoramiento del cardilogo y del equipo de P y RC y van diri-

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

Tabla 8

FASE AMBULATORIA O DE CONVALECENCIA FASE II

BAJO RIESGO

MEDIO/ALTO RIESGO

Equipo Multidisciplinar de la Unidad de P y RC

Programa Domiciliario

Programa Spervisado

2 a 3 semanas en Unidad de P y RC Despus en domicilio

Dura de 2 a 6 meses supervisado Unidad de P y RC

Actividades

gidos principalmente a pacientes de bajo riesgo. Estos pacientes pasarn por la unidad de P y RC hospitalaria durante un perodo corto de tiempo (2 a 3 semanas) para adiestrarlos en los contenidos nucleares de intervencin (actividad fsica, programa educativo, control de factores de riesgo, intervencin psicolgica) y posteriormente se planificarn sus actividades de manera individualizada para su desarrollo en domicilio. Es necesario el control y seguimiento de estos pacientes por la unidad de P y RC o el dispositivo de continuidad de cuidados de atencin primaria. En funcin de necesidades podr acudir a la unidad para intervenciones puntuales (psicolgicas, deshabituacin tabquica, nutricin).
Actividades (Tabla 9)32

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1. Los pacientes de bajo riesgo son tributarios a realizar programa sin supervisin o domiciliario : 1.1 Acudirn durante dos a tres veces por semana al hospital, al menos dos veces por semana. En este sentido unidades de PyRC como la de Ramn y Cajal de Madrid recomiendan la estancia durante dos meses al menos dos veces por semana. 1.2 Recibirn programa educativo a travs de actividades grupales y material de soporte. 1.3 Intervencin y apoyo psicolgico. 1.4 Aprendern pautas de entrenamiento fsico y relajacin que posteriormente realizarn en su domicilio siguiendo las normas preestablecidas (Intensidad, Frecuencia de entrenamiento, Calentamiento, Enfriamiento..., etc), adems de programa de marchas. 1.5 Dispondrn de apoyo sociolaboral si precisan.

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Tabla 9

FASE AMBULATORIA O DE CONVALECENCIA FASE II

Control Cardiolgico

Entrenamiento Fsico

Intervencin Psicolgica

Educacin Sanitaria

Apoyo Sociolaboral

Evolucin curso clnico. Control de Factores de Riesgo. Control incidencias en entrenamiento. Plan de cuidados Calentamiento. Tabla Calistnica. Ejercicio aerbico (ciclo o tapiz). Enfriamiento. Programa de marchas.

Entrevista individualizada Tcnicas de Relajacin Estudio de conductas (ansiedad, depresin...) Afrontamiento stress. Apoyo control hbitos txicos Terapia de grupo

Crecimiento de la enfermedad. Factores de Riesgo. Actividad Fsica. Alimentacin. Actividad Sexual. Aspectos Psicolgicos

Actividades de la vida diaria / Terapia Ocupacional. Asesoramiento. INFORME FINALIZACIN FASE II

Estado funcional mediante TIM (generalmente con Ergometra y Ecocardiografa o cualquier otro mtodo para valorar CF y funcin VI). Valoracin cardiolgica. Valoracin psicolgica. Recomendaciones actividad fsica. Objetivos para control de factores de riesgo. Informe de continuidad de cuidados.

1.6 Segn evaluacin previa, planificacin de objetivos e intervenciones para asegurar control de factores de riesgo cardiovascular y recomendaciones para mantenimiento de hbitos saludables. 1.7 Se asegurar contacto personal y telefnico peridico con los profesionales del equipo de P y RC y de atencin primaria y ante la aparicin de alguna incidencia. 2. Los pacientes de medio y alto riesgo deben realizar programas supervisados en centros de atencin especializada: Los programas supervisados deben tener una duracin de 2 a 6 meses a razn de tres sesiones por semana. Las sesiones deben incluir:

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca (1) Valoracin cardiolgica, Toma de constantes, y registro de incidencias. (2) Desarrollo de plan de cuidados en funcin de las necesidades detectadas. (3) Realizacin de entrenamiento fsico realizando calentamiento, tabla calistnica, ejercicio aerbico pautado (cicloergmetro o cinta sin fin y enfriamiento). Es necesario, al menos, durante las dos primeras semanas, realizar control electrocardiogrfico mediante telemetra a los pacientes prorrogndolo en caso especficos (arritmias, dolor precordial...). (3) Valoracin de signos y sntomas de intolerancia al esfuerzo. (4) Aprendizaje del paciente en el manejo de su frecuencia cardiaca de entrenamiento, Manejo de escala de esfuerzo percibido (Escala de Borg) as como en el reconocimiento de signos y sntomas de intolerancia al esfuerzo. (5) Tcnicas de relajacin. (6) Charlas educativas peridicas dirigidas al paciente y familia, procurando la participacin del cuidador principal sobre: Conocimiento de la Enfermedad, Factores de riesgo, Ejercicio y Actividad Fsica, Actividad sexual, Aspectos psicolgicos, Pautas de Alimentacin, Medicacin y cumplimiento. Reincorporacin sociolaboral. (7) Si es necesario, conectar con programas especializados en tabaquismo, hiperlipemias, obesidad..etc. 3. La intervencin psicolgica debe incluir: (1) Entrevista individualizada. (2) Estudio de patrn de conducta tipo A y niveles de ansiedad y depresin. (3) Aprendizaje de tcnicas de relajacin. (4) Afrontamiento del stress . (5) Terapia de apoyo de manera grupal y/o individualizada, (6) Intervencin psiquitrica a demanda. 4. Los aspectos sociolaborales precisan estudio y asesoramiento por personal cualificado al objeto de facilitar la reinsercin sociolaboral que puede favorecerse con la puesta en marcha de actividades de terapia ocupacional y de actividades de la vida diaria.
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5. Al acabar la fase II se debe realizar revisin cardiolgica que incluya realizacin de pruebas complementarias (Analtica, Ecocardiografia y Ergometria) para valorar estado funcional. La unidad de P y RC emitir informe que refleje estado cardiolgico actual, valoracin psicolgica, recomendaciones de actividad fsica, actividades de la vida diaria, deportes aconsejados, valoracin del puesto de trabajo y recomendacin oportuna para la reincorporacin laboral y objetivos a alcanzar en cuanto a control de FRC, as como informe de continuidad de cuidados. Se procurar la integracin de grupos estructurados (asociaciones de pacientes, clubs coronarios, recursos estructurados de atencin primaria y locales...) para la continuidad de actividades en Fase III o de mantenimiento.

Programas de Prevencin y Rehabilitacin cardiaca

CONSIDERACIONES SOBRE EL ENTRENAMIENTO FISICO Trminos relacionados con la actividad fsica

Existe cierta confusin en la utilizacin de algunos trminos con los que comnmente nos referimos a las intervenciones dirigidas a la prescripcin y consejo de actividad fsica relacionada con la salud. Snchez Delgado J.34 realiza una interesante clasificacin de trminos definiendo procesos (estilos de vida y comportamientos, reflejados en las definiciones de actividad fsica, ejercicio, deporte) y productos (que indican el estado de la persona, es decir, condicin fsica, salud y bienestar), entre los que recogemos los siguientes: Actividad fsica: Podemos definirla como movimiento corporal producido por la contraccin esqueltica que incrementa el gasto de energa por encima del nivel basal35, 36, 37. Si bien, no es la nica concepcin de lo que es, cabe aadir otras definiciones encontradas, como: cualquier actividad que involucre movimientos significativos del cuerpo o de los miembros,38 y todos los movimientos de la vida diaria, incluyendo el trabajo, la recreacin, el ejercicio, y actividades deportivas.39 Ejercicio: Es una subcategora de la actividad fsica, siendo planeado, estructurado y repetitivo, adems de tener como propsito mejorar y mantener uno o ms de los componentes de la aptitud fsica,36, 38, 40 si bien tampoco es la nica concepcin de lo que es, esta parece ser una definicin integral. No obstante consideramos importantes otras definiciones, las cuales no se alejan considerablemente de la primera: Es una actividad fsica de tiempo libre, dirigida con la intencin de desarrollar aptitud fsica, (35 o cualquier actividad que involucre la generacin de fuerza por los msculos activados, incluyendo actividades de la vida diaria, trabajo, recreacin, y deportes competitivos41. El ejercicio relacionado con la aptitud fsica y salud, requiere un ritmo discreto o moderado de transformacin de energa potencial metablica, es decir se trabaja a Intensidades submximas o moderadas, al objeto de de proveer aptitud fsica aerbica o cardiovascular. Por ltimo y contrariamente, el ejercicio de entrenamiento competitivo, particularmente requieren de altas intensidades que desarrollan fuerza y poder mximo.36
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Deporte: Es tambin una subcategora de la actividad fsica, especializada, de carcter competitivo que requiere de entrenamiento fsico y que generalmente se realiza a altas intensidades. Adems est reglamentada por instituciones y organismos estatales o gubernamentales. De modo que su objetivo principal no es el de mejorar o mantener salud, en definitiva esta hecho principalmente para competir.42 Aptitud fsica: La mayora de las definiciones, coinciden en que esta es la habilidad que posee la persona para realizar las tareas que demanda su vida diaria con el objetivo de mejorar calidad de vida35, 41, 43, 37, 42. Dentro de ellas destacar la Aptitud fsica relacionada con la salud, y su importancia radica en que incluye atributos bsicos como la resistencia cardiorrespiratoria, fuerza muscular, resistencia muscular,

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca composicin corporal y flexibilidad, como los componentes que permiten promover salud y bienestar35, 40, 42.
Tipos de trabajo muscular

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La adaptacin a cargas de trabajo progresivas, a las que debemos hacer frente en la vida cotidiana y en la actividad fsica habitual, provoca una mayor aportacin de oxigeno al msculo esqueltico en actividad y a los dems sistemas que desempean una funcin destacada en el ejercicio. Para ello se producen modificaciones a nivel central (adaptacin cardaca) y perifrico (adaptacin muscular). Estas adaptaciones estn relacionadas en funcin del entrenamiento previo, condiciones en que se realiza, tipo de ejercicio, sexo, edad aptitud fsica y presencia o ausencia de cardiopata orgnica con repercusin funcional significativa44. Para el trabajo de grandes grupos musculares se producen incrementos respecto a requerimientos basales de ms de 20 veces y el gasto cardiaco puede aumentar hasta 6 veces, para permitir equilibrar las necesidades hasta un lmite que coincidir con el agotamiento y la claudicacin al esfuerzo. Estas modificaciones van a variar sensiblemente en funcin del trabajo muscular al que obliga la actividad. Este pueden ser de tipo dinmico (isotnico), esttico (isomtrico) o mixto. Por tanto: a) El trabajo dinmico o isotnico va a producir cambios en la longitud de la fibra con discretas alteraciones en la tensin muscular. Se va a producir contraccin y relajacin de grandes grupos musculares, originando demandas energticas importantes relacionadas con el transporte de oxgeno al msculo esqueltico con predominio de la va oxidativa y su eficiencia estar relacionada con la capacidad de consumo de oxigeno por esos grupos musculares. b) El trabajo isomtrico o esttico produce cambios en la tensin de la fibra sin modificar significativamente su longitud. Este trabajo se realiza al ejercer una tensin contra una resistencia fija o imposible de vencer, o al levantar pesos o arrastre de objetos pesados. Este tipo de trabajo favorecer el efecto de aumento de grosor de las fibras y por tanto de hipertrofia muscular cuando las contracciones son lentas e intensas. c) El trabajo mixto es una combinacin de los anteriores en diferente proporcin segn el tipo de tarea o deporte que se realiza. La mayora de actividades que se realizan tanto en el trabajo diario como en el ejercicio fsico requieren un esfuerzo de este tipo por lo que se habla de actividades o predomino dinmico, isomtrico o de tipo mixto. El trabajo del msculo esqueltico se debe a la capacidad de realizar dos acciones que son contraccin y relajacin. Al ser estimulado el msculo por un impulso motor, ste se contrae; cuando el impulso cesa, el msculo se relaja. Durante el entrenamiento y acondicionamiento deportivo, los msculos realizan tres tipos de contracciones: a) Isotnica o dinmica: es el tipo de contraccin muscular ms familiar, y el trmino significa la misma tensin. Puede se excntrica o concntrica.

Programas de Prevencin y Rehabilitacin cardiaca b) Isomtrca o esttica: se refiere al tipo de contraccin en la cul el msculo desarrolla una tensin sin cambiar su longitud. c) Isocintca: se define como una contraccin con una velocidad constante durante todo el rango del movimiento. Es necesario destacar que el trabajo muscular se relaciona con el tipo de fibra muscular de manera importante: a) Las Fibras de contraccin lentas son utilizadas preferentemente para la realizacin de trabajos de corta duracin y alta intensidad y las de contraccin lenta intervienen preferentemente en las actividades de larga duracin y resistencia. b) Las Fibras de contraccin rpidas son capaces de producir mayor tensin muscular mxima y en un ritmo ms rpido de desarrollo de tensin que las lentas.
Cualidades fsicas

El trabajo muscular y el tipo de entrenamiento realizado, va a producir un efecto especfico sobre la funcin que el propio msculo debe realizar producindose cambios adaptativos que proveen condicin fsica, como respuesta a la demanda funcional solicitada. Para ser prcticos comentamos esas adaptaciones en la funcin muscular partiendo de las adaptaciones necesarias para configurar las cualidades fsicas: 1. Fuerza Depende directamente de la capacidad de la musculatura esqueltica para contraerse. Est implicada en el mantenimiento postural correcto, conservar una condicin fsica saludable y como factor importante y a veces decisivo en la mejora de la prctica totalidad de disciplinas deportivas. 2. Resistencia Capacidad fsica de soportar el cansancio ante esfuerzos relativamente largos y/o la capacidad de recuperacin rpida despus de esos esfuerzos. El entrenamiento de resistencia aumenta el potencial oxidativo de las fibras tipo I entre 2 y 4 veces.
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3. Velocidad Es una cualidad compleja que se define como la capacidad de reaccionar con la mxima rapidez delante de una seal y/o realizar un movimiento tan rpidamente como sea posible, dentro de una unidad de tiempo. El trabajo de la velocidad se realiza a expensas de fundamentalmente de la va anaerbica (lctica y alctica). 4. Flexibilidad Capacidad del individuo de aprovechar al mximo las posibilidades de movimiento de las articulaciones de la manera ms ptima posible, es decir realizar movimientos de gran amplitud, ya sea de forma activa o pasiva.

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca 5. Coordinacin Se considera como el efecto conjunto del Sistema Nervioso central y la musculatura esqueltica dentro de un movimiento determinado y que marca la direccin de la secuencia de movimientos. Cualidad determinada, ante todo por procesos de control y regulacin del movimiento que conlleva la ampliacin del repertorio motor y gestual, y tienen su sustrato principal en los analizadores y en el Sistema Nervioso Central su fase asociativa.
Beneficios de la actividad fsica

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La actividad fsica realizada de manera regular ayuda a controlar el peso; contribuye al mantenimiento de la salud osteomuscular, reduce cadas en el anciano; se relaciona con disminucin de ansiedad y depresin; y puede disminuir la necesidad de hospitalizaciones, visitas mdicas y prescripcin de medicaciones. La actividad fsica puede ayudar a mantener una vida independiente y a mejorar en definitiva la calidad de vida. Numerosas investigaciones han demostrado que an entre adultos frgiles y muy viejos, la actividad fsica puede mejorar la movilidad y la capacidad funcional45. En el ao 2000 Pratt et al indica que si los ciudadanos americanos sedentarios e inactivos dejaran de serlo se podra ahorrar 77 billones de dlares en EEUU en gastos relacionados con la salud. Estima que los gastos mdicos medios anuales directos eran de 1.019 dlares para los fsicamente activos comparados con 1.349 dlares para los inactivos46. NoKon et al en un reciente metanlisis revis 33 estudios con 883.372 participantes con un seguimiento de 4 hasta 20 aos, respecto de la asociacin entre actividad fsica y mortalidad tanto cardiovascular como para todas las causas. En sus conclusiones seala una reduccin de riesgo para mortalidad cardiovascular de un 35% y un 33% para todas las causas de muerte en relacin a la prctica de actividad fsica tanto para hombres como para mujeres47. El ejercicio fsico en el sistema cardiovascular, consigue disminuir el incremento de la frecuencia cardiaca con la actividad fsica y el doble producto para un esfuerzo determinado, produciendo efectos tanto centrales (grosor de la pared miocrdica, aumento del volumen telediastlico, mejora de la fraccin de eyeccin...) como por adaptacin perifrica (hipertrofia muscular, mejora de la diferencia arteriovenosa, aumento de mitocondrias en el msculo...) que supondrn un incremento de tolerancia al esfuerzo, una mejora en la fuerza y potencia muscular y por tanto una evidente mejora en los sntomas, como disminucin del umbral de angina, disnea y fatiga ante el esfuerzo. En definitiva todas estas adaptaciones van a producir un aumento del rendimiento cardiovascular y del consumo de oxgeno mximo. Unidos a estos efectos beneficios cardiovasculares, el ejercicio fsico realizado de manera regular modifica, por s mismo, favorablemente otros factores de riesgo. Existe evidencia de la influencia positiva sobre el perfil lipdico (reduciendo los triglicridos, colesterol total y LDL colesterol, y aumentando el HDL colesterol), reduccin de tensin arterial, aumento de la tolerancia a la glucosa y reduccin de peso corporal. Otros efectos beneficiosos del ejercicio, en el sentido de disminuir el riesgo cardiovascular, se relacionan con la mejora de la funcin endotelial mejorando su capacidad va-

Programas de Prevencin y Rehabilitacin cardiaca sodilatadora, promueve la fibrinolisis, reduce la activacin plaquetaria, aumenta el umbral de arritmias, fomenta el desarrollo de la circulacin colateral coronaria, disminuye el tono adrenrgico, produce bienestar psicolgico y aumenta la tolerancia al stress48. En relacin a los efectos beneficiosos del ejercicio fsico en la enfermedad cardiovascular sealar que el estudio ETICA en 2001 demostr como el entrenamiento fsico tras intervencionismo coronario en el grupo de pacientes que realizaron un programa de ejercicios 3 veces por semana durante 6 meses con una intensidad del 60%, produjo una mejora del consumo de Oxgeno, calidad de vida, disminucin de restenosis, reduccin de eventos, procedimientos de revascularizacin y episodios de hospitalizacin frente al grupo no entrenado. Esta mejora se correlacion con el entrenamiento fsico incluso en aquellos del grupo de entrenamiento que presentaron restenosis el entrenamiento mejor la perfusin miocardiaca del territorio distal a la estenosis sugiriendo adaptaciones anatmicas o adaptaciones funcionales de los vasos coronarios. Adems se redujeron el desarrollo de nuevas restenosis en el grupo entrenado en parte por una mejora mas intensa del perfil de riesgo coronario inducido por el ejercicio fsico49. En esta lnea en 2004 Dendale P. et al publican una disminucin significativa sobre restenosis, eventos cardiacos mayores, y reduccin de muerte para todas las causas del grupo de pacientes incluido en programa estructurado de PyRC sobre los que no se incluyen en el programa. Las actividades que realizaron fueron entrenamiento fsico 3 sesiones por semana de una hora de duracin de tipo predominantemente aerbico durante 3 meses junto con consejo diettico, psicolgico y deshabituacin tabquica50. En 2004 aparecen los primeros resultados del estudio PET (Intervencin Percutnea frente a ejercicio fsico). Un grupo de 101 pacientes con enfermedad coronaria estable susceptibles de tratamiento intervencionista fueron randomizados a entrenamiento fsico (EF) o a Intervencin Percutnea (PCI). El entrenamiento consisti en 20 minutos de bicicleta esttica todos los das. Tras los primeros 12 meses los resultados fueron favorables al grupo de EF en relacin a mejora del 16% del consumo mximo de oxgeno, supervivencia libre de eventos (88% frente a 77% del grupo de PCI) reduccin de gasto sanitario, hospitalizaciones y necesidad de revascularizacin51. En 2008 se publican nuevos resultados de este estudio tras evaluacin a los dos aos de seguimiento y los resultados siguen siendo favorables al grupo de EF respecto de aumento del 10% de consumo de oxigeno del grupo de EF frente al 7% de PCI y una reduccin de niveles de protena C reactiva de alta sensibilidad y de interleukima-6 del 41% y del 18% respectivamente, del grupo de EF frente a la ausencia de cambios en el grupo de PCI. Finalmente los ratios respecto de la supervivencia libre de eventos a 2 aos fueron del 78% en el grupo de EF frente al 62% en el grupo de PCI52. Especial atencin merece dedicar una referencia al efecto beneficioso del ejercicio fsico en pacientes cardiacos con presencia de Sndrome Metablico de alta prevalencia en pacientes con enfermedad cardiovascular e ntimamente relacionado con la morbi-mortalidad. En estos pacientes la realizacin de ejercicio fsico de manera regular puede prevenir su aparicin y mejorar el control una vez presentado. Estos

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca efectos pueden explicarse por la reduccin de la presin arterial, mejora de la hiperglucemia, reduccin de triglicridos y aumento de HDL colesterol y el control del sobrepeso. El enfoque fundamental para mejorar la diabetes y reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular se basa en la reduccin del peso y el aumento de la actividad fsica53. Robert Ross et al comunican en un estudio randomizado54 que la prctica diaria de ejercicio, incluso sin restriccin calrica, est asociado con sustanciales reducciones en grasa total, abdominal y visceral y de resistencia a insulina en mujeres. La realizacin de ejercicio an cuando no se produjera disminucin de peso se relaciona con una reduccin en la grasa visceral y total55. Por ello podemos afirmar que no perder peso, haciendo ejercicio fsico no se puede considerar un fracaso ya que se consiguen beneficios como aumentar la masa magra, disminuir el permetro de cintura abdominal, as como la grasa visceral y abdominal. Numerosos estudios correlacionan de manera directa el estado de forma fsica con la incidencia de Sndrome Metablico tanto en hombres como mujeres siendo el bajo nivel de forma un predictor fuerte e independiente de SM y por tanto de alto riesgo de padecer enfermedad cardiovascular56.
Proceso de prescripcin de actividad fsica dirigida a la salud

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Cualquier programa de prescripcin de actividad fsica para la salud debe contemplarse como un proceso a desarrollar en el tiempo y formulado de manera sistemtica e individualizada, segn las capacidades y necesidades de cada individuo. Debe constituirse como una opcin de ejercicio fsico regular, como un hbito de vida saludable a realizar durante toda la vida. Este proceso de entrenamiento no podemos entenderlo como la prescripcin de una serie de sesiones tipo que posteriormente carecen de desarrollo temporal y que solamente producirn adaptaciones positivas durante un corto perodo de tiempo sino que debe ser un proceso de planificacin y programacin con contenidos de entrenamiento capaces de atender las necesidades da cada individuo de forma efectiva. Jimnez Gutirrez A.57 propone 3 pasos dentro de este proceso: 1) Entrevista inicial para identificar y clasificar al individuo en funcin de su estado de salud y estilo de vida. 2) Ley de las tres preguntas: 2.1) Que necesita el individuo? Definir el objetivo especfico de entrenamiento que necesita acorde con su estado de salud. 2.2) Qu necesita el individuo para poder asimilar correctamente la dosis ptima de ejercicio? Definir los objetivos especficos/prioritarios de entrenamiento. 2.3) Qu condicionantes personales, espaciales y temporales determinarn los contenidos de la prescripcin en el individuo para alcanzar los objetivos especficos prioritarios? Condicionantes Personales: Estado de salud, aptitud fsica, habilidades motrices, antecedentes de prctica deportiva, intereses, preferencias y motivaciones personales.

Programas de Prevencin y Rehabilitacin cardiaca Condicionantes Espaciales: relacionados con el entorno fsico (instalaciones, medios). Condicionantes Temporales: Tiempo que dispone el individuo. 3) Desarrollo del Programa de Ejercicio. Fase de programacin que determine la dosis concreta de cada sesin y evolucin aumentando la frecuencia, a continuacin la duracin y finalmente la intensidad del ejercicio.
Consideraciones generales en la prescripcin de ejercicio para los pacientes cardiacos

El entrenamiento fsico ocupa un importante lugar entre las actividades que se realizan durante los programas de PyRC. El objetivo, en principio, es conseguir que el paciente adquiera una fisiologa activa y recreativa. Ms adelante el objetivo consiste en enfatizar la actividad como parte habitual del estilo de vida del paciente. La parte ms importante de la prescripcin de ejercicio consiste en ayudar al paciente a aumentar el grado de actividad que realiza cotidianamente (subir escaleras, andar un poco ms, dedicarse a la jardinera, etc) junto con un entrenamiento planificado y estructurado teniendo en cuenta que el nivel de actividad fsica va ser la suma de tiempo invertido en el entrenamiento, el del tiempo de ocio y la actividad laboral. En definitiva mejorar la forma fsica. la capacidad de realizar el trabajo muscular satisfactoriamente58 lo que incluye mejorar las adaptaciones cardiorespiratorias, la fuerza muscular, la resistencia, la composicin corporal. la flexibilidad y el equilibrio. La capacidad fsica de trabajo va a estar relacionada con el consumo de oxgeno mximo (VO2 mx.). El nivel mximo de VO2 establece el lmite superior en el cual un sujeto puede trabajar por perodos prolongados, en un rgimen aerbico, como sucede en las competencias de resistencia. En la medida que aumente la carga de trabajo asciende el consumo de oxgeno, llegando el momento en que a un nuevo incremento de la carga de trabajo no se produce un aumento del VO2, es cuando se dice que se ha alcanzado su VO2 mx. o su capacidad aerbica mxima. Cuando trabajamos con pacientes con cardiopata, no slo debemos mirar el VO2, sino tambin hay que evaluar el electrocardiograma, la presin arterial (PA), la frecuencia cardaca (FC), la frecuencia respiratoria (FR) y todas las manifestaciones clnicas pueden presentarse durante la realizacin de los ejercicios fsicos. La prescripcin de ejercicio debe tener en cuenta cinco aspectos que son: frecuencia, intensidad, duracin, modo y progresin. 1. Frecuencia Clsicamente en los programas de PyRC se han establecido programas de ejercicio supervisado 3 veces por semana preferentemente en das no consecutivos durante 2-3 meses lo que supondra un total de 36 sesiones. Las guas de la AHA, la AACVPR y el ACSM 17,59 recomiendan 3 a 5 das de ejercicio aerbico incluyendo en 2 a 3 sesiones entrenamiento de resistencia. El resto de das

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca se prescriben habitualmente actividades, generalmente de tipo aerbico a realizar en domicilio generalmente a travs de un programa de marchas estructurado y planificado. 2. Intensidad Las pruebas de esfuerzo (PE) sirven como gua imprescindible para dilucidar la intensidad del ejercicio para los programas de pacientes cardacos. La PE permite determinar las frecuencias cardacas de la prescripcin de ejercicio. A travs de la PE podemos obtener la Frecuencia Cardaca mxima (FCM) y la capacidad funcional mxima que nos indicar el VO2 mx. y el doble producto alcanzado (DP), que es una expresin de la demanda de oxgeno que hace el miocardio; este valor se puede obtener multiplicando la presin sangunea sistlica por la frecuencia cardiaca en el punto mximo de la prueba(DP = Fc mx. X PA sistlica). La aparicin de sntomas o signos electrocardiogrficos marcar claramente una limitacin para el ejercicio del paciente. La intensidad durante las sesiones de ejercicio puede prescribirse de formas diversas; y no debe exceder nunca el nivel de intensidad demostrado en la PE que pusiera de manifiesto cualquier tipo de signos como isquemia o sntomas clnicos de angina, siendo la frecuencia cardiaca en la que aparecen esos signos el punto de corte absoluto. Junto a la PE para evaluar la capacidad funcional de forma sistemtica o peridica a los pacientes con enfermedades cardiovasculares que participan en los programas de ejercicios fsicos podemos utilizar el test de caminata de 6 minutos60, 61, 62 que nos ofrece una medida que valora la capacidad de ejercicio cardiovascular y que puede ser realizada por los pacientes de edad avanzada, insuficiencia cardiaca y enfermedad pulmonar crnica. Esta prueba ha sido validada por su alta correlacin con la carga de trabajo, el ndice cardiaco, la saturacin de oxgeno, y la respuesta al esfuerzo cuando se compara con estndares de cicloergmetros y pruebas de ejercicio de rutina. A diferencia del cicloergmetro, tiene como ventaja reproducir una actividad familiar para la mayora de los pacientes como es caminar y que representa un esfuerzo submximo: por lo que ha constituido una forma prctica y reproducible de evaluacin funcional. Su bajo costo la convierten en una herramienta til, al alcance de cualquier paciente, an para aquellos que no pueden ser sometidos a una PE, aunque en ningn momento la sustituye. Permite determinar la tolerancia a esfuerzos submximos y realizar pronsticos confiables (A travs de este test podremos obtener indicadores fisiolgicos como el VO2 mx., FE y DP. Su aplicacin puede extenderse a los planes de entrenamientos, tanto para su desarrollo como para valorar sus resultados. Conociendo la FC y la distancia obtenida, se puede programar trabajos aerbicos utilizando la caminata como medio de herramienta. La diferencia entre la distancia recorrida basalmente y despus de un perodo de entrenamiento, permite evaluar cambios en la capacidad funcional.

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Programas de Prevencin y Rehabilitacin cardiaca El mximo consumo de oxgeno lo obtendremos a partir de la frmula propuesta por el "Colegio Americano de Medicina del Deporte" (CAMD.), para aquellos pacientes que caminaban con una intensidad entre 50 y 100 metros por minuto. Para los que lo hicieran con una intensidad entre 100 y 130 metros por minutos se utiliza la frmula del Colegio Americano de Medicina del Deporte modificada por el equipo de trabajo del Centro Actividad Fsica y Salud del ISCF "Manuel Fajardo".

Frmula del (CMD) < 100metros/minuto VO2mx=0,1ml/Kg./min.(Distancia/Tiempo)+3.5ml/Kg./min.

Frmula del (CMD) modificada: > 100 metros/minuto VO2mx= 0,15ml/Kg./min.(Distancia/Tiempo)+3.5ml/Kg./min.

El paciente previamente a la realizacin de la prueba permanecer en reposo durante 10min. antes de comenzar la prueba. Se realizarn tomas de frecuencia cardaca, presin arterial y percepcin subjetiva de esfuerzo mediante escala de Borg en reposo, al culminar la prueba y pasado el primer minuto de recuperacin. Se pedir al paciente que camine al mximo de sus posibilidades durante 6 minutos y mediremos la distancia recorrida. Sealar que el test no debe comenzar o deber interrumpirse si el paciente siente malestar precordial o la tensin arterial supera los 160/100mmHg. El paciente utilizar ropa y calzado cmodos y ser estimulado verbalmente durante la ejecucin de la prueba.
Clculo de intensidad

Debido a la naturaleza de las enfermedades cardacas, la intensidad de actividad necesaria para mejorar las condiciones fsicas variar mucho de acuerdo con el grado de incapacidad y el perodo de desarrollo de la misma. El clculo de la intensidad del ejercicio puede estar condicionada por la presencia de sntomas de disconfort e incompetencias cronotrpicas y hemodinmicas, por las caractersticas propias del individuo relacionadas con la edad y las particularidades de la enfermedad cardiovascular del individuo. Por todo esto, la intensidad no siempre estar correlacionada por la carga metablica que suponen las actividades a realizar. Podremos prescribir realizar ejercicios y actividades considerando los siguientes niveles de intensidad:63
Baja intensidad:

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Supone manejar de un 50 a 65 % de la Frecuencia cardiaca mxima (FCM). Esta intensidad es recomendable para todos los pacientes y especialmente ancianos y pacientes en insuficiencia cardiaca y disfuncin ventricular. Supone una intensidad de bajo riesgo y requiere baja supervisin, aunque habra que realizarla en pacientes de alto riesgo.

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

Moderada intensidad:

El ejercicio de intensidad moderado (60 a 75% de la FCM) es aceptable para muchos pacientes. Puede ser difcil incorporar esta intensidad a actividades de la vida diaria a largo plazo y puede conducir a alteraciones musculoesquelticas en el anciano. En principio no debera aplicarse en los pacientes mayores y en aquellos con IC excepto con supervisin cuidadosa.
Alta intensidad:

El alto ejercicio de alta intensidad (70 a 85 %) no es recomendable para pacientes muy mayores con IC o con FV deprimida. El ejercicio de alta intensidad requiere supervisin de manera general. 3. Duracin Las sesiones de entrenamiento suelen oscillar entre 45 y 60 minutos. La mayor parte de los PRC funcionan con sesiones de hora a hora y media que incluyen una tabla de ejercicios de unos treinta minutos como acondicionamiento general y calentamiento, seguido de una actividad aerbica durante treinta minutos a las intensidades programadas. La actividad aerbica comienza y termina con cinco minutos de calentamiento y enfriamiento respectivamente, siendo los veinte minutos centrales los de la intensidad prefijada de antemano 4. Modo Las sesiones de entrenamiento fsico pueden contemplar, de manera general los siguientes contenidos: 1. Calentamiento: Estiramientos y movilidad articular. 2. Ejercicios fortalecedores 3. Juegos deportivos adaptados. 4. Ejercicios respiratorios. 5. Ejercicios de relajacin muscular.
1. Ejercicios de calentamiento 160

El calentamiento que realizan los pacientes con enfermedades cardiovasculares debe ser sencillo, con ejercicios de fcil ejecucin, ya que la mayora de las personas con estas afecciones llevan muchos aos sin realizar ejercicios o nunca lo han practicado, por lo que tienen muy mala coordinacin y dinmica de movimiento. Puede estar integrado por ejercicios de estiramiento, para la movilidad articular (cuello, brazos, tronco y piernas). Los pacientes deben realizar entre 10 y 20 repeticiones de cada uno de los ejercicios de movilidad articular y respiratorios, debiendo mantener la posicin entre 10 y 15 segundos durante los ejercicios de estiramiento.
2. Ejercicios fortalecedores

Para el desarrollo de la fuerza pueden realizarse ejercicios sencillos con carga y sin carga, que se pueden combinar. Entre ellos tendramos ejercicios en se-

Programas de Prevencin y Rehabilitacin cardiaca micluclillas y abdominales, Ejercicios con pesos adecuados que sirvan de complemento a la preparacin fsica de los pacientes, que est sustentada fundamentalmente en ejercicios del tren superior.
3. Ejercicios aerbicos

Dirigidos a desarrollar la resistencia general, tambin llamada resistencia de base, que es la recomendada para mantener o recuperar la salud. Pueden realizarse en Bicicleta esttica, Tapiz rodante, Step, Bicicleta elptica, Marcha y Trote a intensidades individualmente planificadas.
4. Juegos deportivos adaptados

Se pueden incluir juegos con pelotas que no tengan carcter competitivo y de mediana duracin, con modificacin de la regla para evitar que la intensidad del juego est por encima de las posibilidades de los pacientes. Otras actividades de carcter fsico-recreativo que se pueden realizar son: el baile, la playa, el campismo, montar bicicleta, pescar, cazar, juegos de mesas y todas aquellas actividades que por sus requerimientos energticos estn dentro de las posibilidades individuales de realizacin.
5. Ejercicios respiratorios

Juegan un importante papel dentro de los programas de ejercicios fsicos para pacientes con cardiopata isqumica, ya que contribuyen a una mejor oxigenacin, ayudando a la asimilacin de las cargas de trabajo y a una ms rpida recuperacin.
6. Ejercicios de relajacin muscular

Son utilizados en la parte final de la clase con el objetivo de lograr una total recuperacin de los signos vitales (presin arterial, frecuencia cardaca y frecuencia respiratoria) y de la musculatura que intervino en la actividad. Generalmente son combinados con los ejercicios respiratorios, desde la posicin decbito supino o sentado.
Recomendaciones bsicas para la realizacin de la sesin de entrenamiento fsico 161

Entre otras es necesario tener en cuenta, las siguientes consideraciones: No comenzar los ejercicios con dolor precordial. Los pacientes deben usar una vestimenta holgada, fresca y limpia. Los pacientes deben hidratarse durante y al finalizar los ejercicios. No comenzar los ejercicios con frecuencia cardaca en reposo muy alta o ms baja de lo habitual. No comenzar los ejercicios con presiones arteriales en reposo muy alta (160/100) o ms baja de lo habitual. Con trastornos digestivos (naseas, vmitos, diarrea, etc.), no realizar ejercicios. El control del entrenamiento debe ser por la frecuencia cardaca y escala de esfuerzo percibido de Borg.

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca El aumento de las cargas de ejercicios se producir de acuerdo con el pulso de entrenamiento, el estado clnico y las caractersticas individuales de cada paciente. El pulso de entrenamiento se debe mantener durante toda la parte principal de la sesin en un rango de ms menos 10 pulsaciones Se recomienda realizar siempre ejercicios de estiramiento segn la propuesta del programa en la parte inicial. Es deseable que los ejercicios aerbicos alcancen como mnimo 30 minutos. Se deben combinar los ejercicios respiratorios con los otros ejercicios. Los juegos que se utilicen no deben tener un carcter competitivo.

Indicaciones metodolgicas para realizar los ejercicios con pesos

Los ejercicios con pesas no deberan comenzar hasta que el paciente lleve realizando por lo menos 4 semanas de ejercicios aerbicos. Se debe descansar entre una sesin de trabajo de ejercicio con pesos y otra de 24 - 48 horas. No se debe comenzar los ejercicios con pesos con presiones iguales o mayor de 160/100 mmHg. Se debe controlar la presin arterial al inicio de la sesin de ejercicios y al culminar la batera de ejercicios con pesas. Los aumentos de la carga y el nmero de repeticiones deben ser individuales y de forma progresiva. Los ejercicios con pesos seleccionados deben desarrollar msculos agonistas y antagonistas, que mantengan el equilibrio muscular.

Es deseable que los pacientes conozcan y tengan en cuenta, entre otras, las siguientes indicaciones

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El ejercicio debe hacerse antes de las comidas o pasadas tres horas de stas. No deben hacer los ejercicios despus de un perodo muy prolongado sin ingerir alimentos. Los pacientes diabticos, deben asegurar su alimentacin antes de comenzar los ejercicios para prevenir crisis hipoglucmicas. Deben evitar cargar grandes pesos o empujarlos, sobre todo en la fase de convalecencia. Con fiebre, gripe o cualquier tipo de infeccin e indisposicin no se deben realizar ejercicios. Tomar la medicacin segn la rutina de prescripcin.

Control durante las sesiones de entrenamiento

Los signos vitales que por su importancia deben de controlarse antes, durante y al finalizar cada sesin de entrenamiento son frecuencia cardaca, presin arterial y electrocardiograma. De tal modo que deberemos prestar especial atencin a: Frecuencia cardaca y presin arterial basal, as como valoracin de cambios desde la ltima sesin antes de comenzar la sesin de ejercicios.

Programas de Prevencin y Rehabilitacin cardiaca Frecuencia cardaca durante y al finalizar los ejercicios aerbicos. Frecuencia cardaca y presin arterial al finalizar los ejercicios fortalecedores con pesas. Presin arterial al concluir la sesin si fuese necesario. Control electrocardiogrfico con telemetra a los pacientes de alto riesgo en las primeras dos semanas y siempre que se estime necesario en funcin de la situacin del paciente. Controlar signos de disconfort, intolerancia al esfuerzo, aparicin de angina, episodio de arritmias y signos de incompetencia cronotrpica y hemodinmica. Valorar sensacin de esfuerzo percibido mediante escala de Borg, en diferentes momentos de las actividades de la sesin.

5. Progresin Los pacientes progresarn en cuanto a duracin, intensidad y modo dentro de las limitaciones de los parmetros de FC, tensin arterial, arritmias, isquemia, angina y signos y sntomas establecidos por medio de la Prueba de esfuerzo o por otros como el test de caminata de 6 minutos.
Mtodos para determinar frecuencia cardiaca de entrenamiento

1. Clculo de Frecuencia Cardiaca Mxima segn la frmula clsica FCMx = 220-Edad. En pacientes con patologas cardiovasculares no es viable. Se puede utilizar en personas sanas. 2. Clculo basado en el porcentaje de FC mx alcanzada en PE Los pacientes que se incorporan a los Programas de Py RC deben tener realizada una PE previa. La FC mxima alcanzada en la ergometria se considera la FCM sobre la que calcularemos los porcentajes para cada uno de los niveles de intensidad al que vayamos a realizar el entrenamiento. Ser la frecuencia mxima alcanzada limitada por cansancio sin evidencia de isquemia miocardica o aquella frecuencia a la que apareci isquemia o hubo de suspenderse por arritmias u otras causas.

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P E Clnica y elctricamente negativa. FCE = 75% FCM 1 mes RC 85% FCM 2 mes RC PE Clnica y/o electricamente positiva. FCE= 75% FCM donde comience la positividad isquemia 1 mes RC 85% FCM donde comience la positividad isquemia 2 mes RC

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

3. Calculo ajustado por la frecuencia cardaca de reserva o frmula de Karnoven Esta frmula utiliza la frecuencia cardaca de reserva (RFC), que consiste en la diferencia de la FC Mxima alcanzada en la PE, menos la FC de reposo (FC rep.). Con la RFC calculamos el porcentaje de intensidad para el que hacemos el clculo y le sumamos la FC reposo.

Fcent = % RFC + Fcrep donde RFC = Fcmax - Fcrep Fcent: Frecuencia cardiaca de entrenamiento. RFC: Reserva funcional del corazn. FcMax: Frecuencia cardiaca mxima. Fc rep: Frecuencia cardiaca en reposo.

4. Escala de esfuerzo percibido o escala de Borg: Se considera una buena estrategia para que los pacientes mantengan una frecuencia adecuada en funcin de la intensidad prescrita. Se basa en las sensaciones percibidas por los individuos cuando realizan actividad fsica en relacin al aumento de la frecuencia cardaca, respiratoria, contraccin muscular y capacidad de soportar la actividad entre otros. Borg propuso un procedimiento de medicin cuantitativo del esfuerzo que supone la conocida Escala de Borg64. Numerosos estudios han correlacionado la frecuencia cardaca con las sensaciones medidas por diferentes puntuaciones de medicin subjetiva de esfuerzo. Podemos utilizar la escala clsica que punta de 6 a 20 puntos o la actualizada o simplificada que oscila entre 0 a 10 puntos (Tabla 10). En la escala clsica los valores comprendidos entre 11 y 12 se correlacionan con el 70% de la FCM y entre los 15 y 16 puntos con el 85% d la FCM. En la escala simplificada el 70% se alcanza con 5 puntos y el 85% de la FCM se situara entre el 8 y el 9.
Tabla 10

164
16 17 18 19 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Escala de Borg
Extraordinariamente Ligero Muy Ligero Ligero 70% FC Mxima Algo Duro Duro Muy Duro Extraordinariamente Duro Mximo Ejercicio 85% FC Mxima

Escala de Borg Modificada

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Muy Leve Leve Moderada Algo Fuerte Fuerte o Intensa Duro Muy Duro

10 Muy Muy Fuerte

Programas de Prevencin y Rehabilitacin cardiaca Es muy importante, que el paciente maneje las FC de entrenamiento recomendadas para ello deberemos de asegurar: 1) El aprendizaje para determinar la frecuencia cardiaca minuto a travs del pulso perifrico (radial o cartideo) o directamente sobre latidos cardiacos en el trax. Recomendaremos localizar de manera gil el puso, contar quince segundos y multiplicar por cuatro como mtodo sencillo. 2) Tambin es de vital importancia el adiestramiento en la escala de Borg como herramienta para el control de la intensidad de la actividad fsica tanto en el ejercicio estructurado como en las actividades habituales recreacionales, domsticos y laborales. 3) Otra estrategia sencilla para que el paciente controle la intensidad del ejercicio puede consistir en valorar la posibilidad de articular frases completas mientras estn haciendo ejercicio si la actividad tiene la intensidad adecuada. Si puede hablar o cantar mientras estn haciendo ejercicio, podran aumentar la intensidad. Si jadean, estn trabajando demasiado duro y necesitan aminorar la intensidad. 4) Otros signos tambin a valorar por el paciente seran la presencia de disconfort, aparicin de angina, dolor osteomuscular, cansancio, signos de sobreentrenamiento, agotamiento tras el esfuerzo, fatiga no esperada..., etc.

CONSIDERACIONES SOBRE EL PROTOCOLO EDUCATIVO Introduccin

La educacin del paciente dentro de los programas de PS y RC, constituye uno de los pilares fundamentales de sus objetivos, fines y actividades. En cierto modo, todos los contenidos de estos programas se dirigen a proporcionar una diversidad de elementos que favorezcan el anlisis de la situacin, concretar las necesidades que deben ser corregidas y mantenidas en el tiempo y ofrecer los medios y estrategias necesarias para conseguir la excelencia en el estado de salud en su vertiente ms integral (biolgica, psquica y social). Hoy en da la educacin del paciente es un derecho y una demanda social a la que debe responder el sistema sanitario, sus profesionales, as como los recursos comunitarios locales que disponga la comunidad a la que pertenezca. Sin ninguna duda, proporcionar informacin y conocimiento, va a permitir asumir responsabilidad y protagonismo del paciente sobre su proceso. La educacin del paciente es un derecho y una demanda social, que debe ser ofrecida por el sistema sanitario y sus profesionales, as como por los recursos del entorno comunitario.

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca Este proceso educativo est estrechamente ligado a conseguir la prevencin de la enfermedad como medio susceptible de modificar los comportamientos de riesgo identificados y debe comprender no slo a los individuos concretos y a sus conductas, sino tambin a grupos, organizaciones y comunidades. Este matiz hace posible unir en el proceso la educacin para la salud junto a la promocin de la misma, ya que impulsa a la comunidad a una concienciacin y conocimientos sobre los factores que determinan la salud y como se pueden potenciar y/o transformar.

El proceso educativo dirigido al cambio de conducta de riesgo de los individuos, as como de los grupos y comunidades de su entorno se convierte en un potente instrumento para el cambio, no siendo posible prevenir o curar una enfermedad de forma estable sin que se recurra a algn tipo de actividad informativa y/o educativa.

La atencin del paciente cardaco, dentro de los programas de PyRC, y bajo el modelo multifactorial, multidisciplinar e integral contempla la actividad diagnstica y terapetica, junto a la cuidadora y educativa. Es sta ltima actividad, mantenida en el tiempo y entendida como un proceso continuo, la que va a proporcionar el mantenimiento de los cambios necesarios para fomentar la salud.
Componentes del proceso educativo

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Dentro del proceso educativo es necesario resear los siguientes aspectos: 1. Integrar los contenidos necesarios que promuevan el cambio desde los aspectos cognitivos (proporcionar conocimientos), afectivos (conseguir cambios de actitudes) y psicomotores (proporcionar habilidades y aptitudes). 2. Sistematizar el propio proceso definiendo los objetivos a conseguir, desarrollar actividades mediante estrategias que permitan un aprendizaje planificado. 3. Promover cambios voluntarios de comportamiento. Todo individuo posee un modo de vida dibujado y condicionado por su herencia, desarrollo, cultura y entorno, lo que le lleva a tener comportamientos, experiencias, valores y conocimientos que le son propios. Por tanto los elementos y contenidos educativos no pueden imponerse sino que deben pactarse. 4. Deben de incluir al paciente y a su familia, as como intervenir en los grupos y comunidades cercanos. 5. El proceso educativo, y en consecuencia los cambios de hbito que se produzcan, deben mantenerse en el tiempo. Es condicin imprescindible asegurar la continuidad dentro de las tres fases del programa de P y RC, lo que hace necesario el mantenimiento de las actividades formativas con los recursos tanto sanitarios como comunitarios disponibles dentro de la Fase III, que deber comprender toda la vida del paciente. La participacin de la comunidad faci-

Programas de Prevencin y Rehabilitacin cardiaca lita la adecuada eleccin de objetivos y estrategias educativas, as como una ptima deteccin y utilizacin de los recursos disponibles en el entorno.

El proceso educativo necesita continuidad. Las acciones aisladas pueden ser tiles para sensibilizar o informar sobre algn aspecto o medida determinada, pero el desarrollo de actitudes, hbitos y habilidades o la asimilacin real de una determinada informacin requiere de una intervencin educativa directa, estable y continuada.

Contenidos educativos de los programas de P y RC

1. Aspectos Fisiolgicos Conocimiento y Manejo de la Enfermedad. Modificacin de Factores de riesgo. Actividad Fsica. Alimentacin. Medicamentos 2. Aspectos Psicolgicos Modificacin de Actitudes. Alteraciones Sueo / Descanso. Ansiedad, Depresin, Stress. Relajacin. Control Emociones. Adhesin al Tratamiento. Apoyo en Control de Factores de Riesgo 3. Aspectos Sociales Readaptacin Socio-Laboral. Seguridad del paciente y su entorno Familiar.
Recomendaciones educativas en los programas de prevencin y rehabilitacin cardiaca 167

A continuacin desarrollaremos algunas recomendaciones sencillas a tener en cuenta en las diferentes fases del programa. Haremos referencia a la Fase I y II dejando la Fase III para los contenidos del capitulo de dicha Fase.

FASE I

En esta fase deberemos de identificar junto con el paciente las reas sobre las que demanda mayor inters, ya que prestarn una mayor atencin en aquellos temas que ms valoren y no perderemos el tiempo en ofrecer informacin que en este momen-

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca to no es de su inters. Al evaluar a los pacientes para comprobar que informacin recuerdan de la proporcionada al trmino de este perodo, observamos como retienen menos de la mitad de la informacin aprendida, as como que sus conocimientos disminuyen con el tiempo, en gran parte debido a los altos niveles de stress durante la hospitalizacin que pueden contribuir a dificultar la pobre retencin de la informacin. Como herramientas deberemos poder ofrecer un amplio abanico de instrumentos didcticos como informacin escrita (folletos, material educativo, posters, tabln de anuncios), oral (charlas grupales con contenidos simples y amenos) y si se dispone utilizar material audiovisual (video, CD, red de televisin interna del hospital siempre que est disponible). Algunas reas de intervencin deben ser tratadas obligatoriamente. Entre ellas, las estrategias sencillas de control de factores de riesgo (alimentacin, necesidad de eliminacin de hbitos txicos), as como el aprendizaje simple de identificacin de signos y sntomas de origen cardaco y entre ellos el manejo del dolor anginoso mediante el cese de actividad, toma de nitratos y en su caso la activacin correcta de los equipos de emergencia. Otro aspecto imprescindible desde el punto de vista educativo lo constituye la instruccin al paciente sobre su actividad al volver a casa, conduccin de automviles y sobre todo las que deberan ser realizadas o evitadas una vez que abandone el hospital. Deberemos crear un clima de confianza suficiente para que el paciente y su familia puedan plantear sus dudas y necesidades con toda libertad.

FASE II

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Este es el periodo ms extenso en cuanto al desarrollo del programa educativo ya que es cuando se desarrollan un gran nmero de actividades en funcin del diseo y recursos del propio programa. Las intervenciones se realizan en tres niveles: 1. Individual: A partir de las necesidades de intervencin detectadas en la evaluacin inicial y en las posteriores en funcin de la evolucin. Esta intervencin debe incluir al familiar ms cercano que actuar como coterapeuta, as como otras personas de su entorno que puedan considerarse necesarias. 2. Grupal: Mediante charlas y conferencias estructuradas sobre los contenidos nucleares de intervencin que el equipo multidisciplinario defina (Generalmente incluyen: Conocimiento de la enfermedad, Manejo de la medicacin, Factores de Riesgo. Actividad fsica. Alimentacin. Actividad Sexual. Aspectos Psicolgicos. Actividades de la vida diaria y Asesoramiento sociolaboral) y sern desarrollados por los diferentes miembros del equipo de P y RC u otros especialistas adscritos a la unidad. 3. Aprovechar el desarrollo de las actividades (sesiones de ejercicio fsico, talleres y actividades estructuradas...) para plantear y aclarar dudas y temas de inters que los pacientes presenten o que los diferentes miembros de la unidad sugieran.

Programas de Prevencin y Rehabilitacin cardiaca

CONSIDERACIONES SOBRE ASPECTOS PSICOLOGICOS Introduccin

Los factores psicosociales, son contemplados dentro de de la clasificacin de factores de riesgo cardiovasculares de Grundy como predisponentes68 (Tabla 12).
Tabla 12

PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES Clasificacin de GRUNDY CAUSALES PREDISPONENTES CONDICIONALES Mayores - Independientes Tabaco Obesidad TGR elevados Hipertensin Arterial Obesidad abdominal Pequeas partculas de LDL Colesterol Total y LDL ct elevado Inactividad fsica Homocistena Historia familiar de enfermedad HDL ct bajo Lipoprotena Srica prematura Diabetes Edad avanzada Caractersticas tnicas Factores Psicociales Factores Protombticos Marcadores de inflamacin

Grundy SM; Primary prevention of coronary heart disease. Integrating risk assessment whit intervention. Circulation 1999;100:1281-1292.

La A.P.A. (American Psychiatric Association) en el DSM-IV-TR introduce la categora diagnstica de: Factores psicolgicos que afectan a la condicin mdica y asume los FACTORES PSICOSOCIALES como parte fundamental de la salud fsica69 (tabla 13). Entre los factores psicolgicos que pueden influir en la enfermedad cardiovascular debemos destacar el patrn de conducta Tipo A, el constructo ira hostilidad y agresin, el apoyo social, la reactividad cardiovascular, trastornos mentales como la depresin mayor y sntomas psicolgicos como la ansiedad. Todos ellos no se presentan aisladamente, influyen mutuamente, siendo difcil su delimitacin y todos interactan con el resto de factores de riesgo70. El impacto de los factores emocionales en el aspecto puramente biolgico tiene dos vas de influencia: 1. Afectan directamente a los procesos fisiolgicos asociados a la enfermedad cardiovascular mediante su activacin adrenocortical y en los sistemas simptico-medulares71. A modo de ejemplo podemos sealar como la ansiedad, el estrs y la depresin estn asociadas a una menor tasa de variabilidad de frecuencia, mayor tensin arterial, niveles lipdicos, aumento de la liberacin de norepinefrina y cortisol, activacin plaquetaria y descenso de estabilidad ventricular72. El estrs mental y social puede inducir isquemia miocrdica en una proporcin que oscila entre un tercio y la mitad de los pacientes con cardiopata isqumica, sin que sea necesarias para ello situaciones de tensin psquica extremas73, favorece la aparicin de ansiedad y depresin as como de

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

Tabla 13

F54. FACTORES PSICOLGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO FSICO (indicar enfermedad mdica) (316) A. Presencia de una enfermedad mdica. B. Los factores psicolgicos afectan negativamente a la enfermedad mdica en alguna de estas formas: 1. Los factores han influido el curso de la enfermedad mdica como puede observarse por la ntima relacin temporal entre los factores psicolgicos y el desarrollo o la exacerbacin de la enfermedad mdica, o el retraso de su recuperacin. 2. Los factores interfieren en el tratamiento de la enfermedad mdica. 3. Los factores constituyen un riesgo adicional para la salud de la persona. 4. Las respuestas fisiolgicas relacionadas con el estrs precipitan o exacerban los sntomas de la enfermedad mdica.
Consultado en http://www.psicoarea.org/dsmiv 17.htm

aterosclerosis subclnica74 y una mayor incidencia de eventos cardacos cuando existe tensin psquica mantenida. Las respuestas de ira se han asociado a vasoconstriccin en segmentos coronarios aterosclerticos, as como con el grado de ateroesclerosis en pacientes cardacos. 2. De manera indirecta tienen influencia a travs del grado de ajuste al nuevo patrn de cumplimiento del rgimen y estilo de vida. La depresin, por ejemplo, puede ser un predictor de baja adherencia a los cambios de estilo de vida. Los factores psicolgicos presentes, por si mismos, pueden ser los responsables de las dificultades para el cumplimiento y mantenimiento de los hbitos y conductas saludables en mayor grado que el nivel de conocimientos o el grado de inters del paciente.
Impacto psicolgico de la enfermedad cardiovascular

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La enfermedad cardiovascular (ECV) y ms en concreto la enfermedad coronara (EC) supone cambios profundos en casi todas las reas de funcionamiento del paciente que tiene que adaptarse y responder a la variedad de exigencias que el desarrollo de su enfermedad y el medio externo le irn planteando75. Entre las consecuencias psicosociales ms importantes del episodio coronario, podemos destacar los trastornos emocionales (ansiedad y depresin), problemas derivados de la readaptacin laboral, readaptacin social, familiar y sexual, adems de elevada incidencia de quejas o sntomas somticos funcionales y prdida de confianza en el funcionamiento de su cuerpo, apata, tristeza, autoobservacin, temores y angustia. Tambin es frecuente que aparezcan mecanismos de defensa como la negacin de la enfermedad, con el gran peligro de ignorar el tratamiento y los cuidados, as como la aparicin de reacciones de ansiedad e irritabilidad. El paciente al alta debe adaptarse a su vida diaria: 1. En el terreno laboral se encuentra en una situacin de baja temporal incier-

Programas de Prevencin y Rehabilitacin cardiaca ta que ocasiona entre dificultades econmicas a nivel familiar. Puede ocurrir deba replantear el ritmo de trabajo que estaba realizando lo que le obligar a cambios y readaptaciones. A veces, no se podr incorporar a su actividad anterior o al mismo ritmo de trabajo, lo que afectar a su presupuesto y obligar a cambios y readaptaciones En el rea familiar, se dan con frecuencia actitudes de sobreproteccin y vigilancia hacia el paciente, lo que ocasiona efectos en la autoestima del paciente. En el rea social, muchos pacientes abandonan sus actividades y relaciones. Ven alterada su actividad sexual y abandonan, a veces, actividades como conducir que generan relaciones de dependencia. Se enfrentan a la modificacin de hbitos como el consumo de tabaco, cumplimiento de dieta y realizacin de prctica fsica de manera habitual. El estado fsico se ve modificado, se vivencian sensaciones como dolor en el pecho, falta de aire, mareos y otros que provocan limitaciones en su actividad diaria habitual y a largo plazo generan estrs y reacciones de ansiedad enfrentndoles a la posibilidad de recada y muerte.

2.

3.

4. 5.

Podemos concluir que el padecimiento de la ECV no slo perturba el bienestar fsico y psquico, sino que adems exige el replanteamiento de la conducta habitual a mltiples niveles, ya que la evolucin de la enfermedad va a depender directamente en gran medida del comportamiento del individuo.
Variables psicolgicas implicadas en la evolucin de la enfermedad cardiovascular

La readaptacin del paciente a su nivel de funcionamiento previo va a depender de variables relacionadas con el impacto fsico de la enfermedad (magnitud del evento, afectacin...) as como de aquellas que influyen en la adaptacin del paciente a la enfermedad y al reajuste de lo que podr ser su normalidad. Entre estas ltimas, destacamos las siguientes: a) Creencias de autoeficacia La Autoeficacia est relacionada con la percepcin de control personal que todo individuo tiene sobre su actuar. La creencia de autoeficacia es un constructo psicolgico cada vez mas aceptado76, utilizado para explicar y predecir conductas de afrontamiento. El hombre est constantemente procesando, evaluando y reevaluando la informacin respecto de sus fortalezas y debilidades. Estas creencias afectan las actividades que la persona escoge, determinando quin es y en qu puede convertirse en el futuro, influyendo en cmo siente, piensa y acta. Los diversos niveles de autoeficacia pueden estimular o impedir la accin, as un bajo nivel de autoeficacia se asocia a sentimientos de depresin, ansiedad, indefensin, pensamientos pesimistas sobre los logros y el desarrollo personal. Las personas con fuertes creencias de autoeficacia estn en mejores condiciones de mejorar su comportamiento, condicio171

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca nando de manera positiva reas diversas relacionadas con el bienestar emocional, la salud fsica, el afrontamiento adecuado de situaciones y progresos en el desempeo de tareas difciles. Una vez tomada la decisin invierten un mayor esfuerzo y persisten durante ms tiempo que aquellos con menor autoeficacia77, 78. b) Apoyo social El apoyo social en los aspectos relacionados con la asistencia fsica y apoyo emocional resulta especialmente importante. El estar socialmente relacionado no slo se relaciona con el inicio y la progresin de la enfermedad, sino con la recuperacin frente a la misma. Diversos estudios han encontrado relacin entre el nivel de integracin social y la tasa de supervivencia en pacientes que han sufrido Infarto agudo de miocardio (IAM). Ruberman et al 79 estudiaron a 2320 pacientes varones con IAM en 1984 y encontraron que aquellos pacientes socialmente aislados tenan el doble de probabilidad de morir que aquellos socialmente integrados en el perodo de tres aos posteriores al IAM. Tambin Berkman et al 80 encontraron que las tasas de mortalidad en un perodo posterior a seis meses estaban relacionadas con el apoyo social manifestado por los pacientes. Encontraron adems, que independientemente de la edad, gnero y severidad del infarto, los pacientes que disponian de una o ms de dos personas como apoyo presentaban menores tasa de muerte en comparacin con aquellos que estaban ms aislados. El curso de la recuperacin de un paciente puede, por tanto, ser modificado por la presencia de una red de apoyo social. El sentido de pertenencia e intimidad puede facilitar el proceso de afrontamiento de una u otra manera. El estrs social en general tiende a modificar el funcionamiento inmunolgico de manera negativa. El exceso de apoyo, por el contrario, puede ser percibido por el paciente como una forma de sobreproteccin y control, de forma que deja de desarrollar sus propias habilidades, incluso deja de intentar retomar su nivel de funcionamiento anterior al IAM. c) Sndrome Ira - Hostilidad - Agresin El componente de Hostilidad es el ms predictivo para determinar el riesgo coronario81, as la hostilidad bien como componente del Patrn de conducta tipo A (PCTA) o de forma aislada, es el componente ms asociado con la reactividad fisiolgica y el padecimiento de enfermedades cardiovasculares82. La Hostilidad se entiende como una hostilidad instrumental que surge cuando a la persona se le impiden alcanzar sus metas, y se manifiesta en irritabilidad, en expresiones faciales de enfado-ira, en un estilo de habla fuerte y con tendencia a interrumpir al interlocutor, estos componentes incluyen distintos aspectos dentro de la hostilidad, que van desde aspectos emocionales o ira a aspectos conductuales, como son las expresiones verbales y motoras83, con lo que se considera a la Hostilidad como un constructo multidimensional, que va a incluir tres tipos de componentes, un componente afectivo o emocional (la ira), un componente cognitivo (la hostilidad) y un componente conductual (la agresin), estando estos ntimamente relacionados y siendo difcil su diferenciacin84. Estos son los componentes cognitivos, emociona-

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Programas de Prevencin y Rehabilitacin cardiaca les y conductuales cardiotxicos dentro del PCTA, y conformaran lo que se conoce como Sndrome AHI.
Hostilidad

Es el componente cognitivo del constructo, estara formada por creencias, expectativas y actitudes negativas duraderas y estables sobre la naturaleza humana y las cosas. Como principales creencias se encuentran el cinismo y las atribuciones hostiles, pensamientos acerca de que las dems personas son mezquinas, egostas, deshonestas, antisociales e inmorales, con lo que para estas personas con hostilidad el resto de personas constituyen una fuente de amenaza percibindolas como antagnicas y amenazantes. Otras creencias seran el considerar que todo lo que uno hace, piensa y dice es correcto, que los recursos disponibles son escasos y finitos y hay que luchar con los dems para poder cubrir las necesidades. Adems suelen aparecer expectativas negativas como desconfianza o sospecha y una actitud negativa caracterizada por enemistad, negativismo y resentimiento85. Quienes muestran hostilidad tienden a permanecer constantemente en alerta en el caso de que los dems lleven a cabo conductas malintencionadas con el fin de que les impidan conseguir su propsito; esto va a llevar a sentimientos de ira en estas personas y el que estn en constante hipervigilancia les va a hacer ms propensos a padecer una enfermedad cardiovascular.
Ira

Es el componente emocional o afectivo del constructo y hace referencia a una emocin displacentera formada por sentimientos de intensidad variable, conlleva una experiencia subjetiva como son los pensamientos y sentimientos, una activacin fisiolgica y neuroqumica y un determinado modo de expresin o afrontamiento. La desencadenan situaciones relacionadas con condiciones en las que las personas son heridas, engaadas, traicionadas, y que tienen que ver con el ejercicio de control fsico o psicolgico en contra de la propia voluntad o que impide el alcanzar una meta a la que la persona considera que tiene derecho86.
Agresin

Hace referencia al componente conductual del constructo, aqu se incluira la agresin, que se refiere a la conducta abierta, definida tpicamente como acciones de ataque o conductas abiertamente destructivas o punitivas, dirigidas hacia otras personas u objetos en el entorno. Estas conductas suelen ir acompaadas por cambios en la expresin facial, el tono y el volumen de voz, la postura y el movimiento, pudiendo estos cambios ser observados directamente86. La agresin puede tomar otras formas como son las verbales, en insultos, sarcasmos o formas agudas antagnicas o de oposicin y falta de cooperatividad. Diferentes estudios transversales y longitudinales han intentado encontrar la relacin entre el Complejo o Sndrome AHI y la ECV. As, la hostilidad sera el factor de referencia para comprender la relacin entre la ECV y los procesos emocionales, encontrndose en diferentes estudios que las personas que manifiestan hostilidad, como se entiende dentro del sndrome AHI, son ms proclives a desarrollar ECV87 entre otras razones debido a88:

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca Perfil psicosocial negativo de poca cohesin, poco apoyo social y gran cantidad de conflictos interpersonales dentro del ambiente familiar social y laboral. Aumento en la reactividad cardiovascular y neuroendocrina. Este incremento en las respuestas fisiolgicas, tanto en intensidad como en cantidad, se producira al aumentar la frecuencia con la que se producen los episodios de ira y al mantener la persona con hostilidad un estado de hipervigilancia permanente ante el entorno social. Presentar malos hbitos de salud, encontrndose correlaciones entre hostilidad y falta de ejercicio fsico, poco cuidado personal, consumo excesivo de bebidas alcohlicas, tabaquismo y otras conductas de riesgo de cara a sufrir una ECV, as como baja adherencia a los tratamientos mdicos.

d) Patrn de conducta tipo A El PCTA es un constructo de personalidad asociado a las ECV, que originalmente Friedman y Rosenman acuaron en los aos 50 y definieron como un complejo de accinemocin que implicaba disposiciones conductuales especficas y respuestas emocionales. Este patrn se observa en personas que mantienen una lucha crnica por lograr en su medio una cantidad por lo general ilimitada de cosas en el menor tiempo posible, en ocasiones frente a los obstculos planteados por otras personas o por el mismo medio. Entre ellas tenemos : Esfuerzo intenso y mantenido hacia el logro de objetivos autoseleccionados. Elevada inclinacin hacia la competitividad. Deseo persistente de reconocimiento y prestigio. Constante implicacin en mltiples y diversas actividades que generalmente exceden la disponibilidad de tiempo del sujeto. Propensin habitual a la aceleracin en la realizacin a actividades diversas. Extraordinario nivel de alerta fsica y mental Las personas que se ajustan a esta categorizacin se caracterizan por una fuerte necesidad de controlar su entorno, lo que les lleva a percibir con mayor frecuencia e intensidad estmulos amenazantes que obstaculizan estas posibilidades de control.
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e) Ansiedad Todo episodio cardaco importante evoca sentimiento de ansiedad en los que hay una preocupacin inicial por el diagnstico y tratamiento, preocupaciones posteriores respecto al impacto en los roles y relaciones familiares, sociales, laborales y de otra naturaleza89. La ansiedad en su dimensin de repuesta emocional se entiende como un patrn de respuesta en el que interactan tres sistemas: cognitivo, fisiolgico y motor. En el plano cognitivo se trata de pensamientos displacenteros de tensin y aprehensin acompaados de un alto grado de activacin fisiolgica en el que se ven implicados comportamientos poco ajustados y escasamente adaptativos. La ansiedad relacionada a un descenso de habilidades funcionales despus de un IAM reduce sustancialmente la calidad de vida en los sujetos supervivientes y su fa-

Programas de Prevencin y Rehabilitacin cardiaca milia90. Hasta un tercio de pacientes cardacos experimentan ansiedad severa durante al menos seis meses despus de su hospitalizacin. Diversos estudios muestran que, independientemente de los factores de riesgo convencionales, la ansiedad puede ser un factor predictor de eventos cardiovasculares recurrentes. Los estudios longitudinales de la ansiedad en la poblacin normal muestran una asociacin entre la ansiedad evaluada en el momento del episodio cardaco y la posterior tasa de mortalidad en los aos siguientes, incluso cuando se controlan los factores de riesgo convencionales91. Sullivan et al en un estudio longitudinal a un ao indican que aquellos sujetos que expresan niveles elevados de ansiedad tambin presentan altos niveles de incapacidad fsica92. f) Depresin Despus de un episodio cardiovascular, los pacientes se ven enfrentados a una serie de retos (manejo del dolor, futuro incierto, cambios de estilo de vida), que generan estrs y provocan dificultades psicolgicas. Hasta un 25% de pacientes presentan depresin mayor severa y casi un tercio de ellos permanece deprimido un ao despus. Entre un 17 a 27% experimentan depresin subclnica y hasta un 42% de este grupo puede evolucionar hacia una depresin mayor en el plazo de un ao93, 94, 95, 96. La depresin es altamente frecuente despus de acontecimientos agudos cardacos, con una prevalencia del 20% al 45 % de pacientes que la presentan despus del episodio de IAM. La depresin es un factor de riesgo independiente para la mortalidad tras IAM y angina inestable97, 98. Los estados que se asemejan a la depresin, tales como el cansancio vital (caracterizado por fatiga, irritabilidad y desmoralizacin) se encuentran asociados con eventos cardacos agudos. La depresin, en particular, ha sido asociada con menos energa vital, ms fatiga, disminucin de la capacidad funcional, y una reduccin de calidad de vida y percepcin de bienestar. La depresin es tres veces ms comn en pacientes despus de un IM que en la poblacin general99. Carney R. en una muestra que compara a 358 pacientes con IAM y depresivos frente a 408 con IAM sin sntomas de depresin correspondientes al estudio ENRICHD concluye que la depresin, en pacientes depresivos que han sufrido un IAM, aumenta el riesgo para todas las causas de mortalidad100. Las tasas de depresin son mas altas entre mujeres para la poblacin general101 y entre pacientes cardacos102. Los resultados de registro PREMIER informan que las mujeres y particularmente las ms jvenes presentan un riesgo aumentado de padecer depresin despus de un acontecimiento coronario con una prevalencia del 40% para mujeres menores de 60 aos103. Resultados de este mismo estudio informan de que si los sntomas depresivos despus de un IAM persisten, o se desarrollan en el primer mes despus de la hospitalizacin, se asocian a peor pronstico despus del AMI104. g) Afrontamiento del estrs Las respuestas afectivas y psicolgicas pueden ser provocadas por estmulos procedentes del entorno del sujeto, sobre todo de los que son interpretados subjetivamente por la persona como amenazadores o beneficiosos para ella. Una excitacin

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

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intensa o sostenida puede provocar una disfuncin cardiovascular105. La situaciones y los acontecimientos vitales que exigen demandas adaptativas a la persona y que ocasionan estrs psicolgico, son consideradas a menudo como codeterminantes de patologa cardiovascular. El nivel de estrs va a afectar adems, directamente a la readaptacin y rehabilitacin del paciente cardaco. Los efectos que el estrs puede producir, llevando a la aparicin de un sndrome coronario agudo, son: Aumento de la frecuencia cardaca y de la tensin arterial. Aumento del tono simptico y cada en la variabilidad de frecuencia cardaca. Aumento del tono vascular Hiperagregabilidad plaquetaria. En presencia de un substrato favorable, es decir la presencia de una placa coronaria vulnerable, los factores arriba mencionados pueden interactuar contribuyendo a la erosin de la placa y al incremento del proceso trombtico106. El estrs mental es un proceso multifactorial que engloba por un lado las circunstancias ambientales, las experiencias individuales, la capacidad de adaptacin y aceptacin, as como un conjunto de respuestas neuroendocrinas, autnomas, cardiovasculares, y otras fisiolgicas de tipo sistmico, en la actualidad existen importantes controversias en la medida de las respuestas al estmulo del estrs debido a las diferencias individuales en la percepcin y a los patrones de respuesta fisiolgica107. Las etapas a cumplir en la evaluacin de la situacin de estrs y la intervencin son106: Identificar a los pacientes ms susceptibles a los efectos fisiopatolgicos del estrs mental. Detectar los hechos activantes (estresores). De esta forma, podr establecerse cuales son modificables y cuales no a travs de un apoyo psicosocial. Definir prioridades en la escala teraputica y en los objetivos. Modificar en lo posible la conducta emocional. El estmulo en si no es tan importante como la interpretacin del sujeto y la magnitud de la respuesta que cada duno puede dar a un mismo estimulo. Las respuestas pueden ser neutras (sin respuesta detectable al estmulo), positivas (la elaboracin del estmulo resulta positiva y el eje adenohipofiso-suprarrenal no se activa ms de lo habitual), negativas racionales (la respuesta es de tipo agresivo) y finalmente negativas irracionales (la violencia y la furia son resultantes, eje extremadamente activado) Modificar el estilo de vida. En ocasiones debemos aconsejar una reduccin de las horas de trabajo o de las responsabilidades. Desafortunadamente, las condiciones contemporneas laborales hacen de este tipo de consejo un deseo difcil de conseguir, puesto que, en la prctica, el mayor detonante del estrs mental es el desajuste entre la expectativa y la realidad, el cual es muy difcil de modificar. h) Actitud ante la enfermedad y la recuperacin Es significativo el nmero de pacientes que experimenta una seria perturbacin psicolgica posteriormente al padecimiento de un evento cardaco, que puede

Programas de Prevencin y Rehabilitacin cardiaca complicar la recuperacin, reduce las posibilidades de supervivencia y aumenta el riesgo de eventos futuros. Los factores psicolgicos afectan de manera adversa a los biolgicos influyendo de manera tanto directa como indirectamente en los procesos fisiopatolgicos asociados al desarrollo y progresin de la enfermedad. Los trastornos emocionales, las dificultades de reincorporacin laboral, los problemas relacionados con la actividad sexual, la disminucin del nivel de actividades sociales y de ocio, as como la presencia de sntomas somticos funcionales son algunos de los grandes retos a los que se deben enfrentar los pacientes con enfermedad cardiovascular. Ante la ECV la reaccin emocional del paciente puede adoptar diferentes formas: Responder favorablemente y no experimentar reacciones perjudiciales. Que se produzcan reacciones adversas a nivel: a) Cognitivo: Reacciones catastrofistas sobre las repercusiones negativas sobre la vida laboral, familiar, sexual y/o social. Reaccin excesivamente optimista, igualmente irracional pudiendo legar a la negacin de la enfermedad. b) Conductual: Las reacciones cognitivas anteriores pueden llevar a un dficit en el nivel de actividad, siendo ambas reacciones, una por exceso y otra por defecto igualmente perjudiciales para su reincorporacin a su actividad cotidiana. Dentro del plan de cuidados enfermeros para los pacientes con ECV se recogen reas de intervencin relacionados con el afrontamiento de la enfermedad y la actitud hacia la recuperacin. Como hicimos en captulos anteriores y a modo de ejemplo recogemos en la Tabla 14 el desarrollo de tres diagnsticos enfermeros tomados del Plan de cuidados enfermeros en los Proceso Asistenciales Integrados Angina estable angina inestable/ IAM sin elevacin de ST, IAM con elevacin de ST, de la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca actualmente en vigor65.
Tabla 14

DIAGNSTICO 00070 - Deterioro de la adaptacin R/C: Actitudes negativas hacia la conducta de salud. Falta de motivacin para cambiar conductas.

RESULTADOS E INDICADORES 1300 - Aceptacin del estado de salud 08. Reconocimiento de la realidad de la situacin de salud. 11.Toma de decisiones relacionadas con la salud.

IN TERVENCIONES 5230 - Aumentar el afrontamiento 5430 - Grupo de apoyo

ACTIVIDADES (Cuidados de Enfermera Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas Alentar las manifestaciones de sentimientos, percepciones y miedos. Fomentar situaciones que aumenten la autonoma del paciente. Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones. Animar la implicacin familiar.

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DIAGNSTICO

RESULTADOS E INDICADORES

IN TERVENCIONES

ACTIVIDADES (Cuidados de Enfermera Identificar actitudes como negacin, autoincapacitacin, etc... Presentar al paciente personas o grupos (voluntariado de asociaciones de pacientes) que hayan pasado por la misma experiencia con xito

00153 - Riesgo de baja autoestima situacional

1205 - Autoestima 01.Verbalizaciones de autoaceptacin

5400 - Potenciacin de la autoestima. 5230 - Aumentar el afrontamiento. 5430 - Grupos de apoyo.

Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios. Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas. Alentar las manifestaciones de sentimientos, percepciones y miedos. Fomentar situaciones que potencien la autonoma del paciente. Animarlo a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades. Presentar al paciente personas o grupos (asociaciones de pacientes) que hayan pasado por la misma experiencia con xito. Valorar la comprensin del paciente del proceso de enfermedad. Ayudar al paciente a desarrollar una valoracin objetiva del acontecimiento. Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico. Permanecer con el paciente para reducir miedo. Ayudar al paciente a identificar situaciones que generan ansiedad.

02. Aceptacin de las R/C: propias limitaciones. Sentirse distinto o inferior a los dems por la enfermedad. 11. Nivel de confianza.

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00148 - Temor R/C: Separacin del sistema de soporte en una situacin estresante (sensacin de muerte, futuro incierto).

1704 - Creencias sobre la salud: percepcin de amenaza 01. Percepcin de amenaza para la salud.

5230 - Aumentar el afrontamiento. 5820 - Disminucin de la ansiedad.

1850 - Fomentar el sueo. 10. Impacto percibido sobre 5430 - Grupo de apoyo. el estilo de vida actual. 11. Impacto percibido sobre el estilo de vida futuro 12. Impacto percibido sobre el estado funcional

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DIAGNSTICO

RESULTADOS E INDICADORES

IN TERVENCIONES

ACTIVIDADES (Cuidados de Enfermera Observar registrar el esquema y nmero de horas de sueo del paciente. Comprobar el esquema de sueo del paciente y obtener las circunstancias fsicas y/o psicolgicas que interrumpen el sueo. Ajustar el ambiente (luz, ruidos, temperatura, colchn, cama). Remitir al paciente a los centros / grupos de apoyo comunitarios locales (asociaciones de pacientes), si se considera oportuno.

Aspectos psicolgicos en las diferentes fases de los programas de prevencin y rehabilitacin cardiaca

Durante las diferentes fases de los programas de PyRC a menudo nos encontramos con una serie de situaciones emocionales y de experiencias vitales de los pacientes que pueden determinar e influir en gran manera en su recuperacin y que deberamos de tener en cuenta. A modo de resumen desarrollamos las siguientes: a) Fase I La fase aguda de la enfermedad supone para el paciente un accidente brusco e inesperado que provoca una ruptura en su vida. Adems de enfrentarse al dolor precordial agudo, destacamos la sensacin de gravedad del cuadro con impresin de inmediatez ante la muerte. Por otro lado las tcnicas diagnstico-terapeticas de la unidad coronaria provoca la alarma del paciente. Por todo esto es frecuente una complicada respuesta adaptativa en la que la irritabilidad y la ansiedad estn presentes. Es necesario en esta etapa una comunicacin adecuada y frecuente por parte del mdico, enfermera y/o psiclogo con el paciente y familiares. Para controlar la ansiedad se puede recurrir de forma sistemtica al tratamiento ansioltico de cara a evitar efectos negativos como la taquicardia y la hipertensin arterial108. b) Fase II Supone una fase de adaptacin, en las que destaca una serie de reacciones adaptativas. En un nmero importante de pacientes persiste la ansiedad manifestada en la Fase I. Es probable que muchos presenten una sensacin de bienestar subjetivo que les lleve a despreocupacin de su estado, siendo proclives a utilizar mecanismos

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca de negacin, cuyo mantenimiento genera actitudes de descuido y de falta de adhesin a los cambios de hbitos y al cumplimiento teraputico. Ms frecuentemente se presentan sentimientos depresivos, del tipo de la tristeza, apata, incapacidad de disfrute de la vida cotidiana, prdida de apetito, disminucin del deseo sexual, insomnio o despertar precoz. c) Fase III El primer problema que puede aparecer es la incorporacin al trabajo, dificultada por motivos objetivos como el estado de salud, situacin de la empresa y en demasiadas ocasiones por motivos subjetivos. De manera frecuente se puede presentar la denominada neurosis de renta por un rechazo a la reincorporacin laboral, evitando el trabajo y buscando la incapacidad absoluta. Pueden tambin, producirse actitudes de negacin al ir encontrando mejora y normalidad, relajando los hbitos saludables y volviendo a conductas que van a empeorar el pronstico. De aqu la importancia del Informe realizado al finalizar la Fase II del programa de PyRC que permite continuar su seguimiento en Atencin Primaria.
Tratamiento Psicolgico

El abordaje teraputico estar encaminado a que los pacientes modifiquen su conducta y sus posiciones en relacin con la personalidad, disminuyendo la hostilidad y la mejora en cuanto a expresar sentimientos, afectos y controlar la ansiedad14. De manera general comenzaremos valorando la situacin del paciente en cuanto a estado de nimo, ansiedad psquica y somtica, niveles y recursos ante el estrs. Es fundamental evaluar al paciente y al cnyuge o cuidador principal que adoptar el papel de coterapeuta. Pueden aplicarse cuestionarios como: Entrevista inicial de Bueno y Buceta, Escala de ansiedad de Hamilton, Depresin de Zung, Acontecimientos estresantes de Paykel. Creencias de autoeficacia de Schwarzer. Percepcin de Apoyo social(SS-A-R). Inventario de hostilidad de Bus-Durkee, etc. Continuamos siguiendo tres estrategias: a) Psicoterapia individual. b) Psicoterapia de grupo de manera programada. A modo de ejemplo ajuntamos en la (tabla 15) los contenidos de las sesiones de la unidad de PyRC del rea de Valme de Sevilla. c) Tcnicas de relajacin psicomuscular de cara a modificar de forma consciente la actividad de los rganos sensoriales y del sistema muscular, as como ejercer un control sobre el flujo de pensamiento. Se pueden emplear diferentes mtodos como el de Schultz, Jakobson o Tcnicas de visualizacin creativa entre otras. Dada la alta prevalencia ya comentada anteriormente de pacientes con sntomas depresivos recogemos las recomendaciones para la identificacin y tratamiento de estos pacientes de la AHA recientemente publicados en 2008109:

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Tabla 15

SESIN 1 2 3 4 5 6 7 8

MDULOS INTRODUCCIN: Metodologa, Cambios de Rol, Paciente Sujeto REACCIN ANTE LA ENFERMEDAD / AFRONTAMIENTO: Negacin, Aislamiento, Hipomana, Regresin REACCIONES EMOCIONALES NEGATIVAS: Miedo, Ansiedad, Depresin ESTRS, IDENTIFICACIN Y MANEJO: Cognicin, Tensin fsica, Conducta PATRN DE CONDUCTA TIPO A: Copnceptualizacin, Modificacin, impaciencia y prisa, ira y hostilidad ADHERENCIA, ESTILO DE VIDA CARDIOSALUDABLE: Dieta, hbitos txicos, ejercicio, cumplimiento tratamiento, autonoma REAJUSTE EN RELACIONES FAMILIARES EVALUACIN: Estrategias para mantener logros alcanzados y afrontamiento de fracasos y/o recadas CONTENIDOS SESIONES PSICOTERAPIA UNIDAD DE P Y RC REA DE VALME (SEVILLA)

FECHA

1. Seleccin de rutina para depresin en pacientes con ECV en el hospital, consulta mdica, centro de rehabilitacin cardaca. La oportunidad de proteger frente a la depresin en pacientes cardacos no debera ser omitida, ya que el tratamiento eficaz frente a la depresin contribuye a mejorar el proceso. 2. Los pacientes identificados como depresivos deben ser evaluados por profesionales cualificados en el manejo y diagnstico de la depresin. 3. Los pacientes con ECV en tratamiento para la depresin deberan ser supervisados de manera cuidadosa en cuanto a la adherencia a sus cuidados, eficacia del tratamiento y seguridad respecto de la salud mental y cardiovascular. Los pacientes que reciben antidepresivos deben ser evaluados para evitar posibles empeoramientos de la depresin o tendencias suicidas, sobre todo durante el tratamiento inicial cuando las dosis deben ser ajustadas, cambiadas, o interrumpidas. La coordinacin entre los diferentes profesionales sanitarios es esencial en pacientes pluripatolgicos con diagnsticos relacionados con la salud mental. Es importante sealar que los pacientes con sntomas depresivos tienen un riesgo aumentado en 5 veces de abandonar los programas de P y RC que los que no lo son, por lo que requieren mayor apoyo y atencin110. Tambin recordar, las mujeres tienen un riesgo aumentado en 2 veces sobre los hombres de no concluir su progra-

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca ma de PyRC, por lo que habr que prestar especial atencin a aquellas con sntomas depresivos ya que multiplica el riesgo de abandono de las actividades de los programas111. Para finalizar y dada la prevalencia de pacientes sometidos a estrs mental que frecuentemente presentan ECV recogemos tabla resumen (Tabla 16) tomada de Beltrn R73, que recoge una serie de diferentes tcnicas dirigidas a la prevencin del estrs. Siguiendo a este autor, el abordaje multidisciplinar que ofrezca informacin comprensible, tcnicas de relajacin, control del estrs dirigido tanto a modificar los patrones de respuesta al estimulo en general, como a modificar situaciones especficas mediante tcnicas de comportamiento ante ambientes que puedan ser hostiles o situaciones estresantes, proveer de soporte social mediante la incorporacin en grupos y/o asociaciones de pacientes cardacos y la programacin de seguimiento frecuente y a largo plazo pueden ser intervenciones y estrategias que favorezcan el manejo y el afrontamiento de la conducta y respuesta estresante. Finalmente sealar que los programas de PyRC por s mismos y sin intervencionismo especializado consiguen trasmitir a los pacientes seguridad, vitalidad y fuerza, mejorando de forma llamativa su estado de nimo.
Tabla 16

TCNICAS PARA LA PREVENCIN DEL ESTRS Generales: con el objetivo de incrementar en el individuo los recursos personales para hacer frente al estrs:
Desarrollo Dieta

de buen estado fsico. adecuada. Distraccin y buen humor. Cognitivas: con la finalidad de cambiar la forma de ver la situacin (percepcin, interpretacin, evaluacin del problema y recursos propios): cognitiva. de pensamiento automticos y de pensamientos deformados. Desensibilizacin sistemtica. Inoculacin de estrs, tcnica de carcter cognitivo y comportamental. Detencin del pensamiento. Fisiolgicas: encaminadas a reducir la activacin fisiolgica y el malestar. Tcnicas de relajacin fsica. Tcnicas de control de respiracin. Tcnicas de relajacin mental (meditacin). Biofedback.
Modificacin Reorganizacin

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Conductuales: para dotar al individuo de una serie de estrategias de comportamiento que le ayuden a afrontar el problema.
Entrenamiento Entrenamiento

asertivo (mayor capacidad de expresar los sentimientos). en habilidades sociales. Tcnicas de solucin de problemas. Modelamiento encubierto. Tcnicas de autocontrol.

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Manual de Enfermera en Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

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FASE III DE LOS PROGRAMAS DE PREVENCIN Y REHABILITACIN CARDIACA

Margarita Reina Snchez.

INTRODUCCION

La Fase III comprende el periodo no vigilado de los Programas de Prevencin y Rehabilitacin Cardiaca (P y RC). Se inicia una vez finalizada la fase anterior o de convalecencia y por tanto con el paciente reincorporado a sus actividades habituales y/o a su trabajo, siendo necesario, a veces, la intervencin de los trabajadores sociales de cara a la negociacin con las empresas para la adecuacin y la readaptacin a los puestos de trabajo ms acordes con la realidad de los pacientes, as como su insercin en la comunidad.1 Esta fase, llamada tambin de Mantenimiento, se desarrolla durante toda la vida del paciente, siendo tambin conocida como Rehabilitacin Cardiaca prolongada o a largo plazo2, 3. Debe asegurar la continuidad del proceso asistencial y de las recomendaciones y actividades aprendidas sin limitacin en el tiempo. Por tanto esta etapa incorpora las actividades de fases anteriores, incluidas la educacin, evaluacin y control de factores de riesgo, la correccin de ideas errneas sobre la patologa cardiaca, as como un programa de ejercicio estructurado para cubrir las necesidades evaluadas en cada paciente4, elementos necesarios para consolidar la modificacin de los hbitos de conducta y los cambios en los estilos de vida, siendo en este periodo donde ms se evidencian las acciones de prevencin secundaria de la Rehabilitacin cardiaca5.
191 OBJETIVOS

Esta fase supone el mantenimiento a largo plazo de la actividad fsica y los cambios en el estilo de vida, por consiguiente hay que sostener ambos componentes y asegurar el cuidado prolongado de estos pacientes para lograr su recuperacin ptima. Para ello sus objetivos fundamentales son:6 Disminuir los sntomas y signos de la enfermedad, tanto en reposo como en ejercicio. Mejorar la capacidad de trabajo o aptitud fsica del paciente, teniendo en cuenta su actividad laboral o social especfica. Reducir la frecuencia de nuevos infartos cardacos no fatales y de la muerte s-

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca bita cardiaca, es decir, disminuir la morbilidad y la mortalidad7, 8. En este sentido existen numerosos estudios9, 10 que avalan que el mantenimiento indefinido de las medidas necesarias para la consecucin de estos objetivos en esta fase podran demostrar que: Es posible la regresin de la aterosclerosis coronaria. Dicha regresin est influida por la modificacin de patrones lipdicos sricos patolgicos. Cambios saludables en el estilo de vida combinados con la accin de medicacin hipolipemiante, cuando est indicada, pueden contribuir con la regresin de la aterosclerosis coronaria. Para alcanzar estas modificaciones se requiere el empleo de estas medidas durante perodos prolongados de tiempo, quizs mayores de un ao.

CONTENIDOS Y DESARROLLO

192

La fase III de los programas de P y RC se desarrolla, de muy diferentes maneras en los distintos pases. El carcter multidimensional de las intervenciones, la coordinacin de los equipos de atencin primaria y especializada, con la colaboracin e implicacin de las asociaciones de pacientes y el compromiso de las instituciones pblicas locales, supone un amplio y complicado engranaje en el que muchos elementos de la sociedad deben estar implicados. En este aspecto, debemos tener en cuenta que el alto nmero de abandonos de los pacientes en esta fase es considerable, por tanto, para mejorar esta situacin se requiere un importante esfuerzo de todos los elementos implicados. Todos los pacientes que hayan pasado por un programa de P y RC sern candidatos para mantenerse adheridos a un programa prolongado de P y RC, as como pacientes con factores de riesgo, sndrome metablico o aquellas cardiopatas que a travs del desarrollo de todas estas medidas, podrn mejorar su capacidad funcional, su calidad de vida y tambin prevenir, retardar o disminuir la aparicin de eventos cardiovasculares para lograr la regresin11 o disminuir la progresin de la enfermedad si ya estuviera presente.
Actividades: (Tabla1)12

El paciente continuar con el cumplimiento de las recomendaciones dadas tras el alta de la fase II Asegurar el control peridico de los Factores de Riesgo Cardiovasculares. En cuanto a la actividad fsica debemos plantear al paciente cual es el mejor modo de ponerse en forma, cuales son sus gustos y que estara dispuesto a realizar de forma regular o mantenida de por vida. Las sesiones de entrenamiento debern ir seguidas por sesiones de relajacin.

Fase III de los Programas de Prevencin y Rehabilitacin Cardiaca

Tabla 1

FASE DE MANTENIMIENTO FASE III

Comprende toda la vida del paciente Equipo Multidisciplinar de la Unidad de P y RC Seguimiento ambulatorio del apciente en Consultas de AE y/o AP . Consultas de cardiologa y otras de Atencin especializada Mdico de AP

Programas especficos de AP Personal sanitario de AP Actividades de las Unidades de PS y RC

Mantener hbitos saludables. Adhesin al tratamiento. Control de Factores de Riesgo. Evolucin curso clnico. Evitar recadas. Reforzar conocimientos y habilidades aprendidas

Asociaciones de Pacientes Coronarios. Clubs Coronarios

Actividades de Asociaciones y Clubs Coronarios

Las Unidades de P y RC organizarn actividades encaminadas a: Ayudar, mantener y reforzar en los pacientes actitudes saludables. Sesiones peridicas de seguimiento, llamadas tambin Recordatorios de control, evaluacin y evolucin de la enfermedad. Actividades formativas al objeto de asegurar, actualizar y recordar las pautas aconsejadas en fases anteriores. Conectar con los profesionales de Atencin Primaria para integrar a los pacientes en los programas de prevencin y en los dispositivos de asistencia que estn en funcionamiento. El control cardiolgico del paciente deber realizarse con evaluaciones mdicas peridicas y las pruebas de esfuerzo evaluativas que su condicin clnica requiera.

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Programa de entrenamiento Fsico

Al final de la fase II se acuerdan planes de ejercicio largo plazo y se organiza la transferencia para su posterior seguimiento4. Los pacientes con enfermedad coronaria estable deben ser animados a continuar ejercicio regular aerbico de intensidad moderado. Algunos pueden crear sus propios programas de ejercicio o utilizar un programa de ejercicio domiciliario y otros prefieren programas de ejercicio cardiaco estructurado en clases formales, el objetivo clave es el cumplimiento a largo plazo, por

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

tanto el ejercicio debe ser ameno y cmodo13. En algunas unidades recomiendan que los pacientes que realicen ejercicios no supervisados tengan al menos una capacidad funcional alrededor de 5 METS.14 La planificacin, prescripcin, supervisin y diseo del programa de entrenamiento fsico, debemos realizarla tras una valoracin de las necesidades vocacionales y recreacionales del paciente, ya que una actividad fsica adecuada es una valiosa herramienta y constituye la piedra angular de la rehabilitacin fsica, de un estilo de vida saludable y de la adhesin prolongada de los pacientes5. Antes de planificar un programa de entrenamiento de fase III, debemos tener en cuenta los siguientes aspectos: Criterios y orientacin del equipo rehabilitador. Resultados de la prueba de esfuerzo. Magnitud y evolucin de la enfermedad. Historia de la actividad fsica del paciente y su estructura osteomioarticular. Medicamentos que utiliza. Edad y sexo del paciente. Actividad laboral del paciente.
Seleccin del paciente

En algunas unidades se establecen o priorizan criterios para la inclusin de pacientes sobre todo en los programas de entrenamientos comunitarios, teniendo en cuenta los siguientes aspectos:4 Mejora significativa de la capacidad funcional desde el evento cardiaco. Adaptacin psicolgica a la enfermedad crnica. Compromiso para los cambios de estilo de vida a largo plazo. Habilidad de realizar ejercicio segn prescripcin. Habilidad de moderar o adecuar intensidad de ejercicio. Habilidad de reconocer signos y sntomas de alarma (dolor precordial, etc..). Ser capaz de identificar objetivos en relacin a la modificacin de factores de riesgo cardiovascular.
194

En general los pacientes con patologa cardiaca clnicamente inestable u otras patologas aadidas o con enfermedad psictica seria, deberan ser excluidos de los programas de entrenamiento fsico.15 El equipo de enfermera deber continuar con el desarrollo del plan de cuidados necesario para desarrollar estas habilidades y aptitudes en sus pacientes, y proveer junto con el resto de miembros del equipo multidisciplinario los requerimientos necesarios para su consecucin y desarrollo, siguiendo las recomendaciones de las guas o protocolos establecidos. Aunque a grandes rasgos. la mayora de los pacientes evolucionan bien, otros tienen su salud muy deteriorada. Las personas con enfermedad cardiaca suelen requerir a menudo, ingresos hospitalarios y tienen un riesgo alto de recidivas. Un estilo de vida saludable, teniendo en cuenta la importancia de mantener una disciplina para

Fase III de los Programas de Prevencin y Rehabilitacin Cardiaca seguir la recomendaciones y la actividad fsica adecuada a sus preferencias y requerimientos profesionales o vocacionales, es difcil de conseguir y seria conveniente buscar estrategias para facilitar la adherencia prolongada a las medidas de P y RC.
Adherencia al tratamiento

El tratamiento actual de la patologa cardiovascular, como enfermedad crnica nos plantea hoy un desafo importante que supone la adherencia de los pacientes a las recomendaciones mdicas y sanitarias16 para el cumplimiento del tratamiento, dietas y de cambios en los estilos de vida. En este sentido la adherencia de los pacientes a los programas de prevencin secundara de forma prolongada representa un elemento decisivo para su xito.5 En la actualidad, numerosos estudios17 han comprobado la alta frecuencia de abandono sobre todo, de los programas de ejercicios fsicos comprometiendo as los beneficios derivados de esta tarea. Segn Oldridge18 (Tabla 2) la adherencia a los programas de P y RC sigue una curva negativa que manifiesta un mayor abandono inicial seguido por una disminucin a medida que pasa el tiempo19, 20.
Tabla 2

ADHERENCIA A LA RCV.
60 70 % 6 meses 50 60 % 12 meses 30 50 % 36 meses
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En estos ltimos aos el concepto de adherencia ha ganado importancia y por ello los investigadores han llegado a identificar las caractersticas de los pacientes cumplidores o no cumplidores y han sugerido y analizado mtodos para mejorarla21 (Tabla 3). Teniendo en cuenta que la adherencia de los programas de P y RC se valora en relacin con un tiempo determinado, para la prctica regular y a largo plazo de la actividad fsica como elemento fundamental de la prevencin, tendremos que tener en cuenta la importancia de motivar a los pacientes de tal modo que:

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

Tabla 3

CARACTERSTICAS DE LOS PACIENTES CON BAJA ADHERENCIA

Fumadores. Obreros Obesos. Anginosos. Poca Poco

u otros trabajadores manuales.

motivacin. apoyo de su cnyuge. Escasos hbitos de actividad fsica. OTRAS CONDICIONES Poca comunicacin entre pacientes y personal sanitario. Horarios. Lejana del lugar. Ausencia de programas individuales o de grupos. Falta de realizacin de evaluaciones clnicas o ergomtricas peridicas.

Sientan que consiguen beneficios con la actividad. Se incluyan actividades que sean placenteras. Aseguremos la realizacin correcta para evitar complicaciones que llevaran al abandono. Las actividades se acomoden a la rutina y disponibilidad diaria. Establecer objetivos que se sean alcanzables y si es posible conseguir y mantener un registro que recoja los logros realizados.

Prescripcin del tratamiento

El ejercicio fsico estructurado se puede llevar a cabo de forma efectiva y segura en la comunidad. Las sesiones de ejercicio podrn ser en algunos casos supervisadas, pero la prescripcin del ejercicio deber ser individualizada, as como la actividad fsica adicional no supervisada. Para ello es necesario tener en cuenta que:4 El paciente debe haber asistido a las actividades de Fase II y debe ser evaluado por el equipo rehabilitador al terminar. Se facilitar el correspondiente informe del alta para hacerlo disponible al equipo de fase III y para el equipo de continuidad de cuidados. Se debe obtener consentimiento informado del paciente. La prescripcin de ejercicio debe ser individual con la colaboracin y el compromiso del paciente, que seguir los mismos principios de la fase 2. Se incluir calentamiento y enfriamiento similar a la fase 2. Las sesiones de ejercicio irn seguidas por un periodo de relajacin. Habr que reevaluar a todos los pacientes cuando haya cualquier cambio de la evaluacin inicial. Se har una revisin regular del progreso del paciente, ajustando la prescripcin de ejercicio a sus necesidades. Si hubiese deterioro de la capacidad funcional deber ser remitido a su equipo de atencin primaria y/o especializada de referencia.

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Fase III de los Programas de Prevencin y Rehabilitacin Cardiaca Los programas de ejercicio de fase III, deber ser dirigidos siempre que sea posible por personal adecuadamente cualificado, con las habilidades y conocimientos apropiados para prescribir y realizar ejercicio de forma segura y eficaz. Debern estar formados y/o acreditados en este campo, en otros casos podrn ser tutelados y asesorados por los equipos de P y RC, ser necesario potenciar las relaciones entre la atencin primaria, la especializada y los profesionales del ejercicio, para garantizar la seguridad y la calidad de la atencin en los cuidados a los pacientes cardiacos.

Ubicacin y seguridad

La ubicacin para la prctica del ejercicio fsico prescrito o la actividad deportiva permitida podr realizarse preferiblemente en: Polideportivos municipales. Centros de atencin primaria. Gimnasios especializados. Asociaciones o clubes de pacientes cardiacos. Domicilio del paciente.
Recomendaciones en orden a la seguridad

197

Los pacientes si no se encuentran bien, estn sintomticos o clnicamente inestables a su llegada, no deben hacer ejercicio o si presentarn algunos de estos sntomas:4 Con fiebre, gripe o cualquier tipo de infeccin, indisposicin o enfermedad aguda sistmica no deben realizar ejercicio.

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca Suspender o no comenzar los ejercicios con dolor precordial, angina no resuelta o inestable. No comenzar los ejercicios con presiones arteriales en reposo muy alta (180/100) o ms baja de la habitual. No comenzar los ejercicios con frecuencia cardiaca en reposo muy alta (taquicardia de ms de 100 latidos por minuto) o ms baja de la habitual. Sntomas nuevos de asfixia, palpitaciones, mareo. Hinchazn de tobillos o letargia significativa. En presencia de cualquiera de estos signos o sntomas el paciente deber ser visto por su cardilogo y/o mdico de cabecera22. Se ha de instruir a los pacientes a reconocer signos y sntomas de intolerancia al esfuerzo. Antes del ejercicio los pacientes deben ser totalmente instruidos en el uso seguro del equipamiento. Todos los miembros del equipo deben ser formados en procedimientos de soporte vital bsico con actualizaciones regulares segn protocolos locales. Equipamiento apropiado de resucitacin incluido desfibrilador, con al menos un miembro del equipo formado en su uso y soporte vital avanzado, elementos que si es posible, deben estar disponible en cada sesin de ejercicio supervisado. Los protocolos para el manejo y actuacin en caso de emergencias han de estar accesibles. Acceso rpido a servicios de emergencia. Se debe mantener el equipamiento regularmente El lugar debe ser apropiado con suficiente espacio, adecuada temperatura, ventilacin y humedad. En la mayora de los pases las directrices actuales recomiendan que 2 personas formadas deben estar presentes en cada momento durante el entrenamiento de ejercicio, teniendo en cuenta el nmero de pacientes por sesin. En la poblacin general, existe a menudo la percepcin que el entrenamiento de fsico para pacientes cardiacos es peligroso. Pero si se implementan estas medidas de seguridad, los datos disponibles sugieren que los programas de rehabilitacin cardiaca en esta Fase tienen muy pocas complicaciones y la incidencia de muerte es 1 por 1,3 millones de horas ejercicio22.

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En los pases donde los programas estn muy desarrollados las guas recomiendan seguir muy estrechamente estas recomendaciones, en nuestro pas se est avanzando muy lentamente en este sentido ya que esta fase est poco desarrollada al existir escasas unidades de P y RC, aunque en la actualidad a partir del plan nacional de atencin a las cardiopatas y de algunos autonmicos, se estn marcando nuevas directrices para su expansin y desarrollo. Si bien el entrenamiento fsico es el caballo de batalla entorno al cual pueden girar diferentes elementos para el control de los factores de riesgo cardiovascular y desde el convencimiento que proporciona multitud de beneficios a otros niveles extensa-

Fase III de los Programas de Prevencin y Rehabilitacin Cardiaca mente desarrollado en la fase II, el resto de las actividades a llevar a cabo en la fase III, as como la continuidad de los programas de educacin sanitaria, de apoyo psicolgico y de seguimiento y manejo de la enfermedad debern llevarse a cabo en el medio extrahospitalario, a travs de los equipos multidisciplinares de Atencin Primaria y Especializada.

En este sentido las estrategias para la puesta en marcha de las actividades necesarias para la consecucin de los objetivos de esta fase, sern diversas y habr que ir adaptndolas a la disponibilidad de recursos existentes, a la formacin de profesionales y a la propia evolucin y desarrollo de las unidades de P y RC.

COORDINACIN CON LOS EQUIPOS DE ATENCIN PRIMARIA

Hoy en da los Programas de P y RC deben suponer el uso coordinado y combinado de los recursos mdico-sanitarios, educacionales, econmicos y sociales que podamos disponer para cumplir con el objetivo de la recuperacin del paciente cardaco1. Es la coordinacin de las actividades en las medidas de prevencin, el gran esfuerzo a realizar para consolidar que la cadena preventiva sea entendida como un proceso asistencial continuo. Entendiendo que los programas de P y RC son una herramienta que ha demostrado23 ampliamente una reduccin de la mortalidad total y de la morbilidad y mortalidad coronaria y cardiovascular significativas, una mejora de la calidad de vida, y una reincorporacin social y laboral de la mayora de los enfermos, no es entendible que las unidades de P y RC estn escasamente desarrolladas. En este sentido, para la reflexin, recogemos algunos fragmentos a nuestro parecer interesantes del editorial publicado en el ao 2003 en la revista de la Sociedad Espaola de Cardiologa24 por el Dr. Ignacio Plaza sobre el estado actual de los Programas de P y RC en Espaa:

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

Es incomprensible que los servicios de cardiologa hospitalaria permanezcan con el modelo organizativo centrado slo en el tratamiento de las crisis agudas de las enfermedades cardacas, cuando la inmensa mayora son enfermedades crnicas, y que no hayan puesto en prctica iniciativas para proporcionar una atencin ms completa a los enfermos con el fin de evitar las recidivas, sobre todo desde que se dispone de una amplia evidencia sobre la reduccin de la morbilidad, la mortalidad y los reingresos hospitalarios de estos programas, y cuando la sociedad espaola demanda cada da ms servicios en el rea de la prevencin cardiovascular, tanto ms cuanto ms alto es el nivel cultural y econmico de la poblacin. Los beneficios de los programas se atenan con el paso de los aos, por lo que se debe crear una estructura organizativa que una la unidad del hospital con el rea sanitaria, que propicie el seguimiento y control de los enfermos de forma permanente. Este es el gran reto de la cardiologa actual: desarrollar la prevencin, arrinconada por la espectacularidad de la alta tecnologa y el intervencionismo cardiolgico, que no se corresponden, en la mayora de las ocasiones, con los mayores beneficios para la poblacin.

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El adecuado control y seguimiento de los factores de riesgo cardiovascular, el curso clnico de la enfermedad cardiaca, as como su evolucin, morbimortaldad y pronstico puede mejorar con la implantacin de programas de P y RC en la unidad central del hospital y deben prolongarse en el rea sanitaria mediante la colaboracin de los centros de atencin primaria a partir de protocolos comunes que aseguren el seguimiento y la continuidad de la atencin22. Siendo los ciudadanos la razn de ser del sistema sanitario, se hace necesario que la transparencia, la informacin y la participacin sean decisivas para conseguir la satisfaccin de sus necesidades y expectativas. Adems de asegurar la calidad tcnica y el acceso a todo el arsenal diagnstico-teraputico la informacin en las cardiopatas constituye un elemento clave tanto para reducir su morbimortalidad, actuando sobre los factores de riesgo e intervenciones sobre el estilo de vida, as como para mejorar el conocimiento de la enfermedad que ya se ha producido, y como debe ser la implicacin en el tratamiento y su seguimiento. En este nivel de atencin primaria creemos importante resear una serie de intervenciones importantes24, 25: Dado que es a este nivel donde se hace preferentemente el seguimiento de los pacientes es importante aprovechar los mltiples contactos con l, para realizar la mayor parte de las actividades relacionadas con la evaluacin, tratamiento, control de factores de riesgo, valoracin del riesgo cardiovascular y evolucin de cara a determinar las prioridades y la intensidad de la intervencin, siendo esta mayor, cuanto mayor sea el riesgo determinado. La identificacin de necesidades y planificacin de actividades a realizar debe quedar siempre reflejada en la historia clnica del paciente. Conexin con los equipos de P y RC para asegurar la continuidad de las acti

Fase III de los Programas de Prevencin y Rehabilitacin Cardiaca vidades y el cumplimiento de objetivos planificados durante la Fase II, as como disear y ejecutar actividades preventivas coordinadas con las equipos de P y RC, las consultas especializadas, las asociaciones de pacientes cardacos y los recursos que la comunidad local ponga a su disposicin (delegaciones de salud, educacin, servicios sociales...). Puesta en marcha de programas especficos desarrollados por personal de atencin primaria y/o por otros de especializada que aseguren el seguimiento y una mejor adaptacin para el tratamiento y apoyo de hbitos nocivos (tabaco, alcohol), obesidad, actividad fsica, alteraciones psicolgicas, actividad sexual y reinsercin sociolaboral, tendentes a favorecer aquellas medidas que eviten las recadas y el abandono de las pautas recomendadas. Desarrollo de programas estructurados de P y RC en el nivel de atencin primaria, con intervencin de equipos multidisciplinarios dirigidos a pacientes en Fase III, que incluyan los diferentes aspectos, educativos, de control y seguimiento de la enfermedad, as como la participacin y colaboracin con los programas de actividad fsica llevados a cabo en su rea de referencia. Colaboracin y participacin en campaas y programas formativos e informativos organizadas y apoyadas por los equipos multidisciplinarios de P y RC, colectivos ciudadanos (asociaciones de pacientes cardacos, vecinos...) u otras entidades locales de cara a favorecer la adhesin de los pacientes y su entorno familiar a estilos de vida saludables. A modo de ejemplo exponemos el planteamiento de intervencin en Fase III de la Unidad de P y RC del Area de Valme de Sevilla, de la que forma parte la autora de este capitulo (Tabla 4).
Tabla 4

FASE III DE P Y RC EN ATENCIN PRIMARIA rea Valme

Equipo Multidisciplinario de la Unidad de PS y RC Consultas de cardiologa, enfermera y otras de Atencin especializada

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Mantener hbitos saludables. Adhesin al tratamiento. Control de Factores de Riesgo. Evolucin curso clnico. Evitar recadas. Reforzar conocimientos y habilidades aprendidas.

Personal sanitario de A.P .

Asociaciones de Pacientes Coronarios, Clubs Coronarios

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca Para disear las actividades de la fase III dentro del nivel de atencin primaria se deberan tener en cuenta los siguientes aspectos: La relacin y coordinacin entre los centros de atencin primaria, los de atencin especializada del rea sanitaria y las unidades de P y RC La cantidad de recursos mdico-sanitarios y sociolaborales que puedan disponerse. Las caractersticas demogrficas y socio-culturales de los pacientes. Aunque no se disponga de un equipo multidisciplinar adecuado para el desarrollo en de las actividades multifactoriales que componen el amplio contenido los Programas de P y RC y la extensin para su continuidad en las actividades de fase III (Cardilogos, mdicos de familia, rehabilitadores, especialitas en medicina deportiva, enfermera, fisioterapeutas, psiclogos, asistentes sociales...) debemos de recomendar el desarrollo de cualquier programa especfico de intervencin que asegure en nuestros pacientes el control de los factores de riesgo, (como ejemplo desarrollar con personal de enfermera programas de educacin sanitaria y/o de intervencin en cambios en el estilo de vida, modificacin de conducta) as como actividades orientadas a el cambio y mantenimiento de hbitos saludables para conseguir evitar el desarrollo de nuevas manifestaciones y complicaciones de la enfermedad.

CONTINUIDAD DE CUIDADOS

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A largo plazo la mayora de las personas con enfermedad cardiaca reciben la mayor parte de sus cuidados en los servicios de atencin primaria y la comunidad, una vez finalizada la fase II, el nfasis de la RC debe estar en el mantenimiento a largo plazo de la actividad fsica y cambios en los estilos de vida, con la medicacin apropiada. Los limites entre los servicios prestados por las unidades de P y RC y los cuidados mdicos normales estn poco definidos, el objetivo debe ser el cuidado cardiaco integral26. En lneas generales podemos decir que los programas de P y RC, actan como escaln o puente de paso desde que el paciente sale del hospital y vuelve al cuidado de la atencin primara. Despus de un evento cardiaco y en las primeras etapas de la rehabilitacin cardiaca, el plan de continuidad de cuidados para el seguimiento y evolucin del paciente depende de la implicacin del mismo con servicios de atencin primaria y/o comunitarios. Las revisiones mdicas posteriores, las medidas de rehabilitacin cardiaca la prevencin secundara y el control de factores de riesgo a menudo se solapan27. Una transicin perfecta entre la prestacin de servicios de los programas de P y RC realizados en el hospital y el apoyo continuado prestado por personal sanitario, mdicos de atencin primaria, cardilogos, otros especialistas, enfermera, requiere una buena comunicacin entre todos los implicados en el cuidado de los pacientes. En algunos servicios se recomienda para mejorar la comunicacin e implicar a los pacientes en su propio seguimiento la introduccin de un historial a modo de gua o manual guardado por el paciente. Este historial debe incluir el diagnostico clnico,

Fase III de los Programas de Prevencin y Rehabilitacin Cardiaca procedimientos realizados en el hospital, tratamiento farmacolgico, datos del programa de rehabilitacin cardiaca y planes para la revisin y alta hospitalaria. En este historial debern venir indicadas todas las citas, contactos y la planificacin de tares o actividades a seguir con todos los profesionales sanitarios y debe permitir el seguimiento de cambios en estilo de vida, factores de riesgo y medicacin4, 28.

PLANIFICACIN CUIDADOS DE ENFERMERA

Numerosos estudios y experiencias sugieren o recomiendan la puesta en marcha de un programa de continuidad de cuidados para mantener la adherencia de los pacientes al tratamiento, a los estilos de vida saludables y el mantenimiento un programa de ejercicio fsico a largo plazo29. Enfermera en atencin primara juega un papel fundamental, estableciendo pautas y consejos a nivel individual para el seguimiento y cumplimiento teraputico ptimo, si bien se deben crear los vnculos necesarios para conseguir hacer al paciente cmplice y responsable de su propio cuidado. Del mismo modo debe asegurar que sus pacientes sean conscientes de la necesidad de seguir llevando un estilo de vida saludable y mantenerse adheridos al tratamiento y las pautas recomendadas30, 31, para mantener el beneficio de la reduccin del riesgo cardiovascular y la aparicin de nuevos eventos cardiovasculares. En algunos pases la puesta de marcha de clnicas o programas organizados, para el control de los factores de riesgo y la continuidad de cuidados llevados por enfermeras ha demostrado ampliamente su eficacia32, 33. En Irlanda existen estas clnicas llevadas por enfermeras especializadas (nurse-led.CR. clinic.).34 Este equipo revisa a los pacientes bajo peticin medica en funcin de su patologa y con la colaboracin del equipo multidisciplinario. El programa de cuidado es llevado a cabo por enfermeras autnomas experimentadas, que estn preparadas para proveer cuidados de alta calidad, siguiendo la prctica basada en la evidencia. El equipo de enfermera y un fisioterapeuta capacitado, estn formados en soporte vital avanzado y actan siguiendo las recomendaciones de las guas de P y RC irlandesas, y son competentes para evaluar las complicaciones surgidas (dolor torcico, valoracin de ECG...). Este servicio ha demostrado ampliamente sus beneficios y el desarrollo de estos programas los mejorado de forma significativa los resultados clnicos. La evaluacin de este proyecto ha demostrado: Que los problemas y complicaciones de eventos cardiacos pueden ser tratados llevados eficazmente por un programa de enfermera. Dado que el cuidado clnico de pacientes cardiacos es largo y costoso, la RC puede producir beneficios econmicos, por la disminucin de reingresos y mayor nmero de reincorporacin laboral. El entrenamiento fsico estructurado ms el apoyo continuo psicolgico, educacional y consejos sobre factores de riesgo pueden llevarse a cabo de forma efectiva y segura en la comunidad.

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

Es necesario

identificar y tratar las creencias y los conceptos errneos de salud de los pacientes y seguir las recomendaciones de las guas existentes35. Es conveniente realizar una valoracin sobre ansiedad y depresin a travs de encuestas validadas antes del alta del programa y repetirlo cada tres meses si es conveniente. Esto permitir evaluar el pronstico de los pacientes para hacer un seguimiento con la progresin adecuada, y de esta manera poder tratar a aquellos diagnosticados de ansiedad o depresin y valorar aquellos tratamientos que puedan tener efectos adversos para la enfermedad cardiaca. En este sentido sera conveniente disponer de enfermeras especializadas en esta rea, que desde un enfoque activo, motivador y participativo, sean capaces de marcar objetivos y recoger los logros y los avances realizados por los pacientes, sobre todo en pacientes complicados o de ms alto riesgo36.

PAPEL DE LA ENFERMERA COMUNITARIA EN LOS PROGRAMAS DE P Y RC

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La enfermera comunitaria deber realizar una valoracin de la situacin de los pacientes para adaptar los servicios a las necesidades de los individuos37, 38. Existen grupos desfavorecidos socialmente, mujeres, personas mayores39, 40 o con escasos recursos, que ms difcilmente van a participar en los programas de P y RC, debern disponerse los recursos adecuados para que enfermera pueda evaluar las necesidades de estos individuos, tratar sus problemas y facilitar su participacin con xito en la rehabilitacin cardiaca41, 42. Un mejor acceso a la rehabilitacin cardiaca debera aumentar los niveles de participacin, reducir inequidad sanitaria,43 aumentar la expectativa de la vida y el numero de aos en que las personas estn libres de minusvala. Sera conveniente recoger informacin sobre las necesidades y prioridades de salud de las comunidades locales y las enfermeras de atencin primaria o comunitaria deben estar bien situadas para ayudar a identificarlas. Es importante destacar el papel que juega la enfermera de enlace y/o comunitaria para facilitar la buena comunicacin entre todos los profesionales implicados en la rehabilitacin cardiaca, esto puede a ayudar a aliviar sufrimiento y preocupacin, no solo para los pacientes sino tambin para sus familiares y amigos. El equipo de atencin primaria o comunitaria, con conocimiento detallado del entorno, historial medico y social del paciente, debe de compartir tareas y planificar entre todos los miembros del equipo mutidisciplinario las actividades, as como, entre los diferentes niveles de la asistencia, tanto desde la atencin primara como especializada, para ayudar a facilitar la implicacin temprana y adecuada de los pacientes y sus familiares en los programas de P y RC.4, 36 En la mayora de los pases podemos encontrar una gran variacin en el contenido y desarrollo de los programas de P y RC ofertados a los pacientes.41, 44 Para que la atencin de estos servicios sea prestada de una manera efectiva dentro del marco co-

Fase III de los Programas de Prevencin y Rehabilitacin Cardiaca munitario, debera ponerse en marcha una red de comunicacin coordinada entre todos los equipos involucrados y prestadores de estos cuidados. En algunos de estos pases existen enfermeras de enlace comunitario especializadas en cardiologa que estn llevando a cabo un sistema integrado y perfecto de P y RC, que permite ofertar a los pacientes una eleccin entre los programas de P y RC domiciliarios o realizados en el hospital27, 45. Estos programas estn generalmente dirigidos a los pacientes diagnosticados de insuficiencia cardiaca, donde las enfermeras de enlace juegan un papel fundamental46. La enfermera responsable de la P y RC domiciliaria realiza un servicio individualizado y flexible, despus del ingreso hospitalario, incluyendo apoyo emocional, educacional y de ejercicio. Los criterios para la exclusin de pacientes para la atencin domiciliaria los podemos resumir en: Habilidad cognitiva escasa y pacientes sin cuidador principal. Personas que no deseen recibir apoyo. Pacientes ingresados en clnicas de cuidados intermedios. Enfermos tratados por otros especialistas. Pacientes con enfermedad terminal. Problemtica social aadida. En Nueva Zelanda, Australia, Estados Unidos tambin existe una amplia y documentada experiencia en este sentido29, 28, 35. Otra experiencia relevante en este campo es la labor que estn desempeando las enfermeras de enlace cardiaco en pediatra, para nios y jvenes diagnosticados de cardiopata congnita o adquirida y sus familias, siendo consideradas como un valioso recurso para apoyar a las familias y a los nios cardiacos en su relacin con los servicios de cardiologa peditricos y en comprender y adaptarse a su enfermedad y su evolucin para su cuidado47. Estas enfermeras dan provisin de cuidados de alta calidad dependiendo de la disponibilidad de enfermeros con la formacin adecuada, competentes y con las habilidades requeridas, para ello necesitan una formacin actualizada y tener habilidades para apoyar a las familias. El rol que desempean estas enfermeras podramos resumirlo en: Deben ser enfermeras cualificadas con experiencia en la especialidad de cardiologa. Actan como puente entre casa-comunidad y cuidado cardiaco en el hospital asegurando continuidad de cuidado y comunicacin efectiva a travs de todo el proceso. En colaboracin con pacientes y familia ha de evaluar las necesidades holisticas de los pacientes con relacin a su enfermedad. La enfermera de enlace negocia, implementa, evala el plan de cuidados acordado, centrado en el paciente y su familia.

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca Tendr responsabilidad para la coordinacin de los cuidados de enfermera dentro de la comunidad y el apoyo del paciente y su familia ser un recurso especializado para los cuidados multidisciplinario de los pacientes. Debern evaluar el seguimiento y resultados de su trabajo. Debern tener los conocimientos necesarios y el personal de nueva incorporacin deber ser tutelado por otros profesionales expertos y disponer de las habilidades y competencias requeridas hasta que hayan adquirido la experiencia adecuada.

En los ltimos aos las enfermeras de enlace han aumentado su trabajo, siendo solicitada su intervencin cada vez con ms frecuencia por pacientes y familiares. En estos pases la labor de la enfermera de enlace ha demostrado, que la integracin de estos servicios tanto en la atencin primaria como en los programas comunitarios, mejoran las intervenciones en la prestacin y calidad de los cuidados y en el seguimiento para un mejor pronstico y evolucin de los pacientes.

INTEGRACIN DEL PACIENTE EN LOS RECURSOS COMUNITARIOS

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En el entorno comunitario podremos encontrar algunos pacientes que solicitarn el apoyo y colaboracin de los grupos de autoayuda, pero no todos querrn asistir a estos grupos o hablar de sus problemas de salud con otras personas. No debemos olvidar la necesidad de ajustar los servicios a realidad de los pacientes y a la medida de las necesidades particulares de cada individuo5. Para aquellos pacientes que no tengan la oportunidad o no se sienten capaces de participar en programas formales o convencionales de rehabilitacin, las oportunidades para promover y mejorar su salud est principalmente en manos de la enfermera de atencin primara y/o comunitaria. Debemos tener en cuenta que adems de reconocer las limitaciones de los servicios sanitarios para atender y en mejorar la salud de estos individuos, ser conveniente solicitar otras fuentes de ayuda o de soporte social existentes en la comunidad para promover la salud fsica y psicosocial de estas personas y facilitar su integracin en las redes sociales de apoyo o asociaciones de pacientes cardiacos que constituyen un valioso elemento para facilitar su socializacin, mejorar su autoestima y propiciar actitudes para la participacin y compromiso en su propio cuidado, y de esta manera conseguir una mejora de su calidad de vida y su desarrollo integral como persona.

ASOCIACIN DE PACIENTES CARDIACOS

Las Asociaciones de Pacientes Cardacos constituyen una herramienta esencial para la consolidacin de las actividades de Fase III. Podemos definir las asociaciones de pacientes cardacos bajo los siguientes aspectos:

Fase III de los Programas de Prevencin y Rehabilitacin Cardiaca Grupo de ciudadanos que demandan y ofrecen ayuda social. Agrupacin espontnea de pacientes rehabilitados legalmente establecidos. Ubicados en espacios y locales pblicos. Estn asesorados por los equipos de P y RC. Proponen y realizan actividades educativas, de reentrenamiento y recreacionales. Son un instrumento bsico para la prevencin de la poblacin. Representan un sector de la sociedad organizado y con un peso poltico.

Los objetivos principales o finalidad de las asociaciones de pacientes cardiacos podemos agruparlas en: Mantener cambios en el estilo de vida. Establecer vnculos que aseguren las actividades de prevencin secundaria . Realizar entrenamiento fsico. Favorecer el apoyo psicolgico. Fomentar la salud mediante la prevencin de las enfermedades cardiovasculares. Estimular la puesta en marcha de unidades de P y RC. Organizar actividades que favorezcan la adhesin, promocin y cambios de estilos de vida saludables, para evitar el abandono de los programas. Colaborar en la mejora de la calidad de vida. Puesta en marcha de voluntariado para enfermos y familiares. Favorecer la conexin con las redes de apoyo institucional y con programas especficos dentro del marco comunitario. Demandar y colaborar en las actividades de investigacin.

En nuestra experiencia las asociaciones de pacientes cardacos son fundamentales y han contribuido a que48: El paciente como individuo obtenga beneficios incuestionables. El grupo aumente la adherencia al ejercicio, evitando los abandonos. La relacin entre sus miembros aporte beneficios Psicolgicos. Colaboren, por su gran incidencia social, en el apoyo para el mantenimiento de hbitos de vida cardiosaludables de la poblacin. Favorezcan y estimulen la formacin continuada del paciente en los temas relacionados con su enfermedad.

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Nos parece interesante presentar a modo de ejemplo el esquema propuesto para la puesta en marcha de las actividades de fase III en colaboracin con atencin primaria, en la arquitectura de nivel 4 de los Procesos Asistenciales dentro del proceso Dolor torcico y que planteamos para el desarrollo del plan funcional de P y RC en rea sanitaria del hospital de Valme, ya que recoge ampliamente algunas de las ideas y contenidos tratados en este tema (Tabla 5).

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

Tabla 5 PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO (PROGRAMA DE PREVENCIN Y REHABILITACIN CARDIACA)

Arquitectura de nivel 4. rea Hospitalaria de Valme (Fase III)

Qu?
Fase III

Quin?

Cundo?
Al concluir el programa prescrito y durante toda la vida del paciente

Dnde?
Unidad de P y RC Valme y AP . Asociaciones de pacientes cardiacos. Recursos municipales y de la comunidad.

Cmo?

Necesidades

Equipo multidisciplinario de la UPyRC y de Mantenimiento Atencin Primaria (AP). y adherencia Consultas atencin de hbitos especializada rea. saludables. Personal sanitario de AP . Asociaciones de pacientes cardacos. Responsables locales (Ayuntamientos, Entidades deportivas...) Equipo multidisciplinario de la UPyRC y de Atencin Primaria (AP). Desarrollo y continuidad Otras unidades de apoyo o entidades programa colaboradoras de voluntariado Asociaciones de depacientes. pacientes cardiacos Fase III Fase III Promocin, asesoramiento y coordinacin de asociaciones de pacientes cardiacos Equipo multidisciplinario de la UPyRC y de Atencin Primaria (AP)

1. Asegurar la coordinacin y la 1. Coordinacin equipo de continuidad de los cuidados UP y RC con AP , y control de factores de asociaciones de riesgo en AP y consultas pacientes, entidades especialidad. colaboradoras y 2. Desarrollar actividades de responsables locales Prevencin que incluye (Ayuntamientos, actividad fsica y programas delegaciones de salud, educativos continuados colegios, patronatos de integrando a cuidadores y deportes...). familiares. 1. Formacin del voluntariado. 2. Colaboracin y asesoramiento de otras unidades.

De forma permanente

Hospital de Valme 1.Visitas pacientes. Localidades del rea 2. Desarrollo programas de Asociaciones de intervencin especficos pacientes cardiacos. (tabaquismo estilos de vida Entidades colaboradoras saludables). Colegios... 3. Propuestas de mejora asistencial.

De forma permanente

Hospital de Valme 1. Promover actividades 1. Formacin con pacientes Localidades del rea 2. Encuentros de cardacos ms motivados y Asociaciones de (das del corazn). directivos. pacientes cardiacos. 3. Definir lneas estratgicas de 2. Financiacin de Entidades colaboradoras intervencin que asegure la actividades. Colegios... continuidad de las 3. Coordinacin con actividades y la autogestin organismos locales y de las asociaciones. entidades colaboradoras.

PROGRAMAS COMUNITARIOS, ASOCIACIONES Y CLUBS DE PACIENTES CARDIACOS A NIVEL MUNDIAL

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En la actualidad la Fase III se practica de forma muy diferente en los distintos pases o no se practica, y se desarrolla en gran medida gracias a la existencia de asociaciones de pacientes cardiacos, tambin llamados clubs coronarios, cuya finalidad es la de practicar las actividades a largo plazo, de una manera ordenada y controlada. En Alemania los grupos o asociaciones de pacientes cardacos son dirigidos por mdicos, con preferencia cardilogos. Existen unos 2.600 grupos de cardacos. Holanda cuenta con unas 150 asociaciones y/o clubs de cardiacos50. En Francia, actualmente, los clubs de cardiacos se agrupan en dos Federaciones: La Asociacin Francesa de cardiologa, cuyo principal objetivo es la prevencin primaria e incluye tambin cardipatas rehabilitados y se financian con el aporte de la Sociedad Francesa de cardiologa, bonificaciones del Ministerio de Salud y donaciones de toda la poblacin. Son asesorados por cardilogos o mdicos generalistas y en algunas ciudades, la animacin de los grupos est a cargo de los mismos enfermos que han hecho cursos especiales de formacin. La Fderation Francaise dEntrainement Physique dans le Monde Moderne, depende del Ministerio de Juventud y Deportes, con el objetivo principal de estimular las actividades fsicas, especialmente deportivas a nivel de la poblacin en general y de la juventud en particular. La incorpora-

Fase III de los Programas de Prevencin y Rehabilitacin Cardiaca cin de los Clubs de cardacos ampli sus objetivos para la continuacin de actividades fsicas de enfermos coronarios rehabilitados y el estmulo de la PS. En algunos pases como Canad existen programas comunitarios de P y RC, dirigidos por cardilogos, conectados con los centros hospitalarios donde participan mdicos de familia y medicina deportiva49. En EEUU se desarrollan programas comunitarios, basados en una red de instalaciones comunitarias municipales y clubs de cardiacos conectados con el servicio de cardiologa y con su hospital de referencia, con la participacin de mdicos generales.49, 50 En Europa los programas se desarrollaron con la misma estructura de interconexin con hospitales cercanos y con flujo bidireccional de pacientes. En Blgica existen tambin estos programas comunitarios llevados a cabo por los clubs coronarios con subvenciones propias y aportaciones pblicas.51 En los pases Nrdicos, Suecia y Finlandia53, 54, los programas comunitarios tienen un amplio desarrollo, ofrecindose como una buena alternativa en pequeas comunidades en las que el hospital no cuenta con instalaciones para la realizacin de Fase III e incluso en Fase II en pacientes de bajo riesgo, constituyendo una extensin de las instalaciones hospitalarias. Se incluyen pacientes de bajo y/o medio riesgo segn la experiencia del equipo a cargo de los programas. Estos programas comunitarios han ido aumentando progresivamente en los ltimos aos y al ser de menor coste, han sido incorporadas por algunas empresas americanas para reincorporar lo antes posible a sus trabajadores y prevenir recidivas o recadas49. En Cuba existe un Programa Nacional de RC que es supervisado y cuenta con la colaboracin de las asociaciones de pacientes cardiacos Amigos del Corazn. La fase III se lleva a cabo en los mismos lugares que las otras fases pero principalmente en las reas teraputicas, centros deportivos u otras instalaciones de la comunidad, con las condiciones mnimas requeridas, bajo la supervisin del mdico de familia o profesores de Educacin Fsica y estn en estrecho contacto con otros especialistas. En Nueva Zelanda existe una red de grupos o clubes de cardiacos a lo largo de todo el pas, afiliados al Nacional Heart Fondation. Estos clubes hacen ejercicio programado, tienen grupos para familiares (cnyugues) y organizan actividades deportivas y encuentros varias veces al ao.50, 54 En este sentido la aplicacin y desarrollo de programas de P y RC, incluyendo programas prolongados, tiene implicaciones financieras importantes que dependen del ordenamiento socio-econmico de cada pas. Oberman55 ha calculado que los costes indirectos de salud por cardiopata isqumica triplican los directos, si se tienen en cuenta la prdida de salario, incapacidad laboral y compensacin de la seguridad social, esto significa un fuerte impacto econmico sobre la sociedad en cuestin. En este contexto parece justificada la necesidad de incrementar la puesta en marcha estos programas ya que han demostrado que mejoran la calidad de vida, la reincorporacin y productividad laboral56 y que tienen una relacin costo-efectividad demostrada,57 adems de sus efectos positivos sobre la morbilidad y mortalidad de las cardiopatas7, 8, 57, 59 .

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca En otros aspectos, parece importante resear que el mantenimiento de los hbitos de vida saludables de la poblacin como elemento preventivo de eventos cardiovasculares es difcil de conseguir y supone un proceso de aprendizaje, desarrollo y puesta en prctica de habilidades que debe mantenerse toda la vida. Esto constituye un verdadero reto en el que muchos elementos de la sociedad deben estar implicados. Por otro lado, la propia caracterstica de este proceso que debe ser continuo y mantenido, aade dificultades para conseguir los objetivos de mejora de la salud y calidad de vida de nuestra poblacin.

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Por tanto, desde las Unidades de P y RC se debe propiciar el empleo y la rentabilizacin de los recursos pblicos ya existentes en la comunidad, tanto para la realizacin de ejercicio, como para otras actividades de salud, ocio, recreacionales, etc.., as como la creacin de asociaciones de pacientes, ya que estas van a jugar un papel primordial para que el paciente prolongue de forma mantenida las actividades de prevencin.

Fase III de los Programas de Prevencin y Rehabilitacin Cardiaca

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PORTADORES DE DAI Y MARCAPASOS

Cristina Buigues Gonzalez.

INTRODUCCIN

Los pacientes portadores de cualquier tipo de marcapasos (MP) y desfibrilador (DAI) pueden realizar programas de Rehabilitacin cardiaca supervisados, siendo imprescindible conocer el tipo, las caractersticas y las indicaciones del mismo, para realizar una correcta prescripcin del ejercicio y elegir los protocolos de prueba de esfuerzo (PE) ms adecuados. Para ello, lo primero, es la necesidad de conocer una informacin bsica sobre los marcapasos, debido a que los dispositivos atrial, ventricular o de doble cmara, pueden producir variaciones en la respuesta la ejercicio y por lo tanto en el impacto de la prescripcin del ejercicio. El tipo de velocidad adaptada al sensor del marcapasos afectar a la naturaleza de la respuesta del ritmo del corazn, por lo que debe ser tenida en cuenta a la hora de prescribir el ejercicio. Un marcapasos consiste en la implantacin de un generador de pulso, localizado subdermicamente, y un cable de alambre que conecta el marcapasos con el miocardio. El cable de alambre acta como punto de contacto entre el corazn y el marcapasos para proveer informacin de la actividad intrnseca del miocardio. El generador de pulso contiene una batera (generalmente de litio) que tiene la habilidad de enviar 5 voltios de electricidad, as como un circuito de funciones de sincronizacin, sensibilidad y produccin o salida. El circuito de salida controla la amplitud y duracin del pulso y es controlado por un mecanismo de sincronizacin que determina cuando permitir el flujo de electricidad. La funcin de sensibilidad cambia el tiempo de sincronizacin de estimulacin dependiendo de la reaccin que proviene del cable de alambre. Dependiendo del tipo de marcapasos, tambin puede contener un sensor capaz de alterar el mecanismo de sincronizacin en respuesta a estmulos metablicos o fsicos. As pues, cuando el corazn no es capaz de generar sus propios estmulos de generador o de conduccin, la batera del marcapasos provee electricidad a travs del cable hasta el miocardio. La estimulacin elctrica despolariza las clulas del miocardio adyacentes al extremo del cable, y el frente de despolarizacin se propaga a travs del miocardio y, as este se contrae. En los MP VVI sin frecuencia adaptable (R) pero con buena respuesta cronotrpica, se actuar de forma similar a los PCR convencionales estando en funcin de

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca la clasificacin pronostica de los pacientes. Se obtienen mejoras en el consumo de mximo de O2 y en el umbral anaerbico que aumenta en la capacidad funcional. Similar respuesta se obtiene en los pacientes con VVIR, aunque ser necesaria una buena programacin de la frecuencia cardiaca con el ejercicio. En los portadores de VVI sin R y sin respuesta crono trpica no est contraindicado el ejercicio fsico, existiendo menor incremento de O2 pico y del gasto cardiaco. En los pacientes con MP con adaptacin de frecuencia es necesario conocer el tipo de sensor y las caractersticas de programacin. La programacin habitual de la frecuencia cardiaca, realizada por el fabricante oscila entre 65 de mnima y 120 de mxima. El entrenamiento diario, y la prueba de esfuerzo, nos informarn de la respuesta al ejercicio, la posibilidad de marcar un 85% de la FC mxima terica como valores ms elevados, siempre que la medicacin betabloqueante o la aparicin de isquemia lo permitan.
Tabla 1

CLASIFICACIN FISIOLGICA DE LOS SENSORES 1. PRIMARIOS (detectan los factores fisiolgicos que controlan el nodo sinusal normal). Nivel de catecolamina. Actividad del sistema Nervioso Autnomo. 2. SECUNDARIOS (detectan parmetros fisiolgicos que aparecen como consecuencia del ejercicio fsico). Intervalo QT. Temperatura venosa central. Frecuencia ventilatoria/minuto. PH venosa. 3. TERCIARIOS (detectan modificaciones externas). Sensores de movimiento. Acelermetros.

218

Las caractersticas de los sensores nos indicarn el protocolo de PE y el entrenamiento a realizar. Protocolos de prueba de esfuerzo. Si la respuesta crono trpica es buena se utilizar cualquier tipo de prueba, fundamentada bsicamente en la capacidad funcional del paciente. Si la respuesta sinusal no es adecuada y el marcapasos no tiene R, el protocolo ser con bajos niveles de esfuerzo e incrementos pequeos. Si existe respuesta de frecuencia ser necesario considerar el tipo de sensor. En los de movimiento, utilizar pruebas de tapiz rodante, con aumento predominante de la velocidad, y en menor grado las pendientes.

Programas de PyRC en situaciones especiales y pacientes de alto riesgo

PRESCRIPCIN DEL ENTRENAMIENTO FSICO

Habr que diferenciar la dependencia o no del marcapasos. Se realizar un incremento de intensidad de ejercicio progresiva, en los VVI con respuesta crono trpica correcta. Si no existe respuesta y no tienen R, los perodos de calentamiento y enfriamiento sern ms largos, iniciando los ejercicios con menor intensidad de esfuerzo, e incrementos ms lentos. En los marcapasos con R, los que tiene sensor de actividad se entrenarn en tapiz rodante con aumento de la velocidad, en los acelermetros sobre bicicleta o tapiz rodante, y es necesario conocer que en los de ventilacin/minuto el balanceo de los brazos puede aumentar de forma desproporcionada la frecuencia cardiaca. La intensidad del ejercicio se calcular en porcentajes de de la FC alcanzada, de los mets o de la sensacin subjetiva de esfuerzo segn la escala de Borg. Antes de que un paciente dependiente de un marcapasos comience un PCR, se deber llevar a cabo un test para asegurar la funcin apropiada del marcapasos, monitorizar los signos y sntomas de la enfermedad coronaria arterial o arritmias, y establecer una prescripcin de ejercicios apropiados. Inicialmente los marcapasos se deben programar dependiendo del factor EDAD, o del NIVEL DE ACTIVIDAD FSICA del paciente. Una prueba de esfuerzo tambin es muy til o valioso para probar la eficacia de los sensores en la posicin actual y para prever la oportunidad de reajuste del mecanismo.

ACTUACIN DE ENFERMERIA

Los pacientes que son incluidos en programas de RC unos de los objetivos principales es darles confianza y seguridad ante la aparicin de posibles arritmias o descargas durante el ejercicio o realizando su vida cotidiana, ayudarles a superar sus miedos y ansiedades, por el cambio en su calidad de vida, mediante las terapias psicolgicas que se darn cuentan de que no son nicos. Las precauciones que tendremos en cuenta que los diferencian del resto de los pacientes (isquemicos, valvulares, quirrgicos) son: Antes de empezar el entrenamiento deberemos conocer: Caractersticas de la programacin del DAI. Patologa de base del paciente. Se realizada valoracin del ultima revisin del DAI, en la cual nos aportara la FC mxima a la que esta programada la descarga. Se realizara una PE conociendo su FC de sobreestimulacin y de descarga para determinar los limites del ejercicio, y el momento a detener la prueba de esfuerzo, (10-20 latidos/minutos por debajo de la frecuencia cardiaca a la que esta programado el DAI)5. Con dicha prueba PE conoceremos su FCE , trabajando con ella al 75% el pri-

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca mer mes y al 85% el segundo mes, teniendo siempre precaucion estar por debajo de su FC de descarga. No realizar ejercicios de levantar pesas o elevar excesivamente el brazo izquieredo hasta al menos 6 semanas del implante. Cuando realice los ejercicios de calentamiento y estiramiento, no realizar ejercicios de hiperextensin del brazo izquierdo. Programar el ejercicio en funcin de la patologa de base, clase funcional, umbral de isquemia. Las sesiones se realizaran en unidades especializadas en RC, con supervisin y monitorizacin continua de ECG. En casos de no alcanzar su FCE, se utilizara como parmetro de medicin la escala de borg. Los pocos estudios realizado6,7 han comunicado mejoras en la capacidad funcional con aumento de VO2 pico, grados de ansiedad y depresin, con muy poca presencia de arritmias y descargas inadecuadas. Es importante transmitir mucha seguridad al paciente con DAI, en muchos de los casos es un tratamiento preventivo y no teraputico, y con el deben de realizar una vida con toda normalidad, adaptada a sus limitaciones de su patologa de base.

BIBLIOGRAFA 11. Adams J, Cline MJ, Hubbard M, McCullough T, Hartman J. A new paradigm for post-cardiac event resistance exercise guidelines. Am J Cardiol. 2006 Jan 15;97(2):281-6. 12. Woodend AK, Nair RC, Tang AS. A quality of life assessment package: disease specific measure for pacemaker and cardiac rehabilitation patients. Int J Rehabil Res. 1998 Mar;21(1):718. 13. Sharp CT, Busse EF, Burgess JJ, Haennel RG. Exercise prescription for patients with pacemakers. J Cardiopulm Rehabil. 1998 Nov-Dec;18(6):421-31. 14. Greco EM, Guardini S, Citelli L. Cardiac rehabilitation in patients with rate responsive pacemakers. Pacing Clin Electrophysiol. 1998 Mar;21(3):568-75. 15. De Pablo y Gonzalez E.Manual de Cardiologia preventive.Cap 17. Sociedad Espaola de Cardiologa 2005.ISBN:84-7592-767-X. 16. Maroto Montero et al.Rehabilitacin cardiaca en pacientes portadores de marcapasos y desfribliladores.Arch Cardiol Mx,2004;74 supl2:S194-7. 17. Baes L et al.Effects of exercise training in patientes with an implantable cadioverter desfribilltor. Eur Heart J.,2004;1120-6.

220

PACIENTES QUIRRGICOS CORONARIOS Y VALVULARES

Mara del Carmen Hernndez Castell.

INTRODUCCIN

Aunque los objetivos generales de los programas de RC son extrapolables a todos los pacientes cardipatas, indistintamente del tipo de patologa y del abordaje teraputico que tenga, nunca se podrn aplicar sin individualizar1; lo que a continuacin se desarrolla, intenta servir de orientacin a los enfermeros que trabajan en Rehabilitacin Cardiaca y Prevencin Secundaria y que en su Unidad acogen a pacientes con cardiopatas intervenidas quirrgicamente, en concreto de revascularizacin coronaria o de prtesis valvular, teniendo en cuenta como punto de partida la intervencin de enfermera dirigida a los pacientes en PRC no quirrgicos. La participacin del profesional de enfermera dentro del equipo multidisciplinar que componen las unidades de RC es amplio, verstil y de suma importancia, como ya se ha apuntado en otro tema de este manual; la versatilidad2, que en alguna bibliografa consultada consta, es una de las caractersticas propias de la enfermera que trabaja en este campo, incluso se llega a identificar esa peculiaridad como una de las funciones del enfermero que trabaja en prevencin y rehabilitacin cardiaca, la de poder suplir carencias de otros profesionales no facultativos; es quizs gracias a ello por lo que muchas unidades de RC pueden mantener su andadura a pesar de los grandes inconvenientes actuales para su implantacin dentro de la sanidad pblica. La labor de enfermera dirigida a los pacientes quirrgicos en RC adquiere una mayor relevancia, comenzando por la propia naturaleza de nuestra profesin, el cuidado, y cmo ste va dirigido y vinculado ntimamente a la persona como ser tridimensional. Teniendo en cuenta que no todas las unidades de RC cuentan con los mismos recursos humanos ni de infraestructura, nos situaremos en una unidad de RC dentro de un mbito hospitalario y que cuenta con los medios necesarios. Si tradicionalmente los programas de RC se han dividido en tres fases, en los pacientes quirrgicos, la enfermera se adelanta en su intervencin con objetivos y contenido propio. La intervencin del profesional de enfermera que trabaja en las Unidades de RC comienza desde el momento en el que el paciente entra en programacin quirrgica, realizndose el primer contacto con el equipo de la Unidad. Se tratara de una Fase I especial que denominaremos como Fase I Previa, ya que precede a la hospitalizacin. Esta Fase I Previa ser la que distinguir a los pacientes programados para ciruga cardiaca de los no quirrgicos. En la siguiente tabla se describen las

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca Fases del programa de RC con actuacin de Enfermera en pacientes con ciruga coronaria o valvular (Tabla 1).
Tabla 1

FASE FASE PREVIA FASE I FASE DE CUIDADO TRANSICIONAL3 FASE II 1,4,5 FASE III

INICIO Desde la decisin quirrgica Desde el ingreso hospitalario Desde el alta hospitalaria A partir de la 6 semana tras la ciruga Desde el trmino Fase II

TRMINO Hasta el ingreso hospitalario Hasta el alta hospitalaria Hasta el inicio de la Fase II Duracin 8-12 semanas Duracin indefinida

DEFINICIN DE OBJETIVOS

Los objetivos de enfermera dentro de la RC dirigido a pacientes quirrgicos intervenidos de prtesis valvular o revascularizacin coronaria son: 1. Prevenir posibles desviaciones en cuanto a la formacin y consolidacin de la/s incisin/es quirrgicas. 2. Prevenir problemas respiratorios como consecuencia de la ciruga torcica. 3. Evitar los efectos indeseables que tanto a nivel fsico como psquico pueda surgir tras la convalecencia obligada. 4. Detectar precozmente signos de alarma en cuanto a la evolucin de la patologa origen as como de la ciruga torcica propiamente dicha. 5. Conseguir que el paciente viva como una continuidad de cuidados su proceso de recuperacin. 6. Conseguir que el paciente adquiera la motivacin y conocimientos necesarios en el manejo de su patologa. Toda nuestra actividad ir encaminada a la consecucin de estos objetivos generales. Una vez desarrollemos las distintas fases, concretaremos la distincin entre isquemicos o valvulares aunque en la prctica clnica es frecuente encontrar ambas patologas.
222 DESARROLLO DE CONTENIDOS Consideraciones previas al inicio del programa de RCC en pacientes quirrgicos coronarios y valvulares

Sobre la ciruga cardiaca Tras la ciruga cardiaca existe la posibilidad de complicaciones por el hecho en s del acto quirrgico sin atender al origen de la patologa intervenida. Estas complicaciones hay que tenerlas en cuenta para poder detectarlas con precocidad. Citaremos las ms frecuentes (tabla 2) 6,7:

Pacientes quirrgicos coronarios y valvulares

Tabla 2

COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO MEDIO-TARDO MS FRECUENTES DE LA CIRUGA CARDIACA ORIGEN MANIFESTACIN CLNICA PSICOLGICO Ansiedad Sndrome astnico depresivo Trastornos del sueo Anomalas en la cicatrizacin de la incisin quirrgica cutnea (Cicatriz hipertrfica, queloide) INCISIN QUIRRGICA Anomalas en la cicatrizacin de la incisin quirrgica esternal Taquicardia, sudoracin Bradipsiquia Conciliacin dificultosa, sueo no reparador, interrumpido Molestias locales, cambios en la imagen corporal. 1-Rotura de la sutura esternal: Protusin y tumefaccin en la cara anterior del esternn. 2-Dehiscencia esternal: Dolor y crujir esternal (separacin de los bordes de sutura a la palpacin). Asimetra de ambos hombros (elevacin de hombro afectado). Disnea Infecciones respiratorias frecuentes atelectasias recidivantes, disnea Fiebre, debilidad, alteraciones en el recuento y frmula leucocitaria Sncopes, cansancio, mareo Fatiga, sensacin extrasistolia y de taquicardia Sin clnica manifiesta Fiebre, artralgias, anorexia

Denervacin del msculo serrato anterior RESPIRATORIO Derrame pleural Parexia diafragmtica por la lesin nervio frnico (ms frecuente en el lado izdo.) Sndrome de Post-perfusin (infeccin viral por la transfusin de hemoderivados afectos por citomegalovirus) Bradiarritmia (Enfermedad del nodo sinusal) Taquiarritmias: Fibriloflutter, Fibrilacin Auricular,Taquicardia ventricular AFECTACIN PERICARDICA Bloqueos de rama dcha/izda Sndrome post-pericardiectoma

HEMATOLGICO

RITMO CARDIACO

Sobre la ciruga coronaria Cuando en una cardiopata isqumica no existe posibilidad de revascularizacin percutnea, cabe la posibilidad de acudir a la opcin quirrgica denominada Bypass coronario. Consiste en asegurar el flujo sanguneo del miocardio mediante la colocacin de un vaso puenteando la estenosis que no ha podido ser tratada, puede ser simple o mltiple segn el nmero de vasos afectados. Sobre ciruga valvular Las valvulopatas se encuadran dentro de las disfunciones en las que el corazn no es capaz de responder a la demanda del gasto cardiaco debido a anomalas mecnicas de comportamiento de sus diferentes vlvulas. Puede darse aisladamente o asociarse y afectar a ms de una. Ese grado de disfuncionalidad va desde la estenosis a la insufi-

223

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca ciencia. Cuando el tratamiento de la valvulopata no es abordable por medios no quirrgicos o mediante una reconstruccin, se recurre a la sustitucin de la vlvula afecta por una prtesis para ello hay que recurrir a la ciruga extracorprea, aunque recientemente ya se estn implantando vlvulas artificiales, sobre todo en posicin artica por va percutnea. Los tipos de prtesis que se implantan son:

TIPO DE PRTESIS BIOLGICA MECNICA

VIDA MEDIA 10-15 Aos Largo plazo

ANTICOAGULACIN 3 Meses postciruga De por vida

SONIDO CIERRE VALVULAR No S

En estos pacientes hay que tener siempre presente las posibles complicaciones por el hecho de ser portadores de prtesis valvulares (tabla 3):
Tabla 3

COMPLICACIONES Endocarditis

CLINICA Febrcula, malestar general

ETIOLOGA Estreptococo Viridans en un 40% con gran capacidad embolgena a rganos diana Turbulencia intracardiaca Cortocircuitos residuales Fugas periprotsicas. ( Leaks) Prtesis embolgena con funcionamiento anmalo Fibrilacin Auricular permanente o paroxstica Tratamiento anticoagulante

Anemia Hemoltica (2% Mitral,5-12% Artica)

Febrcula,ictericia,orina colrica

Focalidad Neurolgica Debut de arritmias Profilaxis Antitrombtica

Segn la localizacin Taquicardia, palpitaciones, focalidad neurolgica Hemorragias /Micro hemorragias

ACTUACIN DE ENFERMERA 224 En la Fase I Previa

La comunicacin de la necesidad de tratamiento quirrgico a un paciente representa un alto nivel de estrs en el plano emocional, sobre todo en las cirugas del corazn y del cerebro que histricamente pueden ser asociadas a la muerte. Cualquier acto quirrgico, por pequeo que sea, es una fuente potencial de estrs que desencadena respuestas psicolgicas y fisiolgicas que pueden afectar a la posterior evolucin y recuperacin del paciente 7. Esta Fase es una primera aproximacin del paciente al equipo de la unidad de RC, en ella se establece sobre todo un feed-back de informacin clave tanto para el paciente como para el resto de componentes del equipo. La informacin al paciente en esta fase se caracteriza por: Ser somera, sin profundizar en los temas, respetando los tiempos de adaptacin

Pacientes quirrgicos coronarios y valvulares al impacto de la decisin quirrgica. Los pacientes valvulares desarrollan mayor afectacin que los isqumicos por el hecho de ser sometidos a la implantacin de una prtesis en su interior. Concienciar al paciente de la importancia de su colaboracin e implicacin en toda la evolucin del proceso quirrgico. Incluir a la familia en la informacin sobre el evento quirrgico y hacerla participe, si el paciente as lo desea. Familiarizar al paciente-familia dentro del ambiente quirrgico donde se desenvolver el proceso. Se puede realizar mediante sesin divulgativa grupal con proyeccin de audiovisuales. Las actividades de enfermera que comprenden esta fase: 1. Acogida del paciente a la unidad de RC tras la decisin quirrgica con la elaboracin de la Historia de enfermera: Realizaremos la entrevista y valoracin, emitiremos las interconsultas necesarias a otros profesionales si detectamos problemas interdisciplinares (trabajador social, nutricionista, psiclogo, etc.). Estableceremos los NOC y NIC a corto plazo con el paciente familia en cuanto a la preparacin fsica y psquica de cara a la ciruga sobre: Manejo de dietas (si precisa control de peso). Adiestramiento en tcnicas de respiracin abdominal y expectoracin (en colaboracin con el fisioterapeuta). Adiestramiento en tcnicas de relajacin (como ejemplo, la tcnica de Jacobson que no precisa muchos recursos materiales para su manejo) y de manejo del stress. Manejo de la clnica (signos y sntomas a consultar como febrcula, fatiga, etc.) que puedan ser motivo para posponer la intervencin. 2. Servir de referente de informacin para el resto de componentes del equipo; ya que el primer contacto del paciente con la unidad de RC se realiza a travs de la consulta de enfermera. 3. Realizar los cuestionarios y parmetros establecidos por el responsable de la unidad registrando los resultados en la historia del paciente, una vez establecido el criterio mdico de iniciar el programa de RC.
En la Fase I

225

En esta fase, intrahospitalaria, es importante sobre todo que el paciente tenga sensacin de que vive un proceso continuo, que hay control sobre su evolucin. Limitaremos la informacin a la imprescindible, a demanda del paciente, atenindonos al simple recordatorio de las tcnicas aprendidas en la Fase I previa, respetaremos ese tiempo peculiar en el estado anmico frente a la inminente ciruga. Nuestra actividad la realizaremos a travs del Programa de Visitas de Enfermera de la unidad de RC al paciente en la Unidad de Ciruga Cardiaca (UCC) y en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI); podemos establecer unos mnimos y numerarlas con su contenido propio (tabla 4).

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

Tabla 4

ORDEN Primera visita Segunda visita

LUGAR UCC UCI

TIEMPOS Ingreso en la Unidad de Hospitalizacin Postoperatorio inmediato

CONTENIDOS Realizar simple contacto-recepcin.

COLABORACIN Con Enfermera de UCC Con Fisioterapeuta Con Enfermera de UCI

Reforzar tcnicas respiratorias y de Conseguida la expectoracin aprendidas. independencia funcional. Registrar tcnica quirrgica. Registrar posibles eventos durante el acto quirrgico.

Tercera visita

UCC

Postoperatorio inmediato Conseguida la estabilidad

Registrar la evolucin Completar el informe de alta de enfermera con pautas de cuidados.

Con Enfermera de UCC

Fase de cuidado transicional

226

Tras el alta hospitalaria sera conveniente citar al paciente a las dos semanas para realizar una valoracin de la situacin en vistas al inicio de la Fase II a las seis semanas postciruga. Esta consulta tiene los contenidos siguientes: 1. Nueva Valoracin sobre la evolucin del paciente tras el alta. 2. Control visual y exploratorio de las incisiones quirrgicas. 3. Iniciar pautas de actividad muy sencillas que le permitan autonoma funcional. 4. Iniciar en manejo de la Escala de Brg. 5. Obtener un trazo completo electrocardiogrfico de control y situacin hemodinmica con cifra tensional. 6. Transmitir la evolucin al cardilogo responsable de la unidad de RC. Una vez transcurridas las seis semanas de recuperacin prevista se contactara va telefnica para en su caso, si el estado del paciente lo permite, citar las pruebas complementarias necesarias previas al inicio de la Fase II, con el fin de estratificar el riesgo y elaborar el programa de entrenamiento fsico; bsicamente constan de: Ecocardiograma. Ergometra convencional (en pacientes valvulares con consumo de Oxigeno) // Eco-estrs dependiendo los casos. Holter (en pacientes valvulares por la posibilidad de aparicin de arritmias, sobre todo fibrilacin auricular en caso de prtesis mitrales y bloqueos (auriculo-ventriculares) en articas.
Fase II

En esta fase se desarrollan las actividades de enfermera dirigidas al paciente cardipata en Programa de RC en general, pero se aaden las propias del paciente quirrgico coronario, valvular: 1. Informacin paciente/familia ms pormenorizada sobre la RC. 2. Se realizan nuevamente las medidas antropomtricas.

Pacientes quirrgicos coronarios y valvulares 3. Valoracin previa al inicio de cada sesin sobre la presencia de: Fatiga / disnea, molestias torcicas, sensacin de arritmias, febrcula, malestar general, focalidad neurolgica, presencia de edemas. 4. Reforzar la informacin y apoyar al fisioterapeuta en la importancia de la prctica de ejercicios de calentamiento y estiramiento muscular, atendiendo a las limitaciones que puedan ofrecer en un principio las incisiones quirrgicas.
PACIENTE ISQUEMICO SOMETIDO A CIRUGIA DE BYPASS CORONARIO EN FASE II DURANTE EL ENTRENAMIENTO FSICO FSICAS Incisin quirrgica LOCALIZACIN External (injerto de mamaria interna) Brazo donante (injerto de radial). Pierna donante (injerto de safena)

MOLESTIAS Torcicas Tirantez Falta de sensibilidad en la zona. Tirantez Falta de sensibilidad en la zona

INTERVENCIN Adiestramiento para distincin de una angina Monitorizacin tensional en brazo contrario al donante. Adaptar en el pedaleo sobre bicicleta esttica y/o deambulacin en treadmill.

PACIENTE CON PATOLOGIA VALVULAR SOMETIDO CIRUGIA DE RECAMBIO EN FASE II DURANTE EL ENTRENAMIENTO FSICO FSICAS Incisin quirrgica Ritmo cardiaco LOCALIZACIN External Bradi-Taquiarritmias

MOLESTIAS Torcicas Sensacin de extrasistlia,y/o Taquicardia.

INTERVENCIN Medidas higinico-posturales Control electrocardiogrfico completo. Monitorizacin ambulatoria de confirmacin. (Holter de E.C.G.)

5. Controlar la evolucin cardio-hemodinmica del paciente con la monitorizacin electrocardiogrfica y el registro de las cifras tensionales del paciente durante el entrenamiento, haciendo hincapi en la observacin y vigilancia estrecha de la posible aparicin de signos y sntomas de intolerancia al ejercicio. 6. Monitorizacin de la saturacin de Oxgeno durante el entrenamiento en pacientes con intervencin protsica valvular, siendo este control ms relevante durante las primeras sesiones. 7. Poner en prctica estrategias que permitan al paciente ser consciente de su progresin, despertar el sentimiento deser capaz de, una vez conocidas sus limitaciones.
Fase III

227

Fase de mantenimiento-seguimiento, con consultas programadas segn los tiempos establecidos en los Protocolos de cada Unidad de RC. Es imprescindible establecer vas de interrelacin fluidas entre los distintos equipos de enfermera desde la Especializada a la Primaria y viceversa, realizando protocolos de actuacin y registros que

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca como herramienta bsica de calidad asistencial mantengan en contacto a los profesionales implicados. Es de utilidad, una vez concluida la Fase II , facilitar contactos con asociaciones de pacientes que continen informando sobre novedades y actividades que les sirvan de ayuda para alcanzar la calidad de vida deseada, que slo se puede conseguir buscndola y responsabilizndose cada individuo de su propia salud con la ayuda de los profesionales.

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CARDIOPATA CONGNITA
Paloma Marugan Torres.

INTRODUCCIN

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), avala desde 1964 los programas de Rehabilitacin Cardaca (RC). en pacientes con cardiopata isqumica (CI). En Espaa, se inician las primeras unidades en los aos setenta y en la dcada de los noventa se van incrementando hasta nuestros das, aunque muy despacio en las diferentes Comunidades, amplindose por otro lado los criterios de inclusin para realizar RC. Segn protocolo del ao 2008 de Epidemiologa de las Cardiopatas Congnitas, los defectos cardacos son las malformaciones congnitas ms frecuentes con una incidencia que se ha estimado entre el 4 y 12 por mil recin nacidos vivos segn distintos autores1,2, siendo mucho ms alta en los nacidos muertos3. Hace unos aos, poco podra ofrecer la medicina a los pacientes con cardiopata congnita. Actualmente los avances cientficos y tecnolgicos; el desarrollo del cateterismo cardaco y del eco-doppler cambiaron el pronstico de ste grupo de pacientes, realizndose hoy en da tratamientos quirrgicos antes impensables4. La supervivencia de stos nios es cada vez mayor, se hacen adolescentes y adultos y sus necesidades cambian por eso el programa de RC en Cardiopata Congnita no se cie slo al perodo de tiempo peditrico. Su incorporacin a la vida escolar, laboral, y actividades deportivas sufre unas restricciones impuestas por la enfermedad desde muchos ngulos: su mdico, la superproteccin de la familia, los profesores y su propia inseguridad en relacin a sus compaeros de colegio y/ trabajo. Todas estas circunstancias justifican la creacin del programa de RC dirigido a pacientes con cardiopata congnita que mediante su atencin integral intenta mejorar su capacidad funcional, readaptacin escolar y/o laboral y su propia autoestima.
Objetivos

229

Reincorporar al paciente a su actividad diaria de la manera ms rpida, equilibrada y ordenada. Prediccin de posibles complicaciones cardiolgicas a corto plazo. Aceptacin y manejo de su enfermedad. Promover en el nio y familia hbitos de vida cardiosaludable.

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

DESARROLLO DE CONTENIDOS

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La indicacin de inicio en el programa de RC la realiza el cardilogo peditrico el cirujano cardaco peditrico, responsable del paciente antes del alta hospitalaria en una revisin peridica, teniendo en cuenta la edad, patologa y si existen contraindicaciones para realizar el programa. El grupo principal de pacientes al que est dirigido ste programa es el de los operados de cardiopata congnita, otro grupo se forma con los no operados pero con distintas afecciones del msculo cardaco (miocardiopatas), enfermedad vascular pulmonar hipertensiva portadores de arritmias graves que han precisado la implantacin de un marcapaso desfibrilador. Las contraindicaciones para la indicacin del programa son: Anomalas coronarias, alteraciones en el electrocardiograma durante la ergometra previa al inicio de la RC (isquemia, arritmia significativa, sncopes), hipertensin pulmonar severa, estenosis artica pulmonar significativas, hipertensin arterial sistmica y cianosis importante. El programa de RC si bien debe seguir las mismas normas generales establecidas para los adultos, debe adaptarse a las particularidades propias de los nios5. La RC a pacientes con cardiopata congnita, se inicia en el Hospital Ramn y Cajal de Madrid en el ao 2006, por un equipo multidisciplinario de profesionales: cardilogo peditrico, enfermeras, fisioterapeuta, mdico rehabilitador, psiclogos, psiquiatra, trabajadora social y administrativo., este parrafo creo que es repetir. El primer paso, despus de valorar la inclusin del paciente en el programa, es la realizacin de una prueba de esfuerzo para obtener la capacidad fsica funcional y la aparicin o no de arritmias o alteraciones electrocardiogrficas que pudieran aparecer con el ejercicio fsico. La prueba de esfuerzo se reliza en tapiz rodante en nios mayores de 7-8 aos y en cicloergmetro por debajo de esa edad. En caso de reintervencin quirrgica el programa se inicia a los dos meses postcirugia. Se realiza entrevista previa para informar al paciente y sus familiares en que consiste el programa y su duracin (2 meses aprox.). Estos pacientes en el postoperatorio durante su hospitalizacin reciben fisioterapia respiratoria pasiva y activa. En caso de que se inicie el programa transcurrido un perodo largo de tiempo post-quirrgico, realizan Fase I extrahospitalaria basada en ejercicios respiratorios. La fase II es el propio programa, en la que acuden al Hospital dos das por semana y realizan ejercicio fsico, practican relajacin y reciben ayuda Psicolgica y/o Psiquitrica si precisan, tanto los pacientes como los familiares. El ejercicio fsico, se realiza en un gimnasio espacioso, con luz natural, dotado de tapices rodantes, cicloergmetros, colchonetas, pesas etc. Adems de utilizar estos aparatos realizan una tabla de ejercicios de calentamiento con un material atractivo para los nios. Es muy difcil mantener una disciplina de ejercicios en edades tempranas si no se hace como un juego y de una forma tolerante. Se utiliza m-

Pacientes con cardiopata congnita sica, cintas elsticas de diferentes colores y diferentes tensiones, balones medicinales de diferentes medidas, aros tipo Hula-hoop, cuerdas, globos y pelotas (Fig 1). El entrenamiento fsico se complementa con sesiones de relajacin, donde se desarrollan diferentes tcnicas para que aprendan el paciente y su familiar a controlar y manejar sus niveles de ansiedad. Estas sesiones son dirigidas por psicollogo/a. Las tcnicas de relajacin utilizadas son: Jacobson , autgena y visualizacin, sta ltima muy apropiada para nios para fomentar el desarrollo de la imaginacin. Los cuestionarios que se utilizan son: StaiC (cuestionario para la ansiedad) y CDI (cuestionario para la depresin).

ACTUACIN DE ENFERMERA

El primer da de asistencia, se realiza una historia de enfermera que comprende hbitos del paciente: nutricionales, clculo del ndice de masa corporal (IMC), tabaquismo (hbito tabquico a muy tempranas edades), consumo de alcohol, actividades deportivas, medicacin actual y patologas asociadas a su cardiopata. Se determina en funcin de la prueba de esfuerzo, la frecuencia cardiaca de entrenamiento y se le entrega al paciente y/o familiares documentacin informativa de horarios y normas para realizacin del ejercicio fsico; adjunto a est documentacin se le facilita, previa explicacin, una hoja de programa de marchas a pie o en bicicleta con una valoracin de la percepcin de esfuerzo (Escala de BORG), que es supervisada una vez por semana para controlar si lo realiza y resolver los problemas que puedan surgir. En el momento de realizar la historia que recoge todos los datos del paciente, antes descritos, se le informa a l y a su familia que es el momento de empezar a controlar los factores de riesgo coronario. La aparicin de un sndrome metablico en los nios es muy frecuente debido al sedentarismo y a una equivocada alimentacin rica en grasas animales. Ese mismo da se pone al paciente en contacto con los distintos profesionales del equipo. Antes de iniciar la sesin de ejercicio fsico, se le interroga sobre su estado de salud y se controla tensin arterial y frecuencia cardaca. Control de peso ponderal semanal. Durante el entrenamiento fsico, la enfermera/o controla el ritmo cardiaco del paciente con un monitor de telemetra, durante las dos primeras semanas cuan-

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca do se precise vigilando: arritmias que con mucha frecuencia tienen su origen en ventrculo derecho, que se mantenga la frecuencia cardiaca de entrenamiento programada (75% primer mes y 85% segundo mes, con respecto a la mxima frecuencia alcanzada y/o tolerada en la ergometra previa) y valorando a la vez la percepcin de esfuerzo del paciente (Escala de BORG) y la aparicin de cianosis leve mediante pulsioxmetro. Durante todo el tiempo de ejercicio, tanto el fisioterapeuta, la enfermera y el cardilogo peditrico, mantienen un contacto muy directo con el paciente, comprobando su tolerancia al esfuerzo y tratando de conseguir que el entrenamiento sea divertido y ameno. Al finalizar el programa, el paciente realiza una nueva ergometra como valoracin final de la capacidad fsica adquirida y el cardilogo peditrico redacta un informe en el que se detalla la evolucin del paciente en todos y cada uno de los aspectos que contempla el programa de RC. En este informe, se valoran los resultados de las pruebas realizadas y se hacen recomendaciones de cmo incluir, en la vida diaria, los nuevos hbitos. Se facilitan mtodos de ejercicio fsico, control de frecuencia cardiaca de entrenamiento, actividades deportivas aconsejadas, recomendaciones nutricionales y pautas de comportamiento, para el bienestar fsico y/o psquico, tanto en el mbito escolar y/o laboral, como en el ocio.

La RC supone una mejora en la calidad de vida, tanto en trminos de actividad fsica como en otros aspectos de gran importancia. La colaboracin de los padres, educadores, mdicos y enfermera es fundamental para conseguir el objetivo de ofrecer a estos pacientes un medio y un mtodo para que la convivencia con su cardiopata sea lo menos lesiva posible consiguiendo un completo desarrollo fsico, social e intelectual.

BIBLIOGRAFA 232 11. Ferenz C, Rubin JD, McCarter RJ, Boughman JA, Wilson PD, Brenner, JI, Neil CA, Perry, LW, Hepner SI, Downing JW. Cardiac and noncardiac malformations: observations in a population-based study. Teratology, 1987;35:367-78. 12. Hoffman JIE, Kaplan S. The Incidence of Congenital Heart Disease. J Am Coll Cardiol 2002; 39:1890-1900 13. Hoffman JIE. Congenital heart disease: Incidence and inheritance. Pediatr Clin North Am, 1990;37:25-42 14. Llarraza H, Quiroga P, Rius MD.Rehabilitacin cardaca en poblacin peditrica. Ms all de ayudar a un nio a readaptar su corazn. Arch Card Mex 2008:78; 129-133. 15. Maureira J.J. La Rehabilitacin de pacientes operados de recambio valvular y de cardiopatas congnitas.En :Rehabilitacin cardaca Maroto JM, De Pablo C, Artigao R y Morales MD. Olalla Ediciones Barcelona 1999, 413-417.

INSUFICIENCIA CARDIACA
Elena Jimnez Lpez.

INTRODUCCIN

La insuficiencia cardiaca constituye una de las patologas que ms importancia presenta en la medicina actual. Tiene lugar cuando el corazn no bombea una cantidad suficiente de sangre para atender la demanda de los tejidos perifricos del cuerpo. La insuficiencia cardiaca puede aparecer como un defecto miocardio primario o como consecuencia de otras enfermedades cardiacas. En las ltimas dcadas la prevalencia y hospitalizacin por insuficiencia cardiaca han aumentado de forma considerable en los pases desarrollados e industrializados, debido a varias razones. En primer lugar, por el aumento del nmero de personas ancianas, en los que la enfermedad es ms frecuente. En segundo lugar, por la mayor supervivencia de los enfermos con infartos de miocardio y de los hipertensos, debido a la mejora de los tratamiento, quirrgicos, intervencionistas y mdicos y de los cuidados generales que reciben estos pacientes. Las principales causas de la insuficiencia cardiaca son la enfermedad coronaria y la hipertensin, que a menudo se presentan juntas, seguidas de miocardiopatas y disfunciones valvulares1. Los principales factores de riesgo de la insuficiencia cardiaca son tambin los de sus precursores causales: diabetes, tabaquismo, dislipmias, obesidad, sedentarismo3. La prevencin decidida de los factores de riesgo, es el nico medio para controlar el previsible aumento de la enfermedad en los aos futuros. Por ello, es importante que todo el personal sanitario implicado en el cuidado de pacientes con insuficiencia cardiaca y en general enfermo cardipata, sepan de la existencia de programas de Prevencin y Rehabilitacin Cardiaca y participen de su puesta en marcha para disminuir la mortalidad, los reingresos y los costes econmicos sanitarios adems de mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida de los enfermos y prevenir o retrasar el desarrollo de la enfermedad. La mejora en los tratamientos farmacolgicos, quirrgicos y asistenciales, as, como la existencia de programas de prevencin y rehabilitacin cardiaca, mejoran el pronstico y la calidad de vida de los pacientes de alto riesgo con patologas limitantes2,5.

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

OBJETIVOS

La puesta en marcha de programas de prevencin y rehabilitacin cardiaca para pacientes de alto riesgo con insuficiencia cardiaca, implica tomar medidas en caminadas: Disminuir la mortalidad Disminuir el riesgo de presentar nuevos episodios y posibles descompensaciones y reingresos hospitalarios. Mejorar la sintomatologa del paciente, basado principalmente en mejorar la tolerancia al ejercicio. Lograr que el paciente recupere la confianza en s mismo y en sus posibilidades y as reanudar su actividad familiar, social y laboral. Fomentar el apego al tratamiento, as como a un nuevo estilo de vida ms saludable. Dar los conocimientos necesarios sobre el control y manejo de los factores de riesgo cardiovasculares. Prevenir el sndrome de des acondicionamiento fsico. En general, obtener una mejora en el estado fsico, psicolgico del paciente individualizado a sus propias necesidades y deseos, consiguiendo una reintegracin laboral, sexual, familiar y social, lo cual redunda en una mejora de la calidad de vida8.

ACTUACIN DE ENFERMERIA

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Viendo los objetivos a alcanzar, tenemos que incidir que los cuatro pilares fundamentales de actuacin de los miembros del equipo del programa de rehabilitacin cardiaca son: Control clnico y manejo de los factores de riesgo cardiovascular. Entrenamiento fsico programado e individualizado. Programa educativo. Actuacin psicolgica. La primera fase o Fase I del programa de prevencin y rehabilitacin cardiaca comienza cuando el paciente se encuentra en el rea de hospitalizacin. El principal objetivo es el prevenir o tratar el sndrome de reposo prolongado o de acondicionamiento fsico, hipotensin ortosttica, tromboembolismo pulmonar, miedo, etc. El paciente participa de actividades de alto cuidado, deambulacin y ejercicios de forma individualizada. Debe ser una actividad de baja intensidad, de 1 a 2 Mets que viene a corresponder a una actividad como el aseo del paciente. En esta movilizacin precoz se debe controlar la Frecuencia Cardiaca, el paciente no debe tener clnica de angina, ni disnea, ni arritmias, ni cansancio. Al alta hospitalaria el paciente debe ser informado acerca de su proceso, de los factores de riesgo cardiovascular, responsables de su patologa, se dar instrucciones sencillas a cerca de dieta saludable que debe seguir, del tratamiento farmacolgico que debe tomar de por vida y del nivel de actividad fsica que debe seguir, ste

Pacientes con insuficiencia cardiaca debe aumentar de forma gradual, hasta realizar pequeas labores en casa en las que emplear de 2 a 3 Mets, pequeos ejercicios en los que participen grupos musculares de brazos, piernas y tronco. El mejor ejercicio fsico es caminar de forma paulatina distancias cada vez mayores. El paciente adquirir confianza para realizar pequeas actividades en su ambiente familiar y empezar con el acondicionamiento muscular de forma progresiva6.
Control clnico y manejo de los factores de riesgo cardiovascular

Ya en la Fase II, pasado el evento agudo de la enfermedad, el paciente ser evaluado por el cardilogo coordinador del equipo multidisciplinario del programa. El cardilogo har la evaluacin de admisin del paciente en el programa, la estratificacin del riesgo cardiovascular y la valoracin de la situacin clnica del paciente: Valoracin de los antecedentes patolgicos personales y familiares. Exploracin fsica. Electrocardiograma de reposo de 12 derivaciones, el cual es til para valorar mltiples aspectos, como el ritmo, cambios isqumicos basales, que es importante documentar para comparar en el futuro, de ser necesario. Ecocardiograma. Prueba de esfuerzo. Tiene mltiple utilidad: Estratificar al paciente, identificando aquellos de alto riesgo. Determinar la capacidad de ejercicio (consumo mximo de oxigeno, Capacidad funcional cardiovascular y respiratoria, otras limitaciones como claudicacin intermitente, dolores articulares, etc.). Respuesta de la FC y de la Presin arterial con el esfuerzo fsico Prescripcin de ejercicio. El personal de enfermera, una vez que el paciente ha sido valorado por el cardilogo, recepcionar las pruebas de valoracin clnica del paciente y contrastar los resultados con todos los miembros del equipo de prevencin y rehabilitacin cardiaca, para as confirmar la estratificacin de riesgo y planificar el plan de trabajo en el entrenamiento fsico, educativo y psicolgico que se llevar a cabo con el paciente, y en primera instancia predecir la incidencia de posibles complicaciones durante las sesiones de ejercicio fsico. La enfermera planificar un primera consulta de enfermera con el paciente y la familia(en funcin de la implicacin que sta tenga en el proceso de enfermedad del paciente). En esta consulta se realizar una valoracin integral del paciente: Estado fsico actual del paciente, sntomas que presenta, evaluacin del sistema osteoarticular.etc Tipo de actividad fsica que est realizando. Conocimiento que tiene el paciente sobre su enfermedad y FRCV. Identificacin de los problemas dietticos y nutricionales que presenta y le ensear los conceptos bsicos de una nutricin equilibrada y orientar sobre

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca la adquisicin y elaboracin de alimentos cardiosaludables. Se realizar un diagnstico de enfermera en cuanto a la percepcin y respuesta emocional del paciente a su patologa.
Entrenamiento fsico

El entrenamiento fsico en la Fase II tiene como objetivo el adiestramiento y acondicionamiento intensivo del paciente, para una mejor tolerancia al ejercicio y una mejora de los sntomas, a dems de ensearle el mtodo para que pueda realizarlo en la siguiente fase (Fase III) de forma ambulatoria, lo que ha demostrado buenos resultados6,7,9. Los protocolos de entrenamiento fsico en pacientes con insuficiencia cardiaca crnica deben tener en cuenta: 1. Ser individualizados en funcin de la Historia clnica del paciente, exploracin fsica, ecocardiograma, ECG, analtica y prueba de esfuerzo con medida de intercambio de gases. 2. Las sesiones sern de 10-15 minutos (a veces hasta de 3-5 minutos) en un principio hasta llegar a 20-30 minutos en los primeros meses de entrenamiento y una hora a muy largo plazo del programa. Se aconseja periodos de descanso intercalados (2-3 minutos) durante el entrenamiento. La frecuencia ser semanal de 3 das. 3. La duracin del programa ser inicialmente de 36 semanas, pudindose alargar en el tiempo si el paciente lo precisara. 4. Es necesario una vigilancia muy estricta del paciente durante las sesiones de entrenamiento con monitorizacin por telemetra, para detectar precozmente la posible aparicin de arritmias cardiacas, sobre todo arritmias ventriculares ,trastornos de la conduccin o cambios en el trazo que sugieran isquemia( alteraciones en el segmento ST, inversin de la onda T,etc.) 5. Evaluar la Presin Arterial al inicio del entrenamiento y a los 20 minutos del mismo, para controlar como se comporta la Pr. Arterial durante el esfuerzo fsico y vigilar la posible aparicin de crisis hipertensivas, o hipotensin en relacin a sntomas de bajo gasto cardiaco. 6. La Frecuencia Cardiaca se registrar basal, a los 10 minutos de ejercicio y a los 20 minutos. Los ejercicios de tipo dinmico se efectan a niveles submximos, el 75%-85% de la frecuencia cardiaca alcanzada en la prueba de esfuerzo, si es negativa, o los mismos porcentajes de la frecuencia que inicia la positividad. En la valoracin de la Frecuencia Cardiaca se tendr en cuenta el tratamiento farmacolgico del paciente, sobre todo la toma de betabloqueantes. 7. Se monitorizar durante toda la sesin de entrenamiento la saturacin de oxigeno (sat. O2)del paciente , vigilando que la sat O2 no baje del 90% ya que sera indicativo de sntomas de bajo gasto cardiaco, disnea , desacondicionamiento fsico, etc., motivo por el cual habra que parar el entrenamiento hasta la recuperacin del paciente.

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Pacientes con insuficiencia cardiaca 8. Iniciar el entrenamiento con cargas bajas de potencia y ser lentamente progresivo. 9. El ejercicio debe constar de una tabla de calentamiento como preparacin al ejercicio y mejorar la flexibilidad articular y la funcin musculo-esqueltica. 10. Se realizarn ejercicios con ligero componente isomtricos para aumentar la fuerza muscular, tan deteriorada en estos pacientes. 11. El entrenamiento isomtrico se realizar tras el adecuado estudio de los diferentes grupos musculares. 12. Se utilizar para el entrenamiento bicicleta o cinta sin fin, para mejorar el VO2 mx. 13. Determinar la intensidad de ejercicio aerbico y de resistencia, para conseguir efecto entrenamiento y determinar si la eficacia se mantiene a lo largo del tiempo. 14. La percepcin de la intensidad del ejercicio por parte del paciente se evala de acuerdo a la Escala de Borg, la cual ha demostrado tener excelente correlacin con la frecuencia cardiaca y de esta manera se convierte en una herramienta fundamental para el auto control del paciente en todas las actividades no supervisadas.Se recominenda tener durante el trabajo aerbico una intensidad de entre 4 y 7 (moderado-algo pesado), es muy importante ensear al paciente que siempre debe manejarse por debajo del Borg logrado en la rehabilitacin supervisada, de esta manera se evitan los riesgos en cualquier tipo de actividad fsica11. 15. Evaluacin de las condiciones clnicas y manifestaciones subjetivas del paciente, y enseanza de los signos de alarma que requieren parar el entrenamiento e incluso atencin mdica inmediata. 16. Por ltimo se terminar el entrenamiento con un perodo de enfriamiento o relajacin muscular. La mejora ms significativa del entrenamiento en pacientes con insuficiencia cardiaca crnica controlada se produce en la capacidad funcional, incidiendo de forma muy positiva en la calidad de vida de los pacientes. Una ganancia de 2Mets puede producir grandes beneficios psicolgicos en un paciente con insuficiencia cardiaca limitante (cama- silln), ya que aumenta la percepcin de salud .Alcanzar 4-5Mets, tras el entrenamiento le permite realizar una actividad diaria sin limitaciones7,9,10.
Programa educativo

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Las actividades de tipo educativo dirigido a pacientes y a la familia tienen como finalidad mejorar el conocimiento de la enfermedad, aumentar la adherencia al tratamiento y fomentar que el enfermo realice las medidas aconsejables de autoevaluacin y control, as como la aceptacin de las modificaciones en el estilo de vida.5 Dentro del protocolo del programa de PRC, todos los miembros del equipo (enfermeras, cardilogos, psiclogos, fisioterapeuta, nutricionista), participan en dichas actividades.

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca Aunque las actividades educativas son comunes para todos los pacientes con patologa cardiaca, en este captulo vamos a incidir y reforzar como el paciente con insuficiencia cardiaca puede saber a controlar y manejar su enfermedad. El paciente y la familia ya saben qu es la insuficiencia cardiaca y cuales son las causas, pero la gran duda y preocupacin se les presentan al alta hospitalaria. El paciente y la familia aprendern que el control de la enfermedad incluye cambios que se refieren a: Hbitos y estilo de vida. Alimentacin. Ejercicio fsico. Tratamiento farmacolgico.
Hbitos en el estilo de vida

Las personas que padecen insuficiencia cardiaca deben hacer cambios en su forma de vida y hbitos para mantener la salud y retrasar el progreso de la enfermedad12: Cocine sin sal y sin grasas.Evite comidas demasiado pesadas. Evite el alcohol y las bebidas excitantes como caf, t, y bebidas cola. No fume. Vigile su peso. Verifique su peso todos los das al despertar, despes de orinar pero antes de desayunar y antelo en un cuaderno. Cumpla estrictamente las indicaciones de su mdico sobre su tratamiento. Realice ejercicio fsico si su situacin lo permite. Si tiene pensado viajar, tenga cuidado con los cambios en las comidas y con el efecto de la temperatura y la humedad. Debe de cuidar la cantidad de lquidos que bebe, controlar la cantidad de orina y ajustar el uso de diurtico.
Alimentacin

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Estimular al paciente en la realizacin de nuevos cambios en su dieta. No es preciso cambiar todos sus hbitos al mismo tiempo. Es mejor establecer pequeos cambios que a la larga conseguirn grandes resultados. Uno de los objetivos de la dieta es reducir el contenido de sal y de grasas de la alimentacin y por lo tanto tambin reducir la obesidad. La Sal: El sodio de la sal es necesario en pequeas cantidades para algunos procesos del cuerpo, pero a grandes cantidades produce aumento de la presin arterial y retencin de lquidos. Reducir el consumo de sal a menos de 2,5 gramos/ da,(una cucharadita de caf), es un objetivo fundamental.
Consejos para una dieta sin sal

Cocine sin sal. Retire el salero de la mesa.

Pacientes con insuficiencia cardiaca Utilice condimentos para mejorar el sabor como ajo, perejl, organo, vinagre, limn, hierbas aromticas. No utilice condimentos que sepan salados como Avecren, Starlux. Evite comidas con alto contenido en sal (que aparecen en la tabla). Debe saber que todos los alimentos enlatados, congelados, precocinados y comidas rpidas tienen sal. Lea las etiquetas de los ingredientes de los alimentos y busque el contenido de sal o sodio, hgalo tambin con el agua y otras bebidas embotelladas. Escoga para beber agua del grifo, las aguas minerales tienen, en general alto contenido en sal.

Alimentos prohibidos por su alto contenido en sal

Pan y bollera (compre pan sin sal). Embutidos: chorizo ,salchichn , mortadela, lomo, salchichas tipo Frankfurt, jamn serrano, jamn cocido (tipo York). Salsas tipo mayonesa, mostaza,ktchup. Todas las conservas. Todos los alimentos congelados:verduras congeladas, pescados congelados. Leche en polvo y leche condensada. Quesos de todos los tipo, excepto el queso fresco del tipo de Burgos sin sal. Aperitivos: patatas chips, aceitunas, anchoas y frutos secos. Bebidas embotelladas, incluida el agua.

Las grasas Alimentos ricos en grasas y coilesterol que deben ser evitados

Embutidos. Leche entera. Utilice leche semidesnatada o desnatada. Derivados lcteos como la mantequilla y todos los quesos. Productos de pastelera y bollera. Carnes rojas: cerdos, vacas, corderos, pato, vsceras. Sin embargo puede comer ternera sin grasas, pollo retirando la piel y conejo. Puede comer todo tipo de pescados incluido los azules. Yemas de huevos. Fritos y rebozados.

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Insistir que a la hora de cocinar es mejor para la salud el uso de microondas, el horno o cocer los alimentos. Evitar fritos y rebozados. Otro aspecto a tener en cuenta es la cantidad de lquidos que puede tomar, debido a la retencin de lquidos propia de los pacientes con insuficiencia cardiaca. Insistir en el control de la cantidad de lquido que ingiere y la cantidad de orina que elimina a diario.En general, se recomienda una ingesta de 1,5 a 2 litros5, en fun-

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca cin de si se aumenta de peso, edemas en pies y tobillos, o otras situaciones con aumento de calor o sindromes diarreicos que pueda sufrir e l paciente.
Ejercicio fsico

Junto con las actividades propias del entrenamiento fsico realizadas en el protocolo de PRC y las actividades educativas, el paciente debe entender que el ejercicio regular es una manera importante de reducir el riesgo de generar una insuficiencia cardiaca, es un modo de mejorar la salud y el bienestar despus de haber tenido una insuficiencia cardiaca. El ejercicio fsico moderado mejora los sntomas, ayuda a perder peso y a reducir el nivel de colesterol, mejora la circulacin y disminuye el estrs y tensin8. Consejos para hacer ejercicios con insuficiencia cardiaca: Puede caminar, nadar,bailar, montar en bicicleta , cintas sinfn y otros aparatos similares para que el ejercicio sea ms fcil en varias sesiones cortas. Si hace una variedad de actividad, el ejercicio puede ser menos montono. Trate de encontrar un lugar y una actividad que le guste. Utilice ropa cmoda y zapato deportivo adecuado. Comience de forma gradual.Dependiendo de la tolerancia podr aumentar el tiempo y el recorrido. Sea constante. Intente hacer ejercicio siempre a la misma hora, acabar convirtindose en una rutina. Anote en un calendario o diario lo que camina, la distancia, el tiempo empleado y como se encuentra. Evite ejercicios bruscos y de competicin, o aquellos esfuerzos que le produzcan falta de aire o dolor torcico.Trabaje suficientemente rpido para sudar un poco, pero no tan rpido que no pueda hablar. Deje de hacer ejercicio y consulte a su mdico si tiene falta de aliento, sudoracin intensa, mareos, dolor de pecho o presin en el pecho, o si siente que el corazn le late muy fuerte. Vaya al centro mdico ms prximo12.
240 Tratamiento Farmacolgico

A travs de las actividades educativas, el personal de enfermera se encargar de ensear al paciente la importancia y los beneficios que le aporta el cumplimiento estricto del tratamiento farmacolgico. El tratamiento de la insuficiencia cardiaca persigue dos objetivos: Aumento de la supervivencia. Mejora de la calidad de vida, es decir, que tenga menor cantidad de sntomas y de ingresos hospitalarios, as como realizar todas las actividades cotidianas sin que su enfermedad sea el impedimento para hacerlo. Consejos en la utilizacin del tratamiento farmacolgico en la insuficiencia cardiaca.

Pacientes con insuficiencia cardiaca El paciente tendr en cuenta que el tratamiento de su patologa incluye no slo el tratamiento farmacolgico, sino tambin su propia actitud ante la enfermedad y sus cambios en el estilo de vida. Es necesario que el paciente sepa de la importancia del cumplimiento correcto de la toma diaria del frmaco y de la hora correspondiente. Deben conocer los frmacos que toman, las dosis de cada uno de ellos, para que sirven y los posibles efectos secundarios que puedan provocar. As el propio paciente, en determinadas ocasiones puede ser capaz de realizar pequeos cambios sin tener que acudir a la consulta. Para ello el paciente tiene que conocer bien los sntomas de alarma de su patologa y qu frmacos puede modificar. Por ejemplo los diurticos13.

CLASIFICACIN NOMBRE GENERICO ACCIN Diurticos Furosemida Eliminar liquidos Torasemida Clortalidona Hidroclorotiazida Beta-bloqueantes Carvedilol Bisoprolol Metoprolol Lisinopril Ramipril Enalapril Captopril Candersartn Losartn Valsartn Espironolactona Digital A.acetilsalicilico Clopidogrel Acenocumanol Simvastatina Atorvastatina Hidralacina Nitratos (Parches o pastillas)

EFECTOS SECUNDARIOS Cansancio, perdida de minerales, problemas de rion

Facilitan el trabajo del Mareos, cansancio, impotencia. corazn (disminuye la frecuencia cardiaca y tensin arterial) Facilitan el trabajo del corazn. Facilitan el trabajo del corazn. Disminucin excesiva de la tensin arterial, problemas de rion, aumento de potasio. Disminucin excesiva de la tensin arterial, problemas de rion, aumento de potasio.

IECAS y ARA-II

Inhibidores aldosterona Digoxina Antiagregantes Anticuagulantes Hipolipemiantes Otros

Corazn menos rigido Aumenta la fuerza del corazn Evita formacin de trombos Sangre mas liquida Disminuye el colesterol Disminuye la tensin arterial Disminuye la angina de pecho

Crecimiento de las mamas, aumento de potasio Molestias abdominales,visin borrosa, arritmias

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Sangrados problemas digestivos Sangrados, controles peridicos Molestias abdominales, problemas de hgado Mareos Dolor de cabeza. Mareo

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

Signos de alarma

Ganancia de peso rpida:1 kilo en un da o ms de tres kilos en una semana. Hichazn de pies, tobillos o piernas Disminucin de la cantidad total de orina. Dificultad para respirar sobre todo con menor ejercicio o en reposo. Necesidad de aumentar el nmero de almohadas al dormir. Dolor de pecho. Cansancio intenso.

ACTUACIN PSICOLGICA

242

En las entrevistas previas al inicio del programa de prevencin y rehabilitacin cardiaca, nos encontramos, con una persona que padece una enfermedad de aparicin brusca normalmente, e improvista, con una importante vivencia de muerte, que le ha obligado a permanecer hospitalizado durante un periodo largo de tiempo, y donde se ha dado cuenta de sus limitaciones fsicas.Ya en su domicilio, al alta hospitalaria aparece una situacin crtica, por un lado est muy pendiente de los sntomas que puedan aparecer al incorporarse nuevamente a su medio habitual, y comparar la actividad que puede realizar con sus hbitos de vida anteriores a la enfermedad. Esta situacin har que su equilibrio psicolgico se rompa y que se genere reacciones de ansiedad, apata, tristeza,angustia y por todo ello cuadros de depresin. La intervencin del Psiclogo como miembro del equipo del programa de rehabilitacin cardiaca es prioritario al inicio de programa, ya que al evaluar la situacin psicolgica del paciente, as como las dificultades de adaptacin a nivel laboral, social y familiar, podemos establecer todo el equipo las medidas terapeutas adecuadas. Dentro de las actividades del programa en Fase II, los pacientes realizan tcnicas de relajacin y terapia de grupo semanalmente. Se les entrena en diferentes tcnicas de relajacin, ya que una vez aprendidas se les aconseja que las repitan en su domicilio4,6,9. Con la puesta en prctica de sesiones de relajacin se consigue: Actuar sobre el tono muscular, sobre la circulacin sangunea, respiracin, control mental. Se pretende disminuir el estrs aprendiendo a utilizar nuevas estrategias conductuales. A limitar y controlar los estados de ansiedad (abandonar el hbito tabquico). El enfermo cambia su posicin ante la vida modificando hbitos de conducta y hacindose consciente de sus limitaciones, con lo que hay un mejor control de los factores de riesgo. Se reincorpora a su vida laboral con una actitud sana y con una respuesta menos hostil y ms adaptativa.

Pacientes con insuficiencia cardiaca Como conclusin Los programas de prevencin y rehabilitacin cardiaca proponen un manejo global del paciente. Los programas, se componen no slo de un entrenamiento fsico sino tambin de una adaptacin de la terapetica farmacolgica, educacin de los pacientes y de sus familiares, prevencin secundaria y ayudas psico-social. La inclusin de pacientes con insuficiencia cardiaca,(pacientes de alto riesgo), en programas de entrenamiento fsico, cuidadosamente programado y supervisado, no tiene mayor complicacin que el efectuado a grupos de bajo riesgo . La rehabilitacin cardiaca y el entrenamiento fsico han demostrado una mejora de la capacidad fsica y de las adaptaciones perifricas ,esto parece ser estar vinculado con las mejoras sintomticas lo que con lleva una mejora en la calidad de vida y en el pronstico del paciente.

BIBLIOGRAFA 11. Rodriguez-Artalejo F,Banegas B,Jr.,Guallar-Castilln. Avances en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Epidemiologa de la insuficienciacardiaca. Rev Esp. Cardiol 2004; 57 (2): 163-170. 12. Cortina A, Reguero J, Segovia E, Rodriguez Lamber JL, Cortina R,Arias JC et al. Prevalence of hear failure in Asturias Am J Cardiol 2001;87(12);1417-1419. 13. Villar lvarez F, Banegas Banegas J.R, J de Mata Donato Campos, Rodriguez-Artalejo F. Las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo e Espaa:Hechos y cifras. Informe SEA 2003. 14. Cardiopata isquemia. Madrid: ENE ediciones,1999. 15. Pascual D,Serrano Sanchez J.A, Garcia Robles J.A,R Aguilera. Manual de insuficiencia cardiaca. Diagnostico y tratamiento de una patologa en expansin. 16. Maroto J.M. Rehabilitacin en la insuficiencia cardiaca crnica.Rev. Espaola de cardiologa 1995 vol 48,suplemento 1,:71-78. 7. A. G. Pinson Guerra.Instituto Nacional de cardiologa Ignacio Chavez. Rehabilitacin cardiaca en pacientes portadores de cardiopata isquemia. 18. Rodriguez J, Fernndez J, Hernndez E, Ray Pinto. Ejercicios fsicos en rehabilitacin cardiaca. Monogrfico.Instituto Superior de Cultura Fsica. Manual Fajardo. 2005. 19. I. Plaza Prez. Unidad Mdico Quirurgico de cardiologa. Hospital La Paz. Estado actual de los programas de Prevencin Secundaria y Rehabilitacin Cardiaca en Espaa. Rev. Esp. Cardiol 2003,56:757-760.ISSN: 1579-2247. 10. M. Christie Iliou.crnica.Servicio de Readaptacin Cardiaque. Hospital Broussais. Pars. 11. J. O. Kriskovich Jur. Rehabilitacin en el enfermo coronario. 12. Aldmiz-Echevarra Irargui B. ,Castro Beiras A, Lamelo Alfosn F, G.; Mourenza Daz, J. A. Rodriguez Fernndez, M A Silva Csar,L. Vidan; Martnez La insuficiencia cardiaca. Manual prctico para pacientes y Cuidadores. Elaborado por el rea del Corazn y la Unidad d Hospitalizacin a Domicilio del Complejo Hospitalario Juan CAnalejo. 13. Guia para pacientes con insuficiencia cardaca.Programa de insuficiencia cardaca.Servicio de Cardiloga. Hospital Gregorio Maran. Comunidad de Madrid

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TRASPLANTE CARDIACO
Teresa Martnez Castellanos.

INTRODUCCIN

En Mayo del 1984 se inicio en Espaa la modalidad teraputica de trasplante cardiaco como tratamiento en Cardiopatas terminales, en situacin funcional avanzada y sin otras opciones mdicas o quirrgicas establecidas.El numero de trasplantados desde el ao 1984 hasta el 31 de diciembre de 2007 fue de 5.482. El perfil clnico medio del paciente que se trasplant en Espaa en 2007 fue el de un varn de 52 aos de edad, diagnosticado de cardiopata isqumica no resvascularizable, depresin grave de la funcin ventricular y situacin funcional avanzada. El tiempo medio de supervivencia ha ido incrementndose con los aos. As, la probabilidad de supervivencia a 1, 5, 10, y 15 aos es de 78, el 67, el 53 y el 38% respectivamente, en los ltimos 5 aos es del 80 y el 75% respectivamente. La causa de muerte mas frecuente es la infeccin (19%), seguida del combinado de enfermedad vascular del injerto y muerte sbita (17%), fallo agudo del injeto (16%) tumores (9%) y rechazo agudo (8%)1.

DEFINICIN DE OBJETIVOS

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Los pacientes candidatos a TC estn generalmente muy dbiles, con insuficiencia cardiaca, grado III, IV de la NYHA , poli medicados y con mala clase funcional, debido en gran parte por su descondicionamiento y cronicidad de su enfermedad... Tambin hay otro grupo de pacientes que llegan al trasplante sin previa programacin, debido a complicaciones severas de la ciruga extracorprea, y pacientes con IAM agudo, que han entrado en shock cardiognico por fallo ventricular severo. En ambos casos se recurrir a un soporte mecnico de asistencia ventricular, hasta la llegada de un corazn , pudiendo ser el tiempo de espera en general no superior a 72 horas. Con los Programas de RC los objetivos que se pretenden conseguir con estos pacientes son: Mejorar su desacondicionamiento fsico. Mejorar su autoestima. Mejorar su calidad de vida.

Pacientes trasplantados Conseguir un aprendizaje sobre el manejo de sus frmacos que seran de por vida. Conocer sus signos de alarma ante las sospecha de rechazo. Conocer los FRCV. Darles seguridad para conseguir la normalidad de vida cotidiana.

HISTORIA DEL TRASPLANTE

El primer trasplante realizado con xito fue realizado en 1967 por Christian Barnard. En la dcada de los setenta, gracias al trabajo de dos grupos quirrgicos , el de la Universidad de Stanford de California y el Medical Collage de Virginia en Richmond, se establecieron los criterios de seleccin de pacientes, se ideo la biopsia cardiaca como tcnica para la identificacin de rechazo, se diseo una clasificacin histolgica con aplicacin clnica para graduar el rechazo y se avanzo en el tratamiento inmunosupresor. Fue a partir de 1982 con la introduccin en la clnica de la Ciclosporina A como tratamiento inmunosupresor, cuando se extendi la practica del TC, considerndose una opcin teraputica, valida en la cardiopata terminal o en fase avanzada. El primer trasplante realizado en Espaa fue en el hospital de Santa Creu ISan Pau en Mayo 1984.

SELECCIN DE PACIENTES CANDIDATOS

Para seleccionar al paciente hay que evaluar la situacin clnica del paciente, considerando si el paciente se encuentra realmente en una situacin irreversible, refractaria al tratamiento, ya que la eliminacin de factores potencialmente reversibles podra modificar el curso de la enfermedad haciendo innecesario un trasplante cardiaco2. La demanda de TC obliga a ampliar los criterios de aceptacin de donantes y receptores, siendo necesaria una buena seleccin debido a la importante morbilidad asociada, las indicaciones (Tabla 1) 3. Las indicaciones de trasplante no ofrece grandes dificultades en aquellos paciente con ICC avanzada o shock cardiognico, dichos pacientes pueden precisar un trasplante cardiaco urgente. Los parmetros que utilizaremos para evaluar la situacin del paciente y estimar su pronostico son: sntomas, capacidad fsica, consumo mximo de oxigeno, funcin ventricular, anormalidades bioqumicas, variabilidad de la FC, dilatacin VI. Al igual que las indicaciones tambin tendremos que tener en cuenta las contraindicaciones para realizar el trasplante (Tabla 2) 3.

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ASPECTOS A CONSIDERAR EN EL TRASPLANTADO

Por un lado tenemos en cuenta la Anatomia, la reseccin del corazn enfermo no es completa, conservndose la parte posterior de las aurculas nativas, que junto

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca a la implantacin del corazn donante supone que el nuevo corazn quede constituido por los dos ventrculos del donante y las dos aurculas del donante unidas a las aurculas del receptor mediante sutura4. El nuevo corazn mantiene la inervacin del ndulo sinusal nativo y de la pared posterior de las aurculas nativas. El resto de corazn est denervado. La activacin del corazn donante depende de su propio ndulo sinusal. La activacin electromecnica de las dos porciones auriculares (nativa y donante), es independiente, pudindose observar dos ondas P disociadas en el ECG.
Tabla 1

INDICACIONES DE TRASPLANTE CARDACO ACC/AHA Practice Guidelines, 2005 I. Indicaciones Absolutas Deterioro hemodinmico debido a insuficiencia cardiaca. Shock cardiognico rebelde al tratamiento. Dependencia demostrada de soporte inotrpico intravenoso para mantener la perfusin adecuada de rganos. VO2max <10ml/kl/mn habiendo alcanzado el umbral anaerbico. Isquemia miocrdica grave con limitacin de la actividad normal y no susceptible de ciruga de revascularizacin o angioplastia percutnea. Arritmias ventriculares sintomtica, recurrentes y resistentes a todas las modalidades teraputicas. II. Indicaciones relativas VO2max 11-14 ml/kg/mn (o el 55% del previsto)y limitacin importante de la actividad funcional isquemica inestable y recurrente no susceptible de otra intervencin. Inestabilidad recurrente del equilibrio hdrico/funcin renal no atribuible a incumplimiento del rgimen teraputico. III. Indicaciones insuficientes Baja fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo. Historia de clase funcional previa III o IV de la NYHA. Arritmias ventriculares previas. VO2max > 15 ml/kg/mn (> 55% del previsto)sin otras indicaciones.

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La respuesta al ejercicio en reposo, y debido a la denervacin cardiaca,se manifiesta un aumento de la frecuencia cardiaca (FC) y presin arterial, mientras que el gasto cardaco (GC)est disminuido. El corazn del donante responde a las demandas del ejercicio agudo gracias al mecanismo de Frank-Starling y a la respuesta de las catecolaminas circulantes (cronotrpica e inotrpica). En el ejercicio submximo el volumen sistlico (VS) es mayor que en el individuo normal y el GC algo menor. El pico de FC, el pico de VS y el de GC estn en todos los pacientes trasplantados por debajo de los individuos normales. Al inicio del esfuerzo el incremento de la FC es lento al principio y luego es ms rpido, pudiendo persistir la elevacin de la FC una vez acabado el esfuerzo. La capacidad funcional de estos pacientes est disminuida por una disminucin de FC en el mximo esfuerzo respecto a la misma carga de trabajo en individuos sanos, y por los episodios de rechazo dentro de los 6 a 12 meses despus del trasplante. La prescripcin del ejercicio fsico debe ser in-

Pacientes trasplantados dividualizada en cada paciente, es decir programas a medida es imprescindible determinar de forma objetiva la situacin y CF (clase funcional del paciente).
Tabla 2

CONTRAINDICACIONES AL TRASPLANTE CARDACO I. Contraindicaciones absolutas Enfermedad sistmica concomitantes con mal pronostico. Neoplasias malignas con posibilidades de recidiva. Diabetes mellitas con afeccin orgnica (retinopata, nefropatia o neuropata). Enfermedad aterosclerotica severa cerbral o vascular periferica. Hipertensin arterial pulmonar severa e irreversible. Enfermedad pulmonar severa (FEV <40%,CVF<50%). Infeccin activa no controlada. Enfermedad ulcerosa y diverticular activas. Muy alto riesgo de incumplimiento teraputico por motivos psiquitricos, psicosociales o de abuso de drogas. Edad biolgica avanzada con una expectativa de vida inferior a 5 aos con independencia de su enfermedad cardiaca. II. Contraindicaciones relativas mayores Peso > 150% del peso ideal. Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana. Diabetes mellitas sin afeccin orgnica (retinopata, nefropatia o neuropata). Enfermedad ateroesclertica ligera-moderada cerebral o vascular perifrica. Virus de la hepatitis C de alto riesgo. Insufiencia renal en hemodilisis (posibilidad de trasplante combinado). Cirrosis (posibilidad de trasplante combinado). Edad biolgica >65. III. Contraindicaciones relativas menores Peso del 120 al 150% del peso ideal. Neoplasias con baja probabilidad de recidiva. Osteoporosis. Enfermedad pulmonar no grave. VHC o VHB de bajo riesgo. Afeccin renal no grave sin hodialisis. Afeccin heptica no grave sin cirrosis. Riesgo de incumplimiento teraputico por motivos psiquiatricos, psicosociales o de abuso de drogas previo. Abuso de tabaco y/o alcohol.

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En resumen, algunos de los factores que influyen en la fisiologa del ejercicio tras el trasplante son: composicin de la auricula, denervacin quirrgica del corazn donante, funcin ventricular alterada, cambios msculo esqueltico, falta de condicin fsica pretrasplante, complicaciones del trasplante.

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

Antes del trasplante

El paciente puede llegar al trasplante de forma brusca o con un gran deterioro, despus de una larga enfermedad, dentro de este grupo estaran los pacientes que estn en Insuficiencia Cardiaca, con clases funcionales malas, Y pudiendo permanecer en lista de espera mucho tiempo, estos pacientes tambin serian candidatos para realizar programas de RC, beneficindose mucho de ellos, y en algunos casos pudieran llegar a salir de lista de espera del trasplante. Incluir entrenamiento aerbico y de resistencia5. En la 1Etapa: antes del trasplante, en cuanto a la actividad fisica se refiere, sern ejercicios dirigidos fundamentalmente a la respiracin6. 1 Respiracin diafragmtica: Consiste en colocar las manos sobre la barriga y tomar aire por la nariz a la vez que se hincha el abdomen, para a continuacin expulsar el aire por la boca con los labios fruncidos al mismo tiempo que se mete el abdomen.

2 Se realiza el mismo ejercicio que en el apartado anterior, pero se colocan las manos encima de las ltimas costillas. A medida que se toma el aire, hay que notar como las costillas empujan las manos.

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3 Ejercicio con el incentivador: Tomar aire intentando subir las bolitas de forma muy lenta.

Pacientes trasplantados 4 Suspiro: Tomar aire en tres tiempos y luego expulsarlo de golpe con la boca abierta.

5 Tos: Cruzar los brazos abrazando el trax (para saber cmo proteger la herida de la operacin), tomar aire por la nariz y luego toser.

6 Al mismo tiempo que se elevan los brazos se toma aire; al expulsarlo se bajan los brazos.

7 Tomar aire y estirar los pies; expulsar el aire y doblarlos hacia arriba.

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca 8 Tomar aire y al expulsarlo se lleva la rodilla al pecho; tomar aire y estirar la pierna.

9 Tomar aire y al expulsarlo elevar la pierna con la rodilla estirada; tomar aire y bajar la pierna.

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Pacientes trasplantados 10 Con las piernas estiradas y los pies juntos, separar las puntas de los pies tomando aire, y volver a juntarlas expulsando el aire

En los primeros das del postoperatorio se deber intensificar la fisioterapia respiratoria y comenzar a movilizar la musculatura , siempre respetando la aparicin del fatiga del paciente. Recordando que estos pacientes son taquicardicos en reposo y su frecuencia se acelera muy poco en el esfuerzo4. Pueden incluirse todos los pacientes que no presenten contraindicaciones para la practica de ejercicio controlado a partir de la 6 semana de la ciruga7. Una vez pasado el postoperatorio comenzaran la 2Etapa:
Despus del trasplante

Los primeros meses despus de la ciruga las complicaciones que pueden surgir a mas corto plazo son: Infecciones (virales, bacterianas) y Rechazo. El sistema inmunolgico de su cuerpo le protege de infecciones cuando reconoce ciertos cuerpos extraos, como bacterias, virus y los destruye, desafortunadamente tambin ve a su corazn nuevo como un cuerpo extrao. Los signos y sntomas de alarma son: Fatigabilidad /debilidad. Aumento temperatura. Falta de aliento. Aumento de la frecuencia cardiaca. Hinchazn de manos y pies. Aumento repentino de peso. Disminucin de la presin sangunea. No sentirse bien o tener sntomas parecidos a la gripe. Sensacin de malestar estomacal. En la actualidad la manera de diagnosticar si esta ocurriendo un rechazo es por medio de la Biopsia y controles analticos para valorar los niveles de inmunosupresin

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca pudiendo estos descender y se debe considerar como un signo de alarma, de ah la importancia de que el paciente se comprometa y responsabilice de todas su revisiones. Las biopsias son ordenadas de rutina inicialmente despus del trasplante y varian de un programa a otro, suelen ser: cada semana las primeras cuatro semanas, cada quince das durante tres meses, mensuales cada tres meses, y al ao junto con la biopsia un cateterismo. Los siguientes controles de cateterismo y biopsias variaran dependiendo de la situacin clnica del paciente, en los controles rutinarios sern: analtica, eco, electrocardiograma, y las cororariografias se realizaran en funcin de si desarrollan o no, enfermedad coronaria sobre el injerto. Al alta hospitalaria el paciente recibir recomendaciones generales hasta que comience el programa de RC fase II, que se realizara en el hospital de forma ambulatoria. Plan de marchas al alta hospitalaria: Semana N 1 2 3 4 5 6 7 8 Distancia diaria (metros) 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 8.000

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Recomendaciones: Evitar realiza ejercicio las 3 hora siguiente a una comida principal. Descansar 30 mn. Al finalizar el ejercicio. Caminar por terreno llano. Si aparecen sntomas (cansancio, dolor retroesternal, mareos, fatiga o sudoracin profusa) parar, descansar y si desaparecen continuar. Si aparecen sntomas (Consultar con el medico en caso de sntomas no habituales. Medidas higinico-dietticas al alta hospitalaria: Medicin de su temperatura corporal, puede que esta no sea elevada pero puede presentar escalofros o malestar general, pudiendo ser sntomas de infeccin. Medicin de su pulso por si utilizara medicacin que afecte al ritmo cardiaco. Toma de tensin arterial, debiendo notificar si existieran cambios inesperados. En caso de presentar algn sntomas anormal (dificultada al respirar, dolor en el pecho), vaya al su centro hospitalario, avise a un servicio de urgencias, no conduzca su propio coche. Vigilancia de su peso.

Pacientes trasplantados Revisiones programadas. Evitar infecciones, extremando su precauciones (lavado de manos, mantenerse alejado de personas que tengan infecciones cuidado con animales que estn en el exterior, evita limpiar jaula de aves, tanques de peces. Extremar las precauciones con los alimentos (leche pasteurizada, yema y clara de los huevos bien cocidas, evitar carnes crudas, lavado de frutas y verduras. Proteccin del sol, tienen mayor predisposicin para padecer cncer de piel, usar sombreros, camisas de manga larga, y proteccin solar alta, si no son resistentes al agua utilizar con mayor frecuencia.

Si necesitar acudir al dentista, quiz tenga que utilizar una profilaxis antibitica
ACTIVIDADES INDICADAS Y QUE SE DEBEN EVITAR Actividades permitidas Actividades que debe evitar Primera y segunda semana tras el alta Higiene personal (baarse, vestirse). Actividades que impliquen levantar pesos o hacer un Preparacin bsica de comida. esfuerzo superior a entre 2 y 4 kg. Trabajo de mesa (leer, escribir a mquina o a mano). Subir cuesta o pendientes. Ir de pasajero en coche (con cinturn de seguridad). Actividades llevadas a cabo a temperaturas extremas. Juegos de mesa. Cavar o cortar el csped. Trabajos manuales (coser, hacer punto). Actividades competitivas. Andar en superficies sin desniveles. Pasear perros medianos o grandes. Carpintera, pntura. Conducir. Tercera y cuarta semana tras el alta Todas las actividades de las dos primeras semanas. Actividades que impliquen levantar pesos o hacer un Trabajos de hogar livianos (fregar los platos). esfuerzo superior a entre 4 y 6 kg. Hacer la compra y recados. Subir cuesta o pendientes. Utilizar herramientas ligeras. Actividades llevadas a cabo a temperaturas extremas. Subir pendientes no muy pronunciadas. Cavar o cortar csped. Actividades sexuales. Actividades competitivas. Bailar (ritmos lentos). Pasear perros medianos o grandes. Poner gasolina. Carpintera, pintura. Golf (slo jugadas cortas). Conducir. Cuarta y quinta semana tras el alta Todas las actividades de las cuatro primeras semanas. Actividades que impliquen levantar pesos o hacer un Trabajos de hogar algo ms pesados esfuerzo superior a 8 Kg. Subir cuesta o pendientes muy inclinadas. (hacer la colada, limpiar los cristales). Carpintera liviana y pintura (sin trabajar subido en Actividades llevadas a cabo a temperaturas extremas. Cavar o cortar el csped. una escalera. Mecnica del automovil liviana. Conducir. Golf.

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

ACTUACIN DE ENFERMERA Programa Educativo

Dentro del programa Educativo se impartirn charlas informativas en las cuales es conveniente que asista la familia y/o cuidador principal, en este tipo de pacientes es importante insistir en el control de los FRCV, en muchas ocasiones piensan que al tener un corazn sano, nunca mas volver aparecer la enfermedad, siendo las complicaciones mas habituales a largo plazo3: Insuficiencia renal. HTA. Neoplasias :cncer de piel, Sndromes linfoproliferativos, Sarcoma de Kaposi, Cncer de pulmn. Arritmias: Bradiarritmias,Taquiarritmias,muerte sbita Diabetes. Complicaciones oseas: osteoporosis.

Una vez finalizado el programa al paciente se les darn pautas de entrenamiento y recomendaciones para su vida cotidiana, haciendo mucho hincapi en sus hbitos de vida e insistiendo en el control de los factores de riesgo cardiovasculares (FRCV), fundamentalmente la hipertensin arterial (HTA), dislipemias y diabetes mellitus (DM) La Reincorporacin Laboral depender de muchos factores , incluyendo su recuperacin y el tipo de trabajo que vaya a realizar.
Programa Psicolgico

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Los pacientes han de recibir un apoyo Psicolgico en la fase previa y posterior al trasplante, dado que son pacientes con una enfermedad Terminal, sometidos a una ciruga de gran envergadura, que exige en el seguimiento una gran disciplina por parte del paciente, un riguroso cumplimiento teraputico y un gran nmero de valoraciones postrasplante que incluirn mltiples determinaciones analticas, estudios ecocardiograficos, biopsias cardiacas y coronariografias. La participacin en los programas de RC todo va a depender de cmo ellos han incorporado el nuevo corazn a su vida. Para algunos es la salvacin a una larga enfermedad, y para aquellos que llegan al trasplante de forma brusca sin estar programado, requieren un periodo de adaptacin diferente. En el post-operatorio despus de la ciruga habr que valorar la alteraciones cognitivas y psicolgicas derivadas de la circulacin extracorprea, fundamentalmente trastornos de comportamiento En muchos casos al no ser una intervencin programada existe un componente de ansiedad adicional, les produce temor implicndoles una ruptura de su trayectoria vital, poniendo a punto su capacidad adaptativa. Para ellos hay un valor simblico del rgano, es el motor, sin el no pueden continuar, teniendo de forma presente la idea de vida-muerte.

Pacientes trasplantados Las peculiaridades psicolgicas de estos pacientes son: Ruptura desarrollo personal. Situacin vulnerabilidad. Sensacin de perdida de control. Adaptacin a un medio nuevo y hostil. Establecimiento vnculos de dependencia. Sus respuesta psicolgicas son: Emociones (rabia, ansiedad, euforia inadecuada). Temores (muerte, dolor, deformidad, incapacidad, dependencia, perdida de dignidad). Reacciones desadaptativas (oposicin, rebelda, hostilidad).
Entrenamiento Fsico

Basndonos en la experiencia del Hospital Gregorio Maraon de Madrid, desde el ao 2000, hemos seguido protocolos individualizados, realizando a todos los paciente una ergometria al comienzo para saber su clase funcional y as poder realizar un entrenamiento fsico adecuado. Aunque al igual que los Isquemicos trabajamos con su frecuencia cardiaca de entrenamiento (FCE), calculada en base a la prueba de esfuerzo (PE), en este tipo de pacientes utilizamos fundamentalmente la escala de borg, trabajando en un nivel 3-4 (borg modificado) debido a que su frecuencia cardiaca basal es muy alta, s taquicardizan muy rpidamente manteniendo generalmente esta frecuencia durante el entrenamiento. En algunos pacientes que presentan mala clase funcional, generalmente debido a que vienen de un deterioro de una enfermedad larga y a los efectos colaterales de los inmunosupresores, que presentan deterioro msculo esqueltico, utilizamos la monitorizacin de la saturacin de oxigeno, siendo motivo de parar el entrenamiento cuando desciende por debajo del 90%, esperaramos unos minutos de recuperacin y posteriormente continuaramos hasta terminar el tiempo establecido, siempre y cuando su situacin clnica se lo permita. La mayor parte de los pacientes son clasificados de bajo riesgo por ello el tiempo de duracin del programa ser de 12 sesiones (1 mes), aunque el resto de las actividades; sesiones de terapia de grupo, sesiones de relajacin y programa educativo sern a tiempos completos (2 meses). Los pacientes que presentan mala clase funcional (CF), se les clasificar de medio/alto riesgo, trabajando a intensidades muy bajas de esfuerzo y tiempos parciales, trabajando con series, segn su tolerancia, marcando el tiempo de parar la clnica del paciente (fatiga, cansancio, sudoracin), y aumentando progresivamente dichos tiempos. Al comienzo del entrenamiento se realizaran ejercicios de calentamiento y al finalizar ejercicios de estiramiento, evitando as lesiones y contracturas musculares. Ejemplo de alguno de los ejercicios6.

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Ejercicios brazos

Ejercicios hombros

256 Ejercicios cabeza

Pacientes trasplantados

Ejercicios tronco

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Ejercicios pienas

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Pacientes trasplantados

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OTROS ENTRENAMIENTOS

Grupo de J.J Maureira (Nancy-Francia) inicia 2 3 meses despus del trasplante. Antes de comenzar se realiza prueba de esfuerzo. Las actividades en este perodo sern: cicloergmetro, marcha ,gimnasia, ejercicios par potenciar miembros superiores. Realizan entrenamiento fsico sweet (Square Wave Endurance Test) o en almena que consiste en:

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Determinar PME (Potencia mxima establecida segn test de esfuerzo). Realizar 45 minutos de entrenamiento en 9 series de 5 minutos y en cada una de ellas 4 minutos a 50% de la PME y 1 minuto a 100% de la PME. Recomiendan estar muy atentos a las posibles complicaciones, en particular a la aparicin de rechazo, cuyos signos deben ser perfectamente reconocidos por el equipo rehabilitador.

Grupo de Calabuig Nogs clinica Universitaria (Navarra. Espaa) Comenzar a partir de las 6 semanas si no hay contraindicaciones. Tres etapas: 1. Valoracin de la situacin funcional basal del paciente: Ergoespiromtrica. Osteomuscular. Composicin Corporal.

Pacientes trasplantados 2. Prescripcin de las caractersticas individuales de la sesiones de trabajo segn datos de valoracin funcional, 4- 6 sesiones semanales de 45-60 minutos. Cada sesin: Trabajo aerbico en bicicleta con 5 minutos de calentamiento con carga de 0 a 5 Watios y 25 a 30 minutos a intensidad constante correspondiente al umbral aerbico o por percepcin subjetiva de esfuerzo) a 12-14 de la escala de Borg. Finalizar con sesin especfica de trabajo muscular. 2. Control de la evolucin de los parmetros. Ajuste de las intensidades de trabajo: Control semanal de la frecuencia cardiaca, tensin arterial y percepcin subjetiva de esfuerzo. Cada dos semanas se repetir el balance muscular mediante el Test de Daniels, con el cual nos permitira determinar la potencia del msculo, para ajustar las cargas de trabajo Cada 6-8 semanas se repetirn las pruebas de valoracin inicial.

FRMACOS INMUNOSUPRESORES

El tratamiento farmacolgico es de suma importancia, tendremos que hacer mucho hincapi en el compromiso y responsabilidad del paciente con el. La mayora de los pacientes van a presentar durante el primer ao algn episodio de rechazo de mayor o menor magnitud y hay que mantener el menor grado de inmunosupresin posible para evitar un mayor riesgo de infeccin. La mayor incidencia de rechazo agudo aparece en los tres primero meses. El tratamiento inmunosupresor es de por vida, tiene como finalidad reducir la intensidad de la respuesta inmune frente al trasplante, permitiendo as que sea bien tolerado y pueda mantener su funcin a largo plazo8. Exiten tres clases principales de inmunosupresores9: Inhibidores de la calcineurina:ciclosporina o tracrolimus. Antagonistas purinergicos:azatioprina y micofenolato mofetil. Corticoides.

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FRMACO Ciclosporina Tacrolimus Azatioprina Micofenolato Mofetil Corticoides Sirolinmus MECANISMO Inhibicin de la calcinurina Inhibicin de la calcinurina Antagonista purinergico Antagonista purinergico Multiple Inhibicin mitosis EFECTOS SECUNDARIOS Nefrotoxicidad, aumento potasio, Hepatotoxicidad, Hipertricosis, aumento magnesio y acido rico, HTA, Hiperplasia gingival. Nefrotoxicidad, aumento potasio, Hiperglucemia, Neurotoxicidad. Mielotoxicidad,Tumores cutaneos, Hepatotoxicidad, Pancreatitis. Colelitiasis, gastritis, intolerancia digestiva. HTA,hiperlipemia,diabetes y obesidad Dislipemia, leucopenia/trombopenia

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca Recomendaciones sobre dichos frmacos son: El nombre y la accin de cada medicacin. La dosis que debe tomar. Cuando tomar cada medicacin. Cuanto tiempo deber durar el tratamiento. Los efectos secundarios que pudieran aparecer. Que hacer si se olvida alguna dosis. Evitar el consumo de alcohol. NUNCA cambie sus dosis o suspenda el frmacos si sus especialista no se lo indican. Signos de alarma Aparicin de nauseas, vmitos o diarrea, durante mas de 36-48 horas. Reacciones inesperadas , o descritas por el propio frmaco. Si se producen cambios de hbitos o en el estado de salud debe consultar a su especialista por si hay que modificar la dosis o el frmaco. Aparicin de sntomas inusuales o efectos secundarios.

BIBLIOGRAFA 11. Registro Espaol de Trasplante. XIX Informe Oficial de la Seccin de Insuficiencia Cardiaca, Trasplante Cardiaco y otras Alternativas Terapeuticas de la Sociedad Espaola de Cardiologia (1984-2007)Rev. Esp.Cardiol.2008;61 (11):1178-90 12. Castro P,Bourge R,Jalil y martinez JA.Seleccin y evaluacin de pacientes candidatos a trasplane cardiaco.Rev Esp Cardiol 1999;52:604- 616. 13. Conferencia de Consenso de los Grupos Espaoles de Trasplante Cardiaco. Rev Esp Cardiol Supl.2007; 7:4B-54B 14. Maureira,JJ et al. La Rehabilitacin en pacientes operados del corazn. Mapfre Medicina 1996,Vol 7: Supl 1, 76-92. 15. Pia et al. Exercise and Herat Failure. A Statment from the American Herat Association Commite on Exercise, Rehabilitation, and Prevention. Circulation 2003;107:1210-1225 16. Amor D, Pardo MJ,Martinez U,. Escuela Universitaria de Fisioterapia.Unidad de Insf.Cardiaca y Trasplante Cardiaco.Area del Corazon. Hospital Universitario A Corua. Servicio Galego de Sade. Guia para el paciente Rehabilitacin Cardiaca en el trasplante cardiaco. 17. Calabuig Nogus J. Rehabilitacin en el paciente trasplantado. Rev. Esp. Cardiol 1995;48 Supl1; 63-70. 8.- Kirklin JK,Young JB, McGrijjin DC et al.Inmunosuppresive Modalities. Heart Transplantation 1Ed. Churchill Livingstone 2002. 9.- Pascual D, Serrano JA, Garci JA, Aguilera R.Manual de Insuficiencia Cardaca. Diagnostico y tratamiento de una patologia en expansin. 2000.

262

PROGRAMAS DE PREVENCIN Y REHABILITACIN CARDACA EN ATENCIN PRIMARIA

Juana Oyanguren Artola. Vernica Arce Arana.

INTRODUCCION

La atencin primaria ha dedicado desde hace muchos aos una parte primordial de su actividad a la prevencin del riesgo cardiovascular. En la actualidad adems de la prevencin primaria tiene como tarea cada vez ms la prevencin secundaria, dado el alto volumen de enfermos con enfermedad establecida que acuden a los centros de salud, producto del incremento de longevidad y supervivencia a infartos agudos de miocardio (IAM) y otros eventos cardiovasculares. Sin embargo esta actividad preventiva sigue siendo insuficiente como reflejan las ltimas guas de prctica clnica sobre prevencin cardiovascular1,2. El papel primordial de la consulta de enfermera consiste en el control del enfermo crnico y muy especialmente el control de factores de riesgo cardiovascular y hbitos de vida. Podemos decir que la mayor parte de la tarea de prevencin en atencin primaria (AP) es hoy en da realizada por enfermera. Aunque este capitulo se centre en la prevencin y rehabilitacin cardiaca en enfermos de bajo riesgo, hay que sealar que se refiere solo al ejercicio fsico supervisado, ya que lo relativo al control clnico, educacin, seguimiento de factores de riesgo y cambios perdurables de hbitos de vida, en todo tipo de enfermos tanto de bajo como de alto riesgo son tareas de la enfermera de primaria, que da continuidad a lo iniciado en el hospital. Sera impensable abordar estas tareas desde una perspectiva o actividad exclusiva hospitalaria3,2. El conocimiento del entorno familiar, social, laboral que posee la primaria le sita en un lugar privilegiado para lograr cambios perdurables. No hay que olvidar tampoco el aspecto de enfermera comunitaria cuya tarea conecta con ayuntamientos, asistencias sociales, polideportivos, asociaciones y otros recursos sociales de la comunidad. Es importante sealar tambin que la accesibilidad para el paciente se incrementa de forma sustancial si la rehabilitacin cardiaca se hace en un entorno cercano, sin necesidad de desplazamientos. Por otro lado, el hecho de que la estancia media hospitalaria de los pacientes haya disminuido notablemente hace que el paciente muchas veces no pueda recibir una educacin adecuada sobre su enfermedad ni ser valorado de una forma integral como ser bio-psico-social en el conjunto de sus necesidades.

265

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca Por ultimo hay que tener en cuenta el escaso desarrollo en nuestro medio de los centros de Rehabilitacin cardiaca hospitalarios3,2, por lo que la mayor parte de los pacientes llegaran a sus domicilios sin poder haber tenido un programa de inicio de rehabilitacin cardiaca. Este captulo pretende sealar que es factible y conveniente que la enfermera de primaria realice la educacin y prevencin secundaria en consulta y que se promueva como en algunos centros de salud en la actualidad los programas supervisados de ejercicio fsico para enfermos de bajo riesgo, dado su alto porcentaje dentro del global de cardiopatas.

PAPEL DE LA CONSULTA DE ENFERMERA A) Accesibilidad a consulta de enfermera. Prevencin primaria y secundaria, similitudes y diferencias1,2,4

266

A pesar de ser el paciente con enfermedad cardiovascular (ECV) establecida una prioridad absoluta de prevencin para el trabajo de enfermera de primaria, es frecuente observar que el acceso de este tipo de enfermo a nuestra consulta sea muy restringido. Las razones para ello estriban en gran medida en que es un paciente controlado anualmente por el cardilogo y que frecuentemente no accede a nuestra consulta salvo por derivacin mdica y esta derivacin no es sistemtica, a diferencia de lo que ocurre con la prevencin primaria. Sera muy interesante promocionar la relacin directa enfermera hospitalariaprimaria mediante informe de continuidad de cuidados, o al menos con indicacin al paciente de acudir con sus informes no solo al mdico de primaria sino a enfermera, explicndoles las razones u objetivos de esa indicacin. Dicho informe de continuidad de cuidados debera reflejar tanto el proceso actual que motivo el ingreso y su situacin clnica como la deteccin que en su caso se haya realizado de problemas, factores de riesgo, educacin iniciada, valoracin de conocimientos del paciente. En este sentido, destacar la labor encomiable de las Unidades de Insuficiencia cardiaca, que han roto las barreras entre los dos mbitos de atencin con programas conjuntos y con la utilizacin de todos los medios disponibles a su alcance para facilitar la comunicacin, programas comunes de ordenador, telfono, e-mail, reuniones conjuntas, programas de formacin.5,6 La prevencin primaria de personas con factores de riesgo cardiovascular y la secundaria de aquellos con enfermedad establecida, presentan muchas similitudes (Tabla1)1,4. El riesgo cardiovascular de hecho se entiende como un continuo. Las diferencias se centran sobre todo en que se consideran pacientes de riesgo elevado y son prioridades de intervencin, su seguimiento ser ms estrecho, los objetivos de lpidos y tensin arterial (TA) son ms reducidos (Tabla 2) y se deber realizar educacin sobre su enfermedad, signos y sntomas de alarma y pauta a seguir ante ellos, situaciones a evitar4,2,5,6,7,8,9.

Programas de prevencin y rehabilitacin cardiaca en atencin primaria Los pacientes con ECV. Los diabticos. Los pacientes sin ECV pero con varios factores de riesgo elevados. Aquellos que presentan aumento notable de un factor de riesgo sobre todo cuando afecta a rgano diana. Los familiares cercanos de pacientes con ECV prematura.

Tabla 1

SIMILITUDES ENTRE PREVENCIN PRIMARIA Y SECUNDARIA La conveniencia de una dieta cardiosaludable. Ejercicio fsico regular aerbico, al menos 30 minutos de actividad moderada al da. Abstencin absoluta tabaco. Moderacin en alcohol. IMC.< 25 kg./m2 , o al menos < 30 kg/m2. Permetro abdominal en hombres < 102 cm y en mujeres < 88cm. Necesidad de adherencia al tratamiento farmacolgico y no farmacolgico.

IMC- Indice de Masa Corporal.

Tabla 2

LMITES DE PARMETROS EN PREVENCIN SECUNDARIA T/A< 130/80 mm.Hg cuando sea factible. Colesterol total < 175 mg/dl, o < 155 mg/dl si es factible. LDL-col< 100 mg/dl, o < 80 mg/dl si es factible. HDL-col >40 en hombres y >50 mujeres. Triglicridos< 150 mg/dl. Hemoglobina glicosilada < 65 % si es factible.

LDL-col: Low Density Lipid colesterol; HDL-col: High Density Lipid colesterol.

B) Rol de enfermera en el control del enfermo cardiovascular

1,3,5,6,7,10,11,12

267

1) Evaluacin inicial de su enfermedad, factores de riesgo, hbitos de vida, entorno social

Cuando un enfermo llega por primera vez a la consulta de enfermera debiera procederse a organizar con el paciente varias sesiones de mayor duracin que las de seguimiento. Sugerimos 4 o 5 sesiones de tres cuartos de hora o una hora, en las que realizaremos la evaluacin inicial y educacin sobre su enfermedad, factores de riesgo y hbitos de vida. La evaluacin inicial parte en primer lugar de los datos previos registrados en atencin primaria y aquellos del informe mdico y de enfermera hospitalario, que se completaran con los datos de la entrevista con el paciente. Debern recoger al menos:

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca Antecedentes familiares: de enfermedad cardiovascular o muerte sbita precoz (< 55 aos en varones y < 65 aos en mujeres), diabetes mellitus, hipertensin, o dislipemia. Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular: cardiopata isqumica, valvular, insuficiencia cardiaca, miocardiopata, cardiopata hipertensiva, vasculopata perifrica, otros Otras enfermedades. Fechas de diagnostico y tratamientos recibidos. Factores de riesgo: modificables y no modificables (Tabla 3).

Tabla 3

FACTORES DE RIESGO modificables no modificables Edad Hipertensin arterial (HTA) Sexo masculino Tabaquismo Historia familiar Dislipemia: Colesterol total personal (varones < 45 aos, mujeres < 55 aos) Antecedentes personales de arteriosclerosis/ Colesterol familiar LDL-col C. I. HDL-col Hipertrigliceridemia Obesidad Sedentarismo Sndrome polimetablico Diabetes mellitus Factores psicolgicos y socio-laborales Factores trombognicos Procesos inflamatorios e infecciosos

Antecedentes toxicos/fases Prochaska cantidad Precontemplador

(no se plantea cambio. Informar riesgos/beneficios).

Tabaco
268

Contemplador
(se plantea cambio, ensear habilidades que lo favorezcan, dar material de ayuda y plan de cambio).

Alcohol

Frecuencia

Accin
(momento del cambio, ofrecer apoyo ante problemas).

Mantenimiento
(Consolidar habito, prepararse ante posibles problemas).

Cocana

aos de hbito

Recada
(ayuda comprensin motivos de recada, confianza en la posibilidad de cambiar y apoyo incondicional).

Programas de prevencin y rehabilitacin cardiaca en atencin primaria

Hbitos dietticos Recuerdo de la dieta ltimas 24 horas, cantidad-frecuencia, autorregistro diettico 3-7 das. Comparacin con lista de alimentos aconsejados, limitados, desaconsejados de dieta cardiosaludable. En HTA e Insuficiencia cardaca (IC), contrastar si se estn consumiendo alimentos ricos en sal. En diabticos evaluar dieta adecuada a diabtico-a. Determinar el IMC para definir si existe sobrepeso, obesidad o por el contrario caquexia, un peso por debajo de lo normal o una reduccion de el no deseada. Concluir dieta adecuada/inadecuada, la razn para dicha inadecuacin y por tanto el planteamiento de objetivos para el paciente teniendo en cuenta esas razones.

Hbitos de ejercicio13,14 Evaluar tipo de ejercicio, intensidad, duracin, frecuencia semanal y preferencias del propio paciente. Se recomendaran pautas de ejercicio fisico basandonos en la Prueba de Esfuerzo si disponemos de ella, evaluacion personal del listado de actividades de la vida diaria segn escala de Borg y test de caminar 6 min., valorando asimismo si es o no sedentario-a y estableciendo pautas de ejercicio progresivas, tras descartar contraindicaciones. Se recomienda el uso de podmetros o pulsmetros. Estado de vacunacin Evaluacin social, psicolgica y laboral Nivel de apoyo social. Cuidador principal/ persona de referencia en caso de necesidad/necesidad de ayuda. Si vive con alguien. Si tiene con quien compartir ejercicio fsico en caso de ejercicio no supervisado. Quien cocina..., necesidad de cattering (provisin mediante recursos sociales de dieta adecuada), ayuda domiciliaria Si tiene barreras arquitectnicas y en su caso alternativas a ellas. Se investigaran factores sociales o psicolgicos, conflictos familiares, econmicos, que puedan condicionar su autocuidado, depresin, ansiedad, hostilidad, aislamiento social, estado cognitivo. Evaluacin laboral: tipo de trabajo, responsabilidad, estrs, actividad y esfuerzo fsico( cargas de peso y Km../da de caminar en el trabajo), turnos, n horas semanales, problemas econmicos, posibilidad de introducir actividad fsica en su rutina laboral, horarios (valorar posibilidad de acudir al Centro de Salud y de realizar ejercicio). Hbitos ldicos: actividad fsica como caminar o deporte, excesos de comida, bebida Evaluacin del conocimiento Sobre su enfermedad: saber lo que le ha pasado, lo que lo ha podido causar, situacin actual de su enfermedad, educacin recibida

269

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

Sobre medidas no farmacolgicas: recomendaciones dieta, ejercicio, txicos.

Sobre frmacos: nombres, dosis, frecuencia, acciones. Beneficios /riesgos de tomarlos o no. Posibles efectos adversos.

Adherencia al tratamiento farmacolgico o no farmacolgico Evaluar su cumplimiento y de no existir, investigar causas.

Tabla 5

EXPLORACIN FSICA, EVALUACIN CLNICA Grupo 1 - Dolor Grupo 2 - Disnea Precordial Esfuerzo Epigastrial Reposo Formas de presentacin: reposo, esfuerzo Ortopnea Duracin DPN Sntomas vegetativos Anasarca Utilizacin nitritos EEII Grupo 3 - Alt.Ritmo Grupo 4 Alt.Musculoesqueleticas Palpitaciones Limitacin actividad fsica Mareos Control sobre AINES Sncope Grupo 5 - Diabticos Grupo 6 - Alt.Vasculares Hipoglucemias Claudicacin intermitente Reajuste farmacolgico Valoracin pulsos perifricos ndice tobillo-brazo si IC Grupo 7 - Control hemodinamico Grupo 8 - Deteccin IC TA FR FC Sat. O2 Pulso regular/irregular Perimetro Abdominal Grupo 9 - Medidas (anuales)deteccin alteraciones Valoracin pulsos perifricos ndice tobillo-brazo Control FRCV 270
DPN: disnea paroxstica nocturna. EEII:extremidades inferiores.TA: tensin arterial. FR: frecuencia respiratoria. IC: insuficiencia cardiaca. Sat O2: saturacin de oxigeno. FRCV: factores de riesgo cardiovascular.

En paciente diabetico: fondo de ojo y examen de pies incluyendo monofilamento (1/ao). Analtica: evaluar datos del informe de hospital y analticas previas en los ultimos 3 meses de atencin 1ria, programando peticin de nueva analtica si no se dispone al menos de: creatinina, sodio, potasio, glucemia, colesterol total, cHDL, cLDL, triglicridos, transaminasas, gamma GT, fosfatasas alcalinas y hemograma. Si son pacientes diabeticos se aadi-

Programas de prevencin y rehabilitacin cardiaca en atencin primaria r hemoglobina glicosilada A1c y glucemia capilar postprandial (2 horas), orina: anormales y sedimento; microalbuminuria

ECG: recoger datos relevantes del ECG de la historia del hospital y de la de primaria. Se realizara ECG si no se dispone de uno reciente. Luego se programar 1ECG/ao (si no se realiza en consulta de cardiologa, o se solicitar copia). Especificar datos relevantes de: Frecuencia .Ritmo sinusal si/no. Hipertrofias. Bloqueos de rama. Signos de isquemia. Bradiarritmias. Taquiarritmias. Otros Datos de otras exploraciones realizadas: Datos de otras exploraciones realizadas: ECO, Rx torax, cateterismos y sobre todo de la ultima Prueba de esfuerzo (PE) y de procedimientos pendientes, destacando aquellos que puedan tener influencia en el ejercicio (ej. Funcin deprimida, Estenosis Aortica, pendiente angioplastia u otras intervenciones).

2) Definir problemas y objetivos especficos del enfermo

Se realiza un resumen de problemas detectados , estableciendo objetivos especficos para el paciente de control y educacin derivando al mdico si procede ( enfermedad, factores de riesgo, hbitos de vida, problemas sicolgicos, sociales). Tras recoger y resumir los datos: se leern/comentaran al paciente evaluando su conocimiento de su enfermedad, informando de los objetivos a conseguir, valorando su disposicin a colaborar en el autocuidado y planificando las visitas de educacin inicial.

Problemas IAM hace 3 meses Obeso IMC 30 HTA 150/90 Fumador Adherencia al tratamiento farmacolgico solo ocasional

Objetivos Conocimiento de su enfermedad, signos de alarma, pauta a seguir... IMC <25, dieta hipocalrica, ejercicio 5 das a la semana. T/A< 140/90, dieta hiposdica cardiosaludable. Abstencin absoluta de fumar. Adherencia al tratamiento 271

3) Planificar actividades para conseguir los objetivos

Actividades especficas en relacin a: necesidad de informacin, dislipemia, HTA, tabaquismo, diabetes mellitus, obesidad, dieta, ejercicio, alcohol, prev. mujer, factores sicosociales, adherencia al tratamiento, vigilancia de efectos no deseados de los medicamentos1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,13,15,16.

Contenidos educativos: Utilizar guas educativas como material de apoyo. Informar sobre su enfermedad, causas, signos y sntomas de alarma y pauta ante ellos, uso de nitritos y actuacin ante la angina.

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca Clarificar los motivos de consulta mdica y de enfermera en Primaria y en qu situaciones ir directamente al Hospital sin prdida de tiempo. Factores de riesgo, hbitos de vida, dieta, ejercicio, stress, actividad sexual, anticonceptivos, Autocuidado: informar de la necesidad de toma de T/A domiciliaria (AMPA), y Fc., y del modo correcto de realizarlo, anotar y transmitir datos. Asimismo se informa de cuales son los limites de T/A o Fc que le indicaran que debe acudir al centro de salud. SE daran pautas de control de peso y signos de alarma, teniendo mxima precaucin en pacientes con insuf. cardiaca (en cardiopata isqumica 1/semana; en caso de I. C. diario, dar pauta de acudir al centro de salud si incremento de peso de 1-2 kg./da o 3/semana), anotar sntomas, registrar ejercicio acudir a consulta con su libreta de autocuidado. Asesoramiento laboral. conduccin de automviles. Tratamiento farmacolgico: nombre del medicamento e indicacin, dosis, frecuencia, efectos esperados y secundarios, importancia de la adherencia al tratamiento farmacolgico y no farmacolgico. Explicar y asegurarse la comprensin en caso de existir pautas flexibles de medicacin (diurticos, insulina). Vacunas

272

Tabaquismo1,11 Preguntar consumo diario en cada oportunidad, aos de fumador-a y determinar el grado de adiccin. Determinar fase prochaska, disponibilidad a dejar el habito. Animar/aconsejar firmemente cada vez a dejar de fumar. Insistir brevemente en los riesgos cardiovasculares y en general para la salud. Asesorar sobre la estrategia para dejar de fumar (comportamiento, tratamiento farmacolgico) y llegar a un acuerdo sobre el plan especifico. Asociar cesacin de habito tabquico con incremento de ejercicio. Establecer visitas de seguimiento. Las intervenciones pueden ser individuales y grupales. Es fundamental la calidad de comunicacin con el paciente y la implicacin de la familia o entorno. Consejo de refuerzo hasta un ao despus del cese. Alcohol12 Monitorizar los hbitos de bebida. Definir cantidad, frecuenciaDeterminar fase de disponibilidad al cambio. Aconsejar. Definir un lmite por da, semana y ocasin. No beber nunca en ayunas. El consumo maximo de alcohol en cardipatas es de 1-2 vasos de vino tinto/dia una cerveza, siempre y cuando no tengan contraindicado su consumo (Hipertrigliceridemia, obesidad, IC,alteraciones hepticas...). Restringir la bebida solo a algunas ocasiones (ej: las comidas). Beber lentamente. No mantener el vaso en la mano. No dejar la botella a mano. Cambiar de tipo de bebida de vez en cuando (ej: no alcoholicas).

Programas de prevencin y rehabilitacin cardiaca en atencin primaria Utilizar bebidas de poca graduacin en lugar de bebidas fuertes. Evitar beber diariamente. Hacer pausas en el consumo. Practicar el habito de rechazar bebidas en ocasiones. Identificar las motivaciones para beber y no beber como alivio o escape. No apagar la sed bebiendo alcohol. Nutricin1,10,3 Se evaluaran los hbitos dietticos y se compararan con las recomendaciones de dieta cardiosaludable, identificando aquellos alimentos que deben ser limitados o recomendados de acuerdo a la dieta habitual de cada individuo. Se pueden utilizar listados de alimentos recomendados, limitados y desaconsejados para realizar la evaluacin. Tambin se puede contrastar con el paciente sobre la dieta del da o semana anterior. Explicar los efectos perjudiciales de determinados alimentos o del exceso de peso. Establecer objetivos realistas pactados con el paciente.

Recomendaciones generales: Dieta variada (frutas, verduras, cereales y pan enteros, pescados(sobre todo azul), carne magra, productos lacteos desnatados. Ajustar el consumo calrico para evitar el sobrepeso Reemplazar cidos grasos saturados `por los alimentos mencionados y por grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas de fuentes vegetales y marinas para reducir la grasa total a menos del 30% de energa y que menos de un tercio sean grasas saturadas. Si la presin arterial esta elevada, o en caso de Insuficiencia cardiaca, reducir la ingesta de sal evitando la sal de mesa y la sal al cocinar y escogiendo alimentos frescos o congelados no salados. Evitar alimentos procesados o preparados. Si IMC> 30 kg./m2 y considerar casos de IMC entre 25 y 30. O permetro de cintura >102 cm. en varones y > 88 cm. en mujeres. Se aconsejara restriccin calrica total basada sobre todo en la restriccin de grasas, en especial las saturadas y cidos grasos tipo trans. El alcohol es una fuente importante de caloras y por tanto se planteara su reduccin. Se aconsejara el incremento de ejercicio. Actividad fsica1,7,13,14 Tras evaluacin de la actividad fsica habitual del paciente, descrita con anterioridad, y para los casos en que no estn en un programa de rehabilitacin cardiaca que incluya ejercicio fsico supervisado se realizara lo siguiente: Se har hincapi en los efectos positivos para la salud, prcticamente con cualquier incremento de actividad fsica, incidiendo en las oportunidades de sus actividades diarias, trabajo, escaleras, ocio Se recomendaran al menos 30 minutos de ejercicio moderadamente intenso la mayora de das de la semana, con 5 minutos previos y posteriores de actividad menos intensa. Practicar ejercicio con familia o amistades y elegir segn preferencias el tipo de ejercicio. Animar continuadamente a su prctica.

273

Manual de Enfermera en Prevencin y Rehabilitacin Cardaca Explicar que el ejercicio tambin incrementa la sensacin de bienestar, reduce el peso y mejora la autoestima. Frecuencia cardiaca1 Para el control de la frecuencia cardiaca, adems de supervisar la adherencia al tratamiento farmacolgico se recomienda la actividad fsica regular, evitar el estrs psicolgico y el uso excesivo de estimulantes como la cafena. Se debern fijar los lmites de FC entrenamiento.

Tensin arterial1,17 El primer objetivo del tratamiento del hipertenso es la evaluacin del riesgo global y el tratamiento de todos sus factores de riesgo cardiovascular. Se recomendara la reduccin de peso en individuos con sobrepeso u obesos, reduccin de la ingesta de cloruro sdico a < 38 g/da, restriccin del consumo de alcohol a 1-3 unidades da en varones y 1-2 unidades en mujeres. Y actividad fsica regular. Asimismo se aconsejara a los hipertensos el incremento del consumo de fruta y verdura y reducir el consumo de grasas saturadas y colesterol. Se incidir en la adherencia al tratamiento farmacolgico.

Hiperlipidemia1 Al igual que en el caso de la T/A el primer objetivo en un paciente con hiperlipidemia es el tratamiento de todos sus factores de riesgo. Se incidir de forma especial en la dieta, en el ejercicio, tabaco y en la adherencia al tratamiento farmacolgico.

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Sndrome metablico1 En cuanto al sndrome metablico (combinacin de varios factores como HTA, obesidad central, bajo c-HDL, aumento de triglicridos y glucosa). Se recomienda la reduccin de peso y el ejercicio fsico. Diabetes. En el caso de la diabetes se plantea una hemoglobina glicosilada deseable < 65, evitando los episodios de hipoglucemia. En consulta de enfermera se proceder a evaluar los episodios de hipoglucemia desde la ltima visita, as como la evaluacin de analtica. Se planteara consejo sobre la dieta, reduccin de sobrepeso, aumento de actividad fsica, tratamiento de todos los factores de riesgo y adherencia al tratamiento farmacolgico. Los objetivos de T/A y lpidos sern ms estrictos, como se ha descrito anteriormente.

Prevencin en mujeres1,18 Se debe prestar especial atencin a la prevencin en mujeres, dado el insuficiente reconocimiento de la ECV en la mujer. Poner especial nfasis en el tabaquismo, sobrepeso, uso de anticonceptivos orales, aumento de riesgo en la menopausia por el descenso de estrgenos, tolerancia a la glucosa y el reconocimiento temprano de signos de alarma, a menudo diferentes a los varones o ms inespecficos y la necesidad de acudir de modo temprano a los servicios sanitarios ante un sndrome coronario agudo.

Programas de prevencin y rehabilitacin cardiaca en atencin primaria Factores psico-sociales1 En caso de nivel socio-econmico bajo, aislamiento social, estrs laboral y familiar, depresin u hostilidad se debe realizar una intervencin en ocasiones especializada, sobre el comportamiento, derivando a un especialista si es necesario.

Importancia de controlar la adherencia al tratamiento 7,19,20,21,22 El incumplimiento del tratamiento ha sido identificado como causa fundamental del mal control de las enfermedades crnicas. Entre pacientes con HTA, insuficiencia cardiaca, diabetes o dislipemia se estima un porcentaje de cumplimiento del 45-55%. En el caso de la IC es uno de los motivos ms frecuentes de ingreso hospitalario por descompensacin aguda. En algunas ocasiones el incumplimiento no detectado nos conduce a intensificar el tratamiento de forma incorrecta. Estrategias para mejorar su cumplimiento: Vigilancia sistemtica del cumplimiento a travs del recuento de comprimidos electrnico o manual, la visita domiciliaria, la entrevista el juicio del profesional en base al efecto teraputico, asistencia a citas Informar al paciente previo a prescribir y asegurarse de su disposicin. Educacin sanitaria individual y grupal sobre su enfermedad, los frmacos y sus indicaciones. Informar para disminuir miedo ante efectos adversos. Recordatorios del horario de tomas, organizadores de medicacin, calendarios Recordatorios en folletos, telfono, carta, visita domiciliaria. La mejora de accesibilidad sanitaria, mejora de la relacin profesional sanitariopaciente, disponibilidad de tiempo. Soporte familiar, social.

Vigilancia de efectos no desados de algunos medicamentos 7(Tabla 4)

Tabla 4

EFECTOS NO DESEADOS DE ALGUNOS MEDICAMENTOS Empeoramiento funcin renal ( incremento de creatinina >), hiperK >55, hipoT/A sintomtica ( mareo), tos. Beta-bloqueantes HipoT/A sintomtica, empeoramiento de la IC( incremento de disnea), excesiva bradicardia (Fc < 50). IECAs Antagonistas de aldosterona ARAII Hidralazina y dinitrato de isosorbide Digoxina Hiperkaliemia ( K> 55), empeoramiento funcin renal, aumento volumen mamario. Igual que I.E.C.A.s, excepto tos HipoT/A sintomtica, artralgia, o dolores musculares, pericarditis/ pleuritis (dolor torcico sugestivo de), fiebre Bloqueos de la conduccin sinoauriculares o AV, arritmias auric. o ventric. sobre todo si hipoK, signos de toxicidad (confusin, nusea, anorexia, visin distorsionada de los colores). Excesiva diuresis, hipoT/A, calambres, alteracin funcin renal o electrolitos (K> 5,5 K< 35).Tras ausencia de sntomas debern ser reevaluadas I.E.C.A.s dosis.

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Diurticos

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

4) Evaluar el proceso5

Se evaluarn siempre los conocimientos adquiridos y los cambios de hbitos utilizando indicadores globales y especficos. Ej: Indicador global: el paciente no ingresara en los prximos 6 meses por esta patologa. Ej. Indicador especfico de conocimiento de frmacos: porcentaje de nombres, indicaciones, efectos que es capaz de expresar.

Visitas de seguimiento

Tras revisar problemas detectados y objetivos del paciente: Realizar: La evaluacin clnica descrita en la evaluacin inicial, Seguimiento de factores de riesgo y hbitos de vida mnimo trimestralmente y mas frecuente si alteracin de los mismos, Reforzar la educacin procediendo siempre a evaluar conocimientos y Cumplimiento de medidas tanto farmacolgicas como no farmacolgicas. Derivar a mdic@ si presencia de sntomas o empeoramiento de ellos y/o alteracin de parmetros hemodinamicos, o efectos nocivos de los medicamentos. que requieran su evaluacin o tratamiento farmacolgico. Reevaluar los problemas sociales, laborales, psicolgicos y necesidad de soporte social. Se solicitara rutinariamente analtica (1 /ao, 1 vez/semestre si diabticos), EKG (1/ ao), fondo de ojo... Si cambios de tratamiento pueden existir protocolos de control de evaluar funcin renal, electrolitos Se evaluarn las analticas.

C) Educacin para la salud

1,23,24

276

La educacin para la salud es algo ms complejo que elaborar mensajes y transmitirlos de forma unidireccional. Es preciso analizar las causas del comportamiento humano, modificar hbitos muy enraizados, comprender la influencia del entorno social y establecer un dialogo con el paciente cuyo objetivo es la autorresponsabilizacin en la mejora de su calidad de vida y expectativas de salud. Es por tanto abordar al paciente como ser bio-psico-social, como parte activa en sus cambios, es informar y al tiempo negociar objetivos alcanzables y adaptados a sus necesidades y posibilidades. La educacin es por tanto algo mas que un proceso informativo persuasivo, busca la responsabilidad y la participacin. En cuanto a los tipos de intervencin educativa utilizaremos: Recomendaciones y asesoramiento: informacin breve aprovechando una demanda de consulta. Educacin individual: serie de consultas educativas programadas. Educacin grupal: dirigidas a un grupo homogneo de pacientes, talleres, cur-

Programas de prevencin y rehabilitacin cardiaca en atencin primaria sos, sesiones Informacin y comunicacin: folletos, carteles, Internet Accin y dinamizacin social: colaboracin con asociaciones o grupos de la comunidad.

Educacin individual/grupal

Educacin individual: parte de los conocimientos, valores y habilidades evaluados inicialmente en cada paciente. Explicar las razones y objetivos educativos, remarcar los puntos principales y clarificar las dudas o dificultades que se van planteando. Se refuerzan actitudes positivas y se negocian cambios de comportamiento. Si no se consiguen los objetivos pactados, analizar sus causas y buscar nuevas alternativas pactadas con el paciente. Educacin grupal: este tipo de actividad educativa estimula el intercambio de ideas, experiencias y sentimientos, refuerza la motivacin personal y la toma de decisiones participativa. Es beneficioso implicar a la familia o entorno, facilitando la aceptacin de la enfermedad.

Recomendaciones para ayudar a cambiar el comportamiento:1 01. Dedicar suficiente tiempo. 02. Hablar con el paciente en su mismo lenguaje. 03. Mostrarse receptivo y comprensivo con el paciente. 04. Escuchar atentamente y reconocer los puntos fuertes y dbiles en la actitud del paciente hacia la enfermedad y cambios de estilo de vida. 05. Asegurarse de que el paciente comprende la relacin entre cambios de estilo de vida y enfermedad. 06. Aceptar los puntos de vista personales del paciente sobre su enfermedad y dejar que exprese sus preocupaciones. 07. Reconocer que cambiar de hbitos durante el resto de la vida puede ser difcil y que un cambio gradual sostenido es mas permanente. 08. Obtener su compromiso con los cambios de estilo de vida. 09. Involucrar al paciente en la identificacin de los factores de riesgo que hay que cambiar. 10. Explorar posibles obstculos para el cambio. 11. Utilizar el refuerzo de la propia capacidad del paciente para el cambio. 12. Asegurarse de que el paciente ha entendido los consejos y tiene los medios de seguirlos. 13. Ayudar a disear un plan de cambio en el estilo de vida. 14. Ser realista y alentador. Cualquier aumento en el ejercicio es positivo y puede aumentarse. 15. Supervisar el progreso mediante contactos de seguimiento. 16. Involucrar a mas personal sanitario si es posible. 17. Aadir componentes psicosociales o psicoeducativos.

277

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca 18. Colaborar con el equipo multidisciplinar, planificando y consensuando con expertos en salud mental, nutricincuando existan barreras obvias al cambio. 19. Cuando sea factible, personalizar los programas de intervencin (es conveniente el anlisis y educacin individual del paciente adems de la educacin grupal si es posible por dedicacin de tiempo y por organizacin de recursos).

PROGRAMA DE EJERCICIO FSICO PARA PACIENTES DE BAJO RIESGO

Estn perfectamente demostrados los mltiples beneficios del ejercicio fsico en cardipatas a diferentes niveles. El entrenamiento fsico aumenta la capacidad fsica lo que se traduce en el aumento del consumo mximo de oxigeno, la mejora de los signos y sntomas de isquemia miocrdica y su repercusin positiva sobre su perfil de riesgo coronario. Esto a la larga contribuye a mejorar la calidad de vida y a readaptar al paciente en la sociedad 25.

Programa de entrenamiento 3,10,14,27

El diseo de un programa de ejercicio adecuado se har de forma individualizada, tomando como base la ltima prueba de esfuerzo realizada una vez estabilizado el paciente. Se tienen que tener en cuenta el tipo de ejercicio, la duracin, la frecuencia y la intensidad del mismo. Tipo de ejercicio: Ejercicio de tipo aerbico que no sea de competicin, preferentemente ciclismo, marcha o carrera, alternando con ejercicios de resistencia. Las contracciones isomtricas mximas estn contraindicadas, ya que pueden desencadenar aumento severo de la tensin arterial y arritmias. Actualmente, ante las necesidades de la vida diaria y laboral, los pacientes pueden perfectamente incorporar esfuerzos isomtricos moderados, de esta manera potencian los brazos y es muy positivo para trabajadores manuales. Para ello se utilizan bandas elsticas, pesas (1kg-4kg).
278

Duracin: Se debe comenzar la sesin con 5-10 minutos de calentamiento durante el cual se realizarn ejercicios de baja intensidad. Un comienzo intenso podra provocar cambios tanto a nivel cardaco, como muscular. A continuacin se realiza el ejercicio aerbico (30-45 minutos) y para terminar otros 5-10 minutos de vuelta a la calma, durante la cual se disminuir paulatinamente el nivel de esfuerzo ya que la interrupcin brusca puede producir bajadas en la tensin arterial (TA), mareos y malestar general. Es muy importante realizar estiramientos en el periodo de calentamiento y despus del ejercicio. (Figura 1 y 2) Frecuencia: La frecuencia de entrenamiento es de 3- 5 sesiones por semana. Los pacientes con capacidad funcional muy baja deberan realizar mltiples sesiones cortas diarias.

Programas de prevencin y rehabilitacin cardiaca en atencin primaria

Figura 1

EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTOS

279

Intensidad: Para aumentar la capacidad funcional es conveniente alcanzar una intensidad que corresponda a una FC de entre un 75% y 85 % de la FC mxima alcanzada en la ltima PE. A sta FC se le denomina FC de entrenamiento (FCE). Otro mtodo de control es la escala de Borg.

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

Figura 2

EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTOS

280

Hay que encontrar la que sea eficaz para mejorar la capacidad funcional pero que permita entrenar dentro de una seguridad. Si se hace un entrenamiento de mayor intensidad, podran producirse complicaciones como angina y/o descenso del segmento ST, arritmias, accidentes, traumas Algunos factores que se deben considerar antes de determinar el nivel de intensidad del esfuerzo son los siguientes: Nivel de forma fsica del paciente. Presencia de medicacin que pueda influir en la frecuencia cardaca, como en el caso de los betabloqueantes. Objetivos del programa individual. Los modelos de programa deben ser ajustados y revisados por el mdico de atencin primaria y/o cardilogo en funcin de la evolucin de cada paciente, estado de salud, capacidad fsica, disponibilidad de tiempo, gustos. Los centro de atencin primaria que disponen de cicloergmetros y pulsmetros (o monitores de frecuencia cardaca) pueden realizar un programa de ejercicio fsico supervisado por personal del centro (Fisioterapeuta y Enfermera)

Programas de prevencin y rehabilitacin cardiaca en atencin primaria Si no se puede ofrecer este servicio el tipo de ejercicio ser no supervisado pero con indicacin en cuanto a intensidad, duracin y frecuencia.

Primera consulta 3,28,29

El primer da que el paciente acude a la consulta de enfermera, el profesional de enfermera le debe explicar detalladamente la sintomatologa de dolor, disnea, los beneficios que le va a reportar el ejercicio, la importancia del calentamiento y la vuelta a la calma. Se le realizar un control de TA y FC. Y se le ensear a tomarse el pulso. Si no va a realizar un programa de ejercicio supervisado en el centro se le recomendar que se compre un pulsmetro. El profesional de enfermera tiene que trasmitir al paciente su FCE y ensearle a realizar el entrenamiento fsico dentro de los lmites de seguridad que nos permite la FCE, tomndose l mismo su pulso bien utilizando un pulsmetro El profesional de enfermera revisar el tratamiento que toma el paciente haciendo hincapi en los betabloqueantes por su importancia en el manejo de la FC Recomendaciones en el entrenamiento fsico: Llevar ropa cmoda cuando vaya a hacer ejercicio (ropa ligera y calzado deportivo). Si realizan el programa de ejercicio en el centro de AP aconsejarles que traigan una camiseta de repuesto para cambiarse Es aconsejable no hacer ejercicio hasta dos horas despus de las comidas. Si se come algo antes de hacer ejercicio que sea ligero. A los diabticos recomendarles que lleven algn alimento que contenga un carbohidrato de accin rpida (fruta, galletas, barritas cereales) en caso de ponerse hipoglucmicos durante o despus del ejercicio (El azcar puede seguir bajando 24-48 horas despus del ejercicio) Es importante estar bien hidratados. Llevar agua, sobre todo en el verano, y beber pequeos sorbos, regularmente, para compensar las prdidas de agua a travs del sudor. Los diabticos y los ancianos son sensibles a la deshidratacin. Evitar hacer ejercicio en horas de mucho calor o mucho fro. Si hacen ejercicio no supervisado es conveniente que vayan acompaados o con un telfono mvil. Explicarles muy bien que deben hacer ante signos de alarma. Si va a realizar un programa de ejercicio supervisado en el centro se le proporcionar un calendario con los das y hora que debe acudir. Si es un programa de ejercicio no supervisado se le citar para la prxima visita.

281

Ejercicio fsico supervisado 3,28,29

Aquellos equipos de atencin primaria (EAP) que puedan y dispongan de cicloergmetros y pulsmetros podran planificar sesiones semanales de pedaleo en el cicloergmetro bajo la supervisin del profesional de enfermera10. Durante 2 o 3 meses acudirn a su centro de salud para realizar un programa de ejercicio que consistir en pedalear con una resistencia y unas revoluciones por mi-

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca nuto que hagan que la frecuencia cardaca se site entre los lmites correspondientes a la intensidad programada para cada sesin. Es imprescindible que en todas las sesiones de ejercicio el profesional de enfermera tenga cerca el carro de paradas con el desfibrilador. Y es absolutamente necesario que est entrenada en tcnicas de reanimacin cardiopulmonar (RCP), para lo cual, deber hacer peridicamente un curso de actualizacin26. Antes de cada sesin de ejercicio fsico el profesional de enfermera: Entrevistar al paciente para detectar modificaciones o problemas que puedan indicar la suspensin del ejercicio. Y preguntar sobre cualquier sntoma que haya tenido Le tomar la TA y la FC en reposo tras dos o tres minutos de permanecer sentado. Se le coloca al paciente el pulsmetro y se establecen las alarmas de ste en los lmites de FC recomendados para la intensidad, con el fin de que suenen para avisarle de que debe pedalear ms deprisa, en caso de que su FC est por debajo del lmite mnimo, o ms despacio, en caso de que su frecuencia cardaca supere el lmite mximo. Durante la sesin de ejercicio: Vigilar la presencia de sntomas como opresin precordial, disnea, mareos, palidez, sudoracin profusa, que implica la interrupcin inmediata y avisar al mdico. Control de la TA, sobre todo en aquellos pacientes que presenten hipotensin o elevacin excesiva con el ejercicio. Control de la FC durante las diversas fases de entrenamiento. Toma de TA y FC final al finalizar el perodo de entrenamiento. El paciente describir la percepcin subjetiva del nivel de esfuerzo: Escala de Borg (Tabla 6). Se le pregunta sobre la intensidad con la que realiza en el entrenamiento. Es importante medir la intensidad del ejercicio en aquellas personas cuyas pulsaciones no presentan respuestas tpicas al ejercicio. Los betabloqueantes reducen la FC sobre todo en la respuesta simptica al ejercicio o el estrs, atenuando la taquicardia esperada.
Tabla 6

282

70% FC max

85% FC max

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Extraordinariamente ligero Muy ligero Ligero Algo duro Duro Muy duro Extraordinariamente duro Mximo ejercicio

Programas de prevencin y rehabilitacin cardiaca en atencin primaria Al paciente diabtico hacer los controles de glucemia capilar que sean necesarios. Dependiendo si se inyecta insulina, si toma antidiabticos orales o se controla con la dieta se harn ms o menos controles. Todos estos controles son registrados diariamente. Mientras el paciente est haciendo el ejercicio el profesional de enfermera se asegurar de que beba agua regularmente. Precauciones o detencin de la actividad si aparecen: Sntomas de intolerancia al esfuerzo incremento exagerado de la presin arterial o hipotensin al esfuerzo). Deteccin de arritmias del pulso. Descontrol en das previos de TA o diabetes. Enfermedades intercurrentes. Ejercicio no supervisado 1,3,29 Aquellos centros de AP que no disponen de cicloergmetros ni pulsmetros pueden establecer programas de ejercicio no supervisado. Tambin pueden disfrutar de este tipo de programa aquellos pacientes que no disponen de tiempo para asistir al programa en el centro o que viven alejados del mismo. Su mdico o cardilogo le recomendar un programa de ejercicio individualizado, con indicacin en cuanto a intensidad, duracin y frecuencia, que revisar y ajustar en funcin del progreso. Los controles variarn dependiendo del progreso de cada uno. Inicialmente es conveniente hacer controles con ms frecuencia (mnimo cada 15 das) Se le ensear a tomarse el pulso. Se le puede recomendar tambin un pulsmetro, explicndole detalladamente las pulsaciones a las que debe llegar para no superar la FCE. Se les indicar que anoten en un cuaderno el ejercicio que hacen cada da, las pulsaciones alcanzadas al terminar el ejercicio y los sntomas que noten a lo largo del da. Aquellos pacientes que sean diabticos debern controlarse el azcar antes y despus del ejercicio y anotar los valores para enserselos a la enfermera en la siguiente visita control. Cada vez que el paciente acuda a la consulta de enfermera: Se le pregunta si ha tenido algn sntoma o algn problema que le haya impedido hacer su actividad. Valorar que se toma el pulso correctamente. Ver si es capaz de mantener y regular la intensidad de su actividad. Comprobar que es capaz de reconocer el nivel ptimo de intensidad del ejercicio. Se le toma la TA y FC en reposo. Valorar los registros de ejercicio, FC y sintomatologa. Valorar los registros de las glucemias capilares. Escala de Borg.

283

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

EQUIPOS MULTIDISCIPLINARES EN ATENCIN PRIMARIA

3,5,6

Se promover la relacin estable y fluida de los profesionales de primaria, enfermera y medicina de familia y comunitaria, con los del hospital de referencia, enfermera, cardilogo, psiclogo, rehabilitador y fisioterapeuta, dietista, urgencias, laboratorios. En este sentido se promover el uso del documento de continuidad de cuidados, telfono, fax, Internet, reuniones conjuntas, programas de formacin Asimismo se utilizaran todos los recursos comunitarios de forma directa por el personal de enfermera, con el objetivo de promocin y prevencin, as como el soporte social, conexin con asistencia social, ayuntamiento, polideportivos, clases de baile, asociaciones de enfermos

BIBLIOGRAFA 11. Guas de prctica clnica sobre prevencin de la enfermedad cardiovascular. Cuarto grupo de Trabajo conjunto de la sociedad europea de cardiologa y otras sociedades sobre prevencin de la Enfermedad cardiovascular en la prctica clnica. 12. Estrategia de c. isqumica del sistema nacional de salud 13. Rehabilitacin cardiaca y atencin primaria. Juan Salvador Espinosa Caliani, Jose Carlos Bravo Navas. Grupo de trabajo de Rehabilitacin cardiaca y Prevencin secundaria SEC. 14. Adaptacin espaola del CEIP 2008 de la gua europea de Prevencin cardiovascular en la prctica clnica 15. Programa de Insuficiencia cardiaca del Hospital Universitario Josep Trueta. 16. Programa de Insuficiencia cardiaca del Hospital del Mar 17. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic Heart failure 18. Gua educativa IC Hospital del Mar 19. Gua educacin sanitaria la enfermedad coronaria de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud 10. Gua de Prevencin cardiovascular en atencin primaria. Grupo de trabajo de prevencin cardiovascular SEMFYC. Barcelona 2003. 11. Gua clnica de tabaquismo 2007. Fisterra. 12. Gua de referencia rpida para abordar el abuso del alcohol. SemFYC 2005. 13. 2006 ACC/AHA guidelines on secondary prevention 14. Prescripcin de Ejercicio en el Tratamiento de Enfermedades Crnicas Grupo de Trabajo de Actividad Fsica y Salud de la semFYC. Barcelona 2006 15. La prevencin de la enfermedad coronaria. Internacional Task Force for Prevention of Coronary Herat Disease en cooperacin con Internacional Atherosclerosis Society. 16. Guas educativas fundacin espaola del Corazn 17. Guas de prctica clnica sobre hipertensin arterial. Osakidetza- Servicio Vasco de Salud.

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Programas de prevencin y rehabilitacin cardiaca en atencin primaria

Osatzen-Sociedad Vasca de Medicina familiar y comunitaria. Eusko Jaurlaritza-Gob. Vasco 18. Enfermedad Cardiovascular en la mujer. Estudio de la situacin en Espaa. Observatorio de la Mujer del Ministerio de Sanidad y Consumo. Sociedad Espaola de Cardiologa. Agencia de investigacin Sociedad Espaola de Cardiologa 19. Peguero Rodrguez E,Zorat M,Gene Badia J. Cumplimiento y entrevista clinica. Med Clin (Barc) 2001; 116 (supl.2): 52-55. 20. Marquez Contreras E, Casado Martinez JJ, Marquez Cabeza JJ. Estrategias para mejorar el cumplimiento teraputico. FMC 2001; 8:558-573. 21. Gil VF, Belda J. Incumplimiento de la teraputica farmacolgica en la hipertensin arterial. Med Clin (Barc 2001); 116(supl.2): 29-37. 22. Gil VF, Belda J. El incumplimiento en la prctica clnica: estrategias de prevencin. Med Clin ( Barc)2001; 116 (supl2): 87-100 23. Consejo Interterritorial. Sistema Nacional de Salud. Formacin en Promocin y educacin para la salud. 1 ed. Madrid. Ministerio de Sanidad y Consumo 2003 24. Instituto Nacional de la Salud. Direccin Provincial Insalud. Recomendaciones metodolgicas bsicas para elaborar un proyecto educativo. 1999. INSALUD 26. Sosa V, De Llano J, Lozano J. A, Oliver A y Garca Alarcn P Rehabilitacin Cardaca: Generalidades, indicaciones, contraindicaciones, protocolos Coronary Heart Disease Captulo 7: Cardiac Rehabilitation. Marzo 2000 National Service Frameworks 27. Garca de Vicua B., Lezcano Ruiz, A. M, Sarasqueta Eizaguirre C.,Arrazola Etxeberria X., Llamas Lombarda A. Caractersticas mnimas de un programa de rehabilitacin cardiaca en la Comunidad Autnoma del Pas Vasco. Investigacin Comisionada. Vitoria-Gasteiz. Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco, 2003. Informe n: Osteba D-03-02 28. Core Components of Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevention Programs:2007 Update. A Scientific Statement from the American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee, the Council on Clinical Cardiology; the Councils on Cardiovascular Nursing, Epidemiology and Prevention, and Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary RehabilitationGary J. Balady, Mark A. Williams, Philip A. Ades, Vera Bittner, Patricia Comoss, JoAnne M. Foody, Barry Franklin, Bonnie Sanderson and Douglas Southard Circulation published online May 18, 2007; 29. Gua de Ejercicio Fsico en Rehabilitacin Cardaca. Secpyr. 285

ABREVIATURAS
APA ARA II CIE 10 DE DS DSF DSM-IV ECV EPOC FDA FE GMPc HTA IAM IECA IIEF IFSF IPDE-5 NYHA OMS ON PSyRC RSH SHIM VIH American Psychriatic Association. Antagonista de los Receptores Angiotensina II. Clasificacin Internacional de las Enfermedades, versin 10. Disfuncin Erctil. Disfuncin Sexual. Disfuncin Sexual Femenina. Disease Statistical Manual, Manual diagnstico y estadstico, versin IV, tambin DSM-IV-TR,TR: trastornos mentales. Enfermedad cardiovascular. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica: Enfisema, Bronquitis crnica. Administracin de Drogas y Alimentos de EEUU. Fraccin de Eyeccin Ventrculo Izquierdo. Guanosin Monofosfato cclico. Hipertensin Arterial. Infarto Agudo de Miocardio. Inhibidor de la Encima de Conversin de la Angiotensina. ndice Internacional de la Funcin Erctil-International Index of Erectile Function. ndice de la Funcin Sexual Femenina- Female Sexual Function Index (FSFI en ingls). Inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5. New York Heart Association. Organizacin Mundial de la Salud. xido ntrico. Prevencin Secundaria y Rehabilitacin Cardiaca. Respuesta Sexual Humana. Cuestionario de la salud sexual para varones-Sexual Health Inventory for Men. Virus de inmunodeficiencia humana.

SEXUALIDAD Y CARDIOPATIA
Pascual Garca Hernndez

INTRODUCCIN

La esfera sexual en el ser humano tiene una notable relevancia, y no slo por la inexcusable pervivencia de nuestra especie, que ya sera suficiente, sino por ser un mundo de sentimientos y sentidos dentro del universo humano, que genera armona, bienestar, autoestima, ternura, complicidad, y proteccin, tan beneficiosos para cualquiera, pero en mayor medida para el cardipata, por el miedo a la muerte que este desarrolla. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha definido la salud sexual como un derecho humano bsico que incluye la capacidad para disfrutar y controlar la conducta sexual, ...as como la libertad para que las enfermedades orgnicas y otras deficiencias no interfieran con la funcin sexual ni reproductiva.1 Esta definicin deja clara la exigencia al personal de salud de promover que la enfermedad no interfiera con la funcin sexual, por lo cual este capitulo est dedicado a conciliar la enfermedad cardiolgica y la actividad sexual. Las disfunciones sexuales engloban diversos trastornos que incapacitan a la persona para poder acometer de forma adecuada una relacin sexual. Pero no debemos ignorar, la significativa influencia que conllevan estos trastornos y, la propia enfermedad cardiaca, sobre la otra unidad de la pareja, que pueden llevarle a la inhibicin sexual, por miedo a provocar un nuevo evento doloroso en su compaero/a enfermo, debido a la incitacin o excitacin sexual. La sexualidad es principalmente una actividad que dinamiza la comunicacin y por tanto las relaciones humanas; as mismo el placer fsico/psicolgico nos hace crecer como individuos y llena un vaco afectivo y relacional que todos tenemos. Antes de iniciar la descripcin de las actuaciones de enfermera cardiolgica en el campo de la sexualidad, se hace necesario concretar algunos conceptos, como son definiciones, etiologa y prevalencia de las disfunciones sexuales.
Definiciones

289

Se define como disfuncin sexual (DS) la alteracin persistente o recurrente de cualquiera de las fases del ciclo de la respuesta sexual humana (RSH) que interfiere en su adecuada realizacin y gratificacin, debido a factores orgnicos, psicolgicos o de ambos, incluyendo las causadas por el dolor y los efectos adversos de frmacos. Existen diversos tipos, segn el rea de la respuesta sexual que afecte: trastornos del

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca deseo, de la excitacin, del orgasmo y por dolor, y tambin las causadas por enfermedad, la inducida por sustancias y la no especificada.2-3 Atendiendo a la clasificacin contemplada en el Disease Statistical Manual (DSMIV) y promovida por la American Psychriatic Association (APA) definiremos los diversos trastornos4-5: 1.Trastornos del deseo Deseo sexual hipoactivo: deficiencia o ausencia recurrente o prolongada de fantasas y/o pensamientos relacionados con el sexo y/o ausencia de deseo de mantener relaciones sexuales de cualquier tipo. Trastorno por aversin al sexo: aversin extrema persistente o recidivante, y con evitacin de todos o casi todos los contactos sexuales genitales con una pareja sexual, lo que provoca malestar acusado o problemas interpersonales. 2.Trastornos de la excitacin Trastorno de la excitacin sexual femenina: incapacidad persistente o recurrente para conseguir o mantener la excitacin sexual, que puede expresarse como prdida de excitacin subjetiva, con o sin dificultad, para conseguir y mantener la lubricacin vaginal u otras respuestas somticas propias de esta fase. Trastorno de la ereccin o Disfuncin erctil (DE): es la disfuncin sexual ms estudiada, conceptuada como la incapacidad persistente o recurrente para conseguir y/o mantener la suficiente rigidez del pene que permita una relacin sexual satisfactoria. Se trata de un trastorno exclusivo de la rigidez del pene. En la actualidad se prefiere no utilizar el trmino impotencia, para eliminar todo matiz peyorativo. La disfuncin erctil es un trastorno desde el momento en que es vivido como tal por el paciente que la padece; en su valoracin se han de tener siempre en cuenta la demanda concreta y las expectativas del paciente que consulta por este motivo. 3.Trastornos del orgasmo Anorgasmia o inhibicin orgsmica femenina: ausencia o retraso persistente o recurrente para alcanzar el orgasmo a pesar de haber tenido una fase de excitacin normal. Eyaculacin precoz: incapacidad o falta de control por parte del hombre para posponer el orgasmo, independientemente del tiempo que tarde en eyacular. Eyaculacin retardada: retraso persistente o recurrente para eyacular a pesar de haber tenido una fase de excitacin normal. Aneyaculacin: imposibilidad de eyacular a pesar de haber obtenido una excitacin correcta y satisfactoria. 4.Trastornos relacionados con el dolor Dispareunia: dolor recurrente o persistente durante el coito. Vaginismo: aparicin recurrente o persistente de espasmos dolorosos involuntarios de la musculatura del tercio medio externo vaginal que interfieren o impiden la penetracin del pene o de cualquier objeto.

290

Sexualidad y cardiopata Dolor sexual no coital: descrito en mujeres, dolor genital recurrente o persistente inducido por estimulacin sexual no coital. Dolor posteyaculatorio: espasmo involuntario de la musculatura perineal tras la eyaculacin que provoca dolor. Existen algunos trastornos sexuales no especificados en DSM-IV como son: comportamiento sexual compulsivo o adiccin sexual, disforia postcoital (nimo depresivo, irritabilidad, ansiedad etc. tras el orgasmo), orgasmo femenino precoz y anhedonia orgsmica (la sensacin de placer no acompaa al orgasmo). As mismo, existe la Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE 10, en ingls ICD) promovida por la OMS6 (tabla 1).
Tabla 1

F52.0 F52.1 F52.2 F52.3 F52.4 F52.5 F52.6 F52.7 F52.8 F52.9

F52 - Disfuncin sexual no orgnica Ausencia o prdida del deseo sexual. Rechazo sexual y ausencia de placer sexual. Fracaso de la respuesta genital. Disfuncin orgsmica. Eyaculacin precoz. Vaginismo no orgnico. Dispareunia no orgnica. Impulso sexual excesivo. Otras disfunciones sexuales no debidas a enfermedades o trastornos orgnicos. Disfuncin sexual no debida a enfermedad o trastorno orgnico.

Existe concordancia en las descripciones del DSM-IV y del ICE-10 pues se apoyan en el ciclo de la RSH, descrito por Masters & Johnson (Excitacin, Meseta, Orgasmo y Resolucin) y complementado posteriormente por Kaplan (Deseo), basado en una secuencia de fases: Deseo, Excitacin y Orgasmo. Posteriormente la American Psychriatic Association (APA) aadi los trastornos por dolor sexual, y ms actualmente en el Internacional Consensos Development Conference on Famele Sexual Dysfunctions,4 se agregara la lubricacin y la satisfaccin. As mismo el DSMIV ampla las disfunciones sexuales debidas a patologas o condiciones mdicas especficas.7
Etiologa

291

La enfermedad cardiovascular (ECV) y la DS participan en un sustrato comn tanto etiolgico8-9-10-11-12-13-14-15-16-17 (tabla 2), de la influencia del tratamiento farmacolgico18-19 (tabla 3) como de factores de riesgo: edad, sexo, hipertensin, diabetes, hipercolesterolemia, tabaquismo, ingesta de alcohol, y depresin.20, 21, 22 La etiologa en las DS es multifactorial, de tipo orgnico, psicolgico o mixta, motivado por el proceso psicosomtico de la RSH. En ocasiones la aparicin de una DS puede ser til como marcador pronstico o clnico de una enfermedad orgnica o psicolgica no diagnosticada.

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

Tabla 2

Orgnicas

292

Psicolgicas

Etiologa de las Disfunciones Sexuales Ateroesclerosis Enfermedad de Peyronie Hipertensin Enfermedad coronaria Vasculares Diabetes Mellitus Enfermedad vascular perifrica Trauma perineal Infarto cerebral Esclerosis mltiple Neo cerebral o medular Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Alzheimer Lesin nervio pudendo Neurolgicas Lesin o enfermedad medular Epilepsia Ciruga pelviana radical Sndrome de Guillain-Barre Neuropata diabtica Sndrome de apnea del sueo Traumatismo perineal Compresin medular por Hernia discal Hipogonadismo Hipopituitarismo Hiperprolactinemia Enfermedad de Cushing Hormonal Hiper-Hipotiroidismo Enfermedad de Addison Hiper-Hipoadrenocortisolismo Alcoholismo Consumo de Cocana Txica Tabaquismo Consumo Anfetaminas Consumo de Herona Consumo Marihuana Insuficiencia renal crnica Prolapso uterino Enfermedades Genitourinarias Hipertrofia benigna prosttica Complicaciones Genito-urinarias Post-Prostatectomia Vulvitis Infecciones Genitales Vulvovaginitis Vaginitis Atrfica Vestibulitis vulvar Vagina reducida Endometriosis Edad Epoc Otras Frmacos Insuficiencia Heptica Depresin Percepcin de una mala imagen del cuerpo Ansiedad Episodios sexuales traumticos Estrs Trastornos alimentarios: anorexia, bulimia Problemas de pareja

Prevalencia

Los estudios sobre prevalencia de DS tanto masculina como femenina en pacientes con ECV son escasos, al igual que los de poblacin en general, siendo la DE, con diferencia, la disfuncin sexual con ms estudios publicados. En los estudios encontrados se observa una mayor prevalencia de las DS en mujeres (43%) que en hombres (31%),23 asocindose a factores socio-demogrficos (edad, educacin, pobre salud).

Sexualidad y cardiopata La repercusin de la ECV en la funcin sexual de los individuos, esta ampliamente documentada. En la poblacin en general las afectaciones con mayor prevalencia varan segn el gnero, en el varn la disfuncin erctil y eyaculacin precoz, en cuanto a la mujer, es algo ms complejo, destacando los trastornos del deseo y del orgasmo.24 En la tabla 4 puede observarse los resultados de diversos estudios internacionales de la prevalencia en la poblacin general.24-25-26-27-28-29 Deben tenerse en cuenta varios puntos: la insuficiente publicacin actualizada encontrada, las muestras no son homogneas en cuanto a la edad, dato de gran importancia sobre todo en la DE en el hombre y deseo hipoactivo en la mujer, nmero de casos y test diagnsticos utilizados, de ah la disparidad en algunos resultados.
Tabla 4

Prevalencia de las Disfunciones sexuales en la poblacin general Disfunciones Masculinas Deseo Sexual Hipoactivo Disfuncin Erctil Eyaculacin Precoz Eyaculacin Retardada Aneyaculacin Dispareunia Disfunciones Femeninas Deseo Sexual Hipoactivo Trastorno por Aversin al Sexo Trastorno de la Excitacin Femenina Anorgasmia Femenina Dispareunia Vaginismo Mxico 11,8 5,5 16,5 1,9 0,2 Chile Comunidad de Valencia 24,6 14,1 38,7 18,3 9,2 5,6 Revisin Estudios 1-15 10-20 35 5

52

22,6 8,8 14,8 21 18,4 9,1

52,9 24,8 37,3 17,9

37,2

1-35 19-44 5-30 10-15

41,7 29,4 5

Estos argumentos son an ms validos si cabe, para la disfuncin ms estudiada, la DE. Los datos obtenidos sobre su prevalencia son: Espaa 12,1%30 estudio EDEM, Cuba 75%14, Argentina 53,3%31, EEUU 31%23, Venezuela 54%32, Francia 39%, Italia 36%, Holanda 21%11, Pakistn 70,6%, Turqua 64,7%, Egipto 54,9%, Marruecos 53,6%, Nigeria 50,75%, Finlandia 48%, Japn 39%, Malasia 16%, Brasil 15%30. Pero esta tormenta de datos no aporta informacin sobre la prevalencia de las diversas disfunciones sexuales en los pacientes con ECV, los estudios estn ms orientados hacia la DE, estando su repercusin descrita en porcentajes variables entre el 38 y el 78%34-35-36; en cuanto a los pacientes tratados en una unidad de Prevencin Secundaria y Rehabilitacin Cardiaca (PSyRC) los estudios recabados sobre estas unidades nos aportan porcentajes de un 50% incluyendo otras alteraciones sexuales, con edades de 25 a 74 aos en cardipatas en Espaa33 .Para slo la DE los ltimos estudios en Espaa aportan porcentajes de un 65,6 % de media en pacientes de 31 a 76

293

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca aos (edad media 55,3, desviacin tpica 9,057), por cortes de edad de 31 a 40 aos: 42,86%, 41 a 50 aos: 65,71%, 51 a 60 aos: 64,44%, 61 a 70 aos: 66,67, y 70 a 76 aos: 100%22, en otro estudio el resultado fue de 52,6% de prevalencia con una edad media de 60,618,7 aos36.
Factores de riesgo pronsticos

Como se comentaba en la etiologa los factores de riesgo cardiolgico en muchos casos son comunes en la ECV y la DS, y pueden ser utilizados como marcadores clnicos o pronsticos de la posible aparicin de una ECV y viceversa,15-20-21-22-37-38-39-40-41 as en diversos estudios se ha constatado qu DS estn ntimamente relacionadas con los factores de riesgo cardiovascular: Edad: 13-22-23-30-36-37-40-41-43-46 Disfuncin Erctil 44 Deseo hipoactivo 7-45 Trastorno de la excitacin sexual femenina 45 Inhibicin orgsmica femenina Hipertensin: 3-13-21-30-32-36-39-40-41-44 Disfuncin Erctil 7 Trastorno de la excitacin sexual femenina Diabetes Mellitus: 3-13-21-30-32-36-37-39-40-41-43-44-46 Disfuncin Erctil 16 Deseo hipoactivo 16 Trastorno de la excitacin sexual femenina Hipercolesterolemia: 3-13-30-32-37-39-40-41-44 Disfuncin Erctil 7 Trastorno de la excitacin sexual femenina Tabaquismo: 13-21-36-37-40-41-43-46 Disfuncin Erctil Ingesta de alcohol: 3-21-43-46 Disfuncin Erctil 7 Trastorno de la excitacin sexual femenina 42 Deseo hipoactivo Estrs, Depresin: 13-14-32-36-39-40-46 Disfuncin Erctil 16 Deseo hipoactivo 16 Inhibicin orgsmica femenina

294

Cabe destacar la abrumadora presencia de referencias bibliogrficas para la DE, en oposicin con la Disfuncin Sexual Femenina (DSF), problemtica poco estudiada en relacin a las DS masculinas, aunque hay que reconocer que en los ltimos dos decenios la preocupacin y ocupacin del tema ha aumentado claramente, segn demuestra el estudio de Sierra y Zubeidat47 en el anlisis bibliomtrico que realizan del periodo 1980-2001, de la revista Journal of Sex and Marital Therapy, donde con-

Sexualidad y cardiopata cluyen el mayor inters investigador por la sexualidad de la mujer que por la del hombre, as como, que el mayor nmero de contenidos era dedicado a las DS, seguido de la terapia sexual y las relaciones de pareja.
Influencia de los frmacos en la disfuncin sexual

La influencia de ciertos frmacos en la DS es notable, ms de 200 frmacos inducen a un trastorno en alguna fase de la RSH, y muchos de ellos son de especial uso en los tratamientos cardiolgicos. Cabe destacar diurticos, bloqueantes tanto alfa como beta, digitlicos etc. los de mejor tolerancia en este aspecto, pueden ser algunos antiarrtmicos, inhibidores de la encima de conversin de la angiotensina (IECA) y antagonista de los receptores angiotensina II (ARA II)20. En la tabla 3 se describen los efectos a nivel de las fases de la RSH (deseo, excitacin y orgasmo) de 116 frmacos agrupados por aparato, accin, grupo farmacolgico y principio activo.18-19
Tabla 3

Acciones de los Frmacos en la Respuesta Sexual Humana Accin Grupo Principio activo Respuesta sexual Farmacolgico Deseo Excitacin Orgasmo Cimetidina + + Antagonista H2 Ranitidina + + Antilcera pptica Famotidina + Digestivo Inhibidores bomba Omeprazol + y metabolismo protones Antiespasmdicos Belladona Escopolamida + y derivados Metoclopramida + + Estimulantes apetito Estimulantes apetito C. Ciproheptadina + + Sangre y Anticoagulantes Heparina Heparina +P hematopoyticos Antihemorrgicos Aminocidos A. Aminocaproico + Digitlicos Digitlicos Digoxina + + Antiarrtmicos Antiarrtmicos Amiodarona + + Otros preparados Otros preparados Trimetazidina + Antiadrenrgicos Alfa bloqueante Doxazosina +R Derivados Vasodilatadores Hidralazina + + + Hidrazinoftalazinicos Tiazidas Hidroclorotiazida + + + Cardiovascular Indapamida + + Sulfonamidas Clortalidona + + Diurticos Furosasemida + Altizida + + Ahorradores Espironolactona + + de potasio Amilorida + + Vasoprotectores Bioflavinoides Troxerutina + Aparato

295

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

Cont. Tabla 3

Aparato

Acciones de los Frmacos en la Respuesta Sexual Humana Accin Grupo Principio activo Respuesta sexual Farmacolgico Deseo Excitacin Orgasmo Betabloqueantes No selectivos Selectivos Bloqueantes alfa y beta Betabloqueantes y Tiazidas Bloqueantes alfa y beta Betabloqueantes y Tiazidas Derivados Dihidropirina Derivados Fenilaquilamina Derivados Benzotiazepina Propanolol Atenolol Metoprolol Carvedilol Labetalol Bendroflumetiazida Nifedipino Verapamilo Diltiazem + + + + + + + +M +H +H +H + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +P + + +P + + + +

Bloqueadores canal del calcio Cardiovascular

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Genitourinario y Hormonas

Enalapril Quinapril Inhibidores Enzima Captopril Conversin IECA solos Lisinopril Angiotensina IECA Fosinopril Trandolapril Inhibidores Lovastina Reductores colesterol HMG_CoA reductasa Simvastatina y tigricridos Bezafibrato Fibratos Gemfibrozil Metronidazol Antiinfecciosos Derivados Imidazol Ketoconazol Progestgenos Gestodeno, Anticonceptivos y Estrgenos Estradiol Derivados Andrgenos Testosterona 3-Oxoandrosten Estradiol Estrgenos Estrgenos Estriol Promestrieno Derivados Pregneno Progesterona Progestgenos Derivados Merogestona Pregnandieno Gonadotropina Gonadotropinas Gonadotropinas corionica humana A.Ciproterona Antiandrogenos Antiandrgenos Etinilestradiol

Sexualidad y cardiopata
Cont. Tabla 3

Aparato

Acciones de los Frmacos en la Respuesta Sexual Humana Accin Grupo Principio activo Respuesta sexual Farmacolgico Deseo Excitacin Respuesta Orgasmo sexual Prostaglandinas Prostaglandinas Antagonista alfaadrenrgicos Alprostradil Alfuzosina Terazosina Tamsulosina Yohimbina Ciclofosfamida Metotrexato Tamoxifeno Flutamida Interfern Indometacina Naproxeno Baclofeno Ciclobenzaprina Alopurinol Colchicina Fenilefrina Ipratropio Ebastina Acetazolamida Timolol Anfetamina Morfina Fenitoina Clonazepam Carbamazepina cido Valproico + + + + + + + + + + + + + +P + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +R +R +R + + + 297

Genitourinario y Hormonas

Hipertrofia prosttica benigna Estimulante sexual

Antineoplsicos

Locomotor

Bloqueante alfa: Alcaloide indlico Anlogos mostaza Alquilantes nitrogenada Antimetabolicos Anlogo cido flico Antagonistas Antiestrgenos hormonales Antiandrgenos Inmonoestimulantes Interferones Derivado Antiinflamatorios cido Actico no esteroides Derivado cido Propinico Miorrelajantes Antigotosos Descongestionantes nasales Antiasmticos Antihistamnicos Antiglaucomatosos y moticos Estimulante Adrenergico Analgsicos Miorrelajantes Inhibidores cido rico Simpaticomimticos Anticolinrgicos Antihistamnicos Inhibidores Anhidrasa carbnica Betabloqueantes Adrenergico Alcaloides del Opio Derivados Hidantonicos Derivados Bezodiazepina Derivados Carboxamida Derivados cido Graso

Respiratorio

Sentidos

Sistema Nervioso Central Antiepilpticos

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

Cont. Tabla 3

Aparato

Acciones de los Frmacos en la Respuesta Sexual Humana Accin Grupo Principio activo Respuesta sexual Farmacolgico Deseo Excitacin Orgasmo Antiparkinsonianos Dopaminrgicos Aminas terciarias Trihexifenidilo Levodora e InhibiDopamina dor Decarboxilasa Agonista Dopamina Pergolida Fenotiazidas Tioridazina Derivado Butirofenona Haloperidol Diazepinas Clozapina Sulpirida Benzamidas Tiaprida Litio Litio Otros preparados Risperidona Bentazepan Diazepam Clorazepato de potasio Benzodiazepinas Lorazepam Bromazepam Alprozolam Clotiazepam Derivado Hidroxicina Difenilmetano Flunitrazepam Benzodiazepinas Lormetazepam Zolpidem Clomipramina Inhibidores Imipramina recaptacin Amitriplina monoamina Moclobemina Oxidasa IMAO Maproptilina Fluoxetina Inhibidores selectivos Paroxetina recaptacin Citalopram serotonina ISRS Sertralina Fluvoxamina Acamprosato Dependencia Alcohol Disulfiram Naltrexona Dependencia Nicotina Bupropion Dependencia Opiceos Metadona + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +P + + + +P + + + + + + + + + + + + + + + + +R + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

Neurolpticos

Tranquilizantes

Sistema Nervioso Central

Hipnoticos

298 Psicoanalpticos

Frmacos Tratamientos Adictivos

Leyenda: +: Puede ocasionar alteracin; - :No se conoce alteracin; P: priapismo; M: Mujer; H: Hombr; R: Eyaculacin retrgrada.

Sexualidad y cardiopata
DEFINICIN DE OBJETIVOS

Definicin, realizacin y estructuracin de recomendaciones sobre las actuaciones de enfermera, en el contexto sanitario de la prevencin secundaria y rehabilitacin cardiaca, dentro del campo de la armonizacin de la esfera sexual en los individuos con cardiopata, de acuerdo con el estado de evidencia y conocimiento actual, para mejorar la eficacia, eficiencia y seguridad de dichas actuaciones.

DESARROLLO DE CONTENIDOS

La importante ansiedad que genera el desempeo sexual en los pacientes con EVC, debido al miedo que desarrollan tanto el paciente como su pareja ante la posibilidad de un nuevo evento doloroso, hace de este desempeo algo casi insuperable. Este miedo atenaza con ms intensidad, si cabe, a las mujeres cuando su pareja es la afectada. Lo evidente es que mediante la informacin/educacin a preguntas como: qu enfermedad tengo?, qu puedo o no hacer?, qu me ha provocado esta enfermedad?, y en el mbito sexual Cundo puedo iniciarlas?, si me duele durante la relacin, qu hago? etc. disminuyen estos miedos y por ende la ansiedad y angustia que desarrollan el paciente y su pareja. Siendo una intervencin de enfermera de carcter prioritario. Existen suficientes evidencias para decir que las complicaciones, riesgo de re-infarto o muerte durante la actividad sexual son muy bajas. Existen diversos estudios que explican las causas que promueven la falta de consulta al personal sanitario sobre este tema, (no saber a quin dirigirse, vergenza, desconocimiento, resignacin, etc.)21-48 de ah que debamos tomar la iniciativa y no esperar a ser consultados, sino incluir esta informacin como algo natural, que forma parte esencial de la existencia y por tanto consustancial con el ser humano, quitando importancia al asunto, y siempre con el debido tacto, para no herir posibles susceptibilidades; seguro que sorprender la respuesta positiva y la receptividad del paciente y su pareja. Debemos ser catalizadores de la salud, para inducir a un nuevo estado de mayor bienestar, y enfermera por nuestra situacin estratgica y privilegiada en la estructura sanitaria debe de tomar conciencia del liderazgo que posee en este campo. Con este capitulo se intenta responder a diferentes apartados que sin entrar en grandes contenidos, marquen las lneas de intervencin del personal de enfermera, en un programa de PSyRC o unidad de cardiologa, en el mbito de la salud sexual, un campo tan determinante para la salud integral del paciente:

299

Capacidad funcional y actividad sexual

En este apartado se definirn conceptos cmo el esfuerzo necesario o capacidad funcional mnima para una relacin sexual, cmo puede autoevaluarse esta capacidad funcional mnima el paciente, qu cambios fisiolgicos acontecen durante la actividad sexual.

Actividad sexual

Cundo pueden iniciarse la actividad sexual, recomendaciones para las relacio-

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca nes sexuales, posiciones adecuadas, relaciones extraconyugales, homosexualidad, signos de alarma, aparicin de angina durante la actividad sexual, el uso de nitratos.

Consenso de Princeton: riesgo cardiaco y actividad sexual

Valoracin y estratificacin del riesgo cardiaco para el desempeo sexual, especificado en el Consenso de Princeton.34, 49

Lneas de actuacin en la Disfuncin Sexual

Desarrollo de las lneas de actuacin en las disfunciones sexuales tanto femeninas como masculinas.

IPDE-5, indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios

Mecanismos de accin de los inhibidores de la fosfodiesterasa-5, Citrato de Sildelafilo (Viagra), Hidrocloruro de Vardenafilo (Levitra), Tadalafilo (Cialis); cuando puede o no estar recomendado su uso en pacientes con ECV, y sus posibles efectos secundarios.

Cuestionarios diagnsticos en las Disfunciones Sexuales

Los diversos cuestionarios ms utilizados en la valoracin de las disfunciones sexuales masculinas y femeninas.
Capacidad funcional y actividad sexual

300

Antes de comentar las recomendaciones que deben de conocer los pacientes con ECV para mantener relaciones sexuales con seguridad, es imprescindible conocer el esfuerzo o capacidad funcional necesaria para una relacin sexual, los cambios fisiolgicos que acontecen durante ella, y cmo puede autoevaluarse el paciente, para todo esto es fundamental determinar la capacidad funcional del paciente antes de aconsejar. Est demostrado que el individuo que presenta angina durante la actividad sexual tambin la presentara en la ergometra, siendo por tanto muy valorativa esta prueba en estas circunstancias41. Esta capacidad funcional se establecer mediante la realizacin de una ergometra o prueba de esfuerzo, usualmente se maneja el protocolo de Bruce (Tabla 5), que cuantifica el gasto energtico del ejercicio o capacidad funcional del individuo, mediante la valoracin del consumo de oxigeno durante el esfuerzo, designando la equivalencia metablica o Mets como unidad de medida. (1 Mets equivale a un consumo de 3,5 ml/Kg./minuto de O2 en una persona sana, en reposo).
Tabla 5

Etapa I II III IV V

Duracin 3 minutos 3 minutos 3 minutos 3 minutos 3 minutos

Ergometra: Protocolo de Bruce Velocidad Inclinacin (mp/h - km/hr) 1,7 - 2,7 10% 2,5 - 4,0 12% 3,4 - 5,4 14% 4,2 - 6,7 16% 5,0 - 8,0 18%

METS 4,8 6,8 9,6 13,2 16,1

1 Mets equivale a un consumo de 3,5 ml/Kg./minuto de O2 en una persona sana en reposo

Sexualidad y cardiopata La actividad sexual, como toda actividad fsica, requiere una capacidad funcional mnima para poder desarrollarla sin riesgo aparente para el sujeto con ECV.
Capacidad funcional necesaria para una relacin sexual

La capacidad funcional o requerimientos energticos durante una relacin sexual son aproximadamente de 2,5 a 3,7 Mets en la fase preorgsmica y 5 a 5,4 Mets durante los 15 20 segundos de mxima tensin cardiaca en el orgasmo33, 35, 41, 50. Por lo cual, aquel paciente que alcance en la ergometra los 6 Mets sin cambios elctricos, ni clnicos, podr mantener sin riesgo aparente una relacin sexual. Las necesidades energticas o Mets pueden aumentar hasta un 35%50, dependiendo de diversas circunstancias: posicionamiento forzado, ingesta importante de alimento o alcohol previa a la relacin, estrs, relaciones extraconyugales (por la mayor excitacin, temor a los resultados, etc.). As mismo, se debera de evaluar la Fraccin de Eyeccin (FE) del paciente, para determinar su funcin ventricular o capacidad contrctil del corazn, se estima por ecocardiografa o coronariografa, al medir el rea telediastlica y telesistlica del ventrculo izquierdo. Los valores se dividen en funcin ventricular normal cifras mayores al 55%, deprimida ligeramente cifras entre 40% y 55%, deprimida moderadamente entre 30% y 40%, deprimida severamente cifras menores al 30%. Con estos datos podremos ponderar si el corazn fracasara a los requerimientos de un esfuerzo determinado, sea del tipo sexual o no.
Cmo se puede autoevaluar esta capacidad funcional mnima

El paciente puede autoevaluarse mediante la realizacin de un esfuerzo equivalente,33, 50, 51 este sera el de caminar 1 km. en 10-12 minutos, aproximadamente a una velocidad de 5 km./h. sobre terreno llano (fase preorgsmica) y subir despus unas escaleras de dos plantas de altura sin descanso en el rellano (fase orgsmica) no debiendo aparecer angina durante el esfuerzo, este equivaldra aproximadamente a los 5.5 6 Mets necesarios en condiciones normales para una actividad sexual completa sin riesgo.
Cambios fisiolgicos durante la actividad sexual

Durante la actividad sexual los cambios fisiolgicos son semejantes a los que acontecen en cualquier ejercicio que requiera un gasto energtico semejante, de forma resumida los cambios ms destacados seran35, 41, 52 : La presin arterial aumenta de 20-80 mm/Hg en la sstole y de 2050 mm/Hg en la distole. La frecuencia cardiaca puede aumentar hasta los 140-180 latidos/minuto. El gasto energtico o metablico es considerado moderado. Estos datos deben hacernos reflexionar sobre el riesgo cardiolgico en pacientes hipertensos mal controlados o con un inadecuado tratamiento para disminuir la frecuencia cardiaca (betabloqueantes, etc.), por el incremento del trabajo cardiaco.
Actividad sexual

301

La actividad sexual genera en el paciente y su pareja un estado de armona, pro-

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca moviendo sentimientos de ternura y complicidad, disminuye la ansiedad y mejora la autoestima, todo lo cual es siempre beneficioso para una persona con una ECV, no olvidemos el miedo a la muerte que desarrollan. Por ello se hace imprescindible mejorar la seguridad percibida del paciente y de su pareja, esto lo obtendremos mediante el poder de la informacin-educacin, una de nuestras intervenciones ms destacadas en un programa PSyRC, disminuyendo su ansiedad al eliminar el miedo a lo desconocido, hacindolos libres de temores y supersticiones. La frecuencia y calidad de las relaciones sexuales disminuye manifiestamente en pacientes post infartados. Segn los resultados del estudio de Jimenez y col48, un 57% la redujo, el 54% present deseo hipoactivo o disminucin del apetito sexual, un 65% manifest variaciones en su vida sexual. Esta afectacin de la esfera sexual del paciente viene dada usualmente por el miedo a la muerte durante el coito33, 52. Sin embargo, la prevalencia de muerte sbita por causa cardiolgica durante el coito es baja, evidenciado por Ueno53 en un estudio realizado sobre 5.559 casos de muerte sbita, de las cuales slo 34 fueron afines con el coito y de ellas 27 estaban relacionadas con una relacin extraconyugal, comidas copiosas, etc. Claramente el riesgo cardiaco es bajo en relacin a la actividad sexual.
Cuando se pueden iniciar la actividad sexual

La actividad sexual podr iniciarse transcurridos de 10 a 14 das del alta hospitalaria,51 segn unos autores y de 21 a 28 das segn otros49. Todo depender de los resultados obtenidos en la ergometra, como se detall en el apartado Capacidad funcional y actividad sexual, el grado NYHA (New York Heart Association) (Tabla 6) y segn la estratificacin de riesgo cardiaco y actividad sexual establecida en el Consenso de Princeton34, 49 que se especificara en el siguiente apartado. Sin embargo hoy, con las posibilidades de revascularizacin coronaria temprana y completa, los riesgos han disminuido. De todas formas el momento de iniciarlas est ms en consonancia tras un entrenamiento fsico y psicolgico adecuado y progresivo.51
Tabla 6

Clasificacin funcional de la insuficiencia cardiaca segn la NYHA 302 Clase funcional I Clase funcional II Actividad ordinaria sin sntomas. No hay limitacin de la actividad fsica. El paciente tolera la actividad ordinaria, pero existe una ligera limitacin de la actividad fsica, apareciendo disnea con esfuerzos intensos. Clase funcional III La actividad fsica que el paciente puede realizar es inferior a la ordinaria, est notablemente limitado por la disnea. Clase funcional IV El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo, y es incapaz de realizar cualquier actividad fsica.

Como ancdota, no hace muchos aos, se recomendaba iniciarlas a las seis semanas con la esposa y seis meses con la amante (Stein R. 198133) o (Nadelson 198352).Tambin es interesante referir que el inicio puede ser mediante la masturba-

Sexualidad y cardiopata cin o el sexo oral, pues el requerimiento energtico o Mets es menor,33, 50, 51, 52 y mejorando su percepcin de seguridad y confianza ante el miedo a un posible evento anginoso; cabe destacar la importancia de aumentar la fase preorgsmica o de caricias para una mejor adaptacin cardiaca. As mismo el lugar elegido al principio debe ser conocido y cmodo para evitar el posible aumento de estrs.
Recomendaciones ante la actividad sexual

Estas recomendaciones deben quedarle claras al paciente y su pareja en el momento del alta hospitalaria: Debe elegir junto con su pareja el momento ms adecuado, lo ms relajado posible, evitando el estrs o ansiedad, posiblemente tras el descanso nocturno o la siesta. No debe desarrollarse actividad sexual cuando se sienta cansado, tras la ingesta moderada de alcohol, comidas copiosas, despus de emociones fuertes (enfado o euforia), o bien haber realizado algn esfuerzo de importancia33, 35, 51, 52, 54 , tal como la caminata diaria con control de la frecuencia cardiaca de entrenamiento (Programa de marchas)54, 55, 56. Despus de cualquiera de estas circunstancias es adecuado un periodo de reposo relativo durante tres, cuatro horas.50 La temperatura ambiente del lugar elegido debe ser adecuada, evitando las temperaturas fras, calurosas o con una concentracin elevada de humedad (sauna),33, 35, 50, 51 as como la toma de baos calientes en baera antes o durante la relacin.
Posiciones adecuadas

Es recomendable aconsejar la posicin usada habitualmente por la pareja33, 35, 50, evitando posicionamientos forzados que requieran un esfuerzo fsico elevado para mantener la postura. Sin embargo conforme el paciente mejore su capacidad funcional, mediante el ejercicio fsico controlado y el plan de marchas de los programas de PSyRC,54, 55, 56 pueden ir explorando otros caminos. No existen diferencias significativas entre una posicin u otra33, 35, 50 (varn en la posicin superior o inferior), aunque s hay que destacar que el consumo de O2 baja de 3,3 Mets (periodo preorgsmico) en la posicin superior, a 2,5 Mets posicin inferior (Bohlen y col. 198433). Se recomienda por algunos autores la posicin decbito lateral derecho51, o bien est sentado en una silla sin brazos y con los pies bien apoyados en el suelo, evitando posiciones que conlleven mantener los brazos por encima de los hombros, pues esto implica un aumento en el gasto cardiaco52.
Relaciones extraconyugales

303

Como se ha referido en el estudio de Ueno53 la importancia de este apartado es clara, provocando un aumento del riesgo anginoso33, 51, 52, esto es debido a varios factores que aumentan la ansiedad de resultados y por consiguiente el estrs, como son57: El temor al fracaso, o miedo a no responder adecuadamente a la pareja. La obligacin de resultados, sobre todo en el varn por la necesidad de una

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca ereccin consistente y duradera. El posible altruismo excesivo, estando ms atento de la satisfaccin de la pareja, que de la propia. La autoobservacin o rol del observador, prestar atencin al pene para ver como responde (Masters y Johnson 1970). Todos estos factores tienen su importancia en toda relacin sexual, no slo la extraconyugal, pero en la persona con ECV estos pueden ser ms determinantes por la inseguridad que genera la propia enfermedad.

Homosexualidad

Las necesidades energticas para las relaciones homosexuales tanto masculinas como femeninas, son parecidas a las relaciones heterosexuales33, 51, aunque no se han encontrado estudios especficos al respecto. Por lo cual, las recomendaciones en estos casos debern de ser las mismas que para las relaciones heterosexuales.57
Signos de alarma

Durante o tras la actividad sexual pueden acontecer signos de alarma que el paciente debe conocer claramente, e informarle de la importancia de comunicarlo al personal sanitario que usualmente le atiende, para su valoracin57: Incremento importante de la frecuencia cardiaca. Aparicin de palpitaciones o arritmia durante o tras la actividad sexual. Acortamiento de la respiracin durante ms de 15 minutos despus de concluido del coito. Fatiga extrema al da siguiente de la relacin. Dolor torcico u opresin durante o poco despus de la relacin sexual. Somnolencia intensa despus de mantener la relacin. Estos signos y sntomas son vlidos tambin para cualquier otra circunstancia que requiera algn tipo de esfuerzo fsico.
Angina durante la actividad sexual

304

La proporcin de estos escenarios es aproximadamente del 20%, sucede ms usualmente en las mujeres, debido a la mayor prevalencia de la etiologa vasoespstica33. Si apareciera un cuadro anginoso durante la relacin sexual, la primera actuacin por parte del paciente es concluir la actividad inmediatamente, iniciando el protocolo de actuacin del uso de nitratos, que debe conocer detalladamente todo paciente tras el alta hospitalaria. Conviene consultar el evento con el personal sanitario que le trate habitualmente, para una valoracin del tratamiento establecido. Es interesante destacar que en un estudio realizado por Drory y col.58 sobre 88 pacientes varones, concluyeron que la aparicin de angina durante la relacin sexual era inferior a la que presentaron en la ergometra; present angina, usualmente silente, un 33% aproximadamente; as mismo, los que mostraron ergometra negativa no presentaron angina durante la actividad sexual. Si se sospecha la posible aparicin de un cuadro anginoso, algunos autores reco-

Sexualidad y cardiopata miendan el uso preventivo de nitratos antes de la actividad sexual33, 52. Esta actuacin slo se recomendar cuando el paciente haya sido previamente valorado por su cardilogo y confirmada esta actuacin. En estos casos sera la administracin de un comprimido sublingual o un toque de spray de Nitroglicerina previo a la relacin sexual y siempre estara contraindicado el uso conjunto con inhibidores de la fosfodiesterasa 5: citrato de Sildenafilo (Viagra), Hidrocloruro de Vardenafilo (Levitra), Tadalafilo (Cialis) este ltimo producto no es aconsejable para las personas con ECV por su prolongados efectos en el tiempo.
Riesgo cardiaco y actividad sexual: Consenso de Princeton

La primera conferencia de Consenso de Princeton34 (Nueva Jersey- EEUU) fue convocada en Junio de 1999, para evaluar la evidencia cientfica sobre actividad sexual y riesgo cardiaco. La segunda conferencia de consenso de Princeton49 se convoc en Junio de 2004 en ella se desarrollaron recomendaciones para la prctica clnica, clasificando a los pacientes en tres grupos segn su riesgo cardiaco ante la actividad sexual: bajo, moderado y alto.
A. Riesgo cardiaco Bajo

Las caractersticas que definen este grupo sern: pacientes asintomticos con menos de tres factores de riesgo cardiovascular, hipertensin (HTA) controlada, angina de pecho estable (grado I), revascularizacin coronaria completa, infarto de miocardio (IAM) (>6-8 semanas) asintomtico con ergometra negativa, con enfermedad valvular leve, insuficiencia cardiaca con NYHA grado I (Tabla 6). Estos pacientes son susceptibles de tratamiento para la DE, siempre que no exista contraindicacin farmacolgica. Los pacientes con pericarditis, prolapso de vlvula mitral, fibrilacin auricular con respuesta ventricular controlada deben tratarse de forma individualizada, pues la evidencia actual no proporciona una adecuada informacin al respecto.
B. Riesgo cardiaco Moderado

Sus caractersticas sern: pacientes asintomticos con ms de tres factores de riesgo cardiovascular, angina de pecho estable moderada (grado II-III) IAM reciente (>2 y <6 semanas), insuficiencia cardiaca con NYHA grado II (Tabla 6) o con disfuncin ventricular izquierda asintomtico (FE del 40%). Los pacientes sin secuelas cardiacas de enfermedad aterosclertica: accidentes cerebro vasculares, con ataques isqumicos transitorios, arteriopata perifrica, deben ser reevaluados por su cardilogo.
C. Riesgo cardiaco Alto

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Las caractersticas sern: Angina inestable o refractaria, HTA no controlada, insuficiencia cardiaca congestiva con NYHA grado III-IV (Tabla 6) IAM reciente(<2 semanas), arritmia de alto riesgo, Miocardiopata hipertrfica obstructiva, Valvulopata de moderada a severa, en especial la estenosis aortica.

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

Lneas de actuacin en la disfuncin sexual

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Se debe tener en cuenta que la percepcin de la sexualidad o modelo de sexualidad masculina no es vlido para la comprensin de la sexualidad femenina, pues la RSH femenina encierra un conglomerado de factores a valorar5, 59: El contexto emocional o relacional es determinante La diferencia entre sexualidad genital y excitacin subjetiva. La excitacin subjetiva es modulada por las emociones y las cogniciones. La diversidad de motivaciones para la actividad sexual. El deseo puede aparecer despus que el estimulo produzca excitacin, reforzndose el deseo y la excitacin mutuamente. Una vez diferenciada la percepcin de la sexualidad femenina de la masculina, las lneas de actuacin, de forma resumida, para las disfunciones masculinas como femeninas, son diversas y van orientadas al campo psicolgico como al orgnico de la afectacin: A. Psicolgico: Sern adecuadas tanto para las DS masculinas como femeninas con Tcnicas de psicoterapia, terapia sexual y terapia de pareja.5, 7, 59 Terapia sexual: tcnica cognitivo-conductual, que intenta quitar tabes, dando permisos e impartiendo nuevos y eficaces conocimientos, siendo sus objetivos enfocar las quejas sexuales, el logro de la satisfaccin, cambiar actitudes y creencias, mejorar la comunicacin e intimidad. Terapia de pareja: cuando la pareja manifiesta que la disfuncin forma parte determinante del problema. B. Orgnico: En este caso s se distingue el gnero. Disfuncin sexual Femenina: Deseo sexual hipoactivo: Andrgenos (Tetosterona, Anlogo de la melanocortina, Tibolona (otro estrgeno)5, 15 Bupropin5, 7, 7, 15 Lubricacin: Tibolona, Andrgenos (Tetosterona) 5, 15 Excitacin: Prostaglandinas E1 Bupropin5, 7, Dispareunia: Estrogenos 7,15 Satisfaccin: Tibolona, IPDE-5, Apormorfina sl Bupropin7. Se hace necesario comentar lo poco pormenorizado que se ha sido intencionadamente con cada producto, dejando al lector la mejora de esta informacin, pues la intencin es slo esbozar las lneas generales sin entrar en el detalle de contraindicaciones o la importancia de aumentar las evidencias en algunos productos. Disfuncin sexual Masculina: Eyaculacin precoz existen varias tcnicas de actuacin: ejercicios de Kegel o ejercicios de contraccin del msculo pubocoxigeo, tcnica del apretn9, descrita por Masters and Johnson y tcnica stop-start de James Semans. Disfuncin Erctil: Se describen tres lneas de tratamiento en orden de actuacin40: 1. Tratamiento de primera lnea Frmacos orales: IPDE-5 Sildelafilo (Viagra ), Vardenafilo (Levitra ), Ta dalafilo (Cialis y el Agonista dopaminrgico Apomorfina sublingual. Dispositivos de vaco y anillos constrictores: son mecanismos que causan

Sexualidad y cardiopata ereccin debido al vaco parcial, que lleva la sangre hacia el pene, expandindolo y provocando la ereccin. Los dispositivos tienen tres componentes: un cilindro plstico, donde se coloca el pene; una bomba, que extrae aire fuera del cilindro y un anillo constrictor elstico, que se coloca alrededor de la base del pene para mantener la ereccin despus de retirarse el cilindro y durante la relacin sexual, evitando que la sangre fluya de vuelta al cuerpo, su uso es limitado a 30 minutos, por razones obvias. 2. Tratamiento de segunda lnea. Alprostadil (prostaglandina PGE1) por inyeccin intracavernosa. Papaverina (inhibidor inespecfico de la fosfodiesterasas). Fentolamina (alfabloqueante inespecfico que inhibe la contraccin del msculo liso). 3. Tratamiento de tercera lnea. Ciruga revascularizadora arterial y/o venosa. 13 Prtesis de pene ; stas aparecieron en el 1972.
IPDE-5, indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios

IPDE-5, (inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5) bajo estas siglas se esconde la definicin de un producto que ha transformado el concepto de la disfuncin erctil en la actualidad. El primer principio activo fue el citrato de Sildenafilo (Viagra) patentado en 1996 y aprobada para su uso en disfuncin erctil por la Administracin de Drogas y Alimentos (FDA) de Estados Unidos el 27 de marzo de 1998, convirtindose en la primera pastilla aprobada para tratar la DE en EEUU, con posterioridad aparecieron el Hidrocloruro de Vardenafilo (Levitra) y el Tadalafilo (Cialis), como curiosidad cabe resear la existencia de otro producto, el Udenafil (Zydena) de larga duracin de accin, no autorizado en Espaa ni Europa actualmente, y s en Corea del sur (2005) y Rusia (2007) encontrndose en EEUU en fase III de ensayos clnicos desde el 2006.60 De forma resumida, el mecanismo de accin de estos productos, es el siguiente: la estimulacin sexual produce la liberacin de xido ntrico (ON) en el msculo liso peneano, induciendo la produccin de Guanosin Monofosfato cclico (GMPc) el Sildenafilo, Vardenafilo, Talafilo inhiben la fosfodiesterasa tipo 5 provocando una elevacin significativa de las concentraciones de GMPc en cuerpos cavernosos, esponjosos y glande del pene, incrementando la relajacin del msculo liso arterial, arteriolar y trabecular de los cuerpos cavernosos, esta es la clave que conduce a la rigidez peneana. Es necesario que exista deseo y estimulacin sexual para la liberacin del ON y consiguiente activacin del GMPc, pudiendo entonces actuar estos productos y obtener una ereccin, ya que por si mismos no producen ereccin, pues no presentan efectos sobre la libido, ni producen erecciones matutinas, ni nocturnas.10, 11, 13, 40, 44
Concentracin y vida media

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Los tiempos de respuesta y duracin de efectos son diferentes para cada producto , importante este ltimo dato para las personas con ECV:
10, 12

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca Producto Sildenafilo Vardenafilo Tadalafilo Concentracin mxima 60 minutos 40 minutos 120 minutos Vida media 3 - 4 horas 4 - 5 horas 18 - 24 horas Presentacin 25,50,100 mgr 5,10, 20 mgr 5,10, 20 mgr

La absorcin de estos productos se retrasa con la ingesta de comidas mxime si son altas en grasas, en los casos de Sildenafilo y Vardenafilo12, 40 no as en el caso del Tadalafilo12, y siempre con la ingesta importante de alcohol12, as mismo, la excrecin est contrastada en estas proporciones, para el Sildenafilo (heces 80%, orina 13%)12, Vardenafilo (heces 91-95%, orina 1-6%)11, 12, Tadalafilo (heces 61%, orina 36%)12.
Contraindicaciones11-12-17-41-50-51 A. Absolutas:

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Sensibilidad reconocida al frmaco. Administracin concomitante de nitratos, tanto los utilizados con fines teraputicos (nitrato de isosorbide y nitroglicerina), como los usados con fines recreativos (nitrito amilo). Cuando son utilizados simultneamente los nitratos con los IPDE5, se puede provocar una hipotensin grave con riesgo letal serio. Es muy importante instruir a las personas con ECV en el caso que se presentara un evento anginoso durante el uso de los IPDE5; nunca se utilizaran los nitratos bien sea comprimido sublingual o un toque de spray de Nitroglicerina, se deber interrumpir la actividad sexual, relajarse durante de 5 a 10 minutos, si persiste el dolor, buscar atencin sanitaria de urgencia informando al personal sanitario de la ingesta de IPDE-5. Se desaconseja el uso de nitratos durante un periodo de 24 horas tras el uso de Sildenafilo y Vardenafilo y 48 horas para el Tardenafilo.39, 49 Actualmente no existe antdoto farmacolgico para la interaccin IPDE-5 con los nitratos. Cabe destacar ante estos datos, la no recomendacin del uso del Tadalafilo en los pacientes con ECV, motivado esto, slo por su prolongado efecto en el tiempo, provocando que el paciente est refractario durante un tiempo excesivo al uso de los nitratos en caso de emergencia cardiaca. Los pacientes que presenten hipotensin debern ser colocados en posicin de Trendelenburg, aporte de fluidos intravenosos y agonistas (fenilefrina), en casos extremos debe administrase el baln de contrapulsacin intraartico, como recomiendan la American Collage of Cardiology/American Heart Association.34, 49

B. Relativas:

Isquemia coronaria activa. Insuficiencia cardiaca congestiva asociada a hipotensin arterial. Precauciones con insuficiencia renal o heptica severa. Retinitis pigmentaria. La asociacin con antagonista de los receptores alfa adrenrgicos (Clorhidra-to de Tamsulosina) usado en hipertrofia benigna de prstata, en caso del Sil-denafilo no asociar en dosis de 50 y 100 mgr, en cuanto al Vardenafilo con-traindicacin absoluta de asociacin, el Tadalafilo no presenta contraindica-cin a la asociacin.

Sexualidad y cardiopata Terapia antihipertensiva mltiple. Historia reciente de Accidente Cerebro Vascular o IAM (<3 meses). Inhibidores de la enzima HMG-CoA reductasa (simvastatina, atorvastatina, etc.) Frmacos que se metabolizan como los IPDE-5 por la va del citrocromo P450 CYP3A4 como antimicticos (Ketoconazol, Itraconazol, Clotrimazol) o antibiticos macrlidos (eritromicina) e inhibidores de la proteasa del VIH (indinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir) al prolongar la duracin de la accin y aumentar las concentraciones en suero de los frmacos. Como curiosidad el zumo de pomelo es un inhibidor dbil del metabolismo del CYP3A4 localizado en la pared intestinal, por lo cual puede producir incrementos pequeos de los niveles plasmticos de los IPDE-5. Calcioantagonistas (amlodipino, diltiazem etc.) diurticos, digital, y otros productos como la cimetidina, teofilina, omeprazol, sertralina, fluoxetina.

Efectos secundarios11, 12, 61

Los efectos secundarios en los tres productos son semejantes, muchos estn en relacin a su accin vasodilatadora perifrica: Cefalea, rubor facial (!10%), dispepsia, nauseas, mareo, rinitis(!1 "10%), hipotensin, dolor lumbar. Trastornos visuales por una mayor sensibilidad a la luz (>0,1 <1%), provocando cambios en la percepcin de los colores en los rangos del azul/verde y morado, desaparece con la actividad de producto, estando muy relacionado con las dosis elevadas. Aumento del intervalo Q-T debiendo tener cuidado con frmacos que causen este efecto (amiodarona, quinina, satalol, procainamida)
Seguridad de los IPDE-5

La mayora de estudios indican que los IPDE-5 no constituyen un factor de riesgo aadido en la ECV o en la muerte sbita, slo existe cierta controversia en la asociacin de estos productos con arritmias, pues la evidencia existente al respecto no es clara63. El Sildenafilo no causa ningn cambio en el flujo sanguneo coronario de las arterias estenosadas ni en las de referencia61, 62, 63. En cuanto al Vardenafilo en estudios realizados con dosis nicas, se toleraron hasta 80 mg sin presentar reacciones adversas graves.11 En un estudio con Vardenafilo sobre eficacia y tolerancia a largo plazo 2 aos a dosis de 10 y 20 mg en individuos de 55 aos de edad media en el primer grupo y 58,8 en el segundo, se concluye que es eficaz y seguro a largo plazo en el tratamiento de la disfuncin erctil y demuestra que su efectividad se mantiene en el tiempo.64 Como posible crtica al estudio cabe destacar lo pequeo del tamao muestral, 35 individuos; as como, no especificar posibles patologas asociadas, slo hace referencia a hipertensos 26% y diabticos 23%, sin especificar si existan otras o no, y sobre todo las que nos interesan a nosotros, las cardiacas. Otros autores concluan ya en el 1999, un ao despus de la autorizacin del Sildenafilo en EEUU, que la deteccin de cardiopata en un hombre, no lo excluye ne-

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca cesariamente de tener relaciones sexuales ni de ser tratado con sildenafilo.65 Actualmente incluso se plantea por algunos autores la utilizacin pautada de los IPDE-5, no estando totalmente evidenciada su utilidad clnica, aunque parece ser que los efectos sobre la disfuncin endotelial constituyen una estrategia teraputica enormemente atractiva segn Vela Navarrete et al, 2007.66
Cuestionarios diagnsticos en las disfunciones sexuales

La necesidad de valorar cuantitativamente las disfunciones sexuales dio lugar al desarrollo de estos cuestionarios: HOMBRE ndice Internacional de la Funcin Erctil-International Index of Erectile Function (IIEF)67: Cuestionario autoadministrado de 15 tems atendiendo a cinco parcelas de la sexualidad: funcin erctil (preguntas 1, 2, 3, 4, 5, 15), orgasmo (9, 10), deseo (11, 12), satisfaccin del coito (6, 7, 8) y satisfaccin en general (13, 14). Las preguntas se realizan sobre los ltimos cuatro meses. Valoracin de la DE: severa 1-10 puntos, moderada 11-16 puntos, leve-moderada 17-21, sin DE 26-30.

Cuestionario de la salud sexual para varones-Sexual Health Inventory for Men (SHIM)68: Cuestionario autoadministrado de 5 tems, la consulta se realiza sobre los ltimos seis meses. Se considera disfuncin erctil una puntuacin " 21 puntos sobre 25 de mxima (Anexo 1).

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MUJER ndice de la Funcin Sexual Femenina - Female Sexual Function Index (IFSF)69 Cuestionario autoadministrado (Anexo 2) sobre los ltimos cuatro meses que consta de 19 preguntas agrupadas en seis dominios: deseo (preguntas 1-2), excitacin (3-6), lubricacin (7-10), orgasmo (11-13), satisfaccin (14-16) y dolor (17-19). Es ms complejo de cuantificar que los anteriores, cada pregunta tiene 5 6 opciones, con una puntuacin de 0 a 5. La puntuacin de cada dominio se suma y se multiplica por un factor predeterminado (Anexo 3) y el resultado final es la suma aritmtica de los dominios. Puntuacin mxima 36.
Cuestionario 3

PUNTUACIN DEL INDICE DE FUNCIN SEXUAL FEMENINA

Dominio Deseo Excitacin Lubricacin Orgasmo Satisfaccin Dolor

Preguntas 1-2 3-6 7 - 10 11 - 13 14 - 16 17 - 19

Factor 0,6 0,3 0,3 0,4 0,4 0,4

Sexualidad y cardiopata
Otros cuestionarios

Existen multitud de cuestionarios para valorar diversos aspectos de la RSH, no queriendo dejar de al menos comentar: Test de Eyaculacin precoz: Gindin y Huguet, 1993. Golombok-Rust Inventory of sexual satisfation (GRISS), evalua la existencia y gravedad de problemas sexuales: Rust y Golombok, 1986. Sexual Life Quality Questionnaire (SLQQ), evala la calidad de vida sexual en la DE y en su pareja. Short Diagnostic Questionnaire for ED (SQUED). Evala la DE en Atencin Primaria: Validado en espaol por Martn-Morales et al, 2007. Salud Sexual y disfunciones Sexuales Femeninas en Atencin Primaria (SyDSF-AP). Self-Esteem and Relation Questionnaire (SEAR) Cuestionario de autoestima y relaciones, pretende recoger el impacto de la DE sobre la autoestima y relaciones sexuales de pareja: Stanley et al, 2003. Podran citarse muchos ms, pero la lista seria interminable, de los citados casi todos se encuentran validados en espaol.

ARGUMENTOS CLAVE

Los

programas de PSyRC son tiles para reducir los sntomas coronarios durante el coito y en la vida cotidiana. La capacidad funcional mnima de un individuo para una actividad sexual es de 5,5 6 Mets. La actividad sexual podrn iniciarse transcurridos de 14 a 28 das del alta hospitalaria. No debe desarrollarse actividad sexual cuando se sienta cansado, tras la ingesta moderada de alcohol, comidas copiosas, despus de emociones fuertes (enfado o euforia), o bien haber realizado algn esfuerzo de importancia. Existe una intensa relacin entre los factores de riesgo cardiacos y las DS, pudiendo ser marcadores clnicos las DS de ECV. La asociacin de IPDE-5 y nitratos, estn absolutamente contraindicados.

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

ANEXO I SHIM Cuestionario de salud sexual para varones - Sexual Health Inventory for Men Puntuacin 0 1 2 3 4 5 1. Cmo clasificara su confianza en poder Muy baja Baja Moderada Alta Muy alta conseguir y mantener una ereccin? 2. Cuando tuvo erecciones A veces La mayora con la estimulacin Pocas veces (aproxima- de las veces Casi siempre sexual, con qu Sin actividad Casi nunca (menos damente la (mucho ms o siempre frecuencia sus ereccioo nunca sexual de la mitad mitad de la mitad de nes fueron suficientede las veces) de las veces) las veces) mente rgidas para la penetracin? 3. Durante el acto sexual, A veces La mayora con qu frecuencia fue Pocas veces (aproxima- de las veces Casi siempre capaz de mantener la No intento Casi nunca (menos damente la (mucho ms o siempre ereccin despus de el acto sexual o nunca de la mitad mitad de la mitad de haber penetrado a su de las veces) de las veces) las veces) pareja? 4. Durante el acto sexual, qu grado de dificultad No intento Extremadatuvo para mantener la el acto sexual mente difcil ereccin hasta el final del acto sexual?

Muy difcil

Difcil

Ligeramente difcil

No difcil

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5. Cuando intent el acto Pocas veces A veces sexual, con qu No intento Casi nunca (menos de la (aproximadafrecuencia fue el acto sexual o nunca mitad de las mente la satisfactorio para usted? veces) mitad de las veces)
Si la puntuacin es menor o igual a 21, se estn mostrando signos de disfuncin erctil

La mayora de las veces Casi siempre (mucho ms o siempre de la mitad de las veces)

Sexualidad y cardiopata
ANEXO II INDICE DE FUNCIN SEXUAL FEMENINA

Instrucciones
Estas preguntas son sobre su sexualidad durante las ltimas 4 semanas

Definiciones
Actividad sexual: se refiere a caricias, juegos sexuales, masturbacin y relaciones sexuales. Relacin sexual: se define como penetracin del pene en la vagina. Estimulacin sexual: incluye juegos sexuales con la pareja, autoestimulacin (masturbacin) o fantasas sexuales.

Marque slo una alternativa por pregunta

Deseo o inters sexual es la sensacin que incluye deseo de tener una experiencia sexual, sentirse receptiva a la incitacin sexual de la pareja y pensamientos o fantasas sobre tener sexo.

1. Cun a menudo usted sinti deseo o inters sexual?

A Siempre o casi siempre C A veces (alrededor de la mitad) E Casi nunca o nunca B La mayora de las veces (ms que la mitad) D Pocas veces (menos que la mitad)

2. Cmo clasifica su nivel (intensidad) de deseo o inters sexual?

A Muy alto B Alto C Moderado D Bajo E Muy bajo o nada

Excitacin sexual es una sensacin que incluye aspectos fsicos y mentales de la sexualidad. Puede incluir sensacin de calor o latidos en los genitales, lubricacin vaginal (humedad) o contracciones musculares

3. Con cuanta frecuencia usted sinti excitacin sexual durante la actividad sexual?
A No tengo actividad sexual C La mayora de las veces (ms que la mitad) E Pocas veces (menos que la mitad) B Siempre o casi siempre D A veces (alrededor de la mitad) F Casi nunca o nunca 313

4. Cmo clasifica su nivel de excitacin sexual durante la actividad sexual?

A No tengo actividad sexual D Moderado B Muy alto E Bajo C Alto F Muy bajo o nada

5. Cunta confianza tiene usted de excitarse durante la actividad sexual?

A No tengo actividad sexual D Moderada confianza B Muy alta confianza E Baja confianza C Alta confianza F Muy baja o nada de confianza

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INDICE DE FUNCIN SEXUAL FEMENINA

6. Con qu frecuencia se sinti satisfecho con su excitacin durante la actividad sexual?

A No tengo actividad sexual B Siempre o casi siempre C La mayora de las veces (ms que la mitad). D A veces (alrededor de la mitad). E Pocas veces (menos que la mitad). F Casi nunca o nunca

7. Con cuanta frecuencia usted sinti lubricacin o humedad vaginal durante la actividad sexual?
A No tengo actividad sexual B Siempre o casi siempre C La mayora de las veces (ms que la mitad). D A veces (alrededor de la mitad). E Pocas veces (menos que la mitad). F Casi nunca o nunca

8. Le es difcil lubricarse (humedecerse) durante la actividad sexual?

A No tengo actividad sexual D Difcil B Extremadamente difcil o imposible C Muy difcil EPoco difcil FNo me es difcil

9. Con qu frecuencia mantiene su lubricacin (humedad) vaginal hasta finalizar la actividad sexual?
A No tengo actividad sexual B Siempre o casi siempre la mantengo C La mayora de las veces la mantengo (ms que la mitad) D A veces la mantengo (alrededor de la mitad) E Pocas veces la mantengo (menos que la mitad) F Casi nunca o nunca mantengo la lubricacin vaginal hasta el final

10. Le es difcil mantener su lubricacin (humedad) vaginal hasta finalizar la actividad sexual?
A No tengo actividad sexual D Difcil 314 B Extremadamente difcil o imposible C Muy difcil EPoco difcil FNo me es difcil

11. Cuando usted tiene estimulacin sexual o relaciones, Con qu frecuencia alcanza el orgasmo o clmax?
A No tengo actividad sexual B Siempre o casi siempre C La mayora de las veces (ms que la mitad). D A veces (alrededor de la mitad). E Pocas veces (menos que la mitad). F Casi nunca o nunca

12. Cuando usted tiene estimulacin sexual o relaciones, Le es difcil alcanzar el orgasmo o clmax?
A No tengo actividad sexual D Difcil B Extremadamente difcil o imposible C Muy difcil EPoco difcil FNo me es difcil

Sexualidad y cardiopata
INDICE DE FUNCIN SEXUAL FEMENINA

13. Cuan satisfecha est con su capacidad para alcanzar el orgasmo (clmax) durante la actividad sexual?
A No tengo actividad sexual B Muy satisfecha C Moderadamente satisfecha D Ni satisfecha ni insatisfecha EModeradamente insatisfecha FMuy insatisfecha

14. Cuan satisfecha est con la cercana emocional existente durante la actividad sexual entre usted y su pareja?
A No tengo actividad sexual B Muy satisfecha C Moderadamente satisfecha D Ni satisfecha ni insatisfecha EModeradamente insatisfecha FMuy insatisfecha

15. Cuan satisfecha est con su relacin sexual con su pareja?

A Muy satisfecha B Moderadamente satisfecha D Moderadamente insatisfecha C Ni satisfecha ni insatisfecha EMuy insatisfecha

16. Cuan satisfecha est con su vida sexual en general?

A Muy satisfecha B Moderadamente satisfecha D Moderadamente insatisfecha C Ni satisfecha ni insatisfecha EMuy insatisfecha

17. Cuan a menudo siente discomfort o dolor durante la penetracin vaginal?

A No tengo actividad sexual B Siempre o casi siempre C La mayora de las veces (ms que la mitad). D A veces (alrededor de la mitad). E Pocas veces (menos que la mitad). F Casi nunca o nunca

18. Cuan a menudo siente discomfort o dolor despus de la penetracin vaginal?

A No tengo actividad sexual B Siempre o casi siempre C La mayora de las veces (ms que la mitad). D A veces (alrededor de la mitad). E Pocas veces (menos que la mitad). F Casi nunca o nunca

19. Cmo clasifica su nivel (intensidad) de discomfort o dolor durante o despus de la penetracin vaginal?
A No tengo actividad sexual D Moderado B Muy alto E Bajo C Alto F Muy bajo o nada 315

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

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Sexualidad y cardiopata
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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

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CUIDADOS DE LA FAMILIA: EL CUIDADOR PRINCIPAL

Dolores Gil Alonso.

INTRODUCCIN Cuidar a los cuidadores

En este capitulo comentaremos las recomendaciones que debemos hacer a las familias y al cuidador principal del paciente con enfermedad isqumica crnica. El cuidador principal es la persona que proporciona la asistencia y el apoyo diario a quien padece una enfermedad. La familia generalmente suministra el principal apoyo, pero suele ser un miembro de la familia el que asume la mxima responsabilidad y, por lo tanto el que soporta la mayor sobrecarga fsica y emocional del cuidado del paciente. El cuidador principal suele ser el cnyuge para el caso de enfermos varones y las hijas para las mujeres que padecen la enfermedad1. Las recomendaciones estn basadas en las guas europeas de prctica clnica sobre prevencin de la enfermedad cardiovascular2 y otros trabajos. Ante cualquier enfermedad, y la enfermedad coronaria no es una excepcin, se produce un cambio en el mbito familiar. Desde el momento que se produce el infarto, el susto que recibe la familia va seguido de la situacin de estrs que proporciona el intentar adaptarse a ese nuevo panorama y poder as ir controlando la nueva situacin.

OBJETIVOS DE LA ENFERMERA RESPECTO AL CUIDADOR PRINCIPAL 323

El cuidador principal suele marcarse una autoexigencia muchas veces desmesurada, hemos de trasmitirle que no tiene porque ser un gran perfeccionista, intentando abarcarlo todo y hacerlo todo bien. Hemos de darle soporte y ser comprensivos para que vaya conociendo sus propias limitaciones; si el enfermo necesita mucha ayuda el cuidador habr de pedrsela a los amigos o al resto de la familia, puesto que el enfermo cardiaco necesita sobre todo del cuidado de las emociones (cuidados de apoyo y control, de consejo, etc.). Una de las claves ms importantes a tener en cuenta en la relacin entre profesionales y familiares estriba en darse cuenta de que los profesionales tenemos que escuchar mas y hablar menos, escuchar activamente a los familiares es esencial en cualquier consulta de Enfermera.

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca La buena relacin entre los profesionales sanitarios y el cuidador principal es esencial, debemos dedicarle el tiempo necesario. Objetivos de las enfermeras: 1. Valorar y tratar de comprender las necesidades del cuidador principal y validar sus emociones. 2. Procurar tener estrategias para escucharle y formular preguntas que le puedan ayudar a comprender al paciente como persona. 3. Ser capaces de suscitar en ellos una participacin activa y estimular sus preguntas, as favoreceremos la identificacin de los sntomas precoces de ansiedad y depresin que pueden aparecer en el cuidador principal.

DESARROLLO DE CONTENIDOS Factores facilitadores de la comunicacin. Enfermera cuidador principal

Pensando en proporcionar pistas que faciliten la comunicacin citamos algunas ideas-clave. Escoger el lugar y momento adecuados. Conseguir un estado emocional adecuado. Preguntar sin dar nada por supuesto .Ej. (Podras decirme que entiendes por esfuerzo fsico en las relaciones sexuales?). Escuchar activamente. Empatiza: Ej. Entiendo que te sea difcil. Pedirle la opinin: Ej. Que te parece la dieta que le estamos recomendando hacer? Declarar deseos: Ej. Me gustara que me dijeses que temor sientes si se repite la angina de pecho o el infarto. Manifestar acuerdo parcial con argumentos del otro y utilizarlos para reconducir modificaciones en el estilo de vida familiar. Dar la informacin en sentido positivo. 3 Utilizar un lenguaje adaptado, evitando el uso de jerga profesional.
324 Relacin: enfermera cuidador principal paciente

Las intervenciones tienen que basarse en un enfoque centrado en el paciente, en el que la enfermera valore y comprenda las preocupaciones del cuidador principal sus creencias y sus valores y respete conjuntamente con su familia la decisin y /o eleccin del paciente. Siempre que se elabore un objetivo con el paciente, la familia tiene que aceptarlo y la enfermera ha de: 1. Dar apoyo al cuidador principal para que no se sienta culpable. 2. Enviar mensajes que animen a los cuidadores. 3. Ensear estrategias en las actividades de la vida diaria, para que puedan sentirse ms cerca de la persona cuidada y a la vez que la salud del cuidador no se debilite.

Cuidados de la familia: el cuidador principal

La transmisin del cuidador principal al paciente.

El aprendizaje familiar es bastante distinto del aprendizaje escolar y tiene como trasfondo el ms eficaz de los instrumentos de coaccin El clima familiar est inmerso en el calor de la afectividad. La familia brinda un men lectivo con mnima o nula eleccin de platos pero con gran condimento afectivo de los que se ofrecen4. El cuidador principal transmite educacin porque quiere conservar a sus seres queridos y se siente responsable de aportar conocimientos, habilidades y ciertos ideales5.
Miedos y temores

Se teme ms al cncer que a las enfermedades del corazn. Recordemos que por letal que sea la enfermedad coronaria, sta no daa ni deforma la cara y nunca inspirar espanto hacia los dems, como suele ocurrir con otras patologas. Un infarto es un acontecimiento, pero no confiere a nadie una nueva identidad, no convierte al paciente en uno de ellos.6 La enfermedad no se ve, pero en cambio se les vaticina, aunque slo sea por que puede ser instantnea, una muerte fcil, esto abocar en uno de los principales temores que tiene el cuidador principal de los pacientes coronarios, la muerte sbita de su familiar. El paciente cardiaco por miedo modifica sus hbitos, disminuye o deja de fumar, aumenta el ejercicio, modifica la dieta (disminuyendo la ingesta de alimentos y el consumo de sal) e intenta seguir los consejos proporcionados, pero la intranquilidad, la inseguridad y el miedo a una muerte instantnea, que sufre tanto su cuidador principal como el resto de la familia, tardar mucho tiempo en disminuir y seguramente nunca desaparecer del todo.
Repercusiones en el cuidador principal Sntomas psicolgicos

Los estudios sobre la salud del cuidador principal han encontrado menos efecto sobre la salud fsica que sobre la salud psicolgica; asimismo, los problemas de salud del cuidador estn ms relacionados con los comportamientos del enfermo que con el nivel de dependencia y la intensidad de los cuidados. El cuidador principal puede desarrollar desde una depresin a cambios conductuales, reaccin de duelo, estrs, dependencia, alteraciones afectivas, irritabilidad, ansiedad, soledad y sobrecarga de trabajo. La identificacin y el diagnstico de la depresin pueden ser difciles por estar muchas veces solapadas con el gran impacto que produce la enfermedad coronaria en la familia. Es necesario por parte de la enfermera hacer intervenciones con el cuidador principal y as poder detectar precozmente la presencia de sntomas de ansiedad y/o depresin en el paciente. Esta deteccin facilitar remitirlo, tambin precozmente, al profesional de la salud que debe realizar el diagnostico y su posterior tratamiento, ya sea el psiquiatra o el psiclogo. En la cardiopata isqumica la mayor presin psicolgica sobre el cuidador, esta relacionada con los factores de riesgo que producen adiccin (tabaco, alcohol, co-

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca cana y cannabis), pues los sntomas de abstinencia de todas estas sustancias alteran la conducta, (tanto si consumen como si se abstienen), hasta que no se supera el periodo de abstinencia (entre 3 y 6 meses). En el caso de que la enfermedad coronaria se presente en poblacin anciana, siendo su cuidador principal tambin de avanzada edad, hemos de tener en cuenta que pueden presentar signos o sntomas de depresin debidos a la carga que para ellos significa. Sin embargo la manifestacin de stos puede estar disminuida y atriburselos a la edad avanzada o a otros trastornos mdicos, y en consecuencia no mencionrselos a un profesional sanitario dado que puede estar minimizando su propia situacin emocional. El impacto emocional de estas situaciones es mayor en mujeres (esposas e hijas), que en varones cuidadores. Cuando el cuidador principal es de edad avanzada las cargas de trabajo son de gran intensidad, aunque se cuide con cario, esto significa al mismo tiempo cumplir con un deber7. Los instrumentos de calidad de vida relacionados con la salud (CCVRS), como La Escala de Depresin Geritrica (EDG, forma breve)8, pueden ser muy tiles, prcticos, eficaces y rpidos para alcanzar el diagnstico precoz de sndromes depresivos secundarios a la enfermedad de un familiar.
Sntomas fsicos

Suelen presentar dolores de espalda, cansancio, disminucin de las actividades de ocio, alteraciones del sueo, de la vida familiar y repercusiones no mdicas (aspectos econmicos, sociales y laborales). Los cuidadores principales tendrn el riesgo de que su salud se deteriore ms en el caso de cuidar a pacientes con cardiopata isqumica que presenten adems alteraciones en la salud mental. El nmero de problemas de salud presentado por los cuidadores es mayor conforme aumenta el nivel de dependencia de la persona cuidada.
Los factores Psicosociales

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La evidencia cientfica ha demostrado que los siguientes factores psicosociales son capaces de condicionar y perjudicar el curso clnico y el pronstico de los pacientes con cardiopata isqumica. Nivel socioeconmico bajo. Aislamiento social y falta de apoyo social. Estrs en el trabajo y en la vida familiar. Emociones negativas, como depresin y hostilidad. Las intervenciones psicosociales con el cuidador principal nos facilitarn poder actuar ante las barreras psicosociales, favoreciendo los efectos beneficiosos en la angustia, el cumplimiento teraputico, la modificacin de los factores de riesgo fisiolgicos y los esfuerzos para mejorar el estilo de vida y el bienestar en el conjunto familiar2.

Cuidados de la familia: el cuidador principal Cuando el cuidador principal tiene un familiar con cardiopata isqumica de alto riesgo y con factores de riesgo psicosociales hemos de ofrecerles una intervencin multimodal sobre el comportamiento, que integre la orientacin individual para hacer frente al estrs y la enfermedad. La familia debe hacer un estrecho seguimiento en aquellos pacientes que no aceptan el tratamiento, con el objeto de poder ofrecerles la posibilidad de nuevo tratamiento, si la depresin persiste.

ACTUACIN DE ENFERMERA Intervencin Educativa

Las intervenciones realizadas por las enfermeras al cuidador principal sobre el estilo de vida incluyen: 1. Ofrecer educacin al familiar que compra y cocina, (esto incidir en el comportamiento y el cambio de conducta tanto del paciente coronario como del grupo familiar). 2. Modificar los hbitos de vida con relacin a la alimentacin, (disminucin de sal en las comidas, aumento de la ingesta diaria de protenas vegetales, fculas, frutas y verduras, disminucin del consumo de grasas saturadas y alimentos precocinados). 3. Estimular la prctica de ejercicio del paciente cardiaco con la familia o los amigos, tiende a mejorar la motivacin por parte del paciente, aumentando as la seguridad del cuidador principal al corroborar que no presenta sntomas como disnea o angor. El paciente obtiene mayor sensacin de bienestar y mayor autoestima y el cuidador disminuye su estado de ansiedad al ver la adaptacin progresiva que tiene el paciente a su enfermedad. 4. Estimular la prctica de ejercicio fsico y actividades de ocio por parte del cuidador principal, le puede ayudar a corto y largo plazo a paliar el estrs y la angustia que en muchas situaciones llegan a enfadar, pues la vida cambia de una manera brusca y no elegida. El ejercicio mejorar la calidad de vida y podr proporcionarle una mejora de su propia autonoma para ir adaptndose a su nueva situacin. 5. Insistir en la importancia del cumplimiento del tratamiento farmacolgico. 6. Favorecer el autocuidado en el paciente diabtico, as como sus revisiones peridicas. 7. Ensear a la familia a identificar el ronquido y las apneas del sueo. 8. Ensear a los familiares mtodos de resucitacin cardiopulmonar (RCP). 9. Favorecer la conversacin abierta y sin prejuicios con el paciente y su pareja sobre la disfuncin sexual y sus diferentes tratamientos. 10. Informar de la utilizacin de la nitroglicerina preventiva en la actividad sexual.

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca 11. Incidir y favorecer el abandono de las conductas adictivas, acudiendo a los programas de deshabituacin en los centros de salud y/o unidades de toxicomanas (tabaco, alcohol, marihuana, cocana). 12. Recordar que no se deben anular los controles en el caso de recada de las conductas anteriores. 13. Recomendar ante una dislipemia familiar en cualquier paciente que desarrolle enfermedad coronaria antes de los 55 aos en los varones o los 65 en las mujeres: 1. Historia familiar detallada y esquema del rbol genealgico. 2. Evaluacin en cascada para identificar a los familiares afectados. 3. Ofrecer y proporcionar asesoramiento sobre el estilo de vida a la familia aunque no sean de primer grado 9. La utilizacin de las metforas es de gran utilidad en la prctica diaria, cuando la enfermera es capaz de encontrar una comparacin con algn elemento propio del entorno del paciente, se produce una especie de magia comunicativa10. Para Ortega y Gasset la metfora es un procedimiento intelectual mediante el cual conseguimos aprender lo que se encuentra ms lejos de nuestra potencia conceptual. Con lo que es ms cercano y mas dominamos podemos llegar a establecer un contacto mental con lo ms lejano y complicado.

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Cuidados de la familia: el cuidador principal

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REINCORPORACIN LABORAL
M Teresa Portuondo Maseda. Teresa Martinez Castellanos.

INTRODUCCIN

Las enfermedades cardiovasculares (ECV), son una de las principales causas de mortalidad en nuestra sociedad y responsables de un alto porcentaje de incapacidades permanentes. Estas incapacidades han sido descritas y analizadas en numerosos estudios por su importante repercusin socio-econmica, con el fin de evaluar si sus causas son objetivamente de origen cardiolgico por el contrario responden a motivos sociales y psicolgicos. Los datos de reincorporacin laboral (RL) tras un infarto de miocardio (IM), varan mucho de unos paises a otros e incluso dentro de un mismo pais pueden variar entre las diferentes comunidades, sin duda por la influencia de factores socioeconmicos. En Espaa, los datos procedentes de la Sociedad Espaola de Cardiologa en el ao 1995 muestran una reincorporacin laboral de un 38% 1, sin embargo otras publicaciones aportan datos que oscilan entre un 35 y un 95 % 2. Por otro lado, otros estudios coinciden en que la vuelta al trabajo despus de la ciruga cardaca es menor. En Europa, los paises de mayor reincorporacin Suiza Alemania se sitan en un 50% 3 y en Estados Unidos y Canad las cifras oscilan entre un 50% y un 85% 3. En las dos ltimas dcadas, el avance tecnolgico y las investigaciones cientficas han permitido desarrollar y convertir el intervencionismo coronario percutneo en una tcnica habitual del tratamiento de la enfermedad coronaria. La angioplastia coronaria trasluminal percutnea (ACTP) y la colocacin de endoprtesis vascular (Stent), facilitan la recuperacin y permiten al paciente reincorporarse a sus actividades sociolaborales en un corto periodo de tiempo. En Espaa, no disponemos de muchos datos sobre RL tras revascularizacin miocrdica. Sobrino y cols., aportan datos de un 29% tras ciruga y del 41.4% tras ACTP 4. Un estudio randomizado realizado en el Hospital Ramn y Cajal, en el que se compararon los resultados y el pronstico a corto, medio y largo plazo tras IM (90 pacientes realizaron PRC y 90 fueron grupo control), demostr una reincorporacin superior al 90% al ao en el grupo rehabilitado, frente al 53% en el grupo control que siguieron los cuidados cardiolgicos habituales 5. Expsito J. 6, analiza los factores cardiolgicos que pueden influir en la RL y destaca el nivel de satisfaccin en el trabajo como factor influyente en la vuelta al trabajo.

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca Son mltiples los estudios que avalan la mayor y pronta reincorporacin laboral de los pacientes que han realizado programas de rehabilitacin cardaca ( PRC), como los resultados de Picard 7, en el que analiza el tiempo trascurrido para la RL, el grupo control (102 enfermos) se reincorpor a los 75 dias y los pacientes rehabilitados (99) a los 51 das. Espinosa, en un estudio sobre 153 pacientes de bajo riesgo cardiolgico destaca significativamente la vuelta al trabajo al ao del 84.6%, grupo rehabilitado frente al 53, 3% del grupo control 8. El anlisis de Maroto 9 sobre un programa intensivo de tres semanas en el que los pacientes permanecen ingresados, nos ofrece resultados excelentes, muy superiores a los descritos en Espaa en los pacientes sometidos a RC ambulatoria 1,4 con una ventaja aadida y es el corto perodo de tiempo transcurrido entre el fin del programa y la vuelta al trabajo. Dumont et al 10 estudiaron el impacto de un PRC en la reincorporacin al trabajo y concluyeron que se incorporaron antes y en mejores condiciones que los que recibieron cuidados rutinarios. Siegrist 11 incorpora la importancia de los condicionantes psicosociales en la RL y destaca la conveniencia de dirigir las intervenciones de rehabilitacin sobre los factores psicolgicos y socioeconmicos. Sin embargo, es muy importante tener en cuenta que la situacin inestable mundial que estamos viviendo, repercute sin ninguna duda en el tema de ste captulo. Los programas de RC pueden estar perfectamente diseados para cumplir sus objetivos pero podra darse la no reincorporacin laboral de nuestros pacientes, por mltiples factores ajenos a la cardiopata y ste dato no se puede interpretar como un fracaso del programa teraputico. Los profesionales que trabajamos en Unidades de Rehabilitacin Cardaca (URC), somos conscientes de que un Infarto de Miocardio(IM), es un evento muy desestabilizador para el paciente y su entorno familiar porque provoca tensin, miedo a la muerte, incertidumbre, alteraciones de roles y de estilo de vida, problemas econmicos, y mucha preocupacin por la vuelta al trabajo. En mltiples ocasiones, se vive como una enfermedad invalidante que le puede incapacitar para la realizacin de su actividad laboral, ahora bien si hay algn sistema teraputico que proporcione a los pacientes cardipatas beneficios de estabilidad y capacidad para volver de forma precoz a reintegrarse en sus actividades sociolaborales, son sin ninguna duda los programas multifactoriales que ofrece la RC.

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OBJETIVOS DE ENFERMERA

Conocer la situacin laboral actual del paciente y caractersticas del puesto de trabajo. Saber interpretar la repercusin del diagnstico cardiolgico en las diferentes actividades laborales. Tener conocimiento sobre diferentes conceptos: minusvalia, tipos de incapacidad y baja laboral.

Reincorporacin laboral Informar y clarificar las dudas que se plantean ante la vuelta al trabajo. Poner en conocimiento del profesional especializado (Trabajador Social), los problemas que requieran su intervencin a nivel de empresas de asesoramiento socio-laboral. Trasmitir al paciente mensajes realistas y positivos sobre su futuro laboral.

DESARROLLO DE CONTENIDOS Factores influyentes en la vuelta al trabajo

Los factores que repercuten en la reincorporacin laboral, pueden ser de origen cardiolgico, psicolgico y socioeconmico 12. (Tabla n 1) La edad del paciente, va a repercutir sin duda en una mayor menor reinsercin laboral.

Factores cardiolgicos

Sin duda constituyen la base del problema, la severidad del infarto, tener angina post infarto, disnea y reingresos hospitalarios por complicaciones van a repercutir negativamente en la reincorporacin. Sin embargo, la localizacin del infarto, la fraccin de eyeccin y las arritmias no parecen influir de forma decisiva 13. La revascularizacin percutnea, se ha convertido en un factor positivo para la vuelta al trabajo, porque entre otros efectos, potencia el alta precoz hospitalaria. Sin embargo la revascularizacin incompleta y/o la reestenosis de la angioplastia como tambin la ciruga de revascularizacin coronaria tienen efecto negativo en la reincorporacin 4,14. La evaluacin de la severidad de la angina estable se realiza segn la clasificacin de la Canadian Cardiovascular Society (CCS) que reconoce cuatro grados clnicos (I, II, III y IV)15.
Factores

psicolgicos 335

La presentacin brusca del evento cardiolgico y la sensacin de gravedad con peligro de muerte provoca reacciones de ansiedad e irritabilidad en personas con vidas muy activas que se enfrentan a su propia vulnerabilidad y a un acontecimiento no previsto. Teniendo en cuenta las caractersticas personales que habitualmente presentan los pacientes coronarios, patrn de conducta tipo A ,se entiende perfectamente que los factores psicolgicos son decisivos en la evolucin de la enfermedad y por tanto en su reincorporacin socio-laboral. El patrn de conducta tipo A, se caracteriza por realizar esfuerzos intensos por conseguir objetivos a veces no muy definidos, alto nivel de competitividad y deseo persistente de reconomiento y prestigio. Realizan multiples actividades a la vez que exceden el tiempo disponible, son perfeccionistas y tienen un nivel de autoexigencia alto lo que les impide delegar funciones o responsabilidades. Sin embargo sta forma de ser, comporta aspectos muy positivos como el afn de superacin para conseguir metas.

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca Pasada la fase hospitalaria y cuando ya se encuentran mejor son ms conscientes de la repercusin de la enfermedad, se magnifican las limitaciones para controlar los factores de riesgo y pueden caer en la tristeza, angustia, apata por las actividades habituales; stos sntomas depresivos se consideran normales durante un tiempo pero cuando no desaparecen y se vuelven intensos el paciente presenta insomnio, prdida de apetito, disminucin de la lbido etc. y pueden presentar un sndrome depresivo que va a repercutir sin duda a nivel familiar y socio-laboral 16. En numerosas ocasiones, los pacientes tienen molestias torcicas, fatiga, pinchazos y dolores atpicos que provocan sensacin de enfermedad e impiden que se recupere adecuadamente.

En nuestra experiencia, la informacin clara, progresiva y planificada que se facilita en los programas de RC proporciona seguridad, confianza y tranquiliza.

No parece lgico que un paciente de bajo riesgo cardiolgico en edad laboral permanezca 12 y 14 meses de baja porque no se encuentra bien y porque si vuelve a su puesto de trabajo piensa que se va a reinfartar. Nuestro sistema sanitario, tiene recursos suficientes para solucionar ste tipo de problemas, mediante la creacin de URC que actan de forma precoz, por el bien del paciente y por responsabilidad con el gasto de los recursos econmicos de nuestra sociedad. A nivel familiar, la preocupacin excesiva por la salud del paciente y por las consecuencias de la enfermedad puede provocar mecanismos de sobreproteccin que repercuten negativamente en su recuperacin, porque limita su autonoma y responsabilidad en sus propios cuidados. Se sabe por otro lado que esta actitud de sobreproteccin que adopta la pareja le sirve para manejar su propia ansiedad. Es imprescindible que cuando los pacientes mejoren su capacidad fsica, sta mejora sea percibida tambin por sus parejas con el fin de que se convierta en un refuerzo eficaz para la recuperacin y as facilitar la estabilidad en las relaciones familiares.
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A nivel laboral, nos encontramos con pacientes que trabajaban en turnos rotatorios y/o nocturnos. Despus del IM se les recomienda turnos fijos diurnos porque los cambios de ritmo circadiano provocan diferentes problemas como: Alteraciones del sueo: duermen menos horas y se descansa peor despus del turno de noche. Aumenta la fatiga fsica y mental porque se trabaja a horas distintas de las naturales y las jornadas son ms largas. Se incrementan el riesgo de nuevos problemas cardiovasculares, por mal control de factores de riesgo (tabaquismo, trastornos de ansiedad, alimentacin desordenada en horarios inapropiados. Trastornos psicosociales, porque resulta difcil mantener las relaciones sociofamiliares lo hacen a costa de dormir menos interrumpiendo su sueo.

Reincorporacin laboral

Trastornos psquicos, los cambios frecuentes de horario del diurno al nocturno son fsica y emocionalmente estresantes, se producen ms cambios de humor, aumenta el consumo de alcohol y cafena.
socio-econmicos

Factores

La edad del paciente es clave, a partir de los 60 aos es muy difcil que se reincorporen a nivel laboral. Los trabajadores ms cualificados y con ms nivel de responsabilidad se reincorporan ms que los no cualificados. Se define trabajador cuello azul al que realiza su actividad laboral de forma manual y cuello blanco desarrolla actividades profesionales de tipo intelectual. Los trabajadores de cuello azul, suelen coincidir con trabajos no cualificados y se ha observado que se reincorporan menos al trabajo que los de cuello blanco 12. Los autnomos en general se reincorporan precozmente y en mayor nmero que los trabajadores asalariados. Independientemente si son de cuello blanco azul. Estar en desempleo juega un papel negativo para la RL. La motivacin en el trabajo juega tambin un papel positivo en la RL, sin embargo el estrs laboral que manifiestan algunas personas se puede convertir en un freno para la vuelta al trabajo. En 1999, la Fundacin Europea para la Mejora de las Condiciones de Vida y Trabajo, realiz un estudio sobre riesgos laborales y concluye que el 28% de los trabajadores padecen estrs, el segundo problema ms importante despus de las afecciones musculoesquelticas.

INCAPACIDAD LABORAL

Durante muchos aos, se ha denominado Incapacidad laboral transitoria (ILT), la derivada por enfermedad comn profesional e Invalidez provisional, una continuacin de la ILT hasta que se produca la recuperacin del trabajador. Desde 1994, la ley 42/94 reordena todo el sistema anterior y lo refunde en una sla situacin: Incapacidad temporal (IT) que engloba la ILT y la Invalidez provisional. La incapacidad temporal es una prestacin econmica protectora de la Seguridad Social. Se requieren dos circunstancias para que se considere una situacin protegida de IT: la necesidad de asistencia sanitaria y estar impedido para el trabajo. El parte mdico de baja laboral, es el nico documento oficial que justifica un proceso de IT y ser expedido por el mdico del Servicio Pblico de Salud, que haya realizado el reconocimiento por los servicios mdicos de la Mutua de Accidentes de Trabajo, cuando la causa de la baja mdica sea debida a un accidente de trabajo y el trabajador preste sus servicios con una empresa que tiene concertado la proteccin de ciertas contingencias con una Mutua. La duracin mxima de la IT es de 12 meses prorrogables por otros 6 meses, cuando se sospeche que durante ste tiempo el trabajador puede ser dado de alta por curacin. (art. 115 LGSS).

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

Tabla 1

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FACTORES QUE INFLUYEN EN LA VUELTA AL TRABAJO CARDIOLOGICOS Tras Infarto agudo de miocardio Tras Infarto agudo de miocardio Severidad del infarto. Angina postquirrgicas o postangioplastia. Aparicin complicaciones: Revascularizacin completa o no: isquemia. Angina postinfarto Numero y extensiones de las lesiones coronarias. Disnea o sntomas de fallo cardiaco N de ACTP-xito de la tcnica. Arritmias Reestenosis postangioplastia. Reingresos hospitalarios por recurrencia de complicaciones. Baja capacidad de esfuerzo. Complicaciones no cardiolgicas. Baja capacidad de esfuerzo.. PSICOLOGICOS Tras Infarto agudo de miocardio Tras revascularizacin coronaria Ansiedad y depresin. Depresin. Patrn conducta tipo A Sntomas psicosomticos. Excesiva proteccin: Patrn conducta tipo A. Familiar Social Mdica Preocupacin excesiva por la salud. Sntomas psicosomticos. SOCIOECONOMICOS Edad avanzada Sexo Tipo de trabajo = nivel de esfuerzo Satisfaccin por el trabajo Desempleo previo Nivel socioeconmico Nivel educacional Consejo de su medico Realizar programas de RC Tipo de baja laboral preoperatoria o preangioplastia

El INSS a travs de sus rganos competentes es el que evala, califica y revisa la situacin de prrroga expresa con un lmite de 6 meses ms para posteriormente determinar la iniciacin de un expediente de incapacidad permanente para emitir el alta mdica. Los pacientes cardiolgicos una vez diagnosticados se evalan sus datos clnicos, ecocardiogrficos, ergomtricos etc., para determinar su nivel de riesgo cardiolgico: (bajo, medio y alto), como se han detallado en otros captulos de ste Manual. La mayora de los pacientes de bajo y medio riesgo podran reincorporarse a las 10 semanas del Infarto de miocardio, mientras que los de alto riesgo cardiolgico precisan

Reincorporacin laboral evaluacin ms especfica por si no fuera compatible con la actividad laboral del paciente. Los periodos recomendados para la vuelta al trabajo son 12: Post Angioplastia y colocacin de Stent, a las 3-4 semanas. Post ciruga coronaria, a los 3 4 meses. Post-trasplante cardaco de 6 a 12 meses.

INCAPACIDAD PERMANENTE (IP) 17

Se considera en situacin de IP, el trabajador que, despus de haber estado sometido al tratamiento prescrito y haber estado dado de alta mdicamente, presenta reducciones anatmicas o funcionales graves susceptibles de determinacin objetiva y previsiblemente definitivas, que disminuyan o anulen su capacidad laboral. Art.134 Ley General de la Seguridad Social (LGSS). Grados de Incapacidad Permanente:
Incapacidad permanente parcial (IPP)

Aquella que sin llegar a un grado total ocasiona al trabajador una disminucin no inferior al 33% en su rendimiento normal para su profesin, sin impedirle la realizacin de funciones bsicas de la misma.
Incapacidad permanente total (IPT)

Aquella que inhabilita al trabajador para la realizacin de todas de las fundamentales tareas de su profesin, siempre que pueda dedicarse a otra distinta.
Incapacidad permanente absoluta (IPA)

Aquella que inhabilita por completo al trabajador para toda profesin u oficio.
Gran invalidez (GI)

Situacin en la que el trabajador, como consecuencia de prdidas anatmicas o funcionales, necesita la asistencia de otra persona para realizar sus actos esenciales.
Criterios de valoracin para la incapacidad

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Con el fin de unificar criterios para la valoracin mdica de la incapacidad laboral, se elabor un Manual de actuacin para mdicos del INSS, basado en la Clasificacin Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud (CIF)15.
Prestacin, determinacin y cuanta:

La prestacin consiste en un subsidio cuya cuanta est en funcin de la base de cotizacin del trabajador y en funcin de diferentes supuestos como accidente de trabajo, enfermedad profesional, paro, en caso de pluriempleo etc, es importante sin

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca duda clarificar muy bien la situacin laboral del paciente porque repercute en su percepcin econmica. En el supuesto de: Incapacidad Permanente Parcial (IPP) Indemnizacin: 24 meses de la Base Reguladora (BR) Incapacidad Permanente Total (IPT) Renta mensual: 55% de la BR. Incapacidad Permanente Absoluta (IPA) Renta mensual: 100% de la IPA. Gran Invalidez (GI) Renta mensual 150% de la GI.

Prdida suspensin del derecho a la prestacin por:

Trabajar por cuenta propia ajena. Rechazar abandonar el tratamiento sin causa razonable. Por alta mdica del trabajador. Porque se le reconozca el derecho de percibir la pensin de jubilacin. Por incomparecencia a los reconocimientos mdicos establecidos por el INSS Mutuas. Por abandono del tratamiento. Fallecimiento.

CUNDO SE CONSIDERA AL INFARTO DE MIOCARDIO, ACCIDENTE DE TRABAJO?

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Actualmente, el infarto de miocardio (IM) es considerado una enfermedad comn, no se encuentra dentro de la lista de enfermedades profesionales, sin embargo en la dcada de los 70, la jurisprudencia comienza a plantearse que el IM puede tener su origen en el mbito laboral y a da de hoy siempre y cuando se manifieste en tiempo y lugar de trabajo se presumir, en virtud del art.115 de (LGSS), que ha tenido su causa en el desempeo del trabajo. En general, la jurisprudencia suele exigir que el trabajador demuestre fehacientemente que el infarto tiene su causa en algn hecho circunstancia relacionada directamente con el trabajo. Conscientes por otro lado de que es difcil precisar la causa del IM, se admite que pueden desencadenarlo factores presentes en el ambiente laboral, siendo realmente el azar lo que determinar donde se encuentre el trabajador cuando se produzca el IM. Si el Infarto lo sufre el trabajador durante su jornada laboral, se presume automticamente que es un accidente laboral. Sin embargo, si se produce el evento agudo durante el desplazamiento de ida vuelta a la empresa, tendr la consideracin de accidente de trabajo in itinere 18. El accidente in itinere es una ampliacin legal de la nocin de accidente de trabajo con el fin de dar cobertura y proteccin a los accidentes que puede sufrir el trabajador en ste trayecto de ida y vuelta.

Reincorporacin laboral
MINUSVALAS Definicin

Se entiende persona con minusvala, a toda aquella incapaz de atender por si sola, total o parcialmente, a las necesidades de su vida individual, como consecuencia de una deficiencia, congnita o no, en sus capacidades fsicas o mentales.
Certificacin, documentacin y tramitacin

Para solicitar el certificado de minusvala, los requisitos son ser espaol, extranjero residente legalmente en Espaa, y padecer una discapacidad fisica, psiquica o sensorial.Se otorga el Certificado de Minusvalia, en el caso de personas que alcanzan como minimo el 33%. Para realizar la tramitacin y entrega de la documentacin requerida, se acudir al centro base del IMSERSO, con el fin de obtener informacin detallada de los pasos a seguir.
Valoracin y diagnostico

La certificacin de minusvala es el reconocimiento administrativo de la discapacidad y su propsito es compensar las desventajas sociales que la minusvala le implica, proporcionando acceso a derechos y prestaciones de distinto tipo. La valoracin del porcentaje de minusvala se regula por el Real Decreto 1971/ 1999, de 23 de diciembre, de procedimiento para reconocimiento, declaracin y calificacin del grado de minusvala 19. El objetivo es la regulacin del reconocimiento de grado de minusvala, mediante baremos, rganos competentes y procedimientos a seguir con el fin de que la valoracin y calificacin sea uniforme en todo el territorio del Estado espaol.
Resolucin, reclamacin y revisin

Corresponde la resolucin a los rganos correspondientes de las Comunidades Autnomas transferidas con competencia en valoracin de grado de minusvalia a los Directores Provinciales del Instituto de Migraciones y Servicios Sociales. Contra las resoluciones definitivas sobre grado de minusvala, los interesados pueden interponer reclamaciones de conformidad con la Ley de procedimiento Laboral (Decreto Legislativo 2/1995). Ser objeto de revisin siempre que se prevea una mejoria razonable de las circunstancias que dieron lugar a su reconocimiento. No se podra instar la revisin del grado de agravamiento mejoria sino ha transcurrido un plazo minimo de dos aos.
Grados de Discapacidad

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Los grados de minusvala responden a criterios tcnicos unificados, fijados mediante baremos, siendo objeto de valoracin tanto la discapacidad que presente la persona, como factores sociales complementarios relativos, entre otros a su entorno familiar situacin laboral, educativa y cultural, que dificulten su integracin social. Cada grado reconoce un grado de dificultad para realizar las actividades de la vida diaria. El grado de minusvala se representar en porcentaje.

Manual de Enfermera en Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

Grados 1 2 3 4 5 Tipo Discapacidad Nula Leve Moderada Grave Muy Grave Afectaciones No impide realizar las actividades de la vida diaria. Exite dificultad para realizar algunas actividades de la vida diaria, siendo el porcentaje de minusvalia del 1%-24%. Gran dificultad para llevar a cabo algunas actividades, aunque las personas se pueden cuidar de si misma, siendo el porcentaje de minusvalia del 25%-49%. Exite dificultad para algunas actividades minusvalia del 50%-70%. Grado mas severo, las personas afectadas no pueden realizar por si misma las actividades de la vida diaria, siendo el porcentaje del 75%.

Beneficios

Los beneficios a favor de las personas discapacitadas no se encuentran recogidos en una nica norma, sino a lo largo de diversas Leyes. Las pricipales ventajas existentes para una persona que ha obtenido el certificado de minusvalia son 20. IRPF: Reduccines en la base liquidable del impuesto. IVA: Se paga el 4%, por la adquisicin de un vehiculo para el uso de la persona discapacitada. Exencin Impuesto matriculacin de los automoviles matriculados a nombre de minusvalidos y para su uso exclusivo. Ayuda econmica en la compra de vivienda de proteccin oficial , plan 20052008. Otras ayudas: bono taxi, zonas aparcamiento reservado, ayuda domiciliaria, ayudas para la adquisicin de sillas de ruedas y otro material ortopdico.

ACTUACIN DE ENFERMERA Observaciones

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Durante la hospitalizacin, son cruciales los mensajes que los profesionales sanitarios trasmiten en los primeros das post-IAM referentes a la actividad laboral, comentarios como Vd. no se preocupe porque ya seguramente no volver a trabajar, con el fin de tranquilizar al paciente en se momento. Se realizan en un perodo muy vulnerable y van a influir de forma decisiva y muy negativa en su futura actitud ante la vuelta al trabajo, independientemente de la evolucin de su enfermedad cardiolgica. Al alta hospitalaria, observamos que un importante nmero de pacientes manifiestan su inters por volver precozmente a trabajar. Estn asintomticos, se encuentran bien, tienen manifestaciones eufricas, algunos precisan autodemostrarse que no ha pasado nada y adems se aburren, no saben que hacer con tantas horas al da etc Es importante recordar que la mayora realizaban jornadas laborales de 10h-12h/ da y que bruscamente interrumpen sus mltiples actividades. Superado ste primer periodo de Incapacidad laboral temporal (ILT), se van adaptando y comienza a producirse el efecto contrario en bastantes pacientes no desean volver al trabajo. Los

Reincorporacin laboral motivos son diversos, pero quizs el ms sorprendente por lo paradjico es cuando se responsabiliza a la empresa de ser el causante de su propio infarto por el ritmo de trabajo, jornadas amplias, mal ambiente laboral, la presin por objetivos etc. En resumen, personas que antes se podran definir como adictos al trabajo y entregados a su empresa, se reafirman en una postura de rechazo total del mismo.
Historia de Enfermera: datos laborales

Al inicio del programa ambulatorio de RC, se realiza la Historia de Enfermera que contempla entre otros puntos datos especficos sobre la situacin laboral del paciente y descripcin del puesto de trabajo, descritos en algunas URC por el Trabajador Social. Situacin laboral previa al evento cardiolgico: Activo, desempleo, jubilacin. Anlisis del puesto de trabajo a) Manual de cuello azul. (cargas, temperatura ambiental) b) Intelectual de cuello blanco Jornada laboral. a) Horas de trabajo. b)Contnua discontnua. c)Turnos (rotatorio, diurno, nocturno) d) Viajes. Distancia puesto de trabajo-casa. Comidas (casa, empresa). Ambiente laboral.

Todos los parmetros anteriormente sealados se constituyen en herramientas bsicas para planificar las estrategias del plan educativo, por ejemplo. Refuerzo del plan educativo que fomenta la adherencia al ejercicio fsico, con el parmetro distancia puesto de trabajo-casa, se puede planificar su programa de marchas en la ida y vuelta al trabajo y anular el argumento no tengo tiempo de caminar. Asesoramiento nutricional adecuado a comidas realizadas en casa en la empresa.

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Conscientes del influyente papel que las parejas juegan en la recuperacin y vuelta al trabajo de nuestros pacientes, en la URC del Hospital Ramn y Cajal, se planificaron sesiones mensuales para familiares dirigidas por el Psiquiatra del equipo y la Enfermera de la Unidad. En stas sesiones, las parejas pueden expresar con claridad sus miedos, la angustia por una recada, el temor a las relaciones sexuales, la sobrecarga de tareas que tienen, el cambio de carcter de su marido etc.De sta forma se les facilita un espacio en donde se puede responder tambin a sus necesidades y problemas especficos.

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ACTUACIN DE LOS PRC EN LA REINSERCIN LABORAL

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Los programas multidisciplinares dan una visin integral del paciente, permiten no slo contemplar aisladamente su diagnstico cardiolgico sino disponer de un anlisis psico-social del paciente y un conocimiento exhaustivo de su puesto de trabajo. En las reuniones semanales del equipo de RC, todos los profesionales comentan las incidencias, evolucin de los pacientes, se analizan y se toman las medidas que se consideran oportunas (cardiolgicas, psicolgicas, control de factores de riesgo, laborales etc). Los Trabajadores Sociales de las unidades de RC son los responsables de ponerse en contacto con las empresas cuando se considera oportuno el cambio de puesto de trabajo para clarificar dudas sobre las actividades que desarrolla el paciente durante su actividad laboral. A nivel cardiolgico, el diagnstico mdico, la valoracin del riesgo cardiolgico, la respuesta al entrenamiento fsico en el gimnasio, los resultados de la Ergometra que finaliza el programa y el conocimiento del puesto de trabajo permiten al Cardilogo realizar un informe de alta de RC en el que se recomienda al paciente y a su mdico de Atencin Primaria la reincorporacin laboral la peticin de incapacidad cuando procede. La ergometra es una prueba fundamental en RC porque nos aporta informacin como la capacidad fsica del individuo medida en Mets (unidad de consumo metablico), la presencia de isquemia, arritmias Existen diferentes tablas que valoran el consumo en Mets de las diferentes actividades profesionales y deportivas. En nuestro programa, nos basamos en la (tabla n 2)12. Es importante sealar que se recomienda entre un 40%-70% del mximo de mets que alcanz en la ergometra con resultados negativos en isquemia para una jornada laboral de ocho horas 21. Las profesiones de nuestros pacientes son diversas pero llama la atencin, el alto porcentaje de conductores de camiones, autobuses y taxistas que padecen enfermedades cardiovasculares (ECV), la mayora son personas sedentarias, pasan muchas horas al volante, con horarios y comidas irregulares etc, el asesoramiento en stos casos nos obliga a ser ms especficos por ser profesiones que implican a terceros, con permisos de circulacin especiales y la propia peculiaridad del puesto de trabajo. En el informe de alta de RC, que realiza el Cardilogo de la Unidad se especifica a los trabajadores manuales el mximo de kg a movilizar durante su jornada laboral, se recomiendan turnos fijos, jornadas laborales no superiores a 8-9 horas y las medidas individuales que se consideren oportunas. Es deseable que el mdico de Atencin Primaria, reciba una copia del informe por correo interno con el fin de facilitarle informacin rpida sobre su paciente y as poder tomar la decisin que considere oportuna.

Reincorporacin laboral
Tabla 2

Mets 1-2

GASTOS ENERGTICOS EN DIFERENTES ACTIVIDADES LABORALES Y TIEMPO LIBRE Actividades Laboral Actividades tiempo libre Coser y hacer punto, permanecer de pie, marchas a Oficina, trabajos manuales ligeros, conducir un 1.5 Km./h, conducir una moto por terreno llano. automvil, medico, profesor, delineante, impresor, peluquero, barrer suelos, planchar. Portero de inmueble, cerrajero, electricista, panadero, empapelador, cirujano, conducir automviles, gras e instrumentos agrcolas, guisar, lavar platos, quitar el polvo, sacudir alfombras, tender la ropa. Marchas a 3 Km./h (terreno llano), montar a caballo al paso, billar, bolos, petanca, golf, pesca con sedal, tocar instrumentos musicales.

2.5-3

3.5-4

Conducir un camin, picapedrero, soldador, albail Marchas a 4 Km./h, bicicleta a 10 Km./h, tiro con (levantar paredes), mecnico (automviles), instala- arco, tenis de mesa, montar a caballo (trote), pescar cin elctrica, empujar carretillas (35 Kg.), limpiar con mosca y botas de agua. cristales, abrillantar suelo. Pintar con brocha, albailera y tapicera, peletera, barnizar, fregar suelos. Transportar objetos (30 Kg.), cavar en el jardn, mover tierra suelta con la pala, trabajo industrial. Trasportar objetos (30kg.), partir lea, trabajar con pala de 4,5 Kg. Marchas a 5 Km./h, bicicleta a 13 Km./h, bailar, tenis (dobles), recoger hojas. Marcha (7km/h), bicicleta (16 Km./h), patinaje sobre ruedas o hielo, ski nutico, caza, levantamiento de pesas,(5km, 10 veces por minuto) Carreras (8 Km./h), tenis individual, badminton, canoa (7km/h)

4.5-5 5.5-6

6.5-7 7.5-8

Trasportar 40 Kg. Cavar zanjas, serrar madera dura, Montaismo, ski de fondo, motocross, arbitro colocar vas frreas, trabajos en zonas de gran calor (baloncesto, football). o elevado nivel de vapor de agua. Trabajo de minas y fundicin, transportar objetos de 45 Kg. Trabajar con pala de ms de 7.5 Kg. durante periodos de 10 minuto Corre (9 Km./h), ciclismo (23 Km./h), natacin (35 m/mn), levantamiento de pesas (8 Kg.,10 veces (minuto) Esgrima y rugby (10 METS), baloncesto, football, judo, lucha y pelota vasca (12 METS), levantamiento de pesas (mas de 13 Kg. 10 veces por minuto.

8.5-9

<9

345 ARGUMENTOS CLAVE

Para valorar la reincorporacin laboral es imprescindible conocer la situacin cardiolgica del individuo, la capacidad fsica, el puesto de trabajo que ocupa y las condiciones en las que lo realiza. Los programas de Rehabilitacin Cardaca que actan a nivel fsico y psicolgico aumentan la vuelta al trabajo.

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

BIBLIOGRAFA 11. Estudio Sociolgico de la Cardiopata Isqumica en Espaa.Sociedad Espaola de Cardiologa. Barcelona : Bayer SA, 1995 12. Smith HC. Return to work. En Wenger NK y Hellerstein HK (eds) Rehabilitation of the coronary patient. New York: Churchill Livingstone, 1992; 511-521. 13. Danchin N. Work capacity aflter myocardial revascularizacin: factors related to work reasumption. Eur Heart J. 1988; 9 (supl L): 44-47 14. Sobrino JA, Merino JL, Mat I, Garcia J, Rico J, Plaza y cols. Retorno al trabajo despus de la revascularizacin coronaria . Rev Esp Cardiol. 1995 ; 48 : 183-186 15. De Pablo C, Vaticn C, Palacios M, Morales M, Artigao R, Maroto JM.Vuelta al trabajo y Rehabilitacin Cardaca : estado actual. Rev Esp Cardiol 1996; 49 (supl. 3): 93. 16. Expsito JA Reincorporacin laboral de los pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio Rev.Mapfre Medicina 2006; 17:2: 122-128 17. Picard MH, Dennos CH, Schwartz RG, Ahn DK, Kraemer HC, Berger WE et al. Cost-benefit anlisis of early return to work after uncomplicated acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1989;63: 1.308-1.314 18. Espinosa S, Bravo JC, Gomez JJ, Collantes R, Gonzalez B, Martinez M, Teresa, E. Rehabilitacin cardaca postinfarto de miocardio en enfermos de bajo riesgo. Resultados de un programa de coordinacin, entre cardiologa y atencin primaria. Rev.Esp Cardiol 2004; 57: 53-59 19. Maroto JM, Garcia B, Portuondo MT, DelgadoJ, Vallejo JL, Lpez C, Martin A, Afanador P, Rio S, Garcia A, Marcos R, Fernndez M Resultados de un programa de rehabilitacin cardaca intensivoRev.Clin. Card. Atencin Primaria 2006; 3:13-18 10. Dumont S et al. Rehabilitation and the socio-occupational reintegration of workers who have had a myocardial infarct: a pilot study. Can J Cardiol 1999; 15(4): 451-453 11. Siegrist K, Broer M. Employment after the first myocardial infarct and rehabilitation. Soz Praventivmed 1997; 42(6): 358-366 12. De Pablo C. Reincorporacin laboral .En:Rehabilitacin cardaca Maroto JM, De Pablo C, Artigao R y Morales MD. Olalla Ediciones Barcelona 1999, 536-546. 13. Turkulin K, Cevorec D, Baborski F Predictive markers of occupational activity in 415 post myocardial infarction patients after one-year follow-up. Eurt Heart J 1988; (supl. L) : 103108 14. Danchin N, Juilliere Y, Selton-Suty C, Vaillant G, Pernot C Return to work after percutaneus transluminal coronary angioplasty: A continuing problem Eur Heart J. 1988; 10 (supl.G): 54-57. 15. Manual de actuacin para medicos del Instituto Nacional de la Seguridad Social 2003: 2142 16. Lozano M, Soto A, Padn J Factores psicosociales y cardiopata isqumica En: Maroto JM, De Pablo C, Artigao R y Morales MD. Editores. Rehabilitacin Cardiaca. Barcelona: Olalla Ediciones, 1999; p.118-123 17. Colaboracin institucional en la Incapacidad Temporal. Guia para el mdico. Instituto Nacional de Medicina y Seguridad el Trabajo.Problemas ms frecuentes en relacin con la Incapacidad Temporal 2001. Cap.1: 3-14

346

Reincorporacin laboral
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347

PRUEBAS DIAGNSTICAS INVASIVAS Y NO INVASIVAS

Amalia Daz Fernndez, Ana Mara Snchez Carrio

La evolucin cientfica y tecnolgica, aplicada a la medicina, ha propiciado la aparicin de tcnicas cada vez ms precisas en el diagnstico y eficaces en el tratamiento de las diversas patologas cardiacas. Resumir toda esa informacin en unas cuantas pginas es trabajo harto difcil, por lo que, en este captulo, se pretende hacer una exposicin somera de las pruebas, tanto diagnsticas como teraputicas, invasivas y no invasivas, ms ampliamente utilizadas en cardiologa. Desde las ms sencillas y no por ello menos importantes, hasta las ms complejas.

INVASIVAS CATETERISMO CARDIACO

Tcnica invasiva que consiste en la cateterizacin del sistema cardiovascular, permitiendo el estudio anatomofisiolgico del corazn y grandes vasos. Se realiza cuando es preciso obtener informacin detallada que no puede ser facilitada por procedimientos no invasivos. Los grandes avances tecnolgicos experimentados en las ltimas dcadas han conseguido ampliar su campo de accin a tcnicas con fines teraputicos cada vez ms relevantes.
Cateterismo cardaco diagnstico

La inyeccin de contraste yodado a travs de la canalizacin del sistema vascular del corazn permite visualizar, mediante rayos X, imgenes de las cavidades cardiacas, arterias coronarias y grandes vasos, siendo la nica tcnica que permite la medicin directa de presiones intracavitarias.1 Otras tcnicas de cateterismo diagnstico incluyen el cateterismo transeptal la biopsia endomiocrdica, el estudio del flujo coronario mediante Doppler o termodilucin, la ecografa intravascular (IVUS) (ver en apartado de Ecocardiograma) y la angioscopia coronaria.2, 3, 4
Indicaciones

351

Para la comprobacin de estenosis u oclusin de las arterias coronarias. En el diagnstico de disfuncin miocrdica por infarto o Miocardiopata. Para la comprobacin

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca de anomalas estructurales y/o funcionales congnitas o adquiridas del miocardio y de las vlvulas. En el estudio y seguimiento de trasplantes y biopsia endomiocrdica.
Procedimiento

Se realiza en la sala de Hemodinmica, con el paciente en ayunas, ligeramente sedado y bajo anestesia local en la zona de puncin, pudiendo acceder por arteria y/o vena femoral, radial o braquial, preferentemente derechas, o vena yugular interna, canalizando la vena antes que la arteria. Utilizando la tcnica de Seldinger, se introducen los catteres, dirigindolos hasta el corazn mediante el control por rayos X (fluoroscopia). Una vez all se inyecta el contraste. Por va venosa se accede a cavidades derechas pudiendo valorar las presiones basales,la saturacin de O2, clculo del gasto cardiaco y de las reas valvulares y estimacin de cardiopatas congnitas. La va arterial accede a cavidades izquierdas permitiendo el abordaje del rbol arterial coronario (coronariografa) identificando las zonas estenticas. La ventriculografa izquierda proporciona informacin sobre la contraccin global segmentaria, fraccin de eyeccin, comunicacin interventricular, valoracin de las vlvulas artica y mitral, y la aortografa identifica las anomalas de la arteria aorta y de su vlvula.2, 4 Para la realizacin del cateterismo se requiere la utilizacin de varios catteres, utilizando el alambre-gua para el intercambio. Todo el proceso se visualiza, procesa y registra en el polgrafo, permitiendo su posterior anlisis y estudio. Una vez registrados todos los datos, se retiran los catteres, continuando con la hemostasia manual o mecnica. En caso de acceso femoral puede ser, adems, neumtica o invasiva (tapn de colgeno, sutura percutnea o grapa).5
Recursos materiales

352

Polgrafo: Consta de una pantalla para registro con varios canales (ECG y curvas de presiones) y un ordenador para anlisis de datos. Sistema de RX: generador, tubo e intensificador. Equipo de proteccin de radiacin (delantal, gafas, collarn y guantes plomados). Transductores de presin. Sistema inyector de contraste. Alambregua. Catteres de diversas formas y calibres dependiendo del estudio que se lleve a cabo: Swan Ganz, Judkins, Pig-Tail, Amplatz. Gua de presin. Biotomo: dispositivo especial para extraccin de pequeas muestras del miocardio. Desfibrilador. MP. Baln de contrapulsacin intraartico (BCPIA). Material para RCP.1, 2, 4
Cateterismo cardaco teraputico

El intervencionismo percutneo teraputico permite el tratamiento de numerosas patologas cardiacas, evitando la ciruga en alguna de ellas.
Indicaciones

En la revascularizacin miocrdica al dilatar segmentos estenosados del rbol coronario, as como en el tratamiento de malformaciones congnitas o adquiridas como la comunicacin interauricular (CIA), interventricular (CIV), foramen oval permeable (FOP), ductus arteriovenoso persistente (DAP), tratamiento de valvulopatas y algunas patologas de la aorta.

Pruebas diagnsticas invasivas y no invasivas

Procedimiento

Misma tcnica de abordaje, visualizacin y hemostasia que el cateterismo diagnstico, con el utillaje especfico, dependiendo del objetivo teraputico:

Intervencionismo coronario percutneo o ICP, denominacin genrica que engloba las diferentes tcnicas utilizadas en la revascularizacin coronaria: Angioplastia o dilatacin de la arteria coronaria estenosada con un baln especial localizado en el extremo del catter que, hinchndose desde el exterior, aplasta y rompe la placa de ateroma. Para mantener la dilatacin del segmento tratado se utiliza el Stent, dispositivo metlico especial montado sobre un baln que al hincharse lo fuerza a abrirse presionando contra la arteria coronaria, permaneciendo abierto una vez se deshincha el baln y se extrae el catter. Los Stent actuales con recubrimiento de frmacos (rapamicina, taxol) garantizan el xito a largo plazo de la intervencin. Aterectoma rotacional: pulveriza la placa por medio de un dispositivo en forma de fresa, colocado en el extremo distal de un catter, que gira a elevada velocidad.1, 6 Intervencionismo valvular: Vlvuloplastia pulmonar/mitral/artica. Tcnica de dilatacin, mediante el inflado de un catter de baln de dimetro predeterminado segn el tamao del anillo valvular hasta conseguir incrementar el rea del orificio al dimetro preseleccionado.6, 7 Sustitucin percutnea valvular. Consiste en reemplazar la vlvula nativa por una prtesis biolgica (bioprtesis). El procedimiento se realiza progresando el catter que contiene la bioprtesis, acoplada a un Stent, hasta el punto del implante donde, una vez liberada, se despliega quedando fija.5, 8 Intervencionismo septal: Cierre del ductus, FOP, CIA, CIV, DAP. Tras medir el calibre mediante un baln, se avanza un dispositivo protsico plegado dentro de un catter, hasta su emplazamiento en el orificio del septo, sellndolo definitivamente.9
353

Intervencionismo de la aorta: Endoprtesis artica. Dispositivo autoexpansible de polister y sistema similar a un Stent que se implanta y se expande dentro de la luz arterial artica para el tratamiento de patologas como aneurisma, diseccin, hematoma intramural o lcera penetrante.10

Recursos materiales

Bsicamente los mismos que para el cateterismo diagnstico, exceptuando el tipo de catteres especficos de cada tcnica:

ACTP: Catter gua, gua de angioplastia, catter baln de dilatacin, Stent, Stent frmacoactivo.

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca Aterectoma rotacional: catter Rotablator. Dispositivos para la prvencin de embolizacin discal. Balones de oclusin y guas con filtro. Impiden el paso del cogulo a las porciones distales de la arteria coronaria. Intervencionismo valcular: Baln de dilatacin, bioprtesis, catter liberador, MP provisional. Cierre del ductus, FOP , CIA, CIV, DAP: set Amplatzer y prtesis especficas Amplatzer. 6, 9, 10 Intervemcionismo de aorta: endoprtesis, balones de dilatacin.

Complicaciones

El cateterismo cardiaco, en sus diversas aplicaciones, es un procedimiento bastante seguro aunque no exento de complicaciones, siendo las ms frecuentes: hematoma, hemorragia local o retroperitoneal, pseudoaneurisma, fstula arteriovenosa, vasoespasmo, diseccin de aorta o de coronarias, perforacin cardaca, coronaria o de grandes vasos, isquemia coronaria/Infarto, embolizacin distal de la placa, arritmias, hipersensibilidad al contraste, reaccin vagal, insuficiencia respiratoria, muerte (1 2 /1.000).6, 11
Actuacin de enfermera

354

a) Pre-cateterismo Registro de peso y talla, rasurado de posibles zonas de acceso, retirada de prtesis dentales y objetos metlicos, canalizacin de va venosa, ECG de 12 derivaciones, toma de constantes vitales, valoracin de pulsos distales, realizacin de test de Allen para valorar la permeabilidad de la arteria cubital/radial en el arco palmar en caso de acceso por esa va. Aplicacin de protocolos establecidos para situaciones como alergia al contraste yodado, insuficiencia renal crnica (IRC), diabetes mellitus (DM), o tratamiento con anticoagulantes orales.1, 11 b) Durante el cateterismo Funciones de Enfermera instrumentista, circulante, y poligrafista.1 c) Post-cateterismo: En el laboratorio de hemodinmica. Tras la retirada del introductor/es, vigilar la aparicin de sangrado, edema y/o hematoma, valoracin de perfusin distal del miembro afecto, control de constantes vitales y vigilancia de reacciones vagales por dolor en la zona de compresin. Extremar la vigilancia en situaciones especiales (Insuficiencia artica severa, HTA no controlada, falta de reposo o inmovilizacin inadecuadas, obesidad, >75 aos, DM, ICC, mala funcin ventricular, alergia al contraste, antecedentes de arritmias, EPOC, IRC, IAM, shock cardiognico). En la unidad de hospitalizacin: Si el abordaje vascular fue femoral, se guardar reposo en decbito supino durante 4 horas. Si el acceso fue radial o braquial, no se precisa. En todo caso, prose-

Pruebas diagnsticas invasivas y no invasivas guir la misma vigilancia que en la sala de hemodinmica, pudiendo reanudar la dieta habitual dos horas despus.10

BIBLIOGRAFA 11. Vzquez lvarez, A.; Gmez Fernndez, M.; Sanmartn Fernndez, M.; Papel de enfermera en el laboratorio de hemodinmica. Cateterismo cardiaco diagnstico. En: Bravo Amaro, Marisol; Iiguez Romo, Andrs; Daz Castro, Oscar; Calvo Iglesias, Francisco; Manual de Cardiologa para enfermeras. Vigo: Alfer 2006: 253-259. 12. Barrio Luca, Alicia; Seccin Hemodinmica. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Disponible en: http://www.dfmf.uned.es/actividades/no_reglada/cardiologica/catet_diagn4.PDF 13. Serra Pearanda, A.; Brugada Terradelles, J.; Mtodos cruentos de exploracin cardiaca. Cateterismo teraputico: cardiologa intervencionista. En: Farreras-Rozman. Manual Medicina Interna. Elsevier - Espaa 2004: 477- 483. 14. Seiler, Christian; Di Mario, Carlo. Hemodinmica y tcnicas de imagen cruentas. En: Camm, A. John; Lscher, Thomas F.; y Serruys, Patrick W.; Tratado de Medicina Cardiovascular de la ESC. Coslada (Madrid): Varoprinter, S.A. 2007: 169 - 199 15. Martnez Lpez, J.L.; Rodrguez Carpizo, L.; Rodrguez Garca Abab, V.; Rodrguez Nez, L.; Tcnicas de hemostasia y cuidados de enfermera. Hemostasia del acceso femoral. En: Argibay Pytlik, V.; Gmez Fernndez, M.; Jimnez Prez, R.; Santos Vlez, S.; Serrano Poyato, S; Manual de enfermera en cardiologa intervencionista y hemodinmica. Protocolos unificados. Vigo: Artes grficas Diumar 2007: 295 308. 16. Popma, Jeffrey J.; Kuntz, Richard E.; Intervencionismo percutneo coronario y valvular. En: Braunwald, Eugene; Zipes, Douglas P.; Libby, Meter; Braunwalds Cardiologa. El Libro de la medicina cardiovascular Madrid: Marbn Libros, S.L. 2004: 1667 1717 17. Condado, Jos Antonio; y Burger, Bruno. Tratamiento percutneo de las vlvulas cardiacas. Rev. Esp. Cardiol. 2006; 59: 1225 123. 18. Cribier, Alain; Zajarias, Alan. Recambio valvular artico percutneo: el futuro ha llegado!. Rev. Esp. Cardiol. 2008; 61: 1123 1125 19. Procedimientos intervencionistas percutneos en patologa cardaca congnita en adultos (varios autores). En: Argibay Pytlik, V.; Gmez Fernndez, M.; Jimnez Prez, R.; Santos Vlez, S.; Serrano Poyato C.; Manual de enfermera en cardiologa intervencionista y hemodinmica. Protocolos unificados. Vigo: Artes grficas Diumar 2007; Cap. VIII, 211 -240 10. Arias, P.; Santamara, J.; Torre, J.; Teira, M.G.; Fernndez, C.; Procedimientos intervencionistas percutneos especiales. Endoprtesis artica. En: Argibay Pytlik, V.; Gmez Fernndez, M.; Jimnez Prez, R.; Santos Vlez, S.; Serrano Poyato C.; Manual de enfermera en cardiologa intervencionista y hemodinmica. Protocolos unificados. Vigo: Artes grficas Diumar 2007; 189 - 194 11. Protocolo para el cateterismo cardiaco y ACTP. Protocolos de enfermera. Servicio de Cardiologa. rea del Corazn del Hospital Universitario Central de Asturias. Disponible en: www.hcardiologia.com

355

MARCAPASOS (MP), DESFIBRILADOR AUTOMTICO IMPLANTABLE (DAI)

Mara Eugenia Ferrero Fernndez, Ana Mara Snchez Carrio

MARCAPASOS

Dispositivo elctrico que emite impulsos que provocan la despolarizacin y contraccin cardiaca cuando sta no se produce automticamente. Su principal objetivo es compensar las arritmias lentas, eliminar la sintomatologa y restablecer la capacidad funcional. Segn las necesidades del paciente, el MP puede implantarse de manera provisional o definitiva.1, 2
MP PROVISIONAL

Segn la colocacin de los electrodos puede ser percutneo, endocavitario o epicrdico.

Externo o percutneo Tcnica utilizada solo en situaciones de urgencia y provisionalmente hasta la colocacin de un MP endocavitario provisional. Generalmente integrado en un desfibrilador, por lo que tiene la posibilidad de monitorizar, estimular y desfibrilar. Consta de dos parches-electrodos multifuncin que se colocan sobre la piel a travs de la cual transmite los estmulos. Al ser una tcnica dolorosa, es imprescindible sedar al paciente.3

Colocacin de los electrodos: Antero-posterior. El negativo (negro) se coloca en la regin precordial y el positivo (rojo) en la regin infraescapular izquierda. Antero-anterior. El electrodo negativo se coloca en la regin inframamaria izquierda y el positivo en la regin infraclavicular izquierda.4
356

Endocavitario transvenoso Se compone de generador con batera y circuito electrnico que emite estmulos elctricos transmitidos al corazn por medio de un electrodo endocavitario.

Procedimiento: Bajo anestesia local y segn la tcnica de Seldinger, se canaliza la va venosa central (yugular interna, yugular externa, subclavia, antecubital o femoral), introduciendo una gua y el introductor que servir para avanzar el electrocateter endocavitario hasta la aurcula derecha o el ventrculo derecho, en contacto con el endocardio. Una vez comprobado que la colocacin es correcta, se conecta y se programa el generador, fijando, a continuacin, introductor y electrocateter con sutura.5

Pruebas diagnsticas invasivas y no invasivas

Indicaciones

En bradiarritmias severas y/o sintomticas en espera de un MP definitivo. En trastornos de conduccin en el contexto de un IAM. Como puente en el recambio de un generador. Para la sobreestimulacin auricular en taquiarritmias auriculares. Para la sobreestimulacin ventricular en taquiarritmias ventriculares recidivantes. O en prevencin de arritmias ventriculares graves secundarias a un QT prolongado.2, 6
Recursos materiales

Generador, electrocateter (5F), introductor (6F), hojas de bistur, kit de sutura (Fig. 1). Monitor de ECG y TA. Anestsico local y S. salino ms equipo para conectar al introductor. Material y medicacin necesarios para RCP.
Actuacin de enfermera

Antes del implante: comprobar alergias, informar al paciente del procedimiento, Figura 1 comprobar permeabilidad de va venosa perifrica y monitorizar TA y ECG. Durante el implante: colocar al paciente en decbito supino y en ligera posicin de trendelenburg, girando la cabeza hacia el lado opuesto a la zona de puncin si se accede por yugular o subclavia.Preparar el campo quirrgico. Vigilancia continua de ECG, constantes vitales y estado general del paciente. Post implante: inmovilizacin pasiva del paciente. Hacer Rx de trax. Vigilar la aparicin de signos y sntomas sugestivos de complicaciones con cura diaria de la puncin. Vigilar los movimientos del paciente para evitar dislocacin de electrodos. Vigilar ECG, control de umbrales, conexiones y estado de la batera.6, 7
Posibles complicaciones 357

Durante la colocacin: neumotrax, hemotrax, puncin arterial, tromboflebitis, embolia pulmonar, perforacin de ventrculo derecho, fibrilacin ventricular, tamponamiento cardiaco. Durante el tiempo que permanezca colocado: fallo del funcionamiento del MP por dislocacin del electrodo, agotamiento de la batera, fallo en la conexin del electrocateter con el generador, fibrilacin ventricular, hemorragia por la puncin, infeccin local, sepsis y endocarditis bacteriana.6, 7
Epicrdico Habitualmente utilizado durante el perioperatorio de ciruga cardiaca, con fin diagnstico o teraputico. Consta de uno o dos electrodos, muy finos, segn sea uni-

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca polar o bipolar. Su parte distal queda insertada en el epicardio durante la intervencin y la parte proximal sale al exterior a travs de la piel. En el caso de sistema unipolar se precisa de otro elemento que ejerza de polo positivo. Suele utilizarse una aguja IM para poder conectar al generador.3, 8
Actuacin de enfermera

Similar a la del post implante de MP transvenoso, dejando siempre cubiertos con apsito estril los dos polos abocados a piel.
MP DEFINITIVO

Se compone de generador y circuito electrnico (protegidos por una carcasa) y electrodos.9

Procedimiento

Habitualmente se implantan por va endocavitaria, colocando el generador en la parte anterior del trax debajo de la clavcula y en el lado contrario a la mano dominante del paciente. Bajo anestesia local y sedacin, se accede a la vena subclavia con un introductor por el que se avanza el electrodo, guiado por escopia, hasta el lugar correcto (orejuela de aurcula derecha, pex ventrculo derecho) y se conecta al generador que estar alojado en una bolsa subcutnea (Fig. 2).8, 10
Figura 2

Indicaciones 358

Principalmente en Bloqueo AV de 2 y 3 grado asociado a bradicardia sintomtica, pausas mayores de tres segundos o frecuencia de escape menor de 40 lpm, disfuncin del nodo sinusal sintomtica y bradicardia farmacolgica donde no se pueda suprimir el frmaco.11 Existe otro tipo de MP llamado de Terapia de resincronizacin cardiaca (TRC), que estimula los dos ventrculos para una contraccin biventricular sincrnica. Especfico para la insuficiencia cardiaca con grado funcional avanzado, QRS ancho y disfuncin ventricular severa refractaria al tratamiento mdico. Segn las cmaras estimuladas, los MP pueden ser unicamerales, bicamerales y tricamerales (funcin de resincronizacin cardiaca). Para poder identificar los distintos modos de estimulacin existe un Cdigo Internacional de Estimulacin reconocido por la NASPE/BPEG (Tabla 1)11

Pruebas diagnsticas invasivas y no invasivas 1 Letra. Cmara estimulada: A = aurcula, V = ventrculo, y D = doble, es decir, en A y en V. 2 Letra. Cmara detectada. 3 Letra. Respuesta de la deteccin. 4 Letra. Programabilidad. 5 Letra. Antitaquicardia.
Tabla 1

CDIGO INTERNACIONAL DE ESTIMULACIN O CDIGO DE LAS 5 LETRAS 1 Letra 2 Letra 3 Letra 4 Letra 5 Letra C. estimulada C. detectada Respuesta a Programabilidad Antitaquicardia 0= Ninguna A= Aurcula V= Ventrculo D= Ambas 0= Ninguna A= Aurcula V= Ventrculo D= Ambas 0= Ninguna T= Disparo I = Inhibido D= Ambas 0= No programable P= Programable M= Multiprogramable C= Comunicacin R= Autorregulacin en frecuencia 0= No P= Estimulacin S= Choque D= Ambos

Por ejemplo, un marcapasos VVIR estimula en ventrculo derecho, detecta la seal en dicha cmara y se inhibe ante ese sensado. Adems tendr capacidad de autorregulacin de frecuencia.10, 12
DESFIBRILADOR AUTOMTICO IMPLANTABLE (DAI)

Dispositivo electrnico cuya misin es detectar, registrar y tratar elctricamente tanto bradicardias (estimulacin) como taquicardias (sobreestimulacin, cardioversin).13 Se compone de: generador, que libera impulsos elctricos, genera descargas y analiza y almacena informacin de la actividad cardiaca diaria (Fig.3). Y electrodo, cuyo extremo distal, implantado en el pex del ventrculo derecho, transmite seales elctricas del corazn al generador y conduce impulsos de estimulacin y descarga.7, 13 El procedimiento para el implante y la ubicacin es similar a la del MP.9
Figura 3

359

Indicaciones

Principalmente en reanimados de un paro cardiaco por taquicardia o fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular sincopal o con disfuncin ventricular severa. Tambin, como prevencin primaria en patologas como sndrome de Brugada, o miocardiopata hipertrfica. En caso de precisar adems TRC, existen dispositivos que combinan ambas funciones (TRC-D).7, 10

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

Actuacin de enfermera en implante de MP y DAI

Preimplante. Verificar que el paciente tiene el consentimiento firmado, si padece alergias y que est en ayunas desde las 24 h. del da anterior. Preparacin de material necesario y del campo quirrgico. Toma de constantes vitales. Implante. Vigilancia del ritmo y estado hemodinmico del paciente. Post implante. Cura de la zona. Hacer ECG, tomar constantes vitales. Inmovilizacin pasiva del brazo durante 24 h. Vigilancia de la zona. Informar al paciente de las precauciones que debe tener durante las primeras 24 48 h. Rx de trax 24h. despus. Entregar tarjeta de identificacin del aparato y la gua del paciente portador.

A todo paciente portador de MP o DAI se le hace un seguimiento con controles peridicos para, a travs de un programador, recoger los eventos regitrados en el dispositivo (MP o DAI) y, si es preciso, modificar parmetros.14

Precauciones para portadores de MP y DAI

Las interferencias electromagnticas (IEM) son cualquier seal que pueda captar la circuitera de deteccin de los MP o los DAI. Pueden ser: intrahospitalarias como los bisturs elctricos, cardioversin desfibrilacin, resonancia magntica, litotricia, ablacin por radiofrecuencia, electrochoque y diatermia; y extrahospitalarias como los equipos de soldadura industriales, ciertos equipos de descontaminacin industrial y las bobinas de reinduccin. En cuanto al uso de telfonos mviles, debe evitarse colocarlos sobre el dispositivo. Los sistemas antirrobo tambin pueden producir interferencias.12

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Pruebas diagnsticas invasivas y no invasivas

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361

ESTUDIO ELECTROFISIOLGICO, ABLACIN

Ana Mara Snchez Carrio

Procedimiento diagnstico invasivo que permite evaluar el estado del sistema especfico de conduccin elctrica del corazn, valorar la funcin sinusal y la conduccin AV, pudiendo tambin inducir taquicardias con el fin de llegar a un diagnstico.1, 2
Recursos materiales

Para llevar a cabo este procedimiento es imprescindible: Introductores, catteres de varios polos, polgrafo o registrador fisiolgico, estimulador (trenes de impulsos), cables conectores de los catteres al polgrafo, sistema de radioscopia, monitor, desfibrilador, medicacin y material para RCP.3, 4
Procedimiento

Se realiza con intensificador de imgenes de rayos X. Previa anestesia local y sedacin, si se precisa. Se introducen por va femoral, accediendo a ella con la tcnica de Seldinger, de tres a cinco catteres, guiados por escopia, hasta distintos puntos del endocardio, pudiendo estimular o registrar la seal elctrica de la zona del corazn donde se encuentra.2, 3, 5
ABLACIN

La ablacin consiste en la destruccin de forma limitada y controlada de las partes de tejido cardiaco responsable de la aparicin y desarrollo de un gran nmero de arritmias.2, 3
Indicaciones

En el tratamiento de patologas como Sndrome de Wolf-Parkinson-White sintomtico, taquicardias supraventriculares frecuentes, flutter auricular resistente a frmacos o recidivante, fibrilacin auricular focal, algunos tipos de taquicardias ventriculares.2
362 Recursos materiales

El material necesario es similar al del EEF, incluyendo los catteres especficos para la ablacin.
Procedimiento

Se realiza post EEF. Una vez identificado el mecanismo de las arritmias y localizado el lugar exacto, se introduce el catter especfico para esta tcnica, conectndose a la fuente de energa, procediendo ya a la ablacin.4 Las nuevas tcnicas se basan en la creacin de lesiones por calor o fro. Para crear lesiones por calor se necesita calentar el tejido por encima de 60C. Este calor suele administrarse por ondas, ya sea microondas, laser, ultrasonidos, y sobre todo la radiofrecuencia uni o bipolar,

Pruebas diagnsticas invasivas y no invasivas La crioablacin se consigue por congelacin hasta -65C, aplicada mediante una sonda metlica acoplada a una fuente de nitrgeno lquido.6 Todos los datos del procedimiento quedaran registrados en el polgrafo.
Complicaciones para EEF y Ablacin

Complicaciones para EEF y Ablacin Las ms frecuentes son las derivadas de las punciones venosas, como: Sangrados, hematomas, dolor en la zona de puncin y raramente fstula arterio-venosa. Otro grupo de complicaciones son las derivadas del posicionamiento de los catteres, que pueden lesionar las paredes cardiacas.1
Cuidados de enfermera para EEF y Ablacin

Antes del procedimiento. Informar al paciente y familia en qu consiste el procedimiento, verificar que tiene el consentimiento firmado, comprobar si padece alergias, asegurarse que est en ayunas desde las 24 h. del da anterior, preparacin del campo quirrgico, toma de constantes vitales y administracin de medicacin segn protocolo de cada centro (sedacin). En la sala. Funciones de enfermera circulante y funciones de enfermera instrumentista Tras el procedimiento. Toma de constantes vitales (TA, FC y T), hacer ECG de 12 derivaciones y monitorizacin cardiaca, informar al paciente que debe permanecer en reposo durante 6 horas si fue ablacin sern 12 horas, vigilancia de la zona, probar tolerancia oral 2h. despus.1, 4

BIBLIOGRAFA 11. Martn tom, F.; El Estudio Electrofisiolgico diagnstico. Protocolo de actuacin de enfermera. Emferm Cardiol. 2007; Ao XIV (40): 34-39. 12. Rubn Lpez, J.M.; Generalidades de las arritmias. En: Romero Tarn, Enrique; editor. Cardiologa. Gijn: Grficas Covadonga, 2007:154-162. 13. Garca Urra, F.; Porres Aracama, J.M.; Prctica clnica en electrofisiologa. Marcapasos definitivo y desfibrilador automtico. Guidant, 2003:221-227. 14. Ramona Vila, Humildad portal, Enrique Garca, Xulio Beiras. Enfermera en el laboratorio de electrofisiologa: Estudio diagnstico y teraputico. En: Marisol Bravo Amaro, Andrs Iiguez Romoscar Daz Castro, Francisco Calvo Iglesias. Manual de Cardiologa para enfermeras. Vigo: Alfer, 2006:269-274. 15. Estudio Electrofisiolgico. Instituto Nacional de Ciruga Cardiaca. Montevideo. Disponible en: http://www.incc.com.uy/estelef.htm 16. Manuel Castell. Tratamiento quirrgico de la fibrilacin auricular. Cir. Cardiov. 2007; 14(3): 195-

363

MTODOS DE REGISTRO ELECTROCARDIOGRFICO: ELECTROCARDIOGRAMA (ECG), HOLTER, HOLTER IMPLANTABLE, MONITORIZACIN POR TELEMETRA
Idoia Beistegui Alejandre

NO INVASIVAS ELECTROCARDIOGRAMA

Es el registro grfico de la actividad elctrica global del corazn necesario para valorar la funcin cardiaca durante el reposo y la actividad fsica. La estimulacin del miocardio (despolarizacin) y la recuperacin (repolarizacin) se registran en el ECG en forma de ondas, que Einthoven denomin P, Q, R, S, T (Fig. 4).1, 2, 3
Figura 4

Indicaciones

Determinadas patologas cardacas alteran la actividad elctrica produciendo modificaciones de los patrones electrocardiogrficos normales. As se puede valorar el crecimiento de las cavidades cardiacas, trastornos de conduccin intraventricular, dolor torcico (SCASEST, SCACEST, pericarditis), sndrome de preexcitacin ventricular, identificar arritmias cardiacas, detectar alteraciones electrolticas, efectos de algunos frmacos, en test de esfuerzo y en el control del funcionamiento de los marcapasos.2, 4, 5, 6
Recursos materiales 364

Electrocardigrafo (aparato que multiplica y traduce la actividad elctrica del msculo cardiaco), papel milimetrado para registro, electrodos adhesivos o de ventosa, segn tipo de pinza de electrodo que lleve el aparato, gasas y alcohol para limpiar piel, rasuradora, gel conector para ventosas.7, 8
Procedimiento

Preparar zona limpiando piel y, si fuera preciso, rasurando, para garantizar la fijacin de los electrodos y, si se requiere, aplicar un gel conductor. (Fig.5) Colocacin de electrodos: Derivaciones de extremidades: Rojo: brazo derecho (RA). Amarillo: brazo izquierdo (LA).

Pruebas diagnsticas invasivas y no invasivas Verde: pierna izquierda (LL). Negro: pierna derecha (RL). Derivaciones precordiales (Fig.5): V1: 4 espacio intercostal derecho (lnea paraesternal derecha), Rojo V2:4espacio intercostal izquierdo (lnea paraesternal izquierda). Amarillo. V3: entre V2 y V4. (Verde) V4: 5 espacio intercostal izquierdo (lnea media clavicular). Marrn. V5: 5 espacio intercostal izquierdo (lnea axilar anterior). Negro. V6: 5 espacio intercostal izquierdo (lnea axiFigura 5 lar media).Violeta.1, 2, 5, 7 Colocar los electrodos en superficies carnosas, evitando prominencias seas, y asegurar que los cables no estn tirando de los electrodos. En mujeres con senos grandes, colocar la V3 en la mama y la V4, V5 y V6 debajo de sta. Si el paciente lleva un vendaje mediastnico, V1 y V2 pueden ser inaccesibles En estos casos colocar los electrodos tan cerca del emplazamiento como sea posible, dejando constancia del hecho. En pacientes con amputacin parcial, colocar el electrodo en el mun. En pacientes con amputacin total, extremidad total o parcialmente escayolada, con Parkinson, espasticidad, etc., colocar el electrodo en la raz del miembro. En el caso de heridas, flebitis, etc., desplazar el electrodo a una zona no lesionada.3
Actuacin de enfermera

Explicar el procedimiento para evitar alteraciones que pueden modificar el trazado Colocar al paciente en decbito supino con el cabezal ligeramente elevado. En pacientes con problemas respiratorios, se les colocar en posicin semi Fowler o Fowler. Acondicionar la piel, colocar los electrodos y proceder al registro. Procurar que la sala tenga T adecuada y ambiente relajado.1, 3, 5, 7
365 HOLTER

Mtodo diagnstico, sencillo e incruento que no precisa preparacin especial ni produce ningn tipo de molestia asociada, con el que se obtiene un registro ambulatorio del ECG que permite monitorizar las actividades de la vida diaria durante un periodo de tiempo de 24 o 48 horas, para posteriormente analizar la informacin grabada.9
Indicaciones

Determinar si los sntomas del paciente se corresponden con alteraciones en el ECG. Investigar la causa de sncopes. Determinar la causa de palpitaciones. Valorar

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca el riesgo de presentar arritmias graves en pacientes que han sufrido un infarto o con miocardiopatas. Evaluar la funcin de marcapasos. Estudiar la respuesta del corazn a ciertos frmacos.9, 10, 11
Recursos materiales

Holter, electrodos adesivos, pequea bolsa bandolera para sujetar el aparato de Holter, venda de malla para asegurar la sujecin de los electrodos al trax.
Procedimiento

Colocar los electrodos en el trax segn la patologa del paciente y el propsito del estudio y conectarlos al Holter, que puede llevarse en un bolsillo o en una pequea bolsa, sujeto al cuerpo (Fig. 6). Se realiza un registro gradual de la actividad cardiaca durante 24 o 48 horas. El paciente anota sus actividades diarias durante el mismo periodo de tiempo. Posteriormente, se analiza el registro de la actividad cardiaca y se correlaciona con la actividad fsica coincidente. Puede pedirse al sujeto la activacin manual del registro si percibe sntomas como palpitaciones, dolor torcico o ritmos cardiacos irregulares.10, 12, 13
Actuacin de enfermera

Figura 6

366

Preparar la piel para colocar los electrodos. Encender el monitor de registro y ensear al paciente como colocar los electrodos en caso de que estos se aflojen, as como reflejar detalladamente la aparicin de sntomas (mareo, dolor en el pecho, palpitaciones), actividades realizadas durante el tiempo de grabacin (dormir, pasear, leer, practicar deporte) y anotar las horas en que ocurre cada suceso. Por ejemplo: 9 h., se levanta; 11h., sale a caminar; 11:15 h., se marea; 14h., comida, etc. Dar instrucciones para que evite golpes, movimientos violentos, campos magnticos y mojar el dispositivo.10, 12, 13

HOLTER IMPLANTABLE

Aunque es una tcnica invasiva, se incluye en este apartado por sus caractersticas diagnsticas. Dispositivo programable con electrodos incorporados, de tamao aproximado a un lpiz de memoria y fabricado con materiales antialergnicos que se coloca subcutneamente para la grabacin del ECG (Fig. 7). Permite el registro continuo de eventos espontneos para luego ser evaluados, activndose de forma automtica al

Pruebas diagnsticas invasivas y no invasivas sobrepasar los parmetros programados y manualmente, ante la aparicin de sntomas mediante un activador (dispositivo de telemetra de mano) que puede ser activado por el paciente o por un familiar durante un evento sintomtico, quedando registrado durante un periodo de tiempo predeterminado. Puede permanecer colocado hasta 3 aos.14, 15, 16
Indicaciones

Figura 7

En episodios sincopales recidivantes poco frecuentes. Cuando los sistemas externos de monitorizacin son poco prcticos. Cuando existe una alta probabilidad pretest de identificar una arritmia responsable del sncope. En cardiopata estructural y sntomas frecuentes o infrecuentes, o cuando el mecanismo sincopal no ha sido aclarado tras una evaluacin completa.11, 14
Recursos materiales

Dispositivo implantable, activador, programador, anestesia local, bistur, aguja e hilo para sutura.
Procedimiento

Bajo anestesia local, se crea una bolsa subcutnea pequea en la regin inframamilar izquierda, introduciendo en ella el dispositivo, suturndolo para evitar su desplazamiento.15
Actuacin de enfermera

Antes del implante. Comprobar que el paciente est en ayunas, que tiene consentimiento firmado y control de alergias. Informar del procedimiento. Monitorizacin de ECG, TA y preparacin del campo quirrgico. Durante el procedimiento. Vigilar ECG y TA.
367

Post implante. Colocar apsito sobre la incisin y ensear el manejo y cuidados del activador del Holter, entregndole el libro de instrucciones de ambos y la tarjeta de identificacin del dispositivo.

MONITORIZACIN DEL ECG POR TELEMETRA

Monitorizacin y registro electrocardiogrfico por control remoto, con un alcance de unos 40 metros de radio, que permite el seguimiento simultneo, a tiempo real, de varios pacientes. Dispone de un sistema de alarma que se activa al detectar un trazado anmalo.17, 18

Manual de Enfermera en Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

Indicaciones

Pacientes que precisan monitorizacin, sin que por ello tengan que estar encamados o limitados por los cables conectores de los electrodos. Entrenamiento fsico de pacientes de alto y medio riesgo en programa de rehabilitacin cardaca.17, 18
Recursos materiales

Radiotransmisor: pequeo aparato conectado al paciente por tres electrodos, que registra y transmite el ECG en el acto a la unidad central. Unidad central: ordenador ubicado en el control de enfermera que recoge, analiza y registra los datos recibidos de los radiotransmisores, donde quedan almacenados los sucesos acaecidos en las ltimas 24 horas.17, 18
Actuacin de enfermera

Acondicionar la piel para asegurar la buena sujecin de los electrodos y evitar, en lo posible, alteraciones como prdida de seal o trazados artefactados que puedan inducir a interpretaciones errneas, y vigilar los registros de cada paciente, as como el funcionamiento y mantenimiento de la telemetra.17

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368

Pruebas diagnsticas invasivas y no invasivas

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369

ERGOMETRA
Idoia Beistegui Alejandre, Ana M Snchez Carrio

La prueba de esfuerzo (PE) o ergometra consiste en someter al paciente a un esfuerzo fsico controlado mdicamente que obliga a desencadenar alteraciones cardiovasculares no presentes en reposo y que pueden manifestarse con el ejercicio. Tambin nos permite estudiar el comportamiento de diversas variables (TA, FC, etc.) durante la realizacin de la prueba. Las alteraciones del ECG son algunos de los datos ms relevantes en este tipo de exploracin.1, 2
Indicaciones

Valorar el dolor torcico en pacientes con coronariografa normal. Como valoracin pronstica de pacientes tras un episodio de IAM y para predecir la posibilidad de que repitan los episodios de angina. Estudiar el comportamiento de determinadas arritmias. Evaluar la eficacia de diversos tratamientos (farmacolgico, quirrgico, intervencionista). Estudiar la respuesta cronotrpica en pacientes con bradicardia o mareos. Valorar y estratificar el riesgo cardiolgico antes de iniciar un programa de Rehabilitacin Cardaca. Valorar y cuantificar la CF de determinados grupos de pacientes (valvulares, coronarios, candidatos a trasplante). Y valorar origen cardaco o pulmonar de disnea.3, 4, 5
Recursos materiales

Cicloergmetro o bicicleta ergomtrica (bicicleta esttica con freno mecnico o electrnico) o bien el tapiz rodante otreadmill. Este ltimo es el mtodo ms ampliamente utilizado. Consiste en una cinta sin fin movida por un motor, sobre la que el paciente debe caminar a distintas velocidades y pendientes segn diferentes protocolos Electrocardigrafo de 12 derivaciones. Camilla, toma de O2 y mascarilla, y esfigmomanmetro. Desfibrilador y material necesario para RCP.1, 6
370 Procedimiento

La duracin de la prueba depende del protocolo aplicado. Al inicio se ensear al paciente a caminar sobre el tapiz (Fig. 8) o pedalear en el cicloergmetro, indicndole que debe comunicar cualquier sntoma que aparezca durante el ejercicio. Se realizar un ECG y se registrar FC y TA, previos a la prueba, en decbito y en ortostatismo (ser el basal durante el procedimiento) prosiguiendo, durante la prueba, con monitorizacin continua de la seal, al menos en 3 canales, realizando registro de 12 derivaciones, FC y TA, en el momento de mximo esfuerzo, en cualquier momento en el que se produzca un acontecimiento clnico importante y al finalizar la prueba, bien sea por la aparicin de sntomas (dolor precordial, fatiga muscular, dolor gemelar, disnea), por haber alcanzado la frecuencia cardiaca mxima estima-

Pruebas diagnsticas invasivas y no invasivas da para la edad (220 edad en aos, ej.: 220 60 (aos) = 160), aparicin de arritmias ventriculares o respuesta inadecuada de la TA. El registro de ECG y el control de TA se prolongarn durante 3-5 minutos, hasta la recuperacin de la situacin basal del sujeto.1, 6, 7 En la prctica, el nivel de ejercicio realizado o el trabajo externo se expresa como consumo de O2 mximo (VO2 mx.) o en METS (las veces que se aumenta el VO2 con el ejercicio). Cada protocolo dispone de frmulas para estimar los METS alcanzados con un margen de error que es ms importante en los protocolos discontinuos.7
Complicaciones

Figura 8

A pesar de ser una prueba segura, con un ndice de mortalidad del 1por 10.000 y de morbilidad del 2 por 10.000, entraa ciertos riesgos, complicaciones que se pueden clasificar, segn su gravedad, en menores y mayores (tabla 2).5, 7
Tabla 2

COMPLICACIONES DE LA PE Complicaciones menores Taquicardia supraventricular Insuficiencia cronotrpica Insuficiencia cardiaca congestiva Respuesta cronotrpica excesiva Extrasistolia ventricular Hipotensin arterial Complicaciones mayores Taquicardia ventricular Fibrilacin vetricular Accidente cerebrovascular Sncope Infarto Agudo de Miocardio Muerte 371 Protocolos para PE

La PE puede ser mxima cuando el sujeto supera el 85% de la FC mxima o el VO mximo, y submxima cuando no alcanza la FC mxima terica, o el consumo de O2 equivalente a 5 Mets, o aparecen sntomas o signos que obliguen a suspender la prueba.4, 8 Dependiendo de la continuidad del ejercicio durante la prueba, los protocolos pueden ser discontinuos si alternan periodos de esfuerzo con periodos de reposo de duracin similar, y continuos cuando no interrumpen el esfuerzo una vez iniciado hasta finalizada la prueba, permiten mejor adaptacin fsica y psicolgica y es posible adaptar la intensidad de forma individualizada.7 Segn del tipo de PE,cicloergmetro o tapiz, se utilizan varios protocolos. El ms
2

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca utilizado en el cicloergmetro consiste en realizar ejercicio por etapas de 3 minutos, comenzando por 25W y aumentando progresivamente la carga de trabajo en 25W cada etapa.5 En el tapiz el ms utilizado es el de Bruce, que consta de siete etapas de tres minutos de duracin cada una y en el que cada etapa aumenta tanto la velocidad como la inclinacin de la cinta rodante. Este protocolo suele ser bien tolerado por personas de edad media y capaces de realizar una actividad fsica normal, aunque inclinaciones superiores al 20% son difciles de alcanzar. En el caso de personas mayores o con capacidad fsica disminuida el protocolo ms utilizado es el de Naughton, que se realiza por etapas de dos minutos, aumentando progresivamente la inclinacin pero no la velocidad. En algunos casos se utilizan los protocolos de Bruce o Naughton modificados.1, 4, 9
PROTOCOLO DE BRUCE Tiempo Velocidad Pendiente METS (mph-km/hr) 3 min 3 min 3 min 3 min 3 min 3 min 3 min 1,7 - 2,7 2,5 - 4,0 3,4 - 5,4 4,2 - 6,7 5,0 - 8,0 5,5 - 8,8 6,0 - 9,6 10% 12% 14% 16% 18% 20% 22% 4,8 6,8 9,6 13,2 16,1 20 PROTOCOLO DE NAUGHTON Etapa Tiempo Velocidad Pendiente METS (mph-km/hr) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2 min 2 min 2 min 2 min 2 min 2 min 2 min 2 min 2 min 1,6 - 2,6 2,4 - 3,8 3,2 - 5,1 3,2 - 5,1 3,2 - 5,1 4,8 - 7,7 4,8 - 7,7 4,8 - 7,7 4,8 - 7,7 0% 0% 3,5 7,0 10,5% 7,5% 10% 12,5% 15% 2,6 2,6 3,8 4,7 5,4 6,2 6,9 7,9 8,7

Etapa 1 2 3 4 5 6 7

372

Una forma subjetiva de medir la CF es utilizando la Escala de Borg (da valor de 0 a 10, siendo 0 = nada y 10 = extremadamente intenso) mediante la cual el paciente evala su propia percepcin de esfuerzo durante el ejercicio, coincidiendo casi siempre con la FC.6, 1 La eleccin del protocolo vendr condicionada principalmente por la informacin que se pretende obtener. Secundariamente se considerarn estado fsico, sexo y posibles dficit fsicos o psquicos, siendo la edad un factor decisivo solamente en edades peditricas y en edades avanzadas.7
Ergometra con consumo de O2 o ergoespirometra

Es el anlisis directo del intercambio de los gases respiratorios durante la realizacin de una ergometra tradicional, lo que permite obtener informacin, adems, del aparato respiratorio y del metabolismo energtico durante el ejercicio, precisando para ello de un equipo analizador de gases. El parmetro calculado es el consumo mximo de oxgeno (VO2 mx.), que se define como el mximo volumen de oxgeno captado por el organismo durante el ejercicio fsico y que ya no modifica aunque se aumente la carga de trabajo. Esta prueba tambin permite medir la produccin de CO2 y calcular los equivalentes metablicos (METS).7, 11

Pruebas diagnsticas invasivas y no invasivas

Causas por las que se debe suspender la PE

Criterios absolutos Deseo reiterado del sujeto de suspender la prueba. Dolor torcico anginoso progresivo. Descenso o falta de incremento de la PA a pesar de aumentar la carga. Arritmias severas / malignas: arritmias ventriculares o fibrilacin auricular. Sntomas del sistema nervioso central: mareo, sncope, ataxia. Signos de mala perfusin: cianosis, palidez. Mala seal electrocardiogrfica, que impida correcto control. Criterios relativos Cambios llamativos del segmento ST o QRS. Fatiga, cansancio, disnea o claudicacin intermitente. Taquicardias no severas. Bloqueo de rama que simule taquicardia ventricular. PAS > 250 mm Hg y/o PAD >115 mm Hg. Cuando se haya alcanzado la FC mxima terica. Descenso de la PAS >10 mm Hg sin acompaarse de otra evidencia de isquemia.1, 3, 7
Actuacin de enfermera

Cuando se cite al paciente para la prueba, se le entregar un listado de normas que debe seguir: Tomar algn alimento ligero, evitando caf y alcohol, 2 o 3 horas antes de la prueba, en prevencin de hipoglucemia. No fumar ni realizar actividad fsica intensa o inhabitual en las doce horas anteriores. Deber llevar ropa confortable y calzado deportivo La sala debe ser amplia, accesible, con temperatura prxima a los 21C, y humedad relativa del 60%. Antes de comenzar la prueba, informar al paciente sobre el procedimiento, transmitir seguridad, advirtindole que debe comunicar cualquier sntoma sensacin en el momento. Cumplimentar el consentimiento informado. Preparar la piel limpiando con alcohol y rasurando, si fuera preciso, para la buena fijacin de los electrodos, colocando las precordiales en su posicin habitual, los de los brazos por debajo de la epfisis distal de la clavcula, y los de las piernas en las crestas iliacas anteriores y por debajo de la caja torcica, poner malla en forma de camiseta para asegurar la inmovilizacin de los electrodos y cables durante el ejercicio y evitar la aparicin de artefactos. Realizar un ECG y medicin de TA y FC en reposo, prosiguiendo con la monitorizacin continua durante todo el procedimiento. Durante la prueba, observar la aparicin de signos como palidez o sudoracin, vigilar cambios en el ECG, y control y valoracin de la respuesta de TA y FC incluso hasta unos minutos despus de haber finalizado la prueba.1, 4

373

Manual de Enfermera en Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

Interpretacin de la prueba

Las caractersticas que se analizan durante la ergometra son: 1.- Clnica: La aparicin de dolor anginoso que puede ir acompaado de cortejo vegetativo asociado a bajo gasto cardaco. 2.- Hemodinmica: La frecuencia cardiaca (FC) aumenta, de forma fisiolgica, con el ejercicio y es un determinante principal de la capacidad del individuo para hacer ejercicio fsico, considerando normal la ergometra en la que se supera el 85% de la FC mxima terica, siendo un dato sugestivo de cardiopata la aparicin de sntomas antes de alcanzar el 85% de la FC mxima, motivo por el que se suspende la prueba. La tensin arterial (TA) tambin aumenta fisiolgicamente con el ejercicio, alcanzando la TA sistlica cifras de 200-220 mmHg, siendo mnimas las variaciones de TA diastlica. Una elevacin de la TA por encima de estas cifras (respuesta hipertensiva) se asocia a HTA, mientras que una respuesta hipotensiva (incremento inferior al 10%, no supera valores de 120 mmHg, descenso respecto del reposo) se asocia a enfermedad coronaria grave, generalmente enfermedad del tronco o equivalente (enfermedad de tres vasos). 3.- Cambios electrocardiogrficos como el anlisis del desplazamiento el segmento ST, siendo las derivaciones V4, V5 y V6 las que ms informacin aportan sobre el descenso del segmento ST.1, 6, 7
Prueba de estrs con imagen en cardiopata isqumica

Adems del registro electrocardiogrfico se pueden obtener imgenes ecocardiogrficas y gammagrficas del corazn en situacin de estrs fsico, permitiendo obtener datos ms precisos, tanto diagnsticos como pronsticos, de la enfermedad coronaria.4, 7 Tipos: 1. Ecocardiografa de estrs (Ver apartado de Ecocardiograma). 2. Estudios isotpicos en los que se emplea la perfusin de istopos radioactivos, principalmente Talio y preparados con Tecnecio, para la obtencin de imgenes por tomografa computerizada.2
Indicaciones

374

En el diagnstico de la enfermedad coronaria cuando el ECG basal es anormal (hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama, sndromes de pre-excitacin); Cuando la PE convencional ha sido indeterminada o limtrofe. Cuando existen otras cardiopatas (cardiopata hipertensiva, miocardiopatas). En la evaluacin de la extensin de la enfermedad coronaria. En la evaluacin de la isquemia en presencia de infarto previo.4

Pruebas diagnsticas invasivas y no invasivas

Procedimiento

Se inicia como una prueba de esfuerzo convencional y, un minuto antes del mximo esfuerzo, se inyecta el radioistopo elegido, prosiguiendo con el protocolo correspondiente de toma de imgenes gammagrficas, puesto que ambos istopos tienen una farmacodinmica diferente.4

BIBLIOGRAFA 11. Snchez Criado, Vicente; Martnez Castellano, Alberto; Lpez Mediana, Mara Isabel. La prueba de esfuerzo en el paciente con cardiopata isqumica. Rev: Enfermera Clnica.1383:180-187. 2003 mayo-junio. 12. Romero Tarn, E.; Cardiopata isqumica crnica. En: Romero Tarn, Enrique. Cardiologa. Gijn: Grficas Covadonga, 2007:133-151 13. Seccin de Cardiopata isqumica y Unidades Coronarias y Sociedad Espaola de Cardiologa. Procedimientos diagnsticos en las unidades del dolor torcico. En: Unidades de dolor torcico. Barcelona: Reprodisseny S.A. 2001:15-36 14. Castellano, C.; Prez de Juan, M.A.; Valcrcel, B.; Macaya, C.; Attie, F.; Prueba de Esfuerzo y tests farmacolgicos. En: Castellano, C.; Prez de Juan, M.A.; Attie, F.; Electrocardiografa clnica. Madrid: Elsevier Espaa SA, 2004: 159 - 196. 15. Muela de Lara, A.; Pruebas de esfuerzo. En: Maroto Montero, J.M.; De Pablo Zarazosa, C.; Artigao Ramrez, R.; Morales Durn, M.D.; Rehabilitacin Cardiaca. Barcelona: Hurope, S.L., 1999: 127-156. 16. Ars, Fernando (coordinador); Boraita, Araceli (coordinador), et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en pruebas de esfuerzo. Rev. Espaola de cardiologa Vol 53 Num. 8, Agosto 2000; 00-00 17. Cinza Sanjurjo, S.; Iglesias Careo, C.; Nieto Pol, E.; Ergometra o prueba de esfuerzo. Tcnicas de A.P. 2006. Disponible en: www.fisterra.com 18. igo, V.; Metodologa de las pruebas de esfuerzo. Sociedad Espaola de Rehabilitacin Cardiorespiratoria (SORECAR). Disponible en: www.sorecar.org 19. Serra Grima, J.R.; Prueba de esfuerzo en Rehabilitacin Cardiaca. Seccin de Cardiologa Preventiva y Rehabilitacin de la SEC. Disponible en: www.secpyr.org 10. Gielen, Stephan; Brutsaert, Dirk; Saner, Hugo; Hambrecht, Rainer. Rehabilitacin cardiaca. En: Camm, A. John; Lscher, Thomas F.; y Serruys, Patrick W. Tratado de Medicina Cardiovascular de la ESC. Versin espaola de la obra original The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine. Coslada (Madrid): Varoprinter, S.A. 2007: 845 870. 11. El mdico interactivo diario electrnico de la sanidad: Aula Acreditada Insuficiencia cardiaca. Disponible en, http://www.elmedicointeractivo.com/

375

ECOCARDIOGRAMA
Ana Mara Snchez Carrio

Prueba imprescindible en cardiologa para detectar anomalas en el funcionamiento y estructuras del corazn y de los grandes vasos. Para esta tcnica se utiliza el ultrasonido, aplicado por medio de un transductor que est compuesto por cristales piezoelctricos que, bajo la influencia de un campo elctrico, acta como emisor de ondas ultrasnicas que rebotan (ECO) en el corazn y son de nuevo recogidas por el transductor y transformadas en seales elctricas. Estas seales generan una imagen en una pantalla, pudiendo ser almacenada en un disco duro o impreso en papel.1, 2, 3
Modalidades

ECO M: El ms sencillo. Interviene un nico haz de ultrasonidos. Utilizado para medir las estructuras del corazn. DOPPLER: Posibilita el clculo de la velocidad, la direccin y el volumen del flujo sanguneo a travs del corazn y grandes vasos. DOPPLER PULSADO: Envo de seal intermitente. DOPPLER CONTINUO: Envo de seal continua. DOPPLER COLOR: Imagen modo M o 2D en escala de grises sobre la que se superpone la imagen en color. Los diferentes colores indican diferentes direcciones del flujo sanguneo. ECO 2D: Visualiza en dos dimensiones las estructuras reales del corazn y su movimiento en tiempo real. ECO 3D: Ms compleja que la 2D pero ms precisa y til. Se realiza a partir de imgenes secuenciales bidimensionales en tiempo real del ventrculo izquierdo, y permite analizar un latido completo en tiempo real.1, 2, 4
TIPOS segn la tcnica empleada 376

ECOCARDIOGRAFA TRANSTORCICA o ETT. Tcnica no invasiva. Una de las ms frecuentemente utilizadas en cardiologa.
Indicaciones: En el diagnstico de patologas valvulares, de la miocardiopata hipertrfica. Deteccin de alteraciones de la contractilidad cardiaca y de derrame pericrdico. Valoracin de la fraccin de eyeccin. Localizacin y tamao de tumores cardiacos. Deteccin y localizacin de cardiopatas congnitas. Trombo-embolismo pulmonar agudo. Estenosis artica. Diseccin artica.5, 6 Recursos materiales: Eccardigrafo (Fig. 9), transductor, gel conductor. Procedimiento: Con el paciente en posicin decbito supino o lateral izquierdo, el eco-

cardiografista colocar el transductor sobre el trax, aplicando previamente un gel conduc-

Pruebas diagnsticas invasivas y no invasivas tor que permite mejorar la calidad de la imagen. El especialista ir deslizndolo por el borde derecho e izquierdo del esternn, la regin del pex y la zona subcostal o supraesternal, hasta haber visualizado la imagen completa del corazn.2, 4
Actuacin de enfermera: Explicar al paciente en

qu consiste la prueba, ayudarle a colocarse sobre la camilla en posicin decbito lateral, y atender sus necesidades.

Figura 9

ECOCARDIOGRAFA TRANSESOFGICA o ETE. Tcnica semi-invasiva. Combina la ecografa con la endoscopia. Consiste en introducir el fibroscopio hasta el esfago, estructura adyacente al corazn y aorta torcica, obteniendo imgenes de alta calidad.3, 7
Indicaciones: Para confirmar el diagnstico de endocarditis infecciosa, disfuncin protsica, diseccin artica, valvulopatas, cardiopatas congnitas. En la bsqueda de fuentes embolgenas. Localizacin de tumores cardiacos. Pre-cardioversin en fibrilacin auricular. Cuando las imgenes detectadas por el ETT no son claras. Ante caractersticas como anomalas en la caja torcica, intubacin endotraqueal, intraoperatoria, post-operatorio reciente.3, 7 Recursos materiales: Ecocardigrafo. Fibroscopio: sonda como las empleadas en endoscopias que tiene en su extremo distal el transductor y el termistor que controla la temperatura para evitar lesiones esofgicas. En el extremo proximal estn las conexiones a la mquina y el sistema de control de manejo de los distintos movimientos de la sonda (todo el equipo est protegido con material aislante). Lubricante, mordedor, anestsico tpico en espray. Sistema de aspiracin. Monitor de ECG, TA y Oximetra. Material y medicacin para RCP.7, 8 Procedimiento: Tcnica similar a la endoscopia digestiva.

Tras aplicar el anestsico sobre la orofaringe del paciente, se le acuesta en la camilla en posicin decbito lateral izquierdo, colocndole el mordedor para evitar daos a la sonda, e introduciendo el fibroscopio, previamente lubricado, hasta el esfago, pudiendo ser manipulado desde el exterior, para obtener imgenes de distintos planos de las estructuras cardiacas. Habitualmente se utiliza una sedacin suave para disminuir la ansiedad.7, 9
Actuacin de enfermera: Comprobar que el paciente est en ayunas desde, al menos, 4 horas antes. Confirmar si padece alguna alergia. Consentimiento firmado. Explicar procedimiento. Aplicar anestsico sobre la orofaringe advirtiendo al paciente que no debe tragarlo hasta que haya hecho efecto. Acostarle y colocar mordedor. Monitorizar constantes vitales, ECG, pulsioximetra. Canalizar va venosa perifrica.8, 9

377

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

Posibles complicaciones: Trauma dental, nuseas, vmitos, broncoaspiracin, laringoespasmo. Sangrado farngeo, hematemesis. Hper o hipotensin arterial, arritmias, reaccin vasovagal. Dolor de garganta, ronquera.7, 8 Tanto en la ETT como en la ETE se pueden utilizar las distintas modalidades descritas. OTRAS MODALIDADES

ECO de ESTRS Combinacin de ECO y prueba de esfuerzo (PE) o estrs farmacolgico.

Indicaciones: Diagnstico de enfermedad coronaria. Estudio de localizacin de isquemia. Estratificacin de riesgo post IAM. Diagnstico de viabilidad miocrdica. Portadores de MP con ECG patolgico.2, 4, 10 Recursos materiales: Ecocardigrafo. Tapiz rodante o Cicloergmetro. Monitor de ECG, TA y Oximetra. Bombas de perfusin. Material y medicacin para RCP. Procedimiento: Se realiza una ecografa en reposo. Despus el paciente har una PE,

y a continuacin se har una nueva ECO para objetivar posibles cambios inducidos por la isquemia como hipoquinesia, aquinesia, disquinesia Cuando no sea posible realizar la PE o porque los resultados de otra anterior no han sido concluyentes y siempre que no haya contraindicaciones, se realiza la ECO de ESTRS FARMACOLGICO que consiste en provocar el estrs con la administracin de dobutamina, dipiridamol o adenosina.2, 4, 10
Actuacin de enfermera: Comprobar que el paciente est en ayunas desde, al menos,

4 horas antes. Confirmar si padece algn tipo de alergia, Consentimiento firmado. Explicar procedimiento y las posibles molestias que puede notar. Monitorizar constantes vitales, ECG, pulsioximetra. Canalizar va venosa perifrica. Administrar la medicacin prescrita.8, 9
378

ECO de CONTRASTE Consiste en la administracin, por va venosa, de una solucin de contraste que facilita la visualizacin interior de las cavidades cardiacas y la aorta.10, 4 Indicada cuando con la ETT no se consigue una buena imagen. Para la opacificacin y mejora de la deteccin del borde endocrdico. En la deteccin de trombos intracavitarios. Cuando se precisa incrementar la seal Doppler. Para valorar la situacin de la perfusin miocrdica.3, 10 ECO INTRAVASCULAR IVUS Combina cateterismo y ecografa y suele realizarse durante el proceso de una arteriografa coronaria. La tcnica es similar a la utilizada en el cateterismo, utilizando un catter en cuya punta se encuentra el transductor de ultrasonido miniaturi-

Pruebas diagnsticas invasivas y no invasivas zado (inferior a 3F) que, por medio de una gua flexible y dirigible, se avanza hasta el vaso a examinar.4, 11, 12 Indicada para obtener imgenes ecogrficas de las paredes de los vasos arteriales y venosos facilitando informacin sobre la luz vascular, las caractersticas de las placas ateromatosas, la localizacin y estado de Stent intracoronarios, as como evaluar los resultados de ciruga cardiaca.4, 10, 11

BIBLIOGRAFA 11. Garca Fernndez, M.A.; Zamorano, J.L.; Conceptos generales de la ecocardiografa. El ECODoppler normal. En: Garca Fernndez, M.A.; Zamorano, J.L.; Garca Robles, J.A.; Manual de ecocardiografa. Indicaciones e interpretaciones en la prctica clnica. Madrid: Edimed, S.L., 2004: 1-26. 12. Laboratorio de Imagen Cardiaca. Departamento de Cardiologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Qu es un ecocardiograma? Disponible en: www.ecocardio.com 13. De Mara, Anthony N.; Blanchard, Daniel G. El Ecocardiograma. En: Fuster, Valentn; Waine Alexander, R.; ORourke, Robert A. Hursts. El Ecocardiograma. Aravaca (Madrid): McGrawHill Interamericana de Espaa, S.A.U.2006 14. Lpez Echaz, H. Portal Ecocardiografa. Tcnica de examen. Disponible en: http://barrioperu.terra.com.pe/herbertlop12/ECOCAR1.htm 15. Romero Tarn, E. Cardiologa. Gijn: Grficas Covadonga, 2007. 16. Procedimientos diagnsticos en las unidades del dolor torcico. En: Seccin de Cardiopata Isqumica y Unidades Coronarias. Sociedad Espaola de Cardiologa. Unidades del Dolor Torcico. Barcelona: Reprodisseny, S.A., 2001:15-36. 17. Evangelista, A.; Marn, A.; Gonzalez-Alujas, M.T.; Garca del Castillo, H. Ecocardiografa transesofgica. En: Rodrguez Padial, L. Ecocardiografa clnica. Madrid: Grupo Aula Mdica S. L., 2002:33-43. 18. Graa, A.; Escribano, J.L. Ecocardiografa transesofgica. En: Bravo Amaro, M.; Iiguez Romo, A.; Daz Castro, O.; Calvo Iglesias, F. Manual de cardiologa para enfermeras. Vigo: Alfer, 2006:300-304. 19. Sebastin Bonete, M.E.; Mateu Serrano, A.; Carri Garrigues, A.; Esp Pastor, L. Ecocardiograma transesofgico. Rev Enferm Cardiol; 27:30-31. 10. Orejas, M.; Prez de Isla, L.; Zamorano, J.L. Tcnicas ecocardiogrficas especiales. En: Garca Fernndez, M.A.; Zamorano, J.L.; Garca Robles, J.A. Manual de ecocardiografa. Indicaciones e interpretaciones en la prctica clnica. Madrid: Edimed S.L., 2004:239-245. 11. Suzuki, Nobuaki; Costa, Marco A. Cuantificacin volumtrica mediante ecografa intravascular: el actual patrn de oro para la carcterizacin de la enfermedad coronaria. Rev Esp Cardiol 2006; 59: 862-864. 12. Roelandt, Jos y Erbel, Raimund. Ecocardiografa. En: Camm, A. John; Lscher, Thomas F. y Serruys, Patrick W. Tratado de Medicina Cardiovascular de la ESC. Versin espaola de la obra original The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine. Coslada (Madrid): Varoprinter, S.A. 2007: 39-99

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MEDICIN TENSIN ARTERIAL

Idoia Beistegui Alejandre

La medida de tensin arterial (TA) es probablemente la exploracin mdica ms ampliamente utilizada debido a la relevancia de la informacin que sus datos aportan en el diagnstico y tratamiento de mltiples patologas.
Indicaciones

En la deteccin, estudio y seguimiento de la hipertensin arterial (HTA), tanto esencial como secundaria. Evaluacin de TA en pacientes de riesgo. En el control del paciente sometido a cualquier tipo de intervencin que comprometa su estabilidad hemodinmica.1
Recursos materiales

Manmetro de mercurio, aneroides (cayendo en desuso) o electrnico, que deben ser calibrados cada ao para garantizar su fiabilidad. El manguito debe ser de tamao apropiado al permetro braquial, cubriendo al menos el 80%, y con sistema de cierre seguro.1, 2
Procedimiento, actuacin de enfermera

Verificar la administracin reciente de frmacos que puedan influir en la TA, que el paciente no haya consumido cafena o tabaco en los 15 minutos anteriores, o realizado ejercicio fsico previo, permaneciendo en reposo durante 5 minutos antes de la toma. Colocar el manguito centrado en la arteria braquial y su borde inferior a 3 cm sobre el ecuador de la fosa cubital anterior, realizando la primera toma en ambos brazos, continuando las siguientes mediciones en el que est ms elevada. Ajustar las cifras obtenidas a 2 mm Hg, no redondear a 5 o 10 mm Hg. En caso de tomas sucesivas, deben realizarse con espacios de uno o ms minutos.
Tabla 3

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ESTADIOS HEMODINMICOS DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL3 TA SISTLICA TA DIASTLICA TA optima <120 <80 mm Hg TA normal 120-129 80-84 mm HG TA normal-Alta 130-139 85-89 mm Hg HTA Grado 1 (ligera) 140-159 90-99 mm HG HTA Grado 2 (moderada) 160-179 100-109 mm Hg HTA Grado 3 (grave) ! 180 ! 110 mm Hg HTA Sistlica aislada ! 140 <90 mm Hg

La medicin de TA sentado y de pie es obligatoria en todo paciente con disfuncin autonmica, de causa orgnica o medicamentosa.

Pruebas diagnsticas invasivas y no invasivas En caso de arritmias, promediar varias mediciones, porque la existencia de extrasstoles basales puede alterar o confundir la medicin de TA.1, 2 Los valores de TA han sido clasificados por estadios reflejados en tabla 3.

MONITORIZACIN AMBULATORIA DE LA PRESIN ARTERIAL. M.A.P .A. La M.A.P.A, es una tcnica de medida de PA (TA), fuera del contexto mdico hospitalario, que consiste en recoger mltiples medidas en 24 horas, durante las actividades de la vida diaria y durante el sueo. En muchas enfermedades las variaciones circadianas de los parmetros biolgicos se modifican. En el caso de la hipertensin arterial, el descenso nocturno de la presin arterial que tiene lugar en los sujetos normales (patrn reductor o dipper) se puede ver modificado. Algunos pacientes hipertensos no presentan reduccin nocturna de la TA (patrn no reductor o no dipper) lo que se ha asociado a un peor pronstico en cuanto a la aparicin de complicaciones cardiovasculares. En general, durante el da, una TA normal est por debajo de 135/85, cayendo durante el sueo por debajo de 120/75, es decir, entre 10%-20% considerndose este porcentaje un descenso normal (dipper).1, 4, 5 Los valores de TA segn actividad estn reflejados en tabla 4.
Tabla 4

Periodo Actividad Descanso Periodo de 24 h.

VALORES DE NORMALIDAD DE LA TA POR MAPA3 Normal Lmites Anormal PAS PAD PAS PAD PAS <135 < 85 135- 140 85-90> 140> <120 <75 120-125 75-80 >125 <130 < 80 130-135 80-85 >135

PAD 90 >90 >85

Indicaciones

Sospecha de HTA de bata blanca. Evaluacin del efecto de frmacos sobre la TA (valoracin del ndice valle/pico). Evaluacin del comportamiento tensional nocturno. HTA episdica o variabilidad inusual de PA. Mareos o sncopes de origen no filiado. Ensayos clnicos. HTA lmite con afectacin de rganos diana. Confirmacin de HTA en pacientes recin diagnosticados sin afectacin de rgano diana y perfectamente indicado en situaciones clnicas que presenten alteraciones de la TA.7 Esta prueba est contraindicada en casos como: circunferencia del brazo > 42 cm., y negativa o cooperacin insuficiente del sujeto.1, 5 Tambin existen inconvenientes como: prdida de datos por fallo del equipo o de cooperacin. Puede interferir durante el trabajo o el sueo. Intolerancia por molestias, erupciones cutneas o alergias, o incluso sntomas de isquemia en el brazo y,

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca en algunos enfermos con disfuncin plaquetaria o fragilidad capilar, pueden producirse petequias y edemas distales al manguito.8
Recursos materiales

El equipo incluye manguito de TA tamao estndar, grabadora para registrar y almacenar los datos obtenidos, base o interfaz para conectar la grabadora al ordenador y programa informtico instalado en un ordenador convencional para extraer la informacin almacenada en la memoria del sistema.2, 4, 8
Procedimiento, actuacin de enfermera

Cuando se cite al paciente, se le indicar que acuda con ropa holgada que permita llevar el manguito en el brazo de forma cmoda y con cinturn para facilitar la colocacin de la grabadora. En la consulta se colocarn el manguito, en el brazo no dominante del paciente, siguiendo las mismas pautas que para la TA, y la grabadora, que deber ir protegida por una funda, explicndole su funcionamiento, e indicndole que contine realizando sus actividades, evitando conducir, pues podra resultar peligroso, y que durante el inflado del manguito procure mantener el brazo en reposo y en extensin. Las mediciones se programan por periodos cada 15 20 minutos durante el da y cada hora durante la noche. Los cables, camuflados bajo la ropa, se conectan a la grabadora que funciona con bateras con autonoma para aproximadamente 200 lecturas.2, 4, 9 El mdico solicitante indicar si el paciente debe mantener o suspender el tratamiento antihipertensivo antes de realizar la prueba.

BIBLIOGRAFA 382 11. Gua Espaola de hipertensin arterial 2005. Captulo IV. Medida de la Presin arterial. Hipertensin.2005; 22 Supl. 2:16 26 12. Rodrguez Delgado, Delia; De la Iglesia Jano, Lucia. Enfermera ante la monitorizacin de la presin arterial. Vol. IV, N 2 Ao 2007 Boletn de Enfermera de Atencin Primaria. 13. Clasificacin de la PA (SEH/SEC) 2003 J Hypertens 2003; 21:1011-1053. 14. Monitorizacin ambulatoria de la presin arterial. Clnica Universitaria de Pamplona. Disponible en: http://www.cun.es/areadesalud/pruebas-diagnosticas/monitorizacion-ambulatoria-de-la-presion-arterial/ 15. Macas, A.C. et al. Monitorizacin ambulatoria de la presin arterial e hipertensin de bata blanca. Metas de Enfermera oct 2001; 4(8): 32-36 16. MAPA. Monitoreo Ambulatorio de la Presin Arterial. Disponible en: www.cardiologos.org/mapa/valores.html

Pruebas diagnsticas invasivas y no invasivas

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PRUEBA DE LA MESA BASCULANTE

Ana Mara Snchez Carrio

Prueba no invasiva utilizada para el diagnstico del sncope vasovagal en pacientes con sncope de origen desconocido, que consiste en forzar la aparicin del cuadro creando las situaciones que lo desencadenan.1, 2
Sncope

Prdida brusca y transitoria de conciencia, asociada a prdida de tono postural, seguida de una rpida y habitualmente completa recuperacin. El sncope de origen desconocido y etiologa no cardiaca (neuromediado, ortosttico, cerebrovascular) generalmente se asocia con buen pronstico. Por el contrario, el sncope por causa cardiaca se asocia con una mortalidad importante, pudiendo clasificarse en: Patologa estructural cardiopulmonar: Valvulopatas, miocardiopata hipertrfica obstructiva, mixoma cardiaco auricular, IAM, taponamiento cardiaco, diseccin Ao, TEP Trastornos del ritmo: Taquicardias, bradicardias, QT largo, Sndrome de Brugada, disfuncin de MP o DAI.3, 4, 5
Indicaciones

En pacientes con sncopes de origen desconocido, bien se trate de episodios recurrentes o de un nico episodio sincopal en pacientes de alto riesgo. Como parte del estudio de pacientes con sncope en relacin con el ejercicio.4
Recursos materiales

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Mesa basculante con soporte para el apoyo de los pies, y sujecin mecnica para su seguridad. Electrocardigrafo con monitorizacin continua de al menos tres canales. Monitor de TA. Medicacin necesaria para la prueba. Material y medicacin necesarios para RCP.
Procedimiento

Colocar el paciente sobre la tabla, en decbito supino, monitorizar ECG mnimo de tres derivaciones, as como de la TA de forma continua, recogiendo un primer registro de ECG, TA y FC, y canalizar va venosa Antes de la prueba permanecer tumbado de 10 a 15 minutos para estabilizar sus constantes, y progresivamente se ir incorporando la mesa hasta los 60-80 grados, interrumpiendo la prueba si el paciente presenta sntomas de mareo o sncope, colocndolo inmediatamente en decbito de nuevo, registrndolo en momento y comprobando si es debido a hipotensin, taquicardia o bradicardia.

Pruebas diagnsticas invasivas y no invasivas Si no se produce sncope se procede a la administracin de frmacos como Isoproterenol o Nitroglicerina que favorecen su aparicin. Una vez concluida la prueba se deja al paciente descansando hasta su total recuperacin.3, 4, 6 Las respuestas positivas a la prueba se pueden dividir en tres categoras Cardioinhibidora en la que disminuye la frecuencia cardiaca. Vasodepresora en la que baja la presin arterial. Mixta en la que ocurren ambas respuestas.4, 7
Cuidados de enfermera

Comprobar que el paciente est en ayunas desde, al menos, 4 horas antes y que tiene consentimiento firmado, explicarle los posibles efectos de la prueba, cuidar que la sala sea silenciosa, con iluminacin suave y temperatura agradable, monitorizar ECG y TA, tener preparada la medicacin necesaria, vigilar la aparicin de sntomas y proceder segn protocolo del centro.

BIBLIOGRAFA 11. Moya I Mityans, A.; Permanyer-Miralda, G.; Sagrist Sauleda, J. y Rius Gelabert, T. Test de Mesa Basculante: Es imprescindible para el tratamiento adecuado del sncope vasovagal? Argumentos a favor. Rev Esp Cardiol 1997; 50:368-373 12. Garca Alberola, A.; Lacunza Ruiz, J.; Rojo lvarez, J.L.; Snchez Muoz, J.J.; Requena Carrin, J.; Barns, L. y Valds, M. El incremento temprano de la frecuencia cardiaca no predica el resultado de la prueba de basculacin potenciada por nitroglicerina. Rev Esp Cardiol 2005; 58: 499-503 13. Portal, H.; Vila, R.; Garca, E. y Beiras, X. Test de Tabla Basculante (TILT TEST). En: Manual de Cardiologa para enfermeras. Vigo; Alfer, 2006: 296-299 14. Calkins, Hugh; Zipes, Douglas P. Hipotensin y sncope. En: Eugene Braunwald, Zipes, Douglas P.; Libby, Meter. Braunwalds Cardiologa. El Libro de Medicina Cardiovascular. Madrid: Marban, 2004: vol 2; 1140-1150. 15. Cota Medina, Jos Javier; Cevallos Garca, Pedro. Sncope. Guas Clnicas 2005; 5 (31). Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/sincope.asp 16. Miller, John M.; Zipes, Duglas P. Tratamiento del paciente con arritmias cardiacas. En: Eugene Braunwald, Douglas P.; Libby, Meter. Braun Walds Cardiologa. El Libro de Medicina Cardiovascular. Madrid: Marban, 2004:858-949. 17. Rubn Lpez, J.M. Generalidades de las arritmias cardiacas. En: Romero Tarn, Enrique. Cardiologa. Gijn: Grficas Covadonga 2007:153-162

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PLAN DE CUIDADOS AL PACIENTE CARDIACO

Juana Delgado-Pacheco

INTRODUCCIN

La necesidad de trabajar con un mtodo cientfico y la aplicacin de unos criterios de unificados hoy en da, no es tema de discusin. Los planes de cuidados estandarizados de enfermera suponen una herramienta eficaz para el profesional aportando una mejor comunicacin con los pacientes y entre los propios profesionales. Actualmente se desarrollan estrategias de mejoras en los cuidados, para establecer modelos de prcticas enfermera paciente y garantizar la continuidad asistencial. Se pretende implantar una metodologa cientfica de trabajo proceso enfermero utilizando las Taxonomias NANDA, NOC, NIC que oriente nuestra labor a una visin integral del usuario. La enfermera, como otras muchas profesiones tiene la constante necesidad de adaptarse a los nuevos tiempos, creando planes de cuidados integrados a las nuevas situaciones actuales. Los beneficios que nos reporta a la enfermera el aplicar una metodologa, son los elementos necesarios para garantizar unas intervenciones, que puedan homogenizar las actuaciones y trabajar con objetivos medibles. La utilizacin de un modelo enfermero como marco de anlisis y reflexin para orientar la toma de decisiones y clarificar los distintos tipos de problemas de salud, es imprescindible para establecer una correlacin entre el mundo del conocimiento y el de la prctica. El diagnstico de enfermera proporciona mecanismos nicos para estructurar los conocimientos de enfermera en un intento de definir su rol y mbito particular. El proceso de Atencin de Enfermera es el mtodo por el que se aplica la base terica del ejercicio de la especialidad; sirve de gua para el trabajo prctico, permite organizar pensamientos, observaciones e interpretaciones, proporciona las bases para las investigaciones; contribuye a la promocin, prevencin, mantenimiento y restauracin de la salud del individuo, la familia y la comunidad. Exige del profesional capacidades cognoscitivas, tcnicas y personales, para cubrir las necesidades afectadas y permite sintetizar conocimientos tericos y prcticos. El Diagnstico de Enfermera es un juicio clnico sobre respuestas a problemas de salud/procesos vitales de individuos, familia y comunidad, responsable parar actuar sobre los problemas potenciales y reales, los diagnsticos proporcionan la base en la intervencin de enfermera para alcanzar los resultados. En la actualidad la

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca enfermera utiliza el Proceso de enfermera, para identificar y sintetizar los datos clnicos y para disponer de intervenciones de enfermera que reduzcan y eliminen prevengan (promocin de la salud) las alteraciones de la salud que pertenezcan al dominio legal y educativo de la enfermera. La enfermera en general necesita un sistema de clasificacin para desarrollar unos fundamentos cientficos slidos que cumplan unos de los criterios como profesin. La Taxonoma del diagnstico de Enfermera proporcionar una estructura para la investigacin clnica con un conocimiento potencial de la investigacin y de los conocimientos.

DEFINICIN DE OBJETIVOS

La utilizacin de un lenguaje comn para poder conseguir unos criterios unificados de cuidados al paciente de RHBC.

APLICACIN DEL MODELO DE CUIDADOS

390

A la hora de aplicar el Proceso Enfermero, hemos preferido para su valoracin, basarnos en las reas estructurales de Marjory Gordn, desarrolladas en 11 patrones funcionales de salud En 1982 identifica los Patrones Funcionales de Salud, que son la expresin de la integracin bio-psico-social de comportamientos de forma secuencial, en el transcurso del tiempo del individuo, la familia y la comunidad. Lo constituyen 11 patrones: Patrn de percepcin-manejo de la salud. Patrn nutricional metablico. Patrn de eliminacin. Patrn de actividad-ejercicio. Patrn de sueo-reposo. Patrn cognitivo-perceptivo. Patrn de autoconcepto-autopercepcin. Patrn de rol-relaciones. Patrn de sexualidad-reproduccin. Patrn de afrontamiento-tolerancia al estrs. Patrn valores-creencias. La utilizacin de los patrones funcionales permite la identificacin de los diagnsticos de forma directa, siendo una gua idnea para informar, evaluar la salud y el estilo de vida de la persona, as como a su entorno. La anamnesis (datos subjetivos) como la exploracin (datos objetivos), pueden ampliarse en relacin con la enfermedad, discapacidad, edad y otros factores especficos del paciente.

Plan de cuidados al paciente cardiaco

PAUTAS DE VALORACIN DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

1. Patrn de percepcinmanejo de la salud Es la percepcin individual de su estado de salud que tiene la persona a la que entrevistamos. Esta definicin de salud puede diferir de las propuestas por los profesionales, ya que interviene factores como el nivel de desarrollo, influencias sociales y culturales, experiencias previas, expectativas personales y la percepcin de uno mismo. a. Cmo esta de salud en general? b. Consume cigarrillos, alcohol o sustancias toxicas? c. Cul cree que es el motivo de su enfermedad? d. Cumple con los tratamientos? e. Es dependiente, independiente o necesita ser supervisado por otro? f. Ante los sntomas? Acta: Aquella persona que identifica un sntoma anormal y acta. Avisa: Aquella persona auque no pueda actuar, si es capaz de detectar un sntoma anormal y pedir ayuda. Nada: No es capaz de diferenciar lo normal de lo anormal. g. Toma medicamentos actualmente? En este patrn podemos utilizar las escalas de Fagestrn (dependencia de la nicotina) y de MALT (dependencia del alcohol). 2. Patrn nutricional-metablico Describe los hbitos de consumo de alimentos y lquidos relativo a las necesidades metablicas y los patrones indicadores de provisin restringida de nutrientes. Se incluyen las referencias de cualquier lesin de piel y la capacidad general de cicatrizacin adems de la condicin de la piel, uas, membranas mucosas y dientes. Altura y peso. a. Cul es la ingesta diaria habitual de comida? Toma suplementos? b. Tiene alguna restriccin de alimentos o condimentos? c. Padece de problemas dentales o de deglucin? d. Cmo les cicatrizan las heridas? Tiene lesiones o sequedad en la piel? e. Cul es la ingesta diaria habitual de lquidos? f. Ha ganado o perdido peso? g. Tiene apetito? h. La nutricin es: Equilibrada: Equilibrio de nutrientes esenciales, que debe incluir carbohidratos (55%), protenas (15%), grasas (30%), vitaminas, minerales y agua cubriendo sus necesidades metablicas. Estos son recomendaciones generales que habr que personalizar y adecuar a las caractersticas de cada paciente.

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca Deficiente: La ingesta de uno o ms nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades metablicas, es insuficiente. No sabe: La persona no es capaz de describir su dieta habitual. El IMC ndice de masa corporal. Se define como el cociente obtenido al dividir el peso en kilogramos, por talla en metros elevado al cuadrado. Es un buen indicador de la obesidad y del estado nutricional en individuos de compresin normal y en edades medias de la vida. IMC = Peso en KG/Talla (en metros cuadrados). En razn del IMC podemos clasificar los grados de obesidad en: Grados de obesidad NORMOPESO SOBREPESO OBESIDAD GRADO I OBESIDAD GRADO II OBESIDAD GRADO III Distribucin de la grasa abdominal: Permetro abdominal: hombres 88 cm de permetro de cintura. Mujeres 102 cm de permetro de cintura. Valor del IMC 18,5 - 24,9 25,0 - 29,9 30,0 - 34,9 35,0 - 39,9 >40

3. Patrn de eliminacin Describe los tipos de funcin excretora (fecal, urinaria y cutnea). Comprende la regularidad de la funcin excretora percibida por la persona, el uso de rutinas, y cualquier cambio o alteracin en el horario, modo de excrecin, calidad o cantidad de eliminacin. a. Cul es el patrn de eliminacin fecal? b. Cul es la frecuencia y el tipo? Utiliza laxantes? c. Padece de molestias al defecar? d. Cul es el patrn de eliminacin urinaria? e. Con que frecuencia? 4. Patrn de actividad-ejercicio Describe el patrn de ejercicio, actividad ocio y diversin. Este patrn comprende: Las actividades de la vida diaria que precisan un gasto de energa. La cantidad y calidad del ejercicio especialmente los deportes. Los mtodos y actividades de ocio que el paciente realiza en grupo o de forma individual. a. Tiene la energa suficiente para realizar las actividades deseadas o precisas?

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Plan de cuidados al paciente cardiaco b. Cul es el patrn de ejercicio tipo y regularidad? c. Tiene tiempo para actividades de ocio? Las escalas que se pueden utilizar para este patrn son: ndice de Katz y Lawton Brody. 5. Patrn sueo-reposo Comprende los patrones de sueo y los periodos de reposo/ relajacin durante las 24 horas del da. Tambin, incluye mtodos de ayuda para dormir, como medicamentos o rutinas nocturnas que utilice la persona. a. Se siente en general descansado y listo para realizar las actividades despus de dormir? b. Tiene problemas para dormirse? c. Utiliza algn medio para dormir? d. Se despierta pronto? e. Tiene periodos de reposo/ relajacin? 6. Patrn Cognitivo-perceptivo Describe la adecuacin de los rganos de los sentidos y la compensacin prtesis utilizada para hacer frente a los trastornos, la valoracin del dolor y las habilidades cognitivas funcionales. a. Tiene dificultad de audicin? Utiliza algn mtodo de ayuda? b. Cmo es su vista? Lleva gafas? c. Ha sufrido ltimamente algn cambio de memoria? d. Tiene dificultades de aprendizaje? e. Tiene molestias dolor? Cmo lo controla? Para este patrn se puede utilizar las escalas de Test de Pfeiffer y la escala analgica, para categorizar la intensidad del dolor. 7. Patrn de autopercepcin autoconcepto Describe las actitudes acerca de uno mismo, la percepcin de las capacidades, imagen, identidad, sentido general de la vala y patrn emocional en general. a. Cmo se describira as mismo? Se siente bien consigo mismo no? b. Se ha producido cambios en su cuerpo en las cosas que puede hacer? Esto es un problema para usted? c. Se ha producido cambios en la manera en que se siente sobre s mismo su cuerpo (desde que comenz la enfermedad)? d. Se enfada o se molesta con frecuencia? Siente temor, ansiedad, depresin? e. Se ha sentido alguna vez desesperado, incapaz de controlar los aspectos de su vida?
393

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

Para valorar la Autoestima podemos hacerlo a travs del test de Rosembrg, que tiene como objetivo evaluar el sentimiento de satisfaccin que tiene la persona de s mismo. Escala de Goldberg de ansiedad depresin. 8. Patrn de rol- relacin Describe la percepcin de los roles ms importantes y las responsabilidades en la situacin actual del paciente, la satisfaccin las alteraciones en la familia, trabajo relaciones sociales y las responsabilidades asociadas a estos roles. a. Vive solo en familia? Cmo es la estructura familiar? b. Tiene algn problema familiar que maneja con dificultad? c. Depende su familia de usted? Cmo maneja esta situacin? d. Cmo se siente su familia sobre su enfermedad? e. Tiene problemas con sus hijos? f. Es la situacin laboral buena en general? Posee suficientes ingresos para cubrir sus necesidades? 9. Patrn sexualidad reproduccin Describe la satisfaccin percibida las alteraciones en la sexualidad en las relaciones sexuales y los problemas percibidos. a. Si procede segn la edad situacin: Son sus relaciones sexuales satisfactorias? b. Se ha producido cambios en la misma problemas? 10. Patrn de afrontamiento/tolerancia del estrs Describe la reserva o capacidad para resistir los cambios en la propia integridad, formas de tratar el estrs, sistema de apoyo familiar o de otro tipo y la habilidad percibida para controlar y dirigir situaciones. a. Ha tenido algn cambio importante en su vida en los ltimos dos aos? b. Se siente estresado la mayor parte del tiempo? c. En caso de que se presente grandes problemas en su vida Cmo lo resuelve? 11. Patrn valores y creencias Describe los patrones de valores, resultados creencias que guan las elecciones o decisiones. Incluye lo que es percibido como importante en la vida y cualquier percepcin de conflicto en los valores, creencias expectativas a la salud. a. Obtiene en general las cosas importantes que desea en la vida? b. Tiene planes importantes de futuro? c. Es la religin importante en su vida? Le ayuda cuando tiene un problema?

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LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS FUNDAMENTALES EN LOS QUE INCLUIMOS LOS CRITERIOS DE RESULTADOS (NOC) Y LAS INTERVENCIONES (NIC), PROPUESTOS POR PATRONES SON LOS SIGUIENTES

PATRN DE PERCEPCIN - MANEJO DE LA SALUD

Diagnstico: 00126 - Conocimientos deficientes: Enfermedad, autocuidados, rgimen teraputico Intervenciones (NIC): Actividades
5602 Enseanza : proceso de la enfermedad
Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad especfico. Describir los signos y sntomas comunes de la enfermedad, si procede Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de la enfermedad Instruir al paciente sobre cuales son los signos y sntomas de los que debe informarse al cuidador, si procede

Resultados (NOC): Indicadores

1803 - Conocimiento: proceso de la enfermedad

180302 Descripcin del proceso de la enfermedad 180303 Descripcin de las causas o factores contribuyentes 180304 Descripcin de los factores de riesgo 180306 Descripcin de los signos y sntomas 180311 Descripcin de precauciones para prevenir complicaciones

1813 - Conocimiento: rgimen teraputico

181302 Descripcin de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual 181305 Descripcin de la dieta prescrita 181306 Descripcin de la medicacin prescrita 181307 Descripcin de la actividad prescrita 181308 Descripcin del ejercicio prescrito

5614 Enseanza: dieta prescrita

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta Explicar el propsito de la dieta Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas Ayudar al paciente a sustituir ingredientes que se acomoden a su receta favorita en la dieta prescrita Incluir a la familia/ser querido

Plan de cuidados al paciente cardiaco

5616 Enseanza: medicamentos prescritos

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con los medicamentos prescritos Informar al paciente, tanto del principio activo, como del nombre comercial de cada medicamento Informar al paciente acerca del propsito y accin de cada medicamento

5612 Enseanza: actividad, ejercicio prescrito

Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividad/ejercicio, prescrito del paciente Informar al paciente del propsito y los beneficios de la actividad/ejercicio prescrito Informar al paciente de que la actividad fsica regular est asociada a una reduccin del riesgo de enfermedad y mortalidad cardiovascular

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Diagnstico: 00084 Conductas generadoras salud

Intervenciones (NIC): Actividades 0200 Fomento del ejercicio
Valorar las ideas del individuo sobre los efectos del ejercicio fsico en la salud Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades. A pacientes con enfermedad coronaria, se aconsejar empezar la actividad fsica a baja intensidad y gradualmente incrementar durante varias semanas Controlar el cumplimiento por el individuo del programa/actividad de ejercicios

Resultados (NOC): Indicadores

1602 Conducta: fomento de la salud

160204 Busca un equilibrio entre ejercicio, trabajo, ocio, descanso y nutricin 160205 Utiliza conductas efectivas de disminucin del estrs 160216 Utiliza un programa de ejercicio eficaz 160218 Evita el mal uso del alcohol 160219 Evita el uso del tabaco

396 1280 Ayuda para disminuir de peso

Determinar el deseo y motivacin del paciente para reducir el peso o masa corporal Fomentar la sustitucin de hbitos indeseables por hbitos deseables Recomendar la inclusin en dieta prescrita de un patrn dietetico cardiosaludable (Dieta mediterrnea).Reducir el consumo de comidas ricas en cidos grasos saturados, azucares y alimentos con harinas refinadas

4490 Ayuda para dejar de fumar

Valorar la motivacin para dejar de fumar mediante test de Richmond y valorar la dependencia de la nicotina mediante el test de Fagerstrm Ayudar al paciente a desarrollar un plan para dejar de fumar que se dirijan a los aspectos que influyen en la conducta de fumar Ayudar a elegir el mtodo para dejar de fumar, cuando est decidido a dejarlo

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

5540 Potenciacin de la disposicin al aprendizaje

Dar tiempo al paciente para que realice preguntas y discuta sus preocupaciones Establecer estrategias para reconocer y trabajar las resistencias al cambio (argumentar, interrumpir, negar, ignorar)y crear el momento apropiado del cambio Ayudar al paciente a darse cuenta de la gravedad de su enfermedad/factor de riesgo, si se considera oportuno Ayudar al paciente a conseguir la capacidad de controlar la progresin de la enfermedad, si procede

5604 Enseanza: grupo

Escribir los objetivos del programa Definir las reas de contenido importante Proporcionar un programa escrito que incluya fechas, hora y lugares de las sesiones/clases de enseanza para el paciente, si procede

Diagnstico: 00125 - Impotencia

Intervenciones (NIC): Actividades 4480 Facilitar la auto responsabilidad
Considerar responsable el paciente de su propia conducta Fomentar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos por asumir la responsabilidad

Resultados (NOC): Indicadores

1700 Creencias sobre la salud

170001 Importancia percibida de la actuacin 170002 Amenaza percibida por la inactividad 170007 Mejora en el estilo de vida percibida por la accin

5400 Potenciacin de la autoestima

Observar los niveles de autoestima y complementar con la escala de Rosemberg Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios Fomentar experiencias que aumente la autoestima del paciente, si procede Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima mas alta

Diagnstico: 0078 Manejo inefectivo del rgimen teraputico

4420 Acuerdo con el paciente
Ayudar al paciente a identificar las practicas sobre la salud que desea cambiar Determinar con el paciente los objetivos de los cuidados

1617 Autocontrol de la enfermedad cardiaca

161702 Busca informacin sobre mtodos para mantener la salud cardiovascular 161703 Participa en el proceso de toma de decisiones en el cuidado de la salud 161704 Participa en el programa de rehabilitacin cardiaca previsto 161705 Realiza el rgimen de tratamiento tal y como se le ha prescrito 161720 Sigue la dieta recomendada 161727 Participa en un programa para dejar de fumar

Plan de cuidados al paciente cardiaco

4470 Ayuda en la modificacin de si mismo

Valorar las razones del paciente para desear cambiar Identificar con el paciente las estrategias mas efectivas para el cambio de conducta Aumentar la percepcin de la persona sobre su capacidad para hacer frente a los obstculos y tener xito en el cambio

4050 Precauciones cardiacas

Evitar situaciones emocionales intensas Determinar los mtodos del paciente para tratar el estrs Alentar tcnicas efectivas en la reduccin del estrs Tratar las modificaciones de la actividad sexual con el paciente y el ser querido, si procede

397

Diagnstico: 00004 Riesgo de infeccin

Intervenciones (NIC): Actividades 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso
Cambiar los sistemas, vendajes y tapones, de acuerdo con el protocolo del centro Mantener vendaje oclusivo Observar si hay signos y sntomas asociados con infeccin local o sistmica Determinar si el paciente y/o la familia entienden el propsito, cuidados y mantenimiento del DAV Instruir al paciente y/o la familia del mantenimiento del dispositivo

Resultados (NOC): Indicadores

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0703 Estado infeccioso

070308 Dolor/hipersensibilidad 070328 Flebitis por catter venoso perifrico 070329 Colonizacin en el cultivo de punta de catter perifrico

1902 Control del riesgo

6540 Control de infecciones

Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y sntomas de la infeccin y cuando debe informarse sobre ello al cuidador Ensear al paciente y a la familia a evitar infecciones

190201 Reconoce el riesgo 190203 Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal 190209 Confirma la fecha de la prxima vacuna de gripe

6530 Manejo de la inmunizacin

Dar a conocer las ultimas recomendaciones sobre el uso de las inmunizaciones

PATRN NUTRICIONAL METABLICO

Diagnstico: 00001 Desequilibrio nutricional por exceso

5614 Enseanza: dieta prescrita
Evaluar el nivel actual de conocimiento del paciente acerca de la dieta prescrita Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas Realizar recomendaciones dietticas para la prevencin de la arteriosclerosis en la poblacin general

1006 Peso: masa corporal

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

100604 Tasa permetro abdominal mujeres 100605 Tasa permetro abdominal hombres 100606 Porcentaje de masa corporal (IMC)

1280 Ayuda para disminuir el peso

Determinar con el paciente la perdida de peso deseada Establecer una meta de prdida semanal Fomentar la asistencia a grupos de apoyo de prdida de peso

Resultados (NOC): Indicadores 5612 Enseanza: actividad/ejercicio prescrito

Informar al paciente del propsito y los beneficios de la actividad/ejercicio prescrito Ensear al paciente a como controlar la tolerancia a la actividad/ejercicio prescrito Ayudar al paciente a alternar correctamente los periodos de descanso y actividad

Intervenciones (NIC): Actividades

1612 Control del peso

161203 Equilibrio entre ejercicio e ingesta calrica 161207 Mantiene un patrn alimentario recomendado

0200 Fomento del ejercicio

Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus actividades Instruir al paciente acerca de la frecuencia, duracin e intensidad de los ejercicios del programa Ayudar al individuo a integrar el programa de ejercicios en su rutina semanal

5604 Enseanza: grupo

Escribir los objetivos del programa Evaluar el progreso del paciente en el programa y el dominio del contenido Evaluar el grado de consecucin de los objetivos del programa

Diagnstico: 00002 Desequilibrio nutricional por defecto

1100 Manejo de la nutricin
Fomentar la ingesta de caloras adecuadas al tipo corporal y al estilo de vida Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibras Ofrecer hierbas y especias en sustitutivo de la sal Pesar al paciente a intervalos adecuados

Plan de cuidados al paciente cardiaco

1009 Estado nutricional: ingestin de nutrientes

100901 Ingestin calorica 100902 Ingestin proteica 100903 Ingestin de grasas 100904 Ingestin de hidratos de carbono 100910 Ingestin de fibras

1120 Terapia nutricional

Elegir suplementos nutricionales, si procede Fomentar la ingesta de alimentos ricos en potasio Controlar los valores de laboratorio, si procede

399

Resultados (NOC): Indicadores Intervenciones (NIC): Actividades

Diagnstico: 00026 Exceso de volumen de lquidos

2380 Manejo de la medicacin
Determinacin de los frmacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripcin medica y/o el protocolo Determinar el nivel actual de conocimiento del paciente relacionado con los medicamentos prescritos (Test de Moriski-Green) Observar los efectos teraputicos de la medicacin en el paciente Determinar el impacto del uso de la medicacin en el estilo de vida del paciente Animar al paciente a realizarse anlisis para determinar los efectos de la medicacin

0400 Efectividad de la bomba cardiaca

400 0450 Manejo del estreimiento/impactacin

Vigilar la aparicin de signos y sntomas de estreimiento Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color de las deposiciones Establecer una pauta de eliminacin Ensear al paciente/familia los principios de la educacin intestinal Instruir al paciente/familia sobre el uso correcto de laxantes

040001 Presin sangunea sistlica 040019 Presin sangunea diastolita 040002 Frecuencia cardiaca 040003 ndice cardiaco 040004 Fraccin de eyeccin 040013 Edema perifrico

PATRON DE ELIMINACION

Diagnstico: 00015 Riesgo de estreimiento

0501 Eliminacin intestinal

050101 patrn de eliminacin 050110 Ausencia de estreimiento 050124 Ingestin de liquidos adecuados 050125 Ingestin de fibra adecuada 050126 Cantidad de ejercicio adecuado

PATRON DE ACTIVIDAD-EJERCICIO
0180 Manejo de la energa
Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga fsica y emocional Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras disrritmias, disneas, diaforesis, palidez, presiones hemodinmicas y frecuencia respiratoria) Favorecer la alternancia de reposo y actividad Ayudar en las actividades fsicas normales (deambulacin, traslado, giros y cuidados personales)

Diagnstico: 00092 Intolerancia a la actividad

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

0005 Tolerancia a la actividad

000502 Frecuencia cardiaca ERE en respuesta a la actividad 000503 Frecuencia respiratoria ERE en respuesta a la actividad 000508 Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad 000513 Realizacin de las actividades de la vida diaria referidas 000515 Presin arterial ERE en respuesta a la actividad

Resultados (NOC): Indicadores Intervenciones (NIC): Actividades

Favorecer la actividad fsica (deambulacin o realizacin de actividades de la vida diaria, coherente con los recursos energticos del paciente) Ensear al paciente y a los seres queridos, aquellas tcnicas de auto cuidados que minimicen el consumo de oxigeno (tcnicas de auto monitorizacin y por pasos en la realizacin de las actividades diarias) Ayudar al paciente a priorizar las actividades para acomodar los niveles de energa Ayudar al paciente a colocarse en posicin para alivio de la disnea (posicin de Fowler o semi-Fowler)

1803 Ayuda con los auto cuidados: alimentacin

Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los auto cuidados Colocar al paciente en una posicin cmoda

1804 Ayuda con los auto cuidados: aseo (eliminacin)

Quitar la ropa esencial para la eliminacin Ayudar al paciente en la eliminacin (cua/orinal) a intervalos especficos Facilitar la higiene de aseo despus de terminar con la eliminacin

1801 Ayuda con los auto cuidados: aseo (bao/higiene)

Colocar toallas, jabn y dems accesorios necesarios a pie de cama/en el bao Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los auto cuidados Realizar arreglo de cama. Cama ocupada

Plan de cuidados al paciente cardiaco

1802 Ayuda con los auto cuidados: vestir/arreglo personal

Disponer las prendas del paciente en una zona accesible Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario

4046 Cuidados cardiacos: rehabilitacin

Comprobar la tolerancia del paciente a la actividad Instruir al paciente y a la familia sobre los frmacos adecuados, tanto prescritos como de libre adquisicin Instruir al paciente y a la familia sobre la modificacin de los factores de riesgo cardiaco (dejar de fumar, dieta y ejercicio), si procediera

401

Resultados (NOC): Indicadores Intervenciones (NIC): Actividades

Instruir al paciente sobre el cuidado propio del dolor torxico (tomar nitroglicerina sublingual cada 5 minutos tres veces; si el dolor no remite, recurrir a cuidados mdicos de urgencia) Instruir al paciente y a la familia sobre el rgimen de ejercicio, incluyendo el precalentamiento, la resistencia y la relajacin, si procede Instruir al paciente y a la familia sobre las limitaciones para levantar/empujar peso, si procede Instruir al paciente y a la familia sobre las consideraciones especiales correspondientes a las actividades de la vida diaria ( aislar las actividades y permitir periodos de reposo), si procede Instruir al paciente y a la familia acerca del seguimiento de los cuidados

Diagnstico: 00024 Perfusin tisular inefectiva: cardiopulmonar

4044 Cuidados cardiacos: agudos
Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca Vigilar las tendencias de la presin sangunea y los parmetros hemodinmicos Auscultar los pulmones para ver si hay sonidos crepitantes o adventicios Obtener ECG de 12 derivaciones, si correspondiera Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxigeno (niveles de presin arterial de oxigeno y hemoglobina y gasto cardiaco), si procediera Administrar frmacos que impidan episodios de la maniobra de Valsalva Administrar medicamentos que alivien/eviten el dolor e isquemia, si estn pautados Extraer muestras sanguneas para controlar los niveles de CPK, LDH y AST, si proceden Controlar ingestin/eliminacin y peso diario, si procediera

402

0802 Signos vitales

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

080208 Frecuencia cardiaca 080203 Frecuencia pulso radial, femoral y carotideo 080205 Presin arterial sistlica 080206 Presin arterial diastolita

3320 Oxigenoterapia
Comprobar peridicamente el dispositivo de aporte de oxigeno para asegurar que se administra la concentracin prescrita Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensin de la administracin de oxigeno mientras come Observar si se producen roturas de la piel por la friccin del dispositivo de oxigeno Disponer el uso de dispositivos de oxigeno que faciliten la movilidad

Resultados (NOC): Indicadores Intervenciones (NIC): Actividades 4150 Regulacin hemodinmica

Reconocer la presencia de alteraciones en la presin sangunea Observar si hay edema perifrico, distensin de la vena yugular y sonidos cardiacos Administrar frmacos vasodilatadores o vasoconstrictores, si es preciso Mantener el equilibrio de lquidos administrando lquidos intravenosos o diurticos, segn el caso Realizar sondaje vesical, si corresponde Observar la posible aparicin de efectos secundarios a los medicamentos Minimizar/eliminar los factores ambientales estresantes

Diagnstico: 00168 Sedentarismo

0226 Terapia de ejercicios: control muscular
Determinar la disposicin del paciente para comprometerse a realizar un protocolo de actividades o ejercicios Consultar al fisioterapeuta para determinar la posicin optima del paciente durante el ejercicio y el numero de veces que debe realizar cada movimiento Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al paciente y familia Ayudar al paciente a desarrollar el protocolo de ejercicio para conseguir resistencia, fortaleza y flexibilidad Incorporar actividades de la vida diaria en el protocolo de ejercicios, si corresponde

0200 Ambular

020002 Camina con marcha eficaz 020004 Camina a paso moderado 020005 Camina a paso rapido 020006 Sube escalera 020008 Sube cuestas

PATRON DE SUEO O REPOSO

1850 Mejorar el sueo
Ensear al paciente a controlar las pautas de sueo Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama Ayudar al paciente a limitar el sueo durante el da disponiendo de una actividad que favorezca la vigilia Identificar las medicaciones que el paciente esta tomando para el sueo Comentar con el paciente y la familia tcnicas para favorecer el sueo

Plan de cuidados al paciente cardiaco

Diagnstico: 00095 Deterioro del patrn del sueo

0003 Descanso

000302 patrn del descanso 000304 Descansado fsicamente 000305 Descansado mentalmente 000308 Descansado emocionalmente 000306 Consumo de frmacos psicotrpicos

403

Resultados (NOC): Indicadores Intervenciones (NIC): Actividades 5880 tcnicas de relajacin

Sentarse y hablar con el paciente Favorecer una respiracin lenta, profunda intencionadamente Facilitar la expresin de ira por parte del paciente de una manera constructiva Reducir o eliminar los estmulos que crean miedo o ansiedad Administrar medicamentos ansiolticos, si fuera necesario Reafirmar al paciente en su seguridad personal

PATRON COGNITIVO-PERCEPTIVO
4040 Cuidados cardiacos
Evaluar el dolor torcico (intensidad, localizacin, radiacin, duracin y factores precipitadores de alivio) Realizar una valoracin exhaustiva de la circulacin perifrica (comprobar pulso perifrico, edema, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades) Tomar nota de los signos y sntomas significativos de descenso del gasto cardiaco Observar si hay disrritmias cardiacas, incluyendo trastornos tanto de ritmo como de condicin Observar si hay disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea Instruir al paciente sobre la importancia del informe inmediato de cualquier molestia torcica Controlar peridicamente presin sangunea Realizar medicin de diuresis Controlar el equilibrio de lquidos ingestin/eliminacin

Diagnstico: 00132 Dolor agudo torxico

404

1605 Control del dolor

160501 Reconoce factores causales 160502 Reconoce el comienzo del dolor 160503 Utiliza medidas preventivas 160508 Utiliza los recursos disponibles 160509 Reconoce los sntomas del dolor 160511 Refiere dolor controlado

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

3320 - Oxigenoterapia
Administracin del oxigeno prescrito

2300 Administracin de la medicacin

Administrar medicamentos de alivio del dolor, si pautados

Resultados (NOC): Indicadores Intervenciones (NIC): Actividades 4200 Terapia intravenosa

Administracin de la medicacin intravenosa segn prescripcin y observar resultados Vigilar la frecuencia de flujo intravenoso y zona de puncin

5602 Enseanza: proceso de la enfermedad

Instruir al paciente y a la familia sobre los signos y sntomas de los que deben informar Identificar los cambios en el estado fsico del paciente Comentar los cambios en el estilo de vida que pueden ser necesarios para evitar futuras complicacin y/o controlar el proceso de la enfermedad

PATRON DE AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO
5820 Disminucin de la ansiedad
Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y pronostico Ayudar al paciente a realizar una descripcin realista del suceso Animar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedo Identificar los cambios en el nivel de ansiedad Alertar a la familia a manifestar sus sentimientos por el miembro familiar enfermo

Diagnstico: 00146 Ansiedad

1402 Autocontrol de la ansiedad

Plan de cuidados al paciente cardiaco

140204 Busca informacin para reducir la ansiedad 140206 Utiliza estrategias de superacin efectivas 140217 Controla la respuesta de ansiedad del paciente o familia

5380 Potenciacin de la seguridad

Crear un ambiente que facilite la confianza y seguridad Garantizar al paciente que la familia esta siendo informada Permanecer con el paciente para promover la seguridad Mostrar calma

405

Diagnstico: 00147 Ansiedad ante la muerte

Intervenciones (NIC): Actividades 4920 Escucha activa
Hacer preguntas o utilizar frases que animen a expresar pensamientos, sentimientos y preocupaciones Escuchar por si hay mensajes y sentimientos no expresados, as como el contenido de la conversacin

Resultados (NOC): Indicadores

1704 Creencia sobre la salud: percepcin de amenaza

170401 Percepcin de amenaza para la salud 170405 preocupacin sobre posibles complicaciones 170406 Gravedad percibida de la enfermedad o lesin 170410 Impacto percibido sobre el estilo de vida actual 170411 Impacto percibido sobre el estilo de vida futuro 170411 Impacto percibido sobre el estilo de vida futuro

Diagnstico: 00148 Temor

5230 Aumentar el afrontamiento
Valorar la comprensin del paciente del proceso de la enfermedad Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia Desalentar las tomas de decisiones cuando el paciente est bajo un fuerte estrs Fomentar un dominio gradual de la situacin Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles

406 5820 Disminucin de la ansiedad

Utilizar un enfoque sereno que de seguridad Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin estresante Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin

1404 Autocontrol del miedo

140401 Supervisa la intensidad del miedo 140402 Elimina los factores precursores del miedo 140403 Busca informacin para reducir el miedo 140405 Planea estrategias para superar las situaciones temibles 140407 Utiliza tcnicas de relajacin para reducir el miedo

Diagnstico: 00153 Riesgo de baja autoestima situacional

5400 Potenciacin de la autoestima
Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima mas alta Animar al paciente a evaluar su propia conducta y que acepte nuevos desafios

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

1205 Autoestima

120501 Verbalizaciones de auto aceptacin 120502 Aceptacin de las propias limitaciones 120511 Nivel de confianza

Resultados (NOC): Indicadores 5230 Aumentar el afrontamiento

Alentar las manifestaciones de sentimientos, percepciones y miedos Fomentar situaciones que potencien la autonoma del paciente Animarlo a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

Intervenciones (NIC): Actividades

5430 Grupos de apoyo

UPresentar al paciente, personas o grupos (asociaciones de pacientes) que hayan pasado por la misma experiencia, con xito

PATRON DE ROL-RELACIONES
7140 Apoyo a la familia
Valorar la reaccin emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente Determinar la carga sicolgica para la familia que tiene el pronostico Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia Aceptar los valores familiares sin emitir juicios Favorecer una relacin de confianza con la familia Ensear a la familia los planes mdicos y de cuidados Remitir a terapia familiar, si esta indicado

Diagnstico: 00164 Disposicin para mejorar el rol parental

2600 Afrontamiento de los problemas de la familia

260003 Afronta los problemas 260005 Controla los problemas 260006 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

Plan de cuidados al paciente cardiaco

PATRON DE SEXUALIDAD-REPRODUCCION
5248 Asesoramiento sexual
Discutir el efecto de la situacin de enfermedad/salud, sobre la sexualidad Discutir el efecto de la medicacin sobre la sexualidad Animar al paciente a manifestar verbalmente los miedos y hacer preguntas Discutir la necesidad de modificar la actividad sexual, si procede Incluir al esposo/a compaero/a lo mximo posible Dar seguridad de que las pautas sexuales actuales o nuevas son saludables, si procede Remitir al paciente a un terapeuta sexual, cuando corresponda

Diagnstico: 00059 Disfuncin sexual

18390 Conocimiento: control de la enfermedad cardiaca

183019 Descripcin de pautas para la actividad sexual despus de un suceso cardiovascular 183020 Discusin de posibles dificultades sexuales y de estrategias de afrontamiento 183021 Descripcin de los efectos de las medicaciones

407

Resultados (NOC): Indicadores

PATRON DE AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRES

Diagnstico: 00070 Deterioro de la adaptacin

1300 Aceptacin del estado de salud

130008 Reconocimiento de la realidad de la situacin de salud 130011 Tomas de decisiones relacionadas con la salud

Diagnstico: 00069 Afrontamiento inefectivo

5270 Apoyo emocional
Explorar con el paciente que ha desencadenado las emociones Proporcionar apoyo durante la negacin, ira, negociacin y aceptacin de las fases del sentimiento de pena Favorecer la conversacin o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de mas ansiedad Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

1302 Afrontamiento de problemas

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

130201 Identifica patrones de superacin eficaces 130203 Verbaliza sensacin de control 130204 Refiere disminucin de estrs 130206 Busca informacin sobre la enfermedad y su tratamiento 130207 Modifica el estilo de vida cuando se requiere 130210 Adopta conductas para reducir el estrs 130217 Refiere disminucin de los sentimientos negativos 130218 Refiere aumento del bienestar sicolgico

408 Intervenciones (NIC): Actividades 5250 Apoyo en toma de decisiones

Informar al paciente de puntos de vista alternativo y las soluciones Ayudar al paciente a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa Establecer comunicacin con el paciente al principio de su ingreso Obtener el consentimiento valido cuando se requiera Respetar el derecho del paciente a recibir o no informacin Proporcionar la informacin solicitada por el paciente Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales Servir de enlace entre el paciente y la familia

Resultados (NOC): Indicadores

Intervenciones (NIC): Actividades

PATRON DE VALORES-CREENCIAS
5310 Dar esperanza
Informar al paciente acerca de si la situacin actual constituye un estadio temporal Ensear a reconocer la realidad estudiando la situacin y haciendo planes para casos de emergencia Ayudar al paciente a disear y revisar las metas relacionadas con esperanza Evitar disfrazar la verdad Facilitar la admisin por parte del paciente de una perdida personal en su imagen corporal

Diagnstico: 00066 Sufrimiento Espiritual

1201 - Esperanza

120102 Expresin de confianza 120103 Expresin de ganas de vivir 120104 Expresin de razones para vivir 120107 Expresin de creencia en uno mismo 120112 Establecimiento de objetivos

2001 Salud espiritual

5420 Apoyo espiritual

Tratar al individuo con dignidad y respeto Proporcionar privacidad y momentos de tranquilidad para actividades espirituales Compartir la propia perspectiva espiritual, si procede Estar abierto a las expresiones de preocupacin del individuo Remitir al asesor espiritual de la eleccin del individuo

Plan de cuidados al paciente cardiaco

200104 Expresin de significado y fin de la vida 200109 Oracin 200110 Culto 200111 Participacin en ritos y ceremonias espirituales 200121 Interaccin con otros para compartir pensamientos, sentimientos y creencias

409

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

BIBLIOGRAFA 11. Planes de cuidados estandarizados de enfermera. Comisin asesora en planes de cuidados. Hospital regional de Carlos haya Mlaga. 198 Pgs. Carpetas de fichas). 12. Capilla Daz C. Normalizar el arte enfermero. Bibliografa comentada. Index enfermera catalogo c- 7-2006; 54:76. 13. Plan de Calidad: Nuevas estrategias para la calidad andaluza. Direccin General de Organizacin de procesos y formacin. Consejeria de Salud Junta de Andaluca.2001. 14. Luis Rodrigo, M Teresa. Diagnsticos enfermero. Rev. Rol de enfermera. Febrero 1997 n 222. 15. NANDA internacional. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificacin. 2005-2006. 16. McCloskey Dochterman, Joanne; Bulechek, Gloria M. Clasificacin de intervenciones de enfermera. (NIC). 4 Edicin 2007. 17. Moorhead, Sue; Jonson, Marion; Maas, Merodean. Clasificacin de resultados de enfermera (NOC). 3 Edicin. 2006. 18. Abreu Snchez, A; Arenas Fernandez, J; Rojas Ocaa, MJ ; Rodrguez Perez, M; Rodrguez Rodrguez, JB. Calidad de vida de los pacientes postinfarto de miocardio. Diferencias segn la edad. Tiempus vitalis. Revista internacional para el Cuidado del Paciente Critico. 2006; Vol 3 ( 2); pg 29-39. 19. Granero Molina, J; Muoz Ronda, FJ; Fernndez Sola, C; Martnez Prez, MC; Lao Barn, F; Martnez Egea, JM; Mitos, creencias y temores en la cardiopata squemica.Tiempus Vitalis. Rev internacional para el Cuidado del Paciente Crtico. 2006; Vol 2 (2) pg 36-50. 10. Directrices para la valoracin de enfermera por patrones funcionales de Marjory Gordon. Direccin General de Programas Asistenciales Servicio Canario de Salud. http://www.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs 11. Gua clnica basada en la evidencia. Valoracin y tratamiento del riesgo cardiovascular. Gerencia Regional de Salud. Junta de Castilla y Len. Feb,2008. http://www.sanidad.jcyl.es/sanidad/cm/profesionales 12. Gordon, M. Diagnsticos Enfermeros. Proceso y Aplicacin.3esp.ed Madrid: Mosby Doyma. 1996. 13. Carpenito, L. Manual de diagnsticos de enfermera. 5 edicin Madrid: Interamericana- McGraw-Hill; 1995. 14. Procesos Asistenciales integrados. Planes de cuidados. Sevilla: Junta de Andaluca;(Actualizada 03/04/2007). Disponible en: http://juntadeandalucia.es/salud/proceso/listados

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ACTUACION EN REANIMACION CARDIOVASCULAR

M Eugenia Vivas Tovar. Silvia Perez Ortega. Silvia Vidorreta Gracia.

INTRODUCCIN

La Reanimacin Cardiopulmonar (RCP) es el conjunto de acciones a realizar a una persona que se encuentra en parada cardiorrespiratoria (PCR), encaminadas a asegurar la oxigenacin de los rganos vitales, en especial del cerebro. La parada cardiorrespiratoria (PCR) se define como el cese de la actividad mecnica cardiaca, confirmado por la ausencia de conciencia, pulso y respiracin (o respiracin agnica). La eficacia de la RCP y la supervivencia de la vctima dependen de la precocidad con la que se aplica por aquellos quienes la presencian. Un retraso en la RCP de ms de 4-5 minutos tiene muy pocas probabilidades de supervivencia, en una parada por FV cada minuto de retraso en la desfibrilacin reduce la supervivencia en un 10-15%. Todos los profesionales de la salud deberan estar formados en tcnicas de RCP, y esta formacin debera actualizarse con regularidad, ya que los conocimientos sobre RCP avanzan, y las directrices clnicas cambian para aconsejar al personal sanitario sobre las prcticas ms adecuadas. En el presente capitulo se intentar dar una visn clara de las ltimas recomendaciones publicadas en 2005. Cambios ms importantes frente a las recomendaciones de 2000: nica relacin de compresin/ventilacin (CV) 30:2, para todas las RCP en adulto y en el caso de un nico reanimador en nios, excepto en neonatos (< 1 mes). Una vez conectada al desfibrilador en el paro cardiorrespiratorio (PCR) por fibrilacin ventricular (FV) administrar un nico choque elctrico a 150200-J si es bifsico o 360-J si es monofsico. Independientemente del ritmo resultante tras la cardioversin reanudar la RCP de forma inmediata con relacin CV 30:2 y comprobar el ritmo a los 2 minutos. Una vez asegurada la va area mediante tubo endotraqueal, mascarilla larngea o combitubo, ventilar a un ritmo de 10 ventilaciones/min sin hacer pausa durante las compresiones torcicas.

413

Objetivos generales: Enfatizar la administracin de compresiones torcicas efectivas e interrumpir las compresiones torcicas lo mnimo. Al detener las compresiones torcicas, el flujo coronario desciende substancialmente y al retomarlas, son ne-

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca cesarias varias compresiones para que el flujo coronario recupere su nivel anterior. Cada ventilacion debe durar aproximadamente un segundo y producir una elevacin visible del trax. Recomiendan el uso de desfibrilador automtico (DEA) en nios mayores de 1 ao y uso de sistemas de reduccin de energa, si estn disponibles.

REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN EL ADULTO

Haremos referencia a la RCP avanzada, ya que en ella se incluyen los pasos a realizar en la RCP bsica que corresponden a los diagramas en verde del algoritmo de la RCP avanzada (Cuadro 1) con la diferenciacin de que en la RCP bsica se utilizar un DEA si est disponible.
Cuadro 1
NO RESPONDE

ABRIR VA AREA Buscar signos de vida LLAMAR EQUIPO DE REANIMACIN RCP 30:2 Hasta que el desfibrilador o DEA est conectado

ANALIZAR EL RITMO FV/TV sin pulso DESCARGA Durante la RCP 1 CHOQUE 150J bifsico 360J monofsico Corregir causas reversibles Ver posicin y contacto de electrodos Conseguir va i.v., va area y O2 Dar compresiones ininterrumpidas cuando se aisle va area Dar Adrenalina cada 3-5 min. Valorar Amiodarona, Atropina y magnesio Inmediatamente reiniciar RCP 30:2 Durante 2 min. ASISTOLIA/AESP Descarga no aconsejada

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Inmediatamente reiniciar RCP 30:2 Durante 2 min.

Causas reversibles Hipoxia Hipovolemia Hipo/Hipercaliemia metablicas Hipotermia Neumotorax a tensin Taponamiento cardiaco Txicos Trombosis coronaria o pulmonar

Ante la presencia de un paciente inconsciente (sospecha de PCR) deberemos actuar de la siguiente forma: Gritar pidiendo ayuda

Actualizacin normas de actuacin en reanimacin cardiovascular Comprobar si responde: zarandearemos al paciente suavemente por los hombros y le preguntaremos Ests bien? En caso de que el paciente responda valoraremos su estado y si es necesario llamaremos a los equipos de emergencia (en la va pblica 112 y en medio hospitalario activaremos los servicios de emergencia segn protocolo del centro). Mientras esperamos la llegada de los equipos de emergencia, si est disponible, administraremos O2 al paciente, monitorizacin y acceso venoso. En el caso de que el paciente no presente respuesta: Posicione a la vctima en decbito supino sobre una superficie dura. Abrir va area Abrir la boca del enfermo y eliminar restos que pueda haber en la orofaringe, utilizar un dedo para sacar con un movimiento de barrido cualquier cuerpo extrao que pueda haber en la boca. Dejar las prtesis dentarias si estn bien colocadas ya que permiten una mejor adaptacin. En caso contrario retirarlas.
Abrir la va area con la maniobra frente-mentn: con una mano sobre la fren-

te inclinar la cabeza hacia atrs y con las yemas de los dedos de la otra mano debajo del mentn elevarlo suavemente (Figura 1), solo si no hay sospecha de traumatismo cervical. Si se sospecha traumatismo cervical movilizar cabeza y cuello en bloque, traccionando la mandbula hacia delante; se colocaran los cuatro dedos detrs del ngulo de la mandbula presionando hacia arriba y adelante, con los pulgares se abrir la boca desplazando la barbilla hacia abajo, sin mover el cuello (Figura 2). Si no se consigue abrir la va area con estas maniobras y la obstruccin pueda ser letal, extender la cabeza poco a poco hasta conseguir abrirla; la permeabilizacin de la va area ser ms importante que una posible lesin cervical. En caso de tener un tubo de Mayo lo colocaremos evitando inclinar la cabeza.

415

Figura 1

Figura 2

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

Comprobar respiracin: ver, or, sentir. Ver si mueve el trax. Or los sonidos de la respiracin acercando el odo a la boca del paciente. Sentir si exhala aire acercando la mejilla a la boca del paciente. No se debe or, ver y sentir durante un tiempo superior a 10 segundos para comprobar si la vctima respira con normalidad.

Evaluar el pulso Unicamente comprobar si hay signos de circulacin el personal experimentado. Evaluar el pulso carotdeo, a la vez que buscan signos de vida durante un tiempo no superior a 10 segundos. Puede ser difcil saber con certeza si hay o no pulso, si tiene dudas o el paciente no muestra signos de vida (est totalmente inmvil, no respira con normalidad, ni tose), comience con la RCP hasta que llegue ayuda ms experimentada o el paciente d seales de vida. Si hay pulso o signos de vida, se requiere una valoracin mdica urgente. Mientras esperamos la llegada de los equipos de emergencia administraremos O2 al paciente, monitorizacin y acceso venoso. Si no hay respiracin, pero s pulso (parada respiratoria), mantenga ventilado al paciente y compruebe la circulacin cada 10 respiraciones. Avisar equipo de reanimacin Si hay presentes ms de un miembro del equipo sanitario una persona comenzar la RCP mientras la otra/as llaman al equipo de reanimacin y van a buscar un desfibrilador. En el caso de un solo reanimador deber abandonar al paciente. Iniciar RCP Hasta que llegue el desfibrilador: Dar 30 compresiones torcicas seguidas de 2 ventilaciones.
416

Compresiones: Colocar una mano sobre la otra, con el taln de la inferior sobre el esternn (3cm por encima de la apfisis xifoides) y con los brazos en perpendicular a nuestras manos y al paciente (Figura 3). El masaje debe deprimir el esternn de 3 a 5cm (Figura 4). Hay que hacer compresiones regulares, y dejar el pecho recuperar su forma inicial entre dos compresiones, el tiempo de relajamiento debe ser igual al tiempo de compresin. Con el fin de adoptar un ritmo regular se puede contar en voz alta, bajo la forma: Cifra (durante la compresin) - y (durante el relajamiento) As, contaremos en voz alta: "Uno-y-dos-y-tres--y-trece-y-catorce-y-quince". Realizar las compresiones torcicas de forma adecuada es agotador; intente cambiar a la persona que lo realiza cada 2 minutos. Ventilaciones: Mantenga la va area abierta y ventile al paciente con el equipamiento que tenga ms a mano. Bolsa-mascarilla, mascarilla de bolsillo, mascarilla

Actualizacin normas de actuacin en reanimacin cardiovascular

Mantenga los brazos rectos y los hombros en lnea directa sobre las muecas Deprima el pecho a un tercio de su profundidad
Deslice hacia abajo la eminencia de la mano Entrelace los dedos

Figura 3

Figura 4

larngea (LMA) y bolsa autohinchable. Slo deben intentar una intubacin endotraqueal las personas que han sido formadas, son competentes y tienen experiencia en ello. El tiempo de inspiracin ha de ser de 1 segundo, proporcionando el volumen suficiente para que el trax se eleve con normalidad. Aada un soporte de oxgeno a dosis mximas en cuanto le sea posible. La intubacin endotraqueal se considera el mtodo ptimo de ventilacin durante parada cardiaca. Solo se debe llevar a cabo por personal experimentado y interrumpiendo al mnimo las compresiones torcicas. Los intentos de intubacin no deberan durar ms de 30 segundos. Se tendr que valorar los beneficios de la intubacin, ya que aunque durante esta se debern detener las compresiones, pero una vez se tenga una via aerea avanzada, la ventilacin no requerir interrumpir ms las compresiones y se podr ventilar al paciente con una frecuencia de 10 respiraciones/min y compresiones torcicas sin pausa a ritmo de 100 compresiones/min. Analizar el ritmo Cuando llegue el desfibrilador analice el ritmo. La mejor opcin es utilizar palas de desfibrilacin autoadhesivas si se dispone de ellas, aplquelas sin interrumpir las compresiones torcicas. Haga una breve pausa para evaluar el ritmo cardaco.
Asistolia y disociacin electromecnica (DEM)

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Comenzar con una RCP 30:2, comprobar, sin detener la RCP, que los electrodos se han colocado correctamente y administrar 1mg de adrenalina y 3 mg de atropina en cuanto se consiga el acceso intravenoso.

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca Tras 2 minutos de RCP, volver a comprobar el ritmo. Si persiste asistolia o no hay cambio en la morfologia del ECG, reanudar la RCP de 30:2 de inmediato y administrar 1 mg de adrenalina cada 35 minutos, es decir una vez cada dos bucles del algoritmo. Continuar con todos los dems bucles del algoritmo hasta que aparezca un ritmo organizado. Si se observa un ritmo organizado, intentar palpar el pulso. Si no hubiera pulso (o hay dudas sobre si existe pulso o no), continuar con la RCP 30:2 hasta que aparezca pulso palpable, en cuyo caso se iniciar el manejo postreanimacin (Control y vigilancia en Unidades de Cuidados Intensivos). Si existiese duda de si el ritmo observado es asistolia o una FV fina, No desfibrilar; continuaremos con RCP 30:2. Si el ritmo cambia a FV, seguiremos el lado izquierdo del algoritmo.
Fibrilacin ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV)

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Descarga inmediata de un nico choque (150200-J si es bifsico o 360-J si es monofsico). Tras la descarga no nos detendremos a analizar el ritmo y pulso sino que reanudaremos de inmediato la RCP 30:2, empezando con las compresiones, durante 2 minutos. Aunque la desfibrilacin tuviese xito, tras la primera descarga no conseguiremos un ritmo de perfusin suficiente para poder palpar pulso, y el tiempo que perderamos en intentar encontrar el pulso podra suponer un aumento del dao miocrdico y en el caso de haber recuperado un ritmo de perfusin eficaz, dar compresiones torcicas no aumentara la probabilidad de volver a FV. Tras 2 minutos de RCP valorar el ritmo. Si persiste FV/TV, aplique un segundo choque (150360-J bifsico o 360-J monofsico). Reanudar inmediatamente la RCP (30:2). Tras 2 minutos de RCP haga una breve pausa para analizar el ritmo, si an hubiera FV/TV, administre 1 mg de adrenalina, seguido de un tercer choque (150 200-J bifsico o 360-J monofsico) y reinicie la RCP . Tras 2 minutos de RCP revalore el ritmo, si persiste FV/TV administre un bolus intravenoso de 300 mg de amiodarona durante la breve pausa en que se analiza el ritmo, y aplique una cuarta descarga. Reinicie RCP. Continuar con los bucles del algoritmo y administre 1mg de adrenalina cada 35 minutos, es decir una vez cada 2 bucles del algoritmo, hasta que aparezca un ritmo no susceptible de desfibrilar y este organizado (complejos regulares y estrechos), entonces intente palpar el pulso. Las comprobaciones del ritmo han de ser breves, y las del pulso slo se deben realizar si se observa un ritmo organizado. Si el paciente recupera el pulso comience con el tratamiento postreanimacin. Si durante la RCP el ritmo cambia a asistolia o DEM siga el lado derecho del algoritmo. Realizar una RCP con una relacin CV de 30:2 es agotador; sustituya a las personas que estn realizando las compresiones cada 2 minutos.

Actualizacin normas de actuacin en reanimacin cardiovascular Golpe precordial Si en un paciente monitorizado se presencia un PCR y no se dispone de desfibrilador cerca se puede intentarde forma inmediata dar un solo golpe precordial para recuperar el ritmo. El golpe precordial en TV puede tener muchas probabilidades de revertir a ritmo sinusal, en FV es poco probable que tenga xito. Solo debe utilizar esta tcnica personal experimentado. Dar un golpe seco en la mitad inferior del esternn con el borde cubital del puo bien cerrado, desde una altura de unos 20 cm, y luego retirar el puo de inmediato para crear un estmulo parecido a una descarga.

FRMACOS EN PCR Adrenalina

La adrenalina es el primer frmaco utilizado en la parada cardiaca de cualquier etiologa. Est incluida en el algoritmo de SVA para su uso cada 35 min de RCP. Durante la parada cardiaca, la dosis inicial intravenosa de adrenalina es de 1 mg. Cuando se retrasa o no se logra el acceso intravascular (intravenoso o intraseo), se administrarn a traves del tubo endotraqueal 23 mg, diluidos a 10 ml con agua destilada.
Amiodarona

La amiodarona est indicada en FV/TV refractaria Se considerar una dosis intravenosa inicial de 300 mg de amiodarona, diluidos en 20 ml de dextrosa al 5%, si persiste la FV/TV tras el tercer choque. La amiodarona puede ocasionar tromboflebitis si se inyecta en una vena perifrica; utilizar un catter venoso central si contamos con uno, o de lo contrario utilizar una vena perifrica gruesa y un flujo abundante.
Lidocana

La lidocana est indicada en FV/TV refractaria cuando no se dispone de amiodarona. Se considerar una dosis inicial de 100 mg (11,5 mg kg-1) de lidocana para FV/ TV sin pulso refractaria a tres choques. Se administrar un bolo adicional de 50 mg en caso necesario. La dosis total no debe exceder los 3 mg kg-1 durante la primera hora.
Atropina

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La atropina est indicada en asistolia y disociacin electromecnica (DEM) con frecuencias cardiacas <60 min. La dosis de atropina recomendada es de 3 mg va intravenosa en un solo bolo.
Sulfato de magnesio

El sulfato de magnesio est indicado en FV refractaria a los choques en presen-

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca cia de una posible hipomagnesemia, Taquiarritmia ventricular en presencia de una posible hipomagnesemia, Torsades de pointes. En FV refractaria a los choques, se administrar una dosis intravenosa inicial de 2 g (4 ml (8 mmol) de sulfato de magnesio al 50%) por una va perifrica durante 12 min; se podr repetir tras 1015 min.

OBSTRUCCIN DE LA VA AREA POR UN CUERPO EXTRAO (OVACE):

La OVACE es una causa de muerte accidental poco comn pero potencionalmente tratable. En el adulto la mayor parte de las causas se relaciona con la comida, por lo que suele ser en presencia de testigos que pueden realizar una intervencin temprana. Si la vctima est consciente estimularemos la tos hasta que se resuelva la obstruccin, o la tos resulte inefectiva. Si la tos es inefectiva inclinaremos a la vctima hacia delante y realizaremos cinco golpes interescapulares bruscos con el taln de la mano. Si tras los cinco golpes no se ha conseguido aliviar la via area daremos cinco compresiones abdominales de la siguiente manera: Colquese detrs de la vctima y rodela con los brazos por la parte alta del abdomen. Inclnela hacia delante. Cierre el puo y colquelo entre el ombligo y el apndice xifoides. Agarre el puo con la otra mano y tire con fuerza hacia dentro y hacia arriba. Reptalo cinco veces. (Figura 5)
Figura 5

420

MANIOBRA HEIMLICH

COMPRESIN ABDOMINAL

Actualizacin normas de actuacin en reanimacin cardiovascular Si la obstruccin persiste vaya alternando los cinco golpes en la espalda con las compresiones abdominales. Si la vctima queda inconsciente en algn momento, tiendala en el suelo y comience con la RCP.

BIBLIOGRAFA 11. Recomendaciones 2005 en Resucitacin Cardiopulmonar del European Resucitacion Council. Traduccin oficial autorizada. Consejo espaol de Resucitacin Cardiopulmonar. 12- Billi JE, Montgomery W. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation.JAMA. 2005 Jun 8;293(22):2713 13- Lars Wik, MD, PhD; Jo Kramer-Johansen, MD; Helge Myklebust, BEng; Hallstein Sreb, MD; Leif Svensson, MD; Bob Fellows, MD; Petter Andreas Steen, MD, PhD . Quality of Cardiopulmonary Resuscitation During Out-of-Hospital Cardiac Arrest. JAMA. 2005;293:299304. 14- Coma-Canella I, Garcia-Castrillo L et al. Guas de actuacin clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en resucitacin cardiopulmonar. Revista Espaola de Cardiologa. 1999;52: 589-603.

421

FARMACOLOGA CARDIOVASCULAR
Paloma Gastelomutia Soto

INTRODUCCIN

El siguiente captulo est basado en las recomendaciones de las guas europeas de prctica clnica tanto para la insuficiencia cardiaca crnica como para la cardiopata isqumica en su fase estable. En l, se exponen las recomendaciones a seguir sobre el tratamiento farmacolgico recogiendo las indicaciones de los distintos grupos farmacolgicos utilizados y aspectos importantes a tener en cuenta, basados en la evidencia. En la segunda parte del captulo se desarrolla un ejemplo de la informacin sobre los medicamentos enfocada hacia el paciente.

DESARROLLO DE CONTENIDOS

1. a. Tratamiento Farmacolgico de la insuficiencia cardiaca 1 Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) Se recomiendan los IECA como tratamiento de primera lnea para los pacientes con la funcin sistlica ventricular izquierda reducida, expresada como una fraccin de eyeccin inferior a la normal (<40-45%), sintomticos o asintomticos (grado de recomendacin I, nivel de evidencia A). Los pacientes que presenten retencin de lquidos sern tratados con IECA y diurticos (grado de recomendacin I, nivel de evidencia B). Las dosis de IECA se regulan de acuerdo con las dosis efectivas utilizadas en grandes ensayos clnicos sobre IC (grado de recomendacin I, nivel de evidencia A) y no se regulan exclusivamente sobre la base de la mejora de los sntomas (grado de recomendacin I, nivel de evidencia C). La dosis de IECA siempre se inicia al nivel ms bajo para aumentar posteriormente hasta alcanzar la dosis objetivo. Los IECA mejoran la supervivencia, los sntomas, la capacidad funcional y reducen las hospitalizaciones de los pacientes con IC moderada y severa y disfuncin sistlica ventricular izquierda. Se inicia tambin tratamiento con IECA en los pacientes con signos o sntomas de IC, aunque stos sean transitorios, tras la fase aguda del infarto de miocardio, para mejorar la supervivencia y reducir los reinfartos y rehospitalizaciones por IC (grado de recomendacin I, nivel de evidencia A).

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca Los efectos adversos importantes asociados a los IECA son la tos, la hipotensin, la insuficiencia renal, la hiperpotasemia, el sncope y el angioedema. El tratamiento con IECA est contraindicado en presencia de estenosis arterial renal bilateral y angioedema durante tratamiento previo con IECA (grado de recomendacin III, nivel de evidencia A). Se recomienda la monitorizacin regular de la funcin renal: Antes del inicio del tratamiento, 1-2 semanas despus de cada incremento de la dosis y a intervalos de 3-6 meses. Cuando se incrementa la dosis de IECA o cuando se inician nuevos tratamientos que puedan afectar a la funcin renal (p. ej., antagonistas de la aldosterona o bloqueadores de los receptores de la angiotensina). En los pacientes con disfuncin renal pasada o presente o alteracin de los electrolitos, se realizarn controles ms frecuentes. Durante cualquier hospitalizacin. Antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II) Los ARA-II son la alternativa de eleccin si hay contraindicaciones o intolerancia a los IECA (para los pacientes que desarrollan tos y angioedema asociados a los IECA (grado de recomendacin I, nivel de evidencia A) para mejorar la morbilidad y la mortalidad (grado de recomendacin I, nivel de evidencia B). En relacin con la mortalidad y la morbilidad, los ARA-II e IECA parecen tener una eficacia similar en la IC crnica (grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B). En el infarto agudo de miocardio con signos de IC o disfuncin ventricular izquierda, los ARA-II e IECA tienen un efecto similar o equivalente sobre la mortalidad (grado de recomendacin I, nivel de evidencia B). En pacientes con sntomas persistentes se puede considerar el tratamiento combinado de ARA-II e IECA para reducir la mortalidad (grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B) y reducir los ingresos hospitalarios por IC (grado de recomendacin I, nivel de evidencia A). Diurticos de asa y tiazdicos Los diurticos son esenciales para el tratamiento sintomtico en presencia de sobrecarga de lquidos que se manifiesta como congestin pulmonar o edema perifrico. El uso de diurticos resulta en una rpida mejora de la disnea y en un aumento de la capacidad de ejercicio (grado de recomendacin I, nivel de evidencia A). Pero no se han realizado ensayos clnicos aleatorizados y controlados para probar sus efectos sobre los sntomas y la supervivencia. Los diurticos siempre se administrarn en combinacin con IECA y bloqueadores beta, si son tolerados (grado de recomendacin I, nivel de evidencia C). Betabloqueantes Se considerar el tratamiento con bloqueadores beta en todos los pacientes en clase II-IV de la NYHA, con IC estable, leve, moderada o severa, secundaria a mio-

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Farmacologa Cardiovascular cardiopata isqumica o no isqumica y una FEVI reducida, que reciban el tratamiento estndar, excepto en caso de contraindicacin (grado de recomendacin I, nivel de evidencia A). El tratamiento con bloqueadores beta reduce los ingresos (todos, los cardiovasculares y por IC), mejora la clase funcional y conduce a un menor agravamiento de la IC (grado de recomendacin I, nivel de evidencia A). En los pacientes con disfuncin sistlica ventricular izquierda, con o sin IC, se recomienda el tratamiento indefinido con bloqueadores beta tras el infarto agudo de miocardio, adems de IECA, para reducir la mortalidad (grado de recomendacin I, nivel de evidencia B). En pacientes con IC se puede observar diferencias en los efectos clnicos de distintos bloqueadores beta. Por ello, slo podemos recomendar el uso de bisoprolol, carvedilol, succinato de metoprolol y nebivolol (grado de recomendacin I, nivel de evidencia A). El tratamiento se inicia con una dosis pequea que se incrementa lenta y gradualmente hasta alcanzar la dosis objetivo utilizada en grandes ensayos clnicos. La regulacin de la dosis debe estar adaptada a la respuesta individual de cada paciente. Durante la regulacin de la dosis, los bloqueadores beta pueden reducir excesivamente la frecuencia cardiaca, inducir una depresin miocrdica temporal y exacerbar los sntomas de la IC. Antagonistas de los receptores de la aldosterona Se recomienda el tratamiento con antagonistas de la aldosterona, adems de IECA, bloqueadores beta y diurticos, en la IC avanzada (clase III-IV de la NYHA) con disfuncin sistlica, para mejorar la supervivencia y la morbilidad (grado de recomendacin I, nivel de evidencia B). Se recomienda el tratamiento con antagonistas de la aldosterona, adems de IECA y bloqueadores beta, en la IC tras el infarto de miocardio con disfuncin sistlica ventricular izquierda y signos de IC o diabetes, para reducir la mortalidad y la morbilidad (grado de recomendacin I, nivel de evidencia B). Glucsidos cardacos Los glucsidos cardacos estn indicados en la fibrilacin auricular y en la IC sintomtica de cualquier grado, secundaria o no a disfuncin ventricular izquierda. Los glucsidos cardacos reducen la frecuencia cardaca, y con ello mejoran la funcin ventricular y los sntomas (grado de recomendacin I, nivel de evidencia B). La combinacin de digoxina y bloqueadores beta parece superior al tratamiento con uno solo de estos agentes en pacientes con fibrilacin auricular (grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B). La digoxina no tiene efectos sobre la mortalidad pero reduce los ingresos hospitalarios, especialmente los debidos al empeoramiento de la IC en los pacientes con IC secundaria a disfuncin sistlica ventricular izquierda y ritmo sinusal tratados con IECA, bloqueadores beta, diurticos y, en la IC severa, con espironolactona (grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia A).

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca Entre las contraindicaciones al uso de glucsidos cardacos se incluyen la bradicardia, el bloqueo auriculoventricular de segundo y de tercer grados, enfermedad del nodo sinusal enfermo, sndrome del seno carotdeo, sndrome de Wolff-ParkinsonWhite, miocardiopata hipertrfica obstructiva, hipopotasemia e hiperpotasemia. La dosis de digoxina oral diaria suele ser de 0,125-0,25 mg si la creatinina srica se encuentra en el rango normal (en el paciente mayor 0,0625-0,125 mg, en algunos casos 0,25 mg). Hidralazina y dinitrato de isosorbida La eficacia de la combinacin de hidralazina y nitratos es menor que la de los IECA para el tratamiento de la IC por lo que su uso ha quedado relegado de forma emprica a casos de intolerancia a los IECA y ARA-II. En caso de intolerancia a los IECA y ARA-II, se puede probar la combinacin de hidralazina/nitratos para reducir la mortalidad y la morbilidad y mejorar la calidad de vida (grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B). Adems, se deben administrar nitratos para el tratamiento de la angina concomitante o para el alivio de la disnea (grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia C). No hay evidencia respecto de si los nitratos orales mejoran los sntomas de la IC de forma crnica o durante la exacerbacin aguda. Anticoagulantes En la IC crnica asociada a fibrilacin auricular, a un evento tromboemblico anterior o a un trombo ventricular izquierdo con movilidad, la anticoagulacin est claramente indicada (grado de recomendacin I, nivel de evidencia A) 79. A continuacin se adjunta un cuadro que resume el tratamiento en funcin de la clase funcional.

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CF I CF II IECA/ARA II IECA/ARAII B. BLOQ B. BLOQ Si no: Hidralazina+nitratos Si no: Hidralazina+nitratos DIURTICOS

CF III IECA/ARAII B. BLOQ Si no: Hidralazina+nitratos DIURTICOS ESPIRONOLACTONA Plantear DIGOXINA an con RS

CF IV Igual que en CF III pero no se iniciar tto B. Bloq hasta que el paciente mejore la CF.

1. b. Tratamiento Farmacolgico de la cardiopata isqumica 2,3 Antiagregantes plaquetarios Todos los pacientes deberan tomar cido acetil saliclico (AAS) a dosis bajas si no hay contraindicacin como sangrado gastrointestinal, alergia o intolerancia previa (grado de recomendacin I, nivel de evidencia A).

Farmacologa Cardiovascular El clopidogrel es una alternativa en pacientes que no puedan tomar AAS (grado de recomendacin Iia, nivel de evidencia B). En pacientes post sndrome coronario agudo se recomienda aadir el clopidgrel al AAS durante 12 meses salvo que exista un riesgo excesivo de sangrado, as como tras la implantacin de un stent con una duracin a valorar. Estatinas Todo paciente con enfermedad coronaria debe llevar una estatina (grado de recomendacin I, nivel de evidencia A). En pacientes con alto riesgo (riesgo de mortalidad cardiovascular >2%) que tengan enfermedad coronaria, las estatinas deben ir a dosis altas (grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B). Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) Debe aadirse un IECA a los pacientes con angina estable que adems tengan otra indicacin para un IECA como hipertensin, insuficiencia cardiaca, disfuncin del ventrculo izquierdo, antecedente de infarto de miocardio con disfuncin del ventrculo izquierdo o diabetes (grado de recomendacin I, nivel de evidencia A). Todos los pacientes con enfermedad coronaria y angina deben llevar IECA (grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B). Betabloqueantes Deben llevar betabloqueantes todos los pacientes post infarto de miocardio o con insuficiencia cardiaca (grado de recomendacin I, nivel de evidencia A). Nitratos Los nitratos de accin larga reducen la severidad y la frecuencia de los ataques anginosos y pueden incrementar la tolerancia al ejercicio, pero es slo tratamiento sintomtico; no han conseguido demostrar beneficios en cuanto a pronstico. Deben darse nitratos de accin corta como alivio de sntomas agudos y profilaxis en situaciones puntuales con instrucciones apropiadas de cmo utilizarlos (grado de recomendacin I, nivel de evidencia B).
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Antagonistas del calcio Si existiera intolerancia a los beta bloqueantes o poca eficancia, se debe iniciar terapia con un antagonista del calcio (grado de recomendacin I, nivel de evidencia A). Si los efectos de los betabloqueantes en monoterapia son insuficientes se debe aadir una dihidropiridina (grado de recomendacin I, nivel de evidencia B). Eplerenona Se recomienda el tratamiento con antagonistas de la aldosterona, adems de IECA y bloqueadores beta, en la IC tras el infarto de miocardio con disfuncin sistlica ventricular izquierda y signos de IC o diabetes, para reducir la mortalidad y la morbilidad (grado de recomendacin I, nivel de evidencia B).

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

MEJORA DEL PRONSTICO EN ANGINA ESTABLE cido acetil saliclico/clopidogrel Estatina IECA Beta bloqueante MEJORA DE LOS SNTOMAS ANGINA ESTABLE + nitratos + antag. canales Ca

INFORMACIN AL PACIENTE

La insuficiencia cardiaca es un sndrome muy complejo y por tanto requiere de diversos medicamentos para tratarla. Es por eso que es fundamental que el paciente y/o su cuidador entiendan la importancia de cada medicamento: por qu es necesario cada uno de ellos, los objetivos distintos que persiguen, el por qu de las horas a las que hay que tomarlos, etc IECAs/ARA II Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs: enalapril, captopril) y antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II: candesartan, valsartan): Usted est tomando este medicamento para mantener su tensin arterial a niveles adecuados para que, cuando el corazn expulse la sangre, no se encuentre resistencia. Adems, este medicamento ayuda a frenar los cambios de forma y tamao del corazn. Si nota que tiene la tensin demasiado baja, mdasela y contacte con su mdico, pero no deje de tomar su medicacin. Diurticos Furosemida, hidroclorotiazida: Usted est tomando este medicamento para aumentar la cantidad que orina de forma que consiga eliminar el exceso de lquido que tiene en el cuerpo. Con un corazn cansado como el suyo, un exceso de lquido supone un trabajo extra para el corazn a la hora de moverlo. Estos medicamentos son ms efectivos si los toma en ayunas y se tumba durante una hora y media. En caso de que crea que orina en exceso, contacte con su mdico, pero no deje de tomar su medicacin. Estos medicamentos hacen que se pierda ms potasio de los normal por la orina, que es un elemento indispensable para el funcionamiento del corazn. Por ello, es posible que le recomienden tomar ms alimentos ricos en potasio como las espinacas, tomates, pltanos, melocotones, etc. Hay pacientes que necesitan tomar un suplemento de potasio para compensar esta prdida. Betabloqueantes Bisoprolol, carvedilol, nebivolol: Usted est tomando este medicamento con el fin de frenar un poco el ritmo de su corazn para que no vaya demasiado rpido. Ade-

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Farmacologa Cardiovascular ms, le ayuda a mantener la tensin arterial en niveles adecuados. Si siente que tiene la tensin arterial demasiado baja o nota el pulso muy lento, mida y antelos y contacte con su mdico, al igual que si nota que sus extremidades estn ms fras de lo habitual, pero no deje de tomarlos de manera brusca. Tambin puede notarse ms cansado de lo habitual ya que el cuerpo tarda un tiempo en acostumbrarse al nuevo ritmo. Si usted es diabtico, puede que sus valores de glucosa se vean alterados con este medicamento por lo que se recomienda realizar los controles de glucemia con ms frecuencia de lo habitual. Adems, infrmese de la forma en la que se puede presentar una hipoglucemia mientras est con este tratamiento. Otro efecto adverso no deseado que puede aparecer es disfuncin erctil. Si el problema se le presenta y le preocupa, consltelo con su mdico o enfermera. Antagonistas de la aldosterona Espironolactona, eplerenona: Usted est tomando este medicamento para ayudar a eliminar el exceso de lquido que tiene en el cuerpo y evitar que en la orina se pierda potasio, que es fundamental para que el corazn se pueda contraer adecuadamente. Adems, este medicamento ayuda a frenar los cambios de forma que sufre el corazn a causa de la insuficiencia cardiaca. Si nota cambios en sus pechos o pezones consulte con su mdico. Glucsidos cardiacos Digoxina: Usted est tomando este medicamento para ayudar al corazn a trabajar con ms fuerza. Adems, regula el ritmo al que late su corazn. Si siente nuseas o tiene vmitos o prdida de apetito, contacte con su mdico porque pueden ser signos de un exceso del medicamento en su cuerpo. Antes de comenzar a tomar cualquier otro medicamento o planta medicinal, consltelo. Frmacos vasodilatadores Nitratos e hidralazina: Usted est tomando estos medicamento para facilitar que llegue la sangre y el oxgeno al corazn y evitar posibles dolores en el pecho. Si usted utiliza parches de nitroglicerina, recuerde que tiene que retirarlo por la noche si se lo coloca por la maana, o retirarlo por la maana al levantarse si se lo coloca por la noche. Cambie la zona en la que se aplica el parche cada vez, siempre que sea una zona sin vello. Si usted utiliza comprimidos de nitroglicerina que se colocan debajo de la lengua y nota que aumenta su consumo, contacte con su mdico. sta es una forma del medicamento para casos especiales y, cuando abra el frasco, apunte la fecha ya que sus propiedades se pierden a los 6 meses. En caso de dolor torcico, colquese un comprimido debajo de la lengua. Si el dolor no cede en 2 minutos, se puede colocar otro al cabo de 10 minutos. En caso de que el dolor persista, colquese un tercer comprimido y dirjase a urgencias. Puede ponerse un cuarto de camino.

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Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca Sobre todo al principio, puede tener dolores de cabeza y procure levantarse o incorporarse despacio hasta que su cuerpo se acostumbre al medicamento. Anticoagulantes Acenocumarol, warfarina: Usted est tomando este medicamento para evitar la formacin de cogulos u obstrucciones en la sangre. Si est tomando Sintrom o Aldocumar, no deje de ir a los controles y consulte siempre antes de comenzar a tomar cualquier medicamento o planta medicinal. Este medicamento debe estar en una cantidad muy concreta en la sangre para ser efectivo y seguro, por lo que es importante que lo tome siempre a la misma hora, ya que la dosis se le ha calculado teniendo en cuenta que la siguiente se tomar a las 24 horas de la anterior. Normalmente se recomienda tomarlo sobre las 8 de la tarde, pues los anlisis de control se realizan por la maana y de esta forma no debe dejar de tomar ninguna dosis por tener un control. Tenga cuidado con los golpes; si nota que tiene ms hematomas de lo habitual, comunquelo. Antiagregantes plaquetarios cido acetil saliclico, clopidogrel: Usted est tomando este frmaco para evitar que las plaquetas de la sangre se peguen excesivamente aumentando la placa que se forma en las arterias. En algunas situaciones (por ejemplo si le acaban de colocar un stent), es posible que necesite tomar dos de estos frmacos durante un periodo de tiempo. Si no toma un protector gstrico, pregntele a su mdico sobre la necesidad de tomarlo ya que son agresivos para el estmago. Por ello, se recomienda tomar el cido acetil saliclico en especial, despus de comer cuando el estmago est lleno. Estatinas Simvastatina, atorvastatina, pravastatina, etc: Usted est tomando este medicamento para bajar los niveles de colesterol en sangre y evitar que ste se pegue a la placa que se forma en las arterias. Es mejor que tome este medicamento en la cena.
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Antagonistas del calcio Dihidropiridinas (Amlodipino, lercanidipino, etc): usted est tomando este frmaco por su efecto vasodilatador, es decir, porque facilita que pase la sangre y el oxgeno por los vasos circulatorios. El verapamilo y el diltiazem tambin son antagonistas del calcio, pero su efecto es ms especfico del corazn y se utilizan para controlar sus latidos. Medicamentos usuales que debe evitar tomar si tiene insuficiencia cardiaca: Medicamentos efervescentes como las vitaminas (provocan retencin de lquidos). AINEs: son unos medicamentos muy frecuentes para el dolor y la inflamacin

Farmacologa Cardiovascular (ibuprofeno, diclofenaco, dexketoprofeno...) porque favorecen la retencin de lquidos. Productos con codena si no se los ha pautado su mdico, porque favorecern el estreimiento y enmascaran la tos que puede ser causada por la IC. Laxantes de fibra porque necesitan beber mucho lquido o los irritantes porque provocan prdidas importantes de electrolitos. Algunos antihistamnicos ya que tienen el riesgo de provocar arritmias Tanto en la consulta como en la farmacia, ensee siempre su lista de medicacin.

BIBLIOGRAFA 11. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M, Tavazzi L, Smiseth O. Guas de Prctica Clnica sobre el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardaca crnica. Versin resumida (actualizacin 2005) Esp Cardiol 2005; 58: 1062 - 1092 12. Fox K, Alonso-Garcia MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea F, Daly C, Backer GD, Hjemdahl P, Lopez-Sendon J, Marco J, Morais J, Pepper J, Sechtem U, Simoons M, Thygesen K. Guidelines of the management of stable angina pectoris. Eur Heart Jour. 2006;10:1093. 13. Bassand JP, Hamm CW, Ardissimo D et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute syndrome. Eur Heart Jour. 2007;28:1598-1660

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