MANEJO POSTOPERATORIO DEL PACIENTE NEUROQUIRRGICO

Sarita Micaela Dvila Fernandez MR3 Medicina Intensiva Hospital Nacional Dos de Mayo

Generalidades
El paciente neuroquirrgico es un paciente especial, una buena parte el nico problema es neurocrtico. Hay que diferenciar si el ingreso del pcte es por EMG (TEC, tumores sangrantes, hidrocefalias agudas) vs los postqx electivos (tumores, aneurismas, columna).

Generalidades
OBJETIVOS EN UCI: 1. Deteccin temprana de deterioro neurolgico. 2. Mantenimiento de homeostasis: sistmica y neurolgica. 3. Profilaxis o minimizacin de complicaciones.

3 tipos de pacientes:
1) Postoperatorio de tumores enceflicos: Mortalidad: 2.1% - Herniacin: 35% Causas de muerte: - TEP: 22% - Sepsis: 14% - IAM: 8% Complicaciones: (10%) 2%: DNF, TVP / TEP, Hematoma, Infecc herida operatoria 1%: Neumonia, Hiponatremia, Meningitis asept, IU, sepsis.

2) Postoperatorio de HSA:
- Mortalidad: 26% - HTA 18% - Complicaciones: - Neumonia 7% - HDA, Arritmias, SIADH: 3.6% - DRAA, ICC, TVP: 2%

3) Postoperatorio de TEC: (TEC grave) - Mortalidad: 36% - Complicaciones:- Neumonia: 41%

- Shock: 29% - Sepsis: 10%

- Protocolo anestesico-quirrgico:
- Naturaleza de ciruga: %reseccin, tipo, etc, decompresiva de

necesidad. - Anestesia: - Inhalatoria: depr. CV, pro-convuls. - Intravenosa: opiceos --> despertar lento. - Eventos intraoperatorios: - Hemostasis: dificultad. - Estado cerebro: tenso, cae, late, deprimido. - Sangrado postoperatorio

Clnica
- Evaluacin de conciencia: GCS - Objetivo, sencillo, reproducible. - Patrn de oro en evaluacin neurolgica - Frecuencia: - 8 - 12 hs: cada 60 min - > 12 hs: cada 2 hs - Meta: similar al preoperatorio.

Clnica
Dficit neurolgico focal: indicio de paresia, alt. PC. Pupilas y Reflejo pupilar:
Anisocoria nueva: signo precoz de herniacin uncal. Miosis bilat: puede indicar herniacin transtent.

Pares craneanos: inferiores --> L. Infratentoriales. Convulsiones: puede ser causa de depresin de conciencia. Deprivacin alcohlica: 48 96 hs (conf, excit, hiperactiv. simptica D. tremens)

Monitorizacin
- Bsica:
- EKG continuo - Pulsioximetra - SF: diuresis horaria - Lnea arterial: PA contnua y extraccin de muestras. - Temperatura : hipotermia frec. en cx prolongada

Neuromonitoreo
1) PIC:
- Indicaciones: TEC + GCS menor o igual a 8 PO clipado aneurisma (HSA) PO tumor: edema peritumoral signif. Cualquier proceso + edema cerebral difuso o colapso cist o sit. neurol.inesperada - Alerta temprano de deterioro neurol (herniacin) - Mtodo: segn patologa y neurocirujano - Intraventricular y cisternal: drenaje LCR

Neuromonitoreo
2) DTC:
- Mide velocidades de flujo arterial cerebral

- Usos: Estimacin del FSC, VSP, autorregulacin - Indicacin: HSA, TEC

3) Saturacin yugular de O2: - Valores normales: - SjO2: 55 - 75% hasta 45 % ? - IEO2: (dif sat art - ven): 24 - 42% - Estimacin del metabolismo cerebral de O2: - SjO2 alta o IEO2 baja: hiperemia/dism VCO2/ infarto? - SjO2 baja o IEO2 alto: isquemia / aumento VCO2.

Monitoreo Laboratorial
- Laboratorio:
- Gasometra. - Glicemia - Ionograma: Na, Ca, Mg - Hemograma
Potencial causa de depr. conciencia

TAC
- Indicacin: sistemtica, fundamentalmente en: - edema perioperatorio - evacuacin de hematomas - riesgo de hidrocefalia

- Oportunidad:- Primeras 6 hs de ciruga. - Luego: segn evolucin clnica - Informacin: - Evacuacin: caractersticas. - Hematoma del lecho - Efecto de masa: local o global

Medidas Generales
- Posicin: - cabeza y cuello alineados, a 20-30 - sentado: PO Fosa posterior. - Reposicin HE: - Objetivo: - Euvolemia: PVC 7 - 10 cmH2O / PCP 14 - PAM > 90 y PPC > 60 - Evitar disionas: Na pl (135 - 155), Mg (TEC, conv.) - SF 30-35 ml/kg/da + Cargas de colodes / critaloides.

Medidas generales
- Hb: 10 g/dl - Osmolaridad plasm: Su dism: factor ms importante en gnesis de edema cerebral - Dolor: Puede ser causa de excit, HTE, HTA. - Temperatura: - Manejo agresivo para mantener: temp central < 37.5 C - Temblor por fro PO: no relajar ---> Meperidina

Medidas generales
- Profilaxis de convulsiones:
- Indicacin: sistemtica en ciruga supratentorial ( incid 20
a 8 %).

- Droga: DFH DC: ideal en preoperatorio (20 mg/k) DM: 5 mg/k/d, dividido en 3 dosis - DFH pl: 15 - 20 mg/ml - Duracin: discutido (3 -12 meses de PO).

Medidas generales
- Corticoides: - Indicacin: metstasis, gliomas, meningiomas, abscesos. - Dexametasona: - 4 8 mg c/6 hs (24 48 hs antes de NQ:inicio accin lento) - duracin: 24 hs a semanas (suspensin paulatina: ef. rebote)

Tratamiento de la HTA
- Incidencia: 80% - Causas:
- HTA previa - Dolor - Despertar - Temblor por fro - Globo vesical - HTE

- Manejo:
- Estrategia: 1) Con HSA + clipado aneur: permisivo 2) Sin HSA o HSA no clipado: evitar PA> 160 / 100 o PAM > 110: resangr. PO inmed - Drogas: labetalol, metoprolol, IECA, Diltiazem.

Tratamiento de las Convulsiones

Mayor riesgo:
TEC Tumores: metstasis, meningiomas Ciruga supretentorial Edema cerebral perilesional PO hematomas intracerebr. - metab: hipoglicemia - disionas: hipoNa, Mg, Ca - Manejo: - hipoxemia, hipercapnia - Buscar causa sistmica: - infecc. SNC, fiebre, etc - TC: fundamentalmente en hematomas, edema, neumoencfalo. - Monitoreo: antiepilelpt. en sangre / EEG. - Drogas: Diazepam/Midazolam Fenitona Barbits.

COMPLICACIONES:
Neurolgicas:

Clasificacin:

- Sangrado (lecho, resangr.) - Isquemia enceflica - Edema cerebral - Neumoencfalo - Convulsiones - Fstula de LCR - Infeccin del SNC Poliuria C. perd. Sal (CSW) SIADH D. inspida Respiratorias (NAV) TVP / TEP Hemorragia digestiva Coagulopata (CID,consumo)

(13 27%)

Extraneurolgicas

Bruder NJ. Curr Opin Anesth. 2002; 15

COMPLICACIONES:
Sangrado PO:

- Valorar causas:

- Alt de crasis: 85% de riesgo de sangrado PO - Hemostasis intraoperatoria. dificultosa: (meningiomas, relacin con vasos) - HTA en introperatorio. - Diagnstico: - sospecha clnica (nuevo DNF, conv) - confirmacin: TC - Tratamiento: mdico quirrgico (eventual)
- L. Hipodensa en TC: edema, lecho quirrgico, isquemia, bajo FSC, etc. - Mal pronstico: si es extensa.

Isquemia enceflica:

COMPLICACIONES:
Infeccin SNC: - Factores de Riesgo: - Dispositivo medida PIC:
Tunelizacin subcut larga: proteccin

- Ventriculost: 10 - 15% (> 5 das) - Cateter subdural: 5% - Tornillo subdural / parenq: 1%. - Duracin de colocacin - Manipulacin: nmero, asepsia. - Reintervencin / NQ urgencia

- Tipo: - Empiema sd: se manifiesta como lesin masa en general - Asceso cerebral: idem - MEAS post NQ Difcil diagnstico: - Std Oro: cultivo + - Ventriculitis - Microorgansismos: resistentes (MARSA, BGN resist)

- Lactato LCR > 5.2mM

- Predictores de extubacin exitosa: (Salam. ICM 2004; 30)

1) Funcin neurolgica: ap. Ocular/seguir mirada/apretar mano/ sacar lengua 2) Tos efectiva: - Pico de tos: > 60 l/min - Cartn blanco: a 1-2 cm de SOT 3) Secreciones: > 2.5 ml / h

- 3 presentes: 100% falla extub. - 2 presentes: Sens 71%, Esp 81%

- Traqueostoma percutnea precoz: (Rumbak. CCM 2004; 32) - En primeras 48 hs vs 14 16 das. - Pacientes mdicos - Menor mortalidad: 31 % vs 61% - Menos das de ARM.

COMPLICACIONES:

TVP / TEP:
- Factores de riesgo: reposo prolongado, miembros pljicos. - Profilaxis: - ideal: manguitos neumticos - HBPM: en TRM; precoz en PO ?

Embolia area:

- Intra o postoperatoria inmediata. - Efectos: - CV: arritmias, shock, PCR - Resp: hipercapnia, hipoxemia, HTTP - SNC: hiperemia / swelling; stroke; alt conc variable