ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CEDERA KEPALA A.

PENGERTIAN Cedera Kepala adalah gangguan traumatik dari fungsi otak, tanpa atau diikuti terputusnya kontinuitas otak dan dapat mengakibatkan kematian dan kecacatan pada manusia. B. ETIOLOGI Etiologi utama dari cedera kepala adalah kecelakaan lalu lintas, trauma benda tajam dan benda tumpul, kejatuhan benda berat, kecelakaan industri. C. PATOFISIOLOGI Trauma pada kepala bisa disebabkan oleh benda tumpul maupun benda tajam. Cedera yang disebabkan benda tajam biasanya merusak daerah setempat atau lokal dan cedera yang disebabkan oleh benda tumpul memberikan kekuatan dan menyebar ke area sekitar cedera sehingga kerusakan yang disebabkan benda tumpul lebih luas. Berat ringannya cedera tergantung pada lokasi benturan, penyerta cedera, kekuatan benturan dan rotasi saat cedera. D. TANDA DAN GEJALA Manifestasi klinis yang muncul pada klien dengan cedera kepala yaitu : gangguan kesadaran, konfusi, abnormalitas pupil, defisit neurologik, perubahan tanda tanda !ital, mual dan muntah, !ertigo, gangguan pergerakan, mungkin ada gangguan penglihatan dan pendengaran. E. KLASIFIKASI CEDERA KEPALA "# Komosio cerebri$cedera kepala ringan$mild head injury gangguan fungsi neurologi ringan yang terjadi sesaat, dengan gejala hilangnya kesadaran kurang dari "% menit, tidak mengalami gangguan orientasi, mual, muntah, nyeri kepala, &C' "( "), dan tanpa adanya kerusakan struktur otak. *# Cedera kepala sedang$moderate head injury, gangguan fungsi neurologik ditandai dengan hilangnya kesadaran lebih dari "% menit sampai dengan * ) jam, pasien mengalami disorientasi ringan, mual, muntah, &C' + "* disertai kerusakan jaringan otak tetapi kontinuitas oatk masih utuh. (# Kontusio cerebri$cedera kepala berat$se!ere head injury, ditandai dengan hilangnya kesadaran lebih dari *, jam, pasien mengalami disorientasi berat, &C' kurang dari +, otak mengalami memar, laserasi dan haemoragik. A. KOMPLIKASI Komplikasi dari cedera kepala meliputi edema pulmonal, kejang, infeksi, bocor cairan otak, hipertermia, masalah mobilisasi. B. PENATALAKSANAAN -enatalaksanaan medis pada trauma kepala, bila ada peningkatan tekanan intraktranial .T/K# diatasi dengan mempertahankan oksigensasi adekuat, pemberian obat anti edema

manitol, hiper!entilasi, penggunaan steroid, kemungkinan inter!ensi bedah neuro, pemberian analgetik dan antibiotika untuk infeksi anaerob. A. ASUHAN KEPERAWATAN 2. Pengkajian -engumpulan data pasien baik subyektif atau obyektif pada gangguan system persyarafan berhubungan dengan trauma kepala adalah sebagai berikut: a. /dentitas pasien b. 0i1ayat kesehatan -ada umumnya pasien cedera kepala datang ke rumah sakit dengan penurunan kesadaran, bingung, muntah, sakit kepala, luka di kepala, akumulasi sputum, liguor dari hidung dan telinga. c. -emeriksaan fisik 2spek neurologis : tingkat kesadaran, disorientasi orang $ tempat, perubahan TT3, kejang, gangguan ner!us. 2spek kardio!askuler, tekanan darah menurun, apabila terjadi peningkatan T/K, maka tekanan darh meningkat, nadi bradikardi, kemudian takikardi, irama tidak teratur. 2spek sistem pernafasan, perubahan pola nafas, irama dan kedalaman, adanya sekret pada trakheobronkhiolus. 2spek sistem eliminasi : retensi$inkontinensia, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. 2spek sistem gastrointestinal : kaji tanda tanda penurunan fungsi pencernaan, mual dan muntah. d. -emeriksaan diagnostik -emeriksaan diagnostik yang dilakukan dalam menegakkan diagnosa cedera kepala antara lain dengan 4 0ay, CT 'can, 2ngiografi. e. -enatalaksanaan medis 5e6amethosone$kalmethasone sebagai pengobatan anti edema serebral, pemberian analgetika, pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol, antibiotik untuk infeksi anerob, makanan cair$bubur bila klien mual. . Ren!ana Ke"e#a$a%an N& "
DIAGNOSA TUJUAN INTER'ENSI

Tidak efektifnya bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sekret.

Bersihan jalan nafas kembali efektif. Kriteria 7asil : sekret dapat keluar.

". *. (. ,. ).

Kaji kecepatan, kedalaman, frekuensi, irama dan bunyi nafas. 2tur posisi klien dengan posisi semi fo1ler. 8akukan penghisapan lendir, bila tidak ada retak pada tulang basal dan robekan dural. Beri 9: tambahan. Kolaborasi dalam pemeriksaan 2&5.

". * 5efisit !olume cairan berhubungan dengan output yang berlebihan. &angguan keseimbangan cairan elektrolit teratasi.K7 : Turgor kulit baik, asupan haluaran seimbang, nilai elektrolit tubuh normal ;a : "() ",) mtg$8, Kalsium + "" mg <, Kalsium (,) = ,,) mEg$8, >osfat ( , mg <, Klorida ,? "%@ mEg$8.

*. (. ,. ).

Monitor asupan haluaran setisp A jam sekali dan timbang BB bila dapat dilakukan. Beri cairan setiap hari tidak lebih dari *%%% cc. -asang do1er kateter dan monitor 1arna, bau urin. Kolaborasi dalam pemberian lasi6. Kolaborasi untuk pemeriksaan kadar elektrolit tubuh.

0esti pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat.

&angguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi. K7 : ;afsu makan bertambah, BB ideal, konjungti!a ananemis, tanda tanda mal nutrisi tidak ada, nilai nilai hasil laboratorium normal protein total ? A gr <, albumin (,) = ),( gr <, globulin ",A = (,? gr <, 7b tidak kurang dari "% gr <.

". Kaji kemampuan klien mengunyah dan menelan, kaji mual muntah. *. Timbang BB. (. 2uskultasi bising usus. ,. Beri makan dalam porsi sedikit tapi sering. ). 8ibatkan keluarga dalam meningkatkan intake klien. ?. Kolaborasi dengan tim giBi dalam diet klien. @. Kolaborasi dalam pembelian obat anti emetik. A. 8akukan kolaborasi untuk pemeriksaan 7b, protein total, globulin, albumin. +. Beri makanan melalui oral, net. ". Kaji penyebab klien gelisah. *. Minimalkan rangsang lingkungan .batasi pengunjung# (. -asang side trail pada sisi tempat tidur. ,. 2njurkan keluarga untuk tetap menga1asi klien. ). 8akukan masase pada kulit yang sering tertekan. ". Kaji tingkat ansietas klien. *. Csahakan untuk sesalu

0esiko tinggi cedera .yang diarahkan pada 0isti cedera tidak terjadi. diri sendiri dan orang K7 : lain# berhubungan Klien tidak gelisah tidak dengan disorientasi, disorientasi. gelisah dan kerusakan otak.

-erubahan

proses

fikir .defisit -erubahan proses fikir intelektual, teratasi. komunikasi, ingatan# K7 : berhubungan dengan &C' "), klien tidak cedera otak. mengalami disorientasi, ingatan klien masih baik, tidak ada gangguan komunikasi.

menghadirkan realitas dengan jelas. (. Tingkatkan sosialisasi. ,. 5engarkan dengan penuh perhatian semua yang diungkapkan klien. ). Beri lingkungan yang aman. ?. 2njurkan keluarga untuk tidak meninggalkan klien bila gelisah. ". Kaji status neurologis $ &C *. Monitor TT3. (. Monitor asupan dan haluaran $ batasi cairan sesuai indikasi. ,. Kolaborasi dalam pemberian obat anti edema, manitol. ). ;aikkan kepala klien dengan sudut ") ,)E $ posisi supine.

0esiko tinggi peningkatan tekanan intrakranial berhubungan dengan perdarahan otak, !asodilitasi pembuluh darah otakakibat asidosis metabolik

0isti peningkatan T/K tidak terjadi. K7 : Tidak ada peningkatan T/K seperti tekanan darah meningkat denyut nadi lambat, pernafasan dalam dan lompat, hipertermia, pupil melebar, anisokor, kesadaran menurun, &C' D "). &angguan mobilisasi fisik teratasi. K7 : Klien mampu mempertahankan fungsi gerak, tidak terjadi dekubitus, tidak terjadi kontraktur sendi, mampu melakukan akti!itas sesuai kemampuan. 0isti infeksi teratasi. K7 : Tidak terdapat tanda tanda infeksi seperti, rubor, dolor, kalor, tumor dan fungsiolesa, tidak ada pus pada daerahkulit yang rusak, tidak terjadi abses otak$meningitis.

&angguan mobilisasi fisik berhubungan dengan imobilisasi, aturan therapi untuk tirah baring.

". Kaji derajat mobilisasi klien .% ,#. *. Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan sehari hari. (. Bantu klien melakukan latihan rentang gerak pada anggota yang tidak terluka. ,. Beri pera1atan kulit. ). Cbah posisi tiap * jam. ". 8akukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. *. Beri pera1atan aseptik dan antiseptik. (. 9bs TT3 catat adanya demam, diaforesis, perubahan fungsi mental. ,. Catat tanda tanda infeksi .rubor, dolor, kalor, tumor, fungtiolesa#. ). Kolaborasi pemberian antibiotik.

0esiko tinggi infeksi berhubungan dengan masuknya kuman melalui jaringan atau kontinuitas yang rusak.

&angguan rasa nyaman : nyeri, pusing, !ertigo berhubungan dengan kerusakan jaringan otak, peningkatan tekanan intrakranial.

&angguan rasa nyaman,nyeri K7 : Klien tenang, tidak gelisah, nyeri kepala, pusing dan !ertigo hilang, klien dapat istirahat dengan tenang.

". Catat keluhan nyeri, lokasi dan intensitas nyeri. *. Kaji adanya kemungkinan trauma ser!ical. (. 9bs tanda tanda nyeri non !erbal. ,. Ckur TT3.F ). Kaji adanya mual dan muntah. ?. Kolaborasi dalam pemberian therapy analgetk.

(. E)a*+a,i Tahap e!luasi merupakan tahap akhir dari proses kepera1atan. Berdasarkan tujuan dan kriteria hasil, e!aluasi yang dapat dicapai adalah sebagai berikut: a. Bersihan jalan nafas efektif. b. Tercapainya keseimbangan !olume cairan dan elektrolit. c. 'tatus nutrisi adekuat. d. 0esiko tinggi cedera tidak terjadi. e. Kemampuan berpkir klien dapat kembali normal. f. Tidak terjadi peningkatan T/K. g. Klien mampu melakukan aktifitas fisik secara mandiri. h. /nfeksi tidak terjadi i. 0asa nyaman terpenuhi.

5apatkan askep askep lainnya di http:$$111.asuhankepera1atan.com