ANAMNESE VOZ

Nome: ________________________________________ DN: _____/______/_____

Idade: _____________________________ Sexo: ____________________________
Endereo: __________________________________ Telefone: _________________
Profisso: __________________________ Escolaridade: ______________________
Queixa: ______________________________________________________________
Encaminhado por: _____________________________________________________
Usa a voz profissionalmente: ( ) Sim

( ) No

Quem percebeu o problema? Quando?

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Quando e como comeou o problema?
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Ocorreu algum fato importante na poca?
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Como se desenvolveu o problema? (Sbito ou lentamente?)
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Houve poca em que o problema melhorou ou piorou?
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Rua Regis Bitencourtt, 80 Porto Cep. 78025-000 Cuiab-MT
Fone: (65) 623-3670 E-mail: faculdade.afirmativo@terra.com.br

H algum fator que voc julga agravante do problema?

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J fez algum tipo de cirurgia? (Vocal ou outro tipo)
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SINTOMAS SENSORIAIS
Tosse muito?
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Pigarreia?
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Sente dor na regio da laringe ou faringe?
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Sente fadiga vocal progressiva aps uso breve ou prolongado da voz?
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Tem a sensao de corpo estranho na garganta?
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Sente irritao ou dores de ouvido?
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Sensao de dor, ardor e/ou formigamento na garganta?

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Sente a garganta seca?
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Tem a sensao de que trabalhoso falar?
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Sente tenso ou presso na garganta?
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Sente dor de cabea?
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Sente dor na base da lngua?
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Sente tenso:
No pescoo ( )

nos maxilares ( )

nas costas ( )

No peito ( )

nos ombros ( )

nos braos ( )

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SINTOMAS AUDITIVOS

Rouquido aguda ou crnica?

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Incapacidade de falar vontade em situaes variadas?
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J perdeu a voz? Quanto tempo ficou perdida?
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Laringites?
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Interrupo na voz?
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