Oleh : Ni Luh Kadek Pramita Dewi Yanti Pembimbing : dr Pandu Ishaq Sp.

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. G Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 40 tahun Alamat : Gubuk Barat, Lombok Timur Pekerjaan : Buruh Status : Menikah Suku : Sasak Agama : Islam No. RM : 529131 Tgl MRS : 13 Januari 2014 Tgl Pemeriksaan : 14 Januari 2014

Keluhan Utama : tidak bisa kencing Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh tidak bisa kencing sama sekali sejak 1 bulan yang lalu, dan saat MRS sudah terpasang selang kencing di perutnya. Saat itu pasien ingin BAK namun tidak bisa keluar sama sekali, keluhan tersebut disertai nyeri pada penis, terasa terbakar, yang menjalar sampai ke suprapubik, nyeri hilang timbul, makin nyeri pada saat ingin BAK. Sehingga saat itu pasien dibawa ke Rumah Sakit Selong dan disana pasien dipasangkan selang untuk mengeluarkan kencing melalui perutnya. Pasien mengatakan saat di RS tersebut pasien sempat dipasangkan selang kencing melalui kemaluannya namun tidak dapat masuk setelah dicoba beberapa kali oleh petugas di RS Selong tersebut, pasien kemudian dirujuk ke RSUP NTB.

Riwayat keluhan serupa (+) yakni 3 tahun yang lalu pasien sempat dirawat di RSUP NTB karena tidak bisa kencing namun saat itu pasien masih bisa dipasangkan selang kencing melalui kemaluannya, saat itu pasien juga dirawat karena keluhan tidak bisa bangun dari tempat tidur rumahnya setelah riwayat kecelakaan jatuh dari truk 2 minggu sebelum MRS 3 tahun yang lalu tersebut, dimana saat itu terdapat luka lecet yang cukup luas pada pinggang bawah akibat badan yang terbatas untuk digerakkan (sulit untuk berjalan dan duduk) sehingga pasien harus terus berbaring dirumah selama 2 minggu setelah kecelakaan , riwayat kencing batu (-), riwayat kencing keluar darah (-), sakit jantung (-), asma (-), darah tinggi (-).

Saat MRS di RSUP NTB 1 bulan yang lalu tersebut pasien hanya menginap 4 hari kemudian dipulangkan karena masih harus menunggu jadwal operasi untuk saluran kemihnya sehingga pasien disarankan untuk kontrol ke RSUP NTB dan kini pasien MRS untuk jadwal operasi. Keluhan tidak bisa kencing ini tidak disertai demam, BAK bercampur darah (-) mual (-), muntah (-), BAB (+) normal dengan frekuensi 1 kali per hari konsistensi lunak warna kekuningan tidak ada darah maupun lendir.

Riwayat Penyakit Keluarga : Keluhan yang serupa (-), kencing berpasir (-), kencing bercampur darah (-), riwayat batu saluran kemih (-).

Riwayat Pengobatan : Pasien dirawat pertama kali di RSUP NTB 3 tahun yang lalu karena keluhan serupa, namun saat itu pasien masih bisa menggunakan selang kencing dari kemaluannya, pasien juga dirawat saat itu karena luka lecet yang cukup luas di punggung bawah dan keluhan badan yang tidak bisa bangun dari tempat tidur karena riwayat kecelakaan.

Pasien saat itu dirawat 2 bulan di RSUP NTB dan disarankan untuk operasi tulang akibat kecelakaan tersebut namun pasien tidak ada biaya. Setelah pulang dari RSUP NTB pasien bisa kencing kembali namun pancaran kencing lemah dan tidak disertai nyeri, berpasir, BAK berdarah (-). Pasien saat itu juga sudah mulai dapat berjalan dan duduk sendiri namun hingga saat ini gerakan pasien untuk berjalan tidak sebaik sewaktu sehat. Hingga pada bulan Desember 2013 lalu pasien mengeluh tidak bisa kencing lagi.

Riwayat Tauma : Pasien terjatuh dari atas truk yang membawa pasir dalam keadaan truk yang diam, saat itu pasien berada di bagian belakang truk saat ingin menaiki truk, namun tiba-tiba truk tersebut berjalan dan pasien terjatuh dalam posisi duduk. Peristiwa ini terjadi 3 tahun yang lalu. Hal tersebut mengakibatkan pasien tidak bisa keluar kencingnya sesaat setelah kejadian, sehingga pasien dipasangkan selang kencing dari kemaluannya di PKM setempat, keluar darah dari kemaluan (+) hanya setetes dan pinggangnya sulit digerakkan sehingga harus terus berbaring. Untuk luka lecet yang lain setelah terjatuh (-).

Status Generalis Keadaan Umum : Sedang Kesadaran : compos mentis (E4V5M6) Tanda Vital TD : 120/80 mmHg Nadi : 84 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,7oC TB = 165 cm BB = 55 kg IMT = 55/1,652 = 20,2 (normal)

Status Lokalis Kepala-Leher Kepala : normochepali, jejas (-), radang (-). Mata : anemis (-/-), ikterus (-/-), Rp (+/+) isokor 2/2 mm. THT : dalam batas normal Leher : pembesaran KGB (-), massa (-), deviasi trakea (-) Thorax Inspeksi : bentuk dan ukuran normal, pergerakan dinding dada simetris normal, pelebaran ICS (-), tipe pernapasan thorakoabdominal. Palpasi : gerakan napas simetris normal, vocal fremitus (+/+) simetris, nyeri tekan (-), krepitasi (-), deviasi trakea (-), ictus cordis teraba ICS V linea midklavikula sinistra. Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru, batas kanan jantung di ICS II linea parasternal dextra, batas kiri di ICS V linea midklavikula sinistra. Auskultasi : Pulmo vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-). Cor S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-).

Abdomen Inspeksi : distensi (-), massa (-), darm contour (-), darm steifung (-), jejas (-), Auskultasi : BU (+) normal Perkusi : timpani (+) di seluruh kuadran abdomen Palpasi : massa suprapubik (-), nyeri tekan (-), hepar/lien/ren tidak teraba. Lumbosakral Terdapat scar pada regio lumbosakral hingga mengenai sebagian daerah gluteus maksimus dengan kedalaman 1 cm dan dengan ukuran lebar 10 cm x 10 cm

Ekstremitas Ekstremitas atas : akral hangat (+/+), edema (-/-), deformitas (-/-), CRT < 2 detik. Ekstremitas bawah : akral hangat (+/+), edema (-/-), deformitas (-/-), CRT < 2 detik.

Status Urologi

Regio Costovertebralis Inspeksi : hiperemis (-/-), massa (-/-). Palpasi : nyeri tekan (-/-), massa tumor (-/-). Perkusi : nyeri ketok CVA (-/-)

Regio Suprapubik

Sistotomi (+) terpasang selang dengan UO 600 cc/ 6 jam warna kuning
jernih, hiperemis (-), massa (-), nyeri tekan (-), scar (-) buli-buli kosong,

Regio Inguinal Kanan : tampak scar (-), fistel (-), nyeri tekan (-), hiperemis (-), edema (-) Kiri : tampak scar (-), fistel (-), nyeri tekan (-) Genitalia Eksterna Penis : muara uretra normal, batu (-), hiperemis (-), terpasang kateter (-). Spongiofibrosis (-) Scrotum : kulit normal, hidrokel (-/-). Testis : (+/+) , fistel (-/-).

Anal-Perianal Skar (-), Massa (-), hiperemis (-), fistel (-), hemoroid (-), tanda abses (-). Rectal toucher : tonus sfingter ani adekuat, mukosa rectum teraba licin, tidak teraba massa, sulcus media cekung, ampula rectum dalam batas normal. Prostat kesan teraba normal. Pada sarung tangan : feses (-), darah (-)

Pasien laki-laki usia 40 tahun, mengeluh tidak bisa BAK sejak 1 bulan yang lalu, keluhan tersebut disertai nyeri pada penis, seperti terbakar, yang menjalar sampai suprapubik, nyeri hilang timbul, makin nyeri pada saat ingin BAK. Keluhan bermula sejak pasien terjatuh dari truk 3 tahun yang lalu dan kini kambuh lagi, pasien jatuh dengan posisi duduk. Dari pemeriksaan didapatkan tanda vital dalam batas normal, kepala, leher,thorak, abdomen dan ekstremitas dalam batas normal. Status lokalis didapatkan skrotum normal, pada regio lumbo sakral didapatkan scar yang cukup luas ukuran 10 x 10 cm. Sistotomi (+) terpasang selang dengan UO 600 cc/ 6 jam warna kuning jernih, hiperemis (-), massa (-), nyeri tekan (-), scar (-) buli-buli kosong,

DIAGNOSIS KERJA

Retensio urin e.c susp Striktura uretra

DIAGNOSIS BANDING Uretrolitiasis Vesikolitiasis Neurogenic bladder USULAN PEMERIKSAAAN Laboratorium : Pemeriksaan Darah Lengkap Pemeriksaan Kimia Klinik (GDS, Ureum, Kreatinin, SGOT, SGPT, BT, CT) Radiologi : Pemeriksaan foto polos abdomenn Pemeriksaan VCUG (Voiding Cysto-urethrography)

Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 14/01/2014) Hb : 14,1 g/dL WBC : 8,86 x 103 /L PLT : 245 x 103/L GDS : 125 Kreatinin : 0,9 mg/dL Ureum : 28 mg/dL SGOT : 32 SGPT : 56 BT : 205 CT : 550

Pemeriksaan Radiologi (Tanggal 24/12/2013)

Kesan : terdapat fraktur os pubis yang sudah tertutup kalus

Penemuan Intraoperasi tanggal 15 Januari 2014: Dilakukan panendoskopi Striktura uretra total , bulbo membranacea uretra tertekan oleh tulang simphisis ke inferior, Dilakukan sachse dengan tuntunan hemich boogie sheath bisa masuk ke buli Coba pasang DC dengan half slot gagal Dilakukan open sistotomi pasang DC per uretra ( silikon 16 F) dengan membuka buli + pasang sistotomi untuk irigasi Bladder neck tertekan oleh fragmen tulang simphisis

DIAGNOSIS AKHIR Diagnosis Primer : Retensio urin e.c Striktur uretra totalis Diagnosis Sekunder : Post fraktur os pubis dengan kalus

RENCANA TERAPI Terapi : IVFD RL 20 tpm Injeksi ceftriaxone 2 x 1 gram Injeksi antrain 3 x 1gram Injeksi kalnex 3 x 500 Irigasi selang sistotomi dengan NaCl 0,9 % hingga jernih Diet bebas KIE keluarga dan pasien Kontrol bila BPL Pro konsul bagian orthopedi PROGNOSIS Ad Vitam : Bonam Ad Fungsional : Dubia ad bonam Ad Sanational : Dubia ad malam