INSUFICIENCIA VENOSA

Definicin Definimos la insuficiencia venosa como la incapacidad de una vena para conducir un flujo de sangre en sentido cardipeto, adaptado a las necesidades del drenaje de los tejidos, termorregulacin y reserva hemodinmica, con independencia de su posicin y actividad. 80% de la insuficiencia venosa ocurre en la safena interna. Clasificacin

Clasificacin clnica CEAP CEAP 0 Sin patologa CEAP 1 Vrices reticulares y/o varculas CEAP 2 miembros con venas varicosas (tronculares) CEAP 3 Vrices sintomticas con edema (90% tienen micosis) CEAP 4 Miembros varicosos, afectados por lipodermatoesclerosis pero sin lcera CEAP 5 Presencia de lcera venosa cicatrizada CEAP 6 Presencia de lcera venosa activa

Recuerdo anatmico. El drenaje venoso de las extremidades inferiores se efecta mediante dos sistemas colectores, el sistema venoso superficial y el profundo. Ambos sistemas se hallan separados por la fascia muscular y relacionados entre s por los vasos comunicantes, que son los que drenan la sangre del SVS al SVP. Sistema venoso profundo: Est por dentro de la aponeurosis muscular y consta de las grandes venas que acompaan a las arterias a niveles dstales en nmero de 2 venas por cada arteria, facilitando el retorno venoso desde

los pies hasta el corazn de aproximadamente un 75-80 % de la circulacin de retorno. Son las venas tibiales posteriores, popltea, femoral.

retorno adicional o colateral, adems de que es un reservorio funcional y contribuyen a la regulacin de la temperatura corporal. Lo constituyen las venas safena interna (grande) y externa (pequea) y sus colaterales.
Cayado safeno-femoral
Vena epigstrica

Vena pudenda

Vena circunfleja

Safena accesoria

Sistema venoso superficial: Constituyen en segundo sistema de retorno venoso desde periferia hasta el centro, y desde abajo hacia arriba comportndose como sistema venoso de

El sistema venoso perforante est constituido por las venas que perforan la fascia muscular para conectar la red superficial y la profunda.

Cuadro clnico Edema, dolor, pesantez, parestesias, piernas inquietas, dolor isqumico de reposo (duermen sentados). A la exploracin, se reportan ,los siguientes hallazgos dependiendo de la maniobra que se realice: Maniobra de Schwartz (Signo de la oleada): Consiste en percutir con los dedos de una mano las varices del tronco que se palpe o se vea, y se formar una onda transmisible que percibir el dedo explorador. Indica que la las varices que percutimos pertenecen al mismo sistema confluente que la vena del dedo que percibe la oleada. Prueba de Brodie- Trendelemburg: Es la exploracin clnica venosa fundamental. Se pretende valorar si el cayado de la vena safena interna es o no suficiente y competente y las perforantes. Para ello se acuesta en la camilla al paciente, y se eleva la pierna a explorar a 45 grados. Adems se realiza un pequeo masaje para vaciar las varices a favor de la presin del mismo y de la gravedad. Posteriormente se coloca un lazo o manguito alrededor del muslo un poco por debajo

del nivel del cayado de la safena interna, por debajo de la ingle. Este lazo va a funcionar provisionalmente como una "vlvula artificial" de la vena safena interna, ya que al comprimir sobre la piel y estructuras subyacentes se comprime la safena, convirtiendo el cayado en "provisionalmente suficiente". A continuacin se indica al enfermo que tome postura de bipedestacin. En estas condiciones, aunque el paciente tenga el cayado de la safena insuficiente, el manguito est haciendo de "vlvula provisional". Se esperan 30"(si se espera ms las venas varicosas se irn llenando de la circulacin arterial que en la profundidad del muslo sigue aportando sangre arterial al miembro inferior . Despus de estos 30" se quita el lazo/manguito. Trendelemburg positivo: Las varices se rellenan bruscamente en cuanto se quita el manguito/lazo a los 30", porque la vlvula del cayado es incompetente, y cae por presin hidrosttica la oleada de sangre que artificialmente estaba manteniendo el manguito: indica lesin del cayado de la safena interna. Prueba de Perthes: Consiste en aplicar un lazo por debajo del cayado de la safena. Se indica al

paciente que realice carrera o ejercicio fuerte (estmulo para mayor llegada de sangre a las piernas). Si el sistema profundo es permeable tolerar perfectamente el ejercicio, pero si est ocluido por trombos, como tambin hemos cerrado artificialmente el retorno con el lazo, la sangre no puede retornar al corazn, queda remansada en la pierna, produce intenso dolor por distensin y el paciente tiene que interrumpir el ejercicio en muy pocos segundos, mejorando solo cuando retiremos el lazo o manguito. Diagnstico Doppler dplex: El Doopler permite visualizar la velocidad de flujo y el dplex la morfologa del vaso. Flebografa: Est indicada cuando vemos bajo flujo sobretodo si se va a intervenir al paciente. Flebografa ascendente: Se obtienen imgenes tras la inyeccin de medio de contraste noinico en una vena dorsal del pie, con el paciente en semi-bipedestacin con el miembro explorado en descarga, se visualizan

desde las venas plantares hasta la Cava Inferior. Flebografa descendente: Cateterismo desde vena Baslica derecha. Es un complemento, habitualmente del estudio plvico. Se obtiene informacin precisa sobre el sistema valvular con maniobra de Valsalva as como en varices recurrentes del cayado donde proporciona una informacin anatmica definitiva.

Tratamiento Medidas higinico-dietticas: Control de peso, soporte elstico (compresin no menor a 25mmHg), calzado con tacn de 1 a 4 cm para trabajar la almohadilla venosa plantar y el plexo sleo, elevar los pies, evitar el calor. Flebodinmicos: Seponinas: Ruscus aculeatis, centella asitica y castaa de Indias Gamma benzopironas: Diosmina y hesperidina Escleroterapia con espuma: Uso en varculas no >2mm hasta 4mm que no dependan de la safena) Complicaciones: lceras, anafilaxia y gtatuaje cuando no son bien manejadas.

Lser: Por arriba de rodilla, en vrices recidivantes para quemar las perforantes (Contraindicaciones: Ausencia de pulsos pedios, incapacidad para caminar, TVP, embarazo) Radiofrecuencia: Por arriba de rodillas guiada por ultrasonido (Contraindicada si hay trombo). Flebectoma: Indicada en vrices recidivantes con sospecha de anomala. Pacientes con sintomatologa permanente que no responden a las medidas conservadoras. Insuficiencia del cayado safeno femoral. Pacientes que hayan presentado o presenten alguna de las complicaciones de la IVC: Tromboflebitis superficial, varicorragia, lceras venosas con evolucin desfavorable. Paciente con permeabilidad del SVP . Palma: Cuando la trombosis se encuentra en iliacas Hawer: En sndrome de Koker.

Figura 1. Flebografa Ascendente. Vena popltea normal.

Figura 3. Flebografa descendente con catter en Vena Femoral comn izquierda, maniobra de Valsalva y mapa anatmico en varices recurrentes del cayado.

INSUFICIENCIA VENOSA AGUDA (TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA)

Definicin Presencia de un trombo en una vena superficial o profunda con respuesta inflamatoria mnima o caracterizada por inflamacin granulocitaria, prdida de endotelio dolor y edema. ***TVP masiva: Secuestro del 30% del volumen circulante total lo que ocasiona choque. El dato clnico es la cerlea, que requiere fasciotoma como medida de urgencia. Es un criterio para trombolisis. Localizacin La mayora de los trombos provienen de las venas del plexo sleo (65%). El 90% de la TVP ocurre en los MI sobretodo en el izquierdo. 60% se localizan a nivel infrapoplteo y 6% son ileofemorales. El tromboembolismo pulmonar(TEP) slo se presenta en un 10-20 % de la trombosis no tratadas. Factores de riesgo
I. II. III. Estasis venosa Dao al endotelio Hipercoagubilidad Triada de Virchow

Lesin endotelial: Traumatismo directo. Cateterismos. Medicamentos intravenosos (medios de contraste, quimioterapia, etc.) Hipercoagubilidad: Deficiencia de protena C, S, deficiencia de antitrombina III (no responden a heparinizacin, se administra plasma para que tenga vehculo y respondan al tratamiento), lupus, sndrome antifosfolpidos (Abortos de repeticin, trombosis migratoria. El 34% hacen TEP an estando anticoaguladas. El manejo es con colocacin de filtros) Manifestaciones clnicas de la trombosis venosa profunda Los datos clnicos derivan de la obstruccin del flujo venoso e inflamacin perivascular que se produce en la zona trombosada. El dolor es el dato ms constante y el primero en aparecer. Suele ser espontneo, de moderado (parestesias, pesadez) a intenso (incapacitante, constrictivo), duradero, irradiado sobre trayectos venosos. Disminuye con el reposo y elevacin de la pierna y se desencadena o agrava con el movimiento (ejercicio), con la palpacin de trayectos venosos, con la dorsiflexin pasiva del pie (signo de Hommans) y con la compresin o movilizacin de la musculatura gemelar.

Estasis venosa: Obesidad, embarazo, sedentarismo

Suele haber edema depresible, con fvea, que aumenta el permetro de la extremidad y su localizacin orienta al sitio de la trombosis. Se aprecia dilatacin de venas superficiales (no confundir con varices) en regin pretibial o inguinal, segn localizacin de la TVP. Se objetivan cambios de coloracin, desde eritema a cianosis (flegmasia cerlea dolens) e incluso palidez (flegmasia alba dolens). Otros sntomas son: aumento reflejo pilomotor, afectacin estado general, febrcula, signos de TVP plvica (disuria, polaquiuria, ciatalgia. A la exploracin se debe realizar medicin de permetros de las extremidades valorando si hay una diferencia de ms de 2 cm lo cual sugiere TVP. Signo de Olow: Debemos valorar si se produce dolor al comprimir con la mano los msculos gemelos Signo de Hommans: Se desencadena dolor mediante la dorsiflexin del pie. Signo de Pratt: Turgencia de venas pretibiales. Edema unilateral, aumento de la temperatura y eritema sugieren trombosis en la vena ilaca, femoral o popltea. Dolor a la palpacin en el trayecto de la vena afectada, aumento en la turgencia, distensin de las venas superficiales y aparicin de venas colaterales prominentes. El 50% de las TVP proximales son asintomticas, desarrollando TEP en el 10-15%.

Diagnstico Dmero D (Producto de degradacin de fibrina): Se eleva con frecuencia, sin embargo es poco especfica. Ecografa Doppler-Dplex: Mide velocidad del flujo en las venas y detecta la poresencia del trombo. Flebografa: Es el estndar de oro. Resonancia magntica: Cuando se sospecha de trombosis de las venas cavas inferior y superior o venas plvicas. Tratamiento Anticoagulantes: Heparina NO fraccionada IV en bolo de 7,500 a 10,000 UI, seguida de infusin contnua de 1,000 a 1,500 UI/h o heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) a dosis de 1mg/k VS 2 veces al da. monitorizar con TPT (va intrnseca, normal de ?). Control de plaquetas c/2 dias. Antdoto: Protamina 1 mg por c/100 uds puesto en las ltimas 2 horas. Warfarina: Se inicia una vez conseguida la anticoagulacin con Heparina. Control diario de TP e INR. Cuando INR 2-3 puede egresar con control

cada 15 das. No dar en embarazo. Antdoto: Vitamina K 20 mg IV STAT. La anticoagulacin VO se mantiene entre 3 y 6 meses. Al remitir el cuadro clnico (dolor) se inicia deambulacin con compresin elstica estricta para disminuir el edema y evitar la formacin de lceras flebostticas. Plasma fresco cuando se sospecha de deficiencia de antitrombina III. Trombolticos (Se indica si el evento es menor a 7 das): Estreptoquinasa (es la disponible en los servicios de urgencias en Mxico. Tienen como inconveniente que da anafilaxia) RTPa es la de eleccin Urokinasa Filtro de vena cava: TVP o EP en pacientes con contraindicacin a la anticoagulacin. Pacientes anticoagulados que presentan TEP. Complicacin de la anticoagulacin que requiera suspenderla. Trombo flotante iliocava.

Complicaciones La ms frecuente es el sndrome postflebtico secundario a destruccin valvular. La ms grave es la tromboembolia pulmonar que representa una mortalidad de hasta el 15%. TROMBOEMBOLIA PULMONAR Generalidades TEP es la complicacin ms grave de la TVP. Representa la 2a causa de muerte de origen vascular en los EU. Cerca del 40% de los casos son hallazgos en necropsias. El 90% de los casos de TEP se relacin de TVP de las extremidades plvicas. Solo 10% son de extremidades superiores generalmente se relacionan con catteres endoluminales. El 60% los trombos provienen de venas de tibiales y poplteas sin embargo la mayora de los casos cursan subclnicos. El 20% son popliteos femorales. El 10% son femoro iliacos e iliocavos que se relacionan con TEP fulminantes.

Clasificacin del embolismo pulmonar Embolismo agudo: Disnea con o sin dolor y hemoptisis Embolismo masivo: Inestabilidad hemodinmica Embolismo masivo subagudo: Simula neomotrax Cuadro clnico Dolor torcico. Disnea. Signos y sntomas neurovegetativos. Taquicardia. Hemoptisis. Diagnostico Sospecha clnica con base a factores de riesgo o presencia de TVP
Escala de Wells Primera posibilidad Diagnostica Signos de TVP TEP o TVP Previas FC mayor 100 Lat./min. Ciruga o inmovilizacin en las 4 SEM previas Cncer tratado 6 meses o tto paliativo Hemotisis Puntos 3 3 1.5 1.5 1.5 1 1

Si hay mas de 6 puntos se considera una probabilidad clnica alta, 78.4% para TEP. Si hay de 2 a 6 puntos se considera una probabilidad intermedia, 27.8% para TEP. Y si hay menos de 2 puntos, se considera una [6] probabilidad clnica baja, 3.4% para TEP. Laboratorio: Leucocitosis menor de 15,000. Hipoxemia. Acidosis respiratoria. Dmero D mayor a 500. Gabinete: EKG: Taquicardia, datos de sobrecarga derecha, S1Q3-T3. Tele de trax: Abombamiento de la pulmonar, derrame pleural, giba de Hampton, Signo de Westernmark. Gamagrama ventilatorio/perfusorio. Sensibilidad del 90% especificidad del 70% TAC Helicoidal 3D: Sensibilidad y especificidad del 98% Arteriografa pulmonar: Es el Estndar de oro.

Tratamiento Apoyo vital en UCI. Anticoagulacin IV primer bolo de heparina de 10,000 ui. Continuar con 1000 a 2000 ui/hr Trombectomia Interrupcin de vena cava mediante filtros: Paciente oncolgico. Alrgicos a anticoagulantes. Contraindicacin formal para anticoagulacin Trombosis de repeticin an anticoagulado Hipertensin pulmonar severa mayor de 60 mmhg Trombo flotante en vena cava Trombolisis, criterios: TEP masivo e inestabilidad hemodinmica Disfuncin del VD Ausencia de contraindicacin

INSUFICIENCIA ARTERIAL
Definicin Es la interrupcin sbita del flujo arterial con el desarrollo de hipoperfusin e isquemia distal del rgano afectado. Causas Embolismo 80%: Embolismo de origen cardiaco (FA, IAM, valvulopata reumtica y la ms frecuente, aterosclerosis 90% de los casos {el sitio ms frecuente es femoropoplteo}) Trombosis 10% (Deficiencia de antitrombina III. Heparina se monitoriza con TPT, normal 30 a 35, llevar a un INR de 3, 110. Cuando se opera se encuentra un trombo bien formado. Se le pone plasma, esto es diagnstico y teraputico) Traumatismo 5% (Luxacin posterior de rodilla, 90% tienen afeccin de arterias) Iatrgeno 5% (ergotamnicos) Inflamacin: Arteritis de la ntima (imagen en salchicha), arteritis de la temporal ( o de clulas gigangtes, ms comn en hombres, el trayecto es doloroso, el diagnstico se hace por biopsia en la

fase aguda), Takayasu (En mujeres, afecta la subclavia) Tabaquismo: Biurger (Afecta por debajo de rodilla, muy doloroso, vasos de neoformacin, imagen en sacacorchos)

mbolos Severa en poco tiempo En mas del 15% Ausente Normales Ausentes

Hallazgo clnico Isquemia Sitios mltiples Claudicacin previa Pulsos contralaterales Cambios trficos

Trombosis Lentamente progresiva Raro Presente Disminuidos ausentes Presentes o

Localizacin de embolismos
*Ms frecuente en MsIs

Consecuencias del embolismo Cerebro (Hasta 65% se localiza a nivel cervical, alcanzable para ciruga) Ataques de isquemia cerebral transitorio: Resuelven en 24 hrs Amaurosis fugaz: Por obstruccin de la rama oftlmica Dficit neurolgico mnimo: Resuelve hasta los 7 das Infarto cerebral (Stroke): 30% muere, 30% se recupera con secuelas, 30% se recupera sin

secuelas pero de stos ltimos el 20% vuelve a trombozarse. Corazn: Pacientes con enfermedad arterial perifrica hasta 60 a 80% tienen enfermedad coronaria de los cules en 30% es importante. Angina o IAM Lesin de tronco de coronaria izquierda Rin: 10% tienen nefropata isqumica de pacientes con insuficiencia arterial crnica. 43 a 46% requieren hemodilisis. Intestinal: Hay afeccin cuando hay lesin de 2 vasos. 35% fallece por angina o infarto intestinal. A la exploracin se ausculta soplo. Miembros inferiores: El embolismo se localiza en el 65% en territorio femoropoplteo. Impotencia: Sndrome de Leriche (Lesin en aorta terminal. Triada: Claudicacin en glteos, disminucin o ausencia de pulsos femorales e impotencia)

INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA

Manifestaciones clnicas 1. Pain (Dolor): Claudicacin 2. Parestesias 3. Parlisis

4. 5. 6.

Palidez Poiquilotermia Pulsos perifricos ausentes (aunque presentes en las primeras 12 horas)

estn

poda mejorarse quitando las sombras del hueso que existan en las radiografas. Angiotac helicoidal

Diagnstico Gabinete EKG para descartar cardiopata asociada, generalmente hay datos de FA Ecocardiograma confirma o descarta presencia de trombos en cavidades cardiacas. Doppler/dplex Corrobora el sitio de oclusin y nos ayuda a corroborar el xito del tratamiento. Arteriografa: Tcnica modificada de Seldinger: Mediante el abordaje con puncin (se ve el catter) de la arteria femoral, humeral o radial para buscar alteraciones a nivel de la aorta. Tcnica por sustraccin digital: Se basa en que en las radiografas obtenidas por angiografa convencional (AOT), despus de la introduccin de contraste,

Tratamiento Embolectoma arterial con sonda de Fogarty. Trombectomia directa. Biurger: Bloqueo peridural contnuo para disminuir el dolor y bloquear el simptico By pass. Amputacin: Parlisis de la extremidad, isquemia irreversible. Lesiones incompatibles con la funcin de la extremidad. Teraputica tromboltica: La teraputica tromboltica se administra durante las primeras 72 hrs. de ocurrida la trombosis. El catter para este tipo de tratamiento se ubica en forma proximal a la oclusin, seguido a esto se realiza un arteriograma diagnstico. Durante las primeras 2 horas se administra el trombo ltico y cada 3-4 horas se realiza arteriografa de

control. Contraindicada en casos de isquemia severa. Estreptokinasa: Dosis inicial de 250 000 ui. (2.5 mg). Posteriormente 100 000 ui. (1 mg) por hora/ 4 hrs. Puede producir alergias por exposicin previa dentro de los 6 meses siguientes e inactividad 5 das despus. Activador tisular del plasmingeno (rTPA): Dosis de 50 a 100 mg en las primeras 2 hrs. Despus 90 mg durante 2 horas. Arteriografa de control a las 3 hrs. Complicaciones de trombolisis Sndrome de reperfusin Causas Se presenta al restablecer el flujo sanguneo a un rgano en isquemia prolongada y/o severa. La gravedad va de acuerdo al tiempo de isquemia y la cantidad de masa muscular afectada.

Cuadro clnico Oliguria. Mioglobinuria. Sirpa. Arritmias cardiacas. Alteraciones neurologicas. Tratamiento Bicarbonato IV Abundantes lquidos IV Manitol IV Alopurinol VO Heparina IV Sndrome compartamental: Es el aumento de la presin intracompartamental secundaria a un aumento en su contenido y/o disminucin del espacio del compartimiento. La presin compartamental de la pierna es de 20 mmHg. Causas Edema Fracturas Iatrgeno ( vendajes y frulas) tumores

Compartimentos del cuerpo En la extremidad Superior hay 2. En el cuello y abdomen solo 1. No hay sndrome compartamental en el muslo ni trax. En la pierna hay 4 compartimentos. 1. Tibial anterior. 2. Peroneo o lateral. 3. Posterior superficial. 4. Posterior profundo. Cuadro clnico Edema. Dolor intenso desproporcionado a la lesin. Parestesias. Retardo en el llenado capilar. Hipotermia. Parlisis. Orina cida o mioglubunuria Tratamiento Faciotomias descompresivas, con incisiones pequeas en la piel pero amplias en las facias para liberar la presin sobre el paquete neurovascular. Manitol para alcanizar la orina y halopurinol

INSUFICIENCIA ARTERIAL CRONICA

Generalidades La enfermedad aortoiliaca es la ms caracterstica de la insuficiencia arterial crnica. Enfermedad aortoiliaca oclusiva (Sndrome de Leriche) Claudicacin. Disfuncin erctil. Disminucin ausencia de pulsos femorales. Cuadro clnico Cambios trficos de msculos, piel y anexos. Embolizacin ateromatosa distal a partir de placas ulceradas del segmento arterial afectado. Sx del dedo azul ( micro embolismo hacia un dedo del pie con pulsos TA y TP presentes) Ulceras Isqumicas. Dolor isqumico en reposo. Hiperemia reactiva y pie de langosta Isquemia crtica: Dolor intenso an en reposo pese al uso de medicamentos opiceos durante 2 semanas. Presin arterial menor a 50 mmHg en el pie o menor de 30 mmHg en el dedo.

Necrosis o ulceras isqumicas en los pies. Ausencia de pulsos en pacientes diabticos.

Entre 0.8 y 0.6 isquemia moderada Entre 0.5 y 0.4 isquemia grave Menor a 0.4 isquemia severa con probabilidad de perdida de la extremidad Presiones segmentarias. Arteriografa convencional por sustraccin digital: Presencia de vasos colaterales, indicativo de cronicidad, la viabilidad del vaso depende de ellos. Angiotac espiral o en 3D: Estndar de oro

Diagnstico Antecedentes y examen fsico USG Doppler Dplex ndice tobillo brazo (ITB) Presin sistlica por Doppler de las arterias del brazo (AB) entre la presin sistlica por Doppler de las arterias tibial posterior (TP) y tibial anterior (TA) ITB = TP/AB TA/AB. Entre 0.9 y 1.2 paciente sano

Tratamiento Fontaine 1 y 2a: Mdico. cido acetilsaliclico 90mg c/24 hrs. VO. Clopidogrel + ASA. Pentoxifilina 400 mg VO c/12 hrs. Cilostazol 100 mg VO c/8 hrs. Medidas de higiene arterial. Fontaine 2b, 3 y 4: Mdico + Ciruga Endarterectoma arterial: lesiones menores de 5 cms y arterias gran flujo.

By pass convencional con safena invertida o injerto protsico. By pass extra anatmico. Amputacin: transmetatarsiana, infracondlea o supracondlea. Injerto protsico extra-anatmico axilo bifemoral: Reservado para pacientes fuera de tratamiento quirrgico por riesgo alto o sin posibilidades de xito quirrgico Acenocumarina o Warfarina va oral manteniendo un INR entre 2.0 y 3.0. *Riesgo de amputacin a 5 aos 30%