FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL J URADA

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1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN Inicio de Gestin

Peridica

Fin de la Gestin

2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE

2.1 N !ero de C"d#la $ Pasa%orte 2.( Estado Ci2il

12&1'2()*&
3oltero

2.2 A%ellidos + No!,res Co!%letos Casado

C-AGER.EN ANDRADE NI/ON ED0ARDO

Di2orciado 0nin de 5ec5o

2.1 Nacionalidad

EC0ATORIAN A

4i#do

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

1.1 Ci#dad 1.1 Tel":ono del Do!icilio

4INCE3 &'2);2(1'

1.2 Direccin Do!iciliaria 1.( Correo Electrnico <o%cional=

FINCA LA 6ARIA 76. ' 4IA A LA PARRO80IA ANTONIO 3OTO6A9OR nixon_chagerbena@yahoo.es

4. IDENTIFICACIN DEL CNYUGE O CONVIVIENTE

(.1 N !ero de C"d#la $ Pasa%orte (.1 Acti2idad Econ!ica (.' 3e%aracin de .ienes

&;&';>12&)
3I 3I

(.2 A%ellidos + No!,res Co!%letos del <o la= Cn+#?e o Con2i2iente

E3TRELLA PE3ANTE3 A6ALIA RO3ALIA

NO NO

(.( Car?o + L#?ar de Tra,a@o (.> LiA#idacin de 3ociedad Con+#?al

AD6INI3TRADORA CI0DADELA 3AN 6ARINO 3ALINA3 3I NO /

5. DATOS INSTITUCIONALES

NO6.RE IN3TIT0CIN

CARGO $ F0NCIN

PERBODO DE3DE<aCoD!esDdEa= -A3TA<aCoD!esDdEa=

PRO4INCIA

CI0DAD

6INI3TERIO DE 3AL0D PF.LICA

AREA DE 6ALARIA

2&1(D&2D&1

2&1(D12D11

LO3 RIO3

80E4EDO

6. INFORMACIN PATRIMONIAL 6.1 ACTIVOS

Re:erencia <A= TIPO DE .IENG casaH de%arta!entoH terrenoH o:icinaH local co!ercialH %ro%iedad r#ralH etc. Re:erencia <.= 4ALOR DEL .IENG en nin? n caso el 2alor del ,ien %#ede ser !enor al a2al o co!ercial !#nici%al. 3i se trata de derec5os + AccionesH el 2alor serI eA#i2alente al %orcenta@e de %artici%acin. Re:erencia <C= No. DE PREDIOG Es el n !ero o cla2e catastral asi?nado %or el 6#nici%io en la carta de %a?o del i!%#esto %redial. 6.1.1 BIENES INMUEBLES

TIPO DE .IEN <Re:erencia A=

0.ICACIN PAB3 PRO4INCIA CI0DAD DIRECCIN

FEC-A AD80I3ICIN <aCoD!esDdEa=

IN3CRIPCIN EN REGI3TRO DE LA PROPIEDAD

NJ DE PREDIO <Re:erencia C=

4ALOR DEL .IEN 03D <Re:erencia .=

<aCoD!esDdEa=

&.&& &.&& &.&& &.&&

SUBTOTAL USD

&.&&

6.1.2 BIENES MUEBLES

!atrEc#la=

Re:erencia <C= TIPO DE 4E-BC0LOG a#to!2ilH ca!ionetaH ca!inH etc. Re:erencia <D= NF6ERO DE PLACAG en caso de A#e el 2e5Ec#lo no est" !atric#ladoH de,erI in?resar el n !ero de c5asis. Re:erencia <E= 4ALOR DEL .IENG anotar el 2alor de ac#erdo al 2alor co!ercial de !ercado <en caso de 2e5Ec#los el 2alor no serI in:erior al de la

6.1.2.1 VEHCULOS

6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

IDENTIFICACIN DEL 4E-BC0LO TIPO <Re:erencia C= NF6ERO DE PLACA O 6ATRBC0LA <Re:erencia D= 6ODELO <ACo de :a,ricacin= 4ALOR DEL .IEN 03D <Re:erencia E=

TIPO DE .IEN 1. O.RA3 DE ARTEH KO9A3H COLECCIONE3 2. 6ENAKE DE CA3A 1. E80IPO DE OFICINA (. 3E6O4IENTE3 '. IN4ENTARIO3 $ 6ERCADERBA3 >. 6A80INARIA E80IPO SUBTOTAL USD &.&& SUBTOTAL USD

4ALOR DEL .IEN 03D <Re:erencia E=

6ARCA

&.&&

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN BANCOS Y EN OTROS

Todos los 2alores se re%ortarIn en dlares. 3i los 2alores en la c#enta o en e:ecti2o estIn en otra !onedaH se de,erI realiLar la 2aloracin al ti%o de ca!,io a la :ec5a.

PAB3 DONDE 3E LOCALIMA EL EFECTI4O

TIPO DE C0ENTA <a5orros $ corriente=

NJ. C0ENTA

IN3TIT0CIN DEL 3I3TE6A FINANCIERO

3ALDO A LA FEC-A DE LA DECLARACIN 03D

EC0ADOR

A-ORRO

'21&&;1&&&

.ANCO PIC-INC-A

'.&&

SUBTOTAL USD

'.&&

6.1.4 INVERSIONES

Re:erencia <F= TIPO DE IN4ER3ING de%sitos a %laLosH %liLasH :ondos de in2ersin + :ideico!isoH acciones + %artici%acionesH etc.

PAB3 DONDE 3E LOCALIMA LA IN4ER3IN

TIPO DE IN4ER3IN <Re:erencia F=

IN3TIT0CIN DONDE 3E REALIMA LA IN4ER3IN

FEC-A DE IN4ER3IN <aCoD!esDdEa=

6ONTO DE IN4ER3IN 03D

SUBTOTAL USD
Detalle la lista de cr"ditos %or co,rarH con indicacin de s# !ontoH la identi:icacin de los de#dores + de las ?arantEas otor?adas a :a2or s#+o.

&.&&

6.1.5 CR DITOS POR COBRAR

Re:erencia <G= TIPO DE GARANTBAG %a?ar"H letra de ca!,ioH contratoH %rendaH etc.

NJ DE CND0LAH PA3APORTE O DEL R0C DEL DE0DOR

NO6.RE O RAMN 3OCIAL

GARANTBA <Re:erencia G=

4ALOR 03D

SUBTOTAL USD 306ATORIA DE LO3 N06ERALE3 >.1.1O>.1.2.1O>.1.2.2O>.1.1O>.1.(O>.1.' USD

&.&&
'.&&

6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS

6.2 PASIVOS
6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADAS
Detalle la lista de o,li?aciones %or %a?arH con el no!,re o raLn social del acreedorH los res%ecti2os 2alores + ?arantEas de cada o,li?acin de 5a,erlas.

Re:erencia <-= TIPO DE CRNDITOG 5i%otecarioH %rendarioH %ersonalH tar@eta de cr"ditoH etc. NO6.RE DEL ACREEDOR 4ALOR ADE0DADO 03D

TIPO DE CRNDITO <Re:erencia -=

PAB3 DONDE 3E LOCALIMA EL CRNDITO

TARKETA DE CREDITO

EC0ADOR

TARKETA DE CREDITO 4I3A

1&&.&&

SUBTOTAL USD

1&&.&&

RE30LTADO N06ERAL >.2.1 USD

1&&.&&

!. PATRIMONIO
TOTAL DE ACTI4O3 TOTAL DE PA3I4O3 TOTAL DE PATRI6ONIO 03D 03D 03D

'.&& 1&&.&& <2;'.&&=

Di:erencia entre acti2os + %asi2os

". DETALLE DE TAR#ETAS DE CR DITO

El detalle de las tar@etas de cr"dito incl#irI el n !ero de la tar@etaH :ec5a de ex%edicinH 2alor !Ixi!o de cr"dito otor?ado. E6I3OR NF6ERO DE LA TARKETA FEC-A DE E/PEDICIN C0PO DE CRNDITO OTORGADO 03D

('1(12&&&1(2*)&> .ANCO PIC-INC-A

2&11$&1$1)

'&&&.&&

OBSERVACIONES G

&.&& 6I FLTI6A DECLARACIN DEL I6P0E3TO A LA RENTA LA REALICN POR EL APOG A0TORIMO 3E LE4ANTE EL 3IGILO DE 6I3 C0ENTA3 .ANCARIA3 DECLARO NO ADE0DAR 6Q3 DE DO3 PEN3IONE3 ALI6ENTICIA3R 9 DECLARO NO ENCONTRAR6E INC0R3O EN NEPOTI36OH IN-A.ILIDADE3 O PRO-I.ICIONE3 PRE4I3TA3 EN LA CON3TIT0CIN DE LA REPF.LICA 9 EL ORDENA6IENTO K0RBDICO 4IGENTE.

4INCE3H 2) DE ENERO DEL 2&1(

CI0DAD 9 FEC-A FIR6A DEL DECLARANTE