CURS II Disciplina : Neurologie COORDONAREA MISCARILOR Pentru ca miscarea sa se produca in bune conditii si sa ie olositoare ea trebuie sa ie coordonata!

In e"ecutarea unei miscari se pun in unctie mai multi musc#i$ a caror actiune trebuie sa se des asoare intr%o armonie per ecta atat in spatiu cat si in timp! Cerebelul este un organ important in coordonarea miscarilor$ rolul sau e"ercitandu%se sub actiunea de control a scoartei cerebrale! Coordonarea miscarilor se reali&ea&a printr%o conlucrare armonioasa dintre mai multe grupe musculare care iau parte la e ectuarea miscarii! Aceste grupe musculare cuprind : % musc#i agonisti ' asigura miscarea % musc#i antagonisti ' se opun miscarii % musc#i sinergici ' a(uta musc#ii agonisti % musc#i i"atori ' i"ea&a segmentele osoase pe care se insera musc#ii agonisti$ a)ori&andu%le actiunea! Intr%o miscare oarecare inter)in toti acesti musc#i ' unii pro)oaca miscarea$ altii$ se opun miscarii$ altii a(uta miscarea! Pentru ca miscarea sa se produca$ trebuie ca toti acesti musc#i sa actione&e$ intr%un anumit el$ intr%un anumit moment * unii trebuie sa se contracte$ iar altii sa se rela"e&e$ dar aceasta actiune sa ie coordonata! Aceasta declansare in timp a actiunii iecarui musc#i care inter)ine intr%o miscare se numeste sinergie si este coordonata de cerebel! Ast el$ armoni&area contractiilor acestor grupe musculare o asigura cerebelul$ el este di)i&at mor o unctional in : % ar#icerebelul + lobulul loculonodular , * rol in mentinerea ec#ilibrului % paleocerebelul + )ermis , * rol in tonusul muscular % neocerebelul + emis re cerebeloase , * rol in coordonarea miscarilor Coordonarea se e"aminea&a cu a(utorul probelor de coordonare : % proba indice%nas : bolna)ul duce )ar ul inde"ului pe )ar ul nasului$ a)and membrul superior #ipere"tins si )enind din lateral % proba indice ' indice : bolna)ul )a aduce din lateral cei doi indici pana la atingerea )ar urilor lor % proba calcai ' genunc#i : bolna)ul in decubit dorsal$ cu membrele in erioare e"tinse$ )a duce calcaiul unui membru la genunc#iul celuilalt membru$ atingandu%l usor % proba marionetelor : bolna)ul )a e ectua rapid miscari alternati)e de supinatie% pronatie cu membrele superioare #ipere"tinse % proba Draganescu%-oiculescu : bolna)ul ridica membrele superioare intinse pana a(ung la linia ori&ontala$ cand i se cere sa le opreasca brusc$ membrul superior de partea le&iunii cerebeloase se )a ridica mai sus decat celalalt$ deasupra liniei ori&ontale + prin intrarea intar&iata in actiune a musc#ilor antagonisti renatori, % proba .olmes%Ste/art : bolna)ul lectea&a antebratul pe brat$ e"aminatorul se opune acestei le"ii tragand de pumnul bolna)ului in sens contrar$ apoi ii da

drumul brusc$ pumnul de partea le&iunii cerebeloase )a i&bii umarul + acelasi mecanism de inter)entie tardi)a a antagonistilor , % proba scrisului : se remarca disgra ia cerebeloasa cu litere mari$ inegale$ cu estonari prin incoordonare motorie % proba )orbirii : prin dialog$ )ocea cerebeloasa ' este lenta$ e&itanta si e"plodea&a dintr%o data! Aceasta tulburare se datorea&a asinergiei musc#ilor onatori$ apare in le&iunile bilaterale de emis er cerebelos! Probele indice%nas si calcai%genunc#i se e ectuea&a cu oc#ii inc#isi si cu oc#ii desc#isi * in le&iunile cerebeloase probele sunt modi icate indi erent daca bolna)ul tine oc#ii inc#isi sau desc#isi$ spre deosebire de tabes unde se accentuea&a cu oc#ii inc#isi! 0abes$ boala a sistemului ner)os cau&ata de si ilis la adult$ asta&i este rara! Tulburari ale probelor de coordonare : Dismetria ' miscarile se e ectuea&a nesigur$ cu de)iere de la traiectoria propusa$ neatingerea tintei$ Hipermetria ' miscarile au amplitudine e"agerata$ depasind tinta! Dismetria si #ipermetria se testea&a prin prabele indice%nas si calcai%genunc#i! Adiadococinezia ' imposibilitatea de a e ectua miscari rapide$ succesi)e de sens contrar! Se e)identia&a prin proba marionetelor! Asinergia ' lipsa de cooperare intre di)ersele grupe musculare in cadrul unei miscari comple"e + adica cei care pro)oaca miscarea$ cei care se opun miscarii$ cei care a(uta miscarea ,! In sindromul cerebelos are loc o descompunere a miscarilor complese in miscari elementare! Se testea&a prin proba Draganescu%-oiculescu 1 .olmes%Ste/art! Tremorul cerebelos$ are caracter intentional pre&ent la inalul miscarii$ cu amplitudine crescanda pe masura ce se apropie de tinta! In repaus absolut pacientul a)and le&iune de cerebel nu pre&int tremuraturi! 0otalitatea tulburarilor de coordonare repre&inta incoordonarea motorie sau ataxia. Ataxia se caracteri&ea&a prin miscari disproportionate ale actului motor )oluntar propus$ ara a e"ista un de icit motor! Dupa locali&area le&iunii$ se disting ata"ie cerebeloasa + le&iunea este la ni)elul cerebelului ,$ ata"ie )estibulara + le&iuni la ni)elul nucleilor )estibulari sau cailor )estibulo%cerebeloase,$ ata"ie tabeti orma sau propiocepti)a etc! Ataxia tabetiforma: le&iunea este la ni)elul cailor sensibilitatii propiocepti)e constiente : mers talonat +mers cu poligonul de sustinere largit cu ridicarea e"agerata a gambelor si atingerea solului cu calcaiul$ ata"ia se accentuea&a la intuneric sau atunci cand bolna)ul inc#ide oc#ii , $ ba&a largita$ Romberg tabetic +cadere nesistemati&ata adica in toate partile$ ampli icata de inc#iderea oc#ilor ,$ dismetrie%#ipermetrie +la probele indice% nas si calcai%genunc#i ,$ numai cand bolna)ul este cu oc#ii inc#isi$ #ipotonie musculara$ are le"ie osteotendinoasa! In le&iunile peri erice ce interesea&a ner)ii sau radacinile ner)oase$ ata"ia tabetica se intalneste in poline)rite$ poliradiculone)rite etc! Ataxia cerebeloasa : le&iuni la ni)elul cerebelului si ale cone"iunlor cerebeloase * Caracteristici : dismetrie%#ipermetrie$ disdiadococine&ie$ tremor intentional + in repaus absolut cerebelosul nu pre&inta tremuraturi$ tremorul cerebelos apare in miscarile )oluntare ca un tremor sub orma de oscilatii neregulate$ aritmice$ mai ample la s arsitul miscarii + tremor intentional inal , ,$ #ipotonie musculara$ mers cerebelos + nesigur$ ebrios$ in &ig ' &ag$ cu ba&a de sustinere largita ,$ Romberg cerebelos + pacientul nu poate sa ' si mentina po&itia ortostatica$ caderea nu e in luentata de inc#iderea oc#ilor sau

rotatia capului$ caderea poate i inainte in le&iuni de )ermis anterior$ cadere inapoi in le&area )ermisului posterior sau spre lateral$ de partea emis erelui cerebelos le&at,$ disgra ie cerebelosa$ di&artrie cerebeloasa + in tumori cerebeloase$ atro ii cerebeloase ,! MO0ILI0A0EA PASI-A! 0ONUSUL MUSCULAR 0onusul muscular este starea decontractie ba&ala a musc#iului a lat in repaus! Se e"aminea&a prin inspectie$ palpare si motilitate pasi)a! Motilitatea pasi)a se practica ast el: bolna)ul e in repaus$ in decubit dorsal$ iar e"aminatorul imprima di)erse miscari in segmentele articulare$ apreciind amplitudinea miscarilor si re&istenta intampinata la mobili&area lor! Se aprecia&a daca aceste miscari se ac liber sau cu di icultate ! 0ulburari ale tonusului muscular : Hipotonia musculara (hipotonus ) : la inspectie musc#iul are un relie mai sters$la palpare musc#iul este de consistenta moale$ miscarile pasi)e se e ectuea&a acil$ amplu$ re&istenta sca&uta la mobili&are$ tonus muscular sca&ut + se intalneste in distro iile musculare progresi)e$ le&iuni cerebeloase$ le&iuni masi)e si brutale ale asciculelor piramidale in stadil initial + #emiplegie lasca$ paraplegie lasca,$ Hipertonia musculara (hipertonus ) : la inspectie musc#iul are relie bine conturat$ c#iar e"agerat$ la palpare consistenta este dura$ tendonul muscular intins$ tonus muscular crescut! E"ista mai multe tipuri de #ipertonii : hipertonia piramidala (spasticitate , se intalneste in le&iunile piramidale$ este elastica$ predomina pe le"ori la membrele superioare si pe e"tensori la membrele in erioare si se caracteri&ea&a prin semnul $$lamei de briceag$$ : cedare brusca a #ipertoniei comparat cu inc#iderea lamei unui briceag in timpul miscarii pasi)e de e"tensie a antebratului pe brat! Se insoteste de alte semne de le&iune piramidala + RO0 )ii$ 2abins3i ,! .ipertonia piramidala apare in accidente )asculare cerebrale$ traumatisme cranio%cerebrale$ neuroin ectii$ ence alopatii! Hipertonia extrapiramiala : se intalneste in boala Par3inson si sindroamele par3insoniene$ caracteri&at printr%o re&istenta plastica$ ceroasa$ relati) uni orm distribuita la membrele in erioare si superioare si se insoteste de semnul $$rotii dintate$$! Semnul rotii dintate se e"aminea&a la ni)elul bicepsului bra#ial al bolna)ului$ e"aminatorul palpand cu mana stanga musc#iul$ in timp ce mana dreapta imprima miscari pasi)e de le"ie1e"tensie ale antebratului pe brat! Se )a percepe la ni)elul musc#iului bra#ial$ in timpul miscarii$ contractii si decontractii succesi)e + se remarca caracterul sacadat al miscarii$ comparat cu angrenarea pinioanelor unei roti dintate$ si nu liber$ continuu cum se des asoara in mod normal! ,! Rigiditatea prin decerebrare apare in le&iuni gra)e de trunc#i cerebral +bolna)ul iind in coma ,$ consta in #ipertonia in e"tensie a membrelor in erioare si in e"tensie si pronatie a membrelor superioare! Redoarea cefei consta in contractura intregii musculaturi para)ertebrale$ care se e)identia&a mai usor in regiunea cer)icala$ este caracteristica sindroamelor meningeene! Se e"aminea&a prin ante le"ia pasi)a a capului pe torace! In mod normal$ mentonul atinge partea superioara a toracelui* in ca&ul pre&entei redorii de cea a$ ante le"ia este di icila si incompleta! In sindroamele meningeale + de di)erse etiologii ' meningite bacteriene$ )irale etc!, se intalnesc si semnele 4erning I si II si 2rud&ins3i I si II +semnele meningeale ' decelea&a contractura intr%un segment corporal ,! Semnul 4erning I :

ante le"ia pasi)a a trunc#iului din decubit dorsal$ in po&itie se&anda$ determina ridicarea genunc#ilor! Semnul 4erning II se e"aminea&a prin ridicarea membrelor in erioare e"tinse$ bolna)ul iind in decubit dorsal$ determina o semi le"ie din genunc#i! Semnul 2rud&ins3i I: le"ia brusca a capului bolna)ului$ culcat in decubit dorsal$ determina o semi le"ie din genunc#i! Semnul 2rud&insc#i II : se e"aminea&a prin ridicarea unui membru e"tins de pe planul patului! Po&iti)itatea sa consta in ridicarea genunc#iului controlateral! Bibliografie: Pro ! Dr! Li)iu Matcau$ E"amenul clinic neurologic in imagini$ Editura Mirton$ 5667$ 0imisoara Pro !Dr!Doc!8#!Pende unda$ Semiologie neurological$ Editura Medicala$569:$ 2ucuresti