BAB I PENDAHULUAN Trauma tumpul abdomen merupakan penyebab utama morbiditas dan mortilitas pada semua kelompok umur.

Identifikasi dari kelainan intra-abdominal yang serius seringkali merupakan suatu hal yang menantang. Banyak cederacedera yang tidak menimbulkan manifestasi selama periode awal penilaian dan pengobatan. Mekanisme dari cedera seringkali mengakibatkan hal lain yang berkaitan dengan cedera tersebut, sehingga dapat mengalihkan perhatian dokter dari potensi kelainan intra-abdominal yang dapat mengancam nyawa. Trauma tumpul kadang tidak memberikan kelainan yang jelas pada permukaann tubuh, tetapi dapat mengakibatkan kontusi atau laserasi jaringan atau organ di bawahnya 1. ebanyakan dokter menganggap bahwa ruptur organ abdomen yang berongga atau perdarahan dari organ yang padat menyebabkan peritonitis yang mudah dikenal, padahal penilaian terhadap penderita seringkali terganggu karena intoksikasi alkohol, penggunaan obat-obatan terlarang, cedera otak atau saraf tulang belakang, atau cedera pada struktur yang berdekatan seperti tulang iga, tulang belakang, atau tulang panggul. !al-hal tersebut merupakan penyebab utama luputnya diagnosa trauma abdomen ". ejadian trauma tumpul abdomen merupakan kasus kegawatdaruratan bedah yang harus ditangani dengan baik. #enanganan yang cepat dan tepat akan menurunkan angka mortalitas dan mortalitas. #ada kasus trauma tumpul abdomen didapatkan trauma pada duodenum sekitar $% dan colon sekitar &%. 'iperlukan keterampilan dari seorang ahli bedah untuk penanganan yang tepat (.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi Trauma tumpul abdomen adalah pukulan ) benturan langsung pada rongga abdomen yang mengakibatkan cidera tekanan)tindasan pada isi rongga abdomen, terutama organ padat *hati, pancreas, ginjal, limpa+ atau berongga *lambung, usus halus, usus besar, pembuluh , pembuluh darah abdominal+ dan mengakibatkan ruptur abdomen -. Trauma tumpul abdomen merupakan trauma pada perut tanpa penetrasi kedalam rongga peritoneum. $. Benturan benda tumpul pada abdomen dapat menimbulkan cedera pada organ berongga berupa perforasi, atau pada organ padat berupa perdarahan 1. 2.2. Insidensi .atu tinjauan dari /ational #ediatric Trauma 0egistry oleh 1ooper dkk melaporkan bahwa 2% dari pasien *total 3 "$(41+ telah cedera abdominal. 2(% dari cedera mereka disebabkan karena mekanisme trauma tumpul. $&% dari trauma tumpul tersebut berhubungan dengan kecelakaan mobil 5. Tinjauan dari .ingapura menjelaskan trauma sebagai penyebab kematian terkemuka pada usia 1--- tahun. ecelakaan lalu lintas, luka bacokan, dan jatuh dari ketinggian merupakan penyebab terjadinya trauma tersebut.Trauma abdomen tumpul menyumbang 6&% kasus tersebut 5. 7enis elamin Berdasarkan data dari nasional dan internasional angka kejadian #ria dengan wanita adalah 548 -4. 9sia #uncak insidensi terjadi pada usia 1--(4 tahun 5. 2.3. Etiologi 'ata internasional yang didapat dari :orld !ealth ;rgani<ation mengindikasikan penyebab utama dari trauma tumpul pada abdomen adalah jatuh dari ketinggian kurang dari $ meter dan kecelakaan mobil.data ini mencakup
2

semua jenis luka, bukan luka akibat trauma tumpul abdomen saja. #enyebab tersering dari trauma tumpul abdomen akibat kecelakaan kendaraan bermotor. #enyebab-penyebab umum lainnya termasuk terjatuh dan kecelakaan industri atau rekreasi. Trauma tumpul abdomen dapat disebabkan oleh : pukulan, benturan, ledakan, deselerasi, kompresi atau sabuk pengaman *set-belt+ $. 2.4. P tofisiologi Bila suatu kekuatan eksternal dibenturkan pada tubuh manusia *akibat kecelakaan lalulintas, penganiayaan, kecelakaan olah raga dan terjatuh dari ketinggian+, maka beratnya trauma merupakan hasil dari interaksi antara faktor , faktor fisik dari kekuatan tersebut dengan jaringan tubuh. Berat trauma yang terjadi berhubungan dengan kemampuan obyek statis *yang ditubruk+ untuk menahan tubuh. #ada tempat benturan karena terjadinya perbedaan pergerakan dari jaringan tubuh yang akan menimbulkan disrupsi jaringan. Trauma juga tergantung pada elastitisitas dan =iskositas dari jaringan tubuh. >lastisitas adalah kemampuan jaringan untuk kembali pada keadaan yang sebelumnya. ?iskositas adalah kemampuan jaringan untuk menjaga bentuk aslinya walaupun ada benturan. Toleransi tubuh menahan benturan tergantung pada kedua keadaan tersebut.. Beratnya trauma yang terjadi tergantung kepada seberapa jauh gaya yang ada akan dapat melewati ketahanan jaringan. omponen lain yang harus dipertimbangkan dalam beratnya trauma adalah posisi tubuh relatif terhadap permukaan benturan. !al tersebut dapat terjadi cedera organ intra abdominal yang disebabkan beberapa mekanisme 8

Meningkatnya tekanan intra abdominal yang mendadak dan hebat oleh gaya tekan dari luar seperti benturan setir atau sabuk pengaman yang letaknya tidak benar dapat mengakibatkan terjadinya ruptur dari organ padat maupun organ berongga.

Terjepitnya organ intra abdominal antara dinding abdomen anterior dan =ertebrae atau struktur tulang dinding thoraks. Terjadi gaya akselerasi , deselerasi secara mendadak dapat menyebabkan gaya robek pada organ dan pedikel =askuler -.
3

#ada trauma tumpul dengan =elisitas rendah *misalnya akibat tinju+ biasanya menimbulkan kerusakan satu organ. .edangkan trauma tumpul =elositas tinggi sering menimbulkan kerusakan organ multipel, seperti organ padat * hepar, lien, ginjal + dari pada organ-organ berongga. 6. 1edera pada struktur intraabdomen dapat diklasifikasikan menjadi dua mekanisme utama yaitu kekuatan kompresi dan deselerasi 5. ekuatan kompresi dapat disebabkan dari aliran langsung atau kompresi eksternal terhadap objek tetap *misalnya, putaran belt, tulang belakang+. #aling sering, kekuatan yang menghancurkan ini menyebabkan perdarahan dan hematom subcapsular ke organ dalam yang padat. ekuatan ini juga dapat menyebabkan cacad pada organ berongga dan meningkatkan tekanan intraluminal secara transient, sehingga menyebabkan ruptur. #eningkatkan tekanan yang sementara ini merupakan mekanisme trauma tumpul pada usus kecil6. ekuatan deselerasi menyebabkan peregangan dan pemotongan linear antara benda yang secara relatif tetap dan bebas. #emotongan longitudinal ini cenderung menyebabkan ruptur dari struktur penunjang pada penghubung antara segmen bebas dan tetap. pencukuran pasukan ini cenderung mendukung struktur perpecahan di persimpangan antara bebas dan tetap segmen. 1edera deselerasi klasik meliputi perdarahan hepatik sepanjang ligamentum teres dan cedera intima pada arteri-arteri ginjal. .ebagai loop usus yang berjalanan dari perlekatan mesenterik mereka, trombosis dan perdarahan mesenterik, cedera pembuluh darah splanchnic dapat terjadi 6. 2.!. Kl sifi" si 1edera tumpul abdomen dibagi menjadi 8 1. Benturan benda tumpul, dgn akibat 8 #erforasi pada organ =isera berongga. #erdarahan pada organ =isera padat.

". 1edera kompresi, dgn akibat 8 0obekan dan hematom pada organ =isera padat. 0uptur pada organ =isera berongga, krn peningkatan tekanan intra luminer. (. 1edera perlambatan *deselerasi+, dgn akibat 8 #eregangan dan ruptur pada jaringan ikat) penyokong2.

2.#. Ko$%li" si 0uptur diaphragma ontusi bokong dan panggul ontusio abdomen, pinggang, dan inguinal ontusio perineum dan genital >kskoriasi, laserasi superficial-multiple di abdomen, pinggang, dan panggul 0uptur limpa 0uptur pankreas 0uptur hepar dan kandung empedu 0uptur gaster, intestine, kolon, maupun rectum !ematoma retroperitoneum 0uptur atau kontusio ginjal 0uptur kandung kemih, ureter, atau ginjal 0uptur o=arium, tuba fallopi, atau uterus 0uptur organ intrapel=is multiple 0uptur kelenjar adrenal 0uptur kelenjar prostat 0uptur =esikula seminalis 0uptur =as deferens &.

2.&. Di gnosis 2.&.1. An $nesis #ada anamnesis dapat ditemukan adanya riwayat seperti8 Trauma pada abdomen akibat benturan benda tumpul 7atuh dari ketinggian Tindakan kekerasan atau penganiayaan 1edera akibat hiburan atau wisata 5. .elain itu, A'PLE merupakan elemen penting yang harus ditanyakan dalam anamnesis pasien8 A llergies M edications P ast medical history L ast meal or other intake E vents leading to presentation5. n )isi"

2.&.2. Pe$e(i"s

Inspeksi #erhatikan abdomen pasien untuk melihat adanya tanda-tanda luka luar, seperti abrasi dan atau ekimosis. #erhatikan pola luka yang ada untuk menduga adanya trauma intra abdominal.* lap belt abrasions, steering wheelshaped contusions+. dari hasil pembelajaran lap belt marks berhubungan dengan rupturnya usus halus lainnya. ;bser=asi pernapasan pasien, karena pernapasan abdominal mengindikasikan adanya trauma pada sistem spinal. #erhatikan juga adanya tanda-tanda distensi dan perubahan warna pada daerah abdomen. dan meningkatkan insidensi dari luka pada intra abdominal

Cullen sign *periumbilical ecchymosis+ mengindikasikan perdarahan retroperitoneal, namun biasanya tanda ini tidak langsung positif. 7ika ditemukan memar dan bengkak pada daerah panggul kita harus curiga kearah trauma retroperitoneal.

Inspeksi daerah genitalia dan perineum untuk melihat adanya luka, perdarahan, dan hematom pada jaringan ikat longgar5.

@uskultasi Bising usus bias normal, menurun, atau hilang. @bdominal bruit menandakan adanya penyakit sistem =askuler yang mendasari atau adanya traumatic arterio=enous fistula. Bradikardia mengindikasikan adanya cairan bebas intraperitoneal pada pasien dengan trauma abdomen5.

#alpasi #alpasi seluruh permukaan abdomen dengan hati-hati sambil melihat respon dari pasien. #erhatikan adanya massa abnormal, tenderness , dan deformitas. onsistensi yang padat dan pucat dapat menunjukkan adanya perdarahan intraabdominal. repitasi atau ketidakstabilan dari rongga thoraks bagian bawah mengindikasikan kemungkinan adanya cedera lien atau hepar yang berhubungan dengan cedera costa bawah. Instabilitas pel=is mengindikasikan adanya luka pada traktus urinarius bagian bawah, seperti juga pada pel=ic dan hematom retroperitoneal. fraktur terbuka pel=is juga mengindikasikan potensi cedera pada traktus urinarius bagian bawah cedera serta hematom panggul dan retroperitoneal. Araktur pel=is terbuka juga berhubungan dengan angka mortalitas yang melebihi $4 %. Bakukan pemeriksaan rektal dan pel=is =agina untuk mengidentifikasi kemungkinan perdarahan atau cedera.

Bakukan pemeriksaan sensorik dari dada dan abdomen untuk menge=aluasi kemungkinan terjadinya cedera saraf tulang belakang. 1edera saraf tulang belakang dapat dinilai dengan akurat dari abdomen melalui berkurangnya atau hilangnya persepsi nyeri.

'istensi abdomen dapat merupakan akibat dari dilatasi sekunder gaster yang berhubungan dengan =entilasi atau menelan udara Tanda-tanda peritonitis segera setelah cedera memberi kesan adanya kebocoran isi usus. #eritonitis karena perdarahan intraabdominal dapat berkembang setelah beberapa jam5.

#erkusi #ercussion tenderness merupakan tanda peritoneal Tenderness mandates consultation. Tenderness mengindikasikan konsultasi bedah #erkusi region thoraks bagian bawah bias normal, redup, atau timpani. #ekak hati bias positif maupun negatip. /yeri ketok dinding abdomen. Tes undulasi atau shifting dullness bisa positip maupun negatip5. n Pen*n+ ng n L ,o( to(i*$ e=aluasi lebih lanjut dan kemungkinan further e=aluation and probably surgical

2.&.3. Pe$e(i"s 2.&.3.1. Pe$e(i"s

#emeriksaan yang umumnya direkomendasikan meliputi glukosa darah, complete blood count (CBC), kimia darah, amylase serum, urinalisis, pemeriksaan koagulasi, tipe golongan darah, etanol darah, analisa gas darah, dan tes kehamilan *untuk wanita-wanita usia reproduksi+ 5.

Complete blood count adar hemoglobin dan hematokrit yang normal tidak menyingkirkan adanya perdarahan. .ampai =olume darah diganti dengan cairan kristaloid atau efek hormonal * seperti hormon drenocorticotropic
8

C@1T!D, aldosterone, antidiuretic hormone C@'!D+ dan terjadi pengisian transkapiler, anemia tidak akan terjadi. 7angan tidak memberi transfusi pada pasien yang hasil hematokritnya relatif normal *E(4%+ tetapi ada bukti klinis shock, cedera serius *contoh8 fraktur pel=is terbuka+, atau kehilangan darah yang signifikan secara terus menerus. #enggunaan transfuse platelet untuk mengobati pasien dengan thrombocytopenia platelet count F$4,444)mB+ dan perdarahan terus menerus. Bedside diagnostic testing with rapid hemoglobin or hematocrit machines may Guickly identify patients who ha=e physiologically significant =olume deficits and hemodilution. 0eported hemoglobin from @BHs also may be useful in identifying anemia. Beberapa penelitian telah menhubungkan hematoktrit awal yang rendah *F(4%+ dengan cedera yang signifikan5. Tes Aungsi hepar BAT mungkin berguna untuk pasien dengan trauma tumpul abdomen, namu tes ini juga bisa tinggi akibat penggunaan alkohol. enaikan di hepar. Bactate dehydrogenase *B'!+ and kadar bilirubin tidak spesifik untuk indikator pada trauma hepar5. #emeriksaan adar amilase Masih kontro=ersi tentang penting atau tidaknya untuk dilakukan pemeriksaan kadar amilase pada trauma tumpul abdomen. enaikan kadar amilase dalam waktu (-5 jam post trauma biasanya lebih akurat untuk menentukan adany perlukaan pada pankreas. :alaupun trauma pada pankreas dapat tidak ditemukan dengan 1T scan segera setelah trauma,namun dpat diidentifikasi jika dilakukan scan ulang (5--2 jam kemudian5.
9

kadar

aspartate

aminotransferase

*@.T+

or

alanine

aminotransferase *@BT+ lebih dari 1(4 9 menandakan adanya perlukaan

9rinalisis #emeriksaan urinalisis diperlukan untuk membantu diagnosa termasuk pada trauma abdomen dan atau pel=is, gross hematuria, mikroskopik hematuria, dan penurunan output urine. 'apat dilakukan contrast nephrogram dengan utili<ing intra=enous pyelography *I?#+ atau 1T scan dengan kontras intra=enous Hross hematuria mengindikasikan untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, termasuk dengan cystography dan I?# atau 1T scan memakai kontras dari abdomen5.

#eriksa kadar serum atau urine pregnancy test pada wanita dengan masa subur5. Aaktor pembekuan darah Biaya-efekti=itas dari rutin waktu prothrombin *#T+ ) acti=ated partial thromboplastin time *a#TT+ dipertanyakan. Mendapatkan #T ) a#TT pada pasien yang memiliki riwayat darah dyscrasia *misalnya, hemofilia+, yang memiliki masalah sintetis *misalnya, sirosis+, atau yang mengambil obat anticoagulant *misalnya, warfarin, heparin+ 5. penetapan terhadap admisi dapat

Holongan darh, skrining, dan crossmatch. .krining dan jenis darah dari semua pasien yang diduga cedera trauma tumpul abdomen. 7ika cedera sudah diidentifikasi, praktik ini sangat mengurangi waktu yang diperlukan untuk crossmatch. Bakukan crossmatch awal minimum --5 unit bagi pasien tersebut dengan bukti yang jelas dari cedera abdominal dan ketidakstabilan hemodinamik.

10

.ampai crossmatched darah tersedia, memanfaatkan ;-negatif atau jenis darah yang spesifik5.

adar @nalisis Has 'arah *@BH+ adar @BH dapat memberikan informasi penting pada korba trauma. .elain informasi tentang oksigenasi *contoh8 #;", .a;"+ dan =entilasi *#1;"+, tes ini memberikan informasi berharga tentang pemberian oksigen melalui perhitungan gradient @-a. .etelah awal masuk rumah sakit, menduga metabolik acidemia ke hasil dari asidosis laktat yang menyertai shock. 'efisit dasar sedang *yakni, lebih dari -$ m>G+ menunjukkan perlunya resusitasi yang agresif dan penetapan yang etiologi. @ttempt to impro=e systemic oIygen deli=ery by ensuring an adeGuate .a;" *ie, E&4%+ and by acGuiring =olume resuscitation with crystalloid solutions and, if indicated, blood. 9saha untuk meningkatkan penyaluran oksigen sistemik dengan memastikan .a;" yang adekuat *yakni,E &4%+ dan memperoleh =olume resusitasi dengan kristaloid dan, jika diindikasikan, darah. @BH memberi tahukan kadar hemoglobin total lebih cepat daripada 1B15.

.krining obat dan alkohol Bakukan skrining obat dan alcohol pada pasien-pasien trauma yang memiliki penurunan kesadaran #emeriksaan afas atau darah dapat mengukur kadar alkohol 5. n I$ ging

2.&.3.2. Pe$e(i"s

1. Aoto 0ontgen #ada penderita dengan hemodinamik normal maka pemeriksaan roentgen abdomen dalam keadaan terlentang dan berdiri *sambil
11

melindungi tulang punggung+ mungkin berguna untuk mengetahui udara ekstraluminal di retroperitoneum atau udara bebas di bawah diafragma, yang keduanya memerlukan laparotomy segera". !ilangnya bayangan pinggang *psoas shadow+ juga menandakan adanya cedera retroperitoneum. Bila foto tegak dikontraindikasikan karena nyeri atau patah tulang punggung, dapat digunakan foto samping sambil tidur *left lateral decubitus+ untuk mengetahui udara bebas intraperitoneal *@TB., 1&&6+ ". ". 'iagnostic peritoneal la=age *'#B+ 1epat, tetapi in=asi=e, dan sangat berperan dalam menentukan pemeriksaan berikut yang perlu dilakukan kepada penderita dan &2% dianggap sensiti=e untuk perdarahan intra-peritoneum eistimewaannya dapat dilakukan pada situasi8 perubahan sensorium-cedera kepala, intoksikasi alcohol, penggunaan obat terlarang perubahan perasaan-cedera jaringan syaraf tulang belakang cedera pada struktur berdekatan-tulang iga bawah, panggul, tulang belakang dari pinggang ke bawah *lumbar spine+ pemeriksaan fisik yang meragukan ontraindikasi mutlak8 bila ada indikasi untuk laparotomy *celiotomy+. ontraindikasi relatif8 operasi abdomen sebelumnya, kegemukan yang tidak sehat, sirosis yang lanjut, dan koagulopati yang telah ada sebelumnya".

12

Hambar 1. #eritoneal Ba=age 14 (. 9ltrasonografi atau .onogram *A@.T+ telah digunakan dalam e=aluasi pasien trauma di >ropa lebih dari 14 tahun dan semakin mendapatkan penerimaan di @merika .erikat. @kurasi diagnostic A@.TJs umumnya sama dengan 1(ensiti=e1( selaput la=age *dpl+. .tudi di @merika .erikat selama beberapa tahun terakhir telah menunjukkan sonografi sebagai pendekatan yang hemoperitoneum ketergantungan operator, nonin=asi=e untuk menge=aluasi namun beberapa penelitian telah dengan cepat. .tudi menunjukkan tingkat

menunjukkan bahwa dengan struktur sesi belajar, bahkan no=ice operator dapat mengidentifikasi cairan bebas intra-abdominal, terutama jika jumlah cairan lebih dari $44 mB 5. #ada pasien dengan trauma tumpul abdomen yang terisolasi dan cedera multisistem, ultrasonografi yang dilakukan oleh seorang sonographer berpengalaman dapat dengan cepat mengidentifikasi cairan bebas intraperitoneal. .ensiti=itas untuk cedera organ solid yang tidak berkapsul adalah sedang dalam penelitian. 1edera
13

=iscus berongga jarang diidentifikasi, namun bebas cairan dapat dilihat dalam kasus ini. 9ntuk pasien-pasien dengan nyeri yang persisten atau tenderness atau bagi berkembang menjadi gejala peritoneal, pertimbangkan A@.T sebagai pengukur komplementer untuk 1T scan, dpl, atau eksplorasi 5. >=aluasi A@.T abdomen yang terdiri dari =isualisasi dari kantong jantung *dari gambaran subIiphoid+, ruang splenorenal dan hepatorenal *misalnya, kantung Morison+, paracolic gutters, dan kantung 'ouglas pada panggul. Hambaran kantung Morison telah paling 1-ensiti=e, terlepas dari etiologi dari cairan 5.

14

Hambar ". 9ltrasonic imaging for fluid in MorisonKs pouch has pro=en to be a reliable method for detecting intra-abdominal hemorrhage. A. normal image. B. This image demonstrates a fluid stripe between the right kidney and li=erL this is considered a positi=e study. Aluid may also be detected between loops of bowel, as in C, or in the pel=is, as in D 14 1airan bebas, umumnya dianggap darah pada trauma abdomen, tampak sebagai garis hitam. 1airan bebas pada pasien yang secara hemodinamik tidak stabil menunjukkan perlunya laparotomy yang mendadakL /amun, 1T scan dapat lebih jauh menge=aluasi pasien yang stabil dengan cairan bebas. .ensiti=itas dan spesifisitas dari studi ini berkisar antara 2$-&$% 5.
15

-. 1omputed Tomography *1T scan+ Meskipun mahal dan berpotensi menghabiskan waktu, 1T scan sering memberikan gambar yang detil dari kelainan trauma dan dapat membantu dalam penentuan inter=ensi pembedahan ". 1T scan dapat tidak menemukan adanya cedera diafragma dan perforasi dari HI tract, terutama bila 1T scan dilakukan segera setelah cedera. 1edera pancreas tidak dapat diidentifikasi pada awal 1T scan, tetapi biasanya ditemukan pada pemeriksaanfollow up yang dilakukan pada pasien berisiko tinggi. 9ntuk pasien tertentu, endoscopic retrograde cholangiopancreatography *>01#+ dapat melengkapi 1T scan untuk menyingkirkan cedera duktus ". euntungan utama dari 1T scan adalah spesifikasinya yang tinggi dan digunakan sebagai pedoman pengelolaan nonoperati=e pada cedera organ yang solid ". 'rawbacks 1T scan yang berkaitan dengan kebutuhan untuk transportasi pasien trauma dari wilayah resusitasi trauma dan waktu tambahan yang diperlukan untuk melakukan 1T scan dibandingkan dengan A@.T atau dpl. Hambaran 1T yang paling baik memerlukan kontras baik melalui mulut maupun intra=ena ".

16

Hambar (. A. #arenchymal destruction of the posterior aspect of the right hepatic lobe with eItra=asation of blood. The image in B re=eals a large subcapsular hematoma. Both patients were successfully treated nonoperati=ely. C. @ blunt splenic injury with parenchymal disruption and eItra=asation 14.

17

Tabel 1.

#erbandingan #emeriksaan '#B, 9.H, dan 1T .can #ada Trauma Tumpul ". '#B Menentukan 9.H Menentukan 1T .can Menentukan organ cedera bila B#

Indikasi

adanya perdarahan cairan bila B# M euntungan

bila B# M normal - 'iagnosis cepat - 'iagnosis cepat, - #aling spesifik dan sensiti=e - @kurasi &2% tidak in=asif, dan untuk cedera dapat diulang - @kurasi &"-&2% Membutuhkan - @kurasi 25-&6% gagal Tergantung usus

erugian

In=asi=e,

untuk mengetahui operator cedera diafragma gas peritoneum kulit

distorsi biaya dan waktu dan lebih lama cedera diafragma

atau cedera retro- udara di bawah Tidak mengetahui Hagal mengetahui usus, dan pankreas cedera diafragma usus, pankreas 2.-. Pen t l "s n n dan

2.-.1. S*(.ei P(i$e( .ur=ei @B1'> *@irway, Breathing, 1irculation, 'isability, >Iposure+ .ur=ei ini dikerjakan secara serentak dan harus selesai dalam "-$ menit". ".2.1.1 @irway Menilai jalan nafas bebas. @pakah pasien dapat bicara dan bernafas dgn bebas N

18

7ika ada obstruksi, lakukan 8 1hin lift) 7aw thrust .uction Huedel @irway Intubasi trakea ".2.1." Breathing Bila jalan nafas tidak memadai, lakukan 8 Beri oksigen ".2.1.( 1irculation Menilai sirkulasi)peredaran darah !entikan perdarahan eIternal bila ada .egera pasang dua jalur infus dgn jarum besar *1--15H+ Beri infus cairan".

Penil i n *l ng AB/ di%e(l*" n ,il "ondisi % sien tid " st ,il

".2.1.-. 'isability Menilai kesadaran pasien dengan cepat, apakah pasien sadar, hanya respon terhadap nyeri atau sama sekali tidak sadar. Tidak dianjurkan mengukur Hlasgow 1oma .cale @:@ > 0>.#;/ BI1@0@ *?>0B@B+ 0>.#;/ /O>0I T@ @'@ 0>.#;/. @ ? # 9

Bepaskan baju dan semua penutup tubuh pasien, supaya dapat dicari semua cidera yang mungkin ada. 7ika ada kecurigaan cedera leher atau tulang belakang, maka immobilisasi in line harus dikerjakan".

19

Bagan 1. Manajemen Trauma Tumpul @bdomen pada 'ewasa dan @nak@nak 'ibawah 1" Tahun 14. 2.0.PEN1EL2LAAN JALAN NA)AS #rioritas pertama adalah membebaskan jalan nafas dan mempertahankannya agar tetap bebas". 1. Bicara kepada pasien #asien yang dapat menjawab dengan jelas adalah tanda bahwa jalan nafasnya bebas. #asien yang tidak sadar mungkin memerlukan jalan nafas buatan dan bantuan pernafasan. #enyebab obstruksi pada pasien tidak sadar umumnya adalah jatuhnya pangkal lidah ke belakang. 7ika ada cedera kepala, leher atau dada maka pada waktu intubasi trachea tulang leher *cer=ical spine+ harus dilindungi dengan imobilisasi in-line". ". Berikan oksigen dengan sungkup muka *masker+ atau kantung (. Menilai jalan nafas Tanda obstruksi jalan nafas antara lain 8 .uara berkumur .uara nafas abnormal *stridor, dsb+ #asien gelisah karena hipoksia Bernafas menggunakan otot nafas tambahan ) gerak dada paradoks
20

 .ianosis :aspada adanya benda asing di jalan nafas. 7angan memberikan obat sedati=a pada pasien seperti ini. -. Menjaga stabilitas tulang leher $. #ertimbangkan untuk memasang jalan nafas buatan Indikasi tindakan ini adalah 8 ;bstruksi jalan nafas yang sukar diatasi Buka tembus leher dengan hematoma yang membesar @pnea !ipoksia Trauma kepala berat Trauma dada Trauma wajah ) maIillo-facial Obstruksi jalan nafas harus segera diatasi ". 2.13.PEN1EL2LAAN NA)AS 45ENTILASI + #rioritas kedua adalah memberikan =entilasi yang adekuat. Inspeksi ) lihat frekwensi nafas *B;; + @dakah hal-hal berikut 8 .ianosis Buka tembus dada Alail chest .ucking wounds Herakan otot nafas tambahan #alpasi ) raba *A>>B+ #ergeseran letak trakhea #atah tulang iga >mfisema kulit 'engan perkusi mencari hemotoraks dan atau pneumotoraks

21

@uskultasi ) dengar *BI.T>/+ .uara nafas, detak jantung, bising usus .uara nafas menurun pada pneumotoraks .uara nafas tambahan ) abnormal ". 2.13.1.Tind " n 6es*sit si 7ika ada distres nafas maka rongga pleura harus dikosongkan dari udara dan darah dengan memasang drainage toraks segera tanpa menunggu pemeriksaan sinar P. 7ika diperlukan intubasi trakhea tetapi sulit, maka kerjakan krikotiroidotomi ". 2.13.2. / t t n K7*s*s 7ika dimungkinkan, berikan oksigen hingga pasien menjadi stabil 7ika diduga ada tension pneumotoraks, dekompresi harus segera dilakukan dengan jarum besar yang ditusukkan menembus rongga pleura sisi yang cedera. Bakukan pada ruang sela iga kedua *I1. "+ di garis yang melalui tengah kla=ikula. #ertahankan posisi jarum hingga pemasangan drain toraks selesai. 7ika intubasi trakhea dicoba satu atau dua kali gagal, maka kerjakan krikotiroidotomi. Tentu hal ini juga tergantung pada kemampuan tenaga medis yang ada dan kelengkapan alat. Jangan terlalu lama mencoba intubasi tanpa memberikan ventilasi ". 2.11. PEN1EL2LAAN SI6KULASI

22

#rioritas ketiga adalah perbaikan sirkulasi agar memadai. 8S9o": adalah keadaan berkurangnya perfusi organ dan oksigenasi jaringan. #ada pasien trauma keadaan ini paling sering disebabkan oleh hipo=olemia. 'iagnosa syok didasarkan tanda-tanda klinis 8 !ipotensi, takhikardia, takhipnea, hipothermi, pucat, ekstremitas dingin, melambatnya pengisian kapiler *capillary refill+ dan penurunan produksi urine ". Bangkah-langkah resusitasi sirkulasi8 Tujuan akhirnya adalah menormalkan kembali oksigenasi jaringan. prioritas. 1. 7alur intra=ena yang baik dan lancar harus segera dipasang. Hunakan kanula besar *1- - 15 H+. 'alam keadaan khusus mungkin perlu =ena sectie ". 1airan infus */a1B 4,&%+ harus dihangatkan sampai suhu tubuh karena hipotermia dapat menyababkan gangguan pembekuan darah. (. !indari cairan yang mengandung glukose. -. @mbil sampel darah secukupnya untuk pemeriksaan dan uji silang golongan darah ". arena penyebab gangguan ini adalah kehilangan darah maka resusitasi cairan merupakan

2.11.1. U(ine #roduksi urine menggambarkan normal atau tidaknya fungsi sirkulasi jumlah seharusnya adalah E 4.$ ml)kg)jam. 7ika pasien tidak sadar dengan syok lama sebaiknya dipasang kateter urine ". 2.11.2. T( nsf*si d ( 7 #enyediaan darah donor mungkin sukar, disamping besarnya risiko ketidak sesuaian golongan darah, hepatitis B dan 1, !I? ) @I'.. 0isiko penularan penyakit juga ada meski donornya adalah keluarga sendiri. Transfusi harus dipertimbangkan jika sirkulasi pasien tidak stabil meskipun telah mendapat cukup koloid ) kristaloid. 7ika golongan darah donor yang sesuai tidak tersedia, dapat digunakan darah golongan ; *sebaiknya pack red cel dan 0hesus negatif.
23

Transfusi harus diberikan jika !b dibawah 6g ) dl jika pasien masih terus berdarah
"

2.11.2.1 P(io(it s %e(t $ : 7enti" n %e(d ( 7 n 'amage control laparatomy harus segera dilakukan sedini mungkin bila resusitasi cairan tidak dapat mempertahankan tekanan sistolik antara 24-&4 mm!g. #ada waktu '1 laparatomy, dilakukan pemasangan kasa besar untuk menekan dan menyumbat sumber perdarahan dari organ perut *abdominal packing+. Insisi pada garis tengah hendaknya sudah ditutup kembali dalam waktu (4 menit dengan menggunakan penjepit *towel clamps+. Tindakan resusitasi ini hendaknya dikerjakan dengan anestesia ketamin oleh dokter yang terlatih *atau mungkin oleh perawat untuk rumah sakit yang lebih kecil+. 7elas bahwa teknik ini harus dipelajari lebih dahulu namun jika dikerjakan cukup baik pasti akan menyelamatkan nyawa ". 2.11.2.2 P(io(it s "ed* : Pengg nti n ; i( n< %eng7 ng t n< deng n "et $in. Infus cairan pengganti harus dihangatkan karena proses pembekuan darah berlangsung paling baik pada suhu (2,$ 1. !emostasis sukar berlangsung baik pada suhu dibawah ($ 1. !ipotermia pada pasien trauma sering terjadi jika e=akuasi prarumah sakit berlangsung terlalu lama *bahkan juga di cuaca tropis+. #asien mudah menjadi dingin tetapi sukar untuk dihangatkan kembali, karena itu pencegahan hipotermia sangat penting. 1airan oral maupun intra=ena harus dipanaskan -4--" 1. 0esusitasi cairan hipotensif 8 #ada kasus-kasus dimana penghentian perdarahan tidak definiti=e atau tidak meyakinkan =olume diberikan dengan menjaga tekanan sistolik antara 24 - &4 mm!g selama e=akuasi. 1airan koloid keluar, cairan elektrolit masuk Q !asil penelitian terbaru dengan
24

n lgesi

kelompok kontrol menemukan sedikit efek negatif dari penggunaan koloid dibandingkan elektrolit untuk resusitasi cairan. 0esusitasi cairan lewat mulut *per-oral+ cukup aman dan efisien jika pasien masih memiliki gag refleI dan tidak ada cedera perut. 1airan yang diminum harus rendah gula dan garam. 1airan yang pekat akan menyebabkan penarikan osmotik dari mukosa usus sehingga timbullah efek negatif. 'iluted cereal porridges yang menggunakan bahan dasar lokal)setempat sangat dianjurkan. @nalgesia untuk pasien trauma dapat menggunakan ketamin dosis berulang 4," mg)kg. ;bat ini mempunyai efek inotropik positif dan tidak mengurangi gag refleI, sehingga sesuai untuk e=akuasi pasien trauma berat ". 2.12. SU65EI SEKUNDE6 .ur=ei .ekunder hanya dilakukan bila @B1 pasien sudah stabil. Bila sewaktu sur=ei sekunder kondisi pasien memburuk maka kita harus kembali mengulangi sur=ei primer ". 2.12.1.Pe$e(i"s n (ongg %e(*t 4 ,do$en=

RBuka tembus abdomen memerlukan eksplorasi bedah R#asanglah pipa nasogastrik pada pasien trauma tumpul abdomen kecuali bila ada trauma wajah R#eriksa dubur *rectal toucher+, menilai8 I. Tonus sfinkter anus II. Integritas dinding rektum III. 'arah dalam rektum I?. #osisi prostat. R#asang kateter kandung seni jika tidak ada darah di meatus eIternus .etelah kondisi pernafasan dan hemodinamik stabil, maka pertimbangkan apakah akan dilakukan terapi konser=atf atau terapi operatif ". 2.12.2. Te( %i Konse(. tif: Terapi konser=atif dilakukan apabila tidak ada indikasi laparotomi segera atau hasil pemeriksaan penunjang tidak mengungkapkan adanya cedera organ
25

intraabdomen yang nyata. Terapi konser=atif dengan cara obser=asi, dapat dilakukan sampai "I"- jam &.

2.12.3.Te( %i 2%e( tif: 'ilakukan laparotomi eksplorasi dengan insisi median. Indikasi laparotomi eksplorasi8 Tanda-tanda perdarahan intraperitoneal, yaitu adanya syok hipo=olemi dengan distensi abdomen yang progresif. Tanda-tanda peritonitis generalisata #neumoperitoneum pada foto thoraks #ada foto thoraks tampak gambaran hernia diafragmatika *0uptur diafragma+ 1airan la=ase keluar melalui pipa drainase rongga pleura #ada tidakan '#B, keluar darah E14 ml atau cairan usus E jumlah eritrosit E 144.444)mm( cairan la=a sejumlah leukosit E $44)mm cairan la=aseamilase E "49I)B cairan la=ase &. #embedahan)laparatomi *untuk trauma tembus dan trauma tumpul jika terjadi rangsangan peritoneal 8 syok L bising usus tidak terdengar L prolaps =isera melalui luka tusuk L darah dalam lambung, buli-buli, rektum L udara bebas intraperitoneal L la=ase peritoneal positif L cairan bebas dalam rongga perut+ $.

2.13. P n"(e s 2.13.1. An to$i Terletak retroperitoneal melintang di abdomen bagian atas dengan panjang S "$ cm, dan berat 1"4 g 11. Terdiri dari8

26

 1aput Beher 1orpus 1auda #roc uncinatus *bag caput yg menonjol ke bwh+ 11. 1aput o Meliputi =ena ca=a setinggi B" o Bagian posterior bertetangga dengan ginjal kanan, =.renalis, glandula adrenalis o Bagian lateral berelasi ke bagian medial dari duodenum 11. 'uctus biliaris communis masuk dari bagian atas dan belakang dari caput pankreas dan bermuara ke bagian kedua dari duodenum 11. @liran darah8 o @.coeliaca, @.mesenterica superior dan cabang-cabang

a.pancreaticoduodenalis memberi darah untuk caput o @.pancreatico dorsal memberi darah untuk leher dan corpus o @.pancreatico caidalis memberi darah untuk cauda 11.

27

Hambar -. ?askularisasi @rteri #ankreas 13. 7alannya =ena mengikuti arteri dan bermuara ke =ena porta Hetah bening berhubungan langsung antara jaringan getah bening pankreas dengan ductus thoracicus merupakan rute utama insulin *masuk ke duct.thoracicus+ 11. Tahun 1&4( ;#T> ada saluran bersama8 'uctus pankreas dan ductus biliaris communis refluks dari empedu masuk ke dalam duct pancreaticus terjadi pancreatitis *fatal+ akibatnya en<ym keluar karena trauma, en<imnya memakan semua fatal 11. @utopsi 8 64 , 24% memperkuat penemuan ;#T> Banyak =ariasi antara8 1. ". 'uctus .antorini 'uctus :irsungi
28

9mumnya ductus santorini F 'uctus wirsungi 'uctus santorini mengairi bagian atas caput pankreas #ersarafan 1. ". .araf-saraf simpatis 1abang-cabang /.=agus

/yeri oleh caput pankreas menyebar ke paramedia kanan /yeri oleh corpus pankreas menyebar ke epigastrik /yeri oleh cauda pankreas menyebar ke seluruh abdomen kiri

#ancreatitis acuta8 menyebar ke abdomen bagian atas dan ke lumbal atas seperti ikat pinggang 11.

2.13.2.Se; ( 'i"(os"o%is @da " fungsi pankreas8 1. >ksokrin fungsi sama seperti kelenjar ludah ". >ndokrin, terdiri dari ( jenis sel8 a. T cell o memproduksi glukagon meningkatkan glukagon menurunkan kadar glukosa !yperglycemic factor

o sel bulat dg dinding tipis b. U cell

29

o memproduksi insulin o !ypoglycemic factor o bertentangan dengan sel T c. menurunkan glukagon meningkatkan glukosa

V cell , belum diketahui

etiga macam sel ini terdapat di pulau-pulau langerhans8 S "44 rb , " juta sel Bagian corpus dan cauda memiliki pulau langerhans lebih banyak dibanding caput 11.

2.13.3. )isiologis >ndokrin U cell menghasilkan insulin T cell menghasilkan glukagon >ksokrin o Terdapat S & en<im, jg ikut membentuk protein o Mengandung banyak elektrolit o Menghasilkan bikarbonat *menetralisir asam lambung yang masuk ke duodenum+ 11.

@da ( hormon untuk menstimulasi sekresi pankreas8 1. ". lambung Makanan yang masuk akan merangsang sel-sel duodenum mengeluarkan pancreo<ymin merangsang pankreas (. Hastrin Merangsang asam lambung dan pankreas
30

.ekretin 'ihasilkan oleh duodenum dan merangsang pengeluaran bikarbonat #ancreo<ymin 'ihasilkan oleh duodenum dan mungkin juga oleh jejunum dan anthrum di

Terdapat gastrin I dan II !ormon yang lain adalah 1holecystokinin , menyebabkan relaksasi sphincter pankreas dan ductus choledochus 11. 2.14. T( *$ P n"(e s Tindakan operasi pada trauma pankreas merupakan paling menantang diantara para dokter bedah. #ada awal 1&4( Miculic< menemukan kesulitan dalam operasi pankreas karena topographical dari pankreas, masalahnya dalam mendiagnosis dan bahaya timbul masalah post operasi.trauma pada pankreas jarang terjadi,, insidesi dari trauma abdominal terbuka dan tertutup kurang lebih 1-"% 1". @ngka mortalitas kejadian trauma pankreas ber=ariasi antara "4-54%, tergantung area pankeas yang terkena, kedalaman luka trauma yang terjadi,dan penyebab dari trauma.trauma pada caput pankreas dua kali* "2%+ lebih mematikan daripada trauma pada corpus atau cauda pankreas* 15%+ apapun penyebabnya. @da tiga hal yang menyebabkam masalah dari trauma caput pankreas8 1. Buka pada ductus pankreaticus dapat menyebabkan ekstra=asasi pankreas dan menyebabkan formasi fistula. ". karena letaknya berdekatan dapat terjadi luka duodenum (. Trauma pada =ena porta, arteri mesenterica superior atau =ena ca=a inferior dapat menyebabkan kematian 1". Manajemen dan terapi bila terjadi ruptur pada ductus pancreaticus adalah8 1. :ide draignase, ". #ancreatectomy distal, (. 0ouI-en-O #ancreaticojejunostomy, -. #ancreaticoduodenectomy. .imple draignase dari luka pada caput pankreas hanya berguna untuk minor laceratum dan ductus pancreaticusnya masih utuh, atau sebagai tindakan sementara pada pasien dengan luka yang multiple sehingga mempermudah operasi dan tidak memperpanjang masa operasi.formasi dari pankreatikus fistula memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan pseudokista atau abses, hal ini dapat mempengaruhi cairan

31

gangguan elektrolit, eIcoriasi kulit,

dan infeksi sekunder. .edangkan

pancreatectomy distal merupakan manajejem bila trauma terjadi pada corpus dan cauda pankreas.#ancreaticoduodenostomy tidak boleh dilakukan pada bila trauma hanya di caput pankreas saja, tetapi perlu dilakukan paa trauma hebat dimana terjadi kerusakan pada duodenum dan pankreas dan terjadi gangguan pada aliran pembuluh darah didaerah tersebut 1". trauma pancreas paling sering akibat langsung di epigastrium yang menekan organ ini ke tulang belakang. .erum amylase yang normal bukan berarti tidak ada trauma pancreas8 sebaliknya, amylase dapat meningkat dari sumber non pancreas. Bahkan 1T kontras-dobelpun mungkin tidak menunjukan tanda trauma pancreas yang berarti bila dilakukan segera setelah cedera. Bila ada kecurigaan setelah 1T yang meraguan.>01# sito mungkin dapat membantu.:alaupun letak terlindung, ternyata sering juga terkena trauma dengan mortalitas dan morbiditas yang cukup tinggi ". W

14% pankreatitis akuta disebabkan oleh trauma pankreas * baik tumpul atau tajam peasca operasi Trauma tembus o Buka tembak, luka tusuk o 'iagnosa sering terlambat tunggu gejala pancreatitis terjadi Trauma tumpul o arena trauma di daerah epigastrium

o Misalnya olehkarena olahraga, kecelakaan lalu lintas o /yeri abdomen atas o Timbul ileus paralitic, meteorismus, distensi abdomen
32

o 7ika dibiarkan lama-lama nyeri abdomen menyeluruh, leukositosis, serum amilose meningkat mula-mula normal lalu meninggi sekali setelah "- , (5 jam o #arasintesis tusuk - kuadran, periksa cairan peritoneum biasanya mengandung amilase EE, berwarna merah *F+ 11. 2.14.1. DIA1N2SIS #ada setiap pasien dengan nyeri perut bagian atas yang hebat timbul tiba-tiba, perlu dipikirkan kemungkinan pankreatitis akut. adalah sebagai berikut 1+ enaikan kadar amilase serum atau urin atau kadar lipase dalam serum sedikitnya tiga kali harga normal tertinggi. "+ @tau penemuan ultrasonografi yang sesuai dengan pankreatitis akut. (+ @tau penemuan operasi)autopsi yang sesuai dengan pankreatitis akut 11. #eningkatan amilase atau lipase serum merupakan kunci untuk diagnosis. #eningkatan amilase mencapai maksimum dalam "--(5 jam, kemudian menurun dalam -2-6" jam. peningkatan lipase berlangsung lebih lama yakni $-14 hari.#emeriksaan ultrasonografi dapat menunjukkan pembengkakan pankreas setempat atau difus dengan ekhoparenkim yang berkurang, pseudokista di dalam atau di luar pankreas. 9ltrasonografi juga sangat berguna untuk menilai saluran empedu. @danya batu di kandung empedu dan duktus koledokus yang melebar mencurigakan adanya pancreatitis 11. 2.1!. P(ognosis #rognosis keseluruhan untuk pasien yang menderita trauma tumpul abdominal adalah baik Tanpa data-data statistik yang menunjukkan bahwa jumlah kematian di luar rumah sakit dan total jumlah pasien dengan trauma tumpul perut, gambaran prognosis yang spesifik untuk pasien dengan lcedera intraabdominal adalah hal yang sulit. @ngka mortalitas untuk pasien-pasien di rumah sakit adalah sekitar $-14%
5

riteria adanya pankreatitis akut

.
33

34