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Tabagisme : sevrage
La maladie

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Le tabagisme est la premire cause de mortalit vitable en France. En dpit des campagnes rgulires d'information, la proportion de fumeurs reste leve. La mission du mdecin est essentielle dans la reconnaissance et la prise en charge de ce facteur de risque cardiovasculaire et respiratoire.

Physiopathologie
La nicotine est l'origine d'une dpendance pharmacologique, laquelle peut s'ajouter une dpendance psychologique.

Epidmiologie
La proportion de fumeurs dans la population franaise est estime 34 % (42 % chez les hommes, en lgre diminution, 31 % chez les femmes, en constante augmentation). Ce chiffre atteint 50 % chez les 18-24 ans.

Complications
En France, 60 000 dcs prmaturs (10 12 % de la mortalit globale) taient dus au tabac en 1995. Environ 1 fumeur sur 2 dcde d'une maladie provoque ou favorise par le tabagisme, dont la moiti avant 69 ans. Le tabac est en cause dans un tiers des cancers, toutes localisations confondues. Son impact est considrable dans la morbidit cardiovasculaire et pulmonaire. Chez la femme enceinte, le tabac augmente le risque de retard de croissance intra-utrin, d'asthme dans l'enfance et peut-tre de mort subite du nourrisson.

Diagnostic
Le diagnostic de tabagisme repose sur l'estimation de l'anciennet de la consommation journalire, en paquets-anne. Le questionnaire de Fagerstrm permet d'valuer la dpendance la nicotine : Dans quel dlai aprs le rveil fumez-vous votre premire cigarette ? moins de 5 minutes 6 30 minutes 31 60 minutes plus de 60 minutes Trouvez-vous difficile de ne pas fumer dans les endroits o c'est interdit ? Quelle cigarette trouvez-vous la plus indispensable ? Combien de cigarettes fumez-vous par jour ? oui non la premire une autre 10 ou moins 11 20 21 30 31 ou plus Fumez-vous de faon plus rapproche dans la premire heure aprs le rveil que pendant le reste de la journe ? Fumez-vous mme si une maladie vous oblige rester au lit ? Total Rsultats : 0-2 : pas de dpendance ; 3-4 : dpendance faible ; 5-6 : dpendance moyenne ; 7-8 : dpendance forte ; 9-10 : dpendance trs forte. oui non oui non 3 2 1 0 1 0 1 0 0 1 2 3 1 0 1 0

Quels patients traiter ?


Tous les fumeurs demandeurs d'un sevrage. Ceux qui ne dsirent pas arrter de fumer doivent tre informs des possibilits de sevrage et des risques encourus (particulirement pour les patients prsentant des risques cardiovasculaires ou une bronchopneumopathie chronique).

Objectifs de la prise en charge


Arrt et abstinence totale long terme en anticipant les difficults que le patient va rencontrer au cours du sevrage. Rduction de la surmortalit et de la morbidit de l'ensemble des maladies lies au tabac.

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Prise en charge
Sevrage tabagique

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1 Conseil minimal Grade A Le conseil minimal, qui consiste indiquer au fumeur que l'arrt est bnfique pour sa sant, augmente le nombre de fumeurs qui s'arrtent pour une dure d'au moins 6 mois. 2 Questionnaire de Fagerstrm Grade A Son utilisation est recommande. Ses rsultats guident le choix du traitement. 3 Interrogatoire et examen clinique Accord Pro Les mesures de la pression artrielle et du dbit expiratoire de pointe doivent tre systmatiques. 4 Examens biologiques Accord Pro La mesure du CO expir ou le dosage de la cotinine (principal mtabolite de la nicotine) urinaire et plasmatique permet de vrifier l'abstinence d'un sujet. Ces examens prendront leur importance dans le suivi ultrieur. 5 Prise de poids L'arrt du tabac est souvent suivi d'une prise de poids de 2 4 kg (> 10 kg dans 10 % des cas). Un encouragement psychologique pour valoriser l'image corporelle et promouvoir l'activit physique augmente les chances de succs du sevrage. Les substituts nicotiniques et le bupropion permettent de retarder la prise de poids. 6 Troubles psychiques Accord Pro Le sevrage ne doit tre envisag que lorsque l'tat psychique du patient est stable. 7 Addictions associes Accord Pro Elles doivent tre recherches : alcool, cannabis, anxiolytiques, antidpresseurs, etc. Elles diminuent les chances de succs du sevrage. Le mdecin gnraliste doit tre le 1er thrapeute pour les sevrages tant tabagique qu'alcoolique. En cas d'chec, le patient sera dirig, si possible, vers un centre d'addictologie. 8 Prvention des rechutes Un suivi des patients sevrs s'impose pendant au moins 6 mois. Grade A L'analyse des causes de la rechute permet d'adapter la stratgie de prvention. Accord Pro

Cas particuliers
Grossesse et femme en ge de procrer
Thrapie cognitive et comportementale et approche psychologique en premire intention. Substituts nicotiniques en cas d'chec. Bupropion LP dconseill. Varnicline ne pas utiliser.

Allaitement
Thrapie cognitivocomportementale en 1re intention. Substituts nicotiniques en cas d'chec : prfrer les gommes aprs la tte et viter les systmes transdermiques (la nicotine se concentre dans le lait maternel). Grade C L'allaitement est dconseill lors de la prise de bupropion LP (passage dans le lait maternel) et de varnicline (passage dans le lait inconnu).

Pathologie cardiovasculaire
Les substituts nicotiniques ne provoquent pas d'accidents cardiovasculaires (mme chez les patients atteints de maladie coronarienne), ni d'hypertension artrielle, ni d'artrite. Grade A Leur contre-indication dans les suites d'un infarctus a t leve.

Troubles psychiatriques (en particulier dpression)


Ncessit d'un tat neuropsychique stable. Bupropion LP et varnicline non recommands.

Sujets de plus de 65 ans


L'efficacit de la thrapie cognitivocomportementale et/ou des substituts nicotiniques a t dmontre. Grade B Tolrance et efficacit du bupropion LP non values. Varnicline : tenir compte de la diminution de la fonction rnale.

Adolescents
Substituts nicotiniques autoriss partir de 15 ans. Bupropion LP non valu dans cette classe d'ge. Varnicline : ne pas utiliser avant 18 ans (donnes insuffisantes).

Intervention chirurgicale Grade B


L'arrt du tabac avant une intervention chirurgicale programme permet de rduire nettement les complications postopratoires. L'arrt du tabac en priode pri-opratoire peut tre une opportunit pour la sant individuelle et la sant publique. Il est recommand de proposer un arrt ou une diminution de la consommation 6 semaines avant l'intervention.

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Conseils aux patients


Le tabac augmente le risque de survenue d'une maladie cardiovasculaire (artrite, accident vasculaire, infarctus du myocarde, etc.) ou d'un cancer (du poumon, mais aussi de la langue, de la gorge, de l'oesophage et de la vessie). Il est directement responsable de la bronchite chronique et de l'insuffisance respiratoire chronique. Il est dangereux chez la femme enceinte. Diffrentes aides au sevrage permettent d'envisager plus sereinement l'arrt de la consommation de tabac, en prvenant le risque de prise de poids et les divers symptmes (humeur dpressive, anxit, difficult de concentration, etc.) lis l'arrt du tabac. L'utilisation de substituts nicotiniques dans les lieux dans lesquels il est interdit de fumer (abstinence temporaire) peut constituer une aide la prise en charge. Une plate-forme tlphonique (0825 309 310) et de nombreux sites proposent des complments d'information sur le sevrage tabagique : www.tabac-info-service.fr, www.tabac.gouv.fr, www.inpes.sante.fr, www.oft-asso.fr, www.ligue-cancer.asso.net, www.cnct.org.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Traitements nicotiniques de substitution
Les traitements nicotiniques de substitution permettent d'attnuer les troubles observs au cours du sevrage tabagique. Leur utilisation est recommande chez les patients dpendants. Grade A Les substituts sont disponibles sous plusieurs formes : timbres ou patchs, gommes mcher, pastilles sucer ou sublinguales, inhaleur. posologie gale, toutes les formes galniques ont une efficacit similaire. Les doses doivent tre ajustes en fonction des rsultats du test de Fagerstrm, de l'existence de symptmes de surdosage (bouche pteuse, diarrhe, palpitations, insomnie) ou de sous-dosage (apparition d'un syndrome de sevrage avec troubles de l'humeur, insomnie, irritabilit, agitation, anxit, majoration de l'apptit). Accord Pro L'association de 2 substituts nicotiniques est possible chez les patients les plus dpendants. Grade B Les substituts nicotiniques peuvent aussi tre utiliss dans les cas o un fumeur s'abstient temporairement de fumer (lieux publics, transports, etc.), ainsi que dans le cadre d'une stratgie de rduction du tabagisme, comme tape vers l'arrt dfinitif. Des mdicaments sont disponibles hors prescription mdicale. nicotine NICOPASS MENTHE FRAICHEUR 2,5 mg SANS SUCRE past NICOPASS REGLISSE MENTHE 2,5 mg SANS SUCRE past NICOPASS SANS SUCRE MENTHE FRAICHEUR 1,5 mg past NICOPASS SANS SUCRE REGLISSE MENTHE 1,5 mg past NICOPATCH 14 mg/24h disp transderm NICOPATCH 21 mg/24 h disp transderm NICOPATCH 7 mg/24 h disp transderm NICORETTE 10 mg/16 h disp transderm NICORETTE 15 mg/16 h disp transderm NICORETTE 2 mg SANS SUCRE gomm mcher mdic NICORETTE 4 mg SANS SUCRE gomm mcher mdic NICORETTE 5 mg/16 h disp transderm NICORETTE FRUITS 2 mg SANS SUCRE gomm mcher mdic NICORETTE FRUITS 4 mg SANS SUCRE gomm mcher mdic NICORETTE INHALEUR 10 mg cart p inhal bucc NICORETTE MENTHE 2 mg SANS SUCRE gomm mcher mdic NICORETTE MENTHE CANNELLE SANS SUCRE 2 mg gomm mcher mdic NICORETTE MENTHE FRAICHE 2 mg gomm mcher mdic sans sucre NICORETTE MENTHE FRAICHE 4 mg gomm mcher mdic sans sucre NICORETTE MENTHE GLACIALE 2 mg SANS SUCRE gomm mcher mdic NICORETTE MENTHE GLACIALE 4 mg SANS SUCRE gomm mcher mdic NICORETTE MICROTAB 2 mg cp subling NICORETTE MICROTAB CITRON 2 mg cp subling NICOTINELL FRUIT SANS SUCRE 2 mg gomm mcher mdic NICOTINELL MENTHE 1 mg cp sucer NICOTINELL MENTHE 2 mg cp sucer NICOTINELL MENTHE SANS SUCRE 2 mg gomm mcher mdic NICOTINELL MENTHE SANS SUCRE 4 mg gomm mcher mdic NICOTINELL REGLISSE SANS SUCRE 2 mg gomm mcher mdic NICOTINELL TTS 14 mg/24 disp transderm NICOTINELL TTS 21 mg/24 disp transderm NICOTINELL TTS 7 mg/24 h disp transderm NIQUITIN 14 mg/24 heures disp transderm NIQUITIN 21 mg/24 heures disp transderm NIQUITIN 7 mg/24 heures disp transderm NIQUITIN MENTHE FRAICHE 2 mg cp sucer NIQUITIN MENTHE FRAICHE 4 mg cp sucer NIQUITIN SANS SUCRE 2 mg cp sucer NIQUITIN SANS SUCRE 2 mg gomm mcher mdic NIQUITIN SANS SUCRE 4 mg cp sucer NIQUITIN SANS SUCRE 4 mg gomm mcher mdic NIQUITINMINIS 1,5 mg SANS SUCRE cp sucer NIQUITINMINIS 4 mg SANS SUCRE cp sucer

Bupropion LP

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Le bupropion LP est un inhibiteur de la recapture de la dopamine et de la noradrnaline. Son efficacit a t dmontre dans le sevrage tabagique chez les sujets motivs de plus de 18 ans, en bonne sant (sans pathologie cardiaque, rnale, endocrine, cutane, neurologique ni psychiatrique) fumant plus de 15 cigarettes par jour, et chez les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive dbutante ou modre. Grade A poso La dure du traitement est de 7 9 semaines. Le traitement doit tre dbut avant l'arrt effectif du tabac, et une date prcise d'arrt doit tre dcide au cours des 2 premires semaines (de prfrence la deuxime). La posologie initiale est de 150 mg par jour pendant 6 jours, puis 300 mg par jour en 2 prises espaces d'au moins 8 heures partir du 7 e jour (posologie maximale). Il n'y a pas de bnfice actuel connu associer substituts nicotiniques et bupropion. Grade C Les contre-indications sont des antcdents de convulsions (rechercher systmatiquement des facteurs de risque de convulsions), une tumeur du SNC, un trouble bipolaire, un sevrage alcoolique en cours avec des benzodiazpines ou apparents, un traitement par IMAO, une anorexie ou une boulimie ancienne ou actuelle, une insuffisance hpatique svre, des antcdents d'hypersensibilit au bupropion ou l'un de ses excipients. Les effets indsirables les plus frquents sont une insomnie, une scheresse de la bouche, des troubles digestifs, une douleur abdominale, une constipation, une fivre, une ruption cutane, un prurit, des sueurs, des ractions d'hypersensibilit. bupropion ZYBAN 150 mg cp pellic LP

Varnicline
La varnicline est indique dans le sevrage tabagique. Il s'agit d'une molcule ayant un effet antagoniste-agoniste partiel sur les rcepteurs nicotiniques entranant un soulagement des symptmes de besoin imprieux et de manque et une rduction des effets de rcompense et de renforcement du tabagisme. poso La dure de traitement recommande est de 12 semaines. Le traitement doit tre dbut 1 2 semaines avant la date d'arrt dfinitif du tabac. La posologie recommande est de 1 mg, 2 fois par jour, atteindre progressivement. De J1 J3 : 0,5 mg, 1 fois par jour ; de J4 J7 : 0,5 mg, 2 fois par jour ; partir de J8 : 1 mg, 2 fois par jour. Les principaux effets secondaires surviennent le plus souvent au cours de la 1 re semaine de traitement et sont d'intensit lgre modre : nauses, cphales, insomnie, rves anormaux. En cours de traitement, des modifications du comportement, des tats d'agitation et des ides suicidaires peuvent tre observs en l'absence de tout trouble psychiatrique antrieur. Le traitement doit tre immdiatement interrompu. La varnicline n'est pas recommande chez l'insuffisant rnal terminal en raison d'une exprience clinique limite dans cette population. Ce mdicament ne doit pas tre utilis chez l'enfant et l'adolescent de moins de 18 ans. varnicline CHAMPIX 0,5 mg cp pellic CHAMPIX 0,5 mg et 1 mg cp pellic CHAMPIX 1 mg cp pellic

Mdicaments non cits dans les rfrences


Autres mdicaments
D'autres mdicaments ont t utiliss dans le cadre du sevrage tabagique. nicotinamide + thiamine + pyridoxine + aubpine + acide ascorbique NICOPRIVE cp enr

Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences


Thrapies cognitives et comportementales (TCC) Pratiques en groupe ou individuellement, les TCC sont un moyen d'aide efficace l'arrt du tabac et la prvention des rechutes. Grade A Elles peuvent tre utilises en premire intention ou en complment d'un traitement de substitution (taux d'abstinence suprieur quand les deux sont associs).

Traitements non mdicamenteux non cits dans les rfrences


Autres techniques de sevrage Diffrentes techniques sont utilises dans le sevrage tabagique : acupuncture, msothrapie, auriculothrapie, cigarettes sans tabac, hypnose, laser, etc. Leur efficacit n'a pas t clairement value.

Rfrences
Les Stratgies thrapeutiques mdicamenteuses et non mdicamenteuses de l'aide l'arrt du tabac , Afssaps, mai 2003. Traitements de substituts nicotiniques (TSN) et femmes enceintes. Actualisation des donnes , Afssaps, communiqu de presse, 6 octobre 2006. Tabagisme priopratoire , Confrence d'experts (SFAR, AFC et OFT), octobre 2005. Arrt de la consommation du tabac , Anaes, octobre 1998.

Mise jour de la Reco : 16/02/2010 Mise jour des listes de mdicaments : 18/03/2010

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Asthme de l'adulte
La maladie
L'asthme est une affection inflammatoire chronique des voies ariennes, le plus souvent d'origine allergique.

Physiopathologie
De nombreuses cellules interviennent dans ce processus : mastocytes, osinophiles, lymphocytes T. L'inflammation s'associe un trouble ventilatoire obstructif rversible d'intensit variable et une hyperractivit bronchique non spcifique vis--vis de stimuli varis.

Epidmiologie
L'asthme est une pathologie chronique frquente, survenant tous les ges et retentissant sur la vie prive et professionnelle. Il est responsable de 1 500 2 500 dcs par an en France.

Complications
La survenue d'un asthme aigu grave en est la complication majeure (voir Cas particuliers).

Diagnostic
pisodes rcidivants de sibilance, de dyspne et/ou de toux, survenant surtout la nuit et au petit matin. Stade I Asthme intermittent < 1 crise par semaine < 2 pisodes nocturnes Symptmes par mois. Fonction respiratoire normale entre les crises VEMS(1) /thorique Variabilit
(2)

Stade II Asthme persistant lger > 1 crise par semaine et < 1 par jour > 2 pisodes nocturnes par mois. Activit physique et sommeil peuvent tre perturbs >= 80 %

Stade III Asthme persistant modr

Stade IV Asthme persistant svre

>= 1 crise par jour Symptmes frquents > 1 pisode nocturne par ou permanents. semaine. Activit physique Activit physique et sommeil sont fortement limite frquemment perturbs 60-80 % < 60 %

>= 80 %

< 20 %

20-30 %

> 30 %

> 30 %

DEP(3) (1) VEMS : volume expiratoire maximal par seconde. (2) Variabilit circadienne : diffrence entre valeur matinale avant bronchodilatateurs et valeur vesprale aprs bronchodilatateurs. (3) DEP : dbit expiratoire de pointe (peak flow).

Quels patients traiter ?


Tous les patients atteints.

Objectifs de la prise en charge


Arrt de la crise. Prvention des crises. Rduction des symptmes chroniques entre les crises. Prvention des complications (asthme aigu grave). Maintien de l'activit physique, y compris l'effort. chaque stade de la maladie correspond un palier thrapeutique comprenant : un traitement de fond quotidien, un traitement symptomatique de la crise.

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Prise en charge
Asthme de l'adulte

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1 Exercice physique Il doit tre adapt la tolrance l'effort du patient. Celle-ci peut tre amliore par la prise de 2 bouffes d'un bta-2 mimtique inhal d'action brve 10 minutes avant l'effort. Contre-indication absolue et lgale : la plonge sous-marine avec bouteille. 2 Sevrage tabagique Il doit tre entrepris avec l'aide d'un mdecin et s'accompagner de mesures limitant l'exposition tabagique passive. Lire Tabagisme : sevrage 3 viction des facteurs dclenchants Le patient doit savoir identifier la prsence d'allergnes dans son environnement et les viter. En cas de dpassement de la moiti du seuil d'alerte de pollution atmosphrique, il est conseill aux patients asthmatiques de limiter leurs efforts physiques. 4 Traitement symptomatique de la crise Utilisation d'un bta-2 mimtique inhal d'action brve en fonction des besoins (2 bouffes 3 4 fois par jour), en cas de crise ou bien en prvention avant un effort ou une exposition un allergne. Le recours une courte cure orale de corticodes (3 10 jours) peut tre ncessaire en cas de crise mal matrise par les bta-2 mimtiques d'action brve. 5 Traitement de fond Il sera prolong plusieurs mois. Ds que l'asthme est contrl, des paliers thrapeutiques d'au moins 3 mois sont ncessaires avant d'envisager une rduction progressive du traitement. 6 Symptomatologie nocturne Le traitement comporte un bronchodilatateur d'action prolonge en complment des corticodes inhals. 7 Corticothrapie orale Une corticothrapie orale au long cours ne peut tre institue que chez un asthmatique prenant dj une corticothrapie inhale fortes doses, et en association avec celle-ci.

Cas particuliers
Asthme aigu grave
Il se manifeste par une crise ressentie par le malade comme tant inhabituellement grave, rapidement progressive (quelques heures). Signes de gravit rechercher : difficult parler et tousser, orthopne, agitation, sueurs, cyanose, utilisation de muscles respiratoires accessoires et sternoclidomastodiens, frquence respiratoire > 30 par minute, frquence cardiaque > 120 par minute, DEP < 30 % du score thorique, inefficacit des bta-2 mimtiques inhals d'action brve aux doses usuelles. En prsence de signes de gravit : hospitalisation en urgence par transport mdicalis (SAMU, etc.) pour oxygnothrapie, administration d'un bta-2 mimtique d'action brve en nbulisation ou en injection par voie sous-cutane, administration de corticodes IV.

Suivi et adaptation du traitement


Calendrier propos titre indicatif : En priode de contrle acceptable (symptmes diurnes moins de 4 jours/semaine, symptmes nocturnes moins de 1 nuit/semaine, activit normale, exacerbations gres par le patient et peu frquentes, VEMS ou DEP > 85 % des meilleures valeurs personnelles) ou en priode de contrle optimal : patient recevant une corticothrapie inhale forte dose : consultation et EFR tous les 3 mois ; patient recevant une corticothrapie inhale dose moyenne ou faible : consultation et EFR tous les 6 mois. En priode de contrle inacceptable (absence des critres cits ci-dessus) : patient recevant une corticothrapie orale de courte dure : consultations rptes et avis spcialis envisager ; en l'absence de corticothrapie orale : consultation avec DEP ou, mieux, EFR dans les 1 3 mois.

Conseils aux patients


Une ducation thrapeutique doit tre propose prcocement tout patient asthmatique. Elle doit permettre au patient d'acqurir les comptences suivantes : connaissance de la maladie et des facteurs dclenchants, connaissance de l'action des mdicaments, bonne utilisation d'un arosol doseur, interprtation de la valeur du DEP et des symptmes ressentis, capacit d'adapter le traitement en fonction des risques prsents dans son environnement ou en cas d'exacerbation, capacit d'expliquer la maladie son entourage.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Bronchodilatateurs bta-2 mimtiques

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Les bronchodilatateurs bta-2 mimtiques exercent une action stimulante sur les rcepteurs bta-2 du muscle lisse bronchique, assurant ainsi une bronchodilatation. La tolrance est bonne, mais des effets traduisant leur passage systmique peuvent tre observs : tremblements des extrmits, crampes, tachycardie, cphales. Une hypokalimie et/ou une modification glycmique peuvent survenir, de faon exceptionnelle, forte dose.

bronchodilatateurs bta-2 mimtiques d'action brve


Les bronchodilatateurs bta-2 mimtiques d'action brve assurent une bronchodilatation rapide, significative et persistant pendant 4 6 heures. Les prsentations comportent des solutions, des suspensions et des poudres. Les bronchodilatateurs bta-2 mimtiques d'action brve inhals constituent le traitement de la crise d'asthme. Les bronchodilatateurs bta-2 mimtiques d'action brve utiliss en nbulisation et injectables sont destins aux formes svres et l'asthme aigu grave, lorsque la crise ne cde pas aprs inhalation de plusieurs bouffes de bta-2 mimtiques. salbutamol AIROMIR AUTOHALER 100 g susp p inhal ASMASAL CLICKHALER 90 g/dose pdre p inhal SALBUMOL FORT 5 mg/5 ml sol p perf IV SALBUTAMOL 0,5 mg/1 ml sol inj SC amp SALBUTAMOL 2,5 mg sol p inhal par nbulis en unidose SALBUTAMOL 5 mg sol p inhal par nbulis en unidose SALBUTAMOL MYLAN 2,5 mg/2,5 ml sol p inhal p nbulis SALBUTAMOL MYLAN 5 mg/2,5 ml sol p inhal p nbulis SALBUTAMOL MYLAN 5 mg/5 ml sol p perf SALBUTAMOL RENAUDIN 5 mg/5 ml sol inj SALBUTAMOL TEVA 100 g/dose susp p inhal VENTILASTIN NOVOLIZER 100 g/dose pdre p inhal VENTOLINE 0,5 mg/1 ml sol inj SC VENTOLINE 1,25 mg/2,5 ml sol p inhal p nbulis VENTOLINE 100 g susp p inhal VENTOLINE 2,5 mg/2,5 ml sol p inhal p nbulis VENTOLINE 5 mg/2,5 ml sol p inhal p nbulis terbutaline BRICANYL 0,5 mg/1 ml sol inj BRICANYL 5 mg/2 ml sol p inhal p nbulis BRICANYL TURBUHALER 500 g/dose pdre p inhal TERBUTALINE 5 mg/2 ml sol p inhal par nbulis en unidose

bronchodilatateurs bta-2 mimtiques d'action prolonge


Les bronchodilatateurs bta-2 mimtiques d'action prolonge sont disponibles sous forme inhale, s'administrant matin et soir, ou sous forme orale, s'administrant en 1 ou 2 prises par jour selon le mdicament. Les formes orales sont plus faciles utiliser chez les personnes ges. bambutrol OXEOL 10 mg cp sc OXEOL 20 mg cp sc formotrol ASMELOR NOVOLIZER 12 g/dose pdre p inhal FORADIL 12 g pdre p inhal en gl FORMOAIR 12 g/dose sol p inhal en fl press salmtrol SEREVENT 25 g susp p inhal SEREVENT DISKUS 50 g pdre p inhal terbutaline BRICANYL LP 5 mg cp LP

Corticodes inhals
Les corticodes inhals constituent le traitement de l'asthme persistant. Ils exercent un effet anti-inflammatoire, essentiellement au niveau des bronches. Les prsentations comportent des solutions, des suspensions et des poudres. Les effets indsirables possibles sont : candidose oropharynge, dysphonie, raucit de la voix, pouvant tre prvenues par rinage de la bouche aprs inhalation. dose leve (par exemple dose > 1 000 g par jour de bclomtasone chez l'adulte), le risque d'effets systmiques est minime, mais ne peut tre exclu. bclomtasone ASMABEC CLICKHALER 100 g/dose pdre p inhal ASMABEC CLICKHALER 250 g/dose pdre p inhal BECLOJET 250 g/dose susp p inhal BECLOMETASONE TEVA 250 g/dose sol p inhal BECLOMETASONE TEVA 50 g/dose sol p inhal BECLONE 250 g/dose susp p inhal BECLOSPRAY 250 g/dose sol p inhal en fl press BECLOSPRAY 50 g/dose sol p inhal en fl press BECOTIDE 250 g sol p inhal BEMEDREX EASYHALER 200 g/dose pdre p inhal ECOBEC 250 g/dose sol p inhal MIFLASONE 100 g pdre p inhal en gl MIFLASONE 200 g pdre p inhal en gl MIFLASONE 400 g pdre p inhal en gl QVAR AUTOHALER 100 g sol p inhal en fl press QVARSPRAY 100 g/dose sol p inhal

VIDAL Recos - Asthme de l'adulte - Copyright VIDAL 2010 budsonide MIFLONIL 200 g pdre p inhal en gl MIFLONIL 400 g pdre p inhal en gl NOVOPULMON NOVOLIZER 200 g/dose pdre p inhal NOVOPULMON NOVOLIZER 400 g/dose pdre p inhal PULMICORT TURBUHALER 200 g/dose pdre p inhal PULMICORT TURBUHALER 400 g/dose pdre p inhal fluticasone FLIXOTIDE 125 g/dose susp p inhal FLIXOTIDE 250 g/dose susp p inhal FLIXOTIDE 50 g/dose susp p inhal FLIXOTIDE DISKUS 100 g/dose pdre p inhal FLIXOTIDE DISKUS 250 g/dose pdre p inhal FLIXOTIDE DISKUS 500 g/dose pdre p inhal

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Associations de corticodes inhals et de bta-2 mimtiques inhals d'action prolonge


Les associations de corticodes inhals et de bta-2 mimtiques inhals d'action prolonge sont indiques dans le traitement de fond des stades II, III et IV. Leurs avantages et leurs inconvnients sont ceux de chacun de leurs composants. Elles amliorent l'observance du traitement en rduisant le nombre de bouffes quotidiennes. formotrol + bclomtasone INNOVAIR 100/6 g/dose sol p inhal formotrol + budsonide SYMBICORT TURBUHALER 100/6 g pdre p inhal SYMBICORT TURBUHALER 200/6 g pdre p inhal SYMBICORT TURBUHALER 400/12 g pdre p inhal salmtrol + fluticasone SERETIDE 125 g/25 g/dose susp p inhal SERETIDE 250 g/25 g/dose susp p inhal SERETIDE 50 g/25 g/dose susp p inhal SERETIDE DISKUS 100 g/50 g/dose pdre p inhal SERETIDE DISKUS 250 g/50 g/dose pdre p inhal SERETIDE DISKUS 500 g/50 g/dose pdre p inhal

Corticodes per os
Les corticodes per os sont indiqus dans l'asthme persistant et les exacerbations d'asthme, en particulier l'asthme aigu grave. L'utilisation des corticodes inhals a rendu plus rare la ncessit du traitement corticode oral au long cours. Les effets indsirables de la corticothrapie orale (ostoporose, HTA, diabte, freination de l'axe hypotalamohypophysaire, cataracte, atrophie cutane, amyotrophie, ostoncrose de la tte fmorale) doivent tre mis en balance avec le risque volutif de l'asthme svre. btamthasone BETAMETHASONE 0,05 % sol buv BETAMETHASONE 2 mg cp dispers sc BETNESOL 0,5 mg cp efferv CELESTENE 0,05 % sol buv CELESTENE 2 mg cp dispers sc dexamthasone DECTANCYL 0,5 mg cp mthylprednisolone MEDROL 16 mg cp sc MEDROL 32 mg cp sc MEDROL 4 mg cp sc prednisolone PREDNISOLONE 20 mg cp efferv PREDNISOLONE 20 mg cp orodisp PREDNISOLONE 5 mg cp efferv PREDNISOLONE 5 mg cp orodisp SOLUPRED 1 mg/ml sol buv SOLUPRED 20 mg cp efferv SOLUPRED 20 mg cp orodispers SOLUPRED 5 mg cp efferv SOLUPRED 5 mg cp orodispers prednisone CORTANCYL 1 mg cp CORTANCYL 20 mg cp sc CORTANCYL 5 mg cp PREDNISONE 1 mg cp PREDNISONE 20 mg cp sc PREDNISONE 5 mg cp

Thophylline libration prolonge


La thophylline libration prolonge est un bronchodilatateur par relaxation des fibres musculaires lisses. Elle se prsente sous forme orale. poso La posologie moyenne pour l'adulte est de 10 mg/kg par jour, rpartis en 2 prises.

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Son utilisation est limite par ses effets secondaires et la frquence de ses interactions mdicamenteuses (risque de surdosage en association avec l'noxacine et l'rythromycine, de sous-dosage en association avec le millepertuis). Elle doit tre utilise avec prcaution chez les patients insuffisants cardiaques et coronariens, car elle provoque une augmentation des besoins en oxygne du coeur (tachycardie). Ses principaux effets secondaires sont : troubles digestifs (nauses, vomissements, pigastralgies), cphales, insomnie, tachycardie et excitation, qui peuvent tre galement des signes de surdosage. thophylline DILATRANE 100 mg gl LP DILATRANE 200 mg gl LP DILATRANE 300 mg gl LP DILATRANE 50 mg gl LP EUPHYLLINE L.A. 100 mg gl LP EUPHYLLINE L.A. 200 mg gl LP EUPHYLLINE L.A. 300 mg gl LP EUPHYLLINE L.A. 400 mg gl LP EUPHYLLINE L.A. 50 mg gl LP TEDRALAN 200 mg gl LP THEOPHYLLINE TEVA LP 400 mg gl LP THEOPHYLLINE TEVA LP 50 mg gl LP THEOSTAT LP 100 mg cp sc LP THEOSTAT LP 200 mg cp sc LP THEOSTAT LP 300 mg cp sc LP XANTHIUM 200 mg gl LP XANTHIUM 300 mg gl LP XANTHIUM 400 mg gl LP

Cromones
Les cromones sont un traitement continu anti-inflammatoire qui peut tre prescrit dans l'asthme persistant lger. Ils se prsentent sous forme inhale et exercent une action locale au niveau de la muqueuse bronchique. Ils sont dcrits comme un inhibiteur de la dgranulation du mastocyte prvenant la libration des mdiateurs chimiques de l'anaphylaxie. acide cromoglicique LOMUDAL sol p inhal p nbulis

Montlukast
Le montlukast, antileucotrine, est indiqu : chez les patients prsentant un asthme persistant lger modr, insuffisamment contrl, en traitement additif la corticothrapie inhale et, si ncessaire, aux bta-2 mimtiques ; chez les patients prsentant un asthme persistant lger, en alternative aux corticodes inhals dose faible ; chez les patients prsentant un asthme induit par l'effort, en traitement prventif (en prise au long cours). La posologie chez l'adulte et l'adolescent de 15 ans et plus est de 10 mg par jour, prendre le soir. montlukast MONTELUKAST 10 mg cp pellic MONTELUKAST 5 mg cp croq SINGULAIR 10 mg cp pellic SINGULAIR 5 mg cp croquer

Mdicaments en attente d'valuation long terme


Omalizumab
L'omalizumab, anticorps monoclonal humanis se fixant sur les immunoglobulines E, est indiqu chez les patients atteints d'asthme allergique persistant svre ayant un test cutan positif ou une ractivit in vitro un pneumallergne perannuel et rsistant un traitement quotidien par un corticode inhal forte dose et un bta-2 agoniste inhal longue dure d'action. Il est administr par voie sous-cutane, sans dpasser 2 injections par mois. C'est un mdicament prescription initiale hospitalire, rserve aux spcialistes en pneumologie ou en pdiatrie. L'administration d'omalizumab permet d'viter une exacerbation de l'asthme tous les 2 ans. L'efficacit du traitement doit tre rvalue (DEP, symptmes diurnes et nocturnes, recours un traitement de secours par bta-2 mimtiques en cas de symptmes aigus, spiromtrie, survenue d'exacerbations) aprs 4 mois de traitement avant de dcider de sa poursuite. L'omalizumab est une alternative la corticothrapie orale. Aucune tude n'a montr que l'omalizumab permettait une pargne en corticodes oraux. omalizumab XOLAIR 150 mg pdre/solv p sol inj

Mdicaments non cits dans les rfrences


Thophylline libration immdiate
La thophylline libration immdiate n'est pas recommande dans le traitement de fond de l'asthme. thophylline DILATRANE 1 % sirop DILATRANE 350 mg suppos PNEUMOGEINE 1 % sirop

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Rfrences
Insuffisance respiratoire chronique secondaire un asthme , Guide ALD n 14, HAS, 2006. ducation thrapeutique du patient asthmatique adulte et adolescent , Anaes, juin 2001. Asthme : critres de gravit, aspects diagnostiques et thrapeutiques , Andem, novembre 1995. Recommandations pour le suivi mdical des patients asthmatiques adultes et adolescents , Anaes, septembre 2004.

Mise jour de la Reco : 19/01/2010 Mise jour des listes de mdicaments : 18/03/2010

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BPCO
La maladie
La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie chronique et lentement progressive des bronches, caractrise par une obstruction bronchique rversible et une diminution non compltement rversible des dbits ariens.

Physiopathologie
La principale cause de la BPCO est le tabagisme.

Epidmiologie
La prvalence de la BPCO augmente avec le tabagisme et avec l'ge. On estime qu'elle touche en France entre 800 000 et 1 million de personnes, soit une prvalence comprise entre 3,3 et 4,2 % dans la population ge de 45 ans et plus. Au niveau mondial, le nombre de dcs devrait doubler en 2020 par rapport 1990, plaant ainsi la BPCO au 3 e rang des grandes causes de mortalit, passant du 6e au 3e rang des causes de dcs par maladie.

Complications
L'volution est marque par des pisodes d'exacerbations (2 3 par an en moyenne), avec aggravation de la symptomatologie. Une amlioration des dbits est possible sous traitement, mais sans normalisation.

Diagnostic
Le diagnostic de BPCO repose sur les preuves fonctionnelles respiratoires (EFR), pratiques en prsence de symptmes vocateurs : toux et expectoration au moins 3 mois par an et au moins 2 annes conscutives. On dfinit, en fonction du volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) et du rapport VEMS/CV (capacit vitale), 4 stades volutifs de BPCO. Stade 0 Bronchite chronique non obstructive Stade I BPCO peu svre VEMS/CV >= 70 % Symptmes chroniques (toux, expectoration) inconstants Absence de dyspne(1) Symptmes chroniques inconstants Absence de dyspne(1) Symptmes chroniques frquents Dyspne d'effort(1) Symptmes chroniques quasi constants Dyspne au moindre effort ou dyspne de repos(1)

VEMS/CV < 70 % VEMS >= 80 % de la valeur prdite

Stade II VEMS/CV < 70 % BPCO moyennement svre 30 % <= VEMS < 80 % (2) de la valeur prdite Stade III BPCO svre VEMS/CV < 70 % VEMS < 30 % de la valeur prdite ou insuffisance respiratoire chronique (PaO2 < 60 mmHg ou 8 kPa) ou signes cliniques d'insuffisance cardiaque droite

(1) L'chelle de dyspne n'a pas de corrlation complte avec la classification de rfrence fonde sur les EFR. (2) Les sous-stades IIA (50 % <= VEMS < 80 %) et IIB (30 % <= VEMS < 50 %) ne sont pas mentionns ici car sans impact sur l'indication d'une antibiothrapie.

Quels patients traiter ?


Un traitement mdicamenteux est recommand pour les stades I, II et III.

Objectifs de la prise en charge


Rduction de la dyspne avec amlioration de la tolrance l'effort et de la qualit de vie. Diminution du nombre et de la svrit des exacerbations. Prvention et rduction des facteurs de risque.

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Prise en charge
BPCO

VIDAL Recos - BPCO - Copyright VIDAL 2010 1 Sevrage tabagique L'arrt du tabac est la seule mesure susceptible de rtablir un rythme de dcroissance normal du VEMS (qui dcrot progressivement tout au long de la vie). Grade A Lire Tabagisme : sevrage

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2 Vaccinations La vaccination antigrippale est indique chez les patients atteints de BPCO. Elle rduit de 50 % la mortalit par infection grippale chez les patients de plus de 65 ans. Grade A Le vaccin antipneumococcique n'a pas d'impact sur la cadence ni la svrit des exacerbations. Sa prescription est souhaitable chez les plus de 65 ans ou en cas de BPCO svre. Grade C 3 Corticostrodes inhals Leur indication dans la BPCO stable ne concerne que les patients de stade III ayant des exacerbations rptes malgr une prise en charge optimale. 4 Traitement symptomatique Les bronchodilatateurs bta-2 mimtiques et anticholinergiques sous forme inhale sont le principal traitement symptomatique des BPCO. Grade A Le choix de la classe dpend de la rponse individuelle et des effets secondaires. Grade C En cas d'utilisation pluriquotidienne, prfrer les formes dure d'action prolonge. Grade C Ces traitements ne devront tre poursuivis qu'en cas de bnfice sur les symptmes. 5 Autres prescriptions Il n'est pas recommand de prescrire des antitussifs ou des mdicaments susceptibles d'entraner une dpression respiratoire.
Grade C

Les fluidifiants bronchiques ne font l'objet d'aucun consensus dans le traitement de fond de la BPCO. 6 Thophylline La thophylline libration prolonge a un effet bronchodilatateur modr. Elle amliore parfois la dyspne. Son association un bta-2 mimtique peut tre bnfique sur les symptmes. Elle peut tre propose en cas de difficult d'utilisation des bronchodilatateurs inhals ou dans les formes volues de BPCO.
Grade B

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Cas particuliers
Prise en charge des exacerbations
La majorit des exacerbations peut tre prise en charge en ambulatoire, avec une rvaluation clinique prcoce pour vrifier l'efficacit du traitement. Grade A Des bronchodilatateurs doivent tre systmatiquement prescrits Grade A jusqu' l'amlioration des symptmes. Bien que la plupart des exacerbations ne soient pas d'origine bactrienne, une antibiothrapie est recommande dans les stades I, II et III en cas de franche purulence verdtre des crachats, associe ou non une augmentation du volume de l'expectoration et/ou une augmentation de la dyspne et/ou une ou plusieurs comorbidits. Les antibiotiques utiliser varient selon le stade et l'existence ou non de facteurs de risque : Stade clinique de gravit de la BPCO valu en dehors de toute exacerbation Absence de dyspne Dyspne d'effort Indication ou non d'une antibiothrapie Pas d'antibiothrapie Antibiothrapie seulement si expectoration franchement purulente, verdtre amoxicilline 3 g par jour cphalosporine de 2e gnration orale (cfuroxime-axtil) cphalosporine de 3e gnration orale (cefpodoxime-proxtil, cfotiam-hextil) macrolide ou pristinamycine ou tlithromycine amoxicilline-acide clavulanique (3 g par jour d'amoxicilline) cphalosporine de 3e gnration injectable (cfotaxime IV ou ceftriaxone IV, IM ou SC) fluoroquinolone antipneumococcique(1) (lvofloxacine ou moxifloxacine) Choix de l'antibiothrapie

Dyspne au moindre effort ou dyspne Antibiothrapie systmatique de repos

(1) Les fluoroquinolones antipneumococciques ne doivent pas tre prescrites si le malade a reu un traitement par une fluoroquinolone, quelle qu'en soit l'indication, depuis moins de 3 mois. Grade A De plus, ces fluoroquinolones doivent tre utilises avec prudence en institution (risque de transmission de souches rsistantes) et chez les sujets gs sous corticothrapie par voie gnrale (risque accru de tendinopathie). Grade A Il convient de n'utiliser la moxifloxacine que lorsqu'un autre antibiotique ne peut tre utilis ou a chou. La dure du traitement antibiotique est classiquement de 7 10 jours Grade C . Certains antibiotiques ont une dure de traitement plus courte : pristinamycine (4 jours), clarithromycine libration prolonge (uniquement la posologie de 1 000 mg par jour : 5 jours), moxifloxacine (5 jours) et tlithromycine (5 jours).

Hypoxie chronique
L'oxygnothrapie est discuter en cas d'hypoxie chronique : PaO2 diurne < 60 mmHg plusieurs reprises, distance d'exacerbations et malgr le traitement optimal, et en cas de signes cliniques d'anoxie (coeur pulmonaire chronique, hypertension artrielle pulmonaire, etc.).

Conseils aux patients


Le 1er traitement d'une BPCO, dont la cause est presque uniquement le tabagisme, est l'arrt du tabac. En l'absence d'un sevrage complet, les chances d'une stabilisation de la maladie (voire parfois d'une amlioration) sont nulles. Le drainage correct des bronches est indispensable. Il passe par l'apprentissage, par un kinsithrapeute, de techniques favorisant l'expectoration. Le maintien d'une activit physique adapte est recommand. Dans certains cas, une rhabilitation respiratoire (rentranement l'effort sous surveillance mdicale) peut tre bnfique. Toute exacerbation ne justifie pas la prescription d'un antibiotique. La situation doit tre chaque fois value par le mdecin. Les patients atteints de dyspne et, a fortiori, d'insuffisance respiratoire, doivent tre informs du risque de dpression respiratoire qu'entrane la prise de certains mdicaments, antitussifs, psychotropes et opiacs. Grade A

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Bta-2 mimtiques
Les bronchodilatateurs bta-2 mimtiques exercent une action stimulante sur les rcepteurs bta-2 du muscle lisse bronchique, assurant ainsi une bronchodilatation. Des effets traduisant leur passage systmique peuvent tre observs : tremblements des extrmits, crampes, tachycardie, cphales.

bronchodilatateurs bta-2 mimtiques d'action brve inhals


Les bronchodilatateurs bta-2 mimtiques d'action brve inhals assurent une bronchodilatation rapide, significative et persistant pendant 4 6 heures. salbutamol AIROMIR AUTOHALER 100 g susp p inhal ASMASAL CLICKHALER 90 g/dose pdre p inhal SALBUTAMOL TEVA 100 g/dose susp p inhal VENTILASTIN NOVOLIZER 100 g/dose pdre p inhal VENTOLINE 100 g susp p inhal

VIDAL Recos - BPCO - Copyright VIDAL 2010 terbutaline BRICANYL TURBUHALER 500 g/dose pdre p inhal

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bta-2 mimtiques d'action brve utiliss en nbulisation


Les bta-2 mimtiques d'action brve utiliss en nbulisation n'ont habituellement pas leur place dans le traitement des BPCO stables. Une obstruction bronchique svre peut toutefois tre amliore chez certains patients par de fortes doses de bronchodilatateurs en nbulisation. salbutamol SALBUTAMOL 2,5 mg sol p inhal par nbulis en unidose SALBUTAMOL 5 mg sol p inhal par nbulis en unidose SALBUTAMOL MYLAN 2,5 mg/2,5 ml sol p inhal p nbulis SALBUTAMOL MYLAN 5 mg/2,5 ml sol p inhal p nbulis VENTOLINE 2,5 mg/2,5 ml sol p inhal p nbulis VENTOLINE 5 mg/2,5 ml sol p inhal p nbulis terbutaline BRICANYL 5 mg/2 ml sol p inhal p nbulis TERBUTALINE 5 mg/2 ml sol p inhal par nbulis en unidose

bta-2 mimtiques d'action prolonge


Les bta-2 mimtiques d'action prolonge sont administrs matin et soir (bronchodilatation sur 12 heures) sous forme inhale et sous forme orale. Leur administration ne devrait tre poursuivie qu'en cas de bnfice sur les symptmes. La forme orale est plus facile utiliser chez les personnes ges. bambutrol OXEOL 10 mg cp sc OXEOL 20 mg cp sc formotrol ASMELOR NOVOLIZER 12 g/dose pdre p inhal FORADIL 12 g pdre p inhal en gl FORMOAIR 12 g/dose sol p inhal en fl press salmtrol SEREVENT 25 g susp p inhal SEREVENT DISKUS 50 g pdre p inhal terbutaline BRICANYL LP 5 mg cp LP

Bronchodilatateurs anticholinergiques inhals


Les bronchodilatateurs anticholinergiques inhals entranent une relaxation du muscle lisse bronchique. L'effet de l'ipratropium apparat en quelques minutes et est de courte dure d'action (4 6 heures). L'effet du tiotropium est de plus longue dure, ce qui permet 1 prise unique quotidienne. Leur administration ne devrait tre poursuivie qu'en cas de bnfice sur les symptmes. Les effets indsirables sont locaux (scheresse buccale, irritation pharynge et, rarement, bronchospasme paradoxal) et systmiques (cphales, tachycardie, etc.). ipratropium bromure ATROVENT 0,5 mg/1 ml sol p inhal p nbulis Ad ATROVENT 0,5 mg/2 ml sol p inhal p nbulis Ad ATROVENT 20 g/dose sol p inhal IPRATROPIUM BROMURE 0,50 mg/2 ml sol p inhal tiotropium bromure SPIRIVA 18 g pdre p inhal en gl

Associations de bronchodilatateurs bta-2 mimtiques et anticholinergiques inhals de courte dure d'action


Les associations de bronchodilatateurs bta-2 mimtiques et anticholinergiques inhals de courte dure d'action amliorent l'observance du traitement en rduisant le nombre de prises quotidiennes. Ils ont les mmes avantages et inconvnients que ceux de leurs composants (voir ci-dessus). fnotrol + ipratropium bromure BRONCHODUAL pdre p inhal en gl

Corticodes inhals
Les corticodes inhals, notamment bclomtasone, budsonide et fluticasone, sont parfois utiliss comme traitement de fond du phnomne inflammatoire sous-jacent dans les BPCO de stade III et chez les patients prsentant des exacerbations rptes malgr une prise en charge optimale. Ils ne disposent pas d'une AMM spcifique dans la BPCO. Les effets indsirables possibles sont : candidose oropharynge, dysphonie, raucit de la voix qui peuvent tre prvenues par rinage de la bouche aprs inhalation. Au-dessus de 1 000 g par jour de bclomtasone chez l'adulte, le risque d'effets systmiques est minime mais ne peut tre exclu. En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concerne, les mdicaments correspondants ne sont pas lists.

Associations de corticodes inhals et de bta-2 mimtiques inhals d'action prolonge


Les associations de corticodes inhals et de bta-2 mimtiques inhals d'action prolonge amliorent l'observance du traitement en rduisant le nombre de prises quotidiennes. Leur administration ne devrait tre poursuivie qu'en cas de bnfice sur les symptmes. Ils ont les mmes avantages et inconvnients que ceux de leurs composants (voir ci-dessus).

VIDAL Recos - BPCO - Copyright VIDAL 2010 budsonide + formotrol SYMBICORT TURBUHALER 200/6 g pdre p inhal SYMBICORT TURBUHALER 400/12 g pdre p inhal fluticasone + salmtrol SERETIDE DISKUS 100 g/50 g/dose pdre p inhal SERETIDE DISKUS 250 g/50 g/dose pdre p inhal SERETIDE DISKUS 500 g/50 g/dose pdre p inhal

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Corticodes par voie orale


Les corticodes par voie orale ne doivent pas tre prescrits au long cours dans la BPCO stable, quel que soit le stade. Grade A Un traitement test de 2 3 semaines est recommand en cas de doute sur une composante asthmatique ou lorsqu'il existe une rversibilit significative avec les bronchodilatateurs. Grade A btamthasone BETAMETHASONE 0,05 % sol buv BETAMETHASONE 2 mg cp dispers sc BETNESOL 0,5 mg cp efferv CELESTENE 0,05 % sol buv CELESTENE 2 mg cp dispers sc dexamthasone DECTANCYL 0,5 mg cp mthylprednisolone MEDROL 16 mg cp sc MEDROL 32 mg cp sc MEDROL 4 mg cp sc prednisolone PREDNISOLONE 20 mg cp efferv PREDNISOLONE 20 mg cp orodisp PREDNISOLONE 5 mg cp efferv PREDNISOLONE 5 mg cp orodisp SOLUPRED 1 mg/ml sol buv SOLUPRED 20 mg cp efferv SOLUPRED 20 mg cp orodispers SOLUPRED 5 mg cp efferv SOLUPRED 5 mg cp orodispers prednisone CORTANCYL 1 mg cp CORTANCYL 20 mg cp sc CORTANCYL 5 mg cp PREDNISONE 1 mg cp PREDNISONE 20 mg cp sc PREDNISONE 5 mg cp

Thophylline
La thophylline est un bronchodilatateur par relaxation des fibres musculaires lisses. Elle se prsente sous forme orale libration prolonge. La posologie moyenne chez l'adulte est de 10 mg/kg par jour, rpartir en 2 prises. Son utilisation est limite par ses effets secondaires et la frquence de ses interactions mdicamenteuses (risque de surdosage en association avec l'noxacine et l'rythromycine, de sous-dosage en association avec le millepertuis). La thophylline doit tre utilise avec prcaution chez les patients insuffisants cardiaques et coronariens, car elle provoque une augmentation des besoins en oxygne du coeur (tachycardie). Ses principaux effets secondaires sont : troubles digestifs (nauses, vomissements, pigastralgies), ainsi que cphales, insomnie, tachycardie, excitation, qui peuvent tre galement les 1ers signes de surdosage. thophylline DILATRANE 100 mg gl LP DILATRANE 200 mg gl LP DILATRANE 300 mg gl LP DILATRANE 50 mg gl LP EUPHYLLINE L.A. 100 mg gl LP EUPHYLLINE L.A. 200 mg gl LP EUPHYLLINE L.A. 300 mg gl LP EUPHYLLINE L.A. 400 mg gl LP EUPHYLLINE L.A. 50 mg gl LP TEDRALAN 200 mg gl LP THEOPHYLLINE TEVA LP 400 mg gl LP THEOPHYLLINE TEVA LP 50 mg gl LP THEOSTAT LP 100 mg cp sc LP THEOSTAT LP 200 mg cp sc LP THEOSTAT LP 300 mg cp sc LP XANTHIUM 200 mg gl LP XANTHIUM 300 mg gl LP XANTHIUM 400 mg gl LP

Oxygnothrapie

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L'oxygnothrapie est indique lorsque la PaO2 diurne est <= 55 mmHg, l'occasion de 2 mesures de gaz du sang artriel espaces d'au moins 3 semaines, distance d'un pisode aigu et malgr un traitement optimal. Elle est galement indique en cas de PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mmHg, associe un ou plusieurs des lments suivants : polyglogulie, signes cliniques de coeur pulmonaire chronique, HTAP (hypertension artrielle pulmonaire), dsaturation artrielle nocturne non apnique. La dure d'inhalation de l'oxygne est d'au minimum 15 heures par jour. L'objectif est d'obtenir une PaO 2 >= 60 mmHg au repos et/ou une SaO2 >= 90 %. La surveillance des gaz du sang s'effectue tous les 6 mois si l'tat du patient est stable sous oxygnothrapie Grade C et 1 fois par mois en cas d'instabilit. En cas d'chec, une ventilation non invasive (ventilation assiste par masque nasal) peut tre propose en prsence des lments suivants : signes cliniques d'hypoventilation nocturne, PaCO2 > 55 mmHg et notion d'instabilit clinique (frquence leve des hospitalisations pour dcompensations). oxygne OXYGENE MEDICAL AIR LIQUIDE SANTE FR gaz p inhal OXYGENE MEDICAL AIR LIQUIDE SANTE FR gaz p inhal vap OXYGENE MEDICAL SOL FRANCE gaz p inhal en vap fixe OXYGENE MEDICAL SOL FRANCE gaz p inhal en vap mobile OXYGENE MEDICINAL AIR LIQUIDE SANTE FRANCE 200 bar gaz p inhal OXYGENE MEDICINAL LINDE HEALTHCARE 200 bar gaz p inhal en bout OXYGENE MEDICINAL LIQUIDE LINDE HEALTHCARE gaz p inhal en vap mobile OXYGENE MEDICINAL LIQUIDE LINDE HEALTHCARE gaz p inhal p vaporateur fixe OXYGENE MEDICINAL SOL FRANCE 200 bar gaz p inhal

Antibiothrapie
L'antibiothrapie est recommande, lors des exacerbations, dans les stades I, II et III, en cas de franche purulence des crachats, associe ou non une augmentation du volume de l'expectoration et/ou une augmentation de la dyspne et/ou une ou plusieurs comorbidits. Le choix de l'antibiotique dpend du stade et de l'existence ou non de facteurs de risque (voir Cas particuliers). amoxicilline AMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 1 g pdre susp buv AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 500 mg gl (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 500 mg gl (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IV AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IM AMOXICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj AMOXICILLINE SODIQUE 1 g sol inj IM BACTOX 1 g pdre/solv p sol inj IM BACTOX 500 mg pdre/solv p sol inj IM CLAMOXYL 1 g cp dispers CLAMOXYL 1 g pdre p susp buv CLAMOXYL 1 g pdre/solv p sol inj IM CLAMOXYL 125 mg/5 ml pdre p susp buv CLAMOXYL 2 g pdre p sol inj IV CLAMOXYL 250 mg/5 ml pdre p susp buv CLAMOXYL 500 mg gl CLAMOXYL 500 mg pdre p sol inj IM IV CLAMOXYL 500 mg/5 ml pdre p susp buv HICONCIL 500 mg gl amoxicilline + acide clavulanique AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 1 g/125 mg pdre p susp buv ad AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 500 mg/62,5 mg cp pellic ad AUGMENTIN 1 g/125 mg pdre p susp buv Ad AUGMENTIN 500 mg/62,5 mg cp pellic Ad azithromycine AZITHROMYCINE 250 mg cp pellic ORDIPHA 500 mg cp dispers sc ZITHROMAX 250 mg cp pellic cfotiam TAKETIAM 200 mg cp pellic TEXODIL 200 mg cp pellic cefpodoxime CEFPODOXIME PROXETIL 100 mg cp pellic ORELOX 100 mg cp pellic ceftriaxone CEFTRIAXONE 1 g/3,5 ml sol inj IM CEFTRIAXONE 1g/10 ml sol inj IV CEFTRIAXONE 500 mg/2 ml sol inj IM CEFTRIAXONE 500 mg/5 ml sol inj IV CEFTRIAXONE AGUETTANT 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE ARROW 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE CRISTERS 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj CEFTRIAXONE KABI 1 g pdre p sol inj IV

VIDAL Recos - BPCO - Copyright VIDAL 2010 CEFTRIAXONE KABI 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV/SC CEFTRIAXONE MYLAN 250 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE MYLAN 500 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj CEFTRIAXONE PANPHARMA 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE SANDOZ 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE TEVA 1 g pdre p sol inj CEFTRIAXONE TEVA 2 g pdre p sol inj CEFTRIAXONE TEVA 250 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE TEVA 500 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE WINTHROP 1 g pdre p sol inj CEFTRIAXONE WINTHROP 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE WINTHROP 250 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE WINTHROP 500 mg pdre p sol inj ROCEPHINE 1 g pdre p sol inj ROCEPHINE 1 g/10 ml pdre/solv p sol inj ROCEPHINE 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj IM SC ROCEPHINE 2 g/40 ml pdre p sol p perf ROCEPHINE 250 mg/5 ml pdre/solv p sol inj ROCEPHINE 500 mg/2 ml pdre/solv p sol inj IM SC ROCEPHINE 500 mg/5 ml pdre/solv p sol inj cfuroxime CEFUROXIME 125 mg cp pellic CEFUROXIME 250 mg cp pellic CEFUROXIME KABI 1500 mg pdre p sol p perf CEFUROXIME KABI 750 mg pdre p sol inj ZINNAT 125 mg cp pellic ZINNAT 125 mg/5 ml gl p susp buv ZINNAT 250 mg cp pellic ZINNAT 750 mg pdre/solv p susp inj IM clarithromycine CLARITHROMYCINE 250 mg cp pellic CLARITHROMYCINE 500 mg cp pellic MONONAXY 500 mg cp pellic LM MONOZECLAR 500 mg cp pellic LM NAXY 250 mg cp pellic NAXY 500 mg cp pellic ZECLAR 250 mg cp pellic ZECLAR 500 mg cp pellic rythromycine EGERY 250 mg gl (gle gastrorsis) ERYTHROCINE 1 g pdre p sol p perf IV ERYTHROCINE 1000 mg gl p sol buv adulte ERYTHROCINE 500 mg cp pellic ERYTHROCINE 500 mg gl p sol buv ERYTHROCINE 500 mg pdre p sol p perf IV ERYTHROCINE 500 mg/5 ml gl p sirop ERYTHROMYCINE DAKOTA PHARM 1 g lyoph p us parentr IV ERYTHROMYCINE PROPIONATE 500 mg cp josamycine JOSACINE 1000 mg cp dispers adulte JOSACINE 500 mg cp pellic lvofloxacine LEVOFLOXACINE 500 mg cp TAVANIC 5 mg/ml sol p perf TAVANIC 500 mg cp pellic sc midcamycine diactate MOSIL 400 mg cp pellic MOSIL 800 mg pdre p susp buv moxifloxacine IZILOX 400 mg cp pellic pristinamycine PYOSTACINE 250 mg cp pellic PYOSTACINE 500 mg cp pellic sc roxithromycine CLARAMID 150 mg cp pellic ROXITHROMYCINE 150 mg cp pellic RULID 150 mg cp enr spiramycine ROVAMYCINE 1,5 M UI cp pellic ROVAMYCINE 1,5 MUI lyoph p us parentr ROVAMYCINE 3 MUI cp pellic SPIRAMYCINE 3 MUI cp tlithromycine

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VIDAL Recos - BPCO - Copyright VIDAL 2010 KETEK 400 mg cp pellic

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Mdicaments non cits dans les rfrences


Thophylline libration immdiate
La thophylline libration immdiate dispose de l'AMM dans cette indication. thophylline DILATRANE 1 % sirop PNEUMOGEINE 1 % sirop

Almitrine
L'almitrine, analeptique respiratoire, ne fait l'objet d'aucun consensus pour la prise en charge de la BPCO. almitrine VECTARION 50 mg cp enr sc

Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences


Rhabilitation Elle a pour objectif de diminuer la dyspne, d'amliorer la tolrance l'effort et la qualit de vie. Elle est recommande dans la prise en charge des patients dyspniques et intolrants l'effort malgr un traitement bien conduit. Elle est organise par une quipe multidisciplinaire et fait appel : la kinsithrapie : dsencombrement bronchique par des manoeuvres de toux et de ventilation dirige, rentranement musculaire (Lire Rducation : BPCO) ; une prise en charge par un nutritionniste en cas d'indice de masse corporelle (IMC) pathologique ; l'ducation thrapeutique : information du patient sur sa maladie, son volution et ses traitements ; le soutien psychologique. Traitements chirurgicaux La chirurgie de rduction de volume est indique chez certains patients emphysmateux ne relevant pas d'une transplantation pulmonaire. La transplantation pulmonaire peut tre propose certains patients emphysmateux.

Rfrences
Quelle place pour les bronchodilatateurs de longue action dans le traitement de la BPCO , HAS, juin 2007. Antibiothrapie par voie gnrale en pratique courante au cours des infections respiratoires basses de l'adulte et de l'enfant , Afssaps, octobre 2005. Recommandations pour la prise en charge de la BPCO , SPLF, juin 2003. Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l'adulte immunocomptent , SPILF, 2006.

Mise jour de la Reco : 25/06/2009 Mise jour des listes de mdicaments : 18/03/2010

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Bronchite aigu de l'adulte


La maladie
La bronchite aigu est une inflammation de la muqueuse bronchique sans atteinte parenchymateuse.

Physiopathologie
La bronchite aigu est la consquence d'une altration de l'pithlium des voies ariennes par un agent infectieux qui expose les terminaisons nerveuses et les rcepteurs aux agents bronchoconstricteurs et pro-inflammatoires. Une hyperractivit bronchique, une toux prolonge et une bronchoconstriction peuvent survenir. L'aspect puriforme de l'expectoration n'est pas synonyme de surinfection bactrienne.

Epidmiologie
On estime 10 millions le nombre annuel de cas de bronchites aigus en France. L'tiologie est le plus souvent virale. Plus rarement, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae et Bordetella pertussis sont en cause.

Complications
L'volution est le plus souvent bnigne chez le sujet sain, avec une gurison spontane en une dizaine de jours. Une fivre >= 38,5 C persistante au-del de 3 jours doit faire reconsidrer le diagnostic. Il en est de mme si la toux, avec ou sans expectoration, dure au-del de 2 4 semaines : rechercher une complication, une coqueluche ou un autre diagnostic. Accord Pro Il n'est pas dmontr qu'une colonisation des voies ariennes hautes et basses par des bactries pathognes, favorise par l'infection virale des voies respiratoires, puisse tre responsable de surinfection bactrienne chez le sujet sain.

Diagnostic
La clinique permet habituellement(1) de diffrencier la bronchite aigu d'une pneumonie : Signes vocateurs de bronchite Fivre inconstante, gnralement peu leve Brlure rtrosternale Toux, parfois prcde d'une infection des voies respiratoires hautes Auscultation normale ou rles bronchiques diffus Signes vocateurs de pneumonie Fivre > 38,5 C Tachycardie : FC > 100/min Tachypne : FR > 25/min Douleur thoracique Absence d'infection des voies respiratoires hautes Signes auscultatoires en foyer Impression globale de gravit Opacit parenchymateuse sur la radiographie pulmonaire

Radiographie pulmonaire normale (non ralise en pratique)

(1) La symptomatologie est trompeuse chez le sujet de plus de 75 ans, en cas de comorbidit et/ou de vie en institution, et justifie un clich thoracique. Accord Pro

Quels patients traiter ?


Tous les patients prsentant une bronchite aigu peuvent bnficier d'un traitement symptomatique.

Objectifs de la prise en charge


Soulagement de l'inconfort du patient.

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Prise en charge
Bronchite aigu de l'adulte

1 Patients concerns : les adultes sains La conduite tenir est la mme en cas d'exacerbation aigu de bronchite chronique, tabagique ou non, en l'absence de syndrome obstructif. Accord Pro Les catgories de patients suivantes, pour lesquelles il n'existe aucune recommandation, sont exclus de cette Reco : patients ayant une pathologie respiratoire chronique : bronchite chronique avec trouble ventilatoire obstructif (VEMS < 80 % de sa valeur thorique), asthme, insuffisance respiratoire, emphysme, bronchectasie, mucoviscidose ; patients ayant une comorbidit associe : insuffisance cardiaque ou rnale, cancer, immunodpression, cirrhose ; patients de plus de 75 ans. 2 Radiographie thoracique initiale Accord Pro Elle n'est pas justifie, sauf en cas de doute diagnostique (pneumonie) ou d'un risque potentiel d'volution complique (comorbidit, ge > 75 ans, vie en institution). 3 Antibiothrapie L'abstention de toute prescription antibiotique est la rgle chez l'adulte sain. L'efficacit de l'antibiothrapie n'est dmontre ni sur la dure des symptmes ni sur la prvention des complications. Grade B L'indication ventuelle d'une antibiothrapie dans les suites d'une bronchite aigu qui se complique passe par la mise en vidence d'un autre diagnostic (sinusite, pneumopathie, etc.). 4 Traitement symptomatique Il peut comporter : antalgiques et/ou antipyrtiques, la demande ; antitussifs en cas de toux non productive gnante ; mucolytiques ou fluidifiants bronchiques si toux productive ; anti-inflammatoire local et/ou bronchodilatateur, selon la symptomatologie. La prescription d'AINS ou de corticodes par voie gnrale n'est pas justifie. 5 Persistance ou aggravation des symptmes Une fivre >= 38,5 C persistant au-del de 3 jours doit faire reconsidrer le diagnostic (sinusite bactrienne, otite, pneumopathie, etc.) et ne pas conduire la prescription non documente d'un antibiotique. La persistance de la toux au-del de 3 4 semaines doit aussi faire reprendre le diagnostic, voquant entre autres une coqueluche (voir Cas particuliers). La persistance d'une expectoration mme purulente ne doit pas conduire une antibiothrapie (voir Cas particuliers).

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Cas particuliers
Persistance de la toux : recherche d'une coqueluche de l'adulte
10 15 % des coqueluches surviennent chez l'adulte. Le diagnostic de coqueluche chez l'adulte est en gnral tardif (sauf en prsence de cas dans l'entourage) : il doit tre voqu au-del de 4 semaines en raison de la rsistance de la toux et de l'apparition, souvent secondaire sur ce terrain, de quintes nocturnes vocatrices. La recherche de l'agent pathogne responsable, Bordetella pertussis, fait appel diffrentes mthodes : examen cytobactriologique des crachats, Polymerase Chain Reaction (PCR), srologie. La suspicion d'une coqueluche chez un adulte ayant dans son entourage un enfant de moins de 9 mois non encore immunis peut justifier la prescription l'adulte d'un macrolide pendant 5 8 jours pour diminuer le risque de transmission de la maladie.

Persistance de l'expectoration : discussion autour d'une ventuelle surinfection


La persistance d'une expectoration, surtout si elle devient ou reste purulente, est tiquete communment surinfection de la bronchite aigu . Cette affirmation pose un vrai problme de diagnostic et de conduite thrapeutique que les recommandations abordent de manire incomplte. L'apparition d'une expectoration purulente est sans relation avec une surinfection bactrienne, mais correspond plutt une ncrose pithliale. Les infections virales des voies respiratoires favorisent la colonisation des voies ariennes par des bactries pathognes (pneumocoques - Haemophilus influenzae). La dmonstration qu'une telle colonisation puisse tre responsable de surinfection bactrienne chez le sujet sain n'est pas tablie. De plus, la littrature n'apporte pas de critres diagnostiques dcisifs pour identifier une surinfection. Enfin, la dmonstration qu'un traitement antibiotique prvienne les surinfections n'a jamais t apporte. Ces faits confirment que l'abstention de toute prescription antibiotique en cas de bronchite aigu de l'adulte sain est la rgle. Pour ces diverses raisons, les antibiotiques disposant d'une AMM dans la surinfection des bronchites aigus ne sont pas lists dans cette Reco.

Conseils aux patients


La bronchite aigu est presque toujours d'origine virale. Il n'existe aucune preuve que la prise d'antibiotique ait une efficacit quelconque sur l'volution de la bronchite. La fivre n'est en gnral pas trs leve (rarement plus de 38 C) et ne doit pas inquiter. Elle dure en gnral moins de 4 jours. Au-del, il faut consulter nouveau. En revanche, la toux, qui peut devenir productive (crachats), peut durer 1 2 semaines, sans qu'il y ait de raison de s'alarmer. Si elle persiste plus longtemps, une nouvelle consultation est ncessaire.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Antitussifs
Les antitussifs et autres traitements symptomatiques sont utiliss en fonction des symptmes. Les antitussifs les plus actifs sont indiqus dans les toux non productives gnantes, par exemple les toux nocturnes. Ils comportent notamment codine, dextromthorphane, pholcodine, etc. alimmazine THERALENE 0,05 % sirop THERALENE 4 % sol buv en gte THERALENE 5 mg cp pellic sc baume de Tolu + desessartz sirop PHYTOTUX sol buv codine CODEDRILL SANS SUCRE 0,1 % sol buv NEO-CODION sirop adulte PADERYL 0,1 % sirop PADERYL 19,5 mg cp enr codine + cinole EUCALYPTINE LE BRUN sirop codine + dexchlorphniramine RHINATUX gl codine + erysimum EUPHON sirop POLERY sirop ad codine + espces pectorales + thylmorphine TUSSIPAX sirop adulte enfant codine + thylmorphine TUSSIPAX cp pellic TUSSIPAX sol buv codine + gaacol PULMOBAILLY sol buv PULMOSERUM sol buv

VIDAL Recos - Bronchite aigu de l'adulte - Copyright VIDAL 2010 codine + grindlia + sulfogaacol NEO-CODION cp enr codine + serpolet + sodium benzoate DINACODE AVEC CODEINE sirop ad codine + terpine THIOPECTOL sirop ad dextromthorphane ATUXANE sirop CAPSYL 15 mg caps molle DEXIR sirop adulte DEXTROCIDINE 0,3 % sirop DRILL TOUX SECHE SANS SUCRE 15 mg/5 ml sirop ad ERGIX TOUX SECHE 20 mg gl ERGIX TOUX SECHE sirop ad FLUDITEC TOUX SECHE 0,15 % sol buv en flacon HUMEX TOUX SECHE DEXTROMETHORPHANE sirop ad NODEX sirop ad en unidose PULMODEXANE 30 mg cp pellic PULMODEXANE sans sucre 300 mg/100 ml sol buv TUSSIDANE 1,5 mg/ml sirop TUSSIDANE SANS SUCRE 1,5 mg/ml sol buv TUXIUM 30 mg caps VICKS ADULTES TOUX SECHE MIEL 0,133 % sirop dextromthorphane + mpyramine NORTUSSINE sirop ad prozinol EUPNERON 0,3 % sirop thylmorphine PECTOSAN TOUX SECHE ETHYLMORPHINE sirop SIROP PETER'S 0,049 % sirop thylmorphine + grindlia VEGETOSERUM sirop ad fenspiride PNEUMOREL 0,2 % sirop PNEUMOREL 80 mg cp enr gelsmium + grindlia + niaouli COQUELUSEDAL suppos ad hlicidine HELICIDINE 10 % sirop noscapine + promthazine TUSSISEDAL sirop oxladine PAXELADINE 10 mg/5 ml sirop oxommazine TOPLEXIL 0,33 mg/ml sirop TOPLEXIL SANS SUCRE 0,33 mg/ml sol buv dulcore l'acsulfame pentoxyvrine TOCLASE TOUX SECHE SANS SUCRE 0,213 % sol buv VICKS 0,15 % sirop pectoral pholcodine BIOCALYPTOL SANS SUCRE sirop BIOCALYPTOL sirop CODOTUSSYL TOUX SECHE ADULTES, sirop CODOTUSSYL TOUX SECHE sirop Enf DIMETANE SANS SUCRE 133 mg/100 ml sirop HUMEX TOUX SECHE PHOLCODINE sirop ad PHARMAKOD TOUX SECHE 0,12 % sirop ad PHOLCODINE WINTHROP 0,12 % sirop RESPILENE 0,12 % sirop adulte RHINATHIOL TOUX SECHE PHOLCODINE 0,12 % sirop Ad VALDA TOUX SECHE sans sucre sol buv pholcodine + biclotymol + chlorphnamine HEXAPNEUMINE sirop adulte pholcodine + chlorphnamine BRONCALENE SANS SUCRE sirop ad BRONCALENE sirop ad pholcodine + erysimum CLARIX sans sucre sirop CLARIX sirop PHOLCODYL sirop pholcodine + tnoate de sodium TROPHIRES sirop ad pimthixne

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VIDAL Recos - Bronchite aigu de l'adulte - Copyright VIDAL 2010 CALMIXENE sirop promthazine + carbocistine RHINATHIOL PROMETHAZINE sirop promthazine + mglumine + polysorbate FLUISEDAL sirop tnoate de sodium + eucalyptus TROPHIRES suppos ad

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Rvulsifs cutans
Les rvulsifs cutans disposent d'une indication d'AMM dans le traitement d'appoint des tats congestifs des voies ariennes suprieures et des bronches. camphre + cdre + eucalyptus + lvomenthol + noix de muscade + trbenthine + thymol ACTIVOX pom camphre + eucalyptus + lvomenthol + trbenthine + thymol VICKS VAPORUB pom cinole + gaacol crosote + pin BRONCHODERMINE pom moutarde AUTOPLASME VAILLANT cataplasme SINAPISME RIGOLLOT cataplasme

Mucolytiques
Les mucolytiques, ou mucomodificateurs ou fluidifiants bronchiques, sont indiqus dans le traitement des troubles de la scrtion bronchique, notamment au cours des affections bronchiques aigus. Leurs effets indsirables sont des troubles digestifs (gastralgies, nauses, vomissements, diarrhe), des cphales, une somnolence, des vertiges, exceptionnellement des ractions allergiques. Le but de ces traitements serait de fluidifier les scrtions bronchiques afin de favoriser leur limination lors de la toux, mais leur intrt thrapeutique sur des critres cliniques n'est pas tabli avec un niveau de preuve lev. L'association d'un antitussif et d'un expectorant n'est pas justifie. Les mdicaments associant des mucolytiques, des antihistaminiques et/ou des dcongestionnants sont dconseills dans le traitement symptomatique de la toux. actylcystine ACETYLCYSTEINE ARROW 200 mg cp efferv ACETYLCYSTEINE BIOGARAN 200 mg cp efferv ACETYLCYSTEINE BIOGARAN 200 mg pdre p sol buv ACETYLCYSTEINE EG 200 mg pdre p sol buv ACETYLCYSTEINE G GAM 100 mg gl p sol buv ACETYLCYSTEINE G GAM 200 mg gl p sol buv ACETYLCYSTEINE MYLAN 200 mg cp efferv sc ACETYLCYSTEINE MYLAN 200 mg pdre p sol buv ACETYLCYSTEINE RATIOPHARM 200 mg pdre p sol buv ACETYLCYSTEINE SANDOZ CONSEIL 200 mg gl p sol buv ACETYLCYSTEINE TEVA 200 mg gl p sol buv CODOTUSSYL EXPECTORANT 200 mg gl p sol buv CODOTUSSYL EXPECTORANT ACETYLCYSTEINE 100 mg cp sucer CODOTUSSYL EXPECTORANT ACETYLCYSTEINE 2,5 % pdre/sirop p sol buv CODOTUSSYL EXPECTORANT ACETYLCYSTEINE 400 mg gl p sol buv EXOMUC 200 mg gl p sol buv FLUIMUCIL 2 % sol buv ad FLUIMUCIL 200 mg cp efferv FLUIMUCIL 200 mg gl p sol buv FLUIMUCIL 200 mg gl p sol buv adulte HUMEX EXPECTORANT SANS SUCRE 100 mg cp sucer MUCOLATOR 200 mg pdre p sol buv MUCOMYST 200 mg cp efferv MUCOMYST 200 mg pdre oral MUCOMYST 200 mg/5 ml pdre p susp buv MUCOSPIRE 200 mg gl p sol buv SOLMUCOL 100 mg gl p sol buv SOLMUCOL 200 mg gl p sol buv ambroxol AMBROXOL 0,6 % sol buv AMBROXOL 30 mg cp MUXOL 0,3 % sol buv amyline + cinole + gaacol + pin BRONCHODERMINE suppos ad bromhexine BISOLVON 8 mg cp cannelle + girofle + lavande + menthe + thym GOUTTES AUX ESSENCES sol buv carbocistine BRONCATHIOL EXPECTORANT sol buv ad BRONCOCLAR sirop adulte CARBOCISTEINE 5 % sirop ad

VIDAL Recos - Bronchite aigu de l'adulte - Copyright VIDAL 2010 CARBOCISTEINE sans sucre 5 % sirop ad DRILL EXPECTORANT 5 % sirop ad DRILL EXPECTORANT SANS SUCRE 5 % sol buv ad ERGIX EXPECTORANT SANS SUCRE 5 % sol buv FLUDITEC EXPECTORANT 5 % sirop HUMEX 5 % EXPECTORANT SANS SUCRE sol buv Ad HUMEX EXPECTORANT sirop ad MEDIBRONC sol buv adulte PECTOSAN EXPECTORANT 5 % sirop ad PECTOSAN EXPECTORANT SANS SUCRE 5 % sol buv ad PHARMAKOD EXPECTORANT 5 % sirop ad cinole + guafnsine + camphre EUCALYPTINE suppos ad cinole + guafnsine + sodium benzoate + terpine PULMOFLUIDE SIMPLE sol buv citral + gaacol + pin + serpolet + terpinol BRONCHORECTINE AU CITRAL suppos ad diactylcystine MUCOTHIOL 150 mg pdre oral MUCOTHIOL 200 mg cp pellic prazinone MUCITUX 50 mg cp pellic erdostine VECTRINE 300 mg gl VECTRINE 300 mg pdre p susp buv essence de trbenthine OZOTHINE 60 mg suppos ad essence de trbenthine + diprophylline OZOTHINE A LA DIPROPHYLLINE cp enr OZOTHINE A LA DIPROPHYLLINE suppos adulte eucalyptus + niaouli + pin + terpine TERPONE sirop TERPONE suppos ad guatoline GUETHURAL 300 mg cp pellic guafnsine VICKS 200 mg/15 ml sirop expectorant adulte mglumine benzoate + polysorbate FLUISEDAL SANS PROMETHAZINE sirop sodium benzoate + sulfogaacol PNEUMASEPTIC sirop terpine ALMA 2 mg pte mcher TERPINE GONNON 0,5 % sol buv

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Antibiothrapie
L'instauration d'une antibiothrapie n'a pas lieu d'tre dans la bronchite aigu. Aucun antibiotique n'a d'indication dans cette pathologie (voir Cas particuliers). En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concerne, les mdicaments correspondants ne sont pas lists.

Mdicaments non cits dans les rfrences


Autres mdicaments
D'autres mdicaments associant le paractamol d'autres principes actifs sont indiqus spcifiquement dans le traitement antipyrtique au cours des affections bronchiques aigus bnignes. Aux doses thrapeutiques, le paractamol a une excellente tolrance, en particulier digestive. Le paractamol est contre-indiqu en cas d'insuffisance hpatique. L'intoxication aigu par une dose unitaire suprieure 150 mg/kg est responsable d'une cytolyse hpatique, dont le risque est diminu par le traitement spcifique prcoce par la N-actylcystine. Les intoxications iatrognes s'expliquent par la multiplicit des conditionnements qui favorisent l'utilisation simultane de plusieurs spcialits contenant du paractamol (sensibiliser le patient sur ce risque, qui s'accompagne de cytolyse hpatique). De rares manifestations cutanes allergiques et d'exceptionnelles thrombopnies sont possibles. Une interaction a t observe chez l'adulte entre le paractamol la posologie maximale (4 g pendant au moins 4 jours) et les AVK (antivitamines K). Cette interaction entrane un risque d'augmentation de l'effet anticoagulant oral et donc une augmentation du risque hmorragique, qui ncessite un contrle plus rapproch de l'INR et une ventuelle adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par le paractamol et aprs son arrt. paractamol + gelsmium + grindlia + niaouli COQUELUSEDAL PARACETAMOL 500 mg suppos paractamol + pin FEBRECTOL suppos ad paractamol + tnoate de sodium + eucalyptus TROPHIRES COMPOSE suppos ad

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Rfrences
Antibiothrapie par voie gnrale en pratique courante dans les infections respiratoires basses de l'adulte et de l'enfant , Afssaps, octobre 2005. Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l'adulte immunocomptent , XVe Confrence de consensus en thrapeutique anti-infectieuse, 15 mars 2006, Mdecine et maladies infectieuses, 2006, n 36, p. 235-244. Bronchites aigus , in Guide du bon usage du mdicament, Bouvenot G., Caulin Ch., Flammarion Mdecine-Sciences, 2003, pp. 683-686.

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Pneumonie aigu communautaire de l'adulte


La maladie
La pneumonie aigu communautaire de l'adulte (PAC) est une infection aigu du parenchyme pulmonaire, essentiellement bactrienne, dont la mortalit avant l're des antibiotiques pouvait atteindre 50 %.

Physiopathologie
Les germes responsables sont par ordre habituel de frquence : les pneumocoques et Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae et plus rarement Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, enfin Staphylococcus aureus et des entrobactries chez le sujet g. Des germes anarobies sont observs au cours des pneumonies de dglutition.

Epidmiologie
L'incidence de la maladie est de 10 16 pour 1 000 personnes par an, avec un risque de survenue 3 10 fois plus lev aprs 65 ans. De 1/3 des patients sont hospitaliss. La mortalit, de 1 5 % chez les patients ambulatoires, atteint 12 % s'ils sont hospitaliss.

Complications
La PAC peut se compliquer d'un tat de choc, d'une insuffisance respiratoire, de foyers infectieux (pleursie purulente, abcs du poumon, etc.).

Diagnostic
Le diagnostic de pneumonie aigu communautaire bactrienne de l'adulte (PAC) repose sur des signes et symptmes d'apparition rcente et rarement tous prsents : douleur thoracique, toux avec expectoration d'emble ou secondairement, dyspne, polypne, fivre, frissons. Les signes auscultatoires sont diffus ou focaliss : rles crpitants, matit. Une confusion mentale peut tre associe, en particulier chez les patients gs. Le diagnostic est confirm par la radiographie thoracique (debout, face et profil), qui doit tre ralise dans les 72 heures. Elle montre typiquement un ou plusieurs foyers d'alvolite. noter l'apparition souvent retarde des images. La pneumonie est dite communautaire si elle survient en milieu extrahospitalier ou l'hpital au cours des 48 premires heures de l'hospitalisation.

Quels patients traiter ?


Tous les patients avec un diagnostic affirm ou probable de PAC doivent recevoir un traitement antibiotique.

Objectifs de la prise en charge


Gurison du foyer infectieux. Prvention des complications.

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Prise en charge
Pneumonie aigu communautaire de l'adulte

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1 Signes de gravit et situations particulires Signes de gravit : atteinte des fonctions suprieures, atteinte des fonctions vitales (PA systolique < 90 mmHg ; pouls > 125 battements/minute ; frquence respiratoire > 30/minute) ; temprature < 35 C ou >= 40 C ; noplasie associe ; pneumonie d'inhalation ou sur obstacle trachobronchique connu ou suspect. Situations particulires : suspicion d'panchement pleural ou d'abcdation, conditions socioconomiques dfavorables, inobservance thrapeutique prvisible. 2 Facteurs de risque de mortalit ge > 65 ans, bronchopneumonie chronique avec trouble ventilatoire obstructif, antcdent de pneumonie bactrienne, insuffisance cardiaque congestive, maladie crbrovasculaire, rnale ou hpatique, diabte non quilibr, immunodpression, hospitalisation dans l'anne, vie en institution. 3 Prise en charge ambulatoire L'antibiothrapie, probabiliste, doit tre dbute ds le diagnostic clinique pos. La radiographie thoracique (dans les 72 heures) ne doit pas retarder le dbut du traitement. L'examen cytobactriologique des crachats n'est pas utile en pratique de ville. Accord Pro 4 Choix de l'antibiothrapie de 1re intention Chez l'adulte sans facteur de risque ni signe de gravit, le traitement initial recommand est l'amoxicilline per os (active sur le pneumocoque), la pristinamycine ou la tlithromycine (actives sur pneumocoques et bactries atypiques). Accord Pro Il n'y a pas de justification l'utilisation systmatique en ville des btalactamines injectables ni d'association amoxicilline-acide clavulanique. Accord Pro 5 Adaptation du traitement En cas de persistance de la fivre sans aggravation clinique aprs btalactamine, substituer par macrolide ou pristinamycine ou tlithromycine ou, en cas de comorbidit, par fluoroquinolones (lvofloxacine ou moxifloxacine).

Cas particuliers
Pneumonie du sujet g
La clinique est souvent fruste, avec une polypne et une confusion frquentes. L'infection peut entraner la dcompensation, parfois au 1er plan, d'une pathologie associe : diabte, insuffisance cardiaque ou respiratoire, etc. L'antibiothrapie propose est : amoxicilline-acide clavulanique per os (avec 3 g d'amoxicilline) ou cphalosporine de 3e gnration par voie injectable (ceftriaxone) ou fluoroquinolone antipneumococcique (lvofloxacine ou moxifloxacine). Les traitements adjuvants occupent une place prpondrante dans la prise en charge : hydratation, quilibre lectrolytique, kinsithrapie respiratoire, oxygnothrapie, prvention des complications thromboemboliques. L'volution est plus lente que chez les sujets jeunes. La normalisation des images radiologiques peut demander plusieurs semaines, voire plusieurs mois.

Vaccination
La vaccination antipneumococcique avec le vaccin polyosidique est indique, tous les 5 ans, pour la prvention des infections pneumocoques, et en particulier la prvention des pneumonies chez les sujets risque : ge > 65 ans, particulirement si la personne vit en institution ; sujet immunocomptent fragilis ou susceptible d'tre frquemment hospitalis (diabte, bronchite chronique, insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque, alcoolotabagie, etc.) ; sujet immunodprim (splnectomis, drpanocytaire, syndrome nphrotique) ; sujet porteur d'une brche ostomninge. Cette vaccination doit tre propose ces patients lors de leur admission dans des structures de soins ou d'hbergement.

Conseils aux patients


La persistance ou l'aggravation des signes et symptmes (dont la fivre) aprs 3 jours de traitement ncessite une nouvelle consultation. Le traitement antibiotique doit tre pris pour la dure prvue et ne jamais tre interrompu sans avis mdical.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Amoxicilline
L'amoxicilline est un des traitements de choix dans la prise en charge probabiliste des pneumonies aigus communautaires, du fait de son activit constante sur le pneumocoque. amoxicilline AMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 1 g pdre susp buv AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)

VIDAL Recos - Pneumonie aigu communautaire de l'adulte - Copyright VIDAL 2010 AMOXICILLINE 500 mg gl (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 500 mg gl (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IV AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IM AMOXICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj AMOXICILLINE SODIQUE 1 g sol inj IM BACTOX 1 g pdre/solv p sol inj IM BACTOX 500 mg pdre/solv p sol inj IM CLAMOXYL 1 g cp dispers CLAMOXYL 1 g pdre p sol inj IM IV CLAMOXYL 1 g pdre p susp buv CLAMOXYL 1 g pdre/solv p sol inj IM CLAMOXYL 125 mg/5 ml pdre p susp buv CLAMOXYL 2 g pdre p sol inj IV CLAMOXYL 250 mg/5 ml pdre p susp buv CLAMOXYL 500 mg gl CLAMOXYL 500 mg pdre p sol inj IM IV CLAMOXYL 500 mg/5 ml pdre p susp buv HICONCIL 500 mg gl amoxicilline + acide clavulanique AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 1 g/125 mg pdre p susp buv ad AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 500 mg/62,5 mg cp pellic ad AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 2 g/200 mg pdre p sol inj ad AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE PANPHARMA 1 g/200 mg pdre p sol inj IV adulte AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE SANDOZ 1 g/200 mg pdre p sol inj Ad AUGMENTIN 1 g/125 mg pdre p susp buv Ad AUGMENTIN 1 g/200 mg pdre p sol inj IV Ad AUGMENTIN 1 g/200 mg pdre/solv p sol inj IV Ad AUGMENTIN 2 g/200 mg pdre p sol p perf IV Ad AUGMENTIN 500 mg/62,5 mg cp pellic Ad

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Macrolides et apparents
Les macrolides et apparents sont utiles en cas de suspicion de pneumonie atypique. La pristinamycine et la tlithromycine, galement efficaces sur le pneumocoque, peuvent tre utilises en premire intention chez l'adulte sans facteur de risque ni signe de gravit Accord Pro . clarithromycine CLARITHROMYCINE 250 mg cp pellic CLARITHROMYCINE 500 mg cp pellic NAXY 250 mg cp pellic NAXY 500 mg cp pellic ZECLAR 250 mg cp pellic ZECLAR 500 mg cp pellic rythromycine EGERY 250 mg gl (gle gastrorsis) ERYTHROCINE 1 g pdre p sol p perf IV ERYTHROCINE 1000 mg gl p sol buv adulte ERYTHROCINE 500 mg cp pellic ERYTHROCINE 500 mg gl p sol buv ERYTHROCINE 500 mg pdre p sol p perf IV ERYTHROCINE 500 mg/5 ml gl p sirop ERYTHROMYCINE DAKOTA PHARM 1 g lyoph p us parentr IV josamycine JOSACINE 1000 mg cp dispers adulte JOSACINE 500 mg cp pellic JOSACINE 500 mg/5 ml gl p susp buv midcamycine diactate MOSIL 400 mg cp pellic MOSIL 800 mg pdre p susp buv pristinamycine PYOSTACINE 250 mg cp pellic PYOSTACINE 500 mg cp pellic sc roxithromycine CLARAMID 150 mg cp pellic ROXITHROMYCINE 150 mg cp pellic RULID 150 mg cp enr spiramycine ROVAMYCINE 1,5 M UI cp pellic ROVAMYCINE 1,5 MUI lyoph p us parentr ROVAMYCINE 3 MUI cp pellic SPIRAMYCINE 3 MUI cp tlithromycine KETEK 400 mg cp pellic

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Fluoroquinolones
Les fluoroquinolones utilises dans le traitement des pneumonies sont celles efficaces contre le pneumocoque. Du fait du risque de survenue d'effets indsirables hpatiques, la moxifloxacine est rserve aux seuls cas o un autre antibiotique ne peut tre utilis ou a chou. lvofloxacine LEVOFLOXACINE 500 mg cp TAVANIC 5 mg/ml sol p perf TAVANIC 500 mg cp pellic sc moxifloxacine IZILOX 400 mg cp pellic

Certaines pnicillines
Certaines pnicillines ne sont utilisables que par voie injectable. benzylpnicilline PENICILLINE G PANPHARMA 1 MUI pdre p us parentr PENICILLINE G PANPHARMA 5 MUI pdre p us parentr

Cphalosporines
Les cphalosporines sont utiles en cas d'allergie la pnicilline. ceftriaxone CEFTRIAXONE 1 g/3,5 ml sol inj IM CEFTRIAXONE 1g/10 ml sol inj IV CEFTRIAXONE 500 mg/2 ml sol inj IM CEFTRIAXONE 500 mg/5 ml sol inj IV CEFTRIAXONE AGUETTANT 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE ARROW 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE CRISTERS 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj CEFTRIAXONE KABI 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE MYLAN 250 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE MYLAN 500 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj CEFTRIAXONE PANPHARMA 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE SANDOZ 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE TEVA 1 g pdre p sol inj CEFTRIAXONE TEVA 2 g pdre p sol inj CEFTRIAXONE TEVA 250 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE TEVA 500 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE WINTHROP 1 g pdre p sol inj CEFTRIAXONE WINTHROP 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE WINTHROP 250 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE WINTHROP 500 mg pdre p sol inj ROCEPHINE 1 g pdre p sol inj ROCEPHINE 1 g/10 ml pdre/solv p sol inj ROCEPHINE 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj IM SC ROCEPHINE 2 g/40 ml pdre p sol p perf ROCEPHINE 250 mg/5 ml pdre/solv p sol inj ROCEPHINE 500 mg/2 ml pdre/solv p sol inj IM SC ROCEPHINE 500 mg/5 ml pdre/solv p sol inj cfuroxime CEFUROXIME 125 mg cp pellic CEFUROXIME 250 mg cp pellic CEFUROXIME 500 mg cp pellic CEFUROXIME KABI 1500 mg pdre p sol p perf CEFUROXIME KABI 750 mg pdre p sol inj CEFUROXIME TEVA 750 mg pdre p sol inj ZINNAT 125 mg cp pellic ZINNAT 250 mg cp pellic ZINNAT 500 mg cp pellic ZINNAT 750 mg pdre/solv p susp inj IM

Mdicaments non cits dans les rfrences


Autres antibiotiques
D'autres antibiotiques ne sont pas recommands dans le traitement des pneumonies communautaires en 1re intention, bien qu'ils aient une AMM dans cette indication. Certains d'entre eux sont toutefois utiliss en 2e intention, ou en association. ampicilline AMPICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM IV AMPICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj IM IV AMPICILLINE PANPHARMA 500 mg pdre p sol inj IM IV ampicilline + sulbactam UNACIM 500 mg/1 g pdre p us parentr IM/IV

VIDAL Recos - Pneumonie aigu communautaire de l'adulte - Copyright VIDAL 2010 UNACIM INJECTABLE 1 g pdre/sol p us parentr cfazoline CEFAZOLINE FLAVELAB 1 g pdre p sol inj IV CEFAZOLINE MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV CEFAZOLINE MYLAN 2 g pdre p sol inj IM/IV CEFAZOLINE PANPHARMA 0,5 g/5 ml pdre p sol inj IV CEFAZOLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre p sol inj IV CEFAZOLINE PANPHARMA 2 g/10 ml pdre p sol inj IV cfixime CEFIXIME 200 mg cp pellic OROKEN 200 mg cp pellic cfotiam TAKETIAM 200 mg cp pellic TEXODIL 200 mg cp pellic cefpodoxime CEFPODOXIME PROXETIL 100 mg cp pellic ORELOX 100 mg cp pellic doxycycline DOXYCYCLINE 100 mg cp sc DOXYCYCLINE HYCLATE 100 mg gl VIBRAMYCINE N 100 mg cp sc VIBRAVEINEUSE sol inj p perf IV gentamicine GENTALLINE 10 mg sol inj GENTALLINE 40 mg sol inj GENTALLINE 80 mg sol inj GENTAMICINE DAKOTA PHARM 10 mg/1 ml sol inj GENTAMICINE DAKOTA PHARM 40 mg/2 ml sol inj GENTAMICINE DAKOTA PHARM 80 mg/2 ml sol inj GENTAMICINE PANPHARMA 10 mg sol inj GENTAMICINE PANPHARMA 40 mg sol inj GENTAMICINE PANPHARMA 80 mg sol inj lymcycline TETRALYSAL 150 mg gl TETRALYSAL 300 mg gl minocycline MESTACINE 100 mg cp pellic sc MINOCYCLINE 100 mg cp MINOCYCLINE 100 mg gl MINOCYCLINE 50 mg gl MYNOCINE 100 mg gl MYNOCINE 50 mg gl ntilmicine NETROMICINE 100 mg/1 ml sol inj NETROMICINE 150 mg/1,5 ml sol inj NETROMICINE 25 mg/1 ml sol inj NETROMICINE 50 mg/2 ml sol inj tobramycine NEBCINE 100 mg sol inj NEBCINE 25 mg sol inj NEBCINE 75 mg sol inj TOBRAMYCINE MYLAN 25 mg/2,5 ml sol inj IM/IV en flacon TOBRAMYCINE MYLAN 75 mg/1,5 ml sol inj IM/IV en flacon

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Cphalosporines de 1re gnration (C1G)


Les cphalosporines de 1re gnration (C1G) ne sont pas recommandes, et leurs indications sont trs restrictives : pneumopathies communautaires chez des sujets sans facteur de risque, sans signe de gravit clinique, en l'absence d'argument faisant craindre une rsistance de S. pneumoniae la pnicilline, en l'absence d'argument vocateur d'une pneumopathie atypique. cfaclor ALFATIL 125 mg/5 ml pdre p susp buv ALFATIL 250 mg gl ALFATIL 250 mg/5 ml pdre p susp buv CEFACLOR 125 mg/5 ml pdre p susp buv CEFACLOR 250 mg/5 ml pdre p susp buv HAXIFAL 500 mg cp efferv cfadroxil CEFADROXIL 125 mg/5 ml pdre p susp buv CEFADROXIL 1g cp dispers CEFADROXIL 250 mg/5 ml pdre p susp buv CEFADROXIL 500 mg gl CEFADROXIL 500 mg/5 ml pdre p susp buv ORACEFAL 1 g cp dispers ORACEFAL 125 mg/5 ml pdre p susp buv

VIDAL Recos - Pneumonie aigu communautaire de l'adulte - Copyright VIDAL 2010 ORACEFAL 250 mg/5 ml pdre p susp buv ORACEFAL 500 mg gl ORACEFAL 500 mg/5 ml pdre p susp buv cfalexine CEFALEXINE 1 g cp CEFALEXINE 500 mg cp KEFORAL 1 g cp pellic KEFORAL 125 mg/5 ml pdre p susp buv KEFORAL 250 mg/5 ml pdre p susp buv en flacon KEFORAL 500 mg cp pellic cfatrizine CEFATRIZINE 500 mg gl cfradine CEFRADINE 500 mg gl DEXEF 500 mg gl

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Rfrences
Antibiothrapie par voie gnrale en pratique courante au cours des infections respiratoires basses de l'adulte et de l'enfant , Afssaps, octobre 2005. Prise en charge des infections respiratoires basses de l'adulte immunocomptent , Socit de pathologie infectieuse de langue franaise (SPILF), mars 2006. Pneumonies aigus communautaires de l'adulte , in Guide du bon usage du mdicament, Bouvenot G., Caulin Ch., Flammarion Mdecine-Sciences, 2003, pp. 755-768. Infections de l'appareil respiratoire chez le sujet g , in Conduites tenir dans les infections du sujet g, Veyssier P., Belmin J., Masson, coll. Abrgs de mdecine, 2004, pp. 35-48.

Mise jour de la Reco : 18/05/2009 Mise jour des listes de mdicaments : 18/03/2010

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Tuberculose pulmonaire
La maladie
La tuberculose est due aux mycobactries du complexe tuberculosis, principalement le bacille de Koch (BK ou Mycobacterium tuberculosis).

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Physiopathologie
La transmission est interhumaine, arienne, favorise par la toux et l'expectoration de sujets infects. La lsion primaire est un granulome rsultant de la phagocytose des bacilles aprs inhalation. La migration de macrophages vers les ganglions satellites cre le complexe gangliopulmonaire de la primo-infection tuberculeuse. Le plus souvent inapparente, celle-ci gurit spontanment dans 90 % des cas (moins frquemment chez des patients immunodprims, VIH en particulier). Les sujets prsentent alors une tuberculose-infection dite encore latente . Chez les 10 % restant (30 % pour les patients immunodprims), une tuberculose active va se dvelopper. C'est la tuberculose-maladie . Dans les des cas environ, le poumon est seul atteint.

Epidmiologie
L'incidence de la tuberculose-maladie tait, en 2007, de 8,9 cas annuels pour 100 000 habitants. Mais ce chiffre atteint 18,4 en Ile-de-France et 48,4 Paris. Les populations vivant dans des conditions difficiles sont les plus touches : SDF, migrants.

Complications
La mortalit de la tuberculose est de l'ordre de 50 % en l'absence de traitement ; des cas peuvent gurir spontanment, le dernier volue sur un mode chronique, jouant un rle majeur dans la dissmination de la maladie. Sous traitement adapt, la mortalit de la tuberculose-maladie reste proche de 10 %.

Diagnostic
Le diagnostic de tuberculose pulmonaire est voqu en prsence de signes gnraux (altration de l'tat gnral, asthnie, amaigrissement, fivre, sueurs nocturnes) et de signes cliniques respiratoires (toux, dyspne, hmoptysies) persistants depuis plus de 3 semaines, auxquels peuvent tre associs des signes extrarespiratoires. Il est tay par l'imagerie et, ventuellement, les prlvements histologiques (granulome pithliode et gigantocellulaire). La confirmation formelle est apporte par les prlvements bactriologiques : mise en vidence de BAAR (bacilles acido-alcoolo-rsistant) l'examen direct, cultures, identification du BK, antibiogramme. La tuberculose miliaire correspond la dissmination hmatogne de bacilles. D'autres organes que le poumon sont en gnral touchs simultanment.

Quels patients traiter ?


Tuberculose-maladie : tous les patients. Tuberculose-infection : selon le contexte, chez l'adulte, possibilit d'une surveillance mdicale rapproche avec abstention thrapeutique.

Objectifs de la prise en charge


Gurison de l'infection et prvention de sa dissmination.

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Prise en charge
Tuberculose pulmonaire

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1 Mise en route du traitement Il est dbut sans attendre les rsultats des cultures et de l'antibiogramme. Le repos et l'arrt de travail sont dcids en fonction de l'tat clinique, de la ncessit ou non d'un isolement, et/ou de la situation sociale du malade. 2 Isolement En prsence d'une cavit ou d'une image radiologique pulmonaire volutive chez un malade suspect de tuberculose pulmonaire, l'isolement est de rgle tant que l'on n'a pas la certitude de l'absence de contagiosit. La ngativation des frottis en BAAR, obtenue en moyenne en 2 3 semaines, doit tre vrifie. 3 Dclaration obligatoire La dclaration est obligatoire pour toute tuberculose-maladie et pour la tuberculose-infection avant 15 ans. Deux formulaires distincts doivent tre adresss la DDASS : le signalement, qui doit tre fait sans dlai, et la notification, vise pidmiologique. 4 Les mdicaments de la phase initiale Le traitement associe 4 antibiotiques pendant 2 mois : l'isoniazide la posologie de 5 mg/kg par jour ; la rifampicine 10 mg/kg par jour ; le pyrazinamide 25 mg/kg par jour ; l'thambutol 15 mg/kg par jour. Des formes combinant plusieurs antibiotiques (isoniazide + rifampicine + pyrazinamide, isoniazide + rifampicine) amliorent l'observance et vitent la slection d'un mutant rsistant en cas de mauvaise observance. 5 valuation et adaptation du traitement 2 mois Elle dpend des rsultats des cultures. Il faut s'employer obtenir l'adhsion des malades au bon suivi du traitement, car 20 30 % d'entre eux sont perdus de vue. 6 La phase de continuation thambutol 15 mg/kg par jour + rifampicine 10 mg/kg par jour pendant 9 mois en cas de rsistance l'isoniazide. Il n'existe pas de spcialit combinant ces 2 mdicaments. Isoniazide 5 mg/kg par jour + rifampicine 10 mg/kg par jour en l'absence de rsistance. Le traitement doit tre adapt chaque individu et chaque situation, notamment la grande prcarit.

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Cas particuliers
Traitement de la tuberculose-infection
Il est recommand pour tout enfant (surtout si ge < 2 ans) et adolescent de moins de 15 ans : au contact d'un tuberculeux bacillifre, le traitement de la tuberculose-infection est systmatique, mme si le patient a t vaccin par le BCG ; en revanche, si la primo-infection est symptomatique, le traitement doit tre curatif (identique celui d'une tuberculose-maladie). Chez l'adulte, le traitement de la tuberculose-infection est recommand dans les cas suivants : immunodpression (corticothrapie, chimiothrapie, greffe, infection par le VIH, traitement anti-TNF, etc.) ; patient originaire d'un pays de forte endmie ; antcdent de primo-infection ou de tuberculose active non ou insuffisamment traite ; cas de tuberculose bacillaire dans l'entourage ; IDR > 15 mm. Trois schmas sont alors proposs et le choix est fait en fonction de l'valuation du risque d'effets secondaires : isoniazide en monothrapie, 5 mg/kg par jour pendant 6 9 mois ; rifampicine 10 mg/kg par jour et isoniazide 5 mg/kg par jour pendant 3 mois ; rifampicine 10 mg/kg par jour et pyrazinamide 20 mg/kg par jour durant 2 mois. Toute prescription de rifampicine doit conduire rviser les conditions de la contraception en raison d'une diminution de l'efficacit des contraceptifs oraux.

Tuberculose et grossesse
Le traitement est identique au traitement standard, l'exception du pyrazinamide qui n'est pas utilis (absence de donnes sur une ventuelle tratognicit). La dure totale du traitement est de 9 mois. En cas d'utilisation de la rifampicine pendant les dernires semaines de grossesse, des hmorragies maternelles et nonatales prcoces ont t dcrites. Le mcanisme parat tre l'induction du mtabolisme de facteurs de la coagulation. Un traitement prventif chez la mre et l'enfant la naissance par la vitamine K1 est propos. De mme, l'adjonction de vitamine B6 permet de prvenir les ventuels effets neurotoxiques de l'isoniazide.

Tuberculose et allaitement
Le traitement est impratif et identique au traitement standard, l'exception du pyrazinamide, valuer au cas par cas.

Tuberculose et VIH
On utilise le mme protocole thrapeutique. Sur ce terrain, l'efficacit du traitement est identique, et la frquence des rechutes aprs traitement complet parat similaire ce que l'on observe chez les patients non infects par le VIH. La vritable question concerne la concomitance du traitement antituberculeux avec le traitement antirtroviral. Si le patient n'est pas trait et prsente une indication au traitement antirtroviral, on commence toujours par le traitement antituberculeux. La date de dbut du traitement antirtroviral varie entre 15 et 60 jours aprs le dbut du traitement antituberculeux, du fait du nombre de comprims, de la tolrance digestive mdiocre, de la potentialisation des effets secondaires et des interactions mdicamenteuses. La rifampicine, puissant inducteur enzymatique, diminue les concentrations plasmatiques de 2 classes d'antirtroviraux : les inhibiteurs de protase et les inhibiteurs non nuclosidiques de la reverse transcriptase. Leur association est donc contre-indique. La rifabutine, inducteur enzymatique moins puissant, peut remplacer la rifampicine avec des adaptations posologiques des antiviraux et de la rifabutine.

Tuberculose chez l'enfant


Qu'ils soient atteints de tuberculose-maladie ou de tuberculose-infection, tous les enfants doivent tre traits. La tuberculose chez l'enfant reprsente 4 5 % des cas de tuberculose dclars en France. L'enfant se contamine toujours partir d'un adulte, dont la recherche fait partie de la prise en charge. Les risques de passage de la tuberculose-infection la tuberculose-maladie et/ou de dvelopper une forme grave sont plus importants chez l'enfant et diminuent en fonction de l'ge. Les principes du traitement de la tuberculose de l'enfant sont les mmes que ceux dfinis chez l'adulte. En cas de tuberculose-maladie : isoniazide (5 10 mg/kg par jour) + rifampicine (10 20 mg/kg par jour) + pyrazinamide (20 30 mg/kg par jour) thambutol 15 25 mg/kg par jour pendant 2 mois ; les 4 mois suivants, l'association isoniazide et rifampicine est poursuivie aux mmes doses. En cas de tuberculose-infection : isoniazide en monothrapie pendant 12 mois ou bithrapie isoniazide + rifampicine pendant 3 mois. Le traitement diminue le risque d'apparition d'une tuberculose-maladie de 80 %.

Formes extrapulmonaires de tuberculose-maladie


Les formes extrapulmonaires reprsentent un quart des cas de tuberculose-maladie. Il s'agit, dans l'ordre, d'atteintes ganglionnaire, osseuse, pleuropricardique, mninge, urognitale, larynge, surrnalienne. Seule la forme pulmonaire est contagieuse. La dure du traitement est, a priori, la mme que pour les formes pulmonaires. Cependant, et sans lment de preuve, elle peut tre prolonge jusqu' 9 ou 12 mois en cas de tuberculose extrapulmonaire grave ou neuromninge.

Malades risque de neuropathie priphrique


La neuropathie est habituellement cause par l'isoniazide. La vitamine B6 (50 mg par jour) doit tre administre prventivement en cas de grossesse, d'alcoolisme, de dnutrition, de diabte, d'insuffisance rnale et d'infection par le VIH.

Bacilles multirsistants l'association isoniazide + rifampicine


Ces cas reprsentaient en moyenne 1,3 % des cas confirms en 2005 en France. Ils relvent d'un avis spcialis pour dcider du traitement.

Corticothrapie dans la tuberculose-infection


Voir plus loin les traitements.

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Suivi et adaptation du traitement


L'interruption prmature de traitement ne fait pas l'objet de recommandations. Si l'interruption se produit pendant la phase initiale du traitement, celui-ci doit tre recommenc son dbut, le malade devant recevoir intgralement les 2 mois de traitement sans interruption. Si l'interruption se produit pendant la phase de continuation et que le malade a pris plus de 80 % de la dose totale, une prolongation de traitement n'est pas ncessaire. Dans le cas contraire, si l'interruption a dur plus de 3 mois, on recommence entirement le traitement ; si elle a dur moins de 3 mois, on le complte simplement. Pour le traitement des rechutes, on recommande un nouveau traitement standard aminoside durant la phase initiale. Les traitements mal prescrits (monothrapie) et mal observs sont les causes principales de l'apparition de rsistances du BK.

Conseils aux patients


Des prcautions sont ncessaires la phase d'excrtion du bacille pour empcher la transmission du BK (isolement, port d'un masque). Le traitement de la tuberculose-maladie comprend systmatiquement plusieurs antibiotiques, dont le nombre varie suivant les caractristiques de la maladie, la possibilit d'une rsistance du bacille identifi et la phase du traitement. La prise rgulire et rigoureuse des antibiotiques est indispensable la russite du traitement. Celui-ce ne doit jamais tre modifi ni interrompu sans avis mdical, mme aprs plusieurs mois ou en cas de survenue d'effets indsirables, pour lesquels des adaptations sont possibles. Chez la femme, l'administration de rifampicine diminue l'efficacit des contraceptifs oraux et expose au risque de grossesse. L'utilisation de contraceptifs estroprogestatifs fortement doss ou d'un autre moyen de contraception est recommande. Un suivi mdical rgulier est indispensable jusqu' ce que la gurison soit avre.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences Les antituberculeux
L'association des antituberculeux a pour objectif d'viter l'mergence de bacilles mutants rsistants. Sous traitement adapt et correctement suivi, la tuberculose devrait presque toujours gurir, malgr cela la mortalit de la tuberculose-maladie reste proche de 10 % (taux 2006 : 1,2/100 000). La prvalence de la tuberculose multirsistante ( la rifampicine et l'isoniazide) augmente lentement, mais reste faible en France (1,3 % en 2005). Elle est de l'ordre de 5 % pour l'isoniazide seul.

Rifampicine
La rifampicine est un antibiotique bactricide, surtout sur les bacilles multiplication active (caverne contenant gnralement un inoculum important de l'ordre de 108 bacilles), et bactriostatique sur les bacilles multiplication lente intramacrophagiques et/ou intracaseux. La proportion de mutants rsistants au sein d'une population sensible est de 10-7. La rifampicine associe l'isoniazide a permis de rduire la dure du traitement de 18 9 mois, en raison de son action sur les bacilles multiplication lente du casum. poso La posologie est de 10 mg/kg par jour en 1 seule prise orale jeun, 30 minutes 1 heure avant les repas ou 2 heures aprs. Le traitement est poursuivi jusqu' la fin si la souche est sensible et en l'absence d'effets indsirables graves. Les effets indsirables les plus frquents sont lis l'effet inducteur enzymatique puissant de la rifampicine : cytolyse hpatique (lie au mtabolisme accru de l'isoniazide associ) ; inefficacit des traitements associs : antirtroviraux (inhibiteurs de protase, inhibiteurs non nuclosidiques de la reverse transcriptase), diminution de l'efficacit des contraceptifs oraux exposant au risque de grossesse. L'allergie vraie est exceptionnelle (signes cutans, anomalies hmatologiques, voire fivre au long cours). La voie IV facilite le traitement de la tuberculose dans ses formes trs svres (avec altration profonde de l'tat gnral), pour lesquelles la voie orale est impossible du fait de troubles de la conscience (mningite) ou de troubles digestifs empchant l'absorption. rifampicine RIFADINE 2 % susp buv RIFADINE 300 mg gl RIFADINE 600 mg pdre/solv p sol p perf IV RIMACTAN 300 mg gl

Isoniazide
L'isoniazide a une activit bactricide sur les bacilles multiplication active (caverne contenant gnralement un inoculum important de l'ordre de 108 bacilles), et bactriostatique sur les bacilles multiplication lente, intramacrophagiques. C'est l'antibiotique le plus rapidement bactricide. La proportion de mutants rsistants au sein d'une population sensible est de 10 -6. poso La posologie est de 5 mg/kg par jour en 1 seule prise orale jeun, 30 minutes 1 heure avant les repas ou 2 heures aprs. Le traitement est poursuivi jusqu' la fin si la souche est sensible et en l'absence d'effets indsirables graves. Les effets indsirables les plus frquents sont la cytolyse hpatique (lie au mtabolisme accru de l'isoniazide quand il est associ la rifampicine), qui justifie un contrle des transaminases avant le traitement et aprs 2, 4, 6, et 8 semaines de traitement. Si l'lvation du taux des transaminases est suprieur 6 fois la normale, il faut arrter l'isoniazide et le pyrazinamide jusqu' normalisation enzymatique, puis l'isoniazide peut tre repris 3 mg/kg par jour avec bilan hpatique 2 fois par semaine. Une neuropathie priphrique peut survenir chez les dnutris et les thyliques. La vitamine B6, 50 mg par jour, doit tre administre prventivement chez les malades risque. La voie IV ou IM facilite le traitement de la tuberculose dans ses formes trs svres (avec altration profonde de l'tat gnral) ou chez les patients pour lesquels la voie orale est impossible du fait de troubles de la conscience (mningite) ou de troubles digestifs empchant l'absorption orale. isoniazide RIMIFON 150 mg cp RIMIFON 50 mg cp RIMIFON 500 mg/5 ml sol inj

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Pyrazinamide
Le pyrazinamide a une activit bactricide exclusivement sur les bacilles multiplication lente, intramacrophagiques. Le taux de mutants rsistants au sein d'une population sensible est suprieur 10-5. Le pyrazinamide, grce son action sur les bacilles intracellulaires, a permis de rduire la dure du traitement de 9 6 mois. poso La posologie est de 20-25 mg/kg par jour en 1 seule prise orale jeun, 30 minutes 1 heure avant les repas ou 2 heures aprs. Le traitement est en gnral arrt l'issue des 2 premiers mois. Les effets indsirables les plus frquents sont la cytolyse hpatique, qui justifie un contrle des transaminases avant le traitement et aprs 2, 4, 6, et 8 semaines de traitement. Si l'lvation du taux des transaminases est suprieur 6 fois la normale, il faut arrter l'isoniazide et le pyrazinamide jusqu' normalisation enzymatique, puis l'isoniazide peut tre repris 3 mg/kg par jour avec bilan hpatique 2 fois par semaine. Si le pyrazinamide est rintroduit, 15 mg/kg par jour, la mme surveillance s'impose. En cas de rapparition de la cytolyse, il est dfinitivement arrt, et le traitement prolong jusqu' 9 mois, dont 2 de trithrapie. La surveillance systmatique de l'hyperuricmie sous traitement est utile comme indicateur de l'observance ; les vritables crises de goutte sont rares. pyrazinamide PIRILENE 500 mg cp sc

thambutol
L'thambutol a une activit bactriostatique sur les bacilles multiplication active (caverne contenant gnralement un inoculum important de l'ordre de 108 bacilles) et ceux multiplication lente, intramacrophagiques. La proportion de mutants rsistants au sein d'une population sensible est de 10-6. L'thambutol empche la slection de souches rsistantes la rifampicine en cas de rsistance primaire l'isoniazide. poso La posologie est de 15-20 mg/kg par jour en 1 seule prise orale jeun, 30 minutes 1 heure avant les repas ou 2 heures aprs. Le traitement est en gnral arrt l'issue des 2 premiers mois. L'effet indsirable le plus frquent est la toxicit pour le nerf optique. La fonction visuelle (champ visuel et vision des couleurs) doit tre contrle au cours du premier mois de traitement. La voie IV ou IM facilite le traitement de la tuberculose dans ses formes trs svres (avec altration profonde de l'tat gnral) ou chez les patients pour lesquels la voie orale est impossible du fait de troubles de la conscience (mningite) ou de troubles digestifs empchant l'absorption orale. thambutol DEXAMBUTOL 500 mg cp pellic MYAMBUTOL 1000 mg/10 ml sol inj MYAMBUTOL 400 mg cp pellic sc

Associations d'antituberculeux
Les associations d'antituberculeux permettent de simplifier l'administration du traitement, et donc d'amliorer l'observance. En cas de mauvaise observance, elles vitent la slection d'un mutant rsistant en supprimant le risque de monothrapie. Elles existent sous la forme de triple association isoniazide + rifampicine + pyrazinamide, et de doubles associations isoniazide + rifampicine. isoniazide + pyrazinamide + rifampicine RIFATER cp enr isoniazide + rifampicine RIFINAH cp enr

Rifabutine
La rifabutine est indique dans le traitement des tuberculoses multirsistantes (notamment en cas de rsistance la rifampicine). En pratique, la rsistance croise est frquente et l'utilisation majeure de la rifabutine est le traitement chez les sujets infects par le VIH. La rifabutine, inducteur enzymatique moins puissant que la rifampicine, est l'origine d'interactions mdicamenteuses moindres avec les antirtroviraux (les inhibiteurs de protase et les inhibiteurs non nuclosidiques de la reverse transcriptase) et remplace la rifampicine avec les adaptations posologiques des antiviraux. rifabutine ANSATIPINE 150 mg gl

Aminosides
Les aminosides sont indiqus dans le traitement des nouveaux cas de tuberculose bacilles rsistants l'isoniazide. Si on dispose des rsultats des tests de sensibilit avant la fin de la phase initiale du traitement, on peut substituer un aminoside durant cette phase (recommandation OMS). Ils sont galement indiqus en cas de tuberculose bacilles multirsistants. amikacine AMIKACINE AGUETTANT 250 mg pdre p sol inj AMIKACINE AGUETTANT 500 mg pdre p sol inj AMIKACINE MYLAN 1 g pdre p sol inj AMIKACINE MYLAN 250 mg pdre p sol inj AMIKACINE MYLAN 500 mg pdre p sol inj AMIKACINE MYLAN ENFANTS ET NOURRISSONS 50 mg/ml sol inj AMIKACINE WINTHROP 250 mg lyoph p us parentr AMIKACINE WINTHROP 50 mg pdre p sol inj AMIKACINE WINTHROP 500 mg pdre p sol inj AMIKLIN 1 g pdre/solv p sol p perf AMIKLIN 250 mg pdre/solv p sol inj AMIKLIN 500 mg pdre/solv p sol inj AMIKLIN PEDIATRIQUE 50 mg/ml sol inj streptomycine STREPTOMYCINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM/IV

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Les autres mdicaments


Corticodes par voie gnrale
Les corticodes par voie gnrale ont les indications suivantes au cours de la tuberculose-maladie : dans la tuberculose mninge, ils rduisent la mortalit et le risque de squelles (niveau de preuve : tudes randomises, 595 patients inclus, mta-analyse) ; dans la pricardite tuberculeuse, ils rduisent la mortalit et les indications de pricardectomie (pricardite exsudative), ils acclrent l'volution favorable des pricardites exsudatives-constrictives (niveau de preuve : tudes randomises, 264 patients inclus) ; dans la primo-infection tuberculeuse avec adnopathie mdiastinale compressive, ils acclrent l'volution favorable de la compression bronchique (niveau de preuve faible : 2 tudes, 132 patients) ; en cas de tuberculose endobronchique, si elle est symptomatique, ils semblent acclrer l'volution favorable (niveau de preuve faible : cas isols/sries) ; en cas de tuberculose larynge, si elle est symptomatique, ils semblent acclrer l'volution favorable (niveau de preuve faible : cas isols/sries). Dans d'autres formes cliniques (tuberculose pulmonaire, tuberculose pleurale, tuberculose miliaire, tuberculose pritonale, tuberculose ganglionnaire), l'utilisation des corticodes reste valuer. btamthasone BETAMETHASONE 0,05 % sol buv BETAMETHASONE 2 mg cp dispers sc BETNESOL 0,5 mg cp efferv CELESTENE 0,05 % sol buv CELESTENE 2 mg cp dispers sc dexamthasone DECTANCYL 0,5 mg cp mthylprednisolone MEDROL 16 mg cp sc MEDROL 32 mg cp sc MEDROL 4 mg cp sc prednisolone PREDNISOLONE 20 mg cp efferv PREDNISOLONE 20 mg cp orodisp PREDNISOLONE 5 mg cp efferv PREDNISOLONE 5 mg cp orodisp SOLUPRED 1 mg/ml sol buv SOLUPRED 20 mg cp efferv SOLUPRED 20 mg cp orodispers SOLUPRED 5 mg cp efferv SOLUPRED 5 mg cp orodispers prednisone CORTANCYL 1 mg cp CORTANCYL 20 mg cp sc CORTANCYL 5 mg cp PREDNISONE 1 mg cp PREDNISONE 20 mg cp sc PREDNISONE 5 mg cp PREDNISONE RICHARD 5 mg cp

Tests tuberculiniques BCG


Les tests tuberculiniques doivent tre raliss dans les cas suivants : enqute autour d'un cas, dpistage ou surveillance des personnes frquemment exposes. La fin de la vaccination obligatoire par le BCG (11 juillet 2007) amnera revoir les indications de l'IDR dans les cas o le BCG serait encore envisag. Il n'existe pas de dfinition stricte du sujet-contact : les autorits sanitaires la prciseront au cas par cas. BCG VACCIN BCG SSI pdre/solv p susp inj tuberculine TUBERTEST sol inj intradermique

Rfrences
Prvention et prise en charge de la tuberculose en France , synthse et recommandations du groupe de travail du Conseil suprieur d'hygine publique de France, 2002-2003. Tuberculose , in Rapport 2008. Prise en charge mdicale des personnes infectes par le VIH, recommandations du groupe d'experts sous la direction du Pr Patrick Yni, 2008, pp. 288-292. Clinical Diagnosis and Management of Tuberculosis and Measures for Its Prevention and Control , National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE Clinical Guideline, n 33, mars 2006. Preventing and Treating Tuberculosis. Understanding NICE Guidance - Information for People who have Tuberculosis or are being tested for it, their families and carers, and the public , National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE Clinical Guideline, n 33, mars 2006. Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2009 - selon l'avis du Haut Conseil de la sant publique , Bulletin pidmiologique hebdomadaire, 20 avril 2009, n 16-17.

Mise jour de la Reco : 08/03/2010 Mise jour des listes de mdicaments : 18/03/2010

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Infections respiratoires basses de l'enfant


La maladie
Cette Reco regroupe des affections de prsentations cliniques diffrentes, mais toutes frquentes : les bronchiolites, les bronchites et trachobronchites, et les pneumonies.

Physiopathologie
Les bronchites (atteinte des bronches) et bronchiolites (atteinte des bronchioles) sont trs frquentes (90 % des infections respiratoires basses) et le plus souvent d'origine virale. Les pneumonies sont l'expression d'une atteinte parenchymateuse pour laquelle une tiologie bactrienne ne doit pas tre mconnue.

Epidmiologie
Le virus respiratoire syncitial (VRS), responsable de 60 70 % des bronchiolites, est surtout en cause avant l'ge de 2 ans. Viennent ensuite le virus para-influenza III, les adnovirus, les rhinovirus, les entrovirus. Les germes le plus frquemment responsables de pneumonies sont le pneumocoque tout ge et Mycoplasma pneumoniae aprs 5 ans.

Complications
La gravit d'une bronchiolite est beaucoup plus lie la dtresse respiratoire qu'au risque infectieux. Elle peut en revanche se compliquer d'une otite moyenne aigu ou d'une pneumonie. Le pronostic d'une pneumonie est li son origine bactrienne ou virale. La bronchite aigu peut se compliquer d'une otite moyenne aigu. Certaines infections virales ou mycoplasme peuvent entraner des squelles.

Diagnostic
Le diagnostic des infections respiratoires basses de l'enfant est avant tout clinique. Des examens complmentaires (radiographie, NFS et CRP) ne sont indiqus qu'en cas de suspicion de pneumonie ou en prsence de facteurs de risque. Accord Pro La bronchiolite aigu, d'origine virale, survient en priode hivernale chez le nourrisson de moins de 2 ans. Aprs 2 3 jours de toux, de rhinorrhe et de fivre modre, apparat une dtresse respiratoire avec signes de lutte et rles sibilants. La bronchite, d'tiologie le plus souvent virale, associe une toux, une fivre modre et des rles sous-crpitants ou des ronchi l'auscultation. L'installation est progressive, il n'y a pas de signes de lutte. Une trachite (trachobronchite), une rhinite ou une rhinopharyngite sont souvent associes. D'installation brutale, la pneumonie associe une fivre leve, une tachypne, des signes de lutte et parfois une douleur thoracique. Des symptmes digestifs peuvent dominer le tableau clinique. L'agent bactrien le plus souvent en cause est le pneumocoque. D'installation plus progressive, la pneumonie atypique Mycoplasma pneumoniae associe une toux pnible et persistante, un tat gnral conserv et des signes extrarespiratoires (myalgies, ruption cutane). En dehors de ces 2 formes classiques, la clinique ne permet pas de diffrencier les pneumonies virales et bactriennes.

Quels patients traiter ?


Tous les enfants prsentant un tableau d'infection respiratoire basse doivent bnficier d'un traitement, au moins symptomatique.

Objectifs de la prise en charge


Amlioration des symptmes. radication des germes. Prvention des complications.

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Prise en charge
Infections respiratoires basses de l'enfant

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1 Signes de gravit Accord Pro L'valuation individuelle tient compte du terrain (ge < 3 mois, antcdent de prmaturit), des conditions socioconomiques (prcarit) et de signes de gravit clinique : pleur, cyanose, frquence respiratoire > 60/min, temprature >= 38,5 C, mauvaise prise des biberons, tirage et balancement thoracoabdominal, apnes, saturation en oxygne < 95 %. 2 Bronchiolite aigu Le traitement est purement symptomatique : dsobstruction nasale, kinsithrapie respiratoire (discute), hydratation et nutrition, couchage de l'enfant en position proclive 30. Le faible risque d'infection bactrienne rend l'antibiothrapie initiale inutile. Grade C Un traitement par amoxicilline-acide clavulanique, cfuroxime axtil ou cefpodoxime proxtil doit tre discut en cas de persistance d'une fivre >= 38,5 C aprs 3 jours, ou d'otite moyenne aigu purulente associe. Il n'y a pas de place pour les bronchodilatateurs en cas de 1re bronchiolite Grade B , ni pour les corticodes inhals la phase aigu Grade A , ni pour les antitussifs, ni pour les mucolytiques. Il n'y a pas de preuve du bnfice clinique des corticodes systmiques. 3 Bronchite ou trachobronchite En l'absence de facteur de risque, une antibiothrapie initiale n'est pas justifie. Accord Pro La persistance de signes infectieux aprs 3 jours doit faire rechercher une autre cause ou une complication. 4 Pneumonie Une antibiothrapie probabiliste doit tre mise en route en cas de fivre leve ou d'image radiologique systmatise. Le pneumocoque tant la 1re bactrie en cause avant 3 ans, l'amoxicilline est prescrite en 1re intention. Grade C Aprs 3 ans, les pneumocoques et les bactries atypiques prdominent. Le choix se porte sur l'amoxicilline (10 jours) si le tableau clinique est en faveur d'un pneumocoque ou sur un macrolide (14 jours au moins) s'il est en faveur d'une bactrie atypique Accord Pro . 5 Rvaluation clinique Elle est ncessaire aprs 48 72 heures de traitement ou plus tt en cas de signes de gravit. Elle repose notamment sur la disparition de la fivre.

Conseils aux patients


L'volution d'une bronchiolite peut tre trs diffrente d'un pisode l'autre et d'un enfant l'autre. Les signes de gravit de la bronchiolite (altration de l'tat gnral, pleur, difficults la prise du biberon, polypne, balancement thoraco-abdominal, tirage, cynaose, dshydratation, etc.) doivent tre connus et entraner une nouvelle consultation ou une hospitalisation en urgence. L'accent doit tre mis sur l'importance de la dsobstruction nasale, de la kinsithrapie, de l'hydratation et de la position de couchage de l'enfant (sur le dos 30 avec la tte en lgre extension). En dehors de la pneumonie, les infections respiratoires basses de l'enfant ne ncessitent pas de traitement antibiotique. En l'absence d'amlioration dans les 48 72 heures suivant le dbut du traitement, une nouvelle consultation est ncessaire.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Antibiothrapie probabiliste
L'antibiothrapie probabiliste prescrite dans les infections respiratoires basses de l'enfant, notamment dans le cas des pneumonies, repose sur les btalactamines, la pristinamycine et les macrolides. Les btalactamines et la pristinamycine sont utilises dans le traitement probabiliste des pneumonies aigus. Quel que soit l'ge, l'antibiothrapie prophylactique doit tre dbute sans tarder, ds que le diagnostic est port, un retard la mise en route du traitement pouvant entraner des complications. Accord Pro Il n'existe toutefois pas d'antibiotique actuellement commercialis, facilement administrable en ville, actif sur l'ensemble des bactries responsables. poso Avant l'ge de 3 ans, le choix initial porte en 1re intention sur l'amoxicilline la posologie de 80-100 mg/kg par jour en 3 prises pour un enfant de moins de 30 kg, pendant 10 jours. Grade C Parmi les effets indsirables, les ractions allergiques sont les plus frquentes. Il peut s'agir de ractions immdiates (urticaire, oedme de Quincke, choc anaphylactique) ou de manifestations moins bruyantes. En cas d'allergie avre aux btalactamines, l'hospitalisation est souhaitable pour mettre en place une antibiothrapie parentrale adapte. Les cphalosporines orales de 1 re, 2e et 3e gnrations, l'association sulfamthoxazole-trimthoprime, les ttracyclines et la pristinamycine ne sont pas recommandes. Accord Pro En cas d'chec du traitement par l'amoxicilline, un macrolide peut tre administr en 2 e intention pendant 2 semaines. partir de l'ge de 3 ans, les pneumonies virales sont moins frquentes et les bactries prdominantes sont le pneumocoque et les bactries atypiques (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae). Le choix antibiotique initial s'appuie sur le tableau clinique et radiologique. poso Si celui-ci est en faveur d'une infection pneumocoque, l'amoxicilline est prescrite la posologie de 80-100 mg/kg par jour en 3 prises pour un enfant de moins de 30 kg. S'il est vocateur de Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae, l'utilisation d'un macrolide en 1re intention est raisonnable, pendant au moins 14 jours. Accord Pro Aprs l'ge de 6 ans, en cas d'allergie avec contre-indication l'utilisation des btalactamines, la pristinamycine peut tre utilise, dans une forme sans gravit, chez l'enfant sans troubles digestifs (absence de vomissements) ; tous les autres cas doivent tre hospitaliss. poso La posologie de la pristinamycine est de 50 100 mg/kg par jour en 2 ou 3 prises (comprims doss 250 mg). Dans de rares cas, avant l'ge de 5 ans, seule l'absence de vaccination ou une vaccination incorrecte (moins de 3 injections) contre Haemophilus influenzae de type b et/ou la coexistence d'une otite moyenne aigu purulente font proposer l'association amoxicilline-acide clavulanique.

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poso

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La dose est de 80 mg/kg par jour d'amoxicilline en 3 prises.

Chez un enfant sans facteur de risque, il n'y a pas de justification une bithrapie d'emble. Accord Pro Compte tenu du caractre probabiliste du traitement antibiotique initial propos dans la pneumonie, il est indispensable que son efficacit soit apprcie aprs 2 3 jours de traitement. Cette valuation se fait plus tt devant un tableau clinique svre ou l'apparition de tout signe de gravit, qui impose alors une hospitalisation dans la majorit des cas. Il est rappel que la bronchite de l'enfant tant le plus souvent d'origine virale, les antibiotiques ne sont pas indiqus en 1 re intention en dehors de certains cas particuliers. Un traitement par amoxicilline-acide clavulanique, cfuroxime axtil ou cefpodoxime proxtil doit tre notamment discut en cas de persistance de la fivre aprs 3 jours d'volution, d'otite moyenne aigu ou de pneumonie associe.

btalactamines
Parmi les btalactamines, l'amoxicilline est le traitement de 1re intention lorsque l'infection par le pneumocoque est probable. amoxicilline AMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 1 g pdre susp buv AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg gl (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 500 mg gl (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IV AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IM AMOXICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj AMOXICILLINE SODIQUE 1 g sol inj IM BACTOX 1 g pdre/solv p sol inj IM BACTOX 500 mg pdre/solv p sol inj IM CLAMOXYL 1 g cp dispers CLAMOXYL 1 g pdre p sol inj IM IV CLAMOXYL 1 g pdre p susp buv CLAMOXYL 1 g pdre/solv p sol inj IM CLAMOXYL 125 mg/5 ml pdre p susp buv CLAMOXYL 2 g pdre p sol inj IV CLAMOXYL 250 mg/5 ml pdre p susp buv CLAMOXYL 500 mg gl CLAMOXYL 500 mg pdre p sol inj IM IV CLAMOXYL 500 mg/5 ml pdre p susp buv HICONCIL 500 mg gl amoxicilline + acide clavulanique AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 100 mg/12,5 mg pdre p susp buv enf AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 100 mg/12,5 mg pdre p susp buv nour AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 500 mg/50 mg pdre p sol inj IV enf/nour AUGMENTIN 100 mg/12,5 mg p ml pdre p susp buv Enf AUGMENTIN 100 mg/12,5 mg p ml pdre p susp buv Nour AUGMENTIN 250 mg/31,25 mg pdre p susp buv Nour AUGMENTIN 500 mg/50 mg pdre p sol inj IV Enf/Nour AUGMENTIN 500 mg/62,5 mg pdre p susp buv Enf cefpodoxime CEFPODOXIME PROXETIL 40 mg/5 ml gl p susp buv ORELOX 8 mg/ml gl p susp buv enfant nourrisson cfuroxime CEFUROXIME 125 mg cp pellic CEFUROXIME 250 mg cp pellic ZINNAT 125 mg cp pellic ZINNAT 125 mg gl p susp buv ZINNAT 125 mg/5 ml gl p susp buv ZINNAT 250 mg cp pellic

pristinamycine
La pristinamycine est utilisable partir de 6 ans en cas d'allergie ou de contre-indication l'utilisation des btalactamines. pristinamycine PYOSTACINE 250 mg cp pellic PYOSTACINE 500 mg cp pellic sc

macrolide
L'utilisation d'un macrolide en 1re intention pendant 14 jours est raisonnable en cas de tableau clinique et radiologique vocateur d'une pneumopathie Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae. Accord Pro Il n'y a pas de diffrence notable d'efficacit entre les macrolides disponibles. Le critre de choix est la tolrance, les molcules les plus rcentes tant mieux tolres que l'rythromycine sur le plan digestif. Les effets secondaires les plus frquents des macrolides sont des ractions allergiques telles qu'rythme et urticaire, des troubles digestifs tels que nauses et vomissements, et des troubles hpatiques, plus rares. Il faut noter que l'azithromycine ne dispose pas d'une AMM dans l'indication pneumonie.

VIDAL Recos - Infections respiratoires basses de l'enfant - Copyright VIDAL 2010 clarithromycine CLARITHROMYCINE 25 mg/ml gl p susp buv CLARITHROMYCINE 50 mg/ml gl p susp buv NAXY 25 mg/ml gl p susp buv NAXY 50 mg/ml gl p susp buv ZECLAR 25 mg/ml gl p susp buv ZECLAR 50 mg/ml gl p susp buv rythromycine ERYTHROCINE 1 g pdre p sol p perf IV ERYTHROCINE 500 mg pdre p sol p perf IV ERYTHROMYCINE DAKOTA PHARM 1 g lyoph p us parentr IV josamycine JOSACINE 125 mg/5 ml gl p susp buv JOSACINE 250 mg/5 ml gl p susp buv JOSACINE 500 mg/5 ml gl p susp buv roxithromycine CLARAMID 100 mg cp pellic Enf ROXITHROMYCINE 100 mg cp pellic RULID 100 mg cp pellic RULID 50 mg cp sc p susp buv spiramycine ROVAMYCINE 0,375 MUI/5 ml sirop enfant nourrisson

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Antipyrtiques
Les antipyrtiques seront utiliss la demande et non systmatiquement. Lire Fivre de l'enfant

Mdicaments non cits dans les rfrences


Autres antibiotiques
D'autres antibiotiques disposent d'une indication dans l'une ou l'autre de ces pathologies, le plus souvent dans les infections pulmonaires. Parmi ceux-ci, certains sont rservs l'usage hospitalier. cfaclor ALFATIL 125 mg/5 ml pdre p susp buv ALFATIL 250 mg gl ALFATIL 250 mg/5 ml pdre p susp buv CEFACLOR 125 mg/5 ml pdre p susp buv CEFACLOR 250 mg/5 ml pdre p susp buv HAXIFAL 500 mg cp efferv cfadroxil CEFADROXIL 125 mg/5 ml pdre p susp buv CEFADROXIL 1g cp dispers CEFADROXIL 250 mg/5 ml pdre p susp buv CEFADROXIL 500 mg gl CEFADROXIL 500 mg/5 ml pdre p susp buv ORACEFAL 1 g cp dispers ORACEFAL 125 mg/5 ml pdre p susp buv ORACEFAL 250 mg/5 ml pdre p susp buv ORACEFAL 500 mg gl ORACEFAL 500 mg/5 ml pdre p susp buv cfalexine CEFALEXINE 1 g cp CEFALEXINE 500 mg cp KEFORAL 1 g cp pellic KEFORAL 500 mg cp pellic cfatrizine CEFATRIZINE 500 mg gl cfpime AXEPIM 1 g pdre p us parentr AXEPIM 2 g pdre p us parentr AXEPIM 500 mg pdre p us parentr CEFEPIME 0,5 g pdre p us parentr CEFEPIME 1 g pdre p us parentr CEFEPIME 2 g pdre p us parentr cfixime OROKEN 100 mg/5 ml pdre p susp buv enf OROKEN 40 mg/5 ml pdre p susp buv nour cfradine DEXEF 500 mg gl doxycycline DOXYCYCLINE 100 mg cp sc DOXYCYCLINE HYCLATE 100 mg gl

VIDAL Recos - Infections respiratoires basses de l'enfant - Copyright VIDAL 2010 VIBRAMYCINE N 100 mg cp sc VIBRAVEINEUSE sol inj p perf IV lincomycine LINCOCINE 500 mg gl LINCOCINE sol inj lymcycline TETRALYSAL 150 mg gl TETRALYSAL 300 mg gl mthylnecycline LYSOCLINE 300 mg gl PHYSIOMYCINE 300 mg gl minocycline MESTACINE 100 mg cp pellic sc MINOCYCLINE 100 mg cp MINOCYCLINE 100 mg gl MINOCYCLINE 50 mg gl MYNOCINE 100 mg gl MYNOCINE 50 mg gl pipracilline PIPERACILLINE DAKOTA PHARM 1 g lyoph p us parentr PIPERACILLINE DAKOTA PHARM 2 g lyoph p us parentr PIPERACILLINE DAKOTA PHARM 4 g lyoph p us parentr IM/IV PIPERACILLINE G GAM 1 g pdre p sol inj PIPERACILLINE G GAM 2 g pdre p sol inj PIPERACILLINE G GAM 4 g pdre p sol inj PIPERACILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM IV PIPERACILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj IM IV PIPERACILLINE PANPHARMA 4 g pdre p sol inj IM IV sulfamthoxazole + trimthoprime BACTRIM susp buv pdiatrique ticoplanine TARGOCID 100 mg lyoph/sol p us parentr TARGOCID 200 mg lyoph/sol p us parentr TARGOCID 400 mg lyoph/sol p us parentr tobramycine NEBCINE 100 mg sol inj NEBCINE 25 mg sol inj NEBCINE 75 mg sol inj TOBRAMYCINE MYLAN 25 mg/2,5 ml sol inj IM/IV en flacon TOBRAMYCINE MYLAN 75 mg/1,5 ml sol inj IM/IV en flacon

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Antitussifs
Les antitussifs disposent d'une AMM dans le traitement symptomatique des toux non productives gnantes. alimmazine THERALENE 0,05 % sirop THERALENE 4 % sol buv en gte THERALENE 5 mg cp pellic sc chlorphnamine + biclotymol HEXAPNEUMINE sirop nourrisson chlorphnamine + sorbitol + sodium benzoate BRONCALENE sirop nour cinole + codine EUCALYPTINE LE BRUN sirop codine + thylmorphine TUSSIPAX sol buv codine + thylmorphine + espces pectorales TUSSIPAX sirop adulte enfant codine + sodium benzoate NEO-CODION sirop enfant dextromthorphane DEXIR sirop enfant DEXTROMETHORPHANE ARROW 0,1 % sirop enfant DRILL TOUX SECHE SANS SUCRE 5 mg/5 ml sirop enf ERGIX TOUX SECHE sirop enf HUMEX TOUX SECHE DEXTROMETHORPHANE sirop enf PULMODEXANE sans sucre 300 mg/100 ml sol buv TUSSIDANE 1,5 mg/ml sirop TUSSIDANE SANS SUCRE 1,5 mg/ml sol buv hlicidine HELICIDINE 10 % sirop noscapine + promthazine TUSSISEDAL sirop

VIDAL Recos - Infections respiratoires basses de l'enfant - Copyright VIDAL 2010 oxladine PAXELADINE 10 mg/5 ml sirop oxommazine TOPLEXIL 0,33 mg/ml sirop TOPLEXIL SANS SUCRE 0,33 mg/ml sol buv dulcore l'acsulfame pentoxyvrine PECTOSAN TOUX SECHE PENTOXYVERINE sirop enfant pholcodine BIOCALYPTOL SANS SUCRE sirop BIOCALYPTOL sirop CODOTUSSYL TOUX SECHE sirop Enf DIMETANE SANS SUCRE 133 mg/100 ml sirop HUMEX TOUX SECHE PHOLCODINE sirop enf RESPILENE 3 mg/5 ml sirop enfant RHINATHIOL TOUX SECHE PHOLCODINE 0,06 % sirop Enf pholcodine + acide tnoque sel de Na TROPHIRES sirop enf pholcodine + chlorphnamine BRONCALENE sirop enf pholcodine + erysimum CLARIX sans sucre sirop CLARIX sirop PHOLCODYL sirop POLERY sirop enf pimthixne CALMIXENE sirop promthazine + carbocistine RHINATHIOL PROMETHAZINE sirop promthazine + mglumine benzoate + polysorbate FLUISEDAL sirop

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Mucolytiques et mucorgulateurs
Les mucolytiques et mucorgulateurs sont indiqus dans le traitement des troubles de la scrtion bronchique, notamment au cours des affections bronchiques aigus : bronchite aigu et pisode aigu des bronchopneumopathies chroniques. actylcystine ACETYLCYSTEINE ARROW 200 mg cp efferv ACETYLCYSTEINE BIOGARAN 200 mg cp efferv ACETYLCYSTEINE BIOGARAN 200 mg pdre p sol buv ACETYLCYSTEINE EG 200 mg pdre p sol buv ACETYLCYSTEINE G GAM 100 mg gl p sol buv ACETYLCYSTEINE G GAM 200 mg gl p sol buv ACETYLCYSTEINE MYLAN 200 mg cp efferv sc ACETYLCYSTEINE MYLAN 200 mg pdre p sol buv ACETYLCYSTEINE RATIOPHARM 200 mg pdre p sol buv ACETYLCYSTEINE SANDOZ CONSEIL 200 mg gl p sol buv ACETYLCYSTEINE TEVA 200 mg gl p sol buv CODOTUSSYL EXPECTORANT 200 mg gl p sol buv CODOTUSSYL EXPECTORANT ACETYLCYSTEINE 100 mg cp sucer CODOTUSSYL EXPECTORANT ACETYLCYSTEINE 2,5 % pdre/sirop p sol buv CODOTUSSYL EXPECTORANT ACETYLCYSTEINE 400 mg gl p sol buv EXOMUC 100 mg gl p sol buv nour EXOMUC 200 mg gl p sol buv FLUIMUCIL 2 % sol buv enf/nour FLUIMUCIL 200 mg cp efferv FLUIMUCIL 200 mg gl p sol buv MUCOLATOR 200 mg pdre p sol buv MUCOMYST 200 mg cp efferv MUCOMYST 200 mg pdre oral MUCOMYST 200 mg/5 ml pdre p susp buv MUCOMYST NOURRISSONS 2 % pdre p susp buv MUCOSPIRE 200 mg gl p sol buv SOLMUCOL 100 mg gl p sol buv SOLMUCOL 200 mg gl p sol buv carbocistine BRONCATHIOL sol buv enf/nour BRONCOCLAR sirop enfant CARBOCISTEINE 2 % sirop enf CARBOCISTEINE sans sucre 2 % sirop enf FLUVIC 2 % sirop enfant nourrisson MEDIBRONC sirop enf PECTOSAN EXPECTORANT 2 % sirop enfant diactylcystine MUCOTHIOL 150 mg pdre oral MUCOTHIOL 200 mg cp pellic

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Autres mdicaments
D'autres mdicaments sont indiqus en traitement adjuvant ou d'appoint de divers symptmes observs au cours d'affections respiratoires basses. acide tnoque sel de Na + eucalyptus TROPHIRES suppos enf TROPHIRES suppos nour amyline + cinole + gaacol + pin BRONCHODERMINE suppos enf BRONCHODERMINE suppos nour baume de Tolu + desessartz sirop PHYTOTUX sol buv cannelle + girofle + lavande + menthe + thym GOUTTES AUX ESSENCES sol buv cinole + guafnsine EUCALYPTINE suppos enf citral + gaacol + pin + serpolet + terpinol BRONCHORECTINE AU CITRAL suppos enf citral + pin + serpolet + terpinol BRONCHORECTINE AU CITRAL suppos nour diprophylline + essence de trbenthine OZOTHINE A LA DIPROPHYLLINE suppos enfant prozinol EUPNERON 0,3 % sirop essence de trbenthine OZOTHINE 30 mg suppos enf eucalyptus + niaouli + pin TERPONE suppos nour eucalyptus + niaouli + pin + terpine TERPONE suppos enf fenspiride PNEUMOREL 0,2 % sirop gelsmium + grindlia COQUELUSEDAL suppos NOURRISSONS gelsmium + grindlia + niaouli COQUELUSEDAL suppos enf gomnol GOMENOL liq p inhal p fumig grindlia + polygala + sodium benzoate NEO-CODION sirop nourrisson mglumine + polysorbate FLUISEDAL SANS PROMETHAZINE sirop sulfogaacol + sodium benzoate PASSEDYL sirop enf/nour

Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences


Dsobstruction nasale Accord Pro L'utilisation des instillations nasales (narine par narine, le nourrisson en dcubitus dorsal, la tte tourne) avec du srum physiologique doit tre apprise aux parents. Kinsithrapie respiratoire Grade C Le recours la kinsithrapie respiratoire dans la bronchiolite aigu du nourrisson repose sur l'observation de l'amlioration clinique franche qu'elle entrane. Cette pratique n'a toutefois pas t value. Hydratation et nutrition Pour les formes habituelles de bronchiolite lgre et modre, les apports hydriques correspondent aux besoins de base des nourrissons en prenant en compte la fivre et la polypne qui augmentent les pertes insensibles. Les apports hydriques sont de 100 110 ml/kg par jour pour le nourrisson de moins de 6 mois et de 80 ml/kg par jour au-del. La bronchiolite s'accompagne de difficults d'alimentation et de distension gastrique. Des mesures simples, comme la dsobstruction nasopharynge avant l'alimentation, le fractionnement des repas, voire l'paississement des biberons, sont recommandes. Il n'y a pas lieu de prescrire de traitement antireflux Grade A . Conditions de couchage Grade C La position idale est proclive dorsale 30, avec la tte en lgre extension. La literie et les moyens de maintien de l'enfant en proclive doivent tre adapts. L'aration de la chambre doit tre correcte. Il est conseill de maintenir une temprature n'excdant pas 19 C.

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Rfrences
Antibiothrapie par voie gnrale en pratique courante : infections respiratoires basses de l'adulte et de l'enfant , Afssaps, octobre 2005. Confrence de consensus - Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson , Anaes, 21 septembre 2000. Mdicaments anti-infectieux en pathologies communautaires , Commission de la transparence/Afssaps, dcembre 2004.

Mise jour de la Reco : 04/02/2010 Mise jour des listes de mdicaments : 18/03/2010

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Asthme de l'enfant : traitement de fond


La maladie
L'asthme de l'enfant est une affection inflammatoire chronique des voies ariennes, le plus souvent d'origine allergique.

Physiopathologie
De nombreuses cellules interviennent dans le processus de l'asthme : mastocytes, osinophiles, lymphocytes T. L'inflammation s'associe un trouble ventilatoire obstructif rversible d'intensit variable et une hyperractivit bronchique non spcifique vis--vis de stimuli varis.

Epidmiologie
C'est une pathologie chronique frquente en France, sa prvalence variant de 7 15 % selon l'ge.

Complications
La crise d'asthme peut tre svre et constituer une urgence vitale. L'asthme est associ un risque de dtrioration de la fonction respiratoire long terme.

Diagnostic
Survenue d'pisodes rcurrents de sifflements, difficults respiratoires et toux, surtout la nuit et au petit matin. Le diagnostic repose sur la rcurrence des symptmes, sur leur rversibilit aprs l'administration de bta-2 mimtiques (bta-2 +) et sur la mise en vidence, lors des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR), d'un syndrome obstructif rversible. Stade I Asthme intermittent < 1 crise par semaine < 2 pisodes nocturnes Symptmes par mois. Fonction respiratoire normale entre les crises VEMS(1) /thorique Variabilit
(2)

Stade II Asthme persistant lger > 1 crise par semaine et < 1 par jour > 2 pisodes nocturnes par mois. Activit physique et sommeil peuvent tre perturbs >= 80 %

Stade III Asthme persistant modr

Stade IV Asthme persistant svre

>= 1 crise par jour Symptmes frquents > 1 pisode nocturne par ou permanents. semaine. L'activit physique est Activit physique et sommeil sont fortement limite frquemment perturbs 60 80 % < 60 %

>= 80 %

< 20 %

20-30 %

> 30 %

> 30 %

DEP(3) (1) VEMS : volume expiratoire maximal par seconde. (2) Variabilit circadienne : diffrence entre valeur matinale avant bronchodilatateurs et valeur vesprale aprs bronchodilatateurs. (3) DEP : dbit expiratoire de pointe (peak flow).

Quels patients traiter ?


Le traitement de fond de l'asthme doit tre adapt la svrit de l'atteinte et modifi selon le niveau de contrle obtenu. Ce traitement de fond ne dispense pas de traiter toutes les crises d'asthme. Cette stratgie thrapeutique concerne uniquement le traitement de fond de l'asthme de l'enfant. (Lire Asthme de l'enfant : traitement de la crise)

Objectifs de la prise en charge


Rduction de la frquence et de la gravit des crises. Normalisation de la fonction respiratoire. Maintien d'une vie scolaire et sportive satisfaisante. Prvention des complications. Rduction de la consommation de bta-2 mimtiques d'action brve.

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Prise en charge
Asthme de l'enfant

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1 Rgles hyginodittiques viction des facteurs dclenchants : acariens, animaux domestiques, tabagisme passif. Le lien entre le niveau de pollution atmosphrique et les manifestations allergiques est tabli. En cas de dpassement de la moiti du seuil d'alerte de pollution atmosphrique, il est conseill aux enfants asthmatiques de limiter leurs efforts physiques. L'exercice physique est conseill et doit tre adapt la tolrance l'effort. Celle-ci peut tre amliore par la prise de 2 bouffes d'un bta-2 mimtique inhal d'action brve 15 minutes avant l'effort ainsi que par l'chauffement et un effort physique rgulier. 2 Posologie des corticodes inhals Elle dpend de la svrit de l'asthme et de la molcule. En g par jour Bclomtasone selon prsentation Budsonide Fluticasone Budsonide en nbulisation Dose faible 50-250 200-400 100-200 500 Dose moyenne 200-500 200-800 200-400 1000 Dose forte > 400 ou > 500 > 800 > 400 2000

3 Corticodes inhals associs Stade III : corticode inhal dose faible moyenne Grade A associ un bta-2 mimtique d'action prolonge Grade B ou un antileucotrine Grade B ou une thophylline libration prolonge Grade B ou, en monothrapie, utilisation d'un corticode inhal dose forte Grade C . Stade IV : l'association corticode inhal dose forte Grade B et bta-2 mimtique d'action prolonge Grade B est d'emble recommande. Si cela est insuffisant, on ajoute les antileucotrines Grade B . Lorsque cela ne suffit pas (cas exceptionnel chez l'enfant), on peut ajouter la thophylline retard Grade C et, en dernier recours, un corticode oral la dose minimale efficace, en 1 prise par jour le matin pour limiter les effets secondaires Grade C . 4 Dcroissance des corticodes Il est conseill d'amorcer la dcroissance des corticodes inhals avant de rduire les traitements associs.

Cas particuliers
Nourrisson (< 2 ans)
La survenue de bronchites asthmatiformes rptition doit faire voquer le diagnostic d'asthme chez le nourrisson. L'valuation de l'asthme du nourrisson est essentiellement clinique, les EFR tant techniquement difficiles raliser. La normalit de la radiographie pulmonaire est un bon critre diagnostique. Chez le nourrisson, il convient d'identifier les situations dans lesquelles la prescription de corticodes inhals est justifie : l'asthme persistant lger modr, l'asthme persistant svre, ainsi que l'asthme intermittent svre, dfini par la survenue d'exacerbations frquentes, viro-induites, sans symptme intercritique. L'objectif du traitement par corticodes inhals est d'obtenir un contrle total (absence de symptme et de recours aux soins) avec une dose minimale de corticodes inhals. Seuls les corticodes par inhalation peuvent tre utiliss avant 2 ans, et ce traitement doit tre poursuivi au moins 3 mois. Deux molcules bnficient d'une AMM chez le nourrisson : la fluticasone en arosol doseur 50 g et le budsonide en nbulisation 0,5 et 1 mg. La HAS propose toutefois (hors AMM) la bclomtasone et le budsonide en arosol doseur. Avant 3 ans, une chambre d'inhalation avec masque est ncessaire pour l'utilisation des arosols doseurs ; partir de 3 ans, l'utilisation d'une chambre d'inhalation sans masque adapt un arosol doseur est possible. L'administration de corticodes inhals l'aide d'un appareil pour nbulisation doit tre rserve aux situations dans lesquelles les autres modes d'administration, tels que le Turbuhaler ou le flacon pressuris avec chambre d'inhalation et masque adapte, sont impossibles. Indications d'un traitement par corticode inhal chez le nourrisson (HAS, 2009) : Asthme intermittent Pas de corticode, bta-2 mimtique d'action brve la demande. Asthme persistant lger modr Asthme persistant svre ou intermittent svre

Corticodes inhals dose faible ou Corticodes inhals dose forte : moyenne : bclomtasone AD, > 500 et bclomtasone AD, 250-500 g < 1 000 g par jour, par jour, budsonide AD, > 400 et < 800 g budsonide AD, 200-400 g par par jour, jour, fluticasone AD, > 200 et < 400 g par jour, fluticasone AD(1), 100-200 g budsonide, nbulisation 1 par jour, budsonide nbulisation non 2 mg par jour.(2) applicable .

(1) AD : arosol doseur toujours utilis avec chambre d'inhalation. (2) Les nbulisations de budsonide sont rserves aux cas d'asthme grave, avec impossibilit d'utiliser une chambre d'inhalation ou en cas de mauvaise rponse un traitement bien conduit.

Bronchite chez un enfant asthmatique


Les viroses hivernales sont le 1er facteur dclenchant des exacerbations de l'asthme, prendre en compte pour la dcroissance ou l'arrt du traitement pendant cette priode, en particulier chez le nourrisson et le jeune enfant. En cas de bronchite, il ne faut pas prescrire systmatiquement des antibiotiques. En revanche, il est parfois utile d'augmenter les doses du traitement de fond de faon transitoire.

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Conseils aux patients


L'ducation thrapeutique de l'enfant asthmatique est un processus intgr aux soins. Elle tient compte des besoins, du vcu, des croyances et des reprsentations de l'enfant et des parents, tout en tant adapte la svrit de l'asthme. Elle doit tre value rgulirement. Accord Pro Elle doit permettre l'enfant et ses parents, mais aussi aux autres membres de la famille et aux personnes en relation rgulire avec l'enfant (enseignants notamment) d'acqurir les comptences suivantes : identification des facteurs dclenchant les crises afin de prvenir leur survenue ; connaissance des signes faisant craindre une crise ; connaissance des signes de gravit d'une crise ; traitement de la crise selon un plan d'action personnalis ; matrise des techniques d'inhalation adaptes l'ge et aux comptences de l'enfant ; interprtation des rsultats du DEP, ds que l'ge le permet ; comprhension des modalits du traitement (traitement de fond et traitement de la crise). Lire Asthme de l'enfant : traitement de la crise

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Corticodes inhals
Les corticodes inhals reprsentent la base du traitement de l'asthme persistant. Leur posologie augmente avec la svrit de l'asthme. Lorsque le contrle de l'asthme est obtenu depuis 3 mois, il faut diminuer progressivement la posologie jusqu' la dose minimale efficace sur la clinique et les preuves fonctionnelles respiratoires. Les effets indsirables : candidose oropharynge, dysphonie, raucit de la voix, peuvent tre prvenus par rinage de la bouche aprs inhalation. Le risque d'effets systmiques lis la corticothrapie inhale est minime mais ne peut tre exclu. La surveillance de la courbe de croissance et de la vitesse de croissance est indispensable, mme si les donnes actuelles sur la taille finale aprs utilisation au long cours de corticodes inhals aux posologies moyennes recommandes sont rassurantes. En effet, un ralentissement transitoire de la vitesse de croissance peut tre observ au cours de la 1re anne de traitement. Une freination de l'axe corticotrope sans retentissement clinique peut tre observe. De rares cas d'insuffisance surrnalienne aigu ont t dcrits avec des posologies anormalement leves. bclomtasone ASMABEC CLICKHALER 100 g/dose pdre p inhal ASMABEC CLICKHALER 250 g/dose pdre p inhal BECLOJET 250 g/dose susp p inhal BECLOMETASONE TEVA 250 g/dose sol p inhal BECLOMETASONE TEVA 50 g/dose sol p inhal BECLONE 250 g/dose susp p inhal BECLOSPIN 400 g/1 ml susp p inhal p nbulis BECLOSPIN 800 g/2 ml susp p inhal p nbulis BECLOSPRAY 250 g/dose sol p inhal en fl press BECLOSPRAY 50 g/dose sol p inhal en fl press BECOTIDE 250 g sol p inhal BEMEDREX EASYHALER 200 g/dose pdre p inhal ECOBEC 250 g/dose sol p inhal MIFLASONE 100 g pdre p inhal en gl MIFLASONE 200 g pdre p inhal en gl MIFLASONE 400 g pdre p inhal en gl QVAR AUTOHALER 100 g sol p inhal en fl press QVARSPRAY 100 g/dose sol p inhal budsonide BUDESONIDE 0,50 mg/2 ml susp p inhal bucc BUDESONIDE 1 mg/2 ml, susp p inhal bucc MIFLONIL 200 g pdre p inhal en gl MIFLONIL 400 g pdre p inhal en gl NOVOPULMON NOVOLIZER 200 g/dose pdre p inhal NOVOPULMON NOVOLIZER 400 g/dose pdre p inhal PULMICORT 0,5 mg/2 ml susp p inhal p nbulis PULMICORT 1 mg/2 ml susp p inhal p nbulis PULMICORT TURBUHALER 100 g/dose pdre p inhal PULMICORT TURBUHALER 200 g/dose pdre p inhal PULMICORT TURBUHALER 400 g/dose pdre p inhal fluticasone FLIXOTIDE 125 g/dose susp p inhal FLIXOTIDE 250 g/dose susp p inhal FLIXOTIDE 50 g/dose susp p inhal FLIXOTIDE DISKUS 100 g/dose pdre p inhal FLIXOTIDE DISKUS 250 g/dose pdre p inhal FLIXOTIDE DISKUS 500 g/dose pdre p inhal

Bronchodilatateurs bta-2 mimtiques inhals d'action prolonge


Les bronchodilatateurs bta-2 mimtiques inhals d'action prolonge doivent toujours tre utiliss avec un traitement anti-inflammatoire, leur association avec des corticodes inhals tant synergique. La voie inhale est recommande. Ils sont administrs matin et soir sous forme inhale (bronchodilatation sur 12 heures), prvenant l'asthme induit par l'exercice ainsi que les manifestations asthmatiques de fin de journe et de fin de nuit. Leur tolrance est bonne, mais des effets traduisant leur passage systmique (tremblements, crampes, tachycardie, cphales) peuvent tre observs.

VIDAL Recos - Asthme de l'enfant : traitement de fond - Copyright VIDAL 2010 formotrol ASMELOR NOVOLIZER 12 g/dose pdre p inhal FORADIL 12 g pdre p inhal en gl FORMOAIR 12 g/dose sol p inhal en fl press salmtrol SEREVENT 25 g susp p inhal SEREVENT DISKUS 50 g pdre p inhal

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Associations corticodes inhals-bronchodilatateurs bta-2 mimtiques d'action prolonge


Les associations corticodes inhals-bronchodilatateurs bta-2 mimtiques d'action prolonge favorisent l'observance en simplifiant le traitement de fond. Les prcautions d'emploi et effets indsirables sont les mmes que ceux de chacune des substances associes. budsonide + formotrol SYMBICORT TURBUHALER 100/6 g pdre p inhal SYMBICORT TURBUHALER 200/6 g pdre p inhal SYMBICORT TURBUHALER 400/12 g pdre p inhal fluticasone + salmtrol SERETIDE 125 g/25 g/dose susp p inhal SERETIDE 250 g/25 g/dose susp p inhal SERETIDE 50 g/25 g/dose susp p inhal SERETIDE DISKUS 100 g/50 g/dose pdre p inhal SERETIDE DISKUS 250 g/50 g/dose pdre p inhal SERETIDE DISKUS 500 g/50 g/dose pdre p inhal

Montlukast
Le montlukast, antileucotrine, est indiqu : chez les enfants de 6 mois 14 ans prsentant un asthme persistant lger modr, insuffisamment contrl, en traitement additif la corticothrapie inhale et, si ncessaire, aux bta-2 mimtiques de courte dure d'action la demande ; chez les enfants de 2 14 ans prsentant un asthme persistant lger, sans antcdent rcent de crise d'asthme svre ayant justifi une corticothrapie orale, et dont l'incapacit suivre un traitement par corticodes est dmontre, en alternative aux corticodes inhals dose faible ; partir de 2 ans chez les enfants prsentant un asthme induit par l'effort, en traitement prventif au long cours. poso Chez l'enfant de 6 mois 5 ans, la posologie est de 4 mg par jour le soir, soit 1 sachet de granuls administrs directement dans la bouche ou mlangs avec de la nourriture. De 6 14 ans, elle est de 5 mg par jour, soit 1 comprim croquer prendre le soir, distance du repas (1 heure avant ou 2 heures aprs la prise alimentaire). montlukast MONTELUKAST 5 mg cp croq SINGULAIR 4 mg gl SINGULAIR 5 mg cp croquer

Thophylline libration prolonge


La thophylline libration prolonge a un rle limit dans le traitement de fond de l'asthme de l'enfant, en raison de sa dose thrapeutique proche de la dose responsable des effets secondaires, qui sont digestifs (nauses, vomissements), neurologiques (cphales, convulsions, dlire ou troubles du comportement) et cardiaques (tachycardie, arythmie). Elle ne peut tre utilise que chez l'enfant de plus de 30 mois. Les modalits d'administration chez l'enfant doivent prendre en compte le risque de fausse-route avant 6 ans pour les formes solides. thophylline DILATRANE 100 mg gl LP DILATRANE 200 mg gl LP DILATRANE 300 mg gl LP DILATRANE 50 mg gl LP EUPHYLLINE L.A. 100 mg gl LP EUPHYLLINE L.A. 200 mg gl LP EUPHYLLINE L.A. 300 mg gl LP EUPHYLLINE L.A. 400 mg gl LP EUPHYLLINE L.A. 50 mg gl LP TEDRALAN 200 mg gl LP THEOPHYLLINE TEVA LP 400 mg gl LP THEOPHYLLINE TEVA LP 50 mg gl LP THEOSTAT LP 100 mg cp sc LP THEOSTAT LP 200 mg cp sc LP THEOSTAT LP 300 mg cp sc LP

Corticodes oraux
Les corticodes oraux sont utiliss de faon exceptionnelle au long cours dans le traitement de fond de l'asthme de l'enfant, du fait d'une trs large utilisation des corticodes inhals. Ils sont prconiss en dernier recours dans l'asthme persistant svre aprs chec des autres traitements, la dose minimale efficace et en 1 prise par jour, le matin, pour limiter les effets indsirables (ostoporose, HTA, diabte, freination de l'axe hypotalamo-hypophysaire, cataracte, atrophie cutane, amyotrophie, ostoncrose de la tte fmorale). btamthasone BETAMETHASONE 0,05 % sol buv BETNESOL 0,5 mg cp efferv CELESTENE 0,05 % sol buv

VIDAL Recos - Asthme de l'enfant : traitement de fond - Copyright VIDAL 2010 dexamthasone DECTANCYL 0,5 mg cp mthylprednisolone MEDROL 16 mg cp sc MEDROL 4 mg cp sc prednisolone PREDNISOLONE 20 mg cp efferv PREDNISOLONE 20 mg cp orodisp PREDNISOLONE 5 mg cp efferv PREDNISOLONE 5 mg cp orodisp SOLUPRED 1 mg/ml sol buv SOLUPRED 20 mg cp efferv SOLUPRED 20 mg cp orodispers SOLUPRED 5 mg cp efferv SOLUPRED 5 mg cp orodispers prednisone CORTANCYL 1 mg cp CORTANCYL 20 mg cp sc CORTANCYL 5 mg cp PREDNISONE 1 mg cp PREDNISONE 20 mg cp sc PREDNISONE 5 mg cp PREDNISONE RICHARD 5 mg cp

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Mdicaments en attente d'valuation long terme


Omalizumab
L'omalizumab, anticorps monoclonal humanis se fixant sur les immunoglobulines E, est indiqu chez les patients atteints d'asthme allergique persistant svre ayant un test cutan positif ou une ractivit in vitro un pneumallergne perannuel et rsistant un traitement quotidien par un corticode inhal forte dose et un bta-2 agoniste inhal longue dure d'action. Chez l'enfant, l'omalizumab ne peut tre prescrit qu' partir de 6 ans. C'est un mdicament prescription initiale hospitalire rserve aux spcialistes en pneumologie ou en pdiatrie. omalizumab XOLAIR 150 mg pdre/solv p sol inj

Mdicaments non cits dans les rfrences


Cromones
Les cromones ne sont plus recommandes dans le traitement de fond de l'asthme de l'enfant, une mta-analyse portant sur 22 essais contrls n'ayant pas montr d'avantage significatif du cromoglycate sur le placebo dans l'asthme de l'enfant. Leur tolrance est bonne. acide cromoglicique LOMUDAL sol p inhal p nbulis

Terbutaline libration prolonge


La terbutaline libration prolonge ne fait pas l'objet d'un consensus. terbutaline BRICANYL LP 5 mg cp LP

Thophylline libration immdiate


La thophylline libration immdiate n'est pas recommande dans le traitement de fond de l'asthme de l'enfant, en raison de sa fentre thrapeutique troite. thophylline DILATRANE 1 % sirop PNEUMOGEINE 1 % sirop

Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences


Technique d'inhalation Elle doit tre adapte l'ge de l'enfant, ses comptences et son tat respiratoire. Avant 3 ans, une chambre d'inhalation avec masque et arosol doseur est utilise ; partir de 3 ans, une chambre d'inhalation sans masque et arosol doseur peut tre propose. partir de 6 ans, les systmes poudre et les arosols doseurs autodclenchs sont essayer. La bonne utilisation du systme d'inhalation doit tre vrifie chaque consultation. Les nbulisations consistent pulser un mdicament, dilu ou non, par un dbit d'air ou d'oxygne (6 8 litres par minute) pendant environ 10 15 minutes durant lesquelles le patient respire son rythme habituel. Elles sont rserves aux asthmes svres et chez les enfants non cooprants. Grade A Contrle de l'environnement Il est recommand tous les stades de gravit de l'asthme, dans la lutte contre l'inflammation bronchique : rduction de la charge allergnique en acariens, loignement des animaux domestiques, lutte contre les blattes et les moisissures, viction du tabagisme passif. Ces mesures de prophylaxie gnrale, relativement simples, sont un lment important du traitement. Grade B

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ducation thrapeutique Elle est recommande dans la prise en charge de tout enfant asthmatique (voir Conseils aux patients). Immunothrapie spcifique Elle consiste administrer des doses croissantes d'allergnes pour entraner une tolrance clinique. Elle a t propose dans l'allergie aux acariens et aux pollens, chez les asthmatiques bien contrls, mono ou bisensibiliss. L'administration se fait par voie sous-cutane ou sublinguale (meilleure tolrance). Son bnfice long terme est mal connu. Il n'existe pas d'tude comparant l'immunothrapie spcifique et les traitements mdicamenteux de l'asthme.

Rfrences
Asthme de l'enfant de moins de 36 mois : diagnostic, prise en charge et traitement en dehors des pisodes aigus , HAS, mars 2009. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention , National Heart, Lung and Blood Institute, NIH, 2002, n 02-3659. ducation thrapeutique de l'enfant asthmatique , Anaes, juin 2002. Du bon usage des corticodes inhals chez l'enfant asthmatique (nourrisson inclus) , GRAPP, Revue des Maladies Respiratoires, 2004, n 21, pp. 1215-24.

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Toux de l'adulte
La maladie
La toux est un symptme imposant une dmarche tiologique. La difficult vient de la multiplicit des origines possibles (bronchopneumologique ou ORL, mais aussi cardiologique, digestive, thoracique) et des mcanismes (infection, stase, allergie, effet mdicamenteux, etc.).

Physiopathologie
La toux est un acte rflexe faisant intervenir successivement une inspiration, une fermeture de la glotte, une mise en pression de la cage thoracique et une rouverture soudaine de la glotte, l'origine d'une secousse. Elle est un processus d'puration des voies ariennes, permettant le rejet d'expectorations muqueuses ou purulentes.

Epidmiologie
Motif de consultation trs frquent en mdecine gnrale, la toux est dans 75 % des cas attribue une infection des voies respiratoires. La prvalence de la toux chronique est estime 6 % des consultations de mdecine gnrale, et 10 30 % des consultations de pneumologie.

Complications
Leur frquence augmente en cas de toux chronique : insomnie, asthnie, dysphonie, douleur thoracique, fractures costales, incontinence urinaire, hernie abdominale ou inguinale, syncope tussigne, pneumothorax, pneumomdiastin. D'autres complications peuvent galement tre en rapport avec la maladie causale : pneumonie, oedme aigu du poumon, embolie pulmonaire, pneumothorax, etc.

Diagnostic
La toux est un symptme dont les caractristiques, le contexte de survenue et les signes associs orientent le diagnostic tiologique. La dmarche diagnostique tient compte du caractre de la toux (aigu ou chronique, sche, productive, spasmodique, larynge, etc.), de son horaire (matinal, diurne, nocturne), de sa priodicit (hebdomadaire, hivernale, printanire, etc.), de ses circonstances de survenue (effort, rire, dcubitus, changement de position, exposition des pneumallergnes, etc.), des signes associs (asthnie, douleur, dyspne, fivre, dysphonie, hmoptysie, etc.), des antcdents et du terrain (tabagisme, prise de cannabis, expositions domestiques et professionnelles des allergnes ou des polluants, prise mdicamenteuse, etc.). On distingue la toux aigu, qui survient le plus souvent dans un contexte clinique vocateur (infection rhinopharynge, bronchite, fivre, exposition un agent irritant), et la toux chronique, dont la dure est suprieure 3 semaines. Un contexte saisonnier ou pidmique oriente vers une infection des voies ariennes suprieures ou bronchopulmonaires, cause la plus frquente de toux. Une toux nocturne peut faire voquer un asthme ou une dcompensation cardiaque sous-jacente chez un adulte hypertendu ou coronarien. Une toux perprandiale peut tre lie des troubles de la dglutition. Une toux de primodcubitus ou associe un pyrosis peut rvler un reflux gastro-oesophagien.

Quels patients traiter ?


Une toux aigu bien tolre ne ncessite pas de traitement systmatique. Les patients demandeurs peuvent recevoir un traitement symptomatique adapt la nature de la toux.

Objectifs de la prise en charge


Soulagement du patient. Traitement tiologique (si possible). Prvention des complications.

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Prise en charge
Toux de l'adulte

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1 Signes de gravit et contexte de survenue L'absence de signes de gravit et/ou l'existence d'un contexte vocateur (pidmie saisonnire, rhinopharyngite, bronchite, etc.) dispensent d'un bilan tiologique. Inversement, la prsence de signes de gravit (dyspne, cyanose, douleur thoracique, hmoptysie, etc.) et/ou d'un contexte non vocateur ou suspect (asthnie, perturbations biologiques, etc.) incitent raliser un bilan tiologique. 2 Traitement symptomatique d'une toux aigu Un antitussif peut tre prescrit devant une toux sche non productive sur une courte priode (contre-indiqu en cas de toux productive, de BPCO et chez le sujet g). En cas de toux productive, les mucolytiques, indiqus dans le traitement des troubles de la scrtion bronchique, sont parfois proposs. Ils n'ont pas d'effet antitussif spcifique. 3 Anomalies radiologiques Focalises, elles orientent le diagnostic vers une pneumopathie, un cancer bronchique, une tuberculose, une pathologie mdiastinale, une dilatation des bronches, une pathologie pleurale. Diffuses, elles peuvent faire voquer une pneumopathie interstitielle diffuse ou une insuffisance ventriculaire gauche. 4 Signes d'orientation clinique Une toux sche, nocturne, dclenche par l'exercice, le froid ou des allergnes justifie la recherche d'un terrain atopique et d'un asthme. Une toux survenant aprs les repas ou en position couche ou penche en avant, ventuellement associe un pyrosis, des rgurgitations, des douleurs pharynges ou des otalgies, est en faveur d'un reflux gastro-oesophagien. Une toux matinale, accompagne d'une rhinite ou d'une sinusite, voque un coulement nasal postrieur et ncessite un avis ORL. 5 Toux idiopathique, toux psychogne 5 10 % des toux chroniques idiopathiques restent inexpliques et ne rpondent aucun traitement symptomatique. La toux psychogne reste un diagnostic d'limination n'envisager qu'avec une extrme prudence. 6 Toux iatrogne Ses principaux pourvoyeurs sont les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC, 10 15 % des traitements). La toux cesse 4 6 semaines aprs leur arrt.

Cas particuliers
Toux et grossesse
La prise d'antitussifs opiacs en fin de grossesse et pendant le travail peut entraner une dpression respiratoire nonatale, ainsi que des manifestations de sevrage chez le nouveau-n. Il existe galement un risque d'hypotonie et de pauses respiratoires chez le nourrisson allait en cas d'utilisation par la mre de fortes doses (prfrer l'hlicidine dans ce cas).

Conseils aux patients


La toux est le plus souvent la consquence d'une infection bnigne des voies ariennes suprieures. Elle peut dans certains cas tre en rapport avec une allergie, l'inhalation de substances toxiques, une pathologie pneumologique, cardiaque ou digestive, ou avoir une origine mdicamenteuse. L'utilisation d'un mdicament antitussif en automdication est dconseille en cas de toux grasse, de bronchite chronique et chez les personnes ges. La persistance d'une toux au-del de 3 semaines ncessite un avis mdical.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Antitussifs opiacs, d'action centrale
Les antitussifs opiacs, d'action centrale, sont indiqus dans le traitement symptomatique de courte dure des toux sches et des toux d'irritation non productives. La codine, l'thylmorphine (ou codthyline) et la pholcodine ont un effet dpresseur respiratoire ; le dextromthorphane et la noscapine en sont dpourvus. Ces produits sont considrs comme non toxicomanognes doses thrapeutiques. Leurs principaux effets indsirables sont la constipation, la somnolence, les nauses, les sensations de vertiges, plus rarement les vomissements, les ractions cutanes et la dpression respiratoire (codine principalement). Ils doivent tre utiliss avec prudence chez les conducteurs et utilisateurs de machines. Ils sont contre-indiqus en cas de toux productive, de BPCO et chez les personnes ges. Leur utilisation en fin de grossesse et pendant le travail peut entraner une dpression respiratoire nonatale ainsi que des manifestations de sevrage chez le nouveau-n. L'association d'un antitussif et d'un expectorant n'est pas justifie. codine CODEDRILL SANS SUCRE 0,1 % sol buv NEO-CODION sirop adulte PADERYL 0,1 % sirop PADERYL 19,5 mg cp enr codine + cinole EUCALYPTINE LE BRUN sirop codine + erysimum

VIDAL Recos - Toux de l'adulte - Copyright VIDAL 2010 EUPHON sirop POLERY sirop ad codine + espces pectorales + thylmorphine TUSSIPAX sirop adulte enfant codine + thylmorphine TUSSIPAX cp pellic TUSSIPAX sol buv codine + gaacol PULMOBAILLY sol buv PULMOSERUM sol buv codine + grindlia + sulfogaacol NEO-CODION cp enr codine + serpolet + sodium benzoate DINACODE AVEC CODEINE sirop ad codine + terpine THIOPECTOL sirop ad dextromthorphane ATUXANE sirop CAPSYL 15 mg caps molle DEXIR sirop adulte DEXTROCIDINE 0,3 % sirop DRILL TOUX SECHE SANS SUCRE 15 mg/5 ml sirop ad ERGIX TOUX SECHE 20 mg gl ERGIX TOUX SECHE sirop ad FLUDITEC TOUX SECHE 0,15 % sol buv en flacon HUMEX TOUX SECHE DEXTROMETHORPHANE sirop ad NODEX sirop ad en unidose PULMODEXANE 30 mg cp pellic PULMODEXANE sans sucre 300 mg/100 ml sol buv TUSSIDANE 1,5 mg/ml sirop TUSSIDANE SANS SUCRE 1,5 mg/ml sol buv TUXIUM 30 mg caps VICKS ADULTES TOUX SECHE MIEL 0,133 % sirop dextromthorphane + mpyramine NORTUSSINE sirop ad thylmorphine PECTOSAN TOUX SECHE ETHYLMORPHINE sirop SIROP PETER'S 0,049 % sirop thylmorphine + grindlia VEGETOSERUM sirop ad pholcodine BIOCALYPTOL SANS SUCRE sirop BIOCALYPTOL sirop CODOTUSSYL TOUX SECHE ADULTES, sirop DIMETANE SANS SUCRE 133 mg/100 ml sirop HUMEX TOUX SECHE PHOLCODINE sirop ad PHARMAKOD TOUX SECHE 0,12 % sirop ad PHOLCODINE WINTHROP 0,12 % sirop RESPILENE 0,12 % sirop adulte RHINATHIOL TOUX SECHE PHOLCODINE 0,12 % sirop Ad VALDA TOUX SECHE sans sucre sol buv pholcodine + acide tnoque TROPHIRES sirop ad pholcodine + erysimum CLARIX sans sucre sirop CLARIX sirop PHOLCODYL sirop pholcodine + sodium benzoate PULMOSODYL sirop ad

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Autres antitussifs d'action centrale


D'autres antitussifs d'action centrale sont indiqus dans le traitement symptomatique de courte dure des toux sches et des toux d'irritation non productives. L'association d'un antitussif et d'un expectorant n'est pas justifie. oxladine PAXELADINE 10 mg/5 ml sirop pentoxyvrine TOCLASE TOUX SECHE SANS SUCRE 0,213 % sol buv VICKS 0,15 % sirop pectoral

Hlicidine
L'hlicidine est un antitussif d'action priphrique indiqu dans le traitement symptomatique des toux non productives gnantes. L'association d'un antitussif et d'un expectorant n'est pas justifie.

VIDAL Recos - Toux de l'adulte - Copyright VIDAL 2010 hlicidine HELICIDINE 10 % sirop

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Mdicaments non cits dans les rfrences


Mucolytiques
Les mucolytiques, ou fluidifiants bronchiques, sont indiqus dans le traitement des troubles de la scrtion bronchique, notamment au cours des affections bronchiques aigus (bronchite aigu et pisode aigu des bronchopneumopathies chroniques). Leurs effets indsirables sont des troubles digestifs (gastralgies, nauses, vomissements, diarrhe), des cphales, une somnolence, des vertiges, exceptionnellement des ractions allergiques. Le but de ces traitements serait de fluidifier les scrtions bronchiques afin de favoriser leur limination lors de la toux, mais leur intrt thrapeutique sur des critres cliniques n'est pas tabli avec un niveau de preuve lev. L'association d'un antitussif et d'un expectorant n'est pas justifie. Les mdicaments associant des mucolytiques, des antihistaminiques et/ou des dcongestionnants sont dconseills dans le traitement symptomatique de la toux. actylcystine ACETYLCYSTEINE ARROW 200 mg cp efferv ACETYLCYSTEINE BIOGARAN 200 mg cp efferv ACETYLCYSTEINE BIOGARAN 200 mg pdre p sol buv ACETYLCYSTEINE EG 200 mg pdre p sol buv ACETYLCYSTEINE G GAM 100 mg gl p sol buv ACETYLCYSTEINE G GAM 200 mg gl p sol buv ACETYLCYSTEINE MYLAN 200 mg cp efferv sc ACETYLCYSTEINE MYLAN 200 mg pdre p sol buv ACETYLCYSTEINE RATIOPHARM 200 mg pdre p sol buv ACETYLCYSTEINE SANDOZ CONSEIL 200 mg gl p sol buv ACETYLCYSTEINE TEVA 200 mg gl p sol buv CODOTUSSYL EXPECTORANT 200 mg gl p sol buv CODOTUSSYL EXPECTORANT ACETYLCYSTEINE 100 mg cp sucer CODOTUSSYL EXPECTORANT ACETYLCYSTEINE 2,5 % pdre/sirop p sol buv CODOTUSSYL EXPECTORANT ACETYLCYSTEINE 400 mg gl p sol buv EXOMUC 100 mg gl p sol buv nour EXOMUC 200 mg gl p sol buv FLUIMUCIL 2 % sol buv ad FLUIMUCIL 200 mg cp efferv FLUIMUCIL 200 mg gl p sol buv FLUIMUCIL 200 mg gl p sol buv adulte HUMEX EXPECTORANT SANS SUCRE 100 mg cp sucer MUCOLATOR 200 mg pdre p sol buv MUCOMYST 200 mg cp efferv MUCOMYST 200 mg pdre oral MUCOMYST 200 mg/5 ml pdre p susp buv MUCOSPIRE 200 mg gl p sol buv SOLMUCOL 100 mg gl p sol buv SOLMUCOL 200 mg gl p sol buv ambroxol AMBROXOL 0,6 % sol buv AMBROXOL 30 mg cp AMBROXOL EG SANS SUCRE 0,3 % sol buv AMBROXOL TEVA 0,3 % sol buv MUXOL 0,3 % sol buv bromhexine BISOLVON 8 mg cp carbocistine BRONCATHIOL EXPECTORANT sol buv ad BRONCOCLAR sirop adulte CARBOCISTEINE 5 % sirop ad CARBOCISTEINE sans sucre 5 % sirop ad DRILL EXPECTORANT 5 % sirop ad DRILL EXPECTORANT SANS SUCRE 5 % sol buv ad ERGIX EXPECTORANT SANS SUCRE 5 % sol buv FLUDITEC EXPECTORANT 5 % sirop HUMEX 5 % EXPECTORANT SANS SUCRE sol buv Ad HUMEX EXPECTORANT sirop ad MEDIBRONC sol buv adulte PECTOSAN EXPECTORANT 5 % sirop ad PECTOSAN EXPECTORANT SANS SUCRE 5 % sol buv ad PHARMAKOD EXPECTORANT 5 % sirop ad diactylcystine MUCOTHIOL 150 mg pdre oral MUCOTHIOL 200 mg cp pellic prazinone MUCITUX 50 mg cp pellic erdostine VECTRINE 300 mg gl VECTRINE 300 mg pdre p susp buv

VIDAL Recos - Toux de l'adulte - Copyright VIDAL 2010 guafnsine VICKS 200 mg/15 ml sirop expectorant adulte

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Antitussifs antihistaminiques anticholinergiques


Les antitussifs antihistaminiques anticholinergiques sont indiqus dans le traitement symptomatique des toux non productives gnantes, en particulier, selon les mdicaments, toux prdominance nocturne ou toux allergiques et irritatives. Leurs principaux effets indsirables sont la sdation ou la somnolence, plus marques en dbut de traitement, et les autres effets anticholinergiques. Ils doivent tre utiliss avec prudence chez les conducteurs et utilisateurs de machines. L'association d'un antitussif et d'un expectorant n'est pas justifie. alimmazine THERALENE 0,05 % sirop THERALENE 4 % sol buv en gte THERALENE 5 mg cp pellic sc chlorphnamine + biclotymol + pholcodine HEXAPNEUMINE sirop adulte chlorphnamine + pholcodine BRONCALENE SANS SUCRE sirop ad BRONCALENE sirop ad dexchlorphniramine + codine RHINATUX gl oxommazine TOPLEXIL 0,33 mg/ml sirop TOPLEXIL SANS SUCRE 0,33 mg/ml sol buv dulcore l'acsulfame promthazine + carbocistine RHINATHIOL PROMETHAZINE sirop promthazine + mglumine benzoate + polysorbate FLUISEDAL sirop promthazine + noscapine TUSSISEDAL sirop

Rfrences
Recommandations pour la pratique clinique : la toux chronique de l'adulte , Socit franaise d'ORL, 2006. Recommandations pour la pratique clinique : la toux aigu , Coenen S. et al., Socit scientifique de mdecine gnrale (Belgique), 2004.

Mise jour de la Reco : 15/05/2009 Mise jour des listes de mdicaments : 18/03/2010

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Asthme de l'enfant : traitement de la crise


La maladie
L'asthme de l'enfant est une affection inflammatoire chronique des voies ariennes associe une hyperractivit bronchique. La crise d'asthme de l'enfant est dfinie par un accs paroxystique, d'une dure <= 24 heures, d'une dyspne expiratoire associe une toux sche spasmodique et une oppression thoracique, qui cdent spontanment ou sous traitement.

Physiopathologie
La crise d'asthme correspond une bronchoconstriction aigu par contraction des muscles lisses bronchiques secondaire diffrents stimuli : allergnes, virus, effort, rire, excitation, stress, air froid, pollution, etc. Les virus respiratoires sont la principale cause d'exacerbation d'un asthme chez l'enfant.

Epidmiologie
L'asthme est la pathologie chronique la plus frquente en pdiatrie, touchant 7 15 % des enfants selon l'ge. L'tiologie allergique augmente avec l'ge, de 18 % avant 3 ans 84 % aprs l'ge de 10 ans.

Complications
Toute crise d'asthme de l'enfant peut tre svre d'emble ou s'aggraver et mettre en jeu le pronostic vital. La rptition des crises ou des exacerbations doit faire envisager un traitement de fond pendant un minimum de 3 mois afin de limiter le risque de remodelage bronchique et de dtrioration de la fonction respiratoire. Lire Asthme de l'enfant : traitement de fond

Diagnostic
La prsence de sibilants l'auscultation est inconstante. La toux prdomine la nuit, en cas d'nervement et l'effort. Une exacerbation est dfinie par la persistance de ces symptmes au-del de 24 heures, que le dbut soit progressif ou brutal. L'asthme aigu grave est une crise svre qui ne rpond pas au traitement ou dont l'intensit est inhabituelle dans son volution ou sa symptomatologie. Elle menace le pronostic vital et peut tre inaugurale. Les facteurs de risques d'asthme aigu grave sont : lis l'asthme : asthme instable, antcdent d'hospitalisation en ranimation ou en soins intensifs, sevrage rcent en corticodes par voie gnrale, augmentation de la frquence et de la gravit des crises, moindre sensibilit aux thrapeutiques usuelles ; lis au terrain : jeune enfant (< 4 ans) et adolescent, allergies multiples, mauvaise perception par l'enfant de l'importance de l'obstruction bronchique, troubles sociopsychologiques, dni de l'asthme ou non-observance ; lis aux facteurs dclenchants : alimentation, anesthsie, stress, allergnes, virus, etc.

Quels patients traiter ?


Tout enfant prsentant une crise d'asthme, quels que soient son ge, le niveau de svrit et le facteur dclenchant, doit tre pris en charge ds les 1ers symptmes, voire ds les prodromes lorsqu'ils sont identifis. Cette Reco concerne uniquement la prise en charge ambulatoire de la crise d'asthme de l'enfant.

Objectifs de la prise en charge


Disparition des symptmes de crise. Normalisation de l'tat respiratoire. Prvention des complications.

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Prise en charge
Crise d'asthme de l'enfant

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1 Bta-2 mimtiques inhals d'action brve Ils sont efficaces dans l'asthme de l'enfant et du nourrisson. Leur administration doit tre la plus prcoce possible en cas de crise.
Grade A

La posologie initiale est de 50 g/kg/prise (minimum 400 g, maximum 1 500 g/prise) de salbutamol, soit en pratique 1 bouffe/2 kg de poids/prise (minimum 4 bouffes, maximum 15 bouffes). La posologie du traitement d'entretien est de 2 4 bouffes, soit 200 400 g de salbutamol 3 6 fois par jour selon l'intensit de la crise pendant 7 15 jours Accord Pro . Ces posologies, recommandes par le Groupe de recherche sur les avances en pneumo-pdiatrie, sont suprieures celles prconises par l'AMM du salbutamol. Il est impratif d'utiliser une chambre d'inhalation, avec ou sans masque, adapte l'arosol doseur. En cas de crise d'asthme lgre uniquement, il est possible d'utiliser un systme poudre si l'enfant en a l'habitude. 2 valuation de la svrit de la crise L'interrogatoire, l'examen clinique, la mesure de la SaO2 et du DEP ainsi que la rponse au traitement initial permettent de dfinir 3 types de crises : lgre, modre ou svre (voir Cas particuliers). 3 Corticothrapie orale Elle est indique dans les crises modres svres, ou en cas de facteurs de risques d'asthme aigu grave, ou en cas d'absence de rponse au traitement d'urgence par bta-2 mimtiques inhals d'action brve. Elle rduit le risque d'hospitalisation et de rechute Grade A . Prednisone ou prednisolone : 1 2 mg/kg (maximum 60 mg) pendant 5 jours. 4 Nbulisations de doses leves de bta-2 mimtiques inhals d'action brve La posologie est de 2,5 mg de salbutamol si < 16 kg, de 5 mg de salbutamol si > 16 kg. Accord Pro Il est possible d'associer des anticholinergiques en nbulisation. Les nbulisations se font avec 6 litres d'O2. 5 Terbutaline sous-cutane Elle est rarement utilise chez l'enfant. Si > 2 ans : 0,005 0,01 mg/kg. 6 Oxygnothrapie Elle permet de maintenir une saturation suprieure 94 % chez l'enfant.

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Cas particuliers
Critres de gravit de la crise d'asthme de l'enfant
L'interrogatoire, l'examen clinique, la mesure de la SaO2 et du DEP ainsi que la rponse au traitement initial permettent de dfinir 3 types de crises : lgre, modre ou svre. Toute crise inhabituelle est potentiellement svre. Lgre Dyspne Activit Modre l'effort Modre Prsente au repos Svre Intense au repos Fatigue intense, enfant assis pench en avant Par mots Enfant confus Arrt cardiorespiratoire imminent

Normale, enfant Fatigue modre, pouvant enfant prfrant s'allonger s'asseoir Aise Enfant parfois agit Phrases courtes

locution Conscience Frquence respiratoire(1) Tirage Auscultation pulmonaire

Enfant souvent agit Enfant souvent agit Augmente Intense Sibilants rares

Normale ou peu Augmente augmente Absence Sibilants modrs expiratoires Normale > 80 % Modr Sibilants bruyants aux 2 temps Augmente 60-80 %

Balancement thoracoabdominal Silence auscultatoire Bradycardie

Frquence cardiaque(2) DEP aprs traitement bta-2 mimtique inhal d'action brve (% des valeurs attendues) SaO2 pCO2

Augmente < 60 %

>= 95 % Hypocapnie

91-94 % Hypocapnie

<= 90 % Normale ou hypercapnie

(1) Normes de la frquence respiratoire selon l'ge : < 2 mois : < 60/min, 2-12 mois : < 50/min, 1-5 ans : < 40/min, 6-8 ans : < 30/min. (2) Normes de la frquence cardiaque selon l'ge : 2-12 mois : < 160/min, 1-2 ans : < 120/min, 2-8 ans : > 110/min.

Asthme d'effort
Une crise d'asthme peut tre dclenche par l'effort. Les symptmes sont une gne respiratoire sifflante avec accs de toux et douleur thoracique survenant dans les minutes qui suivent l'arrt de l'exercice et disparaissant spontanment en moins de 1 heure. Parfois, les symptmes surviennent pendant l'effort. Habituellement la crise cde spontanment, mais elle ncessite parfois un traitement par bta-2 mimtiques inhals d'action brve (200 400 g). Chez l'enfant, l'asthme induit par l'exercice est rarement isol et doit faire rechercher d'autres manifestations asthmatiques, parfois mconnues. L'exercice physique est conseill et doit tre adapt la tolrance l'effort. Celle-ci peut tre amliore par la prise de 2 bouffes d'un bta-2 mimtique inhal d'action brve 15 minutes avant l'effort ainsi que par l'chauffement et un effort physique rgulier.

Introduction ou adaptation du traitement de fond


La crise d'asthme s'accompagne d'une inflammation bronchique et des symptmes peuvent persister pendant 15 jours. Il est conseill de poursuivre les bronchodilatateurs inhals d'action brve la posologie de 200 400 g/prise de salbutamol 3 4 fois par jour pendant 7 15 jours Accord Pro . La notion d'un asthme antrieurement mal quilibr et/ou la survenue d'une crise svre doivent faire instaurer ou intensifier un traitement de fond pendant au minimum 3 mois avec valuation spcialise ds que possible. Lire Asthme de l'enfant : traitement de fond

Conseils aux patients


Un plan d'action est crit et remis aux familles. Il se doit d'tre personnalis et expliqu dans une dmarche d'ducation thrapeutique. Son but est l'autogestion de la crise. Il doit comporter : les lments de reconnaissance de la crise (symptmes, DEP) et leur gravit, la conduite tenir face une exacerbation d'asthme : traitement mdicamenteux, appel au mdecin, recours aux services d'urgence. Les techniques d'inhalation doivent tre matrises par l'enfant et sa famille, et adaptes l'ge de l'enfant, ses comptences et l'intensit des signes respiratoires.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Bronchodilatateurs bta-2 mimtiques

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Les bronchodilatateurs bta-2 mimtiques exercent une action stimulante sur les rcepteurs bta-2 du muscle lisse bronchique, assurant ainsi une bronchodilatation. La tolrance est bonne, mais des effets traduisant leur passage systmique peuvent tre observs : tremblements des extrmits, crampes, tachycardie, cphales. Une hypokalimie et/ou une modification glycmique peuvent survenir de faon exceptionnelle, forte dose.

bronchodilatateurs bta-2 mimtiques d'action brve inhals


Les bronchodilatateurs bta-2 mimtiques d'action brve inhals (suspensions ou poudres) font partie des traitements de 1re intention de la crise d'asthme de l'enfant, quel que soit son ge ou le niveau de gravit de la crise. Grade A Hors risque vital, l'utilisation d'une chambre d'inhalation est au moins quivalente aux nbulisations. L'efficacit est proportionnelle la dose et la frquence des inhalations. poso La posologie propose est de 50 g/kg de salbutamol par prise (minimum 400 g, maximum 1 500 g) renouveler toutes les 15 20 minutes jusqu' amlioration clinique. La dose est ensuite ajuste au degr de gravit. Accord Pro Ces posologies correspondent en pratique 1 bouffe/2 kg de poids par prise (minimum 4 bouffes, maximum 15 bouffes). salbutamol AIROMIR AUTOHALER 100 g susp p inhal ASMASAL CLICKHALER 90 g/dose pdre p inhal SALBUTAMOL TEVA 100 g/dose susp p inhal VENTILASTIN NOVOLIZER 100 g/dose pdre p inhal VENTOLINE 100 g susp p inhal terbutaline BRICANYL TURBUHALER 500 g/dose pdre p inhal

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bronchodilatateurs bta-2 mimtiques d'action brve pour inhalation par nbuliseur


Les bronchodilatateurs bta-2 mimtiques d'action brve pour inhalation par nbuliseur (solutions) sont recommands dans les crises svres en relais de ceux administrs par chambre d'inhalation. poso La posologie simplifie propose est de 2,5 mg de salbutamol si le poids est infrieur 16 kg et de 5 mg de salbutamol si le poids est suprieur Accord Pro . De rares bronchospasmes paradoxaux ont t rapports essentiellement chez les petits nourrissons et peuvent tre prvenus par l'utilisation de l'oxygne comme vecteur de la nbulisation. salbutamol SALBUTAMOL 2,5 mg sol p inhal par nbulis en unidose SALBUTAMOL 5 mg sol p inhal par nbulis en unidose SALBUTAMOL MYLAN 2,5 mg/2,5 ml sol p inhal p nbulis SALBUTAMOL MYLAN 5 mg/2,5 ml sol p inhal p nbulis VENTOLINE 1,25 mg/2,5 ml sol p inhal p nbulis VENTOLINE 2,5 mg/2,5 ml sol p inhal p nbulis VENTOLINE 5 mg/2,5 ml sol p inhal p nbulis terbutaline BRICANYL 5 mg/2 ml sol p inhal p nbulis TERBUTALINE 5 mg/2 ml sol p inhal par nbulis en unidose

bronchodilatateurs bta-2 mimtiques d'action brve injectables


Les bronchodilatateurs bta-2 mimtiques d'action brve injectables sont rservs au traitement de l'asthme aigu grave lors de la prise en charge hospitalire. salbutamol SALBUMOL FORT 5 mg/5 ml sol p perf IV SALBUTAMOL 0,5 mg/1 ml sol inj SC amp SALBUTAMOL MYLAN 5 mg/5 ml sol p perf SALBUTAMOL RENAUDIN 5 mg/5 ml sol inj VENTOLINE 0,5 mg/1 ml sol inj SC terbutaline BRICANYL 0,5 mg/1 ml sol inj

Bronchodilatateurs anticholinergiques pour inhalation par nbuliseur


Les bronchodilatateurs anticholinergiques pour inhalation par nbuliseur entranent une relaxation du muscle lisse bronchique. Ils peuvent tre adjoints aux nbulisations de bta-2 mimtiques d'action brve dans les 1 res heures de la prise en charge de la crise d'asthme svre, mais ils ne sont pas recommands de faon systmatique. L'efficacit de cette association n'a pas t dmontre chez le nourrisson. poso La posologie est de 0,25 0,5 mg par prise chez l'enfant de plus de 2 ans. La dose de 0,5 mg par prise recommande par le GRAPP est suprieure celle prconise par l'AMM (0,25 mg par prise chez l'enfant). Les bronchodilatateurs anticholinergiques en spray ou en forme combine avec les bta-2 mimtiques inhals d'action courte ne sont pas recommands ici. Les effets indsirables sont locaux (scheresse buccale, irritation pharynge et, rarement, bronchospasme paradoxal), et systmiques (cphales, tachycardie, etc.). ipratropium bromure ATROVENT 0,25 mg/1 ml sol p inhal p nbulis Enf ATROVENT 0,25 mg/2 ml sol p inhal p nbulis Enf IPRATROPIUM BROMURE 0,25 mg/1 ml sol p inhal par nbuliseur

Corticothrapie orale
La corticothrapie orale est indique dans le traitement de la crise d'asthme modre svre ou en l'absence de rponse au traitement d'urgence par bta-2 mimtiques d'action brve. Elle rduit le risque d'hospitalisation ou de rechute. Grade A La prednisone et la prednisolone sont les molcules les plus tudies.

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poso

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La posologie est de 1 2 mg/kg par jour (maximum 60 mg par jour) en 1 seule prise le matin, pendant 5 jours sans dcroissance progressive.

La voie orale est aussi efficace que la voie injectable. Les formes solubles et orodispersibles facilitent l'administration chez l'enfant. La tolrance est bonne. La rptition des cures courtes doit faire rvaluer le traitement de fond. Les corticodes inhals qui n'ont pas d'indication dans le traitement de la crise d'asthme de l'enfant peuvent tre poursuivis pendant les crises en tant que traitement de fond. prednisolone PREDNISOLONE 20 mg cp efferv PREDNISOLONE 20 mg cp orodisp PREDNISOLONE 5 mg cp efferv PREDNISOLONE 5 mg cp orodisp SOLUPRED 1 mg/ml sol buv SOLUPRED 20 mg cp efferv SOLUPRED 20 mg cp orodispers SOLUPRED 5 mg cp efferv SOLUPRED 5 mg cp orodispers prednisone CORTANCYL 1 mg cp CORTANCYL 20 mg cp sc CORTANCYL 5 mg cp PREDNISONE 1 mg cp PREDNISONE 20 mg cp sc PREDNISONE 5 mg cp PREDNISONE RICHARD 5 mg cp

Corticothrapie par voie injectable


La corticothrapie par voie injectable est rserve aux patients chez lesquels la voie orale ne peut tre utilise : vomissements ou refus d'avaler. poso La mthylprednisolone est alors recommande la dose de 2 4 mg/kg par jour en 4 injections. mthylprednisolone METHYLPREDNISOLONE DAKOTA PHARM 120 mg pdre p sol inj METHYLPREDNISOLONE DAKOTA PHARM 20 mg pdre p sol inj METHYLPREDNISOLONE DAKOTA PHARM 40 mg pdre p sol inj METHYLPREDNISOLONE MYLAN 120 mg pdre p sol inj IM/IV METHYLPREDNISOLONE MYLAN 20 mg pdre p sol inj IM/IV METHYLPREDNISOLONE MYLAN 40 mg pdre p sol inj IM/IV SOLUMEDROL 120 mg/2 ml lyoph/sol p us parentr SOLUMEDROL 20 mg/2 ml lyoph/sol p us parentr SOLUMEDROL 40 mg/2 ml lyoph/sol p us parentr

Mdicaments non cits dans les rfrences


Bronchodilatateurs anticholinergiques pour inhalation en spray ou en forme combine
Les bronchodilatateurs anticholinergiques pour inhalation en spray ou en forme combine avec les bta-2 mimtiques inhals d'action brve ne sont pas recommands dans le traitement de la crise d'asthme chez l'enfant. ipratropium bromure ATROVENT 20 g/dose sol p inhal ipratropium bromure + fnotrol BRONCHODUAL pdre p inhal en gl

Autres corticodes
D'autres corticodes disposent d'une indication d'AMM dans le traitement des exacerbations d'asthme, en particulier asthme aigu grave. Ils ont t moins tudis dans cette indication que la prednisone et la prednisolone pour la voie orale ou que la mthylprednisolone pour la voie injectable. btamthasone BETAMETHASONE 0,05 % sol buv BETNESOL 0,5 mg cp efferv CELESTENE 0,05 % sol buv dexamthasone DECTANCYL 0,5 mg cp mthylprednisolone MEDROL 16 mg cp sc MEDROL 4 mg cp sc

Aminophylline intraveineuse
L'aminophylline intraveineuse est rserve au traitement en 2e intention de l'asthme aigu grave en milieu hospitalier. Elle apporte un bnfice chez l'enfant dj trait par nbulisation continue, corticodes et oxygne. aminophylline AMINOPHYLLINE RENAUDIN 250 mg/10 ml sol p perf

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Oxygnothrapie
L'oxygnothrapie est indique pour maintenir une SaO2 suprieure ou gale 94 % chez l'enfant. Le mode d'administration doit tre adapt au dbit. L'oxygnothrapie n'aggrave pas l'hypercapnie dans l'insuffisance respiratoire aigu de l'enfant. oxygne OXYGENE MEDICAL AIR LIQUIDE SANTE FR gaz p inhal OXYGENE MEDICAL AIR LIQUIDE SANTE FR gaz p inhal vap OXYGENE MEDICAL SOL FRANCE gaz p inhal en vap fixe OXYGENE MEDICAL SOL FRANCE gaz p inhal en vap mobile OXYGENE MEDICINAL AIR LIQUIDE SANTE FRANCE 200 bar gaz p inhal OXYGENE MEDICINAL LINDE HEALTHCARE 200 bar gaz p inhal en bout OXYGENE MEDICINAL LIQUIDE LINDE HEALTHCARE gaz p inhal en vap mobile OXYGENE MEDICINAL LIQUIDE LINDE HEALTHCARE gaz p inhal p vaporateur fixe OXYGENE MEDICINAL SOL FRANCE 200 bar gaz p inhal

Rfrences
Prise en charge de la crise d'asthme de l'enfant (nourrisson inclus) , Marguet C. pour le Groupe de recherche sur les avances en pneumo-pdiatrie (GRAPP), Revue des Maladies Respiratoires, 2007, n 24, pp. 427-439. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention , National Heart, Lung and Blood Institute, NIH Publication, 2002, n 02-3659. Global Strategy for Asthma Management and Prevention , Global Initiative for Asthma (GINA), Revised 2006.

Mise jour de la Reco : 22/06/2009 Mise jour des listes de mdicaments : 18/03/2010