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Ramn Florenz,atro U. Beatriz Zegers P.

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ndice

Pnr-oco

IX

Cepruro 1. Besps crBNrrrcesDELA psrcor-oce RamnFlorenzano

Cprulo 2. FrxcroNnspseurces
Emociones.Isabel Margarita Diez y M" Paz Altuzarra ga de la afectividad. Csar Carvaj al Psicopatolo Percepciny atencin. Catalina Parragu Psicopatologiade la percepcin. Csar Carvajal Motivacin. Mo Elena Larran y Mo Paz Soublette Aprendizaje. Catalina Parragu Memoria. Isabel Diez y Catalina Parragu Psicopatologade la memoria. Kristina Weil Inteligencia. Catalina P awagu Psicopatologade la inteligencia. Kristina Weil Pensamientoy lenguaje. Catalina Parragu Psicopatologadel pensamientoy el lenguaje.Ramn Florenzano

13 l3 22 26 3l 35 45 53 7l 76 84 92 99

CapTuTo 3. Besps BIoLGICASDE LA PERSoNALIDAD Ramn Florenzano

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Capruro 4. PnnsoNeuoeo y CatalinaParragu Ma Paz Soublette

Normalidad y anormalidad. Ramn Florenzano

131 135

Cnpruro 5. Pstcoroca DELDESARRoLLo Beatriz Zegers histrico.RamnFlorenzano El concepto de ciclo vital y su desarrollo

r43
t48

CepfTulo 6. LAS BTAPASDE LA VIDA Laclancia. IuP Paz Soublexe Infancia. iW Paz Soublette Etapa preescolar- edad deljuego. fuF Paz Soublette Edad escola.Beatriz Zegers La etapaadolescente. Ramn Florenzano El adulto joven. Ramn Florenzano El adulto maduro, Ramn Florenzano La ancianidad.Ramn Florenzano y Beatriz Zegers La muerte. Ramn Florenzano y Beatriz Zegers

l7 r t7r
176 179 180 182 197 213 230 245

CepruIo

7. Pslcorocfe SocIAL Y PRoFESIoNES DE LA SALUD Ramn Florenzano

259

C'pfruro

8. Esrns: uN MoDELo pARA LA pslcoI,ocA

DE LA sALUD

267

Carlos Cruz

Captulo 1
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BASES CIENTIF'ICAS DE I.A PSICOLOGA

Ramn Florenzano

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p n tu actualidadlos temas psicolgicosaparecenfrecuentemente en los medios de I-l comunicacin, y las explicaciones que consideran el comportamiento de los individuos se utllizan en mltiples disciplinas.Desde los argumentoseconmicossobre la conftanzade los inversionistasen determinadasempresaso gobiernos, hasta la preocupacin de los arquitectospor el ambienteemocionalque proyectaruna construccin, condicionan cada vez ms los pensamientos y las conductasde los individuos como variablesimportantes.En la medicina, asimismo,la psicologatiene importanciapara entender,en algunoscasoselementosen la gnesisde una enfermedad, y tr otros, la conductade un pacienteque no estcolaborandocon su mejora.Por todo lo expuesto, es fundamentalconoceralgunasde las basescientficasde la psicologacomo disciplina formal.

Desarrollo histrico dela psicologa

La psicologaes una disciplinacuyo desarrollocomo cienciapositiva es reciente,y cuya popularidades an ms nueva. Sin embargo,sus orgeneshistricos coinciden con la historia escritade la humanidad.El comienzode la preocupacin por el alma, o psykhe seencuentra en la tradicinfilosfica griega, en la cual primeroPlatny luegoAristteles focalizaron el tema y escribieron sendos tratados acercade lo anmico. Este tema histricamente surgedentrode la filosofiaparaluego independizarse como una disciplina independiente a fines del siglo XIX. Revisaremos brevemente estaevolucin.

Bases filosficas dela psicologa

Paralos griegos,el alma aparece como un principio unificador que da al cuerpola vida y su organizacin. Platntoma una actitud claraal respecto: para defenderla inmortalidad del alma, sealaque sta es independiente del cuerpo,e incluso le confiere cierto

Mdica Psicologa

en su relacin con ste.El alma platnicaes un principio que provienede antagonismo caracterstica los dioses,el principio de racionalidad:identifica alma con razonamiento, que separaal hombre de los animales.Al mismo tiempo, propone que el alma no muere sino que vuelve a su lugar de origen, y en su conocida metfora de la caverna aclata que los hombres en estavida nos desenvolvemosen un mundo de apariencias,mientras que existe en otro lugar un mundo donde se puede contemplar la realidad plena, la de los dioses. Desde esta perspectiva,puede decirse que Platn inaugura el punto de vista dualista, que sostiene la separacin del alma del cuerpo. Por otra parte, su discpulo Aristteles desarrolla el punto de vista alternativo, el de la unidad del alma y cuerpo, al afirmar que el alma no es sino el principio de organizacindel cue{po, lo que le da vida con el cuerpo. a ste,y que al terminar esta vida el alma desaparece En la Edad Media se mantiene esta tensin dualista-unitaria,representandoSan Agustn de Hipona el punto de vista platnico, y SantoToms de Aquino el unitario. Para los agustinianos el alma tiene una identidad espiritual, independientedel cuerpo, y la salvacin la centran en domear los impulsos de la carne, negativamenteconnotada.La filosofia del ser de SantoToms define al alma, siguiendo a Aristteles como "principio de unidad que tiene lavida en potencia" o como "laforma sustancialdel cuerpo",y resuelve el tema de la inmortalidad a travs de la doctrina de la resurreccinde la carne. filosficas clsicasal tema del Un comn denominadorde las aproximaciones alma fue el considerarsinnimos alma y razn.Tanto para Platn como para Aristteles, para Agustn y Toms de Aquino, lo caractersticoy diferenciadordel hombre en relacin al resto del reino animal erala capacidadde stede azonary analizarreflexivamente los dilemas que la vida trae consigo.En la clasificacinde las cienciasde Wolff, ya en la la idea anterior como PsicologaRacional,disciplina que crea el era moderna, aparece puente con los desarrollosposterioresflrlosf,rcos, donde los nombrescentralesfueron Descartes, Locke y Darwin. Ren Descartes(1596-1650). Fue el creadordel mtodocientfico e inaugurla positivista modernidad al proponeruna visin mecanicistadel hombre, arguyendoque ste era una mquina comprensibleen sus aspectosmateriales,y al mismo tiempo reconociendo la existencia de una esencia externa al cuerpo, el alma de natraleza racional. En su aforismo clave "Cogito ergo sum" da al pensamiento una naturaleza propia, independiente de la corporalidad, y crea un dualismo que ha determinado el pensamientode Occidentehastaahora,sealando una dicotoma mente-cuerpoy separanpostuladapor la filosofia del ser aristotlico-tomista. Este do la unidad psicosomtica enfoque dualista ha marcado tambin la separacinmdica entre cuadros orgnicos, donde hay explicacionesmateriales,ancladasen el cerebro y el resto del cue{po, y Las consecueniias lgicamente. cuadrosmentales, de naturaleza diversa,comprensibles de la dicotomacartesiana han sido amplias,y no todaspositivas,como diversosautores han subrayadorecientemente.Hoy se tiende ms a volver a una perspectiva holista o y por prcticastales por las medicinasorientales que fue mantenida unitaria,perspectiva

Bases cientficas dela psicologa

como la acupunturachina o el yoga hind. La perspectivams aceptadahoy ha sido la interaccionista, que reconoce la unidad mente-cuerpoy busca elementos conceptuales para entender el funcionamiento de esta unidad. El neurofisilogo John Eccles y el filsofo Karl Popperhan desarrolladoun marco conceptualal respecto,al cual nos hemos referido en otras publicaciones. John Locke (1632-1704)y los empiristas ingleses hicieron otro aportefilosfico a la psicologiaal plantearque todo conocimientoprocedadesdelos sentidos.Desdela perspectivaempirista,los comportamientos humanosson comprensibles a partir de las percibidaspor el organismo,lo que provee de los nicos datosvlidos para sensaciones entenderal serhumano. Su afirmacin de que los procesosinternos,al no ser observables, no eran objetos de estudio, fue la base de la perspectivaconductista,muy central en los desarrollosposterioresde la psicologa. Locke, asimismo, desarroll la perspectiva asociacionista, al sealarque los estmulos perceptualesno eran elaboradosen forma individual, sino como secuencias completas, organizadas como cadenasde asociaciones perceptuales por el organismo.Estaperspectiva influy no slo en los conductistas, sino psicoanlisis primeros en el freudiano. Carl Jung, uno de los seguidoresde Freud lliz esta idea er s) test de asociacin de oalabras. Charles Darwin (1809-1882)fue un teicer terico que, a travs de su teora de la evolucin,influy poderosamente en el desarrollode la psicologia.Paraestateora,el ambiente produce un proceso permanentede adaptacinen las diversas especies, adaptacin que setraduceen la supervivenciade los organismoscon mejores capacidades para ajustarse a las condicionesde medios cambiantes. Lo que ha permitido que el hombre termine siendovisto como "el rey de la Creacin"ha sido no slo su capacidad racional, sino la capacidadde ttllizar las emocionescomo modo de expresin y de comunicarse a travs de ellas. Darwin mismo public en 1872 un estudio sobre la capacidadde expresaremocionesdel hombre y el resto de los animales. El nfasis darwiniano en los procesosde cambio y adaptacinse ha traducido en lamayoria de los puntos de vista en psicologadel desarrolloo evolutiva.

positivista Desarrollo dela psicologa o cientfica

A partir del siglo XIX, y desde los planteos filosficos de la modernidad, especialmente los de Descartes, se crean las condicionesde posibilidad para e7estudio y se perfila la psicologacomo una cientfico de los procesosmentalesy las conductas, disciplina cientfica independiente de la filosofia. Lo anterior no quita que los temas psicolgicosno hayan continuadosiendoun tema centralpara su disciplinamadre.Hoy dia la antropologafilosfica (o psicologa filosfica) contina preocupndose de los temasclsicosacercadel alma y susrelaciones con el cuerpo,as como de la filosofia de la percepcin y la vivencia. Durante el siglo XX han hecho aportesimportantes al tema

Psicologa Mdica

la fenomenologa de Husserl,Heideggery Sartre,como la filosofia de la mente. En el de la psicologade su tronco siglo XIX tres psiclogosque aportarona estaseparacin filosfico fueron Wundt, Ebbinghaus y James. Wilhelm Wundt desarroll la Psicologa Fisiolgica al crearel primer laboratorio de psicologa experimentalen Leipzig en 1872. Estudi procesostales como la de la concienciay diversostemasde psicologasocial aplicando atencin,la naturaleza hizo lo mismo con propiasde la fisica clsica.HermanEbbinghaus tcnicascuantitativas respecto a la memoria humana y su funcionamiento, formulando principios que tienen validez hasta nuestros das. Su aproximacin rigurosamente positiva y experimental fueron crucialesen separarla psicologade la aproximacinms terica y especulativa de la filosofia acadmica. diferente,al aplicar En los Estados Unidos, William Jamestom una perspectiva personales, abriendoas el estudio el mtodo introspectivoal estudiode las experiencias de PsicoloSw Principios cualitativa. psquicoscon una aproximacin de los procesos ga, publicadoen 1890 son para muchos el texto axial que abri el campo psicolgico como un rea de conocimientos con validez propia. Entre sus estudios clsicos se encuentran el anlisisde las vivenciasreligiosascomo una experienciacomn a toda la espirituales humanidad,que dio un estatuscientfico de Ia religiosidady a los aspectos del ser humano. Despusde estosautores,se desarrollaronvariadasteorasy marcosconceptuales y el psicoanlisis tienensus en psicologa.Si bien algunosde ellos,como el conductismo grado. Desde mayor este en racesen el siglo XIX, fue en el XX donde se desarrollaron ngulo, se puede aftrmar que el siglo pasado fue uno dominado por el desarrollo de entre s. Slo teoraspsicolgicas que se plantearoncomo alternativasy an antagnicas en las ltimas dcadas se ha buscadoalgunaintegracinentreestosmarcosreferenciales algunasde las principales"escueles"psicolA continuacinrevisaremos alternativos. gicas del siglo XX.

Escuelas depensamiento enpsicologa

la medicina,y ms especficamente Psicoanlisis. Estepunto de vista surgedesde desdela neurologa,con los aportesde Sigmund Freud. Este autor, desdeel estudiode sntomashistricos no explicablespor la teora neurolgica de su poca, plante la y desarrollel mtodointrosimportanciade la comprensin biogrficade los sntomas, pectivo por excelencia, Utilizando los mismosprincipios al cual denominpsicoanlisis. que asociaran pidi a suspacientes librementeen de asociacin ingleses, de los empiristas relacin a sntomas, de la vida cotidiana.A partir de los hallazgos sueosy ocurrencias de la vida' clnicosrecopilados utilizando estatcnica,desarrolltres modelossucesivos mental: el del traumq, que explicaba los sntomasen relacin a sucesosque haban distorsionadoel desarrollo infantil; el topogrfico, qrresuponauna separacinde contepre-conscientes dentrode lapsique;y elestructural,que nidosconscientes, e inconscientes distingua tres instanciasmentales:el Yo, el Ello y el Sper Yo. Los sntomaseran

Bases cientficas dela psicologa

psquicos.El Yo era un explicadospor el conflicto que se producaentre esossistemas mediador ejecutivo,que decidael curso de accin a tomar en la vida cotidiana,y que intermediabalos impulsos que venan desdeel Ello (que concentraba las necesidades biolgicasy los deseos del sujeto),y la presindel SperYo, llue representaba las normas y valoressociales, la concienciamoral y el sentidodel deberdel individuo. La teora freudiana entr desde sus inicios en conflicto con dos suposiciones para el desarrollode la cienciapsicolgicahastaesemomento:la importancia centrales que Descartes dadapor l a los procesos inconscientes e irracionales(recordemos haba definido al pensamiento como la capacidadracional y reflexiva que distinguaal homy luego agresivas bre), y el rol dado a las pulsiones,primero sexuales en la motivacin de las personas. La aplicacinsistemtica de susteoras,sin embargo,permiti a Freud traumticos,luego diversasformas de neurosis,y finalmente explicar primero sntomas comprender de personalidad. A parlir de l se desarroll sntomas de psicosisy trastornos que ha tenido una influenciaduradera el movimientopsicoanaltico, en la psicologiay en la psiquiatraa lo largo del siglo XX. Tal como en el caso del conductismo,el psicoanlisisha sido criticado como y simplificadoren exceso, reduccionista al intentarexplicarla extremadamente compleja conductade las personas a partir de uno o dos impulsosbsicos, tales como el sexoy la agresin.Las formas posterioresdel psicoanlisis elaborarony complicaronel modelo freudianooriginal. Otra crtica a estepunto de vista fue la de subjetivismo,al ser dificil estudiarcuantitativamente la informacin obtenidaa travs del mtodo psicoanaltico, que confia en las comunicaciones directasdel individuo y que no mide sus conductas psicoanaEsto ha hecho extremadamente dificil el coroborar las afirmaciones externas. lticas utilizando las dimensiones de la investigacinen psicoanlisis. En definitiva, el psicoanlisis psicologia que tuvo menosimpacto en la acadmica en la cultura general, en parte del conocimientopblico acercade transformndose muchosde suspostulados publicistase historiadores las motivacionesde los individuos. Filsofos, economistas, psicoanalticas han aplicadolas teoras en susdisciplinasespecficas. Tal como en el caso del conductismo, la terapia analtica ha sido tambin utllizada en el tratamiento de diversasalteraciones emocionales con xito en algunasalteraciones especficas. Conductismo. Este punto de vista fue enunciadoen l9l2 por un mdico americano, J.B. Watson, quien retom afirmacionesde los empiristasinglesesantesmenciopuntos: nados.Las basesde esepunto de vista se centranen los siguientes El aprendizaje es el elementocentral en la compresinde la conducta. - El aprendizaje se basaen la asociacinentre estmulosexternosy respuestas conductuales. - Slo la observacin puedeconsiderarse mensurables de conductas como cientfica. mentaleso cualquierinferenciaacercade procesos internosdebe Los procesos al no ser observables. ser rechazado, - Toda conducta,sea animal o humana,se aprendede la misma forma.

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por lo tanto, llevan el punto de vista positivistay mecanicista Los conductistas, de la modernidad a su extremo, al rechazar los mtodos subjetivos e introspectivos utilizadoshastaentonces, seapor los filsofos,seapor los psiclogosa la William James, neurofisiolgicas de estepunto seapor los psicoanalistas, como veremosluego.Las bases de vista fueron estudiadasdetalladamentepor un investigador ruso, Ivan Pavlov, quien en sus famososexperimentoscon demostr la importancia de los reflejos condicionado,s de condicionamiento perros. Pavlov, denominados alimentacin de Los estudios de clsico, mostraron la importancia de tres factores contribuyentesa ste: la contigidad, lafrecuencia'. que establece de los estmulosy respuesta; la asociacin tmporo-espacial y el reforzamiento'. a ms densidadde estmulos,mayor la probabilidadde la respuesta; mayor probabilidadde condicionamiento. a mayor repeticinde la asociacin, Posteriormente a Pavlov surge otro psiclogo, el ingls B.F. Skinner, quien muestra otra forma de asociacin,el condicionamientooperante. ste se basa en el reconocimiento de la accin: si un organismoobtieneuna recomde las consecuencias pensapor una accin, aumentala probabilidad de que repita sta.La recompensapuede ser positiva (comida, proteccin, sexo, etc.) o negativa (eliminacin de un estmulo desagradable, o evitacin del castigo). Skinner mostr cmo esta forma de aprendizaje poda utilizarse para el modelaje de las conductas, recompensandoaqullas que se al sujetocomo el objetivo.Estees un modo asemejan a una conductamodelo,presentada el modo central por el de crear destrezas especficas,las que para Skinner representaban novedosos. cual la especiehumanaaprendecomportamientos Las teorasconductistas fueron aplicadaspor Watson al marketing de un modo exitoso, as como se han usado en forma efectiva en educacin, paa reforzar las pro-sociales o disruptivas. Pero conductas en la salade clase,y eliminar las antisociales donde han tenido un mayor auge ha sido en psicologa clnica, donde las terapias conductistashan tenido xitos importantes paratratar por ejemplo, fobias. Se consideran aqu los sntomas anormales como consecuenciasde un mal aprendizaje,y se intenta identificar la mala conexin entre estmulo y respuesta,sustituyendo la segundapor positivas, de respuestas alternativasante el mismo estmulo. Se asocian respuestas Una segunda forma relajacinmuscularpor ejemplo,para eliminar la conexinerrnea. de terapia conductual son las terapias aversivas, conciliando all una conducta de evitacin en las personas.Por ejemplo se trata el alcoholismo aplicando descargas que elctricas al sujetocuandoconsumeuna bebidaalcohlicade su eleccin,esperando que lo lleve luego a evitar se cree una respuesta o sea negativa, condicionada aversiva, el uso de alcohol. Una tercera forma de terapia conductual se ha realizadoaplicando las teorasde aprendizaje de imitacin social de Albert Bandura,quien estudilos procesos e identificacin, para promover :unamodificacin de la conducta basada en modelaje social de las conductasdeseadas. La visin conductistatuvo popularidad durante el auge de la creenciaprogresista humanos. en que la cienciapositivay racional seriacapazde resolvertodoslos problemas La historia del siglo XX muestra que, por el contrario, el exceso de racionalismo

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y crisis internacionales reduccionista llev a problemas, masacres humanas mayoresque las vistas en el resto de la historia de la humanidad.Sin embargo,el conductismoha y tambin seguido siendo utilizado, tanto en investigacinpsicolgico-experimental como una aproximacinteraputica. Puntos de vista holistas o integrativos. Ya desdecomienzosde siglo surgieron puntosde vista alternativos en psicologaa los de conductistas o los psicoanalistas. Estos insistan en la bsquedade visiones ms abarcativas, criticando el reduccionismode ambos puntos de vista. En la Alemania de entre guerrassurge as la psicologa de la que constituyenun Gestalt,que buscprecisamente aquellosaspectos de la experiencia todo (gestah) en s mismos, y que no podan ser analizados, o sea descompuestos en partes.El fenmeno del cierre o completacinperceptualfue una de las experiencias que acentuaron Wertheimer y Koffka, dos autores que tomaron esta perspectiva. La afirmacin de que el todo es ms que la suma de las partesse convirti en un principio a desarollar tanto en temasclsicosde la psicologageneral,tales como la percepcin o la memoria, as como de la psicologasocial.A partir de las teorasanterioressurgi gestltica,que tambinllev al desarrollode puntos luegouna aproximacin teraputica, de vista humanistas en psicologa. genticade JeanPiaget. Otra perspectiva surgidaen Europa fuela episternologa Este bilogo suizo se dedic a estudiar el desarrollo del pensamientoen los nios, intentandoaclararcmo se llegaba a la lgica formal, la aproximacinintelectualms racional que poseeel hombre.Esto le llev, observando a suspropios hijos en Ginebra, a estableceruna serie de etapas en la progresin cognitiva del nio, aproximacin ampliamenteutllizada en la psicologaevolutiva actual. A partir del rechazo de las psicologasbasadasen el positivismo racionalista decimonnicosurgedesdela mitad del siglo, heredando algunosde los temasde inters de la psicologaen la Gestalt,la as llamada Tercerafuerza en psicologa,o psicologa humanista.Entre los tericoscentralesde estepunto de vista estnAbraham Maslow, quien estudien detallela motivacin humana,y Carl Rogers,quien planteun modelo propio de personalidad, teraputico as como un esquema centradoen la importanciadel crecimiento y desarrollopositivo del cliente, ms que en la psicopatologao malos por las aproximaciones ms clsicas. El propio aprendizajes de hbitos,puntossealados quto-realizacin pasan personal, del individuo o la a ser conceptos axiales, crecimiento con la conviccin de que cadapersonaest buscandosu propio desarrolloy completar y otros elementos psicopaLa neurosis,trastornosde personalidad suspotencialidades. por crecerse estanca tolgicossurgencuandoesteesfuerzo o fiustra por razones externas o del propio sujeto. Subrayantambin la naturalezaholstica de la persona, rechazando psicoanaltico, estancos del modelo estructural la visin fragmentada en compaftimentos o el estudio desagregado del individuo en compartimentos especficos. El procesode integracin y auto-realizacinson propios de la naturalezahumana,y las terapiashumanistasbuscannrecisamente esosdesarrollos.

Mdica Psicologa

Un concepto que es re-introducido por esta tercera fuerza es el de persona, concepto que ha sido tambin re-tomadopor la filosofia neo-tomistay por diversos tericos,tales como Viktor Frankl, quien desarrolltodo un sistemade terapiapsicolgica,la logoterapia, centradaen la bsquedade sentido,el reconocimiento de los valores y actitudes altruistas y solidarias hacia el prjimo. trascendentes Desarrollos cognitivos.Durantela segunda mitad del siglo seprodujo un progresivo inters dentro de la psicologa acadmicapor los aspectoscognitivos. Desde la informtica y la psicolingstica se estudiaronprocesosde alerta, vigilancia y atencin, desdeuna perspectiva de procesamientode la informacin. El punto de vista cognitivo progresivamenteopac el inters previo por el conductismo, superandoalgunas de las crticas anteriormente formuladas a esta orientacin. La asi denominada "revolucin cognitiva" permiti integrar los hallazgos de la psicologa gestltica,avancesen la neurofisiologa de la memoria, centrndoseen el estudio de la mente tal como lo haban pero esta vez basadoeste estudio en metodologa hecho la filosofa y el psicoanlisis, psicolgico.stoshan sido empricaestrictay en el uso de procedimientos del laboratorio por metodologas "ecolgicamente complementados vlidas", gus incorporanla conducta cotidianade las personas. La metforainformticase aplic no slo a temasclsicos por ejemplo de la psicologageneralsino tambinen psicologaevolutiva,preguntndose acerca del desarrollo de la conciencia moral en el nio), y social (estudiando cmo se conformala concienciasocial).En psicofisiologase abrierontemastalescomo estudios de procesosdel sueo, neuropsicologacognitiva, manejo del estrs,la inteligencia animal y la inteligenciaartificial.

reas dela psicologa

En la medida que la psicologase ha desarrollado, han surgido dentro de ella distintas perspectivas,y reasque han ido progresivamenteadquiriendo su propia identidad. Por ello, resumiremos brevemente las principalesreasde desarrollode la psicologaactual. Psicologa fisiolgica y cognitiva. Una de las preocupaciones histricamente iniciales y ms fructferasa lo largo de los estudiospsicolgicosse ha centradoen el estudio del funcionamiento cerebral y en el responder la pregunta acercade cmo se cumplen ciertasfuncionespsicolgicasbsicas.Los neuropsiclogosson en la actualidad los profesionales centrados fisiolen el estudiode la interaccinentre los mecanismos gicosdel sistema nerviosoy nuestras experiencias. El trminoms empleado actualmente es el de psicologa cognitiva, que se refiere al estudio de los procesosde cognicin, entendidos como actividades mentales tales como la memoria, la simbolizacin, el lenguaje o la atencin. El conjunto de estas funciones lleva a las representaciones mentalesque utilizamos para conocer la realidad y para interactuar socialmentecon los dems.

Bases dela psicologa cientficas

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La importanciade esta rea de la psicologano es slo acadmica, sino que es Por ejemplo,uno de los procesos aplicablecotidianamente. en los que se han hechoms la avancesen la ltima dcadaes memoria: cmo almacenamosinformacin y cmo la ya por Ebbinghausen el siglo recuperamos en el futuro. Estos estudios,comenzados tienen implicancias prcticas en trminos de cmo estudiamospara un antepasado, prueba,o cmo recordamos en los tribunalescuandonos preguntan1o que nos pas en un accidente.Asimismo, el estudio de los procesosdel pensamiento ayuda a entender o enfrentamos ordenadamente la resolucinde problemas. Ya cmo tomamosdecisiones el matemticoPoincar en el siglo XIX describi las fases sucesivasde enfrentary resolverun problema,fasesque se basanen el reconocimiento de cmo el pensamiento opera de cierta manera.El conocimientodel lenguajepermite mejorar la capacidadde comunicacinpersonal,as como se liga a la psicologasocial y a situaciones organizacionales,cuando surgendificultadesen la interaccinpersonal.El lenguajees esencial para los procesosde simbolizaciny para el propio pensamiento. En las ltimas dcadasse ha avanzadoen forma muy importante en el conocimiento del cerebro humano, al desanollarse nuevas tcnicas (imagenolgicas) para estudiarlo. Tambindesdela neurofisiologiaha surgidoinformacinprcticapor ejemplo de trabajo, cadavez ms frecuente, acecadel manejo del estrslaboral: la sobrecarga puede ser enfrentadasi se tiene consecuencias claras sobre el SNC. Esta sobrecarga principiosbsicosacercade cmo el cerebroprocesa la informacin.Asimismo, conocen las consecuencias del desde la neurofisiologa del sueohan surgidoclavesparaenfrentar insomnio crnico. Psicologaevolutiva o del desarrollo. Estarama de la psicologase centraen el desarrollodel ser humano a lo largo del ciclo vital, desdela concepcina la muerte. Diferentes tericos han estudiadoel tema, desde las investigaciones centradasen el psicodinmicas, iniciadaspor desarrollo biolgico de Geselly Amatruda,hastalas teoras por otros autores,las de desarrollocognitivo de Piaget,antes Freud y complementadas las del desarrollomoral, de Kohlberg y Hauser,etc. Esta rease entronca mencionadas, en la prctica con la psicologa educacional, que se centra en los procesosde aprendizaje y procedimientos por parte de los nios. Esta rama en la de conocimientos,destrezas prcticatiene importantes enpsicologa escolar,en orientqcinvocacional aplicaciones y laboral, y en psicopedagoga. Temas tales como el desarrollode la inteligenciahan autorescomo Howard Gardner tenido avancesimportantesrecientemente,destacndose de las personas, o Daniel Golemancon con su teoraacercade las mltiples inteligencias el conceptode inteligenciaemocional. Psicologasocial. Esta reade la psicologaestudiala interaccinde las personas entre s y la manerade percibir el mundo social que les rodea.La interaccinentre las personastiene importancia no slo en relacin a temas aplicadostales como la psicologa laboral u organizacional, sino para comprender cmo se comportan las

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Psicologa Mdica

personas o masivos.La psicologade las multitudesha en grupos,seanestospequeos disruptivasen los estadioso sido tema de preocupacin recienteen relacina conductas en situaciones de descontrol social importante (revueltas, manifestaciones polticas, positiva, el atractivoen la relacinde pareja,la amistad, etc.). La relacin interpersonal etc. son otros temas de importanciapara los psiclogossociales.Hay toda un rea de y la microsociologa se preocupade matetraslapecon las preocupaciones sociolgicas, rias muy similaresa los de la psicologasocial.Hay tambinuna progresivaconfluencia psicolgicay la ciencia cognitiva, alrededorde temas tales entre esta subespecialidad como la cognicin social, las representacionessociales, las identificaciones grupales, etc. El estudio de las actitudes personalesfrente a otros grupos se liga a asuntos tales como el pre-juicio, la discriminaciny la toleranciasocial, as como al estudio de las creenciasculturales. Psicologaclnica y de la personalidad. La psicologaclnica se ha preocupado y diferencias individuales:Qu histricamente acercade temastalescomo los procesos hace a un sujeto distinto de otro? as como de las conductasnormales o anormales:Qu es comportamiento o personalidad anormal? Aparece aqu toda una interfase entre y diferencias. psicologay psiquiatra,dos disciplinasque tiene semejanzas la psicomeprcticasde la psicologia clinica se encuentra Entre las aplicaciones tra, que se refiere a los procedimientosutilizados por los psiclogospara medir las diferenciasexistentesentre las personasde forma vlida y confiable. Se pueden as estudiar las diferencias de nivel intelectual, de creatividad, de aptitudesy capacidadpara destrezas concretas. Este tipo de anlisistiene no slo utilidad en clnica, para formular psicolgicosespecf,rcos, diagnsticos sino en otras reastales como en el procesode seleccinde personalen psicologalaboral.Laorientacin laboraly vocacionalse vale de estosprocedimientos con frecuencia. Un reade especialinters en esteplano es la psicologa de la personalidad, que seha formulado primero alrededorde teorastales como la freudiana,para luego ampliarse a modelos conductistascomo el formulado por Eysenck, o el humanista desde Carl Rogers.Las alteraciones son un tema de progresivointers,ya que hoy de personalidad psicoteraputicos muchosde los procedimientos secentranen la posibilidadde modificar clnicasdel psiclogono son slo rasgosanormales Las intervenciones de personalidad. estosprofesionalesespecialmentecapacidiagnsticassino teraputicas,encontrndose tados para desarrollar intervencionesa nivel individual, grupal o familiar.

lmportancia dela psicologa enmedcina

La psicologa es un tema relevante para todo mdico, por vanas razones: 1. En el plano terico, constituyeuna ciencia bsica para la medicina, que es una tcnica destinadaa arytdara las personasa mantenerla salud integral. Si aceptamos

Bases cientficas dela psicologa

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la definicin de la OMS de salud como el "estado de completobienestar Jsico, mental psicolgicas y social de las personas", el conocimientode las caractersticas pasaa ser Tal como la fisiologa y la una necesidadpara fundar una prctica mdica cientf,rca. personal para conocerel funcionamiento anatomadan las bases en el plano material,la psicologa1o da para conocerel plano mental. Si bien todos tenemosun conocimiento y de nosotrosmismos,la intuitivo acerca del funcionarpsquicode nuestrossemejantes psicologa como disciplina proporcionaun saber ordenadoy sistemticoal respecto, que permite evaluarla normalidado anormalidadde los comportamientos, diagnosticar reconocerlas diferenciasindividuales,etctera. las caractersticas de personalidad, 2. En un nivel ms prctico,la psicologapermite al mdico relacionarse con sus pacientesde un modo ms comprensivo,al estar conscientede que hay caractersticas para ubicar la evolucin psicolgicas que diferenciana cadacaso,y al darle parmetros de un cuadroansiososer de la personaa lo largo del ciclo vital. El evaluarla presencia media,en una recincasada, diferenteen un estudiante de ltimo ao de educacin o en un ejecutivo que est llegandoal momento de la jubilacin. psicolgicas permite el conocerlas bases 3. En relacina patologasespecficas, reconocercuadrosdonde la interaccinpsicofisica es de mayor importancia.Esto en estructurales claras en el proceso especialen cuadrosdonde no aparecenalteraciones popular en su poca en relacin a las diagnstico.El trmino "psicosomtico" fie patologasas denominadas los factores donde biogrficos o familiares funcionales, tienen una importancia crucial. En la aproximacin antropolgica de Vktor von Weiczcker,por ejemplo,lapatograJa, o sea la historia del sentidode la enfermedad; es un elementoimportantepara el estudiode cualquiercaso clnico. propiamente tales,y el realizardiagns4. El reconocer los cuadrospsiquitricos y tico diferencial para saberculespuedenser tratadospor un mdico no especialista de la salud mental es otro elementoque, culesdebenser derivadosa los profesionales por la psiquiatraclnica propiamente tal, se basaen conocimientos si bien es enseado de entrevistason elementosque deben ser aportadospor la psicologa.Las destrezas por y profesionales de salud.Las funcionesde la entrevista, conocidos los mdicos otros del motivo de consulta, de crearuna adecuada en el sentidode acopiarinformacinacerca para una intervencinteraputica, y de sentarlas bases relacinprofesional-paciente son psicolgicosacercade teora de la comunicaque se basanen conocimientos destrezas de empata,de la expresinno-verbal,etc. Asimismo, las fasesde cin, de la capacidad para cada la entrevista(apertura,cuerpo y cierre) requierenconocimientosespecficos una de ellas. psicolgico tambinsebeneficiandel conocimiento 5. Los procesos teraputicos acercade las caractersticas diferencialesde personalidadde los individuos. Esto se puedever en laprctica en el tema delacompliance,o adherencia a tratamiento. Algunas ("paranoides") fcilmente personalidades tiendena no aceptar una indicadesconfiadas dependientes estncrnicamencin quirurgicapor ejemplo,as como laspersonalidades

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te consultandoal mdico acercade los detallesms nimios. El conocer acetcade teoras de la personalidadayuda a implementar mejor los planes teraputicos. 6. En especial,el enfrentamientodel destinocomn de la humanidad,la enfermedad y la muerte es un tema importantepara todo mdico. El conocimiento de los aspectos de los familiares frente a la muerte de psicolgicos del enfermo terminal, de la respuesta que profesional debe utilizar en ms de alguna oportutodo un ser querido son aspectos nidad. El saberdar malas noticias, sea al propio paciente o a sus familiares constituyen y aprendidas,y donde el conocimiento por lo tanto destrezasque pueden ser enseadas de la psicologa del enfermar y morir es necesario. del funcionamiento de las 7. La psicologa social permite conocer caractersticas comunes con los sisteorganizaciones.Las instituciones de salud tienen caractersticas mas burocrticos de mayor o menor tamao, as como caractersticaspropias de los servicios sanitarios. Destrezas para el trabajo en equipo, para ejercer funciones de lideruzgo, para toma de decisiones,para enfrentar el estrs,etc. son pues aportes de la psicologa social de utilidad para el mdico y otros profesionalesde la salud.

BIBLIOGRAFIA 1997, Andrs Bello, Damasio A.ElEnor deChile: deDescartes. Santiago 1994. Editorial Chile: Universitaria, Florenzano R.Tcnicas Dinmicas. Santiago, dePsicoterapias (Noviembre) 1999;2:9-22. y Psicoanlisis Florenzano Revista de R.Psicoanlisis Neurobiologa. Chilena Press, 1999. Psychiatric Washington, D,C.: American Gabbard G,Gabbard K.Psychoanalysis and Cinema. 1998, Ritzer Mxico: McGraw-Hill, G.Teora Sociolgica Moderna. Press, 1997. International T. Research in Psychoanalysis. Nueva York: Universities Shapiro

2 Captulo FUNCIONES PSIQUICAS

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lamamosfuncionespsquicasal conjunto de procesospsicolgicosque dan cuenta T I-,tde la vida animica del serhumano. El estudio cientfico de estasfuncionesha llegado a una descripciny determinacinde variables influyentes relativamenteimportantes,sin embargo,es mucho el conocimiento an inexplicable de "lo psicolgico". En esasreas lo que mejor se ha logrado son buenas descripciones del funcionamiento normal y patolgico. Una primera divisin de las funcionespsiquicas,se hace al distinguir procesos afectivos y procesoscognoscitivos.Con el trmino procesos cognoscitivoshacemos referencia al conjunto de funciones que reciben, registran, procesany utilizan la informacin, logrando de estamanera organizarlas conductas.Lo que pone en marcha estas conductas son los llamadosprocesos afectivos (motivaciones, emociones y sentimientos).

EMOCIONES
Diez lsabelMargarita Mara Paz Altuzarra
Las emocionesson las que dan sabor,lucesy sombrasa la vida, nos guan,mueveny hasta morimos por ellas: nos agradavivir, compartit,llorar, rer. Las ms grandesobrashan sido creadas,pintadas o compuestas,en relacin al amor, rencor, odio o tristeza. Somos incapacesde soportar la privacin de estmulospor mucho tiempo. Somos grandes consumidoresde emociones,sin embargo,aunqueadictos al estremecimiento,nos horroriza estarsiempre estremecidos.Como dice JosAntonio Marina, la rutina nos aburre, pero la novedad nos asusta. Las emociones pueden cambiar con rapidez, sucedindosela sorpresa, rabia, que lo cual las diferenciade los sentimientos desazn, susto,alegra,miedo, esperanza, en el tiempo. son estados ms permanentes

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y Las emocionesestn constituidaspor componentes subjetivos,conductuales fisiolgicos. que acompaa Con respecto a los componentes subjetivos, colorido de conciencia a la emocin,tres dimensiones de la experienciaafectiva son tiles: ( Agradable-desagradable:La alegna es placentera,mientras que la ira, el miedo y el diszustono lo son, ( Atencin-rechazo: prestanatencina lo que los sorprende o los asusta Las personas y tienden a rechazarlo que los enoja o entristece. ( Tensin-relajacin: puedenser fuerteso moderadas; La mayor partede las emociones los sentimientosfelices van desdela alegra,que es intensa,hasta la satisfaccinque es un estadomoderado. Por otro lado, al estudiar los componentes conductuales encontramosque las y respuestas afectivasincluyen expresiones faciales,gestos acciones. ( Expresiones partescomunica sus afectosbsicoscon las gente La en todas faciales: mismasexpresiones a partir facialesy le es fcil identificar emociones fundamentales de estosgestos.La universalidadde los gestosfacialesbsicosen los sereshumanos sugiereque estnprogramados por la herencra. ( Gestosy acciones: Los afectosprecedeny preparanpara patronesde comportamiento adaptativo. Los componentes fisiolgicos comprendenlas reaccionesviscerales,motoras, neurohsiolgicas y endocrinas que ocuren durantelos estados y reacciones emocionales. Es as como el sistemanerviosoautnomo,lmbico y las glndulasde secrecin interna, desempean un importante cometido. Encontramos que las emociones han sido denominadasrespuestasde pelea o escape, de esta manera,los cambios fisiolgicos suministranenergae intensificanlas experiencias palidecer,sudar, emocionales. Reacciones fisicascomo temblar,sonrojarse, respirar de manera agitada y sentirsemareado le dan a las emocionesuna cualidad de urgenciay poder. Es as como las emociones puedenperjudicaro jugar en contra.De estamanera, la ansiedad puedeproducir bloqueo intelectualy bajo rendimiento,llevando aumentada por ejemplo, a un exitoso equipo de firtbol a dejar de actuar como equipo, y en extremo, incluso al pnico. Existe por lo tanto, relacinentre intensidadde la emociny eficacia en la accin. Por otro lado, una emocinfuerte ayudaa enfrentarsituaciones de urgencia.Por ejemplo, el reaccionaremocionalmente antesde hablar en pblico hace que la persona puedaserms enftico,decidido,convincente, centradoen la resolucinde problemaso en el buen manejo de grupos.Si la tensinaumentapor algn imprevisto,una pregunta, la prdida de algn dato o el percatarsede un error, puedenaparecersignos de desorientacin, temblor, sequedad de la boca o respiracinrpida,lo que puedehacerolvidar el

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puededesorganizarse por la persona discurso.Si la angustia aumentaconsiderablemente, completo y deberemplearuna tremendafaerzapara mantenerel control, pudiendo llegar al extremo de no poder hablar. Tomando en cuenta la naturalezade los afectospodemospreguntarnos:son los fenmenosemocionalesaprendidoso heredados? Watson, terico experimentalo del aprendizaje,deca que las expresionesfaciales de las emociones se aprendan.Sin embargo,Sorensony Friesen(1969) demostraronque sujetos de otras razasy costumbres podan identificar emocionescon alto grado de acuerdo. Segn Ekman seis seran presentes universales, en toda cultura,que incluso las presentan las personas emociones y tristeza. que nacen sordasy ciegas.stasson: alegra,ira, enojo, miedo, sorpresa Tambin debemosdistinguir las emocionesde los impulsos fisiolgicos, que fisica del cuerpo.Unavez equilibradala funcin, stosdesapanacende una necesidad que dirige y activa la conductapara comer). recen (ejemplo: hambre,necesidad Las emocionesse desarrollan,es decir, hay una evolucin desdelas primeras ms complejasa medida que el reacciones de un nio al nacerhastallegar a emociones nio crece.Un nio recinnacido llora para obtenerlo que necesita. Sin embargo,estas entre s, estnntimamenterelacionadas e indiferenciadas emocionesson inespecficas inmediatade es decir, con el cuerpoy sirven parala conservacin con el sentirsensorial, vital. Por esto,un estmuloexternocomo un ruido la vida por lo que poseenun carcter grado a un nio pequeo. fuerte puede afectar en alto Tomando en cuenta el temprano desarrollo afectivo de un nio, Freud seal la cientficasque importanciadel cuidado de ste.Dio gran nfasisa las investigaciones apoyaranla tesis de que el amor de ambospadres,pero al inicio el maternoes indispenya que las racesde la vida emocionalse hallan situadas en sabley no slo conveniente la lactancia y la primera infancia, como lo corroboran posteriormente investigadores ingleses talescomo JohnBowlby. De estamanera,los primerosvnculosestablecidos son para el desarrollode una personalidad sana.Es as como un nio presenfundamentales y tar un comportamiento estable feliz dependiendode sus primeros cuidados. desde los primeros meses de Existen tres emocionesque parecenpresentarse vida. La primera es el miedo ante cambios bruscos,sonidosy prdidasde apoyo. La es la clera al ser manipuladoy restringidoen los movimientos,y la terceraes segunda sus necesidades. el amor cuando son satisfechas Los nios desde las cuatro a seis semanassonren frente a las personasque humanas. conocendebido a que ya poseensensibilidada las expresiones Entre los tres y cuatro meses manifiestan sorpresa y tristeza siendo posible observarque cuandolas madresestntristesellos se agifany lloran y por otro lado,evitan mirar cosasque muestranemocionesnegativas. el miedo y el temor frente a los extraos Entre los seis y ocho meses aparece y han establecido que ya poseen mismos una relacinafectiva debido a concienciade s con la madre.A1 final del segundoao apareceel desprecioy la vergenza.

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Sin embargo,no todos los nios son iguales. Desde muy pequeospodemos observar diferencias individuales entre ellos, que estn dadas por el temperamento, pudiendo observarsenios ms tranquilos y otros ms irritables. Los nios fciles poseenun humor positivo, funcionescorporalesregularesy respuestas de intensidadmoderadao baja. Respondenpositivamentea los acercamientos, son cariososy fcilmente adaptablesa la rutina. Aprenden rpidamentelas reglas y se adaptan fcilmente al colegio. Los nios dificiles presentanfunciones corporalesirregulares,reaccionanintensamente,tienden a alejarse, tienen dificultad de adaptacin y un nimo generalmente negativo. Por otro lado, presentanbajatolerancia a la frustracin, llanto y risas estridentes, hacen pataletasa menudo y requieren de alta tolerancia de los padres. Los nios lentos en establecer contacto tienen bajos niveles de actividad, les cuesta adaptarsea situacionesnuevas,presentanbaja intensidad de reaccin y hay que darles tiempo para que acten segn su propio ritmo ya que si se les presiona tienden a retirarse. Para adentrarse ms profundamente en el tema de las emociones es importante revisar algunas de las principales teoras.

Teoras acerca de Iasemociones

Teora de Cannon-Bard. Este autor plantea que los eventoso estmulosque inducen emocin (como por ejemplo,mirar o participar en un torneo deportivo) estimulan el sistema nervioso. Esta estimulacin da por resultado reaccionesfisiolgicas (por ejemplo, un pulso ms rpido o una mayor presin sangunea).Simultneamente,esta estimulacin tambin produce los estadoscognoscitivos subjetivos a los que llamamos emociones (por ejemplo: ansiedad,ira, gozo). Teora de James-Lange.Segnestosautores, los eventosque inducenemocin (por ejemplo,ver una pelcula de terror) producenreacciones fisiolgicas(por ejemplo, pulso muy rpido, mayor presin sangunea, aumentode la sudoracin).Nuestraconciencia de esasreaccionesda por resultadolos estadoscognitivos subjetivos que etiquetamos (por ejemplo,ira, gozo,temor).Es decir,nos sentimos porque como emociones asustados notamos que nuestro corazn se acelera,la boca se nos reseca,las palmas de las manos se humedecen,etctera. Teora de Schachter-Singer.Paraestosautores,los eventosque inducenemocin (por ejemplo, ver una pelcula de misterio) producenun incrementoen la activacin. En respuestaa esteestadode activacin incrementada,buscamosen el ambienteexterno para identificar las causasposibles de la misma (especialmenteen situacionesen que potenciales). que experimentamos existenvarias causas Las emociones dependen de las causasque elegimos.

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Teora Lersch enla obra de Phillip delasemocones

Philip Lersch es un psiclogo que estudicon mucha profundidadel tema de la persoun gran interspor las emociones nalidadhumana,demostrando en el hombre.Parapoder entenderlas emocionesen la obra de Lersch debemosadentrarnos brevementeen su teora de la personalidad. a partir del hechode que todoslos seres Para1,lo anmico sehacecomprensible animadosestnsometidosa las leyes de la vida. Lo anmico ocurre cuandoen los seres vivientes se da lo que l ha denominadovivencia, siendo esta unidad cuyas partes se por un significado.La vivencia se producecuandola comunicacin hallan entrelazadas del ser vivo con el mundo circundantese acompaade un darsecuenta,de un percatarse, y la de un percibir. Por otro lado, el ser humano poseeuna diversidadde necesidades posibilidad de intimidad, diferencindose as de los animales.Estas necesidades van siendostasltimas las que hacenal hombre desdelas ms instintivasa las metafisicas, llegar a la existenciade Dios y a la autopresencia del alma. De estamanerallegamosal concepto de vida anmica entendiendo por sta lo que acontece en nuestro interior, emergiendodel curso cambiantede nuestrasemociones,sentimientos,pasionesy estados anmicos. La vida anmica no slo palpita en nuestro interior sino que se derramahacia en la experienciacon los dems. afueray nos envuelveconstantemente reacciones La vida anmicatiene un desarrollodesdelas escasas anmicasde un y sencillashastalas mltiples operaindiferenciadas nio al nacertodavarelativamente ciones y contenidosde la vivencia que van a evolucionara un conocimiento,control, moderaciny atingenciams adecuados. Por otro lado, la vida anmica es vista por Lersch como una totalidad, no un compuestode partessino que una unidad que desbordaa las partes.De estamanera,todos y pensamiento, los objetos de la vida anmica, es decir, la percepcin,representacin y pasiones, y estados de nimo, emociones apetitosy tendencias, decisiones sentimiento y acciones en su significadoms profundo desprendidos nuncapodrnser entendidos de la totalidad de la vivencia. El organismovive en el mundo y por esto se comunicacon 1.La vida anmica es un procesoen el cual hay comunicacindel ser viviente con el mundo. al mundo, esta adaptacinest estrechaEl organismoviviente debe adaptarse al servicio de la consermente ligada con la comunicacinya que ambasse encuentran psicolgica. tanto biolgica, como El hombre debe aprendercasi del individuo vacin que le toca vivir. a las realidadessociopsicolgicas todo teniendoque adaptarse Todo lo vivenciadoocuffe en un ahoradejandohuellaen un trasfondo,de manera que no quedaperdido en el alma sino que permaneceen un estratoprofundo conservndose all como un poder activo, vivo desdedonde se infiltra en cada momento como y stainfluye muy activamente presente. A estose le puedellamar memoriaexperiencial en el vivenciar actual.

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en la teora No podemosentender las vivenciasy la vida anmicasi no la situamos de la personalidad. La personalidadsegn Lersch est formada por tres capas,niveles o estratos enlremezcladosentre s, de tal manera que en las acciones del individuo estn todas presentes predominandouna sobre otra. y la voluntad,en el fondo En el estratosuprapersonal estaranlos pensamientos y temple estacionario. El tendencias, vivencia afectiva los endotmicoestaran apetitos, biolgico. tercer estratoes el fondo vital, lo netamente Nos referiremos ms detalladamenteal fondo endotmico en donde se situaran el mbito ms profundo e ntimo de la las emociones.El fondo endotmicorepresenta por el yo consciente, dndosenos como vivencia, surgede una esferaque no es abarcable propio. sobre los Las consideraciones modos especiales de nuestro ser anmico ms procesos del fondo endotmico empiezancon las tendenciasque son las que ponen en en una forma subjetivaespecial, marchala vida anmica.La tendenciaes experimentada me impulsa y es una que algo. La necesidad de sentimos algo nos falta o carecemos inquietud sentida inmediatamente. Todo lo que encontramos en el mundo es percibido de acuerdoa la temticade las tendencias,sin embargo, estas vivencias estimulantesdeben relacionarsecon los y emociones no son lo mismo. sentimientos. Para Lersch, sentimientos En un primer lugar, tendramoslos movimientosdel sentimientoo emocionesy por otro lado los estadossentimentales As como las o sentimientospermanentes. por el mundo, los sentimientos seran emocionesson modalidades de sentirseafectados que proyectan mundo. Los sentimientos interno se sobre el modalidades de nuestronimo pues son independientes de la pennanecen las circunstancias aun cuandodesaparezcan situacin actual, tienen historia por lo que se miran a la ltz de la historia vital de la persona.

Tipos deemociones
Emocionesde la vitalidad. Las emociones de vitalidad son las de la temticade la vida. una vivencia en Dolor. La vivencia del dolor es el sufrimiento,es precisamente que la que experimentamos Puedeserun mecanismo el aislamiento de nuestraexistencia. (dolor por nuestro cuerpo fisico), como ejemplo,un aviso de cuida la autoconservacin que indica que algo no estbien, y permite alejarnosde situaciones que son nocivas.La vital la intimidad del hombre en toda su estructura esenciadel dolor es que desorganiza y psquica.Es el fondo de la vida el que es atacadopor el dolor. En el dolor la vida ya no es un regalo sino una pesadacarga que llevar. El dolor oculta que la vida se puede convertir en nuestropeor y ms temido enemigo.El dolor es el mal ms real, inevitable e innegable,sale desde dentro al encuentrode la vida, la inhibe y la amenaza.Por

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ejemplo, en la muerte de un ser querido o un amor desgraciado,se percibe que es la raiz profunda de la vitalidad la que ha sido afectada.Altera y amenazael fondo de nuestro por el cual, laraiz del serhumanose ve afectada. ser.El dolor es un mal real e innegable Se puede identificar claramentelo que nos produce el dolor tanto fisico como psicolgico, es un objeto que tiene una cualidadespecial, es como una espinaen el coraz6n.Del pero no se encuentrasalida,no podemossustraemos dolor uno quiere escapar, a 1.Si bien la experiencia de dolor es una alteracin que nos hace sufrir es la nica forma de abrirnos camino hacia lo ms espiritual. Gracias al dolor uno se puede desligar de lo puramente fisico, biolgico y alcanzarmetas que son ms propiamente humanas. Placer. El placer es el opuestoa la vivencia del dolor; si el dolor es experimentado como un trastorno,el placer es experimentadocomo satisfaccinen el impulso vital. Es percibir un fluir caudalosoy un aumento de intensidad de la vida. En todo placer se nos concedealgo que llena un vaco. Aburrimienlo. Si en el goce percibimos una satisfaccinde la temtica del impulso vital, el aburrimiento es una emocin en que esta satisfaccinse detiene u obstruyey desaparece; o sea,en el aburrimiento,la existenciamisma se percibe como vacia y desierta. Saciedad y repugnancia. Desde el aburrimiento parte una lnea continua, que pasandopor la saciedad,llega a la repugnancia.Si el aburrimiento representael punto cero de la vivencia del placer, sta est matizada por la espera de 1. La saciedad se consideracomo la antipatiadel placer. Slo podemos saciarnosde algo cuando lo hemos gozadopreviamente.La saciedades la pesadeze incomodidad, su gesto emocional es de replegarse a s mismo. Alegra y afliccin. La alegria es una emocin por la cual una cosa, un ser, un a nuestraintimidad y es vivenciado como un don, y se suceso, ingresainmediatamente nos muestracomo una frsonomade claridady luminosidad;seexpresa un bro ascendente. En la alegria el pasado recibe un nuevo sentido y una actitud hacia el futuro. La afliccin seraentoncesla prdida o ausenciade la plenitud y del sentido de la vida. Otras emocionesde la vitalidad son: diversin,fastidio, embelesoy pnico. Emociones del yo individual. Dentro de las vivencias del yo individual vamos que tienenque ver con la conservacin del individuo. Desde a las emociones a dedicarnos primer punto en lugar el susto, la vista evolutivo, se encuentran excitacin y la ira. el de Se relacionancon la vivencia de placer o displacer;felicidad y dolor. Vivencias emocionalesde la conservacin del individuo: una amenaza 1. Susto:ste se produce cuando aparecesbita e inesperadamente sorpresiva que se siente como un shock. Se trata de una intem-rpcin violenta de los

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procesosvitales psicosomticos, de una perturbacinde la continuidad del curso del organismo. Existe una amerraza al yo individual. El susto se caracterizapor negacin de movimiento, rigidez, quedamoscomo petrificados. pero sin cualidad objetiva; la 2. Agitacin: Se percibe como algo amenazador, agitacin la percibimos como luna amenazaque nos inita y nos desorientaporque no podemos abarcarla.Resultaperturbadala conductadirigida a un fin o a un objetivo, pero no en la forma de paralizacinrgida, sino que en excitacin,turbacin y desorganizacin de nuestro comportamiento. 3. Ira: As como el susto tiene un carcter defensivo, la ira tiene un carcter agresivo. Se reacciona en forma de ataque contra lo que 1o produce; nos sentimos impulsadosy estimuladosal ataque,percibimos una acumulacinde tensin interior que pero todava se aadeun sentimiento de irritacin que nos estimula intenta descargarse, por haciala destruccin de lo que nos perturba.Laira carecede reflexin y comprensin, con las ansiasde poder. eso es diferentea la clera.Est relacionada la conserEl susto,lairay la excitacinse ponen enjuego cuando estatacada vacin del individuo y son suplantadasen el transcurso evolutivo por el temor, la desconfianzay la suspicacia. Vivencias emocionales del egosmo, el deseo de poder y de la necesidad de estimacin: 1. Contento-descontento: Al considerarlas demandas del egosmo,del deseoy poder y de la necesidad de estasexigenciasse sienteen la de estimacin,la satisfaccin emocin del contento y su insatisfaccin en el descontento. 2. La envidia: Se relaciona con el "querer quitar a otro" y con el descontentopor no haber obtenido lo que se quera tener. 3. Los celos: Se encuentran relacionados con la envidia. Surgede un apetitode posesiny de exigencia egocntrica.Setrata de poseerun valor ante otro que es discutido y puestoen peligro por un tercero. 4. Triunfo y derrota: Se relaciona con el deseo de poder de manera que su satisfaccin se presentaen el sentimiento de triunfo y su fracaso con el sentimiento de derrota. 5. Halago y agravio:La satisfaccin de la necesidad de estimacintiene relacin con el halago, cuando fracasa la necesidadde estimacin surge el agravio. Vivenciasemocionalesdel impulso vindicativo. Cuando se fracasa en conseguir poder, honra o estimacin se puede provocar la necesidad de represalia, venganza y resentimiento. 1. El desquite: Cumplimiento de lavenganza. 2. Alegria por el dao ajeno: Se nota la satisfaccin del resentimiento.

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3. Gratitud: Cuando creemos responsable a otros de que nuestras demandas quedensatisfechas o perjudiciales. Emocionesde la tendenciaa la autoestimacin: La vivencia de inferioridadpuede l. Las vivenciasde inferioridady vergenza: pero principal procedede la temticade su motivo de estimacin, afectara la necesidad la necesidadde autovaloracin.Lavergienza aparece cuando se ha perdido un prestigio que se posea. 2. La esfimacin, de s mismo y el arrepentimiento: En estas desprecio emociones propiosjuecesprescindiendo por nos hallamoscolocados frentea nosotroscomo nuestros juicio completo del del mundo exterior. Emociones transitivas. Estasemocionestienen relacin con las temticasque individual, social y espiritual. afectanal individuo como un ser trascendente Dirigidas hacia el prjimo "ser con otro": 1. Convivencia, simpatay antipatia:El individuo reaccionapor un lado con simpata, en el que el otro es aceptado;por otro lado, con el sentimiento de la antipatia, en el que el otro es rechazado. del prjimo: En la estimacinel otro es aceptado 2. La estimaciny el desprecio como digno, en el despreciola personano es aceptada. y la burla: En el respetovemos en el otro un valor que no poseemos. 3. El respeto placer por el rebajamientodel otro. En la burla obtenemos Emocionesde "ser para otro": 1. Sentimientocompartido:Hallarsedirigido a otro sujeto,a un t. en el otro. 2. Amor al prjimo: Nos afectamoscon lo que encontramos 3. Amor ertico y humano: En el amor ertico los contenidosde sentidoy de por el sentimientodel amor valor propio de la existenciadel ser amadoy descubiertos se convierten en los ms importantes en la existencia del amante. 4. Capacidadpara amar: Es diferente en el hombre y la mujer. La mujer reviste en mayor grado que en el hombre el aspectode entrega,sacrificio y desvelo. El otro aparececomo un sujeto sin valor. 5. Odio a los semejantes: Emociones de las tendenciascreadoras y cognitivas: que se sientepor dar origena algo 1. Alegra de crear:Sevincula a la satisfaccin nuevo. cosnia las temticasde las tendencias 2. Sentimientos noticos:Corresponden trvas.

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Psicopatologa de la afectividad
Csar Carvajal
y los filsofos fueron los primeros en estudiarlos afectos.Fueron ellos Los pensadores quienesopusieronla vida afectivaa la vida racional.El filsofo clsicodabaprimacaa larazlny al intelecto (que considerabacomo ms prximos a lo perfecto) y despreciaba lo sentimental y afectivo, que estaran cercanos a lo imperfecto. Pascal coloc a los sentimientosen un plano equivalente alarazny acu una frase conocida: "el corazn Desdeuna aproximacinbiolgica seha establetiene razonesque la razn desconoce". cido una cierla lateralizacin hemisfrica, que ha relacionado al hemisferio cerebral izquierdo con un funcionamientoms racional y al hemisferio derechocon un predominio de lo afectivo o sentimental.De estemodo se han determinadodiferenciasentre hombres y mujeres, entre artistas y no artistas, entre matemticosy no matemticos,etctera. Al hombre no le sucedenlas cosasde manera neutra, sino que toda vivencia se acompaade una cierta afectacin, es decir, de un impacto emocional. La vida afectiva sera el conjunto de estadosy tendenciasque el yo vive de forma inmediata, que le es propio y que le influye en toda su personalidad. Adems,lo general es que exista una alegria-tristeza, polarizacin en trminos duales: placer-dolor, agradable-desagradable, amor-odio, etcIera. Para una buena comprensin de la afectividad, lo primero que hay que tener en con ella (emocin, cuentaes el problema de la definicin de los trminosrelacionados sentimiento,afecto, nimo). Emocin. La emocin es definidapor la Real Academiade la Lengua Espaola como un estado de nimo caracterizado por una conmocin orgnica consiguiente a impresionesde los sentidos,ideas o recuerdos,Ia cual producefenmenosvisceralesque percibe el sujeto emocionadoy con frecuencia se traduce en gestos, actitudes y otras autoformas de expresin La emocin tiene un nfasisen lo fisiolgico (componentes nmicos, lenguajey actividad motora) y se produce como reaccininmediataal efecto de un estmulo eficiente que puede provenir tanto del mundo externo, como del mundo interior. La emocin corresponde a una perturbacin psicofisica aguda e intensa. Un puedentener controlesdesdelo biolejemplo de emocin es el miedo. Las emociones gico, lo psquico y/o lo social. Sentimiento. El sentimiento es un estadoafectivoms complejo que las emociones, de menor intensidad y de menor perturbacin somtica.Este trmino proviene del latin sentio que significa sentir. La Real Academia de la Lengua Espaolalo define como accin y efecto de sentir o sentirse, impresin y movimiento que causan en el alma las cosas espirituales, y tambin como estado del nimo afligido por un suceso triste o producidaspor causasinterdoloroso. El sentir correspondea experimentarsensaciones nas o externas.A su vez, sensacinse refiere a la impresin que las cosasproducen en

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el alma por medio de los sentidos o bien a la emocin producida en el nimo por un sLtcesoo noticia de importancia. Una definicin ms confusa de sentimiento es la siguiente:todo lo psquico que no se puedeponer en un mismo plano con los fenmenos relacionados con los movimientos iristintivos o con los actos de voluntad. Por ltimo mencionaremos otra definicin: "todo lo que no se sabe llamar de otro modo". IJn ejemplo de sentimiento es el amor. Afecto. El trmino afecto proviene del latn affectus (estado mental) y fficio (tener influencia sobre) y segn la Real Academia de la Lengua Espaola se refiere a cualquiera de las pasionesdel nimo como ira, amor, odio, etc. El afecto correspondea un sentimientorelativamenteprolongado de agrado o desagradofrente a una realidad. El afecto fundamental correspondeal estado de nimo habitual. Por otra parte, desdeuna perspectivafenomenolgicael nimo estintegradopor el afecto, el impulso a hacer, la voluntad que da paso o no a lo que se deseahacer, el conocimiento de la repercusin que tendr lo que se efectuar y el deber que se tiene a una estructuramuy compleja frente al hecho de realizar o no algo. El nimo corresponde y fundamental cuyo motor o base es la gana. A su vez, el nimo se vincula a un estado psicocorpreo que puede traducirse en bro, coraje, entusiasmo,vigor, deseo, etc. El nimo es un ana para gobernarlos sentimientos.Una condicin clnica donde existe una prdida del nimo es la depresin,con todas las repercusionesque ella conlleva. Segn Kurt Schneider,los sentimientosse pueden clasificar en sentimientosde estado o vitales y sentimientos de valor. En los sentimientos vitales la afectividad se experimentacomo prxima al cuerpo y en los sentimientosde estadohay menos proximidad a steltimo; en ambos casoslo que se est expresandoes la resultanteentre la afectividad y el funcionamiento vegetativo. En los sentimientos de valor el estado afectivo est centrado en el valor propio o en el valor ajeno. Los sentimientosvitales se clasifican en agradables(frescura corporal, vigor) o (agotamiento,fatiga, "cuerpo malo o cortado") al igual que los sentimiendesagradables tos de estado. Sentimientos de estado agradablesson la alegria, el buen humor o la la tnsteza, la pena o el temor. conftanza,y desagradables, Los sentimientos vitales propios tienen un polo afirmativo (faerza, vanidad, orgullo) y otro negativo (vergtenza,culpa, insuficiencia, timidez). Esta polaridad tambin semantieneen los sentimientosde valor ajeno; los afirmativos son el amor, el cario, la simpatay la compasin,y los negativosson el odio, el rechazo,el desprecioo la desconfianza.

vitales Trastornos de lossentimientos

Ansiedad o angustia. La angustia corresponde a una especie de inquietud o que puedeprovenir del temor aalgo prximo o pasado,del recuerdode actos desasosiego

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que hayan producido vergenza o culpa, de la aoranzade cosasque se han esfumado, o de pocaso lugares que estnmuy distantese, incluso, aparecersin motivo aparente. Antiguamente se diferenciabala ansiedadde la angustia.La ansiedadcorrespondia a intranquilidad corprea pura; en cambio, la angustia estara ms centrada en lo psquico, pero con manifestaciones corpreascomo taquicardia,midriasis (dilatacin pupilar) o palidez. Hoy tienden a utilizarse indistintamente. Ms importante resulta para el clnico poder establecerla diferencia entreangustia normal y angustiapatolgica. La angustia normal no bloquea al individuo para que ya puedaocuparla mente o el cuerpoen algunaactividad,e incluso resultabeneficiosa que permitir que el sujeto utilice todos sus recursosfisicos y psquicos.Es en este sentido que se ha promovido el concepto de angustia "ceadora" cuando estamosen el bloquea mbito de la angustianormal. En cambio,la angustiapatolgicaes paralizante, para poder dedicarse psquicas a algunaactividad. e impide disponerde las capacidades permite reordenar la La angustia normal se asocia con una responsabilidadasumida, rapidez con que se va sucediendoel tiempo y puede ser creadora.Hay distintos tipos de angustianormal: incitante (frente a un desafio intelectual), agobiante(frente a un duelo patolgicapuedeestarasociada (frenteal juego). La angustia o desgracia) o emocionante (angustia secundaria) o producirse sin motivo (angustia a motivos desencadenantes primaria) como ocurre en la esquizofrenia o en una depresin endgena. Tensin. La tensincorresponde al sentimientode inquietudfisica; lo podemos asimilar a la condicin en que el sujeto est"a punto de" hacer algo como atacar,huir o defenderse. Tristeza vital. En latristeza vital hay un estadode pena, amargura,pesimismo, y a diferencia de la angustia,sacaal hombre de s mismo, es decir, es una desesperacin, forma de reaccionar.Este sentimientotiene una estrecharelacin con la corporalidad; es as como se puede localizar en diversas partes del cuerpo como la frente, el pecho o la regin epigstricae incluso producir un aspectoparticular de "envejecimiento". Sepuede encontrar en la depresin. Alegra vital. La alegria vital se caracterizapor un estado de optimismo, de jbilo, de bienestar,que tambin setraduceal cuerpoprovocandouna "frescura corporal" y una actividad motora facllitada, como tambin una tendenciaa la locuacidad.Adems neutro. En la mana estesentimientose contagia,es decir, el observador no permanece se observa la alesriavital.

Trastornos de lossentimientos de estado

Euforia. Es un sentimientoexagerado a la de bienestarpsicolgicoinadecuado situacinque vive el sujeto.Un pacientecon una manaestarlocuaz, con gran optimismo e irradiandofelicidad, por ejemplo, frente a un quiebreeconmico.

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por una actitud de jugueteo, de payaseoy falta de Afecto heboide. Se def,rne que poco muy adecuadoa la situacin que se est viviendo. Esto resulta seriedad,lo puede enconarse en la esquizofrenia hebefrnica. Afecto pueril. Hay una apariencia de ingenuidad, el paciente aparece como imprudente,bobo y su hilaridad no es contagiosa. Se puedepresentaren cuadrosorgnicos cerebrales o en la epilepsia. Aplanamiento afectivo. En estospacientesexiste una disminucinde la capacidad de respuestaemocional, una falta de modulacin afectiva, una frialdad afectiva y Lo podemosencontraren la esquizofrenia. danla impresinde estarlejanosy distantes. Paratimia. Se define como la discordanciaentre la respuesta emocional y el que por que relatando, lo resulta incongruente; relatar de lo se est ejemplo, contenido en la esquizofrecon ciertajocosidadel fallecimientode un ser querido.Puedeaparecer ma. que a la presenciasimultneade dos sentimientos Ambivalencia. Corresponde se oponenentre s, como amor y odio. Se puede encontraren la esquizofrenia. Pnico. Estado afectivo episdico con intensa angustia,sensacinde muerte de sntomas autonmicos inminente,de desmayarse o de perderel control; se acompaa y de deseosde huir. Se presenta en una crisis de pnico o en situaciones de riesgo vital (como en una catstrofe). Perplejidad. Se trata de una reaccin en que aparcceangustia,turbacin, extraque se viven como desconocidos, nuevos o fieza y asombro frente a acontecimientos en el comienzode algunasesquizofrenias en el estadodenomicuriosos.Puedeaparecer nado trema. a cambiosbruscosy repentinos en Labitidad afectiva o emocional.Corresponde el tono afectivo sin que se identifique un motivo comprensibleque lo justifique. Se en cuadrosorgnicoscerebrales. encuentrafrecuentemente

propio Trastornos devalor de lossentmientos

por un excesode confianzaen s mismo, Sobrevaloracin.Estadocaracterizado por en la personalidad el sujetose sientecon capacidades sobrelo normal. Se encuentra paranoide. fisicas y psquicasestn Minusvala. El paciente siente que sus capacidades Es frecuentede disminuidas;se sientenintiles, indecisose incapaces. marcadamente pacientes depresivos. encontraren por pensamlentos, acclones De culpa. Estadoen quepredominael remordimiento sin relacin con lo ocurrido con o actitudesocurridasen el pasado;hay autorreproches de la depresin. anterioridad.Es un estadocaracterstico

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o estar el no poseerbienesmateriales De ruina. Estadoen el que se experimenta pacientes depresivos. francamenteamrinndose.Es posible encontrarlo en De prdida de sentimientos.Aunque es un estadopoco frecuentese caracteriza por la incapacidadde sentir pena, alegra o cualquier tipo de sentimiento.Hay una de estarvaco. Se lo encuentraen la depresinsevera. sensacin un sentimientode felicidad mxima, De xtasis.Se caracterizapofexperimentar de hay una exaltacinplacenteraque en algunoscasospuede llegar al oscurecimiento en la epilepsia. conciencia.Puedeaparecer

aieno devalor Trastornos de lossentimientos

por una desconfianzapennanente en que las Suspicacia. Estado caracferizado actitudesy conductasde los demsocultan una intencin diferente de fondo. expresiones, paranoide. Se puedeencontraren la esquizofrenia hacia los dems y amenazantes se muestranagresivos Hostilidad. Los pacientes este encontrarse Puede al considerar que el ambiente que los rodea est en su contra. en los paranoicos. sentimiento Reticencia. En este estado hay desconfianza extrema que se traduce en evitar gran parte de los temas que se le proponen;en los casosms severospuede llegarsea paraapareceen la esquizofrenia no pronunciarpalabra,ni emitir gesto.En ocasiones noide.

PERCEPCIONY ATE,NCION
Parragu Catalina
La percepcines una funcin psquicaque se inserta dentro de los llamadosprocesos la conductade maneraque stasea stostienen la finalidad de organizar cognoscitivos. efectiva a los requerimientos tantos internos como externos al sujeto. A travs de la percepcin las personaspodemos contactarnoscon el mundo que nos rodea y conocerlo que est pasandoa nuestroalrededoren cada momento, es as como a travs de stalogramos introducir informacin a nuestramente, informacin que resulta ser una herramienta clave para guiar nuestrasconductasde modo que resulten efectivaspara los fines que perseguimos.

Fisiologa dela percepcn

Todo el sistema perceptual tiene una base fisiolgica que comienza con la Esteproceso externaa travsde los rganosde los sentidos. de la estimulacin deteccin

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termina con las respuestas por el sistemanervioso central y perifrico. elaboradas Los rganos de los sentidosposeen detectoreso receptoresque son clulas sensibles a determinados tipos de energa.Por ejemplo, el odo respondea vibraciones de aire las cuales son transformadasmecnicamente, llegando a nuestra conciencia como un sonido. Los sentidosno son necesariamente sensiblesa una sola forma de energa,por ejemplo, a travs del tacto podemos captarpresin, vibracin, texturasy temperatura. Los perceptores no slo captan la energasino que la transformanen seales electroqumicas para el sistemanerviosocentral,dondeestainformacines interpretada y as tomamos concienciade ella. En ese momento, en que lo detectadopasa a ser contenidode conciencia,decimosque comienzalo "psicolgico" propiamentetal, y ya podemoshablarde vivencias. La psicoJsica, ciencia que estudia cmo funcionan nuestrossentidos,ha tratado de estableceruna relacin entre los aspectosde los estmulosy nuestra percepcin psicolgicade los mismos.Seha preocupado, entonces, de estudiarlos distintosfenmenos que afectanla forma en quepercibimos, y ha clarificadoel hechode que la percepcin por un lado a la preparacin obedece, y disposicinde los rganosde los sentidosy por otro, a las caractersticas de los estmulosen s mismos o a cmo ellos seanpresentados.

Algunos conceptosimportantesen el estudiode la percepcinson: Umbrales sensoriales: Valor lmite a partir del cual empiezauna sensacin,es decir la cantidadde estimulacinnecesaria paraque staseapercibidapor una persona. Hay ciertosestmulosque no penetranen nuestraconciencia, lo que no significa que no puedan actuar sobre nosotros e influir en nuestro comportamiento. Umbral absoluto:Es la intensidadms pequeaque debetenerun estmulopara poder ser percibido por una persona,para ser experimentado por la conciencia. Umbral diferencial: Es la menor diferenciade intensidadque debe haber entre dos estmulospara que stosseanpercibidoscomo distintos.Este umbral vara segnla cantidadde estimulacinque hay en el ambientey la intensidaddel estmulo original. Umbral o habituacin.'Es un procesomedianteel cual, al exponerse repetidas veces a un estmulo, disminuyen los niveles de respuesta frente al mismo. Como la habituacines un cambio de conducta,basadoen la experiencia, es una manerasencilla de aprendizaje.Lahabituacinahorraenerga, puespermite perrnanecer alerlay prestar atencinslo a los elementos y sucesos que despiertan inters, porqueparecen deseables, amenazadores o novedosos.Por ejemplo: una persona que llega a vivir cerca de una earretera, al principio despertar en la nochecon cadaauto que pasa,pero con el tiempo estosvehculosya no la molestarnni la despertarn.

28 y percepcin Definicin de sensacin

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y percepcionesque entramosen contacto con el mundo en Es a travs de las sensaciones un aqu y ahora, logrando tener conciencia del mundo que nos rodea. las cualesprocedende son las sensaciones, La materiaprima de las percepciones influjos del mundo exterior que designamoscomo estmulos.stos son captadosa travs de los distintosrganosde los sentidos, como la visin, el olfato, el tacto, etc. Paraque las estimulaciones exterioresdebenser transmiexistaconcienciade estassensaciones, tidas y transformadasde cantidadesde estimulacin aisladasen vivencias, por ejemplo, que llegan al organismo como cantidadesde estimulas vibraciones electromagnticas, lacin a travs del sistemanervioso son transformadasde cualidades,por lo tanto, lo que nosotros percibimos no son estasondas electromagnticassino que distintos colores. no son vivenciadas como cualidades Por otro lado, estasimpresiones sensoriales aisladas,sino como un conjunto, como un todo conectado.Esta unidad compleja y organizadaes lo que se denomina percepcin. Una casa, por ejemplo, no es percibida como una suma de formas diversasy superficiesms o menos iluminadas, sino como un genricas de ella. Es posible que se objeto definido, como una casacon las cualidades haga muy poco caso de las caractersticas aisladasde la casa.Esto nos muestra que en la percepcin intervienen otros factores,ademsde la mera recepcin de datos sensoriaque le les: la persona,que percibi la casa,hizo una sntesis de las diversassensaciones gener ese estmulo 'ocasa",como los colores, formas, texturas, y uni estos distintos elementosen un conjunto total. Con el conceptode sensacin, nos referimos a las cualidadesms sencillase indivisibles de la percepcin,ms all de las cualesya no es posible la diferenciacin. Es importante no olvidar que la sensacines un dato analtico de los investigadoresy no primaria del sujeto,es decir, no tiene concienciade estassensaciones. la experiencia receptores,las sensaLos estmulos internos y extemos, los rganos sensoriales en ciones,y los procesosdel sistemanerviosocentral que conviertenestassensaciones percepciones, por necesarias. vivencias,son la materiaprima de las lo tanto,condiciones Sin embargo, no son suficientes, ya que para que exista una percepcin hace falta un factor integrador que le d significado a las sensaciones.

Percepcin
Esta es la toma de conciencia de los estmulos del mundo y de una realidad muy particular, es la realidad que la persona quiere ver, que construye a partir de su propia experiencia. Es ms de lo que vemos,omos,sentimos, u olemos.Es tambin saboreamos el significado que damosa estassensaciones, a travsde la maneraen que nuestrocerebro organiza la informacin que proviene de nuestros sentidos. A travsde los rganosde los sentidospercibimosestructuras totales,globales, dotadasde significado.En la percepcinlas distintassensaciones condensadas aparecen

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en una unidad,por lo tanto,es necesario admitir quejunto con las condiciones materiales de las sensaciones acta un factor independiente de ellas que las configura y al que provisionalmentevamos a dar el nombre de principio de la forma, el cual integra la diversidadespacialy temporalde las distintassensaciones en percepciones delimitadas. Por ejemplo, en una meloda lo que percibimos es ms que la suma de los diversos sonidosaislados. La psicologade la Gestaltasimil estas ideasy realizun granaportesubrayando la importanciade la configuracintotal, global, y que lo que percibimoses ms que la suma de los distintosestmulosya que la informacin es organizadapor el individuo. Con lo anterior, queda dicho que la percepcinno es una simple recepciny provocadaspor los estmulos, sino que reproduccinautomticade las sensaciones implica una actividadpropia del sujetoanmico.El sujetoparticipaen cadaacto perceptivo con su totalidad,como un ser nico y distinto a los otros, a travs de la seleccin, y clasificacinde lo objetivamente enriquecimiento dado. La preguntaque quedaan por responder es cmoparticipael sujeto?. Diversos autoreshan planteadoque la maneraen que el sujetoconfigurala percepcines a travs de un esquemaanticipador, que orienta una bsquedaa travs de lo que llamamos atencin voluntaria, la cual es consciente,pero tambin a travs de una bsqueda preconsciente, de lo buscado(como por ejemplo, la bsqueda sin previa representacin lo cual se halla ya inconscientemente de los impulsos y tendencias, anticipado). por la psicologade la Gestalty la importancia realizados A partir de los estudios plantearon varios principios y leyes, como por del papel configurador del sujeto, se ejemplo: por Ley de continuidad.Segnestaley, la mentecontinaen la direccinsugerida el estmulo. Ley de la proximidad. Cuandoun objetoestcercade otro, tendemos a percibirlos juntos ms que por separado. que Agrupamos elementos se encuentran uno al lado de otro. Ley de la semejanza. Agrupamoselementosparecidos ya sea por su color, dimensiones, formas, etctera. pasandopor alto lo incompletas, Ley del cierre. Completamosconfiguraciones que no est completo de la informacin sensorialy percibimosal objeto como un todo incluso cuando la realidadno existe. Existe otra manerade organizarla percepciny es vindola como una figura y o dondeenfocamos nuestraatenciny el fondo fondo, dondela figura es lo que sobresale son los otros estmulosque rodeana aquel en el cual hemoscentradonuestraatencin. perceptiva.Muchas vecesomos,vemos lo que esperamos or y Predisposicin ver, o que encajacon nuestrasideaspreconcebidas.

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influyen en nuestras El conocimientode la maneracmo nuestrasexpectativas hipoconpercepciones Por ejemplo:una persona es importanteparajnzgarlos estmulos. dracapuede percibir el dolor de manera ms intensa que otra personaen la misma situacin. a percibir perceptiva.Con esteconceptonos referimosa la tendencia Constancia pesea los cambiosde la estimulacinsensorial. los objetoscomo estables e inalterables en Una vez que hemos formado una percepcinestablede un objeto, lo reconocemos Por posicin, iluminacin. y condiciones de cualquier a cualquierdistancia en distintas ejemplo, si una personase aleja por la calle, la imagen en la retina ser cada vez ms pero nosotrossabemos pequea, que el tamaode esapersona en realidadno ha variado.

Atencin
Al vivir rodeadosde estmulosno podemos darnos cuenta de todos a la vez. Todo estmulopuedeatraerla receptividaddel sujeto,pero el sujetotambin puedecontrolar su atencin centrndolaen estmulosy la percepcin.Con atencin nos referimos al hecho de que de una multiplicidad de estmulos,dirigimos nuestra conciencia a la observacino percepcinde una cosa. La atencin tambin est relacionadacon el reflejo de orientacin.El sujeto despiertotiende a manteneruna observacinde la situacin de estmulo que le sea favorable o desfavorable.Luego de una mirada panormicadel lugar, las personas protector,si reaccionan: comportamiento si el estmulo es peligrosova a desencadenar puededesarrollarun interscognoscitivo. es un estmulo nuevo pero no amenazante

Conciencia
El conceptode conciencia tienevariadosusosno slo en el lenguajecomn,sino tambin en otras disciplinas;por ejemplo, en trminosjurdicos, una personasin discernimiento en el delito es inimputable,ya que no tiene una real "conciencia" de su responsabilidad en ste. En psicologia han existido diversos puntos de vista tericos sin que se halla llegadoa un consenso Hay autores respecto a qu se entienderealmentepor conciencia. que considerancomo conscientetodas las vivencias, mientras que otros solamente entiendenpor tales aqullasa las que se dirige la atencin del sujeto. Por otra parte, podemoshaceruna distincinentrela actividadde la concienciay el contenido,difereny rapidezde la actividadde la ciandodiversosestados de concienciasegnla intensidad conciencia y segn la claridad y la comprensin de su contenido. A partir de las podra establecerse distincionessealadas una escalaque va del estadode absolutafalta (sueoprofundo,desvanecimiento, por una seriede grados de conciencia coma),pasando de enturbiamientode la conciencia(estadode estupor,confusin,estadocrepuscular, etc.) a la mxima claridad de la conciencia.

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En psicologa, es la perspectiva descriptiva la que nos acerca a la comprensin global de ella, ya que concibe la concienciacomo el estadoen que son posibles las psquicosque son experimentados vivencias,procesos de manerainmediatapor el sujeto, pensamientos, como percepciones, recuerdos, procesosde volunsentimientos, deseos, que la tad, es decir forma en se da el comportamiento es a travs de la experiencia concienciada, el individuo se experimentaa s mismo, as, consciente.Por ejemplo, cuando recordamos,al evocar imgenes,somos conscientesde las imgenesque llenan nuestroespacio vital. En la percepcinsomosconscientes percibiendo. de lo que estamos En estosprocesosse ve que la concienciaes un darse cuenta,un tomar nota inmediato y subjetivo. En el sujeto adulto y normal, implica una diferenciacin entre sujetoy objeto, una distincin entre yo y no yo constituyndose el espaciode la conducta normal (la alteracin da cuenta de una posible patologa), ya que de esta manera logra identificar contenidos,vivencias, estmulos y diferenciarloscomo propios y ajenos, ademsle permite volverse hacia s mismo y ver lo que est pasandoen su interior, en su propio funcionamiento.

Psicopatologa de la percepcin
Csar Carvajal
La psicopatologa se refiere al estudiode los fenmenos mentalesanormales. Dentro de perceptivos estecampo,el anlisisde las alteraciones de los fenmenos ha sido de inters progresivo.Se ha definido la percepcincomo el procesomedianteel cual es posible adquirir concienciade lo que se percibe a travsde los rganossensoriales. Es decir, el acto perceptivo constituye una forma de conocimiento; es un proceso activo en que participan un objeto y un sujeto. Se define como objeto a todo lo que est frente a nosotros,sea en el mundo externo o en el interno. Cuando el objeto est ante nosotros hablamosde percepcin;en cambio, cuando un objeto se nos presenta corporalmente imaginariamentese trata de una representacin. Un estmulo sensorialal activar un receptor provocar un impulso elctrico que finalmentesetraduciren un registrocerebral. Esteprocesoneurofisiolgico, denominado sensacin,va a determinar una experiencia para el sujeto y se acompaarde un significado. Podemosdecidir que "vemos" con la coteza occipital y esto tendr un significado para cadapersona. Todo lo que se percibe adquiere un significado. Es en este significar de la percepcin que se obtieneuna vivencia perceptiva. Toda vivencia se expresaen lenguaje (verbal o no verbal) y es, en definitiva, el anlisisdel lenguajelo que permite explorar un fenmenomentaly discriminarlo normal de lo patolgico.La tareadel psicopatlogo consiste en descubrir cmo se percibe la realidad.

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Popularmente se plantea que "vemos lo que queremos ver". Esta afirmacin apunta al hecho de que en el significado de una percepcin influyen diversos factores previa del tales como el estadoafectivo,los sentimientos, las emociones, la experiencia y percibido. sujeto susexperiencias Por ejemplo,una determinada biogrficasfrente a lo zona costera tendr un significado distinto segn la est percibiendo un empresario pesquero,un ecologistao un pintor. (percepcin real y objese puedenclasificar comosensoriales ",' ''' Las percepciones tiva que se obtieney elaboraapartir de la observacin directadel estmulo,el cual ejerce 'suaccindirectasobrelos receptores (en las consecutivas o postsensoriales sensoriales), que hay persistencia de la imagen sensorialdespus de desaparecido el estmulo,especialmente cuando ste ltimo ha sido muy intenso; constituye un paso intermedio entre la percepciny la representacin) y pareidolias (que consistenen ilusionesfantsticas, producto de la fantasacreadoradel sujeto frente a un material sensorialde lmites imprecisos,con conciencia clara de que se trata de una creacinpropia y no de una realidad; es lo que puede ocurrir al "ver" una torta de crema en una nube que se desplaza Ientamente). Las diferencias han sido claramente entrepercepciny representacin establecidas por K. Jaspers, eminentepsicopatlogoalemn(ver Tabla 2-l). puedenclasificarsedel siguientemodo: Por su parte las representaciones a) Mnmicas. Se trata de un recuerdo evocado por la memoria (cuando un arquitecto disea una casa y se representael modelo en distintas ocasionespara ir hacindolemodificaciones).

TAU

2-1. DIFERENCIAS ENTREPERCEPCION Y REPRESENTACION SEGUNK. JASPERS Representacin

l . Imaginaria, con cacter subjetivo

Percepcin

I Corprea, con carcter de objetividad. 2 Apareceen el espacio objetivoexterior. 3 Diseo determinado, con formas completasy todos
los detalles. Los elementos de la sensacin tienentoda la frescura sensorial. y seretienen fcilmente de la misma Son constantes manera. 6. Son independientes de la voluntad y se admiten Daslvamente.

2. Aparece en el espacio representativosubjetivo intemo. 3. Diseo indeterminado, formas incompletas y algunos

detalles.
A

Hay pobrezasensorial.

y debencrearsecada vez de nuevo. 5 Se descomponen

6 Son dependientesde la voluntad y se producen activamente.

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y delaspercepciones Trastorno delassensaciones

producto de la imaginacindel sujeto (la elabob) Fantsticas.Son creaciones racin del libro "De la Tierra a la Luna" de Julio Verne). c) Eidticas.En el espacioobjetivo externose proyectanimgenesque pertenecen al campo subjetivo;existeconcienciade que tal imagen no es real y se mantieneel control de esa capacidad(la transformacinde una escobaen un brioso caballo). d) Onricas. Correspondena representaciones durante el soqt&s_gue son acep(un que monstruo tadascomo reales durante el sueo atacaV la "$ffreUe+fS'apzuhasta, mayora de las veces,despertar antesde ser devorado). ;(' il iti:.il l' 'r'::,'l ii:l 't
ii -

puedenobedecera lesionesdftg4sly. s-<#sifican Los trastornosde las sensaciones afectado.Sepuedendenominaramaurosii-(id"iu,anacusia segnel rganosensorial (sordera hipoacusia total o parcial),anosmia(ausencia o de olfato), ageusia(prdidadel sentido del gusto) y lesionesde la sensibtlidad(hiperestesia, hipoestesia, anestesiay parestesias). Hay otros trastornos que coffesponden a la incapacidadde reconocer diversas (sin que exista dao en el rgano sensorial)y que se presentan sensaciones en algunas y puedenser de distintostipos, por neurolgicas; se denominanagnosias enfermedades grficay denmeros, agnosia ejemplo:agnosia de colores, agnosia acstica, somatoagnosia (partesdel cuerpo)y anosognosia(no se reconoceun defecto en el funcionamientode parte del cuerpo,como puede ocurrir en una parlisis). trastornosde las sensaciones Tambin puedenpresentarse de origen funcional, psicgenas (denominadas como ocurreen una ceguera o una sordera fenmenos conversivos). por su parte,puedenser cuantitativos Los trastornosde la percepcin, o cualitativos. Entre los trastornoscuantitativosde la percepcinse puedenincluir: por unidadde tiempo est de percepcin a) La aceleracin, en que el nmerode unidades hay adems efforesperceptivos. aumentado. Con frecuencia Seobservacon frecuencia en pacientes con una mana. por unidadde tiempo estndisminuidas. de percepcin b)El retardo, en que las unidades Tambin puede haber errores perceptivos al no tener una buena percepcin del conjunto. Se puede encontraren pacientesdepresivos. c)La intensificacin, en que los estmulosadquierengran vivacidad.Tambin es denoPor ejemplo,una hiperestesia a los ruidos en un pacientecon un minada hiperestesia. dao cerebralpost TEC. d)El debilitamiento,en que los estmulosprovocanuna percepcinreducida.Tambin y puede encontrarse en pacientesdepresivos. se le denominahipoestesia

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Los trastornos cualitativos de la percepcin se refieren a las ilusiones y las alucinaciones: Ilusiones. stas correspondena percepcionesdeformadasde un objeto real y se puedenclasificar del siguientemodo: a) Por inatencin. Los errores perceptivosestn facilitados por una menor atencin (previo a los correctoresautomticosde los procesadores de texto era necesario recurrir a los correctoresde prueba,quienesse especializaban en no dejar pasareffores en la lectura de un texto que sera editado). b) Por tensin afectiva o catatmicas. Aunque existe una captacin sensorial adecuada, la percepcin est deformadapor la carga afectiva que est experimentandoel sujeto, al ser vctima de un estado de miedo intenso o de rabia (en esascircunstancias,por ejemplo, un tronco de rbol puede transformarseen una figura humana acechante). c) Autoprovocadas. Ocurren frente a estmulosconfusoso montonos.Despusde un rato del canto de un grillo puede "escucharse"una palabra determinada.Se presentan en tareasmontonasy en generalcon cierto estadode agotamiento. Alucinaciones. Junto a las percepciones reales pueden aparecerpercepciones enteramentenuevas, en que no hay objeto percibido. Es decir, el paciente "inventa" un objeto nuevo,que surgeen el vaco. En cambio en las ilusionesse requierede un objeto existente.Ball ha definido las alucinacionescomo "percepcionessin objeto". El paciente est convencido totalmente de la realidad del fenmeno. Dependiendo del sistema sensorialafectadolas alucinaciones se clasifican como sigue: a) Auditivas: "escuchovoces que me dicen tirate al metro". b) Visuales:"veo por la muralla como suben las cucarachasy las araas". c) Gustativas, olfatorias: "siento un olor a excrementoy tengo mal gusto en la boca". d)Tctiles: "siento que me tocan y que me tiran de unbtazo". y del esquema e) Cenestsicas corporal: "me siento vaca, sin coraznni pulmones". f) Cinestsicaso motrices: "me empujan y me tiran lejos". Existen tres tipos de alucinacionesque tienen implicancias diagnsticasy se denominan veras o verdaderas,catatmicasy alucinticas. Tambin deben considerarse las alucinaciones culturales. l. Alucinacionesvera. En las alucinaciones vera surgealgo nuevo que dejapasivo o bien puesto se le obedece, el acentoest en el hechode percibir y no en el contenidode 1o percibido.Lo que molesta,por ejemplo,es el hechode escuchar las vocesy no lo que ("las vocesvienende la casadel lado"). dicen.Es posible circunscribirla especialidad Su contenidopuede ser, la mayora de las veces,ominoso (degradante) o numinoso (enaltecedor). Curiosamente estas alucinaciones no se desgastanen el tiempo y el pacientecadavez que vuelve a presentarlas es como si ocurrieranpor primera vez,y adopta una posicin "de escucha" en el caso de las alucinacionesauditivas. Lo principal es que a estosfenmenosse les da un carcterde verdad absoluta,lo que se ha denominado certeza apodctica.

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2. Alucinaciones catatmicas. Las alucinacionescatatmicas son producto de un afecto exaltado, se acompaande temor de lo ocurrido y el sujeto presentareacciones Por ejemplo,cuandoa un deudo se le aparece vegetativas. el difunto que ha fallecido pocos das antes. porque el 3. Alucinacionesalucinticas.Las alucinaciones alucinticasse caracterizan patolgicoque tienen,el acentoestpuestoen sujetoes capazde reconocer el alcance y el contenido de lo alucinado existe temor a que vuelvan a presentarse. Se encuentran de privaciny popularmente en paciente alcohlicos, en estados selas reconoce dentro de un estadode "espirituamiento". 4. Alucinaciones culturales. Las alucinaciones culfurales se observan en determinados grupos de personas,situacionesy lugares. En nuestro pas, por ejemplo, algunos pirquinerospuedenreunirsepara hacerun pacto con el diablo y ven la desviacinde la llama de una vela que les indicar dnde encontrarnuna veta de algn preciado metal. Algo similar ocurre con los chilotes y la apancin del Caleuche y todo el patolgicos, sino entorno que lo caracteiza. Estos fenmenosno puedenconsiderarse como extranafuralesen sujetos normales, pero en circunstanciasdeterminadas.

Trastornos de la representacin
que, siguiendolas a un trastornode la representacin La pseudoalucinacin corresponde no sebasaen una percepcinreal externa,sino en caractersticas de toda representacin, parael pacienuna "percepcin"interna,imaginariay subjetiva.Sonfenmenos extraos y te, que se imponen surgen misteriosamenteen la mente. La actitud que en general adoptael pacientees de un ensimismamtento. Existen distintos tipos de pseudoalucinaciones: a) Verbales:"voces interiores". imaginarias,tener visiones interiores. b) Visuales:experimentarescenas puedenhablar a travs del pacienteutilizando su c) Verbomotoras:otaspersonas y su sistemafonatorio. pensamiento d) Del recuerdo: existe el sentimiento que se recuerda una vivencia anterior, aunquetodo esproductodel momentoy es referidoal pasado. El pacienteno sepreocupa del significadodel fenmeno.

MOTIVACIN
Ma ElenaLarran Ma Paz Soublette
El tema que nos ocupa es vasto y complejo.El conceptode motivacin, histricamente posterior al de voluntad, en parte ha sustituido a steltimo. En la mayora de las teoras psicopatolgicas el trmino voluntad ha sido borrado como potenciadel hombre,como

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proceso psicolgico y como dimensin que juega algn rol en la conducta humana. Se dej de considerar a la voluntad como fuente de actividad psquica, dej de ser un principio explicativo para convertirse en efecto a explicar. Por otro lado, la psicologia hizo propias explicaciones de las ciencias naturales y-tiliz6 sus conceptos. Con esta adopcin no pudo integrar el concepto de voluntad en su marco metodolgico. La psicologa europeay la americanaque se separaronapartir de los aosveinte, mantuvieron un inters distinto por el concepto y el fenmeno de la voluntad. La psicologia europeano sufri la revolucin conductistay por esto mantuvo en parte el inters por la voluntad. El enfoque terico que se adopte sobre la motivacin ser propio de cada argumentaciny no slo incluir o no a la voluntad, sino que como 1osealaBandtra"lo que los tericos creen que la gente es, determina los aspectos del funcionamiento humano que exploran ms en profundidad y los que dejan sin examinar". Las concepciones sobre la nataralezahumana influyen por tanto en 1oque la gente se va a convertir segnel enfoque que se le d a la comprensinde ciertos fenmenosy a la inclusin del estudio de caractersticasdefinidas como humanas o no. Intentar seguir el camino histrico del conceptomotivacin escapaal objetivo de este trabajo. Sin embargo,parece relevante sealarque hablar de motivacin olvidando la voluntad o confundiendo ambos trminos es arriesgado.La ausenciadel trmino de voluntad en la mayora de los textos de psicologiahace pensar que ha desaparecidode la psicologa, sin embargo,han proliferado los libros y manualesde autoayudaen los que se enfatizala propia capacidadde decisin,la voluntad de cambiar y de elegir la direccin del cambio. La voluntad como paradigma explicativo dej su lugar a la motivacin, un sistema determinista que puede ser cientficamente estudiado. De acuerdo a algunos un gran progreso porque permitan tericos, las teoras de la motivacin representaban que se adoptaraun punto de vista deterministapara explicar las conductas,cosaque antes se atribua a factores tales como el alma o el libre albedro. Como dice J.A. Marina. la ciencia ha sustituido la voluntad por un sistema deterministapara poder estudiar as la conducta cientficamente.Trminos como alma, voluntad, libertad, responsabilidad,han quedado progresivamente fuera del mbito cientfico y reputados como movilizantes acientficos. Los tericos de la motivacin y en generallas teoraspsicolgicastienden a negar la libertad del hombre y a considerar su autonomacomo un mito, del que no acabande y al cual apelanen ciertasocasiones. deshacerse Tericos como Skinner llegaron a plantear que bastaba con manejar bien las y castigospara poder controlar las conductaspropias y ajenas.En su libro recompensas "Ms all de la libertad y la dignidad", Skinner defendi con elocuenciaque las desventajas de la civilizacin son derivadas de su creencia en la libertad y en la dignidad humana, supersticindetestableque habra impedido a los psiclogos tomar las riendas y rttilizar su "ingeniera motivacional" para resolver los problemas sociales.

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Tambin el psicoanlisisclsico ha criticado a la voluntad y ha mezclado sus crticascon la libertad.Freuden su "Introduccinal psicoanlisis" escribi:"Destruyendo el determinismouniversal, aunquesea en un solo punto, se trastorna toda la concepcin cientffica del mundo". Tal vez haya que pensarque la psicologaen lugar de limitarse a estudiaral ser humano ha estado determinando el modo de ser del sujeto de acuerdo al enfoque terico que lo describe con el entendido de que al hacerlo cientficamente se est puedehaber sucedidocon el Algo semejante verdaderamente definiendoa las personas. conceptode voluntad, que ha desaparecido de los textos y tratadosde psicologa.Los psiclogos hemos adoptado un enfoque en el que slo hay cabida para la motivacin a una pensadorcognicomo explicaciny causade la conductahumana.Parafraseando tivo, libre albedro es el mito de la volicin humana que se basa en una tercera ahemativa, distinta de la causalidad y del azar. No hay lugar para esas alternativas, porque que seanlas accionesque "elijamos", ellas no puedenproducir el menor cualesquiera cambio en lo que de otro modo habra sido, pues esas rgidas leyes naturales ya han mentalesque nos hicieron tomar esadecisin.Lo real para los sido causade los estados cognitivistasson los procesosneuronalesy sealanque las decisionesse toman en el toma concienciade ellas. Parapensadores cerebroy el hombre slo milsimasdespus paru libre a un sujeto como ste, que toma este enfoque no hay razn considerar de decisiones sin concienciav slo se limita a tomar concienciade lo que se decidefuera de los lmites de ella. Nos pareceimportantehaber mencionadoy descritoparte del procesode sustisino de fenmenospropios del ser humano. Sin embargo, tucin no slo de conceptos, lunavez sealadala situacin nos adentraremos en el estudio de lo que creemosque hoy psicolgicassobre su humanoy algunasexplicaciones se entiendepor comportamiento Ms que explicar las diversasteorasexistentes sobrela motivacin del origen y causas. intentaremosdefinir lo que se entiendepor comportamientopropiaser humano a aet:uar, mente humano, lo que lo distingue de comportamientos de otros seres vivos y luego finalmente haremosmencin de algunosde los conceptostradicionalmentediscutidos en torno a estetema. El recorrido a seguir tiene su racionalidaddesdeel procesohistrico del actuarhumano.Como lo dijimos antes ocurrido en la psicologiaparala comprensin y psicolgicasno slo se han dedicadoa teoras siguiendoa J.A. Marina, los enfoques sino que han debidoconstruirverdaderas antropologas describirfuncionespsicolgicas, que distan mucho de la comprensin clsica de la naturalezahtmana. Por este motivo iniciaremos estetrabajo con una distincin entre lo que se entiendepor comportamiento propiamente semejantes en otros seres vivos. Nos pareceque si esta humanoy conductas serms distincin, que es de orden filosfico ms que psicolgico,quedaesclarecida y la antropologa que hay detrs fcil comprenderlos distintosenfoquesmotivacionales de cadauno de ellos.

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y comportamiento humano animal Comportamiento

El surgimientode los fenmenosmentalesen la historia de los seresvivos est tipo de seresvivos, a saber:los ntimamenteligado al aparecimiento de un determinado ligadosen estos se encuentran llamadosanimales. Como sealaSerani:"esosfenmenos o conducta". comportamiento vivos a un tipo particularde actuarque denominamos seres pero humano La ciencia psicolgicacentrasu intersen el estudiodel comportamiento qu es 1opropiamentehumano de la conductadel hombre esclarecer se hace necesario nos permitir a diferenciade la conductaanimal. Esta diferenciaciny esclarecimiento que motivacin el tema de la reconociendo en la materia de este artculo, adentrarnos que son humanatiene aspectos a la del animal, pero tambin caractersticas semejantes propiasy exclusivas. rasgosdistintivosde su conductaque se En los animalesaparecen pero tambin se diferenciannotoriamente de la accin del hombre.Al obserasemejan, var, en la naturaleza, el comportamiento de un determinado animal, se nos revelan algunosde estosrasgosdistintivos.Por ejemplo,podemoscaptarque son serescapaces en el espacio,y que si bien sus movimientosestnafectados de moversey desplazarse una autonopor influenciasy fuerzasprovenientes del medio externo,su actuarpresenta presentan quienes nos como y inertes se variabilidad notable de los seres ma respecto totalmente pasivos. El comportamientoanimal aparecepor tanto, como afectado o pero alavez se observaque tienen capacidad de generarsus impuestoextrnsecamente, que surge desde el animal propios desplazamientos. Se trata de una desplazamiento mismo, y que tiene una direccionalidadplstica en funcin de la variabilidad de los peligros que lo acechano de los estmulosque lo atraen.Se trata, en definitiva, de un o peliautodesplazamiento orientadoen funcin de la aparicintemporal de atractores gros. El comportamientoanimal entoncesse revela como poseyendono slo una direccionalidadu orientacinintrnseca,sino que ademsy por encima de todo, este y a la supervivencia compoftamientotiene significado en relacin al desenvolvimiento a la preguntaacercade cmo es que el animal del animal como un todo. Respondiendo bsicosde toda es capazde producir esasacciones, surgentres momentoso componentes conducta extema, tal como lo seala Serani. El primer componentees la necesaria "a distancia"de aquellarealidadque atraeo que amenaza. Es necesaria una aprehensin "aprehensin representativa intencional de la realidad o ms brevemente,se necesita conocimiento" . La realidadpasaa estarpresenteen el animal que conoce,de un modo lo que no fsico, pero no por eso menos real. El sujeto que conoceno slo aprehende juicio de conoce sino que lo valora como algo benfico o nocivo, es decir, hace un realidadacercade la convenienciao inconveniencia de lo que est conociendo.Es por tanto un conocimientoprctico el que produce en trminos inmediatosla conducta. que el sujetose dispongasubjetivamente frente al En segundo lugar, es necesario objetoconocido.El animalseorientaen trminosde atraccino repulsinhaciala realidad que percibecomo benficao nociva. Se trata de experiencias bsicasde placer o dolor.

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En tercer lugar, Serani seala:"toda conducta animal externa exige unasfacultades locomotrices, capacesde ser activadas enfuncin de la atraccin o de la repulsa y que son orientadas en su desenvolvimiento por aquel mismo conocimientoque la origin". Esto hace que el animal no sea en realidad desplazado por sus capacidades locomotrices,sino que seaorientadodesdedentropor la fuerzadel apetitoy la orientacin del conocimiento.Si estasfuerzasintemasno existiesen el animal sencillamente no se activara. Y si se llegase a acfivar lo hara en forma autnoma de un conocimiento o o movimientossin sentido."El movimientoanimal de un afectoy setratarade acciones y en el que conocimiento,afectoy es uno en el que todo el animal est comprometido desplazamiento, ms que tres accionesseparablesse integran todas ellas en una sntesis original e indisoluble". psquicaen el sentidode que todassus Si la conductaanimal es constitutivamente manifestaciones traspasadas empricasse encuentran de conocimientoy afectividad,se que y ver estos aspectosencuentranmayor fuerza evidencia en la consideracinde la psicologahumana.Se puedepor tanto afirmar que todas las reducciones que se hagan de la conductahumana a slo sus componentes cognitivos, afectivos o empricospor "mutilacin que no puede sino conducir a constituye una de la realidad, separado Por este motivo se hace necesarioidentificar y precisar los conclusiones aberrantes". propios de la conductamotivada en el ser humano sin caer en explicaciones aspectos que analizansu complejidadgeneralmente sobresimplificadas considerando en exceso y disminuyendo ciertosaspectos o negando el pesode otros.A continuacinsedescribir psicologia y se aclararlo que se consideracomo brevementeel afn principal de la propio del ser humano. La psicologaestudiae intentaresponder las interrogantes relativasal por qu las que personas de la manera en lo hacen. Le interesa qu lleva a se comportan establecer las personasa tener comportamientospredeciblesy relativamenteestablesfrente a situaciones. Buscaexplicar por qu stasllevan a cabo conductas determinadas dainas para s mismas,que no responden al sentidocomn y no parecenser una o irracionales opcinparael bien de la persona, sino quenos enfrentan con la falta de libertady de salud mental o en ltima instanciacon el procesode enfermedad. Lo que buscala psicologa por comportamientoaqu no slo las es, algo tras ese comportamiento(entendemos pensamientos y afectos), que le d un sentidoy 1ohagacomprenacciones, sino actitudes, y profunda no reduccionista, es fundamentalreconocerque Para una comprensin sible. por su conocino est solamentedeterminado el animal humano y su comportamiento juzga ya no slo por el instinto, miento y su afectividad,sino que setrata de un sujetoque indeterminado, que en el casodel hombre estbastante sino y sobretodo enjuiciapor un juicio de su razn. De acuerdoa Serani:"es estejuicio de conveniencia o de disconvepor que que el mismosujetoemite sttrazn,el se corresponde con nienciapara el sujeto, un nLrevo orden de apetitos de atraccin o repulsin, un orden de apetitospropiamente intelectivos en su raz y que proceden de la voluntad; ste es el inmenso campo de los amoresy odios propiamente humanos". En el caso del animal afectos,sentimientos,

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humano este juicio de convenienciao disconvenienciano est determinadopor el instinto, sino que queda abierto a la libertad personal.Libertad que no es total sino por algunoscondicionantes determinada que son bastante rgidos como los que derivan y proteccin, y por otrosque sonmsplsticos de las necesidades bsicas de alimentacin debido a que procedende pulsionesanimalesen el hombre y que son vestigiosde los instintosanimalesque en ellos funcionanen forma completay propia de cada especie. Habiendodefinido que la accindel hombreescomplejae involucrael juicio de su razn, sus apetitosintelectivosque procedende la voluntad y que en funcin de esto surgela libertady plasticidad, esposibleplantearel tema de la motivacinde la conductahumana como un eje central en la comprensinpsicolgicade la persona. E,se algo que hacecomprensible el comportamiento es lo que llamamosmotivacin. Es decir, la motivacin corresponde que a una hiptesis,con la cual suponemos existen causaso motivos comunesa la especiehumana que actan como motor del comportamiento, dndoleenergaa la personaque la llevan a salir al encuentrode algo que satisfagasu necesidad. Existe una tensin,un desequilibrioque la personaviviria como una incomodidadque tiene que superar. La motivacin entonces da cuentade aquelladisposicinpsicolgicaque lleva a la persona a atender a determinadainformacin, percibirla y reaccionar a ella. La motivacin para ac1ntar en una determinada direccin influira por tanto en el proceso perceptivo,en el sentido de discriminaciny seleccinde los estmulospercibidos o atendidos. Aceptamosque existeesto que llamamos"motivacin", en tanto vemos que las personas en generalactanen forma ms o menosconsciente en determinadas direcciones. Es decir, vemos que hay alguna estabilidaden la gente con respectoa lo que persiguenen su comportamiento. Tambin se apreciaque en las distintasetapasde la vida, las personas tienden a buscarmetasque concuerdan con aqullasque buscansus pareso las de quienesestnpasandopor el mismo perodo de vida. Entonces,podemosdefinir motivacin como "aquello que pone en marcha el comportamiento en determinadqdireccin". Diremos, por ejemplo: "Marta se acerca un frutero,cogi una manzanayla comi". Ante esonos planteamos que lo msplausible que es Marta haya tenido hambre.Podramosdecir que el hambremoviliz su comportamiento,actu como "mvil o motor". Sin embargo,la complejidaddel ser humanova mucho ms all de esteejemplo y puede que Marta no haya tenido hambre,y que su comportamientorespondaa otro motivo. Es esacomplejidaddel ser humano lo que lleva a que en psicologael tema de la motivacin, como muchos otros temas,haya sido terreno de diversasdiscusiones e interpretaciones por motivacines algo muy bsico,e inevitabletericas. El preguntarse mente acarrea un problema filosfico y antropolgico,pues en realidad la preguntaes del hombre que explica su comportamiento? cul es la na1uxaleza Existen distintasteorasacercade la motivacin. stasse puedenclasificar de acuerdoa si le dan mayor nfasisa los aspectos biolgicos,al aprendizaje o al papel de

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los factorescognitivos.Sin embargo,concordamos con J.A. Marina en que la historia de temasbsicos.Se confundenconceptos stasno ha logradoan esclarecer como motivo (aspectossubjetivos)con objetivos (meta) y cuando se indaga sobre la raz6n de un no se sabeclaramente si se obr por uno o por otro. "Nos movemos comportamiento en la terreno de causalidades recprocas, meta dirige el un comportamiento, cuando una intencin dirigida por un motivo sefija en ella. El incentivo de una metapuede actualizar el impulso. El impulso instaura la meta. Estamosen un crculo intencional". Hull, en los aos cuarenta fue un gran terico que elabor una ecuacin sencilla para explicar la conducta:lafterza de la tendenciaa acttar,las ganasde hacer algo, dependede la fuerza del impulso y de la fuerzadel hbito.Tiempo despus, McDouglasidentific 18 motivos bsicos.H. Mung, treinta aos ms tarde elaborun listado de 20 necesidades bsicas humanase invent un procedimientopara medirlas.Dos dcadas despus, A. Maslow, representante del movimiento humanista,organiz las necesidades humanasen forma de pirmide, en dondelas necesidades fisiolgicascomo la sedy el hambreaparecen en la de autorreaTizacinen la cspide.De esta base de la pirmide y las distintas necesidades humanastienen distinta prioridad; la que en primer lugar debe manera, las necesidades ser resueltaes la de supervivencia,luego la de seguridad,de estima, las necesidades cognitivas, las estticasy, por ltimo, las de autorrealizacin.Segn Maslow, a medida que se van satisfaciendo los sucesivosestratosde necesidades, el individuo se siente del peldao siguiente. motivado para atenderlas necesidades centradasen el aprendizaje indican que las necePor otro lado, las necesidades sidadesbiolgicas pueden tener importancia, sin embargo,el aprendizajepuede ser ms importante cuandose trata de dirigir una conductaya que una conductaque es recompensadapuede aumentar la motivacin de una persona de realizarla nuevamente. Por ltimo, las teoras cognitivas de la motivacin indican que la manera de reaccionarde los humanos tiene que ver con la interpretacin que se hace de la realidad, la idea que se tenga de ella. existela posibilidadde estudiarel tema de la motivacinintentando Sin embargo, no adentrarse en el problema terico, sino ms bien describiendoel compoftamiento humano y susregularidades,con lo cual se puede llegar auna clasificacin de culesson motivos comunesal ser humano. Esa manerade abordar los temas,en forma descriptiva, que se dedica a la descripcinde los fenmenos. es lo que llamamosfenomenologa, en Philip Lersches un psiclogoque ha optadopor esteenfoquefenomenolgico humana.En 1938, desarrolluna torno a la motivacin y en general,a la personalidad clasificacin de las motivacionesdel hombre. Su posturaantropolgica,en trminos muy y distintasal planteaque el serhumanoes un ser de caractersticas generales, especiales el hombre es un ser biolgico, individuql, socialy trascendental, resto de las especies'. integrado en una totalidad que est en constante comunicacin con el mundo. Stt conceptode comunicacines amplio, puesestima,por ejemplo,que una de las primeras formas de comunicacindel hombre con el mundo es el metabolismo,en sterecibimos algo del mundo externo, que nos hace cambiar y a la vez damos algo al mundo como resultado.

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Es en estacomunicacine interaccin que seproduce entre el hombre y el mundo, que son formas de expresaruna tendencia inherente al donde aparecenlas necesidades hombre, que es la tendencia a autoconfigurarsedesplegandola totalidad de su ser en el mundo. Es decir, si el hombre es un ser biolgico, individual y a la vez social y biolgicas, socialesy trascendental,se pueden describir en l tendenciaso necesidades trascendentales. El comportamiento humano comienza en la tendencia a la realizacin de estas Es as que el hombre que le son propias,sus dimensiones antropolgicas. dimensiones la que Es estanecesidad como una necesidad. vive la no realizacinde estasdimensiones y mueve (motiva) a las personasen busca delarealizacin de estasposibilidades a su vez paralarealizacin de estas hace que la percepcinseleccioneaquellosobjetos adecuados posibilidadesde esa dimensinhumana.Por ejemplo, si est en cuestinla necesidad biolgica de la sed, el sujeto tender a buscar la situacin oportuna para beber agua. El ser humano tendra tres dimensionesfundamentalesque buscan su expresin en la comunicacincon el entorno.Una dimensinbiolgica, de la cual surgentendencias o motivaciones que Lersch llama de la vitalidad; otra dimensin que lo individualiza como ser nico y distinto a los demsde la cual surgenlas tendenciasdel yo individual; y una dimensin que da sentido a su vida en el universo de sus congneres,de la cual surgen las tendenciastrascendentes. El hombre vive el estado de necesidady a travs de ste se da cuenta de sus ya que a diferenciadel resto de las especies, cuentacon la actividad de la tendencias, introspeccin, que es la capacidadde reflexionar sobre 1o que le pasa. En la introspecpero al cin, por ejemplo, la persona que tiene sed, al principio slo vive un desagrado, pensar ms en qu es eso, descubre-tras un acto de introspeccin muy simple- que tiene sed. Se plantea que esa vivencia de desagradoo vivencia tendencial que motiva el comportarsede una u otra forma, sera la que "pone en marcha la vida psquica" pues lleva al ser humano a buscar cmo superar su desagradoy as a tomar contacto con el mundo circundante. La persona experimenta una suerte de presin a realizar una accin.

Clasificacin de lastendencias
La clasificacin de las tendenciaso motivos que realiza Lersch es, sintticamente, la siguiente: Tendencias o motivos de la vitalidad. Intentan realizar la vida humana en un sentidobiolgico. - Impulso a la actividad. La vida siempre implica movimiento y las personas, como seresvivos, intentan desarrollar el movimiento.

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- Tendenciaal goce especficamente sexual. Se diferencia de la tendenciaanterior, porque a pesar de ser una tendencialigada a estadoscorporales,se aspira a un goce de la clase de la voluptuosidad, adems de implicar una relacin con otro y tender tambin, en un ltimo anlisis, a la procreacin. - Tendenciaa la bsquedade experiencias. Tendencias o motivos del Yo individual. Son tendencias que ponen de manifiesto que la vida le es dada al hombre en forma individual, no annima y que el hombre intenta conservar su existencia como ser individual. - Tendencia a la conservacin individual. Implica que en el hombre hay un impulso a asegurarse los medios necesarios para vivir y defendersu existencia. - Egosmo. Nos muestra que es natural en el hombre el querer poseer tanto objetoscomo personas tiles para usarlosen la expansiny consolidacinde la propia vida, ya no slo en el sentido biolgico. Existira una gradienteque va desdeel egosmo sano al desintersy en el otro extremo llegara a la egolatna. - Deseo de poder. Tendencia a poseersuperioridad sobre el mundo y los semejantes. - Necesidad de estimacin. Tendencia a conquistar, en el juicio de valor del mundo humano, un grado alto de consideracin, fama, reputacin, respeto u otro. - Deseode autoestimacin.Concibiendo la propia vida como una tareay responsabilidad ante la cual se intenta lograr una buena valoracin en el propio juicio. - Afn vindicativo. Impulso a la revancha frente a quien haya impedido la satisfaccin y deseospersonales. de aspiraciones Tendenciastransitivas o de la trascendencia.Tiendena romper el aislamiento y separacin del hombre con el entorno y a dar a su existencia un sentido que lo trascienda,es decir, que va ms all de s mismo, dndole un papel en el mundo que lo hace ser un miembro dependientede un todo y contribuyente a ese todo. - Tendenciasdirigidas al prjimo. El hombre siente el impulso a participar y cooperar con la existencia humana, sintindoseparte de un todo que le antecede. - Tendenciaa estar con otros. Compartir y comunicarsecon otros, encontrando eco para la propia existencia en los dems y formando sociedad. - Tendencia a ser para otros. Dedicarse a otras personas, sintiendo que su situacin nos impone deberes y que ellos tambin han de integrarse a la totalidad supraindividual. - Tendencia creadora.Impulso a crear.Tendencia a poner con el propio esfuerzo, en el mundo del no yo, algo que acrecientasu valor. - Deseo de saber. Las personas se interesan por participar y colaborar en el esclarecimientode un sector de la realidad en forma desinteresada. Se busca conocer el mundo en su verdadero sisnificado.

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- Tendencia amatoria. Amor en general.Se buscarael ser, la idea de lo bueno (platnica),que quiereque lo amadoseay sed en el mundo porqueesbuenoque exista. - Tendencia ideasgenerales como la normativa. Se reconocen como necesarias verdad,sinceridady justicia, que se hayan al servicio de exigenciasimpersonales. - Tendencia trascendente. El hombre intentasuperarla fugacidady relatividad y temporalidad; algo absoluto del yo, buscando algo no sometidoa leyesde espacialidad en forma institucionalicon lo que el yo puedaparticipar.A estatendenciaresponden, zada,Ias religiones. Para Lersch, las distintas tendencias actian simultneamentey forman un todo que puede ir dando cuentadel comportamiento de la persona,por lo que el comportamiento concreto,real no puede ser referido a una sola temticay es a eso a lo que se refiere cuandoproponeal ser humanocomo integrado.En lo concreto,esto quieredecir que la evolucin del hombre trae aparejadoel que su comportamiento se vaya haciendo ms complejoy as,las conductas dejende obedecer a un motivo nico y ms bien pasan a ser la consecuencia de una combinacinde motivos. que en estavisin de la motivacin se planteaque toda Es importantedestacar satisfaccin de tendencia trae consigoun placer,lo cualjuega un importantepapel,pues con ello se asegurala realizacin del plan vital del hombre y la realizacin del plan de la especieque tiende a conservarse y ampliarse.

Diferencia nstnto entre e impulso

Una aclaracinimportanteen el tema de la motivacin es la posible confusin entredos trminos,a saber:instinto e impulso. El conceptode instinto tradicionalmente se ha asociadoa la vida animal ms que a la humana.Esto ha sido as debido a que se le ha definido como una conductaestereotipada, invariabley rgida en la que el animal no tiene clarala meta ni el futuro que esa conducta acafea.Un instinto es un comportamientoinnato, especficode una especie, relativamente complejo, determinado biolgicamentey que suele ser muy importantepara la supervivencia de esa especie.Si se podra empleaesta definicin de instinto, no se hablar de los instintosdel hombre sino de impulsos.El serhumano siempretendraunqueseauna vaga nocin de lo que busca cuando construyeun comportamiento motivado. Antes de eso slo est la vivencia de incomodidad.La conductaracionalpropia del hombre esjustamentetal debido a que la razn prctcale orienta a un frn, se lo muestra,y luego la voluntad, el querer,es la facultadque lo activa.Estejuicio del hombre acerca de la conveniencia o disconveniencia es el que quedaabierto a la libertad personal,no determinado por los instintos.

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APRENDIZAJE
Catalina Parragu
La especie humanaes la nica que no poseeun montajegenticoque le asegure la supervivencia, lo que significaque el serhumanoestsometidoa la obligacinde tener que procurarselos medios para adaptarse. Desde que nace, slo cuenta con algunos que ponenen marchael comportamiento recursos dadospor su especie y que le permiten las primeras aproximacioneshacia la realidad desde el punto de vista prctico. Sin embargo,estosrecursos no le bastan:el hombreparapoder conservar la vida y adaptarse al medio debe aprendera sobrevivir a travs de la constanteadquisicin de nuevos y conocimientos, que le ayudena conquistar comportamientos la realidadprogresivamente, aumentando la efectividadde su conducta.Uno de los procesosque le permiten al sujeto esta adaptacines el aprendizaje. El aprendizajees un concepto fundamentalen psicologa,pero resulta dificil definirlo, si comparamos a distintosautoresde diversascorrientestericas.Pesea ello hay acuerdorespectoa que a travs del aprendizajelas personasvamos adquiriendo nuevoscomportamlentos y conoclmlentos; existe tambin concordancia en cmo se da esteprocesoy en culesson las variablesque en l intervienen, y que stasdependen del enfoqueterico desdeel cual abordeel tema. Las diversasteoras acerca del aprendizaje, entre ellas la psicologaasociacionista, la psicologade la Gestalty la teora humanista, han definido suspropias concepciones sobre el aprendizaje. La psicologaasociacionista, en un principio pretendacomprengracias a la asociacinde dos estmulosque se daban simultneader el aprendizaje mente en espacio o tiempo. Trat as de darle un sentido al aprendizaje sin sentido como en el ejemplode las slabas de Ebbinghaus. Sepasluego,con Thorndike(1911), a desarrollarla teora del refuerzo del condicionamientooperanteo instrumental.La teoradel refuerzole otorgaimportanciafundamental al efectode la conductadel sujeto y se introducenlos conceptos y castigos. de recompensas Posteriormente Tolman (1932) planteamiento psicologa introduceen el conductualideasde la de la Gestalty defiende que es calificada como cognitivista.En sta se una teora del aprendizaje signo-gestalt interpreta el aprendizajecomo un proceso de intuicin y organizacinen un campo de huella. A la denominacin"teora cognitiva del aprendizaje"va ligado el supuestode que las estructuras puecognitivas,en oposicina las secuencias estmulosrespuestas, den aprenderse. Una definicin generalque abarcalas diferencias tericases aqullaque concibe al aprendizajecomo el procesode "adquisicin" de una nueva informacin para el sujeto que tiene como consecuencia, un cambio en la conductarelativamentesistemticoy estable. La "adquisicin" o aprendizaje consisteen una nuevaforma de relacionarse con el medio, es decir, el sujeto comprendeo realiza una nueva relacin de significado, previay una informacinactual,lo que estableciendo una conexinentreuna experiencia permite ttilizar esa informacin de una manera nueva y distinta. La conducta y 7a

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para que se produzca el aprendizaje,sin embargo, ejercitacin externano son necesarias sirven para que stese consolide.Adems la ejercitacinde lo aprendidopermite tener un criterio de evaluacin, en el cual se constatael aprendizaje,sin embargo, ste no es reduciblea la ejecucinconductual,slo nos muestracmo la informacinadquiridase puede ttilizar. - No todo cambio conductual constituye un aprendizaje,por eso es importante de otros procesoscomo la maduracin,en la cual tambin se distinguir el aprendizaje producen cambios, los cuales son producto de un proceso interno en el cual se van a fenmenosevolutivos en forma gradual, determinadosgenticamente, desencadenando Los fenmenosmadurativosson raiz de la presenciade ciertos estmulosambientales. ms autnomos, de tipo psicosomtico, y son actualizados,pero no formados por el medio ambiente.Otro conceptodiverso al de aprendizajees el defatiga, que consisteen del sujeto un cambio de la conducta,en el sentidode que cesao se reducela capacidad para responderfrente a los estmulos del ambiente. Se distingue del aprendizajeya que frente a cualquier situacin, en cambio en la fatiga implica una reduccin de la respuesta el aprendizajela reduccin de una conducta se da frente a una situacin de aprendizaje especfica. Ademsen la fatiga al cesarla actividadfatigosaseproduceuna recuperacin de la conducta. Un tercer fenmeno diverso al aprendizaje es el de la adaptacin sensorial,que consisteen la prdida progresivade la efectividadsensorialque experimentan las personasfrente a la repeticin de un estmulo a travs del tiempo. Se refiere diferenciaen el estmulo,el sujetovuelve a un estmuloespecfico, si existeuna pequea Por ejemplo: las personas en la ciudad se adaptanal ruido de la noche. a reaccionar. - Debetambindistinguirse que exista Es necesario la ejecucindel aprendizaje. puede pero estar para esta ejecucin algn tipo de ejecucin constatarel aprendizaje, influida por otros factorescomo por ejemplo, la fatrga.Una mala ejecucinno implica un no-apreny la ausencia un mal aprendizaje de ejecucinno implica necesariamente dizaje. - Debe distinguirse tambin el aprendizajede las tendenciasreactivas innatas, propiasde la especie; relativamente las cualessoninstintivas,o sea,reacciones heredadas Un ejemplo de la reaccin rgidas e inmodificablese independientes de la experiencia. reacciona con una conductade instintivaes el reflejo de orientacin:cuandouna persona alerta frente a un fuerte ruido, esta respuestano coffesponde a un aprendizaje; otro al recin nacido. ejemplo es el reflejo de succinel cual le permite alimentarse - Finalmente,el aprendizaje debedistinguirse de cambiosprovocadospor enfermedades, cirugas,lesionescerebrales, etctera. ventajao progreso necesariamente Las conductas aprendidas no siempresuponen para el individuo, ni tampocoun juicio tico-social favorable.Es as como muchasveces podemos ver que las personastambin aprenden conductas socialmente indeseableso desadaptativas.El aprendizaje de conductas "incorrectas" no es necesariamentems lento o menos permanenteque el de conductascorrectas.

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Aproximaciones tericas Teoras conductuales delaprendizaje

Dentro de las diversascorrientestericasque existenen psicologa,la que dio inicio a un estudio exhaustivo del fenmeno del aprendizaje es la conductual. sta define al aprendizajecomo el cambio sistemticode la conducta,que ocurre como resultado de la prctica. Esta teora introduce un cambio significativo en la psicologa ya que traspas el objeto de estudio desdela concienciay el subjetivismohacia el materialismoy el objetivismo que permite el estudio de la conducta. Uno de los tipos de aprendizajesdiferenciado por los tericos conductualeses el condicionamiento clsico.Esta forma de aprendizaje fue descubierta en forma accidental por el fisilogo ruso Ivn Pavlov (1927), cuandoestudiabalos procesosdigestipermitieron comprendermuchosde los principios vos en animales.Estosexperimentos por los cualesocurre un aprendizaje, como por ejemplo, la relacin entre los estmulos y las respuestas,que posteriormente seran utilizados en el comportamiento de las personas. Pavlov en sus estudios observ que los perros salivaban mucho antes de recibir la comida y se pregunt qu haca que stos salivaran con anticipacin frente a estmulos distintos a la presentacindel alimento. El paradigma del condicionamiento clsico se resumeas: Estmulo incondicionado (EI). Es aqul que hace que un organismo d una respuestainnata, que se presenta siempre de la misma manera frente al estmulo. Por es el alimentoya que ejemplo,en el casodel perro de Pavlov, el estmuloincondicionado el perro responde salivando sin haber aprendido que sta es la respuestaque debe dar, entoncesla respuestade salivacin es innata. Este mismo tipo de aprendizajeaplicado al comportamiento humano se puede ejemplificar a travs del condicionamiento de la respuestade alerta, en estecasoel estmulo incondicionado sera la aparicin de un ruido fuerte. emitida por un organismo Respuestaincondicionada (RI). Es aquellarespuesta cadavez que se presentaun estmulo incondicionado. sta es innata y se da de manera automtica.Por ejemplo, en el casodel perro de Pavlov frente al estmulo incondicionado (alimento)la respuesta innataes la de salivaciny en el casodel ruido fuerte la respuesta incondicionadayaque stano es aprendidasino que surgede de alertaserala respuesta manera refleja. Estmulo condicionado (EC). Es aquel estmuloinicialmenteneutral,es decir, que no provoca ningn tipo de respuesta,el cual se presentarepetidasveces de manera y el condicioEl estmuloincondicionado al de un estmuloincondicionado. simultnea nado se asociana travs de la presentacinsimultnea,ya seaespacialo temporal, de los

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dos. En el caso del perro de Pavlov lo que se hizo fue presentarun ruido de campana simultneamentecon la presentacinde la comida. En el caso de una persona se puede asociar la presencia del ruido fuerte por ejemplo con el aparecimientode una luz roja. Respuesta condicionada (RC). Es aquella respuestaque un organismo aprende a emitir cuando se le presentaun estmulo condicionado. En el ejemplo del peno de Pavlov, podemos ver que luego de repetidas presentacionesde manera simultnea del estmulo incondicionado (alimento) y el condicionado (ruido de campana),seproduce un apareamientoy si posteriormentepresentamosla luz solamente,el perro respondercon salivacin frente a sta (respuestacondicionada).En el caso de la persona,staresponder con una reaccin de alerta frente a laltz. Como podemos ver, este tipo de aprendizajees uno en el cual un organismo aprendea transferir una respuestanatural ante un estmulo a otro estmulo previamente neutral. Los ejemplos anteriormentedadosson tpicos de casosrealizadosen laboratorios para el estudio de los principios por los cuales ocrre este tipo de aprendizaje.Sin embargo,podemosver en la vida cotidianaalgunosejemplosde stos,como es el temor que muchas personassienten frente al sonido de una mquina del dentista, ya que pese a no ser el paciente y por lo tanto, no existir una situacin"real" para tener miedo, ste estasociadoa una situacinde dolor. La aplicacin de estosprincipios se ha utilizado en el tratamiento de alcohlicos, aadiendoa las bebidasuna sustanciaqumica (EI), que provoque vmitos (RI). Despus del condicionamiento,que consisteen la repeticin de estasituacin por un determinado perodo de tiempo, el licor, sin la sustancia qumica (EC), es suficiente para que la personavomite, desarrollndose una conducta aversiva frente a la bebida. Sin embargo, que se ha visto este tipo de tratamiento no es efectivo en el tiempo ya que la conducta de beber es bastante ms compleja y motivada por otras variables que perpetan la adiccin.

Teora conductual delaprendizaje: condicionamiento operante

El condicionamientoanterior da cuentade cmo sepuede aprendera dar respuestas que ya poseemosfrente a situacioneso estmulosnuevos. Sin embargo,estasconductas son relativamenteautomticasy estereotipadas, con pocasposibilidadesde un control voluntario. Sin embargo,existen mltiples comportamientosque estnrelacionadoscon actos voluntarios y de estemodo el sujeto necesitaestarmotivado pararealizarlos, como por ejemplo el que un nio recoja sus juguetes puede estar motivado por el hecho de evitar un reto, otro casopuede ser el hecho de que una personaestudie,ya que as puede obtener determinadasnotas que son necesariaspara aprobarel curso. Lo importante de estos ejemplos es que existe una consecuenciaposterior a la conducta realizada que

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determina que stase aprenday realice o no. stasy otras accionessimilares pueden ser comprendidascomo condicionamiento operante. planteado por Thorndike(1911)y Skinner(1953), El condicionamiento operante, estableceque el aprendizajese da por asociacinentre la conducta realizadapor el sujeto y los resultadoso consecuencias de sta (refuerzo y castigo). Estas consecuencias determinarnque se adquierauna nueva conducta,se mantengao se elimine. Esta postura se basa,al igual que el condicionamiento clsico,en la idea de que el comportamiento por las variablesambientales estdeterminado a las que estsometidoel sujetodurante su vida. Entre los conceptosasociadosa esta teora, mencionemosel de reforzar, que consisteen presentarun estmulo inmediatamentedespusde realizadauna conducta, el cual hace que aumente la probabilidad de que la respuestaprecedentese repita en el puedenser de distintotipo: materiales futuro. Los reforzadores como dulcesy alimentos, puedenser de tipo social,como caricias,elogios,palabras, etc., o condicionados, como es el caso del dinero. Para que aumente la probabilidad de ocurrencia de una conducta se utilizan reforzadoresnegativos.stos consistenen cualquier estmulo cuya reduccin o trmino, aumenta la probabilidad de aparicin de la conducta inmediatamenteanterior. Aqu se produce un aumento de la conducta debido a que se suspende un estmulo negativo para el sujeto.Esto sepuedever en el mantenimiento de las fobias.Por ejemplo,si una persona tiene fobia a hablar en pblico, frente a esta situacin se produce mucha angustia,pero si omite la conducta de evitar la situacin, sta desaparece. Se pueden, por otra parte, ilizar reforzadorespositivos. stos consistenen cualquier cosacuya presenciaaumenta la probabilidadde que se repita el comportamiento inmediatoanterior.Por ejemplo,una personaque simula una enfermedad,se hacenotar y seguramente llama la atencinde las personas que lo rodean.En este caso el llamar la atencinde los demses un refuerzo ya que hace que se mantenga o aumente la simulacin de la enfermedady as se hace notar. Otros conceptosde esta teora son los reforzadoresprimarios, que son aqullos que tienen valor intrnsecode recompensa, tales como el agta, la comida, las caricias, palabras,etc. Se diferenciande los reforzadores secundarioso condicionados.stos corresponden a aqulloscuyo valor se aprendepor su nexo con reforzadores primarios, como por ejemplo el dinero. ste tiene un valor en la medida que nos permite obtener reforzadores primarios como comida, ropa, etc. Otro concepto es el de reforzador demorado. ste aparececuando se entrega el refuerzo en forma demorada,es decir, un tiempo despusde realizada la conducta, lo que puede ser menos efectivo. Paradisminuir la probabilidad de ocurrenciade una conductaseutiliza el castigo positivo, que consisteen aplicarun estmuloaversivoo negativo,como consecuencia de una conducta con la finalidad de disminuir la probabilidad de que stavuelva a ocurrir. Por ejemplo, si un nio se come las uas, se le pega en la mano. Desgraciadamente, pareceser que staesuna de las formas de controlar la conductams difundiday utilizada

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por nuestracultura. Otra alternativa es el castigo negativo, que consisteen suspender un estmulo positivo para el sujeto. Por ejemplo, si un nio se come las uas, no se le deja ver televisin. Gran nmero de aprendizajesse producen por condicionamiento clsico u operante, debido a se puede generalizarla respuestao el estmulo, pero tambin se puede discriminar, extinguir o recuperarespontneamente, sobretodo en aquellos aprendizajes simples, motores y mecnicos. El ser humano va ampliando el aprendizaje a otras situaciones, tareaso experiencias. Por ejemplo, no es necesarioque cada vez que una persona se enfrente con una chapa de puerta distinta a la habitual, tenga que aprendera usarla. Con rapidez intentamosuna respuesta al aprendidaanteriormentey, seguramente, primer o segundoensayo habremosresuelto el problema. Algunos conceptosasociadosa este tipo de aprendizaje son: a) El de extincin. sta es la disminucin de la faerza o frecuencia de una respuestaadquirida, debido a la omisin del reforzamiento (condicionamiento operante) o a la intemrpcin del apareamiento entre estmuloscondicionadose incondicionados(condicionamientoclsico). Por ejemplo, si una personaaprendi a dar una respuesta de alerta frente a waluz ya que sta estabaasociadacon un fuerte ruido, luego de un tiempo en que se presentela luz sin el ruido la persona dejar de responder con la conducta que haba sido condicionada. b) Recuperacinespontnea.sta consisteen la reaparicin de una respuestaextinguida despus de cierto lapso, sin que haya entrenamiento ulterior. Siguiendo el ejemplo anterior, bastaque sepresenteuna sola vez el ruido con laluzpara que la personavuelva a dar la respuestade alerta. c) Generalizacin de estmulos.sta consiste en la transferencia de una respuestaaprendida a estmulos diferentes pero semejantes.d) Generalizacin de respuesta. Consiste en emitir una respuestaque difiere un poco de la que inicialmente se aprendi frente al estmulo. e) Discriminacin de estmulos. sta se relaciona con aprendera reaccionarexclusivamenteanteun estmulo e inhibir la reaccin ante los dems.Es muy importante aprendera discriminar, de lo contrario una persona puede estar respondiendocon conductaserrneasfrente a estmulos similares. Por ejemplo, una mam debe aprendera discriminar los gritos de auxilio de su hijo, de los gritos que simulan pedir ayudapero que son un juego, o de gritos similares que provienen de la televisin,para poder as reaccionarfrente al estmuloreal. Dentro de las corrientes ms actuales del conductismo, se considera que el aprendizajees una formacin no intencional de hbitos, que se forman por condicionamiento, que unen la fterza deseaday los estmulos especficose incrementanla probabilidad de que se emitan las respuestas deseadas. El estmulo desencadena una accin. La enseanza del hbito es fundamental debido a que se facilita y trasforma en automticas una serie de conductasque son tiles para la persona.Pero as como se aprendenhbitos tiles, tambin se puedenaprenderhbitos intiles o perjudiciales.Mientras mayor sea lafuerza con la que se haya asumido o incorporadouna conductacomo propia, mayor es la faerza del hbito y menor ser la posibilidad de extincin. Un ejemplo de la adquisicinde hbitosdainosparala personay la dificultad

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para eliminarlos la podemosver en las conductasde adiccin de drogascomo la cocaina. Este tipo de droga produce una dependenciafisiolgica: cuando el consumo es suspendido se produce una fuerte angustia la que es eliminada por la ingesta de cocana. Esto quiere decir que el consumo acta como reforzador ya que alivia el estadode tensin y angustia que produce la abstinencia.Por otra parte, los adictos van asociandocualquier tipo de excitacin con la necesidadde consumir y comienzana dar estarespuestafrente a la sensacinde hambre o frente a la excitacin sexual, por lo que reducen cualquier situacin de necesidada travs de la ingestade la droga. Por lo tanto, una de las variables a consideraren el tratamiento de las adiccioneses la necesidadde romper estaasociacin y por otro lado la discriminacinde estmulos de estmulos(estado de necesidad-ingesta) para que la personarespondacon la respuestaadecuadaa la excitacin, es decir, frente al hambre ingiera alimentos y no droga.

Teora mediacional: aprendizaje obseruacional deBandura

Las teoras del aprendizajerevisadasanteriormenteplantean que el aprendizaje ocurre en la medida que se asocianestmuloscon respuestas o accionescon consecueny observables cias enfatiza los comportamientos descartandocomo objeto de estudio los procesosinternos como los pensamientoso sentimientos.Los tericos del aprendizaje por Albert Bandura (1969). Este autor sugiere especialmente social son representados que existe otro tipo de aprendizaje, que es el aprendizaje observacional. Esta teona plantea que existen mecanismosinternos de representacinde la informacin que son centralespara que se genere el aprendizaje.En este sentido esta teora concibe que el hombre es un agenteintencional y reflexivo, con capacidadde simbolizacin, de previsin, de reforzarse y de regulacin y autorreflexin. Es as que el hombre aprendera expectativasy no respuestas. Esasexpectativasson aprendidasgracias a su capacidadde atribuir valor predictivo a las sealesdel medio. Y la manera ms eficiente de aprender es mediantela observacin,yaque se aprendelo que esthaciendoel modelo. El aprendizajesocial recalca que muchas de las conductasque poseemosy que nos permiten relacionarnoscon otros, son aprendidaspor la observacinde modelos, los que son sometidosa diversas situacionesambientales.Tambin se aprendenlas formas de comunicar afectos, respeto, inters, hostilidad y agresin. Por ejemplo, el cmo expresarlas emociones,el cmo vestirnos,el saberdnde situamosen un ascensor, el y cmo saludar,etc. stas otras conductasse aprendenobservandoa otros cmo las han realizado. Bandura plantea que el hombre es capaz de f,rjarsea s mismo normas de ejecucin y luego premiarse o castigarsepor su obtencin o por no conseguirlas. Le concedegran importancia a las expectativas,la intuicin y la formacin, la autosatisfacy habilidades, no slo aprendendestrezas cin y las crticas.Las personas sino tambin cmo se transmitenvalorese ideas. Una aplicacin de estetipo de aprendizajese puede observaren el manejo de las conductasagresivasde los nios. Se ha visto que los nios que ven en forma frecuente,

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pelculas de violencia tienden a realizar mayor nmero de conductasviolentas que los nios que no las ven. En estecasolos personajes de las pelculasacttan como modelos de la conductade los nios.Otra aplicacines la importanciade la conductade los padres en el desarrollode hbitos en los hijos. Para que ocurra este aprendizaje se deben dar cuatro etapas: Primero, es necesarioque el sujeto preste atencin y observe lo que est realizando el modelo. Generalmentela atencin que presente el sujeto al modelo va a estar en funcin de los refuerzos que ha recibido anteriormentey de los refuerzos que reciba el modelo.Paraque se logre el procesode imitacin del modelo, stedebecontar -temperamento, con ciertascaractersticas de personalidad edady sexo,fisico, vestuario que resulten atractivas para quien imita. - Como segundopaso, es necesarioque el sujeto codifique en la memoria la conductamodelada. - El tercer componente es la reproduccinmotora de la conducta.sta puedeo no darse dependiendode si el modelo fue reforzado o castigadopor la realizacin dela conducta.En estesentido,a travs de estaforma de aprendizajese aprendelo que se debe y lo que no se debe hacer. - Por ltimo, el incentivo o la motivacin para realizar una conducta va a que staserealiceo no. ParaBandura,el refuerzono esuna variablenecesaria determinar para el aprendizaje,sin embargo,estima que la expectativade recompensa(o la evitacin de la consecuencia adversa) esnecesaria parala emisinde la conducta. En consecuencia, el refuerzo posee importantespropiedadesde informacin para el aprendizajey efectos directos sobre el desempeo.El refuerzo o recompensadebe ser atrayentepara el producirle consecuencias observador, positivas,al menoscomo una anticipacinque le incite deseosde hacer lo mismo. El observadordebe percibir que imitar al modelo le traer consecuencias positivas como xito, atractivo, poder, posicin. Por ltimo, la conducta debe ser realizable por el que observa.

Teora cognitiva delaprendizaje

Esta corrientetericacomenzen el ao 1970.Se inici en Alemania influenciada por los principios de la psicologa de la Gestalt (1920-1930).El gran cambio en relacina las teorasprevias,es que vuelve a surgir el interspor la mentey la forma en que funciona.La orientacincognitivacentrsu estudioen variosprocesos y actividades mentales, como por ejemplo la percepcin, memoria, atenciny pensamiento. Con esta se cambi el nfasisen la conducta, por el nfasisen los procesosde estructuracin del conocimientoy en las actividades mentalesque median entreel estmuloy la respuesta. Tolman (1932) introduceen el planteamiento conductualideas de la psicologa de la Gestalty defiendeuna teora del aprendizaje signo-Gestalt, en la cual se interpreta el aprendizqe como un proceso de intuicin y organizacinen un campo de huella. A la denominacin"Teora cognitiva del aprendizaje"va ligado el supuestode que las

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puedenaprenestmulosrespuestas, estructuras cognitivas,en oposicina las secuencias dersegraciasa un procesode organizaciny reorganizacincognitiva del campo perceptual. Ello que significa que los sujetospueden agregaru organizar de determinadaforma los estmulos para poder darles un sentido de unidad y totalidad, atribuyndole un rol activo al sujeto en el proceso de aprendizajey no un rol pasivo en el cual est sometido a las influenciasde los estmulosdel ambiente. Este enfoque sobre el aprendizajese centra en la adquisicin del conocimiento y en el conocimiento de las estructurasms que en la conducta en s misma. sta es una diferencia importante entre el enfoque conductual y el que se denomina cognitivoconductual,porque si es el conocimiento lo que uno aprende,entonces,la conductadebe ser resultado del aprendizajey no es la conducta en s misma la aprendida. Algunos de los principales autoresque han desarrolladoesta orientacinson: a) Jean Piaget (1956), quien plantea que el conocimientono solamentese adquierea travsde la incorporacin del entornosocialde manerapasiva,sino que el sujetoes capaz de construirsu propio conocimiento.Piagetno slo planteuna concepcinde cmo se produce el aprendizajeen las personas,sino que tambin generuna teora del desarrollo del pensamientoy una visin de la inteligencia. b) JeromeBruner (1966)y el aprendizqe por descubrimiento.steplanteaque el sujetoposeela capacidadp ara organizarlos datos que ya ha obtenido de una nueva forma, de una maneranovedosa,as se puedenrealizar a partir de lo que ya se conoca.Este planteamientotambin nuevos descubrimientos ponenfasisen que el aprendizaje esun procesoactivopor partedel sujeto,el aprendizaje por descubrimiento. c) Robert Gagn (1985), quien establece una serie de procesosy fasesque deben estarpresentespara que se prodtzca un aprendizaje.Entre los procesos que consideranecesarios est la atencinal estmulo, la motivacin, la percepcin,la y plazo,la codificacinsemntica largo de la informacin,la recupememoria de corto pueden racin de la informaciny la ejecucin.Lo importanteparal es que las personas intervenir en cada uno de estos procesos para potenciar el proceso de aprendizaje de manera de hacerlo ms efectivo.

MEMORIA
lsabelDiez Catalina Parragu
esencialdel hombre, que lo que ha percibido, motivado y sentido Es una caracterstica presente, sin dejar huellas, sino que permaneceen un estrato no desaparece en el profundo, conservndose all como un poder activo, desdedonde se infiltra e influye en cadamomento vivido como presente. Gracias a la funcin de la memoria el hombre logra una mejor adaptacinya que de no ser as, siempre se estaraenfrentandoa situacionesnuevas, a travs de ensayoy y poca economa Eso implicaraun gran desgaste de soluciones. effor o de la elaboracin

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lo que tanto fisica como psicolgica,ya que siempretendra que estar reaprendiendo ya deberasaber. supuestamente Por otro lado, sera imposible tener presentey abarcar en cada momento el conjunto de nuestropasadoanmico, de nuestro saber,de todas nuestrasexperiencias, vivencias afectivasy valores a los que hemos aspiradoalguna vez. Es una forma de el quenuestrovivenciarestorganizado economa de tal modo, que lo quehemossentido, pensado,deseadono sea consciente.Sin embargo,todo este pasadoinconsciente, est presentey activo en nuestrasambiciones,percepciones. pensamientos, sentimientosy acclones. En general,hacemosuso de la memoria sin darnoscuenta,ya que siempreha estadocon nosotros.Hemos apeladoa su poca capacidad o la hemosalabadoal intentar memorizar algo que hemos estudiado.Sin embargo,ella existe con un papel silencioso y eftcaz, aunque muchas veces, slo nos damos cuenta de su existenciacuando no funciona todo lo bien que quisiramos, o se pierde su capacidad. En la actualidadaparece el tema de la memoriaun tanto confusoy nadaconcluyente, distintas miradas dan distintos resultados.Es as como podemos ver que la memoriaseha estudiado desdedistintasperspectivas. En un inicio fue considerada como una variable ms dentro de los procesosde aprendizaje,utilizndosepara stael nombre de retencin En la medida qure avanzaon las investigaciones, el nfasisfue puestoen no slo psicolgicos,sino que tambinneurolgicos. otros aspectos, De estamanera,la memoria, comenza ser un tema de estudioseparado, con una amplia gama de investigaciones propiasy hallazgos y de provenientes desdela neurociencia,laexperimentacin estudiosclnicosde las patologas. Los conocimientos obtenidosdesdela psicologahan por la neurobiologiay la neuropsicologa, que estudiacmo son sido complementados los distintostipos de memoriascon diferentes patologas afectados o trastornos como son las amnesiasde distintos tipos, los cuadros como el Alzheimer o la enfermedadde Korsacoff, demenciasenil, traumatismos y epilepsias, entre otras. Para comprendermejor cmo surge el inters y la manera de comprenderla memoria como una funcin con caractersticas hay que abordarladesdelas especficas primerasinvestigaciones. (1850-1909), stasse iniciaroncon HermannEbbinghaus en Alemania.Este investigadorconsideraba que en la mentese establecan relaciones entre ideasde las experiencias pasadas y las ideasque las seguanen el tiempo y sensoriales el espacio.Para estudiar la memoria habia que descubrir las caractersticas de estas asociaciones a travsde slabassin sentido,ya que staera la forma mspura de estudiar la memoria asociativa.El mtodo consistaen decir un listado de slabassin sentidoy luego medir la capacidad que de retencin,as como tambinla cantidadde repeticiones tenan que realizarse para que los sujetoslas pudiesenrecordarposteriormente. Si bien susexperiencias ahoraestncompletamente sobrepasadas, l llam la atenciny comenz con los anlisisde la memoria en laboratorioy el control de variables.Fue criticado por la simplificacin que hizo de este proceso, en sus estudios. Sin embargo, sus refutaron estasposturasdiciendo que era extremadamente defensores dificil estudiarla

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memoriaen condiciones incontroladas del mundo real,ya que en todo recuerdoo proceso de retencinde informacin estnparticipandoun conjunto de otras variables. Desdela psicologaexperimental, se han realizadonumerosos experimentos con sujetos normales para tratar de identificar cmo recuerdan, generando las diferentes y las funciones.Casi todos estosexperimentos teorassobrelas estrucfuras estncentrados en aprendizajesverbales o mediados por ellos, pocos son los experimentosde memoria que consideran los distintosrganosperceptivoscomo la visin, audicin, el tacto o el olfato.

es la memoria? Qu
Las distintasdefinicionesde la memoriahan abarcado diversosaspectos de ella, de la manerams complejay global posible,es en esteintento tratandode comprenderla que algunosautores-entre ellos Wingfield- la definen como: La capacidad que los seres humanos tienen para retener todo tipo de informacin, reproducirla si la necesita y reconocer las cosasfamiliares cuando posteriormente las ven o las escuchan. Otrosconcibenla memoriacomoun procesocognitivo complejo,que nospermite y sucesos retener,relacionary procesarhechos,acontecimientos de nuestravida. (Esta definicin pareceslo definir a la memoria declarativao explcita). Lo importantede las diversasteoras,es que la memoria humanaes un sistema y recuperacin de la informacin.Toda informacinprocomplejo de almacenamiento paraposteriormente viene del medio, ingresaa nosotrosa travsde nuestrossentidos ser La memoria por lo tanto es un registro de percepciones. No es un sistema almacenada. unitario, sino que es un sistema complejo que abarca desde el almacenamiento de por segundos, informacin,proveniente de los distintosrganossensoriales, minutosdas o aos. Si observamoscmo funciona la memoria en cada personapodemos ver que existen grandesdiferenciasindividuales. Tampoco es fiel, ya que se alimenta de la percepcinque puede ser defectuosay la cual tambin altera las impresionesde la memoria. Por lo general, las personasretienen slo algunos detallesy luego aaden simplifican y unen lgicamente los a la situacin, actualizan,acor1'an, detallesadecuados posteriores vividas, o que cabossueltos.Tambin se puedemodificar con experiencias se han ido integrandoo procesandocomo propias. Por ejemplo, cuando los diversos miembrosde una familia relatanun paseo,despus de haber transcurridoun tiempo, lo vivido por cadauno suma e integra los elementosde una forma distinta a lo verdaderamente vivido por cada personaen particular. stas son algunasde las variables que influyen en el recuerdo,como veremosms adelante. La memoria tiene dos caras,la primera es que posibilita la continuidadde la la segunda, nos como nosotrosmismos; y el aprendizaje, conciencia,el reconocernos abiertosa nuevasexperiencias mantieneen el pasadoimpidiendo estar completamente y la creatividad. Esto muchas veces puede y perdiendo por tanto la espontaneidad

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debido a totalmenteen el presente impedirnosver las cosastal cual son,nunca estamos recordando el pafuturo o el la memoria, siempre estamos anticipando o imaginando sado. La memoria respondea las preguntas: - Quinsoy yo? Qus yo? - Cmo aprendoyo o cmo yo ingresolos datos? La memoria me permite respondera la pregunta quinsoy? Es decir, es una de toda la vida que seune en un hilo de experiencia memoriaautobiogrfica,rrnregistro conductor,que permite mirarsea uno mrsmo como persona. y guaral cmo registramos Qus yo? Memoria semantica,que coffesponde y el nombre de punta lengua, olvidar palabra la de la informacin. Tener una en damos El poder tener una memoria eficiente,rpida, alguien que nos conoce,es desesperante. eftcaz y flexible es muy importante. lleno de datos, La memoria,podraalguienpensar,es como un gran computador, sin embargo,ni el mejor computadorse puedeparecera nuestramemoria,ya que tiene la capacidad de olvidar: olvida lo que no le agrada,olvida lo no importante,olvida lo que no le sirve, lo trivial y todo eso de maneracasi automtica.

y modelos generales prncpos, leyes, Aspectos sobre teoras

Todoslos estudiosde la memoriadan cuentade distintosmodosde anlisis.Algunos han otros que de algunamanerahan sido daadas, estudiadola memoria desdelas personas los ms desde cmo aprendemos,otros sobre bases de disear experimentosdesde simples a los ms complejos.Por lo tanto, existe un cmulo de informacin que por sin embargo,resultanms provenir desdedistintasfuentesparecenser contradictorias, e integradoras. bien complementarias

Manifestaciones dela memoria

desdesusmanifestacioLa primera aproximacinal tema de la memoria es estudindola y memoria expenes.La memoriapuedendarsede dos formas:memoria representativa riencial. pasadas que hemosguardaMemoria experiencial. Se refiere a las experiencias do y cuyo almacenajese manifiesta y expresaen el comportamiento.sta opera sin que No podemospensarque la memoria slo recordando. existaconcienciade que estamos pasadas, existe otra forma en la cual lo consisteen representaciones de experiencias vivenciado estimplcitamente presenteen el aqu y ahora, sobretodo cuandotempranas

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vivencias del pasadoinfluyen activamenteen el vivenciar actual, en los afanes,en las y en la conductaan sin ser llevadasa la conciencia percepciones, en los sentimientos en forma de recuerdos. Memoria representativa. En estaforma de memoria los recuerdos y las experienciasque hemos almacenado se manifiestanpor medio de la consciencia y no de las conductas.A sta pertenecelo que llamamos comnmenterecuerdo. Todo recuerdo necesariamente ya que si no pudiramosdiscerimplica concienciade estarrecordando, nir lo que percibimosde lo que recordamos, tenderamos a transfigurarla realidad.

Procesos dela memoria

de la memoriaes considerando Otro enfoquede estudiorespecto los procesos involucrados en el almacenamientoy retencin de cualquier tipo de informacin. Para esto son necesarios cuatro pasosbsicos: - La percepcines el primer pasoen esteproceso.Esto puedesuceder en forma involuntaria, donde la personaes impactadapor algn estmulo como ver y or algo. Tambin puede sucederde maneravoluntaria al prestar atencin a una conversacino al estudiar. - El segundopaso es el de codificar lo que se quiere almacenary recordar. La codificacin es un proceso de clasificacin de la informacin, organizndolade una manerasignificativa. Slo la informacin codificadapuede ser recordada.Se refiere a todo el procesode preparacin de la informacinpara el almacenaje, as transformamos lo que hemospercibido en imgenes,sonidos,ideas significativas. Tercero,almacenarel material para que puedapenanecer en la memoria. - Y el ltimo paso es la recuperacin, que consisteen traer la informacin almacenada en el momentoque se utiliza. La perfeccincon la que hayamosla infomapara ci6n su memorizacin y almacenamiento determinar la eficiencia con la que podremosrecuperar. La recuperacin sepuedeanalogar con una biblioteca.Tambincon mirando todas las claves para poder una personaque va por un camino desconocido, toda la informacin topolgica. volver, codificandoconscientemente

Estructura dela memoria

ms conocidasrespectode la clasificacinde la memoria es la Una de las propuestas propuestapor Atkinson y Shiffrin (1998). De acuerdoa su modelo de transferenciade la memoria, contamoscon tres tipos de memoria: memoria sensorial, memoria a corto plazo y memoria a largo plazo. Estos autoresplantean que los recuerdosse pueden clasificar en funcin del tiempo: algunos recuerdospenanecen poco en el tiempo, en cambio otros son ms

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duraderos. Por ejemplo,cuandouno necesitamarcarun nmerode telfonoque despus de marcadoseolvida. A estoes 1oque llamamosmemoriaa corto plazo. Un adultopuede y utilizado durantemuchos practicado recordarcosasaprendidas en su niez sin haberlas aos,a esto llaman memoria de largo plazo. Adems podemossealarque existe una memoria an ms corta llamada memoria inmediata, que es 1a continuacinde una imagen visual por menos de un segundodespus de que el estmuloha desaparecido. Memoria sensorial. Consisteen la capacidadpararetenerlas distintaspercepque captamos luego de esto cionesy sensaciones del mundo por fraccionesde segundo, stas son desechadas o pasan a la memoria a corto plazo. Durante una fraccin de segundos el cerebroabsorbetodos los aspectos de la habitacinen la que se encuentra, y con sus colores,formas, adornos,etctera. Entre los tipos de memoria que hemos analizadoexisteuna que procedede los las imrganosde la visin, sta es conocida como memoria icnica. Aparentemente genesicnicas desaparecen que las que provienende nuestrosodos, ms rpidamente conocida sta como memoria ecoica. Las imgenesecoicasduran un poco ms. Por ejemplo, una personaal escuchar una meloda,se acuerdade su infancia, de la casade su abuela y cmo disfrutabaen sta. Los estmulosvisuales y auditivos son los ms importantesen el hombre y con mayoresndicesde procesamiento. El almacenamiento de informacin sensorialproporcionaun microcosmosde la y tambin se memoria en su totalidad. Almacena informacin por algunos segundos, extiendepara hacerun procesamiento Un cierto procesamiento de la ulterior adecuado. informacin ocurre en las memorias de cofto plazo que mantiene la informacin por y luego la memoria de largo plazo que aunquepor lo generalguardainformasegundos cin con significado,puedenalmacenar sensoriales ms espectambin caractersticas ficas, como rostros,colores,melodas,voces,etc.; probablemente sta se guardacomo parte de la memoria multidimensional. Siguiendoen estemodelo, muchasinvestigaciones han focalizadosu estudioen la cantidadde informacinque somoscapaces de percibir, la velocidadcon que captamos la informacin, luminosidad y su interferenciacon la memoria, etc. Los estmulos visualesy auditivos son los ms importantesen el hombre y con mayores ndices de procesamiento. y precedidas de Se recordaban ms letrascuandostaseran antecedidas oscuridad. Como vemos segn presentemos los estmulos por un ojo o por el otro separadamente. Memoria visual. El sistemaopera garantizando una cierta persistencia desdeel comienzo del estmulo, que tiene como funcin asegurarque el sistema perceptivo dispongade una cantidadmnima de tiempo para procesarel estmuloentrante. sta se puededividir en tres tipos de memoria visual. A saber: l. Memoriaicnica:Persistencia la huellade de la visin (seguiren la oscuridad un cigarro, deja estela,permite dar sensacin de movimiento aparente).

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2. Memoria visual de corto plazo: Almacenamiento ms duradero. 3. Memoria visual de largo plazo: Se extiendeen el tiempo ms all de unos milisegundos; las personas pueden distinguir factiblemente una forma de similares despusde cuatro semanas. 4. Memoria de destello:Es la memoriaasociada a un hechorelevante; el recuerdo serms fiel entrems impactante haya sido el hecho.Testimoniosde personas que han presenciado un accidente,seraun ejemplo. Memoria auditiva. Existe evidenciade distintostipos de almacenamiento, 1oque dara lugar al igual que en la memoria visual a distintos tipos de memoria auditiva: l. Memoria ecoica:Presencia del estmulo en el tiempo necesario para ser anapercatarse lizado o de ello. O separacin de sonidosconstituyendo ritmos, etc. 2. Memoria auditiva a corto plazo'.Es una memoria que dura unos pocos segundos y recuerdauna cantidad de siete o nueve cdigos. Si un telefonista empieza a decir recuerdey no dice que tenga buenastardes, el nmero se recordar mejor. 3. Memoria auditiva a largo plazo: Reconocerlos sonidosdespus de un largo perodo; por ejemplo, sonidos diferentes de distintos tipos de autos (diferenciamos claramenteun camin de un auto, de una micro, o de distintos tipos de autos), tambin la memoria sirve para reconocerlos distintostipos de voces:de un amigo, del profesor, del pololo, etctera. Memoria a corto plazo. Galton (1883) realiza la siguientedescripcinde la memoria a corto plazo'."Parece haber una sala de reuniones donde la conciencia plena recibe en audiencia,y donde dos o tres ideas estnpresentes al mismo tiempo, y una antecmarallena de ideas ms o menos relacionadas est situada justo ms all del conocimientopleno de la conciencia. De estaantecmara las ideascon una relacinms prxima a la sala de reunionesparecenconvocarse con una mecnicalgica, y tener su pueden estar presentesal mismo turno en la audiencia.Pocas ideas o pensamientos tiempo, pero siempre estn a disposicin los otros antecedentes que incluso pueden por sertotalmentehabituales. ocuparnuestroespaciode conciencia Restringidos pero no porque lo todo se siente, si bien no usamos de una vez, lo tenemosde alguna forma disponible". La memoria a corto plazo es nuestramemoria de trabajo, nuestramemoria activa que contiene la informacin que estamosutilizando en el momento. La memoria a corto plazo decaerpidamente. La capacidad de la memoria a corto plazo es reducida.Distintos estudioshan determinado que siete es el nmero de elementosque se pueden retener en la memoria a corto plazo y cadaelementoesuna unidad de significado, como una letra, un dgito, una palabrao frase. Esto no significa que algunaspersonasno puedanrecordar ms elementos. Ademspodemosexpandirla capacidadde la memoria a corto plazo,por ejemplo, a travs del fraccionamiento de los elementosen unidadessignificativas,que es lo que

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hacemoscuando dividimos los nmeros de telfono en grupos de dos o tres dgitos. El repaso ayuda a retener el material en la memoria a corto plazo'.mientras ms repita el material, ms se recordar; pero si se lleva su repeticin a algo ms lejano, hacia la repeticin elaborada(memoria a largo plazo), probablementeolvidar los elementosuna vez utilizados. La memoria a corto plazo es como la amplitud de la atencin: si se estdistrado se olvidar todo lo que se encuentre en la memoria a corto plazo. Esto puede ser en ocasionesmuy econmico para la mente, ya que si recordramoscada situacin trivial, esta interferira en nuestracapacidadpara dedicarnosa otras cosasy para comprenderel nuevo material que necesitamos. Muchos psiclogos han estudiadonemotcnicaspara ampliar nuestra capacidad de memoria. Tendemosa recordarmejor un nmero que senos ha transmitido verbalmente que los que vemos por ejemplo en la gua de telfonos. Aumenta tambin la retencin cuando los agrupo, les doy ritmo, tienen una utilidad prrctica,me interesan,los asocio con algo de inters. Como por ejemplo, recordar claves como alarma, eame| tarjeta de crdito, etc., con frases que tengan igual nmero de letras. Memoria a largo plazo. La memoria a largo plazo se diferencia de la anterior en que parece contar con una capacidad ilimitada para almacenar la informacin y la recuperacinde estosrecuerdosdepender de la eficiencia con que haya sido almacenado el material. Es la memoria por medio de la asociacin:para lograr que quede almacenadala informacin que posteriormenteutilizaremos, tenemosque codificarla de algunamanera. Es as como nuestro cerebro graba algunaspartes, borra otras, etc., para poder almacenarlas. - Codificacin por medio de la asociacin. Para que una informacin que est en la memoria a corto plazo sea almacenadaen la de largo plazo y seaposible ttilizarla conposterioridad, esnecesariorealizaralgn tipo de codificacin. Una manerade hacerlo es creandoasociaciones entre lo que se requiere recordar ahoray lo que se sabede antes, hacer que el nuevo material sea de alguna manera significativo, relacionando lo nuevo con lo antiguo. - Codificacin por medio de la organizacin. Cuando uno organiza el material, ms fcil ser despusrecordarlo, como por ejemplo, cuando al estudiar hacemos esquemas o grficos categorizando los distintos contenidos.Mucha genteutiliza mtodos como stos,organizandola informacin a travs de la tcnica de agrupamiento,es decir, reuniendo los elementosen categoras, volviendo a organizaren la mente el orden en que fueron presentados. Es importante tener presenteque esta manera de dividir y diferenciar la memoria en sensorial(MS), de corto plazo (MCP) y de largo plazo (MLP) se realiza con fines de anlisis y comprensin.Existen algunos autoresque no estnde acuerdo,planteando que la capacidad para recordar depende de la profundidad con que procesamos la

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informacin y que mientras ms profundo seael procesamiento,mejor lo recordaremos. puedendeberse Segnestemodelo, las fallas en el almacenamiento a dos tipos de interferencias,la interferenciaproactiva y la interferencia retroactiva. a) Interferencia proactiva: Se produce cuando el nuevo aprendizajeresulta perjudicado por viejos hbitos.Conozcolos ros del pasy me trato de aprender los de algn pas de Sudamricay los ya aprendidosme llevan a confundirlos con los nuevos estudiados. b) Interferencia retroactiva: Se produce cuando el nuevo aprendizajeperjudica los viejos hbitos,ejemplo telfonosnuevos,hacen que olvidemos o los confundamos con los telfonosviejos. La interferenciadependede la similitud, por lo tanto, se podra deshaceresta interferencia cambiando la naltraleza de los temes, por ejemplo, recordar nmeros y luego recordarletras,el rendimientoen ambasdirecciones no decae.Esto se denomina supresinde la interferenciaproactiva.Esto implica que se debe haber procesadouna dimensinparticular del estmuloque se ha cambiado. Perolo que producemayor supresin de la interferencia, especialmente la proactiva, es el cambio semntico. Se ha investigado estetema relacionndolo con las noticias en la televisin. Berry y Eliford descubrieronque las noticias de las diferentesreas para su mejor retencin.Por ejemplo, noticias temticasdeberanir todas separadas deportivas,polticas, de actualidad,internacionales, policiales,etc. Otra variable que se agreg fue el intervalo de tiempo entre informacin e informacin. Despusde dos minutos el olvido comenzabaa comportarsecomo olvido y no como interferenciaproactiva. Se utilizaron distintas alternativasde espontneo intervalo: 15 seg, 20 seg, 50 seg. En ningn caso haba diferenciaentre ellos, pero al compararlo que ocurra entre los 15 con los de 50 seg, s haba diferencias.Esto se explica por la discriminacinde la huella, se requiere igual informacin pero de un perodo mayor para frjar la huella. Supuestosimplicados: l. Decaimientoespontneo 2. Recuperacinimplica alguna forma de discriminacin 3. Efecto techo (todos recuerdantodo) 4. Efecto suelo (nadie recuerdanada) proactiva,cuandose dan clavesparaestablecer Sepuedesuprimir la interferencia las diferenciasentre temes I y 2. El modelo discriminativoseraconcordante con los hallazgosde la neurociencia. En ste se afirma que tanto en la MCP y MLP subyaceun sistemade memoria independiente. No es un solo sistemaunitario. Podran existir aprendizajes de largo plazo en MCP. sta, segnla neurociencia tendra dos tareas:

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1. Nivel global de retencin 2. Aprendizajede largo plazo en la memoria de corto plazo. Se basaen aprendizajesprevios que ayudana la retencin. Decaimiento versus interferencia. La idea de que los recuerdosse van perdiendo con el paso del tiempo es una idea muy antigua y casi de sentido comn y de hecho se ha mantenido vigente. Pero en realidad no es el paso del tiempo, sino lo que l produce.Si pudiramosdetenerel paso del tiempo no olvidaramosnada.La psicologa y la neuropsicologa,se han preocupadopor descubrir y determinar la naturalezade los eventos que tienen lugar en el intervalo de retencin que hace que se produzca el olvido. Problemas derivados de las evidencias neurolgicas: 1. Se ha visto pacientes a largo plazo normal, sin con capacidadde aprendizaje embargo,con una amplitud de memoria auditiva muy deteriorada.Segnestemodelo se producira un cuello de botella crucial para el aprendizaje,razonamientoy rendimiento intelectual. Sin embargo,estaspersonasno demostraronun deterioro general:tenanvida normal e independiente.Por lo tanto, a pesar de no tener buena memoria a corto plazo, la memoria a largo plazo no se vera interferida. 2. temestransferidos del tiempo que estn a la memoria alargo plazo dependen en la memoria de corto plazo y esto no es as. Palabrasrepetidasde un listado posterior no ayudan a aprender un listado nuevo. La simple repeticin no ayuda, s lo hace la codificacin semntica o fonolgica.Mientras ms se proceseun tem, ms serrecordado. Para Atkinson y Shiffrin, todo lo que aprendemospasa a travs de la memoria a corto plazo antes de que pueda accedera la memoria a largo plazo. Una vez all podr ser activada para ser utilizada y frabajar con ella. Por otro lado, toda informacin que queramosttllizar y recuperarde la memoria alargo plazo pasarpor la memoria a corto plazo paraser utilizada. Sin embargo,no toda la informacinde la MCP pasaa la MLP, gran parte de sta se desecha.Como podemos ver, es de gran importancia transferir la informacin de la MCP a la de LP ya que de lo contrario tendramosque estaraprendiendo una y otra vez lo mismo a causade la limitada capacidadde la MCP.

qurecordamos queotras? meor unas cosas Por

Acabamos de ver que recordamosmejor la informacin significativa y bien organizada, sin embargo, existen determinadascondiciones de las cuales depende el que la memoria puede asimilar algo y reproducirlo despusen forma de representacin. Algunas de las variablesque intervienenen esteprocesose resumenenlaTabla2-2y son:

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TIBT1.2-2. colupenclN Categora

MEMORIA A CORTOPLAZO Y MEMORIA A LARGO PLAZO DE LA MEMORIA SENSORIAL, Memoria sensorial Memoria a corto plazo Memoria a largo plazo

Tipo de material almacenado

Patrones sensoriales no almacenadosen trminos de significados Por lo general una fraccin de segundos Grande (todos los rganos de los sentidos)

Material interpretado de manera signiftcativa

Material interpretado en forma significativa

Duacin

Cerca de 15 segundos; si se practica, minutos Mximo: cerca de siete trozos Al menos una pequea cantidad Material en forma seriadao paralela La informacin se recupera de modo fcil y rpida durante cerca de 15 segundos

Minutos, horas, dias, mesesy aos semanas, Ilimitada

Capacidad

Atencin requerida

Ninguna

Por lo comn una cantidad moderada Material en forma seriada o paralela Los datos se recuperan con diferentes grados de dificultad; a menudo se usa una estrategiade solucin de problemas

Formato de codificacin

Material en forma paralela Los datos se recuperan al prestar atencin; el material se transfiere de manera automtica a la MCP

Recuperacinde datos

Causasprobables del olvido

Deterioro, enmascaramiento

Deterioro, interferencia

Fallas en la codificacin (inadecuadao imprecisa). (deterioro. almacenamiento interferencia)o recuperaolvido cin (interferencia, relacionadoscon claves y olvido motivado)

Atencin. Muchas veces leemos un texto y al final nos damos cuenta de que no y adaptacin de nuestros tenemosidea de lo que hemosledo, es as como la preparacin rganosperceptivosy funciones de conciencia y de orientacin al mundo hacia aquello a lo cual hemos dirigido nuestrapercepcin,nos permitir recordar mucho mejor el mejor lo que tenemos Recordamos contenidoque si lo ojeamospor encima solamente. de recordar,en esto influye no slo la atencin,sino tambin la motivacin. necesidad

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Valencia emocional.Recordamos emociomejor 1oque serelacionacon sucesos nalmentesignificativoscomo por ejemplo,la muertede un ser queridose adhierems al recuerdoque la prdida de un objeto cualquiera.Entre las vivencias de igual profundidad y ms fcilmente afectiva,las que estimulanun afecto positivo son mejor conservadas que que provocan las evocadas un afecto negatrvo. La totalidad con significado. Cuando contenidos aisladosy separadosson posiblesde unir en una totalidad con significadosermejor la retencin.Eso es lo que hacemosal usar nemotecnia,que es crear relacionesentre los detallespara darles un significado.Clasificar en categoras tambin ayuda a recuperarcon mayor facilidad la informacin perdida. Conocimiento previo. La persistencia por la concon que algo es conservado ciencia y se halla en ella como contenidoevocable,dependede hastaqu punto puede relacionarse con lo ya conocido.En ocasiones recordamos mejor no slo lo relacionado que nos parecen con lo conocido,sino tambinaquellassituaciones raraso poco frecuentes, como por ejemplo, si presenciamos un accidente,el recuerdode ste estarms presenteque el de otras cosascotidianasque hayan sucedidoduranteel da. La extensin de lo percibido. Lo que ha de ser recordadodebeestardosificado y no sobrepasarde cierta medida. Existe un ptimo de lo que puede ser exigido a la retencin.Por eso es mejor ir estudiando poco a poco las materiasy no llegar al examen final sin haber estudiado nunca, ya que no ser fcil aprendertodo de una vez, porque la capacidadde memorizares limitada. En estesentidorecordamos mejor lo primero y lo ltimo que hemos aprendido. Recordamos mejor lo que aprendimos en un estado similar. Por ejemplo, cuando estamostristes es ms fcil recordar pensamientosque surgieron durante otros momentostristes,ademscuando estamostristestendemosa recordarotros momentos tristes ms que recuerdosfelices. Efecto de primaca y efecto de recencia. Son el efecto producido por la aparicinen el tiempo, serecuerda mejor lo primero,luegolo ltimo y tendemos a olvidar la informacin que quedaentre ambasexposlclones. Activacin. Las personas retienenmaterialcomplejoms efrcientemente cuando su SNC tiene una activacinmoderada. Alta activacinen generalperjudicala retencin de materialescomplejos,pero facilita a los sencillos. Repeticin y exposicin.Cuantoms contactosetienecon un materialo elemento, mejor se recuerda,debido a que recuerdosepisdicos, pasana ser recuerdossemn-

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ticos. Sobreaprendizaje,mientras ms ejercitacin con el material, menos tiempo se requiere para reaprender un texto aprendido, en esto influyen las asociaciones, las diferentes estratesiasde codificacin utilizada. etctera.

0lvido
Muchas veces olvidamos algo justo cuando necesitbamosrecordarlo, un recado que entregaro la respuesta en una prueba.El olvido puedesermuy molestoen ocasiones, sin embargo, si no fuera por l no podramos frrncionar. Si en cada momento del da tuvisemosconscientetodo o parte de todo lo que sabemosy hemos vivido, nuestra concienciano tendra espaciopara pensar.Por lo tanto, no slo la capacidadpara recordar tiene una funcin adaptativa,sino que tambin el olvido. Si la memoria estan importantepara nuestrofuncionamiento es lcito preguntarse por qu sucedeque, en ocasiones,olvidamos aquello que queremosrecordar o recordaantiguosque preferiramoshaber olvidado o que creamos mos sin ningn motivo sucesos personas qu olvidados. Por algunas leyendo una sola vez pueden recordar toda la para esto?Para comprender materia,en cambio otras necesitande muchasrepeticiones stasy muchasotraspreguntas,a continuacinveremoscmo funciona la memoria, cmo guardamostoda la informacin que vamos captandoen el ambientey cmo puede influir en las distintas reas de funcionamiento. Distintos investigadores han determinado que el olvido que, por ejemplo, se produce desde que estudiamoshasta que damos una prueba, no se debe solamente al lapsus de tiempo transcurrido sino tambin a qu hacemosdurante eseperodo; esto es, la interferenciaes la mayor causadel olvido. Los motivos por los cualesolvidamosse debena diferentesrazonesque pueden darse en las distintas etapasdel proceso de la memoria. A saber: Fallas de codificacin. Un recuerdo puede decaer porque la percepcindel hecho fue demasiadodbil para producir la impresin suficiente. Esto puede ocurrir por condiciones externas como ruido, luz o alguna otra circunstancia que interfiera la observacin. La percepcin tambin puede ser debida a algn defecto del observador. Podra estardistrado,bajo estrso no prestabaatencinporque no crea que un elemento significativo.Por ejemplo, al leer distradoo estudiar determinado fueseespecialmente cansado. por las cualesolvidamoses que Fallas en el almacenamiento.Una de lasrazones otra informacin aprendida antes o despus,interfiere en nuestros recuerdos. Como mencionamos anteriormente, existen dos tipos de interferencia, las que actuan a nivel del almacenamientode la informacin y las que dificultan su posterior utilizacin.

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Interferencia proactiva. Es cuando la informacin que se aprendi con anterioridad interfierecon la habilidadpararecordarla informacinnueva.Esto se da en la vida y luego de un por su sobrenombre diaria, por ejemplo,cuandouno conocea una persona tiempo sabe el nombre, lo ms probable es que siga pensandoen esa personacon el que aprendiprimero y no con el nombre que aprendidespus. sobrenombre Interferencia retroactiva. La informacin que aprendimos despusproduce una barrera de memoria que interfiere el recuerdo del material aprendido previamente. La informacin nueva es admitida borrando la antigua.Por ejemplo, al ser testigosde un accidentecuando recibimos informacin respectoa ste,ya no podemosrecordar los hechoscomo creamoshaberlospercibido. Fallas en la recuperacin. Las fallas de la recuperacin se debena que olvidamos las clavesde accesoa la memoria.Puedeser que las caractersticas de la situacin parala recuperacin, ya no no seanlas mismas o que las clavesde las que dependemos estn y por 1o tanto el recuerdo es inaccesible.Por ejemplo, cuando vemos a una personay estamossegurosde haberlavisto en otro lugar, pero no podemosacordarnos dnde. Se puedecompararla memoria de largo plazo con una gran tienda,la cual tiene miles y miles de productospara guardary organizar; mientrasms ordenados estnlos materiales, ms fcil serrecuperarlos. Si ordenolas cosasslo por colores,para buscar negro, tendra que un clavo nadar sobrepantalones, ollas, chalecos,sillas, etc., pero sl ordenopor reas,ropa, cosasde casa,ferreteray stapor cosaselctricas, de construccin, herramientas, Es por etc., posiblemente llegar al clavo seaslo cosade segundos. estoque entender el significadode lo aprendido, relacionarlo con materiasya ingresadas, repasar,etc., hace que las materiasseanfcilmenterecuperables. Tambinexisteun olvido motivado,que es la supresin consciente o inconsciente de la informacin perturbadora, Ejemel pacienteno recuerdamaterialesangustiantes. plo: la represin expulsade forma automtica el material amenazador de nuestra concienplacenteros, que lo que nos fueron cia. Recordamoscon mayor facilidad los sucesos que parecenirrecuperables, desagradables. Los recuerdosperturbadores en ocasiones puedenrecordarse por medio de mtodosde asociacinlibre o hipnosis. El olvido es gradual,poco a poco se va perdiendopafte de la informacin.Pero an as la cantidad de cosas que retenemoses inmensa; lenguaje, fechas, hechos, materiales telfonos,etc. Secreeque la memoriase organizapor contenidos, de estudios, a medidaque ampliamoslas redesal ingresar nuevosdatosseforlifican los ya aprendidos. y recuerdos Los nuevosdatosse vinculan con ideas,informacin,sentimientos establecidos. De 5 a 6 aosdespus de haberacontecido un hecho importantese recuerdacon precisin,sin embargo,entre25 a 50 aossteha decado, pero an se recuerda bastante cantidad de informacin. sran

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Con la finalidad de lograr una mejor retenciny evitar el olvido se han desarrollado distintastcnicasnemotcnicas: - Rimas. - Relacionarpalabrascon imgenes. - Recodificacindel material. - Uso de ayudasexternas, ej: cambiarseel reloj de mano. - Descubrimiento. Cuandoen una materiase ha descubierto la clave para solucionarun problema,dificilmente se olvidar del camino seguidopararealizarlo. Ejemplo ptzzle de ingenio, si la solucinla encuentra el sujeto,l lo volver ahacer cadavezque se lo presentan, en cambio, quien slo vio como otro lo haca,dificilmente lo recordar para hacerlo l despus. - Recordarla primera letra. - Autoinstruccin. - Agrupacin por ideas afines. - Buscar en la memoria informacin similar. - Crear una palabracon las letras de inicio. - Construiruna historia con el material que se quiere retener. - Categonzar segn contenido. - Visualizar imgenesque se deseenrecordar. - Observacinardua. - Escribir lo que se quiere retener. - Decir en voz alta lo que se quiere recordar.

Teoras la neuropsicologa desde

Como se vio anteriormente, desdela psicologaexistendiversasaproximaciones segn los aspectosen que se centre el inters.A continuacin,se revisa una aproximacin diferente,la cual proviene de la neurologa. plantea una manera distinta de conocer y comprenderel La neuropsicologa funcionamientode la memoria. Estableceque la memoria no puede localizarseen una estructuracerebralnica, sino que existendos o ms sistemas de memoriasseparados, guarda uno la informacinexplcitaque es la memoriadeclarativay otro, la implcita que es la memoriano declarativa.La informacinde la memoria explcitapuedeserrecuperada conscientemente, la cual puedeser trada a la mentecomo una proposicino como imagen. una Esta habilidad se pierde en la amnesra. El conocimientoimplcito hace referenciaa aqul al que no se puede acceder mediantela introspeccin,no es sencillo referirse a l verbalmente.Como aprendera andar en bicicleta, manejar o dar instruccionespara abrir una puerta. Es la forma en que y memorizalas complejas el nio aprende reglasgramaticales que seutilizan parahablar, las conoce y lliza sin saberlas explcitamente, esto significa no poder dar cuentade

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ellas, parece que el nio aprende la gramtica de un modo inconsciente sin esfuerzo aparente. Son por lo tanto dificiles de describir verbalmente. Se aprenden reglas o bloques de informacin y, se van transfiriendo. De ejemplos particulares se sacan o abstraen generalidades.Se pregunta si realmente es un aprendizaje inconsciente. El aprendizajemejora cuando se manejan las estrategiasadoptadasconscientemente. colecLa memoria no declarativa(implcita) estcompuestapor una heterognea cin de habilidades de aprendizajey memoria, que afloran de la capacidadde adquirir informacin implcita. Esta informacin se tttiliza cuando el conocimiento no es necesario para un determinadoprocedimiento. Los pacientesamnsicospueden adquirir estas habilidades igual que una personanormal y la retienen al mismo nivel que una persona normal. Est claro que las habilidades de la memoria declarativa dependen de las estructurasque estn daadasen la amnesia,y las habilidades de la memoria no declarativa, no dependende esasestructuras. La memoria se localiza a menudo en diferentes lugares en todo el sistema nervioso,una de staspuede ser a travs de vas visuales.No todas las regionesdel encfalo participan por igual en el proceso de almacenamientoy recuperacin de la un papel esencialen la memoria informacin. El hipocampo y el cerebelo desempean explcita e implcita, respectivamente. Una comparacin entre la memoria explcita e implcita y sus localizacin se presentaen la Tabla 2-3.

TABLA 2-3. DIVISIONES DE LA MEMORTAA LARGO PLAZO Tipo de material EXPLCITA Episdica Hechos y episodios vividos relacionados en tiempo y espacio Semntica Definiciones conceptuales,uso de palabra y hechos,no relacionados con el tiempo ni el espacio Neocrtex temporal Sistema limbico Base neuronal

IMPLCITA De procedimiento

Habilidades motoras, como vestirse, manejar un auto, andar en bicicleta. Facilitacin del aprendizaje a partir de aprendizajesanteriores (priming). Condicionamiento clsico

Ganglios basales Desconocido Cerebelo?

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Memoria explcita
La memoria explcita codifica informacin sobre acontecimientosautobiogrficos, as de los hechos.Su informacindepende de los procesos cognitivos, como el conocimiento tales como: la evaluacin, la comparacin e inferencia. La memoria explcita puede recordarsepor un acto deliberado de evocacin.A veces se establececon un solo ensayo y a menudopuedeexpresarse en enunciados declarativos, talescomo: "este concisamente fin de semana me fui a la playa con unos amigos" o "el aprendizaje es un proceso cognitivo". La memoria explcita se divide en dos sistemas:uno encargadode guardarlas claves y de gran relevanciaen la historia vital, llamada experienciaspersonaleso sucesos memoria episdica y la otra, encargadade los recuerdos de la materias aprendidas, hechos,conceptos,significado de las palabras,etc., llamada memoria semntica, sta tiene un uso ms amplio y se aplica a todo el conocimiento adquirido. Ambas forman parte de la memoria a largo plazo. Los trastornosde la memoria se usan para referirse a diferentesproblemas,pero sobre todo a dificultades para recordar experienciaspersonales y/o retener informacin nueva, en cambio, en la demencia tambin se observa una prdida de la memoria semntica. Los estudios de sujetos amnsicossugieren que el conocimiento autobiogrfico y el conocimiento de hechos pueden implicar diferentes mecanismos cerebralesen el lbulo temporal. Despusde un traumatismo en el lbulo temporal el paciente pierde la vivido haceunos minutos. Su capacipara recordarcualquieracontecimiento capacidad dad para recordar un vasto campo de informacin, sin embargo, queda intacta. Paraafectar el aprendizajeexplcito se requiere de una lesin bastanteamplia. Es as como una lesin en el lbulo temporal medial afectaal almacenamientoa largo plazo, sin embargo,recuerdanlos acontecimientosms tempranos.Existen depsitostemporales de la memoria a largo plazo transfiriendo informacin hacia otras reas.

implcita Memoria
La memoria implcita no requiere un recuerdo deliberado e implica varias vas perceptivas y reflejas. Es de carcter automtico o reflejo y su evocacin no depende por completo de la concienciao de los procesoscognitivos. Se acumula lentamentemediante la repeticin, se expresapor aumentode rendimiento y normalmenteno puedeexpresarse y motoras,se asociaestrechamente con la en palabras.Implica habilidadesperceptivas actividad de determinadossistemassensoriales. La memoria implcita involucra ala amigdalay al cerebelo. anatmicas de los A modo de resumen,la Figura 2-1 muestralas localizaciones distintos tipos de memoria, y la Figura 2-2 una taxonoma tentativa de la memoria.

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Figura 2-l.Localizaciones anatmicasde la memoria. Tomado de Gasic, 1995.

Figura 2-2. Taxonomiatentatla

de la memoria. Tomado de Squire LR & Zola-Morgan S, 1998.

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Psicopatologa de la memoria
KristinaWeil
Ya se han revisado in extensoaspectosligdos a la memoria normal, distintos modelos para comprenderlay la forma de evaluarla.Asimismo, sehan mencionadoalgunasde sus alteraciones.En estaparte se presentala patologa de la memoria, esbozandoalgunos de los cuadros clnicos que la presentan. La memoria, como ya hemos visto, es el "instrumento del vivenciar que permite a la vivencia quedar retenida y conservada en la psiquis, pudiendo ser posteriormente permite ampliar la referenciadel hombre en evocada". Esta evocacinde hechospasados el tiempo, contribuyendo a darle nocin del tiempo transcurrido, y as poder extrapolar la nocin de tiempo venidero. La memoria humana se comporta como si se organizaraen tres almacenes: 1. Un primer almacnsensorial, con capacidadlimitada para recibir informacin de los rganosde los sentidosy retenerla duranteun perodo breve (aprox. medio segundo), q.oizs hasta que pueda iniciarse el procesamiento. 2. Un segundo almacn de memoria primaria de corto plazo, tambin de capacidad limitada, pero donde la informacin se mantiene durante ms tiempo que la anterior, y que se pierde alrededorde 15 a 20 segundosdespus. Es posible retener la informacin por ms tiempo a travs de un ensayorepetido (ej. marcar un nmero telefnico varias vecesseguidas).Existen dos niveles de almacenamiento de corto plazo,uno que retiene informacin verbal y que estaraubicado en el hemisferio izquierdo y uno que retiene informacin visual, atribuido al hemisferio derecho. 3. Un tercer almacn o memoria secundaria o de largo plazo, que recibe informacin seleccionadaparaun almacenamientoms permanente.Tiene gran capacidady mantiene informacin por un tiempo prolongado. Aqu la informacin se procesay almacena de acuerdo a ciertas caractersticascomo el signifrcado o el sonido de las palabras. La informacin parece almacenarsetambin en parte de acuerdo al estado emocional del sujeto, en el momento que ocurri el hecho, y recordarsecon mayor facilidad cuando el individuo se encuentraen el mismo estado.As las memorias de sucesosque ocurrieron durante humor triste se recuerdancon mayor facilidad en un estadotriste que en uno feliz.En los cuadrospsiquitricos, por ejemplo, la memoria se afecta de distintasmaneras,y as en la depresinseproduce un recuerdodiferencial tristes. de situaciones Clnicamente, en base a esteprocesamientode la informacin, vamos a diferencias cuatro tipos de memoria: de fijacin, de conservacin,de evocacin y de reconocimiento y ubicacin temporal. Memoria de fijacin. Con ella se captanmaterialesa travs de la sensacin y percepcin y se procede a fijarlos en la estructuray organizacinpsicobiolgica. Est condicionada por factores afectivos y fuertemente por la atencin y concentracin.

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Existen aqu dos momentos perceptivos, uno muy corto (primer almacn) de I a 2 que coffesponde segundos, a la memoria inmediatay que se mide a travsde repeticin que cones(segundo almacn), momentode retencininestable de dgitos,y un segundo ponde a la memoria de corto plazo reciente.sta ltima permite acumulacinde trazos por uno o dos minutos y es menos dependiente de la atencin.Se investigasolicitando al paciente que retenga 3 a 4 palabrasno relacionadasentre s, las que se le preguntan luego de tres minutos. Esta capacidadva aumentandohasta la pubertad y luego con el seniles. tiempo va disminuyendo,vindoseun dficit muy evidenteen personas y otgaMemoria de conservacin.Una vez fijados los hechosen la estructura nizacin psicolgica, para que los hechos puedan ser evocadosposteriormente, deben poder conservarse. Un factor natural que afecta esta conseryacines el olvido. La peridica,y as sereduceel olvido que oculre conservacin se estimulacon la evocacin en forma natural. El material se incorpora a la informacin preexistente. que estnconservados hechospasados Memoria de evocacin.sta actualizalos Esta evocacinpuede ser llevndosea la conciencia,enlazando as pasadoy presente. conscieny voluntaria orientndose la atencina algnrecuerdo, consciente activamente te y espontneaen que los recuerdosafloran en forma involuntaria y eruptiva, o autompara la ejecucin tica e inconsciente,loque permite acttalizarmovimientoscoordinados de actos aprendidos previamente, como manejar o andar en bicicleta. Esta evocacin automticae inconsciente contribuyea dar el sello de lo ya conocidoy familiar. Memoria de reconocimiento y ubicacin temporal. Esta memoria realiza la que hacenposible su ubicacin aspectos identificacindel hecho evocado,agregndole en el tiempo. Se logra asuna nocin correctadel tiempo. La memoriade reconocimiento y ubicacin temporal es la tpicamenteafectadaen los trastornoscualitativos de la memoria. En la normalidad existe integracin armnica de estosaspectos,mientras que la psicopatologamanifiesta compromisosdiferenciadosde las distintas memorias, que rompen la integracin funcional. El trastorno cerebral orgnico afecta en general todos pero ciertascondiciones originanun efectoparcial los aspectos de la memoriasecundaria, amnsico. especial sobrela memoria,que se conocecomo sndrome La ausenciade memoria se conoce como amnesia. Despus de un perodo de inconsciencia, ocurre un compromiso de la memoria en el intervalo entre el final de la que ocurre global.Estaamnesia inconsciencia completay la restauracin de la conciencia el despus del estadode inconsciencia se denominaamnesiaantergrada.En ocasiones dao cerebral (traumatismo encefalocraneano o TEC por ejemplo) lleva tambin a una es la incapacidad de recordarun perodode tiempo antesdel inicio de la inconsciencia, existe generalmente llamada amnesia retrgrada. En un traumatismo encefalocraneano retroantergrada(Figura 2-3). una amnesiacon amboscomponentes:

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AMNESIARETRGRADA -

IN C ON C IE N C IA AMNESIAANTERGRADA

u
TEC
Tiempo

(TEC). de un traumaenceflico Figura 2-3. Tipos de alteracin de memoriaalrededor

Los trastomosde la memoria se dividen en cualitativosy cuantitalivos,stosse revisan a continuacin:

Trastornos cuanttatvos de memoria

Amnesia de fijacin. Se afecta en ella la capacidadde fijar informacin. No puedenevocarhechosrecientes, s hechospasados. Puedeestarcomprometida la memoy/o que ria inmediata, dependefundamentalmente de la capacidadde atencin, la memoria reciente o capacidadde retencin. Un ejemplo tpico es un paciente depresivojoven, que consulta por baja en el rendimiento estudiantil, que es capaz de evocar lo estudiado antes. Amnesia de conservacin. Se afecta aqu la evocacin,pero es distinta a la amnesia de evocacin propiamente tal. La memoria pierde su capacidadde mantener a travs del tiempo un material que ha sido fijado. El paciente se queja de que se le olvidan las cosas,muchasde las cualeshacapoco tiempo haba aprendido(o sea,fijado) en su memofla. Amnesia de evocacin. Existe aqu incapacidadde acttalizar el recuerdo de las y que se han evocado con anterioridad. El paciente vivencias, que s estn conservadas se extraa de que un hecho que habitualmenterecordabay que le era familiar, no pueda ahora traerlo al presente.Un ejemplo tpico es la amnesianominal, en que nombres de personasmuy familiares no logran ser reproducidos. Hipomnesia. Correspondea una disminucin de la capacidadde memorizacin, por dificultad en memoria de flrjaciny de evocacin.Se relacionaa condicionantes de concentracin, estadoafectivo,etc.Ejemplo: retardomental. la memoriacomo atencin, de la Hipermnesia. Hay aqu una hiperfuncinde la memoria,pero a expensas capacidadde evocacin. Es lo que se describe en las visiones panormicasde su existencia en personasen trance a la muerte, que en segundosrecuerdan(evocan) toda su vida.

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Psicologa Mdica

a una capacidadde Hipermnesia prodigiosa. Esta denominacincorresponde en un ternaespecfico, memorizacinfuera de lo comn. Ocurrebajo un estrsespecial, y con uso de pequeas reglasnemotcnicas. Amnesias diferenciadas. En ellas se afectan recuerdos de determinadasreas sensoriales,auditiva, visual, nominativa, etctera. Amnesia global. Aqu se afecta la memoria de f,rjacin y de evocacin, con temporoespacial. mayor o menor grado de desorientacin paraun perodo de recuerdo Amnesia lacunar o circunscrita. Hay una ausencia de actividadpsquicaen ese de tiempo, preciso,y que el pacienterefiere como ausencia perodo. Esta lagunamnsicapuedeser antergrada o retrgrada,en relacin a un perodo de inconciencia o un evento preciso. En esta laguna de memoria puede haber vaco total de recuerdo,como es lo que seve en los cuadrosde origenorgnico,o existir fragmentos que se recuerdan, como ocurre en los cuadrosde etiologapsicgena.

Trastornos cualtativos de la memoria

el deja los falsos reconocimientos, las pseudorreminiscencias, Son bsicamente A saber: vue, el jamais vue y la amnesiapsicgena. patolgicade eventosno acontecidos. Pseudorreminiscencias. Rememoracin Existen tres tipos: a) Pseudologa,mentira patolgica o mitomana, con deformacin del recuerdo. a veces con necesidadde atraer la Refieren hechos,aventuras, etc., deformadamente, atencinde los dems,fanfarroneando. Si es muy imaginativa,se habla de pseudologa y fantsticas, con ellas. identificndose fantstica, con invencionesmuy complicadas fantasas de la imaginacin.Se autnticos b) Fabulacin.Se toma por recuerdos produceuna falsificacinretrospectiva. El fabuladores un cronistafalso; el pseudlogo es un actor identificado. c) Confabulacin. Fabulacin que se realiza como consecuenciadel intento de rellenaruna lagunamnsicaen la memoria.Es lo que seve en el sndromede Korsakoff. No existe concienciadel olvido, sino del recuerdofabulado. y localizacin. El Falso reconocimiento.Afecta a la memoriade reconocimiento (a paciente cree conocer personasy lugares que nunca antes haba visto diferencia del deja vue). El sujeto est convencido de conocer el lugar o las personasen cuestin. Deja vue. Fenmenode lo ya visto; es una extraaimpresin de que una vivencia de que estono es real ni actualya se vivi de la misma forma. El sujetoestconsciente Posible.

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Jamuis vue. Fenmenode lo nunca visto; sensacin de no haber visto ni experimentadonuncaalgo, que en realidadya seconoce.Existe conciencia de que la situacin ya se vivi en forma parecidao es similar. Tanto el fenmenode deja vue como el dejamais vLte, se asociana la patologa de la epilepsia. Amnesia psicognica.El paciente niegarecordarhechospasados, por su carcter traumtico,por motivacin ganancial,ya seaen forma disociativao simulacin.Puede ser circunscrita a un tiempo corto, selectiva o algunos hechos, generalizada de su situacinvital e identidad,desdeun punto en adelante, etc. La conductaes armnicay coherente. Dentro delos cuadrosclnicosen que existecompromisode la memoria,destacan psiquitricos psicolgicas los sndromes orgnicoscon disfunciones especficas, es decir, con un dao focal del sistemanerviosocentral,que implica una alteracinespecfica de la memoria.Estos son los llamadossndromesamnsicos o dismnsicos. Se trata de un trastornoprominentede la memoria recientey con un sentidodel tiempo desordenado, Ocurre por lesin en el hipotlamo posterior y sin deterioro intelectual generalizado. estructuras de la lnea media circundante;a vecespor lesin bilateral del hipocampo. En el sndrome amnsicohay deterioro profundo de la memoria reciente.El sujeto puede recordar hechos importantes inmediatamentedespusde que ocuffen, pero pero aparece no minutos ni horas despus.El aprendizajenuevo es muy defectuoso, preservada bastante la memoria remota. Dentrode estoscuadrosseclasificael sndrome de Korsakoff, que esun sndrome ruso y consistaen alteracinde amnsicocrnico. Fue descritopor un neuropsiquiatra la memoria, confabulaciones, irritabilidad y neuropatiaperifrica y fue reconocidoen personas puerperalo infecciocon dficit de tiamina como abusadores de alcohol,sepsis nescon muchos vmitos. Hoy se aplica el trmino en deterioros de memoria y aprendizqe fuera de proporcin en relacin a la alteracinde otras funciones cognitivas. Pueden haber pero esto no es esencialpara el diagnstico. Las lagunasmnsicas con confabulaciones, y dandoel enfermoinforme vvido detallafrecuenciase llenanmedianteconfabulacin, recientes, todaslas cualesal comprobarse resultanserinexactas. Parece do de actividades y los productosde su imaginacin. que no pudieradistinguir entrememoriasverdaderas Las frecuencia el enfermo es sugestionable. dems funciones cognitivas estn Con emocional bastante bien preservadas, si bien a menudo se apreciacierto embotamiento y carencia de volicin. Dentro de las causasposibles de este sndrome destacanel alcoholismo,el dficit de tiamina, el dao orgnico cerebralde distinto origen (TEC, demencia,ciruga,etc.). En general,si la causaes diferenteal dficit de tiamina,parece y ms probableque mantengan muestren confabulacin, menosposibleque los pacientes concienciadel trastomo de memoria.

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Psicologa Mdica

INTELIGENCIA
CatalinaParragu
Histricamente, la inteligencia ha sido un trmino filosfico cuyo origen proviene del concepto de entender,penetrar en el sentido de una cosa: comprender.El concepto de inteligencia ha sido motivo de discusionesy discrepanciasentre las distintas corrientes tericasque la han estudiado,plantendose distintas formas de definir, analizary evaluar la inteligencia. Sin embargo,todos coinciden en que es un conceptoque ha sido construido a partir de hiptesis respectode la conducta.En este sentido es un constructoterico que no puede ser observado directamente, sino de modo operacional a travs de sus manifestacionesen el comportamiento y de diversos atributos de la conducta. En psicologia,la idea de inteligencia se plante en trminos de la posibilidad del hombre de resolver problemasy de estamaneralograr Ia adaptacin. El conceptose llev al terreno de la conducta,buscandohiptesis que permitieran relacionar estascapacidades mentales con conductaspuntualesy as traducir estaspotencialidadesen una cantidad. Los diversos autoresque han estudiadoy desarrolladoel tema de la inteligencia la han definido enfatizando diversos aspectosde sta.As, Stem (1926) la define como la capacidad de adaptar el pensamiento a nuevos requerimientos, como la capacidad psquica de adaptacingeneral a nuevastareasy a nuevascondicionesde vida. Por otro lado, Wenzl llama la inteligencia ala capacidadde comprendery establecersignificaciones,relaciones y conexiones de sentido.SegnEbbinghaus, inteligenciaes la capacidad de combinacin. Spearman (1927) la define como un factor central correlativo, una especiede potencialidad exploradora. stos son algunos de los autores ms conocidos que han tratado de definir el concepto de inteligencia. Podemos ver que la mayora de las definiciones sealan como caracterstica esencialde la inteligencia la capacidadpara adaptnse a situacionesnuevas gracias a su comprensin,o a la capacidadpara resolverproblemashaciendouso del pensamiento,no siendo la conducta y la experiencia lo decisivo, sino ms bien la comprensin de lo planteado y de sus relaciones. Una definicin lo suf,rcientemente amplia como para abarcarlas distintas aproximaciones,es aqulla que concibe "la inteligencia como una constanteinteraccin activa entre la capacidades y las experienciasambientaheredadas les, cuyo resultado capacitaal individuo para adquirir, recordar y ilizar conocimientos, entender tanto conceptos concretos como (eventualmente)abstractos,comprender las relaciones entre los objetos, los hechos, las ideas y aplicar y :utilizar todo ello con el propsito concreto de resolver problemas de la vida cotidiana".

Visin histrica delasmeddas dela inteligencia

Los test de inteligencia nacierona mediadosdel siglo XIX dado el intersen el tratamiento humanitario de personasretrasadas y trastornadas mentalmenteque estabaningresadas

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I

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en instituciones de EEUU y Europa.Uno de los primerosintentospor tratar de medir la inteligenciafueron los realizadospor Sir Francis Galton (1883), un cientfico britnico que habatrabajadocon personas que tenanproblemasmotoresy perceptuales, procesos que se adquirala informacindel medio,por lo que a travsde los cualesl consideraba pensque una manerade tenerun buen ndicedel intelectoera midiendoestas funciones. Sin embargo,los tests propiamentetales, como los que conocemosen la actualidad, surgenen Francia,con Alfred Binet (1905). Es aqu dondepor primera vez se le pide a un psiclogoque construyauna pruebaque permitieseidentificar las capacidades de los nios, ya que en el contextode un avanzado sistemaeducativo,se vio que no todos los nios tenanxito y que no todosposeanlas capacidades parabeneficiarse necesarias de la educacinacadmica. El objetivo que tena el Ministerio de Educacinfrancs,era el paralelas de desarrollar escuelas a las normalespero para discapacitados, necesitando de estamaneraalgn instrumento que permitieseuna fcil y rpida discriminacin entre los nios, para poder decidir culesirian a escuelas especiales. Es as que se le encarga esta tarca a Binet (1905). l construye un instrumento,con la idea implcita de que la inteligencia es la suma total de procesosintelectualesen una compleja interaccin, comprendidapor una serie de facultadescomo juicio, sentido prctico, iniciativa, habilidad para adaptarse a distintas situaciones,etc. Paracrear esteinstrumento desarrollauna serie de problemas que involucran estashabilidades y que se les presentana nios de todas edades.Va viendo que a medida qu'eavanzala edad,van siendo ms los problemas que el nio va logrando resolver, entoncesordena los problemas en grados de dificultad en base al porcentajede nios que resuelvencada problema. Binet invent el trmino nivel mental para expresarla puntuacin de un nio en el test. Este nivel se denomin ms tarde edad mental, que es la comparacin entre el rendimiento de un nio y la norma que corresponde al promedio de los resultados obtenidopor todoslos nios evaluados de la misma edad.Por ejemplo,si un nio contesta todos los tems,que han pasadoel 80% a 90 oAde los nios de 5 aos,significa que ese nio tiene una edad mental de 5 aos.

Edad mental=

puntajeobtenido puntajeesperadopara la edad

El trmino cuocienteintelectual o CI fue creadoms tarde para conveftir la edad mental en un valor que pudieraser utilizado independientemente de la edad.El CI es la raz6n enlrela edadmental de una personay su edadcronolgica,multiplicadapor 100. Entoncesel coeficienteintelectualseraun indicadorde inteligencia,susceptible de ser medido. De lo anterior se deriva el conceptode CI, que ha trascendidoentendindose popularmentepor l una "cantidad" de inteligencia que cada ser humano tiene. Sin embargo,en la realidad,el CI es un conceptomatemtico,producto de clculos.

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Mdica Psicologa

pruebas por Binet son exportadas a Estados Unidos Posteriormente, estas creadas a la Universidad de Stanford, donde Louis Terman realiza en 1916 una revisin y a la poblacinde esepas;estaadaptacin seconocecomo la pruebaStanfordadaptacin Binet.

Enfoques delconcepto deinteligencia

Bsicamente existendos enfoquesque han abordadoel problema de la inteligencia,la posturapsicomtrica(cuantitativoy estadstico), autorescomo Binnet, en que destacan (punto y y postura de vista cualitativoy evolutivo), Spearman Wechsler, la estructuralista cuyo principal exponentees JeanPiaget.stasse revisana continuacin:

psicomtrico Enfoque
Este enfoquesurgedel interssocialy la necesidad de elaborarpruebasdestinaque permitieradiferenciara las personas. dasa medir la inteligencia, como una capacidad Esta concepcin centr la atencin en las diferencias individuales de la ejecucin intelectual,ejecucinque se manifiestaa travs de la conductay de las respuestas del pruebasa las que se le somete.Concibe las capacidades sujeto frente a determinadas intelectuales de un individuo en relacincon la posicinque ocupaentresuscompaeros en una pruebade inteligencia.Este enfoquese ha trabajadotanto de una maneraterica como prctica.Tericaen la medidaque estorientadoa definir y describirTana1nraleza de la inteligencia.Para los autoresque trabajanbajo esteenfoquelos test son la forma para susplanteamientos de aportarevidencias tericos.Y prctica,ya que estninteresadosen medir capacidad de los individuos como una forma de discriminarentre ellos, es decir, las mediciones realizadas tienenuna utilidad prcticay no solamente aportanun conocimiento tericorespecto Dentro de esteenfoque al funcionamiento de las personas. se encuentran diversasteorasy pruebas,algunasde las ms importantesson: Teorafactorial de Spearman(1904). Planteaba que la inteligenciaestabacompuestapor dos tipos de factores,el factorg, Queera considerado como un factor general de la inteligencia,dado por una capacidad y que por lo tanto, explicabael que heredada una personarespondiera bien en todos los tests. El otro factor, el s, que era el factor especficoque coffesponda a las habilidadesespecficas, el cual explicabalas diferencias entre las distintaspruebas, por ejemplo,entre las pruebasverbalesy las numricas. Habilidadesmentales (1938). Se planteque estefactor g sepoda de Thurstone descomponer en siete factoresque reflejabandistintashabilidadesde memoria,razonamiento y fluidez verbal. stosson: comprensin verbal (test de vocabularioy comprensin),comprensin numrica(testnumricossimples),espacial(reproduccin de mosai-

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cos, compararfiguras), memoria (test de repeticinde palabras,frases,nmeros,dibujos), razonamiento (test en los cuales hay que deducir e inducir reglas y serie de elementos),y fluidez verbal (rapidez para encontrar las palabras). La teora de la estructura del intelecto de Guilford (1959, 1982). Propone un modelo que sealaque el intelecto se descomponeen memoria y pensamiento,y que a y producsu vez el pensamiento implica una seriede operaciones: cognicin,evaluacin Ampli el anlisis factorial, estableciendo 150 factores cin. de la inteligencia,que son y productos,propoel resultadode la influenciarecprocaentrecontenidos, operaciones mentales, niendocinco modalidades de operaciones las que sepuedenclasificarrespecto al contenidoy respectoal producto.Revisemosestosconceptos: a) Contenido: 1. Figurativo, que es lo que opera con imgenes sensoriales; simblico o estructuralque opera con palabras,letras o nmeros.2. Semnticoo conceptual que operu con el significado que adquierenlas ideas.3. Conductual,que corresponde a la inteligenciasocial, a la interpretacin de la conductahumana. b) Producto: Unidades de informacin, por ejemplo, fluidez verbal; clases de unidades,por ejemplo, clasificar figuras o conceptos;relacionesentre unidades;sistematizacin de la informacin; transformaciones ; implicancias. y la combinacinde stas. una de estasactividades Cadatest podra representar Tericamente una buena prueba de inteligencia debiera incluir todas estasrelaciones. Caractersticas del enfoque: - La inteligencia es definida como una capacidadesttica que sufre modificaciones cuantitativas en su interaccin con el medio, y heredada que garantizala adaptacin,lo que se verifica en relacin al xito de las ejecuciones(buenas frente a los tests). respuestas - La inteligencia es una capacidad formada por un conjunto de habilidades (factores) que se operacionalizanen forma de comportamientos diferentes y que pueden ser medidas por separado. - La inteligencia es entendida como un indicador o coeficiente de rendimiento intelectual, en que a mayor indicador, ms inteligente se es. Estaspruebashan sido un gran aportey ayuda en distintas reasde la psicologa, ya que,por ejemplo,permitenponer sobreaviso a padresy profesores sobrelas posibles tiene las capacidades dificultadesde un nio, permitenpredecirsi una persona necesarias para estudiar determinada carrera, o desempearun determinado trabajo. Tambin se al identificar y ofrecer becasa jvenes inteligentesde utilizan para dar oporfunidades, bajos recursos.Si bien es cierto, constituye una herramientamuy til de trabajo, pero su han sido mal utilizadascon consecuenuso ha producidopolmica,ya que en ocasiones cias gravesparala sociedad, como por ejemplo,justificacin de la discriminacinracial, intelectuales de los nios con deficienciay subestimamenosprecio de las capacidades y desventajas las ventajas los ancianos. Revisemos del uso de este concepto: cin de

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Ventajas: - El construir escalasde coeficiente estandarizadas en grandesmuestraspermite comparar a los sujetos con miembros de grupos similares y con respaldo estadstico. - Permite analizar por separadodistintas habilidades del sujeto y as detectar reasespecficasde patologas a travs de la comparacin intraindividual. - La estimacin de la capacidadindividual aporta tanto al diagnstico: el rendimiento que refleja la personapermite proponer tratamientosadecuados. Tambin aporta con respecto a la prediccin, ya que es til para predecir el desempeode un sujeto en diferentes reasque impliquen el uso de distintas habilidadesintelectuales. - Aumenta la objetividad, disminuyendo la influencia de factores subjetivos en la seleccinde los datosentregados por el examinado, y permite comparaciones pre y post test en investigaciones, tratamientos, etctera. Limitaciones: - Al indicar slo resultados, proporcionainformacin sobre la ejecucinde la persona,sobre su capacidadpara respondera un determinadoestmulo y no a cuntosabeo conocey tampoconos dice nadarespecto a cuntopuedellegar a aprender.En este sentido es importante tener claro que la ejecucin no es lo mismo que lo que la personaconoceo sabe. - Se evalaen funcin del tiempo, dondelas personas que realizanla ejecucin en forma correcta en el menor tiempo, sern consideradasms inteligentes, quedando en desventajaaqullas de lenta ejecucin. De este enfoque han surgido numerosaspruebas,algunasde las cuales son muy utilizadas en la actualidad, entre ellas subrayaremos las escalas de inteligencia de Wechsler,parapreescolares, nio de 6 a 16 aosy paraadultos.David Weschslerfue un clnico que estudi la inteligencia y decidi desarrollarun test que permitiera hacer una medicin de sta.En 1930hacesu primerapublicacinsobreel rango de las habilidades humanas.En 1939 publica y aparecesu primera escalade inteligencia "Weschsler y Bellvue", la cual tenados versiones: las forma I y II. En 1949Weschsler adaptla forma II, dando lugar a la Escalade Inteligenciade Weschslerpara Nios (WISC). En 1955 realizuna revisin de la escalaII, dandolugar a la Escalade InteligenciaparaAdultos

(wArs).
Las pruebas rcalizadas por Weschsler suponen una manera de comprender y conceptualizarla inteligencia, la cual define de la siguiente manera: "la inteligencia es un constructo hipottico, que consisteen la capacidad global del individuo para actuar con propsito, pensar racionalmente y tratar de forma efectiva con su medio ambiente".

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Enfoque estructuralista
Este enfoque, al abordar como tema de estudio la inteligencia, se centra en el desarrollo es decir cmo los nios obtieneny organizansu conocide los procesoscognoscitivos, miento del mundo y aprendena resolver problemas de lgica. Piaget subrayel hecho de que los nios que todava no han adquirido el lenguaje,muestransu inteligencia a travs en el ambiente, es decir, a travs de su comportamiento y de de cmo se desenr,.uelven la capacidad para adaptarse a las diversas situaciones. Piaget concibe la inteligencia como una cualidad, a la base de la conducta organizada,es un atributo de la conducta cuyo eje se encuentraen los procesoscognoscitivos. Es una forma de articular los datosde la experiencia,flexibilizndolos de acuerdo a los obstculosambientalesy al objetivo deseado.Es un modo de funcionamiento esencialy bsico de los seresvivos, que consisteen inteligir la realidadpara adaptarse en forma ms eficiente a ella, adquiriendo y generandonueva informacin y aplicando 1oconocido de una nueva forma. Inteligir implica la captacinde relacionesy de sentido, dndole al sujeto independencia del aqu y ahora y una capacidad permanente de proyecciny planificacin del comportamiento. Las cualidades de la inteligenciaen este enfoqueson las siguientes: - Tiene un sustratobiolgico, donde lo que se hereda es una forma de funcionamiento que permite la adaptacindel individuo en interaccin con el ambiente y no una cantidad de capacidad. - Esta capacidadsera dinmica, ya que se configura a lo largo del desarrollo y ya que poseeun orden secuencial la experiencia, en su adquisicin. - Es una actividad organizadora,de modo que ios procesoscognoscitivos amplan la posibilidad de adaptarse biolgicamente,desdeun nivel medio de accin, hasta un nivel simblico de enfrentamiento con la realidad. De esta manera supera la organizacinbiolgica gracias a la elaboracin de nuevas estructurasde pensamiento. - Lo cognitivo y lo afectivo no son slo elementosparalelos,sino interdependientes en su funcionamiento. El aspectoafectivo y motivacional proporciona la energadel comportamiento,mientras lo cognitivo proporciona Ia otganizacin estructural de ste. La evaluacin de la inteligencia segnesteenfoquetiene una orientacin distinta al anterior.Piagetplanteauna evaluacincualitativa,donde el nfasisestpuestoen la forma como un sujeto resuelve un problema, lo que dar cuenta del nivel de desamollo intelectual alcanzado.Este enfoque rechazala evaluacin en funcin de la velocidad de ejecuciny eficiencia, en la cual el inters est centradoen el resultadoy no en los procedimientos.No busca comparar a los sujetos,sino que evaluar el nivel de organizacin intelecttal alcanzadopor un individuo

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Este enfoqueno usa escalas de puntajepara comparara los sujetos.Las pruebas que de Piaget fueron construidasen funcin de estudioslongitudinalesy transversales la activihan permitido establecer una secuencia invariantede cmo se va organizando intelectualy dad intelectual.Permitedetectaranomalas o retrasos en el funcionamiento proporcionaninformacin acercade culesfuncionesnecesitanser estimuladas. Respecto sobrela inteligencia, a los diversosenfoques tericosy planteamientos an no existeun planteamiento absolutoy existendiversosautoresque estnplanteando nuevosenfoquesy manerasde entenderla inteligencia,poniendoel acentoen variables nuevas o que estabanconsideradas hasta ahora por otros autores.Con respectoa los respectode la inteligencia,no podemos dejar de mencionary ltimos planteamientos realizaruna pequearevisin sobre el conceptode inteligenciaemocional. Inteligencia emocional.En 1990 comienzaa ser utilizado el conceptode inteligenciaemocional,por los psiclogosPeterSaloveyde la Universidadde Harvardy John Mayer de la Universidadde New Hampshire.Estos autoresse preguntaronculeseran las cualidadesque deba poseeruna personapara lograr una buena adaptaciny que pudiesen tenerrelacincon el xito y un buendesempeo en las distintasreasde la vida. que van ms Es as como llegarona la conclusinde que existanuna seriede cualidades y stascorespondana caracall del rendimientointelectualtpicamenteconsiderado, tersticasde personalidady variables emocionales, como por ejemplo: la empata,la expresiny comprensin de los sentimientos, la independencia en el actuar,la persistencia,la capacidadpara trabajaren equipo, el respeto,la amabilidad,etctera. Saloveyy Mayer fueron los primerosen definir la inteligenciaemocionalcomo: "un subconjuntode la inteligenciasocial que comprendela capacidadde controlar los y emociones propios as como los de los dems y de discriminar entre ellos sentimientos y utilizar esta informacinpara guiar nuestropensamiento y nuestrqsacciones".ste correspondera al CE (coeficienteemocional).El CE no se oponeal CI o a la capacidad y en el mundo real. Una persona cognoscitiva, sino que interacta en un nivel conceptual puede destacarse tanto en las capacidades cognoscitivascomo en las sociales. Sin embargo,no fue hastaque Daniel Golemanpublic su libro Emotional Intelligenceen 1995,que estetrmino se dio a conocery a ser utilizado o aplicadoa todos los mbitos: laboral, educacional, relacin padre-hijo,etctera. plantea Goleman en su libro que las emociones son las que nos impulsana actuar y que habrados formas de funcionamiento que o sistemas fundamentalmente diferentes para constituir nuestravida mental. LJna, interactan la menteracional, que es la forma y que incluye la capacidad de comprensinde la que somos tpicamenteconscientes, reflexiva,de anlisisy meditacin.Perojunto a ste,existeotro sistema de conocimiento, impulsivo y poderoso,aunquea vecesilgico: la menteemocional.

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la inteligencia Influencias sobre

La inteligencia corresponde a una funcin compleja que requiere de un tiempo de desarrollo para estructurarseen base a la actalizacin o emergenciade aspectosdeterminados biolgicamente, sin embargo, tambin reconoceque requiere de la ayuda y de un mayor la estimulacinambientaly permanenteintercambio con el medio para alcanzar desarrollo. Herencia. Los psiclogos han dedicado mucho tiempo a investigar la influencia relativa de la herencia y el ambiente. La herencia nos da un rango de posibilidad, un potencial que debe actualizarse en interaccin con el ambiente;el que una personallegue a usar al mximo su potencial dependerde diversos factores ambientalescomo alimentacin, estimulacin, salud, etcteru. La herenciaestableceun rango de variacin o los lmites dentro de los cuales las diferencias ambientalesdeterminarn los eventualesresultados. Si bien la herencia no determina directamentela inteligencia puede llevar a favorecer ciertas experienciasque la fomenten, por ejemplo: un nio que procesa la informacin con rapidez evocar un trato favorable por parte de los maestros.Un nio lento a menudo genera frustracin y desesperacin. hastaqu punto interviene la herenciaen personascon Si bien es dificil establecer un funcionamiento normal, s podemosver cmo stalimita y coartalas posibilidades de desarrollo en aquellos nios con deficiencias como retardo mental, parlisis cerebrales, etctera. cromosmicas. alteraciones Ambiente. A pesarde que no sepone en duda la contribucin del ambientesobre inteligencia, la es bastantedificil sealarcon precisin lo que el ambientehace con la habilidad mental. Hay factores como la nutricin, salud, estimulacin, etc., que pueden influir en sta. Nutricin. No se sabemucho respectoal efecto de la desnutricin moderadapor perodos limitados, pero cuando se presentaen los primeros momentos de la vida, los datossugierenque la desnutricinpuededaar la estructuray funcionamiento del sistema nervioso y reducir la capacidadintelectual. Salud. Existen diversas enfermedadesque pueden influir sobre la capacidad intelectual de un nio (por ejemplo: encefalitis y asfixia en el nacimiento). Existen ademstoxinas que puedenperjudicar el sistemanervioso, por ejemplo, la influencia del plomo que se ha estudiado mucho en los pases industrializados, envenenamientocon mercurio en mujeres embarazadas. Estmulo sensorial. La estimulacin sensorial es esencial para el desarrollo en los primeros aos de vida de un nio, porque los bebs mental normal, especialmente aprendenprincipalmente captando conocimientos por medio de sus sentidosy sus desplazamientos.Piaget sugiere que para que el intelecto se desarrollede maneraadecuada,

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y motora.Esto ha sido parala exploracinsensorial los nios debentener oportunidades comprobadoa travs de numerososestudios,uno de estosson los realizadosen bebs y familiasdescuidadas o de muy hogares criadosen las fras condiciones de los orfanatos, han encontrado bajosrecursos culturalesy econmicos, en estoscasoslos investigadores de maneraconsistente clarasseales de retardomental.As tambinseha visto que nios y ricos en estimulacin con retardomental moderadoque han sido criadosen ambientes intelectualsuperior sehan integradoa gruposde nio normales, han logradoun desarrollo que al se esperaba. con respectoa Como podemosver, an quedanmuchaspreguntassin responder se sabe si la inteligenciaes heredada o adquirida.Respectoa las diferenciasgenticas, pero no se sabe que stascontribuiransustancialmente en las diferenciasintelectuales an cmo los genesproducen estasdiferencias.Pareceser que estasdiferenciasvan tambin aumentando con el incrementode la edad.Por otro lado, los factoresambientales contribuyensustancialmente al desarrollointelectual,sin embargo,tampocose sabecon cetleza qu factores influyen y cmo trabajan. Esto 1o podemos ver a travs de las se ha visto la importanciade asistir evidenciasde la eficacia de los sistemas escolares; al colegio, pero no se sabequ aspectos de ste son los crticos. Pararespondera la controversia respectoa qu tiene mspeso, si la herenciao las ms importanteso el ambiente,se han diseadodistintostipos de investigaciones. significativas son las realizadas en gemelos univitelinos que han sido educados en ambientesdistintos.

Psicopatologa de la inteligencia
Kristina Weil
aqu presentar Unavez revisadoel conceptode inteligencianormal, corresponde a sus alteraciones. Por su utilidad clnica, es conveniente recordaralgunosconceptos de la definicin de inteligenciay la maneracomo se ha tratadode entender estaimporlante funcin del cerebrohumano.Stern defrnela inteligenciacomo "la facultad personal de adaptarse a nuevas exigencias, utilizando para ello adecuadamentelas pautas del pensqr de que disponga". Destacapor lo tanto tres elementos:facultad personal,uso adecuadode pautasdel pensar,nuevasexigencias.Se trataraentoncesde una aptitud personalsolamente mensurable frente a situaciones no rutinarias,sino nuevas,y que su mejor o peor calidad se evidencia en el uso adecuadodel pensamientocomo medio. Lipmann habla de "la facultad de captar objetivamente ciertos contenidos dados, y elaborarlos con sujecina determinadas metas".Wechslerpor su parte la define como pensar razona"lafacultad compuesta o global del individuo de actuar adecuadamente, y relacionarseefectivamente blemente con su medio ambientecircundante".Enfatizael hecho de estarcompuesta la inteligenciapor varios factoresindependientes, sin tratarse

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de una combinacin sumativa de determinadashabilidadesindividuales. El rendimiento de una conducta inteligente no es una simple firncin de la cantidad de habilidades y de hecho el excesode una determinada habilidad (ej. memoria) colabora especiales, relativamentepoco en la inteligencia tomada en general. Para evaluar estacapacidadque llamamos inteligencia, existen dos categorasde anlisis. Anlisis factorial, consistenteen tres tipos principales de inteligencia descritos por Thorndike: 1. Inteligenciaabstracta o verbal, como habilidaden el uso de smboloslingsticos. 2. Inteligenciaprctica,como habilidad en el manejo de objetivos, 3. Inteligenciasocial, como habilidad en el trato de la gente. Anlisis descriptivo. Demuestrala existencia de importantesrasgosde conducta que tienenespecial relevanciaen la prcticavital, que van ms all inteligentey talentosa y del anlisis factorial se ha hablado de una inteligencia terica y prctica.

Evaluacin dela inteligencia

En la prctica clnica nos surge la necesidadde cuantificar, de medir de alguna forma la inteligencia. Para esto es de gran utilidad la aproximacin descriptiva durante la entrevista clnica, y su evaluacindirigida a travs de preguntasbien orientadas.Sin embargo, como vimos anteriormente,la inteligencia puede ser medida en forma objetiva, a travs denominadostests de inteligencia. Su procede pruebasde rendimiento estandarizadas, dimiento tambin es fenomenolgico,en cuanto describela capacidadde esteinstrumento del vivenciar que llamamos inteligencia. Siguiendo a Lipmann, 1oesencialde la inteligencia es la capacidadoperatoriade trabajar con la ayuda de esquemascada vez ms complicados y mviles, conforme a un plan de resolucin de un problema. Hay dos estructurasque se complementan,el dominio de la capacidad de esquematizacin del pensamiento y un sistema en cierto modo legislativo de las reglas del conocimiento. La primera corresponde a la capacidad de y memoriaasociaasimilacin,lo que en la inteligenciaanimal se denominaaprendizaje juicio y de las reglaslgicas,o seauna metodologa. a la del tiva.La segunda corresponde grandes factores de la inteligencia: la capacidadde asimilacin y Se establecenas dos de la inteligenciapueden ser medidas la de operacinlgica. Estas dos capacidades la escalade y a travsdel Test de Inteligenciade Wechsler,probablemente clnicamente inteligencia ms usada en el mundo. El test de Wechsler est dividido en dos subtests subtestsverbales y subtests manuales-, los que a su vez agrupan a otras pruebas (Figtxa 2-4). El test de Wechsler mide el rendimiento inteligente y sus distintas pruebas

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Vocabulario Informacin Semejanzas Comprensin

Ensamblajes Construccin decubos Smbolos dedgitos

Ordenacin dehistorias Completacin defiguras

Figura 2-4.Testde Wechsler.

evalan la capacidadde asimilacin (vocabulario, informacin, comprensin,ensamblaje), la capacidadde operacin lgica (semejanzas, construccin de cubos, ordenacinde historias) y la capacidadde atencin y concentracin(subtestatencin y concentracin, completacin figuras). El grado de inteligencia se expresa por un valor llamado edad mental, que se obtienen como resultado del test. Este valor se compara con la edad cronolgica, obtenindoseas un cuociente que se llama coeficiente intelectual o CI. El clculo se hace teniendo en cuenta el lugar que ocuparael individuo, si lo comparamos con otros 100 de su misma edad cronolgica.

Cl =

Edadmental
Edad cronolgica

100

Este valor de coeficienteintelectual permite que el evaluadopuedaser comparado con individuos de su misma edad. La ventaja del CI es que indica la capacidadmental en forma ms o menos absoluta,pudiendo compararsedirectamenteun CI con otro. CI iguales indican grados iguales de potencia intelectual, mientras que la edad mental o el nmero de grado de retardo no nos da una idea exacta del grado de la inteligencia.

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El Test de Wechsler tiene una adaptacin para adultos (WAIS) y dos para poblacin infantil (WPSI y WISC). La diferenciacin entre pruebasverbales y manualesresulta til en este test, sin embargo, no permite la valoracin de CI bajo 40, por lo que en nios muy pequeoso en retrasosmentalesseverosse debe recurrir a otros tests como el de Terman-Menill. El CI obtenido en el test de Terman suele ser inferior en dos puntos aproximadamenteal obtenido con el Wechsler. En el Test de Terman-Merrill la nocin de CI es consecuencia de la correlacin existente entre la edad mental y la edad cronolgica (EM-EC); en la escalade Wechsler el CI no es producto de dicha correlacin, sino que es la puntuacin obtenida entre una media de resultados. En muchasocasionesno es necesarioo incluso puede ser ms convenientehacer una evaluacin clnica de la inteligencia, sin tener que recurrir a la solicitud de un test. Se debe haceruna apreciacindel manejo del lenguaje,el juicio o tino en el relato. La capacidadde razonamientolgico se puede evaluar viendo la habilidad del sujeto para coger lo sustancialde un asuntoy marginar lo secundario,atendiendoa su capacidadde abstraccin. A continuacin expondremosalgunaspreguntasdirigidas que se pueden realizar para objetivar clnicamente la inteligencia, que son anlogasa las del Test de Wechsler, pero diferentes,para no interferir con ste. Pruebas que miden capacidad de asimilacin: Vocabulario. Se le pide al paciente que defina una serie de palabrasprogresivamente ms complejas(ej.: buzo, piel, plural, microscopio,menaje,dilatorio, etc.) Informacin Se hacen preguntasde informacin general.Ej.: nombre las cuatro del ao, cuntos huevos trae una docena?,a qu temperafurahierve el agua? estaciones quin es el presidente de Chile? qu es un barmetro?, etctera. Comprensin. Se realizan preguntascuya respuestaexige comprensin del contenido.Ej.: dequ color era el caballoblanco de Napolen? qra esms pesado, un kilo de plomo o un kilo de plumas? por qu se pagan las imposiciones?por qu se deben mantener las promesas? Pruebas que miden razonamiento lgico. Se evala aqu la calidad de la respuestay el nivel de abstraccinde ella, mediante tests de: Se le pide al paciente que sealeen qu se pareceno qu tienen en Semejanzas. comn una seriede paresde palabras.(Ej.: manzana-plitano,peridico - radio, poesaestatua, alegna -tisfeza, buey - caballo, etctera.). Diferencias. Se le pide sealar la diferencia de una serie de pares de palabras. (Ej.: Ro - laguna, nio - enano, error - mentira, avaricia - economa, etctera). Proverbios. Se le pide al paciente que explique el significado de un par de proverbios, teniendo la precaucin de que el pacientelos haya escuchadoanteriormente. (Ej.: Ms vale pjaro en la mano que cien volando - Camarn que se duerme se lo lleva la corriente. etctera).

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Psicologa Mdica

Patologa dela inteligencia

En el siglo XIX e inicios del XX se utilizabandos palabrasen relacina la alteracinde la inteligencia,que en la actualidadhan adquiridoun uso peyorativo,1o que ha llevado a que hayan desaparecidode la terminologa clnica. Se hablaba de idiota para referirse a pacientes con una alteracingrave de la inteligencia,y de imbcil cuandoel compromiso era moderado. En la actualidad se habla de retardo mental, de acuerdo al enfoque fenomenolgico de la psicopatologa de la inteligencia.El trmino oligofrenia, tambin por lo que proponemos en uso, tiene una connotacin nosolgicao sindromtica, el uso de retardo mental (RM) como nombre para el compromiso de la inteligencia en sus distintos grados,independiente de su etiologa. El retardo mental es un trastomo de la inteligencia que apareceantes de que el sistemanervioso central haya logrado su completo desarrollo,lmite que se considera entrelos4y6aos. Otra forma de alteracin psicopatolgica de la inteligencia es el deterioro. ste se refiere al compromisotardo de la inteligencia,es decir, despus de que el sistema nervioso central haya alcanzadosu completa maduracin. El compromisoprecoz de la inteligencia o RM y el compromisotardo de la inteligenciao deterioroson las dos formas psicopatolgicas bsicasde la inteligencia.

Retardo mental
La manifestacinms frecuentedel RM es un desempeo bajo uniforme en todo el rendimiento intelectual, 1o que incluye aprendizaje,memoria reciente,uso de conceptos y resolucinde problemas. Las clasificaciones se han basadoprincipalmente en pruebas pero la valoracindel potencialparael ajustesocialadecuado de la inteligencia, en casos individualesy juicio del mdico son tan importantescomo las clasificaciones objetivas de la escalade CI. La deficienciamental se puede clasificar segn su causa,es decir, hereditaria, familiar o secundaria a otra patologa.Sin embargo,generalmente usa el CI como criterio bsico,ya que la gran heterogeneidad por el retrasomental,tanto mostrada a nivel etiolgico como de funcionamiento y pronstico,hace que estecuocienteseael ms fcilmentecomparable. Se considera RM un CI bajo 70 puntos.Entre 69 y 50 puntosde CI hablamosde RM leve, entre49 y 35 puntos de CI de RM moderado,entre 34 y 20 de CI de RM grave y en CI menor de 20 puntos hablamosde RM profundo. La diferencia entre edad mental y edad cronolgica indica el grado de avance o retardo mental. As por ejemplo se consideran anormaleslo nios que presentan un RM de dos aos o ms a la edad de 9 aos,y mayor de 3 aos a la edad de 12 aos. Alrededor del2oA de la poblacin sufrira de RM: la mayoria (87 %) son leves y pennanecen en la comunidad,el restante13 % son moderados, graveso profundos.

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RM leve (CI 50-69). En estegrupo estincluido el mayorporcentaje de pacientes con RM, aproximadamenteun 80 % de los RM. La influencia de los factores socioambientaleses mayor en estegrupo que en el resto.El pacientecarecede pensamientolgico - abstracto, siendo incapaz de deducir o inducir o de realizar procesos de anlisis o sntesis.Si logra una idea abstracta,staes limitada y malformada. Su nivel cognoscitivo va desdela capacidadde realizar operacionesconcretashastalas formas ms simples de pensamientoabstracto.Son sujetos lentos en percibir los objetos y en entenderrdenes, sin lograr distinguir lo esencialde lo accesorio. Son muy dependientes del ambiente.Su lenguaje es pobre en caudal de palabras, logrando comunicar afectos con simpleza y superficialidad. Por lo general existe un retraso en el diagnstico, que suele efectuarse en el perodoescolar. Los indicadores de presencia de RM suelenserel escaso progresoen los campos cognoscitivos, motrices y comunicativos, junto a alteraciones de conducta. general bsica, siempre que se Pueden alcanzarun nivel de 4to a 6togrado de enseanza programas les apoye con educativos correctamente estructurados,y son en ese caso a ciertos niveles de orden social y laboral. De adultos puedenllegar capacesde adaptarse a vivir en forma independiente,requiriendo cierto grado de supervisin, especialmente en situacionescomplejas y que generanestrs.El sujeto con RM leve es ms consciente generabaja autoestima de su diferenciacon los dems,lo que habitualmente e incapacidad de tener una imagen positiva de s mismo. RM moderado (CI 35-49). Constituyen aproximadamente el l2%ode los pacieny tes con RM. Son muy deficientesintelectualmente slo son capacesde alcanzaretapas preconceptualesde pensamiento. Muy concretos, incapaces de concebir conjuntos u globales.El nivel de lenguajees muy desdeobservaciones obtenerprincipios generales pobre, de vocabulario restringido y sintaxis elemental, el que utilizan para pedir lo que para expresarafecto. Muchas veces presentandesdetemprana necesitan,escasamente edad claras dificultades para estructurary articular el lenguaje,y la mayoria de los casos son detectados antes de la etapa escolar. Entienden las situacionesde peligro, y se protegen.Generalmenteexisten alteracionesmotoras asociadas.Su dificultad para comprender norrnas sociales suelen ser origen de frecuentes conflictos que dificultan su relacin en el medio sociofamiliar. RM severo (CI 20-34). Correspondeaproximadamente al 4%o de los RM. Su edad mental se situa entre los 3 y los 5 aos, y la incidencia y gravedad de alteraciones neurolgicas camies elevada.El compromisode la inteligenciaes global y acentuado, y control esfinteriano ocasional.El lenguaje nan, tienen hbitos alimentarios elementales es muy escaso,en base a palabras o frases simples, a veces meros gritos. Por lo rudimentario de su capacidadde comprensin, slo ocasionalmenteobedecenrdenes No entiendencomo tales las situaciones de peligro, salvo quizs sencillase inmediatas. el fuego. Los individuos con RM severo no llegan a tener habilidades en el campo

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acadmicoy de adultospuedenllegar a realizartrabajosmuy sencillos.Dentro de los RM severosexisteun pequeogrupo de "idiotas sabios",con algunahabilidad cognoscitiva aislada altamente desarrollada. al lVo de la poblacin con RM. RM profundo (CI menor de 20). Corresponde de algunos meses,con carenciao casi Edad mental inferior a 3 aos, generalmente inexistencia de vida psquica. Se asocian con frecuencia a importantesalteraciones o unosactos una vida vegetativa y malformaciones neurolgicas fisicas.Puededetectarse desconectado del que surgenocasionalmente, pero la mayora se encuentra elementales mdica y cuidadopermanentes. medio. Estos individuos requierende asistencia Puerilismo. Cuadro funcional de compromiso transitorio de la inteligencia, en que el paciente presenta un rendimiento intelectual correspondiente al de un nio, groseramente distorsionado, muy contradictorioy disarmnico.Es una de las formas de generalpor paraffespuestas, presentacindel sndromede Ganser,cuadro caracterizado y que suelenpresentarse en circunsmenteacompaadas de varios sntomas disociativos, tanciasque sugierenuna etiologapsicgena.

Deterioro o compromiso tardo dela inteligencia

El conceptode deteriorofue introducidopor Kraepeliny se ha visto enriquecidopor la psicometra. el declinar de la inteliA principios del siglo XIX empiezaa relacionarse genciacon la edady se empiezaa hablarde un deteriorofisiolgico debidoal transcurso ponenen evidenciaque el fracasode los testsverbalesesmuy de los aos.Varios autores lento o casi inexistente, mientras que 1o otros se comprometen importantemente. Se descubre as que el deteriorofisiolgico influye sobreel resultadode algunostestsy no en todos. Por otro lado, se puso en evidenciapor distintos autores,como Babcock y Wechsler,que el deterioromental patolgicotiene la misma accin sobre la eficiencia intelectualque el deteriorofisiolgico. En el test de Wechsler se conservanen el deterioro fisiolgico y/o patolgico algunos subteststales como vocabulario,informacin, ensamblajey completacinde smbolos de dgitos, semejanzas, figuras. Por el contrario,no se conservanlos subtests de dgitos y cubos. que miden bsicamente capacidad de asimilacin,tiendena conserLos subtests varse en el deterioro, mientras que los que miden principalmente capacidadde razonamiento lgico no se conservan. Paracalcularel deteriorode un pacientese realizauna funcin con un cuociente de los valores obtenidosy llevado a porcentaje: - Test que no se conservan Test que se conservan Test que se conservan

% Deterioro=

- 100

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Existe un porcentaje de deterioro normal o fisiolgico con la edad, que es cero alos 24 aos,1606a los 59 aos,etc. Si el individuo examinadotiene un deteriorototal mayor deun2l%o de lo que correspondea su edad, la influencia del deterioro patolgico es manifiesta. Por otra parte, las funciones intelectualesestn sometidasa procesos de cambio que no las afectana todaspor igual y hoy se consideraa la inteligencia como una unidad de funciones primarias relativamenteindependientesentre s. Se han distinguido as una inteligencia fluida y wa cristalizada. La primera se desarrolla por aprendizaje incidental, se relaciona con adaptacin y agilidad mental, y tiende a disminuir con la edad. La segundase desarrolla por aprendizaje intencionado, se relaciona con el saber basadoen la experienciay su capacidadtiende a aumentarcon la edad.Asimismo existen factores ambientales que favorecen el deterioro, como la realizacin de actividades montonas, labaja escolaridad,el retraimiento social, etctera. Si bien el deterioropatolgicoy el deteriorofisiolgicotienenlos mismosefectos desdeel punto de vista psicomtrico, no implica que clnicamente seancualitativamente idnticos. Es distinto el deterioro de un anciano normal, que el mismo deterioro en un sujetojoven. En resumen,la capacidadde asimilacin de la inteligencia y todo el material que a pesardel deterioro.No as la capacidadde con ella se adquiri, tiende a conservarse razonamiento lgico, que se compromete rpidamente con el deterioro. Es til poder durante la entrevista.El deterioro compromete apreciar clnicamenteambascapacidades ciertas aptitudesespecficas.En ocasiones,el deterioradomantieneun CI normal, ya que las funcionesconservadas compensanel resultadofinal. En el retardomental por su parte, el compromiso de la inteligencia es parejo, de la capacidadde asimilacin y de razonamiento lgico. En relacin al deterioro, queremosprecisar el significado de algunos trminos psicopatolgicos utilizados en clnica: Deterioro psicoorgnico.' Subrayala necesariaconexin etiolgica del deterioro con el dao orgnico cerebral. Pseudodeterioro: Dficit intelectual de casi las mismas caractersticas del deterioro psicoorgnico, pero de causa funcional, generalmentede causadepresiva. Deterioro reversible: Es aquel deterioro psicoorgnico con patologa orgnica susceptiblede mejora. El dao sera transitorio, reversible,no definitivo, ya que las neuronas tendran capacidadde recuperarseuna vez que el estado patolgico deja de afectarlas. Ej.: hematoma subdural crnico, hidrocfalo normotensivo, enfermedad de Wilson, porfiria, insuficiencia cardiaca congestiva, etctera. Deterioro irreversible: Producto de un dao neuronal definitivo. no meiora ni espontneani teraputicamente. Deterioro reciente: Es nuevo para el paciente,de semanaso mesesde evolucin y que generalmentesigue un curso progresivo. El paciente presentaun quiebre reciente

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en el rendimiento, se angustia ante el dficit y trata de disimularlo. Puede o no ser reversible. ya definitivo, productode un dao Deterioro antiguo:Generalmente irreversible, neuronal delimitado y no progresivo ocurrido en el pasado.El deterioradoantiguo parece que ya sabelo que rinde, no se angustiani se esfuerzafrente a las exigencias. Demencia: Es un trmino sindromtico, en que existe un compromiso grave de las capacidades intelectuales, con dficit de mltiples funciones corticalessuperiores como la memoria, el pensamiento, la orientacin,permaneciendo clara la conciencia. preceEl dficit cognoscitivose acompaa por lo general,y es ocasionalmente dido, de un deterioro en el control emocional, del comportamientosocial o de la motivacin. Este sndrome se presenta en la enfermedad de Alzheimer, en la enfermedad cerebrovascular,y en otras condiciones que afectan al cerebro de forma primaria o secundaria. Pseudodemencia: Anlogo al trmino de pseudodeterioro. Dficit intelectual grave,con casi las mismascaractersticas que la demencia psicoorgnica, pero de causa funcional, generalmentepor depresin.

PENSAMIENTO Y LENGUAJE
Catalina Parragu
En la medida que el hombre se desarrolla,es fundamentalque se oriente en el mundo que lo rodea y que sea capaz de utilizar sus conocimientosy experienciascon el fin de adaptarse a situaciones nuevas.Paratal efecto,necesitade recursosque favorezcanno slo obtener informacin (percepcin y aprendizaje), sino que adems le permitan planif,rcarsu conductaen forma independientedel aqu y ahora,proyectndose a espacios cadavez ms leianos.

Pensamiento
Cuando hablamos de pensamientonos referimos a una capacidadpropia del hombre que le permite, ordenary clasificar los contenidosde la experiencia, conexiones establecer de significadoy relacionesentre distintosfenmenoso hechos,lograndoas interactuar con el mundo de manerams adaptativa. El pensamiento es uno de los llamados"procesos cognoscitivos" y como tal se encargade organizar, dirigir y estructurarel comportamiento. El pensamiento es un procesointerno,a travsdel cual podemosaislary abstraer los rasgosesenciales y generales lograndode de 1odado objetivamente en la percepcin,

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esta manera conocer al mundo como una ordenacin de cosas y relaciones que nos permiten concebir a ste como un lugar abarcabley mentalmentemanejable de manera de hacer ms prctica nuestraadaptacina la realidad. Es as como el pensamiento transformala diversidady el campo infinito de posibilidadesen un como de acciones disponiblesque nos proporcionanla orientacinpara nuestraconducta. No slo tenemosla capacidadde abstraermentalmentela realidad a travs del pensamientosino que tambin podemoscombinar mentalmentesustitutosde la realidad, estableciendo diversas relaciones entreellos (estoquieredecir que el hombretrabajacon y conceptos smbolos,imgenes en lugar de objetos).Estacombinatoria por estregulada el juicio de realidad o las leyes de la lgica (casualidad,tiempo, espacio) y tiene por finalidad lograr la resolucin de un problema real actualpara el sujeto. Es la combinatoria que el individuo tiene sobrela basede distintoscriteriosy de las distintasexperiencias que de alguna manera estos criterios estn referidos a la realidad que el individuo A travsdeljuicio el sujetoinvestiga acerca enfrenta. de la objetividado falta de ella en percibido lo sensorialmente o actualizando a travsde representaciones, pudiendocuestionar. El trabajar con sustitutosmentalesde la realidad le permite al hombre independizarsedel momento actual, ya que puedeprevenir el resultadoque tendr una accin en el mundo independientede que la realice o no. Le permite organizar su conducta antes de realizarla. formulando estrategiasde accin, evitando la adaptacin por medio del ensayo y efror. Por ltimo, cabe destacar que a travs del pensamiento las personas no slo conocen el mundo y sus relacionessino que ademspueden traer a la concienciala realidadde su ser y de lo que les sucedecomo un conjunto de hechosy contenidosde y que le permiten comprenderlo que le sucedey reflexionar sobre su sentido abarcables propia vida. Los sustitutos mentalescon los cualestrabajael pensamiento se revisana continuaciny son: imgenes,smbolosy conceptos. - Smbolos. Son sustitutosmentales de la realidad, consistentesen la construccin personal de un significado a partir de una sntesis personal de la experiencia temprana no sepuedencompartiry son inexpresables, con los mismos.Al serpersonales, debido a su carcter subjetivo. - Imgenes. perceptuales y acciones Sonrepresentaciones interiorizadas relaciopersonales y los objetos.Se trata de representaciones nadascon las experiencias de la realidad de acuerdoa su carctersensorialo plstico (como una fotografia). Tambin personalesde la experiencia,incomunicablesen su corresponden a representaciones esencia, con una fuerte carga afectiva, ya que lo esencial es que se reactualicen las conductasque se han realizado en torno a un objeto para conocerlo. - Conceptos. Son una ordenacin progresiva de la realidad, que organizan el conocimiento y la experiencia. La formacin de un concepto consiste en abstraer las

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esencialesde un objeto (todo lo que es y todo lo que no es) y ordenarlo caractersticas en sectores,clasesy categorasde objeto. Es ms universal y compartido por todos, pero se aleja totalmente del dato sensorial.Al seruna sntesisde la infinita variedad de objetos es ms eficiente, permitiendo al hombre hacer relacionesentre las distintas clasesy categoras,aumentandolas capacidadesy rapidez del pensamiento.Pensamossobre la y estosson las sntesisde la experiencia. basede conceptos Algunos autoreshan diferenciado entre pensamientodirigido y pensamientono dirigido. El primero se refiere a que las combinacionesque realiza estn en funcin de resolver un problema real actual para el sujeto. En cambio en el pensamientono dirigido por ejemplo como sucede no necesariamente se buscaresolverun problemaadaptativo, en los sueosy fantasas. es la mejor el pensamiento Solucin de problemas. Como dijimos anteriormente herramienta adaptativa que tenemos: nos pennite adaptarnosa las distintas dificultades y problemas que debemosenfrentar ya seanfciles o dificiles. Ahora bien cmo es ese proceso de resolucin de problemas?.Para solucionarun problema las personasvan pasandopor varias fasesen el procesode resolucinde ste.Estasetapasson: - Identfficacin: Consiste en entender de qu se trata el problema y de qu manera puede ser abordado. - Preparacin:En esasetapasse desarrollanideasgenerales con respectoa la forma de abordar el problema. Puedensurgir distintos problemas debido a que los datos y las delimitaciones del problema son confusos o a que la informacin que tenemos es
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incompleta. - Produccin:Lo que sehaceaqu es producir posiblessoluciones, las cualesse van construyendomentalmente como hiptesis que deben ser contrastadas. - Evaluacin: Aqui tenemos que decidir si nuestra solucin es buena o no. Algunas de estasdecisionesresultan fciles pero hay otras en las cuales no estamos segurossi hemos resuelto correctamenteel problema. Teoras del pensamiento.El pensarcomo actividadmental implica una seriede procesosinternos a travs de los cuales la organizacinestablecidaen nuestrosaprendizajes previos son utilizados para respondera las situacionesactuales,siendo estas respuestas transformadas por el sujeto segn sus necesidades. Como podemosver el pensamientoconsiste en utilizar nuestrosconocimientos de una nueva forma gracias al procesamientomental que hacemos de la informacin que ya tenamos. Este procesamiento slo es posible graciasa los elementosy sustitutosde la realidad que podemos tfllizar. Como dijimos anteriormentepodemospensarcon imgenes,smbolosy conceptos. A partir de estos elementos podemos establecer una distincin general entre el pensamientoperceptivo e ideacionaL El pensamientoperceptivo es aquel tipo de activiimplicados en la dad mental basadaen la presencia(perceptual)del objeto y sucesos solucin de un problema. Piaget como veremos ms adelante concibe esta forma de pensamiento como caracterstica de los nios pequeos.

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Otra forma de pensamientoes la ideacional,el cual sebasaen la existenciade una forma simblica, que consisteen la abstraccinde los rasgosesencialesde los objetos y de la realidad (conceptos)lo que le permite al sujeto independizarsede la presenciade indicadores en el ambiente. Formacin de conceptos. La formacin de conceptoses fundamental para que sea posible un pensamiento complejo y abstracto. Si el hombre no fuese capaz de clasificar las cosasy los acontecimientosno podra rcalizar todas las operacionesmentales que puede realizar. Para que sea posible formar conceptos son esencialesdos condiciones. Primero una persona debe poder clasificar la realidad a travs de percibir y abstraerlos elementoscomunesde los objetos y sucesos para construir generalizaciones y al mismo tiempo tiene que lograr diferenciar cules son los elementosrelevantes.Los conceptosson generalizacionesformadas mediante abstraccinde los atributos crticos particulares. No son sucesos semejantes los que se clasifican de los sucesos sensoriales sino la representacinde algunos de sus aspectos. La formacin de conceptosse va desarrollandodesdetempranaedad, existiendo una capacidad heredada para la construccin de stos. Sin embargo, la experiencia y estimulacin ambiental son fundamentalespara ayudar a los nios con los contenidosy niveles de abstraccin y clasifrcacin de los conceptos. En las primeras etapas de surgimiento de los conceptosel pensamientotrabaja con imgenesque consistenen una rplica mental de un objeto o sucesoexperimentadopreviamente.Por ejemplo: si yo digo, pienseen una manzana, usted se imaginar vnamarzana con una forma y color definidos, una imagen como la producidapor una fotografia. Estasimgenespuedenutilizarse como la base de un razonamiento simple, pero muchos conceptosno pueden ser evocadosde estamaneraporque son demasiadocomplejos. Por ejemplo, no podemos imaginarnos la energa,la lealtad, talvez podemos ver una persona caminar e inferimos que ese es un ejemplo de energapero no su concepto. El hombre puede ir ordenando su experiencia formando conceptos, desde los concretasde stos. ms sencilloscomo clasificar objetos a partir de las caractersticas Por ejemplo: en qu se parecen unamanzarracon una nannja?; "en que las dos tienen cscata".Hay luego una progresin que llega a los ms complejos conceptosmorales, matemticos y cientficos. En el ejemplo anterior un nivel ms abstracto de clasificacin podra ser que la persona dijera que lo que tiene en comn la manzana con la naranjaes que ambasson frutas. Los conceptoso niveles de clasificacinpueden ser por sistemas Sin embargo,no debemosolvidar que numricosy palabras. representados que que representansimblicamenteuna rtulos son las palabrasno son conceptossino clasede objetos. La capacidad del hombre de resolverproblemas sin contar conpruebas materiales o imgenesconcretasy lograr un nivel de comprensin ms abstractosy complejo del medio se logra a travs de la formacin de conceptos.

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Teora de Piaget. Jean Piaget fue un bilogo que se dedic al estudio del pensamientoinfantil. Formado en las universidadesde Pars y de Ginebra, trat de descubrirculeseran los factoresuniversalesen el desarrollode los conceptosy en el desarrollodel pensamiento. e interroSu mtodo de estudioconsistien la observacin gacin detalladade nios en diversassituaciones problemas.Estosestudioslo llevaron a un anlisisdescriptivodel desarrollode conceptos bsicosfisicos,lgicos,matemticos y morales en relacin a la formacin de la capacidadde pensar del nio desde el nacimientohastala adolescencia. En su teora,Piagetplanteaque los procesos del pensamiento surgende mecanismos biolgicosy estnposibilitadospor el desarrollodel sistema nerviosodel individuo. Adems consideraque el desarrollodel pensamiento sigueuna pauta a travsde etapas Por ltimo, estasetapas claramente definibles,las que aparecen edades. a determinadas van dndoseen un determinado orden de aparicin, desdeun nivel concreto hasta uno cadavez ms abstracto. El desarrollodel pensamiento se es un procesoa travsdel cual progresivamente y van dominando las leyes de la lgica con mayor eficiencia, a nivel intelectual en relacincon la realidad.Esteprocesoasegura que el nio tengaun dominio de realidades y, por lo tanto, anticipevariacionesdel ambiente,pudiendo cadavez menosinmediatas prevenir el verse afectados por stas. As, para Piageten el procesode desarrollodel pensamiento, el nio va logrando un funcionamiento mental cadavez ms adaptado.As como podemos ver que el nio desdeque nacehastael ao y medio de vida no tiene actividadmental independiente de la accin,es decir el pensarno existeen la mente del nio como una actividad interna. Despusla accin prcticaes reemplazadacomo fuente de conocimiento del mundo por la actividad simblica (18 mesesaproximadamente). Se posibilita por la emergencia de lafuncin simblica definidacomo la capacidad de trabajarmentalmente con la realidac. Es la habilidad que permite tener y usar contenidosde concienciaindependientes de la situacin actual o campo perceptual.Entre los 2 y los 4 aos los nios trabajan con sustitutosmentalesde la realidad,principalmentecon imgenes intemaslas que evocan objetos o sucesos que han ocurrido. Sin embargo,an no logran ttiTizar conceptos,ya que su pensamiento no poseela capacidad de deduccine induccin.En su lugar se vale de un razonamientotransductivo, o sea,los nios razonanyendo de un casoparlicular a otro casoparticularcon el fin de formar preconceptos. El pensamiento intuitivo que seda entre los 4 y 7 aos, se caracterizapor que el nio se forma ideas de manera impresionista,a partir de impresionessuperficiales del medio. Esto sucedeporque es incapazde considerar simultneamente todos los aspectosde una situacin,actividad esencialpara la formacin de conceptos.De los 7 a los I I aos apareceel pensamienfooperativo concreto,en el cual el nio ya es capazde establecer relacioneslgicas aunquerazona casi exclusivamente con elementosque tienen existenciaconcreta.Sin embargo,puede clasificar considerando simultneamente distintasvariablesy aspectos de los objetos a partir de los principios lgicosde la realidady no de la percepcinsubjetivade stos.Por

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ltimo, apareceel pensamientooperativo formal a la edad de los 12 aos aproximadamente. Los nios de la etapa anterior son capacesde manejar conceptos que implican algunas cosas como el peso, nmero, volumen, etc. siempre que puedan operar en presencia de la realidad misma. En el nivel de las operacionesformales las personas piensanen forma hipottica y en ausenciade pruebasmateriales.Formula hiptesis y las pone a prueba parahallar las solucionesreales de los problemas entre varias soluciones posibles.Setrataentonces de un razonamiento hipottico-deductivo. stees el nivel ms complejo del pensamiento.

Lenguaje
Si tomamos conciencia de la funcin que cumple el lenguaje en nuestravida diaria, en nuestrotrabajo y en las relacionescon las demspersonas,se hace evidente la necesidad de estudiar y comprender en qu consiste este proceso. El lenguajees un medio de comunicacin a travsde sonidos(o gestosen el caso que expresan significados especficos, organizados segn determinadas de los sordos) reglas.Cada lenguajetiene una gramtica,un conjunto de reglas que especificansustres bsicos, el sonido, el significado y la estructura.El lenguaje no es la componentes estereotipados como puedeser el llanto de un recinnacido, comunicacinde mensajes sino que requiere de una construccin por parte del sujeto, que implica relacionar de manerasistemticasmbolos (sonido, letras o signos) con significados y proporcionar las reglas para combinar y recombinar los smbolos. En este sentido el lenguaje es creativo. El desarrollo del lenguaje nos entregaun sistema de signos que nos permiten referirnos a las personas,lugares, cosas o acontecimientos.A travs de esta "etiquetacin" nos podemoscomunicar con otra personade nuestramisma cultura que asignaun significado similar a estossignos. Funciones del lenguaje. Entre las mltiples funcionesdel lenguaje,se encuentran ordenar la realidad, permitir la expresin de ideas, necesidadesy sentimientos, regular la accin y ser mediador del comportamiento e interaccin entre las personas. Todas estasfunciones se han agrupado en dos que engloban a todas las dems: - Cumple la funcin de representacin como vehculo del pensamiento. Esta funcin tiene por objeto transmitir una realidad comportamentalo conceptualausente,1o que es posible por medio de sustitutos representativos,facilitados por las palabras y conceptos. - Comunicacin.Se refiere al carcter social del lenguaje.A travs de ste,el hombre quedaliberado del mutismo de su propia intimidad, es capazde compartir lo que piensa y siente. Caractenzatodos los comportamientosde intercambio que se observan en sociedad. en las especies organizadas

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y cercana relacin Relacin entre pensamientoy lenguaje. Existe una estrecha Podemos entre pensamientoy lenguaje, tanto as que en su origen no pueden separarse. puede trabajarcon smbolos decir que con la aparicin de la funcin simblica, el hombre y signos, ordenandoel mundo que lo rodea. La aplicacin de la palabraal mundo es un procesode organizacin, es una clasificacinde lo percibido. Esta estrecharelacin se ve reflejada en la dificultad para dominar el lenguaje en En ellos podemosver que si no aquellaspersonas con severosproblemasintelectuales. se puede pensarno se puede dominar el lenguaje:el uso de la palabraya es un logro intelectual.Esto se debe a que para poder emplear el habla es necesariocomprender reglascomo las que rigen la forma en que seunen los vocablos.A su vez el hablainfluye sobre el pensamiento.Las palabrasactan como taquigrafta de la experiencia; ayudan a pensaren el pasadoy en el futuro, personas y objetosque no estnpresentes. Sin embargo, an no existe un total acuerdo con respectoa cmo se relacionan el lenguajeo es el lenguajelo estosdos procesos. lo que estructura Es el pensamiento que estructurael pensamiento? Parecieraser que el pensamiento en algunosniveles no requiere del lenguaje de la misma manera que el lenguaje requiere del pensamiento. por investigadores Distintas observaciones realizadas llegan a la conclusinde que el pensamientoapareceantes del lenguaje. Pero as como la palabra puede facilitar el pensamiento la teora de Benjamn Wholf tambin puede limitarlo, como lo demuestra (1956) el cual establece que las ideasde los humanosestnlimitadaspor la estructura del lenguaje. La hiptesisde la relatividadlingsticao hiptesisWholfiana (por su defensor ms importante, Benjamn Lee Wholf, plantea que el lenguaje afectanuestro modo de percibir y pensar.El lenguajeno slo nos daralos mediospara expresarideas,sino que desempea un papel activo en la formacin de ideas. As, los que hablan idiomas distintos, piensan y perciben el mundo de manera distinta. Las ideas de Wholf son pero en las investigaciones interesantes concluyenno se ha logrado obtenerresultados tes. Desarrollo del lenguaje. Paracomprender mejor el desarrollodel lenguaje,se le divide en habla prelingstica y habla lingstica. Antes de que los bebs emitan la primera palabra propiamente dicha, articulan una gran variedad de sonidos en una secuencia ligada estrechamente a la edad cronolgica.Primero lloran y el llanto adopta y tonos para indicar hambre,sueo,enfadoo dolor. A diferentesmodelos,intensidades las 6 semanas amrllan, a los 4 y 6 mesesbalbucean, durantela primeramitad del primer y luego se ao escuchan los sonidosa su alrededor,imitndolosprimero por casualidad imitan a s mismos.A los 9 l0 mesesimitan conscientemente los sonidosde los dems. Durante estasltimas tres etapaslos bebs adquierensu repertorio bsico de sonidos imitando patrones y ritmos de frases, aunque no signifiquen nada. El habla lingstica surge aproximadamenteal ao y medio de edad, cuando los pronuncian nios su primera palabra.sta puede ser una slabay puedetener una gran

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variedad de significados, que han de ser interpretadosen el contexto en que se usa. Estas primeras frasesson lo que se ha denominadohalofrase y expresanpensamientos completos en una nica palabra.Por ejemplo, un nio sealala puerta y dice "da" que significar quiero salir o muestra una galleta y dice "da" lo que significar quiero una galleta. Los bebs adquieren sus primeras diez palabrasde manera muy lenta en un perodo de tres a cuatro mesescerca de los 16 meses de edad. Este primer vocabulario es concreto, compuestopor nombres de cosasque pueden tocarse,verse y probarse. Los nios entre los 18 a 30 meses empiezan a combinar palabras, en forma telegrfrca,las cuales tienen significado y propsito, lo cual probablementeayuda a los infantes a comunicar observacionesy nuevas ideas. Roger Brown (1973) investig el lenguaje de los nios de esta etapa y determin que los pequeosincluan sustantivos, verbos y adjetivos en orden colrecto, omitiendo preposiciones, sufijos, conjunciones, etctera. Este lenguajetelegrficoes utilizado para varios propsitos: 1. Identificar y nombrar objetos (auto nio). 2.Para pedir que sucedaalgo (msjugo). 3. Para anunciar que algo no existe (no auto). 4. Para expresarposesin (zapato mam). 5. Expresar localizacin (uguete cama).

Psicopatologa y el lenguaje del pensamiento

RamnFlorenzano
El pensamientoes una de las funciones centralesde la mente, y susalteracionesaparecen en mltiples y diversos sndromespsicopatolgicos.La capacidadde razonarlgicamente es tan definitoria de lo humano, que Aristteles defini al hombre como "ser racional". El lenguajeconstituyela expresinde los procesosde pensamiento, o es la caruexterna de ste, por lo cual ambos temas se encuentrancercanamenteligados. Las teoras que explican los procesosde pensamientoy su evolucin han variado a lo largo de la historia de la psicologa,desdelas visiones clsicasgreco-cristianas, hastalas teorasneuropsicolgicas actuales,donde nombres como Luria y Vygotsky son importantes,as como en el terreno del desarrollo de los procesos intelectuales y de la capacidad cognitiva el nombre central en el siglo XX fue el psiclogo suizo Jean Piaget. En la medida que se ha conocido el tema, los enfoquescognitivistas han ganadoprogresiva importancia,y hoy los estudios sobre inteligencia artificial y la metfora del pensamientocon los procesos informticos es central. Serrallonga diferenciacomo aspectos diversosdel tema los siguientes: a)pensamiento concreto, centrado en la comunicacin de imgenes y no en la abstraccin y generalizacinde conceptos, que caractersticamente aparece en cuadros psicoorgni-

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cos y en cuadrosde retraso mental; b) pensamientosincrtico, que combina lo imaginario y lo afectivo, influido entonces por el deseo y las ganas ms que por el anlisis racional y lcido de lo existenteen el mundo extemo; c) pensamiento colectivo, centrado en los conceptoscomunes a un grupo sociocultural, con bajo nivel de autonoma y de creatividad individual: lo usan quienes azonan en base a refranes y lugares comunes; d) pensamiento antropomorfo o mgico, usado por quienesinterpretan los fenmenos naturalesdesdeuna perspectivapersonal,suponiendoque respondensiempre ala satisfaccin de necesidadeshumanas. En trminos piagetianos, se traslapa ste con el pensamiento pre-categorial, previo a las operacionesconcretas.Las formas anteriores correspondentodos a formas pre-lgicas de pensamiento,siempre dentro de la suposicin, central en la cultura de Occidente, que el pensamiento lgico y racional es la forma supremade procesamiento de los hechos,y que lleva, si se sigue un procesode cadenas de silogismos,al conocimientoy al dominio del mundo. Desdela formulacin Analticos, de esta tesis por Aristteles en st Lgica y su desarrolloen los Segundos hasta fines del siglo XIX, pocos discutieron la primaca de la raz6n Freud, con sus nociones de procesoprimario y secundario,y luego los avancesen la lgica matemtica posteriores de Lord BertrandRussell,hicieron que la lgica simblicay los desarrollos a los positivistas lgicos del Crculo de Viena, cuestionaranla posibilidad de que existiera otro modo de procesamiento mental. Ignacio Matte Blanco, el fundador del psicoanlisisen Chile, desarrollsu interesante tesis sobre la bi-lgica, que sera un doble modo de procesamiento mental. Davidsonha habladoen la misma lnea de lgica paradjica o lgica sinttica, que plantea que desdeel pensamientoprimitivo se pueden desarrollar razonamientoa travs de lo que l denomina lagunas.

Clasificacin
grupos:alteracioCapponiha separado las alteraciones del pensamiento en los siguientes nes de la estructura del pensamiento, de la velocidaddel pensamiento, del contenidodel pensamiento, y del control del pensamiento. que Esto, desdeuna visin fenomenolgica y define el pensamiento sigue a Jaspers como "flujo de ideas,smbolosy asociaciones dirigidas hacia un objetivo y que se expresan a travs del lenguaje (pensamiento discursivo-verbal) o a travs de la accin (pensamiento prctico)". pensamiento La estructura del se desarrolla de acuerdo a una serie de etapas descritaspor Luria, en las cualesprimero surge la necesidadde pensar,cuando el sujeto enfrentaun problema que requieresolucin, y que lleva en segundotrmino no a la accin impulsiva, sino a la reflexin: anlisisde los componentes del problema, desgloseen partes que se interrelacionan entre s; en un tercer paso se seleccionauna altemativa de solucin,entrelas variasposiblesy se diseaun plan generalde ejecucinde sta;luego se escogenlos mtodos para implementar el plan; en una quinta etapa se operativiza el procesoen forma lgico-lingstica: se formaliza el proceso.Luego se ejecutala solucin

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propuesta, para finalmenteevaluarlos resultados, comparndolos con el problemainicial y su resolucintotal o parcial. Para conocer el desarrollo de estastareas,requerimos de la expresinverbal oral o escritadel sujeto,quienpuedeexplicarcmo ha ido siguiendola secuencia anterior,que hace anlogo el proceso de pensamientocon el de resolucin de problemas. Como estamosen el terrenode la lgica aristotlicaclsica,regida por dijimos anteriormente, principios y terceroexcluido ("algo no puedeser o no los de identidad,no contradiccin ser a la vez")La velocidaddel pensamiento debepermitir que los pasosanteriores secompleten a cabalidad:la reflexin requierede tiempo, para no llegar a conclusiones impulsivaso prematuras. Al mismo tiempo, la velocidaddebepermitir comunicarel resultadode los pensamientos al medio ambiente,en forma congruente con los procesos mentalesde los interlocutores. Los contenidosdel pensamiento se configuranen forma de ideas,que requieren relacin realidad de una con la externa: el conocimiento,en su definicin clsica de "adecuacin del ser a la realidad". Las ideas requieren por lo tanto ma vivencia de realidad, con su caracterstica cercana a la experiencia, su corporalidad,su conviccin profunda de existencia,y detn juicio de realidad, que implica no slo la vividez de la sensopercepcin, sino un procesomentalde definicin de que la idea es real o verdadera, en trminosde existir en el mundo externo.Las percepciones y abstradas enjuiciadas se transforman en ideas, y estas ideas son los elementos que permiten los procesos de pensamiento. Las ideaspuedenserconcreta,s, o seacorrespondientes a la merareproduccin de una sensacin especfica.Desde el sensorioel objeto es transformadoen una imagen mnmica,que a su vez surgeun procesoposteriorde abstraccin para transformarse en l;rnarepresentacin. El pensamiento basado slo en imgenes concretas es propio del nio, y de periodosprimitivos del desanollo humano.Una etapaintermediaestreprepor el pensamiento sentada mgico,que funcionaen baseala analogia. Si dos cosasestn fisicamente, cercanas o susimgenes se asemejan, seconsideran iguales.El razonamienpor el pensamiento to analgicoes insuficienteen el plano lgico, pero es empleado para procesos iluminar relacionesy en los de asociacin.Es propio de los nios y de los pueblos primitivos o salvajes.El pensamientoanimista atribuye poder a las cosas y objetospor razonesde contigidado semejanza. por abstraccin:correspondena una imaLos smbolos son ideas generalizadas gen genrica de muchos objetos: de diferentesrepresentaciones se abstraeun cono a los objetosespecficos. comn, que representa La abstraccin es el procesopor el cual se busca la esencia de un objeto, que es luego utllizada por el razonamiento lgico o abstracto,que por lo tanto requiere de la capacidadde simbolizacin.El smbolo es entoncesun signo o seal que representa la idea abstracta de un objeto. Los smbolos puedenser visuales(en el lenguajeescrito,por ejemplo,o en el icnico), auditivos o de diversa ndole. Finalmente las ideas abstractas carecende una representacin mental

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objetiva, y son utilizadas por el razonamientodeductivo, tpicamente en las operaciones lgicas o matemticas.Requierende un lenguaje, seade palabraso de notacin matemtica, que son los operadoreslingsticos del razonamiento abstracto.

formales delpensamiento Alteraciones dela estructura delpensamiento o alteraciones

Entre estasalteraciones se mencionan,siguiendoa Capponi: - Pensamientoconcreto. Corresponde a una forma primaria del pensamiento, propio de nios y pueblosprimitivos, en la cual se mantieneel apegoa los estmulos y no se adquierela capacidadde abstraerni de simbolizar.Las imgenesson sensoriales, especficasde situacionesdeterminadas:ir a misa es ir a determinadaiglesia en tal lugar: no setiene la imagen de que la misa es la misma indistintamentedel lugar de celebracin. Una variedadcompleja de estepensamiento es el: - Pensamiento detallista o circunstancial, que en forma meticulosa recoffe tomando fcilmuchasideas.Cercanoal concretismo,le cuestallegar a conclusiones, mente desvos y relatando hechos en forma minuciosa y detallada.Es capaz de llegar a su objetivo, en forma lenta y por caminos laterales,a diferencia de otras alteracionesen la que se pierde la finalidad del proceso de pensamiento. - Pensamientoperseverativo, en el cual se repiten constantementepalabras, frases o ideas, que ocupan el centro del discurso y que hacen dificil avanzar en un razonamientolgico. Se relaciona conla pobreza de pensamiento, en la cual hay pocas ideas,a las que se vuelve una y otra ve4y con el pensamientopueril, que se caracteriza por la simplicidad de los temas sobre los que se piensa.Todo lo anterior tpicamente apanece en liga a alteracionesdel nivel intelectual o a cuadros orgnico-cerebrales. - Pensamiento tangencial,enel cual el flujo de ideassedesvade un tema a otro. Se relacionacon un procesode asociacin excesivo,en el cual se pierdela finalidad del proceso de pensamiento.No llega al extremo de la fuga de ideas, porque la persona se mantiene cerca del tema en elaboracin, pero siempre evitando llegar a enfrentarlo focalizadamente.Una variedad extrema es la para-respuesta o parafasia, en la cual se contestauna pregunta con algo no relacionado con sta. - El pengamientodisgregado correspondea una forma exfiema de los procesos y sepiensaen forma anteriores: aqu sepierdetotalmentela finalidad lgica del discurso, jerarqua pensamiento saltatoria,sin orden ni se manifiesta entonces algunos.El flujo del como carente de sentido, y el observador se desconcierta por la inorganicidad del lenguaje, que pierde toda lgica y aparececomo totalmente arbitrario. Se ligan a esta forma las onomatopeyas, en la que la secuenciaes determinadapor los sonidos emitidos, por consonancia. ms que por el sentidode los trminos.Se habla as de asociaciones Formas extremasde esta alteracinla constituyenlajergonofasia o ensaladade palabras, en la cual no slo se pierde la finalidad, sino que se combinan las palabrasen forma ercIica, con el resultado de un discurso absolutamenteininteligible o sin significado. Es una forma extrema de pensamiento incoherente cuyo diagnstico diferencial con el disgregadoes dificil,

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- El pensamientolaxo es una alteracin que se pierde en forma leve la finalidad del pensamiento:constituye una forma menor del pensamientodisgregado,y tiende a verse en las personalidades esquizotpicas. - La metonimia es una alteracin en la cual se ttllizan trminos aproximados, pero que tienen relacin por deslizamientocon el conceptoque se lutlltza.Se dice "polvo" envez de "barro", cuando setrata de personasque mantienencierto nivel de abstraccin. En cuadros psicticos aparecenpalabras inexistentes, que son inventadas para dar el sentidobuscado: stosson los neologismos, comoseradecir "polrro" en el casoanterior. las Alteracionescercanasaparecenen condensaciones, en las cuales se fusionan los sentidosde dos trminos, y las contaminacionesen las que se fusionan sentido de varias palabras para conformar otras, incomprensible para el observador: decir antlde para referirse a lonamezcla de azul y verde. - Los bloqueoscorresponden a intemrpcionesrepentinas que del pensamiento, puedencoincidir con detenciones coffespondientes al habla,perdindose la ilacin lgica del discurso. Una forma extrema es la mente en blanco, que es experimentadacomo perodosde tiempo sin pensamientos de ninguna ndole. Cuando sta se expresaen el lenguaje,se llega a los estadosde mutismo. - El pensamientoen tropel corresponde a la percepcinespacialde los pensamientos como movindose en forma atropelladay desordenada dentro de la mente. Esta que pensamientos y presionan puede producir desconcierto. los se agolpan sensacinde

Alteraciones dela velocidad delpensamiento

- La taquipsiquia es una aceleracin del pensamiento,con prdida de las coy de lasmetasdel discurso. Es propio de los estados nexionesinternas manacos, ascomo 1oson el pensamientoideofugal,en el cual se pasade un tema a otro, con una conexin relativamente clara con el pensamientoanterior. Tpicamente se pierde la finalidad del el sentidode la frasedesdeun objetivo a otro. Las asociaciones discurso,al descarrilarse no son absurdasni laxas, sino excesivamente rpidas.La forma extrema de este sntoma es la .fuga de ideas, propia de las manas agudas. En ella el pensamiento se hace por su rapidez,se caracteriza por la vehemencia y el entusiasmo incomprensible con el por contigidad, que se exponenlas ideas,as como por las asociaciones por analogade pensamiento es tan rapido que superaal lenguaje consonanciao de contraste.A veces el y el paciente entra en mutismo. - La bradipsiquiaes el sntomaopuestoal anterior:Secaracteriza por la lentitud que que procesos pensamiento, hace interlocutor de los del el se impaciente al adivinar adnde va el sujeto en su discurso. En los estadosdepresivos se encuentrauna forma especial de inhibicin del pensamiento,en el cual el paciente siente una sensacin subjetiva de lentitud, dificultad e interferenciapara pensar.Estapesadezdel procesolleva a una lentitud en la expresin oral, que puede llegar al mutismo antes mencionado, o a la inhibicin psicomotora ms extrema del estupor depresivo.

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Alteraciones enel contenido delpensamiento dela ideacin o trastornos

Estos trastornosse ligan a dos variables, la as llamada por Mesa Cid egrtal Yo, implicacin,o seala disonancia o afinidad entre1oque sepiensay su pertenencia y el grado de control o gobiernode las vivenciaspor parte de ste,y finalmenteel grado de certeza, Se constituyeas un continuodesde ojuicio de realidad sobrela experiencia. los pensamientos que son aceptadoscomo propios, pero que al mismo tiempo son por absurdos y molestos,como por ejemplolas obsesiones, hastapensamienrechazados tos que no son reconocidoscomo pertenecientes a uno mismo, sino que se ven como impuestosy controladosdesdefuera, pero que se aceptancomo cierlos a pesar de ser y patolgicos,como por ejemplo los delirios, a los que nos referiremos falsos,errneos a continuacin. Los delirios sonconjuntosde ideasdelirantes, o seaun conjuntode pensamienpor una va patolgica. tos yjuicios falsos,errneos, resistentes alalgica y engendrados Hay que distinguirlos del fenmeno denominado con el trmino latino delirium, qrre alude a un cuadro psictico de causa orgnica, caracterizadopor la obnubilacin de concienciay las experiencias oniroides;por ello se ha llamado tambin delirio onrico. por tres notas: El delirio es pues una creencia auto-referencial anmala, caracterizada sobrecargaafectiva, ftrmeza o tenacidad,y absurdidad.Sus elementosconstitutivos son y las ideas delirantes,que resultan para el observadortotalmente incomprensibles, suponenla aparicinen la vida del pacientede algo nuevo y distinto, produciendouna alteracinprofunda y global de la personalidad. Han sido tambin llamadasideasdelirantesprimarias,y debendistinguirsede las ideas deliroides. - Ideas deliroides o ideas delirantes secundarias, que son comprensiblespara personales, los dems,secundarias moduladaspor factores a determinadas situaciones afectivos,pudiendo ser transitoriasy sin implicar transformaciones de la personalidad. Las alteraciones o vivenciasespeciade las ideascorresponden con experiencias /es. Se pueden distinguir asimismo entonces vivencias delirantes o deliroides. Las primerasson fenmenos patolgicos, cualitativaque setraduclaramente una desviacin ce en una estructura de vivencia nueva:vivencia impuestao enajenada significavivencia experimentada no como propia, sino como imposicin ajena:son tpicas de los delirios esquizofrnicos. Las vivenciasdeliroidestienen una anonnalidadms simple, una desgeneralmente viacin del trmino medio vivencial estrictamente cuantitativa, tratndose de un juicio demasiadosobrecargado de afectividad o deficitario en anlisis lgico o racional. lgico En estoscasoses dondese alterael juicio en el sentidodel procesamiento inicialmentedescrito.ParaVon Domaruslo caracterstico esquizofrnidel pensamiento co es la prdidade la capacidad de usar silogismosen el sentidoaristotlico.De aqu la expresincomn "perdi el juicio". El autor centralen la concepcin actualdel trmino y filsofo alemnKarl Jaspers. delirio es el psicopatlogo Paraste,el juicio delirante

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debe serfalso, presentar ma certeza subjetiva total e incorregible, y ser persistente, intensoy de contenidoimposible.Revisaremos a continuacinlos tres elementosantefiores: a) Juicio falso. Esto implica una conclusin errnea en el proceso de comparar la evidenciasensoperceptual, las imgeneso sensopercepciones, con la memoria y las juicio representaciones. Este equivocadoimplica que la personase aleja de la racionalidad comn y entra al mundo de la locura o de la alienacin: "pierde la raz6n". La persona fuera de sus cabalestiene una profunda conviccin acerca de la verdad de su juicio errneo,la cual ha sido denominada conviccinapodctica,por lo inconmovible de la creencia. b) Incorregibilidad y persistencia. Esto alude a la certeza subjetiva en los momentosculminantesdel procesodelirante, aunqueen otras etapasla conviccin puede fluctuar, aceptndose que por ciertos momentos que el razonamientopuede ser errneo. - Contenidoimposible.El contenidodel delirio es incomprensible parael observador, quien estima imposible desdelos parmetros del razonamiento habitual. El concepto de delirio primario apunta a este hecho. La idea delirante primaria corresponde que aparecencomo algo nuevo e a juicios patolgicamente engendrados, irreductible,que se establecen como una relacinprimaria inmotivada.Toda la personalidad del individuo puede ser invadida por el delirio, constituyndoseen el centro de la vida del paciente.Muchas vecesla aparicinde un delirio primario rompe la biografa, dividindosestaentre el pasadodel paciente(etapapre-mrbida)y su situacinactual. En la exploracinclnica se encuentraque el delirio primario surge de una vivencia patolgica o exige una transformacin previa de la personalidad.Esta situacin inicial primigenia y psicolgicamente irreductible es la que ha sido denominadapor Jaspers temple delirante. ste corresponde a un estadoafectivo difuso, con una sensacin de cambio profundo, que sevive con desazn,inquietud y alarma.Conrad habla de un estado de trema, en sus descripciones de la esquizofrenia incipiente. Se siente un ambiente distinto, con una alteracin sutil que envuelve todo como una luz incierta y amenazante. En estecontextoespecial, el enfermocomienzaa descubrirnuevossentidosa la realidad que lo rodea. Todo empieza a adquirir una nueva significacin, todo pensamientoest cargadode significacionesanmalas.Si el significado delirante se inserta en una percepcin, hablaremos de interpretacin delirante de la realidad. Si el paciente recibe una intuicin sin que medie sensopercepcin alguna,hablamosde cognicin o inspiracin delirante. Despusde esto se conforma un tema delirante,que organizael resto de los contenidos,alrededor de una idea central. Las ideas que se desarrollan as alrededor de la idea deliranteprimaria, se denominarideadelirantesecundaria.stapuedeprovenir de estados afectivos, o del desarrollo lgico a partir de la idea primaria. Jaspersha elaboradoalrededorde estostipos de ideassu separacin entre lo que es comprensible y lo incomprensible.

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descriptivas: Existen diversostipos de delirios, de acuerdoa sus caractersticas Delirio de persecucin. Es el ms frecuente.En ste, el paciente se siente perseguidoy amenazado por personaso entidadesque quieren hacerle dao a l o a su familia. Estedaopuedeserfisico o psquico(daomoral por difamacino desprestigio). indirectos,con la sensaEl pacientese sientemirado, observado, objeto de comentarios cin de que algo se est tramando en contra suya. mecanismos su Delirio de control. El pacientesienteque a travsde sofisticados quedando Aqu mente est siendo modificada, inerme frente a los agentesamenazantes. surgenlas quejasde robo de pensamiento, de habersido vaciadode las propiasideas,que por pensamientos han sido reemplazadas En el sntomaespecfico de externosimpuestos. control del pensamiento,en el cual el paciente siente que su proceso de pensar est es comandado desdefuera; enla difusin del pensamiento, sepiensaque el pensamiento sonoroo difundido a travs de medios electrnicosu otros. Delirio mstico. El pacientesienteque estencarnando a Dios o algn santo,que ha sido especialmente elegidopor Dios para una misin profticao que la salvacindel mundo dependede 1. Delirio de celos. Predominanconviccionespatolgicasacerca de engaoso certezade infidelidad por parte de la pareja.Esta creenciaes inconmoviblee independiente de la situacin real: surge a veces en condicionesde franca imposibilidad de engao. Delirio erotomanaco. A diferencia del anterior, en ste no se cuestionala fidelidad de la personaamada, sino que es el pacientequien se sienteamadopor alguien especial,pensandoque tiene que ocultar el hecho para proteger a esta persona,por razonessocialesde diversandole.Estedelirio es llamadocomo sndromede ClerambeaultKandinsky. Delirio de culpa. En este caso,el pacientese sienteculpablede hechosque no que ha cometido,y se auto-atribuye malesque ha acarreado sobresu familia, la sociedad quien persecutorios, le rodea,o paranoideos sea.Puedeacompaarse o de componentes secundarios a la culpa. Delirio de ruina. En este caso los pacientesse sientenen mxima pobreza,se convencende que carecentotalmentede bienes,y que vivirn el resto de su vida en condicionespauprrimas. Delirio hipocondraco. Su forma extremaes la negacinde rgano o sndrome de Cotard. En steel pacientese sientevaco, sin rganosinternos,o con la conviccin de que su interior ha desaparecido o estpodrido o no funciona.A vecescree que ya ha muerto y que por lo mismo no cabe realizar ya ningn tratamiento,ya que su estadoest

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ms all de toda posibilidad de ayuda. Otra forma de delirio hipocondracoes el de infestacin, en el cual el pacientetiene la impresinde estarlleno de pequeos animales, sin posibilidad de sacrselos. Siente directamentela presenciade stos bajo su piel. Existenfinalmentedelirioscenestopticos, en los cualesel pacientesientemolestias tales como quemaduras, agresionessexuales,prdida de cabellos por affancamiento.Este delirio de perjuicio corporal se presenta, junto con los dos anteriores, en cuadrosdepresivos de tipo psictico o delirante. Delirio megalomanaco o de grandeza. En este caso el paciente se siente poseedorde fortunas inmensas,cree que tiene la mxima categorasocial, se siente poderoso en demasa,y se siente dotado de todos los valores en grado superlativo. Se observaen cuadrosorgnicostales como la parlisisgeneralprogresiva,una forma de sfilis terciaria, o en cuadros bipolares en fase maniacasevera.

Alteraciones enelcontrol del pensamiento

Entre estasalteracionesse reconocen: Obsesiones. Son vivenciasimperativas que el pacienteno puedecontrolar,y que debe dejar que tomen el control de su pensar,aunquelas considereabsurdaso inapropiadas.Ms que absurdas, lo quepredominaen las obsesiones es su caracterstica intrusidad: invaden la mente en forma persistente,aunque seanrechazadas conscientemente por el sujeto. El paciente las vive como egodistnicas,como interferenciasobstructivas en el curso natural de su pensar. Las obsesionespueden ser pensamientos obsesivos, que pueden ser ideas, ocurrencias o recuerdos; impulsos obsesivos o compulsiones, qrte inducen arealizar actos que son imperativos o considerados absurdos:comprobar si todo est ordenado o apagadoantes de acostarse,a decir ridiculeces u obscenidades en situacionessocialmenteinapropiadas,etc. Finalmente estn los temores obsesivos o fobias. Ideas obsesivas.Las obsesionesson representaciones ideas o impulsos que persisten la en mentesin motivo y que no sedejansuprimirpor los influjos de la voluntad. Hay por lo tanto en ellas ego-implicacin pero falta de control. Las ideas obsesivas puedenclasificarse en obsesiones formales,que no son necesariamente y que anormales, aparecen como letras de cancin, versos o frases que se repiten automticamenteen forma independientede la voluntad. Estas"melodas que se pegan" aumentancuando se estcansado. Hay que distinguirlasde las ideasobsesivas en sentidoestricto,que forman parte del sndrome obsesivo-compulsivo (ToC), que acompaande rituales que son como ellas, inmotivados,absurdosy extraosal yo, y que permiten que el individuo disminuya sus niveles de angustia.Pueden asociarsea las fobias, que son temores exagerados, irracionales e incontrolables ligadosa determinados estmulosque habitualmente no gatillan estarespuesta en otras personas de la misma cultura.

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Alteraciones dellenguaje
La visin clsicadel lenguajees la de la expresinexternade la razn: el logos griego en nuestraera, estarelacin es a la vez verbo y razn:discursolgico. Posteriormente ha sido estudiada en detallepor filsofos como Ludwing Wittgensteino psicoanalistas se estructura como un lenguaje". como Jacques Lacan,quien afirm que "el inconsciente en su estudiodel proceEn el plano neuropsicolgico, el lenguajese ha independizado ya en el siglo XIX reas en el lenguaje: especializadas samiento cognitivo,al identificarse que alterabanla el lbulo frontal izquierdo, donde Broca ya en 1862 localizo lesiones clnica capacidad de expresin. Todo el tema de las afasias esun captulode la neurologa es una nueva con indudableimportanciaterica parala psiquiatra.La neurolingstica que disciplina ha superadomuchas de las tradicionalesclasificacionesdicotmicas central-focal:refericlsicas:orgnico-funcional, central-perifrico, aferente-eferente, mos al lectora los textoshabituales de funcionescorticales de neurologa, en los captulos para el tema de clasificacinde las afasias. superiores Adems de las afasias,otras alteraciones del lenguaje que se ven en el plano psiquitrico son: Alteraciones de la modulacin Desde musitar hasta gritar hay una amplia gama de posibilidades, que a veces se relacionancon el estadoafectivo: los pacientes depresivos tienden a modular menos,y los manacosa aumentarel tono de la voz y a expresarse en tonos fuertesy modulados. que Discursopobre. Aparece aquuna disminucindel caudaldel vocabulario, se hace repetitivo, impreciso y vago. Esta carenciade recursoslingsticos se ve en fonnasde esquizofrenia. - Discurso prolijo. Este incluye muchos detalles y comentariosinnecesarios para la finalidad del discurso.El lenguajees coherentepero indirecto, que demora en y en fotmas de llegar a una conclusin. Se ve en trastornosobsesivo-compulsivos esquizofrenia. - Logorrea, o diarrea depalabras. El lenguajees copiosoy dificil de interrumpir, expresndose pero coherente. el pacienteen forma acelerada Se ve en los cuadros manacos.

BIBLIOGRAFfA
Arancibia V,Herrera P,Strasser K.Manual lmpresos Universitaria, depsicologa educacional. Santiago, Chile: 1977. Aranguren J. Lalibertad Pamplona:Cuaderno 1999. sentimental. deAnuario e Filosofa, process. Atkinson RG,Shiffrin RM.Human KW, memory: En:Spence a proposed system anditscontrol YT.Thepsychology Spence Vol2. NewYork: of learning motivation: in research andtheory. advances

psquicas Funciones

109

Academic Press, 1998. Ayuso 20a LS. Manual dePsiquiatra. ed.Madrid: McGraw-Hill, JL,Carulla 1992. y prctica. Baddeley A.Memoria Madrid: humana: teora McGraw-Hill Interamericana deEspaa, S.A.U., 1999. Bandura A.Teora social, Madrid: Espasa-Calpe, delaprendizaje 1984. Baron D.Psicologa Mxico: Prentice R,Byrne social. Hall Hispanoamericana, 1998, y Semiologa R.Psicopatologa Capponi Psiquitrica. 1ra ed.Santiago, Chile: Ed. 1987. Universitaria, y percepcin visuales. Mxico: Trillas, 1983. Cohen J, Sensacin Darley R.Psicologa. Mxico: Prentice-Hall J,Glucksberg S,Kinchla Hispanoamericana, 1990. Davidoff L.Introduccin Mxico: McGraw-Hill, 1989, a lapsicologa. Barcelona: Herder, Dorsch F.Diccionario dela Psicologa. 1985. Frech D,Crutchfield T.Elementos Madrid: depsicologa, Sntesis Psicolgica, 1973. genetic Gasic and molecular approaches converge totackle learning G,Systems and memory. Neuron 1995; 15 :50 7 - 1 2. Aires: Goleman D.Lainteligencia emocional. Buenos Vergara Editor, 1997, Javier para (WAIS). Hermosilla Metal.Laescala deWechsler deinteligencia adultos Pontificia Santiago, Chile: 1982 Universidad Catlica deChile, Hodges New York:Oxford Press, 1994. JR.Valoracin cognitiva. University Psychiatry. Kaplan H,Sadock B.Handbook 1sted. Baltimore: Williams ofClinical & Wilkins, 1990. E,Shapiro Bilbao: Lawrence A.Inteligencia emocional delosnios. Grafo, 1997. Lazarus R.Patterns New York: McGraw-Hill, 1976. ofadjustment. y cognicin. Espaa: Leahey TH,Hanis RJ. Aprendizaje Prentice Hall Inc., 1997. Barcelona: 1966. Lersch P.Laestructura delapersonalidad. Scientia, personal. Alianza, Maras Madrid: 1994. JM.Mapa delmundo Barcelona: Anagrama, Marina 1996. JA.Ellaberinto sentimental. Monis Psicologa. Mxico: Prentice Hall Inc., 1992. C. y delcomportamiento. Trastornos Mundial CIE-10, mentales Madrid, 1992. Organizacin delaSalud. Humano. Mxico: McGraw-Hill, Papalia D,Wendkos 1996. S.Desanollo 1987, D.Psicologa. Espaa: McGraw-Hill, Papalia psicologa. Madrid:Alianza 1995. Pinillos Universidad, JL.Principios de A.Enfermedades Mentales. 1ra ed.Santiago, Chile: Ed.Universitaria, 1981. Roa Mxico:ElManualModerno, Ph, Patch V.Manualde Psiquiatra.2daed. 1976. Salomon y antropolgicos. humano: Navarra: Eunsa, 2000. A,Elviviente estudios biofilosficos Serani Tins 1988; LR, Zola-Morgan system and behavior. 11:170-75. Squire S.Memory:brain y memoria A,Byrnes humana. Mxico: EditorialTrillas, 1988. Wingfield DL. Psicologa para y Capacidades En:Marn P.Tiempo Mayor. Zegers B.Rendimiento lntelectuales. Nuevo el Adulto 1993. Chile: Edic. Santiago, U.Catlica,

Captulo 3 BASES BIOLOGICAS DE I-A PERSONALIDAD

Ramn Florenzano

tema de la influencia de los factoresbiolgicos en la personalidad de las personas ]11 H -sea I- normal o anormal-, es un tema relevanteparala filosofia, la psicologay la psiquiatra.La interfasemente-cerebro ha sido motivo de controversiafilosfica desde la antigedadclsica,polemizandolos dualistasrepresentados por Platn clsicamente y luego Descartes,que sealaronla diferencia entre el cuerpo y el alma como dos entidades con caractersticas diversas,con los monistas,especialmente de tipo materialistas,que hicieron sinnimosel espritucon el cerebro.La actitudms aceptada hoy es por la teora de Eccles y Popper.Uno de los grandes la interaccionista, representada filsofos de nuestrosiglo, Karl Popper,propusouna diferenciacintridica de la realidad humana,el Mundo 1, el de la naturaleza fisica y biolgica de la persona, un Mundo 2, el de la autorreflexinconscientey un Mundo 3, de la cultura y sus productos.Su colegay amigo el premio Nobel de FisiologaSir John Ecclessugiri que hay una parte del cerebro,el cerebrode enlace,cuya funcin es precisamente relacionarlos Mundos I y 2. La unidad bsicadel sistemanervioso,la neurona,se conectamediantecientosy a veces miles de sinapsis con otras unidades,formando redes neuronales.La cotteza cerebral acumula la mayor densidadneuronal, organizndose en capascon una diferenanatmico-funcional ciacin funcional. El supraconjunto de la cotlezason los mdulos y activa a otras distantes. columnares, donde cada columna inhibe a las cercanas Cada mdulo operacomo un radio-receptor/transmisor, conectando susalrededorde diez mil neuronas,e interactuando con cientos de otros mdulos semejantes. En total hay dos que poseen millones de mdulos, en conjunto veinte mil millones de neuronas,en un sistemade una complejidaddificil de imaginar. Poppery Eccleshan descritoa la menteauto-reflexiva comouna entidadindepenlos mdulosdel cerebrode enlaceque estnabiertosa ella. dienteque lee constantemente y hay un tercergrupo cuyo grado Algunos penanecenas,otros siempreestncerrados vara: se abreny se cierrandinmicamente. de aperfura El hemisferiocerebraldominante constituye el "rea de enlace" que crea la vivencia de la experienciaconscientedel Mundo 2. La evidenciaacercade estemodo de ooerarse encuentra en estudiossobreel

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dormir, sobreel soary sobrepropiedades de la memoria.En el ltimo caso,juegan un especialpapel los circuitos que ligan la cortezaal hipocampoy a otras basesde datos mnmicas.El "cerebrode enlgce"funcionaen el casode la memoria como un centrode ientomnm ico. reconocim recuerLa descripcinneurofisiolgica anteriorhar que cualquierpsicoanalista de el modelo inicial topogrfico de Freud, con su distincin entre un rea abiertaa Ia por la barrera vivencia directa,el sistema consciente, una cerradaa ella permanentemente puede y otra que de la represin, el sistemainconsciente. ser abiertasegnseanecesario preconsciente. focalizandola atencin,el sistema El "cerebrode enlace",en trminosde puedeser ligado a la funcin del Yo la segunda tpica freudiana,el modelo estructural, del sujeto.Otros aportes,desdelos estudiosde la lateralizacin cerebral,hacenvislumbrar por vezprimerala posibilidadde que los conceptos estructurales de Freudtenganuna baseanatmica,y nos acercanal "misterioso salto entre la mente y el cuerpo". Poppery Eccleshan contrastado tres aproximaciones diferentesa sta:el materialismo monista,que planteaque hay slo una nica realidadfisica, que se organizay progresa evolutivamente. El materialismofisicista/esencialista de los griegosha sido hoy por una teorade mayor complejidad,al demostrarse reemplazado que el universono est lleno, como lo postulDemcrito,sino vaco.La alternativadualistaplanteaque el alma existe desde el comienzo y en todo: se complementanaqu el panpsiquismo con el paralelismo psicoJsicodesarrollando a tltranza. Finalmente,el la posicin cartesiana y que actan interaccionismo dice que el cuerpoy la mente se influyen recprocamente como un todo integrado pero con una causalidadque fluye desde arriba hacia abajo (downwarddrzl). Estaposicinevita el reduccionismo queplanteaque lo inferior explica que partes lo superior,o permiten comprenderal todo, y se acercams a la teoria las gestlticade Kohler: el todo es ms que la suma de sus partes. La sistematizacion que hace Popper de los tres mundos es una ordenacin jerrquica, semejantealatllizada por Von Bertalanffy en su teora general de sistemas, se resumeen la Tabla 3-1. El error del reduccionismoesten el plantearque se puede llegar a (7) a partir de (l). El punto de vista del downward drift sealaque los conceptossuperiores, de mayor complejidad,no son reduciblesa los inferiores.Lo anterior no implica que no existanleyes y regularidades del Mundo 1 que tambin influyen en los Mundos 2 y 3. Pensemos en el casodel dolor: una carie indolora es un eventodel mundo l. Cuandose produce un dolor dental surge una experienciadel mundo 2, que llama a acluar.La realidadtanto de los mundos I como 2 es auto-evidente, pero el tema de cmo interactan ambosesms complejo.El Mundo 3 puedepertenecer pero al Mundo I en algunoscasos, ademstiene una autonomaparcial en relacin a los otros dos mundos: vale aqu el ejemplode los descubrimientos matemticos. La realidaddel Mundo 3, como lo demuestran los ejemplos de la geometray las matemticas,es parcialmenteinmaterial. La geometrarequiere una espacialidad propia del mundo 1, pero es pensableen forma inmaterial e instantnea en nuestroespaciomental.

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TINUI 3-1. ORDENACINOE LA REALIDAD EN TRESMLINDOS,SCT{ POPPER

Mundo I (objetos fisicos)

(l) Hidrgeno y hielo (2) Elementos, lquidos y crisrales (3) Organismosvivientes

Mundo 2 (experiencias subjetivas)

(4) Conciencia sensorial animal (5) Concienciadel s mismo y de la mente (6) Lenguaje humano. Teoras del s mismo y de la mente (7) Trabajos de arte y de ciencia (incluyendo las tecnologas)

Mundo 3 (productos de la mente humana)

Esta distincin en tres mundos que representan niveles de discurso independientes aunque ligados entre s tiene la ventaja de respetar cada uno de ellos con sus legalidades propias, y evitar la necesidadde buscar explicaciones, por ejemplo de los fenmenosmentales,en el nivel puramentematerial o neurofisiolgico. Uno de los reproches que se hace frecuentemente al psicoanlisis es verlo como un intento de reduccionismo materialista, al explicar biolgicamente hechos que pertenecen a otra tea. El subrayar la realidad propia del mundo 2, del mundo interno permite entonces desarrollaruna aproximacin a stecon mtodos diversos a los usadosen las ciencias de la na[naleza, y as situar la aproximacin psicoanaltica en un nivel epistemolgico propio. Por otra parte,al indicar que estostres niveles estninterconectados e interactan entre s, permite mantener la unidad de la persona,enfoque necesariopara comprender diversos fenmenosno divisibles que integran lo somtico,lo anmico y lo sociocultural.

Loinnato y lo adquirido
La controversia entre herencia y ambiente es un tema recurrenteen psicologia mdica. En la medida que la gentica y otras ciencias han avanzado,se oye cadavez a menudo la afirmacin de que todo est escrito en los genes,y de que no se sacanada con luchas contrala biologa. "Quien lo heredano lo hurta" es un refrn que resumeestaposicin. Desde otro ngulo, muchos de los tratamientosutilizados en psicologay psiquiatra, como las psicoterapias,se basanen la posibilidad que tienen las personasde cambiar sus modos de pensar,sentir, sus actitudesy comportamientos. Desde las cienciassociales, son populareslos puntos de vista constructivistas, queasumenque es posible determinar la realidad individual o social desde el medio ambiente. Como sucede en muchas polmicas, el tomar uno u otro punto de vista es adoptar una posicin extrema, y la

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mayora de los estudiososdel tema prefieren plantear que lo lgico es tener una visin y que stasse actuainteractiva, que sealaque lo que se heredasonpotencialidades, lizaran dependiendode la cranzaque reciben las personasdentro de la familia y de las posibilidadesque les deparael medio ambiente.Lo que el stock gentico coloca son lmites, pero dentro de esto la gama de variabilidad es muy amplia. al tema es el estudiaren detallela herenciade Uno de los modos de aproximarse anormales. o condicionespsicopatolgicas actitudes,rasgosde personalidad

gentcos Aspectos
La psiquiatra gentica utlliza diversos mtodos para estudiar las bases heredadasdel stos,que se resumenen la Tabla 3-2,van desdela cra selectivade comportamiento. de generacinen generacinrasgosque se quieren animales,en la que se seleccionan fomentar (como cantidad de lana en un cordero) cruzndose slo los ejemplares que por los estudiosde gemelosuni o bitelinos,que pasando buscada; tienenla caracterstica poseengenomasidnticoso diferentespor los estudiosde hijos adoptivos,que han sido o diferentes,por los estudiosde pedigrees, que semejantes criados en circunstancias del analizanla evolucin fenotpica de hermanos,por los anlisis de las caractersticas criadas ratas son desarrollo intrauterino, por los experimentosen que cepassimilares de con medios enriquecidosen un nutriente, o bajo condicionesde estrsdeterminadas, Esteltimo mtodoes el ms aplicable hastalos estudiosbiogrficoso autobiogrficos. el menos objetabledesdediversosngulos. en clnica, y ticamente Un ejemplo de los mtodos anteriores est dado por la bsqueda de las bases por el alcohol. Diversos estudiosen animales, biolgicas del uso excesivo,o apetencia por el investigador chileno Dr. JorgeMardonesRestat,han demostraalgunosrealizados do que es posible criar cepas de ratas que demuesfran clara preferencia por ingerir Asimismo, el investigapuedetransmitirsegenticamente. alcohol,y que estaapetencia

TABLA 3-2. MTODOSDE LA PSIQUIATRIAGENETICA

l . Cra selectiva de animales 2 . Estudios de gemelos

J.

Estudios de hijos adoptivos

4 . Estudios de pedigrees consanguneos 5 . Estudios sobre desarrollo prenatal 6 . Manipulacin (enriquecimiento) ambiental 7 . Comparacinde historiasreales

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dor americanoDonald Goodwin estudi en Dinamarca hijos adoptivos criados en forma cruzada(estudiosdenominadosde cross-fostering)demostrandoque los hijos de padres biolgicos alcohlicos,criados en hogaresde padresno bebedores, al llegar a la vida adulta, consumanms alcohol que los hijos de padresbiolgicos no bebedores. stos ltimos, al ser criados por padresadoptivos alcohlicos, consumanen menor proporcin ms alcohol,pero raramente llegabana transformarse en alcohlicos. Ejemplossemejantes se han descritoen relacinel tema de la herenciade la esquizofrenia, como veremos ms adelante. La relacinentreADN nucleico, que formula la secuencia de aminocidosque transmitida al ARN mediante el ARN mensajero(mARN) serel patrn que codifica las secuenciasde aminocidos que constituirn las protenas, es el elemento crucial en la biologa molecular de los trastornospsiquitricos.stos pueden ser hoy estudiados en modelos animales de conducta, que lentamente estn abriendo perspectivasacerca del modo de codificacin gentica de las basesmoleculares de la conducta. Los investigadores habitualmente han utilizado para probar modelos experimentales de conducta a mamferospequeoso pjaros.Esto para analizarsistemasde neurotransmisores que son y hombre, por que proveen comunes a estos animales al lo de modelos de anlisis farmacocinticosadecuados. Estos animaleshan sido utilizados paraanalizarpatronesde actividad, pasividad, agresividad,exploracin y retirada,entre otras actitudesconductuales primarias. Sin embargo,estosmodelos sehaceninsuficientespara secuencias conductuales ms complejas como las tpicas entre los humanos. Esto en parte tiene una los mamferosno primates o las aves carecende corteza explicacinneuroanatmica: prefrontal, extremadamentedesarrollada en el cerebro humano, y que por lo tanto se presume tener tambin un rol importante en la etiologa y patofisiologa de diversas anormalidadespsiquitricas. Por otra parte, los animales pequeosy las aves se reproducenrpidamente,por lo que pueden ser utilizados para crear los pedigreesextensosque se necesitanpara estudios de cloningposicional.Por ejemplo,uno de los genesrecientemente descubiertos es el que contribuye a la obesidaden las ratas. El cruce de una cepa de ratas obesascon otra de otrasde pesonormal llev al descubrimiento de laleptina,una hormonaproducida por los adipocitos,que actan en el cerebro suprimiendola conductade ingesta.Esta sustanciatambin se encuentraen el hombre, aunquesu papel en la obesidadhumana no est claro todava, y no se sabe si la administracin exgena de leptina disminuye la ingestaexcesivade alimentos.Cientosde cepasde ratasmutantes han sido identificadas hastahoy, y los proyectos de cloning posicional estidentificando que genesespecficos producenlas variacionesconductuales. que se A partir de estudiosfarmacolgicos, se han estudiadogenesespecficos proteicasque determinanla conducta.Los mtodospara suponecodifican las secuencias identificar estassecuencias, denominados knockouttechnology,permiten la creacinde o ausencias de un gen determinado. Las ratasresultancepasde ratascon modificaciones genotipos: unos sin anomalasdetectables, tes tienen uno de tres sea porque tienen un

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pafa sel detectada'En otros gene redundanteo porque la alteracin es demasiadosutil el desarrollo y as no casosel knockout lleva a que el gen sea letal para latata durante mutantes con una anomala llegue a la edad adulta. En tercer lugar, aparecen cepas genticareconocida' conductual especficaque puedeentoncesser ligada a una secuencia (CaMJII)' Un ejemplo de lo anteriorestdadopor estudioscon la calcio-calmulodin-kinasa sustanciaconsideradacomo crtica en la sealizacinintracelular para la memorizacin y el aprendizaje.Mediante estudios de lonckout, se crearon cepasde ratas en las cuales estasustanciaestabatotalmente ausente,que eran as incapacesde aprendera recorrer un laberinto que ratas normales reconocanrpidamente.Asimismo, estasratas mostraron una impersistencia anormal del cdigo hipocmpico para los lugares, que es un mapa interno que representael mundo externo y que nornalmente cualquier rata aprende a recordar a lo largo de toda su vida. En la actualidad existen cientos de proyectos en los que se estnaplicandoestastcnicasde lcnockout a genesespecficos. Su limitacin est en que involucran la extrapolacin de resultados animales al ser humano, y que no se pueden confirmar a no ser que se produzcan mutaciones espontneas en personasque luego puedanser corroboradas mediantelos anlisisgenticosrespectivos. La aplicacinprcticade estosconocimientoslo hace la disciplina denominada por genticaclnica, querealizaconsejera generalmente gentica, a padrespreocupados que tcnicas de traen tal o cual carga hereditaria. Para ello se ttllizan diversas saber examenclnico prenatalque se resumenen Tabla 3-3. Lo anterior lleva a que diversascaractersticas de personalidadtengancomponentes genticosclaros. Tal como sealramos antes,el material genticocoloca un lmite pero hay amplio espacioparala variabisuperior,hastael cual stapuededesarrollarse, lidad y libertad individuales. Entre las caractersticasque Mischel seala al respecto, menclonemos: - La expresividademocional,sociabilidady extroversin - Ansiedad - Altruismo Agresividad y criminalidad.

TABLA 3-3. rCNIcnS UTILIZADAS gI.I csNrlce

crNlcn

Amniocentesis Biopsia de vello corinico Examende sangrematema Ecografia Fetoscopia Monitoreo electrnicofetal

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TABLA 3-4. FRECUENCIA DE ESQUIZOFRENIA EN PARIENTES DE PACIENTES INDICE Parentesco Esposos Hijos Medios hermanos Sobrinos Nietos Primos hermanos Porcentaj e afectado (%o)

1,0

2,94 2,65 2,84 1,56

Existen tambin condiciones mrbidas o enfermedadesen las que el factor congnito es importante. Mencionemos entre stas: - Fenilcetonuria - Sndromede Down (trisoma 21) - Esquizofrenia. En este trastomo, cuya prevalencia en la poblacin general es de un l%o en diversos estudios internacionales,un pariente en primer grado, como un hermanoo hijo, de un pacientetiene un l0% de riesgo de desarrollarla enfermedad.Este riesgo aumentaa vn 50Voen el caso de mellizos homocigotos.Las Tablas 3-4 y 3-5 resumen el riesgo en el caso de esta enfermedad. - En el caso de trastornos depresivosmayoresy bipolares d los porcentajesson semejantes a los enunciadospara la esquizofrenia:los parientesde primer grado de estos pacientestienen 9 a 18 ms probabilidadesde presentarla enfermedadque la poblacin general.La tasade concordancia en este caso,para mellizos homocigotos,va de un 33 a un 88%o. - El sndrome de Gilles de la Tourette tiene un modo de transmisin de tipo autosmico dominante con una tasa de expresividad de un 99%o en los varones y de un 70Voen las mujeres. Slo un 1006 de los pacientes con esta enfermedad no tienen un pariente afectado por ella.

EN PARIENTES DE PACTENTES NrDlCs TABLA 3-5. FRECUENCTA DE ESQUTZOFRENTA Parentesco Gemelosunivitelinos Gemelos bivitelinos P orcentaj e afectado (%o)

44,3 t2,8

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- La enfermedadde Alzheimer parece tener un subtipo en el cual los factores heredadosson importantes,pero hay muchos casosen los que aparecela enfermedadsin que haya antecedentes familiares alguno. Esto vuelve a mostrar la complejidad del dilema naturaleza-medio ambiente. Se calcula que el I0oA de los casos de Alzheimer son y que el90oA restantes Entre los primeros,entreel 70 y el son espordicos. hereditarios, I, ubicadoen el cromosoma14,que de un gen,presenilina 80% seatribuyena mutaciones comienceentre los 40 y los 50 aos.En un 20 a 30Yoadicional hace que la enfermedad presenilinaII, ubicadoen el cromosoma alteraciones en otra sustancia, se ha encontrado l, que hace que los sntomascomiencendespusde los 50 aos de edad. Un2 a35 adicionales son atribuibles a mutacionesen un precursor de las protenasamiloideas, el denominadatau son comB-APP. Esta sustancia,ms una protena msculo-esqueltica ponentes prominentes de las placas seniles y de la degeneracin neurofibrilar que la patologa de estaenfermedad.Esta protena tau tiene ademsun papel en caracterizan las formas espordicas de la enfermedad:ella pareceser protegidapor un procesode fosforilacin para no polimerizarseen los filamentos helioidales dobles que son los principalescomponentes neurofibrilar.Esta proteccines, en definide la degeneracin en el cromosoma tiva, provistapor la apolipoprotenaB(apo e), cuyo gen se encuentra 10, y consisteen tres alelos.El alelo e2 es protectorde tau, mientrasque los alelos s3 y especialmente el e4 no se asociantan firmementecon tau y la dejan ms susceptible a su eventual polimerizacin. La presenciade alelos e3le4 se ha planteadocomo la de Alzheimer, que comienexplicacinde un l0 al50oA del riesgo de casosespordicos zan akededor de los 60 aos. Estos sujetos parecen presentarun grado importante de prdida de neuronasacetilcolinrgicasy responderpeor a los inhibidores de la acetilcolinesterasa tales como el donecepil.En resumen,de un modo directo o indirecto los factoresgenticospuedentener que ver con alrededorde la mitad de los casosde esta enfermedad. Por otra parte, todas estasenfermedades tienen un grado amplio de variabilidad hasta extremos severosde la desde las formas asintomticas clnica, encontrndose por presencia genes la modificador,s, condicin. Esto es explicado de llue hacen que varie la encodificacin de las protenas con las que interactuan la base genticamente alterada. por un que a vecesestndeterminados Sehan descritodiversosrasgosgenticos, solo gen pero muchos otros por una multiplicidad de ellos (herenciapolignica). La parecenperteneceral segundo mayor parte de las conductasgenticamente determinadas tipo. Los estudiosen animaleshan permitido avanzaren la definicin de estosrasgos heredados, conductuales as como las tcnicasde mapeogentico,que involucrancolrerepartidos en mltipleslugares lacionarla herenciadel rasgocon marcadores moleculares del cdigo gentico: esto es denominadocloning situacional. Este proceso involucra entoncesla identificacin de cambios en una base entre los tres miles de millones de basesde ADN que contieneel ncleo humano,tareacompleja y tediosa.Actualmente,

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de ADN, repartidosparejamente se han identificadopor lo menos 6.000 marcadores en los cromosomas arazn de un marcadorcada500.000bases. Paraestablecer la conexin (linkage) de un rasgo con uno de esos marcadores, cada miembro de un pedigree es y los patronesde herenciade esoses correlacioestudiado buscando dichosmarcadores, nada con la presenciao ausenciadel rasgo bajo estudio.Esta tarea esthoy attomatizada en un porcentaje muy alto, pero an esto significan varios meses de trabajo para un pedigreepequeo. Unavez que se realizael mtodode cloning situacionaly seidentifica un marcador, se puede asumir que la mutacin gnica se encuentraa alrededor de un de ste.En esteintervalosepuedenentonces milln de bases alrededor aislary secuenciar varias docenasde genes.Este procesosersimplificado por el estudiosecuencial completo del GenomaHumano,proyectoque estrealizndose y que debieraser completado identificndose las tres mil millones de basesdel ADN humano. alrededordel ao 2005, y har avanzarel conoEsto facilitar mucho la identificacinde mutacionesgenticas de los trastornospsiquitricos. cimiento acercade las baseshereditarias En el caso de la psiquiaffia gentica,el mayor problema ha sido la definicin de los rasgosconductuales bajo estudio. En la medida que clasificaciones tales como el DSM-IV o el CIE-10 permitenhoy tipificar stosde un modo mucho ms riguroso que antao,lo que posibilita avanzarms que en el pasado.De todos modos, el procesode polignicasde la mayora complejo, dada las caractersticas mapeo es extremadamente las incluyendo condiciones ms obvias,como el recinmenciode los rasgosestudiados, nado sndromede la Tourette.Los estudiosde decodificacindel genoma,qrreavanzan automatizadosde anlisis de correhoy ms rpido con procedimientoscomputacionales (linkageanalysis),han mostradolocus probablespara la lacionesgentico-conductuales (cromosoma15), sndroherenciade trastornos bipolares(cromosomal8), esquizofrenia me de Williams (una alteracinraradel desarrollo,con dificultadesen las capacidades de orientacinespacialdel sujeto). En el ltimo caso parecehaberseidentificado una mutacin del gen relacionadocon la kinasa LIM-1. por lo menos en algunossujetos,se han demosEn el caso de la esquizofrenia, de la filtracin auditiva de estmulossensoriales. Los trado dificultadesen la capacidad estudiosusando las tcnicasrecin descritashan mostrado como hay un locus en el auditivo. Otro cromosomal5 que tiene que ver con estadificultad en el procesamiento con alta prevalencia de esquizofrenia encontralteraciones estudioen familias irlandesas en dos /oci diversos,uno en el cromosoma6 y otro en el cromosoma 8. Cada uno distintasen un 30oAde las familias estudiadas. explicabavulnerabilidades En resumen, se puede afirmar que existen enfermedadesen las que hay un genticodemostrado, como las que seresumenen la Tabla 3-6, mientrasque componente pero sin pruebas por el momento,que se sospecha, hay otrasen las que estecomponente se mencionanen la Tabla 3-7.

-'il

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GENETICO TABLA 3-6. ENFERMEDADES CON LTNCOMPONENTE Esquizofrenia Desrdenesafectivos Conducta socioptica y criminalidad Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Huntington Enfermedad de Gilles de la Tourette Alcoholismo

mente Mediacin - cerebro

Mucho del conocimientoacercade la anatoma funcionaldel cerebroinicialmentesurgio del estudio de lesionesglobales,seanaccidentales o quirurgicas.Por ejemplo, Sperry estudi las caractersticasdel funcionamiento de cada hemisferio analizando casos de quirurgicas.Estoscasos,generalmente debidosa epilepsiasintratables, comisurotomas mostraron que el hemisferio dominante (generalmenteel izquierdo) es nico y exclusivo con respectoa la experienciaconsciente. La informacin pictrica, espacialy musical perteneceal hemisferio menor (generalmente el derecho)que es enviado a travs del cuerpo calloso hacia el hemisferiodominante.Cuandoexistenlesionesparcialesde un lbulo cerebral, estasafectan al habla. Si se trata del lbulo parietal alteran el reconocimiento tctil, las frontalesposterioreslas funcionesmotorasy las de lacortezapre-frontal la personalidad del sujeto.Las lesionesoccipitalesalteranla visin, y las hemisferectomas izquierdasel procesamiento de la informacin.Las derechas analtico-secuencial y musical,y asimismolas funcionessintticas. Los alteranel procesamiento viso-espacial estudiosacercadelateralizacincerebralrealizadospor Gazzanigay otros investigadores han mostrado la importancia de la diferenciacin funcional interhemisfricay abierto un

TABLA 3-7. ENFERMEDADES GENETICO EN QUE SE SOSPECHA LA EXISTENCIADE UN COMPONENTE

Sndromesansiosos Desrdenes de 1apersonalidad psicosexuales Sndromes Retrasosmentales

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campo para comprenderno slo las diferencias intergenricassino diversos fenmenos oscuroshastahace poco. La hiptesisantesmencionada de Poppery Ecclespostulaentonces que la mente que independiente autoconsciente esuna entidad lee activamentelos centrosabiertosa ella en lo que denominan "rea de enlace" del hemisferio cerebral dominante. La mente autoconscienteseleccionaactivamentesegn los interesesy atencin que presta a estos centrosabiertos,e integrala informacin seleccionada demomento a momento.Asimismo, retroactuasobre estoscentrosneurales.De estemodo, ejerceun control superior e interpretativo medianteuna interaccin de doble va, en la interfaseentre los mundos 1 y 2.

y pscoterapa Gentica
El "nuevo paradigma" propuesto por Eric Kandel, en el Centro de Estudios sobre Neurobiologa y Conducta de la Universidad de Columbia en Nueva York, ha sealado posterioresa la II Guerra Mundial el psicoanlisisse constituy en como en las dcadas el modelo predominantepara comprenderno slo los trastomos neurticos para los que lo diseFreud, sino que se aplic a la clnica de las psicosis,a los cuadrospsicosomticos y an se extendi fuera de la psicopatologahacia los mundos de la empresa,de la educaciny de la cultura. En las dcadasde los ochentay de los noventa se produce un retorno al inters por los aspectosneurobiolgicos y su rol en muchos cuadros cuyo estudio hasta ahora se haban realizado desdela psicologa. En terminologa de Popper, pero el mundo 2, el de la interioridadsubjetiva, el psicoanlisis explorasistemticamente para hacerlo se aleja del mundo 3, de la cultura y especialmentede la frlosofia y del mundo l, de la neurobiologa. sta ltima ha vuelto por sus fueros, y reaparececon las hoy denominadas "neurociencias cognitivas" o "psiquiatrabiolgica". En cien aos la psicologaha visto dos cambiosde paradigma:desdela psicologapositivistay racionalista del siglo XIX, que una mente y conciencia,haciael psicoanlisisfreudiano que abri el estudio del inconsciente,y desdeste hacia el "nuevo paradigma" neurobiolgico, que es planteado por Kandel alrededor de cinco principios: y operaciones psicolgicas, mentales an las ms complejas, tienen l. Todoslos procesos como sustratooperacionescerebrales.Esto puede ser visto como una elaboracin de la antigua idea de Griesinger de que las enfermedadesmentales son enfermedades cerebrales. 2. Los genesy susproductosproteicos son determinantesimportantesde los patronesde interconexionesneuronalesy de los detallesde su funcionamiento.Las combinaciones de genes ejercen un control importante sobre la conducta. 3. Las alteracionesgenticas,sin embargo,no explican toda la varianza de una enfermeuna contribudad mental dada.Los factoresevolutivos y socialestambin representan cin importante. El aprendizajetanto de conductasfuncionales como maladaptativas, produce alteraciones en la expresingentica.

ln

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4. Las alteracionesen la expresin gnica inducida por el aprendizajeoriginan cambios Estos cambiosno slo dan las bases en los patronesde interconexiones neuronales. biolgicas de la individualidad, sino tambin inicialmente mantienen las anormalidades conductualesinducidas por las contingencias sociales. 5. La efectividad de la psicoterapiao de la consejerapsicolgica se debe a cambios conductualesprolongados,intermediadospor un aprendizajeque cambia la expresin gnicalo que a su vez alterala fuerzade las conexionessinpticasy produce cambios estructurales que alteran los patrones anatmicos de interconexiones entre clulas nerviosasy cerebro.Esto hara que, en la medida que mejore la calidad de la resolucin de la actual imaginologa cerebral, se podra evaluar cuantitativamentelos efectos de la psicoterapia. Los postuladosanterioresdeben ser entendidosmatizadamente,en el sentido de que puedenllevar a visionesracistas,clasistas o evitar reduccionismos simplificadores, propias del darwinismo social. En manos inadecuadas, la teora de la seleccin natural se ha convertidoen teora sobrelaraza pura, y las teorasgenticas en eugenesia.Para elaborar lo anterior recordemosque los genes son moldes que pueden reduplicarse fiablemente. Esta funcin de molde o "template" entrega a cada generacin copias sucesivasde cada gene.El molde no es modificable por la experienciasocial ya que slo se altera mediante mutaciones,las que son raras y aleatorias.La fi.mcin de transmisin genticapor lo tanto estms all del control individual y social. Pero los genesadems determinan el fenotipo: las caractersticasy funciones expresadasde las clulas. Esta funcin de transcripcin se ejerce en un porcentaje bajo en cada clula particular: slo el 1006a20o6 del total de genesque existen en una clula cerebral dada son expresados o transcritos. Tal como la funcin de transmisin no es afectadapor el ambiente, la de transcripcines altamenteregulada,y es sensiblea los factoresambientales. Morfolgicamente, un genetiene dos regiones:una de codificacin (que codifica el mRNA que a su vez codifica una protena),y otra de regulacin que generalmente est sobre la regin codificadora y que consiste de dos elementos de ADN: un elemento promotor, donde una enzima (la RNApolimerasa) lee y transcribeen el mRNA la regin codiflrcadora; y un elemento aumentador, que reconoce las seales protenicas que determinan en qu clulas y cundo la regin codificadora ser transcrita por la RNApolimerasa. La decisin de cuan a menudo esteproceso se produce es determinado por elementosinternosy externos:momentosdel desarrollocerebral,hormonas,estrs, aprendizajee interaccionessociales.Este aspectode la regulacin es denominadaepigentica y hace que todas las funcionescorporales-y tambin cerebrales-seansusceptibles de ser socialmente influenciadas. biolLos elementossocialessernpuesincorporados gicamenteen la expresinalteradade genesespecficos en regionescerebrales especficas. As entra la evolucin cultural a la biologa. El estudio de los factoresculturales en la conductase ha hecho mediante anlisis genoma, del estudios de cross-fostering y de pedigrees familiares. Por ejemplo, la

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esquizofreniatiene una prevalencia del l%ode prevalencia en la poblacin general,pero ms del l5%oen los parientesde primer grado de un caso con la enfermedad.Asimismo, la concordancia para esquizofrenia en los gemelos dicigotos es del mismo 1506, en comparacin a un 45o/o en el casode los monocigotos.Contrari sensu,esto implica que un 55%o no presentala enfermedada pesar de compartir un mismopool genticocon sus gemelos. Tal como parte de la funcin de molde del gene es transmisiblepero no regulada, hay tambin aspectosde la funcin genticaque son reguladospero no transmitidos. Los estudios de la neurofisiologa del aprendizaje animal han mostrado que la experiencia altera la efectividad de las interconexionesneuronalesalterandola expresingnica.Este descubrimiento ha abolido la divisin clsicade la psicopatologa entrecuadrosorgnicos y funcionales: no hay cambios en la conducta que no alteren el sistema nervioso central, as como los trastornospersistentesdel sistemanervioso se reflejarn en alteray neuciones conductualesen algn nivel de resolucin. Las tcnicas neuroanatmicas por las de estudio de imgenesy de rofisiolgicas actualeshan sido hoy complementadas (TAC, del SPECT, exploracin funcional cerebro RNM, etc.) y lleva a su campo de y obsesivo-compulsivos, depresivos por un largo tiempo estudioa los cuadrosansiosos, aqu los trabajospionerosde Heinz Hartmann el dominio de la psicologa.Recordemos psicoanaltica mostrandola posibilidad de comprensin de cuadrospsicoorgnicos tales como parlisis general y otros. "psicticas" son heredables,ya Hoy se sabeque la mayoria de las enfermedades que en ellas hay alteraciones en la secuencia de los moldes gnicos,1oque lleva a ARN anormales,y por lo tanto a protenas alteradas.En trastomos como el estrspostraumtico lo que se altera es la funcin transcriptoradel gene,y su capacidadregulatoria. Estas alteracionesparecentraducirseen variacionesen las conexionessinpticas.Hay estudios que han mostradocomo las representaciones somatosensoriales en monos adultos que son obligados a tomar objetos con tres (y no los cinco) dedos se alteran en forma visible por los nuevosprocedimientos de estudiode cerebro. Otro estudio, que cita el mismo Kandel, iliz6 scanners de instrumentistasde utilizando con destrezasus manos: los cuerda; que cuando tocan estn constantemente segundo a quinto dedos de la mano izqtierda, que tocan las cuerdas son manipulados individualmente, mientras que los dedos de la mano derecha, que tocan el arco, se mueven conjuntamente.Las imgenesde estosmsicos revelaron que sus cerebroseran la representacin cortical de los dedos de diferentesde los no msicos; especficamente, la mano izquierda (no as de la derecha)era mayor en los msicos. Otro hallazgo fue el hecho de que esta representacinaumentadaera mayor en quienes habian aprendido a tocar violn antes de los 12 aos; no as en los que comenzaronms tardamente. Este tipo de evidencia hace pensar que se pueda postular que el psicoanlisisy las psicoterapiascapacesde inducir transformacionesconductualesimportantes, actian produciendo alteraciones en la expresin gnica lo que a su vez produce cambios estructuralescerebrales.Lo mismo es obviamentecierto para las diversasterapiaspsico-

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de los farmacolgicas, como 1oha mostradoen nuestromedio Capponi.La psicoterapia y estructutrastornos de carctero de las neurosisdebieraproducir cambiosfuncionales pudieran imaginolgicas, tcnicas las actuales ralesque en la medidaque seperfeccionen y utilizarse para medir los progresosde una terapia. Los tratamientospsicoanalticos pudieran operar entoncesen fotma sinergsticams que aditiva, psicofarmacolgicos potenciando los efectos de cada tcnica individual. Entre los ejemplos actuales se dondelos inhibidoresde la captacinde la encuentra el trastornoobsesivo-compulsivo, En estos paradisminuir los sntomas. serotonina sontan benficoscomo las psicoterapias con una hiperactividad crtico-estriado-talmico trastornos hay alteraciones en el sistema funcional del ncleo caudadoderecho.Tanto la terapia con fluoxetina (un inhibidor de son efectivosen producir reduccomo las psicoterapias la recaptacin de la serotonina), cin de esta hiperactividad.

y pscoterapa cogntva Ciencia

debe ampliar su basede han insistido en que el psicoanlisis Diversosautoresrecientes investigaciny salir de su excesivadevocin al mtodo de caso nico empleadopor Freud. La psicologanorteamericana ha sido capazde salir de su tradicin de obseruacognitivista.La psiclogay cin meramente conductual,amplindolaa una perspectiva psicoanlisis con las neuropsicoanalista del Wilma Bucci ha desarrollado una sntesis se desarroElla sealacomo el psicoanlisis cienciasinteresante desdeestaperspectiva. ll dentro de la zeitgeisl contempornea como una teora de la transformacinde las mentales, mundo intemo individual. La prcticaanalticaproporcion estructuras del Sin embargo,la herramientas utilizadashastahoy por la mayorade los psicoterapeutas. metapsicologia analitica fue formulada dentro de un molde conceptual decimonnico, utilizando la fisica newtonianay sin contar con los conocimientosactualesacercadel sistemanervioso.ProponeBucci una psicologaque sirva como basecientfica para el y que seaempricamente Insisteen que el psicoanlisis cambio estructural investigable. ms que de la fotma externade sepreocupams del significadode los eventosmentales, ms que mejoras estos,buscandopor 1otanto cambiosde significadosy sentimientos, sintomticas. Hoy da el estudiocientfico de los eventosintemos-procesosy representacionesmentales- es el dominio de la neurocienciacognitiva. Esto incluye no slo el estudiode los procesosintelectuales en el sentidoclsico,sino de las emocionescomo y procesosmentales:la as denominadainteligenciaemocional. indicadoresde estados Esta aproximacin novel que Bucci denomina teora de cdigas mltiples, enfatiza el consprocesamiento separado de informacin apartede las palabrasy representaciones procesaque no son discretos,organizacinque no es categorial, cientes,con elementos miento que es simultneoen diferentescanalesparalelos,que ella denominaprocesamiento subsimblicoo de distribucin paralela. En nuestromedio, Ignacio Matte fue

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pionero en insistir en que el inconsciente no funcionabade acuerdoa las reglas de la Bucci sealaque el organismotiene que realizar\n proceso referenlgica aristotlica. mltiplesformatosrepresentacionales de los diversossistemas no cial por el cual conecta verbales, tanto entre s como con el lenguaje.Esta funcin bsicade simbolizacines la que se alteraen una seriede trastornos mrbidos,y es dondeel tratamiento psicoteraputico acta, corrigiendo distorsionesy effores de traduccin entre sistemasrepresentacionales. de Bucci, los sistemas de procesamiento En la conceptualizacin subsimblicos global o analgico, operando en dimensionescontinuas sin funcionan de un modo paralelo,con operaEste subsistema es masivamente elementosdiscretosmensurables. ciones sincrnicasmltiples, y est determinadoms por sus contenidosque por su y cadatipo de contenidotienen dimensiones, estructura. Cadacomponente coordenadas, y principios de procesamiento intrnsecos. Esteprocesamiento unidades subsimblicose y es especialmente sensoriales aplica a todaslas modalidades dominanteen el caso del de operacin visceraly cinestsico; de los sistemas olfato y del gusto.Es el modo esencial por su nafiraleza, sus representaciones son hechasen cdigos privados, que no son mtricos estandarizados o en reglascomputacionales. Recorepresentables en sistemas emocionales de los demsbasndonos en percepcionocemoslos cambiosen los estados nes muy sutilesde su expresinfacial, de su postura,y reconocemos nuestroscambios en nuestraexperienciasomticao cinestsica. Esta calificainternospor modificaciones juicios. Dado ese paranuestros sin poderexplicar fcilmentelas bases cin la realizamos tipo de operacin,sin una intencionalidado direccionalidadexplcitas, los procesos subsimblicospueden ser ubicados como "fuera de uno mismo", en el sentido de fuera del sectordel self quetiene una funcin de control. En esesentido, experimentarse podemos a veces esperarlos mensajesdel sector subsimblicocomo fuente de ideas creativas,u otras sentirnosa merced de nuestrosprocesosfsicos o emocionales,sin poder imponerlesnuestrosobjetivos o darles direccin. Por ello a vecesrecurrimos a agentesexternos(alcohol, caf, drogas,Iranqtllizantes,hipnticos)para poder regular algunasde esasfunciones. y en imgenes Los procesossimblicosse centran,como la Tabla 3-8 lo seala, palabras.Las primeras constituyenel cdigo no verbal simblico, y se caracterizapor y de los subsimblicas combinar en un formato algunosrasgosde las representaciones smbolos verbales.Las imgenes,tal como las palabras,son entidadesdiscretasque representan a otras entidadesy que se combinan de acuerdo a reglas. Las imgenes pero otras vecespuedenser puedenguardarsimilitud con las entidadesrepresentadas, que las de un modo abstracto patronesanalgicos aluden o arbitrario,como los conos puedencombinarse Las imgenes en forma secuende los programascomputacionales. que representan a los elementos eventosdados.En contraste cial o paralela, en secuencias que operansin identificarexplcitamente o a suselementos, dimensiones subsimblicos, explsimblico dependede la identificacinde parmetros medidas,el procesamiento recordar construira propsitoimgenes, citos y es sujetode control intencional.Podemos

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TABLA 3-8. PROPIEDADES DE LOS FORMATOSO COTCOS I,IINPTES, SECNSUCCT Cdgos simblicos Cdigos subsimblicos Procesamientoanalgico en dimensiones continuas Especfi cos por modalidad: viscerales, cinestsicos sensoriales, Modeladospor sistemas de procesamientoparalelo distribuido No verbal Imaginera discreta y espechca, en patrones analgicos Especfico por modalidades sensoriales Secuencialo paralelo, modelados por sistemas simblicosclsicos Formato secuencialde un solo canal Verbal Palabras con rasgosfonolgicos, y semnticos sintcticos Amodal

puedensurgir en la conciencia imgenes de objetosausentes. Por otra parte,las imgenes sin habersido llamadas. La conservacin sehaceen la modalidaden que de las imgenes el tono de la voz y la se percibieron,con algunoselementos recordamos transmodales: expresin facial de quien nos reprendiera airado, o la msica y el paso de ballet de la representacin de danza que vimos y apreciamos,etc. Todas estas experienciasson registradasen el sistemano verbal no lingsticamente,y representan el material que debe palabras. ser conectadocon las Tal como las imLas palabrasson los elementossimblicospor antonomasia. genes,pueden ser representadas en diferentes formatos en la memoria de largo plazo. Estos formatos subyacentestienen alguna estructura lgica o proposicional. Tienen referenciasarbitrarias,y es multimodal: su percepcinno conespondea un modo de procesamiento especifico.Su tonalidademocionalesneutra,a no serque sela acoplecon paralingsticos del elementos no verbalescomo tono, onomatopeyas, etc. Los aspectos paraexpresaremocionalidady sonprocesados habla soncentrales en el nivel subsimblico. Por ello sehan diferenciado y entre los aspectos vocales verbales del habla.La disonancia amboscanales es objeto de anlisisfenomenolgico en los estudios de la psicopatologa de Dn y otrosautores. Sin embargo,el procesamiento del lenguaje verbal habitualmente es secuencialy de canal nico, enviando o recibiendoun mensajepor vez'. es dificil participaren variasconversaciones y leer simultneamente. al mismo tiempo,o conversar La adquisicindel lenguajeha sido uno de los saltosms importantesen el procesode personalizacin de nuestra especie,y es el que permite de mejor manera el control intencionalde la conducta.No debepues llamar la atencin,como sealaBucci, que el lenguajesea el principal medio del psicoanlisis, aunqueno seael principal medio de transmisino interconexinde pensamientos y emociones.

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Otra dimensin relevante en el modelo neuropsicolgico de Bucci es la de conciencia,la cual no se asociacon ninguno de los formatosprevios. Si bien el procesamiento subsimblico es generalmentecaracterizadocomo implcito, automtico y no intencional, puedemuchasvecesdarseen forma consciente.Ejemplos claros son la danza o el ejercicio deliberado de una habilidad deportiva, o el aprendizaje de cualquier artesana: en todos estos casosse focaliza la atencinen un procesosubsimblico.El entrenamientoen psicoanlisis involucra asimismo un aprendizajea travs de la experiencia, identificando claves sensoriales,motoras o viscerales que son enviadas como testimonio de estadosinternos,y trabajar intencionalmenteestoselementos.El concepto asdefinirsecomo la capacidad de comprenderinformacin subsimblica de empatapuede transmitida por los otros a travs de diversas claves, incluyendo la propia respuesta subsimblica. La relacindel procesamiento simblico con la concienciaes tambincompleja. Tanto la imaginera como el lenguaje pueden ser procesados dentro y fuera de la La primera es el principal medio de lo sueos, tal como lo comprendiFreud conciencia. y lo ha confirmadola investigacin neurofisiolgica moderna.Cuandodormimosfijamos nuestraatencin en lo que soamos,pero al despertarpodemosno recordar lo ensoado. Es posible tambin construir imaginera en vigilia, y examinar estasimgenes.El lenguaje es comprendidohabitualmentecomo operandobajo un foco de atencin consciente,al catacteizarsepor un mecanismosecuencialde canal nico. Sin embargo,seha observado procesamientoverbal en sueosy en otras situacionesde procesamientoparalelo, como lo puedetestimoniar el poeta que despiertacon la frase que no pudo encontrardespierto. Los hechos anteriores muestran como al lado de la organizacin "lgica" del modo verbal operan diversos otros modos de procesamiento.Para explicar la integracin del funcionamiento personal, es necesarioque existan conexionesentre los diverLas representaciones representacionales. no verbales,incluyendolos comsos sistemas ponentes sub-simblicos que se procesan en forma continua, sincrnica y en paralelo, entre s y con los smbolosdiscretosdel lenguaje,que se procesaen debenconectarse forma secuencialy de canal nico. El trmino utilizado por Bucci para referirse a este proceso de interconexin es el de actividad referencial. Cmo se produce esta actividad?La respuestatradicional desdeFreud ha propugnado esta diferenciacin a partir de una disociacin determinadaen forma defensiva. La dificultad para encontrar palabras para las experienciases tratada primariamente como un tema ligado al conflicto y a la de estadisociacines vista como predominancia resistencia. La superacin de un sisteel Yo ocupa reasdonde antes ma sobre el otro: se hace conscientelo inconsciente, normal de mltiples estuvo el Ello. El modelo freudiano no explica el procesamiento de la existencia de situacionespatolgisistemasde informacin, independientemente privilegia posicin la dominancia verbal y el procesamiento lgico, tal cas.La de Freud formalescomo una como lo hacePiaget,al describirel accesoala etapade operaciones de avance evolutivo, reemplazandoa sistemastempranos ms primitivos de organizacin cognitiva.

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Una tesis posterior postula que el procesoreferencialintegra inicialmente las de imgerepresentaciones continuasdel modo subsimblicoa travsde la construccin en un cdigo verbal. Stetn, en sus nes prototpicassimblicas,que luego son mapeadas que estedesarrolla memoriasemociodel desarrolloinfantil ha planteado estudiosacerea (RIGs), involude Interacciones nales prototpicas,que el denominaRepresentaciones de memoria que crando a otros en relacin a uno mismo. stas seranlas estructuras la baseparael desaroincluso la emocional,y que proporcionan ordenanla experiencia, para planteado explicarla estructura llo de lo s mismo. Kernbergha una teorasemejante psquicacon especialatencinal desarrollode los afectos. Para Bucci, por 1o tanto, el mecanismobsico del proceso referencial es la prototpicasque son equivalentes funcin, asociaen estructura, formacin de imgenes subsimblicas Estasestructuras cin en tiempo o lugar entre las diversasmodalidades. mediante en cdigosverbales funcionalmente equivalentes son las que sontransformadas y episodiosprototpicos el procesode simbolizacin.E,sta transformacin de imgenes en elementosabstractos estaratambin a la basede la creatividadcientfica y tcnicer, as como artstica,como tambin en el trabajo cotidiano de los analistas. investigadopor Bucci y otros Este procesoreferencialha sido empricamente autoresa travsde la medicin de la actividad refbrencial,definida como la capacidad de expresar todo tipo de experiencia no verbal, especialmentela emocional, en forma de verbal. Estacapacidad cognitiva varaparaellos entrelos individuos,y es susceptible cognitivos.Paraello sehan sermedidatal como la inteligenciaverbal y otros constructos desarrolladomedicionesde los estilos de lenguaje ligados a la actividad referencia^, aprovechando trabajosprevios de Paivio que habanmostradocomo el lenguajeligado a procesosno simblicos es ms directo en describir stos que el lenguajeabstracto, ligado a ideastericas.En las palabrasde Helen Keller, es distinto decir que los limones hacenque la boca se sienta amatga,o que el mordisco de un duraznoes aterciopelado, a haceruna descripcinbotnicade las caractersticas de ambasfrutas. Parahacer esta que miden Concretitud,Imaginera,Especificimedicin,Bucci ha desarrollado escalas dad y Claridad del habla. Estascuatro escalasse combinan para dar un puntajetotal de Actividad Referencial(CRA), y se han elaboradopara poder ser medidascomputarizaha desarrollado damenteanalizando trozosde textosverbales. Por su pafte,Mergenthaler (EA), que mide en el texto la cantidad otro constructo, el de PatrnEmocin-Abstracin y abstractos. de trminos emocionales Un diccionariocreadopor Mergenthalery Bucci evaluandotanto CRA como EA ha sido aplicado a la asociacinlibre de pacientes que en las sesiones analticos,obserundose de psicoanlisis se sigueun ciclo que vara tpicamentepor luna segn la calidad de la actividad referencial,comenzndose fase con preocupaciones subsimblica,en la cual el paciente aparecepredominantemente y que en las escalasrecin aludidaspresentaun lenguajecon sensoriales o somticas, de claridad y espeniveles bajos de actividadreferencial,en especialen las subescalas cificidad. Asimismo, hay niveles elevado de tono emocional. Fuera de la medicin faciales lingstica,esta etapase caracteriza ademspor un predominio de expresiones

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y no verbales,por lo que tambin la videograbacinde la sesinaportaclavesinteresantes acerca del tipo de emocinpredominante. Despusse pasaa una segundaetapa,Tafase de simbolizacin, en la cual se llega a los valoresms elevadosde actividadreferencial, convergiendo las cuatro sub-escalas en niveles altos. Predominan y aqu las narraciones las descripciones de episodiosde relacionesinterpersonales, que son los detectados por otras tcnicastales como el CCRT (Core Conflictual Relationship Scheme)de Luborsky y Crits-Cristoph.Esta fase corresponde al paso de la expresindirecta de la emocionalidad a su procesamiento simblico, momento crucial de la sesinefectiva.

Conclusiones
En este captulo se han revisado las interfacesentre biologa y psicologa normal y anormal, descubriendoque existendiversasaproximacionesa la interaccin entrecerebro y mente. Desde la gentica, que con sus mtodos en la actualidad ha mostrado la importancia de los factores hereditarios, hasta las explicaciones neurofisiolgicas y neuroqumicasvigentes, se ha avanzadomucho en reconocer la importancia de los elementos heredados.Por otra parle, la misma investigacin actual sobre el cerebro plasticidadde estergano.Los conocimientos subrayala extraordinaria recientessobre mecanismos de transcrpcin gentica son un ejemplo de ello. Por lo anterior, sera que se centraraslo en los elementos miope una perspectiva hereditarios, de la conducta humana,uno de los elementosque hace grande a la personaes su capacidadde cambio, y una de las actividadesms satisfactoriases la posibilidad de ayudar a otra a desarrollar y a superarlas limitacionesproductosde la biologa o de la crianza suspotencialidades temprana.

BIBLIOGRAFfA Bucci W.Psychoanalysis A multiple and Cognitive Science: code Nueva theory. York: Press, 1997. Guilford Dn Antropolgica. Chile: Editorial O.Psiquiatra Santiago, Universitaria, 1999. y hemicigocidad Frangiskakis AK,Morris JM,Ewart CAetal.LIM-kinasa implicadas enlasalteraciones de lareconstruccin visoespacial. Cell 1996; 86:59. Greenspan RJ. Understanding thegenetic construction ofbehavior. SciAm 1995;272:72. Kandel E.A new intellectualframework forpsychiatry. AmJ Psychiatry 1998; 155(a): 457-69. Luborsky Transference. L, Crits-Cristoph P. Understanding TheCore Conflictual Relationship Method. Nueva York: Basic Books, 1990. Popper K,Eccles and itsbrain. Nueva York: Brunner J.The self Mazel,1974, A status report. Tasman Schulz SC. Genetics En: A,Goldfinger ofschizophrenia: S.American Psychiatric Press Review. Vol. 10. Washington, D.C., 1991. phenotype A.Alzheimels Disease: Selkoe Genotypes, and treatment, Science 1997;275:630.

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4 Captulo PERSONALIDAD
Mara PazSoublette Parragu Catalina

n psicologa no existe un concepto nico de personalidad,sino mltiples definicioJ] I-l nes sin que ninguna de ellas seauniversalmente aceptada. Sin embargo,las distintas corrientes tericas coinciden en que este concepto designa a un conjunto de caractersticas de un individuo que lo definen como persona nica e irrepetible. Surge para dar cuenta del aspectoindividual que adquiere el comportamiento,es decir, pone de relieve las diferencias interindividuales de las personas. Desde un punto de vista estrictamentepsicolgico, con el trmino personalidad hacemosreferencia a algo que subyacea la expresin externa comportamental.Se trata entoncesde un concepto o un constructo hipottico (pues no se observa directamente), que abarcala organizacindel individuo y que lo hace ser un sistemanico e irrepetible, con una forma peculiar y caractersticade comportarse,de adaptarseal medio y tambin con una forma caractersticade sentir y modos habitualesde armonizar las necesidades internas y las exigencias del mundo. Se entiende que la personalidad es un todo de relativa estabilidad y que ello permite prever o esperar un cierto y caracterstico accionar de la persona. Esto es importante para el sujeto en tanto ser social, porque permite armona en su convivencia, ya que lo hace predecible para los dems. Esta forma particular de organizarsees producto de la interaccin del individuo con el medio, es decir, el resultado de su experiencia individual, la cual se va constituyendo a lo largo de la vida en complemento con las caractersticasconstitucionalesdel sujeto. Los psiclogos contemporneos definen la personalidadcomo patrones de relativa consistenciay duracin. Estos patrones dan cuenta de distintos modos de percibir, pensar, sentir y comportarse,lo que proporciona a los individuos identidades independientes.La personalidades un constructo en el cual se sintetizan las funciones psquicas que estnen la base de la estabilidadpersonal que antes se ha mencionado.Es as como incluye pensamientos,motivos, emociones,intereses,actitudes, habilidades, etctera. Una de las definiciones que comnmentetiene ms aceptacines la de Gordon Allport (1961): Personalidad es la organizacin dinmica en el interior del individuo de los sistemaspsicoJsicosque determinan su conductay su pensamiento caractersticos.

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- La personalidades una organizacindinmica, ya que la integracin y otros para explicar el desarrolloy procesosde organizacin debenaceptarse necesariamente personalidad. estructurade la Cuandose habla de organizacin,el autor se estrefiriendo a la formacin de configuraciones o jerarquasde ideasy hbitosque dirigen dinmicamente la actividad. Al definir personalidaden estos trminos se encuentraimplcito tambin el procesorecprocode desorganizacin,locual ocurre en la anormalidad;as que cursahacia por ejemplo, el individuo que se encuentrasometidoa una enfermedad la demencia, sufre tambin una desorganizacinde su personalidad. - El trmino psicofisiconos recuerdaque la personalidad pone de manifiestola profunda unidad que existe entre el cuerpo y la mente o si se quiere entre cuerpo y espritu. - El conceptode sistemaestaludiendopor su parte,al complejo de elementos en mutua interaccinque es la personalidad. Es as como, una costumbrees un sistema, lo es tambin un sentimiento, un rasgo,un estilo de conducta,etc. Se trata de sistemas que pueden encontrarseactivos o latentes,como ocurre con nuestrasmotlvaclones, nuestrashabilidades,etctera. - Los sistemas psicofisicosque conformanla personalidad han de considerarse como tendencias en tanto motivan o dirigen una actividado pensamiento determinantes, especfico. - Los modos de conductay los pensamientos son caractersticas de la persona; esto es, son nicos y por mucho que el pensamiento o la accin de dos amigoso incluso puedanparecerse, de dos hermanos en ellos el matiz personalde siempreencontraremos cada cual. - Finalmente,la conductay el pensamiento permitenque la personase adaptea su ambiente.

Clasificaciones depersonaldad
La psicologa,en el tema de personalidad intenta clasificar "tipos de personas".O sea, hace una sistematizacin de algunascategoras en las que pudiesencaer todos los seres humanos,pero a lavez dejandoespaciopara diferenciasal interior de estascategoras. Revisemoslas clasificaciones tipolgicas. que se realizaroncon el Tipos. Uno de los ms antiguosy conocidosesfuerzos fin de agruparen ciertascategoras de las personas, son los las distintascaractersticas realizadospor Hipcrates,y luego en el mbito de la psicologa,los de Kretschmery Sheldon. Hipcrates dividi a las personasen cuatro tipos de temperamento,a sabet: colrico o irascible (initable), melanclico o triste (deprimido), sanguneoo decidido (optimista)y flemtico (calmado).Para 1,estostipos tendranque ver con la predomi-

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nancia de alguno de los humores del cuerpo. A pesar de que esto constituye hoy un dato anecdtico,muestra que ya en aquellos tiempos se intua lo que la ciencia actual ha ido demostrando:que los funcionamientoshormonalestienen mucho que ver con las caractersticas establesde la personalidad. Sheldon y Kretschmer por su parte, a partft de estudios antropomtricos,tratan tipos de temperamentos, de establecer diferentes asocindolos a tipos constitucionales, es psicolgicas decir relacionancaractersticas con tipos de constitucinfisica. Estaopinin o intento de categonzacin,se ajusta aunalarga tradicin de jtzgar la personalidadde los demsbasndonosen su aspectoexterior. Teora de los tipos psicolgicosde Carl G. Jung. A diferenciade los autores anteriores,que utilizan criterios observablesdirectamente(estructura corporal) para la formacin de sus tipologas, Jung, entre otros, utiliza como criterios la clasificacin modos de vivenciar especficos.Sealaeste autor que las relacionesde las personascon el mundo extemo, pueden ser concebidasde dos maneras: "introversin" y "extroversin", ambas actitudes son dos particularidades, entre las muchas de las conductas humanas. El funcionar de un modo u otro depender de hacia dnde fluya la energa psquica. En el introvertido la energa se orienta con ms naturalidad hacia su vida interior, su yo, lo cual en un individuo normal se expresaen una natttralezareservada, mediativa, reflexiva. En tanto en el extrovertido la energafluye hacia el exterior, lo que en un individuo normal se traduce en un ser de carcter comunicativo, aparentemente abierto, que se adaptafcilmente a situacionesnuevas o desconocidas. Nadie es completamenteextrovertido ni absolutamenteintrovertido, puesto que los tipos varan en grado. En cada ser humano predomina uno u otro. En ocasiones privilegia la introversin y en otras es ms adecuadoprivilegiar la extroversin, el ideal es ser capazde adoptar la actitud ms apropiaday obrar en funcin de un equilibrio entre las dos. Jung(1985) definelos tipos apartir de la existencia de cuatrofuncionespsquicas bsicasque pueden ser experimentadas de modo introvertido o extrovertido. stasseran mecanismosque capacitan al individuo a enfrentarsea su ambiente segn su particular forma de manejarla informacin.Estasfuncionesson:pensamiento, sensasentimiento, cin e intuicin. Con la inclusin de estasfunciones,Jung convirti su tipologa inicialmente dualista,en un sistemade ocho tipos, de los cualesMyers Briggs ha derivado l6 tipos bsicos. Tanto el pensamiento como el sentimiento son funciones racionales, ya que implican un juicio. El pensamientotiene relacin con la verdad, con los juicios que lgicos y objetivos,nos dice lo que es algo. Cuando derivan de criterios impersonales, predomina estafuncin estamosfrente a individuos planificadores, que tratan de afenarse a sus planesy teoras.En el caso del sentimiento,se trata de tomar una decisinde acuerdo con un juicio de valor, como por ejemplo, bueno o malo, correcto o incorrecto,

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evaluando la experiencia sin necesidadde analizar el porqu, sino que nos dice si algo es agradableo no. y la intuicin son funciones irracionalesen el sentido que dependen La sensacin nos dice que de circunstanciasexternaso internasy no del acto de unjuicio. La sensacin lo que el individuo puede algo existe,serefiere al enfoquesobrelas experienciasconcretas, tocar, oler, etc. Cuando se privilegia la sensacin se tiende a responder de manera inmediata. En tanto la intuicin es una forma de procesarla informacin en trminos de experiencias pasadas,metas futuras y procesos inconscientes.Las implicancias de la experiencia,lo quepodra ser,sonparael intuitivo ms importantesque la experienciareal. Todas estas funciones estn presentesen las personas,pero algunas estn ms desarrolladasque otras, y el tipo funcional indica el estilo de actividad que tendemosa preferir. Nos ayuda a entenderlas relaciones sociales,nos dice como la gente percibe y iliza diferentes criterios para actuar y formar juicios. de las personasen "tipos" no Rasgos. El criterio de clasificar las caractersticas es el nico que existe. El concepto de rasgo parece ser un criterio de mucha utilidad, ya que los rasgos se refieren a las caractersticassingulares de cada persona, incluyen aspectosdel temperamento,adaptacin, habilidades y valores. Puede pensarseque un rasgo es una dimensin continua que vincula dos disposiciones opuestas como por ejemplo relajadolenso, tmido-aventurero; continuo en el cual las personas pueden ocupar cualquierposicin. A este enfoque se han adherido varios autores dentro de los cuales los ms conocidosson G. Allport, R.B. Cattell, H.J. Eynsencky M. Wiggins.

Mediciones de la personalidad
Una de las razonesque han motivado la construccinde distintas escalaspara evaluar la personalidadha sido la necesidadde conseguir informacin que ayude a resolver problemas prcticos. stas son utilizadas, por ejemplo, para asesorara las personas en la eleccin de carrera, en la comprensinde sus propias dificultades en sus relacionescon los dems. Otro objetivo importante de los tests de personalidad es la investigacin bsica. Midiendo diferentes aspectosde la personalidad,los investigadoresbuscan diferencias y semejanzas entre individuos y grupos, miden la efectividad de varios tipos de psicoterapias,indagan cambios de la personalidadque ocurren a lo largo de la vida y buscan la relacin entre la personalidady diferentes tipos de conducta. Test objetivos o cuestionarios. La caracteristicaprincipal del test objetivo es que requierende respuestas que consisteen una serie de preguntasestandarizadas, cortas, que puedenser contestados por escrito y no requierende una conversacin.Han sido muy utilizados ya que para su aplicacin e interpretacinno se requiere el nivel de experticia

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necesariopara el manejo de otras medidas de personalidad.Entre los testsms utilizados se encuentran el MMPI y el cuestionariode 16 factoresde Cattell (16 PF). El MMPI naci como un intento de estandarizarel diagnstico psiquitrico y consisteen un conjunto de escalasformadaspor distintos tems que tienen por finalidad medir diferentes aspectosde la personalidad como por ejemplo: descubrir actitudes, intereses,sntomaspsiquitricos, formas de reaccionar,etc. Algunas de las preguntasdel MMPI son: "Tengo pocos temores comparados con mis amigos", "Alguien no me quiere", "Todo sabeigual", frente a las cuales se debe respondercon verdadero o falso. El I 6PF estconstituido por una seriede preguntasantelas cualesla personadebe respondercon afirmacionescomo: "pocas veces", "a menudo",'oillnca". La prueba de Cattell permite a los psiclogos construir los perfiles de personalidad de los distintos grupos como, por ejemplo, las cualidadesbsicasde grupos de pilotos, artistas, etctera. tcnicasdondeel estmuloque sele presenta Test proyectivos.stosconstituyen llevando al sujeto es inestructurado,lo que permite una mayorvariacin en las respuestas, a una mejor individualizacin. Tratando de esta manera de describir qu y cmo piensa una persona,tanto a nivel conscientecomo inconsciente.Se le presentana las personas estmulos ambiguos como palabtas, manchas de tinta, representacionesde escenas, juguetes, entre otros, lo cuales debe interpretar y es as como, a parlir de esta interpretacin,sepuedeconocersu manerade pensar,susnecesidades, ansiedades, temores,etc., es decir, su personalidad. Entre los instrumentos ms conocidos y utilizados se encuentran el test de Rorschah (manchasde tinta), el test de Relaciones Objetales de Phillipson y el test de Apercepcin Temtica o TAT para adultosy CAT-A para nios, el test de Asociacin de palabrasy el test de Luscher que se basa en la preferencia de algunos colores por sobre otros. Entrevista. La entrevista es una de las herramientas ms utilizadas en los distintos mbitos de la psicologa y consiste en formular una serie de preguntas al examinado con el fin de obtener informacin respectoa su vida, sntomasy dificultades y, al mismo tiempo, permite formarnos una imagen respectoa su apariencia,forma de tanto verbal como emocionalmente,habilidad social, etcdesenvolverse, de expresarse tera.

NORMALIDAD Y ANORMALIDAD
RamnFlorenzano
La definicin de los conceptos de normalidad y anormalidad es un tema complejo y polmico no slo en el campo psicosocial,sino en cualquier captulo de la medicina clnica. Especial es la dificultad en la definicin clnica de comportamiento o persona-

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lidad normal, ya que se liga al tema de la existencia de la psicopatologacomo ciencia: para definir lo anormal,requerimos saberlo que es normal.En el siglo pasadoestetpico llev a controversias desde los puntos de vista ms patologizantes, que encontraban sntomaspor doquier, hastala actitud denominada"anti-psiquitica", que plante que la enfermedadmental era un mito creado por la sociedadpara deshacerse de los puntos de vista de sus miembros ms rupturistas. En lo que sigue se revisan algunas de las aproximacionesms habitualesal respecto,encontrandoentre los tipos ms utilizados los siguientes: - Normalidad como salud.En esteplano se hacensinnimosnormal con sanoy anormal con enfermo. La normalidad sera entonces la ausencia de enfermedad; la presencia de esta coincidira con lo anormal. Uno est enfermo si tiene sntomas de resfro, bronquitis, o depresin.Uno est sano si no experimentaquejas de ningn tipo, y si un cuidadoso chequeofisico y de laboratorio tampoco detectananomalas. - Normalidad como utopa. En este caso, se define un estadoptimo normal, al cual debemostender, sabiendoque es muy difcil llegar a ese estado.Normal se transforma en sinnimo de perfeccin. En pediatra se hacehabitualmenteun "control de nio sano", en el cual se mide, pesa al nio y se contrastan estas mediadas con cartas de desarrollo pondo-estatural,que fijan las medidas ideales de un nio de cierta edad. - Normalidad comopromedio estadstico.Esta aproximacin cuantitativa busca determinar lo ms habitual o frecuente en la poblacin en relacin a una comparacin. La epidemiologa clnica tiende autilizar estepunto de vista, donde se confundennormal con lo ms prevalenteen un momento dado en un grupo humano. En psicologa se mide la inteligencia de un sujeto, aplicndole tests que lo comparan con grupos grandes previamente medidos, para cuantificar su puntaje de capacidadintelectual. - Normalidad como equilibrio dinmico transaccional a lo largo del ciclo vital. Esta visin, ms compleja, mira lo normal como un equilibrio que se logra a lo largo de la vida, y que ser diferente dependiendodel momento del ciclo vital y del contexto sociocultural de la persona. Revisaremos ahora en ms detalle estascuatro aproximaciones. Normalidad como salud. La visin de normalidad como ausenciade enfermedad es la ms habitual en la prctica clnica mdica. Tal como ya se dijo, se utiliza una relacin analgica entre normalidad y salud, y anormalidad y enfermedad.Se tiende a hablar en metforas:"esa actitud espoco sana" implica que la personaesthaciendoalgo inhabitual en su cultura, y que puede llevar a consecuencias negativas.En la medida que estemosconscientesde que estamoshablando analgicamente, esto no es problemtico. Si se toma al pie de la letra, caemosen los effores de todos los univocismos,pensando que realmente existen sociedadesenfermas, o bien actitudes sanas.Otro problema que surgees el de las definicionesnegativas:la salud se define como ausenciade enfermedad:

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la enfermedad a su vez es una carencia.Por ejemplo, la cegueraes falta de visin: la o seala visin normal, seraas definidatautolgicamente, como la ausencia de ceguera, un doblenegativo.Caemosasen un razonamiento lgicamente carencia de una ausencia, Se circular.Otro problemaque surgecon estadefinicin es la de los cuadrossubclnicos. puedeestarenfermosin tener sntomas como,por ejemplo,en el casode una personaque problema objetivo,pero no le duele.Es el mismo caso tiene una carie indolora:tiene un crnicasen susperodosinicialesasintomticos: en la diabetes de algunasenfermedades o en la hipertensinla persona tiene sealesde laboratorio o signos clnicos de la enfermedad,como una hiperglicemia o cifras tensionaleselevadas,pero no presenta pero presencia de sntomas. todavasntomas. Hay puesausencia de signos.En definitiva, es una gradiente, ms que en un fenmenodicotla relacinentre saludy enfermedad mico en todo o en nada.Ms que blanco o negro,existenmaticesde grisescon respecto al continuo salud-enfermedad. a una ficcin ideal de la Normalidad como utopa. Esta definicin corresponde personaltotalmentesana,equilibrada,madura y estable.Muchos han sealadoque la definicin de normalidad psquica es ideal, y en el sentido etimolgico utpica (una real en ningunaparte:de a : desconocido; utopaes una situacinque no tiene existencia topos : lugar). Por ejemplo, para Freud el Yo normal no existe,y todos usamosalgn mecanismo de defensa en mayor o menormedida.El mismo Freud,sin embargo,arriesg una definicin de salud mental, diciendo que es la"capacidad de trabajar, amat (lieben und arbeiten)". Un importantepsiclogo del siglo XX, Carl Rogers,agrega la definicin de Freud: "y jurgar",sumando al punto de vista freudiano la necesidadde saber de jugar. capacidad relajarsey descansar,Ta En todo caso,esta visin utpica tiene utilidad como patrn de comparacino como objetivo. En la tradicin cristianade Occidente,la figura de Cristo ha sido vista como prototipo de la salud y equilibrio. Toms de Kempis, en st Imitacin de Cristo desarrollla idea de que el crecimiento espiritual de todo cristiano es un camino de psicolgicosque llevan a imitar identificacincon la figura de Cristo. Los mecanismos pues importancia en el desarrollode los individuos, y las a una figura seeratienen Los constructanto individualescomo sociales. en realidades, utopaspuedenconvertirse tivismos socialesoperantambin as: modelanuna sociedadcomo creenque tiene que ser, y luego tratan de cambiarlaen el sentidodel modelo. Normalidad como promedio estadstico.Esta definicin se basaen la concepy la curva gaussiana, que demuestra cmo diferentes cin de la estadsticamatemtica normales.Esta aproxien distribuciones estadsticamente se transforrnan caractersticas que utilizada en la medida la ciencia experimentalha macin ha sido progresivamente insistidoen la cuantificacinde los datos,y que predominancadavez ms las aproximaen la evidenciaactual es un ejemplo claro de ello. cionesempricas:la medicinabasada es especialmente ntida en algunos casoscomo, por psicologa En esta aproximacin

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ejemplo, en la inteligencia cognitiva. Desde Binet y Simon a fines del siglo XIX, se ha podido constatarque la capacidadintelectual puede operativizarseen constructoscomo el cuocienteintelectual (CI), dondepor definicin los individuos seagruparnen aqullos de inteligencia promedio (por definicin un CI entre 90 y 110, en promedio I 00), aqullos (sobre 120). De esta agrupacin de inteligencia subnormal (bajo 90) y los superdotados que parte de los resultados de tests con definiciones operacionalesaplicadas a grupos amplios de sujetos, se llega a estudiar luego las consecuenciasconductuales que se encuentranen los grupos extremos de la curva de Gauss:se puedenhacer descripciones clnicas de caractersticasde los distintos grados de retardo mental, por ejemplo. Otro caso sera el de la depresin:la severidadde los cuadrosdepresivosse puede cuantificar mediante diversasescalas, tales como las de Hamilton,Ztng, etc. Estasescalasson tiles para medir la evolucin clnica de los cuadrosdepresivos,y el impacto de los tratamientos realizadossobre las depresiones. Ahora, hay dificultades para generalizareste criterio, que no se puede aplicar a todos los casos.Por ejemplo, aunque en algunos paseseuropeosla mayora de los matrimonios terminen en divorcio, esto no hace normal divorciarse; si en una comunidad el robo fuera prevalente,tampoco sera una conducta normal. El que algo sea aceptado poruna mayona,no lo hacenecesariamente normal. En todo caso,no sepuede minimizar la importancia actual de las aproximacionescuantitativas:cada vezms, todas las reas del quehacerclnico se han aplicado con creciente eficacia. Normalidad como equilibrio dinmico. Esta aproximacin se inserta dentro de lateona de los ciclos vitales. En estaperspectiva,la normalidad es un fenmenovariable a lo largo del ciclo vital de cada persona,existiendo una amplia gama de posibilidades de adaptacinindividual, dependiendode las caractersticas fluctuantesdel entorno. Este hecho se liga tambin a los procesosde maduracin biopsicosocial a lo largo de la vida: desde la perspectiva del desarrollo, los sujetos nacen en cierto nivel de maduracin, y progresana lo largo de un conjunto de etapasparallegar a un grado mayor de equilibrio en la medida que transcurre la vida. Entre los ejemplos de la aplicacin de este criterio se encuentranlos trastornos de atencin delanlez, que generalmente En este al llegar a la adolescencia. desaparecen y otros casos, la maduracin implica la superacin de situaciones anormales que se atribuyen a inmadurez del sistemanervioso central. Otro ejemplo sera el de la maduracin psicosexual, que se liga a la aparicin de sntomas de diverso tipo, tales como dificultades en la relacin de pareja o en la relacin sexual propiamentetal. Finalmente, en el caso de la conducta anti-prosocial hay una variabilidad de las actitudes de nios y adolescentes en la medida que progresanen su crecimientoy desarrollo. En este caso, se dice que en la normalidad y salud mental se aplica un criterio normativo, que no es el de la normalidad estadstica,sino uno cualitativo, en el que se hace un juicio prudencial en cada caso en relacin a como se encuentraun sujeto en un momento dado de su ciclo vital y en relacin a su equilibrio con el entorno familiar y sociocultural.

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y salud mental Normalidad

previa, se ha relacionado la normalidadcon el conceptode salud. En toda la elaboracin y la En el caso de los cuadrospsiquitricos,esta relacin se aplica a la psicopatologa saludmental.A continuacinse revisanalgunasde las definicionesde saludmentalms Ya mencionamos la clsicadefinicin freudiana(capacidad de amary trabahabituales. jar) con el agregadode Rogers:y jugar. Hay una gran variabilidad socioculturalde los y momentos histricos lo que se criterios de salud mental. En diversas sociedades Un ejemploes el de Juana considera sanopuedeservisto como enfermoposteriormente. para detener momento distinto a la lucha de los franceses de Arco en Occidente:en un por la la expansin de los inglesesen el continente, expansin que haba sido aceptada por razonesfamiliares,la conductade la doncellade Orlans(oir voces coronafrancesa de procedencia divina) pudierahabersido vista como psictica.En esemomentotuvo un rol histrico importante para dirigir la contra-ofensivagala. Hoy los francesesla admiran de evaluarla saludmental como SantaJuana.ste y otros ejemplosavalanla necesidad dentro del contexto sociocultural.

y cultura Normalidad
No slo en culturas diversas hay que tomar en cuenta la definicin prevalente de coexistendiversassubculturas, o cosmovisiones a normalidad.En muchas situaciones dos cosrnovisiones, una cristianay otra Hoy en Occidentecoexisten vecesincompatibles. y pagana.La importanciadada al consumo econmico al xito externo se oponen a la centralidaden el Occidentecristianode valorestalescomo la humildad, la solidaridady la preocupacinpor la salvaciny la inmortalidad del alma. Coexistenhoy visiones y satisfaccin de las necesidades sexuales, de poder o agresin en el hedonismo centradas de parte de ciertos grupos subculturales.La definicin de la normalidad de una conducta deber entonces entenderseen trminos del subgrupo cultural dentro del cual se ha desarrollado un sujeto dado. han elaboradolo anteriorhaciendola distincin entreexplicaLos antroplogos ciones nomotticase ideogrficas.Las primeras se refieren a la norma cultural, y las prividel desarrolloindividual o personal;o sea,estamos a las caractersticas segundas legiandoel anlisissociolgicoversusel biopsicolgicode los casos.Estassituaciones a los trastornospsiquitricos.Ha existido una ampliavariabise aplican especialmente mgicomentales: desdeuna concepcin lidad histricade la visin de las enfermedades de los diosesque religiosa,en la cual los trancesepilpticoseranmiradoscomo mensajes pasando por quienes los la idea de que a experimentaban, carcter sacerdotal conferan posedos por espritusmalignoshastallegar a la visin los locos estaban endemoniados, cognitivas.Por ello, mental como prdidade capacidades racionalistade la enfermedad se han elaborado diversos criterios de salud mental. Se revisan a continuacin los por dos autoresrecientes:Rosenhany Seligman.stos son: planteados

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- Sufrimiento o malestar psquico. Esto se refiere a la presencia de sntomas ansiosos,depresivos,insomnio o alguna otra evidencia de malestar emocional. Un porcentaje importante de la poblacin experimenta sntomaspsicolgicos de algn tipo a lo largo de la vida. La intensidad del sufrimiento determinarque la personabusque ayuda profesional. - Inadaptacin conductual o social. Este criterio, funcional, se refiere a la dificultad de adaptarsea las normas de un sistema escolar, de un trabajo, de la familia o de la sociedaden general. Cuando se da esta falta de adaptacin,se consideraque no hay suficiente salud mental. - Irracionalidad e incomprensibilidad. Este criterio serefiere alafalta de lgica o de claridad sea en el lenguaje, o en los comportamientos del individuo. Desde la perspectivaracional, la carenciade salud mental se anlogaaqu con lafalta de comprensin intelectual acercade las conductaso procesosmentales del sujeto. - Impredectibilidad. Este criterio, cercanoal anterior, se refiere a la variabilidad o a lo sorpresivo o inesperado de los comportamientos de la persona. Cuando las al contexto, surge la dificultad para reaccionesde ste son excntricaso poco adecuadas considerar al sujeto como mentalmente sano. - Intensidad yfalta de convencionalidadde las vivencias.La descripcin hecha por el individuo acercade sus experienciassubjetivas, hace que stas aparezcancomo bizanas, especiales,distintas a la de la mayora. De aqu se infiere que ste no est mentalmentebien. - Malestar del observador.Este criterio es simtrico o en espejocon el anterior: envez de centrarseen las vivencias del sujeto, se focaliza en las del observador,quien se siente molesto, incmodo o extrao interactuandocon el sujeto. Desde la perspectiva las que desde los sentipsicoanaltica, hablamos de reaccionescontratransferenciales, del sujeto bajo pueden reconocer situaciones mientos evocados en el entrevistador se estudio. - Violacin de normas morales o sociales.Esteltimo criterio serefiere alafalta de observancia de cdigossociales, legaleso ticosen la conductadel sujeto.Si bien hay aqu variabilidad cultural, existen situaciones en las que el comportamiento se aparta tanto de la expectativao nona, y que slo pueden explicarsepor falta de salud mental. En muchas conductassociopticasencontramosesta situacin.

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postvos (Marie mental desalud Jahoda) Criterios

Los criterios anterioresse refieren a falta o carenciade salud mental: estamospues en el terreno de la salud como ausenciade enfermedad,como el tipo de razonamientocircular antes descrito. Diversos autores, entre ellos Marie Jahoda,se han aproximado al tema del comportamiento desdela mirada opuesta,preguntndose culesson las caractersticas

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de los sujetossanos,en una concepcinpositiva de la salud mental. Entre estoscriterios se encuentran: - Actitud positiva. Esto se refiere a la visin clsica de la normalidad como bsquedade la felicidad, o en trminos aristotlicos,de la eudamonia.El sujeto que mira positivamentea su entorno, a su futuro, a su familia, que tiene una actitud optimista que ve los problemascomo desafiosa ser superados, o como obstculosque haceninteresante y menoscuadrosmrbidosde acuerdoa diversosestudios, lavida, tienemejor sobrevida como los recientesde Diener. - Crecimientoy desarrollo. En una visin de psicologa (y psicopatologa) evolutiva, la maduracin del sujeto es importante, y se logra con el correr del tiempo. En que la personava dandosucesivos pasos, se considera estavisin cronolgico-sistmica, y enfrentandotareaspropias de cada etapadel desarrollo. En la medida que superaestas progresaala etapasiguiente.La saludmental es entoncesun signo tareasadecuadamente, de una progresinadecuada a lo largo del ciclo vital. - Autonoma. Este criterio se centra en la capacidaddel individuo de enfrentar tanto internoscomo externoslos problemasque traelavida, sin con suspropiosrecursos que recurrir seaa la familia, seaa redessociales tener excesivamente de apoyo.Mientras ms sano mentalmentees el sujeto, menos dependienteser de su entorno cercano. - Exactitud de la percepcin.En estecaso,el foco esten la concordancia entre los estmulosexternosy la interpretacinque de ellos hace el sujeto.Mientras menor percibidos, existade los datosexternamente emocionales ms sana distorsinpor razones serla persona.Los criterios ligados al juicio de realidadutilizados en examenmental en psiquiatra,que sirven para diferenciar los procesospsicticos (en los cuales esta distorsin es mxima) y los neurticos (en las cuales la alteracin del juicio de realidad es menor) se ligan a este criterio. - Competencia ambiental. La capacidad del sujeto no slo para interactuar o con el medio externo, sino para obtener de ste el tipo de respuestas adecuadamente tanto materialescomo emocionales,se recursosque requierepara suplir sus necesidades toma aqu en cuenta. - Relaciones interpersonales.staes una forma especial del criterio anterior.En gregario los elementoscruciales del contexto externo un ser como es el hombre, uno de son los sujetosque rodean a la persona.La capacidadde establecerrelacionesadecuadas tanto dentro como fuera de la familia, tanto en el desempeolaboral como con los amigos, tanto en el plano social como en el sentimental,son factores importantesen una visin positiva de la salud mental.

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y desanollo. Herder, 1973. Barcelona: Allport G,Lapersonalidad:su configuracin 1990. Davidoff L.Introduccin Madrid: McGraw-Hill, a laPsicologa. Dorsch F.Diccionario Barcelona: 1985. dePsicologa. Herder, Ediciones delaSociedad de Florenzano R.Trastornos Heerlein A.Psiquiatra Clnica. depersonalidad. En: y Neurociruga, y World 2000: Psychiatric Association 513-41. Neurologa, Psiquiatra Chile 1985. Jung CG. Tipos Psicolgicos. 11'a ed.Buenos Aires: EditorialSudamericana, Papalia D.Psicologa. Madrid: McGraw-Hill, 1996.

Captulo 5 PSICOLOGIA DEL DESARROLLO

Zegers Beatriz

Antecedentes histricos
a psicologadel desarrolloes una rama de la cienciapsicolgicaque tiene una larga T I- historia, pero un corto pasado.En efecto, exceptuandoa los griegos, durante siglos se consider que los nios eran adultos en miniatura, si bien ms pequeos,ms dbiles y menos capaces. An los artistasno se dabancuentade que los nios eran diferentesde los adultos,con proporcionescorporalesy facialestambin distintas,lo que persistir hasta el siglo XIII, poca en que comienzan las pinturas a mostrar a los nios tal como eran.La historia tambin nos dice, a travs del relato de sus costumbres,que los nios eran vestidos como adultos. Tampoco se distingua entre las distintas etapasdel desarrollo. El concepto de adolescenciaes an ms reciente, comienza a surgir en el siglo XIX, lo cual no significa decir que la adolescencia no exista como etapaantesde que se formulara este concepto.S. Hall (1916) fue el primer psiclogo en publicar un libro sobre el tema. Este mismo autor, en 1922, realiza un nuevo aporte a la Psicologiadel Desarrollo,al publicar el libro "Senescencia: la segunda mitad de la vida", aun cuando ya en el siglo XIX hubo personas interesadasen estudiar la relacin entre edad y creatividad y tambin las diferencias individuales en relacin con la edad.

Concepto dedesarrollo
La psicologadel desarrolloes una ciencia que estudialos cambiosy transformaciones que ocurren en un individuo a lo largo de su vida, entrega los patronesnormativos que sealanel momento en que se debe esperarun cambio, as como los modos de sentir pensar y actuar, caractersticosde las distintas etapasdel desarrollo. El desarrollopor lo tanto,esun procesodependiente del tiempo y si bien consiste en cambios intraindividuales, no todos los cambios que se observanen las personasson cambios del desarrollo. Tienen que cumplir los atributos de ser cambios universales,es decir, son comunes a todos los individuos de la especie; se trata de transformaciones

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irreversibles, en cuanto constituyenun paso en la formacin de la personalidad.Sepuede decir que :unavez que un cambio se ha producido, su prdida representadeterioro, lgico debidoa un procesode demencia); involucin (ej.: desintegracin del pensamiento las regresiones indicativas de algn grado de patologa o conflicto (ej.: prdida del control de esfinteres debido al nacimiento de un hermano), o pueden ser estrategiasde adaptacinms complejas que suponen un mayor nivel de desarrollo (ej.: regresiones creativas al servicio del yo, como ocurre en los procesos creativos). Finalmente, los cambios de desarrollo son de natttralezacualitativa, es decir son transformacionesque implican reorganizacionesen el sistema del comportamiento a diferencia del mero crecimiento o aumento cuantitativo (ej.: en el desarrollo del lenguaje se advierte que el nio inicialmente slo empleael sustantivo,constituyendola "frase de una palabra",para luego pasara la "frase de dos palabras", incorporandoel verbo, lo cual lleva implcito una comprensin causal y de la realidad diferente). La secuenciagentica invariante es otro conceptofundamentaldel desarrollo. Se refiere a la ordenacin sucesiva de las transformacionesen el tiempo; no a la relacin entre transformacionesy edad cronolgica del nio. Significa que la transformacin B por ejemplo,el comienzo est siempredespus de la A y antesde la C. Si observamos, pasosya ha gateadoo se primeros que de la marcha en el nio, veremos antesde dar sus ha arrastrado,y que slo despusde dominar la conducta de caminar, podr aprendera Desdeotro punto de vista, se constataque algunosnios dan susprimeros subir escaleras. pasos antes de cumplir el ao, otros lo hacen poco antes de cumplir los dos aos, existiendo por tanto una cierta relacin entre edad y aparecimiento de las diversas transformaciones,la cual es muy til como dato normativo estadstico para detectar eventualesproblemas.

Teoras deldesarrollo
Para explicar cmo y porqu se produce el desarrollohumano, los psiclogosse han valido de diferentesteoras,perspectivasy puntos de vista. Entre ellas sepuedendestacar: Teoras maduracionales. stasse basanen la idea de que el desarrollorefleja el desenvolvimiento de caractersticasgenticamenteestablecidasy por lo tanto, una determinadaconducta slo aparecer cuandohayan madurado los rganosy las conexioque posibilitan su emergencia. nes neuronales As por ejemplo, Gessell(1929) si bien y la prcticadesempeaban un papel en el desarrollo,crea que admita que el aprendizaje importanciaera menor natural despliegue de caractersticas su si se comparabacon el heredadasen la infancia. Las norrnas construidaspor l que describen la secuenciadel desarrollo motor, visual, del lenguaje y conductapersonal social se empleanhastael da de hoy. Debe decirse que actualmentelas explicaciones que se centran en la herencia y la maduracin como causadel desarrollo, se aplican a ciertos aspectos,por ejemplo, el

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etc.; aunquetambinse sabe madurativos sexuales, neurolgicoo los procesos desarrollo un papel fundamental en el desarrollo. que la experiencia y el ambiente desempean Teoras del aprendizaje. stas enfatizanelpapel de la experienciay afirman que el comportamientoes aprendido.El recin nacido es visto como una tabla rasa o una forma que se moldea apartir de la estimulacin ambiental, nace preparadopara reaccionar a los estmulos del medio, pero tiene escasacapacidadpara organizardicha estimulacin. Las teoras del aprendizajehan propuesto y descrito los mecanismosque darian cuenta de los cambios en la conducta y comportamiento. por clsicodescubiertos del condicionamiento As por ejemplo,los mecanismos por psiclogoscomo en la basede los trabajosrealizados Pavlov (1927), se encuentran podan ser objeto de condicionaWatson (1920), quien demostrcmo las emociones miento. Es as como los nios aprendena temer, tambin pueden aprendera no hacerlo. describen aquellosprocesosde operante, del condicionamiento Los mecanismos que a conducta (refuerzo siguen una a las consecuencias aprendizajeque ocurren debido un importante papel en el aprendizajede o castigo). Ambos procedimientosdesempean nuevas conductas,pero tambin en la modificacin de conductascuando ellas resultan principiosy que seusan que sebasanen estos tcnicas existiendodiversas desadaptativas, en el trabajo clnico teraputico, en la rehabilitacin y tambin en situacionesde enseianza-aprendizaje. Dentro de las teoras del aprendizaje se encuentran tambin las teoras del aprendizajesocial, las cualesplanteanque hay muchos aprendizajesque se producen,no por una manipulacin deliberada de premios y castigos, sino por la observacin e Bandura (1977) es uno de los imitacin de las conductasque realizan otras personas. por ejemplo,cmo en estecampoy ha estudiado psiclogospionerosde la investigacin pelculas aumenta la monos animados, en de agresivos de modelos la observacin agresinen nios preescolares,si son sometidosa situacionesde moderadafrustracin. Teoras cognitivas. Una aproximacin cognitiva en psicologa enfatizala importancia de la persona como conocedora. La capacidadde interpretar significados, de resolver problemas en forma creativa, de sintetizar la informacin, de analizar criticason ejemplosde fenmenosy procesoscbgnitivos. mente las situaciones, La psicologa del desarrollo cognitivo ha sido fuertementeinfluida por los principalmenteen la cuidadosa observacin trabajosde Piaget(1969), quien basndose de sus tres hijos, formula una teora del desarrollode la inteligencia.Con posterioridad de la vida, distinguienetapas de estudiarel desarrolloen las subsiguientes sepreocupar do formas de pensamientocaractersticasparacada una de las etapas,las cuales seran la expresinde cambios en la estructuramental y se evidenciaranen las estrategias en la resolucinde problemas. cognitivasempleadas tres grandesperodos.El primero, Lateoria cognitiva del desarrollocomprende llamado el perodo sensorio motor, caracterizala modalidad de interaccin del lactante

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el ao y medio con su ambientey se extiendedesdeel nacimiento hastaaproximadamente perodo mental independiente de la de vida. Se trata de un en el cual no existe actividad accin prctica y las interaccionesdel nio con la realidad son de natraleza sensorial (or, ver, tocar, etc.) y motora (succionar, chupar, tomar, etc.). Piaget divide el perodo sensoriomotor en seis estadios,sin embargo,entre el 5toy 6toestadioocrure la transicin al perodo representativo,al surgir en el nio la capacidadde tener una imagen mental o representacininterna de los objetos y de las acciones. Con la aparicin de la capacidad representativase inicia el segundo perodo, llamado tambin pre-operatorio y qoe se extiende desde aproximadamentelos 2 aos hasta los 6 7 aos. Durante este perodo el nio desarrolla la habilidad para usar smbolos(imagen mental de los objetos)y signos (lenguaje). El tercer perodo es el operatorio, distinguiendo dentro de ste el operatorio concreto,que se extiendedesdelos 6 aos hastalos ll 6 12 y el segundo,operatorio formal. Lo propio del pensamientooperatorio es su organizacinlgica, la cual consiste en una suertede modelo mental que le permitir al nio, considerarlos distintos aspectos y atributos de la realidad y coordinarlos,ligarlos lgicamente,segnprincipios generales y constituye una captacin objetivada de la realidad. El pensamientodel nio esenciales de la edad escolar es un pensamientolgico concretoporque slo se aplica a situaciones concretaso que tienen un referenteconcreto, a diferencia del pensamientoformal que es un pensamientoeminentementeabstracto,que se orienta a lo posible y tiene un carcter de hiptesis susceptiblesde contrastacin. La psicologa del desarrollo cognitivo ha influido tambin en el estudio del desarrollo moral, en especialsobre el desarrollo del razonamientomoral, esto es, el tipo de pensamientoque emplean nios y adultos enfrentadosa problemas que implican un dilema tico. En estarea,ademsde los aportesrealizadospor Piaget, se encuentranlos de Kohlberg (1969, 1973)y ms recientemente de Gilligan (1982). Kohlberg, al igual que Piaget, distingue tres grandesperodosdentro del desarrollo del razonamientomoral. El perodopre-convencional se caracteizana por la ausencia de un criterio interno o nonna, a partir del cual jtngar un problema con implicancias ticas; el nio jtuga en funcin de criterios externos, tales como si la conducta que se rcaliza ser o no castigada,predominando la nocin que el "nio bueno es aqul que es obediente". En el perodo convencional, el razonamiento moral se funda en normas y principios que el nio ha introyectado y que dan forma a la conciencia moral; el comportamiento del nio en esteperodo se orienta por un criterio de bien aceptadopor la mayoria, impera en 1la nocin que "ley parejano es dura". El perodopost convencional y que emergehacia finales de la adolescencia, reconocelanataraleza discrecional las y de convenciones leyes sociales,de all que se oriente apartir de principios de valor universal,asumiendola personala responsabilidad por sus acciones. Por su parte, los trabajos de Gilligan son importantes por cuanto cuestionanlas formulaciones tericas de Kohlberg, basadasen estudios realizados con muestras slo masculinas y que lo llevan a elaborar un modelo tico basado en la justicia. Gilligan

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sealaque los criterios de juicio moral en las mujeresse encuentran mucho ms vrnculados a un modelo tico basadoen la conservacin de la vida. Esta autorapropone,al igual que Kohlberg, una secuencia del desarrollomoral. Teoras psicodinmicas. Las teoras psicodinmicasse han preocupadopor preocupndose estudiarel desarrollohumanodesdeel punto de vista de la personalidad, por entendery explicar el desarrollohumano a parlir de considerarlas experiencias tempranas, en especialaqullasemocionales, otorgndolegran valor a los fenmenos motivacionales. Si bien existendistintasteoraspsicodinmicas, sin dudadestacan dentro de ellas las psicoanalticas. Una de las contribucionesms relevantesde Freud al estudio del desarrollo humanoradicaen la importanciaque le dio a las experiencias tempranas en la formacin que personalidad y influencia la en la estas experiencias tienen la de en conductadel la relevancia adulto.As tambindestac de la sexualidad infantil. Erikson (1968) es otro autor, cuyo trabajo ha sido fuertemente influenciado por los planteamientosfreudianos y quien ha descritoel desarrolloemocionaldesdela perspectivadel ciclo vital, lo que valiosa. hace a su teora oarticularmente

Mtodos dela psicologa deldesarrollo

La psicologadel desarrolloutiliza diversosmtodospara estudiarel desarrollohumano. stos son: longitudinal, transversal,comparativo y experimental;ste ltimo no se discuteen el presenteartculo, ya que la aplicacindel mtodo experimentalen psicologa del desarrollorequierede ciertasadaptaciones. Mtodo longitudinal o de seguimiento. Este mtodo estudiael desarrollohuque mano en un perodo de tiempo y permite pesquisarcambios y transformaciones la individuo, an cuando idealmentedeber abarcar ocurren en un segmentode vida del toda la vida. Es el mtodo por excelenciaen psicologadel desarrolloya que permite psicognicas y pesquisctrlos cambios de desarrollo. Tuvo como establecer secuencias punto de partida la introduccindel mtodo biogrfico por Darwin, en el siglo XIX. Mtodo transversal. Se trata de un mtodo que estudia el desarrollo en un particulares. Se empleafundamentalmente momentodel continuotemporaly fenmenos normosde desarrollo,ya que el establecimiento de las mismas cuandosedesea establecer grandes lo resulta muestras, cual muy costoso de implementar en un suponeel empleode estudio de corte longitudinal. Mtodo comparativo. La psicologadel desarrolloimplcitamenteconlleva un juicio comparativo,por cuanto pesquisarun cambio o transformacinrequierede una

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comparacin,de all que existen estudios comparativostanto longitudinales (se evalan a los mismos individuos al menos en dos oportunidades),como comparativostransversales (se evalan muestras independientesde individuos). Los estudios transculturales son un buen ejemplo del mtodo comparativo.

histrico El conceptode ciclo vital y su desarrollo

RamnFlorenzano
existe desdeantiguo La idea de que la vida humanaestconformadapor etapassucesivas tanto en la tradicin occidental como oriental. El Cristianismo la ha consagradoen su visin de la vida como un camino o peregrinaje.En el Hinduismo se han descrito etapas del desarrollo humano, que se sucedeninexorablementeunas a otras, en una concepcin determinstica del destino.Romano Guardini es un filsofo alemnque ha descritoesta secuenciaen forma muy clara y comprometida,mostrandocmo sepresentala exigencia del bien en cada momento de la vida. Las descripcionesanterioresalcanzaronestatuscientfico con los estudiosde Erik Erikson acereade las edadesdel hombre, que se despliegan siguiendo una secuencia por el denominado "principio epigentico". Esteprincipio planteaque cada determinada etapadel desarrollo humano estguiada por un "orden natural interno", que acta como una preprogramacinbiolgica que interactacon el medio ambiente tanto fisico como en forma diferente, as como ambiental. En cada cultura, estasetapassern atravesadas dentro de la misma cultura en un momento histrico dado, cada individuo tendr una biografia diferente. Un segundoaporte importante de Erikson es su idea de la "crisis vital normativa", que se refiere a los desafioso tareaspropios de cada etapa.Cadacrisis lleva a un desenlaceexitoso, que posibilita nuevos desarrollos, o negativo, lo que genera fisicas o psicolgicas. La aparidetencionesde ste,y que puede generarenfermedades cin de patologaes entendidacomo un fracasoen esta espiral o escaladel desarrollo. Otros autoresestudiaronluego en detalle las subetapas del ciclo vital del individuo adulto as como de la familia, las cualeshemos elaboradoen otras publicaciones. Se resumen a continuacinlas caractersticas ellas. esenciales de cada una de Lactancia. El nio al nacer pasa desde el medio intrauterino,en el cual est directamenteconectadoal organismo materno a travs de la placenta, a otro en el cual pierde la cercaniay calidez de esta proximidad. Sin embargo, sigue dependiendodirectamente de la madre para sobrevivir biolgicamente. La indefensin absolutaen la cual naceel serhumano es suplida por la cercanade una figura maternaque lo alimenta y vela por susnecesidades, de un padre que complementael rol de la madre,y por una estructura familiarque rodeay sustentaa ambos. de apoyo La familia esa suvezapoyadaporsistemas social y estructuras socioculturales que dan continuidad y estabilizan los sistemas de crianzainfantil. El vnculo madre-hijo requierepor lo tanto un equilibrio delicado: cuando

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ste se obtiene, en la conceptualizacin de Erikson, el nio adquiere una "confranza bsica" en su medio circundante,y una actitud esperanzada y optimista con respectoa su vida. En el casode discontinuidades o dificultades de una u otra ndole (como por ejemplo, alejamiento o depresin maternas), se puede crear una actitud bsica de desconfiarza, suspicacia, o pesimismoen relacin al medio ambiente,y aparecer lulnerabilidadparu futuraspsicopatologas. Esta relacininicial del nio con su medio ambientetiene como foco anatmicola boca, a travs de la cual se incorporanlos alimentosproporcionados por la madre o sustitutosmaternos:estehecho ha hecho que Freud denominea esteprimer perodo etapaOral, y que Erikson hable de una etapaIncorporativa. Desdeun ngulo diferente, autorestales como Chessy Thomas han estudiadolas diferenciastemperamentales o innatasque existen entre los recin nacidos.Hablan estos autoresde los nios "fciles" que tienen reacciones establesy nimo parejo, de otros "dificiles", que tienden a irritarse fcilmente y a presentarcambios bruscosde estadosde nimo. Una tercera variedad descrita por ellos es el nio "lento en adaptarse", que despusde una reaccin negativa inicial se calma si es manejado adecuadamente por la madre. Margaret Mahler ha sealadocmo en esteperodo seproduce el denominadopor ella "nacimientopsicolgico" de la persona. ste,a diferenciadel nacimientobiolgico, es un procesolento en el cual se avanzadesdeuna simbiosis inicial con la madre, a travs de un proceso de separacin/individuacin,hasta adquirir la conviccin psicolgica de ser alguien apartede la figura materna. Los procesosrecin descritostienen gran variabilidad no slo biolgica sino cultural. Los estudiosantropolgicosde Margaret Mead y Ruth Benedict han demostrado cmo las costumbresde cnanza temprana de diferentes tribus afectan en forma importante las estructurascaracterolgicasy estilos de vida que adoptan posteriormente los individuos. As, por ejemplo, cuando hay una lactancia prolongada se desarrolla un individuo ms optimista y una actitud confiada en que el medio ambiente proveer lo necesariopara subsistir. Etapa muscular o segundainfancia. En el perodo de los dos a cuatro aosde aproximadamente, edad se produce la maduracin neurolgica rpida del nio. Sus capacidades de movilizacin y transporte autnomo, de control de su musculatura,y su capacidad de vocalizacin apareceny se desarrollan. En la concepcin de Erikson, la adquisicin de un sentido de autonomapersonales el logro central de estaetapa.El nio siente que posee voluntad propia y de que es capaz de autocontrol o autodominio. La madre a vecesno tolera la aparicin de estaactitud independienteen su hijo, o bien tiende a sobreprotegerlo cuando emprendesusprimeras andanzas a solas.Esta actitud de exceso de cuidado maternal puede generar sentimientosde duda, vergenza,o inseguridaden s mismo. Con frecuencia puede verse en sujetos criados por padres excesivamentedominanteso impositivos. El control de esfintereses el tpico campo de batalla que en nuestra cultura enfrent las voluntades de la madre y del nio: de all el nombre de fase anal de Freud. El desarrollo y uso del lenguaje da curso en esta etapa a la aparicin de los

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primeros smbolos internos, y a la as denominadapor Piaget fasepre-operacional del desarrollo cognitivo. Etapa preescolar o edad del juego. Entre los cuatro y cinco aos, en cierta medidael nio seha independizado tantopsicolgicacomo fisicamente de la madre.Esto hace que se percatems claramentede su medio externo, y que descubrala presenciade terceraspersonasdentro de la familia: su padre y sus hermanos.Sus intentos de tomar la iniciativa para acercarse al progenitor del sexo opuesto fueron denominadospor Freud fase edpica del desarrollo. Cuando los padresu otros definen los intentos del nio para tomar iniciativasy conseguirsuspropios fines como algo negativoo malo, y son por lo tanto castigados,se puede generar una reaccin de culpa, que paraliza la consolidacin de lo que para Erikson constituye el logro central de esta etapa: la adquisicin de un sentido definalidad. Generalmenteesta adquisicin se da en paralelo con una identificacin con el progenitor del mismo sexo, y con una consolidacinde las preferencias sexuales. Cuandoaparece excesode culpa,y no se concreta un sentidode finalidad claro, se abre la posibilidad de que en la vida adulta apanezcan cuadros neurticos de un tipo "neurosisclsicas"(histeria,neurosisobsesivo-compulsiva, u otro. Las as denominadas fobias, etc.) pueden en generalligarse con problemasen el desarrolloinfantil en este perodo. Etapa escolar. Entre los cinco y diez aos de vida el nio comienza a pasar perodos cadavez ms prolongados fuera del hogar y a dar cadavez ms importancia al medio escolar.La capacidad de jugar con los hermanosse generalizahaciasus compaeros, con quienescompite en rendimientos y se compara en forma abierta o encubierta. Al consolidarse esta capacidadsurge el sentido de ser competente, estudioso,y la as denominada por Erikson industriosidad. Esta capacidad de lograr las metas que se propone alcanzara travs del estudio sienta las basesde la futura actitud con respectoal trabajo. Asimismo, se desarrollala capacidadde interactuarsocialmente,no slo ya dentro de la familia, sino en relacin a suspares.Los amigos, compaerosde curso o de barrio pasanas a tener un papel cadavez ms centralen la vida del nio. El juego, los deportescompetitivosy el rendimientoescolarpasana ser crucialesen la consolidacin de un sentidode ser competente, en la medida de que el nio rinde bien y se relaciona adecuadamente con suspares. Cuando esto no sucede,surge el sentimiento de inferioridad o de incompetenciaen relacin a stos. Dado el conjunto de cambios recin enunciados, es claro que el nombre de latencia otorgado por Freud a esta etapa es insuficiente:alude slo al desinters comparativopor el sexo opuestoque caracteriza a los escolares en esta edad. El rol de la escuelaes central en esta etapay en la que sigue. ste consisteen ensearleal nio destrezasy habilidades para que llegue a ser un adulto autosuficiente en su desempeo socialposterior.Junto con la familia, la escuela es el gran instrumento de socializacin, introduciendoadems en estaetapauna evaluacinms objetiva de las

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A diferencapacidades del escolar,al diferenciara los nios mediantelas calificaciones. cia de la familia, que aceptaa los hijos por lo que son, la escuelatiende a enfatizar ms satisfactoria. el aceptarlos cuandorinden en forma acadmicamente Adolescencia.El perodoentrelos l0 y l9 aosde edadha adquiridoprogresiva Los cambiosbiolgicosde la pubertadgatillanrespuestas relevancia en nuestrasociedad. psicolgicas;el adolescente se separaen forma progresivade la familia y se planteael propia tema de su identidad.staltima ha sido definidapor Erikson como el sentidode de la personaa lo largo del tiempo. En la prcticael sentidode continuidady estabilidad la propia identidadse traduceen decisiones al final de la adolescencia con respecto a las y de pareja.Si estaconsolidacin no se logra, Erikson habla del elecciones vocacionales eternos" sndromede difusin de identidad,el cual por ejemplose ve en los "estudiantes que pasan de una carrerauniversitaria a otra por periodos prolongados de tiempo, o en que tiendena cambiarconstantemente las personas de actividado de pareja.El diagnstico diferencial importante a realizar en este caso es con formas de comienzo de desrespecialmente limtrofes de personalidad, con las as llamadasestructuras denesseveros ("borderlines"). Los cambios de este perodo son profundos,y muy especialmente en culturas que que requieren los hijos desarrollen adaptaciones sociales muy como la actual, diferentesa las de sus progenitores. Quiz es por ello que las "Crisis de adolescencia" y las "Brechas generacionales" son ms evidentesen sociedades en transformacin En tradicionales. rpida que en aqullasen las cualesse han mantenidolas estructuras se esperaque los hijos reemplacen a los padresen la stasltimas ms frecuentemente paternal,implcita o explcita La expectativa misma actividad que stosdesempearon. para que esto suceda,crea en esoscasosfrecuentemente friccionesy dificultadesfamiliares importantesdurantela adolescencia. de la vida adulta fue descritapor Etapa del adulto joven. Estaprimera sub-fase por Levinson, Nemiroff y Colarusso.El Erikson y luego estudiadasistemticamente fisica del individuo, a perodo entre los 20 y 40 aos constituyeel de mayor capacidad al perodode formacin su insercinactiva en el mundo laboraly social,y generalmente y pareja, primero, y consolidacinde una relacin de de una familia, despus.Para de intimidad con el otro, y el riego Erikson el logro centralde estaetapaes la capacidad que fuera explorada de amor heterosexual, ms serio,es el del aislamiento.La capacidad y estabiliza vida concreta ahora a travs de una sexualactiva que se en la adolescencia, de lapareja y al nacimientode los hijos. El formarseuna situacin lleva a la reproduccin en lo econmicoo bien en lo laboral, tiende a en el plano material, sea directamente transformarse en una preocupacincentralpara los individuos en esta etapa.Este foco en lo ocupacionales ms complejo en nuestropresentecontexto sociocultural,para la mujer que trabaja, quien debe desarrollarun doble esfuerzo,en los planos laboral y hosareo.

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La transicin entre los perodos de adulto joven y maduro crea una nueva crisis o fase transicional, que ltimamente ha recibido tanta atencin como la de la adolescencia. En esta crisis de la edad media de la vida se revisan las eleccionesque previamente se hicieron tanto en el plano de pareja como en el laboral. El desenlacede estarevisin puede ser una reafirmacin de las eleccionesprevias, o una bsquedade nuevasopciones Este perodo de la adtltez pone generalmentea prueba vocacionaleso interpersonales. todo el desarrollo del individuo hasta ese momento, as como su salud mental en el sentido de la definicin clsica de Freud: la capacidadde amar y trabajar (Lieben und Arbeiten). Surgencon frecuenciaen estaetapafuertes conflictos de pareja, estrslaboral, o psicopatologiafranca de diferente ndole. Tpicamente los desarrollosdetenidosllevan esquizoides, etc.). a patologasdel carcterde diferentetipo (evitativas,obsesivas, Edad madura o adultez media. El perodo entre los 40 y 65 aos se caracteriza para Erikson por el desarrollo de la capacidad de "Generatividad''. saber cuidar del ms jvenes en un desarrollode los dems,seanlos propios hijos o las generaciones sentido amplio. Los adultos maduros,plantea Erikson, necesitancuidar a sus hijos tanto como stos requieren ser cuidados. El as llamado "instinto matemal" es para l otra no expresin de su principio epigentico. Los adultosmadurosdesarrollan estacapacidad slo como padres,sino como profesoresy mentoreso guas de juventudes en un sentido y a la auto-absorcin,que se u otro. El fracaso de esta capacidadlleva al estancamiento ve en el adulto que vive en forma egocntricay sin proyeccin hacia el futuro. En su novela "Historia de Navidad", Dickens muestrael casode Mr. Scrooge,que a travsde los menoreses capazde salir de un estadode estetipo. Jung ha descrito este perodo como uno de transicin entre la primera mitad de la vida, en que se recibe e incorpora desde la sociedad,y la segunda,en que se entrega y retribuye a esta. La vivencia concreta de la propia mortalidad comienza a surgir en el horizonte en forma cadavez ms real, seaa travs de las sealesfisicas externasdel paso del tiempo (canicie, calvicie, arrugas, etc.) sea a travs de los primeros signos de enfermedadescrnicas del adulto (diabetes,hipertensin, cuadros articulares, etc.). Cuando los desafiosrecin enunciadosno son enfrentadosexitosamente,surgen frecuentemente conflictos familiares, uso excesivo de alcohol o de otras sustancias qumicas, o cuadrosansiososo depresivoscrnicos. Por otro lado, al llegar aun perodo de madurez establey tranquila, muchaspersonasentran al perodo de mayor productividad y creatividad. Por ello Ortega y Gasset llam a este perodo el de la "Generacin Dominante", ya que es cuando se tienden a ocupar posicionesde mayor responsabilidad y poder sociales. Senescenciao adultez tarda. El perodo posterior a los 65 aos constituye una etapa a la cual se le presta cada vez ms atencin, en la medida en que aumenta la expectativapromedio de vida. Para Erikson, se llega aqu al tema final del ciclo vital, en la medida que el individuo ha vivido plenamentey aseguradola sobrevida de la genera-

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cin que le sigue. La crisis de la "Integridad" se centra en la sensacinde completar un ciclo que ha tenido un sentido.Este cierre se logra al aceptarla finitud de la vida biolgica y la sucesin El lograrla,presupone y sentido de las generaciones. un grado de sabidura Para citar a Erikson: "Los nios sanosno temernla vida, si sus de la trascendencia. padresposeensuficienteintegridad como para no temer la muerte". El desenlace negativo de este perodo se da con la sensacinde fracaso o de no completar el propio proyecto vital. En estecasosurgela desesperanza, muy frecuenteen los cuadrosdepresivosde esta etapade la vida en quienessucumbena esta"crisis de la Integridad". Las diferentesetapasrecin descritasno debentomarseen forma absoluta,ya que representan didctica de fenmenosde gran variabilidad, sea indiuna esquematizacin vidual, seacultural. Erikson ha insistido en la permanenciadel cambio a travs de la vida, cuando dice: "Un individuo nunca tiene una personalidad:siempre est en el proceso de Este conceptocalza con la tradicin cristianaque describe desarrollarsu personalidad". la vida como un camino o peregrinacincon un sentido que cadapersonadebe descubrir. En muchos recodos de este camino hay crisis o "tentaciones", que deben ser superadas As, tanto Erikson como la concepcin o antelas cualesse sucumbe. cristianadel destino humano seven reflejadasen aquella definicin de Pedro Lan Entralgo del hombre como "ens itineran,s":ser itinerante. Los temas recin enunciadosparecieranexcesivamenteabstractoso filosficos. En nuestra experiencia, sin embargo, son de extrema utilidad en la prctica clnica cotidiana, para enfrentar frecuentesconsultasde pacientesque estnviviendo una crisis por de algnmomentode su ciclo vital. La tcnicade la Intervencinen Crisis,elaborada numerososautores en la ltima dcada es de extrema utilidad para intervenir en estos casos.Esta tcnica se basa en el hecho ya mencionadode que la crisis no implica necesariamente un desenlacenegativo, sino que es a la vez Lrnaoportunidad para el y crecimiento desarrollopersonal:para el pictgrafo chino crisis significa al mismo tiempo "peligro" y "oportunidad".La intervencinen crisis,a la cual nos hemosreferido in extensoen otra oportunidad ayuda a evitar la evolucin negativa hacia la enfermedad fisica o emocional, searestableciendoel nivel previo de equilibrio, sealogrando un nivel de funcionamientomejor que el previo a la cnsrs.

El ciclo vital familiar

Desdemltiples puntos de vista el estudiode la familia es un tema de actualidad.Los sino integradosen grupos familiares, y a travs de individuos no funcionan aisladamente, grupalesy sociales. Esto ha hechonecesario el desarrollode teoras estosen estructuras acercadel funcionamiento de los sistemasfamiliares. Dentro de la medicina ha surgido el conceptode salud familiar, y dentro de la psiquiafnael de terapia de familia. sta ltima se ha convertido en una tcnica teraputicade cada vez mayor importancia. Uno tiles para trabajarcon familias es el de Ciclo Vital Familiar: tal como de los conceptos

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interconectadas. Esteciclo vital el individuo, la familia atraviesa una secuencia de etapas ambosmiembrosde sta. seinicia con la formacinde la pareja,y terminaal desaparecer a continuaDuvall ha descritoocho etapas en esteciclo, las que se revisansumariamente cin. Formacin de la pareja y comienzo de la familia. Si bien la familia formalmente se constituye en el momento del matrimonio, los pasospsicolgicosque implican prepararse parala unin y convivenciaestablesse inician con bastanteanterioridad:el andar juntos ("pololeo") y noviazgo son etapasimportantes en esta preparacin. Rapoport ha distinguido entre tareas intra e interpersonalesen estapreparacin. Entre las intrapersonales, describeeste autor la preparacinpara asumir el papel de marido o mujer, separndose de otros compromisosinternos o extemos que pudieran para la vida de pareja.Es necesario interferir con la intimidad y cercanas necesarias asimismo la adopcin de estilos de vida, rutinas, patronesde inters y gratificacin propios a ambosmiembrosde la pareja.Esta adopcinimplica procesosde adaptacin y acomodacinmutuos, en los que cadamiembro se sometea una transformacininterna. Entre las tareasinterpersonales sealaRapoport la formacin de una identidad en pareja, que trasciendea la de ambos individuos (un "nosotros" que va ms all del "t" y del "yo"); el definir los modos de satisfaccin mutua en los planos intelectual,sentimental y fisico; el definir las relacionesa mantenercon las familiares de origen, dentro del y de comunicacines otra trabajo,con los amigos,etc. El procesode toma de decisiones rea que es examinadasistemticamente en la planificacin y preparacinpara el matrimonio, as como durantela luna de miel y el perodo inicial de vida de recin casados. El matrimonio es en s un rito psicosocialde importancia,ya que subrayael cambio intemo y externode estadode los novios,consagrando la unin de ambosen una que pareja. trasciende la luna unidad a ambosmiembrosde la En de miel secrea,por ello, una atmsfera de aislamiento en que seexploracon sancinsocialpositivala convivencia que interfieran y sexual,sin que existanelementos ntima en los planospersonal externos con este acercamiento. Si se altera la secuencia aumentala casarse), anterior (andarjuntos,ennoviarse, posibilidad de la aparicinde problemasposteriores. Cuandolos pasosdescritosse dan (como sucedeen el matrimonio entre adolescentes), aceleradamente crecenestadsticamente los fracasosconyugales. Este matrimonio precoz puede debersea un intento de escapar de un hogar conflictivo o a la bsqueda de una figura paternal o maternal sustituta. En un matrimonio que se realiza porque la mujer se ha embarazado,falta la oportunidadde que la parejafuncione como tal, ya que desdeel momento inicial existe una tercerapersonainvolucradaen la relacin. La edad ms frecuentepara el matrimonio es estadsticamente la terceradcada de la vida. Glick y Kesslerhan sealadoque el matrimonio por amor fue la excepcin ms que la regla en la historia de la sociedadoccidental,y que estese producean hoy muchasvecespor conformidadcon expectativas a tal edad"), sociales("hay que casarse

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familiares ("mi madre se cas a los veinticuatro"), por regularizar la actividad sexual, o por la convenienciaque representa el seguir viviendo como adultos en la familia de origen. En todo caso,la tareacentral de la etapaque comienzacon el matrimonio es el que seprofundizarenla medidaque paseel de un compromisoestable, establecimiento tiempo y la pareja se conozcacadavez mejor. En esteperodo inicial se planifican los proyectosde trabajo,y se decantan los intereses intelectuales, deportivos,sociales, etc., se aclaranlos planesen relacin a la formacin de la de la pareja.Muy especialmente, propia familia, en especial en trmino del nmerode hijos y la oportunidad de estos.Para planes, necesario pareja, lo que es asimismo delimitar funcionesde la concretarestos el hombre ha asumidolos roles implica compartiry diferenciarroles.Tradicionalmente, instrumentalesexternos (ganar el sustento paru la familia) y la madre los expresivos por el cual pasamos internos(criar a los hijos). El procesode modernizacinacelerada y dificultades. sin embargo,ha modificado estosroles creandonuevastensiones Este perodo inicial en la vida de pareja tiene gran importancia futura. Si el procesode asignacinde roles recin enunciadoserealizasatisfactoriamente, se llega a bien definidos con respectoal reparto de un estilo de vida con conveniosdiferenciales (distribucin del tiempo diario, de expectativas de trabajo,de tareasy responsabilidades y modo de contactosexual,empleodel dinero,relaciones uso del tiempo libre, frecuencia etc.).Cuandono se da esteacuerdopositivamente, se comunitarias, sociales, actividades que podrn divergentes a la larga traducir en matrimonio con enfoques se entra en el disrupcinfamiliar de mayor o menor gravedad. el primer hijo en el escenario Etapa de crianza inicial de los hijos. Al aparecer familiar, se produceuna modificacin estructuralque crea las tensionespropias de las y que al mismo tiempo estabilizalas dificultadescaractersticas relacionestriangulares las relacionestridicas (por de las dadas.Bowen ha sealadocmo, paradojalmente, ejemplo madre-padre-ho)son ms establesque las didicas.Esto es ilustradopor los problemasque caracterizan a algunosmatrimoniossin hijos. de desarrollar A la mujer, el nacimientode su primer hijo le planteala necesidad con susnecesidades una relacin de "mutualidad" con ste,la cual implica el empatizar El impulso biolgico para procreary cuidar a los hijos es generalfisicasy emocionales. mente muy poderosoen la madre, y aseguranormalmentela aparicin de un vnculo madre-hijo que es fundamentalpara que el nio enfrente su mundo con una vivencia de conftanza bsicaen ste.La gestacinde estevnculo puedecomenzaren el embarazo pero se aftanzaen los primeros mesesde vida, siendo lalactancia maternaespecialmente positiva en su fortalecimiento. El nacimientode los primeroshijos plantea,al mismo tiempo, tareasy conflictos y crear espaciopara un nuevo miembro. potencialesalapareja. sta debe acomodarse la El padre debe compartir el amor y atencin de la madre con el hijo, renegociando adaptacinsentimentaly sexual recin creada.Las restriccioneserticasy la falta de la presenciade los hijos, crea privacidad en la actividad sexual que puede representar

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tensiones nuevasen la parejacolocandoal padre en una actitud celosaque a veceslo lleva a actuacionesextramaritales. Al crecerel nmero de hijos, la situacin anterior serepite.No es slo ya el padre, son los hermanosmayores quienes deben pasar por nuevos perodos de adaptacin.La hostilidad hacia el recin nacido se puedeexpresaren forma directa o indirecta, vindose la madre presionada por mltiples demandasde adaptacin y afecto provenientes de diferentesmiembros de la familia que se sientendesplazados. Aparece as la competencia entre hermanos, que tiene un rol a veces positivo, de emulacin constructiva, y otros negativo, siendo fuente de conflictos neurticos hacia el futuro. El padre representaen esteperodo un factor de estabilidady apoyo externo para la familia, tanto desdeel punto de vista material como psicolgico. Su presenciapermite el desarrollo de esteproceso de aparicin de vnculos mutuos de la madre con sus hijos, as como la aparicin de la confianza bsica ya descrita. Si el padre falta, o aparecey desaparecefrecuentemente,aumentan las posibilidades de distorsin en el desarrollo psicolgicoposterior de los hijos. Familia con hijos preescolares. Al desarrollar el nio un mayor dominio de su cuerpo y comenzar a explorar el medio circundante,aparecenla capacidadde iniciativa y de autonomaeriksonianas. Los padresdebenreconocery tolerar estamayor autonoma, velando al mismo tiempo por protegerlo de los peligros que sta puede implicar. El excesode sobreproteccinen esta etapapuede inhibir y coarfarpotencialidadesdel nio generandosentimientosde vergenzay h:umillacin.Los padresy el nio en esta etapa centran la relacin alrededor de temas de control, recompensay coercin, y el reconocimiento de normas impuestasque el nio en este perodo an no ha incorporado. Asimismo, en estaetapa se terminan de definir y tipifrcar los roles sexuales.Por una parte, se avarTza en la maduracin neurobiolgica y por otra, se completan las identificaciones con el propio sexoy se definenlas relaciones Freud con el sexoopuesto. describibajo el nombregenricode "Complejo de Edipo" esteconjuntode cambios.Los padres constituyen por una parte modelos para la orientacin con respectoa conductas sexuales,y por otra son objetos de atraccin para los hijos del sexo opuesto y de competencia paralos del mismo sexo.Los desarrollos y desenlaces interacciones de estas son decisivos para el funcionamiento sexual y de gnero posteriores. Otra caractersticapropia de los padres en esta etapa es un grado de tensin en relacin a los roles laborales.Tpicamente el hombre est en plena actividad "labrando un futuro" para s y su familia, corriendo el riesgo de transformarse en un "trabajohlico" y de descuidar otrosroles as como su desarrollopersonal. La mujer se centraen el ejercicio de su maternidady arriesgael descuidarsus aspiraciones y expectativas intelectuales y laborales,as como el de no preocuparse de su aspectofisico. Ambos hechospuedentener consecuencias negativasposteriormente,en la as llamada "crisis de la edad media".

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Familia con hijos escolares. Laida a la escuela implica la salidaparcialdel nio de la rbita de su familiapafa desarrollarsus capacidades intelectuales, sociales,y de prueba laboriosidad.La escuelaen un sentido constituye una de la labor de la familia, ya que sus exigenciasevalanla "eficiencia" con la que se han desarrollado el procesode qianza y de socializacin. El nio comienza ya a reconocer lo que es permitido y prohibido socialmente, y desarrollaen mayor o menor medida su capacidad de aplicarse con susigualesmedianteeljuego. Si estascapacidades al trabajoy de relacionarse no se logran, srrgen sentimientosde inseguridade insuficiencia (en la terminologa adleriana, un "Complejo de inferioridad"). parcial que implica la ida del nio Los padresdebensabertolerar la separacin que profesores, a clases,as como el hecho de compaerosy amigos pasen a tener importancia para su hijo. Cuando lo anterior no acontecesurgenproblemasconductuales talescomo fobias,escolares: temor a ir al colegio.La basede stasse encuentra muchas veces en la conviccin maternade que su hijo no puede desenvolverse sin ella. Otros sntomas frecuentes en esta etapa son inhibiciones conductuales (timidez marcada) o problemas de rendimiento escolar. Algunos de estos ltimos problemas se ligan a dificultades de aprendizaje(dislexias, disgrafias,discalculias)u otros problemas del desarrollo cognitivo infantil. Al tener amigosy compaeros a quienesvisita, el nio pasaa conocerfamilias con otros estilos de funcionamiento. Esto le permite por primera vez tomar distancia de las caractersticas de la propia familia, y relacionarse con ellos de forma ms objetiva. A su vez, los padrespasan a tener ms tiempo libre para tomar actividades alternativas o interesespropios que dejaron de lado durante la crianzainicial de los hijos. Comienza entoncesa hacersereal el aforismo de Jung de que hasta los 40 el individuo recibe y y que posteriormente del'uelvea la sociedad, comienzaa poder centrarse en su desarrollo personal. La c;.nrtadcadade la vida puede entoncesser un perodo generativo y productivo, tanto para los nios en edadescolarcomo para suspadres,aun en pleno gocede sus La misma relacinde parejase aftanzagradualmente, capacidades fisicase intelectuales. que a no ser de exista una carencia de reas de inters mufuos fuera de los hijos, que proporcionen una gratificacin sostenida.Cuando acontecelo ltimo, puede darse un alejamientodefinitivo. Familia con hijos adolescentes. Aumentanen esteperodolos conflictospotenciales dentro de la familia, lo que explica la atencin sostenida que ha generado la adolescencia en el ltimo tiempo. El as llamado"choquegeneracional" serelacionacon el hechode quetanto los adultoscomo sushijos adolescentes estnllegandoal fin de una primeros y en la de la edadmadura,y los segundos etapa, entrandoen una crisis: los en la de su separacinde la estructura familiar. Los padrescon hijos adolescentes debenaceptarel desarrollofisico de stos,y y genital-reproductivas. locomotor-musculares Deben en especialde sus capacidades

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asimismo enfrentar el derecho de sus hijos a tomar decisionespersonalesfrente a estas nuevas potencialidadesbiolgicas, as como frente a su futuro familiar y laboral. Estas decisionesmuchasvecesno coinciden con las expectativasimplcitas o explcitas de los padres.El aceptarla diversidad de los hijos puede ser un proceso lento y doloroso para muchos: hay padres que reaccionan apoyando a sus hijos y manteniendo abiertos los canalesde comunicacincon stos,y proveyendode las posibilidades sociales, emocionales y materialespara que el"lanzamiento" del sujeto hacia un vivir independientesea exitoso. Hay otros que tienden a ceffarse y a tomar una actitud controladora abierta o encubierta.La pareja paternal puede actuar de comn acuerdo frente a estastensiones, o bien adoptar posiciones diferentes, activando cada uno sus propias inquietudes y expectativasno satisfechas.As por ejemplo, el padre no profesional puede presionar a un hijo conpocosintereses o aptitudes acadmicas a ingresara la Universidad,o la madre poco atractiva impulsar a una hija fisicamente agraciada a desarrollar una excesiva actividadsocialo sentimental. Muchos de los problemas emocionales de los adolescentes se ven ligados a estos diferentes mensajesprovenientes de los padres. Perodos medio y terminal de la familia. Este perodo,que comprendecronolgicamentela segundamitad de la vida de la pareja, es el menosestudiadoy aqul sobre el cual existe el mayor nmero de mitos y prejuicios. Su lmite inicial se ha fijado arbitrariamenteen el momento en que el ltimo de los hijos abandonael hogar patemo. All se produce el as "sndrome del nido vaco". ste afecta especialmente a mujeres cuya vida se centr exclusivamente en la cnanza de los hijos, o a parejas que no desarrollaronreasde interscomn ms all del velar por el crecimiento de su progenie. Cuando esasreasexiste, stees un perodo de calma y aprovechamientode un lapso de tranquilidad biolgica y psicosocial,especialmente si los aos previos proveyeron de cierta holgura en el plano material. Erikson ha descrito como la tarea individual propia de esta etapade la vida la por l llamada "Integridad", en la cual se cierra un ciclo vital personal. Sin embargo, los cambios biolgicos propios de la involucin, y la frecuente aparicin de enfermedades de diferente tipo, conspiran en contra de esta tranquilidad y sealanel correr del tiempo. La capacidadfuncional de los diferentesaparatosy sistemas disminuye, y la enfermedady la muerte son vividas como una realidad ineludible, en s mismo o en familiares o amigos de toda la vida. A veces, individuos que han trabajado pemanentemente toleran mal el tiempo libre que deparala jubilacin. sta creaun vaco en el hombre,equivalenteal que deja la partida de los hijos en la mujer que se dedic ala crianzade stosen forma exclusiva. Estos vacos pueden ser llenadospor interesescompartidosmutuos o por una mayor dedicacin a actividades comunitarias. Culturalmente, los ancianos estn teniendo que crearun espaciosocial en el cual se los valorice: frecuentemente se sientendesplazados o no tomadosen cuenta.El deterioropsicolgicode la ancianidad tiende a ser sobredimensionado: estudios recientes muestran que la mayora de los ancianos no se tornan

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seniles en el curso de su evolucin normal. El forzarlos a tornarseinactivos es una prcticasocialcruel,ya que los esterilizaen su capacidad de contribuir anala sociedad, perjudica la la cual tambin se si ignora sabiduraacumuladaa travs de los aos. extemas desfavorables, Cuando existen circunstancias tales como enfermedad o ausencia de familiares,la vejez puedeser un perodo crnica,dificultadeseconmicas, y saludmentaldel anciano,quienpasa dificil, con severas consecuencias en la autoestima que le siguen.En esesentidola estructura a depender excesivamente de las generaciones familiar que origin nuevasfamiliaspasaa apoyarse en estas. Estehechopuedeserdificil de reconocero aceptartanto para hijos como para padres:la plataformade lanzamiento pasa a ser remolcadapor los vehculos que en algn momento propuls. Desde este ngulo los ciclos vitales de los miembrosde la familia se encuentran inextricablemente ligados entre s.

vtales Engranaje intergeneracional delosciclos

El somerorecuentorecin realizado ilustra el cmo a travs del engranajede los y estilosde vida modosde reaccionar, rasgosde personalidad ciclosvitales,setransmiten normalesy anormalesde individuo en individuo. Sin negar el indudablepapel de los mecanismos hereditarios transmitidosa travsdel cdigo gentico,la imbricacinde los representa un mecanismo,complejo y fascinantealavez, ciclos vitales generacionales que muestracmo se transmitena travsde la familia los modos de reaccionar y estilos por la generacin paternaafectana los conductuales. Los problemasy crisis enfrentados hijos, quienes muchas veces planean su vida para evitar los conflictos que fueron para los padres.En nuestromedio, Arancibia y Zegersestudiaronel frecuente centrales engarcede la as llamadacrisis de la adolescencia con la crisis de la edadmedia adulta de uno o ambospadres.Murray Bowen, autor antesaludido, creadordel marco referencial analitico-sistmicoen terapia familiar, ha desarrollado su concepto de transmisin que los temasno resueltos por transgeneracional de la patologa.En estateorase seala (o "delegan") quien a la siguiente, los luelve a elaborar. Ya una generacin setransmiten hemos mencionadoel caso del padre que por razoneseconmicasno pudo entrar a la Universidada estudiarmedicina,que impulsa a su hijo a cumplir estatarea inconclusa de su propio desarrollo,en forma muchasvecesindependiente de las reasde intersy motivaciones de su hijo. Afirma Bowen queuno de los modosms eficaces de distanciarse de la situacinemocionalactual de la familia es el revisar las historiasvitales de la generacin de los abuelos. Estarevisin arrojamuchasveceslucesen forma insospechada sobrelos problemasque la familia enfrentaen la actualidad. El estudio de los mitos familiares que se transmitende generacinen generacin, es una poderosaherramientapara comprenderel sentido de las biografias de individuos aislados.La tragediade la familia Kennedy, inserta en la historia del siglo XX tanto en los EEUU como en el mundo, es un ejemplo de la anteriorafirmacin.El

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inmigrante irlands JosephKennedy tuvo xito econmico y poltico, pero no social en las dcadasdel 20 y del 30 en la costa este de los EstadosUnidos. Ambicion llegat a la Presidenciade ese pas, pero el puesto mas importante al que accedi fue la embajada en el Reino Unido. Al desempearsta, cay en descrdito en su pas al tomar un punto de vista pacifista despusde Pearl Harbour. Su hijo Joseph Jr. pereci en un accidenteareo durante una peligrosa misin en la II Guerra Mundial, la misma guera que su padre trat de evitar. John Kennedy, el siguiente de los hermanos,lleg a ser el primer presidentecatlico de este siglo en los EstadosUnidos, coronandoas el mito familiar. Realmente l quera ser un escritor y durante su adolescenciano se plante una carrera poltica. Slo despusde la muerte de su hermano mayor se interes en la pOltica, tomando Su turno en esta "canrefa de pOstas"fraterna. OtrO hermano, Robert, tuvo tambin su rol en sta,transformndoseen un implacable defensorde los derechos humanos en su pas en su puesto de Procurador General durante el mandato de su hermano. Al morir ste, fue primero Senadory luego candidato a la Presidenciahasta que tambin fue asesinado.La discriminacin social de la que fuera objeto su padre, por ser irlands y catlico en Boston, puede explicar parte del celo y bro con que en su patria, y asimismo el inters Robert Kennedy se coloc al lado de los desposedos con que el ltimo hijo que asumi el destino familiar, Edward, se ha dedicado al tema de los derechoshumanos dentro y fuera de su pas. Para no alargaresta ilustracin, solo aludiremos al mandato familiar de aspirar a altos destinos polticos, el cual se mantienen en varios Kennedy de la tercera generacin,que ya han comenzadosus respectivas careras polticas.

Aplicacionesdel marco evolutivo en clnica: psicopatolgico evolutivo el diagnstico

El marco conceptual recin desarrollado fundamentael punto de vista que considera la Las basesde estavisin psicopatologa como un productodel desarrollomaladaptativo. de los problemas emocionalescomo desarrollo detenido se encuentraen los escritos de Sigmund Freud. Este autor plante la metfora del desarrollo de la personalidad como en aquellos el avance de un ejrcito en territorio enemigo, el cual coloca destacamentos y retorna a aquellos lugares en el caso de lugares donde encuentramayores resistencias, sufrir revesesposteriores en su proceso de avance. El primer caso (los destacamentos reforzados) recibe el nombre de puntos defijacin, y el segundo el nombre de regrey retrocesos de los espaoles ilustradapor los avances es claramente sin.Esta analogia fue una guerra mapuches. Concepcin los con en la conquista de Chile, durante su larga ciudad que creci gracias a estar justamente en la retaguardia de la frontera entre el Reino de Chile y la Araucana. En algunos de los conflictos blicos los mapuches destruyeron Concepcin debiendo los conquistadoreshispanos retroceder a Chilln o

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Talca. Aquellas ciudadesdondeestosprocesos y replieguesse dio de sucesivos avances en forma ms repetida crecieron ms que aquellos pueblos y ciudadesdel Norte donde el ejrcito espaolno encontr mayor resistenciay avanz inintemrmpidamente. Del mismo modo, la personalidad nio del desarrollafijacionesen aquellosperodosen que entraen conflicto con el medio externo.Eso sucede por ejemplo en el primer o segundo ao de vida, cuandola madre insisteen que el nio controle esfinteres y 1se resistea hacerlo.Cuandoestetema adquieremuchapresinemocional,se siembranlas racesde la neurosiso de rasgosobsesivos de la personalidad, con su tendenciaa la terquedad, a insistir sobre el control propio sobre los dems, y en una importante puntualidad y meticulosidad.Este procesoha sido estudiadoen detallepor Shapiro. En el siguientecaptulo se elaborarn las ideasenunciadas en ste,centrndose sucesivamente en las diferentesetapasdel ciclo vital desde la adolescencia hasta la senectud. En ellas,adems de revisarlas caractersticas del desarrollonormal de cadauna de estasetapas, se estudiarn las posiblesevoluciones psicopatolgicas propias de cada etapadel ciclo vital.

Aplicacionesdel enfoquede ciclo vital

Aplicaciones enclnica
El enfoque evolutivo anteriormente expuesto representaun importante complemento tanto con respecto al diagnstico clnico descriptivo que se realiza habitualmente en psiquiatra como al diagnstico dinmico formulado rutinariamentepor los psicoanalistas.El diagnstico descriptivoeseminentemente fenomenolgico, y sele puedecomparar a una buenafotografia,excelentesi es profesionalmente tomada,pero que por perfecta que sea,nunca tendr movimiento. La descripcinfenomenolgica del sntomapuede llegar as a un elevadogrado de precisin diagnstica, pero no permite conocer ni la gnesisni el destinode ste.El diagnsticoestructuraldinmico psicoanalticoanaliza el conflicto entre las instanciaspsquicas(Yo, Ello y Sper-Yo) y representaun avance sobre el enfoque puramente descriptivo, pero nuevamenteno explica la aparicin del sntoma.Slo la aproximacinevolutivapermite aprehender el origenbiogrfico de ste, y estudiar su evolucin en el mediano y largo plazo. Durante mucho tiempo se pens que los sntomascristalizaban en los primeros aosde la vida infantil, y que poco poda acontecer despus de los primeroscinco aos (o sea, despusde la elaboracinde la conflictiva edpica). Slo lentamentese ha acumuladoevidenciaque revela que los individuos siguenevolucionando psicolgicamente a lo largo de toda la vida: las neurosisadultas no son slo reedicionesde las neurosisinfantilesoriginarias.Por ejemplo,Vaillant en un seguimiento longitudinala lo largo de cuatro dcadasde un grupo de 95 personas,pudo mostrar la evolucin del

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funcionamientodefensivo de stas,avalando as empricamentela existenciade una y primitivos hasta jerarquade mecanismos que van desdelos ms tempranos de defensa, permanente de Pollock asimismomostr la presencia los ms tardosy evolucionados. prdidasy duelos a 1o largo de la vida, as como el valor adaptativoy de estmulo a la y prdidasvitales. maduracinpersonalque tienen los abandonos que como una La aproximacin estamos exponiendovisualiza la psicopatologa puedenser entondesviacindel ciclo de desarrollo normal. Los sntomas emocionales logradas.Este ces muchasvecesconsecuencias de tareasevolutivas insuficientemente especf,rcamente diagnstico clnico-evolutivoha sido aplicadopor Nemiroff y Colarusso que existe en steuna serie de lneasde desarrolloque al desarrolloadulto, sealando puedenverse detenidas. Los conceptosanterioressern ilustrados a continuacincon algunasvietas clnicas:

queconsulta porsu incapacidad Lapaciente A es unaestudiante de de 27 aos universitaria y detener unabuena consolidar unarelacin de pareja a pesar de serfsicamente agraciada problemas intelectual. relaciones las capacidad Notiene encomenzar sucesivas sentimentales, que y seriedad. parecen Interrumpe importancia Setrata delamenor deuna cuando stas adquirir la casa. familia hermanos, La de cinco todos loscuales conexcepcin de ellaya handejado paciente progenitores, pero padre. poco A esmuy especialmente al deiniciado el unida a ambos que relaciones a suexcesivo tratamiento sehace claro sudificultad enestabilizar depareja seliga y a preferir apego mantenerse de"hija defamilia" sinmayores a suspadres, en unasituacin que problemas ni responsabilidades el desafo decomenzar a formar su econmicas, enfrentar propia vecomo estructura familiar recin dela Universidad, a quienes conpersonas egresadas inestables stos, o inmaduras, alcompararlos conscente con supadres. si o inconscientemente quesu hija que lasrelaciones bien conscientemente en la prctica sabotean desean se case, adquieren lashoras seriedad, controlando rgidamente dellegada desuhija cuando comienza a salir Por rompe relacin, acostumbran sistemticamente con alguien. elcontrario, cuando ella una que y otros regalos, a hacerle habitualmente viajes refuerzan alextranjero obsequios supseudoautonoma.

Este caso ilustra la dificultad de una hija para separarse de sus padres.El ciclo vital de esta familia avanzarautomticamente una etapaal abandonar el hogar la hrja menor, y ambospadresse resistendenodadamente a considerarse una parejaancianaa travsde tratar de mantenerel mayor tiempo posible a su hija junto a ellos.

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Elpaciente Besunhombre primera separado de43aos deedad y sus cuya mujer dos hijos viven hace pas, por desde algn tiempo enotro Consulta sintomatologa depresiva cuya evolucin se encuentra claramente asociada a losaltibajos desuactual que relacin depareja, ya dura algn Elpaciente y evala tiempo. describe cmo escudria para minuciosamente a supareja, detectar enella cualquier seal delpaso del tiempo, tales como arrugas o menor tersura delapiel. Espara pensar que lintolerable "vieja". tiene a sulado mujer a una pone Laterapia muestra cmo enella suspropios temores al decaimiento fsico, y mortalidad. enfermedad quepuede Enla medida y emociones propios aceptar dichos posible temores como enelcurso delaterapia, lees estabilizar relacin. suactual

La situacinanterior se ve frecuentemente tambin en el caso de hombresya madurosque desarrollan una relacinextraconyugal con mujeresmuchomsjvenesque ellos.Al abandonar a la propia parejapor una msjoven, muchosde estosvaronesestn tratandode recuperarla juventud propia perdida.

Elpaciente que C esunprofesional liberal porsentimientos decierto xito, consulta crnicos de frustracin, y que rabia envidia experimenta quedisfrutan al visitar a colegas o amigos de una quela de1. situacin econmica mejor que Setrata delmayor decuatro hermanos hombres, tienen entre ellos escasa por diferencia de edad. El paciente viveconstantemente asediado puede perder fantasas deque loque halogrado y devivir acumular, pobre y sombra. una vejez Enlaterapia sepercata reproduciendo que deque est una situacin conoci muy desde ni0, en que lacual senta sucesivos hermanos y learrebataban menores aparecan que lo ms valioso posea: y tiempo elcario desumadre. Esta sintomatologa rabioso-envidiosa nosurgi conscientemente hasta despus delos 35aos, edad enlacual lleg a laempresa enlaque trabajaba un joven profesional que quien brillante ms 1, efectivamente que lodesplaz, hasta acept untrabajo meior enotra firma.

Este ltimo ejemplo ilustra como las neurosisinfantil y adulta engrananla una con la otra, siendodificil precisarsi existenindependientemente. Las tres vietasbrevemente expuestas muestran el concepto de detencin en el desqrrollo adulto, antes sealado. Las causas de esta detencinse hacenaparentes muchasvecespor el anlisis biogrfico que se realizaen la terapia,la cual entonces posibilita reanudarel desarrollo detenido.

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Aplicaciones mental ensalud

En nuestraexperienciaun marco evolutivo constituye un excelenteapoyo para organizar programasde salud mental. La diferencia de stacon la psiquiatra clnica se basaen que sta ltima se centra en la psicopatologia y enfoca preferencialmente los fenmenos psquicos anormales y los trastornos mentales, mientras que la salud mental enfoca positivamente la normalidad, as como la promocin del crecimiento y el desarrollo del individuo y de su familia. La psiquiatra se encuentraligada a la medicina clnica, con su foco centrado en el individuo asilado, mientras que la salud mental se relaciona con la salud pblica, con su mayor inters en poblaciones (agregadosde personas)y comunidades. En el caso del quehacerde la psiquiatra, stapreferencia el tratamiento de los desrdenesmentales, mientras que la salud mental preferencia la prevencin de los mismos, as como la promocin de la salud. Algunos de los conceptos bsicosen saludpblica, tales como los de niveles de prevencin (primaria, secundariay terciaria), se aplican igualmente en salud mental: el el desorden emocional o nfasis de la prevencin primaria es el evitar que apanezcan trastorno mental; el de la secundaria, el detectarlos precozmente una vez que han aparecido,y el de la terciaria el prevenir la aparicin de complicacioneso de cronicidad. Otro concepto de importancia en salud mental, al cual ya se hizo referencia, es el de crisis emocional. La teoria de intervencin en crisis se basa en una visin del individuo en un estadode equilibrio o de homeostasisindividual, que se ve alterado por puedenoriginar sntosucesos externosrepentinoso traumticos(crisis).Estos sucesos mas emocionaleso conductasorientadasa re-establecerel equilibrio perdido. Al entrar as en un perodo de crisis, la personadeja de tttilizar susmaniobrasadaptativashabituales y explora otras nuevas.El proceso de enfrentar una crisis emocional implica por lo tanto la exploracin de rutas diferentespara enfrentar las dificultades que plantea la vida. patologay, en muchoses Desdeestepunto de vista la crisis no implica necesariamente realmenteuna oportunidad para la maduracin o crecimiento psicolgicos. En las etapas del desarrollo psicosocial planteadaspor Erikson descritas tambin anteriormente, la crisis correspondeal momento en que se debe cambiar el modo de enfrentar problemas tpicos de una etapay se comienzana aplicar los de la siguiente. El muchachoque deja por de recurrir a sus padrespara que le resuelvanuna dificultady trata de arreglrselas s solo est transitando desde laniiez hacia la adolescencia.Las crisis pueden tener un desenlaceapropiado o adaptativo o uno inapropiado. Cuando se da el segundosurge la posibilidad de la enfermedad,fisica o mental, o aun de la muerte. Un modo til de clasificar las crisis emocionaleses su diferenciacinentre normativas y accidentales(o no-normativas). Las primeras se relacionan cercanamente con las etapasdel ciclo vital antes descritas:la crisis de identidad de un adolescente,o la crisis de la salida del ltimo hijo del hogar, son ejemplos tpicos de estas crisis y corresponnormativas.Las crisis accidentales son por otra parte abruptase inesperadas, den a sucesosque se apartande lo esperableestadsticamente en un ciclo vital tpico. La

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o muerte de un hijo pequeoson ejemplos cesanta de un hombrejoven, la enfermedad "a tiempo" y "a destiempo"para de estetipo de crisis.Neugartenha habladode sucesos subrayar esta distincin, que es importante porque su enfrentamiento teraputico es tambin diferente.

primaria Prevencin
mentalespuedepor lo tanto ser conceptualiLa prevencinprimaria de los desrdenes en el ciclo vital individual destinadas a preparar zadacomo el conjuntode intervenciones al individuo para un mejor enfrentamientode sus crisis vitales normativas y para Ilustraremos lo anteriorcon el ejemplo minimizar el impactoadversode las accidentales. y el procesode resolucinde la gua anticipatoria, de dos tipos de estasintervenciones: problemasen el adulto. del individuo para una situacin Gua anticipatoria. Se centraen la preparacin de crisis emocionalque es previsible.En el casode algunascrisis normativases posible la fechade stacomo, por ejemplo,en el casode un embarazo, a vecesfijar exactamente de un matrimonio, o de la jubilacin o retiro laborales.Todos esto hechostienen una y es posibleplanearsu enfrentamiento con ciertaexactituden el tiempo. fechaesperada, previa, con ciertapreparacin Estetipo de crisis"anticipable"puedesermejor enfrentada En el caso,por ejemplo, y estoeslo quepretenden hacerlas tcnicas de guaanticipatoria. del cursoprevisiblede ste,de las fantasas informacinacerca de un primer embarazo,la integridad fisica en el momento del parto, as como de tpicas de la mujer acecade su de las posiblesanomalas en el hijo por nacer,son los igualmentetpicos temoresacerca informaciones que pueden ser transmitidas y que al serlo habitualmentetraen una por estaexperiencia por primera vez. El de alivio parala mujer que atraviesa sensacin disminuye,y el apoyo emocionalque es dado por el saberque temor a lo desconocido parala atemorizantes estaexperienciaen s positiva lleva un conjunto de pensamientos mayora del parto. Esta tcnica es, por lo tanto, llizada en diferentes cursos de prepapor profesionales de salud mental,sino por matrones, racin para el parto, no solamente primaria profesionales de salud. o de atencin obstetras, Resolucinde problemas. Un segundoejemplolo constituyenlos procedimienel procesoque se sigue stosexploransistemticamente de resolucin de problemas. tos al enfrentarun conflicto, las altemativasde resolucindel mismo, y las consecuencias tanto objetivas como emocionalesde dicho enfrentamiento.Han sido utilizados en que se acercana una situacinque define el cursoposteriorde sus estudios. estudiantes Por ejemplo: la Pruebade Aptitud Acadmicadeterminasi se ingresao no a la Universidad,y en el casode hacerlo,a qu carreralo har.Cumple estapruebauna funcin de acadmi"filtro social" evaluandoa los sujetoscon mayor aptitud para los desempeos presentancuadros cos, y con manejo de ciertos conocimientos.Muchos adolescentes

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angustiososprevios a esta prueba, otros tienen episodios de bloqueo agudo de examen durante stos,y finalmente un tercer grupo presentasntomasdepresivosdespusde dar La preparacinpsicolgicaparala la prueba,al no lograr el puntaje al cual aspiraban. prueba,utilizando la tcnica de resolucin de problemas,implica el anlisis cognitivo de los mejores modos de estudiarpara preparar la prueba, prcticas para rendirla en forma calma y tranquila, y la consideracinprevia al darla de las diferentesalternativasque se abrirn dependiendode los posibles puntajes que se obtendrn.Hemos constatadocmo estatcnica de enfrentamientoy de resolucin de alternativaspuedeevitar las consecuencias antes descritas,en las que aparecencuadros sintomticos de diverso orden. Estas a otros lugares tcnicastambin se han utilizado para preparartrasladoso adaptaciones geogrficos o pases, y a diferentes proceso en los que hay que tomar decisiones de evolucin en mayor o menor grado predecible.

Prevencin secundaria
La prevencin secundaria tiene, como ya se dijo, el objetivo de detectar y resolver precozmente Si estono ocurre,existeel riesgo situaciones de crisis ya desencadenadas. de que el problema se complique y se transfonne en patologa crnica. Este diagnstico precoz de complicacionesmrbidas constituye una de las estrategias clsicasde la salud pblica. En cuadros mdico-quirurgicos se ha demostradoespecialmenteefectiva en la prevencin de algunas enfermedadesinfecciosas (como la tuberculosis) o de cnceres (como el de cuello uterino en la mujer).Elhallazgo tempranode una tuberculosispermite instituir el tratamiento farmacolgico adecuado,as como el de cncer cervicouterino permite operarlo a tiempo. En ambos casosse logra evitar que la enfermedadavancey que aumenteel dao producido por ella. En los casosanterioresse han perfeccionadoa lo largo de los aosprocedimientosdiagnsticosque se pueden aplicar en forma masiva a grupos poblacionalescon el objeto de detectarrpidamentea quienesestn expuestos al riesgo. Este es el objeto de procedimientosradiolgicossimplificados (como el de Abreu) o de citologa cervical rpida(como la tcnica de Papanicolau).En aquelloscasos de en los cualesestosinstrumentosde screening dan un resultado indicador de sospecha enfermedad,se aplican mtodos diagnsticosms elaborados,y si se confirma la sospecha, se instituye rpidamenteel tratamiento necesaflo. El mismo modo de enfrentar el problema ha sido aplicado por nosotros al diagnstico precoz del beber problema. El alcoholismo crnico es un cuadro fcil de diagnosticar pero dificil de tratar. Ms complejo es detectar a aquellas personas que estn comenzandoa beber en forma excesiva; sin embargo, si se logra identificarlas, es posible intervenir precozmente,y modificar as radicalmente el curso de los acontecimientos, impidiendo muchas veces que un bebedor inmoderado se transforme en un alcohlico. El mismo proceso de intervencin puede ser aplicado en aquella crisis emocionales que acontecen en forma inesperada,o cuya magnitud es alarmante. La muerte

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repentina de un familiar, la prdida de una posicin o posesin apreciadas,pueden desencadenar reaccionesen cadenapsicolgicas que provocan cuadros psiquitricos o psicosomticos crnicos.La intervencinen crisis,como tcnica,sebasaen la deteccin tempranae intervencin rpida en situacionestales como la enfermedadgrave de un hijo o la muerte de la pareja. Los grupos de familiares de nios leucmicos, o de viudos recientes,tienen el sentido de ayudar a elaboraruna situacin de crisis o de prdida vital repentina, y de enfrentar sus consecuencias del modo ms adecuadoposible. El enfrentamientodel dueloes asuno de los aspectos centrales de estaaproximacin.Sebasaste psquica al duelo, prdida o abandono.Esta en el estudio sistemticode la respuesta que fue iniciada por Freud en su obra clsicasobre"Duelo y Melancola" comprensin, ha sido posteriormenteformalizada en tcnicas muy especficasde intervencin, analizando las diferentesetapaspor las que atraviesala persona,que van desdeuna reaccin inicial de shock y de incredulidad frente a lo que ha sucedido, pasandopor emociones sucesivas de angustia, rabia y depresin, paa finalmente llegar a una posicin de aceptacin emocionalde la prdida. Las tcnicasde intervencin en crisis son, por lo tanto, maniobras de prevencin secundaria,y que evitan que reaccionesdepresivasnormales se transformen en cuadros de pronstico ms reservadoo de evolucin ms crnica. Estastcnicasse han empleado en forma masiva, por ejemplo, despusde catstrofesnaturales,tales como terremotoso grandes incendios, as como entre sobrevivientesde catstrofesareas.

Prevencin terciaria
La prevencin terciaria enfrenta situaciones ya estabilizadasy a veces crnicas. Su objetivo es detenerla progresinde stas,as como el prevenir la aparicinde complicaciones.Dos tipos de enfermedades en las que este nivel de prevencin se ha utilizado En el casodel alcoholismo,en una ampliamenteson el alcoholismoy la esquizofrenia. persona que ya tiene una dependenciaalcohlica manifiesta puede ser importante el evitar que se agreguea ella una cirrosis hepticao un deterioro neurolgico permanente. pretende reintegrara pacientes La rehabilitacin como tcnicapsicosocial crnicoso con incapacidadesfisicas o mentales a una situacionesde autosuficiencia social. En el caso importante:muchos de la esquizofrenia estarehabilitacinpsicosociales especialmente de estos pacientes terminan ms daadospor la desconexin que se produce con sus familiar y comunidades que se traduce en el as llamado sndrome de desintegracin social, que por la enfermedadmisma. En diferentescentrospsiquitricos se han desarrollado activos programasde rehabilitacin que pretendenque estospacientesvuelvan a la comunidad. En Chile, los sucesivosSimposium de Psiquiatra de Crnicos han comunicado los resultadosde estasexperienciasde prevencin terciaria. Los ejemplos anteriores se han centrado en intervenciones en el ciclo vital individual . Es posible desarrollarun enfoque similar basadoen el ciclo vital familiar. Por ejemplo, laetapa de formacin de la pareja puede ser apoyada a travs de diferentes

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grupos de preparacinpara el matrimonio; la de expansiny consolidacin de la familia a travs de diferentes formas de escuelaspara padres (sea para padres de lactantes, preescolares, y adolescentes). escolares La etapade disolucin de la estructurafamiliar puede ser apoyadaa travs de programaspara personascuyos hijos han dejado el hogar grupos para viudos). Las paterno o cuya pareja ha muerto (como los ya mencionados tcnicasde intervencinen crisis accidentales de la familia puedenser ms complejas tcnicamente, pero siguen el mismo razonamiento anteriormente expuesto. As por ejemplo, existen grupos para mujeres o de hijos de alcohlicos.stos aludan a los familiares de un padre alcohlico a re-estabilizar el equilibrio familiar frente a la crisis que el bebedor crnico general en la estructura de la familia.

Otras aplicaciones
La aproximacin basada en el estudiodel ciclo vital ha recibidoslo atencinsistemtica que sta por partede la psicologaacadmica. Runyanha sealado en las ltimas dcadas ltima es tpicamenteuna disciplina nomottica,que busca establecerreglas y leyes generalescon respectoal comportamientohumano. El enfoquebiogrfico, que estudiala evolucindel ciclo vital de individuosparticulares es por definicin ideogrfico,centray desde l se puede generalizaren escasamedida. Si do en situacionesespecficas, embargo,en el ltimo tiempo se ha prestadomayor atencina las generalizaciones de psicohistricos psicobiogrficos han medianoo bajo nivel de abstraccin. o Los estudios sido uno de los desarrollos interesantes de estaunin entrela psicologay la historia.En (mentalites), y en Europa Franciaha recibidoel nombrede historiade las "mentalidades" ha entrado en boga ltimamente. Pretende,a travs del estudio de la vida de individuo importantes o representativosde una poca dada, extraer conclusiones acerca de las psicolgicas psicobiogrficos predominantes caractersticas en dicha poca.Los estudios de figuras histricasdel siglo XX tales como Mahatma Gandhi, Hitler o Stalin, o de lderes histricos de otros tiempos, tales como Martn Lutero o Thomas Jefferson son ejemplos de estaaproximacin. Otro enfoque,no centradoen un individuo particular sino en un conjunto de personasque vivieron una experienciacomn, son los estudiosde Lifton acercade los sobrevivientes de Hiroshima o de los mdicosnazisque actuaronen el holocaustode millones de judos en la Alemania de Hitler. Fuerade su aplicacinpsicohistrica, el conceptode ciclo vital tiene una aplicacin en la tradicin filosfica de Occidente,la cual desdelos griegosha privilegiado el autoconocimientoy la autorreflexin.Desde el "Concete a ti mismo" socrtico,y pasandopor "La verdad os har libres" cristiano, se ha llegado a un verdaderoauge, en y movimientospsicoteraputila segunda mitad del siglo XX, de corrientesideolgicas personales que privilegian la auto-observacin cosy mtodosde crecimientoy desarrollo del individuo. Freud, el predecesor del enfoquecentradoen el anlisisbiogrfico, slo abri una compuertaa un sinnmero de intentos de ayudar a la personaa comprenderel sentido de su existencia a travs de una exploracin vivencial de su pasadoindividual y

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psicoanalticas terapias seha comprobado cmo estaexploracin familiar. En numerosas del pasadono constituye un fin en s, sino una herramientatil para situarsemejor en el presente y paramodificar el futuro posible.La preocupacin actualpor el planeamiento y por la "futurologa" (el estudiocientficoy sistemtico en estratgico de las tendencias el medianoy largo plazo) ha demostradouna vez ms cmo el hombre quiere siempreser con detenimiento las as el artfice de su propio futuro. La psicologasocialha estudiado llamadas "profecas autocumplidas": las personaso grupos que afirman que algo va a Esto sedebea que conscienacaece. suceder, ven que lo queprofetizaronfrecuentemente posibilidades para que los hechosse den como esperate o inconscientemente creanlas ban. En trminos ms sociolgicos,ha alcarzado cadavezmayor importancia el concepto de "construccin social de la realidad', que aporta en el mismo sentido. Ademsde su raz filosfica griega,el enfoquedel ciclo vital tiene otra baseen en la cual el conceptode la vida como camino es de la tradicin religiosajudeocristiana, antigua data. El filsofo espaolPedro Lan Entralgo ha sealadoque la concepcin cristiana del hombre es la de tJn "ens itinerans" (ser itinerante) cuyo destino es la identificacincon el camino de Cristo, que es el camino de la Cruz. Estavisin cristiana de la vida como camino hacia la muerte,la cual a su vez constifuyeslo un trnsito,ha sido tambin reformuladaen el siglo XX en la idea de Teilhard de Chardin del Cristo han como el punto omega de la evolucin. Diferentes desarrollospsicoteraputicos psicolgio religiosaen las conceptualizaciones introducidola dimensintrascendentes antiguas,como la psicologaprofundade Carl Jung,y cas.Alguna de ellas son bastante otrasrecientes, como la nueva escuelade Viena de Viktor Frankl. El mismo Freud, que agnstica,presentuna cada vezms si bien tena una actitud cientfica y aparentemente fuerte hgazn con su raiz juda. A nuestro juicio, el estudio del ciclo vital desde una perspectivaeriksonianaes una de las reas donde se da una confluencia entre las psicologasprofundasy una concepcinreligiosa de la persona. que el conceptode ciclo vital representa un puente, o Finalmente,sealemos y reas del conocimiento. entre diferentes disciplinas Gyarmati ha elementointegrador subrayadoque en nuestrosdas las disciplinas cientficas y profesionaleshan tendido a fragmentarsey a subespecializarsecada vez ms. El marco referencial centrado en el ciclo vital es por ejemplo, igualmente relevante para la psicologa general como la la forma como la psicohistoria relacionalos estudios evolutivay social.Ya seha sealado puentes entre la sociologay el histricos con los psicolgicos.Desarrolla asimismo psicoanlisis del procesodel socializacin dentrode la familia. a travsde su descripcin Asimismo, conectala teora acercadel desarrollodel individuo y de la familia con la prctica de intervencionespsicoteraputicas,sean individuales o grupales. Finalmente, el conceptode ciclo conectalas disciplinasbiomdicasclnicas con las psicosociales: como por la psiquiatra.La base vital es utilizado tanto por la pediatray la gerontologa actualmente siendoestudiada desdela teora biolgica de los ciclos vitales se encuentra genticos (cronobiologa) as como desdelos nuevosenfoques de los ritmos circadianos que intentanla decodificacindel genoma.

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En los captulossiguientesse estudiaren detalle las principalesetapasy subhasta la senectud.Adems de etapasdel ciclo vital del adulto, desdela adolescencia enfocar este desarrollo desde un prisma biolgico y psicosocial, se describirn las aplicacionesprcticas,o sealas intervencionesclnicas o de salud mental que surgen de una perspectivaevolutiva.

BIBLIOGRAFIA Berwart Nueva Coleccin H,Zegers B. Psicologa Ediciones Universidad, delEscolar. Santiago, Chile: Teleduc,1980. y sociedad. Erikson E.Infancia Mxico: Horm, 1968. Florenzano R.Diagnstico Precoz 1985. Problema. BolSan Juan deDios, delBeber para Florenzano R, Feuerhake de unCuestionario Seleccionar O, Figueroa C et al.Validez en Chile (Chile) Bebedores Problema Mdico-Sociales1981;21:59-61, enPoblaciones. Cuadernos Freud 1917. S.Mourning Melancholia. VolXVll. Press, and Londres:Hogarth Los nios 1965. GessellA. de1 a 5 aos. Buenos Aires: Paids, Press, Gilligan voice. Harvard 1982, C.Ina different Cambridge, Mass.: University Las Profesiones. 1985. GyarmatiG. Santiago, Ediciones Universidad Catlicade Chile, Chile: Hall GS. Adolescence. New York: Appleton, 1916. Kohlberg L. Stages inthedevelopment New York: Holt, Rinehart of moral andaction. & Winston, thought 1969. Kohlberg L,Turiel E.Recent research York: Holt, Rinehart& Winston, 1973. inmoraldevelopment. New Lan Entralgo P.Antropologa Mdica. Barcelona: 1984 Salvat, Lifton inLife:Survivors 1983. RJ. Death New York:Basic Books, ofHiroshima. Lifton RJ. The Nazi Doctors: New York: Basic Books, 1986. Medical Killing and thePsychology ofGenocide. Naisbitt York: 1990. P.Megatrends 2000: Ten Directions forthe19904. Nueva Avon Books, J,Aburdene New Neugarten B.Time, Age, 136:BB7-94. and theLife AmJ Psychiatry 1979; Cycle. (EBBA). Orpinas P, Valds M, Pemjean Anormal A, Florenzano R. El Test de Beber de Evaluacin Documento 1992. CEAP N'14.Facultad Universidad deChile, deMedicina. Piaget J. Elnacimiento Madrid: EditorialAguilar, 1969. delainteligencia enelni0. Piaget B.Psicologa 1970. J, Inhelder Madrid: Editorial Morata, delni0. Pollock G.Mouring Adaptation. Int 1971;42:341-61. and J Psycho-An Runyan WM. Psychology Historical NewYork:Oxford Press, 1988. and Interpretation. University personality. Thomas A,Chess H.The America 1970;223(2):102-09. S,Birch origin of Scientific Vaillant G.Adaptation to Life. Boston: Little, Brown 1977 and Co., Watson 1920;3:1-14. JB,RaynerT. Conditionalemotionalreactions. Psychology J Exp Zegers B,Grebe MP. Temas Gabriela Mistral, 1992. deDesarrollo. Santiago, Chile: Universidad

Captulo 6 I.AS ETAPAS DE I-AVIDA

Lactancia
Mara Paz Soublette
I nrimer perodo de la vida se caracteriza porque el ser humano an no toma J] I-tconciencia de que l es un ser distinto y separadodel entorno. El nio nace a partir de otra persona y a pesar de que desde la concepcin ya se define como una persona distinta desdeel punto de vista biolgico, sigue en un estadode dependencia en el sentido que necesitaser amamantadoy cuidado para sobrevivir. En el sentidopsicolgico,la persona no sedefine como existencia separada desde el nacimiento con el parto, porque al principio no hay ningn dato de conciencia y la conciencia de algo es lo que define al ser humano como entidad psicolgicamente independiente.Como el feto esten una homeostasis asegurada en su entorno,no necesita de la conciencia.La concienciase desarrollar despus del nacimientoaraz de sensacionesde hambrey otros estados que se dan cuandopierde esahomeosdisplacenteros tasis. El desarrollo psicolgico consiste precisamente en el desarrollo del aparato psquico en el cual la concienciajuega un papel fundamental,pues tiene la funcin de dar significadosa las vivencias. Al nacer,entonces, el nio no se vive como existenciaseparada, la experiencia psicolgica del nio no es de ser una entidad distinta, sino que sigue en una unidad simbitica con la madre bastantetiempo. Aunque la simbiosis es relativa, porque una parte aporta ms que la otra, existen estudios que muestran que el funcionamiento y despus,es un funcionamiento hormonal de las mujeres, mientras estn embarazadas que afecta su modo de percibir. La percepcin materna se agudiza transitoriamenteen relacin a los estmulosque tienen que ver con el beb y as, es una percepcinsemejante a la de los animales, de modo que habra una cierta regresin a un funcionamiento mas primitivo, el cual se caracterizapor una agtdeza perceptual especialmentemodificada para estaralerta a las seales de necesidad de cuidadosque emite el nio. Duranteel primer perodopsicolgico,como dice M. Mahler (1975), secomienza a producir el nacimientopsicolgico.ste es un procesoen que poco a poco el nio va

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asumiendosu existenciaindividual. Es un procesoque nuncatermina,en el sentidoque propiosy los de los dems. an a un adulto le cuestadiferenciar1oque son sentimientos poco a poco tieneque ir dndose cuentade que su madre En el casode un lactante, puestosen un contextoespacio temporal y 1no sonuna solapersona y que son dos seres limitado pero distinto. Para el logro de esta diferenciacinentre el nio y su madre o de frustracin,en las cuidador es fundamentalque el nio tambin tenga experiencias pues a travs de ellas el beb va cuales no le es satisfechasu peticin de inmediato parasatisfacer sus tomandonota de su existencia como distintodel otro de quiendepende necesidades. Tambin es importanteque se permita al nio tener momentosa solase ir lograndopequeas metaspor s mismo. por las distintasetapas Erik Erikson (1983)planteaque el serhumanova pasando de la vida a travsde la resolucinde conflictosinherentes a cadaetapa,como ya se vio. En la lactanciael conflicto a solucionares el de confianzaversusdesconfianza bsica: al nacer la experienciadel nio es de una gran confusin.Hay que pensarque esenio no conocenaday que las experiencias que ha tenido con los estmulossonrudimentarias. De pronto nace y recibe mltiples estmulos que vienen tanto desdedentro como fuera de su cuerpo. Entonces,la madre, de acuerdo a los cuidadosque le va dando, le va posiblecontener haciendo como tambinentendertodo lo que provocaesaestimulacin, la. Por ejemplo,si un nio tiene hambre,slo sienteun dolor abdominalincomprensible para1. Es la madre,quien al darlelechele comunicaen forma no verbalque lo que siente es hambrey que esasensacin de saberque se solucionabebiendoleche.La experiencia sus necesidades sernsatisfechas se traduceen lo que Erikson llam confanza bsica. y antela cual hay Esto serefierea un sentimiento de existir en una realidadcomprensible "solucionespara los problemas",diramosen lenguajeadulto. La madre o quien cuida al nio se transforma, en definitiva, en un representante del mundo, todo lo que su madre le comunicaconstituirla percepcindel mundo que puedatener el nio en susprimerasetapas. Entonces,el que una madrepuedaentender qu le pasaa su hijo recin nacido o de pocos meseses fundamentalporque con eso le transmiteque el mundo es entendible, manejabley que es un lugar agradable, en el cual positiva se obtienenbuenasexperiencias. E,sa de una realidademinentemente sensacin contribuyetambin al establecimiento de la confianzabsica. Parael logro de esasensacin de ser de confianzaes fundamentalla experiencia amamantado; en ella, ademsde recibir alimento, que aplacaun dolor intestinaly una sensacinsomtica desagradable, el nio recibe cario, y la comunicacin afectiva primaria. El nio en estaetapa,tiene una comunicacinmucho ms parecidaa la de los animales;la modalidadde comunicacinpiel a piel es mucho ms efectiva,y por eso el modo en que la madrelo toma le comunica,si esrelajada, si esun nio recibidocon amor, con temoreso con ambivalencias, etctera. De algn modo el nio va incorporandoesa figura maternaque lo entiendey comienzaa entenderse a 1.Lo nefastoentonces, en el cmo tratara un recinnacido es la angustiao aprehensin extrema,que no dejan a la madre ver qu le pasaal nio. La

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ansiedadmaternalmuchasveces lleva a la preocupacinextrema,lo que implica que muchas sealesdel nio seanmal interpretadasy as no se permite que el nio vuelva a Ello va provocandocadavez ms intranquilidadtanto en el nio como su homeostasis. que el mundo es hostil, y en la madre, as mismo, el nio se va formandouna sensacin lleno de peligros, porque es un lugar donde conseguircalma es muy difcil. Tambin la ausenciade algn cuidador que se dediqueal nio en sus primeras etapaspuede ser entorpecedora del desarrollotemprano.Spitz (1969) demostren una investigacincuasi experimental que la situacin de amamantaciny los cuidados tempranospara un nio son fundamentalespara ir estructurandola percepcin.El nico que desdeel nacimientofuncionaeficientemente rganoperceptual es la boca,que es un rgano de percepcinpor contacto.Pero a travs de la amamantacin, en que el nio que coresponde a la caramaterna,se va configusuccionay ve una gestalt perceptual rando la percepcina distancia,ya que se repite una configuracinpercepttal cadavez que el nio se amamanta y se va agudizandola percepcinpor la va ocular. Todo esto positivamente ademssucedeen un contextoque el nio va cargando de afecto,pues la para l tiene un significadomuy positivo, al calmar su dolor situacinde amamantarse intestinal. por la necesidad As, el vnculo con la madre estbastante asegurado biolgica y esaes una de las razonespor las que se prioriza la lactancia del nio de ser amamantado materna en la medicina contempornea.Ahora, existe tambin una serie de emociones negativas,que son las que despiertanla concienciadel nio, que tambin tender a vincular con la personaque lo cuida. de la ausencia de cuidadosadecuados a un recin En todo caso,las consecuencias nacido han sido demostradas como nefastas.Spitz (1969) mostr que nios en esa situacin,presentaban un patrnde desarrolloanormal,en que se detenael procesoy se lo que llam "depresinanaclfica"y que otrosautores han llamadohospitalisobservaba mo, en que el nio va perdiendointerspor la realidad,y poco a poco su vitalidad se va y as incluso podra perdiendo,pues no esperaencontrarsatisfaccin a sus necesidades llegar a la muerte. Sin embargo,no slo la madre es la guiadorade estarelacin.El nio tambin personales que harn ms o menos fcil su crianza inicial. Chess, tiene caractersticas que dieron cientificidada estaafirmaThomasy Birch (1968) fueron los investigadores cin. Ellos descubrieronque dentro del "equipamiento" gentico hereditario existan es decir nueve caractersnueve variablesen que cadapersonatiene su caracterizacin, psicolgico. que tienen que ver con el carcter ticas personales Variables temperamentales: - Nivel de actividad: Hay nios que se caracterizanpor ser ms pasivos que atribuible a diferenciasambientales. otros, sin que ello tenga que ser necesariamente - Ritmicidad de lasfunciones biolgicasbsicas:Se refiere a la regularidadde que es variable en los nios. los ciclos de sueo-visiliao hambre-satisfaccin.

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- Tendenciaa la aproximacin o retiro frente a lo desconocido;Comnmente hablamos de nios ms tmidos o menos tmidos. Los estudios demuestran que esta variable tiene una importante carga gentica. - Adaptacin de la conductafrente a cambios ambientales:Existen diferencias en cuanto a la capacidadde funcionar adecuadamente frente a los cambios de situacin. Hay nios que se adaptanrpidamentea los cambios y otros que demoran mucho. - Umbral o sensibilidad a la estimulacin: Magnitud de los estmulosnecesaria para que se desarrolle una respuestaespecfica a ellos. - Intensidad del nivel de respuesta:Se podra homologar estavariable a "irritabilidad". Es decir, se refiere a las reaccionesdiferenciales frente a estmulos. - Humor general'. Los nios suelen caractenzarse por un humor especial. Hay nios que se aprecian incmodos la mayora del tiempo y desde muy temprana edad, como hay otros que parecen estar "muy bien consigo mismo". - Distractibilidad: Existen diferencias muy tempranastambin respectoa cun fcil los estmulos del entorno acaparanla atencin de una persona. - Duracin de la atencin o persistencia en una actividad: Esta variable se relaciona con la anterior y se refiere a las diferencias personalesrespectode la atencin en un estmulo o actividad. Estas variables tendan a agruparse de tal modo que se pudieron definir tres grupos de nios tpicos: nios faciles, nios diJciles y nios de lenta adaptacin. Los nios fciles son nios que aceptanel cambio fcilmente, cuyos ritmos de sueoy vigilia se regularizan fcilmente, etc. Los nios dificiles seranaqullos en que la configuracin o combinacin de todas las actividades mencionadashacen muy dificil comprenderle, implicando ello una gran demanda para la madre. Los nios de lenta adaptacin, en cambio, se caracterizanporque les cuesta asumir cambios en el entorno, pero que tras asumirlos, se regularizan con relativa calma. Tomando en cuentala existenciade una relacin entreun nio que ya trae algunas basesgenticaspara el desarrollo de su personalidady la madre, que a su vez tiene una personalidadya conformada,con mltiples maticesde diferencias,podemosentenderque en esarelacin se van produciendo miles de situacionesque son importantespara formar la personalidad,porque son las primeras experienciasvitales.

Desarrollo delpensamiento en la lactancia

Desde el punto de vista del pensamiento,JeanPiaget (1969) ha definido la primera etapa de la vida como crucial paru la comprensin de la realidad: tambin el desarrollo cognoscitivo se basa en la primera comprensin por parte del nio, de que l es un ser individual, dentro de un tiempo y espaciolimitado. Este investigador se dedic al estudio del desarrollo de las formas de conocimiento. construvendouna teora sobre cmo se va

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formando el pensamiento adulto, a travs de la observacin exhaustiva del comportamiento de sus tres hijos: observ que los nios parten conociendo el mundo a travs de a actividad motora y de los cinco sentidos. Para Piaget, el primer perodo del desarrollo de la inteligencia depende de la ejercitacin de la actividadmotoray sensitiva. Es decir,los cinco sentidos y la motricidad que el nio pueda desarrollar en esta etapa son fundamentales.Es por eso que el primer periodo de vida lo denomin "perodo sensorio motrtz" y determin que dura aproximadamentehastael ao y medio, donde se comienzana usar imgenesmentales:ya no todo dependede la actividad perceptual y motora en el aqu ahora. Al nacer, el nio no se percata de que hay un yo y vn no yo, es decir de su emplazamientoindividual en el entorno, y slo tiene una experiencia indiferenciada del presente, sin tiempo, sin objetos. Lo nico con que cuenta el recin nacido son los reflejos: el reflejo de Moro, el reflejo de marchay los dos reflejos esenciales sistemas parala alimentacin que son el de succin y el de rotacin (dar vuelta la cabezahacia el lado de lacara en que est recibiendoun estmulotctil). Tambin el nio cuentacon y motores que reciben sensaciones sistemassensoriales desdefuera y dentro del cuerpo. El punto de partida del desarrollodel pensamiento son algunosde estosreflejos, que en la medida que se van encontrandocon distintos estmulos en el ambiente, se van ejercitando y se van modificando, dando origen a nuevos comportamientos,y trayendo nuevas experienciasal nio. ya que cuentacon el reflejo de succin.Al por ejemplo,chupacosas, El lactante, chupar va conociendo lo que es duro, lo que es blando, lo que es agradablede chupar y relacionadas lo que no, y va teniendodistintassensaciones con la accin de succionar. Asimismo, va modificando y afinando susmovimientos, como tambin tomandonota que su conducta sirve para algo que le es placentero: eso es un primer establecimientode relacin que acarrearmayor ejercitacin. Los nuevos comportamientosque resultan de esta ejercitacin, se van independizando de las cosasy se van aplicando a otras, como tambin se van a coordinar entre s; el nio al principio no toma las cosascon una intenciny se las dirige a la boca por chuparlas,pero alrededorde los seis mesesya no hay casi objetos que escapen a esta investigacin. Despus no slo toma objetos,sino que sacude, levanta,etc.,va repitiendo lo que le parece interesantey poco a poco se va dando cuenta de que a travs de su conducta puede modificar el entorno. Entonces,el desarrollo del pensamientotiene como punto de partida los siguientes elementos: - Capacidadde accin: lo que generaexperiencias. - Sistemassensoriales: se supone que todos los sistemasestn completos y dispuestosfuncionalmenteal momento de nacer.Estos sistemaspermiten recibir estmulos, que al darles significado,son experiencias.

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- Capacidadde relacionar. - Capacidad de expresin: a su madresu placer con ello el nio va comunicando y displacery as "le gua" respectode los cuidadosrequeridos. A partir de susobservaciones, Piagetve cmopoco a poco apartir de reflejosmuy bsicos, se van construyendonuevos comportamientos;tambin se va dando cuenta de que en estaetapano hay actividadmentalindependiente de la accin,es decir,que el nio no piensa en nada que est fuera del aqu y ahora. Por ejemplo, el nio ve a distanciaun juguete familiar y aunqueseaas, tiende a repetir la conductaque siemprele aplica. Un objeto escondidoes, hastaaproximadamentelos ocho mesescomo si no existiese, no se busca,es tan indiferenciado el yo - no juguete yo, qucparael nio su y la conductaque comnmente le aplicasoncasilo mismo. Slo a partir de los ocho mesescomienzaa buscar,pero al principio slo busca si le intemrmpen su accin con el juguete. As es como comienza a entenderque los objetosperrnanecen, independientemente de su accincon ellos. Tambinsu madre,que ya secomprende en principio responda todassusdemandas, como alguienindependiente con quien hay que comunicarsepara que entiendala demanday que en algunosmomentos puedeno estardisponible.

lnrancla
Mara Paz Soublette

TA

La segunda etapade la vida comienzacon varios cambios:en el plano del pensamiento, el nio de pronto comienzaa manejarimgenesde la realidad.Es decir, ya no toda su actividadmental dependedel aqu y ahora,sino que tambin imagina cosas.Esto se da porque el pensamientodomina smbolos,es decir, representantes de las cosasy esto posibilita el lenguaje.Por otra parte,hay una seriede cambiosen la maduracinneurolgica y motora, de modo que se hace posible el caminar y con ello la percepcindel mundo cambia,pues con la posicin erguidahay dominio de horizontesperceptuales. En el plano del pensamiento, el dominio y ejercitacinde la capacidad simblica es un logro de la etapay es lo que se ejercita en ella. Los smbolosson representantes de los objetosconcretos como tambinde las ideas.El nio a estaedadlogra comprender, por ejemplo, que para referirse auna manzana,al decir manzanaya la evoca y que no es necesarro para entenderlao referirse a ella. El entendimiento tener una manzanapresente implcito de la relacinde un smbolocon lo simbolizadopermite,por ejemplo,el juego que es aqueljuego en que el nio ya no slo manipulaobjetos, de ilusin o representativo, sino que hace representaciones de situaciones vividas en la vida cotidiana.

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puesya no La funcin simblicada una movilidad impresionante al pensamiento, slo habrla posibilidadmentaldel aquy ahora,sino la posibilidadde imaginary pensar inmediatas.Es la misma funcin de en asuntosque estn fuera de las circunstancias punto partida que lenguaje, vehculo del pensamiento. la da el de al Es simbolizacin y ello, a su vez, facilita el decir, se abre la posibilidad de comunicar su pensamiento, ligadasa desarrollointelectual.En todo caso,las primeraspalabrasestninmensamente (por ejemplo, los autos suelen la accin motora y son sumamenteonomatopyicas por el ruido que provocan("brrr"), como tambin los animales).Progresivadesignarse mente se ir logrando una simbolizacin ms independientede lo perceptual. pues de estaetapase denominasimblico preconceptual, El tipo de pensamiento personalcon las cosas a pesarde usar smbolos,stosestnmuy ligadosa la experiencia (por ejemplo: el nio que tiene un peffo tendera pensaren todos los perros segnla imagen que l tiene de su perro). Esto tiene que ver con que an no se comprende la diferencia entre categora conceptual general y un elemento o sujeto particular de la misma categoria.Ese nivel de pensamientoinclusivo, se logra mucho ms tarde. al comenzar no funcionacon lgica,el nio Lo que sucede es que el pensamiento particular.Ve las piensay establece relacionesen basea sus afectosy a su experiencia por esodecimosque es egocntrico. Esto e intereses, cosasdesdeel prisma de susdeseos quiere decir que est muy centrado en lo propio, no diferencia entre lo objetivo y lo relacionadocon 1.De algn modo el nio sientetener un papel central en el universo porlanaitraleza y que todo estrelacionado con su actividady sentimientos. Esto sucede subjetivay afectiva de la visin del mundo por parte del nio. Cree que lo inanimadotiene son capaces de cambiarlos hechos, como los suyos,que suspensamientos sentimientos no comprendeque pueda haber puntos de vista distintos al suyo, pues no es capazde diferenciar el punto de vista propio y el punto de vista de otros. Anteriormente se mencion que otra caractersticade este pensamiento es su fircrte ligazn a lo perceptual.A pesar de que lo que activa la mente del nio no es slo el aqu-ahora como suceda en el perodo sensorio motor, su pensamiento est muy de las cosas,ms que su esencia,es lo que dominadopor lo perceptivo.La apariencia distintas, impregnanel conocimientodel nio, y as una misma cosa toma apariencias (por que para nio ejemplo: es dificil comprenda la solidificael vara segnsu estado, cin del agua en el hielo). El nio se impresionapor detallesque a un adulto le pueden parecer irrelevantes,pues el adulto jerarquiza segn la importancia ms objetiva de las cosasy el nio jerarquiza segn 1o que le parece ms importante. y con ello a tener el nio en estaetapacomienzaa desplazarse Simultneamente, Todos los comportamientos del nio tienen una valonueva diversidadde experiencias. racin por parte de quieneslo cuidan, es decir, los adultosvan "evaluando" lo que va aprobacino rechazoa su conductaa travs haciendo,y as mismo le van comunicando "bien", etc. Esto significa que el nio ir sintiendo,de de gestoso al decirle "si","no", acuerdo a lo que comunican sus seresqueridos, que su desplazamientoy conductasson En ese sentidoes que Erikson (1983) plante que el conflicto o rechazadas. aprobadas

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central de esta etapa es el de la autonoma versus la vergenzay duda. Es una etapa en que, nuevamente, la tranquilidad de quienes lo cuidan puede tener efectos sobre el desarrollo de la autonoma. En esta etapa los nios se dedican a explorar su entorno probando as sus nuevas funciones: la marcha y lenguaje. Es como si el nio estuviese constantemente ejercitandosusnuevascapacidades, d'ndose cuentade su independencia y de las limitaciones de estascapacidades. El sentimientode duda lo ayuda a tener lmites y en esta exploracin, el desarrollo de la vergenzaes el inicio del proceso de distincin entre lo correctoy lo incorrecto. En la fase final de esta etapa,entre los dos y medio y los tres aos,hay toda una transformacinde la personalidadque tiene que ver con una nueva organizacinen torno al yo como eje central o estructurapsquica directriz del propio comportamiento.Lo que sucedea esasalturas es que el nio toma concienciade que su existenciaes diferenciable de la existenciade otros, y por sobretodo que ello implica sercentro causalcomo tambin centro de motivaciones e interesesparticulares y distintos a los de otras personas.Es decir, hay una vivencia nueva que es la de ser centro de acciones, ser centro de experienciasy tambin centro de decisiones. La novedad dentro de esta nueva configuracin es que se estructuratambin la voluntad. El nio toma conciencia de que l puedetomar algunasdecisionesrespectode su comportamiento y hacer elecciones voluntarias. Como cualquier nueva funcin, la voluntad requiere de ejercicio para dominarla y es por ello que a esta edad surge una especialtendenciade los nios a ser voluntariososy oposicionistas en relacin a los mandatosde la autoridad. La tpica porfia de los nios alrededorde los tres aos,es una manifestacin del surgimiento de la conciencia de yo y de la voluntad, lo cual ha de ser ejercitado. Este ejercicio de la voluntad es absolutamentenormal y necesario en el desarrollo y se presentcasi como un ejercicio en vaco en que el nio se opone slo por oponersey as constatarque sus motivaciones pueden ser distintas a las de otro y que se es dueo de la propia conducta.A este fenmeno se le llama etapade la autoafirmacin. Este cambio en la configuracin de la personalidades en realidad una sntesisde procesosanteriores;la maduracin biolgica que permite ir logrando un cierto dominio y control sobre el propio cue{po, especialmentecuando se domina la marcha (como tambin la posibilidad de control de esfinteres,que permite un gran avanceen trminos de la independenciade los cuidadosparentales);la capacidadcognoscitiva de comprenderse como un objeto epistemolgicamenteindependiente;y el desarrollo de la nocin de causalidad. Uno de los referentesms claros de que el yo se ha configurado como estructura es que el nio deje de hablar en tercera personay comience a hablar de s mismo como "yo". Eso es un logro que muestra que internamenteel nio se ha comprendido como persona distintade las otrasy como dueode su personaalavez, puessi bien a estaedad el lenguajeavanzaen su gramaticalizaciny vocabulario, a una velocidad impresionante, tambin dependede logros afectivoscomo esteltimo.

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Etapapreescolar - edaddel juego

Mara Paz Soublette
Entre los cuatro y cinco aos,el nio tiene progresosimportantesen la independencia con respectoa sus seresqueridos, lo que en la mayora de los casosesto le permite pasar a integrarsecon otros nios en las actividadesdel jardn infantil. Desdela perspectiva de Erikson (1983) el conflicto centralde estaetapaes el de iniciativa versusculpa. La autonomialograda,conducea que en estaetapael nio elabore ideas a desarrollar por iniciativa propia. De algn modo el nio de esta edad se desenvuelve de tal modo, que puede estar dispuesto a encarar nuevas experiencias, iniciar nuevas "empresas"de exploracin o conocimiento del mundo, por el slo placer de dominar otros aspectosde la realidad. La contrapartida de este sentimiento es la culpaplacenteraque acarrea el plantearsemetas que puedenir ms all bilidad por la sensacin de las propias capacidadeso de los lmites que le ha impuesto a su comportamiento la influencia de la autoridad. La meta de esta etapaentonces, es llegar a un equilibrio entre el desarrollodel y ser tambin capazde disfrutar de las experiencias sentidode responsabilidad de vida. por produce psicolgico responsabilidad se un mecanismo El sentido de complejo a travs del cual cadapersonava incorporando las caractersticas de personalidad,actuando y sintiendocomo suspadreslo hacen.Estemecanismose denominaidentificacin:la identificacin progresiva har que a finales de esta etapa ya no sea tan necesaria la imposicin externa de normas, pues el nio va a regular su comportamiento de acuerdo a lo que sus pautasinternasle guen indicndole"lo bueno y lo malo". Otra caractersticadel preescolar es la capacidad de vivir en el mundo de la es importante.La movilidad fantasa; es la edaden que todo lo que seajuego de fantasas que pensamiento permite la relacin del le comprender smbolo y lo simbolizado de su primero a un avin, no es nica (por ejemplo, un pedazo de papel puede representar despusuna manta y despusuna bomba, todo ello en el mismo juego). Es por esta predominancia de la fantasa que las dinmicas, motivaciones y afectos del nio se transparentes en su actividadpredominante: el juego. En el juego vuelven especialmente de un nio los adultospodemosleer sus motivaciones,conflictos, temoresy angustias y Lo mismo ocuffe con el dibujo. Eso los vuelve mtodosdiagnsticos fundamentales. para la psicologa.Por ejemplo,anteun eventotraumtico, teraputicos importantsimos puede como ser una operacin tras un accidente, el nio puede elaborar los intensos ocasiones al accidente. Con ello afectosque ello le produjo, a travsdejugar en repetidas va aliviando la angustiaque estosrecuerdosprovocan,y comprendiendola situacin. de que los profesionales de la saludconozcamos Esto nos lleva a reconocerla necesidad estas importantes vas de expresin infantil. si bien el nio sigue en un nivel simblico, hay En el plano del pensamiento, que conducendesdeel pensamiento simblico preconceptual al pensaalgunosavances miento intuitivo. La diferencia fundamentalradica en que el nio en la fasepreconceptual

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Mdica Psicologa

estableca relacionesmucho ms basadoen sus afectosy en esta fase, prima ms lo perceptual: las estructurasperceptualesmaduran lo suficiente como para que los effores relacionesque si bien perceptivos seansimilares a los de un adulto y entonces,establece son an arbitrarias, su arbitrariedadtiene que ver ms que con dinmicas afectivas, con effores perceptualesque son provocadospor las propiedadesde los objetos. As el cambio de disposicin de un grupo de objetos, que hace que el grupo aparezca como mayor o menor que lo que era en su posicin original, engaa al nio, como tambin puede engaiar a un adulto si no haceun anlisis de que el grupo de objetos no vara slo intuitivo el nio seva dando por el cambio de su disposicinespacial. En el pensamiento cuenta, o al menos tiene las primeras aproximaciones,al hecho que su perspectivano es la nica posible,y que s hay otros puntos de vista vlidos en la realidad. comuniLamayor participacinsocial del nio pequeoen distintasactividades tarias, ya seaen el jardn u otras oportunidades,le exige descubrir que suspensamientos estotambin no son igualesa los de los dems,es decir, le exige ser menosegocntrico, ayuda al paso del pensamientopreconceptualal intuitivo.

Edad escolar
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Zegers Beatriz
Primer cambio de configuracin corporal. Esta etapa se inicia con el cambio de configuracin corporal y frnaliza con el comienzo de los procesos madurativos prepuberales. Es un perodo que abarca aproximadamente5 aos. El perodo del primer cambio de configuracin corporal se caracterizapor una modificacin fundamental en la aparienciafisica del nio, operndosetambin un cambio en el comportamiento,con formas nuevas de percibir y razonar. El nio pre-escolar es un nio de vientre abultado, sus facciones son redondas, sobresaliente.domina la cabezaen relacin a la estatura total, las extremidades son relativamentecortas. Con el cambio de configuracin corporal cambian las proporciones corporales,seperfila la curvatura de la columna, seoperaun rpido desarrollodel sistema muscular, lo que trae consigo una disminucin proporcional del tejido adiposo, se alarga la cara y los rasgos faciales adquieren formas individualizantes, la frente disminuye proporcionalmente respecto delacara, el cuello sehacems largo de los otros segmentos y robusto, se completanlos procesosde mielinizacin y se observauna maduracinen las conexionesnerviosas,lo cual posibilita el control de la motricidad fina. En lo psicolgico se observancambios en las funcionescognitivas bsicasde percepciny tambinmemoria, cambiostodos asociados con atenciny concentracin, la madttrezcognitiva para ingresar al colegio. Tambin se aprecia labilidad emocional y una afectividadacrecenen el sentimientovital, en los estados de nimo, observndose El nio se vuelve tada y un aumentode la intensidadde las expresiones emocionales.

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vulnerable a la frustracin lo que se hace evidente en la labilidad el sentimiento de s mismo, lo que se traduce en inseguridad e insatisfaccin. El perodo de cambio de configuracincorporal viene a ser una fase crtica del desarrollo, donde se incrementa la l'ulnerabilidad orgnica,lo que se manifiesta en un aumento en el nmero de consultasmdicas. Sin embargo, esta fase crtica implica puesse suponeque tras aquelprocesopodraestaren condiciones obviamente un avance, de aprobar lo que se ha denominado"pruebas de madurez escolar": se refiere a una serie de criterios que permiten discernirsi un nio tiene las caractersticas afectivas,sociales y cognicitivas que le harn posible comenzarel procesode aprendizajede lectoescritura. por ejemplo,es alcanzada Madurez escolar.Lamadtrez escolar, cuandoel nio de pensamientointuitivo domina suficientementebien el lenguaje como para comenzar a intentar escribirlo; puede controlar su coordinacin fina como para realizar los pequeEn los aspectos os trazosdirigidos que implica la escritura. afectivos,el nio "maduro" tiene que haber logradoun control con facilidad y disposicina atendery concentrarse, postergandolos deseosde jugar o realizar otras actividadesque le resulten ms placengrandecon respecto teras.Lgicamente,esto implica lograr una independencia bastante a la madre y otros familiares. El conceptode madurezescolarcorresponde a un constructopsicolgicoque se utlliza ampliamente para referirse al"estado general del desarrollo del nio" previo al ingreso del nio a la educacin formal. Remplein la define como "la capacidad que aparece en el nio de apropiarse de los valores culturales tradicionales,junto con otros nios de su misma edad y mediante un trabajo metdico". El aprestamiento es un trmino anlogo al de madurez escolar, derivado del "reediness" anglosajn y que se refiere a una disposicin, un estar listo para realizar As por ejemplo,paraque el nio puedaaprender a leer, debe determinados aprendizajes. poseeruna maduracinvisual que le permita ver con claridad objetos tan pequeoscomo una palabra,que tenga la capacidadde manejar signosy smbolosy dominar la estrucpara poder leer. turacin espaciotemporal necesaria La madtrez escolar se refiere tanto a la maduracin de funciones cognitivas, siendo necesarioque el nio distingajuego de como a la maduracinsocioemocional, grupo como comunidad de trabajo, relativa que incluirse en un trabajo, sea capaz de de la madre, y estabilidad independenciadel cuidado de la familia, especialmente afectiva. En sntesis, el nio que ha resueltolas tareaspropias del desarrollode la etapa para ingresaral colegio. As por previa serun nio que estaren mejorescondiciones que la tareafinal de la PrimeraInfanciaes el logro de un sentido ejemplo,Ericksonseala de iniciativa, el cual consisteen una exploracinactiva del ambiente. de la Edad escolar. Pasadoesteprimer perodo,se observaun apaciguamiento vida afectiva, hecho que fue observadopor Freud, llevndolo a postular a sta como una

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Psicologa Mdica

etapa de latencia, sealandola disminucin de impulsos sexuales,lo que lo libera de conflictos y le da la posibilidad de dedicarsea cultivar su mente. Si bien en trminos generaleslo afirmado por Freud ocurre, siendo cierto que el nio presentaun grado de adaptacin ms racionalcon su ambiente,la edadescolarno es una etapade latenciaen el sentidode disminucin del impulso sexual.Los nios de estaedadpresentanconductas inquieto,activo y juguetn. de curiosidadsexual.El nio de edadescolares tpicamente Es una pocaque se caracterizapor el aumentode la vitalidad y que se manifiesta en una mayor actividad, lo cual se constataen los juegos de los nios y los interesesque se manifiestan. El ambiente debe favorecer y ofrecer las oportunidadespara que el nio realice bastanteactividad, ya que la actividad ay'udaal control del propio cuerpo y a la las que se relacionancon el conceptode s mismo. adquisiciny dominio de destrezas, Perotambinel nio es sociable, lo que semanifiestaen el deseode teneramigos (amigos que son del mismo sexo) y en la bsquedade amigos y compaeros de juego, le gusta participar en grupos, formar parte de "clubes" y demuestraun afn de compaerismo acentuado.Las motivaciones socialesson importantesya que aseguranel papel socializadorde los amigos y que en esta edad se ejercitana travs de juegos de reglas porque deseaformar parte de un grupo. Otra caractersticadel nio de edad escolares el deseoque muestrapor aprender, por conocery entender una actitud la realidad.Es as que el nio manifiestanormalmente Es la edaden que habitualla educacin. curiosay exploratoriaala que deberesponder de los mente se despierta una primera diferenciacin el interspor saber,producindose intereses, individualesy tambin de acuerdoa los sexos. de acuerdoa predisposiciones Estos interesesse ven favorecidospor los avancesen el plano cognitivo, los que se manifiestan en la organizacin del pensamientolgico. El afn de hacer las cosaslo mejor posible, de rendir, se intensificajunto con el afn de conocimiento.El escolarse orientaa producir y realizarcosas,lo que se observa en todas las actividades:en el juego y las competencias deportivas,en el deseo de probarse una y otra vez, en obtenerxitosy distinciones, lo cual se asociaal sentimiento del propio poder y del propio valor.

La etapaadolescente
Ramn Florenzano
Los adolescentes social. sehan tomado un grupo que concitacadavezms preocupacin Esto,por el aumentode susconductas han aumentado en Chile de riesgo.Estasconductas en las ltimas dcadas, La preocucomo lo muestrandistintosestudiosepidemiolgicos. pacin por los adolescentes, se liga tambinal crecientenmero de jvenes que existen y llegan hoy en nuestropas:dadala menormortalidadinfantil, msnioshoy sobreviven a serjvenes. Este mayor nmero de adolescentes debe ser educado, debe tenertrabajo y reclama ttilizar su tiempo libre. Esto pone en tensin a los sistemas laboralesy qea

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una industria de la entretencindirigida a los jvenes. Este grupo requiere mayor educacin.sta se ha prolongado en las ltimas dcadas:hay ms informacin que y los avancesde la tecnologarequierenuna mano de obra cada vez ms traspasar, especializada. A pesarde que ms del 600Ade los jvenes en Chile, hoy da terminansu no estncapacitados educacinmedia o secundaria, an para desempear satisfactoriamenteun oficio o una actividadpagada.Esto haceque requieranentrara un tercerciclo educacional, el de la educacinsuperioro profesionaly prolongarsu perodo de aprendizaje. Hacecincuenta aos,la mayor partede la poblacin,al llegara la veintena,estaba trabajando; hoy da muchosjvenes no tienentrabajospagados antesde la terceradcada juvenil de la vida. Las tasasde desempleo sobrepasan con mucho las de la poblacin adulta. La formacin que requierenlos jvenes ya no puede ser proporcionada por la familia, uno de cuyos roles tradicionalesfuera el proporcionar socializacinpara el trabajo: muchos de los oficios o actividadesque los jvenes puedendesempear en la actualidad,no existan cuando los padres se formaron: pensemosen la ingenierade sistemasy en todos los oficios relacionadosa la informtica. Lo que fue un camino tradicional paru la preparacinlaboral, el aprendizajede padrese hijos, hoy tiene un el perodopre-laboral,el joven debe ser mantecaucemuy disminuido.Al prolongarse prolongados por padres, nido por perodos sus lo que lo hace dependiente de ellos ms que otrora. Se da la paradojade los hijos ms instruidosque los padres,que dependen financieramente de ellos por muchotiempo. La actituddel adolescente espercibidacomo rebeldepor adultosmenospreparados intelectualmente, lo que explica muchastensiones y enfrentamientos. Otro corolario de los hechos anterioreses una brecha entre la maduracin laboraldel sujeto.stees capaz biolgicay la capacidad de procrear, tiene la fuerzafisica en condicionesparatrabajar.Ello hace que deba de un adulto,pero no estsocialmente planos sexual y agresivo,por perodosa vecesmuy suprimir muchos impulsos en los prolongados.Esta diferencia tiene que ver tambin con el ya mencionado"choque generacional".As mismo, cambiosen la organizacionlaboral influyen en la oferta de trabajohacialosjvenes.En la medidaque la necesidad de mano de obra escadavezms la fierza fisica que el joven tiene en abundancia. Las sofisticada,es menos necesaria fabricasy otros lugaresde trabajo se computarizan, requierencadavez menospersonal humano, y aumentanlas dificultadesdel joven no entrenadopara tener una insercin social clara. en Amrica Latina las recesiones Han sido frecuentes econmicas con altastasas de desempleo.Esto hace que la sensacindel muchacho de falta de oporlunidades juvenil es varias veces mayor al socialessea muchas veces dramtica:el desempleo general. problemas social Los de empleosepuedenligar a otrasconsecuencias desempleo juvenil y cielas conductasantisociales y socialesadversas: aumentode la delincuencia joven. El subempleo deteriorode la saludmental del creaotro crculo vicioso, en el cual pequeas y ocasionales pata ganarcantidades el adolescente, de dinero,deja de estudiar.

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en el nivel requeridopor la sociedad de capacitarse Ello a su vez,limita susposibilidades actual. Desde el punto de vista del mercado, por otra parte, se ve al joven como un subgrupoconsumidor importante,y se le vende entretencin,msica,vestimentasy otros productos. stos, en la prctica slo pueden ser adquiridos por un segmentopequeode la poblacin adolescente, vale decir, los que pertenecena niveles socioeconmicos medios y altos. El resto se ve expuestoa un bombardeode propaganda,sin ser capaz de adquirir o de incorporarsea lapanacea mostrada como "el mundo juvenil". Este efecto de demostracintiene tambin que ver con las tendenciasal aumento de la delincuencia adolescente. se transforman, Muchas de las conductas en las que incurren los adolescentes, ms adelante,en problemasde salud. Los hbitos alimenticios,de actividad fisica, de ingesta de sustanciasqumicas, etc. que se adquieren en este perodo de la vida, se mantienenhabitualmentea lo largo de la vida adulta, y se relacionan con muchos de los mayores,tales como obeproblemasde salud habitualesy tpicos de las generaciones sidad,alcoholismoo tabaquismo. Un ejemplo claro de lo anterior es el consumoexcepero las qumicas: se aprendea beber o fumar en la adolescencia, sivo de sustancias consecuencias del uso inmoderado de alcohol surgen slo a los treinta o cuarentaaos de edad. Recientesestudiosepidemiolgicoshan documentadocmo al ingresara la media, casi el 20oAde los escolares ha consumidoalcohol, y alrededordel enseanza probado tabaco. ms del 80% consumealcohol y el70oA 30oAha Cuatro aos despus, fuma. El embarazoadolescente es otro ejemplo de una conductajuvenil con consecuencias a largo plazo. La maternidad precoz implica mayores porcentajesde ilegitimidad, mayor intemrpcin de los estudios de las madres, menor peso al nacer y frecuente desnutricin del nio. Se generaas un crculo vicioso en que pobreza,familia numerosa, falta de educaciny de posibilidades laborales se refuerzan mutuamente.El destino de las relacionesde pareja que se forrnalizan a tempranaedad,precipitadaspor un embarazo prematuro, es peor que aqullasque se concretandespus: hay una relacin directamente proporcional entre matrimonios tempranos y fracasos matrimoniales posteriores con y posible separacin. Los hijos no deseados tienenmayor probabilidadde ser golpeados maltratados fisicamente por sus padres, y de presentar conductas violentas durante la entre estoshiios adolescencia. Muchos casosde ideacinsuicida crnica se encuentran no deseados. son los accidentes Una tercerasituacinde saludnegativapara los adolescentes, del trnsito y las violencias de diferente tipo, las cuales constituyen su principal causa son, por lo tanto, un relativa de muerte. Las conductasriesgosasde los adolescentes importante tema de estudio. Jessory Jessorhan planteadoque estasconductasde riesgo en salud, se concentranen un mismo grupo de jvenes, que tiende a consumir alcohol y drogas, a involucrarse en situacionesviolentas, y a tener una actividad sexual tempfana.

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normal: definiciones Eldesarrollo adolescente

normal, para comprender Es importanteconocerlos pasosde la transicinadolescente constituyeel perodo de muchasactitudesy conductasde los jvenes.La adolescencia Etimolgicamente, el trmino "adolescere" la vida en que el nio deviene adulto. es biolgico, ya que significa crecerhacia la madurez.El comienzode la adolescencia en el cue{po, y su fin es se produce por cambios endocrinosy sus consecuencias psicosocial, dadopor el momentoen el cual el adolescente define suselecciones estando La afirmacinanterior,siendocorrecta,abreuna amplia gama de parejay vocacionales. en cuanto a los momentos de comienzo y fin de este perodo. La de interpretaciones Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha preferido, para evitar confusiones,utllizar y juventud por grupos de edad.Para la criterios cuantitativos,definiendo adolescencia que ocuffe entrelos 10 y 20 aosde edad,coincidiendo es la etapa OMS, la adolescencia y finalizandoal cumplirsegranpartedel crecimiento su inicio con los cambiospuberales juventud, por otraparte,esel perodoentrelos 15 y 25 aos y desarrollo morfolgicos.La por asumir los jvenes con sociolgica, caracferizada Constituye una categora de edad. y responsabilidades Ambos conceptos englobanun peroplenitud susderechos sociales. de la persona. do transicional con importantes cambios globales (biopsicosociales) dentrodel conceptode "Tareasdel desarrollo" Dichos cambioshan sido esquematizados que han sido definidasas por Havighurst: "Surgen en cierto perodo de la vida del individuo cuya debida realizacin lo conducea lafelicidad y al xito en las tareasposteriores, y cuyofracaso conduce a la infelicidad del individuo, a la desaprobacinde la sociedad,y a dificultades en el logro de tareas posteriores".

es la bsquedade Erik Erikson consideraque la tareacrucial de la adolescencia primer lugar, verse mismo establea lo con el a s la identidad.Estatarease relacionaen a largo del tiempo, con la adopcinde una identidadpsicosexualdefinitiva, expresada y con una conductasexualactiva. Muy socialmente, travsde roles sexuales aceptados parala preparado eleccinde parejay su estabilizacin es el sentirse ligado a lo anterior pasosde "reacciones habitualmente a travsdel matrimonio.Dicha tareatiene diferentes fisico, que se consolida de prctica"(pololeos),con gradosprogresivosde acercamiento de estabilizarla relacinde parejaen el matrimonio. al final del perodocon la capacidad de la familia de origen para es separarse del desarrolloadolescente, Una segundatarea por definirsea s Esta necesidad del adolescente considerarse como un individuo aparte. su tpica preguntade "quin soy yo?"), implica cierto conflicto e mismo (contestando para lograr un grado suficientede incluso rebeldahacia los padres,a vecesnecesaria psicolgica es un paso a veces previo, a otras personal. La independencia autonoma social y econmica.Esta separacin e individuaparalelo,al logro de la independencia

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cin se logra en forma importante a travs del desarrollo de lazos amistososy emocionalescon adolescentes de la misma edad:el centrode gravedad emocionalpasadesdela familia y los padres hacia el grupo de pares. Dicha transicin es importante y tambin frglly surgenproblemascuando las generaciones en pugna no permiten que se atraviese en forma fluida. Una tercera tarea de la adolescenciaes la definicin de la identidad en el plano de la eleccinvocacionaly laboral.Esta consolidacin es quiz la ms influida por el entorno sociocultural, geogrfico y econmico del joven. El adecuadoequilibrio entre capacidades, expectativas,logros acadmicosy oporhrnidadeslaborales, determipersonalposterioresdel sujeto. nan, en buena parte,la calidad de vida y satisfaccin Erikson ha descritocmo el desenlace por l "crisis de estastareas,denominada normative" de la adolescencia, de la identidad,avanzando el adoleses la consolidacin cente, entonces a la etapa siguiente (la de adulto joven), o bien quedando en el as denominado "sndrome de difusin de identidad'. En l el sujeto, a lo largo de su vida adulta, vuelve una y otra vez a tratar de definir sus reas de inters o elecciones vocacionaleso de pareja. Un seguidor de Erikson, Marcia, ha descrito cuatro diferentes desenlaces de esa etapa:identidad lograda, cuando se ha vivido un perodo de toma de y se han definido bien las propias elecciones y metas;identidadhipotecada, decisiones en que el compromiso con la ocupacin y posicin existen, pero no se ha logrado personalmente, sino presionadopor otros; identidad difusa, en la que las opcionesson variadasy poco estables; y finalmente la as denominadapor el mismo Erikson moratoria de identidad, en la cual sepostergay prolonga el perodo de definiciones hacia el perodo adulto de la vida.

fisiolgicos Cambios durante la adolescencia

El cambio fisico de la pubertad se ve acompaado por los procesospsquicos antes descritos:cuando el cuerpo del adolescente cambia bruscamente, el nio debe adaptarsu auto-conceptoa una realidad fisica distinta. Estoscambios fisiolgicos incluyen variaciones en niveles hormonales,que provocan la aceleracindel crecimientocorporal y el desarrollo de la capacidadreproductiva. Estos cambios hormonales son gatillados desde el sistemanerviosocentral.Se ha descritodicho procesocomo la activacinde un reloj biolgico, preprogramadodesdemuy temprano, que comienza a enviar desdeel cerebro mensajeshacia el resto del cuerpo en forma de mediadores neuroqumicos. Esta preprogramacin coffespondea la por Erikson denominadaepignesis. El crecimiento corporal conlleva aumentosen el peso,altura, desarrollomuscular y forma del cuerpo, hechostodos muy variables tanto desdele punto de vista individual como del gnero sexual. La especiehumana es sexualmentedimorfa. Esto implica que en la adolescencia,los varones tienen un perodo de crecimiento ms largo que las mujeres, y que alcanzanen promedio una mayor estatura.La masa corporal aumentaal doble durante la pubertad, y por su parte, al completarseeste crecimiento, la nia tiene

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el doble de tejidos grasos que el varn. En condicionesnormales, los adolescentes el50oA del peso corporal ideal del adulto,y llegan adquieren, alrededorde la puber-tad, fisicas,la desnutricin al20 a25Vofinalesde su crecimientoen altura.Las enfermedades y el estrspsicosocialpueden afecfarla velocidad y el punto final del crecimientoy de ambossexos. estatura En estaetapase acelerael desarrollosexual,lo que se traduceen la maduracin Este y la aparicinde los caracteres sexuales secundarios. de los rganosreproductivos por Tanner,que deltne por la escala diseada clasificadas desarrolloseda en variasfases, pubiano por pubertad del vello en ambos sexosy por el la aparicin la el comienzode comienzo del crecimientode los senosen las nias y del pene y los testculosen los varones.Tal perodo coincide con el as llamado "estirn del crecimiento" en ambos cuya edadpromedioen y con la menarquiaen la mujer. La primeramenstruacin, sexos, a la culminacindel procesode aumento Chile se producea los 12,6 aos corresponde (hormonas sexualesfemeninas)y de desarrollode los de la secrecinde estrgenos de estosfenmenosvaan en forma individual. Los Las edades rganosreproductores. acercade dichos cambiosfsicos,por lo que es se preocupansobremanera adolescentes normales del proceso de crecimiento,as las que caractersticas conozcan imporlante representa un en especial, como su amplia variabilidad,tambinnormal. La menarquia, no ha de confusin o vergenza,si hito para la nia, que a vecespuede acompaarse para enfrentartal momento. existido una preparacinadecuada desdeel siglo pasadoen la mayora La edadde la menarquiaha ido descendiendo que importanciapara comprenderalgunosde los lo es de estudiadas, de las sociedades precoces Haceun siglo, la edadde la menarquia antesdescritos. problemasde embarazos y la edadpromediodel matrimonio de la mujer coincidan:ambaserana los l7 aos.En cadavez ms, los problela medida que amboshechosse han alejadocronolgicamente ha ido en mas en relacin a la conducta sexual y reproductiva de los adolescentes, aumento.

normal Elsndrome dela adolescenca

reaccionafrente a todos los cambiosfisicos recin descriDe qu modo el adolescente y Knobel han descritouna serie de sntomasy Aberastury tos? Dos autoresargentinos, que conforman el denominadopor ellos "Sndrome de la Adolescencia caractersticas Normal": 1. Bsquedadel s mismo y de la propia identidad. 2. Tendenciagrupal. y de fantasear. 3. Necesidadde intelectualizar hasta el 4. Crisis religiosasque pueden ir desdeel atesmoms intransigente misticismo ms fervoroso. 5. Desubicacintemporal.

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6. Evolucin sexualmanifiestadesde hasta la heterosexualidad el autoerotismo genital. 7. Contradicciones sucesivas de la conducta. en todas las manifestaciones progresivade los padres. 8. Separacin 9. Constantes fluctuacionesdel humor y del estadode nimo. Los sntomas ya que representan anteriores no son psicopatolgicos, el correlato emocionaly conductual que estexperimentando de la complejatransformacin el joven, que transformacin ha sido comparada sta con la metamorfosis de la larva en mariposa. no se da de improviso, sino que en forma paulatina. Por 1o mismo, los diferentes componentes del sndromede adolescencia normal antesdescrito, no sepresentan de una vez, sino que en varias sub-etapas, que se superponen entre s. Ellas se han clasifrcado en: a)lafase peri-puberal (o de adolescencia inicial) que va desdelos l0 a los 14 aos; b) lafasepost-puberal(o de adolescencia propiamente tal) queva de los I 5 a los I 7 aos), y c) la fase juvenil inicial (o de adolescencia tarda) que va de los 18 a los 20 aos. Describiremos, en detalle.cada una de dichas etapasa continuacin.

Sub-etapas dela adolescencia

Adolescenciainicial. Los cambiosbiolgicosde la pubertad recindescritos, sonvividos por el nio como una imrpcin de elementosnuevos,irracionalesy extraos,en un mundo que hastael momento era ordenadoy previsible.La nia en especialflucta en su estado emocional en relacin a los carnbioshormonalesque se acentancon las primerasmenstruaciones. El cambio en su aspectoexternopuede,tambin,preocupara la muchachaadolescente. Se da cuentade que los varonesla miran, de que su padre no le demuestraya el cario fisico anterior, y experimentasentimientosencontradosal contemplarse en el espejo.La re-elaboracin del conflicto edpico,en esteperodo,ha sido descritacomo de especial psicoanalticos importanciaen los estudios de Anna Freud y PeterBlos. La metamorfosis anterior,en el casodel varn, se centraen el aumentode su musculattrray, por 1o tanto, de su capacidadpotencial de agresinfisica. Aparece tambin la capacidadde eyacular, y con ello las poluciones nocturnasy conductas masturbatorias. El control de la tendenciaa la masturbacin compulsivarepresenta un desarrollode la capacidad psicolgicade autocontrol. Otro elementoimportante,en estaetapa,es a nivel del desarrollocognitivo. De acuerdo a las investigaciones de Piaget y su escuelade Ginebra, se avanzadesde el pensamientolgico concreto del inicio de edad escolar, al pensamientooperatorio formal. Dicho pensamiento se orientahacia lo posible,y procedecontrastando sistemticamentelas alternativas de solucinde un problema.Esencialmente hipottico-deductivo, se libera de la realidadconcretainmediatay se adentraen el terrenode 1oabstracto y de las operaciones simblicas.El mencionado pensamiento permite la construccin de

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sistemasy teoras y, adems,la adopcin de una actitud critica frente a la realidad, tan propia de los adolescentes. Alamos y cols. encontraron, en su estudiode 143adolescentes chilenosde nivel medio-alto,que si bien desdelos 14-15aosdisminuyeel pensamiento concretoy aumentael formal, an a los 16-17 habia un predominio del primero sobre el y slo el presentaron respuestas concretas segundo:el56,70Ade los jvenes estudiados 43,3o/o tuvieron respuestasformales. lo llevan tambin, tpicamenEl despertaremocional e intelectual del adolescente que ideologas, las a veces adoptan de un modo fantico, te, a fascinarse con idealese En las ltimas dcadasse han dependiendodel nivel intelectual y emocional alcanzado. descrito cambios en los adolescentes,caracterizado segn Dina Krauskopf por una actitud de transitoriedady de no compromiso con sistemasideolgicos o de pensamiento y es ejemplide los adultos.La actitud de"no estoyni ahf' es cadavez ms frecuente, que no se inscribenen los cadavez mayoresde adolescentes ftcadapor los porcentajes registros electorales, alcanzadala edad de votar en las elecciones. En el plano de las relaciones interpersonales,en esta poca comienzan los primeros entusiasmopor otros, a vecesdel mismo y generalmente del sexo opuesto.Tales enamoramientosfugaces son de carcternarcisista, buscando o bien un reflejo de uno mismo, o una proyeccinidealizadadel cmo se quisiera ser.Los "dolos juveniles", sean cantantes,frguras pblicas o maestros,tienen una caractersticade lejana, idealizacin y cualidad de "amor imposible". Representanasimismo, una elaboracin de la relacin en hombres con el propio progenitor: de all el inters frecuente de las pre-adolescentes mucho mayores. La sexualidaden estaetapaes activamentesublimada,seaen proezasdeportivas o en una activa vida social. Tal sublimacin es reforzadapositivamente por las organizacionesque se preocupande la juventud: boy scouts o girl guides, grupos deportivos o de iglesia, etc. En cuanto a la familia. la relacin con el progenitor del mismo sexo se distancia,y comienzala reorientacinhacia los grupos de amigos. Este cambio de centro de gravedades muchasvecesmal tolerado por los progenitores,produciendoun grado de tensin en la familia que tpicamente se exacerbaen la etapa consecutiva. por el distanciamientoafectivo Adolescencia media. Este perodo se caracteriza grupos de amigos. Implica una profunda rede la familia y el acercamiento a los orientacin en las relaciones interpersonales,que impacta no slo al adolescentesino tambin a sus padres. La famili4 que ha sido el centro de la existencia emocional del joven por 14 15 aos,ve un desplazamiento del apegohacia ellos y una re-orientacin hacia amigos y amigas. El dejar de aceptar fcilmente el control familiar es un paso dificil, pero necesariopara conocer sin temor el mundo de los demsy para aprendera El adolescente en esta con los iguales,en especialcon los del sexoopuesto. relacionarse etapa oscila entre la rebelin y el conformismo. Para alejarsede sus padres los jvenes se visten, hablan y opinan muy diferente a ellos, y pasan a ser ms leales a su grupo de iguales, conformndosergidamente a las modas, expresionesy estilos de relacin de

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una subculturacerrada stos. Las pandillasy los gruposde amistades conformanentonces que haceque los padresse sientanexcluidos,seapor costumbres o por lenguajeque no surgen entiendeno aceptan.El uso excesivode drogasu otras actividadesantisociales joven de las dentro de este contexto de bsquedade actividadesque diferencian al que le preceden.El joven, para alcanzar necesitademosgeneraciones ms autonoma, trarsea s mismo que es capazde trazar su camino por la vida y que no precisade los juicios y directivas de sus padres. Por ello plantea activamentejuicios, opiniones y los de sus padres. Los errores y valores propios, sin aceptar ya, automticamente, contradicciones de stosson magnificadospara facilitar el procesode desapego. Se puede otras vecesproducir una desilusinreal al descubriruna conductao antecedente decepcionantes en la vida de los padres. El desplome de los modelos parentales haceque la relacincon los hijos se vea sometidaa prueba.Los padresdeben confiar en que el vnculo creadoen la niez con sushijos es slido, y que el adolescente supelvlsercapazde comportarse bien por su cuenta,y no por estarpermanentemente la crisis con coincide sado.Esta dificultad aumentacuandola crisis de la adolescencia de la edad madurade uno de ambospadres. en La imporlanciadel grupojuvenil aumentaen forma proporcionalal desinters los progenitores,y a que el grupo desarrolle,posicionesanti-adultas.Se forman as En estosgruposno mutuamente. ncleosde amigosntimos,que seapoyany acompaan se aceptan norrnaso controlesextemos,y se da un espacio dondese define la legitimidad para el joven la prdida o madurezde las propiasconductas. El grupo pasaa compensar que implica la separacin tambinun lugar dondese exploran de los padres,y representa costumbresy norrnassocialesexternasa la familia. La conductaes controladapor el gruporespecto conforme a la homogeneidad de todoslos miembros:cadauno debeactuar a los patrones valoradospor el grupo. El prestigioindividual se basaen smbolos(ropas de marca,posesinde objetos,etc.) que son valorizadospor todos. temticade Sepuedeproducir tambinuna diferenciacin sexualen la estructura los grupos. Algunos son predominantemente masculinos,orientadoshacia la accin y y relaciootrosmixtos o predominantemente femeninosorientados haciala socializacin su polo extremo nesde tipo sentimental o romntico.Los gruposmasculinos encuentran que roban y condonanotras conductasagresivasde sus en las pandillas antisociales, miembros.La homeostasis intrafamiliarimplicabala represinde la conductasexualdel paulatinamente el foco muchacho. Dicha represinse supera en estaetapa,al desplazarse afectivo y ertico fuera de la familia y hacia personasde la misma edad y del sexo opuesto. La transicinhacialos primerospololeosse da en estaetapa,en forma paulatina y tmida primero,y abierta,despus. Las actividades de bsqueda entreambossexos,son y progresivamente y explcitas,y van desdeel enamoramiento mas cercanas sentimental grupalespasana transforromnticoa las primera aproximaciones fsicas.Las reuniones marseen gmpos de parejasy luego en parejassolasque tienden a aislarse. poco frecuentesen esta etapa, Las relacionessexualesson comparativamente prematrimoniales: no ms de dada la prohibicin cultural que pesasobrelos encuentros

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un cuartoa un tercio de losjvenesha tenidorelaciones sexuales en esteperodo.El doble estndar de nuestracultura, ms permisivo con respectoa hombresque a mujeres,est variandoen las ltimas dcadas. Psicolgicamente, que exista sin embargo,es necesario y el un lapso de tiempo entre tener la capacidad biolgica de relacionarse sexualmente concretarestapotencialidaden la prctica. Lentamente surge, en este perodo, la capacidad de enamorarse, integrando y erticos en una persona,no disociadasen componentes espirituales,sentimentales diferentespersonas, como en las etapasanteriores. El adolescente es capazde integrar gracias a la capacidad de llizar mecanismos estosaspectos de defensa ms elaborados, tales como los de fantasaactiva (ensoacin), el de sublimar impulsos prohibidos en y el de intelectualizar y racionalizar cierto ascetismo. otros socialmente aceptables, La adolescencia media constituye,entonces, una ltima etapaen la que puedenensayarse y los compromisos conductas sin que estaprcticatengalas consecuencias determinantes a largo plazo propias de las etapasconsecutivas. Adolescencia final. En esta etapa terminal de la adolescencia se concretala joven. la La respuesta pregunta consolidacin de identidaddel a la Quinsoy yo? tiene que contestarse ahora. La bsquedade vocacin definitiva se hace ms premiosa y por hermanos urgente,y es muchasvecesestimulada o amigosque se casano comienzan a trabajar.Para muchos adolescentes dicha etapaconstituyeun desarrollolgico y no previos.En otros casos, conflictivo de procesos hay conflictosms abiertos,que llevan, a veces,a la as llamadapor Erikson moratoria psicosocial. La identidad consiste en la sensacinde continuidad del s mismo ("self') personala lo largo del tiempo. Dicha identidadhace a la personadiferentetanto de su familia como de sus coterrneos. Ella confierecontinuidada las conductas individuales y diferencia al joven de su familia, grupo social, colegas en diferentescircunstancias, profesionalesy laborales,grupo etario y momento histrico. El completar la propia para posteriormente, identidades personaly socialmente necesario evitar fluctuaciones extremas.La eleccinvocacionalse hace con un costo intemo y externo:el cambiarse de una caftera a otra cuesta cada vez ms en la medida que transcurre el tiempo. Lo mismo vale para la eleccinde pareja: el dao emocionalque conllevanlas separaciones matrimonialeses progresivo. En cuadrosclnicos tales como ciertasneurosisy patologalimtrofe del carcter, no se produce este cierre y delimitacin de elecciones. El patolgico sndromede difusin de identidaddescritopor Erikson, se advierteen sujetosque cronolgicamente, van de oficio en oficio, de carrera en caffera, o de pareja en pareja, ya que no han logrado una definicin positiva de la propia identidad. La alineacin y el fatalismo juveniles, y el cierre prematurode la identidad,son otros desenlaces anorrnales de este perodo ms acentuada inicial que en la tardia.De los 12 a 13 aos en la adolescencia slo el 46Vode los adolescentes informa experimentaratraccinfisica hacia la mujer que se quiere.E,ste porcentajesube aunS3oA en el perodo de 16-17 aos.La frecuen-

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cia de relaciones heterosexualesencontrada en ese estudio en adolescentesde nivel medio alto, fue de un 36,4Voentre los varones. En el mismo sexo, Avendao encontr un 56,7Vo entre adolescentes de nivel medio y medio-bajo en el SectorNorte de Santiago de Chile. Las mujeres del ltimo grupo haban tenido relaciones en un 19,4o/o. Velasco hall un aumento en la frecuencia de las relaciones sexualesentre las mujeres, por los 17 a 19. Todos los estudios, desdeun 60Aaos 15-16aos,hastaun 3106entre lo tanto, concuerdan en la mayor frecuencia de conducta sexual activa en el varn de estratossocioeconmicos bajos. El fin de la adolescencia es,por lo tanto, un cierre de un tiempo de cambio rpidos y de exploraciones,y lleva a uno de compromiso personaly laboral: la adultezjoven que, puedepareceruna restriccin y una prdida de los horizontesamplios que externamente, caracteizaron al perodo que acabamosde revisar.

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Desarrollo moral en la adolescenca

La relacinentredesarrolloyoico y moral es un tema que slo en las ltimas dcadas se ha puesto de actualidad, quiz ligado al aumentoen la frecuenciade conductasriesgosas o agresivos en el adolescente, talescomo consumode drogasy comportamientos sexuales tempranos.Tellings ha sealadoque Sigmund Freud se preocup poco del desarrollo de la moralidad. En un paradigma alternativo al psicoanaltico, el gentico-estructuralista, Jean Piaget y Lawrence Kohlberg estudiaron el desarrollo del pensamientolgico y del razonamientomoral. La visin freudiana de la formacin de la moralidad se centra en la aparicin de una instancia especializada,el Sper Yo, que resulta de la elaboracin del complejo de Edipo. El nio internaliza los valores de ambospadresinicialmente y luego y en la escuelay sociedadincorpora principios generalesde comporlos despersonaliza, tamiento. El nio obedeceal Sper Yo inicialmente por temor al castigo y a la prdida del cario parental, debiendo buscar constantementeun balance entre las presionas pulsionalesdel Ello, las constricciones en la del Sper Yo, y la situacin constatada realidad externa. Piaget y Kohlberg se preocupan especialmente del desarrollo del razonamiento moral, postulando que la moralidad se desarrolla en una sucesinde seis etapasque puedenser resumidasen tres: una de moralidad preconvencional quLe consiste y propios los en conceptualizarlas accionescomo modos de evitar el castigo conseguir objetivos,otra de moralidad convencionalenla que estasaccionesson vistas como un modo de mantener las relaciones interpersonalesy el sistema social, y una tercera, posconvencional, que en la que se apreciamejor la existenciade principios universales deben ser individualmente incorporados. En esta etapa los principios toman prioridad sobre las convenciones sociales. Jane Loevinger en la Universidad de Washington elabor la descripcin de Kohlberg en una teora ampliada del desarrollo yoico, que toma conceptosde los psiclogos del Yo, pero tambin de Jung y Harry Stack Sullivan. Las etapasdescritaspor

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Loevinger y, en la en la Universidad de Harvard por Stuart Hauser acercadel desarrollo yoico son alcanzadas en distintos momentos por distintos individuos, pero siguen una secuenciainvariable de progresin.Estasetapasseresumenen tres grupos: las fases preconformista,la conformista y la posconformista.Estas fases se desglosanen niveles desdeE2 hasta89. El nivel El no es medible mediante el instrumento de Loevinger, que requiere una capacidadmnima de interaccin verbal. Estas etapasse describena continuacin: - La primera etapa(E2) es la impulsiva. En sta, el control sobre las pulsiones es inestabley se sienteque el autodominioes imposible.No se reconocenlas reglas,y las accionesse ven como "buenas" o "malas" segnseanpremiadaso castigadas. El foco consciente estcolocadoen la satisfaccin de necesidades fisicas,y en especialaqullas gatilladaspor los impulsos sexuales o agresivos.Su visin del mundo es concretay se centra en s mismo. - La segunda etapa, de auto-proteccin (E3), se caractenzapor reconocer la existencia de reglas, pero seguir stasde acuerdo al propio inters. Se evita hacer algo "malo" para no ser sorprendidoy castigado.La relacin con el mundo es exploradoray de manipulacin. Surge un primer impulso independiente,con un foco predominanteen el control y la dominanciaen las relacionescon los dems. - En la etapaconformista (84),las reglas se aceptanporque son tales, y la moral es parcialmenteinternalizada. Aparecevergenzapor la transgresin,y surge la reciprocidad interpersonal,aunque de un modo concreto y centrado en la accin ("pasando y pasando"),ms que en trmino de emocioneso motivos. Si se expresanestadointernos, stos son estereotipados, como clichs moralistas. El sujeto en esta etapa se caracteriza por una mayor preocupacinpor lo material, la apariencia,el comportamiento convencional, su reputacin y estatussocial. - En la etapasiguienteo de auto-reconocimiento (E5), disminuyela conviccin absoluta previa, y surge una conciencia personal auto-refllexiva, capaz de evaluar las propias acciones desde un ngulo introspectivo y capaz de buscar motivos internos o psicolgicospara las acciones.Con esta mayor concienciasurge tambin una mayor independenciadel grupo social circundante para seguir norrnas conductualesestrictas. - En la etapaauto-reflexiva (86), definitivamente se desvanecen los estereotipos rgidos, con una aceptacin de la diversidad e individualidad de cada persona. Las relacionesse comprenden en trminos emocionales, ms que slo en trminosde acciones o sucesos.La conducta pasa a ser guiada por reglas intemas, ms que por el "qu dirn" o las reglas legales seguidasmecnicamente.Surge la capacidadde auto-crtica, y se identifican los ideales,valores,expectativas personales. de logro y obligaciones - La etapade individualidad (87), se caracterizapor respuestas ms complejas, y toleranciapor matices de relacin. Seabandonala visin polar, en situacionesen blanco y negro, y se perciben los matices de las situaciones.Se coloca ms nfasis en la y la relacininterpersonal intersubjetividad especfica. Disminuye el nfasisprevio en la independenciay aumenta el valor dado a la interdependencia.

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- Se llega as a la etapaautnoma (88), donde surge la capacidadpara enfrentar los conflictos internos de modo ms complejo, por ejemplo, analizandola relacin entre compromisosy deseos, Estos conflictos ya existieronen o entre idealescontrapuestos. y que requiere de una deliberaetapasprevias, pero no como un dilema auto-consciente cin voluntaria de parte del individuo. Junto con estamayor tolerancia por los conflictos internos, aparecetambin mayor comprensin pos los experimentadospor los dems, disminuyendo as la actitud de condenacin moral fcil. Se acepta la libertad de los dems, la posibilidad de aprender de los propios errores, y se busca ayudar a enfrentar opciones complejas y con respuestas diferenciadaspara diversaspersonas. - La ltima etapaha sido denominadaintegrada (89), y representauna capacidad de integrar los conflictos llegando a una reconciliacin con motivos contrapuestos, y una capacidadde renunciar a lo imposible. Esta etapa culmina la secuencia,y es ms tericaque emprica:no ms del uno por cientode los casosestudiados llegana estafase. y En ella se comprenden los dilemasdesdediversosngulos, se combinanconclusiones tomando en cuentafactoresracionales. emocionales v valricos.

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Aspectos sococulturales dela adolescencia

Durante mucho tiempo primaron en los estudios de la adolescencialas miradas centradas en el mundo interno psicolgico del adolescente.Mucho de lo anteriormente expuesto cae dentro de esta tradicin, ligada sobre todo alateona psicoanaltica.Progresivamente se ha ido enfatizando el contexto interpersonal y social ms amplio en que transcurre el desarrollo en esta poca de la vida. En este sentido, autores tales como Bandura han desarrollado teoras del aprendizaje social, que muestran la importancia del grupo de pares en la socializacin del adolescente,mostrando cmo stos influyen en sus conductas; asimismo, se ha documentado el papel creciente de la televisin y otros medios masivos de comunicacin en las conductas de riesgo anteriormente citadas: cuando la televisin muestracomportamientos agresivos,o publicita adolescentes suicidasde modo exagerado, aumentanestasconductasentre el pblico juvenil. Estas investigaciones muestran que el modelo psicoanalticode la adolescencia como un perodo de "turbulencia y estrs" (Anna Freud, en alemn, habla de Sturm und drang), habaexagerado. y a susfamilias,en lugar de Bandurainvestigadolescentes normales, observar a quienes reciban tratamiento psicolgico. Encontr que la mayora de los adolescentes no mostrabaoposicinconcretaa los valoresde suspadres,ni se comprometa en actitudesde agresino rebelin.Al contrario,para muchaspersonas su adolescencia era un perodo en el cual desarrollaronmayor conftanzay mejor relacin con sus padres.l mostr que la descripcin clsica de que los adolescentes presentaban sbitamente una fase de rebelin y buscabanmayor independenciade los padresno era as en la mayora de los casos,existiendo un gradual aumento en el nivel de autonoma desde la niez media, a los 6 7 aos, en adelante.De modo que cuando se alcanzarealmente

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ya estbastante la adolescencia, estaindependencia establecida. Otro autor, Musgrove, document su desacuerdocon la idea de que la segregacindel mundo adulto producia valores contrapuestos automticamente a la sociedad.Plante este autor que esto depende de lo que el joven est haciendo durante este perodo. Si las personas estn separadas del mundo adulto y tienen una baja autoestima(por ejemplo: los malos estudiantesen la escuela), se formar una subcultura que tiene valores opuestos a la pero tienenuna mejor cultura dominante.Si, por otro lado, los adolescentes se segregan autoestima y reconocen los valores de la sociedad dominante, la subcultura juvenil tender a adoptar los valores de los adultos y lutilizar su tiempo para explorarlo, capacitarsey luego parficipar plenamenteen la sociedad.Esquemastales como los de "OperacinRaleigh" o de aventurasupervisada, proporcionanen esta lnea a los jvesus nes una oportunidad de desarrollar capacidades a travs de actividades que, aunque por el mundo adulto, permitindoselesas uttlizar separadas, son en general respetadas para lograr una insercinpositiva en la sociedad. el perodode la adolescencia Coleman y Hendry, en la lnea de Bandura, plantearon que la importancia de la rebelin y del rechazode la autoridad paterna es el resultado de varios factores sociales,como el nfasis de los medios de comunicacin en el adolescente rebelde,tal y como se muestra en el cine y en la televisin.El modelo clnico del adolescente en Sturm und drang se aplica, para estos autores, slo a una minora de individuos, que tienen problemas psicopatolgicos individualeso que provienen de familias o ambientessocialescarenciados o conflictivos. Ya en la primera mitad del siglo pasado Margaret Mead subray cmo en distintas culturas los adolescentesse comportaban distinto, dadas las diferencias en su crianza.En un famoso estudiosobreSamoa,mostr que all el perodojuvenil era muy distinto al descrito en Occidente. All ya ala edad de 5 a 6 aos el nio participaba en muchas de las tareasque emprenderacomo adulto, y estassimplementeaumentabanen nmeroy grado de responsabilidad a medida que el nio creca.Habapoca discontinuiy la por lo que era menos necesariaconsiderar una infancia etapa adulta, dad entre la etapa adolescente separada. Entre las teoras actualesms centradas en el estudio del se encuentranel contextualismointeraccionalde Richard Lerner, entorno del adolescente, y la teoraexosistmica stetambinsealque en Occidentees de Urie Bronfebrenner. una "cultura" juvenil separada, con nornas y presionesindedonde se ha desarrollado productos y pendientes y un amplio rango de actividades recreativas dirigidas especfil identific estasegregacin camentea los adolescentes. como una contribucinimporEn su clsico estudiosobreprcticasde educacinde tante a las actitudesantisociales. y la entonces existenteUnin Sovitica, este autor observ nios en EstadosUnidos en pro-sociales, y no toleraque los adolescentes rusossolan ser mucho ms abiertamente ban tanto conductasanti-sociales.En Norteamrica, por otro lado, la delincuenciajuvepor el grupo, produciendouna nil, sobretodo en nios, era vista como una 'ochoreza" subculturade aprobacinsocial para ciertos actosanti-sociales.Bronfenbrennerdefendi la forma en que las culturasrusasincluyen especficamente a los adolescentes, ofrecin-

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doles numerosasoportunidadespara implicarse en la sociedadadulta. Esto favorece que la presin del grupo trabaje a favor de la sociedad,en lugar de ir en contra de susvalores. Estos estudiossocioculturalessubrayanentoncesque el conceptode adolescencia es una construccin social relativamente reciente, propia de las sociedadesurbanas y subetapas clasificaciones Las descripciones, occidentales industrialesy posmodernas. recin expuestas deben,por 1o tanto, tomarsecon bastanteprecaucinal trabajar con o rurales.El joven con niveles socioeconmicos bajos, con grupos urbano-marginales para contribuir al muy temprana baja escolaridadque debe empezar atrabajar en forma muchas vecesno atraviesa sustentofamiliar, o el hijo de una madre soltera adolescente, jvenes los esfuerzos donde son ms necesarios las etapasrecin descritas. Es en estos de investigacin tanto descriptiva como explicativa. La marginalidad y la interfase perifricasdel gran Santiago, o los "pueblosjvenes"de sociocultural de las poblaciones poco estudiadoen compaLima, o las favelas paulistas alberganun tipo de adolescentes juveniles de las racin al de la clasemedia urbana.Mucha de la violencia y delincuencia grandesciudades,correspondea estos grupos de riesgo alto, de salud tanto fisica como en psicosocial.Los adolescentes constituyenotro grupo, demogrficamente campesinos disminucin, pero tambin importante: gran parte del cambio sociotecnolgico recin sino los estilos descritotambinha llegadoal campoe impactadono slo las economas de vida agrarios. La crisis de la adolescenciaser, como ya se seal,muy diferente en sociedades establey tradicionales,en las cuales los jvenes heredanlas actividades, propiedades, y estilosde vida de los pares,que en sociedades en flujo y cambio rpidos. Otro fenmeno propio de nuestra poca es la aparicin de subculturasjuveniles urbanas.Los nios de la calle de Ro o Sao Paulo son una versin latinoamericanade los gangs neoyorquinos y del fenmeno del mobbing nrdico o germano que apareceen el investigacionesque muestrenlas motivaciocine juvenil europeoactual. Son necesarias nes y peculiaridadesde estas subculturasjuveniles. Schell y Hall han mencionado tres dimensiones que caracterizana los jvenes de nivel medio, integrados a la estructura social urbana: actividad autnoma,individualismo y orientacin hacia el futuro. stasse bajos que la misma contraponena algunascaractersticas de los grupos socioeconmicos autora menciona: pasividad-fatalismo, colectivismo y orientacin hacia el presente.El estudio socioantropolgicode las subculturasjuveniles marginales de las grandesurbes es, pues,hoy da, cadavez ms necesario. Todo lo anterior subrayala enorme variabilidad personaly cultural del desarrollo adolescente.Mientras que algunaspersonasempiezan su caffera laboral a los 16 aos, otras prolongan su educaciny puedenno empezar atrabajar hastalos 23 aos e incluso prolongadas. Algudespus, como es el casode quienesestudiancafferasprofesionales naspersonasesperan marcharsede su casatan pronto como su educacinhaya terminado, otras permanecen con sus padres hasta que contraen matrimonio. Algunas personas esperancasarsetempranamente,mientras que otras permanecensolas hasta los 25 a 30 se aos e incluso despus. Para cadauno de estosgrupos,el perodode la adolescencia experimenta de forma diferente, y los cambios ocuffen a una velocidad distinta.

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El adultojoven
RamnFlorenzano
El perodo de adultojoven es de inters:se trata de una etapaque tiene la doble caractersticade ser el de mayor plenitud biolgica y al mismo tiempo el de mayor complejidadpsicosocial.En la tercera dcada de la vida, tanto hombrescomo mujeres alcanzansu mayor capacidadbiolgica: alina, capacidadfuncional cardiacay respiratoa, fuerza musculary posibilidadesreproductivas. En el plano neuropsicolgico, se alcanzaen estaedad la capacidadmxima en cuanto a memoria de retencin,pensamiento abstracto y capacidad de aprendizaje de habilidades y destrezas.La persona, en la tercera dcadade la vida, define su identidad adulta y labra su lugar en el mundo. Hace eleccionescomplejas que determinarntodo el curso de su futuro: matrimonio y estilo de vida. En este perodo, en la mayora de los casosse forma una familia, se cran y educaninicialmentea los hijos, y sellega a sereconmicamente productivo.Si todo anda persona bien, la se inserta adecuadamenteen la sociedad y adquiere un lugar til y productivo en ella. Cuando este proceso de adaptacinsocial falla, sea por razones internaso externas,puedenaparecerproblemaspsicolgicos o enfermedades mentaleso fisicas.Lateoa eriksoniana antesaludidarelacionaas el ciclo vital con la aparicinde morbilidad, hacindosemerecedoradel ttulo de psicopatologa evolutiva. Los lmites de este perodo han variado a lo largo de la historia. Hoy tambin dichos lmites varan en diferentespasesy niveles socioeconmicos. La Organizacin Mundial de la Saludha definido a la juventud como el perodo de edadesentre los 15 y los 24 aos,centrandoesteconceptoen la insercindel adolescente en la sociedad. La transicinjuvenil se enfoca, entonces,en la adquisicin de un trabajo, oficio o profesin, y en la formacin de la familia. Daniel Levinson,uno de los investigadores ms importantes acercade este perodo, extiende la adtltez desde los 17 a los 45 aos, basndola en su conceptode la primera estructura vital, el cual se desarrollarms adelante.Estos lmites varian, tambin, de acuerdoal nivel socioeconmico. Los grupos de menores ingresosentran ala adultezmuy tempranamente, dada su necesidadimperiosa de ganarse y culturastradicionales, la vida. En algunassociedades la mujer es considerada adultaen -muchas el momento en que contrae matrimonio veces por decisin familiar- o bien cuandotiene su primer hijo. En las sociedades y en los grupos socioedrrdesarrolladas cacionales superior, por el contrario, la duracin de dicho perodo es mayor y su comienzoms tardo. Si tomamoscomo ejemplo la formacinde pre y posgradoprolongadas,la personapuedepostergarel hecho de obtenersu primer trabajo remuneradohasta avanzadala cuarta dcadade la vida, con el objetivo de tener mayor formacin acadmica: es el caso de quieneshacen estudiosde doctorado. La frecuencia de enfermedadesen este perodo es comparativamentebaja. La mortalidaddel grupo de 20 a 35 aoses la menor de todoslos gruposde edad,hallndose y violencias,seguidaen forma distantepor el asociadafundamentalmente a accidentes

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cncer. Los accidentesdel trabajo son muy importantes, 1o que hace que la medicina ocupacional o del trabajo sea una especialidadcrucial en este perodo. La adtltezjoven ha sido culturalmente idealizada en Occidente como el mejor perodo de la vida, mientras que algunas culturas orientales dan mayor valor social a la ancianidad. Sociolgicamenteello se puede relacionar con la importancia de mantener una fierza de trabajo sana, activa y socialmenteproductiva. Los adultos jvenes, que constituyen un porcentaje comparativamente pequeo de la poblacin, aportan una contribucin significativa del ingreso econmicototal: nios y ancianosdependendel trabajo de cadaadultojoven. Lo anterior haceimportante e interesanteel estudio detenido de las caractersticas del perodo.

joven psicolgicas Lastareas de la adultez

En la adultezjoven se planteantareasy desafiospsicolgicospropios. Erikson, en su elaboracin acercade fasessucesivasen el ciclo vital con tareasy crisis propias de cada etapa,plantea que el logro central en la adultez joven es la capacidadde intimidad. La estabilizacin personales, de las relaciones tantoa nivel de parejacomo laborales, hacen que la personase puedamantenercercade otros y profundizarsus relaciones necesario personales. En dicha etapa,esta capacidadse desarrollay demuestraen la formalizacion de las relaciones de amistad y del noviazgo en el matrimonio. Una de las caractersticas propias del adolescente se puede manteneren esta etapa:lavariabilidad y emociones. de susintereses, conductas La exploraciny bsqueda de nuevoshorizontesy posibilidades,el conocerlugaresdiferentes,el tener sucesivos y enamoramientos entusiasmos es en esaetapade sumaimportancia. Todo esto enriquece el mundo vivencial del individuo y le abremltiples alternativas. El salir del barrio o de la ciudad en la que pas su nifrezpara ir a la universidad,por ejemplo, permite contrastar lo familiar y conocido con otros modos de pensar y con estilos de vida diferentes. El personas conocerdiversas y el desarrollar vnculosprovisorios,le permiteal adultojoven conocermejor susavenenciasyrechazos en una relaciny, por lo tanto, seleccionaruna parejaen forma ms meditaday segura. La variabilidadde estasrelaciones as como los cambiosen los intereses y tienen un valor vocacionales, son tpicos de la adolescencia adaptativohacia el futuro. Por el contrario,en las dcadas siguientes, aparece la necesidad de estabilizar las eleccionesya realizadas. La no-consolidacinde identidad (el sndrome de Peter Pan o del adolescenteeterno), crea mltiples problemas, tanto a la persona que la experimenta, como a quienes lo rodean. Una condicin necesariapara poderlograr esaestabilidad, es la de poderconvivir cercanamente con otros.Laintimidad no es un logro fcil en muchoscasos, en los cualescuestaestarpor perodosprolongados con la misma persona y aceptar sus momentos dificiles, sus estadosde nimo y sus enfermedades. Lo mismo se aplica alaadaptacin laboral,especialmente si se trata de trabajos

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donde se convive por perodos prolongados(turnos de noche, viajes o misiones conjuntas) o en espaciocomn limitado. El hacinamiento en oficinas y fbricas pone a prueba la capacidad de tolerar la cercaniade otros por perodosprolongados. La resolucinde la crisis de la adultez joven, en el marco referencialeriksoniano,se puedehacerpositivamente logrando, en este caso, la capacidadde convivir y compartir cercanamenteIa vida, o bien negativamente, hastallegar am aislamiento progresivo.Si sucedelo ltimo, la personano mantienesusrelaciones de pareja:o bien no se casa,como sucede con los solterones, o bien se separay no vuelve a intentarrelacionescercanas. Misntroposo misginosfamososdescriben, en susbiografias,esatendencia a un progresivoaislamiento. Ella se manifiesta clnicamente algunos desrdenesde personalidad,como son los cuadro esquizoidesy los evitativo-fbicos. En los primeros, predomina la frialdad afectiva, pero el temor a que se repitan experienciastraumticas,hacen que la persona se distancie y evite el contacto ntimo para ahonarseproblemas, angustiaso sufrimientos. Levinson ha corroborado algunos de los conceptosanteriorescon sus investigaciones empricas. Dicho autor sealaque el comn denominador de la adtitezjoven es el "instalarse en la vida". En dicha etapa,lo importante es tener un trabajo, desarrollarlo bien, llegar a conocer sus dificultadesy dominarlas.Asimismo, el formar una familier, cuidar y educar a los hijos y asegurarun nivel de ingresosadecuados es de sobremanera perspectiva, importante. Desde tal se trata de una etapa de conformismo social, en y reivindicativas que caraccontraste,a veces abierto, con las actitudes cuestionadoras por pequeos terizanal perodoprevio. La preocupacin detallesdel diario vivir, por los pasana un primer plano vivencial mtodosde trabajo,y por las necesidades econmicas, por perodos prolongados.Esta concentracinen la supervivencia,en lo prctico y material,es mayor en situaciones de privacin socioeconmica y menor en los gruposy sociedades de mayores ingresos. Tambin es mayor en los pases desarrolladosen comparacincon los dems. Otro concepto til desarrolladopor Levinson es el de Primera Estructura Vital. ste alude a la organizacininicial de la vida adulta, en la cual se inserta la persona: trabajo, eleccin de pareja, amistadese interesesse configuran en un estilo de vida que pero siemprecon la conviccin de que puede ser muchasvecesse arma meticulosamente, modificado en cualquier momento. Pedro Lan Entralgo, el historiador de la medicina y filsofo espaol,ha afirmado que se es joven mientras se piense que se puede empezar a vivir de nuevo maflana.Cuando se sabeque el da siguientey los que le sucedan,sern repeticioneso modificaciones del pasado,con mayor o menor variabilidad, pero alrededor de un tema conocido, se ha entrado en la madurez. Para Levinson, por lo tanto, esta primera estructuravital se caracterizapor su provisoriedad y por la sensacinsubjetiva de que se esta viviendo como un adulto, pero con suficientetiempo por delantepara recomenzarel cambio otra vez. La secuencia de organizacinde estossub-perodoses variable. Algunos comienzan estabilizandosus actividades laborales y su situacin econmica, y cuando lo han hecho slidamente,recin piensan en casarse.Otros, por el contrario, buscan pareja

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primero luego emprenden laboral,profesionaly econmica. Un con ella la consolidacin tercer grupo acomete ambas tareas al mismo tiempo. Erikson ha descrito a carta que denominamoratoriapsicosocial.En ella sepostergael tomar decisiones alternativa, explorasobrevocacin,trabajo y pareja,y se prolonga la variabilidady las conductas torias propias del perodo adolescente. Dicha moratoria puede ser importante para y debeser diferenciada de la aparicinde algunosindividuosmuy originalesy creativos, tpicaciertaspsicopatologas. Las estructuras limtrofes (borderline) de personalidad, menteson incapaces de parejao de insertarse en forma crnica,de consolidarrelaciones en un lugar de trabajo o en una actividad dadas. El perodo de adultezjoven es especialmente complejo en algunasocupaciones con entrenamientos muy prolongados. Los mdicos,por ejemplo.Tienenuna carreradura pregrado y de siete aos en el una especializacinde duracin variable, que flucta entre haceque muchos tres y cinco aos,segnel campoque escojan.Este largo aprendizaje, mdicosdebanretrasarsu matrimonio hastalos 25 mas aos,cuandorecin estnen posicin de obteneringresospor el ejercicio de su profesin.Las mujeresprofesionales enfrentantambin una tarea ms compleja que los hombres,pues deben postergarel matrimonio, a veces hasta edades en las cuales la capacidadreproductora biolgica la combinacomienzaa disminuir, o bien detenersu desarrolloprofesionalpara casarse, pesada,si la cin de roles matrimonialesy laboralesresultauna tarea extremadamente pareja no entra a compartir el manejo de la casay la crianza de los hijos. psicosociales de estaetapa El resumen anteriorilustrala complejidadde las tareas de la vida. A continuacinse revisan con ms detalle dos reascrucialesde sta: la relacin de pareja y la adaptacinlaboral.

Larelacin depareja
La relacin de pareja es, junto a la relacin madre-hijo, el lazo interpersonalms importanteen la vida. Adems, su carcterelectivo hace que las personas sientanmuy ntidamente esa importancia: toda la adaptacin individual previa se pone en juego en el momento del matrimonio. Dicha relacin puede ser dividida en varias fases, que se estudian a continuacin:

Eleccin depareja
En la cultura occidental,el enamoramiento como factor de importanciaen la seleccin de pareja,es un fenmenohistrico comparativamente reciente.Hastael Renacimiento, esta eleccinse hacapor decisinfamiliar, con rgidas nornas socialesque la enmarcaban.Slo en el amor cortesano aparece una en Franciay luegoen la Inglaterraisabelina progresivaimportanciaotorgadaa los sentimientosexperimentados por los novios. El que atraehacia enamoramiento otra persona, el cual se centraen un procesoinconsciente

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ha sido comparadopor Freud con una neurosis por las distorsionesde la realidad que a veces conlleva. Este enamoramientono lleva siempre al matrimonio, y en el hecho, los trovadoresprovenzalescantabana un amor romntico que no era conyugal. Durante la dcadadel setenta,por ejemplo, se dieron con frecuencia,en ciertos pases,arreglos alternativos("comunidades") al matrimonio didico convencional.Aqu nos referimos al matrimonio en su sentido habitual, el cual contina hoy siendo la modalidad predominante. surgeen el momento del ciclo vital, en el cual el adulto joven El deseode casarse alcanzasu separacinemocional de la familia. El hijo, ya adulto, se siente progresivamente incmodo en una familia donde el liderazgo pertenece a sus padres o a otros adultos.Esta falta de libertad seune a expectativasy a presionessocialesy familiares que empujan hacia el matrimonio. Por otra parte,la vida fuera del hogar presentaun perodo de mayor libertad, de relacionescon amistadesque son a vecesmuy satisfactorias.Tales relacionespueden ligarse a mltiples cambios de pareja, que pueden angustiaral sujeto, y llevarlo a "refugiarse en el matrimonio", o a transfonarse en una adiccin, como se da en algunos solteros Don Juanesa repeticin. En algunos casos,habindosedado un matrimonio temprano o un "pololeo" nico e importante, ya que permite experimentar con grados mayores o menoresde intimidad. Tales experimentosson, en general, autolimitados, ya que en la medida que se prolongan aumentala presin, intema o externa, hacia la formalizacin de la relacin. Entre las motivacionespara el matrimonio surge la y tener una actividad sexual regular y constante. necesidadbiolgica de complementarse En la formacin del vnculo sentimentalsereactiva en la relacin de pareja la fase con el padre edpica. La no satisfaccinde una expectativade cercanasensorial-sexual del sexo opuesto que debe aceptarel nio, puede ser ahora satisfechapor el adulto, al tener un lazo fisico lcito con su pareja. Esta superacinde conflictos edpicos, requiere la elaboraciny distanciamientode lazos incestuososdentro de la familia. El procesode a los adultos de una maneraque les permita interdepender enamoramientopermite acercarse en forma ntima. En algunos casos, se puede tender a elegir una pareja que tenga caractersticasque recuerden,fsica o psicolgicamente,al padre del sexo opuesto. En otros casos,la eleccin se basa en elementosnarcisistas:el buscar a alguien que refleje simtricasy complementarias al s mismo, en las as llamadaselecciones o complemente de objeto. El tema de a quin se elige se encuentraligado al de cundo se elige. La decisin de casarse,surge cuando la personaha completado las tareasy desafiosinterpersonales previos, y cuandotambin tiene definidas susopcioneslaboralesy de residenciageogrficas. La mayora de las eleccionesse dan en relacin a personasde origen social y residencias cercanasal propio. La secuencia de eleccin de pareja, cambia entonces desdelas fantasasedpicasde acercarseal padre del sexo opuesto,pasandoa vecespor luego a algn cantanteu otro relaciones con un hombre mucho mayor, y acercndose dolo lejano y admirado. En la medida que se avanza en la adolescenciaaparece el acercamientoreal y no slo fantaseado,al sexo opuesto,con la experimentacinde los

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pololeos,primero slo sentimental, y luego sensorialy a vecessexual.El pasodesdelos experimentospoligmicos hacia una relacin estable se hace durante el noviazgo, que orienta a un compromiso estableen el futuro. El noviazgo prueba no slo la compatibiy lidad de la pareja, sino un perodo de noviazgo adecuadopreviene separaciones quelos matrimonios posteriores divorciosposteriores. a pololeos Las estadsticas muestran de menos de seis meses,tienen mayor porcentajede fracasosque aqulloscon seis a veinticuatro meses de duracin. paracasarse Las motivaciones conflictivaso psicolgicas sonvariadas: el salir de una situacin familiar insostenible constituye muchas veces una de stas,as como el evitar las crisis de pnico que surgenen los pacientes agorafbicos cuandoestnsolos. En este caso, al alejarsede la familia por razones de estudio o trabajo, aparecela necesidad de compaade mujer que reemplacea7a madre con quien se mantuvo una relacinsimbitica.La impulsividadsexualexcesiva lleva, tambin,a algunosa refugiarse en el matrimonio, buscandoun control externo para detenerun cambio incesantede pareja. Asimismo, algunoshomosexuales se casanpara evitar la reacciny sanciones socialesfrente a suspreferenciasde pareja.Otras motivaciones extrnsecasa la relacin, tales como bsqueda de dinero,poder o prestigiosocial,son tambinabiertao encubiertamente frecuentes. Cuando constituyen la razn central, predominante, o nica del matrimonio, se crean problemas crnicos tanto en el cnyuge que se cas por estos motivos, como en su parejaque de algn modo percibehaber sido elegidopor atributos externos. El deseode tenerhijos, nafuralen s, creaproblemas cuandola mujer se casaslo por ello, colocandorpidamenteal marido en una posicin secundaria, llevndolo a sentirseprescindible. Los matrimonios "apurados", por un embarazoprecoz, no slo se dan en la adolescencia, para sino ms tardeen la vida: son una de las maniobrasclsicas "atrapa" marido. Las consecuencias de estamaniobra,a veces,puedenpercibirsepor el resto de la historia del matrimonio as indicado.Las motivacionespara casarse pueden, en otrasocasiones, serla agresividad persona, por haciauna tercera ejemploen los como matrimoniospor despecho, por el novio o novia anteriores. al habersido rechazados Otra motivacin agresivaes la hostilidad difusa hacia el sexo opuesto,llue lleva a buscar parejasque masoqusticamente para ser dominadas. Los casosde masoquisse someten mo, sea sexual o moral, se ligan frecuentemenfea "fantasas de rescate", en las que se elige a una persona con problemas,objetivos o emocionales,y se intenta redimirla casndose con ella. Esta eleccinpuededarseen profesionales de la salud,que tratande salvar psicolgicamente a la hija del alcohlico, o mejorar al pacienteesquizofrnico, pasar comprometindose a a su lado el resto de susdas.Estaselecciones disfuncionales se ligan a problemascrnicos,que se revisanms adelante. Muchas vecesla pareja es buscadacomo un esfuerzopara compensarproblemasinfantiles, esfuerzoque resulta frustrado cuando se l.uelve a repetir la historia de los padres en la generacinvenidera: esto es lo que se ha llamado transmisinintergeneracional de la patologa.

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Ajuste matrimonial
La tarea de la mantenciny desarrollode la relacin matrimonial es lenta y a veces, esforzada. Adems de involucrar un ajuste sexual satisfactorio, requiere un delicado balance de roles y conductas,as como un intento de resolver adecuadamente las temticas no elaboradas tradaspor cadamiembro de la pareja desdesu propia familia. Dicha tarea,cuando empiezay se da bien, es un excelentemedio de estabilizacinpersonalpara La compaadel otro no slo elimina el riesgo de la soledad, cadauno de los cnyuges. y sexuales. sino que da satisfacciones sociales, emocionales Los rocesson,por otraparle, y desilusiones inevitables.Los desacuerdos desdela luna de miel hastael momento de entrar en una rutina diaria, pueden ser tolerados y absorbidos por el cario mutuo o comenzat a acumularsetornndose en un resentimiento progresivo hacia el otro. Hay mltiplespotenciales fuentesde discordia:sexo,vida social,religin, familias de origen, juego, o diferenciasvalricas aceca amistades, uso de alcohol, tringulos sentimentales, de la crianza de los hijos, etctera. La ceremonia matrimonialno es por lo tanto, como en las novelasrosa,el fin de la historia, sino el comienzo de la conquista de la estabilidad personal compartida con otro. Dicha conquistaimplica una reorganizacinde la personalidadde cadamiembro de la pareja, con una adaptacinmutua, en la cual algunos rasgos se acentany otros se atenan.Algunas funciones se realizan individualmente y otras se comparten.El funcionamiento yoico se expande para pasar a considerar al otro parte del s mismo (sel), formndose un "nosotros" que sobrepasaal "mi" y al "ti". El proceso de toma de decisionesllega a ser compartido, y se acentala sensibilidadhacia las expectativasy pasaa ser tan importantecomo la propia. Dicho necesidades del otro, cuya satisfaccin estado de mutualidad entre los esposospuede, entonces, ser tan gratificante como la original simbiosisentre madre e hijo. Una tendenciafrecuente lleva a transferir rasgosde los padres ala parcja. Dicha la realidad de sta, se hace ms complicatransferenciapuede distorsionar severamente do cuando, efectivamente, se ha elegido una pareja que se asemeja al progenitor del pero en otras es sexo opuesto.Esta distorsin,a veces,se corrige en forma espontnea, necesariala ayuda teraputica.En otros casos,la distorsin es la de los problemas la otrapersona,tales como uso de alcohol, impulsividad,etc. En objetivosque presenta clnica, los casosms dramticosde esta necesidadde defender la percepcinde la pareja se ven en la llamadafolie a deux. En ella, un miembro psictico convenceal otro, de que esten lo correcto en contra de los puntos de vista del resto del mundo. Las familias de origen de cada miembro de la pareja siguen influyendo internamenteen la relacin. Cada uno de ellos trae los valores, expectativas,rutinas, modos de crianza de su propia familia, y dichos modelos pueden entrar en conflicto, especialmentecuando Muchos chose proviene de estratossociales,econmicoso culfuralesmuy diferentes. ques de personalidad, en una pareja. son realmente choques de roles y expectativas divergentes.

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Existen dos tipos de roles conyugales diferentesen nuestracultura: el recproco tiende a predominarel primero, o paralelo y el colateral.Enla clasemedia profesional, en el cual se da una interaccin cercana,con alto nivel de intimidad y franqteza. En menos marido y mujer interactuan grupossocioculturales ms bajos o ms tradicionales, entres, y funcionanen forma paralelao colateralel uno con el otro. En dicho esquema, Muchasveces,el cadamiembro de la parejatiene tareasy roles muy bien especiflrcados. que la relacinentre los externoy lacrianza de los hijos son ms importantes bienestar los miembrosde la parejasuelen miembrosde la pareja.Cuandohay familias extendidas, ms bien en el resto del clan que en la encontrarsu compaay equilibrio emocionales propia pareja. por otra parte,serequiereque, desdeel comienzo En la familia nuclearpequea, gravedad emocional oscile rpidamentedesdela de la vida en conjunto, el centro de puedenaparecer conflictos famiiia de origen hacia la propia pareja. Si esto no sucede, intensosconyugales,requirindoseuna intervencin teraputicaque aumentela autonoma de la familia nuclear.Otra reade potencialconflicto paralapareja, es la necesidad de compartirlos roles domsticos, cuandoambostrabajan.Aunque estaltima situacin el peso de la mayora es cadavez ms frecuente,la mujer sigue en generalsoportando su identidad masculina si de las tareasdomsticas.Muchos hombres sienten amenazada Dicha situacin se agudizacuando,por se hacen cargo de algunaslaboreshogareas. del marido, la mujer pasa a ser el pilar econmicode la familia. cesanta En resumen,el matrimonio puede representar una fuente de apoyo y satisfaccin mutua importante o de grandesdesilusionesy frustraciones.La tensin que le ha impueslas intervencioto la sociedad urbanaactual,ha hechoque seancadavez ms necesarias en saludmental,estnligadas nesteraputicas efectivas: muchasconsultas al especialista a estosproblemas. han analizadola relacin de pareja, Entre los autoresque ms sistemticamente clsicadesde se encuentraOtto Kernberg.Este autor desarrollala teora psicoanaltica malentenque Freud ha sido habitualmente el ngulo de las relaciones de objeto. Seala que reducela adaptacin dido, al pensarse de la pareja a un mero equilibrio sexuai.El conceptofreudianode psicosexualidad es, por definicin, ms amplio que lo sexualen y biolgico, el sentido englobael conceptode amor,en el cual secentrael funcionamiento interpersonal de la parejadesdesu formacin.Una buenarelacinde parejainducira implicarauna as, a una buenaadaptacin en el plano biolgico o sexualpero, adems, relacin objetal. En el plano biolgico, la pareja ideal es capazde gozar con adecuada que llevan a un orgasmogenital. ste integra no slo relacionessexuales satisfactorias exhibirse y elementosde la sexualidadtempranatales como el placer en desvestirse, cuidadosamente tocarse, sino tambinconllevaelementos Stollerha estudiado agresivos. la agresin competitivo y agresivode la conductasexual,diferenciando el componente predominio pareja de la la que normal, del al servicio de libido, se da en la relacin de talescomo las que esmayor en el casode las perversiones sexuales, agresin destructiva, implica, por lo tanto,reconocer de tipo sadomasoquista. La relacinde objeto adecuada,

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ala otra personacomo tal y diferenciarla de imgenessignificativas del propio pasado. que existenpersonasque tienden, reiteradamente, Ya sealamos a transformar alapareja progenitor la propia en el del sexoopuesto:a esposa en la madreo al esposo en el propio padre. Dicha transformacin puede ligarse a regresionesy actitudes infantiles o adolescentestomadasfrente a la pareja, o bien a dificultades como la impotencia masculina o anorgasmiafemenina en la relacin sexual. La estabilidad de la relacin de pareja se liga a otra diferenciacin subjetiva por Kernberg: la capacidadde enamorarse, que es diferente de la capacidadde subrayada mantenerseenamorado.Ya Freud describi el enamoramientocomo un estadopsicolgico especial,que rompa las barrerasdel narcisismoy que alterabael equilibrio psquico que antessecentren la propiapersona. que no llegana desarrollar Existenpersonas esta primera capacidady viven demasiadocentradasen s mismas como para poder acercarse a otros. Quienes poseen estas estructuras narcisistas no llegan nunca a enamorarse realmente. Existen, tambin, quienes se pueden enamorar y lo hacen frecuentemente, pasando de entusiasmoen entusiasmoy de amor en amor. El donjuanismo representa dicha situacin, que muchas veces coffesponde a sndromes de difusin de identidad como los descritospor Erickson; se ven los adolescentes eternos antesmencionados,as como algunas estructuraslimtrofes de personalidad.Existen, finalmente, quienes adems de la capacidadde enamorarse, consolidan su capacidadde intimidad y, con ella, la sta involucra el haber superadola ambivalencia capacidadde mantenerseenamorados. inicial y permitirse una relacin con la capacidad de diferenciacin plena en el plano sexual. Dicha capacidad, en trminos psicoanalticos, implica la integracin de un Supery que es capaz de preocuparsey cuidar la relacin de pareja,y asumir la responsabilidad moral que asegurela estabilidad futura de la relacin. Lo anterior subrayala baseintrapsquica dela estabilidadde la relacin de pareja, e ilustra cmo sta dependede la maduracin e integracin de personalidadprevias del sujeto. Asimismo, esta estabilizacin dependede algunos elementosinterpersonalesen que las parejas deben coincidir para hacer un ajuste adecuado.Dicks ha centrado estos elementos en tres reas:la existenciade un trasfondosocioculturalcomn, de aspiracioy y la existenciade lo que l llama identificaciones nes expectativas proyecsemejantes, tivas mufuas complementarias. Los estudios cuantitativos subrayanla importancia de una formacin semejante y de un marco referencial cultural compartido: la gente tiende a casarseentre iguales ("cada oveja con su pareja"). Covamrbiasy cols., muestranque el 83,5yode las parejas y que el 81,3o/o estnformadaspor personas del mismo nivel socioeducacional comparte un lugar geogrf,rcode origen semejante (urbano o rural). Las diferencias de origen tnico,nacionalo social,implican un mayor nivel de tensiny mayoresdificultadesde adaptacin. y expectativas, La comunidadde intereses, aspiraciones es tambin importante para manteneruna relacin matrimonial. Cuando stase aftrma slo en el atractivo fisico o en la pasin sexual, tiende a deteriorarsey a sentirsevaca con el correr del tiempo y

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la disminucindel mpetu biolgico. Los planesen comn, seanen el plano material o espiritual,se traducenen un uso del tiempo fructfero y provechoso. para inconscientes Las imgenes acercade la propia pareja,sonmuy imporlantes de parejahan sido 1aestabilidadde elia. Visualizadasdesdeeste ngulo,1aselecciones a la bsqueda Las primerascorresponden en simtricaso complementarias. clasificadas psicolgicas o en aspiraciones. de alguien parecidoen aspectofisico, en caractersticas plciday estableen base y a teneruna adaptacin Muchasparejastiendenas a parecerse por otra parte,son propiasde parejas anza.Las elecciones complementarias, a estasemej o es que buscancomplementarreasen las que la propia autoimagenest carenciada defectuosa. As, por ejemplo, hombrespoco atractivossuelenelegir mujeresbonitas,o Tal compensacin poco inteligentes, parejasintelectualmente destacadas. bien personas puedebuscarse en elementosexternos(dinero,prestigio social o intelectual)o internos (buen genio, originalidad,vivacidad, etc.). Estos tipos de eleccin son normalesen la extremas, medida de que mantenganalguna flexibilidad. Cuandose llega a situaciones rgidas, se habla de eleccin neurtica de objeto, o bien de pareja o especialmente y los residuosinfantilespreinconscientes disfuncional.En esta eleccin,las fantasas pasaa ser un fantasma pareja por La los reales la relacin. dominan sobre elementos de por la persona sobre el cual se proyectan estos conflictos, con escasaconsideracin narcisistas, involucrada.Las elecciones en las cualesrealmentese buscatn alter ego lo ya que esteotro yo no puedetener ms semejante al s mismo creanmayoresproblemas, propias.As, aparece identidad,voluntad o aspiraciones latipicapareja sadomasoquista, en la que un miembro tiende ahacer sufrir, a act:uar como verdugo y a atormentaral otro, seaen el plano estrictamente sexual,o en forma msamplia,induciendodaopsicolgico (masoquismomoral). El otro miembro de la pareja, envez de rebelarse,se sometey a veces,torturadootras, humilla, aceptando el papelde vctima,permitiendosergolpeado y maltrafadosiempre.Dichas elecciones tales como la del tienen mltiples variedades, hombre alcohlicoy la mujer depresiva. Ella aceptacon paciencialos perodosde alta ingestay beligerancia se deprimecuandol deja de de su marido, pero, paradojalmente, beber. Esta complementacin tanto desdeun punto de vista de roles,ha sido estudiada psicoanaltico clnicosen los cuales casos como sistmico. Sehan descritoas,numerosos en una posicindbil, el miembro fuerte extraede la parejasu equilibrio, mantenindola pareja y buscaren ella "enferma". la inestableo En tales casos,en vez de idealizara que faltan en la personalidad propia, seproyectanen el otro las propias aquellosaspectos reasdbiles,inseguras o rcchazadas. Mientras el otro aceptaestaproyeccinel equilibrio se mantiene.Si deja de tolerarla, por circunstancias externas,tales como viajes, enfermedad o muerte,y desaparece del mbito vital del miembro fuerte, ste inesperapor vez pridamentese demrmba,y presentasntomasemocionales o psicosomticos mera. En resumen, la eleccin de pareja y la consolidacinde la vida en comn, representa uno de los elementos crucialesen el desarrollodel adultojoven. Cuandoesta

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eleccin y consolidacin se dan en forma adecuada,incluyendo lo sexual, personal y social en forma integrada,se constituye en una experienciasatisfactoriay plena a lo largo de la vida. Si no es as, aparecenfuentes de friccin y roce prolongados,lo cual constituye, en la actualidad,una de las principales causasde consultapara los profesionales de la salud mental. La integraciny complementacinde los miembros de lapareja en los planosbiolgico y psicosocial,como lo ha elaboradoPeay Lillo, es uno de los desafiosy logros centralesen esta etapade la vida. Un rea de inters creciente en los estudios sobre esta etapa es aqulla sobre el matrimonio. Por ejemplo, Swenson,Eskew y Kolheff estudiaron cmo en el transcurso del matrimonio, cambiabanlos tipos de interaccionesconyugales:en los primeros aos, las parejas hablaban mucho, pasaban el tiempo juntos, participaban en actividades recreativas,discutan y se reconciliaban. A medida que las demandasde cuidado de los se centrabanms en ellos, pasabanmenos tiempo juntos, y la relacin hijos aumentaban, se volva menos intensa. Sin embargo,en muchos casos,las parejasreferan que volvan a unirse cuando los hijos crecan y dejaban el hogar. Otros autores han clasificado los tipos de interaccionesmatrimoniales. As, Hatfield y Walster sugieren que el amor del matrimonio puede dividirse en dos tipos: amor apasionado,que es la clase de amor que muchasparejassientencuando se casan,y amor de compaerismo,que se desarrollams lentamente.Judith Wallerstein, en su estudio hecho con "buenos matrimonios", parejas que han alcarrzado una buena relacin que han mantenido a lo largo de los aos, agrega a los dos tipos anteriores, dos ms: el matrimonio de rescate, en el cual uno apoya a otro que tiene mayores dificultades para enfrentar la vida, sea por consistentemente enfermedadesfsicas o mentales, sea por problemas laborales o de otra ndole; y finalmente, el matrimonio convencional,en el que cada uno adopta los roles tradicionales(el hombre de proveedor econmico y la mujer de centro emocional y afectivo) y que se de tipos de matrimonio ajustanbien en estadistribucinde roles.Una terceradescripcin es la de Cuber y Hanoff, que identificaron cinco variedadesde ajuste matrimonial: - Habituado al conflicto, en que ambos cnyuges discuten como parte de una rutina de relacin. Habitualmente existe una comprensin implcita de que hay un entendimiento subyacente,y no consideranla separacino divorcio como opciones. - Desvitalizado, en que los cnrges tienen interaccionesrutinarias y comparten pocos intereses o actividades. - Pasivo-agradable, en el que ambos cnyuges consideranque tienen un buen ajuste,y que no quieren modificarlo. Estncontentoscon su parejay seadaptanfacilmente a los intereses del otro. - Vital. Ambos cnyrges estnigualmente implicados y comprometidoscon las actividades de la familia. Compartirn juntos actividades econmicas, parentales y recreativas. - Total. Los cnyrges estn completamentecomprometidos, y comparten sus y confidencias personales, laborales intereses fantasas, as como sus vidas emocionales, actividadesfamiliares.

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Cuando se llega a un buen ajuste matrimonial, existen beneficios personales, incluso parala salud de cada uno de los miembros de la pareja. Argyle mostr que las positivaspara su salud,en comparacin a sujetos personas tenanms conductas casadas y, por menos, lo tanto, se emborrachaban Bebanmenos de su edadsolteroso separados. fumaban menos y seguanmejor las indicaciones mdicas. Tenan tambin menos propsiquitricas. El sistema blemasde saludmental, conductas suicidasu hospitalizaciones y vnculos que ha ligado con mejores inmunolgico de los casados ms, lo se se activa cuidadoentre los miembros de la familia. Esto hace que en conjunto,quienesviven en familia tenganmenor cantidadde procesosinfecciososy a la larga, mayor sobrevida. y divorcios,en por el crecientenmerode separaciones Existe hoy preocupacin la mayorade los pases occidentales. Esteaumentoparamuchosse debehoy a la tensin que los cambios socioculturalesestnimponiendo a la relacin interpersonalentre ambos puedeligarse a la crisis en la sexos.La as llamada crisis de la familia contempornea, rpido creaestilosde vida de la relacinmatrimonial.El cambio sociocultural estabilidad que son, especialmente en las sociedadesurbanas modernas, poco compatibles con estructurasestablesde pareja. Para ilustrar la afirmacin anterior, se exponenalgunos de sobrela separacin los hallazgosde Covamrbiasy suscolaboradores en su investigacin matrimonial en el gran Santiago. Para medir la magnitud del problema estos autores a una muestrade 2.572 adultos,padresde escolares dentro de Santiagode encuestaron parejas ademsdeun3,60A Chile. Entre ellos encontraron un total de 12,906 de separadas, de solteros,y 79,60A Al distinguir por estratosocial, en el de viudos, 3,1%o de casados. y en el alto un porcentaje nivel bajo habaun 9,5oA de separados, en el medio un 12,206 (64%) En cuanto a la situacin legal, la mayor parte de las parejas separadas de 17,5oA. lo estnde hecho.Slo un l,ToAtienenulidadreligiosa.Un28,4oAha vuelto a formar una unin de pareja estable,y hay un incremento al45,60Aen el estrato alto. Tanto en dicho nivel como en el medio, la separacinse ha alcanzadode comn acuerdo, a diferencia del grupo bajo, donde generalmenteel hombre abandonael hogar. En el estudio de Covamrbias, la pregunta qugrupos estnen mayor riesgo de separarse? es contestada as: - Aqullos con educacinuniversitariacompletao con ttulos de posgrado. - Los hijos de padresseparados, cuandoambosmiembros de la especialmente pareja provienen de matrimonios rotos. - Los cnyuges que se casan tempranamente, siendo mayor el riesgo para quieneslo hacen antesde los 18 ai'os (21,9oA). - Quienesno profesanningunareligin o quienesprofesancredosno cristianos. - Los que se casanpor el atractivofisico de su mujer (entrelos hombres)o por bsquedade apoyo (entre las mujeres). - Aqullos sin matrimonio religioso, que conviven o se casanslo por la ley civil. - Las mujeres que trabajan,especialmente cuandohacenun aporteeconmico igual o superior al de sus maridos.

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La probabilidad de separaciones disminuye en la medida que aumentanlos aos de matrimonio: el 45,8o/o de los separadoslo hicieron en los primeros cinco aos de casados, seguidos por ell4o/oentrelos 6y 13,e|4,3%oentre los 14 y 18,y el2Vo,despus de los l8 aosde matrimonio. Asimismo, el riesgo de separacindisminuye en la medida que aumentael nmero de hijos. Las causas dadaspara la separacin, se centranalrededor de problemas en la relacin de pareja, las demandas del marido o la mujer, o en condicionesde vida desventajosas. El motivo especficomencionadoms frecuentemente es la infidelidad, la deslealtado el engao del marido o de la mujer (2\o/o). Esto es seguido por la irresponsabilidad y ociosidad, generalmente del hombre (17,6%o),la incompatibilidadde caracteres (l6,5yo),la incomunicacin(15,4o/o), el enfriamientode la relacin a travs del tiempo (l5,4yo), la incomprensin(13,7%), los problemas econmicos(12,6%) y la inmadurezpersonal(ll%\. Estosdatos ilustran la porcin ms visible deliceberg de los problemasde pareja. Existe un gran nmero de casos en los cuales hay tensin matrimonial importante o crnica que nunca llega a la separacin. Muchas parejas distanciadas psicolgica o fisicamente, siguen conviviendo, sea por necesidadeseconmicas, o sociales o por respeto a los propios sistemasde valores y convicciones ticas y religiosas. Uno de los factores que explica el aumento en el nmero de nulidades, es la menor respuestade segregacinsocial que existi antes:hoy en da, socialmente,el estar separadoes mucho ms aceptadoque otrora. La variacin de las legislaciones,que en la mayora de los pases aceptanel divorcio con disolucin de vnculo, es otro elemento importante en el cambio aludido.

Eleccin y adaptacn vocaconal laboral

La insercin laboral del individuo es un elemento crucial en su ajuste psicolgico. Las etapasprevias del crecimiento y desarrollo personales, han tenido como fin preparar ala personapara ser productiva, contribuir a la sociedady, en cierto modo, a retribuir lo que ha recibido de sta.As, la seleccinde un trabajo adecuadoy la adaptacin laboral, son elementos cruciales en la consolidacin de la salud, tanto desde un punto de vista biolgico como psicosocial.El tener un empleo productivo, que ofrezca posibilidadesno slo de un ingresoadecuado para la personay su familia sino que tambin abrahorizontes de realizacin personal, es cada vez ms importante en nuestracultura. Por el contrario, el desempleoy la cesantason causasfrecuentesde problemas de salud mental: cuando existen se desaprovechatoda la inversin de tiempo y esfuerzos realizados por el individuo, su familia y la sociedadpara capacitarlo para un trabajo fructfero. Se queda as con una capacidad instalada no utilizada frustrante en muchos casos. al sentir la persona que se desaprovechanmuchas de sus potencialidades.El impulso a trabajar constituye una motivacin inicial y bsica de toda persona. El mismo Freud defini la salud mental como "la capacidadde amar y trabajar". Hendrick, otro psicoanalista,habl

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y que se consolida del impulso a la maestraque l describeincluso en nios pequeos y que (la se ejercea lo largo Erikson), la industriosidad de en la edad escolar etapade de la vida laboral del adulto. ligado al trabajo,es el de estrslaboral. El estrs Otro conceptoestrechamente que ha sido aplicadoen fisiologa esun trmino procedente de la fisica y de la ingeniera, que esteexceso por Selye,para significar el excesode trabajoy al consecutivodesgaste por tema, revisadain dicho origina. La preocupacinactual de la medicina ocupacional extensoen nuestroambientemdico por Cruz y Vargas,muestraque la vida laboral puede en el plano de la saludfisica y mental,que debenser originarproblemasy consecuencias y posible. El estrslaboral es mayor en tratados lo ms tempranamente diagnosticados para su trabajo,o bien entre aquellos preparados aqullosque no estnsuficientemente que hicieron una eleccinvocacionalequivocada. Gregorio Maran, insigne mdico y pensador espaol,ha sealadoque en muchos casos,la vocacin se elige en el momento menos apropiadopara hacerlo: en plenaadolescencia, a los 15 16 aos,en un perodode extremavariabilidady confusin con respectoa los planesfuturos.La eleccinvocacionaltiene mltiples determinantes. Algunos dependen de la oportunidad externa y otros de las capacidadesinternas del individuo. El nivel econmicode la familia,lacercana o distanciaa establecimientos las carreraso actividades que se colocan de moda en un momento dado, educacionales, que quehacenalgunosamigosal salirjuntos del colegio,sontodosfactores las elecciones influyen en el plano social y externo. Las expectativasde la familia, las actividadesque los propiospadres, los objetivosy planesque el individuo sehatrazado,son desempean todos elementosinternos que contribuyen a la eleccin vocacional.Muchos de estos famiy el individuo los reconocefcilmente.Las expectativas factoresson conscientes liareshacenque algunoshijos tiendan,por ejemplo,a superara suspadres,cumpliendo, sin saberlo, con las aspiraciones de stos. As, es frecuente que hijos de prsperos comerciantesque nunca tuvieron estudiossuperiores,accedana la universidad cumpliendo con una aspiracin paterna. Otras veces, diferentes hijos se reparten diferentes posibilidades laborales: los pasosdel padre,otros lo hacen algunossiguencercanamente a mayor distancia. Es aqu tambin frecuente observar que los hijos, en conjunto, desarrollan diferentes reas de las expectativaspaternas. Existen,asimismo,determinaciones de eleccinvocacional; multigeneracionales para quienes, por pertenecer hay familias de mdicos,ingenieros, militares o abogados, que vocacional individual, a ellas, resulta especialmente dificil tomar una decisin implique modificar la tradicin familiar. En el caso de la eleccin vocacional de los que mdicos,por ejemplo,intervienenfactoresexternos, como el statussocioeconmico la profesin histricamenteha tenido, as como la idealizacin social y de los medios de de la profesinmdica.Puedenhaber,adems, factoresfamiliares comunicacinaaerca (parientescercanosmdicos) y factoresindividuales,tales como los recin sealados como el nivel intelectual y el inters por aproximarse a otro ser humano. En un nivel est anclado en inconsciente,el inters por curar y ayudar a otros, frecuentemente

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experienciastraumticasinfantiles, cuandosevio enfermar o morir a un pariente cercano, o se experiment, en carne propia, el sufrimiento de la enfermedad. La adecuacin personal a los tipos de trabajo aceptables para la familia es tambin muy variable. Existen muchassituacionesen que la persona aceptael rol general que la familia le atribuy, pero lo elaboraen forma personal:as por ejemplo, el ingeniero que no se dedicaa planearpuentes,sino a disearsistemas de cooperacin tcnicapara ayudar a los necesitados,o el abogado que se orienta a la accin poltica. La eleccin vocacional y la mantencin de un trabajo es doble. La interaccin entre ambashace que las personas que eligen ciertas labores, desarrollen caractersticasen comn, y que quienes tienen ciertos rasgos de personalidad,desempean mejor algunos trabajos. As por ejemplo,ingenierosy contadores tiendena desarrollar caractersticas obsesivas: son puntualesy perfeccionistas.Los abogados,por su parte, tienden meticulosos,ordenados, a la agresividad verbal y al mismo tiempo, cuando ejercen en situacionesque implican pblicos,desarrollan alegatos un buen manejodel lenguaje.Debe considerarse, tambin, la existencia de ciertas estructurasde personalidad que necesitan ser administradasy puedendesarrollarse aplaudidas, vale decir narcisistas o histricas; bien en situaciones de desempeoen escenarioso exhibindose en pblico. Algunas estructurasparanoides, proclives a la suspicaciay a leer todo entre lneas,pueden ser excelentes detectiveso investigadores de un tipo y otro. Cierto tipo de cientficos,asimismo,tienden a tener tambin rasgos desconfiadosde personalidad.Algunas profesiones que requieren aislamiento y escaso contactointerpersonal, como vigilantesnocturnos,rondineso relojeros, son bien realizadaspor personalidadesde estructura esquizoide. El ajuste laboral vara segn el sexo de la persona.En el hombre, esto ha cambiadoa lo largo de la historia. En la Antigedad y en la Edad Media, el trabajo manual corresponda a los hombres de las clases sociales inferiores; el trabajo intelectual, a y religiosos;las clasesnoblesse centraban sacerdotes en la guerray en el gobierno.An recientementeel prototipo del caballero espaol era definido por no trabajar, y el ocio positiva.Fromm ha sealado tenauna connotacin socialmente cmo, con el ascenso de y predominio la burguesa el del sistemacapitalista, esta situacin cambi radicalmente y actualmentela figura idealizadaen el sexo masculino es el ejecutivo de xito, o seaun hombre de negocios.El negociocorresponde, etimolgicamente, a la negacindel ocio (neco-otio). El no trabajar pasa,en nuestrosdas entonces,a ser socialmentereprobado, aun en los grupos socialesaltos. La identidad masculina se configura cada vez ms alrededor de la capacidadde trabajar y de generar ingresos para mantener a la familia. La identidad laboral de la mujer es particularmente compleja y dificil de estabilizar ennuestrosdas.El porcentajede mujeres que trabaja ha aumentadoprogresivamente, siendo hoy menos frecuente encontrar a mujeres dedicadas slo al cuidado de la familia. Aunque este doble rol abre muchas posibilidades de desarrollo personal y profesional, al mismo tiempo impone a la mujer una especial sobrecarga.En muchos casossu marido, si bien aceptaque trabaje y haga un aporte econmico al hogar, sigue que se preocupede la casay que el rodaje domsticono se vea alterado.Ello esperando

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haceque, para muchasmujeres,la vida en esteperodo consistaen dos trabajosdejornada completa: uno por el que recibe una remuneracin y otro gratuito. Gran nmero de mujeres, criadaspor madres que permanecanen casa,se sientenculpables si no mantienen el hogar adecuadamente. Esto hace que, en muchas ocasiones,debanpostergar sus posibilidadesde desarrolloprofesionalespara no tener problemascon su pareja o familia. o superioresa su marido, experimenLa mujer que tiene ingresoseconmicossemejantes ta asimismo dificultades: la probabilidad de separacinaumentacuando la mujer aporta ms que el hombre al hogar. Esto se puede explicar como otro caso de expectativas socioculturalesque sealanque el varn debe ganar ms que la mujer y ser la principal fuente de sustento del hogar. Cuando ello no es as, la tensin conyugal aumenta, crendose un nivel de competenciaentre marido y mujer que puede ser dificil de manejar para ambos. Existen hombres que no toleran la complementacinde roles en la pareja, y Que como a su mujer en todos los planos.Esta operan si fuesen,por definicin, superiores posicin ha sido frecuente en medios rurales y en estructuras sociales tradicionales. Cuando lapareja femenina de estoshombrestiende a ser sumisay a aceptarsin ambages la supuestasuperioridad masculina, se puede dar una interaccin estable, siempre que eventosexternosno descompensen el equilibrio. Tpicamente la cesantadel marido y la necesidadde que la mujer trabajepara mantenerla familia son las situacionesque alteran dicho equilibrio. Existen por otra parte mujeres que necesitan probar su igualdad -o superioridad- respecto al hombre en forma constante.Ellas tienden a competir y a no estarde acuerdocon su marido, lo que generamuchasvecesun progresivo distanciamiento -defensivo- de parte de ste. Algunos hombres criados por madres dominantes, aceptarndicha posicin, y en estasparejas es la mujer quien pasa a llevar el rol ms activo y central. Dichas mujeres, por su parte, han tenido como modelos parentalesa padres sumisosy/o a madres autoritarias. Existen, finalmente, situacionesen las cuales personalesde la mujer superaal marido, sea en nivel de ingresos,sea en caractersticas diversa ndole. En estoscasos,el marido puede desarrollar su propia reade intereseso acciones,diferentes a las de su mujer, centrando en ellas su autoestima.Es el caso de maridos de conocidasartistasde cine o televisin, que se dedicana susnegociosen forma inaparente,pero exitosa. Otras veces se puede acitat complementandoo apoyando el avance profesional de la pareja, acompandolaen sus viajes y actividades.Es el caso y relacionadores pblicos de mujeresde xito. Este de maridos que pasana ser los agentes papel de "prncipe consorte" no es fcil en nuestracultura, y en general,implica un grado de tensin dentro de la pareja. El ajuste laboral logrado en este perodo, por todas las razones hasta aqu puede ser funcional o disfuncional. En el primer caso la personaestabiliza su expuestas, campo de accin alrededorde una actividad dada,y empiezaa progresarpaulatinamente dentro de sta.La edad adulta tempranapara muchos se centraen el aprendizajeprctico de los detallesde la actividad escogida,y en avanzardentro de sta.Lapalabra"eafiera" alude al elementode progresinrpida, y tambin de competenciaque seda en esteplano.

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Por otro lado, en este perodo de la vida se cuenta habitualmente con la energa y la decisinpara abrirsecaminoen la vida. Ello permiteque cuandola eleccinde actividad ha sido funcional, la persona se desplace hacia delante sin excesivo conflicto. Las elecciones disfuncionales, por el contrario, elevan el nivel de estrs y mantienen a la persona en estado de tensin crnica en su trabajo. Muchas de estas adaptaciones disfuncionales se dan en personasque han elegido su actividad por fuerte sentido del deber,seahacia Tafamilia,seahacia la sociedad. En talescasos, envez de un progresivo mpetu y un avance sin vacilaciones dentro de las actividadesprofesionales,se percibe cansancioy disgustopermanentes, con falta de entusiasmoen los planesy proyectos que implican desarrollo profesional. La persona que ha permanecido a cargo del negocio paterno o que adopt un trabajo porque se le solicit que lo hiciera como un sacrificio en aras del bienestar de otros, puede hacer slo una adaptacin temporal y a veces dif,rcultosaa esta eleccin externamentedeterminada.

finales Comentarios
Notman, por ejemplo, ha subrayadoque uno de los principales problemasque las mujeres tienen que resolver al alcatrz:ar los 30 aos es el conflicto entre su cafiera profesional y la matemidad. Para las mujeres que trabajan y que quieren tener hijos, estaprogramacin es crucial. A medida que se acercana la treintena, dichas mujeres se dan cuentade que tienen que pronto tomar una decisin, lo que implica una presin considerable para lograr lo antes posible un nivel suficientemente alto de xito profesional, para que sus ausenciaspor maternidad y cnanza posteriormente no alteren demasiadosu esquemade vida. Paralas mujeres que han tenido hijos a edades tempranas, las diferencias pueden ser an mayores. Durante la etapa descrita por Levinson como de asentamiento,entre los 33 y 40 aos de vida, muchas de estas mujeres se encuentranen una pocade aperturade nuevasoportunidadesen su vida. Las demandasinmediatasde los hijos pequeosya han pasado,y muchasregresanal trabajo o a la universidad. Empiezan a desarrollar una carrera profesional o por primera vez, amenudo en otros camposdonde se valoran lamadurez y la experiencia psiclogaso en el campodel servicioa la comunidad. interpersonal, como docentes,

El adulto maduro
Ramn Florenzano
El perodo de madurez del ciclo vital comprende la quinta, sexta y parte de la sptima dcadas.Sus caractersticas diferencialeshan sido estudiadas a fondo slo en los ltimos aos,en la medida que el perodo entre los 45 y los 65 se ha delineadocomo una etapa

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propia del ciclo vital. Podemoscomparar dicha etapa con la de una planta en plena pasin e impeLa caracterstica eflorescencia, o con un fruto listo para ser cosechado. fisica. y se tiene ms experienciaqluefuerza tuosidadde los aosjvenes ha amainado, ya que generacin es en dominante a estaetapala de la Ortegay Gassetha denominado la madwez cuando se alcanzan las posicionessocialesde mayor control. Jung fue el primer autor que desarrolluna teora extensarespectoa las caracdel ciclo vital, tersticas de la segundaparte de la vida. Planteque en la mitad ascendente y la accin;en la segunda,laintroversiny la reflexin.Dicha predominala extroversin En ella a la sociedad. etapale pertenece al individuo, tal como la primera le pertenece que ya existieronen la juventud, la persona con intereses sepone en contactonuevamente pero que habitualmente se dejaron de lado o postergarondurante la adultezjoven, dada en la actividad laboral y formandouna la necesidad de instalarse en la vida, avanzando familia. Tales desarrollospostergados se retoman en la segundaetapa;estos intereses ni lucimiento externo,sino crecimiento muchasvecesno produceningresoseconmicos plantea que, paradojalmente, sujetosque triunfan con ms faciliaquellos interior. Jung Ello puede dad en la primera mitad de la vida, mayor conflicto tienen en la segunda. asociarse a su observacin de que el xito externose consigueen basede un desarrollo en su El individuo debe,entonces, unilateraly a un excesivogrado de especializacin. madurez, desarrollar de nuevo potencialidades e intereses que se atrofiaron anteriormente. de a la comprensin Elliot Jacques ha hechoaportesimportantes El psicoanalista la psicologade la madurez,sealando como la vivencia de la propia morlalidadpasaa o amigoshacenque la de parientes ser cada vezms importante.Las muertestempranas personacomiencea plantearse su propia muerte cmo una posibilidad real. La fantasa de una crisis cardaca, o de las consecuencias de lavitdez, son cadavez ms frecuentes, de su devenirtemporal.En steno empezando la personaa teneruna nuevaperspectiva se contabilizael tiempo que se ha vivido, sino cuntoquedapor vivir. Ello hace que la y de estaren el mejor momento de la vida se vea sensacin de plenitud, de experiencia amortiguadapor otra de vulnerabilidad fisica y, a veces,por un sentido de urgencia temporal.En tal sentido,Kernberg ha habladode un quiebrenormal del narcisismoen estaetapade la vida, sealando de que forma la mayor parte de los triunfos externosse logran en la primera mitad de sta. y, a veces,la muerte de por el envejecimiento Estosaos son tambinmarcados los propios padres.La preocupacin por el bienestarde ellos, sea fisico, econmicoo emocionales una fuente frecuentede estrsen estaetapa.Cuandouno o ambospadres por mayor con responsabilidad mueren,sentirque sepasaa formar partede la generacin madurary asumir responsabilila familia, es un elementoque hace a muchaspersonas dadesque hastael momentohabaneludido.El crecimientode los propioshijos, a su vez, involucra una re-elaboracinimportante de la relacin con ellos. Lo anterior suele pasaa depender de la progenie. implicar que la propia autoestima de los logrosy avances y de tiempo Otrasveces,lamadtrez significaadquirirun sentidode mayor independencia

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propio para s mismo y su pareja,al serlos hijos ya independientes y autnomos. Los dos hechos anterioresconforman una sensacincada vez ms ntida de ser un puente entre generaclones. Para algunos,el tema central de la madurezno es tanto el desarrollo de la propia progenie, sino la posibilidad de formar herederos intelectuales. El rol de mentor o venideras,incluye servir de modelo o gua, sea en el plano maestro de las generaciones deportivo (entrenadores),intelectual (profesores) o espiritual (sacerdotes).El rol de mentor puede ser muy satisfactorio, pero genera tambin desafios complejos en su desempeo.Para las mujeres, estaetapapuede implicar un sentido de mayor libertad, al terminar el perodo reproductivo, y contar con ms tiempo libre y con la posibilidad de dedicarse en forma ms completaala consolidacinde la familia y alacnanza de los hijos. Otras mujeres, sin embargo, toleran mal la progresiva autonomade la prole, o se preocupanobsesivamente acercade las consecuencias de una posible viudez. Los hechos anterioreshacenque el conocimiento detalladode tal etapaseaindispensable no slo para los profesionales de la salud mental, sino para todos los que trabajancon personas. Erik Erikson ha concepttalizado la crisis psicolgica normativa de esta etapa Tal desafio implica latarea psicocomo la de la generatividadversus el estancamiento. lgica de poder entregara otros lo que se ha recibido, lo que representaun dilema entre egosmo y altruismo. Existen personasque persisten en una actitud de autoabsorciny les cuesta,por ejemplo, aceptarel hecho de que los propios padres no estn ya en una posicin psicolgica de dar apoyo emocional, tiempo o dinero. Ello involucra que el adulto generativo debe colocarsemaduramenteen la posicin de entregar, a su familia de procreacin aqullo que l recibi de su familia de origen, incorporando ademssu propio aprendizajevital. O bien, debe sercapazde enseara otros su oficio o profesin, transformndose en mentor de los msjvenes. Algunas personaspuedenasumir esterol en forma abierta y libre; otros tienen una actitud inmadura al respectoy tratan de seguir dependiendode sus propias familias, o de explotar emocional o an econmicamentea sus discpulos. Kernberg ha hablado del quiebre normal del narcisismo enlamadtxez, que liga al reconocimiento del desgastefisico que se empieza a acelerar en esta etapa.Entre los veinte y los cincuentaaos los sistemasfisiolgicos se deteriorana una tasa de 0,5%o anuales.Desde los 50 a los 70, este deterioro se aceleraal lYo anual. Los sistemas defensivos e inmunescomienzana disminuir su efectividad;la velocidaddel metabolismo basaldisminuyey todos los procesos orgnicossehacenms lentos;se digierenpeor los alimentos,y se toleran peor las sobrecargas alimenticiasy las ingestasalcohlicas masivas. La memoria de frjacin y, por lo tanto, el aprendizajede hechos o destrezas nuevos disminuyen: hay mayor nmero de olvidos de nombres o de ubicacin de lugares la senectud, o cosas.La memoria de evocacin,sin embargo,se mantienehasta avanzada y la persona funciona entonces en forma selectiva, pudiendo llevar a cabo, cada vez mejor, aquellas cosasque aprendi en su juventud: la personamadura realiza muy bien lo que aprendia hacer en lajuventud.

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empieza La piel es un sistemaque se modifica en forma importante en esta etapa'. qtebtadiza y aperder la grasasubcutnea, esto hace que se torne ms delgada, a secarse y rigida. Ello origina arrugasalrededorde los ojos, de la boca y del cuello. La prdida de fibras proteicas (colgenoy elastina)hace que disminuya la elasticidady la suavidad cutnea.Dicho procesopuede retardarsemanteniendola piel hmeda,y acelerarsesi se bebe en exceso, o se expone la piel al sol por perodos largos. El cabello tambin comienza a perderseen forma selectiva:aparececalvicie en los hombres,y la coloracin de los cabellosdisminuyeen ambossexos,al perder el folculo piloso la posibilidad de producir melanina. La calvicie se acompaade canicie: cabello primero gris y luego blanco. La secrecinde las glndulas que lubrican los folculos pilosos, asimismo, disminuye,haciendoque el cabello se torne secoy quebradizo. La capacidadvisual comienzatambin a disminuir despusde los 40 aos: se pierde la visin en lugares menos iluminados, requirindose luces brillantes para leer. Aparecela presbicia,siendodificil enfocarbien la vista muy de cercao muy de lejos: son cadavez ms necesarioslos anteojosbifocales. Lacapacidad auditiva empiezatambin, lentamente,a disminuir, y la personaevita los ruidos de fondo, o la msica excesivamente alta, ya que le impiden concentrarseen lo que se est diciendo. Ello se debe a que la audicin,para las tonalidadesaltas,es la primera en perderse. El corazn de una persona cuando cumple 40 aos, ha latido 1,5 billones de vecesy bombeado5 millones de barriles de sangrea travs de un sistemaarteriovenoso que tiene 20.000 kilmetros de largo. Las enzimasque regulan la capacidadcontrctil del corazn empiezan a disminuir su eficiencia, y ste, aunque sigue latiendo a la bombeamenos sangreque antes.Asimismo, las paredesde las artemisma frecuencia, y hacersemenos elsticas. rias, en especialde las coronarias,empiezana engrosarse Ello hace que el corazn encuentremayor resistenciapara impulsar la sangrepor medio de los vasossanguneos: el flujo se hace ms lento y viscoso,cmo un "faco" automovilstico. Al mismo tiempo, en los riones se limita la capacidadde filtrar la orina, lo que puede implicar mayor lentitud en eliminar sustanciastxicas, y una necesidadde beber ms agua que antes. Finalmente, los pulmones van disminuyendo su capacidad para ventilar el aire que inhalan, principalmente por prdida de elasticidad de la musculatura intercostal. Ello se traduce en una menor capacidad para oxigenar la sangre, y explica porqu la persona "pierde el aliento" al subir escalaso al tener que coner repentinamente.

en la madurez Salud
recin descritos, tienen granvariabilidadindividual, y puedenser retardaLos procesos y por un estilo por la mantencinde un estadofisico adecuado dos, pero no detenidos, progresivo la mortalidadde vida proceso aumento de de sano.Tal de deteriorose liga al los individuos a medida qoe avanzan en edad.

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El grupo de edad entre los 45 y 54 aostiene el doble de cantidad de muertesque el entre los 35 y los 44. A su vez, el grupo entre 55 y 64 tplica la mortalidad de la dcada anterior. Las causasde muerte tambin se modifican con el paso de los aos: hasta los 45 los accidentesy otras causasde muerte violentas, son la principal causade mortalidad. y el cncerpasana predominaren forma Desdelos 45, las enfermedades cardiovasculares crnicas del adulto, tales como la importante. En estaetapaaparecenotras enfermedades diabetes,cirrosis y enfermedadesrespiratorias. Dentro de los cnceres,las neoplasias digestivas y respiratoriastienen una frecuencia creciente a medida que pasa el tiempo, por diversasformasde cncerginecolgico. La mortalidadpor cirrosisaumenta seguidas progresivamentehastalos 55 aos, luego se estabiliza y comienzaa decrecer.La mortalidad por diabetes,por otra parte, aumentaprogresivamenteen la medida que transcurre el tiempo. una de decaimiento Lo anterior no implica que esta etapa sea necesariamente individual: desdemuchos puntos de vista stees un perodo de plenitud. La disminucin de la presin instintiva hace que la personatome la vida con mayor placidez y serenidad; el haber conseguidoun nivel adecuadode ingresosen el perodo previo, posibilita contar y a las motivacionesaltruistas con tiempo libre para dedicarlo a los propios intereses propiasde dicha etapa.Esta sensacin de plenitud vital se evidenciaen la posibilidadde dedicar tiempo y energa a las actividades elegidas voluntariamente, a diferencia del perodo anterior, cuando se prefera hacer lo que externamenteera ms importante. Algunas personaspersistenen accionesexternas,ya seapor haberseretrasadoel logro de la necesariaindependencia, de la autonomapsicolgica o econmica,o por querer ya aludimos a la "generacin mantenerse en posicionesde liderazgoo control sociales: madurassonvistaspor losjvenes como dominante" de Ortega.Tpicamente,las personas generacionales el podery oponindose a los cambiosy renovaciones o sociales. detentando Jung utiliz a menudo la analogia del sol para describir el ciclo vital y la crisis una isla pequea. de la edadmedia.Nuestravida, deca,es como el ciclo solarvisto desde y ganando progresiva a lo mar maternal va fierza En la maana,el sol se desprendedel largo del da hasta alcanzarel cenit. Luego, cede su lugar central, y vuelve a descender para sumergirseen el mar. El desarrollo normal humano es semejante:en la maana de la vida, el hijo se desprendedel seno materno y lucha por ascenderhacia las alturas. Alcanzadasstas,debe sacrificar su amor y ambicin, tal como lo hace el sol, para seguir su ciclo prefrjado. En trminosjunguianos, la primera mitad de la vida se desarrollabajo la constelacino arquetipo del hroe: ste gobierna desde el Yo los impulsos del y del joven hacia los logros, avancesy nfasisen la propia identidad.El adolescente objetivo vital de la segundamitad de la vida, el arquetipo del s mismo, pasa a ser cada vez ms importante,y la nuevameta es lograr el desarrollointegral o equilibrado. Sehace entoncesnecesarioreactivar aquellos aspectosque se postergarondurante el perodo de juveniles. luchasy ambiciones El giro anterior implica un reequilibrio importante en los objetivos y sistemasde valores de las personas.

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Este proceso de reelaboracin se traduce en la antesdescritacrisis de la edad con la madre media. Tal como en la niez, se debi cortar y abandonarvnculos estrechos y en la adolescencia con la familia, en esteperodo se debe elaborarel excesivoapoyo y en los logros xitos externos. Hay quienesno logran esteequilibrio, y siguenluchando por llegar siemprems alto. Dicha mantencindel esfuerzodenodado de los jvenes se haceen contradel deteriorofisico antesdescrito,as como en contrade otros componenpor emerger. tes psquicosque presionan tratande negarel pasode los Algunaspersonas juvenil, haciendotanto deportecomo antes,y relacionnaosmanteniendo un aspecto dosesocialmente mucho menoresque ellos.Estarelacines distintaa la del con personas menor antesdescrita. En ella se sabeque hay una diferencia de edad: por el contrario la persona que quiere tratar de negar el paso de los aos, simula tener la misma edad que sus amigos jvenes. En la obra teatral de Oscar Wilde "El retrato de Dorian Gray" se ilustra muy bien esta conflictiva realidad. Otras personas presentan el as llamado "sndrome de Gauguin", y deciden desarrollaruna nueva carera o actividad, al sentirsefrustrados,aburridos o descontentos con la vocacin elegida en la juventud. Dicha decisin se traduce en cambios de implica una decisinms persoespecialidad, actividado logros vitales,y generalmente nal, libre e informada, que la que adoptadaen la segundao tercera dcadade la vida. Tal como algunos cambian de actividad, otros cambian de pareja y buscan"rehacer su vida" con otra persona.Esta decisinen muchasoportunidades, se liga a un intento de negar el paso de los aos, buscandoen una personams joven la juventud perdida. Estos intentos de reciclaje a travs del cambio de pareja muchasvecesterminan en un rotundo fracaso.La "segunda oporfunidad" es para muchos un mito y puede terminar en problemas serios posteriores,cuando se vuelve a enfrentar la nueva eleccin, sea de pareja o laboral, con la misma actitud que se enfrent la primera. Ello setraduceen que la persona o personas, adoptauna actitud compulsivay rgida hacia los nuevosvalores,actividades manteniendo una focalizacinexcesiva,envez de ampliar y flexibilizar sus horizontes vitales. Muchas personasen vez de hacer un giro en 180 grados adhierencon mayor intensidada suselecciones iniciales.Esta confirmacindel camino previo normalmente tiene menosconflictos.Ello es especialmente cierto en el casode la vida familiar, ya que se evitan numerosas consecuencias negativasde la deslealtad con la primerapareja,y se permite seguir adelantecon una relacin ms madura y afratada.En algunos casos,sin embargo,estareconfirmacinde las elecciones vital se hace en de la primera estructura forma rgida y compulsiva,y a costade la prdidade libertad interna.Diciendo esto en terminologapsicoanaltica, es una opcin hecha desdeel Supery y a costa del Yo. y crticosde Muchasde estas personas se transforman cerrados en pilaresde la sociedad, los dems.El personajede Dostoievskydel Gran Inquisidor, describeatal personaje. En resumen,este perodo consolidala transicin desdeuna primera estructura vital provisoria a una segundadefinitiva: la que la personautilizar por el resto de su vida. El desarrollo integrado del adulto maduro implica actualizarpotencialidadesque no se

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desarrollaron en el perodo previo. Tal integracin puede implicar el camino hacia la introversin, en personas que fueron fundamentalmenteextrovertidas antes, o bien el descansary el dejar de correr para aqullos que lo hicieron demasiado rpido en la primera mitad de la vida. Se ha dicho que el real ganadorde una cafferaes aqul que deja de correr primero. Asimismo, aquellos que vivieron muy centrados en s mismos -en forma egosta- tienen ahorauna oportunidadpara vertersehacia los dems:un altruismo que permite formar y devolver a otros lo que se tom antes. La generatividad, en el sentido eriksoniano,implica adoptarroles de mentor hacia los ms jvenes, as como dentro de la familia el asumir roles parentalesen forma libre y madura: la capacidadde disfrutar la relacin con los hijos se alcanzaen forma ms plena en dicha etapa,como se ver a continuacin.Asimismo, es en esteperodo cuandoasumen,con mayor dedicacin, roles de liderato social personasque hasta entoncesse dedicaron a formarse una situacinprofesionaly econmica.Ahora puedendedicar su tiempo a procurar el bien comn y el bienestarde los dems.

madura Lavida familiar enla edad

La capacidadde ser padre o madre ("parentalidad") es una funcin psicolgica que se adquierelentamentea lo largo de la vida, y que slo se consolida plenamentedurante la madtnez. Anteriormente la persona se hallaba demasiado inmersa en su proceso de y crecimiento personal,parapoder centrarseen forma completa separacin-individuacin y desinteresada paterno-filiales en el desarrollode sushijos. La historiade las relaciones puedeentonces desviarse en dos sentidos:en el del desarrollode los hijos "teledirigido" por los padres,en el cual se esperaque los hijos haganexactamente lo que sus padres pretendende ellos. O bien en el del desarrollo"abandonador", en el cual los padresen excesoabsortosen sus propios intereseso problemasdescuidana los hijos, sea a su personas propio destinoo bien entregndolos a parientes, de serviciodomsticoo a quien estdispuestoa hacersecargo de ellos. Lapaternidad enel varn ha sido muchasvecesentendidaslo como la funcin reproductivo-procreativa, cmo el mero engendrar hijos y aportar el sustento en un sentido externo y econmico: se esperadel padre slo que seaun buen proveedor. Pero en las ltimas dcadasse ha explorado ms sistemticamente el significado y la importanciapsicolgica de la paternidaden los planos emocional y afectivo. La maternidad es una fuente mucho ms estudiada.En ella se ha planteadoque existe un anclaje biolgico ms profundo que en la paternidad. Se habla, desde antiguo, de un "instinto matemal" cmo un impulso central en el desarrollo y en la conducta femeninas.El desplieguede se reconoceen el perodode adultezjoven del ciclo vital esteimpulso tradicionalmente femenino, que es el de mayor fertilidad en la mujer. El riesgo parala salud de la madre y el nio, que es alto durante la adolescencia, baja de los 20 a los 35 aosy luego vuelve a ascender en forma notoria.Estehechohace

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que muchas mujeres, unavez que han cuidado a sus hijos, experimentensu crisis de la edad madura, en la cual intentan retomar un desarrollo intelectual o profesional que qued suspendidoen el momento en que se casarony tuvieron hijos. Hoy con mayor frecuenciaexiste la situacin opuesta:a la mujer profesional o que trabaja y que toma su actividad con tanto tesn o mpetu como el varn, le falta tiempo para dedicarsea formar una familia. Existen mrmerososejemplos de actrices de cine, novelistas y otras mujeres de xito, que tienen hijos a una edad relativamente avanzada,lo que les permite integrar un aspectode ellas mismas que haban postergadopor largo tiempo. La llegada y el crecimiento de los hijos coloca siempre un grado de tensin en la familia. Cada vez que sta se ampla se requiere una inversin emocional adicional; como en muchas ampliaciones,los resultadosa la larga son satisfactoriosy fructferos. La preparacinemocional de cada padre vara segn el momento y caractersticas de su propio transitar en el ciclo vital. Hay parejasque se definen a s mismas como centradas en criar y formar bien a sushijos ("parejas parentales")y que posponensistemticamente sus interesesy desarrollo personales.Existen otras que por el contrario, luchan denodadamentepor mantenerespaciospropios hastatal extremo que sus hijos los ven egostas y poco sensibles a sus necesidades. El balanceentre el desarrollopersonal,la atencin a las necesidades de lapareja, y el apoyo material y emocionala los hijos, es siempre complejo y delicado.Muchos conflictos y quiebresfamiliares se debena rupturas de este equilibrio en un sentidou otro. El aumentoprogresivo del nmero de hijos modifica paulatinamentela faz de la familia: las familias con un hijo nico tienden a vivir alrededor de ste, que crece sintindose al centro del acontecer familiar, recibiendo ms cuidados que los hijos posteriores, hasta el extremo de la sobreproteccin.Existe una mayor frecuencia de estructurasnarcisistasde personalidadentre los hijos nicos. El hijo mayor experimenta adems,con mayor fuerza, las consecuenciasdel paso de una estructura didica a otra triangular. El segundohijo tiene que crecer a la sombra del mayor, lo que puede ser positivo, ya que ello le permite vivir sin tantavigilancia parental,o negativosi se siente permanentemente comparadocon las caractersticas o logros del mayor. Sueleproducirse un desarrollo complementario, en el cual el segundo hermano desarrolla atributos que no poseeel pnmero. Si ste demuestra buenascapacidades intelectuales, el segundo puede destacar por sus capacidades fisicas o atlticas.Ahora bien, si el primero es sociable y gregario, el segundopuede profundizar en la vida espiritual e interior. Dicha complementacin es an ms evidente cuando ambos hermanos pertenecen a sexos diferentes, y forman as una pareja fraternal que se identifica y complementa con la pareja paterna. Las familias de tres hermanos configuran con frecuencia una constelacin de una pareja y un tercero excluido. Ella puede tener mltiples configuraciones: dos hermanos mayores separadosdel tercero por una mayor diferencia de edad, una pareja que se aleja del tercero por alguna diferencia fsica externa, etc. Es muy frecuente la sensacin de exclusin del hermano del medio en familia con tres hijos de edad cercana.Tanto el mayor como el menor, por serlo, tienen caractersticas y expectativas

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familiares claras. El hermano del medio puede tener mayor dificultad en ubicarse en la familia, y sentirsedesprovistode un espaciobien definido para s mismo. Lasfamilias de cuatro o ms hijos poseentambin una fisonoma propia. Por una parte las familias numerosastienen la ventaja de que ofrecen una amplia gama de interaccionessocialesy emocionalesen forma interna: sus miembros raras veces experimentan aburrimiento o soledad, como puede acontecer a hijos de familias pequeas.Por otra parte, en las familias grandes se desarrollan cdigos de comunicacin propios a veces hermticos, que puede hacer que a sus miembros les cueste despusinteractuar extemamente.Un hijo de una familia de ocho hermanos,nos deca: "Mi familia eratal entretenida,que hasta que fui mayor no tuve necesidadde buscar un amigo o a nadie fuera de ella". Los hijos menores tienen tambin sus caractersticaspropias: a diferencia de los mayores, los padresya han aprendido a serlo, y en muchos casosse encuentranen buena disposicin psicolgica para cumplir con su funcin. Los hijos menores se sienten por lo por suspadres:muchasvecesse consideraal menor como mismo queridosy aceptados al regaln de la familia. Si el nivel socioeconmico familiar ha mejorado, a veces el ambiente material de estos hijos es superior que el de sus hermanos.En estasfamilias, por otra parte,la distancia generacionalentre hijos y padres es tambin amplia, lo que puede crear conflictos padre-hijo de importancia. En otras oportunidades,los hermanos mayorespasana actuar como padres sustitutosy los padres,emocionalmente,equivalen a los abuelos. La tarea central de la familia madura es tomar una actitud positiva cuando los hijos sevan y plantearse,como pareja,una estructuravital definitiva. Lafamilia con hijos adolescentes vuelve a enfrentarun conjunto de contradicciones.La adolescencia implica que los hijos que hasta ahora haban centrado su equilibrio en sus padres y hermanos, busquennuevos horizontesy modelos de identificacin. El rechazoa los puntos de vista normal dentrode la ampliacinde horizontes de los padres, de losjvenes,puedesermuy doloroso como experienciapara algunos padres que han centrado su vida en el cuidado de su progenie. Ello puede conducir a un excesode control y a una actitud disciplinaria rigida hacia los hijos adolescentes.Existen jvenes que extreman su identificacin rebeldecon modelos alternativos,y que a su vez inducen a una respuesta estricta de parte de los padres. Es desde este ngulo que se ha dicho que la estructura y solidez de la familia es puestaa prueba por la adolescencia de susmiembrosjvenes. Existen familias que aumentansu grado de comunicacin en la medida que los hijos crecen. Aparece un nuevo sentido de trabajo en equipo y los hijos van asumiendonuevos roles dentro del equilibrio familiar. En otras oportunidades,la adolescenciaes tomada por los padres como un obstculo o un proceso negativo. Muchas veces ella representaun testimonio inevitable del paso del tiempo y del propio envejecimiento. La mujer atractiva de edad madura, que no puede tolerar ver como las miradas de los hombres ahora se centran en su hija, puede pretender competir con sta. Muchos romances tardos de mujeres cuarentonasse deben a esta dinmica oculta de comparacin con una hija quinceaera. La otra cara de la misma medalla la presentanpadres que han hecho tradicionalmente

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deporte en forma exitosa, y que toleran mal que sus hijos adolescentescomiencen a con ellos. ganarlesen stos,entrandoen abiertacompetencia Un modo diferente de conflicto generacional lo presentanpadres que intentan limitndoles las detenerel crecimiento de sushijos a costa de mantenerlosdependientes, salidas fuera del lugar, fijndoles horas tempranasde llegada nocturna, o impidindoles de los el salir con personas del sexo opuesto.Todos estosintentosde control exagerado tales cortapiaceptan hijos estndestinados al fracaso:aun los hijos que aparentemente sas,terminan rebelndoseen forma inaparenteo encubierta.La tensin alrededor de la y estnlistospara en la medidaque ellos dejanla adolescencia salidade los hijos aumenta salir del hogar. La etapa de la familia portaaviones q\e ofrece a sus hijos la posibilidad de despegary volar por su cuenta es otro perodo que puede ser potencialmentemuy o muy conflictivo. En dicha etapa,el alejamientofilial es,por effor, sentido satisfactorio parauno o ambosprogenitores. como definitivo, y la sensacin de nido vaco,angustiante Esta sensacinpuede ser mayor entre aquellasmujeres que han dedicadobuenaparte de o o dejandosin desarrollarhabilidades sus vidas alacrianza de sus hijos, postergando destrezasprofesionales o laborales. En tales casos es muy frecuente la as llamada depresin menopusicao melancola involutiva. Esta etapa es ms dificil de enfrentar para familias con pocos hijos. En stas,los nietos comienzana llegar antes de que se la transicinantesmencionada. vayan los ltimos hijos de casa,suavizando

madura Lavidamatrmonal enla edad

En esta etapael ajuste conyugal plantea nuevos desafiosy oporfunidades.La adaptacin y permitido entre marido y mujer es ms fcil: el paso de los aos ha limado asperezas un mejor ajustecaracterolgico entreambos.Setiene mayor toleranciaparala impaciencia de uno o para la impuntualidaddel otro, por ejemplo. El paso de los aoshace que de antao. las pulsionessexualy agresivano tenganla impetuosidad en la medidaque la Ello haceque amaineel potencialde conflicto interpersonal, personalidad, como los vinos viejos, se consolidey madure. Otro elementoque modifica la vida de parejaen estaetapaes la soledad:se pasa ms tiempo sin los hijos, que ya han dejadoel hogar o bien pernoctanen 1,pero pasan y las la mayor parte del tiempo afuera.La vida social va disminuyendoen intensidad, primeraslimitacionesdel aparatolocomotorimpidenpracticardeportes como antes.Ello tambin significa que se tiene ms tiempo para el otro, tiempo libre que puede ser fructferamente aprovechado. Existen parejas que, en este momento, descubren que tienen poco en comn: durante largos aos han conversadoacercade sus hijos, y al alejarse el uno del otro. Es ste,por lo tanto stosse encuentran solos,e incluso distantes perodo potencialmente tardas de parejas que de separaciones un conflictivo, fuente funcionaron bien durante la cnanza de sus hiios.

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La adaptacinsexual en esta etapa,requiere tambin de modificaciones. En este perodo,la relacin sexualdeja de tener como consecuencia la posibilidad de reproducirse. La mujer puede reaccionarnegativamentea la menopausia,sintindoseequivocadamente menos femenina si ya no puede procrear. La capacidadde tener relaciones sexuales satisfactorias se prolonga mucho ms all de la menopausia. La etapa de madtrez de la pareja es, por lo tanto, potencialmentemuy satisfactoriaen este perodo de menor presin instintiva y con una disociacin biolgica entre las capacidadesde relacin sexual y reproduccin. Por otra parte, existe un desfaseentre ambos gnerosen el inters por lo sexual: el hombre tiene su perodo de mayor ptjanza y actividad sexual entre los 20y 35, para luego disminuir ese inters en forma paulatina pero pareja. La mujer, por su parte, puede desarrollar ms lentamente su capacidadde placer sexual, y de una sexualidadmoderada en la adolescenciay tercera dcadade la vida, pasa a una conducta cadavez ms activa en las cuartay quinta dcadas.Esto es una generalizacin, con gran variabilidad tanto individual como sociocultural. En la prctica clnica es relativamente frecuente que los conflictos tpicos de las parejas jvenes, cuando el hombre se frustra porque su mujer no acepta siempre sus requerimientos amorosos,se inviertan veinte aos despus.Ahora, es la mujer cuarentonala que se frustra y se queja Por eso, se ha dicho que las de un marido que le parece pasivo y desinteresado. infidelidades debidas a problemas de compatibilidad sexual son ms frecuentes en el hombre en la juventud, y en la mujer en la madurez. El desfaseanteriormentedescrito, tiene un paralelo en la evolucin de los Es tpico que el hombre haya desarrolladoen forma interesesprofesionalesy personales. intensiva su avance laboral y profesional durante su adultez joven y al llegar a la edad madura est en una posicin de mayor tranquilidad y de querer disfrutar los logros que alcanz6.La mujer que antesse centr enlacrianza de los hijos y en las funciones intemas de la familia, llega muchas veces a dicha etapa con una motivacin importante para sencillopara aquellas retomarsu crecimientoprofesionalo laboral.Ello esrelativamente mujeresque estudiarony lograron un ttulo profesional u otro tipo de capacitacinlaboral en sujuventud. Es posible entoncesejercitar el oficio o profesin ya adquirido. El dilema es ms serio para las mujeres que deben comenzarun desarrollo totalmente nuevo a este respecto, volviendo a la universidady asumiendoel rol de estudiantes. Algunos de los conflictos de pareja tpicos en esta etapa correspondena estos caminos divergentes seguidospor marido y mujer, en los cuales el primero se halla en la cumbre de su desarrollo profesional, y quiere tener una compaeracon quien disfrutar los logros de su arduo trabajo previo, mientras que la segundaest en la posicin de buscar caminos y lograr desarrollos propios. La personalidad de ambos miembros de la pareja evoluciona, por lo tanto, en forma clara en dicha etapa de madurez, a veces en forma complementaria,otras en forma antagnica.Es importante conocer las posibles interacciones que dicha evolucin trae consigo ya que, como se ha visto, es conflictos a veces menores,pero que a menudo pueden ser muy posible q\e aparezcan serios.

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descrita. Existennumerosas alternativas a la evolucinde la vida en parejarecin que se mantienenclibesa lo largo de la As, por ejemplo,es frecuentehallar personas del nivel socioculturaly de las dependiendo vida:2 a 5oAde los adultosson solterones, de los econmicas. En perodoseconmicos dificiles, aumentael porcentaje condiciones que no se casan.Otras personas no lo hacenpor propia decisinvocacional,siendoun En tercer lugar, hay quienesno se casanpor mantener ejemplo el celibato eclesistico. lazosexcesivamente fuertescon su familia de origen.Durantela pocade la Colonia,en Chile, era frecuente que una de las hermanas no se casara y se quedara para "vestir santos". Esto, en la prctica, significaba cuidar a los padres ancianos y entrar a un la costumbrese mantiene conventoa la muerte de stos.En familias muy tradicionales hastanuestrosdas. probleque no se casanpor presentar importantes Por lo dems,existenpersonas se asocian a mas intrapsquicos.Entre las psicopatologasque ms frecuentemente personalidad, los pacientales como mantenerse solterose hallan algunosdesrdenes de tes esquizoides,que se aislan y no toleran la intimidad; los narcisistas, qu.ecarecende la capacidadde amar a otros, y los obsesivos,que necesitanmantenerun excesode orden y control. Todos ellos no toleran una interaccin fluida y complementariacon otra persona. Existen tambin desenlaces de la vida conyugal en esta etapa, en la cual la parejase quiebra.Las estadsticas muestranque alrededorde un quinto de los santiaguinos adultos estn separados. Muchos de ellos se vuelven a casar dando origen a las as llamadasfamilias reconstituidas. No hay estudioscompletosen nuestromedio sobreel grado de xito de estassegundas alianzas.Finalmente,estnquienesno se vuelven a Esta casary entranen una seriede nuevasrelaciones, seanparalelas. seansecuenciales, es otra situacinde frecuenciatambin creciente,que esperaser estudiadasistemticamente.

madura Lavidalaboral enla edad

La edadmaduraesel perodode la vida en el cual se alcanzael mejor dominio de la propia profesin, actividad u oficio. Durante el perodo anterior, se atravespor un lento aprendizqede los detallesprcticosde stos,que no aparecen en los manualeso libros de texto. La repeticin reiteradade los mismos procesos,hace que las respuestas se automaticeny que externamentese perciba un dominio o maestrade la actividad que se rcaliza.Un buen abogado, alegando en los tribunales, un cirujanooperandodiestramente o un funcionario gubernamentalcon aos de experiencia,proyectan habitualmenteuna imagen de confianzaen lo que hacen.Esta sensacin de maestrase asociaal hecho de queparecen haberprofundizado en un temaa lo largo de los aosy enfrentado situaciones externamentesemejantespero que nunca son iguales. La capacidadde resolver problemas que estnligadosentres permiteadquirirexperiencia; la individualidad el reconocer

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de cada situacin hace que un buen profesional o artesanono pierda el inters en lo que hace a pesar del paso del tiempo. El msico eximio puede haber interpretadocentenares de veces la misma meloda, pero cada nueva repeticin es un nuevo desafio. Hendricks ha descrito un impulso psicolgico a la maestra y al dominio de la realidad externa como bsico en el ser humano. Este impulso se ve en juego, en muchas personasde edad madura, que experimentanun profundo goce en hacer lo que hacen. Aunque a veces no son bien remuneradosni tienen mayores incentivos extemos, tal motivacin intrnseca les mantiene interesadosen su trabajo, tratando de hacer lo mejor posible lo que aprendieron hace ya bastantesaos. La consolidacin de la identidad laboral es una de las caractersticas centralesde la madurez.Thomaeha estudiadoel tema en relacin a la identidad del psicoanalista.Este profesional, en la medida qlueanalizapacientes a lo largo del tiempo, es ms capazde ver hechos que el principiante no percibe. Hay, asimismo, una mayor conviccin en los marcos referencialesutilizados y una identificacin ms intensa con la propia profesin. Para muchos profesionales, los colegios o asociacionesgremiale, qu" ug*pan a sus colegaspasan' en estapocaa ser reade actividad y preocupacin. La consolidacin del territorio de la propia profesin y la apertaradecamposlaborales nuevospara ella, llegan a constituir un modo de perpetuarse.En las profesiones ms antiguas y establecidasse prolonga as una tradicin que viene desde la Edad Media: las guiidas o cofradas artesanales son los antepasados de los colegios profesionalesde hoy. Gyarmati ha estudiado acuciosamenteel tema de la sociologa de las profesiones, mostrando cmo en cada rea temticahay profesionestradicionales que dominan, por as decirlo, el campo laboral, y otras subordinadasque, en la medida que pasa el tiempo, empiezana competir por el territorio que ocupa la profesin dominante. En el campo de la salud,por ejemplo, la medicina ha sido por centurias la profesin dominante,y otras tales como la enfermera,la obstetricia,o la tecnologamdica, subordinadas.Slo en las ltimas dcadas, estasituacinha empezado a cambia r, y lahegemona de los mdicosse ha visto cuestionada desdediferentesmbitos.La misma competencia por el dominio de un campo, se da en el plano global de la sociedad.En la historia de diferentespases,es posible ver que hay perodos en los cuales los abogados tienen una mayor preponderancia.En otros son los economistas,ingenieros comerciales o administradoreslos que adquieren un dominio social global. Dentro de Latinoamrica, es asimismo factible ver una oscilacin entre militares y civiles en las posiciones de mayor dominio poltico, a lo largo de las dos ltimas centurias. La mayoria de los lderes polticos, independientementede su profesin, sin embargo, pertenecen a la edad madura, confirmando una vezms la asercin de ortega de que sta corresponde a la generacindominante. La descripcin anteriorserefierea la consolidacin satisfactoria de una identidad profesional.Existen,sin embargo,casosen los cualesella no se logra del todo o slo se consigue parcialmente. Aparecen entonces el aburrimiento o la mecanizacin de la actividad, y el desarrollo de intereses alternativos, frecuentemente extralaborales.El

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aburrimiento es un sentimiento complejo, que surge cuando el trabajo deja de proporciosta nar satisfacciones al sujeto,y pasaa realizarseen forma rutinaria o desinteresada. puede que ligarse Ella esuna evolucin surgecon algunafrecuencia en los aosmaduros. pero no logradas. Aquellaspersoa desilusiones o a expectativas largamente acariciadas por ejemplo,ciertapromocina un puestode mayor responsabilidad nasque ambicionan, y ven a alguienmsjoven que ellos siendopromovido a esaposicin,puedenreaccionar Dicha con una actitud cnica, escptica o desinteresada desdeesemomentoen adelante. reaccin es ms acusada cuando se ha trabajado en forma ardua y sistemtica para esepuesto,y aqul que lo toma accedea 1por consideraciones de otra ndole, alcanzar seanpolticas, socialeso econmicas. Otras personasen similares circunstancias,tienden a desplazarsu inters hacia planos extralaborales. A menudo se retoman, en este momento de la vida, temas e que existieronen la adolescencia y juventud. As es como intereses intereses en el plano artstico,cultural o religioso, reaparecen ahora con renovadosbros. En todo caso, en dicha poca de la vida hay ya una costumbre de estar ocupado en una actividad, sea laboral o extralaboral. Muchaspersonas sientenla sensacin de trabajoy sequejande un mayor o menor grado de sobrecarga. Sin embargo, las mismas personas,si por una u otra razn se encuentranimposibilitadas de realizar su actividad usual, empiezana sentirseintranquilas, ansiosaso incluso depresivas.sta se debe a la importancia central del trabajo durante la adultez.Robert Coles en cuidadososestudios antropolgicos con tcnicas de observacinparticipativa, ha demostradocmo la autoestima,en los adultospromedio de la cultura occidental, se afirma en l sabersecapacesde trabajar y de poder percibir ingresoscuando estnproductivamenteempleados.La tica del trabajo se halla poderosamenteimbuida en nuestracultura, especialmente en las clasesmedias urbanasy en los grupos profesionales. Otro aspecto que debe considerarseen relacin al impacto del trabajo en la personaes el grado de movilidad geogrficaque la actividad implica. Con la creciente tecnologizaciny globalizacin de la cultura, es cadavezms frecuenteque un trabajador activo tengaque desplazarse de una ciudad aotra, o incluso en algunosde un pasa otro. Hay trabajoscuya misma nattxalezaimplica viajar: vendedores viajeros, supervisores regionales o consultores internacionales. La adaptacin al desplazamiento frecuente difiere en los diversosindividuos, as como en sus familias. Tal como en la prehistoria y familias que existantribus nmadesy otras sedentarias, asimismo existenpersonas obtienen placer y satisfaccin cada vez que se cambian de un lugar a otro, y quienes prefierenmantenerse psicoen forma prolongadaen el mismo lugar. Las caractersticas lgicas de nuestrosmodernosnmadesse centranen la bsquedade novedades. Estas personas, que gozan conociendonuevos lugaresy personas, tienden a aburrirsecon la rutina de actividadesdel mismo modo de da en da, y prefieren tener un trabajo que implique desplazamientos frecuentes.Es tpico que dichas personasprefieran tener diversoslugaresde trabajo,y en general, prefieranla mayor variedadposible.Tpicamen-

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te tambin, ellas toleran mal actividades que se realizan en una oficina, con un horario fijo y siempre sin variacin, con las mismas personas.El moderno sedentario,por el contrario prefiere la certezade lo familiar. Desarrolla con placer una rutina diaria a lo largo de perodosprolongados de tiempo, evita las intemrpciones y se apegaa un grupo de colaboradorescercanos con los cuales mantiene relaciones estables a lo largo del tiempo. Tales personastienden a evitar desplazamientosfuera de su lugar o pas de origen, y a angustiarsecuando la necesidadlos obliga a hacerlo. Existe, indudablemente,una interaccin entre personalidady caractersticas del trabajo. Las personas nmades buscan trabajos que les permitan desplazarsecon la autonoma y flexibilidad que precisan, y quienes ofrecen trabajos que requieren viajar poseerestacapacidad buscana quienesdemuestran de adaptacin fcil. Por el contrario, y rutinaros pueden,al verseforzados atrabajar en forma mvil los individuos sedentarios y frecuente, comenzata tolerar cadavez mejor esos desplazamientos. Eso implica para psicolgico para viajar, desarrollar rutina dejando de acusar recibo ellos una de lo variado "Todos los hoteles son iguales, y me he llegado a sentir en ellos de sus desplazamientos. como en mi casa", nos deca un sedentarionomadizado.Viceversa, los nmadestienden a sedentarizarsecon el correr de los aos, y a comenzar a apreciar la diversidad en situacionessuperficialmentemuy similares. "No hay un da igual a otro, aunquehago lo mismo a diario", nos dice un nmade sedentarizado. Existen situaciones en las que el exceso de movilidad tiene, habitualmente consecuencias en la estructura familiar o en el individuo mismo. La tensin en parejas conformadas por un nmade y un sedentario puede ser a veces tan seria como para quebrarlasen forma definitiva. Los hijos de diplomticos u otro tipo de funcionarios y sufridas en su niez en expertosintemacionalesrelatan, posteriormente,las dif,rcultades relacin a los cambios frecuentes de lugar fisico, de sistemasescolares,de grupos de puedesermuy amigosy, a veces,de idiomas. Una cantidadmoderadade desplazamientos y abrir horizontes ensanchar el campo de experiencias til en lanlez o adolescenciapara generauna sensacin de falta de racesy dificulvitales. El excesode desplazamientos tades en la consolidacin de la propia identidad personal. psicolgicas del desplazamientogeogrUn caso extremo de las consecuencias fico, lo representanla migracin y el exilio. Estas dos situacioneshan sido estudiadas por dos psicoanalistasargentinos,Len y RebecaGrinberg, que residen cuidadosamente desde hace ya tiempo en Barcelona. La aoranza por el temro y la nostalgia por familiares y amigos son experienciascotidianas pero intensaspara quienes se van. La idealizacin y la expectativa del retorno del que se fue se retratan bien en laparbola evanglicadel Hijo Prdigo. Es importante diferenciar psicolgicamenteentre la migracin voluntaria y el exilio forzado. La primera, por tratarse de un proceso voluntario y de una decisin generalmentelibre por parte de un individuo o familia, tiene mayor posibilidad de xito psicolgico que el segundo.Los casosms dramticosde disrupcin de proyectos vitales o de estructuras familiares que nos ha tocado ver se dan en la situacin de exilio forzado, en la cual la persona es repentina y muchas veces violenta-

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mente desarraigadade su medio ambiente. Tanto la migracin como el exilio tienen un impacto psicolgico importante: la adaptacin total a un nuevo entomo es un fenmeno muy ocasionalen la primera generacinde emigradoso exiliados.La segundageneracin, y especialmente aquelloshijos nacidos en el nuevo pas, cuentacon mucha ms posibilidadde una adaptacin se realizabuscando exitosa.La migracin, generalmente, de mejoresoportunidades, seaen el plano econmicoo profesional,o en la expectativa una mayor libertad en el plano religioso o ideolgico: los puritanosque emigraronde masivos antesy durante la Segunda Inglaterra al Nuevo Mundo, o los desplazamientos opresivashacia tieras ms Guerra Mundial, son ejemplos de fugas desdesituaciones y situaciones abiertas menospersecutorias. Los emigradostienden, por perodosprolongados,a mantenerlas costumbres propias de su tierra natal, y su centro de gravedaden el temro. Algunos emigrados,por el contrario, intentan adaptarse en la forma ms rpida y completaposibles al nuevo pas, tratando de evitar lattllizacion del antiguo idioma, o de mantenercontacto con coterrneos. La situacin del exilio, como se seal,es mucho ms dramtica.El no poder y que se sientandolorosas nostalgias retornara la tierra natalhaceque staseaidealizada e intensa en relacinal pasal queno sepuedeya volver. Dicha situacinesmspoderosa en la medida que pasa el tiempo y se avanza en edad. La capacidadde nuevo arraigo disminuye con el transcursode los aos: la flexibilidad de los nios en esteplano, ya y en los adultosjvenes,y decreceen forma comienzaa disminuir en la adolescencia Recordemos, marcadaen la madurez,pafallegar a ser casi inexistenteen la ancianidad. por ejemplo, como Sigmund Freud resistimucho el dejar Viena a pesardel creciente peligro que representaba el rgimen nazi,y que slo sobrevivipocosmesesen Londres, cuandofinalmenteemigr.Dado los hechosanteriores, el costopsicolgicodel exilio, es extremadamente alto, por 1oque resulta muy comprensibleque seauna costumbrecruel, sancionada como una seria violacin de los derechoshumanos en la mayora de las legislaciones modernas. Levinson, en sus estudios aceraade la etapa adulta antes mencionados,ha subrayadocmo en la madurez,se afiata la estructuravital definitiva. El trabajo juega un papel centralen estaconsolidacin: cada la repeticincotidianade las rutinas laborales, vez con mayor expediciny soltura,hace que la identidadpersonaly laboral se sobreponganen buenamedida en la mayora de las personas. Asimismo, los ingresosacumuparamuchaspersonas, ladosen el perodode adultomedio, que es el de mayoresingresos les permiten por una pafte terminar de educar a sus hijos-facilitando as el ingreso de estos al mundo adulto en el mejor pie posible- y consolidaruna situacin econmica propia. Estales permitir enfrentarlavejez con un mnimo de privaciones. En definitiva, tal estructuravital acompaaral adulto maduro hasta el final de la vida. La adaptacinlaboral difiere claramente en ambos sexos. Para el hombre, a lo largo de toda su vida madura, el trabajo tiene preeminenciaen relacin a otras reas, incluso a la familia. Tal como enunciramosen prrafos anteriores,el hombre adulto tiende a colocar su centro de gravedady a aftrunarsu identidad en lo que hace laboral-

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mente. La mujer, por su parte, tiende a tener una identidad ms compleja, en la cual el formar una familia y car hijos es tanto, y a veces ms importante que los logros laborales. El desarrollo laboral femenino muchas veces es mejor en el perodo de madtnez que en la adultezjoven. La mujer joven debe dedicar una cantidad importante de tiempo al desarrollo de su familia: la relacin de pareja y el cuidado de los hijos ha sido el centro, por perodosmuy prolongados,del ciclo vital femenino. La mujer madura se encuentra,en cambio, en mucho mejor disposicinpara poder dedicarsea su profesin o trabajo. Si los hijos han crecido, cuenta con tiempo libre para centrarseen otros nios, si es profesora, o en tareasen las que hay mayor entregaa la comunidad. Muchas de las mejores profesionales, en nuestra experiencia, en las ciencias humanas y sociales son mujeres de edad madura. La experiencia vital adquirida en el desarrollo de la propia familia, puede ser transferida y aplicada al cuidado de otras familias, grupos sociales,o comunidades. La tranquilidad y estabilidad logradas en el plano personal, permiten centrarseen el trabajo con menor interferencia. Los hechos recin comentadossobre la madurez deben por supuesto,ser culturalmente matizados. La edad madura es un fenmeno relativamente reciente, y aun propio, sobre todo, de los pasesdesarrollados.La expectativa de vida superior a los 75 aos es un fenmeno reciente: en la Grecia Clsica se viva un promedio de 18 aos, y en Roma hastalos 22. Napolen fue capitn de ejrcito a los l6 aos,y Emperador a los 32. Mozarr.muri a los 35 aos: estosejemplos ilustran la variedad histrica y sociocultural del concepto de ciclo vital. En relacin altrabajo, tambin hay una amplia variabilidad: quienescomienzan atrabajar muy tempranoen la vida, puedensentirsetambin tempranamente agotados.En nuestraexperienciaclnica con personasdel servicio domstico,por ejemplo, es frecuente hallar sndromes de neurastenia y agotamiento desde los 35 aos en adelante, en mujeres que empezarona trabajar a los l0 12 aos de edad.Algunas personasparecen disponer de una mayor capacidadbiolgica para trabajar por perodos ms prolongados que otras. En el extremo opuesto del espectro socioeducacional,los mdicos tienen una fuerte tendencia a trabajar indefinidamente y con horarios prolongados; se retiran muy tardamente, o no lo hacen. Algunas estadsticasmuestran que slo el 1,7%o de los mdicos deja de ejercer totalmente su profesin. Otro aspectolo constituye el contrasteentre el desempleoforzoso por despidos masivos, y la jubilacin temprana,voluntariamenteelegida por la persona.La diferencia entre ambas situacionespuede compararsea la de la migracin voluntaria y el exilio forzado.La carenciade trabajo, cuando la personaquiere o puedehabajar es mucho ms costosapsicolgicamenteque el no trabajar por voluntad propia. Tpicamente los grupos socioeconmicamentedeprivados se encuentran en la primera situacin. La dificultad de encontrarun trabajo aumentadespusde cierta edad para todos los grupos sociales.Los trabajadoresprofesionalesque no requierende fuerza o apariencia fisica externas, por otra parte, mantienen posibilidades de hallar nuevas

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El augedel capitalismoy de los estilosde ocupaciones hastaedades bastanteavanzadas. vida burgueseshan desplazadola preeminenciaque la Edad Media otorg a la vida fecundo,no por una mayor valoracinsocial para monsticay al ocio intelectualmente polticos y sociales. El Prncipede quin estrealmenteinmersoen los acontecimientos El Renacimiento. Maquiavelo ilustra este cambio de idealeshistricos a la altura del das, cadavezms hastanuestros nfasisen los estilosde vida activosha ido aumentando Entre las positivas,se encuentrala mayor productividady con diversasconsecuencias. que gruposhumanos, ascomo la ticaprotestante los mejoresnivelesde vida de extensos negativas se enfatizalos frutos del trabajo prolongado y arduo. Entre las consecuencias quehemosmencionado anteriorprolongado, productodel estrs hallan las enfermedades denominavidos de ganancias, mente.Asimismo, el fomento cultural de los caracteres Ellos tienen grandesdihcultadesparagozar de acumulativos. dos por Fromm caracteres A ello se debeque los aspectos simplesde la vida, de la naturaleza,yde jugary relajarse. el retirarse de la actividad intensiva, as como jubilar, seanparticularmentemal tolerados y en la y centradoen el trabajopermanente que se han desarrollado por estaspersonas, traduce, en tales casos, trabajar se generacinde elevadosniveles de ingreso.Dejar de de vaco y de futilidad y en prdida de autoestima. en sensaciones En resumen,la edad madura es una etapa de la vida en la cual el trabajo es especialmenteimportante. La mayora de los cuadros clnicos frecuentesentre los 40 y de 65 aos se ligan a problemaslaboralesde una suerteu otra. Tanto los desrdenes personalidadcomo los problemas ocasionadospor abuso prolongado de sustancias a los temas qumicas,as como las consecuencias de estrsexcesivo,puedenasociarse La psiquiatria y la medicina ocupacional,confluyen en la Salud antes mencionados. Mental Ocupacional,que se preocupano slo del diagnsticoy el tratamiento,sino tambin de la prevencinde los problemaspsicolgicosque surgen en el mundo del trabajo.

La ancianidad
RamnFlorenzano Beatriz Zegers
El grupo etario superiora los 65 aosestsiendoobjeto de progresivaatencinmientras aumentan las expectativas de vida en la gran mayorade los pasesde Occidente.Si bien se ha dicho que la medicina moderna ha agregadovida a los aos y no solamente ms no siempre se da en la aos a la vida, se trata de una afirmacin que, desgraciadamente, debidotanto prcfica.Lavejez,la ltima etapadel ciclo vital individual, es trascendente reconoce dosposibles a las obrasdel individuo, como a travsde su familia. lvarez-Sala desenlacesen el proceso de envejecimiento, que denomina vejez-naufragio y veiezEn el conceptodel ciclo vital de Erik Erikson, que seha seguidoen estaobra, esperanza.

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7a vejez correspondea la octava y ltima etapa, caracteizada por la bsqueda de la integridad, concepto psicolgico que para el autor implica el cierre de la gestalt o totalidad del propio ciclo vital. En ella, el sujeto puede mirar retrospectivamentey considerarsu vida como una totalidad que tiene sentido propio. Como fruto del logro de esta tarea, aparecela sabidura y la aperfurahacia la trascendenciacomo otros logros, abrindosepor el contrario, la posibilidad de la desesperanza como un desenlacede una mala adaptacin en este perodo, cuando predomina la sensacin de que no se ha completadoel propio ciclo vital como se habra querido. En muchos casos,el sentido de la propia vida es dado por la relacin del anciano con su familia, dentro de la cual, el sujeto, en tercera edad, es capaz de desarrollar roles de importancia. El enfoque anterior se complementacon una perspectivasistmicaque considera la interrelacinde los cambiosbiolgicos,psicolgicosy socialesa lo largo de su vida. tal como lo hizo el adolescente,un La persona anciana comprueba muy cercanamente, cambio de su corporalidad, caractenzadoesta vez, por la disminucin de capacidades. Asimismo, varan su personalidady su capacidadde relacionarsecon el medio circundante. Se revisan a continuacin algunasde las caractersticas de este cambio en los planos biolgico y psicolgico, y algunas de las psicopatologas ms tpicas del anciano. Finalmente, comentaremosalgunos aspectosde la actitud social frente al anciano, y las posibles intervencionespreventivas orientadasa este grupo etario.

Concepto deenvejecimiento
Dentro de la ancianidad hay que distinguir la tercera edad, vejez oficial que comienza a los 65 aos debido a la legislacin sobre la jubilacin, siendo una etapaque en general se mantienen intactas las condiciones funcionales y las capacidadesde relacin y de aprendizajey lo que se ha llamado la cuarta edad, a partir de los 75-80 aos, poca en que comienzan a plantearseproblemas funcionales. Ambas etapasson expresivasde lo que ocuffe en el proceso normal de envejecimiento, el cual debe distinguirse de la senilidad, caractenzadopor una decisiva disminucin de las capacidadesfuncionales, volviendo al anciano dependiente. Vaillant sealaque el concepto de envejecimiento debe considerarsedesdetres dimensiones: declinacin,cambio y desanollo.La declinacinse refiere a las prdidas y funciones, sean stas graduales,pero sostenidasque ocuffen en nuestrascapacidades perceptivas, de memoria u otros. El envejecimiento tambin puede ser visto desde la perspectiva de los cambios que ocurren en la personalidad, en la imagen corporal, en los estilos de vinculacin. Finalmente,as como los vinos mejoran con los aos, hay tambin aspectos de la personalidad que pueden desarrollarse y madurar, como la paciencia, se incrementa la tolerancia a las paradojas y se aprecia mejor la relatividad de los hechos.

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Aspectos biolgicos dela senescencia

La diferenciaentreel envejecimiento biolgico propiamenenfermedad? Esla vejezluna y te tal, el hecho de enfermar,ha sido un tema de controversiaa lo largo de los aos.Esta de vida terica controversia se relacionacon la polmica acerca de cul es la expectativa o mxima a la cual puede llegar el ser humano. La cifra, que se cita habitualmente (90 a 100 aos), ha surgido tanto de estudiosde zoologa comparadacomo de clculos realizados, en la ancianidad. eliminandolas principalescausas de mortalidadprevenibles Con respectoa los primeros estudios,en muchasespecies animalesla relacin entre el perodo de crecimientoy la duracintotal de la vida, es de uno a cinco. Si el desarrollo humano toma alrededor de 20 aos, la expectativa de vida, en nuestraespeciellegaa a cien. Asimismo, se ha calculadoque al vencerlas principalescausas de muerteactuales, la expectativaactual de vida (68 a75 aos)pudieraprolongarseen 18 a 25 aos ms. El decaimientonormal del sistemanervioso central, que morfolgicamentese por una lenta disminucin del peso cerebral,y por la progresiva aparicin en caracteriza la neuroglade las as llamadasdegeneracin neurofibrilary placasseniles,llevan a una percepseriede fenmenos neuropsicolgicos, talescomo: disminucinde la capacidad tiva y de la discriminacinsensorial(prdidade la agtdezavisual y auditiva, as como la sensibilidad motorascon una gradual olfatoriay tctil), disminucinde las capacidades prdida lentitud de la marcha, de destrezas motorasfinas, de la velocidadde los reflejos, etctera. La capacidad de memoriatambindisminuye,sobretodo respecto a la fijacin de hechosnuevos. Sin embargo,la capacidadde evocacinde sucesos antiguosno disminuye en igual medida. De ah la tendenciadel ancianoa retrotraersea perodosbastanteanteriores de su vida o de la historia.La disminucinde la capacidad intelectualdel ancianoes un punto discutible:si bien, al parecer, disminuyela creatividaden el sentidode produccin de elementosnuevos u originales,es claro que muchaspersonasde edad han podido producir obrasliterarias, musicales La disminucin o de otra indole de gran envergadura. del coeficienteintelectual,calculadopor los testsclsicos,va en aumentodesdelos 40 que mientraslas funcionescognitivas aosen adelante; si bien se ha llegadoa establecer relacionadas con la inteligenciafluida disminuyen con los aos, aqullasrelacionadas con la inteligencia cristalizada,no slo no disminuyen sino que aumentan,como ocuffe por ejemplo con el vocabulario. Este fenmeno no tiene una traduccin conductual externa en muchos casos,en los que se da el as llamadofenmeno de la conservacin de la fachada. El estudiolongitudinal de Berln, recientemente terminado,mostr que despus de los 70 aoscasi todos los sujetoshabansufrido al menosuna enfermedad importante y muchos ms haban tenido ms de cinco; despusde los 95 aos, el 50% de los estudiadossufra de demencia,aun cuando se establecique la demenciano es una consecuencia inevitablede la longevidad;observndose que la mayoriade los deterioros

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mentalesantes de los 80 aos reflejan una enfermedady no correspondena un proceso normal de desarrollo. Cabe comentar en relacin con la pregunta antesformulada, que hay que distinguir la perspectivamdica de la que puede adoptar el anciano frente a los problemas de salud, ya que con frecuencia los mdicos consideranenfermos a muchos ancianos,pero que ellos no se percibena si interrogados stosltimos sobreel particular,se descubre mismos como enfermos, aunque sufran de una patologa crnica. Para comprender este fenmeno,particular significacin adquierenlos postuladosde la teora cognitiva del envejecimiento formulada por Thomae que plantea q.ue:la percepcin de los cambios, ms que los cambios objetivos,se relaciona con los cambios de comportamiento;esto es, slo si el cambio es percibido afectaral comportamiento, el cual adoptarel mismo sentido del cambio percibido. Lo anterior, puedetener importancia cuando se trabaja con ancianos,todavez que un paciente que no se siente enfermo es menos probable que siga las indicacionesteraputicasy mdicasque se le formulan. Un segundopostulado afirma que: todo cambio en la situacin del individuo espercibido y evaluado en trminos de las preocupacionesy expectativasdominantes del individuo; dicho de otra manera, la actitud hacia el propio envejecimiento est determinada por la percepcin social que existedel envejecimiento; de estaforma si stees visto como hostil, elevala posibilidad de que la adaptacin sea dificultosa. Finalmente, el tercer postulado estableceque la adaptacinal envejecimientoes un balanceentre las estructuras cognitivas y motivaciones del individuo; de estepostulado se puede desprenderque la adaptacinal envejecimiento serposiblesi la situacinvital en la que se encuentra el ancianosepercibecomo quien se sientetranquilo y satisfecho, coincidente con sus inquietudesy preocupaciones; podr disfrutar de una vejez apacible, pero quien es activo y no encuentra en qu ocuparse,tendr dificultades para aceptaresta etapa de la vida. Otro plano en el cual se traduce el decaimiento normal del funcionamiento neurobiolgico del sujeto,en el cual se advierteuna tendenciaalur;ra es en la personalidad rigidizacin de los rasgosde carcterque desarroll anteriormenteen su vida adulta. Se da, asimismo,un aumentode la tendenciaa preocuparse de s mismo (egocentrismo), lo que se acentacuando las condiciones de vida son desfavorablesy surge tambin una actitud conservadoray tradicionalista en general (neofobia). Paraftnaliza1 conviene destacarque cuando seve a la ancianidadcomo sinnimo de incapacidado enfermedad,se esttransmitiendo una actitud fatalista de desnimo,de temor, de apatiay resignacin que frena la iniciativa e incrementa las posibilidades de deterioro. Tampoco se consideraque a cada edad de la vida le corresponden un conjunto y y y que previenen el empobrecimiento de deberes derechos tambin tareas fortalezas del medio afectivo e intelectual. Hay ancianosque ven en cada dolor, en cada signo de decadenciao limitacin fisica, un atropello, un asalto, una humillacin y una prdida intolerable. Pero tambin los hay, que logran adoptar un punto de vista ms positivo existiendo una diferencia entre la preocupacinpor el cuerpo envejecidoy la trascendencia del cuerpo. Se trata de una diferencia importante dado que, en el primer caso el

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anciano se enfrenta al envejecimientofisico como un enemigo, mientras que en el Ante las mismas prdidas,un segundo,se puede llegar a algn tipo de entendimiento. pesimistase ver a s mismo como medio muerto e incapazde nada,un optimistasentir que seencuentra conscienen envidiables condicionesyaapazde todo y un realistaestar pero sabr lo que es capaz de hacer con las que te de la prdida de sus capacidades, todava conserva.

Psicologa dela ancianidad

que seproducen por desarrolloel conjuntode cambiosy transformaciones Si se entiende en el sistemadel comportamiento en el continuo temporal de la vida individual y que estoscambiospuedenocurrir en cualquiersentido(progresivoo regresivo,adquisicin o prdida),no cabe duda que en esteperodo ocuffen cambios.Existen cieftas caractersticas que con justa razn pueden considerarse de una edad como caractersticas avanzada;sin embargo,uno de los mayoresproblemas que plantea el estudio de la vejez psicolgica,es la excesivatendencia desdela perspectiva a la generalizacinyio univerdel grupo de ancianos. salizacinde los fenmenosque se observanen ciertos sectores Los gerntologosno cesande advertir que los ancianosdifieren enormemente unos de otros. Se diferencian segn edad, sexo, temperamento,carcter,grupo tnico y clase social a la que pertenecen, nivel educacionaly recursos,historia personaly el pedazo de la historia colectiva que les ha tocado vivir. individuales A medidaque aumentan los aosvividos mayoresson las diferencias y mayor importancia adquierela historia vital personal para dar cuenta de estasdiferenque entredos cias.Es asque existenmayoresdiferencias individualesentredos ancianos recin nacidos. psicolgicas Las caractersticas miradasdesde un punto de vista de la ancianidad, evolutivo corresponden, tal como en la adolescencia, a una adaptacin,al cambio recindescritas, biolgico y social.En el primer plano,la disminucinde las capacidades llevan a la persona a readaptarsu funcionamiento psicolgico, y a enfrentar la prdida de destrezasy capacidadesque hasta ahora sentan como propias. En el plano social, se produce un aumento en la cantidad de tiempo libre disponible, siendo necesariodarle un significado a las actividades que en l se rcalizan; para la as tambin se produceuna disminucinde los recursoseconmicosnecesarios subsistencia, debido a lajubilacin, cuandono se han hecho las previsionesnecesarias. psicolgicodel anciano,entonces, Un comn denominadordel predicamento es y objetivasy tambinfantaseadas. tenerqueadaptarse y prdidas, a las separaciones reales Un casoespecialde estareadaptacin es la relacin de pareja,en la cual hay frecuentementeuna disminucin,por lo menosmoderada, no de la actividadsexual.Tal descenso generalmente. es tan importantecomo se ha considerado Incluso en un tiempo se pens que el ancianono tena actividad sexual.

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La situacin se agrava,sin embargo,en forma importante al producirse la viudez. sta es la separacino prdida ms dificil que puedeexperimentarel anciano.Se ha visto que la mortalidadde los viudos en el primer ao en numerosos estudiosepidemiolgicos consecutivo a la muerte de la pareja es mucho ms alta que la del grupo de edad correspondienteque no ha enviudado. La adaptacina la viudez, por lo tanto, es uno de los desafios ms dificiles que se enfrentan en la vejez. Otro de los comunesdenominadores de esteperodo es la dependencia de los hijos. Se ha dicho que el ciclo vital puedeser descritocomo un perodoinicial en que el hombre es hijo de sus padres.ste es seguidopor uno intermedio (el de adulto maduro) en el cual se es padre de sus padres.Finalmente, en la ancianidad se pasa a ser hijo de los hijos. Este cambio es dificil tanto para los ancianoscomo para sus familiares. El enfrentamiento de la enfermedad y la cercania de la propia muerte es otra y otraspersonas vivenciapsicolgicacentraldel perodo.La muertede amigos,parientes la vida en conjunto, es un hecho que de la misma generacincon los que seha atravesado golpea con alguna frecuenciaa todo anciano.Cuandoa ello se agregaalgunaenfermedad crnica u otras dificultades de salud en ellos mismos, la vivencia de tener los das contados,sehacems apremiante.Por otro lado, laapaicinde la capacidadde sabidura y la orientacin hacia lo trascendenteque ha descrito Erikson hace que un nmero importante de ancianosseacapazde enfrentar esteacercamientoen forma tranquila y sin un exceso de emociones displacenteras. La soledades otra temtica importante a la cual conviene referirse. Los ancianos frecuentementese distancian de su familia, aunque habiten en el mismo hogar. Las jvenes viven a un ritmo rpido, apremiadospor la necesidadde asegurar generaciones la supervivenciatanto de ellos como de las generacionesque mantienen (hijos y ancianos). Ello se traduce en que las personasmayores, incluso estandoen el mismo hogar, se sientan frecuentementesolas. Esta vivencia se incrementa en aqullos que se hallan que carecen del restode la familia y muchoms,en los viudos o en laspersonas separados de pareja. La soledaddel anciano es quiz una de las situacionesque deben enfrentarse ms activamenteen los programaspreventivospara estegrupo de edad.Lacitada soledad es, a veces obligada, otras buscada:cuando larigidez de la personalidady la tendencia egocntrica antesmencionadas,se acentancon los aos, el anciano busca aislarse. Se ha dicho que sabio es aqul quien sabeel final y lo acepta,lo que no quiere decir que se alegre, sino que implica una disposicin cada vez ms sincera a aceptar lo que tiene que suceder.Por ende, el poder adquirir sabidura con respecto al sentido de que son ms aprela propia vida, desapegoen relacin a las tendenciasy necesidades miantes en perodosprevios, hace que muchos ancianostengan enlavejez, un grado de tranquilidad que les permite aceptat el paso de los aos y la cercanade la muerte. Al mismo tiempo, dichos ancianospuedenmirar en forma ms optimista su futuro a travs de las creenciasen una vida en el ms all, as como a travs del crecimiento y desarrollo de la familia o de las obras, materiales o espirituales,en las cuales han participado. El poder mirar hacia atrsy ver una vida plena de realizaciones,otorga un grado importante

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de satisfacciny que se expresaen la vivencia de misin cumplida. Ello es lo que Su contrapartida,la Vejez-Naufragio,reprelvarez-Sala ha llamado Vejez-Esperanza. la que que aparece cuandoestecierreno se consigue, sentala desesperanza eriksoniana, en ms frecuentes, en trminosde cuadrosclnicos, esta seasociaa uno de los fenmenos etapa:la depresin.

pscolgicos y mecanismos Problemas comunes defensivos presentes enel enveiecimento

en esteperodohan sido divididos por Algunos de los problemas tpicos que se enfrentan y prdidas.Entre los ltimos, se destacan: Myers en problemasde autoestima jubilacin viene dejbilo, que es - Enfrentar la jubilacin Ironasdel lenguaje, un sentimiento de viva alegra, ya que para muchos la nueva situacin no ay'udaprecisamentea disfrutar de esa alegria.En efecto, para muchos representaun cambio importante en la autoimagen.Ello esparticularmentecierto en aquellaspersonasque han estado centradas en el trabajo la mayor parte de su vida adulta. Hay gran variabilidad en el grado de preparacinpara abandonarel trabajo. Alguien, por ejemplo, que ha trabajado para retirarseen una empresadonde la granmayora de la gentejubila a los 65 aos, aceptar forma mucho ms fcil que otra persona cuya empresa quiebra. Cuando se abandona las decisiones bajo piensequemantiene voluntariamente el trabajoayudaa que la persona provoca lo quemuy tpicamente supropio control,a diferenciade aqulque esdespedido, Para el fuertes sentimientos de impotenciay una disminucinde la propia autoestima. de importancia, hombre, en particular, eltrabajar y ganardinero contribuye a la sensacin pasivo,insignificante, poder,y mejora la imagende s mismo. Al jubilar, pasaa sentirse y a veces,envidioso de aqullosque siguentrabajando. - Enfrentar el propio deterioroJsico y mental. Aquellas personas que experimentan problemas de salud o que comienzan a perder sus capacidadesen el plano cognitivo, tambin experimentandificultades en la mantencinde su autoestima.El tempranos en los estadios reconocimiento de las dificultadesde memoriay concentracin pacientes que reaccionen con la por muchos de enfermedad de Alzheimer, ejemplo,hace actitudesde negacinde sus dficits, y con un mayor grado de irritabilidad hacia las personas, seanmdicos o parientes,que tratan de que aceptensus limitacionesen este para sentir que se controlan a s plano. Dichos pacientestienden a luchar activamente mismos. Lo anterior permite comprenderporqu, muchas veces, no deseenusar los psicoactivosque se indican, para aSudarlos medicamentos a disminuir algunos de los sntomasdepresivosque presentan. En otro plano, la necesidad de usar audfonoso anteojosbifocales,o la incapapara cidad continuarmanejandoautomviles,son percibidospor algunoscomo ofensas personas que han sido fisicamenteactivasdurantesu a la propia autoestima. En aquellas vida adulta, las limitaciones funcionales que trae una artrosis, por ejemplo, pueden tambin ser sentidascomo limitaciones.

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Pollockha dicho queuna de las funcionesde la psicoterapia con pacientes de edad es ayudarlos a aceptarlas limitaciones fisicas y psicolgicas que conlleva el proceso de envejecimiento, hacer el duelo por los aspectosque se van perdiendo,y reforzandouna autoestimaque tiende a deteriorarse. - Enfrentar prdidas objetales. Entre las prdidas que tpicamente se enfrentan en esteperodo etario, mencionaremosel sndrome de nido vaco en su segundaversin. Tal como en la segundamitad de la vida adulta se ha descrito un sndromede nido vaco que alude a la situacin de la mujer cuyos hijos dejan el hogar, este sndrome se repite cuandomuere uno de los miembros de la parejamarital. El sentido en forma ms acusada prdida y que vacio de deja la vi:udez,es una de las dimensionesms dolorosas de la ancianidad.Tal como en algunos de los ejemplos anteriores,la prdida del cnyuge es muy dificil de manejar y elaborar si resulta inesperada.Cuando existe una enfermedad crnica y el cnyuge sobreviviente ha tenido tiempo para prepararsepara la muerte de su pareja, es ms fcil enfrentar ese momento que cuando la muerte aaaeceen forma repentina y no anunciada.La manera como un viudo o una viuda se las arregla para que desarrollaron sobrevivir, estdeterminada,en forma importante, por las capacidades en perodos anteriores de la vida. Cuando se ha aprendido a desenvolverseen forma autnomae independiente,la prdida es mejor tolerada que cuando se ha sido totalmente dependientede su compaero.Los estudios realizados en este mbito muestran que en general,para el hombre es ms dificil adaptarsealaviudez que para la mujer, lo que en parte se manifiesta en el hecho de que ste se casa con mayor frecuencia. - Prdida de amigos o defamiliares.Una de las caractersticas tpicas de este perodo de la vida es que los seresqueridos con los que se recorri sta, comienzan a parientes, amigose inclusomuchasveces,los hijos, La muertede los padres, desaparecer. al mismo tiempo que recuerda al ancianoel hecho esuna realidadcadavez ms cercana, de su propia mortalidad. Cabe enfatizzr que si bien toda prdida conlleva duelos que que y que traenconsigodesvinculaciones transitorias, se espera requierenser elaborados restablecer persona pueda, relaciones o nuevas, vfia vez superados, sus establecer la debiendo sealarseque la depresinno es inherente al proceso de envejecimiento. Sin embargo, las prdidas repentinas o traumticas, por tna razn u otra, no sin cierta de duelo anormal o patolgico. en reacciones frecuenciadesembocan Uno de los hechos que hace ms dificil aceptarlas prdidas en la ancianidad es que resulta tambin ms problemtico que antes el hacersede nuevas amistades,ya sea pasar por motivos objetivos o emocionales.A muchos ancianosles resulta desagradable por las etapasde abrirse y darse a conocer,temiendo exponersea rechazoso incomodilos temoresque surgenen relacin a la muerte de dades.Por otro lado, son frecuentes personascercanas,motivados stospor dinmicas de dependencia;es as como muchas vecesel ancianoteme que no quedenadie cerca de l para que lo ayude en los momentos por lo que prefiere mantenerse aisladoy desvinculado. de la propia enfermedad,

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- Aceptacinde la cercanade la muertepersonal.Ademsdel impactoque trae la vivencia de la proximidadde la propia muerte cercanas, consigola muertede personas puederelacionarse con enfermedades serias,que a vecescolocanal ancianoal borde de terminal o el reconocial diagnsticode una enfermedad la propia muerte,enfrentarse miento del deteriorolento, pero claro, de la propia salud. de modos diferentespor diversas La idea de la muerte propia es representada por los propios de venganza personalidades. En algunas,se puedentraducir en fantasas poder o en ideas abrumador, o o en la rendicin total a una fuerza impulsos agresivos, claustrofbicasde ser encerradoo enterrado.Otras personasven la muerte como la prdidafinal de poder y control sobres mismos y sobrelos dems.Esta situacinse da de cirugas en forma ms clara en quieneshan sufrido o tienen que enfrentarsituaciones mutiladorasde un tipo u otro. El yo debe seexacerban. adaptativas Es stapues,una pocaen que las exigencias luchar y mantenerun ptimo equilibrio entre las presionesy tensionesintemas y las Adaptarsea los cambioscorporales, a las prdidasde lo que hastaahorahaba externas. modosde defensa constituidosu mundo relacional.Si bien resultadificil generalizar,los ms propiosdel envejecimiento, estoes,las formasa travsde las cualesel yo seprotege de manera no conscientede la angustia,sea que sta se origine en causasinternaso extemas,seranla regresin,el aislamientoy la negacin. que en el pasado A travsde la regresinse puedenactivar formasde adaptacin un ancianopuede resultaronefectivas.Es as que a partir del empleode estemecanismo, de alguien frente a limitacionesrealesque surjan de una aceptarvolverse dependiente podr establecer una relacin ms tranquila y enfermedad. Al aceptarla dependencia apacible con quienes se hagan cargo de 1, al tiempo que puede continuar siendo independiente en otras reas.Sin embargo,cuando la regresin se activa, existiendo conflictos no resueltos,el estadoregresivo puede resultar inaceptableya sea para el prximas a 1. que se encuentran anciano,como para las personas y afectosque El aislamientopor su parte,permite hablary enfrentarsitua-ciones conversaciode otro modo la persona no podratolerar.Talvez no seraposiblesostener nes acercade la muerte y las enfermedades sin un cierto grado de aislamiento,las que Dado que el mientrasno se vuelvan en obsesiones morbosas,suelenser beneficiosas. puede a muchos extenderse aislamientono se encuentradentro del control voluntario, aspectos de la vida, lo cual puede ser percibido por amigos y familiares como un fro que dificulta que la personade edad puedamantenerrelacionesestredistanciamiento y nuevosdistanciamientos. generando chas, un crculo vicioso de represalias La negacintambinen algunoscasospuedeser una defensafrente al envejecide miento. La resignacinque muchosmuestranfrente a signosms o menosevidentes y la negacin.Cuando deteriorofisico, constituyeuna evidenciadel uso del aislamiento mientrasotros no o tambin la negacines selectivaes posibleadmitir ciertosrecuerdos, hace posible escuchary ver lo que se quiere.

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Psicopatologa de la ancianidad
La pregunta acerca de cun frecuentes son los trastomos psiquitricos en la vejez, comienzaa serrespondidapor diferentesestudiosepidemiolgicosen estegrupo de edad. La distribucin relativa de dichos trastornos se subdivide en alrededor de la mitad del grupo (un 9%o de la poblacin envejecida),que presentadesrdenes neurticos,especialmente depresivos; un grupo de pacientes con sndromes psicoorgnicos (deterioros o demencias), y que coffesponden al5,60A de la poblacinde ms de 65 aos;otro que tiene cuadros caracterolgicoscrnicos (3,6Vo)que conesponden a desrdenesde personalidad. stos ltimos generalmentevienen de antes, pero se agadizancon el correr del tiempo y finalmente el alcoholismo y abusode otros frmacos (2o/odelos ancianos),que correspondea veces a la mantencin de problemas previos. La depresin es una de las alteraciones caractersticasde la ancianidad. Su etiologa se liga frecuentementea muchos de los factores psicolgicos antes descritos: muchasvecesson consecuencia de separaciones o prdidas(sobretodo a la de la viudez), a la disnninucinde la interaccin social cercana,y a la sensacinde soledadprogresiva que es consecutivaa las prdidasrecin mencionadas.En la medida que desaparecen los queridosdel mbito cercanodel anciano,stese sientecada vezmsaisladoy solo. seres Finalmente,el enfermary la cercanade la propia muerte tambin son un factor que puede producir depresin en la persona de edad. Los dos sntomaspsiquitricos ms frecuentemente hallados en el anciano son la prdida de la memoria y la depresin. Dichos sintomas se relacionan con los dos diagnsticostambin ms frecuentes:los cuadrosdemencialesy los depresivos.Diferentes estudiosepidemiolgicos recienteshan llegado a conclusiones interesantes respecto a estoscuadros.Ellos parecentener caractersticas diferentes:mientras que las demencias degenerativasprimarias (DDP) de tipo Alzheimer, se comportan como enfermedades crnicas progresivas de etiologa biolgica con una relacin directa con el proceso de envejecimiento,los cuadrosdepresivosque empiezan enlavejez,no apoyan ni una base biolgica, ni una etiologa ligada al proceso de envejecer. El proceso de separar lo normal de lo patolgico en el anciano es complejo. Distinguir un estado de nimo depresivo de una enfermedad depresiva mayor, o una falla cognitiva de una demencia degenerativaprimaria no es una tarea fcil, ya que en ninguno de ambos desrdenesexisten signos tipicos, ni exmenesde laborat o1o premortem adecuados. En psiquiatra, se ha tendido cadavez ms a ttilizar criterios clasificatorios operacionales,que definan la enfermedadde acuerdo a nonnas objetivas que pueden ser detectadasincluso por observadoresentrenadosque no sean especialistas. La definicin operacional del DSM-IV, el actual sistema clasificatorio americano, el diagnstico de demencia degenerativaprimaria es determinada por una combinacin de historia clnica, hallazgos de examen mental, examen neurolgico, y tests neuropsicolgicos'Parahacerestediagnstico, debenexistir dficits,por lo menos,en dos reas de funcionamiento (por ejemplo, memoria y lenguaje) con un empeoramientoprogresi-

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vo de la memoria, pero sin alteracinde la conciencia.Dichos criterios incluyen ade(tales como lenguaje, ms, un deterioroprogresivode funcionescognitivasespecficas motorasy percepcin). destrezas en los sujetosde edad?Si bien la son los cuadrosdepresivos Cunfrecuentes de experiencia clnica muestraque la tendencia a preocuparse, as como los sentimientos tnsteza, pesimismo, inutilidad, fatiga y dificultades para dormir son frecuentes en los ancianos,estudiosrecientesen la poblacin general,no han avaladola aftrmacin de que las depresionesaumentancon la edad. En un estudio de Eaton y Kessler en una muestra de 2.867 personas, en todos los EstadosUnidos, que recibi la escalade depresindel Instituto Nacional de Salud Mental (CES-D), no hubo diferenciasen los puntajesaltos para depresin en los diversos grupos de edad. En un estudio similar en el condado de Los ngeles, Frerichs y cols. encontraronque la mayor frecuenciade depresin aparecia entrelos jvenes (28,7oA) de sobre65 aos(16,7%). Aun en comparacin a las personas ms, los cuadros depresivos mayores propiamente tales, son menos frecuentes en las poblaciones ancianasque en otros grupos. Blazet y cols., en un estudio en Carolina del Norte, hallaron que slo el l%odel grupo sobre65 aos,tena una depresinmayor, un 2%o una distimia depresiva,y un 4Voun cuadro que pareca correspondera un desorden de adaptacincon nimo depresivo. Por otra parte, existe clara evidencia de que tanto el comienzo como el curso clnico de los cuadros depresivosdependede factores psicosociales.Pfeiffer y Munell que los estudiaron,en 1986, 1.223 pacientes de ms de 55 aos de edad, encontrando factoresasociados para depresin, fueron la mala salud a los casoscon mayorespuntajes fisica, la menor cantidad de apoyos socialesy las prdidasvitales. En otro estudio, Linn y cols. descubrieron que aquellossujetosde edad con mayor sintomatologa depresiva y prdidasde familiares o amigos. tenanmayor cantidadde disputasinterpersonales Es bastanteclaro que tanto la prdida de memoria como los sntomasdepresivos, llevan a un mayor uso de serviciosmdicosy psiquitricos. En una muestrade pacientes que de edad, acudana serviciosmdicosambulatorios,se encontrque el 24oAde los casospresentaronsntomasdepresivos,y que w llVo satisfacancriterios para desorden depresivo mayor. La depresin, en geriatra, tieneuna amplia gamade manifestaciones clnicas.En general los pacientes ancianos tienden a mostrar, especialmente,sus sentimientos de ansiedad, susproblemasde memoria y sus quejassomticas. stasltimas aparecen en ms del 600Ade los pacientesambulatoriosgeritricosdepresivos. Kielholz acu el trmino depresinenmascaradapara describir aquellasdepresiones con sintomatologasomtica o cognitiva prominentes,y con menos sntomas pertenecientes a la esferadel nimo. Para stey otros autores,la depresinenmascarada es tanto o ms frecuente que la forma abierta. Se ha estimado que del l0 al lSoA de los que consultana un mdico por cualquier razntienen un cuadro depresivo,y que la mitad de estoscasosse halla con una depresinenmascarada. En muchoscasosstosno son por el mdico, y se mantienensin tratamientopor perodosprolongados. reconocidos

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La relacin entre cuadros depresivos y las demenciases clara en cuanto a que y es complejaen cuantoa decidir qu cuadroes primario. ambosdesrdenes se asocian, Por una parte,la depresines un sntoma frecuente en pacientescon desrdenes neurolgicos: aproximadamente un 20 a 30oA de los pacientescon cuadros demenciales satisfacan,adems,los criterios para depresinmayor, un porcentajemucho mayor que el presentadopor la poblacin general. La situacin inversa es tambin cierta: los pacientesdepresivos,frecuentemente, presentandisfunciones cognitivas: dficits de y lentitud en el procesodel pensar. memoria, atencin,conceptualizacin En algunos casos estos dficits son tan evidentes que satisfacen los criterios parala demencia.Dicha disfuncin cognitiva parece ser un signo primario de la depresin, ms que el resultado de alteracionesdel estadode nimo. Las anomalasmorfolgicas descritasen la depresin gel/,trica son semejantes a las de pacientesdemenciados. pseudodemencias Estas as llamadas depresivas,son importantes de diagnosticar, dado que al tratar la depresin los sntomasde disfuncin cognitiva disminuyen o desaparecen. Otra asociacinfrecuenteen la prctica, es entre depresiny problemasmdicos: alrededorde la mitad de los sujetosancianosdepresivos,que viven en la comunidad,tiene una enfermedadmdica o estnutilizando medicamentosde algn tipo. En muchos casos dicha enfermedadcontribuye al desarrollo de la depresin,as como lo puedenhacer las drogasusadas.Es interesantedestacarque cuando se asocia la depresina un problema mdico, el pronstico de la primera es peor que cuando se presentasola. Estudios europeoshan mostrado que los sujetos ancianoscon depresin,tienen una mayor mortalidad que sus grupos controles. Esta mayor mortalidad se ha asociado a una funcin linfocitaria deprimida, que tambin aparece, en general, cuando hay prdida de un tipo u otro. En resumen,los pacientesgeritricos que se deprimen deberantener una evaluacin mdica especialmente cuidadosa,as como aqullos que presentandficits cognitivos debieranser analizadosdesdeel punto de vista psiquitrico, para evaluar la presencia de sntomasdepresivos.Las depresiones enmascaradas son cuadrosque, al diagnosticarse, tienen un buen rendimiento teraputico. Finalmente, los cuadros neurolgicos y especialmente debenser evaluados desdeel punto de vista psiquitricoya demenciales, que los sntomas depresivoso delirantespueden hacer variar el curso clnico y el pronsticodel desorden primario. El diagnsticoprecoz y tratamiento oportunos,son especialmente importantesen los pacientesgeritricos por dos razones:primero, los episodios no diagnosticados puedencursarmuy fcilmentehaciala cronicidad;segundo, la asociacin entredepresin y enfermedadesmdicas se relaciona con una mayor morbilidad y mortalidad. Las demencicsconstituyen cuadrosmuy propios de esta edad,de frecuencia slo por las depresiones. Han sido definidascomo una prdidade funcionesintelecsuperada tuales de suficiente severidadcomo para interferir en el funcionamiento social o laboral normal de las personas.Se caracterizanpor alteracionesde la memoria, sobre todo de

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los cuadros demenEn general, abstracto. del pensamiento fijacin, ascomo alteraciones ciales se dan sin una alteracinmarcadade conctencta. Etiolgicamente, existe en generalla evidenciao presuncinde un factor orgse hablade demenciasecundaria. Cuandohay una etiologademostrable nico especfico. La pseudodemenciadepresiva es un cuadro tratable. Generalmentees de curso a alguna circunstancia corto, con un inicio ms o menos preciso,que puede asociarse La familia muchasvecesse da cuentade extrema,relativa a factoresvitales precisables. que despus de un cambio externo, aparece un deterioro de funciones mentales del El pacientemismo, a vecestiene una anciano,con una progresinrpidade la demencia. concienciapositiva y clara de la prdida de sus funciones cognitivas, especialmente de una circunstancia biogrfica que tuvo una clara significacinemocional.Es despus al tratamiento de estoscuadros,ya que la respuesta importanteel diagnsticoadecuado farmacolgicoapropiadosuele ser espectacular. Las demenciaspor drogas ocuffen al tfllizar alguna sustanciaqumica, cuyos cognitivasdel sujeto.Entre estas son la alteracinde las capacidades efectoscolaterales tales como la metildoantihipertensivos se puedenmencionarmedicamentos sustancias los tricclicos que se usan en el pa, la reserpina,la clonidina, as como paradojalmente tratamiento de las depresiones. Finalmente, mencionemos de etiologaconocida,la secundaentrelas demencias de Parkinson,que es progresivay con una intensidadproporcional ria ala enfermedad a la severidaddel desordende movimiento. Muchas veces este cuadro disminuye con del problema generaldel enfermo. tratamientos primarias son enfermedades del sistemanervioso, Las demencias degenerativas gran intersen la investigaExiste hoy un cuya etiologamuchasveceses desconocida. de la vida de cin acercade estoscuadrosque, en la medida que aumentala expectativa se hacenms frecuentes. Dos de las formas ms tpicas son las demenlas poblaciones, y cias multi-infaftos la degenerativaprimaria, o enfermedadde Alzheimer. Menos al frecuentesson las enfermedades de Jacob-Kreutzfeld.de Huntineton v las secundarias SIDA. La enfermedadde Jacob-Kreutzfeldcorrespondea un cuadro de comienzo brusco del sueo,que evolucionarpidacon deterioromental, prdida de peso y alteraciones que estapareciendo es la que mentehacia la muerte.Otra demenciade tipo semejante adquirida(SIDA). En forma parte del cuadroclnico del sndromede inmunodeficiencia la medida que la epidemiade esta enfermedad se difunda, se vern cadavez ms estos cuadros. primaria de tipo Alzheimer corresponde a las antiguaLa demenciadegenerativa primarias.No de las demencias mentellamadasdemenciasenil y constituyeeI 40 a 60%o y seniles.Es pre-seniles formas diferencias neuropatolgicas ni 1as existen clnicasentre ms frecuenteentre las mujeresque en los hombres,y progresaen forma lenta hacia la y tratamieny susposiblesetiologas muerte.Como mencionamos antes, estaenfermedad tos son objeto de intensosesfuerzos de investigacinen la actualidad.

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y ancianidad familia Sociedad,

Los problemas del anciano deben insertarseen el contexto social donde vive, y en las actitudesculturalesrespectoa la ancianidad.Existe hoy una desvalorizacinsocial de los viejos, tal como se idealiza a los jvenes. Dicha actitud social derogatoria se liga al aumento de familias nucleares pequeasy a la disminucin de la familia tradicional extendida, sobre todo, en los ncleos urbanos de clase media en proceso de modemizay postindustriales, cin. Las sociedades industriales con su foco en la productividady la movilidad social, han hecho que el viejo seavisto como un trabajador de segundaclase, al no tener tna fircrza fisica comparable a la de los adultos jvenes. El anciano es habitualmenteretirado delaf,Jerza de trabajo, y colocado en una situacin de inactividad que, muchas veces, le perjudica, tanto fisica como econmicamente.El aumento del conocimiento cientfico, que se transmite por textos y otros medios ha hecho que el uso de la sabiduray experienciade la ancianidad,que se transmita habitualmenteen forma personal, por tradicin oral, sea menos importante que antes. Todo esto hace que la sociedadse plantee el costo que los ancianosacarreanms que los posibles aportesque ellos pudieran hacer, en el plano personal, familiar y social. La familia compartemuchas veces esta actitud social, al no tener espacio fisico para los viejos en casas cada vez ms pequeas.La vida con el anciano inserto en el ncleo familiar es visualizada negativamente.En los ltimos aos,sin embargo, se ha renovado el inters por la participacin de los ancianos; en la casa representa un factor de estabilizacin en la formacin de la estructura psquica de los nios. Esta reciente revalorizacin de la "abuelidad", es un hecho positivo. Otra reade preocupacinsocial es el uso elevado que los ancianoshacen de los sistemasde salud, aumentandolos costos de stos (aumento en el uso de medicamentos y procedimientos de laboratorio). Un elemento final, que debe considerarse,es el uso del tiempo libre por el anciano: si no existe un planeamientosocial de dicho tiempo, ellos seguirnsiendovistos ms como runa"caga" que como un aporte para el rodaje armnico de la sociedad.

Intervenciones mental desalud en la ancandad

El proceso de reinsercin del anciano, debe hacerse tanto en la familia como en la sociedad.Ya dijimos que el abuelo tiene un rol importante dentro de la familia: muchas vecessu participacin en el cuidado de los nietos representa un alivio para le generacin por tener que labrar y mantenerla calidad de vida familiar. El intermedia, sobrecargada tiempo libre que tiene el anciano pudiera ser, pues, una importante contribucin a la economa psquica de la familia. Desde el punto de vista de servicios de salud, el anciano muchas veces requiere de intervencionesbreves de apoyo y un uso muy cauto de medicamentos.Lo ltimo se relacionatanto con el costo del uso de mltiples drogas,como con las reaccionesadversas

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y la menor toleranciade los ancianosa los frmacosdentro de los cambiosbiolgicos antes descritos. Los cuidados domiciliarios del anciano representanuna altemativa a la asistencia de ste a centroshospitalarioscomplejos. La reinsercin social del anciano debe tambin hacersefomentando una actitud positiva de l hacia su medio ambiente. alternativas: centros Existen,paraello, diferentes abiertos diurnos, talleres protegidos, clubes paralatercera edad.Los anterioresson slo ejemplos de mltiples iniciativas tendientesa reincorporar al ancianoen forma importante dentro de su red social. El rol activo del anciano en su propia vida, es otro elementoque debetomarseen cuenta tanto en el planeamientodel cuidado de la salud del mencionadoanciano.El en es un ideal asequible ancianoautovalente, reinsertodentrode la familia y la sociedad de la saluddel la medidaen que los sistemas sociales seanms humanos.El autocuidado anciano,as como la ayudade stea otros que sehallen en situacionesms dificiles o que tenganms edadque l son elementos tambincruciales.El que el ancianoseael agente de serviciospara los de su propio destino,esun conceptoa promoveren el planeamiento viejos. Algunos de los objetivos de estosserviciosde salud se puedenresumir as: - Atenuacin del deterioro fisico, que si bien es inevitable,puede ser lento y paulatino. - Prevencinde enfermedades crnicas:el uso excesivode alcohol, tabaco o frmacos de diferente ndole, pueden prevenir la aparicin de algunas alteraciones pulmonareso neuropsiquitricas. cardacas, - Cambios de estilo de vida pasivosy aisladosa otros con mayor actividad y reinsercinfamiliar y social. - Prolongacin de la autosuficiencia del anciano, que lleve a un aumento de su que la vivencia de la temporalidades muy diferentea la calidad de vida, considerando del adulto.El fomento de la interaccincon otros y la preservacin de un medio fisico, al cual el ancianoesthabituado,pudiera llevar tambin ala mantencinde la autovalencia. Todos los hechosanterioreshacen que la terapiade pacientesancianos,tenga psicoteraputicas. Una de ellas es algunascaractersticas diferentesa otras experiencias el hecho de que el terapeutade ancianostiene un rol doble, de objeto de proyecciones pero al mismo tiempo de sujeto real en la vida del paciente.Algunos transferenciales, pacientesancianostienden a ver a sus terapeutas como a sus hijos o como a nuevas figuras parentales. para atenderancianostienden a ver en ellos Al revs, los terapeutas no preparados a suspadreso abuelosy, tpicamente, por ejemplo,nieganque puedantenernecesidades en el plano sexual.Asimismo, las terapiascon enfermosterminalespuedenreavivar los temores del propio terapeutafrente a la enfermedado a la muerte, sus dificultades para Es por eso enfrentarproblemasde tipo orgnico,y tambin al propio envejecimiento. que todo terapeuta cadavezms necesario supervisadas en formacintengaexperiencias pacientes tratandoa ancianos.

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La muerte
RamnFlorenzano Beatriz Zegers
Para concluir el tema del ciclo vital, es fundamental referirse a la muerte, ya que ella forma parte integral de la vida. La muerte no slo le pone trmino al ciclo, sino que est presentea lo largo de toda la vida, de un modo u otro. Desde la niez temprana,estamos conscientesde que hay que morir. Esta presenciaconstantede la muerte es an ms clara en el casode los profesionalesde la salud,quienes,adems,estnen permanentecontacto con la muerte. Existe abundanteliteratura sobre la muerte. Histricamente, sta fue de carcter religioso y filosfico, y slo recientementese ha incorporado a las ciencias psicolgicas y sociales. por la muerte El psicoanlisis freudianoparti considerando la preocupacin slo como una manifestacin de angustiasde separacino de castracin,pero luego la elev a la categoriade instinto independiente(el tantico) que serael principio explicativo central de la compresinfreudiana del conflicto psquico, como expresinde la lucha entre la vida y la muerte (Eros y Thanatos).

hacia la muerte Actitudes

El concepto de muerte en el nio muestra una progresiva evolucin de acuerdo a las etapas del desarrollo cognitivo descritas por Piaget. La revisin realizada por Pupkin (1996) analizaestasecuenciaidentificando cuatro parmetros:irreversibilidad, universalidad, cesacinde funcionesy causalidad. Desdeel punto de vista de la irreversibilidad, los nios pequeosven a la muerte como un fenmeno temporal, reversible y la considerancomo un estadio o etapa de la vida, lo que se explica en parte, por las creenciasanimistaspropias de la comprensin causal de los preescolaresy por otra, porque an no han establecidocategorasdiferenciales entre la vida y la muerte, tampoco han adquirido el concepto depara siempre. La muerte es para los nios de estaedad,una continuacin de la vida, anlogaal sueoy por ende,se puede despertarde ella; es como un viaje del que se puederegresar,una partida, una separacin. Las personasno desaparecen simplemente,sino que debenestarviviendo en otro lugar o se encuentranlejos porque se han ido a vivir a un cementerio. Tambin la analogan al estar enfermo. En un segundomomento, la comprensin de la muerte se vincula a la cesacin de funciones.El nio contina describindolaa partir de la vida, aunquesereduceel nivel de actividad o vitalidad. Una persona muerta est menos viva, no posee todas las humanaso stasmuestranun nivel menor de funcionamiento. Es as que los capacidades nios refieren que los muertos escuchany ven peor, no estn tan hambrientos como si estuvieran vivos;tn nio de cinco aos le deca a su madre te dispar un poquito para que corras ms despacio. Progresivamentecomprendernque con la muerte cesan las

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funcionesmsbsicas observables: comer,hablar,moverse;luego sedarncuentade que no pueden respirar,ni escucharni crecer, aun cuando continan pensandoque stos suean. Ms tarde la muerte para el nio es un fenmeno que le ocurre a otros, pero no es algo que le puedepasara l o a otros significativos,lo que se explica en parte por su y omnipotencia.Cree que algunaspersonas no van a morir simplemente egocentrismo porqueel no desea que semueran.Lafalta de reversibilidadde su pensamiento le impide aplicar a s mismo experiencias con la muerte. Antes de que los nios puedan entenderla muerte como un fenmeno universal e inevitable,creen que hay ciertasaccionesque se puedenrealizarpara evitarla, es as como sela puedeevitar siendointeligente, teniendosuerte, siendocuidadosos al atravesar la calle. Los nios creenque los muertosse hacenpequeos; mgicahace su causalidad que se sientanresponsables pudiendo interpretarla muerte de otros como de susfantasas, resultadode stas. As podr interpretarla muertede un familiar como el deseode aqul de castigarloporque l estabaenojado.Progresivamente comenzarn sus explicaciones y causales y especficas, a incorporarelementos ms realistas como: violencia,desastres o accidentes. La muertepuedeseralgo que los atormenta mucho,dadaslas concepciones antes analizadas,as la vida en la tumba puede ser poco grata; los muertos pueden estar aburridos,estnsolos, les gustarasalir, pero el atad estcerradocon llave, etctera. Como se dijo, las preocupaciones del nio se centranms que en el propio morir, en la muerte de la madre, con el consecuente temor de ser abandonado.Este temor a la pareceser mayor en aquellosnios que efectivamente separacin han sido abandonados por perodosprolongadosen sus primeros aos de vida. En el perodode latencia,el nio tpicamente tiene la primeranocin-intelectual por algunos,vivencial otros- de su propia mortalidad.sta es frecuentemente manejada los padrescon la promesade la otra vida, en la cual el nio se renedefinitivamente con sus padres.El apoyo de las diferentesreligiones a esta promesa,es importanteen la adherencia de muchaspersonas a ellas. En el perodo edpico, surgetambin la nocin de la muerte como castigoente conductasde las cualesel nio se sienteculpable.Es aqu dondevale la interpretacin freudiana de la muerte como angustia de castracin: "Has hecho tal maldad, y como castigo te cortan, una parte de tu cuerpo, o aun peor, vas a morir..." En tal poca tambin se siembran las semillas de las conductascontrafbicashacia la muerte: la valenta y el tomar riegos fisicos a veces excesivos.Esta actitud desafiante,tiene su perodode mayor augeen la adolescencia y en la juventud, cuandola muerte se niega o se ve especialmente lejana.Recordemos el caso de los pilotos suicidasjaponesesen la SegundaGuerra Mundial, que no podan tener ms de 20 aos de edad. pero con un sentido En el perodoadulto la preocupacin por la muertereaparece que familiar: temor a desaparezcan la mujer o los hijos o bien al futuro, en caso de la propia muerte.ste es el perodo en que, frecuentemente, se dan muertesaltruistas,en

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su vida por sushijos o por otros. Esta experiencia el casode los padresque arriesgan es frecuenteen situacionesde combate,y constituye una motivacin central en los hombres de armas: la capacidadde ofrendar la propia vida en aras de lapatria. Paramuchos, esta muerte altruista se liga al querer preservar un modo de vida, ms que la propia vida. En la ancianidad, la muertesehacecadavezms familiar. Los amigosy parientes van muriendo, y por ello se piensa frecuentementeen ella. An algunos la esperancon cierta premura, seapor padecer de una enfermedaddolorosa, cansancio,o simplemente por aburrimiento. A lo largo de la vida existe, siempre, la tentacin de la muerte, seapor perodos muy breves o en forma prolongada en las preocupacionessuicidas. Dicha tentacin es enfrentadapor las religiones de diversos modos: o bien planteando que hay otra vida despusde la muerte y ofreciendo un castigo para quienesse suicidan, o bien sealando que esta vida es un trnsito (el "Valle de Lgrimas" dela tradicin cristiana), y que por lo tanto, es necesarioaceptarsus doloresy tribulaciones. Una de las preocupacionescentralesde las religiones es proporcionar sentido a por las de la familia y enseadas la muerte.Las creenciasindividuales estndeterminadas en la escuela,as como por la cultura. La muerte es,tambin, un tema centralpara muchos filsofos. Por ejemplo, Montaigne, afirm "estudiar filosoJa es aprender a morir". El deseode trascenderla muerte es universal en aquellasculturas centradasen la persona; lo es en menor escala en aqullas que se centran ms en la sociedad o la colectividadque en el individuo. Paramuchosestatrascendencia sebuscaen los propios hijos: biolgicamente, somosinmortalesa travs de ellos. por hacen medio de susobras:sepuede ser inmortal a travs de los libros Otros lo escritos, de descubrimientos o de otras acciones que sean conservadasen la misma cultura. Otro efecto psicolgico de la muerte es hacer que la personaquiera "cerrar" y as dar significado a la vida a travs de completar sus empresas.Los objetivos personales juntar una tiene un lmite cronolgico dado por la nocin de finitud. Hay quienesdesean herencia para dar a sus hijos, quienes ansancompletar una obra literaria, una industria o empresaagricola,etc. En tal sentido,la muerte provee a la vida con un marco, e impide que sta pierda sentido por falta de lmites. del desarrollo sanoen lavejez es aquella sabiduraque Una de las caractersticas permite aceptatel fin de la vida: se sienteque se ha completadoun ciclo y cumplido una jvenes estn a cargo del mundo. Se siente, tambin, que tarea,y que las generaciones el mundo ha dejado de ser un lugar familiar: hay nuevos rostros en la prensa, nuevas costumbres,vestimentasy tecnologas,y los familiares y amigos con quienesse recorri la vida, han muerto. Existe, a veces, un rechazo y distancia hacia lo nuevo, y afroranza por lo que sefue. Cuandoestaactitud mental seune a conviccionesreligiosasacendradas, es comprensibledesearla muerte. La mayona de los ancianos, sin embargo, se apegana la vida. Este apego, que puede verse en forma dramtica en los episodios de campos de concentracin, o en

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enfermosgraves,sueleser mayor en quienessientenque no han vivido su vida, seapor Los que sabenque van a morir por circunstancias externas o por limitacionesneurticas. grave, en generalse resignana ello. padeceruna enfermedad

Eltemor a la muerte
sociales, es suprimirlo.Es comn El tema es dificil porquelo habitual,en conversaciones la dificultad de aceptaraun la idea de la propia muerte.Todos tendemosa no reconocer haceque la muerte,como Estasupresin el hechoobjetivo de que algn da pereceremos. hecho objetivo sea habitualmentecamuflada:los cementeriosse colocan lejos de los cercanos, centrospoblados,a los nios muchasvecesse les oculta la muertede parientes y se utilizan diferenteseufemismoso giros del lenguajepara aludir a la muefte. de salud,que Tal supresin socialexiste,tambin,en el casode los profesionales la gentefrecuentiendenmuchasvecesa no aceptarel hecho de que, en sus hospitales, tementemuere. La negacinsocial de la muerte hace que sta ya no se inserteen el secolocantambinen lugares quehacer los depsitos de cadveres cotidianohospitalario: y muchasvecessetiendea no mencionaraquelloscasosque han subterrneos o alejados, letalis", o trminoscrpticos("bito", "exitr.ts fallecido.Nuevamente seusaneufemismos con una de saludse ha relacionado de los profesionales etc.).Estaactitudcuasi-fbica sobrela muefte.Se toma as la metfora negaciny atribucinde poderesomnipotentes un hecho objetivo, y se experimentala de la lucha en contra de la enfermedadcomo muerle del pacientecomo una derrotao humillacin personal. Los fenmenos recin descritosse han explicado,a travsde un hechoconocido no existe la muefte. Una de las psquica:para el inconsciente en nuestraestructuracin caractersticas de la temporalidadde los modos primitivos de pensar, es que, como por son aceptados seresvivientes,no tenemosni principio ni fin. Los ltimos conceptos que representa uno de los modosms evolucionael as llamado "ProcesoSecundario", dos del pensamiento. Pero los nios, los pueblos primitivos y todos nosotrosen los profundos el hecho objetivo de que debemos estratos de nuestrapsiquis, no aceptamos morlr. Otro corolario de la nocin inconscientede la inmorlalidad, es que la muerte tiendea servista como un agresorinternoy setiende,por lo tanto,a proyectarhaciafuera amigos o familiares que las culpas y las causasdel decesode las personascercanas, medieval de la muerle como un fantasma encapuchado fallecen. La representacin personalpor grafrcadicha creencia.Este hecho hace diflcil asumir la responsabilidad a lo largo de oportunidades mantenerse vivo. La evidenciaactual,aludidaen numerosas hoy da, son autoque frecuentes, muchasde las causas de muefe estelibro, demuestra infligidas. Lamayoria de las enfermedades crnicasresultande estilosde vida y conductas que la propia personaha llevado a lo largo de los aos,tales como sedentarismo, exceso de estrscrnico, etc. La consumo de alcohol o tabaco, dietas inapropiadas,

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dificultad en las actividades educativasy de promocin de salud est en que tendemos a negar la muerte y a proyectar la causade sta en agentesexternosque aparecencomo inevitables. La psiquiatra austracaElizabeth Kubler-Ross es quizs la autora que en forma ms sistemticay profunda, ha explorado tanto las reaccionespsicolgicas frente a la muerte como las actitudes de profesionalesy familiares frente a la enfermedadcrnica y la muerte de pacientesy parientes,respectivamente. En su libro al respectodescribeuna sucesinpsquica de etapasde reaccin a la muerte que son, hoy da, ampliamente A saber: aceptadas, l. Primeraetapa:Negacin 2. Segundaetapa: Enojo 3. Tercera etapa: Negociacin 4. Ctarta etapa: Depresin 5. Quinta etapa: Aceptacin Negacin. Tpicamente,la personaque recibe la noticia de que tiene una enfermedad fataly que sus das estncontados,respondecon sorpresae incredulidad. Expresionesdel tipo "No puede ser!" son frecuentes,asi como la reaccinpsicolgica de negacin. En ella la persona rechaza consciente o inconscientementela informacin objetiva recibida, y comienza a act.nr como si nada sucediera.A vecesse suponeque los exmenesque revelan, por ejemplo, la presenciade una leucemia son un error de laboratorio, o coffespondena otra persona.En otras oportunidades,se duda del mdico que ha hecho el diagnsticoy se piden segundas opiniones,o bien se decideir a otros centrosmdicos,incluso en el exterior. Algunas de las conductasligadas con dicha etapa de negacin son adaptativas. Puede ser til para el paciente no aceptarde buenasa primeras un pronstico reservado y buscar otras opciones.El hecho de manteneruna actitud de "aqu no ha pasadonada" permite tambin enfrentar situacionespersonales,familiares o laboralespendientes. Sin embargo, la negacin llevada a un extremo hace que la persona se sienta omnipotente y a veces atrada, sin estarlo. Esto puede llevarla a mantener niveles de o a que no aceptetratamientos actividad excesivoso que se alimente en forma inadecuada que pueden ser drsticos pero potencialmente salvadores. nos han llamado a ver pacientesque no aceptantomar sus En mltiples ocasiones medicamentos,o que rehsan sometersea una intervencin quirurgica indispensable. Entoncesel mdico debe tratar de aceptarque el pacientepasapor una fase de negacin con su contrapartidainterpersonal,que es el aislamiento.En ste la personadeja de estar abiertaa la informacin u opiniones de familiares o profesionales,y secierra en s mismo, tratando de elaborar internamenteel impacto de la noticia. En la mayora de los casos, se sale de esta fase ms o menos rpidamente,y slo una minora de pacientesse aferra a una posicin de negacin patolgica de la realidad.

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Enojo. En esta etapalapersonareconocela existenciade la amenazao inminencia de la muerte, pero externaliza dicha reaccin atribuyendo la culpa de lo que acontece a otros. Tpicamente se molesta con familiares y otras personascercanas,pensandoque no reconociinicialmentela seriedadde la situacin,stees visto como el responsable de la progresin o irrecuperabilidad de la enfermedad. En dicha etapael pacientepasaa ser "dificil de manejar" desdeel punto de vista de los profesionales.Puedetornarse exigente o rebelde para tomar sus medicamentoso seguir las recomendaciones mdicas. Las enfermerasconfirman que el paciente no aceptalos horarios rutinarios de la sala,o que discutelos procedimientosde laboratorio o teraputicosde modo a vecespoco razonable. El paciente,a su vez, se sienteen una situacininjustay mira con rabia y a veces envidia a los familiares y amigos que prosiguen su vida habitual. Los rasgosde personalidad se exacerban,y los pacientesobsesivos,por ejemplo, tratan de mantenerse cadavez ms en control de la situacin, leen sobre su enfermedaden libros de texto, y a veces piden accesoa su historial clnico. Los pacientes paranoideos agudizansu desconfianza, atribuyen sus sntomasa efectos colateralesde los medicamentosque estnrecibiendo, judicialmente si las cosasno andan y amenazan a veces a sus mdicos con demandarlos bien. Los anteriores son ejemplos extremos. En la mayora de los casos,esta fase de enojo y rebelda es transitoria,y la personapasa a latercera etapa,denominadapor Kubler-Rossde negociacin. Negociacin.En estaetapala personacambiade tctica,y envez de pelearcon Dios o con el destino,recriminndolesla injusticia que implica haberlo escogido alpara morir, entra a regatearuna extensin,o seaun perodo de mayor sobrevida.Tpicamente se toma la actitud de"si sobrevivopor un ao, o por un mes,prometo comportarme bien, o contribuir a tal obra de caridad'. Muchas vecesla personacoloca una fecha lmite de significacinbiogrfica: el matrimonio de un hijo o la ftnalizacin de una empresa,o una obra artstica o literaria. La personaa vecesno confia esto a su mdico, sino a un sacerdoteo amigo cercano.En dicha etapa,la personase puederecuperaren forma impresionantepara quienesconocen su real estadode salud. Hemos visto a pacientescon cnceres terminalesconcurrir a situaciones importantes para ellos aparentandonormalidad, para desplomarsede dolor despusdel evento en cuestin. Esta etapa es de breve duracin, y no se dan necesariamente en todos los casos. La fase siguiente es mucho ms frecuente: la denominadadepresin. Depresin. En ella la personaacusael impacto emocionalde la realidad de la cercaniade su muerte, ante la cual ahora se rinde. Muchas veces la depresin aparece cuando los mecanismosanteriores,de negacin, de extemalizacin o de postergacinya

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no se pueden mantenerms. La personapresentauna incapacidadfuncional ms y ms marcada,o debe sufrir ciruga mutiladora, que puede desfigurarlo en forma evidente. depresivos intensos Las prdidasfisicas parcialespueden acarreasentimientos a veces.En otras oportunidades,la situacin familiar o financiera de la familia pasaa ser negativamenteafectadapor la enfermedad.Si la madre es la enferma, su hospitalizacin o el cuidado de los hijos. prolongadatrastocalas rutinas hogareas haceque seanecesario venderposesiones Si lo es el padre,la prdidade ingresos es, a vecesalto, y la personapuedever cmo los preciadas. El costo de los tratamientos ahorros de una vida se consumen rpidamente. Hay pues, numerosas razones para reactivas en una situacin como sta.Adems de estascausas experimentardepresiones objetivas, existe la as llamada "Depresin anticipatoria", qtJecorrespondeal duelo por adelantadoen relacin a la propia muerte. Ambos tipos de depresinse confundeny hace que la persona entre en un perodo de desnimo, desintersy prdida de las ganas de seguir luchando. Aparecen en esta fase muchos de los signos clnicos de los cuadros depresivos,acompaadosa veces por franca ideacin suicida. Uno de los factores de riesgo alto para completar un suicidio es el tener un diagnstico de enfermedadfatal, o de recaida de un cuadro crnico severo y doloroso. Muchas personasllegan y se quedan en dicha etapa. Una de las principales razonespara consultar al especialistade salud mental en enfermos terminales son por lo de depresin.Tales consultasdebenser aprovechadas tanto, formas crnicaso arrastradas paciente el proceso evolutivo descrito hasta ahora, evitando para intentar revisar con el la sola prescripcinde antidepresivos. Muchas veces, una intervencin psicoteraputicaen tale momentos, puede producir un profundo alivio, al permitirle a la persona abrirse en relacin a sus temores, preocupacionesy sensacinde estar librando una batalla perdida. Sea a travs de una intervencin profesional, sea porque la propia persona descrita a ella, la fase siguiente-la ltima en la secuencia evolucionaespontneamente por Kubler-Ross- es la aceptacin. Aceptacin. En esta etapa el desenlacefatal en corto o mediano plazo se toma La persona ya no como una derrotatemida, sino como algo inevitabley qtiz necesario. para y planes realistas que mayor tranquilidad, de hacer viene con es capaz de mirar lo miran la muerte ya cercasu familia. Quienestienen conviccionesreligiosas acendradas, na como un trnsito, y se preparanpara ste lo mejor posible. Quienes carecende ellas, puedenmirar el momento como el fin de su ciclo vital personal,pero como parte de otro ms amplio, sea el de su familia, sea el de la historia o de la naturaleza.La tnica emocional -en cualquier caso- es de paz y aceptacinde lo que sobrevendr.Se emocionales las respuestas la muertecomo un destinoinevitabley desaparecen considera anteriores de enojo, rabia o negacin. Para quienes rodean a la persona en esta etapa, puede ser difcil entender su por personas o y ensimismamiento. Al aceptarla muerte, surgeun desinters desapego

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de hallarsesolo o en contactocon muy queridas. El pacientegustaentonces situaciones parte de su vida. Cuando est pas buena \a naturaleza, o en los entornos donde hospitalizado, muchasvecespide el alta para retornara su hogar. que lo cuidan,surgeaqu,tpicamente cierto desconcierto Paralos profesionales o una frente a esta resignacindel pacientea su destino.La actitud puederepresentar esa veces verdadera aceptacin, o un quererdejarde luchar.La peticin de alta,entonces, distinguir, Es importante y la resignacin denegada, vista como un fatalismoinnecesario. entre el pacienteque no quiere luchar cuandotiene buenasposibilidadesde entonces, sobrevida,o el que no quiereprolongar la esperade lo inevitable. La posibilidad En el ltimo caso,an en dicha etapasemantieneciertaesperanza. basadaen la aparicinde una nueva droga o en una cura milagrosa, de la recuperacin, en nuestraexperiencia, se mantieneen la mayora de los casos.Siegetha descritocmo esta actitud se halla en la base de muchos casosde personasque han experimentado muchasvecesno entendiblespara la ciencia mdica. recuperaciones dramticas,

El paciente moribundo
Ya dijimos que una parte importantede la vida de los mdicos,se desarrollaalrededor y el comunicaresta del tema de la muerte.El enfrentarla muertede los propiospacientes, cerlezaa ellos y a sus familiareses una situacindificil para muchosmdicos.Algunos paraselecciotienensuspropiosconflictoscon el tema:staesuna motivacinfrecuente y evitan pacientes a sus nar carrerasde la salud,y, por lo tanto, tienden sobreproteger confrontarloscon un diagnsticofatal. El comunicarleo no al pacienteque va a morir, es una decisincomplejaen la ms graves,envanmensajes Lamayoria de los pacientes cual no cabenreglasgenerales. En nuestra o menos explcitos con respectoa su necesidadde saberqu les acontece. experiencia,cuando los pacientesno quieren saber 1o que sucedean cuando se les comuniquela verdad, siguen defendindose activamentede acusarrecibo del mensaje mdico. En todo caso el error ms frecuentees el opuesto:el no contar la verdad a un pacienteque necesitasaberla.Muchas veces se da una colusin entre el mdico y sus importantes, aclaresituaciones familiares,que impide que el moribundotome decisiones y pendientes, cierre su ciclo vital sin experimentarconscientemente sus ltimos das. Dicha actitud crea, asimismo, una atmsferade secretoy desconfianzaenfreel enfermo moribundo y sus familiares. Lo anterior se liga al hecho de que la muerte es un proceso natural, y hay que y la saberaceptarlocomo tal. El otro tema vinculado a este concepto,es la eutanasia prolongacinarlificial de la vida, lo que en la actualidades tecnolgicamente factible.

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grave y la muerte Reacciones de la familia antela enfermedad

La enfermedadterminal de mal pronstico, provoca tambin una respuestaemocional intensa en los familiares del afectado: es importante tomar dichas respuestasmuy en cuenta.El saberque un marido va a morir, por ejemplo, hace que su cnyuge se enfrente a la perspectivade cambiosradicales,no slo por la prdida de su pareja, a veces de muchos aos, sino por tener que enfrentar ahora la vida sola. Si el marido ha sido la principal fuente de sustento para la familia, su muerte cercana suele implicar cambios en el nivel de vida, venta de bienes, o la necesidadde comenzara trabajar para subsistir. Cuando se mantiene una situacin econmica consolidada, la viuda deber hacersecargo de la administracin de sta,y a veces enfrenta a esasalturas situacionescomplejas.Lo anterior explica porqu, muchasvecesla reaccin por de la mujer seade resentimientoo an de enojo. Se siente dejada sola y abandonada que parece pesada la a veces su marido,con una carga en exceso. Puedeasimismoresentir la escasa ayuda del resto de la familia, y pensarque los hijos o los mdicos,no estn conscientes de lo que a ella se le viene encrma. Cuandoes la cnyuge la que enferma,el marido puedeexperimentarsentimientos encontrados.Si ella trabajaba,su aporte desaparece. Si estabaen el hogar, desaparecer el apoyo emocional y la "infraestructura logstica" que ella representa. Lo anterior puede parecer una descripcin fra y mecanicista,pero si bien al relacin de pareja tienen un componenteafectivo central, tambin implica un apoyo mutuo, en el cual muchasveces el hombre puede desarrollar actividades externas importantes porque "cuenta" con su mujer apoyndolo con la crianza de los hijos, la organizacinde su casay otras tareas inaparentespero no por eso menos importantes. Al enfermar ella, este equilibrio se emocionales similaresa las antesdescritas. desplomay se producenreacciones El resto de la familia a vecesno aceptalas necesidades del marido o su cnyuge. En dichas situaciones,l agradecesobremanera una tarde en la que unatia se hace cargo de los nios, o bien para ella, es importante que un hermano mayor se siente a ayudar a analizar la situacin financiera de su familia. Otro tema complejo, habitualmente,es el de la comunicacin de la familia con el enfermo terminal. Para todos es dificil hablar naturalmentedel tema de la muerte de uno de sus miembros y, tpicamente,se tiende a evitar mencionar ste frente al afectado directo. Es sorprendentea veces ver cmo miembros de una pareja que han compartido todo por treinta o cuarentaaos,no mencionan frente al otro la informacin de que uno de ellos tiene una enfermedad fatal. Este ocultamiento de hechos a veces obvios desfiguramiento fisico, etc.- introduce un elemento de insinceridad o adelgazamiento, engaoen los ltimos das de la vida del marido o de la mujer. Ello se liga ala presencia de emociones, a veces intensas en la situacin. Una de ellas es la culpa: el sentirse responsablede no haber presionado para acudir antes al mdico, o el haber omitido consultar otra opinin despusdel diagnstico benigno del primer facultativo, siguen nuestra experiencia- a muchos viudos o viudas despusde la muerte de agobiando su pareJa.-n

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Tal como el pacientepasapor una serie de fasesantesde aceptarsu situacin, lo mismo le sucedea la familia. Despusde una negacininicial ("Esto no puede estarle sucediendo a mi marido,padre, etc)'), se pasaa una de rebelin,en la cual se consultan otros especialistas, se planeano realizanviajes al exterior a centrosmdicos de fama Estarebeldasuele o charlatanes. mundial,y an,a veces,se caeen manosde curanderos mezclarsecon enojo, ya seacon el mdico que no hizo el diagnsticoa tiempo, con el personaldel hospital o la clnica que no permite visitas. O con ellos mismos, como ya al pacientea consultar. dijimos, por no haber presionadoms diligentemente La expresinabiertade reacciones es til tanto en las etapasanteemocionales riores como en las siguientes,de depresino pena anticipadapor la muerte que se posavecina.Tpicamente,las as llamadasreacciones de "duelo patolgico" aparecen teriormente en aquellos familiares que evitaron demostrarsus emocionesmientras su ser querido an vivia. La fase de duelo anticipadoes dificil en especialpara personas con poco demostrativos. caracteres La que sigue lo es -a la inversa- para quienesse han y apegado mucho al moribundo.Cuandosteaceptasu partida inminente,sueleaislarse se aleja emocionalmente de quienes le rodean. Este aparentedesinterses dificil de que tiene un sentidoimplcito de prepatolerar para algunosy es importantesealarles racin paralajornada que pronto se emprende. puedeser muy til la ayuda de amigos, En todaslas situaciones recin descritas sacerdotesy profesionales.El facilitar la comunicacin entre familiares, el ayudar con quehaceres domsticos en estedificil o cuidadode niospequeos, o la simplecompaa perodo son extremadamente necesarios.

BIBLIOGRAFfA Aberastury A,Knobel M.LaAdolescencia 1976. Normal. Buenos Aires: Paids, Alamos MTetal.Investigacin laEdad deJvenes Chilenos. delaEvolucin Psicolgica Juvenil durante Memoria Escuela 1981. deTesis, dePsicologa Pontificia Catlica deChile, Universidad Alexoupolos 11:101-15. GS, Young RC, Mattis North Am1988; S.Late Depression. Psychiatr Clin onset y lavejezproblema (Sobre lvarez-Sala Moris lavejez-naufragio JL.Entorno aleterno vital delavejez. y lasociedad y evolucin Elindividuo, Mimeografiado, esperanza. lafamilia delviejo). enla vida Madrid, 1982. Avendao A, Valenzuela enEscolares C,Almonte C. Caractersticas Conductas Sexuales deAlgunas Adolescentes. (Santiago) Pediatra 1977; 1:51-59. Bandura A.Social Learning Theory. N.J. Englewood Prentice Ha\|,1977. Cliffs: psychology. Bandura A.The New York: stormy decade: fact D.lssues inadolescent orfiction? En: Rogers Appleton-Century-Crofts, 1972. Berwart H,Zegers B. Psicologa Coleccin Eds. Nueva Universidad, delAdolescente, Santiago, Chile: Teleduc, 1980.

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255

H,Zegers B. Psicologa delescolar. Santiago, Chile: Ediciones Nueva Berwart Universidad, Coleccin Teleduc,1980. inanElderly Blazer D etal.The Epidemiology of Depression Community Population. 1987; Gerontologist 27:281-87. Press, Nueva York: Free 1962. Blos P.OnAdolescence. in MedicalOutpatients. Depression 1986;34:341-47. Borson S efa/.Symptoms J AmGeriatric Soc Worlds ofChildhood: USA and URSS. New York: Pocket Books, 1973. Bronfenbrenner U.Two RA. Adult Development. New York: Nemirotf Plenum Publishing 1981. Colarruso CA, Co., Boston: Little Brown, 1970. R,Erikson E.The Growth ofhisWork. Coles M,Chadwick M,Milicic N,Madurez Escolar. Bello, Santiago, Chile:Andrs 1986. Condemarn P,Muoz M,Reyes C.Enbsqueda delafamilia chilena. Santiago, Ediciones Pontificia Covanubias Chile: 1986. deChile, Universidad Catlica Ediciones Pontificia FL. Santiago, Chile: Catlica 1999. Cruz C,Vargas Stress. Universidad deChile, Americans. A study PB. Thesignificant ofsexual behavior theaffluent. New York: Cuber JF,Hanof among 1965. Appleton Century Croft, Books, Nueva York: Basic 1967. Dicks H.Marital Tensions. Progress well-being. and opportunities. : Diener E.Assessing subjective Social Indicators Research 1994; 31 103-57, ina national \A/W, Kessler ofsymptoms ofdepression AmJ Epidemiol 1981 Eaton JH.Rates sample. ; 114: 528-38. y Crisis. Buenos Aires: Paids, 1968. Erikson E.ldentidad, Juventud, y Sociedad. Aires: Horm, 1983. E.Infancia Buenos Erikson juveniles R,Carrasco Ey Prez V, Farmacodependencias Florenzano enChile.2da ed.Corporacin de 1999. deChile, Promocin Santiago Universitaria. primaria y atencin (Centro desalud: Florenzano R.Autocuidado Unenfoque bio-psico-social. Revista EPA 1987; Catlica) 3(5):7-12. deDiagnstico Universidad y sus deriesgo. Ediciones Florenzano R.Eladolescente conductas Universidad Catlica Santiago deChile. 1998. deChile, ErikErikson. Vitalen Documento Ne 12,Facultad Florenzano R.ElConcepto deCiclo CEAP deMedicina 1982 Santiago, Chile, Universidad deChile. psicosociales, y problemas R.Factores estilos devida desalud deladulto. Rev Neuropsiquiatr Florenzano Chil 1989:27: 17-28. inLos Angeles AmJ Epidemiol 1981; 113:691-99. RRefal Prevalence ofdepression County. Frerichs Buenos Aires: Paids, 1965. Freud A.ElYoy losMecanismos deDefensa. Londres: Hogarth Press, 1917. melancholia. VolXVll. Freud and S.Mourning Contempornea. Buenos Aires: Horm, 1967. Fromm E.Psicoanlisis delaSociedad Aires:Paids, Buenos 1965. Los nios de1 a 5 aos. GessellA. voice. Mass: Harvard Press, 1982. Cambridge, University Gilligan C.lna different y delExilio, Buenos Aires: Horm, 1984. L,Grinberg R,Psicoanlisis delaMigracin Grinberg Ediciones Santiago, Chile: Pontificia Catlica G.Sociologa delasProfesiones. Universidad de Gyarmati 1987. Chile, 1916. York:Appleton, Hall Adolescence, New GS. Addison look Reading, Wesley, 1978. E,Walster E.A new atlove. Hatfield

Mdica Psicologa 1943; 12:311-29. Principle. Hendricks l. Work Psychoan and thePleasure Quaterly 1973. Herzlich illness. London: Academic Press, C.Health and patients. 1983; BrJ Psychiatry Tomography inelderly depressed RJetal.Quantitative Computer Jacoby 143:124-27. 1965;46:602-15. E.Death InternationalJ Psychoanalysis and theMidlife Crisis. Jacques A longitudinal Study of Youth. R,Jessor Behavior Development: SL.Problem andPsychosocial Jessor York:Academic Press, 1977. Nueva Assoc 1974',22:746-56. Kernberg O,Mature Love:Prerequisites and Characteristics. J AmPsychoan 1977. York:Jason Aronson, Psychoanalysis. Nueva Kernberg O,Object Relations and Clinical 1973. Hans Huber, Depression:An International Berne, Switzerland: Kielholz O.Masked Symposium. 1973. New York:Holt, Rinehart & Winston, L,TurielE. Recent research inmoraldevelopment. Kohlberg Rinehart New York: Holt, & Winston, Kohlberg L. Stages inthedevelopment andaction. of moral thought 1969. 1967. Kubler-Ross E.OnDeath Dying. New York: Mac Millan, and 1978. Life. Nueva York:Knopf, D,Darrow E,McKee B.The ofa Man's Levinson C,Klein Seasons 1983. Basic Books, Lifton RJ. Death inlife:Survivors NewYork: ofHiroshima. York: Basic Books, 1986. New Lifton RJ. Thenazi doctors: Medical Killing ofGenocide, and thePsychology Psychol inRecent Events intheCommunity oftheElderly. J Clin Linn MS elal.Symptoms ofDepression Life 1980;36:675-82, Basic Books, 1975. Infant, New York: Mahler M,Pine F,Bergman A.ThePsychological Birth oftheHuman psicolgico Paids, 1975. Buenos Aires: Mahler M.ELnacimiento humano. delinfante Nueva York: Psychology. John Marcia inAdolescence. En: Adelson ofAdolescent J. ldentity J. Handbook Wiley 1980 & Sons, inSamoa. Londres: 1970. Mead M.Coming ofage Penguin, 1963;2:209-23. Musgrove F.lntergenerational BrJ Social Psychol attitudes. Clin problemas y soluciones. R.ElAdolescente Santiago, Chile: Musso S, Burrows Chileno: Caractersticas, Editorial Universitaria, 1986. 1996. Muus R.Theories ofadolescence. 6th York: McGraw-Hill, ed.New patient. 1990;9:210-19. WA. Psychotherapy APA Review Myers and elderly ofPsychiatry the ofaging. New Neugarten B.Personality En:Birren KW. Handbook ofthepsychology and aging. JE,Schaie York: Haroer & Row. 1977. B.Time, 1979; 136:887-94. Neugarten age and thelife cycle. AmJ Psychiatr M.Adult En: Parsons The Psychobiology Notman live changing roles hormones. JG. cycles: and changing differences and roles. New York: McGraw-Hill, 1980. ofsex sex D,Wendkos Humano. 1985. Papalia Mxico: McGraw Hill, S.Desarrollo y Lillo y Sexualidad. 1985. Pea Editorial S.Amor Santiago, Chile: Universitaria, inOlder Adults. Pfeiffer Factors intheOnset symptoms J Abnormal JF,Murell SA.Etiologic of Depressive Psychology 1986; 95:282-91. EditorialAguilar, 1969. Piaget J. Elnacimiento delainteligencia Madrid: enelni0. Inhelder B. Piaget J, Psicologa Madrid: Morata, 1976. delNi0. Paids lbrica, Pittman F.Momentos Barcelona: decisivos: Tratamiento ensituaciones decrisis. defamilias 1 987.

Lasetapas delavida

257

process: ideas ontheinner lifeoftheolder Pollock adult. En: Treating theelderly G.Themouring-liberation psychotherapy. International with Madison, Press, 1987. C.T.: Universities An1971 adaptation, Int J Psychol Pollok G.Mourning and ; 42 341-61. pre-escolar y sucomportamiento Pupkin delconcepto demuerte enel nio frente C. Desanollo a ella. y tcnicas para Discusin educativas Memoria de estrategias de intervencin. al ttulo de optar psiclogo. Mistral, 1996. Universidad Gabriela oftheAlzheime/s Type Reifler BV, Larson, leriL etal.Dementia andDepression. J AmGeriatric Soc1986; 34:855-59. Evolutiva. Barcelona: Editorial Labor, 1971. Remplein H.Tratado dePsicologa y delJoven y el Caribe. enAmrica Latina Boletn Rosselot J, LaSalud delAdolescente Organizacin Panamericana 1977; $(a). delaSalud Interpretation. Psychology Historical New York: Press, Runyan WM. and Oxford University 1988. Psychology Today. Random House, R,Hall E.Development 2000. Schell Nueva York: Miracles. Harper Row, 1980. B.Love, Medicine, and and Siegel Madrid: EditorialAguilar, R.Elprimer enelni0. 1961. ao devida Spitz RW, KW. Stages lifecycle, Kolheff of family egodevelopment Swenson SH,Eskew andthemarriage 1981; 43: relationship. and theFamily 841-53. J Maniage - Structuralist Approaches incompatible Tellings A. Psychanalytical andGenetic of moral development: Psychoanalytic Rev 1999; 86(6): 903-14. views? (13)1. theory ofpersonality. Human Development Thomae H.Theory ofaging and cognitive 1970; America 1970;223(21: A,Chess H.The origin of personality. Scientific 102-09. Thomas S,Birch Dimensions ldentity. En:Widlcher Thomas H.Conceptual oftheAnalyst D,Joseph ED. Theldentity ofthe International Universities Press, 1977. Analyst. New York: Boston: Little 1977. tolife, & Brown and Co., Vaillant G.Adaptation (June) 158(6):839-47. AmPsychiatry 2001; Vaillant GE. Successful aging. Massachusetts: Harvard The Wisdom Cambridge, University Press, 1993. Vaillant GE. oftheEgo. y Actitudes Adolescentes P, E. Conducta Sexuales en de 15 19 en Colegios Velasco Surez a aos y Liceos y Providencia. En: Particulares Mixtos delasComunas deuoa I Jornadas de Cientficas 1981. Estudiantes Psicologa. Santiago, Chile, de prdidas para y crecer. necesarias vivir las Argentina: Emec Editores, 1990. Viorst J.Elprecio delavida: good York: Knopf, marriage. New 1996. Wallerstein J.The Psychology 1920;3: R.Conditionalemotionalreactions. J Exp 1-4. Watson JB,Rayner normalde lavejez. Buenos Aires: Paids, Kaufman L Psicologa 1987. Zinberg NE,

7 Captulo PSICOLOGTA SOCIAL Y PROFESIONES DE I.A SALUD

Ramn Florenzano

a salud y la enfermedadson fenmenosque varan de acuerdo a las circunstancias T I- culturales. En diversos lugares del globo los factores psicosocialesson claves para determinar quin est enfermo, y qu sucedecuando alguien presentaun problema de salud.An dentro de una cultura dada,hay variaciones subculturales:dependiendode su nivel socioeconmico,etnia, sexo o extraccin urbano-rural, una persona recurrir ms rpido o ms lentamente a un servicio de salud, consultar a una curandera, lutilizar algn procedimiento altemativo de medicina natural, o no har nada, confiando en que por s solos.Asimismo, la visin de los legoses diferentede los sntomas desaparecern la visin profesional acercadel proceso de salud-enfermedad,lo que es importante al formular diagnsticos o prescribir tratamientos. Estos temas han adquirido progresiva importancia en la medida que los costos de los servicios de salud han crecido, y que ha aumentado progresivamente el inters por la promocin de estilos de vida sanos. El autocuidadoen salud ha sido un movimiento destinadoa evitar la aparicin de enfermedadescrnicasdel adulto el cual ha insistido en el papel que puedentomar tanto pacientes como familiares en la atencin sanitaria.

y enfermedad Lapercepcin desalud

Una de las investigacionesclsicasacercade cmo sepercibe el estadode salud fue hecha en la dcadade los 70 por Herzilch en Francia. Ese estudio encontr que la tendencia general era proyectar el origen de las enfermedades al estrslaboral. Esto se refera no infecciosas, sino a los accidentes o a los trastornosmentales.A la slo a enfermedades inversa, la salud puede ser percibida como algo interno a la persona,con tres componentes: salud como carencia de enfermedad, una "reserva de salud", determinada por la constitucin y la herencia, y un estadopositivo de bienestar o equilibrio. Los estudios yendo desdeun conceptopsicopsicolgicoshan elaboradoel conceptode enfermedad, patolgico -centrado en la presencia de sntomas propios de condiciones mrbidas especficas- hasta uno psicosocial positivo -centrado en un estado de equilibrio y bienestar-, donde se encuentrala definicin de la OMS clsica acercade la salud como

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Mdica Psicologa

empricosrevelan ttn"estadode completobienestar.fsico, mentaly sociaf'. Los estudios que los gruposms deprivadossocioeconmicamente tienen mayor nocin de las visiones mrbidas, y los ms privilegiados, de las visiones positivas del continuo saludenfermedad. Una definicin distinta es la salud como un estadofuncional,en el cual se puedenrealizar las tareascotidianassin especiales dificultades. El conceptomdico de enfermedad ha evolucionadodesdeun foco exclusivoen hastaotro actualque comprende la enfermedad, en el modelo racionalista decimonnico, funcionaly los ademsde los factoresbiomdicoshabituales, las nocionesde capacidad elementospositivos recin mencionados. Desdela antigedad de la mantencinde la salud, existeuna nocin tica acerca y maldad.El mantenerse sano basadoen la analogaentre saludy bondady enfermedad es propio del hombre virtuoso,y el enfermardel vicioso. En la medida que la sociedad a sersocialmente seha secularizado,la mantencin del propio estadode salud,ha pasado muy importantey necesario,y el mantenerse sano se ha relacionadocon autocontrol, fuerzade voluntad y autodisciplina. La mantencindel cuerpoha pasadoa ser el centro de un movimiento que tiene por un lado elementospositivos, al preconizareI cuidado frente a la utllizacin de sustanciasqumicas nocivas o de incurrir en otras conductas nocivas para la salud,pero que puedetambin centrarse de la en una comercializacin salud: pensemosen la industria de ropa deportiva, de las mquinaspara mantenerse fisicamenteesbelto,de los programascomercialesparabajar de peso, etctera.

y enfermedad Salud enla comunidad

Diversos estudioshan documentadolas caractersticas de quienes sociodemogrficas enfermany de los usuariosde serviciosmdicos.As por ejemplo, se sabehoy que las mujeresconsultanms que los hombres,que los nios y los ancianos consultanms que los jvenes y adultos.Lautllizacin de serviciosse asociatambinal nivel socioeconmico (NSE), al origen tnico, al estadocivil y al tamaode la familia. Paracomprender porqu algunosrecurrena recibir atencinprofesionaly otros no, se han desarrollado diversasteoras acercade Ia conductade enfermar, la que se revisa a continuacin.

Laconducta deenfermar
Es importanteentender que ms que la presencia de enfermedad, lo que hace o ausencia que las personas acudana su mdicoes su respuesta Un imporlanteterico a los sntomas. de estetema, el socilogoDavid Mechanic,ha resumidola evidenciaal respectoseparando la "auto-definicin" de estarenfermo,de la "htero-definicin",dependiendo de si la propia personaes la que se declaraenferma,o bien, si son otros quieneslo hacen.

y profesiones Psicologla social delasalud

261

TABLA 7-I. VARIABLES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTADE ENFERMARSBC{IN MECHANIC l. Visibilidad, reconocimiento e importancia perceptual de los sntomas y signos. 2. Severidadpercibida de los sntomas (o sea, estimacin personal del peligro ahora o en el futuro). 3. Grado en el que los sntomas alteran las actividades familiares, laborales o sociales. 4. Frecuencia de aparicin de los sntomas o signos; persistenciay recurrencia de stos. 5. Umbral de tolerancia de quienes estn expuestosy evalan los sntomasy signos. 6. Informacin existente, conocimientos y supuestosculturales acerca de la conducta frente a sntomas o signosdados. 7. Necesidadesbsicas que pueden llevar a mecanismosde negacin del sntoma. 8. Necesidadesque entran en competencia conla conducta de enfermar. 9. Interpretacionesaltemativas posibles que se le puede dar a los sntomas una vez que stos con reconocidos. 10. Disponibilidad de recursos para tratamientos, cercana geogrfica y accesibilidad fisica y psicolgica de los servicios de salud. Esto incluye no slo los costos ligados a la accesibilidad geogrfica, temporal o econmica, sino otros costos tales como estigma o distancia sociales o sentimientos de humillacin.

Muchos resisten la imposicin de un diagnstico mrbido sobre ellos, por lo que es necesarioejercer presin social para que consulten.Las variables que de acuerdo a Mechanic influyen en la conducta de enfermar se presentaen la Tabla 7-1. Los factores culturales influyen tambin en la conducta de enfennar: en los Estados Unidos, por ejemplo, se ha comparado cmo reaccionan pacientes de origen anglosajn con otros de origen italiano o judo. Los primeros tienden a adoptar una actitud estoica y objetiva con respectoa sus sntomas,alejndoseen alguna medida de otras personas.Por el contrario, los pacientesde origen europeomediterrneotendan a adoptar una actitud ms exigente y a buscar apoyo familiar y externo. Fenomenologa de los sntomas y conocimiento de la enfermedad. Aquellos sntomasque comienzan de un modo brusco y repentino, tales como la fiebre alta, o el dolor abdominal agudo, son ms fcilmente interpretadoscomo una enfermedady por lo misrno, obligan a buscar apoyo mdico en forma ms rpida. Esto, en comparacin con aqullos que se presentan en forma lenta o insidiosa. El grado de incapacidad por los sntomas funcionaltambininfluir en la preocupacin especficos. El problema serias,como ciertos cnceres,no tienen sntomasllamaties que algunas enfermedades vos ni dan problemas funcionales hastabastanteavanzados,dificultando un diagnstico

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Mdica Psicologa

oportuno. El conocimiento de las enfermedadeses tambin un elemento determinante en la consultamdica oportuna,ya que steposibilitar fanto el reconocimientode las que potencialmente un riesgo de vida parael sujeto,as como enfermedades representan el conocimiento del tratamientode las condicionesmrbidas. Es por ello importante insistir en la necesidadde una adecuadaeducacin para la salud en la educacin general. parareferirsea los Gatillos. Estetrmino es utilizadopor algunosinvestigadores que "gatilla" que la motivos conductade acudir al obligan a consultar, es decir, al hecho toleran susmolestiaspor mdico. En general,pareceser que la mayora de las personas bastantetiempo, y que los sntomasmismos no son suficientespara hacer que alguien acudaa una consultamdica.Entre los "gatillos" se encuentran: a) La aparicin de una crisis interpersonal (una muerte o enfermedad en la familia). b) Interferenciaevidentecon relacionessocialeso interpersonales. c) Sancinsocial: presin de los demspara que consulte. d) Interferenciapercibida con las actividadesfisica o laboral. e) Prolongacin de los sntomas,y fijacin de un plazo falal'. "si me siento igual pedir hora". el prximo lunes, entonces Percepcin de costos y beneficios. Los profesionalesde la salud tienden a pensar que un individuo racional informar de cualquier sntoma que le provoque molestiaso dolor. Paraellos, el explorar la quejay restablecer la salud es una prioridad obvia. Pero para la mayorade las personas, la buenasalud es una meta entremuchas,y no necesariamente prioritaria. la En un momento dado, una persona puede decidir postergar la consulta, o un tratamiento dado, como por ejemplo una hospitalizacin, porque resulta inoportunay onerosaen exceso.La necesidadpara un padre de seguir aportandoeconmicamentea la familia, o de una madre de cuidar a sus hijos pequeos, hacen que se posterguea veces por perodo prolongadosconsultaso procedimientos diagnsticoso teraputicos necesarios. En ese sentido,se ha dicho que la importancia psicosociales y que se atribuye a la salud variar segnun conjunto de circunstancias econmicas. Derivaciones. Es muy raro que una personallegue a un hospital o consultorio sin anteshaber conversadocon alguien. Alrededor de tres cuartos de las consultasse hacendespus Tal como los mdicos de hablar con un parienteu otra personacercana. tienen circuitosprofesionales de derivacin,existencircuitos legospara llegar al profesional. Freidson ha diseadoun modelo de derivacin, que considera:a) el grado de congruenciaentre la subculturadel pacientey la de su potencialmdico; b) el nmero relativo de consultores legos existentes entre la percepcininicial de los sntomasy la decisin de acudir o no al mdico. As, en un grupo con gran distanciacultural entre

y profesiones Psicologa social dela salud

26l

paciente y mdico y con una red extensa de parientes o amigos que aconsejan con respecto a qu hacer, se llega a una muy baja tasa de utilizacin de servicios de salud. Ocasionalmente,los parientes o personascercanastoman la iniciativa con respecto a consultar. Esto es especialmente comn cuando los sntomas son percibidos como severos,peligrosos en cuanto a affrerza la vida del paciente o de personascercanasa ste. Por ejemplo, cuando hay sospechas de maltrato infantil, surge la necesidadtica o legal de intervenir.Lo mismo sucedeen casosde psicosiso de cuadroscon convulsiones de gran mal. En el caso de la epilepsia,por ejemplo, se ha encontradoque cuatro de cada cinco consultas son iniciadas por otra persona,y no por el paciente. En general, los familiares son ms eficientes en conseguir que un paciente renuente acepte consultar. Acceso a servicios de salud. La accesibilidad a los servicios es compleja, y se propuestola ha ley de cuidados inversos,de Tudor-Hart: mientras ms necesidad,menos servicios de salud. En diversos pases del mundo se ha documentado cmo los ms son los que ms requierenatencin de salud,y los que deprivadossocioeconmicamente ms dificultad tienen para recibirla. A la inversa, mientras mejor situacin econmica y calidad de vida tienen los habitantes de un barrio urbano, mejor calidad de servicios obtienen. La explicacin de este hecho est dada por la organizacin de los servicios y el acuerdocon las leyes de mercado.La accesibilidadgeogrfica,especialmente en reas rurales, tambin limita la posibilidad de recibir atencin oportuna: a mayor distancia de un centro de salud, menor nmero de personasacude a consultar.

y terapas Autocuidado, alternativas autoayuda

Slo un nmero relativamentepequeo de los problemas de salud llega a la atencin de por el propio paciente: los profesionales. Esto implica que la gran mayorason resueltos el autocuidado y la automedicacin son mucho ms frecuentes de lo que los mdicos esperan.Las personasque estn acostumbradasa automedicarseconsultan poco a los profesionales,aun cuando presentenproblemas severos.En un estudio, dos de cada tres y de stosltimos, slo era autoprescrito, medicamentos tomadospor sujetosestudiados a tomar lo haba empezado alguna vezpor sugerencia de un profesional. uno de cadadiez La automedicacines pues generalmenteuna alternativa a la consulta a profesionales. Quienes usan los servicios primarios de salud, por otra parte, se automedican mucho menos que los no usuarios. En el ltimo tiempo han proliferado los grupos de autoayuda, cuyo prototipo histrico ha sido Alcohlicos Annimos, que tiene un buen efecto en casosde alcoholismo crnico. Posteriormente,han surgido grupos de familiares de esquizofrnicos,de pacientescon cuadrosdermatolgicos,depresivoso bipolares, hipertensos,pacientescon cincer, padresde nios discapacitados o leucmicos,vctimas de accidenteso desastres,

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Mdica Psicologa

etc. Algunos de estosgruposhan sido desarrollados desdelos serviciosde salud,como redes de apoyo por o para familiares de sus pacientes, pero muchas otras veces han surgido en forma independiente.Hoy cada vez ms se consideran a estos grupos de autoayudacomo un elemento integral de la red de servicios de atencin primaria. A esta aproximacin "complementaia" se opone otra "alternativa", que se coloca en antagonisy comercializados, mo a los "serviciosexpertos",que son vistos como deshumanizados, poco atentosa las necesidades realesde los usuarios. relacin punto, En al ltimo en la dcada de los 90 se desarrollaron cada vez ms terapias alternativas o no-ortodoxas, dadas por no profesionales, tales como acupunturistas,quiroprcticos,homepatas, yerbateros,y otros. Esta medicina tiene sus races en los antiguos chamanes,machis o hechiceros,pero contina teniendo usuarios a veces en grandesnmeros no slo en sociedadesprimitivas sino tambin en centros urbanos. En muchos casos los pacientes recurren paralelamente a estos curanderos alternativos y a los servicios profesionales de salud. Esta popularidad de las terapias alternativaspuede tener que ver con la progresiva desilusin de la gente con la biomedicina actual. Una aproximacin ms globalizante, humana y centradaen la promocin del bienestar, ms que en la eliminacin de los sntomas, es vista como ms holsticay por muchos. satisfactoria Antroplogos mdicos, como Kleinman han descrito cmo los sistemaslocales de salud se complementan en tres modalidades: popular, folklrica y profesional. La medicina popular incluye el autocuidadoy la automedicacin;funciona independientemente de la medicina organizada.La medicina folklrica incluye especialistas no profesionales, que ofrecen terapias alternativas o no-ortodoxas. La profesionalizacin de la atencin de salud, dice esteautor, ha llevado a distanciar a los mdicos de los pacientes, ya que definen su foco tcnicamentecon el trmino de enfermedades, envez de malestares, molestias o achaques) como lo definen los propios pacientes.Para Kleinman, la biomedicinaoccidentales el ejemploms extremode estefenmeno,ya que el lenguaje, procedimientos y marcos referencialesde los mdicos especialistasson cada vez ms distantesdel mundo real de suspacientes.Esto ha llevado a proponer un movimiento de re-humanizacin o re-encantamientode la prctica mdica, para evitar este exceso de distancia.

Larelacin mdico-paciente
El acto mdico esenciales el encuentroen la intimidad de la sala de consulta. de una persona que est (o cree estar) enferma, con un mdico en el cual confia y al cual acude en busca de ayuda. Para que estos encuentros sean exitosos, es necesario que, ademsdel conocimiento clnico y tcnico, se desarrolleuna interaccin afectiva y social entre profesional y cliente. Este tema, que hemos analizadoen otras publicaciones, ser psicosocial. aqu revisadodesdeuna perspectiva

profesiones Psicologa socialy dela salud

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TALCOTT PARSONS TABLA 7.2. ROLESDE PACIENTEY IrOTCO SPCTN Paciente: rol de enfermo Y PRIVILEGIOS OBLIGACIONES 1. Debe querer mejorarse lo antes posible. 2. Debiera buscar atencin profesional y cooperar con su mdico. 3. Se le permite (y a veces obliga a) dejar de lado algunas de sus actividades normales (laborales o domsticas). 4. Es visto como en necesidad de cuidado e incapaz de mejorarse slo por su voluntad o mediospropios. 4. Mantenersedentro de las normas de la orctica profesional. DERECHOS l. Examinar fisicamente al paciente as como conocer aspectosntimos de su vida personal. 3. Ser objetivo y emocionalmente desapegado (no juzgar a los pacientesen trminos de sus propros valores personales,o involucrarse sentimentalmente con ellos). 2. Actuar en beneficio del paciente y la comunidad ms que en el propio inters(econmico,cientfico, etc.). Mdico : rol profesional EXPECTATIVAS l. Aplicar un grado elevado de conocimientos y destrezastcnicas a los oroblemas mrbidos.

2. Autonoma importante en su prctica profesional.

J.

Ocupar posicin de autoridad en relacin al paciente.

Roles socialesde mdico y paciente.Uno de los principalessocilogos del siglo XX, Talcott Parsons,describi los roles socialesde mdico y paciente como patronesde interaccin socialmentepautados,que definen obligaciones y expectativasmutuas para cada participante.Tanto el mdico como el paciente articulan un mecanismo para enfrentar los problemas de la enfermedad cuyo objetivo es volver a la salud y al cumplimiento de los roles sociales habituales del paciente. Esa descripcin es la de un "tipo ideal", o modelo til para analizar los casosparticulares, que no necesariamente con 1.Para Parsons, el rol de enfermo le permite (y a coincide en todos sus aspectos y responsabilidades tales veceslo obliga) a dejar algunasde sus actividades cotidianas, y como trabajar o hacer deportes, adems le impone buscar atencin profesional para recuperarse. Estasexpectativasse unen a la obligacin de mejorar lo antesposible, seguir y cooperarcon el mdico (TablaT-2). las indicacionesprofesionales

266 BIBLIOGRAFIA

Psicologa Mdica

mdica en A. Enseanza deentrevista K, Baeza H,Drr R,Carvajal C,Weik Florenzano R,Altuzana (Chile) 14: 1998; 58-64. Revista dePsiquiatra Facultades deMedicina. Dodds, 1970. Nueva York: E.Profession of Medicine. Freidson 1985, deChile, Catlica Ediciones Universidad Las Profesiones. Santiago deChile: GyarmatiG. Press, 1973. lllnes. London: Academic Herzlich and C.Health popular En: Salmon folk care. and forproffesional, Kleinman A.Indigenous systems ofhealing. Questions 1985. Tavistock, Londres: Popular Policy Perspectives. Alternative Medicine: and J. psicoanaltico las sociolgicas desde teoras mirada D.Citado Florenzano R.Una almovimiento Mechanic en: 19: Psicoanal 2002; 65-76. clsicas. Rev Chil 1991. Press, York:Westview New T.Action and Social Systems. Parsons Systems

8 Captulo ESTRES: UN MODELO PAIRA I.A PSICOLOGIA DE I.A SALUD

Carlos Cruz

I ser humano enfrenta en este nuevo siglo una realidad de salud distinta de las pasadas centurias,en las cualesseproducaninfeccionesepidmicasque diezmaban a la poblacin mundial. Los cambios globales en las condiciones de vida, tales como el uso del agua potable y el desarrollo de alcantarillado, acompaadode cambios especficos, como el descubrimientode los antibiticos, han permitido mejorar las expectativas de vida, lo que avalala idea de que se est alcanzandouna adaptacin positiva. Luis Vargas planteaba que la medicina del futuro iba estar orientada a normalizar a seres por el acoso diario de diferentes amenazas(estresores)a nuestro sanos, desajustados equilibrio, tales como la contaminacin areay acstica,el mayor nivel de agresividad en nuestrasrelaciones,la premura que nos impone la sociedadindustrializada, etctera. Consideradoas, el estrscobra especialimportancia en psicologa, pero no slo para los profesionales, sino tambin para el pblico, que considera el estrs de origen psicofisiolpsicolgico como una enfermedadmoderna y no como una mera respuesta gica. En este sentido, podemos encontrarnosante una evolucin psicosocial propia del siglo XXI, para la cual se tiene que desarrollar una nueva adaptacin. Definicin de estrs. Paraunos es enfermedaddel tipo psicosomtico;para otros tensin, nerviosismo, cansancio o sufrimiento. Puede decirse que el estrstiene todos estos ingredientes,pero que esto lleva a una ambigedadque nada ayuda. Se consideraque el gran promotor del concepto de estrsfue el mdico investigador Hans Selye, quien desarroll y populariz el trmino, pero que segn nosotros simplific la definicin en exceso. Expres en 1974 qte'oel estrs es una respuesta inespecfica ante cualquier demanda". Por nuestra parte, hemos desarrolladouna definicin que apunta a precisar con *Estrs es el comportamiento heredado, defensivo y/o ms detalle qu es el estrs: adaptativo, con activacin especficaneuro-endocrino-emocionalante un estmulopercibido como amenazante(estresor)para nuestra integridad o bienestaf'. (Ver Figura 8-1). Ejemplifiquemos:

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Mdica Psicologa

RESP SISTEMA NEURO ENDO CR I N O INCREMENTO HORMONAL CAMBIOMEDIO I NTERNO

RESPUESTA CONDUCTUAL ADAPTATIVA

(GentilezaEdicionesUniversidad Figura 8-1. Representacin de los componentes de la definicin de estrs. Catlica de Chile).

Fil tes

quenosmovilizamosen un buspor la ciudady que de pronto,en cosa Imaginemos de segundos, el vehculo se estrellacon otro: saltamos de nuestrolugar y nos golpeamos con algn fierro (amenazaa ntestra integridad o estresor),pero quedamosconscientesy pudiendo movernos.En esosinstantesel tiempo se detienepara nosotroso se distorsiona: lo central en esemomento es salvarnosdel peligro que se cierne (se activa el mecanismo innato defensivodel estrs). Notamos que nuestro corazn late aceleradamente, sentimos miedo y angustia, (la respuesta pero no dolor y discurrimosapresuradamente posibles neurolas opciones del vehculo endocrino-emocional innataserescapar entraenjuego). Nuestratendencia para salvar nuestra vida y nos moveremos para lograrlo. Posiblementenos ocurrir que nos sentiremoscon ms fuerza y energiaque lo habitual (las hormonas descargadas en la sangrenos permiten estarespuesta). Quizs deberemosromper una ventanapara lograr nuestro objetivo y no dudaremos en hacerlo.Escaparemos posibley slo cuandoestemos alejados 1oms rpidamente del accidente comenzaremosa volver a nuestro ritmo normal de vida: hemos logrado salvarnosdel peligro inmediato. En esta definicin el estresornos parecems preciso, e incluye la nocin de que pone en juego en la personaun programa grabadoen los genesy que tiene amenaza, la caracterstica de inducir un comportamiento bsicopara iniciar instintivo (heredado), la respuesta.

para Estrs: unmodelo lapsicologa delasalud

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Hipotlamo

CORTISOL

ADRENALINA

Sistema simptico

Figura 8-2. Representacin del sistemahipofisiario y suprarrenalcon indicacin de las hormonasestimulantes durante la respuestadel estrs.(Gentileza Ediciones Universidad Catlica de Chile).

Contrariamentea Selye, para nosotros la reaccin neuroendocrinatiene caractepues es slo en el estrsdondeaumentala actividaddel hipotlamo rsticasespecficas, (centro nervioso cerebral)y la hipfisis (glndula ubicadacercanaal cerebro)con descarga hormonal de ACTH (hormona adrenocorticotrfica).Simultneamente, se estimula el sistemanervioso autnomo (se llama as porque regula funciones como la respiracin y la digestin con autonoma de nuestraconciencia). Ambas "descargas"se dirigen hacia una glndula llamada suprarrenal,por encontrarse ubicadasobreel rin. Es estaglndula y cortisol, las hormonasdel estrs(ver Figura 8-2). la que descarga adrenalina y se hacenecesario estsobresimplificado Sin embargo,esteesquema complejinuevo zarlo.En los ltimos aosha tomado un mpefu la neurotransmisindel estrs,con estimulantes resultados: actualmente se postula que el estmulo de alarma podra ser transmitido en el sistemanervioso central va colinrgica y actuar sobre el hipotlamo; aqu habran mediadores intrahipotalmicos, de los cuales se ha podido identificar la en bombesina(pptidoaisladode la piel del sapoBombina Bombina), cuyo equivalente mamferos es el pptido liberado de gastrina (GRP) y la neuromedina B y C. El GRP la actuaria estimulando al factor liberador de corticotrofina (CRF) desencadenndose respuestadel estrsantes descrita. Sabemosademsque durante esta respuestael GRP aumenta su actividad a nivel de hipotlamo (ncleo paraventricular) y en el ncleo del tracto solitario del bulbo raqudeo, lo que explicara su participacin en la activacin simptica directa caracterstica(ver Figura 8-2).La investigacin actual ha demostrado

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que el GRP tiene un conjunto de acciones, administrado centralmente, que permite caracterizarlocomo neurotransmisordel estrs:reduce la ingesta de alimentos mediante un efecto saciatorio; inhibira la percepcindel dolor; a nivel del sistema nervioso autnomolos cambiosmetablicos, y termorregulatorios se semejana cardiovasculares los observados duranteel ayuno;a nivel gstricoel GRP tendraun efectoantiulcerognico. Todasestasaccionesdan cuentade un organismoque estenfrentando un proceso de adaptacin. Finalmente,agreguemos que la neurotransmisin a nivel de la respuesta centraltendrauna salidava adrenrgica, puestoque stapuedeserbloqueada con el uso de propanolol,aun en presenciade GRP. As pues,nos acercamos haciauna mayor precisinde qu es el estrs. Podemos adentrarnos un poco ms en esteprocesoal diferir nuevamente de Selye,quien propone la idea de que existe estrsan en situaciones placenteras. Para nosotrosesteplanteamiento es incorrecto,ya que distinguimosemociones placenteras (protectoras paranuestra salud),con leve a moderada pero sin estimulacin descarga del cortisol, de adrenalina, como nos ocuffe frente a noticias agradables familiares. En contrapartida, o celebraciones existen emocionesintensas,habitualmentedesagradables porque hay amenaza, con descarga de adrenalinay cortisol, con estrs. De este modo podemos afirmar ahora que el estrs es una reaccin natural de adaptacinfrente a luna amenazao estresory no una enfermedad. Sin embargo, que esimportantedetallaran ms cmo esestareaccin:decamos es una respuesta a un estmuloestresante; bsicade esteestmulotiene la caracterstica percibirse como amenazante. En este punto debemoshacer notar que el sentido de amenazaest dado ya sea internamenteo de modo externo; es decir, el riesgo de ser atropellado serpercibido por la mayora de las personas como una amenazapara su vida (amenaza externa). No obstante,un ascensolaboral puede ser visto como un logro que proporciona satisfaccin o genera ansiedad(amenazainterna). Siguiendoestalnea,R. Lazarusdesarrollun modelo cognitivo de comprensin del estrs.Este autor plantea que frente a un estmulo percibido como estresante se evalan las opciones de afrontamiento del problema (coping). Entre las estrategiasde afrontamiento distingui dos tipos: una enfocada al problema que nos afecta y la otra enfocadaa la emocin que el problemaproduce en nosotros. La primera estrategia buscamodificar la situacinque nos ha provocadoestrs y, en general,se la considera ms efectivaque la segunda, que se refiere a la atenuacin de la emocin desencadenada por el estrs.El enfrentaruna situacinestresante puede clarificarse recumiendoa nuestro ejemplo del accidente:lo ms probable es que un afectadopor 1, que pide ayuda activamente,tenga mayores probabilidadesde salir adelanteexitosamente que aquel accidentado que llora desconsoladamente sin moverse del sitio. Sin embargo,la estrategia de enfrentamiento a la emocintambines enfocada til, en especialen situaciones que en las en las cualespoco podemoshacer:es frecuente terapiasde parejase favorezcael desarrollode la toleranciay del humor como un modo

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de atenuarlas emocionesnegativasproducidaspor los conflictos que los traen a consultar, antes de concentrarseen la modificacin de la situacin problemtica. El buen desarrollo de estas formas de enfrentar los problemas son una de las claves para nuestrasalud mental. SegnL. Vargas: "el solucionar y sobrepasarsituaciopero manejables,contribuye a afianzar la propia normalidad psicolnes estresantes, gica". ste es el concepto de adquirir maestra en la ejecucin o "dominio de la situacin". Desde un punto de vista neuroendocrinopodemosprofundizar nuestracomprensin de las bases del estrs siguiendo el modelo postulado por Gray, segn el cual la personalidady las emocionesestarandeterminadas por dos sistemasafectivo-motivacionalesreconocibles anatmicamente en el encfalo.De estamanera,nosotrosreaccionaramosfrentea estmulos negativoscomo los castigos, la novedado la falta de recompensas,inhibiendonuestraconductay redirigiendonuestraatencina otros estmulos.Este proceso ocurrira por activacin del sistema inhibitorio de la conducta que estara radicado en el sistema neuronal septohipocmpico. La inhibicin exagerada de este sistemapor una mayor sensibilidadal castigoexplicarala angustiaen susbasesbiolgicas. En oposicin a este sistema, estaramos dotados de un sistema motivacional apetitivo o positivo que tiende a activar nuestra conducta en situaciones de probable recompensao en evitacin activa de un peligro o castigo. Situaciones que evaluamos como de esperanza, satisfaccino alivio "encenderan"este sistema,que estararadicado en las vas dopaminrgicas. En la Figura 8-3 se puede apreciaruna visin esquemtica del estrscomo un proceso. Por una parte se observa a la personacomo un crculo, teniendo en su interior una vulnerabilidad o resistencia,que se refiere a una cierta capacidadinnata para tolerar o sucumbir frente a las demandasdel medio. H. Eysenck ha desarrolladolos conceptos de neuroticismo y extroversin como caractersticas con las cuales nacemos y que determinan cmo evaluamos lo que nos acontece. Sobre esa matriz comenzamos a integrar las experienciastempranas,que a su vez pueden debilitar o fortalecer nuestra capacidadde adaptacin.Experienciasde cario y apoyo nos darn seguridady tendern a disminuir nuestrosestresores internos,tales como exigenciasdesmedidas, culpas,etc. La matriz as constituida evaluar los estmulos del medio y determinar su valencia positiva (placentera) o negativa (estresor) a travs de una estimacin cognitiva, pero tambin teida de emocin y ello determinarla activacin neuroendocrinacorrespondiente.Desdefuera del crculo, la Figura 8-3 muestralos estmulosagradables, que tienen un efecto protector sobrenosotrosal gratificarnos y proporcionarnosun equilibrio frente a los estresores. stos ltimos pueden ser de distinta magnitud, pero es interesante destacarque se tenala nocin que slo los eventosvitales mayores (separacin,despido laboral, etc.) podan tener algn peso sobre el bienestarde la persona,pero actualmente sabemosque los problemas cotidianos (ruidos molestos, discusionesfamiliares) pueden tener izual influencia.

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pE R SO N, q

ESTIMACION ACTIV

NEUBOCOGNITIVAE=3 EMOCIONALENDOCRINA

rsrHur-os
AGRADABLES
(PROTECTORES)

INFLUYE

A FUTURO Figura 8-3. Representacin sinttica del flujo de eventos que realiza la persona en estrs. (Gentileza Ediciones Universidad Catlica de Chile).

una conductao proceso La figura se completa al actuar la persona,observndose a la demandainfluir sobre su seguridad interno, y que su xito o fracaso para adaptarse para manejar las futuras situacionesestresantes.

y susaplcacones Estrs Salud-Enfermedad al Modelo

Se mencion la idea de normalidad psicolgica y estrs.En estepunto coincidimos con la OrganizacinMundial de la Salud en su definicin de los tres criterios esencialesde salud mental de un individuo: a) El conocimiento y aceptacinde s mismo b) La correcta percepcin del ambiente y c) La aptitud para la integracin, que le permita hacer frente a las necesidades dificultades de la existencia,tanto en perodosde crisis como ante los continuosesfuerzos de adaptacinque exige la vida cotidiana. No obstante,con frecuenciaseobservaa personasque en ocasionesseencuentran Ha ocurrido por los problemaso, dicho en palabrascomunes,"estresadas". sobrepasadas entonces lo que certeramenteSelye describi como una "Mal adaptacin", que es un fracaso transitorio frente al estrs. Tcnicamentelo denominamosun "Trastorno de adaptacin", y lo describimos como un estadode perturbacinpsicolgica con sntomasemocionales(angustia)o de la

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Ttrr,l 8-1.TNDICADOnES ntoqurr,rtco-cI-NlcosoEI- srRs

Presin arterial Temperatura corporal Glicemia - hematcrito Neurohormonas circulantes: B-endorfinas,VIP, ACTH, sustanciaP Neurotransmisorescirculantes: catecolaminastotales, GABA, Bombesina, CRF etc. Indicadoresenzimticos:cido rico, interleuquinas, Encuestascortas, sistemticas,computarizables,respecto de la historia y presentedel sujeto.
(Modificado de: Isabel Marn, l99l)

conducta,que se producen en respuestaa un estresoridentificable (separacinmatrimojubilacin, etc.) y que tiene lugar dentrode los tres nial, fracasoacadmico, enfermedad, mesessiguientesa la presenciade ste.Se dice que la personaexperimenta"sentimientos de incapacidad para arreglrselascon la vida, para planificar el futuro o pam continuar con la situacin actual". Es posible que en un futuro cercano,ste y otros trastornos relacionadoscon el estrspuedan ser estudiadosdesdelas perspectivasbioqumicas y clnicas conjuntamente, lo que dara un mayor sustento a estos cuadros. La Tabla 8-l muestra algunos elementosposiblesde medir en relacin al estrs. El manejo especfico del trastorno de adaptacinescapaal mbito de esteartculo, pero digamos que el objetivo es facilitar herramientasque le permitan a la persona encarar adecuadamente su problemtica: revisin objetiva del conflicto aportando soluciones alternativaspara buscar apoyo de sus cercanos,usar frmacos en dosis bajas si es necesario, etctera. Existe en la actualidad un gran debatee investigacionesen curso para dilucidar discusin que an no estresuelta.La el rol del estrsen la gnesisde las enfermedades, mayoria de los estudiosapuntana que el estrscrnico puedeprecipitar una enfermedad, pero no serael responsable directo de ella. Desde una perspectivacomplementariaa la anterior podemos intentar comprender tambin qu le ocufre a las personascuando enfernan, es decir, cmo se adaptanal hecho de estar enfermos, dado que esto implica rrna amenazaa su integridad. Dicho en otros trminos, la enfermedadpuedeser conceptualizada como una forma severade estrs psicolgico. J. Wilson-Barnett plantea que en cada persona ser la evaluacin de la de personalidady su modo de enfrentar experienciade estar enfermo, las caractersticas previamente la enfermedad lo que determinar su comportamiento actaal frente a la situacin.

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De inters para nosotros ser el precisar cundo y porqu alguien decide o no pedir ayuda por un problema mdico. Sabemosque los factores son mltiples: dolores intensos o vagos inquietan ms que una herida en un dedo, que aparece visible y circunscrita; enfermedadesque conocemos y manejamos nos amenazanmenos que aqullas que son completamentenuevas.Una investigacin realizadacon universitarios que concurrieron a su servicio de salud estudiantil, observ que aquellos estudiantesque reportaron "estrs alto" -para esta medicin se consider la frecuencia con que stos se sintieron solos o nerviosos- demandaronms servicios mdicos que aqullos que tenan "estrs bajo" (60%o vs. 38%). La conclusin del estudio fue que el estrspuede disminuir la tolerancia al disconfort fisico, conclusin qrtecalza con la nocin que describamosen la Figura 8-3 como estresoresinternos que afectan nuestra aproximacin a nuevos problemas. Si ampliamos nuestra mirada no deberamosdejar pasar por alto la idea del rol del enfermo, vale decir, que la enfermedades reconocida socialmentecomo una condi(trabajar, por ejemplo), pero que obliga a cin que exime de algunasresponsabilidades (personalde salud) buscarayuda,a cumplir con las indicacionesde personascompetentes y abandonarel rol de enfermo tan npido como sea posible. Sin embargo, J. WilsonBarnett menciona a lo menos cuatro distintos tipos de conducta frente al rol: a) Adoptar el rol y renunciar a l al recuperarse. b) Rechazarlo o evitarlo. c) Adoptarlo rpidamentey no renunclar. d) Evitarlo y luego tomarlo y asirse a 1. pero las restantesson relatiDe estasconductas,la primera es la ms adecuada, vamente frecuentes y debemos aprender a abordarlas. Un modo para conseguirlo es preguntndosequ "gana" el paciente al tomar una determinadaactitud hacia su enfermedad. Puede que se encuentre sobrepasadopsicolgicamente por la idea de estar enfermo y preferir ignorar la situacin. Por el contrario, puede ser que su situacin normal sea agobiantey la enfermedadle proporciona un escapepara ella. En todos los casos el diagnstico mdico es similar, pero el modo de sobrellevar su dolencia ser significativamente distinto. Como corolario de lo anterior, de la percepcin que el paciente tenga de su la adherenciaa los enfermedady cmo staamenazasu equilibrio psicolgico, depender tratamientos que se le indiquen: en palabras de J. Wilson-Barnett, "aunqLte muchos pacientes esperan una determinadaprescripcin cuando visitan a su mdico, hasta en de acuerdo a Io indicado". la mitad de los casoshayfallas para tomar susmedicamentos De acuerdo a diferentes estudios se ha establecido que es un problema prevalente que vara entre el 25 y 50oAde los pacientes.Si bien no existe un prototipo de pacienteno adherentea tratamiento, la investigacin ha aportado informacin valiosa acercade las condicionesque facilitaran o entorpeceranla adherencia.Entre stascabemencionar la duracin de la enfermedad:un cuadro agudo requiere menos esfuerzoen su control que

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uno crnico y en ste ltimo puede ayudar mucho la supervisin del equipo para clarificar las indicaciones al paciente, dado que a mayor complejidad de stas es mayor su falta de adherencia (entendiendo tambin adherencia como el seguir las indicaciones errneamente). Por otra parte, si el paciente no cuenta con apoyo social o familiar o no tiene fe en las medidas teraputicas es ms probable que no siga un tratamiento regular. El rol de los miembros del equipo de salud puede ser entendido siguiendo el modelo del estrs: si nos encontramos con una persona que se siente amenazada por la enfermedad, requerir nuestro apoyo emocional, es decir, un trato amigable, para sentirse menos incmoda, pero tambin que seamos claros y precisos al detallar nuestras indicaciones, pues se encuentra en un estado emocional distinto que puede restringir comprensin. El estrs aplicado a la clnica puede entenderse mejor si nos referimos a las implicancias de la hospitalizacin. Permtasenos dar un testimonio personal de enfermedad aguda: "Haba vuelto de vacaciones y sin embargo, me senta decado, como con un estado gripal en ciernes. Das despus sent un dolor intenso en la espalda, que me dificultaba la respiracin. Ambas molestias o sntomas interferan mi vida habitual, pero no la imposibilitaban. Estaba intentando adaptarme a una adversidad transitoria y llevadera. A pesar de ello (o quizs por eso) decid consultar un mdico y tomarme exmenes,pero stos no fueron concluyentes. Este primer paso nofue, entonces, exitoso. Como los sntomas continuabanfui a la urgencia de una clnica; esto me significaba qvanzar en qclarar mi enfermedad, pero creca el temor de ser hospitalizado y las contrariedqdes que esto implicaba (prdida de independencia, reposo mdico, menores ingresos, etc.). "Y la hospitalizacin fue indicada y se precis que tena una embolia pulmonar, cuadro de moderada gravedad. "Mi proceso de adaptacin tom entonces otro rumbo: aclarar qu me haba ocurrido, cmo sobrellevarlo lo mejor posible y regresar q mi casa tan pronto pudiera. Lo primero, me ayud a enfrentar un conjunto de exmenes aclaratorios, tales como un Ecodoppler de extremidades inferiores (que descart una tromboflebitis), una angioTAC de abdomen y pelvis que descart neoplasias abdominales, entre otros. Afortunadamente este proceso ocurri rpidamente, en un lapso de 3 das, y para m el desaJofue "interpretar" los discursos mdicos y sus consecuencias (por ejemplo, enfrentarme a la idea de que poda estar desarrollqndo un cncer de pncreas) y tolerar las incomodidades propias de los exmenes (como beber y retener ms de un litro de agua para el examen pelviano). "A lo anterior se sum el tratsmiento: estqr en unq Unidad de Cuidudos Intermedios, en reposo absoluto y constantemente conectado a un fluido externo, me exiga una disposicin de nimo diferente, para tolerar el orinar en un recipiente (que mostr ser un magnfico colaborador) o permitir que una persona me lavqra prolijamente. Me llama la atencin cmo mis metqs en esos das eran sencillas: poder lograr levantarme para ir solo al bao su

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y ducharme y volver a vestirmecon ropctde calle, las cuqlesdisfrutcuandose concretaron. Debo agregar que mi estadase hizo ms llevaderagracias a la visita de misfamiliares y amtgos. "La salida de la Clnica fue otro objetivo que alcanc satisfoctoriamente: pude salir caminqndoy sin dolor, con un tratamientofarmacolgico anticoagulanteen curso al que deba adaptarmeen las semanassiguientes". Sabemosque una hospitalizacin es un sucesosignificativo en la vida de cualansiedad, quier persona.Se ha planteadoque hay 5 reaccionescomnmenteesperabies: temor, aumento de la initabilidad (mayor irascibilidad), prdida de inters en el mundo en las propias funciones por los propios procesos(concentrarse externo,preocupacin Habra tambin una mayor anterior. corporales), como se aprecia en el testimonio fatigabilidad y una menor habilidad para enfrentar la hospitalizacin derivada de la propia enfermedady su desgaste en el organismo.Y en este sentido se coffe el riesgo de que el enfermo al centrarseen suspropios procesoscorporales considerarerrneamente no le atribuye importancia a lo que est sintiendo. Otro hecho de importanciaes si el pacientese encuentraaislado o en sala con otros pacientes.Habitualmente el grupo desarrolla una subcultura,en la cual se premia el humor y se rechazala expresin de malestar, conductasque favorecen la adaptacin de la enfermedady la permanenciaen el hospital. acercade sus objecionesen relacin a Cuandose ha encuestado a los pacientes la hospitalizacin, han sido frecuentes las crticasen cuantoal uso del orinal ("pato"), el ruido, las rutinas rgidas, la presenciade muchas caras nuevas,estar en pieza solo y escucharhablar a los mdicosacercade ellos usandotrminostcnicos. Tambin la falta de informacin es una queja comn en la mayora de las encuestas. En un estudio,el25oA de los pacientes expresno saberqu mdico lo haba visitado; tn 39oAestabainsatisfecho con la cantidadde informacinrecibiday tn 650A deseaba tener ms informacin.Esta ltima cifra podra explicarsepor dos razones.La primera, que el paciente se encuentra ansioso, lo que dificulta su comprensin y la segunda,que el mdico no le haya explicado bien. Otrohallazgoes que los pacientes msjvenes (< de 40 aos)y las mujeresson, los apuntana que, globalmente, en general,ms crticas.Sin embargo,las conclusiones pacientes y actitudespositivashacia la hospitalizacin. tienen ms sentimientos Testimonio del paciente antesmencionado: "En mi caso, el control del dolor, el (descartar un cncer)y el inicio de aclarar mi diagnsticoy susposibles consecuencias un tratamiento efectivo sobrepasaron con creces las incomodidadesde la hospitalizacin, ademsde sentir que la Clnica era un lugar seguro donde estar para la situacin en la que me encontraba (comopara enfrentar emergenciasen el caso de que ocurrieran)". A partir de este tipo de investigaciones se han podido establecerperfiles de pacientesde mayor riesgo de tener alteracionespsquicas debido a una hospitalizacin,

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para investigaruna enfermea saber:pacientes menoresde 40 aos,pacientes ingresados y pacientesque dad, pacientesaquejados de cncer,infeccioneso causasdesconocidas tienen facilidad para desarrollar sentimientos de ansiedad y depresin (detectado por inventarios de rasgos de personalidad). Testimonio del paciente antesmencionado: "En mi caso, que correspondera a la segundacategora,puedo afirmar que el momentode mayor ansiedadsepresent ante la posibilidad de tener una neoplasia". Finalmente, hemos preparadopara el estudiantealgunos consejosgeneralesque puedenayudarleen el buen manejo del estrs.stos estnbasados parcialmenteen los aportes de Madders y Covey. podemos Una primera recomendacines intentar precisar cunta tensin (estresores) tolerar; dicho de otro modo, debemosaprendera "administrarlos", conociendonuestra Tambin nos referimos a la capacidadde reconocercundo fortalezasy debilidades. estamosfatigados y necesitamosdescansar. Covey va ms all al promover la proactividad, la cual se trata no slo de tomar la iniciativa: "significa que, como seres humanos, somos responsablesde nuestraspropias vidas. Nuestra conducta es una no de nuestrascondiciones". funcin de nuestrasdecisiones, que nos ocasionanestrspara Una segundaidea til es la de encararlas situaciones acostumbrarnosa ella. Si el trabajo con un computador nos perrurba y debemos hacerlo, es mejor encararla situacin y aprendera manejarlo. No significa convertirnos en expertos,pero s en buenos usuarios. Esta postura tambin puede ser til para sobrellevar bien una enfermedadcrnica. El tercer consejose refiere al manejo del tiempo: stetiene una influencia bsicaen programacin del tiempo ocupacionuestravida diaria. La capacidadde una adecuada nal, laboral, social y familiar constituye una fuente de control de potencialesestresores. La clave para seguir lo anterior es la ordenacin de nuestras actividades y su priorizacin porque sin prioridades estamossin una fundacin para nuestrasacciones. Un consejo muy ligado a lo anterior es el de la creacin y uso del tiempo libre: priorizando podemos disponer de tiempo para nosotros. Pareceexistir en Chile una cultura del trabajo contabilizado por horas y no resultados.Si sus circunstanciasse lo permiten,tiene por delanteel desafio de crear un espaciopara Ud. que le reportar grandesbeneficios,"permitindolerecargarbateras"que el estrsle ha consumido. y el esfuerzo en la comunicacincon los demscercanos La deteccinde difrcultades por solucionar el distanciamiento, son claves para controlar el estrsderivado de las relaciones personales. Sin intentar dar la solucin, creemos que Covey resume el meollo de ella: "bLtscercomprenderprimero y despusser comprendido es la esencia del respeto a los dems".

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En una Este consejo tambin es aplicable al trabajo y su buen enfrentamiento. sociedad cada vez ms "interconectada",debemossaber valorar las diferencias entre nosotros y aunar fuerzas. ( A tono con lo anterior,nuestrosiguienteconsejose refiere a un buen manejo del y calcular presupuesto y de nuestracapacidad de endeudamiento, de serprevisores gastosimprevistos.Las dificultades econmicasconstituyenun estresorde gran intensidad. No quisiramos terminar estarevisin sin unaspalabrasde optimismoi no se alarmefrente al estrs,puede ser una experiencia enriquecedora. Cudeseen el da a da, practicando algn ejercicio de relajacn, ya seq muscular o mental. Finalmente,el lector no debeolvidar que si bien todos tenemosuna constitucin genticaque puede determinaruna cierta vulnerabilidad y aun cuando no podamosmodificar un ambientedesfavorable,'o entodos somoa'@i@fugr ",",1,,"1i,, der a adaptar nuestras reacciones al medio". ;,i,:.:''

BIBLIOGRAFIA -lggi. Covey S.Los hbitos Buenos nires:,PaiOos, siete delagente altamente efectiva. 1'a Ediciones Cruz C, Vargas L. Estrs. Entenderlo ed.Santiago, Chile: Universidad es manejarlo. Catlica deChile, 1998. y Revuelta Gonzlez ensalud mental. Barcelona: Masson S.A., deRivera JL.Elmtodo epidemiolgico 1993. neuropsychology Gray JA.The into thefunctions ofthesepto-hippocampal system. ofanxiety: annquiry Oxford: Oxford Press, 1982. University Lazarus R,Folkman New York:Springer, 1984. S.Stress, appraisaland coping. y relajacin. prctica. Madders Fondo Educativo Interamericano, 1994. J. Estrs Mxico: Gua y Organizacin Panamericana Estadstica Internacional dela Salud. Clasificacin de Enfermedades Problemas Relacionados 1992, Publicacin Ne con laSalud. Dcima Revisin, Cientfica 554. Rachman Philips Britain: Pelican Books, 1978. SJ, C.Psychology Medicine. Great and Selye H.Stress Without York: 1974. Distress. New JBLippincott Co., (lVparte). Slipak 0. Estrs ALCMEON 1992; 2(2):217-29. y suproyeccin Vargas L.Bases fisiolgicas clnica. En: Lafisiologa como delestrs a la medicina ciencia aplicada. 1'a 1984. ed. Santiago, Chile: Editorial Universitaria, y suproyeccin Vargas L.Discusin Acta Psysiol Pharmacol Latinoam 19BB; delestrs a lapatologa. 38: 369-75. psychological Wilson-Barnett inhospital. reactions health care. Singapore: J.Stress Patient's toillness and Churchill-Livingstone, 1979.