AZ POLSTUDOMNY

TaNKNYVE

AZ POLSTUDOMNY
TaNKNYVE
Szerkesztette: Olh Andrs

A kiadvny a kvetkez program keretben jelent meg: TMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0061

dr. Olh Andrs, 2012

Szerzk:
dr. goston Istvn dr. Almsi Rbert Aradn Attiln dr. Betlehem Jzsef Prof. dr. Bogner Pter dr. Boncz Imre Borjn Eszter Dek Gyuln Dr Anik Prof. dr. Dbrnte Zoltn Fehr Rzsa Fullr Nomi Fusz Katalin dr. Fzesi Zsuzsanna Gl Nikolett dr. Gti Istvn dr. Gelencsr Zoltn Gub Tnde Hegeds Nikolett Homann Krisztina dr. Jakab Tibor Jank Attila Jromi Melinda Karamnn dr. Pakai Annamria Kvs Zsuzsanna dr. Kovcs Attila Mesicsn Kbli Mnika dr. Lampek Kinga dr. Lnyi Katalin Lukcs Mikls Mller gnes Nagy Erika dr. Nagy Gbor Nmeth Katalin dr. Olh Andrs Orbn Andrea Pln dr. Szab Ilona dr. Pogny Magdolna dr. Radnai Balzs Rajki Veronika Raskovicsn Csernus Mariann dr. Rosts Tams dr. Saghy Andrea Schiberna-Cser Henrietta dr. Schmidt Bla Szekeresn Szab Szilvia dr. Takcs Magdolna Tulkn Ibolya jvrin Siket Adrienn dr. Vradyn Horvth gnes dr. Zmb Katalin Zborovjn Ferencn

MEDICINA

A kiadsrt felel a Medicina Knyvkiad Zrt. igazgatja

Medicina Knyvkiad Zrt Budapest, 2012

DR. OLH ANDRS, 2012 SZERZK, 2012

Felels szerkeszt: Benjmin Katalin Mszaki szerkeszt: Dczi Imre Az brkat rajzolta: Olgyai Gza Azonossgi szm: 3593 Terjedelem: 96 (A/5) v

A knyv lektorai

A knyv lektorai
Balatoni Ernn SEBINKO Szvetsg tiszteletbeli elnk Dr. Barabs Katalin Szegedi Tudomnyegyetem ltalnos Orvostudomnyi Kar Magatartstudomnyi Intzet egyetemi docens, intzetvezet Bartin Dr. Tth Klra Orszgos Vrellt Szolglat minsgbiztostsi igazgat Bauk Mria polsi Szakmai Kollgium korbbi elnke Magyar Egszsggyi Szakdolgozi Kamara Etikai Bizottsg elnk Prof. Dr. Botz Lajos Pcsi Tudomnyegyetem ltalnos Orvostudomnyi Kar Gygyszerszeti Intzet s Egyetemi Gygyszertr egyetemi tanr, intzetvezet Bugarszki Mikls Magyar polsi Egyeslet elnk Burnyczky Elza Fvrosi nkormnyzat Szent Imre Krhz sztmaterpis pol, polsi egysg vezet Dr. Feith Helga Judit Semmelweis Egyetem Egszsgtudomnyi Kar Alapoz Egszsgtudomnyi Intzet Trsadalomtudomnyi Tanszk fiskolai docens Prof. Dr. Figler Mria Pcsi Tudomnyegyetem Egszsgtudomnyi Kar Fizioterpis s Tpllkozstudomnyi Intzet egyetemi tanr, intzetigazgat Dr. Fischern Dr. Drdai gnes Pcsi Tudomnyegyetem Egyetemi Knyvtr egyetemi tanr, figazgat Dr. Fut Judit Fvrosi nkormnyzat Szent Imre Krhz Srgssgi Betegelltsi Centrum Intenzv Terpis Egysg aneszteziolgus, intezv terpis szakorvos Dr. Grexa Erzsbet Pcsi Tudomnyegyetem Egszsgtudomnyi Kar cmzetes fiskolai tanr Dr. Albeta Hanzlkov egyetemi docens Vysok kola zdravotnctva a socilnej prce sv. Albety, n. o. Bratislava, Slovenska republika Dr. Hegeds Katalin Semmelweis Egyetem Magatartstudomnyi Intzet egyetemi adjunktus, igazgathelyettes A Magyar Hospice-Palliatv Egyeslet vezetsgi tag Dr. Horvth J. Attila Baranya Megyei Krhz Intenzv Osztly korbbi osztlyvezet forvos Dr. Juhsz Gbor Etvs Lrnd Tudomnyegyetem Szocilis Munka s Szocilpolitika Tanszk egyetemi docens, intzetigazgat Knya Anik pols Szakmai Kollgiumi Tancs elnk Balatonfredi Szvkrhz polsi igazgat Kovcs Erzsbet Zala Megyei Krhz polsi igazgat polsi Igazgatk Egyeslete elnk

Prof. Dr. Kovcs Jzsef Semmelweis Egyetem Magatartstudomnyi Intzet egyetemi tanr, igazgathelyettes Kubnyi Joln Magyar Egszsggyi Szakdolgozi Kamara Orszgos Szervezete ltalnos alelnk Magyar Dietetikusok Orszgos Szvetsge tiszteletbeli elnk Mszros Lszln A Magyar Gygytornszok Trsasga Geritriai Munkacsoport Vezet Dr. Nemes Nagy Zsuzsa Orszgos Vrellt Szolglat - Budai Regionlis Vrellt Szolglat intzetigazgat, vezet forvos Ppai Tibor Magyar Honvdsg Honvd Krhz centrumvezet pol Dr. Rosts Lszl forvos Magyar Kardiolgusok Trsasga vezetsgi tag Aritmia s Pacemaker Munkacsoport vezetsgi tag Sallain Mez Zsuzsanna Fvrosi nkormnyzat Szent Imre Krhz Srgssgi Betegelltsi Centrum Intenzvterpis Egysg intzetvezet pol

Dr. Sebestyn Andor Dl-dunntli Regionlis Egszsgbiztostsi Pnztr igazgathelyettes Prof. Dr. Simon Lszl gasztroenterolgus, Magyar Gasztroenterolgiai Trsasg korbbi elnk Endoszkpos Szekci korbbi elnk Dr. Susnszky va Semmelweis Egyetem Magatartstudomnyi Intzet egyetemi adjunktus Dr. Szilgyi Emese Orszgos Tisztiorvosi Hivatal Jrvnygyi Fosztly fosztlyvezet helyettes Tth Andrea Magyar Egszsggyi Szakdolgozi Kamara Felntt pols Szakmai Tagozat orszgos tagozatvezet SEBINKO Szvetsg elnksgi tag Varga Csaba Kaposi Mr Oktat Krhz Srgssgi Betegellt Centrum osztlyvezet forvos Prof. Dr. Wittmann Istvn Pcsi Tudomnyegyetem Klinikai Kzpont II.sz. Belgygyszati s Nephrolgiai Klinika egyetemi tanr, klinika igazgat

A knyv szerzi

A knyv szerzi
goston Istvn dr. Pcsi Tudomnyegyetem Egszsgtudomnyi Kar Egszsgbiztostsi Intzet Egszsg-gazdasgtani, Egszsgpolitikai s Egszsggyi Menedzsment Tanszk tanrsegd Almsi Rbert dr. Kaposi Mr Oktat Krhz Kzponti Anaesthesiolgiai s Intenzv Betegellt Osztly forvos, osztlyvezet helyettes Aradn Marianna Fvrosi nkormnyzat Szent Imre Krhz intzetvezet pol Betlehem Jzsef dr. Pcsi Tudomnyegyetem Egszsgtudomnyi Kar pols s Betegellts Intzet egyetemi docens, intzetigazgat Bogner Pter prof. dr. Pcsi Tudomnyegyetem Egszsgtudomnyi Kar Diagnosztikai Intzet Diagnosztikai Kpalkot Tanszk egyetemi tanr, tanszkvezet helyettes Boncz Imre prof. dr. Pcsi Tudomnyegyetem Egszsgtudomnyi Kar Egszsgbiztostsi Intzet egyetemi docens, intzetigazgat, cmzetes egyetemi tanr Borjn Eszter Semmelweis Egyetem Egszsgtudomnyi Kar Alkalmazott Egszsgtudomnyi Intzet polstan Tanszk, tanrsegd Dek Gyuln Pndy Klmn Krhz sztmaterpis asszisztens Dr Anik Pcsi Tudomnyegyetem Egszsgtudomnyi Kar pols s Betegellts Intzet polstudomnyi Tanszk tudomnyos segdmunkatrs Dbrnte Zoltn prof. dr. Pcsi Tudomnyegyetem Egszsgtudomnyi Kar pols s Betegellts Intzet polstudomnyi Tanszk egyetemi tanr, tanszki csoportvezet Fehr Rzsa dr. Szchenyi Istvn Egyetem Petz Lajos Egszsggyi s Szocilis Intzet fiskolai adjunktus, intzetigazgat helyettes Fullr Nomi Pcsi Tudomnyegyetem Egszsgtudomnyi Kar pols s Betegellts Intzet polstudomnyi Tanszk tanrsegd Fusz Katalin Pcsi Tudomnyegyetem Egszsgtudomnyi Kar pols s Betegellts Intzet polstudomnyi Tanszk tanrsegd Fzesi Zsuzsanna dr. Pcsi Tudomnyegyetem ltalnos Orvostudomnyi Kar Magatartstudomnyi Intzet egyetemi docens, igazgat helyettes Gl Nikolett Pcsi Tudomnyegyetem Egszsgtudomnyi Kar pols s Betegellts Intzet polstudomnyi Tanszk tanrsegd Gti Istvn dr. Pcsi Tudomnyegyetem Egszsgtudomnyi Kar Fizioterpis s Tpllkozstudomnyi Intzet egyetemi docens Gelencsr Zoltn dr. Baranya Megyei Brsg br Gub Tnde Fvrosi nkormnyzat Szent Imre Krhz, vezet pol Hegeds Nikolett Pcsi Tudomnyegyetem Klinikai Kzpont Szvgygyszati Klinika Intervencis Kardiolgiai Osztly osztlyvezet fnvr Homann Krisztina Pcsi Tudomnyegyetem Egszsgtudomnyi Kar pols s Betegellts Intzet polstudomnyi Tanszszakoktat Jakab Tibor dr. Pcsi Tudomnyegyetem ltalnos Orvostudomnyi Kar Magatartstudomnyi Intzet adjunktus Jank Attila Pcsi Tudomnyegyetem Egszsgtudomnyi Kar kari informatikai csoportvezet Jromi Melinda Pcsi Tudomnyegyetem Egszsgtudomnyi Kar Fizioterpis s Tpllkozstudomnyi Intzet adjunktus Karamnn dr. Pakai Annamria Pcsi Tudomnyegyetem Egszsgtudomnyi Kar pols s Betegellts Intzet polstudomnyi Tanszk adjunktus Kvs Zsuzsanna Pcsi Tudomnyegyetem Egszsgtudomnyi Kar Egszsgbiztostsi Intzet Egszsgfejlesztsi s Npegszsgtani Tanszk tanrsegd Kovcs Attila dr. Vas Megyei Markusovszky Krhz belgygysz, gasztroenterolgus Lampek Kinga dr. Pcsi Tudomnyegyetem Egszsgtudomnyi Kar Egszsgbiztostsi Intzet Egszsgfejlesztsi Tanszk fiskolai tanr, tanszkvezet

Lnyi Katalin dr. Szent Istvn Egyetem Egszsgtudomnyi s Krnyezetegszsggyi Intzet fiskolai docens Lukcs Mikls Betegpol Irgalmasrend Pcsi Hza polsi igazgat Mesicsn Kbli Mnika Pcsi Tudomnyegyetem Egszsgtudomnyi Kar pols s Betegellts Intzet polstudomnyi Tanszk tanrsegd Mller gnes Pcsi Tudomnyegyetem Egszsgtudomnyi Kar Egszsgtudomnyi Intzet tanrsegd Nagy Erika Szegedi Tudomnyegyetem Egszsggyi s Szocilis Kpzsi Kar polsi Tanszk tanrsegd Nagy Gbor dr. Pcsi Tudomnyegyetem Egszsgtudomnyi Kar pols s Betegellts Intzet Srgssgi Elltsi Tanszk tanrsegd Nmeth Katalin Pcsi Tudomnyegyetem Egszsgtudomnyi Kar pols s Betegellts Intzet polstudomnyi Tanszk tanrsegd Olh Andrs dr. Pcsi Tudomnyegyetem Egszsgtudomnyi Kar pols s Betegellts Intzet polstudomnyi Tanszk egyetemi docens, tanszkvezet Orbn Andrea Ktai Gbor Krhz sztmaterpis nvr

Pln dr. Szab Ilona Pcsi Tudomnyegyetem Egszsgtudomnyi Kar pols s Betegellts Intzet polstudomnyi Tanszk tudomnyos fmunkatrs cmzetes egyetemi docens Pogny Magdolna dr. Szegedi Tudomnyegytem Egszsggyi s Szocilis Kpzsi Kar dkn Radnai Balzs dr. Pcsi Tudomnyegyetem Egszsgtudomnyi Kar pols s Betegellts Intzet Srgssgi Elltsi Tanszk adjunktus, tanszkvezet helyettes Rajki Veronika Semmelweis Egyetem Egszsgtudomnyi Kar Alkalmazott Egszsgtudomnyi Intzet polstan Tanszk tanrsegd Raskovicsn Csernus Mariann Semmelweis Egyetem Egszsgtudomnyi Kar Alkalmazott Egszsgtudomnyi Intzet polstudomnyi Tanszk tanrsegd Rosts Tams dr. Pcsi Tudomnyegyetem Klinikai Kzpont Radiolgiai Klinika klinikai forvos Saghy Andrea dr. Pcsi Tudomnyegyetem Gazdasgi Figazgatsg Humn Erforrs Gazdlkodsi Osztly osztlyvezet Schiberna-Cser Henriett Pcsi Tudomnyegyetem Egszsgtudomnyi Kar knyvtros

Schmidt Bla dr. Pcsi Tudomnyegyetem Egszsgtudomnyi Kar Fizioterpis s Tpllkozstudomnyi Intzet Fizioterpis Tanszk fiskolai tanr, tanszkvezet Szekeresn Szab Szilvia Pcsi Tudomnyegyetem Egszsgtudomnyi Kar Fizioterpis s Tpllkozstudomnyi Intzet Tpllkozstudomnyi s Dietetikai Tanszk, tanrsegd Takcs Magdolna dr. Pcsi Tudomnyegyetem Egszsgtudomnyi Kar Egszsgbiztostsi Intzet Szocilis Munka Tanszk fiskolai docens, szakvezet Tulkn Ibolya Szegedi Tudomnyegyetem Egszsggyi s Szocilis Kpzsi Kar polsi Tanszk fiskolai docens, tanszkvezet helyettes jvrin Siket Adrienn dr. Debreceni Egyetem Orvos s Egszsgtudomnyi Centrum Egszsggyi Kar fiskolai adjunktus, pol szakirnyfelels Vradyn Horvth gnes dr.-n Pcsi Tudomnyegyetem Egszsgtudomnyi Kar pols s Betegellts Intzet polstudomnyi Tanszk szakoktat Zmb Katalin prof. dr. Pcsi Tudomnyegyetem Klinikai Kzpont Nukleris Medicina Intzet egyetemi tanr, intzetigazgat Zborovjn Ferencn Szchenyi Istvn Egyetem Petz Lajos Egszsggyi s Szocilis Intzet mestertanr

Elsz

Tartalom
1. Az pols trtneti ttekintse (Dr. Betlehem Jzsef, Dr. Olh Andrs) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Az pols trsadalmi szerepnek kialakulsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az pols fejldsnek fbb nemzetkzi mozzanatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eurpa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Franciaorszg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ausztria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nmetorszg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Svjc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egyeslt Kirlysg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Amerika (Kanada, Egyeslt llamok) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Japn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Magyarorszg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szervezds kezdete haznkban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A vrskeresztes polkpzs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az Osztrk-Magyar Monarchia polkpzse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A vilgi pols szervezdse haznkban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az pol- s vdnkpzs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A II. vilghbor utni pols . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 31 32 32 32 33 33 34 34 34 34 35 35 35 36 36 37 39 39

2. Az egszsggyi elltrendszer felptse, mkdse haznkban s nemzetkzi viszonylatban . . . . . . . . . . . . 41 (Dr. Boncz Imre) Az egszsggyi rendszerek alaptpusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Bismarck-fle szolidaritselv trsadalombiztosts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Beveridge-fle llami egszsggyi szolglat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Ers ngondoskodsra pl rendszer (magnbiztosts) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Szemask-fle szocialista egszsggyi rendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Az egszsggyi rendszerek felptse a fejlett orszgokban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Nmetorszg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Ausztria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Hollandia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Egyeslt Kirlysg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Amerikai Egyeslt llamok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Health Maintenance Organization (HMO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Preferred Provider Organization (PPO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Exclusive Provider Organization (EPO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Forrsramls az egszsggyi rendszerekben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Forrsteremts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Forrsgyjts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Forrsallokci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 A szolgltatk nanszrozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Az egszsggyi kiadsok meghatrozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Finanszrozsi technikk az egszsggyben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Az egszsggyi szolgltatsok nanszrozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Fix elirnyzat rendszerek (bzisnanszrozs) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

10

Az polstudomny tanknyve

Tartalom

11

Teljestmnyelv nanszrozs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kockzatmegoszts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A gygyszerek rtmogatsi techniki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Knlati oldali (supply side) szablyozs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Keresleti oldali (supply side) szablyozs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gygyszerpiaci szablyozsi technikk alkalmazsa az egyes orszgokban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egszsg-gazdasgtani elemzsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az egszsg-gazdasgtani elemzsek szerepe, jelentsge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az egszsg-gazdasgtani elemzsek fbb tpusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kltsgelemzs (cost-analysis), betegsgteher-felmrs (cost of illness) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kltsgminimalizcis (cost-minimalization) elemzs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kltsg-haszon (cost-benet) elemzs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kltsg-hatkonysgi (cost-eectiveness) elemzs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kltsg-hasznossg (cost-utility) elemzs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tudomnyos evidencik jelentsge az egszsg-gazdasgtani elemzsekben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A magyar egszsggyi rendszer felptse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alapellts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jrbeteg-szakellts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fekvbeteg-szakellts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Progresszivits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terleti szakelltsi ktelezettsg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alapfogalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

55 56 57 57 58 58 61 61 63 63 63 64 64 64 64 65 65 65 66 66 67 67 69

3. Az egszsggyi jogi szablyozs hazai s nemzetkzi sajtossgai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 (Dr. Takcs Magdolna, Dr. goston Istvn, Dr. Jakab Tibor, Dr. Gelencsr Zoltn, Dr. Saghy Andrea, Dr. Pogny Magdolna) Trtneti ttekints . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Az egszsggyi intzmnyekre s elltsokra vonatkoz szablyozs alakulsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 A trsadalombiztostsra vonatkoz jogi szablyozs alakulsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 A ktelez egszsgbiztostsi rendszer napjainkban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Nemzetkzi kitekints . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 A szocilis jogok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 A betegjogok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Jogi vonatkozsok az egszsggyi elltsban az egszsggyrl szl 1997. vi CLIV. trvny alapjn . . . . . . . . . . . . . . 75 A betegek jogai az egszsggyrl szl 1997. vi CLIV. szm trvnyben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 A betegjogok jelentsge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Egszsggyi elltshoz val jog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Az emberi mltsghoz val jog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 A kapcsolattarts joga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 A gygyintzet elhagysnak joga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 A tjkoztatshoz val jog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Az nrendelkezshez val jog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Az ellts visszautastsnak joga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Az egszsggyi dokumentci megismersnek joga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Az orvosi titoktartshoz val jog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 A beteg ktelezettsgei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 A betegjogok rvnyestse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 A beteg panaszainak kivizsglsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 A betegjogi kpviseleti rendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Kzvetti tancs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Az egszsggyi dolgozk jogai s ktelezettsgei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

Az egszsggyi dolgozk elltsi ktelezettsge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Az egszsggyi dolgozk jogi vdelme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Az poli gyakorlat sorn elfordul jogi krdsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 A pszichitriai pols sajtossgai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 A pszichitriai betegek jogaira vonatkoz klns szablyok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Pszichitriai betegek intzeti gygykezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 nkntes gygykezels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Srgssgi gygykezels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Ktelez gygykezels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Kzs eljrsi szablyok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Az egszsggyi dolgozk felelssgi viszonyai s krtrtsi ktelezettsge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 A polgri jog krtrtsi felelssgi rendszere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Az etikai felelssg rendszere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 A fegyelmi felelssg rendszere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 A munkajogi krfelelssg rendszere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 A szablysrtsi felelssg rendszere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 A bntetjogi felelssg rendszere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Felelssg a betegnek okozott krrt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Munkajogi jogviszonyok szablyozsa az egszsggyben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Alapelvek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Munkaszerzds . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 A munkajogviszony megsznse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 A munkajogviszony megszntetse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 A munkavgzs szablyai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Munkaid s pihenid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 A munkabr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Specilis munkajogi szablyok az egszsggyben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Az egszsggyi munkajog szablyainak jogforrsai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Az egszsggyi tevkenysg vgzsre irnyul jogviszony ltestsvel kapcsolatos specilis szablyok . . . . . . . . . . 98 Az egszsggyi tevkenysg vgzsnek ltalnos szablyai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Egszsggyi tevkenysgre val alkalmassg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Munkaidvel kapcsolatos szablyok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 4. Az egszsg fogalmnak alakulsa (Dr. Lampek Kinga, Dr. Fzesi Zsuzsanna) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Bevezets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az egszsg fogalma ahogy mindenki ismeri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az egszsg fogalma a hivatst gyakorlk szemvel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az egszsg fogalma funkcionlis megkzeltsben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az egszsg fogalma a laikusok szempontjbl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az egszsgfogalmakra hat elmletek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az egszsg kockzatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az egszsgfogalom hatrai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 105 106 106 107 108 109 109 110

5. Szervezetszociolgia s egszsggy (Dr. Lampek Kinga, Dr. Fzesi Zsuzsanna) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Bevezets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szervezetek fbb szociolgiai jellemzi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az egszsgi llapot trsadalmi begyazottsga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az egszsggyi szervezetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A brokratikus szervezet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az egszsggyi szervezet sajtossgai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 113 114 115 115 116

12

Az polstudomny tanknyve

Tartalom

13
179 180 181 181 181 181 182 182 182 182 182 183 184 184 184 185 185 187 187 188 188 189 190 191 191 191 192 192 192 193 194 194 194 195 196 196 196 196 197 198 198 200 200 201 202 202 203 203 205 205 205 206 206 208 208 208

A klienskzpont szervezet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az egszsggyi szervezetek mkdst kontrolll szervezetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az egszsggyi szervezet mkdsben rszt vev szereplk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sszefoglals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

117 118 118 121 121

6. Az irodalomkutats az polsban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 (Schiberna-Cser Henrietta, Karamnn Pakai Annamria, Dr Anik, Dr. Olh Andrs) A kritikai gondolkodsmd jelentsge az polsban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elzetes kutatsok feltrkpezse (az irodalomkutats) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adatgyjts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irodalomgyjts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az irodalomkutats eszkzei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Knyvtri katalgusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliogrk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oine adatbzisok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Interneten val keress . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nem publikus irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irodalomjegyzk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A felhasznlt irodalmak sszegzse, bibliogra ksztse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A relevns szakirodalmak keressnek sajtossgai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Multidiszciplinris, orvosi, egszsggyi adatbzisok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . EBSCOhost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PubMed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . EISZ (Elektronikus Informciszolgltats) adatbzisok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Web of Science (WoS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Science Direct . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SpringerLink . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Scopus adatbzis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OVID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MATARKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elektronikus folyiratok (e-folyiratok) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. mellklet - Bibliograi lers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. mellklet - EBSCO folyiratcikk-adatbzisok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. mellklet - Az Elektronikus Informciszolgltats (EISZ) krbe jelenlegtartoz adatbzisok . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV. mellklet - Az egszsggyi szakterlet vlogatott folyiratlistja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V. mellklet - Egyb fontos adatbzisok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VI. mellklet - Nhny hazai s nemzetkzi orvosi s egszsggyi webhely . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alapfogalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 124 125 125 126 126 129 132 132 132 133 134 135 137 137 138 139 145 145 149 151 151 156 158 161 166 167 168 170 171 173 174 174

7. A kutatsmdszertani s biostatisztikai ismeretek alapjai (Dr. Lampek Kinga, Kvs Zsuzsanna) . . . . . . . . . . . . . . . 177 Az ismeretek forrsa az pols s betegelltsban dolgozk szmra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szoksok s tradcik kvetse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szaktekintly, szakmai hivatal, hatsg llsfoglalsnak kvetse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intucik, sztns megrzsek kvetse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kiprbls, tapasztalat: sikerek s hibk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tudomnyos kutatsok eredmnyeinek megismerse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A tudomnyos kutats folyamata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A kutatsi problma meghatrozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A kutats elzmnyeinek feltrsa, szakirodalom, egyb forrsok ttekintse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A kutats fogalmi kereteinek kialaktsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 177 177 177 178 178 178 178 179 179

Kutatsi keretet biztost elmletek azonostsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mrsi mdszerek s adatfajtk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vltozk meghatrozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hipotzis fellltsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kutatsi mdszerek meghatrozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kvantitatv kutatsi mdszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kvalitatv kutatsi mdszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A mintavtel formi s gyakorlata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A mintavtelhez kapcsold fogalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A mintavteli eljrsok tpusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nem valszn mintavteli eljrsok - nem vletlenszer mintavtel - non probability sample . . . . . . . . . . . . . . Valsznsgi mintavtel - Vletlenszer/random mintavtel - probability sample . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bevlasztsi s kizrsi kritriumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A minta nagysgnak meghatrozshoz szksges szempontok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adatgyjt kutatsi eszkzk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ksrlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valdi ksrleti kutats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kvzi ksrleti kutats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krdv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krdv sszelltsnak ltalnos szablyai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krdvben alkalmazhat krdstpusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indexek s sklk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A krdvszerkeszts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prbakrdezs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Meggyels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A meggyels tpusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A meggyels formi a meggyel szerepe szerint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Interj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az interj fajti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az interjfelvtel folyamatnak ajnlsai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az interj feldolgozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Validits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adatbzis ksztse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adatbzis-kszts Excel programban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adatelemzs, az eredmnyek rtelmezse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egyvltozs elemzsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gyakorisg s szzalkos megoszls szmtsa Excel programmal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A kzprtk mrszmai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szrds mrszmai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A kzprtkek s a szrds kiszmtsa Excel programban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hipotzisvizsglat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A kondencia-intervallum (CI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gyakorisg MT s kiszmtsa Excel programban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az tlag MT kiszmtsa Excel programban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T-prba intervallumskln rtelmezett adatok esetn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egymints t-prba hasznlata, felttelei s kiszmtsa Excel programban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ktmints t-prba hasznlata, felttelei s kiszmtsa Excel programban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kh-ngyzet-prba hasznlata, felttelei s kiszmtsa Excel programban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Folytonos vltozk kztti kapcsolat rtkelse korrelcis koecienssel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A lineris korrelcis koeciens kiszmtsnak felttelei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Korrelciszmts Excel programmal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Folytonos vltozk kztti kapcsolat rtkelse regresszis koecienssel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Regressziszmts Excel programmal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A kutatsi eredmnyek lezrsa s kzzttele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kutatsi eredmnyek alkalmazsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

14

Az polstudomny tanknyve

Tartalom

15
250 250 250 250 250 251 251 252 253 254 255 256 256 256 257 257 259 260 260 260 261 261 262 263

8. Az poli hivats etikai vonatkozsai (Pln Dr Szab Ilona, Raskovicsn Csernus Mariann) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Az pols erklcsi krdsei s az poli gondoskods etikja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erklcs, erklcsisg, etika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az etika rszei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alapelvek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az orvosi paternalizmustl a tjkozott beleegyezs elvig a modern orvosi etikban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az egszsggyi dolgoz magatartsnak ltalnos elvei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egszsggyi etika, polsetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . polsetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A cselekedet mint az erklcsi rtk hordozja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az poli hivatssal kapcsolatos rtkrendszer s normarendszer kialakulsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az egszsggyi ellts etikval sszefgg f krdsei ma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az emberi mltsg megrzse a betegellts sorn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szemlytelensg az egszsggyi elltsban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klnleges esetek polsetikai problmi - Etikai krdsek a betegek kezelse kapcsn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A bioetika egyb tmakrei - Az emberi let srthetetlensge s minsge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . l vgrendelet vagy let-tlevl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az eutanzia krdskre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A nem jraleszteni (do-not-resuscitate, DNR) dntssel kapcsolatos etikai krdsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etikai dilemmk az polsban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 211 212 212 215 216 216 216 217 218 219 219 220 221 222 222 222 223 223 225

10. A vesztesg, hall s gysz komplexitsa az emberi let folyamn (Pln dr. Szab Ilona, Lukcs Mikls) . . . . . . . 229 Vesztesgrl, hallrl, haldoklsrl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A gyszrl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A palliatv gondozs/hospice-ellts ltalnos s specilis megkzeltseirl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Httr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az polst megelz teendk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A legfontosabb tnetekhez kapcsold polsi elvek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Specilis tancsok letvgi gondozskor, haldoklsnl, agonizci sorn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hall, halottellts, gyszolsi szoksok, temets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A hospice-team . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sszegzs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 230 232 232 233 234 238 239 241 242 242

A termszeti vilg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szocilis vilg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A termszetfeletti vilg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az orvos, az pol s a beteg tallkozsnak problmi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az orvos, az pol s a beteg tallkozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az pol kultrja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fjdalom s kultra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az anatmia s az lettan kulturlis vonatkozsai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A tpllkozs kulturlis vonatkozsai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A kultrk kztti kommunikci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szertartsok s a balszerencse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spiritualits, vallsos hit s gyakorlat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kultra s a gygyszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kultraspecikus betegsgek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A transzkulturlis pols modelljei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leininger Napkelte Modellje (Sunrise Model, Modell A) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leininger rvidtett modellje (Sunrise Model, Modell A) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egyes kulturlis csoportok fbb jellemzi esetlersokkal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spanyol npcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kzel-keleti npcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zsiai kzssg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fekete-amerikai npcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cigny npcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11. polselmletek polsi modellek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 (Nmeth Katalin, Tulkn Ibolya, Fullr Nomi, Raskovicsn Csernus Mariann, Rajki Veronika) polselmlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . polsi modellek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az polselmletek s polsi modellek rtkelsei, kritiki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Korai poli terik, azok hatsai s az els polselmleti szakemberek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egyes polselmletek, polsi modellek rvid bemutatsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szksgletelmletek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Virginia Henderson modellje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nancy Roper modellje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dorothea Orem modellje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Faye Glenn Abdellah modellje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Interakcionista elmletek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ida Jean Orlando modellje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ernestine Wiedenbach modellje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hildegard Peplau modellje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eredmnyelmletek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dorothy Johnson modellje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Martha Elisabeth Rogers modellje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Myra Estrin Levine modellje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Callista Roy modellje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rendszerelmletek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Betty Neuman modellje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jean Watson modellje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Madeleine Leininger modellje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az polsi modellek gyakorlatban val alkalmazsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gyakorlati plda az polsi modellek polsi folyamatban val megjelensre - Esetismertets . . . . . . . . . . . . . . . . Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 266 266 267 269 269 269 269 269 271 271 271 272 273 273 273 274 274 274 274 274 275 275 276 276 278

10. Transzkulturlis pols (Kvs Zsuzsanna) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 A nemzetkzi migrcis trendek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A kultra ltalnos jellemzi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A beteg tja a tnetszlelstl a krhzig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Betegknt viselkeds . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tnetek, a tnetszlels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A tnetek rtkelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A betegg vls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A gygyuls keresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ngygyts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alternatv gygymdok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az orvoshoz forduls motivcii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A krhz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az orvos, az pol s a beteg nzpontjai a betegsgrl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A betegsgek okainak laikus elmletei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az egyn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 245 246 246 246 246 247 247 247 247 248 248 248 249 249

16

Az polstudomny tanknyve

Tartalom

17
317 319 319 319 320 320 323 324 324 324 326 326 327 327 328 329 330 335 335

12. Kritikus gondolkods az polsban az pols folyamata s dokumentcija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 (Dr. Olh Andrs, Nmeth Katalin, Pln Dr. Szab Ilona, Tulkn Ibolya, Jank Attila, Fehr Rzsa, Zborovjn Ferencn, Raskovicsn Csernus Mariann) Az pols jellemz fogalmai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az polsi folyamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az polsi dokumentci s vezetsnek formi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az egszsggyi s polsi dokumentci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A betegdokumentci/egszsggyi dokumentci rszei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az egszsggyi dokumentci megismersnek szablyozsa Magyarorszgon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az polsi dokumentci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az pols dokumentlsnak mdszerei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az poli dokumentci tartalmi elemeinek ktelez minimuma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az polsi dokumentci vezetsnek elnyei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fejlesztsi lehetsgek a jvben: elektronikus polsi dokumentci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 282 283 283 284 286 286 288 289 290 290 290

13. Bevezets a betegvizsglatba (Dr. Nagy Gbor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 Els tallkozs a beteggel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kommunikci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnzis (krelzmny) felvtele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dokumentci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sszegzs, javaslatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A ziklis vizsglatok alapjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Megtekints . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tapints . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kopogtats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hallgatzs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az egyes szervrendszerek ziklis vizsglata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A cardiovascularis rendszer vizsglata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A lgzrendszer vizsglata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A has ziklis vizsglata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnzisfelvtel gastrointestinalis megbetegedsben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnzisfelvtel az urogenitalis rendszer betegsgben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tjkozds a hason . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Megtekints . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hallgatzs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tapints . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kopogtats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A mozgsszervek vizsglata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Negatv belgygyszati sttus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 295 296 297 297 297 298 298 299 300 300 300 302 305 305 307 308 308 308 309 310 310 311 311

Hmrskletmrs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pulzus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pulzusmrs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tachycardia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bradycardia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pulzus kvalitsainak megtlse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Monitorrendszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A lgzs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatmiai s lettani alapok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kros lgzsmintk, lgzstpusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abnormlis lgzsi hangok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kellemetlen lehelet, szjszag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lgzrendszeri hangjelensgek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A lgzs meggyelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A vrnyoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vrnyomsmrs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indirekt (noninvasiv) vrnyomsmrs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Direkt (invasiv) vrnyomsmrs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15. Fjdalom s fjdalomcsillapts (Dr. Almsi Rbert, Nmeth Katalin, Szildin Fusz Katalin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 A fjdalom trtneti s kulturlis jellege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A nocicepci s a fjdalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A beteggel val els tallkozs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A nocicepci anatmiai alapjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nocicepci, nociceptorok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A gerincveli transmissis plyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Supraspinalis rendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az agykreg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A leszll, modulcis rendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A sympathicus idegrendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A fjdalom farmakolgija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A fjdalom osztlyozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ideglettani osztlyozs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Idbeli osztlyozs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiolgiai osztlyozs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatmiai osztlyozs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A fjdalom s a fjdalommal kapcsolatos pszicholgiai jelensgek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A fjdalommal kapcsolatos krlettani s gygyszertani jelensgek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A fjdalom lettani hatsai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akut fjdalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krnikus fjdalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tumoros fjdalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A fjdalom rtkelse s mrse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A fjdalom lersa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fjdalomra utal jelek, tnetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnosztikai eljrsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A fjdalom becslsre s mrsre alkalmas eszkzk s eljrsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az pol feladata a fjdalom felmrsben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A fjdalom kezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nem gygyszeres fjdalomcsillapts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az alternatv medicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gygyszeres terpia - A fjdalomcsillapts gygyszertana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 342 342 342 343 343 343 344 344 344 345 346 346 346 347 347 347 348 348 348 349 349 350 350 350 351 351 352 352 354 355 357

14. Vitlis paramterek (Dr. Olh Andrs, Radnai Balzs, Mller gnes, Gl Nikolett, Fullr Nomi) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 A testhmrsklet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . lettani httr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypothermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A normlisnl magasabb testhmrsklet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hyperthermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lzcsillapts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 313 314 314 314 315 316

18

Az polstudomny tanknyve

Tartalom

19
397 398 398 399 399 401 405 408

Az opioidreceptor-agonistk kbt fjdalomcsillaptk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nem szteroid gyulladscskkentk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Helyi rzstelentk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adjuvns szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A fjdalomcsillapt gygyszerek alkalmazsi formi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mtt alatti fjdalomcsillapts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Regionlis anesztzia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ltalnos rzstelents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A praemedicatio s a narkzis bevezetsnek gygyszerei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A mtt utni fjdalomcsillapts - Posztoperatv fjdalomcsillapts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A beteg tjkoztatsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Posztoperatv fjdalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az egyes fjdalomtpusok kezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A krnikus fjdalom kezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az intervencis fjdalomcsillapts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A tumoros fjdalom kezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A fjdalomklinikk szerepe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az pol szerepe a fjdalomcsillaptsban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

357 357 358 358 359 359 359 360 361 362 362 362 363 363 364 365 365 365 367

Ferttlentstan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ferttlent eljrsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eszkzk mint fertzforrsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A dolgozkkal szembeni higins elvrsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Higins kzferttlents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sterilizls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az egszsggyi hulladk kezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18. Higins betegpols (Kbli Mnika, Homann Krisztina, Dr. Betlehem Jzsef ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 Szemlyi higin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A br s polsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A br jellemzi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A br polsa - frdets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A beteg gyban val frdetse, mosdatsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Frdszobban val frdets (kd- s zuhanyfrd) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A gttjk polsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A kz s a lb krmnek polsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az arc polsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szjpols . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A haj s a szrzet polsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szem polsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A fl tiszttsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az orr polsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 411 411 412 412 419 421 422 424 424 425 428 428 428 428

16. Vdelmi, biztonsgi szksgletek I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 (Nmeth Katalin, Jromi Melinda) Krtermi krnyezet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A beteggy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A beteggy tpusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pciens gynak a rendbettele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . gynyugalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fekvs, fektets, testhelyzetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fekvs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fektets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aktv s passzv helyzetvltoztats, helyvltoztats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Knyelmi eszkzk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Helyvltoztatst, mozgst segt eszkzk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Testmechanika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Testmechanikai alapfogalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatmiai, biomechanikai, oszteokinetikai, artrokinetikai, patomechanikai alapfogalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gerincvdelem, helyes testtarts s gerinchasznlat betegpola kzben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trdzlet-vdelem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alkalmazott testmechanika, ergonmia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 375 375 375 375 379 379 380 382 382 382 385 386 387 387 387 388 390

19. Az alvs, pihens szksglete (Homann Krisztina, jvrin Siket Adrienn, Dr. Betlehem Jzsef ) . . . . . . . . . . . . . . . . 431 Az alvs, pihens alapfogalmai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az alvs stdiumai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gyakori alvszavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dyssomnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Parasomnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az alvszavarok gygyszeres kezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431 432 433 433 434 435 436

20. Gygyszeralkalmazsok (Dr. Olh Andrs, Fullr Nomi, Karamnn Pakai Annamria) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437 Gygyszertan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A gygyszertan trgya s legfontosabb fogalmai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A gygyszertan f terletei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gygyszerformk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szilrd gygyszerformk (Peth 2003, Frst 1998, Vzi 1997) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Flszilrd gygyszerformk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Folykony gygyszerformk Oldatok (solutio, -nis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klsleges hasznlatra sznt folykony gygyszerksztmnyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bevtelre sznt folykony gygyszerksztmnyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egyb folykony gygyszerformk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A folykony gygyszerformk jellse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Parenteralis felhasznlsra sznt oldatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kivonssal ellltott gygyszerksztmnyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437 437 437 438 438 438 439 439 439 439 440 440 440

17. Alapvet higins szablyok az egszsggyi elltrendszerben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393 (Nmeth Katalin, Szildin Fusz Katalin, Fullr Nomi, Dr. Lnyi Katalin, Dr. Olh Andrs) Nozokomilis fertzsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A nozokomilis fertzsek patogenezise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A nozokomilis fertzsek klinikai megjelensi formi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A krhzi szemlyzet nozokomilis fertzsei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nozokomilis surveillance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aszepszis, antiszepszis, ferttlents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aszepszis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antiszepszis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393 393 394 394 394 395 395 397

20

Az polstudomny tanknyve

Tartalom

21
478 478 480 481 482 482 482 484

Egyb gygyszerformk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transdermalis terpis rendszer (Transdermal Therapeutic System, TTS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . poli teendk a gygyszerels kapcsn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beteg-egyttmkds: compliance s perzisztencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A gygyszerelssel kapcsolatos poli feladatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A gygyszerels rnyelvei (Malcolm 2010) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A gygyszerels sorn hasznlt rvidtsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hztartsi mrtkegysgek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A gygyszerrendels mdozatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gygyszeradagols . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A gygyszeralkalmazssal jr tvedsek megelzse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gygyszertrols egszsggyi intzetben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . poli feladatok a gygyszerek alkalmazssnak mdjai szerint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szjon t (per os) val gygyszerbevitel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Flszeti kezels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hvelykezels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inhalcis terpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gygyszerels nasalis ton (Krti 2009, Costantino 2007) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szemszeti kezels (Boz 2009, Sveges 1998) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rectalis kezels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transdermalis tapasz (Tiwary 2007, Sos 2002) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Injekci adsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az injekciads eszkzei, elksztse s formi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Injekcizshoz szksges eszkzk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecskendk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vdfelszerels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elkszts injekcizshoz - Kivtel s befecskendezs tbb dzist tartalmaz gygyszeres vegbl . . . . . . . . . . . . . Gygyszerek felszvsa, keverse sorn alkalmazott eszkzk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Injekci felszvsa vegampullbl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gygyszer felszvsa injekcis vegbl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az injekciads formi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intracutan/intradermalis (ID) injekci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Subcutan injekci (br al, sub-q, SC, SQ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intramuscularis injekci (IM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intravns injekci (iv., IV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

441 441 441 441 442 442 445 445 445 446 446 447 447 448 449 450 450 450 451 451 453 454 454 454 454 456 457 457 457 458 458 460 460 460 462 465 466

Kiegsztk infzis terpihoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infzi sszelltsnak protokollja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infzi bektsnek protokollja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infzis szerelk eltvoltsnak protokollja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az infzi/transzfzi vltozatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az infzis terpia specilis formi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artris kanl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

22. A transzfuziolgia alapjai (Dr. Olh Andrs, Gl Nikolett, Fehr Rzsa, Zborovjn Ferencn, Szildin Fusz Katalin) . . . . . . 487 A transzfzi ltalnos vonatkozsai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A transzfzihoz kapcsold felelssgek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A transzfzi jogi vonatkozsai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A transzfzi etikai vonatkozsai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hemovigilancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A transzfzi trtnete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A transzfzi vrcsoport-szerolgiai alapjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vrcsoportrendszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AB0(H)-vrcsoportrendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rh-vrcsoportrendszer, Rh(D)-vrcsoportrendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alloimmunizci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Preparatv transzfuziolgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vrads, vradk alkalmassga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vrksztmnyek kivizsglsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vrksztmnyek ellltsa teljes vrbl s aferezis technikval . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az autotranszfzi formi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irnytott vrads . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A vrksztmnyek trolsa vrdepban, a vrksztmnyek szlltsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kompatibilitsi vizsglatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kompatibilitsi vizsglat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Laboratriumi vrcsoport-meghatrozs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vrvlaszts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A klinikai vrcsoport-meghatrozs rvnyessge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transzfzi eltti teendk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Felmrs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adminisztrcis feladatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A transzfzi eltti azonostsok s ellenrzsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vrksztmny ignylse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A vrmintk dokumentlsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A vrksztmny-ignyllap, vrksztmny-ignyls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egyb laboratriumi vizsglatok ignylse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinikai vrcsoport-meghatrozs vrcsoportignylshez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krtys (bed-side) vrcsoport-meghatrozs protokollja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A vrksztmnyek vrcsoportjnak ellenrzse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinikai keresztprba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transzfzi kivitelezse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transzfzi elkszletei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A beteg meggyelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A transzfzis terpia protokollja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A transzfzi klnleges formi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transzfzis reakcik, szvdmnyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487 487 488 488 488 488 489 489 489 490 490 490 490 492 492 494 494 494 494 494 494 494 494 495 495 495 495 496 497 497 497 497 498 501 501 501 501 501 501 506 507 509

21. A vz-elektrolit s sav-bzis egyensly rendszere s annak fenntartsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469 (Dr. Olh Andrs, Dr. Radnai Balzs, Mller gnes, Gl Nikolett, Fullr Nomi) Anatmiai s lettani alapok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intravascularis kanlk tpusai (VASCULAR ACCESS DEVICES) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perifris kanl (rvid) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kzputas katter (midline katter) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Centrlis vnabiztosts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A centrlis vnabiztosts krlmnyei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intravns kanlk gondozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tk infzis terpihoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A vnabiztostst befolysol egyb tnyezk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . rleszort gumi srangultor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infzis terpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infzis szerelkek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infziadagol kszlkek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469 470 470 472 472 472 473 474 475 475 476 476 477

22

Az polstudomny tanknyve

Tartalom

23
528 529 529 529 529 529 530 530 530 530 530 530 531 531 531 531 531 531 531 532 532 532 532 532 532 532 532 532 533 533 533 533 533 533 533 534 534 534 534 534 534 534 535 535 535 535 535 535 535 536 536 536 537 537 537

23. A tplls, tpllkozs szksglete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511 (Aradn Attiln, Gub Tnde, Szekeresn Szab Szilvia, Dr. Olh Andrs, Mller gnes, Karamnn Pakai Annamria) Dietetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatmiai s lettani alapok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A tpllkozs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anyagcsere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Energia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A tpllk sszetevinek alapvet funkcii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tpllkozsi elrsok a sznhidrtokrl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . trendi elrsok a zsrokrl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . trendi elrsok a fehrjkrl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . trendi elrsok a vitaminokrl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . trendi elrsok s az svnyi anyagok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funkcionlis lelmiszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dstott lelmiszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adalkanyagok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . letkorok szerinti tpanyagigny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az egszsges felnttek kiegyenslyozott tpllkozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Csecsemtplls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az 1-3 ves gyermekek tpllsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A 4-14ves gyermekek tpllkozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vrands, szoptat anya tpllkozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Idsek tpllkozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egysges dits rendszer (EDR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vizsglati trendek (diagnosztikus trendek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . trendi terpia a betegek kezelsben/trendi javaslatok klnfle megbetegedsekben . . . . . . . . . . . . . . . . . BMI (testtmegindex) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Csontritkuls (osteoporosis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gygyszertpllk interakci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A tpllkozs tmogatsa, a tpllkozst befolysol problmk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tvgy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tkezs, tkeztets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A tpllkozsi kpessg tmogatsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Segtsgre szorul beteg etetse szjon keresztl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A tpllkozst befolysol problmk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A gyomor tehermentestse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szonda levezetse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A nasogastricus szonda levezetsnek menete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nasogastricus szonda levezetsnek protokollja (23-1. tblzat) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gyomormoss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antidotum elksztse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A gyomormoss menete, a gyomormoss alatti teendk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az alultplltsg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az alultplltsg, az alultplltsg kockzata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A malnutritio fogalma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A malnutritio kvetkezmnyei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A malnutritio megjelensi formi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A malnutritio miatt veszlyeztetett csoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A malnutritio kialakulsban szerepet jtsz okok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az iatrogn malnutritio elidz okai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Morbidits nemzetkzi kitekintsben s Magyarorszgon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A malnutritio jellemzi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A tplltsgi llapot meghatrozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rszletes vizsglat kompetencia szerint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511 511 511 511 511 511 511 512 512 512 512 512 512 513 513 513 513 513 514 514 514 514 515 515 516 517 517 517 517 517 518 518 518 519 519 519 520 522 523 523 525 525 526 526 526 526 526 527 527 527 528 528

A vizsglat folyamata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A diagnzis fellltsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A mestersges tplls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A mestersges tplls tervezse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az elltsi terv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A tpllsi terv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az enteralis tplls gyakorlata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alkalmazhat enteralis tpllsi mdok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enteralis tpszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az enteralis tpszerek adagolsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az enteralis tpszerek hgtsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az enteralis tpszerek trolsnak szablyai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enteralis tplleszkzk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az enteralis tplls felptsnek ltalnos szempontjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az enteralis tplls higins elvei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az enteralis tplls dokumentlsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Betegoktats tplls esetn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az enteralis tplls ellenrzse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Folyadk- s elektrolit-egyensly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szvdmnyek felismerse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tpszer bejuttatsa a szervezetbe szjon keresztl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gyomorba val tplls tpllszondn keresztl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A beteg elksztse szonda lehelyezshez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eszkzk elksztse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A tpszer elksztse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A tplls felptse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Meggyelsi feladatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szvdmnyek megelzse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Betegoktats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gyomorba val tplls stomaeszkzkn keresztl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Percutan endoscopos gastrostomia(PEG) ksztse thzsos mdszerrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A PEG-viselssel, -tpllssal s a gondozs sorn kialakul szvdmnyek gyakori okai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A beteg elksztse tpllsra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A tpszer elksztse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A tplls menete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ellenrzs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gondozs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Betegoktats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dokumentls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tplls vkonyblbe (jejunum) tpllszondn keresztl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A jejunalis tplls elnyei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A beteg elksztse a tpllszonda lehelyezshez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jejunalis tpszonda lehelyezsi technikja endoscoppal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Specilis polsi teendk nasojejunalis tpszonda behelyezse utn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Javaslatok jejunalis tpllshoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A tplls felptse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . poli teendk a tplls idszaka alatt a beteg zikai aktivitsnak tmogatsra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A parenteralis tplls gyakorlata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A parenteralis tplls tervezse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A parenteralis tplls alapelvei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A parenteralis tplls mdozatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A parenteralis tplls indikcii s kontraindikcii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A parenteralis oldatok adagolsnak lehetsgei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A tplloldatok adagolsnak teme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Parenteralis tpoldatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

24

Az polstudomny tanknyve

Tartalom

25

A parenteralis tpoldatok elksztse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ksztmnyek, oldatok elksztsnek fontos szablyai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Parenteralis tpoldatok elegytsnek fbb mveletei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Parenteralis tpoldatok csatlakoztatsa, kanlgondozs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Higins szablyok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kzmoss s keszty hasznlata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eszkzk ferttlentse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Munkalap, felletek ferttlentse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Br ferttlentse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Steril eszkzk, anyagok hasznlata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A parenteralis tplls ellenrzsi pontjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A parenteralis tplls szvdmnyei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dokumentci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

537 537 537 538 538 538 538 538 538 538 538 539 539 539

25. A szkletrts szksglete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565 (Dr. Olh Andrs, Raskovicsn Csernus Mariann, Orbn Andrea, Borjn Eszter, Dek Gyuln, Nmeth Katalin, Karamnn Pakai Annamria, Mller gnes, Gl Nikolett, Szildin Fusz Katalin) Anatmiai s lettani alapok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szklet meggyelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szkletrtsek szma s a szklet mennyisge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szklet szne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szklet szaga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szklet llaga, konzisztencija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szklet kros sszetevi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vizsglatok a blmkds zavarai esetn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szkletvizsglat, a szkletmintavtel clja, mdszere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hasmens (diarrhoea) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szkrekeds (obstipatio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bents (enema) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A bents fajti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tisztt bents (kirtses bents, evacuant enema) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szappanos bents (soapsuds enema, SSPA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gygyszeres bents (medicated enema) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sszehz bents (vrzscsillapt bents, astringent enema) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Briumos bents (barium enema) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Olajos bents (oil enema, olaj-visszatartsos bents, oil retention enema) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szlhajt bents (carminativ enema) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Visszaramlsos bents (return-ow enema, ms nven Harris ush) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A bents kontraindikcii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A bents protokollja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eltr szkletrtsi krlmnyek s mdok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . gytl alkalmazsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stomaellts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trtneti kitekints . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az enterostomk felosztsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az enterostoma elltsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perioperatv stomaellts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A stomazsk rtse s tiszttsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A stomazsk cserje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A beteg oktatsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stomaellts a gyermekelltsban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A stomk szvdmnyei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gondozsi feladatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rehabilitci s stoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szkletrts ritmusnak szablyozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az nsegt csoportok jelentsge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A transzkulturlis ellts jelentsge a stomaelltsban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . polsi loza alkalmazsa a stomaelltsban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565 565 566 566 566 566 566 567 567 569 569 570 571 571 571 571 571 574 574 574 574 574 574 575 575 577 577 577 578 579 580 581 583 584 585 585 585 586 588 588 588 589

24. A vizeletrts szksglete, mdosult vizeletrts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545 (Dr. Olh Andrs, Homann Krisztina, Mller gnes, Gl Nikolett, Nmeth Katalin) Anatmiai s lettani alapok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A vizeletrts szksglete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A vizelet mennyisgi eltrsei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vizeletrtsi problmk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A vizeletrtsi problmk formi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A vizeletrtsi zavarok tnetei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Als hgyti fertzsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A vizelettarts kpessgnek hinya - Vizeletinkontinencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kiegszt diagnosztikus vizsglatok vizeletinkontinencinl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Urodinmiai vizsglatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vizeletvizsglat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A vizeletvizsglat indikcii, mdszerei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A vizelet jellemzinek vizsglata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Makroszkopikus vizeletvizsglat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mennyisgi vizsglatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A vizelet-mintavtel formi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A vizeletmintk azonostsa, trolsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vizelet-mintavteli s a szlltsi ajnlsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A diagnosztikt elsegt minsgi vizsglatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mikroszkopikus vizsglatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vizelettrolsra, szlltsra alkalmas eszkzk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vizeletfelfogs s a vizeletelvezets elsegtse specilis eszkzkkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vizelet felfogsra alkalmas eszkzk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fr vizeledny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ni vizeledny (female urinal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A vizelednyek tiszttsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pelenkk s inkontinenciabettek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Condom-katter (urinary sheaths) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Peniszacsk (penile pouch, penis pouch) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pubic pressure urinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A vizeletelvezets elsegtsnek specilis eszkzei - Katterezs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egyszeri s intermittl katterezs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . lland katterezs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Katterszelepek (lezrk, billentyk) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vizeletgyjt zskok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545 548 549 549 549 550 550 550 551 551 551 551 552 552 552 552 552 553 553 554 554 556 556 556 557 557 557 558 558 558 558 559 559 559 560 560

26. Oxignterpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595 (Dr. Olh Andrs, Fullr Nomi, Fehr Rzsa, Zborovjn Ferencn, Mller gnes, Gl Nikolett, Dr. Radnai Balzs) Anatmiai s lettani alapok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oxignterpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az oxignterpia clja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az oxignterpia formi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595 596 596 596

26

Az polstudomny tanknyve

Tartalom

27
638 639 639 639 640 641 641 641 642 643 643 644 644 645 646 646 646 648 649 650 651 652 652 653 654 654 654 656 657 658 658 659 659 659 659 659 659 660 660 660 661 666 670

Az oxignterpia eszkzei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lgtbiztostsi eszkzk s alkalmazsuk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oropharyngealis lgtbiztost eszkzk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nasopharyngealis eszkz(k) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Supraglotticus lgtbiztost eszkzk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endotrachealis tubus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endotrachealis intubatio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tracheostomis tubusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lgti vladk eltvoltsa Tracheaszvs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lgti mintk vtele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Llegeztets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inhalcis terpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

596 597 597 598 599 599 599 599 601 603 604 607 610

27. Sebellts - Sebmenedzsels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613 (Dr. Vradyn Horvth gnes, Hegeds Nikolett, Mller gnes, Nagy Erika, Dr. Schmidt Bla, Raskovicsn Csernus Mariann) Anatmiai s lettani alapok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sebek, sebtpusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A sebek formi kroki szempontbl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A sebek formi fertzttsg szerint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A sebek formi mlysgk szerint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A sebek formi a kialakulstl eltelt id alapjn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sebkezels s sebgondozs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szvetegyest eljrsok, varrateltvolts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szvetegyests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A varrat s a kapocs eltvoltsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Drngondozs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szekunder (msodlagos) sebgygyuls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sebgondozs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A krnikus sebek s sebgondozsuk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Debridement, az elhalt szvetek eltvoltsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sebvladk-mintavtel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lbszrfekly (ulcus cruris) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A lbszrfekly okai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vns eredet lbszrfekly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artris eredet lbszrfekly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neuropathis eredet lbszrfekly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lbszrfekly komplex kezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diabeteses lb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tumoros sebek kezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Decubitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Decubitusprevenci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Decubitusterpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613 614 614 614 615 615 615 615 615 616 617 618 618 619 619 620 620 622 622 622 622 623 625 627 627 627 632 635

Radiofarmakonok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szervek vrelltsn alapul vizsglatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perfzis tdszcintigra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nyugalmi s terhelses szvizom-perfzis vizsglat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agyperfzis vizsglat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dinamikus perfzis vizsglatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A test vrtartalmnak jellsn alapul vizsglatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . EKG-kapuzott bal kamrai falmozgs s ejekcis frakcis vizsglat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mjvrtartalom-szcintigra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A parenchyma sejtjeiben dsul radiofarmakonokkal vgzett vizsglatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pajzsmirigy-szcintigra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kolloidlis mj-, lpszcintigra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hepatobiliaris szcintigra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Veseszcintigra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Veseperfzi s kamerarenogra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tumorsejtekben halmozd radiofarmakonokkal vgzett vizsglatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pajzsmirigy jdtrolsa, szcintigra, a j- s rosszindulat pajzsmirigybetegsgek terpija jd-131-izotppal . . . Csontszcintigra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aspecikus radiofarmakon-dsuls klnbz tumoros szvetekben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adrenerg receptor vizsglat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mellkvesekreg-szcintigra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szomatosztatinreceptor-szcintigra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szentinel nyirokcsom vizsglat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tumorok FDG-vizsglata pozitronemisszis tomogral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A kpalkot mdszerek alapja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bevezet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rntgenkpalkots . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sugrvdelmi szempontok biolgiai hats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A rntgenvizsglatok tpusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A rntgenvizsglat folyamata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A beteg elksztse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nyelsvizsglat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gyomor- s fels passage vizsglat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szelektv enterogra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irrigoszkpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intravns urogra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komputer-tomogra (CT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beteg-elkszts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sugrvdelmi szempontok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vizsglati tpusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ultrahang-kpalkots . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mgneses Rezonancia kpalkots (MRI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

29. Kzremkds eszkzs vizsglatoknl II. Elektrokardiogrfia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 671 (Dr. Radnai Balzs, Fullr Nomi, Gl Nikolett, Dr. Olh Andrs) lettani alapok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ingerkpzs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ingerletvezets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elektroziolgiai alapok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intracellularis elektroziolgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gmbmodell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az elektromos tevkenysg detektlsa: unipolris s bipolris elvezetsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 671 671 671 672 672 672 675

28. Kzremkds eszkzs vizsglatoknl I. A kpalkot diagnosztika alapjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 637 (Prof. Dr. Bogner Pter, Dr. Zmb Katalin) Izotpos kpalkots . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az izotpos vizsglatok ltalnos jellemzi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vizsglati tpusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sugrvdelem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 637 638 638 638

28

Az polstudomny tanknyve

Tartalom

29
698 698 699 699 699 700 701 701 702

Az ingerletterjeds elektromos kvetkezmnyei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szv elektroziolgiai folyamatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az elektrokardiogra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az elektrokardiogra mkdsi elve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az elektrokardiogra technikja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einthoven-fle bipolris standard vgtagi elvezetsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Goldberger-fle unipolris vgtagi elvezetsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mellkasi unipolris elvezetsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kiegszt elvezetsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A normlis EKG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . EKG-hullmok keletkezse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p hullm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PQ (PR) tvolsg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . QRS komplexum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ST szakasz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T hullm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . QT intervallum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u hullm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A ziolgis EKG jellemz paramterei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az ingerkpzs forrsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ritmusossg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Frekvencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tengelylls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A kros EKG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gyakoribb ingerkpzsi zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Supraventricularis ingerkpzsi zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ventricularis ingerkpzsi zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fontosabb ingerletvezetsi zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atrioventricularis blokk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intraventricularis vezetsi zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

675 677 678 678 678 678 678 678 683 683 683 683 684 684 684 684 684 685 685 685 685 685 685 686 686 686 687 687 687 688 688

Helyi rzstelents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nyugtat s fjdalomcsillapt premedikci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endoscopos pol/endoscopos asszisztens feladatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Feladatok az endoscopos vizsglat eltt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az eszkzk tiszttsa, ferttlentse s elksztse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A beteg elksztse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Feladatok az endoscopos vizsglat alatt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Feladatok az endoscopos vizsglat utn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

31. Kzremkds eszkzs vizsglatoknl IV. Punkci s biopszia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 705 (Karamnn Pakai Annamria, Dr. Olh Andrs, Fullr Nomi, Nmeth Katalin, Szildin Fusz Katalin) Punkci, aspirci, centzis, biopszia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punkcik s biopszik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lumblpunkci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cisternapunkci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Peritoneumpunkci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thoracocentesis (mellkascsapols) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pneumothorax (ptx) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pericardiumpunkci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Csontvel-aspirci, -biopszia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mjbiopszia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vesebiopszia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Emlbiopszia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pajzsmirigy-aspirci s -biopszia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vrvtel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vns vrvtel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vrgzanalzis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vrvtel artris vrgz meghatrozshoz Artris vrmintavtel punkcival . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vrmintavtel kapillrisbl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 705 705 705 707 707 707 708 708 709 710 710 711 712 712 713 716 716 717 718

30. Kzremkds eszkzs vizsglatoknl III. Endoscopos vizsglatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 689 (Dr. Dbrnte Zoltn, Nmeth Katalin, Dr. Kovcs Attila, Szildin Fusz Katalin) Endoscopos vizsglatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az endoscopos vizsglatok osztlyozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az endoscopok tpusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az endoscopos vizsglatok diagnosztikus s terpis formi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnosztikus vizsglatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terpis lehetsgek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ltalnos szempontok az endoscopos vizsglatok indiklshoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az endoscopos vizsglatok tpusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oesophago-gastro-duodenoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jejunoscopia (proximalis enteroscopia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ballon-enteroscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kapszula-endoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Colonoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Proctoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rectosigmoideoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endoscopos retrograd cholangiopancreatographia (ERCP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bronchoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cystoscopia (urethrocystoscopia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Laparoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endoscopos vizsglatok gygyszeres elksztsnek mdszerei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 689 689 689 690 690 691 692 692 692 693 694 694 695 696 696 696 697 697 698 698

32. Vdelmi, biztonsgi szksgletek II. Immobilits-szindrma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 721 (Dr. Olh Andrs, Mller gnes, Jromi Melinda, Gl Nikolett, Raskovicsn Csernus Mariann, Dr. Vradyn Horvth gnes, Fullr Nomi) Mobilits s immobilits, az immobilts-szindrma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az immobilits hatsa a lgzrendszerre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az immobilits hatsa a keringsi rendszerre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thrombosisprolaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A thromboembolis prolaxis mdszerei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mobilizls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gygyszeres prolaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az immobilits hatsa a mozgsszervrendszerre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contracturaprolaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Izomathrophia-prolaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az immobilits hatsa a kltakarra, decubitusprolaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Emszt szervrendszer s anyagcsere-eltrsek immobilizci hatsra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az immobilits hatsa a vizeletkivlaszt szervrendszerre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az immobilits hatsa az idegrendszerre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az immobilits pszichs hatsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 721 721 722 723 723 724 725 726 726 726 727 728 729 729 729 729

30

Az polstudomny tanknyve

33. Fizioterpia (Jromi Melinda) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731 A zioterpia dencija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A zioterpia terpis mdszerei s csopotostsuk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elektroterpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kisfrekvencis kezelsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kzpfrekvencis kezelsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nagyfrekvencis kezelsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fototerpia, helioterpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hidroterpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Termoterpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mechanoterpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ultrahang-terpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Balneoterpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klimaterpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Speleoterpia (barlangterpia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inhalci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aeroionterpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gygytorna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731 731 731 731 732 732 733 733 733 734 734 734 734 734 735 735 735 738

Rvidtsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 741 Trgymutat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 745

1. Az pols trtneti ttekintse

DR. BETLEHEM JZSEF, DR. OLH ANdRS

A jelen fejezetben ksrletet tesznk a korszer fogalmi kereteken bell rtelmezett polstrtneti elzmnyek sszefoglalsra. A fejezet clja, hogy az olvas megismerje a nemzetkzi s a hazai pols nll szakmv s rszben hivatss vlsnak fbb mozzanatait, valamint az ehhez vezet jelentsebb trsadalmi tnyezket. A korszer pols fogalmi kereteinek megismershez felttlenl szksges, hogy ttekintsk azokat a fbb szervezeteket s mozgalmakat, amelyek az pols tevkenysgvel, az pols mvelivel s kpzskkel, valamint szakmai rdekeik rvnyestsvel foglalkoztak. Ez nem egyszer kronologikus rszletessg felsorolst takar, hanem inkbb szakmarvnyest trsadalmi folyamatokat.

Az pols fejldsnek fbb nemzetkzi mozzanatai

Az polsi szakmacsoport (szlszet, pols, gondozs) fejldsnek fbb llomsai a korai trtnelmi korokban is tetten rhetk, azonban a mig hat legjelentsebb, a modern szakma alapjait befolysol trtnsek az jkorra vezethetk vissza. A korbbi idszakban is ltezett gygyts, amelyben termszetesen az pols mint vele jr jelensg is meggyelhet volt, azonban ezt kln szinte soha sem trgyaltk. gy az polsi szakmacsoport fejldsnek ttekintsekor az jkort vesszk kezdpontnak. A kzpkorban a valls s az orvosls tovbbra is egymssal szoros kapcsolatban llt, ezrt rthet, hogy az els krhzak is a templomok kr szervezdtek. A betegek sokszor a szent helyeken fohszkodtak gygyulsrt, ide hozztartozk ksrtk ket, akik nem egyszer a tnyleges gondozsi teendket is ellttk a beteg krl. Erre az idre azonban mr a gygytk szmra rendelkezsre llt szmos tapasztalati meggyels s kori orvosi tuds a betegsgekrl, srlsekrl. A kzpkori szegny- s betegellts Eurpban a krhzak kr szervezdtt, ami ez ltal a trsadalom egy bizonyos specilis szksglettel rendelkez csoportjt is kijellte. A templomok mellett szervezdtt keresztny krhzakban dolgoz szemlyeket diakonisszknak neveztk; k sokszor hajadon vagy zvegy hlgyek voltak. Munkjukhoz kezdettl fogva a kzssg szolglata tartozott, ezt a krhzakon kvl is megtettk. A hbors idkben a csathoz kzel es terletek lakosaira vrt a sebesltek elltsnak feladata, jllehet a katonkat a kikpzsk sorn a legtbb hadseregben megtantottk sebeik elltsra. A kezels azonban sokszor felletes volt, a szakszer elltshoz a megfelel higins viszonyok hinyoztak. A szakmai szablyok alkalmazsnak hinya nem egyszer jrvnyok kitrsnek alapjul is szolglt. Az emberbarti szeretet a vallsi rendek f tantsa volt, a szerzetesek ezt az elvet kvettk, s munkjuk rvn hasznos szerepet tltttek be a rszorulk gondozsban. A trsadalomban betlttt szerepket megjelenskben is kifejeztk. Mind ni (pl. Szt. Erzsbet, Szt. Katalin, szrke nvrek, fekete nvrek), mind fr szerzetesrendek (pl. Szt. Antal, Szt. Jnos) foglalkoztak betegek gondozsval, polsval. Ezt az elklnlst azrt is kvnatosnak tekintettk, mivel a betegeket

Az pols trsadalmi szerepnek kialakulsa

Az pols foglalkozsbl szakmv vlsa sorn tbbfle megkzeltsben trgyalhat. A gondoskodsra szorul emberek krl vgzend szmos feladatot soroltak a szles rtelemben vett pols krbe. Leginkbb a betegek krli teendk elltsa, krnyezetk tisztn s rendben tartsa, a betegek alapvet szksgleteinek kielgtse s kpzettebb polszemlyzet foglalkoztatsa sorn az orvosok (sebszek) beavatkozsainak a segtse, az asszisztls tartozott a feladatokhoz. Eredetileg a szegnyek, az elesettek gondozst is az polsi tevkenysghez soroltk. A legelfogadottabb megkzelts szerint az polk s a gondozk tevkenysgt alapul vve clszer elklnteni a kvetkez csoportokat: Egyhzi szervezetek, felekezetek (szerzetesrendek). Vilgi (polgri) szervezetek. Katonai (militris) alakulatok ltal ltrehozott s mkdtetett pols. A trsadalmi szerepvllals szempontjbl az polsi, gondozsi tevkenysget rszben nkntesen s bizonyos keretek kztt (llam, helyhatsg, nkormnyzat, magnszemly, egylet) zetsrt is vgeztk, ami a szakmv vls egyik alapfelttele volt, hiszen meglhetst biztostott a szakmt gyakorlk szmra. Mindemellett a szakmai felkszltsg, a lelkiismeretessg s az etikai szablyok kialakulsa hatott az pols autonmijra, tovbb kivvott presztzsre [2, 3].

32

pols

1. fejezet Az pols trtneti ttekintse

33

csak nemk szerinti gondoz polhatta. Ennek ellenre voltak olyan krhzak, ahol a felekezetek egytt vgeztk ezt a munkt (pl.: Sisters and brothers of Mercy, Charity). A legtbb jl mkd szerzetesrendi krhz sznvonala jelentsen visszaesett, amikor a rendalapt meghalt, s msok vettk t az irnytst. sszessgben elmondhat, hogy a 17. szzad kzeptl (Eurpban a 30 ves hbort kveten) a 19. szzad elejig az pols szakmai rtelemben rendkvl rossz helyzetbe jutott [4]. NUTTInG s DOCK szerint az pols a legsttebb peridust lte ekkor. Ennek oka egyrszt a ltrehozott intzmnyek komoly infrastrukturlis hinyossgaiban, msrszt a szemlyzet kpzetlen voltban s alacsony sttusban kereshet. Mindezek termszetesen a beteg letkiltsait alapveten meghatroztk [5]. Ez id alatt sem a hatsgok, sem maguk az orvosok nem fordtottak kell gyelmet a betegellts krlmnyeinek javtsra, a betegek komfortjnak elmozdtsra. A krhzak inkbb brtnkhz hasonltottak, csupasz, festetlen falakkal, kis, stt szobkkal, ahova a nap sem sttt be. Nyomai sem voltak a kolostorok krl tapasztalhat virgoskerteknek s a bartsgos belsknek. Az pols szakmai tartalmt sokkal inkbb a klnbz vallsi gylekezetek riztk meg, azonban a szakmai ignyessg hanyatlsnak egyrtelm jelei itt is mutatkoztak [4]. A krhzak ptszeti kialaktsa vltoztatsnak gondolata a 19. szzad vgn kerl eltrbe, aminek hatsra pl. a Nmet Csszrsgban 1876 s 1898 kztt 3300 ilyen intzmnyt ptette; ezt rszben a npessg gyarapodsa is indokolta. A kzpkori pols teljesen szakmaiatlan volt, mivel a mvelit is megvets vezte a trsadalomban. A krhzakban ezrt alacsony trsadalmi sttus emberek vgeztk az polst. Nagyon gyakoriak voltak a visszalsek, amirl Anglibl NOLAn rsai j kpet festenek [7]. NOLAn az polkat szvtelennek, meggondolatlannak, hanyagnak, nemtrdmnek jellemezte. Jllehet a vezetk ennek tudatban voltak, csak ltszatintzkedsekre kerlt sor, pl. az elbocstott betegeket, mieltt elhagytk a krhzat, egy tisztvisel kikrdezte panaszaikrl az polk viselkedsvel szemben. Termszetesen a tvoz betegek rltek, hogy kijutottak a krhzbl, nem kvntak senkire rosszat mondani. Ha valaki mgis megksrelte ezt, a bizonyts szinte lehetetlen volt, hiszen a beteg elhagyta a krhzat. NOLAn maga is szorgalmazta a helyzet rdemi megvltoztatst. Az jkor, a 19. szzad legjelentsebb trsadalmi vltozsainak elidzje az iparosods volt, amely az addig szrvnyosan tapasztalhat szocilis elltsi formk kiterjesztsnek szksgessgt is felsznre hozta. A szegnyek s a betegek elltsa mr a kzpkorban is rszben trsadalmi feladat volt, azonban a 19. szzad vgtl mg inkbb azz vlt. Erre az idszakra egyrtelmbb vlt a rossz szocilis krlmnyek s a betegsgek terjedsnek a kapcsolata, amit a polgrosods s npessg gyarapodsa felgyorstott. gy az egszsggyi s a szocilis krdseket egyre kevsb tudtk egymstl elvlasztani, s kezelsk komoly ssztrsadalmi, hatsgi feladatt vlt. Rszben a kzegszsggyi problmk megoldsa is

rintette az pols fejldst, hiszen az polst mvelk szmra mindezen ismeretek nlklzhetetlenn vltak.

Eurpa
FRANCIAORSZG
Az jkori krhzfejldsben a dnt szerepet a betegek elltsa kapta. Ezeket az intzmnyeket javarszben a vrosokon kvl ptettk, kifejezetten a betegek polsnak s gygytsnak a cljra, hozz tbbnyire kpolna is csatlakozott. A nket s a frakat kln teremben helyeztek el. Ez id tjt a krhzak zsfoltak voltak, sokszor egy gyban tbben fekdtek. A rossz higins viszonyok miatt gyakoriak voltak a fertzsek s a jrvnyok, s a szemlyzet kpzsre sem tl sok gyelmet fordtottak. A kzpkori eurpai krhzak kialakulsa Franciaorszghoz ktdik. A kt legrgebbi, ma is mkd krhzi pletet Lyonban (542) s Prizsban (650) hoztk ltre (Hotel Dieu Lyons, Paris), ezek egyben szegnyhzi funkcit is betltttek. Ezekben az intzmnyekben nem fogadalmat tett apck dolgoztak, hanem vallsos nk, akik letket erre tettk fel. Kln egyenruht nem is viseltek. Az Htel-Dieu-t, Tonnerre-ben (1293) Marguerite de Bourgogne alaptotta. Ez volt az els krhz jelleg plet (Hpital des Fontenilles). Legnagyobb termben 40 beteg polsra nylt lehetsg. Az Htel-Dieu-t Beaune-ben 1443-ban alaptottk, s ez tptsekkel 1971-ig ezzel a funkcival mkdtt. Ma itt idsotthon s polsi mzeum tallhat. A szzves hbor utn Franciaorszgban is nagyon sokan szegnysgben tengdtek, sokakat az hhall fenyegetett. A hbors zavargsok kzepette Beaune kisvrosban a lakossg hromnegyede az hhall szln llt. Nicolas Rolin, Burgundia kancellrja s felesge, Guigone de Salins a lelki dve rdekben elhatrozta, hogy krhzat alapt kpolnval a vrosban a szegny betegek elltsra. A tnyleges betegellts 1452. janur 1-jn indult meg. Az Htel-Dieu-t Chatillon les Dombes-ban (1617) Vinzenz von Paul s Louise de Marillac alaptotta, amelyet a ppa ltal ksbb egyhzi rendknt is elismert keresztny negylet mkdtetett. Ez az sszefogs volt az jkorban a karitsz szervezetek els mintja. De Marillac (Le Gras anya, a szerzetesrend fnkasszonya) intzte az polk felvtelt, akik ksbb a szrke apck nevet kaptk (St. Vince Szeretet Lenyai Trsulat). A trsulat tbb mint 20 ezer taggal ma a vilgon a katolikus egyhz legnagyobb keresztny ni kzssge.

tsvel 2000 gyas intzmnyt hoztak ltre, amelyhez parkok s udvarok is kapcsoldtak. A krhzban 111 betegszobt alaktottak ki, egyben-egyben tlagosan 20 beteget helyeztek el (Walter, 2003). Ez nagy elrelps volt, hiszen pl. Prizsban mg ekkor is egy gyban 3-4 beteget helyeztek el, Bcsben viszont mindenkinek sajt gy jutott. Ngy belgygyszati, kt sebszeti, egy nemi betegsgek osztlya mkdtt, ahol 140 felvigyz dolgozott. A felvigyzk feladata volt a szobk ftse s szellztetse, a gygyszerek kiosztsa, az tkeztets, az gyazs. A felvigyzk a betegekkel egytt a krhzban laktak s az alsbb nprtegekbl szrmaztak. THEOdOR HELM, az AKH igazgatja kezdte meg az pols elniestst, korbban polknt java rszben frak dolgoztak. THEOdOR BILLROTH indtotta el 1879-ben az els vilgi polni iskolt Bcsben (Rudolphinerhaus), ahol orvossegdeket szerettek volna elssorban kpezni polgri nk krbl. A gyakorlatorientlt kpzs hrom vig tartott, amelynek vgn az polk oklevelet vettek t. Az 1800-as vek kzepre annyira kevs pol mkdtt az AKH-ban, hogy felekezeti polkat is alkalmaztak, ami komoly sszetzsekhez vezetett. 1899-ben felgyeli kurzusokat indtottak 200 f rszvtelvel. Az AKH-ban 1904ben polni intzetet lltottak fel a Rudolphinerhaus mintjra, ahol kt v alatt kk ruht visel polkat kpeztek. A belgyminisztrium 30 vvel a Rudolphinerhaus utn poli iskolt hozott ltre. 1930-ban Ausztriban mr 8 poli iskola mkdtt. Az okleveles poln s az pol megnevezs Ausztriban 1938-ban sznt meg a hitleri Nmetorszg ltali erszakos megszllst kveten. A nmet trvnymdostsok tvtele utn egysgesen a vrskeresztes polkpzst vezettk be, amelynek sorn 2 vrl msfl vre cskkent a kpzsi id, s a kpzs mindenekeltt a gyakorlatra ksztett fel. A nket a betegpol nvr cm illette meg, a frakat a betegpol. Ezek a megnevezsek ebben a formban 1945 utn egszen 1997-ig hivatalosan rvnyben is voltak. A kpzett (okleveles) fr polszemlyzetnek a betegpol cm nha problmt okozott, mert a nyilvnossg az pol(n) szt mg mindig a kpzetlensggel azonostotta. A szakmai megnevezsekben 1997-ben trvnyi vltoztatsra kerlt sor, ami a diploms egszsgnevel s betegpol nvr, ill. a diploms egszsgnevel s betegpol megnevezst vezette be, hangslyozva ezzel az polk betegsgmegelzsi s egszsgnevelsi feladatt. A trvny rtelmben a foglalkozs clja is sz szerint az egszsg s a betegpols magasztos szolglata (Walter, 2003).

sos szervezet, mely fggetlen az llamtl s az egyhzi elljrktl. Kt hibt elkerltek: a rendi fogadalom megkvetelst vagy az elmlked aszketikus magatartst s a decentralizcit. A kaiserswerthi diakonisszk t v szolglat utn szabadon hazatrhettek vagy meghzasodhattak. Az anyahz egy demokratikus csald, ahol a diakonisszk megvlaszthatjk felettesket vagy fnkket. Az anyahz vdelmet s otthont nyjt minden tagja szmra. Magnl tartja a vgs dnts s a visszahvs jogt tagjai felett a kls szervekkel szemben. Az intzmny ngy terleten mkdik: 1. pols: Krhzi ellts (akut, krnikus, specilis). Magnpols. Krzeti (egyhzkzsgi) pols. 2. Szegnyek elltsa: rvahzi gyermekek. Idsek s gyenglkedk. Varrs s kzimunka. Szegnyhzi elltottak. Fogyatkosok, pl. vakok menhelye. Szolgk helyisgei. 3. Gyermekek gondozsa: Kisgyermekek iskoli. Lenyiskolk. Tantkpz iskolk. Szakmunksiskolk. Specilis iskolk (fogyatkosoknak, pl. vakoknak). 4. Szerencstlen nk segtse: Brtnbntetsket tltk. Megtrt prostitultak. A Nmet Betegpolnk Szakmai Szervezett (1903) AGnES KARLL hvta letre, a mai Nmet pols Szakmai Szvetsg (Deutsche Berufsverband fr Pegeberufe) eldjeknt. A betegpoli llami vizsgaelrsokat Nmetorszgban 1906-ben kezdtk el bevezetni, azonban az egyes tartomnyok eltr idpontban csatlakoztak ehhez a rendszerhez, 1924-ig.

SVJC
Svjcban az els vrskeresztes poli iskolt 1899-ben nyitottk meg Bernben, LIndEnHOf. Ugyanebben az vben kerlt megalaptsra Nagy-Britannia, az Amerikai Egyeslt llamok s Nmetorszg rszvtelvel az polk Nemzetkzi Tancsa (Intertnational Council of Nurses). A tancs jelenleg 135 nemzeti reprezentatv tagszervezettel rendelkezik, szkhelye Genf. A szervezet cljai az alaptsa ta, hogy az poli szervezetek szmra vilgplatformot teremtsen, ahol az polk trsadalmi, gazdasgi helyzetnek javtsrt, az polsi szakma vilgmret fejlesztsrt s a nemzeti s nemzetkzi egszsgpolitika befolysolsrt emelnek szt. Az egysges poli kpzsi elveket 1925-ben fektettk le Bernben.

NMETORSZG
Nmetorszgban THEOdOR s FRIEdERIKE FLIEdnER 1836-ban Kaiserswerthben alapitotta meg a Diakonissza Anyahzat, amelyben poli iskola is mkdtt. F cljuk az iparosods trsadalmi kvetkezmnyeinek enyhtse, a fogvatartottak elltsa, gyermekek nevelse s tantsa, betegek s idsek polsa volt. A Diakonissza Anyahz letnek szablyait FLIEdnER az albbiakban foglalta ssze: Az intzmny szabad vall-

AUSZTRIA
Az els kzp-eurpai krhzat (Allgemeines Krankenhaus, AKH) II. Jzsef csszr alaptotta meg 1784-ben Bcsben; a krhz mind a mai napig ltezik. A korbbi szegnyhz tp-

34

Az polstudomny tanknyve

1. fejezet Az pols trtneti ttekintse

35

EGYESLT KIRLYSG
A Kirlyi polsi Szakmai Kollgium (Royal College of Nursing) fellltsra 1916-ben kerlt sor. Az polsi trvnyt 1919-ben adtk ki az EK-ban, amely elrta az polk llami nyilvntartsi ktelezettsgt. A trvny tnyleges letbelpsre azonban csak 1923-tl kerlt sor. Ezt megelzen a vilgon elszr llami poli nyilvntartsi ktelezettsget 1902-ben j-Zlandon vezettek be. FLOREnCE NIGHTInGALE tevkenysgt rszletesen ms mvek ismertetik.

Amerika (Kanada, Egyeslt llamok)

szak Amerika els krhza az Htel-Dieu, Montrealban; JEAnnE MAnCE francia telepes hozta ltre 1645-ben. FLOREnCE NIGHTInGALE elvei alapjn Kanadban elsknt MARY AGnES SnIVELY szerzett poli oklevelet, aki a Toronti ltalnos Krhz poli Iskoljnak els vezetje volt (Toronto General Hospitals School of Nursing). A tengerentlon a magnfenntarts krhzak egyik legmeghatrozbb pldja volt Rochesterben (USA) a Mayo Klinika megnyitsa, amelyet akkor St. Mary Krhznak hvtak. F jellegzetessge, hogy kezdettl fogva gyeltek a kor tudomnyos eredmnyeire, az aszepszis, antiszepszis betartsra, az nll anesztzira. Philadelphiban az polsi trsasgot vilgi polk hoztk ltre 1836-ben (Nursing Society of Philadelphia). A trsasg 1850-ben nyitotta meg poli iskoljt. Az amerikai polgrhbor idejn (1861-1865) a hadseregben a srltek elltst a tbori orvosok mellett szervezett formban polk vgeztk, akik az Amerikai Hadsereg poli alakulatt alkottk. Hivatalos formban meghirdetett s elindtott kpzs 1872-tl ltezik az USA-ban, ahol 1873-ban adtak ki elszr poli bizonytvnyt (New England Hospital for Women and Children Training School for Nurses) LIndA RICHARd rszre. RICHARd polt azta Amerika els hivatalos keretek kztt, iskolai kpzsben vgzett poljaknt tartjk szmon. Ezt kveten a Bellevue Krhzban (New York City) is indtottak poli iskolt FLOREnCE NIGHTInGALE elvei alapjn (1873). Az els sznes br polt (MARY ELIZA MAHOnEY) 1879-ben avatjk a New England Krhz poli Iskoljban. A vrskeresztes mozgalom komoly mrfldk volt az amerikai trtnelemben is. Alaptsra (a magyarorszgihoz hasonlan) 1881-ben kerlt sor. Alapt elnke CLARA BARTOn volt, aki az amerikai polgrhborban komoly tapasztalatokat szerzett a sebesltek polsban s elltsnak szervezsben. Hossz id alatt sikerlt cljt elrni, 1873-tl dolgozott a projekten. Az Amerikai Vrskereszt hivatalos polsi szolglata azonban csak 1909-ben alakult meg. Az els amerikai szakmai folyiratot The Nightingale cmmel 1886-ban adtk ki, majd ezt egy havonta megjelen folyirat kvette 1888-ban (USA, Bualo), Szakkpzett pol (The Trained Nurse) cmmel. A (ltogat) kzssgi pol, visiting nurse fogalmt LILLIAn

WALd vezette be azltal, hogy New York migrns kzssgnek szegnyhzban megtapasztalta a gyermekek sanyar krlmnyeit s szrny gondozsukat, s otthoni polsi kurzusokat tartott. Ezek utn a negyed kzssgi poli teendit ltta el. 1893-ban hasznlta elszr a kzegszsggyi pol (public health nurse) fogalmt is. A kanadai s az egyeslt llamokbeli kzssgi pols megteremtjeknt tartjk szmon. A Columbia Egyetem poli Iskoljnak ltrehozsban is kzremkdtt. Az Amerikai polk Szvetsgt (American Nurses Association) 1911-ben alaptottk, amely szakmai szervezetknt hvatott az polsi szakma rdekeit rvnyesteni s kpviselni. A szakmai szervezet elzmnyeknt mr 1896-ban ltezett egy poli rdekkpviseleti szvetsg (Nurses Associated Alumnae), amelynek szellemisgt vitte tovbb az ANA. Az ANA jelenleg 54 tagllam tagszervezeteit kpviseli szvetsgi szinten, rszt vesz az polsi gyakorlat standardjainak kialaktsban, az polk munkaer-piaci jogainak kpviseletben, gazdasgi s letkrlmnyeinek javtsban. Az ANA hrom tagintzmnyt mkdtet: Amerikai polsi Akadmia (American Academy of Nursing). Amerikai polsi Alaptvny (American Nurses Foundation). Amerikai polsi Engedlyezsi Kzpontot (American Nurses Credentialing Center). Az egyetemi kvetelmnyeket kvet els gazdasgilag, szervezetileg is nll poli iskola a Yale Egyetemen jtt ltre (Yale School of Nursing) a Rockefeller Alaptvny tmogatsval 1923-ban. A kpzs inkbb a tanterv oktatsi elvrsait tkrzte, mintsem a klasszikus krhzi szksgletek gyakorlati kielgtst. Az oktats, a kutats s a klinikai gyakorlat mind a mai napig az iskola lozjnak meghatrozja. Jllehet 1934-tl lehetsg volt egyetemi vgzettsg megszerzsre is az polsban, az j tpus polstudomnyi MSc programot 1956-tl vezettk be. len jrtak abban, hogy a mesterkpzs keretben kln gyakorl pol (nurse practitioner) s klinikai pol specialista (clinical nurse specialist) szakkpestst vezettek be. A Pittsburgh Egyetemen 1954-ben indtottak elszr PhD programot polsban.

kzssgi pol s pol) jogi helyzett 1948-ban szablyoztk jra; feladatukknt hatroztk meg a kzssgi pols, a szlsznsg s az pols minsgi fejlesztst, az orvosi ellts s a kzegszsggyi helyzet javtst. Mai napig is e feloszts szerint lteznek az polshoz ktd szakmk, majd 1951-tl az polsi asszisztens szakkpestssel egsztettk ki. Az els felsoktatsi (egyetemi szint) polkpzst 1952-ben indtottk el, amely 4 vig tartott. 1987-ben jra szablyoztk az polkpzsi rendszert, meghatroztk az alapkpzs s a posztgradulis kpzs elveit. Jelenleg ltezik 3 ves szakkpzs s 4 ves BSc kpzsi program is polk szmra.

Magyarorszg
A szervezds kezdete haznkban
Az pols mint szakma Eurpban elbb nyert teret, mint haznkban. A hazai pols szervezett kereteinek kialakulsa rszben a hazai krhzgy fejldshez kthet, rszben a npessgszm gyarapodsa ltal kivltott ignyekhez. Magyarorszg terletn 1848-ig 92 krhz mkdtt, kzlk 53-at 1800 utn alaptottak [11]. Az 1700-as vek vgn s az 1800-as vek elejn nyomokban mr ltezett hazai pols, azonban nyugodtan kijelenthet, hogy a szervezett iskolzs jelei hinyoztak. Az orvoskpzs fejldsvel prhuzamosan hazai orvosok is kezdtk felismerni, hogy szksg van a segdszemlyzet kpzsre. Budapesten a feljegyzsek szerint a Rkus Krhzban BEnE FEREnC indtott kpzst az polst vgzk szmra. 1835-ben BUGT PL nevhez ktik azt a javaslatot, amely szorgalmazta az orvosi egyetem mellett poli iskola fellltst, azonban ennek komoly hatsa nem volt. Az 1848/49-es forradalom s szabadsgharc alatt 1849-ben BALASSA JnOS s GAL GUSZTV vetette fel ismt az egyves poli kpzst nyjt intzet fellltsnak gondolatt. A szabadsgharcban betlttt szerepk miatti viszontagsgok megpecsteltk az ltaluk kezdemnyezett iskola tervt is, gy ez nem vlhatott valra [12]. A kiegyezst kveten jabb lendletet vett a hazai egszsggy fejlesztse, amelynek f clpontja a jrvnyok megelzse s az orvoskpzs fejlesztse volt. Az egysges rendszer polkpzs gondolata fel-felvetdtt, de az egyni kezdemnyezs s megvalsts szintjn maradt. Nhny orvos egyes krhzakban fl vnl rvidebb idej tanfolyamokat szervezett, elssorban sajt munkjnak segtse okn. Az egyhzi polk ez id tjt is mkdtek, azonban 1854-ig vilgi krhzakban s szanatriumokban az Osztrk-Magyar Monarchia terletn nem tevkenykedhettek [15]. A protestns egyhz diakonisszi Magyarorszgon a Bethesda Krhzban jelentek meg elszr. Az els polk THEOdOR FLIEdnER diakonisszaiskoljbl kerltek Magyarorszgra, amely Kaiserswertben 1836-ban hozta az els szemlleti s gyakorlati ttrst az polkpzsben. A Kkkeresztes Mrta poln Egyesletet TRUGLY MARGIT alaptotta 1926-ban mint magyar betegpol kongregcit.

Clja polnk kpzse, szmukra otthon s rdekvdelem biztostsa volt. A rendbe 18-36 v kztti lenyokat s gyermektelen zvegyasszonyokat vettek fel 2 v prbaid utn. Az poli kpzs 2 vig tartott, majd 3 v gyakorlat utn vehettk t az oklevelket. F tevkenysgket a Szent Rkus Krhzban vgeztk. A rendet 1948-ban feloszlattk. Az Osztrk-Magyar Monarchiban az poli tevkenysg gyakorlst nem ktttk semmifle elkpzettsghez, a kzegszsggyrl szl 1876. vi trvny sem fogalmaz meg ezzel kapcsolatban kittelt. Az polk kzkrhzi foglalkoztatsa kizrlag a krhz igazgatjnak felelssgn mlott, aki sokszor nem igazn tudott megfelel munkaert vlasztani, mivel a jelentkezk sokszor tanulatlanok s fegyelmezetlenek voltak [14]. A kzkrhz az addig a beteg- s szegnyelltst egyttesen valstotta meg, e szerepnek magyar terleteken is t kellett alakulnia. A magyar krhzakat kzkrhzi s egyb kzrdek jelleggel nem br intzmnyekre osztotta az 1876. vi XIV. trvnycikk a kzegszsggyrl. A f elv a kzkrhzak esetben az volt, hogy lehetleg valamennyi odafordul beteget felvegye, a tbbi krhz viszont csak letveszly esetn volt kteles ezt megtenni. A szegnyek ingyenes kezelst is igyekezett megoldani a rendelet. Az Orszgos Betegpolsi Alap (1898) alap rendezte az 1898. vi XXI. tc. alapjn a betegpolssal jr kltsgek megzetsnek mdjt, amelynek szablyait CHYZER KORnL dolgozta ki.

A vrskeresztes polkpzs
Az Eurpa-szerte terjed vrskereszt-mozgalom nem hagyta haznkat sem rintetlenl. Kirlyi rendelettel hoztk ltre a Magyar Vrs-Kereszt Egyletet (1-1., 1-2. bra, 1-3. bra). 1881ben a Vrs-Kereszt Erzsbet Krhzban Budapesten, majd Kolozsvron s Pozsonyban indult el poli tanfolyam elre meghatrozott tematika szerint. A Betegpolni Intzet (1885) JAnnY GYULA javaslatra jtt ltre Budapesten. dolgozta ki annak tantervt is, amely 1926-ig volt rvnyben, e kpzsi formt a Valls- s Kzoktatsgyi Miniszter hivatalosan

zsia
JAPN
Japnban az pols fogalmt elszr 1876-ban emltik (kangofu). Az els polkpz iskolt 1885-ben LIndA RICHARdSnAK ksznheten nyitottk meg. A szlsznsget 1899-ben ismertk el nll, llamilag elismert szakmaknt s vezettk be a nyilvntartsukat. Az polk esetben a regisztrci 1915-ben vlt ktelezv. A Japn polk Szvetsgt 1929ben hoztk ltre, az ICN 1933-ban vette fel tagjai kz. A II. vilghbort kveten az poli szakmacsoport (szlszn,

1-1. bra. A Magyar Szent Korona Orszgai Vrs-Kereszt Egylete cmere

36

Az polstudomny tanknyve

1. fejezet Az pols trtneti ttekintse

37

1-2. bra. A Magyar Vrskereszt nkntes poln jelvnye

kerlt az els olyan rendelet, amely a hivatsszer betegpolssal foglalkozott [16]. E jogszablynak az polkpzsekre nem csak Ausztriban, hanem Csehorszgban s Szlovkiban, tovbb tartalmilag Magyarorszgon is befolysa volt. Ez id tjt jttek ltre az els llami polkpz iskolk, amelyek e trvny szablyai szerint mkdtek. Az iskolk mkdsnl ltalnos felttel volt, hogy az pol(n)k kpzse kt vig tartson. A jelentkezk a 18. letvk betltst kveten jelentkezhettek s egy polgri vagy annak megfelel szint iskolai vgzettsggel kellett rendelkeznik. Az iskolkba frakat is felvettek. Az els llami polkpz iskolkat mg a rendelet megjelense eltt Bcsben (1913), majd Prgban (1916) s Triesztben (1916) hoztk ltre. Az llami polkpzkben a betegpolst tanulk a vgzst kveten okleveles betegpoli s betegpolni (Diplomierte Krankenschwester ill. Diplomierter Krankenpeger) cmet szereztek [17, 18].

A vilgi pols szervezdse haznkban

Az polkpzs hivatalos szablyozsa tbbszri kezdemnyezs ellenre sem hozott eredmnyt a Monarchin bell az els vilghborig. Az egyesletek mint civil szervezdsek kezdemnyezse maradt az egyedli megolds az pols gynek elmozdtsra [19]. MIHALICZA JZSEf 1902-ben szakmai rdekvdelmi egyesletet alaptott Magyarorszgi Betegpolk s polnk Orszgos Egyeslete (1-4. bra) nvvel, vdnknek az polkpzs elmozdtsban hrnevet szerzett BAbARCZI SCHwARTZER OTTT krtk fel. Az egyeslet cljai kztt az polk megfelel trsadalmi elismersrt val kzdelem llt amellett, hogy a kpzs egysges rendezsnek gyt is fontosnak tartottk. Rendszeresen poli tanfolyamokat szerveztek, felvllaltk az polk rossz szocilis helyzetnek s trsadalmi megtlsnek javtst, a vilgi betegpolk kulturlis s gazdasgi trekvseinek sszehangolst, nseglyez egyletet lltottak fel, szolglati id utn jr rendszeres regsgi nyugdj biztostsrt kzdttek: azokrt akarunk kzdeni, kik a trsadalom legelhagyatottabbjai, kik eddig mindig egyedl voltak, kiknek nem volt hivatalos szszljuk. Kell, hogy ez a tmrls meghozza r-

1-3. bra. A Magyar Vrskereszt nkntes Segdpoln jelvnye

elismerte [22]. (Ezt megelzen 1884-ben mr tbb vrosban is megindult a hivatsos s nkntes vrskeresztes polkpzs, szakmai kzpontjuk azonban 1885-tl a budapesti intzmny lett.) A kpzs eleinte egyves volt, majd ksbb ktvesre bvtettk, s a vrskeresztes polk a kpzs vgeztvel vilgi krhzakban is el tudtak helyezkedni. A szervezett llami kpzsek elfutrnak is tekinthet volt, legalbbis az egysgessgt illeten. A jl kpzett vrskeresztes polk 3-6 hnap alatt nknteseket is kpeztek, aminek klnsen a hbork idejn volt nagy jelentsge. A diakonissza s a vrskeresztes polk igyekeztek inkbb magnllst vllalni, mivel a kzkrhzi rendszerben dolgoz polk megbecsltsge nagyon kicsi volt. A krhzptsek a 19. szzad utols kt vtizedben (Budapesten: Szent Istvn Kzkrhz, Szent Margit Kzkrhz, Szent Jnos Kzkrhz, Szent Lszl Jrvnykrhz) ugyanakkor a 19. szzad vgn egyre nagyobb szm polszemlyzetet kveteltek, amit a vilgi polkpzs nem tudott maradktalanul teljesteni [15].

sznkre vgyaink teljeslst, mi tanulni akarunk, mert rezzk, hogy nem tudunk igazn a beteg emberisg javra szolglni [20]. Els pol- s frdstanfolyamaikat 1906-ban indtottk belgyminiszteri engedllyel. Az elmleti vizsgt egy ves kpzs utn kormnybiztos eltt tettk, majd kt ves gyakorlat utn vehettk kzhez teljes rtk oklevelket. Az els vilghbor megviselte a szervezetet is, nehz krlmnyek kztt folytattk mkdsket. 1918 s 1932 kztt 914 szemly vizsgzott az elmleti tanfolyamon. Az egyeslet tagjai rszre szksg esetn jogi vdelmet is biztostott. Tevkenysgk msik maradand mve az 1920 ta az egyeslet gondozsban mkdtetett Egszsggyi Alkalmazottak Lapja volt. A lap 1932 szeptembertl a Betegpolsgy nevet vette fel. A Betegpolsgy (Egszsggyi Alkalmazottak Lapja) DR. SCHOLTZ KORnL llamtitkr, egyetemi rk. tanr vdnksge alatt ll Magyarorszgi Betegpolk s polnk Orszgos Egyesletnek s a Frdsk Egyesletnek hivatalos lapja lett. A fszerkesztst DR. AnTAL LAjOS, a szerkesztst SZIEbEn F. JZSEf vgezte. A fszerkeszti bekszntst kveten Dr. Gyry Tibor helyettes llamtitkr rt a huszas vek vge, harmincas vek eleje magyar polsgynek helyzetrl nhny bztat szt [21]. Fvrosi kezdemnyezsre jtt ltre a Gondvisels Egylet, amely az I. vilghbor vgig mkdtt. A kpzst nyugati mintk alapjn indtottk, s a nvendkek sajt krhzukban abszolvlhattk a gyakorlatukat is (1-5. bra). Elssorban a fvrosi krhzak pol-utnptlst biztostotta. Az Orszgos Kzegszsggyi Tancs a krhzi polk kpzst csak a Vrs-Kereszt Egylet s a Gondvisels Egylet ltal szervezett tanfolyamok esetben ltta kielgtnek. Mg elbbi javarszben krhzi, addig az utbbi egylet otthoni polsra kszti fel nvendkeit. Felvetdtt, hogy szksg lenne a hivatalosan kpestett pol megjells bevezetsre a szakkpestst szerzett polk szmra [22].

A Magyar Sebsz Trsasg is srgetnek rezte az polkpzs megoldst a szzadforduln; inkbb a krhzi bentlaksos kpzs fejlesztst tartottk kvnatosnak. A betegpoli egyleti tagsgot nem talltk elgsgesnek a krhzi alkalmazshoz, mivel nagyobb mrtk szakmai megalapozottsgot vrtak volna a kpzsektl. A reformok az I. vilghborig jelents vltozst az polszemlyzet kpzsben s gyakorlatban nem hoztak, tovbbra is kpzetlenek, rendi polk s kisebb szmban kpzett vilgi polk lttk el az poli feladatokat.

Az pol- s vdnkpzs
A Fehr Kereszt Orszgos Lelenchz Egyesletet 1885-ben alaptotta SZALRdY MR szlszorvos, aki a Szent Rkus Krhzban tevkenykedett. Az egyeslet elssorban az elhagyott gyermekek gondozsra jtt ltre, akik krben a halandsg rendkvl nagy volt. 1898-ban az egyesletre bztk a gyermekvdelem orszgos megszervezst is (Hahn, 1960). Az anya- s gyermekvdelem klns gyelmet kapott a 20. szzad elejn, hiszen a problma olyan mrtket lttt, hogy helyhatsgi s trsadalmi sszefogsra volt szksg a kezelshez. Ebben kzponti szerepet jtszott, az 1915-ben megalakult Orszgos Stefnia Szvetsg (1-7. bra) [25]. A szvetsg mg ebben az vben indtott szervezett keretek kztt anyas csecsem-vdni tanfolyamot. A felvteli kritriumok kztt a magyar rs-olvass tudsa mellett ngy ves polgri iskolai vgzettsget s fedhetetlen erklcst kveteltek meg. 1916-tl fl ves rendszeressggel indtottak okleveles anya- s csecsem-vdni tanfolyamokat. Az itt vgzetteket a szervezet maga alkalmazta sajt orszgos hlzatban kzponti irodja segtsgvel a terhes, szl, gyermekgyas s szoptat nk, valamint az jszlttek s a kisdedek gondozsra. A civil kezdemnyezs orszgos jellegre val tekintettel

Az Osztrk-Magyar Monarchia polkpzse

A rendszerezett polkpzs az Osztrk-Magyar Monarchia terletn 1914. jnius 25-e utn bontakozott ki, amikor kiadsra
1-4. bra. A Magyarorszgi Betegpolk s polnk Orszgos Egyesletnek jelvnye 1-5. bra. Auguszta fhercegn s br Hazai Samu honvdelmi miniszter ltogatsa a Gondvisels krhzban (Forrs: A vilghbor kpes krnikja, 1914. november 1.) 1-6. bra. A Magyar Vrs-Kereszt Egylet ltal Szfiba kldtt polk (Vasrnapi jsg 59;45:910, 1912.)

38

Az polstudomny tanknyve

1. fejezet Az pols trtneti ttekintse

39

1-7. bra. Az Orszgos Stefnia Szvetsg jelvnye

a szervezet 1917-tl a Belgyminisztrium fennhatsga alatt ltta el eddigi feladatt, azonban llami hatskrrel. A szvetsg tevkenysgeit ekkor a vdintzeti anyavdelemben, a vdintzeti csecsem- s kisgyermekvdelemben, egszsggyi propaganda folytatsban, valamint egy ves vdnkpz tanfolyamok szervezsben hatroztk meg. A kpzsi kltsgeket az llam biztostotta teljes egszben [26]. Az els vilghbort lezr trianoni bkeszerzds (1920) a szervezet mkdst szinte ellehetetlentette, gy rdemi mkdst hosszas jraszervezst kveten 1922-ben kezdhette el. Az egszsggyi segdszemlyzetet az 1925-tl ismt az Anya- s Csecsem-vdnkpz Intzetben oklevelet szerzett vdnk alkottk. Az jonnan indult tanfolyamokhoz mr ngy gimnziumi osztlyrl szl vgzettsgre volt szksg. A kpzs 6 hnap gyakorlati kpzssel indult, amelyet 10 hnap elmleti kpzs kvetett. Ezt kveten ismt 6 hnap gyakorlati munkval lehetett rdemess vlni az oklevlre. Az gy kpzett vdnk egszsggyi s szocilis tevkenysget is vgeztek [27]. A Magyar Kirlyi Kzegszsggyi Intzet fellltsnak jogi alapja (1925 vi XXXI. trvny) 1925-ben teremtdtt meg, azonban mkdst 1927-ben kezdte meg JOHAn BLA irnytsval. Az intzet ltrehozst s 5 ven t cskken mrtk tmogatst a Rockefeller Alaptvny biztostotta [28]. Az OKI oktatsban betlttt szerept kt f cl mentn hatroztk meg: Tisztiorvos kpzs, (ksbb krorvosi kpzs). Egszsggyi segdszemlyzet kpzse. Az egszsggyi segdszemlyzet kpzsre 1926-ban kidolgoztk az llami poln- s Vdnkpz Intzet terveit. Ez ltal szerettk volna egysges irnyts alatt megszervezni az orszgban mkd nagyon sokfle, elssorban poli s rszben vdni, gondozni kpzst. Az intzet keretei kztt egysges tananyag alapjn, ttekinthet mdon, centralizlt irnytssal, kzs vizsgafelttelekkel kvntk az polkpzst megreformlni. Az egszsggyi igazgats megszervezsre a Rockefeller Alaptvny 1928-ban ismt egyszeri adomnyt

bocstott rendelkezsre. Ennek keretei kztt felptettk az llami pol- s Vdnkpz Intzetet Budapesten, amely els tanfolyamt 1930-ban indtotta. A kpzst mg a korbban fellltott Debreceni Tudomnyegyetem llami pol- s Vdnkpz Intzetben is folytattk, majd 1938-ban indult a kpzs a Szegedi Magyar Kirlyi llami pol- s Vdnkpz Intzetben is. Ksbb, 1939-ban a visszacsatolt Kassn is llami pol- s Vdnkpz Intzet lteslt. Utoljra Kolozsvron hoztak ltre ilyen intzmnyt 1940-ben. A kpzsi program szerves rsze volt az polsi tananyag, de ezt egszsgvdelmi ismeretek is kiegsztettk [29]. A kpzs tanterve egysges szerkezet volt, elre meghatrozott, mindenhol azonos vizsgakvetelmnyekkel. A kpzsbe lps felttele gimnziumi rettsgi vagy tantni oklevl s a zikai alkalmassg volt. A kpzs kezdetn 5 hnapos elksztn kellett rszt vennie a jellteknek, amelyet 13 hnapos gyakorlati s elmleti kpzs kvetett. Vgl fl ves falusi egszsgvdelmi munkval zrult a kpzs. A trgyak hallgatst kveten a jelltek kollokviumot tettek, a kpzs vgn zrvizsgt (Johan, 1939). A korbban kzs elvek alapjn az Orszgos Stefnia Szvetsgnl foly anya- s csecsemvdn kpzs alapjt a kzegszsgtani s a szocilis alapok tettk ki s kevsb az polkpzs klasszikus bzist jelent, krokra visszavezethet megbetegedsek s azok gygytsa. JOHAn szerint: mg a Stefnia szakemberei a vdni kar munkjt elssorban a szocilis, szocilhigins munksok tevkenysgi krbe soroltk (Keller 1927: 1617), addig az OKI egyrtelmen egszsggyi segdmunknak minstette a vdni szolglatot: JOHAn BLA megfogalmazsban: a vdn az orvos segdje, tnyleges orvosi segdmunks. (Johan 1929: 6869). Ez azt jelentette, hogy a harmincas vek elejn a kt szervezeti nzet tkztt, jllehet mindkt megkzeltsre szksg volt a trsadalom egszsgi llapotnak javtsa rdekben. Az OKI belgyminiszteri felhatalmazs alapjn 1933-tl megkezdte a zldkeresztes egszsgvdelem 10 ves programjnak kidolgozst ezzel megteremtve az egsz orszgra kiterjed egszsgvdelem szervezst, egszsgvdelmi krzetek kialaktst (Johan, 1939). A Zld Kereszt s a Stefnia Sz-

vetsg munkjnak jobb sszehangolsa rdekben szerzdst ktttek, tisztzva a szervezetek illetkessgi kreit. Ez termszetesen nagyobb teret engedett a Zld Kereszt mozgalomnak (1-8. bra) (Johan, 1939). Vagyis egy civil s egy llami szervezet rdekeinek egyeztetsre kellett sort kerteni. A kor trsadalmi s trtneti viszonyainak alakulsa folytn ez a megllapods ahhoz vezetett, hogy pnzgyi gondok miatt a Stefnia Szvetsg 1940 szn felajnlotta az anyas csecsemvdelmi intzmnyrendszert a Zld Keresztnek, kivve Budapestet, ahol ezek az intzmnyek a fvroshoz kerltek. Ekkor az Orszgos Stefnia Szvetsg 334 vdintzettel s 850 vdnvel rendelkezett az orszgban [32]. Az egszsgvdelmi feladatokat 1941 janurjtl az OKI irnytsa alatt mkd Zldkeresztes Egszsgvdelmi Szolglat ltta el tisztiorvosok s llami s vdnkpz intzetben oklevelet szerzett vdnk kzremkdsvel. (Az 1940 vgig Stefnia Szvetsg ltal kpzett szakvdnket is alkalmaztk mg.) Az Orszgos Stefnia Szvetsg1940. december 31-kvel megsznt, s Orszgos Egszsgvdelmi Szvetsg nven mkdtt tovbb, rdekes mdon JOHAn BLA vezetsvel. Az j szervezet szocilis kiegszt tevkenysget ltott el a Zld Keresztes Szolglat mgtt, megrizve a zld keresztet mint szimblumot. A krhzi ellts mellett az egszsghzak fellltsa jelentette a legjabb elrelpst a betegsgek elleni kzdelemben, ezeknek szakmailag meghatroz alakja az egszsggyi zldkeresztes vdn volt. Feladata messze tlmutatott az anya- s csecsemvdelmen, hiszen iskola-egszsggyi, fertz beteg gondozi (tbc, nemi betegsgek), otthoni poli s gondozi feladatai is voltak. kpviselte terletn az egszsgvdelmi munka java rszt, valamint a megelzst, a felvilgostst is. Elmondhat teht, hogy a zldkeresztes vdn sokrt feladatot valstott meg - kzssgi polst s gondozst (Johan, 1939).

kzpiskolai rendszer 1968-ban indult, egyszerre adva rettsgit s szakmai kpestst. A 44/ 1970. sz. rendelettel megalakult az Egszsggyi Kzponti Tovbbkpz s Szakost Intzet. Az egszsggyi szakoktat s intzetvezet kpzettsg 1975-ben fiskolai szintre kerlt, azonban maga az polkpzs mg msfl vtizedig nem. 1989-ben indult az els fiskolai (felsfok) polkpzs diploms pol szakkpzettsg megjellssel a HIETE-n, amelyet1993-ban a debreceni, a szegedi s a pcsi orvoskpz helyekhez kapcsoldan jabb kpzhelyek kvettek. Az els egyetemi szint polkpzs indtsra Pcsett kerlt sor a Pcsi Tudomnyegyetem Egszsggyi Fiskolai Karn 2000-ben [35]. Mindemellett az poli szakkpzs kzpfok szinten is folyt: 1946-1978: ltalnos betegpol, ltalnos pol, poln 1972-1977: ltalnos rendelintzeti asszisztens, csecsem- s gyemekgondoz. 1975-1996 ltalnos pol s ltalnos asszisztens. 1975-1999: felntt szakpol (elsfok szakost). 1992-1996: felntt szakpol technikus bizonytvny. 1976-1996: msodfok szakostk. A Magyar polsi Egyeslet meglaptsra 1989-ben kerlt sor, hivatalos lapja az polsgy. A Magyar polstudomnyi Trsasg (MT) 1995-ben kezdte meg mkdst. A Nvr cm szakmai folyirat egy idben a MT lapjaknt szerepelt, azonban az utbbi idben a MT szakmai egyttmkdsvel kerl kiadsra. A Magyar Egszsggyi Szakdolgozi Kamara 2004-ben alakult meg mint szakmai rdekkpviseleti kztestlet.

IRODALOM
[1] KASTER, M.: Geschichte der Pege, In: Lauber, Anett (Red.): Grundlagen beruicher Pege. Band 1. Stuttgart-New York, 2001. [2] KOZOn V., HAnZLIKOVA A., BETLEHEM J. s mtsai: Adalkok a professzionlis polstudomny fogalomrendszerhez Kzp-Eurpban. Nvr (23);3:3-8, 2010. [3] SEIdL, E.: Pegewissenschaft eine Annherung an Begri und Bedeutung (polstudomny a fogalom megkzeltse s jelentsge). Seidl E. (Hrsg.): Betrit: Pegewissenschaft; Beitrge zum Selbstverstndnis einer neuen Wissenschaftsdisziplin. pp 99-117. Wilhelm Maudrich, Wien, 1993. [4] JACObSOHn: Beitrge zur Geschichte des Krankencomforts. Deutsche Krankenpege Zeitung 141-146, 153-159, 170175, 1898. [5] NUTTIG, M. A., DOCK, L. L.: A history of nursing. Vol.1. pp 499524. Putnams Sons, New York-London, 1907. [6] GOERKE, H.: Personelle und arbeitstechnische Gegebenheiten im Krankenhaus des 19. Jahrhunderts. In: Schadewalt,

A II. vilghbor utni pols

A vdni kpzs 1945 s 1954 kztt megmaradt, s ketts szakkpests oklevelet adtak ki. 1954 utn 1975-ig az egszsggyi vdnk szakkpestsrl szl 8400-4/1954 Egszsggyi Miniszteri utasts hatrozta meg az nll 25 hnapos vdni szakkpests tartalmt. 1975-tl fiskolai szintre helyezdtt a kpzs az Orvostovbbkpz Intzetben, elbb hrom, majd 1993-tl ngy ves kpzsi idvel. Rvid ideig ltezett az egyetemi szint okleveles vdnkpzs is 2004-tl. A Magyar Vdnk Egyeslete 1991-ben alakult meg. 1950 utn az egszsggyi szakiskolkban kpeztek vtizedekig polkat 2 ves poli, gyermekpoli s szlszni alapkpzsben. A 12/1962. sz. rendelettel megalakult az Egszsggyi Szaktanfolyamok irodja. A kzpiskolai szakkpzs 1963-ban indult, 1965-tl egszsggyi szakkzpiskolk s szakiskolk nappali kpzsi formi kezdtk meg mkdsket. Az ltalnos egszsggyi alapkpzst nyjt

1-8. bra. A Zldkeresztes Egszsgvdelmi Szolglat jelvnye

40

Az polstudomny tanknyve

H. (Red.): Studien zur Krankenhausgeschichte im 19. Jahrhundert im Hinblick auf die Entwicklung in Deutschland. Studien zur Medizingeschichte im Neunzehnten Jahrhundert, Gttingen 7;1S:63, [7] NOLAn, W.: An assay on humanity: or a view of abuses in hospitals with a plan of correcting them. Murray, 1789. [8] WALTER, I.: Zur Entstehung der beruichen Krankenpege in sterreich (A szakmai betegpols ltrejtthez Ausztriban). Historicum pp 22-29, 2003. [9] KEMETMLLER, E.: Berufsethik und Berufskunde fr Pegeberufe. Wien-Mnchen-Bern, 2003. [10] http://www.nurse.or.jp/jna/english/nursing/system.html [Pcs.2011.01.30.] [11] GRSZ L. (szerk.): Emlkirat a hazai betegpolsgy keletkezse, fejldse s jelenlegi llsrl. 4-7. old. Buda, 1869. [12] KApROnCZAY, K.: Balassa Jnos s a pesti orvosi iskola. 2327. old. Orszgos Pedaggiai Intzet s Knyvtr, Budapest, 2002. [13] BAUER, T., HOEdE, R.: In guten Hnden Vom Bockenheimer Diakonissenverein zum Frankfurter Markus-Krankenhaus. pp 12-15. Verlag Waldemar Kramer GmbH, Frankfurt am Main, 2001. [14] SASSY J.: A vidki kzkrhzak mkdse. Gygyszat, 6, 1891. [15] AnTALL J., KApROnCZAY K.: A magyar egszsggy az abszolutizmus s a dualizmus korban. Magyar Tudomny 34;1011:903-915, 1989. [16] Verordnung des Ministers des Innern vom 25. Juni 1914, betreend die berufsmige Krankenpege, Reichgesetzblatt fr die im Reichsrate vertretenen Knigsreiche und Lnder (A belgyminiszter rendelete 1914. jnius 25.; rintve a hivatsos betegpolst, Birodalmi trvnytr), Nr. 139, R.G.Bl. Nr.139/1914 [17] KOZO, V.: Oetrovatesk faleristika arozvoj profesionlneho oetrovatestva na Slovensku (poli falerisztika s az pols szakmai fejldse Szlovkiban). Revue medicny v praxi (Revue orvostudomny a gyakorlatban), 6;3:15-16, 2008. [18] KOZO, V.: Oetrovatesk faleristika arozvoj profesionlneho oetrovatestva v Raksku (poli falerisztika s az pols szakmai fejldse Ausztriban). Revue medicny vpraxi (Revue orvostudomny a gyakorlatban), 6;2:23-24, 2008.

[19] BETLEHEM, J., OLH, A.: Die Entwicklungen der Pege in Ungarn. In: Fortner, N. (Hrsg): Gerontologische Pege und Pegeberatung. Kozon, V. pp 77-91. GVP, Wien, 2003. [20] BALZS FLRA: Rvid visszapillants a Magyarorszgi Betegpolk s polnk Orszgos Egyesletnek hrom vtizedes mkdsre (1902-1932). Betegpolsgy 12;9:8-13, 1932. [21] BETLEHEM, J.: Nhny sz az elfelejtett Betegpolsgy-rl. In: Nvr 16;4:22-23, 2003. [22] JAnnY GY.: A betegpolk kpzse. Kzegszsggy feb. 1., 1909. [23] Az nkntes betegpolni tanfolyamok szablyzata s tantsi programja. Budapest, 1914. [24] A Budapesti Kirlyi Orvosegylet felterjesztse a belgyrsghez a kzrvahzak gyben. A Budapesti Kirlyi Orvosegylet 1879. vi vknyve. 65. Idzi Hahn, 1960:72 [25] Jelents a Stefnia Szvetsg mkdsrl. 937. old. 1915. jn. 13.1917. jn. 15. Budapest, 1917. [26] SZnSY J.: Versenyfuts a halllal. 178179. old. Budapest, 1997. [27] KELLER L.: Az Orszgos Stefnia Szvetsg 10 ves mkdse. Orszgos Stefnia Szvetsg, Budapest, 22, 1926. [28] JOHAn B.: Adatok a Magyar Kirlyi Orszgos Kzegszsggyi Intzet fellltsnak trtnethez. Npegszsggy 24:861867, 1925. In: Erds Gy., Szlobodnyik Judit (szerk.): A Johan Bla Orszgos Kzegszsggyi Intzet hetvenves mkdse. 19271997. 9-10. old. Jubileumi emlkknyv, Budapest, 1998. [29] BIELEK T., KOnTRA L.: A falu egszsgvdelme. 93-94. old. Pcs, 1934. [30] JOHAn B.: Gygyul a magyar falu. 262-263. old. Budapest, 1939. [31] JOHAn B.: Gygyul a magyar falu. 266. old. Budapest, 1939. [32] JOHAn B.: A Zld Kereszt s a trsadalom. Zld Kereszt 2:2529, 1941. [33] Zld Kereszt 11:241, 1941. [34] JOHAn B.: Gygyul a magyar falu. 69-70. old. Budapest, 1939. [35] BALOGH Z., BETLEHEM J., PApp K. s mtsai: Az elmlt kt vtized polkpzse a hazai felsoktatsban. Nvr 22;1:3-12, 2009. [36] LAndOR T. (szerk.): A nagy hbor. rsban s kpben. Budapest, 1915.

2. Az egszsggyi elltrendszer felptse, mkdse haznkban s nemzetkzi viszonylatban

DR. BONCZ IMRE

Az egszsggyi rendszerek alaptpusai

A lakossg egszsgi llapott szmos tnyez befolysolja (genetikai tnyezk, krnyezeti faktorok, letmd, egszsggyi rendszer), amelyek kzl egyesek gyorsabban, msok hosszabb id alatt okozhatnak vltozst az egynek egszsgi llapotban. A trtnelem sorn a trsadalmi fejldssel fokozatosan egyre hatrozottabban fogalmazdott meg az igny a betegsgbl ered egszsggyi kiadsok, ill. az tmeneti (tppnz) s a tarts kereskptelensg (rokkantsg) miatti jvedelemkiess ptlsra. Erre a clra jttek ltre a kzpkorban a klnbz chek pnzalapjai, a bnyszok bnyatrsldi. A 18. s a 19. szzad sorn szervezettebb formk, az nkntes klcsns betegpnztrak jelenlte ersdtt. A ktelez rszvtelen alapul betegbiztosts elszr Nmetorszgban jtt ltre, amikor 1883-ban OTTo VoN BISMARCK kancellr javaslatra bevezettk az ipari munksok ktelez egszsgbiztostst. Az azta eltelt tbb mint 120 vben a betegbiztosts rendszere llandan fejldtt, fokozatosan a lakossg mind szlesebb rtegeire terjedt ki, s szmos varinsa alakult ki. A jelen fejezetben bemutatjuk az egszsggyi-egszsgbiztostsi rendszerek fbb tpusait, az egszsggyi nanszrozs fbb mdszertani krdseit, a magyar egszsggyi s egszsgbiztostsi rendszer felptsnek, mkdsnek s nanszrozsnak fbb sszetevit. A nemzetkzi gyakorlatban az egszsggyi rendszereket sokfle mdon lehet csoportostani, leggyakoribb a nanszrozsi jellemzkre pl csoportkpzs. A csoportostsi lehetsgek egyik kzs jellemzje, hogy mindegyik erltetett, tiszta kategrik nem igazn lteznek, s van olyan orszg, amely jellemzi alapjn akr tbb csoportba is bekerlhetne.

Bismarck-fle szolidaritselv trsadalombiztosts

A nmet biztostsi rendszer alapjait OTTo VoN BISMARCK, Nmetorszg kancellrja rakta le. Az orszgos szinten ktelez

egszsgbiztostst 1883-ban vezettk be meghatrozott ipargakban dolgozk szmra. Ezt 1884-ben kiterjesztettk a munkahelyi balesetbiztostsra, majd 1889-ben kvetkezett a nyugdjbiztosts. 1927-ben vezettk be a munkanlklisg elleni biztostst. A nmet biztostsi rendszer 5. pillre, az nll polsbiztostsi gazat 1994-ben kerlt deklarlsra, s 1995. janur 1-jn indult a rendszer mkdse, a jrulkok zetse. A rendszert Ausztria (1883) s Magyarorszg (1891. vi XIV. trvny) mellett szmos eurpai orszg tvette s alkalmazta. Az elmlt tbb mint szz v sorn komoly fejldsen ment t a trsadalombiztosts, ennek legfontosabb irnyai az elltsokkal rintett lakossgi kr bvtse s a nyjtott szolgltatsok krnek bvlse s minsgnek javulsa. A rendszer nanszrozsnak alapjt a trsadalombiztostsi jrulk kpezi, amelyet a munkltatk s a munkavllalk megosztva zetnek. A szolgltatsokhoz val hozzfrs alapja a biztostsi jogviszony, amely az elmlt tbb mint szz v sorn komoly vltozsokon ment t. Mg kezdetben a rendszer csupn a lakossg egy kisebb rszre terjedt ki, addig a 20. szzad vgre szinte valamennyi, ilyen rendszert mkdtet orszgban elrtk vagy akr jelentsen meg is haladtk a 90%-os lefedettsget. A szolgltati oldalon jelents arnyban tallunk magnszolgltatkat. Fontos alapelve a rendszernek a szolidarits (vagy mltnyossg), amely szerint a bezetsek (jrulkok) a jvedelemmel arnyosak, vagyis a tehetsebbek tbbet zetnek, az egszsggyi szolgltatsok ignybevtele azonban nem a bezetstl, hanem a szksgletektl (betegsg) fgg. A kltsgvisszatrtses rendszerben (Belgium, Franciaorszg, Luxemburg) a szolgltatsokat szmos esetben a szolgltats ignybevtelekor a pciens kizeti. Errl a szolgltatst nyjt szmlt llt ki, amelyet a pciens a biztostnl bemutat, s a biztost megtrti a kltsgeit. A szmlt egszben vagy rszben trti a biztost annak fggvnyben, hogy az adott orszg adott szolgltatsaira vonatkozik-e a betegek ltal zetend co-payment, s ha igen, akkor milyen mrtkben. A termszetbeni elltsok rendszerben (Ausztria, Nmetorszg, Hollandia, Magyarorszg) a pciens nem zet kzvetlenl a kapott szolgltatsok utn, legfeljebb az aktulis co-payment szablyok szerinti nrszt. Itt a biztost kzvetlenl a szolgltatnak utalja t a szolgltatsok trtsi djt.

42

Az polstudomny tanknyve

2. fejezet Az egszsggyi elltrendszer felptse, mkdse haznkban s nemzetkzi viszonylatban

43

Beveridge-fle llami egszsggyi szolglat

A LoRD BEVERIDGE ltal megfogalmazott alapelvek szerint mkd rendszerek alapjait az Egyeslt Kirlysgban az 1946-os NHS trvnnyel ltrehozott s 1948-tl mkd llami Egszsggyi Szolglat (National Health Service; NHS) megszervezse sorn raktk le. A rendszer logikja abbl indul ki, hogy a jlti trsadalom javainak elosztsa minl igazsgosabb legyen az llampolgrok szmra. Az egszsggyben ezt gy lttk (ltjk) megvalsthatnak, ha ers llami irnyts rvnyesl az egszsggy nanszrozsban s a szolgltatsok nyjtsban. A rendszer forrsoldalt adk alkotjk, ezekbl nanszrozzk az egszsggyi elltsokat, a trsadalombiztostsi jrulk kisebb szerephez jut. A szolgltatsokhoz val hozzfrs ltalban llampolgri jogon jr, ami valamikor vtizedekkel ezeltt nagyobb lefedettsget ltszott biztostani a Bismarck-fle rendszerekkel sszehasonltva, azonban manapsg mindkt rendszer gyakorlatilag 100%-hoz kzelt lefedettsggel mkdik. Centralizlt rendszert alkalmazva az elltsok s a nanszrozs szervezsnek felelssge a kzponti llamigazgats, a kzponti kormnyzat hatskrben van. Erre ltalban ltrehoznak egy specilis szervezetet, mint az Egyeslt Kirlysgban az llami Egszsggyi Szolglatot (NHS). Decentralizlt rendszerben az ellts szervezse (s rszben a nanszrozs biztostsa) a helyi kzigazgats (tartomnyi, megyei, teleplsi nkormnyzat) hatskrbe tartozik. A kzponti kzigazgats (az llam) szerepe ltalban a kzponti adk begyjtsre, allokcijra s a fbb szablyok megllaptsra szortkozik. A decentralizlt rendszerek kzl Dnia, Finnorszg s Svdorszg (szak-Eurpa) stabil, megllapodott rendszerknt mkdik. Grgorszg, Olaszorszg, Portuglia s Spanyolorszg (Dl-Eurpa) egszsggyi rendszere tmeneti rendszerknt kezelend, ahol mg szmos tekintetben keverednek az llami egszsggyi szolglat s a trsadalombiztosts jellemzi.

Az azonban tny, hogy az USA egszsgbiztostsa kzponti, szervezett rendszerrel sokig nem rendelkezett. Az egszsgbiztostsi piacot tradicionlis vagy zleti biztostk (traditional, indemnity) uraltk. A rendszerben nagy elrelps volt 1965-ben az egyes trsadalmi rtegekre (65 ven felliekre, ill. a szocilisan htrnyos helyzetekre) kiterjed llami egszsgbiztostsi program bevezetse (Medicare, Medicaid). A hetvenesw s nyolcvanas vekben az irnytott betegelltst (managed care) nyjt szervezetek elterjedse volt jellemz. Az HMO-k (Health Maintenance Organization), a PPO-k (Preferred Provider Organization), a POS-ek (Point-of-service) a kilencvenes vek vgre meghatroz szerepliv vltak az USA egszsggyi rendszernek. Az amerikai rendszer gyenge pontjaknt kt dolgot emelnk ki. Egyik oldalrl az egy fre jut egszsggyi kiads az USA-ban mutatja messze a legnagyobb rtket, azonban az ezzel az risi sszeggel elrhet hozadk (pl. a szletskor vrhat tlagos lettartam) nemzetkzi sszehasonltsban nem tartozik a jobbak kz. Msik problmja a rendszernek, hogy mintegy 40 milli amerikai semmilyen egszsgbiztostssal nem rendelkezik. Mint mr emltettk, az idsek, ill. a szocilisan htrnyos helyzetek szmra a Medicare s a Medicaid programok nyjtanak egszsgbiztostst, gy a biztostssal nem rendelkezk jobbra az aktv korak kzl kerlnek ki.

2-1. tblzat. Az egszsggyi rendszerek alaptpusai s jellemzik Szolidaritselv trsadalom-biztosts (Bismarck-fle) trsadalombiztosts (jrulkokbl) kvzi-teljeskr biztosts szablyozott vegyes (magn s kzalkalmazott) kz- vagy magntulajdon ltalban kiegszt szerep Ausztria, Nmetorszg, Hollandia, Belgium, Szlovkia, Franciaorszg, Magyarorszg, Csehorszg, llami egszsggyi szolglatok (Beveridge-fle) kltsgvets (adkbl) llampolgri jogon marginlis zmmel kzalkalmazottak ltalban kztulajdon marginlis szerep Egyeslt Kirlysg, Dnia, Finnorszg, Norvgia, Svdorszg, rorszg, Kanada Ers ngondoskodsi (magnbiztostsi) modell nem szablyozott (ners") nem szablyozott szablyozatlan zmmel magn magntulajdon jelents szerep Amerikai Egyeslt llamok Szocialista egszsggy (Szemasko-fle) kltsgvets llampolgri jogon nincs kizrlag kzalkalmazott kizrlag llami nincs Szovjetuni s volt szocialista

Jellemzi

forrs hozzfrs piac elltk tulajdon magnbiztostk

plda

Az egszsggyi rendszerek felptse a fejlett orszgokban

Nmetorszg
A nmet trsadalombiztostsi rendszer 5 pillre a betegbiztosts (1883), a balesetbiztosts (1884), a nyugdjbiztosts (1889), a munkanlklisg elleni biztosts (1927) s az polsbiztosts (1994) (2-1. bra). A klasszikus egszsgbiztostsi elltsok kzl a balesetbiztosts s az polsbiztosts szmos orszgban, gy Magyarorszgon sem jelenik meg nll biztostsi smaknt, hanem az ltalnos betegbiztostsi rendszer keretben nyjtanak ilyen jelleg szolgltatsokat. A modern trsadalombiztostsi rendszerek fejldsi mintjt ad Nmetorszgban a 19. szzad vgn hozzvetlegesen 22 ezer betegbiztostsi alap mkdtt. Az 1990-es vek elejn szmuk 1200 krl volt. A kilencvenes vekben vgbement konszolidcis folyamatok eredmnyeknt 1999 kzepn mintegy 453 trsadalombiztostsi alap ltta el 72

Szemask-fle szocialista egszsggyi rendszer

A II. vilghbort kveten kezdetben a Szovjetuniban, majd onnan tvve Kzp- s Kelet-Eurpa tbbi szocialista orszgban ers llami dominancira pl egszsggyi rendszert hoztak ltre. A nanszrozi oldalon kizrlagosan az llam szerepelt, annyi megszortssal, hogy az tvenes s hatvanas vekben a paraszolvencia vlt az egszsggyi szemlyzet jvedelmnek kiegszt forrsv. A szolgltati oldalon llami intzmnyek szerepeltek, kzalkalmazotti sttusban lv szemlyzettel. A szolgltatsokhoz val hozzfrs ltalban llampolgri jogon jrt (Magyarorszgon 1972-tl). A szocialista egszsggyi rendszer mint felptmny az 1990-es rendszervltozst kveten megsznt, azonban hatsai a mai napig rzdnek a volt szocialista orszgok egszsggyi rendszerben. A legtbb volt kelet-eurpai szocialista orszg a rendszervltozst kveten visszatrt a Bismarck-fle hagyomnyokhoz. Az egyes trsadalombiztostsi tpusok jellemzi a 2-1. tblzaton lthatk.

Ers ngondoskodsra pl rendszer (magnbiztosts)

Az ers ngondoskodsra pl rendszer alappldja az Amerikai Egyeslt llamok esete. Gyakran magnbiztostsi rendszerknt emlegetik az USA egszsggyi rendszert, le kell azonban szgeznnk, hogy mg a hatvanas vek elejn az egszsggyi kiadsoknak csupn mintegy 25%-t nanszroztk kzpnzekbl, addig a kilencvenes vek vgn mr 45% felett volt a kzpnzek arnya.

milli nmet llampolgr (50,7 milli biztostott s hozztartozik) egszsgbiztostst. Mind a 453 pnztr nonprot elven mkdik, nkormnyzati irnyts alatt. A pnztrak szma azonban fokozatosan cskken tendencit mutat. Szmuk 2004-ben mr csak 292 volt, 2010-re 200 al cskkent (171). A pnztrak megoszlst a 2-1. tblzat mutatja. Nmetorszgban sokig a biztostottak lakhelyk vagy foglalkozsuk szerint tartoztak az egyes betegbiztostsi alapokhoz. A betegbiztostsi alapok kztti mozgs tekintetben kisebb engedmnyeket kveten az 1990-es vek elejre a lakossg mintegy 50%-a volt jogosult adott felttelek meglte esetn a biztostsi alapok kztti vlasztsra. 1996-tl vlt lehetv, hogy a biztostottak szabadon vlaszthassanak az egyes betegbiztostsi alapok kztt. A trvny kvetkeztben a regionlis ltalnos alapok s a kiegszt pnztrak nyitott vltak valamennyi jelentkez szmra. A vllalati s az ipartestleti biztostk maguk dnhettk el, hogy zrtak maradnak vagy nyitott vlnak. Amennyiben a nyits mellett dntttek, k is ktelesek valamennyi jelentkezvel szerzdst ktni. Csupn a mezgazdasgi munksok, a bnyszok

Biscmark-fle trsadalombiztosts

1883. betegbiztosts

1884. balesetbiztosts

1889. nyugdjbiztosts

1927. munkanlklisg elleni biztosts

1883. polsbiztosts

2-1. bra. A nmet trsadalombiztostsi rendszer 5 pillre

44

Az polstudomny tanknyve

2. fejezet Az egszsggyi elltrendszer felptse, mkdse haznkban s nemzetkzi viszonylatban

45

2-2. tblzat. A nmet ktelez betegbiztostk tpusai s szmuk vltozsa (1999, 2004, 2010) Tpus Nmet elnevezs Kzpont 1999 regionlis ltalnos biztostk vllalati betegbiztostk ipartestleti betegbiztostk mezgazdasgi munksok pnztra bnyszok pnztra tengerszek pnztra kiegszt alapok szmuk sszesen Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK) Betriebskrankenkassen (BKK) Innungskrankenkassen (IKK) Landwirtschaftliche Krankenkassen (LKK) Bundesknappschaft See-Krankenkasse Ersatzkassen Bonn Essen BergischGladbach Kassel Bochum Hamburg Siegburg 17 359 42 20 1 1 13 453 Szmuk 2004 17 229 20 14 1 1 10 292 2010 14 130 9 9 1 1 7 171

Ausztriban jvedelemtl fggetlenl ktelez a trsadalombiztostsi tagsg. gy a magnbiztostsok csupn a ktelez trsadalombiztostson felli, kiegszt biztostsknt szerepelnek. gy fedezetet nyjt pl. a magasabb komfortfokozat szoba s szolgltatsok (specilis ellts) rhoz, a pciens biztostjval nem szerzdtt orvos vizit djra, gyorsabb hozzfrs diagnosztikai s terpis eljrsokhoz. A lakossg hozzvetlegesen egyharmada rendelkezik (kiegszt) magnbiztostssal, amelyet protrdekelt biztostk nyjtanak. A magn-egszsgbiztostk a teljes egszsggyi kiads hozzvetlegesen 7%- t fedezik. Jellemz, hogy a purchaser-provider split, vagyis a szolgltatst vgz s a nanszroz sztvlasztsa nem mindennapos Ausztriban: a betegbiztostsi alapok mintegy 134 jrbeteg-intzmnyt mkdtetnek, nagyon gyakran fogorvosi rendelket. A fekvbeteg-elltsban is van plda az integrcira.

s a tengerszek pnztra maradt zrt, kizrlag a vonatkoz szakmai kr szmra nyjtott tagsggal. A betegbiztostsi alap vlasztsnak mdostsa vente egyszer lehetsges, 3 hnapos trelmi idvel. Az alapok kztti mozgs eredmnyeknt az AOK 1997ben 479 ezer, 1998-ban 400 ezer s 1999-ben 292 ezer tagot vesztett, mg ugyanezen idszak alatt a BKK 335 ezer, 516 ezer, 971 ezer j tagot szerzett. Mintegy 72 milli nmet lakos az llami (trsadalombiztostsi), 8,5 milli a magnbiztosts keretben rszesl elltsban. Nmetorszgban a ktelez trsadalombiztostsba val belps azok szmra ktelez, akik jvedelme nem r el egy meghatrozott szintet. Ez a jvedelemhatr 2000-ben a nyugati tartomnyokban 77 400 DEM, a keleti tartomnyokban 63 900 DEM ves jvedelemnl hzdik (DEM = nmet mrka). E jvedelem felett nem ktelez belpni, de lehetsges. Amennyiben az llampolgr nem akar belpni a ktelez trsadalombiztostsba, akkor vlaszthatja a magnbiztostst. A magnbiztostsi feladatokat 52 magnbiztost ltja el, kzlk 25 trsasg rszvnyei a tzsdn is forognak. A magnbiztostsok a lakossg mintegy 10%-t rintik (kb. 8,5 milli f). E biztostk orszgos szervezetbe tmrlnek (Verband der privaten Krankenversicherung, PKV). Az 52 nagy biztost mellett tallhat mg 45 nagyon kicsi, ltalban regionlis magnbiztost. A magnbiztostk szerepe alapveten ketts: helyettest s kiegszt. Egyrszt teljes (alap) biztostst knlnak azoknak, akik nem a ktelez trsadalombiztostsban vesznek rszt (helyettest szerep), msrszt kiegszt biztostst knlnak a ktelez trsadalombiztosts mellett/felett (kiegszt szerep). A jrulk mrtkt tbb tnyez befolysolja (letkor, nem, orvosi elzmnyek) s kln djat kell zetni a hzastrsnak s a gyermekeknek. 2010-tl az egszsgbiztostsi jrulk egyenl arnyban oszlik meg a munkltatk s a munkavllalk kztt (15,5%).

Mg a ktelez trsadalombiztosts esetn a biztost kzvetlenl a szolgltatval szmol el, addig a magnbiztosts esetben a pciens kizeti az ellts kltsgeit, majd a szmlt bemutatja a magnbiztostnak, ahol kizetik szmra az sszeget. A magnbiztostk kiegszt biztostst is knlnak, mely gazat 1997-ben mintegy 7 milli gyfllel rendelkezett. A kiegszt biztosts az n. extra szolgltatsokra vonatkozik (pl. egygyas, jl felszerelt szoba).

Hollandia
Tekintettel arra, hogy az Eurpai Uni legnagyobb magn-egszsgbiztostsi piaca Hollandiban tallhat, az itteni rendszert rszletesebben tekintjk t. A holland trsadalombiztostsi modell hromszint biztostst foglal magba (2-4., 2-5. tblzat). 1. Az els pillr a kltsges, hosszabb idej elltsokra szl (intzeti s otthonpols, pszichitriai elltsok, rokkantsg) ktelez betegbiztosts (AWBZ). A zetend jrulkot a jvedelem meghatrozott szzalkban llaptjk meg, amelyre plafon van rvnyben, ez ltalban az adzs szempontjbl legalacsonyabbnak szmt jvedelemsv krnykn kerl meghatrozsra. A 2000. vben a jrulk mrtke 10,25% volt, maximum vi 22 232 eur jvedelemig. 2. A msodik pillrt a normlis egszsggyi elltsokra (hziorvosi ellts, szakorvosi kezels stb.) szl biztosts jelenti. Ezt egyik rszrl az egszsgbiztostsi trvny (Social Health Insurance Act, ZFW) szablyozza, amely szintn ktelez belpst r el meghatrozott lakossgi csoportok rszre, de ezt mr jvedelemhez kti. Vagyis meghatrozott jvedelem felett (ez 2000-ben 29 310 eur volt) nem
2-4. tblzat. A holland egszsgbiztostsi rendszer felptse 2005-ig Szint I. trsadalombiztosts (AWBZ) hosszabb idej elltsokra lakossg 100%-a trsadalombiztosts (ZFW) normlis egszsggyi elltsokra lakossg 64%-a kiegszt magnbiztosts

Ausztria
Ausztriban szintn megtallhatk a tartomnyi, a vllalati s az gazati biztostk (2-3. tblzat). Itt azonban jval ktttebb rendszerrl van sz, vagyis a lakosok nem rendelkeznek olyan nagy vlasztsi szabadsggal a biztostvlasztst illeten, mint Nmetorszgban, hanem lakhelyk, ill. foglalkozsuk szerint kerlnek besorolsra az egyes biztostkhoz.
2-3. tblzat. Az osztrk ktelez betegbiztostk tpusai Tpus regionlis betegbiztostsi alap tartomnyi szinten ltalnos balesetbiztostsi alap mezgazdasgi dolgozk, egyni vllalkozk alapja vllalati alap alap a bnyszok rszre alap a vasti dolgozk rszre alap a kztisztviselk egszsg- s balesetbiztostsa szmra szmuk sszesen Szm 9 1 2 10 1 1 1 25

ktelez a belps. A ZFW az akut egszsggyi elltsok kltsgeit fedezi. Az tjrs a ZFW s az AWBZ kztt viszonylag jl szablyozott; pl. a ZFW ltalban maximum egy vig fedezi a krhzi ellts kltsgeit, s amennyiben az ellts ennl hosszabb idtartam, akkor az egy ven tli rszt az AWZB zeti. A biztostott itt is zetsnek egy meghatrozott szzalkt jelent jrulkot zet. 1989 ta azonban mg egy x sszeget is zetnek a szzalkos jrulk felett. A jrulk mrtke 1,75% a munkavllal s 6,35% a munkltat szmra. A jrulkok egy kzponti ltalnos Alapba kerlnek bezetsre, vagyis nem kzvetlenl a biztostk szedik be. Az ltalnos Alapbl az egyes Egszsgbiztostsi Alapok a hozzjuk tartoz lakossg utn riziktnyezkkel korriglt fejkvtt kapnak. A fejkvta korriglsban tbb riziktnyezt vesznek gyelembe (letkor, nem, munkakpessg, rgi). A korriglt fejkvtbl szrmaz bevtelek ltalban hozzvetlegesen 90%-t fedezik az egszsgbiztostsi alapok kltsgeinek. A fennmarad rszre minden biztost maga llapt meg egy nominlis jrulkot, amelynek sszege biztostknt vltozik (2000-ben 156,55-223,26 eur kztt). A holland lakossg mintegy 64%-a tartozik e biztosts al. Az egszsgbiztostsi elltsokat 28 egszsgbiztostsi alap s 3, a kztisztviselk szmra ltrehozott alap biztostja. A msodik pillr kvetkez rszt a magnbiztosts jelenti (Medical Insurance Access Act, WTZ), amelynek megktse nkntes. Ez a lakossg mintegy 31%-t rinti. A magnbiztostst ktk szmra a standard szolgltatsi csomag (14%) vagy az egyni csomag (86%) ll rendelkezsre. Itt a beteg zeti a szolgltatsok kltsgt, amit a biztost utlag trt meg szmra, amennyiben a biztostott ltal ignybe vett szolgltats rsze az ltala zetett biztostsi csomagnak. A magn-egszsgbiztostsok bevezetsekor a biztostottak letkort tekintve arnytalansg alakult ki a trsadalombiztostsi alapok s a magn egszsgbiztostk kztt, nevezetesen az idsebb korosztlyok nagyobb arnyban kerltek a ktelez trsadalombiztosts hatlya al. Az itt jelentkez tbbletkltsgek kompenzlst trvny (mooz) rja el, amely szerint a magn egszsgbiztostssal rendelkezk kompenzcis jrulkot zetnek a trsadalombiztostsi alapoknl az idsek elltsa miatt jelentkez tbbletkltsgek cskkentsre.

Biztostsi forma

II. III.

magnbiztosts (WTZ) normlis egszsggyi elltsokra lakossg 31%-a

kztisztviselk biztostsa (ZVO) normlis egszsggyi elltsokra lakossg 5%-a

46

Az polstudomny tanknyve

2. fejezet Az egszsggyi elltrendszer felptse, mkdse haznkban s nemzetkzi viszonylatban

47

2-5. tblzat. Hziorvosi s gyakorl poli maximum trtsi djak nhny szolgltats esetben 2009-ben Hollandiban (Dutch Health Care Authority)

A msodik pillr harmadik rsze a kztisztviselkre vonatkoz betegbiztosts (Public Servants Medical Expenses, ZVO), amelyet 3 alap nyjt (IZA, IZR, DGVP). 3. A harmadik pillr a kiegszt magnbiztostsokat jelenti. Ebbe a kategriba azon elltsok kerltek, amelyek nem tartoznak sem az I., sem a II. szint hatlya al. Gyakorlatilag szabad piac alakult ki ezen a terleten. Leggyakrabban a fogszati elltsok, magnkrhzi szoba, alternatv kezelsek (pl. homeoptia) kltsgeinek fedezsre szolgl. Jelenleg mintegy 46 magn-egszsgbiztost mkdik a holland piacon. Ezek kztt protrdekelt s nonprot trsasgok egyarnt vannak. Van kzttk mutuelle tpus, klcsnssgi elven mkd pnztr is. Valamennyi egszsgbiztostsi alap s magnbiztost tagja a Holland Egszsgbiztostk Szvetsgnek (Zorgverzekeraars Nederland). jabban rdekes egyeslsi folyamat zajlik a holland egszsgbiztostsi piac II. szintjn. Az j trsadalombiztostsi s a magnbiztostsi alapok egyttmkdnek vagy egyeslnek az gyfelek megtartsa rdekben. Amennyiben ugyanis az gyfl a trsadalombiztosts helyett magnbiztostst ignyel, nem kell mshova mennie, egy szervezeten bell megtallja az ignyeinek megfelel megoldst. Termszetesen ezeknl az alapoknl is szigoran elklnl a kt biztostsi forma pnzgyi tevkenysge.

Egyeslt Kirlysg
GP fundholding s total purchasing pilot sites (TPPs) Nagy-Britannia tanclos pldja a managed care elv gyakorlati megvalstsnak az llami egszsggyi szolglat keretei kztt. A GP fundholding rendszert az NHS Commu-

nity Care Act 1990 vezette be az Egyeslt Kirlysgban. Magyarra fordtva taln a forrskezel hziorvos (General Practicioner fundholder) fogalommal lehet visszaadni az angol kifejezst. Ez a reform szmos elemet tartalmazott, amelyek kzl kiemelend az egszsggyi szolgltatsok nyjtsnak s vsrlsnak klnvlasztsa volt. 1991. prilis 1-jtl a szolgltatsnyjts szervezst az NHS (National Health Service) ltja el, a szolgltatsok vsrlsnak funkcija pedig a District Health Authorities (DHAs) hatskre lett. Ezt a lpst tekintik az angol bels piac (internal or quasi market) kiptse legfbb indul elemnek. Tekintettel az angol tradcikra, a DHA a krhzi nanszrozsrt volt felels, az alapellts nanszrozsnak feladatt kezdetben a family health service authorities (FHSA) lttk el. A DHA s FSHA szervezetek 1996-ban egyesltek. A GP fundholding rendszerben a hziorvos nem csupn a klasszikus alapellts nyjtsrt kapja meg a pnzt, hanem ezt kiterjesztik egyb szolgltatsokra is, s ezt az sszeget a hziorvos kezeli. gy krhzakkal kttt szerzds alapjn klnbz vizsglatokra kldheti betegt, jrbeteg-szakelltst krhet, kezelheti a res gygyszerr-tmogatsi keret egy rszt. Az esetlegesen keletkez megtakartsokat a praxis fejlesztsre hasznlhatja fel szigor szablyok szerint. Ez a modell a hziorvos gate-keeper (kapur), betegirnyt funkcijnak erstst jelenti. A fundholding rendszerben val rszvtel nkntes lehetsg volt a hziorvosok szmra. Az angol rendszer indulsakor a kisebb ltszm praxiskzssgeket favorizlta, kb. 11 000 f/fundholding mrettel. Az 1991-es indulskor mintegy 294 alap (GP fundholding schemes) ltezett, de szmuk 1998-ban elrte a 3500-at, ami 15 ezer hziorvos rszvtelt jelentette.

A fundholding rendszer gyenge pontja annak denilsa, hogy a hziorvosok rendelkezsre bocstott sszeg milyen betegsgekre, ill. milyen szolgltatsokra terjedjen ki. Klnsen kisebb praxisoknl, ahol kisebb a pciensltszm, egy-egy slyosabb beteg gondos s szakszer hziorvosi ellts esetn is elbillentheti a kasszt. Taln e hats kikszblse is serkentette a nagyobb szervezetek, nagyobb kockzatkzssgek ltrehozst. Ennek kapcsn a rendszer fejldse sorn ltrejttek az n. multifund szervezetek, ami tbb fundholder sszekapcsolst jelentette; 1998-ra e szervezetek szma mr elrte a 100-at (2600 hziorvos rszvtelvel). 1995-tl vlt lehetv a total purchasing pilot sites (TPPs) szervezetek kialaktsa, amelyek szma indulskor 53 volt. Ezek elmletileg a szolgltatsok teljes krt vsrolhattk. Az ltaluk elltott lakossg kre ltalban 12 00080 000 f kztt vltozott, egy-egy szervez elltsi kre teht nagyobb kzssgre terjedt ki. A TPPs fejldsvel 1998-ban szmuk mr elrte a 80-at (1500 hziorvos rszvtelvel). Termszetesen a GP fundholding rendszer, ill. ennek az elzkben emltett klnbz szervezeti formi nem nyertk el minden hziorvos tetszst s sokan kimaradtak a rendszerbl. A kimaradt hziorvosok egy rsze szoros egyttmkdsbe kezdett a regionlis egszsggyi hatsgokkal, hogy kzsen hatrozzk meg a vsrlsi prioritsokat s a stratgit. Ez a forma a Commissioning Groups. 1998-ban mintegy 19 ezer hziorvos a fundholding rendszer keretben, 7000 a commissioning groups modell keretben tevkenykedett. Az 1990-es vek msodik felben bekvetkezett politikai vltozs nem kerlte el az angol irnytott betegelltst sem. A munksprt nem igazn szimpatizlt a kvzi-piac kiptsvel, inkbb a bels piac versenynek megszntetst, ill. ezzel prhuzamosan az egyttmkdsen s partnersgen alapul rendszer kiptshez fogott hozz. Tziseiket a White Paper foglalta ssze (The new NHS: modern and dependable). Az 1999-tl vltoz prioritsok jegyben a GP fundholding rendszer elmletileg megszntetsre, a gyakorlatban inkbb talaktsra kerlt s ltrehoztk a primary care groups rendszert. Primary care groups (PCGs) s primary care trusts (PCTs) A reformok keretben 1999. prilis 1-jtl mkdik a primary care groups (PCGs) rendszer. Ezek az alapelltsi csoportok az egy terlethez tartoz hziorvosokat fogjk ssze, akiknek ktelez a rszvtel a rendszerben. A PCGs a szolgltatsok teljes krt vsrolhatjk pcienseik szmra. Az elz szervezdsekhez kpest jval nagyobb, 50 ezer250 ezer f kztti lakossg tartozik egy szervezhz. Elmondhat, hogy egy PCG tlagosan 20 praxis mintegy 100 ezer lakost fogta ssze. A DHA helyett ltrehozott health authorities szerepe inkbb a tervezs irnyba toldik el. Az angol rendszer nem llt meg ezen a szinten, a tovbbfejlds az n. primary care trusts (PCTs) rendszer keretben valsult meg. A primary care trustok els hullma 2001. prilis 1-jtl indult, amikor is 17 ilyen szervezet jtt ltre.

Amerikai Egyeslt llamok

Br a managed care elv szles kr elterjedse az utbbi kt vtizedben gyelhet meg, trtnete ennl sokkal korbbra nylik vissza. A szerzds alapjn, az elre rgztett djak ellenben ignybe vehet szolgltatsokra pl rendszer (pl.: Kaiser) gykerei a harmincas vekre nylnak vissza. E formkat akkoriban nem fogadtk nagy lelkesedssel, s szmos ma mr esetleg igen szokatlannak tn intzkedssel prbltk korltozni ket. Szmos amerikai llamban kizrtk az orvosi szvetsgekbl azokat az orvosokat, akik rszt vettek az elre rgztett djakkal mkd rendszerben. 1930 s 1980 kztt a managed care elven mkd szervezetek nem nagyon terjedtek, mg 1980-ban is az amerikai lakossg csupn 5%-a tartozott valamilyen managed care szervezethez. Hangslyozzuk, hogy az USA-ban ebben az idszakban a tradicionlis vagy zleti biztostk (traditional, indemnity) uraltk az egszsgbiztostsi piacot. Jelents vltozs volt 1973-ban az n HMO trvny elfogadsa (Health Maintenance Organization Act of 1973, PL 93222), amely a jogszablyi krnyezet jelents mdostsa rvn alapveten megvltoztatta a managed care szervezetek szmra rendelkezsre ll jogi lehetsgeket. Nem csupn arrl volt sz, hogy tolerlta a managed care szervezeteket, hanem erteljesen serkentette az HMO-k (Health Maintenance Organization) fejldst. A PPO-k (Preferred Provider Organization) fejldse eltt szintn komoly jogi akadlyok voltak. A nyolcvanas vek elejn szmos llamban elfogadott jogszablyok serkentettk a PPO-k kialakulst, amelyek gyors fejldsnek indultak. A PPO-k fejldse hatssal volt az HMO-kra is. Kulcskrdse a managed care elvnek, hogy mennyire tekintjk zleti jellegnek s mennyire kapcsoldik az llami elltsi formkhoz. Azt lehet mondani, hogy 1990-ig a managed care elv jobbra csak a privt szektorra korltozdott. Az 1990-es vek kzepn azonban mr a Medicare program rsztvevinek kb. 12%-a, a Medicaid program rsztvevinek kb. 40%-a rszt vett valamilyen managed care programban. Br e fejezetben elssorban a managed care elvvel s annak az Amerikai Egyeslt llamokban megvalsult formit tekintjk t, hangslyozni kell, hogy a managed care elv egyes elemei szmos orszgban (pl.: Nagy-Britannia, Hollandia, Nmetorszg stb.) beptsre kerltek az adott orszg egszsgbiztostsi rendszerbe. A kvetkezkben az Amerikai Egyeslt llamokban megvalsult fontosabb managed care szervezeti formkat tekintjk t.

HEALTh MAINTENANCE ORGANIZATIoN (HMO)

A managed care elv klasszikus pldja a HMOkban (Health Maintenance Organization) valsult meg, ez az integrlt szervezeti formk alapesete. A szervezetben megtallhat a nanszrozi oldal, amit a biztost testest meg, tovbb a szolgltati oldal, amit elssorban a hziorvosok kpviselnek, ill. ritkn nhny alapszakmhoz tartoz szakorvos. Az alap-

48

Az polstudomny tanknyve

2. fejezet Az egszsggyi elltrendszer felptse, mkdse haznkban s nemzetkzi viszonylatban

49

elltsban dolgoz orvosoknak (hziorvos) a managed care szervezetek legtbbjben kiemelt szerepe van a pciens elltsnak menedzselsben. A biztostottak az esetek tbbsgben csak a HMO-hoz tartoz orvosok kzl vlaszthatnak, akik az elsdleges elltst nyjtjk, tovbb intzkednek a szksges krhzi kezelsekrl is. Itt nagyon fontos de nem az egyetlen szempont a kltsgtnyez, vagyis az orvosok komolyan mrlegelik, hogy milyen tovbbi vizsglatokra vagy kezelsekre kldik a beteget. Emiatt szmos kritika ri a rendszert, hiszen a HMO sok esetben bizonyos beavatkozsok nanszrozst megtagadja vagy csak a beteg kltsg-hozzjrulsakor rendeli el. Ugyanakkor azt is hangslyozni kell, hogy a betegirnyts igen szigor szablyok szerint zajlik, s a tlbrokratizlt amerikai rendszerben ahol lassan a jogszoknak legalbb akkora szerepe van, mint az orvosoknak nehz elkpzelni, hogy alulkezelsre sztnzzenek. A HMO-k tagltszma az elmlt idszakban komoly fejldst mutatott. A 2-2. brn lthat, hogy 2000-ben kzel 80 milli amerikai llampolgr egszsgbiztostsban vettek rszt a HMO-k. Ezen fell mg ennl valamivel tbb llampolgr vett rszt egyb managed care szervezetek ltal nyjtott szolgltatsokban. A HMO-knak klnbz tpusai fejldtek ki az elmlt vtizedekben, ezeket a 2-6. tblzat szemllteti. Az alapeset a Sta Model, ez jelentette a klasszikus tpust, amikor is a HMO sajt rendeljben s eszkzeivel vgzik az

orvosok a betegek elltst. Az orvosok zetett alkalmazottknt dolgoznak, s szinte kizrlag az HMO sajt (szerzdtt) betegeit ltjk el. A Sta Modelt closed panel HMO nven is emlegetik, mivel a kzssgi elltst biztost orvosok ltalban nem vehetnek benne rszt. A msodik tpusnl (Group Model) az HMO szerzdst kt egy sok szakterlet specialistibl ll orvoscsoporttal (csoportpraxis), s a betegek szma alapjn (capitation fee) zeti ket. Itt is fleg a HMO sajt pcienseit ltjk el a rendszerben rszt vev orvosok. Az orvosok ltalban a csoport s nem a HMO alkalmazsban llnak. Ennek a tpusnak a pldja a Kaiser Permanent vagy a Harvard Community Health Plan. A Group Model is closed panel HMO tpus, mivel zrtak a nem hozzjuk tartoz orvosok eltt. A hlzati forma (Network Model) a Group Model olyan formja, amikor a HMO kt vagy tbb csoportpraxissal szerzdik, akiket ltalban fejkvta alapjn zetnek. Itt mr lehet nyitott formrl (open-panel HMO) beszlni, mivel nem kizrt olyan orvosok csatlakozsa, akik megfelelnek a HMO vagy a csoport kritriumainak. A kvetkez tpus az Independent Praxis Association (IPA). Ilyenkor a HMO egyni orvosok szvetsgvel szerzdik, akik sajt rendeljkben ltjk el a betegeket. Az HMO betegein kvl msokat is ellthatnak az orvosok, s itt is lehetsges a csatlakozs a kvetelmnyeket teljest orvosok szmra. Egy adott orvos akr tbb IPA-hoz is tartozhat. Az HMO-k ltalban fejkvta alapon nanszrozzk az IPA-kat, mg az IPA vagy tteles elszmols (fee for service), vagy tteles elszmols s fejkvta kombincijval nanszrozza az orvosokat. A kevert formj (Mixed Model) rendszer alapja ltalban egy Sta vagy Group Model, amely nyitsknt szerzdst kt az elzkben emltett egyni orvosokkal. A fbb amerikai HMO-kat s tagltszmukat a 2-7. tblzat tartalmazza. A tblzatban felsorolt szervezetekhez tartoz ltszm a HMO-tagok mintegy hromnegyedt jelenti.

klnbz egszsggyi szolgltatk (hziorvos, szakorvos, akr krhz is) csoportja kt szerzdst munkaadkkal, biztosttrsasgokkal vagy nanszrozkkal (third party payers), hogy potencilis pciensek egy csoportjnak egszsggyi szolgltatsokat nyjtsanak. A szolgltatsok ellenttben az HMO-val nem elre zetett vagy rgztett djas elszmolsak, hanem tteles alapak, s elzetes trgyalsok alapjn klnbz kedvezmnyeket nyjtanak a szolgltatk. A jrbeteg-ellts ltalban fee for service, mg a fekvbeteg-ellts DRG alapon kerl nanszrozsra. Ezek az rak azonban kedvezmnyesek, alacsonyabbak, mint a szoksos tarifk. A nanszrozsi kockzatot tekintve, a PPO-kat nem igazn tekinhetjk biztostnak, mivel nem nluk van a nanszrozsi kockzat, szemben az HMO-val. Tulajdonviszonyok tekintetben a PPO-knak jelenleg hozzvetlegesen 15 formja van, vagyis PPO-t tulajdonos lehet zleti biztost, krhz, orvos(csoport), Blue Cross/Blue Shield, vllalkozsok, stb. A szerzdsek rvn a szolgltatk, elssorban a krhzak egyfajta garantlt beteganyaghoz jutnak. Ez a forma nveli a hziorvosok s a krhzak kztti egyttmkds hatkonysgt. A beteg szmra fontos szempont, hogy beutal nlkl mehet szakorvoshoz. Nagyobb a vlasztsi szabadsga is, mivel a szerzdtt orvosokon kvli orvost is vlaszthat, br ilyenkor szerzdsben foglalt djon felli rszt maga zeti.

A betegek vlasztsi szabadsga nagyobb, mint a HMO kezdeti formjnl volt (br, mint lthattuk, a HMO is nyit kls szolgltatk fel). A PPO a sajt szolgltatnl ignybe vett szolgltatsoknak tlagosan 90-100%-t fedezi, a kls szolgltatnl ignybe vett elltsokat tlagosan 60-70%-ban trti betegei szmra. sszehasonltva a HMO-val a PPO inkbb az zleti biztostkhoz ll kzelebb, s jogi szablyozst sem a HMO trvny, hanem a biztostsokrl szl jogszablyok hatrozzk meg. 2001-es adatok szerint a PPO tpus managed care szervezetek tbb mint 90 milli amerikai szmra nyjtottak egszsggyi elltst.

PoINT-oF-SERVICE (POS)
A Point-of-service (POS) szervezet hibrid formnak tnik az zleti biztostk s PPO-k irnyba, amelyet HMO-k hoztak ltre olyan gyfelek rszre, akik szmra a HMO-n belli korltozsok nem vonzk. Ebben a formban a biztostott ltalban magasabb jrulk fejben ignybe vehet a HMO-n kvli szolgltatt is, s ott nrsz (co-payment) zetsre ktelezett. A POS szervezetnek kt alaptpust klnbztethetjk meg. Az egyik esetben a POS meglv HMO-hlzatot hasznl s ahhoz hasonlan szerzdik. Lehetsges jrulkos szerzds is a kockzatmegosztsra azokkal a szolgltatkkal, akik kvl vannak a HMO-hlzaton. A msik alaptpus meglv PPO-hlzatot hasznl. A POS-szervezetekben a HMO-hoz hasonlan az alapellts orvosai (hziorvosok) biztostjk a beteg tovbbi elltsnak koordinlst. Ugyanakkor a PPO-hoz hasonlan jl meghatrozott a szolgltatsok kre.

2-7. tblzat. Az amerikai HMO-k tagltszma 2009-ben (AISs Directory of Health Plans) Cg WellPoint, Inc. UnitedHealth Group, Inc. Aetna, Inc. Health Care Service Corporation CIGNA HealthCare, Inc. Kaiser Permanente Humana, Inc. Health Net, Inc. Blue Cross Blue Shield of Michigan Highmark, Inc. Tagltszm 33952 110 31980 000 18557 996 12400 000 11131 599 8722 019 8359 031 6659 000 4548 575 4114 476 3603 910 3599 371 3570 223 3330 926 3154 334 157683 570

EXCLUSIVE PRoVIDER ORGANIZATIoN (EPO)

Az EPO a PPO-hoz hasonl szervezet, annyi eltrssel, hogy csak azon szolgltatkra terjed ki, akik megtallhatk a szolgltatk listjn, vagyis mg a PPO preferlja a pciens ltal vlasztand szolgltatt, de meghatrozott felttelekkel megengedi kls szolgltat ignybevtelt, addig az EPO kizrlagosan rja ezt el. Az EPO-nl a HMO-hoz hasonlan ers gate-keeper (betegirnytsi) funkcit tallunk a szolgltatsok ignybevtelhez. Az EPO szablyozst a PPO-hoz hasonlan nem a HMO-trvny, hanem a biztostsokrl szl jogszablyok biztostjk.

PREFERRED PRoVIDER ORGANIZATIoN (PPO)

A PPO-k fejldse gyakorlatilag 1984 utn kezddtt, alternatvt knlva az HMO-k mellett. A PPO szervezetekben a felptst fordtva kzelthetjk meg az HMO-hoz kpest. Itt

2-2. bra. A HMO-k tagltszmnak alakulsa (1975-2000)

2-6. tblzat. A HMO-k fbb tpusai s azok jellemzi Tpus Staff Model Group Model Network Model IPA Model Mixed Model Rendeltulajdonos HMO orvoscsoport orvoscsoport egyni orvos Orvosok djazsa fizetett alkalmazott fejkvta fejkvta fee for service s fejkvta vegyes Egyb kizrlag HMO-tagok rszre ltalban csak HMO-tagoknak, szerzds a HMO s az orvoscsoport kztt a HMO kt vagy tbb csoportpraxissal szerzdik szerzds az orvosszvetsg s a HMO kztt Staff vagy Group Model nyitsa IPA modell fel

Coventry Health and Life Insurance Company AmeriHealth Mercy/Independence Blue Cross Blue Cross and Blue Shield of Alabama CareFirst BlueCross BlueShield Medical Mutual of Ohio sszesen

Forrsramls az egszsggyi rendszerekben

Az egszsggyi rendszerekben a forrsramls szmos ton megvalsulhat (2-3. bra). Orszgonknt igen nagy eltrseket mutat, ennek megfelelen az egszsgbiztostsi s egszsggyi nanszrozsi rendszer is teljesen ms krnyezetben valsul meg. A forrsramls ismertetse sorn ltal-

50

Az polstudomny tanknyve

2. fejezet Az egszsggyi elltrendszer felptse, mkdse haznkban s nemzetkzi viszonylatban

51

2-3. bra. Pldk a forrsramlsra

2-4. bra. Forrsgyjts

ban az egszsggyi szolgltatsok mkdsi kltsgeirl beszlnk, a tkekltsgek (amortizci) specialitsait ehelytt nem trgyaljuk.

Forrsgyjts
Kvetkez fontos krdse a pnzramnak, hogy ki szedi be a biztostsi djakat. Gyakori megolds, hogy a bevtelek egy kzponti alapba kerlnek. Haznkban is hasonl mdszert alkalmazunk 1999-tl, amikor is a trsadalombiztostsi jrulk beszedse tkerlt az Ad- s Pnzgyi Ellenrzsi Hivatalhoz. Ltezik olyan megolds, amikor a biztostk kzvetlenl szedik be a djakat, ennek tiszta formjt az amerikai, ltalban zleti alapon mkd egszsgbiztostk esetben ltjuk. Nhny orszgban kevert mdszert alkalmaznak, amikor a djak egy rszt a kzponti alap, mg msik rszt kzvetlenl a biztost szedi be. Hollandia esetben a szzalkos mrtk jrulkot a kzponti alap szedi be, a nominlis (x sszeg) djat pedig maguk a biztostk.

Forrsteremts
Az egszsggyi kiadsok fedezetl szolgl forrsok szmos formban kerlhetnek megllaptsra. A Beveridge-fle llami egszsggyi szolglat formjban mkd rendszerekben ltalban adkbl nanszrozzk az egszsggyi kiadsokat. A Bismarck-fle szolidarits elv trsadalombiztostsi elven mkd rendszerekben a trsadalombiztostsi jrulk kpezi az egszsggyi kiadsok fedezett. Az ers ngondoskodsra pl rendszerekben s ide soroljuk az Amerikai Egyeslt llamok (USA) sokak ltal magnbiztostsi rendszerknt emlegetett egszsggyi rendszert is kisebb-nagyobb szerephez jut a biztostsi dj, amely gyakran magnbiztostst jelent. Al kell hzni, hogy ma a legtbb orszg egszsggyi rendszerben keverednek a forrsoldal elemei s a klasszikus felptmny szerinti hatrvonalak egyre jobban kezdenek elmosdni. Az Amerikai Egyeslt llamok egszsggyi rendszerben ma mr az egszsggyi kiadsok kzel 50%-t kzssgi forrsokbl fedezik (Medicare, Medicaid). A trsadalombiztostsi rendszerekben gy haznkban is megjelennek az egszsggyi kiadsok fedezeteknt ad jelleg forrsok is. Az llami egszsggyi szolglatok nanszrozsban pedig a hetvenes vek msodik fele ta fokozatosan cskken az llami szerepvllals arnya (2-4. bra).

Forrsallokci
A djak beszedse utn a kvetkez lps a djak sztosztsa az egyes nanszrozsi egysgek vagy kockzatkzssgek kztt. Lefordtva a krdst gyakorlati pldra: Nmetorszgban a kzponti alap ltal beszedett jrulkokat hogyan osszk szt a mintegy 200-300 egszsgbiztost (krankenkasse) kztt vagy Hollandiban a mintegy 30 egszsgbiztost kztt. A forrsallokci ltalnos eszkze fejkvta megllaptsa, amikor egy lakosra (biztostottra) megllaptanak egy meg-

hatrozott sszeget. Tekintettel arra, hogy a lakossg megoszlsa, ill. jellemzi egyenetlensgeket mutathat, ezeket korriglni kell. A biztostk ugyanis arra trekedhetnek, hogy a magasabb jvedelm, ugyanakkor alacsonyabb egszsggyi kockzattal rendelkez gyfeleket szerezzk meg (cream skimming, leflzs). Ennek kikszblsre bizonyos riziktnyezkkel korrigljk a fejkvtt (risk adjusted capitation payment, RACP) s ezen korriglt fejkvtt kapjk meg a nanszrozk. Riziktnyezknt leggyakrabban az letkor s a nem szerepel. A forrsallokci terleti alapon is mkdhet, amikor egy meghatrozott fldrajzi vagy kzigazgatsi terleten lakk kpezik a kockzatkzssget. A biztostsi alap kockzatkzssg sszettele vletlenszeren jn ltre a biztosthoz bejelentkez pciensek rvn. A diagnzishoz kttt forrsallokcit jelenleg inkbb elmleti lehetsgknt, mintsem szles krben alkalmazott gyakorlati mdszerknt kezelhetjk. A fejkvta alap forrsallokci rszesedst szemllteti a 2-8. tblzat a holland egszsgbiztostk nanszrozsban. Lthat, hogy 1992-ben, a rendszer indulsakor 0 szzalk volt a fejkvta alap nanszrozs rszesedse, amely 2004re 53%-ra emelkedett. A fokozatos tmenetnek a stabilits s a kiszmthatsg szempontjbl van nagy jelentsge. Magyarorszgon is alkalmazsra kerlt a fejkvta eszkze. A hziorvosok esetben nanszrozsi cl alkalmazst ltjuk, az n. irnytott betegelltsi modellksrletben viszont forrsallokcis cllal kerlt hasznlatra. Tovbbi csak tervezett, de meg nem valsult alkalmazsi lehetsge lett volna a parlament ltal trvnyben elfogadott, de a gyakorlatban soha meg nem valsult n. magyar tbb-biztosts rendszer.

2-5. bra. Az egszsggyi kiadsok lehetsges tjai klnbz egszsggyi rendszerekben

technika rvn valsulhat meg, ezeket a kvetkez fejezetben trgyaljuk. A 2-5. bra az egszsggyi kiadsok lehetsges gyakoribb tjait szemllteti klnbz egszsggyi rendszerekben.

Az egszsggyi kiadsok meghatrozsa

A 2-9. tblzat szemllteti az egszsggyi kiadsokat a brutt hazai termk (GDP) szzalkban s egy fre vettve amerikai dollrban az OECD orszgok vonatkozsban. Az OECD (Organization for Economic Co-operation and Development, Gazdasgi Egyttmkdsi s Fejlesztsi Szervezet) a vilg 30, gazdasgilag legfejlettebb orszgt tmrti. Ezen orszgok adatainak elemzse azt mutatja, hogy ezen az orszgcsoporton bell is risi eltrsek vannak a kiadsokat tekintve. A legnagyobb mrtk egszsggyi kiadsokat az Egyeslt llamokban ltjuk, ahol az ves kiads elri a GDP 16%-t, ill. a 7290 dollrt. Ez ktszerese a fejlett eurpai orszgok (pl.

A szolgltatk nanszrozsa
A forrsallokcit kveten a biztostk (nanszrozk) juttatjk el a szolgltatkhoz a forrsokat. A nanszrozs szmos

52

Az polstudomny tanknyve

2. fejezet Az egszsggyi elltrendszer felptse, mkdse haznkban s nemzetkzi viszonylatban

53

2-8. tblzat. Fejkvta alap forrsallokci kockzatkiigazt tnyezi Hollandiban A kltsg szzalka a betegsgi alapok teljes kockzatban 0 3 15 27 29 35 36 38 41 52 53 kor, nem kor, nem, rgi, rokkantsgi sttus kor, nem, rgi, rokkantsgi sttus kor, nem, rgi, rokkantsgi sttus kor, nem, rgi, alkalmazsi/trsadalombiztostsi sttus kor, nem, rgi, alkalmazsi/trsadalombiztostsi sttus kor, nem, rgi, alkalmazsi/trsadalombiztostsi sttus kor, nem, rgi, alkalmazsi/trsadalombiztostsi sttus, gygyszer alapkltsgcsoportok kor, nem, rgi, alkalmazsi/trsadalombiztostsi sttus, gygyszer alapkltsgcsoportok kor, nem, rgi, alkalmazsi/trsadalombiztostsi sttus, gygyszer alapkltsgcsoportok, diagnosztikai kltsgcsoportok

2-9. tblzat. Egszsggyi kiads a GDP szzalkban, egy fre vettve s az egy fre es GDP 2007 krl (Forrs: OECD, World Bank) E. kiads a GDP%ban GDP%-a Egyeslt llamok Norvgia Svjc Luxemburg Kanada Hollandia Ausztria Franciaorszg Belgium Nmetorszg Dnia rorszg Ausztrlia Svdorszg Izland Egyeslt Kirlysg 16,0 8,9 10,8 7,3 10,1 9,8 10,1 11,0 10,2 10,4 9,8 7,6 8,9 9,1 9,3 8,4 8,2 9,6 8,7 8,5 8,1 9,0 9,9 6,3 6,8 7,7 7,4 6,4 5,9 5,7 8,9 sorrend 1. 16. 3. 25. 7. 10. 6. 2. 5. 4. 9. 23. 15. 13. 12. 19. 20. 11. 17. 18. 21. 14. 8. 28. 26. 22. 24. 27. 29. 30. Egy fre es sszes e. kiads USD, PPP 7290 4763 4417 4162 3895 3837 3763 3601 3595 3588 3512 3424 3357 3323 3319 2992 2840 2727 2686 2671 2581 2454 2150 1688 1626 1555 1388 1035 823 618 2989 46,4% sorrend 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Egy fre es e. kz-kiads USD, PPP 3307 4005 2618 3782 2726 2069 2875 2844 2194 2758 2968 2762 2266 2716 2739 2446 2120 1646 2056 1917 2097 1937 1538 927 1385 1040 980 733 372 441 2142 45,7% sorrend 3. 1. 12. 2. 10. 18. 5. 6. 15. 8. 4. 7. 14. 11. 9. 13. 16. 22. 19. 21. 17. 20. 23. 27. 24. 25. 26. 28. 30. 29. GDP per capita USD, PPP 46 716 51 862 37 396 77 089 38 290 36 099 35 523 31 980 33 243 31 980 35 125 40 823 35 677 34 056 35 814 32 654 32 903 31 290 28 828 29 208 34 099 27 027 20 845 27 939 22 004 17 837 18 154 14 675 14 495 11 535 32 172 56,4% sorrend 3. 2. 6. 1. 5. 7. 10. 17. 14. 18. 11. 4. 9. 13. 8. 16. 15. 19. 21. 20. 12. 23. 25. 22. 24. 27. 26. 28. 29. 30. -

v 1992 19931995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Kockzatkorrekci

Nagy kockzat csoport az ves kltsg 90%-a 2036 eur felett az ves kltsg 90%-a 2036 eur felett az ves kltsg 90%-a 3394 eur felett az ves kltsg 90%-a 4538 eur felett az ves kltsg 90%-a 4538 eur felett az ves kltsg 90%-a 7500 eur felett az ves kltsg 90%-a 7500 eur felett az ves kltsg 90%-a 12 500 eur felett

Orszg

Nmetorszg, Egyeslt Kirlysg) egszsggyi kiadsainak, s tbb mint tzszerese a legalacsonyabb kiads Trkorszg rtkeinek. Magyarorszg az egy fre jut sszes egszsggyi kiadsi rangsor alapjn a 27., az egy fre jut egszsggyi kzkiadsi rangsor alapjn a 26., a GDP-arnyos kiadst tekintve a 24. helyen ll. Az egy fre jut sszes egszsggyi kiads OECD tlag 46,4%, mg az egy fre jut egszsggyi kzkiads az OECD tlag 45,7%. Vagyis a kzkiadsok kiss elmaradnak az sszes egszsggyi kiadstl. Tekintettel arra, hogy a tblzatban szerepl adatok ltalban 2007-tl szrmaznak, Magyarorszgon pedig 2008-2009-ben mr rezhet volt a kzkiadsok visszafogsa, ez a klnbsg Magyarorszg krra azta tovbb fokozdhatott. Az orszgok gazdasgi fejlettsgt tkrz egy fre es GDP szerinti rangsorban haznk a 26. helyet foglalja el a vizsglt OECD orszgok kzl. Ez pedig arra engedne kvetkeztetni, hogy Magyarorszg egszsggyi kiadsai sszhangban vannak gazdasgi teljestkpessgvel, lehetsgeivel. Ms oldalrl nzve azonban a magyar GDP-rtk az OECD-tlag 56,4%-a, ettl azonban jval elmaradnak az egszsggyi kiadsok OECD-tlagtl mrt magyar rtkek (46,4%, ill. 45,7%). Ezek alapjn teht lehet tovbbi tartalkokat beazonostani. A krnyez orszgokkal val sszevetsben lthat, hogy

GDP-arnyosan Csehorszg (6,8%) s Lengyelorszg (6,4%) kevesebbet, Szlovkia (7,7%) pedig tbbet klt haznknl (7,4%). Az egy fre es teljes egszsggyi kiads, ill. egszsggyi kzkiads tekintetben azonos tendencit ltunk: Csehorszg s Szlovkia kiadsai magasabbak, mg Lengyelorszg alacsonyabbak. Ugyanezeket az egszsggyi kiadsokat szemllteti a 2-6. bra a GDP szzalkban, ill. egy fre vettve. Itt jobban beazonosthatk bizonyos orszgcsoportok. Az als szegmensben helyezkednek el a kzp- s kelet-eurpai orszgok (Csehorszg, Lengyelorszg, Magyarorszg, Szlovkia) s Trkorszg, Mexik, Korea, ahol az alacsonyabb kiadsi szint jellemz. Kzpen tallhatk a kiegyenslyozott orszgok (Japn, Egyeslt Kirlysg, Finnorszg, Olaszorszg, j-Zland, Spanyolorszg). Kiemelked rtkeket mutat Luxemburg, Norvgia s Svjc. Az Egyeslt llamok (USA) kvlll rtke az brn szembetn. Nhny kivlasztott orszgban (Ausztria, Csehorszg, Franciaorszg, Nmetorszg, Magyarorszg, Norvgia, Szlovkia, Svdorszg, Svjc, Egyeslt Kirlysg, Egyeslt llamok) bemutatjuk az egszsggyi kiadsok vltozst 1960-rl 2007re. klszablyknt megfogalmazhat, hogy a GDP arnyos kiads 2-3 szorosra emelkedett a vizsglat idszakban (2-7. bra).

Finnorszg Grgorszg Olaszorszg Spanyolorszg Japn j-Zland Portuglia Korea Csehorszg Szlovkia Magyarorszg Lengyelorszg Mexik Trkorszg tlag Magyarorszg/tlag

54

Az polstudomny tanknyve

2. fejezet Az egszsggyi elltrendszer felptse, mkdse haznkban s nemzetkzi viszonylatban

55

2-6. bra. Egszsggyi kiads a GDP szzalkban s egy fre vettve 2007 krl (Forrs: OECD)

FIX ELIRNYZAT RENDSZEREK (BZISFINANSZRoZS)

Ebben a rendszerben a szolgltat szmra egy alap-elirnyzat (input) kerl elre meghatrozsra (globlis kltsgvets), amelybl szabadon gazdlkodhat. Ezt az alapelirnyzatot kt mdszerrel hatrozhatjk meg: kapacitsnanszrozs vagy feladatnanszrozs. A kapacitsnanszrozs sorn az adott szolgltatsra jellemz valamely kapacitsmutat (gyszm, raszm stb.) alapjn hatrozzk meg a kltsgvetst. Az ilyen rendszerekben teht a nanszrozs fggetlen a tnyleges teljestmnytl s a minsgtl. A szolgltat alapvet rdeke, hogy minl nagyobb kapacitsra szerzdjn (pl. gyszmok emelse), ugyanakkor minl kevesebb s minl olcsbb szolgltats nyjtsban lehet rdekelt. Jellemz a rendszerre a mestersges kihasznltsg fokozsa. A szolgltat egyltaln nem rdekelt a kltsghatkony mkdtetsben, hiszen ha megtakartst r el a bzisbl, akkor kiderl, hogy a bzis magas, s azt legkzelebb cskkentik. Viszont ez a nanszrozsi mdszer igen egyszer s olcs. Nincs szksg klnsebb teljestmnymrsre s ellenrzsre, nem szksges hozz appartus fenntartsa. A szolgltat szmra tovbbi elny, hogy a bevtelek nagy biztonsggal kalkullhatk, ami sokban segti a tervezst. Mindezzel egytt ez a legkevsb hatkony nanszrozsi forma. A bzisnanszrozs msik mdja a feladatnanszrozs. Ebben is egy adott idszakra x bevtelre szmthat a szolgltat, ezt azonban nem kapacits alapjn, hanem feladathoz kttten hatrozzk meg. Az elirnyzatot az elz idszakok teljestmnye vagy normatvk alapjn hatrozhat meg. Egy fokkal jobb mdszer a kapacitsnanszrozsnl, mivel - br a pnzmennyisg ersen ktdik a szksgletekhez - mr rszben a teljestmnyhez is kapcsoldik.

zsokat klnfle pontrendszerek alapjn trtik (tarifa- vagy pontrendszer). Ez a nanszrozsi rendszer a szolgltatsok mennyisgnek nvekedst eredmnyezi. Viszonylag nagy az adminisztrci kltsge is. Az emelked kltsgek korltok kztt tartsra szmos lehetsg van. Ilyen volt a Magyarorszgon is a 2000 jniusig alkalmazott lebegpontos rendszer, amikor a jelentett teljestmny s a kasszban lv pnz eredjeknt havonta vltozott egy teljestmnypont forintrtke. Ugyancsak korltot jelenthet a szolgltatkra kvtk meghatrozsa vagy a rendelsi id korltozsa. A beteg ltal zetend nrsz (co-payment) meghatrozsa a beteg oldalrl jelent fket a szolgltatsok tlzott mrtk, indokolatlan ignybevtelre. Ilyen jelleg modell haznkban a jrbeteg-szakellts nanszrozsban tallhat. Ms orszgokban a mdszert az alapellts s a krhzi ellts nanszrozsra is alkalmazzk. Fejpnz alap (capitation fee) finanszrozs A fejkvta tpus nanszrozsi rendszerek alapja valamely mutatszmhoz kttt pnzgyi tmogats. Vagyis ilyenkor az adott mutatszmhoz (per koponya) rendelik hozz a tmogats sszegt. Az ilyen normatv rendszerekben a konkrt teljestmny mrsnek, a tteles elszmolsnak bizonyos keretek kztt nincs jelentsge. A hazai gyakorlatban ilyen nanszrozs valsul meg a hziorvosi tevkenysgben, ahol a nanszrozs alapja a hziorvoshoz leadott krtyk szma. A leadott krtya utn a hziorvos akkor is megkapja a fejkvtt, ha adott hnapban vagy akr tbb hnapon t a beteget nem is ltja. Az ilyen pciensrt jr pnz nem a krtya tulajdonosra fordtdik, vagyis az szempontjbl nyeresg kpzdik. Elfordul, hogy ms betegek azonban tbbszr veszik ignybe egy hnap alatt a hziorvosi elltst, s az utnuk kapott fejkvta nem fedezi a tnyleges kltsgeket, vagyis itt virtulisan vesztesg kpzdik. A kt ttel azonban tlagosan kiegyenlti egymst. Esetosztlyozsi rendszerek Az eseteket slyossguk alapjn osztlyoz rendszerek kzl kiemelend a PSI (pciens-slyossgi index), a megbetegeds stdiuma alapjn mkd vagy az akut ziolgiai s krnikus llapot rtkelsre kidolgozott APACHE osztlyozsi rendszer. Ezek a rendszerek szmos esetben - tekintettel a rszletes klinikai adatok felhasznlsra - pontosabb csoportostst adnak, jl prognosztizljk a vrhat kltsgignyt s az pols kimenetelt. A specilis esetosztlyozsi rendszerek ltalnos alkalmazsban azonban dnt htrnyt jelentenek akvetkezk: Minden esetre meg kell hatrozni s fel kell dolgozni a besorolshoz szksges klinikai adatokat, ezrt a besorols s az adatfeldolgozs kltsge magas. Az osztlyozs nagyon rzkeny az adathinyokra. A besorolsi szempontok kztt egyes rendszerekben szubjektv rtkelsek is szerepet kapnak (pl. A PSI rendszerben a maradand terpis igny megtlse). Nem mindegy, hogy a slyossg szempontjait a csoport

2-7. bra. Az egszsggyi kiadsok nhny kivlasztott OECD orszgban a GDP szzalkban (az 1960., 1970., 1980., 1990., 2000., 2007. vben) (Forrs: OECD)

TELJESTmNYELV FINANSZRoZS
Elmletileg a legszerencssebb nanszrozsi forma az, amikor a tnylegesen elvgzett munkt, a szolgltat ltal nyjtott teljestmnyt zetjk meg. Az egszsggyben azonban szmos esetben problmt okoz a teljestmny mrse. A teljestmny elv nanszrozs egyik lehetsge a szolgltatsok tteles elszmolsa (fee for service), a msik pedig normatv rendszer (capitation fee, DRG) alkalmazsa. Szolgltatsok tteles elszmolsa (fee for services) A nanszrozs sorn a szolgltat minden egyes, a betegen vgzett vizsglatot, beavatkozst rgzt a nyilvntartsban, s az egyes beavatkozsokat ttelesen elszmolja a nanszroznak (biztostnak). Nagy elnye a rendszernek, hogy a nanszrozs (a pnz) a beteggel egytt mozog (szabad orvos- s intzmnyvlaszts). Az elszmols lehet kzvetlen kltsg alap, amikor a szolgltat a vizsglatok s a beavatkozsok djt pnzben (honorriumrendszer) szmolja el a biztostnak. Ez inkbb a privt biztostsi rendszerekre (volt) jellemz. Manapsg a beavatko-

Finanszrozsi technikk az egszsggyben

Az egszsggyi kiadsok szakadatlan nvekedse arra ksztette a nanszrozi oldalt, hogy a nanszrozs sorn alkalmazott technikkat folyamatosan nomtsa. Ezen folyamat sorn szmos mdszer kerlt kidolgozsra, melyek kzl nhny elvi lehetsget az albbiakban kiemelnk.

Az egszsggyi szolgltatsok nanszrozsa

A hatvanas, hetvenes vek amerikai nanszrozsi rendszerben komoly problma addott. Az egszsggyi szolgltatsok nanszrozsra zmben utlag (retrospective payment),

szmlk alapjn kerlt sor. Ez azonban a kltsgek jelents emelkedshez vezetett, hiszen a szolgltatk nem voltak rdekeltek a kiadsok visszafogsban. Szksg volt olyan rendszer kifejlesztsre, amely elre meghatrozott djak alapjn nanszrozza az elvgzett szolgltatsokat. E slyos problmra jelentett megoldst a prospective payment system (PPS) elv nanszrozsi rendszer szlesebb kr alkalmazsa. Ebben ugyanis elre deniljk a krhzak ltal nyjthat szolgltatsok krt, tovbb elre meghatrozzk a szolgltatsok djt. Ebben az esetben mr a szolgltatnak rdeke a kltsgek kordban tartsa, hiszen az adott szolgltatsrt (pl. egy srvmttrt) az elre meghatrozott djat kapja akkor is, ha a tnyleges kltsgei ettl akr lefel (megtakarts), akr felfel (rzets) eltrnek. A krhzak nanszrozsban a PPS elv alapjn kerlt bevezetsre a ksbb trgyaland DRG rendszer.

56

Az polstudomny tanknyve

2. fejezet Az egszsggyi elltrendszer felptse, mkdse haznkban s nemzetkzi viszonylatban

57

meghatrozshoz mikor mrik (felvtelkor, elbocstskor), az elbocstskori mrs pl. mr tkrzi az ellts eredmnyt is. Az erforrsigny szerinti osztlyozsok kzl kiemelhet a PMCs- (Patient Management Categories) rendszer, amely a DRGs-rendszerrel nagyon hasonl adatignnyel rendelkezik, de a besorolsok ksztsnl a ksr s a szvdmnyes betegsgeket ms mdon veszi gyelembe. Gyakorlatilag nem tesz klnbsget a prhuzamosan lezajl betegsgek kztt, nem emeli ki a f betegsget a szvdmnyek s a ksr betegsgek kzl. A nanszrozsi sszpontszm meghatrozsban a prhuzamos esemnyek kzs rszhez addnak a specilis erforrsigny pontszmai. A PMCs-rendszer jl alkalmazhat az ellts bels tervezsben, az elltsi utak szervezsben, elssorban az operatv szint bels menedzsmentben. A nanszrozsban azonban a hatkonysg sztnz hatsa mrskeltebb. Diagnosis Related Groups (DRG) A DRG-rendszert a hatvanas vekben fejlesztettk ki az Egyeslt llamokban a patins Yale Egyetemen. Az eredeti cl az ellts minsgnek monitorozsa volt, s ksbb, a hetvenes vekben kezdtek el a nanszrozsi cl felhasznlssal foglalkozni. Az amerikai trvnyhozs (a Kongresszus) 1983-ban fogadta el a DRG-rendszert, s kerlt az bevezetsre a Medicare nanszrozsi rendszerhez tartoz krhzakban. Ksbb kidolgoztk olyan verziit (all patient DRG, AP-DRG),

amelyek mr nem csupn az llami krhzak, hanem valamennyi fekvbeteg-intzmny nanszrozsra alkalmasak (2-10. tblzat).

2-8. bra. Kockzat megoszts (risk-sharing) az egyes finanszrozsi formk esetn

KoCKZATmEGoSZTS
Tovbbi rdekes krdse a nanszrozsi technikknak, hogy hova helyezik a nanszrozsi kockzatot a nanszroz (pl. pnztr, biztost) s a szolgltat (pl. krhz, szakrendel) kztt. Az egyik vgpont a tiszta teljestmnyelv (fee for service) nanszrozs, ami a teljes kockzatot a nanszrozhoz helyezi. Ilyenkor ugyanis a szolgltatk teljestmnynek fokozdsa esetn a nanszroz mind nagyobb sszeget kteles kizetni. A csehorszgi egszsggyi reform a kilencvenes vekben sok kellemetlen tapasztalatot szerzett ezzel a megnvekedett szolgltati aktivitssal kapcsolatban. A msik vglet az ves (globlis) kltsgvets, amikor az egszsggyi szolgltat (pl. krhz) v elejn tudja, hogy egsz vre mekkora nanszrozsi bevtellel szmolhat. Itt a szolgltat mr nem rdekelt a teljestmny (betegforgalom) nvelsben, hiszen ezzel prhuzamosan nem n a bevtele. Ugyanakkor, ha egy rendkvli esemny vagy esemnysorozat trtnik (pl. jrvny, tmegbaleset stb.), a szolgltat szmra problmt okozhat ennek megoldsa az elre meghatrozott ves kltsgvets terhre (2-8. bra). Az elzkben emltett nanszrozsi technikkat a 2-9. bra foglalja ssze.

A bels referenciar (Internal price referencing) az elztl eltren, orszgon bell hasonltja ssze az azonos hatanyag (ATC 5) vagy hasonl (ATC 4) hatanyag, ill. terpisan egyenrtk termkeket. ltalban a tanulmnyunk kiemelt tmjt kpez referencia rkpzsi rendszeren keresztl kerl alkalmazsra. Ehelytt emlthetjk meg a kltsg-hatkonysgi elemzseket is, amikor adott termk kltsgeit s eredmnyessgt vetjk sszes egy, ltalban mr a piacon lv tmogatott kompartor termk hasonl paramtereivel. Kzvetlen kiadskontroll Az rak szablyozsa nmagban az egyes termkek trsadalombiztostsi tmogatst biztostja ugyan, azonban a forgalmi adatok ismerete nlkl a gygyszerkiadsok kontrolljra nincs rdemi hatsa. Erre tekintettel alkalmazhatnak kzvetlen kiadskorltoz eszkzket is, amelyek mr az r s forgalom egyttes kalkullsval a gygyszerkiadsok makroszint kontrolljra is kpesek. A diszkont (discount) egy termk esetben egy adott zleti partner (pl. egy krhz) szmra biztostott egyedi rkedvezmny, amely lehet trgyalsok eredmnye, de a gygyszerpolitika integrns rsze is. A rabat (rebates) egy meghatrozott rtkestsi volumen visszatrtst jelenti a gyrttl/forgalmaztl az intzmnyi vsrlk fel. Nmetorszg, rorszg, Spanyolorszg hasznl hasonl rendszert. A gyrti/forgalmazi visszazets (payback) olyan kockzat-megosztsi mdszer, amikor a gyrt/forgalmaz vagy ezek szakmai szvetsgei, ill. a nanszroz szervezetek kztt ltrejtt clrtk, plafonrtk fl megy egy adott termk tmogatsa. Ilyenkor a tbblet tmogats egy rszt ktelesek a nanszroz szmra visszazetni. Az r-volumen szerzds (price-volume agreement) volumenszablyoz eszkz, amikor ltalban egyetlen j termk vonatkozsban feltteles rat s ehhez tartoz forgalmat (mennyisg) llaptanak meg. A megllaptott forgalom tllpsekor vagy a tbblet visszazetse, vagy az utlagos rcskkents rvn lehet elrni az eredeti egyttmkds sarokszmait. Franciaorszgban s Spanyolorszgban hasznlatos eszkz, amelyet haznkban is alkalmaztak.

2-9. bra. Elvi finanszrozsi technikk az egszsggyben

2-10. tblzat. A DRG (HBCS) elv nemzetkzi alkalmazsnak nhny pldja Rvidts HCFA-DRG RDRG AP-DRG APR-DRG SR-DRG IAP-DRG AR-DRG NordDRG GHM LDF HRG GR-DRG DBC HBCS Nv Health Care Financing Administration DRG Refined Diagnosis Related Groups All Patient Diagnosis Related Groups All Patient Refined Diagnosis Related Groups Severity-Refined Diagnosis Related Groups International All Patient DRG Australian Refined Diagnosis Related Groups Nordic Diagnosis Related Groups Groupes homognes de malades Leistungsbezogene Diagnosen-Fallgruppen Health Related Groups German Refined Diagnosis Related Groups Diagnose Behandeling Combinatie Homogn Betegsgcsoportok Orszg USA USA USA USA USA USA Ausztrlia Skandinvia Franciaorszg Ausztria Egyeslt Kirlysg Nmetorszg Hollandia Magyarorszg

A gygyszerek rtmogatsi techniki

KNLATI oLDALI (SUppLY SIDE) SZABLYoZS
rszablyozs A gygyszerek rszablyozsban tbbfle eszkzt alkalmazhatunk. A ktelez razs (statutory pricing) jogszably ltal meghirdetett rat jelent, amelytl a gyrtnak/forgalmaznak rdemben eltrni nem ll mdjban. Az rplafon (price cap) elre meghatrozott fels rszint, amelytl felfel nem, lefel azonban eltrhetnek a gyrtk. Az rbefagyaszts (price freezes) igen kedvelt szablyozsi eszkz, ahol egy adott szinten rgztik a gygyszerrakat, ltalban elre meghatrozott idszakra. Ezt nagyon gyakran kombinljk kormnyzati-gyrti megllapodsok egyidej megktsvel, amire a hazai gyakorlatban is tbb plda volt. A kltsg-r elismers (cost-plus pricing) olyan razsi gyakorlat, amikor nem csupn a termk ellltsi rt veszik gyelembe, hanem egyb kltsgelemeket is, mint pl. a promcis kltsgek vagy protrta, amelyeket ltalban a kltsgek szzalkban fejeznek ki. A kls rreferencia vagy nemzetkzi r-sszehasonlts (external price referencing/international price comparison) klnbz orszgok kztt hasonltja ssze az adott termk rt, s ebbl kpezi a sajt orszgra rvnyes rat.

58

Az polstudomny tanknyve

2. fejezet Az egszsggyi elltrendszer felptse, mkdse haznkban s nemzetkzi viszonylatban

59

gazdasgi rtkels alapjn

Protkontroll Az Egyeslt Kirlysgban (UK) mkd rendszer elnevezse, ahol originlis ksztmnyek NHS szmra val rtkestsben alkalmazzk a prot ellenrzst. Valjban indirekt rszablyozsi eszkznek tekinthetjk. Adzsi vonatkozsok A kutatsfejlesztsi vagy gyrti tevkenysg s a termkrazsi politika kztti direkt sszefggst jelenti. Vagyis egy adott gyrt adott termke nem vagy nem kizrlag a termk jellemzinek alapjn, hanem a cg kutatsfejlesztsi vagy gyrti tevkenysgnek az adott orszgba val alloklsa rvn kap meghatrozott tb-tmogatst. Ilyenre pldt tallunk Belgiumban. Haznkban is vannak erre utal, egszen nyilvnval jelek s trtnsek, de ezek ltalban a politikai httralkuk szablyai s szoksai szerint kerlnek lebonyoltsra, amelynek legfbb jellemzje az, hogy a dntshozatal nem tlthat.

pozitv lista

nanszroz szervezetek ltal kedvelt eszkzk, amelyeknek tbbfle formja ltezik. A x hozzjruls (xed co-payment) meghatrozott dj (pl. vnydj), amelyet az adott gygyszer, gygyszati segdeszkz vagy egszsggyi szolgltats ignybevtele esetn zetni kell. A szzalkos hozzjruls (co-insurance vagy percentage co-payment) az r meghatrozott szzalkban llaptja meg a betegek hozzjrulst. Az elre zetett nrsz (deductible) ltalban szintn x sszeg, ezt azonban azt megelzen kell zetni, hogy az egszsgbiztosts brmit is zetne. Gygyszerszi sztnzk A gygyszerszi sztnzk/eszkzk kzl els helyen rdemel emltst a helyettests krdse, ami lehet nkntes (a gygyszersz egyedi szakmai meggyzdse alapjn) vagy ktelez (a nanszroz szervezet elrsai alapjn). A helyettests keretben egy adott, ltalban drga originlis ksztmnyt helyettestik olcsbb generikus ksztmnyre, a minsgi standardok szem eltt tartsval. A tradicionlis gygyszertri (kiskereskedelmi) rrs egyik meghatroz forgalombefolysol eszkz a gygyszerszi sztnzsre. Ez azonban gyakran a gygyszersz sajt anyagi motivcija ellen hat, amikor sajt forgalma (ill. protja) nvelse ellen kell dolgoznia. A visszaignyls (claw-back) rendszere megengedi a nanszroz szervezetnek hogy az rtmogatsi rendszerben megjelen diszkont vagy rabat egy rszt visszaignyelje. rtmogatsok A gygyszerek rtmogatsnak igen nagy jelentsge van a forgalom szempontjbl. A klnbz nanszroz szervezetek klnbz rtmogatsi elveket s mrtkeket hasznlhatnak. ltalnos rvny a szzalkos s a x sszeg rtmogats. A pozitv listk a klnsebb specilis szably nlkl felrhat s rtmogatssal rendelkez gygyszereket soroljk fel. A negatv listk azon gygyszereket soroljk fel, amelyekre nem vehet ignybe rtmogats. Az rtmogatsi eszkzk kz tartozik a xests szempontjbl kiemelt jelentsg referenciar-kpzsi rendszer is.

egyb

+ + + + + + +

Termktrts

negatv lista

+ + + + + + + + + + + + + +

referenciar rendszer

egyb

Ipar szablyozsa

adkedvezmnyek

KERESLETI oLDALI (SUppLY SIDE) SZABLYoZS

A keresleti oldali eszkzk ltalban azon szereplk viselkedsnek, sztnzinek szablyozsra trekszenek, akik a gygyszerkereslet meghatrozsban jelents szereppel rendelkeznek (orvosok, gygyszerszek, betegek). Orvosi sztnzk Az orvosi tevkenysg szablyozsnak legnomabb eszkzei azok a klinikai szakmai irnyelvek s gygyszerfelrsi irnyelvek, amelyek az orvosszakmai tevkenysg kereteit szablyozzk. A hangslyt az oktatsi s informatikai eszkzk rvn a gygyszerfelr orvosok szakmai tovbbkpzsre helyezik. Gyakran informatikai eszkzkkel is tmogatjk az orvosok gygyszervlasztsi, ill. vnyfelrsi tevkenysgt. Ilyen vnyfelrst segt szoftver haznkban is bevezetsre kerlt a 2006-2008-as egszsggyi reformintzkedsek sorn. A felrsi szoksok monitorizlsa vagy a felrsi kvtk meghatrozsa szintn befolysol eszkzknt emlthet. A gygyszerbdzs egy adott trsg, rgi vagy praxiskzssg szmra elzetesen fellltott, a gygyszerek rtmogatsra fordthat clkeretet jelli. Ezek az eszkzk egyarnt alkalmazhatk anyagi vagy nem anyagi jelleg sztnzsi mechanizmussal kombinlva. Betegsztnzk A betegek leginkbb a klnbz kltsgmegoszt programok rvn befolysolhatk. Ezek nagyon elterjedt s a -

profitkontroll

egyb

rbefargyaszts volumen s rcskegyezsg kents

Kltsgellenrzs

visszatrts

2-11. tblzat. Knlati oldali eszkzk alkalmazsa (Forrs: EASP krdv/Espin, Rovira)

diszkont s rabat hasznlata

egyb

ellenrztt r mdostsa

nemzetkzi r alapjn

Termk rszablyozsa

r s a kalkulci alapjn

AZ EGYES oRSZGoKBAN

bevezet r meghatrozsa

kezels alapjn

GYGYSZERpIACI SZABLYoZSI TEChNIKK ALKALmAZSA

A 2-11., 2-12. s 2-13. tblzat azt mutatja be, hogy a trgyalt keresleti s knlati oldali eszkzket melyik orszg hasznlja a gyakorlatban.

+ jelenleg alkalmazott valamikor alkalmaztk, de mr nem

gazdasgi rtkels alapjn

+ + UK SK SI RO SE +

klinikai hasznlat alapjn

+ MT NO NL PL

Orszg

HU

DK

CY

DE

AT

PT

BE

LV

FR

EE

EL

LT

ES

IT

IE

FI

60

Az polstudomny tanknyve

2. fejezet Az egszsggyi elltrendszer felptse, mkdse haznkban s nemzetkzi viszonylatban

61

2-13. tblzat. Kls r-becnhmarking alkalmazsa az OECD orszgokban 2007-ben (Forrs: OECD)
egyb + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

visszaignyls

+ + + + + + + + + + + + + + + + +

Gygyszerszek

pnzgyi sztnzs

generikus helyettests

kltsgmegoszts

egyb

Betegek

informci, oktats, kampnyok

egyb

pnzgyi sztnzs

2-12. tblzat. Keresleti oldali eszkzk alkalmazsa (Forrs: EASP krdv/Espin, Rovira)

gygyszerkltsgvets

gygyszerrendelsi kvtk

Orvosok

Egszsg-gazdasgtani elemzsek
Az egszsggyi elltrendszerben a kltsgek s az rtk kapott hozadk mrse gyakran okoz nehzsget. Br ilyen bonyolult s komplex rendszerek esetben, mint az egszsggy, a kltsgek meghatrozsa s elklntse sem knny feladat, az igazi problmt a hozadk (haszon) oldal szmszerstse jelenti. A legfontosabb problma az egszsggyi elltsok, beavatkozsok kvetkezmnyeinek mrse.
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

+ jelenleg alkalmazott valamikor alkalmaztk, de mr nem

Az egszsg-gazdasgtani elemzsek szerepe, jelentsge

Az orvostudomny fejldse sorn vszzadok ta a hatsos gygymdok megtallsa jelenti az egyik nagy kihvst.

A 20. szzadban lezajlott technolgiai fejlds s trsadalmi talakuls hatsaknt egyre hatsosabb, ugyanakkor egyre kltsgesebb orvosi eljrsok (diagnosztikus s terpis beavatkozsok, gygyszerek, gygyszati segdeszkzk stb.) jelentek meg s vltak elrhetv a trsadalom egyre szlesebb rtegei szmra. Az j technolgik megjelense, az idsd trsadalmak, a fokozd lakossgi elvrsok kvetkeztben az egyes orszgok egszsggyi kiadsai jelents mrtkben emelkedtek, s a kzssgi javak egyre nagyobb hnyadt fordtjk egszsggyi cl kltsgek nanszrozsra. A kiadsok emelkedsvel prhuzamosan egyre jobban ntt az igny, ill. a knyszer azon irnyba, amely szerint a rendelkezsre ll forrsok elosztst mr nem csupn az aktulisan felvetd orvosszakmai ignyek mentn kell elvgezni, hanem a gazdasgossgi szempontokat is gyelembe kell venni. A klasszikus felttelrendszer szerint hrom f kritriumot (akadly) fogalmazott meg az egszsggyi technolgik (pl. a gygyszerek) esetn:

oktats s informci

gygyszerrendelsi szoksok monitorozsa

+ + SK

+ + SI

klinikai praxis gygyszerrendelsi tmutati

Orszg

MT

HU

NO

DK

UK

RO

CY

DE

NL

AT

PT

LV

BE

FR

EE

EL

LT

PL

ES

SE

IT

IE

FI

62

Az polstudomny tanknyve

2. fejezet Az egszsggyi elltrendszer felptse, mkdse haznkban s nemzetkzi viszonylatban

63

Minsg (quality els akadly). Biztonsgossg (safety msodik akadly). Hatsossg (ecacy harmadik akadly).
Az e hrom akadlynak val megfelelsre jl felptett szempontrendszer mkdik a fejlett orszgokban. A nanszrozsi dntshozatal sorn azonban, amikor a rendelkezsre ll s ltalban viszonylag szks forrsokrl kell dnteni, kialakult egy negyedik kritrium, negyedik akadly is, az eredmnyessg s kltsg-hatkonysg (eectiveness & cost-eectiveness). A negyedik akadly, vagyis az eredmnyessg s kltsg-hatkonysg vizsglata sorn a nanszroz szervezetek a szoksos klinikai vizsglatokbl (ltalban randomizlt kontrolllt vizsglat) szrmaz hatsossgi informcik mellett arra is kvncsiak, hogy az adott technolgia milyen eredmnyessget mutat a rutin klinikai gyakorlatban s ezt milyen kltsggel ri el. E negyedik akadly elsdleges szerepe teht a forrsallokcis dntshozatal tudomnyos ignyessg tmogatsa, eszkzrendszere pedig az egszsg-gazdasgtani elemzsek bevezetse. Az Eurpai Uni szmos tagorszgban (pl. Egyeslt Kirlysg, Hollandia, Svdorszg, Franciaorszg stb.) egyre nagyobb szerephez jutnak az egszsg-gazdasgtani, egszsggyi technolgiai elemzsek. A szakma egyik meghatroz eurpai intzmnye az Egyeslt Kirlysgban tallhat NICE (National Institute for Clinical Excellence). Haznkban 2002-ben kerlt kiadsra az Egszsggyi Minisztrium irnyelve az egszsg-gazdasgtani elemzsek vgzshez. Ez az irnyelv hatrozza meg az egszsg-gazdasgtani elemzsek mdszertani krdseit, biztostva ezzel

a klnbz elemzsek szmra a szakmai standardokat. Az egszsg-gazdasgtani, egszsggyi-technolgia elemzsek szervezeti httert 2004-tl az Egszsggyi Stratgiai Kutatintzet (ESKI, korbbi Medinfo) biztostja. Az llamigazgatsi dntshozatalba az Eurpai Unis csatlakozssal egyidejleg kerltek be az egszsg-gazdasgtani elemzsek, els lpsben a gygyszerek trsadalombiztostsi rtmogatsi krelmeinek elbrlsval, az Eurpai Uni n. transzparencia direktvjnak (Directive 89/105/EEC of the Council of the European Communities on Transparency) magyarorszgi honostsval. Az egszsg-gazdasgtan terletn elkszltek az els hazai szakknyvek is. Hangslyozzuk, hogy az egszsg-gazdasgtani elemzsek nem jelentenek rdemi eszkzt az egszsggyi kiadsok cskkentshez, szerepk sokkal inkbb a tb-befogadsi dntsek sorn knlkoz alternatv lehetsgek kztti sszehasonlts biztostsa. A 2-10. bra azt szemllteti, hogy a gygyszerek letciklusban hol helyezkedik el az egszsg-gazdasgtani elemzsek ksztsnek/alkalmazsnak ideje. Mint lthat, a gygyszer kifejlesztsnek mintegy 10 ves idszaka utn kvetkezik a regisztrci (trzsknyvezs), az rmeghatrozs s a trsadalombiztostsi rtmogats megszerzse. Ebben a szakaszban nagy jelentsg a regisztrci/rmeghatrozs s a trsadalombiztostsi rtmogats megszerzse kztti idszak. A gyrt, ill. a forgalomba hozatali engedly birtokosa ugyanis abban rdekelt, hogy a trzsknyvezs s a tb-tmogats megszerzse kztt id minl rvidebb legyen. Amennyiben ez nagyon (hossz vekre) elhzdik, jelentsen lervidl a szabadalmi vdettsggel biztostott idszak s hamar megjelennek a generikus kompetitorok.

A 2-11. bra szemllteti a klnbz vizsglatok (n = 41) klinikai eredmnyeinek, ill. egszsg-gazdasgtani eredmnyeinek publiklsa kztt eltelt tlagos idt. Ez a kss a vizsglt esetekben leggyakrabban 13-24 hnap kztti. Vagyis a klinikai vizsglati eredmnyek publiklst 13-24 hnappal kveti az egszsg-gazdasgtani eredmnyek publiklsa.

Az egszsg-gazdasgtani elemzsek fbb tpusai

Az egyes tpusokat a 2-14. tblzat foglalja ssze.

KLTSGELEmZS (CoST-ANALYSIS), BETEGSGTEhER-FELmRS (CoST oF ILLNESS)

A kltsgelemzs sorn nem vizsgljuk az adott egszsggyi technolgia kimeneti mutatit (hatsossg, eredmnyessg), hanem csupn a kltsgekre fokuszlunk.

KLTSGmINImALIZCIS (CoST-mINImALIZATIoN) ELEmZS

A kltsgminimalizcis elemzsek alkalmazsnak alapvet kritriuma az, hogy ne legyen klnbsg a vizsglt egszsggyi technolgik kimenetben. Tpusos alkalmazsi terlete a gygyszerek rtmogatsi dntseinl van, amikor az originlis (innovativ kutatmunkval kifejlesztett) gygyszerksztmny mellett - a szabadalmi vdettsgi id lejrtt kveten - megjelennek a generikus ksztmnyek. Tekintettel arra, hogy mind az originlis, mind a generikus gygyszerek esetben ugyanazon hatanyag-molekula tallhat a ksztmnyben, a bioekvivalencia miatt az esetek nagy rszben a kimenetben nincs klnbsg. Itt teht a nanszroz szervezetek (pl. egszsgbiztostsi alap, llami egszsggyi szolglat vagy magn-egszsg-

2-11. bra. Klnbz vizsglatok (n = 41) klinikai eredmnyeinek, ill. az egszsg-gazdasgtani eredmnyeinek publiklsa kztt eltelt tlagos id (hnapokban) (Forrs: Greenberg D et al. BMJ 328:15361537, 2004.)

2-14. tblzat. Az egszsg-gazdasgtani elemzsek fbb tpusai Angol nv cost analysis (CA) Magyar nv kltsgelemzs Outcome nincs vizsglva Kltsg klnbz kltsgelemek s -tpusok (direkt orvosi kltsgek, indirekt kltsgek stb.) sszehasonlt elemzse csak az eljrsok kltsgt kell sszehasonltani; a legkisebb kltsg eljrs vlasztand

cost-minimization analysis (CMA)

kltsgminimalizcis eljrs

nincs klnbsg a vizsglt eljrsok kimenetben azonos kimenti mutat a klnbz vizsglt eljrsok tekintetben (pl. megnyert letvek) a kimenet mennyisge s minsge egyarnt rdekes (pl. Quality adjusted life years, QALY; Disability adjusted life years, DALY) az eltr naturlikban kifejezett eredmnyt egysgesen pnzben fejezik ki

cost-effectiveness analysis (CEA)

kltsg-hatkonysgi elemzs

kltsg/megmentett letv

cost-utility analysis (CUA)

kltsg-hasznossg elemzs

kltsg/QALY vagy kltsg/DALY

cost-benefit analysis (CBA) 2-10. bra. Gygyszerek letciklusa a felfedezstl (Forrs: Recherche & Vie, LIM, AGIM)

kltsg-haszon elemzs

kltsg/kltsg

64

Az polstudomny tanknyve

2. fejezet Az egszsggyi elltrendszer felptse, mkdse haznkban s nemzetkzi viszonylatban

65

biztost) a tmogatsi dnts meghozatalakor csak az rat veszik gyelembe. A hatanyag alap xestsi eljrs sorn a nanszrozk az azonos hatanyag ksztmnyekbl kpeznek csoportokat, majd a legalacsonyabb r termkhez adnak x sszeg tmogatst.

KLTSG-hASZNoSSG (CoST-UTILITY) ELEmZS

Valamely technolgia alkalmazsnak kltsgben kifejezett rtkt viszonytjk az elrhet eredmnyekhez oly mdon, hogy az eredmnyt az alkalmazott technolgia utn meglt letvek letminsggel korriglt szmhoz (QALY) viszonytjk. Itt is teht kt eljrst vesznk, de nem csupn az lettartamban bekvetkez vltozst mrjk, mint a kltsg-hatkonysgi elemzsben, hanem az letminsgben bekvetkez vltozst is vizsgljuk. Itt mrszmknt alkalmazhat a QALY (Quality Adjusted Life Years, letminsggel korriglt letvek) vagy az ehhez hasonl DALY (Disability Adjusted Life Years, funkcivesztssel korriglt letvek).

KLTSG-hASZoN (CoST-BENEFIT) ELEmZS

A vizsglt egszsggyi program vagy orvosi technolgia pnzben kifejezett kltsgeinek a program megvalstsval elrhet, pnzben kifejezett megtakartsaihoz, vagy ms szavakkal a program elmaradsnak pnzben kifejezett kvetkezmnyeihez val viszonytsa. Komoly nehzsget okoz, hogy a mdszer mind a befektets oldalt, mind a kimenetet pnzben mri.

KLTSG-hATKoNYSGI (CoST-EFFECTIVENESS) ELEmZS

Kt vagy tbb, az egszsgi llapotban azonos vltozst elrni hivatott, alternatv eljrs sszehasonlt rtkelse, amelynek sorn az eljrs pnzben kifejezett kltsgeit nem pnzben, hanem ms mrhet formban kifejezett kvetelmnyekhez viszonytjk (pl. nyert letvek, be nem kvetkezett hallozsok szma, betegsgmentes napok szma, meghosszabbtott let, tbbletvek szma, kiszrt esetek szma stb.). Ilyen elemzs sorn kt azonos kimenetel s ltalunk ismert kltsggel rendelkez beavatkozst hasonlthatunk ssze. A vizsglt eljrsok sorn teht meghatrozzuk az egysgnyi eredmny elrshez szksges kltsget (pl. kltsg/ megnyert letvek). Ez fordtva is rtelmezhet, (megnyert letvek szma/egysgnyi kltsg), amelynek x kltsgvets esetn van jelentsge.
2-15. tblzat. A tudomnyos tnyek hierarchija oxfordi skla Besorols Ia (A) Ib (A) IIa (B) IIb (B) IIIa (B) IIIb (B) IV (C) V (D)

Tudomnyos evidencik jelentsge az egszsg-gazdasgtani elemzsekben

Az evidence based medicine (EBM), azaz a bizonytkokon alapul orvosls (BAO) jelentsge a 20. szzad vgn vonlt be a szakmai kztudatba. Az orvosls vszzados hagyomnyai sorn igen ers alapelvknt jelent meg a hossz orvosi tanulmnyokat kvet praktizls sorn megszerzett egyni tapasztalat jelentsge. A szemlyes tapasztalat, a gygyts sorn szerzett szakmai ismeretek valban nlklzhetetlenek a sikeres orvosi tevkenysghez, azonban a modern orvosls ennl tbbet kvn meg. Az orvosi gyakorlat mikntje s annak eredmnyessge kztt jl kimutathat sszefggs van. A bizonytkokon alapul orvosls elsdleges szerepe ott mutatkozik meg, hogy rendsze-

rezett formban tekinti t s elemzi a napi orvosi tevkenysget az eredmnyessg oldalrl. A BAO eszkztrt elssorban npegszsggyi jelleg vizsglatok (eset-kontroll, cohors), randomizlt kontrolllt vizsglatok (RCT) s szisztematikus szakirodalmi ttekintsek adjk. Ezek rvn jutunk egyre magasbb szint tudomnyos bizonytkokhoz, amelyek segtik a klinikai gyakorlat tudomnyosan megalapozott formlst. A tudomnyos tnyek hierarchijt tbben megfogalmaztk, a 2-15. tblzatban itt az oxfordi sklt mutatjuk be. Lthat, hogy a szoksos szakrti vlemnyek s gyakorlati tapasztalatok a legalacsonyabb szinten (V) tallhatk. Az esetsorozatok kpezik a IV szintet. Az eset-kontroll vizsglatok, ill. ezek szisztematikus szakirodalmi ttekintse tallhat a III. szinten. A cohors- vizsglatok a tudomnyos bzonytkok hierarchijnak II. helyt foglaljk el. A legmagasabb szint tudomnyos bizonytkot a randomizlt, kontrolllt vizsglatbl szrmaz eredmnyek jelentik (Ib). Amennyiben tbb ilyen RCT eredmnye rendelkezsnkre ll, gy ezek rendszerezett irodalmi ttekntse jelenti a legmagasabb szint tudomnyos bizonytkot (Ia). A bizonytkokon alapul orvosls (BAO) egszsg-gazdasgtani jelentsge ott tallhat, hogy azon egszsg-gazdasgtani elemzsek validitsa s megbzhatsga a nagyobb, amelyek j minsg, magas szint tudomnyos bizonytkokra plnek. Amennyiben egy egszsggyi technolgia (gygyszer stb.) esetn a hatsossggal kapcsolatban is ktelyek vetdnek fel, akkor az egszsg-gazdasgtani elemzsek eredmnye is nehezen interpretlhat. Az egszsg-gazdasgtani, ill. farmakokonmiai elemzseknl teht arra kell trekedni, hogy a krlmnyekhez kpest minl magasabb szint tudomnyos bizonytkokra pljn az elemzs.

A nmet-osztrk tpusnl a hatrvonal a jrbeteg-ellts (teht nem jrbeteg szakellts) s a fekvbeteg-ellts kztt van. A jrbeteg-ellts alatt egyttesen rtjk mindazon orvospraxis-tevkenysget, amikor akr ltalnos orvos, akr szakorvos a praxisa keretben ambulns elltst nyjt. Itt teht a cl a krhzi ellts elkerlse, a jrbeteg-ellts keretei kztti denitv betegellts. Ilyen elven mkdik az osztrk vagy a nmet rendszer. A szovjet modell klasszikus felptmnye a korbbi Szovjetni alapelvei szerint a beteg lakhelynek kzeln szksges valamilyen alapellts biztostsa (krzeti orvos). A kzvetlen lakhelytl tvolabb, de elrhet kzelsgben mr szakellthely (pl. poliklinika) nyjt elltst. A harmadik szinten itt is a krhz tallhat. Termszetesen az alapellts nem egyenl pusztn a hziorvosi tevkenysggel, Magyarorszgon az egszsggyi alapellts fbb intzmnyei, ill. szolgltati a kvetkezk: Hziorvosi, hzi gyermekorvosi ellts. Fogorvosi alapellts. Az alapelltshoz kapcsold gyeleti ellts. Vdni ellts. Iskola-egszsggyi ellts.

Jrbeteg-szakellts
Az ltalnos jrbeteg-szakellts a beteg folyamatos elltst, gondozst vgz orvos beutalsa vagy a beteg jelentkezse alapjn, szakorvos ltal vgzett egyszeri, ill. alkalomszer egszsggyi ellts, tovbb fekvbeteg-elltst nem ignyl krnikus betegsg esetn a folyamatos szakorvosi gondozs. Az ltalnos jrbeteg-szakelltst a beteg egszsgi llapotnak veszlyeztetse nlkl, rendszeres tmegkzlekeds ignybevtelvel megkzeltheten kell biztostani. Haznkban a jrbeteg-szakellts a kvetkez tevkenysgeket foglalja magban: Szakrendelk. Szakambulancia. Gondozk. Laboratriumi vizsglatok. CT, MR. A jrbeteg-szakellts a hziorvosi kapuri szerepnek megfelelen f szablyknt beutalval vehet ignybe, vagyis a hziorvos rendelkezik olyan betegirnyt jogostvnnyal, amelynek rvn dnthet, hogy sajt maga denitv elltst tud-e nyjtani a betegnek, vagy tovbbi kivizsgls/kezels cljbl szakellt intzmnybe knytelen beutalni. A f szably all vannak kivtelek, vagyis olyan szakrendelsek, amelyek beutal nlkl is ignybe vehetk. Ezek a kvetkezk: Brgygyszat. Ngygyszat. Urolgia. Pszichitria s addiktolgia.

Vizsglatok randomizlt, kontrolllt, ketts vak vizsglatok rendszerezett irodalmi ttekintsbl (systematic review) vagy metaanalzisbl szrmaz bizonytk legalbb egy randomizlt, kontrolllt vizsglatbl szrmaz bizonytk cohors-vizsglatok rendszerezett irodalmi ttekintse cohors-vizsglatok vagy gyengbb minsg randomizlt, kontrolllt vizsglatok eset-kontroll vizsglatok rendszerezett irodalmi ttekintse eset-kontroll vizsglatok esetsorozatok vagy gyenge minsg eset-kontroll vagy cohors-vizsglatok szakrti vlemny, amelyet nem tmasztanak al szisztematikusan s kritikusan rtkelt adatok; a klinikai gyakorlat szmra, az alapkutatsok eredmnyeibl klinikai vizsglatok nlkl levont kvetkeztetsek

A magyar egszsggyi rendszer felptse

Alapellts
Az alapellts a egszsggyi elltrendszer kapuja, aminek szervezse orszgonknt szintn mutathat eltr megoldsokat. A hziorvosi rendszerek modelljeinek hrom f tpust szoks megklnbztetni: Alapellts versus szakellts rendszer (GP tpus). Letelepedett szakorvos versus krhz (nmet-osztrk modell). Hromszint ellts modellje (szovjet modell). A GP tpus modell lnyege az alapellts s szakellts kztt hzd hatrvonal, ahol az alapvet clkitzs a lakossg/ betegek alapelltsi keretek kztt kztti denitv elltsa, azaz a szakellt rendszerbe utals elkerlse. Ez a rendszer a kihvsokra elssorban az alapelltsban az orvosi egyttmkds erstsvel (csoportpraxis) vlaszol. Ilyen rendszer mkdik pl. az Egyeslt Kirlysgban.

66

Az polstudomny tanknyve

2. fejezet Az egszsggyi elltrendszer felptse, mkdse haznkban s nemzetkzi viszonylatban

67

Fl-, orr-, ggszet. Szemszet. ltalnos sebszet s baleseti sebszet. Onkolgia.

A beutalt a kvetkez orvosok llthatjk ki: Hziorvos, hzi gyermekorvos (a tovbbiakban egytt: hziorvos), valamint szakkonzlium cljbl fogorvos. A jrbeteg-szakellts - idertve s gondozkat s a genetikai tancsadkat is - orvosa. A pszichitriai betegek s a fogyatkosok otthonnl, ill. Rehabilitcis intzmnynl foglalkoztatott orvos, idertve a fekvbeteg-gygyintzetek orvost. Az iskola- s ifjsg-egszsggyi szolglat orvosa. A rendszetrt felels miniszter, valamint a katasztrfk elleni vdekezsrt felels miniszter ltal vezetett s irnytott szervek, a honvdelemrt felels miniszter irnytsa s vezetse al tartoz szervek orvosa. A bntets-vgrehajts orvosa. A soroz orvos. Az orvosszakrti szerv szakrti bizottsgai orvosa. Az oep ellenrz forvosi hlzatnak orvosa. Szemlyes gondoskodst nyjt bentlaksos szocilis intzmny orvosa. Sajt feladatkrben az orszgos sportegszsggyi hlzat orvosa. A nemzeti ad- s vmhivatal orvosa

hez szakorvosi kpestssel rendelkez orvos vagy annak kezdemnyezsre hziorvos. Krnikus pols nanszrozsra szerzdtt egszsggyi szolgltatnl vgzend intzeti polsra a hziorvos s a fekvbeteg-gygyintzet orvosa utalhat be. A biztostottat rehabilitcis elltsra kizrlag a rehabilitcit megalapoz megbetegeds gygykezelshez szksges szakorvosi szakkpestssel rendelkez orvos s az e megbetegedshez kapcsold esetleges szvdmnyek tekintetben illetkes szakorvos, ill. A rehabilitci vagy a zikoterpia szakorvosa utalhat be. A biztostottat szenvedlybetegsge esetn - az akut elvonsi idszakot kveten - pszichiter, addiktolgus szakorvos vagy hziorvos utalhatja be rehabilitcis elltsra.

Progresszivits
A progresszv struktra kialaktsval kapcsolatban sarokpontnak tekintjk a szksgletek, a kapacitsok s a nanszrozs sszhangjnak megteremtst. Akkor tud egy rendszer hatkonyan, eredmnyesen, sikeresen mkdni s mindezeket kzmegelgedssel vgezni, ha a feladatok, a felelssgek s az elvrt eredmnyek szinkronban vannak egymssal. Az alapellts, a jrbeteg-szakellts, a vrosi s a megyei krhzak, ill. az egyetemi klinikai kzpont alkotta progresszivitsi rendszer a racionlis s mltnyos munkamegosztsra pl (2-12. bra). A struktra alapjt s els szintjt az alapellts jelenti. Az alapelltsi tevkenysg erstse rdekben kiemelt jelentsg a betegkzeli denitv ellts feltteleinek megterem-

tse. A betegsgek megelzsben s korai felismersben szintn kulcsszerep hrul az alapelltra. A jrbeteg-szakellts jelenti a progresszv rendszer msodik szintjt. Itt mg mindig a fekvbeteg-elltson kvli egszsggyi szolgltatsok nyjtsa a kiemelt cl. A fekvbeteg-ellts els szintjt a vrosi krhzak kpezik, ahol a htkznapi egszsggyi beavatkozsokat elvgzik. A vrosi krhz a terleti elltsi ktelezettsgbe tartoz betegek fekvbetegek-elltsnak els lpcsje. A megyei krhzak a megyei elltrendszer meghatroz szerepli; a sajt terleti elltsi ktelezettsgkbe tartoz lakosok egszsggyi elltsn kvl rszt vesznek a vrosi krhzakbl tovbbkldtt betegek elltsban is. A progresszv betegellts cscsn az egyetemi klinikai kzpont ll. Itt mr marknsan megjelenik a sajt terleten kvli betegek elltsa is. A magas szint szakmai felkszltsget, valamint specilis technikai htteret ignyl betegek elltsnak szntert jelentik az egyetemi klinikk. Mkdskben meghatroz szerep jut a mretgazdasgossgnak is, hiszen szmos olyan specilis beavatkozs ltezik, amit vrosi vagy megyei krhzban a kis ves esetszm miatt sem rdemes vgezni.

Lekttt kapacits: az az i) pont szerinti szakelltsi kapacits, amire rvnyes nanszrozsi szerzds kiterjed.

Rendelsi ra: az egszsgbiztost ltal a trsadalombiztosts keretben nanszrozott raszm.

Srgssgi ellts: az Etv. 3. -nak i) pontja szerinti

srgs szksg fennllsnak megllaptsra irnyul vizsglatokat, valamint a srgs szksget elhrt beavatkozsokat magban foglal egszsggyi szolgltats. Szakelltsi kapacits:a jrbeteg-szakelltsban a szakorvosi s nem szakorvosi rk szma, egy napos elltsok nanszrozott szolgltatsi egysgei, a fekvbeteg-elltsban az aktv s krnikus elltsi gyak szma; jogszablyban elrt brmely ms nanszrozott szolgltatsi egysg, idertve a CT, MRI, PET/CT, ill. egyb, kln jogszablyban meghatrozott eszkzk nanszrozott szolgltatsi egysgt, a mvesekezels nanszrozott szolgltatsi egysgt. Alapszakma: belgygyszat, gyermekgygyszat, sebszet, szlszet-ngygyszat. Szakmai centrum: regionlis vagy rgikzi feladatot ellt, specilis feladatelltsra szakosodott szervezeti egysg vagy intzmnyrsz. Egszsggyi szolgltat: a kln jogszably alapjn egszsggyi szolgltats nyjtsra jogosult termszetes vagy jogi szemly, ill. jogi szemlyisg nlkli szervezet. Gygyszertr: a biztonsgos s gazdasgos gygyszers gygyszatisegdeszkz-ellts, valamint a gygyszerforgalmazs ltalnos szablyairl szl 2006. vi XCVIII. trvny hatlya al tartoz gygyszertr. Gygyszer: az emberi alkalmazsra kerl gygyszerekrl s egyb, a gygyszerpiacot szablyoz trvnyek mdostsrl szl 2005. vi XCV. trvny 1. -nak 1. pontjban meghatrozott termk s a klnleges tpllkozsi ignyt kielgt tpszer. Gygyszati ellts: az orvosi rehabilitci cljbl trsadalombiztostsi tmogatssal ignybe vehet gygyszati elltsokrl szl rendeletben meghatrozott ellts. Kzeli hozztartoz: a hzastrs, az lettrs, az egyenesgbeli rokon, az rkbe fogadott, a mostoha- s nevelt gyermek, az rkbefogad, a mostoha- s a nevelszl, a testvr. Kzponti vrlista: a kln jogszablyban meghatrozott nagykltsg elltsok ignybevtelre vr betegek jegyzke, tovbb a szerv-, ill. vrsejtkpz ssejt tltetsre vr betegek listja (transzplantcis vrlista). Intzmnyi vrlista: az adott fekvbeteg-ellt intzmnyben a betegellts sorrendjt meghatroz jegyzk, amely - a kzponti vrlista alapjn ignybe vehet elltsok kivtelvel - az egszsggyi elltsok meghatrozott sorrend szerinti elvgzse rdekben, tovbb tarts kapacitshiny esetn kerl kialaktsra (a j) s k) pont a tovbbiakban egytt: vrlista),

Terleti szakelltsi ktelezettsg

A terleti szakelltsi ktelezettsg: az egszsggyi szolgltat fenntartjnak, ill. tulajdonosnak (a tovbbiakban egytt: fenntart), valamint az egszsggyi szolgltatnak az a ktelezettsge, hogy az egszsggyi szakelltsban a trvny szerint meghatrozott elltsi terleten lekttt szakelltsi kapacitsai felhasznlsval a ktelez egszsgbiztosts egszsggyi szolgltatsaira jogosultak szmra a kln jogszablyban foglaltak szerint egszsggyi szolgltatsokat nyjtson. Az elltsi terlet az a fldrajzi terlet, amelyre kiterjed az egszsggyi szolgltatnak, ill. az egszsggyi szolgltat fenntartjnak/tulajdonosnak a terleti szakelltsi ktelezettsge.

Fekvbeteg-szakellts
Az ltalnos fekvbeteg-szakellts a betegnek a lakhelye kzelben, fekvbeteg-gygyintzeti keretek kztt vgzett egszsggyi elltsa. Ennek ignybevtele a kln jogszablyba foglaltak szerint a beteg folyamatos elltst vgz orvos, a kezelorvos vagy az arra feljogostott ms szemly beutalsa, valamint a beteg jelentkezse alapjn lehetsges. A magyar egszsggyi elltrendszerben a kvetkez fbb krhztpusok gyelhetk meg: ltalnos krhz (vrosi, fvrosi, megyei krhz). Szakkrhz. Gyermekkrhz. Rehabilitcis krhz. Egyetemi klinika. Orszgos intzet. A fekvbeteg-szakelltsban szintn szigor beutalsi rend van. A jrbeteg-szakelltsnl mr emltetteken kvl fekvbeteg-intzeti butalsra jogosult orvosok: Fekvbeteg-gygyintzeti elltst kivlt otthoni szakpolsra, otthoni hospice-elltsra a kln jogszablyban meghatrozott kezelorvos. Az otthoni szakpols krbe tartoz szakirny szolgltatsokra kizrlag a megbetegeds gygykezels-

EGYETEMI Klinikai kzpont MEGYEI Krhzak VROSI krhzak JRBETEG szakellts (szakrendelk, ambulancik, gondozk, CT-MRI, hzipols, stb.) ALAPELLTS (hziorvos, fogorvos, vdn) 2-12. bra. Progresszivitsi szintek a Dl-dunntli Rgiban

Alapfogalmak
Itt az egszsggyi rendszernk lersa s bemutatsa sorn hasznlt alapfogalmak denciszer bemutatst adjuk meg, elssorban a a ktelez egszsgbiztosts elltsairl szl 1997. vi LXXXIII. trvny, az egszsggyi elltrendszer fejlesztsrl szl 2006. vi CXXXII. trvny s a biztonsgos s gazdasgos gygyszer- s gygyszatisegdeszkz-ellts, valamint a gygyszerforgalmazs ltalnos szablyairl szl 2006. vi XCVIII. trvny alapjn. Egszsggyi kzszolgltats: a rszben vagy egszben a kzponti kltsgvets s az Egszsgbiztostsi Alap terhre nanszrozott egszsggyi szolgltats. Egszsggyi kzszolgltatsrt felels szerv: annak az egszsggyi szolgltatnak a fenntartja/tulajdonosa, aki lekttt kapacitssal rendelkezik.

68

Az polstudomny tanknyve

2. fejezet Az egszsggyi elltrendszer felptse, mkdse haznkban s nemzetkzi viszonylatban

69

Betegfogadsi lista: az adott jrbeteg-szakellt intzmnyben - amennyiben a biztostott egszsgi llapota nem indokolja az azonnali elltst - a betegellts sorrendjt szakrendelsenknt, az ellts ignybevtelnek idpontjval meghatroz lista. Prbavsrls: az egszsgbiztost ltal vgzett olyan helyszni ellenrzs, amelynek sorn az ellenrzst vgz szemly vsrli szerepben vagy - a gygyt-megelz egszsggyi ellts kivtelvel - szolgltatst ignybe vev szerepben lp fel. Gygyt-megelz eljrsok sorn alkalmazott egszsggyi technolgia: az egszsg megrzsre, helyrelltsra, ill. az egszsgi llapot diagnosztizlsra irnyul tevkenysgek, ill. ezek kapcsn felhasznlt eszkzk, anyagok sszessge, ide nem rtve az Egszsgbiztostsi Alap ltal tmogatott azon gygyszerek s gygyszati segdeszkzk alkalmazst, amelyek vnyen rendelhetk s rtmogatssal vehetk ignybe. Kznanszrozsban rszesl gygyszer: olyan gygyszer, ill. klnleges tpllkozsi ignyt kielgt tpszer, amelynek rhoz kln jogszably alapjn a kzponti kltsgvets, ill. az Egszsgbiztostsi Alap az arra jogosultaknak tmogatst nyjt; Klnkeretes gygyszer: az egszsgbiztostsi szerv s a gyrt/forgalmaz/szllt ltal megkttt kln szerzds szerinti kzbeszerzsi rhoz nyjtott kln jogszably szerinti tmogatsban rszesl gygyszer. Forgalomba hozatali engedly: az arra hatskrrel s illetkessggel rendelkez hatsg ltal kiadott, a gygyszer embergygyszati clra val alkalmazhatsgt engedlyez hatsgi hatrozat. Forgalomba hozatali engedly jogosultja: az a termszetes szemly, jogi szemly vagy jogi szemlyisggel nem rendelkez egyb szervezet, amelynek rszre az arra hatskrrel s illetkessggel rendelkez hatsg a gygyszer forgalomba hozatalt engedlyezte. Gygyszati segdeszkz: tmeneti vagy vgleges egszsgkrosodssal, fogyatkossggal l ember szemlyes hasznlatba adott orvostechnikai eszkz (belertve az nellenrzsi clt szolgl in vitro diagnosztikai orvostechnikai eszkzt is) vagy orvostechnikai eszkznek nem minsl polsi technikai eszkz, amely hasznlata sorn nem ignyli egszsggyi szakkpestssel rendelkez szemly folyamatos jelenltt. Szemlyes hasznlatnak minsl az eszkz termszetes vagy mestersges testfelszni nylssal rendelkez testregben vagy testen viselse, alkalmazsa, valamint a test megtmasztsra, mozgatsra szolgl eszkz ignybevtele diagnosztikus, terpis, rehabilitcis vagy polsi cllal. Gygyszernek nem minsl gygyhats ksztmny: olyan anyag vagy anyagkeverk, amely nem gygyszer, de amelyet az arra hatskrrel s illetkessggel rendelkez hatsg nyilvntartsba vett, s gygyszernek

nem minsl gygyhats anyagknt forgalomba hozatalt engedlyezte. Csekly rtknek minsl ajndk: termszetbeni juttats, amelynek egyedi, az ltalnos forgalmi adt is tartalmaz rtke, ilyen rtk hinyban pedig az ltalnos forgalmi adval egytt szmtott beszerzsi ra vagy ellltsi kltsge nem haladja meg a mindenkori minimlbr havi sszegnek 5%-t. Gygyszerek s gygyszati segdeszkzk rendelsre, ill. forgalmazsra jogosult: az orvos, a gygyszersz, a gygyszerek, gygyszati segdeszkzk kereskedelmi forgalmban rszt vev - a vonatkoz tevkenysgi engedllyel rendelkez - elllt s keresked. ATC-csoport: a gygyszerek anatmiai, terpis, ill. kmiai hats szerinti osztlyozsa. Referenciagygyszer: az a meghatrozott (x) tmogatsi csoportba tartoz gygyszer, amely a kln jogszablyban meghatrozottak szerinti brutt fogyaszti ra s forgalmi rszesedse alapjn az adott ATC-csoportra meghatrozott szzalkos tmogatsban rszesl. Referencia gygyszati segdeszkz: az a meghatrozott (x) tmogatsi csoportba tartoz gygyszati segdeszkz - ide nem rtve az egyszerstett tmogatsi jegyzkben szerepl funkcionlis csoportba tartoz, valamint a hromhavi terpis limit alap (keretsszeg) tmogatsban rszesl gygyszati segdeszkzket -, amely a kznanszrozs alapjul elfogadott ra, klcsnzsi dja, ill. forgalmi rszesedse alapjn az adott tmogatsi csoportra meghatrozott, a kln jogszably szerinti szzalkos tmogatsban rszesl. Kzforgalm gygyszertr: a lakossg kzvetlen s teljes kr gygyszerelltst biztost olyan egszsggyi intzmny, amely a teljes kr gygyszerellts keretben magisztrlis gygyszerksztst is vgez. Fikgygyszertr: a kzforgalm gygyszertr rszeknt mkd, de azzal nem azonos telephely vagy mozg egysgknt mkdtetett, a lakossg kzvetlen gygyszerelltst biztost egszsggyi intzmny. Intzeti gygyszertr: a fekvbeteg-gygyintzet rszeknt mkd, annak teljes kr gygyszerelltst vgz egszsggyi intzmny, amely szaktevkenysgknt kzvetlen lakossgi gygyszerelltsi feladatokat is vgezhet. Kzigygyszertr: a hziorvos, hzi gyermekorvos (a tovbbiakban: hziorvos) gygyt munkjhoz szksges, a gygyszerek meghatrozott krt szolgltat elltsi forma. Szemlyes gygyszertr mkdtetsi jog: szakmai gyakorlattal rendelkez gygyszersz rszre, adott kzforgalm gygyszertr vezetsre s mkdtetsre szl engedly (a tovbbiakban: szemlyi jog). Gygyszerszi gondozs: a gygyszersz ltal nknt vllalt, felelsen vgzett dokumentlt tevkenysg, amelynek clja egyttmkdsben az orvossal a hatsos,

biztonsgos s kltsghatkony gygyszeres terpia elsegtsn tl a beteg egszsgtudatos letvitele kialaktsnak elsegtse, megfelel gygyszerhasznlatnak szakmai segtse, egyttmkd kszsgnek nvelse, letminsgnek javtsa, minsgileg kontrolllt krlmnyek kztt. Hatsgi vezet: a kzforgalm gygyszertr tmeneti vezetsre hatsgi hatrozattal kijellt gygyszersz. Tmogatsi csoport: azon termkek csoportja, amelyeket a csoport referenciaeszkznek rhoz megllaptott szzalkos tmogats alapjn meghatrozott (x) sszeggel tmogatnak.

IRoDALom
[1] BoNCZ I., SEbESTYN A., DZSA CS., Pl M., SNDoR J., PAlSTI J., BETlEHEM J., EMbER I.: A colorectalis szrsek egszsg-gazdasgtani elemzse. Magyar Onkolgia 48;2:111-115, 2004. [2] BoNCZ I., SEbESTYN A., GUlCSI L., Pl M., DZSA CS.: Az emlrkszrsek egszsg-gazdasgtani elemzse. Magyar Onkolgia 47,2:149-154, 2003. [3] BoNCZ I., SEbESTYN A., Pl M., SNDoR J., EMbER I.: A mhnyakrk szrsek egszsg-gazdasgtani elemzse. Orvosi Hetilap 144;15:713-717, 2003. [4] BoNCZ I., SEbESTYN A.: Az egszsgbiztosts s az egszsggyi nanszrozs alapjai. In: Ember I. (szerk.): Dialog campus. Npegszsggyi orvostan. 557-567. old., Pcs, 2007. [5] BoNCZ, I., SEbESTYEN, A.: Economy and mortality in Eastern and Western Europe between 1945-1990 the largest medical trial of history. Int. J. Epidemiol. 35;3:796-797, 2006. [6] BoNCZ, I., SEbESTYEN, A.: Financial decits in the health services of the UK and Hungary. Lancet 368;9539:917-918, 2006. [7] BoNCZ I.: Az llam s a magnoldal szerepvllalsa az egszsggyi szektorban: privatizci s/vagy (vissza)llamosts. In: Bodrogi J. (szerk.): A magyar egszsgGY. 286-302. old. Semmelweis Kiad, Budapest, 2010. [8] BoNCZ, I.: Health services research in Eastern Europe. In: Mullner, Ross M. (ed.): Encyclopedia of Health Services Research. pp 568-571. SAGE Publications, 2009.

[9] BoNCZ I.: Kzssgi s magnforrsok (public-private mix) szerepvllalsa az egszsggyi nanszrozs forrsteremtsben, a fenntarthat nanszrozs kihvsai. In: Bodrogi J. (szerk.): A magyar egszsgGY. 56-80. old. Semmelweis Kiad, Budapest, 2010. [10] DEppE, H. U., ORESKoVIC, S.: Back to Europe: Back to Bismarck? Int. J. Health Serv. 26;4:777-802, 1996. [11] DIXoN, A., MoSSIAloS, E.: Social insurance. Not much to write home about? Health Serv. J. 112;5789:24-6, 2002. [12] DoRMoNT, B., GRIGNoN, M., HUbER, H.: Health expenditure growth: reassessing the threat of ageing. Health Econ. 15;9:947-963, 2006. [13] FRIEDMAN, E. S.: Capitation, integration, and managed care: lessons from early experiments. JAMA, 275;12:957-962, 1996. [14] MoSSIAloS, E., DIXoN, ANNA, FIGUERAS, J., KUTZIN, J.: Funding health care: options for Europe. Open University Press, Buckingham, Philadelphia, 2002. [15] FEACHEM, R.: Health decline in Eastern Europe. Nature 367:313-314, 1994. [16] KUTZIN, J.: A descriptive framework for country-level analysis of health care nancing arrangements. Health Policy 56;3:171-204, 2001. [17] NAGY, J., DZSA, CS., BoNCZ, I.: Experiences with the application of the DRG principle in Hungary. In: Kimberly, J. R., Pouvourville, G. de; DAunno, T. A. (eds): The globalization of managerial innovation in health care. pp. 284-319. Cambridge University Press, 2008. [18] NAVARRo, V., MUNTANER, C., BoRREll, C. et al.: Politics and health outcomes. Lancet 368:10331037, 2006. [19] PAUlY, M. W.: What if technology never stops improving? Medicares future under continuous cost increases. Wash. Lee Law Rev. 60,4:1233-1250, 2003. [20] SESHAMANI, M., GRAY, A.: The impact of ageing on expenditures in the National Health Service. Age Ageing 31;4:287294, 2002. [21] SpIllMAN, B. C., LUbITZ, J.: The eect of longevity on spending for acute and long-term care. N. Engl. J. Med. 342;19:14091415, 2000. [22] http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/levels.html[Pcs.2011.02. 28.]

3. Az egszsggyi jogi szablyozs hazai s nemzetkzi sajtossgai

DR. TAKCS MAGdOLNA, DR. GOStON IStVN, DR. JAKAB TiBOR, DR. GELENCSR ZOLtN, DR. SAGHY ANdREA, DR. POGNY MAGdOLNA

Trtneti ttekints
Az egszsghez val jog mint alkotmnyos alapjog. A Magyar Kztrsasg Alkotmnyrl szl 1949. vi XX. trvny haznk legmagasabb szint jogforrsa az alapjogok krben rgzti a testi s lelki egszsghez1, valamint a szocilis biztonsghoz val jogot2. Ezek deklarlsn tl megnevezi azokat az intzmnyrendszereket is, amelyek garantljk e jogok megvalsulst. A fentiekbl is kvetkezen, amikor az egszsggyi jogi szablyozst rint krdsek vizsgldsba kezdnk, rendszertanilag kt f terletet szksges gyelembe venni. Az egszsggyi intzmnyekre s elltsokra vonatkoz vonatkoz szablyozs kialakulst s fejldst3. A trsadalombiztostsra amelynek rsze a betegsgi, ill. az egszsgbiztosts vonatkoz szablyozs kialakulst s fejldst.

szer mkdsi kereteit hatrozzk meg, ill. az adott korszak kiemelt szablyozsi trgykreivel foglalkoztak. Hazai jogrendszernk az utbbi vszzadokban ngy ilyen kdexet alkotott: 1770. Generale Normativum in Re Sanitatis, amely a feudlis rendbl kibontakoz polgri fejlds kezdetn jtt ltre. 1876. vi XIV. tc. a kzegszsggy rendezsrl, a klasszikus polgri jogalkots termke. 1972. vi II. tv. az egszsggyrl, az 1949-1989 kztti szocialista korszak lenyomata, mind ideolgiai, mind szervezeti-mkdsi rtelemben. 1997. vi CLIV. tv. az egszsggyrl4.

A trsadalombiztostsra vonatkoz jogi szablyozs alakulsa5

A trsadalombiztostsi rendszerekben ltalban a pnzbeli elltsok jtszanak jelents szerepet. A termszetbeni (in naturam) elltsokat mindenekeltt azokon a terleteken indokolt megszervezni, ahol a piaci mechanizmusok nem mkdnek megfelelen, vagy ahol visszalhetnek a pnzbeli elltsokkal, ill. nem megfelelen hasznljk fel azokat. Tipikusan ilyennek tekinthetjk az orvosi elltst, a krhzi polst, a gygyszerekkel s egyb gygyszati segdeszkzkkel val elltst. Az egszsgszolgltatsi rendszer hinyossgai miatt a trsadalombiztosts hiba bocstana pnzeszkzket a rszorul rendelkezsre, ebbl (ha annak nagysga elvileg kielgt is) nem biztos, hogy a kezelsre szorul szemly ezek felhasznlsval minden szksges gygyt elltshoz hozzjut. Emiatt a trsadalombiztosts szinte rknyszerl arra, hogy nagyrszt a biztostottaktl s a munkltatktl befolyt hozzjrulsokbl jelents sszegeket ldozzon az orvosi el-

Az egszsggyi intzmnyekre s elltsokra vonatkoz szablyozs alakulsa

Magyarorszgon 1770-ig vezethet vissza az a hagyomny, amely az egszsggyre vonatkoz normkat egyetlen jogszablyban n. kdexben igyekszik sszefoglalni. Ezek a jogszablyok ltalnossgban a kzssgi egszsggy (ma npegszsggy) s az egszsggyi szolgltatsok rendszer-

70/D. (1) A Magyar Kztrsasg terletn lknek joguk van a lehet legmagasabb szint testi s lelki egszsghez. (2) Ezt a jogot a Magyar Kztrsasg a munkavdelem, az egszsggyi intzmnyek s az orvosi ellts megszervezsvel, a rendszeres testedzs biztostsval, valamint az ptett s a termszetes krnyezet vdelmvel valstja meg.
1

70/E. (1) A Magyar Kztrsasg llampolgrainak joguk van a szocilis biztonsghoz; regsg, betegsg, rokkantsg, zvegysg, rvasg s nhibjukon kvl bekvetkezett munkanlklisg esetn a meglhetskhz szksges elltsra jogosultak. (2) A Magyar Kztrsasg az elltshoz val jogot a trsadalombiztosts tjn s a szocilis intzmnyek rendszervel valstja meg.
2

3 4 5

Lsd. mg Kovcsy Zs., 4-5. old. Rszletesen lsd Balzs P., Sztrilics A.: 20-33. old.

Ebben a rszben a betegsgi biztosts alakulst amely rsze a trsadalombiztostsnak tekintjk t, vzlatosan, azon bell is a termszetbeni elltsokra koncentrlva.

72

Az polstudomny tanknyve

3. fejezet Az egszsggyi jogi szablyozs hazai s nemzetkzi sajtossgai

73

lts hlzatnak kiegsztsre, gygyintzetek, szanatriumok ltestsre6. Haznkban az llam ltal mkdtetett trsadalombiztostsi rendszer kialakulsnak kezdetei a nmet s osztrk pldt kvetve a XIX. szzad utols vtizedre nylnak vissza. Az akkori orszggyls 1981-ben fogadta el az ipari s gyri alkalmazottak ktelez betegsgi biztostsrl szl 1891. vi XIV. szm trvnycikket. Ez tekinthet az els lpsnek azon az ton, amely hossz vtizedek alatt, jelents vltozsokkal mai trsadalombiztostsi rendszernk kiptshez vezetett7. Az 1891. vi XIV. tc. A munksbiztosts fejldsben alapvet fordulatot hozott a trvnycikk elfogadsa. Ez volt az els jogszably, amely a ktelez biztosts elve alapjn rendelte el az rintettek elltsnak megszervezst a betegsgi biztosts tern. A vdett szemlyek krnek kt csoportjrl rendelkezik: a ktelez vdelem al eskrl (ipartrvny8 hatlya al tartoz vllalatoknl foglalkoztatottak; bnykban; nagyobb ptkezseknl; vasti zemekben dolgozk; hajzsnl s hajptsben dolgozk; fuvarozk, szlltmnyozk; stb.), valamint az nkntes belps alapjn vdelem al kerlkrl (pl. nyolc napnl rvidebb idre szerzdtetettek; nll iparosok; hziipar terletn foglalkoztatottak; az elbbiek csaldtagjai, stb.). A pnztrak a biztostottaknak ingyenesen nyjtottak orvosi kezelst s gygyszert9. Az 1907. vi XIX. tc. Az els ktelez betegsgi biztostsi trvny hinyossgainak kikszblsre jtt ltre, amelynek kt legfontosabb rendelkezse: a biztostottak krnek kiterjesztse, valamint a baleseti biztosts ltrehozsa volt. A baleseti biztosts krben az ingyenes orvosi gygykezelst, gygyszereket, gygyszati segdeszkzket nyjtottak10. Az 1927. vi XXI. tc. A betegsgi biztosts tovbbi fejlesztsnek eredmnyeknt fogadtk el a trvnyt. Nmileg ismt bvlt a biztostottak kre (gyvdi irodk; orvosi rendelk; kereskedelmi s iparkamark stb.), valamint az ignybe vehet elltsok krt s mrtkt. Betegsg esetn az orvosi kezelst, gygyszerek, gygyszati segdeszkzk nyjtsnak idtartamt egy vre emeltk, valamint a szls levezetshez szksges egszsggyi szolgltatsokat s gygykezelst a biztostott felesge is ignybe vehette. Baleseti elltsknt fggetlenl a biztostsban megelzen tlttt idtl - a mr ismertetett egszsggyi elltsokat biztostottk11.
Rszletesen lsd Czcz O., 205-206. old Czcz O., 66. old. 1878. vi XVII. tv. Rszletesen lsd Czcz O., 69-71. old. Rszletesen lsd Czcz O., 71-73. old. Rszletesen lsd Czcz O., 74-76. old.

1939-re a betegsgbiztosts csaknem msfl milli emberre (az akkori - nem mezgazdasgban foglalkoztatott kb. 1,92 milli szemly tlnyom tbbsgre) kiterjed. Betegsgi s egszsgbiztosts 1945 utn Az egszsggyi rendszer 1945 utni fejldsben hrom egymstl lnyegesen elklnl - szakaszt klnbztethetnk meg. 1. 1945-tl megkezddtt az egszsggyi intzmnyek llamostsa, amely a fordulat ve utn meggyorsult, s 1950-ig az egszsggyi hlzat egsze llami kezelsbe kerlt, fejlesztse s fenntartsa llami feladatt lett. Az ipari munkssg, valamint az alkalmazottak egszsggyi elltst az Orszgos Trsadalombiztost Intzettl az llam vette t. 1961 utn a termelszvetkezeti parasztsg egszsggyi elltsa is lnyegben djtalanul llami feladatt vlt. Ennek a korszaknak klnsen az els idszakra jellemz, hogy lnyegesen bvlt az egszsggyi szolgltatsra jogosultak kre. Mg Magyarorszgon 1938-ban a lakossg kereken 31%-a volt biztostott, addig 1966 vgre a trsadalombiztosts szolgltatsaira ignyjogosultak szma a nyugdjasok beszmtsval elrte 9,9 millit, azaz az orszg lakossgnak 97%-t tette ki. A nyjtott egszsggyi szolgltatsokra jellemz, hogy 1945 s 1975 kztt a dolgozk (tsz-tagok) s csaldtagjaik betegsg esetn orvosi (szakorvosi) gygykezelst, gygyszert, gygyfrdkezelst, gygyszati segdeszkzket s mentszlltst kaptak mindaddig, amg ezt llapotuk szksgess tette (idbeli korltozs nlkl). 2. 1975 kzeptl az egszsggyi ellts llampolgri jogon jrt12. llampolgri jogon, de meghatrozott trts ellenben jrt: a gygyszer, a gygyszati segdeszkz s a fogptls. 3. 1990-tl az egszsggyi szolgltats ismt biztostsi tpus elltss vlik, azonban az egyes elltsokra jogosultak krben szablyozva a lakossg tlnyom tbbsgt bevonja az egszsggyi szolgltatsokra jogosultak krbe13.

A ktelez egszsgbiztostsi rendszer napjainkban

A trsadalombiztosts rendszerben nyjtott elltsok kzl az egszsgbiztostsi elltsok termszetben nyjtott formja az egszsggyi szolgltats. A jogosultak krt, valamint az elltsok fedezett A trsadalombiztosts elltsaira s a magnnyugdjra jogosultakrl, valamint e szolgltatsok fedezetrl szl 1997. vi LXXX. trvny szablyozza. (Tbj.) Egszsggyi szolgltats tekintetben a vdett szemlyi kr: a biztostottak (Tbj. 5.), valamint az egszsggyi szolgltatsra jogosultak (Tbj. 16.). Az egszsggyi szolgltatsknt nyjtott elltsokat rszletesen A ktelez egszsgbiztostsrl szl 1997. vi LXXXIII. trvny rgzti. (Eb. tv.)

IRODALOM
DM GYRgY (szerk.): Egszsggyi jogi kziknyv. Kzgazdasgi s Jogi Knyvkiad Budapest, 1990. BALZS PTER, SZTRILICS ANDRS: Jogi szablyozs az egszsggyben. Semmelweis Egyetem Egszsggyi Fiskolai Kar, Budapest, 2003. CZCZ OTT: Szocilis jog I. UNI Lap- s Knyvkiad Kereskedelmi Kft., Budapest, 2002. CZCZ OTT, HAJD JZSEF, PogNY MAgDoLNA: Szocilis jog II. UNI Lap- s Knyvkiad Kereskedelmi Kft., Budapest, 2005. HEUER OLgA (szerk.): Betegjogok Magyarorszgon Szablyok s gyakorlat. Trsasg a szabadsgjogokrt (TASZ). Budapest, 2002. KoVCSY ZSoMboR: Egszsggyi jog. Semmelweis Kiad, Budapest, 2008. PogNY MAgDoLNA: A betegjogok szablyozsa s gyakorlata. JATEPress, Szeged, 2007.

Az emberi jogi garancik deklarlst elszr az ENSZ tagllamai fogadtk el 1948. december 10.-n az Emberi Jogok Egyetemes Nyilatkozatban, amely 30 cikkben fejti ki minden ember szmra az alapvet szablyokat s szabadsgjogokat, belertve a polgri, politikai, gazdasgi, szocilis s kulturlis jogokat. A 22. cikk kimondja, hogy minden szemlynek mint a trsadalom tagjnak joga van a szocilis biztonsghoz. A 25. cikk leszgezi, hogy minden szemlynek joga van a sajt maga s csaldja egszsgnek s jltnek biztostsra alkalmas letsznvonalhoz, nevezetesen: lelemhez, ruhzathoz, lakshoz, orvosi gondozshoz, valamint a szksges szocilis szolgltatsokhoz. Joga van a munkanlklisg, betegsg, rokkantsg, zvegysg, regsg esetre val, valamint mindazon ms esetekre szl biztostshoz, amikor ltfenntartsi eszkzeit akarattl fggetlen krlmnyek miatt elveszti. A Gazdasgi, Szocilis s Kulturlis Jogok Nemzetkzi Egyezsgokmnyt 1966-ban deklarltk, 1976 ta hatlyos az okirat. A kifejtett jogok magukban foglaljk: A munkhoz val jogot (6. s 7. cikk). A szocilis biztonsghoz val jogot (9. cikk). A csald vdelmhez val jogot (10. cikk). A megfelel letsznvonalhoz val jogot (11. cikk). Az oktatshoz val jogot (13. cikk). Az egszsghez val jogot (12. cikk). A szakszervezethez val csatlakozs jogt (8. cikk). Az Eurpai Szocilis Karta tbb, rendszert alkot cikk tjn vdi a szocilis biztonsghoz val jogot, az Eurpa Tancs 1961-ben alrsra megnyitott nemzetkzi egyezmnye. Ez a szocilis s gazdasgi jogokat, egyedlll sszefogottsgban tartalmaz kiemelked jelentsg jogi dokumentum. 1965ben lpett hatlyba, az 5. llam ratikcijval14. A 12. cikk a trsadalombiztostshoz val joggal, a 13. cikk a szocilis s egszsggyi segtsgnyjtshoz val joggal, a 14. cikk a szocilis jlti szolgltatsokban val rszesls jogval, a 16. cikk a csald szocilis, jogi s gazdasgi vdelmvel, a 17. cikk az anyk s gyermekek szocilis s gazdasgi vdelemre val jogval kapcsolatos llami ktelezettsgeket rgzti. Magyarorszg a cikkek tbbsgt ratiklta. Az Eurpai Uniban a szocilis biztonsgi rendszerek alaktsval, az intzmnyek mkdtetsvel kapcsolatos felelssg szinte teljes egszben az egyes tagllamok hatkrben marad. Ennek oka az, hogy az egyes tagllamok szocilis joga szmos sajtos, csak rjuk jellemz elemet tartalmaz. Ezeket a klnbz tagllami jogszablyokat a kzssgi clokra tekintettel koordincival lehet sszhangba hozni. A koordincit rendeletekkel valstjk meg, amelyek kzl tmnk szempontjbl a legjelentsebbek: a Tancs 1408/71/EGK rendelete, a Tancs 574/72/EGK rendelete15. Ezek az n. msodlagos

Nemzetkzi kitekints
A szocilis jogok
Magyarorszgon rendszertanilag a szocilis jog terletn bell helyezzk el az egszsggyi jogokat, jogosultsgokat s elltsokat. Az emberi jogok krben n. msodik genercis alapjogoknak nevezzk a gazdasgi, szocilis s kulturlis jogokat. Ezek a jogok fokozatosan kerltek lefektetsre a klnbz jogszablyokban. Alkotmnyosan garantlt alapjogknt val elismersk csak a 20. szzad msodik felben kvetkezett be. E jogokat az els genercis alapjogoktl: a szabadsgjogoktl (vallsszabadsg, szlsszabadsg stb.) alapveten az hatrolja el, hogy magvalstsukhoz az llam valamely aktv beavatkozsa szksges, mg a szabadsgjogok esetben az llam kivonulsa, tartzkodsa kvnatos.

6 7 8 9

10 11

Az egszsggyrl szl 1972. vi II. trvny alapjn 1975. jlius 1. napjtl kezdden az llampolgrok a gygyt-megelz ellts keretben ingyen jogosultak orvosi gygykezelsre idertve a krhzban trtn gygykezelst is, valamint a szlszeti elltsra s a mentszlltsra. A trsadalombiztostsrl szl 1975. vi II. trvny vgrehajtsrl szl 17/1975. (VI. 14.) MT szm rendelet 354.-a ugyanis az egszsggyrl szl trvnynek az egszsggyi ellts llampolgri jogon trtn biztostsrl szl 25. -t hatlyba lptette.
12 13

14 15

Gyulavri, Knczei, 199. old. Rszletesen lsd Gyulavri T., 3. fejezet.

Czcz O., Hajd J., Pogny M., 12-14. old.

74

Az polstudomny tanknyve

3. fejezet Az egszsggyi jogi szablyozs hazai s nemzetkzi sajtossgai

75

kzssgi normk, amelyeknek jellemzje, hogy teljes egszben ktelez erejek, s minden tagllamban kzvetlenl hatlyosul szablyok16. Az 1974 janurjban elfogadott els Szocilis Akciprogram a Bizottsg 1971-ben megkezdett konzultcis s elkszt munkjnak volt az eredmnye. Br a szerzds nem rta el szocilis program megalkotst, a Bizottsg a Prizsi Cscs politikai dntseinek vgrehajtsa rdekben szksgesnek tlte az Akciprogram megalkotst. Ezt llsfoglals formjban fogadta el, amely jogi ktelez ervel nem rendelkez dokumentum. Hrom f clja: A foglalkoztatsi helyzet javtsa. Az let- s munkakrlmnyek javtsa. Szles kr prbeszd kialaktsa a kzssg gazdasgi s szocilis dntseinek meghozatalban17. Az Akciprogramnak ksznheten a hetvenes vek msodik felben megkezddtt a szocilis jogharmonizci, amelynek eszkze az irnyelv. Ez a kzssg msodlagos jognak olyan jogforrsa, amely meghatrozza az elrend clokat, de a vgrehajts mdjnak s eszkznek megvlasztst a tagllamokra bzza. Munkaidre vonatkoz szablyozs, a munkaid-irnyelv Alapja a Rmai Szerzds 118a (hatlyos 138.) cikke volt, amelyet az Egysges Eurpai Okmny illesztett a szerzdsbe. A cikk a Tancs szmra olyan jogkrt biztostott, hogy irnyelvekkel minimumkvetelmnyeket fogadjon el a munkakrlmnyek javtsra, a munkavllalk biztonsgnak s egszsgnek vdelme rdekben. Ennek alapjn fogadtk el a munkaid megszervezsnek egyes krdseirl szl 93/104/ EK irnyelvet. A munkaid-irnyelvet (Az Eurpai Parlament s a Tancs 2003. november 4-i 2003/88/EK irnyelve a munkaid-szervezs egyes szempontjairl) eredeti formjban 1993-ban fogadtk el, s azta tbb zben mdostottk. A munkaer szabad ramlsa az Eurpai Uniban A Tancs 1612/68/EGK Rendelete 1. cikke szerint a tagllamok llampolgrainak, lakhelykre val tekintet nlkl, joguk van arra, hogy egy msik tagllam terletn munkt vllaljanak s munkt vgezzenek a tagllam llampolgrainak foglalkoztatst szablyoz trvnyi, rendeleti vagy kzigazgatsi rendelkezseknek megfelelen. Klnsen joguk van egy msik tagllam terletn az adott llam llampolgraival azonos felttelekkel munkt vllalni.

A Rendelet szigor szablyokat tartalmaz a klfldiek foglalkoztatsa korltozsnak tilalmra vonatkozan, a korltoz tagllami szablyozsok nem alkalmazhatk. A Kzssg a munkaer szabad ramlst a tartzkodsi s munkavllalsi jogok szablyozsn kvl hrom eszkzzel segti. Szocilis biztonsgi koordinci. A diplomk s szakkpestsek klcsns elismerse. A munkavllalk tjkoztatsnak rendszere( EURES).

3-1. tblzat. A jogvdelem nemzetkzi s nemzeti mrfldkvei (Forrs: Mikko V., p. 18.) v 1944 1948 1973 1974 1974 1976 Esemny Javaslat az orvosi elltsra Az emberi jogok egyetemes nyilatkozata Betegjogok jegyzke Betegek jogainak s ktelessgeinek kartja Krhzi betegek kartja Javaslat a betegek s a haldoklk jogaira Elfogad, kiad elfogadta a Nemzetkzi Munkagyi Szervezet (69. javaslat, IV. szekci Philadelphia) elfogadta az ENSZ Kzgyls kiadta az Amerikai Krhzszvetsg kiadva Franciaorszgban kiadva Franciaorszgban elfogadta az Eurpa Tancs parlamenti kzgylse

A betegjogok
Mivel az egszsggyi szolgltats minsge, ezen bell az polsi tevkenysg minsge szempontjbl is kitntetett szerepe van a betegjogok rvnyeslsnek, ezrt vzlatosan ttekintjk a betegjogok szablyozsra vonatkoz nemzetkzi jogforrsokat. A jogvdelem: nemzetkzi s nemzeti mrfldkvek Az, hogy egyes orszgok a betegjogok ltalnos vagy rszletes szablyozst tartottk-e fontosnak, igen sok krlmnytl fgg18. Ezek rszletes ismertetsre nem vllalkozunk, azonban nhny a jogvdelemben mrfldknek szmt vszmot s szablyozsi krt a 3-1. tblzatban emelnk ki. A magyar egszsggyi jogalkotsra a tblzatban szereplk kzl kt deklarci volt igen jelents hatssal. WHO-nyilatkozat az eurpai betegjogok elsegtsrl WHO (az ENSZ Egszsggyi Vilgszervezete) Declaration on the Promotion of Patients Rights, Amszterdam, 1994. mrcius. Az 1994-ben tartott WHO-tancskozs eredmnyeknt jtt ltre. A WHO Eurpai Regionlis Irodja az Eurpai Parlament felkrsre ksztette el a nemzetkzi dokumentum tervezett, amely rgzti a betegjogok alapelveit. A tancskozson az egszsggyi jogalkots eurpai tendenciinak s gyakorlati problminak megvitatst kveten 36 eurpai orszg fogadta el a dokumentumot, amely azta is a legfontosabb irnymutatsknt szolgl a jogalkotk szmra. Egyezmny az emberi jogokrl s a biomedicinrl Eurpa Tancs Egyezmny az ember jogainak s mltsgnak vdelmrl, tekintettel a biolgiai s az orvostudomnyi alkalmazsra. Oviedo, 1997., prilis 4. A Bioetikai Konvenci kzel ht ves elkszt munka utn vlt a bioetika elveinek keretegyezmnyv. Az Eurpa Tancs tagllamai, ms meghvott llamok s az Eurpai Uni kpviseli 1997-ben fogadtk el s rtk al a nemzetkzi dokumentumot. Az alr llamok, gy Magyarorszg is, arra vllaltak ktelezettsget, hogy a Konvenciban tmasztott kvetelmnyeket beillesztik sajt jogrendszerkbe.

Ezeket a dokumentumokat a jogalkot gyelembe vette az egszsggyrl szl 1997. vi CLIV. trvny kodiklsakor. A betegjogokkal kapcsolatos legjabb szablyozs19 Az Eurpai Parlament (EP) 2011. janur 19-n megszavazta a betegek jogairl szl unis irnyelvet. Ezt kveten a Magyarorszg ltal elnklt Tancs fogadhatja el vglegesen a szveget. A vgleges, tancsi elfogadsra vr szablyozs alapelve, hogy betegeknek az egszsggyi elltst ad orszgban ugyanannyi kltsgtrts jr, mint amennyit akkor kapnnak, ha sajt orszgukban kezeltk volna ket. Ez a betegek szabad mozgsnak gyakorlati megvalstst jelenti, ami megkveteli a 27 tagllam 27 klnbz egszsggyi s trsadalombiztostsi rendszere kztti koordincit. Az irnyelv ennek a tagllamok kztti egyttmkdsnek a rendszert hozza ltre. A rszletes szablyozs rendelkezik a kltsgtrtsek tagllamok kztti elszmolsrl, s biztostja, hogy a pciensek pontos tjkoztatst kapjanak az egyes orszgokban elrhet egszsggyi szolgltatsok sznvonalrl.

Jogi vonatkozsok az egszsggyi elltsban az egszsggyrl szl 1997. vi CLIV. trvny alapjn
Az egszsggyi felsoktatsban a hivatsuk gyakorlsra kpestst szerz szakembereknek kpeseknek kell lennik a vgzettsgknek megfelel szinten az egszsggyi feladatok elltsra. E feladatok maradktalan s megfelel szint teljestshez azonban elengedhetetlenl szksges a szakmai hivats jogi htternek, jogi szablyrendszernek ismerete s kszsg szint alkalmazsa, arra tekintettel, hogy az elmlt vtizedekben Eurpa-szerte olyan folyamatok zajlottak le az egszsgtudomnyok terletn amelyek soha nem ltott kihvsok el lltottk az egszsggyi szakembereket, az elltst nanszrozkat s a lakossgot egyarnt. Az egszsggyi elltshoz fzd jogok biztostsa rdekben kerlt megalkotsra a jelenleg is hatlyos egszsggyrl szl 1997. vi CLIV. trvny. A trvny hatlyt 20 tekintve kiterjed a Magyar Kztrsasg terletn - tartzkod termszetes szemlyekre, - mkd egszsggyi szolgltatkra, - folytatott egszsggyi tevkenysgre. A trvny rendelkezseit a szemlyes gondoskodst nyjt szocilis intzmnyek ltal nyjtott egszsggyi szolgltatsok vonatkozsban is megfelelen alkalmazni kell. A trvny lehetsget ad arra, hogy egyes termszetes szemlyek vonatkozsban (pl. fogvatartottak) ms trvny az egszsggyi trvnyben foglaltaktl eltr szablyokat alkosson.

IRODALOM
CZCZ OTT: Szocilis jog I. UNI Lap- s Knyvkiad Kereskedelmi Kft., Budapest, 2002. GYULAVRI TAMS (szerk.): Az Eurpai Uni szocilis dimenzija. (3. fejezet) Szocilis s Csaldgyi Minisztrium, Budapest, 2000. GYULAVRI TAMS, KNCZEI GYRgY: Eurpai Szocilis Jog. Osiris Kiad, Budapest, 2000. VIENoNEN, MIkko: The Role of the World Organization in Realising the Right to Health Care. In: den Exter, A., Hermans, H. (eds.): The Right to Health Care in Several European Countries. Kluwer Law International, The Hague-London-Boston, 1999.

16 17

Czcz O., 324. old.

Forrs: http://moodle.disabilityknowledge.org/mod/glossary/view.php?id=355&mode=&hook=ALL&sortkey=&sortorder=&fullsearch=0&page=31

18

Mikko V., 17-29. old.

19

Forrs: http://www.euvonal.hu/index.php?op=hirek&id=6857

20

E.tv. 4 /1/ /2/ /3/ bek.

76

Az polstudomny tanknyve

3. fejezet Az egszsggyi jogi szablyozs hazai s nemzetkzi sajtossgai

77

A jogalkot clknt21 fogalmazta meg, hogy a trvny valstsameg a kvetkezket: Segtse el az egyn s ezltal a lakossg egszsgi llapotnak javulst, az egszsget befolysol felttel- s eszkzrendszer, valamint az annak kialaktsban kzremkdk feladatainak meghatrozst. Jruljon hozz a tradalom tagjai eslyegyenlsgnek megteremtshez az egszsggyi szolgltatsokhoz val hozzfrsk sorn. Teremtse meg annak feltteleit, hogy minden beteg megrizhesse emberi mltsgt s nazonossgt, nrendelkezsi s minden egyb joga csorbtatlan maradjon. Hatrozza meg a szolgltatk jogllstl s az elltsok fedezettl fggetlenl az egszsggyi szolgltatsok ltalnos szakmai feltteleit, sznvonalnak garanciit. Biztostsa az egszsggyi dolgozk s a szolgltatst nyjt intzmnyek vdelmt jogaik s ktelezettsgeik meghatrozsval, valamint az egszsggyi szolgltats sajtos jellegbl fakad garancilis jelleg intzkedsekkel. Tegye lehetv az egyni s a kzssgi rdekek harmonikus rvnyeslst, a mindenkori npegszsggyi clok elrst, a szksges erforrsok elteremtst, optimlis felhasznlst s az egszsgtudomnyok fejldst. Az egszsggyrl szl 1997. vi CLIV. tv. a clokon, valamint a rszletes fogalommeghatrozsokon tlmenen a trvny egsz szellemisgt that alapelveket22 rgztett a kvetkezk szerint: A trvny alkalmazsa sorn biztostani kell a betegek jogainak s mltsgnak vdelmt Az ignybevevk oldalrl nzve az egszsggyi elltshoz val hozzfrs krben biztostani kell az eslyegyenlsget s a mltnyossgot. Az egszsggy mkdsnek meghatroz eleme a megelzs, a preventv szemllet fokozott rvnyre juttatsa. Az egszsggyi elltrendszer felptsben kiemelked fontossg a progresszivits elvnek alkalmazsa. Az egszsggyi szolgltats nyjtsnak szakmai kvetelmnyei szektorsemlegesek. Az alapelvek kztt kiemelked garancilis jelentsge van a betegek jogai s mltsga vdelmnek. A beteg szemlyes szabadsga s nrendelkezse joga kizrlag az egszsgi llapota ltal indokolt, s a trvnyben meghatrozott esetekben s mdon korltozhat. E korltozs vgrehajtsi mdjnak s mrtknek pedig minden esetben arnyosnak kell lennie a vdend cl: a kzrdek (jrvnygyi biztonsg, a

beteg s krnyezete testi psgnek s egszsgnek vdelme) jelentsgvel.

IRODALOM
Felhasznlt jogszablyok 1949. vi XX. trvny, a Magyar Kztrsasg Alkotmnya 1997. vi CLIV. trvny az egszsggyrl

taluk folytatott egszsggyi tevkenysgekre. St a trvny hatlyt a jogalkot a szemlyes gondoskodssal foglalkoz szocilis intzmnyek ltal nyjtott egszsggyi szolgltatsokra is kiterjeszti.

Ha az adott ellts erklcsi felforgsval, lelkiismereti

vagy vallsi meggyzdsvel ellenkezik.

Ha a beteg egyttmkdsi ktelezettsgt slyosan

megsrti.

Vele szemben a beteg srt vagy fenyeget magatar-

EGSZSGGYi eLLTSHOZ VAL JOG

24

A betegek jogai az egszsggyrl szl 1997. vi CLIV. szm trvnyben

A betegjogok jelentsge23
Az llampolgr nem veszthet jogaibl csak azrt, mert egszsgi llapota megvltozott, st mivel betegsge miatt mg kiszolgltatottabb vlik, emberi jogai fokozottabb vdelemre szorulnak. Az Alkotmny mint alaptrvny, az egszsggyi trvny s a Polgri Trvnyknyv normi biztostjk az egszsggyi elltrendszerrel kapcsolatba kerl szemlyek jogainak vdelmt. A betegjogok deklarlsa nmagban azonban nem biztostja a betegjogok automatikus rvnyeslst, ehhez szksges olyan jogintzmnyek ltrehozsa is, amelyek segtsget nyjtanak a jogrvnyestsben s jogsrelem esetn megfelel jogorvoslat kezdemnyezsre. 2012. janur 1-jn lp hatlyba j alkotmnyunk, azaz Magyarorszg Alaptrvnye. Ennek XX. Cikke jelenti ki (1) bekezdsben tmren, hogy mindenkinek joga van a testi s lelki egszsghez. A (2) bekezds taglalja ennek mdozatt, amikor deklarlja, hogy e jog rvnyeslst Magyarorszg tbbek kztt az egszsggyi ellts megszervezsvel is elsegti. A beteg fogalmt az E. tv. denilja, e szerint a beteg: az egszsggyi szolgltatst ignybe vev vagy abban rszesl szemly. Ebbl pedig az kvetkezik, hogy nem pusztn az egszsgben krosodott ember veheti s veszi ignybe az egszsggyi elltrendszer ltal biztostott szolgltatst, az szlesebb krt lel fel (pl. szrvizsglatok, prevencis ellts, eszttikai beavatkozsok stb.). A betegjog nemcsak a betegre, de bizonyos esetekben hozztartozira, rkseire is kiterjed jogostvny, tovbb a betegjog fggetlen az llampolgrsgtl, az esetleges biztostsi jogviszonytl is, ahogy az E. tv. hatlya is kiterjed a Magyar Kztrsasg terletn tartzkod termszetes szemlyekre, az itt mkd egszsggyi szolgltatkra, az l-

Az egszsggyi elltshoz val jog ltalnos megfogalmazs, amelyet a jogszablyhely tovbbi rsze tlt ki tartalommal. Az E. tv. ezen jog esetben a kvetkezket garantlja: Srgs szksg esetn az letment, ill. a slyos vagy maradand egszsgkrosods megelzst biztost elltshoz val jog. Fjdalomcsillaptshoz, valamint a szenveds cskkentshez val jog. Egszsgi llapot ltal indokolt egszsggyi elltshoz val jog. Megfelel egszsggyi elltshoz val jog, amelynek adott trgyi felttelek mellett a legmagasabb szintnek kell lennie: megfelel az ellts, ha az az adott egszsggyi szolgltatsra vonatkoz szakmai s etikai szablyok, ill. irnyelvek megtartsval nyjtjk. Folyamatosan hozzfrhet elltshoz val jog: az egszsggyi elltrendszer napi 24 rn keresztl biztostja annak ignybevehetsgt. Egyenl bnsmdnak megfelel, azaz megklnbztets nlkli elltshoz val jog. Szabad orvosvlasztshoz, ill. egszsggyi intzmny megvlasztshoz fzd jog, amelynek korltja a szakmailag indokolt szint egszsggyi szolgltat elrhetsge, valamint ha a vlasztst a beteg egszsgi llapota ltal indokolt ellts szakmai tartalma, az ellts srgssge vagy az ellts ignybevtelnek alapjul szolgl jogviszony nem zrja ki. A megfelel elltst biztost egszsggyi szolgltatrl szl tjkoztatshoz val jog. Vrlistra helyezshez val jog. Az egszsggyi elltshoz val jogon bell az indokolt ellts ignybevtelnek, tovbb a szabad orvosvlasztsnak azonban lteznek trvnyi korltai is (szakmai kompetencia, az egszsggyi szolgltat mkdsi rendje, terleti ktttsg/trtskteles ellts, leterheltsg/vrlista, az ellts megtagadsnak az E. tv. 131. -ban rt joga stb.). Az ellts megtagadsnak joga az orvos rszrl bizonyos esetekben lehetsg, mskor ktelezettsg. Megtagadhatja az orvos a hozz fordul beteg vizsglatt a kvetkez esetekben Ha ebben ms beteg elltsnak azonnali szksgessge miatt akadlyoztatva van. A beteghez fzd szemlyes kapcsolata miatt.

tst tanst, kivve, ha e magatartst betegsge okozza. Sajt lett vagy testi psgt a beteg magatartsa veszlyezteti. Ezen esetekben a beteget ms orvoshoz kell irnytania. Az orvos a kvetkez esetekben a beteg elltst csak a vizsglatt kveten tagadhatja meg, ha ennek sorn ezek valamelyikt llaptja meg: A beteg egszsgi llapota orvosi elltst nem ignyel. A beutal orvos ltal javasolt vagy a beteg ltal krt kezels szakmailag nem indokolt. A szksges ellts nyjtshoz az egszsggyi szolgltatnl nincsenek meg a szemlyi, ill. trgyi felttelek, s a beteget beutalja az elltsra szakmailag illetkes egszsggyi szolgltathoz. A beteg llapota nem ignyel azonnali beavatkozst, s a vizsglatot vgz orvos a beteget ksbbi idpontra visszarendeli, illetleg a kezels szakmailag nem indokolt. Ktelezen meg kell tagadnia az orvosnak az elltst: Ha erre sajt egszsgi llapota vagy egyb gtl krlmny kvetkeztben zikailag alkalmatlan. Ha a beteg vizsglata alapjn megllapthat, hogy a beutal orvos ltal javasolt vagy a beteg ltal krt ellts jogszablyba vagy szakmai szablyba tkzik.

AZ eMBeRi MLTSGHOZ VAL JOG25

Az egszsggyi ellts sorn a beteg jogosult arra, hogy vele tisztelettel s megbecslssel bnjanak, szemlyhez fzd jogait tartsk tiszteletben. Az egszsggyi ellts sorn a betegen kizrlag a vizsglathoz s a gygykezelshez szksges beavatkozsok vgezhetk el. A beteg elltsa sorn zikai, kmiai, biolgiai vagy pszichikai mdszerekkel s eljrsokkal kizrlag abban az esetben korltozhat, ha srgs szksg helyzete ll fenn, ill. amennyiben erre a beteg vagy msok egszsgnek a vdelme cljbl van szksg. A korltoz mdszerek s eljrsok alkalmazst ebben az esetben is kizrlag a beteg kezelorvosa, kivteles esetben ideiglenesen szakpol is elrendelheti. A jogalkot az emberi mltsghoz val jog fogalmi krbe vonja a mai magyar egszsggyi rendszer az azt ignybe

21 22

E.tv. 1 . E.tv.2 /1-5 bek.

Rszletesen lsd Polecsk M., 27 -29., Kszegfalvi E., 91. old.

23

24

E.tv. 6-9. .

25

E. tv. 10. .

78

Az polstudomny tanknyve

3. fejezet Az egszsggyi jogi szablyozs hazai s nemzetkzi sajtossgai

79

vevk egyik nagy problmjt, a vrakozst, amikor kimondja, hogy a beteget csak mltnyolhat okbl s ideig szabad vrakoztatni. Ugyancsak a betegjogok fejldsvel kerlt bele a trvnybe az a kittel, hogy a beteg elltsa sorn szemremrzetre val tekintettel ruhzata csak a szksges idre s szakmailag indokolt mrtkben tvolthat el. Ezzel rszletesebben az egszsggyi dolgozk rendtartsrl szl 30/2007. (VI. 22.) EM. rendelet foglalkozik.

A beteg nrendelkezsi joga magban foglalja azt is, hogy a beteg kifejezett rendelkezsvel megtilthassa az egszsggyi elltst vgz intzmnynek, hogy rla brkinek felvilgostst adjon, ill. nyilvnos mdon feltntessk, hol kerlt elhelyezsre.

A GYGYiNTZeT eLHAGYSNAK JOGA27

A beteg jogosult az egszsggyi intzmny elhagysra, amennyiben azzal msok testi psgt, egszszsgt nem veszlyezteti. Cselekvkptelen beteg ezen jogot a trvnyes kpvisel egyetrtsvel gyakorolhatja (trvnyes kpvisel: a szl, a gym, a gondnok). Amennyiben a beteg llapota indokolja, a gygyintzet elhagysnak tnyrl rtesteni kell az illetkes hatsgokat, valamint cselekvkptelen beteg esetn a trvnyes kpviselt. sszessgben a betegnek tudnia kell, milyen kockzatnak teszi ki magt az intzmny elhagysval. Azt, hogy errl tjkoztattk, felttlenl rgzteni kell a beteg dokumentcijban!

A KAPCSOLATTARTS JOGA26
A beteg a kapcsolattarts jogt betegtrsai jogainak tiszteletben tartsval s a betegellts zavartalansgt biztostva a fekvbeteg-gygyintzet hzirendjben foglaltak szerint - gyakorolhatja. A slyos llapotban lv beteg, a kiskor beteg, a szl n s jszlttje vonatkozsban az ltalnos szablyoknl is szlesebb jogokat biztost a trvny az elltst ignybe vevk szmra, amikor az els kt esetben alanyi jogon biztostja a kzeli hozztartozkkal, a harmadik esetben pedig az egymssal val folyamatos kapcsolattartst. Slyos llapot az a beteg, aki llapota miatt nmagt zikailag elltni kptelen, ill. fjdalmai gygyszerrel sem szntethetk meg, illetleg pszichs krzishelyzetben van. Kiskor a 18 ven aluli szemly, akinek joga van arra, hogy szlje, trvnyes kpviselje, illetleg az ltala vagy trvnyes kpviselje ltal megjellt szemly mellette tartzkodjon. A szl nnek joga van arra, hogy az ltala megjellt nagykor szemly a vajds s a szls alatt folyamatosan vele lehessen, a szlst kveten pedig arra, hogy amennyiben ezt az vagy jszlttje egszsgi llapota nem zrja ki jszlttjvel egy helyisgben helyezzk el. Ennek hatsra mra meredeken ntt az aps, ill. nagyszls szlsek szma, ami az alternatv szlsi mdszerek elterjedsvel talaktotta a vajds s a szls mdszereit. Termszetesen a hzirendet, a ltogats idbeli korltjt be kell tartani, a krhz meghatrozhatja, egyszerre hny ltogatt fogadhat a beteg, ltogatsi tilalom /jrvnygyi intzkeds rendelhet el erre okot ad esetben, valamint korltozhat a gyermekkorak ltal val ltogats is. A beteget kiemelten illeti meg a vallsi meggyzdsnek megfelel egyhzi szemllyel val kapcsolattartsnak, s ltalban vallsa szabad gyakorlsnak a joga. A beteget fszablyknt megilleti tovbb sajt ruhja, valamint szemlyes trgyai hasznlatnak a joga is.

A TJKOZTATSHOZ VAL JOG28

A tjkoztatshoz val jogosultsg gyakorlsa az nrendelkezsi jog megfelel mdon val rvnyeslsnek elfelttele. Ennek rtelmben a betegnek joga van arra, hogy az egszsgi llapotrl ltalnos jelleggel s folyamatosan tjkoztatst kapjon. A betegnek joga van arra, hogy egyes beavatkozsok megkezdse eltt az egszsgi llapotval kapcsolatos minden lnyeges krlmnyrl egyniestett formban tjkoztassk, mert a megfelel tjkozottsg kpezi alapjt a beteg egszsgi llapotval kapcsolatos dntseinek. A tjkoztats joga a beteget akkor is megilleti, ha beleegyezse egybknt nem felttele a gygykezels megkezdsnek. A tjkoztatsnak ki kell terjednie elsdlegesen arra, hogy a beteg joga egy beavatkozs elvgzshez val hozzjrulsa, ill. a beavatkozs elutastsa. A betegnek joga van a tjkoztats sorn s azt kveten tovbbi krdezsre, tovbb joga van megismerni az elltsban kzvetlenl kzremkd szemlyek nevt, szakkpestst s beosztst. A tjkoztatst a beteg szmra rthet mdon kell megadni, gyelemmel letkorrra, iskolzottsgra, ismereteire, lelkillapotra. Amennyiben szksges, a tjkoztatshoz lehetsg szerint tolmcsot vagy jeltolmcsot is biztostani kell.

A cselekvkpes29 s a 16. letvt betlttt kiskor30 beteg a tjkoztatsrl lemondhat, kivve ha betegsge termszett ismernie kell ahhoz, hogy msok egszsgt ne veszlyeztesse. Az egyik leggyakrabban hasznlt, vitatott s esetleges hinya miatt srelmezett betegjogrl van sz a trvny ezen rszben. A tjkoztatshoz val jogosultsg az E. tv-hez fztt miniszteri indokols szerint az nrendelkezsi jog megfelel rvnyeslsnek az elfelttele. Valamennyi orvosi mulasztssal kapcsolatos szakirodalom legyen az perjogi esetgyjtemny31 vagy az orvosi krtrtsi felelssgrl kszlt szakirodalom32 - e jognak szenteli tlnyom rszt, hiszen a gyakorlatban, ha a gygyintzmny s a beteg kztt akr erklcsi, akr jogi norma be nem tartsa miatt vita alakul ki, e jog szinte bizonyosan eltrbe kerl. Kiemelend ahogy az elbbiekben szintn utaltunk r miszerint a szbeli tjkoztats nem helyettesthet az elre elksztett ltalnos ismertet segdanyagok tadsval. Mindezt a betegjogok ezen bell a tjkoztatshoz val jog fejldse hozta magval (lsd az 1972. vi II. tv. s az 1997. vi CLIV. tv. kztti dogmatikai klnbsgek a tjkoztatshoz val jog krben). A Legfelsbb Brsg elvi hatrozatban mondta ki: A krhz krtrtsi felelssggel tartozik, ha a trgyilagos, rszletes, krltekint s a valsgnak megfelel tjkoztatst a betegnek nem adjk meg. A betegnek a krhzba val felvtele sorn adott, a kivizsglsba, kezelsbe s mttbe beleegyez nyilatkozata nmagban nem alkalmas annak bizonytsra, hogy a betega mtt eltti megfelel tjkoztatst megkapta. [1972. vi II. tv. 45. (1) bek., 47. (3) bek., 15/1972. /VIII. 5./ EM. r. 83. (1) bek., 87. (2) bek.] [Legfelsbb Brsg Pfv. III. 22. 083/1998.sz.]

AZ NReNDeLKeZSHeZ VAL JOG33

Az nrendelkezshez val jog alkotmnyos alapokon nyugszik, ebbl kvetkezen lnyeges tartalma korltozhatatlan. Az nrendelkezsi jog rvnyeslsnek legfontosabb bizto-

Cselekvkpes mindenki, akinek cselekvkpessgt a trvny nem korltozza vagy nem zrja ki. Ptk.11. . (Cselekvkpes a 18 letvt betlttt szemly, ha nem ll cselekvkpessgt korltoz vagy kizr gondnoksg alatt.)
29

stka, hogy fszablyknt minden egszsggyi beavatkozs elvgzsnek felttele az, hogy ahhoz a beteg knyszertl s fenyegetstl mentes, megfelel tjkoztatson alapul beleegyezst adja, amely beleegyezs a beteg rszrl visszavonhat. Az nrendelkezsi jogot a cselekvkpes beteg megfelel alakisgok meglte (teljes bizonyt erej meghatalmazs stb.) esetn meghatalmazott tjn is gyakorolhatja. A trvny teljes kren meghatrozza azokat az eseteket, amelyek fennllsa esetn a beteg beavatkozsba beleegyez nyilatkozattl el lehet tekinteni, ilyen pl. amikor a beteg kzvetlen letveszlyben van, vagy az intzkeds elmaradsa msok lett vagy testi psgt slyosan veszlyeztetn. Betegjogi szempontbl felttlenl szksges megismerni a Ptk. 75. (3) bekezdst is, amely szerint a szemlyhez fzd jogokat nem srti az a magatarts, amelyhez a jogosult hozzjrult, feltve hogy a hozzjruls megadsa trsadalmi rdeket nem srt vagy veszlyeztet. Az egszsggyi ellts sorn nyilvnvalan srl(het) adott esetben - akr a gygyuls rdekben is - a testi psg, fknt invazv beavatkozs sorn. Az utbbi fogalmt az E. tv. 3. . m) pontja fogalmazza meg, e szerint invazv beavatkozs: a beteg testbe brn, nylkahrtyn vagy testnylson keresztl behatol zikai beavatkozs, ide nem rtve a beteg szmra szakmai szempontbl elhanyagolhat kockzatot jelent beavatkozsokat. Egyebekben pedig ugyancsak az E. tv. 3. l) pontja hatrozza meg a logikusan az invazivitsnl szlesebb kr beavatkozs dencijt, amely szerint beavatkozs: azon megelz, diagnosztikus, terpis, rehabilitcis vagy ms cl zikai, kmiai, biolgiai vagy pszichikai eljrs, amely a beteg szervezetben vltozst idz vagy idzhet el, tovbb a holttesten vgzett vizsglatokkal, valamint szvetek, szervek eltvoltsval sszefgg eljrs. Az E. tv. 15. (1) bekezdsben deklarlja, hogy a beteget megilleti az nrendelkezshez val jog, amely kizrlag trvnyben meghatrozott esetekben s mdon korltozhat. Az nrendelkezsi jog a kvetkezkre terjed ki: Szabadon eldntheti a beteg, hogy ignybe kvnja-e venni az egszsggyi elltst. Beleegyezik-e, s ha igen, mely beavatkozsokba. Eldntheti, mely elltsokat utast vissza. A kivizsglst s kezelst rint krdsekben val rszvtel jogra. Az egszsggyi beavatkozsok elvgzsnek, valamint a fenti jogok gyakorlsnak alapvet felttele, hogy a beteg megtvesztstl, fenyegetstl s knyszertl mentes, megfelel tjkoztatson alapul beleegyezst adja. A nemzetkzi standardok nyomn a magyar orvosi joggal foglakoz szakirodalom ezt nevezi tjkozott beleegyezsnek. A 2000. december 7-n kihirdetett, az Eurpai Uni Alapjogi Kartjnak 3. Cikk (2) bekezdse is rgzti, hogy az orvostudomny s a biolgia terletn tiszteletben kell tartani az rintett szemly szabad s tjkoztatson alapul beleegyezst a trvnyben megllaptott eljrsoknak megfelelen.

Kiskor az, aki a tizennyolcadik letvt mg nem tlttte be, kivve ha hzassgot kttt. Ptk. 12 . Korltozottan cselekvkpes az a kiskor, aki a tizennegyedik letvt mr betlttte s nem cselekvkptelen. Ptk. 12/A. .
30

Dr. Kles Tibor: Orvosi mhibaperek. HVG-ORAC Lap- s Knyvkiad Kft., 1999.
31 27

E.tv. 12. . E. tv. 13-14. .

Dsa gnes: Az orvos krtrtsi felelssge HVG-ORAC Laps Knyvkiad Kft., 2004.
32 33

26

E. tv. 11. .

28

E. tv. 15-19. .

80

Az polstudomny tanknyve

3. fejezet Az egszsggyi jogi szablyozs hazai s nemzetkzi sajtossgai

81

Az egszsggyi ellts sorn gyakran elfordul, hogy az egszsggyi elltst vgzk olyan beteggel kerlnek kapcsolatba, aki cselekvkptelen vagy korltozottan cselekvkpes. Az jognyilatkozataikat is be kell szereznik valamilyen formban, ehhez tisztban kell lennik nhny fogalommal, ezek ismerete nlkl a tjkoztatst vgz kezelorvos nem tud eligazodni, hogy kit, mirl s milyen mrtkben kell tjkoztatnia, kit kell felkutatni, ha a beteg cselekvkpessgvel akr teljes kr, akr korltozott -, jognyilatkozat-tteli kpessgvel kapcsolatban ktsge tmad. Jogkpessg, cselekvkpessg, kiskorsg, cselekvkptelensg, korltozott cselekvkpessg Az elbb vzoltak megrtshez a jogkpessg fogalmbl kell kiindulni. A Ptk. mondja ki, hogy a Magyar Kztrsasg terletn minden ember jogkpes, ami egyszeren azt jelenti, hogy jogai s ktelezettsgei lehetnek. A jogkpessg letkorra, nemre, fajra, nemzetisghez vagy felekezethez tartozsra tekintet nlkl egyenl. A jogkpessg az embert ha lve szletik fogamzsnak idpontjtl illeti meg. Ezt kvetheti a cselekvkpessg fogalmnak tisztzsa. Cselekvkpes mindenki, akinek cselekvkpessgt a trvny nem korltozza vagy nem zrja ki. Aki cselekvkpes, maga kthet szerzdst vagy tehet ms jognyilatkozatot. Teht elrkeztnk az orvosi beavatkozshoz szksges beleegyez nyilatkozathoz, amely egyfajta jognyilatkozat. Kiskornak kell tekintetni azt, aki a 18. letvt mg nem tlttte be, kivve ha hzassgot kttt. A Ptk. szerint cselekvkptelen: A kiskor, aki 14. letvt mg nem tlttte be. Az a kiskor, aki 14. letvt mr betlttte, de akit a brsg cselekvkpessget kizr gondnoksg al helyezett. Az a nagykor, akit a brsg cselekvkpessget kizr gondnoksg al helyezett. (Cselekvkpessget kizr gondnoksg al azt a szemlyt lehet helyezni, akinek gyei vitelhez szksges beltsi kpessge pszichs llapota vagy szellemi fogyatkozsa miatt tartsan, teljes mrtkben hinyzik.) Gondnoksg al helyezs nlkl is az, aki olyan llapotban van, hogy gyei vitelhez szksges beltsi kpessge tartsan vagy a jognyilatkozata megttelekor tmenetileg teljesen hinyzik. Az egszsggyi elltssal kapcsolatosan a cselekvkptelen szemly jognyilatkozata semmis. Nevben a brsg ltal val gondnoksg al helyezse esetn - gondnoka vagy trvnyes kpviselje jr el. Elfordul termszetesen, hogy valaki nem teljesen cselekvkptelen, az llapott nevezzk ilyenkor korltozott cselekvkpessgnek. Korltozottan cselekvkpes: Az a kiskor, aki a 14. letvt mr betlttte s nem cselekvkptelen. Az a nagykor, akit a brsg ilyen hatllyal gondnoksg al helyezett. (a brsg akkor teszi ezt meg, ha nagy-

kor szemlynek az gyei vitelhez szksges beltsi kpessge a pszichs llapota, szellemi fogyatkozsa vagy szenvedlybetegsge miatt ltalnos jelleggel, ill. Egyes gycsoportok vonatkozsban tartsan vagy idszakonknt visszatren nagymrtkben cskkent.) A brsg az elbbiek nyomn egyes gycsoportok, gy az egszsggyi jogok gyakorlsa tekintetben is, korltozhatja a cselekvkpessget. A Ptk. szerint korltozottan cselekvkpes szemly jognyilatkozata csak akkor rvnyes, ha azt kiskor esetn trvnyes kpviselje, cselekvkpessget korltoz gondnoksg al helyezett nagykor esetben pedig gondnoka beleegyezsvel vagy utlagos jvhagysval tette azt. A gondnok s gondokolt kztti jogvita esetn a gymhatsg dnt. Ha a cselekvkpessg korltozottsga megsznik, s a szemly cselekvkpess vlik, maga dnt fgg jognyilatkozatainak rvnyessgrl. Az E. tv. is rendelkezik a korltozott cselekvkpessgrl a kvetkezk szerint: korltozottan cselekvkpes beteg: akit a brsg a Ptk. rendelkezseinek megfelelen ltalnos jelleggel vagy az egszsggyi elltssal sszefgg jogok gyakorlsa tekintetben cselekvkpessget korltoz gondnoksg al helyezett, valamint az a kiskor szemly, aki a 14. letvt mr betlttte s nem cselekvkptelen. Az ilyen szemly egszsggyi elltssal kapcsolatos jognyilatkozataira ha trvny kivtelt nem tesz a Ptk-ban foglalt szablyok irnyadak. Ebbl teht lthat, hogy nem volt felesleges a Ptk. fenti rendelkezseinek ismertetse. Kzokirat, teljes bizonyt erej magnokirat A kzokirat s a teljes bizonyt erej magnokirat fogalmait a Polgri perrendtartsrl szl 1952. vi III. trvny (a tovbbiakban: Pp.) 195. s 196. -ai adjk meg. Kzokirat e szerint az olyan papr alap vagy elektronikus okirat, amelyet brsg, kzjegyz vagy ms hatsg, ill. kzigazgatsi szerv gykrn bell, a megszabott alakban lltott ki, mint kzokirat teljesen bizonytja a benne foglalt intzkedst vagy hatrozatot, tovbb az okirattal tanstott adatok s tnyek valsgt, gyszintn az okiratban foglalt nyilatkozat megttelt, valamint annak idejt s mdjt. Ugyanilyen bizonyt ereje van az olyan okiratnak is, amelyet ms jogszably kzokiratnak nyilvnt. A tmnk krben elfordul nyilatkozatok esetben relevns teljes bizonyt erej magnokirat pedig az ellenkez bizonytsig teljes bizonytkul szolgl arra, hogy killtja az abban foglalt nyilatkozatot megtette, illetleg elfogadta, vagy magra nzve kteleznek ismerte el, feltve, hogy - a killt az okiratot sajt kezleg rta s alrta; - kt tan az okiraton alrsval igazolja, hogy a killt a nem ltala rt okiratot elttk rta al, vagy alrst elttk sajt kez alrsnak ismerte el; az okiraton a tank lakhelyt (cmt) is fel kell tntetni; - a killt alrsa vagy kzjegye az okiraton brilag vagy kzjegyzileg hitelestve van;

- gyvd (jogtancsos) az ltala ksztett okirat szablyszer ellenjegyzsvel bizonytja, hogy a killt a nem ltala rt okiratot eltte sajt kez alrsnak ismerte el. Ha az okirat killtja olvasni nem tud, vagy nem rti azt a nyelvet, amelyen az okirat kszlt, a teljes bizonyt erej magnokiratnak csak akkor van teljes bizonyt ereje, ha magbl az okiratbl kitnik, hogy annak tartalmt a tank egyike vagy a hitelest szemly a killtnak elmagyarzta. Nyilatkozatttelre jogosultak kre Az E. tv. igen rszletesen rja le 16. (2) bekezdsben, hogy ha a beteg cselekvkptelen llapota esetre nem jellt ki nyilatkozatttelre jogosult szemlyt, kit kell annak tekinteni a kvetkez sorrendben: A beteg trvnyes kpviselje. Ennek hinyban a beteggel kzs hztartsban l, cselekvkpes hozztartozja. Az elbbiek hinyban a beteggel kzs hztartsban nem l, cselekvkpes hozztartoz (gyermeke, ennek hinyban szlje, ennek hinyban testvre, ennek hinyban nagyszlje, ennek hinyban unokja). Teht a beteggel kzs hztartsban nem l hzastrs, esetleg magt lettrsknt megjell szemly nem tehet nyilatkozatot. A beteggel egy hztartsban l lettrs viszont igen. Legnehezebb a dnts akkor, ha a cselekvkptelen vagy korltozottan cselekvkpes beteg olyan elltsra szorul, amelynek elmaradsa esetn egszsgi llapotban vrhatan slyos vagy maradand krosods kvetkezne be, s az elltst a hozztartoz vissza akarja utastani. A hozztartoz ezen elltsokat nem utasthatja vissza. Sem a beteg, sem az elbbiekben citlt hozztartoz beleegyezsre nincs szksg, ha az adott beavatkozs vagy intzkeds elmaradsa msok idertve a 24. hetet betlttt magzatot is egszsgt vagy testi psgt slyosan veszlyezteti, msik esetben ha a beteg kzvetlen letveszlyben van. De az utbbi esetben mindenkppen gyelnie kell az egszsggyi szolgltatnak a beteg ellts visszautastshoz fzd jogra. Az invazv beavatkozs kiterjesztse s az nrendelkezsi jog Az orvosi gyakorlatban szmtalan esetben elfordul, hogy egy invazv beavatkozs sorn annak olyan kiterjesztse vlik szksgess, amely nem volt elre lthat. Taln meglep, de ekkor is gyelemmel kell lennie az egszsggyi szolgltatnak, a kezel orvosnak a beteg nrendelkezsi jogra, teht a betegnek a kiterjeszts krben is joga van a tjkozott beleegyezshez. gy teht csak akkor vgezhet el a kiterjeszt beavatkozs, ha azt srgs szksg fennllsa indokolja, vagy ennek elmaradsa a beteg szmra arnytalanul slyos terhet jelentene. Ha a kiterjeszts szerv, vgtag elvesztsvel vagy funkcijnak teljes kiessvel jrna, csak a kzvetlen letveszly, vala-

mint az, ha a beavatkozs elmaradsa a beteg szmra arnytalanul slyos terhet jelentene, indokolhatja a beleegyezs nlkli kiterjesztst. Az n. orvosi mhibaperek tapasztalatai alapjn mindenkppen szksg volt a srgs szksg fogalmnak trvnyi meghatrozsra, amelynek az j E. tv. eleget is tett. E szerint srgs szksg: az egszsgi llapotban bekvetkezett olyan vltozs, amelynek kvetkeztben azonnali egszsggyi ellts hinyban a beteg kzvetlen letveszlybe kerlne, ill. slyos vagy maradand egszsgkrosodst szenvedne. Ads maradt azonban a jogalkot annak kidolgozsval, hogy mit jelent a beteg szmra az arnytalanul slyos teher. gy ennek meghatrozsa mindig az adott esetre marad, s jogvita esetn az egyb bizonytsi eszkzk beszerzse mellett igazsggyi orvosszakrti krds. A magunk rszrl trvnyi szablyozst tartunk szksgesnek e krben, mert ennek hinyban a bri gyakorlatra marad az ezzel kapcsolatos llspont kialaktsa, ami nem szerencss egy kifejezetten orvosszakmai krdsben. Szakmai kollgiumi llsfoglalsok, esetleg protokollok lesznek szksgesek ehhez. A joggyakorlat fejldsvel llspontunk szerint tallunk erre is, arra is joggyakorlati, bri megoldsokat. Egyik gyben gy dnttt a Legfelsbb Brsg, hogy gyelembe kell venni, miszerint az adott beavatkozs helyn, abban az idszakban ltalban milyen gyakorlat llt fenn a tjkoztats mdjrl, tartalmrl, terjedelmrl (Legfelsbb Brsg Pf.III.24.226/1998.). Kt vvel ksbb ugyanez a bri frum a Pfv.III.21.242/2000. szm gyben mr gy foglalt llst, hogy a tjkoztatsi ktelezettsget nem ltalban kell elbrlni, hanem a tjkoztats mrcje az adott beteghez igazodik. sszessgben: a beteg a megfelel tjkoztats utn kerl abba a helyzetbe, hogy eldntse, beleegyezik-e a beavatkozsba a lehetsges kockzat s szvdmny ismeretben. Mrlegelnie kell tudni a laikusnak is rthet tjkoztats alapjn, hogy a beavatkozssal elrhet eredmny miknt viszonyul az annak elmaradsval jr kockzathoz. Ha a beavatkozs kockzati tnyezi kz sorolhat legyen akr ritka - szvdmnye bekvetkezik, s ha errl igazolhatan nem tjkoztatta a beteget a kezelorvos, emiatt nem lehetett a beteg abban a helyzetben, hogy megalapozottan dntsn az esetleges elutastsrl, a brsgok rendre megllaptjk az egszsggyi szolgltat krtrtsi felelssgt. Az j E. tv. 19. (1) bekezdse emelte az nrendelkezsi jog krbe azt, hogy a beteg rsbeli beleegyezse szksges brmely a beavatkozssal sszefggsben letben eltvoltott sejtjnek, sejtalkotrsznek, szvetnek, szervnek, testrsznek egszsggyi elltssal ssze nem fgg brmilyen cl felhasznlshoz: Nem kell a beteg beleegyezse ezen anyagok szoksos mdon vgzend megsemmistshez. Joga van tovbb a betegnek a trvny keretei kztt -, hogy halla esetre rendelkezzen a holttestt rint beavatkozsokrl, megtilthatja, hogy holttestbl szervet s szvetet tltets, egyb gygyt cl felhasznls, kutats vagy oktats cljbl eltvoltsanak.

82

Az polstudomny tanknyve

3. fejezet Az egszsggyi jogi szablyozs hazai s nemzetkzi sajtossgai

83

AZ eLLTS ViSSZAUTASTSNAK JOGA34

A trvny a cselekvkpes beteg szmra biztostja az ellts visszautastsnak jogt. Abban az esetben amennyiben a beteg egszsgi llapotban az ellts elmaradsa esetn slyos vagy maradand krosods kvetkezne be, a beteg az elltst csak meghatrozott alaki ktttsgekkel: kzokiratban vagy teljes bizonyt erej magnokiratban, ill. rskptelensge esetn kt tan egyttes jelenltben megtett nyilatkozatban utasthatja vissza. Ez utbbi esetben a visszautastst az egszsggyi dokumentciban rgzteni kell, amelyet a tank alrsukkal hitelestenek. Az letfenntart vagy letment beavatkozs elzekben rt alaki ktttsgek melletti - visszautastsra csak abban a kvetkez esetekben van lehetsg: Ha a beteg olyan slyos betegsgben szenved, amely az orvostudomny mindenkori llsa szerint rvid idn bell megfelel egszsggyi ellts mellett is hallhoz vezet s gygythatatlan. Tovbb ha a beteg kezelorvosbl, a beteg gygykezelsben rszt nem vev s a betegsg jellegnek megfelel szakorvosbl s pszichiter szakorvosbl ll hromtag orvosi bizottsg a beteget megvizsglja, s egybehangzan, rsban nyilatkozik arrl, hogy a beteg a dntst annak kvetkezmnyei tudatban hozta meg. Tovbb ha a beteg az orvosi bizottsg nyilatkozatt kvet 3. napon kt tan eltt ismtelten kinyilvntja a visszautastsra irnyul szndkt. A beteg nem utasthatja vissza az letfenntart vagy letment beavatkozst, ha vrands s elre lthatan kpes a gyermek kihordsra. Cselekvkptelen vagy korltozottan cselekvkpes beteg esetn az olyan jelleg ellts nem utasthat vissza, amelynek elmaradsa esetn a beteg egszsgi llapotban vrhatan slyos vagy maradand krosods kvetkezne be. Ha a cselekvkptelen vagy korltozottan cselekvkpes beteg olyan slyos betegsgben szenved, amely az orvostudomny mindenkori llsa szerint rvid idn bell megfelel egszsggyi ellts mellett is hallhoz vezet s gygythatatlan, s rszrl az ellts visszautastsra kerl sor, az egszsggyi szolgltat kteles a beleegyezs brsg ltali ptlsa irnt keresetet indtani. Ebben az esetben a brsg dntsig kzvetlen letveszly esetn a szksges beavatkozsok elvgezhetek. A kezelorvos szksg esetn ignybe veheti a rendrhatsg kzremkdst is. ltalnos gyakorlati problma pl. egyes egyhzak tagjainak elre elksztett, elltst (vrtranszfzit) ltalban visszautast nyilatkozata: ilyenkor fggetlenl a magval hozott nyilatkozattl a beteget az adott betegsgvel sszefggsben is tjkoztatni kell az elbb felsoroltakrl, s az adott esetre nzve, ott kszlt okiratban kell az adott elltst visszautastania,
34

amely nyilatkozat egszen a kzvetlen letveszly fellpsig gyelembe vehet. Kivve, ha gygythatatlan a beteg, ebben az esetben tovbb is. A trvny biztostja, hogy a beteg a visszautastsra vonatkoz nyilatkozatt brmikor, alaki ktttsg nlkl visszavonhatja. Az ismertetett esetektl meg kell klnbztetnnk azt, amikor cselekvkpes beteg a jvre nzve ksbbi esetleges cselekvkptelensge esetre kzokiratban rendelkezik egyes beavatkozsok visszautastsrl, vagy megnevez cselekvkpes szemlyt, aki ezen jogt helyette majdan gyakorolhatja. A nyilatkozatot ktvente meg kell jtani. A nyilatkozat abban az esetben rvnyes, ha pszichiter szakorvos egy hnapnl nem rgebbi szakvlemnyben igazolja, hogy a szemly a dntst annak lehetsges kvetkezmnyei tudatban hozta meg. A trvny biztostja, hogy a beteg a visszautastsra vonatkoz nyilatkozatt brmikor, alaki ktttsg nlkl visszavonhatja. A betegnek a beavatkozs visszautastsa esetn is joga van szenvedseinek enyhtsre s fjdalmainak cskkentsre irnyul elltsra, s nem szabad t semmilyen eszkzzel sem knyszerteni arra, hogy dntst megvltoztassa, s tovbbi elltsa sorn nem alkalmazhat vele szemben semmifle htrnyos megklnbztets.

A cselekvkptelen s korltozottan cselekvkpes szemly dokumentcijba val betekintsi jogot a trvny elsdlegesen a trvnyes kpviselnek, ennek hinyban a kzeli hozztartozknak biztostja. A beteg halla esetn trvnyes kpviselje, kzeli hozztartozja, valamint rkse rsos krelme alapjn jogosult a hall okval sszefgg vagy sszefggsbe hozhat, tovbb a hall bekvetkezst megelz gygykezelssel kapcsolatos egszsggyi adatokat megismerni.

AZ ORVOSi TiTOKTARTSHOZ VAL JOG36

A trvny az egszsggyi adatokkal kapcsolatos jogok kztt, a beteg szemlyisgi jogainak rszeknt kiemelten kezeli az egszsggyi adatok s ltalban a szemlyisg megfelel vdelmt. Ennek rtelmben az egszsggyi elltsban rszt vev szemlyek a beteg elltsa sorn tudomsukra jutott egszsggyi s egyb szemlyes adatait bizalmasan ktelesek kezelni, s csak az arra jogszably, hatsgi hatrozat vagy a beteg nyilatkozata ltal feljogostott szemlyekkel jogosultak kzlni. A betegnek joga van arrl nyilatkozni, hogy betegsgrl, annak vrhat kimenetelrl kiknek adhat felvilgosts, ill. kiket zr ki egszsggyi adatainak rszleges vagy teljes megismersbl. Az rintett beteg hozzjrulsa nlkl a beteg tovbbi polst, gondozst vgz szemllyel kzlni lehet azokat az egszsggyi adatokat, amelyek ismeretnek hinya a beteg egszsgi llapotnak krosodshoz vezethet. A betegnek joga van ahhoz, hogy vizsglata s gygykezelse sorn csak azok a szemlyek legyenek jelen, akiknek rszvtele az elltsban szksges, ill. azok, akiknek jelenlthez a beteg hozzjrult. A betegnek joga van ahhoz, hogy vizsglatra s kezelsre olyan krlmnyek kztt kerljn sor, hogy azt beleegyezse nlkl msok ne lthassk, ne hallhassk, kivve ha srgs szksg s veszlyeztet llapot esetn ez elkerlhetetlen. A betegnek joga van megnevezni azt a szemlyt, akit fekvbeteg-gygyintzetbe elhelyezsrl, egszsgi llapotnak alakulsrl rtesthetnek, ill. joga van brmely szemlyt ebbl kizrni.

tst a vonatkoz jogszablyok s az intzmnyi rend keretei kztt venni ignybe. Ezen krben: Kteles az elltsban kzremkd egszsggyi dolgozkkal kpessgei s ismeretei szerint egyttmkdni. Kteles tjkoztatni ket mindarrl, ami szksges a krisme megllaptshoz, a megfelel kezelsi terv elksztshez s a beavatkozsok elvgzshez, gy klnsen minden korbbi betegsgrl, gygykezelsrl, gygyszer vagy gygyhats ksztmny szedsrl, egszsgkrost kockzati tnyezkrl. Kteles tjkoztatni ket sajt betegsgvel sszefggsben mindarrl, ami msok lett vagy testi psgt veszlyeztetheti, gy klnsen a fertz betegsgekrl s a foglalkozs vgzst kizr megbetegedsekrl s llapotokrl; kteles pl. fertz betegsgek esetn megnevezni azon szemlyeket, akiktl a fertz betegsget megkaphatta, ill. akiket megfertzhetett. Kteles tjkoztatni ket minden, az egszsggyi elltst rint, ltala korbban tett jognyilatkozatrl. Kteles a gygykezelsvel kapcsolatban tlk kapott rendelkezseket betartani. Kteles a gygyintzet hzirendjt betartani. Kteles a jogszably ltal elrt trtsi djat megzetni. Kteles a szemlyes adatait hitelt rdemlen igazolni. A beteg s hozztartozi jogaik gyakorlsa sorn ktelesek tiszteletben tartani ms betegeknek, tovbb az egszsggyi dolgozknak a trvnyben foglalt jogait.

AZ eGSZSGGYi DOKUMeNTCi MeGiSMeRSNeK JOGA35

A tjkoztatshoz val jogosultsggal sszefggsben a trvny kiemelten nevesti az egszsggyi dokumentci megismersnek jogt, amelynek keretben a betegnek joga van a kvetkezkhz: Joga van megismerni a rla kszlt egszsggyi dokumentciban szerepl adatait. Joga van a dokumentciba betekinteni, azokrl sajt kltsgre msolatot krhet. Joga van ahhoz, hogy egszsggyi adatairl tjkoztatst krjen. Joga van ahhoz, hogy fekvbeteg-gygyintzetbl val elbocstsakor zrjelentst, tovbb egszsggyi adatairl indokolt clra sajt kltsgre - sszefoglal vagy kivonatos rsos vlemnyt kapjon. Az adatvdelmi trvny megszletse is nagyban segtett a betegeknek ezen jog rvnyesthetsgben, de maga az E. tv. is rgzti, hogy az egszsggyi dokumentcival az egszsggyi szolgltat, az abban szerepl adattal a beteg rendelkezik. Az egszsggyi szolgltat kezeli is az adatokat, amit rszben az E. tv., rszben pedig a szemlyes adatok vdelmrl szl trvny rendelkezseinek megfelelen tesz.

A betegjogok rvnyestse
A betegjogok rvnyestse krben az egszsggyi szolgltat kteles a beteget, illetleg a beteg ilyen irny nyilatkozatra tekintettel a beteg egszsgi llapotval kapcsolatban nyilatkozni jogosult szemlyt az intzmnybe val felvtelekor, ill. elltsa eltt a betegjogokrl, azok rvnyestsnek lehetsgrl, valamint az intzmny hzirendjrl tjkoztatni. A beteg betegjogainak rvnyestsre (kiknyszertsre) szolgl frumok s eljrsok a kvetkezk: Betegjogi kpvisel. Kzvetlen panasz az egszsggyi szolgltat fel. Kzvetlen panasz az egszsggyi szolgltat fenntartja fel. Peren kvli egyezsgi ajnlat az egszsggyi szolgltatnak. Kzvetti tancs. Megyei npegszsggyi szakigazgatsi szerv, ntsz. Etikai eljrs a magyar orvosi kamara terleti szervezeteinek etikai bizottsgai eltt. Az llampolgri jogok orszggylsi biztosa. Polgri peres eljrs. Bnteteljrs.

A beteg ktelezettsgei37
A beteget azon tlmenen, hogy trvnyben meghatrozott jogok illetik meg, ktelezettsgek is terhelik. Amennyiben a beteg beleegyezsi jogt gyakorolva az egszsggyi ellts ignybevtele mellett dnttt, kteles az egszsggyi ell-

36

E. tv. 25. . E. tv. 26-27. .

E. tv. 20-23. .

35

E.tv. 24. .

37

84

Az polstudomny tanknyve

3. fejezet Az egszsggyi jogi szablyozs hazai s nemzetkzi sajtossgai

85

A felsorolt frumoknl a jogsrelmet szenvedett (vagy ezt vl) beteg prhuzamosan is kezdemnyezhet eljrst38.

A BeTeG PANASZAiNAK KiViZSGLSA39

A trvny a beteg rszre - elltsval kapcsolatban szlelt jogainak srelmvel kapcsolatosan - panaszjogot biztost. A panaszt az egszsggyi szolgltat kteles a bels szablyzatban elrt mdon - kivizsglni, s annak eredmnyrl a beteget a lehet legrvidebb idn bell, de legfeljebb harminc munkanapon bell rsban tjkoztatni. A panaszokat nyilvn kell tartani, s a panasz dokumentcijt 5 vig meg kell rizni. Peren kvli egyezsgi ajnlat az egszsggyi szolgltatnak Amennyiben a beteg nem megfelel elltst kap40 (vagy ezt vli) s ennek kvetkeztben az egszsgi llapota romlik, vagy elveszti a gygyulsa (llapotjavulsa) eslyt, az egszsggyi intzmnnyel szemben vagyoni s nem vagyon41 krtrtsi ignyt tmaszthat. Krignyt kt ton rvnyestheti: polgri peres eljrsban vagy peren kvli megegyezssel. Az utbbi esetben az egszsggyi intzmny vezetjhez rott levelben a beteg krheti a vagyoni (pl. az llapota miatt elmarad jvedelme, meglhetsnek tbbletkltsgei) megtrtst, valamint nem vagyoni (pl. korbbi letvitelnek ellehetetlenlse, lelki s testi szenvedse) krptlst. Ez a jogorvoslati t akkor jrhat, ha az egszsggyi szolgltat elismeri, hogy hibzott, ez pedig csak egszen nyilvnval esetekben van gy42. A j egyezsg mindkt fl szmra elnys: a beteg hosszas, kockzatos (egy per elvesztse igencsak kltsges) peres eljrs nlkl kaphat krtrtst, a szolgltat pedig kevesebbl megssza.

Panaszttel a megyei npegszsggyi szakigazgatsi szervnl43 2011. janur 1-jtl az NTSZ szervezete talakult, s egszsggyi igazgatsi feladatainak jelents rszt a megyei (fvrosi) kormnyhivatalok szervezeti keretben mkd npegszsggyi szakigazgatsi szervek vettk t, gy ezek a hatsgok ltjk el az egszsggyi szolgltatk mkdsnek ellenrzst, valamint szakfelgyelett. Szakfelgyeleti vizsglatra tbbek kztt akkor kerlhet sor, ha azt eseti, betegelltssal kapcsolatban felmerl panasz, koniktus kivizsglsa szksgess teszi. A szakfelgyeleti tevkenysg keretben vizsglhat a megelzs, a krismzs, a gygyts, az pols, a gondozs, a rehabilitci s az orvosi szakvlemnyezs szakszersge, eredmnyessge, minsge, az egszsggyi jogszablyok, valamint a szakmai irnyelvek, protokollok s mdszertani levelek elrsainak vgrehajtsa, vagy ppen a feladatok elltshoz szksges szemlyi s trgyi felttelek. A lefolytatott felgyeleti vizsglat alapjn kezdemnyezhet a szksges intzkedsek megttele, gy klnsen a szakma szablyainak megfelel ellts biztostsa, a meghatrozott egszsggyi tevkenysg vgzsnek felfggesztse, tovbb az adott ellts progresszivitsi szintjnek visszaminstse, az egszsggyi szolgltats nyjtsra jogost mkdsi engedly visszavonsa, valamint egszsggyi brsgot is kiszabhatnak44. A szakfelgyeleti eljrst kvet intzkedsek kzvetlenl nem orvosoljk a panaszos jogsrelmt, az elltt szankcionljk s tiltjk el a jogellenes gyakorlat folytatstl. Etikai eljrs az egszsggyi szakmai kamark etikai bizottsgai eltt45 Az egszsggy terletn mkd szakmai kamark az orvosok s a fogorvosok, a gygyszerszek, az egszsggyi szakdolgozk nkormnyzattal rendelkez szakmai, rdek-kpviseleti kztestletei. Ezek a kvetkezk: Magyar Orvosi Kamara. Magyar Gygyszerszi Kamara. Magyar Egszsggyi Szakdolgozi Kamara.

A kamark a feladatkrk szerinti egszsggyi szakma gyakorlsra vonatkoz ltalnos szakmai magatartsi-etikai szablyokat (etikai kdexeket) alkotnak, s tagjaikkal szemben etikai eljrst folytathatnak le. Az eljrs trvnyi szablyai mindhrom kamarra azonosak. Az etikai kdexet a kamara etikai kollgiumnak javaslatra a kldttkzgyls alkotja meg46. A kdex normi nem lehetnek ellenttesek jogszabllyal, s nem tmaszthatnak olyan elvrsokat, amelyek srt(het)ik a tagok emberi mltsgt. A trvny rtelmben etikai vtsgnek minsl: A kamara ltal alkotott etikai kdex norminak vtkes megszegse. Az alapszablyban, illetleg a szakmai kamara ms bels szablyzatban foglalt vagy a vlasztott tisztsgbl ered ktelezettsg vtkes megszegse (bels kamarai etikai gy). A kiszabhat etikai bntetsek: Figyelmeztets. Megrovs. A mindenkori legkisebb ktelez munkabr havi sszegnek tzszeresig terjed pnzbrsg. A tagsgi viszony 1-6 hnapig terjed felfggesztse. Kirvan slyos etikai vtsg esetn a kizrs. Ki kell zrni a szakmai kamarbl azt, akit jogersen egy vet meghalad vgrehajtand szabadsgvesztsre tltek, ill. a kamarai tagsg alapjul szolgl foglalkozstl vgleges hatllyal eltiltottak. Az utbbi hrom bntetsben rszeslt szakdolgoz, gygyszersz, orvos a kizrs idejn nem gyakorolhatja a hivatst. Az llampolgri jogok orszggylsi biztosa47 Az ombudsman tpus jogvd szervezetek tbbnyire nem rendelkeznek hatsgi jogkrkkel, ezrt gydnt eljrsokat sem folytathatnak le. Az llampolgri jogok orszggylsi biztosnak feladata, hogy az alkotmnyos jogokkal kapcsolatban tudomsra jutott visszssgokat kivizsglja vagy kivizsgltassa, s orvoslsuk rdekben ltalnos vagy egyedi intzkedseket kezdemnyezzen48. Polgri peres eljrs49 A betegek jogaival, egszsggyi elltsukkal kapcsolatos srelmek orvoslsnak elsdleges (de nem szksgkppen

els!) fruma a brsg. A Ptk. 76. -a alapjn: A szemlyhez fzd jogok srelmt jelenti klnsen az egyenl bnsmd kvetelmnynek megsrtse, a lelkiismereti szabadsg srelme s a szemlyes szabadsg jogellenes korltozsa, a testi psg, az egszsg, valamint a becslet s az emberi mltsg megsrtse. A Polgri Trvnyknyv az idzetteken kvl tbb, az egszsggyi ellts szempontjbl relevns szemlyisgi jogot nevest: 1. A j hrnv vdelme. A j hrnv srelmt jelenti, ha valaki ms szemlyre vonatkoz, azt srt, valtlan tnyt llt, hresztel, vagy val tnyt hamis sznben tntet fel. Knnyen belthat, hogy a srelmet mind az egszsggyi dolgoz, mind a beteg elkvetheti, akr egyms, akr az egszsggyi intzmny rovsra. 2. A szemlyhez fzd jogok megsrtst jelenti a ms kpmsval vagy hangfelvtelvel kapcsolatos brmifle visszals. Ilyen srelem ri pl. azt a szemlyt, aki a tvinterjt ad forvos mgtt fekszik eszmletlenl, s az arca a felvtelen jl felismerhet. Szemlyhez fzd jogokat srt az is, aki magntitok birtokba jut, s azt jogosulatlanul nyilvnossgra hozza vagy azzal egyb mdon visszal50. Az, akinek szemlyhez fzd jogt megsrtettk, az albbi polgri jogi ignyeket tmaszthatja: Krtrtst kvetelhet a polgri jogi felelssg szablyai szerint (errl az elz fejezetekben mr szltunk). Kvetelheti a jogsrts megtrtntnek brsgi megllaptst. Kvetelheti a jogsrts abbahagyst s a jogsrt eltiltst a tovbbi jogsrtstl. Kvetelheti, hogy a jogsrt nyilatkozattal vagy ms megfelel mdon adjon elgttelt, s hogy szksg esetn a jogsrt rszrl vagy kltsgn az elgttelnek megfelel nyilvnossgot biztostsanak. Kvetelheti a srelmes helyzet megszntetst, a jogsrtst megelz llapot helyrelltst a jogsrt rszrl vagy kltsgn, tovbb a jogsrtssel elllott dolog megsemmistst, illetleg jogsrt mivolttl megfosztst. Az utbbi ngy jogorvoslat alapveten erklcsi elgttell szolglhat a srtett szemly szmra. Bnteteljrs A bnteteljrs nem jogorvoslati eljrs. A bntets az llam ltal tiltott vagy adott helyzetben elrendelt magatarts megvalstsnak/elmulasztsnak megtorlsa. E helytt azrt szlunk nhny, a betegjogokat rint bntetjogi tnyllsrl, mert ismeretk segthet megvalstsuk elkerlsben.

V. Bnki Endre: Betegjogi kpviselk eljrsrendje. Betegjogi, Elltottjogi s Gyermekjogi Kzalaptvny,Budapest,. 2009. Ez all kivtel az llampolgri jogok orszggylsi biztosa, lsd a biztosrl szl fejezetet.
38 39 40

E. tv. 29. .

E. tv. 7. (2) Megfelel az ellts, ha az az adott egszsggyi szolgltatsra vonatkoz szakmai s etikai szablyok, illetve irnyelvek megtartsval trtnik.
41 42

Ptk. 355-360. .

Nem lehet tudni, hogy mhiba-esetekben milyen gyakori az egyezsg ltrejtte. E fejezet rjnak tapasztalatai szerint nem ritka eset, amikor a nyilvnvalan hibs - szolgltat beltja, hogy pnzgyileg jobban jr, ha a peres eljrs helyett megegyezik a beteggel.

2004. vi XXIX. trvny az eurpai unis csatlakozssal sszefgg egyes trvnymdostsokrl, trvnyi rendelkezsek hatlyon kvl helyezsrl, valamint egyes trvnyi rendelkezsek megllaptsrl. 141-143. (a tovbbiakban: Ptv.); 1991. vi XI. trvny az egszsggyi hatsgi s igazgatsi tevkenysgrl 13/A. aa) ab) pontok; 15/2005. (V. 2.) EM rendelet az egszsggyi szolgltatk szakmai felgyeletrl 6. (1) b) (2), 8. .
43

Az j etikai kdexek 2012. janur 1-jn lpnek hatlyba, addig a 30/2007. (VI. 22.) EM rendelet az egszsggyi dolgozk rendtartsrl szablyait kell alkalmazni.
46

Az egszsggyi brsg sszege - 2011 mjusban - 30 ezer forinttl 5 milli forintig terjedhet.
44

1993. vi LIX. trvny az llampolgri jogok orszggylsi biztosrl (a biztos elnevezse 2012. janur 1-jtl: alapvet jogok biztosa).
47 48 49

2006. vi XCVII. trvny az egszsggyben mkd szakmai kamarkrl.

45

Alkotmny 32/B (1). Ptk. 75-85. .

Az egszsggyi adat klnleges adatnak minsl, az adatvdelmi szablyok megsrtse bntetjogi felelsgre vonst is eredmnyezhet.
50

86

Az polstudomny tanknyve

3. fejezet Az egszsggyi jogi szablyozs hazai s nemzetkzi sajtossgai

87

A foglalkozs krben elkvetett veszlyeztets tnyllsait valsthatja meg legknnyebben az egszsggyi dolgoz: Btk. 171. (1)Aki foglalkozsa szablyainak megszegsvel ms vagy msok lett, testi psgt vagy egszsgt gondatlansgbl kzvetlen veszlynek teszi ki, vagy testi srtst okoz, vtsget kvet el s egy vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. (2) A bntets a) hrom vig terjed szabadsgveszts, ha a bncselekmny maradand fogyatkossgot, slyos egszsgromlst, vagy tmegszerencstlensget b) egy vtl t vig terjed szabadsgveszts, ha a bncselekmny hallt, c) kt vtl nyolc vig terjed szabadsgveszts, ha a bncselekmny kettnl tbb ember hallt okozza, vagy hallos tmegszerencstlensget okoz. (3) Ha az elkvet a kzvetlen veszlyt szndkosan idzi el, bntettet kvet el, s az (1) bekezds esetn hrom vig, a (2) bekezds esetn - az ott tett megklnbztetshez kpest - t vig, kt vtl nyolc vig, illetleg t vtl tz vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. A betegjogok szempontjbl azrt relevnsak ezek a magatartsok, mert a beteg letnek, testi psgnek, egszsgnek gondatlan veszlyeztetse, kivltkpp megsrtse egyttal a beteg emberi mltsgnak srelme is. Ahhoz, hogy a veszlyeztets bntetend legyen, elengedhetetlen, hogy ez a foglalkozs szablyainak megsrtsvel valsuljon meg. Mrpedig minden egszsggyi dolgoznak ismerni s kvetni kell(ene) tevkenysgnek szakmai szablyait s erklcsi normit. Jogi rtelemben az egszsggyi dolgoz (is) ktflekppen lehet gondatlan. A slyosabb megtlst kivlt esetben az elkvet elre ltja, hogy a foglalkozsi szablyszegs kvetkezmnyeknt betege(i) kzvetlen veszlybe kerl(nek), de knnyelmen bzik ennek elmaradsban. A msik megemltend tnylls a segtsgnyjts elmulasztsa: 172. (1) Aki nem nyjt tle elvrhat segtsget srlt vagy olyan szemlynek, akinek az lete vagy testi psge kzvetlen veszlyben van, vtsget kvet el, s kt vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. (2) A bntets bntett miatt hrom vig terjed szabadsgveszts, ha a srtett meghal, s lett a segtsgnyjts megmenthette volna. (3) A bntets bntett miatt hrom vig, a (2) bekezds esetn t vig terjed szabadsgveszts, ha a veszlyhelyzetet az elkvet idzi el, vagy ha a segtsgnyjtsra egybknt is kteles. Ezt a tnyllst a nem-cselekvsvel brki megvalsthatja (a minimlis segtsg: segtsg hvsa), de ha ezt orvos vagy szakdolgoz kveti el, tettt nagyon slyos bntetssel fenyegeti a trvny, mivel k srgs szksg esetn segtsgnyjtsra egybknt is kteles-ek: E. tv. 125. . Srgs szksg esetn az egszsggyi dolgoz - idponttl s helytl fggetlenl - az adott krlmnyek kztt a tle elvrhat

mdon s a rendelkezsre ll eszkzktl fggen az arra rszorul szemlynek elsseglyt nyjt, illetleg a szksges intzkedst haladktalanul megteszi. Ktsg esetn a srgs szksg fennllst vlelmezni kell.

A BeTeGJOGi KPViSeLeTi ReNDSZeR51

A betegek jogaik megsrtse vagy annak veszlye esetn szemlyesen is eljrhatnak, azonban a jogalkot az egszsggyi jogviszony sajtos jellegre val tekintettel a betegek jogai rvnyestsnek segtsre egy kln jogintzmnyt, a betegjogi kpvisel jogintzmnyt hozta ltre. A magyarorszgi betegjogi kpviseleti rendszer a feladats hatskrei tekintetben Eurpban egyedlll jogvd szervezet. A kpviseleti eljrs jellemzje, hogy az ltalnos jelleg, vagyis minden egszsggyi elltsra kiterjed (nem csupn a kznanszrozott elltsokra), valamennyi elltsi szintet rinti (alapelltst, jr- s fekvbeteg-szakelltst), s ignybe vehet az ellts megkezdse eltt, az ellts alatt s az elltst kveten is. A rendelet rtelmben a betegjogi kpvisel a fekvbeteg-ellt intzmnyekben heti rendszeressggel, elre meghirdetett fogadrt tart, valamint munkaidben telefonon elrhetnek kell lennie. A kpvisel szemlyrl, elrhetsgrl a betegelltst nyjt intzmnynek kell tjkoztatst adnia. A betegjogi kpviselnek nincsenek hatsgi jogostvnyai, nem dntshoz; feladata a tjkoztats, a kzvetts, a beteg intzmnyek s hatsgok (szervek) eltti kpviselete s a jogsrelmek megelzse. A betegjogi kpvisel feladata: A betegek jogainak vdelme. A betegek jogainak betegekkel val megismertetse. A betegek segtse jogaik rvnyestsben. Az letkoruk, testi vagy szellemi fogyatkossguk, egszsgi llapotuk, ill. Szocilis helyzetk miatt jogaik rvnyestsben akadlyozott szemlyek jogai vdelmnek kiemelt kezelse. A betegjogi kpvisel egyedi gyekben kizrlag a betegtl kapott meghatalmazs keretei kztt jrhat el. A betegjogi kpvisel tevkenysge sorn az egszsggyi szolgltat mkdsvel kapcsolatban szlelt jogsrt gyakorlatra s egyb hinyossgokra kteles felhvni a szolgltat vezetjnek, ill. fenntartjnak gyelmt, s azok megszntetsre javaslatot tesz. A betegjogi kpvisel tevkenysge: Segti a betegeket jogaik megismersben s rvnyestsben. E feladat keretben a beteg megkeressre tjkozta-

tst s tancsadst nyjt; kzvett az ellt s a beteg kztt az esetleges flrertsek tisztzsa rdekben. A betegjogi kpviselet 2004-2010 kztti tapasztalatai azt mutatjk, hogy a betegpanasz-kezels hatkony eszkze a betegjogi kpvisel52. 2010-ben - a megelz vekhez hasonlan - a betegjogi kpviselkhz fordulk panaszai kzl (14617 eset) vezet helyen az sszes eset 41%-val az egszsggyi elltshoz val jog srelme llt, ebbl a nem megfelel ellts 57%, az eljegyzssel kapcsolatos panaszok 28%, a hallesettel kapcsolatos esetek 6%, az ellts megtagadsa 5%, a hlapnzre vonatkoz panaszok 4%. A msodik leggyakoribb jogsrelem az emberi mltsghoz val jog srelme volt, ennek arnya 25%. Ebbl kzel 45% a mltnytalan vrakoztats, 43% a hangnemre vonatkoz, kzel 7%, az intimits srelmre, 5% diszkriminatv (2% fogyatkossg, 3% egyb ok miatt) elltsra vonatkozott. A harmadik vezet jogsrelem a nem megfelel vagy elmaradt tjkoztats, ennek arnya 17% volt. A tbbi betegjogi srelem megoszlsa: az nrendelkezshez val jog srelme 6%, az egszsggyi dokumentcival kapcsolatos panaszok 5%; az intzmny elhagysval, az ellts visszautastsval, az orvosi titoktartssal, a kapcsolattartssal, a panasz orvoslsval kapcsolatos kifogsok egy-egy szzalk53. Jllehet A betegjogi kpvisel rendelkezik a szakkrdsek megtlshez szksges megfelel szakrtelemmel, ugyanakkor szerepe tjkoztatsra, kzvettsre, kpviseletre s javaslatttelre terjed ki, azaz helyzetnl fogva eleve nem kzvetlenl a jogsrelem orvoslsra, nincs dntshozatali jogkre [kiemels az eredetiben J. T.], hatsgi vagy ms jogostvnyai. A jogintzmny meglte az aszimmetrikus jogi (klnsen pedig az informcis) helyzet oldsa rdekben elengedhetetlen, ugyanakkor csak kiegszti s nem vltja ki nmagban a dntshozatalra jogosult szervet.54 Ahhoz, hogy a betegjogi kpvisel elzekben felsorolt feladatait megfelel mdon tudja teljesteni, szksges, hogy jogllsa szerint a hatskrbe tartoz egszsggyi szolgltattl fggetlen legyen. Az 1/2004. /I.5./ ESzCsM. rendelet szerint betegjogi kpvisel az a bntetlen ellet, felsfok vgzettsggel rendelkez szemly lehet, aki legalbb 5 ves szakmai gyakorlattal rendelkezik, a hivatkozott rendelet ltal elrt tanfolyamot elvgezte s sikeres vizsgt tett, tovbb

akivel szemben nem ll fenn kizr ok. A kpviseli feladatok elltsra a Betegjogi, Elltottjogi s Gyermekjogi Kzalaptvny plyzatot r ki. Az elltst nyjt egszsggyi szolgltat kteles, hogy a betegjogokrl nyjtott tjkoztatsa krben a beteget tjkoztassa a betegjogi kpviselrl, s biztostani kell, hogy a betegek a betegjogi kpvisel elrhetsi mdjrl tudomst szerezzenek. Az elltst nyjt egszsggyi szolgltat kteles a betegjogi kpvisel panaszaival rdemben foglalkozni, javaslatait rdemben megvizsglni, s vizsglatnak eredmnyrl t meghatrozott idn bell tjkoztatni.

KZVeTTi TANCS55
A kzvetti tancs a betegek s az egszsggyi szolgltatk kztt felmerl jogvitk peren kvli rendezsnek egy sajtos jogintzmnye. Jogvita esetn a felek kezdemnyezhetik, hogy azt ne a brsg, hanem a kzvetti tancs brlja el. A kzvetti tancs sszettelre s eljrsi rendjre vonatkoz szablyokat az egszsggyi kzvetti eljrsrl szl 2000. vi CXVI. tv. tartalmazza. A kzvetti eljrs lefolytatst krheti a beteg, a beteg halla esetn annak kzeli hozztartozja vagy rkse s az egszsggyi szolgltat. A krelmet a beteg lakhelyhez vagy az ignybe vett egszsggyi szolgltats helyhez legkzelebb es terleti igazsggyi szakrti kamarnl kell elterjeszteni. A kzvetti eljrs peren kvli, egyezsgre irnyul eljrs, amely az nkntessgen alapul, s kizrlag akkor lehet megindtani, ha mindkt fl a szolgltat s a beteg elfogadta az egyeztetsi eljrst, alveti magt annak, s eredmnyt magra kteleznek ismeri el. A kzvetti eljrs legfontosabb alapelve, hogy az rintett felek mindegyike nkntesen vlassza ezt a lehetsget, tovbb a bizalom s a titoktartsi ktelezettsg vllalsa. A kzvetti tancs nem dnt, nem ad jogi tancsot. Eljrsa keretben a jogvita gyors megoldsra kerlhet sor (az eljrs legfeljebb ngy hnapig tarthat), ami egyformn szolglja mindkt fl rdekt. A beteg gyorsan jut hozz a krtrtshez, az egszsggyi szolgltat, de mg a felelssgbiztost is elnysebb helyzetbe kerl, hiszen a tbb vig elhzd per kvetkeztben slyos kamatkltsg is terheln. Lnyeges szempont az is, hogy a kzvetti eljrs nem zrja el eleve a feleket a brsgi t ignybevteltl56.

Ezen idszakban a betegjogi kpviselk 76 354 panaszos gyben jrtak el. Forrs: www.jogvedok.hu; a 2010-es adatokat a Betegjogi, Elltottjogi s Gyermekjogi Kzalaptvny megsznse miatt - nem publikltk.
52

Az adatok Kovcsn Bodnr gnes, a (megsznt) BEGyKA betegjogi szakreferensnek kzlsbl szrmaznak.
53 51

E. tv. 34. , az egszsggyi kzvetti eljrsrl szl 2000. vi XCVI. tv.

55

E. tv. 30-33. .

Az adatok Kovcsn Bodnr gnes, a (megsznt) BEGyKA betegjogi szakreferensnek kzlsbl szrmaznak.
54

V. 2000. vi CXVI. trvny indokolsa az egszsggyi kzvetti eljrsrl. ltalnos Indokls.

56

88

Az polstudomny tanknyve

3. fejezet Az egszsggyi jogi szablyozs hazai s nemzetkzi sajtossgai

89

A kzvetti eljrs is kltsgekkel jr, de ezek lnyegesen alacsonyabbak, mint amennyit egy peres eljrs sorn kellene megellegezni, pervesztesg esetn kizetni57. A medicihoz gyorsasga s relatv olcssga miatt nagy remnyeket fztek az ezredforduln58. Sajnos a vrakozsokkal ellenttben az egszsggyi krtrtsi ignyek rvnyestsnek nem lett npszer intzmnye. Ennek okai kztt bizonyosan szerepet jtszik az, hogy Magyarorszgon nincsenek hagyomnyai a koniktusok medicival val kezelsnek. A felek a tancs tagjait a Magyar Igazsggyi Szakrti Kamara ltal vezetett kzvetti nvjegyzkbl jellik ki. Az eljrsba bevonhat az a biztost is, akivel felelssgbiztostst kttt az egszsggyi szolgltat. A beteget kpviselheti olyan trsadalmi szervezet is, amelynek az alapt okiratban a betegjogok, emberi jogok rdekvdelme szerepel. A felek jogi kpviselt, a tancs pedig szakrtt is ignybe vehet az eljrs sorn. Ha a felek az els lstl szmtott ngy hnapon bell nem ktnek egyezsget, akkor a tancs az eljrst megsznteti. A felek egyezsget kthetnek, azonban ezen egyezsg a biztostval szemben csak akkor hatlyos, ha azt a biztost tudomsul vette, vagy rszben tudomsul vette. Ha a fl az egyezsgben foglaltakat a teljestsi hatridn bell nem hajtja vgre, a msik fl krheti a brsgtl az egyezsg vgrehajtsi zradkkal val elltst.

PoLECSk MRIA (szerk): A betegek jogai. Vince Kiad, Budapest, 1999. Felhasznlt jogszablyok: 1949. vi XX. trvny a Magyar Kztrsasg Alkotmnya 1959. vi IV. trvny a Polgri Trvnyknyvrl 1991. vi XI. trvny az egszsggyi hatsgi s igazgatsi tevkenysgrl 1993. vi LIX. trvny az llampolgri jogok orszggylsi biztosrl 1997. vi CLIV. trvny az egszsggyrl 2000. vi CXVI. trvny az egszsggyi kzvetti eljrsrl 2004. vi XXIX. trvny az eurpai unis csatlakozssal sszefgg egyes trvnymdostsokrl, trvnyi rendelkezsek hatlyon kvl helyezsrl, valamint egyes trvnyi rendelkezsek megllaptsrl 2004. vi CXL. trvny a kzigazgatsi hatsgi eljrs s szolgltats ltalnos szablyairl 2006. vi XCVII. trvny az egszsggyben mkd szakmai kamarkrl 15/2005. (V. 2.) EM rendelet az egszsggyi szolgltatk szakmai felgyeletrl 30/2007. (VI. 22.) EM rendelet az egszsggyi dolgozk rendtartsrl

Az egszsggyi dolgozk jogai s ktelezettsgei

Az egszsggyi dolgozk elltsi ktelezettsge
A trvny az egszsggyi dolgozk elltsi ktelezettsgnek tbblpcss szablyozst tartalmazza. Srgs szksg esetn59 az egszsggyi dolgoz idponttl s helytl fggetlenl kteles az adott krlmnyek kztt a tle elvrhat mdon s a rendelkezsre ll eszkzktl fggen az arra rszorul szemlynek elsseglyt nyjtani, illetleg a szksges intzkedst haladktalanul megtenni. A terleti elltsi ktelezettsggel60 mkd egszsggyi szolgltatnl foglalkoztatott egszsggyi dolgoz munkaidejben kteles az e minsgben hozz fordul beteg megfelel elltsa irnt szakmai kompetencijnak s felkszltsgnek megfelel mdon intzkedni. Az orvos szakkpzettsggel rendelkez egszsggyi dolgoz kteles a hozz fordul beteget megvizsglni, s a vizsglat megllaptsaitl fggen kteles a beteget elltni, vagy a megfelel felttelekkel rendelkez orvoshoz ill. egszsggyi szolgltathoz irnytani.

Az orvosi szakkpzettsggel nem rendelkez egszsggyi dolgoz a hozz fordul beteg vizsglatrl kompetencijnak keretei kztt maga, egybknt pedig az erre jogosult orvos rtestse tjn kteles gondoskodni. Ha azonban a beteg llapota azt szksgess teszi, az orvos megrkezsig kteles elvgezni mindazokat a beavatkozsokat, amelyek nyjtsra szakmai kompetencija s felkszltsge alapjn jogosult. A trvny az ellts megtagadsnak61 jogszer lehetsgei krben ktelez, ill. fakultatv megtagadsi okokat nevest, pl: Orvos a vizsglat elvgzst akkor tagadhatja meg, ha ebben ms beteg elltsnak azonnali szksgessge miatt akadlyoztatva van, valamint ha a beteghez fzd szemlyes kapcsolata ezt indokoltt teszi. Mindkt esetben felttel azonban, hogy sor kerljn a beteg ms orvoshoz irnytsra. Az orvos mrlegelstl fgg megtagadsi ok, ha az ellts az orvos erklcsi felfogsval, lelkiismereti vagy vallsi meggyzdsvel ellenkezik, ha a beteg egyttmkdsi ktelezettsgt slyosan megsrti, gy klnsen, ha a kapott utastsokat rendszeresen s szndkosan nem tartja be, ha az orvossal szemben srt vagy fenyeget magatartst tanst, kive ha e magatartst betegsge okozza. Az orvos kteles megtagadni a beteg vizsglatt s tovbbi elltst, ha erre sajt egszsgi llapota vagy egyb gtl krlmny kvetkeztben zikailag alkalmatlan. A trvny jelents korltot tartalmaz viszont a terleti elltsi ktelezettsggel mkd egszsggyi szolgltatnl foglalkoztatott egszsggyi dolgozk vonatkozsban. Ez esetben ugyanis a lelkiismereti vagy vallsi alap, ill. az erklcsi felfogsbl fakad megtagadsi jog gyakorlsnak az a felttele, hogy ezt a krlmnyt alkalmazst megelzen vagy foglalkoztatsa folyamn a krlmny felmerlst kveten azonnal a munkltatjval rsban kzlje. A trvny az egszsggyi dolgoz szmra ktelezv teszi a betegjogok krben rszletesen ismertetett tjkoztatsi, dokumentcis, titoktartsi ktelezettsget62. A magyar egszsggyi trvny az egszsggyi dolgoz szmra ktelezv teszi a szakmai fejldshez szksges a tudomny mindenkori llsval, fejldsvel sszhangban ll folyamatos szakmai tovbbkpzst63.

Az egszsggyi dolgozk jogi vdelme64

Az egszsggyi dolgozk munkjuk sorn esetenknt olyan tpus fokozott veszlynek (veszlyhelyzetnek) vannak kitve, ami indokoltt teszi kiemelt vdelmket. Erre a jog krben nyilvnvalan a bntetjogi eszkzk a legalkalmasabbak. A trvny rtelmben a bntetjog ltal kiemelten vdend kzfeladatot ellt szemlyeknek minslnek azon egszsggyi dolgozk, valamint az egszsggyi szolgltatval munkavgzsre irnyul jogviszonyban ll ms szemlyek, akik a kvetkez feladatokat vgzik: Ltlelet kiadsban vesznek rszt. A kereskpessg, ill. az egszsgkrosods mrtknek elbrlsban vesznek rszt. A munka-, ill. plyaalkalmassghoz kttt engedlyek kiadsra irnyul eljrsban vgeznek vizsglatokat. Az egszsggyi alkalmassghoz kttt engedlyek kiadsra irnyul eljrsban vgeznek vizsglatokat. Az egyb egszsggyi, egszsgbiztostsi vagy szocilis elltsra val jogosultsg megllaptsra irnyul eljrsban vgeznek vizsglatokat. Ktelez npegszsggyi intzkedseket ltnak el. A hatsg megkeressre vagy megrendelsre vgeznek vizsglatokat, ill. beavatkozsokat. Srgssgi elltst adnak, ill. gyeleti szolglatot ltnak el. Az egszsggyi dolgoz, valamint az egszsggyi szolgltatval munkavgzsre irnyul jogviszonyban ll ms szemly jogosult szakmai ismereteinek a tudomny mindenkori llsval, fejldsvel sszhangban val folyamatos tovbbfejlesztsre.

IRODALOM
Az llampolgri jogok orszggylsi biztosnak Jelentse az AJB-701/2010. szm gyben Az llampolgri jogok orszggylsi biztosnak Jelentse az AJB-995/2011. szm gyben BNkI ENDRE: Betegjogi kpviselk eljrsrendje. Betegjogi, Elltottjogi s Gyermekjogi Kzalaptvny, Budapest, 2009. DSA gNES: Az orvos krtrtsi felelssge. HVG-ORAC Lap- s Knyvkiad Kft., 2004. KLES TIboR: Orvosi mhibaperek. HVG-ORAC Lap- s Knyvkiad Kft., 1999. KSZEgFALVI EDIT: Egszsggyi s betegjogi kziknyv. KJK-Kerszv, Budapest, 2001.

IRODALOM
Felhasznlt jogszablyok: 1978. vi IV. tv. a Bntet Trvnyknyvrl 1997. vi CLIV. trvny az egszsggyrl 28/1999. /IV. 17./ NM rendelet az egszsggyi szakdolgozk tovbbkpzsnek szablyairl 18/2007./IV.17./ EM. rend. az egszsggyi szakkpestssel rendelkez szemlyek alap- s mkdsi nyilvntartsrl, valamint a mkdsi nyilvntartsban nem szerepl szemlyek tevkenysgnek engedlyezsrl

Kltsgek: 300 ezer Ft-nl nagyobb sszeg kvetels esetn 2011 mjusban: ltalnos eljrsi kltsg: 16 ezer Ft. Kzvetti dj: 5 000 Ft/ra, de legalbb 50 ezer Ft. Szakrti dj: legfeljebb 50 ezer Ft. A felek jogi kpviseljnek dja (a msik fl javra fizetenden): 3000 Ft/ra. Az eljrs ms rsztvevinek kltsge.
57 58

61 62 63

E. tv. 131-133. . E. tv. 134-135. .

V. Dsa gnes: Konfliktusrendezs kzvetti eljrssal. Lege Artis Medicinae 11(5):393-396, 2001.

59 60

E.tv. 125. . E. tv. 126. .

E. tv. 140. , 111. , 112. 115. . 18/2007./IV.17./ EM. rendelet az egszsggyi szakkpestssel rendelkez szemlyek alap- s mkdsi nyilvntartsrl, valamint a mkdsi nyilvntartsban nem szerepl szemlyek tevkenysgnek engedlyezsrl, 28/1999. (IV. 17.) NM rendelet az egszsggyi szakdolgozk tovbbkpzsnek szablyairl.

64

E. tv. 139. , 1978. vi IV. tv. a Bntet Trvnyknyvrl.

90

Az polstudomny tanknyve

3. fejezet Az egszsggyi jogi szablyozs hazai s nemzetkzi sajtossgai

91

Az poli gyakorlat sorn elfordul jogi krdsek

Az egszsggyrl szl trvny az egszsggyi elltsok rszeknt ismeri el az polsi tevkenysget. Az polsi tevkenysgre vonatkozan az egszsggyi trvny 98. -a konkrtan a kvetkezket rgzti: (1) Az pols azoknak az polsi s gondozsi eljrsoknak az sszessge, amelyek feladata az egszsgi llapot javtsa, az egszsg megrzse s helyrelltsa, a beteg llapotnak stabilizlsa, a betegsgek megelzse, a szenvedsek enyhtse a beteg emberi mltsgnak a megrzsvel, krnyezetnek az polsi feladatokban trtn rszvtelre val felksztsvel s bevonsval. (2) Az pols a) a beteg azon tevkenysgnek segtsre irnyul, amely elvgzsre a beteg egszsgi llapota miatt nllan kptelen vagy elvgzse jelents nehzsggel, ill. llapotromlssal jrna, valamint amelynek elvgzse specilis felkszltsget ignyel; b) a beteg nellt kpessgnek helyrelltsra, a betegsg okozta fjdalom cskkentsre s a szenveds enyhtsre irnyul; c) a tnyleges vagy lehetsges egszsgi problmkra bekvetkez reakcik, szksgletek felismerst szolglja; d) a kezelorvos ltal elrendelt terpis tervben elrt beavatkozsok vgrehajtst szolglja; e) egszsgnevelsi s tancsadsi feladatokat lt el. (3) Az pols a) szerves rsze a beteg intzeti keretek kztt vgzett egszsggyi elltsnak; b) kiegszt eleme a beteg otthonban trtn gygykezelsnek, ill. rehabilitcijnak; c) alapvet eleme a beteg intzeti keretek kztt vgzett vagy otthonban trtn polsi s gondozsi cl elltsnak. (4) Az polsi, gondozsi tevkenysg az polsi, gondozsi terv alapjn segti a beteget azon tevkenysgek elvgzsben, amelyek hozzjrulnak egszsghez, gygyulshoz, rehabilitcijhoz. Az polsi, gondozsi tervet a (3) bek. a) s b) pontjban foglalt esetben az orvosi diagnzis s a terpis sszefggsek tekintetben a beteg kezelorvosa hagyja jv. A (3) bekezds c) pontjban foglalt esetben az polsi, gondozsi tervet az pol nllan kszti s hajtja vgre. (5) Az polsi, gondozsi tevkenysgrl polsi, gondozsi dokumentcit kell vezetni, amely rsze az egszsggyi dokumentcinak.

A pszichitria sz eredete a grg psyche, a magyarban: llek megszemlyestse. Pszicholgia: llektan, az ember s az llatok viselkedsvel, valamint az ezzel kapcsolatos pszichikus jelensgek vizsglatval, a kls s bels krnyezeti felttelek sszefggseinek trvnyszersgeivel foglalkoz tudomny. Pszichikus jelensgek: lelki jelensgek, a pszichikus folyamatok egysge, amelyekre ltalban sajtos, e jelensgekre jellemz trvnyszersgek rvnyesek65. A hatlyos egszsggyi trvny szerint a pszichitriai betegek66 esetben kt krdskrben van szksg az ltalnostl eltr szablyozsra. 1. Egyrszt azokat a betegeket, akik pszichs llapotuk kvetkeztben sajt vagy msok letre, testi psgre, egszsgre kzvetlen, jelents veszlyt jelentenek67, akaratuk ellenre is gygykezelsben kell rszesteni. Ez a szabadsg megvonst jelenti, ezrt alapvet jelentsg a ktelez intzeti68 gygykezels bri elrendelse, ill. jogszersgnek utlagos bri fellvizsglata. 2. A msik krdskr a pszichitriai betegek esetben az ltalnos betegjogok rvnyeslse, ill. ezek korltozsnak trvnyi garancii, ill. azon specilis betegjogok rgztse, amelyek ezt a betegcsoportot megilletik69.

A pszichitriai betegek jogaira vonatkoz klns szablyok

A trvny ltalnos elvknt rgzti, hogy a betegjogok korltozsa csak veszlyeztet llapot beteg esetben, az llapot fennllsig lehetsges. A trvny kt olyan, alapvet jelentsg betegjogot rgzt, amely kifejezetten a pszichitriai elltssal kapcsolatos: A pszichitriai betegnek joga van, hogy elltsra, gygykezelsre lakhelyi, ill. csaldi krnyezetben kerljn sor(/kzssgi ellts). Ezzel szorosan sszefgg a betegnek a joga, hogy gygykezelse sorn az llapotnak megfelel, a tbbi beteg zikai biztonsgt vd, lehet legkevsb korltoz eszkzt, ill. mdszert alkalmazzk. Veszlyeztet llapot beteg esetben ltalban nincs lehetsg a beteg rszletes tjkoztatsra, s a veszlyeztet llapot elhrtst is haladktalanul meg kell kezdeni a beteg beleegyezse nlkl, ill. tiltakozsa ellenre is. Veszlyeztet llapot, zavart, nyugtalan pszichitriai beteg esetben kivtelesen, ideiglenes jelleggel szksgess vlhat a beteg mozgsi szabadsgnak korltozsa (pl. rgzts, ers nyugtat hats szer alkalmazsa), fontos elemknt rgzti azonban a trvny az arnyossg kvetelmnyt. A korltozst csak orvos rendelheti el. Olyan intzmnyekben, ahol nincs lland orvosi jelenlt (pl. pszichitriai betegek otthonban) korltozst szakpol is elrendelhet, azonban errl az orvost haladktalanul rtesteni kell, akinek a korltozst 2 rn bell jv kell hagynia. A betegjogi kpviselt, valamint a beteg trvnyes vagy meghatalmazott kpviseljt rtesteni kell a korltozs alkalmazsrl.

nkntes gygykezels71
Azon cselekvkpes pszichitriai betegek esetben, akik nincsenek veszlyeztet llapotban, de betegsgk, llapotuk pszichitriai intzeti gygykezelst tesz szksgess, a trvny szerint az intzeti gygykezelsre a beteg tjkozott beleegyezsvel kerlhet sor. (A beleegyezst az osztlyra val felvtel eltt teheti meg rvnyesen a beteg!) Ha a beteg korltozottan cselekvkpes, illetleg cselekvkptelen, a felvtelre a trvnyes kpviselje, ennek hinyban hozztartozja krelmre, ennek hinyban a gymhatsg rtestse alapjn kerl sor. A brsg a trvny szerint az nkntesen gygykezelt betegek esetben csak az intzeti gygykezels szksgessgt, valamint a hozzjruls rvnyessgt vizsglja. Brsgi vizsglatra a korltozottan cselekvkpes, ill. cselekvkptelen betegek esetben hivatalbl, mg cselekvkpes betegek esetben krelemre kerl sor. A pszichitriai intzet vezetje haladktalanul tovbbtja a brsg fel a brsgi vizsglatra vonatkoz krelmet. A brsg az rtests berkezstl szmtott 72 rn bell vizsglja meg, hogy az nkntes gygykezels felttelei fennllnak-e. A brsg a hatrozathozatal eltt meghallgatja a beteget, az intzet vezetjt vagy az ltala kijellt orvost, valamint beszerzi fggetlen a beteg gygykezelsben rszt nem vev igazsggyi elmeorvos szakrt vlemnyt. Az nkntesen felvett beteget krelmre, ill. a felvtelt kr szemly krelmre az intzetbl el kell bocstani, kivve ha veszlyeztet llapotba kerlt. Amennyiben az nkntesen gygykezelt beteget krelmre idkzben kialakult veszlyeztet llapota miatt nem bocstjk el, a brsg utlag hatroz az intzkeds indokoltsgrl, s amennyiben ennek felttelei fennllnak, utlag rendeli el a pszichitriai gygykezelst. Az nkntesen felvtelre kerlt betegek esetn is a brsg idszakosan fellvizsglja a ktelez intzeti gygykezels szksgessgt. Erre cselekvkpes betegek esetben azonban csak akkor kerlhet sor, ha a beteg a fellvizsglat ellen nem tiltakozik, cselekvkptelen, ill. korltozottan cselekvkpes betegek esetben viszont a beteg nyilatkozattl fggetlenl. A fellvizsglatra a pszichitriai fekvbeteg-gygyintzetekben 30, pszichitriai betegek rehabilitcis intzetben 60 naponknt kerl sor.

65 66

Rszletesen lsd Tarr Gy., 147-156. old.

Pszichitriai beteg: az a beteg, akinl a kezelorvos a Betegsgek Nemzetkzi Osztlyozsa X. Revzija szerint Mentlis s Viselkedszavar (F00-F99), ill. szndkos nrtalom (X60-X84) diagnzist lltja fel. E.Tv. 188. (/d) pont. Veszlyeztet magatarts: a beteg pszichs llapotnak zavara kvetkeztben sajt vagy msok letre, testi psgre, egszsgre jelents veszlyt jelenthet s a megbetegeds jellegre tekintettel a srgs intzeti gygykezelsbe vtel nem indokolt. E. tv. 188 . (b) pont. Kzvetlen veszlyeztet magatarts: a beteg pszichs llapotnak akut zavara kvetkeztben sajt vagy msok letre, testi psgre, egszsgre kzvetlen s slyos veszlyt jelent. E. tv. 188. pont.
67

Pszichitriai betegek intzeti gygykezelse70

A pszichitriai betegek intzeti gygykezelsbe vtelre a trvny szerint hrom esetben kerlhet sor: A beteg tjkozott beleegyezse, korltozottan cselekvkpes, ill. cselekvkptelen beteg esetben a trvnyes kpvisel krelme alapjn (nkntes gygykezels). Veszlyeztet llapot beteg esetben srgssggel (srgssgi gygykezels). A brsg ktelez intzeti gygykezelst elrendel hatrozata alapjn (ktelez gygykezels).

A pszichitriai pols sajtossgai

A pszichitriai beteg szemlyisgi jogait egszsggyi elltsa sorn helyzetre val tekintettel fokozott vdelemben kell rszesteni.

Pszichitriai intzet: minden olyan egszsggyi szolgltatst vagy azt is nyjt ellthely, amely pszichitriai betegek pszichitriai betegsgkbl ered elltst, tovbb felgyelett, gondozst napi 24 rn t biztostja, fggetlenl az intzmny ltal nyjtott egyb szolgltatsoktl, fenntartjtl s elnevezstl. Pszichitriai intzetnek minsl a pszichitriai betegek jrbeteg-szakelltst vgz pszichitriai intzmny, a pszichitriai betegek otthona, valamint rehabilitcis intzete, idertve az tmeneti intzmnyt is. E. tv. 188. (a) pont A pszichitriai betegek otthonra s rehabilitcis intzetre vonatkoz eltr szablyokat a szocilis igazgatsrl s szocilis elltsokrl szl 1993. vi III. tv. tartalmazza.
68

Lsd mg a pszichitriai betegek intzeti felvtelrl s az elltsuk sorn alkalmazhat korltoz intzkedsek szablyairl szl 60/2004. (VII.6.) ESzCsM rendeletet.
69

70

E. tv. 197-198. .

71

Lsd mg: 36/2000. (X. 27.) Alkotmnybrsgi hatrozat.

92

Az polstudomny tanknyve

3. fejezet Az egszsggyi jogi szablyozs hazai s nemzetkzi sajtossgai

93

Srgssgi gygykezels72
Ha a pszichitriai beteg kzvetlen veszlyeztet magatartst tanst, s ez csak azonnali pszichitriai intzeti gygykezelsbe vtellel hrthat el, az szlel orvos kzvetlenl intzkedik a beteg megfelel pszichitriai intzetbe szlltsrl. A beteg beszlltsnl szksg esetn a rendrsg kzremkdik. A beteg felvtelt kveten a pszichitriai intzet vezetje 24 rn bell a brsg rtestsvel kezdemnyezi a beszllts indokoltsgnak megllaptst s a ktelez pszichitriai intzeti gygykezels elrendelst. A brsg az rtests kzhezvteltl szmtott 72 rn bell hatrozatot hoz. A brsg hatrozatnak meghozatalig a beteg ideiglenesen az intzetben tarthat. A brsg a srgssggel felvett beteg esetben akkor rendeli el a ktelez gygykezelst, ha a beteg veszlyeztet magatartst tanst s fennll az intzeti gygykezels szksgessge. A brsg a hatrozathozatal eltt meghallgatja a beteget, az intzet vezetjt vagy az ltala kijellt orvost, valamint beszerzi egy fggetlen a beteg gygykezelsben rszt nem vev igazsggyi elmeorvos szakrt vlemnyt. Ezt az eljrst akkor is le kell folytatni, ha a beteg beleegyezst adta az intzeti gygykezelshez. A brsg a gygykezels szksgessgt harmincnaponknt fellvizsglja.

A brsg a ktelez intzeti gygykezels szksgessgt 60 naponknt fellvizsglja.

Kzs eljrsi szablyok74

Az egszsggyi trvny szerint a pszichitriai betegekkel kapcsolatos brsgi eljrs trgyi kltsgmentes75. A ktelez pszichitriai gygykezels elrendelsre irnyul eljrsra a beteg lakhelye vagy tartzkodsi helye szerinti helyi brsg illetkes. A pszichitriai intzeti gygykezels fellvizsglatra vonatkoz eljrsban a pszichitriai intzet szkhelye szerinti helyi brsg illetkes. A brsgi eljrsban biztostani kell a beteg megfelel kpviselett, amelyre a betegjogi kpvisel is jogosult. Amennyiben a betegnek az eljrs sorn nincsen trvnyes vagy meghatalmazott kpviselje, rszre a brsg gygondnokot rendel ki76. A beteg kpviselett ellt betegjogi kpvisel vagy gygondnok kteles a beteget a brsgi meghallgats eltt felkeresni. A brsg hatrozata ellen a kzlstl szmtott 8 napon bell lehet fellebbezni. A srgssgi gygykezels sorn a ktelez intzeti gygykezelst elrendel hatrozat ellen benyjtott fellebbezsnek a hatrozat vgrehajtsra nincs halaszt hatlya. Amennyiben az igazsggyi elmeorvos szakrti vlemny szerint a beteg gyei vitelhez szksges beltsi kpessge cskkent vagy hinyzik, a brsg a szakrti vlemnyt megkldi a gymhivatalnak a gondnoksg al helyezsi eljrs megindtsa cljbl.

Felhasznlt jogszablyok: 1949. vi XX. tv. A Magyar Kztrsasg Alkotmnyrl 1952. vi III. tv. A polgri perrendtartsrl 1959. vi IV. tv. A Polgri Trvnyknyvrl 1978. vi IV. tv. A Bntet Trvnyknyvrl 1997. vi CLIV. tv. Az egszsggyrl 2000. vi XCVI. tv. Az egszsggyi kzvetti eljrsrl 28/1999. /IV. 17./ NM rendelet az egszsggyi szakdolgozk tovbbkpzsnek szablyairl 18/2007./IV.17./ EM. rend. az egszsggyi szakkpestssel rendelkez szemlyek alap- s mkdsi nyilvntartsrl, valamint a mkdsi nyilvntartsban nem szerepl szemlyek tevkenysgnek engedlyezsrl 36/2000. /X. 27./ Alkotmnybrsgi hatrozat

hetnk, nmagban teht a krosods veszlynek fennllsa nem alapozza meg a krtrtst. c) Okozati sszefggs: A krokoz magatarts s a kr kztt kzvetlen vagy kzvetett okozati sszefggsnek kell fennllnia. Az oksgi kapcsolatban nemcsak aktv magatartsok jelenhetnek meg, hanem mulaszts is. d) Felrhatsg: Felrhatsg akkor llapthat meg, ha valaki nem gy jrt el, ahogy az adott helyzetben ltalban elvrhat. Az elvrt magatarts teht a krokozhoz hasonl helyzetben lv szemlyektl megkvnt magatarts, amelyet az egszsggyben leggyakrabban az egszsggyi dokumentci segtsgvel lehet igazolni. A bizonytsi teher a polgri jogban megoszlik a krokoz s a krosult kztt. A krosultnak kell bizonytania a krt s az okozati sszefggs fennllst. A krokoznak pedig azt kell bizonytania, hogy jogellenessget kizr ok llt fenn, vagy azt, hogy magatartsa jogellenes volt ugyan, de nem volt felrhat. A polgri jogi krtrts clja a teljes reparci biztostsa, vagyis: a krosultat olyan helyzetbe kell hozni, amilyenben volna, ha a krokozs nem kvetkezik be. Ennek megfelelen a krtrts mdja elssorban az eredeti llapot helyrelltsa, ha pedig ez nem lehetsges, vagy ha ezt a krosult alapos okbl nem kvnja, akkor a kr vagyoni s nem vagyoni megtrtse. Az egszsggyi ellts sorn bekvetkez krok esetben az in integrum restitutio elve ritkn alkalmazhat, ezrt leggyakrabban az okozott krt pnzben kell megtrteni. A polgri jogban a krrt val helytllsra nem minden esetben az kteles, aki a krt okozta, az llampolgrok jogainak fokozottabb vdelmben bevetette a mgttes felelssg intzmnyt77, amit a Ptk. 347.-ban szablyozz Ha alkalmazott a munkaviszonyval sszefggsben harmadik szemlynek krt okoz, jogszably eltr rendelkezse hinyban a krosulttal szemben a munkltat felels. Az alkalmazotti, kzalkalmazotti jogviszonyban foglalkoztatott helyett, amennyiben a harmadik szemlynek krt okoz, a munkltat (egszsggyi intzmny, krhz) felel a krosulttal szemben. A munkltat termszetesen krignyt rvnyestheti a kzvetlen krokozval szemben, azonban ezt csak a munkajogi szablyokban rgztetteknek megfelelen teheti. Az egszsggyi intzmnyek, a krtrtsek relatve nagy sszegre tekintettel, felelssgbiztosts megktsvel a biztostra terhelik a krtrtsi sszegrt (vagy annak egy rszrt) val helytllsi ktelezettsget.

Az egszsggyi dolgozk felelssgi viszonyai s krtrtsi ktelezettsge

A felelssg a trsadalom vdekez mechanizmusa a trsadalom ltal elrt s megkvetelt normkkal szembeni helyzetekkel s magatartsokkal. A trsadalmi normk megsrtse, legyenek azok erklcsi vagy jogi normk, htrnyos kvetkezmnyeket von maga utn. Az egszsggyi szakdolgozt etikai, fegyelmi, polgri jogi, szablysrtsi s bntetjogi felelssg terhelheti, ezen tlmenen a munkavgzsbl fakadan a (tg rtelembe vett) munkajogi szablyok szerint is felelssggel tartozik munkltatjnak.

Ktelez gygykezels73
A brsg annak a pszichitriai betegnek a ktelez intzeti gygykezelst rendeli el, aki veszlyeztet magatartst tanst, de srgssgi gygykezelse nem indokolt. A ktelez gygykezels elrendelsre irnyul eljrst az annak szksgessgt megllapt pszichitriai gondozintzet szakorvosa a brsg rtestsvel kezdemnyezi. A brsg az rtests kzhezvteltl szmtott 15 napon bell hatroz a ktelez intzeti gygykezels elrendelsrl, akknt, hogy hatrozatnak meghozatala eltt meghallgatja a beteget s a beteg gygykezelsben rszt nem vev igazsggyi elmeorvos szakrtt, valamint az eljrst kezdemnyez szakorvost. Amennyiben a brsg idzsre a beteg nem jelenik meg, a brsg elrendelheti elvezetst. Egyb knyszert eszkz azonban nem alkalmazhat. Ha a brsg elrendeli a beteg ktelez intzeti gygykezelst s a beteg a jogers hatrozat kzhezvteltl szmtott hrom napon bell nem jelenik meg a megjellt pszichitriai intzetben, az eljrst kezdemnyez orvos intzkedik a beteg beszlltsa irnt, amelyhez rendrsg ignybevtelt is krheti.

IRODALOM
PoLECSk MRIA (szerk.): A betegek jogai. 27-29. old. Vince Kiad Kft., Budapest. 1999. KSZEgFALVI EDIT: Egszsggyi s betegjogi kziknyv. 91-92. old. KJK-KERSZV Jogi s zleti Kiad Kft., Budapest 2001. TARR GYRgY: let s egszsg, orvos s beteg, jog s erklcs, az emberi mltsg fogalom szfrjban. 147-156. old.Pski Kiad Kft., Budapest, 2003.

A polgri jog krtrtsi felelssgi rendszere

Az egszsggyi dolgoz tevkenysge sorn harmadik szemlynek okozott krokrt a Polgri Trvnyknyv (Ptk.) szerzdsen kvli felelssg szablyait kell alkalmazni. Ptk. 339 (1) Aki msnak jogellenesen krt okoz, kteles azt megtrteni. Mentesl a felelssg all, ha bizonytja, hogy gy jrt el, ahogy az az adott helyzetben ltalban elvrhat. A Ptk. meghatrozza a polgri jogi felelssg kzs szablyait, amelyeknek valamennyi ltalnos s specilis felelssgi alakzatnl fenn kell llniuk. a) A magatarts jogellenessge: jogellenes mindaz a krokozs, amelyet jogszably kifejezetten meg nem enged. Bizonyos esetekben a krokozs nem jogellenes, ilyen a jogos vdelmi helyzet vagy a szksghelyzet ill. egszsggyben klnsen a krosult beleegyezse. b) Kr: A kr minden olyan htrny, amely valakit valamely krost esemny folytn szemlyben vagy vagyonban r, ennek megfelelen klnbztetnk vagyoni s nem vagyoni krt. A polgri jogi felelssg eredmnyfelelssg, gy kr hinyban felelssgre vonsrl nem beszl-

74 75

E. tv. 201201/A.

Az etikai felelssg rendszere

Az etikai felelssg ezen tevkenysg sorn tanstott magatartsra vonatkozik. Az etikai vtsg az orvosi s az egszsggyi szakdolgozi foglalkozs szakmai szablyainak, valamint

A feleket jvedelmi s vagyoni viszonyaikra tekintet nlkl a kln jogszablyban (lsd E. tv.) megllaptott brsgi eljrsokban kltsgmentessg illeti meg. 6/1986. (VI.26.) IVM rendelet a kltsgmentessg alkalmazsrl a brsgi eljrsban. Az gygondnokot a per vitelre meghatalmazott joglls szemlynek kell tekinteni. Az gygondnok djt ebben az esetben az llam ellegezi. Polgri perrendtarts 74. .
76

72 73

E. tv. 199. . E. tv. 200. .

77

Polecsk M., 171. old.

94

Az polstudomny tanknyve

3. fejezet Az egszsggyi jogi szablyozs hazai s nemzetkzi sajtossgai

95

az egszsggyi etika szablyainak vtkes megszegst jelenti. Ezeket az etikai szablyokat etikai kdexekben, stattumokban foglaltk ssze a szakmai kamark, gy nyjtva segtsget az egszsggyben dolgozk szmra etikai krdseket rint dntseikben. Az etikai eljrst a dolgoz sajt krsre, hivatalbl vagy az egszsggyi szolgltatsok nyjtsnak felgyelett vgz hatsgok kezdemnyezsre kell elindtani. Az etikai eljrs sszekapcsoldik a fegyelmi eljrssal, hiszen a kamarai szerv kezdemnyezheti a munkltatnl fegyelmi eljrs lefolytatst.

A fegyelmi felelssg rendszere

A fegyelmi felelssgi jogviszony a munkaviszonyhoz kapcsold msodlagos jogviszony, amely a munkaszervezeten bell elfordul kisebb sly, enyhe gondatlansgbl ered ktelessgszegs esetn alkalmazott felelssgi rendszer78. A hatlyos Munka Trvnyknyve (Mt.) egyfell a vtkes ktelessgszegs cmn engedi meg jogkvetkezmnyek alkalmazst, msfell rszben szerzdses alapv teszi azt, hiszen kollektv szerzdsben, fegyelmi szablyzatban biztost lehetsget a jogkvetkezmnyek kiszabsra. A fegyelmi bntets kiszabsi jog a munkltati jogkrhz kapcsoldik, amelyet termszetes szemly gyakorolhat. A fegyelmi felelssgi jogviszony msik alanya a fegyelmi vtsg elkvetje. A fegyelmi felelssgi jogviszony trgya a szervezeti rendet megzavar munkavllali magatarts79. A fegyelmi bntets clja htrny okozsa, azonban ezt nem a megtorlsrt, hanem a megelzs rdekben alkalmazza, gy a bntetsnek csak abban az esetben clszer teret engedni, ha az specilis vagy generlis prevencira alkalmas. A bntetsi nemek vlasztka szkre szabott s slyossguk szerint csoportosthatk. Az Mt. nem tartalmaz taxatv felsorolst ezekrl, gy a kzalkalmazottak jogllsrl szl 1992. vi XXXIII. trvny (Kjt.) alapjn tekintjk vgig80. A fegyelmi bntetsek legenyhbb csoportjt a fegyelmi bntetseknek az erklcsi jelleg bntetsek alkotjk, Kjt. 45. (1)-(2). A kzps csoportba tartoznak a vagyoni tartalm s a sttusbntetsek. A Kjt. a vagyoni tartalm bntetsek kzl egyet tart megengedhetnek, s lehetv teszi a 45. (2) b) az elmeneteli rendszerben val vrakozsi id meghosszabbtst legfeljebb 1 vvel. A kzpslyos fegyelmi bntetsek kz tartozik jelenlegi munkajogunkban a vezeti megbzs visszavonsa. A cmtl val megfoszts is sttusvltozson alapul, de nem tartalmaz vagyoni htrnyt, azonban bizonyos slyos fegyelemsrtsekkel nem fr ssze, hogy a korbban

elnyert kitntet cmek viselje maradjon. A Kjt. 45. (2) e) fegyelmi bntetsknt szablyozza a bntetsi nemek legslyosabb csoportjt, az elbocstst, amelynek bntetsi tbbleteleme az azonnali hatly. A fegyelmi eljrs megindtshoz a fegyelmi jogkr gyakorljnak hatrozatra van szksg, amely tartalmazza a fegyelmi vtsg gyanjnak lerst. A fegyelmi eljrs elindtsra csak meghatrozott hatridn bell van lehetsg. Az objektv elvlsi hatrid a fegyelmi vtsg elkvetstl szmtdik, a Kjt. 1 ves, mg a szubjektv hatridt a vtsgrl val tudomsra jutshoz kapcsoljuk, erre 1 hnapos hatridt llapt meg. A fegyelmi eljrs trgyilagosabb s hatkonyabb ttele rdekben hatlyos jogunk a vizsglbiztosi rendszert vezette be. A vizsglbiztos a rendrsgi s az gyszsgi feldert, kvzi nyomozati feladatokhoz hasonl tevkenysget vgez. A bntetskiszabsi jog gyakorlsra egy fegyelmi tancs elnevezs munkltati testlet az illetkes. A fegyelmi eljrs hatrozattal fejezdik be, amely az elmarasztalt munkavllal ltal a munkagyi brsg eltt megtmadhat. Mivel a fegyelmi s az etikai felelssg ltalban nem sztvlaszthat, a munkltat kteles az illetkes kamart rtesteni a fegyelmi eljrs lefolytatsrl81.

gy vtkessg esetn maximlisan egy havi tlagkeresetnek 50%-ig felel a munkavllal az ltala okozott krrt, amelyet kollektv szerzdsben 6 havi, mg munkaszerzdsben 1,5 havi tlagkeresetben lehet maximalizlni. Szndkos krokozs esetn a munkavllal a teljes krt kteles megtrteni. A munkavllal megrzsi felelssge ll fenn akkor, ha a dolgoz munkaviszonyval sszefggsben dolgokat jegyzk vagy elismervny alapjn, ill. visszaszolgltatsi vagy elszmolsi ktelezettsggel vesz t, ill. azokat lland rizetben tartja, kizrlagosan hasznlja vagy kezeli, az e dolgokban bekvetkezett hinyrt vtkessgre tekintet nlkl felel, ilyen pl. mobiltelefon, laptop. A munkavllal mentesl a felelssg all, ha bizonytja, hogy a hinyt elhrthatatlan kls ok idzte el, vagy a munkltat a biztonsgos rzs feltteleit nem biztostotta.

A szablysrtsi felelssg rendszere

A szablysrtsek olyan jogsrt magatartsok, amelyek a bncselekmnyekhez kpest enyhbb fokban srtik vagy veszlyeztetik a trsadalom egyttlsi normit, akadlyozzk vagy zavarjk a kzigazgats mkdst, ill. meghatrozott tevkenysg vagy foglalkozs gyakorlsra vonatkoz jogszablyokba tkznek. Szablysrts nem llapthat meg, ha a cselekmny bncselekmnyt valst meg. Az egszsggyi tevkenysg vgzse sorn elfordulhatnak szablysrtsek, amelyet az albbi pldval szemlltetek. A gygyszertrak mkdtetse az egszsggy egyik kiemelten fontos tevkenysge, gygyszerrendszeti szablysrtst kvet el, 218/1999. (XII. 28.) kormnyrendelet 105. (1) e) rendelkezseinek rtelmben, aki a gygyszertrak mkdsre vonatkoz szablyokat megszegi, tvenezer forintig terjed pnzbrsggal sjthat. A szablysrtsi eljrsokat a kln trvnyben meghatrozottaknak megfelelen folytatjk le.

(pol, gygytornsz stb.) sajt tevkenysgrt szemlyben felels, ez all kivtelt kpez a krhzi gyakorlaton lv hallgat, tevkenysgrt a felgyel orvos vagy ms egszsggyi szakdolgoz felel. A bncselekmny az let, a testi psg vagy az egszsg kzvetlen veszlyeztetsvel kvethet el, ami olyan helyzet vagy llapot bekvetkezst jelentik, amely a srelem bekvetkeztnek lehetsgt hordja magban, s a szablysrt magatarts s a konkrt veszlyhelyzet bellsa kztt ok-okozati sszefggs ll fenn. A fenti bntetjogi tnylls a gondatlan bnelkvetst rtkeli, mg a Btk 171 (3) bekezdsben a szndkos elkvetst minstett esetknt szablyozza. A Btk. kln fejezetben szablyozza a sajtos, az egszsggyi elltsokhoz kapcsold bntetjogi tnyllsokat, ilyenek pl., beavatkozsa az emberi gnllomnyba, szletend gyermek nemnek megvltoztatsa, egszsggyi nrendelkezsi jog megsrtse.

Felelssg a betegnek okozott krrt

A Jogllsi trvny (2003. vi LXXXIV. trvny) 19/A. szerint a beteg, ill. hozztartozja az egszsggyi szolgltats sorn vagy az azzal sszefggsben keletkezett kra megtrtsre vonatkoz ignyt kzvetlenl a kzszolgltatst nyjt egszsggyi szolgltatval szemben rvnyestheti, fggetlenl attl, hogy az egszsggyi kzszolgltat milyen jogviszonyban foglalkoztatta a krt okoz egszsggyi dolgozt.

A munkajogi krfelelssg rendszere

A munkajogi krfelelssgi jogviszony a munkajogviszony melletti nll, kln jogviszony. A munkavllali krfelelssg kt gra oszthat, egyrszt az ltalnos, vtkessgi, msrszt a klns, vtkessgre tekintet nlkli felelssgre, amely az olyan dolgokban bekvetkezett krokrt ll fenn, amelyeket a munkavllal visszaszolgltatsi vagy elszmolsi ktelezettsggel vett t s lland rizetben tart, kizrlagosan hasznl vagy kezel. A munkajogi krfelelssgi jogviszony keletkezsnek els eleme a kr, ennek hinyban felelssgi jogviszonyrl nem beszlhetnk. A krokozsi tnylls tovbbi eleme az okozati sszefggs, valamint a krokozs jogellenessge. A krokozs utols eleme a felrhatsg. A munkavllali krtrtsi felelssgrl akkor beszlnk, ha a dolgoz munkaviszonybl ered ktelezettsgnek vtkes megszegsvel okozott krt. Szemben a polgri joggal, a munkajog klnbsget tesz a vtkessg kt alakzata kztt annak alapjn, hogy a krokozst gondatlanul vagy szndkosan kvette el a munkavllal. A gondatlanul okozott kroknl a gyakorlat a tnyleges krt tekinti megtrtendnek, az elmaradt hasznot nem. A dolgoz krfelelssge csak akkor rvnyesl, ha a krt vtkesen okozta, nem felel teht akkor, ha a krokozsban nem vtkes, ill. ha a vtkes krokozs a terhre nem nyer bizonytst. Munkavllali krfelelssg esetn a krtrts mrtknek megllaptsakor a munkavllal tlagkeresete fels hatrknt szolgl,

IRODALOM
BANk Z.: Munkajog. 126-140. old. Dialg Campus Kiad, Pcs, 2004. PoLECSk M.: A betegek jogai. 164-176. old. Vince Kiad, Budapest, 1999. RoMN L.: A munkajog alapintzmnyei. III. ktet. 1-29. old. Institutiones juris, Pcs, 1997. TTh M.: Magyar bntetjog Klns rsz. 106-112. old. Osiris Kiad, Budapest, 2004. Felhasznlt jogszablyok s a kzlemnyben alkalmazott rvidtseik 1959. vi IV. trvny a Polgri Trvnyknyvrl (Ptk.) 1978. vi IV. trvny a Bntet Trvnyknyvrl (Btk.) 1992. vi XXII. trvny a Munka Trvnyknyvrl (Mt.) 1992. vi XXXIII. trvny a kzalkalmazottak jogllsrl (Kjt.) 1997. vi CLIV. trvny az egszsggyrl (E.) 1999. vi LXIX. trvny a szablysrtsekrl (Szt.) 2003. vi LXXXIII. trvny a Magyar Egszsggyi Szakdolgozi Kamarrl (Meszk.) 218/1999. (XII. 28.) kormnyrendelet az egyes szablysrtsekrl 43/2005. (X. 15.) EM rendelet a fokozottan ellenrztt szernek minsl gygyszerek orvosi rendelsnek, gygyszertri

A bntetjogi felelssg rendszere

Az egszsggyi dolgozk felelssgi viszonyai kzl a legslyosabb a bntetjogi felelssg, melyet a Bntet trvnyknyv (Btk.) szablyoz. Mindenkitl elvrhat, hogy messzemenen gyeljen msok letre, testi psgre vagy egszsgre, azonban hatlyos bntetjogunkban nincs ltalnos letveszlyeztetsi bncselekmnyi tnylls, ezrt bncselekmnyt csak a foglalkozs krben elkvetett veszlyeztets jelenthet. Btk. 171. (1) Aki foglalkozsa szablyainak megszegsvel ms vagy msok lett, testi psgt vagy egszsgt gondatlansgbl kzvetlen veszlynek teszik ki, vagy testi srtst okoz, vtsget kvet el, s egy vig terjed szabadsgvesztssel, kzrdek munkval vagy pnzbntetssel bntetend. A bncselekmny trgya az ember lete, testi psge s egszsge, amely az egszsggyi dolgoz foglalkozsnak, hivatsnak trgya. A bncselekmny a foglalkozs szablyainak megszegsvel kvethet el. Az egszsggyi dolgoz

78 79 80

Polecsk M., 167. old. Romn L., 1. old.

Mindezt klnsen indokoltt teszi az is, hogy az egszsggyi dolgozk jelents rsze a Kjt. hatlya al tartozik.

81

Romn L., 10. old.

96

Az polstudomny tanknyve

3. fejezet Az egszsggyi jogi szablyozs hazai s nemzetkzi sajtossgai

97

forgalmazsnak, egszsggyi szolgltatknl trtn felhasznlsnak, nyilvntartsnak s trolsnak rendjrl A Legfelsbb Brsg Munkagyi Kollgiumnak 29. s 31szm llsfoglalsa. (MK.)

zdsbe. Prbaid kthet ki eshetleges elemknt rsban a munkaszerzdsben, amelynek idtartama alatt a munkaviszonyt brmelyik fl indokols nlkl, azonnali hatllyal megszntetheti. A prbaid idtartalma 30 naptl 90 napig terjedhet.

Munkajogi jogviszonyok szablyozsa az egszsggyben

Alapelvek
AZ Mtk. trgyi hatlya kiterjed az individulis s a kollektv munkajogi jogviszonyokra, valamint szemlyi hatlya al tartoznak a munkavllalk, a munkltatk, valamint a kollektv munkajogi jogalanyok. AZ Mtk. a munkajogi jogalanyok vonatkozsban egyttmkdsi ktelezettsget llapt meg, kifejezett tilalmat tartalmaz a joggal val visszals vonatkozsban. A munkltat a munkavllalra vonatkoz adatot, vlemnyt kizrlag aZ Mtk.-ben meghatrozott esetben vagy a munkavllal hozzjrulsval kzlhet. A munkavllal a munkaviszony fennllsa alatt nem veszlyeztetheti a munkltat jogos gazdasgi rdekeit. AZ Mtk. tilt rendelkezseket tartalmaz mind a kzvetlen, mind a kzvetett diszkrimincival sszefggsben. A munkajogviszonnyal kapcsolatos jognyilatkozatokat ltalban alaki ktttsg nlkl (szban, illetleg rsban) lehet megtenni, kivve ha jogszably eltren rendelkezik. Az alaki ktttsg megsrtsvel tett nyilatkozat rvnytelen. rsba kell foglalni a munkaszerzdst, annak mdostst, a megszntetsre irnyul jognyilatkozatokat, valamint a munkavllal krsre minden egyb jognyilatkozatot is.

A munkajogviszony megsznse
A munkaviszony megsznshez vezetnek az albbi jogi tnyek bekvetkezsei, amelyekhez nincs szksg a felek kln jognyilatkozatra. A munkavllal halla: a munkaviszony jellegbl fakadan szemlyhez kttt feladatelltst jelent, azonban egyes elemei a munkavllal hallt kveten tszllhatnak annak rkseire (pl. a munkavllal hallig megszerzett munkabre). A munkaad jogutd nlkli megsznse esetn a munkavllalt megilletik a munkltati rendes felmonds esetre jr juttatsok (a munkavgzs alli mentests idejre jr tlagkereset, vgkielgts). Hatrozott idtartam lejrta. Bri tlettel a kzgyektl, illetleg a foglalkozstl val eltilts esetn.

Felmondsi tilalmak, felmondsi korltozs A felmondsi tilalmak83 a munkltat rendes felmondsi jognak gyakorlst kizr tnyllsok. Ez a gyakorlatban azt jelenti, hogy a kvetkez tnyllsok idtartama alatt jogszeren nem kzlhet a munkltati rendes felmonds: Betegsg miatti kereskptelensg idtartama. Gyermek polsa miatti tppnz idtartama. Kzeli hozztartoz otthoni polsa miatti zets nlkli szabadsg idtartama. Gyermek polsa miatti zets nlkli szabadsg idtartama. A terhessg, a szlst kvet 3 hnap s a szlsi szabadsg idtartama. A felmondsi tilalom nem terjed ki a nyugdjasnak minsl munkavllalra, valamint a csoportos ltszmlepts vgrehajtsra. A felmondsi korltozs84 azt jelenti, hogy a munkltat a munkavllal munkaviszonyt rendes felmondssal az regsgi nyugdjkorhatr betltst megelz t ven bell csak klnsen indokolt esetben szntetheti meg. Vgkielgts illeti meg a munkavllalt, ha munkaviszonya a munkltat rendes felmondsa vagy jogutd nlkli megsznse kvetkeztben sznik meg. A vgkielgts mrtke arnyos a munkltatnl eltlttt munkaviszony idtartamval; minimlisan 3 v esetn 1 havi, maximlisan legalbb 25 v esetn 6 havi tlagkeresetnek (20 v esetn 8 havi) felel meg, amely 3 havi (4 havi) mrtkkel emelkedik, amennyiben a munkavllal 6 ven bell elrn az regsgi nyugdjra vonatkoz jogosultsgot. Rendkvli felmonds A munkltat ill. a munkavllal a munkaviszonyt rendkvli felmondssal szntetheti meg abban az esetben, ha a msik fl a munkaviszonybl szrmaz lnyeges ktelezettsgt szndkosan vagy slyos gondatlansgbl, jelents mrtkben megszegi, vagy egybknt olyan magatartst tanst, amely a munkaviszony fenntartst lehetetlenn teszi. A hatrozott idej munkaviszony megszntetse A hatrozott idej munkaviszony megsznik a hatrozott id lejrtval, a munkavllal rendes felmondssal (lemondssal) azt nem szntetheti meg. A munkltatnak lehetsge van, hogy egyoldal jognyilatkozattal megszntesse a hatrozott idre ltrejtt munkaviszonyt, azonban ebben az esetben a munkavllalnak egy vi tlagbrnek megfelel sszeget kell megzetnie azzal, hogy amennyiben egy vnl rvidebb idtartam a hatrozott idbl htralv idtartam, abban az esetben az erre jr tlagkeresetet kell megzetnie.

A munkavgzs szablyai
A munkavllal kteles az elrt helyen s idben, munkra kpes llapotban megjelenni s a munkaidejt munkban tlteni, illetleg ez alatt munkavgzs cljbl a munkltat rendelkezsre llni, valamint munkjt a munkltat utastsa szerint, a tle elvrhat szakrtelemmel s gondossggal, a munkjra vonatkoz szablyok szerint szemlyesen elltni. A munkavllal kteles tovbb munkatrsaival egyttmkdni, s munkjt (az elkszt s befejez munkkat is belertve) gy vgezni, hogy ez ms egszsgt s testi psgt ne veszlyeztesse, munkjt ne zavarja. A munkltat gazdasgi rdekbl ideiglenesen, a szoksos munkavgzsi helyn kvli munkavgzsre ktelezheti a munkavllalt (kikldets). A munkavllal a munkltatk kztt ltrejtt megllapods alapjn, ms munkltatnl val munkavgzsre is ktelezhet (kirendels).

Munkaid s pihenid
A teljes munkaid mrtke napi nyolc, heti negyven ra. A teljes munkaid mrtke legfeljebb napi tizenkt, legfeljebb heti hatvan rra emelhet, ha a munkavllal kszenlti jelleg munkakrt lt el; ill. amennyiben a munkavllal a munkltat, ill. a tulajdonos kzeli hozztartozja. A munkaid-beosztst kollektv szerzds rendelkezse hinyban legalbb ht nappal korbban, egy htre kell kzlni. Rendkvli munkavgzsnek minsl a munkaid-beosztstl eltr, a munkaidkereten felli, ill. az gyelet, tovbb kszenlt alatti munkavgzs. Az egszsggyi tevkenysg sajtossgaira tekintettel a munkavllal a munkltat ltal meghatrozott helyen s ideig val rendelkezsre llsra (gyelet85), ill. az ltala megjellt helyen tltend kszenltre86 ktelezhet, a trsadalmi kzszksgletet kielgt szolgltats folyamatos biztostsa, baleset, tovbb az letet, egszsget, testi psget fenyeget veszly megelzse, illetleg elhrtsa rdekben. Amennyiben a napi munkaid idtartama a hat rt meghaladja, valamint minden tovbbi hrom ra munkavgzs utn a munkavllal rszre - a munkavgzs megszaktsval - legalbb hsz perc, legfeljebb egy ra egybefgg munkakzi sznetet kell biztostani. A munkavllal rszre napi munkjnak befejezse s a msnapi munkakezds kztt legalbb tizenegy ra egybefgg pihenidt kell biztostani. A munkavllalt hetenknt kt pihennap illeti meg, ezek kzl az egyiknek vasrnapra kell esnie. A munkavllalt minden munkaviszonyban tlttt naptri vben rendes szabadsg illeti meg, amely alap- s ptszabadsgbl ll. A szabadsg kiadsnak idpontjt a munkavllal elzetes meghallgatsa utn a munkltat hatrozza

A munkajogviszony megszntetse
A munkajogviszony megszntetse esetben a felek egyttesen vagy valamely fl egyoldalan tesz a munkaviszony megszntetsre vonatkoz jognyilatkozatot, amelyek kzs alaki kellke az rsba foglals. Rendes felmonds (lemondssal, felmentssel) A hatrozatlan idej munkaviszonyt mind a munkaad, mind a munkavllal rendes felmondssal megszntetheti. A munkavllali rendes felmondst (lemondst) rsba kell foglalni, azonban indokolni nem kell, viszont a munkavllal kteles a felmondsi idejt letlteni. A felmondsi nyilatkozat cmzettje a munkltati jogkr gyakorlja. A munkltati rendes felmondst (felments) is rsba kell foglalni, azonban indokolni kell. Az indoklsnak valsnak s okszernek kell lennie s abbl egyrtelmen ki kell derlnie a felmonds oknak. Nyugdjasnak minsl munkavllal esetben a munkltatnak nincs indoklsi ktelezettsge. A felmondsi id idtartama arnyos a munkltatnl munkaviszonyban tlttt idvel. A felmondsi id alapja 30 nap, amely fokozatosan hosszabbodik meg, maximuma 20 vi munkaviszony esetben 60 nap. A munkltat rendes felmondsa esetn kteles a munkavllalt a felmondsi id felre felmenteni a munkavgzs all, amely idre a munkavllalt az tlagkeresete illeti meg. A kzalkalmazotti jogviszonyban a felmentsi id82 legalbb 60 nap, de a 8 hnapot nem haladhatja meg.
Lsd Kjt. 33. .

Munkaszerzds
A munkaviszony rsba foglalt munkaszerzdssel (kzalkalmazotti jogviszony esetn kinevezssel s annak elfogadsval) jn ltre. A munkaszerzds ktelez, termszetes s eshetleges tartalmi elemekbl tevdik ssze. A kzalkalmazotti jogviszony esetn a kinevezsi okmny az ismertetend eltrseket tartalmazza. Ktelez tartalmi elemknt a feleknek meg kell llapodniuk a munkavllal szemlyi alapbrben, munkakrben s a munkavgzs helyben. A szemlyi alapbr meghatrozhat ra-, napi-, ill. havibrben (a kzalkalmazott besorolsnak alapjul szolgl zetsi osztlynak s fokozatnak megfelel illetmny); a munkaviszony ltrejhet lland vagy vltoz munkahelyen val munkavgzsre. A munkakr a munkavllal ltal vgzett feladatok keretrendszer sszefoglalsa, amelyen bell a konkrt feladatokat a munkaad hatrozza meg. Az eshetleges tartalmi elemek azon rszei a munkaszerzdsnek, amelyek a felek kzs akaratbl kerlhetnek a szer-

83 82 84

Lsd Kjt. 31. . Lsd Kjt. 32. (1) bekezds.

85 86

Lsd 2003. vi LXXXIV. Tv. 4. d), e). Lsd 2003. vi LXXXIV. Tv. 12. (1) bekezds.

98

Az polstudomny tanknyve

3. fejezet Az egszsggyi jogi szablyozs hazai s nemzetkzi sajtossgai

99

meg. Az alapszabadsg egynegyedt a munkltat a munkavllal krsnek megfelel idpontban kteles kiadni az esedkessgnek vben.

az egszsggyi tevkenysg vgzsnek egyes krdseirl szl trvny (2003. vi LXXXIV. trvny, a tovbbiakban Jogllsi trvny) B) Rendeletek Kjt. vgrehajtsa egszsggyi intzmnyekben (356/2008. Kormnyrendelet) C) Kollektv Szerzds A jogforrsi hierarchiban a magasabb szint jogforrssal az alacsonyabb szint jogforrs nem lehet ellenttes, illetleg a specilis szablyok alkalmazandak a generlis szablyokhoz kpest. Ez azt jelenti, hogy a jogllsi trvny mint specilis szably alkalmazand az Mt.-hez, illetleg a Kjt-hez mint generlis szablyhoz kpest.

A munkabr
A munkavllalnak munkaviszonya alapjn a munkltattl munkabr legalbb a ktelez legkisebb munkabr (minimlbr) jr, az ettl eltr megllapods rvnytelen. A kzalkalmazottak esetben specilis elmeneteli s illetmnyrendszer kerlt kialaktsra. A kzalkalmazotti munkakrk meghatrozott iskolai vgzettsghez s kpzettsghez ktdnek, s ezek alapjn a kzalkalmazott zetsi osztlyokba kerl besorolsra. A zetsi osztlyok zetsi fokozatokra tagozdnak, amelyeket a kzalkalmazotti jogviszonyban eltlttt idtartam alapjn llaptanak meg.

A jogszably elrja a klnbz jogviszonyban kzremkdk egyttmkdsi ktelezettsgt87. A Jogllsi trvny fenti rendelkezse a rendelkezsre ll lehetsgek kzt kittellel a jogviszony szabad megvlasztst deklarlja azzal, hogy a felsorolt lehetsgek keretein bell csak olyan jogviszony jhet ltre, amelyben a felek (egszsggyi szolgltat s az egszsggyi dolgoz) megllapodnak. A jogszably tartalmazza az egyes jogviszonyokra vonatkoz rszletes szablyokat, amelyek kzl jelen munkban rszletesen a munkaviszonyra s a kzalkalmazotti jogviszonyra vonatkoz szablyokat trgyaljuk. A munkaviszonyt az Mt. Harmadik rsz II. fejezet (75/A81.) alapjn, a kzalkalmazotti jogviszonyt a Kjt. III. rsz 1. fejezete (2024. ) rendelkezsei alapjn kell ltrehozni. A kzalkalmazotti jogviszonyra a 356/2008. Kormnyrendelet a kzalkalmazottak jogllsrl szl 1992. vi XXXIII. trvny egszsggyi intzmnyekben val vgrehajtsrl tartalmaz specilis rendelkezseket. A rendelet specilis szablyokat tartalmaz a plyztatsra, a munkakrk meghatrozsra vonatkozan. A rendelkezsek kzl az albbiakat emeljk ki mint gyakorlati szempontbl a legfontosabbakat: A Rendelet 11. (1) szerint a teljes napi munkaidbl hat rt kell a munkahelyen tltenie a) a munkahelyn legalbb napi 3 rn t sugrrtalomnak kitett kzalkalmazottnak; b) szakorvosi rendelintzetben a szakrendelst ellt orvosnak, a fogszati alap- s szakellts orvosnak, az iskolaorvosnak, a vizsgzott fogsznak, tovbb a munkakpessg cskkenst vlemnyez bizottsgok els- s msodfok bizottsgi orvosnak; c) br- s nemibeteg-, onkolgiai, tdgygyszati, pszichitriai, addiktolgiai gondozban foglalkoztatott orvosnak; d) a csecsemosztly kondicionlt rszlegben gyermekpoli munkakrben foglalkoztatottnak; e) a gygytornsznak, gygymasszrnek, ha kizrlag munkakrnek megfelel feladatot vgez; f ) a betegek, poltak oktatst, foglalkoztatst nem rarend szerint vgz kzalkalmazottnak.
87 18. (1) Az egszsggyi szolgltat ltal nyjtott elltsokban kzremkd egszsggyi dolgozk, fggetlenl a munkavgzsre irnyul jogviszonyuk tpustl, a (2) bekezdsben foglalt szablyzat szerint ktelesek az egszsggyi tevkenysg vgzse sorn egyttmkdni. (2) Az az egszsggyi szolgltat, amely az egszsggyi szolgltatsait tbb tpus jogviszony keretben tnyked egszsggyi dolgozk kzremkdsvel nyjtja, szablyzatban kteles rendezni a feladatok elltsa sorn az egyes dolgozkat megillet utastsadsi jogosultsgokat. (3) A szablyzat kidolgozst a szakmai kamark ajnlsok sszelltsval segthetik el.

(2) A teljes napi munkaidbl - a munkltat rendelkezse szerint - legalbb 6 rt kell a munkahelyen tltenie annak a kzalkalmazottnak, aki teljes munkaidejben a) testnedvek, szvetek vtelt s vizsglatt vgzi; b) mtben dolgozik; c) citosztatikus s biolgiailag aktv, valamint rkkelt (etiln-oxid, formalin, azbeszt) anyagokkal dolgozik; d) endoszkpos vizsglatokat vgez, vagy a vizsglat elvgzsben kzremkdik; e) boncolst vgez, vagy a boncolsban kzremkdik; f ) gygyszertr infzis laboratriumban dolgozik. Az els s msodik bekezds kztt az a klnbsg, hogy az els bekezdsben szerepl munkakrkben, tevkenysgeken foglalkoztatottak szmra a teljes munkaid legfeljebb napi 6 ra tnyleges munkavgzst jelent. A msodik bekezds alapjn az ott meghatrozott tevkenysgekkel legfeljebb 6 ra tlthet el, de a marad 2 rra ms tevkenysgre az egszsggyi dolgoz beoszthat. A msik fontos rendelkezs a rgi nevn munkahelyi ptlkra vonatkozik. A Rendelet 16. szerint (1) A kzalkalmazottat a (2) s (3) bekezdsben meghatrozottak szerint diagnosztikai, asszisztensi, traumatolgiai, intenzv terpis, infektolgiai, pszichitriai vagy polsi illetmnyptlk (a tovbbiakban: ptlk) illeti meg.

IRODALOM
BANk Z.: Munkajog. 126-140. old. Dialg Campus Kiad, Pcs, 2004. BERkE GY.: Bevezets a munkajogba. 1-255. old. Pcs, Justis Kiad, 2007. CSFFN J.: A Munka Trvnyknyve s magyarzata. Szegedi Rendezvnyszervez Kft., Szeged, 2001. KoVCSY ZS.: Egszsggyi jog. 203-223. old. Semmelweis Kiad, Budapest, 2008. Felhasznlt jogszablyok 1992. vi XXII. trvny a Munka Trvnyknyvrl 1992. vi XXXIII. trvny a kzalkalmazottak jogllsrl 2003. vi LXXXIV. trvny az egszsggyi tevkenysg vgzsnek egyes krdseirl

Az egszsggyi tevkenysg vgzsre irnyul jogviszony ltestsvel kapcsolatos specilis szablyok

A Jogllsi trvny 7. (1) bekezdse alapjn az egszsggyi dolgoz egszsggyi tevkenysg vgzsre ide nem rtve a srgs szksg esetn elltsi ktelezettsg alapjn vgzett tevkenysget a kln trvnyben meghatrozott szakkpestsi s nyilvntartsi felttelek mellett akkor jogosult, ha egszsgi llapota alapjn az adott egszsggyi tevkenysg vgzsre alkalmas. A (2) bekezds hatrozza meg, hogy milyen jogviszony keretben kerlhet sor a feladat elltsRa. Az egszsggyi dolgoz egszsggyi tevkenysg vgzsre, ill. az abban val kzremkdsre a rendelkezsre ll lehetsgek kztt a kvetkez jogviszonyok keretben jogosult: a) Szabadfoglalkozs keretben. b) Egyni egszsggyi vllalkozknt. c) Trsas vllalkozs tagjaknt. d) Kzalkalmazotti jogviszonyban. e) Munkaviszonyban. f ) Kzszolglati jogviszonyban. g) Szolglati jogviszonyban. h) Egyhzi szemlyknt. i) nkntes segtknt. j) Egyni cg tagjaknt. (3) A 4. ab) pontja szerinti egszsggyi dolgoz az egszsggyi tevkenysg vgzsben a (2) bekezds c) i) pontjai szerinti jogviszonyban mkdhet kzre. (4) A (2) bekezds a)-b) pontjai szerinti jogviszonyban csak az (1) bekezdsben foglalt valamennyi r vonatkoz rendelkezsnek maradktalanul megfelel egszsggyi dolgoz jogosult egszsggyi tevkenysg gyakorlsra.

Az egszsggyi tevkenysg vgzsnek ltalnos szablyai

A Jogllsi trvny 5. s 6. rja el az ltalnos szablyokat, amelyet jogviszonytl fggetlenl minden egszsggyi dolgoznak be kell tartania. 1. Az egszsggyi dolgoz az egszsggyi tevkenysget, az adott helyzetben ltalban elvrhat gondossggal, a szakmai kvetelmnyek keretei kztt, etikai szablyok megtartsval, legjobb tudsa s lelkiismerete szerint, a rendelkezsre ll trgyi s szemlyi felttelek ltal meghatrozott szinten, szakmai kompetencijnak megfelelen nyjtja. Az egszsggyi dolgoz - amennyiben a beteg egszsgi llapott krosan nem befolysolja s a beteget ms orvoshoz irnytja - az egszsggyi tevkenysget megtagadhatja, ha az adott tevkenysg erklcsi felfogsval, lelkiismereti vagy vallsi meggyzdsvel ellenkezik. 2. Az egszsggyi dolgozt hivatsa gyakorlsa sorn a betegek irnti elktelezettsg s a beteg rdekeinek kiemelt vdelme vezrli. Minden egszsggyi tevkenysget a beteg szemlyisge, mltsga s jogai tiszteletben tartsval, letkornak, valamint nrendelkezsnek gyelembevtelvel vgez.

Specilis munkajogi szablyok az egszsggyben

Az egszsggyi munkajog szablyainak jogforrsai
Az egszsgggyel kapcsolatos munkajogi szablyozs Magyarorszg mint EU-tagllam vonatkozsban a kvetkez fbb jogforrsokra oszthat: 1. EU joga (rendeletek, irnyelvek, lsd 2. fejezet) 2. Nemzeti jog szablyai: A) Trvnyek Munka Trvnyknyve (1992. vi XXII. tv, a tovbbiakban Mt.) Kzalkalmazottak jogllsrl szl trvny (1992. vi XXXIII. tv., a tovbbiakban Kjt.)

100

Az polstudomny tanknyve

3. fejezet Az egszsggyi jogi szablyozs hazai s nemzetkzi sajtossgai

101

3. Amennyiben az egszsggyi dolgoz egszsggyi szolgltatnl munkavgzsre ltestett jogviszony keretben tevkenykedik, az egszsggyi tevkenysg vgzse sorn az (1) bekezdsben foglaltakon tl gyelembe kell vennie szakmai felettes(ek) jog- s szakmai szablyoknak megfelel utastsait is. 4. A szakmai felettes gondoskodik a) a 4. ab) pontja szerinti egszsggyi dolgozk szakmai irnytsnak megszervezsrl; b) az irnytsa al tartoz egszsggyi dolgozk ba) feladatainak rszletes meghatrozsrl, bb) szakmai fejldst biztost feladatokban, kpzsekben, tovbbkpzsekben val rszvtelrl, bc) szakmai felkszltsge rendszeres ellenrzsrl, bd) teljestmnynek rtkelsrl; c) az egszsggyi szolgltat vezetsvel val kapcsolattartsrl. 5. Az egyhzi jogi szemlyek egszsggyi dolgozi feladatukat egyhzi szemlyknt is ellthatjk. 6. Az egszsggyi dolgoz kteles nkpzssel s a szervezett tovbbkpzsek ltal biztostott lehetsg ignybevtelvel magt rendszeresen tovbbkpezni annak rdekben, hogy tevkenysgt az egszsgtudomnyok mindenkori llsnak megfelelen - a rendelkezsre ll szemlyi s trgyi felttelek keretei kztt - vgezhesse. Az egszsggyi dolgoznak a ktelez jelleg tovbbkpzsek miatt felmerlt s igazolt kltsgeit (tanfolyami dj, utazsi kltsg, szllskltsg stb.) a munkltat megtrtheti.

Egszsggyi tevkenysgre val alkalmassg

A Jogllsi trvny 2027. -ai tartalmazzk az egszsggyi tevkenysgre vonatkoz alkalmassgi feltteleket. Egszsggyi tevkenysg vgzsre csak az az egszsggyi dolgoz jogosult, aki egszsgi, mentlis s zikai (a tovbbiakban egytt: egszsgi) llapotra tekintettel az adott tevkenysg vgzsre kpes s alkalmas (a tovbbiakban: munkakri alkalmassg). Az alkalmassgi vizsglat feltteleit is tartalmazza a jogszably (21-25. ).

Munkaidvel kapcsolatos szablyok

Az egszsggyi munkaidre vonatkoz magyar szablyozs alapja a Munka Trvnyknyve (Mt.) (munkaviszony esetn), valamint a Kzalkalmazottak jogllsrl szl trvny (Kjt.) (kzalkalmazotti jogviszony esetn), illetleg a Kjt. vgrehajtsra kiadott 356/2008. Kormnyrendelet. Specilis szablyokat tartalmaz, gy elsdlegesen alkalmazand jogszably azonban a 2003. vi LXXXIV. trvny (Jogllsi trvny).

Fogalmak Az Mt. 117. (1) bekezdse hatrozza meg a munkaidvel s pihenidvel kapcsolatos fogalmakat. E szerint: a) Munkaid: a munkavgzsre elrt id kezdettl annak befejezsig tart idtartam, amibe be kell szmtani a munkavgzshez kapcsold elkszt s befejez tevkenysg idtartamt. Eltr rendelkezs vagy megllapods hinyban a munkaidbe a munkakzi sznet idtartama (Mt. 122. ) a kszenlti jelleg munkakr kivtelvel nem szmt be. b) Napi munkaid: az egy naptri napra es vagy huszonngy rs megszakts nlkli idszakba tartoz munkaid. c) Heti munkaid: az egy naptri htre es vagy szzhatvannyolc rs megszakts nlkli idszakba tartoz munkaid. d) jszakai munka: a huszonkt s hat ra kztti idszakban teljestett munkavgzs. e) Tbbmszakos munkarend: ha a munkltat napi zemelsi ideje meghaladja a munkavllal napi teljes munkaidejt, s a munkavllalk idszakonknt rendszeresen, egy napon bell egymst vltva vgzik azonos tevkenysgket. f ) Dlutni mszak: a tbbmszakos munkarend alapjn a tizenngy s huszonkt ra kztti idszakban teljestett munkavgzs. g) jszakai mszak: a tbbmszakos munkarend alapjn vgzett jszakai munka. h) jszakai munkt vgz munkavllal: az a munkavllal, aki ha) a munkarendje szerint rendszeresen jszakai mszakban vagy hb) az ves munkaidejnek legalbb egynegyedben jszakai munkt vgez. i) Pihennap: a naptri nap nulla rtl huszonngy rig tart idszak, vagy hrom- s ngymszakos munkarendben, tovbb a megszakts nlkl mkd munkltat, ill. az ilyen munkakrben foglalkoztatott munkavllal esetben munkaviszonyra vonatkoz szably vagy a felek eltr megllapodsa hinyban a kvetkez mszak megkezdst megelz huszonngy ra. j) Idnymunka: az olyan munkavgzs, amely az ellltott ru vagy a nyjtott szolgltats termszete miatt a munkaszervezs krlmnyeitl fggetlenl vszakhoz, az v adott valamely idszakhoz vagy idpontjhoz ktdik. k) Kszenlti jelleg munkakr: az olyan munkakr, amelyben ka) a munkakrbe tartoz feladatok jellegbl addan hosszabb idszak alapulvtelvel a rendes munkaid legalbb egyharmadban nincs munkavgzs, s a munkval nem tlttt idt a munkavllal pihenssel tltheti, vagy kb) a munkavgzs klnsen a munkakr sajtossgra, a munkavgzs feltteleire tekintettel a munkavllal szmra az ltalnoshoz kpest lnyegesen alacsonyabb ignybevtellel jr.

A Jogllsi trvny 4. -a a kvetkez fogalom meghatrozsokat tartalmazza: a) Egszsggyi dolgoz: minden egszsggyi tevkenysget vgz termszetes szemly, aa) aki az ltala elltott egszsggyi tevkenysg vgzsre jogost szakkpestssel rendelkezik, vagy ab) aki nem rendelkezik az aa) pont szerinti szakkpestssel, de kzremkdik a szakkpestssel rendelkez egszsggyi dolgozk ltal elltand feladatokban, b) Egszsggyben dolgoz: az a) pont hatlya al nem tartoz, az egszsggyi szolgltatval a szolgltat mkdkpessgnek, ill. az egszsggyi szolgltatsok zemeltetsnek biztostsa cljbl munkavgzsre irnyul jogviszonyt ltest szemly. c) gyeleti feladatellts: az egszsggyrl szl 1997. vi CLIV. trvny (a tovbbiakban: E. tv.) 93. -ban meghatrozott gyeleti ellts keretben vgzett tnyleges egszsggyi tevkenysg, valamint a tnyleges egszsggyi tevkenysg vgzse nlkli rendelkezsre lls az egszsggyi szolgltat ltal meghatrozott helyen s idben. d) Egszsggyi gyelet: a c) pontban meghatrozott gyeleti feladatellts munkaviszonyban vagy kzalkalmazotti jogviszonyban. e) Az a)-d) pontokban foglaltakon tl az E. tv. 3. -ban foglalt fogalommeghatrozsokat kell gyelembe venni. A Jogllsi trvny a mr ismertetett munkaid-irnyelvnek megfelelen tartalmazza az egszsggyi munkaidre vonatkoz szablyokat. Eltrseket tallunk azonban az Mt. ltalnos szablyaihoz kpest. Munkaidkeret A munkaidkeret azt jelenti, hogy egy meghatrozott idszak (pl. 4 hnap) tlagban kell betartani a munkaidre, pihenidre vonatkoz szablyokat. Vannak azonban abszolt munkaidkorltok, amelyek betartst nem lehet a munkaidkeret tlagban vizsglni, de errl a kvetkez pontban beszlnk rszletesen. Munkaidkorltok A munkaid beosztsnak s teljestsnek vannak abszolt s relatv korltai. Abszolt korltot llt fel az Mt. 119. (3) bekezdse, amely szerint a munkavllal beoszts szerinti a) napi munkaideje a tizenkt, kszenlti jelleg munkakrben a huszonngy rt, b) heti munkaideje a negyvennyolc, kszenlti jelleg munkakrben a hetvenkt rt nem haladhatja meg. A beoszts szerinti napi, ill. a heti munkaid mrtkbe az elrendelt rendkvli munkavgzs idtartamt be kell szmtani. A Jogllsi trvny 13. -a az egszsggyi munkaid specilis szablyait tartalmazza.

Az alkalmazott egszsggyi dolgoz szmra a heti 40 rs rendes munkaidn fell naptri venknt legfeljebb 416 ra egszsggyi gyelet rendelhet el azzal, hogy a rendkvli munkavgzs s az elrendelt egszsggyi gyelet egyttes idtartama nem haladhatja meg naptri venknt a 416 rt. A heti munkaid az nkntes tbbletmunka kivtelvel a munkltat rendelkezse szerint a munkaidkeret tlagban a 48 rt nem haladhatja meg azzal, hogy ennek terhre a munkltat a napi munkarend szerinti munkaidn tl a) rendkvli munkavgzst vagy b) egszsggyi gyeletet rendelhet el. nkntes tbbletmunka Kln, rsba foglalt megllapods alapjn az alkalmazott egszsggyi dolgoz tbbletmunkt vllalhat, amelynek mrtke nem haladhatja meg a munkaidkeret tlagban a heti 12 rt, ill. ha a tbbletmunka kizrlag egszsggyi gyelet elltsra irnyul, akkor a heti 24 rt. A rendes munkaid, valamint a ktelez s az nkntes tlmunka egyttes idtartama - munkaidkeret alkalmazsa esetn annak tlagban - nem haladhatja meg a heti 60 rt vagy - ha az egszsggyi dolgoz egszsggyi gyeletet is ellt - a heti 72 rt. Napi munkaidkorltok Az alkalmazott egszsggyi dolgoz beoszts szerinti napi munkaideje nem haladhatja meg a) a 12 rt, b) egszsggyi gyelet elltsa esetn a 24 rt, amelybl legalbb 12 rban egszsggyi gyeletet teljest. Ezeket a meglehetsen krlmnyes megfogalmazs, bonyolultnak tn szablyokat gy foglalhatjuk ssze rviden: A rendes munkaid mrtke heti 40 ra. A ktelez tlmunka mrtke heti 8 ra. Az nknt vllalt tlmunka mrtke heti 12 ra (ha kizrlag gyel, 24 ra)A heti munkaid teht legfeljebb 72 ra lehet, amelybl 48 ra ktelez, 24 ra nkntes tlmunka. Az ves munkaidkorltot teht a heti korlt gyelembevtelvel hatrozhatjuk meg. A ktelez tlmunka ves korltja 416 ra, az nkntes tlmunka ves korltja 624 (kizrlag gyelet esetn 1248) ra. Mindebbl kvetkezik, hogy a hat havi munkaidkeret tlagban a ktelez tlmunka legfeljebb 208 ra, az nkntes tlmunka legfeljebb 312 (624) ra lehet. Pihenid Az egszsggyi tevkenysg befejezse s a kvetkez, munkarend szerint megkezdett egszsggyi tevkenysg kztt legalbb 11 ra idtartam megszakts nlkli pihenidt kell biztostani, amely a napi huszonngy rn t folya-

102

Az polstudomny tanknyve

3. fejezet Az egszsggyi jogi szablyozs hazai s nemzetkzi sajtossgai

103

matos szolgltatst nyjt egszsggyi szolgltatk esetben a felek megllapodsa alapjn legalbb 8 ra idtartam megszakts nlkli pihenidre cskkenthet. Egszsggyi gyelet esetn ezt a pihenidt kzvetlenl az egszsggyi gyelet befejezst kveten kell kiadni. Az Mt. 124. -nak (8) bekezdsben foglaltaktl eltren az Mt. 127. (6) bekezds c) pontja szerinti munkavllal esetben a heti pihennap rszben sszevonhat, ha a munkavllal munkakri feladataknt munkaidejnek legalbb 50%-ban gyeleti feladatokat lt el, azzal, hogy hat nap munkavgzst kveten legalbb egy pihennap kiadsa ktelez. Meg kell klnbztetnnk a pihenid s a pihennap fogalmt. Az ismertetett rendelkezsek az gyelet utni n. kompenzcis pihenidre vonatkoznak. A munkaid beosztsa szempontjbl viszont nem mindegy, hogy a pihennapokat hogyan adjk ki. A folytonos megszakts nlkli munkarendben foglalkoztatottak szmra is ktelez a munkaidkeret tlagban a heti kt pihennap, illetleg a 48 rt kitev pihenid biztostsa. Az Mt. 124. (1) bekezdse szerint a munkavllalt hetenknt kt pihennap illeti meg, ezek kzl az egyiknek vasrnapra kell esnie. Ettl eltren a munkavllalnak munkaidkeret alkalmazsa esetn a munkaid-beosztsa alapjn a pihennapok helyett hetenknt legalbb negyvennyolc rt kitev, megszakts nlkli pihenid is biztosthat, amelybe a vasrnapnak bele kell esnie. Munkaidkeret alkalmazsa esetn az (1) bekezdsben meghatrozott pihennapok helyett a munkaidbeosztsa alapjn a munkavllalnak hetenknt legalbb negyvennyolc rt kitev, megszakts nlkli pihenid is biztosthat a megszakts nlkli munkavllal esetben, amelybe havonta legalbb egy alkalommal a vasrnapnak bele kell esnie. A munkaid-beoszts kzlsnek szablyai Az alkalmazott egszsggyi dolgozval a munkaid-beosztst, amely tartalmazza az egszsggyi gyelet s a kszenlt beosztst is kollektv szerzds eltr rendelkezse hinyban legalbb egy hnappal korbban s legalbb egy hnapra elre, rsban kzlni kell. Szabadsg kiadsa A rendes szabadsg megllaptsra vonatkoz szablyokat az Mt. 130133. -ai tartalmazzk. Kzalkalmazottak szabadsgra vonatkoz szablyok a Kjt. 5659. -ban tallhatk. A szabadsg kiadsra vonatkoz szablyokat az Mt. 134 136. -ai tartalmazzk. A szabadsg kiadsnak idpontjt a munkavllal elzetes meghallgatsa utn a munkltat hatrozza meg. Az alapszabadsg egynegyedt a munkaviszony els hrom hnapjt kivve a munkltat a munkavllal krs-

nek megfelel idpontban kteles kiadni. A munkavllalnak erre vonatkoz ignyt a szabadsg kezdete eltt legksbb tizent nappal be kell jelentenie. Ha a munkavllalt rint olyan krlmny merl fel, amely miatt a munkavgzsi ktelezettsg teljestse szmra szemlyi, illetleg csaldi krlmnyeire tekintettel arnytalan vagy jelents srelemmel jrna, a munkavllal errl haladktalanul rtesti a munkltatt. Ebben az esetben a munkltat az alapszabadsg egynegyedbl sszesen hrom munkanapot legfeljebb hrom alkalommal a munkavllal krsnek megfelel idpontban, a tizent napos bejelentsi hatridre vonatkoz szably mellzsvel kteles kiadni. A munkavllal a munkltat felszltsa esetn a krlmny fennllst a munkba llsakor haladktalanul igazolni kteles. A szabadsgot esedkessgnek vben kell kiadni. Az esedkessg vben kiadottnak kell tekinteni azt a szabadsgot, amelynek megszakts nlkli tartama az esedkessg vben val megkezdse esetn a kvetkez vben jr le, s a kvetkez vre tnyl szabadsgrsz nem haladja meg az t munkanapot. A munkltat a) kivtelesen fontos gazdasgi rdek, ill. a mkdsi krt kzvetlenl s slyosan rint ok esetn a szabadsgot legksbb az esedkessg vt kvet v mrcius 31-ig, kollektv szerzds rendelkezse esetn az esedkessg vt kvet v jnius 30-ig, b) a munkavllal betegsge vagy a szemlyt rint ms elhrthatatlan akadly esetn az akadlyoztats megsznstl szmtott harminc napon bell adja ki, ha az esedkessg ve eltelt. Ekkor is legfeljebb a szabadsg egynegyedt lehet a kvetkez vre tvinni. E rendelkezsektl rvnyesen eltrni nem lehet. Kivtelesen fontos gazdasgi rdeken a rendes szabadsg kiadsval kapcsolatos, munkaszervezstl fggetlen olyan krlmnyt kell rteni, melynek felmerlse esetn a rendes szabadsgnak az esedkessg vben teljes mrtkben val kiadsa a munkltat gazdlkodst meghatroz mdon htrnyosan befolysoln. A szabadsgot kettnl tbb rszletben csak a munkavllal krsre lehet kiadni. A szabadsg kiadsnak idpontjt a munkavllalval legksbb a szabadsg kezdete eltt egy hnappal kzlni kell. Az egszsggyi gyelet, kszenlt djazsa A munka djazsra vonatkoz szablyokat az Mt. Harmadik rsznek VII. Fejezete tartalmazza. Tmnk szempontjbl most csak az egszsggyi gyelet s kszenlt djazst emelnnk ki. A Jogllsi trvny 13/A (1) szerint az egszsggyi gyelet, valamint a kszenlt elltsrt az alkalmazottat gyeleti dj, ill. kszenlti dj illeti meg, amelynek mrtkt - gyelemmel a rendes munkaid terhre elrendelt gyeleti szablyokra - kollektv szerzds vagy a felek megllapodsa hatrozza meg. Kollektv szerzds rendelkezse, ill. a felek megllapodsa hinyban az gyeleti dj mrtke nem lehet kevesebb

a) htkznap az egszsggyi gyelet minden munkarja utn a szemlyi alapbr, ill. az illetmny egy rra es sszegnek 70%-nl, b) heti pihennapon az egszsggyi gyelet minden munkarja utn a szemlyi alapbr, ill. az illetmny egy rra es sszegnek 80%-nl, c) munkaszneti napon az egszsggyi gyelet minden munkarja utn a szemlyi alapbr, ill. az illetmny egy rra es sszegnek 90%-nl. A kszenlti dj mrtke legalbb a kszenlt minden rjra a szemlyi alapbr, ill. az illetmny egy rra es sszegnek 25%-a. A kszenlt sorn elrendelt munkavgzs djazsra a tlra88 szablyait kell alkalmazni, azzal, hogy a munkavgzs idtartamt az alkalmazott rteststl kell szmtani. Az alkalmazott egszsggyi dolgoz ltal nknt vllalt tbblet munkavgzs keretben vgzett munka egy rra es djazsnak mrtke a 13/A -ban, ill. a kln jogszablyban meghatrozott dj 50%-kal megemelt sszege.

A munkaid nyilvntartsa A munkaid nyilvntartsa a munkltat ktelessge, ez a dokumentci az alapja a brszmfejtsnek. Az Mt. 117. (1) a/ alapjn munkaid: a munkavgzsre elrt id kezdettl annak befejezsig tart idtartam, amibe be kell szmtani a munkavgzshez kapcsold elkszt s befejez tevkenysg idtartamt. Eltr rendelkezs vagy megllapods hinyban a munkaidbe a munkakzi sznet idtartama (Mt. 122. ) a kszenlti jelleg munkakr kivtelvel nem szmt be; A jelenlti v vezetse a dolgoz rszrl a munkahelyi jelenltet rgzti. A beoszts hatrozza meg, illetleg az elrendelt tlmunka idtartama, hogy annak a jelenltnek mely rszbl lesz munkaid.

IRODALOM
Felhasznlt jogszably 1992. vi XXII. trvny a Munka Trvnyknyvrl

147. (1) Rendkvli munkavgzs esetn a munkavllalt rendes munkabrn fell a (2)-(4) bekezds szerint ellenrtk illeti meg. (2) A munkaid-beoszts szerinti napi munkaidt meghaladan, illetve a munkaidkereten fell vgzett munka esetn a ptlk mrtke tven szzalk. Munkaviszonyra vonatkoz szably vagy a felek megllapodsa elrhatja, hogy ellenrtkknt - ptlk helyett - szabadid jr, ami nem lehet kevesebb a vgzett munka idtartamnl. (3) A munkaid-beoszts szerinti pihennapon (pihenidben) vgzett munka esetn a ptlk mrtke szz szzalk. A ptlk mrtke tven szzalk, ha a munkavllal msik pihennapot (pihenidt) kap. (4) A (2) bekezds szerinti szabadidt, illetve a (3) bekezds szerinti pihennapot (pihenidt) - eltr megllapods hinyban - legksbb a rendkvli munkavgzst kvet hnapban kell kiadni. Munkaidkeret alkalmazsa esetn a szabadidt, illetve a pihennapot (pihenidt) legksbb az adott munkaidkeret vgig kell kiadni. (5) A (2)-(3) bekezdstl eltren a rendkvli munkavgzs ellenrtkeknt - a rendes munkabren fell - talny is megllapthat.
88

4. Az egszsg fogalmnak alakulsa

DR. LAMPEK KINGA, DR. FZESI ZSUZSANNA

Bevezets
Kevs olyan fogalom van, amelyet a szakemberek annyian, annyiszor mutattak be, elemeztek, rendszereztek, vitattak, alkottak jra s jra, mint az egszsg fogalmt. Egy olyan fogalmat, amelyet az emberek tbbsge nagyon is egyszernek vl megfogalmazni a maga szmra, mg az e krdssel foglalkoz szakemberek nagyon is bonyolultnak, sokdimenzisnak tartanak. Ami biztosan llthat: az egszsg (s ennek megfelelen a betegsg) fogalma kveti a klnbz trtneti, trsadalmi korok, kultrk, hatalmi struktrk vltozsait, az orvosi- s egszsgtudomnyok fejldst, szakmai preferenciit, a gygytshoz kapcsold szolgltatsok gazdasgi, piaci rdekeit. Bizonyos rtelemben az emberisg trtnetnek specilis olvasata is felfedezhet e fogalom vltozsainak megismersvel. (Kri 2007) s e trtnetnek mg nincs vge Aki az egszsg fogalmnak megismersbe kezd, nem panaszkodhat az e terleten fellelhet szakirodalom hinyra, mert a nyomtatsban megjelent knyvek s tanulmnyok sokasga mellett1, az internetre kattintva a bsg mr igencsak zavarba ejt. A health denition fogalmra 147 milli, a concept of health-re 91,4 milli, de mg magyar nyelven is az egszsg fogalm-ra 227 ezer tallat rkezik2. Csaldst kt dolog okozhat: egyrszt az, hogy e fogalom elnevezse alatt gyakran csak a betegsg fogalmaira bukkanunk, msrszt, hogy nincs olyan knyv, tanulmny, amelyben az egszsg fogalma klnbz megkzeltseinek sszessgt megtallhatnnk. Ez nemcsak a fogalom soksznsgbl kvetkezik, hanem abbl is, hogy a klnbz szerzk sajt szakmjuk, rtkrendjk, (esetleg rdekeik), meglv ismereteik, kulturlis gnjeik3, st, sajt htkznapi egszsgfogalmaik szerint (is) kzeltenek e tmhoz.

Nem grhetnk mst mi sem e fejezetben. Szem eltt tartva az olvaskznsg professzionlis jellemzit, a szerzk szakmai ltsmdja, rtkrendje, st, az egszsgrl vallott egyni felfogsa is, szndkosan vagy szndktalanul, de bepl e fejezet tartalmba. A zikai korltok miatt sem trekedhetnk a teljessgre, de hisszk, hogy az olvaskban elegend motivci keletkezik e tma tovbbgondolsra.

Az egszsg fogalma ahogy mindenki ismeri

Taln a vilgon az egyik legismertebb (s egyben legvitatottabb) egszsgdencit az Egszsggyi Vilgszervezet alkotta meg kzvetlenl a msodik vilghbort kveten. E denci szerint az egszsg nem csupn a betegsg hinya, hanem a testi, lelki, szocilis jllt llapota (WHO 1946). Az akkor is, ma is idealisztikusnak tn s a mindennapi let, az orvosi gyakorlat szmra nehezen operazionalizlhat fogalomnak azonban fontos zenete volt akkor is, s van ma is. Nevezetesen: az egszsg pozitv megfogalmazsa mellett annak teljessgt leli fel, holisztikussgt emeli ki. Az egszsg ilyetn trtn megfogalmazsa s rtelmezse a mlt szzad negyvenes veiben jl kapcsoldott az eurpai egszsggyi rendszerek trsadalmastshoz. Alapos okkal felttelezhet, hogy mind az egszsgfogalom gazdagtsa, mind az egszsggyi elltsok kiterjesztse, hozzfrhetv ttele a lakossg szles rtegei szmra, a 20. szzad legslyosabb tmegpusztt hborjra adott egyfajta vlaszaknt is felfoghat. (Szalai 1986) A WHO szmos dokumentuma foglalkozik azta is elssorban az egszsg fejlesztse kapcsn az egszsg fogalmval. Egyik fontos lloms e folyamatban az eredeti denci kiegsztse, miszerint az egszsg olyan fokon ll, amennyire az egynek s kzssgek kpesek nmaguk kiteljestsre s szksgleteik kielgtsre, valamint kpesek megbirkzni a

1 A teljessg ignye nlkl nhny fontos szakirodalom: Parsons 1951, Twaddle, Hessler 1977, Antonowsky 1979, Wolinsky 1980, Grossman 1972, Meleg 1991, 1998, Sznt, Susnszky 2002, Pik 2006, Barabs 2006 2 A tanulmny rsnak idpontjban, 2010. szeptember vgn. 3 A kultra az irnyt elveknek olyan kszlete, amit az egyn egy sajtos trsadalom tagjaknt rkl, s amely megmondja neki, hogy hogyan tekintsen a vilgra, hogyan lje t azt emo-

cionlisan, s milyen magatartst tanstson benne a tbbi ember, a termszetfeletti erk vagy istenek s a termszeti krnyezet irnyban. (Helman 1998) E kultra rsze az is, hogy kit tekintnk egszsgesnek s betegnek. A kultrt mindig sajt kontextusban kell rtelmezni, mely kontextust a trtnelmi, gazdasgi, politikai, szocilis s fldrajzi tnyezk egyarnt befolysolnak.

106

Az polstudomny tanknyve

4. fejezet Az egszsg fogalmnak alakulsa

107

krnyezet kihvsaival. (WHO 1984) Az egyn s az t krlvev (trsadalmi s termszeti) krnyezete kztti dinamikus egyensly kiemelse, a harmnia beptse egy kolgiai egszsgfogalmat hozott ltre. (Pik 2006)

Az egszsg fogalma a hivatst gyakorlk szemvel

Az egszsg a betegsg hinya. valljk a biomediklisnak nevezett hagyomnyos szemllet kpviseli. A gygyti gyakorlatban alkalmazott megkzelts leegyszerstve a betegsget az objektvnek tekintett tneteken s jeleken keresztl hatrozza meg. Aki ezekkel nem rendelkezik, pontosabban akiknl ezek mrhet, vizsglhat dimenzii hinyoznak, azt egszsgesnek tekinti. Ha a jeleket, mint a vrnyoms, a koleszterinszint, a vrkp, EKG stb. mg el is fogadhatjuk objektvnek, a tneteket, melyek ltezsrl csak a pciensektl szerezhet tudomst a gygytssal, polssal foglalkoz szakember, mr egyltaln nem sorolhatjuk az objektvnek tekintett kategriba. Ez utbbi esetben a demograi tnyezk ugyangy befolysoljk azt, hogy mit kzvett egszsgi llapotnak vltozsra utal panaszaibl, tneteibl az egyn az t kezelnek, polnak, mint trsadalmi, gazdasgi helyzete, egyni szemlyisg jellemzi, szubkultrja stb., s a szocializcija sorn formldott egszsgkpe. Ebben a tekintetben pedig nagyon jelentsek a klnbsgek a frak s nk, a atalok s idsek, az iskolzottak s kevsb iskolzottak, a jvedelmi, vagyoni helyzet szerint a trsadalom jobbmd s szegnyebb rtegei, az eltr nemzetisg, valls, vagy ms szempontbl valamilyen kisebbsgi csoporthoz tartozk, az egyes nemzetek, trsadalmak kztt, s a pldk sora sokig folytathat. Az egszsggel val tallkozs a mindennapi egszsggyi elltsi gyakorlat szempontjbl ktfle mdon kzelthet a naturalista egszsgfelfogs szerint (Reznek 1987, Kovcs 1999): az egyik az egszsgnek, mint statisztikailag leggyakoribbknt val megjelense, azaz az egszsg az, ami tlagos, ami a leggyakoribb. Az ettl eltr ebbl kvetkezen teht patolgis, s gygytand llapot. Krds, hogy gygyttatni szeretn-e valaki a magas intelligenciaszintjt, a klnleges szpsgt, vagy a rendkvli ltslessgt, pusztn azrt, mert az eltr a statisztikailag leggyakoribbtl? A msik megkzelts a naturalista egszsgfelfogs szerint, az egszsg fajtipikusknt, termszetesknt val lersa. A szervezet akkor egszsges, ha szervei az evolcis tervnek megfelel funkcijukat el tudjk ltni. A fajtipikus azonban egy korbbi, mai szempontbl megvltozott krnyezethez jelentett idelis alkalmazkodst, mikzben a mai idelis alkalmazkods sokszor nem fajtipikus alkalmazkodssal rhet le mutat r s hoz szmos szemlletes pldt mindezek bizonytsra Kovcs (1999). Az egszsg fogalmnak biomediklis, patogenetikai megkzeltse mindezek ellenre dominlja a gygytst, s esetenknt mg az polst is. E megkzelts oka az egyszer

kezelhetsgben van4. Amit a rendelkezsre ll orvosi tuds s technika segtsgvel nem lehet mrni, az nem tartozik a gygyts kompetencia-krbe. Ez a megkzelts ugyan segti a gygytkat abban, hogy sajt szakmai terletkn maradva biztonsgban rezzk magukat, a hozzjuk fordulk egy rszt azonban hatrozottan elgedetlenn teszi az orvosi elltssal, a gygytssal, polssal kapcsolatban. Az orvostudomny gyors fejldse, s a gygyts trsadalmastsa (azaz hozzfrhetv ttetele) ellenre az orvoslssal, az egszsggyi elltssal val elgedetlensg nvekedse nemcsak a kutatsi adatokban regisztrlhat, hanem a hivatalos gygytssal val szembefordulssal, az alternatv gygytsi mdok (az ngygytstl az alternatv medicinig) egyre nvekv ignybevtelben is. (Sznt 2005, Buda, Lampek, Karcsony 1998) A biomediklis egszsgfogalom mellett hitet tevk ltalban dichotmiban gondolkoznak: valaki vagy egszsges, vagy beteg. Ebbl kvetkezik feladatuk is: az els esetben nincs teend, mg a msodik esetben a megromlott egszsg helyrelltsban val rszvtelk jl denilt5. Az elgedetlensg e dichotm fogalommal szemben abban nyilvnul meg, hogy a dinamikus egszsgfelfogst vallk szerint az egszsg-betegsg olyan llapot, amely idrl-idre (gyakran naprl-napra) vltozik attl fggen, hogy a betegsgre utal jelek vannak-e tbbsgben, vagy az egszsg-rzet dominl-e az egynben. (Twadle 1977)

Az egszsg fogalma funkcionlis megkzeltsben

Napjainkra az egszsg meghatrozsban elssorban npegszsggyi megkzeltsben az n. funkcionlis modell vlt elfogadott. Az egyn testi, lelki, szocilis mkdsnek psgt a funkcionlis modell aszerint hatrozza meg, hogy mennyire tud klnbz tevkenysgeket elvgezni. A funkcik legmagasabb szintje a trsadalom (kzssg) letben val rszvtel. (Vitrai, Vok 2006; International Classication of
4 Meg kell jegyezni, hogy a patogenetika a sajt maga ltal meghatrozott kompetecia-krben beavatkozsait tekintve hatkony s problmaorientlt, azaz kpes e problmk jelents rsznek kezelsre, gygytsra. 5 Az egszsggyi ellts az elz kritriumoktl fggyetlenl azonban gyakran olyan terleteken is jelen van, ahol ms mdszerek, megoldsok is elfogadhatak, illetve gyakran hatkonyabbak is lennnek. Ezt az elltk vagy sajt maguk vllaljk (pl. a medikalizci rvn), vagy elfogadjk a tevkenysgi krkbe val sorolst (pl. alkohol, drogproblmkkal kzdk kre, illetve mg nem is olyan rgen a homoszexualits krdskre). gy tnik, ha egy trsadalmi problmt az aktulis dntshozk, a hatalmon lvk trsadalmilag nem kvnatosnak tekintenek, s nem akarnak kezelni, vagy kriminalizlni, akkor medikalizljk s vica versa.

Functioning, Disability and Health 2004) E megkzelts szerint egy szemly egszsgt annak alapjn lehet megtlni, hogy mennyire tudja a trsadalmilag kvnatos szerepeit, feladatait teljesteni, azaz mennyire tud rszt venni a trsadalom letben, annak kisebb -nagyobb kzssgeiben, illetve mennyire kpes harmonikusan alkalmazkodni a krnyezethez. Az egszsg funkcionlis megkzeltst az a mig is egyik legtbbet idzett rs alapozta meg, amelyben Parsons (1951) az egszsget, mint az egyn optimlis kpessgt hatrozta meg arra, hogy a r rtt s vllalt trsadalmi szerepeit, feladatait hatkonyan el tudja ltni. Egy olyan bonyolult szervezs, ersen integrlt trsadalomban, mint amilyenek a fejlett trsadalmak, az egyttmkds, a trsadalmi szerepek, feladatok elltsa nemcsak kvnatos, hanem elvrt (nem teljestse pedig akr szankcionlt) ktelessg is. E szerepek teljestsnek alapfelttele viszont a j egszsg, melynek helyrelltsra, az optimlis llapot megteremtsre a betegsg megjelense esetn az egynnek trekednie is kell. E trsadalmi szerepek, feladatok kz nem csak a munkaszerepek tartoznak (gondoljunk pldul a gyermekekre, vagy a munkbl mr letkoruk miatt kiesettekre), hanem az otthoni szerepeken t a barti kapcsolatokbl kvetkez szerepekig sokfle feladatunknak kell egyidejleg megfelelni. A betltend szerepek sokflesgt befolysolja az egyn letciklusa, az adott trsadalmi szerepnek az egyn letben betlttt fontossga, gy az ennek val megfelels is eltr lehet. Kisgyermekes szlknt elssorban a szli szerepeinkre koncentrlunk, mg a gyermekek nllv vlst kveten jobban gyelhetnk a barti szerepeinkre mindezek kzben megtartva munka- s sok ms egyb szerepnket. E denci esetben teht rvnyes az egszsgfogalom trsadalmi relativizmusa, azaz, hogy a szerepek eltrsgbl addan az annak val megfelels is ms s ms lehet (Pik 2006). Wolinsky (1980) hromdimenzis egszsg-betegsg modellje ugyan a WHO dencibl indul ki, de az egszsg s betegsg ketegrik mellett tovbbi hat hipotetikus llapotot is meghatroz. Ezen llapotok meghatrozsnl hrom dimenzit vesz gyelembe: az orvosit (orvosi rtelemben beteg-e), a pszichs dimenzit (betegnek tartja-e magt), s a trsadalmit (teljesti-e a trsadalmi szerepeit feladatait). Az e dimenzikban kapott egszsges vagy beteg egyszer minstssel sszesen teht nyolc kategrit llt el, ahol teljes megfelels csak a normlis egszsg s a slyosan beteg esetben van (az egszsges mindhrom dimenziban az egszsges, a slyosan beteg pedig mindhrom dimenziban a beteg minstst kapja). A tovbbi kategrikban, mint a pesszimista, a trsadalmilag beteg, a hipochonder, az orvosilag beteg, a mrtr s az optimista, mr nincsenek egyrtelm megfelelsek. Wolinsky modellje rendkvl szellemesen mutatja be, hogy betegg hnyfle mdon vlhatunk, s hogy az egszsg-betegsg milyen szleskr tartalmakat hordoz. Az egszsg funkcionlis rtelmezsnek nem csak a fogalom tudomnyos meghatrozsa szempontjbl van jelentsge, hanem a laikus egszsglozk, valamint az egsz-

sg-letmd sszefggseinek megrtshez is hozzsegt bennnket.

Az egszsg fogalma a laikusok szempontjbl

A nem szakemberek, azaz a laikusok egszsgfogalma, egszsgfelfogsa gyakran eltrhet s el is tr a hivatalos egszsgdenciktl s a legtbb esetben sokkal jobban kzelt az egszsg funkcionlis megkzeltshez, illetve a WHO komplex egszsgfogalmhoz, mint a biomediklis szemllethez. Eszerint a laikusok az egszsg zikai dimenzii mellett nagyon fontos szerepet tulajdontanak az egszsg lelki, szocilis, illetve akr a spiritulis dimenziinak is. Egszsgkpkben s letszemlletkben az egszsg s a boldogsg fogalmnak tartalmi sszeteviben mindkt fogalom klcsnsen megjelenik s elkel helyet foglal el ms sszetevk mellett. (Fzesi s mtsai 2010) Azaz egymst felttelez fogalmakrl van sz, ahol azonban az ok-okozati viszony nem egyirny, azaz nem az egszsg okozza (fleg nem nmagban) a boldogsgot, hanem az egymsra val klcsns hats regisztrlhat. Az egszsg s betegsg a laikus npessg mindennapjaiban nem egymsnak ellentmond fogalmak. A betegsg ellentetje nem az egszsg, hanem a nem-betegsg, a fjdalom hinya pedig nem jelent automatikusan j kzrzetet, csak fjdalommentes llapotot. (Knczei 1987) Nem csak a laikus egszsglozkra, illetve betegsghiedelmekre vonatkoz kutatsok, hanem a mindennapi tapasztalataink is azt mutatjk, hogy sokan vannak akik nemkvnatos llapotokkal, betegsgekkel lnek egytt, mgis ttek, st az egszsg bizonyos zikai, szomatikus dimenziit leszmtva egszsgesnek tekintik magukat. A laikusok egszsgfelfogst ahogy a szakemberekt is nagyon sok tnyez befolysolja, melybe a szociolgiai dimenzik mellett (mint pl. a trsadalmi helyzet) az egynek egszsg(betegsg)-hiedelmei, mindennapi krnyezetk s letk, valamint sajt s csaldjuk egszsge is fontos szerepet jtszanak. Sznt s Susnszky (2002) jl sszefoglalja a sajt s msok kutatsai alapjn megragadhat laikus egszsglozkat. Ezek kzl az egszsg egyes dimenzii kr rendezett gondolkodsmd tpusait mutatjuk be. Eszerint az egszsges llapotot az rzsorientlt egszsgfelfogsban a problmamentes testi rzletekkel rja le a tnetorientlt egszsgfelfogsban a betegsgtnetek hinyval jellemzi a teljestmnyorientlt egszsgfelfogsban a szoksos tevkenysgek vgzsre val kpessggel azonostja az erforrs jelleg megfogalmazsban a megfelel tartalkok birtoklsa jelenti, mellyel pl. lekzdhet a betegsg a norma jelleg megfogalmazsban egy idelis egsz-

108

Az polstudomny tanknyve

4. fejezet Az egszsg fogalmnak alakulsa

109

sgi llapot jelent, melyet az egyn nmaga szmra fogalmaz meg az egszsg mint viselkeds felfogsban a magatartsmd, az egszsg rdekben vgzett cselekvs jelenti. Vannak ezek mellett egyszempont megkzeltsek is, amelyek az egszsgnek csak egy-egy dimenzijt nmagukban emelik ki. A tmegtjkoztats korban azonban, ahol a mdia nll szocializcis tnyezv vlt, a mindenkori egszsgpolitikai elvek is visszatkrzdnek (legalbbis a szavak szintjn) a laikusok egszsgkpben. Az, hogy ezek a hivatalosnak tekintett elvek mgsem internalizldnak az egynekben, abbl is lthat, hogy az egszsg megrzsre, fejlesztsre vonatkoz aktivitsok gyakran nem ezen alapelveket kvetik. (Fzesi, Szke, Tistyn 2008)

a kockzati magatartsok) tartoznak. A beruhzsok megtrlnek, mgpedig nem csak a jobb egszsgi llapotban, hanem ms javakhoz val hozzjutsban (pl. munka, jvedelem stb.), s azok hasznlatnak lvezhetsgben (pl. szabadid eltltsben). E befektetsek megvalstshoz szksg van a jvre vonatkoz perspektvra, mivel az egszsgre vonatkoz dntsek kimenetele bizonytalan, tbbnyire csak hossztvon rvnyesl, mikzben az erre vonatkoz dntseket mr jval (gyakran vtizedekkel) korbban szksges meghozni. Az egszsgmez elmlete (Lalonde jelents) Az 1975-ben publiklt jelents, a kanadai Lalonde Report Towards (a New perspective on Health Policy) tartalmazta elszr a ma mr jl ismert brt, az n egszsgmezt s a hozz kapcsold elmletet. Ezen elmlet szerint az egszsg szempontjbl a legnagyobb jelentsggel ngy terlet br, nevezetesen: a biolgia, letmdbeli s krnyezeti faktorok, valamint az egszsggyi elltrendszer. Az egszsgmez elmleti alapjt a bio-pszicho-szocilis modell adta s jelents paradigmavltst eredmnyezett az egszsgszemlletben s a hozz kapcsold egszsgfejlesztsben7. Az j paradigma kulcsfogalma az letmd lett, melyben mr az orvosok, egszsgfejlesztk mellett a pszicholgusok, pedaggusok, szocilis munksok stb. is jelents szerepet kaptak. (Kis-Tams 2005) Az Ottawai Charta A Lalonde Jelents (1975) szemllete s a WHO mdostott egszsgdencija (1984) egyttesen az Ottawai Chartban (1986) sszegzdnek s hoznak jelents ttrst. Az egszsg pozitv megfogalmazsa az anatmiai integrits mellett olyan dimenzikat is bevon e fogalomkrbe, mint a teljestmnyre val kpessg, a szemlyes rtkek, a csaldi munka s kzssgi szerep, a stresszel val megkzds kpessge (szrmazzon az zikai, biolgiai vagy trsadalmi stresszbl), a jllt rzse s a betegsgtl, id eltti halltl val mentessg. A megoldsok irnyba mutat egyik legfontosabb zenete pedig, hogy a hinyok helyett az erforrsok feltrsra s hasznlatra kell koncentrlni, kztk a kzssgekben rejl erforrsokra is pteni kell. (Szke 2010) Mindezek mellett a Charta megalkotta az egszsg trsadalmi modelljt, amely egyrtelmv tette az egszsg trsadalmi meghatrozottsgt. A salutogenesis elmlete Kzmegegyezs van abban a kutatk s az egszsgfejlesztssel foglalkoz szakemberek kztt, hogy Antonovsky (1979, 1987) salutogenesis elmlete nagyon jelents hatssal

Az egszsgfogalmakra hat elmletek

Az egszsg fogalmra a bevezetben jelzett trsadalmi, gazdasgi, hatalmi, kulturlis tnyezk mellett jelents hatssal volt s van szmos elmlet s modell, melyekbl e tanulmny keretei kztt csupn nhnyat mutatunk be. Ezek az elmletek a legtbb esetben nem voltak azonnal olyan hatssal az egszsg fogalmnak alakulsra, mint pldul ahogy azt lthatjuk egy j gygymd vagy gygyszer alkalmazsakor az orvosi gyakorlatban6. Mirt is fontos ezeket a gygytsban, egszsggyi elltsban, a gyakorlatban dolgozknak megismerni? Az egyszer vlasz az, hogy a szakmai tudsuk fontos rszhez tartoznak. Az ennl is egyszerbb vlasz pedig az, hogy az ezen elmletekben foglalt ismeretek a sajt, szemlyes egszsgk vdelmhez is jelentsen hozzjrulhatnak, amennyiben a megszerzett tudsukat nem elsajttand ismeretek halmaznak, hanem egyfajta belltdsnak, s arra pl cselekvsnek tekintik. Az egszsgtke elmlete A kzhiedelemmel ellenttben az egszsg az letkor elrehaladtval nem vsz el szksgszeren, hanem olyan tarts alaptke, amely a hasznlat sorn ugyan veszt az rtkbl, de beruhzsokkal fenntarthat, st akr javthat is. Grossman (1972) elmlete az egszsg ellltsnak kltsgeit modellezte, m nem maradt hatstalan az egszsg fogalmra s az egszsgfejleszts gyakorlatra sem. Az egyn e modell szerint aktv szerepet vllal, mind sajt egszsgtkjnek ellltsban, mind a rendelkezsre ll (a szletssel hozott) egszsgtke fogyasztsban is. Az elbbibe a beruhzok (pl. az iskolzottsg nvelse), az utbbiba a pazarlsok (pl.

volt az egszsgszemllet s fogalom formldsra a 20. szzad utols harmadban. Antonovsky modellje emellett jelents segtsget adott ahhoz is, hogy a pozitv egszsgfogalom kzzelfoghatbb vljon, s e modell alapelveire j tpus egszsgfejlesztsi programok plhessenek8. Elmletnek kidolgozst a 70-es vek egszsggyi elltrendszervel, valamint az uralkod egszsgdencival szembeni elgedetlensg is motivlta ez utbbi szerint az egszsg egy stabil homeosztatikus llapot. Antonovsky ezzel szemben az egszsget folyamatnak tekinti, amely az egyenslyi llapot felborulsn val tllpst teszi lehetv. Az egszsg felfogsban attl fgg, hogy az egyn mennyire kpes megrizni az egszsgrzett a klnbz nehzsgekkel, krost tnyezkkel, stresszorokkal szemben. Mindezekhez az egyn mozgsthatja, ignybe veheti azokat az erforrsait, amelyekkel rendelkezik s amelyek segtenek lekzdeni a betegsgt. Az erforrsok lehetnek zikaiak, mentlisak, szocilisak, s a gygyulst alapveten az egyn koherencia-rzete befolysolja. gy ad vlaszt arra a krdsre, hogy mirt maradnak egyesek egszsgesek akkor is, ha szmos krost tnyeznek vannak kitve, vagy plnek fel hamarabb, mint msok. A salutogenezis elmlet egyik kulcsfogalma a koherencia. A koherenciarzet sszetevi a vilg megrthetsgnek, a problmk kezelhetsgnek s az let rtelemtelisgnek lmnybl fakadnak. Sajt magunkkal s a vilggal szembeni belltds, amely ms szavakkal azt jelenti, hogy a vilg nem kaotikus, stukturlatlan, kiszmthatatlan rendszer, a problmknak van az egyn szmra kedvez megoldsuk, s a megoldshoz rendelkezsre is llnak a szksges egyni s kzssgi erforrsok, az let emocionlis szempontbl is rtelmezhet, s ppen ezrt pldul megri az egszsgre rtalmas tnyezk/ magatartsok elkerlse. (Sznt 2005, Kis-Tams 2005) A koherencia-rzet fontos eleme a biztonsg, amelynek jellemzje, hogy az egyn sszhangban van a krnyezetvel, kpes felkszlni a krnyezett s az nmagt rint hatsokra, s vrhatan az elvrsainak megfelelen alakulnak a dolgok. sszessgben: minl nagyobb az egyn koherencia-rzete, a sajt lete feletti kontroll, annl nagyobb esllyel marad egszsges, illetve annl magasabb a relatv egszsgi helyzete az egszsg/betegsg kontinuumon. A koherenciarzs, a sajt let feletti kontroll kpessge azonban nem csak az egyn jellemzitl (szemlyes fejldstrtnettl), hanem

trsadalmi helyzettl is fgg9. Az egszsg trsadalmi meghatrozottsga tovbbra sem veszti teht rvnyt, de a modell azt is megmutatja, hogy e determinltsgbl a szemlyes motivcik, kpessgek fejlesztsvel, az erforrsok ptsvel s mobilizlsval van vszkijrat10. Ebben a modellben teht a krzisek s nehzsgek (a stressz11) nem elkerlendek, hanem kezelendek, s mindennek vgeredmnye a szemlyisgfejlds egy magasabb szintje lesz. Ez a lelkillapot ellentte a tanult tehetetlensgnek, a tanult forrsgazdagsg llapota. (Kopp, Bugn 2009) Az ramlat lmnye s az autotelikus szemlyisg A salutogenesis megkzds koncepcijhoz szorosan hozztartozik Cskszentmihlyi (1997) autotelikus nrl12 szl elmlete, amely szintn jelents hatst gyakorolt az egszsg rtelmezsre, a betegsgekkel val megkzdsre, s e fejezet szerzi szerint izgalmas kihvsokat tartalmaz az eredmnyorientlt belltds egszsgfejleszts szmra is. Az autotelikus cselekvs, melynek eredmnye az ramlatlmny Cskszentmihlyi szerint olyan kihvs vagy cselekvsi lehetsg, amely a meglv kszsgekkel ppen teljesthet, egyrtelm s elrhet clokat tartalmaz, s emellett kzvetlen visszajelzst is ad a folyamatrl. Fontos kritrium, hogy autotelikus tevkenysget az ember nem majdani elnykre szmtva vgez, hanem egyszeren azrt, mert az szmra kielgt, azaz lvezetet tall benne. Az eredmny a tkletes lmny (a ow, az ramlat) tlst jelenti, melyben az elzekben felsoroltak mellett a tevkenysg s a tudatossg sszeolvad, magas a kontroll rzse, megsznik az idrzkels, a kishitsg, s mindez arra sztnz, hogy a sajt hatrainkat tlpve fejldjnk.

9 Az egszsg trsadalmi meghatrozottsgt bizonyt kutatsok kre rendkvl szles, melyekbl csak nhnyat jelznk e tanulmnyban. (Makara 1995, Tahin, Jeges, Lampek 2000a, 2000b. Lampek 2004) 10 Figyelemre mlt eredmnyek szlettek pldul a placebo kutatsok kapcsn, amelyek a jvre vonatkozan a kvetkezket vettik elre: egyrszt mindenki jelents s nvelhet kompetencival rendelkezik a tudati esemnyei s llapotai kialaktsra vonatkozan, msrszt, hogy e kompetencia gyakorlsa (pl. a gygyts folyamatban az orvosok ltal is tmogatottan) objektv kvetkezmnyekkel jr. Mindez a felelssg j terletnek a gyakorlati elsajttst tenn lehetv, s egy teljesen j felelssg felfogshoz vezetne. Szolcsnyi 2010) 11 A stresszel val megkzds egyre inkbb trt hdt nem csak az egszsgfejleszti gyakorlatban, hanem a mindennapi letben is, st az egszsgbiztostk egy rsze is felismeri jelentsgt. (Kricsfalvi 2006) 12 Az autotelikus sz az n-t jelent auto s a cl-t jelent telosz szbl szrmazik.

6 Sajnlatos mdon megfelel kpzs s tovbbkpzs hinyban mg az egszsgfejleszts terletn dolgozk tudsa is (nem beszlve a tbbi egszsggyi szakemberrl) elmarad e tekintetben a kvnatostl. (Balogh, Barabs 2009)

7 Sajnlatos mdon az egszsgmez elmlete nhny orszgban az egszsgpolitika szmra gyakran csak arra szolgl, hogy indokolja, mirt is nem rdemes az egszsggybe tl sokat fektetni. Ennek az elvnek pl. hazai krlmnyek kztti vitathatsga mellett mg slyosabb velejrja, hogy nem jelenik meg a msik oldal sem: azaz, hogy az letmdot befolysol felttelekre brmivel is tbb figyelem s forrs fordtdna.

8 Br Antonovsky modellje, mint az a modellek termszetbl kvetkezik, tartalmaz hinyossgokat, de ez nem krdjelezi meg a jelentsgt. gy pldul a biomediklis modellhez kpest legalbbis elhanyagolja az egyn fizikai llapott, amely ellentmond az ltala is fontosnak tartott holisztikus szemlletnek.

110

Az polstudomny tanknyve

4. fejezet Az egszsg fogalmnak alakulsa

111

Taln nem is szksges kln felhvni a gyelmt az olvasnak, hogy a kvetkezmnyek jelentsen hozzjrulnak br nem ez a szndk az egszsg megrzshez. A tevkenysg eredmnyeknt nemcsak az nbecsls, a pozitv nkp ersdik, hanem e pozitv rzsek folyamatos fejldsi irnyt is induklnak. Ezek mellett nvekszik a stressznek val ellenlls, jl denilt a szemly jvkpe, javul a szubjektv jllt. ramlatlmnyben autotelikus szemlyisgnek lehet rsze, olyannak, aki rendelkezik pldul az ltalnos kvncsisg jellemzivel, aki nem norientlt belltds stb. A j kzrzethez jellegzetesen nll kezdemnyezs, n-irnytotta tevkenysg illeszkedik a kritikus letszakaszokban, melyek kz ad remnyt Plh Csaba a pedaggusoknak (s, tesszk hozz, az egszsgfejlesztknek) mg a tanuls is beletartozik.

ban, bizonytalan nmeghatrozsban, gyengl megkzdsi mechanizmusokban jelentkezhet. Mindezek egyttesen pedig visszahatnak nem csak az egyn egszsgkpre, hanem az egszsgrt vllalt felelssgre, cselekvseire is. (Fzesi, Tistyn 2004; Fzesi, Lampek 2007) A gygytk, az polk s ms egszsggyi dolgozk egszsgkockzatai Amikor az egszsg kockzatairl beszlnk, nem mehetnk el sz nlkl egy foglalkozsi csoport, nevezetesen a gygytk, az egszsggyben dolgozk, segtk egszsgnek veszlyeztetettsge mellett sem. Jl ismert, hogy az egszsggyben dolgozkat szmos zikai, kmiai, biolgiai s pszicholgiai ered kockzat ri, melyek rszletes bemutatsa meghaladja e rvid fejezet kereteit. A felsoroltak kzl a legutolsrl elssorban a lelki egszsg megrzse szempontjbl Ozsvth Kroly (2007) rsa ad tfog kpet, amelybl csupn egy rszt emelnk ki itt s most: A gygyt egszsgnek megrzshez s szinten tartshoz az egyik legfontosabb kellk sajt nismerete. Ez nem veleszletett adottsg, hanem sikerek s kudarcok sorozatban, vonz s taszt modellek tudatos s nem tudatos internalizlsban felpl nkp, folyamatosan korriglt s mgis viszonylag lland bels trkp s irnyt, a pszicholgia szhasznlatban identits, azonossgtudat. Az nismeret s az emberismeret szorosan kapcsoldnak. Az egszsggyben dolgozk sem kivtelek teht az latalnos szablyok all. Minden e fejezetben rviden vzolt ismeret nem csak a szakmai tudsukhoz, hanem identitsukhoz is hozzjrulhat, mikzben segti megrizni, st fejleszteni elssorban mentlis egszsgket.

Az egszsg kockzatai
Az elmlt vtizedek fogyaszti trsadalma els rnzsre gy tnik kedvezett az egszsgnek. Az egszsg, a szpsg, a ttsg e kultrkban azonban nem csak a j minsg let termszetes velejrja s nmagrt is lvezhet rtk. Amellett, hogy az alapjt jelenti az letben val boldogulsnak (a trsadalmi szerepek elltsnak kpessge, a munkahely megszerzse, megtartsa, a piackpessg megrzse az egszsg segtsgvel), morlis elvrs is lett: a betegsg, az regeds, st akr a hall is elkerlhet, ha azrt mindent megtesznk, s egy erklcss embernek eszerint is kell cselekednie. (Sznt 2005) Az ehhez kvnatosnak tartott letmd- s testmintk (mint a szpsg, a tkletessg) a tmegkommunikci rvn szinte mindenkit elrnek (Buda 2002), s trsadalmilag kvnatos, kvetend rtkekk, az emberi boldogsg felttelev vlnak. A test- s egszsgkultusz teht nclv vlik, s mr nem az egszsg adja a motivcis alapjt. (Sznt, Susnyszky 2002) Barsky (1988) ezt a folyamatot az egszsg kereskedelmi ruv vlsnak, kommerszializcinak nevezi. Az egszsg konkrt rucikk vlhat, amely mint brmely fogyasztsi cikk megjavthat, vagy akr meg (vagy vissza) is vsrolhat. (Seedhouse 1986, Fzesi, Lampek, 2007) Az egszsggyi ellts, a gygyszerek/ gygyhats termkek hasznlata pedig (ppen a szleskr fogyaszthatsg rvn) a tmegkultra elrhet, megvsrolhat rszv vlt. (Helman 1998, Pik 2006) Az egszsg (szinonimaknt: a atalsg, a szpsg) elvesztsnek flelme az egszsg valamilyen formban val fogyasztsnak nvelse irnyba hat. Az egszsg-kereslet generlst a piaci szereplk mellett az egszsggyi szolgltatk (s az e szolgltatkat elltk piaci szereplk) is tmogatjk. Gyakran olyan megoldsokat knlnak az egszsg elvesztsvel sszefgg flelmek kivdsre, a mindennapi egszsg kontrolljra, amelyeknl ms megoldsok sokkal adekvtabbak lennnek. A kvetkezmny az egszsggyi, vagy brmilyen ms elltktl, szolgltatktl val fokozd fggsgben, kiszolgltatottsgban, cskken autonmi-

tk szerepe is kiemelked abban, hogyan alakul egy orszg npessgnek egszsgi llapota. Pldul, hogy az egszsgi llapotukat, st letket korn elveszt, trsadalmilag-gazdasgilag-kulturlisan htrnyos helyzet npessgcsoportok gygytshoz, egszsgk megrzshez milyen elvi megfontolsokkal, milyen egszsgfogalommal kzeltenek a gygytsban, polsban tevkenykedk. Tartalmazza vajon ez az egszsgfogalom szmukra pldul az elfogads, a mltnyossg, a trsadalmi igazsgossg, az emberi jogok, az eslyegyenlsg stb. alapelveit vagy sem. Egy magt humnusnak tekint trsadalom egszsggyi rendszerben, a hivatsukat gyakorlk rszrl e krdsek nem megkerlhetek. Az egszsg fogalma amint azt a bevezetben jeleztk folyamatos vltozson megy keresztl, sa szerzk remnyei szerint egyre inkbb az egszsg pozitv megkzeltse nyer teret. Az egszsg aktulis llapotnak valamire val kptelensg rtelmezse helyett a valamire val kpessg-re val tfordtsa s ennek megfelel cselekvse jelents hatssal van az emberek mindennapi letre, letminsgre s boldogsgrzetre. (Urbn 1995, Bagdy 2007) Mindezekhez azonban nem elegend az egyni erfeszts. Kutatsok sokasga bizonytja, hogy csak a kzssgekbe integrlt egynek lhetnek teljes, j minsg, egszsges letet. A kzssgeitl, kapcsolataitl megfosztott, clokkal nem rendelkez ember ugyan akr betegen is idelis cselekvje a fogyaszti trsadalomnak, ugyanakkor a demokratikus trsadalmak fejldst akadlyoz tnyez is lehet. (Kopp, Skrabski 2002; Kllai 2007; Fzesi, Szke, Tistyn 2008)

IRODALOM
Antonowsky, A. (1979). Health, stress and coping: New perspectives on mental health and phisical well-being. Jossey-Bass, San Francisco http://www.phac-aspc.gc.ca/ ph-sp/phdd/pube/perintrod.htm Antonovsky, A. (1987). Unraveling the mystery of health. San Francisco, London: Jossey-Bass Publishers Barabs K. (szerk.) (2006). Egszsgfejleszts Alapismeretek pedaggusoknak. Medicina Kiad Barabs K. (2004). Tradci s modernits. Rgi-j mdszerek az egszsgfejleszts gyakorlatban. Egszsgfejleszt, mentlhigins fzetek. 10. 65-72. Szombathely: BDF Egszsgtudomnyi Tanszk BaloghM., Barabs K. (2009). Az egszsgfejlesztsi tanulmnyok szerepe a vdn hallgatk egszsgmagatartsnak vltozsban s hiteles szakemberr vlsban. Egszsgfejleszts 5-6., 19-32. Barsky, A J (1988). The paradox of health. The New England Journal of Medicine, 318, 414-418. Bagdy E. (2007). Vitalitsgenertorok. Szubjektv jlltrzsnk erstsnek s egszsggondozsunk termszetes eszkzei. In: Egszsgpszicholgia a gyakorlatban (szerk. Kllai J., Varga J., Olh A.) Medicina Kiad. 239-278. Bradby, H. (2009). Medical Sociology, Sage Publication

Az egszsgfogalom hatrai
Meddig bvthet az egszsg fogalma? Vannak-e az egszsgfogalomnak tnyleges hatrai, mellyekkel lezrhat ez a fogalom, miszerint ez mg beletartozik, de egy msik dimenzi mr nem? A WHO korai egszsgdencija (WHO 1946) a sajtunk s ms szerzk felfogsban is mr tartalmazza pldul az egzisztencilis biztonsg mellett a spiritulis boldogsg, a trsadalmi igazsgossg dimenziit is, hogy csak nhnyat emeljnk ki azokbl, amelyek e komplex mdon megalkotott fogalomba kinek-kinek belefrnek. (Barabs 2004, Bradby 2009) Az egszsggyben dolgozk ltalban val egyetrtsk mellett is gyakran elzrkznak e dimenzik gyelembe vteltl akr hivatsi rtkrendjk kialaktst, akr napi munkjuk vgzst tekintjk. Az rvek meggyznek tnnek: nem az feladatuk mindezek megoldsa, kezelse stb. Hatsuk azonban sajt kompetenciik leszktse ellenre is nagyon jelents. A trsadalmi szint dntseket meghoz, az emberek letfeltteleit alapveten meghatroz politikusok, vagy a vallsi vezetk, de akr a szocilis munksok mellett az egszsggyi hivatst gyakorlk, szolgltatst nyj-

Buda B. (2002). Egszsgmarketing Az egszsg viselkedsmintinak trsadalmi terjesztse. Marketing s Menedzsent, 5-6, 3-9. Buda L., Lampek K., Karcsony F. (1998). Adatok a termszetgygyszat ignybevtelrl Pcsett s Baranya megyei falvakban. Pannon Almanach. Dl-dunntli Regionlis Egszsggyi Tancs, Pcs Cskszentmihlyi M. (1997). Flow. Az ramlat. A tkletes lmny pszicholgija. Akadmiai Kiad, Budapest Fzesi Zs. Tistyn L. (2004). Egszsgfejleszts s kzssgfejleszts a szntereken. Orszgos Egszsgfejlesztsi Intzet, Budapest, valamint www.oe.hu Fzesi Zs., Szke K., Tistyn L. (2008). Egszsgmegrzs a kzssgekben. Bres Egszsg Hungarikum Alaptvny, Budapest, valamint www.beh.hu Fzei Zs., Lampek K. (2007). Az egszsgi llapothoz val viszony vltozsai. In: Egszsgpszicholgia a gyakorlatban (szerk. Kllai J., Varga J., Olh A.) Medicina Kiad. 65-86. Fzesi Zs., Tistyn L., Kesztys M., Busa Cs. (2010). Az egszsg, a boldogsg s a kzssg kapcsolata a magyar trsadalomban. X. Jubileumi Magatartstudomnyi Napok, Pcs, 2010. mjus 25-26. Absztraktktet 21. Grossmann, M. (1972). On the Concept of Health Capital and the Demand for Health. In: Journal of Political Economy 80, pp. 223-255. Helman, G C. (1998). Kultra, egszsg s betegsg. Melania Kiad Kft. International Classication of Functioning, Disability and Health (A funkcikpessg, a fogyatkossg s egszsg nemzetkzi osztlyozsa) WHO. http://www3who.int/icf/ icftemplate.cfm Kllai J. (2007). Egszsg s trsas tmogats. In: Egszsgpszicholgia a gyakorlatban (szerk. Kllai J., Varga J., Olh A.) Medicina Kiad. 199-216. Kri K. (2007). Az egszsg kultrtrtneti megkzeltse. In: Egszsgpszicholgia a gyakorlatban (szerk. Kllai J., Varga J., Olh A.) Medicina Kiad 37-50. Kiss-Tams L. (2005). A modern egszsgszemllet alakulsa. A biomediklis, a salutogenetikus s napjaink egszsgfejleszt szemllete. Kompnia Fzetek, Budapest Kopp M., Skrabski . (2002). A magyarsg trsadalmi s erklcsi tkje. In: Valsg, szeptember XLV. 9. Kopp M., Bugn A. (2009). A magyar lakossg mentlis egszsgi llapota, annak kezelse. Npegszsggy, 87. vf., 4. 291-300. Kovcs J. (1999). A modern orvosi etika alapjai. Medicina Kiad Knczei Gy. (1987). A nem orvosi rehabilitci elmlethez. A rehabilitci nhny sarkkrdse Magyarorszgon. (196886) Szvetkezeti Kutatintzet, Budapest Kricsfalvi P. (2006). Stressz a lelke mindennek. Dimenzi Biztost Egyeslet, Budapest Lampek K. (2004). Az iskolai vgzettsg s az egszsgi llapot kapcsolata. PhD rtekezs. PTE OK Makara P. (1995). Trsadalmi egyenltlensgek az egszsgi llapotban. Medicus Universalis (Aktulis oldalak) 28., 14-16.

112

Az polstudomny tanknyve

Meleg Cs. (1991). Az egszsgrtk s intzmnyes befolysols. Trsadalomkutats, 2-3. sz. 81-89. Meleg Cs. (1998) Az egszsg rtkrendszernkben elfoglalt helye. Egszsgnevels, 39. 155-159. Ottawa Charter for Health Promotion (1986). WHO/HPR/ HEP/95.1 http://www.who.int/hpr/NPH/docs/ottawa_ charter_hp.pdf Ozsvth K. (2007) A gygyt egszsge. In: Egszsgpszicholgia a gyakorlatban (szerk. Kllai J., Varga J., Olh A.) Medicina Kiad. 217-233. Parsons, T. (1951). The Social System. Free Press, New York Pik B. (1998). Egyenltlensgek az egszsgi llapotban. Szzadvg, 11. 94-108. Pik B. (2006). Orvosi szociolgia. Medicina Kiad Plh Cs. A mveltsg s a modern pszicholgia.http://www. hier.iif.hu/hu/letoltes/php?d=tartalomsor/944 Reznek, L. (1987). The Nature of Disease. Routledge & Kegan Paul Seedhouse, D. (1986). Health: The foundations for achievement, Chichester: John Wiley Szalai J. (1986). Az egszsggy betegsgei. Kzgazdasgi s Jogi Knyvkiad Sznt Zs, Susnszky (2002). Orvosi Szociolgia. Semmelweis Kiad Sznt Zs. (2005). Az egszsggel kapcsolatos letstlus: betegviselkeds s egszsgviselkeds. PhD rtekezs. Semmelweis Egyetem.

Szolcsnyi T. (2010). A placebo hats s az orvosls etikja. In: Kockzati trsadalom s felelssg (szerk. Karik S.), ron Kiad, Budapest, 209-220. Szke K. (2010). Fenntarthat teleplsi egszsgtervek. Egszsgfejleszts, LI.vfolyam, 2010. 3. 12-16. Tahin T., Jeges S., Lampek K. (2000a). Iskolai vgzettsg s egszsgi llapot. Demogra, 43. vf. 1.sz. 70-79. Tahin T., Jeges S., Lampek K. (2000b). Iskolai vgzettsg s egszsgi llapot. Demogra, 43. vf. 2-3.sz. 305-330. Towards a New perspective on Health Policy: The Lalonde Report (1975). http://www.hpclearinghouse.ca/downloads/ Canada_towards_a_new_perspective_on_health_policy. pdf Twaddle , A., Hessler, R. (1977). The Sociology of health. Mosby. St. Louis, C.V. Urbn R. (1995). Boldogsg, szemlyisg, egszsg. Magyar Pszicholgiai Szemle, 1995. 5-6. 379-404. Vitrai J., Vok Z. (2006). Egszsgmodell. In: Npegszsggyi Jelents (szakrtknek). Johan Bla Orszgos Epidemiolgiai Kzpont, Budapest Wolinsky, F.D. (1980). The Sociology of Health. Principles, Professions, and Issues. Little, Brown and Co., Boston, Toronto World Health Organization (1946). Costitution. Author. Geneva World Health Organization (1984). Health promotion: A WHO discassion on the concept and principles. Author. Geneva

5. Szervezetszociolgia s egszsggy
DR. LAMPEK KINGA, DR. FZESI ZSUZSANNA

Bevezets
A XXI. szzad embernek vilga olyan trsadalmi krnyezetben zajlik, ahol az emberek kzti kapcsolatok vgtelen formja lehetsges. Termszetes szmunkra, hogy a kisgyermekkortl kezdve az let befejezsig sok csoport tagjv vlunk, ezek tbbsgbe - nagyrszt - szabad akaratunkbl kerlnk, rszvtelnk a csoportok letben hosszabb-rvidebb ideig tarthat. Szerepvllalsaink alternatvi ugyancsak szleskrek, s mindemellett gyakran dnthetnk gy is, hogy egy msik, szmunkra j csoport tagjai sorba llunk. E jelensg nem rktl val, hiszen a polgrosods eltti trsadalmak zrt kzssgeibe, az egyes trsadalmi csoportokba val beleszlets szinte a teljes lettartamra hatrozta meg az emberek helyt a csaldban, a munkamegosztsban, a helyi kzssgekben, kijellve s elvrva a tradcik ltal rgzlt szerepeket. (Somlai, 1986) A XIX. szzad msodik feltl azonban a csaldi, rokonsgi s helyi kzssgi keretek felbomlottak, az emberek egyre nagyobb arnyban tartoztak s tartoznak ma is klnbz formlis s informlis csoportokhoz, az ezeknek keretet ad szervezetekhez. (White, Klei 2008) A szervezetek mindegyike valamely funkci(k) teljestsre jn ltre, benne az emberek egyttmkdse, szervezetben betlttt szerepeik szablyozottak. Ahhoz, hogy az pols s a betegellts folyamatait alaposabban megismerjk, szksg van az egszsggyi rendszer szervezeti felttelrendszernek bemutatsra. A knyv tbb fejezete szl errl a tmakrrl, ebben a rszben szervezetszociolgiai aspektusbl kzeltnk. A fejezetben ttekintjk a szervezetek fbb szociolgiai jellemzit, az egszsggyi szervezetek sajtossgait, elemezzk az ezen szervezetek mkdse sorn ltrejv kapcsolatrendszert, az orvos-pol-beteg viszonyt s az ezeket befolysol tnyezket.

llunk bartokra s vetlytrsakra, betegsgeinket pedig az egszsggyi intzmnyekben gygyttatjuk. Hosszan sorolhatnnk tovbb a szervezetek jelenltt letnkben. A szervezetek tudomnyos megkzeltse, vizsglata, a kzgazdasgtan vagy a menedzsmenttudomnyok mellett a szociolgia szmra is izgalmas kutatsi terletnek bizonyul. A szervezetszociolgia az elbb emltett diszciplnkkal egytt a szervezeten belli ltet, a krnyezettel val kapcsolatot, a szervezet problmit kutatja, de eltr abban a tekintetben, hogy vizsglatainak fkuszba a trsadalmi szerepeket, az ezekhez ktd elvrsokat s a szocio-kulturlis ok-okozati sszefggseket lltja. Ennek rtelmben kutatja, hogy milyen klcsnhats van a szervezet tipikus csoportjainak viselkedse s a szervezet mkdse kztt, a munkaszervezetben, a napi szoros munkakapcsolatban lv emberek interakciiban milyen problmk merlhetnek fel, melyek e nehzsgek kialakulsnak okai, illetve hogyan, milyen klcsnhatsok vannak a trsadalmi krnyezet s a szervezet egyttmkdsben. A szervezet fogalma, tpusai A szervezet fogalmt sokan, sokflekppen rtk le. Mi Chester Barnard fogalmi meghatrozst ismertetjk, hiszen rvidsge s tmrsge mellett az egyik leggyakrabban hasznlt denciknt emlthetjk. Barnard szerint a szervezet szocilis trsas rendszer, kt vagy tbb ember szndkoltan sszehangolt tevkenysgeinek vagy erinek rendszere. A szervezetben az emberi egyttmkds kzs clok elrsre, kzs feladatok elvgzsre irnyul. A szervezethez tartozk mindegyiknek van feladatkre, hatskre s felelssgi kre. (Barnard, 1971) A szervezetek ltal elltott trsadalmi funkcik sajtossga, hogy a trsadalom tagjai azokat kln-kln egyltaln nem, vagy csak nagyon alacsony hatkonysggal lennnek kpesek elltni. (Csepeli, 2003) Ahogy mr az elzekben is emltettk, sokfle szervezet mkdik, amelyek mindegyike meghatrozott clok elrse rdekben, klnfle emberi szksgletek kielgtst biztostva vgzi feladatt. A szervezetek csoportostsnak szempontjai is klnflk lehetnek. Ezekre mutatunk pldkat az albbiakban: Clok alapjn: gazdasgi szervezet: gygyszertr-lnc, wellness szlloda, termel vllalkozs vdelmi szervezet: rendrsg, hadsereg trsadalmi szervezet: prtszervezet, szakszervezet, civil szervezet kzhatalmi szervezet: nkormnyzat, llam, brtn

A szervezetek fbb szociolgiai jellemzi

Az emberek lete gyakran ktdik szervezetekhez, a csaldon kvli let szinte minden esetben valamely szervezet keretein bell zajlik. Krhzban vagy klinikn szletnk, a blcsdben, vodban, majd az iskolban tanuljuk a csaldon kvli let szablyait. A munkavgzs a munkaszervezetekben zajlik, a megszerzett jvedelmnket a multikban, mrkazletekben vagy zletlncokban kltjk el. Szabadidnkben a kulturlis intzmnyekben, szrakozhelyeken, sport klubokban ta-

114

Az polstudomny tanknyve

5. fejezet Szervezetszociolgia s egszsggy

115

kzszolglati szervezet: ltalnos iskola, egyetem, MTV,

brsg egszsggyi s szocilis intzmny: krhz, rendelintzet, nevelotthon, idsek otthona Tulajdonviszony alapjn kztulajdonra pl szervezet: iskola, televzi, krhz magntulajdonra pl szervezet: gazdasgi vllalkozs Kedvezmnyezettsg alapjn (Blau, Scott 1962) klcsns kedvezmnyezettsg: politikai prtok, szakmai szervezetek gazdasgi kedvezmnyezettsg: rszvnytrsasg kzhaszn kedvezmnyezettsg: egszsggyi szervezetek kzszolglati kedvezmnyezettsg: MV, tzoltsg, posta rdekkpviselet alapjn (Blau, Scott 1962) szervezeti tagsg rdekeit kpvisel: szakszervezet tulajdonosi tagsg rdekeit kpvisel: gazdasgi szervezetek, rszvnytrsasg kliensek rdekeit kpvisel szervezet: fogyasztvdelem, egszsggy, betegjogi kpviselet, hajlktalan ellts Ahogy ez a pldk felsorolsbl is ltszik, a szervezetek besorolsa nem egyrtelm, mivel a szervezetek ltalban tbb clkitzst is megvalstanak, s egyidejleg szmos funkcit ltnak el. Nyilvnval, hogy egy krhz alapveten egszsggyi elltst biztost az emberek szmra, de ezzel prhuzamosan gazdlkodik is, hiszen elvrs a kltsghatkony betegellts mkdtetse. Tulajdonviszonyt tekintve lehet nkormnyzati vagy akr magntulajdon is, kzhaszn tevkenysget lt el, de az egszsggyi dolgozk szakszervezett pp gy magban foglalhatja, mint a betegek rdekeit kpvisel szervezeteket is. A szervezetszociolgia szmra az elbbi csoportostsok mind fontosak, de gyakran a szervezettsg szempontjai kapnak hangslyos szerepet. E tekintetben a szervezetek formlisak vagy informlisak lehetnek. (Schulte-Zurhausen, 2005) A formlis szervezetek jl megfogalmazott, megtervezhet, befolysolhat cl(ok) megvalstsra jnnek ltre, s alapveten az emberek szakmai ismereteire, valamint szemlytelen kapcsolataira plnek. A szervezetet tudatosan kialaktott struktra jellemzi, mkdse szablyozott. A szervezet tagjainak feladatai, szerepei jl krlrtak, az emberek kzti kapcsolatokat gyakran hierarchikus hatalmi viszonyok jellemzik, de emellett kialakul(hat)nak a szimptia-ellenszenv viszonyok is. Ezek meglte azonban a szervezet mkdst jelents mrtkben nem befolysol(hat)jk, a mkds f eleme a racionalits. Az ilyen tpus szervezeteket elssorban a munka, a hatalmi szervezetek vilgban talljuk: pl.: rendrsg, megyei nkormnyzat, brtn, befektetsi tancsad, MTV, bevsrlkzpont, kzpiskola, krhz.

A szervezetek egy msik csoportja azok az informlis szervezetek, amelyek ugyancsak szndkolt clok elrsre jnnek ltre, de a tagok kzti viszonyok elsdlegesen emocionlis tartalmak, a rokonszenvi viszonyok a szervezet mkdsnek alapjt kpezik. A szervezethez val tartozs, a szervezetben betlttt szerepek a szemlyes szksgletek ltal befolysolt. Az informlis szervezetekben a tagok kztti kapcsolatok kzvetlenek, a szervezet stabilitst az interperszonlis kapcsolatokba vetett bizalom biztostja. Az informlis szervezetek pl. a civil szervezetek, a barti krk, a betegek nsegt csoportja. A szervezetek formlis-informlis klnvlasztsa gyakran csak elvileg lehetsg, valjban a szervezeteknek formlis s informlis jellemzk is vannak, ezek megfelel arnya tmogathatja a szervezet tartsan j mkdst. A szervezetek ltalnos jellemzinek rszletesebb megismerst szmos magyar s angol nyelv knyv biztostja, ezek mindegyike klnbz aspektusokbl kzelti a szervezeti mkdst, gy ismeretanyaguk jl kiegsztik egymst. (Csepeli, 2003; Dobk, 2006; Bakacsi, 2004) Mi a fejezetkben a szervezetek kzl az egszsggyi rendszer szervezeti krdseivel foglalkozunk rszletesen.

Termszetesen ezek mellett a tnyezk mellett nem elhanyagolhat az egszsggyi ellt rendszer fejlettsge, felszereltsge mind a szakmai emberi erforrs, mind az infrastrukturlis s trgyi eszkzk tern. Hangslyozzuk azonban, hogy ezek szerepe nem elsdleges mg akkor sem, ha az emberek letben, laikus betegsgfelfogsban hatsuk gyakran egyedli, kzvetlen okknt jelenik meg az egszsgromlsban.

Az egszsggyi szervezetek
5-2. bra. Az egszsg sznterei s trsadalmi begyazottsga (Forrs: Kincses Gy.:Az egszsggyi rendszer jellegzetessgei)

Az egszsgi llapot trsadalmi begyazottsga

Az emberek egszsgnek megrzse, a betegsgek kialakulsa s fennllsa, a gygyuls s a gygyts folyamata olyan tbbtnyezs rendszer eredmnye, amelyben a genetikai, biolgiai, pszicholgiai, szocilis s kolgiai tnyezk egyttesen s kln-kln is szerepet kapnak. Ma mr kzhelyknt hangzik az a kijelents, miszerint az egszsgben marads, az egszsg feltteleinek biztostsa az egyni felelsgvllals mellett mikro- s makrokrnyezeti tnyezk hatsra alakul. A Lalonde Report (1975) megllaptsa szerint az egszsgi llapotot meghatroz tnyezk s hatsai az albbi arnyok szerint oszlik meg: Ahogy ltjuk az egszsgi llapot szmos lnyeges tnyez ltal meghatrozott, melyek kztt az egszsggyi ellts is szerepel. Az egszsggyi elltrendszer trsadalmi slya elssorban a betegelltsban van, szerepvllalsa lnyege-

sen nagyobb annl, mint amit a szakrtk az egszsgi llapot meghatrozsban az egszsggyi elltrendszernek tulajdontanak. A mindennapokban is tapasztalhatjuk, hogy ha a megromlott egszsgi llapot helyrelltsra, a gygyts folyamatra, a betegsgek gondozsra gondolunk, nagyrszt az egszsggyi ellt rendszer feladatai jutnak esznkbe, az egszsggyi rendszer fogalma alatt pedig hajlamosak vagyunk kizrlag az orvosi ellts szntereit rteni. Az egszsggyi rendszer azonban trsadalmilag begyazott, szmos tovbbi aktvan vagy kevsb aktvan mkd - szervezet mellett vgzi tevkenysgt. Funkciinak megfelel szervezetei rsze annak a tgan rtelmezett rendszernek, amely egy trsadalom szmra biztostja az egszsgben maradst, a betegek gygytst, rehabilitcijt. Tekintsk t rviden ezt a kibvtett rendszert! Az bra kivlan rzkelteti, hogy az egszsgi llapot alakulsra hat tnyezk jelents rsze reked kvl a szk rtelemben vett egszsggyi ellt rendszeren. Az emberek egszsgi llapotra hatssal vannak a trsadalom biztostotta letkrlmnyek, a gazdasgi fejlettsg, a fennll egyenltlensgek mrtke, a termszetes s trsadalmi krnyezet kros hatsai, az adott trsadalom normi, kultrja. Szmos szociolgiai kutats (Ross, Wu, 1995; Knesebeck, Verde, Dragano, 2006) igazolta, hogy az egszsgi llapot jelents mrtkben trsadalmi sttuszfgg, n. kemny szociolgiai vltozk ltal determinlt - nem, letkor, iskolai vgzettsg, csaldi llapot, lakhely, anyagi helyzet, foglalkozsi sttusz -, de jelents hatssal vannak az olyan pszicho-szocilis tnyezk is, mint a trsas tmogats1, a szemlyes kontroll tudata2 vagy az egszsges letstlus.

Ha rviden sszegezni kvnjuk az egszsggyi szervezetek cljait s funkciit, akkor elmondhat, hogy alapvet trsadalmi cljuk a lakossg egszsgi llapotnak javtsa, karbantartsa, a dierencilt orvosi s paramediklis szakmk hatkony egyestse a betegellts rdekben gy, hogy abbl mindenki egyenl esllyel rszesljn. A WHO megllaptsa szerint akkor hatkony az egszsggy, ha a cljainak leginkbb megfelelen hasznlja fel az erforrsait. (Gilson, Doherty, Loewenson s mtsai, 2007) A clok elrse rdekben az egszsggyi szervezetek funkcii tbb tfog terletre terjednek ki, gy, mint a tmeges diagnosztikai, kuratv, terpis, gondozi, kutat, oktat feladatok elltsa s emellett az egszsggyi menedzsment ltal vgzett gazdasgi, mszaki s adminisztrcis feladatok teljestse.

A brokratikus szervezet
Az egszsggyi szervezetek hasonlan sok ms szektor szervezeteihez a Max Weber ltal lert brokratikus szervezetekhez hasonlthatk leginkbb mg akkor is, ha a weberi ideltpus nem elsdlegesen az egszsggyi szervezetekre fogalmazdott meg, s a mai egszsggyi szervezetek is tbb jellemzt tekintve eltrnek ettl. Weber szerint a brokratikus szervezetek lehetsget biztostanak a racionlis tevkenysgekhez, stabilits, szakszersg, kiszmthatsg jellemzi ket. (Weber, 1987) A brokratikus szervezetek f sajtossgai idelis esetben az albbiak: a brokratikus szervezeten bell pontosan meghatrozott munkamegoszts van, amely kijelli az egyn feladatait a szervezeten bell; a folyamatos szervezeti tevkenysgek alapjul a szablyok szolglnak: meghatrozott elrsok, hatskrk lteznek, meghatrozott hivatali t alakul ki; a brokratikus szervezetekben hierarchikus viszonyok vannak, ezek pontosan rgztettek: mindenki tudja ki a beosztottja, fnke, kinek milyen hatskre van;

5-1. bra. Az egszsgi llapotot meghatroz tnyezk (Forrs: Marc LaLond: A New Perspective on the Health, 1975)

1 A trsas tmogats annak rzse, hogy trdnek velnk s szeretnek bennnket, becslnek s rtkelnek, valamint, hogy rszesei vagyunk egy olyan kommunikcis s klcsns ktelezettsgi hlzatnak, amelyben szmthatunk msokra nem is vltoztathat azok helyzete, egszsgi llapota. 2 A szemlyes kontroll tudata azt a megtanult vrakozst jelen-

ti, hogy az embert r hatsok az egyn sajt vlasztsaitl s tevkenysgeitl is fggnek, vagyis az ember ha korltozott krlmnyek kztt is, de kpes uralni, ellenrizni, irnytani s hatkonyan megvltoztatni krnyezett, kapcsolatait.

116

Az polstudomny tanknyve

5. fejezet Szervezetszociolgia s egszsggy

117

a brokratikus szervezet tagjait a szakszersg jellemzi,

az eseteket folyamatosan dokumentljk; a brokratikus szervezet tagjai szakkpzettek, kinevezs tjn kerlnek beosztsukba: a kinevezsnl a kompetencia elve az iskolai vgzettsg, a brokratikus szervezet tagjai munkjukat hivatsszeren vgzik; a brokratikus szervezettel szembeni lojalits fontos elvrs; a brokratikus szervezetben dolgozkat a trgyilagossg jellemzi, a feladatokat rzelemmentesen kell vgezni, a munkavgzs sorn objektvnek kell lenni.

Az egszsggyi szervezet sajtossgai

A felsorolt ideltipikus jellemzk tbbsge nyilvnvalan beazonosthat az egszsggyi szervezetek esetn is, ugyanakkor az egszsggyi szervezeteknek szmos sajtossga van, amelyek kizrlag rjuk jellemzek szervezetszociolgiai szempontbl. Az egszsg rtke Az egszsggyi szervezetben olyan termk az egszsg vlik kereslet-knlat trgyv, amelynek nem hatrozhat meg az rtke. Az egszsgt sok ember hossz idn keresztl, folyamatosan kockztatja a dohnyzs, az egszsgtelen tpllkozs, a mozgsszegny letmd, az alkohols drogfogyaszts stb. rvn, ilyenkor az egszsgnek nincs rtke. Elvesztse esetn azonban az egszsg felrtkeldik, minden ms az egszsg visszaszerzsnek rdekben alrendelt szerephez jut. (Lippke, Nigg, Maddock, 2011) A szervezetben teht olyan funkci megvalstst kell biztostani, amely mindenekeltt szimbolikus rtket kpvisel, ra, ellltsi kltsgei nem vagy csak nagyon nehezen kiszmthatak. A trsadalmi szksglet s az ignybevtel mrtke Az egszsggyi szervezetben nemcsak az elllts kltsgei szmszersthetek nehezen, de a globlis, trsadalmi szksglet, a tnyleges ignybevtel mrtke sem hatrozhat meg knnyen. Az egszsggyi szolgltatsok irnti szksgletet s az ignybevtelt szmos tnyez hatrozza meg, melyeket a 3. brn bemutatott modellen szemlltetjk. Az brn azonnal lthat, hogy az elltsi szksgletet (health care need) hatrozottan meg kell klnbztetni az elltsi ignytl (health care demand): az elbbi ugyanis a mindenkori orvosi tuds alapjn objektvnek, mg az utbbi az egyn ismeretein s korbbi tapasztalatai alapjn szubjektvnek tekintett fogalom. (Vitrai, Bakacs, Kaposvri, Nmeth, 2010) Mindezek mellett egy tovbbi kategria-pr a hozzfrs (accessability) s az elrhetsg (availability). Az elrhetsg alatt azt rtjk, hogy adott szolgltats egyltaln ltezik-e az egszsggyi rendszer mkdsben, a hozzfrhetsg pedig azt jelenti, hogy a betegek milyen felttelekkel s krlmnyek kztt juthatnak hozz ezekhez a szolgltatsokhoz (mennyi id alatt juthat hozz, milyen tvolsgra van tle stb.)

5-3. bra. Az egszsggyi ellts ignybevtelnek modellje (Forrs: Vitrai J., Bakacs M., Kaposvri Cs., Nmeth R.: Szksgletre korriglt egszsggyi ellts ignybevtelnek egyenltlensgei Magyarorszgon)

A fenti bra jl jelzi a legfontosabb tbb-kevsb tervezhet - klcsnhatsokat. A szksgletet, az ignybevteli hajlandsgot egyrszt a betegek egyni (letkor, iskolzottsg, egszsgmagatarts stb.) s trsadalmi-gazdasgi jellemzi (munkaerpiaci pozci, trsadalmi sttusz stb.), msrszt az egszsggyben szerzett korbbi tapasztalatok befolysolhatjk. A szksglet alakulsra azonban jelents hatssal van az egszsggyi szolgltatsok elrhetsge, hozzfrhetsge s a rendelkezsre ll elltsi kapacitsok kre is. A felsorolt tnyezkkel kapcsolatban szmos kutatst vgeztek mr Magyarorszgon s klfldn is (Ksa, 2009; Vitrai, Bakacs, Kaposvri, Nmeth, 2010), melyek egynteten igazoltk az ok-okozati viszonyokat. Ebbl addan azt llthatjuk, hogy az emltett tnyezk azok, amelyek segtsgvel elrejelezhet, becslhet a felmerl szksglet s ignybevtel, ugyanakkor nem lehet felkszlni a vratlan helyzetekre, nem tudhat elre hny baleset trtnik majd, s azoknak mik lesznek a kvetkezmnyei, milyen jrvnyok indulnak el adott vben, vagy hnyan vlnak s milyen betegsgcsoportban krnikus betegg. A felmerl egszsggyi szksglet pedig ltalban nem halaszthat, de ha mgis erre knyszerl az egszsggyi ellts, azt kiterjedt trsadalmi felhborods kveti (lsd vrlistk, halasztott mttek, ksve rkez ment, krhzak bezrsa stb). A szervezet mkdst tervezni teht meglehetsen kiszmthatatlanul lehet, ennek kvetkeztben szmos ad hoc helyzetet kell megoldani az egszsggyi szervezetek mkdtetse sorn. A hiny Az egszsggyi szervezet mkdst, szemben a fogyaszti trsadalmakra jellemz ru- s szolgltatsbsggel az llandsult, krnikus hiny jellemzi. A hiny nemcsak nmagban pnzgyi vagy eszkzhnyt jelent, hanem a betegre fordthat id, tr hinyt is. A tartsan fennll hinynak pedig szmos negatv kvetkezmnye van s gy nemcsak nmagban a hinyz szolgltats okoz problmt. A hiny

minden esetben a minsg elhanyagolst eredmnyezi, hiszen ha valamibl nincs elegend, akkor ott nem a jobb-rosszabb, hanem a van-nincs krdse vlik meghatrozv. Ilyen mdon az anyagi forrsok hinya az elltst biztostk dntsi folyamatait jelentsen befolysolja: ebben a helyzetben ugyanis olyan diagnosztikai s kezelsi mdszereket szksges alkalmazni, amelyek mg ppen megfelelek, akkor is, ha van olyan megolds, amely biztosabban vagy hamarabb, de drgbban vezetne sikerhez. (Kornai, 2008; Kis, 2010) A hiny mindig ltrehozza az egyenltlen hozzfrst is, fokozva a trsadalmi egyenltlensg okozta feszltsgeket. Az egszsggyi szervezetek mkdsben jl meggyelhet a fordtott ellts elve, miszerint a jobb trsadalmi sttusz npessg jobb egszsgi llapota ellenre knnyebben, gyorsabban jut az egszsggyi elltshoz (Armstrong, 1995), felrgva a trsadalmi igazsgossg elvt. Az egszsggyi szervezetek mkdsben a hiny azrt is okoz problmt, mert a mai modern trsadalmakban gy haznkban is az egszsggy egyenl hozzfrsi eslye morlis krds, alapvet emberi jog. Nem elfogadhat ugyanis, hogy pl. az idsek, a gyerekek, a szegnyek, a hajlktalanok, vagy brki a trsadalomban azrt nem jut orvosi elltshoz, mert nincs erre elegend pnze. ppen ezrt az egszsggyi ellts szablyozsbl a politika kiiktatsa lehetetlen. Olyan szolgltatsrl beszlnk, amely a modern jlti llamokban mindig politikai krds, legyen sz a nanszrozsrl, vagy az llami beavatkozs irnyrl, mrtkrl s mdjrl. A hiny tovbbi kvetkezmnye, hogy az egszsggyi elltst ignybevevk, a betegek kiszolgltatott vlnak, elfordulhat, hogy nem a szksgleteik szerinti elltshoz jutnak, hanem csak az ppen elrhethz. A hiny ugyanis megteremti azokat a knyszerhelyzeteket, amelyekben az orvos/ pol/beteg kapcsolat torzul, kialakul, felersdik a fggsgi viszony, a betegek kezelsben egyre nagyobb szerepet kaphat az elnyhz jutsrt az egszsggyi szolgltatsrt folytatott verseny. Ennek egyik megnyilvnulsa a hlapnz, illetve a paraszolvencia egyb formi. Monopolhelyzet A fogyaszti trsadalom szervezetei ritkn rnek el s tudnak fenntartani monopolhelyzetet. A piac teli van versenytrsakkal, jelenltk biztostja a mindenkori vlasztsi lehetsgeket. Az egszsggyi szervezetek esetben azonban alig beszlhetnk versenyrl, hisz sok esetben mr nmagban a zikai tvolsgok is megakadlyozzk a ms ellthoz val eljutst. Emellett a vlaszts azrt sem gyakori lehetsg, mert az egszsgi problmkkal kzdk tbbnyire fel sem tudjk mrni szksgleteiket, ezeket elssorban a szolgltatst nyjt ltalban az orvos hatrozza meg. Tovbbi nehzsget jelenthet, hogy a beteg a kapott szolgltatst sem tudja ellenrizni, sokszor nehz megllaptani, vajon szksges, eredmnyes volt-e az egszsggyi beavatkozs. Az orvosi beavatkozsok ugyanis sok esetben orvos-szakmai szempontbl sikeresnek mondhatk, ugyanakkor a beteg letminsge jelentsen romolhat. (Kornai, 1998)

Az egszsggyi szervezetek mkdse teht sok szempontbl alapveten eltr ms brokratikus, gazdlkod szervezetek mkdstl, az okok ismerete azonban segtheti a szervezet problminak megrtst, kezelst. (Gilson, Schneider, 2008) Az egszsggyi szervezet kapcsolatrendszere A weberi szervezet-felfogs mellett gondoljuk vgig Blau s Scott (1962) munki alapjn bemutatott szervezet-tipolgit is! rsaikban arra hvtk fel a gyelmet, hogy a szervezetek elemzsnl rdemes abbl kiindulni, hogy mi a rendeltetsk, milyen csoportok rdekben mkdnek. Ebbl a szempontbl az egszsggyi szervezetek a kliensek/betegek rdekben ltrejtt szervezetek, hiszen tevkenysgk, rendeltetsk a betegek gygytsa, kezelse, egszsggyi elltsa. Valjban persze cl az is, hogy az egszsggyi szervezet gazdasgosan mkdjn, munkahelyet teremtsen stb., de alapfeladatt nem szorthatja httrbe egyetlen ms funkci sem. Az egszsggyben ltez kapcsolatrendszereket ezek alapjn gy kell tekintennk, hogy minden tevkenysg kzppontjban a beteg / a kliens ll. Vajon gy van-e ez a magyar egszsggyi szervezetekben? Valban a beteg rdekeit szolglja elsdlegesen a rendszer? Kik rendelkeznek hatalommal, kik kpesek a folyamatok alaktsra, ellenrzsre s kik a szervezet mkdsi hibinak elszenvedi? Ilyen s hasonl krdsekre keressk a vlaszt a fejezet befejez rszben. Ehhez az egszsggyi szervezetek szereplit s a kztk lv kapcsolatrendszert vesszk grcs al, megvizsglva fbb jellegzetessgeiket.

A klienskzpont szervezet
A szervezetszociolgiai szakirodalom jl ismeri a klienskzpont szervezetek mkdst s tbb kutatsban igazolta, hogy nem ritka tapasztalat a valsgban, hogy az ilyen szervezetek mkdsk sorn jelentsen eltvolodnak rendeltetsktl, illetve clcsoportjuk rdekkpviselettl. Ennek okai tbb flk lehetnek: egy szk csoport veszi t az irnytst szakmai/politikai/ gazdasgi erejnl fogva gy, hogy a csoport tagjai egyltaln nem vagy csak rintlegesen tartoznak a kliensi krbe. a szervezet tulajdonosa nem tudja vagy alig tudja ellenrizni a szervezetet irnyt menedzsmentet, gy a rendeltets alapveten torzulhat a menedzsment rdekei szerint. (Voszka, 2000) a szolgltatsokat nanszroz s nyjt szakemberek s a szolgltatst ignybevevk kztt fennll informcis aszimmetria kzrejtszhat abban, hogy a szervezet mkdse nem rendeltetsszer vagy legalbbis tvol sem optimlis. Mivel az elbb emltett problmk brmely klienskzpont szervezetre rvnyesek lehetnek, fontos megvizsglnunk,

118

Az polstudomny tanknyve

5. fejezet Szervezetszociolgia s egszsggy

119

5-4. bra. Az egszsggy hierarchikus kapcsolatrendszere (Forrs: Kornai J.: A puha kltsgvetsi korlt szindrmja a krhzi szektorban)

hogy milyen mechanizmusok biztostjk, hogy az egszsggy a betegek rdekben mkdjn. Ez az egyszernek tn krds szervezetszociolgiai szempontbl elvileg knnyen megvlaszolhat, hiszen azokat a szereplket kell vgignznnk, akik az egszsggyi szervezetek mkdsben rszt vesznek. Ezek lehetnek a szervezet tulajdonosai (kormnyzat, nkormnyzat), nanszrozi (OEP, magnbiztostk), munkavllali (orvos, pol) s ignybevevi (beteg). Tekintsk vgig azt a hierarchikus kapcsolatrendszert, amely kzttk fennll!

Az egszsggyi szervezetek mkdst kontroll szervezetek

Egy szervezet mkdst kontroll csoportok azok, akik annak szablyrendszert, tnyleges mkdst kialaktjk, fenntartjk, ellenrzik, szereplit foglalkoztatjk. Szakirodalmi denci szerint a tnyleges kontrol megkzeltst a tulajdonostl s/vagy nanszroztl kell elindtani. Az egszsggyi rendszer szervezeteinek tulajdonosai (krhzak, rendelintzetek) a helyi nkormnyzatok, akiknek elltsi ktelezettsgeik vannak, felelsek a lakossg egszsggyi szolgltatsainak biztostsrt. Ugyanakkor az mr sok krdst vet fel, hogy milyen anyagi forrsokbl fedezze ezt a szksgletet a helyi kormnyzat. Van-e elg bevtele ahhoz, hogy egymaga nanszrozza mindazt a kiadst (belertve a fejlesztst is), amit az egszsggyi biztosts, illetve a betegek anyagi hozzjrulsa nem fedez? Ezen krdsek megvlaszolsa szmos gondot r az nkormnyzatokra, gy rszkrl leegyszerstve egyetlen megoldand feladat az ellts biztostsnak megszervezse gy, hogy a mkds lehetsg szerint problmamentes legyen. Ezekben a folyamatokban a betegek kpviselete csak politikai okokbl, politikai megfontolsbl fontos, tnyleges rdekkpviselet nem trtnik. Az egszsggyi szervezetek mkdsre jelents hatst gyakorl msik szervezet az Orszgos Egszsgbiztostsi Pnztr, a szolgltatsnyjts nanszrozja. Ilyen mdon a mkdsben kontrolt gyakorol abbl a clbl, hogy az egszsggyi ellts kltsghatkony, gazdasgos legyen. Ennek az

elvrsnak val megfelels azonban gyakran tkzik mind az elltk, mind az elltottak rdekeivel s gyakorlatilag a mai napig nem tudott megfelelen mkd, tervezhet, nanszrozsi rendszert ltrehozni. (Jvor, 2005) Az egszsggyi szervezetek mkdsben krnyezeti kontrolt gyakorl szervezetek kz sorolhatunk szmos piaci szereplt, zleti vllalkozst is. Ezek a 90-es vek ta jelents teret nyertek, termkeik, szolgltatsaik ltal hangslyos szerepet vllalnak az egszsggyi ellts biztostsban. Kzlk is kiemelked hatsak a gygyszergyrak, akik pldul az orvosltogatsok bevezetsvel s fenntartsval jelents mrtkben avatkoznak be ugyan csak kzvetett mdon a betegellts folyamataiba. s hol van ebben a folyamatban az orvos, az pol vagy fleg a beteg, akinek az rdekben a szervezet mkdik? Napjainkban sajnlatos mdon azt kell mondanunk, hogy k azok, akik csak rszben (orvosok, esetleg polk) vagy alig (betegek) kpesek kontrollni a szervezet mkdst. A 4. bra jl szemllteti, hogy az egszsggyi rendszer sokszerepls rendszerben a betegek sajt klienskzpont szervezetkben - a hierarchia legals szintjn llnak s tvol vannak a dntshozatali szintektl. Tvol vannak zikai rtelemben is, de tvol vannak a szolgltatsnyjtk ismeretszintjtl is. Ezt a helyzetet feloldhatn a jl mkd betegszervezeti, betegjogi kpviseleti rendszer, de ezek jelenleg csak jogszablyok ltal biztostott lehetsgek, s nem jelentenek a valsgban is hatkonyan mkd rdekrvnyest kpviseletet.

Az egszsggyi szervezet mkdsben rsztvev szereplk

Az egszsggyi szervezetek mkdst alapveten az orvosok s a paramediklis szakemberek polk, gygytornszok, dietetikusok, szlsznk, menttisztek, biztostjk a betegek gygytsa, gondozsa rdekben. A fejezetben az elbb emltett csoportok kzl az egszsggyi szervezetben val jelenlt arnyait gyelembe vve most kt csoportot, az orvosokat s az polkat emeljk ki. Ugyanakkor elismerjk, hogy a tbbi paramediklis szakember is fontos szereplje az egszsggyi elltsnak, de terjedelmi okok miatt szerepket, jelenltket itt most nem elemezzk. Tovbbi szakirodalmi olvasmnyokat azonban a fejezethez kapcsolva ajnlunk e tmakrben. Az orvosi s poli szerepek egyttesen olyan foglalkozsi szereprendszert alkotnak, amelyet a szakirodalomban hivatsnak neveznek. Hivatsnak valjban csak nagyon kevs munkatevkenysget minst a trsadalom. A hivats gyakorli olyan kvaliklt, specilis tudssal rendelkez szakemberek, akik a kliens rdekeit szolgljk. A hivatst gyakorlk munkja az emberhez ktdik, a munkt vgzket altruizmus jellemzi, nemcsak a munkavgzsben, de ezen kvl is ha szksges azonnal hivatsuk elvrsai szerint cselekszenek. A hivatshoz ktd munka trsadalmilag rendkvl hasznos nemcsak nmagban a kliens szmra, hanem krnyezetnek, s az

egsz trsadalomnak. Emiatt a kzssg elismeri a kvaliklt munkt, magas trsadalmi presztzse van. A specilis tuds egyben monopolhelyzetet teremt a szakma kpviseli szmra, hiszen ezt csak k birtokoljk. A hivats gyakorli nemcsak monopolhelyzetben vannak, de rendkvl nagy autonmival is rendelkeznek a munkavgzs sorn, hiszen nagyrszt fggetlenteni tudjk magukat az aktulis politikai, gazdasgi krnyezettl. Feladataikat, a munkavgzshez kapcsold trsadalmi normkat, a tevkenysget vgzk krt nmaguk hatrozzk meg s kpesek megakadlyozni, hogy kvlllk a munkjukat rtkeljk. A nagyfok monoplium s autonmia okn a szakmai szervezet alkotja meg a hivats gyakorli szmra az etikai kdexet, amely szablyozza munkjukat. E szakmai-etikai kdex egyben biztostja az adott szakterlet fltti ellenrzst, kpviseli a kzs rdekeket, fenntartja a tuds monopliumt, megllaptja a tagfelvteli kritriumokat, vdelmet nyjt a versenytrsakkal szemben, valamint felgyeletet gyakorol a kollgiumi tagok szaktudsa s etikai magatartsa felett. (Helman, 2003). A hivatst vgzk krre szigor bels szablyozottsg, ers hierarchia jellemz. A hierarchiban elfoglalt hely rszben a szaktudstl s a hatalmi pozcitl fgg. (Sgi, 2006) Az ltalnos fogalmi ttekints utn tekintsk t, hogyan alakul a hivats krdse a mai egszsggyi szervezetekben, s ez hogyan jrul hozz a klienskzpont ellts biztostshoz. Abbl a tnybl kiindulva, hogy a feladatokat magas presztzs, autonm hivatsgyakorlk vgzik, logikusan kvetkezhet, hogy a szervezet cljai nagy esllyel teljeslnek. Ez esetnkben azt jelenti, hogy az egszsggyi rendszer magas szakmai tuds mellett rendeltetse szerint elsdlegesen a betegek rdekben, klienskzpontan vgzi gygyt, gondoz tevkenysgt. Az orvosok Napjainkra a hivats jelentse tartalmilag ugyan nem vltozott, de az elmlt kt vtizedben a hivatst gyakorlk felttelrendszere s ezzel egytt a betegekkel val kapcsolat is tbb vltozson ment keresztl. (Balzs, Sztrilich, 2003; Firth-Cozen, 2003). Az orvosi hivats ahogy az elzekben is bemutattuk autonmihoz, fggetlen, szabad szakmai dntsek sorozathoz kttt tevkenysg, amely fggetlennek tartja magt a gazdlkods szablyaitl, a gazdasgi rvek elfogadstl. A rendszervlts ta azonban hol erteljesebben, hol gyengbben fogalmazdtak meg az egszsggyi szervezetekkel szemben a gazdasgi szempontbl hatkony mkdsre vonatkoz elvrsok. Ezek az elvrsok az orvosi tevkenysg szabadsgt nyilvnvalan korltozzk, ugyanakkor ezek biztostjk az egszsggyi szervezetek gazdasgi fenntarthatsgt. Az orvosok mozgstere teht jelentsen leszklt ebben a keretrendszerben. Az orvosi hivats lnyege, hogy az orvosok szolglni kvnjk a betegek gygyulst. Minl inkbb azonosul egy orvos a beteg rdekeivel, annl inkbb valszn, hogy tbb idt fordt a beteg kezelsre s pnzt klt a krhz

kltsgvetsnek terhre. Klnsen gy van ez, ha hlapnz formjban a beteg kln jutalmazza a r sznt hosszabb idt, a kltsgesebb diagnosztikai s kezelsi eljrs elrst, a korszerbb gygyszert. A beteg szolglatn tlmenen az orvost motivlhatja a professzionalizmus, a szakmai ambci. Ha emiatt lpst szeretne tartani a technika s tudomny fejldsvel, s ezrt szvesen veszi ignybe a legfrissebb, a korbbinl hatsosabbnak grkez s egyben drgbb gygyszert, diagnosztikai eljrst s felszerelst, gygyszati segdeszkzt, sebszeti technikt stb., akkor nagy esllyel fordul szembe a kltsghatkony mkds szablyaival. Az orvosok rzkenysgt a gazdlkods szempontjainak gyelembevtelre ktfle mdon lehet elrni. Egyrszt trtnhet jzan belts a rendelkezsre ll erforrsok korltainak elfogadsval, de gyakoribb, hogy az orvosok knyszerknt lik meg az nkntes beltst erst adminisztratv korltokat, a kltsgek szigor ellenrzst, esetleg a klts nvelse ellen hat anyagi sztnzst. Ksztets a kltsre a beteg rdekben s adminisztratv, anyagi s erklcsi sztnzs a klts korltozsra ezek kztt az egymssal koniktusban ll motivcik kztt vvdnak az orvosok nap mint nap, ami gyakran elvonja a klienskzpont betegelltsrl a gyelmet. Vlheten mindezek kvetkezmnye, amire Kopp Mria s munkatrsainak kutatsai (Gyry, dm, Kopp, 2005; Gyry, dm, 2006) rmutattak az orvostrsadalomra vonatkozan: rendkvli mrtkben megntt a munkahelyi krnikus stressz mrtke; fokozd erfeszts, tlvllals elvrsa mellett igen jelentsen cskkent a jutalmak arnya elssorban a pszicholgiai elgedettsg kontroll lmny, bizalom, hivatstudat gyakorlsnak lehetsge; kigettsg, plyaelhagys s az orszg elhagysa jellemz az orvostrsadalomra. Az polk Az poli hivatsrl Florance Nightingale (1820-1910) munkssga a modern rtelemben vett vilgi poli hivats megteremtje ta beszlhetnk. Florance Nightingale kornak trsadalmban felismerte az egyre fokozd ignyt a nagyszm kpzett pol szemly irnt. Nightingale olyan polkpz iskolt hozott ltre Londonban, ahol a hallgatkat elmleti s gyakorlati kpzsben egyarnt rszestettk, s a vgzett polk krhzi vagy hzi betegpolknt tudtak elhelyezkedni. A nvrkpz intzmnyekben szinte katonai fegyelmet kveteltek meg nvendkektl. A nvreknek teljes letmdjukat a betegek gygyulsnak rdekbe kellett lltani s ehhez az orvos pontos utastsait kellett vgrehajtaniuk. (Abel-Smith, 1964) Az orvos s a nvr tekintlyelven alapul kapcsolatt leginkbb a katons rend s a fegyelem lland jelenlte jellemezte. A szaktudsra pl nvri munka presztzst ugyan mr akkor is elismertk, de mind a mai napig megrizte a tradicionlis presztzshierarchit az orvosokhoz val viszonyban. Ezt tmasztja al egy 1988-ban vg-

120

Az polstudomny tanknyve

5. fejezet Szervezetszociolgia s egszsggy

121

zett presztzsvizsglat, amely szerint a trsadalom 156 foglalkozs kzl a hasznossg szempontjbl a 11. helyre sorolta az poli munkt, ezzel szemben a hivats jvedelmezsge mr csak a 100. helyre kerlt. E foglalkozs esetben talltk a kutatk a legnagyobb klnbsget a hasznossg s a jvedelmezsg kztt. A munkavgzshez szksges tuds a 38. helyen ll a megkrdezettek szerint. (Blasszauer, Jakab, 1994) A fentiek ellenre, az poli munkt szmos ismrv alapjn tovbbra is hivatsnak tekinthetjk az albbi okok alapjn: A trsadalmi szksgessg magas foka, mely fokozdik a sajtos demograi trendek kvetkeztben. Az poli tevkenysghez kapcsolt altruista belltds, a kzssgrt vgzett szolglat. Az egyre specializltabb s tudomnyos eredmnyekkel altmasztott szaktuds kvetelmnye. Az polk korai plyavlasztsa, munka irnti elktelezettsge. (Feith, Kovcsn, Hajagos, Balzs, 2007). Az poli munka az egszsggyi szervezetekben hasonlan az orvosokhoz a betegek rdekben zajlik: feladataik az pols legvltozatosabb terleteihez kthetk, szmos stresszhelyzetet eredmnyez munkakrlmny kztt. Ilyen lehet pldul a kt vagy tbb mszakos munka, a nagyfok felelssg s adaptcis kszsg, az autonmia hinya, a zikai s pszichs terhelsek stb. (Artazcoz, Artieda, Borrell, Cortes, Benach, Garcia, 2004; Knudsen, Ducharme, Roman, 2007) Mivel az polk munkaidejket szinte teljes egszben a betegek kztt tltik, nyilvnvalbb a klienskzpont szolgltatsnyjts. Ezt ersti az is, hogy az pol-beteg kontaktus a verblis forma mellett a testi rintst is magban foglalja, a htkznapi s a rendkvli helyzetek egymst vltva kvetkezhetnek. A beteg s pol kapcsolata kzvetlen, gyakran az pol sokkal tbb informcival rendelkezik, mint a beteget kezel orvos. Az orvos s a beteg kzt elfoglalt hely fontos kzvett szerepet idz el. Ez a kzbls helyzet azonban egyszerre alrendelt s hatalmi is, az orvos, a fnvr okozta srelmek, alrendeltsg, a munka jellegbl fakad feszltsgek s koniktusok gyakran a beteggel val kapcsolatot mrgezik. (Lszl, Susnszky, 2006; McGrath, Reid, Boore, 2003) A betegek A gygyt munka minden trsadalomban klnleges jelentsggel br, a folyamat eredmnyessge jellemzen nagy bizonytalansggal jr, hiszen minden esetben krdses, hogy az illet szemly meggygyul-e vagy sem. Az orvos, az pol a beteggel val kapcsolatban ri/rheti el az egyttmkdst, ehhez azonban a felek kzti kapcsolat tartalmt, mdjt tekintve sokfle lehetsgrl beszlhetnk. Ezek rszletes bemutatsra itt most nem vllalkozhatunk, de az ismeretek a hivatkozott tanulmnyokbl megszerezhetk, bvthetk. (Buda, 1989/a; Buda, 1989/b; Crutcheld, Morgan, 2010; Lszl, 2006; Parsons, 1951; Williams, 1997) Az egszsggyi szervezetek klienskzpont felfogsa szerint a beteg rdekben zajlik minden tevkenysg. A beteg nyilvnvalan azt vrja a szervezetben dolgozktl, hogy minl

elbb s minl teljesebb mrtkben meggygytsk, s ekzben minl kevesebbet szenvedjen, minl kisebb knyelmetlensget s kiszolgltatottsgot viseljen el. Emellett a legtbb beteg ignyli, hogy az orvos hallgassa meg trelmesen a panaszait, lssa el a szksges informcikkal a betegsgrl a diagnosztikai s kezelsi alternatvkrl. Hasonl az ignye az polkkal kapcsolatban is: tbb gyelmet, trelmet s megfelel mennyisg idt kr az polshoz. De nemcsak a gygyts szemlyi, hanem anyagi feltteleinek javtst is szvesen ltn a beteg, ahogy a knyelmesebb krhzi elltst is. Teljesen rthet, racionlis kvnsgok ezek. E kvnsgok tbbsge azonban tbbletkltsgekkel jr, amelyek fedezete nem ll rendelkezsre az egszsggyi szervezetekben. Mi marad ht a betegek kvnsgaibl? Milyen srelmek r(het)ik a beteget az egszsggyi szolgltatsok ignybevtele sorn? Az egszsggyi szervezeteket ignybevevk krben vgzett vizsglatok alapjn a fenti problmkat az albbiakban foglalhatjuk ssze: az egszsggyi szervezetekben indokolatlanul hossznak tlik a betegek a szolgltatsokhoz val hozzfrs idejt s tlsgosan rvidnek a velk val foglalkozs, trds idtartamt. tipikus az aszimmetrikus informltsg az orvos-pol-beteg viszonyban: a betegek dntseikhez elengedhetetlenl szksges informcikhoz sem jutnak hozz, ezrt a szervezeti folyamatokban passzvan, kiszolgltatottan vesznek rszt. a betegek nem ismerik a rendelkezsre ll lehetsges szolgltatsok krt s minsgt, ahogy nem ismerik a gygyts folyamatt, a kezelsek s beavatkozsok menett, kockzatt sem. a betegeknek azzal a nehzsggel is meg kell kzdenik, hogy a kapott szolgltats lnyeges tulajdonsgait csak utlag, illetve csak huzamosabb ignybevtel utn ismerhetik meg. Slyosabb az eset akkor, amikor a fogyaszt mg a szolgltatst kveten sem vagy csak tredkesen kpes megtlni annak minsgt. a betegek a gygyts nyelvezett nem rtik sem a szban tadott informcikbl, sem az llapotukkal kapcsolatos dokumentcikbl a kapott egszsggyi beavatkozsokat szinte kizrlag a kezel orvos hatrozza meg, a dntsi folyamatban nagyon ritkn kap szerepet a beteg a betegellts sorn felmerl panaszokkal gyakorlatilag nincs kihez fordulni. Az gy kialakult koniktusok a betegek tlnyom rszrl nem felvllalhat, mert nincs megfelel tartalm s mennyisg informcijuk s nincs megfelel, jl mkd frum sem ezek megtrgyalsra. (Tahin, Jeges, Lampek, 2000) A betegek rdekei a kutatsi eredmnyek tansgai szerint slyosan srlnek, s ebben nem az orvosokat s vagy polkat kvnjuk hibztatni, de azt fontos beltni, hogy az egszsggyi szervezetek klienskzpont szolgltatsainak megvalsulsa igencsak megkrdjelezhet.

sszefoglals
A fejezetben rvid sszefoglalt adtunk a trsadalmi szervezetek ezen bell is az egszsggyi szervezetek mkdsrl, mkdsk sorn felmerl problmkrl. Ugyancsak ttekintettk az egszsggyi szervezetek kapcsolatrendszert. Mindezekbl arra kvetkeztethetnk, hogy az orvosok, az polk s a betegek befolysa az egszsggyi szervezetek mkdsre rendkvl eltr. Az orvosok egy szkebb krnek a hatalmi pozcit betltknek jelents hatsa lehet a szervezeti folyamatok alaktsra, jval szlesebb azonban az a kr, akiknek alig vagy csak rszlegesen lehet hatsa a szervezeti mkds folyamataira. rdekes mdon ezek azok az orvosok, akik a legtbb energit fordtjk arra, hogy a betegek ignyeit kielgtsk, gy klienskzpont szolgltatst nyjtsanak. Hozzjuk hasonlt az polk csaknem teljes kre, akik a betegekkel kialaktott kzvetlen kapcsolatuk rvn a leginkbb kpesek megvalstani a klienskzpont elltst. Mindez azonban nem hat a szervezet tnylegesen betegkzpontv vlsnak talaktsra, mert ppen ez a kt csoport rendelkezik a legkevesebb informcival a stratgiai fejlesztsekkel kapcsolatban s k llnak a legtvolabb a hatalmi pozciktl. Az egszsggyi szolgltatsok rdembeli talaktsa azonban ezek nlkl nem lehetsges.

IRODALOM
1. Abel-Smith: The Hospital 1800-1948 Heinemann 1964, London 2. Armstrong D: Az orvosi szociolgia alapjai Semmelweis Kiad, Bp. 1995. 3. Artazcoz L, Artieda L, Borrell C, Cortes I, Benach J, Garcia V. (2004) Combining job and family demands and being healthy. Eur J Public Health, 14: 43-48. 4. Bakacsi Gy.: Szervezeti magatarts s vezets Aula Kiad 2004 ISBN 963 9585 49 1 5. Balzs P, Sztrilich A. Jogi szablyozs az egszsggyben. Semmelweis Egyetem EFK, Budapest, 2003: 98-101 6. Barnard, I. Ch: The Functions of the Executive Harvard Univ Press 1971 ISBN: 9780674328037 7. Blasszauer B, Jakab T. Az egszsggy cseldjei. Valsg, 5 1994: 68-78. 8. Blau P.M, Scott, W.R. Formal Organizations Routledge and Kegan Paul London 1962 9. Buda B.: Az orvosszerep s az orvosi viselkeds In: Molnr L (szerk) Orvosi szocolgia Medicina Kiad 1989 Budapest 10. Buda B.: A betegszerep s betegviselkeds In: Molnr L (szerk) Orvosi szocolgia Medicina Kiad 1989 Budapest 11. Crutcheld TN, Morgan RM.: Building long-term patient-physician relationships.Health marketing quarterly 2010 Jul. 215-43. 12. Csaba I,Gl R I.: A bsg zavara: tkletlen fogyaszti informci s verseny a hziorvosi szolgltatsok piacn Kzgazdasgi Szemle, XLIV. vf., 1997. jlius-augusztus 673-686

13. Csepeli Gy: A szervezked ember Osiris Kiad Budapest 2003 ISBN 963 389 454 9 14. Dobk M.: Szervezeti formk s vezets Akadmiai Kiad Budapest 2006 ISBN 963 05 8340 2 15. Feith HJ, Kovcsn T, Hajagos O, Balzs P. Hivatspresztzs s nrtkels. sszehasonlt elemzs diploms polnk s orvosnk vlemnye alapjn. Nvr, 20 2007: 3-10. 16. Firth-Cozens J. (2003) Doctors, their well-being, and their stress. BMJ, 326: 670-671 17. Gilson L, Doherty J, Loewenson R s mtsai. Challenging inequity through health systems, WHO Commission on the Social Determinants of Health. 2007. 18. Gilson L, Schneider H. Understanding health service access: concepts and experience. In: Monika Gehner, Susan Jupp, Oana Penea (szerk.). Global Forum Update on Research for Health Volume 4. Equitable access: research challenges for health in developing countries. London: Pro-Brook Publishing Limited; 2008. 19. Gyry , dm Sz, Kopp M. (2005) A magyarorszgi orvostrsadalom egszsgi llapota orszgos reprezentatv minta alapjn. Orv Hetil, 146: 1383-1391. 20. Gyry Zs, dm Sz. Az letminsg alakulsa az orvosni hivatsban. In: Kopp M, Kovcs M. (szerk.), A magyar npessg letminsge az ezredforduln. Semmelweis, Budapest, 2006: 314-323. 21. Helman CG. Kultra, egszsg s betegsg. Medicina, Budapest, 2003. 22. Jvor I.:A krhzi s rendelintzeti szervezet alaphatalmii szerkezete Szociolgiai Szemle 2005/2 3-39 23. Kincses Gy.:Az egszsggyi rendszer jellegzetessgei In: Orvosi szociolgia Szerk.:Sznt Zs., Susnszky . Semmelweis Kiad 2006 24. Kis J.: Sproljunk? LAM 2010;20(8):462463. 25. Kornai J.: Az egszsggy reformjrl Kzgazdasgi s Jogi Knyvkiad, Budapest, 1998 26. Kornai J.: A puha kltsgvetsi korlt szindrmja a krhzi szektorban Kzgazdasgi Szemle, LV. vf., 2008. december (10371056. o.) 27. Ksa K.: A trsadalmi egyenltlensgek npegszsggyi hatsai Magyarorszgon Npegszsggy 2009. 87. vfolyam 4. szm p329-336 28. Knesebeck O, Verde PE, Dragano N. (2006) Education and health in 22 European countries. Soc Sci Med, 63: 13441351. 29. Knudsen HK, Ducharme LJ, Roman PM. Job stress and poor sleep quality: Data from an American sample of full-time workers. Soc Sci Med, 64 2007: 1997-2007 30. Lszl K.: Az orvos-beteg kapcsolat szociolgiai megkzeltse. In: Orvosi szociolgia Szerk.: Sznt Zs., Susnszky . Semmelweiss Kiad 2006 Budapest 31. LszlK., Susnszky .:Az ngygytstl a krhzig In: Orvosi szociolgia Szerk.: Sznt Zs., Susnszky . Semmelweiss Kiad 2006 Budapest 32. Lippke S, Nigg CR, Maddock JE.: Health-Promoting and Health-Risk Behaviors: Theory-Driven Analyses of Multiple

122

Az polstudomny tanknyve

Health Behavior Change in Three International Samples. International Journal of Behaviour Medicine. 2011 Jan 14. [Epub ahead of print] 33. McGrath A, Reid N, Boore J. (2003) Occupational stress in nursing. Int J Nurs Stud, 40: 555-565. 34. Parsons T.: The Social System Free Press 1951New York 35. Pik B., Piczil M.: s rajtunk ki segt Esly 2000; 1: 110-117 36. Ross CE, Wu C. (1995) The links between education and health. American Sociological Review, 60: 719-745. 37. Sgi M.: Az orvosi hivats In: Orvosi szociolgia Szerk.: Sznt Zs., Susnszky . Semmelweiss Kiad 2006 Budapest 38. Schulte M.-Zurhausen: Organization Vahlen 2005 ISBN 978-3-8006-3736-2 39. Somlai P. Koniktus s megrts (A csaldi kapcsolatrendszer elmlete) - Bp. 1986, Gondolat Kiad 40. Tahin T., Jeges S., Lampek K.: Az iskolai vgzettsg s az egszsgi llapot. vltozsa kvetses vizsglat alapjn. Demogra (2000. 2-3 sz.)

41. Vitrai J, Bakacs M, Kaposvri Cs, Nmeth R: Szksgletre korriglt egszsggyi ellts ignybevtelnek egyenltlensgei Magyarorszgon LAM 2010;20(8):527532. 42. Vitrai J, Bakacs M, Juhsz A, Kaposvri Cs, Nagy Cs.: Jelents egy egszsgben elmaradott orszgbl Egszsgjelents 2010 EgszsgMonitor Kutat s Tancsad Nonprot Kzhaszn Kft. 2010 Budapest 43. Voszka .:Tulajdonosi szerkezet s vllalatirnyts a magyar nagyiparban Kzgazdasgi Szemle, XLVII. vf., 2000. jliusaugusztus (549564. o.) 44. Weber M.: Gazdasg s trsadalom 1. Kzgazdasgi s Jogi Knyvkiad, 1987. Budapest. 45. White J. M. - Klei D. M.: Family Theories 2008 SAGE Publication ISBN: 978141293748 46. Williams D. J.:Patient/doctor relationships in the new NHS. British Journal of Hospital Medicine 1997 Apr

6. Az irodalomkutats az polsban
SCHIBERNA-CsER HENRIETTA, KARAMNN PAkAI ANNAMRIA, DR ANIk, DR. OLH ANdRs

A kritikai gondolkodsmd jelentsge az polsban

Az pols alapveten gyakorlati szakmnak szmt, hiszen az polknak a kpzs sorn megszerzett elmleti tudst t kell ltetnik a gyakorlatba. Tbb mint 20 vvel ezeltt BARbARA A. CARPER (USA, 1978) mr javasolta az poli ismeretek osztlyozst a kvetkezk szerint (6-1. bra): empirikus ismeretek (az polsnak mint tudomnynak az alapjai), eszttikai ismeretek (melyek az poli hivatst a diszciplnn tli mvszett emelik), etikai ismeretek (az ismeretek morlis alapjai) s a szemlyes ismeretanyag. Az polk valban sokfle tnnyel, ismerettel dolgoznak az egszsges kliens vagy a betegsgben szenved pciens polsa, gondozsa sorn. A gyakorlati tuds legfontosabb forrsait a 6-1. tblzat foglalja ssze. A betegelltssal kapcsolatos gyakorlati dntseik meghozatalban az polk elmleti ismeretanyagukon tl mgis leggyakrabban az emprira azaz msok vagy sajt tapasztalataira, az egyszer meggyelsek eredmnyeire s a hagyomnyokra tmaszkodnak. Arrl, hogy az polk gyakorlati tudsukat honnan mertik leginkbb, mr kszltek felmrsek nemzetkzi s hazai viszonylatban is. Kanadban (1999) 600 fs poli mintn vgzett, krdves felmrs eredmnyeknt az albbi eredmnyek szlettek: A leggyakrabban hasznlt tudsforrs a betegekrl az pols sorn szerzett sajt tapasztalat volt, ezt kvette az polkpzsben megszerzett ismeretanyag, amit az osztlyon elrhet forrsok (standardok, szakmai irnyelvek, tmutatk, protokollok, tovbbkpzsek), ill. a kollgktl elsajttott ismeretek kvettek. A relevns szakirodalombl szrmaz tuds az utolsk kztt szerepelt, az intucik s az munkban eltlttt vek adta rutin is megelzte a fontossgi sorrendben.

6-1. tblzat. A gyakorlati polsi ismeretek legfontosabb forrsai Az pol ltal szerzett sajt tapasztalatok a betegpols sorn Az polkpzs sorn szerzett ismeretanyag Orvosi s polsi szakmai folyiratok Orvosi s polsi kutatsi eredmnyekrl szl cikkek, folyiratok Szakmai knyvek Szakmai tanfolyamok, tovbbkpzsek Szakmai konferencik, killtsok, brzk Eszkzk, berendezsek, technolgik kezelsi kziknyvei, folyamatokat ler tmutatk Szakmai protokollok: az aktulisan vgzett meghatrozott egszsggyi ellts, kezels, beavatkozs, a betegmenedzsment elvgzshez szksges esemnyek s tevkenysgek rendszerezett listja, a szakmai irnyelvek s mdszertani levelek ajnlsainak figyelembevtelvel Pldk: Az Egszsggyi Minisztrium szakmai protokolljai A decubitus rizikfelmrse, prevencija s kezelse A stroke polsa A betegsgekhez trsul malnutrici megelzse s kezelse mestersges tplls terpival Enterlis szonda-tplls (rvnyesek: 2011.12.31-ig) Ksztette: Az polsi Szakmai Kollgium polsszakmai irnyelvek (evidence based guidelines): segtsget nyjthatnak az evidencikon alapul pols hazai megersdsben, valamint a mindennapi polsi gyakorlatba val tltetsben. Sajnlatos mdon kevs polsi problmhoz ll rendelkezsre szakmai irnyelv. Plda: Az Egszsggyi Minisztrium szakmai irnyelve A stressz inkontinenciban szenved nbetegek fizioterpis kezelshez Ksztette: A Magyar Gygytornsz Trsasg (rvnyes: 2011.12.31-ig) Helyi eljrsi lersok: egy polsi beavatkozs elvgzshez szksges tevkenysgek rendszerezett listja. Miutn kevs polsi tevkenysgre kszlt szakmai irnyelv, a helyi eljrsi lersok a szakma szablyainak megfelelek, de tudomnyos bizonytkokkal nem vagy kismrtkben altmasztottak. pol munkatrsaktl nyert informcik Orvosokkal folytatott szakmai megbeszlsek Az pol intucii a beteg elltsa sorn Mdia

6-1. bra. Az polsi ismeretek alapjai

124

Az polstudomny tanknyve

6. fejezet Az irodalomkutats az polsban

125

Hasonl eredmnyeket lthatunk Magyarorszgon is. A Zala Megyei Oktatkrhz Knyvtrnak adatai alapjn egy 2000-ben vgzett felmrs eredmnyeibl kitnik, hogy a Zala Megyei Krhz diploms poli mindsszesen 32,5%nak szolgltattak adatokat az OLIB Web View adatbzisbl, mg a Medline, ill. ProQuest Medical Library adatbzisokbl csak 0,4% krt adatokat. A felmrs alapjn a szakirodalom-kutats clja leggyakrabban a szakmai eladsok elksztse; a napi gygyts/betegellts problminak megoldsa csak kb. 11%-os gyakorisgi arnyban volt kimutathat. A fenti eredmnyek azrt elgondolkodtatk, mert azok a vizsglati eredmnyek, meggyelsek tekinthetk leginkbb megalapozottnak, amelyeket tudomnyos szakmai folyiratokban, a szakma jeles kpviseli el trva publiklnak, ismertetve a vizsglat, a kutats lpseit, mdszereit, erssgeit s gyengit, lehetsget adva a szakma tg rtelemben vett kpviselinek is a megvitatsra. Mrpedig be kell ltni, hogy az evidenciaknt kezelt tnyek is vltozhatnak, megdlhetnek. Alapvet anatmiai, lettani ismereteinkre valsznleg sokig tmaszkodhatunk, de szmos ms terleten az ismrvek, tnyek rvnyket veszthetik. Erre a problmra vilgt r egy, a Tudomnyos s Mszaki Tjkoztats knyvtr- s informcitudomnyi szakfolyiratban megjelent kzlemny, mely az amszterdami egyetem orvosi kzpontjban dolgoz klinikai knyvtros tevkenysgt mutatja be. A knyvtros napi szinten egyeztet az orvosokkal arrl, hogy milyen problmkat kell megoldani a szakirodalom segtsgvel. Ezt kveten Medline-ban s tovbbi aadatbzisban megkeres 4-5 relevns cikket, s az orvos mg ugyanezen a napon hozzjut azokhoz a kzlemnyekhez, amelyek segthetnek a terpival kapcsolatos dntsek meghozatalban. Az Amerikai Egyeslt llamokban pl. bri precedens tallhat arra az esetre, amikor jogersen marasztaltak el egy orvost, mert az emlkezetre hagyatkozva rt fel olyan epilepsziaellenes gygyszert terhes anynak, amelynek magzatkrost hatst az akkori relevns szakirodalom mr kzel 150 cikkben bizonytotta. Az polknak teht a kpzseik sorn elsajttott elmleti tuds gyakorlati tltetshez nlklzhetetlen a legjabb ismeretek, tnyek folyamatos kvetse relevns szakirodalom tanulmnyozsval. Hogy a vizsglatok, kutatsok eredmnyeibl mit fogadunk el bizonytknak, evidencinak, ahhoz ismernnk kell, milyen szempontok mentn kell a tudomnyos eredmnyeket rtkelni. Ennek az alapfelttele a kritikus gondolkodsmd elsajttsa. A kvetkez fejezetekben a tudomnyos szakirodalom tanulmnyozsnak s a vizsglati eredmnyek rtkelsnek elmleti s gyakorlati szempontjai kerltek sszefoglalsra. A fejezet megrsa sorn hangslyosan jelennek meg tekintettel a fejezet szerzinek munkahelyre a Magyarorszgon s azon bell a Pcsi Tudomnyegyetem keretben elrhet szolgltatsok s alkalmazott gyakorlat, azonban a szerzk trekedtek az intzmnytl, orszgtl fggetlenl is alkalmazhat elmleti s gyakorlati ismeretek sszefoglalsra.

Elzetes kutatsok feltrkpzse (az irodalomkutats)

A tudomnyos kutats tbb egymsra pl feladat megoldsnak a folyamata, melyet a 7. (A kutatsmdszertani s biostatisztikai ismeretek alapjai cm) fejezetben rszletesen ismertetnk. Ebben a fejezetben e folyamatbl az irodalomkutatsra fkuszlunk, ennek lpseit mutatjuk be. Mindezt azrt emeljk ki a tudomnyos megismers folyamatbl, mert napjaink kutatja sokkal szlesebb krbl vlaszthat a tudomnyos kzlemnyekbl, mint akr egy-kt vtizede, hiszen j forrslelhelyeket alkalmazhatunk, melyben kiemelt szerephez jutott az elektronikus adatbzisok s knyvtrak elrhetsge s alkalmazsa. A tudomnyos kutats alapja, hogy megbzhat, relevns irodalomkutatst kell vgezni. Tjkozdni kell arrl, hogy a vlasztott tmban ki, hol, mikor, milyen mdszerrel, milyen eredmnyeket rt el s milyen kvetkeztetseket vont le. A lelkiismeretes s precz irodalomkutats szmos problma megelzst segtheti el, pl. nem megfelel mdszerrel vgzett kutats, vagy olyan problma vizsglata, melyet msok kutatsai mr tisztztak s gy a tma vizsglata az ltalunk tervezett aspektusbl mr nem idszer. Hogyan induljunk el? A rendszeres irodalomkutats kiindulpontjai lehetnek a kvetkezk: Valamely knyvtr hagyomnyos cdulakatalgusa. Oine vagy online mdon elrhet elektronikus katalgusok (opac-ok). Oine vagy online mdon elrhet szakadatbzisok. Elektronikus knyvtrak. Nemzeti bibliogrk. Szakbibliogrk. Mieltt a hallgat, kutat megkezdi az irodalom sszegyjtst, ki kell alaktania egy informcigyjtsi rendszert azrt, hogy az informci forrshoz a ksbbiek sorn vissza tudjon trni (pl. hivatkozsi clbl), ezrt nhny alapvet elvet clszer szem eltt tartani: Lehetleg szvegszerkeszt programban ksztse jegyzeteit, mert gy tetszleges mdon tudja azokat a ksbbiekben csoportostani, rendezni. Ha nem ll rendelkezsre szmtgp a munka e fzisban, akkor ugyanezen okbl clszer cdulra jegyzetelni (pl. tmakr, megjelens ve, a szerz neve, a kutatsi terlet relevancija vagy hatrterleti jellege stb.). Az adott szakirodalomra vonatkoz jegyzetnek clszer tartalmaznia (6-2. bra) a bibliograi adatokat (2. bra a), valamint azon forrs megnevezst, ahonnan az adatot kirsra kerltek (2. bra b).

616 a B91 Buda Jzsef A betegpols trtnete s szemelvnygyjtemny a betegpols trtnetnek irodalmbl : Pcsi Orvostudomnyi Egyetem Egszsggyi Fiskolai jegyzet [a] Diploms pol Szak hallgati szmra / Buda Jzsef. - Pcs : POTE, 1994. -282 p. PTE Egszsgtudomnyi Kar Pcsi Kpzsi Kzpont b 6-2. bra. Plda egy jegyzet/gyjtcdula tartalmra

Adatgyjts
Az ezredfordult kveten a szakirodalmi forrsok gyjtse tbbnyire az interneten kezddik. Sok forrst lehet tallni, de a kutat, szakdolgozatot kszt elbb-utbb eljut a knyvtrba is, ahol az informci megtallhat papralap s/vagy elektronikus formban. Az irodalmak feltrsa, a felhasznland forrsok listja sosem tekinthet teljesnek vagy lezrtnak. A feldolgozs kzben is tallhatunk j informcikat, j megkzeltseket, melyeket rdemes ttanulmnyoznunk. Nem szksges minden, a tmnkkal kapcsolatos forrst feltrnunk s feldolgoznunk, nagyon fontos a forrsok kzti vlogats. A ksbbiekben bemutatjuk a relevns informcik felkutatsnak mdszert. A megkeresend vagy a mr megtallt forrsok azonost adatait ne felejtsk el pontosan felrni, annak rdekben, hogy valban megtalljuk, vagy ksbb is el tudjuk keresni, ha szksgnk van r. Ennek alapjn a ksbbiekben a hivatkozsokat pontosan s etikusan llthatjuk ssze.

IRODALOMGYJTS
A hallgat, a kezd kutat a dolgozathoz szksges forrsokat leginkbb intzmnye knyvtrban vagy specilis szakknyvtrban (pl. klinikai osztlyokon lv knyvtrban) tallja meg. A knyvtrban az els lps a bibliograkszts (cdulk elksztse, lsd a bibliogrk rszt), majd ezt kveti az olvass, a jegyzetels s a cdulzs. Ekkor a hallgatnak s kezd kutatnak tisztban kell lennie a vizsgland tma kereteivel. A forrsok kztt megklnbztetnk elsdleges s msodlagos forrst. Elsdleges forrs a kutat ltal kzvetlenl vgzett felmrs s adatgyjts, ill. egy bizonyos szerz vizsglata esetn a szerz mveinek vizsglata. Ide tartoznak tovbb azok az anyagok, amelyek nem alapulnak ms lert forrson (pl. statisztikai kiadvnyok, jelentsek stb.). Elsdleges forrsok lehetnek a kvetkezk: Monogra. Egy-egy tudomnyg rszterlett vagy egy konkrt jelensget rszletesen, teljessgre trekven trgyal, sszefoglal, nagyobb terjedelm m. ltalban sorozatok keretben jelenik meg. Tanulmnyktet. Egy tmban sszegyjttt nll tanulmnyokat tartalmaz m. Kutatsi jelents, kutatsi beszmol. Tudomnyos infor-

mcikat tartalmaz m, amelybl rteslhet az olvas, a kutat a legjabb kutatsi eredmnyekrl, s rszletes adatokat ismerhet meg a kutatsbl, rszeredmnyeket, mreszkzket. Elfordul, hogy a rszletes kutatsi jelents nem nyilvnos. Folyirat. ltalban havonta, kthavonta vagy negyedvente jelennek meg, fleg tudomnyos rsokat kzlnek, amelyekbl folyamatosan tjkozdhatnak a szakterletkn a kutatk a legjabb kutatsokrl, kiemelt tmkrl, szakmai vitkrl. Magazin, hetilap. Nem tudomnyos, hanem hrrtk rsokat, beszmolkat, ismertetket kzlnek. Hrlevl. A szakmai idszaki kiadvnyok sajtos mfaja. Fleg intzmnyek, szakmai kzssgek tevkenysgrl adnak tjkoztatst. Jogszablygyjtemny. A kurrens (legfrissebb) forrsokat a kzlnyk kpviselik. A Magyar Kzlnyben minden jogszably megjelenik, a minisztriumok ltal kiadott gazati kzlnykben pedig csak a kzvetlenl az gazatra vonatkoz trvnyek, rendeletek, kzlemnyek, llsajnlatok jelennek meg. Ilyen pl. az Egszsggyi Kzlny, amit az Egszsggyi Minisztrium ad ki. Szakdolgozat, disszertci. Felsfok tanulmnyok lezrsakpp, tudomnyos fokozat megszerzshez rt tudomnyos jelleg munka, amelyet nem publiklnak. A hozzfrs nehz s a hasznlat korltozott. A szakdolgozatok, amelyek a felsoktatsi kpzs keretben rdtak, az adott intzmny knyvtraiban frhetk hozz, a PhD disszertcik s tzisek azon intzmny kzponti knyvtrban, ahol a vdsre sor kerlt s/vagy a doktori iskola webes felletn, a kandidtusi, nagydoktori disszertcik pedig a Magyar Tudomnyos Akadmia knyvtrban. A szakdolgozatokhoz val hozzfrst az adott intzmny szablyozza. Tudomnyos elads. Konferencikon elhangzott eladsok, amit fel lehet hasznlni munknk sorn, de hivatkozni kell r akkor is, ha az adott elads nem jelent meg rsban. Szakmai honlap. Magukba foglaljk az emltett megjelensi formkat. Honlapja lehet intzmnyeknek, szervezeteknek, melyek kzlik az ltaluk fontosnak tartott informcikat. Megjelentetnek hreket, hrleveleket, elrhetsgeket, tartalmazhat cmjegyzket.

126

Az polstudomny tanknyve

6. fejezet Az irodalomkutats az polsban

127

Msodlagos forrsok A msodlagos forrsok gyakran legalbb ennyire fontosak. A ltez szakirodalom nagy rsze msodlagos vagy kzvetett forrs, amely bemutatja, elemzi, ismerteti, vitatja, cfolja, kiegszti, bizonytja az elsdleges forrsokat. Gyakran nevezzk sszefoglalan kziknyveknek a msodlagos forrsokat, amelyeket a megjelentett informcik mlysge s sszetettsge alapjn kt csoportra oszthatjuk, segdknyvekre s sszefoglal mvekre. A segdknyvek a gyors, adatszer tjkozdst, mg az sszefoglal mvek a mlyebb ismeretszerzst szolgljk. A segdknyvek jellemz mfajai Szaklexikon. Betrendben kereshet fogalmak, nevek, intzmnyek tmr, szakszer magyarzatai. Szaksztr. Egy szakterlet fogalmainak rvid rtelmezst adja. Lehet egynyelv vagy tbbnyelv. Specilis tpusa a trgyszjegyzk. Statisztika. Az egszsggy eredmnyeit, mennyisgeit, klnfle szinteken (orszgos, megyei) megjelentet adatok ismertetse. Az sszefoglal mvek jellemz mfajai Enciklopdia. Nagyobb tudomnyterlet alapfogalmait, eredmnyeit, a szakterlet elvrsainak megfelel szerkezetben foglalja ssze tematikusan, ezen bell betrendben. Kziknyv. Egy-egy tudomnyterlet rendszerez sszefoglalsa. Tanknyv s fiskolai jegyzet. A hallgatk ltal hasznlt, tananyagot tartalmaz informciforrs. A felsoktatsban a szakma alapvet kziknyvei is egyben. Szakirodalmi szemle. A szakterlet legfrissebben megjelen mveinek sszefoglal, sszehasonlt bemutatsa. Szrke irodalom A tmakr teljes ismerete megkveteli, hogy az adott terleten rott, de szles krben nem publiklt tanulmnyokat, disszertcikat is ismerje a kutat. Ez az gynevezett szrke irodalom. A szrke irodalom fogalma alatt az egyetemek, kutatintzetek, kormnyzati s egyb szervek ltal ksztett, nyomtatott vagy elektronikus formban kzztett, kis pldnyszm, kereskedelmi forgalomba nem kerl anyagokat rtjk.

KNYVTRi kATALGUSOk
A knyvtrak llomnyban megtallhat dokumentumokhoz val hozzfrst a katalgusok biztostjk. A katalgus papr alap s elektronikus formtum lehet. A hagyomnyos papr alap katalgus a klnbz szempontok szerint rendezett cdulk sszessge. A visszakereshetsg szempontjbl lehet betrendes, szak-, sorozati, idrendi stb. Ezeknek a katalgustpusoknak akkor van jelentsgk, ha a knyvtr llomnya mg nincsen teljes egszben az elektronikus katalgusban (adatbzisban) feltrva. A nagyobb knyvtrakban elektronikus katalgusok vettk t a cdulakatalgusok szerept, ezrt a hasznl mr nem nagyon tallkozik vele. Elnye, hogy sokfle visszakeressi szempont szerint lehet tjkozdni a knyvtr llomnyrl, pl. hogy az adott dokumentum megvan-e a knyvtrban, hol tallhat, mekkora pldnyszmban, mi a sttusa (klcsnzhet-e, vagy csak helyben hasznlhat). A tovbbiakban a Pcsi Tudomnyegyetem Egyetemi Knyvtra, elektronikus katalgust mutatjuk be. Elektronikus elrhetsge: http://www.lib.pte.hu/. Elektronikus katalgus (OPAC=Online Public Access Cataloge) Az OPAC olyan szmtgpes katalgus, mely nyilvnos, brki szmra kzvetlenl, ltalban ingyen hozzfrhet a szmtgpes hlzaton. Az OPAC elnye, hogy trben s idben korltlanul hasznlhat, ugyanahhoz az adathoz, informcihoz egyidejleg tbben hozzfrhetnek. Az OPAC-ok mindig az adott knyvtrban hasznlt integrlt knyvtri rendszerre plnek. Ezrt keresfelletk eltr lehet. Hogyan s mire lehet hasznlni az OPAC-ot? Az online katalgus tartalmazza a knyvtr llomnybavett dokumentumait. Az OPAC-ban val sokoldal keress mellett md nylik az olvask szmra fontos informcik megjelentsre is. A keres/bngsz fellet lehetv teszi a knyvtr dokumentumainak tbb szempont visszakeresst. Keressi mdok Az online katalgusok ltalban ngy keressi mdot ajnlanak fel: Egyszer vagy gyors keress (search). Bngszs (browse). Gyakorlott keress. sszetett keress (advanced search). Egyszer keresskor egy adott szerz, cm, trgysz stb. megadsval (6-3. bra) knnyen megtallhatjuk a keresett dokumentumot, ha pontosan ismerjk a keresett mez tartalmt vagy annak egy rszt. Ez utbbi esetben csonkolt keresst vgezhetnk. A csonkols a karaktersorozat elejnek vagy vgnek a levgsa. Hasznlhatjuk a dollr ($), a hashmark (#), a csillag (*) jelet, a szzalkjelet (%) s a krdjelet (?). Leggyakrabban a szzalkjelet (%) alkalmazzuk (pl. egszsg% bersa-

6-3. bra. Plda az egyszer keressre

kor az egszsges, egszsggy, egszsggyi stb. tallatokat is megkapjuk). sszetett keressnl lehetsg van tbb egyszer keress sszekapcsolsra. A klnbz mezk indexeiben val keressek sszekapcsolsra logikai opertorokat, gynevezett Boole-opertorokat hasznljunk. A keresshez rjuk be a kere-

send kifejezst a beviteli mezkbe, vlasszuk ki a megfelel tpust a legrdl listbl, amennyiben szksges, lltsunk be kiadsi idt, nyelvet, dokumentumtpust, majd a KERESS felirat gombbal indtsuk el a keresst (6-4. bra). Boole-opertorok: az adatbzisban val keress sorn a tallati halmazok sszekapcsolsra hasznlt mveleti kifejezsek.

Az irodalomkutats eszkzei
A kutats vagy szakdolgozati tma tgondolsa, meghatrozsa utn az irodalomkutats els lpseinl clszer felkeresni a knyvtrakat. A knyvtrak gyjtemnyeiket tekintve lehetnek ltalnos (pl. megyei s vrosi knyvtrak) s szakknyvtrak (pl. PTE Egszsgtudomnyi Fiskolai Kar knyvtra, orvosi, klinikai knyvtrak).

6-4. bra. Plda az sszetett keressre

128

Az polstudomny tanknyve

6. fejezet Az irodalomkutats az polsban

129

AND logikai S kapcsolat: olyan tallatokat kapunk,

amelyek a keres kifejezsek mindegyikt tartalmazzk. OR logikai VAGY kapcsolat: hasznlatval a tallati eredmnyek mindegyike legalbb az egyik keres kifejezst tartalmazza. NOT logikai NEM vagy kizrs: olyan tallatokhoz vezet, amelyek az elsnek megjellt kifejezst tartalmazzk, a msodikat nem.

A tallatok megjelentse A keress eredmnyeknt egy tallati listt kapunk (6-5. bra), amely a kereskrdsnek megfelel dokumentumokrl csak az azok azonostsra alkalmas informcikat (szerz, cm, megjelens ve) kzli. A tallt rekordok megjelentshez az OPAC tbb lehetsget is felknl, pl. hogy a tallatok mennyisge, rszletessge (rvid/hossz), a rendezs (szerz/cm/ dtum szerint) nvekv vagy cskken sorrendben legyen.

A rvid tallati lista tartalmazza a dokumentumok azonostshoz szksges adatokat. A tallati mez eltti jell ngyzetbe kattintva megjelenik a dokumentum rszletes informcija, hogy hol tallhat (lelhely), s klcsnzhet-e vagy nem (sttus) (6-6. bra). A sttuslista megmutatja, hogy a keresett dokumentumnak van-e klcsnzhet pldnya, az hol tallhat, ki lehet-e klcsnzni. Amennyiben bizonytalanok vagyunk a keresett kifejezs helyesrsban, a szerz nevnek helyessgben, ill. a kifejezs katalgusban hasznlt formjt illeten, el lehet hvni az egyes indexeket bngszs mdszerrel. Bngszskor (6-7. bra) segtsg krnk az adatbzistl a megfelel keres kifejezs kivlasztshoz. gy nem csak a szerzre keresnk (Buda), hanem mindenre, amiben a Buda kifejezs elfordul.

A szakbibliogrk egy-egy szakterlet megjelent irodalmt gyjtik ssze, s rendszerezik, fldrajzi s nyelvi hatroktl fggetlenl. A szakbibliogrk rgebben nyomtatott formban jelentek meg. Napjainkban a digitlis techniknak ksznheten ez naprakszen elektronikusan rendelkezsnkre ll. A dolgozat elksztse sorn fontos tbbszr ellenrizni a szakbibliogrkat, mivel annak rsa kzben szmunkra lnyeges informcik jelenhetnek meg. A legfontosabb hazai egszsggyi bibliogra: Magyar Orvosi Bibliogra (MOB) Az Egszsggyi Stratgiai Kutatintzet Orszgos Egszsgpolitikai Szakknyvtr a hazai orvostudomnyi s hatrterleti szakfolyiratok cikkeit s mdszertani leveleit dolgozza fel, gy ptve a Magyar Orvosi Bibliogrt (MOB). A MOB ma mr webes felleten s CD-ROM-on jelenik meg. Az Egszsggyi Stratgiai Kutatintzet (ESKI) rendszeresen elkszti s publiklja a Magyar Nemzeti Bibliogra rszt kpez Magyar Orvosi Bibliogrt (MOB). A bibliogra feldolgozza a magyar egszsggy, trsadalom-orvostan, orvostudomny, gygyszerszet s ezek hatrterletein megjelen knyvek, idszaki kiadvnyok, tudomnyos rtekezsek, mdszertani levelek, kongresszusok, konferencik anyagt. A Magyar Orvosi Bibliogra elektronikus vltozata a http:// www.eski.hu oldalrl rhet el. Az adatbzisban tbb szempont keress lehetsges. Cmre, szerzre, trgyszra, kulcsszra s folyiratra lehet keresni. A tallatok 20-as listban jelennek meg egyszerre maximum 20 oldalon (400 ttel). A csonkolshoz % jel hasznlhat.

BibLiOGRFik
A dolgozati vagy kutatsi tma irodalomkutatsnak sorn nem szabad megelgedni egy-egy knyvtr katalgusnak ttekintsvel, mivel az csak az adott knyvtr ltal sszegyjttt dokumentumokat tartalmazza. Fontos megismernnk az ltalunk keresett tmban vilgszerte megjelent mveket. Ebben segtsgnkre lehetnek a bibliogrk, a szakbibliogrk.

6-5. bra. A rvid tallati lista

6-6. bra. A sttuslista

6-7. bra. Bngszs

130

Az polstudomny tanknyve

6. fejezet Az irodalomkutats az polsban

131

Egyszer keress Az egyszer keress segtsgvel cmre s kulcsszra ajnlott keresni, mert a tallatok a bibliograi ttelek cm szerinti betrendjben jelennek meg. A cm eleji nvelket nem kell berni a keressnl (6-8. bra), hiszen gy az sszes A/Aznvelvel kezdd dokumentum az A betnl szerepelne. A cmre kattintva az adott ttel rszletes lerst s

(amennyiben a ttelhez tartozik) az sszefoglaljt tekinthetjk meg. Kivlaszthatjuk a minket rdekl egyes tteleket gy, hogy a ttelszm melletti jell ngyzetbe kattintunk (6-9. bra), vagy lehetsgnk van az sszes (maximum 20) tallat rszletes lersnak a megjelentsre, sszefoglalk nlkl (6-10. bra). Egyszerre mindig csak egy tallati oldalbl jellhetnk ki tteleket.

Lthatjuk, hogy a knyvtri katalgusban val keresshez hasonlan itt is lehetsg van egyszer, sszetett keressre, tovbb bngszsre. A 20 tallat egyszeren megjelenthet a jell ngyzetek bejellsvel. Csak azoknak a rszletes lerst nzhetjk meg, amelyeket kijelltnk.

sszetett keress Az sszetett keress szolgl egyszerre tbb keres kifejezs megadsval val keressre. A megadott keres kifejezsek logikai S kapcsolatban llnak egymssal. A megjelents ugyanolyan, mint az egyszer keressnl (6-11. bra).

6-8. bra. Cm szerinti keress

6-10. bra. A kijellt tallatok rszletes lersa

6-9. bra. Plda a tallati listra

6-11. bra. sszetett keress kulcsszra

132

Az polstudomny tanknyve

6. fejezet Az irodalomkutats az polsban

133

Bngszs A bngszs tallzst jelent betrendes listkban MOB fzetszm, szerzk, trgyszavak, kulcsszavak s folyiratcmek szerint. A listkban megjelen tallatokra kattintva lthatjuk a hozzrendelt tteleket. Szerzre val keress Amennyiben ismerjk a szerz teljes nevt, akkor rdemes a vezetk- s keresztnevet is berni. Ha nem vagyunk biztosak a szerz teljes nevben, akkor a vezetknevet elg berni vagy abbl nhny karaktert. Ha pl. berjuk a szerz keresmezbe, hogy "Kis", akkor megkapjuk az sszes Kis-sel kezdd vezetknev szerz bibliograi ttelt (teht az sszes Kis, Kiss, Kisbenedek, Kissik stb. szerz), vagyis mintha a Kis utn %-jellel csonkoltunk volna. Ha nem tudjuk a pontos nevet, akkor rdemes a bngszs keressi mdot vlasztani. Itt csak azok a nevek szerepelnek, melyek mgtt tallatot is kapunk. Trgyszra val keress. Trgysz a dokumentum tartalmt szakmai szempontbl feltr kifejezs, a Magyar Orvosi Bibliogra betrendes trgyszkszletbl kivlasztva. Ha nem tudjuk a pontos trgyszt, rdemes a Bngszs keressi mdot vlasztani. Itt csak azok a trgyszavak szerepelnek, amik mgtt tallatot is kapunk. Folyiratcmre val keress Ha konkrt folyiratban megjelent cikkeket keresnk, akkor clszer ezt a keresst vlasztani. Kulcsszra val keress A kulcssz a dokumentum cmben, alcmben s kivonatban szerepl kifejezs olyan ragozott formban, ahogy az eredeti dokumentumban szerepel.

INTERNETEN VAL kERESS

Az interneten val keresst megknnyt keresprogramok, keresrendszerek az adatbzisokhoz sokban hasonl felleten keresztl szolgltatnak. Az interneten val keress elterjedt a szakmai s a szakirodalmi keressben is. Az internetes keresk mindegyikben lehetsg van az egyszer keress mellett az sszetett keressre. Az egyszer keressi felleten a felknlt mezbe nem csak egy kifejezst lehet berni, hanem logikai opertorokkal (Boole-opertorok) sszekapcsolt keres kifejezseket is. Az internetes keresk - az adatbzisokkal ellenttben - nem dolgoznak fel minden forrst egysges szempontok szerint, hanem az informcikat kzvetlenl az internetes forrsbl veszik. Az internetes kereskben nincsenek egysgestett trgyszavak, a keresk a teljes szvegek alapjn keresnek. A kutats sorn hasznos lehet a trgyszavak szinonim kifejezseire vonatkoz keresseket is elvgezni. Ezek tartalomjegyzkszeren mutatjk be a web-helyen tallhat informcikat. A felmrhetetlen tmeg s nem rendszerezett informci kzl a keresgpek segtsgvel lehet kivlasztani a minket rdeklket. Ilyen keresgpek pl. a kvetkezk: AltaVista (http://www.altavista.com) s magyar vltozata az Altavizsla (http://www.altavizsla.matavnet.hu). Yahoo (http://www.yahoo.com). Google (http://www.google.com) (6-12. bra). Azok a cmek, amelyekrl a keress tovbb folytathat, ltalban kk sznnel s alhzssal vannak jellve az egyes lapokon. Ezek az gynevezett lncszemek, a linkek. A tallatok kztt bngszgetve viszonylag hossz id alatt lehet rbukkanni a minket rdekl ttelre. Az internetes keresk hasznlata sorn a logikai opertorok alkalmazsa nveli a hatkonysgot. Egyszer keress esetn a mezbe ltalunk bert minden sz kztt AND kapcsolatot felttelez a keres. Ezrt minden olyan oldal tallatknt jelenik meg, amelyen az sszes ltalunk bert kifejezs szerepel, akr egymstl fggetlenl is. Ezrt ha tbb szbl ll kifejezsre, nevekre kvnunk keresni, akkor a felesleges tallatok szmt cskkenthetjk, ha a pontosan ezt a kifejezst (exact phrase, genaue Wortgruppe) funkcit hasznljuk, mert segtsgvel csak olyan tallatokat kapunk, amikor a szavak egyms mellett, megadott sorrendben szerepelnek. Amennyiben tl sok a tallatunk, szkteni lehet a keresst, vagy sszetett keresst clszer vlasztani. Ha nincs tallat, j kifejezssel, szinonimkkal, esetleg msik keresgppel kell prblkoznunk.

6-12. bra. Keress a Google segtsgvel

kai osztlyokon rztt ratok, amelyek fontos informcikat tartalmazhatnak a vlasztott tma megrshoz. A kutats sorn sszegyjttt dokumentumok, irodalmak rsos s szbeli anyagait sokflekppen fel lehet hasznlni.

Irodalomjegyzk
Egyetlen szakdolgozat, kutats sem kpzelhet el irodalomjegyzk nlkl. A dolgozat ktfle bibliogrt tartalmaz: Hivatkozsok jegyzke. A felhasznlt irodalom jegyzke. Hivatkozs A hivatkozs minden tudomnyos jelleg rsm szerves rszt kpezi, amely a szerzrl is informcit nyjt. A jegyzkben feltntetett dokumentumok alapjn kiderl, hogy a kutat, a szerz milyen irodalmakban tallta meg a dolgozathoz szksges informcikat, amelyekre sz szerint hivatkozik. A hivatkozsok sszessge utalhat arra, hogy a kutat milyen szakmai mlysgben, kiterjedsben dolgozta fel az adott tmt. Felhasznlt irodalom A felhasznlt irodalom alapjn kvetkeztethetnk arra, hogy a szerz szakmailag mennyire hiteles, mennyire aktulis s friss anyagokat tekintett t. A tmtl fggen nagyon klnbz lehet a felhasznlt forrsok jellege.

A forrsok felhasznlsi mdja A klnfle forrsokat tbbflekppen lehet felhasznlni: Sz szerinti idzetknt. Tartalmi sszegzsknt (parafrzis), ez azt jelenti, hogy nem sz szerint idz, hanem a szerz gondolatait - hivatkozva a forrsra - sajt szavaival adja vissza. Tnyek, elmletek felvzolsval. A sz szerinti idzsnl mindig idzjelbe tesszk az idzett szvegrszt. Az idzjelet az idzet elejre s vgre is ki kell tenni. A hivatkozsban pontosan meg kell adni az idzett szveg forrsdokumentum szerinti oldalszmt. A tartalmi tvtelt, sszegzst parafrzisnak nevezzk. Ez azt jelenti, hogy a dolgozat, kutats ksztje sszefoglalja az adott szerz gondolatait. Trekedni kell arra, hogy a lehet legpontosabban vegye t a szerz gondolatait, s ennek gyelembevtelvel vezesse a gondolatmenett. Ebben az esetben is pontosan kell hivatkozni, ugyangy, mint a sz szerinti idzsnl. A dolgozat sorn a felhasznlt mvekre mindenkppen hivatkozni kell. A hivatkozs lnyege, hogy a szerz lehetv tegye a kiadvny egyrtelm azonostst s az idzett szveg vagy gondolat helynek meghatrozst, s hogy a bibliogra formja s a hivatkozs fajtja sszhangban legyen. Mindig az eredeti forrsra hivatkozzon! (Ha az eredeti forrs nem hozzfrhet, akkor hivatkozni kell a kzvett mre, valamint ezen keresztl az eredeti forrsra.) Ezt kzvetett hivatkozsnak hvjuk. A megfelel hivatkozsnak formai szablyai vannak,

OFFLiNE ADATbZiSOk
Ide tartoznak a helyi adattrolkrl (CD, DVD, merevlemez) elrhet oine adatbzisok. Ezek hasznlata nem fgg a hlzat sebessgtl, de gyakran bonyolultabb, rszletesebb erforrst ignyelnek (hardver, szoftver). Az online adatbzisok, az ebb ismertetett elektronikus adatbzisok elnye, hogy a legfrissebb adatokat tartalmazzk. Az online s az oine adatbzisok elnye a papr alap bibliogrkkal szemben, hogy knny a frisstsk s sok szempont lehet a visszakeress. Ilyen anyag a Repetitio Anatomiae oktat CD, amely az anatmiai alapismeretek megismershez nyjt segtsget. DR. VAJdA JNOS s DR. CSNYI KROLY az emberi test anatmijt 25 nll tmakrre bontva dolgozza fel. A CD-ROM-ok 554 eredeti prepartumrl ksztett, kivl minsg sznes kpet, ugyanennyi vzlatrajzot, 5344 nevezktani fogalmat, valamint tbb mint 9 rnyi magyarz hanganyagot s ehhez kapcsold rott szveget tartalmaznak.

NEM PUbLikUS iRODALOM

Az elmleti kutatsok alapvet forrsai a nyomtatsban megjelent dokumentumok. A tudomnyos rtk szempontjbl fontosak azok a dokumentumok is, amelyek nem jelentek meg. Ilyenek pl. a disszertcik, kutatsi jelentsek, felmrsek eredmnyei, de ide tartoznak intzmnyek irattrban, klini-

134

Az polstudomny tanknyve

6. fejezet Az irodalomkutats az polsban

135

melyeket a fejezet tovbbi rszben bemutatunk. A hivatkozs alapjn egyrtelmen azonosthatnak kell lennie a forrsnak, s kell informcit kell adni az olvasknak a tovbbi tjkozdshoz. A hivatkozsok elksztst megknnyti, ha a forrsgyjtsnl s a jegyzetelsnl pontosan s kvetkezetesen dolgozik a hallgat, a kezd kutat, vagyis a felhasznlt mvek, dokumentumok minden azonost adatt pontosan felrja. Ha ezt nem tette meg, akkor ebben a munkafzisban jra el kell keresni az eredeti anyagokat, dokumentumokat. Nagyon fontos, hogy a knyvek esetben ne a bortrl rjuk ki az adatokat, hanem a bels cmlaprl, mert az pontosabb informcit tartalmaz. Ha nem tallunk bizonyos adatokat a bels cmlapon, vagy nem vagyunk biztosak, hogy melyik adatot rjuk le, nzznk utna katalgusban, vagy krjk a knyvtros egtsgt. A hivatkozsnak formai szablyai vannak, kzlsnek kt leggyakrabban alkalmazott mdszere a kvetkez: "Nv-v" mdszer (Harvard-szisztma) (pl. Buda J.(2004): A betegpols trtnete s szemelvnygyjtemny a betegpols trtnetbl. Pcs: POTE Egszsggyi Fiskola, 282. p.) Szmozsos mdszer (1. Buda J.: A betegpols trtnete s szemelvnygyjtemny a betegpols trtnetbl. Pcs: POTE Egszsggyi Fiskola, 2004. 282. p.) A szvegben a hivatkozs vgezhet a "nv-v" (Harvard) vagy a szmozsos mdszerrel. Ha a Harvard-mdszerrel hivatkozott, a hivatkozsok jegyzke a dolgozat vgre kerl, a bibliogra ttelei pedig szerzi betrendben kvetik egymst. Ha a szmozsos mdszert vlasztotta, a hivatkozsok jegyzke vagy lbjegyzetbe, vagy vgjegyzetbe kerl, a ttelek mindkt esetben a hivatkozsok nvekv szmsorrendjben kvetik egymst. A mdszerek kt f dologban trnek el egymstl: 1. Eltr az informci visszakeressnek mdja s tvonala (az els esetben szerz szerint, a msodik esetben szmsorrend alapjn), 2. Eltr a hivatkozott mvek bibliograi adatait kzl ttelek rendezsi mdja (szerzi betrend, ill. hivatkozsi szmsorrend). Brmelyik rendszert vlasztja, nagyon fontos, hogy kvetkezetes legyen, azaz egyazon dolgozatban a kt rendszer ne keveredjen. A hivatkozs hinya vagy a nem megfelel hivatkozs sok problmt okoz. Nem lesz hiteles a mondanivalja. Megszegi a tudomnyossg azon szablyt, hogy az adatoknak s kvetkeztetseknek igazoltnak s ellenrizhetnek kell lennik. Nem fogadjk el dolgozatt, kutatst s nem kzlik tudomnyos helyen. Az rdekldk nem fogjk megtallni az eredeti anyagot. Plgiumot kvet el, vagyis msok eredmnyeit, gondolatait a sajtjaknt kzli, ami jogi kvetkezmnnyel is jrhat.

A plgium ms szerzk mondanivaljnak, kutatsi eredmnyeit idzjel s hivatkozs nlkl, sajt gondolatknt, eredmnyknt val kzreadsa. A hivatkozs elmulasztsa valamely fontos, az adott kzlemnnyel jelents tartalmi tfedsben lv dolgozatra a tudomnyos kzls esetben plgiumnak tekinthet.

A FELHASZNLT iRODALMAk SSZEGZSE,

bibLiOGRFiA kSZTSE

Hivatkozs: a dolgozatban szerepl sz szerinti s tartalmi idzet forrsmegjellse. Felhasznlt irodalom (irodalomjegyzk): Azon forrsok pontos bibliograi adatokkal megjellt listja, amely tartalmazza az sszes mvet, melyeket a dolgozat ksztje felhasznlt. Az irodalomjegyzket a dolgozat vgn kell elhelyezni. Bibliogra: Egyrszt az nll ktetknt megjelent, valamint egy knyvhz kapcsold, az irodalomjegyzknl bvebb, rendszerezbb ttekints. A bibliogra teht egy tudomnyos m vgn vagy jegyzeteiben elhelyezett rendszeres irodalomjegyzk, amelyben a szerz felsorolja a m szempontjbl relevns irodalmat. A bibliogra akr nll ktetnyi terjedelm is lehet, de egy knyvhz kapcsoldva megjelenhet a m vgn, ill. a tudomnyos munka jegyzeteiben is. Bibliograi hivatkozs formja, bibliograi lers A bibliograi hivatkozsok formjra az MSZ ISO 690 Bibliograi hivatkozsok cm szabvny (1991 ta hatlyos Magyarorszgon), a bibliograi lersra az MSZ 3424/1-78. Bibliograi lers. Knyvek cm szabvny vonatkozik. A hivatkozsok rendjre vonatkoz szablyozs a klnbz felsoktatsi intzmnyekben eltr lehet. A Pcsi Tudomnyegyetem Egszsgtudomnyi Kar dolgozatait az 5/2008. szm dkni utasts alapjn kell elkszteni. Munknk sorn az sszes felhasznlt forrst bibliograszeren kzlni kell. Nem csak azokat a mveket kell felvenni a jegyzkbe, amelybl sz szerint idztnk, vagy amelyikre hivatkoztunk, hanem mindazokat, amelyeket elolvastunk. Bibliograi tteleink sorrendje, formja: A m vgn a bibliogrt betrendben szoks kzlni. Minden forrsrl ugyanazokat az adatokat adjuk meg (lsd lejjebb), ugyanabban a sorrendben, ugyanazon kzpontozssal. Minden szerzt vezetkneve alapjn soroljuk betrendbe. A szerzk keresztnevt vagy kirjuk, vagy/s a teljes nv szerepel az irodalomjegyzkben, ahogy a dokumentumon hasznlja. Magyar szerz idegen nyelven megjelent munkjra a klfldi szerzkre rvnyes rsmd vonatkozik. pl.: Buda, B. Klfldi szerz esetn is a szerz vezetknevvel kell

kezdeni, s attl vesszvel elvlasztva kell jellni a keresztnevt, amit teljesen ki lehet rni vagy rvidteni. A keresztnevek kztt szkz van. pl.: Golub, S. Egy szerz tbb mve kzt a betrendezst kell alkalmazni, vagyis a mvek cmt is bc-sorrendbe kell tenni. Ha hromnl tbb szerzje van a mnek, csak sorrendben az elst szoks lerni, a tbbi nevet az et al. (jelentse: s msok) helyettesti. pl.: Bod M. s msok; Bod Mikls et al. A publikcik szerzinek nevt a mvn feltntetett rszletessggel kell megadni. A tudomnyos fokozatra vagy trsadalmi rangra vonatkoz nvelzket s egyb titulust pl. Dr., PhD, CSc stb. nem kell megadni. Ha nincsen szerzje a mnek, akkor a szerkeszt nevt kell megadni a cm eltt, s jelezni kell a funkcijt a neve utn zrjelben, pl.: Kiss J. (szerk.). Ha egy knyvnek tbb kiadsa van, s nem az els kiadst hasznljuk fel forrsknt, akkor a m cme utn a kiads szmt is le kell rni, pl. 2. tdolgozott kiads. Ha a hivatkozott m kiadsnak helye ismeretlen, akkor a hivatkozs megfelel helyn a "sine loco" = [s.l] vagy "hely nlkl", [h.n.] rvidtst alkalmazzuk. A kiad megjellsnek hinyakor a "sine nomine" = "nv nlkl" vagy a neki megfelel [s.n.], [n.n.] megjellssel lhetnk. Ha a hivatkozott m megjelensnek ideje ismeretlen, akkor az vszm helyn a sine anno = v nlkl [s.a.], az [.n.] jelzst tntetjk fel. A hivatalos llsfoglals szerint a knyvek terjedelmnek, vagyis oldalszmnak megadsa nem ktelez. Az oldalszm feltntetse azonban tjkoztathatja az oktatt, az olvast a feldolgozott irodalom mennyisgrl. Az oldalszm a kiad megnevezse utn kerlhet lersra. Az oldalszm utn clszer kitenni az o (oldalszm) vagy p (pagina: latinul oldalszm) bett. A nvelket nem kell gyelembe venni a betrendbe sorolsnl. A dtumokat internetes forrsok esetn helysg, v, hnap, nap feltntetsvel kell megadni. A trvnyeket hagyomnyosan rmai szmmal, minden egyb jogszablyt arab szmmal adunk meg. A szmokkal kezdd forrsok a betrend elejre kerlnek.

eszkzei, amelyek a mindennapi munkhoz szksges rszletezssel, pontossggal s naprakszsggel tartalmazzk a tudomnyos informcikat. A folyiratcikk a kutati munka eredmnynek bemutatsa, ugyanakkor a tudomnyos kommunikcinak is a legjelentsebb megjelensi formja: a tudomnyos folyiratok olvasi nem csupn az informcik passzv befogadi, hanem termeli is, akik szmra nem kzmbs, hogy a kutatsi eredmnyeiket kzl cikkek milyen minsg szakmai krnyezetben (szakmai folyiratokban) ltnak napvilgot. A szakmai sznvonalat kt mennyisgi adat jellemzi: Milyen mrtkben hivatkoznak a folyiratban megjelent kzlemnyekre, azaz milyen a hatsa (impact) a folyiratnak a tudomnyos kzssgre. Milyen gyorsan reagl a tudomnyos kzvlemny a folyiratban megjelent publikcira. Idzettsg A hivatkozsok szma megmutatja, hogy milyen fontos a cikk az adott kutatsi terleten. Megmutatja, milyen fontosak a szerz cikkei az adott kutatsi terleten. A hivatkozsok segtsgvel egy tudomnyos eredmny elzmnyeit, a kapott idzetek segtsgvel annak tudomnyos hatst ismerhetjk meg. Informcitvitelt is jelent, hiszen a hivatkoz s az idzett dokumentum kztt kapcsolat van (citci: idzs). A citcis indexek rendszert, az idzettsg weben val megjelentst kt adatbzis biztostja: Web of Science (WoS) - kiadja az Institute for Scientic Information (ISI). Scopus kiadja az Elsevier Science Ltd. A WoS s a Scopus a bibliograi rekordokat nem csupn egy tallati halmazba gyjtik ssze, hanem az azok kztti bels linkeket is feltrjk tematikus keress segtsgvel. Impakt faktor Az impakt faktor a tudomnyos folyiratok tlagos idzettsge alapjn ltrehozott mutatszm, amely magukra a cikkekre vonatkozik, a tudsokra viszont nem. Megalkotja EUGENE GARFIELd, a philadelphiai (PA, USA) Institute for Scientic Information (ISI) alapt elnke. A Science Citation Index (SCI) kiegszt kteteknt megjelen Journal Citation Reports (JCR) kiadvnyban - a folyiratokra jellemz ms idzettsgi adatokkal egytt - 1976-ban jelentek meg az impakt faktorok. Azta venknt jelennek meg a JCR ktetei a trgyvi impakt faktorokkal, kezdetben nyomtatott ktetekben, majd mikrolmen, CD-ROM-on s legjabban interneten hozzfrhet adatbzis formjban (kizrlag elzetk szmra). A Pcsi Tudomnyegyetem hlzatbl elrhet a http://www.lib. pte.hu cmen. Az impakt faktor annak a mrtke, hogy adott vben milyen gyakran idztk az adott folyirat elmlt kt vben megjelent gymond tlagos cikkt. A legtbbet idzettek magas, a kevesebbszer idzettek alacsony impakt faktor szmot kapnak ez a hagyomnyosan 3 tized rtkre ponto-

A bibliogra formja s klnbz dokumentumtpusok szerinti bemutatsa az I. szm mellkletben tallhat.

A relevns szakirodalmak keressnek sajtossgai

A tudomnyos folyiratok s a tudomnyos munka minsgnek mutati: idzettsg, impakt faktor, Hirsch-index. A tudomnyos folyiratok a kutat legfontosabb munka-

136

Az polstudomny tanknyve

6. fejezet Az irodalomkutats az polsban

137

stott szm mutatja a folyirat tudomnyos elismertsgt. Az alacsony impakt faktor folyiratok esetben vente nagyobb mrtk ingadozs fordulhat el, hiszen nhny idzettsg is jelentsen megemelheti az rtket (6-13. bra). Hirsch-index (h-index) A Hirsch-index, vagyis a h-index az egyni teljestmny mrst szolglja, de hasznlhat folyiratok, kutati csoportok rtkelsre is. Kitallja JORGE E. HIRSch amerikai zikus. Alapja a hivatkozsok gyakorisga adott szerz mveire. Adott szerz

h-indexe n, ha ltezik n szm publikcija, melyre n alkalommal hivatkoztak. Teht egy szerz h-indexe 12, ha legalbb 12 cikkre legalbb 12 alkalommal hivatkoztak, mg a tbbire 12-nl kevesebben. A 6-14. brn lthat, hogy ha sorba lltjuk a publikcikat, els helyen a legtbb idzetet kapott kzlemny szerepel, s a sorrend az idzetek cskken szmban folytatdik. A h-index ebben az esetben 10 lesz, mivel 10 publikcirl mondhat el, hogy legalbb 10-szer idztk. Ez persze gyorsan vltozhat, hiszen a cikkek idzettsge vltozik, gy a h-index rtke is.

A h-index azon publikci sorszma, melynek az idzi mg mindig legalbb annyian vannak, mint a sorszm. Az index rtke nem haladhatja meg a publikcik sszes szmt. A h-indexet a WoS (Web of Science), Scopus adatbzis s a google scholar kzli. A h-index segtsgvel akkor is sszehasonlthat kt kutat teljestmnye, ha publikciik szma lnyegesen klnbzik, s akkor is megmutatkozik a teljestmnyek klnbzsge, ha az egynek nagyjbl azonos szm publikcival s idzettsggel rendelkeznek. m az egyes tudomnyterletek klnbz publikcis s hivatkozsi gyakorlata miatt a h-index rtke egyes tudomnyterleteken lnyegesen klnbz lehet. Mivel minden adatbzis csak a sajt tartalma szerint tudja megadni a h-indexet, vagyis a h-indexek adatbzisonknt eltrek lehetnek. A Scopus adatbzist a http://www.scopus.com honlaprl lehet elrni. Az adatbzisrl bvebben az EISZ cm fejezetben olvashatnak. A WoS-t az EISZ-en keresztl lehet elrni. A felhasznlk csak az intzmnyk ltal ignyelt s tmogatott adatbzisokhoz frhetnekhozz, a http://www.eisz.hu honlaprl rhet el. Az adatbzisrl bvebb informci elbb, az idzettsg cmsz alatt tallhat.

Multidiszciplinris, orvosi, egszsggyi adatbzisok

Mieltt elkezdennk keresni a klnfle adatbzisokban, clszer a keressi stratgit meghatrozni. Tervezzk meg, mit s hogyan akarunk keresni. A krdst clszer felbontani fogalmakra, gondoljuk t a szinonimkat, s hatrozzuk meg, hogy akarjuk-e a keressi szempontokat (v, nyelv, korcsoport stb.) korltozni.

EBSCOHOST
Elszr a leggyakrabban hasznlt EBSCOhost online referensz szolgltatst mutatjuk be. Az EBSCO Publishing sajt, teljes szvegeket is tartalmaz folyiratcikk-adatbzisait, valamint ms vezet kiadk s informciszolgltatk adatbzisait lehet elrni. Az egyes knyvtrak, szmra hozzfrhet adatbzisok krt az EBSCO Publishinggal kttt licencszerzds hatrozza meg. Az EBSCOhost webes (6-15. bra) elrse a http://www.lib.pte.hu/ vagy http://search.epnet.com url linken keresztl lehetsges. Az adatbzis elrhet a Pcsi Tudomnyegyetem gpeirl. Az Egyetemi Knyvtr lehetv tette, hogy a kutat vagy a hallgat az otthoni gprl is hasznlhassa a rendszert. Az elrshez az otthoni szmtgpen

6-13. bra. Folyiratok impakt faktor szmai

6-14. bra. A h-index kiszmtsa a Scopus adatbzis segtsgvel

6-15. bra. Belps az Ebscohost Web felletre

138

Az polstudomny tanknyve

6. fejezet Az irodalomkutats az polsban

139

el kell vgezni a szksges belltsokat, melyeket a http:// www.lib.pte.hu/adatbzisok link alatt lehet megtallni. Az orszg tbb knyvtrbl is elrhetk a szolgltatsok (pl. felsoktatsi intzmnyek knyvtrai, nyilvnos knyvtrak s nonprot intzetek knyvtrai). Egyszerre tbb adatbzisban is kereshetnk. A II. szm mellkletben megtallhatk az EBSCO folyiratcikk-adatbzisok rszletesebb lersai. Az adatbzisokrl rvid magyar nyelv ismertet olvashat, gy el tudja dnteni a hallgat, a kezd kutat, hogy melyiket szeretn hasznlni. Ha egyetlen adatbzisban szeretne keresni, kattintson kzvetlenl az adatbzis nevre, vagy jellje ki s kattintson a Folytats gombra. Tbb adatbzisban val keress esetn jellje ki ket a listrl s kattintson a Folytats gombra (6-16. bra).

MEDLiNE
Az EBSCO Publishing EBSCOhost nev szolgltatsa bibliograi s teljes szveg adatbzisokat knl, amelyek a Pcsi Tudomnyegyetem szmtgpes hlzatrl ingyenesen rhetk el, tbbek kztt a Medline is. Az orvostudomny legjelentsebb tjkoztatsi eszkze a National Library of Medicine ltal ellltott Medline adatbzis, mely tbb mint 5000 folyirat cikkeit indexeli. A MEDLINE ugyan nem teljes szveg adatbzis, de linkek segtsgvel elrhetv teszi a cikkei egy rszt. Tlnyomrszt

angol nyelv indexelt folyiratokban kereshetnk, 1966-ig visszamenen. A keress eredmnyeknt a folyiratcikkek bibliograi lerst kapjuk, amely rekordok a legfontosabb adatokat (szerz, cm, megjelensi hely, id) jelentik meg. Kereshetnk egyszer s sszetett mdon, a korbbi keresseinkkel mveleteket vgezhetnk, bellthatjuk a tallatok megjelentst, mentst, valamint prolt llthatunk be. Az sszetett kereskrdseket a Boole-opertorok (AND, OR, NOT) segtsgvel lehet megfogalmazni. Ha a keresett kifejezsek kz nem tesznk logikai opertort, az EBSCOhost a kifejezseket egy mondatknt keresi. A mondatot idzjelek kz is tehetjk. Egy sz hibs begpelse esetn az automatikus hibajavt ellenrzskppen egyb varicikat ajnl fel. Helyettest karaktereket s csonkolst olyan esetekben hasznlhatunk, amikor a keresett szt nem tudjuk teljesen megadni (pl. tbbfle vgzds, tbbfle helyesrs) A ? karakter hasznlatakor a keresmotor a ? karaktert automatikusan egy msik karakterrel helyettesti: pl. ha a keres kifejezs ne?t, akkor a tallati eredmnyek olyan kifejezseket valamelyikt tartalmazzk, mint neat, nest vagy next. A csonkolssal vgzett keress (*) sorn a tallatokban a keresett szavak varinsai tallhatk meg, pl. ha a keresett sz comput*, akkor a tallatok egyarnt tartalmazhatjk a computer s computing szavakat.

A tallatok szmozottak s fordtott idrendben jelennek meg. A tallatok lehetnek bibliograi rekordok (citacion), refertumok, kivonatok (absztraktok) vagy tartalmazhatnak a teljes szvegre mutat linkeket. A cikkek szvege html vagy pdf formtumban rhet el. Egyszer keress A keresett fogalmakat begpeljk a keresmezbe (6-17., 6-18. bra). A kereskrdst magban a keresmezben is lehet vltoztatni, vagy a Trls gombbal lehet trlni. A keress indtshoz a Keress gombra kattintunk. A keressi opcikat is meg lehet adni, a tallatokat szkteni lehet, hogy pl. linkekkel hivatkozott teljes szveget mutasson, s a megjelens kezdeti dtumt is be lehet lltani. A tallati listban a legfrissebb irodalom jelenik meg legelszr, majd kvetkezik idrendben a tbbi cm. Ha rkattintunk a rekordra, akkor megjelenik az sszefoglal is. Egy szerzre kattintva megjelenthet az sszes cikke, ha a folyiratra kattintunk, akkor bngszhetnk a folyirat szmaiban. Ltrehozhatunk mappt, ahov a tallatokat lementjk, s/ vagy ksbb nyomtatjuk ki, s/vagy kldjk el elektronikusan. A kivlasztott tallatrl rvid bibliograi lerst tallunk (619. bra). Lthat a cikk cme, a szerz(k) felsorolsa, a folyirat cme, rvidtett cme, a megjelens idpontja, a folyirat

vfolyamszma, lapszma s a cikk oldalszma, az adatbzis megnevezse, ha megvan a cikk pdf formtuma. A kperny jobb oldaln tallhat svban lehet szkteni a keresst a teljes szvegre, a megjelens dtumra, a szerzre, az ttekinthet cikkekre, tudomnyterletre, emberre, llatra, kiadvnytpusra, nyelvre, nemre.

PUbMED
A vilg legelterjedtebb orvosi adatbzisa, a National Library of Medicine hozta ltre, s tette szabadon hozzfrhetv. Az Index Medicus elektronikus tovbbfejlesztett vltozata. Tbb mint 4800 folyiratot indexel az lettudomnyok terletrl. A bibliograi adatokon kvl a cikkek tbb mint felhez abstract tartozik, s ahol lehetsges, kapcsoldnak a fulltext, teljes szveg dokumentumok is a tallati listhoz, amelyek azonnal letlthetek,vagy kinyomtathatak, lementhetek. A Medline s a PubMed kztti klnbsg, hogy a Medline az egyetemi hlzaton bell az EBSCOhost felletn, mg a Pubmed interneten brhonnan elrhet. A full textek olvassra azonban csak azon egyetemi/orvosi knyvtrak szmtgpein van lehetsg, amelyek megfelel jogosultsggal s hozzfrsi engedllyel rendelkeznek. Az adatbzis nemzetkzi, de a cikkek 75%-ban angol nyelvek. Hasznlatkor a kereskrd-

6-16. bra. Az adatbzis(ok) kivlasztsa

6-17. bra. A keressi opcik belltsa a Medline adatbzisban

140

Az polstudomny tanknyve

6. fejezet Az irodalomkutats az polsban

141

6-18. bra. A keressi opcik belltsa, 2005. janur2010. december kztt megjelent, angol nyelv, teljes szveg dokumentumok keressre

seket sszekapcsol logikai opertorok (AND,OR,NOT) csupa nagybetvel randk. Csonkolsra ltalnosan alkalmazhat a $ (dollr) jel. Az adatbzis elrhet a Pcsi Tudomnyegyetem gpeirl (http://www.lib.pte.hu), valamint korltlanul az otthoni szmtgpekrl (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed). A keresdobozba berjuk a kereskrdsnket (6-20. bra). A PubMed szolgltatnl van egy gynevezett betzs-ellenrz kiegszt funkci, amely a szvegbeviteli mez alatt megjelen legrdl listban automatikusan felajnlja a megadott kifejezsnkhz tartoz egyb betzsi varicikat. gy kikszblhetk a helyesrsi, elrsi hibk. Pontostsi lehetsg az idzjel alkalmazsa, amely az ltalnos keresrendszerekbl jut be a specilis adatbzisok keressi technolgii kz. Tovbbi lehetsg a csonkols, amelynek feladata, hogy egy adott sz kezdetnek megadsval rkereshetnk a klnbz karakterekkel befejezett vltozataira. A keress elindtsa eltt lehetsg van a keressi llomny pontostsra. A Limits (korltoz/szkt) hivatkozsra kattintva lehet belltani a szktst. Lehetsgek: A cikk tpusnak meghatrozsa (pl. bibliogra). Specilis tudomnyterlet belltsa (pl. llattan). A folyirat tpusnak megadsa (pl. polssal foglalkoz). Pontosan megadni a tmakrt (pl. AIDS, orvostudomny). Szvegtpus belltsa (pl. teljes szveg cikkek). A cikk nyelvnek belltsa. A cikk tmjnak clcsoportszktse (pl. frak, nk). letkor szerinti kivlaszts (pl. 0-18 v kztti gyerekek). Szvegbeviteli mez tpusnak meghatrozsa (pl. szerz, cm).

A 6-21. brn lthatjuk, hogy stroke-terpia tmban keresnk. Szktettk a keres kifejezst, hogy 23 hnapos kor gyerekek kztt, az elmlt hrom vben (2007-2010), angol nyelven, teljes szveg cikkeket keresnk. A 6-22. brn lthatjuk, hogy 32 cikk felelt meg a keressben megadott feltteleknek, s 5 olyan cikk van, amely teljes szveg. A megjelensi adatok ebben az adatbzisban is csak a legfontosabb informcikat tartalmazzk: cikk cme, szerz(k) neve(i), kiadsi adatok. A 6-23. brn lthat, hogy a kivlasztott dokumentumok kzl a tallati listnkon csak azok a cikkek rhetk el teljes szveggel, amelyeknl a Free Full Text log, ill. a Pcsi Tudomnyegyetem logja jelenik meg. A sorszm fltti jellngyzet kijellse vagy a cikk cmre kattintva lehet a bvebb bibliograi ttelt megnzni. A cikket ki lehet nyomtatni, el lehet kldeni e-mail-ben vagy le lehet menteni adathordozra. Termszetesen a PubMednl is lehet sszetett keresst alkalmazni. A keres mez feletti Advanced Search hivatkozsra kell kattintani. Az sszetett keresst (6-24. bra) a klnbz keres kifejezsek logikai sszekapcsolsval vgezhetjk. sszetett keressnl egy szvegdoboz jelenik meg, ide rhatjuk a keres kifejezst. A szvegmez szma nem bvthet. A kifejezseket gy lehet hozzadni a keressi kifejezsnkhz, hogy a szvegmezt s a tpust megadva kivlasztjuk a kvnt logikai kapcsolatot, majd tovbbi tetszleges szm keresszt s hozzjuk rendelt tpusokat adhatunk meg (pl. szerz, knyv). A 6-25. brn lthatjuk, hogy Betlehem Jozsef neve kerlt a keresdobozba, s ehhez rendeltk hozz szerzknt Olah Andras-t. A rendszer automatikusan az AND (S) logikai opertort ajnlja fel.Termszetesen bellthatjuk az egyb opertorokat is.

6-19. bra. A tallatok megjelentse

6-20. bra. A PudMed adatbzis keresfellete

142

Az polstudomny tanknyve

6. fejezet Az irodalomkutats az polsban

143

6-21. bra. Szktsi lehetsgek a PubMed adatbzisban

6-23. bra. A kivlasztott cikk rszletes megjelentse

6-22. bra. Tallati lista a PubMedben

6-24. bra. Az sszetett keress kezelfellete a PubMednl

144

Az polstudomny tanknyve

6. fejezet Az irodalomkutats az polsban

145

A keress kzben az sszetett keress menpont alatt a Search History sorban folyamatosan lthatjuk, hogy milyen keresseket, mikor, mennyi tallattal hajtottunk vgre. A 6-26. brn lthatjuk, hogy a keress a PubMed adatbzisban 8 tallatot adott a Betlehem Jzsef Olh Andrs szerzprosra, ebbl 1 darab cikk rhet el teljes szveggel. A

rekordok a feltlts dtuma alapjn vannak rendezve, legfell az utoljra feltlttt cikkel. A tallati halmaz mellett a jobb oldalon megjelen opcik segtsgvel informcit kaphatunk a keressnkrl. Megtallhat az sszes tallat szma, s kimutats kszl a cikkek kztt tallhat szemlkrl (Review) s a teljes szveggel (Free Full Text) megtallhat cikkek szmrl.

EISZ (ELEkTRONikUS INFORMciSZOLGLTATS)

ADATbZiSOk

Az EISZ a korbbi Oktatsi s KulturlisMinisztrium nemzeti programja volt, amely kzpontilag, nemzeti licenc alapjn nemzetkzi s magyar informciforrsok hasznlatt teszi lehetv a felsoktats hallgati, oktati s kutati, valamint tudomnyos kutatintzetek munkatrsai szmra. A felhasznlkcsak az intzmnyk ltal ignyelt s tmogatott adatbzisokhoz frhetnekhozz, mivel az EISZ keretein bell elrhet adatbzisok elzetsi djhoz a tagintzmnyeknek nrsszel kell hozzjrulniuk. Az EISZ regisztrcihoz kttt adatbzis, amely szolgltatsok a Pcsi Tudomnyegyetem szmtgpeirl elrhetk. Az otthoni hasznlat tbbfle mdon is megoldhat, amennyiben az intzmny lehetsget biztost erre: betrcszs (dial-up) kapcsolattal, intzmnyi VPN-hez val csatlakozssalvagy (intzmnyi) TerminalService elrsen keresztl. A harmadik lehetsg aport forwarding(porttovbbts) - ehhez mindssze annyi kell, hogy legyen tmaszmunk egy olyan szmtgpen, amelyet tvolrl az n. SSH (Secure Shell) protokollal el tudunk rni, s amelyrl az IP-cmhez kttt szolgltats mr elrhet. Az EISZ elrhet a www.eisz.hu vagy a www.lib.pte.hu/ adatbzisok cmen.

A regisztrcis rlapon megadott e-mail cmre elkldi a rendszer a jelszt (password). A felhasznli nv megadsa s a titkos jelsz megrkezse utn a felhasznli szablyzatot el kell fogadnunk. Ezt kveten lehet a rendszerbe belpni. Amennyiben 6 hnapon keresztl egyszer sem lpnk be a rendszerbe, az EISZ szablyzata szerint az azonostt automatikusan trli a rendszer. A III. szm mellkletben megtallhatk az EISZ-ben tallhat adatbzisok rszletesebb lersai.

WEb OF SciENcE (WOS)

A Web of Science (WoS) az ISI (Institute for Scientic Information) bibliograi adatbziscsomag s citcis index szolgltatsa. Interdiszciplinris adatbzis, amelynek heti frissessggel kzreadott anyaga az egsz tudomny terletre kiterjed. Tudomnyos szempontok szerint rendszerez, valamint sokoldal keresst biztost. Tartalmban lehetsg van tudomnyos konferencik s jelentsek, ill. cikkek rvid sszefoglalinak megkeressre is. (Az interneten keresztl az utols 5 vfolyam kereshet, az archv vfolyamok s a heti frissts pedig az intranetre tlthet le.) Kizrlag a WoS szolgltatsa a citcis index, amely lehetv teszi a tudomnymetriai elemzseket, mivel a cikkek bibliograi adatain kvl a szerzi hivatkozsokat is feltrja.

6-25. bra. Szerzre keress

6-26. bra. Tallatok felsorolsa

6-27. bra. Az Elektronikus Informciszolgltats kezd oldala

146

Az polstudomny tanknyve

6. fejezet Az irodalomkutats az polsban

147

Hrom f tudomnyterlet ll az rdekldk rendelkezsre: Science Citation Index: Termszet- s Mszaki tudomnyos Index, 164 gban tbb mint 5900 folyiratot teljes egszben feldolgoz. Social Sciences Citation Index: Trsadalomtudomnyi Index, 50 tudomnyg tbb mint 1700 folyiratt trja fel, de 3300 hatrterleti idszaki kiadvny kapcsold cikkeit is felveszi szolgltatsba. Arts & Humanities Citation Index: Blcsszettudomnyi s Mvszeti Index, 25 tudomnyg tbb mint 1100 folyiratt indexeli, s vlogats cljbl mg 6800-at ttekint. A keress ltalnos szablyai. Kerljk a tl ltalnos kereskrdsek megadst, pl. cell, behaviour. Kis- s nagybetk egyarnt hasznlhatk. Clszer megadni tbb lehetsges formt egy kifejezsre. Ha egy kifejezst idzjelbe ( ) tesznk, a keress a pontos kifejezsre irnyul. Idzjel nlkl a szavak automatikus S kapcsolatban llnak egymssal; pl. a heart attack msra keres, mint a heart attack, ez utbbinl a kt sz a keresett mezben brhol elfordulhat. Tiltott szavak: a gyakran elfordul szavak, amelyeket keressnl a rendszer n em vesz gyelembe, pl. the, an, he, she, we stb. Csonkols, helyettest karakterek hasznlata: * 0-brmennyi karaktert helyettesthet, akrhol a szban, tbb helyen is (kivve a sz elejn)

? brhol llhat s pontosan 1 karaktert helyettesthet,

egy szban tbb helyen is $ brhol llhat s 0 vagy 1 karaktert helyettesthet, egy szban tbb helyen is A Boole-opertorok hasznlata a megszokott mdon vgezhet; megadsuk: - AND (logikai s), OR(logikai vagy), NOT (logikai nem). - Kt kifejezs kztt automatikusan az S (AND) kapcsolat van, ha nem runk be ms kapcsolszt. Egyszer keress a WoS adatbzisban Ebben a keressben tmakrre, cikkcmre, szerzre, testleti szerzre, folyiratra, valamint a szerz munkahelynek cmre, a megjelens vre, a folyirat cmre, nyelvre s dokumentumtpusra is lehet keresni. Alapbelltsknt hrom keresmez jelenik meg, de tovbbi sorokat is hozzadhatunk (Add Another Field). j lehetsg, hogy a Web of Science adatbzishoz azonnal kapcsoldhatunk (Find authors articles in Web of Science), s a szerz munkit lekrdezhetjk, Find authors articles in Web of Science (6-28. bra). Lthat, hogy a Web of Science (WoS) adatbzisban Olh Andrs cikkeinek szma 39. A 6-31. brn lthat, hogy a cikkek dtum szerint cskken sorrendben vannak. Rvid lers tallhat a cikkekrl (cikk cme, szerz(k) neve, folyirat cme, kiadsi adatok: vfolyamszm, lapszm, oldalszm). Lthat az adott cikkre val hivatkozsok szma is (Times Cited). Az adatbzisban kiszmthat a szerz citcis indexe s h-indexe (6-29. bra).

sszetett keress Ebben az esetben ssze lehet kapcsolni a keres kifejezseket a Boole-opertorok segtsgvel. Az egyb belltsok megegyeznek az egyszer keress belltsaival.

A kereskrds megadsa a kvetkez. Tma szerinti keressnl a keresdobozva berjuk a kereskrdst, majd a Search gombra kattintunk. Pldnk: stroke s tpllkozs, angol nyelven, a 2007-2008 kztti idintervallumban (6-30. bra).

6-29. bra. A citcik szma s h-index a WoS-ban

6-28. bra. A Web of Science adatbzishoz val kapcsolds az EISZ adatbzison keresztl

6-30. bra. Keressi szempontok megadsa a Web of Science adatbzisban

148

Az polstudomny tanknyve

6. fejezet Az irodalomkutats az polsban

149

A 6-31. brn lthat a tallati lista megjelentse. A gyorskeress a Stroke s tpllkozs, angol nyelv tma a 20072008. vben sszefggse esetben a tallati halmaz 100 rekord 100 results. A kvetkez brn az els t tallati ttel tallhat. A rekord sorszma eltt lv jellngyzettel tudjuk a rszletes megjelentst indtani. A negyedik s az tdik tallat teljes szveggel is elrhet.

A negyedik rekord kijellse utn a kvetkez megjelents lthat (6-32. bra). A cikk cme, szerz(k) felsorolsa, folyirat cme, vfolyamszm, ktetszm, oldalszm. Lthat a hivatkozsok szma (Times Cited: 0, jelen esetben mg nincs), valamint a cikkben felhasznlt irodalmak, hivatkozsok szma (References: 28.), amelyre rkattintva a cikk bibliogrja lthat. A teljes megjelents a Full Text ikonra kattintva lesz lthat.

A kijellt cikkek adatait kinyomtathatjuk, elkldhetjk e-mailben, hozzadhatjuk az ltalunk sszelltott kijellt elemek listjhoz (Marked List).

SciENcE DiREcT
A Science Direct az Elsevier tudomnyos kiad teljes szveges (full-text) adatbzis-szolgltatsa. F prolja termszettudomnyos, mszaki, orvosi folyiratok nyomtatott s elektronikus formban val terjesztse. A sajt kiads papr alap folyiratok elektronikus vltozathoz teljes szveg hozzfrst biztost, ill. ms kiadk e-folyirataihoz is. Lehetv teszi a bibliograi adatok kztti keresst, s egyttesen oldja meg az adatbzis s a full-text, teljes szveges hozzfrst. Vannak olyan folyiratok, amelyek mr a nyomtatott megjelens eltt megtallhatk az adatbzisban. A keress lehet egyszer, sszetett vagy bngszs (Browse). Egyszer keressnl a cikk cmre, kulcsszra, kivonatra (absztraktra), szerzre, folyirat vagy knyv cmre, kiadssal kapcsolatos paramterekre lehet keresni. A 6-33. brn lthat a Science Direct kezdfellete. A kezdoldal bal oldaln tallhat a bngszsi lehetsg (Browse). Ki lehet vlasztani egy kezdbett vagy tmakrt/ altmakrt, s megjelenthetjk a ScienceDirecten elrhet sszes folyiratot s knyvet tartalmaz listt. Ez tartalmazza mind az elzetett, mind a nem elzetett folyiratokat.

A gyorskeresssel akr a kezdlaprl kereshetnk a legltalnosabb kritriumokra: Cikk cmre, kivonat/absztrakt szavra, kulcsszavakra (Title, abstract, keywords), Szerzre (Author), Dokumentum cmre (Journal/Book Title). Ha csak ezt tltjk ki, a folyiratlistt, ha ms mezt is, cikklistt kapunk eredmnyl. Ezen bell akr pontos vfolyam (Volume), szm (Issue), kezd/vg oldal (Page) is megadhat. A keress a Go gombra kattintssal indthat. Ha tbb mezt tltnk ki, kzttk S kapcsolat rvnyesl. Mr itt is hasznlhatak opertorok (AND, OR, NOT, idzjel (az idzjelbe tett szavakra pontos kifejezsknt keres) s csonkols (*-brmennyi karakter) (lsd 6-33. bra). Jelenleg tbb mint 1900 folyirat rhet el teljes szveggel, ezeket a tartalmakat zld szn lap jelzi. Fontos megjegyezni, hogy e folyiratok teljes szvege is csak 1995-tl tekinthet meg. A 6-34. brn lthatjuk a bngszs szktsi lehetsgt. A folyiratok s a knyvek bc-sorrendben vannak az adatbzisban. A listt tbb szempont szerint szkthetjk. Kivlaszthatjuk, hogy csak az elzetett vagy a nem elzetett dokumentumokban akarunk keresni; csak a Journals and Book Series (folyiratok + knyvsorozatok); s/vagy a Books (knyvek) - Reference Works (referenciamunkk) kztt keressnk (A). A megfelel kezdbetre kattintva ugorhatunk az azzal kezdd cmekre (B). A nyomtatsban mg meg nem jelent,

6-31. bra. A tallatok megjelentse a Web of Science adatbzisban

Cm, kivonat, kulcssz Bngszs

Szerz Keress indtsa

Folyirat/knyv cme

vfolyam, szm, oldalszm

6-32. bra. A kivlasztott tallat rszletes megjelentse

6-33. bra. A Science Direct adatbzis keresfellete

150

Az polstudomny tanknyve

6. fejezet Az irodalomkutats az polsban

151

de mr vgleges formtumban lv cikkeket is megnzhetjk az Articles in Press (legfrissebb cikkekre) kattintva (C). Egy folyirat cmre kattintva azonnal tovbbmehetnk a tartalomjegyzkhez.

A 6-35. brn lthatjuk, hogy ha ismerjk a szerzket (pl. Olh Andrs s Betlehem Jzsef ), s a cikkeiket szeretnnk megnzni, amelyek az adatbzisban megtallhatk, akkor a keresmezbe berjuk mindkt szerz nevt, s hasznljuk az AND

Elfizetett, teljes szveg folyiratok, knyvek Dokumentumok cmlistja Nem elfizetett folyiratok, knyvek

C B

opertort. Tbb mez sszekapcsolsnl alaprtelmezsben az AND (S) logikai kapcsolatot hasznlja az adatbzis. A tallatok szma 14. A jelen keressben a dokumentum tpusn (knyvre s folyiratra) kvli szktst nem lltottunk be. Szkteni lehet tudomnyterletre, kiadsi vre, pontos vfolyamra, szmra, oldalszmra. Az eredmnylistban szerepelnek a keressi kritriumoknak megfelel cikkek (6-36. bra). A listban alaprtelmezsknt csak a cikkek cme, a szerz(k) neve(i) s a megjelens pontos adatai szerepelnek. A rekord sorszma utn lv jellngyzettel tudjuk a rszletes megjelentst indtani. Azok a cikkek, amelyek eltt fehr ngyzet tallhat, azokra nincs elzets, ezrt csak az absztrakt olvashat. Az egyes cikkekhez tartoz rvid kivonatokat (Show preview), teljes szveg vltozatokat (pdf ) elrhetjk kzvetlenl a listbl. A tallati listbl kivlasztottuk a keresett cikket (6-37. bra). A megjelentse rszletesen tartalmazza az informcikat, a szerzk munkahelyi adatait, e-mail-cmeit, tovbb rvid absztrakt (kivonat) s a hivatkozsok olvashatk. Ha az adott cikkre hivatkoztak, akkor az is lthat (A), s rgtn megnzhet az idz cikk s annak szerzsgi adatai, absztraktja (kivonata) (B).

SPRiNGERLiNk
Az irodalomkutats szempontjbl fontos a SpingerLink adatbzis ismerete, mely adatbzis jelenleg 2439 klnbz folyiratot tartalmaz. Multidiszciplinris jellege miatt az orvostudomny mellett ms tudomnyterlet szakirodalmt is feldolgozza (pl. pszicholgia, zika, kmia, matematika s statisztika, biolgia stb.). Elrhet a http://www.spingerlink. com honlaprl. Az adatbzis felptse, mkdse, a keress mdja az eddigiekben mr trgyalt adatbzisokhoz hasonl. A tartalomjegyzkek, abstractok ingyenesen hozzfrhetk, azonban a teljes szveg cikkekhez csak a nyomtatott verzi elzeti vagy felsoktatsi intzmnyek knyvtrainak ltogati frhetnek hozz (az EISZ keretein bell) (6-38. bra).

ScOPUS ADATbZiS
Az irodalomkutats egyik legnagyobb absztrakt- s idzetkeres adatbzisa. Naponta frisstik. Multidiszciplinris bibliograi adatbzis. Az idzetek 1996-ig visszamenleg kereshetk. Elrhet a http://www.scopus.com honlaprl.

Megjelens eltti, legfrissebb cikkek

6-34. bra. A Science Direct adatbzis

6-35. bra. Szerz keresse a Science Direct adatbzisban

6-36. bra. A bibliogrfiai rekordok megjelentse a Science Direct adatbzisban

152

Az polstudomny tanknyve

6. fejezet Az irodalomkutats az polsban

153

Belps utn az oldal tetejn felknlt opcik: Document Search (dokumentumra), Author Search (szerzre), Aliation Search (intzmnyre) s Advanced Search (sszetett keress) (6-39. bra). Ha pontosan tudjuk a keresend szerz nevt, akkor az Author Search kivlasztsa a legclszerbb. A megjelen keresablakokba a vezetknv (kezet nlkl), valamint a keresztnv els betje rand, majd a Search gomb segtsgvel elindthat a keress.

A keressi eredmnyek tblzatos formban jelennek meg, ezrt a tallatok egyszeren rendezhetk a kvetkez szempontok szerint (Rene results): Source Title (folyirat cme), Afliaiton (intzmny neve), City (vros neve), Country (orszg neve), Subject Area (trgyszra) (6-40. bra).

B A

6-37. bra. A kivlasztott tallat megjelentse

6-39. bra. A Scopus adatbzis keresfellete

6-38. bra. A SpringerLink adatbzis

6-40. bra. Szerzre val keress s szktsi lehetsgek

154

Az polstudomny tanknyve

6. fejezet Az irodalomkutats az polsban

155

A 6-41. brn lthat, hogy az orszg nevre szktettnk, gy sokkal kevesebb tallatot kaptunk, mint az els krben. Jelenleg 17 a tallatok szma. Ebbl ki lehet vlasztani, hogy pontosan melyiket keressk. Jelen esetben Olh Andsnak a Pcsi Tudomnyegyetem oktatjnak publikciit keressk. A 6-42. brn lthat, hogy szerznknek 20 dokumentuma tallhat az adatbzisban. A keress eredmnyeknt egy csopor-

tostott adatokat tartalmaz listt kapunk, melyben kijellhetk azon ttelek, melyek szmunkra relevnsak, majd a "Show documents" gombra kattintva megjelenthetk a kijellt publikcik adati. A listban szerepl ttelek kzl vlaszthatunk, igny szerint az arra szolgl ablakocskk egyedi, egy adott oldal tartalmnak, ill. az sszes tallat egyttes megjellsvel. (Select: All vagy Page).

A Scopus adatbzis feltnteti az adott cikkre az adatbzison belli rekordokban val hivatkozsokat a hozzjuk tartoz linkekkel egytt. A tallatokat nvekv vagy cskken sorrendbe lehet lltani, de megadhat dokumentumcm, szerz, folyiratcm, ill. idzetek szma szerint is (6-43. bra). Az brn lthat, hogy a Scopus adatbzis kszt a szerzrl egy sszestst, ahol megtallhat azon dokumentumok

szma (jelenleg 20 darab), amelyek az adatbzisban megtallhatk, megadja, hogy a dokumentumokban mennyi a felhasznlt irodalmak szma, jelen esetben 462 darab. A cikkekre 51 hivatkozs van s a h-index szmt is megmutatja, jelen esetben 6. A 6-44. bra mutatja a h-index kiszmtst. A h-indexrl rszletesebben a Hirsch-index fejezetben olvashatnak.

6-41. bra. A szerz kivlasztsa a listbl

6-43. bra. A szerz munkirl val sszegzs

6-42. bra. A szerz munkinak felsorolsa, amelyek az adatbzisban megtallhatk

6-44. bra. A h-index kiszmtsa a Scopus adatbzis segtsgvel

156

Az polstudomny tanknyve

6. fejezet Az irodalomkutats az polsban

157

* Lthattuk, hogy a Web of Science s a Scopus adatbzisban eltr hivatkozs- s h-index-szmot kaptunk. Ez azrt lehetsges, mert minden adatbzis csak a sajt tartalma szerint tudja megadni az eredmnyt, vagyis a h-index adatbzisonknt eltr.

CD-ROM-on. OVID-on keresztl csak Wolters Kluwer kiad s a Lippincott Williams&Wilkins (LWW)) folyiratait lehet a Medline s a Biological Abstracts (BIOSIS) mellett elrni. Elrhet a http://www.lib.pte.hu/adatbazisok honlaprl. Otthoni elrsre is van lehetsg, gy a szksges kdok (EHA-kd s jelsz) megadsval a Pcsi Tudomnyegyetem gpein kvl is tudjuk hasznlni az adatbzist (6-45. bra). Egyszerre tbb adatbzisban, knyvben s folyiratban is lehet keresni. Mi most az OVID Medline adatbzist jelltk ki. Keressi mdok (6-46. bra): Basic Search: nhny relevns tallat.

Find Citation: konkrt kzlemny keresse, amikor is

merjk annak nhny bibliograi adatt. Search Tools: trgyszavak feltrsa. Search Fields: klnbz szempontok, mezk szerinti keress, pl. intzmny, orszg stb. Advanced Ovid Searc: hagyomnyos sszetett keress, teljes feltrs, kulcsszavas-trgyszavas keress. Multi-Field Search: tbb mez kombinlsval gyorsabb keressi lehetsg.

OVID
Az Ovid nemzetkzi adatbzis-forgalmaz, amelyik az ltala forgalmazott adatbzisok keresse cljbl egy kzs felletet hozott ltre. Kezdetben a Medline-t az OVID adta ki

Alapkeressnl (Basic Search) (6-47. bra) berjuk a keresdobozba a krdsnket, a tallati halmazokat lehet szkteni. A keresdobozba bertuk a burnout kereskifejezst s szk-

tettk a keresst, mert lthatjuk, hogy tl sok tallatot kaptunk (3712 darab). A megjelensi vre szktettnk, ugyanis arra voltunk kvncsiak, hogy ebben a tmban, 2010 -2011 kztt, angol nyelven, teljes szveggel (Full text) mennyi dokumentum jelent meg. Lthat, hogy a tallatok szma lecskkent, mivel a keresett vben 104 a tallatok szma. A Keressi trtnetben (Search History) megjelenthet, trlhet s elmenthet keressi megllaptsokat s mg automatikus rtestseket, RSS hrcsatorna alkalmazsokat is bellthat, hogy mindig megkapja a legfrissebb informcikat. A 6-48. brn lthat, hogy ha bekapcsoljuk az Include Related Terms (kapcsold fogalmak) gombot is, akkor a kereskifejezshez kapcsold fogalmakra is keres.

6-45. bra. Az OVID adatbzis keresfellete

6-47. bra. Alapkeress s szkts belltsa az adatbzisban

6-46. bra. Az Ovid adatbzis klnbz keressi mdjai

6-48. bra. A bibliogrfiai tallatok megjelentse

158

Az polstudomny tanknyve

6. fejezet Az irodalomkutats az polsban

159

A 6-49. brn lthatjuk a keressre kapott tallatokat. Rvid tjkoztatst kapunk a ttelekrl: A cikk cme, a szerz(k) nevei, a folyirat cme, megjelensi adatok (kiadsi v, vfolyam szm, lapszm, oldalszm). A szerz(k) teljes neve(i) s a rvid abstract (kivonat) olvashat. Megjelentett formtumban (pdf ) letlthet, megjelenthet a cikk, amennyiben az adatbzis-szolgltat engedlyezi. A Complete Reference (lsd 6-48. bra) az adott rekordrl szolgltat bvebb informcit, a szerzk elrhetsgt, hol kutatnak, a folyirat rszletes cmt, de ezek kzl a leglnyegesebb, hogy rszletesen ismerteti a MesH trgyszavait. Rszletesen felsorolja, hogy az adatbzisba val felvitelkor a cikk milyen trgyszavakat kapott (lsd 6-49. bra). A cikkben szerepl hivatkozsokat is meg lehet nzni, ha a Bibliographic Linkre kattintunk. A tallatokat kinyomtathatjuk, lementhetjk vagy exportlhatjuk Word dokumentumban vagy pdf fjlba is.

MATARKA
Haznkban a legnagyobb tartalomjegyzk-szolgltats MATARKA (MAgyar Folyiratok TARtalomjegyzkeinek Kereshet Adatbzisa), mely knyvtri vllalkozsknt szabadon hozzfrhet az interneten keresztl. A szolgltats a magyar kiads folyiratok tartalomjegyzkeire terjed ki, tbb mint 1000 folyiratot dolgoz fel. 2002tl egyttmkds keretben a Miskolci Egyetem, Knyvtr, Levltr, Mzeum vezetsvel ptik, a PTE Egyetemi Knyvtr is rszt vesz benne.

Az adatbzis tartalma Magyarorszgon vagy a krnyez orszgok magyar nyelvterletein kiadott, tlnyomrszt magyar nyelv szakfolyiratok tartalomjegyzkeinek adatbzisa. A tartalomjegyzkek a nyomtatsban megjelent folyiratok szmainak tartalomjegyzkt tkrzik, tartalmazzk a szerzket, a cmeket, a rovatokat s az oldalszmokat s ugrpontokat (linkeket) a cikkek teljes szvegre, ha azok az interneten is megtallhatk. Az egyes szmok tartalomjegyzknek bngszse mellett lehetsg van a szerz neve s a cmben lv szavak szerinti keressre. A keress szkthet id, szakterlet, folyirat, valamint csak a teljes szvegre mutat cikkekre, tovbb az Orszgos Szchnyi Knyvtr (OSZK) Elektronikus Periodika Archvum (EPA) ltal szolgltatott teljes szveg cikkekre. Az adatbzis elrhetsge: http://www.matarka.hu Hasonlan a korbban bemutatott keressekhez, itt is egyszer, halad (sszetett) vagy bngszse kztt vlaszthatunk. Hasznlata egyszer, logikus. Az egyszer keressen bell kt keress ll a rendelkezsnkre. Gyors keress. Maximum t sz rhat be a keresmezbe, a szavak kztt S kapcsolat alapjn trtnik a keress, teht csak akkor van tallat, ha minden egyes megadott szra van tallat. A kapott tallati halmaz ksbb szkthet. A keress a szerzk neve s a cikkek cmei kztt is megtrtnik, de a teljes megadott kifejezst keressk mindkt helyen. Ha csak bizonyos szerz(k) cikkei kztt kvnunk keresni, clszerbb az egyszer keress msik mdjt hasznlni. Keress. Ngy beviteli mez hasznlhat. Mindegyik beviteli mezben megadhat egy vagy tbb sz, melyek au-

tomatikusan S kapcsolatban llnak egymssal. Ezen kvl a ngy beviteli mez is S kapcsolatban ll egymssal, vagyis a keletkezett tallati halmazok metszete adja a vgleges tallati halmazt. Nem ktelez mindegyik beviteli mezt kitlteni (6-50. bra). Szktsi lehetsgek. Id: a kivlasztott vszmtl kezdve jelennek meg a tallatok. Szakterlet: csak az adott szakterlethez hozzrendelt folyiratok cmei kerlnek bele a tallati halmazokba. Folyirat: csak a kivlasztott folyirat cmei kerlnek bele a tallati halmazba. Csak teljes szveggel elrhet cikkek: Csak teljes szvegre mutat ugrponttal rendelkez tallatok jelennek meg. A cikkek kb. 5%-hoz tartozik teljes szvegre mutat ugrpont. Csak az EPA-ban archivlt cikkek: Csak az Orszgos Szchnyi Knyvtr Elektronikus Periodika Archvum szolgltatsban archivlt folyiratok

teljes szveges cikkeire mutat ugrpontokkal rendelkez tallatok jelennek meg. Az egyes szktsi lehetsgek rtelemszeren egytt is alkalmazhatk. Termszetesen egy mszaki folyirat s a trsadalomtudomnyok szakterlet egyttes kivlasztsa nem eredmnyezhet tl sok tallatot. A tallatokat idrendben jelenti meg az adatbzis (6-51. bra), a legfrissebb van legell, majd amelyre kvncsiak vagyunk, azt a jelldobozba ki kell jellni, s r kell kattintani a megfelel ttelre.

6-50. bra. Egyszer keress, kt szerzvel

6-49. bra. A rekord rszletes megjelentse

6-51. bra. Tallati oldal megjelentse

160

Az polstudomny tanknyve

6. fejezet Az irodalomkutats az polsban

161

A feldolgozott folyiratok cmt betrendes (6-52. bra) vagy szakterleti lista alapjn lehet kivlasztani. A kivlasztott cm utn a megfelel vfolyam s szm kivlasztsa kvetkezik (6-53. bra). Az adott szmban tallhat cikk lersa tartalmazza az adott tanulmny vagy folyirat internetes elrhetsgt is.

A keresett folyirat adatai is megtallhatk az adatbzisban (6-54. bra): a folyirat pontos cme, a kiad neve, mita jelenik meg - ha kzben megsznt, mikor -, szakterleti besorolsa, melyik honlapon tallhat s a folyirat nyelvnek meghatrozsa.

Egyszer bibliograi listt is lehet kszteni a honlapon keresztl, ami elmenthet, kinyomtathat. A keress elvgzse utn a tallatokat kosrba kell menteni, a lista formtumot kell kivlasztani, majd el kell menteni a fjlt. Az gy lementett adatokat listzsra s cikkmsolat megrendelsre hasznlhatjuk. Cikkmsolat-krs Azokat a cikkeket, amelyek nem rhetk el teljes szveggel, azokat meg lehet rendelni anyagi ellenszolgltatsrt. Elnye, hogy nemcsak a tartalomjegyzkrl kapunk felvilgostst, hanem kzvetlenl tlphetnk a teljes szvegbe. Htrnya, hogy a rszletes keresst nem teszi lehetv, mert trgyszavakat nem tartalmaz. A tma szerinti keresst a cmek szavai alapjn biztostja. A feldolgozott idszakok folyiratonknt eltrek.

Egy idben ugyanazt a szmot tbben is hasznlhatjk. A tallt informci letlthet, nyomtathat s/vagy tovbb alakthat (pdf, html).

Ugyangy szerkesztik, mint a nyomtatsban megjelent

folyiratokat, bibliograi szempontbl azonosak. Az elektronikus folyiratok tpusai: Szabadon, ingyenesen elrhet. Ingyenes regisztrcihoz kttt. Elzetshez kttt regisztrci. Elzetett hozzfrs egy adott folyirathoz. Elzetett hozzfrs tbb folyirathoz. Az elektronikus folyiratok tartalma: Egyesek csak tartalomjegyzket kzlnek. Egyesek a cikkek tartalmi kivonatait tartalmazzk (abstract). Vannak teljes szveg kiadvnyok (full-text). A hazai orvos- s egszsgtudomnyi elektronikus folyiratok internetes elrhetsge A Pcsi Tudomnyegyetem knyvtrbl elrhet e-folyiratok listja (6-55. bra). http://www.lib.pte.hu, elektronikus folyiratok link alatt. Kzvetlenl a http://aok.pte.hu/library/index. php?page=folyoiratok url link alatt. Az elektronikus folyiratok elrse csak Pcsi Tudomnyegyetem (http://www.lib.pte. hu/) IP tartomnybl lehetsges. A folyiratok bc-sorrendben vannak. A keresdobozba berjuk a folyirat cmt.

Elektronikus folyiratok (e-folyiratok)

Az e-folyiratok elengedhetetlen rszt kpezik a szaktudomnyi informciszolgltats rendszernek, s jelentsgk, tudomnyos s tjkoztat szerepk egyre n a szmtgpes kultra meghonosodsval. Az elektronikus publikls s ezzel egytt a teljes szveg on-line hozzfrs egyre nagyobb szerepet jtszik az informciszolgltats terletn. Az elektronikus folyiratok jellemzi: Gyorsabban jut el az olvashoz, mint a nyomtatott vltozat. A hozzfrs helytl s idtl fggetlen.

6-52. bra. A folyirat cmben val keress

6-53. bra. A keresett folyirat szmainak bemutatsa

6-54. bra. A keresett folyirat adatainak megjelentse

162

Az polstudomny tanknyve

6. fejezet Az irodalomkutats az polsban

163

A Nvr cm folyiratot kerestk. A tallat megjelentsekor (6-56. bra) lthat a folyirat pontos cme, kiadja, online elrhetsge, valamint az egyb megjegyzs, ilyen pl., hogy mettl meddig van a teljes szveg elrs. Az URL linkre kattintva eljutunk a folyirathoz.

A Debreceni Egyetem Egyetemi s Nemzeti Knyvtr (DEENK) Kenzy lettudomnyi Knyvtra elektronikus folyirat bngszje (6-57. bra). A Debreceni Egyetemrl elektronikusan elrhet teljes szveg orvosbiolgiai folyiratok szma mintegy 6.000.

Nemcsak folyiratra, hanem tmra is lehet keresni. Elektronikus elrhetsge: http://kenezy.lib.unideb.hu/hu/elektronikus_folyoiratok. Lehetsg van arra, hogy nem csak a Debreceni Egyetem gpeit hasznlva, hanem az otthoni gpekrl is elrhessk a folyiratokat.

A Szegedi Tudomnyegyetem Egyetemi Knyvtra A SZTE Egyetemi knyvtr szmtgpes hlzatn keresztl bcrendben tallhatk az elektronikus folyiratok, adatbzisok s szabad felhasznls internetes forrsok honlapjai. Az e-folyiratokat tudomnyterletek szerint is felosztottk, ami megknnyti a hallgatk, kutatk munkjt. A honlapon tallhat gyorslink segtsgvel lehet a tudomnyterletek szerinti folyirat felosztst hasznlni (6-58. bra).

6-55. bra. Az elektronikus folyiratok adatbzisa

6-57. bra. A Debreceni Egyetem Kenzy lettudomnyi Knyvtr elektronikus folyirat gyjtemnye

6-56. bra. A Nvr cm folyirat kikeresse az elektronikus folyirati adatbzisbl

6-58. bra. A Szegedi Tudomnyegyetem Egyetemi Knyvtr folyiratgyjtemnye

164

Az polstudomny tanknyve

6. fejezet Az irodalomkutats az polsban

165

Semmelweis Egyetem Kzponti Knyvtra Az elektronikus folyiratok elrse csak Semmelweis Egyetem (http://www.lib.sote.hu/) IP tartomnybl lehetsges (659. bra).

Semmelweis Egyetem Egszsgtudomnyi Kar KnyvtraA Semmelweis Egyetem Egszsgtudomnyi Kar knyvtrbl (http://www.se-etk.hu) elrhet E-folyiratok listja kln tartalmazza a hazai s kln a klfldi szakmai folyiratok bcrendben felsorolst (6-60. bra).

Open Access folyiratok Az Open Access (Nylt hozzfrs) azt jelenti, hogy a tudomnyos irodalom az Interneten keresztl ingyen s nyilvnosan hozzfrhet, ezltal az rdekldk teljes szvegeket olvashatnak, msolhatnak, tlthetnek le s oszthatjk meg egymssal, emellett kereshetnek a szvegben, hivatkozhatnak r s brmilyen mdon hasznlhatjk, anlkl hogy pnzgyi, trvnyes vagy technikai akadlyokba tkznnek azokkal, akikkel az Interneten keresztl kapcsolatban llnak. Olyan folyiratok kerlnek felvtelre, amelyek megfelelnek a minsg-

biztostsi kvetelmnyeknek. Bngszhetnk a kiadvnyok cmei, ill. tudomnyterlet szerint. Tbb szempont keressi lehetsg van, s a tallatok teljes szveggel jelennek meg. A referlt Open Access folyiratok ttekintst a Directory of Open Access Journals (DOAJ) tartalmazza. Elrhet a http:// www.open-access.hu honlapon keresztl. Clja, hogy nvelje, megknnyebbtse az Open Access tudomnyos folyiratok lthatsgt, egy helyre gyjtse ssze a klnbz szakterletek Open Access folyiratainak elrhetsgeit. Az egszsggyi szakterlet vlogatott folyiratlistjt a IV. szm mellkletben tallhat.

6-59. bra. A Semmelweis Egyetem Kzponti Knyvtr folyirat gyjtemnye

6-60. bra. A Semmelweis Egyetem Egszsgtudomnyi Kar knyvtr klfldi folyirat gyjtemnye

166

Az polstudomny tanknyve

6. fejezet Az irodalomkutats az polsban

167

I. mellklet - Bibliograi lers

Knyv Szerz neve (Kiads vszma): Teljes cm. Kiads helye: Kiad. Plda: Dinya E. (2001): Biometria az orvosi gyakorlatban. Budapest: Medicina Kiad. Hromnl tbb szerzs knyv Els szerz neve s msok/et al. (Kiads vszma): Knyv cme. Kiads helye: Kiad. Plda: Bod M. s msok (2005): A magyar patolgia trtnete. Budapest: Medicina Kiad. Knyvfejezet Szerz neve (kiads vszma): A knyvrszlet, tanulmny vagy fejezet cme. In: Szerkeszt(k) neve (szerk. vagy ed(s).): Knyv cme. Kiads helye: Kiad, Oldalszm (tl-ig) Plda: Gbl G. (1994): jraleszts. In: Bencze B., Gbl G. (szerk.): Oxiolgia. Budapest: Medicina Kiad, 55-95. p. Szerkesztett knyv Szerkeszt(k) neve (szerk. v. ed(s).) (vszm): Knyv cme. Kiads helye: Kiad. Plda: Decsi T.(szerk.) (2009): A beteg gyermek tpllsa. Budapest: Medicina Kiad. Szerz nlkli knyv Knyv cme (Kiads vszma) Kiads helye: Kiad. Plda: Magyar Statisztikai vknyv, 2009 (2010) Budapest: KSH. Folyirat Szerz(k) neve (megjelens ve): Cikk cme. Folyirat cme, vfolyam szm. Ktetszm, Oldalszm (tl-ig) Plda: Betlehem J., Horvth A., Gndcs Zs., Jeges S., Boncz I., Olh A (2010): A kivonul mentdolgozk egszsgi llapott befolysol fbb tnyezk haznkban. In. Orvosi Hetilap, 151. 51. 2089-2098. p. Klfldi cikk (hasonlan a magyar nyelv cikk hivatkozsra) Plda: Grigoryan M., Qureshi Al.(2010): Acute stroke management: endovascular options for treatment. In: Semin Neurol., 30. 5. pp. 469-476. Kzirat Szerz(k) neve (vszm): Tanulmny cme. Kzirat. Plda:

Pln Szab I. (2008): A pciensek elgedettsge a hospice osztly elltsnak minsgvel. Kzirat. Konferencia valamely eladsra val hivatkozs Elad(k) neve: Az elads cme. Helye. Ideje. Plda: Pl F. (2005): A kigs vizsglata polk krben: Elads. Szekszrd, Magyar polsi Egyeslet Tolna Megyei Szervezete: polk Nemzetkzi Napja 2005. mjus 6. Hivatkozs jogszablyokra A jogszably cme (Kiads vszma). Folyirat cme, vfolyam szm. Ktetszm, Oldalszm (tl-ig) Plda: 2010. vi XCII. trvny egyes egszsggyi s szocilis trgy trvnyek jogharmonizcis cl mdostsrl (2010). In. Egszsggyi Kzlny 60. 20. 2986-2989. p. tvett adatok s brk, tblzatok Szerz neve. (Megjelens ve). bra, tblzat cme. Oldalszm (tl-ig) Plda: Forrs: Fzesi Zs., Tistyn L. (2004). A kzssgi szntr program s elksztsnek folyamata. p.21. Hivatkozs elektronikus forrsokra, dokumentumokra Szerz (k) (vagy szerkeszt, szervezet, forrs neve) (vszm): Tanulmny, cm vagy weboldal cme: alcm (ha van). A honlap neve, a honlap cme/URL cme, utols letlts ideje Pldk: Nagy J., Kovcs T., Kvesdy Cs.(2010):A D-vitamin pleiotrop hatsai, klns tekintettel a cardiovascularis rendszerre. In: Hypertonia s nephrologia, 14. 6. p. 265-272. URL:http://elitmed.hu/upload/pdf/a_d_vitamin_pleiotrop_hatasai_kulonos_tekintettel_a_cardiovascularis_ rendszerre-6551.pdf [Pcs. 2010.12.29.] Fny s rnyk (2007): drogprevenci [elektronikus dokumentum]. Pcs : Forrs Alaptvny, 1 DVD-ROM Mdiaprogramok (tv, rdi, video) Szerz(k) neve (rendez): A dokumentum cme. A mdia tpusa. A kzvett csatorna neve. A kzvetts dtuma s idpontja. Plda: Mokos Tibor (2010): 20 ves az Egszsgtudomnyi Kar. Riport. TV. Pcs TV, 2010. december 10. 18.00 ra Szabvny A szabvnykibocst orszgban hasznlatos betjel s a szabvny szma. Szabvny cme. Megjelens helye: Kiad, Megjelens ve. Oldalszm. Plda: MSZ ISO 690 (1990) Bibliograi hivatkozsok. Budapest: Magyar Szabvnygyi Testlet, 22. p.

II. mellklet EBSCO folyiratcikk-adatbzisok

Academic Search Complete Az Academic Source Complete a vilg legrtkesebb s legtfogbb, tudomnyos igny, multidiszciplinris teljes szveg adatbzisa, amely 7900 teljes szveg periodikumot tartalmaz, 6800 lektorlt folyiratot belertve. A teljes szvegeken kvl tbb mint 11 900 folyirat s sszesen tbb mint 12 000 kiadvny, kztk monogrk, beszmolk s konferencia-eladsok indexelst s refertumait foglalja magban. Az adatbzis pdf-tartalma 1887-ig nylik vissza, s a teljes szveg anyagok tbbsge kereshet pdf formtumban van. Tbb mint 1400 folyirathoz llnak rendelkezsre kereshet idzetek. Business Source Premier A Business Source Premier az zleti iparg leggyakrabban hasznlt kutati adatbzisa, amely tbb mint 2300 folyirat teljes szveg vltozatt tartalmazza. Az adatbzis 1986-ig visszamenleg tartalmaz teljes szveg anyagokat, s 1998-ig visszamenleg tartalmaz hivatkozott referencikat. Az adatbzis naponta frissl az EBSCOhost keresrendszeren keresztl. Regional Business News Ez az adatbzis regionlis zleti kiadvnyok teljes szvegt tartalmazza. A Regional Business News az Egyeslt llamok tbb mint 80 vilgvrosi s vidki regionlis zleti kiadvnyt foglalja magban. A teljes cmlista ide kattintva rhet el. MEDLINE A MEDLINE adatbzis szakmailag irnyad orvosi informcit szolgltat az orvostudomny, a beteggondozs, a fogszat, az llatorvostan, az egszsggondozsi rendszer, a preklinikai tudomnyok s sok ms orvostudomnyi g terletrl. A National Library of Medicine ltal ltrehozott MEDLINE adatbzis a MeSH (Medical Subject Headings - orvosi trgyszrendszer) indexelst hasznlja. ERIC Az ERIC (Educational Resource Information Center) egy amerikai orszgos pedaggiai informcis rendszer, amely tbb mint 1 300 000 rekordot foglal magban, s tbb mint 323 000 teljes szveg dokumentumra tartalmaz hivatkozst 1966-ig visszamenleg. MasterFILE Premier A kifejezetten a nyilvnos knyvtrak szmra kszlt, tbb tudomnygat tfog adatbzis, amely tbb mint 1730 ltal-

nos referenciakiadvny teljes szveg vltozatt foglalja magban 1975-tl kezdden. A MasterFILE Premier adatbzis az ltalnos rdeklds minden terlett felleli. Az adatbzis naponta frissl. Health Source - Consumer Edition Ez az adatbzis a vilg knyvtrai szmra hozzfrhet leggazdagabb fogyaszti egszsggyi tjkoztatsi gyjtemny, amely olyan terleteket lel fel, mint az orvostudomnyok, a tpllkozstudomny, a gyermekgondozs, a sportgygyszat s az ltalnos kzegszsggy. A Health Source: Consumer Edition tbb mint 80 teljes szveg, fogyaszti egszsggyi magazint tartalmaz. Health Source: Nursing/Academic Edition Az adatbzis kzel 550 teljes szveg tudomnyos folyiratot tartalmaz, szmos orvosi terletrl. A Health Source: Nursing/Academic Edition magban foglalja a Lexi-PAL Drug Guide adatbzist is, amely a tbb mint 4700 mrkanevet tartalmaz 1300 generikus gygyszer betegtjkoztat anyagt leli fel. Library, Information Science & Technology Abstracts A Library, Information Science & Technology Abstracts (LISTA) tbb mint 560 teljes folyiratot, kzel 50 rszlegesen hozzfrhet folyiratot s kzel 125 vlogatott folyiratot indexel, valamint knyveket, kutatsi jelentseket s eladsanyagokat. A gyjtemnyben tbbek kztt a knyvtrossg, az osztlyozs, a katalogizls, a bibliometria, az online informci-visszakeress s az informcikezels tmakrei tallhatk meg. A forrsanyag terjedelme az 1960-as vek kzepig nylik vissza. GreenFILE A GreenFILE kutatsokkal altmasztott informcival szolgl, amely lefedi az ember krnyezetre gyakorolt hatsnak minden vonatkozst. A gyjtemny tudomnyos, igazgatsi s kzrdekldsre szmot tart anyagokat foglal magban, s tbbek kztt a globlis felmelegeds, a zld pts, a krnyezetszennyezs, a fenntarthat mezgazdasg, a megjthat energia s az jrahasznosts tmakrben kereshetk benne anyagok. Az adatbzis tbb mint 384 000 rekord indexelst s refertumait tartalmazza, valamint szabad hozzfrst biztost tbb mint 4700 rekord teljes szveghez. Newspaper Source Plus A Newspaper Source Plus tbb mint 700 teljes szveg hrlapot, ill. tbb mint 31 milli teljes szveg cikket tartalmaz. Az adatbzis tbb mint 699 000 televzis s rdis hranyag tiratnak teljes szvegt is tartalmazza.

168

Az polstudomny tanknyve

6. fejezet Az irodalomkutats az polsban

169

III. mellklet - Az Elektronikus Informciszolgltats (EISZ) krbe jelenlegtartoz adatbzisok

WEB of SCIENCE A Web of Science (WoS) az ISI (Institute for Scientic Information) bibliograi adatbzisa. Interdiszciplinris adatbzis, amelynek heti frissessggel kzreadott anyaga a tudomny egsz terletre kiterjed. Tudomnyos szempontok szerint rendszerez, valamint sokoldal keresst biztost krlbell 8700, nagyhats folyiratot szemlz.A WoS szolgltatsa a citcis index, amely feltrja a szerzi hivatkozsokat. A Web of Science hrom adatbzis hrom f tudomnyterletre osztva rendszerez: Blcsszettudomnyi s mvszeti index; termszet- s mszaki tudomnyos index; trsadalomtudomnyi index. Science Direct A ScienceDirect az Elsevier tudomnyos kiad fulltext s adatbzis szolgltatsa. F prolja a termszettudomnyos, mszaki s orvosi folyiratok nyomtatott s elektronikus formban val terjesztse. Teljes szveg hozzfrst biztost a sajt kiads papralap folyiratok elektronikus vltozathoz, ill. ms kiadk e-folyirataihoz. SpringerLink A Springerlink a vilg egyik legszleskrbb online gyjtemnye termszettudomnyos, technolgiai s orvosi folyiratokbl. A szolgltats keretben jelenlegtbb mint1600 folyirat rhet el 1997-tl teljes szveggel tbbek kztt az albbi tudomnyterleteken: lettudomnyok, kmia, fldtudomnyok, szmtstechnika, orvostudomny, zika s csillagszat, mszaki tudomnyok, krnyezetvdelem, jogtudomny, kzgazdasgtan, trsadalomtudomny. A knnyen hasznlhat kezelfelleten egyarnt kereshetnk s bngszhetnk a folyiratokban, a keresst tbbfle mdon is szkthetjk.A teljes szveg nyomtathat pdf (esetenknt HTML is) formtumban ll rendelkezsre, adott esetben sznes brkkal. A kiadvnyokhoz tartozik trgymutat, bibliogra s esetenknt szerzi index is. Egyszerre teljes szmokat nem szabad letlteni. Akadmiai Kiad Folyirattr Az Akadmiai Kiad gondozsban megjelen kiadvnyok tbb mint 40 tudomnygban biztostanak lehetsget tudsaink szmra legfrissebb eredmnyeik publiklsra, a nukleris kmitl a mikrobiolgin t a nyelvtudomnyig. Az EISZ felhasznli szmratbb mint 50folyirat rhet el ingyenesen, 1999-ig visszamenleg. A cikkek kutathatk szerz, cm s absztrakt szerint, s a teljes nyomdaival megegyez tartalom (full text) letlthet pdf formtumban. Az j folyiratfzetek mr hetekkel a nyomdai megjelens eltt olvashatk online formban.

Akadmiai Elektronikus Knyvtr Az Akadmiai Kiad nagysztrait (angol, nmet, francia),kzisztrait (spanyol, olasz, holland), Idegen szavak s kifejezsek sztrt, a Krnyezetvdelmi lexikont, aMagyar-angol krnyezetvdelmi sztrt, az Angol-magyar pnzgyi s mszaki sztrakat, Nmet-magyar mszaki nagysztrat, Magyar rtelmez kzisztrt, j magyar irodalmi lexikont, Magyar szinonimasztrt, valamint azEurpai Unisterminolgiai sztrt tartalmazza kzponti tartalomknt. PsycINFO A PsycInfo az APA (American Psychological Association Amerikai Pszicholgiai Trsasg) online adatbzisa. Az Ovid platformjn elrhet adatbzis folyiratcikkek, knyvek, knyvfejezetek, kutatsi jelentsek, disszertcik lerst, sszefoglalit s hivatkozsokat (citcikat) tartalmaz a pszicholgia s trstudomnyai (pszichitria, lettan, neurolgia, antropolgia, gygyszerszet, trsadalomtudomny, nevels, szocilis munka, nyelvtudomny, jog stb.) krbl. Hetente frisstik. Lecture Notes in Computer Science A Springer Kiad teljes szveg knyvsorozata az informatika, szmtstechnika, mestersges intelligencia minden terletnek legfrissebb kutatsi, fejlesztsi, oktatsi eredmnyeirl szmol be. Teljes szveggel az 1997 utni szmok rhetek el (az ennl rgebbiek nincsenek digitalizlva, de a tartalomjegyzkkben bngszhetnk). A teljes szveg nyomtathat pdf (esetenknt HTML is) formtumban ll rendelkezsre. Egyszerre teljes kteteket nem szabad letlteni. Science Magazine A Science a kutats egyik nagyon fontos forrsa. 1999 s 2004 kztt a magazin a legmagasabb impakt faktorral rendelkezett az albbi hat tudomnyterleten: molekulris biolgia s genetika, zika, biolgia s biokmia, nvny- s llattan, rtudomny, immunolgia. Karbantartott hivatkozsokat tartalmaz olyan albbi kapcsold forrsokhoz, mint pl. a PubMed, ISI, s tbb mint 944 tudomnyos folyirathoz a Highwire platformon. Nature folyiratgyjtemny Az NPG-hez tartoz kiadvnyok s szolgltatsok magukban foglaljk a Nature folyiratot, a termszettudomnyi kutatsi folyiratokat s ttekintseket, s sok oktatsi folyiratot is. Az 1869 ta megjelen Nature a vilgon a legtbbszr idzett, tbb tudomnygat tfog hetilap. Reaxys A Reaxys, az Elsevier j kmiai adatbzisa, aminek gazdag ksrleti anyaga s kmiai reakcik adatllomnya a tekintlyes Beilstein, Gmelin s Patent Chemistry adatbzisok sszeolvadsval jtt ltre. A vegyszek a szervetlen kmia legfontosabb adatait tallhatjk meg ebben az adatbzisban.

MLA International Bibliography A MLA International Bibliography, az 1883-ban alaptott Modern Language Association of America adatbzisa az egyetlen tfog bibliogra a nyelvtan s irodalom terletn, mely nyomatva s online is elrhet. LRC (Literature Resource Center) A Literature Resource Center a vilg legaktulisabb, tfogbb s megbzhatbb online irodalmi adatbzisa. Egyedlll a mai letrajzok tern, gazdag trhza a kritikknak, bibliogrknak, komplexen kzelt a szvegek fel, fejleszti a kritikus gondolkodsmd kialaktst. A felhasznlk a tuds minden szintjn megtalljk az rkra s munkikra vonatkoz informcikat brmely korszakra vonatkoztatva, a vilg minden tjrl. ACM Digital Library Az Association for Computing Machinery adatbzisa az ACM kiadsban megjelen folyiratok s konferenciaanyagok bibliograi adatait s teljes szveg elektronikus vltozatt tartalmazza 1985-tl. F tmi: mestersges intelligencia, szmtgp hlzatok, szmtgp-programozs, programozsi nyelvek, szmtgpes graka, szmtgpes szimulci, szoftverfejleszts, ember-szmtgp klcsnhats. MathSciNet A MathSciNet absztraktokat s bibliograi adatokat tartalmaz matematikai tudomnyos adatbzis. A bibliograi adatokat az 1800-as vek elejtl tartalmazza. The Grove Dictionary of Art (Grove Art Online) A Grove Art Online a mai legteljesebb mvszeti enciklopdia, virtulis mvszeti kziknyvtra, mely minden szempontbl lefedi mind a nyugati, mind a nem nyugati vizulis mvszeti gakat. Grove Music Online A Grove Music Online 2001 ta az online zenekutats vezet adatbzisa. Linkekkel elrhet a Classical Music Library s DRAM, valamint a RILM zenei bibliogra. Cab Abstracts A CAB a mezgazdasg referl szolgltatsaknt 1932-ben indult, jelenleg a neve Centre of Agriculture and Biosciences International (CABI). A mezgazdasgi, az llatorvos-tudomnyi s a kapcsold biolgiai, gazdasgi, kereskedelmi, jogi tmkat gyeli. Anyagt 1973-ig visszamenleg dolgoztk fel szmtgpes formban. A rekordok szma tbb mint 4 milli, ves gyarapodsa 160 ezer. A szolgltats teljes egszben tartalmazza az Index Veterinarius, a Veterinary Bulletin s a tbbi CABI referl folyirat tartalmt. A szabadalmakat, a nem vilgnyelven megjelen nemzeti folyiratokat, a jelentseket s az n. szrke irodalmat is feldolgozza, ha van angol nyelv sszefoglaljuk. Food Science and Technology Abstracts Az FSTA referl folyirat formjban 1969-tl ltezik, el-

lltja az IFIS: International Food Information Service (Reading, Anglia), egy nemzetkzi, nonprot intzmny. Az FSTA 40 nyelven krlbell 1800 kiadvnyt gyel, folyiratokat, szabvnyokat, jogszablyokat, szabadalmakat, knyveket, szakdolgozatokat s konferenciakiadvnyokat. A mezgazdasgi, llattenysztsi, s llatorvosi tmkat csak akkor veszi gyelembe, ha sszefggenek az lelmiszerek minsgvel. Rekordjainak szma 550 ezer, vente 20 ezerrel nvekszik. Zoological Record A Zoological Record a vilg legrgebbi folyamatosan mkd adatbzisa az llati biolgia tern. A vilg vezet rendszertani referencia helynek tartjk, 1864 ta az llatnevek nem hivatalos nyilvntartsa. Tmakrei fellelik az llati biolgia minden terlett a krnyezeti lerstl a rendszertanig s az llatorvosi tudomnyokig. Econlit Az EconLit az American Economic Association elektronikus bibliogrja, melynek indexei tbb mint harminc v kzgazdasgi irodalmt fogjk t a vilg minden tjrl. Az EconLit tfog indexe folyiratcikkeknek, knyveknek, knyvajnlknak, munkaanyagoknak s disszertciknak. Keresfellete egyszer, rthet. JSTOR A JSTOR adatbzis 24 tudomnyg tbb mint ezer folyiratnak teljes szvegt tartalmazza angol nyelven. Az adatbzis retrospektv jelleg archvum, magas tudomnyos minsg, interdiszciplinris. Tbb ezer knyvtr s kulturlis rksgi intzmny, tbb szz vezet tudomnyos kiad, s szmtalan tuds kzs, elktelezett munkjnak eredmnye. A digitlis archvum egy tudsok, kutatk ltal sszelltott kzssgi kutatplatform, mely 1995-ben alakult. A JSTOR archvum gyjtkre kiterjed szinte minden tudomnygra, a humn trgyakon keresztl a trsadalomtudomnyon t a termszettudomnyig. Tudsok, tanrok, s dikok hasznljk napi szinten szerte a vilgon a JSTOR sok lehetsget knl keresmoduljt kutatsaikhoz. Az EISZ keretben minden intzmny az ltala ignyelt csomagokban tallhat folyiratok cikkeinek teljes szveghez frhet hozz. Tesztre kszen Az Akadmiai Kiad s az Idegennyelvi Tovbbkpz Kzpont (ITK) egyttmkdsvel jelent meg a Rig utcai (ORIG Nyelvvizsga) autentikus nyelvvizsgateszteket feldolgoz Tesztre kszen program, angol, nmet s francia nyelven. Scriptum Kiad szaksztrai A sztrak a GIB (Graphical Interactive Book) adatbzis-kezel s informci-visszakeres rendszer webes felletvelkereshetek, az elektronikus adatbzisban trolt valamennyi informci nllan vagy bizonyos kombincikban visszakereshet. A keressi lehetsgek szles krek (cmsz, kifejezs, jelents, szfaj, szakterlet stb.

170

Az polstudomny tanknyve

6. fejezet Az irodalomkutats az polsban

171

IV. mellklet Az egszsggyi szakterlet vlogatott folyiratlistja

Addiction and Health Archives of Public Health BMC Health Services Research BMC International Health and Human Rights BMC Public Health BMC Women's Health Bulletin of the World Health Organization Californian Journal of Health Promotion Cost Eectiveness and Resource Allocation Emerging Themes in Epidemiology Epidemiologic Perspectives and Innovations Global Health Action Global Health Governance Health Care and Informatics Review Online Health Reports Health Research Policy and Systems Healthcare Review Online

Human Resources for Health The Internet Journal of Allied Health Sciences & Practice International Journal of Collaborative Research on Internal Medicine & Public Health International Journal of Environmental Research and Public Health International Journal of Health Research The Internet Journal of Epidemiology The Internet Journal of Healthcare Administration The Internet Journal of Toxicology Journal of Environmental and Public Health Journal of Health Science The Journal of Toxicological Sciences Journal of Toxicology MMWR, Morbidity & Mortality Weekly Report Open Epidemiology Journal Open Health Services and Policy Journal Open Public Health Journal Open Toxicology Journal Risk Management and Healthcare Policy Social Medicine Weekly Epidemiological Record

V. mellklet Egyb fontos adatbzisok

CD Jogtr Trvnyek s Orszggylsi hatrozatok a CompLex Kiad Kft. Kzlnytr adatbzisban. Havonta egyszer frisstenek, a CompLex Jogtr lemez zrst kveten. A jogszablyok az elfogadott s kihirdetett szveggel megegyeznek, de a mdostsokat nem tartalmazzk. Elrhet a http://www.lib.pte.hu honlaprl, kzvetlenl a http://kozugy.kerszov.hu honlaprl. Elektronikus Periodika Adatbzis Archvum Magyar vonatkozs elektronikus idszaki kiadvnyok knyvtri igny nyilvntartsa, ill. egyes folyiratok archivlsa. A szolgltats clja, hogy ltrejjjn s minl tovbb rendelkezsre lljon az elektronikus idszaki kiadvnyok szervezett, tbb szempontbl visszakereshet katalgusa, ill. hogy minl tbb digitlis periodika juthasson stabil hozzfrs megjelensi mdhoz. A felhasznlk minl knnyebben tjkozdjanak az e-periodikumok vilgban. Az archivlt ttelek nagy rsznek teljes szveg keressre van lehetsg. Az llomny folyamatosan gyarapszik, egyrszt az jonnan felkerl ttelekkel, msrszt a frissl archivlt kiadvnyok szmaival. Az adatbzis kzvetlenl elrhet a http://epa.oszk.hu honlaprl, valamint a http://www.lib.pte.hu honlaprl. Hatlyos jogszablyok elektronikus gyjtemnye A mai napon hatlyos llapotukban tartalmazza (az nkormnyzati rendeletek kivtelvel) az sszes jogszablyt s az llami irnyts egyb jogi eszkznek szvegt, az esetleges mdostsokkal egysges szerkezetben. MEH Elektronikus-kormnyzat Kzpont adja kzre. Ingyenesen hozzfrhet, magyar nyelv adatbzis. Folyamatosan frisstik. Kzvetlenl a https://kereses.magyarorszag.hu/jogszabalykereso honlapon megtallhat, valamint a http://www.lib.pte.hu honlapon. Kzponti Statisztikai Hivatal (KSH) adatbzisa A felhasznlk szles krnek az adatignyeit elgti. A Kzponti Statisztikai Hivatal a felhasznlk knnyebb tjkozdsa rdekben 2007-tl sszefoglal adatgyjtemnyeinek (vknyvek, zsebknyvek, stADAT-tblk, tjkoztatsi adatbzis) tmastruktrjt egysgesti. Ennek rtelmben a stADAT-tblk 7 nagy tmakr kr rendezdtek: 1. Npessg, npmozgalom 2. Trsadalom 3. ltalnos gazdasgi mutatk 4. Gazdasgi gazatok 5. Krnyezet 6. Terleti adatok 7. Nemzetkzi adatok

A f tmakrkn bell tovbbi alcsoportok segtik a keresst. A tblk szerkezetben viszont nagyobb vltozst jelent, hogy 2007-ben sztvlasztsra kerltek az ves s az vkzi adatokat tartalmaz tblk. Az ves adatok hosszabb idsorai mlyrehatbb tjkoztatst nyjtanak haznk trsadalmi, gazdasgi helyzetrl. Az vkzi adatok rvidebb idsorai rvn a havi s/vagy a negyedves vltozsok ksrhetk gyelemmel. A fontosabb mutatk hosszabb idszakra visszatekint idsorai is elrhetk. A tblk statikusak, az elzetes adatok kk sznnel, mg a korbbi vekre visszamenleges adatjavtsok zld sznnel vannak jellve. A tblk rtelmezshez mdszertani tmutat nyjt segtsget. Amennyiben ennl is rszletesebb tjkoztatsra van szksg, a tblk alatt az egyes szakterletek szakrtinek a neve, telefonszma s e-mail cme is megtallhat. A tblk ingyenesen letlthetk s nyomtathatk. Kzvetlenl elrhet a http://www.ksh.hu, valamint a http:// www.lib.pte.hu honlaprl. PAD Pedaggiai Adatbzis Az Orszgos Pedaggiai Knyvtr s Mzeum (OPKM) Pedaggiai Adatbzisa (PAD) magban foglalja 1989-tl a Magyar Pedaggiai Irodalom cm nemzeti szakbibliogra teljes anyagt, valamint az OPKM-ben feldolgozott idegen nyelv szakknyvek s vlogatott folyiratcikkek adatait. Az adatbzis tartalma: nevelselmlet, oktatselmlet, oktatsgy, kzoktats, szakkpzs, oktatsmdszertan, nevelsllektan, nevelstrtnet, nevelsszociolgia, gygypedaggia. Az adatok forrsa: a Magyarorszgon megjelent pedaggiai szakknyvek, a jelentsebb gyjtemnyes munkk analitikus feltrsban, magyar nyelv folyiratok pedaggiai trgy cikkei, az OPKM llomnyban hozzfrhet idegen nyelv szakknyvek s idegen nyelv szakfolyiratok vlogatott cikkei. Az idegen nyelv dokumentumok jelents rszhez cmfordts s refertum is tartozik. Az adatbzisban megtallhat dokumentumok hozzfrhetk az OPKM llomnyban. Az adatbzis folyamatosan bvl az jonnan megjelen informcikkal s a korbban megjelent dokumentumok retrospektv feldolgozsval. Az adatbzis elrhet a http://www.lib.pte.hu/, valamint a http://www.opkm.hu honlaprl. SZOCIOWEB A szociolgiai informcik webes vltozata. A magyar vonatkozs szociolgiai irodalom vlogatott bibliograi adatbzisa, a Fvrosi Szab Ervin Knyvtr Kzponti Knyvtra, a szociolgia orszgos szakknyvtra felgyeli. Az adatbzis a szociolgia lehet legtgabb rtelmezsn, hatrterleteinek legkiterjedtebb krn alapul, a magyar s magyar vonatkozs klfldi szociolgia tbb mint 30 vt reprezentlja. A tematikus keresst a szociolgit s hatrterleteit lefed tgabb tmakrk s a rszletezbb fogalmakat ler, javarszt tezauruszba rendezett trgyszavak, valamint a cmeket helyenknt kiegszt, rvid annotcik segtik. A trgysz-rend-

172

Az polstudomny tanknyve

6. fejezet Az irodalomkutats az polsban

173

szer a knyvtr folyamatos fejlesztsnek az eredmnye. A magyar szociolgia nemzetkzi npszerstshez jrul hozz, hogy az adatbzis angol nyelv keresfellettel is rendelkezik. A bibliograi ttelek idegen nyelv cmfordts alapjn visszakereshetk. Az angol nyelv verziban hrom alapvet

szociolgiai folyirat angol nyelv kivonatainak teljes szvegt kzljk. A dokumentumok legnagyobb rsze a Fvrosi Szab Ervin Knyvtr kzpontjban megtallhat. Ingyenes a hozzfrs, negyedvente frisstik. Elrhet a http://www.lib. pte.hu/adatbazis, valamint a http://www.fszek.hu honlaprl.

VI. mellklet Nhny hazai s nemzetkzi orvosi s egszsggyi webhely

Az egszsggyi webhelyek egy rsze szakembereknek, msik rsze a laikusoknak szl. Nagyon sok webhely felptse sszetett, a kezdlapon kivlaszthatja a belp, hogy melyik clcsoportba tartozik (pl. orvos, egszsggyi szakdolgoz, gygyszersz, laikus), a webterlet melyik rszn kvn bngszni. InforMed http://www.informed.hu/ Az InforMed 1995-ben ltrehozott egszsggyi website, a Pro Patiente adatbzisra ptve. A cl, hogy az orvosok ltal rt vagy ellenrztt, szakmailag hiteles tartalommal szolgljon a betegeknek, ill. az egszsgket megrizni kvn embereknek letviteli tancsokat adjon. Az oldalon megjelen szakmai informci termszetesen nem helyettesti, de kiegsztheti a ltogat s orvosa kztti kapcsolatot. Szakmai oldalakon regisztrlt orvosok s egszsggyi dolgozk szmra szakmai folyiratok elektronikus vltozatt, sok lapnl a teljes szveget teszik elrhetv. eLitMed.hu http://elitmed.hu/ Az eLitMed.hu portl teljes hozzfrst biztost a magyar nyelv tudomnyos kzlemnyekhez is. Az eLitMed.hu segtsgvel megalapozott, hasznos s napraksz informcit nyjtanak a gygytsrl, az orvos- s egszsgtudomnyok vvmnyairl, valamint az egszsggyrl annak minden, trsadalmi, gazdasgi, lozai, jogi s etikai vonatkozsval egytt. A portlon az elmlt 18 v nyomtatott formban megjelent tudomnyos, szellemi- s kultrtrtneti anyagait is knnyen el lehet rni jl ttekinthet, kereshet mdon. Elrhet az oldalon keresztl a Ca&Csont, Hypertonia s neph-

rologia, Ideggygyszati Szemle, LAM (Lege Artis Medicin), LAM Extra Hziorvosoknak, Magyar Immunolgia, Magyar Radiolgia folyiratok aktulis szmai, valamint az archvumban a korbbi folyiratcikkek. medicalonline http://www.medicalonline.hu/index.php Elrhetk: Medical Tribune, Orvostovbbkpz Szemle, Ngygyszati s Szlszeti Tovbbkpz Szemle, Gyermekgygyszati Tovbbkpz Szemle, Journal of Clinical Oncology, Current Opinion in Hematology folyiratok aktulis s korbbi szmai. Journalseek www.journalseek.net Klfldi folyiratok keresje. A Genamics JournalSeek a legnagyobb Interneten elrhet folyirat-informcis adatbzis. Jelenleg 94 964 cmet tartalmaz. Az adatbzis tartalmazza az adott folyirat rvid jellemzst, rvidtett cmt, honlapjnak az elrhetsgt, trgyszavait s ISSN szmt. WHO - World Health Organization www.who.int Az Egszsggyi Vilgszervezet (World Health Organization, WHO) az Egyeslt Nemzetek Szervezetnek egyik szervezete, a nemzetkzi kzegszsggy koordinl hatsgaknt mkdik. Feladata vilgszint irnymutats adsa az egszsggy terletn, egyttmkdik a kormnyokkal a nemzeti egszsggyi programok tervezsben, irnytsban s rtkelsben. Feladata tovbb a megfelel egszsggyi technolgia, informci s szabvnyok kifejlesztse s tadsa. Seglynyjtsi, kutat- s irnytsi tevkenysget vgez az egszsgvdelem minden terletn, klnsen a fertz betegsgek, a jrvnyok, a gyermekbetegsgek, a szv- s keringsi zavarok, a rk s az AIDS okainak feltrsa, a betegsgek termszete, megelzse s gygytsuk tern.

174

Az polstudomny tanknyve

6. fejezet Az irodalomkutats az polsban

175

Alapfogalmak
Absztrakt (abstract): Rvid kivonat, amely sszefoglalan ismerteti a publikci tartalmt, lnyeges megllaptsait, eredmnyeit. Szinonimi: sszefoglal, kivonat. Adatbzis: Szmtgpen trolt informcik rendszerezett gyjtemnye, adatmezkbl ll rekordok halmaza. Logikai szerkezettel rendelkez, informcik trolsra s visszakeressre szolgl szmtgpes adatllomny. Bibliogra: Irodalom- vagy szakirodalom-jegyzk, egy adott tmban a dokumentumok cmeit vagy egy adott szerzrl szl rendszerez jegyzk. Bibliograi adatok: A bibliograi ttel rszei, amelyek a dokumentum legjellemzbb jegyeit kpviselik (szerz, szerkeszt, cm, kiads helye, kiad, kiads ve stb.). A bibliograi adatok a dokumentumok rvid lersait nyjtjk s elsegtik, hogy a dokumentumot egyrtelmen azonostani lehessen. Boole-opertorok: Szmtgpes adatbzisoknl az egyes keres kifejezsek kztti kapcsolatot ler mveleti jelek. Az opertorokat nagybetvel kell rni, melyek az albbiak: AND (S): ahol mindkt keres-kifejezs megtallhat. Hasznlatakor a sorrend kzmbs, teht A AND B megfelel B AND A-nak.

Csonkols: A program mindent keres, ami az adott csonkols jel eltti karaktersorral kezddik. A szavakat ellrl is lehet csonkolni, de egyszerre mindkt irnybl ltalban nem. Jele: ?; %; $ vagy * Google scholar: A weben crawlereket (automatikus keresket) mkdtet, s az sszegyjttt adatokat adatbzisba rendezi. Ezltal kiterjeszti a teljes web-es felletre, ugyanakkor ez a korltja is: csak a weben lthat publikcikat tallja meg, s ellenrizetlenl feldolgoz mindent, a tves/flrevezet/hamis informcikat is, ha a weben ltszanak. Radsul az azonos nev szerzket s a rjuk vonatkoz idzeteket nem tudja egymstl megklnbztetni. Kulcssz: A dokumentum cmben, alcmben s kivonatban szerepl kifejezs. Metakeres: A keresk keresi. Az egyes keresk eltr tulajdonsgai miatt ugyanarra a krdsre ms-ms tallati halmazt eredmnyeznek. A metakeresk egyidejleg krdezik le az egyes keresket s klnfle opcionlis rendezsi szolgltatsokat is nyjtanak. Ilyen pl. a Google, Yahoo, Ariadnet, Heurka. Multidiszciplinris adatbzis: Tbb tudomnyterletet rint, tbb tudomnyterletre tmaszkod sszefoglal adatbzis. OPAC: Online Public Access Catalogue, a szmtgpes hlzaton szabadon elrhet katalgust jelent. Relevns szakirodalom: A trgyhoz tartoz, fontos, lnyeges, legfrissebb kutatsokat, eredmnyeket kzl szakirodalom. Trgysz: A dokumentum tartalmt szakmai szempontbl feltr kifejezs.

OR (VAGY): a tallati halmazban megjelenik mindaz, ami az egyik, vagy a msik fogalommal kapcsolatos. Bvebb tallati halmaz. Ezt az opertort akkor hasznljuk, ha a hasonl fogalmakat akarjuk sszegyjteni.

IRODALOM
[1] BAbbIE, E.: Az oksg termszete. In: Babbie, E.: A trsadalomtudomnyi kutats gyakorlata. 98-99. old. Balassi, Budapest, 2000. [2] BAkkER, S. (1998) Az informciszolgltats szmtgpestse az orvostudomnyban. Tudomnyos s Mszaki Tjkoztats, 45;3-4:112-114, 1998. [3] BEck M.: A tudomnyos kzls etikai krdsei. Magyar tudomny, 37;3: 263, 1992. [4] BEkE G., ZkN BOzSIk A.: Irodalomkutatssal a gygyts szolglatban. Tudomnyos s Mszaki Tjkoztats 47;1:2832, 2000. [5] Bencze Gy.: H-index: Egy j javaslat az egyni tudomnyos teljestmny rtkelsre. Magyar Tudomny 167;1:88-89, 2006.

[6] CARPER, B. A.: Fundamental patterns of knowing in nursing. Advances in Nursing Science 1;1:13-23, 1978. [7] DICENSO A., CULLUm N,, CILISkA D.: Implementing evidence-based nursing: some misconceptions. Evidence-Based Nursing, 1;1:38-40, 1998. [8] DmSdY A.: Bevezets a pedaggiai tjkozdsba. Budapest, Blcssz Konzorcium, 2006. [9] EcO, U.: Hogyan rjunk szakdolgozatot? 3. kiads, Gondolat, Budapest, 1996. [10] ESTAbROOkS, C. A.: Will Evidence-Based Nursing Practice Make Practice Perfect?. Canadian Journal of Nursing Research 30;4:273-294, 1999. [11] GRAczA T., SOmOSkvI I.: Orvosi Hetilap 148;18:849-852, 2007. [12] GRAczA T.: Az informcikeress stratgija. http://www.lib. pte.hu/konyvtarrol/munkatarsaink/bogathyne/anyagok/ AzInformaciokeresesStarategiaja.doc [2011.01.20.] [13] GYURGYk J.: Szerkesztk s szerzk kziknyve. Osiris, Budapest, 2000. [14] JEhOdA I.: Ktbltl a vilghlig: Az orvos- s egszsgtudomnyi szakirodalmi informcis rendszer fejldse. 146. old. Semmelweis Egyetem Egszsggyi Fiskolai Kar, Budapest, 2004. [15] KOSN TRk E., KRISFF I.: Knyvtrhasznlat s szakirodalmi informcikeress : Egyetemi jegyzet a SZIE gdlli karainak hallgati szmra. 2. javtott kiads. 15. old. Szent Istvn Egyetem Kosry Domokos Knyvtr s Levltr, Gdll, 2008. [16] KOvcS K.: Mdszertani tmutat a szakdolgozat elksztshez: Vgzs BA hallgatk szmra. [Pcs]: PTE KTK, 2011. http://portal.ktk.pte.hu/files/tiny_mce/File/Hallgatok/ szakdolgozat/Szakdolgozati_modszertani_segedlet.pdf [2011.05.16.] [17] MAJOROS P.: A kutatsmdszertan alapjai: Tancsok, tippek, trkkk (nem csak szakdolgozat-rknak). Perfekt Gazdasgi Tancsad, Budapest, 2004. [18] MSZ ISO 690 (1991) Bibliograi hivatkozsok. MSZH, Budapest, 1991. [19] MSZ 3424/1-78. (1978) Bibliograi lers. Knyvek. MSZH Budapest, 1978.

[20] PLL I.: A szlshez trsul pszichitriai betegsgek. Lege Artis Medicinae 12;3:153-158, 2002. [21] SNdORI ZS.: Hosszra nylt tibeszmol a knyvtrvezetsi ismeretek (b) irodalmbl. OSZK, Budapest, 1998. [22] TvRI J.: A szellemi munka technikja: Hol s hogyan keressnk irodalmat? Hogyan ksztsnk hivatkozsokat s bibliogrt a szakdolgozathoz? Dialgus Informatikai Iskola, Nyregyhza, 2004. [23] Vajda J () Repetitio anatomiae [elektronikus dokumentum]: For practising physicians and students [elektronikus dokumentum]. Kossuth Publ., Budapest, 1997. 3 CD ROM [24] http://www.angelre.com [Pcs.2010.01.16.] [25] http://ww2.bibl.u-szeged.hu [Pcs.2011.06.27.] [26] http://www.eisz.hu [Pcs.2011.01.16.] [27] http://epa.oszk.hu [Pcs.2011.05.25.] [28] http://www.eski.hu [Pcs.2011.01.16.] [29] http://www.fszek.hu [Pcs.2011.05.25.] [30] http://www.google.com [Pcs.2011.01.16.] [31] http://kenezy.lib.unideb.hu/hu/ [Pcs.2011.06.27.] [32]https://kereses.magyarorszag.hu/jogszabalykereso [Pcs.2011.05.16.] [33] http://www.ksh.hu [Pcs.2011.05.16.] [34] http://kozugy.kerszov.hu [Pcs.2011.05.16.] [35] http://www.lib.pte.hu [Pcs.2011.01.16.] [36] http://www.lib.sote.hu/ [Pcs.2011.01.16.] [37] http://www.matarka.hu [Pcs.2011.01.16.] [38] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed [Pcs.2011.05.16.] [39] http://www.open-access.hu [Pcs.2011.05.16.] [40] http://www.opkm.hu [Pcs.2011.05.16.] [41] http://www.se-etk.hu [Pcs.2011.06.27.] [42] http://www.scopus.com [Pcs.2011.01.16.] [43] http://aok.pte.hu/library/index.php?page=impaktfaktor [Pcs.2011.01.12.] [44] http://search.ebscohost.com [Pcs.2011.01.12.] [45] http://www.lib.pte.hu/main.php?menu=electro&article=elektkonyvtar/adatbazisok/webofscience_nfo.html [Pcs.2011.07.09.] [46] http://www.springerlink.com [Pcs.2011.07.15.] [47] http://www.ovidsp.tx.ovid.com [Pcs.2011.01.12.]

NOT(NEM): S NEM azaz a NOT kapcsolat kizrja az egyik krdst. Hasznlatval a relevns tallatokat kizrhatjuk.

7. A kutatsmdszertani s biostatisztikai ismeretek alapjai

DR. LAMPEK KINGA, KIVS ZSUzSANNA

A knyv korbbi fejezeteinek mindegyike a tudomny, ezen bell is elssorban az egszsgtudomny ltal feltrt s bizonytott ismeretekre pl. De hogyan keletkezik j tudomnyos ismeret, hogyan zajlik ltrejttnek folyamata, melyek a felttelei, milyen mdszerekkel rhetk el, hogyan vlnak a tudomnyos krdsek bizonytott felismersekk s a gyakorlati let rszv? Ilyen s hasonl krdsekre kvnunk vlaszt adni, amikor a fejezetben sszefoglaljuk a tudomnyos kutatsok mdszertani alapjait. A fejezet clja, hogy az alapvet kutatsmdszertani s biostatisztikai ismereteket rviden bemutassuk s vgigvezessk az olvast a tudomnyos kutatsok menetn, segtsget adva az egyszerbb kutatsok lebonyoltshoz. A hatkony s eredmnyes munkavgzs alapvet felttele, hogy az pols s betegellts terletn dolgoz szakemberek bizonytkokon alapul gyakorlatot kvessenek, kivlasztva az adott problmhoz leginkbb illeszked megoldst, polsi feladatot, amelynek bzist a korszer, tudomnyosan igazolt ismeretek biztostjk.

Szoksok s tradcik kvetse

A mindennapi feladatok elltsakor azokat az ismereteket alkalmazzuk s azokat a szoksokat kvetjk, melyeket a kzvetlen krnyezetnkbl, msok ltal kzvettve sajttottunk el. A tradicionlis tuds biztonsgot, magabiztossgot teremt, jl begyakorlott feladatokknt jelennek meg az poli vagy ms egszsggyi szakdolgozi munkafolyamatban is. A tradicionlis tuds azonban gtja is lehet a fejldsnek, mivel a rutin okozta szoksokat, rgzlt ismereteket nehz megvltoztatni, nehz az j ismereteket, mdszereket elfogadtatni. Ennek htterben llhat az j ismeretek hinya, az j szoksok kialaktsban bekvetkez rdeksrelmek kialakulsa, a vltozs, a vltoztats knyszersge miatt kialakul tartsan feszlt munkahelyi lgkr. A tradicionlis tuds ismeretanyagt mindezek ellenre hasznos idkznknt jragondolni, a folyamatokat, az ismereteket logikai ellenrzs al helyezni.

Az ismeretek forrsa az pols s betegelltsban dolgozk szmra

Tanulmnyaink sorn, a munkavgzsben s klnsen a tudomnyos tevkenysg sorn elkerlhetetlen a racionalits, a logikus rvels, a megalapozott lltsok stb. alkalmazsa. Mindennapi letnk sorn alapveten ktflekppen szerezhetnk informcikat. Egyrszt ha megtapasztalunk valamit, msrszt ha a msok ltal kzvettett tudst elfogadjuk. A tudomnyos megismers sorn az objektv, bizonytott ismeretek megkeresse a cl. A megkzeltsben akkor fogadunk el egy lltst, ha azt logikailag s empirikusan is altmasztottnak tarthatjuk. A tudomnyos - de egyben a laikus - ismeretek forrsai tbbflk lehetnek, most a legtipikusabbakat mutatjuk be rviden, amelyeket az egszsggyi szakalkalmazottak a leggyakrabban hasznlnak munkavgzsk sorn.

Szaktekintly, szakmai hivatal, hatsg llsfoglalsnak kvetse

A tradicionlis tuds alkalmazsa sorn kzmegegyezsknt elfogadott ismereteket hasznostunk. Szmos esetben elfordul azonban, hogy a tuds forrsa nem az ltalnosan elfogadott elmlet, hanem egy kls szaktekintly, hivatal, hatsg szablyozza a tevkenysget. Ez a fajta tuds rendszerint szakmai elvekknt, szablyokknt, protokollokknt jelenik meg. Ebben az esetben az alkalmaznak nincs lehetsge foglalkozni az ismeret helytllsgval, ennek betartsa a r hrul feladat. Pldk erre a mdszertani levelek, melyek az egszsggyben alkalmazott protokollok alapjul szolglnak.

Intucik, sztns megrzsek kvetse

Az intucikra ptett gyakorlat nem a racionalitsra, hanem inkbb a tapasztalatok sorn kialakult megrzsekre pt. A kutatsi eredmnyek szerint ilyen esetekben a szakrtelem, a gyakorlat, az ltalnos ismeretek, a szemlyisg s a krnyezeti hatsok bonyolult interakcijnak eredmnyekppen jn ltre az intuci mint a tevkenysget alakt tuds.

178

Az polstudomny tanknyve

7. fejezet A kutatsmdszertani s biostatisztikai ismeretek alapjai

179

Kiprbls, tapasztalat: sikerek s hibk

Az pols s betegelltsban szmos esetben fordul el, hogy egy sokszor alkalmazott ismeret, egy bevlt gyakorlat nem hoz eredmnyt. Ilyenkor az egszsggyi szakdolgozk, jabb s jabb mdszerekkel prbljk meg elrni a kvnt eredmnyt: pl. a beteg mozgatst j motivcival prbljk elrni, a bevitt kalriacskkentst j trend kialaktsval segtik stb. A prblgats (trial and error) mdszervel szmos tapasztalathoz juthat a szakember. A tapasztalat - nyilvnval hasznossga mellett - azonban korltozhatja is a megismerst. Egyni tapasztalataink ugyanis gyakran ms eredmnyt hozhatnak, mint egy tudomnyos felismers, s ilyenkor nehz sszeegyeztetni a kettt. Legfbb feladat ebben az esetben a bizonytott, tudomnyos ismeret elfogadsa, nem tagadva, de nem is ltalnostva az egyni tapasztalat eredmnyt. A rtkel gyakorlat (reective practice) PARAHOO [35] szerint az a lehetsges s alkalmazand ismeretbvtsi mdszer, ahol az pol az polsi folyamat minden egyes munkafzisban vgiggondolja tevkenysgnek magyarzatt. SCHON [49] szerint kt lehetsges mdja van a reektlsnak, visszatkrzsnek: az n. reection-on-action s a reection-in-action. Az elbbi a tevkenysgsor utlagos elemzst, rtkelst jelenti, mg a msodik esetben a munkavgz folyamatban megy vgbe a folyamatos nellenrzs. Az rtkel gyakorlat tanulsi folyamat, leginkbb a gyakorlati feladatok fejlesztst szolglja, hiszen vlaszt kell adnunk olyan krdsekre, mint mit teszek, hogyan teszem, mirt teszem.

magban mg nem megolds a kutatott problmra, de segt a vizsglt jelensget megrteni, jellemzit megismerni, ezzel egytt elfogadni vagy elutastani az addig ismert tnyeket.

A tudomnyos kutats folyamata

Ahogy mr korbban is emltettk, a tudomnyos kutats sorn a kutat a kutatsi problma, krdsfelvets meghatrozsa utn megtervezetten, szablyszeren adatokat gyjt, az adatokat feldolgozza, elemzi s a tudomnyos publikcik elvrt tartalmi elemei s formja szerint kzzteszi msok szmra. A kutatsi folyamatnaka 7-1. brn ismertetett fzisai vannak.

A kutatsi problma meghatrozsa

A kutati rdekldst sokfle problma, krds alakthatja ki. Ilyenek lehetnek tbbek kzt: A mindennapi praxisban felmerl megoldand problmk. Az adott tudomnyterlet elmleti tteleinek jragondolsa, ezek rvnyessgnek megbzhatsgnak vizsglata. A szakirodalom ltal nyitva hagyott krdsekre adand vlasz keresse. Szakmai munka sorn felmerlt szemlyes intucik, meggyelsek, hiedelmek tudomnyos bizonytsnak ignye. A kutatsi problma meghatrozsnak elengedhetetlen felttele a vizsgland krdsek pontos azonostsa, a kutati clok nyilvnvalv ttele. A pontosan azonostott problma kijelli az elrni kvnt clokat s kijelli a szksges adatforrsokat is. A kutats tmakrnek lnyeges szakmai problmt kell megfogalmazni, illeszkednie kell az adott tudomnyterlethez, fontos szempontjai a kutathatsg, az empirikus vizsglatok gyakorlati megvalsthatsga s a vrhat eredmnyek hasznosthatsga, alkalmazhatsga. A kutats megvalsthatsgnak szmos felttele van, melyeket most csak felsorolsszeren mutatunk be, de a konkrt kutatsok esetben fontos mindegyik vgiggondolsra kell idt fordtani: A kutats lebonyoltsra rendelkezsre ll id s ennek temezse. A kutatsba bevont szemlyek elrhetsge, egyttmkdsi kszsge. Kutatsi eszkzk rendelkezsre llsa. Pnzgyi forrsok megteremtse. Kutati tapasztalatok s elktelezettsg meglte. Etikai megfontolsok. A kutats els fzisban rdemes elkszteni a kutats tervt, amely vgigvezet bennnket a teljes folyamaton. A folyamat

7-1. bra. A kutatsi folyamat menete

Tudomnyos kutatsok eredmnyeinek megismerse

Bizonyra senkinek nem meglep az az llts, hogy a tudomnyos kutatsok jelentik a szakemberek szmra a legelfogadottabbnak s legmegbzhatbbaknak tartott ismereteket. A tudomnyos kutats megszokottl eltr megfogalmazsban, ZORA NEALE HURsTON antropolgus szerint a kvetkez: A kutats nem ms, mint formlis kvncsisg. Meghatrozott clt kvetve nyughatatlanul keresi a vlaszt.1 SzENT-GYRgYI ALBERT ismert mondsban gy fogalmaz: Kutatni valamit annyit tesz, mint ltni, amit mindenki lt, s kzben arra gondolni, amire mg senki.2 A szokvnyos s formlis denci alapjn pedig a tudomnyos kutats sorn a kutat a kutatsi problma, krdsfelvets meghatrozsa utn megtervezetten, szablyszeren adatokat gyjt, az adatokat feldolgozza, elemzi s a tudomnyos publikcik elvrt tartalmi elemei s formja szerint kzzteszi msok szmra. A tudomnyos kutats eredmnye n1 Research is formalized curiosity. It is poking and prying with a purpose. 2 Research is to see what everybody else has seen, and to think what nobody else has thought.

gondolati modellezse rvilgthat a megvalsthatsg nehzsgeire, esetleg megoldhatatlan problmira, de ennl is fontosabb, hogy a kutats teljes egszt jellemz koherens, sszefgg kutatsi tervre pl folyamatot kell megalkotnunk. A tervkszts valban nem egyszer feladat, de arra kszteti (knyszerti) a kutatt, hogy kutati munkjnak szakaszait szakszeren meghatrozza.

A kutats fogalmi kereteinek kialaktsa

A kutats elindtsakor lnyeges kialaktani azt az elmleti, konceptulis keretet, amelyen bell rtelmezzk a kutatsi problmt, az ehhez ktd fogalmakat, az alkalmazni kvnt vltozkat s a megvlaszoland hipotziseket is.

A kutats elzmnyeinek feltrsa, szakirodalom, egyb forrsok ttekintse

A kutatnak fontos megismernie a mr rendelkezsre ll tuds fbb teoretikus s empirikus eredmnyeit, a fbb kutatcsoportokat, a kutatsi tma krli vitkat, ellentmond nzeteket, a tma kutatsban alkalmazott mdszertani eszkzket, a tmakr kutatsnak korltait, nehzsgeit stb. A szakirodalom ttekintsnek kiemelt jelentsget tulajdontunk, gy egy klnll fejezet foglalkozik ezzel a kutatsi fzissal, Irodalomkutats az polsban cmmel (6. fejezet).

Kutatsi keretet biztost elmletek azonostsa

A tudomnyos kutatsok megkezdsnek egy fontos kapcsolpontja, amikor a rendelkezsre ll tuds alapjn a felmerlt problmra nem tudunk vlaszt adni. Ez azonban nem jelenti azt, hogy a kutatst az elmleti meghatrozottsg nlklzsvel kezdhetjk el vagy folytathatjuk le. Azok a kutatsok, amelyek mgtt nincs elmleti keret, nehezen illeszthetk be az addig felhalmozdott tudomnyos ismeretekbe. A mr rendelkezsre ll ismeretek meghatrozzk a feltett kutatsi krdseket, segtenek kialaktani a kutatsban alkalmazhat eszkzket, elemzseket s rtelmezseket.

180

Az polstudomny tanknyve

7. fejezet A kutatsmdszertani s biostatisztikai ismeretek alapjai

181

Egy elmlet, absztrahlt, ltalnost mdon racionlis s mdszeres magyarzatokat ad a bemutatott jelensgrl, annak okairl s kapcsolatrendszerrl. Olyan kijelentsekbl llnak, amelyekben minden egyes kijelents a msikbl kvetkezik, logikus magyarzatokat hozva ltre a jelensgek magyarzatra. A tudomnyos elmletek tbbfle mdon csoportosthatk, a kt leggyakrabban alkalmazott megkzeltst mutatjuk be rviden: Az elmlet ltalnost, tfog jellege szerint: Nagy/makroelmlet (grand theories) a jelensg egszt konceptulisan, tfogan fogalmazza meg, empirikusan nehezen vagy ritkn tesztelhetek. Kzpszint/metaelmletek (middle range theories) egy jl denilhat jelensg a rszletekre is kiterjed bemutatsa mellett elfordulst, okait, kvetkezmnyeit rtelmezi empirikusan altmasztott mdon. Trvnyek (laws) adott jelensg szablyszer mkdst ler elmlet: a termszettudomnyokban a trvnyek fggvnyszerek (adott felttelek mellett mindig bekvetkezik a jelensg), a trsadalomtudomnyokban valsznsgi jellegek (adott felttelek mellett becslhet valsznsggel kvetkezik be a jelensg). Az elmlet jellege szerint: Ler elmlet a vizsglt jelensg, csoport tulajdonsgait, dimenziit mutatja be (f krdsei: mi az, milyen). Magyarz elmlet a vizsglt jelensg jellemzi mellett a bels s kls kapcsolatok elemzsvel egszl ki, magyarzatot adva a jelensg kialakulsra/fennllsra (f krdsei: mi trtnik, hogyan trtnik, mirt trtnik). Elrejelz elmlet a jelensgek okait s a jelensg vltozsval kapcsolatos kvetkezmnyeket vizsglja (f krdse: milyen kvetkezmnnyel jr). Az polskutatsban ltalban a metaelmletekkel vagy a jelensgeket ler trvnyekkel tallkozhatunk, s rendszerint a ler vagy a magyarz elmleteket alkalmazzuk, de az elrejelz elmletek is egyre gyakrabban vlnak a kutatsok teoretikus keretv.

adatok a megmrt vltoznak a mennyisgi rtkeit (pl. vrnyomsrtk, lz, koleszterinszint, testsly stb.), a kvalitatvak pedig a meggyelsek tpust rjk le, amelyekhez numerikus egsz rtkeket rendelnk, pl. dohnyzik (=1) s nem dohnyzik (=2). Adataink lersra klnbz, alapveten ngyfle mrsi szintet hasznlunk attl fggen, hogy mrssel, meggyelssel kapott rtkek milyen tartalommal rendelkeznek. A mrsi szintek rintik a vizsglattervezst, az adatgyjtst, dnten befolysoljk a vizsglat menett, tovbb a statisztikai mdszerek is sklafggek. Nominlis skla Nominlis (nvleges) skln mrhet megllapthat adatok, melyek a krdvek, interjk krdsei esetn keletkeznek. A szimblumok, szmok csak az azonostst szolgljk, amelyek segtsgvel elvgezhet a jelensgek, folyamatok egyrtelm osztlyozsa. Az egyes szmok nem mennyisg vagy sorrendisg szerinti klnbsget fejeznek ki, hanem a kategrik kdolsra hasznljuk ket. Pldk: nem, csaldi llapot, llampolgrsg, szemvegessg. Ordinlis skla Ordinlis (sorrendi) skln mrhet, rangsorolt adatok. Ezt az adatfajtt akkor kapjuk, ha a vlaszad feladata ppen a sorrend kialaktsa volt. Az adatokhoz rendelt szmrtkek kztt egyrtelm a sorrend, nyilvnval, hogy melyik a nagyobb, a jobb vagy a kisebb, a rosszabb. Ugyanakkor nem llapthat meg, hogy a rangsorolt tnyezk kztt pontosan mekkora klnbsg van. Pldk: teleplsi tpus, iskolai osztlyzatok, egszsgi llapot nrtkelse, elgedettsg mrtke. Intervallumskla Intervallum- (klnbsg-) skln rtelmezett adatok esetben ismert s egyrtelm a sorrend, de emellett brmely kt szomszdos rtk kztt szmszeren s tartalmilag is ugyanakkora tvolsg van. Ez azt jelenti, hogy pl. a lzmrs esetben a 36 C s a 37 C kztt ugyanakkora a klnbsg, mint a 37 s a 38 C kztt. A mrsi skln azonban nincs x kezdpont (0 pont), helye nknyes vagy konvencin alapszik. Pldk: testhmrsklet, vrnyoms, intelligenciahnyados. Arnyskla Az arnyskla jelenti a legszigorbb mrsi szintet, ahol a sorrendisg s az adatok azonos tvolsga mellett a klnbsgeik arnya is mrhetv vlik. Ha valaki egy letmdprogram sorn 20 kg-ot fogyott, mg egy msik trsa csak 10 kg-ot, akkor pontosan tudjuk, hogy az els szemly ktszer annyit vesztett a slybl, mint a msik. Ennl a mrsi szintnl a kezdpont (0 pont) valdi tartalommal br, hiszen elz pldnknl maradva pontosan tudjuk mit jelent, ha valaki nem fogy egy dekt sem, vagy ha valami nincs, vagyis 0 kg. Pldk: testsly, testmagassg, pulzus, jvedelemnagysg.

Vltozk meghatrozsa
A kutatsi folyamatban nyert adatok elemzshez, rtelmezshez szksg van arra, hogy az eredmnyeket szmszerstsk, vltozkat alaktsunk ki, ezzel biztostva bizonyos felttelek gyelembevtele mellett az egyes kutatsi elemek, szemlyek adatainak sszehasonlthatsgt. A vltozk lehetnek kategorilis vagy numerikus vltozk. A kategorilis vltozk nem fejeznek ki mennyisgi vagy minsget jell rtket, csak a vizsglt tulajdonsg egyes eseteit klnbztetik meg egymstl. Ilyen vltoz pl. a vallsi hovatartozs vagy az egyn neme, ami kt n. attribtummal/ rtkkel rendelkezik: 1 fr; 2 n. A numerikus vltozk esetben a vltoz rtke mr kifejezi az egyes rtkek kztti sorrendet, st nha a kztk lv mrhet tvolsgot is jelzi. Ilyen pl. a jvedelem- vagy az elfogyasztott alkoholmennyisgi adatok. A numerikus vltozkat tovbb osztlyozhatjuk diszkrt s folytonos vltozkra. A diszkrt vltozk lehetsges rtkei korltozottak, pl. a gyermekek szma egy csaldban csak egsz szm lehet, s ritkn haladja meg - Magyarorszgon - a 6-8 ft. Ezzel szemben a kort folytonos vltoznak lehet tekinteni. A diszkrt s folytonos vltozk kztti hatrvonal nmileg nknyes, de a gyakorlatban egy vltozt folytonosnak tekinthetnk, ha a lehetsges rtkeinek szma tbb mint 20. A kutatsban alkalmazott vltozk az sszefggsek vizsglatban elfoglalt helyk szerint fggetlen s fgg vltozk lehetnek. Fggetlen vltoznak nevezzk azokat a vltozkat, amelyek az ok-okozati sszefggsben okknt szerepelnek, s vltozsuk hatssal van a fgg vltoz alakulsra, az okozatra.

Fggetlen s fgg vltoz meghatrozsa (iskolai vgzettsg szrsen val megjelens).

A fggetlen s fgg vltoz kapcsolatnak formja. A fggetlen vltoz okozta vltozs irnya (magas iskolai vgzettsgek nagyobb szmban vesznek rszt).

A vizsglatba bevont alanyok, populci megnevezse

(meghatrozhatjuk a vizsglt minta fldrajzi jellemzit, kort s a minta egyb jellemzit is a hipotzisben). A hipotzisekkel kapcsolatos kvetelmnyek sszefoglsa: Legyen megfelel a kutatott problmra vonatkozzon, valamely jelensg jellemzit foglalja magba. Legyen fogalmilag vilgos s egyrtelm a kapcsold fogalmak korrekt denilsa, teht a konceptualizls mr ebben a stdiumban szksges. Legyen egyszeren s tmren megfogalmazva. Tmaszkodjon meglv ismeretekre, legyen tnyszer s elmletileg megalapozott. Legyen empirikusan tesztelhet. Kapcsoldjk a rendelkezsre ll technikai eszkzkhz - olyan hipotzist fogalmazzunk meg, amelyhez a szksges eszkzk rendelkezsre llnak, ugyanakkor sztnzhetnek j kutatsi eszkzk kialaktsra. A vltozk kztti kapcsolatnak logikailag s teoretikusan is megalapozottnak kell lennie. Ne legyen trivialits, valban megvlaszoland krdsre koncentrljon. A hipotzisek ktfle formban jelenthetk meg, ezeket ksbb, a Hipotzisvizsglat cm fejezetrszben rszleteznk.

Hipotzis fellltsa
A hipotzis egy llts, feltevs a kutats elvrt eredmnyrl, melyet a kutats sorn igazolni vagy cfolni kvnunk. A hipotzis logikailag levezethet az elmleti tudsunk alapjn, melyet az empirikus kutatsbl nyert adatokkal kvnunk altmasztani. A kutats hipotzisben kijelenthetnk valamit a kutats trgyval kapcsolatos jellemzkre, oksgi, kapcsolati viszonyokra vonatkozan. A hipotzis ezrt kutatsunk vezrfonala, mely meghatrozza, hogy mit kutassunk. A j hipotzis fontos tulajdonsga, hogy lehetsg szerint j ismeretek, megkzeltsek fel mutat, meghaladja a korbbi ismereteket, vagy megkrdjelezi azokat. A hipotzisek mutatjk az adatgyjts irnyt, melynek alapjn sszegyjtjk a tny adatokat s feltrjuk a kztk lv kapcsolatot. Egy tudomnyos problmhoz a lehetsg szerint tbb hipotzist kell fellltani. A hipotziseket minden esetben ellenrizni kell, mert csak gy llapthat meg az elmlet s a tapasztalat kztti kapcsolat. Tekintsk t egy hipotzis szksges alkotelemeit egy plda segtsgvel! Hipotzis: A magas iskolai vgzettsg magasabb arny rszvtelt eredmnyez az emlrkszrsen.

Kutatsi mdszerek meghatrozsa

A tudomnyos kutatsok mdszernek meghatrozsban arrl kell dntst hoznunk, hogy kutatsi cljainkhoz kvalitatv (minsgi) vagy kvantitatv (mennyisgi) mdszerekkel, esetleg a kett egyttes alkalmazsval jutunk el. Mindkt mdszer rgta alkalmazott eljrs ppgy a trsadalom-, mint a termszettudomnyokban.

Mrsi mdszerek s adatfajtk

Mrsrl beszlnk, amikor a kutatsban nyert informcikhoz valamilyen szably alapjn szmokat rendelnk. Ezek a szmok a vizsglt szemlyek, jelensgek valamely tulajdonsgt mennyisgileg jellemzik, s a kutatsokban ezeket adatoknak nevezzk. A tudomnyos kutatsok sorn ezeket az adatokat rtkeljk, s rajtuk keresztl prblunk minl tbb informcihoz jutni a vizsglt csoportot, jelensget illeten. Az adatoknak kt csoportjt klnbztetjk meg: kvantitatv (mennyisgi) s kvalitatv (minsgi) adatokat. A kvantitatv

Kvantitatv kutatsi mdszerek

A kvantitatv kutatsi mdszerek visszanylnak az polskutats kezdetig, hiszen a mennyisgi adatgyjtst FLORENCE NIgHTINgALE is kvette. A kvantitatv kutatsi mdszer abbl az alapvetsbl indul ki, hogy a megismers folyamatban lnyeges eszkz a nagyszm, szles krben lefolytatott mennyisgi adatgyjts, a szisztematikus, szablyokra ptett, egysges mrs s a szmszersthetsg, mert ennek alapjn adhatunk vlaszt kutatsi krdseinkre. A kvantitatv kutatsok ltalban deduktv jellegek, a kutat tipikusan azrt gyjt in-

182

Az polstudomny tanknyve

7. fejezet A kutatsmdszertani s biostatisztikai ismeretek alapjai

183

formcikat nagyszm mintn, hogy hipotziseit, felvzolt elmleti lltsait igazolni tudja. A mintavlaszts a kvantitatv kutatsok lnyeges eleme, hiszen megbzhat eredmnyre csak olyan minta alkalmazsval juthatunk, amely jl reprezentlja (kpezi le) a vizsgland sokasgot. Ennl a kutatsi tpusnl a nagymret minta miatt elengedhetetlen a matematikai-statisztikai mdszerek alkalmazsa, s a kutats eredmnyeit is szmszerstve kzlik, a statisztikai megbzhatsgi vizsglatok kvetelmnyrendszernek gyelembevtelvel. F kutatsi eszkze az n. survey technika, vagyis a krdves felmrsek alkalmazsa. Emellett szmos ms eszkz ismert, mint pl. a strukturlt interj, strukturlt meggyels stb. Az polskutatsban kvantitatv kutatst alkalmaznak pl. az elgedettsgvizsglatokban, a szksgletvizsglatokban, az egszsgi llapot s az erre hat tnyezk vizsglatban stb.

Populci (alapsokasg). A populci a vizsgland elemek elmletileg meghatrozott sszessge, azoknak a szemlyeknek, dolgoknak az sszessge, amelyek az elre eldnttt bevlasztsi kritriumoknak megfelelnek, s akikre vonatkozan szeretnnk kvetkeztetst levonni. A vizsglati vagy clpopulci azoknak az elemeknek az sszessge, amelyek kzl tnylegesen vesznk mintt. Elem. Alapegysgek, melyekrl informcit gyjtnk, s amelyek az elemzs alapjul szolglnak. ltalban emberek, de lehetnek lettelen dolgok, pl. krhzi gyszm, szavak stb. is. Az elemzsi egysg az adatelemzsre vonatkozik, mg az elem a mintavtelre. Minta az elemek sszessge. Mintavteli egysg. Azok az elemek vagy elemek azon csoportja, amelyeket a mintavtel valamely fzisban a kivlasztsnl tekintetbe vesznk. Mintavteli keret. Az elemeknek azt a listjt vagy kvzi listjt jelenti, amelybl a valsznsgi mintt sszevlogatjuk.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2835666/ pdf/1471-2296-11-7.pdf Hlabdamdszer (snowball sampling) Akkor alkalmazhat, ha nehzsgbe tkzik a populci tagjainak krlhatrolsa, pl. hajlktalanok, illeglis bevndorlk, tervezetten otthon szlt nk. A kutat adatokat gyjt a megclzott populciba tartoz nhny szemlytl, akiket meg tud tallni, majd megkri ket, hogy adjk meg ms, ltaluk ismert s a populciba tartoz szemlyek elrhetsgt. A hlabda sz fokozatos felhalmozdsra utal, a mr elrt szemlyek jabb embereket javasolnak. Elssorban feltr cllal szoks hasznlni. Pldul a kutats clja annak vizsglata, hogy az polsi munka jellegnek vltozst megismerjk a vidki s kis kzssgek krhzaiban. Mindazok a klnbz regisztrlt s gyakorl polk, valamint vezet polk, akik a 7 tanulmnyba bevont krhzban dolgoztak, jogosultak voltak rszt venni a vizsglatban. Elszr a vezet tisztvisel polt kerestk meg mindegyik krhzban telefonon s e-mailben. Krtk, hogy jelljn meg tovbbi kt polt, akik hajlandak lennnek rszt venni a vizsglatban. Vgl 21 interjt rgztettek. Az eredeti cikk a kvetkez linken rhet el: http://www.rrh.org. au/articles/subviewnew.asp?ArticleID=1089 Kvts mintavtel (quota sampling) Kiindulpontja egy, a clpopulci jellemzit ler tblzat (mtrix). Ismerni kell a populciban fellelhet arnyokat, frak, nk, kor, iskolai vgzettsg stb. szerinti kategrikat. Az egyes kategrikba (cellkba) kerlk kivlasztsnak vletlenszersge nem biztostott. Problmt okozhat, hogy nehz minden cellra aktulis, helytll informcihoz jutni, valamint az adott cellba es mintaelemek kivlasztsnl torztsok lphetnek fel. ROE s MAY [45] az inkontinencia hatst vizsgltk az egynek szexulis letre. Az alanyok kivlasztsra kvts mintavtelt alkalmaztak, az egyik csoport (14 f) tekinthet sikeresnek, a msik csoport (12 f) akiknl sikertelen volt a beavatkozs, amit az egszsggyi szolglat tancsadi, kzssgi poli nyjtottak. Az eredeti cikk absztraktja a kvetkez cmen rhet el: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j .1365-2648.1999.01126.x/abstract;jsessionid=FD4FC8BB1EC67A68D9FE46BC65F61295.d01t01

vlasztjuk ki a minta tagjait. Fontos a lista (ezt nevezzk mintavteli listnak sampling frame) teljessge, ami biztostja, hogy minden egyes alanynak egyforma eslye van bekerlni a mintba. Mdszere lehet, ha a lista elemeinek sorszmokat adunk, majd egy vletlenszm-tblzatot hasznlunk, vagy szmtgp segtsgvel kivlasztjuk a mintba kerl elemeket. Pldul az oktats s a tudatossg hatst vizsgltk posztmenopauzban lv nk letminsgre. Egy vletlen tblzaton kivlasztottak (rmutatssal) egy tetszleges s vletlenszer kiindulsi pontot. Aki ezzel a szmmal rendelkezett, bekerlt a vizsglati csoportba, aztn tovbbhaladtak a szmsorban, s ha a szm kisebb volt mint 62, akkor a szm tulajdonosa bekerlt a kontrollcsoportba. Ezt a folyamatot addig folytattk, amg a kt csoport 31 rsztvevjt elosztottk. Az eredeti cikk a kvetkez linken rhet el: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2888337/?tool=pubmed Szisztematikus mintavtel (systematic random sample) A teljes lista minden k-adik elemt vlogatjuk be a mintba, szisztematikusan. Pldul ha a vizsglati populci 1000 (N) fbl ll s egy 200 (n) elemszm mintt szeretnnk venni, akkor minden 5-ik (k) elemet vlasztjuk be a mintba: k = N/n. Az els elem kivlasztsa vletlenszer. Clszer megismerni a lista termszett, ha ugyanis a listn az elemek bizonyos fajta elrendezsben szerepelnek nem clszer ezt a mdszert vlasztani. Ezt nevezik periodikus elrendezsnek. Pldul REID [43] Melbourne-ben ksztett tanulmnynak clja az volt, hogy a klnbz szint szllst ignybe vev hajlktalanok reprezentatv mintjnak egszsgi llapott s a tuberkulzis elfordulst vizsgljk, majd eredmnyeiket sszevessk a szllst nem ignyl (utcn, parkokban l) hajlktalanok llapotval. A mintavteli keretet az adatbzisban szerepl 13482 gy szolglta, melybl szisztematikus mdszerrel minden 34. gy lett kivlasztva, gy jtt ltre egy 396 fs minta. Az utcn l hajlktalanokat knyelmi/egyszer nem vletlenszer mintateli mdszerrel rtk el (100 f). Az eredeti cikk absztraktja a kvetkez linken rhet el: http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=A%20methodology%20for%20sampling%20and%20accessing%20homeless%20individuals%20in%20Melbourne Rtegzett mintavtel (stratied random sample) A rtegezs sorn a sokasgot homogn rszcsoportokra osztjuk, s mindegyikbl megfelel szm elemet vlasztunk vletlenszeren. A rtegzett mintavtel nagyobb fok reprezentativitst eredmnyez, ezltal cskkenthet a mintavteli hiba. A mintavteli hibt kt tnyez cskkentheti, a mintanagysg (minl nagyobb a minta, annl kisebb a mintavteli hiba), valamint az alapsokasg homogenitsa. Akkor alkalmazhatjuk, ha tudjuk, hogy az egyes rtegek milyen arnyban vannak jelen az alapsokasgban, ugyanakkor e vltozk megvlasztsa leginkbb attl fgg, milyen vltozk llnak rendelkezsre. Ennek a mdszernek tovbbi vltozata az ar-

Kvalitatv kutatsi mdszerek

A kvantitatv kutatsok a kutatott terlet rszletes, kimert feltrst vgzik el, ltalban kismret mintt alkalmaznak melyekben nem cl a reprezentativits. A kvalitatv technikval ksztett vizsglatokban az interaktivits, az induktv megkzelts, a rugalmassg s a reexivits a jellemz. Nincsenek elre meghatrozott konkrt krdsek, mint a survey kutatsnl, csak a fbb krdscsoportok ugyanazok, hiszen az egyni jellegzetessgek kidombortsa az egyik lnyeges feladat. Jellegzetes kvalitatv kutatsi mdszerek a meggyels, a ksrlet, a mlyinterj, a szakrti interj, a fkuszcsoport, az esettanulmny. Kvalitatv kutatsokkal gyakran vgeznek vizsglatot pl. az emberek betegsghiedelmeinek megismersre, az orvos-beteg, pol-beteg kapcsolati problmk feltrsra, betegek egyttmkdst befolysol motivcik vizsglatra stb.

A mintavteli eljrsok tpusai

NEM VALSZn MInTAVTELI ELJRSOK nEM VLETLEnSZER MInTAVTEL - nOn PROBABILITY SAMPLE
Nem biztostja a reprezentativitst, kvetkeztetskppen a bellk levonhat kvetkeztetsek korltozottak. Jellemz, hogy egyes elemeknek kisebb vagy nagyobb eslye van bekerlni a mintba. A nem valsznsgi mintavtel formi: Egyszeren elrhet alanyok (accidental sampling) Ismerseink, hallgatk, munkatrsak krben stb. knnyen, knyelmesen elrhet alanyokra tmaszkodunk a vizsglat kivitelezsekor. Alkalmazsa akkor lehet indokolt, ha a kutatt ppen azok az emberek rdeklik, akik adott idpontban, adott mintavteli ponton thaladnak, jelen vannak vagy egyb eljrsok kivitelezse nem megoldhat. Ez a mdszer alkalmas krdvek elzetes tesztelsre, elnye, hogy gyors, knyelmes s olcs. Clirnyos, szakrti kivlaszts (purposive or purposeful sample) A kutat tudja, hogy milyen tulajdonsg alanyokra van szksge, s azokat keresi meg, sajt megtlse szerint. Ezt a mdszert fleg, de nem kizrlagosan kvalitatv vizsglatok esetn alkalmazzuk. Pldul a krnikus kismedencei fjdalom diagnzisval kapcsolatos kutatst vgeztek hziorvosok s gyakorl polk krben. A clirnyos mintavtelt az szak-Nyugat Angliban mindenki szmra hozzfrhet (polk, orvosok) lista segtette, tovbb hlabdamdszerrel (lsd ksbb) kerestek rsztvevket a Gyakorl polk Frumn. A cl az volt, hogy a minta biztostson maximlis vltozatossgot s soksznsget.

A mintavtel formi s gyakorlata

A mintavtelhez kapcsold fogalmak
A mintavtel a meggyelendk krnek meghatrozst, kivlasztst jelenti. A minta kivlasztsa meghatrozza a levont kvetkeztetsek megbzhatsgt s rvnyessgt. A mintavtel lehetsges mdszereinek ttekintse eltt tisztzni kell nhny lnyeges fogalmat, melyek megrtse elengedhetetlen a korrekt mintavtel kivitelezshez. Reprezentativits. Egy minta akkor reprezentlja az alapsokasgot, amelybl vettk, ha a minta sszestett jellemzi jl kzeltik a sokasg ugyanezen sszestett jellemzit. Nem szksges, hogy a minta minden szempontbl reprezentatv legyen, a reprezentativits a konkrt kutats szempontjbl fontos jellemzkre korltozdik.

VALSZnSGI MInTAVTEL - VLETLEnSZER/ RAnDOM MInTAVTEL - PROBABILITY SAMPLE

A mintba val bekerlsre a populci minden tagjnak egyforma eslye van, az ily mdon vett minta kellkppen reprezentlja a populcit, teht a levont kvetkeztetsek megalapozottabbnak tekinthetk. Egyszer vletlen mintavtel (simple random sample) A populcirl rendelkezsre ll listrl vletlenszeren

184

Az polstudomny tanknyve

7. fejezet A kutatsmdszertani s biostatisztikai ismeretek alapjai

185

nyosan rtegzett mintavtel, amikor az egyes rtegekbl az alapsokasgnak megfelel arnyokban vlasztanak mintt. A kialaktott csoportokbl szisztematikus mdszerrel vlasztjuk ki az elemeket. Az alcsoportok kialakthatk pl. nemek, letkor, a betegsg slyossga, a betegsg fennllsnak idtartama szerint. Pldaknt a Hungarostudy 2002 mintavteli stratgijt javasoljuk ttekinteni, ahol a mintavtelt nem s kor szerint vgeztk oly mdon, hogy arnyosan reprezentlja nemenknt a hrom alcsoportot: 1839, 4059, 60x vesek, valamint biztostson terleti becslseket is (megye, kistrsg), mely utbbit szisztematikus mintavtellel vgeztek [27]. Csoportos mintavtel (cluster random sample) Ebben az esetben nem az egyes elemeket, hanem a csoportokat vlasztjuk ki vletlenszeren. Jl alkalmazhat abban az esetben, ha lehetetlen vagy nehezen kivitelezhet a teljes felsorols, lista elksztse a sokasg elemeirl. Pldul az orszg iskolibl vletlenszeren vlasztunk, az iskolkban azonban minden dikot megkrdeznk. Szksges azonban tudni, hogy nincs-e az egyes iskolknak torzt hatsa, pl. alternatv nevelsi mdszerek, specilis szksglet dikok stb. Pldul SACKLEY s munkatrsai [46] zioterpis s foglalkozsi terpik klinikai hatkonysgt (mobilits s tevkenysg elltsra) vizsgltk elltotthon laki krben, akik korltozott mobilitsak s a mindennapi letben elltik segtsgre szorulnak. A klaszter randomizlt mintavtelt alkalmaztk. Az eredeti cikk a kvetkez linken rhet el: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2736373/pdf/bmj.b3123.pdf Tbblpcss mintavtel A csoportos mintavtelhez hasonlan elszr csoportokat vlasztunk ki, majd a csoportok tagjairl listt ksztnk, s a listbl vesznk mintt vletlenszeren. Ezt a vizsglati formt gyakran hasznljk epidemiolgiai s multicentrikus vizsglatok sorn. Annyiban klnbzik a csoportos mintavteltl, hogy a vletlenszeren kivlasztott iskolkbl vletlenszeren vlasztjuk ki az osztlyokat s azon bell vletlenszeren a tanulkat. Ez a mdszer cskkenti a torztsokat, ugyanakkor nveli a kivlasztand iskolk szmt ugyanakkora minta kivlasztsa sorn. Pldul YICHONg LI s munkatrsai (2011) 2007-ben Knban a krnikus betegsgek s rizikfaktorok feltrshoz alkalmaztak tbblpcss mintavtelt. Az eredeti cikk elrhet az albbi linken: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21771141

Munkanlkliek problminak vizsglata sorn gondoljuk vgig, hogy a plyakezd, mg szlkkel l atalok bevonsa indokolt-e. A kizrsi kritriumok szintn a minta homogenitst biztostjk. Pldaknt a vletlenszer mintavtelre valamint a bevlasztsi, kizrsi kritriumok meghatrozsra a Tanrjelltek egszsgszemlletnek felmrse [4] cm kutats ttekintst javasoljuk.

vizsglatokat. Az experimentlis kutatsban a kutat beavatkozik a jelensgek alakulsban, ksbb ennek a mdszernek a lerst ismertetjk. Az egszsgtudomnyi kutatsokban ez klinikai, terleti s populcis szint ksrleteket jelenthet. A nem experimentlis vizsglatok az pols terletn tbbfle kutatsi eszkzzel vgezhetk, ezek kzl a terjedelmi korltok miatt itt a ksrletet, a krdvet, a meggyelst s az interjkszts mdszert ismertetjk.

A minta nagysgnak meghatrozshoz szksges szempontok

A minta nagysgnak meghatrozshoz rszben szakmai megfontolsok, rszben matematikai statisztikai mdszerek lehetnek segtsgnkre. 1-2, 510 fs minta esetn fleg a minsgi vizsglatok kerlnek eltrbe, mennyisgi elemzsnek csak korltozott szerepe van. ltalban 3040 fnl kisebb mintval statisztikai elemzst nem clszer vgezni. A mintanagysgot befolysol tnyezk: A kapott eredmnyek tervezett felhasznlsa, fontossga, az eredmnyekkel szemben elvrt pontossg. Ha pl. hossz vekre kihat, sokakat rint dntst kvnunk megalapozni nagyobb mintra van szksgnk. A vizsglt vltozk hatsnak erssge. Ha az ltalunk alkalmazott beavatkozs igen ers vltoz, amelynek a hatsa jelents, a klnbsg is jelents lesz. Minl kevsb markns hatst feltteleznk az adott vltoznl, annl nagyobb mintra van szksg. Mennyire hasonl a vizsglt vltoz hatsa az egyes vizsglt szemlyekre. Minl tbb a hatst befolysol rteg van jelen a populciban, annl nagyobb mintra van szksg ahhoz, hogy a mintban jelen lv szemlyek torzt hatst kikszbljk. A populci heterogenitsa nveli a szksges minta nagysgt. A vizsglni kvnt vltozk szma minl tbb, annl nagyobb mintra van szksg. Az alkalmazni kvnt mdszer sajtossgai; pl. online krdves felmrsnl nem problma az elemszm nvelse. Meggyels esetn egy-egy alanyt akr tbb rn keresztl szksges gyelemmel ksrni, ami nagy elemszm esetn nehezen kivitelezhet. Szksges vgig gondolni az adatgyjts s a feldolgozs menett, annak id- s kltsgignyt is.

Ksrlet
A ksrleti kutatsban a kutat, szisztematikusan s szigoran, tanulmnyozza a vltozk kztti ok-okozati sszefggseket, a lpseket tesz annak biztostsra, hogy az elrt eredmnyek (a hats) csak a beavatkozsnak legyenek tulajdonthatk. A ksrlet legfontosabb elnye, hogy bizonytkokkal szolglhat a mindennapi ellts s gyakorlat szmra. Az egszsggyben a ksrleteket ltalban klinikai vizsglatnak (clinical trial) nevezik. A magyarz vizsglat clja annak megrtse, hogy hogyan s mirt mkdik a beavatkozs, teht tudomnyos ismeretek megszerzsre irnyul. A gyakorlati ksrleti kutatsok a beavatkozsok hatkonysgt vizsgljk vals kutatsi szituciban. Ebben az esetben a beavatkozs a pciens llapotra van szabva, mg a magyarz kutatsokban a pcienseket vlogatjk a beavatkozshoz.

Kontroll Annak bizonytsa rdekben, hogy az egyetlen vltoz felels az eredmnyrt, a kutatnak kontrolllnia kell bizonyos kls vltozkat. Azok a vltozk sorolhatk ide, melyek nmagukban vagy egytt ms vltozkkal szintn elidzhetik az eredmnyt. Ha pl. a kutat a tancsads hatkonysgt kvnja tesztelni a depresszi kezelsben, juthat arra az eredmnyre, hogy a tancsads hatsra a betegek llapota javult. Nem lehet azonban bizonyos ebben, mivel elfordulhat, hogy idvel egybknt is javultak volna, vagy ms faktorok (pl. gygyszeres kezels) segtettek. A tancsadsi lsek valdi hasznnak feltrshoz ezrt javasolt egy msik csoport kialaktsa, amelyben a pciensek a szoksos kezelst kapjk, de nem rszeslnek tancsadsban. Az a csoport, amelyik az j beavatkozst kapja, a ksrleti csoport, s az a csoport, amelyikkel az sszehasonltst vgeztk, a kontrollcsoport. Bemutatunk tovbbi lehetsgeket is a kontrollcsoportok kialaktshoz. Alanyok kztti vagy prhuzamos csoportelrendezs (parallel groups) Prhuzamos elrendezs esetben a ksrletben kt (kezelt/ kontroll), esetleg tbb csoport sszehasonltsbl kvnunk kvetkeztetst levonni. Ez a leggyakoribb tervezs a vletlenszer kontrolllt vizsglatok sorn (RCT). ROBBINs s munkatrsai [44] korbban mr emltett tanulmnyban a szlk gyermekbetegsgekkel kapcsolatos oktatsban a ksrleti csoportba a ltogatst s fzetet kap szlk, a kontrollcsoportba a rutinszer szolgltatst kap szlk kerltek. Alanyok kztti tervezsnek akr tbb mint kt csoportja is lehet. A csoportok szma a ksrlet cljtl fgg, pl. a relaxci, a zene s ezek kombincijnak hatsnak vizsglatban a mtt utni fjdalmakra. Alanyon belli vagy keresztez (crossover) elrendezs Az ismtelt mrsek krbe tartozik a crossover elrendezs is. Kt kezels sszehasonltsa esetn elkpzelhet, hogy br a kezelsek hatsa klnbzik, de a hats olyan nagy szrdst mutat a ksrleti alanyok kztt, hogy kt prhuzamos csoporttal dolgozva a kezelsek kztti klnbsg nem lesz kimutathat. Ebben az esetben a kezelsek kztti klnbsgeket gy mutathatjuk ki, ha ugyanazon az alanyokon alkalmazzuk, egyiket a msik utn. Clszer alkalmazni krnikus betegsgek esetn (asthma, magas vrnyoms, cukorbetegsg, reuma stb.) amikor a kezelstl gygyuls nem vrhat, csak a tnetek enyhtse, az llapot javtsa. Ha pl. a kutat ki akarja derteni, hogy az aromaterpia segtheti-e az alvsi problmval kzd pciensek alvst, kivlaszthat egy 20 fbl ll csoportot, amelybl 10 pciens aromaterpit kap, a msik 10 f a szoksos szedatvumokat egy 3 hetes peridusban. Majd a kutat megcserli a kezelseket, az els csoportnak a szoksos szedatvumait adja, a msodik csoportnak az aromaterpit. Minden egyes pciens eredmnynek sszehasonltsval felbecslheti az j beavatkozs hatsait.

VALDI KSRLETI KUTATS

Valdi ksrletben beavatkozs, kontroll s random mintavtel egyttes alkalmazsra kerl sor. Az oksgi kapcsolat kimutatsra a kontrolllt randomizlt ksrlet (controlled randomized trial tovbbiakban CRT) alkalmas, melyben a kezelt s a kontrollcsoport kztt az alkalmazott kezelst, beavatkozst kivve nincs klnbsg, teht a clvltozban megmutatkoz klnbsg a beavatkozsnak tulajdonthat (vagy esetleg a vletlennek). Beavatkozs Beavatkozs nlkl nincs ksrlet, a kutatnak valamit tennie kell, hogy hatst rjen el, mg az sszefggs kutatsokban gy tanulmnyozza a jelensget, ahogyan van. Egszsggyi kutatsokban gyakran a kezels kifejezs hasznlatos a beavatkozs sz helyett. A ksrlet sorn tesztelnk hipotziseket s elmleteket. ROBBINs s munkatrsai pl. [44] rtkeltk a szlknek adott tjkoztat fzet s az otthoni ltogats hatkonysgt a gyermekkori betegsgek oktatsval kapcsolatban. A kutats clja a beavatkozs hatsainak rtkelse: az egszsggyi szolgltats hasznlatra; a szlk magabiztossg rzetre s ismereteikre a gyakori gyermekkori betegsgekrl; a szlk szndkaira a gyermekeik tneteinek otthoni elltsra; a szlk szndkaira a szakrti tancsok krsre vonatkozan.

Bevlasztsi s kizrsi kritriumok

A mintavteli keret meghatrozsa eltt t kell gondolni azokat a jellemzket, amelyekkel a bekerl elemek torzthatjk eredmnyeinket. Bevlaszts: pl. ha terhes nk tpllkozsi szoksait vizsgljuk, nem szerencss bevlasztani a krnikus betegsgben (pl. diabetes, vesebetegsg stb.) szenvedket, mivel k nagy valsznsggel specilis ditt folytatnak.

Adatgyjt kutatsi eszkzk

A kutatsokban trtn hats, expozci jelenlte alapjn megklnbztetnk experimentlis (ksrleti/beavatkozsos) s nem experimentlis (nem ksrleti/beavatkozsmentes)

186

Az polstudomny tanknyve

7. fejezet A kutatsmdszertani s biostatisztikai ismeretek alapjai

187

PEARsON s HUTTON [37] A habos trl vagy a fogkefe hasznlatnak hatkonysgt hasonltottk ssze, az alanyok egyik csoportja habos trlt, a msik csoport fogkeft hasznlt egy htig, a msodik hten a kezelst megcserltk. Ezltal biztostottk, hogy a hats a kezelsek sorrendjbl addan becslhet legyen. A minta felcserlsvel minimalizlta a csoportok kztti klnbsget. minden szemly a sajt kontrolljaknt mkdik. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12175357 A f problma a crossover elrendezsnl a folytatd hats, amely akkor trtnik, ha az els kezels hatsa folytatdik a msodik kezelsi peridus alatt. A kutatknak klns gyelmet kell szentelnik erre a problmra, s kihagyni egy idszakot a kt beavatkozs kztt. Lehetsges nhny esetben, hogy ugyanaz a pciens kt beavatkozst kapjon egyszerre. Ez elkerlhetv teszi a kontroll s a ksrleti csoport szksgessgt, tovbb biztostja, hogy a kls vltozk hatsa a minimumra cskkenjen, mivel ugyanazt a pcienst vonja be s majdnem ugyanazt az elvltozst. Htrnya, hogy csak nagyon kevs esetben alkalmazhat ez fajta ksrlet. Egyedi eset tervezs Az egszsggyi ellts sorn emberek bevonsval vgzett ksrletek egyik problmja a nagy elemszm minta kialaktsa. Mg ha lehetsges is, nehz a relevns vltozk szerinti csoportok kialaktsa. A problmt tovbb slyosbtja, amikor az alanyok klnbz okokbl kiesnek a ksrletbl. Az egyedi alany tervezs vagy egyedi eset tervezs minimalizlja ezeket a logisztikai problmkat, mivel csak egyetlen rsztvevt von be egy idben (nyilvnvalan, ha az egyetlen rsztvev kiesik, akkor a ksrlet befejezdik). Legegyszerbb formjban egy eltesztet a beavatkozs utn egy utteszt kvet. Az ilyen tervezst gy is ismerjk, mint AB tervezs, ahol A az elteszt s B az utteszt s a beavatkozsra a kett kztt kerl sor. Javasolt tbb mint egy beavatkozst kidolgozni, tbbszr megismtelni, esetleg ms napokon, s ha lehetsges, klnbz krlmnyek kztt, a hatsok kontrollja vgett. Ez az elrendezs hasznos olyan esetekben, amikor keveset tudunk a beavatkozs hatkonysgrl, s ez prosul azzal a nehzsggel, ami a nagy ltszm hagyomnyos ksrletbl fakad. Az egyedi eset tervezs legnagyobb korltja, hogy a meggyelsek nem ltalnosthatak egy hasonl populcira, mivel ezek egyedi esetek. Solomon-fle ngyes elrendezs Tbb csoport ltrehozsnak gyakran nem a tbb beavatkozs a clja, hanem hogy a befolysol, kls vltozkat jobban kzben tarthassuk. Egy el- s egy utteszt rendszerint azt a clt szolglja, hogy megllaptsk, a fggetlen vltoz (beavatkozs) okozott-e vltozst a fgg vltozban (eredmny). Elfordulhat azonban, hogy a beavatkozs eltti tesztels maga is befolysolja az eredmnyt. Ha pl. a depresszis pciens llapott rtkeljk egy ksrlet elejn (elteszt), vannak olyan pciensek, akik jobban tudatban vannak sajt

7-1. tblzat. A Solomon-fle ksrleti elrendezs ttekintse Csoport ksrleti csoport 1. kontrollcsoport 1. ksrleti csoport 2. kontrollcsoport 2. Elteszt + + + szoksos kezels + szoksos kezels Beavatkozs Utteszt + + + +

llapotuknak, s attl kezdve motivljk magukat jobb teljestmnyre. Ennek elkerlse rdekben alkalmazhat a Solomon-fle ngyes konstrukci (7-1. tblzat), mely ngy csoportbl, kt kontroll- s kt ksrleti csoportbl ll. Az eltesztet s az uttesztet elvgzik egy kontroll- s egy ksrleti csoporton, uttesztet viszont csak egy msik kontroll- s ksrleti csoporton. Ez a tpus elrendezs megsznteti az elteszt hatst a kimenetelre. Ha sszehasonltjuk a csoportok eredmnyeit, felfedezhet, hogy elfordult-e ilyen hats. BAKOTIC s munkatrsai [3] serdlk esetben vizsgltk a tjkoztat fzetek hatst az egszsges alvsra, amelyben 1518 ves kzpiskolsokat soroltk be a kt ksrleti s a kt kontrollcsoportba. http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2681062/pdf/CroatMedJ_50_0174.pdf Faktorilis elrendezs A ksrletek rendszerint vizsgljk a fggetlen s a fgg vltoz hatst. Ha pl. a folyadk- s rostbevitel hatssal van a szkrekedsre, akkor azt vizsgljuk mind a ksrleti, mind a kontrolcsoportban. Mikzben fontos megtudni a mozgs szkrekedsre gyakorolt hatst, valsznleg a val letben szmos faktor ll klcsnhatsban, amelyek befolysoljk az eredmnyt. Ebben az esetben lehet a hipotzis, hogy a testmozgs, a folyadkbevitel s a rost bevitel vagy ezek kombincija hatssal van a szkrekedsre. A faktorilis elrendezsben ugyanabban a kutatsban teszteljk kt vagy tbb fggetlen vltoz hatst egy vagy tbb fgg vltozra. A faktor kifejezs ebben az elrendezsben utal a vltozkra. Ez a forma alkalmas a vltozk kztti klcsnhatsok tanulmnyozsra, s hozzadja azt a hasznlati rtket, amelyet a beavatkozsok kombincija ad. Randomizci Egyik korbbi fejezetben mr bemutattuk a random mintavtel nhny formjt, melyet nhny tovbbi, a ksrletek esetben alkalmazhat lehetsggel egsztnk ki. A ksrletben a randomizls azt jelenti, hogy az alanyok egyenl esllyel kerlnek be a ksrleti s a kontrollcsoportba. Kisebb esetszm esetn akr egy dobozbl is kihzhatjk, ki melyik csoportba kerl, nagyobb szm esetn szmtgp segtsgvel vgezhet a sorsols. Gyakori azonban, hogy a felvtelkor minden alany kap egy nem tltsz bortkot A vagy B levllel. Sem a kutat, sem a rsztvev nem ismeri a bortk tartalmt. Ezt nevezik rejtett kiosztsnak.

Illeszked prok mdszere Ez a mdszer lehetv teszi, hogy az alanyok kt csoportba kerljenek a relevns jellemzknek megfelelen. Ha a kutat ignyli a kvetkez jellemzk eloszlst 48 s 50 kztti nk, kzposztlybeliek, az emlrk j diagnzisval a ksrleti s a kontrollcsoportba, keresni fog kt alanyt, aki megfelel a kritriumoknak, s akiket hozzrendel egy-egy csoporthoz, mindaddig teszi ezt, amg a kvnt elemszmot el nem ri. A megfelel prosts kivlasztsi technika ltalban akkor szksges, ha a kutat elre tudja, melyek a kontrollvltozk. A vltozk potencilis szmnak nincs vge, ezrt soha nem lehet biztos, hogy a rsztvevk minden lnyeges jellemzben egyeznek. Tovbb hossz idbe telik megtallni az sszes illeszked prt a szksges elemszmhoz. Klaszter randomizci Az egynek csoportba osztsa helyett a kutatk kivlaszthatnak klasztereket (pl. krhzak vagy iskolk) az egyes egynek helyett. Vletlen blokkos elrendezs A blokkos elrendezst akkor clszer alkalmazni, ha egy tnyez nemkvnatos hatst gyakorol a clvltoz rtkre. Ezt gy kontrolllhatjuk, ha teljes randomizls helyett e tnyez szerint rtegeznk (a rtegek a blokkok), s minden rtegben mindegyik kezelst elosztjuk, s a rtegeken bell randomizlunk. Ezltal az egyes kezelsekhez tartoz tlagrtkeket a tnyez azonos mrtkben befolysolja. Ha pl. egy ksrletben 3 kezelst hasonltunk ssze, a minta elemszma kezelsenknt 5 f, s technikai okok miatt az sszes mrst egy nap alatt kell elvgezni, befolysol faktor lehet, hogy a clvltoz rtke napszakok szerint vltozhat, tovbb az eljrs idignyes, a mrsek reggeltl estig tartanak. Ebben az esetben alkalmazhat a blokkos elrendezs, melyben pl. 5 blokkot hozhatunk ltre (reggeli, dleltti, dli, dlutni, esti), blokkonknt hrom mrssel (minden kezelsbl 1), a kezelseket a blokkon bell randomizlva. Zelen elrendezs Hagyomnyos RCT-ben a rsztvevk, akik megfelelnek a kritriumoknak, random mdon vannak kivlasztva miutn beleegyeztek a rszvtelbe. Ez vezethet nha a beleegyezs visszavonshoz, mert mg nincsenek elosztva a csoportokba (ksrleti, kontroll), ahogy azt az alanyok remltk. Nhnyan annyira csaldottak, hogy nem felelnek meg teljes mrtkben a protokollnak, s ez befolysolhatja, hogyan reaglnak a szmukra kiosztott kezelsre. A Zelen elrendezs knl erre alternatv megkzeltst, amely ll minden rsztvev (akik megfelelnek a felvtel kritriumainak) randomizlsbl, mieltt beleegyezsket krik. A hagyomnyos RCT-ben a rszleteket akkor ismertetik a rsztvevkkel, amikor azok beleegyezst krik.

KVZI KSRLETI KUTATS

Szmos okbl etikai, gyakorlati nha elfordul, hogy nem lehetsges elvgezni a valdi ksrleti kutatst az polsban vagy ms egszsggyi elltsi terleten. Ha pl. egy pol bevezet egy j polsi modellt az osztlyon, nem valsthat meg, hogy a betegek kt csoportba kerljenek azonos osztlyon vagy akr klnbz osztlyon, klinikai, etikai s szervezsi megfontolsbl. Esetleg sszehasonlthatja az osztlyon bevezetett j modellt egy ugyanolyan osztllyal (ahol msik modellt alkalmaznak vagy akr ugyanazt), ugyanabban a krhzban. Kvzi ksrleti kutats esetben, teht van beavatkozs, de vagy a kontrollcsoport, vagy a random mintavtel hinyzik. A kutat ebben az esetben nem tudja megfelelen kontrolllni a kls vltozkat, ami miatt nem bzhatunk benne, hogy az j beavatkozs tnylegesen felels a mrt vltozsrt, de a szoros kapcsolat igazolsa lehetsges. A kvzi ksrleti kutatsnak tbb varicija lehetsges: A beavatkozst elvgzik, majd mrik az eredmnyeket, pl. relaxcis technikt alkalmaznak a betegek egy csoportjnl, ha a kutat szeretn megtudni, hogy cskken-e a szorongs szintje. Ez a ksrlet leggyengbb formja, mivel nincs eltesztels, csak utteszt. A kutat mri a szorongs szintjt a relaxcis technika bevezetse eltt s utn. Ez mr megbzhatbban mutatja a vltozst (ha trtnt), br mg azt nehz biztosan megllaptani, hogy a relaxcis kezels az ok, mert szmos ms faktor is eredmnyezheti a javulst. Egy ksrleti s egy sszehasonlt csoport tagjain is mri a szorongs szintjt a beavatkozs eltt s utn. Az eredmny mg megbzhatbb. Ezt az elrendezst nevezik nem egyenrtk csoport elrendezsnek. Lehet, hogy az alanyok mindkt csoportban sok tekintetben hasonlak, de a kutat nem rendelkezik elegend kontrollal a kivlasztsukat illeten, hogy valban biztostsa az egyenrtksget. A megszaktott idsoros (interrupted time series, ITS) forma magba foglal egy ksrleti csoportot s a mrsek sorozatt a beavatkozs eltt s utn. Ebben a formban ngy mrst vgeznek (O1-O4) a beavatkozs (X) eltt, majd ngy uttesztet (O5-O8) a beavatkozs utn. brzolva: O1 O2 O3 O4 X O5 O6 O7 O8.

Krdv
A krdves vizsglat a leggyakrabban hasznlt primer kutatsi technika, alkalmas ler, magyarz s feldert clokra. Az poli kutatsok terletn is gyakran hasznlt mdszer, klnsen olyan fogalmak vizsglata esetn, mint emptia, kigs, trsas tmogats, fjdalom, coping, remny, stressz, letminsg; informcik gyjthetk tovbb attitdk, ismeretek, hiedelmek, vlemnyek, elvrsok, tapasztalatok a kliens vagy

188

Az polstudomny tanknyve

7. fejezet A kutatsmdszertani s biostatisztikai ismeretek alapjai

189

az elltk magatartsra vonatkozan. Elnye ennek a mdszernek, hogy viszonylag knnyen kivitelezhet, tbbnyire nem terheli a megkrdezetteket, megfelelen szerkesztett s kitlttt krdvek relevns informcikat szolgltathatnak a kutat szmra a felsorolt tmkban. Bizonyos kutatsi tmkban az egyetlen alkalmazhat lehetsg. Htrnya a szubjektivits, mind a krdvet sszellt mind a megkrdezett rszrl, esetenknt az szintesg hinya. A krdv tnyleges sszelltsnl a cl, hogy lnyegi krdseket feltve relevns informcikat nyerjnk. A kvetkezkben ttekintjk a krdvszerkeszts legfontosabb szempontjait, a klnbz krdstpusokat s azok hasznlatnak ltalnos szablyait. A lertak nem ktelez szablyknt rvnyeslnek, de tgondolsuk mindenkpp kzelebb visz clunk elrshez. A krdves felmrsnek ngy eltr mdja van: nkitlts forma, amikor a vlaszad maga tlti ki a krdvet. Krdezbiztos teszi fel a krdst s jegyzi le a vlaszt. Telefonos krdezs A napjainkban teret nyer e-mailen val krdezs. Az nkitlts egy sajtos mdszere a csoportos nkitlts forma, ahol a kitlts kzben a kutatsban megbzott s jelen lv szemlytl a krdezetteknek lehetsgk van krdezni.

Relevns krdseket tegynk fel. A krdvben a megkr

dezettek tbbsge szmra lnyeges, aktulis dolgokrl krdezznk, amely nem ll tvol tlk. Hasznljunk lehetsg szerint rvid krdseket. A krdezett nem felttlenl kezdi tanulmnyozni a krdst, ha nem rti. Lehessen a krdst gyorsan elolvasni, megrteni a lnyegt, lehessen r minden nehzsg nlkl vlaszolni, gyorsan felelni s a vlaszt gyorsan bejellni. Kerljk a tagad krdseket. A megkrdezettek nagy rsze elsiklik a nem sz felett, s e szerint is vlaszol. Kerljk a sugalmaz krdseket s kifejezseket. Egy krdsre kapott vlasz nagymrtkben mlik a krds megfogalmazsn is. Az olyan krdst, amely arra kszteti a megkrdezettet, hogy egy bizonyos mdon vlaszoljon, sugalmaz krdsnek nevezzk (Ugye egyetrt azzal, hogy...). Adjunk lehetsget a vlasz megtagadsra. Hasznlhatjuk pl. a nincs vlemnyem, nem tudom, nem szeretnk vlaszolni formkat. Ha nem tesszk lehetv a vlasz megtagadst, hamis vlasz adsra knyszertjk a vlaszadt. A krdezs idpontja is lnyeges lehet. Egyetemi hallgatk pl. nagyobb valsznsggel vlaszolnak s knnyebben elrhetk a szorgalmi idszakban; a betegelgedettsgi krdvet ltalban a tvozs idpontja krl tltetjk ki, amikor is az esetleges felmerlt problmk slya mr eltrhet attl, amit a beteg mg a krhzban tartzkodskor tapasztalt.

Szelektv (vagy feleletvlaszts) krdsek. Az eddig bemutatott zrt krdsek e kategrit alkotjk, ahol a vlaszlehetsgek szma nagy, minimum hrom. Dichotm (vagy eldntend) krdsekre csak kt vlaszlehetsg van (pl. a krds: Hasznlt-e mr internetet? Igen/Nem) Ebben az esetben felknlhatunk n. kzbls llspont (pl. nincs vlemnyem s a nem vlaszolt) megklnbztetse. Tovbb adhat tovbbi segtsg bizonyos felttelek teljeslsre (pl. Elmegy-e szavazni? Igen feltve ha...). Nyitott krds A nyitott krdsre a vlaszad sajt szavaival vlaszol. Nagyon informatv, nagyobb szabadsgot ad a vlemnyalkotsban. Elnye, hogy a krdseket knny sszelltani, a krdezetteknek nem sugallnak semmilyen vlaszt, a kapott vlaszok segtsget nyjthatnak zrt krdsek megfogalmazshoz. Htrnya, hogy tbb idt s erfesztst ignyel a vlaszadtl, nem teszi lehetv nagyobb szm krds feltevst, a megkrdezettektl magas fok rskszsget kvetel, a krdv feldolgozs bonyolultabb s idignyesebb. A nylt-vg krdsekre adott hibs vlaszok lehetsges nagy szma miatt ktsges lehet az eredmnyek ltalnosthatsga. Felsorolunk nhny olyan helyzetet, amikor rdemes nyitott krdst hasznlni: Krdv elksztsnek szakaszban (pl. Milyen vlaszlehetsgeket kell felsorolnunk zrt krdsek esetn). Bevezet (opener) krds, a krdezett vlemnye ltalnossgban a tmrl. A vlaszadkat nem akarjuk befolysolni a felknlt vlaszlehetsgekkel. Valsznleg nem tudjuk teljesteni a teljessg s a kizrlagossg ignyt, teht nincs elg informcink a vlaszlehetsgekrl. A vlaszad vlemnyre, gondolatra vagyunk kvncsiak. A vlaszadk hogyan fogalmaznak egy adott krdssel kapcsolatban. Konkretizl krds (follow-up question), pl. tudna mondani egy pldt? Indoklskr krds (reason-why). rveltet krds (az indoklson tl az rveket is kri). Ismeretellenrz (mire emlkszik?). Javaslatot kr. Zrt krdsek kiegsztsre; pl. egyb vlaszlehetsg, vagy indokolja meg azt a vlaszt, melyet megjellt, vagy rjon egy pldt kiegsztsknt. Flig zrt, illetleg flig nyitott krds A flig zrt vagy mskpp a flig nyitott krdsek tmenet az elz kt krdsforma kztt, ami segtsget nyjt abban az esetben, ha a teljessg elvt nem tudjuk bizonyossggal teljesteni. Lehetsget akarunk biztostani az esetleges egyb vlaszlehetsgre is.

Egyvlaszos krds Egyvlaszos krdsek esetn a felknlt vlaszlehetsgek kzl csak egy jellhet meg. Ennek megfelelen, ha a vlaszad mgis tbb vlaszt jell, akkor ez a krds nem rtkelhet. Elfordulhat, hogy a legnagyobb krltekints ellenre sem adtunk megfelel vlaszlehetsgeket. Tbbvlaszos krdsek Ilyen esetben a felknlt lehetsgek kzl tbb is megjellhet. Tbbvlaszos krdsek specilis esete a rangsorolhat krds. A vlaszadnak a felknlt vlaszlehetsgeket kell valamilyen szempont szerint rangsorolnia. Esetleg a tbb vlasz lehetsgt szkthetjk (vagy korltozhatjuk), hogy csupn a kt vagy hrom leginkbb jellemzt jellje; pl. egy adott dologrl tbbfle informciforrsbl rteslhetnk, de az igazn lnyeges s hasznos informcit csupn egy vagy kt szemly vagy egyb forrs jelenet. Kzvetett (indirekt) krds A kzvetett (indirekt) krdsek clja, hogy a megjellt kategrik segtsgvel kvetkeztessnk egy vlemnyre, attitdre, rdekldsre vagy ismeretre. Rkrdezhetnk pl. a jvedelemre kzvetlenl is, de a vlaszadk vonakodhatnak annak szinte megvlaszolstl. Clravezetbb eszkz pl. a szociolgiai kutatsokban is hasznlatos forma, vagyis rendelkezik-e bizonyos trgyakkal, nyarals itthon, klfldn, vagy jelent-e problmt az lelmiszer megvsrlsa, ill. a szmlk kizetse. Kzvetlen (direkt) krds Kzvetlen krdsekkel rkrdeznk a kvnt informcira, pl. iskolai vgzettsg, jvedelem stb. Olyan terletek feltrsnl, ami a vlaszadt rzkenyen rintheti, a krds megvlaszolsa kellemetlen, intim terleteket feszeget, halllal vagy ms negatv rzsekkel prosul, lehetsg szerint tgondoltan alkalmazzuk.

KRDV SSZELLTSnAK LTALnOS SZABLYAI

ltalnossgban gyelembe kell venni a clpopulci fbb jellemzit, mint pl. korukat, trsadalmi sttusukat, ismereteiket, iskolai vgzettsgket stb., mely faktorok jelentsen meghatrozhatjk a krdv krdseinek a megfogalmazst, a krdv sszelltst. E jellemzkn kvl tovbbi szempontokat is rdemes megfontolni: Fogalmazzunk rtheten. A krdv krdsei legyenek vilgosak, egyrtelmek. Elfordul, hogyha a kutat mlyen belessa magt az adott tmba, bonyolultabb krdsek is egyszernek tnnek, s fordtva, a felletes tanulmnyozs eredmnyeknt a krds nem lesz elg pontos. Ne hasznljunk sszetett mondatokat, kerljk az idegen szavak hasznlatt s a tl udvarias mondatokat. Ne tegynk fel egyszerre kt krdst. Ha egy krdsben vagy kijelentsben az s szt ltja, mindenkppen ellenrizze, nem duplacsv krdst kszl-e feltenni. A krdezett legyen kompetens a krdsben. Folyamatosan szem eltt kell tartani, hogy a vlaszadk tudnak-e megbzhatan felelni a krdsre, megvlaszolshoz rendelkeznek-e elegend informcival. A tma olyan legyen, amirl a megkrdezettek megfeleln be tudnak szmolni. Nem kvn-e a krds olyan feleletet, amelyet a vlaszol egyltaln nem nem megbzhatan adhat meg. A megkrdezett hajland legyen vlaszolni. Sokszor olyan dolgokat szeretnnk megtudni az emberektl, melyeket nem szvesen osztannak meg velnk.

KRDVBEn ALKALMAZHAT KRDSTPUSOK

A krdsek formi szerinti leggyakrabban alkalmazott feloszts a zrt, nyitott, flig nyitott krdsek. Az adhat vlaszlehetsgek szerint egy- s tbbvlaszos, a krdsek irnyultsga szerint kzvetett (indirekt) vagy kzvetlen (direkt) krdseket klnbztetnk meg. Zrt krds Zrt krdsrea vlaszadnak a kutat ltal elre megadott vlaszlehetsgek kzl kell vlasztania. Elnyei: nem lnyeges a krdezettek rskszsge, nagyobb a kapott vlaszok szma, a megkrdezettek feladata egyszerbb, tbb krdst lehet feltenni, knnyebb a vlaszokat feldolgozni. Az gy nyert vlaszok egysgesebbek s knnyebben feldolgozhatk. Zrt krdsek esetn kt alapvet szerkezeti kvetelmnyt be kell tartani. A teljessg elve. Eszerint minden lehetsges vlaszt fel kell sorolni, vagyis a vlaszlehetsgeknek a lehetsges vlaszok teljes krt le kell fednik. Gyakran ezt nehz teljesteni, ezrt a zrt krdsek vgn gyakran ll az egyb vlaszlehetsg. A kizrlagossg elve. Ez azt jelenti, hogy kt vlaszlehetsg kztt nem lehet tfeds. letkor esetn pl. ha 18-30 ves s 30-45 ves korcsoport szerepel, az ppen 30 ves szemly mindkt helyre jellhet.

InDEXEK S SKLK
Index fogalma, hasznlata A kvantitatv kutatsokban elfordulhatnak olyan vltozk, melyek nem vagy csak hozzvetlegesen vizsglhatk egyetlen indiktorral. Ebben az esetben alkalmazhat tbb adatot egyttesen gyelembe vev, tfog s hiteles mutat, mely egyetlen rtkkel jellemzi az adott vltozt. Ajnlott alkalmazsuk attitdk, vlemnyek, szndkok feltrshoz. Indexek kialaktsa lehetsget ad bonyolult jelensgek mrshez. Alkalmazshoz sszeadjuk az egyes attribtumokhoz tartoz s a vlaszad ltal jellt pontrtkeket, amelyet indexrtknek neveznk. Pldaknt ajnljuk az SF (Short-form) 36 letminsg-vizsgl krdvet. Tbb terlet vizsglathoz (letminsg, eltlet, elgedettsg, attitd) mr ksz, standard krdvek llnak rendelkezsre, amelyeknek rdemes utnanzni a sajt elkszts helyett.

190

Az polstudomny tanknyve

7. fejezet A kutatsmdszertani s biostatisztikai ismeretek alapjai

191

Itemek (krdsek) kialaktsakor fegyelembe kell venni: Az itemek jl jellemezzk a vizsglni kvnt jelensget. Az egyes itemeknek megkzeltleg ugyanakkora intenzitst kell kifejeznik. Skla fogalma, hasznlata Amg az indexek feltrnak bonyolult jelensgeket, addig a sklk a mrt jelensg bels struktrjt kpesek megmutatni. Az rtkel sklk valamely dolog jelenltt vagy hinyt jelezhetik. A grakus sklk (ltalban egyszer vonalbl llnak) az tlet, vlemny intenzitst jelzik, a numerikus sklk szmrtkkel fejezik ki valamely dologgal kapcsolatos tletket. A sklknak tbb formjt ismerjk, itt a leggyakoribbakat mutatjuk be. Szemantikus dierencilskla A jelensgek s folyamatok dimenziinak intenzitst mri, kt ellenttes llts kztt grakus skla segtsgvel. A sklk vgn ellenttes jellemzk vannak, mint a j-rossz, a bartsgos-bartsgtalan, az elgedett-elgedetlen, prosok. A kt vglet kztti folyamatossgot rendszerint egy ht szakaszbl ll egyenes brzolja. A megkrdezett a vonalon egy jl lthat jellel fejezi ki a jelensg vagy folyamat irnti viszonyulst. Minden vonalszakaszhoz meghatrozott rtk trsthat, ami klnfle feldolgozsokra alkalmas. Likert-skla llapotok s vlemnyek mrsre hasznlhat, amikor a vlaszadknak egy llts kapcsn kell egyetrtsk mrtkt jellni. (Ezt a sklt LIKERT 1932-ben fejlesztette ki attitdk mrsre.) A vlaszadnak a nagyon egyetrtek s egyltaln nem rtek egyet, vagy nagyon helyeslem s egyltaln nem helyeslem vgpontok kztt kell vlaszt adnia. Ennek a mrcnek mindig t fokozata van, s tbb klnbz llspontot tkrz llts alkotja. A Likert-skla jl alkalmazhat szrsre is az ellenkez eljel krds felttelvel. Bogardus-fle szocilis tvolsgot mr skla A sklk egyik elterjedt formja, melyet a trsadalmi csoportok, rtkek, az emberek kztti szocilis tvolsg mrsre hasznlnak. A vizsglt szemlynek arra kell vlaszt adnia, milyen interakcis-kommunikcis kzssget vllalna egy ms nemzetisg, etnikum, brszn stb. szemllyel. A felsorolt lehetsgek: csaldi ktelk, szomszdsg, kzs munkahely, turista, ill. teljes elutasts. Az intenzitsklnbsgek teljesen nyilvnvalan s jl rtkelheten mrhetk ezltal. Vizulis analg skla (VAS) A vizulis analg skln a rekordok kt pont kztt egy vonalon jelennek meg, nagyobb szabadsgot biztostva a vlaszadnak a legjellemzbb pozci megjellshez. A vonal lehet vzszintes vagy fggleges s klnbz hosszsg, de a legnpszerbb a 10 cm hosszsg. A fggleges formt elnybe rszestik, mivel direktebb mdon jelenti meg a tbb-kevesebb, legjobb-legrosszabb stb. ellenttprokat. Al-

kalmazhat pl. nehzlgzs, zikai aktivits, fradsg, fjdalom klnbz forminak mrsre. AgHABATI s munkatrsai [1] pl. a terpis rints hatst vizsgltk daganatos pciensek kemoterpis kezels alatti fjdalmra s fradtsgra. A fjdalom mrsre VAS-t hasznltak, egy 10 cm-es vonallal, egyik vgn a nem fj a mik vgn mg elviselhet fjdalom fokozatok kztti lehetsgek megjellsvel. A fradsgot Rhoten Fatigue Scale-en (RFS) mrtk, mely 11 pont grakus nrtkelst biztostja az egyik vgn nem fradt a msik vgn a mg elviselhet fradtsg lehetsgvel. A teljes cikk a kvetkez oldalon rhet el: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pmc/articles/PMC2887328/pdf/nen006.pdf

A feleletvlaszts krdsek formja Zrt krdsek esetn beszlhetnk egy- s tbbvlaszos krdsekrl. Feltteles krdsek Azokat a krdseket, amelyek megkrdezse egy megelz krdsre kapott vlasztl fgg, feltteles krdsnek nevezzk. Ezek helyes hasznlata megknnyti a krdezett munkjt, mivel nem kell olyan krdsekkel bajldnia, melyek nem tartoznak r. Fontos, hogy a feltteles krdst elklntsk a tbbitl. Az olyan oldalak tetejre, amelyeken csak feltteles krdsek szerepelnek, hasznos kln instrukcit rni. Tblzatos (mtrix) krdsek Abban az esetben clszer alkalmazni, ha tbb olyan krdst akarunk feltenni, amelyekre ugyanazok a lehetsges vlaszok, pl. Likert-sklk hasznlatakor. A krdsek sorrendje Egy adott krds befolysolhatja azt, hogy a kvetkez krdsre hogyan, miknt vlaszol a megkrdezett. Ha pl. az alany felidz egy kellemes lmnyt munkatrsaival kapcsolatban, akkor a kvetkez krdsnl pozitvabban rtkelheti a velk val kapcsolatt is. A knyes krdseket ne a krdv elejn tegyk fel, kezdjk inkbb pl. informcikkal, informciforrsokkal. gyelni kell a krdv logikjra, mely alapjn ktfle krdssorrendet klnbztetnk meg: a pszicholgiai s logikai sorrendet. Pszicholgiai sorrend. Figyelembe veszi azt, hogy hogyan lik meg a megkrdezettek a tartalmakat. A megkrdezetteket mindig be kell vezetni az jabb krdscsoportba, hogy ne vonakodjanak megvlaszolni azokat. Logikai sorrend. Inkbb a tartalom logikjra pl. A sorrenddel a megkrdezetteket fokozatosan vezetjk r a minket rdekl dolgokra, Nmileg eltr a krdsek sorrendje az nkitlts s a krdezbiztos ltal kitlttt krdv esetn. nkitlts formnl nhny knnyen megvlaszolhat bemelegt krds utn kvetkezzenek a f krdsek, s a demograi krdsek a krdv vgre kerlnek. Krdezbiztos rszvtele esetn meg kell nyernie a vlaszad egyttmkdst, ezrt a demogra adatokkal kezd, s ha mr ltrejn a kapcsola, t lehet trni a knyesebb tmkra. Ha mltbli, jelenlegi vagy jvbeli llapotra krdeznk r, akkor ezeket a krdseket rdemes azonos struktrba rendezni, hogy az elemzs sorn ezt egyrtelmen ssze lehessen hasonltani.

Tartalmi hibk: bizonyos krdsek nem rtelmezhetk,

feleslegesek, esetleg hinyzik vlaszlehetsg.

Logikai hibk: nem koherens krdsszmozs, nem relevns vlaszlehetsgek. Krhetjk a kitltk vlemnyt, szrevteleit a krdsekkel kapcsolatban. Esetleg clszer lemrni az idt, ha tudjuk, hogy csak korltozott id ll rendelkezsre a kitltsre (pl. iskolai tanra). Ez azrt is hasznos lehet, hogy tudjunk mondani egy krlbelli idt a vlaszadknak, ha megkrdik, mennyi idt vesz ignybe a kitlts.

A KRDVSZERKESZTS
Az elzekben ismertetett instrukcik a kutatsi clhoz, hipotzisekhez kapcsold krdsek lehet legjobb megfogalmazshoz nyjtanak informcikat. A tartalmi szempontok mellett azonban a krdv megjelense s szerkesztse, a krdsek sorrendje is befolysolhatja a cl elrst, klnsen nkitlts formk esetben. Instrukcik a krdv kitltshez nkitlts forma esetn a kitltsre vonatkoz instrukcikkal kell bevezetni a krdvet: 1. Bemutatkozs (krdez neve, intzmny). 2. A krdezs clja (mirl szeretnnk krdezni, mire fogjuk hasznlni a kapott vlaszokat, esetleg motivljuk a megkrdezettet azzal, hogy ebben a folyamatban milyen fontos az szinte s teljes vlaszads, keltsk fel rdekldst. 3. Instrukcik a kitltsre vonatkozan (pl. a vlaszt a kockba rt x-szel jellje, vagy karikzza be, nyitott krdsekre mennyire hosszan vlaszoljon stb.). 4. Motivls arra, hogy minden krdsre vlaszoljon (krjk, minden krdsre adjon vlaszt, ha bizonytalan a vlaszban, jellje azt, amit leginkbb igaznak tart). 5. Adatvdelem, anonimits (biztostsuk a krdezettet, hogy a kapott informcikat bizalmasan kezeljk, csak a kutatshoz hasznljuk fel). 6. Ksznetnyilvnts a kzremkdsrt. Adjunk egyrtelm utastsokat s helyezznk el magyarz megjegyzseket, ahol szksges. Ha a krdv tartalmi fejezetekre oszlik, minden fejezet elejn legyen egy, a fejezetre vonatkoz rvid bevezet. Ha egy krds eltr a krdvre rvnyes ltalnos instrukciktl, azt felttlenl jellni kell, pl. ha tbb egyvlaszos zrt krds utn egy tbb lehetsges vlasszal rendelkez krds kvetkezik. A krdv klalakja Ha egy krdvnek rossz az elrendezse, krdseket felejthet ki, ezrt alapvet, hogy a krdv rendezett jl ttekinthet legyen. Klnsen gyelni kell pl. a betmretre, az ttekinthetsgre, ha gyermeket vagy idseket krdeznk.

Meggyels
Az polsban a meggyels taln a legfontosabb adatgyjt mdszer, az pols folyamatban a felmrstl az rtkelsig precz s pontos meggyelst ignyel. Meggyelsnek azt a tudomnyos mdszert tekintjk, amelynek sorn a kutat megfelel elkpzettsggel s tjkozottsggal, az elre kitztt cl rdekben, tgondolt mdszerekkel gyel meg egy sajt szemlytl fggetlen, objektivizlhat tnyt vagy esemnyt. Az informcik sszegyjthetk a meggyelssel egy idben, vagy az esemnyeket kveten is rgzthetk. A meggyels klnsen alkalmas a pszichomotoros aktivits s ms nonverblis aktivits tanulmnyozsban, a pciensek s az egszsggyi szakemberek viselkedsnek tanulmnyozsra bizonyos interakcikban, kommunikcikban. A meggyelsek nmagukban is sokat mondanak az emberi viselkedsrl, nvelik a megrtst, amikor azt ms mdszerekkel kombinlva hasznljuk, mint interj vagy dokumentumelemzs. A meggyels elnye, hogy a jelensget termszetes krnyeztben vizsglja, ha a trtnsekkel egy idben rgztik az esemnyeket - pl. videfelvtellel, jegyzetelssel -, akkor kikszblhet az emlkezet torzt hatsa. Htrnya, hogy idignyes, nem biztos, hogy a meggyelni kvnt jelensg, esemny spontn bekvetkezik a kutat jelenltben, a meggyel jelenlte zavar lehet, szubjektv megllaptsokat eredmnyezhet, hossz ideig tart vagy prhuzamosan zajl esemnyek vizsglatra nem alkalmazhat, legtbb esetben ms mdszerek alkalmazst is szksgess teszi. Nhny poli kutats, amelyben meggyelst alkalmaztak: az pol vezetk munkaviselkedse [13], pol-beteg interakcik a fjdalomrtkelssel kapcsolatban [30], betegoktats [5], betegellts intenzv osztlyon [53], demens, agresszv viselkeds szemlyek s gondozk kztti interakcik vizsglata [50].

PRBAKRDEZS
A leggondosabb krdvszerkeszts esetn is fennll hiba lehetsge, ezrt szksges a prbakrdezs. Alapveten hromfle hibt klnbztethetnk meg: Formai hiba: eltsek, helyesrsi s szerkesztsi hibk.

A MEGFIGYELS TPUSAI
A meggyels kt f tpusa a strukturlt s a strukturlatlan meggyels.

192

Az polstudomny tanknyve

7. fejezet A kutatsmdszertani s biostatisztikai ismeretek alapjai

193

Strukturlt meggyels A strukturlt meggyels sorn a kutat elre meghatrozza a meggyels trgyt, cljt s a mdszereket, amelyekkel a tevkenysget vgzi. Ha pl. egy pol tevkenysgt szeretnnk megvizsglni, a kutatnak le kell bontania a tevkenysget szmos egysgre, kategrira. Elvgzshez egy lista kidolgozsa szksges, amely hasonl, mint egy krdv. A meggyelsi kategrik lerhatk, mint molar s mint molecular egysgek. A molar egysgek tfogak vagy elvontak, gy a meggyelnek nehezebb a feladata, mivel a kategria nem hatrozza meg kell rszletessggel, ahhoz hogy azok felismerhetek legyenek. A molekulris kategrik viszont rszletesebbek s preczebbek, s gy lehetv teszik a pontosabb adatfelvtelt. Strukturlatlan meggyels Strukturlatlan meggyelst olyan esetben alkalmazzuk, amelyben keveset tudunk a vizsglt jelensgrl, az ismeretek hinyosak vagy nem kell validitsak. A kutat gyelemmel ksri a jelensgeket anlkl, hogy annak rszleteit meghatrozn. Az gy megszerzett adatok alapjn alakthatunk ki kategrikat a ksbbi strukturlt meggyelshez. SAmAREL [48] pl. tanulmnyozta hospice-polk interakciit terminlis llapotban lv betegekkel, alkalmazva a strukturlatlan meggyelst. gy tallta, hogy a meggyelt polk interakcija klnbztt a szakirodalomban lert, a haldokl betegekkel val elvrt poli interakciktl. Ebben az esetben a strukturlatlan meggyels szrevtelei ltal nyert adatok kihvst jelentenek a jelenlegi ismeretekre. http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/2613451

vel, kommunikcijval. Az informcik, esemnyek csak utlag kerlnek rgztsre, ami szintn torztst eredmnyezhet.

A kutat jelenlte hasznos lehet, pl. ismeretet mr kr

ds esetn, ha meg akarja elzni, hogy krdezett a vlasz eltt konzultljon valakivel. A szemtl szemben adott interj nveli a vlaszadsi hajlandsgot. A kutat szksg szerint segtsget s tmogatst adhat. Hinyos vagy inadekvt vlasz esetn a nonverblis viselkeds mutathatja a krdezett zavart, vagy ha bizonyos krdseket nem rtett, a kutat azonnal segtsget nyjthat. Segtsgre lehet azoknak is, akiknek olvassi s/vagy rskszsgvel problma van.

Interj
Az interj lnyeges rsze, mdszere azon adatok sszegyjtsnek, melyek szksgesek a megfelel elltssal kapcsolatos dntsekhez s tevkenysgekhez. A kutati interj sorra kerlhet szemtl szemben, szemlyes tallkoz sorn (esetleg videfelvtellel kiegsztve) - e fejezetben fknt ezt a formt mutatjuk be -, esetenknt interneten vagy telefonon. Kvalitatv interj A kvalitatv interj jl hasznlhat a kutats kezdeti fzisban, ahol segtsget ad a problmk azonostshoz, hipotzisek fellltshoz, a lehetsges megoldsok rtkelsben, tovbbi vizsglatok elksztsben. Tbbnyire ktetlen, interaktv, rugalmas s adaptv, de elre tervezett. Objektv, szmszersthet adatok gyjtsre nem alkalmas, az elhangzott szveg tartalomelemzse nehzkes. Emellett hasznlhat a kutats vgs szakaszban is, az eredmnyek ellenrzsben. Kvantitatv interj A kvantitatv interj ezzel szemben kzel ll a krdves mdszerhez, mivel clja statisztikailag rtkelhet adatok gyjtse, hipotzis altmasztsa, objektv, szmszersthet adatokat ad, formli, elre rgztett krdsekhez ktdik, nagyobb mintra pl.

WALTz (1991) szerint a strukturlt interjt leginkbb akkor hasznljuk, amikor azonos informcikat akarunk megtudni a vlaszadktl, s ha a relatve homogn httrrel s tapasztalattal rendelkez vlaszadk vlaszait szeretnnk sszehasonltani nagyszm vagy fldrajzilag sztosztott minta esetben. Flig strukturlt interj A flig strukturlt interj biztostja a lehetsget arra, hogy mdostsuk a szavakat - de nem krds rtelmben, mivel nem minden sz jelenti ugyanazt minden vlaszad szmra s nem minden vlaszad hasznlja ugyanazt a szkszletet. A flig strukturlt interjnak vannak kvantitatv s kvalitatv elemei. Fkuszcsoport Egy vagy kt kutat beszlget egyidejleg tbb interjalannyal, meghatrozott interjvzlat alapjn. Jellemzen flton helyezkedik el az interj s a meggyels kztt. Felhasznlhat kutatsi krdsek megvlaszolsra, fogalmak, problmk denilsra, krdv elksztsre. Tipikusan ms mdszerrel egytt alkalmazzk. Elnye, hogy az interakcik meggyelhetk, tbb ember gerjeszti a beszlgetst, olyan ismeretekhez jutunk, melyek egyszemlyes interj sorn nem fedezhetk fel. A rsztvevk rintettek a tmban, egyttmkdnek, megrtik a krdseket, szvesen kifejtik a vlemnyket.

A MEGFIGYELS FORMI A MEGFIGYEL SZEREPE SZERInT

Meggyels sorn, a meggyel szerepe szerint hrom alapvet szitucijt klnbztethetnk meg: A meggyel nem rsze a szitucinak Jelenlte a trtnseket nem befolysolja (ennek megoldsa a gyakorlatban meglehetsen nehz egszsggyi intzmnyekben, lnyege, hogy a meggyel olyan nzpontbl vizsgldik, amelyben nem zavarja az esemnyeket). Lnyeges, hogy meggyels sorn az emberek nem ragadhatk ki abbl a krnyezetbl, kapcsolati rendszerbl, melyben lteznek. Teht hat rjuk a szitucin kvli krnyezet, pl. csaldtagok, az alany s a szituci kztti kapcsolat, pl. a helyszn. A meggyel jelen van a meggyelt esemnyen, szituciban Ennek htrnya, hogy jelenlte alapveten befolysolja, mdosthatja a helyzetet. A meggyel jelenlte emellett mdosthatja az elbbiekben emltett kapcsolatokat is. A meggyel maga is rszese a szitucinak Ebben az esetben a meggyel ha nem is felttlenl tudatosan, de befolysolhatja a meggyelt szitucit, viselkeds-

AZ InTERJ FAJTI
Strukturlatlan interj Az klnbzteti meg a htkznapi beszlgetstl, hogy az interjkszt tudja, hogy interjhelyzetben van, tudatosan beszlget, folyamatosan szem eltt tartva a kutats cljt. Ezt az interjt elssorban tjkozdsra, viszonyok feltrkpezse hasznljuk. Egy vagy tbb szemllyel hosszabb id alatt akr tbb interj is kszlhet. Mindenekeltt szem eltt kell tartani a tnyt, hogy az interj nem nvtelen, gy az interjvezet kzvetlen jelenlte befolysolhatja a kapott vlaszokat, valamint a megkrdezettek egyttmkdsi kszsgt. Nehzsget jelent a kapott informcik kategorizlsa, kdolsa. Strukturlt interj A strukturlt interj olyan, mint egy strukturlt krdv, amit gyakran alkalmaznak ismeretek, attitdk, hiedelmek, vlemnyek, valamint a gyakorlattal s az elltssal kapcsolatos adatok gyjtsre. A kutat felteszi elre megfogalmazott krdseit, hasonlan a krdvhez. A krdsek sorrendje kttt, br esetenknt eltrhetnek ettl. Az interj ksztje sz szerint teszi fel a krdseket s azokra ktelezen vlaszt vr, ez biztostja, hogy ksbb az egyes interjalanyok vlaszai sszevethetk.

AZ InTERJFELVTEL FOLYAMATnAK AJnLSAI

Az interj eltt Amikor valakit sajt otthonba keresnk fel az interj elksztshez, a szemly gy rezheti, hogy kteles/knytelen segteni az egszsggyi szakembernek, vagy azrt, mert hls a mr kapott elltsrt, vagy azrt mert a jvben ignyelheti azt. Klnsen krltekinten kell eljrni az interj elksztse s kivitelezse sorn srlkeny szemlyek esetn, mint pl. elhunytak hozztartozi, depresszisok, ngyilkossgi ksrleten, abortuszon, vetlsen tesettek stb. Mg akkor is, ha felpltek vagy nem rte ket tragikus esemny, letkrlmnyeik sebezhetv tehetik ket.

Az interj alatt Mutatkozzon be, szksg esetn igazolja a szemlyazonossgt s a kutatsban val rszvtelt. A beszlgets elejn foglalja ssze a kutats cljt. Biztostja az interjalanyt az anonimitsrl s arrl, hogy az elhangzottakat bizalmasan kezeli. Ajnlja fel, hogy a kutats vgn tjkoztatja annak eredmnyrl, fogalmazza meg, hogy milyen haszna lehet az interjalanynak a beszlgetsbl. A krnyezetre tett pozitv megjegyzsekkel teremtsen kellemes hangulatot. Alaktson ki bizalmi kapcsolatot, tegyen meg mindent az eltletek elkerlsre, valamint arra, hogy ne srtsen etikai s erklcsi normkat. Egyszerre mindig csak egy krdst tegyen fel. Szksg szerint tegye az interjalany szmra pldkkal letszerv s elkpzelhetv a helyzetet, amelyrl krdez. A krdseket egyrtelmen s rtheten fogalmazza meg, szabja krdseit az interjalanyra. Csak a legszksgesebb esetben szaktsa flbe az interjalanyt, ne srgesse, hagyja gondolkodni a vlaszon. Jindulat s semleges krdez maradjon, ne kommentlja s rtkelje a vlaszokat megjegyzsekkel. A nem tudom vlasz nem felttlenl jelenti, hogy a krdezett tnyleg nem tudja a vlaszt, prblja msknt feltenni a krdst. Ha szokatlan vagy furcsa vlaszt kap, krdezzen vissza, hogy valban jl rtette-e. Ha a vlaszad tl elvont vlaszokat ad, krje meg, hogy mondjon pldkat, hasonlatokat. Szmszersthet adatok esetn trekedjen pontossgra, pl. ha jelentsen ntt az alany testslya, akkor ez kb. hny kg-ot jelent. Ha az alany eltr a tmtl, udvariasan terelje vissza a f tmhoz. Az interj vgn krdezzen, r, hogy van-e mg egyb informci, vlemny, amit meg szeretne osztani a kutatval. A beszlgets vgn felttlenl ksznje meg az egyttmkdst, s gyeljen arra, hogy kellemes hangulatban fejezze be a beszlgetst. SOLT OTLIA szavaival: ne tnkrezillt, felkavart, ktsgbeesett alanyokat hagyjunk a porondon. Az interj utn Elfordulhat, hogy a vlaszad nzeteit, vlemnyt nem megfelelen rtelmezzk. SmITH szerint az erfesztsek ellenre sem tudjuk minden esetben trgyilagosan s objektven rtelmezni az interj adatait. Ezrt a kutat jra felkeresheti az interj alanyait annak rdekben, hogy a tisztzza, valban jl rtelmezte-e a megkrdezett ltal mondottakat. Problma lehet az is, hogy az interj alatt a vlaszadk frusztrltak s stresszesek lehettek, s utlag derl ki, hogy valamilyen okbl nem tudtk vlemnyket kifejteni.

194

Az polstudomny tanknyve

7. fejezet A kutatsmdszertani s biostatisztikai ismeretek alapjai

195

AZ InTERJ FELDOLGOZSA
Az interj sorn elhangzottakat rgzthetjk jegyzetelssel, diktafonnal vagy videfelvtellel. A szveg teljes legpelse ugyan munkaignyes, de lehetv teszi a szveg adatokk alaktst vagy tartalomelemzst (ez utbbi menett a terjedelmi korltok miatt nem kzljk, de szmos kutats-mdszertani knyv kitr ennek kivitelezsre). Nagyobb elemszm minta esetn az adott krdshez tartoz vlaszokat egyms mell helyezhetjk s rtkelhetjk. Szvegek elemzsre alkalmazhat az ATLAS.ti szmtgpes program is.

Validits
A fbb adatgyjt kutatsi eszkzk bemutatsa utn lnyeges kitrnnk ezek validitsnak tmakrre. A validits (rvnyessg) a jl kivitelezett kutats valssggal val egyezsgt fejezi ki. Egyik formja a bels validits, amely a meggyelt fggetlen s fgg vltozk kztti ok-okozati sszefggs helytllsgt tekinti t, a kls validits pedig azt rtkeli, hogy a kapott eredmnyek mennyire ltalnosthatak a populcira. A bels validits rtkelshez COOK s CAmpBELL azonostott 12 fajta kls vltozt, melyeket, ha ellenrizetlenl hagyunk az ltalunk vizsglt vltozra vonatkozan, akkor a kvetkeztetsek nem pontosan felelnek meg annak, ami a kutats sorn trtnt. Trtnelem. Az esemnyekre s az eltr krnyezetre utal, amelyek kezels bevezetsekor elfordultak az el- s utteszt kztt eltelt idtartamban; pl. az esemny nagy sajtvisszhangot kapott, s a rirnyult gyelem befolysolhatta a clkznsg vlaszait. A kutatnak ezrt gyelnie kell a tanulmny helysznn trtn vltozsokra. Vdelmet jelenthet azonban, hogy a hats rinti mind a ksrleti, mind a kontrollcsoportot. Fradtsg. Arra utal, hogy a vizsglatban rsztvevk nmagukban is vltoznak idvel, olyan szempontbl, melyek nincsenek kapcsolatban a konkrt esemnnyel, pl. fradtsg, testtmeg-nvekeds, tjkozottsg, ezek a vltozsok pedig befolysolhatjk az eredmnyeket. Tesztels. Afolyamat ismtelt vizsglata nmagban is befolysolja a teljestmnyt. Ha pl. egy elteszttel megmrjk a rsztvevk eltletessgt, majd valamilyen beavatkozssal hatst gyakorolunk eltletessgkre, majd uttesztelst vgznk, az uttesztnl a rsztvevk mr rzkenyebben viszonyulnak a krdsekhez, vatosabban vlaszolnak. Mreszkzk. A fgg vltoz mrsre esetenknt tbbfle mreszkz llhat rendelkezsnkre, ha a eltesztnl rzkenyebb eszkzt hasznltunk, mint az uttesztnl, az ltszlagos cskkenst mutathat. Javasolt ugyanazt a mreljrst alkalmazni. Kzeleds az tlaghoz. Elfordulhat, hogy a ksrlet rsztvevi krben vannak olyanok, akik a kiindulskor szl-

ssges rtkeket mutattak (pl. meglehetsen rossz paramterekkel rendelkeztek). Ezek a rsztvevk nagyobb valsznsggel fognak pozitv irnyba elmozdulni az rtkeikkel, mint az tlagos rsztvevk. Kivlasztsi hibk. Ez a hiba az alanyok kivlasztsra, ill. ksrleti s kontrollcsoportba val besorolsukra vonatkozik. Br a kutat felllt bizonyos kizrsi s bevlasztsi kritriumokat, pl. slyos betegsg felmrsekor magba foglalhat bizonyos szubjektivitst. Elhallozs a ksrletben. Utal a ksrleti s kontrollcsoportok rsztvevinek lemorzsoldsra, ami megnehezti a ksbbi sszehasonltst. Sorrendisg. Arra utal, hogy vajon a ksrleti inger s a fgg vltoz egymsutnisga biztos-e. Elfordulhat, hogy a fgg vltoz vltozst keltett a ksrleti ingerben. A hatsok tterjedse. Abban az esetben fordulhat el, ha a ksrleti s a kontrollcsoport rintkezik egymssal s a ksrleti inger egy rszt tovbbadjk a kontroll tagjainak. Krptls. Valdi lethelyzetekben vgzett ksrletek esetn a kontrollcsoport tagjainak esetleg mellznik kell bizonyos dolgokat, ilyen esetben pl. az polszemlyzet kompenzlhatja a kontrollcsoport tagjait fokozottabb gondoskodssal, ami mdosthatja a vizsglt hatst. Kiegyenlt versengs. Valdi lethelyzetben vgzett vizsglat esetn elfordulhat, hogy a kontrollcsoport tagjai erfesztst tesznek annak rdekben, hogy a ksrleti inger hinyt megprbljk ptolni. Demoralizls. Egy oktatsi programban rszt nem vev kontrollcsoport tagjai pl. deprivltnak tlhetik helyzetket, ami miatt viselkedsk megvltozik.

7-2. tblzat. A krdstpusoknak megfelel vltozk szma s kdolsa (Forrs: Falus, Oll [15]) Krdstpus egy vlasz lehetsges tbb vlaszlehetsg mrtk, skla rangsor nylt krdsek 1 vltoz annyi vltoz lesz, jells esetn lehet 1, nem jells esetn 0ahny vlaszlehetsg annyi vltoz, ahny itemet rtkelni kell annyi vltoz, ahny besorolhat vlasz van egy adott krdsen bell figyelembe vett vlaszok Vltozk szma Vltozk lehetsges rtkelsnek szma vlasztsi lehetsgek szma ktrtk (jelltk vagy nem) a skla lehetsges rtkei a rangsor lehetsges rtkei ahny kategriba be tudjuk sorolni a vlaszokat a skla szmrtke maga a kd a rangpontszm maga a kd a szveges kategrikhoz rendelt kdszmok Kdols a vlaszlehetsg szmozsa

Adatbzis-kszts Excel programban

Az alkalmazott eszkz lehet akr krdv, akr dokumentumelemzs, akr meggyels, akr strukturlt interj, az keletkezett elemi adatokat ltalnossgban a kvetkezkppen rgzthetjk a felhasznlt programokban: Egy vlasz lehetsges [pl. neme: fr (1); n (2)], akkor tetszleges szmokat rendelnk az attribtumokhoz, melyek az adatbzisba kerlnek. Elfordulhat pl. nkitlts krdv esetn, hogy vagy nem vlaszolnak az egyik krdsre, vagy br csak egy vlasz jellhet, tbbet jellnek. Erre a helyzetre rdemes kialaktani egy n. hibakdot: pl. NV (nem vlaszolt) vagy NE (nem rtkelhet). Tbb vlasz lehetsges. Az esetek tbbsgben minden vlasz kln vltozknt jelenik meg, melyre az igen/ nem vagy megjellte/nem jellte vlasz adhat. Tbbvlaszos krdsek sszetettebb formja (7-3. tblzat), amikor pl. bizonyos tevkenysgek, szoksok gyakorisgra krdeznk r: fogyasztsra, tnetekre, tevkenysgre stb. (a tpllkozsi szoksok feltrsra sokkal pontosabb mdszerek is rendelkezsre llnak, ez a plda mindssze az adatbzis-kszts szempontjbl val megrtst szolglja). A tblzaton ismertetett esetben

Adatbzis ksztse
Adatbzisnak nevezzk azt a rendezett informcihalmazt, amelyben a vizsglt szemlyekre vonatkoz elemi informcik, vltozk szerint rendezett formban llnak rendelkezsre. Egy adatbzis oszlopokbl s a vizsglt szemlyek vlaszait tartalmaz sorokbl ll. Minden lnyeges informci dnten szmokkal, betkkel, kdokkal kerl rgztsre, jl ttekinthet mdon (7-2. tblzat). A vltozk az adatrgzts sorn az oszlopokban jelennek meg, al soronknt kerlnek az egyes elemi informcik (1sd a7-3. brt, ksbb). A kvetkezkben bemutatjuk az adatbzis-kszts alapjait az Excel programban. Az Excel alapismeretek kzlse nem clja a fejezetnek, ezrt az itt lert informcik mdosthatk, ill. kiegszthetk a mr megszerzett informatikai ismeretekkel.

az egyes lelmiszercsoportok jelennek meg kln vltozknt s a fogyaszts gyakorisgi ismrvei elemi informciknt, a megfelel kdszmmal. Tbbvlaszos krdseknek mg sszetettebb formja. Bizonyos tevkenysgek (pl. szabadid eltltse), tnetek stb. tbbfle helysznen vagy idpontban is elfordulhattak. Ebben az esetben a sorokban megjelenek az egyes tevkenysgek vagy tnetek, az oszlopokban pedig a helysznek vagy az idpontok. A fenti formtl eltren egy oszlopban tbb vlasz is adhat, hiszen egy tnet tbb idpontban vagy helysznen is jelentkezhet, ill. egy-egy szabadids tevkenysg tbb helysznen vagy idpontban is elfordulhat. Nyitott krdsek. Ha azok terjedelme nem tl nagy, s nem a tartalomelemzs a clja, akkor egyszeren begpelhetk a kitlt ltal lertak. Mrtk s skla tpus krdsek. Az egyes vlaszlehetsgek szmrtkei kerlnek bersra az adatcellkba. Rangsorolt adatok. Bizonyos faktorokat pl. mennyire tart fontosnak, 1 a legfontosabb stb., akkor az egyes oszlopokba a felsorolt faktorok kerlnek, majd az adatcellkba az ahhoz rendelt rangsorszm.

7-3. tblzat. Egyes tejtermkek fogyasztsnak gyakorisga Tejtermk tej joghurt sajt vaj + Naponta (4) + + + Hetente (3) Havonta (2) vente (1) Soha (0)

196

Az polstudomny tanknyve

7. fejezet A kutatsmdszertani s biostatisztikai ismeretek alapjai

197

Adatelemzs, az eredmnyek rtelmezse

A keletkezett adatok elemzse tbbfle mdon s szinten elvgezhet. A tovbbiakban azoknak a statisztikai mdszereknek a hasznlatt, interpretcijt mutatjuk be, melyek ismerete Bsc szinten szksges, ill. az egszsgtudomnyban olyan gyakran alkalmazott mdszerekrl van sz, melyek ismerete elengedhetetlen az olvasott szakirodalom megrtse s felhasznlsa szempontjbl is. Egy-, kt- s tbbvltozs adatok, elemzsek Ha egy idben csak egy vltozt (univariable) vizsglunk, pl. a minta kormegoszlst vagy a nemek megoszlst, akkor egyvltozs vizsglatot vgnk. Ebben az esetben a vltozt nmagban rtkeljk. Ha arra keressk a vlaszt, hogy a frfi- vagy nbetegek tltenek-e tbb idt mtt utn a krhzban, egyidejleg kt vltozt (nem, polsi napok szma) kell sszekapcsolni. Az ilyen vizsglatokat ktvltozs (bivariate) vizsglatoknak nevezzk. Amikor egyidejleg hrom, ngy vagy tbb vltoz egymsra hatst rtkeljk tbbvltozs (multivariate) vizsglatoknak nevezzk; pl. a beteg neme, az alkalmazott fjdalomcsillaptsi md stb. hogyan befolysoljk a mtt utni krhzban tlttt napok szmt.

Egyvltozs elemzsek
Az egyvltozs elemzsek clja az adatstruktrba val elsdleges betekints az adatbzisban lv vltozk egyenknti elemzse ltal. A mrssel, meggyelssel nyert adatokat primer adatoknak nevezzk. Amennyiben azonban az adatokban valamilyen szmtsi mveletet vgznk (adattranszformci) akr magukon az adatoko, (pl. egy adott adatsor minden tagjt ngyzetre emeljk), akr j vltozt hozunk ltre (pl. a testsly s a testmagassg rtkeibl kiszmoljuk a BMI kg/m2; vagy egy standard krdv indexszmt kiszmoljuk a krdsekre adott vlaszok szmrtkei alapjn), akkor msodlagos (szekunder) adatokat kapunk.

7-5. tblzat. Szzalkos megoszls szmtsa Excel programmal Lps sorszma Feladat Az egyms al elhelyezett kimutatsokat kijelljk (legegyszerbb az oszlopazonostk segtsgvel) msols ha az oszlopazonostk segtsgvel jelltnk ki, akkor rllunk egy tetszleges oszlopra jobb egr (vagy beilleszts menpont) irnytott beilleszts rtket-parancst vlasztva majd OK; e lpsek eredmnyeknt a kimutats egyszer rtkeit tartalmaz tblzatokat kapunk Az els kimutats els rszeredmnye melletti cellba llunk Egyenlsgjel, majd az els rszrtk osztva a teljes vgsszeggel s egyszer F4 billenty (pl. =K16/$K$20 enter visszallunk a kapott szmra % ikon , majd a cella jobb sarkban tallhat fekete kereszttel lehzzuk a kpletet a tbbi kimutatsra, megkapva ezzel valamennyi rtk szzalkos formjt

1.

2. 3.

GYAKORISG S SZZALKOS MEGOSZLS SZMTSA EXCEL PROGRAMMAL

Az Excel alapismeretek rvn tbbfle lehetsg van az alapadatok gyakorisgi eloszlsnak kiszmtsra. Itt csak egy lehetsges mdszert mutatunk be (7-4., 7-5. tblzat).

A KZPRTK MRSZMAI
A klnbz mrsek sorn nyert adatok csoportostsa, tmrtse lehetv tesz ms kutatsi eredmnyekkel val sszehasonltst, klnbsgek, sszefggsek feltrst. Kzprtkek szmtsakor egyetlen mrszmmal fejezzk ki az adatok alapvet tendencijt.

tlag Az tlag (szmtani kzprtk, mean) intervallumskln mrt adatokbl szmthat. A meggyelt rtkek szmtani tlagra utal, melyet gy szmolunk ki, hogy a meggyelsek rtkeit sszeadjuk s osztjuk a meggyelsek szmval. Az tlag rtke jl jellemzi a norml eloszlst mutat vltozt, de rzkeny a kiugr rtkekre. Medin A medin a minta kzps rtke, melynl a meggyelsek fele nagyobb, a msik fele kisebb. Kiszmtshoz nagysg szerinti sorrendbe kell rendezni a minta elemeit, majd meg kell keresni a kzps rtket. Amennyiben a kzps rtk kt pros szm elemet tartalmaz, a medin a kt kzps rtk tlaga. Az tlaggal ellenttben nem rzkeny a kiugr rtkekre. Kvartilisek A kapott rtkeket nagysg szerint sorba rendezzk, az esetek negyedig szmolunk, ez lesz az 1. kvartilis (a minta egynegyede kisebb, hromnegyede nagyobb), a medin megegyezik a 2. kvartilissel, a harmadik negyed lesz a 3. kvartilis (a minta hromnegyede kisebb, egynegyede nagyobb). Teht a hrom kvartilis ngy egyenl rszre osztja a mintt. Az interkvartilis flterjedelem, a kvartilisek ltal felosztott adatok kzps fele, vagyis az 1. s 3. kvartilis kztti terlet. A szls rtkek teljes kizrsa rvn jl jellemzi az adathalmazt. Mdusz A minta rtkei kzl a leggyakrabban elfordul rtk, vagy a legnagyobb gyakorisggal rendelkez csoport kzprtke. Elfordulhat, hogy az adatok kztt kt olyan rtk is van, amelynek gyakorisga lnyegesen eltr a tbbitl, ezt nevezzk bimodlis eloszlsnak, melynek lehetsges oka, hogy az adatok kt rszmintbl szrmaznak.

Terjedelem (range) A minta szls rtkei kztti tvolsgot nevezzk terjedelemnek. A legkisebb s a legnagyobb rtk klnbsge. A kiugr s extrm rtkek rzkeltetsre hasznljuk. Variancia (szrsngyzet) A minta minden egyes elemnek tlagtl val eltrst ngyzetre emeljk, s a kapott ngyzetrtkeket sszeadjuk, gy megkapjuk a ngyzetes sszeget (az eltrsek ngyzetnek sszegt). A ngyzetes sszeget elosztva a minta szabadsgfokval, kapjuk meg a variancit (a minta ngyzetes sszegnek s a szabadsgfoknak a hnyadosa). A nevezben lv szabadsgfok azt mutatja meg, hogy a szmllban lv tnyez elemei kzl hny olyan elem van, amelyik egymstl fggetlen. Teht nem a minta elemszmval, hanem n - 1 rtkkel osztunk. Szrs Az egszsggyi s orvosi adatok jellemzsre leggyakrabban hasznlt mutat a szrs (Standard Deviation; SD). A szrs (a variancia ngyzetgyke) azt jelenti, hogy a minta rtkei mennyire szrdnak az tlag krl. Folytonos vltozk esetn a minta rtkeinek legalbb 75% -a minden esetben az tlag 2SD tartomnyon bellre esik. Ha a minta eloszlsa hasonlt a norml eloszlshoz (7-2. bra), akkor az tlag 1SD tartomnyba esik a meggyelsek

7-4. tblzat. Gyakorisg szmtsa Excel programmal Lps sorszma 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

*

Feladat Rllunk az adatbzis egy tetszleges celljra, amely adatot tartalmaz Adatok men kimutats vagy kimutats diagram a kimutats forrsnak s tpusnak kivlasztsa (hagyhat a program ltal hagyott opci) tovbb az elemezni kvnt tartomny kijellse (alap esetben az egsz adatbzis kijelldik) tovbb A felugr ablak 3. lpsnl az elrendezs flet vlasztjuk A megjelen ablakban jobb oldalon tallhatak a vltozk, melyek kzl az elemezni kvnt vltozt behzzuk az adat s sor rszbe is* majd OK Az OK utn visszatrnk a 3. lps ablakhoz, ahol azt kell eldnteni, hogy hol szeretnnk elhelyezni az elkszlt kimutatst Clszer egy elre ltrehozott, teht mr ltez munkalap-ot vlasztani tvltunk arra a munkalapra, ahov a kimutatst tenni szeretnnk, bellunk egy tetszleges cellba, majd befejezs A kapott kimutats tartalmazza az adott vltoz kdjait s az azokhoz kapcsold gyakorisgi rtkeket A fenti lpsekkel valamennyi vltozt elemezzk sorban egyms utn, lehetsg szerint egyms al helyezve a ksz kimutatsokat, az ttekinthetsg rdekben

Ha szmokat hasznltunk nominlis adatok kdolsra, a program automatikusan sszeadja a szmokat, ezrt az adok rszben megjelen sszeg/nem (ha a nem megoszlst vizsgljuk) ktszer rkattintva megadhat a kvnt (pl. darab) mezstatisztika, ill. megadhat tetszlegesen egyb ler statisztikai mutat is. Ha egyszerre tbbfle mutatt szeretnnk ellltani, akkor a mutatk szmnak megfelel szmban hzzuk be az adatokhoz a vizsglni kvnt vltozt.

A SZRDS MRSZMAI
Azt a tulajdonsgot, hogy a minta egyes elemei eltrnek a kzprtktl, a minta szrdsnak nevezzk.
7-2. bra. A minta rtkeinek szrdsa az tlag krl (norml eloszls)

198

Az polstudomny tanknyve

7. fejezet A kutatsmdszertani s biostatisztikai ismeretek alapjai

199

68%-a, az tlag 2SD tartomnyban 95%-uk, s az tlag 3SD rtkek kz esik a 99,7%-uk. A szrst szimmetrikus eloszls, numerikusvltozk esetn hasznljuk, mellette mindig feltntetve az tlagot is. A szrs a minta elemeire, rtkeire vonatkozik, jelzi azok eltrst az tlagtl. Felttelezve, hogy a mintavtelt 100-szor elvgezzk, s minden fggetlen esetben kiszmtjuk az tlagot, az tlag szrdsa a nagy tlag krl norml eloszlst fog kvetni. Az tlag standard hibjnak (Standard Error; SE) rtke ezt a szrdst jelzi az ismtelt mrsek tlaga krl. Az SE rtke mindig kisebb, mint a szrs. SE = SD/N. Percentilisek A percentilis (latin eredet sz per centum jelentse szzalk) a mintnak azt a vals rtkt jelenti, amely alatt (s fltt) a minta adott hnyada (%) tallhat. Az 50-es percentilis megegyezik a medin rtkvel, az rtk alatt s a fltt a meggyelsek fele helyezkedik el. Leggyakrabban adott vagy norml rtkek sszehasonltsra hasznljuk, pl. nvekeds (sly, magassg), intelligencia s ms kpessgek tulajdonsgok mrsre. Laboratriumi eredmnyek esetn gyakori a referens tartomnyok percentilissel val megadsa.
7-3. bra. A kzprtkek kiszmtsakor (testsly s systols vrnyoms esetben) keletkez eredmnytblzat Excel programban

Hibk A statisztikai dntshozatal potencilis hibkkal br (7-7. tblzat). Az n. elsfaj hiba akkor lp fel, ha a H0 igaz, mgis elvetjk. Ennek valsznsgt adja meg a szignikanciaszint, ha pl. p 0,05, akkor tlagosan 100 dntsbl 5 hibs tlet szletik, mg akkor is, ha a H0 mind a 100 esetben igaz volt. Msodfaj hibt vtnk, ha H0 hamis, mgsem vetjk el. Ennek valsznsgt -val jelljk: az 1 - mennyisget a prba erejnek nevezzk. * A statisztikai hipotzisvizsglatokat meghatrozza a vizsglat clja (lers, sszefggs vagy klnbsgvizsglat), a rendelkezsre ll mintk, vltozk szma, valamint a gyjttt adatok

7-7. tblzat. A statisztikai dntshozatal hibalehetsgeinek sszefoglal tblzata (Forrs: Pintr [38]) Az ismeretlen valsgban a nullhipotzis igaz a nullhipotzis hamis A nullhipotzist elfogadjuk helyes dnts msodfaj hiba elvetjk elsfaj hiba helyes dnts

fajtja. A mr korbban ismertetett ler statisztikai elemzs mellett a tovbbiakban a 7-8. tblzatban feltntetett statisztikai mdszereknek csak egy rszt mutatjuk be, de a szakirodalom olvassakor a tbbi eljrssal is tallkozhatunk.

A KZPRTKEK S A SZRDS KISZMTSA EXCEL PROGRAMBAn

A kzprtk is tbbfle mdon szmthat ki az Excel programban, melybl az egyik lehetsget mutatjuk be (7-6. tblzat). A vrhat rtk megnevezs itt az tlagot jelenti (7-3. bra). Termszetesen a fenti kzprtkek az x fggvnyek segtsgvel kln-kln is kiszmthatk.

Hipotzisvizsglat
Egy adott mintn vgzett adatgyjtssel az a clunk, hogy a minta adatainak alapjn kvetkeztetni tudjunk a populcira. A minta rvn vizsgljuk, hogy a felttelezsnk (hipotzisnk) igaz vagy sem a populci egszre.

A hipotzisek vonatkozhatnak a populci eloszlsra, ill. egy paramterre. A hipotzisvizsglat annak meghatrozsa, hogy ezek a feltevsek tnyleg teljeslnek-e. Amikor a mintbl szrmaz adataink alapjn a sokasgra vonatkoz felttelezseinket ellenrizzk s eldntjk azok helyessgt vagy helytelensgt, ezt statisztikai dntsnek nevezzk. A hipotzisvizsglat arra szolgl, hogy a sokasgra vonatkoz olyan felvetsek helyessgt ellenrizzk, egy vagy tbb minta adatai alapjn, melyek helyessgrl nem vagyunk meggyzdve. A hipotzis vizsglatra prbkat alkalmazunk, lnyege, hogy kiszmtjuk az n. prbafggvny rtkt, s megnzzk, hogy az elre kijellt elfogadsi tartomnyba vagy az n. kritikus tartomnyba esik-e. Az elbbi esetben elfogadjuk, Az utbbiban pedig elvetjk a hipotzist. A megfogalmazott hipotziseket nullhipotzisnek (H0) nevezzk, ezek ellentettjt pedig alternatv hipotzisnek (H1). A kett klcsnsen kizrja egymst, egyszerre nem lehet igaz mindkett. A nullhipotzis ltalnos rtelemben azt fejezi ki, hogy a meggyelt s az elvrt (elmleti) gyakorisg kztt nincs klnbsg. A meggyelt gyakorisg az az adatsor, amelyet az adatgyjts sorn nyernk, az elvrt elmleti gyakorisg pedig az, amit egy ismert eloszls alakja alapjn kapnnk.

7-8. tblzat. Gyakran hasznlt statisztikai mdszerek sszefoglal tblzata (Forrs: Falus Ivn, Oll Jnos [15]) Ler statisztika Gyakorisgok abszolt szzalkos (relatv) kumulatv tlag mdusz medin Kzprtkek Szrdsok szrdsi terjedelem interkvartilis flterjedelem tlagos eltrs variancia szrs relatv szrs Matematikai statisztikai klnbzsgvizsglatok Jelents-e a klnbsg? Mintk szma egy kett tbb Adatfajtk intervallum egymints t-prba ktmints t-prba f-prba variancianalzis (ANOVA) ordinlis Wilcoxon-prba MannWhiney-prba KruskallWallis-prba nominlis kereszttbla elemzs 2-prba kereszttbla elemzs 2-prba kereszttbla elemzs 2-prba

7-6. tblzat. A kzprtkek s a szrds kiszmtsa Excel programmal Lps sorszma 1. Feladat Eszkzk men Adatelemzs (az els hasznlatot megelzen aktivlni kell a Bvtmnykezel Analysis tool pack s az Analysis tool pack VBA kipiplsval) Ler statisztika az elemezni kvnt vltoz (lehetsges egyszerre tbb egyms melletti oszlopban elhelyezett vltozk elemzse is) kijellse a Bemeneti tartomnyban Feliratok az els sorban s az sszest statisztika kipiplsa A kvetkez lps annak eldntse, hogy hov kvnjuk elhelyezni az eredmnyeket (j munkalap, j munkafzet, vagy kimeneti tartomny, ez utbbi vlasztsa esetn egy tetszleges cellba llunk OK kett kett vagy tbb mint kett Vltozk szma

Matematikai statisztikai sszefggs-vizsglatok Van-e szoros sszefggs? Adatfajtk intervallum korrelciszmts regresszianalzis parcilis korrelciszmts tbb mint kett faktoranalzis klaszteranalzis ordinlis Sperman-fle rangkorrelci nominlis kereszttbla elemzs 2-prba

2.

3.

200

Az polstudomny tanknyve

7. fejezet A kutatsmdszertani s biostatisztikai ismeretek alapjai

201

A kondencia-intervallum (CI)
A kondencia-intervallum vagy magyarul a megbzhatsgi tartomny (MT) a populci s a minta kztti viszony becslsnek eszkze, a mintn vgzett mrs alapjn a teljes populcira vonatkoz becsls pontossga. Az MT teht nem a minta, hanem a populci mrszma. Az MT megmutatja, hogy ha egy mrst vgtelen szmban elvgeznnk, a mrt rtk milyen tartomnyon bell esik az adott valsznsggel. Az MT meghatrozhat diszkrt (gyakorisg MT) s folytonos (tlag MT) vltozk esetben is az albb kzlt kpletek alapjn az Excel programban, az SPSS s ms statisztikai programok kln szmts nlkl megadjk a kondencia-intervallum rtkt.

Ha az egyik intervallum tartalmazza a msik valamely

rtkt (teht fedik egymst), akkor nincs jelents klnbsg.

AZ TLAG MT KISZMTSA EXCEL PROGRAMBAn

Az tlag megbzhatsgi tartomny kiszmtst a kvetkez kplet alapjn melyben az SD a szrst, a gyk alatti n pedig az elemszmot jelenti vgezzk az Excel programban (7-6. bra, 7-10. tblzat):
7-5. bra. A gyakorisg megbzhatsgi tartomny brzolsa Excel programban a napozskor fnyvdkrm hasznlat pldja alapjn 7-10. tblzat. Az tlag megbzhatsgi tartomny szmtsnak menete Excel programban Lps sorszma 1. 7-4. bra. Kiindul kereszttbla s gyakorisg MT kiszmtsnak menete Excel programban 2. 3. Feladat tlag, szrs, darab kiszmtsa fggvnyek segtsgvel (minden sszehasonltsra kerl adathalmazra vonatkozan (pldnkban kt alkalommal mrt testslyrtkeket hasonltunk ssze, de lehetsges tbb ugyanolyan paramterekkel rendelkez adathalmazt is elemezni) SE (Standard Error) kiszmtsa a szrs rtkre llunk osztva a darab gykvel A kapott rtket megszorozzuk 1,96-Dal (95%-os valsznsgi szint esetn Az MT fels rtknek kiszmtsa az tlagbl kivonjuk a 3. lpsben kapott rtket Az MT als rtknek kiszmtsa az tlaghoz hozzadjuk a 3. lpsben kapott rtket bra ksztse, ugyangy, mint a gyakorisg megbzhatsgi tartomnynl, de az adathalmazok/vltozk neveinek kijellst kveten az tlag szmait jelljk ki.

GYAKORISG MT S KISZMTSA EXCEL PROGRAMBAn

Excel programban a gyakorisg MT az albbi kplet alapjn szmthat ki. A knnyebb kvethetsg rdekben a kpletet rszeire bontottuk, s tbb lpsben vgeztk el a szmtst (7-4. bra, 7-9. tblzat). Kiindul pontja egy kereszttbla, melyen egyszerre (egy lpsben) egy sornak attribtumt vizsglhatjuk (a 7-4. brn srgval jelltk). A gyakorisg kiszmtsa utn elvgezhet a gykvons a gykjel alatti terleten, majd az 1,96-dal vgzett szorzs (95%-os valsznsgi szint esetn), a keletkezett szmot kivonva majd sszeadva a gyakorisgbl, megkapjuk a tartomny als s fels rtkt.

A kapott eredmnyek rtelmezse (7-5. bra): A mintban a gyakorisgi rtk szerint a k 16%, a lnyok 40%-a hasznl csak napozskor fnyvdkrmet. Az MT rtkt gyelembe vve a k esetben 95%-os valsznsggel a populciban a k 724%-a, a lnyok 2852%-a hasznl fnyvd krmet napozskor. A 7-5. brn lthat, hogy a tartomnyok egyltaln nem fedik egymst, gy az adott valsznsgi szinten a gyakorisgok kztt valdi klnbsg van, mint esetnkben is.

4. 5. 6.

7-9. tblzat. Gyakorisg megbzhatsgi tartomny szmtsnak menete Excel programban Lps sorszma 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Feladat Kereszttbla (kontingenciatblzat) ksztse a vizsglni kvnt vltozkbl Az SE (Standard Error) kiszmtsa = gyk(p*(1-p)/adott oszlop vgsszege) A kapott rtket megszorozzuk 1,96-dal (95%-os valsznsgi szint esetn) Az MT fels rtknek kiszmtsa a gyakorisgbl kivonjuk a 3. lpsben kapott rtket Az MT als rtknek kiszmtsa a gyakorisghoz hozzadjuk a 3. lpsben kapott rtket brakszts: kijelljk az adathalmazok/vltozk neveit (itt fi s a lny szavakat Ctrl billenty lenyomsa mellett kijelljk a gyakorisg szmait Diagramvarzsl (ikon vagy beszrs menpontban) kivlasztjuk az oszlopdiagram tpust a szksges feliratozs utn befejezs Az egyik kk oszlopon jobb egr adatsorok formzsa panel kivlasztsa Y hibasvok fl A belltsok + eljel celljba llunk a kurzorral, majd a szmtsok kzl az 1,96*Se szmrtkeit (jelen esetben kt adathalmazra vonatkoz rtket) kijelljk; ezt a lpst megismteljk a () eljel belltsi cellban is

Klnbzsgvizsglatok statisztikai prbi A vizsglatokhoz alkalmazhat statisztikai prbkat a mintk szmnak s a gyjttt adatok fajtinak megfelelen a 7-8. tblzat foglalja ssze.

7-6. bra. Az tlag megbzhatsga szmtsnak menete Excel programban, lpsekre bontva

202

Az polstudomny tanknyve

7. fejezet A kutatsmdszertani s biostatisztikai ismeretek alapjai

203

T-prba intervallumskln rtelmezett adatok esetn

A t-prba tlagok sszehasonltsra szolgl statisztikai prba. Kt formjt klnbztetnk meg annak alapjn, hogy milyen minta, mintk llnak rendelkezsnkre.

EGYMInTS T-PRBA HASZnLATA, FELTTELEI S KISZMTSA EXCEL PROGRAMBAn

Amennyiben adataink ugyanazoktl a vizsglt szemlyektl szrmaznak kt klnbz mrs eredmnyekppen, akkor a kt vltoz szmtani kzprtke (tlaga) kztti szignikns Az eredmnyek kzlsekor a szignikancia rtken tl fontos klnbsg valsznsgnek meghatrozsra egymints az tlagrtkek feltntetse is, a vltozs irnynak megtlse t-prbt alkalmazhatunk. 95%-os valsznsgi szinten, ha a rdekben. 95%-os valsznsgi szinten, ha p < 0,05, akkor kt tlag klnbsge nagyobb, mint a kt eloszls szrsainak jelents szignikns klnbsgrl beszlnk. A t rtknek a ktszerese, akkor a szmtani kzprtkek kztt a klnbeljele a vltozs irnyra mutat, a kiindul llapothoz viszosg szignikns. A t-prba ezen kvl mg gyelembe veszi a nytva. Negatv eljelnl a ksbbi llapot mutat nagyobb rminta elemszmt, amelynek nvelsvel az tlagok szrstket, pozitv eljelnl a korbbi llapot. A szmts menett a nak becslse pontosabb vlik. 7-11. tblzat s a 7-7. bra tartalmazza. Ezt a vizsglati elrendezst nkontrollos vagy pros vizsglatnak is nevezik. Msknt fogalmazva azt vizsgljuk, hogy bekvetkezik-e vltozs egy csoport tagjaiban, ha rjuk valamilyen tnyez hatst gyakorol. Br tbbszri mrst is vgezhetnk, egyszerre mindig csak kt mrs adatait tudjuk sszehasonltani ezzel a mdszerrel, pl. az els s az utols mrs adatait. Fontos felttelek, amelyeket az adatgyjts sorn rdemes szem eltt tartani: 1. sszehasonltsnl ugyanazt vagy ugyanazokat a vltozkat kell vizsglni. 2. Ha az sszehasonlts alapja teljestmnyteszt, ugyanazon tesztsor megismtlse pozitvabb eredmnyt hozhat, az 7-7. bra. Egymints t-prba kiszmtsnak felleti kpe Excel programban ismert feladatok miatt.
7-11. tblzat. Egymints t-prba kiszmtsnak menete Excel programban Lps sorszma 1. 2. 3. 4. 5. 6. Az tlagok kiszmtsa minden mintra, rszmintra Egy tetszleges cellba egyenlsgjelet runk: x fggvny statisztikai t.prba fggvny Tmb1 az els adathalmaz kijellse (csak az adatokat) Tmb2 a msodik adathalmaz Szl alapbelltsknt 2 6. Tpus ebben az esetbe 1 ksz Feladat

3. Az sszetartoz mintknl az elemzsek az egynek vltozsaira plnek, teht ha egy rsztvev csak az els vagy csak az utols mrsnl volt jelen, akkor azt teljes egszben ki kell hagynunk az elemzsbl (br a legtbb statisztikai program ptolja a hinyz paramtert tlagrtkkel). Amennyiben kihagyunk valaki(ke)t emiatt, azt jelezni kell a kutats lersban. 4. A klnbzsg vizsglatakor tbb vltozt is vizsglhatunk. Ahny vltozt vizsglunk, annyi statisztikai elemzst ksztnk. 5. A vizsglt szemlyeket az adatvdelmi szablyok betartsa rdekben azonost kddal lssuk el, hogy a vizsglat elejn s vgn adataikat prostani tudjuk.

A t-prba eredmnyeinek interpretlsa: a teszt alapjn megllapthat, hogy a testsly (kg) szigniknsan (p = 0,016) cskkent, mivel a p-rtk kisebb mint 0,05. A testslytlag 83 kg-rl 79 kg-ra cskkent. sszessgben: az els mrshez kpest a pciensek testslytlaga (83 kg) szigniknsan (p = 0,016) cskkent a msodik mrsre (79 kg). [Ez a mondatformtum tartalmazza az rintett vltoz megnevezst, azok rtkeit, a szignikancia mrtkt (szmszeren is), valamint a vltozs irnyt (cskkent)].

Az Excelben az f.prba fggvny alapjn vgezhet el, ha az itt kapott rtk nagyobb mint 0,05, akkor a kt minta variancija kztt nincs szignikns klnbsg, vagyis a ktmints t-prba elvgezhet. Ha a teszt alapjn kapott rtk p < 0,05, akkor a kt minta kztt jelents, nem a vletlennek ksznhet klnbsg van. Ha a kapott rtk p > 0,05, akkor a klnbsg nem szignikns (mg ha az tlagrtkek el is trnek). Hasonlan az egymints t-prbnl lertakhoz, fontos az tlagrtkek megjelentse az eredmnyek kzlse sorn.

KTMInTS T-PRBA HASZnLATA, FELTTELEI S KISZMTSA EXCEL PROGRAMBAn

Kt fggetlen, klnbz (kt klnbz csoportba tartoz szemlyekbl ll) minta szmtani kzprtknek sszehasonltsra a ktmints t-prbt alkalmazhatjuk. A vizsglat clja lehet egy n. esetcsoport (akiken valamilyen beavatkozst vgeznek) s kontrollcsoport (beavatkozstl mentes csoport), vagy kt teljesen fggetlen csoport, pl. frak-nk, falusiak-vrosiak, sszehasonltsa. J tudni: Nem szksges, hogy a kt minta elemszma egyforma legyen. Nem szksges a minta alanyainak pontos, kvethet azonostsa. Ktmints t-prba elvgzse eltt meg kell vizsglni, hogy van-e jelents eltrs a kt minta variancija kztt. A variancik F-prbval hasonlthatk ssze. Ktmints t-prba (7-12. tblzat) csak akkor vgezhet, ha a kt csoport eredmnyei alapjn meghatrozhat variancik kztt nincsen jelents (szignikns) klnbsg. Ennek megllaptsra az f-prbt alkalmazzuk.

Kh-ngyzet-prba hasznlata, felttelei s kiszmtsa Excel programban

A 7-13. tblzat s a 7-8. bra rszletezi a khi-ngyzet-prba kiszmtsnak menett Excel programban. A kh-ngyzet-prba (2-prba; Chi-square test) kt vltoz sszefggsnek statisztikai szignikancijt mri nominlis s ordinlis skln, ill. intervallumskln mrt, de kategorikuss transzformlt adatok esetn. A prba kiindul pontja a kereszttbla vagy kontingenciatblzat: azt a tblzatot, amelynek sorait, ill. oszlopait a kt elemzsre kivlasztott nominlis vltoz kategrii hatrozzk meg. A prba felttele s lnyege: A prba rzkeny a mintanagysgra, ugyanis a kh-ngyzet linerisan fgg a minta elemszmtl, gy elfordulhat, hogy alacsony eloszlsnl (30 f) nem mutat szignikns eredmnyt, mg viszonylag magas elemszmnl (100 f) mr igen. A sklakategrik magas szma esetn valsznleg szmos olyan cella lesz, ami kisszm meggyelst tartalmaz. Ennek megoldsa lehet az jrakdols, j ka-

7-12. tblzat. Ktmints t-prba kiszmtsnak menete Excel programban Lps sorszma 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
*

Feladat Az tlagok kiszmtsa mindkt mintra Egy tetszleges cellba egyenlsgjelet runk: x fggvny statisztikai f.prba fggvny Tmb1 az els adathalmaz kijellse (csak az adatokat) Tmb2 a msodik adathalmaz ksz* Egy tetszleges cellba egyenlsgjelet runk: x fggvny statisztikai t.prba fggvny Tmb1 az els adathalmaz kijellse (csak az adatokat) Tmb2 a msodik adathalmaz Szl alapbelltsknt 2 Tpus ebben az esetbe 1 ksz

Ekkor megkapjuk az f-prba eredmnyt; ha a kapott p-rtk nagyobb mint 0,05, akkor nincs szignifikns eltrs a kt minta variancija kztt, teht a ktmints t-prba elvgezhet.

204

Az polstudomny tanknyve

7. fejezet A kutatsmdszertani s biostatisztikai ismeretek alapjai

205

tegrik ltrehozsa, vagy tovbbi adatgyjtssel az elemszm nvelse. A cellartkekkel kapcsolatos korltok: - A vrhat rtknek minden cellban legalbb 1-nek kell lennie.

- A cellk maximum 20%-ban lehet kisebb rtk mint 5. Ennek szigorbb vltozata, hogy az a kereszttbla nem tekinthet megbzhatnak, amelyben az egyes cellk rtke nem ri el az 5-t.

Folytonos vltozk kztti kapcsolat rtkelse korrelcis koefcienssel

A korrelciszmts clja, kt mrt vltoz kztti sszefggs vizsglata egy minta vagy rszminta esetn. Mindkt vltoznak mrt adatfajtbl kell llnia, de nem szksges azonos rtktartomnnyal rendelkeznik. Brmelyik lehet kzvetlenl a vizsglat alanyaitl szrmaz adat (pl. systols vrnyoms), s lehet a meglv informcik ltal szmolt komplex vltoz is, pl. a BMI. A korrelcis egytthat megmutatja a vltozk kztti sszefggst, vagyis hogy a kt vltoz egy-egy vlaszadnl tapasztalt rtkprjai tbbnyire milyen tendencit mutatnak. Jellse rxy ahol az r az egytthatt jelenti, az xy pedig azokat a vltozkat, amelyek sszefggst elemezzk. A korrelcis egytthat olyan mestersges mrszm, amely minden esetben -1 s +1 kztti rtk kz esik. A szmtsok sorn tizedes trtet kapunk, melyet ltalban hrom tizedesre kerektnk. Minden korrelcis egytthat ktfle informcit hordoz: 1. Eljel: pozitv eljel azonos irnyultsgot mutat, vagyis ha az egyik vltoz nvekszik, akkor a msik is nvekszik;

negatv eljel ellenttes irnyultsgot mutat, az egyik

vltoz vltozsval a msik vltoz cskkenst eredmnyezi. 2. Egytthat: a -1 s 1 kztti tvolsg utal az sszefggs szorossgra. Minl kzelebb vagyunk a kt szls rtk valamelyikhez, annl ersebb az sszefggs (7-14. tblzat). A nulla krli rtk az sszefggs hinyt, korrellatlansgot jelez. Ha nincs lineris korrelci, akkor a korrelcis koeciens rtke: 0, tkletes pozitv korrelci esetn +1, tkletes negatv korrelci esetn -1 lenne.

7-13. tblzat. Khi-ngyzet-prba kiszmtsnak menete Excel programban Lps sorszma Feladat Az adatbzisbl elksztjk a kereszttblt (kimutats, kimutatsvarzsl segtsgvel, lsd a ler statisztikai elemzs, kimutatskszts lerst az elrendezs ablakban a vizsglni kvnt vltozkat behzzuk a sorba s az adatokhoz (ltalban a fgg) vltozt, az oszlopba a msik (fggetlen) vltozt egy j vagy mr ltez munkalap tetszleges celljban llva befejezs Kiszmoljuk az egyes oszlopokhoz tartoz gyakorisgot az oszlopvgsszeg osztva a teljes vgsszeggel minden oszlopra (pldnkban: 73/137, majd 64/137) A vrhat rtk kiszmtsa: a cellnak megfelel sorsszeget megszorozzuk a cellnak megfelel oszlopsszeggel, s vgl a kapott rtket elosztjuk a teljes vgsszeggel (sszelemszmmal); a cellnknti szmols helyett javasolt az F4 billenty hasznlata. (Egyszeren lerva: a vrhat rtk els celljba llva egyenlsgjel gyakorisg szma F4 ktszer megnyomva szorozva a megfigyelt tblzat els sornak vgsszege F4 megnyomsa hromszor Enter a cella jobb als sarkban lv fekete kereszttel thzzuk az sszes cellra* Tetszleges cellba egyenlsgjel az fx statisztikai fggvnyek kzl kivlasztjuk a khi.prba fggvnyt (vagy kzvetlenl a cellba rjuk a fggvnyt), a felnyl ablak megfigyelt rtk celljba kijelljk a megfigyelt rtkeket (vgsszegek nlkl), a vrhat rtk cellba pedig a kapott vrhat rtkeket (vgsszegek nlkl), az OK gomb megnyomsval megkapjuk a p rtkt Ha a kapott rtk kisebb, mint az ltalunk meghatrozott kszbrtk, akkor a nullhipotzist elvetjk s az alternatv hipotzist elfogadjuk, vagyis van sszefggs a vizsglt vltozk kztt (pldnkban a p = 0,000, vagyis van sszefggs a nem s a fnyvd hasznlata kztt)

A LInERIS KORRELCIS KOEFFICIEnS KISZMTSnAK

FELTTELEI

1.

2.

A minta vletlenszeren legyen kivlasztva. Minden vizsglt egyn mindkt (x s y) vltozjt ismerni kell (br a programok az adathinyt az tlag rtkvel helyettestik). A kt vltoz rtknek a teljes mrsi tartomnyban egy irnyban kell vltoznia, nem rtelmezhet a koefciens akkor, ha x nvekedsvel egy darabig n az y rtke, majd cskkenni kezd. Nem kombinlhat kt populcibl szrmaz minta, a meggyelsek egymstl fggetlenek. Az x s az y mintknak norml eloszlst mutat populcibl kell szrmazniuk. Ha ez nem ll fenn, akkor nem paramteres eljrst, a Spearman korrelcis koeciens szmtst vgezzk.

3.

4.

7-14. tblzat. A korrelcis koefficiens s a kapcsolat erssgt meghatroz rtkek Korrelcis koefficiens 00,25 0,250,50 0,500,75 0,751,00 A kapcsolat erssge nincs vagy nagyon gyenge gyenge mrskelten ers vagy ers igen ers

5.
*

KORRELCISZMTS EXCEL PROGRAMMAL

A korrelcis koeciens kiszmtsa fggvnnyel trtnik az Excel programban (7-15. tblzat, 7-9. bra), a kvetkez alfejezetben ismertetsre kerl regressziszmts sorn a korrelcis koeciens is kiszmtsra kerl, ezrt gyakran kln nem szmoljuk.

A megfigyelt rtkek tblzata alapjn kiszmolt vrhat rtk az az rtk, amelyet akkor kapnnk, ha a kt vltoz kztt semmilyen kapcsolat nem lenne. A plda szerint: a mintban 12 fi hasznlt mindssze rendszeresen fnyvdkrmet, ha a fik s a lnyok kztt nem lenne klnbsg, akkor 20 finak kellene rendszeresen hasznlnia.

7-15. tblzat. Korrelcis koefficiens kiszmtsa Excel programmal Lps sorszma 1. 2. 7-8. bra. Khi-ngyzet-prba kiszmtsnak felleti kpe Excel programban 3. Feladat Az fx statisztikai fggvnyek kzl kivlasztjuk a korrel fggvnyt A megjelen ablakban a Tmb1-be az egyik, a Tmb2-be a msik vltoz adatait kattinthz mdszerrel, vagy az els s az utols cella hivatkozsval adhatjuk meg ksz A kapott koefficiens rtke (pldnkban a BMI s a diastols vrnyoms (DBP) kapcsolatt vizsglva r = 0,463 teht pozitv korrelci van a kt vltoz rtke kztt, ha az egyik nvekszik, akkor a msik is A szignifikanciaszintet, mely a koefficiens rtkelshez szksges, Excel hasznlata esetn az n. korrelcis egytthat szignifikanciaszintjeinek tblzatbl tudhatjuk meg (Ez a tblzat megtallhat statisztikai tmj knyvek fggelkben. A kivlasztott valsznsgi szinthez tartozan a minta elemszma s annak szabadsgfoka (kiszmtsa elemszm-2) segtsgvel kereshet meg. Negatv korrelcis egytthat esetn annak abszolt rtkt hasznljuk, teht eljel nlkl.)

4.

206

Az polstudomny tanknyve

7. fejezet A kutatsmdszertani s biostatisztikai ismeretek alapjai

207

7-9. bra. Korrelcis koefficiens kiszmtsnak felleti kpe Excel programban

azt mutatja meg, hogy a fggetlen vltoz (BMI) egysgnyi vltozsa (vagyis 1 kg/m2 nvekedse) mennyivel nveli a fgg vltoz (DBP) rtkt. Jelen esetben egy egysgnyi BMI-nvekeds 0,78 Hgmm-rel nveli a diastols vrnyomst.

A p = 4,77E-05, vagyis p < 0,001 ami ers szignikns

sszefggsre utal.

Lnyeges mg a kondencia-intervallumok rtke

(0,421; 1,13), mindkett pozitv tartomnyban van, teht biztosra vehet a pozitv irny sszefggs a kt vltoz kztt.

Folytonos vltozk kztti kapcsolat rtkelse regresszis koefcienssel

A regresszielemzs olyan eljrs, melynek sorn az egy metrikus fgg vltoz s egy vagy tbb fggetlen vltoz kztti sszefggst elemezzk, segtsgvel megllapthatjuk a pontokhoz legjobban illeszked regresszis - egyenes egyenlett. A regresszis egyenlet matematikai lerst ad a vltozk kztti kapcsolatrl s lehetv teszi, hogy az x rtk ismeretben kvetkeztessnk y rtkre. Vizsgljuk a kapcsolat megltt, irnyt s erssgt. A regresszi s a korrelciszmts kztti alapvet klnbsg, hogy az utbbinl becslt rtket keresnk, valamint nem ismerjk a vltozk viszonyt, vagyis hogy melyik a fgg s melyik a fggetlen vltoz, a regresszielemzsnl viszont ezt tudnunk kell. A fgg s fggetlen vltoz kztti kapcsolat erssgt az r2 determincis egytthatval mrjk, amelynek rtke 0 s 1 kztt vltozik. Az r2 rtk azt fejezi ki, hogy az egyik vltoz vltozsai vrhatan milyen mrtkben jrnak a msik vltoz vltozsaival, vagyis mennyire lehet az egyikbl a msikat elre jelezni. Megmutatja, hogy a fggetlen vltoz

hny szzalkban befolysolja a fgg vltoz szrdst. A determincis egytthat szignikancijt f-prbval tesztelik, mely a t-prba ltalnostott formja.

REGRESSZISZMTS EXCEL PROGRAMMAL

A regresszi szmtsa fggvnnyel trtnik az Excel programban (7-16. tblzat, 7-10. bra), kiindulsknt el kell dntenie a kutatnak, mit tekint fggetlen (x tartomny), ill. fgg (y tartomny) vltoznak. A tovbbiakban pedig a lineris regresszi braksztsnek menete olvashat Excel programmal (7-17. tblzat, 7-11. bra). Pldnkban a BMI s a koleszterinszint kztti sszefggst vizsgljuk, melyben a BMI a fggetlen vltoz. A kapott eredmnyek rtkelse (7-12. bra): r rtke a korrelcis egytthat, mutatja a vltozk kztti pozitv sszefggst. r2 rtke a determincis koeciens 0,21, ami azt jelenti, hogy a fggetlen vltoz (BMI) 21%-ban hatrozza meg a fgg vltoz (DBP) rtkt. A harmadik tblzat rszben a koeciens 0,78 rtke
7-12. bra. Regressziszmts eredmnytblzatnak kpe Excel programban 7-17. tblzat. Lineris regresszi bra ksztse Excel programmal Lps sorszma 1. 2. 3. 4. Kijelljk az vizsglni kvnt vltozkat Feladat

7-11. bra. A lineris regresszi brzolsa Excel programban a BMI s a diastols vrnyoms sszefggsnek vizsglatakor

7-10. bra. Regresszi kiszmtsnak felleti kpe Excel programban

7-16. tblzat. Regresszi kiszmtsa Excel programmal Lps sorszma 1. 2. 3. 4. Eszkzk men Adatelemzs* regresszi A felugr ablakban Bemeneti y tartomnyhoz kattint, hz mdszerrel a fgg vltoz rtkei kerlnek (pldnkban a diastols vrnyoms, DBP), a Bemeneti x tartomnyhoz pedig a fggetlen vltoz rtkei (itt a BMI) Kipipljuk a Feliratok parancsot A kimeneti tartomnynl megjelljk azt a lehetsget, amely a szmtsok elhelyezsre vonatkozik. Helyezhetjk az eredmnytblt j munkafzetbe, j munkalapra vagy a kimeneti tartomny vlasztsakor mr meglv munkalapra oly mdon, hogy bellunk a kvnt cellba (szaggatott cellakeretet ltunk) OK Feladat

Diagramvarzsl a Pont(xy) tpus brt vlasztjuk a tovbbi lpsek az ltalnos brakszts szablyai szerint, a kvnt feliratozs (cm, tengelyfeliratok) utn befejezs Az egyik kk adatponton jobb egr trendvonal felvtele lineris OK Szksg szerint a tengelyformzs segtsgvel a sklabeoszts mdostsval ttekinthetbb brt kaphatunk

Amennyiben nem tallhat, a bvtmnykezel segtsgvel aktivlhat, lsd kzprtk.szmts Excel programmal)

208

Az polstudomny tanknyve

7. fejezet A kutatsmdszertani s biostatisztikai ismeretek alapjai

209

A kutatsi eredmnyek lezrsa s kzzttele

A tudomnyos kutatsok jelents rsze sok idt, sok munkt s gyakran sok pnzt ignyel. A kutatsi folyamat utols fzisa, amikor a kutatk sszegzik eredmnyeiket, s ezt nyilvnoss teszik a tudomnyos kzlet szmra. A tudomnyos kzlemnyek megjelense eltt azonban elkszl a kutatsi beszmol. Ez az els olyan rott dokumentum, ahol a kutats teljes folyamatt, minden fzist rszletesen nyomon kvethetjk. ppen ezrt a kutatsi beszmol ltalban kveti az elzekben lert kutatsi folyamat struktrjt, de kiegszl tovbbi rszegysgekkel is. Ilyen pl. az absztrakt (rvid sszefoglal a kutatsrl), a bevezet fejezet tartalmazza a kutats elzmnyeit s indtkait -, a felhasznlt szakirodalom jegyzke, a kutatsban rsztvevk listja, a kutats idtartama, ksznetnyilvnts. A kutatsi beszmolt ltalban a kutatst nanszroz intzetnek ksztik, de engedlyezsek utn teljes terjedelmkben nyilvnoss is tehetk pl. knyvtrakban vagy napjainkban az interneten keresztl is. A tudomnyos kzlsek azonban ritkn kerlnek az elbb emltett formban nyilvnossgra. Sokkal gyakoribb, hogy szakfolyiratokban, szakknyvek fejezeteiben, esetleg teljes knyvknt jelennek meg a tudomnyos kutatsok eredmnyei. Ezekrl ugyancsak tallhatk informcik az Irodalomkutats az polsban cm fejezetben, de rszletesen olvashatk a szakfolyiratokban kzlt szerzi tmutatkban is. me, nhny hazai s klfldi plda: http://www.elitmed.hu/utmutato.html http://journals. lww.com/ajnonline/Pages/informationforauthors.aspx http://www.elsevier.com/wps/nd/journaldescription.cws_ home/266/authorinstructions Az rott publikcik mellett a szbeli kzlsre is szmos lehetsg van hazai s nemzetkzi konferencikon, de ugyancsak a konferencik a helysznei a poszterek killtsnak is. Nemzetkzi pol konferencik: http://www.conferencealerts.com/nurse.htm Nemzetkzi tpllkozstudomnyi konferencik http://www.allconferences.com/Health/Nutrition/ Nemzetkzi Srgssgi ellts konferencik: http://theconferencewebsite.com/search/?search=emergency Nemzetkzi gygytornsz konferencik: http://www.wcpt. org/events

A bizonytkokon alapul gyakorlat a klinikai kutatsbl szrmaz bizonytkok alkalmazsnak fontossgt hangslyozza a mindennapi egszsggyi dntseknl. Felhvja a gyelmet arra, hogy az eredmnyes, biztonsgos s hatkony megelz-gygyt munka megvalstsa rdekben, az egyni intucikon s az egyni tapasztalatokon kvl, a tudomnyos alapossggal vgzett kutatsok eredmnyei, ill. az ezekre pl irnyelvek, szakmai protokollok rendszeres alkalmazsa is szksges. Nem lltjuk, hogy az egyni tapasztalatoknak elvsz a jelentsge a jvben, azonban ezeknek trsulniuk kell a tudomnyos eredmnyek felhasznlsval, gy az egszsggyi ellts folyamatnak nagyobb eslye lesz igazodni a pciensek, de ezzel egytt az egszsggyi elltsban dolgozk ignyeihez is. Olvassra ajnljuk: http://www.pro-qaly.hu/bizonyitekokon-alapulo-gyakorlat-jelentosege-es-alapelvei-173.html; http://www.pro-qaly.hu/minoseg-az-apolasban-50.html; http://www.pro-qaly.hu/bizonyitekokon-alapulo-egeszsegugy-128.html

IRODALOM
[1] AgHABATI, N., MOHAmmADI, E., EsmAIEL, Z. P.: The Eect of Therapeutic Touch on Pain and Fatigue of Cancer Patients Undergoing Chemotherapy eCAM 2010;7(3):375381 doi:10.1093/ecam/ nen006 [2] BABBIE E.: A trsadalomtudomnyi kutats gyakorlata. Balassa Kiad, Budapest, 2008. [3] BAKOTI, M., RADOsEVI-VIDACEK, B., KOsEC, A.: Educating adolescents about healthy sleep: experimental study of eectiveness of educational leaet. Croat. Med. J. Apr;50(2):174, 2009. [4] BALAJTI I., DARAg L., BR . s mtsai: Tanrjelltek egszsgszemlletnek felmrse. Npegszsggy 86:36-42, 2008. [5] BARBER PARKER, E.: Integrating Patient Teaching into Bedside Patient Care: a Participant-Observation Study of Hospital Nurses Patient Education and Counseling. 48.2:107-113, 2002. [6] BETLEHEm J.: Klinikai hatkonysg az polsban. In: Gdny S. (szerk.): A klinikai hatkonysg fejlesztse az egszsggyben. 610-650. old. Pro Die Kiad, Budapest, 2007. [7] BOD L.: Bevezets a mintavteles statisztikba. PTE TTK FEEFI, Pcs, 2004. [8] BOswELL, C., CANNON, S.: Introduction to Nursing Research: Incorporating Evidence Based Practice. 2nd ed. Jones & Bartlett, Sudbury, 2011. [9] BOwLINg, A.: Research Methods in Health: Investigating Health and Health Services. 2nd ed. Open University Press, Buckinghamshire, 2002. [10] BURNs, N., GROVE, K.: Understanding Nursing Research: Building an Evidencebased Practice. 4th ed. Elsevier Saunders, St Louis, 2007. [11] DICENsO, A., GUYATT, G., CILIsKA, D.: Evidence-Based Nursing: A Guide to Clinical Practice. Mosby, 2004. [12] DINYA E.: Biometria az orvosi gyakorlatban. Medicina Knyvkiad Zrt., Budapest, 2007.

Kutatsi eredmnyek alkalmazsa

A tudomnyos kutatsok eredmnyei akkor hozzk meg igazn sikerket, ha ezeket a gyakorlatban is alkalmazzk. A fejezetben nhny szval emltett bizonytkon alapul gyakorlat ppen arra pl, hogy az polskutats eredmnyeire alapozott poli praxist kvn ltrehozni, megersteni.

[13] DRACH-ZAHAVY, A., DAgAN, E.: From caring to Managing and Beyond: An Examination of the Head Nurses Role. Journal of Advanced Nursing 38(1):19-28, 2002. [14] FALUs I., OLL J.: Statisztikai mdszerek pedaggusok szmra. Okker Kiad, 2000. [15] FALUs I., OLL J.: Az empirikus kutatsok gyakorlata. Adtafeldolgozs s elemzs. Nemzeti Tanknyvkiad, Budapest, 2008. [16] GERRIsH, K., LACEY, A. (eds): The Research Process in Nursing. 5th ed. Blackwell, Oxford, 2006. [17] GDNY S.: A bizonytkokon alapul ellts jelentsge. IME 7:24-28, 2004. [18] HANsEN, L., GOODELL, T. T., DEHAVEN, J. ET AL.: Nurses Perceptions if End-Of-Life Care after Multiple Interventions for Improvement. American Journal of Critical Care May 2009, Volume 18, No. 3. [19] HEK, G., JUDD, M., MOULE, P.: Making Sense of Research: An Introduction for Health and Social Care Practitioners. 3rd ed. Sage, London, 2006. [20] HRA G., LIgETI GY.: Mdszertan Bevezets a trsadalmi jelensgek kutatsba.Osiris Kiad, Budapest, 2005. [21] HOffmANN M., KOzK ., VEREs Z.: Piackutats. Mszaki Knyvkiad, Budapest, 2000. [22] HOLzEmER, W. L.: Improving Health Through Nursing Research, International Council of Nurses. John Wiley and Sons, 2009. [23] HORVTH GY.: A krdves mdszer. Mszaki Knyvkiad, Budapest, 2004. [24] HOUsER, J.: Nursing Research: Reading, Using, and Creating Evidence. Jones & Bartlett Learning, 2007. [25] KARAmNN PAKAI A., NmETH K., FEKETE J. s mtsai: A mhnyakrkszrs eredmnyessgt befolysol tnyezk egy felmrs tkrben. Nvr 2:3-10, 2008. [26] KEELE, R.: Nursing Research and Evidence-Based Practice. Jones & Bartlett Learning, 2010. [27] KOpp M., KOVCs E.: A magyar npessg letminsge az ezredforduln. Semmelweis Kiad, Budapest, 2006. [28] MACNEE, C. L., MCCABE, S.: Understanding Nursing Research: Using Research in Evidence-based Practice. 2nd ed. Williams & Wilkins, 2008. [29] MAJOROs P.: A kutatsmdszertan alapjai. Perfekt Kiad, 2004. [30] MANIAs, E., BOTTI, M., BUCKNALL, T.: Observation of Pain Assessment and Management the Complexities of Clinical Practice. Journal of Clinical Nursing 11:724-733, 2002. [31] MCGOwAN L., EsCOTT D., LUKER K. et al.: Is chronic pelvic pain a comfortable diagnosis for primary care practitioners: a qualitative study BMC. Family Practice 11:7, 2010. [32] MONTOUR, A., BAUmANN, A., BLYTHE, J. et al.: The changing nature of nursing work in rural and small community hospitals. Rural and Remote Health 9:1089, 2009. [33] MOULE, P., GOODmAN, M.: Nursing Research An Introduction. SAGE, 2009. [34] NIgHTINgALE, F.: Notes on Nursing What it is, and what it is not. 1860).http://digital.library.upenn.edu/women/nightingale/ nursing/nursing.html. Pcs, 2010.09.24.

[35] PARAHOO, K.: Nursing Research Principles, Process and Issues. 2nd ed. Macmillan, Basingstoke, 2006. [36] PKOzDI M., PILLK P.: Az online kutatsok mdszertana. Nvr 21;2:39-44, 2008. [37] PEARsON, L. S., HUTTON, J. L.: A Controlled Trial to Compare the Ability of Foam Swabs and Toothbrushes to Remove Dental Plaque. J. Adv. Nurs. 39(5):480-489, 2002. [38] PINTR J.: Bevezets a statisztika mdszereibe. PTE FEEFI, Pcs, 2001. [39] POLIT, D. F., BECK, C. T.: Nursing Research: Principles and Methods. Lippincott Williams & Wilkins, 2004. [40] POLIT, D. F., BECK, C. T.: Nursing Research: Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. 8th ed. Lippincott, London, 2008. [41] PROHszKA Z., FsT GY., DINYA E.: Biostatisztika a klinikumban Alapfogalmak s mdszerek hasznlata feladatok megoldsra. Semmelweis Kiad, Budapest, 2009. [42] REICzIgEL J., HARNOs A., SOLYmOsI N.: Biostatisztika nem statisztikusoknak. Pars Kft., 2007. [43] REID, G., SpEED, B., MILLER, P. et al.: Methodology for Sampling and Accessing Homeless Individuals in Melbourne, 19951996. Aust. N. Z. J. Public Health 22(5):568-575, 1998. [44] ROBBINs, H., HUNDLEY, V., OsmAN, L. M.: Minor Illness Education for Parents of Young Children. J. Adv. Nurs. 44(3):238-247, 2003. [45] ROE, B., MAY, C.: Incontinence and Sexuality: Findings from a Qualitative Perspective. Journal of Advanced Nursing 30; 3:573579, 1999. [46] SACKLEY, C. M., MAAYKEN, E., BERg et al.: Eects of a Physiotherapy and Occupational Therapy Intervention on Mobility and Activity in Care Home Residents: A Cluster Randomised Controlled Trial. BMJ 2009;339:b3123 doi:10.1136/bmj.b3123 [47] SAJTOs L., MITEV A.: SPSS Kutatsi s adatelemzsi kziknyv. Alinea Kiad, Budapest. [48] SAmAREL, N.: Caring for the living and dying: a study of role transition. Int. J. Nurs. Stud. 26(4):313-326, 1989. [49] SCHN, D: Educating the Reective Practitioner. Jossey-Bass, San Francisco, 1987. [50] SKOVDAHL, K., LARssON KIHLgREN, A., KIHLgREN, M: (2003b) Dementia and Aggressiveness; Video Recorded Morning Care from Dierent Care Units. Journal of Clinical Nursing 12:888898, 1994. [51] TAppEN, R. M.: Advanced Nursing Research: From Theory to Practice. Jones & Bartlett Learning, Sudbury, 2011. [52] TRUssELL, P., BRANDT, A., KNApp, S.: Using Nursing Research: Discovery, Analysis and Interpretation Nursing Resources. Wakeeld, MA, 1981. [53] TURNOCK, C.; GIBsON, V.: Validity in Action Research: a Discussion on Theoretical and Practice Issues Encountered whilst Using Observation to Collect Data. Journal of Advanced Nursing 36(3):471477, 2001. [54] WATsON, R.: Nursing Research: Designs and Methods. Elsevier, Edinburgh, 2008. [55] http://www.nursingplanet.com/Nursing_Research/ Pcs, 2011.07.15.

8. Az poli hivats etikai vonatkozsai

(Etika knyv rszlete)
PLFIN DR SZAB ILONA, RAsKOVICsN CsERNUs MARIANN

Az pols erklcsi krdsei s az poli gondoskods etikja

Erklcs, erklcsisg, etika
Az pols az letnek csak az egyik olyan terlete, ahol morlis vlaszts knyszervel szembeslnk. Mit rtnk etika s morl alatt? Mindkt sz a helyes s helytelen emberi magatarts egszre, elmletre s gyakorlatra egyarnt vonatkozik. A morl a latin mos szbl ered. Alapjelentse a kzakarat, amely a trvnyben, a szoksban nyilvnul meg. Tgabb rtelemben jelentheti az egyn akaratt is, szemllett, lelklett, erklcsisgt. Morl s moralits (erklcs s erklcsisg) (latin: mores, erklcs, szoksok) a sz a kvetkezkre utal: A szemlyes rtkek s magatartsi szablyok terlete. A trsas klcsnhatsainkat szablyoz magatartsi szablyok. A vallson vagy ideolgin alapul, kultraspecikus erklcs. Erklcs Az erklcs az Akadmiai Kislexikonban megfogalmazott denci szerint a trsadalmi tudat s gyakorlat egyik formja, amely az emberi magatarts szablyozsnak funkcijt tlti be a trsadalmi let valamennyi terletn. Magban foglalja az emberi magatarts trtnelmileg meghatrozott elveit, normit, szablyait. A loza, a jog, a valls, a politika s a mvszet klcsnhatsban vizsglhat. Az erklcs ugyanakkor az ember magatartsbeli, viselkedsi norminak sszessge, mely az adott trsadalomban, kultrban tradicionlisan kialakult s alkalmazott, valamint jogi szablyozssal is befolysolt. Moralits, erklcsisg A moralits, erklcsisg fogalmakat IMMANUEL KANT (17241804) tanaira alapozva elsdlegesen nem a trsadalom, kzssgek erklcsi sajtossgaira, hanem az egyn erklcsi attitdjnek jellemzsre alkalmazzuk. Etika Az etika az erklccsel, az erklcsi jelensgek sszessgvel foglalkoz, lozai megkzelts tudomny. A sz eredett

tekintve sszetett tartalommal tallkozhatunk a grg ethosz, valamint a szintn grg thosz fogalmakhoz kapcsoldan. Az ethosz sz lakhelyet s a lakhellyel sszefgg szokst, hagyomnyt jelent. A msik sszetevknt alkalmazott thosz fogalom meghatrozsban gondolkodst, cselekvsmdot, jellemet foglalja magban. Az ethosz s az thosz jelentseit egyarnt tartalmazza a latin mos sz, melyet a magyar nyelvben erklcst (eredeti jelentsben akaratot) jelent. gy az erklcs egyszerre jelent szokst, hagyomnyt, szablyt, tulajdonsgot, magatartst s jellemet. A morl vagy erklcs (moralits s erklcsisg) inkbb azokra a viselkedsi normkra utal, amelyeket az egyn s a csoport vall s kvet, mg az etika (magyarul erklcstan) az erklcs tudomnya vagy tanulmnyozsa, ezt a tevkenysget a tudomny nyelvn gyakran morlloznak is nevezik. Etika (grg: ethos, kzssgi szellem): a sz ketts rtelm: 1. Valamely morlis kzssg, trsadalmi vagy foglalkozsi csoport kzs nzet- s rtkrendszere; 2. Az erklcs tudomnya, a kvetkez dolgoknak a gyakorlati ismerete s a bennk val jrtassg: - erklcsi szablyok s rtkek alapjt kpez elvek; - az erklcsi elvek adott helyzetekben val megvalstshoz szksges dntshozatali kszsg; - klnbz helyzeteknek megfelel, rjuk jellemz dntsi eljrsok. Az etika lozai jelleg tudomny, amelynek trgya az erklcs. Legegyszerbb megfogalmazsban a trsadalom szempontjbl vagy bizonyos embercsoportok szempontjbl helyesnek tartott emberi magatartst meghatroz normk sszessge. Vagyis gyjtfogalom: azoknak a szablyoknak s rtkeknek sszessge, amelyet egy emberi kzssg, annak minden tagja elismer, magra, magatartsra s viselkedsre nzve kteleznek tart. Ezek a szablyok s rtkek az ember-vilg kapcsolatrendszerek kialakulsban fogalmazdnak meg, az egyn s kzssge ltnek rdekben. Az erklcs teht az emberi egyttmkds folyamatban kialakult, megvalsult, trtnetileg meghatrozott rendez elve. Dilemma A dilemma grg kifejezs di-lemma, ketts rteget je-

212

Az polstudomny tanknyve

8. fejezet Az poli hivats etikai vonatkozsai

213

lent, tvitt rtelemben vlaszt. Olyan helyzet, amelyben csak kt nem kvnatos lehetsg kzt lehet vlasztani, termszetesen etikai rtelemben. Vagyis kt verseng elv vagy feladat adott pillanatban feloldhatatlan sszetkzse. Nem minden dilemma erklcsi termszet, dilemma keletkezhet abbl is, hogy elmletben vagy gyakorlatban nem ismerjk a kvnt cl elrshez szksges eszkzket. A morlis vlaszts sem mindig dilemma, hiszen sokszor jl tudjuk, hogy mit kellene tennnk, inkbb az a krds, hogy megtesszk-e. A vlaszts inkbb attl vlik dilemmv, hogy koniktus ll fenn erklcsi alapelvek kzt, azaz, hogy mit hisznk teendnknek, azaz mit vlnk a tetteink alapjt kpez jnak vagy rossznak.

Az etika rszei
Deskriptv (ler) etika Ide tartozik: Az erklcsszociolgia, amely egy trsadalom erklcsi elveit, viselkedsi normit ler tudomnyg. Bemutatja mely korban s npnl milyen erklcsi szoksok, rtkek, normk uralkodnak s mely vlekedsek, tletek, viselkedsek, letmdok lteznek. Lerja egy adott trsadalom erklcsi llapott, hogy a klnbz kultrk milyen rtkeket preferlnak. Az erklcspszicholgia az erklcsi normk elsajttsnak folyamatt vizsgl tudomnyg. Azzal foglalkozik, hogy a szletstl a felntt vlsig hogyan sajttjuk el az erklcsi normkat. Amikor az jszltt vilgra jn, biolgiai lnybl fokozatosan vlik trsadalmi lnny. A csecsem csak akkor vlik trsadalmi lnny, ha a trsadalomban s a trsadalom ltal neveldik. Ennek folyamata gy teljesedik be, hogy megtanuljuk, elsajttjuk s gyakoroljuk a trsadalom normit s szablyait. Normatv (elr) etika A normatv etika azt mondja meg, hogy mit kell tennnk, milyen rtkeket kell kvetnnk, mi az erklcsileg helyes s j magatarts s mi a helytelen. Teht rmutat arra, milyen rtkeket kell szem eltt tartanunk a cselekvseink sorn. A ktelessgek normatv (szablyoz) elmletnek vgs clja az, hogy irnytson minket olyan helyzetnkben, amikor vlaszt eltt llunk, amikor dntseket kellene hoznunk vagy tletet kellene alkotnunk. A normatv etika egy rangsorolt erklcsi rtkrendszeren alapszik, amely az egyes ember dntseit meghatrozza. Ez az rtkrendszer az erklcsi dntshozatalban klnleges helyet foglal el, hiszen az rtkek prioritsa meghatrozhatja az aktulis elhatrozst. Ezen az rtkrendszeren bell az egszsggyben els helyen szerepel az emberi let, az egszsg vdelme, az ember mltsgnak tisztelete, az erklcsi j s rossz elhatrolsa. Az egszsggyben a normatv etika megalapoz bizonyos erklcsi alapelveket s normkat. A normatv etika tovbbi felosztsa is lehetsges aszerint, hogy a problmkat az ltalnossg milyen szintjn trgyaljuk.

A normatv etika rszei: Az ltalnos etika olyan fogalmakkal, kategrikkal foglalkozik, melyek egyetemesek. Az ltalnos etika ltalban beszl az etikrl, a gyakorlat ltalnos vonsainak s ezzel egytt e gyakorlat ltalnos s klns feltteleinek trgyalst tzi ki clul. Az alkalmazott etika tulajdonkppen egyes hivatsok, vonatkozsok, terletek, problmk behat vizsglatt tekinti feladatnak. Az alkalmazott etika gyakorlati tmutatsokat ad arra, hogy miknt alkalmazzuk az egyetemes normkat, olyan szakterletekre irnyul, ahol kzvetlenl vagy kzvetve emberre irnyul tevkenysg, al-fl rendelt emberi kapcsolatok llnak fenn. A bioetika, az alkalmazott etika egyik ga, az lvilg etikai krdseivel foglalkoz tudomny, amely tvzi azokat az informcikat, amelyek a szociolgia, a biolgia s az kolgia tudomnybl szrmaznak, majd az emltett tudomnyterletek ismeretanyagt, loza mdszerekkel integrlja. A bioetika arra trekszik, hogy rendszerbe helyezze azokat a szablyokat, elveket, eljrsokat s intzmnyeket, amelyek segtenek az lettudomnyok ltal kialaktott problmk magyarzatban s megoldsban. A bioetika magba foglalja mindazokat a morlis krdseket, amelyeket a tudomny fejldse s ezzel egytt az egszsggyi rendszer fejldse hozott magval. Vizsgldsi kre ma mr nem szkthet le egyedi esetekre, a bioetika mint alkalmazott etika ma mr nem tekinthet a mindennapok krhzi gyakorlathoz kapcsold morlis httrnek. Metaetika, morlloza A metaetika vagy morlloza azon klnbz elmletek rendszeres s kritikai tanulmnyozsa, amelyekre akkor hivatkozunk vagy hagyatkozhatunk, amikor erklcsi elveink s a rjuk pl dntseink igazolst krik tlnk szmon. Erklcsi nzetrendszernk elmleti htternek ezt a fajta tanulmnyozst nevezzk metaetiknak. A metaetika magt az erklcst vizsglja: az erklcs lnyegt, termszett, szerept, ill. az erklcsi fogalmak, etikai kategrik, kijelentsek tartalmt, jelentst, megalapozsnak eltr vltozatait, hasznlatt tanulmnyozza. Trgya nem a cselekvs, hanem a cselekvsrl szl beszd, az erklcs nyelve, az erklcsi fogalmak hasznlata, az erklcsi sztr, amelynek segtsgvel a cselekedeteinket kommunikljuk.

A ne rts elve (primum nil nocere) Ami orvostl, poltl elvrhat dolog, hogy kell gondossggal jrjon el, gy a lehet legkisebbre cskkentse a klnbz beavatkozsok meglev veszlyeit. A ne rts elve hrom nagyon fontos elemet tartalmaz, amelyet mind az orvosnak, mind pedig az polszemlyzetnek be kell tartania: Mindig a beteg javt, jltt kell legfontosabbnak tartania. Mindig kell gondossggal kell eljrnia azrt, hogy az orvosi/poli beavatkozsoktl elvlaszthatatlan veszlyeket a lehetsges minimumra szortsa le. Ha ezt pldval szeretnnk bemutatni, erre nagyon j plda az az eset, amikor valamilyen invazv beavatkozs kapcsn, lehet ez katterezs vagy intramuscularis injekci, a betegnek nosocomialis fertzst okozunk azltal, hogy nem tartjuk be azokat az elrt protokollokat, amelyekkel a fertzst kivdhettk volna. A hippokratszi esk legfontosabb zenete az poli gyakorlatban is a szndkos krokozs tilalma, a vszhelyzetek elkerlse, az poli munka sorn elfordul rtalmak megelzse. A beavatkozs elnyeit-htrnyait egyarnt mrlegelni kell, s csak a kedvez elny/htrny arny beavatkozst szabad elvgezni. Az egszsggyi dolgozknak semmi esetre sem szabad visszalnik szakmai tudsukkal, megszerzett ismereteik ltal adott lehetsgeikkel a kiszolgltatott, gondoskodsra szorul beteggel szemben. Ez magban foglalja a beteg testi bntalmazssal s a lelki rtalmakkal szembeni vdelmt is. Belthat azonban, hogy ha ezt az elvet szigoran rtelmeznnk, akkor betarthatatlan lenne, hiszen a szksges, elrendelt injekcis terpia elvgzse tszrs nlkl, mely fjdalmat okoz, elkerlhetetlen. Az autonmia tiszteletnek elve A modern orvosi etika szinte minden rtke, normja az autonmia elvbl vezethet le. Az autonmia azt jelenti, hogy az egynnek lehetsge van nll, felels dntseket hozni, bizonyos t rint krdsekben. Ahhoz, hogy az rintett egyn valban nll s felels dntst hozhasson, kt alapvet tnyeznek kell rvnyeslnie: egyrszt megfelel informcikkal kell rendelkeznie, msrszt megfelel dntsi kpessgek birtokban kell hogy legyen. Az informcikat gy kell tadni, hogy a beteg megrtse, gy autonm dntst hozhat a beavatkozs vagy kezels folyamn. A beteg kiszolgltatottsga a gygytsra szakosodott intzmnyben halmozottan, ersdik, tjkozatlan az intzmny mkdsben, a gygyts rendszerben jratlan, eligazodsa sok mindenben bizonytalan. A beteg nem egyszer zsfolt, polsi kapacitssal rosszul elltott krnyezetbe kerl be, ahol meg van fosztva sajt szoksaitl, sajt letnek berendezett knyelmtl, nmaga akaratval szablyozott mindennapjaitl ppen gy, mint megszokott emberi krnyezettl. Mindemellett a problma, a betegsg, amely miatt

ignybe veszi az elltrendszert s az ott dolgozkat, nagyon sokszor nem csak zikai llapott, hanem pszichs tr kpessgt is prbra teszi. Autonm dntst a beteg csak akkor tud hozni, ha ehhez kell, megalapozott informcikkal rendelkezik. Az orvos-beteg relciban ez a kapcsolat szerzdses viszony, amely magban kell hogy hordozza a bizalmon alapul, szinte tjkoztatst is. Az elltsban rszt vev, polk, paramediklis szakemberek szemszgbl ennek a kapcsolatnak is a szemly tiszteletn kellene alapulnia, hiszen a vgs clunk az, hogy a pciens fggetlensgt minl elbb helyrelltsuk. A betegellts brmely helysznn biztostsuk szmra azokat a jogokat, amelyek emberi mltsgt vdik s tmogatjk. Alapvet kvetelmny, hogy az ellts szempontjbl fontos informcikat az egyn ltal rtelmezhet mdon kommunikljuk. Az alapvet szksgletek kielgtsnl, orvosi beavatkozsok elksztsnl gyelembe kell venni a beteg ember kpessgeit, kszsgt s ismeretanyagt, nem paternalisztikus (atyskod) stlusban, hanem tancsadknt kell segteni felmerl problmiban, gyelembe vve az egyn egyedi jellegzetessgeit s kpessgeit. Vannak esetek, amikor nem beszlhetnk autonmirl, pl. pszichitriai krkpek egyes fajti, kiskorsg, rtelmi fogyatkossg (mentlisan slyosan retardlt), eszmletlen betegek esetben, mert ilyenkor hinyzik a gondolkods autonmija, vagyis nem kpesek az autonm dntshez szksges informcikat megrteni, ill. azokat kell mrtkben mrlegelni. MEGAN JANE JOHNSTONE [9] a kvetkezkppen foglalta ssze a beteg autonmijt srt polsi gyakorlatot: gy foglalkozni a beteggel, hogy az nem adta hozz a beleegyezst. gy foglalkozni a beteggel, hogy tjkoztatsa nem az intelligenciaszintjnek megfelel volt. gy foglalkozni a beteggel, hogy ha kegyes hazugsg alkalmazsra kerl sor. Srlhet a beteg nrendelkezsi joga akkor is, ha a biztonsga rdekben korltoz intzkedsek, pl. gyrcs, rgztk hasznlatra kerl sor. A korltozst, ill. ennek idtartamt az orvosnak kell elrendelnie, s a korltozs tnyt megfelelen dokumentlni is kell. Az nrendelkezsi jog rvnyestse elssorban az autonmia tiszteletben tartst jelenti. A paternalista (atyskod) felfogssal szemben a beteg nll dntsei, cselekedetei nem korltozhatk, nem akadlyozhatk addig, amg msok autonmijt nem srtik. Msknt fogalmazva a betegnek joga van arra, hogy sajt gyeiben sajt maga dntsn, gy dntseit a sajt rtkrendje s nzeteinek megfelelen hozza meg, s ezt msoknak is tiszteletben kell tartaniuk. Ezen elvben a szemly tisztelete, a vlaszts, dnts szabadsga, az nrendelkezs joga egyarnt megjelenik. Az egynnek nem csak az egszsggyi intzmnyben kell biztostani az autonmia elvt, hanem otthonban, ill. lakkrnyezetben is. A kzssgi polsban a szemly tisztelete, a magnlet

Alapelvek
Mint ahogy azt KOVCS JZSEF [8] megfogalmazta, a bioetika vonatkozsban ngy olyan alapelvet kell gyelembe venni, amelyet valamennyi erklcsi dilemma megoldsnl szksges alkalmazni: A ne rts! primum nil nocere elvet. Az autonmia tiszteletnek elvt. Az igazsgossg elvt. A jtkonysg elvt.

214

Az polstudomny tanknyve

8. fejezet Az poli hivats etikai vonatkozsai

215

vdelme, a tjkozott beleegyezs, a vlaszts szabadsga, a kezels visszautasthatsga, az nllsg vdelme fejezi ki ezen elv megtartst. Az igazsgossg elve Az igazsgossg elve szksgszeren szletett meg abbl a tnybl, hogy hasonlan sok ms forrshoz az orvostudomnyi vvmnyok s a kutatsok eredmnyeknt megszlet gygytsra hasznlhat eszkzk mennyisge korltozott. Mivel e szks trsadalmi javakbl nem juthat mindenkinek, megfelel kritriumrendszer alapjn kell meghatrozni, hogy ki vagy kik rszeslhetnek bellk. A bioetikban megjelen igazsgossgi elv teht a trsadalmi-gazdasgi krnyezet gyelembevtelre tekintettel szletett, amelyben a morlis igny sszetkzsbe kerlet a gazdasgossggal. Az orvosi gyakorlatban ez az ltalnosan nem elrthet nagy rtk berendezsek, mszerek vagy gygyszerek igazsgos elosztsi elveinek kidolgozsban jtszik jelents szerepet. Ehhez az elvhez tartozik az is, hogy erforrsokat csoportostsunk t abban az esetben, ha az egszsggy egyik terletn hinyllapot merlhet fel. Anyagi s eljrsi igazsgossg Az igazsgossg elvnek anyagi s eljrsi eleme is van. Az anyagi igazsgossg megkvnja, hogy az egszsggyi forrsok elosztsban mr az elsdleges szablyozs olyan legyen, hogy indokoltan vdje s tmogassa az aktulis prioritsokban rintettek rdekeit. Az eljrsi igazsgossg megkvnja, hogy az elsdleges szablyozst gyelembe vve az sszes rintett rdekt szmtsba vegyk az egszsggyi forrsok elosztsra vonatkoz dnts meghozatalakor. Az igazsgossg a segt s segtett szemlyes viszonyban az egyenlsg elveknt szerepel. Az egszsggyi elltsban, gy a betegpolsban nincs helye a faji, a nemzetisgi, a vallsi, az letkor, a nem, az rdem vagy rdemtelensg szerinti megklnbztetsnek. Egyformn el kell ltni, idset, magatehetetlent, pszichitriai beteget, fertz beteget vagy fogyatkos szemlyt. Az igazsgossg elvvel kapcsolatos a korltozott forrsok elosztsnak problmja egy egszsggyi intzmny rszlegei s a betegek kztt. A legtbb etikai gondot a klnbz sorolsi elvek, szempontok jelentik. Gyakran nem lehet egyetlen elfogadhat etikai szempont szerint elosztani a forrsokat (ami id, szaktuds, eszkz lehet), s ezrt a szakmai szempontoknak szoktak prioritst adni. Sokszor az orvos szmra sem tudatosul, hogy az n. szakmai szempontok az egyedi dntsek esetben valjban implicit (rejtett, kzvetett) erklcsi kritriumok, ill. hogy a sorolshoz erklcsi kritriumokat hasznl. Az egszsggyre fordthat kltsgek korltozottsga miatt az llam szablyozza az egszsggyi elltshoz val hozzfrst. Meghatrozott szempontok szerint bizonyos prioritsokat jell meg. Ilyen lehet a mttre, vizsglatra, beavatkozsokra val vrakozs.

A jtkonysg elve A jtkonysg az orvosi etikai kdexek trtnetben a legtbbet idzett etikai alapelv, a hippokratszi tradcik legfontosabb s egyben napjainkban is rvnyes kvetelmnye. A jtkonysg az egsz orvosls etikai alapja, hisz az orvos a beteg jlltnek elsegtsre eskszik s tevkenykedik, de rinti magt az orvostudomnyt is, a medicina cljai tekintetben. A jtkonysg elvnek magba kell foglalnia a kvetkezket: 1. A pozitv jtkonysgot elvt, amely a kvetkez cselekedetekbl ll: Megelzni a bajt. Megszntetni a rosszat, a bajt vagy a mr fennll rtalmat. Elsegteni a jt. Etikai szempontbl fontos, hogy tekintettel legynk az egynre, aktvan tmogatni kell az szemlyes jlltt, s megfelel tmogatst kell szmra nyjtani. A pozitv jtkonysg elvnek alkalmazsakor fel kell ismerni, majd el kell tvoltani a betegre rtalmas tnyezket, ill. msok szmra jt kell cselekedni. A jtkonysg elve: Annak ktelezettsge, hogy msokkal jt tegynk, s ne rtsunk nekik. A gondoskods ktelezettsge, a gyenge s a sebezhet vdelmnek ktelezettsge. A vdnksg ktelezettsge: a gyenge, kiszolgltatott s nmagval rendelkezni kptelen ember jogainak vdelme. A jtkonysg vagy j cselekedet mindentt nlklzhetetlen, ahol csak fgg vagy bajban lv, kiszolgltatott betegeknek tmogatsra vagy srgs elltsra s gyelemre van szksgk. A mindennapokban azonban ez a gondoskods ktelezettsge sokszor gy rvnyesl, hogy kzben a felntt embereket infantlizljuk, vagy viselkedsnkkel fggsget teremtnk. A tszrs szksgessge megelz pldnl maradva trekedni kell a legkedvezbb kr-haszon arnyra, s az rtalmat okoz beavatkozsoknl kell gondossggal szksges eljrnunk. 2. Ezt szemllteti a jtkonysg elvnek msik sszetevje, a hasznossg elvnek a teljeslse. Minden cselekedet kvetkezmnyt elzetesen fel kell becslni, s azt a megoldsi lehetsget kell vlasztani, amelyik a maximlis haszon-kr (elny/rtalom) arnyt eredmnyezi. A kzssgi pols sorn a hasznossg s a pozitv jtkonysg elveinek rvnyeslse alapvet fontossg a fertz megbetegedsek megelzsekor (pl. vdoltsok).

Munknk sorn meggyelhetjk s nem egyszer be is igazoldik, hogy azonos polsi feladatot milyen sokflekppen lehet elvgezni anlkl, hogy ne srljn annak szakmai jellege. Egy magatehetetlen beteg esetben a vladkfelfog eszkzt, gytlat gy is a beteg al helyezhetem, hogy nem srl a br folytonossga, s egyben nem srl emberi mltsga, de gy is, hogy mindkett srlst szenved. A feladatot elvgeztk, de nem mindegy, hogyan! Az poli munka remnytelenl haszontalann, st kross vlik, ha nem gy tesszk, ahogy az a kiszolgltatott egyn szempontjbl elvrhat lenne. Az egszsggyi intzmnyben felmerl problmk nagyon sok esetben a betegnl csapdnak le, aki igen sokszor nem tehet arrl, hogy beteg lett s egy msik ember elltsra szorul. Javtani kellene azon a tnyen is, hogy az orvosok s az polk a viziten a betegrl s nem a beteggel beszlnek, mintegy kirekesztve t azokbl az informcikbl s dntsekbl, amelyek rla szlnak. Az pols msik neuralgikus pontja az, hogy mennyire biztostjk a haldoklk szmra, hogy emberhez mlt mdon haljanak meg. A hall lefolysnak humnusabb ttelhez nem elg csak az a tuds, amit elmletben tanul egy pol, itt szksg van olyan bels lelki ksztetsre, elhivatottsgra, amely arra sztnzi t, hogy segtse a hallba kszlt, az lk sorbl eltvozt. Ez a tett nem kltsges dolog, nincs anyagi rfordts, de annl nagyobb az a bels jtkonysg, amelyet adni tudok egy msik embernek. Ez a tny a mai polktl gykeres szemlletvltst s humnus hozzllst kvetel. rezze azt a beteg, hogy mellette llunk. A szeretet ellentte nem a gyllet, hanem a kzny. Betegeink taln nem mindig ignylik szeretetnket, de semmikppen nem tudjk elviselni kznynket. Az polsnak mint a gondoskods egyik intzmnyestett formjnak az a kldetse, hogy a gygytsra, gondozsra szorul vagy az letbl eltvoz egyneknek segtsget nyjtson, s nem ennek az ellentte, hogy kiszolgltatott, magatehetetlen betegeket lsson el a jtkonysg teljes mellzsvel.

sn sajt sorsrl. Az orvos ktelessge, hogy a beteget testileg, lelkileg gygytsa, fjdalmait s szenvedseit enyhtse, de mindehhez hozztartozik az is, hogy amennyire lehetsges, a beteg dntsi kpessgeit is nvelje, hogy gy rvnyesteni tudja pciense autonmijt. Dnteni azonban akkor tud a beteg, ha megfelelen tjkozott. Egszsgpolitiknk, mikzben prioritsknt kezeli a betegellts minsgnek javtst, sok esetben csupn a nanclis problmkat tekinti kihvsnak, pedig a beteg megfelel tjkoztatsa, informlsa, dntsekbe val bevonsa legalbb annyira fontos minsgi tnyez, mint az elbb emltett pnzforrsok megszerzse. Tjkoztatson alapul beleegyezs A tjkozott beleegyezs elve alapjn nyjtott informci egy teljesen j korszak kezdett jelenti a betegtjkoztats tern s az orvos-beteg kapcsolatban. Az autonmia etikai alapelvbl kvetkez orvosi ktelessg s egyben betegjog, hogy az orvos betegt dntsi helyzetbe hozza. Informlja t betegsgrl, a vrhat kiltsokrl, a tervezett gygykezelsek s beavatkozsok jellegrl, a vrhat mellkhatsokrl vagy veszlyekrl, minden olyan eshetsgre ksztse fel, amelyek az ellts sorn elfordulhatnak. gy a beteg mrlegelni tudja az orvosi javaslatot s dnteni kpes, hogy vllalja-e a procedrt s a vele jr kellemetlensgeket vagy nem. Ha ezektl a fontos informciktl megfosztja t orvosa, akkor szabadsgban, nrendelkezsi jogban ri srelem, mert az eltte ll dntshez nem tud meg minden fontos informcit, gy nem tud kellen mrlegelni, s ezrt nem tud megfelelen dnteni sem. Az alapos informcik birtokban hozott dntseket nevezzk a tjkozott vagy tjkoztatson alapul beleegyezsnek. Az orvos azt teheti, amibe betege beleegyezik, s a beteg csak akkor tud beleegyezni az orvosi javaslatba, ha megfelelen informlt. Az orvosi igazsg kimondsa ktelez. Ha az orvos bizonyos tnyeket elhallgatva nyerte el betege beleegyezst, ez a beleegyezs jogilag nem szmt rvnyesnek. A tjkozott beleegyezs mellett felhozott rvek egyik tpusa a beteg autonmijra, alapvet emberi jogaira hivatkozik, melyet illik tiszteletben tartani az orvosi ellts, kezels sorn is. Az rvek msik tpusa viszont kizrlag a tjkoztats hasznossgt tartja fontosnak s bizonytja a betegek egyttmkdsi hajlandsgnak nvekedst a tjkoztats, ill. a kzs dnts utn. A tjkozott beleegyezsnek hrom rsze van: A kompetencia megllaptsa. Az informci kzlse s megrtse. A beleegyezs, nkntes felhatalmazs. Ma mr mindenhol informlni kell a beteget, s az orvosi beavatkozsokhoz meg kell szerezni a beleegyezst. Ha ez elmarad, akkor a legrosszabb esetben jn a brtn, kevsb slyos esetben pedig a mhibaper rja cikkben BLASSZAUER.

Az orvosi paternalizmustl a tjkozott beleegyezs elvig a modern orvosi etikban

A paternalizmus a bioetika nyelvre lefordtva azt jelenti, hogy a megfelel szakmai kpzettsggel s tapasztalattal br orvos vagy ms egszsggyi szakember gy cselekszik vagy dnt, a pciens beleegyezse s megkrdezse nlkl, ahogy neki tetszik. Ebben az esetben az egszbl a legfontosabb egyn, a beteg marad ki, akinek tulajdonkppen a feje fltt dntttek bizonyos t rint krdsekben. Az ember, ha beteg, akkor is jogosult arra, hogy tudjon llapotrl, a betegsg prognzisrl, s amennyire rajta ll, dnt-

216

Az polstudomny tanknyve

8. fejezet Az poli hivats etikai vonatkozsai

217

Az pol feladatai a tjkozott beleegyezs folyamatban Az polnak nem feladata az orvosi kompetencia hatrain bell mozogni, azaz orvosi kompetenciba tartoz informcikat adni, s az ezzel kapcsolatos felelssget tvllalni. De ktelessge bizonyos esetekben a beteg krdsre reaglni. Mivel az pol is felels a beteg elltsrt, nem hagyhatja gyelmen kvl azt, hogy ha az orvos elmulasztotta a beteg tjkoztatst a beavatkozssal kapcsolatban. Ezt jeleznie kell a mulasztsban vtkes orvosnak, hogy a hinyz informcikat adja meg a betegnek. Az Egyeslt Kirlysgban szigorbb megolds is van. ROZSOS s JAkAb megfogalmazsa szerint az pol dnthet gy, hogy nem mkdik kzre egy adott eljrsban, amennyiben meg van gyzdve arrl, hogy az annak elvgzsbe val beleegyezsre vonatkoz dnts nem alapult valsgos tjkoztatson, felvilgostson A betegtjkoztats poli vonatkozsai A klinikai dntsek nem tartoznak az poli kompetencijba, azonban szmos olyan polsi beavatkozs ismert, amely ignyli, hogy a beteget megfelel mdon tjkoztassuk. A mai ember, a mai beteg mr nem elgszik meg azzal, hogy t kezelik, gygytjk, tudni akarja, hogy mit mirt tesznek vele, ez az igny termszetes igny, amelyet ki kell elgteni.

felelnie. Mindennapi munkja sorn ezek sszhangjnak megfelelen kell dolgoznia, a felmerl erklcsi dilemmk kapcsn meg kell keresnie a leghelyesebb, a legjobb megoldst. A morlis dntsek meghozatalakor gyelembe kell vennie az etikai alapelveket, a betegjogokat s a hivatsbeli elktelezettsg irnyvonalait. Az rtkek, a koniktusok s a lelkiismeret szerint meg kell hatroznia a problmt, majd az sszegyjttt informcik, vlemnyek alapjn t kell gondolnia, meg kell fontolnia s vgre kell hajtania a dntst. A folyamat a dnts kimenetelnek, hatsnak rtkelsvel fejezdik be. polv vlni s polnak lenni polv lenni nem egyszeren bizonyos ismeretek s kszsgek vagy bizonyos helyzetekhez val magatartsi formk elsajttst jelenti, hanem az polnak magv kell tenni az polsnak azt a belltottsgt s rtkrendszert, amely mlysgesen talaktja az rintett egsz szemlyisgt, gondolkodsmdjt s letmdjt. polnak lenni azt jelenti, hogy az ember jogos nbizalommal, megszerzett klinikai s erklcsi tapasztalatbl szrmaz blcsessggel tevkenykedik. A segt kapcsolatok rendszerben az pols specilis helyet foglal el. Az emberi lt valamennyi terletnek (szomatikus, pszichs s szocilis) problmjval szembeslhet e foglalkozs betltje. Az pols szerepnek nvekedse az egszsggyi elltsban, ugyanakkor a hivatsi attitd talakulsa s az poli hivats cskken presztzse a modern egszsggyi ellts mg meg nem oldott dilemmja. Az polv vls tmeneti llapota, az poli szerep vllalsa Az els problma, amellyel a leend polk szembeslnek, a neveltets eredmnyeknt, helyesnek tartott magatarts gykeres megvltoztatsa. Msok teste s letfunkcii, az polsi szksgletek kielgtse sorn tbb nem magngynek, hanem foglalkozsi ktelezettsgnek tekintend. Az pols nagyon sok esetben egytt jr a beteg testi kiszolgltatottsgval, s ameddig ez a tny a leend polban nem tudatosodik, az pols csupn felletes tnykeds marad. A sikertelen poli magatarts leggyakoribb oka az eredmnytelen impresszik, benyomsok keltsnek sorozatban kereshet. A sorozatos kudarc, sikertelensg nem egyszer vezet elutast, gpies poli megnyilvnulshoz. Az polst valban hvatsul vlasztknak fel kell tennik idnknt a krdst, mirt gy vagy gy viselkedett az adott helyzetben, mi volt az oka dntsnek, mit lenne clszerbb mshogy tenni. Az alapkvetelmny egyrtelm: szakmai tuds, hivatsszeretet s az emberekkel szeretettel, felelssggel bnni tuds.

clozza meg. Ez a szakszer ellts nll besorolst nyert kzvetlenl a gygyt orvosi tevkenysg mellett. Az polsetika kifejldse a bioetika s a medicinlis etika vonaln magval hozza a klasszikus erklcsi rtkeket, s tallkozik az poli gyakorlatban gyakran elfordul kihvsokkal, a felmerl morlis koniktusok megoldsnak problmjval. Az pols trtnete megmutatta, a gyakorlat pedig elmozdtotta, hogy az pols irnyban a legfontosabb kvetelmny a beteg jllthez szksges ignyek maximlis kielgtse. Az polsban - klnsen az elmlt 20 v folyamn - jelentsen emelkedett az polkpzs szintje. A majd egy szzadon t tart orvostudomnyi alrendeltsget kveten az pols kitrt az egszsggyben elfoglalt szerny helyzetbl. Ma mr az pols etika kln diszciplina, nem egyszeren az orvosi etika rsze. Az pols etiknak az a kiemelt feladata, hogy a klinikai s polsi szitucikban felmerl etikai problmkat felismerje s azokkal foglalkozzk. Az rtkek s a normk szerepe az poli gyakorlatban Alapvet krds, mit tartok rtknek a szemlyes letemben? Az egyn rtkmeghatrozst ugyanis tveszi a kzssg, a klnbz kzssgek rtkmeghatrozst pedig a trsadalom. A normk s az rtkek meghatrozzk magatartsunkat, s msok viselkedsnek rtkelsben is f szerepet jtszanak. Az rtk alap, amelybl kiindulva mrjk fel valaminek a jelentsgt vagy rdemessgt, mrjk fel a klnbz dolgok vagy cselekedetek viszonylagos fontossgt. Az rtk tkrzi a szemly szemlyes hitt s attitdjt a betegsgrl, az egszsgrl, az letrl s a hallrl. Az rtkek voltakppen vlemnyek arrl, hogy mi a j vagy rossz, a helyes vagy helytelen. Ezeket az rtkeket magunkkal visszk az let brmely terletn. Lteznek szocilis rtkek, erklcsi, anyagi, eszttikai, eszmei, vallsi, kzssgi rtkek. rtket kpvisel a csald, de rtket jelent egy egszsggyi dolgoz rszre az let megmentse vagy a szenvednek, a haldoklnak nyjtott tmogats is. Fontos, hogy az poli gyakorlatban ismerjk az rtkek szerept, sajt rtkrendnket ne knyszertsk ms emberekre, betegekre, hozztartozkra, hanem ezen rtkrendeket prbljuk megrteni, a felmerl koniktusokat megfelelen kezelni. Az poli hivats kzponti rtke a betegrl val gondoskods. A gondoskods s kapcsold rtkei az poli hivats etikai alapelvei. A mai felfogs a msok gondozst olyan szakmai s szemlyes rtknek tekinti, amely az polsi tevkenysg normatv mrtkl szolglhat. A normk a viselkeds olyan rott vagy ratlan szablyai, amelyek megszabjk magatartsunkat egy sajtos helyzetben. A normk a viselkeds szablyaira vonatkoznak, mg az rtkek a vlemnyekrl mondanak valamit. A kt fogalom szorosan sszefgg egymssal, mivel a magatartsban mindig szerepet jtszanak a jrl s a helyesrl vallott vlemnyek.

Ugyanakkor az rtkek rendszerint csak a magatarts nyomn vlnak nyilvnvalv. A normk s az rtkek egy sajtos kultrhoz ktttek s eltrek lehetnek a klnfle kultrkban. Ugyanezen normk s rtkek egy sajtos idszakhoz ktttek, az vek mlsval vltozhatnak Az rtkek vltozsa ma abban is megnyilvnul, hogy tbb sz esik a beteg tjkoztatshoz, vlasztshoz s nll dntshez val jogrl. Az rtk fogalom szoros kapcsolatban, sszefggsben van az attitd s a norma meghatrozsaival. Az attitd (belltds) rtkhordoz szereppel br, az egyn rtkeit, rtkrendszert fejezi ki. Az egyni attitdvizsglatokbl kiindulva, azokat egysgestve egy csoportra, egy kzssgre (akr szakmai kzssgre) vonatkoz belltdsokra ltalnosthatunk (standardizlt mreszkzk alkalmazsval). A norma az a trsadalmi szably, amely fenntartja az rtket. Egy adott mikro- vagy makrokzssgben magatarts- s viselkedsszablyoz funkcija van. Nveli a csoportsszetartst, ugyanakkor elvrs a kzssg tagjaival szemben, ezltal egyfajta kdrendszerknt mkdik, mely segti az egyni dntst (pl. etikai kdexek).

A cselekedet mint az erklcsi rtk hordozja

Az etika teht az egyes embernek a msik emberrel szembeni magatartst rtkeli. rtkeket, rtktleteket llt egymssal szembe vagy egyms mell. Vizsglja, hogy mi a j, a helyes, a rossz, a helytelen, vagyis mely magatartst tekinthetnk erklcssnek vagy erklcstelennek, vagy hol tallhat az arany kzpt. Ennek alapjn mrlegeljk, viszonytjuk valaminek a jelentsgt vagy rdemessgt, ill. a cselekedetek fontossgt aszerint, hogy milyennek tlhetk meg sajt letcljaink vagy msok, esetleg az egsz trsadalom javnak elrse szempontjbl. Az ember rtelmi kpessgeinek birtokban tudatosan cselekszik. Az erklcsi rtk hordozja lehet a cselekvs eredmnye (kvetkezmnye), a cselekvs mdja (eszkze), valamint a cselekvs szndka (indtka). A kvetkezmnyetika (konzekvencializmus) szerint a cselekvs kzvetlen vagy kzvetett erklcsi rtkt eredmnynek rtke hatrozza meg. Azok a cselekedetek, amelyek rtkesek, rtkes kvetkezmnnyel jrnak, tovbb az a kvetkezmny is lehet rtkes, amelyet nem rtkes cselekedet eredmnyez; pl. egy orvos flrevezetheti a betegt gygyulsi kiltsaival kapcsolatosan, ha ezzel a beteg hatkonyabb gygyulst idzi el. A cselekvs eredmnynek rtke lehet a cselekedet hasznossgnak a mrtke. A hasznossg etikai elvt hangslyozza az utilitarizmus. A cselekvs mdjt tartjk az erklcsi rtk hordozjnak a ktelessgetika (deontolgia) kpviseli. A ktelessgetikk rtelmben a cselekvs erklcsi helyessge attl fgg, hogy az erklcsi szablyokat tiszteletben tartjk-e vagy sem. Mivel az

Az egszsggyi dolgoz magatartsnak ltalnos elvei

Egszsggyi etika, polsetika
A bioetika az lettudomnyok ltal felvetett etikai-erklcsi krdsek szisztematikus s racionlis tanulmnyozsa. Multidiszciplinris s dialogizl mdszere az etikai termszet koniktusok feltrsra s feloldsra irnyul. A hetvenes vekig kizrlagosan az orvosi etika ltezett. Ezt a privilgiumot megszntetve jtt ltre a bioetika, melynek terletei: az egszsggy gyakorlatnak, az egszsggyi ellts rendszernek, a kutatsnak az etikja, valamint az egszsgpolitikai s a kulturlis bioetika. A tudomny, a technika, ezltal az orvostudomny fejldsvel, j eljrsok, beavatkozsok megjelensvel, elterjedsvel az etikai problmk jelentsgnek s bonyolultsgnak nvekedse gyelhet meg (gnkutats, szervtltets). Az egszsggyben dolgozkra az ltalnos etikai alapelvek, valamint az alkalmazott normatv etikai alapelvek egyarnt vonatkoznak. Az egszsggyi dolgoz mint ember, mint a trsadalom tagja meg kell hogy feleljen a trsadalom normatv elvrsainak, ugyanakkor munkja sorn nem hagyhatja gyelmen kvl sajt szocializcija sorn kialakult, kifejldtt, szemlyisgbl kvetkez, letcljhoz ktd erklcsi elveit, rtkrendszert. A viselkedsi szablyoknak, normknak is meg kell

polsetika
Az polsi etika azltal hatrolja el magt az orvosi etiktl, hogy specilisan a professzionlis gondozsi tevkenysget

218

Az polstudomny tanknyve

8. fejezet Az poli hivats etikai vonatkozsai

219

egyn trsadalomban l, s a trsadalmi hatsok determinl hatsa nem egyrtelmen rvnyesl, szksg van a helyes cselekvsmdok normatv (elr) mdon val megjellsre. gy a trsadalom normlis lete egyntl elvrt egyttmkdst felttelez, vagyis azt, hogy az egyn a trsadalmi normknak megfelelen cselekedjen, melynek felttele a helyes erklcsi tudat, a helyes lelkiismeret kialaktsa. A szndketika (intencionalizmus) szerinti megkzeltsben a szndk akkor tekinthet jnak, ha a cselekv bels (rtelmi, rzelmi) llapota j, helyes, s ez motivlja t cselekedetnek a vgrehajtsra. E megkzelts megdlni ltszik azonban akkor, ha a bels indttats szemben ll a trsadalom elfogadott erklcsi normival (pl. az eutanzia krdse). Az emberi cselekedeten kvl az sz (a megfontoltsg, a belts), az akarat (pl az isteni akarat) s az rzet (jakar hajlam, lelkiismeret) is lehet erklcsi rtk hordozja. Az erklcs s a valls kapcsolata Az etika mint loza megkzeltsei szerint beszlhetnk relativista felfogsrl, melyben az erklcsi szablyok klnbzsge helyzettl, idtl fggen vltozik, valamint abszolutista felfogsrl, melyben ezzel szemben az rtkek rk letek, univerzlisak. Ez utbbi felfogsra utalva a keresztny erklcsteolgia alapnormit a mzesi tzparancsolat tartalmazza, mely parancsolatok Isten irnti elktelezettsgrl, valamint az ember evilgi letnek, cselekedeteinek szablyozsra vonatkoznak. Az erklcss letvitel a trsadalmi szablyrendszernek val megfelelsg mellett az ember sajt egyni rtkei, rtkrendje szerinti magatartst jelenti. Az rtkek bensv vlst az etika lelkiismeretnek (conscientia) nevezi. A cselekedet szubjektv mrcjnek tekinthet. A lelkiismeret az ember fejldse sorn, tudatos nevelssel a felnttkorra vlik rett. A keresztny rtelmezs szerint a lelkiismeret formlsnak egy lehetsges mdja az imdsg. Ezen spiritulis megkzelts rzkelteti az ember korltait is. A klasszikus rtelembe vett lelkiismeret az a kpessg, amely a morlis rtkek tudatossgt az elmleti tudssal s a sok ves gyakorlati tapasztalattal egyesti, hogy a dolgokat krltekinten szemgyre vegyk, mieltt cselekednnk. A morlis lelkiismeretrl ktfle rtelemben szoks beszlni: Az egyik rtelmezs habitulis lelkiismeretet rt az erklcsi lelkiismeret alatt. A msik rtelmezs aktulis lelkiismeretet. A habitulis lelkiismeret ltalnossgban jelli meg az erklcsi lelkiismeret emberi kpessgt, ami magban foglalja az ernyeket, az erklcsi tudst s a blcsessget. Az aktulis lelkiismeret a gyakorlati rtelem meghatrozott aktust jelli, az erklcsi jrl s az erklcsi rosszrl val dntst egy konkrt aktusban, amelyet megvalstottunk vagy pp most valstunk meg. Fontos, hogy klnbsget tegynk az erklcstudomny s a lelkiismeret kztt. Az aktulis lelkiismeret nem az els princpiumok gyelembevtelt jelenti s nem azonosthat a

gyakorlati rtelem tevkenysgvel sem, s nem is az j morlis problmk megoldsnak mdja. Ugyanakkor mindezeket a lelkiismeret felttelezi, ezrt szoktk azt mondai, hogy tuds nlkl nincs lelkiismeret. A lelkiismeret olyan aktus, amely ltal az ember javnak kvetelmnyei szemlyess vlnak, a konkrt helyzet megvilgosodik. Azt mondhatjuk, hogy az erklcsi lelkiismeret intellektulis aktus, amely ltal erklcsi jelleget nyer a szndk, a dnts s az egsz cselekvs. Az ember konkrt esetre alkalmazza a sajt erklcsi tudst, amellyel rendelkezik. Az elfogadott s bensv vlt j tulajdonsgokat, kszsgeket ernynek nevezzk Az okossg a tbbi erny mrtknek tekintjk. Az igazsgossg ernye a jogbl indul ki. A btorsg ernye kpess teszi az embert arra, hogy btran killjon az igazsg mellett. A mrtkletessg ernye pedig az emberben lv sztns vgyakat, rzelmeket fogja ssze. Az erklcs s a valls kapcsolatban perszonalista szemlletmd gyelhet meg, mely az ember bensv vlt rtkeit, ernyeit hangslyozza. Az erklcs s a jog kapcsolata Az erklcs s a jog nem vlaszthat el egymstl, ugyanakkor fontos a megklnbztetsk. Az erklcs azt mondja meg, hogy hogyan cselekedjnk, hogy jt tegynk, a jog pedig azt mondja meg, hogy mit ne tegynk, mert ha megtesszk, akkor bntetst kapunk. Az korban szletett kifejezs a termszetjog (jus naturale), mely az igazsgos s helyes cselekvs olyan normit jelenti, amely termszetes sszel felismerhet, az emberi trsas viselkedst szablyozza. A termszettrvny szinonimjaknt hasznlhat, mely a cselekvs ratlan, rk normira vonatkozik. Az adott trsadalmak trvnyhoz akarattl fggen megalkotsra kerltek a trsas magatarts elrelthatsgt, kiszmthatsgt biztost pozitv vagy tteles trvnyek (tteles jog, jus positivum). Az gy alkotott jogszablyoknak harmniban kell lennik a trsadalom ltal ismert s elfogadott erklcsi rtkekkel, elvekkel. A jogi normk a szoksokkal s az erklcsi hagyomnyokkal sszhangban alakultak. Az erklcss cselekvs alapvet clja a jra irnyul, ezrt a jog feladata is a jra s a mltnyossgra val trekvs, ami az igazsgossg tjn rvnyesl, etikai elveket s rtkeket tartalmaz.

rtkek, normarendszer kialaktsa s elterjesztse. Az pols hivatss vlsnak egyik mrfldkve volt ez, mely a mindenkire rvnyes trsadalmi szablyozsnak, normarendszernek val megfelelsg mellett az poli ntudat, sajt, bels rtkrendszer kialaktst eredmnyezte. A hazai polkpzs megszervezsnek ttrje MESZLNYiN KOSSUTH ZSUZSANNA (1822-1854) volt, aki az 1848-1949-es szabadsgharc idejn nkntes, gondos s odaad krhzi betegpolkat toborzott a sebesltek elltsra. Az pols mint hivats rtkt nveli, hogy az pol szakkpzettsgi szintjnek megfelel kompetencival, felelssggel s autonmival rendelkez egszsggyi dolgoz, a beteg/kliens problminak megoldsra, szksgleteinek kielgtsre irnyul, a beteg/kliens szolglatban llva szisztematikus, rendszerezett folyamat eredmnyeknt, az egszsggyi ellts minden szntern s szintjn az egszsggyi team hatkony s egyttmkd tagjaknt a szakmai s trsadalmi normkat, valamint az etikai alapelveket betartva vgzi tevkenysgt. Az polk etikai kdexnek helye s szerepe a gyakorlatban Az pol betegpolshoz val hozzllsa fgg az pol sajt letszemllettl s rtkrendszertl, az egszsgrl, a betegsgrl, magrl az egszsggyi elltsrl s az polsrl vallott nzeteitl. A kzs rtkeknek csoportalakt s -forml hatsa rvn nem csupn az polrl mint egynrl, hanem az poli kzssgrl, csoportrl kell hogy beszljnk. Az poli kzssg elfogadott magatartsi rtk- s normarendszernek megfelelen dolgozik. Ezek szerint az polra jellemz: Tiszteletben tartja az emberi letet, az ember mltsgt s jogait. Az egynt nemzetisgtl, fajtjtl, brszntl, kortl, nemtl, vallsi meggyzdstl, politikai belltottsgtl vagy trsadalmi helyzettl fggetlenl rszesti polsban. Felelssget visel a vgzett tevkenysgekrt, a rbzott szemlyekrt. Folyamatos tanulssal naprakszen tartja szakmai ismereteit, ezek alapjn vgzi munkjt. Egyttmkdik a beteg rdekben az elltsban rszt vev szemlyekkel, csoportokkal. A betegre vonatkoz adatokat szakmai mrlegels utn, kizrlag a beteg rdekben adja tovbb az arra illetkes szemlynek. Az polsnak mint hivatsnak etikai s jogi vonatkozsai egyarnt vannak, melyek az polsi gyakorlat, az oktats s a kutats terletein megfogalmazott standardokbl llnak. Az etikai kdex olyan irnymutats, hivatalos elvrs, amely az rdekeltektl elvrt magatartsra vonatkozik, kijellve az elfogadott, ill. tiltott magatartsformk kztti hatrokat, valamint a hivats tagjai ltal teljes mrtkben elfogadott standardokat tartalmazza.

Az poli etikai kdexek clja, hogy informljk az egszsggyi elltsban rsztvevket, a hivats minimum standardjairl, bemutassk az poli ktelezettsgeket, krvonalazzk az pols f etikai alapelveit, ltalnos vezrelvknt mutassk be az polk magatartst, ismertessk a hivats nszablyz funkciit, emlkeztessenek a betegelltsban vllalt felelssgre. Az polk els szablyszer etikai kdexe, az Amerikai polk Egyesletnek poli Kdexe 1950-ben az USA-ban kerlt kiadsra, legutbbi tvizsglsra 2001-ben kerlt sor. A 11 pontbl ll jelenlegi kdexben a f hangsly az pol felelssge a beteggel szemben, alapja az egyneknek a trsadalomrl, az egszsgrl, az polsrl alkotott meggyzdse. Hossz fejlesztmunka eredmnyeknt 1973-ban az polnk Nemzetkzi Tancsa Mexikvrosban elfogadta az polk szmra rvnyes etikai koncepcit. Az etikai kdex tartalmazza a hivats etikai standardjait. tmutatst ad a klinikai s az polsi szitucikban felmerl morlis krdsek megoldsra. F fejezetei: az polshoz tartoz etikai fogalmak, az polk s embertrsaik, az polk s a gyakorlat, az polk s a trsadalom, az polk s a munkatrsak, az polk s a hivats. 2000-ben, majd 2006-ban vizsgltk fell. Az 1989-ben megalakult Magyar polsi Egyeslet Etikai kdexe az polnk Nemzetkzi Tancsa Etikai Kdexnek mintjra kszlt. Az egszsggyi dolgozk rendtartsrl szl 30/2007. (VI. 22.) EM rendelet clja, hogy az alapvet hivatsbli kvetelmnyek megfogalmazsval irnymutatssal szolgl az egszsggyi dolgozk szmra a betegekkel s a trsadalommal szemben, ill. egyms kztt kvetend etikus magatarts szablyairl, az etikai vtsgnek minsl cselekmnyekrl. A Magyar Egszsggyi Szakdolgozi Kamara (MESZK) ltal kiadott Etikai Kdex szavai mintaknt szolglnak a tisztessg elvrhat mrtkre nzve, s a kdex lehetv teszi a szakma szmra, hogy eljrjon mindazokkal szemben, akikkel szemben felmerl az etikai normk megsrtsnek gyanja. Az etikai kdexek ltalban tartalmazzk a koniktusok kezelsnek mdjt, normi gyakran fellmljk (fellmlhatjk) a jog kvetelseit, de soha nem lehetnek kevesebbek azoknl.

Az poli hivatssal kapcsolatos rtkrendszer s normarendszer kialakulsa

Az pols mint sztns tevkenysg mr a primitv trsadalmakban is meggyelhet volt. Az jkorba, az pols mint szakma megjelense mg nem felttelezett bels normarendszer szerinti poli magatartst (vilgi polk). FLORENCE NiGHTiNGALE (1820-1910) nevhez fzdik nem csak a szakma alapszablyainak (tiszta gy biztostsa, higins frd stb.), hanem az polkkal, az poli viselkedssel szemben elvrhat s elvrt

Az egszsggyi ellts etikval sszefgg f krdsei ma

Az emberi mltsg megrzse a betegellts sorn
A betegjog azt szablyozza, hogy az llampolgrok hogyan rvnyesthetik emberi jogaikat az egszsggyi ellts sorn. Pontosan rgzti azt, hogy az intzmnyt felkeres szemly mit vrhat el az adott helyzetben. A betegjognak nem az az alapja, hogy bizonyos orvosok s polk helyesen viselkednek-e vagy ennek ellenttt teszik, hanem a rendszerbe belp beteg s az intzmny viszonyt szablyozza.

220

Az polstudomny tanknyve

8. fejezet Az poli hivats etikai vonatkozsai

221

Betegjog mindazon jogosultsgok sszessge, melyek az egszsggyi ellts sorn, az ignybe vev szemlyt megilletik, fggetlenl attl, hogy az elltst ignybevev szemly betegsge miatt vagy ms okbl kerl kapcsolatba az egszsggyi elltssal. A betegjogok minden egynt egyarnt s egyenl mrtkben megilletik, aki az elltssal brmilyen mdon kapcsolatba kerl. Az egszsggyrl szl 1997. vi CLIV. Trvny az emberi mltsghoz val jogot a 10. (1) pontban, a kvetkezknt rja le: Az egszsggyi ellts sorn a beteg emberi mltsgt tiszteletben kell tartani. Az emberi mltsg, mint azt az alkotmnybrsg kifejtette, az lethez val joggal elvlaszthatatlan egysget kpez, amely srthetetlen s elidegenthetetlen. Az emberi let s mltsg elvlaszthatatlan egysget alkot s minden mst megelz legnagyobb rtk. Az egyn emberi mltsga s lete pedig rinthetetlen, fggetlenl zikai s szellemi fejlettsgtl, ill. llapottl, s attl is, hogy emberi lehetsgbl mennyit valstott meg, s mirt annyit. A beteg elltsa sorn szemremrzetre tekintettel ruhzata csak a szksges idre s a szakmailag indokolt mrtkben tvolthat el. Az intim s magnszfra megrzsnek hinya nagyon sok etikai problmt vethet fel a krhzi ellts alatt. Enyhteni kellene azt a pszichs megterhelst, amit a megszokott krnyezet elvesztse, a kiszolgltatottsg rzse okoz, s amelyet mg csak fokoz a tbbgyas krteremben vagy ptgyon, folyosi gyakon val elhelyezs. A vizsglatokat, kezelseket teljesen bizalmas jelleggel kellene vgezni, mindazon szemlyek kizrsval, akiknek azzal nincs kzvetlen tennivalja. Nagyon gyakran elfordul, hogy a betegnek le kell a vizsglathoz vagy beavatkozshoz vetkznie. Amennyiben a ruhzat eltvoltsa szksges s elengedhetetlen, azt csak a vizsglat idtartama alatt, a szksges mrtkben szabad megtenni, hiszen ennek a mrtknek a tllpse, az ember szemremrzetnek megsrtse akr az emberi mltsg megsrtst jelenti. Egy ngygyszati szrvizsglathoz az emlvizsglat is hozztartozik, gy az adott testrszrl a teljes ruhzat eltvoltsa szksges. Az urolgiai beavatkozsoknl, vizsglatoknl is rintheti a beteg intim szfrjt a fedetlen testrsz. Az egszsggyi vizsglathoz megfelel s diszkrt krnyezetet kell biztostani. Ez azt is jelenti, hogy a szemlyzeten kvl lehetleg ms ne legyen jelen a vizsglatkor. Arra is van lehetsg, hogy krsre az orvoson kvl senki ne tartzkodjon a vizsglhelyisgben. Ha a beteg vizsglatra orvostudomnyi egyetem klinikjn vagy oktatkrhzban kerl sor, a vizsglatban rszt vev szemlyeken kvl tancllal ms szemly(ek) is jelen lehet(nek), s ez nem srti a beteg mltsgt, de errl a beteget tjkoztatni kell, lehetleg mr a betegfelvtel napjn. Ennek a szablyozsnak az a clja, hogy az orvostanhallgatk, pol- s gygytornszhallgatk a betegvizsglatot elsajttsk. Az ember szemlyes szabadsgt a betegellts sorn is tiszteletben kell tartani. A fekv beteg gyfrdjnl, amen-

nyire csak lehetsges, a szemlyisgi jogok gyelembevtelvel, a higins tevkenysg privt jellegt biztostani kell, izollni szksges vagy paravnnal, vagy elhzhat fggnnyel. A msik fontos szakmai s termszetesen ezzel egytt etikai kvetelmny is, hogy minden beteg esetben tartsuk be az aszepszis, antiszepszis szablyait, ami a higins szksgletek (mosdats, gytlhasznlat) kielgtsnl elvrhat. Az ember felelssggel br, felelssggel tartozik, felelssgre lehet vonni tettei, magatartsa, szndkai miatt. Egyet soha nem szabad feledni: az ember nem eszkz, hanem cl. Ha mindezeket az polk, az egszsggyi szakemberek nem tartjk be, akkor az emberi mltsgon esik csorba. Az ember szmra a legfontosabb etikai kvetelmny: amit nem kvnsz magadnak, azt msokkal se tedd meg. Az emberi mltsg megrzse a haldokl betegek elltsa sorn ugyanolyan fontos, mint egyb esetekben. A hossz lefolys, gygythatatlan betegsgben szenved lelki polsa, gondozsa, fjdalmnak s szenvedsnek az enyhtse az embert hallig megilleti. Ebben a helyzetben komoly segtsget nyjthat a hospice-ellts keretben mkd pszicho-onkolgia. A vgtisztessg ugyancsak az ember mltsgnak rsze, annak ellenre, hogy a trvny ezt nem emlti. Az lethez s az emberi mltsghoz val jog abszolt jog, teht korltozhatatlan. Egszsggyi ellts sorn az emberi mltsghoz val jog akkor rvnyesl, ha a betegellts sorn a betegekkel emberhez mltan bnnak. Az lethez hozztartozik a hall is. A hall nem az let utn van, az letnek integrns rsze s beteljeslse. Ktelessgnk tisztelni az letet, de ugyangy ktelessgnk tisztelni a hallt is, hiszen nagyon gyakran az orvosi, az poli munka szerves rszt kpezi. A szakmra vonatkoz trvnyek nagyon kvetkezetesek ebben a tekintetben, mert azt mondjk, hogy tisztelni kell az letet s az embert. Sajnos elg gyakran az els tisztelete elfeledteti velnk a msodikt. Mieltt cseleksznk, meg kellene vizsglnunk, mit kellene tennnk, nem pedig azt, hogy mit tehetnk. Hiszen aki mr ltott, gondozott haldoklt odaad szeretettel s tisztelettel, az tudja igazn, mit rezhetnek a hallba kszlk! Arcuk szolgai alzatot, remnykedst, szorongst, magnyossgot tkrz, halluk az letk magnyossgt adja, amelyet nem akarnak tudomsul venni. Ettl a ponttl kezdve meg kell vltoztatnunk a hozzllsunkat, s minden tlnk telhett meg kell tennnk, hogy a lehet legbksebb vget biztostsunk a betegnek. A haldokl ember mltsgteljes hallnak vgigksrst ne a trvnyben elrt jogok teljestse vgett tegyk, hanem az a bels er diktljon, amelynek erklcsi rtkrendnkben benne kell lennie.

ldse, amely mr gyakran teljesen mechanikus krnyezetet s bnsmdot jelent a beteg szmra. A krhz az emberi krzisek s szenvedsek helye, de ezek megoldst is lehetv tev hely. Itt az embersg nem csak erklcsi kvetelmny, hanem a hatkonysgnak is egyik tnyezje. Nem elg a betegek ignye, az orvosok s az polk meggyzdse szksges azoknak a krlmnyeknek a megteremtsre is, amelyek kztt valban lehetsges a megfelel beteggygyts. Az rdeklds nem szletik velnk oly mdon, hogy eleve polni akarunk. Irnyultsgunkat e plya fel vgl is sok tnyez befolysolhatja. A kzvetlen tapasztalatszerzs, a szerepek elsajttshoz szksges nyitottsg, egy jl kpzett mentor vagy tanr, aki tad egyfajta klinikai szemlletet s dntshozatali kpessget - meghatroz szereppel brnak, hogy a plyakezdbl j szakember lehessen. Az egszsggybl nagy a munkaer-elvndorls, jellemz a plyaelhagys tendencija, ami az poli grda felhgulst okozza. gy sok esetben knyszermegoldsknt vesznek fel, szinte utcrl, a gpsorok melll olyan sajt termelmunkjukban elismert embereket, akiknek munkahelyk megsznse miatt kell plyt mdostaniuk, a beteggy mell llniuk, gyakran minimlis tkpzssel vagy szinte tkpzs nlkl. A szakmai, pszicholgiai, etikai s emptis kszsg hinya rzdik mindennapi munkjukon. A krhzban tartzkod betegnek is ignye van kommunikcira, kapcsolatainak tartsra, megrtsre s segtsgre, amelyet sok esetben csak a szerettei, hozztartozi tudnak szmra biztostani, mert az a krnyezet, amelyben adott idben tartzkodik, nem adja meg ezt szmra. Sokan szenvednek azrt, mert elvesztettk fggetlensgket, mert nem tudnak nllan tisztlkodni, egyedl tpllkozni s nem tudjk egyb higins szksgleteiket elvgezni. A beteg szmra fontos szerepe van annak a kvnalomnak, hogy tartsk t tiszteletben. A tiszteletben tartshoz tartozik a megszlts, a testi s a pszichs intim szfra gyelembevtele. Ne gpiesen adjon be egy injekcit, gy hogy a beteghez egy szt sem szl, ne automatikusan, fsult arccal etesse meg az hes beteget, mert mg sok munka van htra. Minden beteggel beszlgetni kell, hogy ne legyen az az rzse, hogy elhanyagoljk, hogy emberi mltsgt megsrtik. A beteg-pol viszonylatban a kapcsolatteremts olyan alapvet tnyez, mely lnyegesen meghatrozza a beteg rzelmi s zikai llapotnak javulst.

kpes beteg az letment, letfenntart kezelst csak akkor utasthatja vissza, ha olyan betegsgben szenved, amely megfelel kezels mellett is rvid idn bell hallhoz vezet. Ha ez a felttel nem teljesl, akkor a beteget akr akarata ellenre is kezelni kell. Az emltett esetben a beteg a rendszeres mvesekezelst utastotta vissza. A mvesekezels letfenntart kezelsnek minsl, megfelel kezels mellett tbb vet is lhet a beteg, de krds, hogy ez az letminsg milyen? Ez alatt nem a megfelel klinikai s laboratriumi paramterek rtendk, hanem az a ktttsg, amely lland kszenltre knyszerti t. Ezrt a magyar jog szempontjbl a pldban szerepl esetben a beteg dntse irrelevns, akr visszautastja a kezelst, akr nem, kezelni kell! Transzfzi visszautastsa A lelkiismereti szabadsg, mint betegjog. Transzfzival kapcsolatos krdsek A modern orvostudomnyban mr szles krben alkalmazzk a transzfzit mint hatkony terpit, br a kezels kzben, ill. utn szvdmnyek lphetnek fel. A transzfzis terpia alkalmazsnak tjkozott beleegyezsen kell alapulnia a beteg rszrl. Az emberi mltsg alapjogt gyelembe vve a beteg szemlyisgnek vdelmben dnthet a vrtmleszts elutastsa mellett is, melynek j pldja Jehova Taninak vallsi meggyzdse. A Jehova Tani elvei az egszsggel s az egszsggyi elltssal kapcsolatban A kzssg szigor elvek betartst kveteli meg tagjaitl, s tiltja tbbek kztt a mvi vetlst, a csecsemkeresztelst, a dohnyzst, a hadviselst s a katonai szolglatot, valamint a politikai letben val rszvtelt is. Komoly bnnek tekinti tovbb a homoszexualitst. Tartzkodnak a vrtl, ez azt jelenti, hogy semmilyen mdon nem fogadjk be a testnkbe msok vrt, st a sajt vrket sem (autotranszfzi), miutn troltk. A jogi oldalt tekintve a hvk kszsgesen alrjk az American Medical Association formanyomtatvnyt. Magyarorszgon ennek megfelelje az Orvosi elltsra vonatkoz okirat, egy dtumozott s kt tanval hitelestett, az egszsggyi s jogi hatsgokkal egyetrtsben elksztett krtya. Ez a dokumentum tulajdonkppen a beteg rendelkezse, valamint felments a krhz s az orvos szmra a vr elutastsa miatt bekvetkezett egszsgkrosodsokrt. Mi trtnik azonban akkor, ha a tan akaratn kvl rszesl vrtmlesztsben? Az ilyen helyzet nagyon slyos lelki traumt okoz a betegnek, s mivel a Biblia alapja a szeretet, termszetesen a tbbi hv biztos tmogat magatartsrl ad tanbizonysgot. Elmletileg s gyakorlatilag nyilvnvalan a legtbbet vitatott krds a cselekvkptelen s korltozottan cselekvkpes beteg, leggyakrabban kiskor szemly, a 14 v alatti tan esete. A hatlyos trvny elemzse azonban azt mutatta, hogy ebben az esetben tulajdonkppen nem l a visszautasts joga, a tan szlnek nincs beleszlsi lehetsge a vrt-

Szemlytelensg az egszsggyi elltsban

Az egszsggyi rendszer gy okoz szemlytelensget, hogy egyes orvosokra s polkra sok beteg jut, a betegekkel sokan foglalkoznak, de a munkamegoszts miatt csak kevs ideig. A szemlytelensg msik oka az egszsggyi technolgia fej-

Klnleges esetek polsetikai problmi - Etikai krdsek a betegek kezelse kapcsn

Kezels visszautastsa Abban az esetben, ha pl. a tovbbi mvesekezelst utastja vissza egy ids beteg, mert mr belefradt zikailag s pszichsen is a heti rendszeressggel kapott kezelsekbe, l-e az a jog, amely tmogatja t szndkban. Az egszsggyrl szl CLIV. trvny 20. (3) bekezds rtelmben A cselekv-

222

Az polstudomny tanknyve

8. fejezet Az poli hivats etikai vonatkozsai

223

mleszts alkalmazsba, kivve azt az egy esetet, amikor a betegsg termszetes lefolysnak helyzetben letfenntart beavatkozsra kerlne sor. A Jehova Tani kz tartoz szl, ha megtagadja kiskor gyermeke letment vrtmlesztsnek engedlyezst, vagy egy szls eltt ll terhes anya megtagadja, hogy letment clbl transzfzit adjanak neki, ebben az esetben, ha valaki vallsi meggyzdse miatt sajt, mg meg nem szletett vagy mr l, de kiskor gyermekt veszlyezteti, azzal, hogy megtagadja a beavatkozst, ilyen esetben a szl akarata ellenre is el szoktk rendelni, az letment transzfzit. A gyermeknek ugyanis joga van az lethez, ugyangy, mint egy felntt embernek.

beteg dntst annak kvetkezmnyei tudatban hozta meg, ill. hogy a felsorolt felttelek fennllnak, tovbb a beteg az orvosi bizottsg nyilatkozatt kvet 3. napon kt tan eltt ismtelten kinyilvntja a visszautastsra irnyul szndkt. l vgrendeletet terhes n nem kszthet, ill. hatlyt veszti az ltal, ha brmikor teherbe esik, az l vgrendelet megktse utn.

AZ EUTANZIA KRDSKRE
Az eutanzia (a grg eu= j, knny, thanosz= hall) az a tettre, cselekedetre vonatkozik, amely kioltja, ill. szndkosan megrvidti a szenved, gygythatatlan beteg lett, annak kifejezett krsre. Kt alapvet formja van. Az egyik az aktv eutanzia (nevezik kegyelemlsnek is), amelynek sorn hallba segtik a gygythatatlan beteget vagy letnek irgalombl val kioltsval, vagy ngyilkossgban val kzremkdssel. A passzv eutanzia vagy halni hagys az lethosszabbt tnykedsek irgalombl val nem alkalmazsa, elhagysa, ill. a gygythatatlan beteg meghalni hagysa szenvedse megrvidtsnek rdekben. Az eutanzinak ez a formja egy olyan cselekedetet is magban foglalhat, mint pl. az jraleszts elmulasztsa. A magyar jog sem az aktv, sem a passzv eutanzit nem engedi meg. Klfldi gyakorlat - Az eutanzia jogi megtlse korunkban nhny pldt kiragadva Eurpban ma egyedl Hollandiban s Belgiumban teszi lehetv a nemzeti jog az aktv eutanzit. Hollandiban ezt a trvnyt 2000 decemberben fogadta el a parlament, de ezt megelzen sem bntettk. A betegnek rsban kell krnie. A beavatkozst csak elviselhetetlen s csillapthatatlan szenvedst okoz hallos betegsgek teszik indokoltt, akkor, ha mr minden ms terpia kudarcot vallott. A szakvlemnyt egymstl fggetlenl kt orvosnak is jv kell hagynia. Hollandiban vente mintegy 3500 ember hal meg orvosi segtsggel, de a jelentkezk szma ennek tbbszrse. Magyarorszg Haznkban egszen 1997-ig nem volt lehetsg az eutanzia egyik formjra sem. Az orvosok ktelessgt az 1972. E. trvny 43. 2. bekezdse rja le: Az orvosnak a legnagyobb gondossggal s krltekintssel meg kell tennie mindazokat az intzkedseket, melyek betegsgek megelzshez, a beteg letnek a megmentshez, gygyulshoz szksgesek. Az orvos az ltala gygythatatlannak vlt beteget is a legnagyobb gondossggal kteles gygykezelni. Az letvgi terpis dntseket a cljukra tekintettel klnbztetjk meg. A Magyar Orvosi Kamara meghatrozsbl kiindulva s gyjtfogalmat hasznlva, csak az a cselekmny eutanzia, amikor a cselekvsnek vagy nem cselekvsnek clja, kegyelembl, szenved embertrs rdekben letnek megrvid-

A bioetika egyb tmakrei Az emberi let srthetetlensge s minsge

A bioetika az lettudomnyok (biolgia s orvostudomny) etikai krdseivel foglalkoz tudomny. Kt f ga van: az egyik az orvosi, ill. egszsggyi etikbl alakult ki, a msik a krnyezetvdelem etikai krdseivel foglalkozik. A bioetika olyan problmkat trgyal, mint az emberi let kezdete s vge, ennek kapcsn az abortusz, a mestersges megtermkenyts, a gnterpia, a szervtltets, az eutanzia, amelyek ma mr nem csak orvosi etikai problmk. Az let szent mivolta s srthetetlensge sszetartoz fogalmak. Az emberi let, az egszsg rtk, melyet vdeni, fenntartani, meghosszabbtani kell a lehetsgek szerint. Az emberi mltsg rtknek elismerse egyni s kzssgi kihats.

tse vagy kioltsa. Ismerteti azokat az letvgi orvosi dntseket, amelyeket nem sorolnak a passzv eutanzia fogalomkrbe, ezek: a hasztalann vlt kezels s letfenntart eljrsok visszavonsa, a beteg elengedse, a terpia eszkalcijnak ellenjavallata, palliatv terpia alkalmazsa, a szenveds csillaptst szolgl kezels, a kompromisszumos medicina, az jjleszts javallatnak mrlegelse s kltsghatkony terpia vlasztsa. Ezzel sszefggsben az orvosi szakmai esk jogosultsgt vitatja BLASSZAUER egy cikkben [14], ahol leszgezi, az vezredes esk tiltja pl. az abortuszt, az orvosnak a beteg ngyilkossgban val rszvtelt, holott mindkt cselekedet szmos orszgban leglis. A szakmai kzvlemny kedlyt legutbb egy a British Medical Journal-ban (BMJ), 2008 prilisban megjelent belga tanulmny borzolta fel, s ksztette a tmban jratos kutatkat s szemlyeket aktv llsfoglalsra. A tanulmny szerzi ksrletet tesznek arra, hogy az eutanzia s a palliatv terpia krdskrt sszemossk, arra hivatkozva, hogy mindkett azonos etikai rtkeken alapul, mgpedig az rintett pciens autonmijn, valamint az t ellt szemlyzet ltal kvetett jtkonysgi s nem rtani elveken. A Magyar Hospice-Palliatv Egyeslet vezetinek llsfoglalsa szerint az egyre jobb palliatv terpis eljrsok mellett nincs ltjogosultsga az eutanzinak. Az polk vlemnye s attitdje az eutanzia s az letvgi ellts tmakrben Szmos kutatsban az polk alapelvknt emltettk meg, hogy az eutanzia sszeegyeztethetetlen az poli gyakorlattal. A rendelkezsre ll szakirodalom ttanulmnyozsa sorn az lthat, hogy az polk klnbz vlemnnyel rendelkeznek az letvgi elltssal (end of life; tovbbiakban, EOL) kapcsolatban. Egy tanulmny vizsglta az eurpai intenzv polk bevonst az EOL elltssal kapcsolatos dntsekbe, s azt, hogy milyen mrtkben rvnyesl az polsi gyakorlat sorn a hit, a tapasztalat s az attitd. A tanulmny clja az volt, hogy feltrja az EOL kapcsn felmerl tapasztalatokat s attitdket az eurpai intenzv szakpolk krben. Eltr nzetek voltak a kvetkezkben: 44% egyetrt azzal, hogy a haldokl beteget mly szedci llapotban kell tartani s ezzel megegyez arnyban vitatjk a tplls folytatst is (41,6% kontra 42,3%). A tanulmny kvetkeztetseknt a szerzk hangslyoztk, hogy az eurpai intenzv polk krben ltalban a vlemnyek s a tapasztalat az EOL elltsban hasonlk voltak, kivve a tplls folytatst s a nyugtatk adst, ezekben eltrek voltak nzetek. Kzs vlemnyen voltak viszont abban, hogy a hivatalos irnyelvek s az oktats nvelheti az polk nbizalmt s szerept az EOL dntsekben. A valls, a vilgnzet s az eutanzia kapcsolatrendszert elemeztk szmos nemzetkzi tanulmny sszehasonltsval, a publikcik tbbsge altmasztja azt a hipotzist, hogy a nvrek attitdjt az eutanzihoz befolysolja a valls s a vilgnzet.

A NEM JRALESZTENI (DO-NOT-RESUSCITATE, DNR)

DNTSSEL KAPCSOLATOS ETIKAI KRDSEK

E dnts sorn az jralesztstl (kerings, lgzs biztostsa) el kell tekintenie az egszsggyi szemlyzetnek. A nem jraleszteni dntshozatal gyakran fordul el az intenzv osztlyokon. Ez mr rint egy etikai problmt, miszerint az ellts elsdleges clja az let fenntartsa. CHANG, HUANG s LiN tanulmnyban [63] kt intenzv osztlyon hasonltottk ssze a DNR dntssel nyilatkoz s a nem nyilatkoz betegcsoportokat. A vizsglatban szerepl sszes betegszmot tekintve (N = 202 f) 65,8% volt azon betegek arnya, akik esetben a DNR dntst hoztk. Kimutattk, hogy 72,9%-ban a kezel orvosok indtottk el a dntst, s csupn 1,5%-ban volt a beteg a kezdemnyez. A tanulmny kimutatta, hogy az idsebb letkor, a nem hzas csaldi llapot, helyettest dntshozknt a felntt gyermek (80,5%), az eszmletlensg (88,7%) szigniknsan van jelen a DNR dntsekben. Az esetek alig tbb mint felben (51,3%) a DNR dntst kevesebb mint egy nappal a beteg hallt megelzen hoztk. Egy nagyobb mret eurpai tanulmny kimutatsa szerint az letfenntart kezels korltozsnak elrendelsre az intenzv osztlyra val felvtelt kveten tlagosan hrom nap utn kerlt sor. A DNR dnts meghozatalban az orvosok s a csaldtagok szemlyes belltottsga s korbbi tapasztalataik is befolysoljk a dntshozatali folyamatot. Az polk rszre etikai dilemmaknt merl fel, hogy azon betegek elltsban, akiknl mr DNR dntst hoztak, ugyanolyan szint elltsban rszeslnek-e.

Etikai dilemmk az polsban

A 19. szzadig az orvos az intuciira, tapasztalataira, kreativitsra hagyatkozott, nem szmtott tudomnyos tevkenysget, konkrt elmleti ismereteket felhasznl, gyakorl gygytnak. Munkja sorn kiemelked helyen szerepelt a betegekkel val kapcsolat kialaktsnak fontossga, ebbl addan a viselkedsi kultra igen magas szinten val gyakorlsa. Ksbb a technikai-tudomnyos fejlds sorn mr egyre inkbb a szakmaisg kerlt a kzppontba, melyben a magatartsi s kapcsolati tnyezk a httrbe szorultak. Az pols terletn ez a folyamat ksbb indult el. A biomediklis szemllet egszsggyi elltsban a tudomny fejldsvel s vvmnyaival nem versenyezhettek a kapcsolati s viselkedsi jelensgek, melynek kvetkeztben a betegellts elszemlytelenedett. Napjainkban a holisztikus bio-pszicho-szocilis szemllet egszsggyben felrtkeldnek a kapcsolati viszonyok. E jllti tnyezk mind a betegsgek kialakulsban, mind pedig a betegsg lefolysban s a terpiban is fontos tnyezknt jelennek meg. Az orvosls s az pols feladata nem csak a betegsg, hanem a beteg ember gygytsa s polsa. Ez azonban csak szemlykzi kapcsolat sorn valsulhat meg,

L VGRENDELET VAGY LET-TLEVL

Az l vgrendeletben (elzetes rendelkezs, Living Will s Advance directives) arrl rendelkezik az illet, hogy mit tegyenek vele, ha eszmletlenn vlik, nem tudja kifejezni akaratt. A cselekvkpes beteget megilleti az ellts visszautastsnak joga kivve, ha annak elmaradsa msok lett vagy testi psgt veszlyeztetn. A beteg minden olyan elltst, amelynek elmaradsa esetn egszsgi llapotban vrhatan slyos vagy maradand krosods kvetkezne be, csak kzokiratban vagy teljes bizonyt erej magnokiratban, ill. rskptelensge esetn kt tan egyttes jelenltben utasthat vissza. A betegsg termszetes lefolyst lehetv tve az letfenntart vagy letment beavatkozs visszautastsra csak abban az esetben van lehetsg, ha a beteg olyan slyos betegsgben szenved, amely az orvostudomny mindenkori llsa szerint rvid idn bell megfelel egszsggyi ellts mellett is hallhoz vezet s gygythatatlan. Az letfenntart, ill. letment beavatkozs visszautastsa csak akkor rvnyes, ha egy hromtag orvosi bizottsg a beteget megvizsglja s egybehangzan, rsban nyilatkozik arrl, hogy a

224

Az polstudomny tanknyve

8. fejezet Az poli hivats etikai vonatkozsai

225

melyben az orvos s az pol is aktv rsztvev, szemlyisgvel, viselkedsvel, rzelmeivel egytt. Az egszsggyi ellts tbbszereplss vlt. A hagyomnyos orvos-beteg kapcsolatban j szereplknt jelent meg az pol, majd ksbb a medikalizcit kveten, a krhzi ellts fejldsvel ms teamtagok (pl. gygytornsz, dietetikus, mtsszemlyzet) is bekapcsoldtak a betegek elltsba. A beteg,llapotvltozsnak fggvnyben az egszsggy klnbz elltterletein jelenik meg, gy elltsban tbb ellt team vesz rszt, s ignyli sszehangolt munkjukat. Ebben a komplex egszsggyi kontextusban a hagyomnyos poli szerepek felrtkeldtek. Az polkpzs talakult, kibvlt, ugyanakkor specializldott, aminek kvetkeztben a megszerzett ismeretek, kpessgek s jrtassgok alapjn hierarchikus viszony szerint tagoldott a szakma. A megszerzett vgzettsgnek megfelelen eltr felelssgi viszonyok alakultak ki. Ntt a felelssg, s ezltal a dntsi autonmia is az elvgzett polsi beavatkozsok, az pols folyamatnak (felmrs, tervezs, vgrehajts, rtkels) az elvgzsben. A felelssg az polk etikai magatartsnak lnyege, mely komplex fogalomknt magban foglalja a sajt munkjban, az ellt teamben elvllalt, valamint a betegekkel szembeni dntsi nllsgot, a kpviseletet, valamint a felrhatsgot. 1. Az etikai nllsg (autonmia) magban foglalja a szemlyisg, az nbecsls s az erklcsi megbzhatsg dimenziit. Az nllsg biztostsa az pol szakmai tevkenysgnek elvgzsn kvl a betegek autonmijnak megtartsban is megjelenik. Az pol szakmai tevkenysgekor vllalt felelssg lehet: A szemlyes felelssg, melynek alapfelttele az pol rettsge az elvgzend feladathoz, valamint ez ltal az nknt vllalt magatarts, munkavgzs. Az illetkessg felelssge, melyet meghatroz a kpessgeknek megfelel kompetencia. Szakmai felelssg, amely a szakmai irnyelveknek val megfelelssget jelenti. Jogi felelssg, amely a munkavgzs kapcsn felmerl polgri, munka- s bntetjogi megfeleltetst kveteli meg. Erklcsi felelssg, mely rott (etikai kdex), valamint ratlan szablyok (lelkiismeret) ltal befolysoljk az pol felelssgvllalst. Az autonmia tulajdonkppen nem ms, mint a msik ember (beteg) gondolkodsnak a tiszteletben tartsa, vagyis elfogadsa annak, hogy a msik ember (beteg) a maga rendelkezsre ll viszonytsi rendszere szerint dnthessen. Az autonmia s az egyn irnti tisztelet az egyn nrendelkezsnek a biztostst jelenti, mg abban az esetben is, ha az veszlyt jelent sajt magra nzve. Ennek biztostsa igen nehz srgssgi, vagy intenzv osztlyok munkjban, azokban az esetekben, amikor a beteg tmeneti ideig veszti el autonmijt, dntsi felelssgt.

Etikai dilemmkat vet fel ennek kapcsn beteg gyermekek, kms betegek, mentlisan slyosan retardlt betegek s pszichitriai betegek kapcsn a dntsi felelssg tvllalsa, tvllalhatsga. 2. Szakmai szempontbl az pol az orvos utastsait kvetve, valamint a szakmai standardoknak megfelelve vgzi munkjt. Azonban erklcsi ktelessge a betegek nrendelkezsi jogainak vdelme, ilyen formn a betegek jogainak kpviselete. 3. Az polval szemben felelssge kvetkeztben szakmai szerepbl kifolylag szmonkrhetsg, az erklcsi vtsgek fennllsa esetn pedig felrhatsg lehetsges. Termszetesen abban az esetben, ha az pol a sajt erklcsi megtlse szerint szakmai vtsget kvet el, mellyel veszlyezteti a beteget, a szmonkrhetsg rvnyesl. Gyermekek dntshozatala A bioetika legltalnosabban elfogadott alapelve a beteg nrendelkezsnek tiszteletben tartsa s vdelme. A beteg nrendelkezse kiterjed minden vele kapcsolatos egszsggyi beavatkozsra. A beavatkozsok nem nlklzhetik a tjkozott beleegyezst. Gyermekek esetben, mivel k a hatlyos jog szerint nem cselekvkpesek, a gyermek jogait trvnyes kpvisel gyakorolja. gy jogszeren a szl tehet meg mindenfle egszsggyi jognyilatkozatot a gyermek nevben s javra. Kiemelked etikai dilemmt vetnek fel a gygythatatlan beteg gyermek elltsval s a fjdalomcsillaptsval kapcsolatos krdsek. A gyermekeknek is vannak fjdalomlmnyeik. Az utbbi vekben terjedt el az rdemes let dencija, mely a nyerhet letminsg fontossgt helyezi eltrbe. Lnyege a beteg megtlse sajt llapotrl s vrhat kiltsairl. Fontos hangslyozni, hogy a gyermek legjobb rdeke s vlemnye kornak megfelelen gyelembe veend. Az rdemes let klnbz egynek szmra klnbz fogalmat takarhat. A gyermek - orvos ltal vlelmezett - legjobb rdeke bizonyos esetekben jelentsen korltozhatja a szl rendelkezsi jogt. Hagyomnyosan a gyermekeket rint dntsek meghozatalban a szlk s az orvosok, polk vesznek rszt. Ezrt a gyermekek legjobb rdeknek biztostsban a helyettest dntshozk (szlk s szakmai csoportok) kztti koniktusok alakulnak ki. Napjainkban azonban a gyermekek - a kognitv fejldsk gyelembevtelvel - egyre aktvabb szerepet kapnak az ket rint dntsekben. A beteg gyermek rdekeinek a vdelmben eljr polra sszetett etikai kihvs nehezedik. A gygythatatlan, haldokl gyermekek elltsnak helysznein, az intenzv osztlyon vagy gyermek-onkolgin, a tneti kezels, a kzs dntshozatal, a beteg s a csaldtagok kztti hatkony kommunikci, az ellts folyamatossga, valamint a csald tmogatsa kiemelked feladat.

A szerv- s szvettranszplantci etikai krdsei Az igen gyors tem technikai fejldssel megemelkedett a szervtltetsek szma, azonban a megnveked ignyek kielgtsre kevs az adomnyozott szerv. Ez folyamatos jogi s etikai problmkat generl. Az l-adomnyozs (az l donorbl val szervtltets) sorn a tjkozott beleegyezskor igen krltekinten kell eljrni, a tjkoztats sorn a szvdmnyek kialakulsi lehetsgeirl klnsen szlni kell, hiszen az adomnyoz akr az lett is kockztathatja szervnek tltetsekor. A szervadomnyozs nkntes, minden befolysolstl mentesnek kell lennie, ilyenkor igen nehz elbrlni, ugyanakkor elkerlni is a csaldtagok rszrl jelentkez pszichikai nyomst. A visszalsek elkerlse szempontjbl fontos a szervadomnyozs ingyenessge. A holttestbl val szervkivtelnek napjainkban kt elfogadott formja van: Az opting out rendszerben tiltakozs hinyban, vagyis a felttelezett beleegyezs rtelmben az alkalmas testbl brmikor nyerhet szerv, kivve ha errl az egyn mg letben msknt rendelkezett. Az opting in rendszerben az egyn mg letben rsbeli nyilatkozatot kszt (pl. donorkrtya), melyben meghatrozza, hogy esetleges halla utn szerveivel hogyan jrjanak el. Haznkhoz hasonlan Belgiumban is a felttelezett beleegyezs kerlt trvnyi megfogalmazsra. A trvny rtelmben a belga lakossg 98%-a potencilis donor, s jogilag az egszsggyi elltk nem ktelesek tjkoztatni a hozztartozkat a doncirl. Azonban a trvny sszeegyeztethetetlen a bioetika alapelveivel, valamint az egynek azon jogval, hogy szabadon dnthessenek a sajt testkrl halluk utn. Cadaverbl (elhunytbl) kivett szervek, szvetek transzplantcija: Az egyn holtestbl szerv-, ill. szvet eltvoltshoz val hozzjruls vonatkozsban a bioetika s a jogalkots hrom rendszert dolgozott ki: A pozitv hozzjruls elve azt jelenti, hogy ilyen beavatkozs kizrlag az egyn letben tett beleegyez nyilatkozata esetn vgezhet el. A hozztartozi hozzjruls elve szerint, ha a donor letben nem tett tiltakoz nyilatkozatot, akkor hozztartozi dnthetnek a szerv, ill. szvet kivtelrl. A vlelmezett hozzjruls elve alapjn, ha a szemly mg letben nem tett nyilatkozatot, a jog a beleegyezst vlelmezi, teht potencilis donornak tekinthet. Kiskor esetben azonban ez a lehetsg nem ll fenn, ilyenkor minden esetben a trvnyes kpvisel rsbeli hozzjrulst kell krni. Kiskor donor esetben a jog vilgszerte egynteten rendelkezik: a szl, a gym, a trvnyes kpvisel hozzjrulsa szksges a szervkivtelhez. Ez jabb etikai krdst vet fel: vajon teljesen elfogadhat-e etikai szempontbl, ha

a kiskor nem vr szerinti hozztartozjnak kell meghoznia a dntst. Tudjuk, a szerv- s a szvettltets krdse nem csak a hall idpontjnak meghatrozsa krl forog, hiszen itt nem csak halott, de l donorral is szmolnunk kell, nem beszlve a szervet kap pciensrl, aki ugyangy szemlyisgi jogokkal s mltsggal rendelkezik, mint a donor, s akinek ugyangy fel kell dolgozni azt, hogy ezutn idegen vesvel, mjjal, szvvel, hasnylmiriggyel, csontvelvel stb. kell lnie, mint annak, aki gy dnt, hogy valamely szervt gygyts cljbl az orvostudomny rendelkezsre bocstja. Etikai vizsglat trgyt kpezhetn tovbb a szervtltetsben rdekelt pciens (recipiens) nrtkelse, nkpe, szemlyisgvltozsa, amely nem marad rintetlen egy-egy ilyen beavatkozs sorn. Viszont megtrtnhet, hogy a beteg elutastja a szervtltetst, s dntst tiszteletben kell tartani. E dntse mg nem az let mltsga elleni dnts vagy a hall mltsgnak blvnyozsa. A transzplantci pszicholgiai elzmnyei s morlis hatsai Van beteg, aki veket vr a megfelel szervre. A transzplantci folyamatt megelz vrakozs s rkszls feszltsge s szorongsai ltalban nem kerlnek feldolgozsra, mert elsodorja ket a transzplantci bekvetkezte krli realits. A betegben annak a tnynek az elfogadsa, hogy valakinek a halla szksges ahhoz, hogy letben maradhasson, komoly pszichs erfesztst okoz. Termszetes rzelmi reakcija az elutasts lehetne, hiszen ha csak az ltalnos morlis felfogsra gondolunk, akkor ez a tny valjban sztnsen elfogadhatatlan, s sok esetben ez gy is trtnik. Fontos lenne, hogy tl tudjon lpni ezen a krdsen, gy hogy sajt felelssge s bntudata cskkenjen. Llektanilag s morlisan is el kell fogadnia, hogy csak gy maradhat letben. Ezek a gondolatok azonban megmaradnak, fellngolnak a tovbbiakban is, hiszen egy msik ember szervvel l tovbb. Annak ellenre, hogy a donor szemlye a realitsban sokszor nagyrszt ismeretlen marad, a transzplantci folyamn a recipiens szemlyisgnek tudatos s tudattalan fantziiban, trvnyszer lelki jelensgknt, rszben kirajzoldik. Nem elg a rgi, beteg szervet egy msikkal helyettesteni, hanem a betegnek pszichsen is el kell fogadnia a vltozst. Bcs s gyszmunka nlkl nem alakul ki valdi tr az j szerv szmra. A pciensnek ajndkknt kell elfogadnia a kapott szervet, s ily mdon integrlnia sajt szervezetbe. A szervtltets utni let j kihvsok el lltja az embert.

IRODALOM
[1] Akadmiai kislexikon, Akadmiai Kiad, Budapest, 1989. [2] JVOR T.: A gygyts etikja 20-21. old. Golden Book Kiad, 2003. [3] HRSiNG L.: Bevezets az etikba. 58. old. Nemzeti Tanknyvkiad, Budapest, 1997.

226

Az polstudomny tanknyve

8. fejezet Az poli hivats etikai vonatkozsai

227

[4] GOHSMAN, R.: Law and ethics Incredibly Easy. pp 3-4. Wotters Kluwer Health, Lippincott Williams and Wilkins, 2009. [5] GYRkSY A. (szerk.): Latin-magyar sztr. 350. old. Akadmiai Kiad, Budapest, 1982. [6] ROZSOS ERZSbET: polsetikai ismeretek. Medicina, Budapest, 2000. [7] THOMPSON, I. E., MELiA, K. M., BOYD, K. M.: polsi etika. Medicina, Budapest, 1999. [8] KOVCS J.: A modern orvosi etika alapjai. Bevezets a bioetikba. Medicina, Budapest, 2006. [9] JOHNSTONE, M. J.: Bioethics, a nursing perspective. pp 77-79. Harcourt Brace Jovanovich Publishers, Sydney, 1989. [10] STANHOPE, M., LANCASTER, J.: Fundations of community health nursing. pp 58-59. Mosby, Inc., USA, , 2002. [11] JENEi ILONA: A modern orvosi etika. Alapelvek s alapkrdsek. EMIKK fzetek, 3;2, Debrecen, 1995. [12] Ngygyszati s Szlszeti Tovbbkpz Szemle: A Nemzetkzi Perinatalgiai Akadmia New York-i nyilatkozata (2008) A nk s a gyermekek mindenek eltt. pp 134. Egyeslt Nemzetek, 2008. [13] International Council of Nurses: The ICN code of ethics for nurses, 2006. www.icn.ch [Pcs.2010.04.18.] [14] BLASSZAUER B.: Az orvosi esk. LAM, 18;5:358359, 2008. [15] ROZSOS E., JAkAb T.: Korrekt tjkoztats? LAM, 18;1:8487, 2008. [16] ObERFRANk F.: Biobankok bioetikai krdsei. In: A Magyar Onkolgiai Trsasg VII. Jubileumi Kongresszusa, Budapest, 2007. november 9. [17] SZARkA G., GRDAi M.: ltalnos s egszsggyi etika. 145147. old. Semmelweis Egyetem Egszsggyi Fiskolai Kar, Jegyzet, Budapest, 2003. [18] ZSOLNAi L.: A dntshozatal etikja. 53-65. old. Kossuth, Budapest, 2000. [19] Az ember, a vilg s az rtkek vilga. 26-54. old. Gondolat Kiad, Budapest, 1987. [20] ANDORkA R.: Bevezets a szociolgiba. 76. old. Osiris, Budapest, 1997. [21] HARTMANN N.: Eszttika. Helikon, Budapest, 1977. [22] HANkiSS E.: rtk s trsadalom. 342. old. Magvet, Budapest, 1977. [23] TTH T.: Paramediklis plyt vlasztott atalok rtkattitdjnek jellemzi, PhD-rtekezs, Semmelweis Egyetem Doktori Iskola, 2010. [24] HRSiNG L.: Bevezets az etikba. Nemzeti Tanknyvkiad, Budapest, 1997. [25] HORVTH B.: Az erklcsi norma termszete. 66 -75. old. Attraktor, Mriabesny-Gdll, 2005. (Budavri Tudomnyos Trsasg, Budapest, 1926) [26] BERAN F.: Etika. 95. old. Gondolat, Budapest, 2007. [27] TURGONYi Z.: Etika. 37. old. Kairosz, 2003. [28] United Nations (1948) Universal Declaration of Human Rights. 1948. www.n.org [Pcs.2010.04.18.] [29] HMORi A.: letvdelem a Katolikus Egyhz jogrendjben vilgi jogi sszehasonltssal. 34-54. old. Szent Istvn Trsulat, Budapest, 2006. [30] Az Emberi Jogok Egyetemes Nyilatkozata 3. cikkelye [31],,A Magyar Kztrsasg Alkotmnya 54. (1) bekezds

[32] BUDA J.: A betegpols trtnete. 28. old. Pcsi Orvostudomnyi Egyetem Egszsggyi Fiskolai Kar, Jegyzet, Pcs, 1994. [33] SZARkA G., GRDAi M.: ltalnos s egszsggyi etika. 130. old. Semmelweis Egyetem Egszsggyi Fiskolai Kar, Jegyzet, Budapest, 2003. [34] Etika az polsban c. tovbbkpzs, eladsanyag. MESZK, 2008. november 18. [35] WiLkiNSON, J. M., LEUVEN, K. VAN: Fundamentals of nursing. pp 1059-1062. F.A. Davis Company/Publishers, Philadelphia, 2007. [36] BAUk M.: Az polk etikai kdexnek helye s szerepe a gyakorlatban. [37] American Nurses Association (ANA): Code of ethics for nurses with interpretive statements, www.nursingworld.org [Pcs.2010.04.18.] [38] International Council of Nurses: The ICN code of ethics for nurses (2006.) (www.icn.ch) [Pcs.2010.04.18.] [39] Nursing and Midwifery Council: The code: standards of conduct, performance and ethics for nurses and midwives. 2008. London, www.nmc-uk.org [Pcs.2010.04.25.] [40] British Association for Social Workers: (1996) The code of practice for social workers. 1996. www.basw.co.uk [Pcs.2010.05.03.] [41] Canadian Nurses Association: Code of Ethics for Registered Nurses. 2002. www.cna-nurses.ca [Pcs.2010.04.11.] [42] ROSENkOETTER, M. M.: A code of ethics for nurse educator, Nursing Ethics 17;1:137-139, 2010. [43] ROZSOS E., JAkAb T.: Korrekt tjkoztats? LAM, 18;1:84-87, 2008. [44] Magyar Egszsggyi Szakdolgozi Kamara Etikai Kdexe, www.meszk.hu [45] KiSMARTON J.: Betegjogok rvnyeslse az egszsggyi ellts sorn. IME, 3;10:49-50, 2005. [46] 1997. vi CLIV. Trvny az egszsggyrl net.jogtar.hu/jr/ gen/hjegy_doc.cgi?docid [Pcs.2010.12.10.] [47] KOVCS G.: Bioetika s bntetjogi kodikci. Szchenyi Istvn Egyetem, Gyr, 2008. [48] Mak, Dsa, Szebik: Etikai krdsek a betegek kezelsben. LAM, 17;11:815-818, 2007. [49] VADSZ G.: Elfogadni a beteg dntst. LAM, 18;2:175, 2008. [50] 117/1998. (VI. 16.) Korm. rendelet - Egyes egszsggyi elltsok visszautastsnak rszletes szablyairl. net.jogtar.hu/ jr/gen/hjegy_doc.cgi?docid.[Pcs.2010.12.09.] [51] 1997. vi XLVII. trvny. Az egszsggyi s szemlyazonost adatok kezelse s feldolgozsa sorn .net.jogtar.hu/jr/ gen/hjegy_doc.cgi?docid.[Pcs.2010.12.19.] [52] STONYi P. (szerk.): Igazsggyi orvostan. Semmelweis, Budapest, 2005. [53] GAiZLER GY., NYki K.: Bioetika. 19-373. old. Gondolat, Budapest, 2003. [54] BLASSZAUER B.: A j hall. (eutanzia) Gondolat, Budapest, 1984. [55] VADSZ GbOR: Az letvgi orvosi dntsekrl, kzttk az eutanzirl Orvosi Hetilap 151;43:17691775, 2010. [56] BERHEiM, J. L., DESCHEPPER, R., DiSTELMANS, W. et al.: Development of palliative care and legalisation of euthanasia: autogenism or synergy? BMJ, 33:864-867, 2008.

[57] HEGEDS KATALiN: jabb vitk az eutanzirl s a palliatv terpirl. LAM, 18;10:732-735, 2008. [58] HEGEDS KATALiN: letvgi dilemmk. Az eutanzia s a palliatv terpia nhny etikai s jogi krdse. LAM, 15;10:784-787, 2005. [59] HOLT, JANET: Nurses attitudes to euthanasia: the inuence of empirical studies and methodological concerns on nursing practice. Nursing Philosophy 9:257-272, 2008. [60] LATOUR, J. M., FULbROOk, P. FULbROOk, J. et al.: EfCCNa survey: European intensive care nurses attitudes and beliefs towards end-of-life care. Nursing in Critical Care 14;3:110-121, 2009. [61] QUAGHEbEUR, TOON, DiERCkX DE CASTERL, BERNADETTE, GASTMAN, CHRiS: Nursing and Euthanasia: a review of argument-based ethics literature. Nursing Ethics 16;4:466-486, 2009. [62] GiELEN, J., BRANDEN, S. VAN DEN, BROECkAERT, B.: Religion and Nurses Attitudes to Euthanasia and Physician Assisted Suicide Nursing Ethics 16;3:303-318, 2009. [63] CHANG, Y., HUANG, CH., LiN, CH.: Do-not-resuscitate orders for critically ill patients in intensive care. Nursing Ethics 17;4:445455, 2010. [64] SPRUNG, C. L., COHEN, S. L., SjOkViST, P. et al.: End-of-life practices in European intensive care units: the Ethicus Study. JAMA, 290:790-797, 2003. [65] CSiTE A., NMETH N.: A szletskor vrhat lettartam kistrsgi egyenltlensgei az ezredfordul Magyarorszgn Kormnyzs, Kzpnzgyek, Szablyozs, 2;2:257-287, 2007. [66] RSEk K., MSZROS K. s mtsai: Idsd trsadalom, pols s nanszrozs. Kzgazdasg 1:153-161, 2008. [67] Magyar Statisztikai vknyv, 2007. [68] Eurostat (last update: 31.07.2009): http://epp.eurostat.ec.eruopa.eu [Pcs.2010.12.11.] [69] OLMSTEAD, D. L., SCOTT, S. D., AUSTiN, W. J.: Unresolved pain in children: A relational ethics perspective. Nursing Ethics 17;6:695-704, 2010. [70] L G.: letvgi dntsek az intenzv terpiban az jraleszts etikai s jogi vonatkozsai. Doktori rtekezs, Semmelweis Egyetem Doktori Iskola, Budapest, 2005.

[71] WHiTTY-ROGERS, J., ALEX, M., MACDONALD CH., et al.: Working with Children in End-of-Life Decision Making, Nursing Ethics 16;6:743-758, 2009. [72] EPSTEiN, E. G.: Moral obligations of nurses and physicians in neonatoal end-of-life care. Nursing Ethics 17;5:577-589, 2010. [73] FERRAND, E., LEMAiRE, F., REGNiER, B. et al: Discrepancies between perceptions by physicians and nursing sta of intensive care unit end-of-life decisions. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 167:1310-1315, 2003. [74] MiRANDA, B., CANON, J., CUENDE, N.: The Spanish organizational structure for organ donations: update. Transplant. Rev. 15:3345, 2001. [75] MiCHiELSEN, P.: Presumed consent to organ donation: 10 years experience in Belgium, J. R. Soc. Med. 89:663-666, 1996. [76] BAGHERi, A.: Compensated kidney donation: an ethical review of the Iranian model. Kennedy Inst. Ethics J. 16:269-282, 2006. [77] ERTiN, H., HARMANCi, A. K., MAHMUTOGLU, F. S. et al.: Nurse-focused ethical solutions to problems in organ transplantation. Nursing Ethics 17;6:705-714, 2010. [78] SMUDLA ANik: A kadver donorokbl trtn szervkivtel jogi, etikai s trsadalmi vonatkozsai Magyarorszgon. LAM, 16;5:480-487, 2006. [79] Donci s szervtltets pszichs s mentlhigins vonatkozsai www.tariannamaria.hu/cikkek/.../02-donacio.htm [Pcs.2011.3.22.] [80] CHiOViTTi, R. F.: Theory of protective empowering for balancing patient safety and choices, Nursing Ethics 18;1:88-101, 2011. [81] ZRNYi M., BALOGH Z.: Szakdolgozi attitdk s az egszsggyi elltshoz val hozzfrs. Nvr 15;1:11-16, 2002. [82] ZRNYi M., BALOGH Z.: Ami az alanyi jogbl megmarad Az egszsggyi dolgozk viszonyulsa a hajlktalanok elltshoz. LAM, 13;4:344-347, 2003. [83] RASkOViCSN CSERNUS M.: A hajlktalanok poli elltsnak etikai problmi, ill. a hajlktalanok elltshoz fzd poli attitd vizsglata. Nvr 23;3:9-17, 2010.

9. A vesztesg, hall s gysz komplexitsa az emberi let folyamn

PLFIN DR. SZAB ILONA, LUKCs MIKLs

Orvosok, polk s ms diszciplina szakemberei hivatsuk szolglata sorn folyamatosan tallkoznak vesztesget elszenvedett beteggel s csaldtagokkal. A vesztesggel, gysszal kapcsolatos fogalmak, elmleti s gyakorlati ismeretek hasznos keretl szolglnak az pols sorn. Ez segt abban, hogy az pol a beteggel s csaldjval val rintkezse s egyttmkdse sorn olyan atmoszfrt teremtsen a krnyezet szmra, amelyben az rintettek kifejezhetik testi, lelki s szocilis fjdalmukat. Az pols kulcsfontossg pillrei a betegnek s csaldjnak tmogatsa, a meghallgats, megrts s a beteg rtkrendszernek tiszteletben tartsa, meggyzdsnek, kvnsgnak gyelembevtele. A bizalmon alapul kapcsolat olyan terpis lgkrt teremt, amely elsegti a vesztesg, a gysz feldolgozst, megersti a beteg s a csald mltsgt s fokozza nbecslsket. A gyszol vagy haldokl beteg s csaldjnak gondozsa sorn az pol megrt magatartsa hozzjrul a humnus tsegtshez. A hospice-elltsban ezeknek kulcsfontossg szerepk van. A palliatv elltsban egyre jobban mutatkozik az, hogy nem elegend a beteg tneteinek megszntetse, cskkentse, hanem trekedni kell a holisztikus, indivudalizlt ellts megteremtsre. A hospice-modellnek ki kell trnie a szomatikus, a pszichoszocilis, a spiritulis ignyekre, a betegsg folyamn s a gysz idszakban is. A haldokl betegek s csaldjuk ilyen szint elltsa nehz feladat mindenki szmra. Ahogy azt Ivan Iljics szolgl inasa megrtette, ilyen esetekben az odaad jelenlt, a pozitv megersts, az egyttrzs s szmtalan apr gesztus vigaszt jelenthet a csald s a beteg szmra. Az pols e vonatkozsait jabban olyan fogalmak segtsgvel rjk le, mint az rtelem, a cl, a mltsg s a spiritulis vagy egzisztencilis jllt.

Vesztesgrl, hallrl, haldoklsrl

Hallkultrnk talakulban van, s br rvidebb-hosszabb ideig tmaszkodik ugyan a hagyomnyokra, a szoksokra s a rtusokra, olyan alapveten ms, minden megelzhz kpest j kihvsoknak kell megfelelnie, amelyek szksgess teszik a kornak s a megvltozott letszemlletnek megfelel hallkultra s gyszkultra kiformlst. A vesztesg s a hall az emberi lt ltalnos s mgis egyedi tapasztalata. A hallt kultrnkban nem csak a haldokl dolgozza fel nehe-

zen, de csaldja, bartai, betegtrsai s az polszemlyzet is mlyen rintve lehet. Az polk tbbsge nap nap utn tallkozik vesztesget megl emberekkel s csaldokkal. Az polk szmra sokszor knnyebb a haldokl testi fjdalmainak oldsa, mint benssges kapcsolatba kerlve vele lelki szenvedseinek enyhtse. Szemlyes belltottsgt, rzseit s rtkrendjt feltr nismeretre van szksg ahhoz, hogy gyelmes terpis viszonya jjjn ltre betegvel. A gyszol mellett llnak szksge van a helyes nkpre, az nismereten alapul bels erre. A vesztesg tbbarc fogalom. Valsgos, elvtelezett, szimbolikus s elkpzelt ok is lehet. A valsgos s elvtelezett vesztesg j pldja a haldokls folyamata mind a haldokl, mind a hozz kzel ll szemszgbl nzve. A vesztesg lmnye, valamely korbban birtokolt trgy, testrsz, testmkds, rzelem, eszme vagy szemlyek hinynak, elvesztsnek tapasztalata hozza ltre a vesztesg lmnyt. Ma mg nem kerlt be a kztudatba, hogy nem csak a hall okozta vesztesg utn kell elvgeznnk a gyszmunkt, hanem minden ms esetben is, pl. ha lezrul egy letszakasz. Az, hogy mi mdon ljk meg vesztesgeinket, hogyan, mikor s miknt r vget a vesztesg felett rzett gysz, szmtalan dologtl fgg: letkortl, nemtl, a vesztesgre val felkszltsgtl, a vlsgmegold repertortl, a krziskezel kpessgtl, a tmogat krnyezettl. Meghatroz persze a vesztesgeink ltali egyni edzettsgnk is. Az ember szmra vesztesgrzst okoz minden olyan dolognak vagy tulajdonsgnak az eltnse, megsznse, amely az egyn szmra zikai, rzelmi vagy pszicholgiai szempontbl jelents volt. Ez szubjektv lmny, mindenki ms szmra mst jelent; mrtkt sok minden befolysolja. letnk sorn bizony erfesztseket kell tennnk annak rdekben, hogy tudjunk alkalmazkodni, egytt lni letnk fjdalmas vltozsaival, a klnfle vesztesgekkel. Br vesztesgen elssorban egy fontos szemly hall ltali elvesztst rtjk, fontos, hogy a trtnsek sokkal tgabb krt is kpesek legynk vesztesglmnyknt ltni. Szmos kutatst tallunk a vesztesghez, hallhoz val viszonyuls tekintetben. BROMbERG s SCHILDER korai vizsglata szerint az emberek 50%-a foglalkozik gondolatban a hall krdsvel, ltalban ez is valamilyen aktulis esemnyhez kapcsoldik. CAMERON gy tallta, hogy a vizsglt szemlyek 59,8%-t foglakoztatta gondolatban a hall. CAPPON 14 ezer szemlyt megkrdezve azt tallta, hogy a vlaszolk 11,3%-a hetente egyszer gondolt a hallra, 35,4%-a ritkn

230

Az polstudomny tanknyve

9. fejezet A vesztesg, hall s gysz komplexitsa az emberi let folyamn

231

vagy soha nem foglalkozott ezzel a krdssel.A SCHNEIDMAN ltal vizsglt szemlyek kzl 22% legalbb naponta egyszer, 57% alkalmanknt s 21% csak igen ritkn gondolt a hallra. Tbb szerz hangslyozta tanulmnyban, hogy az ids embereket kifejezetten gyakran foglalkoztatja a hall gondolata. SINGER s munkatrsai meghatroztk, milyen krdsek foglalkoztatjk a betegeket a hall kzeledtvel. Elssorban a megfelel fjdalomcsillaptshoz s a tnetek adekvt kezelshez val hozzjuts, a haldokls indokolatlan mrtk elhzdsnak elkerlse, a kontrollrzet biztostsa, a lelki terhektl val megszabaduls s a szeretteikkel val kapcsolatok mlytse. 100 magyar szemly vizsglata sorn kimutattk, hogy a nk hallflelme nagyobb, a frak inkbb viszonyulnak a hallhoz rzelemmentesen, ill. semleges elfogadssal; a 31-50 vesek krben nagyobb volt a hallflelem; a hall gondolatnak elkerlsre trekvs a kzepesen vallsosokra jellemzbb volt, mint az ersen vallsosokra, s a mlyen vallsos szemly a hallt inkbb a boldog tlvilgi lethez vezet kapunak rzi, mintsem rettegni val esemnynek. Az egszsggyi dolgozk krben vgzett vizsglatok kimutattk, hogy kevs ismerettel rendelkeznek a halllal, haldoklssal kapcsolatban. Ismereteik hinyossgai, a mulandsggal kapcsolatos sajt flelmeik, elhrtsaik negatv hatssal lehetnek a haldoklkkal val kapcsolatukra is, a haldoklssal kapcsolatos attitdjeik ltalban negatvak, s tbben igyekeznek elkerlni a haldoklkat nyugtalant krdsekkel val foglalkozst. Mit jelent meghalni? Amita ember ltezik, feltettk ezt a krdst. Br ktsgtelenl nagy az rdeklds, mgis igaz, hogy a hallrl a legtbb ember nem szvesen beszl. Ennek kt oka van. Egyik pszichikai s kulturlis jelleg: a halltma tabu. Taln ntudatlanul is l bennnk ez az rzs; ha a halllal kapcsolatba kerlnk, mg ha kzvetett formban is, azonnal a sajt hallunkra gondolunk, ami elbb- utbb bekvetkezik. WEIsMAN ngy kritriumt adta a szerinte megfelel hallnak: a lehet legnagyobb mrtkben cskkenteni kell a bels konfliktusokat, fenn kell tartani a haldokl identitstudatt, fenn kell tartani s el kell mlyteni az emberi kapcsolatokat, s ha lehetsges, fel kell oldani a kialakult koniktusokat, vgezetl btortani kell a beteget, motivlni a csaldtagokat, hogy tzzenek ki maguk el rtelmes, de ugyanakkor korltozott clokat s prbljk megvalstani azokat. Ezek segthetnek rzkeltetni a beteggel az let jvbe mutat folyamatossgt. Gondolkozzunk el azon, hogyan hal meg egy ambulancin, intenzv osztlyon polt beteg. Magnyosan, elszigetelten, elparavnozva, s klnbz tubusokkal, szondkkal a szjban, orrban, ereiben branlkkel, katterekkel, monitorozva. Ilyen krlmnyek kztt, milyen letminsget tudunk biztostani? Szletsnk, letnk utn hallunkat is trgyiastottuk, rutinszerv, elgpiesedett vlt. Krhzaink hidegek, ridegek, otthontalanok, ahol nap nap utn tbb tzezer daganatos beteget kezelnek, polnak. Ezekben az intzmnyekben hatrozott szablyok, rutinszer folyamatok szerint megy vgbe a halott elltsa: izolls, nyomtatvnyok kitltse, lbcdulk felktse, exitzskba val csomagols, elszllts, majd kr-

nyezetnek ferttlentse s boncols. Elvesztettk a haldokls rtusait, a hall mltsgt, a gysz tisztelett. Temetseink futszalagszerek, sablonosak, temetink betondzsungelek. Ugyangy rthet az e tmtl val tartzkods llektanilag is. A hallrl val beszlgetsben sok embernek az az rzse tmad, hogy ha lelkileg felidzte a hallt, akkor valamikppen knyszertve van arra, hogy sajt hallnak elkerlhetetlen voltra gondoljon. Mivel magunkat ettl a lelki srlstl meg akarjuk kmlni, megprblunk egyszeren elzrkzni elle, s az egsz tmt kerljk. A nyugati tpus trsadalmakban kztk a magyarban is dominnss vlt biomedicina jellemzje a mindenron val gygyts vgya: vagyis ha egy beteget nem lehet meggygytani, akkor ezt az egszsggyi ellts s a gygyt team a gygyts kudarcaknt li meg. A hallt a gygyts kudarcaknt felfog nzet elterjedsnek ksznheten a hall nem termszetes folyamat tbb, nem a teljes letkr szerves rsze, hanem szksgtelen rossz, amelyet igyeksznk kikszblni, de legalbbis a lehet legmesszebbre tolni. Tbbek kztt a medikalizcinak ksznheten a hallflelem irrelisan megnvekedett s irracionlis formt lttt, ebben szerepet jtszik a haldoklk kzssgbl val kiemelst, elrejtst megvalst hospitalizci jelensge, az ide vezet lehetsges okok. Az emberek tbbsge - ha nem tallkozik kzvetlenl az elmlssal - a hallra a tvoli jv esemnyeknt gondol, amelynek a jelenben nincs semmifle relevancija. Az a hiedelem, hogy a hall belthatatlanul messze van, a hall tagadsval egyenrtk.

ktsgbeess vagy a depresszi szintje gyorsabban cskken, mint a frjes asszonyoknl, mint a megzvegylt nknl. A hzastrs elvesztst kvet szvbetegsg ltal okozott hall a frak szmra nagyobb kockzati tnyez, mint a nknl, ami magyarzhat a gysz elfojtsval s tiltsval. Az letkort tekintve a nagyobb gyerekek gyszmunkja bonyolultabb, a felnttek ltalban igyekeznek titkolni a valsgot, megtiltjk, hogy a gyermekek a hallrl beszljenek. Idseknl a trsas kapcsolatoktl val visszahzds, felntteknl az j trsas kapcsolatok keresse emelend ki. A vallsok minden ismert trsadalomban megengedik a srst a gysz sorn, de rendkvli vltozatossg van ennek mrtkben. Ez lass megszabadulst jelent a vesztesg okozta bnattl, gysztl, olyan mdon s eredmnnyel, hogy az elvesztett nlkl tudjunk j kapcsolatok s lehetsgek fel fordulva teljes, nyitott letet lni. Ehhez szksges a megfelel gyszmunka, az letmd megvltozsa, a kzs cselekvsek s helyek, trgyak, rzelmek felszmolsa, talaktsa, a megvltozott realits elfogadsa - jelenti a gyszmunkt. ENGEL (1964), KbLER-ROss (1969), ill. MARTOCCHIO (1985) klasszikus munkja a gysz fogalmnak s dinamikjnak rtelmezsi kereteit knlja. A gysz meglsnek s olddsnak folyamatt mindegyik szerz szakaszokra bontja (9-1. tblzat). A gyszmunka sikeressge hrom tnyezn mlik: Elszakads, kiszabaduls az elhunythoz fzd ers ktelkbl. Elfogadni az elhunyt nlkli letet, adaptldni a jelen helyzethez. j kapcsolatok kiptse. A hallra adott egyni vlaszok a kvetkezk lehetnek: Normlis gyszreakci. Patolgis gyszreakci, maladaptv viselkedsmintk kvetkeztben elhzd rzelmi krzis. Regresszv reakci (depresszi, ngyilkossg). PILLING (2001) a gysz pszichs folyamatt bemutat rsban egyidejleg jelli az elklnl szakaszokat, azok tmeneteit s a folyamatos vltozsokat. Ebben a modellben a kvetke-

z stdiumok szerepelnek: Az els az anticipcis (megellegez) gysz, msodik a sokk, harmadik a kontrolllt szakasz, a negyedik a tudatosuls, tdik az tdolgozs s vgl az adaptci. KATHRYN PATRICELLI (MA, edited by Mark Dombeck, Ph.D.: Symptoms of Grief, 2004) cikkben a gysz tneteivel foglalkoz szakember lerja, hogy minden ember gysza egyedlll, de vannak kzs viselkedsi, rzelmi, testi jelek s tnetek. A gysz tnetei Fizikai jelek: fradtsggal s kimerltsggel jr idszakok vltakoznak, ideiglenes hallskrosods vagy ltsi zavar, alvszavar, zavart (disturbed) tvgy (vagy jobb, vagy rosszabb tvgy, mint a szoksos), izomremegs, hidegrzs s/vagy izzads, nehzlgzs vagy szapora lgzs, emelkedett pulzusszm s vrnyoms, gyomor- s/vagy blrendszeri problmk, hnyinger s/vagy szdls. Pszichikai jelek: zavartsg (a memria, a koncentrci, az tlkpessg s a megrts nehzsgei), behatols (nem kvnt gondolatok, breds, rmlmok). rzelmi jelek: sokk, flelem, szorongs vagy aggodalom, harag, ingerlkenysg vagy izgatottsg, bnssgrzs, zsibbads. A frj vagy felesg elvesztse utn a tll hzastrsak krlbell egyharmada szenved zikai vagy lelki egszsgnek hanyatlsa miatt. tvgytalansg, az alvs, a koncentrci s a hangulati let zavarai gyakoriak az els hnapban; az immunrendszerben a lymphocytk cskkent mkdse gyelhet meg. A nagy vesztesgek hozzjrulnak egyes rkfajtk kialakulshoz s kiugran nagy az 55 v feletti, felsgket elveszt fr szvbetegek szma. A 60 vesnl idsebb zvegy frak s nk csont-s izomfjdalmakra panaszkodnak. Az idsebb zvegyasszonyok 47%-nl diagnosztizltak depresszit a gysz els vben, nvekedett az ngyilkossgok elfordulsnak szma is. Hypochondria a meghalt szemly betegsgnek ismtlse.

A gyszrl
A hall, a vesztesg miatt rzett fjdalom s bnat megnyilvnulsait nevezzk gyszreakcinak, amelyet normlis krlmnyek kztt a vesztesg feldolgozsa, a gyszmunka kvet. A palliatv elltsba beletartozik a csald s ms kzeli ismersk, gondviselk tmogatsa a betegsg folyamn, felksztsk a vesztesgre, s szksg esetn a gyszolk tmogatsa a beteg halla utn. A gyszolk tmogatsa a palliatv ellts szerves rsze. A beteggel s a csaldjval kapcsolatos gysz-kockzatfelmrs mindennapos, szemlyre szabott s folyamatos tevkenysg az letet veszlyeztet betegsg lefolysa sorn. A folyamatban foglalkozni kell a vesztesg s a gysz krdseivel. A beteg halla utn a csald szmra elrhetv kell tenni a gyszolkat tmogat szolgltatsokat, s szksg van az utnkvetsre is. Demograi s kulturlis tnyezk a gyszreakcik esetben: hzastrs s gyermek hallnak gysza a legslyosabb vesztesg, a hitves elvesztse utn hosszabb ideig ll fenn a vilgmodell sztesettsge, a gyermek elvesztse pedig a legintenzvebben s a leghosszabban vlt ki a tarts lelki fjdalmat s dht. Ez a reakci kifejezettebben jelentkezik az anyknl, k nyltabban fejeznek ki fjdalmas rzeteket, s gyakrabban krnek segtsget, mint a frak, az apk. A nknl a gysz els vben a

9-1. tblzat. Elmletek a gysz feldolgozsra Engel (1964) Kbler-Ross, E. (1969) A gysz szakaszai elutasts harag alkudozs depresszi elfogads lesjtottsg s hitetlensg, tiltakozs elvgyds gytrds sszeomls ktsgbeess a gysszal val azonosuls jraszervezds s helyrells Martocchio (1985)

lesjtottsg s hitetlensg tudatosuls jraszervezds s helyrells

232

Az polstudomny tanknyve

9. fejezet A vesztesg, hall s gysz komplexitsa az emberi let folyamn

233

A palliatv gondozs/hospiceellts ltalnos, specilis megkzeltseirl

Httr
A hospicium latinul vendgszeretetet, megvendgelst, de szllst, szllt is jelentett. A kzpkorban a hospice kifejezst a zarndokok s az utazk szmra lltott menedkhelyekre alkalmaztk, majd ksbb az elrehaladott stdium s gygythatatlan betegsgben szenved betegek elltsra lteslt intzmnyeket neveztk gy. A hospice fogalma sajtos szellemisget, szolgltatsokat, szervezeti rendszert foglal magba. A hospice-szellemisg lnyege a haldoklval val egyttls, a haldokl bevonsa egy kzssg letbe, olyan krnyezet, krlmnyek biztostsa, amelyben a haldokl megmaradt szellemi s zikai kpessgeit, kszsgeit hasznlni, lvezni tudja. A kzssg letnek kzppontjban a beteg ll, aki a lehet legmagasabb sznvonalon megkapja az orvosi, polsi, lelki, szocilis tmogatst s elltst. A hospice a slyos betegsgk vgstdiumban lev, Magyarorszgon elssorban daganatos betegek humnus, sszetett elltst jelenti multidiszciplinris csoport segtsgvel, olyan betegek elltsa, akiknek a vrhat lettartama kevesebb mint 6 hnap. 1990ben 145 660 f, 2007-ben 132 938 f, 2009-ben 130 414 f halt meg, kzlk 32 500 daganatos megbetegedsben. Ebbl a betegcsoportbl kb. 6500 f kerlt hospice-gondozsba, ez a daganatos betegsgben Magyarorszgon elhunyt 32 500 f 20%-a. A Magyar Hospice-Palliatv Egyeslet (www.hospice. hu) 2010-ben vgzett felmrse szerint 78 betegellt intzmny, ill. otthoni szolglat koordincijt vgezte. 11 hospice bennfekv rszlegn (171 gy), 62 hospice otthoni elltst vgz szolglatnl, 2 polsi intzetben, ill. idsek otthonban kapott hospice jelleg polst (15 gy), ill. 3 hospice mobil team (krhzi tmogat csoport) keretben. A bennfekv rszlegek 2025, az otthoni hospice-szolglatok 3861, a mobil teamek 23, az ambulns rendelsek 587 hospice-beteget lttak el. Az elltott hospice-napok szma sszesen 120 014 volt. A daganatos betegek arnya 91,7%, az tlagos gondozsi id 41 nap, a bennfekv rszlegekben az gykihasznltsg 79%, a hallozsi arny 74,2%, az otthon meghalt betegek arnya 38% volt. A betegek letkori megoszlsra jellemz, hogy az elz vekhez viszonytva atalabb betegek kerltek hospice elltsba, 61-70 v kzttiek, szemben az elz vekkel, amikor a 71-80 ves korosztly volt tlslyban. Az otthoni hospice-tevkenysg szzalkos megoszlsa: pols: 58,9%, tarts fjdalomcsillapts 21,2%, gygytorna 3,9%, zioterpia 0,4%, szocilis tevkenysg 2%, dits gondozs 1,7%, mentlhigins tevkenysg 2,7%, gygyszerels, palliatv terpia (orvosi tevkenysg) 9%. Sajnos ezek az arnyok tovbbra sem nem tkrzik a hospice-ellts komplexitst, az elz vihez viszonytva - az polson kvl - minden tevkenysgi krben stagnls vagy kisebb cskkens gyelhet meg.

Az ellts clja a betegek letminsgnek javtsa, testi s lelki szenvedseik enyhtse, zikai s szellemi aktivitsuk tmogatsa, valamint a hozztartozk segtse a betegsg s a gysz terheinek viselsben. Az elltsban orvosok, polk, gygytornszok, pszicholgusok/mentlhiginikusok, szocilis munksok, lelkszek, dietetikusok s kpzett nkntes segtk vesznek rszt. A munkacsoport tagjai gy komplex (testi, lelki, szocilis s spiritulis) multidiszciplinris tmaszt tudnak nyjtani. A modern hospice-mozgalom elindtja, DAME CICELY SAUNDERs volt, aki 1967-ben nyitotta meg az els bentlaksos hospice-osztlyt, a St. Christophers Hospice-t, maga is itt halt meg 87ves korban. Haznkban 1991-ben POLCZ ALAINE nevhez fzdik a hospice szemllet ellts bevezetse. 1995. mrcius 25-n megalakult a Magyar Hospice Egyeslet, amely alapszablyban rgztette mkdsnek cljait. BALFOUR MOUNT mr 1975-ben terminolgiai problmba tkztt, amikor nevet keresett j fekvbetegosztlynak, mert Kanada francia nyelv laki a hospice kifejezst ms rtelemben hasznltk. gy kerlt bevezetsre a palliatv ellts kifejezs. A palliatv ellts a terminlis llapot betegek tneteinek enyhtsre irnyul szupportv (tmogat) kezelsek sszessge. A latin sz eredete: pallio, palliare: betakarni, enyhteni, vni; pallium: kpnyeg. A palliatv ellts magban foglalja az sszes megfelel palliatv beavatkozs alkalmazst, melyek kztt megtallhatk a betegsgmdost terpik, mint a mtt, a sugrterpia, a kemoterpia, a hormonlis beavatkozsok stb. E beavatkozsok vgs clja a lehet legjobb letminsg elrse. Ennlfogva letbevgan fontos, hogy a palliatv elltsi programok teljesen integrldjanak a krhzi s a kzssgi formban mkd, bevett egszsggyi programokba. A palliatv orvosls olyan szakellts, melynek keretben az orvostudomny brmely gnak terpis megkzeltse alkalmazhat (gygyszeres kezels, mtti terpia, kemoterpia, sugrkezels, hormonterpia, immunterpia) azzal a cllal, hogy a terminlis betegsgben szenved ember zikai s pszichoszocilis jlltt biztostsuk. Clja nem a gygyts, hanem az elrhet legjobb letminsg biztostsa. Figyelembe kell venni s szksg esetn a terpit ki kell terjeszteni a hozztartozk problmira, ignyeire mind a betegsg folyamn, mind a hallt kvet idszakban. Az 1990-ben kiadott WHO denci szerint: a palliatv ellts a kuratv kezelsre nem reagl betegsgben szenved betegek aktv, teljes kr elltsa. Kiemelked jelentsg a fjdalom s egyb tnetek, valamint a pszichs, a szocilis s a spiritulis problmk kezelse. A palliatv gondozs csillaptja a fjdalmat s az egyb knz tneteket. rtkeli az letet, a haldoklst normlis folyamatnak tartja; elkerli a klnleges, letmeghosszabbt kezelseket, nem kslelteti, de nem is sietteti a hallt, integrlja a betegelltsba a pszicholgiai s a spiritulis tnyezket; tmogat rendszert knl, hogy a beteg a lehet legaktvabban lhessen hallig; tmogat rendszert knl a csald szmra a betegsg ideje alatt s a gysz idszakban; teammunka alkalmazsval segti a csaldot.

Az Economist Intelligence Unit jelentsben az ll, hogy a haldokl betegek elltsnak llami tmogatsa s a hatkony hospice-hlzat kvetkeztben Nagy-Britannia a listn szerepl 40 orszg kzl az els helyre kerlt annak ellenre, hogy egszsggyi elltsa sszessgben nem a legjobb. A kutatk tbbek kztt a lakossgi tudatossg, a rendelkezsre ll kpzsek, a fjdalomcsillaptk hozzfrhetsge, ill. az orvos-beteg tlthatsg tnyezinek elemzsvel alkottk meg a hall minsgnek indext. A nemzetkzi listn Ausztrlia kerlt a msodik helyre, ezt kvette j-Zland s rorszg. Az els 10 helyezett kztt szerepelt Nmetorszg, az Egyeslt llamok s Kanada is. A rangsor msodik felbe kerlt tbb gazdag orszg is, kztk Dnia (22. hely) s Finnorszg (28. hely). India vgzett a legutols helyen, de Portuglia, Dl-Korea s Oroszorszg is a legrosszabb tz kz jutott. Magyarorszg s Franciaorszg10 pontbl 6,1-et elrve,holtversenyben a 11. helyet kapta. A jelentsbl kiderlt, hogy a legrosszabb esetekben az ellts minsge s hozzfrhetsge gyakran elgtelen volt, politikai koordinci pedig egyltaln nem mkdtt. A kutatk szerint kevs orszg, mg az lvonalbeli egszsggyi rendszert mkdtetgazdag llamok sem foglaljk tfog egszsgpolitikjukba a haldokl betegek elltst. Pedig szmosllamban a nvekv lettartam s az elreged npessg azt jelenti, hogy a haldokl betegek elltsa irnti igny meredeken nvekedni fog. A fejlett orszgokra jellemz cskken szletsiszmok tovbb bonyoltjk a helyzetet, s a trtnelem sorn els alkalommal a 65 ven felliek szma meg fogja haladni az t ven aluli gyermekek szmt. A jelents szerint a haldoklk szmra ez j s sszetett problmkat fog felvetni. A felmrsbl az is kiderl, hogy Magyarorszg is pldaad mdon gondoskodik az letk vghez kzeledkrl. Magyarorszgon mr 1997 ta trvnyben biztostott jog az gynevezett palliatv - vagyis a nem gygyt jelleg, hanem az letk vghez kzeled betegek letminsgnek javtst, szenvedseik enyhtst clz - kezels. A magyarorszgi helyzet Az 1997. vi CLIV trvny is tartalmazza, a hospice/palliatv gondozs meghatrozst: A haldokl beteg gondozsa cmsz: 99. 1-4 bekezds alatt. E trvny 2. fejezetben tallhat a beteg jogainak szablyozsa. Nhny olyan jogot fontos kiemelni, amely a gygythatatlan, slyos llapotban lv betegek, ill. a haldoklk jogaival foglalkozik: A fjdalom csillaptsnak joga: minden betegnek joga van fjdalmnak csillaptshoz s szenvedseinek cskkentshez (6. ). A kapcsolattartshoz val jog, amely kimondja, slyos llapot betegnek joga van, hogy ltala megjellt szemly mellette tartzkodjon (11. .). A slyos llapotban lv beteget megilleti az emberi mltsghoz val jog is: az egszsggyi ellts sorn a beteg emberi mltsgt tiszteletben kell tartani (10. ).

Az emberi mltsg irnti tisztelet megkvnja, hogy a haldokl humnus elltst kapjon, akaratt a vgs krdsekben elismerjk. Fjdalmt csillaptani, testi-lelki szenvedseit enyhteni kell. Esetleges magnyt rzelmi tmogatssal kell oldani, autonmija tmogatsa elmaradhatatlan rsze az rt gondoskodsnak. l vgrendelet (Living Will) Az l vgrendelet (Living Will) alkalmazsra 1998-tl Magyarorszgon is lehetsg van, ez a nyilatkozat megtehet, ill. hasznlhat. A cselekvkpes szemly ksbbi cselekvkptelensge esetre kziratban visszautasthat bizonyosa letfenntart, letment beavatkozsokat, ha gygythatatlan betegsgben szenved, s betegsge kvetkezmnyeknt nmagt zikailag elltni kptelen, ill. fjdalmai megfelel gygykezelssel sem enyhthetk. A kezels visszautastsrl s ezen bell az l vgrendelet rszletes szablyairl az 1997. vi CLIV. egszsggyi trvny megjelenst kveten, az 117/1998.(VI.16.) Kormnyrendelet intzkedik, amely az egyes egszsggyi elltsok visszautastsrl szl.

Az polst megelz teendk

polsi anamnzis Az polsi anamnzis sorn fel kell mrnie a beteg szemlyes adatait, objektv, szubjektv tneteit, panaszait, ki kell trni zikai, lelki, szocilis s spiritulis ignyeire. A rszletes felmrs sorn - amennyiben lehetsges - autoanamnzisre kell trekedni, amennyiben ez nem kivitelezhet, heteroanamnzisre lesz szksg. Informcit kell szerezni, hogy a betegnek milyen ismeretei vannak betegsgvel kapcsolatosan, a szomatikus llapot felmrse mellett a pszichoszocilis sttusra vonatkoz szksgleteket is fel kell mrni, mindez kiegszthet a mentlis llapot felmrsvel. Informldni kell kapcsolatairl, csald, bartok tekintetben, szocilis helyzetnek htterrl. A legfontosabb felmrsi s meggyelsi kritriumok a kvetkezk: gygyszerrzkenysg, allergia, alkati llapot, brllapot, vitlis paramterek (vrnyoms, pulzus, lgzsszm, testhmrsklet, oxignszaturci), a lgzs jellege, oxignterpira szorul-e, vladkok, khgs, mozgskpessg, segdeszkzk hasznlata, rzkszervi funkcik (lts, halls, zrzs), gyomor-blrendszer (tvgya, fogazata, dita, nyelsi/rgsi nehzsgek, nasogastricus szonda, szondatplls, hnyinger s hnys, blhangok, blmozgsok, stoma), idegrendszer, mentlis llapot (beszd, beszdmegrts, tjkozds, emlkezet, tudatllapot), biztonsgi szablyok (korltok, gyrcsok), alvsa, kommunikcija, alappolsi, szakpolsi ignye (A -S polsi kategrik), rtsi szksglete (vizelet, szklet). polsi diagnzis Az polsi anamnzist kveten, a felmrtek alapjn tnyleges s potencilis polsi diagnzisokat llt fel az pol. A helyesen fellltott polsi diagnzis tkrzi az pols s a jl-

234

Az polstudomny tanknyve

9. fejezet A vesztesg, hall s gysz komplexitsa az emberi let folyamn

235

lt szintjnek vltozsait, ezrt az polsi diagnzisok folyamatos mdostsa szksges. Az polsi diagnzisban megfogalmazott problmk kpezik az polsi terv alapjt. polsi terv A tervezs az polsi helyzetfelmrs, s az polsi diagnzisok megfogalmazsa utn kvetkezik. Az polsi terv magban foglalja a beteg, a csald szksgleteinek megllaptst, az polsi beavatkozsok kivlasztst vagy mdostst az polsi felmrsek eredmnyeivel sszefggsben. Az polsi tervben a gygythatatlan beteg esetben is nem a betegsgre, hanem a betegre kell fokuszlni, a tervnek holisztikusnak s individualizltnak kell lennie. A tervezs magban foglalja az polsi diagnzisok s a szksgletek prioritsi sorba lltst, a clok kitzst, az eredmnyessgi kritriumok meghatrozst, az polsi beavatkozsokat s azok fontossgi sorrendbe lltst, ms, egszsggyi elltst biztost szemlyek bevonst s a velk val egyttmkdst a beteg szmra megfelel ellts meghatrozsban, az poli tevkenysg vgrehajtst s a hospice-orvos ltal elrt terpis tevkenysgek, ill. az azokhoz kapcsold tevkenysgek megvalstst. A hospice-pols kitr a higins szksgletekre, a lgzsre, a tpllkozsra, az rtsre, feklyek, tumoros sebek elltsra, az alvsra, a mozgsra, a lelki gondozsra s a kommunikcira, az utols rkra s a halott elltsra. Fontos tnyez az alapbetegsg termszetvel sszefgg tnetek pontos lersa, melynek tartalmaznia kell a tnet kezdett, fennllsnak idtartamt, periodicitst vagy permanens voltt s a lefolys termszett (folyamatosan rosszabbod vagy stagnl tnetek), melyet az ESAS (Edmonton Symptom Assesment Scale) tneti skla hasznlatval tehet meg. Az ltalnos llapot felmrshez a WHO (ECOG) sklt (14), vagy a Karnofsky-sklt kell hasznlni (0-100%). A tneteket WHO szerint 0-4 kztt pontozzuk, s szavakkal is jelljk: nincs (0), enyhe (1), kzepes (2), slyos (3), folyamatosan fennll (4).

folyadkok, brvd olajok, testolajok, krmek, nvnyi olajok s mentolos glek alkalmazsval. A testmasszzs kiemelend a ht, a csp, a knyk s a boka terletn. Biztostsuk a beteg szmra a szksges eszkzket (kdlke, zuhanyszk, betegemelk) higinjnek kivitelezshez. Tpllkozs A tumoros betegek kb. 70%-t az tvgytalansg, 50-60%t az anorexia-cachexia szindrma rinti. tvgytalansg esetn maradjon tvol a konyhtl, mert mr az telek illattl is jllakik. Inkbb tbbszr, de keveset fogyasszon. Helyezzk eltrbe az eszttikus tlalst. Az tkezsek idpontjt a beteg hsgrzethez kell igaztani. Mikor a test felkszl a hallra, teljesen normlis, ha az tkezs jelentsge mrskldik. Az tvgy folyamatosan cskken. Ez az egyik legnehezebben elfogadhat vltozs a csald szmra. Minden tel zt veszti. A beteg egyik pillanatban mg kvn valamit, a kvetkezkben mr nem. A folyadkot helyezi eltrbe a szilrd telekkel szemben. Gyakran elhangzik, hogy most nem kvnom. Elsknt a hsflk maradnak el, melyeket a zldsgek kvetnek, vgl mr a ppes teleket sem fogadja el. Ez teljesen normlis folyamat. Most msfajta energira van szksge a szervezetnek. Nem a zikai, hanem inkbb a pszichs, spiritulis energia jtssza a fszerepet. sztnzni kell, de nem erltetni kell a beteget az tkezsre. Az erszakos kalriabevitel ltalban hatstalan. A normlis 1,5-2 liter folyadk felvtelre a terminlis llapot betegek nem kpesek. Az llapot elrehaladtval, az agonizci idejn ez a mennyisg fokozatosan cskken akr napi 1-2 dl folyadkbevitelre. Ez a folyadkmennyisg elegend ahhoz, hogy a betegnek ne legyen kiszradsrzse. Szjon keresztli adagolsnl klnbz tpllsi eszkzk (csrs cssze, fecskend, itats folyadkadagol fecskend, 9-1. bra) hasznlatosak. A tumoros betegek dmakszsge fokozott, volumenterhelhetsgk kisebb. Infzi adsakor a lgti vladk felszaporodsnak veszlye ll fenn, s keringsei elgtelensg esetleges kialakulsa rvn megneheztjk a beteg halltusjt. Vegyk gyelembe azt, amit a beteg szeret, ppen akkor kvn. Ehhez elfogad, trelmes magatartsra van szksg. Vla-

szuk ki a beteg szmra a legmegfelelbb halmazllapot (hg, ppes, szilrd) telt. Hagyjuk, hogy maga vlaszthasson azok az lelmiszerek kzl, amelyeket szeret, s ami rendelkezsre ll. A tplltsgi llapot felmrse, a gyakorlati s a specilis problmk felismerse s a csald egyttmkdsi kpessgnek megismerse a legfontosabb. Ezen informcik ismeretben tzhetk ki az elvrhat clok, a vrhat eredmnyek s a segts lehetsgei. A tpllsi llapot felmrsre szolgl a tpllsi anamnzis, a laboratriumi eredmnyek ismerete, az antropometriai mrsek, a pszichoszocilis sttus fellltsa. Ide tartozik a tervezett ditatpus megvlasztsa, a fogyasztand mennyisgek meghatrozsa, folyadkptls, a vltoztatsi lehetsgek az telksztsben, klnfle tpszerek adsa. Nagyon gyakori, hogy a betegek visszautastjk a tpszereket. Megszoktk az zket, mellkzre panaszkodnak. rdemes vltozatos z tpszereket ajnlani, lehtve adni, akr ms telbe tenni. A tpszereket ajnlatos fokozatosan, kis mennyisgekben adni a beteg szmra, hogy a szervezete hozzszokjon. Ezzel megelzhet hnyinger, hasmens kialakulsa. A diagnzis fellltshoz tartozik a specilis problmk megismerse. Ilyen a tbb-kevesebb tel fogyasztsa, az nellts hinya a tpllkozsban, a szjnylkahrtya kros megvltozsa, a testfolyadk mennyisgnek megvltozsa, szkletproblmk, fjdalom, testkpzavar, a trsas kapcsolatok zavara, trelmetlensg az evsben, az rdeklds eltereldse s mg sorolhatnm. Ezeket ltalban mindenki ismeri. Az egyttmkdsben a legnagyobb problmt a beteg s a hozztartoz eltr elkpzelse okozza a betegsggel s a tpllkozssal kapcsolatban tapasztalatok alapjn elssorban mennyisgi elvrsban, a hozzllsban, a clok meghatrozsban van klnbsg. Mobilizls A beteg mobilizlsa eltt ellenrizni kell s fel kell s mrni a beteg mozgstartomnyt, ignyt, jelen ziklis llapott. A mobilizls sorn mozgsra kell sztnzni kell, s hagynunk kell, hogy egyedl csinlja, amennyire csak tudja. Ha a beteg minimlisan mobilis, szksg van kiegszt gyakorlatok vgzsre, a vgtagok s az zletek legalbb napi ktszeri tmozgatsra. A knyk hajltsa, tmozgatsa, a kz, a csukl, az ujjak mozgatsa a kar megemelsvel a vll tartsval, segtsgvel, amely htrahajlthat a fej mg, a fej oldalirnyban val mozgatsa s a trd megemelsvel, felhzsval, kzeltve a mellkashoz. A mobilizlshoz szervesen hozztartozik klnbz zioterpis kezelsek s masszzs alkalmazsa, mellyel jelentsen javtjuk a beteg letminsgt s komfortrzett. Ha a beteg eszmletlen, mozdulatlan, ajnlott kt szemly bevonsa a ktrnknti mobilizlsba s a 15-30 percenknti pozicionlsba: oldalra fordts, felltets, gy szlre val ltets, kiltets.

jektivizlni kell fjdalomfelmr lap, s fjdalomfelmr sklk alkalmazsval, mint pl. vizulis analg skla (VAS), numerikus skla (1-10), kategriaskla (nincs fjdalom, enyhe fjdalom, kzepes s ers fjdalom) s arcler skla segtsgvel. Fontos a fjdalom termszetnek a beteg szavai ltal val lersa, rgztse. A fjdalomfelmr lapon meg kell hatrozni a fjdalom erssgt, okt, helynek meghatrozst, kezdett, gyakorisgt s idtartamt. Kiemelend a fjdalom osztlyozsa (akut, krnikus), van-e a betegnek ttrses fjdalma, jellemezze fjdalmt (kisugrz, lktet, sajg, felsznes, mly grcss, get, hasogat, zsibbadt, szr, les, tompa). Fontos, hogy a fjdalom befolysolja-e a beteg tvgyt, gyelmt, kapcsolatt, zikai aktivitst, alvst, rzelmt). Jelenleg szed-e fjdalomcsillaptt, s ha igen, mit s ez milyen mrtkben hatsos. A fjdalom kezelsre mindig az orvos utastsait kell betartani, s szksges a WHO fjdalomlpcsjt (NSAID, gyenge/ers opitok) s az egyb alternatvkat (elektroterpia, pszichoterpia, relaxcis gyakorlatok, zikoterpia TENS, aneszteziolgiai, idegsebszeti beavatkozsok, mdszerek) alkalmazni. A sikeres fjdalomcsillapts elrshez felttlenl szksges a csald tmogatsa, a kommunikci s pszichs vezets. Fjdalomcsillaptsi alapelvek az pols sorn Fjdalomcsillapt szerek, mdszerek alkalmazsa. Tantsa meg a beteget s csaldjt, hogyan adja a fjdalomcsillaptkat, ha lehetsges per os adagols, amennyiben ez nem kivitelezhet, szksges egyb beadsi mdok megtallsa (transdermalis, sublingualis, nasalis, rectalis, injekci, infzis pumpa formjban, folyadkkal, tpllkkal elegytve). Adja a fjdalomcsillaptt mindig x idkznknt (rja naptrba). Orvosi utastsokat betartani, betartatni, gyelni a beads mdjt s a szer adagjt. Az utastsokat rja le vilgosan. gyeljen arra, hogy a fjdalom ne trjen vissza, s a beteg, amennyire lehetsges, maradjon ber, ezrt fokozatosan gyeljen a who fjdalomltrjra, tartsa be a fokozatossg elvt. Adjon tancsot a csaldnak a tovbbi fjdalomcsillapt mdszerekrl. rzelmi tmogats. Fizikai mdszerek (simogats, masszzs, ringats, vibrci), hideg-meleg terpia, mlylgzsi technikk. Kognitv mdszerek (kikapcsolds, pl. rdi, zene), kpzeljen el egy kellemes jelenetet. Spiritualits (ima). Figyelje a fjdalomcsillapts sorn esetlegesen felmerl tneteket, panaszokat (szkrekeds, hnyinger s/vagy hnys, lgzsi elgtelensg, zavartsg, lmossg, cskkent bersg, izomrngs/izomgrcsk, lmossg, viszkets, vizeletretenci), erre hvja is fel a gyelmet, s tjkoztassa a beteget, csaldjt, orvost.

A legfontosabb tnetekhez kapcsold polsi elvek

Higin A higins szksgletek kielgtse sorn mindig mrjk fel a beteg aktivitst, egyttmkdst, izomerejt, koordincis kpessgt s jelen ltalnos llapott. Tartsuk tiszteletben, ha higins szksgleteit a csaldtagokkal kvnja elvgezni. Clunk a br megtiszttsa, a kerings stimullsa, a diszkomfortrzet, a testszag cskkentse s a mozgs terjedelmnek nvelse. A beteget tartsuk meleg s huzattl mentes helyen. Biztostsuk a beteg zavartalansgt, knyelmt, biztonsgt, mindig tartsuk szem eltt intimitst. Hasznljuk ki a frdets idejt a beteggel val beszlgetsre s meggyelsre. Amennyire lehetsges, serkentsk a beteget nllsgra. Brt tartsuk szrazon, gondoskodjuk hidratlsrl brfrisst

FJDALOM
9-1. bra. Itats folyadkadagol fecskend

Kiemelten kell foglalkozni a fjdalommal. Rgzteni kell azt is, ha a beteg nem jelez fjdalmat. A fjdalmat, ha jelen van, ob-

236

Az polstudomny tanknyve

9. fejezet A vesztesg, hall s gysz komplexitsa az emberi let folyamn

237

Felfekvs, tumoros sebek, stomk, dmk Az pol a kvetkezket teheti felfekvs kialakulsnak megelzse s a kialakult decubitus gygyulsnak rdekben. Minl tbbszr alkalmazzuk a hely- s helyzetvltoztat mozgsok lehetsgeit. Ha lehetsges, ltessk ki a beteget egy szkre, kisebb idszakokra. sztnzni a beteget sajt mozgsra az gyban vagy gyon kvl. Alkalmazni kell a knyelmi s nyomscskkent (gyopr prnk, antidecubitor matracok, tojstart Perimed szivacs matrac, lgprns matrac, vzgy, leveggy) eszkzket. Az gynemt mindig tisztn, szrazon, rendezetten s simn kell tartani. A brt tartsuk szrazon, gondoskodjunk hidratlsrl brfrisst folyadkok, brvd olajok, testolajok, krmek, nvnyi olajok s mentolos glek alkalmazsval. A testmasszzs kiemelend a ht, a csp, a knyk s a boka terletn, a nyomsnak kitett terletekre sszpontostva. Kialakult decubitushoz fontos a megfelel kezelsi md kivlasztsa a klnbz stdiumok kezelsre, kezelhet brvd krmek alkalmazsval, sebblts elvgzsvel, modern ktszerek (impregnlt lapok, algintok, hidroglek, hidrokolloidok) alkalmazsval, s a seb/decubitus lap vezetsvel. A felfekvs kialakulsnak leggyakoribb rizikfaktorai: inkontinencia, cachexia, immobilits, anaemia, nem megfelel fekhely. Tumoros sebektl a daganatos betegek 7-8%-a szenved, ez az letminsget nagyrtkben cskkenti. A kellemetlen szag, a fjdalom, a testsma megvltozsa jelents szocilis izolcival, trsadalmi elszigeteldssel jr. Ez a tnet leggyakrabban szjregi tumoroknl, emlrkban fordul el. A sebet steril gzzel, nedvszv sebfedvel kell befedni. Ferttlentsre, szagtalantsra megfelel, orvos ltal elrt magisztrlis oldatokat, ziolgis soldatokat, br- s nylkahrtya-ferttlentket hasznlhatunk. Alkalmazhatk a modern sebkezels szagmegkt szntartalm s ferttlent hats ezstt s jdot tartalmaz ktszerei. Stoma, stula nagyon ritkn fordul el a terminlis llapot betegek krben. Fleg a sugrkezelsen tesett betegeknl fordulhat el stula kialakulsa. A stoma, stula krnykt langyos, szappanos vzzel kell megtiszttani, brvd s vztaszt krmmel kezelni. A dagantos betegek kzel 20-80%-a szenved testszerte megjelen dmktl, lyphodemktl. Perifris dma a vgtag felpolcolsval, mobilizlssal, izometris gyakorlatokkal megszntethet. Esetlegesen segthet vzhajtk adsa. A lymphodaema egyoldali, leggyakrabban a fels vgtagokon jelentkezik. Fontos a brvdelem, a srlsektl val vds. Laza kompresszis harisnya hordsval cskkenthet. dms kzen tilos vrnyomst mrni, egyb nyomsnak kitenni, injekcit adni, infzit, branlt bektni. Viszkets A viszkets rzst szmos gygyszer, allergizl tnyez okozhatja. Nveli a dehidrci, a lzas llapot, a szorongs vagy a fradtsg. Kerlni kell a brsrlseket (alkoholos ksztmnyek, durva ruhzat, gyakori forr frd, szappanok gyakran okoznak brsrlseket, ezeket ajnlatos kerlni s

eltrbe kell helyezni az olajos, hidratl bedrzslst). Kerlni kell az izzadst. Orvosi utastsra gygyszeres kezelst is alkalmazhatunk. Szjpols, szjregi feklyek, szjszrazsg, az zrzs zavara A hospice-pols sorn fontos a megelz beavatkozsok elvgzse. Leggyakoribb szjproblma a halitosis (bzs lehelet), amit a rossz szjhigin vagy tumorhoz trsul necrosisok okoznak. A megfelel szjpolsnak kiemelked jelentsge van. Puha fogkefvel a fogak, a nyelv, a szjpadls s az ny megtiszttsa (fogkrm, szjblget oldatok, hgtott ss vz alkalmazsval). A nyelvre, az nyre, a fogakra tapadt telmaradkokat vattval, gzzel, puha ronggyal vagy szjpol plcikval tiszttsa meg. Szjszrazsgra a betegek 40-80%ban panaszkodnak. Gyakran tumor, daganatellenes kezelsek, gygyszerek (opitok) vagy akr az oxignterpia okozza. Szjszrazsg esetn elnys lehet italok gyakori, kortyonknti fogyasztsa, apr, akr citromos jgkocka szopogatsa. Nedvestsk a beteg szjt minl gyakrabban vzzel, jgkockval, nedves plcikval, vizes gzlappal vagy nagy nedvessgtartalm gymlcskkel. Megolds lehet vzpermet, inhalls, akr a szoba lgternek prstsa. Az ajkakat vazelinnel vagy zsros ajakkrmmel clszer bekenni. Feklyek, gyulladsok esetben a szj megtiszttst, blgetst hgtott ss vzzel, ferttlent, ill. antibiotikus szjblget oldatokkal tkezs utn s lefekvs eltt clszer elvgezni, minl gyakrabban, naponta akr ngy alkalommal is. Kerljk a tl meleg, tl hideg vagy csps lelmiszereket. Az zrzs zavarnak panasza nagyon nehezen kerl felsznre, de a betegek 30-50%-ban elfordul. Ennek htterben az zlelbimbk szmnak, rzkenysgnek cskkense llhat. Ajnlatos vitaminds teleket fogyasztani, sok gymlcst, zldsget, ersebb fszereket, tbb cukrot, esetleg kevs ecetet, citromot hasznlni. Fogyasszon a beteg knnyebben emszthet teleket (halat, tejtermket). teleit hidegen vagy langyosan kapja, s igyon tbb folyadkot. Hnys, hnyinger A tnet 40-70%-ban fordul el a tumoros betegek krben. Ha a betegnek hnyingerrzse van, helyezze eltrbe azokat az teleket, amelyeket kedvel, szeret. Az italok kzl elnyben kell rszesteni vz, citromos vz, gymlcsl vagy tea fogyasztst, esetlegesen citromos jgkocka szopogatst. Fokozatosan, lassan s kisebb adagokban fogyasszon telt, italt. A csaldtagok kerljk a beteg kzelben val fzst, stst, mert az illatanyagok fokozhatjk ezt az rzst. Szkrekeds A palliatv pols sorn a betegek 75-90%-t rinti. Amennyiben a betegnek 3 napon tl nincs szklete, szksg van polsi beavatkozsra. Cskkent folyadk- s telfogyaszts, a fokozott veszts hnys, hasmens rvn, inaktivits, immobilits, gyengesg, pszichoszocilis tnyezk, blelzrdsok, gygyszerek (opitok) okozzk. Kezelsi alapelvek: a beteg

mobilizlsnak fokozsa, folyadk- s rostbevitel (gymlcsk, szilvaksztmnyek, kvk, szenna tea). Szksg esetn bents, gygyszeres kezels. Hasmens A hasmens terminlis llapot betegekben nem nagy szzalkban jelentkezik. Legfbb okai lehetnek: hashajt tladagolsa, alapbetegsg. Hasmens esetn nvelni szksges a folyadkbevitelt. Ha tarts a hasmens, fontos a tmogat trend, mely vitaminban, svnyi anyagokban ds, tvgygerjeszt telekbl ll, s szkletmegtart teleket (pl. bann) is tartalmaz. Inkontinencia Szklet-, vizeletinkontinencival rendelkez betegnl fontos a br vdelme (brvd krmek, hidratl krmek, brtisztt habok), szrazon tartsa. Klns gondot kell fordtani szkels utn a vgbl terletre.Az egynre szabott segdeszkzk (bettek, pelenkk, szoba-WC, gytl, kacsa) kivlasztsa s biztostsa elengedhetetlen a beteg polsa sorn. Retenci esetn vagy akr vizsglati, terpis cllal fontos a beteg katterezse. Zavartsg A zavartsgban szenved betegnek klnbz trstneti jelennek meg: feledkenysg, koncentrcizavar, a gondolkods megvltozsa, beszdzavar, vltoz hangulat, nem elfogad viselkeds, az egyttmkds zavara. Amennyire lehetsges, tartsuk a beteget megszokott krnyezetben, ahol a sajt dolgai, trgyai knnyen elrhetk. Tartsunk be egy napi tevkenysgi idrendi sorrendet. Beszljnk vele egyszer mondatokkal. Szorongs Sznjon idt a beteg meghallgatsra. Bizalmasan beszljk meg a problmt. Szorongs cskkentse rdekbena lgy zene, masszrozs vagy a klnbz foglalkozsok segthetik a beteg kikapcsoldst. Az egytt imdkozsnak is nagy jelentsge van a szorongs oldsban. Alvszavar Hallgassa meg a beteg problmjt, flelmeit. Cskkentse a kls zavar tnyezket (pl. zaj). Ne adjon a betegnek ers tet, koeintartalm italokat ks este. A fjdalom s egyb tnetek meglte is nagy szerepet jtszik az alvszavarban, gy fontos ezek menedzselse is. Khgs, nehzlgzs E tnetek megjelensekor fontos a knyelmi eszkzk (prnk, httmasz) alkalmazsval flig l helyzetet biztostani. Hosszan tart, ers khgs esetn mz, citrom, eukaliptuszlevelek segthetnek. Adjunk a betegnek gyakran vizet (ez meglaztja a kpetet). Gyakran nyissuk ki a betegnek az ablakot, hogy friss levegt kapjon.

A klnbz lgzst elsegt zioterpis tevkenysgek elsegthetik a kpetrlst, a jobb lgvteleket. Lz Lzas beteg az izzads sorn sok folyadkot veszt. Ezrt motivlni kell a folyadkfogyasztsra. Tarts lz a ziklis s gygyszeres lzcsillaptst ignyel. A beteg lehetleg knny, szells pamutruht viseljen. Kerlje a mszlas anyagokat, ruhanemket. Pszichoszocilis llapot A betegek aktv meghallgatsa, tancsads s a szocilis rzelmi tmogats nyjtsa nagyon fontos. Ezt kell emptival, trelemmel, odagyelssel, elfogad viselkedssel s segt kommunikcival tudjuk megvalstani. Az pol tanulja meg az emptit, rtse meg a beteg reakciit a klnbz letszakaszokban, a haldokls stdiumaiban. Az elutasts fzisban nem szabad t durvn szembestennk a tnyekkel. Tudnunk kell, hogy amikor a tnyeket elutastja, akkor vdekezik. Azrt bjik a betegsg slyossgnak tagadsa mg, hogy ert gyjthessen. Pillanatnyilag nem br el tbb informcit betegsgrl, a vrhat trtnsekrl. Ebben az idszakban akkor segtnk neki a legtbbet, ha a lehetsgeket gyelembe vve btortjuk aktivitsban, de noman gyelmeztetjk, ha irrelis terveket sz. A realitsok gyelembevtele lassan, fokozatosan segti a beteget a tnyek felismersben. A dh idszakban nagyon nehz a betegnek s a krnyezetnek egyarnt. Nem kellemes dolog egytt lenni egy dhs s agresszv emberrel. Nha nehz egytt rezni azzal, aki vdaskodik s kritizl. Ha azonban megrtjk, hogy mit zen a viselkedsvel, hatkonyan segthetnk neki. Azt zeni: ne hagyj magamra az rzseimmel, mert nem tudok egyedl megbirkzni velk. Figyelj rm, foglalkozz velem, rezd a ktsgbeessem. Ebbl addan gy tudunk a segtsgre lenni, ha hagyjuk, hogy felsznre trjn a dhe, a kesersge, s nem haragszunk r, hanem elfogadjuk t. gy hozzsegthetjk, hogy is elfogadhassa a sajt rzseit, llapott. Az alkudozs fzisban ers ksztetst rez arra, hogy vgiggondolja az egsz lett, mltjt, s fontos, hogy errl beszlhessen is. Szksge van arra, hogy elmondhassa vlt vagy vals bneit. Tudnunk kell, hogy a beteg a sok-sok beszddel s a trtnetek ismtlsvel egyre nvekv szorongst szeretn cskkenteni. Akkor nyjtunk neki rtkes segtsget, ha ebben az idszakban gyelmesen meghallgatjuk, s rmutatunk letnek j cselekedeteire, felemlegetjk a j tulajdonsgait, emberi rtkeit. A depresszi szakaszban a beteget frasztjk a tvolabbi ismersk ltogatsai. Cskken az ignye a beszlgetsekre, nagyokat hallgat. Egyre tbbet van a fllom llapotban. Mr csak kzeli hozztartozinak csendes jelenltt ignyli. Gondolatait egyre jobban lekti a titok, amelyet a hall rejteget. Belenyugvskor a beteg egyre tbbet gondol kzeled hallra. Alig eszik, keveset beszl, tvolodik az lettl. Nem rdeklik a htkznapi let esemnyei, lektik a sajt rzsei. l-

238

Az polstudomny tanknyve

9. fejezet A vesztesg, hall s gysz komplexitsa az emberi let folyamn

239

landan fradtnak, gyengnek rzi magt. Napkzben is sokat szendereg. Legfkppen nyugalomra vgyik. Fontos, hogy ne mi talljuk ki, mivel segthetnnk a betegnkn, hanem az ignyeit, kvnsgait teljestsk. ltalban tbb nyugalmat, kevesebb gondoskodst kvn, de gyakran elfordul jelensg, hogy amikor a hozztartoz azt hiszi, hogy a beteg elaludt, s csendesen tvozni kszl, akkor megmozdul, utna nyl, kri, hogy maradjon mg. Ebben az idszakban a szavak helyett a metakommunikci a f szerep: csendesen legynk jelen, simogassuk, fogjuk a kezt, trlgessk meg a homlokt. A legtbb ember ebben az idszakban mr megbklt a hall gondolatval, felkszlten vrja azt. Mg egyszer jrali letnek szakaszait, gyakran vannak vzii, amikor halott rokonait vli ltni s hallani. Ez mr a kzeli hall egyik jele. Ne feledjk el, hogy a slyos beteg is kpes szeretni, s rzi, ha szeretik. A beteg szinte mindent elveszt: uralmt a teste felett, ambciit, fggetlensgt, szemlyisgt, jvkpt, sokszor a mltsgt is. A haldokl viselkedse a hallhoz vezet ton nagyon hasonlt ahhoz, ahogyan letben viselkedett. POLCZ ALAINE (2007) meggyelse szerint gyakori, hogy az let utols napjaiban a haldokl jra tli azokat a szakaszokat is, amelyen mr korbban tljutott, ismt hinni kezd a gygyulsban, bizakodik, majd ktsgbeesik, s csak gy jut el a megnyugvsig. ltalban jellemz, hogy az egyes szakaszok hatrai nem merevek, gyakran az eltrben ll szakasz jegyei mellett egyidejleg meggyelhetk az elz s a kvetkez szakasz sajtossgai is. Az sem trvnyszer, hogy mindenki tlje valamennyi szakaszt. A hozztartozk is tbbnyire ugyanazokon a stdiumokon mennek keresztl, mint a beteg, de ltalban ez nincs szinkronban a betegvel.

Specilis tancsok letvgi gondozskor, haldoklsnl, agonizci sorn

A haldoklnak szksge van arra a bizonyossgra, hogy nem hagyjk magra. Br a hall olyan lmny, amit mindenki egyedl l meg, a legteljesebb lelki magnyban, mgis szksge van arra, hogy rezze egy msik ember jelenltt, hogy valaki elrhet legyen, aki meghallgatja, akinek foghatja a kezt. Nagyon fontos a haldokl ember letnek utols szakaszban, hogy szerettei mellette legyenek. Taln visszaidzdik sok szp emlk, amikor a haldokl bcszik. Fontos hogy a csaldtagok megrtsk, hogy elmegy a szeretett csaldtag. Beszlgetnik kell vele, krdezgetni kell, hiszen taln az utols szavait halljk. Taln most mondja ki a hallos gyn, amit mindig szeretett volna, csak nem volt r id vagy lehetsg. A csaldtagoknak tudniuk kell, mennyire fontos a jelenltk a haldokl szmra, hiszen k tltttk ki az lett. Szeretettel s tisztelettel legyenek krltte. Biztostsk arrl, hogy nem hagyjk magra. Tltsenek vele minl tbb idt, rezze, hogy szeretik, hogy mellette van a csaldja. Mind a haldoklnak, mind a hozztartozknak, ismersknek szksgk van a szemlyes bcs lehetsgre. Fontos, hogy szintn, nyl-

tan tudjanak egymssal beszlgetni, mert gy le tudjk zrni a mlt esetleges srelmeit, s megknnytik az elmennek a bks tvozst. Fontos az sztnz kommunikci, kitrni az aggaszt krdsekre (pl. gyermekfelgyelet, munkahely, anyagi helyzet, vgrendelkezs, temetsi kltsek, temetsi krsek, a kibkls idszaka, csaldon belli koniktusok helyrettele). Erstse a beteget, hogy szeretik, emlkezni fognak r, fontos rsze a trsadalomnak, remnyt ne csorbtsuk, s idzznk fel rgi, szp emlkeket, az egytt tlttt idt. Beszljen a hall folyamatrl, ha a szemly kvnja. Gyzdjn meg arrl, hogy a beteg mellett van-e segt, tmogat krnyezet, valaki, aki ha kell, tmogatja, meghallgatja, kzelben van s tapintatosan rinti. Fontos a jelenlt, az egyttrz megkzelts, s ltogassa rendszeresen. Ekzben fontos a komfortrzs biztostsa is, az ajkak, a szj, a szem nedvestse, trlgetse, a brpols. Tartsa a beteget tisztn s szrazon. Tartsa szem eltt a palliatv terpit a haldokls folyamn. A kzelg hall jelei: cskkent trsadalmi interakci, sokat alszik, tbbet jr, zavart, comatosus, cskkent a tpllk- s folyadkbevitele, bevitel, cskkent vizelet- s szkletrts, szablytalan lgzs, hallhrgs, hideg, szrks vagy lila vgtagok, cskkent pulzusszm s vrnyomst. A hall jelei: a lgzs teljesen lell, a szvvers, a pulzus megsznt, a szemek xldnak, a szemhjak nyitottak vagy zrtak, vltozsok a br tnusban, a szne fehres-szrks. Ha tl sok fjdalmas rzelem van a rokonokban, akkor krhetik a gondozn segtsgt. A haldoklnak otthon ugyanazok a szksgletei, mint krhzban vagy otthonban. WC-re kell ksrni vagy szoba-WC-re segteni, mosdatni kell, higinjre odagyelni, ktrnknt helyzett vltoztatni, nehogy felfekvse keletkezzen. A csaldja jrjon a kedvbe, fzzk a kedvenc teleit, nagyon fontos, hogy megfelel mennyisg folyadkot kapjon. Ne szabjunk meg merev idrendet. Ha kr valamit, teljestsk. A rokonoknak is szksgk van pihensre, tkezsre. A gondoz segtsgvel ezt meg lehet oldani. Fontos, hogy rezze a haldokl, hogy csaldja mellette ll, vele rez s elengedi. Az sem baj, ha el tudnak egymstl bcszni, ha a hallrl, a temetsrl beszlgetnek. Nyltsg, szintesg, mg ha fjdalmas is. Minden szakaszban fontos az informcik kzlse - alternatvk felknlsa, tmogatni az rzsek kifejezst, hagyatki vagy rkbe hagyhat dokumentumban, vendgknyvben, az lett vgigtekintse, a koniktusok rendezsnek elsegtse, a kapcsolatok lezrsa, befejezetlen tennivalk elvgzse (vgrendelkezsek). Amint elindul a beteg haldoklsnak folyamata, a feladat egyre nehezebb, s az rzelmek intenzvebbek. Nhny gyakorlati dolog van, amit tehetnk, amivel trdst biztostunk a haldokl szmra, de fontos szem eltt tartani, hogy minden egyn, csald esetben ms a helyzet. Eltrbe kell helyezni a holisztikus s az individualizlt polst. Amint a tny igen, haldoklomtudatosul, a beteg elzrkzik a klvilgtl. Elszr csak tgabb krnyezete fel nem mutat rdekldst (jsgok, tv), Ksbb mr az emberektl is kezd elfordulni, kzeli csaldtagoktl is, s egyre gyakoribb vlik ltogatk elutas-

tsa. Ebben az idszakban az egyn sajt njre koncentrl. Ekkor nelemzs trtnik, rtkeli sajt magt, egsz lett. Megn az taludt rk szma, egyre kevsb van szksge a kifel irnyul kommunikcira, sokkal fontosabb az rints. Ideje legjavt alvssal tlti, gy tnik, mintha kptelen lenne nyitva tartani a szemt, br ebbl az alvsbl brmikor felbreszthet. Gyakran zavartt vlik, olyan emberekhez, helyekrl s esemnyekrl mesl, melyek ismeretlenek a hozztartozk szmra s szmunkra. Elfordulnak hirtelen karmozdulatok, az gynemt gyrgeti, kapaszkodik. A vrnyoms leesik, a pulzus vltoz lehet, hol felugrik, hol lecskken. A testhmrsklet tekintetben egszen szlssges rtkeket tapasztalunk, nagyon gyakori a lzas llapot igen magas, nehezen cskkenthet lzzal. Fokozott vlik az izzads, a br szne megvltozik. Egszen kipirul, ha a betegnek melege van, ha pedig fzik, kkes szn lesz. A krmgyak, a kezek s a lbak gyakran kkess vlnak. Ennek oka, hogy a szv mr nem kpes megfelel temben a vr keringst biztostani. A lgzsszm is vltozhat, elrheti a 40-50-et, de le is cskkenthet 6-9-re percenknt. Esetenknt az ajkak puan hangot hallatnak kilgzskor. Alkalmanknt a lgzsi lellhat, majd kis idelteltvel jraindul. A haldokl nha j erre kap. Megeshet, hogy tisztn s sszefggen beszl, ldgl a rokonokkal, krheti kedvenc telt, amit aztn el is fogyaszt. A beteg megkapta az utazshoz szksges energit, amit egyelre a zikai funkcikra hasznl fel. Ezek a vltozsok nem minden esetben jelentkeznek egyrtelmen, de a folyamat gyelsvel felismerhetjk a jeleket. Ahogy a hall kzeledik, a tnetek felersdnek. A nyugtalansg fokozdik, a lgzs lassabb, rendszertelenebb vlik, gyakran elll, majd jraindul, a szem flig vagy akr teljesen nyitva lehet, de a beteg mr nem lt semmit, veges a tekintete, gyakran knnyezik. A kz s a lb lilss sznezdik, a trd, a boka s a knyk, a kz als fele, a lb s a ht vizenyss vlik. Az letbl val kilps akkor teljes, amikor a lgzs lell. A kznyelvben ezt hvjuk utols leheletnek. vjuk a beteg emberi mltsgt, ne rvidtsk s ne nyjtsuk meg a haldokls folyamatt. Arany szably, hogy a gygyszerelst reduklni kell s csak az letminsget fenntart legfontosabb minimlis gygyszerterpit (fjdalomcsillaptk, vzhajtk) kell alkalmazni.

Hall, halottellts, gyszolsi szoksok, temets

Minden ember a sajt, egyni mdjn li meg a hall gondolatt, a hall folyamatt. A hall mindig a sajt idejben s mdjn jn el. A hall belltt mindig orvos llaptja meg. Az pol feladata: vdltzet, a hall idejnek dokumentlsa, a vladkoktl val megszabadts (szklet, vizelet), az oldalra fordtshoz segtsg szksges, tiszta lepedt kell a halott al tenni. kszereket levenni. Vzszintes helyzetbe kell tenni, a hasznlt eszkzk kivtele (katter, kanlk), protzis eltvoltsa, a lbcdula felhelyezse (ezt orvos rja meg). A halott

llnak felktse, a szemhjak becsuksa, vizes gzzel lefedni, kezeit keresztbe kell tenni, tiszta lepedvel letakarni, s 2 rn keresztl kell az gyban vagy a bcsztat szobban hagyni. A leltr felvtelt 2 ember vgzi, kt pldnyban, az kszereket mindig sznvel jelezzk (srga fm), pnzt cmletenknt, darabszmonknt kell felvenni, szemlyes iratokat, kszert s pnzt pnclszekrnyben kell trolni, a tbbit sszecsomagolva szekrnybe kell trolni. Gondoskodni kell a hozztartoz rtestsrl, a tbbi beteggel val mentlis foglalkozs, gyertyagyjts, lelkipsztori feladatok elltsa. A hall kzvetlen idpontjt a haldokl sajt elvrsai, felkszltsge is befolysolja. Gyakran vr mg egy szmra fontos esemnyt pl. egy tvol l csaldtag, bart megrkezst. Az sem ritka, hogy mgis egy olyan idpontban hal meg, amikor egy kis idre magra hagyjk mintha nem akarna msokat terhelni hallnak ltvnyval. Szksgszer, hogy a mg letben lv beteg szksgletei elsbbsget lvezzenek a csald szksgleteivel szemben. Ez a felttelezs annyira nyilvnvalnak tnik, hogy a beteg elltshoz segtsget kr csaldtagok gyakran gy rzik: krsk nz, indokolatlan. A betegpols idejn hajlamosak a hozztartozk letagadni vagy kisebbteni sajt szksgleteiket: miattam ne aggdjatok! mondjk gyakran az, akinek segteni kell. Az rzelmi szksgletek tagadsa flrevezetheti az ellt teamet, gy albecslhetik ezek jelentsgt, valamint megakadlyozhatja a csaldnak a hall bellta eltti tfog tmogatst. Pszicholgiai kimutatsok igazoltk, hogy a szorong gondolatok tagadsa vagy elkerlse kpess teheti az embert krzishelyzeteken val tlbalsra. Szmtalan kutats bizonytotta, hogy kisebb a valsznsge a pszichs problmk kialakulsnak, ha a hall ideje kiszmthat, s fel lehet r kszlni, mintha a hozztartozkat vratlanul, kszletlenl ri a hall. A kapcsolatfelvtel, az polszemlyzet attitdje, segt, elfogad, nyitott magatartsa fontos. Beszljen, tallkozzk a haldokl azokkal, akikkel mg szeretne, rzseit fejtse ki, fontos a tapints (kzfogs) lehetsgnek megadsa, segtsget adni a vesztesg, az elengeds feldolgozsban. Olyan kzeg biztostsa, amelyben az emberi mltsg az utols pillanatig, st utna is adott. A megbkls elsegtse, a bocsnatkrs, a megbocsts kifejezse ma mr nem termszetes jelensg a haldokl gynl sem, viszont fontos kimondani, ami szavakba nthet, s teljesedjen ki a keresztny hit bizonyossga. A rtusok, szimblumok, olyan kommunikcis csatornk, amelyek elsegtik a szemlyek kzti kapcsolatok mkdst. Terpis hatsknt tehermentest, artikull, megerst s segtsget nyjt. A tbbnyire utols kenetknt ismert fogalom gyakorlata azzal a vggyal kapcsolatos, hogy a pap legyen jelen a haldokl mellett, s kenje meg szenelt olajjal. A mai napig l az a flelem, hogy ha a pap rvacsort hoz a beteghez, ott hamarosan bekvetkezik a hall. A haldokl betegek kzl leggyakrabban azok krnek papot, akiknek letk sorn ez termszetes vallsgyakorlatuk volt. Napjainkban sajnos a terminlis llapot betegnek mr nincs lehetsge a vallsgyakorlsra. A haldokl beteg s a pap tallkozsnak sok vszzados tradcija van. A llek hall

240

Az polstudomny tanknyve

9. fejezet A vesztesg, hall s gysz komplexitsa az emberi let folyamn

241

utni sorst befolysolja az, ahogyan ltnk. MICHAEL R. LEMING szociolgus szerint a valls kivltja az emberben a hall miatti szorongs rzst, majd az ltala kivltott szorongst enyhti. BRONIsLAw MALINOwskI antropolgus szerint a hall a vallsos hit f forrsa. COMsTOk s PARTRIGE (1972) arra jutott, hogy a templomi szertartsokon gyakran rsztvevk krben a hallozs lnyegesen kisebb mrtk volt. LEMING s HINTON (1982) arra a megllaptsra jutott, hogy a hallflelem s a vallsossg kztt harang alak sszefggs tallhat. Azokra, akik a vallsossg-skln kzepes pontszmot rtek el, nagyobb hallflelem volt jellemz. A szentgyns s a szentldozs a haldoklk tulajdonkppeni szentsgei. Ez ez elmlt let rendezsnek tekinthet. A hall eltti szentgyns klnsen s sajtosan mly. Lehet szentmist mondani a betegszobkban. A beteg jelen van s rszt vehet ebben. Mivel a haldokl s a halott elltsa napjainkban ritkn zajlik a beteg otthonban, gy az ezzel kapcsolatos rtusok kiveszben vannak, s gyszintn a halott otthoni felravatalozsa, a sirats, a virraszts intzmnye. Az egszsggyi elltrendszer nem igazn ad lehetsget a hagyomnyok megrzsre. A haldoklk elltsnak rtusai hinyoznak leginkbb, mivel a krhzi rtusok nem valdi rtusok, inkbb szabvnyok, rutineljrsok, az adott intzmny elrsait kvetve alapveten technikai jellegek, pl.a haldokl szeparcija a betegtrsaktl, a hall bellta utni ktrs vrakozsi id, ferttlents. A hospice trekszik arra, hogy a krhzi krnyezetben is szemlyes jelleget kapjon a klnbz szoksok fellesztsvel (pl. otthonos krnyezet kialaktsa, hozztartozk folyamatos jelenlte, pap, lelksz ltogathatja a betegeket, kegyeleti szoba, kpolna biztostsa (9-2. bra), a hall bellta utn gyertyagyjts (9-3. bra), az ll felktse, a szem lezrsa, a karok mellkasra helyezse s a ravatalozs, ill. a csaldtagok bevonsa a mosdatsba, ltztetsbe, a halott megtekintse, imdkozs). A bcsszobk, kegyeleti szobk (9-4. bra) kialaktsa azonnal rezhet javu-

9-3. bra. Gyertyagyjts, kirakat

lst eredmnyezhet a hozztartozknak az adott krhzrl s az egszsggyrl kialaktott kpn, vltozhat megtlse az elltssal kapcsolatban. A bcsszoba funkcija lehetv teszi a halleset utni felravatalozst, a virraszts lehetsgt a hozztartozknak. POLCZ ALAINE 2003-ban elindtotta azt a kezdemnyezst, miszerint ha az egszsggyi intzmnyben nem ll rendelkezsre bcsszoba, akkor krtermi krlmnyek kztt is lehetsg legyen a mlt elbcszsra, s biztosthat legyen az emberi mltsg. Sajtos elkpzelse volt, hogy a halottelltst vgz pol nem csupn egy lepedvel takarn le a holttestet, hanem egy erre a clra szolgl dszes, hmzett halotti lepellel is, majd gyertyt gyjtana mellette, virgot helyezne el, s esetleg az alkalomhoz ill zent indtana el. Ez a minta mltbb lenne, mint amit a mai gyakorlat mutat szmunkra. A halottat ma mr nem az otthonban, hanem a halottashzban ravatalozzk fel. A betegellts sorn a csaldnak nyjtott tmogats mrtke mlysgesen befolysolhatja a beteg hallt kvet gyszt. A megfelel (nem patolgis) gysz oka lehet, ha megfelel segtsget kap (ott) a csald s cskkenteni tud-

9-2. bra. Kpolna

9-4. bra. Kegyeleti szoba

tk a tneteket. A betegellts zikai s pszichs terhei akkor knnythetk, amikor a hozztartozk ltjk, hogy kpesek voltak a beteg szenvedsnek enyhtsre, s a beteg megfelel szakmai segtsget kapott. A gysz kls jelei a biblia lersai szerint srs-sirats, a ruha megszaggatsa, zskruha viselse, a haj lenyrsa, meztlb jrs, por (hamu) szrsa a fejre, bjtls, a fldn ls ht napon t. A gysszal kapcsolatos lersok tbbsge az szvetsgben tallhat. A benne foglalt szoksok kzl egyesek mindmig hagyomnyknt lnek a zsidsg krben, pl. a ruhzat megtpse. Szl hallakor bal oldalon, ms halottnl jobb oldalon szaggatjk meg a ruht. A kssel val bevgst nem a gyszol, hanem msvalaki vgzi el a ruhn ezt kveten a gyszol szaktja tovbb a szv tjkig. A temetst kvet els gyszht alatt a gyszolnak otthonban kell tartzkodnia, s ezalatt csak zokniban vagy papucsban jrhat. A gyszht alatt a gyszol nem lhet szken, csak a fldn vagy zsmolyon. A haj lenyrsa azonban nem szoks, ellenkezleg: az els 30 gysznap alatt (szl halla esetn 90 napig) a haj- s szakllvgs tiltott. Ez utbbi szoks ms hagyomnyokban is felbukkan gy pl. szzadunk els felben ez mg a magyarorszgi npi gyszkultrnak is rsze volt. A hall bekvetkeztekor meglltottk az rt, a katolikusok rvid idre kinyitottk az ablakot, hogy szabadon tvozhasson az elhunyt lelke. Letakartk a tkrz felleteket (tkrt, ablakot, kpeket), imdkoztak a lelki dvrt, a halottat megmosdattk, megfsltk, a frakat megborotvltk, majd nnepl ruhba ltztettk, felravataloztk, nappal sirattk. Kt jszakn keresztl virrasztottak, ezalatt nekeltek, imdkoztak, megemlkeztek (az els estn a kzeli hozztartozk, a msodik napon a tvolabbi rokonok, bartok, ismersk), a temets a hallt kvet harmadik napon volt, eltte bcsztat rmes szvegek hangoztak el, a temetsi menet vgigvonult a falu futcjn, tba ejtve a falu templomt. A temetst kvette a halotti tor, amit a gysz idszaka kvetett. Valamennyi ruhadarabot feketre cserltek, ami a csald kzpkor s ids ntagjai szmra volt ktelez, a frak s a kisk gyszszalagot viseltek a karjukon vagy a mellkasukon, a kislnyok fejre fekete kendt ktttek. Ma mr Magyarorszgon csak a Somogy megyei Cskly kzsg idsebb tagjai gyszolnak fehrben. Egy vig gyszoltak a kzvetlen hozztartozk: frj, felesg, gyermekek, testvrek. A tbbi rokon fl vig, a szomszdok 30 napig. Csecsemt, kisgyermeket hat htig, nagyobb t, lnyt hat hnapig gyszoltak. Fiatalabbak rvidebb ideig gyszoltak. Amg a halott a hzban volt, a gyszolknak tilos volt fzni, s a frak a gysz idszakban gyakran nem borotvlkoztak, s nem vgattk le hajukat. A gyszolknak kerlnik kellett a nyilvnos helyeket, a szereplseket (templom kivtelvel) s a gyszidn bell tilalmas volt az jabb hzassgkts. A gyszolk szmra fontos elrs volt az adakozs a szegnyeknek, az egyhznak vagy a kzssgnek. Az rtkels sorn fontos annak megllaptsa, hogy az pols milyen mrtkben hozta meg a kvnt eredmnyeket, milyen letminsget tudtunk biztostani. Az rtkels szempontjai, hogy relevns begyjteni az rtkelsi adatokat, ele-

9-5. bra. Vendgknyv

mezni az polsi beavatkozsok hatkonysgt, meghatrozni, hogy szksges-e mdostani az polsi, gondozsi tervet az jonnan begyjttt adatok, a beteg llapotnak vltozsa s a vrhat kimenetelek gyelembevtelvel, s ki kell trni a beteg vagy csaldjnak elgedettsgi mrsre, vendgknyvben oszthatjk meg gondolataikat az ellt szemlyekkel (9-5. bra).

A hospice-team
Az polsi, orvosi s egyb szakemberek terpijnak vgrehajtshoz elenegedhetetlen a megfelel elmleti s gyakorlat kszsgek, jrtassgok alkalmazsa, a humnus hozzlls s az emptia. A megvalsts eredmnyessgt befolysolja az ellt egszsggyi team j szakmai egyttmkdse, az egyb paramediklis szemlyzet rszvtele. A vgrehajtsban fontos a kritikus gondolkodsmd s a szemlyre szabott megkzelts. Az elltst megtervezse s vgrehajtsa nem jelent/jelenthet automatikus vgrehajtst, fontos a beteg bevonsa, az ellts sszehangolsa s integrlsa. Magyarorszgon 1679 hospice-munkatrs (2010-es v: 153 orvos, 805 pol, 169 gygytornsz, 87 pszicholgus/mentlhiginikus, 206 nkntes, 37 lelksz, 67 szocilis munks, 70 dietetikus, 69 adminisztrtor/koordintor, 6 foglalkozsterapeuta, 10 gyszolkat segt szakember) vesz rszt a haldokl betegek gondozsban (www.hospice.hu). A hospice minimumfelttelekrl szl rendelet (15/2004. (III.8.) ESZCSM rendelet) elrja a multidiszciplinris team megltt, valamint a tanfolyami vgzettsget minden hospice-munkatrs szmra. A hospice elltsi formkban dolgoz orvosok 85,3%-a, az polk 87,8%-a, gygytornszok 89,9%-a, a pszicholgusok/ mentlhiginikusok 81,6%-a, az nkntesek 66,5%-a, a lelkszek 42,7%-a, a szocilis munksok 69,7%-a, a dietetikusok

242

Az polstudomny tanknyve

9. fejezet A vesztesg, hall s gysz komplexitsa az emberi let folyamn

243

73,6%-a, az adminisztrtorok/koordintorok 77,7%-a, a foglalkozsterapeutk 83,3%-a s a gyszolkat segtk 70%-a vgzett hospice-tanfolyamot vagy palliatv tovbbkpzst (www.hospice.hu). A hospice-pol a beteg zikai, rzelmi ignyeinek kielgtsn tl - sszefogja, irnytja a tbbi szakember tevkenysgt, ezltal az egsz munka kulcsfontossg szereplje. Ahhoz, hogy ez haznkban is megvalsuljon elssorban az poli szakkpzs presztzsnek emelkedsre van szksg. A hospice-orvos munkja a betegek palliatv terpijbl ll. Nem jtszik vezet szerepet a team letben, sokszor rszllsba vllalja a hospice-ben a szakorvosi teendket. Mellrendelt szerepe azt is jelzi, hogy a hall, a haldokls problmja nem mediklis, hanem pszichs s szocilis termszet. A hospice-lelksz, pap a vallsos meggyzds betegek szksgleteit elgti ki, hozzjrul tovbb ahhoz is, hogy a betegek roml zikai llapotuk ellenre fenntarthassk kapcsolatukat a felekezettel. A szocilis munkhoz hasonlan hdszerepet tltenek be a beteg, a hospice s a trsadalom kztt. Az nkntes segtk jelkpezik, hogy a trsadalom nem hagyja magra a hallos betegeket. Az nkntesek sokfle feladatokat lthatnak el, a konyhai munktl a betegpolsig, stltatsig s akr az olvassig is. Munkjuk sorn interakciba kerlnek a betegekkel. A szocilis munksoknak feladatuk, hogy a beteget visszavezessk azokba a kzssgekbe, ahonnan kiszakadtak. Legfontosabb kzssg a csald, de lnyeges lehet az is, hogy a beteg maga mgtt tudja bartait, ismerseit. A hospice szellem ellts sorn az elvrsokat a kollgk, azaz a team tagjai, valamint a betegek, a csald s egyb hozztartozk befolysolhatjk a legnagyobb mrtkben. A slyos llapot, gygythatatlan betegekkel foglalkoz egszsggyi szakemberek esetben, mg inkbb fontos lenne, hogy kpezzk magukat. Ez egyrszt vonatkozhat a szakmai kpzettsgk fokozsra, sajt mentlhiginjk tmogatsra, ill. a lifelong learning-re. Nagy jelentsgk van olyan mdszerek elsajttsnak, amelynek segtsgvel, a nehz, stresszes helyzetek utn az rintett szakember fel tud olddni, ki tud kapcsoldni. A klnbz kpzsi tartalmak sszekapcsolsa lehetsget teremthet a magasan kvaliklt szakemberek kpzsre, amelyben nem csak az elmleti tuds hangslyozsa kerl eltrbe, hanem pols-llektani s kommunikcis stratgik s tartalmak is hangslyt kapnak. Mivel a slyos betegek folyamatos pszichs gondozsa, a vesztesgekkel val szembesls s a gyszmunka specilis szakmai ismereteket ignyel, ezeket az egszsggyi dolgozknak elssorban a gradulis kpzs sorn kellene elsajttaniuk. Az polk kt nagy hinyossga orszgoktl fggetlenl a haldoklk specilis ignyeinek felmrse s ezen ignyek megfelel kielgtse, valamint ehhez megfelel szm pol biztostsa.

sszegzs
A szakmai elfogadottsg egyik alapvet clja a palliatv ellts orvosi rsznek erstse, amelynek egyik f eleme az lenne, hogy palliatv terpis rszleg alakuljon valamelyik orvosi egyetemen. A szmtalan klfldi plda, centres of excellence ellenre Magyarorszgon az egyetemek vezeti mg nem ismertk fel az oktat s kutat mintaintzmnyek szksgessgt a palliatv ellts terletn. A hospice-ellts legfbb nehzsgei, problmi (www. hospice.hu), hogy ksn kerlnek a betegek a hospice-elltsba, nagymrtkben mutatkozik a tjkozatlansg, az egyttmkds hinya fleg a csaldorvosok krben s a hospice elrendelsrl is. Anyagi nehzsgek, alulnanszrozottsg jellemzi a hospice-szervezeteket, s ezen a szakterleten is mutatkozik az orvoshiny, a szakemberhiny. A korbban emltett problmkat, nehzsgeket jelentsen cskkenthetn a trsadalmi szemlletvltozs elsegtse - elssorban a halltabu oldsa - az ezzel kapcsolatos oktats fejlesztsvel s a civil szfra bevonsval. Kt mozgalom ersdtt meg az elmlt vekben: az egyik a Hospice Vilgnap, Hospice Voice (Hospice Hang) hazai rendezvnyeinek megrendezse minden oktberben. Az elmlt vben 22 helysznen rendeztek megemlkezseket - koncerteket, killtsokat, misket - a haldokl betegekrt. A vilgnapi rendezvnyeket minden vben a Magyar Hospice-Palliatv Egyeslet (www. hospice.hu) koordinlja s fogja ssze. A Mltsg mezeje programot a Magyar Hospice Alaptvny indtotta. Ennek lnyege, hogy a srgn virgz tavaszi nrciszhoz kapcsold programokkal hvjk fel a gyelmet a szenved emberekre, az letvgre s arra, hogy az emberi mltsg az utols pillanatig megrizhet.

IRODALOM
[1] Krpti gnes (2002 ) A gysz szociolgija. MTA PTI Etnoregionlis Kutatkzpont Munkafzetek 91, Budapest [2] Kulcsr Zsuzsanna (1998) Egszsgpszicholgia egyetemi tanknyv ELTE tvs kiad [3] Polcz Alaine (2007) Meghalok n is?, A hall s a gyermek. Jelenkor, Pcs [4] WHO. 1994. Declaration on the promotion of Patients rights in Europe Amsterdam, WHO Regional Oce for Europe. Copenhagen. http://www.who.int/genomics/public/eu_ declaration1994.pdf [Pcs.2010.11.30.] [5] 1997. vi CLIV Trvny az egszsggyrl, Magyar Kzlny, 1997. 119. (XII.23.) [6] Iranmanes S., Dargahi H., Abbaszadeh A. (2008) Attitudes of Iranian nurses toward caring for dying patiens. Palliat Support Care. 4, pp 363-9

[7] Hegeds Katalin, Mszros Eszter, Risk gnes: (2004) A slyos betegekkel foglalkoz egszsggyi dolgozk testi s lelkillapota LAM;14;11: 786-93 [8] Hegeds Katalin (1995) Llektl llekig. Slyos betegek s haldoklk pszichs gondozsa. SOTE, Budapest [9] Risk gnes: Pszichoterpis lehetsgek s mdszerek a palliativ elltsban onkopszichologia.bencium.eu/?page_ id=47 [Pcs.2010.12.01.] [10] Elisabeth Kbler-Ross (1988) A hall s a hozzvezet t Gondolat, Budapest [11] Verena Kast (1999) A gysz. Egy lelki folyamat stdiumai s eslyei. Park, Budapest [12] Pilling Jnos (2001) Thanatolgia -tmasznyjts a haldokls s a gysz sorn.In: Fredi J. Nmeth A; Tariska P;.(szerk) A pszichitria magyar kzi knyve.2. bvtett kiads, Medicina, Budapest pp 825-832 [13] The Psychology of Death. I. Reaction to Death. www.wyfda. org/basics_4.html - [Pcs.2010.12.01.] [14] Polcz Alaine (1989) Gyszban lenni. In: Polcz Alein: A hall iskolja. Magvet, Budapest, pp 270-322 [15] Hzser Gbor (1991) A gyszol ember. In: Hzser Gbor A psztori pszicholgia kzi knyve. Reformtus Zsinati Iroda Sajtosztly. Budapest, pp 233-253 [16] Barry,LC., Kasl,SV., Prigerson, HG. (2002) Psychiatric disorders among bereaved persons:the role of perceived circumstances of death and preparedness for death. American Journal of Geriatric Psychiatry. 10;4: 447-57 [17] Hegeds Katalin (2006) A hospice ellts elmlete Egszsggyi Szakkpz s Tovbbkpz Intzet [18] Schmidbauer,W.(1977) Die hilosen Helfer.Rohwolt,reinbek [19] Fekete. Sndor: (2000) A segt hivats kockzatai. Hogyan vigyzzon a segt sajt egszsgre? Praxis. Csaldorvosi Frum, pp 51-54 [20] Kllai Jnos, Varga Jzsef, Olh Attila (2007) Egszsgpszicholgia a gyakorlatban. Medicina, Budapest [21] Freudenberger, H. J. (1974) Sta burnout. Journal of Social Issues, 30, pp 159-165 [22] Maslach C. and Jackson S. E. (1981) The measurement of experienced burnout. Journal of Occupational Behavior 2, pp 99-11 [23] Edelwich, Jerry and Archie Brodsky. Burn-Out (1980) Stages of Disillusionment in the Helping Professions. New York: Human Sciences [24] Hegeds Katalin. (2008) sszefoglals a 2007. vi hospice betegelltsrl [25] Ilona,Pal; Katalin, Nemeth; Zsuzsanna, Kerekes; Jnos, Kallai; jozsef, Betlehem (2008) The role of burnout among Hungarian nurses. International of Nursing Practice. 14 pp 19-25 [26] Pln Szab Ilona (2008) poli s gondozi magatartsok alakulsa klnbz elltsi helyzetekben, klns tekintettel a kigs jelensgre. Orvosi Hetilap, 149;31: 1463-1469 [27] Pl Ferencn, Vrnicsn Horvth Ildik, Nmeth Katalin, Betlehem Jzsef (2007) Az polk mentlhigins llapota, s a kigs szindrmt provokl faktorok elfordulsa a vizsglt populciban. Nvr, 20;4: 3-13

[28] Pl Ferencn (2003) Szolglat, nfelldozs, hivats-a kigs veszlyei polk krben. Nvr, 16;6: 3-9 [29] Zana gnes, Hegeds Katalin (2009) Intervencis stratgik kialaktsa a hall s a haldokls tmjban. Mentlhigin s Pszichoszomatika, 10;4: 337347 http://www.akademiai. com/content/1336k466t3546515/ [Pcs.2010.12.06.] [30] Jenny Mackenzie, Jackie MacCallam (2009) Preparing sta to provide bereavement support Paediatric Nursing 22;21: 3 [31] Hegeds K (2009): A hospice betegellts jelene s jvje. Hippocrates, 11;1: 4-7. http://www.medlist.com/ HIPPOCRATES/XI/2009_1/004.htm [Pcs.2010.12.03] [32] Hegeds K (2010) Hospice betegellts [33] hu.wikipedia.org/wiki/Hospice [Pcs.2010.12.07.] [34] http://www.rakgyogyitas.hu/cikk. php?cikkkat=1&friss=0&id=111&page=3 [Pcs.2010.12.10.] [35] www.esop.li/downloads/library/quapos4_hungarian.pdf [Pcs.2010.12.10.] [36] 117/1998. (VI. 16.) Korm. rendelet - Egyes egszsggyi elltsok visszautastsnak rszletes szablyairl. net.jogtar. hu/jr/gen/hjegy_doc.cgi?docid [Pcs.2010.12.09.] [37] www.mok.hu/info.aspx?sp=65 [Pcs.2010.12.10.] [38] Robert J. Zalenski; Richard Raspa (2006) Maslows Hierarchy of Needs: A Framework for Achieving Human Potential in Hospice. Journal Of Palliative Medicine, 9, pp 5 [39] Maslow, A. (2003) A lt pszicholgija fel. Ursus Libris, Budapest [40] Cobb,S. (1976) Social support as a moderator of life stress. Psychosomatic medicine, 36, pp 300-314 [41] Vizinger Erzsbet: Gysz s autogn trning (2010) www. kharon.hu/?t=2010-1Thanatolgiai Szemle [Pcs.2010. 12.15.] [42] Mike Wals: (1998) Modellek a klinikai betegpolsban. Medicina, Budapest [43] Zara R. Brenner: (2002) Lessons for Critical Care Nurses on Caring for the Dying. Critical Care Nurse; 22, pp 11-12 [44] Ann B. Hamric; Leslie J. Blackhall (2007) Nurse-physician perspectives ont he care of dying patients in intensive care units: Collaboration, moral distress,and ethical climate, Critical Care Med. 35;2: 422-429 [45] Michal Braun, Dalya Gordon, Beatrice Uziely (2010) Associations Between Oncology NursesAttitudes Toward Death and Caring for Dying Patiens Oncology Nursing Forum 37;1: 43-48 [46] Darla Morgan: (2009) From. Caring for Dying Children: Assessing the Needs of the Pediatric. Palliative Care Nurse. Pediatric Nursing 35;2: 86-90 [47] http://www.hospice.hu [Pcs.2010.12.11.] [48] Mary Preston: The LCP for the dying patient: A guide to implementation. http:// endoifecare. Co.uk/journal/0101-lcp. pdf [Pcs.2010.11.26.] [49] http//www.elitmed.hu/ilam/hrvilag/nagy_britanniaban-a legjobb_meghalni_590 [Pcs.2010.12.11.] [50] Dr. Hegeds Katalin (2009) A hospice ellts elmlete, ETI, Budapest [51] Pilling Jnos (2001) Segtsg a gyszban, Magyar-Hospice Palliatv Egyeslet, Budapest [52] Cseri Pter: (2002) Segtsgnyjts a vgeken, Magyar-Hospice Palliatv Egyeslet, Budapest

244

Az polstudomny tanknyve

[53] http://www.medinfo.hu/new3/kiadv/nover/2003/2003_03. htm [Pcs.2010.11.30.] [54] Lukas Radbruch Shelia Payne s az Eurpai Palliatv Szvetsg Vezetsge (2010) Fehr knyv az eurpai hospice s palliatv ellts standardjairl s normirl: Tanulmny, Kharn, 14; 3 [55] http://www.mandiner.hu/cikk/20100719_magyarorszagon_ meltosaggal_lehet_meghalni [Pcs.2010.12.10.]

[56] Zana gnes (2010) Hallkp s rtusaink, Embertrs kumenikus Lelkigondozi s mentlhigienes folyirat, 8;1: 54-62 [57] Terminlis llapot daganatos betegek palliatv elltsa (2002) Szakmai irnyelvek 2. bvtett kiads, Magyar-Hospice Palliatv Egyeslet, Budapest

10. Transzkulturlis pols

KVS ZSUzSANNA

A fejezet clja, hogy bepillantst adjon az polk szmra a klnbz kulturlis httrrel rendelkez emberek tapasztalatain alapul, egszsggel kapcsolatos nzetekbe s szoksokba, tovbb tmutatst knljon az polk szmra a klnbz kultrbl rkez szemlyek hatkonyabb elltshoz, ptve az antropolgiai, a szociolgiai, a pszicholgiai s a kommunikcis tudomnyokra.

A nemzetkzi migrcis trendek

A migrci olyan folyamat, melyben a szemlyek lakhelyet, ill. trsadalmat vltanak oly mdon, hogy ez a vlts tmenetibl tartss vlik. A munkavllalsi szndk elssorban vallsi, etnikai, politikai okok motivljk a migrcit. A vilg npessgnek kevesebb mint 3%-a, mintegy 190 milli ember l a szlhazjn kvl. Tbb mint kt vszzadon t a nyugat-eurpai orszgok elssorban kibocst orszgok voltak a kivndorlshoz, az elmlt 50 vben a legtbb ilyen orszg azonban fokozatosan clorszgg vlt a nemzetkzi migrnsok szmra. Az Eurpai Uni (EU, 25) lakosainak szma 456 milli f volt 2004-ben, ebbl 34-37 milli ft a nemzetkzi migrnsok tettek ki, mintegy 8%-t a teljes npessgnek. Az OECD-trsgen bell a bevndorlk a lakossg tbb mint 23%-t teszik ki Ausztrliban s Svjcban is, ugyanakkor Finnorszgban s Magyarorszgon arnyuk csak mintegy 3% (OECD, 2009). Az ezredfordul idszakban az Olaszorszgba, Portugliba s Spanyolorszgba irnyul bevndorls jelentsen nvekedett, mikzben Belgiumban, Nmetorszgban s Hollandiban nmileg cskkent. Nmetorszg utn Franciaorszgban l a legnagyobb klfldn szletett populci: 6,4 milli f. 2006 ta ismt emelkedik az OECD-orszgokban menedket krk szma. 2008-ban az Egyeslt llamok volt a legnagyobb befogad orszg 39 400 fvel, mikzben Franciaorszg, Kanada, az Egyeslt Kirlysg s Olaszorszg mindegyike tbb mint 30 000 ft fogadott be. Az egy fre jut menedkkrk szma alapjn Norvgia, Svdorszg s Svjc minsl a legnagyobb befogad orszgok. A legtbb menedkkr Irakbl, Szerbibl s Afganisztnbl rkezik.

mi szerint: A kultra az a komplex egsz, amely magba foglalja a tudst, a hitet, a mvszetet, az erklcsket, a trvnyt, a szokst s minden olyan kpessget s rgzlt viselkedst, amelyet az ember a trsadalom tagjaknt magv tesz. KEESING szerint a kultrk olyan kzsen elfogadott eszmknek, fogalmaknak, szablyoknak s jelentseknek a rendszereit tartalmazzk, amelyek megalapozzk az emberek letmdjt, s ebben kifejezsre jutnak. A kultra jellemzje, hogy tanult folyamat (genetikai elzmnyei nincsenek, kizrlag tanuls eredmnye), szimbolikus (nyelven keresztl kzvettdik, a nyelv hordozza), ltalnos (nincs kultranlklisg), szoros kapcsolatban ll a termszettel (klcsnsen alaktjk egymst), szintekre tagolhat (nemzetkzi, nemzeti, szub-, csoportkultra). Az ltalnos kulturlis httr jelents hatst gyakorol az emberek letre, belertve hiedelmeiket, magatartsukat, vilgnzetket, rzelmeiket, nyelvhasznlatukat, vallsukat, rtusaikat, csaldjuk szerkezett, tpllkozsukat, ltzkdsket, testkpket, betegsggel, fjdalommal kapcsolatos attitdjeiket, melyek lnyegesen befolysolhatjk az egszsget s az egszsggyi elltst. Az egszsggel kapcsolatos hiedelmek s viselkedsmdok a kvetkezket foglaljk magukba: Egyni tnyezk (kor, nem, testmretek, megjelens, szemlyisg, intelligencia, tapasztalatok, zikai s rzelmi llapot). Nevelsi tnyezk (formlis, informlis nevels). Szociokonomiai tnyezk (trsadalmi osztly, gazdasgi helyzet, foglalkozs, munkanlklisg, trsas tmogatottsg). Krnyezeti tnyezk (idjrs, npsrsg, krnyezeti szennyezettsg, infrastruktra laks, utak, hidak, tmegkzlekeds, egszsggyi ellts). Kultrk jellemzi A kultrk nem homognek, ezrt kerljk az ltalnostst, ha az emberek hiedelmeit s viselkedst akarjuk magyarzni. A csoport egyes tagjai kztt legalbb annyi klnbsg lehet, mint az egyes csoportok kztt. Az ltalnosts maga utn vonhatja a kulturlis flrertst, az eltletet s a diszkrimincit. A kultrk sohasem statikusak, a krnyez embercsoportok hatst gyakorolnak rjuk, lland alkalmazkodsban s vltozsban vannak. Ez ksznhet tbbek kztt a kztt a gazdasg globalizcijnak, a kommunikcis hlzatoknak, a turizmusnak, a replgp- s hajkzlekeds fejldsnek [1].

A kultra ltalnos jellemzi

Kultra A kultra jelentst sokflekppen deniltk, az egyik leginkbb elfogadott meghatrozs TYLOR (1871) nevhez fzdik,

246

Az polstudomny tanknyve

10. fejezet Transzkulturlis pols

247

A beteg tja a tnetszlelstl a krhzig

A kvetkezkben ttekintjk a betegek tjt a tnetszlelstl az orvoshoz fordulsig kulturlis szempontokkal kiegsztve az orvosi szociolgiai ismereteket. Az orvoshoz forduls legtfogbb rendszerszemllet sszegzse az egszsghit-modell. Megalkotsa BECkER nevhez fzdik, aki abbl indult ki, hogy egy bizonyos cselekvs az szlelt fenyegets s a cskkentsbl szrmaz elnyk eredjbl jn ltre. Figyelembe kell mg venni a cselekvs korltait is. A modell megrtst szolglja a kvetkez plda: A modell szerint teht ahhoz, hogy valaki orvoshoz forduljon, s egyttmkdjn vele (Csabai, Molnr 1999): Rendelkeznie kell bizonyos tudssal az egszsgrl, s motivltnak kell lennie, hogy egszsgt megrizze. Feltteleznie kell, hogy is megbetegedhet. Tisztban kell lennie azzal, hogy a betegsgnek kvetkezmnyei lehetnek. Hinnie kell a kezels hatkonysgban. A kezels rt elrhetnek kell tartania.

bizonyos szitucis faktorok is szerepet jtszanak a tnetek felismersben: A gyelem irnya Azok, akik tbbet foglalkoznak testi folyamataikkal, rzelmeikkel, reakciikkal, gyorsabban s knnyebben szlelik tneteiket. Izolltan lk, akiknek a munkja unalmas, a kevs odagyelst ignylknek ltalban tbb a panaszuk, mint azoknak, akik tevkenyebb letet lnek. Helyzeti tnyezk Amikor az embert kevsb rik kls ingerek, hajlamosabb gyelmt sajt magra irnytani s gyorsabban szrevenni testi jelzseit. A stressz szerepe Amikor valaki sok megoldatlan problmval van krlvve, gy rezheti, hogy vdtelenebb a betegsgekkel szemben is. Ms megkzelts szerint a stresszhelyzet egyik megoldsa lehet a betegsgbe menekls, ezrt elfordulhat, hogy valaki mintegy keresi a tnetek. (Csabai, Molnr, 1999)

A tnetek temezse. Egy tnet akkor is lehet nyugtalant a beteg szmra, ha nem akadlyozza a munkban s a trsas kapcsolataiban. Az emberek ilyenkor gyakran valamifle kritriumot szabnak a tnetek rtkelsre. Ez lehet idbeli hatr, pl. ha a panaszom htfig nem mlik el, akkor elmegyek orvoshoz; vagy lehet gyakorisgi kritrium, pl. ha ezen a hten tbbszr kezd el vrezni az orrom, akkor ). Szankcionls hatsa. A valamifle szankcinak val alvetettsg bartoktl, csaldtagoktl szrmaz nyomst jelent. Gyakran a beteg az orvossal val beszlgetst azzal kezdi: n nem akartam eljnni, de X ragaszkodott hozz, hogy eljjjek. Ms megkzeltsben egyb faktorok hatrozzk meg, hogy az egyn mennyire tli slyosnak tneteit: Mennyire gyakori az adott tnet valakinek a krnyezetben, ill. az adott szocilis kzegben menyire tekintik slyosnak. Gyakran normlisknt kezelt tnetek kisebb csoportok vonatkozsban is denilhat, idskorban pl. egyes tnetek elfordulsa termszetes mdon gyakoribb, mint atalkorban, gy az ilyen jelleg tnetek szlelse az ids ember szmra az let normlis menethez tartoznak tnhet. Ezt a folyamatot normalizcinak nevezzk. Elzetes tapasztalatok; rgta visszatr tnetek esetn az egyn kevsb tulajdont jelentsget a tnetnek, mint aki elszr tallkozik vele. Az elvrsok szintn befolysoljk, hogy valaki mit tekint tnetnek s mit nem. Hajlamosak vagyunk felersteni azokat a tneteket, melyekre elzetesen szmtunk (Armstrong [4]).

kat a magyarzatokat, melyeket sajt maguk s csaldtagjaik, ismerseik szolgltatnak. Vlasztsi lehetsgek (Armstrong, [4]; Lszl, Susnszky, 2002): A tnetek gyelmen kvl hagysa. Konzultci bartokkal, csaldtagokkal (laikus tjkoztat rendszer, egyre tapasztaltabb konzultnsok megjelense), nem nyugati trsadalmakban gygythoz, idsebb csaldtaghoz forduls. A szemly folyamodhat ngygytshoz vagy csatlakozhat nsegt csoportokhoz. A szemly fordulhat egszsggyi szakemberhez, leggyakrabban hziorvoshoz.

ngygyts
Az emberek enyhnek minstett panaszaikat, tneteiket ltalban szakrt bevonsa nlkl, ngygytssal kezelik, vagyis a beteg sajt tudsa s/vagy laikusok tancsa, tapasztalatai alapjn. Ismereteinek forrsa sajt kzvetlen krnyezete, csaldja, rokonsga, barti kre, munkatrsai, szomszdjai stb. A kiterjedt laikus tancsad hlzat mellett napjainkban mr a tmegkommunikci is jelents szerepet jtszik az ngygytsra vonatkoz ismeretek terjesztsben. A szakrti tancsads megjelenik pl. a gygyszerhirdetsek, az jsgok egszsggyi problmkkal foglalkoz levelez rovataiban vagy az interneten (Lszl, Susnszky, 2002).

Betegknt viselkeds
A betegviselkeds a tnetek megjelenstl az orvosi kezelsig bezrlag a pciens magatartst jellemzi. MECHANIC (1962) szerint azokat a faktorokat, amelyeknek hatsaknt klnbz tpus emberek klnbzkppen szlelnek s rtelmeznek azonos tneteket, s klnbzkppen cselekszenek velk kapcsolatban. MECHANIC rtelmezse szerint az orvosls egyik clja, hogy elrje, hogy betegek eljussanak orvoshoz annak rdekben, hogy hatkony kezelsben rszesljenek. A tneti jghegy jelensg (a betegsgtnetek igen nagy rsze nem kerl jelzsre semmilyen orvos szmra, hanem a felszn alatt rejtve marad, akr a jghegy tmegnek nagy rsze) arra utal, hogy egyes tnetek jelentkezse olyan gyakori, hogy nmagban nem indokolja orvos felkeresst (Armstrong [4]).

A tnetek rtkelse
A tnetek jelentsgt az adja, hogy az egyn azt normlisnak vagy abnormlisnak rtkeli-e. A tnetek szemlyes jelleg rtkelse nyomn fordulnak orvoshoz az emberek. Ez az rtkels ZOLA szerint t trsadalmi kapcsolgombot mkdtet, melyek egyttesen olyan kombincis lehetsget biztostanak, amelyek alapjn a tneteket a szemly abnormlisnak fogja rtkelni. A hivatsbeli, vagy zikai akadlyozottsg rtkelse. Azoknak a tneteknek, melyek akadlyozzk a mindennapi tevkenysget, az emberek szemben abnormlisnak kell lennik. Termszetesen szmtsba kell venni a munka vagy az aktivits viszonyt; a kz valamelyik ujjnak srlse pl. jobban akadlyoz egy varrnt, mint egy gpkocsivezett. A trsadalmi vagy szakmai kapcsolatokban val akadlyoztats szlelse Az elzekhez hasonlan a normlis trsadalmi interakcikat akadlyoz tnetek nagyobb valsznsggel vonjk magukra az egyn gyelmt s eredmnyezhet orvoshoz fordulst. Interperszonlis krzis megjelense. A szemlyes kapcsolatok egyes vltozsai maguk utn vonhatjk msklnben jelentktelennek tartott tnetek rzkelsnek vltozst, esetleg a krnikus fjdalommal vagy a fogyatkossggal szembeni tolerancia cskkenst. Ha egy ember, akinek rgta zleti gyulladsa van, s egyszer csak orvoshoz fordul, nha inkbb csaldi krzisnek, semmint llapota rosszabbodsnak szenved alanya.

Alternatv gygymdok
Alternatv gygyszatnak nevezzk azokat a gygyt tevkenysgeket s mdszereket, melyek egy adott kultrban az ltalnosan elfogadott gygytsi forma mellett kisebb jelentsggel, kevsb elterjedve, esetleg illegitim mdon jelentenek alternatvt (Lszl, Susnszky, 2002). Jellemzje, hogy az egszsgbiztostk ltalban nem nanszrozzk ignybevtelt, nem rsze az adott trsadalomban dominns egszsggyi rendszernek, orvosi kvalikci nlkl is vgezhet, de meghatrozott kpzettsg (trvnyi szablyozs rvn) szksges a gyakorlathoz. Nem hozhat kzs teoretikus alapra a nyugati tudomnyos medicinval, eredmnyessge tudomnyos tesztekkel nem igazolhat, ltalban nem elrhet a krhzi elltsban (Buda [30]). A nk, a magasabb iskolai vgzettsgek, a magasabb jvedelemmel rendelkezk nagyobb arnyban veszik ignybe az alternatv gygymdokat. Tbben veszik viszont ignybe olyan betegsgben szenvedk, amelyeket az orvostudomny kevesebb sikerrel gygyt, pl. krnikus mozgsszervi, idegrendszeri betegsgekben, pszichs zavarokban, terminlis llapotban lvk, ill. preventv vagy letmd-vltoztatsi cllal (Buda [31]).

A betegg vls
Az egszsg s betegsg meghatrozsa egynenknt, csaldonknt, kulturlis csoportonknt s trsadalmi rtegenknt vltozik. A betegg vls folyamatban fontos szerepet jtszik, hogy az egynt krlvevk megerstik a vltozsokat. Ehhez konszenzusnak kell ltrejnnie minden rintett kztt arrl, hogy mi az egszsg s mi szmt abnormlis tnetnek. A betegsg kimutatst s a tbbiek erre adott vlaszt is nagymrtben befolysoljk a szociokulturlis tnyezk. Minden kultrnak megvan a maga panasznyelve, mely sszekapcsolja a megromlott kzrzet szubjektv kpt s annak szocilis elfogadottsgt (Helman [1]).

Tnetek, a tnetszlels
A tradicionlis orvosi gondolkods szerint a betegsg lnyegben a szervezeten bell olyan rendellenessg, mely alapveten ktfle mdon hozza tudomsunkra jelenltt: A tnetek (rzkelt, a beteg ltal megtapasztalt jelensgek, melyek gyelmeztetnek arra, hogy valami nincs rendben). Jelek (orvosok ltal azonostott jelzsek, melyek krosodsra utalnak). A tnetek felismersnek s rtelmezsnek folyamatt nevezzk tnetszlelsnek. Ez jelents eltrseket mutat mr abbl a szempontbl is, hogy ki mit tekint tnetnek, valamint

A gygyuls keresse
A tnetek felismerse s rtkelse a laikus diagnzis megalkotshoz vezet. Ehhez az rdekeltek ignybe veszik mindazo-

248

Az polstudomny tanknyve

10. fejezet Transzkulturlis pols

249

Az orvoshoz forduls motivcii

Annak eldntse, hogy a beteg szakember felkeresst vlasztja-e, egy folyamat eredmnynek fggvnye, melynek sorn a betegek az ismertetett lehetsgek elnyeinek, htrnyainak mrlegelse sorn alaktjk ki llspontjukat. Jellemz a laikus elkpzelsek sokflesge, mg egyetlen szemly elkpzelsei is jelents vltozson mennek keresztl az idk folyamn. Az orvoshoz fordulst befolysol tnyezk lehetnek a szemly rszrl: Gazdasgi tnyezk Az anyagi helyzet, kzvett tnyezkn keresztl - mint lethelyzeti stresszhelyzetek, az rtkrend, az nfelfogs, az informcik elrhetsge szoros sszefggst mutat az orvoshoz forduls gyakorisgval. Demograi faktorok Gyakrabban fordulnak orvoshoz az idsek (a gyakoribb krnikus betegsgekkel), a gyerekek, a nk s a magasabb iskolai vgzettsggel rendelkezk. Fldrajzi kzelsg-tvolsg Fontos tnyez a lakhelyen rendelkezsre ll egszsggyi ellts, az, hogy mennyit kell utazni az egyes szolgltatsok elrshez. Cselekvs eltt mrlegeljk a cselekvs rt, azaz a befektetett energit s a cselekvs kvetkeztben vrhat elnyket. Ennek alapjn a tvolsg arnyban cskkenhet orvos felkeressnek valsznsge. A felsorolt szociokonomiai tnyezk gyakran egyttesen, egymst befolysolva jelentkeznek s fejtik ki hatsukat, gy ezt az egszsgmagatarts szempontjbl halmozottan htrnyos helyzetnek tekinthetjk. Kulturlis faktorok A klnbz kultrkban jellemz rtkrend, hiedelmek s letmd jelentsen szerepet jtszanak az orvoshoz fordulsban, Mexikban pl. a khgst nmagban mg akkor sem tekintik betegsgnek, ha az bronchitises vagy asthms jelleg. Egyes orszgokban a blfrgek megjelenst normlisnak tekintik, nzetk szerint az segti az emsztst. Nagy-britanniai vizsglatok szerint az alacsonyabb trsadalmi helyzet nk lumbgs fjdalmaikat az let velejrjaknt kezelik. A TRKI felmrse alapjn a magyar lakossg mindssze 8,8%-a keresi fel orvost egszsggyi problma nlkl is, 34,7% komolyabb betegsg esetn, ugyanakkor 40,7%-a csak akkor, ha nagy baj van. Az orvoshoz fordulst befolysol tnyezk kzl haznkban az elltssal jr kltsgek s az orvosokkal szembeni bizalmatlansg szerepel az els helyen (Csaba, Gl [2]). Az elzkben lertak szerint a beteg mr addig is jelents utat jr be zikailag s lelkileg is , amg eljut az egszsg-

gyi ellthoz mg sajt kultrjukon bell lk esetben is. Mg sszetettebb a helyzet, ha az egyn valamely, az adott orszg kultrjtl eltr kultrbl szrmazik (Csaba, Gl [2]).

Az egyedi esetre helyezett hangsly, szemben a csald s

a kzssg szerepnek kiemelsvel. A modern orvosls a betegsget s az egszsget egyre inkbb szmszeren hatrozza meg. Az egszsget s a normalitst bizonyos zikai s biokmiai paramterek alapjn rjk le: sly, krfogat, vrsejtszm, elektrolit- s hormonszint, vrnyoms stb. Minden mrsi eljrshoz ltezik egy adott szmszer tartomny, amelyen bell az egynt normlisnak, egszsgesnek tekintik (Helman [1]). A betegsg szerint: a betegszempontja CASSEL [46] hasznlja a betegsg kifejezst arra, amit a beteg rez, amikor orvoshoz megy, valamint a krkp kifejezst arra amivel a rendelbl hazamegy. A krkp teht olyasvalami, ami a szerv sajtja, mg a betegsggel az ember jellemezhet. Mind a tneteknek tulajdontott jelentst, mind az azokra adott rzelmi reakcit befolysolja a beteg szemlyisge s httere, valamint az a kulturlis, szocilis s gazdasgi kontextus, amelyben a tnetek megjelennek. Ms szval kt ember ugyanazt a tnetet vagy krkpet teljesen msknt rtelmezheti, ha ms a kultrjuk s a trsadalmi htterk. Ez befolysolja a tovbbi viselkedst s a vlasztott kezelsi mdot. Sok trsadalomban pl. a szerencstlensg valamennyi formjt ugyanarra az okra vezeti vissza a magas lz, a rossz terms, a betrs, a tet beomlsa - mind-mind valamely erklcsi kihgs miatti isteni bntetsnek az eredmnye. (Helman [1]). A magyarz modell KLEINmAN [48] hozta ltre a magyarz modellt a betegsgek rtelmezsnek s kezelsnek folyamatra. A modell szerint az adott betegsgrl s annak kezelsrl alkotott fogalmak a klinikai folyamatba kapcsold szemlyek ltal hasznlt trhz. A modellt mind az orvosok, mind a betegek elfogadjk. Elssorban a betegsg t aspektusra nyjt magyarzatot: Az llapot etiolgijra vagy okra. A tnetek jelentkezsnek idbeli mintjra s mdjra. A szerepet jtsz patoziolgiai folyamatokra. A betegsg termszetes lefolysra s slyossgra. A megfelel kezelsre. A modellre jellemz, hogy elemei rszben tudatosak rszben nem, jellemz a bizonytalansg, a jelentsek tbbflesge, a gyakori vltozs, a gondolatok s tapasztalatok kztti les hatrok hinya. Ezzel szemben az orvosi magyarz modellek a tudomnyos logika egyszer oksgi lncolatain alapulnak (Helman [1]). Npi betegsgek RUbEL [49] szerint azon szindrmk sszessge, amelyektl egy sajtos csoport tagjai szenvednek, s amelyekkel kapcsolatban az adott csoport kultrja etiolgit, diagnzist, megelzsi intzkedseket s kezelsi eljrsokat knl.

A krhz
Amikor az egyn vagy krnyezete gy dnt, hogy az adott panasz kezelsre az eddig ismertetett elltsi formk mr nem elegendek, akkor az egyn elszr az alapelltshoz fordul (Lszl, Susnszky, 2002). A krhzban a betegeket csoportostjk, s kln krteremben helyezik el, nem, kor, llapot (belgygyszat, sebszet), az rintett szerv vagy szervrendszer (szemszet, brgygyszat) vagy slyossg (intenzv osztly) szerint. A krhzakat az antropolgusok kis trsadalomnak nevezik, sajtos kultrval, viselkedsi szablyokkal (Helman [1]). A betegeknek krhzi kezelssel kapcsolatos vrakozsai s tapasztalatai sszefggsben vannak betegsgk termszetvel, korbban ms krhzakban szerzett benyomsaikkal, letkorukkal s ms szociolgiai s szociokulturlis httrtnyezkkel.

A npi betegsg tbbet jelent, mint tnetek s zikai jelensgek csoportja. Szmos szimbolikus jelentssel brnak elszenvedik szmra. Az egyn szenvedst a termszeti krnyezet vltozsaival vagy termszetfeletti erk mkdsvel hozzk sszefggsbe. Mskor a klinikai kp segtsgvel mutatjk meg, hogy az egyn trsadalmi koniktushelyzetben van, pl. nincs harmonikus kapcsolatban csaldjval (Helman [1]).

A betegsgek okainak laikus elmletei

A betegsg laikus elmletei a betegsg etiolgijt vagy okt ltalban az egynen bell, a termszeti vilgban, a trsadalmi vilgban vagy a termszetfeletti vilgban kereshetik. A betegsget sok esetben kt vagy hrom ok kombincijval vagy klnbz vilgok klcsnhatsval magyarzzk. A nem iparosodott vilg egyes kzssgeire a szocilis s a termszetfeletti etiolgia, mg az iparosodott nyugati vilgra a termszeti vagy az emberbl kiindul magyarzatok jellemzek. Ez a feloszts azonban nem abszolt rvny. CHRISmAN [50] az Egyeslt llamokban a laikus etiolgia nyolc csoportjt rta le: Legyengls (a testi gyengesg, ami a tlfesztett munkatemptl, egy krnikus betegsgtl vagy a test egy gyenge pontjtl alakulhat ki). Degenerci (a testi szvetek vagy szervek szerkezetben vagy mkdsben, mint ami az regeds folyamatt jellemzi). Betolakods (USA: egy kls dolog csra behatolsa, vagy egy bels dolog, pl. rk terjedse a szervezetben). Egyenslyhiny (a testen belli kiegyenslyozatlan llapot valaminek a tltengse vagy cskkense , pl. vitaminhiny, vrszegnysg). Stressz. Mechanikus okok (szervek, szervrendszerek normlistl eltr mkdse, pl. rossz kerings, testrszek krosodsa). Irritl krnyezeti anyagok. rkltt hajlam (Helman [1]).

Az orvos, az pol s a beteg nzpontjai a betegsgrl

Ha az egszsggyi dolgozk s a betegek ugyanabbl a trsadalmi s kulturlis csoportbl kerlnek is ki, nagyon klnbz mdon ltjk a betegsgeket. Klnbz bizonytsi eljrsokat hasznlnak, s a kezels hatkonysgt is klnbz mdon tlik meg. Mindkettnek megvannak az erssgei s a gyengesgei. A problma az, hogyan valsthat meg a kzlekeds a tallkozsok sorn. A krkp szerint: az orvos s az pol szempontjai Az orvosok s polk tanulmnyaik sorn fokozatosan elsajttjk azt a betegsgfelfogst, amelyet azutn egsz szakmai plyafutsuk sorn gyakorolnak. Mindez az ismeret meghatrozott jogokkal s ktelessgekkel is jr. Ennek a szemlletnek legfontosabb alapelvei a kvetkezk (a biomediklis s a biopszichoszocilis szemllet fggvnyben eltr mlysgben jutnak szerephez a kvetkez szempontok): Tudomnyos racionalits, minden feltevsnek tesztelhetnek s igazolhatnak kell lennie. Az objektv, szmszer mrsre helyezett hangsly, a betegsggel kapcsolatos jelensgek csak akkor vlnak reliss, ha azokat objektven gyelni s mrni lehet. A zikai s kmia adatok hangslyozsa. Test s a llek dualizmusa. A betegsgek nll entitsknt val felfogsa. Redukcionizmus, az orvos gyelme egyre kevsb irnyul a valdi betegre, inkbb egy specilisan megbetegedett szervre, szervrendszerre, sejtcsoportra vagy testrzre sszpontost.

Az egyn
Azok a laikus elmletek, amelyek az egynen bellre helyezik a betegsg eredett, fleg a testben keletkez funkcizavarokkal foglalkoznak, nha az trend s a viselkeds vltozsaival hozzk sszefggsbe. Itt a betegsgrt fleg a beteg tehet felelss. Egy tanulmny szerint, akik nagyobb gazdasgi kontrollt gyakorolhattak sajt letk felett, jobban elfogadtk a felelssget a betegsg okozsban, mint akik szocilis s gazdasgi hatalom nlklinek jeleztk magukat (Helman [1]).

250

Az polstudomny tanknyve

10. fejezet Transzkulturlis pols

251

A termszeti vilg
A termszeti krnyezetnek azokat a rszeit tartalmazza, melyekrl az emberek azt felttelezik, hogy betegsget okoznak, pl. ghajlati tnyezk, mint hideg, forrsg, szl, es, h vagy a pratartalom. Nagy-Britanniban pl. a krnyezeti hideg megfzst okozhat: a htunkat r huzat a vese megfzst, a fejet r es megfzst okoz. Az asztrolgiai szletsi jegyeket is lehet gy tekinteni, mint az egszsgre vagy betegsgre hajlamost rkltt tnyezk. Ms termszeti ideolgik mg az llatok ltal okozott srlsekre is kiterjednek, legalbbis Nyugaton magukba foglaljk a mikroorganizmus okozta fertzseket. Az irritl krnyezeti anyagok - mint allergnek, pollenek, lelmiszer-adalkanyagok, a fst s a szennyezs ms formi - sok esetben ltalnosan a betegsg felttelezett okaknt rtelmezhetk.

az orvoshoz forduls nem tekinthet megfelel eljrsnak. A kezels a megjavuls megfogadsban van, SNOW [52] szerint: Az imdsg s megbns gygytja a bnt, nem a penicillin. Az iparosodott vilgban a betegsg ilyen termszetfeletti magyarzatai ritkbbak, ennek a felfogsnak a nyugati megfelelje is megjelenik a balszerencse, a sors, a csillagok llsa vagy Isten ujja formjban klnfle magyarzatokban. Sok nyugati vallsi kzssgben elfordul, hogy a betegsget morlis hibkra vezetik vissza. A betegsgek etiolgijnak ezek a laikus elmletei legtbbszr multikauzlisak, azaz tbb ok egyttes hatst felttelezik. Ez azt jelenti, hogy az egyni, termszeti, szocilis s termszetfeletti okok nem zrjk ki egymst, bizonyos esetekben sszekapcsoldnak (Helman [1]).

Az orvos, az pol s a beteg tallkozsnak problmi

Az orvos, az pol s a beteg tallkozsa
Ahhoz, hogy a tallkozs sikeres legyen, a kt fl kztt konszenzusnak kell ltrejnni az okrl, a diagnosztikai megnevezsrl, az abban szerepet jtsz ziolgiai folyamatokrl, a prognzisrl s az optimlis kezelsrl. A konzultci sorn szmos problma jelentkezhet, melyek akadlyozzk a konszenzus kialakulst: 1. Eltrsek a beteg meghatrozsban. A nyugati medicina elssorban a betegre irnyul, br lehetsges, hogy a problma a csaldban, a kzssgben van. 2. A panasznyelv flrertse. Az orvos/pol s a beteg eltr kulturlis s vallsi httrrel rendelkezik, ms trsadalmi osztlyhoz tartozik, vagy akr eltr korosztlyba s nemhez tartoznak. 3. A magyarz modellek sszeegyeztethetetlensge. Az orvosi s a laikus modellek eltren rtelmezik a betegsg okt, a diagnzist s a megfelel kezelst. A modern medicina sokszor korltozott s csak a krra irnyul, szmszersthet zikai adatokat hangslyoz betegsgkpe gyelmen kvl hagyhatja a betegre s krnyezetre jellemz betegsgfelfogs szmos jelentsszintjt. Elfordulhat, hogy a pl. az orvos nem veszi szmtsba a beteg rzelmi llapott, mert csak a zikai funkcizavar diagnosztizlsra s kezelsre koncentrl. 4. Krfolyamat beteg llapot nlkl. Elfordul, hogy eltrseket tallnak a vizsglatok sorn, de a beteg nem rzi magt betegnek. Plda erre a magas koleszterinszint, a mhnyakrk, a HIV-fertzs stb. 5. Beteg llapot krfolyamat nlkl. A beteg gy rzi, hogy valami problmja van zikailag, rzelmileg, szocilisan, ennek ellenre a vizsglatok nem mutatnak eltrst; ilyenek pl. a pszichoszomatikus betegsgek, mint az irritbilis bl szindrma, a hiperventilcis szindrma stb. A betegsg fontos szerepet jtszik beteg s csaldja letben, a gy-

A szocilis vilg
Msok hibztatsa a sajt betegsgrt jellegzetes a kis ltszm trsadalmakban, ahol gyakoriak az interperszonlis koniktusok. Nem iparosodott orszgokban ennek pldja a boszorknysg, a varzslat, a szemmel vers. Mindhrom esetben a szemlyes rosszindulatnak tulajdontjk a betegsget. A boszorknyok ltalban klnbznek msoktl, megjelensben, viselkedsben, gyakran csfak, rokkantak vagy szocilisan izolltak, a trsadalom kitasztott tagjai. Kutatsok rmutattak arra, hogy a boszorknysg vdja gyakrabban fordul el trsadalmi vltozsok, bizonytalansg vagy trsadalmi koniktusok idejn. (A kzpkori Angliban tbb ezer nt tltek el boszorknysgrt, mert betegsget okoztak.) A varzslat LANDY [51] szerint azt a hatalmat jelenti, amellyel valaki manipullni s vltoztatni tudja a termszeti s termszetfeletti esemnyeket, megfelel mgikus tuds, rtusok kivitelezse ltal. A varzslattal kapcsolatos ilyen hiedelmek azokban a csoportokban fordulnak el, amelyek lett szegnysg, bizonytalansg, veszly, valamint a meg nem felels rzse jellemzi. A szemmel verst mint betegsgokot Eurpa-szerte, a Kzel-Keleten s szak-Afrikban is emltettk. A szemmel ver rendszerint nem szndkosan rt, gyakran nincs is tudatban hatalmnak s nem tudja kontrolllni azt. Az ilyen hiedelm trsadalmakban teht egy msik orszgbl rkezett szemlyrl vagy egszsggyi dolgozrl is felttelezhetik, hogy betegsg forrsa, brmilyen j szndk is, klnsen, ha azt ltjk, hogy megnzett s megdicsrt egy gyereket, mieltt az beteg lett.

gyulshoz nem elegend, hogy biztostjk a beteget arrl, hogy betegsgnek nincs nincs kimutathat jele. 6. Terminolgiai problmk. A konzultcit az orvosi nyelv s az orvosi zsargon keveredse jellemzi. BOYLE szerint az orvosok s a betegek nagyon klnbz mdon rtelmeznek mindennapi orvosi szavakat: gyomor, gyomorgs, szvdobogs stb. 7. A kontextus szerepe. Fontos zavarforrs az orvos-beteg tallkozs sorn magnak a tallkozsnak a kontextusa. Ennek kt aspektusa van: Elz tapasztalatok, elvrsok, kulturlis alapokon nyugv feltevsek, magyarz modellek s az eltletek bels kontextusa, amit mindkt fl eleve hordoz magval. A kls kontextus, ami a tallkozs aktulis krlmnyeit s a kt flre hat tgabb trsadalmi hatsokat foglalja magba. Ide sorolhat az aktulis trsadalmi ideolgia, a valls, a gazdasgi rendszer, a trsadalom osztly, a trsadalom nemi, s etnikai szerkezete. 8. A kezels sorn felmerl problmk. Ahhoz, hogy az orvosi kezels elfogadhat legyen a beteg szmra, rthetnek kell lennie. Klnsen akkor fontos ez, ha a kezels kellemetlen hatsokkal tvzdik. Elfordulhat, hogy a beteg nem veszi be elrt gygyszereit, mert gy rzi, nem tesz jt vele, vagy ha nem rzi magt betegnek; vagy akkor sem, ha az adott gygyszer korbban mellkhatsokat okozott egy rokonnak vagy ismersnek.

a beteg vilgnzett, mialatt kerli a sztereotpikat s a tudomnyos ismeretek helytelen alkalmazst. Az alkalmazkods a klnbz kulturlis hiedelmekhez s gyakorlatokhoz rugalmassgot s msok nzpontjnak tisztelett ignyli. A kulturlis kompetencia azt jelenti, hogy megismerjk a beteg egszsggel s betegsggel kapcsolatos hiedelmeit. A kulturlisan megfelel elltshoz meg kell rteni a kulturlisan befolysolt egszsgviselkedst is.

Fjdalom s kultra
A fjdalom a leggyakoribb tnet, szmos lettani vltozst ksr. Mivel egyike a leginkbb nyilvnval tneteknek, motivcija az egszsggyi ellts ignybevtelnek, valamint csillaptsa az poli tevkenysg fontos rsz, ezrt rszletesebben kitrnk a fbb jellemzire. Fiziolgiailag a fjdalmat jelzeszkznek tekintjk, amely felhvja a gyelmet a szvetkrosodsra vagy valamely lettani funkcizavarra. A fjdalom kulcsfontossg a szervezet vdelme, tllse szempontjbl. A fjdalomra adott reakci ktfle lehet: Akaratlan, sztns reakci (pl. elhzdunk az les vagy forr trgyaktl). Akaratlagos reakci, mely egyrszt a fjdalom forrsnak eltvoltsra irnyul, s lpseket tesz a tnet kezelsre, ill. segtsget hv valakit a tnet enyhtsre. ltalban ez utbbi, msok bevonsval zajl reakcit befolysoljk a szocilis, kulturlis tnyezk. A fjdalomhoz szocilis, kulturlis s llektani tnyezk trsulnak: Az egyes szocilis, kulturlis csoportok nem egyformn reaglnak a fjdalomra. A fjdalom szlelst s az arra adott reakcit befolysolja az rintettek szocilis, kulturlis httere sajt s msok fjdalmt tekintve. Befolysoljk azt is, hogy egyltaln kzlik-e az orvossal a fjdalmat. Fjdalomviselkeds A fjdalomnak kt komponense van, az rzklet, ill. az arra adott reakci. Az n. fjdalomviselkeds az arckifejezs megvltozst, a viselkeds, a tevkenysg mdosulst, hangokat s olyan szavakat foglal magba, melyek tudatjk a krnyezettel, hogy az illet segtsgre szorul. Fjdalomviselkeds lehetsges fjdalominger nlkl is, vagy fordtva, fjdalom jelenlte ellenre sem mutatni fjdalomviselkedst. Ennek alapjn megklnbztetnk privt s nyilvnos fjdalmat (Helman [1]). Privt fjdalom Ahhoz, hogy megtudjuk, valaki szenved-e fjdalomtl, hagyatkoznunk kell arra, amit az illet verblisan vagy nonverblisan kzl. Ha ez a kzls megtrtnik, a fjdalom magnjelleg tapasztalata s szlelete privt fjdalombl nyilvnos

Az pol kultrja
A 10-1. bra rmutat, hogy az pol kultrja megjelenik a szmos kultra kzppontjban. Br fontos elszr megrteni valakinek a sajt szemlyes s szakmai kultrjt s aztn tjkozott vlni az poli s ms kultrkrl. A professzionlis poli kultrnak van sajt hite, rtkei, normi s gyakorlata, amelyek jelents hatssal vannak az egynre s msokra is. A kultra nem hagyhat gyelmen kvl a j interperszonlis kapcsolatok kialaktshoz s a jobb ellts fenntartshoz. A kulturlisan kompetens polnak meg kell rtenie sajt s

A termszetfeletti vilg
Ebben az esetben a betegsget a termszetfeletti entitsok mkdsnek tudjk be, isteneknek, szellemeknek vagy az sk ksrtetnek. Ebben az esetben a hzi gygyszerels s

10-1. bra. Az pol kultrja s ms kultrk

252

Az polstudomny tanknyve

10. fejezet Transzkulturlis pols

253

fjdalomm vlik. Bizonyos esetekben a fjdalom privt marad, nincs kls jele mg akkor sem, amikor az nagyon slyos. Klnsen jellemz ez olyan trsadalmakban, amelyek az ert rtkelik, mint pl. az angolszszok (fleg a atal, harcos fraktl vrjk ezt el) (Helman [1]). Nyilvnos fjdalom Az, hogy a privt fjdalom tforduljon nyilvnos fjdalomm, attl fgg, hogy az egyn hogyan rtelmezi a fjdalom jelentsgt, teht normlisnak vagy abnormlisnak tekinti-e azt. Az abnormlis, teht orvosi kezelst ignyl fjdalmak dencija kulturlisan meghatrozott s idrl idre vltozik. ZbOROWSkI [57] szerint adott kulturlis csoportnak az let termszetes velejrjaknt kezelt fjdalommal szemben mutatott elvrsai s tolerancija meghatrozza, hogy valamit orvosi megoldst ignyl klinikai problmnak fognak-e fel vagy sem. A potencilis gygytk vagy segtk tpusa szintn meghatrozza, hogy valaki fjdalomviselkedst tanst vagy sem. Az ilyen viselkeds pl. valsznbb mdon vlt ki egytt rz segtsget a krhzi orvosbl vagy nvrbl, mint egy bntet rmesterbl. Lehet, hogy a szenved egyik klinikusnak kifejezi fjdalmt, mg a szmra ellenszenves kollgjnak nem (Helman [1]). A nyilvnos fjdalom megjelentse Minden kultrnak s trsadalmi csoportnak, st nha mg minden csaldnak is megvan a maga panasznyelve, mellyel az egyn tudatja krnyezetvel szenvedst. A fjdalom vagy kellemetlensg jelzsnek van egy specilis mdja, mind verblisan, mind nonverblisan. Egyes kulturlis csoportok fjdalom esetn extravagns kifejezst vrnak el. Msok viszont a visszafogottsgot, a tnetek elnyomst rtkelik. A nonverblis panasznyelv magba foglalja a gesztusokat, a mimikai kifejezseket, a testtartst, a felkiltsokat is, melyek megjelense mindig a megjelens kontextustl fgg (Helman [1]). A fjdalom szocilis aspektusa Brmilyen idtartam legyen is az, a nyilvnos fjdalom szocilis kapcsolatot felttelez a szenved s a msik szemly vagy szemlyek kztt. A kapcsolat termszete hatrozza meg, hogy a szenved felfedi-e a fjdalmat, hogyan fedi fel, s milyen vlaszt kap r. Az emberek maximlis gyelmet s egyttrzst vvnak ki, ha fjdalomviselkedsk egyezik a trsadalom nzeteivel arrl, hogy ha szenvednek, hogyan kell gyelmket fjdalmukra irnytaniuk, ami lehet extrm rzelemkifejezs, de a viselkeds csendes megvltozsa is. A fjdalomviselkeds s az arra adott reakcik idrl idre befolysoljk egymst. A krnikus fjdalom A fjdalom egyik klnleges tpusa, a krnikus fjdalom, egyedi problmkat vet fel a szenved s a krltte lvk szmra. A krnikus fjdalom lthatsga msok szmra az idk folyamn eltnik, br az egyn tovbbra is szenved tle. Gyakran kevs vizulis inger horzsols, forrads, kts vagy

gipsz marad, ami emlkezteti a csaldot s az ismersket a fjdalomra s arra, hogy mivel kezddtt. A krnikus fjdalom gyakran szorosan sszefgg a szocilis s llektani problmkkal. Az interperszonlis feszltsgek pl. okozhatjk valakinl krnikus fjdalom kialakulst s fordtva (Helman [1]).

Az anatmia s az lettan kulturlis vonatkozsai

A testkpet mindenki a szocializcis folyamat rszeknt sajttja el, ltalban ngy f terlett klnbztetjk meg: A test optimlis alakjrl s mretrl val elkpzelsek, belertve az ltzkdst s a test dsztst is. A testhatrokkal kapcsolatos elkpzelsek. A test bels szerkezetre vonatkoz gondolatok. A test mkdsrl szl hiedelmek. A szocilis s kulturlis httr mellett egyni tnyezk is befolysoljk a ngy terletet, melyek mindegyike jelents hatst gyakorol az egszsgi llapotra (Helman [1]). A test alakja, mrete, ltzete s felszne Az emberi test minden trsadalomban szocilis zikai valsgknt van jelen, teht annak alakja, mrete, dsztse a kommunikci rsze (megmutatja a trsadalmi pozcit, a kort, a nemet, a sttust, a foglalkozst, esetleg a vallsi vagy valamely vilgi csoporthoz val tartozst). A trsadalmi pozci megvltozsra gyakran az ltzet vltozsbl kvetkeztethetnk, pl. a gyszol zvegy fekete ruhja. POLHEmUS [39] a nem iparosodott trsadalmakban a mltban s a jelenben is alkalmazott testalaktsi formkat sorol fel, ilyen pl. a nk lbfejnek elktse a csszri Knban, lnyok mestersges hzlalsa Nyugat-Afrika egyes rszein, a test tetovlsa Tahiti s Amerika bennszlttjeinek krben, nagymret dszek beptse az ajkakba, a flcimpkba az Amazonas vidkn Brazliban. A testcsonkts legelterjedtebb formja a k krlmetlse, a vilg npessgnek egyhatoda ezt ma is gyakorolja. Elnye, hogy a penis krli fertzsek s a tymaszklet ellen is vdelmet nyjt. A lnyok krlmetlse (becslsek szerint a ma l lnyok, nk kzl 80 millian estek t rajta, az arab vilgban, Malajziban, Indonziban) a kls nemi szervek egy rsznek vagy teljes egsznek eltvoltst jeleni (Helman [1]). Az idelis testsly elrse rdekben a nyugati trsadalmakban megjelennek az evszavarok, mint a bulimia vagy az anorexia nervosa. Ezzel ellenttben Nyugat-Afrika egyes rszein a gazdagok lnyaikat n. hzlal hzak-ba kldtk, mivel a kvrsget a gazdagsg s a termkenysg jelnek tekintettk. Tbb npcsoport tekinti a sovnyakat gyengnek, fradnak, testformjukat pedig nevetsgesnek (Helman [1]). Szemlyes s szocilis test Minden ember rendelkezik egy szemlyes testtel (zikai s

llektani rtelemben), valamint egy szocilis testtel, ami ahhoz szksges, hogy az adott trsadalomban vagy kulturlis csoportban lni tudjon. A zikai s a szocilis test kztt ktirny kapcsolat van, azok klcsnsen hatnak egymsra. A test s a kultra teht a valsgban nem vlik szt, az egynek nagyban megtestestik azt a kultrt, amelyben lnek. A szemlyes identitsrzet tllphet a br ltal hatrolt terleten (testhatrok), ennek rszletei a kommunikcirl szl fejezetben olvashatk (Helman [1]). A test bels szerkezete A test belsejrl alkotott kp azrt fontos, mert befolysolja a testi panaszok szlelst s megjelentst. Hatssal van arra is, hogy az emberek hogyan reaglnak orvosi kezelsre. A test szerkezetrl s mkdsrl szl vizsglatok rvilgtottak arra, hogy a vizsglt szemlyek tbbsge nem megfelelen hatrozza meg a szervek elhelyezkedst a testben, ami befolysolja azt is, hogyan rtelmeznek s mutatnak be bizonyos testi tneteket, ill. hogyan rtik meg az azzal kapcsolatos informcikat. Biolgiai faktorok A biolgiai eltrsek a normlis klnbz megnyilvnulsai, amelyek vonatkozhatnak a test szerkezetre, a brsznre, ms lthat zikai tulajdonsgokra, enzimatikus s genetikai varicikra, EKG-mintkra, bizonyos betegsgekre val fogkonysgra, tpllkozsi szoksokra s hinyossgokra, valamint pszicholgiai jellemzkre. Br elfogadott, hogy az emberek eltrek kulturlisan s a biolgiai klnbsgek egyrtelmek az emberek kztt, a klnbz etnikai csoportok kztt, mgis ritkn veszik gyelembe azt az polsi ellts sorn. Az emberek kztti biolgiai klnbsgek - mint a kisebb gnvaricik, amelyek az emberek klnbz hajsznt adjk, hajlamot jelentenek bizonyos betegsgekre, meghatrozzk, hogyan reaglnak pl. kbtszerre stb. - a legtbb esetben rkletes tnyezk vagy a termszeti s a trsadalmi krnyezet hatsnak eredmnye. Hogy a krnyezeti s az rkletes faktorok hatsa milyen mrtk, nagymrtkben eltr. Minden emberi populcinak nagy a genetikai soksznsge (Geissler [9]).

munkja alapjn, nyjtunk ttekintst az telek fbb funkciirl, elssorban a kulturlis elemekre koncentrlva, ugyanakkor szksges ezeknek az ismereteknek a szintetizlsra az lelmiszerekkel s telekkel kapcsolatos korbbi ismeretekkel. tel mint biofiziklis szksglet Az teleket a kezdetek ta ltalnosan hasznljk az ember alapvet tpllkozsi ignyeinek kielgtsre, hozzjrulva az emberi szervezet fenntartshoz az energia s a tlls biztostsa rdekben. Az telek energit biztostanak az emberi jllt fenntartshoz, a nvekedshez, a munkhoz, a kommunikcihoz s a szocializcihoz. telek s az emberi kapcsolatok Az tel minden emberi trsadalomban az emberek kztti kapcsolatok ltrehozsnak s kifejezsnek egyik eszkze. Megteremti s fenntartja a szocilis s kulturlis kapcsolatot rokonokkal, bartokkal vagy akr idegenekkel. Ezek a kapcsolatok ltrejhetnek egynek kztt, klnbz trsadalmi, vallsi, etnikai csoportok kztt, vagy akr az ember s a termszetfeletti vilg kztt is. Ez utbbi esetben az tel a ritulis szimblumok szmos tulajdonsgt hordozza. Az lelmiszer az interperszonlis kapcsolatok kztti tvolsg Az tel szimbolizlhatja az emberek kztti trsadalmi kapcsolatok kzelsgt vagy tvolsgt. ltalnossgban az telt gyakran hasznljk annak meghatrozsra, hogy milyen mrtk a bartsg vagy a bizalmatlansg egynek, csaldok vagy csoportok kztt. Gyakran a kulturlis rtegek, a kasztok, az osztlyok, a nemek s a hierarchia hatrozza meg, hogy az teleket hogyan hasznljk fel, fogyasztjk s ksztik el. Magasabb trsadalmi osztlyokban gyakran szolglnak fel ritka s kltsges teleket, melyeket n. presztzsteleknek neveznek. Rendszerint fehrjetartalmak, nehezen beszerezhetk s drgk. Indiban, a hindu kasztrendszerben a magasabb kasztokba tartozk, mint pl. a brahminok, gyakran fogyasztanak j minsg telt. telek a stresszel s a konfliktusokkal val megkzdsben Az telek szerepet kaphatnak az rzelmi stresszel, koniktussal s traumkkal val megkzdsben is. A vilg szmos orszgban hasznljk a szorongs, a nyoms, a munkahelyi, otthoni s mindennapi lettel sszefgg interperszonlis koniktusok vagy frusztrci enyhtsre. A nyugati kultrkban felnttek s gyermekek is gyakran fogyasztjk az des teleket s italokat harag, emocionlis frusztrci s csalds rzsekor. tel, mint jutalom s bntets Szmos kulturlis klnbsggel, de az teleket hasznljk bntetsknt, jutalmazsknt, befolysolva msok viselkedst. A legtbb kultrban vannak normk s gyakorlatok arra, ahogyan gyermekeket s felntteket jutalmaznak, bntetnek

A tpllkozs kulturlis vonatkozsai

Az lelem minden emberi trsadalomban sokfle szerepet tlt be, s mlyen begyazdik a mindennapi let szocilis, vallsi s gazdasgi elemeibe. A trsadalom tagjai szmra szimbolikus jelentsek sorozatt hordozza, ember s ember, ember s istensg, ember s termszeti krnyezet kztt kapcsolatot hoz ltre s fejez ki. Az tel teht lnyeges sszetevje brmely trsadalom nszervez mkdsnek s a krnyez vilggal kapcsolatos ltsmdjnak. Ebben a fejezetben HELmAN [1] antropolgiai sszegzse, valamint LEININGER, MCFARLAND [7]

254

Az polstudomny tanknyve

10. fejezet Transzkulturlis pols

255

tellel vagy pozitv/negatv szankciknt kapnak teleket, gy szablyozva a kulturlis s a trsadalmi viselkedst; az angol-amerikai kultrban pl. gyakran jutalmazzk a gyermekeket j viselkedskrt des telekkel. tel s a politikai, gazdasgi sttus Az telek befolysolhatjk az egyn vagy a csoport politikai s gazdasgi sttust. Transzkulturlisan az teleknek nagy gazdasgi s politikai jelentsge van, s e kt szempont szorosan sszefgg egymssal. Politikailag s gazdasgilag az tel megersti s segt fenntartani a hagyomnyos hatalmi kapcsolatokat, s ltrehozza az j hatalmi szvetsgeket. tel a betegsgek megelzsben s kezelsben Gyakorlatilag minden kultrban mg ma is tmaszkodnak betegsg esetn mind a npi (ltalnos), mind szakrti gondoskodsra s gygytsra. Egyes kultrkban npi gygytk (vagy jsok) rtkelik az egszsg s betegsg llapott, mieltt a hozzjuk fordul szemly fontolra veszi, hogy ignybe vesz-e szakmai segtsget. Npi gygytk gyakran hasznlnak szimbolikus alakokat s teleket az llapot felmrsekor. Kultrnknt szablyozott, hogy milyen lelmiszereket ehetnek vagy sem az emberek, ill. mirt kell elutastaniuk azt bizonyos zikai betegsgek s szociokulturlis krlmnyek kztt. ltalnos telelmletek s -hasznlatok A nem nyugati kultrkban, mint a dl-kelet zsiai, a mexiki, a karibi, valamint a latin-amerikai kultrkban hasznljk a hideg-meleg teleket, italokat s gygyszereket. Ezekben a kultrkban a szembellts az teleken kvl kiterjed ms terletekre is. A gygyszereket, a betegsgeket, a mentlis s a zikai llapotokat, a termszeti s termszetfeletti erket egyarnt meleg s hideg kategrikra osztjk. A hideg-meleg fogalom nem az tel hmrskletre utalk, hanem az telek szimbolikus rtkre. Az egszsget a kt kategria egyenslyaknt rtelmezik, s a betegsget a meleg vagy a hideg lelmiszerek fogyasztsval kezelik. Bevndorlk s etnikai csoportok tpllkozsi problmi A legtbb bevndorl csoport magval hozza tkezsi kultrjt, telekkel kapcsolatos hiedelmeit s szoksait. Ez megteremti szmukra a kzssg rzst, s tbbfle szimbolikus, vallsi s szocilis szerepet is betlt mindennapi letkben. Az tkezsi szoksok tvtele az akkulturci egyik legfontosabb eleme. Ha a bevndorlk fel akarjk adni eredeti kultrjukat, az ltzkds, a viselkeds, a csaldszerkezet mellett az tkezsi szoksok tnnek el legutoljra. Szent telek, profn telek A szent telek hasznlatt a vallsos hit szentesti, profn teleket a hit kifejezetten tilt. Ez utbbi esetben nem csak annak fogyasztst, hanem gyakran az azzal val zikai rintkezst is tiltja. Ezeket az teleket tiszttalannak s egszsgre krosnak tartjk. Bizonyos alkalmakkor vagy bjt idejn minden vagy nmely lelmiszer profnnak szmt; ilyen pl. a

jom kippur (25 rs bjt) a zsidk krben vagy a ramadn a muzulmnok krben, amikor a holdv kilencedik hnapjban hajnal s napnyugta kztt tilos telt s italt fogyasztani a felels letkor felettieknek (knl 15 v, lnyoknl 12 v), tekintet nlkl arra, hogy betegek, terhesek, menstrulnak, szoptatnak-e. Nhny vallshoz kapcsold fogyasztsi szably: Hinduizmus: ortodox hinduk szmra tiltott brmilyen llat, klnsen tehn meglse s hsnak fogyasztsa, tejet, tejtermket azonban lehet fogyasztani. Iszlm: sem sertshst, sem annak szrmazkait nem ehetik, az egyetlen fogyaszthat hsfle a hastott patj, krdz llatok hsa, halal vagyis a ritulis vgs utn. Csak az uszonyos s a pikkelyes halakat ehetik meg. Zsid valls: Tiltott a sertshs s annak feldolgozott formi, az uszony s pikkely nlkli halak fogyasztsa. A krdz, hastott patj, ritulisan - kser mdra levgott llatok hst fogyaszthatjk. Hs s tejtermkek sohasem szerepelnek egytt egy tkezsen bell. Szikh valls: marhahs fogyasztsa tiltott, sertshs fogyasztsa megengedett, de ritkn eszik. Az llatot ritulis mdon kell levgni (jhatka).

ms testi jellemzket. A fej-, az arc- s a kzmozdulatok klnsen fontosak a klnbz kultrkhoz tartozk elltsa sorn. j-Guineban pl. a fej fel-le mozgatsa azt jelenti nem, s nem azt, hogy igen. Arab mohamednok a bal kzzel val kzfogst elutastjk, mivel a bal kz tiszttalan, jobb kzzel ksztik s fogyasztjk el az teleket is. Proxemika A proxemika az ember trhasznlatval s az abban rejl kommunikcis lehetsgekkel foglalkoz tudomnyg. Az egyn n-rzkelsnek hatrai nem felttlenl esnek egybe a testhatrokkal, a szemlyes identitsrzet messze tllphet a br ltal hatrolt terleten. HALL [40] 4 klnbz sugar (kzposztlybeli, amerikai krben), a testet krlvev lthatatlan, koncentrikus krt hatrozott meg: Az intim tvolsg kre (0-45 cm), ezt csak azok lphetik t, akikkel az egyn intim kapcsolatban van. A szemlyes tvolsg kre (45-120 cm) kevsb intim kapcsolatot jelez, egy kis vdburok, melyet az egyn nmaga s msok kztt fenntart. A szocilis tvolsg kre (1,2-3,6 m), ebben a tvolsgban zajlanak a szemlytelen, zleti vagy alkalmi interakcik. A nyilvnos tvolsg kre (3,6-7,5 m vagy tbb), ebben a tvolsgban mr nem jn ltre trsas vagy szemlyes kapcsolat. Ezeknek a buborkoknak a mrete s formja nagymrtkben vltozhat az egyes szocilis s kulturlis csoportok kztt. Egy idegen (akr egszsggyi szakember) behatolst az adott kultra tagjai valsznleg durva, kellemetlen rzssel fogadjk. Az egyn testkpnek hatrai azonban nem statikusak, vltozhatnak, rzelmi llapottal, betegsggel, rokkantsggal, sebszi beavatkozssal (pl. amputci, szervtltets), normlis mdosult llapotokkal (pl. terhessg, fogys), korral (Helman [1]).

A szertartsok tpusai Az antropolgusok a nyilvnos rtusoknak hrom tpust klnbztetik meg: A kozmikus ciklushoz kapcsold vagy naptri rtusok (ezek az egszsggyi problmk szempontjbl nem idetartozk, ezrt ezt ebben a fejezetben nem trgyaljuk). A szocilis tmenetek rtusai. A balszerencse alkalmval vgzett rtusok. A szocilis tmenet rtusai Valamilyen formban minden trsadalomban jelen vannak. Az emberi letciklus vltozsait azzal rendelik a szocilis pozci vltozsaihoz, hogy sszekapcsoljk az egyn letnek ziolgiai s szocilis aspektust. Plda erre a terhessghez, a szlshez, a serdlshez, a menstruci kezdethez, az eskvhz a temetshez s a slyos betegsghez kapcsold rtusok sorozata. A rtus az tlpst jelzi egyik sttusbl a msikba, pl. a terhessg sorn a felesg sttusbl az anya sttusba. A szocilis tmenet lpcsfokai: Elklnls (a szemlyt kiemelik megszokott trsas letbl s klnbz szoksok segtsgvel bizonyos idre elklntik). tmenet (nnepi rtusok kvetkeznek). Befogads (a szemly visszatr a normlis trsadalmi letbe s j trsadalmi szerepbe). Ez utbbit gyakran ritulis frdk vagy a szimbolikus megtisztuls valamely ms rtusai jelzik. A terhessg s a szls rtusai A terhessg s a szls minden trsadalomban tlmutat a biolgiai trtnsen. A terhessg alatt a n kt szocilis sttus kztti tmeneti llapotban van. Sok hagyomnyos trsadalomban a nk visszavonulnak a trsadalmi tevkenysgtl, kiss elszigeteldnek, bizonyos tabuk szablyozzk trendjket, ltzkdsket s magatartsukat. Ezek a tabuk gyakran a szls utni idszakban is fennllnak; pl. a dl-afrikai zulu np krben a nt egszen addig sebezhetnek tekintik a kls veszlyekkel szemben, amg a szls utni vrzse teljesen el nem ll (Helman [1]). A hall s a gysz rtusai A legtbb emberi trsadalomban valjban ktfle hall ltezik; egy biolgia s egy szocilis. A kett kztt vltozatos idtartam telik el, napoktl vekig. A biolgiai hall a szervezet mkdsnek vgt jelenti, a szocilis hall az ember trsadalmi identitsnak a vgt jelli. Ez szertartsok sorozatn keresztl trtnik, belertve a temetst, melynek sorn a trsadalom bcszik. A legtbb nem nyugati trsadalomban a hallt nem egyedi esemnynek, hanem folyamatknt fogjk fel, melynek sorn az elhunyt lassan tlp az lk fldjrl a holtak birodalmba; ezzel prhuzamosan identitsvltozs zajlik, a trsadalomban l egynbl halott eld vlik. A biolgiai hall s a szocilis hall kztti idszakban a halott lelkt gyakran gy tekintik, mint ami tmeneti llapotban van. Eb-

A kultrk kztti kommunikci

A transzkulturlis kommunikci nagyon fontoss vlt a migrnsok, menekltek elltsban rvid s hossz tvon egyarnt. A kliens verblis s nonverblis kommunikcijnak megrtse elengedhetetlen a mai multikulturlis vilgban. Az polknak ezrt beszlnik kell legalbb kt idegen nyelvet, taln a jvben tbbet is. Az oktats sorn hangslyt kell kapnia a nyelvi kszsgeknek, hogy kielgtsk az oktats, a kutats, a konzultci s az ellts, a gondozs tmasztotta ignyeket. Az polknak s ms egszsggyi dolgozknak is meg kell ismernik a transzkulturlis nonverblis kommunikci klnbz formit, jelentseit, klnsen ha nem beszlnek a kliens nyelvn; pl. az amerikaiak, angolok inkbb fenntartjk a szemkontaktust, az zsiaiak viszont kerlik azt. A kzvetlen szemkontaktus szmos kultrban tekinthet durvnak s kulturlisan tabunak. Arab mohamednok krben a htra mrt ts ltalban srt s tiszteletlen. Japnban s Knban a fej s a test mly meghajlsa az dvzls s a tisztelet jele a vendg vagy ms kultrbl rkez idegen irnt. A kzfogs s a szles mosoly azonban - eltren sok nyugati kultrtl - srt lehet. A mellkason keresztbe tett karokat s a keresztezett lbakat a nem-nyugati npeknl gyakran tekintik ellensgessgnek, ha valaki egy idegennel beszl. Az emltett nonverblis kifejezs csak nhny a sok kzl, ezrt az polknak tanulmnyozniuk kell azoknak a kultrknak a kifejezsrendszert ler irodalmat, ahov tartozkkal tallkoznak munkjuk sorn. Kinezika E kifejezs a testmozgsok kommunikcijnak mdjra utal, msknt a testnyelvre, belertve a testmozgst, az arckifejezst (mosoly, harag), a gesztusokat, a szemkontaktust s

Szertartsok s a balszerencse
Rtus, szertarts A rtusok minden emberi trsadalomhoz hozztartoznak, vltozatos krlmnyek kztt, szmos formban s sokfle funkcit elltva. A rsztvevk szmra a rtus szocilis, llektani s szimbolikus dimenzikat hordoz. Fontos vonsa, hogy ismtld viselkedsforma, melynek nincs kzvetlen, nylt technikai hatsa. A minden este ugyanabban az idben vgrehajtott fogmoss pl. ismtld viselkeds, de nem rtus, arra szolgl, hogy specilis zikai hatsa legyen. Ha azonban ezt a cselekvst egyebek is ksrik, amelyek nem jrulnak hozz kzvetlenl a hatshoz, pl. mindig egyforma szn fogkefe hasznlata, fogmoss eltt, utn bizonyos szavak mormolsa, akkor ezekrl a cselevsekrl azt gondolhatjuk, hogy ritulis jelentsgk van az egyn szmra (Helman [1]).

256

Az polstudomny tanknyve

10. fejezet Transzkulturlis pols

257

ben a fzisban a lleknek mg vannak megmaradt trsadalmi jogai, klnsen gyszol rokonaival szemben. A rokonoknak bizonyos ceremnikat, cselekvseket kell vgrehajtaniuk. A nyugati trsadalmakban a szlets s a hall egyre inkbb medikalizldik. A biolgiai haldokls termszetes stdiumait ma gyakran termszetellenesnek, patolgisnak ltjk (Helman [1]). A krhzba kerls rtusai Sok gygyt rtus egyben szocilis tmenet is, melynek sorn a beteget egszsgess teszik. A krhzba felvett beteg elhagyja szoksos lett, s olyan tmeneti llapotba kerl, amelyet a srlkenysg s a veszly rzse jellemez. A beteg standard belpsi rtuson megy keresztl, melynek sorn szocilis identitsa tbb jegytl megfosztjk. Az egyni ltzket a hlingek s pizsamk egyhangsga vltja fel. Ksbb, amikor felgygyul, visszakapja sajt ruhjt, s visszatr a kzssgbe a gygyult vagy egszsgesebb szemly j szocilis identitsval (Helman [1]).

lgiai tulajdonsgaitl fgg. Szmos tnyez szemlyisg, szocilis s kulturlis httr javthatja vagy ronthatja a hatst, s felels az emberek gygyszeres kezelsre adott reakciinak sokflesgrt. A teljes gygyszerhats CLARIDGE szerint brmely gygyszeres kezels egynre gyakorolt hatsa (a teljes gygyszerhats) a gygyszer farmakolgiai sajtossgain kvl szmos elem fggvnye: Magnak a gygyszernek a zikai tulajdonsgai (ze, alakja, szne s neve). A gygyszert kap beteg tulajdonsgai (letkora, tapasztalata, vgzettsge, szemlyisge, szociokulturlis httere). A gygyszert felr vagy ad szemly tulajdonsgai (szemlyisge, letkora, attitdje, szakmai sttusa vagy tekintlye). Azok a krlmnyek, melyek kztt a gygyszert felrjk vagy beadjk a gygyszerelsi helyzet. A gygyszerels zikai helyzete olyan mikrokontextus, amely megklnbztethet a makrokontextustl, attl az egsz szocilis, kulturlis, politikai s gazdasgi militl, amelyben a gygyszert alkalmazzk (Helman [1]).

10-1. tblzat. A nem nyugati kultrkhoz ktd mentlis zavarok nhny pldja Orszg, fldrsz Japn Kna (Tajvan) Korea Malajzia, Indonzia (Dlkelet-zsia) India Elnevezs taijin kyfou sho shenjingshuairou hwa byung latah dhat ataque de nervois Latin-Amerika susto szak-Grnland szak-amerikai indin trzsek piblokto, sarki hisztria wihtino Tnetek szorongs, flelem a visszautaststl, a szocilis kontaktustl (inverz szocilis fbia) neurasztnis tnetek, szdls, fejfjs, koncentrci- s memriazavarok, gastrointestinalis zavarok, ingerlkenysg pnik, hallflelem, dysphoria, emsztsi zavarok, a hastji panaszok hangslyozsa hirtelen ingerekhez kapcsold inadekvt vszreakci, automatikus engedelmessg echopraxival, echolalival a spermaveszts hithez trsul szorongsos, depresszis, szomatizcis, hipochondris tnetek idegroham, dhkitrs, srs, neurasztnis tnetek, fejfjs, tvgytalansg, szorongs, disszociatv epizdok, kimerls, amnesia kveti llekvesztshez kapcsold lehangoltsg, szorongs, szomatikus tnetek, tvgytalansg, alvszavar szorongsos, depresszis tnetek, sikoltozs, a ruha megszaggatsa, deperszonalizci, konvulzi, alvssal, kmval vgzhet, amnesia kveti pszichotikus flelem emberev szrnny vlstl

Spiritualits, vallsos hit s gyakorlat

A valls az emberisg kultrjnak egyik terlete vagy megjelensi formja. Minden kultrnak van valamilyen vallsa. A vallst sokflekppen denilhatjuk, WALLACE szerint termszetfltti lny(ek), termszetfeletti hatalom, termszetfeletti erk befolysolsra tett ksrlet. A spiritualits OLDNALL (1998) szerint tbb, mint a valls. PEtERSON s POttER (1997) felvetette, hogy a spiritualits tg fogalom, amely kapcsoldik a szemly teljessghez, mg a valls a spiritualits egyik aspektusa. A spiritualits elvlaszthatatlan rszt kpezi a szemlynek s egsz lnynek. A hiedelmek a mindennapi let krdseirl eltrek a klnbz vallsi httrrel rendelkezk krben. Az let sszes tevkenysge befolysolhat a hiedelmeken keresztl. Vannak olyan krdsek/szempontok, melyek feltrsa segti a tudatossgot s az rzkenysget a vallsos emberek elltsban: ilyenek az erklcsk, a magnlet vdelme, a ruhzat, az kszerek s a smink, a mosakods s a higinia, a hajpols, az ima, a szent napok, a fesztivlok, az tkezsi szoksok, a ziklis vizsglat (szemlyek krnyezet, jelenlvk), a szls, a szlets, a fogamzsgtls s az abortusz, a klnleges szertartsok s gyakorlatok (pl. imdkozs), az attitdk a hall, a haldokls s a gysz krdsrl, a gygyszerek, a gygyt gyakorlatok, a transzfzi, szervadomnyozs s transzplantci krdse, a hall utni letrl vallott nzetek, a temetkezs.

Kultraspecikus betegsgek
Vannak olyan betegsgek, melyek korltozott mrtkben jelennek meg vilgszerte a kulturlis gyakorlat s a krnyezeti krlmnyek klnleges kombincija rvn. Ezeket ltalban kultraspecikus betegsgeknek vagy kultrhoz kttt betegsgeknek nevezik. Nhny ok viszonylag kicsi egszsgi problmt okoz, msok slyosakat, esetleg hallt. Plda egy viszonylag rtalmatlan kultraspecikus llapotra a rave-kits, amely a kilencvenes vekben jelent meg Nagy-Britanniban. Egy atal n egy nagyszabs popzenei tncpartin tncolt egsz jjel. A hosszan tart agresszv tnc eredmnyeknt, mivel nem viselt melltartt, a mellbimbin fjdalmas kitsek keletkeztek. Kultraspecifikus mentlis betegsgek A mentlis betegsgek minden trsadalomban jelen vannak. Ugyanakkor azok gyakorisga klnbz. Mi hatrozza meg, hogy egy mentlis betegsg enyhe formja az egyik kultrban meghatrozhat normlis viselkedsknt, mikzben egy msikban nem? A nyugati trsadalmakban pl. azok az emberek, akik rendszeresen folytatnak lnk beszlgetseket halott rokonokkal vagy ms termszetfeletti lnyekkel, ltalban mentlisan betegek. Ugyanez a viselkeds valsznleg egszsges, st irigylsre mltnak tekinthet egy bennszltt vilgnzet kultrban. Tradicionlis indin trsadalmakban az lmok s a ltnoki vilg egy bizonyos rtelemben valsabb s termszetesen sokkal fontosabb, mint az emberek ltalnos vilgban. A 10-1. tblzat nhny, a nem nyugati kultrkhoz kapcsold mentlis zavar nhny pldjt mutatja be. szexulis orientci stb.) jellemzket az egyn, egszsg, csald, kzssg s globlis trsadalom kontextusba helyezi. (Ez utbbi modell eredeti lersa a kvetkez linken rhet el: http://tcn.sagepub.com/cgi/content/abstract/11/1/40)

A transzkulturlis pols modelljei

A transzkulturlis pols tanulmnyozsnak kezdete az tvenes vekre nylik vissza, s MADELEINE LEININGER nevhez fzdik, vgezte a tmhoz kapcsold els kutatsokat is. LEININGER szerint a transzkulturlis pols emberkzpont s a tudomnyos terlet tanulmnyozsa s gyakorlata az polsban, amely a kultrk kztti klnbsgekre s hasonlsgokra koncentrl. Az emberek kulturlis rtkeinek, hitnek s gyakorlatnak gyelembevtelvel hasznlja ezt a tudst a specilis vagy kulturlisan kongruens pols biztostsra. A kulturlis ellts elmleti htternek kidolgozsa ttrst jelent a klnbz kultrhoz tartoz emberek elltsnak biztostsban. Tbb elmlet szletett az elmlt vtizedekben, a Leininger-modell [7] az egyik legrgebbi, melyet 1955 s 1985 kztt tbbszr nomtottak a tapasztalatoknak s a kutatsoknak megfeleln. Kzppontjban egyrtelmen szoros sszefggs jelenik meg a kultra s az ellts kztt. Az egyes modellek kztt fellelhetk hasonlsgok, mint a ksbb szintn bemutatsra kerl, GIGER s DAVIDHIzER [8] nevhez fzd kulturlis kompetencia modelljt, mely az elsdleges (nem, rassz, nemzetisg, valls stb.) s a msodlagos (kpzettsg, foglalkozs, csaldi llapot, zikai jellemzk,

Leininger Napkelte Modellje (Sunrise Model, Modell A)

Leininger Sunrise Modell-je (10-2. bra) brzolja az egyetemes s sokszn kulturlis ellts elmlett. Ennek az poli tmutatnak a clja, hogy a kliens vilgnak megismersvel biztostsa a holisztikus s kultraspecikus elltst. tfog s nyitott mdszert ajnl az egyn, a csald, a csoport, a kzssg rtkelshez. Elsknt dnteni kell arrl, hogy kire/kikre fkuszl a felmrs: egynre, csoportra, csaldra, kzssgre. Ezt kveten vannak, akik elszr a szakmai s az ltalnos elltsra fkuszlnak, msok inkbb a vilgnzetre, a szocilis faktorokra a modell fels rszn. Az polnak az rtkels sorn sajt etik (kvlll, ltalnos nzet a jelensgekrl) nzetei helyett koncentrlnia kell a vlaszad emik (sajt bels) nzeteire, rtkeire. A megfelel pols megkveteli a kliens vilgnak s tapasztalatainak teljes mlysg s szle kr megismerst, belertve az otthoni gyakorlatot s tapasztalatokat azokra a dolgokra vonatkozan, amelyek az polst, az elltst befolysolhatjk. Ehhez

Kultra s a gygyszerek
A gygyszer hatsa a humn lettani mkdsekre s az rzelmi llapotokra sok esetben nem kizrlag annak farmako-

258

Az polstudomny tanknyve

10. fejezet Transzkulturlis pols

259

10-2. bra. Leininger Napkelte-modelljnek egyik formja az ltalnos kulturlisan kompetens elltshoz

ltalnos (npi) ellts. A gygyts s ellts folyamatt segt, tmogat npi, laikus, naturalisztikus s hagyomnyos mdszereket foglalja magba. Szakrti ellts. A formlisan vagy informlisan oktatott, tanult s tovbbtott kulturlis alap szakmai tuds, kzppontjban az emberi gondoskods, a gygyt s wellness-gyakorlatok, amelyek tmogatjk s elsegtik a jlltet. Nptrtnet. Az idvel megismert, tapasztalt vagy dokumentlt esemnyekre vagy a fejlds sorozatra utal. Emik (emic). A kifejezs utal a helyi, hazai vagy a bennfentes szemlyek jelensgekrl alkotott nzeteire s rtkeire. Etik (etic). A kifejezs a kvlllk jelensgrl vallott nzeteire s rtkeire vonatkozik. Kulturlis ellts: a megrzs s/vagy fenntarts. Azok a segt, tmogat, szolgltat szakrti tevkenysgek s dntsek, amelyek segtik az adott kultrban l embereknek megtartani s/vagy fenntartani a megfelel ellts rvn az rtkeket s az letmdot a jllthez, a gygyulshoz, vagy foglalkozik a fogyatkossggal vagy a halllal. Kulturlis ellts: az alkalmazkods s/vagy megbeszls. Azok a segt, tmogat, szolgltat szakmai intzkedsek s dntsek, amelyek segtenek az adott kultrhoz tartoz embereknek alkalmazkodni vagy msokkal megbeszlni a szksges lpseket a kvnt egszsg elrshez, megrzshez. Kulturlis ellts: a vltoztats s/vagy jrastrukturls. Azok a segt, tmogat, szolgltat szakmai intzkedsek s dntsek, amelyek segtik a klienst megvltoztatni vagy mdostani letmdjt az egszsg elrshez, megrzshez. Kulturlisan kompetens pols. Az explicit (kifejezett) kulturlis alap egszsggyi ismeretek rzkeny, kreatv s rtelmes hasznlatra utal, hogy megfeleljen az egyn vagy a csoport ltalnos letmdjnak s ignyeinek a hasznos s tartalmas egszsghez s jllthez, vagy szembenzve a betegsggel, fogyatkossggal vagy halllal. A tovbbi terletek javasolt vizsglati mdjai: Vilgnzet. A kliens hogyan ltja a vilgot. Nptrtnet. A kliens kulturlis rksge, kulturlis httere, szletsi hely, lakhely, szlk s szrmazs; let klnbz fldrajzi vagy krnyezeti helyeken, az ttelepls tapasztalatai, klns letesemnyek vagy tapasztalatok, nyelvi kszsgek. Rokonsg s szocilis faktorok. Csald s/vagy kzeli bartok, rokonok, kapcsolatuk, jelentsgk. Az egszsggel, jllttel kapcsolatban: ki a gondoskod vagy nem-gondoskod szemly, ha elltst ignyel, a csald (vagy a csoport) hatsa a j egszsgi llapot megtartshoz vagy a betegg vlshoz. Betegsg esetn ellt csaldtag, elvrt gondoskods mrtke a csaldtagoktl, elvrt gondoskods az pol rszrl. Kulturlis rtkek, hiedelmek s letmd. rtkeket s hiedelmeket, amelyek ismerete az elltk szmra szksges a megfelel elltshoz, egszsg helyrelltshoz s fenntartshoz. Valls/spiritualits, lozai faktorok. Valls, spiritualits, vallsi gyakorlat (tkezs, imdkozs stb.).

Technolgiai faktorok. A mindennapi letben hasznlt technikai eszkzk, ezek nlklzse, segtsgk az egszsg megrzsben. Gazdasgi faktorok. A pnz jelenti az egszsget s a tllst. Mit gondol errl az lltsrl a pciens, szerinte a pnz befolysolja-e az egszsgt, az elltshoz val hozzfrst vagy a professzionlis szolgltatsok megszerzst; a krhzi kltsgek szemben az otthoni elltsi kltsgekkel, kik a csaldban a keresk. Politikai s trvnyi faktorok. A politika, politikai cselekvsek hatsa az egszsgre; politikai s trvnyi problmk hatsa a jlltre vagy a htrnyos helyzetre. Kpzettsgi faktorok. A kpzettsg s a jllt vagy a betegsg kapcsolata, kpzettsgi informcik, rtkek s gyakorlatok, amelyeket fontosak lehetnek az elltshoz; a legmagasabb iskolai vgzettsg. Nyelvi s kommunikcis faktorok. Milyen nyelven (nyelveken) beszl s rt, milyen nyelvi s kommunikcis korltok befolysoljk az elltst, milyen verblis s nonverblis kommunikcis problmkat ltott vagy tapasztalt, amelyek befolysoljk az elltst, milyen mdon szeretn, hogy kommunikljanak vele s mirt, tapasztalat srelemrl vagy faji problmrl a kommunikci miatt. Szakmai s ltalnos (npi s laikus) elltsi hiedelmek s gyakorlatok. Az poli gyakorlatok s attitdk, melyek a pciens szerint a leghasznosabbak a jllthez a krhzban, ill. otthon; javaslatok, elltsi gyakorlatok vagy kezelsek; az egszsg, betegsg vagy jllt jelentse a csaldban vagy a kultrjban; hasznos szakmai vagy npi gyakorlatok; telpreferencik; a pciens javaslata az polnak a j elltsi gyakorlatrl, elvrsok. ltalnos s specikus poli elltsi faktorok. A krhzi vagy otthoni ellts preferlsa, az pols jelentse a kliens szmra; akadlyoz vagy segt faktorok a j polshoz; rtkek, hiedelmek s gyakorlatok az elvrt pols mdjrl.

azonban elengedhetetlen az aktv gyelem, a trelem, az rdeklds s a hallgats. Kvetve a modellt az pol eljut a kulturlis polsi tevkenysgek s dntsek elmleti mdjainak hrom fajtjhoz. Az elmleti httet tekintve s az pol szakmai ltalnos ismereteit gyelembe vve azonostja s sszefoglalja a vlaszadk adatait a hrom mdszerhez: Megelzs s/vagy fenntarts. Alkalmazkods s/vagy megbeszl. Vltoztats s/vagy jrastrukturls. A kutat s a kliens egytt dnthetnek a megfelel polsi tevkenysgekrl s dntsekrl, ami nagy valsznsggel vezet a felajnlott pols/elltsi md elfogadshoz. sszefoglalva teht az polsi tevkenysgek s dntsek adatai a modell als s fels rszbl nyert informcikbl szrmaznak, melyek felhasznlsval a rszt vevi megkzeltssel a kliens s az pol sajt ismereteinek, rtkeinek s hasznnak gyelembevtelvel hoz dntst.

A modell alkotelemei Kulturlis ellts. Egy segt, tmogat, gondoskod elltsi tevkenysgre utal, kzppontjban a kliens egszsge s jllte, valamint nyilvnval s/vagy vrhat szksgletei. A kulturlis ellts sokflesge. A kultrk s emberek kztti kulturlis vltozkonysgra s klnbsgekre (eltr hiedelmek, rtkek, szimblumok, letmd stb.) vonatkozik. A vilgnzet fejezi ki azt, ahogyan az egyn vagy a csoport rtelmezi a vilgot. rtk, hozzlls, kp vagy a perspektva az letrl vagy a vilgrl. A kulturlis s trsadalmi struktra dimenzii. A kultrk (vagy szubkultrk) dinamikus, holisztikus s szerkezeti jellemzinek egymssal sszefgg megjelensre vonatkozik, belertve a vallst (vagy a spiritualitst), a rokonsgot (trsas kapcsolatokat), a politikt (jogot), a gazdasgot, az oktatst, a technolgit, a kulturlis rtkeket, a lozt, a trtnelmet s a nyelvet. Krnyezeti sszefggs. Arra a krnyezetre, helyzetekre, esemnyekre vonatkozik, melyek hatnak az egynre, s melyhez kapcsoldnak az egyn tapasztalatai, dntsei.

Leininger rvidtett modellje (Sunrise Model, Modell A)

LEININGER rvidtett modellje elssorban a srgssgi s az akut elltsban hasznlhat. Ez az tmutat rvid s ltalnos kliensrtkelst tesz lehetv, de nem nyjt mlyrehat holisztikus megismerst. Az adatok rtkelse ltalnos informcikat nyjt egy rvid polsi terv kidolgozshoz vagy dntsekhez. Minden fzis egyrtelm s knnyen kvethet. A kezdetkor jelezni kell itt is, hogy az rtkels egynre, csaldra vagy csoportra vonatkozik. Els fzis A meggyels, amit ltunk, hallunk, tapasztalunk a klienssel kapcsolatban (belertve a ruhzatot, a megjelenst, a testi llapot jellemzit, a nyelvet, a modort s az ltalnos viselkedst, attitdket s a kulturlis jellemzket)

260

Az polstudomny tanknyve

10. fejezet Transzkulturlis pols

261

Msodik fzis Hallgassuk meg s tanuljunk a kliens kulturlis rtkirl, hiedelmeirl s napi (jszakai) gyakorlatairl, melyek sszefggsben lehetnek az elltssal s az egszsggel a kliens krnyezeti kontextusban. Fordtsunk gyelmet az ltalnos (otthoni vagy npi) s a szakrti poli gyakorlatra is. Harmadik fzis Azonostsuk s dokumentljuk a visszatr kliens-narratvkat (trtneteket) amelyeket a kliens ltott, hallott vagy tapasztalt. Negyedik fzis sszegezzk a tmakrket s az elltsi lehetsgeket az els hrom fzisban kapott informcik alapjn. tdik fzis Ksztsnk egy kultra alap kliens-pol elltsi tervet, rsztvevi egyttmkdssel a dntsekhez s a tevkenysgekhez a kulturlisan kongruens ellts szmra.

vetkezetes ltsmd trtnelmi gykerekkel, amelyek aztk, spanyol, spiritiszta, homeoptis s a tudomnyos ismereteket egyestenek. A curandero holisztikus gygyt, akitl az emberek, trsadalmi, zikai s pszicholgiai segtsget krnek. Privt szfra A szemlyes gyeket a csaldon bell kell kezelni, az erklcsssget rtkelik a latin kultrban, s nem csak a nk rszrl. A derk s a trd kztti terletet klnsen privt terletnek tekintik. Szls A szls, szlets sorn a n elltsa nk, idelis esetben a szln anyja vagy a bba feladata. Esetlers Egy spanyol n alrta a tjkozott beleegyezst a mhe eltvoltshoz. A beteg nem tudott angolul, ezrt kt nyelven beszl a szolglt tolmcsknt. Amikor a elmagyarzta az eljrst anyjnak, gy tnt, hogy pontosan jelzi a megfelel testrszeket. Az anya nknt alrta a beleegyez nyilatkozatot. A kvetkez napon azonban, amikor megtudta, hogy a mht eltvoltottk, s mr nem tud tbb gyermeket kihordani, nagyon dhs lett, s azzal fenyegetdztt, hogy bepereli a krhzat. Az asszony, azrt lett mrges, mert a spanyol n sttust alapveten meghatrozza, hogy hny gyermeket tud szlni. A spanyol fr nem a megfelel szemly arra, hogy megvitassk a n privt testrszeivel kapcsolatos problmkat. A elmagyarzta anyjnak, hogy a tumor kikerl a hasbl, s rmutatott a hasra, egy ltalnos terletre. Mg ha beszli is ugyanazt a nyelvet, az nem mindig kielgt a megrtshez. Kulturlis szablyok gyakran elrjk, kivel mit vitathatnak meg. ltalnossgban elmondhat, hogy a legjobb, ha azonos nem tolmcs segtsgt krik szexulis vagy magnjelleg krdsek esetn.

tudomnyt, s bznak az orvosokban. Hamar krnek szakmai segtsget, vlaszolnak a krdsekre, meghallgatjk az egszsggyi szakember tancst, az utastsokat kvetik. Amint a tnetek javultak, sok beteg abbahagyja az orvos ltal felrt gygyszer szedst, vagy nem tr vissza kontrollvizsglatra. Az polkat segtnek tartjk, nem tekintik ket egszsggyi szakembernek, az javaslataikat s tancsaikat nem veszik komolyan. A terhessg sorn vagy a ngygyszati vizsglatokhoz a nk inkbb ni orvost kvnnak. Trsadalmi szoksok Az regeknek rangos sttusa van az arab csaldban tapasztalataik miatt. Csaldtagok gyelembe veszik a vnek tancst. Az egyn, aki megbetegszik, elszr csaldtagjaihoz fordul, klnsen a vnekhez, tmogatsrt s tancsrt, akik ajnlsokat tehetnek biztonsgos, egyszer otthoni gygymdokrl. Ha a beteg krhzba kerl, trsadalmi ktelezettsg a bartok s a csald rszrl, hogy megltogassk, s ajndkokat hozzanak, gymint virgot, stemnyt vagy csokoldt. Szls, szlets A legtbb arab gy vli, hogy a szls csak a nk dolga. A szl n krl ltalban a ni rokonok s a bartnk segdkeznek, apk nem mennek be a szlszobba. Privt szfra Az arabok nem szvesen kzlnek rszletes informcikat sajt magukrl, csaldjukrl idegeneknek. Konzervatvak, zavarba jnnek, ha a szexulis kapcsolatokra s egyb szemlyes krdsekre kerl a sor. Dita Ramadn idejn sok beteg nem veszi be a gygyszereket, vagy tartzkodik a napkzbeni evstl. Mivel a mohamednok nem esznek sertshst, a betegek nem esznek meg minden krhzi telt. Esetlers Egy 27 ves arab fr nem engedte meg egy fr laborosnak, hogy bemenjen a felesge szobjba aki pp akkor szlt vrt venni. A szemlyzet vgl meggyzte a frjet, hogy szksg van a laboros munkjra, pedig vonakodva engedlyezte, hogy a szakember a szobba menjen. Elvigyzatossgbl gondoskodott arrl, hogy a felesge teljesen be legyen takarva. Csak a karjt nyjtotta ki a takar all. Az arab csaldokban a becslet az egyik legnagyobb rtk. A csald becsletben meghatroz a ni tisztasg, erklcsssg s a szlssges szexulis elklnlst mindenkor fenn kell tartani. Fr polkat nem rendelhetnek muzulmn n mell. A vilg szmos rszn a ni tisztasg s erklcs a legfontosabb rtk. Ebben az esetben a fr felelssge megvdeni a n ernyt az egszsggyi ellts sorn; sokszor egy egyszer jel az ajtn miszerint Krem, kopogjon belps eltt segtheti az elltsukat.

zsiai kzssg
GALANtI [12] s SpECtOR [17] rsai alapjn. A knai orvosls azt tantja, hogy az egszsg a szellemi s zikai harmnia llapota a termszettel. Az egszsges test egyenslyi llapotban van. Amikor az egyensly megbomlik, annak eredmnye a betegsg. gy gondoljk, a testket mint ajndkot adtk nekik szleik. Egy szemly szervezete nem az szemlyes tulajdona. Gondozni kell s jl karbantartani. zsiban egyensly van a yin s yang kztt, minden dolog az univerzumban elssorban vagy yin, vagy yang, belertve a betegsgeket, amelyek kvetkeztben a tlzott a yin vagy a yang, a yin hinyos, vagy a yang hinyos. Yin s yang ltalban ellenttes a meleg (jang) s a hideg (jin) ez a tulajdonsgokra utal, nem a hmrskletre. Az zsiai beteg ritkn panaszkodik arrl, hogy valami zavarja t. Gyakran az egyetlen jele annak, hogy problma lehet, egy rintetlen tlca tel vagy a beteg csendes visszahzdsa. Esetlers Egy kzpkor knai beteg visszautastotta a fjdalomcsillaptkat szrkehlyogmttt kveten. Amikor megkrdeztk, mirt, azt vlaszolta, hogy a kellemetlensg elviselhet volt, s maradt gygyszer nlkl. Ksbb az pol gy tallta, hogy nyugtalan s rosszul rzi magt, ezrt ismt felajnlotta a fjdalomcsillaptt. A beteg ismt visszautastotta, kifejtve, hogy az pol felelssge a krhzban sokkal fontosabb, mint az knyelme, s nem akart terhre lenni. Az pol hatrozottan ragaszkodott ahhoz, hogy a betegek knyelmnek biztostsa az egyik legfontosabb feladata, vgl megllapodtak abban, hogy a beteg beveszi a gygyszert. A knaiak tanuljk az nuralmat. A csoport szksgletei sokkal fontosabbak, mint az egyn. Egy msik tnyez, ami a fjdalomcsillapt visszautastst okozta, az udvariassg. k ltalban gy vlik, udvariatlansg elfogadni valamit az els alkalommal, amikor knljk. A legbiztonsgosabb megkzelts az pol rszrl a megelzs, krs nlkl ajnlja fel a fjdalomcsillaptt az zsiai pciensnek. Tisztban kell lennie az zsiai etikettszablyokkal, amikor fjdalomcsillaptt, lelmiszert vagy egyb szolgltatsokat knl. De ha a beteg tovbbra is elutastja a gygyszeres kezelst, kvnsgt tiszteletben kell tartani.

Egyes kulturlis csoportok fbb jellemzi esetlersokkal

Spanyol npcsoport
GALANtI [12], FERNANDEz [15] s SpECtOR [18] rsai alapjn. A spanyol kzssg gykerei Kubban, Kzp-s Dl-Amerikban, Mexikban, Puerto Rico, s ms spanyol nyelv orszgokban tallhatk. Valls A spanyolok tbbsge katolikus, hiedelmk szerint az egszsg Isten ajndka, s nem lehet biztosra venni. A betegsgek megelzsben elfogadott gyakorlat, ha imdkoznak, vallsi medlt viselnek, vagy amulettet, s ereklyket tartanak a laksban. Trsadalmi szoksok Az idsek a spanyol csaldokban, rangos sttussal rendelkeznek tapasztalataik miatt, a csaldtagok hallgatnak az regek tancsra. Az egyn, aki megbetegszik, elszr a csaldtagokhoz fordul, klnsen az regekhez tmogatsrt s tancsrt, akik biztonsgos, egyszer otthoni megoldst knlhatnak a gygyulshoz. Egszsggyi gyakorlat A spanyolok kifejezik rzelmeiket, hogy knyeztessk ket, ha betegek, ez az egyik mdja annak, hogy a csald kimutassa szeretett s aggodalmt. Figyelmen kvl hagyjk a megelz egszsggyi elltst, ennek megfelelen az orvos-beteg tallkozsra ksn vagy egyltaln nem kerl sor. Curanderismo-knt hatrozzk meg az egszsggyi rendszert. Ez k-

Kzel-keleti npcsoport
GALANtI [12], LAfREY [13], Lipson [14] s Meleis [16] rsai alapjn. Az arab vilg 22 orszgot foglal magban a Kzel-Keleten s szak-Afrikban, 180 millis populcival. Arabok, akik beszlik az arab nyelv klnbz dialektusait, s osztoznak az arab kultra rtkeiben s hiedelmeiben. Valls Az arabok tbbsge mohamedn. Konzervatv vallsi meggyzdsk miatt nem esznek sertshst, s nem fogyasztanak alkoholt. Tiszteletben tartjk a ramadnt. Egszsggyi gyakorlat Az imdsgok, a Korn vagy a Biblia olvassa segtsget s vigaszt ad a betegeknek s a csaldtagoknak, s elsegti a beteg gygyulst. Nagyra rtkelik a modern nyugati orvos-

Fekete-amerikai npcsoport
GALANtI [12] s SpECtOR [18] rsai alapjn. A fekete kzssg tagjainak a gykerei Afrikban voltak, tbbsgk mint rabszolga kerlt Amerikba, Afrika nyugati partvidkrl. A feketk nagy szmban vndoroltak be az Egyeslt llamokba nknt is afrikai orszgokbl, a nyugat-indiai szigetekrl, a Dominikai Kztrsasgbl, Haitibl s Jamaicbl. Tbbsgk rabszolgk leszrmazottja. Valls Istent gy tekintik, mint ami forrsa mind a j egszsgnek,

262

Az polstudomny tanknyve

10. fejezet Transzkulturlis pols

263

mind a slyos betegsgnek, az emberek hisznek a valls gygyt erejben. Egszsggyi gyakorlat Sok megelz s kezelsi gyakorlat gykerei Afrikba nylnak vissza, a betegsgek leginkbb elterjedt s gyakran alkalmazott kezelsi mdszere az imdsg. Ugyanakkor a kzrttel alkalmazsa is elg gyakori. A hagyomnyos fekete hit az egszsggel kapcsolatban nem klnti el az elmt, a testet s a spiritualitst. Trsadalmi szoksok Az idsek nagy tiszteletnek rvendenek, mivel a hossz let lehetsget teremt a szemly szmra, hogy blcsessget s tudst szerezzen. A hallt gy rjk le, mint thaladst az let birodalmbl egy msikba, vagy mint tmenetet a rossz vilgbl egy msik llapotba. Ezrt a temets gyakran nnepi alkalom, temets utni partival. Esetlers A beteg egy kilenc hnapos fekete kis. A keze s a lba az gyhoz volt ktve, hogy megakadlyozzk az infzit kihzst. Amikor a nagymamja ltta ezt, nagyon dhs lett. Hogy lehet lektni egy babt? nem csinlt semmit! nem csinlt semmi bajt! nem kutya! A nagymama sok htrnyos megklnbztetst tapasztalt a fehrek rszrl, a lektzst rasszista cselekedetnek vlte. Miutn a nvr elmagyarzta annak cljt, megnyugodott.

Egszsggyi gyakorlat Az egszsggy szolgltatsait a romk csak korltozott mrtkben veszik ignybe, sokszor alkalmaznak ngygytsi technikkat (pl. petrleumos ecsetels vagy kznsges akcfalevl segthet a reumn, megfzson vagy a kelseken). Betegsgmegelzsi preventv eljrsokat s technikkat ltalban nem vagy csak nha hasznlnak, s szrvizsglatokra is ritkn jrnak. Br az egszsggyi dolgozkat tisztelik, gyakran hangosan s trelmetlenl nyilvnulnak meg. Az ellts sorn gyelembe kell venni a roma kzssgen belli heterogenitst. A kliensek kztt kor-, nem- s egszsgi llapotbeli, testi s lelki alkatbeli, vallsi, ill. rzelmi llapotbeli eltrsek egyarnt lehetnek. Jelents klnbsget mutathat a szocilis helyzet is, amely meghatrozza a tpllkozst, a ruhzkodst, a laksviszonyokat stb., gy kzvetve az egszsgi llapotot is. Sok klnbsget hordoz a kulturltsg (belertve a mveltsg szintjt, az iskolzottsgot, a kommunikcit, az egszsgkultrt, az tkezsi kultrt stb.). A cignyok egszsggyi elltsa sorn a kiterjedt csald egytt ltogatja a beteget sokszor 1015-en vagy annl tbben is egyszerre , ami viszont egyttal jelzi az erteljes tmogatst is a beteg szmra. A csoport ereje s tradcii emiatt gyakran nehezen illeszkednek az elltrendszer szablyaihoz, s ez koniktusok forrsa lehet. Esetlersok Az esettanulmnyok forrsai: a romk egszsggyi elltsval foglakoz tanulmny, amely interjk segtsgvel trta fel az elltk s a cignyok tapasztalatait, tovbb NEmNYI MRIA cigny nkkel vgzett kutatsa. Cigny fr az eltletessgrl: Igen, reztettk, volt olyan eset is, hogy szakrendels volt, elmentem gygyszert ratni, s jcskn n kvetkeztem volna a sorszmmal, mghozz gy volt, hogy n kvetkezem, s jtt mg utnam kt hlgy. Az egyik ismerse volt az orvosnak, kijtt az orvos, ill. kijtt az asszisztensn, sszeszedni az iratokat, s megkrdezte ki, mirt jtt. s akkor szlt, hogy a doktor r ismerse, s akkor hamarabb behvta, mint engem: Rm nzett, mr indulni akartam be hozz. Azt hittem, hogy szlt, hogy bemehetek. Azt mondta, maga mg vrjon egy kicsit, pici trelme legyen mr, s az ismersnek szlt, gyere be. Szerintem ez is a bre szne alapjn volt, hogy te maradhatsz, s az ismers hadd menjen. Ez egy dolog, de a krhzban is vizitels volt, s olyan szobban voltam, ahol egyedl n voltam a barna, s vizitelskor is mindig engem hagytak utoljra. Mindenkivel elbeszlgettek, hogy rzi magt, van-e valamilyen panasz. n tlem meg semmit nem krdeztek. Amikor bejttek, leolvastk a krlapomat: j, mehetsz haza. Semmit nem krdeztek. Meg se krdeztk, hogy vagyok. Szerintem emiatt is. Nem akarok tlkezni. ltalban az orvosok, akikkel eddig tallkoztam, tventven szzalk. tven szzalk engem tlt el, az tven szzalka pedig emberszmba vett. Tbb orvosnl fordult el, hogy a brm szne, az alacsonyabb rend kinzetem miatt nem foglalkoztak velem.

Nemnyi Mria cigny anykkal s egszsggyi dolgozkkal ksztett interjkat, az ellts problmirl: Az eltlet megnyilvnulst lttk tbben abban is, ahogyan az egszsggy illetkesei termkenysgi szoksaikra, gyermekvllalsukra reaglnak: ...az olyan durva, nemhogy szlsnl, de ha valaki bemegy szlni, mg akkor is. Ki nem llhatja, ha innen megy valaki. Mr gy rtem, ha cigny. Olyan agresszven beszl. Ez egy fajgyll. Ha valakinek mr kt gyereke van, megjegyzi, hogy minek a harmadik? A szocpolra gyjti, vagy pedig a csaldi ptlkra? Ugyanerrl egy msik beszmol: ...itt nem beszlnek gy az anyukkkal, ahogy kellett volna. Pesten pl. nem engedik meg az olyan beszdet, mint itt. Elg durvn beszlnek. n cigny vagyok, ha bemegynk, tbb gyereket szltnk, akkor mondjk, hogy minek szlsz, minek neked ez, a csaldi ptlkrt? Ezrt is fltem a harmadik gyerekkel, mondom, megint ugyangy jrok. Mikor bementem az orvoshoz, egybl azt mondtk, minek neked ez a gyerek? Mirt nem vigyztl jobban?

IRODALOM
[1] CECIL, G., HELmAN, C. G.: Kultra, egszsg s betegsg. Medicina, Budapest, 2003. [2] CSAbA I., GL R. I.: Ulysses a krhzban: betegutak az egszsggyben s a hziorvos kapur-szerepe. In: Trsadalmi riport. 340-360. old. TRKI, Budapest, 1998. [3] CSAbAI M., MOLNR P.: Egszsg, betegsg, gygyts. Springer, Budapest, 2004. [4] ARmStRONG, D.: Az orvosi szociolgia alapjai. Semmelweis, Budapest, 1995. [5] http://www.ektf.hu/hefoppalyazat/pszielmal/a_szocializci_fogalma.html [Pcs.2011.03.11.] [6] http://tarstudszotar.adatbank.transindex.ro/?szo=106 [Pcs.2011.03.10.] [7] LEININGER, M., MCFARAND, M. R.: Transcultral nursing. McGraw-Hill Companies (USA), 2002. [8] GIGER, J. N., DAVIDHIzAR, R.: The Giger and Davidhizar Transcultural Assessment Model. J. Transcult. Nurs. 13:185, 2002. [9] GEISSLER, E. M.: Transcultural nursing and nursing diagnosis. Nursing and Health Care 12;4:190-203, 1991. [10] BOYLE, J. S., ANDREWS, M. M.: Transcultural Concepts in Nursing Care. Glenview, IL, Scott, Foresman/Little, Brown College Division, 1989. [11] GIGER, J. N., DAVIDHIzAR, R. E.: Transcultural Nursing: Assessment and Intervention. St. Louis, CV Mosby, 1991. [12] GALANtI, G.A.: Caring for Patients from Dierent Cultures. University of Pennsylvania Press, Philadelphia, 1991. [13] LAffREY, S.C., MELEIS, A. I., LIpSON, J. G. et al.: Arab-American Health Care Needs. Social Science and Medicine 29;7:877883, 1989 [14] LIpSON, J. G., REIzIAN, A. E., MELEIS, A. I.: Arab-American Patients: A Medical Record Review (1981).Social Science and Medicine 24;2:101-107, 1987. [15] FERNANDEz, V. M.: Personal interviews and experiences with patients in Venezuela, Colombia, Mexico and Cuba. 19951999.

Cigny npcsoport
Mintegy 15 milli roma l elszrtan Eurpban, de napjainkban mr a vilg minden tjn fellelhetk. A cignysg nem egysges npcsoport, hanem nprajzilag, szociolgiailag s lingvisztikailag eltr csoportok sszessge. Valls A cignyok alapveten vallsos termszetek. Tbbnyire ahhoz a vallshoz tartoznak valljk magukat, amelyik az adott orszgban a dominns valls (Szuhay [23]). Trsadalmi szerepek, letmdi szoksok Minden cigny testvrnek tekinti a sajt etnikai csoportjba tartoz tbbi szemlyt. A cigny/roma trsadalom alapegysge a kiterjesztett nagycsald, ezrt amikor egy cigny ember megbetegszik, akkor a krhzba a tgan rtelmezett nagycsald is elksri, nem csak a kzvetlen csaldtagjai. A csaldban a fr vlemnye az elsdleges [24]. Illetlensgnek szmt a testi funkcik emltse, st magukat a testi funkcikat el is kell rejteni a msik nem ell. Megklnbztetik a test fels s als rszt mint tiszta s tiszttalan rszt. Ezrt a trlkzsnl ms-ms darabokat hasznlnak, a ruhadarabokat klnvlasztjk egymstl a moss s a szrts sorn [21, 23].

[16] MELEIS, A. I.: The Arab American in the Health Care System. American Journal of Nursing 81;6:1180-1183, 1981. [17] SpECtOR, R. E.: Cultural Diversity in Health and Illness. Appleton-Century-Crofts, New York, U.S. 1998. News & World Report, Why its really hard to draw blood in China Bay Fang November 9. pp 44 [18] SpECtOR, R.E.: Cultural Diversity in Health and Illness. Appleton-Century-Crofts, New York, 1979. [19] http://www.rcn.org.uk/development/learning/transcultural_health/foundation/sectiontwo [Pcs.2011.04.05.] [20] http://atheism.about.com/b/2010/04/23/lower-hygiene-standards-for-muslim-doctors-nurses.htm [Pcs.2011.04.05.] [21] FORRAY R. K., HEGEDS T. A.: Cignyok, iskola, oktatspolitika. j Mandtum Oktatskutat Intzet, Budapest, 2003. [22] SzIRtESI Z.: Lehetsges koniktusforrsok romk s egszsggyi dolgozk kztt. In: Ambrus P., Cspe P., Forrai J. (szerk.): Egszsggy, kommunikci, cignysg. j Aranyhd Kft, Budapest, 2002. [23] SzUHAY P.: A magyarorszgi cignysg kultrja: etnikus kultra vagy a szegnysg kultrja. Panorma, Budapest, 1999. [24] SzUHAY P.: Amit a cignyokrl tudni kell A cignyok etnogrja http://www.romapage.hu/tudomany/hircentrum/article/7840/74/ [Pcs.2011.04.07.] [25] International Migration of Health Workers (Improving international co-operation to adress the global helath workforce crisis OECD 2010 http://www.oecd.org/dataoecd/8/1/44783473.pdf [Pcs.2011.05.02.] [26] http://browse.oecdbookshop.org/oecd/pdfs/free/811010he5.pdfInternational Migration Outlook: SOPEMI 2010 - ISBN 978-92-64-086012 OECD 2010 [Pcs.2011.04.10.] [27] HRS GNES: A nemzetkzi migrci nhny probmjrl. Szociolgiai Szemle 2, 1992. [28] www.philsol.nl/of/country-proles.htm [Pcs.2011.04.10.] [29] http://www.romacentrum.hu/dokumentok/a-romak-egeszsegugyi-ellatasanak-szocialis-hattere [Pcs.2011.04.15.] [30] BUDA L.: Alternatvk keresse az egszsggyben. Komplementer medicina. In: Kllai J., Olh A., Varga J.: Egszsgpszicholgia a gyakorlatban. Medicina, Budapest, 2007. [31] BUDA L., LAmpEk K., TAHIN T.: Az alternatv medicina, az egszsgi llapot s az egszsggyi ellts sszefggsei Magyarorszgon. In: Orvosi Hetilap 143;17:891-896, 2002. [32] FELEkY G. A., VINCzE A.: A sikeres integrci feltteleink feltrsa, Dl-Alfldi Regionlis Trsadalomtudomnyi Kutatsi egyeslet, Szeged, 2010. http://www.integracio.eu/index.php?option=com_phocadownload&view=category&id=3%3Atanulmanyok&Itemid=66&lang=hu [Pcs.2011.05.05.] [33] BAkOS F. (szerk.): Idegen szavak s kifejezsek sztra. Akadmiai Kiad, Kossuth, Budapest, 1973. [34] ANDORkA R.: Bevezets a szociolgiba. Osiris, Budapest, 1997. [35] OSVtH P., KOVCS A. LAjtAI L.: Bevezets a transzkulturlis pszichitriba. 2001. http://www.magtud.sote.hu/laj_ben.htm [Pcs.2010.12.17.] [36] PURNELL, L.: A Description of the Purnell Model for Cultural Competence. J. Transcultural Nurse 11:40, 2000. http://tcn.sagepub.com/cgi/content/abstract/11/1/40, [Pcs.2011.04.20.] [37] KEESING, R. M.: Cultural Antropology: A Contemporary Perspective. p. 68. Holt, Rinehart & Winston, 1981.

264

Az polstudomny tanknyve

[38] HALL, E. T.: The Dance of Life. pp 230-231. Anchor Press, 1984. [39] POLHEmUS, T.: Body alteration and adornment: pictrorical essay. In: Polhemus. T. (ed.): Social Aspect of the Human Body. pp 154-173. Penguin, 1978. [40] HALL, E. T.: The Hidden Dimension. pp 113-129. Anchor Books, 1969. [41] SkULtANS, V.: The symbolic signicance of menstruation and the menopause. MAN, 5:639-651, 1970. [42] NGUbANE, H.: Body and Mind in Zulu Medicine. pp 79-164. Academic Press, 1977. [43] FOStER, G. M., ANDERSON, B. G.: Medical Antropology. pp 277. Wiley, 1978. [44] GREENWOOD, B.: Cold or spirits? Choice and ambiguity in Moroccos pluralist medical system. Soc. Sci. Med. 15B:219-235, 1981. [45] StROUD, C. E.: Nutrition and the immigrant. Br. J. Hosp. Med. 5:629-634, 1971. [46] CASSEL, F. J.: The Healers Art: A New Approach to the Doctor-Patient Relationship. pp 47-83. Lippincott, 1976. [47] DUNELL, K., CARtWRIGHt A.: Medicine Takers, Prescribers and Hoarders. pp 13. Routledge and Kegan Paul, 1972. [48] KLEImANN, A.: Patients and Healers int he Comntext of Culture, pp 104-118. University of California Press, 1980. [49] RUbEL, A. J. (1977) The epidemiology of folk illness: Susto in Hispanic America. In: Landy, D. (ed): Culture Disease and Healing: Studies in Medical Antropology. pp 119-128, 1977.

[50] CHRISmAN, N. I.: Analytical scheme for helath relief research. 1981 (unpublished) [51] LANDY, D.: Malign and bening methods of causing and curing illness. In: Landy, D. (ed): Culture Disease and Healing: Studies in Medical Antropology. pp 195-197. Macmillan, 1977. [52] SNOW, L. F.: Sorcerers, saints and charlatans, black folk healers in urban America. Cult. Med. Psychiatry 2:69-106, 1978. [53] BALINt, M.: The Doctor, His Patients and the Illnesspp. pp 2125. Pitman, 1964. [54] WAtERS, W. H. R., GOULD N. V., LUNN J. E.: Undispensed prescriptions in a mining general preactice. Br. Med. J. 1:1062-1063, 1976. [55] HARWOOD, A.: The hot-cold theory of disease, implications for treatment of Puerto Rica patients. JAMA, 216:1153-1158, 1971. [56] CAY, F. L., PHILIp, A. F., SmALL, W. P. et. al.: Patients assessment of the result of surgery for peptic ulcer. Lancet 1;29:31, 1975. [57] ZbOROWSkI, M.: Cultural Competents in responses ti pain J. Soc. Issues 8;16:30, 1952. [58] LOUDON, J. B.: Private stress and public ritual. J. Psychosom. Res. 10:101-108, 1966. [59] TURNER, V. W.: The Ritual Process. pp 48-49. Penguin, 1969. [60] LEACH. E.: Culture and Communication. pp 33-36, 77-79. Cambridge University Press, 1976. [61] http://mek.niif.hu/01100/01156/01156.htm [Pcs.2011.03.30.]

11. polselmletek polsi modellek

NMETH KATALIn, TULkn IBOLYA, FULLR NOMI, RASkOVICSn CSERnUS MARIAnn, RAJkI VEROnIkA

Az polsi ismeretek alapulhatnak hagyomnyokon, emprin s elmleteken. Az polselmletek alkalmazsnak clja irnymutats nyjtsa gyakorlati helyzetekre az pols gyakorlata sorn, az pols irnytsa sorn (polsvezetsben), az polsoktatsban irnyelvek fellltsval, valamint az polskutatsban. Az polselmletekbl szrmaztatjuk az polsi modelleket.

polselmlet
Az elmlet, polselmlet meghatrozsa Az elmlet elnevezs a grg theorio szbl szrmazik, aminek jelentse rtkelni, tgondolni, megfontolni. Egy elmlet a valsg egszre vagy annak egy rszre vonatkozik. Az polselmlet fogalmnak meghatrozi kzl tbben ptkeztek a hatvanas-hetvenes vek pszicholgia- s trsadalomtudomnybl. Az polselmlet specilis s konkrt koncepcik s ttelek sora, amelyek azt clozzk, hogy megmagyarzzk vagy jellemezzk az rdekldsre szmt jelensgeket az polstudomnyban. Az polselmlet nem ms, mint az pols sorn elfordul jelensgek felfogsa, tovbb magban foglalja az polsban vagy az polshoz fzd kapcsolatokat. Clja, hogy lerja, megmagyarzza, megjsolja s/vagy elrja az polsi gondoskodst. MELEIS (1985) ezen lltsa szerint az elmletrtkels konstruktv kritikra ad lehetsget, mely ltal elsegti azok fejldst, valamint hozzjrul az elmletfejlesztk munkjhoz. MELEIS szerint az polselmletek az polsi valsgbl alakultak ki. Az elmlet s polselmlet sszetevi s fejldse Az elmletek elgondolsokbl (koncepci), meghatrozsokbl (denci), feltevsekbl (hipotzis) plnek fel s a jelensgekre (phenomena) hatnak. Az polselmlet vonatkozsban az alapvet koncepci a beteg (kliens) vagy a kzssg rdekeinek megfelelen az elrhet legjobb jllt biztostsa. Az ember, az egszsg-betegsg, a krnyezet s az pols fogalomkrt trgyaljk, feltevsekbl kiindulva, melyeket befolysol az egyn s az pol szerepe, kapcsolata, egymsra hat tevkenysge. Az elmletet alkot fogalmak szervesen sszekapcsoldnak s ennek fggvnyben hatnak a vrhat vagy vals jelensgekre,

eredmnyre. Az polselmletek adjk azokat az ismereteket, amelyeket az poli gyakorlat felhasznl s alkalmaz. Az elmletek fejldsnek kt lehetsgt ismerjk: az induktv s a deduktv irnyt: Induktv t, amikor egy adott esetbl ltalnos kvetkezetseket vonunk le. A deduktv elmletalkots sorn kvetkeztetseket vonunk le ltalnos meggyelsekbl, eredmnyekbl vagy elkpzelsekbl, a konkrtumok fel haladva. Az polselmletek csoportostsa Az polselmleteket aszerint klasszikljuk (osztlyozzuk), hogy milyen beavatkozsokra, fogalmakra fkuszlnak, pl. szksgletek, interperszonlis kapcsolatok vagy rendszerek. Az elmletek s a klasszikcik fejldse is fontos az polstudomny szmra. Az polselmletek felosztsra tbbfle lehetsg ltezik. 1. Funkcik alapjn a kvetkez formkat klnthetnk el (Lindberg [104]): Ler (description). Feltr (exploration). Magyarz (explanation). Elrejelz s ellenrz (prediction and controll). 2. A terjedelem szerinti csoportosts ngy szinten vgezhet: Metaelmletek. Nagy (grand) elmletek. Kzpszint (middle range) elmletek. Mikroszint (poli gyakorlati) elmletek. Egy idelis poli elmlet magba foglalja a mikroszint, a kzpszint s a nagy elmleteket is. 3. Szles krben ismert s elterjedt MARRINER-TOmEY 1989-es besorolsa [67], amelyben az elmleteket tma szerint 4 f csoportra osztotta: 1. Humanisztukus polselmletek 2. Interakcik, interperszonlis kapcsolatok 3. Energiamezk 4. Rendszerek 4. MELEIS 1991-ben [43] az elmleteket f szempontjaik szerint 3 csoportra osztotta: Szksgletek.

266

Az polstudomny tanknyve

11. fejezet polselmletek polsi modellek

267

Interakcik. Eredmny elmletek.

Az polselmletek hasznossga Az polselmletek hasznostsnak lehetsgei: Az polsoktats alapja. Referenciakeret. Az poli etika alapja. A minsgbiztosts alapja. Az polskutats kerete. Irnymutats gyakorlati helyzetben. Az polsirnytst segtik.

Az polsi modellek elmleti sszetevi A modellek elgondolsokbl, elvekbl, fogalmakbl plnek fel. Alkotjnak vlemnyt s javaslatt tartalmazza a betegelltsra vonatkozan. Az polsi modellek sszetevi: Nzetek, rtkek, felfogsok, vilgnzetek. Fogalommeghatrozsok. Clok. Gyakorlati ismeretek. sszefoglalva azt mondhatjuk az polsi modellekrl, hogy: Az pols folyamatnak, cljnak elemei. Egysges megkzeltst s eszkzt nyjtanak az pols gyakorlata, elmlete, a kutats, a menedzsment s az polkpzs egysges megkzeltshez. Gondolkodsmdot knlnak az polssal kapcsolatban A valsg leegyszerstett formi, amelyek a megrtst segtik. Egy jelensg vagy jelensgcsoport (pl. Emberek s energiamezi) lersra vllalkoznak.

fkuszland terlet kerlt (pl. interperszonlis kapcsolatok vagy rendszerelmletek). Teht az elmletek nem statikusak. Egy adott elmlet ugyan a ksbbiekben mr nem fog vltozni (pl. VIRGINIA HENDERSON vagy ImOGENE KING elmlete), de maga az elmletalkots folyamatosan s dinamikusan fejldik (pl. rendszerelmletek megjelense). Mindezek alapjn egyetrthetnk EvERS [50] elgondolsval, miszerint elkpzelhetetlen az polsban, hogy egy nap majd szletik egy tfog nagy elmlet s az alkalmazhat lesz a felmerl sszes problma megoldsra. Az polselmlet s polsi modell kivlasztsnak sajtossgai Az eredmnyes szakmai munka egyik alapfelttele, hogy az elltst vgz polszemlyzet meg tudjon egyezni az elmletben vagy a modellben, amelynek alapjn a pciensek elltst vgezni fogjk. A modell kivlasztsban tbb tnyez segthet: Az elltand betegek sajtossgainak gyelembevtele, pl. letkor, betegsgeik slyossga. Az polsi id, zmben akut vagy krnikus elltst vgeznek az adott osztlyon. Az osztly prolja, az intzmny tpusa szintn befolysolja, pl. krhz, rehabilitcis intzmny, fogyatkosokat ellt intzmny. Irodalmi altmaszts, pl. hallomsbl ismerjk az elmletet, ismers nhny fogalom, egyes sszetevket hasznlunk belle, az elmletet ismerjk, mert tbb publikci alapjt is kpezte mr. MELEIS [43] kritriumai az elmletvlasztsban: Szemlyes tnyezk, az elmlet mennyire van sszhangban sajt elkpzelseinkkel az polsrl. Az elmletet megalkot szemly vagy szemlyek nemzetkzileg mennyire elismertek. Gondolhatjuk azt, hogy azok az elmletek, amelyeket szleskren hasznlnak, az elltandk legtbb problmjra adnak megoldsi javaslatokat. MELEIS emlti az oktatk, mentorok szerept is, hogy k milyen elmletek alapjn tantottak, mit ismertettek meg az polval. Irodalmi ajnlsok szerepe, ami szlesebb krben ismert, azzal az elmlettel tbb ellt egysg dolgozik. MELEIS szerint a vlasztsban objektv s szubjektv folyamatok egyarnt szerepet jtszanak s mindkett egyformn fontos a dntsben. Egy elmlet kivlasztsa utn, hogy annak hasznlhatsgt eldntsk, rendszeres rtkels szksges. Ez nem egy-kt hnapos idintervallumot, hanem tbb vet lel fel.

Korai poli terik, azok hatsai s az els polselmleti szakemberek

Biolgiai-orvosi (biomediklis) modell A biolgiai-orvosi modell (biomediklis modell) nem tekinthet polselmletnek, azonban emltst fontosnak tartjuk. Az polsterik s -modellek elmleti fejldst vezeti vgig JOELLEN W. HAwkINS 1987-ben megjelent publikcijban [11]. HAwkINS ttekintst szintn a biolgiai-orvosi modellel kezdi. A biolgiai-orvosi modell clja a biolgiai homeosztzis helyrelltsa, a betegsg meggygytsa. Az emberi szervezetet rszknt tekinti, mely anatmiai s lettani egysgekbl ll. A modell a biolgiai egysg s mkds fontossgt hangslyozza. A szervezetben elroml testrszek kicserlse, megjavtsa a cl. A beteg nem biopszichoszocilis lny, hanem betegsgnek elszenvedje. A modell alapjait orvostudomnyi ismeretek (anatmia, lettan, krlettan, gygyszertan) s termszettudomnyi ismeretek alkotjk. FLORENCE NIGHTINGALE modellje Az els polselmleti modell megalapozja, FLORENCE NIGhtINGALE (1820-1910) volt, aki munkssgnak eredmnyeknt az pols hivatss vlt. Egyik mvben (Notes on Nursing), megfogalmazta a ngy kzponti koncepcit: egyn, krnyezet, egszsg s pols. Meghatrozta az polsi lersok hasznlatt, az poli szerepeket s tevkenysgeket, meghatrozta az polsi gyakorlat alapjait. Lerta a betegsgek jellemzit, a krnyezet fontossgt. Elvlasztotta az polst az orvoslstl, s lerta a kett kapcsolatt. Az pols tekintetben NIGhtINGALE kornak legjelentsebb alakja volt. A korszer polsi gyakorlat s polsoktats megszervezst, az polskutats els megnyilvnulsait az nevvel kapcsoljuk ssze. CLARA WEEKS-SHAw modellje CLARA WEEkS-ShAw ksztette az els polsi jegyzetet (Textbook of Nursing), mely 1883-ban jelent meg. Elmlete hasonlt NIGhtINGALE elmlethez. Lerta az pol-beteg kapcsolatnak fontossgt, a betegek vezetst, s bevezette a segt-fgg fogalmat az pol s a beteg kzti kapcsolatba. Az egszsg fogalma szerinte: a tiszta vr tkletes krforgsa p szervezetben. A betegsg pedig ennek az llapotnak az elvesztse. ISABEL HAMPTON ROBB modellje ISABEL HAmPtON ROBB (1907) Educational Standards for Nurses cm munkjban hangslyozta a krnyezet fontossgt: a friss levegt, a megfelel hmrskletet s az gynem llapott. Szksgesnek tartotta mind a gyakorlati munkt, mind az elmleti eladsokat (oktatst) az pols fejldshez.

polsi modellek
A modell sz tbb jelentstartalommal br a magyar nyelvhasznlatban. Jelenti azt, hogy valami pldartk, kvetend, ill. makettpts sorn is hasznljuk vagy divattermkek bemutatsakor. Tudomnyos szinten fogalmak, rendszerek lerst, a valsg lekpezst jelenti. A modell a valsg egy rsznek szimbolikus, sematikus vagy grakai reprodukcija. A kifejezs fleg a matematika s a zika tudomnyban hasznlatos, valamint az polstudomny rendszernek szerves alkoteleme. A modell s az elmlet elklntsben segt a cl tanulmnyozsa. Ha a cl az, hogy lerjunk, elmagyarzzunk valamit, akkor elmletrl (terirl) van sz. A modell viszont szinonmja a fogalmi szerkezetnek, a fogalmi rendszernek s paradigmnak, amely egynekrl, csoportokrl, helyzetekrl, szitucikrl s az egyes tudomnyg rdekldsnek kzppontjban lv esetekrl alkotott globlis idekra utal, amelyekbl klnbz koncepcikat alkotnak. polsi modell Az polsi modell felismert/feltrt tnyek egymssal illeszked/rintkez kapcsolatrendszere, amely az pols vonatkozsban a gondozs szndknak lerst, indoklst, a fejlemnyek elreltst vagy magnak az polsnak a lerst tartalmazza. Az polsi modellek az polselmletek rvidtett formi. A klnbsg csak elmleti szinten jelenik meg. Az polsi modellek fogalmi modellek, az elmletek ltal szerkesztettek, s koncepcikat vettenek a gyakorlati munkra. Mutatjk az elmletek fogalmainak (pols, egszsg, beteg/pciens, krnyezet) sszefggst s elrevettik a kvetkezmnyeket. Az polsi modellek kzs jellemzi, alapvet rtkei: Holizmus. Humanizmus, emberkzpontsg. Autonmia. Partnersg.

Az polselmletek s polsi modellek rtkelsei, kritiki

Az pols elmlete s gyakorlata kztti vlasztvonalat befolysolja, hogy a gyakorlati munka sorn betegeink reaglnak, elmondjk vlemnyket, egyni szksgleteik vannak, lehet, hogy egy kezelsre nem gy reaglnak, ahogy az irodalmi ajnlsok lertk. Ezzel befolysoljk az elmletben lert sokszor tkletesnek gondolt folyamatokat. Az polnak kpesnek kell lennie arra, hogy ltalnos poli tudst a sajt szemlyes tapasztalataival tvzze s hasznlja a klnbz helyzetekben. Ezltal az pol szakmai felelssge nvekszik, s az pols sznvonala javul. A gyakorlatnak s az polstudomnynak is ugyanaz a clja, megfelel s sznvonalas polsszolgltats nyjtsa. Az polstudomny rendszere felleli a teljes polsi lozt, az elmleteket, a gyakorlati munkt, valamint a kutatst. Ha az polk visszautastjk az polsi elmletek alkalmazst, akkor a szakma visszatr az empirikus szintre, hagyomnyok alapjn fognak polni. Az poli munka sorn nem csak a tevkenysg szmt, hanem a mgttes gondolkods is. Mit csinlunk? Mirt s hogyan? Az elmletek hasznlatnak az lenne a clja, hogy a valsgot jjalkossk, megvltoztassk. A szerzk szerint az elmletek tjn egyre jobban kzelednk egy gyakorlati tudomnyhoz, ezrt az elmleteknek egyarnt tartalmazniuk kell a vgs clt s az odavezet utat. Az polstudomnyban tbbfle elmlet ltezik, melyeket egyszer mdszerekkel, pusztn kategorizlssal sszehasonltani nem lehet, mert a szerzk nzpontjai az id fggvnyben vltoztak, elmleteik kzppontjba mindig ms-ms

268

Az polstudomny tanknyve

11. fejezet polselmletek polsi modellek

269

LAVINIA DOCK s ISABEL STEwARd modellje LAvINIA DOCk s ISABEL StEwARD 1920-ban publiklta kzs mvket, amely tartalmazta polsi modelljket is. Ebben lertk az pols hrom sszetevjt: tudomny, szellem s tehetsg. Emellett az pols ngy szerept is meghatroztk: megelz, nevel, gygyt s enyht. Ezeken fell megfogalmaztk, hogy az pols formjt tekintve individulis, csaldi s kzssgi lehet. BERTHA HARMER modellje BERthA HARmER knyvben, a Text-Book of the Principles and Practice of Nursing-ben, clknt fogalmazta meg az polsi terik sszevetst a gyakorlattal s az elvek elklntst. Tovbbfejlesztette a fggsg fogalmt az pol s a beteg kapcsolatban. 1926-ban jelent meg els jegyzete az polsoktatk szmra, a Methods and Principles of Teaching the Principles and Practice of Nursing, melyben kiemelte, hogy a j pol egyttrz, intelligens s szakkpzett. Nzete alapjn az pols hromszget alkot az orvostudomnnyal s egyb tudomnyterletekkel. Krlrta a tudomnyos mdszer hasznlatt az polsban, ami az polsi folyamat bevezetsnek az eljele. HARmER ksbb, a VIRGINIA HENDERSONNAL kzsen kibvtett (1955) knyvkben az polst gy rta le mint szolgltatst az egyn szmra, mely segt megvalstani s fenntartani a llek s a test egszsges llapott, ill., ha a gygyuls nem lehetsges, akkor segti a fjdalom s a diszkomfortrzs megszntetst. Az egszsgnek fontos befolysolja a krnyezet. Az pols magban foglalja a krhzakat, a klinikt, a betegszobt, az iskolkat s az otthont. Az egszsg a betegsg hinya. HESTER FREdERICK s ETHEL NORTHAM modellje HEStER FREDERICk s EthEL NORthAm (1938) NIGhtINGALE elmlett hasznltk vznak sajt modelljkben, melyben kiterjesztettk az pols ltkrt a betegek csaldjra is. Lertk, hogy az polsnak szakrt zikai elltst, a helyzetek megoldsra segtsget, nevelst, megelzst, valamint az erforrsok elrhetv ttelben segtsget kell nyjtania. HILdEGARd PEPLAU modellje HILDEGARD PEPLAU 1952-ben Interpersonal Relations in Nursing cm knyvben denilta az interperszonlis pols elmlett [15]. Megfogalmazta a fzisokat az pol-beteg kapcsolatban, s klnfle fejldsi elmletet hasznlt a klcsnhatsi folyamat felbecslsre. FAYE ABdELLAH modellje FAYE ABDELLAh s kollgi, BELAND, MARtIN s MAthENYE 1960ban felsoroltak 21 polsi problmt, melyeket ksbb polsi clok lltsaiv konvertltak t. Az elmlet inkbb polskzpont, mintsem a beteg/pciens szerept ler. A fkusz a pciens problmin volt, melyeket szubjektv s objektv meghatrozsban rtak le. Megllaptottk, hogy sokszor bonyolult eligazodni az polsi problmk s a beteg problmi kztt.

IdA JEAN ORLANdO modellje IDA JEAN ORLANDO 1961-ben adott ki egy knyvet a Dinamikus pol-Pciens Kapcsolat cmmel, melyben a gyakorlatokat az pols alapjainak gyelembevtelvel rta le: Meggyels, beszmols, rgzts, cselekvs a beteggel vagy a betegrt. Kiemelte az pol-pciens kapcsolatot, az polsi tevkenysgek cljait, a pciens szerept s az egszsg mrtkt. ORLANDO szerint az polsi folyamat klnleges, s amit az polk alkalmaznak az polsi gyakorlat sorn, az a pciens viselkedsn, gondolatain, rzsein s cselekvsein alapul. Az pol pedig a sajt tapasztalatai, gondolatai s rzsei alapjn cselekszik az pol-beteg szituciban. VIRGINIA HENdERSON modellje VIRGINIA HENDERSON (1964) polsi felfogsa a betegben felmerl szksgleteken alapul. Az legnagyobb hozzjrulsa az polsfejldshez az pols tmr fogalma, az pols nyelvnek s a fggetlen polsi gyakorlatnak a bemutatsa. Vlemnye szerint az pols olyan tnyez, amely tmogatja a klienst azzal, hogy kielgti a szksgleteit. gy rta le az polt mint fggetlen szakembert. Az egszsg dencija HENDERSON szerint: teljes s srtetlen llek s test. HENDERSON munkja alapot adott OREm ksbbi nellt koncepcijnak fejldshez. ERNESTINE WIEdENBACH modellje Egy msik korai polselmleti szakember ERNEStINE WIEDENBACh (1964), aki munkja sorn denilta az pol szerept. WIEDENBACh gy tekinti az embert mint funkcionlis lnyt, aki kpessggel rendelkezik a problmk lekzdshez. Az pol felelssge a pciens feltteleinek rzkelse. Az pols 4 komponenst tartalmaz: blcsszet, cl, gyakorlat s mvszet, ezen tl mint mvszetnek szintn 4 komponenst hatrozott meg: azonosts, segdkezs, megersts s irnyts. MYRA ESTRIN LEVINE modellje 1965-ben MYRA EStRIN LEvINE [20] publiklta sajt polsi terijt. A beteget/klienst gy tekinti, mint olyan szemlyt, aki a betegsg kellemetlen llapotban van. Az egynisg fontossgt emelte ki. LEvINE szerint az pols elveken alapul, nem szablyokon, ill. eljrsmdokon. Fontos a krnyezet szerepe, valamint a kliens alkalmazkodsa betegsghez. Az polsi folyamat rszei olyan beavatkozsok, melyek lehetnek terpisak vagy fenntartk. LYdIA E. HALL modellje A hatvanas vek vgn LYDIA E. HALL az egynt mint individumot hrom sszetev alapjn rtelmezte: a szemly (mag, core), a test (ellts, care) s a betegsg (gygyts, cure). Az pols mindhrom krt rinti, az poln kvl ms tudomnygak kpviselivel egytt (pl. pszicholgus, lelksz stb.), gy klcsnhatsban ll a beteg tantsnak s tanulsnak sszetett folyamatval.

Egyes polselmletek, polsi modellek rvid bemutatsa

A hatvanas vek vgn, hetvenes vek elejn jelentek meg a mai napig szles krben ismert, npszer s gyakran alkalmazott polselmletek, melyekbl rszletesen ismertetnk nhnyat.

Szksgletelmletek
VIRGINIA HENDERSON MODELLJE
Az letmkdsen alapul polsi modell VIRGINIA HENDERSON (1897-1996) nevhez fzdik. Munkja induktv ton kifejlesztett elmlet, amely hangslyozza a beteg fggetlensgnek elrst. 14 emberi mkdsen alapul szksgletet rt le. Az pols fogalmnak denilsval (1964) egyrtelmen elklntette az polst a medicintl. A 14 alapszksglet HENDERSON szerint: 1. A normlis lgzs. 2. A kielgt evs s ivs. 3. A szervezet salakanyagainak kirtse. 4. A mozgs s a kvnt testhelyzetek flvtele. 5. Az alvs s a pihens. 6. A megfelel ruhzat. 7. A testhmrsklet normlis hatrok kztti fenntartsa. 8. A test tisztntartsa. 9. A krnyezetben rejl veszlyek elkerlse. 10. A tbbi emberrel val kapcsolattarts. 11. A valls gyakorlsa. 12. A sikerlmnyt nyjt munkavgzs. 13. A jtk. 14. A tanuls. A 14 alapszksglet mellett HENDERSON kt tovbbi felsorolst is ksztett, amelyekben az egyn alapszksgleteit llandan, ill. idszakosan befolysol tnyezket sorolt.Az elmlet kritikja, hogy alapszksgletei kztt megtallhat ugyan pl. a tbbi emberrel val kapcsolattarts, a tanuls, azonban ennek ellenre nem fkuszl kellkppen a beteg-pol interakcira s az ezt befolysol tnyezkre (pl. szorongs, ismerethiny a kezelssel kapcsolatban).

modell nzete alapjn az ember a megszletssel kezdi lett, majd az hallval r vget. lete sorn fggsgi s fggetlensgi kritriumokon halad keresztl, nzetei szerint az ember kb. 30 ves kora krl minden tekintetben fggetlen (eltte, utna fgg helyzetben van az egyn). Az pols rtkelsben a betegnek szervesen rszt kell vennie. Az ember 12 alapvet szksglettel li lett, HENDERSON elmletbl sszevontk a munka s jtk szksglett, a higin s az ltzkds szksglett. Kihagytk a tanuls s a valls szksglett. Beillesztettk a hallhoz val hozzllst s a szexulis szksgletek kielgtst. ROPER szerint a beteg klnfle tevkenysgeket vgez: lettevkenysgek. Megelz tevkenysgek. Kzrzetjavt tevkenysgek. Keres tevkenysgek. A modell 1980-ban jelent meg elszr kiadsban, s kezdetben oktatsi clra hasznltk polk krben. A modell kt nagy egysgre oszthat: az let modellje s az pols modellje. Az let komplex folyamat, amelyben 12 olyan tevkenysget hatroztak meg, amely az letben maradsrt felels, s a modell magjnak nevezhet. Az lettevkenysgek a kvetkezk: 1. A biztonsgos krnyezet fenntartsa. 2. Kommunikci. 3. Lgzs. 4. tkezs s folyadkfogyaszts. 5. Kivlaszts. 6. Individulis ltzkds s tisztlkods. 7. A testhmrsklet szablyozsa. 8. Mozgs. 9. Munka s jtk. 10. A szexualits kifejezse. 11. Alvs. 12. Hall. ROPER szerint, mivel az emberek problmi aktulisak s potencilisak is lehetnek, az pol feladata nem csupn a fennll problma kezelse, hanem kialakulsnak megelzse is, valamint ha e mdokon a problma nem oldhat meg, segtenie kell a pozitv hozzlls kiptsben.

DOROThEA OREM MODELLJE NANCY ROPER MODELLJE

A nagy elmletek csoportjba tartozik NANCY ROPER (19182004), WINIfRED W. LOGAN s ALISON TIERNEY munkja, az lettevkenysgeken alapul modell [74]. VIRGINIA HENDERSON szksgletelmlett vettk munkjuk alapjul. Az ember ziolgiai s pszichoszocilis magatartsnak fenntartshoz elengedhetetlenek a megfelel letmkdsek. A modell hangslyozza a folyamatos helyzetfelmrst s az egynre szabott elltst. A Az pols f fogalmai, metaparadigmi OREM szerint Ember DOROthEA OREm (1914-2007) egysges egszknt tekinti az embert, aki zikai, pszicholgiai, szocilis rszekbl ll s klnbz fok nelltsi kpessggel rendelkezik. Az emberi tevkenysg szndkos cselekvs, amelynek sorn az egynek gondoskodnak nmagukrl s msokrl, felismerik a szksg-

270

Az polstudomny tanknyve

11. fejezet polselmletek polsi modellek

271

leteket s vgrehajtjk a szksges tevkenysget. Normlis helyzetben az ember nellt, felels s kpes a folyamatos nelltsra s a hozztartozk elltsra is. Egszsg OREm az ember integritsnak llapotaknt denilta az egszsget, ami psget s teljessget jelent mind strukturlisan, mind pedig funkcionlisan. Azt az egynt tartja egszsgesnek, aki a vltoz nelltsi ignyeknek megfelelen rendelkezik a szksges nellts kpessgvel. Krnyezet Az embert s krnyezett egysges rendszernek tekintette, amit klcsnhats jellemez. A krnyezet magba foglalja mindazon tnyezket, melyek az nellts kpessgt pozitvan vagy negatvan rintik. pols Az pols kzvetlen emberi, segt egszsggyi szolgltats. OREm szerint az pols emberi erfeszts, ms emberek segtsre. Az polk, rendelkeznek poli ismeretekkel s azokkal a kpessgekkel, amelyek az ismeretek alkalmazshoz szksgesek. Az pols szndkos cselekvssorozat, amely az pol tudatosan megvlasztott s vgrehajtott tevkenysgeibl ll. Az polst mvszetnek, kzssgi szolglatnak s technolginak tekintette. Az nellts elmlete nelltsi tevkenysgek azok a tevkenysgek, amelyeket az egyn sajt maga kezdemnyez s hajt vgre, az let, az egszsg s a jllt fenntartsa sorn. Az nellts segtsgvel az egyn biztostja sajt egszsgt, j kzrzett, psgt, megtartja s fejleszti sajt szerepeit. Az nellt mkds az ember nelltsra val kpessgt jelenti. Olyan alapvet tnyezk mdosthatjk, mint az letkor, a nem, az egszsgi llapot, a fejlettsgi llapot, a trsadalmi-kulturlis httr, az elltsi rendszer jellemzi, csaldi tnyezk, az letmd, a krnyezeti hatsok, az erforrsok hozzfrhetsge. Az nellts az egyn tanult, clorientlt tevkenysge. OREm az nelltst, ngondozst az interperszonlis kapcsolatokon s kommunikcin keresztl tanulhat cselekvsknt rtelmezi. Az nelltst az rett s fejld szemlyek tanulson keresztl sajttjk el s gyakoroljk. Az nelltst s a hozztartozk elltst kulturlis elemek befolysoljk, amelyek csaldokon, kulturlis csoportokon, ill. trsadalmi rtegeken bell vltoznak. nelltsi szksgletek (ignyek) Az pols szemszgbl OREm az embert gy tekinti, mint akinek folyamatos nelltsra s nirnytsra van szksge, egy olyan cselekvsen keresztl, amit nelltsnak neveznk. nelltsi szksgleten olyan tevkenysgeket rt, melyek nellt cselekvsek tjn teljesthetk, s cljuk az egyn megfelel mkdsnek, fejldsnek, jlltnek napi szin-

ten val biztostsa, a stabil vagy vltoz krnyezetben. Szksgesek az nelltsi tevkenysgek vgrehajtshoz. Terpis nelltsi szksglet Az ngondozsi tevkenysgek sszessge, amire akkor van ignye az egynnek, amikor az llapotnak s krlmnyeinek megfelel ltalnos s specikus nelltsi ignyt kell kielgteni. A terpis ngondozsi szksglet az letciklus sorn vltozik s klnbz mrtk. A terpis ngondozsi igny fogalmnak 3 dimenzija van: ltalnos nelltsi kvetelmnyek. Fejldsi nelltsi kvetelmnyek. Az egszsgdeviancikbl fakad nelltsi kvetelmnyek. nelltsi kpessg A felels felntt komplex, tanult kpessge arra, hogy irnytani tudja sajt mkdst s fejldst, meg tudja hatrozni sajt nelltsi ignynek sszetevit (nelltsi ignyek, mdszerek, eljrsok), s vgl vgrehajtsa a megtervezett eljrsokat. OREm 10 tnyezt klnbztet meg (alapvet fenntart tnyezknek nevezi ket), amelyek befolysoljk az egyn kpessgt arra, hogy elvgezze a szksges nellt tevkenysget: 1. letkor. 2. Nem. 3. Fejldsi llapot. 4. Egszsgi llapot. 5. Szociokulturlis orientci. 6. Az egszsggyi elltsi rendszer tnyezi (pl. Orvosi diagnosztikai, kezelsei mdszerek). 7. Csaldi rendszertnyezi. 8. letmdmintk (belertve a mindennapos tevkenysgeket). 9. Krnyezeti tnyezk. 10. A forrsok elrhetsge, megfelelsge. Az nelltsi hiny elmlete Amikor az egyn ignyli az nelltst s kpes kielgteni ezt az ignyt, akkor az nellts lehetsges. Ha azonban az igny nagyobb, mint amit az egyn kpes kielgteni, akkor nelltsi hinyrl (nelltsi decitrl) beszlnk. A hiny, mint kifejezs, az ellts lehetsge s ignye kztti decitre utal. Hiny akkor ll fenn, ha az egynnek mg nincs meg a kpessge, vagy ha az egyn nem tudja vagy ha nem akarja vgrehajtani a szksges n- vagy hozztartozi elltsi tevkenysget (egszsggel kapcsolatos vagy szitucis krlmnyek miatt). Ez a hiny lehet vals vagy potencilis, teljes vagy rszleges. OREm szerint a teljes hiny azt jelenti, hogy az egyn nem kpes arra, hogy kielgtse terpis nelltsi ignyt. A rszleges hiny lehet kiterjedt, vagy korltozdhat egy vagy tbb nelltsi szksglet kielgtsnek kptelensgre. polsra akkor van szksg, ha egy felnttnek (vagy hozztartoznak) a gondozsra val kpessg hinya miatt a terpis nelltsi ignyei nem kerlnek kielgtsre. Ilyenkor

az nelltsra vagy a hozztartoz elltsra val cselekvs ignye nagyobb, mint a szemly aktulis kpessge az nelltsra vagy a hozztartoz elltsra. Orem a segtsgnyjts hat mdjt klnbzteti meg: Ms helyett val cselekvs. Msok irnytsa, vezetse. Fizikai tmogats nyjtsa. Pszicholgiai tmogats nyjtsa. Tmogat, fejleszt krnyezet biztostsa. Tants. Az polsi rendszer elmlete A beteg nellt kpessge meghatrozza, hogy melyik tmogatsi rendszerbe kell sorolni, ugyanakkor lehetsges, hogy egy szemly ms polsi rendszerbe kerljn. OREM hrom tmogatsi mdot, hrom polsi rendszert klnbztet meg: Teljesen kompenzl rendszer. Rszlegesen kompenzl rendszer. Tmogat-oktat rendszer. Az poli kpessg clja Az pols tgabb clja OREm szerint, hogy kompenzlja, vagy legyzze a beteg ismert vagy kialakul, egszsgtl eltr vagy egszsggel kapcsolatos korltozottsgt. Hrom sszetevbl ll: A beteg segtse, hogy vgrehajtsa a terpis ngondozst. A beteg segtse, hogy a felels ngondozs fel mozduljon el, aminek hrom formja van: - gyorsan nvekv fggetlensg az nelltsi tevkenysgekben; - az nelltsi kpessgek sorn fellp hinyokhoz val alkalmazkods; - gyorsan hanyatl ngondozsi kpessgek. Segtse a beteg csaldtagjait vagy ms szemlyeket, hogy megfelel poli felgyelet s konzultci mellett kompetenss vljanak a beteg gondozsra. Orem elmletnek korltai Az nelltsi hiny elmlete nem felttlenl kpes egy beteg szksgleteinek minden aspektust lerni. Tisztzatlan pl. a csald pontos jelentse, az pol s a trsadalom kztti kapcsolat. Habr a tgabb krnyezet is szerepel a modellben, a f hangsly az egynen van.

ABDELLAh tipolgija hrom f terletet lel fel: A beteg ziklis, pszichs s szocilis szksgletei. Az interperszonlis kapcsolatokat az polt s polja kztt. A pciens elltsnak gyakori elemeit. polselmletben a betegsgkzpont megkzeltst betegkzpont megkzelts fel irnytja. A pciens elltsa mellett hangslyt fektet a csaldtagok gondozsra s az idselltsra is. Az pols metaparadigmi ABdELLAH szerint Ember polsi szolgltatsokat ignybe vev egyn, akinek ziklis, pszichs s szocilis szksgletei vannak. Egszsg Az egyn nem beteg s nincsenek kielgtetlen szksgletei. Tnylegesen s potencilisan veszly nem fenyegeti. Krnyezet Magba foglalja a szobt, az otthoni krnyezetet, a kzssget. pols Segt foglalkozs, clja a beteg szksgleteinek kielgtse. Visszalltja vagy nveli a beteg nelltst. Az pol egynre szabottan fogalmazza meg a beteg szksgleteit a kvetkez terleteken: Knyelem, higinia, biztonsg. lettani, egyenslyi llapot. Pszicholgiai s trsadalmi tnyezk. Szociolgiai s kzssgi tnyezk. Tz lpsben rja le a pciens problmjnak identiklst, valamint 11 kszsget tart fontosnak az poli munkban. Az elmlet hangslyozza az pol interperszonlis kpessgeit, szakmai tudst s kommunikcis kpessgt, hogy ezek ltal individulis polst nyjtson.

Interakcionista elmletek
IDA JEAN ORLANDO MODELLJE
IDA JEAN ORLANDO (1926-2007) munkja f cljnak egy olyan rendszer megtervezst, megszervezst s alkalmazst tartotta, amely segthet az polknak, hogy fejlesszk s megrizzk professzionlis polsi s mindazon kszsgeiket, melyek a beteg polsban kzremkdkkel val egyttmkdst szolgljk. Elmlete hangslyosan az egyes szemlyek kztti folyamatokra sszpontost, valamint elsdleges feladatnak tekinti a betegnek knyelmetlensget okoz llapot felismerst, tovbb ennek tudatos ton val enyhtst.

FAYE GLENN ABDELLAh MODELLJE

ABDELLAh (1919-) a beteg testi, rzelmi, szellemi, trsadalmi s lelki szksgleteit is kielgt polst tartja evidensnek. Az poli munka sorn az pol mint problmamegold s dntshoz funkcionl. Az emberi szksgleteket alapul vve 21 polsi problmt fogalmazott meg (kezdetben 58 polsi problmt klntett el).

272

Az polstudomny tanknyve

11. fejezet polselmletek polsi modellek

273

ORLANDO elmlete az ember s az pols fogalma kr pl. Ember Az egynt olyan emberi lnynek tekinti, aki kpes verblisan s nonverblisan kifejezni viselkedst. Egyni szksgletei vannak, kpes megbirkzni a klnbz helyzetekkel. Krnyezet ORLANDO nem hatrozza meg pontosan, de a beteg s pol kzti helyzetet a rsznek tekinti. Egszsg Szintn nincs pontosan meghatrozva ORLANDO elmletben. sszefggsben llhat a jllttel s a mentlis s zikai diszkomfort rzstl val mentessggel. Egyfajta knyelemrzetet rt alatta. pols nll hivatsnak tekinti. Az pol polsi folyamatot alkalmaz, hogy cskkentse a beteg tehetetlensg, kiszolgltatottsg, szenvedsrzett, mentlis s zikai diszkomfortrzett, mindezt gy, hogy ne fokozza a beteg knyelmetlensgt. gy az pols folyamata dinamikusan, a beteg llapotnak megfelelen vltozik. Holisztikusan szemlli a pcienst. Igyekszik nvelni a beteg jlltt, fejleszteni a viselkedst s az nelltsi kpessgeit. ORLANDO szerint az pol ltal nyjtott segtsg alapvet kerett az jelenti, hogy az pol megtanulja, hogyan rtheti meg, mi zajlik a beteg s kzte. gy vli, hogy az pol azon keresztl ll a beteg szolglatra, amit tesz vagy amit mond. Azok az poli tevkenysgek, az a folyamat a leginkbb megfelel, amely a betegre kedvez hatssal van. ORLANDO Dinamikus Pciens -pol Kapcsolat Elmlete hrom kulcsfogalomra fkuszl, melyek egymssal val kapcsolata alkotja az polsi folyamatot: A pciens viselkedse (szksg, elremutat vltozs). Az pol reakcija (rzkels, gondolkods, rzs). Az pol tevkenysge (automatikus pols, tudatos pols; ennek tovbbi hrom alegysge van, a tevkenysgek, a sorrendisg s szksgletek). ORLANDO [18] rmutatott arra, hogy a verblis s nonverblis forma egyszerre is jelen lehet. A beteg-pol kzti kapcsolat fenntartst, az pol munkjt akadlyozhatja, ha a beteg nem kpes hatkonyan kommuniklni szksgleteit az pol szmra. Ez azonban nem hagyhat figyelmen kvl, mert valamilyen el nem ltott igny llhat a htterben, s segtsgkrst jelezhet. A beteg segtse az polsi folyamatban val rszvtelt is aktvabb teheti. A beteg viselkedse vltja ki az pol reakcijt. Fontos pontosan rtkelni a beteg viselkedst - az poli reakcikon keresztl - annak rdekben, hogy pozitv visszajelzst kapjon az pol a betegtl. Az pol reakcii a kvetkezk:

Az pol valamennyi rzkszervn keresztl szleli a be

teg viselkedst. Az szlels automatikus gondolatokat vlt ki. A gondolatokat automatikus rzsek kvetik. Az pol megosztja a reakciit a beteggel, hogy meggyzdjn arrl, szlelsei helyesek vagy sem. Az pol folyamatosan tudatostja szemlyes reakciit s a pcienstl kapott visszajelzseket, azrt, hogy a tudatos polsi tevkenysgei inkbb gondolkodson s ne automatikus reakcikon alapuljanak.

Az pol tevkenysge Az pol tevkenysge (az pol reakcijt kvet meggyelhet cselekvs, verblis s nonverblis viselkeds) lehet egyrszt automatikus, msrszt tudatos. Minden ide tartozik, amit az pol mond vagy tesz a beteg rdekben (pl. javaslatok, informcik, krsek, magyarzatok, a beteg testnek polsa, gygyszerek beadsa, kezelsek, a pciens kzvetlen krnyezetnek megvltoztatsa).

ERNESTINE WIEDENBACh MODELLJE

ERNEStINE WIEDENBACh (1900-1996) terija (1969) az anya- s csecsempols terletn vlt ismertt. 1958-ban rta meg klasszikus mvt, a Csal kzpont anyasgpols cm elmlett, ami tfog rs a szlszeti polsrl. WIEDENBACh perspektivikus elmletnek alapja, hogy az polnak van egy kzponti clja, ami segt a megfelel pols megvlasztsban, a konkrt eset krlmnyeit is gyelembe vve. A szakmailag elismerhet polnak a clkitzsei egyrtelmek, a szksges ismeretek s tuds birtokban van, hajland a gondviselsre, rdekld s elktelezett munkjval szemben. WIEDENBACh szerint az pols lnyege: felismerni, hogy a pciensnek segtsgre van szksge; elvgezni a szksges segtsgnyjtst s meggyzdni, hogy a beavatkozs sikeres volt. Az polsi loza hrom komponense: Az let mint ajndk tisztelete. A mltsg, az rtk, az nllsg s valamennyi ember egynisge irnti tisztelet. Elktelezettsg a dinamikussg mellett, a msok hitvel kapcsolatos relciban. Elmletnek tnyezi A kzponti cl, ami az pol pols irnti lozja. A loza megalapozza a clt, a cl reektl, visszautal a lozra. A konkrt eset realitsai befolysoljk a kzponti cl beteljeslst. A mtrix, amelyben a magatartsok, cselekvsek megvalsulnak.

kzponti eleme az pol s beteg kztt kialakul interperszonlis kapcsolat. 1952-ben, mikor a szksgleteken alapul elmletek s modellek szlettek, a munkja ttr jelentsggel brt [19]. Lerta, hogy az pols interperszonlis folyamat, amely magba foglalja az pol s a beteg kztti segt kommunikcit, valamint az egyttes munkt a kzs cl elrse rdekben. Az pols gygyt mvszet, segti a beteget, akinek egszsggyi elltsra van szksge. Trekedni kell az emberi kapcsolatokban felmerl problmk megoldsra, mert ezek befolysoljk a pciens pszichs llapott, szorongsi szintjt. Stressz hatsra az egyn feszltt vlik, ennek kvetkeztben energia szabadul fel, amely szemlyes nvekedst vagy visszaesst provokl. Az pols clja a beteg s az pol fejldse a szemlykzi kapcsolatok alakulsa sorn. Az polst gygyt szemlykzi folyamatnak ltja, melyben elsdleges cl a szervezet fennmaradsa, msodlagos cl a beteg segtse, hogy megrtse betegsgnek kialakulst, folyamatt. A tovbbi clok kz tartozik az egszsg megtartsa, nem csupn a betegsg gygytsa. Az polsi folyamat lpsei eltrnek a fejldsi modell alapjn a tbbi modelltl, elmlettl. PEPLAU nem felmrsrl, tervezsrl, vgrehajtsrl s rtkelsrl beszl, hanem a tjkozds szakaszrl (helyzetfelmrs), a megfogalmazs szakaszrl (tervezs), a kiaknzs szakaszrl (megvalsts) s az elvls szakaszrl (rtkels). Az pol szerepe ebben a folyamatban: 1. Elfogad lgkr kialaktsa, bizalom ptse. 2. Tanrszerep betltse. 3. Erforrs, aki rendelkezik a problma megoldshoz szksges eszkzkkel, tudssal. 4. Tancsads, tmogats, technikai vagy pszichs segtsgnyjts. 5. Helyettes. 6. Vezet. 7. Tovbbi szerepei: meditor funkcik betltse, konzultns, kutat.

rekben lnek, ahol szemlykzti kapcsolatok rvn tevkenykednek. A szemlykzti kapcsolatok az egyn felfogsa alapjn alakulnak. 4. Egszsg, amely KING szerint a megterhelssel val sikeres megkzdst jelenti. Az pols cljai KING szerint Az emberek s csoportok megsegtse az egszsg megvalstsban, megrzsben s helyrelltsban. Hasznlhat informcik tadsa, melyeket a kliens fel tud hasznlni llapota javtsa cljbl (pl. letmdbeli tancsok adsa szkrekedsben szenved pcienseknek). Preventv elltsok nyjtsa. pols betegsg esetn.

Eredmnyelmletek
DOROThY JOhNSON MODELLJE
Az amerikai DOROthY JOhNSON (1919-1999) viselkedsi rendszer elmletnek (1968) kzppontjban a pciens alkalmazkodsi kpessge ll. Azt vizsglta, hogy a fennll s fenyeget stresszhatsok miknt mdosthatjk az egyn alkalmazkodkpessgt. Az pols clja a stressz cskkentse a beteg felplsnek rdekben. Az pol viselkedsi alrendszerek segtsgvel hatrozza mag a beteg szksgleteit s segti a beteget az alkalmazkodsi zavarok megszntetsben. A modell ht viselkedsi alrendszerbl pl fel: 1. Biztonsgra trekv viselkeds. 2. Gondoskodst keres viselkeds. 3. nmagunk s krnyezetnk koordinlsa. 4. Elfogadhat tpllkozs. 5. Normlis rts. 6. Szexulis viselkeds. 7. nvd viselkeds. Az pols paradigmi JOHNSON szerint: Ember A ht viselkedsi alrendszer befolysolja magatartst, alkalmazkodst. Egszsg Az egszsg megfoghatatlan, dinamikus llapot, melyet befolysolnak biolgiai, pszicholgiai s szocilis tnyezk. Egyensly esetn funkcionlis mkdszavar nincs. Ha az egyensly a funkcionlis s strukturlis alrendszerek kztt megbomlik, kialakul a betegsg. pols Szablyozsi aktusok egyttese, szerepe, hogy megrizze a szervezet integrcijt. A pciens magatartsa megvltozik, mikor zikai, szocilis vagy biolgiai vltozsok rik.

IMOGENE KING MODELLJE

KING (1923-2007) [46] 1971-ben publiklta klcsnhatsi polselmletet. A modellt az amerikai pol egy kutatsi program keretn bell szerzett tapasztalatok alapjn alkotta meg. Tbbek kztt arra keresett vlaszt, hogy mi az pols clja, hogyan folyik az pols. A kapott eredmnyek alapjn KING az polst folyamatnak tekintette, melyben cselekvs (akci), reagls (reakci), klcsnhats (interakci) s rhats (tranzakci) valsul meg. A modell ngy alapvet fogalomrendszerre pl. 1. Trsas rendszerek, mivel KING szerint az ember nem egyedl l. 2. Felfogs trgyakrl, szemlyekrl, melyek a beteg attitdjt alakthatjk. 3. Szemlykzti kapcsolatok. Az emberek trsas rendsze-

HILDEGARD PEPLAU MODELLJE

HILDEGARD PEPLAU (1909-1999) fejldsi polselmlett eredetileg pszichitriai szakpolknak dolgozta ki. Elmletnek

274

Az polstudomny tanknyve

11. fejezet polselmletek polsi modellek

275

Krnyezet Tnyezk sszessge, melyek nem rszei az egynre jellemz magatartsnak.

MARThA ELISABETh ROGERS MODELLJE

ROGERS (1914-1994) elmletben (1970) az polstudomny s poli hivats tovbbfejlesztst hangslyozza. Az embert egysges, egsz emberi lnynek tekinti, aki a vilgegyetem rsze s llandan klcsnhatsban van krnyezetvel. Az egyn szemlyes fejldsnek egyik kulcsa a krnyezetvel folytatott folyamatos klcsnhats eredmnye. Az egyn mint rendszer egyenslyra trekszik, s a vltozsra az egsz rendszer vlaszol. Rvilgt arra, hogy az emberi letfolyamatok vltozsai elvlaszthatatlanok a krnyezet vltozsaitl. Szerinte a vltozsok visszafordthatatlanok, megismtelhetetlenek. Az egysges, egsz emberi lny egyedlll s olyan tulajdonsgot mutat, amely tbb s ms, mint rszeinek sszessge. ROGERS szerint az pols clja a kliens s az energiamezivel val egyttes gyelembevtel. Az energiamezkben bekvetkez vltozsok befolysoljk az egyn llapott. Ha a krnyezetbl rkez ingerek negatvak, akkor az energiamezk folytonossgnak megszakadsa betegsget provokl. ROGERS hangslyozta az polskutats fontossgt, mert ezen keresztl tud az polstudomny fejldni, de emellett az polstani s az lettani ismeretek is elengedhetetlenek a sikeres munkhoz.

Hrom koncepcionlis krdssel foglalkozik: Vlemny a racionalits s a tudomny, valamint az egyn s a krnyezet kztt. rtkalap holizmus sszelltsa. Az egyn a jlltrt cltudatosan tev rsztvevje a vilgnak. ROY adaptcis elmletnek alapja, hogy az egyn krnyezetvel folyamatosan klcsnhatsban ll. Az egynt osztatlan egsznek veszi, aki reagl s adaptldik az t rt vltozsokhoz. Az alkalmazkods sikeres vagy sikertelen lehet. A modell behaviorista jelleg, kzppontban a beteg magatartsa ll, s a reakci, ahogy az t rt stresszorokra reagl. ROY szerint az emberi szksgleteknek 4 f csoportja van: Fiziolgiai (lettani), melyhez tartozik a munka s a pihens, a tpllkozs, az rts, a folyadk- s elektrolit-hztarts, a kerings, a hszablyozs s endokrin mkds. nkp (nkp), mely az egyn nmagrl alkotott elkpzelseinek sszessge. Szerepek: ROY a trsadalmi letben betlttt szerepeket szerepfval szimbolizlja, ahol a trzs hossz vtizedeket meghatroz vagy soha nem vltoz szerepeket takar (pl. nem, valaki gyereknek vagy anynak lenni). Klcsns fggs: A fggsg s egyenslyi llapot megtallsa. Egyni adaptcis zna alapjn hatrozza meg azoknak az ingereknek (stresszoroknak) az sszessgt, amelyekre az egyn kpes megfelelen reaglni. Az adaptcis znn belli ingerekre mindenki pozitv reakcival, mg az adaptcis znn kvli ingerekre negatv reakcival vlaszol. A stresszorokat ziolgiai, pszicholgiai s trsadalmi jelleg csoportokba osztja. A Roy-fle polselmlet cljai: A beteg adaptcijnak elmozdtsa a ngy f szksgleti csoporttal szemben. Szksg esetn a magatarts-mdosts segtse. A normk ismerete. A tervezsbe a beteget is szervesen be kell vonni. A modell kzppontjban a tuds alap, alkalmazkodst segt pols ll, mely szemlyisget rtelmez adaptcis rendszer. Clja a szemlyi jllt megteremtse a szemly s a krnyezet kapcsolatnak sszehangolsval. A modell feladata a bvls tjn a jv elvrsainak megfelelni. ROY munkssga a mai napig alaktja az poli tudomnyos kultrt.

letben az egynt krlvev ziolgiai, pszicholgiai, szociokulturlis s fejlesztsi szempontokat emeli ki, az emberi lt klnbz fejlettsgi fokainak gyelembevtelvel. NEUmAN rendszermodellje tfog tmutatst ad az polsi gyakorlat, a kutats, az oktats s a kzigazgats egysges megvalstsra, melyben tisztzza a kapcsolatot az polsi gyakorlat klnbz szintjei kztt, ezltal a kzttk meglv egyensly fenntartst hangslyozza. A modell az egynt mint individuumot tekinti, aki szoros kapcsolatban van krnyezetvel. gy a rendszer kt f sszetevbl ll: a krnyezetbl rkez stresszorok s az egyn ltali stresszreakci. A stresszorok attl fggen, hogy honnan erednek, a kvetkezk lehetnek: Intraperszonlis, az egyn jellembl, attitdjbl, magatartsbl szrmazk. Interperszonlis, a szemlyek kztti kapcsolatbl szrmazk. Extraperszonlis, a trsadalom nagyobb terletrl szrmazk. Az egyn folyamatosan reagl a krnyezetbl rkez stresszorokra gy, hogy jlltt, egszsgt folyamatosan fenntartsa. Ezt az llapotot ziolgiai, pszicholgiai, szociolgiai s fejldsi faktorok hatrozzk meg. Az pols clja, hogy az elsdleges, a msodlagos, a harmadlagos megelzs szintjein kpess tegye a beteget a stresszoroknak val ellenllsra, ill. a felborult egyensly helyrelltsban segtse a beteget. Az pol mint gondoskod, egyttmkd, koordinl szakember van jelen. A modell kzppontjban teht az egyn vagy a csoport tallhat (bels mag), mely magn viseli a re jellemz vonsokat. Ez sajtos energiaforrssal rendelkezik, mely cskken, ha a bels magot a krnyezetbl veszly fenyegeti, stresszor hatsa ri. A bels mag krl vdelmi vonalak vannak (ellenllsi vonalak, normlis vdelmi vonal, exibilis vdelmi vonal), melyek feladata, hogy biztostsk a kzponti mag llandsgt. A vdelmi vonalak az egyn fejldsi szakaszai, valamint az elzetes tapasztalatok szerint klnbznek, feladatuk a kls s bels egyensly fenntartsa. NEUmAN rendszermodelljben kzponti helyet kap a megelzs, az egszsgnevels, valamint az egszsg helyrelltsa. Minden egszsggyi elltsi formra alkalmazhat, nem korltozdik az polsra, hanem hangslyozza a multidiszciplinris egyttmkdst. A modell segtsgvel a beteg egszsggyi elltsi ignyei jl megfogalmazhatk, ezrt a mentlis problmval kszkd betegek krben, valamint a kzssgi ellts sorn jl alkalmazhat.

hat legrtkesebb tevkenysg. Elmlete a gondoskods tudomnynak s az polsi (karatv) faktorok (a gondoskods tudomnynak strukturlis komponensei) elfeltevsen nyugszik. Az polsi (karatv) szt a hagyomnyos orvosls kuratv (gygyt) ellentteknt hasznlja. WAtSON polsi (karatv) faktorai az poli munka emberi dimenziira, a betegek/ kliensek bels vilgra, szubjektv lmnyeire fkuszlnak. Azt lltja, hogy az pols szmra mindig fenyegetek az orvostudomnnyal sszefgg feladatok s technolgik. WAtSON polselmlete lehetsget knl az pols szakmai gykereihez val visszatrsre, mert modelljben az idelis pol eszmnykpt testesti meg. Terija nem csak azt teszi lehetv, hogy az pol gyakorolja az pols mvszett, egytt rezzen a beteggel/csalddal, enyhtse a szenvedsket, segtse a gygyulst, emberi mltsguk megrzst, hanem hozzjrulhat ahhoz is, hogy kiterjessze az poli hivats hatrait. Ezeknek az poli rtkeknek az poli gyakorlatban val alkalmazsa segti az pol egszsgnek megrzst, de alapvet jelentsg ahhoz is, hogy az pol rtelmet talljon a munkjban. WAtSON egyike azoknak az polsteoretikusoknak, akik nem csak az poltat vettk gyelembe elmletk megalkotsakor, hanem az polt is. WATSON elmletnek fbb jellemzi: 1. gy tekint az polsra, mint humn tudomnyra s mvszetre. 2. gy vli, hogy az polsnak ki kell fejleszteni sajt nll tudomnyt, fogalmait, kapcsolatrendszert, mdszertant, nem kapcsoldva a hagyomnyos tudomnyokhoz. 3. Az pols tudomnynak alapfeltevsei s a 10 polsi (karatv) tnyez, Watson elmletnek egyedi fogalmi kerett alkotja. 4. WAtSON szerint az pols tudomnynak gyakorlsa sorn, az pol felismeri s segti mindazon klcsnhatsban ll szksgletek kielgtst, melyek clja az nmegvalsts legmagasabb foknak elrse. 5. WAtSON munkja logikus, abban az rtelemben az polsi (karatv) faktorok szleskr feltevseken alapulnak, melyek elklntik el az polst ms szakmktl s logikusan kapcsoldnak a szksgleti hierarchihoz. 6. WAtSON elmlete fenomenolgiai kutatson alapul, ami ltalnossgban tesz fel krdseket, s nem hipotziseket llt fel. Clja, hogy lerja, elemezze s megrtse a jelensget. 7. Munkja alkalmazhat mind az polsi gyakorlat irnytsra, mind pedig a fejlesztsre.

MYRA ESTRIN LEvINE MODELLJE

LEvINE (1920-1996) elmlete (1973) szerint az pols nem ms, mint az emberi interakcik sszessge. A beteg integrlt egsz, aki energijnak megrzse cljbl ll klcsnhatsban krnyezetvel. Az pols clja a zikai s a pszichs psg megrzse, tovbb az energik optimlis megrzsvel a teljessg elrsnek segtse. Az ellts sorn a beteg erforrsainak optimlis felhasznlsra kell trekedni. Az ember krnyezetvel klcsnhatsban l szubjektum. Holisztikus lny, aki folyamatosan a teljessg s az integrits elrsre trekszik. Jvorientlt, rz, gondolkod lny. Az alkalmazkods segtse s a teljessg fenntartsa az pol feladata, felismerve, hogy minden ember egyedi kln individuum. A szemlyes integrits elrsben az pol szerepe jelents az energik, a szemlyes s trsadalmi integrits megrzsvel vagy jraptsvel. Az egynt csak bels s kls krnyezetvel egytt rdemes szemllni. A homeosztzis fenntartsa alapvet fontossg.

MADELEINE LEININGER MODELLJE

LEININGER (1925-) az alaptja a transzkulturlis pols mozgalmnak az oktatsban, a kutatsban s a gyakorlatban egyarnt. 1995-ben LEININGER a kvetkezkpp denilta a transzkulturlis polst: egyik lnyeges terlete az pols elmletnek s a gyakorlatnak, mely az egyni kulturlis rtkekre s hitekre fkuszl. Tovbb az egynek s a klnbz valls csoportok szoksaira nagy hangslyt fektet a kult-

CALLISTA ROY MODELLJE

ROY (1939-) az adaptcis polselmlet (1975) megalkotja. Alkalmazkodson alapul elmlete, elmleti s klinikai ismeretei, valamint a bvthetsge miatt szles krben s hossz ideig alkalmazhat.

Rendszerelmletek
BETTY NEUMAN MODELLJE
BEttY NEUmAN (1924-) mai is l polsteoretikus rendszermodelljt 1972-ben tette kz. A modell holisztikus szeml-

JEAN WATSON MODELLJE

WAtSON (1940-es vek) pols- s gondoskodslozja az elmlet s gyakorlat kzti tvolsg cskkentst clozta meg. A gondoskods filozfija, tudomnya WAtSON gy vli, hogy a gondoskods, az pol ltal nyjt-

276

Az polstudomny tanknyve

11. fejezet polselmletek polsi modellek

277

raspecikus, egyetemes pols s gondoskods cljval, az egszsg s a jllt tmogatsa tern, ill. az emberek segtsekor kedveztlen llapotukban, betegsgben vagy hallban. LEININGER terija bemutatja azokat a gondoskods sorn szksges intzkedseket, melyek harmniban vannak az egyni s csoportos kulturlis hitekkel, szoksokkal s rtkekkel. A hatvanas vekben megalkotta a kulturlisan kongruens gondoskods kifejezst, amely a gyakorlati transzkulturlis polsnak elsdleges clja. LEININGER szerint az pols tanult szakma, s tudomnyosan a gondoskodsra fkuszl. Az egszsg a jllt egy llapota, mely kulturlisan van meghatrozva, s az adott kultra rtkeli. A kulturlis gondoskods megrzse vagy javtsa: az poli cselekedetek, melyekkel segtenek az embereknek a kultrjuk rszeknt megrizni s alkalmazni a kulturlis gondoskods rtkeit az egszsggyben. Kulturlisan illetkes szakpols csak akkor kvetkezhet be, ha a kliens hiedelmeit s rtkeit ismerve gyesen beptik azt az polsi tervbe. A gondoskods az pols lelke. A kulturlis polsi tmutatk segtik az pol szmra az optimlis holisztikus s kulturlis ellts kivitelezst. Ezek a gyakorlatok segtik a kliens nelltst, valamint tmogatjk a csaldjt.

polk kztti koniktusok szma cskkenhet, hiszen tudjk, mely feladatokat, beavatkozsokat kell elvgeznik. A modellek alkalmazsnl tbbet szmt az polk kztti egyetrts, mint az, hogy melyik modellt vlasztjk. Egy elmlet bevezetse akkor grdlkenyebb, ha egysges polspolitika alapjn vezetik be, irnytjk s valstjk meg. Egy poli teamnek, hogy adott elmlet alapjn dolgozzon, szakmai fejldsen kell tmennie, a csoporttagoknak rtenik kell az elmlet lnyegt s cljt, valamint motivltnak kell lennik. Az polsi modellek meghatrozzk az polsi folyamatot. Minden modell kzs alapelve a pciens elltsa s maximlis segtse llapotnak javtsban, akr zikai, akr pszichs jelleg problmkkal kzd. Az alkalmazott elmlet irnyt ad a gyakorlati munkban is. A kvetkezkben egy kzs eset kapcsn mutatunk be egy kiemelt modell szerinti problmameghatrozst, clkitzst s az polsi tevkenysg tervezst, melyekben megprbljuk kiemelni az adott modell f aspektusait s szemllett a betegek polsra, valamint a beteg-pol kapcsolatra vonatkozan.

2. A szervezet salakanyagainak kirtse az osztlyos benntartzkods ideje alatt a beteg szklet- s vizeletrtse optimalizldjon rostokban s folyadkban gazdag tpllkozs biztostsa orvosi utastsra szkletlaztk adsa vagy bents kivitelezse szksg szerint inkontinenciabett biztostsa intim ni torna megtantsa gygytornsz bevonsval

Problma: a betegnek gyakran van szorulsa, vizeletcsepegs is elfordul

3. Mozgs s a kvnt testhelyzetek flvtele az pol tjkoztassa a beteget a mozgs fontossgrl folyamatos motivci biztonsgos krnyezet kialaktsa segdeszkzk szksg szerinti biztostsa gygytornsz bevonsa

Problma: az egyenslyzavar, a kialakult lbszrfekly s a neuropathia jelenlte akadlyozza/ korltozza a beteget a mozgsban

megfelel mennyisg, intenzits, biztonsgosan kivitelezett mozgs elrse a betegnl 3 napon bell

4. Alvs s pihens nyugodt krnyezet biztostsa a kontinenciaproblmk thidalsa (jszakai inkontinenciabett biztostsa) orvos utastsa szerint fjdalomcsillapt s/ vagy vrnyomscskkent ksztmnyek adsa, dokumentlsa

Az polsi modellek gyakorlatban val alkalmazsa

A betegkzpont pols sorn, adott osztlyon, elltsi rszlegen, az polk eltr belltottsga, habitusa s eltr gyakorlati tapasztalatai miatt szksg van egy ltalnosan elfogadott elmletre vagy modellre, mely gyakorlati tevkenysgket irnytja. Amennyiben nincs ltalnosan elfogadott modell az poli kzssgekben, akkor a prioritsok sem lesznek egysgesek, s az eltr poli belltottsg miatt koniktushelyzetek alakulhatnak ki. Az egysgesen hasznlt modell egyrtelmen pozitv hatsa, hogy az pols clkitzsei egyrtelmv vlnak az polk s a teamtagok szmra is. Az polsi munka irnythatbb vlik, ha a vezet pol egyrtelmen tltja, hogy mit krhet szmon a beosztottjaitl. Az

Gyakorlati plda az polsi modellek polsi folyamatban val megjelensre - Esetismertets

55 ves nbeteg otthonbl rkezik hozztartozk ksretben. 8 ve kezelik diabetes mellitus miatt. Osztlyos felvtelre eddig alkalmazott gygyszeres terpijnak revzija, valamint az idkzben a bal lb regujjn kialakult fekly miatt kerlt sor. Neuropathis tnetekrl szmol be. Idnknt egyenslyzavar is fellp a betegnl, vrnyomsa rendszerint magas (150-160/90-100 Hgmm krli mrt rtkek), gyakori fejfjst emlt. Elrt gygyszereit nem szedi rendszeresen. tvgya j, elmondsa szerint ditjt nem tartja szigoran, testslya fl v alatt 5 kg-mal ntt, jelenleg BMI-je 28. szklete szorulsos, hashajtt hasznl. Vizelete rendben, alkalmanknti vizeletcsepegsrl szmol be.

Problma: az alvst zavar tnyezk (fejfjs, vizeletcsepegs) fennllsa zavarja az jszakai pihenst

az jszakai alvs elegend, s pihentet legyen a beteg szmra az osztlyon eltlttt id alatt

5. A test tisztntartsa megfelel testi higins llapot elrse a benntartzkods megkezdsekor azonnal, s fentartsa az osztlyos bentlt ideje alatt biztonsgos krnyezet kialaktsa segtsgnyjts az pol rszrl a testi higins szksglet kielgtsben (naponta tusols, 3 naponta hajmoss, hetente pedikr s manikr biztostsa) a beteg motivcijnak folyamatos fenntartsa

Problma: testslybl addan a mozgsa neheztett s ebbl addan a higins szksgletnek kielgtse is

6. A krnyezetben rejl veszlyek elkerlse biztonsgos krnyezet kialaktsa az pol kezdetben (2. napig) segt, majd ksbb (2-4. napig) tmogat s vgl (osztlyos bennlt alatt) felgyel szerepe legyen a beteg mozgsa sorn nvrhv elhelyezse elrhet helyre a beteg megtantsa a segdeszkzk biztonsgos hasznlatra

11-1. tblzat. A helyzet s a teendk meghatrozsa Virginia Henderson modellje szerint Problma Cl Alapszksgletek 1. Kielgt evs s ivs az pol dietetikus bevonsval tjkoztassa a beteget a helyes ditrl a tjkoztatst kvet napokban ellenrizze, hogy a beteg betartja-e a ditt naponta kontrolllja a beteg testslyt az utastsoknak megfelelen elrt, a tplltsgi llapot s a vrcukorhztarts ellenrzsre vonatkoz vrvtelek kivitelezst hajtsa vgre polsi tevkenysg

Problma: az egyenslyzavar s a neuropathia miatt balesetveszly ll fenn a betegnl

az osztlyon val benntartzkods ideje alatt baleset ne trtnjen

7. A tbbi emberrel val kapcsolattarts Problma: a beteg egyedl, csaldjtl kln l, gy a ltogatsokra ritkn van lehetsg, ami annak a veszlyt rejti magban, hogy a betegnek nem lesz elegend alkalma a problmk megbeszlsre a csaldtagjaival az pol btortsa bizalmas beszlgetsre a beteget s a hozztartozkat minden ltogats alkalmval a beteg s csaldja ignye szerint vegyen rszt az pol ezeken a beszlgetseken a beteg ignyei szerint az pol idnknt tltse be a hozztartoz szerept

Problma: a szksgleteihez kpest nagyobb kalriatartalm tpllkozs

az osztlyos benntartzkods ideje alatt a beteg a szksgleteihez kpest optimlis tpllkot vigyen be a szervezetbe

a csaldi kapcsolatok minsgnek folyamatos fenntartsa, javtsa

278

Az polstudomny tanknyve

11. fejezet polselmletek polsi modellek

279

8. Sikerlmnyt nyjt munkavgzs az polval a lehet leggyakrabban val beszlgets biztostsa az pol bztassa a beteget, hogy a csaldjval mindig beszlje meg az rzseit, vesse fel a problmkat, beszljk meg a megoldsi lehetsgeket - a problma fokozdsa esetn az orvos tjkoztatsa, pszicholgus bevonsa

Problma: a beteg haszontalannak rzi magt izikai korltainak fennllsa miatt

a haszontalansg rzsnek megsznse nhny rn bell

9. Tanuls Problma: a betegnek hinyosak az ismeretei a betegsgre, a ditjra, a kezelsre vonatkozan a beteg 2 napon bell rendelkezzen elegend ismerettel a betegsgre, a ditjra, s a kezelsre vonatkozan az pol nyjtson kompetencijnak megfelel teljes kr tjkoztatst a betegoktatsba az pol kezdemnyezze orvos s ms szakemberek (pl. dietetikus, gygytornsz) bevonst

Mindig fennll mdost tnyezk 1. letkor: - kzpkor 2. rzelmi llapot: - normlis 3. szocilis s kulturlis llapot: - viszonylag magnyos 4. fizikai s intellektulis kpessgek: - tlslyos - normlis mentalits - bizonyos rzkszerv elvesztse (tapints) - a mozgskpessg krosodsa Az alapszksgleteket mdost patolgis llapotok 1. srlsek: az alapbetegsge miatt a beteg bal lbn lbszrfekly alakult ki

IRODALOM
[1] DONALDSON, S. K., CROwLEY, D. M.: The discipline of nursing. Nursing Outlook 26:113120, 1978. [2] JOhNSON, C., HALES, L.: Nursing diagnosis anyone? Do sta nurses use nursing diagnosis eectively. The Journal of Continuing Education in Nursing 20;1:3035, 1989. [3] MEYERS, M. G.: A systematic approach to the nursing care plan. 2nd ed. Prentice-Hall, Sydney, 1978. [4] YURA, H., WALSh, M.: The nursing process assessing, planning, implementing, evaluation. 5th ed. Appleton and Lange, Norwalk, 1988. [5] HENDERSON, V.: Nursing process a critique. Holistic Nursing Practice 1;3:718, 1987. [6] HIGGINBOthAm, A., BRENEGER, E., JAUNBERZINS, I.: A meander through NANDA taking it to the streets. Proceedings of the National Nursing Diagnosis Conference. Gold Coast, Queensland, 1991. [7] PRIDEAUX, G.: Working with the nursing process a question of attitude. Proceedings of the National Nursing Diagnosis Conference. Gold Coast, Queensland, 1991. [8] MASSO, M.: Nursing process: help or hinderance? The Journal of Advanced Nursing 7;3:1216, 1990.

[9] Standards of Clinical Nursing Practice. 2nd ed. American Nurses Publishing, American Nurses Foundation, American Nurses Association, Washington D. C, 1988. [10] WHO Expert Committee on Nursing (1950) [11] HAwkINS, J. W.: The Historical Evolution of Theories and Conceptual Models for Nursing. 1987 http://www.eric.ed.gov/ PDFS/ED284969.pdf [Pcs.2010.04.16.] [12] FAwCEtt, J.: The metaparadigm of nursing: present status and future renements. Image 16;3:8487, 1984. [13] HARmER, B., HENDERSON, V.: Textbook of the principles and practice of nursing. Macmillan, New York, 1939. [14] DOCk, L. L., StEwARt, I. M.: A short history of nursing. Putnam, New York, 1938. [15] PEPLAU, H.: Interpersonal relations in nursing. New York, Putnams, 1952. [16] BELAND, I. L., MARtIN, A., MEthENYE, R. V.: Patient-centered approachess ti nursing. Macmillan, New York, 1960. [17] HENDERSON, V.: The nature of nursing. Macmillan, New York, 1966. [18] ORLANDO, I. J.: The dynamic nurse-patient relationship. Putnams, New York. 1961.

[19] WIEDENBACh, E.: Clinical nursing: a helping art. Springer, New York, 1964. [20] LEvINE, M. E.: Introduction to clinical practice. F.A. Davis, Philadelphia, 1965. [21] MELEIS, A. I.: Theoretical Nursing: Development and Progress. Philadelphia, PA, J.B. Lippincott Co., 1985. [22] SUPPE, F.: The Structure of ScientiJic Theories. 2nd ed. University of Illinois Press, Urbana, IL, 1977. [23] MCKAY, K. M.: Theories, models, and systems for nursing. Nurs. Res. 5:393399, 1969. [24] JACOX, A. K.: Theory construction in nursing: an overview. Nurs. Res. 23;l:413, 1974. [25] ChIN, P. L., JACOBS, M. K.: Theory and Nursing: A Systematic Approach. C.V. Mosby, St. Louis, MO, 1983. [26] FAwCEtt, J.: Analysis and Evaluation of Conceptual Models of Nursing, 2nd ed. F.A. Davis, Philadelphia, PA, 1989. [27] ELLIS, R.: Characteristics of signicant theories. Nurs. Res. 17;3:217222, 1968. [28] HARDY, M. E.: Theories: Components, development, evaluation. 1974. In: Nicoll, L. (ed.): Perspectives on Nursing Theory. pp 342351. Little, Brown and Co., Boston, 1986 (Reprinted from Theoretical Foundations for Nursing, NY: MSS Information Systems. Originally titled The nature of theories.) [29] BARNUm, B. J. S.: Nursing Theory: Analysis, Application, Evaluation. 3rd ed. Scott, Foreman and Co., Glenview, Ill. 1990. [30] DUDLEY-BROwN, S. L.: The evaluation of nursing theory: a method for our madness. Int. J. Nurs. Stud. 34;1:7683, 1997. [31] BROwN, M. I.: Research in the Development of nursing Theory: The Importance of a Theoretical Framework in Nursing Research, Nursing Research 13;2:109112, 1964 [32] ChINN, P. L., JACOBS, M. K.: A Model for Theory Development in Nursing. Advances in Nursing Science 1;1:112, 1978. [33] WILLS, M. E., MCEwEN, M.: Theoretical Basis for Nursing. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2002. [34] International Classication for Nursing Practice: Documenting Nursing Care and Client Outcomes. Nursing Now 14:14, 2003. [35] HUNINk G.: tmutat az polsi elmletek tanulmnyozshoz.: Medicina, Budapest, 1996. [36] SmIth, M. J, LIEhR, P. R.: Middle range theory for nursing. Springer, New York, 2008. [37] LINDBERG, J. B., HUNtER, M. L., KRUSZEwSkI, A. Z.: Introduction to Nursing Concepts, Issues, and Opportunities. 2nd ed. J. B. Lippincott Company, Philadelphia, 1994. [38] http://currentnursing.com/nursing_theory/introduction. html [Pcs.2010.11.20.] [39] http://currentnursing.com/nursing_theory/development_ of_nursing_theories.html [Pcs.2010.07.19.] [40] POLIt, D. F., BECk, C. T., HUNGLER, B. P.: Essentials of nursing research: Methods, appraisal, and utilization. Lippincott, Philadelphia, 2001. [41] HUNINk, G.: A study guide to nursing theories. Campion Press, Edinburgh, 1995. [42] DICkOff, J., JAmES, P.: A theory of theories: a position paper. Nursing Research 17:197203, 1968. [43] MELEIS, A. I.: Theoretical nursing development & progress. Lippincott, Philadelphia, 1991. [44] RODRIGUEZ, LORI: Introduction to Nursing Theories. 2007.

[45] JOhNSON, D. E.: Behavioral system model for nursing. In: Riehl, J. P., Roy, C. (eds.): Conceptual models for nursing practice. 2nd ed. Appleton-Century-Crofts, New York, 1980. [46] KING, I. M.: A theory for nursing: Systems, concepts, process. John Wiley & Sons, New York, 1981. [47] NEUmAN, B.: The Neuman systems model. In: The Neuman Systems Model. 3rd ed. pp 361. Appleton and Lange, Norwalk, CT, 1995. [48] WILkERSON, E.: Nursing Theory Network. 2005. http://www. nursingtheory.net/ [Pcs.2010.03.11.] [49] GRYPDONCk, M.: Verpleegkunde theorieen kiezen vanuit christelijk perspectief? In: Mey D ed: Het verpleegkundig beroep in bleed mensbeelden in de verpleegkunde. Zwoller, Gereformeerde Hogeschool, 1991. [50] EvERS, G. C. M.: Theorieen en principes van verplegeegkunde inleiding voor het wetenschappelijk onderwijs en onderzoek. Assen, Van goercum, 1991. [51] JAARSmA, T., DASSEN T.,: The relationship of nursing theory and research: the state of the art. Journal of Advanced Nursing 18:783787, 1993. [52] WhALL, A.: The structure of nursing knowledge: Analysis and evaluation of practice, middle-range and grand theory. In: Fitzpatrick, J., Whall, A. (eds): Conceptual Models of Nursing: Analysis and Application. 3rd ed. Appleton & Lange, Stanford, CT, 1996. [53] NOLAN, M., GRANt, G.: Mid-range theory building and the nursing theory-practice gap: A respite care case study. Journal of Advanced Nursing 17:217223, 1992. [54] MCKENNA, H. P.: Nursing Models and Theories. pp 144146. Routledge, London, 1997 [55] BRADEN, C. J.: A test of the Self-Help Model: Learned response to chronic illness experience. Nursing Research 39:4247, 1990. [56] RULAND, C. M., MOORE, S. M.: Theory construction based on standards of care: A proposed theory of the peaceful end of life. Nursing Outlook 46;4:169175, 1998. [57] PENDER, N. J., BARLAILAS, V. H., HAYmAN, L. et al.: Health promotion and disease prevention: Toward excellence in nursing practice and education. Nursing Outlook 40;3:106112, 1992. [58] RAtNER, P. A., BUttORff, J. L., JOhNSON, J. C. et al.: The interaction eects of gender within the health promotion model. Research in Nursing and Health 17;5:341350, 1994. [59] BARNUm, BARBARA: Nursing Theory: Analysis, Application, Evaluation. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 1998. [60] HICkmAN, J. S.: An introduction to nursing theory. In: George, J. B. (ed.): Nursing Theories: the Base for Professional Nursing Practice. Prentice Hall, Upper River Saddle, New Jersey, 2002. [61] WESLEY, R. L.: Nursing theories and models. pp 2. Springhouse Corporation, Springhouse, PA, 1995. [62] RUDDY, M.: Models and Theories of Nursing. Cardinal Stritch University Library, North Yates Road, Milwaukee, 2007. http:// faculty.ksu.edu.sa/73861/Documents/Models%20and%20Nursing%20Theories.pdf [Pcs 2010.12.12.] [63] POLIt, D. F.,HUNGLER, B. P.: Nursing research: Principles and methods. 5th ed. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1995. [64] WILLS, M. EvELYN, MCEwE, MELANIE: Theoretical Basis for Nursing. Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia, 2002. [65] VANDEmARk, L. M.: Awareness of self & expanding conscious-

280

Az polstudomny tanknyve

ness: using Nursing theories to prepare nurse therapists. Ment. Health Nurs. 27;6:605615, 2006. [66] REED, P. G.: The force of nursing theory guided- practice. Nurs. Sci. Q. 19;3:22, 2006. [67] MARRINER-TOmEY, A.: Nursing theorists and their work. Mosby, St. Louis, 1989. [68] BEvIS, E. O.: Curiculum building in nursing: A process. Mosby, St. Louis, 1978. [69] NIGthINGALE, F.: Notes on Nursing. D. Appleton and Company, New York, 1860. [70] HARmER, B., HENDERSON, V.: Textbook for the principles and practices of Nursing. The Macmillan Company, New York, 1956. [71] HENDERSON, V.: The Nature of Nursing: A denition and its implication for practice, Research and Education. pp 84. The Macmillan Company, New York, 1966. [72] HENDERSON, V.: Az pols alapelvei. International Council of Nurses, 1986. [73] HOLLAND, KAREN, JENkINS, JANE, SOLOmON, JACkIE et al.: Applying the RoperLogenTierney Model in Practice. Churchill Livingstone, Elsevier, 2003. [74] ROPER, NANCY, LOGAN, WINIfRED, TIERNEY, ALISON J.: The RoperLogenTierney Model of Nursing. Based on activities of living. W. B. Saunders, 2000. [75] FAwCEtt, JACQUELINE: Contemporary Nursing Knowledge Analysis and Evaluation of Nursing Models and Theories. F.A. Davis Company, Philadelphia, 2005. [76] http://currentnursing.com/nursing_theory/self_care_decit_theory.html [Pcs.2010.11.10.] [77] PEARSON, B.VAUGhAN: Az polsi gyakorlat modelljei s folyamata. Medicina, Budapest, 1995. [78] POttER, P.A. PERRY, A.G.: Az pols elmleti s gyakorlati alapjai. Medicina, Budapest, 1996. [79] WALSh, M.: Modellek a klinikai betegpolsban. Medicina, Budapest, 1998. [80] KUmAR, COLEEN P.: Application of Orems Self-Care Decit Theory and Standardized Nursing Languages in a Case Study of a Woman with Diabetes. International Journal of Nursing Terminologies and Classications 18;3:73117, 2007. [81] ABDELLAh, F. G.: Better patient care through nursing research. 2nd ed. Macmillan, New York, 1979. [82] GEORGE, JULIA B.: Nursing theories: The base of professional nursing practice. 3rd ed. Appleton and Lange, Norwalk, CN, 1990. [83] http://nursingtheories.blogspot.com/2008/07/close-encounter-orlandos-dynamic-nurse.html [Pcs.2010.10.29.] [84] ShEA, N. M., MCBRIDE, L., GAvIN, C. et al.: The eects of ambulatory collaboration practice model on process and outcome of care for bipolar disorder. Journal of the American Psychiatric Nurses Association 3;2:4957, 1997. [85] POttER, M. L., BOCkENhAUER, B. J.: Implementing Orlandos nursing process theory: A pilot study. Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services 38;3:14-21, 2000.

[86] WIEDENBACh, E.: Family-centered maternity nursing . G.P. Putnams Sons, New York, 1967. [87] Nursing Theories: Theory of Interpersonal Relations. Retrieved from CurrentNursing.com A Portal for Nursing Professionals. 2010. http://currentnursing.com/nursing_theory/interpersonal_theory.html [Pcs.2010.11.10.] [88] KOZIER, BARBARA: Fundamental of Nursing. 5th ed. pp 49. Addison-Wesley Publishing Company, Inc. 1998. [89] http://nursingtheories.blogspot.com/2009/07/myra-levines-conservation-theory.html [Pcs.2010.11.05.] [90] ROY, C.: Future of the Roy Model: Challenge to Redene Adaptation. Nursing Science Quarterly 10;1:4248, 1997. [91] SwImmE, B., BERRY, T.: The universe story. Harper, San Francisco, 1992. [92] DAEvIS, P.: The cosmic blueprint. Simon and Schuster, New York, 1998. [93] LEININGER, MADELEINE: Cultural care diversity and universality theory. pp 93100. 1993. [94] ERCI, B., SAvAN, A., TORtUmLUOGLU, G. et al.: The eectiveness os Watsons Caring Model ont he Quality of Life and Blood Pressure of Patient with Hypertension. Journal of Advanced Nursing 41;2:130139, 2003 [95] RAfAEL, A. R.: Watsons philosophy, science, and theory of human caring as a conceptual framework for guiding community health nursing practice. Advanced Nursing Science 23;2:3449, 2000. [96] BERNICk, L.: Caring for older adults: practice guided by Watsons caring-healing model. Nurs. Sci. Q. 17;2:12834, 2004. [97] http://currentnursing.com/nursing_theory/Watson.html [Pcs.2010.10.22.] [98] VANCE, T.: Caring and the Professional Practice of Nursing. 2003. http://www.rnjournal.com/journal_of_nursing/caring_and_the_professional_practice_of_nursing_-part_3. htm [Pcs.2010.08.12.] [99] http://www.rnjournal.com/journal_of_nursing/caring.htm [Pcs.2010.08.12.] [100] http://www.slideshare.net/SacState35/jean-watson-presentation-presentation [Pcs.2010.08.12.] [101] CARA, ChANtAL: A Pragmatic View of Jean Watsons Caring Theory. 2010. http://www.humancaring.org/conted/Pragmatic%20View.doc [Pcs.2010.08.12.] [102] http://www.watsoncaringscience.org/ [Pcs.2010.08.12.] [103] BENNEtt, M.: Use of humor as a complementary therapy. In: Clark, C. (ed.): Encyclopedia of Complementary Health Practices. pp. 398399. Springer Publishing Company, New York, 1998. [104] LINDBERG, J. B., HUNtER, M. L., KRUSZEwSkI, A. Z.: Introduction to nursing Concepts, issues, and opportunities. pp. 5265. Lippincott Company, Philadelphia, 1994. [105] SAUCIER, K A.: Perspectives in family and community health, Mosby Year Book, USA, 1991.

12. Kritikus gondolkods az polsban az pols folyamata s dokumentcija

DR. OLH ANdRS, NMETH KaTaLIN, PLFIN DR. SZaB ILoNa, TULkN IBoLYa, JaNk ATTILa, FEHR RZSa, ZBoRoVjN FERENCN, RaSkoVICSN CSERNUS MaRIaNN

Az pols jellemz fogalmai

Az pols fogalmi keretrendszert az egszsg, az ember, a krnyezet s magnak az pols fogalmnak denilsa, rtelmezse adja. Az albbiakban e tnyezk legfontosabb dencii kerlnek sszefoglalsra. Az egszsg rtelmezse A tkletes kiegyenslyozottsg llapota (HIPPOKRATSZ) A szervezet valamennyi funkcija egyenslyi llapotban van a klvilg tnyezivel szemben. Betegsg pedig akkor lp fel, ha ez az egyenslyi llapot felborul. Olyan relatv llapot, amely mindenki szmra mst s mst jelent, tovbb egyfajta folytonossgot szemlltet, amely az optimlis egszsgtl halad a betegsgen t a hallig. Az egszsg teljes zikai, szellemi s szocilis jllt llapota, nem csupn a betegsg, fogyatkossg, nyomorksg hinya; az egszsg az egyn s a trsadalom egyttmkdsn alapul alapvet emberi jog, az egszsg egyni s trsadalmi rdek, a kormnyok felelsek a megfelel egszsggyi s szocilis vdelem legitimlsrt. (Egszsggyi Vilgszervezet Alkotmnya, 1946) llandan, dinamikusan vltoz, tbb tnyezbl sszetevd egyenslyi llapot. Minden ember letben minsgileg klnbz letszakaszok vltjk egymst, amely biolgiai, pszicholgiai, szocilis dimenzikban trtn vltozsokat hoznak, a vltozs pedig nem egyenletes. Egszsges az az ember, aki megfelelen tud reaglni a krnyezetre, az egszsg az az llapot, amely statisztikailag a leggyakoribb (naturalista irnyzat). Az egszsget s a betegsget gy hatrozzk meg, hogy az egynre, illetve a trsadalomra hagyatkoznak, hogy ki hogyan tli azt meg (normatvista irnyzat). Egszsg akkor van, ha az ember a sajt szksgleteit klnsebb erlkds nlkl ki tudja elgteni. (HENDERSON) A maximlis fggetlensg llapota, lehetv teszi a napi tevkenysg vllalst, elvgzst, segtsg nlkl. (ROPER)

Emocionlis felttelek azon alkotszintje, amelyben az

interperszonlis tevkenysgek s fejlesztsi clok megvalsulnak. (PEPLAU) Az egszsg s a betegsg az ember elkerlhetetlen dimenzija (ROY) rtk egynek s kultrk ltal meghatrozva. (ROGERS) Az ember rtelmezse Olyan egy valaki az ember, aki rendelkezik egyetemleges, alapvet emberi szksgletekkel, amelyeket egszsges llapotban nmaga elgt ki. (HENDERSON) Olyan l szervezet, akinek fontos nagyon az nmegvalsts, egyenslyi llapotra trekszik, ezrt harcol, de ezt csak a halllal ri el. Fizikai, pszicholgiai, biokmiai rendszer az ember. (PEPLAU) Biolgiai, pszicholgiai, szocilis lny, aki folytonos kapcsolatban van egy llandan vltoz krnyezettel. (ROY) Egysges, dinamikus egsz, tbb s ms, mint rszeinek sszessge. Nyitott rendszer, folyamatos s klcsns anyag- s energiacserben l a krnyezetvel. letfolyamata visszafordthatatlanul egy irnyba halad. Fejldse egy tr-id egysgen bell trtnik. Az embert jellemzi az absztrahl kpessge, a beszdnyelv, a gondolkods, az rzkels, az rzelem. (ROGERS) Az ember nyitott rendszer, amely lland kapcsolatban van a krnyezetvel, adaptldik, nvekszik, fejldik, trekszik a fggetlensg fel a fggetlensg dinamikus llapot, brmikor vltozhat. (ROPER) A krnyezet rtelmezse Ngydimenzis, ltezik a tr-id, ebben van az ember. Az emberi letfolyamatok vltozsai elvlaszthatatlanok a krnyezet vltozsaitl, az ember s krnyezete harmonikus egysgre trekszik. (ROGERS) Fontos az interperszonlis krnyezet, msok mikrokozmosza. (PEPLAU) Az pols rtelmezse Segt hivats, az emberek jllte s egszsge rdekben hat szolgl-tatsokat nyjt. (ANA) Olyan tevkenysg, amit az pol az egszsg elsegtse, megrzse s helyrelltsa, a betegsgek megel-

282

Az polstudomny tanknyve

12. fejezet Kritikus gondolkods az polsban az pols folyamata s dokumentcija

283

zse, a szenvedlyek enyhtse s amikor az let mr nem tarthat fenn a bks hall elsegtse rdekben fejt ki. (CNA) Segteni a beteg vagy egszsges egynt azon feladatok elvgzsben, amelyek hozzjrulnak az egszsghez vagy gygyulshoz, amelyeket nmaga vgezne el, ha lenne hozz ereje, akarata, tudsa. Fontos tnyez az polsban, a segtsgadsban, a fggetlensg/nllsg visszanyersben s a bks hallban. (HENDERSON) Logikus problmamegold folyamat, gy tekint erre, mint az ember tmogatsra, a napi lettel sszefgg problmk megoldsban s megelzsben s azokkal val egyttlsben. Az polk segtsget nyjtanak a fogantatstl a hallig. Az egynt kpess kell tenni s segteni kell a maximlis fggetlensg elrsben. (ROPER) A nvr feladata a beteg szksgleteinek egynre szabott meghatrozsa, az pols a trsadalomnak nyjtott szolgltats. polsra szksg van, ha problma merl fel s ezt nllan kptelen megoldani. (ABDELLAh) Interperszonlis kapcsolatok folyamata, segt mvszet. (ICN) Trds az emberrel mint egsszel. Tanult szakma, mvszet, tudomny. Az egyik legfontosabb az egszsg segtse, fenntartsa, betegek s rokkantak gondozsa, gygytsa, rehabilitlsa. Az ember-krnyezet klcsnhatst gyelembe kell venni, s elnyeit ki kell hasznlni, ezekre kell pteni. Az pols gyakorlatnak kutatson kell alapulnia, s az polsnak egytt kell mkdnie ms diszciplnkkal. (ROGERS) Alapvet emberi tevkenysg, amelyet egynek, csaldok s a trsadalom vgez szakkpzett egszsggyi dolgozk segtsgvel vagy anlkl. Szervezett formban klnll egszsggyi tudomny olyan ismeretanyaggal, amelyek megklnbztetik ms tudomnygaktl. Tudomny s mvszet megkveteli a tudomnygakra sajtosan jellemz megrts, tuds s kszsgek alkalmazst. (WHO) Az let biolgiai, pszicholgiai, szocilis terleteivel foglalkozik, mivel ezek befolysoljk az egszsget, betegsget, hallt. Az polstudomny az ismeret s technika fejlesztshez felhasznlja a zika, a biolgia, az orvostudomny ismeretanyagt s technikjt. F feladata az egszsg elsegtse, megrzse s megvdse, az egyn rehabilitcijrl val gondoskods, a beteg, a srlt, a haldokl polsa. (WHO)

ti kivitelezshez. Az polsi folyamat logikus, szisztematikus, problmamegold folyamat. Az polsi folyamat rszei 1. Felmrs. A felmrt informcikbl lerjuk a beteg polsi problmjt. Ennek menete a kvetkez: megllaptjuk a problmt, amennyiben ismert, megllaptjuk a beteg egszsgi problmjnak okt, s felmrjk azt, hogy a beteg hogyan reagl egszsgi problmjra. Plda: Meglv gyomorfekly okozta gyomortji fjdalom jelentkezik. A beteg rossz kzrzetrl, les fjdalomrl szmol be. Erre megrmlve, tancstalanul reagl. 2. polsi diagnzis fellltsa. Az sszegyjttt s csoportokba rendezett adatok elemzse a beteg panaszainak megllaptsa cljbl. Plda: Gyomortji fjdalom az ismert gyomorfekly miatt. 3. Tervezs. A tervezs sorn priorizljuk a fellltott diagnzisokat, meghatrozzuk az elrend clokat, megfogalmazzuk a vrhat eredmnyeket, kivlogatjuk a tevkenysgeket s ezek alapjn polsi tervet szerkesztnk. Plda: A cl megfogalmazsa: A beteg fjdalma 2 nap mlva elviselhetv vljon. A tevkenysgek meghatrozsa: Mrjk fel a beteg fjdalmt a vizulis-analg fjdalomskla alapjn. Jelljk a mrt rtket az polsi dokumentciban. Lssuk el a beteget az elrt fjdalomcsillaptval. Gondoskodjunk elterel hats tevkenysgrl a beteg rdekldsnek megfelelen, knyelmi eszkzkrl. Jelljk a fjdalomskla eredmnyt a fjdalomcsillapt adst megelzen, valamint a hats kifejtst kveten az polsi dokumentciban. 4. Vgrehajts, kivitelezs. Beavatkozsok vgrehajtsa, szksgletek kielgtse a prioritsok tkrben. Clja az elz pontban kialaktott polsi terv vgrehajtsa. Miutn a tervet a beteg szksgleteinek s a fontossgi sorrendnek megfelelen megalkottk, az pol clzott beavatkozsokat vgez, amelyek a kvetkezk lehetnek: Dependensek fggk. Independensek fggetlenek. Interdependensek klcsnsen fggk. Az polsi beavatkozsok teljes egszkben kidolgozott folyamatlersokon (protokoll) s szablyokon alapulnak. A kivitelezs folyamata: A beteg llapotnak jrafelmrse. A felszerels biztostsa, elksztse. A szemlyi felttelek biztostsa. A beteg elksztse pszichsen s szomatikusan. A beavatkozs elvgzse. A beteg megnyugtatsa, nyugalomba helyezse. A hasznlt eszkzk megfelel ledobsa, kezelse, ferttlentse.

Plda: A beteg fjdalma vizulis analg skln 8-as, amely miatt orvosi elrendels szerint a terpisan belltott gygyszerek mell 1 amp. No-spa injekcit rendelt el intravnsan, melyet a beteg felels polja adott meg s dokumentlt. A fjdalomcsillapt injekci megadst kveten 30 perccel a beteg fjdalmnak mrtke a skln 4-es lett. Fjdalomcsillaptsra a nap folyamn mg 2 alkalommal kerlt sor hasonl mdon. 24 ra mlva mr tablettban kapta a beteg az elrt fjdalomcsillaptt. Az pol a beteg krsnek megfelelen fl-Fowler helyzetet biztostott a betegnek, majd a nap folyamn tbbszr ellenrizte a beteg testhelyzett s segtsget nyjtott a betegnek. Az pol gyakran megltogatta a beteget s gyelemelterel beszlgetst kezdemnyezett. 5. rtkels. Az polsi folyamat sorn minden lpcsfokban hasznlt elem. Mri a beteg llapotnak a vltozst s az polsi beavatkozsokra adott reakcijt a clkitzs tkrben az eredmnyessgi kritriumok segtsgvel. Az rtkels msik szempontja az ellts sorn nyjtott pols minsgnek mrse. Plda: Eredmnyessgi kritriumok: A beteg a vizulis analg skln 1 vagy az alatti rtket jelljn be. Tevkenysgeiben ne akadlyozza a fjdalom. rtkels dokumentlsa: 36 ra mlva a beteg fjdalmt elviselhetnek tlte meg, a vizulisanalg skln 1-es rtket jellt meg. A beteg hangulata javult, szvesen beszlgetett az polval s a betegtrsaival. Az polsi folyamat gyakorlati alkalmazsa Az polsi folyamat lpseit a klnbz hasbokkal br polsi terv alapjn tudjuk tfektetni a gyakorlat szmra is alkalmazhat formba s az polsi dokumentciba. A szakirodalom az polsi folyamat lpseiben egysges, de a gyakorlati alkalmazsban mr eltr kpet mutat. Meg kell emltennk, hogy hasznlatosak 4, 5, 6, 7 stb. hasbos vagy esetleg ms sszettel polsi tervek is.

Az egszsggyi s szemlyazonost adat kezelsnek clja Az egszsg megrzsnek, fenntartsnak elmozdtsa. A betegellt eredmnyes gygykezelsi tevkenysgnek elsegtse. A pciens egszsgi llapotnak nyomon kvetse. A kzegszsggyi s jrvnygyi rdekbl szksgess vl intzkedsek megttele.

Az egszsggyi s polsi dokumentci

Egszsggyi dokumentci fogalmn az egszsggyi szolgltats sorn az egszsggyi ellt tudomsra jut, a beteg kezelsvel kapcsolatos egszsggyi s ms szemlyazonost adatokat tartalmaz feljegyzs, nyilvntarts, brmilyen ms mdon rgztett adat rtend. Az egszsggyi dokumentci kitltse nem vlaszts krdse, mert annak pontos vezetse tvny ltal ktelez. De nem csak trvnyi ktelezettsg, hanem a minsgbiztosts ltal tmasztott elvrs. Az egszsggyi dokumentci vezetse sorn a trvnyi szablyozs mellett gyelembe kell venni a Magyar Egszsggyi Elltsi Standardokban megfogalmazottakat, valamint az egyes intzmnyek bels szablyozst. Az 1997. vi CLIV. trvny az egszsggyrl A betegnek joga van az egszsggyi dokumentcit megismerni, gy az egszsggyi elltnak minden olyan adatot s tnyt, ami a beteg gygyulsra befolyssal lehet, dokumentlnia kell. A trvny szerint az polsi dokumentcit, az egszsggyi dokumentci rszeknt kell megrizni az polsi, gondozsi tevkenysgrl polsi, gondozsi dokumentcit kell vezetni, amely rsze az egszsggyi dokumentcinak. A 1997. vi XLVII. trvny az egszsggyi s a hozzjuk kapcsold szemlyes adatok kezelsrl s vdelmrl; 62/1997.(XII. 21.) NM rendelet arra mutat r, hogy Az egszsggyi adatok bizalmi jellegek, az adatkezel kteles a titkot megtartani. Az egszsggyi dokumentcit az adatfelvteltl szmtott legalbb 30, zrjelentst 50 vig meg kell rizni. MEES, Magyar Egszsggyi Elltsi Standardok Az egszsggyi elltsra vonatkoz standardok (MEES, Magyar Egszsggyi Elltsi Standardok) is jelents mrtkben meghatrozzk egy adott intzmny polssal kapcsolatos dokumentcijt. A fekvbeteg-ellts folyamatban a MEES standardok kzl a betegbejelentkezs, a betegfelvtel, a betegvizsglat, a beteg gygykezelsvel, terpijval, az thelyezs, a tovbbutals, az elbocsts, a beteg hallozsval kapcsolatos standardok rintik az polsi dokumentcit. A betegfelvtellel, betegbejelentkezssel kapcsolatosan a MEES standard gy fogalmaz, hogy az egszsggyi szolglta-

Az polsi dokumentci s vezetsnek formi

Az polsi dokumentci fontos rsze a klinikai dokumentcinak. A j polsi dokumentci elfelttele a szakszer betegelltsnak s a hatkony kommunikcinak, ami fokozza az egyttmkdst a teamtagok kztt [79, 80, 81]. Az egszsggyi adat meghatrozsa A beteg testi, rtelmi s lelki llapotra, kros szenvedlyre, valamint a megbetegeds, illetve az elhallozs krlmnyeire, a hall okra vonatkoz, ltala vagy rla ms szemly ltal kzlt, ill. az egszsggyi ellt hlzat ltal szlelt, vizsglt, mrt, lekpezett vagy szrmaztatott adat; tovbb az elzekkel kapcsolatba hozhat, az azokat befolysol mindennem adat (pl. magatarts, krnyezet, foglalkozs).

Az polsi folyamat
Az egszsgtudomnyok, azon bell az polstudomny fejldsnek f eleme az polsi folyamat konkrt, szakszer alkalmazsa a mindennapos betegellts sorn. Az polsi folyamat kivitelezsnek lnyeges rsze a pontos rsos dokumentci vezetse a beteg llapotvltozsainak megfelelen. Az elksztett polsi terv keretet biztost az pols gyakorla-

284

Az polstudomny tanknyve

12. fejezet Kritikus gondolkods az polsban az pols folyamata s dokumentcija

285

tnak minden vizsglt vagy kezelt betegrl a hatlyos jogszablyok, szakmai elrsok alapjn pontos s teljes dokumentcit kell vezetnie, melyeket a hatlyos jogszablyok, szakmai elrsok gyelembevtelvel kell kezelni. Az egszsggyi dokumentcinak tartalmaznia kell a beteg azonostsra alkalmas szemlyi adatokat. A beteget minden vizsglat, kezels, beavatkozs eltt azonostani kell, klnsen gygyszer, vr s vrksztmnyek beadsa, mtti beavatkozsok eltt. Az egszsggyi dokumentcinak valsghen, rendezetten, idrendben kell tkrznie az ellts teljes folyamatt. Az egszsggyi dolgoznak dokumentlnia kell az elltssal sszefgg bejegyzsek dtumt, idpontjt s al kell rnia a dokumentcit. A betegdokumentcinak a beteg elltsban rsztvevk szmra hozzfrhetnek kell lennie. A betegdokumentci elsegti az ellts koordincijt az egyes szervezeti egysgek kztt. A beteg elbocstst kveten a betegdokumentcit valamennyi hozztartoz feljegyzssel egytt meg kell rizni. Az egszsggyi dokumentci egyrtelm informcit kell tartalmaznia a kvetkezkrl: A beteg llapotfelmrseinek eredmnyeirl, diagnzisokrl. A tervezett elltsrl, kezelsi eljrsokrl, annak eredmnyrl. A beteg llapotrl, llapotvltozsrl, panaszrl. A vgzett vizsglatokrl, beavatkozsokrl, azok eredmnyrl. A betegdokumentci elemei: Szemlyazonost adatok. Az rtestend szemly/trvnyes kpvisel neve/elrhetsge. Krelzmny, krtrtnet. Az els vizsglat eredmnye. A diagnzist s a gygykezelsi tervet megalapoz vizsglati eredmnyek, a vizsglatok elvgzsnek idpontja. Az elltst indokol betegsg megnevezse, kialakulsnak alapjul szolgl betegsg, ksrbetegsg, szvdmnyek. Az elltst kzvetlenl nem indokol betegsg, kockzati tnyezk. Az elvgzett beavatkozsok idpontja/eredmnye. A gygyszeres terpia/egyb terpia s eredmnye. Gygyszer-tlrzkenysg. A bejegyzseket tevk neve/a bejegyzs idpontja. A betegnek/ms szemlynek nyjtott tjkoztats tartalma. A beleegyezs/visszautasts tnye, idpontja. Minden olyan adatot s tnyt, ami a beteg gygyulsra befolyssal lehet.
12-1. tblzat. Naptri v, hnapok, napok jellse lzlapon 2011. v 01. h s nap 14

gygykezels

A betegdokumentci rszeknt meg kell rizni a kvetkezket: Vizsglati leletek. Gygykezels s konzlium iratai. polsi dokumentci. Kpalkot diagnosztikai felvtelek. Szvetmintk.

12-2. tblzat. A gygyszerek dokumentlsa 14 Ampilin 10 mg 2 1 tbl. Bicatlon 50 mg 1 sz.e. Ibuprofen 200 mg Ringer lactat 2 500 ml 15 16

A BETEGDOKUMENTCI/EGSZSGGYI DOKUMENTCI RSZEI

Krtrtnet A krtrtnet a beteg gygyintzeti adatait tartalmaz okirat. A krtrtnet rszei: a krlap, lzlap, laboratriumi paprok, bettlapok. A krlap tartalmazza a beteg szemlyi adatait (a beteg neve, szletsi helye, ideje, lland lakcme, foglalkozsa, szemlyi szma, a legkzelebbi hozztartoz neve). Rsze a krelzmny/anamnzis, mely lehet egyni, csaldi s szocilis anamnzis. Tovbbi rszt alkotja a vizsglatkor szlelt jelen llapot, status praesens s a krlefolyst rgzt dekurzus lap is, mely tartalmazza a beteg meggyelse, kezelse, vizsglatai sorn szlelt leleteket, llapotvltozsokat. Az epikrzis, zradk a krtrtnet rvid sszefoglalsa, melyben szerepelnek a gygykezelssel sszefgg tovbbi javaslatok, utastsok. Lzlap vezetsre tbbnyire fekvbeteg-intzmnyekben kerl sor. Lzlap A lzlap vezetse az polszemlyzet s az orvos feladata, melyet 8 f rszre lehet osztani. Naponknti, az elltssal kapcsolatos folyamat kvetst teszi lehetv. Informcit nyjt a beteg vizsglatairl, gygyszerelsrl s alap laboratriumi paramtereirl. Rszei: 1. rsz: A beteg azonostsra szolgl adatok (nv, letkor, foglalkozs, felvtel napja). 2. rsz: A dtum megjellse (naptri v, hnap s napok). A vasr- s nnepnapokat piros satrozssal jellik (12-1. tblzat). 3. rsz: Elrendelt vizsglatok (pl. mellkasrntgen, gastroscopia). 4. rsz: Gygykezels rovat. A gygyszerek nevnek s adagolsuk mdjnak feltntetse az orvos feladata, a gygyszerek megadsnak jellse a gygyszerelst elvgz pol. A gygyszerek neve utn a mrtkegysgek feltntetse lnyeges, mert egyes gygyszerek tbb mg-os formban kerlnek forgalomba (pl. az Amlipin tablettnak is van 5 s 10 mg-os vltozata).

A gygyszer nevnek feltntetse utn az adagolst is jellni kell. A 3 1 adagols azt jelenti, hogy a pciens reggel, dlben s este kap az adott szerbl. A 2 1 felrs esetn reggel s este. Az 1 esetben pedig naponta egyszeri adagolsra van szksg, reggel vagy este, ez a kezelorvos jellsnek a fggvnye (pl. Rawel 1,5 mg reggel 1 tbl). Rvidtsk magyarzata: Injekci esetn az ampulla rvidtse amp., kapszuls adagols esetn kapsz., tabletta esetn tbl., kp esetn supp. (suppositorium), csepp esetn gt. (gutta). A szksg esetn (sz.e.) rendelskor a szakkpzett pol dntsi joga a beteg llapotnak fggvnyben, hogy mikor adja be a gygyszert. A gygyszerels folytonossgt jelenti a tovbbhzott egyenes nyl s a szer adagolsnak felfggesztst a kt egymssal prhuzamos ferde vonal. Az infzis oldatok rendelse is ebbe a rovatba kerl a krhzi osztly sajtossgainak megfelelen adott alakzatba (12-2. tblzat). A beadst az polszemlyzet tbbfle mdszerrel jellheti, pl. a vzszintes nyl mell fggleges nyilat hznak s monogramjukkal elltjk. 5. rsz: trend rovat, ahol az elrt dita rvidtve kerl bejegyzsre (pl. KV a knny vegyes tpllk rvidtse). 6. rsz: Kardinlis tnetek, a lgzs, a vrnyoms,a pulzus s a hmrsklet megadsa folyamatbrn. Krhzi sajtossgoktl fggen ezek klnbz sznekkel klnthetk el. (Egyes intzmnyekben a lgzsgrbt szaggatott vonallal jellik.) A lzlapon a 37 C-nl vzszintesen piros vonalat hzhatunk, ez a normlis testhmrsklet fels hatra, gy a kros rtkek egyrtelmen kitnnek. A lzlapon lv ngyzetrcsos beoszts egy-egy egysge (1 ngyzetrcs) az egyes vitlis paramtereknl klnbz rtket kpvisel (12-3. tblzat).

7. rsz: A testsly feltntetse. (A testtmeg-feltntets lenne idelis, mert a testsly vektormennyisg. rtke fgg a Fld kzppontjtl val tvolsgtl, a gravitcis ertl. A tmeg pedig skalrmennyisg, rtke gravitcitl fggetlen). Vladkok jellse, melyen bell a szklet, kpet, hnyadk mennyisgt (ml) s mdjt lehet dokumentlni. lettani szkletrts jellse egy fggleges vonal, hasmens ferde vonal s annyi, ahnyszor a pciensnl fellpett. Ha adott nap nem trtnt szkletrts, annak jele egy thzott nulla. A bents adst B-vel jelljk. Nyomtatott piros M bet a melaena jele. Kpet rtse esetn berjuk a kpcsszben lv mennyisget, pl. 20 ml. Nyomtatott piros H betvel klntjk el, ha trtnt vrkps (haemopotoe). Hnyadk rlse esetn berjuk a mennyisgt, ha a beteg vrt hnyt, nyomtatott H betvel jelljk, ami a haematemesis szbl ered. Folyadk rovatba a naponta bevitt mennyisget kell jellnnk. Az rtkbe be kell szmolnunk a vzen, ten, gymlcsln kvl a leves mennyisgt, s ha a pciens infzis vagy transzfzis terpiban rszesl, a bevitt oldatok mennyisgt. Az rtket ml-ben adjuk meg, pl. 01.14. a folyadk 1300 ml. A vizelet mennyisge nappali s jszakai rszre van bontva. Az rtkeit ml-ben adjuk meg. 8. rsz: A lzlap bal oldaln kerlnek feltntetsre a vizelet- s vrvizsglat egyes eredmnyei (12-4. tblzat). Megjegyezzk, hogy tbb elltegysgben ez a rovat nem kerl kitltsre, hanem a kinyomtatott laboratriumi rtkellapot csatoljk a lzlap mell. A laboratriumi rtkek alatti terleten kerl feltntetsre a beteg testmagassga.

12-3. tblzat. 1 ngyzetrcs rtke a rgi tpus lzlap kardinlis tneteinek jellsekor letjelek lgzs 1 vrnyoms 4 Hgmm pulzus 2 hmrsklet 0,1 C

15

16

17

1 ngyzetrcs rtke jellskor

286

Az polstudomny tanknyve

12. fejezet Kritikus gondolkods az polsban az pols folyamata s dokumentcija

287

12-4. tblzat. A lzlapon feltntetett jellsek magyarzata vizelet- s vrvizsglatoknl Vizelet fs vh a p s ubg bil aceton l fajsly vegyhats albumin pus (genny) szaharz urobilinogn bilirubin aceton ledk Wa Vvs Hb Fvs Vr Wassermann-reakci vrsvrsejt hemoglobin fehrvrsejt

a beteg llapott. Javaslatot tesznek a tovbbi kezelsre. A betegnek s hinytalan dokumentciinak jelen kell lennie a megbeszlsen.

AZ EGSZSGGYI DOKUMENTCI MEGISMERSNEK SZaBLYOZSa MaGYaRORSZGON

A beteg/trvnyes kpviselje a r vonatkoz egszsggyi s szemlyazonost adatokat megismerheti, az orvosi dokumentciba betekinthet, valamint azokrl sajt kltsgre msolatot kaphat. A beteg halla esetn trvnyes kpviselje/kzeli hozztartozja/ rkse rsos krelme alapjn jogosult a hall okval sszefgg s a hall bekvetkezst megelz gygykezelssel kapcsolatos egszsggyi adatokat megismerni, az orvosi dokumentciba betekinteni, azokrl sajt kltsgre msolatot kapni. A beteg letben, ill. hallt kveten az rintett hzastrsa/egyenesgbeli rokona/ testvre/lettrsa rsbeli krelme alapjn akkor is jogosult a betekintsi jog gyakorlsra, ha az egszsggyi adatra a hzastrs/ egyenesgbeli rokon/ testvr/ lettrs/leszrmazottaik lett, egszsgt befolysol ok feltrsa, ill. az elltsukhoz van szksg, s az egszsggyi adatot ms forrsbl nem lehet megismerni. Melyek az orvos s az egszsggyi elltsban rsztvevk ktelezettsgei? Mind az adatkezelt, mind pedig az adatfeldolgozt orvosi titoktarts kti. Az egszsggyi adatok bizalmi jellegek. Orvosi titoknak minsl a gygykezels sorn az adatkezel tudomsra jutott egszsggyi s szemlyazonost adat, a gygykezelsre vonatkoz vagy azzal kapcsolatos egyb adat. Egszsggyi szakemberkpzs cljbl az rintett hozzjrulsval jelen lehet a gygykezels sorn orvos, egszsggyi szakdolgoz, egszsggyi fiskolai hallgat stb. Az egszsggyi dokumentcit az adatfelvteltl szmtott legalbb 30, a zrjelentst 50 vig meg kell rizni. Az adatkezel mentesl a titoktartsi ktelezettsg all, ha az egszsggyi s szemlyazonost adat tovbbtshoz az rintett/trvnyes kpviselje rsban hozzjrult, vagy ha a trvny elrsai az szerint ktelez. Az egszsggyi intzmnyen bell az egszsggyi s a szemlyazonost adatok vdelmrt, megrzsrt az adatot kezel intzmny vezetje felels.

Ha a beteg szubintenzv, intenzv osztlyon kerl elhelyezsre, akkor a lzlap idbeosztsa nem 24 ra, hanem annl rvidebb, akr rs beoszts is lehet, a gyakoribb ellenrzsek, ill. a gygyszeradagolsok miatt. A lzlapon radrozni, satrozni, trlni nem szabad. Amennyiben javtsra van szksg, azt egyrtelmen kell megtenni. A helytelen bejegyzst egyszer thzni, majd a javtst vgz monogramjval elltni. A lzlapot vizitek sorn, konzliumok esetn a beteg dokumentcijnak rszeknt elksztjk. Vizitek, konzliumok A vizit sz ltogatst jelent. Vizit sorn az ellt team tagjai a beteggy mellett meghallgatjk a beteg panaszait, az orvos elvgzi a szksges ziklis vizsglatokat s a beteg llapotnak fggvnyben rendeli el a tovbbi terpit s vizsglatokat. A vizitnek tbb tpusa ismert: poli vizit. Elltegysgektl fggen naponta vagy hetente kerl r sor. Az polk felmrik a beteg egszsgi llapotval kapcsolatos problmit. Osztlyos orvosi vizit. Az orvos tjkozdik a beteg llapotrl, hogy arrl megfelelen tudjon referlni, ill. az llapotvltozsokat gyelembe vve alaktsa a beteg terpijt. gyeletes orvosi vizit. A napi munkaid lejrta utn az esti rkban az gyeletet teljest orvos felmri a betegek llapott, szksg esetn mdostja az elrt gygyszerelst az llapot romlsnak megakadlyozsa cljbl. Forvosi vizit. Hetente ltalban egy alkalommal a kezelorvosok a forvost a beteggy mellett tjkoztatjk betegeik llapotrl. A vizitek eltt lnyeges elem a beteg llapotrl tjkozdni. Konzlium Orvosi tancskozs. Tbb szakterlet szakorvosa tekinti t

Az polsi dokumentci
Az egszsggyi ellts eredmnyt tkrz polsi dokumentci olyan hivatalos jogi dokumentum, amely rszletezi a pciens haladst a gygytsi/polsi folyamaton keresztl, s szmot ad annak eredmnyessgrl. Az polsi dokumentci rsos vagy elektronikus formban elksztett hiteles informci a pciensrl tartalmazza az polszemlyzet feljegyzseit a beteg teljes kr s folyama-

tos polsrl. A jogszablyok alapjn az polszemlyzetnek ktelessge vezetni az polsi dokumentcit. A szakkpzett pol felels sajt polsi gyakorlatrt, s ennek a felelssgnek rsze a dokumentci vezetse is. A teljes, pontos, gondosan vezetett polsi dokumentci igazolja, hogy a szakkpzett pol teljestette a vele szemben elvrhat kvetelmnyeket, sszeren s krltekinten cselekedett. A hinyosan vezetett polsi dokumentci negatvan befolysolhatja a betegnek az polssal sszefgg eredmnyeit. A jogszablyi s a szakmai elvrsoknak megfelel dokumentci visszatkrzi a holisztikus elltst, a pcienseknek s csaldjuknak nyjtott szemlyes s szakmai tmogatst. Az polsi dokumentci vezetse idignyes folyamat. A 48/2009. (XII. 29.) EM rendelet 5. sz. mellklete szerint az polsi dokumentci vezetsnek elsdleges clja, hogy egy szisztematikus adatgyjtsen keresztl feltrhatk legyenek a beteg polsi szksgletei, az polsi ellts irnti ignye. Ezt kveten kerlhet sor az polsi feladatok megtervezsre, az elvgzett polsi tevkenysgek dokumentlsra. Az polsi dokumentci vezetse a pciensre vonatkoz informcik megosztsval lehetsget knl az pols biztonsgos gyakorlsra. A kliens llapotvltozsval kapcsolatosan napraksz informcik llnak rendelkezsre, folyamatban kvethet a beteg llapotvltozsa, zkkenmentess vlhat az ellts akkor is, ha az ellt szemlyek vltoznak a beteg krl. Az polsi dokumentcin keresztl a beteg polsnak folyamata tlthat. tfog, dinamikus informcit nyjt a beteg vltoz szksgleteirl, s gy a beteg/kliens szemlyre szabott polsban rszeslhet. A pontosan vezetett polsi dokumentci megteremti a lehetsget a biztonsgos szakmai kommunikcira, az polst nyjtk felelssgnek egyrtelm megllaptsra, az polsi ellts rtkelsre. A felelssg egyrtelm denilsval szmon krhetv teszi az elltst, mert igazolja, hogy az adott feladatot szakmailag felkszlt pol vgezte el. Az polsi dokumentci a kapcsold polsi beavatkozsok rtkelsn keresztl gazdag informciforrs az polsi gyakorlat fejlesztshez. Az tfog, pontos dokumentci szilrd alapot biztost az ellts sznvonalnak, minsgnek javtshoz, a kliens eredmnyeinek rtkelshez. Reliss teheti a forrselosztsi ignyek melletti rvelst. Szerepe lehet az idgazdlkods tervezsben, lehetsget knl a klnbz ellthelyek polsi gyakorlatnak sszehasonltsra, az ellts sorn bekvetkez kockzati tnyezk cskkentsre. Alapul szolglhat a szemlyzet tovbbkpzsnek megtervezshez, a teammunka hatkonysgnak javtshoz. Mindezek nagyobb megelgedettsget jelentenek az polk szmra (pl. pozitv visszajelzs a kliensek/betegek rszrl, a szervezettsg miatti munkaid-megtakarts). Az polsvezetk szmra lehetsgt knl az ellts minsgnek ellenrzsre, a kltsggyelsre, az polk munkaterhelsnek sszerstsre, az polsban szksges fejlesztsek adatokkal val indoklsra, a jogszablyi elrsoknak val megfelelsre. A pontosan vezetett dokumentci lehetv teszi az adott polsi beavatkozs kltsgeinek nyomon

kvetst, tnyszeren igazolhatja az polsi teljestmny arnyt a teljes gygytsi folyamatban, racionlisabb, kltsgtudatosabb poli magatartst eredmnyezhet. A krltekinten vezetett polsi dokumentci lehetsget knl az polskutats szmra is. Az polsi dokumentci elemzse elsegtheti a tnyeken alapul kutatsi gyakorlat fejldst. Az polsoktats szempontjbl az polsi dokumentcin keresztl tlthatv vlik az ellts, kvethetv vlnak a hallgat szmra az egyes poli dntsek, adatokkal igazolhat az ellts mirtje. Tanulsra sztnzheti a hallgatt. Az polsi dokumentci elsdlegesen a kliens/ beteg rdekeit szolglja, de vits jogi helyzetekben jogi vdelmet is nyjt az pol szmra is. Azt, hogy milyen polsi dokumentcit kell vezetnie az polnak, megszabja az adott orszgban elfogadott trvnyi szablyozs, az egyes intzmnyek szakmai elvrsai, az intzmny ltal elfogadott polsi modell s az osztly prolja. A 48/2009. (XII. 29.) EM rendelet 5. sz. mellklet alapjn teljes kr s rszleges polsi dokumentcit klnbztetnk meg. Teljes kr polsi dokumentci Teljes krnek nevezzk az polsi dokumentcit akkor, ha tkrzi az polsi folyamat minden elemt, tartalmazza az polsi s gondozsi tevkenysget ellt valamennyi egszsggyi dolgoz feljegyzseit (Forrs: 48/2009. (XII. 29.) EM rendelet 5. sz. mellklet). Rszleges polsi dokumentci Rszleges az polsi dokumentci akkor, ha nem tkrzi az polsi folyamat minden elemt, s/vagy nem tartalmazza az polsi s gondozsi tevkenysget ellt valamennyi egszsggyi dolgoz feljegyzseit (Forrs: 48/2009. (XII. 29.) EM rendelet 5. sz. mellklet). Az polsi dokumentciban a szakmai specikumoknak tkrzdnik kell (pl. aktv, krnikus ellts, gyermekkor vagy felntt beteg). Az polsi dokumentci vezetsre vonatkoz ltalnos irnyelvek Az polsi dokumentcinak vissza kell tkrznie az polsi folyamat egyes szakaszait, s azt, hogy ki, mit, hogyan s mirt vgzett az ellts sorn. Az polsi dokumentciban csak az polssal sszefgg adatok szerepeljenek. Legyen teljes a dokumentci, azaz mindent, amit az pol tesz, meggyel, mr, kerljn rgztsre. Ami nem kerl dokumentlsra, az jogi rtelemben nem trtnt meg az ellts sorn. Objektven kell vezetni a dokumentcit, mg akkor is, ha esetleges hibk merltek fel az ellts sorn. Mindig a tnyeket kell lejegyezni. Az anamnzisfelvtel, az polsi diagnzis meghatrozsa, a tervezs, a tervezett tevkenysg vgrehajtsa, a

288

Az polstudomny tanknyve

12. fejezet Kritikus gondolkods az polsban az pols folyamata s dokumentcija

289

folyamat rtkelse sorn szem eltt kell tartani a beteg elltsban rszt vevk folyamatos tjkoztatst. Aktv flnek kell tekinteni az polsi ellts sorn a beteget s csaldjt. Fontos, hogy az polsi dokumentci pontosan, idrendi sorrendben (percnyi pontossg is elvrhat) tartalmazza a pciens elltsa sorn trtnt esemnyeket (beavatkozsokat, elltsi esemnyeket). Minden bejegyzst dtum, idpont elzzn meg. Elvrs az polsi dokumentci vezetse kapcsn, hogy ne nvelje az polk adminisztrcis terheit, felhasznlbart, praktikus legyen, az polk knnyen tudjk hasznlni, s egyszeren nyerhessenek belle informcit az egszsggyi ellt team ms tagjai is. Minden elltsi esemnyt annak kell dokumentlni, aki azt szlelte, megllaptotta, mrte, vgrehajtotta. Tmr, pontos, objektv, hinytalan, minden lnyeges informcit tartalmaz legyen a dokumentci. Folyamatos, rendezett, logikus szerkezet legyen a dokumentci vezetse. Rviden, rtheten, szakszeren kell fogalmazni, kerlni kell a flrerthet kifejezseket. Kerlni kell a flrerthet rvidtseket. Csak azok a rvidtsek alkalmazhatk, amelyek mindenki szmra egyrtelmek. Az adott tevkenysget, poli beavatkozst vgz szemly alrsa ktelez. Az polsi dokumentcit csak jl olvashat, tiszta, vilgos, tarts rskpet ad eszkzzel (tollal, informatikai eszkzzel stb.) szabad, olvashat rssal kell vezetni. Ne hasznljon ceruzt, csak tollat. Esetleges tveszts esetn ktelez betartani a dokumentumok javtsnak ltalnos szablyait (48/2009. (XII. 29.) EM rendelet 5. sz. mellklet). Csak trgyilagos, rtktlettl mentes, a klienst nem srt, nem hibztat megjegyzsek kerlhetnek a dokumentciba. Fontos, hogy az pol tnyeket s ne sajt vlemnyt, felttelezseit rgztse a dokumentciban. Clszer az esemnyek megtrtntt kveten frissen emlkezve a trtntekre dokumentlni az elltsi esemnyeket. Az esetleges dokumentcis hibk javtst alrssal s dtummal kell elltni. Az elektronikus adatrgzts elnyei meggyzek, de ennek vezetse sorn is biztostani kell az adatvdelmet s a bejegyzst vgz szemly azonosthatsgt.

Problmaorientlt egszsggyi feljegyzs (Problem Orientaed Medical Record, POMR) Az egszsggyi team ltal megfogalmazott problmk kerlnek rgztse, az polsi folyamat keretnek felhasznlsval. Hatkonyabb adatgyjtst tesz lehetv, s az polsi terv folyamatos rtkelst kveteli meg. Elnyei, hogy a kliens szemvel lttatja a problmkat, elsegti a hatkony kommunikcit az egszsggyi teamtagok kztt, biztostja az ellts folytonossgt.Az informcik knnyen s idrendi sorrendben tekinthetk t. SOAPIER Strukturlt dokumentcis forma, melynek alapja a SOAPIER formula alkalmazsa. S: a beteg szrevtelei O: az elltst nyjt szrevtelei A: felmrs, a kliens problmjnak megrtse P: tervezs, clok, intzkedsek, tancsads I: megfelel beavatkozsok E: rtkels R: jrafelmrs Az polsi dokumentciban rgztsre kerlnek a PIE jegyzetek P: Problma I: Beavatkozs E: rtkels

Szmtgpes krlapvezets Az pol szmtgp segtsgvel rgzti a feljegyzseit, gy sokkal knnyebben visszakereshetk az adatok. Eurpban ltalnosan hasznljk az elektronikus krlapokat az egszsggy terletn. Ugyanakkor ezen a terleten fokozott jelentsge van az adatok integritsnak s a szemlyes adatok vdelmnek. A nemzetkzi szabvnygyi szervezet, az ISO kt j dokumentumban foglalkozik az adatok biztonsgos megrzsnek elsegtsvel s nemzetkzileg sszehangolt irnyelveket hatroz meg, amelyeket clszer gyelembe venni a jvbeni fejlesztsek kapcsn. A beteg biztonsga elsdleges az pols sorn, ugyanakkor a felhasznlk megelgedse is meghatroz. A 2010 mrciusban publiklt ISO/TS 21547:2010 dokumentum sszefoglalja az elektronikus egszsggyi nyilvntartsok archivlsnak biztonsgi kvetelmnyeit. Az itt rgztett alapelvek betartsa mindenkppen szksges az egszsggyi nyilvntartsok hossz tv biztonsgos megrzse rdekben. Az ISO/TR 21548:2010 szm dokumentum ismerteti azokat a gyakorlati mdszereket s eszkzket, amelyekkel a biztonsgi kvetelmnyek elrhetv vlnak. Az elektronikus polsi dokumentci az esemnyek rgztse, adatok rendszerezse mellett lehetsget knl az adatok jrafelhasznlsra is. Dokumentlsi formk Forrs szerinti dokumentci A beteg elltsban rszt vev klnbz szakemberek kln lapokon vezetik sajt dokumentcijukat, idrendi sorrendben, narratv stlusban. Tbbszakms krlapvezets A beteg elltsban rszt vev valamennyi szakember egy lapon vezeti a kliensrl ksztett feljegyzseit. Folyamatbrs polsi dokumentci A dokumentci struktrja, formai kvetelmnyei szerint vgzik az adatok, tevkenysgek dokumentlst. Magyarorszgon ez a legelterjedtebb alkalmazsi forma.

Szletsi v / h / nap. Lakhely s tartzkodsi hely. Trsadalombiztostsi azonost jel (taj).

Az egszsggyi, polsi szolgltats helysznnek, idpontjnak s az elltsrt felels szemly azonostsra szolgl adatok A beteget ellt intzmny, osztly/rszleg megnevezse, krterem, gy jellse. A beteg felvtelnek, thelyezsnek/elbocstsnak idpontja dtum, ra, perc pontossggal. A beteget felvev s az elbocst pol neve. A folyamatos poli munkarendnek/beosztsnak megfelelen a beteg elltsrt aktulisan felels pol neve. A betegek jogaival sszefgg adatok Annak a szemlynek a megjellse, akinek az rtestst kri szksg esetn (nv, elrhetsg). Cselekvkptelen/korltozottan cselekvkpes beteg esetben a betegjogokat/egyb a pcienssel kapcsolatos jogokat gyakorl szemly neve, elrhetsge. Cselekvkptelen/korltozottan cselekvkpes pciens esetben a szl/trvnyes kpvisel nyilatkozata a hzirenddel, polsi beavatkozsokkal s adatainak polsi cl kezelsvel kapcsolatban. Cselekvkptelen/ korltozottan cselekvkpes beteg esetben a szl/trvnyes kpvisel nyilatkozata a betegazonost (karpnt) alkalmazshoz trtn hozzjrulsrl, vagy elutastsrl. Az polsi helyzetfelmrs adatai Az polsi anamnzis felvtelnek idpontja (dtum, ra, perc pontossggal). Az polst jelentsen befolysol tnyezk: a beteg egszsgi helyzett s az polst jelentsen befolysol szomatikus s pszichs tnet/panasz/llapot, szocilis krlmny, letmd, letvitel, tplltsgi llapot, dita. Az nellts foka, mrtke, terletei. Lnyeges egszsgkrosodsok. Veszlyeztet llapotra utal adatok. A beteg polsi szksgleteinek megllaptsa a helyzetfelmrs adatai alapjn elemezni s rtelmezni kell az sszegyjttt adatokat meg kell llaptani beteg polsi szksgleteit az polsi dokumentciba rgzteni kell ha az ellts sorn vltozik a beteg polsi szksglete, vagy az egszsgi problmra adott reakcija, akkor azt is be kell jegyezni az polsi dokumentciba, a vltozs idpontjval egytt Az pols tervezse A beteg polsi szksgleteinek alapjn, mrhet mdon meg kell fogalmazni az pols cljait s vrhat eredmnyeit.

A problma megoldst nyert. A problma mrskldtt. A problma folyamatosan fennll.

Fkuszos dokumentls (DAR) A dokumentci kzppontjban (fkuszban) ll esemny/problma rgztse utn a DAR struktrt hasznlva (adat, tevkenysg, reakci) rja le az pol az adott esemnnyel sszefgg szlelseit, az polsi beavatkozsokat s a kliens reakciit. Ez a dokumentcis forma klienskzpont s segti a hatkony kommunikcit. A DAR elemei a kvetkezk: A fkuszban lv esemny meghatrozsa (polsi problma, polsi diagnzis). Szubjektv, objektv adatok rgztse (data), jelek, tnetek, a kliens viselkedse. polsi beavatkozsok (action). A beteg/kliens reakcii, a kliens llapota (response). Az eltrsek dokumentlsa (Charting by Exception; CBE) A dokumentcis hibk cskkentse rdekben kifejlesztett dokumentcis forma. Cskkenti az ismtlsek kockzatt, az pol alkalmazsval idt takart meg, rvid idn bell azonosthat a kliens llapota. Csak a normlistl eltr adatok kerlnek azonostsra. Az eltrsek dokumentcis mdszer alkalmazsa felttelezi, hogy polsi standardokat, protokollokat alkalmaz az elltegysg, gy arra utalva csak az eltrsek kerlnek bejegyzsre.

Az poli dokumentci tartalmi elemeinek ktelez minimuma

Magyarorszgon a 48/2009. (XII. 29.) EM rendelet 5. sz. mellklet alapjn az poli dokumentci tartalmi elemeinek ktelez minimuma a kvetkez: Azonostst szolgl adatok A beteg azonost adatai Csaldi s utnv. Szletskori nv.

Az pols dokumentlsnak mdszerei

Narratv, elbeszl stlus Trtnetszer dokumentci a kliens llapotrl s az polsi tevkenysgekrl. Az adatok az ellts folyamatban kerlnek rgztsre, minden strukturl keret nlkl.

290

Az polstudomny tanknyve

12. fejezet Kritikus gondolkods az polsban az pols folyamata s dokumentcija

291

Ennek alapjn, clzottan kell megvlasztani az poli

beavatkozsokat. Az polsi beavatkozs megvalstsra, kivitelezsre vonatkoz adatok Az pols nem nll funkciinak alapjn a kezelorvos ltal diagnosztikus vagy terpis tervben elrt polsi beavatkozsok adatai kzl: Az elrt poli beavatkozsokat pontosan, szakszeren kell megnevezni, jellni kell: A kivitelezs elrt/tervezett idpontjt. Az poli beavatkozst vgz pol nevt. Az poli beavatkozs vals idpontjt. A beavatkozssal kapcsolatos poli meggyels lnyeges adatait, az esetleg bekvetkez rendkvli esemnyt, valamint az ezzel kapcsolatos poli intzkeds adatait. Az pols nll s/vagy egyttmkd funkcii alapjn tervezett s vgrehajtott polsi beavatkozsok adatai kzl fel kell tntetni: A tervezett / kivitelezett poli beavatkozs pontos, szakszer megnevezst. Az poli beavatkozs idpontjt. Az poli beavatkozst vgz pol nevt. A beavatkozssal kapcsolatban szlelt poli meggyels lnyeges adatait. A beavatkozssal kapcsolatban esetleg bekvetkez rendkvli esemnyt s az ezzel kapcsolatos poli intzkedseket. Az pols rtkelse Az polsi folyamat rtkelst segti el, ha az polsi dokumentciban az polsi terv sszefoglalsra kerl sor. A betegellts befejezsekor alkalmazott polsi zrjelents rviden sszefoglalja az polsi folyamatot, tartalmazza az elbocstsi tervet, mely a beteg elltst folytat ms betegelltsi egysg vagy ms elltsi szint poljnak tovbbi informcikat s javaslatokat szolgltat a beteg fennmarad s vrhat szksgleteirl.

ses. Jogi s etikai kvetkezmnyei is lehetnek annak, ha nem rgzti vagy nem a vals adatokat rgzti az pol. Ugyanakkor megllapthat, hogy a humn s egyb infrastrukturlis felttelek hinyban nagyon nehz a szemlykzpont polst visszatkrz, polsi folyamaton alapul dokumentci vezetse. Hossz tvon mind a betegeknek/hozztartozknak, mind az polknak, mind az elltsban rszt vev tbbi egszsggyi s szocilis szakembernek, mind pedig a kvetkez polnemzedk szempontjbl fontos, hogy a nyjtott pols pontosan dokumentlsra kerljn. Az polsi folyamat munkamdszernek kialaktsa, erre az polszemlyzet felksztse, a szksges dokumentci kifejlesztse, bevezetse, folyamatos fejlesztse azonban idignyes, anyagi s humn erforrst, elktelezettsget is ignyel.

Fejlesztsi lehetsgek a jvben: elektronikus polsi dokumentci

Az elektronikus kommunikci jelentsge az egszsggyben Az elektronikus kommunikci s az egszsggyi elltssal sszefgg adatok trolsa egyre jelentsebb igny az elltrendszerekben (pl. gazdasgi, minsggyi vonatkozs, betegnyilvntart rendszerek az alap-, jrbeteg-, fekvbeteg-elltsban, diagnosztikai terleteken (pl. labor, kpalkot diagnosztika stb.). A folyamat kulcsa az egszsggyi informatikai infrastruktra fejlesztse, melynek elfelttele az adatok standardizlsa (Goossen et al., 2004).

IRODaLOM
[1] GEORGE, JULIA B.: Nursing theories: The base for professional nursing practice. pp 112-114. Pearson Education, Inc., Upper Saddle River, New Jersey, 2002. [2] WIEDENBACh, E.: The helping art of nursing. American Journal of Nursing 63:54-57, 1963. [3] YURA, H., WALSh, M. B.: The nursing process: Assessing, planning, implementing, evaluating. Appleton-Century-Crofts, New York, 1973. [4] KIm, M. J., MORITZ, D. A. (eds): Classication of Nursing Diagnoses: Proceedings of the Third and Fourth National Conferences. McGraw-Hill, New York, 1982. [5] North American Nursing Diagnosis Association, NANDA: Nursing Diagnosis: Denitions and Classications. NANDA, Philadelphia, 1992. [6] North American Nursing Diagnosis Association.: Taxonomy I.: Revised 1990. St. Louis, 1990. [7] Fitzpatrick, J. J., Kerr, M. E., Saba, V. K. et al.: Translating nursing diagnosis into ICD code. Am. J. Nurs. 89:493-495, 1989. [8] American Nurses Association: Social Policy Statment. Kansas City, 1980. [9] American Nurses Association: Standards of Clinical Nursing Practice. Kansas City, 1991.

Az polsi dokumentci vezetsnek elnyei

tfog, dinamikus informcit nyjt a beteg/csaldja vltoz szksgleteirl, gy a beteg/ csaldja szemlyre szabott polsban rszeslhet. Kritikus vlemnyek is megfogalmazdnak az polk dokumentcis ktelezettsgvel kapcsolatban. Az optimlisnl kisebb ltszmmal dolgoz polsi egysgek tlterhelt poli gy rzik, hogy a dokumentls a betegelltstl veszi el az idt. Idnknt az is megfogalmazsra kerl, hogy a paprra brmit le lehet rni, nem az a lnyeg, hogy ott mi szerepel. A trvnyi szablyozs alapjn azonban ez ma mr nem krd-

[10] MCCORmICK, K. A. LANG, N., ZIELSTROFF, R. et al.: Toward Standard Classication Schemes for Nursing Language: Recommendations of the American Nurses Association Steering Committee on Database to Support Clinical Nursing Practice. Journal of American Medical Informatics 1;6:421-427, 1994. [11] Canadian Nurses Association Standards for Nursing Practice. 1987. [12] MCCLOSKE, J. C., BULEChEK, G. M.: Standardizing the language of nursing treatments: an overview of the issues. Nurs. Outlook 42:56-63, 1994. [13] MCCLOSKEY, J. C., BULEChEK, G. M. (eds): Nursing Interventions Classication (NIC). C. V. Mosby Year Book, St. Louis MO, 1992. [14] FITZPATRICK, J. J., KERR, M. E., SABA, V. K. et al.: Translating nursing diagnosis into ICD code. Am. J. Nurs. 89:493-495, 1989. [15] CLARK, J., LANG, N. M.: Nursings next advance: an international classication for nursing practice. Int. Nurs. Rev. 39:109-112, 128, 1992. [16] International Council of Nurses. Nursings Next Advance,: An International Classication for Nursing Practice (ICNP). A working paper. Geneva: ICN, 1993. [17] KOZIER, BARBARA, ERB, GLENORA, BERmAN, AUDREY et al.: Fundamentals of Nursing: Concepts, Process and Practice. 2nd ed. pp 261. 2004. [18] American Nurses Association (ANA): Standards of Clinical Nursing Practice. 2nd ed. Washington D. C., ANA, 1998. [19] The Nursing Process: Report on the First Meeting of the Technical Advisory Group, Nottingham, WHO Regional Oce for Europe, 1977. [20] Learning Materials On Nursing (LEMON): Az polsi folyamat s az polsi dokumentci. Medinfo Orszgos Orvostudomnyi Intzet s Knyvtr, Budapest, 1995. [21] HUNT, M. J., MARKS-MARA, J. D.: Az polsi tervek. Az polsi folyamat mkds kzben. Egszsggyi Minisztrium, Budapest, 1997. [22] ALFARO-LEFEvRE, R.: Az polsi folyamat alkalmazsa. Medicina, Budapest, 2001. [23] KOZIER, BARBARA, ERB, GLENORA, BERmAN, AUDREY et al.: Fundamentals of Nursing: Concepts, Process and Practice. 2nd ed. pp 245 -253, 2004. [24] HUNT, J. M.: Indicators for nursing practice: the use of research ndings. Journal of Advenced Nursing 6;3:189-194, 1981. [25] http://www.slideshare.net/jh_ajj/nursing-assessment [Pcs.2010.10.20.] [26] GORDON, MARjORY: Nursing Nomenclature and Classication System Development. Online Journal of Issues in Nursing, 1998. nursingworld.org [Pcs.2011.01.12.] [27] www.neumansystemsmodel.org [Pcs.2010.09.19.] [28] GORDON, M.: Nursing diagnosis: process & application. McGraw-Hill, New York, 1987. [29] ALFARO-LEFEvRE, R.: polsi folyamat alkalmazsa lpsrl lpsre. 79. old. Medicina, Budapest, 2001. [30] PEARSON, A., VAUGhAN, BARBARA: Az polsi gyakorlat modelljei. 106. old. Medicina, Budapest, 1996. [31] MASLOw, A.: A lt pszicholgija fel. Ursus Libris, Budapest, 2003. [32] http://webspace.ship.edu/cgboer/maslow.html [Pcs.2010.11.28.]

[33] OLh A.: Pszicholgiai alapismeretek. 2006. (A felsoktats szerkezeti s tartalmi fejlesztse HEFOP-3.3.1-P.-2004-09-0134/1.0 [34] BAKACSI GY.: Szervezeti magatarts s vezets. Kzgazdasgi s Jogi Knyvkiad, Budapest, 1998. [35] http://www.jgytf.u-szeged.hu/tanszek/pszichol/Palkutiadrienne/palkuti-maslow-szukseglethierarhiaja-2005-11-30-n13. pdf [Pcs.2010.11.28.] [36] SChORPP, MARGARET, ONEILL, MARY: The relationships among perceived importance of educational needs, satisfaction with the educational experience and self actualization of senior baccalaureate nursing students: An application of Maslows Hierarchy of Needs Theory by Widener University School of Nursing, pp 176. 2008. [37] ZALENSKI, R. J., RASPA, R.: Maslows hierarchy of needs: a framework for achieving human potentional in hospice. Journal of Palliative Medicine 9;5:1120-1127, 2006. [38] ATKINSON, RITA L., ATKINSON, R. C., SmITh, E. E. et al.: Pszicholgia, Osiris, Budapest, 1999. [39] BERNTh L., RvSZ GY.: A pszicholgia alapjai. Tertia, Budapest, 1998. [40] ROY, C.: Adaptation: a conceptual framework for nursing, Nursing Outlook 18;3:42-45, [41] ROY, C.: A diagnostic classication system for nursing. Nursing Outlook 23;2:90-94, [42] ABBEY, J.: The FANCAP assessment scheme. In: Riehl, J. P. Roy, C.: Conceptual models for nursing practice. Appleton-Century-Crofts, New York, 1980. [43] HITChCOCK, J. E., SChUBERT, P. E., ThOmA, S. A.: Community Health Nursing, Caring in Action. 2nd ed. Thomson Delmar Learning, 2003. [44] MARTIN, K. S., ShEET, J.: The Omaha System. Philadelphia, Saunders, 1992. [45] Barrera, C., Machanga, M., Connolly, P. M. et al.: Nursing care makes a dierence: Application of the Omaha System. Outcomes Management 7;4:181-185, 2003. [46] MARTIN, KAREN S.: The Omaha System: A Key to Practice, Documentation, and Information Management. Reprinted 2nd ed. Omaha, Nebraska, 2005. [47] SABA, V. K., ZUCKERmAN, A. E.: Home Health Care Classication (HHCC) System. Proc. Annu. Symp. Comput. Appl. Med. Care pp 1046-1051, 1994. [48] SABA, V. K: New Version of Home Health Classication Announced. 2004. www.sabacare.com [Pcs.2011.01.04.] [49] http://www.nanda.org/AboutUs/History/1980to1989.aspx (letlts ideje: 2010. oktber 29.) [50] DOENGES, M. E., MOORhOUSE, M. F.: Application of Nursing Process and Nursing Diagnosis, An Interactive Text for Diagnostic Reasoning. F.A. Davis Company, Philadelphia, 2003. [51] GORDON, MARjORY: Nursing Nomenclature and Classication System Development Online Journal of Issues in Nursing 3:2, [52] BULEChEK, G., MCCLOSKY, J.: Nursing interventions: Treatments for nursing diagnoses. Philadelphia, Saunders, 1985. [53] CARPENITO, L. J.: polsi diagnzisok. Medicina, Budapest, 1996. [54] POTTER, P. A., PERRY, A. G.: Az pols elmleti s gyakorlati alapjai, Medicina, Budapest, 1996. [55] http://allnurses.com [Pcs.2010.10.12.]

292

Az polstudomny tanknyve

12. fejezet Kritikus gondolkods az polsban az pols folyamata s dokumentcija

293

[56] http://www.snjourney.com/ [Pcs.2010.10.12.] [57] KOZIER, BARBARA, ERB, GLENORA, BERmAN, AUDREY et al.: Fundamentals of Nursing: Concepts, Process and Practice. 2nd ed. 2004. [58] ALFARO-LEFEvRE, R,: Applying Nursing Process: A Tool for Critical Thinking. Lippincott Williams & Wilkins, 2010. [59] HALPERN, D. F.: Assessing the eectiveness of critical thinking instruction. Gen. Educ. 42;4:238-254, 1993. [60] Facione, N. C., Facione, P. A., Sanchez, C. A.: Critical thinking disposition as a measure of competent clinical judgement: The development of the California Thinking Disposition Inventory. Journal of Nursing Education 33:345-350, 1994. [61] SImPSON, E., COURTNEY, M.: Critical thinking in nursing education: A literatur review. Int. J. Nurs. Pract. 8;2:89-98, 2002 [62] FACIONE, P. A.: Critical Thinking: A Statement of Expert Consensus for Purpose of Educational Assessment and Instruction. The Delphi Report. The California Academic Press, 1990. [63] LANDIS, R. E. MIChAEL, W.B.: The factorial validity of three measures of critical thinking within the context of Guilfords Structure-of-Intellect Model for a sample of ninth grade students. Educational and Psychological Measurement 41;4:1147-1166, 1981. [64] BROOKFIELD, S. D.: Developing critical thinkers. Open University Press, Milton Keynes, 1987. [65] DALY, W.M.: Critical thinking as an outcome of nursing education. What is it? Why it is important to nursing practice? Journal of Advanced Nursing 33:323-331, 1998. [66] DALY, W. M.: The development of an alternative method in the assessment of critical thinking as an outcome of nursing education. J. Adv. Nurs. 36:120-130, 2001. [67] FESLER-BIRCh, D. M.: Critical thinking and patient outcomes. A review. Nurse Outlook 53:59-65, 2005. [68] FOLEY, E.: Position statements: Quality in nursing practice. Royal College of Nursing (RCNA), 1997. [69] MILLER, M., MALCOLm, N.: Critical thinking in the nursing curriculum. Nursing and Health Care 11;12:67-73, 1990. [70] PAUL, R.: Critical thinking. Sonoma State University, Rohnert Park, California, 1990. [71] CONGER, M., MEZZA, I.: Fostering critical thinking in nursing students in the clinical setting. Nurse Educator 21;3:11-15, 1996. [72] COOK, P., JOhNSON, R., MOORE, P.: Critical thinking assessment: measuring a moving target. Report and recommendations of the South Carolina Higher Education Assessment Network Critical Thinking Task Force. South Carolina Higher Education Assessment Network, Rock Hill SC, 1966. [73] BANDmAN, E., BANDmAN, E.: Critical thinking in nursing. Appleton and Lange, Norwalk CT, 1988. [74] Scheer, B. K., Rubenfeld, M. G.: A consensus statement on critical thinking in nursing. J. Nurs. Ed. 39:357, 2000. [75] COLUCCIELLO, M. L.: Critical thinking skills and dispositions of baccalauereate nursing students conceptual model for evaluation. J. Professional Nurs. 13:236-245, 1997. [76] del Bueno, D. J.: Doing the right thing: Nurses ability to make clinical decisions. Nurse Educator 8:7-11, 1983. [77] DIANE, M.: Fesler-Birch Critical thinking and patient outcomes: A review. Nurs. Outlok. 53:59-65, 2005. [78] KIm, Y. J., PARK, H.-AE: Analysis of nursing records of cardiac-surgery patients based on the nursing process and focu-

sing on nursing outcomes. International Journal of Medical Informatics 74:952-959, 2005. [79] AmmENwERTh, ELSKE, KUTSChA, ULRIKE, KUTSChA, ANSGAr et al.: Nursing process documentation systems in clinical routine - prerequisites and experiences. International Journal of Medical Informatics 64:187-200, 2001. [80] DAvIS, B., BILLINGS, J., RYLAND, R.: Evaluation of nursing process documentation. J. Adv. Nurs. 19;5:960968, 1994. [81] SAhLSTEDT, S., ADOLFSSON, H., EhNFORS, M. et al.: Nursing process documentation - eects on workload and quality when using a computer program and a key word model for nursing documentation. In: Gerdin, U., Tallberg, M., Wainwright, P. (eds.): Nursing Informatics - The Impact of Nursing Knowledge on Health Care Informatics. pp 330336. IOS Press, Amsterdam, 1997. [82] 48/2009. (XII. 29.) EM rendelet az egszsggyi szolgltatsok nyjtshoz szksges szakmai minimumfelttelekrl szl 60/2003. (X. 20.) ESZCSM rendelet mdostsrl. [83] 62/1997. (XII.21.) NM rendelet Az egszsggyi s a hozzjuk tartoz szemlyes adatok kezelsnek egyes krdseirl. [84] 1997. vi CLIV. trvny az egszsggyrl. [85] 1997. vi XLVII. trvny, az egszsggyi s a hozzjuk kapcsold szemlyes adatok kezelsrl s vdelmrl. [86] http://abiweb.obh.hu/abi/index.php?menu=230 [Pcs.2010.08.11.] [87] http:// www.eum.hu/index.php?akt_menu=5236 [Pcs.2010.08.11.] [88] Nursing documentation and redording systems of nursing care (Papathanasiou Ioanna; www.scribd.com/ doc/.../Nursing-Documentation-and-Recording-Systems [Pcs.2010.08.11.] [89] http://l-it.hu/hir/Az_e-egeszsegugy_aktualitasai [Pcs.2010.08.11.] [90] ALFARO-LEFEvRE, ROSALINDA: Az polsi folyamat alkalmazsa. Az polsi folyamat lpsrl lpsre. Medicina, Budapest, 2001. [91] http://www.szote.u-szeged.hu/speckoll/eufk/ikt_ apol0409_1.pdf [Pcs.2010.11.18.] [92] BILLN JENEI ANNA: A menedzsmentet segt informatikai rendszerben megvalsult polsi dokumentci s osztlyos kszletgazdlkodsi program. IME, 1;5:38-40, 2002. [93] BOKOR N.: ltalnos polstan-gondozstan 1. Medicina, Budapest, 1989. [94] BAUK M., KUjALEK ., WETZELN GL ANNA: Az pols alapjai. Egszsggyi Szakkpz s Tovbbkpz Intzet, 2006. [95] POTTER, P. A., PERRY, A. G.: Az pols elmleti s gyakorlati alapjai, Medicina, Budapest, 1996. [96] SARANTO, K., KINNUNEN, U. M.: Evaluating nursing documentation - research designs and methods: systematic review. J. Adv. Nurs. 65(3):464-476, 2009. [97] GOOSSEN, W. T. F., OZBOLT, .J, COENEX, A. et al.: Development of a Provisional Domain Model for the Nursing Process for Use within the Health Level 7 reference Information Model. J. Am. Med. Inform. Assoc. 11:186-194, 2004. [98] OZBOLT, J.: Terminology standards for nursing: collaboration at the summit. J. Am. Med. Inform. Assoc. 7:517-522, 2000. [99] OZBOLT, J.: The Nursing Terminology Summit Conferences: a case study of successful collaboration for change. J. Biomed. Inform. 36:362-274, 2003.

[100] www.iowahimss.org/pubs/NursingInformaticsPastPresentFuture.ppt [Pcs.2010.11.12.] [101] PLFI FERENCN: Szolglat, nfelldozs, hivats? A kigs veszlyei polk krben. 16;6:3-9, 2003. [102] HBNER, U., GIEhOFF, C., MLLER, M. L.: Health in Nursing Alredy Routine? Results of Two Case Studies from Germany Consumer Centered Computer Supported care for Healthy People. pp 649-652. IOS, 2006. [103] HBNER, U., AmmENwERTh, E., FLEmmING D. et al.: IT adoption of clinical information systems in Austrian and German hospitals: results of a comparative survey with a focus on nursing. BMC Medical Informatics & Decision Making 10;8:2-12, 2010. [104] WAGER, K., SChAFFNER, J. M, FOULOIS, B. et al.: Comparison of the Quality and Timeliness of Vital Signs Data Using Three Different Data-Entry Devices. Computers, Informatics, Nursing, CIN. 28;4:205-212, 2010. [105] KLEhR, J., HAFNER, J., SPELZ, M. L. et al.: Implementation of Standardized Nomenclature of Electronic Medical Record. International Journal of Nursing Terminologie and Classications 20;4:169-[] 180, 2009. [106] LEvIN, S., FRANCE, D., MAYBERRY, R. et al.: The Eects of Computerized Triage on Nurse Work Behavior. AMIA Symposium Proceedings 1005.p. 2006. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC1839482/?tool=pubmed [Pcs.2010.11.20.] [107] KELLY, M.: An innovative approach to educating nurse informaticians. Journal of the New York State Nurses Association 37;1:12-16, 2006. [108] POON, E. G., JhA, A. K., ChRISTINO, MELISSA et al.: Assessing the level of healthcare information technology adoption in the United States: a snapshot. BMC Med. Inform. Decis Mak. 6:19, 2006. [109]KAUShAL, RAINU: Assessing the level of healthcare information technology adoption in the United States: a snapshot. BMC Med Inform Decis Mak. 6:1-9, 2006 [110] BATES, W. D., LEAPE, L. L, CULLEN, J. D. et al.: Eect of Computerized Physician Order Entry and a Team Intervention on Prevention of Serious Medication Errors. 208;15:1311-1316, 1998. [111] WANG, S. J., MIDDLETON, B., PROSSER, L. A. et al.: A cost-benet

analysis of electronic medical records in primary care. American Journal Med. 114;5:397-403, 2003. [112] AmmENwERTh. ELSKE, ILLER, CAROLA, MAhLER, CORNELIA: IT-adoption and the interaction of task, technology and individuals: a t framework and a case study. BMC Medical Informatics and Decision Making. 20066:3doi:10.1186/1472-6947-6-3 [Pcs.2010.11.19.] [113] KOhN, L., CORRIGAN, J., DONALDSON, M. : To err is Human: Building a Safer Health System. Washington National Academy Press, 2000. [114] Institute of Medicine: Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. National Academy Press, Washington, 2001. [115] DELONE, W. H., MCLEAN, E.: Information systems success: the quest for the dependent variable. Inform. Systems Res. 3;1:60-95, 1992. [116] BALLANTINE, J., BONNER, M., LEvY, M. et al.: The 3-D Model of Information Systems Success: the Search for the Dependent Variable Continues. Inf. Resources Manage J. 9;4:5-14, 1996. [117] HEEKS, R., MUNDY, D., SALAZAR, A.: Why Health Care Information Systems Succeed or Fail. Institute for Development Policy and Management, University of Manchester, Manchester, 1999. [118] HAUX, R., WINTER, A., AmmENwERTh, E. et al.: Strategic Information Management in Hospitals - An Introduction to Hospital Information Systems. Springer Verlag, New York-Berlin-Heidelberg, 2004. [119] Dokumentcira vonatkoz irnymutatsok Regisztrlt polk szmra, 2006. szeptember. [120] VAUGhANS, BENITTA W.: Nursing fundamentals. Demystied, USA, 2011. [121] ROSDAhL, CAROLINE B.: Textbook of Basic Nursing, 7th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 1999. [122] POTTER, PATRICIA, A., PERRY, ANNE G.: Fundamentals of Nursing, 7th ed. Mosby Elsevier, 2009. [123] HRDI I.: Pszicholgia a beteggynl, orvos, nvr s beteg, 290. old. Medicina, Budapest, 1995. [124] APjOK A.: polsi munka segtse informatikai eszkzkkel. 2004.

13. Bevezets a betegvizsglatba

DR. NAGY GBOR

Az egszsggyben dolgozk s az egszsgtudomnyi kpzsben rszt vev hallgatk a korbbiakban csak nhny alapvet ziklis diagnosztikai mdszert alkalmaztak. A kor kvetelmnyei, a kompetenciaszintek bvlse szksgess teszi, hogy a klnfle beavatkozsok mellett a betegvizsglattal kapcsolatban is rszletesebb ismeretekkel, kszsgekkel rendelkezzenek. A menttiszt megfelel szint helyszni betegvizsglata elengedhetetlen a diagnzis fellltshoz s az elsdleges ellts megkezdshez. Emellett az polk ilyen irny ismereteinek a szlestsre is szksg van, mivel feladatkrk bvlse, a specializlds okozta tovbbi tevkenysgek elvgzse, ill. ezen tevkenysgek hatkonysgnak az ellenrzsben nlklzhetetlen a beteg llapotnak rszletesebb felmrse. A kszsgek elsajttsa ltal a szakdolgozk segtsget tudnak nyjtani a korai diagnzis fellltsban, s pontosabban fel tudjk mrni a rjuk bzott beteg llapott [1]. Ezek egyttesen a beteg mielbbi gygyulst, llapotjavulst eredmnyezhetik. Fontos mr az elejn hangslyozni, hogy mind az anamnzis felvtelnek, mind a ziklis vizsgl mdszereknek akkor vesszk igazn hasznt, ha egyrszrl gyakran hasznljuk ket (gyakorlat teszi a mestert), msrszrl, ha a ksbbiekben a klinikai tantrgyakat (pl. belgygyszat, sebszet, ideggygyszat) is kell mlysgben elsajttjuk. Szmos nyugati felmrs szerint az gy megismert s elsajttott kszsgek kell gyakorlssal szinte ugyanolyan megbzhat s rtkelhet informcit jelentenek a diagnzis fellltshoz, mintha orvosok vgeztk volna [2, 3, 4]. Jelen fejezet magba foglalja a fontosabb, napjainkban is gyakran elfordul betegsgek diagnosztizlshoz szksges anamnzis (krelzmny) felvtelnek menett, jellegzetessgeit, valamint szervrendszerenknti bontsban a ziklis (eszkz nlkli) vizsglatok kivitelezst s rtkelst. Ezzel nagymrtkben lehet szkteni a potencilis betegsgek krt; a megfelelen elvgzett ziklis vizsglatok pedig tovbbi segtsget jelentenek a diagnzisalkotsban.

se fontos, mert ez a ksbbiekben alapjban hatrozza meg a hatkony egyttmkdst, a diagnzisalkotst, a hatkony terpit, a beteg tovbbi letvitelt. A beteg bizalmnak elnyersre az els pillanatoktl kezdve nagy gyelmet kell fordtani. A betegek orvoshoz, egszsggyi szemlyzethez val fordulst ltalban egy, a betegben lezajl folyamat elzi meg, melynek sorn szmos tnyezt gyelembe vve mrlegel. Ezek a tnyezk termszetesen nagyon sokrtek lehetnek, de ltalban a panaszok slyossga vagy rosszabbod volta, ezen bell is a fjdalom mint tnet jelenlte az, ami nagymrtkben hozzjrul az orvoshoz fordulshoz. Az anamnzis felvtele sorn komoly befolysol tnyez lehet, hogy a beteg panaszait akr el is hallgathatja, pl. a kereskptelen llomnyba vtel elkerlse vgett. Ezek ismerete s gyelembevtele fontos, hogy a beteg a lehetsgekhez mrten legjobb elltsban rszesljn a, s ez a lehet legkevesebb nehzsget okozza neki. A tovbbi befolysol tnyezk rszletes trgyalsval az orvosi szociolgia foglalkozik.

Kommunikci
Az itt ismertetettek jobb llapot beteg s az egszsggyi szemlyzet kztt kialakult kommunikci folyamatt, jellegzetessgeit ismertetik. Kritikus llapot beteg kikrdezse sorn a fenyeget kvetkezmnyek elkerlse rdekben csak a diagnzishoz, elltshoz felttlenl szksges informcikat krdezzk meg. Az llapotjavuls utn mr a hinyz, kevsb fontos adatokrl is felvehetjk az anamnzist a betegtl, esetleg hozztartozjtl. Elszr is hangslyoznunk kell, hogy a megfelel kommunikci pozitvan befolysolja a bizalom kialaktsnak folyamatt, s javtja a betegek egszsgi llapott. A beteg bizalmnak elnyerse rdekben lehetsg szerint gyeljnk a kvetkezkre: Megfelel elkszlet Az egszsggyi dolgoz s beteg kztti kommunikci helyszne befolysolhatja a beteg panaszainak felsznre hozst s a ksbbi betegvizsglatot. Idelis esetben csendes, szemlyes teret kellene biztostani a megfelel kommunikcihoz, melyet knnyebb megte-

Els tallkozs a beteggel

Taln a legnehezebb feladat az els tallkozs sorn felmrni betegnk llapott, hiszen nem ismerjk korbbi betegsgeit, valamint el kell nyernnk a bizalmt, hogy minl rszletesebben tudjuk felmrni az llapott. A beteg bizalmnak elnyer-

296

Az polstudomny tanknyve

13. fejezet Bevezets a betegvizsglatba

297

remteni magnrendelben, mint krhzban. Elnyt jelent, ha van a krhzi osztlyon egy erre kialaktott vizsglhelyisg. A krhzban gyakran egyb szemlyzet is jelen lehet (pl. tanulk, rezidensek), gy adott esetben e szemlyek bemutatsa is szksges lehet. gyeljnk kls megjelensnkre, viselkedsnkre. A vladkkal szennyezett ruhzat, nem megfelel higinia s nem megfelel attitd negatv irnyba befolysolhatja az el sem kezddtt beszlgetst. Bemutatkozs Fontos, hogy a betegre tekintve, megfelel kszns utn mondjuk el nevnket, s hallgassuk meg a beteg nevt is. Ennek jelentsge ltalban az els tallkozskor a legnagyobb mind a beteg, mind az egszsggyi szemlyzet minden tagja rszrl. A problma meghallgatsa Lehetsg szerint elszr krdezznk r, a beteg mirt keresett fel bennnket, milyen panaszai vannak. Hasznljunk a beszlgets/llapotfelmrs elejn nyitott krdseket, hiszen a beteg a szmra fontos panaszokat mondja el, ltalban azokat, melyek megszntetse/kezelse fontos a megfelel letminsg kialaktshoz. Az els lps az egszsggyi szemlyzet rszrl az aktv hallgats. A meghallgats ltalban nhny percig tart, ezek alapjn mr krvonalazdik, merre is vigyk tovbb a beszlgets folyamatt. A fbb panaszok jellegt is rszletesen, inkbb nyitott krdsek formjban trjuk fel mlyebben (pl. Milyen jelleg a mellkasi fjdalma, hogy jellemezn?), tisztzzuk a bennnk felmerl krdseket (pl. Kisugrzik valahov mg a mellkasi fjdalma?). A betegtl jelen panaszainak elmondsa mellett szmos gyakori betegsg tnetre is r kell krdezni, hiszen az letkor elrehaladtval akr tbb betegsge is lehet. Ha nem ismerjk a beteg krtrtnett, fontos felmrni ms szervrendszerek esetlegesen fennll egyb eltrseit. Nha ezek a betegsgek egymssal trsulva ronthatjk egyms lefolyst. Rszletes belgygyszati/sebszeti vizsglat sorn fontos felmrni a kvetkez tnetek/panaszok megltt: Lgzs. Khgs, kpet. Mellkasi fjdalom. Vizeny (dma). Szklet, a szkels jellege. Vizelet, a vizels jellege. Alvs. Fjdalom. tvgy. Hnys. Testslyvltozs. Lz. Fizikai terhelhetsg.

Anamnzis (krelzmny) felvtele

Az anamnzis vagy ms nven krelzmny felvtele segt neknk abban, hogy a beteg llapott/betegsgt be megfelel letkrnyezetbe tudjuk beilleszteni. Segt tovbb felismernnk, hogy az adott llapot egy folyamat rsze, vagy esetleg rvidebb ideig fennll nll betegsg. Az anamnzis felvtelre ltalban a beteg f panaszainak meghallgatsa utn kerl sor. Autoanamnzis - heteroanamnzis A krelzmnyt norml krlmnyek kztt a beteg ltal elmondottakbl lltjuk ssze, ezt autoanamnzisnek, a betegrl s/vagy betegsgnek krlmnyeirl mstl nyert krtrtnetet heteroanamnzisnek nevezzk. Heteroanamnzis nyerhet egszsggyi szemlyzet msik tagjtl, gyermeknek szljtl, zavart tudat s eszmletlen beteg hozztartozjtl. Fontos, ha olyan esettel tallkozunk, ahol az autoanamnzis nem vehet fel a betegtl, a hozztartozt ha jelen van addig ne engedjk eltvozni, amg a heteroanamnzist nem vettk fel, gy akr a vizsglat teljes ideje alatt a beteg mellett tartzkodhat. Az anamnzisek fajti Mivel a krelzmny a beteg szmos letkrlmnyt gyelembe veszi, a lehet legteljesebb feltrkpezshez az anamnziseket fajtik szerint csoportosthatjuk. Az anamnzis lehet: Szocilis anamnzis. Csaldi anamnzis. Foglalkozsi anamnzis. Szexulis letre, nemi mkdsekre vonatkoz anamnzis. Farmakolgiai anamnzis. Transzfzis anamnzis. Mivel a betegsgek kialakulst nagymrtkben befolysolja a betegek letkrlmnye, lettere, ezek felmrse kiemelten fontos. Rgta ismert tny, hogy szmtalan betegsg kialakulsa, lefolysa fgg a beteg letkrlmnyeitl, trsadalmi sttustl stb. A szocilis anamnzis felvtele sorn a betegtl a felsoroltakat szoktk megkrdezni: Csaldi llapot (esetleg annak megjellse kivel l egytt, gondozs alatt ll e). Iskolzottsg. Lakhely (jellege/tvolsga az egszsggyi ellthelyektl) Anyagi krlmnyek. A kros szenvedlyek felmrse szintn fontos. Kros szenvedly alatt konvencionlisan az alkohol-, kvfogyasztst, dohnyzst rtjk, de termszetesen ide sorolhatjuk az egyb leglis vagy illeglis - egszsgre hatssal lv szerek tudatos fogyasztst is.

A foglalkozsi anamnzis az elzhz szorosan kapcsold anamnzisformt jelent. Ilyenkor azonban nem a munka anyagi kvetkezmnyeit nzzk, hanem az esetleges munkahelyi tnyezk szerept a betegsg kialakulsban. A beteg elz betegsgeinek az ismerete szintn fontos a jelen llapot rtkelshez. Fknt olyan betegsgeket kell megkrdeznnk, melyek felteheten tarts krosodst jelentettek, gy a nagyobb baleseteket, mtteket, a gyermekkori betegsgeket, krnikus betegsgeket (cukorbetegsg, magas vrnyoms betegsg, idlt hrghurut). Csaldi anamnzis alatt szken csak a csaldban elfordul betegsgek feltrkpezst rtjk. A csaldi anamnzis felvtele sorn leginkbb az egyenes gi felmenk, leszrmazottak krben (szlk, gyermekek, testvrek) elfordul betegsgeket, hallokokat rdemes kiderteni. A szexulis letre vonatkoz krdseket a gyakorlatban leginkbb csak a nktl krdezik meg, kivve urolgiai, androlgiai problma esetn, amikor a frakat is meg kell krdezni e tmrl. Farmakolgiai anamnzis alatt a beteg jelenlegi gygyszerszedsre vonatkoz ismeretek felmrst rtjk. Ilyenkor megkrdezzk, milyen gygyszereket, mennyit, mennyi ideje szed a beteg, ill. szlelt-e valamilyen problmt a gygyszerszedssel kapcsolatban. A farmakolgiai anamnzis felvtele kiemelt jelentsg, mivel ennek elmulasztsa komolyabb kvetkezmnyekkel jrhat, mint pl. gygyszer-tladagols, allergis reakcik. A farmakolgiai anamnzis azonban nem jelenti felttlenl csak a korbban, orvos ltal felrt gygyszerek szedst. Minden, a beteg ltal szedett gygyszert, gygyhats ksztmnyt jegyezznk fel. Emellett minden esetben meg kell krdezni a beteg eddig ismert gygyszerallergiit (tlrzkenysgt), hogy elkerljk az esetleg slyosabb szvdmnyeket. Ezen informcikat minden esetben a beteg dokumentcijban, jl lthat helyen (jl lthatan kiemelve, CAVE: szer neve) fel kell tntetni, hogy minden tovbbi ellt szemly korn tisztba legyen ezekkel. Mindezek alapjn a beteg panaszainak meghallgatsa s az anamnzis felvtele relatve hossz idt vehet ignybe, fknt az els alkalommal. A tovbbi vizitek, tallkozsok sorn elg az utols tallkozs ta eltelt esemnyeket, vltozsokat megkrdezni.

csold egyb informcikat. Az gy elksztett dokumentci segtsgl szolgl a kollgknak is, hogy a beteg korbbi llapott kell rszletessggel fel tudjk mrni, emellett - mivel jogi rtelemben vett okirat -, ezrt a ksbbiekben jelentsggel brhat ktes esetekben. A magunk vdelme rdekben is szksges, hogy minden fontosabb informci rsban rgztve legyen.

sszegzs, javaslatok
Vgezetl tisztzni kell, hogy melyek a szmunkra fontos informcik, s ssze kell foglalni a betegnek az ltalunk tapasztalt eltrseket. Trekedjnk arra, hogy amikor ezeket az informcikat kzljk a beteggel, azt megfelel mdon tegyk. Nyugodt krlmnyek kztt rviden mondjuk el, mit tapasztaltunk, gyelve a szoros szemkontaktusra. Bizonyosodjunk meg, hogy a beteg megrtette, amit kzltnk vele, st hagyjunk idt arra is, hogy ezeket az j informcikat felfogja. Mindezek pontos kivitelezse, betartsa trvnyes ktelessge is az elltnak (1997. vi CLIV. trvny).

A ziklis vizsglatok alapjai

Fiziklis vizsglmdszerek alatt azoknak a mdszereknek az sszessgt rtjk, amikor egyszer mdon, sajt rzkszerveinkre hagyatkozva regisztrlunk, s a vizsglatok kivitelezshez ltalban eszkzk nem szksgesek. A ziklis vizsglatoknak fontos helyk van a diagnzisalkotsban, szerepknek a modern kpalkot, laboratriumi s egyb diagnosztikai lehetsgek mellett sem szabad httrbe szorulni. A beteg kivizsglsnak menete ltalban a kvetkez: Jelen panaszok kikrdezse. Anamnzis felvtele. Fiziklis vizsglatok. Laboratriumi s eszkzs vizsglatok. A fejezet htralv rszben fknt a belgygyszati ziklis vizsglatokat s azok rtkelst rszletezzk. Konvencionlisan a ziklis belgygyszati vizsglatok 4 alapmdszert hasznljuk, melyek hasznlhatk a lgzrendszer, a szv s az rrendszer, a hasi szervek eltrseinek vizsglatra. Megtekints (inspekci, inspectio). Tapints (palpci, palpatio). Kopogtats (perkusszi, percussio). Hallgatzs (auszkultci, auscultatio). A neurolgiai betegvizsglati mdszerek ettl eltren idegrendszer fbb rszeinek megfelelen csoportosthatk, melye bell a kvetkezket klnbztetjk meg: Koponya-, gerinc- s meningealis izgalmi jelek keresse. Az agyidegek vizsglata. Az rzrendszer mkdsnek vizsglata.

Dokumentci
Amikor az anamnzis felvtele befejezdtt, fontos pontos dokumentci elsztse. A beteg panaszainak lersakor trekedjnk arra, hogy a beteg sajt szavaival elmondott panaszait sz szerint rjuk le. Ne csak a felttelezett konkrt diagnzisokat rgztsk. A j dokumentci tlthat, kell rszletessggel tartalmazza a beteg panaszait, korbbi betegsgeit, a beteg ltal szedett gygyszereket, valamint az ezekhez kap-

298

Az polstudomny tanknyve

13. fejezet Bevezets a betegvizsglatba

299

A motoros rendszer mkdsnek vizsglata. Az egyenslyozs s a mozgskoordinci vizsglata. Magasabb rend funkcik vizsglata (eszmlet, tudat,
krgi mkdsek, pszichs funkcik). Nagyobb terjedelme miatt a neurolgiai betegvizsglat rszletes lerst azonban nem ismertetjk.

Eml Az emlket panaszmentes esetben is mindig alaposan nzzk meg, alakjukat - a beteg ll s fekv helyzetben is az ellenoldalival hasonltsuk ssze. Emellett tljk meg az emlk brt, a rajtuk lv behzdsokat, sznbeli elvltozsokat, a mellbimbk s a bimbudvarok llapott. A tbbi testtjk megtekintsvel kapcsolatos ismereteket a ksbbiekben szervrendszerenknt, rszletesen trgyaljuk.

tlsvel fejezzk be. Ha a pajzsmirigy brmely elbb felsorolt jellemzje eltr a normlistl, tovbbi vizsglatra lehet szksg [5, 6]. Eml Rutin belgygyszati kivizsgls keretben csak tjkozd jelleggel vgzik vizsglatt, rszletesen akkor, ha a beteg panaszai erre a rgira lokalizltak. Nk esetn az emlt rutinszeren a ngygyszati vizsglat sorn vizsgljk. Az tvizsgls menete hasonl, mint az eml nvizsglata sorn is kivitelezend mozdulatsor s sorrend.

Megtekints
A megtekints mr a beteg els megpillantstl kezddik. Meggyeljk megjelenst, testalkatt, mozgst mikzben felnk kzeledik, lel a vizsglban, esetleg az gyban, lkocsiban felvett testhelyzett. Sokszor mr ezek a jelek nagymrtkben segtik a diagnzis fellltst. Az els benyoms mindig fontos, s minl tapasztaltabb a vizsgl, annl tbb informcit kpes ebbl szerezni. Az els benyoms a betegrl ltalban a bennnk kialakult megrzsek, korbbi tapasztalatok sszessge. Az els benyoms alapjn nha dnteni kell, hogy a beteg kritikus llapotban van-e, s esetleg gyors beavatkozsra szksg van-e. A meggyelst termszetesen akkor vgezzk el rszletesebben, amikor a beteget a lehetsgekhez mrten levetkztettk, gyelve szemremrzetre. Br Levetkzse utn a brn lv elvltozsok gyelhetk meg elszr. A br nagyobb terletn, szisztmsan lthat sznbeli elvltozsok leggyakoribb okai a kvetkezk: Vrszegnysg (anaemia) a hemoglobinszint cskkense miatt. Szederjessg (cyanosis) a reduklt hemoglobin szinjnek emelkedse miatt. Srgasg (icterus) bilirubinfelhalmozds miatt. Vaslerakds (haemosiderosis, haemochromatosis) stb. Ezek az elvltozsok jelentsek, m pontos okaik sok esetben csak alaposabb vizsglattal tisztzhatk. A br megtekintse utn az inspekcit ltalban fellrl (fejtl) lefel (als vgtagokig) vgezzk. Fej-nyak rgi Belgygyszati szempontbl a szem megtekintsekor nyilatkozni lehet a szem helyzetrl a szemregben (pl. kidlledt-besllyedt), a kthrtya erezettsgrl s a sclera (nhrtya) sznrl. A ltssal kapcsolatos eltrseket, a pupillaeltrseket, szemmozgszavarokat rszletesen a neurolgia betegvizsglat trgyalja. A nyakon elhelyezked szervek kzl a pajzsmirigy, a gge alakjnak s kzpvonalban val elhelyezkedsnek, valamint a krosan megnagyobbodott nyirokcsomk megtekintse lehet fontos.

Tapints
A tapints sorn az emberi testen lv, a test felsznhez kzel elhelyezked eltrseket keressk, a testben lezajl folyamatokat (pl. pulzustapints) vizsgljuk. Rutin belgygyszati vizsglat keretben a kvetkez kpleteket tapintjuk meg: Perifris pulzusok (a. radialis, a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior), ezek hinyban centrlisan keresnk (a. carotis, a. femoralis, a. brachialis). A br jellege (meleg-hideg, szraz-nedves, fjdalmas-fjdalmatlan). dmk. Nyirokcsomk. Pajzsmirigy. Eml. Szvcscslks. Mellkaskitrs, mellkasrezgs (pectoral fremitus). Has. A pulzusok tapintsval kapcsolatosan utalunk a korbban tanultakra. A klnbz testtjkok tapintsa sorn a beteg ltal fjdalmasnak jelzett terleteket meg kell tapintani, de a jobb rtkelhetsg rdekben a fjdalmas terleteket vizsgljuk utoljra. dmk Az dmk szmos szerv/szervrendszer nem megfelel mkdse miatt jelenhetnek meg, de minden esetben meg kell gyelni a kvetkezket: Az dma elhelyezkedse a gravitcis viszonyoknak megfelel-e? Az dma szimmetrikus jelleg-e (fknt vgtagok esetn)? Az dma az ujjbenyomatot tartja-e? Mivel az als vgtagon jelentkezik a leggyakrabban a vizeny, gy az als vgtagi dmk elklntse fontos lehet. Osztlyozsi lehetsgeik: Floldali formban megjelen dma okai: thrombophlebitis, mlyvns thrombosis, orbnc, a nyirokkerings zavara. Szimmetrikus formban megjelen dma okai: szvelgtelensg, veseelgtelensg, a vr sszettelnek megvltozsa, mjbetegsg.

Kopogtats
A kopogtats alapelvei Kopogtats sorn egyik keznket a beteg kopogtatni kvnt testrszre helyezzk, s a kzps ujjunkat szorosabban rnyomva tartjuk, mg a msik keznk kzps ujjnak vgpercvel tseket mrnk a betegre helyezett keznk kzps ujjnak kzps ujjpercre (13-2. bra). A kopogtats sorn nyert hangot szmos tnyez befolysolja: A kopogtatott szerv lgtartalma (ez az egyik legfbb meghatroz tnyez). A kopogtatott terlet nagysga. A kopogtats erssge. A kopogtatott ujj nyomsnak erssge a beteg mellkasra.. A kopogtatott szerv feletti rszek sszettele (mellkas s hasfal sszettele). Fontos tudni, hogy csonton/csontos alapon belgygyszati vizsglat keretben nem/ritkn kopogtatunk, mivel tmrsge miatt a rezgsek visszaverdnek rla, gy nem informl bennnket a mlyebben fekv szervek llapotrl. Kopogtats sorn a testfelsznen keltett rezgsek a test mlyebb rtegei fel haladnak, majd a testben lv klnbz hatrfelletekrl (srsgklnbsgek hatrrl, szervek hatrrl) rszben vagy egszben visszaverdnek. Ezeket a visszavert rezgseket klnbz hangokknt rzkeljk, rtkeljk.

13-1. bra. A fej-nyak rgiban elhelyezked nyirokcsomk (mdostott) 1: fl eltti, 2: fl mgtti, 3: suboccipitalis, 4: fl alatti, 5, 6: felletes nyaki (cervicalis) nyirokcsomk a fejbiccent izommal prhuzamosan 7: supraclavicularis, 8: mly nyaki nyirokcsomk, 9: submandibularis, 10: submentalis nyirokcsomk

Nyirokcsomk vizsglata Egy rintett szerv gyulladsa, egyb megbetegedse esetn az adott terletrl elvezetett nyirok szmos krokozt/ gyulladsos anyagot tartalmaz, melyek a regionlis nyirokcsomban vlaszreakcit okoznak, ennek kvetkeztben a nyirokcsomk megnagyobbodhatnak, fjdalmass vlhatnak. Normlis krlmnyek kztt az p nyirokcsomk nem tapinthatk. A nyirokcsomk vizsglatakor (13-1. bra) a kvetkezket kell gyelembe venni. Nyirokcsom elhelyezkedse, rintett nyirokcsomk szma. rintett nyirokcsom szimmetrikussga/hny testtjkon tallhat. Az rintett nyirokcsom tapintata/fjdalmassga. Az rintett nyirokcsom elmozdthatsga, krnyezethez val viszonya. Pajzsmirigy A pajzsmirigy tapinthat a beteggel szemben vagy a hta mgtt llva. ltalban mindkt keznk mutat-, kzps s gyrsujjnak ujjbegyvel tapintjuk a szervet, gy hogy elszr a beteg pajzsporcra helyezzk ujjunkat, majd onnan oldal fel indulva keresnk egy mirigyes tapintat terletet. A mirigyes tapintatot minden irnyban krltapintva a pajzsmirigy szleit s ezltal a nagysgt hatrozhatjuk meg. A vizsglat sorn gyelnk az esetleges fjdalmassgra, a tapintat minsgre, az llomnyon belli eltr kemnysgre/konzisztencira, esetleg gbkre. A vizsglatot ltalban a beteg pajzsmirigye nyels kzben trtn elmozdulsnak a meg-

13-2. bra. A kopogtats kivitelezse

300

Az polstudomny tanknyve

13. fejezet Bevezets a betegvizsglatba

301

Mindezek alapjn hrom alaphangot klnbztetnk meg:

Tompa. Dobos. les.

A kopogtats sorn e hangokat s ezek megvltozst rtkeljk, gy hatrozzuk meg tbbek kztt bizonyos szervek (td, szv, lp, mj) hatrait. Emellett a szervre jellemz hang megvltozsa betegsgeket is jelezhet. A kopogtatsnak rendszerint 2 f formjt klnbztetjk meg: Topograkus kopogtats, melynek clja a klnbz szervek hatrainak (leggyakrabban szv, td, mj, lp) meghatrozsa sszehasonlt kopogtats, melynek clja a ktoldali/ szimmetrikusan elhelyezked szervekben (szinte kizrlag csak a td tartozik ide) szlelt klnbsgek felismerse.

A szvbetegsgek leggyakorinn tnete: Mellkasi diszkomfortrzs/fjdalom. Nehzlgzs. Szvdobogsrzs. Hirtelen kialakul, rvid ideig tart eszmletvesztsek. dmk. A ziklis vizsglatok elvgzst minden esetben meghatrozza a beteg ltalnos llapota. Slyos, keringsmegllssal fenyeget llapotokban a gyors beavatkozs az elsdleges, csak az llapot viszonylagos stabilizlsa utn kerl sor ltalban a rszletes betegvizsglat elvgezsre. Az albbi vizsglati sorrend a hemodinamikailag (keringskben) stabil betegek vizsglatakor alkalmazand. A tudati s az ltalnos llapot (elesettsg, gyengesg, nehzlgzs, cyanosis, dmk) felmrse mellett fontos paramter a beteg llapotrl, annak vrnyomsa. Megtekints A betegek megtekintse a cardialis llapot felmrse szempontjbl fontos, m legtbbszr csak a slyos szvelgtelensg jeleit/tneteit (nehzlgzs, cyanosis, dma, a vena jugularis externa kidlledse) fedezhetjk fel knnyen. A szvhez kzeli nagyerekben trtn nyomsvltozsok s azok jelei azonban segtsgnkre lehetnek. Az artrin tapinthat pulzci mellett a vns pulzci vizsglata is segthet a nagyvrkri nyoms meghatrozsban. Tapints A szv viszonylatban a tapintsnak - a meggyelshez hasonlan - viszonylag kisebb jelentsge van. A szvcscslks helynek megvltozsa a szv megvltozott helyzetre utal (13-3. bra). A slyosabb szvbillenty-betegsg okozta zrej szintn okozhat mellkasfalon tapinthat rezgseket. Ezek helye s jellege hasonl a szv hallgatzsa sorn hallott zrejek jellegzetessgeivel.

Mellkasi panasszal rendelkez - fknt atal - betegek esetn gondolni kell mellkasi/mellkaskzeli izmok, zletek rintettsgre is, ilyenkor a panasz egy korbbi nagyobb zikai megterhels kvetkezmnye. Ilyen esetekben rdemes a mellkas izmait rszletesen vgigtapintani, rzkeny vagy fjdalmas rszeket keresve a mellkason. Az igazi ischaemis mellkasi fjdalom ltalban nem hatrozhat (mutathat meg) egy jl meghatrozott pontknt a mellkason. Kopogtats A szv kopogtatsnak elsdleges clja a szv hatrainak meghatrozsa. Ehhez termszetesen ismerni kell a szv ells mellkasfali vetlett, melyet a 13-4. brn lthatunk. A szv normlis hatrainak ismerte fontos, mivel mindig ezekhez kell viszonytanunk a kikopogtatott hatrt. Szvtompulat A mellkas ells feln val kopogtatskor a szv felett tompa kopogtatsi hangot hallunk, melyet szvtompulatnak is neveznek. Ktfle szvtompulat van: Abszolt szvtompulat tapinthat ott, ahol a szv teljes egszben a mellkasfalhoz r. A relatv szvtompulat a szv tnyleges nagysgt jelenti, a szvnek a tdvel fedett rszrl is informcit nyjt.

Hallgatzs
A hallgatzs kivitelezsnek szmtalan formjt hasznltk s hasznljk napjainkban is, de ltalban a kisebb terletrl jv hangok fonendoszkppal/sztetoszkppal val szlelst rtjk alatta. Ezek a hangok a testben lezajl normlis vagy kros folyamatokbl szrmaznak, melyek szervenknt eltrek lehetnek, gy rszletesen az adott fejezetrszekben foglalkozunk velk. Hallgatzs sorn a test felsznre helyezett fonendoszkp fejvel (annak harangos vagy membrnos rszvel) vgezzk a vizsglatot. A fonendoszkpok szmos fajtja rhet el haznkban. ltalnossgban elmondhat, hogy a modern fonendoszkpok mr kpesek a klnbz rezgsfrekvencij hangokat felersteni. ltalban a harangos rsszel az alacsonyabb, a membrnos rsszel a magasabb frekvencij hangokat lehet jobban hallani. Igyekezznk az egyb zavar tnyezket, mint kls zajokat, a szrzet- vagy izommozgsbl add zrejeket kizrni. A testben normlis krlmnyek kztt a kvetkez folyamatok keltenek hangot: A leveg gyors ramlsa a hrgkben. A leveg ltal megrezegtetett alveolusok fala. A szvbillentyk nyitdsa s zrdsa. A blmkds sorn keltett korg jelleg blhangok.

13-5. bra. A szvhatrok kopogtatsi sorrendje Elszr a jobb oldali medioclavicularis vonalban a kulccsonttl lefel haladunk (1.), amg el nem rjk a rekesz- (mj-) tompulatot. Ezt kveten jobb oldalon a rekesz felett haladunk a sternum szlig medial fel (2.). Kvetkez lpsknt bal oldalon a sternum mellett (parasternalisan) haladunk lefel (3.), amg el nem rjk a szv tompulatnak fels szlt. Majd bal oldalon a hnaljvonaltl haladunk a rekesz felett medial fel (4.), amg el nem rjk a szvcscs okozta tompulatot

Hallgatzs A szv hallgatzsa (a norml szvhangok s zrejek) a szv mkdsnek egyik legfontosabb ziklis vizsglmdszere. A szv feletti hallgatzskor legfkppen a szvbillentyk mkdst tlhetjk meg. Emellett - fleg kros esetben - a szvsvny defektusait, a szvburok gyulladsnak drzszrejeit fedezhetjk fel. Szvhangok A hallgatzsi pontokat az ells mellkasfal felett punctum maximumoknak is nevezzk, melyek egy-egy billenty mkdsnek pontos vizsgland helyei. A 13-6. bra foglalja ssze a klnbz szvbillentyk pontos hallgatzsi helyeit (13-2. vide az egyes szvbillentyk hallgatzsi helyei http://tamop.etk.pte.hu/apolastan/magyar.html Hallgatzskor a punctum maximumok felett a klnbz billentyk nyitdsi s zrdsi hangjt gyeljk: 1. Els (S1) vagy systols hangnak nevezzk az aortabillenty kinylsa s a mitralis billenty csukdsa ltal keltett hangot. 2. A msodik (S2), diastols hangot az aorta, ill. az a. pulmonalis billentyjnek a zrdsa, ill. a mitralis billenty nyitdsa okozza. Az S1 hang egszsges emberben kiss hangosabb s hosszabb ideig tart, mint az S2 hang. A normlis S1s S2 hang rvid ideig tart hangok, melyek kztt nincs zrej.

13-4. bra. A szv ells mellkasfali vetlete

Az egyes szervrendszerek ziklis vizsglata

A cardiovascularis rendszer vizsglata
A legtbb szv eredet betegsg a krfolyamat elejn ltalban tneteket nem okoz.
13-3. bra. A szvcscslks helye. Az 5. bordakzben, bal oldalon, a medioclavicularis vonaltl 1 harntujjal medial fel

A szv hatrainak kopogtatst a beteg fekv helyzetben vgezzk. Egszsges nagysg s elhelyezkeds szv esetn a medioclavicularis vonaltl kiss medil fel vrjuk a szvcscs okozta tompulatot. A 13-5. brn a szv kopogtatsnak sorrendjt mutatjuk be (13-1. vide szv kopogtatsa http://tamop.etk.pte.hu/apolastan/magyar.html A szv normlis hatrainak megnvekedse gyakran a szv kitgulsnak a kvetkezmnye s minden esetben krosnak tekintend.

302

Az polstudomny tanknyve

13. fejezet Bevezets a betegvizsglatba

303

Szvzrejek Ha a normlis S1 s S2 hangon kvl is hallhat hang, az nagy valsznsggel egy zrej hangja. A zrejeknek szmos tulajdonsgt kell meghatrozni, gy idejt (systols vagy diastols), jellegt, hangossgt, leghangosabb hallgatzsi helyt, a vezetett zrej helyt. A zrejek kialakulst a billentyzavarok mellett befolysolja a vr viszkozitsa s a vrkerings gyorsasga is. p billentyk mellett is tallkozhatunk zrejekkel, melyek a korbban emltett okok miatt alakulnak ki, s mindaddig fennllnak, mg azok nem rendezdnek.
13-6. bra. A szv hallgatdzsi pontjai (punctum maximumai) 1: aortabillenty: II. bordakz kzvetlenl a sternum jobb szlnl (az aortav miatt jobb oldalt kell vizsglni) 2., 3: a tricuspid alis billenty a IV.bordakzben a sternum jobb vagy bal szlnl 4: az a. pulmonalis billentyje: II. bordakz kzvetlenl a sternum bal szlnl 5: a mitralis billenty az V. bordakzben bal oldalon a medioclavicularis vonaltl 1-2 cm-re medial fel

helyezked bordk egymshoz tl kzel kerlnek, gy akadlyozzk a lgzmozgsokat. A mellkas alaki eltrsei sokszor olyan ltvnyosak, hogy mr els megtekintsre is alapos gyanjt keltik bizonyos lgzszervi megbetegedseknek. A hord alak mellkas a tdtgulsra (egy gyakori krnikus lgzszervi betegsgre) jellemz. A mellkas izmainak mozgsai Figyeljk meg a lgzmozgsokat, a lgzsi segdizmok (m. sternocleidomastoideus, mm. pectorales, hasizmok stb.) hasznlatt. Slyosabb krfolyamatoknl (pl. slyos asthma bronchiale) az erltetett lgvtelek alatt a bordakzti rsben erteljes behzdsok lthatk. Ezek az a behzdsok az als bordakzkben ltalban jobban szrevehetk. Elfordul, hogy a mellkas krlrt terletein - fknt trauma okozta srls miatt - egy krlrt mellkasrsz a lgzs sorn a mellkas egszvel ellenttesen mozog (paradox lgzs). E paradox mozgst a negatv mellregi nyomsok okozzk. A lgzs jellege Mrjk meg a ki- s belgzs idtartamt (egszsges egynben a kilgzs ideje a hosszabb), ezltal felfedezhet lesz, hogy a betegnek kilgzsi s/vagy belgzsi nehzsge van-e. A belgzsi neheztettsg inkbb a felsbb lgutak szklett (lgcs, fhrgk), a kilgzsi neheztettsg az alsbb, kisebb hrgk szklett jelezheti, teht a ki- s belgzsi neheztettsgbl kvetkezetni lehet a megbetegeds helyre is. A lgzs szmbeli eltrseit, jellegnek megvltozst, valamint a jellegzetes lgzstpusokat itt rszleteiben nem trgyaljuk. Tapints A mellkasi szervek, klnsen a tdk s a hozz tartoz pleura eltrsei mr specilisabban elklnthetk tapintssal. A mellkas tapintsa sorn kaphat informcik: Fjdalmas terletek keresse. Mellkasi kitrsek nagysga, szimmetrikussga. Pleuralis drzszrejek (fleg mellhrtyagyulladsoknl). Pectoral fremitus (mellkas rezgs). A mellkas ttapintsa sorn a mellkasi fjdalmak helyt, erssgt lehet meghatrozni, s nagy segtsget nyjt akkor, ha esetlegesen mozgsszervi problmra gondolunk a panaszok htterben. Pleuralis drzszrejek vizsglata A beteg mellkasra helyezzk a tenyernket, s a lgvtelek alatt a tenyernk rzkeli az esetleges pleuralis zrejeket. Mivel a pleuralis drzszrejt erssgt/rezhetsgt szmos tnyez befolysolja, rdemes a tenyernket a mellkason tbb helyre helyezni, hiszen legjobban az rintett mellhrtyarsz felett rezzk a zrejt.

A lgzrendszer vizsglata
A lgzrendszer betegsgnek tnetei gyakran nehzlgzs, hallhatan kros lgzsi hang, cyanosis, khgs, kpetrts s mellkasi fjdalom. A lgzsi segdizmok (m. sternocleidomastoideus, m. serratus anterior, hasizmok) hasznlata sokszor rzkenyebben jelezheti, hogy a betegnek tbbletmunkt kell vgeznie, hogy megfelel mennyisg oxignhez jusson. A lgzszervi betegsgek tnetei sokszor tl ltalnosak, tfedseket mutatnak, gy a td ziklis /eszkzs vizsglatval kiegsztve juthatunk csak pontosabb diagnzishoz. Dyspnoe A dyspnonak (nehzlgzsnek) szmtalan dencija ltezik, a legtfogbban taln gy lehet megfogalmazni, hogy a beteg szreveszi (tudatosul benne), hogy levegt vesz, amit szubjektv rzetknt/nehzsgknt l meg. A lgzsi nehzsg jellegzetessgei fontosak lehetnek szmunkra, ezrt tisztzni rdemes a kvetkezket: Mikor jelentkezik a nehzlgzs? - Nyugalomban. - Terhelsre (mekkora terhelsre). - Valamely kls tnyez (pl. Allergn) jelenltekor. Mennyi ideig tart? A beteg a lgzs mely fzist rzi neheztettnek? Spontn vagy terpira sznik? Mennyire korltozza a beteget mindennapi tevkenysgben? Trsul-e hozz egyb tnet, pl. cyanosis, lgzsi segdizmok hasznlata? Megtekints Tekintsk meg elszr a beteg mellkast egszben, gyeljk meg az esetlegesen fennll mellkasi deformitsokat. Ezt kveten a mellkasi kitrseket s azok szimmetrikus jellegt rtkeljk. Mellkasi deformitsok A mellkasi deformitsok, fknt a gerinc slyosabb oldalirny grbletei (gerincferdls, scoliosis), gyakran rintik a hti csigolykat, ezltal mdosthatjk a bordk lefutst. A scoliosis gyakori velejrja, hogy a mellkas egyik oldaln el-

Pectoral fremitus (PF) A pectoral fremitus nem ms, mint azon rezhet rezgsek a mellkasfalon, melyek a beteg beszde kzben keletkeznek, vgighaladnak a trachea-hrg rendszeren, s vgl a mellkasfalra tvezetdnek. A vizsglat sorn a beteg mellkasra (ltalban a htra, a lapockk al) helyezzk tenyernket, mikzben a beteget megkrjk, hogy 33-at mondjon. A beszd (33 kimondsa) kzben rzett rezgseket, fknt azok szimmetrikussgt gyeljk a kt td felett. Fontos mr az elejn leszgezni, hogy a pectoral fremitus rtkels nmagban ritkn diagnosztikus rtk, a tbbi ziklis vizsgl mdszer sorn kapott eltrseket viszont sok esetben segt egyrtelmsteni [7]. Egszsges embereken a pectoral fremitus szimmetrikusan rezhet, erssgt azonban a td s mellkasfal llapota, a kimondott sz zngssge s erssge, a nem (fraknl mlyebb hang miatt jobban rezni) is befolysolja. A pectoral fremitus kivitelezst a 13-8. bra mutatja be. Az brn lthat, hogy normlis esetben a rezgsek milyen mdon vezetdnek a mellkasfal fel. A pectoral fremitus floldali cskkensnek okai: A mellhrtya lemezei kztt lv folyadk vagy leveggylem. Mellhrtya-megvastagods. Valamilyen okbl nem terjed rezgsek a hrgrendszerben (elzrdott hrg). Vastagabb mellkasfal. A pectoral fremitus cskkens oka, hogy a mellkasfalhoz kevesebb rezgs rkezik: A mellhrtyai hatrfelletrl visszaverd hullmok miatt. Nem megfelel vezetkzeg jelenlte miatt a tdben.

Hallgatzs sorn elszr igyekezznk megtlni az S1 s az S2 hangot, melyek fontos tjkozdsi pontok. Az ezekhez kpest keletkez rads hangokat zrejeknek nevezzk (13-7. bra, 1. hangfelvtel normlis, 1 systols s 1 diastols szvzrej http://tamop.etk.pte.hu/apolastan/hangok_magyar.html A beteg szvhangjt normlis krlmnyek kztt, fleg ha a szvhatrokat eltte kopogtattuk, akkor fekv helyzetbe hallgatjuk, de ugyancsak megtlhet a beteg l s fekv helyzetben is. Nha a szvhangok, szvzrejek jobban hallhatk, ha a beteg a bal oldalra fordul. Trekedjnk arra, hogy a beteg szvhangjait kilgzses fzisban vizsgljuk a zavar lgzsi hangok kikszblse vgett. Adott esetben meg is krhetjk a beteget, hogy egy kicsit tartsa vissza a llegzett.

13-7. bra. A systols (S1) s a diastols (S2) hang, a kros systols s diastols zrej elhelyezkedse

13-8. bra. A pectoral fremitus kivitelezse A beteg 33-at mond, mikzben mindkt tenyernket a tdk fl a mellkasra helyezzk s a mellkas rezgseit figyeljk. Normlis td esetn az rzett mellkasi rezgsek mindkt oldalon egyforma ersek

304

Az polstudomny tanknyve

13. fejezet Bevezets a betegvizsglatba

305

A pectoral fremitus floldali felersdsnek okai: Tdgyullads. Atelectasia (a td levegtlensge). Egyb, a tdt beszr, inltrl folyamat. A pectoral fremitus felersds oka: A tdben olyan. a td szvetnl srbb kzeg jelenlte, mely a rezgseket felersti, s ezltal a mellkasfalhoz ersebb rezgsek rkeznek. A 13-9. brn a fokozott s gyenglt PF okait, mechanizmust mutatjuk be. Kopogtats A tdkopogtats a td egyik legfontosabb vizsglmdszere. A kopogtats sorn hallott kopogtatsi hangokat jelentsen befolysolja mellkasfal s az alatta elhelyezked szervek llapota, fknt a td levegvel val teltsge. A td kopogtats sorn azon alapelveket hasznljuk, melyeket a bevezet rszben mr rszletesen trgyaltunk. Tdcscsok kopogtatsakor a beteg trapzizmnak a fels szlre helyezzk az ujjunkat s medial (tark) fell lateral (acromion) fel kopogtatunk. A kopogtats sorn az izom kzps rsze felett hallunk 2-3 harntujj szlessgben teljes, les, nem dobos kopogtatsi hangot. A tdcscs kopogtatsa utn a lapocka kihagysval, a bordakzkben tartott ujjunkkal haladunk lefel, egszen addig, mg a tdre jellemz kopogtatsi hang (teljes, les, nem dobos) tompv nem vlik. A kett kztti hatr jelli szmunkra a rekeszizmot, a td als hatrt. A td als szlnek magassgt ltalban a megfelel hti csigolyk magassghoz viszonytva hatrozzuk meg. Normlis krlmnyek kztt a hton a td als szlei a 10. hti csigolya magassgban tallhatk. Ehhez a norml viszonytsi ponthoz kpest kell megtlni a tapasztalt hatrokat.

Dobos hang Olyan llapotokban, amikor a mellhrtyk kztt szabad leveg jelenik meg, vagy a td lgtartalma jelentsen megnvekszik, a td kopogtatsi hangja dobosabb vlik. Dobozos hang Tdtguls (emphysema pulmonum) esetn a kopogtatsi hang n. dobozos hangg vlik. Hallgatzs A td hallgatzsa sorn a beteget felszltjuk, hogy nyitott szjjal (fejt tlnk elfordtva) mlyeket shajtson, melynek sorn a td szmos pontja felett, ltalban szimmetrikusan hallgatzunk. A hallgatzs vgezhet a hton, ill. a mellkas ells felsznn, azt azonban gyelembe kell venni, hogy a megfelel tdlebenyek vetletei a mellkason hogy helyezkednek el. Ennek megfelelen lehetleg minden lebeny terletrl szerezznk hallgatzsi informcit. A hallgatzst fellrl (a tdcscsok fell) kezdjk, majd haladjunk a td basisai (rekeszizom) fel. A hallgatzsi pontokat a 13-11. brn foglaljuk ssze (13-4. vide a td hallgatzsi pontjai a mellkason http://tamop.etk.pte.hu/apolastan/magyar.html Minden hallgatzsi pont felett rdemes legalbb egy lgzsi ciklust (egy be- s kilgzst) megvrni. A kros lgzsi hangok esetn gyeljk meg, hogy azok be- vagy kilgzsben hallhatk (jobban), ill. zenei jellegket, erssgket. Mivel a td anatmia helyzetnl fogva a hton vetl legnagyobb terleten a mellkasfalra, a hton mellkasfelenknt legalbb 6 ponton hallgatzzunk. Emellett hallgassunk r nhny helyen a mellkas ells feln is a tdkre. Gyakran zavar tnyez a beteg szrzete; a zavar hatst az adott rsz benedvestsvel tudjuk cskkenteni. Tdhangok A td felett hallott hangokat 2 nagy csoportba sorolhatjuk: 1. Lgzs kzben keletkez alaphangok (alaplgzs s tracheobronchialis lgzs).

2. Mellkzrejek, melyek kros esetet jeleznek, s rads hangknt jelenhetnek meg (bronchialis, pleuralis, alveolaris). 1. Az els csoportba sorolt hangok kzl a td felett legnagyobb rszben az n. alaplgzs/sejtes lgzs/vesicularis lgzs hangjai hallhatak. Ebben az esetben a lgvtel sorn az alveolusokba beraml leveg azok falt megrezegtetve hozza ltre a jellegzetesen halk, mly hangot. E hang jellegzetessge, hogy kizrlag belgzsben hallhat. A msik, normlis krlmnyek kztt is hallhat hang a tracheobronchialis vagy rviden cshang. Ez a hang egszsges krlmnyek kztt csak a trachea s a fhrgk felett hallhat, melyet a benne gyorsan raml be- s kilgzett - leveg hoz ltre. A sejtes lgzs gyenglsnek/megsznsnek gyakori okai. Mechanizmusa szerint kt fajta lehet: Az alveolusokbl a leveg felszvdik (atelectasia), vagy az alveolusokat vladk tlti ki (pneumonia, tdgyullads). Az alveolusok kvlrl vannak sszenyomva, vagy a pleuralis trfoglals (folyadk, leveg) nem vezeti a meglv sejtes lgzst (pneumothorax, ptx; hydrothorax, htx). A kett gyakran ersti egymst. 2. A mellkzrejek csoportjba szmos, ltalban nem normlis llapotot jelz hang tartozik. A hang keletkezsi helye szerint ktflt klnbztetnk meg: Pleuralis (a mellhrtya lemezeinek sszedrzsldse ltal ltrejv hang). Bronchialis (a hrgrendszer szkletbl, a benne lv vladktl, ill. annak jellegtl fgg, nagyon vltozatos hangokat kpes ltrehozni) [8, 9]. A normlis lgzsi hangok s a mellkzrejek fontos jellemzit a 13-1. tblzat foglalja ssze.

13-10. bra. A td topografikus kopogtatsi sorrendje

A td topograkus kopogtatst a 13-10. brn s 3. viden mutatjuk be (13-3. vide a td topograkus kopogtatsa http://tamop.etk.pte.hu/apolastan/magyar.html Az sszehasonlt kopogtats sorn a kt td/mellkasfl azonos pontjai felett kopogtatunk, s a kapott hangokat hasonltjuk ssze. Kopogtatsi hangok Teljes, les, nem dobos hang Az egszsges td kopogtatsi hangja az elzkben trgyaltak alapjn a teljes, les, nem dobos hang. Tompa hang A kros kopogtatsi hangokat szintn a bevezet rszben trgyaltakhoz hasonlan csoportosthatjuk. A td lgtartalmnak cskkensvel, valamint a pleuralis folyadkgylemmel jr llapotokban a kopogtatsi hang tompbb vlik.

A has ziklis vizsglata

A has vizsglata sorn kiss egyszerstve kt szervrendszert trgyalunk, a gastrointestinalis rendszert, valamint a vizeletelvlaszt s -elvezet rendszert. A gastrointestinalis cmsz alatt e fejezetrszben a blrendszerhez funkcionlisan szorosan ktd egyb szerveket (mj, lp. epehlyag s hasnylmirigy) is trgyaljuk.

ANaMNZISFELVTEL GaSTROINTESTINaLIS MEGBETEGEDSBEN

A kvetkezkben pontokba szedjk a leggyakoribb panaszokat s a hozzjuk tartoz olyan krdseket, amelyeket rdemes feltrni a pontos diagnzisalkotshoz. Hasi fjdalom Az egyik leggyakoribb panasz, amely esetn rdemes tisztzni a kvetkezket:

13-9. bra. A PF cskkensnek s ersdsnek mechanizmusa

13-11. bra. A td sszehasonlt hallgatdzsi pontjai a hton

306

Az polstudomny tanknyve

13. fejezet Bevezets a betegvizsglatba

307

13-1. tblzat. A lgzsi hangok csoportostsa Norml hangok Alveolaris hang (sejtes lgzs) Jellemzi: Az alveolusba raml leveg hozza ltre. Csak belgzsben hallhat. Tracheobronchialis hang (cshang) Jellemzi: A tracheban s a fbb hrgkben raml leveg hozza ltre. Ki s belgzsben is hallhat (br kilgzsben kiss ersebben). Normlisan nem vezetdik az alveolusok fel. A kt lapocka kztt, kiss a gerinc jobb oldaln hallhat legjobban. Kros hangok Pleuralis zrej Jellemzi: Ki- s belgzsben is hallhat. A td basisa felett jobban hallhat (lgzsi kitrs befolysolja a hangossgt). Felletesnek hangz, ajtnyikorgsra emlkeztet hang. Az rintett pleurarsz felett hallhat. A zrej erssge s jellege fgg a fibrin- s folyadktartalomtl. Bronchialis zrej Jellemzi: Jellege fgg a bronchus tmrjtl, a benne lv vladk minsgtl, a krnyez td lgtartalmtl. Tapads vladk szraz szrtyzrejt, mg a folykonyabb nedves jellegt eredmnyez. Ha a szrtyzrej krl a td infiltrlt, a zrej hangosabban hallhat, mintha lgtart szvet venn krl. ltalban csak belgzs alatt hallhat.

lasia (a nyelcs als sphincternek grcse), nyelcs/nyaki daganat, egyb kls nyoms, rekeszsrv, ill. idegrendszeri s izombntalmak. Gyomorgs (pyrosis), csukls ( singultus) Pyrosis esetn a beteg a sternum (szegycsont) mgtt s/ vagy az epigastrialis terleten (gyomorszj) szlel g fjdalmat, mely a torok irnyba sugrozhat. A gyomorgshez hasonl tneteket angina pectoris vagy szvizominfarktus is okozhat, gy a cardialis jelleg panaszokra is rdemes rkrdezni. Csukls sorn a rekeszizom hirtelen, akaratlanul sszehzdik, ami jellegzetes hangjelensggel jr. A csukls htterben mellkasi s hasi bels szervek, a lgzkzpont izgalmi llapota llhat, de nem mindig ismert az ok. Puads, fokozott blgzossg A belek gztartalma felszaporodik, ami szubjektv panaszknt, puadsrzsknt jelentkezik. A felhalmozdott gzok (fleg jelents szklet eltt) a bl simaizmnak feszlshez vezetnek, ezltal ers fjdalmat okozhatnak. A gzok felszaporodsnak ltrejttben szerepet jtsz tnyezk: 1. Tbb gz jut/keletkezik a blben, mert tbbet nyel a pciens (vagy a csecsem), vagy bizonyos tpllk elfogyasztsa utn tbb keletkezik. 2. A bltraktus vrelltsa romlik, ezltal a blgzok felszvdsa lassul (vena portae terletn lv pangskor, pl. mjcirrhosis). 3. A blgzok tvozsa akadlyozott fknt a blperisztaltika romlsa miatt. Szkrekeds (obstipatio), hasmens (diarrhoea), fjdalmas szkels (dyschezia), vres szklet, melaena Obstipatiban a blmobilits lassulsa ltalban ritkbb szkelst s megvltozott szkletkonzisztencit (szraz, kemny) von maga utn. Hasmens (diarrhoea) esetn a beteg a szoksosnl hgabb szkletet rt, gyakran egytt jr gyakoribb s nagyobb mennyisg szkletrtssel. Az obstipatio, ill. a diarrhoea egyb jellemzi ms fejezetekben tallhatk. A fjdalmas szkels leggyakoribb oka vgblgyullads, a vgbltjk berepedse, aranyeres csomk gyulladsa. A melaena ltalban magasabb blszakaszbl szrmaz, rszben emsztett s baktriumok ltal bontott fekete, kencss jelleg, jellegzetes szag szkletet jelent. Vres szklet, ill. melaena esetn mindig gondoljunk gastrointestinalis daganatok esetleges fennllsra. A szklet egyb jellegzetessgeit illeten utalunk ms fejezetekre. Srgasg (icterus) Srgasg megjelensnek szmos kivlt oka lehet. Ezek magukba foglaljk a kvetkez rendszerek, mkdsek esetleges megvltozst:

Fokozott vrsvrtest-sztess, fokozott bilirubinkpzds.

A mj cskkent bilirubinfelvtele. A mj cskkent bilirubintalakt kpessge. A mjban, ill. a mjon kvl az epeelvezet rendszer elzrdsa, az rls lassulsa. Icterus esetn az elklntsben fontos lehet a vizelet s a szklet sznnek, minsgnek, sszetevinek a tovbbi megtekintse, vizsglata.

ANaMNZISFELVTEL aZ UROGENITaLIS RENDSZER

BETEGSGBEN

Az urogenitalis rendszer betegsgeivel szmos terlet szakemberei foglalkoznak. Mi itt a vese, a hgyvezetk s a hgyhlyag megbetegedseiben tapasztalt panaszokkal foglalkozunk. Hasi, derktji, vizelskor jelentkez fjdalom Az urogenitalis rendszer megbetegedsei esetn is rdemes tisztzni a kvetkezket: A fjdalom jellege (ers tompa: vesemedence gyullads; grcss). Helye (pl. vesetji, derktji: vese). A kisugrzsi irny (hgyvezetk mentn sugrz: k). A fjdalom idbeli sajtossgai (vizelskor jelentkez: hgyhlyag-gyullads). Ksr panaszok (hnys, hnyinger, vres vizelet). A vizeletrts gyakorisgnak s a vizelet mennyisgi eltrsei Az ltalnos, minden betegtl megkrdezend panaszok kztt szerepel a vizelssel s a vizelettel kapcsolatos eltrsek megkrdezse. Az informcik pontos rtkelshez fontos tudni a kvetkezket:, hogy a beteg: Mennyi folyadkot fogyaszt naponta a beteg (vz, dt, leves stb. Egytt). milyen egyb, fokozott vz-, folyadkvesztssel jr llapot ll fenn. milyen gygyszereket szed (fknt vzhajt). Ezen ismeretek birtokban rdemes a vizels s vizelet eltrseit rtkelni. Kiemelend, hogy a vizeletrts szmnak megnvekedse nem minden esetben jr egytt nagyobb mennyisg vizelet rtsvel (polyuria). Minden esetben rdemes megkrdezni a gyakori vizeletrtsre panaszkod betegtl, hogy egy-egy alkalommal mennyi vizeletet rt. Kevs vizelet rtse (oliguria) vagy anuria - az elbbi tnyezk gyelembevtelvel - a beteg slyos llapott jelezheti, ezrt a kivlt okokat gyorsan keresni kell.

A fjdalom helye (pl. Jobb hypochondrium epetji fjdalom).

Kisugrzsi irnya (pl. A mj- s epefjdalmak a jobb la

pocka fel, hasnylmirigy-gyullads esetn kldk krli, vszer). A fjdalom jellege (g, mar, ksszrsszer, grcss). A fjdalom idbeli sajtossgai (epehlyagban lv k okozta tarts fjdalom). A fjdalom tkezshez val viszonya (a nyomblfeklyes fjdalom tkezsre enyhl). A fjdalom gygyszeres befolysolhatsga (gyomorfekly esetn savcskkentre szn panaszok). Az egyb ksr panaszok (hnys, hasmens, vres szklet). A szkelssel val esetleges sszefggs.

Hnyinger (nausea), regurgitci, hnys (vomitus) A hnyinger s a hnys az elzhz hasonlan szmos krkp (sokszor nem specikus) ksrje. A regurgitci (visszaramls) sorn a gyomortartalom a nyelcsbe visszaramlik ugyan, de az a klvilgba nem tvozik. A regurgitci, ill. a hnys sorn fontos kiemelni, hogy mindkt esetben aspirci (flrenyels) vagy lgti elzrds fokozott veszlye llhat fenn. Erre fknt olyan betegeknl kell gondolni, akik eszmletzavarban szenvednek. Hnys esetn a hnyadk tartalmt mindig rdemes megtekinteni, tbbek kztt a benne lv friss vagy emsztett vr fontos krjelz. Nyelsi nehzsg (dysphagia), fjdalmas nyels (odynophagia) A dysphagia legtbbszr szubjektv panaszknt jelenik meg, sok esetben kimutathat ok (szklet) nlkl is. Fjdalmas nyelst a nyelcs megbetegedsei mellett gyakran fels lgti, garat-, ggegyullads esetn is tapasztalunk. A nyelsi nehzsg s a fjdalmas nyels gastrointestinalis okai hasonlak: a nyelcs gyulladsa (oesophagitis), acha-

tvgy, tvgytalansg, telundor Az tvgycskkens fontos, m sokszor nem elg informatv tnete a blrendszeri betegsgeknek. Egyrszt azrt, mert egy egyszer fels lgti fertzs ltalnos tnetei kzt is szerepelhet az tvgycskkens, msrszt idsebb korban minden egyb ok nlkl tallkozhatunk cskken tvggyal.

308

Az polstudomny tanknyve

13. fejezet Bevezets a betegvizsglatba

309

Vres vizelet (haematuria), a vizelet sznbeli s minsgi eltrsei Haematuria meglte nem felttlenl jr egytt lthat vrrel a vizeletben (makroszkpos hematuria), a vr gyakran csak laboratriumi vizsglattal (mikroszkpos haematuria) mutathat ki. Mivel vr jelenlte a vizeletben ritkn tekinthet normlis jelensgnek (pl. menstruci alatt), ezrt annak okt tisztzni kell. Egyb ismereteket illetena tovbbi fejezetekre utalunk. Vizelettartsi problmk E csoport magba foglalja a teljes spektrumot a vizelettartsi kptelensg s a vizeletretenci kztt. Fontos annak felmrse, hogy a vizelettartsi problmk milyen slyossgak s hogy milyen problma llhat a krkp mgtt. Ilyen okok lehetnek: Idegrendszeri megbetegeds/idegrendszeri rintettsggel jr szisztms betegsgek. Urogenitlis gyullads. Ngygyszati megbetegedsek. Prostatamegbetegedsek. Gygyszer- (mellk-) hats Az egyb ismereteket illeten utalunk rszben a tovbbi fejezetekre, valamint a ksbbi tanulmnyaik sorn megszerzend ismeretekre.

A msik lehetsges megolds szerint a hasat 9 rszre osztjuk az brnak megfelelen (13-12. bra b), az gy kapott terletek pontosabban hatrozzk meg az esetleges eltrs helyt.

MEGTEKINTS
ltalban a beteg hton fekv helyzetben tekintjk meg a hasat. A beteget megkrjk, hogy hast tegye szabadd gy, hogy a teljes has, valamint az inguinalis tjk is knnyen megtlhet legyen. A hason a kvetkezket rdemes meggyelni: 1. A has a mellkas nvjhoz kpest milyen magasan helyezkedik el (magasabban helyezkedik el pl. ascites, meteorismus, nagyobb tumor esetn). 2. A has brn milyen elvltozsok lthatk (pl. caput medusae, rgebbi mttek hegei). 3. A kldk vagy egyb hasfali rsz kitremkedik-e (srv fennllsa miatt)? 4. Van-e terlet, amely nem vesz rszt a hasi lgzsben (krlrt peritonitis)? 5. Aszimmetrikus-e a has? 6. A hason lthat-e (bl)perisztaltika? (Vkony embereknl normlisan a blmozgs lthat.) ll testhelyzetben a lazbb hasfal, az esetleges rejtett srvek meglte knnyebben megtlhet. A gastrointestinalis, valamint az urogenitalis rendszer teljes kr felmrshez nha szksges a hason kvl a vgbl s a nemi szervek megtekintse is.

13-13. bra. A hasi erek hallgatdzsi pontjai

Egszsges emberben a blmozgsokat ksr bugyborkol hangjelensg jelzi a normlis blmkdst. Hasi erek felett hallgatzva normlisan nem hallhatk hangok, mivel az erekben a vr ramlsa laminris, amely hangtalan. Kros esetben, adott rszakasz (hasi aorta, a. renalis, a. iliaca communis) szkletekor (pulzus-szinkron) surransra lehetnk gyelmesek [10].

val vizsglat esetn is tarthatja a kezeit egyms mellett vagy egymson. Ezt a 13-14. brn mutatjuk. A vizsglat sorn ltalban a beteg jobb oldaln, vele szemben llva helyezkednk el. Ujjainkat nyjtott helyzetben tartva a has minden kvadrnst ttapintjuk. ltalban a has bal als rszrl kezdjk, mivel itt vrhat a legkevsb, hogy a betegnek panaszai lesznek (13-6. vide has tapintsa http:// tamop.etk.pte.hu/apolastan/magyar.html A kivitelezs sorn megklnbztetnk felletes s mly tapintst. 1. Felletes tapints. A has felletes tapintsa sorn a kvetkez informcikat szerezhetjk be: Izomvdekezs felmrse. Fjdalmas terletek felkutatsa. A has fels rtegeinek az ttapintsa (a br, br alatti szvetek elvltozsai, srvek). 2. Mly tapints. Ennek sorn a mlyebben lv szervekrl, azok elvltozsairl prblunk informcit szerezni. Normlis krlmnyek kztt a has puha, betapinthat, kros rezisztencit nem szlelnk. A tapints sorn a hasi szervek hatrainak, hasfali vetleteinek ismerete fontos. A hasizomzat (kros) reexes, akaratlan megkemnyedse, az n. deszkakemny has (dfense musculaire) a hashrtyagyullads jele. Hasi nyomsrzkenysg/terime fennllsakor fontos elklnteni, hogy diz vagy krlrt jelensgrl van-e sz. 1. A diz folyamat hashrtyai bntalomra utal. 2. Krlrt elvltozs okai a hasi rgitl fggen tbbflk lehetnek: Jobb fels kvadrns: epek, epehlyag-gyullads, mjbetegsg. Epigastrium (a gyomorszj terlete): a mj bal lebenye (norm.), pancreas-pseudocysta, gyomor fekly/daganat, nyelcs-irritci, colon transversum tumor. Bal fels kvadrns: lp megnagyobbods/betegsg, pancreascysta, vastagbl adott szakasznak betegsge, daganata. Jobb als kvadrns: Crohn-betegsg, appendicitis, vastagbl adott rsznek betegsge, petefszek/petevezetk betegsg. Kldktjk: srv, aortaaneurysma, hasnylmirigy-gyullads. Szemremcsont feletti terlet: az uterus, a hlyag betegsgei. Bal als kvadrns: vastagbl-diverticulum, a szigmabl s a colon descendens betegsge, petefszek/petevezetk betegsg. A mj tapintsa A mj tapintst rdemes a has teljes, felletes s mly megtapintsa utn elvgezni, ha ugyanis a mj a normlisnl nagyobb mret (akr tbb centimterrel is meghaladja a jobb bordav szlt), akkor a kvetkezkben trgyaltakat mr

TaPINTS
A hallgatzs mellett a has msik fontos vizsglmdszere a tapints. A has vizsglata sorn a tapintsnak 3 f clja van: Az izomvdekezs (dfense musculaire) s a nyomsrzkenysg megtlse. Egyb hasfali eltrsek (pl.srvek) megtlse. Kros hasi rezisztencik, terimk keresse. Mieltt a tapintst elkezdennk, megkrjk a htn fekv beteget, hogy trdben felhzott lbakkal, hasizmait ellaztva fekdjn, kt karjt helyezze a trzse mellett. Amennyiben a beteg az anamnzis felvtele sorn hasra lokalizlt fjdalmat jelzett, akkor az rintett terletet tapintsuk utoljra. Ezzel elkerljk a beteg tovbbi fjdalmas izomvdekezst. A vizsgl a has tapintst vgezheti egy vagy kt kzzel is. Kt kzzel

TJKOZDS a HaSON
A has vizsglata eltt rdemes felidzni magunkban a hasi szervek elhelyezkedst, egymshoz viszonytott helyzetket. Mivel a hasregben szmos szerv fedi egymst, panasz esetn nehezebb elklnteni, hogy pontosan mely szerv lehet rintett. A hasat, a rajta val knnyebb tjkozds vgett rdemes rgikra osztani (13-12. bra). Ezt a felosztst tbbflekppen megtehetjk. A legegyszerbb megolds, ha a test kzpvonalban hzott fggleges s a kldkre fektetett vzszintes sk segtsgvel 4 kvadrnsra osztjuk a hasat (13-12. bra a).

HaLLGaTZS
Hallgatzs sorn szmos fontos informcit nyerhetnk, fknt a belek mkdsrl (13-5. vide hallgatzs a hason http://tamop.etk.pte.hu/apolastan/magyar.html A megtekintst kveten mindig a has hallgatzsval kell folytatni a vizsglatot. Ezt a has tapintsa vagy kopogtatsa eltt tegyk meg, mivel e beavatkozsok megvltoztathatjk a blhangokat, gy tves informcit nyjthatnak a vizsglnak. Fekv beteg esetn elszr a blmkdshez trsul hangjelensgeket gyeljk meg. A fonendoszkpot a kldk krli terletekre helyezzk, s a hasat ltalban hosszan hallgatjuk. Mivel a hangok a hasban relatve jl terjednek, elg a hallgatzst nhny helyen, a has 4 kvadrnsban elvgezni. A blmkdsek olykor nagyon lelassulnak, ezrt nha akr tbb percig is szksg lehet a has hallgatzsra, annak rdekben, hogy biztosan tudjunk nyilatkozni a blmozgsok megltrl/jellegrl. A belek mellett a hasban elhelyezked nagyobb erek is hallhatk (a hasi aorta, az a. renalis, az a. iliaca s az a. femoralis, ez utbbi a lgykhajlatban). Az erek pontos hallgatzsi helyeit a 13-13. bra jelli.

13-12. bra. Az a bra a has 4 rszre, a b bra a has 9 rszre osztott hatrait mutatja.

13-14. bra. A has 2 kzzel vgzett vizsglata

310

Az polstudomny tanknyve

13. fejezet Bevezets a betegvizsglatba

311

nem kell megtennnk. Ha a mj szlt nem reztk, akkor a kvetkezkppen vizsgljuk: (13-7. vide a mj tapintsa http://tamop.etk.pte.hu/apolastan/magyar.html Hton fekv beteg vizsglatakor tovbbra is a beteggel szemben llva mindkt keznket a jobb bordav al helyezzk, majd a bordav szle fel kzeltve a bordav al nyomjuk, s megprbljuk elrni a mj szlt. A mj szle, le, ells felszne jobban megtlhet, ha a beteget mly belgzsre szltjuk fel, melynek sorn a mj lefel mozdul, gy knnyebben elrhet. Belgzskor a lefel mozdul mj tbukik az ujjunk alatt, mikzben rezzk annak szlt. A mj nagysgt belgzsi llapotban adjuk meg (mennyire haladja meg a bordavet, harntujj vagy cm-ben). A mj vizsglatakor a kvetkezkrl kell tjkozdnunk: a mj nagysga, tapintsa, rzkenysge, szle, felszne. A megnagyobbodott, egyenetlen felszn (gbs) mj mjzsugorodsra, mg a megnagyobbodott, sima felszn mj elzsrosodsra utalhat. A mj megnagyobbodsa esetn keressk a vena portae rendszern belli nyomsfokozds egyb tneteit, mint a caput medusae, a kros hasi folyadkgylem (ascites) [11]. A lp tapintsa Normlis nagysg lp csak kivtelesen (nagyon mly rekeszllsnl) tapinthat. Vizsglata hasonl a mjhoz, csak a bal bordav al prblunk benylni. A beteg mly shajtatsa ltalban nem segti a lp elrhetsgt, ezrt ezt a manvert ritkn hasznljuk. Gyakran viszont knnyebben elrhet a lp, ha a beteget a jobb oldalra fordtva vizsgljuk. A lp megnagyobbodsnak htterben szmos fertz, ill. vrkpz szervi, nyirokrendszert rint betegsg llhat [12]. A vese tapintsa A vesk egszsges llapotban csak vkony alkat embereknl rezhetk. A vesk tapintsa nehz s kell gyakorlatot ignyl feladat, gy alkalmazsa sok esetben nem ad j informcit a diagnzis fellltshoz. A vizsglat sorn a hton fekv beteg lumbocostalis szgletbe helyezzk egyik keznket, a msik keznkkel fellrl (a vesknek megfelel helyen) tapintunk r. Als keznkkel apr lksekkel (ballotlssal) ksreljk meg a vesket megemelni, ezltal a kt keznk kztt rezhetv tenni. Mivel a vesk ltalban nem tapinthatk (kivve vkony betegeken), gy ha tapinthatv vlnak, az megnagyobbodott vesre, vesecystk jelenltre utalhat. A has tapintsa kiegszthet rectalis digitlis vizsglattal, ill. a kls nemi szervek vizsglatval, melynek jellegzetessgeit illeten tovbbi tanulmnyaikra utalunk.

tltik ki, kopogtatva normlisan dobos kopogtatsi hangot eredmnyez. Normlis krlmnyek kztt a parenchyms/ tmtt szervek (mj, lp), valamint a folyadkkal telt szervek (hgyhlyag) nagysga llapthat meg egyszeren, mivel kopogtatsi hangjuk a has tbbi rsztl eltren tompa (138. vide a has kopogtatsa http://tamop.etk.pte.hu/apolastan/magyar.html A has kopogtatst szintn a beteg hton fekv helyzetben vgezzk. A tmr/folyadkkal szervek vizsglatt az adott rgiban vgezzk, az ltalnos has kopogtatst a has legmagasabb pontjtl (ltalban a kldk terlettl) kezdjk s sugarasan, tbb irnyba is vgigkopogtatjuk. A kopogtats sorn a dobos kopogtatsi hang megvltozst, tompv vlst gyeljk. A mj kopogtatsa A mj a jobb bordav ltal fedetten tallhat, gy kopogtatni csak a jobb fels kvadrnsban, a bordakzknek megfelelen (mint a mellkas esetn) lehet. ltalban a jobb oldali medioclavicularis vonalban a rekesztl lefel haladva hatrozzuk meg a mj als hatrt. Ha a mj megnagyobbodik, azt a jobb bordav alatt is tompa kopogtatsi hang formjban szlelhet. A mj tompulatnak eltnse belgygyszati megbetegedskor - szabad hasi levegre, ltalban gyomor-bl perforcira utal. A lp kopogtatsa A lp a bal bordav ltal fedetten elhelyezked, relatve vkony szerv, gy kopogtatsakor rdemes nomabban, kisebb ervel kopogtatni. A lp kopogtatsa eltt a beteget a jobb oldalra fektetjk s megkrjk, hogy bal karjt emelje fel, helyezze a feje mell. gy a beteg bal oldala szabadd vlik a vizsglathoz. Az ismert mdon, a kzps hnaljvonalban, fellrl (a rekesztl) a bordakzkben lefel haladva kopogtatunk, s normlis esetben a 9. s 11. bordakz kztt vrjuk a tompa kopogtatsi hang megjelenst, amely a lp helyzett tkrzi [13]. A tlzottan gzos belek sokszor megneheztik a mj, lp s egyb terimk megtlst. A hgyhlyag s a mh kopogtatsa A hgyhlyag/mh kopogtatsa ltalban alhasi, vizelssel sszefgg panaszok esetn indokolt. Vizsglatkor a szemremcsonttl haladunk a test kzpvonalban felfel. A hgyhlyag teltsgtl, a mh nagysgtl fggen a tompulat nagysga mutatja a hlyag vagy mh mrett.

mkdsbeli megtlse az idegrendszer mkdsvel, vizsglatval egytt rtkelend. Mozgsszervinek tn panaszok esetn is vgezzk el a kvetkezket: rdekldjnk korbbi traumrl, ill. ortopdiai, reumatolgiai, neurolgiai, rsebszeti betegsgekrl. Az rintett vgtag megtekintse. Az rintett vgtag tapintsa (hmrsklet, duzzanat, deformits, dma, gyullads, mlyvns trombosis stb. jeleit keresve). Az rintett vgtagon perifris pulzusok megtapintsa (tbb helyen is). Az rintett vgtag mozgsainak (aktv s passzv), mozgsterjedelmnek a megvizsglsa. Az rintett vgtag fbb rzsflesgeinek a vizsglata. Termszetesen gyan esetn a nem rintett testrszek rszletes vizsglatt is elvgezhetjk. Az rintett vgtag sszehasonltsa a nem rintett oldalival szintn segthet. * A betegvizsglatot idegrendszeri tnetek meglte esetn neurolgiai betegvizsglattal egszthetjk ki, melyet e jegyzetben rszletesen nem trgyalunk. Negatv belgygyszati sttus 1. Kp fejlett, kp tpllt 2. Oedema, cyanosis, icterus nincs 3. Szj- s garatkpletek fogazat: p/hinyos/ptolt/kivehet protzis nyelv: nedves, lepedkmentes lobmentes garatkpletek 4. Nyirokcsomk, pajzsmirigy lymphadenomegalia = lymphadenopathia egyik rgiban sem tapinthat - submandibularis - cervicalis - axillaris - inguinalis mirigyes tapintat, gbmentes pajzsmirigy 5. Mellkas, td rszarnyos mellkasvz rekeszek jl kitrnek, szimmetrikusak (jobb rekeszkupola kiss feljebb) teljes les nem dobos td kop. hang lgzs rdes, pangs, crepitatio egyik oldalt sincs eupnoae

6. Cardiovascularis status pulzus, vrnyoms relatv szvtompulat megtartott ritmusos szvmkds, tiszta szvhangok, zrej nincs carotisok, femoralis felett zrej nincs a. radialis, a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior tapinthat v. jugularis externa nem telt varicositas nincs 7. Has, lumbalis regio, analis regio inspectio: ascites, srv nincs has puha, betapinthat, kros rezisztencia, nyomsrzkenysg nincs mjtompulat megtartott, lp nem rhet el vesetjak, lumbalis rgi, gerinc tgetsre nem rzkeny blhangok jl hallhatk! (rectalis digitlis vizsglat) 8. Mozgsszervi eltrsek durva mozgsszervi alaki, funkcionlis eltrs nincs

IRODaLOM
[1] CHEUNG, L., HEENEY, J. L.: Pound. An advanced triage system. Accident and Emergency Nursing 10:10-16, 2002. [2] TAcHAKRA, S., DEBOO, P.: Comparing performance of ENPs and SHOs. Emerg. Nurse 9;7:36-39, 2001. [3] SAKR, M., ANGUs, J., PERRIN, J. et al.: Care of minor injuries by emergency nurse practitioners or junior doctors: a randomised controlled trial. Lancet 354:1321-1326, 1999. [4] MARsHAll, J., EdWARds, C., LAmBERt M.: Administration of medicines by emergency nurse practitioners according to protocols in an accident and emergency department. J. Accid. Emerg. Med. 14:233-237, 1997. [5] BRANdER, A., VIIKINKOsKI, P., TUUHEA, J. et al.: Clinical versus ultrasound examination of the thyroid gland in common clinical practice. J. Clin. Ultrasound 20:37-42, 1992. [6] SImINOsKI, K.: Does this patient have a goiter? JAMA 273:813817, 1995. [7] SpItERI, M. A., COOK, D. G., ClARKE, S. W.: Reliability of eliciting physical signs in examination of the chest. Lancet 16:873-875, 1988. [8] LOUdON, R., MURpHY, R. L. H.: Lung sounds. Am. Rev. Respir. Dis. 130:663-673, 1984. [9] WIlKINs, R. L., DEXtER, J. R., MURpHY, R. L. H. et al.: Lung sound nomenclature survey. Chest, 98, pp 886-889, 1990. [10] JUlIUs, S., StEWARt, B. H.: Diagnostic signicance of abdominal murmurs. NEJM 276:1175-1178, 1967. [11] NAYlOR, C. D.: Physical examination of the liver. JAMA 271:1859-1865, 1994 [12] CAstEll, D. O.: The spleen percussion sign: A useful diagnostic technique. Ann. Intern. Med. 67:1265-1267, 1967. [13] CUmINGs, S., PApAdAKIs, M., MElNIcK, J. et al.: The predictive value of physical examinations for ascites. West J. Med. 142:633636, 1985.

A mozgsszervek vizsglata
A mozgsszervek vizsglata ltalban nem terjed ki azok rszletesebb vizsglatra. A mozgsszervek tekintetben ltalban a durva alaki s funkcionlis eltrseket kell megemlteni. A mozgsszervek

KOPOGTaTS
A has kopogtatsnak korltozottabb a jelentsge. A hasregnek a bordavek ltal nem takart rszt zmben belek

14. Vitlis paramterek

DR. OLH ANdRS, RadNaI BaLZS, MLLER GNES, GL NIKoLETT, FULLR NomI

A testhmrsklet
lettani httr
A szervezet energiaforgalma sorn mellktermkknt h szabadul fel, mely leginkbb a makroerg kmiai foszftktsek kpzdsnek s bomlsnak kvetkeztben keletkezik. Az ilyenkor felszabadul h viszont nem krostja a szervezetet, mert a nagy vztartalom elnyeli s egyenletesen eloszlatja az egsz testben, msrszt lpcszetesen szabadul fel. A normlis testhmrsklet egynenknt vltoz, valamint az lland ghajlatnak, a kls krnyezetnek is meghatroz szerepe van, amennyiben kpenytemperatrrl beszlnk. A kpenytemperatra a br, a subcutan szvetek hmrsklett reprezentlja. Maghmrskletnek nevezzk a bels szerveknl mrt hmrskletet, m egyrtelm maghmrskletet nem lehet megllaptani, s a szakirodalomban is klnfle normlrtkeket tallhatunk, mivel ez a hmrsklet az egyes bels szerveknl sem lland, m az elmondhat, hogy a mellkasi, hasi, kzponti idegrendszeri s a csont-izom szervrendszeri kpletek esetn viszonylag lland. Az irodalom a normlis maghmrsklet (normothermia, euthermia) rtkt 36-37,5 C kztt adja meg (br egyes irodalmak szerint rtke: 37-37,8 C). A maghmrsklet rtkre jellemz a htermels s hleads egyenslya. A testhmrskletet 3 tnyez hatrozza meg: a termelt h mennyisge, a krnyezet hmrsklete s a szervezet hszablyozsa. A testhmrskletet befolysol tnyezk: Hormonlis tnyezk. tkezs. hs rzet. Kls krnyezeti hmrsklet. letkor. Fizikai aktivits. Izzads. Napszaki ingadozs. Stressz. Krnyezet. Forr/hideg tel, ital fogyasztsa. Dohnyzs. Testnk aktivitsa folyamatosan vltozik, ezrt folyamatosan vltozik a termelt h mennyisge is. A htermelst a kvet-

kez tnyezk hatrozzk meg: akaratlagos izommozgs, akarattl fggetlen izommozgs-didergs, az izommunka nlkli kzbls anyagcsere fokozdsa s a biolgiai ritmusok. E folyamatokat jelentsen befolysoljk bizonyos hormonok, mint pl. a pajzsmirigy ltal termelt tiroxin s a mellkvesevel ltal termelt katekolaminok. A biolgiai ritmusok kzl az alvs-brenlt ritmusa mintegy 1 oC-os hmrsklet-klnbsget okoz a legmagasabb s a legalacsonyabb testhmrskleti rtkek kztt. Legmagasabb a testhmrsklet a ks dlutni s kora esti rkban, mg a legalacsonyabb alvs alatt s a kora reggeli rkban. A nk ovarialis ciklusa 0,5 oC-os testhmrsklet-emelkedst okoz, az ovulatit kveten a kialakul srgatest progeszterontermelse kvetkeztben. A nkben a klimax idejn az sztrognszint vltozsa pedig hhullmok kialakulst eredmnyezheti. A krnyezet a kvetkez tnyezkkel befolysolja a testhmrskletet: a leveg hmrsklete, pratartalma, a sugrz h s az raml h. A krnyezeti hatsoktl az emberi szervezet hszigetelssel vdekezik, de ez csak szk hatrok kztt vd, ezrt fontos az emberi viselkedssel megvalstott vdekezs s a krnyezethez val alkalmazkods. A hszablyozs kzpontja a hypothalamusban tallhat, mely biztostja szervezetnk lland testhmrsklett. A hypothalamus lltja be a set point-ot, ez az a testhmrsklet, mely nem aktivlja sem a htermel, sem a hlead mechanizmusokat. A testhmrsklet set point rtken val tartsa miatt szoks a hypothalamust termosztthoz hasonltani. A hypothalamus eerens plykon keresztl aktivlja a htermel s a hlead mechanizmusokat, valamint a viselkedst. Az elbbi eerens plyk a harntcskolt izomzattal, a vegetatv idegrendszerrel s az endokrin rendszerrel llnak kapcsolatban. A hypothalamus testhmrskletet emel hatsai a kvetkezk: fokozott harntcskolt izom aktivits-didergs, fokozott sympathicus eerens aktivits vazokonstrikci a brerekben, fokozott adrenalintermels a mellkvesevelben, amelynek kvetkeztben fokozdik az anyagcsere a szervezetben, az adenohipofzis fokozott tireotrop hormon (TSH) elvlasztsa. A hypothalamus testhmrskletet cskkent hatsai pedig a kvetkezk: cskkent harntcskolt izom aktivits, cskkent sympathicus eerens aktivits, cskkent TSH-termels. Ezek a folyamatok viszont nmagukban nem elegendek a testhmrsklet cskkentshez, ezrt a hlead mechanizmusok is aktivldnak. Hleadskor a h elszr a szervezet belsejbl

314

Az polstudomny tanknyve

14. fejezet Vitlis paramterek

315

a brfelsznre kerl, majd onnt a krnyezetbe jut - ez ktlpcss folyamat. A szervezet belsejben a vrram tjn, valamint a nedves szervek, szvetek hvezetse sorn valsul meg a hleads. A brfelsznrl tbb mechanizmus segtsgvel tvozhat az oda jutott h: vezets (kondukci), ramls (konvekci), sugrzs (radici), ill. prologtats (evaporci) formjban.

Ezeken bell a slyos hypothermia tovbbi kategorizlhat a tnetek kialakulsa szempontjbl, ezt a tovbbiakban az egyes hmrskletrtkeknl fejtjk ki rszletesen. Alacsony hmrsklet s kezelse A hypothermia mrtktl fggen klnbz melegtsi eljrsok hasznlatosak, megklnbztetnk passzv s aktv melegtsi technikkat [8]. A passzv mdszerek kz tartozik a kls krnyezet hmrskletnek emelkedse, betakars (legjobb a gyapj), elmelegtett takark s lepedk alkalmazsa. Nagyon fontos, hogy az egsz testen alkalmazzuk ezeket az eljrsokat, klnsen a fej legyen fedve, gy 30%-kal cskkenthetjk a hvesztst. Aktv kls melegts szksges, ha a maghmrsklet 34-36 C kztt van. Az aktv mdszerek kz tartozik a folyadk- vagy levegcirkulcis melegt takar, melegtett takark, melegtett infzik hasznlata (kb. 40 C-ra). Ha a maghmrsklet 30 C al cskken, akkor tovbbi aktv mdszerek alkalmazsa vlhat indokoltt: melegtett oxign bellegeztetse, melegtett folyadkos mediastinalis, peritonealis lavage, a hgyhlyag s a gyomor bltse melegtett oldatokkal, melegvizes bents, extrakorporalis keringsen keresztli melegts, hemodialzis [5].

krnyezetben val tartzkods okozza, nem a hypothalamus regullja a magasabb hmrskletet, s patomechanizmusa is ms. A hyperthermia fokozatai Enyhe: hfradtsg, hsyncope, hkimerltsg, napszrs. Slyos: hguta. Ha a szervezet nem tudja leadni a keletkezett felesleges hmennyisget (pl. magas krnyezeti hmrskletnek kitett szemlyek), akkor hpangs kvetkezik be. Hyperthermia kialakulhat a megnvekedett metabolikus aktivitsbl szrmaz htermels, cskkent hleads s kls hnyeresg (external heat gain) miatt egyarnt. Rapidan kialakul formja a hguta, amikor a testhmrsklet 40 C felett van, a beteg zavart tudatllapot, erteljes, szapora a pulzusa, kialakulhat delirium s coma is. A hguta kialakulsa eltt hfradtsg (heat fatigue) alakul ki, melynek jellemzi gyengesgrzs, hvs, nedves br, gyenge pulzus. A progresszi a hsyncopval folytatdik (szdls, spadtsg, izzadt, nedves, hvs br s szapora, gyenge pulzus), majd a hgrcs (vgtagok izomgrcse, hasi grcs) s a hkimerltsg (szdls, gyengesgrzs, hnyinger, koordincis zavarok, izzads, hideg, nyirkos br) alakul ki. Napszrsrl akkor beszlnk, ha a fedetlen brt vagy fejet ri a napsugrzs, s a habszorpci kvetkeztben emelkedik meg a testhmrsklet [11]. A megelzsben fontos szerepe van a megfelel folyadkfogyasztsnak, valamint a fej kzvetlen napsugrzstl val vdelmnek. A hyperthermia kezelse Azonnali helvons szksges, ill. hts, a trsul hypotonia kezelse s folyadkptls. Fontos a riziknak kitett csoportok tagjainak prevencija: a kzvetlen napsugrzstl val vdelem (naperny, sapka hasznlata), ventiltorok s lgkondcionlk alkalmazsa, forszrozott folyadkbevitel, valamint meleg idjrs, knikula esetn a fokozott zikai aktivitstl val tartzkods.

Hypothermia
Ez a normlisnl alacsonyabb hmrsklet a maghmrsklet <35 C. A gyakorlatban a hypothermia leggyakoribb oka a kihls, a kls krnyezet hmrskletnek cskkensbl addan, ami fknt a hajlktalanokat, ill. a vzbl mentett betegeket rinti. Prediszponl tnyezknt szerepel az alkoholfogyaszts, valamint veszlye mg nagyobb hypoglykaemia s antidepressznsok alkohollal val egyttes alkalmazsa sorn. A mestersges hypothermia a maghmrsklet 32 C-ig cskkentsig hasznos lehet, pl. szvmttek, nagyobb mttek esetn, mivel ha alacsony a testhmrsklet, az alapanyagcere s az oxignigny is cskken [5]. Amennyiben 32 C al cskken a hmrsklet, komplikcikra lehet szmtani, mint arrhythmik, coagulopathia, cardiovascularis instabilits, hyperglykaemia, elektrolitzavarok (14-1. tblzat). A hypothermia mlysgi fokozatai A szakirodalomban a hypothermia klasszikcijnak szmos verzija ismeretes, ahol nem csak a hypothermia kategrii, hanem az egyes kategrikhoz tartoz hmrskletrtkek s az azokhoz kapcsold lettani vltozsok is viszonylag tg hatrok kztt kerlnek meghatrozsra. A klinikai ellts szempontjbl a hypothermia a kvetkez hrom f fokozatra oszthat: Enyhe: 33-35 C. Mrskelt: 28-32 C. Slyos: <28 C.
14-1. tblzat. A hypotermia tnetei (Forrs: van Beek, 2009) Testhmrsklet (C) 36 35 34 33-31 30-28 27-25 17 normlis hmrsklet

magasabb, de a napi ingadozs nem haladja meg az 1 Cot. Ilyennel tallkozhatunk typhus abdominalis vagy pneumonia esetn is. Febris intermittens (ugrl lz). Lzas s lztalan peridusok vltjk egymst nhny rnknt, napi kt lzcscs gyelhet meg, a hmrsklet ingadozsa 1 C-nl nagyobb. Ilyen lzmenettel tallkozhatunk pl. kala-azar s elssorban klnbz trpusi megbetegedsek esetn. Febris remittens (ingadoz lz). A testhmrsklet a normlis fltt van egsz nap, nincs lztalan peridus, a hmrsklet ingadozsa meghaladja az 1 C-ot, pl. infektv endocarditisben, sepsisben, tuberculosisban fordulhat el. Recurrl lztpusok Vltlz, malria. A periodicits szerint kt-, hrom- s ngynaponta megjelen vltlzat lehet megklnbztetni. Febris undulans. Lzas s lztalan peridusok vltjk egymst tbb nap klnbsggel (2-nl tbb), mindegyik 24 rnl tovbb marad fenn, gyakran brucellosis az alapbetegsg. Pel-Ebstein-lzmenet. Hodgkin-lymphoma kapcsn alakul ki, egy htig nagyon magas lza van a betegnek, aztn egy htig lztalan s gy tovbb. Febris relapsing. Gyakori krokoz a Borrelia, a lzra jellemz, hogy tbb napig fennll a lzas llapot, majd tbb nap lztalansg, a lz essvel hypotonia s shock is kialakulhat, az jabb relapszusok ltalban enyhbb lefolysak. Neutropenis lz. Az immunrendszer krosodsval, fknt kemoterpival kapcsolatosan alakul ki az ilyen tpus lz, srgs elltst ignyel. Septicus lzmenet. Remittl + intermittl jelensgekkel jr. Posztoperatv lz. Opercik utn a gyulladsos vlaszreakcik kialakulsa termszetes folyamat. A posztoperatv lzat ez a gyulladsos reakci, valamint az ezzel jr pszichs megterhels okozhatja. Ezeken fell az anesztzia formja is hatssal van a posztoperatv lzra, habr az anesztetikumokon kvl mg egyb gygyszerksztmnyeket is kaphat a beteg (opioidok, NSAID), amelyek szintn befolysoljk a lzat immunmodull hatsuk rvn. Szintn fontos tnyez a mtt idtartama, a beteg letkora, a mtti hely s hogy a betegnek a mtt eltt volt-e valamilyen fertzs a szervezetben [13]. A lz okai: Bakterilis fertzs. Virlis fertzs. Parazita-fertzsek. Ismeretlen eredet. Malignus hyperthemia. Organikus megbetegedsre utal, ha a lz 39 C fltti, az ltalnos llapot rapid s jl szlelhet romlsa mellett a beteg testslya cskken, valamint anaemizlds igazoldik [14]. A hosszan tart lzas llapotok htterben sokszor idegessg, idegkimerltsg is llhat. Ennek kizrsra alkalmazhat

A normlisnl magasabb testhmrsklet

HYPERThERMIA
A normlisnl magasabb hmrsklet. A hypothalamus mint a szervezet hszablyz kzpontja felels a szervezet hmrskletnek alaprtelmezett, azonos rtken (set point) tartsrt. Hyperthermia esetn a maghmrsklet a hypothalamus set point-ja fl emelkedik, ami reggeli idpontban 37,2 C, dlutn 37,7 C. A kznsges lzas llapotokat nem szabad sszetveszteni a valdi hyperthermis llapottal, mivel az utbbi inkbb hosszan tart meleg

LZ
Tnetek

perifris vasoconstrictio, reszkets, beszdzavarok, hyperreflexia mg eszmletnl van a beteg, nehzkesen mozog, EKG-elvltozs lehetsge: J-hullm (Osborne-hullm) megjelense (ez a QRS-komplexus s az ST-szakasz kapcsoldsi pontjnl tallhat hullm, melynek amplitudja s idtartama a testhmrsklet cskkensvel fokozatosan n) retrogrd amnesia, a reszkets megsznik, hypotonia, tg pupilla eszmletlensg, izomrigidits, bradypnoe, bradycardia - ami tovbb nveli a J-hullm amplitudjt reflexek nem vlthatk ki, kamrafibrillci izoelektromos EKG

A lz fokozatai: Hemelkeds (subfebrilitas): 37,5-38 C Lz (febris): 38-39 C Magas lz (pyrexia): 39-40 C Tl magas lz (hyperpyrexia): >40 C Lztpusok Continua lztpusok Febricula. A kznsges lz egyik enyhe tpusa, ami rvid ideig ll fenn. Nincs pontosan meghatrozott oka vagy jellegzetes patolgiai velejrja. Febris continua (lland lz). A testhmrsklet a normlisnl

316

Az polstudomny tanknyve

14. fejezet Vitlis paramterek

317

az n. Holl-(amidazophen-szedatvum) prba, melynek keretben pozitv esetben a beteg lza nyugtatt adsakor megsznik. Ismeretlen eredet lz (Fever of Unknown Origin, FUO): Akkor beszlnk ismeretlen eredet lzrl, ha a testhmrsklet 38,3 C felett van legalbb 3 hten keresztl, s egy ht krhzi kivizsgls alatt sem derl ki a kivlt ok. A httrben llhat infekci (40%), malignus folyamatok (30%) s kollagn-vaszkulris betegsg (20%), tovbbi 10%-ban nem sikerl azonostani az okot [14]. Az ismeretlen eredet lzak htterben gyakran bizonyos gygyszerksztmnyek llnak, ill. azok mellkhatsai azltal, hogy allergis vagy tlrzkenysgi reakci alakul ki, de befolysolhatjk a htermelst is. A lz tnetei: Hidegrzs. Kipirult arc. Szraz, meleg br. Rossz kzrzet, vgtagfjdalom. tvgytalansg. Fejfjs. Kisgyerekeknl delirium, lzgrcsk.

A lzcsillapts folyamata sorn az polnak fokozott gyelmet kell fordtania a szvdmnyek minimalizlsra, valamint a beteg komfortrzetnek biztostsra. A lzgrbe folyamatos monitorizlsa, ill. annak sszevetse a beteg klinikai llapotval elengedhetetlen ahhoz, hogy a megfelel lzcsillaptsi eljrst vlasszuk, legyen az ziklis vagy gygyszeres eljrs. A szvdmnyek megelzse rdekben gyeljk a vitlis paramtereket, a beteg pulzusszmt, lgzsszmt, tudatllapott, a br llapott, hmrsklett, a verejtkezs mrtkt, remegst, izzadst, minden olyan tnyezt, ami a metabolikus aktivits fokozdst jelezheti. A hidegrzs idszakban, mg a lzkiugrs eltt elvgzend a hemokultra-mintavtel (a hemokultrval bvebben a testvladkokat trgyal fejezetben foglalkozunk). Fiziklis lzcsillapts Szivaccsal val langyos vizes lemoss Rutinszer hasznlata vitatott. Igaz, hogy tmenetileg cskkenti a hmrskletet, de didergst, remegst okoz, ami a metabolikus tartalkokat kimerti, valamint ksbb a maghmrskletet is emeli. Htfrd A betegnek testhmrsklet frdvizet biztostunk, amit fokozatosan htnk le 31-29 C-ig. A betegek szmra elviselhetbb, ha nem nyakig fekszenek a frdvzben, hanem csak a trzs als rszig s a tbbi testfelletet locsoljuk a frdvzzel (14-1. bra).

Vizes borogats (priznic) Lehet teljes vagy rszleges, de ezek az eljrsok is csak a testhmrsklet 38 C-ig val cskkensig tartsanak. Az eljrs sorn egy mosdtlba langyos vizet kell engedni (tehetnk 100 ml mentolos alkoholt a vzbe), melyet hagyunk szobahmrskletre hlni. Rszleges borogats esetn a homlokra, a lgykhajlatra, az alkarra s a mellkasra helyeznk vizes textlit, teljes testborogatshoz pedig a homlokra, a lgykhajlatra, a mellkasra, valamint a fels s az als vgtagra. Az llott vizes borogatst gyakran kell cserlni, amint a textlik tmelegedtek.

Oralis hmrsklet. Oesophagus. Hgyhlyag.

A klnbz testnylsokban (rectalis, vaginalis) a hmrsklet magasabb, mint az oralisan mrt, ami viszont magasabb a brhmrskletnl, azaz br<oralis<rectalis, vaginalis. Hmrk tpusai A diagnzis fellltsa sorn alapvet szempont a beteg testhmrskletnek pontos meghatrozsa, ill. nyomon kvetse, ami tbbfle mdon s tbbfle eszkzzel lehetsges. A 14-2. bra digitlis hmrt mutat. veg higanyos hmr A 41/2000. (XII.20.) EM-KM Egyttes rendelet s a 41/2008. (X.30.) EM-KvVM egyttes rendelet alapjn a higany nem hozhat forgalomba lzmrben s lakossgi rtkestsre sznt egyb mreszkzkben, mint pl. vrnyomsmrben. Ebbl addan higanyos hmrk ma mr egyre kevsb hasznlatosak a higany potencilis mrgez hatsa miatt, valamint a krhzi fertzsek terjedsben is jelents szerepet tulajdontanak ennek a hmrzsi formnak. Nem higanyos veghmr Higany helyett galliumot tartalmaznak az ilyen tpus hmrk (14-3. bra). A mrsi idejk 2-3 perc krl mozog attl fggen, hogy a mrst hol vgzik, oralis s rectalis mrsnl 2 perc, axillaris mrsnl 3 perc. Mrsi tartomnya 35 s 42 C kztt mozog. Az veghmrk esetn oda kell gyelni azok srlkenysgre, fknt oralis s rectalis mrsnl, valamint olyan betegcsoportoknl, ahol nem biztonsgos azok alkalmazsa, mint pl. gyerekek, pszichs problmkkal kzd betegek. Folyadkkristlyos hmr A kszlk mkdsi elvre jellemz folyadkkristly alkalmazsa, ami tmenetet kpez a folyadk s a szilrd halmazllapot anyagok kztt. E mdszer gyakorlatban egy vkony manyag szalaggal kivitelezhet. Ezen az elven mkdnek pl. az egyszer hasznlatos adhaesiv tapaszok, brhmrk (14-4. bra). Dobhrtyahmr Viszonylag megbzhat mrsi eredmnyt ad. Mkdsnek alapja, hogy a kls halljrat, ill. a dobhrtya hmrskleteibl szrmaztat egy rtket, az rzkels infravrs sugarak s szenzor ltal megy vgbe (IRED, infrared radiation ear device) (14-5. bra).

Hmrskletmrs
A hmrskletmrs helyei, non-invazv, invazv eljrsok Maghmrsklet vs. kpenytemperatra Vals maghmrskletet lzas betegeknl vagy a centrlis vns kanln, vagy Swan-Ganz-katteren keresztl mrhetnk. Ezeken fell mg maghnek tekinthetk a dobhrtyahmrvel, a nasopharynxban s a nyelcsben mrt rtkek, csak normlis testhmrsklet esetn a rectalis hmrsklet is maghnek szmt, de lzas betegsg esetn mr nem tarthat annak; az oralisan mrt hmrsklet kzelt a maghmrsklethez [8]. Mrsi helyek: Dobhrtya. Rectalis hmrsklet. Nasopharyngealis hmrsklet. Arteria pulmonalis. Arteria temporalis. Axillaris hmrsklet.

LZCSIllAPTS
Lzcsillapts A lzcsillapts szksgessge a mai napig nem igazoldott egyrtelmen, a szakmn bell sincs egysges llspont a krdst illeten. Mivel a lzas llapot a szervezet valamilyen patogn hatsra val reaglsa, nem mindig hasznos cskkenteni. Az antibiotikus terpia eltt szmos betegsg (pl. syphilis) gygytsra malriafertzst idztek el, vagy ellt typhusbaktriumokat fecskendeztek a betegbe, gy idzve el a jtkony lzat. A lzcsillapts indiklt a kvetkez krllapotok esetn: Slyos szvbetegsg, lgzsi elgtelensg. Agyi rrendszeri trtnsek. Slyos oxignhinyos jszlttek. Szapora szvmkds. Fokozott folyadkveszts. Lz okozta fokozott anyagcsere. Szapora lgzs. Slyos epilepszis betegek. A testhmrsklet 1 C-os emelkedse a szvfrekvencit 10/ perccel emeli. A testhmrsklet emelkedse a lgzsszmot is befolysolja, ennek mrtkre azonban a szakirodalomban nincs egysges llspont, s fleg gyermekek esetn nagyobb szrdst mutat a lgzsszm emelkedse. Felnttek esetben ez az rtk 5-6/perc [20, 21, 22]. A lzas beteg elltsa Lzas beteg kezelsekor alapvet szempont a komfort fokozsa, melyet a hts klnbz formival is elsegthetnk.

14-1. bra. Htfrd kivitelezse

14-2. bra. Oralis hmrskletmrs digitlis hmrvel

14-3. bra. Nem higanyos veghmr

318

Az polstudomny tanknyve

14. fejezet Vitlis paramterek

319

Axillaris hmrskletmrs digitlis hmrvel (14-2. tblzat) A beavatkozshoz szksges eszkzk: Hmr. Dokumentci. Nem-steril gumikeszty.

A pulzus
Pulzusmrs
Az artrik adott pontjn fellp nyoms- s trfogatvltozst pulzusnak nevezzk. Pulzushullmnak nevezzk az artris szakaszon vgigfut lkshullmot, melynek sebessge fgg az rfal fesztettsgtl s rugalmassgtl. Vns pulzusrl akkor beszlnk, amikor a szvben lezajl nyomsvltozsok visszahatnak a szvhez kzeli nagyvnkra s ott nyoms- s trfogatvltozst eredmnyeznek. A szvmkdssel kapcsolatos tovbbi anatmiai s lettani alapok az EKG fejezetben tallhatk. A pulzusvizsglat objektv, knnyen kivitelezhet vizsglati mdszer, melynek fontos diagnosztikai jelentsge lehet a cardiovascularis sttus megtlsben. A 14-3. tblzat a pulzusszm rtkt mutatja az letkor fggvnyben.

Az invazv eljrsok kz tartozik az artris nyomsgrbe (invazv artris nyomsmrssel) segtsgvel meghatrozott pulzusszm, valamint a pulzus sebessg mrse (PWV). A pulzusszmot befolysol tnyezk: Fizikai aktivits. letkor. Nem. Hormonlis hatsok. Hmrsklet. rzelmi hats. Gygyszerek. Vrzs, folyadkveszts. Testhelyzetvltozs. Pulmonalis tnyezk. Cardialis tnyezk. Stressz. lvezeti szerek: dohnyzs, koein. Pulzusmrs idpontja, alkalma Minden betegfelvtel alkalmval. Transzfzi eltt, alatt s utn. Pre-, peri-, posztoperatve. Kardiolgiai problmk esetn. Kritikus llapot betegeken. Infekcik esetn. A beteg llapotban - akr szubjektve szlelt is - trtnt vltozsok esetn.

14-4. bra. Egyszer hasznlatos folyadkristlyos brhmr 14-2. tblzat. Axillris hmrskletmrs digitlis hmrvel Lps 1. 2. 3. 4. 5. Beavatkozs Vgezzen higins kzferttlentst Azonostsa a beteget, s tjkoztassa a beavatkozs szksgessgrl s menetrl Ksztse el a szksges eszkzket s a helyisget a beavatkozs elvgzshez Vgezzen higins kzferttlentst s vegyen fel gumikesztyt

14-5. bra. Dobhrtyahmr alkalmazsa

Magyarzat az aszepszis-antiszepszis szablyainak betartsa vgett ezzel cskkentheti a beteg flelmt, s nvelheti az egyttmkd kszsgt

az aszepszis-antiszepszis szablyainak betartsa, valamint a szemlyzet sajt vdelme cljbl annak rdekben, hogy a hnalj tjka elrhet legyen

Pozicionlja a beteget: hanyatt fekv testhelyzet biztostsa, a felsruhzat meglaztsa Kapcsolja be a hmrt - a digitlis kijelzn megjelent 0,00 rtk s villog C jel jelzi, amikor az eszkz mkdsre ksz Helyezze a hmrt a hnaljrokba, majd krje meg a beteget, hogy tartsa az eszkzt adott pozciban Ezt gy rheti el, hogy a beteg a karjt a mellkasa eltt keresztezi s gy tartja azt; amennyiben erre nem kpes, akkor segtsen a betegnek megtartani a karjt Hangjelzs mutatja, mikor tvolthatja el a hmrt Olvassa le a kapott rtket, majd dokumentlja (a lzlapon s az polsi dokumentciban) Helyezze knyelembe a beteget Tegye rendbe a krnyezetet s az eszkzket (a hmr megtiszttsa) Vgezzen ismt higins kzferttlentst

6.

A pulzusvizsglat mdszerei Tapints. Ez a klasszikus pulzusvizsglati mdszer, m maga a vizsglat a szemlyzet gyakorlati tapasztalattl is fgg, leggyakrabban a perifris pulzus s minsgi jellemzinek meghatrozsra, valamint a perifris erek llapotnak megtlsre irnyul. Elnye, hogy egyszer, gyors, rutinvizsglat rszt kpezheti. Htrnyai kz tartozik, hogy viszonylag szubjektv mdszer az artria tapintsa miatt s nem folyamatos a pulzuskontroll. A pulzus tapinthat brmely a testfelsznhez kzeli artrin, amit csontos alaphoz tudunk nyomni. Hallgatzssal is meg lehet llaptani a szv frekvencijt, amit a szvcscs fltt kell megtenni, de ez valjban nem klasszikus pulzusvizsglati mdszer. Eszkzs vizsglat. A noninvazv eljrsok kz tartozik a sztetoszkp segtsgvel, hallgatzssal val pulzusszm-meghatrozs, valamint EKG-kszlkkel s monitorral, pulzoximterrel, Holter-monitorral s ABPM-mel vgzett meghatrozs. Az utbbiak elsdleges feladata nem kzvetlenl a pulzusszm regisztrlsa, de alkalmazsuk sorn a vizsglnak lehetsge nylik annak meghatrozsra is.

Tachycardia
Tachycardirl abban az esetben beszlnk, ha a felntt kliens pulzusa tbb mint 100/perc. A tachycardia okai: Hypovolaemia tmeneti kompenzcis mechanizmus kapcsn. Emelkedett testhmrsklet. Stressz. Szvbetegsg, szvelgtelensg, szvizomgyullads. Fertzs. Rvid zikai aktivits. Fjdalom akut szakasza. Szorongs, izgalom. Pozitv chronotrop gygyszerek (pl. atropin). Vrzs (kompenzcis mechanizmusknt aq sympathicus aktivits fokozdik). Testhelyzetvltozs (lls, ls) Pulmonalis tnyezk (rossz oxigenizci kvetkeztben, kompenzcis mechanizmus rsze). Pajzsmirigy-tlmkds. Fontos mihamarabb kezelni a tachycard llapotot, mert a tachycardia fokozott megterhelst r a szvre. A vertrfogatot

7.

a mrst meghatrozza a hmr nem megfelel pozcija vagy rossz kartarts a beteg rszrl, gy az pol figyeljen ezekre a tnyezkre

14-3. tblzat. A fiziolgis frekvencia/pulzusszm letkoronknt (Timby) letkor Pulzusszm/perc 120-160 80-140 80-130 75-120 75-110 60-100

8. 9. 10. 11. 12.

a dokumentcis ktelezettsgnek eleget kell tenni lzas llapot esetn a tovbbi terpia kapcsn orvosnak jelezni kell az rtket

jszltt 1-12 hnap 1-2 v 3-6 v

a hmr tiszttsa a gyrt utastsainak megfelel legyen a keresztfertzsek megelzse rdekben

7-12 v 13 v-felntt

320

Az polstudomny tanknyve

14. fejezet Vitlis paramterek

321

s ez ltal a perctrfogatot sem biztost tachycardia a kerings sszeomlshoz is vezethet.

Bradycardia
Bradycardirl abban az esetben beszlnk, ha a felntt kliens pulzusa kevesebb mint 60/perc. Br inkbb krjelz, ha 50/ perc alatti a frekvencia, de, alvs kzben 40/ perc krl is alakulhat ziolgisan. A bradycardia okai: A parasympathicus idegrendszer aktivldsa. Szvelgtelensg. Gygyszerek. Az ingerletvezet rendszer betegsgei. Tarts zikai megerltets, versenyszer sportols. Hypothermia. Fekvs. Tarts nagyfok fjdalom (parasympathicus aktivits). Relaxci. Negatv chronotrop gygyszerek (pl. digitalis). Mrgek. Agynyoms-fokozds. Hypoxia.

Szablytalanul irregulris ritmus mg a lgzsi arritmia, vagy sinus arritmia, ami ziolgis jelensg, gyermekeknl s ataloknl nagyon gyakori, a lgzssel prhuzamosan vltoz mellkasi nyomsviszonyokbl addik. Idsebb egynek esetn azonban rdemes tovbbi vizsglatokat vgezni, mert klnbz szvbetegsgek tneteknt jelentkezhet. Az arritmia absoluta, (arritmia perpetua) is szablytalanul irregulris ritmus, pitvarbrillci, vagy pitvari uttern esetn lehet tapasztalni. Ebben az esetben decit mutatkozik a szv fltt hallgatzssal megllaptott s a perifrin tapintssal meghatrozott ritmusok egyidej vizsglatakor, ezt pulzusdecitnek nevezzk. A kamrai ritmus szablyossga az AV-blokk-tl fgg. A kt ritmuszavar elklntsre alkalmazhat a fentiekben mr emltett carotis masszzs, ugyanis paraszimpatikus aktivitsra fokozdik az AV-blokk s a uttern diagnzishoz szksges F-hullmok jelennek meg az EKG-n. Frekvencia A pulzusszmot reprezentlja, ami lehet szapora (frequens), vagyis tachycardia ll fenn, ill. gyr (rarus), ekkor bradycardirl beszlnk. Amplitud A pulzus amplitudjnk a vizsglatakor a pulzus nagysgt vizsgljuk, ami a pulzus erssgt s az artriafal rugalmassgt reprezentlja. Lehet az amplitud magas (altus), vagy alacsony (parvus). Elnyomhatsg A pulzus lehet feszes, telt (durus), vagy puha, knnyen elnyomhat (mollis). A kitrs gyorsasga Azt kell gyelni, hogy milyen szaporn emeli ujjunkat a pulzushullm. A kitrs gyorsasga lehet gyors (celer), vagy lass (tardus). Ekvalits Az egyes pulzushullmok egyformk-e minsgkben. Ha egyenlek, akkor aequalis pulzusrl, ha egyenltlenek, akkor inaequalis pulzusrl beszlnk. Ha a felkaron rezhet pulzus, de a csukln nem, az alacsony vrnyomsra utalhat
14-6. bra. A fels vgtag artris rendszere

majd a vizsgl mindkt kezvel keresse a trdhajlatban az artrit. Tibialis posterior pulzus (a. tibialis posterior): a boka medialis szln tallhat a belboktl 2cm-re lefel htra. Dorsalis pedis pulzus (a. dorsalis pedis): a lbfejen tallhat. Fej/ nyak (14-8. bra) Carotis-pulzus (a.carotis): a nyak oldals rszn tallhat a m. sternocleidomastoideus eltt. A pulzus tapintsakor gyelni kell arra, hogy az arteria carotis kompresszija bradycardit, slyos esetben szvmegllst okozhat a parasympathicus idegrendszerhez tartoz nervus vagus ingerlse miatt. A ktoldali carotis-pulzust egyidejleg tapintani tilos. a beavatkozs eltt meg kell gyzdni arrl, hogy az artria bels fala mentes a scleroticus plakkoktl, mert ezek levlsa az agyi erek elzrdshoz vezethet. Facialis pulzus (a. facialis): az llkapocscsonton tallhat a szjzug vonalban. Temporalis pulzus (a. temporalis): a halntkon rezhet kzvetlenl. Trzs

Radialis pulzus (a. radialis): a csukl lateralis oldaln tallhat.

Ulnaris pulzus (a. ulnaris): a csukl medialis oldaln tallhat. Als vgtag (14-7. bra) Femoralis pulzus (a. femoralis): a lgykhajlatban tapinthat. Poplitealis pulzus (a. poplitea): a trd mgtt, a trdhajlatban tallhat, a beteg kb. 124-ban tartsa a lbt,

Apicalis pulzus (szvcscs): az 5. bordakzben a medioclavicularis vonalban hallgatzssal lehet ezen a ponton meghatrozni a pulzust. Pulzusvizsglat tapintssal Az imnt felsorolt artrik vizsglata csontos alaphoz val nyomsukkal vizsgland kt vagy hrom ujj segtsgvel. A vizsglat sorn meg kell hatrozni a pulzus ritmust, frekvencijt, amplitudjt, elnyomhatsgt, gyorsasgt s, hogy

A pulzus kvalitsainak megtlse

Ritmus A pulzus ritmusa lehet szablyos, regulris, vagy irregulris. az irregulris ritmusok kztt is meg lehet klnbztetni szablyos s szablytalan tpust. Szablytalanul irregulris pulzus tapasztalhat extrasystole esetn, amikor a norml ritmust egy plusz kamrai sszehzds szaktja meg. Ez a jelensg nem felttlenl jelez slyos megbetegedst, elfordulhat ataloknl pl. fokozott zikai megterhelsre, stresszre, kisebb fok billenty insuciencik esetn is. Azonban minl betegebb szvizomnl fordulnak el az extrasystolk, annl nagyobb ezek jelentsge s n a veszlye, hogy malignus ritmuszavarba megy t a folyamat. Elbbieken tl, mg hajlamost tnyezk a szvizom virlis infekcii, az ischemis szvbetegsgek, acut myocardilis infarktus, angina pectoris, klium- s magnzium hiny. Szablyosan irregulris extrasystolkrl beszlnk bigeminia, trigeminia, quadrigeminia s kapcsolt extrasystolek esetn. Bigeminirl akkor beszlnk, ha kt eltr eredet ts 1:1 arnyban kveti egymst, teht minden sinuscsombl kiindul szvtst egy kamrai eredet extrasystole kvet, trigeminia, ha kt sinuscsombl ered ts utn jelentkezik egy extrasystole, quadrigeminirl pedig akkor beszlnk, ha minden harmadik sinuscsombl ered tst egy extrasystole kvet. Kapcsolt extrasystolkrl akkor beszlnk, ha a kamrai eredet plusz tsek prosval (couplet), vagy hrmasval (triplet) jelentkeznek.

Pulzusvizsglat
A pulzusmrs helyei Fels vgtag (14-6. bra) Axillaris pulzus (a. axillaris): a hnalj lateralis szltl kiss lefel tallhat. Brachialis pulzus (a. brachialis): a felkar bels felsznn tallhat kzel a knykhajlathoz.

14-7. bra. Az als vgtag artris rendszere

14-8. bra. A nyak s az arc artris rendszere

322

Az polstudomny tanknyve

14. fejezet Vitlis paramterek

323

egyenlek-e az egyes kitrsek. A pulzust 30 msodpercig tapintjuk s szmoljuk, s a kapott rtket megszorozzuk kettvel. Irregulris ritmus esetn egy percig mrjk a pulzusszmot (14-4. tblzat). A beavatkozshoz szksges eszkzk: Msodpercmutats ra. Dokumentci. Pulzusvizsglat hallgatzssal Fonendoszkp segtsgvel vgezhet, ebben az esetben a szv fltt kell hallgatzni, s szmolni a szvversek szmt 30 msodpercig, majd az rtket kettvel megszorozni (14-9. bra). Amennyiben a ritmus irregulris, akkor a mrst egy percig vgezzk.

7.

A pulzust 30 msodpercig tapintsa, s szmolja, s a kapott rtket szorozza meg kettvel. Irregulris ritmus esetn egy percig mrje a pulzusszmot Brady- vagy tachycardia s irregulris pulzus esetn ismtelje meg a mrst a msik vgtagon is Dokumentlja a kapott eredmnyt kzvetlenl a mrst kveten Hasonltsa ssze a kapott rtket a korbbiakban mrtekkel, ill. az rtkelsnl vegye figyelembe a beteg ltalnos llapott is, mely meghatrozhatja a pulzus kvalitsait Vgezzen ismt higins kzferttlentst

arrhythmia esetn a rvidebb idszak alatt mrt adat felszorzsa tves eredmnyt adhat

8. 9. 10.

a keresztfertzsek megelzse rdekben

Monitorrendszerek
A monitor ltali betegmeggyels nagyban megknnytheti az egszsggyi szemlyzet munkjt, m nem helyettestheti a beteg-szemlyzet kztti szemlyes kontaktust, ill. az ellt ltali ziklis vizsglatokat s meggyelseket. Szmos paramter meggyelse s grakus brzolsa lehetsges alkalmazsval. Fknt olyan betegek esetn alkalmazand, akiknek llapota kritikus, vagy gyors progresszi vrhat, gy fokozott obszervcit ignyelnek. A monitorrendszerek hasznos segtsgnek bizonyulhatnak az ellts folyamn, de csak abban az esetben, ha az ellt szemlyzet tisztban van az aktulis eszkz mkdsi elvvel, a megjelentett paramterek normlis tartomnyval, ill. a megjelentett grbk ziolgis alakjval. A kvetkezkben a mindennapi gyakorlatban alkalmazott szmos kszlktpusbl addan ltalnossgban ismertetjk a monitorrendszerek elvezetseivel, a riasztsok belltsaival s egyb paramterek obszervcijval kapcsolatos fbb ismrveket, valamint a monitorok fbb tpusait (14-10. bra a, b). Riasztsok A monitorok riasztsi paramterei opcionlisan, a beteg s az ellt szemlyzet ignyeinek gyelembevtelvel llt-

hatk. Az eszkz hangjelzssel, szveges zenettel, ill. a kros paramter rtknek villogtatsval riasztja a szemlyzetet. Elvezetsek A monitorrendszerekhez kapcsoldan hrom- s telektrdos rendszereket klnbztetnk meg. Az elvezetsek kapcsn ltalban alkalmazunk fldkbelt, megelzend a vletlen elektromos ramtst, ez az elvezets fekete sznkddal van elltva (IEC szerint). Az elektrdok felhelyezse eltt meg kell gyzdni arrl, hogy az adott terleten a br nem srlt, ne helyezznk fel elektrdokat vastag izomrteg fl, valamint csontra. A monitorrendszerek tpusai Beteggy melletti monitor A mindennapi gyakorlatban sokfle gy melletti monitorrendszer ltezik, melyek alakjukban, mretkben, adattrol kapacitsukban s termszetesen a mrhet paramterek szmban is klnbznek. Nmely monitor akr 72 rnyi pciensadatot is tud nmagban trolni. A kpernyn egyszerre tbb adat is megjelenthet grakus, ill. numerikus formban, a szemlyzet ignyeitl, ill. a beteg llapottl fgg, hogy milyen adatokat jelenttetnk meg.

14-9. bra. Pulzus hallgatzsa a szvcscsnl 14-4. tblzat. Pulzusvizsglat tapintssal Lps 1. 2. Beavatkozs Vgezzen higins kzferttlentst Azonostsa a beteget, s tjkoztassa a beavatkozs szksgessgrl s menetrl Ksztse el a beteget: nyugodt krnyezet, ljn vagy fekdjn egy csendes szobban minimum 10-15 percet; ez id alatt lehetsg szerint ne beszljen, s ne beszljenek hozz, legjobb, ha a beteg egyedl marad Azzal is tisztban kell lennie a szemlyzetnek, ha a beteg pozitv chronotrop szereket szed, mert ezek a mrsi eredmnyeket befolysoljk Ksztse el a szksges eszkzket, mialatt a beteg nyugalomban van Tapintsa ki a pulzust minimum kt ujjnak a hasznlatval (leggyakoribb helyek az a. radialis vagy az a. ulnaris, srgssgi esetben, ill. gyr perifris pulzus esetn centrlis pulzust tapintsunk, amely lehet az a. carotis vagy az a. femoralis)! A vizsglat sorn meg kell hatrozni a pulzus ritmust, frekvencijt, amplitudjt, elnyomhatsgt, gyorsasgt, valamint azt, hogy egyenlek-e az egyes kitrsek azrt hasznljunk tbb ujjat, mert ha csak egyet hasznlnnk, megvan az eslye, hogy a sajt rversnket rzkelnnk Magyarzat az aszepszis-antiszepszis szablyainak betartsa vgett ezzel cskkentheti a beteg flelmt s nvelheti az egyttmkd kszsgt a beteg legyen lehetleg minl nyugodtabb, ellenkez esetben tvesen magasabb pulzusszmot mrhetnk abban az esetben hagyjuk a beteget nyugalomban, ha a pulzus nyugalmi rtkt szeretnnk vizsglni, nem pedig valamilyen kls ingerre, pl. fizikai aktivitsra trtn vltozst

3.

4.

5.

6.

14-10. bra. Klnbz tpus betegmegfigyel monitorok

324

Az polstudomny tanknyve

14. fejezet Vitlis paramterek

325

14-5. tblzat. A fiziolgis lgzszm letkoronknt letkor jszltt csecsem kisded gyermek serdl felntt 14-11. bra. Kzponti monitorrendszer Lgzsszm/perc 35-40 30-50 25-32 20-30 16-19 12-20

Inspircis dyspnoe A belgzs neheztett, leggyakrabban az epiglottis, glottis megbetegedse vagy lgti idegentest miatt alakulhat ki. Jellemz pl. a krupp tnetegyttesre, az epiglottis acutra, a laryngitis subglotticra. Eort dyspnoe A terhelsre (eort) jelentkez nehzlgzst eort dyspnonak nevezzk. Csak akkor tudatosul a betegben, amikor a funkciromls elrehaladott, s kzel fele elveszett a lgzsi tartalkoknak (FEV1<50%), s ilyenkor jelentkeznek orvosnl panaszaikkal. Egyes nzetek szerint az eort dyspnoe idskorral jr elvltozs, de ltalban betegsgek (pl. COPD) tnete. Orthopnoe A dyspnoe slyos formja, amikor vzszintes testhelyhetben, tbbnyire rvid idej alvst kveten alakul ki a nehzlgzs. Oka lehet tdbetegsg (pl. COPD, asthma bronchiale) s szvbetegsg (pl. asthma cardiale). A beteg nehzlgzse l helyzetben ltalban rvid id alatt megsznik, mert l testhelyzetben a rekesz felfel mozdul el, gy n a kilgzett leveg mennyisge, ezltal cskken a td kilgzsvgi lgtartalma (FRC) s a hyperinatio [70]. Paroxysmalis nocturnalis dyspnoe (PND) Az jszakai rohamokban jelentkez nehzlgzs sorn a beteg ltalban nhny rval az elalvst kveten arra bred, hogy hirtelen, slyos nehzlgzse alakult ki. A PND htterben leggyakrabban szvelgtelensg ll, ezen kvl okozhatja asthma bronchiale s krnikus obstruktv szvbetegsg is. A dyspnoe szubjektv megtlsnek mrsre tbbfle skla hasznlhat, pl. a Borg-skla, ill. a vizulis analg skla is. Platypnea-orthodeoxia Az ortopnoe ellentte, azaz ll testhelyzetben kialakul nehzlgzs. A beteg lgzse fekv helyzetben javul, azonban l s ll testhelyzetben ismtelten romlik. Trepopnea A nehzlgzs azon formja, mely akkor alakul ki, ha a beteg egyik oldalra fordulva fekszik, mg a msik oldalra fordulva a nehzlgzs nem jelentkezik. Bradypnoe Ritmusos, lass lgzs, alacsony lgzsszm. Oka lehet az edzett zikai llapot, ids kor, cerebralis keringsi zavar, kzponti idegrendszeri megbetegeds, mrgezs (pl. opitok, altatszer). Tachypnoe Ritmusos, gyors, felletes lgzs, nagy lgzsszm. Tachypnoe esetben ellenttben a hyperventilatival a nagy lgzsszm oka a vr-CO2 emelkedse mellett a vr sszettelnek vltozsa, a lgzsszm nem haladja meg a szksg-

letet (pl. zikai aktivitst kveten). Oka lehet keringsi elgtelensg, lgzsi elgtelensg, a lgzfellet cskkense (pl. tdembolia, pneumonia, mellri folyadkgylem), anyagcserezavar, lz, szn-monoxid-mrgezs. Hyperpnoe Gyors, mly lgzs. Oka lehet zikai aktivits, mrgezs (pl. szalicilttladagols), sepsis, nagy fldrajzi magassg. nmagban ritka, ltalban tachypnoval trsultan jelentkezik (lsd hyperventilatio). Hypopnoe A lgzs tlagos trfogatnak 50%-t meghalad lgzscskkenssel jr, tlsgosan felletes lgzs vagy kis lgzsszm. Nappali s jszakai formja ismert. Nappali hypopnoe oka lehet neuromuscularis megbetegeds, stroke. Alvsi obstruktv hypopnoe esetben az oronasalis lgramls 10 msodpercet meghalad s 50%-on felli cskkensre vagy az oronasalis lgram kisebb mrtk cskkense mellett 3%-ot meghalad O2-deszaturcira s/vagy kvetkezmnyes bredsre kerl sor. Oka a garat beszklse. nmagban ritka, ltalban bradypnoval trsultan jelentkezik (lsd hypoventilatio). Apnoe A lgzs tmeneti hinya. Elidzhet akaratlagosan, okozhatja gygyszermrgezs (pl. opitok), mechanikai ok (pl. fullads vagy fojtogats), idegrendszeri megbetegeds, stroke, trauma. Alvsi apnoe esetben alvs kzben rnknt legalbb 10 alkalommal 10 msodpercnl hosszabb (koraszltteknl tbb mint 20 msodperces, jszlttkorban tbb mint 15 msodperces) apnos idszak alakul ki (a lgzs hinya vagy az elz lgzsek tlagos amplitdjnak 10%-a al redukld lgzs). Congenitalis hypoventilatio syndroma (Ondine tka szindrma) sorn centrlis alvsi apnoe s hypoventilatio ll fent. ber llapotban a lgzs normlis, alvs kzben a megfelel gzcsere nem biztostott. A lgzs kizrlag agykrgi irnytssal, akaratlagosan tarthat fenn. Oka az agytrzsi lgzkzpontok mkdszavara. Hyperventilatio Ritmusos, szapora, erltett, mly lgzs, az alveolaris ventilci meghaladja a ziolgis PACO2-szint biztostshoz szksges rtket, s a PaCO2 40Hgmm al cskken. Oka lehet stressz, emocionlis hats, generalizlt szorongs, pnikbetegsg, hypochondria (melyek esetn neurogen hyperventilatirl beszlnk), tdembolia, pneumothorax, asthma, acidosis, fertzs (pl. veszettsg, encephalitis, lgti megbetegeds), magas lz, stroke, mesencephalonlaesio, hdlaesio, mrgezs (pl. szalicilt), tengerszint feletti nagy magassg. Hypoventilatio Ritmusos, felletes lgzs, melyet kis lgzsszm jellemez.

Kzponti monitorrendszer Lnyege, hogy az osztlyon mkd gy melletti monitorok ltal meggyelt betegparamterek kzl nhnyat egy kzponti monitoron is megjelenttetnk. Ennek azrt van jelentsge, mert a monitorral meggyelt betegek az osztlyon nem felttlenl gy kerlnek elhelyezsre, hogy az sszes monitor kijelzje egy pontbl lthat legyen, valamint az osztlyok kialaktsa is megkvnhatja ezt (14-11. bra). Telemetria A betegek folyamatos nyomon kvetse lehetsges akr az egsz intzmny terletn is, gy mozgsukban nem korltozottak. Modulris monitorrendszer Lnyege, hogy adott beteggyel monitor bvthet tetszleges modulokkal, melyek a mrsek szlesebb skljt tudjk biztostani, pl. tbb hemodinamikai rtk mrse lehetsges.

Belgzskor az izmok aktv mkdse kvetkeztben a mellreg a tr mindhrom irnyba tgul A belgzst a kvetkez izmok mkdse hozza ltre, ill. segti: diaphragma, m. trapesius, m. latissimus dorsi, m. pectoralis major et minor, m. serratus, m. intercostalis externus. Erltetett lgzskor aktv izommkdsre kerl sor a kilgzs sorn is, ilyenkor a kvetkez izmok mkdnek: mm. intercostales interni, a hasfal izmai. Kilgzs vgn sem esik ssze a td, fesztett llapotban van, melynek fenntartsban tbb tnyez jtszik szerepet, a td rugalmassga, az alveolusok felleti feszltsge, valamint a mellkasfal rugalmassga. A lgzs lettani s anatmiai alapjairl bvebben az oxignterpia fejezet foglalkozik. Eupnoe A szablyos, ritmusos, egyenletes mlysg s idtartam, nyugodt s zajtalan lgzs. A belgzs-kilgzs idarnya ltalban 2:3, a lgzs s a pulzus arnya pedig 1:4.

Kros lgzsmintk, lgzstpusok

Dyspnoe A nehzlgzs (dyspnoe, dyspnea) vagy msnven lgszomj (shortness of breath, SOB) a lgzs neheztettsgnek szubjektv rzete. A dyspnoe az American Thoracic Society dencija szerint szubjektven meglt lgzsi diszkomfortrzs, ami vltoz intenzits, kvalitatv mdon meghatrozhat rzetekbl ll. A dyspnoe kialakulhat hirtelen (pl. asthma bronchiale, akut bal szvfl elgtelensg, akut myocardialis infarctus, tdembolia, lgmell, pneumonia) vagy lassan, tbb ht, hnap (pl. tdtumor, pleuritis, tuberculosis, tbc) vagy vek (pl. COPD, tdbrosis) alatt. Exspircis dyspnoe A kilgzs neheztett, vagyis a leveg a ziolgisnl lassabban ramlik ki a lgutakbl. Az obstruktv ventilcis zavarokra jellemz (asthma bronchiale, obstruktv bronchitis, emphysema pulmonum).

A lgzs
Anatmiai s lettani alapok
A lgzs az oxign (O2) felvtelt s a szn-dioxid (CO2) leadst jelenti. Egy tlagos felntt ember nyugalomban ziolgisan 250 ml oxignt fogyaszt s 200 ml szn-dioxidot kpez percenknt. A lgzsi ciklust egy belgzs s egy kilgzs adja. Egy lgzsi ciklus sorn nyugalomban 500 ml leveg ramlik be a tdbe s ramlik ki. Nyugalomban egy perc alatt 14-16 a lgvtelek szma (14-5. tblzat). Az utbbi kett szorzata adja a lgzsi perctrfogatot, mely nyugalomban tlagosan 7-8 l/min. A kls leveg s a td alveolusai kztti levegcsert, valamint a td alveolusai s a vr kztti gzcsert kls lgzsnek nevezzk. Bels lgzsnek a vr s a sejtek kztti gzcsert, valamint a sejtlgzst tekintjk.

326

Az polstudomny tanknyve

14. fejezet Vitlis paramterek

327

Az alveolaris ventilci nem ri el a ziolgis PACO2-szint biztostshoz szksges rtket, a PACO2 s a PaCO2 40Hgmm fl emelkedik, valamint a pH 7,42. Oka lehet neuromuscularis zavar, obstruktv s restriktv lgzsi zavarok, a kzponti idegrendszer megbetegedse, stroke, a testhmrsklet cskkense, gygyszerek (pl. izomrelaxnsok, narkotikumok, szedatvumok) [72]. CheyneStokes lgzs Periodikus lgzsi minta, melynek sorn nhny msodpercig tart lgzslellst (apnoe) felletes, majd fokozatosan mlyl lgzs kvet, majd a lgzs fokozatosan ismt felletess vlik, amit apnoe kvet. Oka lehet a lgzkzpont krosodsa, jszlttek retlen lgzszervrendszere, hypertonia, szvelgtelensg, stroke, diencephalonlaesio, mesencephalonlaesio, medulla oblongata srls, traums agyi srls, agydaganat, cerebralis arteriosclerosis, agyi hypoxia, toxikus encephalopathia, eszmletveszts, coma, haldokls. Elfordulhat morum, szedatvumok alkalmazsakor, alkohol- s szn-monoxid-mrgezsben. Fiziolgisan csecsemknl (ha arnya nem haladja meg a 20%-ot) vagy magas hegyi krnyezetben (alacsony parcilis nyoms oxignszint mellett) alvs kzben jelenhet meg. Kussmaul-lgzs Rendellenesen mly, gyors lgzs. Oka anyagcsere-betegsg (pl. diabetes mellitus, uraemia). Diabetes mellitusban az inzulinhiny/inzulin rezisztencia kvetkeztben a sejtek nem kpesek a glkz felvtelre, a vrcukorszint megemelkedik, mikzben a sejtek heznek. Ennek kvetkeztben zsrok s fehrjk (gluconeogenesis) bontsra s a folyamat sorn ketontestek kpzdsre kerl sor. A zsrsavak s a ketontestek savas kmhatsak, aminek kvetkeztben metabolikus acidosis alakul ki. Az acidosis kompenzlsra a CO2 fokozott kilgzsnek elsegtsre alakul ki a Kussmaul-lgzs. Biot-lgzs (ataxis lgzs; cluster lgzs) Szablytalan ritmus, hirtelen vltakoz felletes s mly lgzs szablytalan idkznknt megjelen apnoval. Oka lehet a medulla oblongata srlse stroke vagy trauma miatt, ill. a medulla oblongata nyomsa uncalis vagy tentorialis bekelds miatt, valamint opitok hasznlata. Paradox lgzs A mellkas belgzskor befel, kilgzskor kifel mozdul el. Oka lehet sorozat-bordatrs, mellkas-instabilits. Apneusis lgzs A szablytalan ritmus, vltoz mlysg lgvtelek utn, a kilgzs kezdete eltt nhny msodperces lgzsmeglls belgzsi llapotban (nhny vagy akr 10-20 msodpercig), rvid idej kilgzsre ritkn kerl sor, melyet apnoe kvet, gyakran a Biot-lgzssel keveredik [73]. Fiziolgisan a Hering-Breuer-reex s a pneumotaxicus neuroncsoport mkdse miatt nem alakul ki. Az apneusis lgzs oka lehet a

kzponti idegrendszer (a hdban tallhat apneusis kzpont) megbetegedse (vrzs, srls, daganat). Hppg lgzs Mellkaskitrssel jr, belgzskor hangot ad, elgtelen lgzsi volument eredmnyez lgzs. Oka lehet csecsemknl fels lguti hurutos megbetegeds, laryngomalacia, intoxicatio, koponyasrls. Gaspols Folyamatos kilgzsi llapot, amit idkznknt gyors, rvid idej belgzs szakt meg, ms nven terminlis nem lgzsi llapot. Oka lehet keringsmeglls, agysrls, stroke, koraszlttsg.

let, vesebetegsg sorn ammniaszag, mjelgtelensgben friss hs, llati belssg vagy egrszag a lehelet. Egyes mrgek (pl. higany, arzn) felszvdsa utn is sajtos lehet a szjszag. Oralis halitosis Legtbbszr knvegyleteket termel anaerob baktriumok (pl. fusobacteriumok, actinomycesek) okozzk, melyek normlis krlmnyek kztt a garatban, a mandulk terletn s a nyelvhton lnek, s fontos szerepet jtszanak a fehrjk emsztsben, feldarabolsban. Ha letkrlmnyeikben bizonyos vltozsok llnak be, akkor elszaporodnak, s nagy mennyisg illkony knvegyletet termelnek.

reex, melynek sorn a td, a hrgk s a lgcs megtisztul az irritl anyagoktl, vladktl. A khgs lehet produktv s inproduktv. A produktv khgs sorn kpet (sputum) rl, ezrt a khgst elfojtani nem szabad, az inproduktv khgst csillaptani kell. Tsszents Reexmozgs, melyet az orr nylkahrtyjban lv idegvgzdsek ingerlse okoz. Az ingerls lehet kmiai vagy mechanikai. Ntha (a nylkahrtya hurutja) esetn is jelentkezik tsszents.

A lgzs meggyelse
Nem mszeres vizsglatkor meggyeljk a lgzsszmot, a lgzs mlysgt, a lgzs hangjt, a leheletet s a lgzmozgsok ritmust. Fontos, hogy szrevtlenl vgezzk a meggyelst, ugyanis a pciens akaratlagosan befolysolhatja a lgvteleit, emiatt pl. a pulzusszmolst folytathatjuk a lgzs meggyelsvel gy, mintha mg a pulzust szmolnnk (146. tblzat). Spirometria A lgzsfunkci vizsglatban alapvet fontossg a statikus s dinamikus tdtrfogatok meghatrozsa, amit spiromterrel mrnek. A spiromter a ki- s bellegzett leveg mennyisgt s a lgmozgs sebessgt rgzti. A vizsglat egyszeren elvgezhet, nem terheli meg a beteget, s egy-

Abnormlis lgzsi hangok

A ngy leggyakoribb kros lgzsi hang: Szrtyzrej. Horkol lgzs. Hrg lgzs (stridor). Zihl (szuszog) lgzs. Szrtyzrej sorn kis kattan, bugyborkol vagy koppan hang hallhat a tdben, ami akkor jelentkezik, amikor a leveg megnyitja a zrt lgtereket. Horkol hang akkor hallhat, amikor a leveg tja el van zrva vagy egyenetlen a nagy lgutakban. Stridor sorn lihegsszer, hrg hang hallhat kilgzskor. ltalban ez annak ksznhet, hogy a lgcsben vagy a torok hts rszn elzrds van. Szuszog, zihl, magas hangokat hallhatunk kilgzskor, beszklt lgutak esetn.

Lgzrendszeri hangjelensgek
Csukls, singultus A rekeszizom akaratlan sszehzdsa, mely ltalban nhnyszor ismtldik percenknt. A jellegzetes hangot a tdbe hirtelen beraml leveg miatt lezrul ggefed (epiglottis) adja. Kellemetlen jelensg, mgis ltalban rtalmatlan, s magtl megsznik, ritkn azonban szksg van orvosi elltsra. Khgs, tussis A leveg gyors, hangos kiramlsa a tdbl. Belgzst kveten a glottis rszleges zrsa kzben, a lgzsi segdizmok segtsgvel, erteljesen kilkdik a leveg. Vdekez

14-6. tblzat. A lgzs megfigyelse Lps 1. 2. 3. Beavatkozs Vgezzen higins kzferttlentst Azonostsa a beteget, s tjkoztassa a beavatkozs szksgessgrl s menetrl Ksztse el a szksges eszkzket s a helyisget a beavatkozs elvgzshez Ksztse el a beteget: ljn vagy fekdjn egy csendes szobban minimum 10-15 percet. Ez id alatt lehetsg szerint ne beszljen, s ne beszljenek hozz, legjobb ha a beteg egyedl marad Tapintsa ki a pulzust minimum kt ujjnak a hasznlatval (a leggyakoribb helyek az a. radialis vagy az a. ulnaris) a beteg legyen lehetleg minl nyugodtabb, ellenkez esetben tvesen magasabb lgzsszmot mrhetnk azrt hasznljunk tbb ujjat, mert, ha csak egyet hasznlnnk, megvan az eslye, hogy a sajt rversnket rzkelnnk fontos, hogy ne hvjuk fel a beteg figyelmt a lgzs szmolsra, mert akkor befolysolhatja annak mlysgt, ritmust Magyarzat az aszepszis-antiszepszis szablyainak betartsa vgett ezzel cskkentheti a beteg flelmt, s nvelheti az egyttmkd kszsgt

Kellemetlen lehelet, szjszag

Csoportosts A szjszag kt nagy csoportjt klntjk el: a valdi s az lhalitosist. Tovbbi alosztlyok a valdi szjszagon bell a ziolgis s patolgis, utbbi pedig tovbb csoportosthat akut s krnikus alosztlyra. Az lhalitosis jelensge inkbb pszichs problma, ugyanis a beteg szjszagrl panaszkodik, pedig nem kellemetlen a lehelete. A ziolgis valdi foetort klnbz telek (pl. hagyma, kolbsz), italok (pl. kv) fogyasztsa s dohnyzs utn tapasztalhatjuk. A krnikus patolgis halitosis tovbb oszthat oralis s extraoralis csoportra, melyek kzl nagyobb arnyban fordul el az oralis eredet szjszag. Extraoralis krnikus patolgis halitosis Szmos krnikus betegsg tnete lehet a rossz szjszag, gy a beteg jellegzetes lehelete segthet a diagnzis fellltsban. Diabetes mellitus esetn jellegzetes acetonszag a lehe-

4.

5.

6.

30 msodpercig vizsglja a pulzust A lgzs vizsglatt a pulzusvizsglat folytatsaknt szrevtlenl kell kivitelezni. A vizsglat sorn meg kell hatrozni a lgzs ritmust, szmt, mlysgt, hangjt, s hogy egyenlk-e az egyes kitrsek

7.

328

Az polstudomny tanknyve

14. fejezet Vitlis paramterek

329

8. 9. 10. 11.

A lzst 60 msodpercig figyeljk s szmoljuk; kros lgzs esetn nha tbb id szksges a vizsglathoz Dokumentlja a kapott eredmnyt kzvetlenl a mrst kveten Hasonltsa ssze a kapott rtket a korbbiakban mrtekkel, ill. az rtkelsnl vegyk figyelembe a beteg ltalnos llapott is, amely meghatrozhatja a lgzst Vgezzen ismt higins kzferttlentst a keresztfertzsek megelzse rdekben

14-7. tblzat. Normlis s kros rendeli vns nyoms (JNC 2003, ESH 2007) Joint National Committee felosztsa European Society of Hypertension s European Society of Cardiology felosztsa Vrnyoms Hgmm systols normlis vrnyoms prehypertonia <120 120139 s vagy diastols <80 8089 optimlis vrnyoms normlis vrnyoms emelkedett-normlis vrnyoms I. fokozat hypertonia II. fokozat hypertonia 140159 >160 vagy vagy 9099 >100 I. fokozat hypertonia II. fokozat hypertonia III. fokozat hypertonia izollt diastols hypertonia (IDH) izollt systols hypertonia (ISH) systols <120 120129 130139 140159 160179 >180 <140 140 s s s/vagy s/vagy s/vagy s/vagy diastols <80 8084 8589 9099 100109 >110 >89 <90

14-12. bra. Spirometris vizsglat brzolsa

Mivel a vrnyomst rszben a perifris ellenlls s rszben az traml vrmennyisg befolysolja, ezrt az erek idegi, reexes s humoralis szablyozsa jelents tnyez. Megklnbztethetnk primer (esszencilis) s szekunder hypertonit. Primer hypertoniban nincs a betegsg okaknt kimutathat objektv szervi elvltozs, szekunder hypertoniban a magasvrnyoms egy mr kialakult krkp tneteknt jelentkezik.

ms utn tbbszr megismtelhet, hogy a lehet legjobb rtkt mrjk, de a vizsglat idtartama gy se haladja meg a 4-5 percet (14-12. bra).

A normlis s a kros vrnyoms kategrii

A norml vrnyomsrtk j dencija szerint a vrnyoms systols rtke kevesebb mint 120 Hgmm, diastols rtke kevesebb mint 80 Hgmm. A cardiovascularis megbetegedsek kockzata 115/75 Hgmm-es vrnyoms felett minden 20/10 Hgmm-es vrnyoms-emelkedssel megduplzdik. Ebbl addan a nemzetkzi szakirodalom ajnlsa szerint prehypertonia stdiumban (120-139/80-89 Hgmm) esetn ami a hazai ajnls szerint a norml s az emelkedett norml vrnyoms-kategrinak felel meg fokozott mrtk kliensoktatssal el kell rni az letmdvltst s az abbl add vrnyomscskkenst a hypertonia megelzse rdekben. Az USA Joint National Committee 2003-ban publiklta a norml s magas vrnyoms kategorizlsra vonatkoz irnymutatst, melyben a 120-139 Hgmm kztti systols s/vagy a 80-89 Hgmm kztti diastols vrnyomst prehypertoninak nevezte el. Az European Society of Hypertension (ESH) s az European Society of Cardiology (ESC) s velk szinkronban a Magyar Hypertonia Trsasg is gy dnttt, hogy nem hasznlja ezt a terminolgit. A magyar ajnls megegyezik az European Society of Hypertension (ESH) s az European Society of Cardiology (ESC) ajnlsval (14-7. tblzat). Magas vrnyomsrl (hypertonia) Magas vrnyomsrl akkor beszlnk, ha rendeli krnyezetben, a vrnyomsmrs krlmnyeire vonatkoz elrsokat betartva, legalbb hrom alkalommal (az idpontok kztt legalbb egy ht sznetet tartva), alkalmanknt legalbb ktszer mrt vrnyoms tlaga a systols rtk tekintetben nagyobb/egyenl 140 Hgmm-rel vagy a diastols rtk tekintetben nagyobb/egyenl 90 Hgmm-rel. Fehrkpeny-hypertonirl vagy izollt klinikai hypertonirl beszlnk, ha az egszsggyi szemlyzet ltal mrt vrnyoms magas, mikzben az egszsggyi krnyezeten kvl mrt vrnyoms normlis. Fehrkpeny-hypertonia a frak 20%-a, mg a nk 54%-a esetben llhat a magas vrnyoms htterben. Kizrsra 24 rs vrnyomsmrs szksges. Fehrkpeny-hypertonis betegeknl 18 vvel korbban alakulhat ki hypertonia, ezrt 3-6 hnap mlva a monitorozst ismtelni kell. lczott (masked) hypertonia esetn az egszsggyi krnyezetben mrt vrnyoms normlis, mg az otthoni 24 rs vrnyomsmrs igazolja a hypertonit [82]. Ismeretes, hogy a magas vrnyoms az egyik legnagyobb rizikfaktora a coronariabetegsgeknek, az akut myocardialis infarctusnak vagy a stroke-nak, gy kezelse, ill. a hatrrtkek al cskkentse elengedhetetlen. Egy kutats kimutatta, hogy hypertonis betegek esetn mr 6 hnap alatt cskkenthetk a szvdmnyek, ha a systoles vrnyoms 140 Hgmm al kerl; 24%-kal a cardiovascularis trtnsek, 40%-kal a stroke s 21%-kal az sszmortalits [83]. Krnikusan alacsony vrnyoms, hypotonia Krnikusan alacsony vrnyomsrl (hypotonia) beszlhetnk, ha a systoles vrnyoms tartsan nem haladja meg a 100 Hgmm-t (atalokban). Orthostaticus hypotonia, posturalis hypotensio Orthostaticus hypotonia vagy posturalis hypotensi o az, ha a fekvs utn mrt nyugalmi rtkhez kpest felllst kveten a systols vrnyoms legalbb 20 Hgmm-rel, a diastols vrnyoms legalbb 10 Hgmm-rel cskken. Megjelense az letkor elrehaladtval n, a 65 vnl idsebb populci 25%-t rinti, de szmos betegsg komplikcijaknt ismert, mint pl. a diabetes. Krnikus orthostaticus hypotonia diagnosztizlsa az tkezs utni, ll vrnyomsrtkbl hatrozhat meg, ugyanis pozitv esetben szignikns cskkens szlelhet az l helyzetben mrt rtkekhez viszonytva [84]. A kliens vrnyomsra vonatkoz helyes kvetkeztetsek levonst lehetv tev vrnyomsmrsnek szmos akadlya lehet. Ezek kz tartozik a vrnyoms napi (circadian) ritmusbl add ingadozs is (ami akr a 20 Hgmm-t is elrheti), mely kapcsn ltalnossgban elmondhat, hogy a vrnyoms a nappali rkban magasabb, az jjeli rkban alacsonyabb.

A vrnyoms
Vrnyoms: a kering vr ltal az erek rugalmas falra kifejtett nyoms. A vrnyoms rtke vltozik a szvciklus sorn a systole s a diastole alatt, valamint eltr rtket mutat az rrendszer klnbz szakaszain. A vrnyomst befolysol tnyezk A vrnyomsrtkek ziolgis szint al sllyedsekor hypotonirl, mg a ziolgis szint fl emelkedsekor hypertonirl beszlnk. A vrnyomst az traml vrmennyisg s a perifris ellenlls hatrozza meg, s szmos tnyez befolysolja, pl. letkor, izommunka, testhelyzet, terhessg, alvs, nem, rzelmek. Szletstl a pubertsig a vrnyoms emelkedik, majd bell a ziolgis 120/80 Hgmm-es rtkre. Izommunka vgzsekor a systols vrnyomsrtk elrheti a 200 Hgmm-es szintet, mg a diastols vrnyomsrtk ziolgisan mg izommunkban sem emelkedhet 100 Hgmm fl. Testhelyzet alapjn fekv testhelyzetbl az ll testhelyzet felvtelekor 10-15 Hgmm-rel emelkedik ziolgisan a vrnyoms. A terhessg sorn kismrtkben emelkedhet. Az alvs alatt trtn vrnyomsvltozs sszhangban van az alvs peridusaival, lass hullm alvs (SWS) alatt cskken, a gyors szemmozgsok fzisban megjelen lomkpek hatsra emelkedhet. A klimax idszaknak elrsig a nk vrnyomsa tlagosan 10 Hgmm-rel lehet alacsonyabb, mint a frak. Az egyn rzelmi llapota jelentsen befolysolhatja vrnyomst, pl. stresszhelyzetben a vrnyoms jelents emelkedst mutat.

Vrnyomsmrs
Vrnyomsmrsi technikk s a vrnyomsmr kszlkek (sphygmomanometerek) tpusai. A vrnyomsmrs vgezhet indirekt (noninvasiv) mdon, ms nven vrtelen ton s direkt (invasiv) avagy vres ton. NYIKOLJ SZERGEJEVICs KOROTKOV 1905-ben elsknt fedezte fel s rta le a Korotkov-hangokat. Ennek alapja, hogy a vrramlst az p erekben laminris, rtegelt, azaz gyorsabb tengelyramls s lassabb szli ramls jellemzi (ziolgisan turbulens ramls az aorta ascendensben fordul el). KOROTkOV tulajdonkppen RIVA-ROCCI mdszert hallgatzssal egsztette ki, ami lehetv tette a diastols vrnyoms meghatrozst is (14-8. tblzat).

330

Az polstudomny tanknyve

14. fejezet Vitlis paramterek

331

14-8. tblzat. A Korotkov-hangok A hang fzisa I. A hang jellege les, tiszta kopog hangok megjelense a hangok halkabbak (zgs, suhogs) s hosszabbak (elhzd) egyes esetekben a II. s a III. fzis kztt hallgatzsi sznet jelenhet meg; a jelensg nem ismerse alacsonyabb systols rtk meghatrozst eredmnyezheti (ha a hallgatzsi sznetet sszetvesztik az I. fzist megelz hallgatzsi sznettel), vagy tvesen magasabb diastols rtk meghatrozst eredmnyezheti (ha a hallgatzsi sznetet sszetvesztik az V. fzissal) van, hogy csak az egyik karon figyelhet meg az auscultatis hzag a jelensget letkortl fggetlenl megfigyeltk carotis-atherosclerosis s artris stiffness esetn hypertonis betegekben, valamint nagy pulzusnyoms idsebbeken, aortastenosis s ingadoz intraarterialis nyoms esetn is az eddig legnagyobb mrt auscultatis hzag 40 Hgmm volt A hang klinikai jelentsge az I. fzis kezdete, azaz a hangok megjelense a systols nyoms rtke (megegyezik a tapinthat pulzus megjelensvel)

14-9. tblzat. Vrnyomsmrs auscultatio mdszerrel (palpatis mdszerrel) Lps 1. 2. 3. Beavatkozs Vgezzen higins kzferttlentst Azonostsa a beteget, s tjkoztassa a beavatkozs szksgessgrl s menetrl Ksztse el a szksges eszkzket s a helyisget a beavatkozs elvgzshez Ksztse el a beteget: ljn vagy fekdjn egy csendes szobban minimum 5 percet, ez id alatt ne beszljen, s ne beszljenek hozz, legjobb, ha a beteg egyedl marad A vizsglat eltt fl rval ne egyen s ne igyon semmit, tartzkodjon a koffeintartalm italoktl a beteg legyen lehetleg minl nyugodtabb, ellenkez esetben tvesen magasabb vrnyomst mrhetnk, valamint az izmok feszlse is hasonl kvetkezmnnyel jrhat egszsges egyneken minimlis klnbsg van az lve, llva s fekve mrt vrnyoms kztt ltalban az ids betegeknl ajnlott elvgezni a vrnyomsmrst l s ll helyzetben is, valamint azoknl, akik hypotonit okoz ksztmnyeket szednek, ill. megmagyarzhatatlan julsok jelentkezsekor els alkalommal a beteg mindkt karjn mrjk meg a vrnyomst; amennyiben a kt kar kztt a systols vrnyoms klnbsge nagyobb mint 20 Hgmm, a diastols vrnyoms tbb mint 10 Hgmm, tovbbi vizsglatok szksgesek az ok kidertsre a mandzsetta felfjhat tmlje rje krl a beteg felkarjnak minimlisan 80%-t, de 100%-nl ne legyen szlesebb, szlessge a felkarkrfogat 40%-a legyen ha tl kicsi a mandzsetta felfjhat tmlje, akkor tlbecslhetjk, ha tl nagy, akkor alulrtkelhetjk a vrnyomst ne legyen laza, de tl szoros sem a mandzsetta felfjhat tmlje kzepe, ahov csatlakoznak az sszekt csvek, nzzen az a. brachialis fel ha nincs altmasztva a kar, vagy mrs kzben a beteg megfeszti izmait, magasabb rtket kaphatunk ha a kar magasabban van a szv szintjnl, akkor a diastols nyomst akr 10 Hgmm-rel is tlbecslhetjk erre a folyamatra azrt is van szksg, hogy kivdje az auscultatis hzag miatti hibalehetsgeket gy is megbecslheti a systols rtket, hogy az a. radialist tapintja (Magyarorszgon ez utbbi technika az elterjedtebb) Magyarzat az aszepszis-antiszepszis szablyainak betartsa vgett ezzel cskkentheti a beteg flelmt, s nvelheti az egyttmkd kszsgt

II.

4.

Gallavardin-fle auscultatis hzag

III.

a hang felersdik, lesebben, hangosabban hallhat a korbbiakban a diastols nyomst a negyedik Korotkov-hang vge jelentette, amikor a hang mr alig volt hallhat a gyermekgygyszatban a negyedig Korotkov-hang hasznlatos a diastols nyoms meghatrozshoz ma mr a diastols nyoms meghatrozshoz a IV. fzist kizrlag gyermekeknl hasznljuk, valamint azon felnttek esetben, akiknl az V. fzis hinyzik jelenleg az tdik Korotkov-hangot tekintjk a diastols nyomsnak, vagyis a hang megsznst, mivel ez egyrtelmbben szlelhet s knnyen ismtelhet az V. fzis hinyozhat, ebben az esetben a hangok a IV. fzis utn nem sznnek meg s a diastols nyoms alatt is megmaradnak; ebben az esetben a IV. fzis elejt kell a diastols nyoms rtknek tekinteni e jelensg oka lehet arteriovenosus fistula, aortainsufficientia vagy terhessg serdlkor eltt a IV. s V. fzis gyakran tvolesik egymstl, vagy az V. fzis szintn hinyozhat, ezrt serdlkor eltt szintn a IV. fzis kezdett hasznljuk a diastols nyoms rtknek meghatrozsra

5.

Krje meg a beteget, hogy ljn le egy szkre, vagy fekdjn, ha eddig nem tette volna, majd tegye szabadd karjt, ne legyen rajta semmilyen ruhanem, ami zavarhatja a mandzsetta felhelyezst

IV.

a hangok eltompulnak, halkabb vlnak

6.

Vlassza ki a megfelel mret mandzsettt

V.

a hang hinya

7.

Helyezze fel a beteg karjra az elzleg kivlasztott mandzsettt a knykhajlattl 2 cm-rel fljebb A beteg karja legyen altmasztva s enyhn behajltva Bizonyosodjon meg arrl, hogy a kliens felkarja, ahov a mandzsettt helyezzi, a szv magassgban legyen Tapintssal hatrozza meg az a. brachialis helyzett, hagyja az ujjait a meghatrozott pozciban, majd fjja fel a mandzsettt, s becslje meg a beteg systols vrnyomsrtkt, majd engedje le a mandzsettt a systoles rtk az az rtk lesz, amikor mr nem tapintja az rverst az a. brachialis felett

8.

INDIREKT (NONINVASIV) VRNYOMSMRS

A vrnyoms a fels (felkar, csukl, ujj) s az als (comb) vgtagon egyarnt mrhet. A manulis vrnyomsmrs sorn hallgatzsos (auscultatio) s tapintsos (palpatio) mdszert alkalmazhatunk. Auscultatis vrnyomsmrs (Riva-Rocci-, Korotkov-mdszer) A felkaron elhelyezett mandzsetta vrhat systols rtk feletti felfjsval akkora nyomst hozunk ltre, amely az a. brachialis keringst elzrja. A mandzsetta 2-3 Hgmm/s sebessg leeresztsvel cskkentve a nyomst, az a. brachialisban ismt megindul az ramls, a pulzus tapinthatv vlik.

Manulis vrnyomsmrsi technika esetn a hangot a knykhajlatban, az a. brachialis fl helyezett fonendoszkp segtsgvel hallhatjuk. A noninvazv vrnyomsmrsi technikk kzl ez az eljrs terjedt el leginkbb a gyakorlatban. A mdszerrel pillanatnyi systols s diastols vrnyomsrtk mrhet, auscultatis mdszerrel az artris kzpnyoms nem hatrozhat meg. Palpatis mdszer Tapintsos (palpatis) mdszerrel csak a systols nyoms meghatrozsra nylik lehetsg. az a. brachialis keringst elzr felfjt mandzsetta leengedse sorn ismtelten megindul az ramls s tapinthatv vlik a pulzus. A vizsglatot az a. radialis tapintsval vgezzk (14-9. tblzat).

9.

10.

A fonendoszkpot helyezze az a. brachialis fl Az elzleg meghatrozott systols rtk fl 30 Hgmmrel fjja fel jbl a mandzsettt Engedje le a mandzsettt fokozatosan, a szelep segtsgvel

ne fejtsen ki tl nagy nyomst a fonendoszkpra, valamint ne helyezze a mandzsetta al, mert ez a brachialis artria elzrdshoz vezet, gy eltveszthetk a Korotkov-hangok

11. 12.

a leengeds ajnlott sebessge 2-3 mm/s

332

Az polstudomny tanknyve

14. fejezet Vitlis paramterek

333

13.

Dokumentlja a mrt eredmnyeket

a systols rtk az els Korotkov-hang, a diastols az tdik Korotkov-hang (a hang hinya) lesz amennyiben hyper- vagy hypotonit szlel, azt jelezze a mszakvezet polnak vagy a kezelorvosnak a hivatalos mrsi eredmny legyen az, amelyiknl alacsonyabbak az rtkek a keresztfertzsek megelzse rdekben

14. 15.

Nhny perccel ksbb ugyanazon a karon ismtelje meg a mrst Vgezzen ismt higins kzferttlentst

Higanyos vrnyomsmrsi technika A higanyos vrnyomsmrs sorn a levegt tartalmaz zrt rendszerben ballon segtsgvel fjhat fel a mandzsetta. A mandzsetta nyomsvltozsval sszhangban vltozik a higanyra gyakorolt nyoms, amibl addan a vrnyoms rtkt a higanyoszlop magassga jelenti meg egy higanymillimterben (Hgmm) s kilopascalban megadott fggleges szmskln. A higanyos vrnyomsmrt tekintjk arany standardnak, s az egyb elven mkd vrnyomsmr kszlkeket hitelestett higanyos vrnyomsmrvel kell legalbb vente egy alkalommal kalibrlni (14.13. bra a, b).

Gyenge pulzus, pitvarbrillatio, shock induklta hypotonia, tremor vagy convulsik sorn ez a vrnyomsmrsi eszkz adja a leghitelesebb mrsi eredmnyeket. Ugyanakkor fontos tudni, hogy a 41/2000. (XII.20.) EM-KM Egyttes rendelet s a 41/2008. (X.30.) EM-KvVM egyttes rendelet alapjn a higany nem hozhat forgalomba lakossgi rtkestsre sznt mreszkzkben, mint pl. vrnyomsmrben. Auscultatis s palpatis mdszerrel is meghatrozhat a vrnyoms higanyos vrnyomsmr alkalmazsakor.

14-15. bra. Oszcillometris, automata vrnyomsmr

vrnyomsrtkeit 24 rn keresztl mri s rgzti. Az ABPM hasznlatval sokkal pontosabban meg lehet hatrozni a beteg vrnyomsproljt, gy a kezels s a gygyszeres terpia is relisabb, kltsghatkonyabb. E gyakoribb vrnyomsmrsi mdszereken kvl tovbbi eljrsok is alkalmazhatk, pl. ultrahangos eljrs, pulzushullm-sebessg mrsi mdszer, tonometris mdszer stb. Specilis megfontolst ignyl betegcsoportok a vrnyomsmrs tekintetben; hibaforrsok Gyerek. Minl atalabb a gyermek, annl kisebb a valsznsge, hogy hiteles vrnyomsrtk mrhet, s a megismtelhetsg is nehzkes lehet, gy inkbb a systoles rtk meghatrozsa a mrvad. A mrst jelentsen befolysolja a mandzsetta, ill. a felfjhat gumitml mrete (a felkar kb. 80%-t rje t). Tlslyos beteg. Fontos szempont megfelel mret mandzsetta kivlasztsa, a vrnyomsmrst befolysol szk ruhzat eltvoltsa. Arrhythms, bradycardis beteg vrnyomsmrsekor a mandzsetta leengedse lassbb legyen, mint normlis krlmnyek kztt (normlisan 2-3 mm/s), valamint gyenge pulzus, pitvarbrillatio, shock induklta hypotonia, tremor vagy convulsik esetn kerlni kell az oszcillometris vrnyomsmrsi technikt. A vrnyomsmrs sorn tovbbi hibaforrs lehet, ha tl lassan vagy tl gyorsan engedjk le a mandzsettt. Mandzsetta tekintetben oda kell gyelni a gumitml megfelel mretre is. A mrst akadlyozhatja, ha a gumitml sszektcsve meg van trve vagy ha higanyos kszlket hasznlunk, akkor ellenrizni kell, hogy a higany ne legyen fnnakadva. Az esszencilis hypertonia kezelsnek fontos alapja az pol ltal vgzett betegedukci, mivel krnikus megbetegedsrl van sz, gy a kezelse leten t tart folyamat. Fel kell hvni a beteg gyelmt arra, hogy a gygyszeres kezelst nem szabad abbahagynia, mg akkor sem, ha az otthon s rendel-

b
14-14. bra. Aneroid vrnyomsmr

Aneroid vrnyomsmrsi technika A Bourdon-nyomsmrs sorn szintn a higanyos vrnyomsmrsnl mr ismertetett mdon, ballon segtsgvel fjhat fel a mandzsetta. A mandzsetta nyomsvltozsval sszhangban egy fmhenger sszenyomdik vagy kitgul, mely mozgst egy mutat jelenti meg a manomterskln (14-14. bra). A vrnyomsrtkek meghatrozsa hallgatzssal s tapintssal is lehetsges. Oszcillometris mdszer A kszlk mkdsi elve, hogy az artria keringst elzr felfjt mandzsetta leengedse sorn ismtelten megindul ramls okozta pulzls megjelenik a felkarra helyezett mandzsetta nyomsban is (oszcillometris pulzus) 14-15. bra). A pulzls akkor ri el a maximlis rtket, ha a mandzsetta nyomsa megegyezik az artris kzpnyomssal, majd fokozatosan cskken. Teht a mdszer alkalmas az artris kzpnyoms kzvetlen mrsre, azonban a systols s diastols rtk kzvetett ton, szmtsokkal hatrozhat meg trtnik. ABPM (Ambulatory Blood Pressure Measurement) Az oszcillometris vrnyomsmrsi mdszer elvn alapul eljrs, mely meghatrozott idkznknti 24 rn keresztli vrnyomsmrst tesz lehetv. Az eszkz a beteg

14-13. bra. Higanyos vrnyomsmr a) Hibs hmr; b) Jl mkd kszlk

334

Az polstudomny tanknyve

14. fejezet Vitlis paramterek

335

ben mrt vrnyomsrtkek normlis tartomnyban vannak, mivel ez a gygyszeres kezels eredmnye, valamint brmilyen mellkhats elfordulsa esetn ne vltoztassa meg gygyszeradagjt, hanem egyeztessen kezelorvosval/hziorvosval. A vrnyomscskkentk szedse kapcsn fellphetnek mellkhatsok, melyek egyrszt a gygyszer hatanyagaira adott reakcik, msrszt abbl addnak, hogy a szervezet a tartsan megemelkedett vrnyomshoz van szokva, gy a vrnyomscskkentk hatsra kialakult alacsonyabb (normlis) vrnyomst kezdetben nehezebben viselik a betegek. Ilyenkor jelentkezhet szdls, fejfjs, de ltalban az els fl ves kezelst kveten a panaszok megsznnek. A noninvasiv vrnyomsmrsek kivitelezsnek alapvet szempontjai A vrnyomsmrst megelz teendk A beteg a vrnyomsmrs eltt fl rval tartzkodjon a folyadkfogyasztstl (fknt a koeintartalm italoktl) s a tpllkozstl, rtse ki hlyagjt. A vrnyomsmrst csendes, nyugodt, megfelel hmrsklet helyisgben vgezzk. A mrs eltt hagyjuk a beteget magra legalbb 5 percre, ez alatt a kliens ljn le egy knyelmes szkre, hta legyen megtmasztva, mellzzn mindennem zikai aktivitst, beszdet, ami a vrnyomsrtkeit befolysolhatja. A vrnyomsmrs alatti teendk A beteget tjkoztatni kell arrl, hogy a szkben knyelmesen kell lnie, talpa legyen a padln. Vrnyomsmrs alatt gyelmeztessk a beteget, hogy ne mozogjon, ne mozdtsa a karjt, s ne beszljen, mert valtlan rtkeket kaphatunk. Els alkalommal a beteg mindkt karjn mrjk meg a vrnyomst. A vrnyoms fekv helyzetben a legalacsonyabb, l helyzetben emelkedik s legmagasabb ll helyzetben. Ha a ht nincs megtmasztva, valamint ha a beteg a lbt keresztbe teszi, az mind a systols, mind a diastols rtket befolysolja, csakgy, mint a szv s a felkar szintjnek eltrsei. A he-

lyes vrnyomsrtk mrshez fontos a kar megtmasztsa a mrs sorn, ennek legjobb mdja a beteg karjnak tartsa a knyknl (14-16., 14-17., 14-18. bra). Megfelelen elhelyezett s felfjt, megfelel mret tml szksges a pontos vrnyomsmrshez. Ez garantlja, hogy a felfjt mandzsetta nyomsa elzrja az a. brachialist s megakadlyozza a keringst. Ha a tml tl kicsi, akkor a vrnyoms mrt rtke magasabb lesz, a vals vrnyomsnl, mg, ha a tml tl nagy, akkor a mrt vrnyoms rtke alacsonyabb lesz a vals vrnyomsnl (14-19. bra).
14-19. bra. Tbbfle gumitmlmret

A vrnyomsmrs utni teendk A mrsek utn tegynk eleget dokumentcis ktelessgnknek, az rtkeket szban jelezzk a betegnek, valamint a kezelorvosnak is. Hasznlat utn a vrnyomsmr berendezs s a fonendoszkp tiszttsrl is gondoskodni kell (14-20. bra).

DIREKT (INVASIV) VRNYOMSMRS

Az artriba vagy vnba behelyezett kanl segtsgvel a vrnyoms invasiv, folyamatos s pontos mrsre nylik lehetsg. Az invasiv vrnyomsmrs extravascularis vagy intravascularis nyomsrzkel alkalmazsval vgezhet. Invasiv arteris vrnyomsmrs Invasiv arteris vrnyomsmrs vgezhet extravascularis s intravascularis nyomsrzkel felhasznlsval. Indikcijt jelentheti, ha az indirekt vrnyomsmrs nem lehetsges, vagy a vrnyoms folyamatos monitorizlsa (pl. a hemodinamikai instabilits, labilits, sepsis, shock, cardialis betegsgek, szv- s rsebszeti beavatkozs) vlik szksgess. Az invasiv vrnyomsmrs mellett az artriakanl alkalmazsa szksg esetn lehetv teszi a gyakori artris vrgzanalzist s vrvteleket, ill. bizonyos hatanyagok (pl. presszor amin adagols) bejuttatst is. A gyakorlatban napjainkban leginkbb az extravascularis nyomsrzkelkkel tallkozhatunk, teht ahhoz, hogy a nyomst mrni tudjuk, a behelyezett artris kanlhz kls transzducert kell csatlakoztatni. Az artris nyomsmrshez hasznlatos tlnyomsos szerelket s a transzducert gyrilag elre csomagolt formban kapjuk, kln az artris (piros) s a vns (kk) mrshez, ms a monitorcsatlakozsuk is. Invasiv centrlis vns nyoms mrs (CVP mrs) Invasiv centrlis vns nyoms mrs szintn kivitelezhet intravascularis s extravascularis nyomsrzkel alkalmazsval elektronikusan, valamint a kzlekededny elvn mkd vzoszlop-manomter technikval. Indikcijt jelentheti, ha az intravasalis volumen folyamatos meggyelse szksges (pl. kisvrkri nyomsvltozs veszlye, a jobb szvfl pumpafunkcijnak vizsglata, vratlan vrnyomsess diagnosztikja, shock, veseelgtelensg, volumenptls nyomon kvetse). Ma korszer mdszerknt az extravasalis nyomsrzkelnl ismertetett mdszer szerint alkalmazott elektronikus mrsi mdszer fogadhat el. A tlnyomsos szerelk sszelltsa s a kalibrls megegyezik az artris nyomsmrsnl mr ismertetettekkel.

A mandzsettt a beteg knykhajlattl 2 cm-rel fljebb helyezzk el, gyelni kell arra, hogy ne legyen tl szoros, de tl laza sem. A mandzsettban tallhat gumitml kzepe, ahov csatlakoznak az sszektcsvek, az a. brachialis fel nzzen. Az artria elhelyezkedst s lefutst tapintssal kell meghatrozni Egy alkalommal legalbb 2-3-szor ismteljk meg a mrst, s szmtsuk ki a mrsek tlagt. A kt mrs kztt legalbb 1-2 perc teljen el. Akkor fejezzk be a mrst, ha a kt mrs rtke kztt nincs 4-6 Hgmm-nl nagyobb klnbsg.

14-17. bra. A vrnyoms helyes mrse. A vrnyoms meghatrozsa hallgatzssal

IRODAlOM
[1] DOnOHUE, S.: Core themes for care assistants. [2] PORTH, CAROL M., MATFIn, G.: Essentials of Pathophysiology: Concepts of Altered Health States. [3] Nursing Times Skills. Temperature 99;34, 2003.

14-16. bra. A vrnyoms helyes mrse. A systols vrnyoms meghatrozsa tapintssal

14-18. bra. A vrnyoms helyes mrse. Fekv beteg vrnyomsnak mrse

14-20. bra. Vrnyomsmr mandzsetta ferttlentse

336

Az polstudomny tanknyve

14. fejezet Vitlis paramterek

337

[4] HIGGIns, D.: Patient assessment. Part 2. Measuring Oral Temperature, February 26, 2008. [5] DOCHERTY, B., FOUdY, C.: Homeostasis. Part 3: temperature regulation. Nursing Times 102;16, 2006. [6] http://medgadget.com/archives/2010/08/rhinochill_intra-nasal_cooling_system_eectively_chills_brain_after_cardiac_arrest.html [Pcs.2011.02.02.] [7] http://www.news-medical.net/news/20100816/RhinoChill-Intra-Nasal-Cooling-System-improves-survival-when-initiated-soon-after-cardiac-arrest.aspx [Pcs.2011.02.03.] [8] VAn BEEK, S. D. J.: Successful Temperature Management. INT/ P039-EN/0-09/09, 2009. [9] HAUsER, B: A hszablyozs s zavarai. Elads. SE AITK, 2006. [10] www.csot.sote.hu/download/.../sirak.andras-oxyologia.jegyzet.doc [Pcs.2011.02.03.] [11] PETRnYI G.: Belgygyszat, Medicina, Budapest, 2003. [12] http://www.indianetzone.com/41/types_common_fever. htm [Pcs.2011.02.05.] [13] NEGIsHI, C., LEnHARdT, R.: Fever during anaesthesia. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 17;4:499-517, 2003. [14] JUHsZ M.: A lz, a lz tpusai. Semmelweis Egyetem OK II. sz. Belgygyszati Klinika. [15] http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Pages/health_ topics_disease_group.aspx [Pcs.2011.02.05.] [16] http://emedicine.medscape.com/article/217675-overview [Pcs.2011.02.06.] [17] JEVOn, P.: How to ensure patient observations lead to eective management of patients with pyrexia. Nursing Times January 8, 2010. [18] SU, F. VInCEn, J.-L. et al.: Fever control in septic shock: benecial or harmful? Shock 23;6:516-520, 2005. [19] TERnK G.: Klinikai infektolgia. [20] EL-RAdHI, A. S., CARROLL, J., KLEIn, N. (eds): Clinical Manual of Fever in Children. [21] DAVIEs, P. MACOnOCHIE, I.: The relationship between body temperature, heart rate and respiratory rate in children. Journal of Emergency Medicine 26:641-643, 2009. [22] Gadomski, A. M., Permutt, T., Stanton, B.: Correcting respiratory rate for the presence of fever. Journal of Clinical Epidemiology 47;9:1043-1049, 1994. [23] Royal College of Nursing, Caring for children with fever, http://www.rcn.org.uk/__data/assets/pdf_ le/0008/184895/003267.pdf [Pcs.2011.02.07] [24] EL-RAdHI, A. S., BARRY, W.: Do antipyretics prevent febrile convulsions? Archives of Disease in Childhood 88:641-642, 2003. [25] SCHnAIdERmAn, D., ALAdJEm, M. et al.: Antipyretic eectiveness of acetaminophen in febrile seizures: ongoing prophylaxis versus sporadic usage. European Journal of Pediatrics 152:747749, 1993. [26] MAY, A. BAUCHnER, H.: Fever phobia: the pediatricians contribution. Pediatrics 90;6:851-854, 1992. [27] SCHmITT, B. D.: Fever phobia: misconceptions of parents about fevers. American Journal of Diseases of Children 134;2:176181, 1980. [28] BETZ, M. G., GRUnFELd, A. F.: Fever phobia int he emergency department: a survey of childrens caregiver, European Journal of Emegency Medicine 13;3:129-133, 2006. [29] CROCETTI, M., MOGHbELI, N., SERwInT, J.: Fever phobia revisited:

have parental misconceptions about fever changed in 20 years? Pediatrics 107,6:1241-1246, 2001. [30] Lz, lzcsillapts. Mdszertani levl, Orszgos Csecsem- s Gyermekegszsggyi Intzet. 1995. [31] MAYER, S. A.: Intravascular Cooling for Fever Control. Current Neurology and Neuroscience Reports 3;6:515-516. [32] HOEdEmAEKERs, CORnELIA W., EZZAHTI, M., GERRITsEn, A. et al.: Comparison of cooling methods to induce and maintain normoand hypothermia in intensive care unit patients: a prospective intervention study. Critical Care 11;4:2007. [33] CAsTRn, M. NORdbERG, P. et al.: Intra-Arrest Transnasal Evaporative Cooling. Circulation 122:729-736, 2010. [34] VGVLGYI GnEs: Gygyszertan. Kdix Bt., Budapest, 2005. [35] AROnOFF, D., NEILsOn, E. G.: Antipyretics: Mechanisms of Action and Clinical Use in Fever Supression. American Journal of Medicine 111, September, 304-315, 2001. [36] http://home.kpn.nl/szijjarto/Szerkesztoi%20level3.html [Pcs.2011.02.10.] [37] www.feverphobia.com/images/scolnik.ppt [Pcs.2011.02.11.] [38] MAYORAL, C. E., GREEnsHER, J. et al.: Alternating Antipyretics: Is this an alternative? Pediatrics 105;5:1009-1012, 2000. [39] SHARbER, J.: The ecacy of tepid sponge bathing to reduce fever in young children. American Journal of Emergency Medicine 15;2:188-192, 1997. [40] LEnHARdT et al.: The eects of physical treatment on induced fever in humans. American Journal of Medicine May 106:550555, 1999. [41] PObLETE, B. et al.: Metabolic eects of i.v. propacetamol, metamizol or external cooling in critically ill febrile sedated patients. British Journal of Anaesthesia 78:123-127, 1997. [42] MEREmIKwU, M. M., OYO-ITA, A.: Physicalmethods versus drug placebo or no treatment formanaging fever in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, 2. Art. No.: CD004264. DOI: 10.1002/14651858.CD004264. [43] AXELROd, P.: External Cooling int he Management of Fever. Clinical Infectious Disease 31;5:224-229, 2000. [44] SHERwOOd, LAURALEE: Human physiology: from cells to systems. [45] SUnd-LEVAndER, M., GROdZInsK, E.: What is the evidence base for the assessment and evaluation of body temperature?, Nursing Times, January 11, 2010. [46] GALLImORE, D.: Reviewing the eectiveness of tympanic thermometers. Nursing Times 100;3,: 2004. [47] CHARLEs J. COT, C. J., LERmAn, J., TOdREs, I. D.: A practice of anesthesia for infants and children. [48]HEnsLEY, F. A., MARTIn, D. E., GRAVLEE, G. P.: A practical approach to cardiac anesthesia. [49] RAmAmURTHI, R. R. et al. (eds): Textbooks of Operative Neurosurgery. 2nd Vol. [50] TRIm, J.: Monitoring Temperature. Nursing Times 101;20, 2005. [51] FALLIs, W. M.: Monitoring Urinary Bladder Temperaturee int he Intensive Care Unit: State of the Science. American Journal of Critical Care 11:38-4, 2002. [52] DOwdInG, D.: An investigation into the accuracy of dierent types of thermometers, Nursing Times October 1, 2002. [53] www.dataforth.com/catalog/pdf/an105.pdf [Pcs.2011.02.15.] [54] GOLdTHROpE, S., BIRK, M.: Measuring Temperature Lab. 2009.

[55] http://efrirk.antsz.hu/borsod/labor/mintavetel.htm [Pcs.2011.02.19.] [56] http://www.mldt.hu/upload/labor/document/Gallfy_Haemokultura.pdf [Pcs.2011.02.19.] [57] http://www.csertex.hu/termekek-reagensek/mikrobiologiai-termekek/haemokultura.html [Pcs.2011.02.20.] [58] Az Egszsggyi Minisztrium szakmai protokollja A vrram infekcik mikrobiolgiai diagnosztikjra Ksztette: Orvosi mikrobiolgiai Szakmai Kollgium. [59] http://mikrobiologia.sote.hu/downloads/labor/SE_OMI_ mintavetel_szabalyai.pdf [Pcs.2011.02.21.] [60] Shu J.-J., Sun Y. () Developing classication indices for Chinese pulse diagnosis, Complementary Therapies in Medicine, 15, pp 190-198, 2007. [61] TImbY, BARbARA K.: Fundamental Nursing Skills and Concepts. [62] http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/pulsus+alternans [Pcs.2011.02.22.] [63] Az Egszsggyi Minisztrium szakmai protokollja. Kamrai ritmuszavarok diagnosztikja s kezelse. Ksztette: Kardiolgiai Szakmai Kollgium. [64] http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/bigeminal+pulse [Pcs.2011.02.25.] [65] Orvostechnika s monitorozs. [66] LAndI, A.:Az arteriosclerosis obliterans klinikuma s nem-invazv diagnosztikja. Hippocrates 1;2:74-78, 1999. [67] KOLOssVRY E., FARKAs K., STELLA P. et al.: A br mikrokeringsnek vizsglata diabetes mellitusban, lzer-Doppler-vizsgleljrssal, LAM 13;4:282-287, 2003. [68] Az Egszsggyi Minisztrium szakmai protokollja. A perifris obliteratv verrbetegsgek. [69] POTTER, P. A., PERRY, A. G.: Az pols elmletis gyakorlati alapjai. 295. old. Medicina, Budapest, 1999 [70] KORmOs T. : Az akut s krnikus dyspnoe oka, diagnosztikja, kezelse. 2004 mjus-jnius 6;3. szm, 2004. http://www. medlist.com/HIPPOCRATES/VI/3/154.htm [Pcs.2011.02.28.] [71] http://www.coachr.org/learn_the_15_laws_of_training.htm [2011.03.03.] [72] NOwbAR, S., BURKART, K. M., GOnZALEs, R.: Obesity-Associated Hypoventilation in Hospitalized Patients: Prevalence, Eects, and Outcome. Am. J. Med. 116:17, 2004. [73] SZOLLR L.: Krlettan, Semmelweis, Budapest, 2005. [74] HbnER, R.-H., MOKHTAI, N. E. E., FREITAG, S.: NT-proBNP is not elevated in patients with obstructive sleep apnoea. Respiratory Medicine 102:134142, 2008. [75] http://www.umm.edu/ency/article/003323.htm [2011.02.02.] [76] STRAUs, C.: A phylogenetic hypothesis for the origin of hiccough. BioEssays 25;2:182-188, 2003. [77] SIEGEnTHALER, W.: Dierential Diagnosis in Internal Medicinal From Symptom to Diagnosis. pp 509. Thieme, 2007. [78] CHObAnIAn, A. V., BAKRIs, G. L., BLACK, H. R. et al.: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA., 289, pp 2560-2572, 2003. [79] 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)

[80] A hypertoniabetegsg felnttkori s gyermekkori kezelsnek szakmai s szervezeti irnyelvei. A Magyar Hypertonia Trsasg llsfoglalsa s ajnlsa 2009. november [81] LOmAs, C.: High diastolic blood pressure linked to memory problems, Nursing Times, August 25, 2009. [82] JULIUs, S., NEsbITT, S. D., EGAn, B. M. et al.: Trial of Pre-venting Hypertension (TROPHY) Study Investigators: Feasibility of treating prehypertension with an angiotensin-receptor blocker. New Engl. J. Med. 354:16851697, 2006. [83] JARVIs, S. C.: The importance of blood pressure. Nursing Times November 1, 2004. [84] JEVOn, P.: Postural hypotension: symptoms and management, Nursing Times, 97;3, 2001. [85] FRIEdwALd, V. E., JOnEs, P. H., KApLAn, N. M.: The editors roundtable: concurrent hypertension and dyslipidemia. American Journal of Cardiology [86] CAVALLInI, C. M., ROmAn, M. J. et al.: Assiciation of the auscultatory gap with vascular disease in hypertensive patients. Annals of Internal Medicine 124;10:877-883, 1996 [87] TERRY, J. B., HAnLEY, D. F.: Physiologic monitoring of stroke in intensive care settings. [88] Auscultatory Gaps and Target Organ Damage in Hypertensive Patients. Journal of the American College of Cardiology 25;2:1, February, Page 24A, 1995. [89] CAVALLInI, M. CHIARA, ROmAn, MARY J., BLAnK, S. G. et al.: [90] POTTER, PATRICIA A., PERRY, AnnE G. (section eds): Hall, Amy, Stockert, Patricia A.: Potter and Perrys fundamentals of nursing. 7th ed. Mosby, 2009. [91] MUndEn, JULIE: Best Practices Evidence-Based Nursing Procedures (2nd ed.), Lippincott Williams, 2006. [92] http://www.medlist.com/HIPPOCRATES/III/6/364.htm [Pcs.2011.03.05.] [93] JEVOn, P.: Measuring lying and standing BP. Nursing Times 97;3:41, 2001. [94] KKEs E. et al.: A vrnyoms mrse. Hippocrates 8;2:56-66, 2006. [95] TRIm, J.: Blood Pressure. Nursing Times 101;2:32, 2005. [96] HURsT, R.: Managing hypertension: measurement and prevention. Nursing Times 98;38:38, 2002. [97] JEVOn, P.: Blood Pressure Measurement. Part 2: using automated devices. Nursing Times 103;19:26-27, 2007. [98] JEVOn, P.: Measuring lying and standing BP-1. Nursing Times 97;1:41, 2001. [99] JEVOn, P., HOLmEs, J.: Blood Pressure Measurement. Part 3: lying and standing blood pressure. Nursing Times 103;20:24-25, 2007. [100] YAmAKsHI, K., KAmIYA, A., SHImAZU, H. et al.: Noninvasive automatic monitoring of instantaneous arterial blood pressure using the vascular unloading technique. Med. & Biol. Eng. & Comput. 21;5:557-565, 1983. [101] Williams, B., Lacy, P. S., Thom, S. M. et al.: CAFE Investigators; Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Investigators; CAFE Steering Committee and Writing Committee. Dierential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. Circulation Mar 7., Epub. 2006 Feb. 13., 113;9:1213-1225, 2006. [102] MITCHELL, G. F. et al.: Pulse Pressure and Risk of New-Onset Atrial Fibrillation. JAMA 297;7: 709-715, 2007.

338

Az polstudomny tanknyve

[103] BOUTOUYRIE, P.: New techniques for assessing arterial stiness. Diabetes & Metabolism 34:21-26, 2008. [104] SAKURAGI, S., AbHAYARATnA, W. P.: Arterial stiness: Methods of measurement, physiologic determinants and prediction of cardiovascular outcomes. International Journal of Cardiology 138:112-118, 2010. [105] VAn BORTEL, L. M., DUpREZ, D. et al.: Clinical application of arterial stiness, task force III: recommendations for users procedures. American Journal of Hypertension 15:445-452, 2002. [106] IZZO, J. L., SHYKOFF, B. E.: Arterial Stiness: Clinical Relevance, Measurement, and Treatment. Reviews in Cardiovascular Medicine 2;1:29-40, 2001. [107] OLIVER, J. J., WEbb, D. J.: Noninvasive Assessment of Arterial Stiness and Risk of Atherosclerotic Events. Arterosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology Journal of the American Heart Association 23:554-566, 2003. [108] BEEVERs, G., LIp, G. Y. H., OBRIEn, E.: ABC of hypertension Blood pressure measurement. Part I., BMJ 322, 21. Apr., 981-985, 2001. [109] OBRIEn, E., PICKERInG, T. et al.: Working Group on Blood Pressure Monitoring of the Europen Society of Hypertension International Protocol for validation of blood pressure measuring devices in adults. Blood Pessure Monitoring 7:3-17, 2002. [110] http://www.dableducational.org/accuracy_criteria.html [Pcs.2011.03.09.] [111] JOnEs, D. W., AppEL, L. J., SHEps, S. G. et al.: Measuring Blood Pressure Accurately. New and Persistent Challenges. JAMA 289:1027-1030, 2003. [112] A klnbz kszlkekkel elvgzett validlsi vizsglatok lektorlt folyiratban publiklt eredmnyeirl a www. dableducational.org internet oldal szolgltatat napraksz, a gyrtktl fggetlen informcit [113] 13. szm mellklet a 16/2006. (III. 27.) EM rendelethez Idszakos fellvizsglat Az idszakos fellvizsglatra ktelezett termkek kre, a fellvizsglat gyakorisga

[114] MCKAY et al. J. Hum. Hyper. 4:639, 1990. [115] MORETTI, E. W., OFsTEAd, C. L. et al.: Impact of central venous catheter type and methods on catheter related colonization and bacteraemia. Journal of Hospital infection 61:139-145, 2005. [116] MCGEE, D. C., GOULd, M. K.: Preventing Complications of Central Venous Catheterization. New England Journal of Medicine 348;12:1123-1133, 2003. [117] FRIEdmAn G.: Vns kanlk alkalmazsa. [118] CAmARGO, L F. A., MARRA, A. R. et al.: Double lumen central venous catheters impregnated with chlorhexidine and silver sulfadiazine to prevent catheter colonisation in intensive care unit setting: a prospective randomised study. Journal of Hospital Infection 72:227-233, 2009. [119] Nazeran, H.: Blood Pressure Measurement Systems. BI Lecture Series, Department of Electrical and Computer Engineering UTEP, Biomedical Instrumentation EE 4385 [120] HUnTLY, M. D.: Pressure sensing module for catheter pressure transducer. US Patent 6394986, May 28, 2002. [121] BOROs M.: Orvostechnika s monitorozs Gyakorlati orvosi alapismeretek. Innovariant Kft, 2007. [122] SmITH HUddLEsTOn, S., FERGUsOn, S. G.: Intenzv s baleseti ellts. Medicina, Budapest, 1999. [123] MCGEE, W. T., MORIARTY, K. P.: Accuarate placement of central venous catheters using a 16-cm catheter. Journal of Intensive Care Medicine 11;1:19-22, 1996. [124] PETERsEn, J., DELAnEY, J. H. et al.: Silicone Venous Access Device Positioned with Their Tips High int he Superior Vena Cava Are More Likely to Malfunction. The American Journal of Surgery 178:38-41, 1999. [125] http://www.medial.hu/les/documents/cevox-prospektus. pdf [Pcs.2011.03.12.] [126] Hett, D. A., Jonas, M. M.: Non-invasive cardiac output monitoring. Intensive and Critical Care Nursing 20:103-108, 2004.

15. Fjdalom s fjdalomcsillapts

DR. ALMSI RBERT, NMETH KaTaLIn, SZILdIn FUSZ KaTaLIn

A fjdalom trtneti s kulturlis jellege

A fjdalom szletsnktl fogva jelen van letnkben. jszlttknt s csecsemknt a fjdalomrzkels megnyilvnulsi formja sztns viselkedsmintkat mutat, amely srsban, knnyezsben nyilvnul meg, felnttkorban viszont inkbb tudatos elemz, meghatroz jelleg magatartssal jr. Az evolci sorn a fjdalom vgigksrte az emberisget, s minden kornak megvolt az adott lozja a fjdalom rtelmezsre, helyre s szerepre. A klnbz kultrk tradciiknak megfelelen igyekeztek a fjdalmat enyhteni, az gy nyert tapasztalatok vszzadokon, vezredeken keresztl fennmaradtak s rszt kpeztk az adott trsadalom orvoslsnak. A fjdalmat sokan s sokflekppen deniltk, a fjdalom keletkezsre szmos elmletet dolgoztak ki, megrtsre mig is erfesztseket tesznek vilgszerte. A fjdalom lozai megkzeltsben, kutatsban, csillaptsban szmos tuds, gondolkod s orvos nevt tallhatjuk meg a trtneti lersokban. A fjdalom szubjektv, fjdalmunk a mink, senki nem kpes egy adott fjdalomlmny rtkelsre rajtunk kvl. Sokszor mi magunk sem rtjk, hogy ugyanaz a hats mirt okoz egyszer fjdalmat, msszor mg csak kellemetlen lmnyt sem. Fjdalmat tbbfle inger, pl. mechanikai, kmiai vagy hhats vlthat ki. Az egyik legismertebb denci szerint a fjdalom potencilis szvetkrost ingerre adott magatartsi vlasz. Nehezen foghat fel, hogy mirt nem rez fjdalmat a futballplyn srlt, de ppen glt rgni kszl jtkos, a meneklben lv megltt katona, a forr, csps halszlt fogyaszt ttermi vendg, a normlis szexulis egyttlt sorn intenzven szeretkez pr. Korbbi elkpzelseink a fjdalom keletkezsrl sorra megdltek, gy tnik, szaktanunk kell nhny hagyomnyosan igaznak vlt terival. Nem igaz, hogy a fjdalomra specializldott idegvgzdsek izgalma fjdalmat okoz, nincsenek gynevezett fjdalom receptorok. Nem csak potencilis, de nyilvnvalan szvetkrost inger egyes esetekben semmifle fjdalommal nem jr, viszont teljes nyugalomban, minden szvetkrost inger nlkl intenzv fjdalom alakulhat ki. Ugyanaz a hats ugyanabban az egynben egyszer intenzv fjdalomlmnyt okoz, mikzben ms idpontban ms tevkenysg sorn szrevtlen maradhat. A fjdalom mrtkt sem mrni, sem kls szemll ltal megbecslni nem lehet szubjektivitsa s egyni vltozkonysga

miatt. A modern elmletek szerint a fjdalom az agyunkban tudatosul, ott tudjuk lokalizlni, mrtkt meghatrozni, emlkeinkben trolni s sszehasonltani korbbi emlkeinkkel. A fjdalmunk ezt kveten tkrzdik viselkedsnkben, mimiknkban, szhasznlatunkbann, azaz teljes magatarts vlaszunkban. A fjdalom megtlse a vilgban Az emberisg fejldse sorn a fjdalom minden trsadalmi fejlettsgi szinten jelen volt. A primitv ember az elszenvedett csapsokat isteni eredetnek tartotta. Mennl magasabb szint volt egy trsadalom fejlettsge, annl inkbb prbltak racionlis s tudomnyos magyarzatokat tallni. A tudomny s a technolgia fejldse az utbbi 150 vben exponencilisan felgyorsult, ez a ler tudomnyok, a termszettudomny, ezen bell az orvostudomny fejldshez vezetett. A kinomult, reproduklhat ksrleteken alapul tudomnyos tnyek birtokban a nyugati civilizci feljogostva rezhette magt, hogy az ltala megteremtett orvoslst mindenek felett valnak tekintse. Ez hatatlanul a keleti kultrk orvoslsnak elutastst is jelentette. A Bibliban Jb knyve alapjn a fjdalom ersti a hitet az rban. Az alzatossg keresztnyi idel mind a mai napig. Jzus szenvedse s nfelldozsa a kereszten egyrszt fldi ltnek befejezst, msrszt az isten fel vezet t megjellst jelenti. A hv ember szmra a nhny szz ves tudomnyos eredmnyek a fjdalom tbb ezer ves vallsi rtelmezsvel szemben alig jelentenek valamit. Ekppen a nyugati civilizci rszrl nehz elfogadni a kritikt a hagyomnyos 2000 (4000?) ves knai gygytsi mvszet vagy az indiai vdikus tantsok ellen. A fjdalom nll entits, akr van mgtte meghatrozhat betegsg, akr nincs. A knai orvosls mvszete a harmnit, a test, a szellem egyenslyt prblta kialaktani, kifejezetten gyakorlatias mdon. A technolgiai fejlds azonban Knba is elrkezett, s a hagyomnyos gygytsi eljrsok helybe modern nyugati orvosi technikk kerltek. Az akupunktra visszaszorult, majd jra felledt. ppen a fejlett nyugati technika, a funkcionlis mgneses rezonancis vizsglat (fMRI) bizonytotta hatkonysgt. gy az akupunktra ma mr szmos eurpai intzmnyben, fjdalomkzpontban elfogadott mdszer terpira s anesztzira egyarnt. Mg kevesebbet tudunk az indiai vdikus tanokrl, melyek az indiaiak hite szerint 10 000 ves mltra nylnak vissza. Az egszsgre s az letre vonatkoz rsokat tartalmaz

340

Az polstudomny tanknyve

15. fejezet Fjdalom s fjdalomcsillapts

341

knyv az jurvda. A hagyomnyos indiai gygymdokrl s hatsaikrl nagyon kevs informcival rendelkeznk. Fleg a botanikban, a test s llek egyenslynak kialaktsban jeleskednek, gondoljunk az indiai fzetekre, kivonatokra, balzsamokra s a jgra. De igen fontos eredmny a fjdalom terletn kialaktott szellemi egyensly elrse, amikor a fakr akr ncsonktsig jut rtalom esetn is lthatan fjdalommentesen, rezzenstelenl viseli a krosodst. A vilg ms tjain, ahol az emberek tbb-kevsb trzsi letformban lnek, a fjdalmat klnbz mdon fogadjk. A vallsi, etnikai s neveltetsbeli klnbsgek miatt ms a fjdalom rtelmezse, rtke. A keresztny vallstl val tvolodsnak, a felgyorsult letritmusnak, az emelked vrhat lettartamnak velejrja a betegsgek elfordulsnak emelkedse, a velk jr fjdalmakkal egytt. Megntt az igny a fjdalomcsillaptsra. A munkban val megfelels, a jllt s az egszsg egyik jelzje a fjdalommentessg. A vilg minden tjn elismert s elfogadott alapvet emberi jog a fjdalomcsillaptshoz, a szenvedsmentes lethez val jog. Az alacsonyabb gazdasgi fejlettsg orszgokban ennek az alapvet emberi jognak a biztostshoz sajnlatosan nagyon sok felttel hinyzik. A fjdalom s fjdalomcsillapts trtnete A fjdalom egyids az emberisggel, ahogy a fjdalom csillaptsra val trekvs is. Az skorban l emberek fjdalmat elz praktikira kvetkeztethetnk a trzsi letmdot folytat npekrl rnk maradt si s jkori rsos emlkekbl. Felttelezhet, hogy a kkorszaki ember a fjdalmat az istenek bntetsnek tekintette, s megprblta a rossz szellemet kizni a testbl zajkeltssel, fstlssel, varzslatokkal s ritulkkal. A test pihentetse, nyugalomba helyezse a varzslat sorn valban segthetett, a tnc, az nek, az egsz trzs egyttes kntlsa egy id utn kizrta a klvilgot a tudatbl, vele egytt a fjdalmat is. A varzslat vezredeken t fennmaradt, kultrktl fggen klnbz formban, s a nhny szz ve mg ltez inka, aztk kultrbl rnk maradt rsos emlkekben, ill. a ma l npcsoportok, trzsek tradcii kztt is meggyelhetjk. j jelensgknt a varzslat sorn megjelentek az els tudatmdost nvnyi anyagok, melyeket tzre dobtak s fstjket az egsz trzs bellegezhette. A mai nevn indiai vadkenderknt emlegetett kzismert nvny magjait mr egy korai kkorszaki temetkezsi hely kzelben hasznlt ritulis tzrakban is megtalltk. Az j kkorszakban, az idszmtsunk eltti 3100. v krl Mezopotmiban feltalltk az rst, amely a folyk mentn elterjedt Egyiptomba (Nlus), Indiba (Indus) s Knba (Srga-foly). Mindezek kzben i. e. 3400 krl egy msik nvnyt is termesztettek Mezopotmiban, az rm nvnyt, a hul gilt, ahogy a sumerek neveztk, s amelynek elnys tulajdonsgairl szl ismereteiket tovbbadtk az asszroknak s a babiloniaknak, majd az informci eljutott Egyiptomba, ahol i. e. 1300 krl megindult a mktermeszts. Az egyiptomi gygytk elektromos angolnt is hasznltak,

melyet a sebekre helyeztek, gygyt s fjdalomcsillapt clzattal. Ezzel megteremtettk az alapjait a ma is jl ismert brn keresztli elektromos idegingerlsnek, azaz a TENS kezelsnek (transcutan electric nerve stimulation). Meg kell emltennk egy harmadik nvnyt, mely a mai Mexik s Ecuador terletn, i. e. 7500 vvel a dita rsze volt, s melyet mr 4000 vvel az i. e. termesztettek. Ez a paprika, melynek csps anyagt, a kapszaicint mr a kzp- s dl-amerikai si kultrk alkalmaztk fjdalmak kezelsre. rdekes, hogy a mezopotmiaitl fggetlenl Kzp-Amerikban is megjelent az rs, majd a koponyalkelst is alkalmazni kezdtk, mghozz jelents sikerrel, az inkk korban a tllsi arny 80-90%-os volt. A kkorszakban, idszmtsunk eltt 2000, egyesek szerint 4000 vvel a mai Kna terletn hegyes apr kvek segtsgvel megszrtk a brt a fjdalmas tlyogok megnyitotsra. Ebbl eredeztetik az akupunktrt, amely klasszikus alkalmazsa alatt 9 fle hegyes eszkz, a ksbbiekben t hasznlatra plt, s mindegyik ms clokat szolglt. A knai orvosls mr i. e. 1500 krl megksrelte rendszerezni s kezelni a betegsgeket. A betegsgek gygytsban legalbb 50 alapvet nvny kapott szerepet, melyek kztt a Cannabis, a ginseng, az indiai kgyfa, az rm, a fahj, a tea, a csikfark hatanyaga (efedrin), a knai uborka, a fzfa (szalicilsav, a ksbbi aspirin) szerepel, melyek hatanyagai a mai gygyszatban is jl ismertek. Ekzben a knai gygyts megprblt harmnit keresni az lk s az elhunyt sk, valamint a fldet benpest j s rossz szellemek kztt. I. e.2697-2597 kztt lhetett a Srga Csszr, Huang Di, akirl gy tartjk, hogy megalapozta a knai civilizcit. Mvei kztt van a felttelezheten legrgebbi orvosi, belgygyszati trgy knyv (angol cmen: Yellow Emperors Inner Canon), mely a bels egyensly megteremtst clozza. Knyvben foglalkozik a yin s yang, a fehr s fekete, az egszsg s betegsg egyenslyval, a csi (energia) krdsvel, az t elemmel, valamint lefektette a helyes tpllkozs alapjait, milyen tellel mit szabad fogyasztani, s bizonyos tnetek esetn mely telektl tancsos tartzkodni. Indiban risi gygyszerknyv s a sebszi eszkzk szles trhza rulkodott arrl, hogy a fjdalmat kezeltk, amikor csak lehetett. A mai napig szinte kimerthetetlen kombinciban llnak rendelkezsre indiai nvnyi kivonatok, keverkek, balzsamok. Tbb ezer ven keresztl a dl-amerikai slakosok a kokacserje levelt rgtk, mely szmos alkaloidot, tpanyagot, kztk a ksbb kokainnak nevezett anyagot tartalmazott. Botanoarcheolgiai bizonytkok szerint ezek a kultrk a kokalevelet s a kokanedvet rzstelentsre hasznltk, koponyatrepanatihoz! Az korban HOMROSZ Iliszban hatfle szcsoportot lehet tallni, ami a fjdalomra utal. A nyugati orvosls atyjnak tartott HIPPOKRATSZ, akinek legfbb tantsa inkbb a betegek vizsglata, mint a betegsgek, sokig a racionlis s knyrletes orvosls szimbluma volt. A hippokratszi gyjtemnyben igen nagy jelentsget

kap a fjdalom. Meggyelte, hogy tbb kultrban lyukasztottk ki a koponyt, hogy a fjdalom kijjjn. A mdszert trepanatinak nevezte el. A rmai orvosls grg hagyomnyokon s befolysra plt. Jeles kpviselje GALENUS, aki az embereket egmatikus, szangvinikus, melankolikuss kolerikus csoportba osztotta. Nevhez fzdik a Theriac kibvtse kb. 70 alkotelemre, amelyet mint panacet alkalmaztak kzel 1800 ven keresztl Eurptl egszen Knig. Szmos majom- s disznboncolst, lveboncolst vgzett, keringsrl alkotott elkpzelse HARVEY megjelensig fennllt, valamint idegligaturival altmasztotta azt az elkpzelst, hogy az agy irnytja az idegeken keresztl az izmokat. NAgY SNDOR idejben risi szerepet kapott a hadi sebszet, ill. a botanikai hagyomnyok s a galenusi tanok alapjn a farmakolgia. A kzpkori Eurpa az orvoslsnak nem kedvezett. Szmos grg s rmai rst elpuszttottak, mivel eretneknek tartottk. A legslyosabb csapst a tudomnyos rdeklds s a ksrletezs elnyomsa jelentette. Eurpbl tbb szz vre eltnt az pium, s brmi, ami Keletrl szrmazott, stni volt az inkvizci szemben. A korbbi egyiptomi, grg s rmai kori asztrolgibl s mitolgibl gyorsan kialakultak az okkult tudomnyok, az alkmia s a kuruzsls. Hla az arab vilgnak, az orvosls mvszete fennmaradhatott. A tanok s az rtkek tmentsn tl rtettek a botanikhoz s a kmihoz, ezzel lefektettk a modern farmakolgia alapjait. Meggyelseket vgeztek, krhzakat lltottak, ahol a szenvedkn segtettek. Egyik legfontosabb kpviseljk AVICENNA (980-1037), befolysos tant, orvos s lozfus, akinek szmos mve kzl a legrtkesebb a Canon of Medicinae, mely sok fordtst s kiadst meglt, s mg a 17. szzadban is szerepet kapott az eurpai, angliai orvosi oktatsban. Ekzben Knban virgzik a gygyts mvszete. 1527-tl a reformci korban a Paracelsus-fle laudanummal az pium visszakerlt az orvosi gyakorlatba. Az piumot mr elterjedten hasznltk ebben az idben, de PARACELSUS alkohollal kombinlta a por s ragacsos, gumiszer formit, gy ellltotta a laudanumot, melyet ksbb egy ThOMAS SYDENhAM nev patikus mdostott sherryvel s nvnyi hatanyagokkal, gy Sydenham-fle laudanumot egszen a 19. szzadig hasznltak. Tabletti s piluli igen hatsos s npszer fjdalomcsillaptk voltak. REN DESCARTES (1596-1650) francia lozfus s matematikus szerint a fjdalom a krost hats (noxa) direkt termke, amely aktivlja a meghatrozott fjdalomplyt a brben lv receptortl az idegrostokon keresztl a fjdalomkzpontba, ahol mechanikai magatartsvlasz vltdik ki. 1803-ban FRIEDRICh SERTRNER izollta az pium aktv alkaloidjt, a mornt. Felttelezhet a hideg vz, a jg hasznlata fjdalomcsillaptknt az skorban is, de alkalmazsnak els rsos nyomait csak a grg orvoslsban talljuk. Az alkohol, a bor termesztse s fogyasztsa a grg s a rmai birodalomban s klnsen NAgY SNDOR idejben ltalnosan elterjedt volt,

de fjdalomcsillaptsra val hasznlatra utal adat nem ll rendelkezsre. A kzpkorban jl ismertk az alkohol hatsait, utazk, hajsok alkalmaztk sebek megnyitshoz, amputatikhoz. Egy francia sebsz, Ambroise Par a 16. szzadban ers leszortst, ideglektst alkalmazott fjdalmak csillaptsra a vgtagsebszeti beavatkozsokhoz. A vrzs s a fjdalom ennek kvetkeztben cskkent, ezrt 1784-ben JAMES MOORE, majd 1875-ben JOhANNES ESMARCK tovbb nomtotta a technikt, gumi szortszalag hasznlatval. Egy kmikus, JOSEPh PRIESTLEY 1772-ben felfedezte a nitrogn-oxidult, 1800-ban HUMPhRY DAVY lerta analgetikus hatst, de 44 v telt el, amg az orvosok hasznlni kezdtk fjdalomcsillaptsra. A dietil-tert 1540-ben VALERIUS CORDUS szintetizlta, de PARACELSUS fedezte fel analgetikus hatst. A barbitursavat 1864-ben egy nmet kutat, ADOLf VON BAEYER lltotta el, ami megteremtette a ksbbi intravns anesztzia gygyszertani alapjt. 1831-ben felfedeztk a kloroformot, s 1847-ben s egy skt szlsz, JAMES YOUNg SIMPSON hasznlta elszr szlsi fjdalom csillaptsra. A kloroformanesztzia gyorsan npszerv vlt Eurpban s Amerikban, de toxikus hatsai miatt (szvritmuszavar, hirtelen hall) az ter kiszortotta. 1500 utn a spanyol hdtk a bennszltt lakossg kokalevlrgst stninak tartottk, s betiltottk. 1879-ben a kokaint elkezdtk hasznlni a mornfggsg kezelsre, ugyanebben az vben VASSILI VON ANREP a Wrzburgi Egyetemen l bkk lbain demonstrlta az jonnan felfedezett alkaloid fjdalomcsillapt tulajdonsgait. Ksbb HEINRICh QUINCKE alkalmazott elszr diagnosztikus, majd terpis lumbalpunkcit. Ma a kokain orvosi cl hasznlata visszaszorult, fggsget okoz kzismert hatsa miatt. 1895-ben a BAYER elkezdte rustani a diacetilmornt, ismertebb nevn a heroint mint kivl fjdalomcsillapt s khgsgtl szert. 1897-ben feltalltk az aspirint. A 20. szzad elejre az emberisg hasznlta az piumot, a cannabist, a kapszaicint, a kokaint s az aszpirint, ahogy tbb ezer vvel azeltt. Alkalmaztk az akupunktrt, a ziklis gygymdokat s a botanikbl megismert szereket. Kialakult a mtti rzstelents, az anesztzia tudomnya. Ezzel kezdett vette a modern orvostudomny, a sebszet risi fejldsnek indult, a fjdalom kutatsa j lendletet kapott. A fjdalom megkzeltse a 20. szzadban A fjdalom dencijra szmos ksrletet tettek. A fjdalom mg a hallnl is rettenetesebb r Mindannyian meghalunk, de a fjdalom mg iszonyatosabban foszt meg az emberi mltsgtl, mint maga a hall. Ezrt gy rzem jra s jra nagy megtiszteltets szmomra, hogy a szenvedt meg tudom vni gytrelmeitl. (ALbERT SChWEITZER 1931) A fjdalmat egy vdekez reex velejrjnak (ShERRINgTON, 1906), ill. egy szveti krosodsra adott elkerlhetetlen szenzoros vlasznak tartottk. A descartes-i loztl val gykeres eltrst s szemlletvltozst MELZACK s WALL jelentette,

342

Az polstudomny tanknyve

15. fejezet Fjdalom s fjdalomcsillapts

343

akik 1965-ben megalkottk a gate-control terit, melyben elvlik a perifris nocicepci s az agyi fjdalompercepci. Egy kellemetlen szenzoros s emocionlis tapasztalat, valami, ami csak a tudatos agyban ltezik. Egy jabb rtelmezsk szerint a fjdalom egyestett tapasztalat, ami tbb komponens interakcijbl szramazik, diszkriminatv, aektv-motivcis s tudatos komponensekbl, amelyek mindegyikt elagyi mechanizmusok kzvettik s mdostjk geriveli, agytrzsi s agyi szinteken. E szerint nincs fjdalomimpulzus vagy fjdalomrzet, a perifrin nocicepci van, a fjdalomrzkels valjban corticalis tevkenysg, gy pszicholgiai jelensg. Fjdalomreceptorok sincsenek teht, a fjdalom szmos aktivci komplex egyenslya. A ksbbiekben kialaktottk a neuromatrix-elmletet, amely sajt rtkelsk szerint sem adott teljes magyarzatot a fjdalom minden aspektusra, pl. a fantomfjdalomra. Kzben a paracetamol (1893) s az aspirin 1897) felfedezstl kezdve szles nprtegekig juthatott el a fjdalomcsillapts. A procain (1904), a tetracain (1928) s a lidocain (1943) felfedezse kell alternatvt jelentett a kokainnal szemben, amelynek alkalmazsa visszaszorult. A lidocain forradalmastotta a helyi s a regionlis rzstelentst. 1921-tl vgeznek epiduralis anesztzit (EDA). A morn s a heroin alternatvjaknt 1939-ben felfedeztk a meperidint, ksbb szmos kbt fjdalomcsillapt kerlt forgalomba, mint fentanyl, alfentanil, sufentanil, ketamin, tramadol s nalbuphin, ezeket fleg az anesztziban hasznjk; metadon, buprenorphin, hydrocodin, oxycodon, melyeket a krnikus fjdalomcsillaptsban alkalmaznak. Szmos intravens bevezet szert s inhalcis narkotikumot, helyi rzstelentt s nem szteroid gyulladscskkent fjdalomcsillaptt bocstottak forgalomba. Az akupunktra kinomultan kerlt a nyugati gygytsba, mg a modern gygyszergyrts s technolgia a vilg minden tjra eljuthatott. Teret kapott szmos ziklis gygymd, a zioterpia, a viselkedsterpia, a TENS, a magnetoterpia. Kialakultak a nemzeti s nemzetkzi fjdalom-trsasgok, kztk a vezet szerepet felvllal s betlt International Association for the Study of Pain. Az IASP 1973-as megalaptstl kezdve a fld legnagyobb multidiszciplinris szervezete, amely specilisan a fjdalom kutatsra s kezelsre sszpontost. 1980-tl vgeznek betegkontrolllt fjdalomcsillaptst (PCA). 1985-ben elindult az els Akut Fjdalom Szervz, vilgszerte ltrejttek a fjdalom-szakrendelsek, fjdalomklinikk. 1998-tl a fjdalom multimodlis megkzeltsnek alapelvt hirdettk meg. E hihetetlen erfesztsek, gygyszerszeti s technikai vvmnyok ellenre a fjdalomcsillapts nem jut el minden rszorulhoz, klnsen a vilg fejld, ill. szerny bevtel orszgaiban. Kzel harminc ve kutatom a posztoperatv fjdalmak elgtelen menedzselsnek indokait, mindhiba, maradt minden ugyangya hozzfrhet informcik s terpia elgtelen vagy helytelen alkalmazsa lehet a legfontosabb magyarzat. (J. J. BONICA, 1990)

A nocicepci s a fjdalom
A beteggel val els tallkozs
Gyakran szndkos vagy vletlen szveti srls, egy megjelen betegsg indthat akut fjdalmat. Mskor egy ismert krnikus betegsgben fennll fjdalommal tallkozunk, amely lehet szoksos, a betegsg sorn megismert s elfogadott vagy egszen j kelet, ms jelleg fjdalom. Az akut s krnikus fjdalmak lehetnek mr megtapasztalt jellegk, de teljesen vratlan jelensgek is. Az els tallkozst, szlelst s kezdeti polsi paramterezst kveten felgyelhetnk arra a tnyre, hogy nem tudunk a vrnyomsmrhz, EKG-hoz s a pulzoximterhez hasonlan egy eszkzt felhelyezni a betegre, hogy fjdalmnak jellegt s mrtkt megmrjk, br ez az informci fontos lehet elkvetkez dntseinkhez. A fjdalom helynek s mrtknek ismerete sokszor alarmroz lehet, pl. sternumtji, szort mellkasi fjdalom infarctust jelezhet, de mint tudjuk, infarctus fjdalommentesen is elfordulhat. A betegnek nha ott fj, ahol a primer krosods van, nha pedig egszen mshol. Nha egszen kis krosods risi fjdalmat vlt ki (pl. a thalamus pontszer bevrzse), nha kiterjedt krosods szinte semmilyen fjdalommal nem jr (pl. nagy fltekei llomnyvrzs). A betegek olykor vltozatos kifejezsekkel illetik fjdalmukat, mskor csak tnyknt jegyzik meg: ez fj. A fjdalmas betegek egy rsze sajtos rzelmi, magatartsi viselkedsi mintkat mutat, msok semmilyen reakcit nem produklnak. Meggyelhetjk, hogy nha a fjdalom eltnik, cskken vagy ersdik, megjelenik, helye esetenknt vltozik, teht a fjdalom nem lland s nem helyhez kttt, trben s idben vltoz jelensg, gy befolysolja a mindennapi letet s mobilitst. s ltunk ms kultrkbl, ms etnikai csoportbl, ms szocilis, vallsi s trsadalmi rtegbl rkez betegeket, klnbz fjdalomtrssel, eltr attitddel, ms-ms tanult viselkedsi s fjdalomkezelsi mintval. Ennl is zavarbb lehet, hogy egyrtelm szveti srlssel, nyilvnval csonttrssel sokszor a beteg semmilyen fjdalmat nem jelez, ezrt bizonytalanok vagyunk ms, ennyire egyrtelmen nem lthat testtj srlsnek rtkelsben.

egy potencilisan szvetkrost inger perifris felismerse. A krost inger a nocicepci folyamatn keresztl zenetet szllt magasabb idegrendszeri struktrkhoz. Ahhoz, hogy ezt megtehesse, elszr is rendelkezni kell egy olyan specilis vgkszlkkel, amely ezekre az ingerekre rzkeny, azokat kpes felismerni s dekdolni. Ezek az idegvgzdsek a nociceptorok. A fjdalomrzet corticalis folyamat, gy aztn a perifrin nincs fjdalominger s fjdalomrz receptor, mint ahogy nincs kezet rzkel kzreceptorunk sem. A perifris idegvgzdsek sokfajta ingerre rzkenyek. Jl rezzk partnernk kezt a tarknkon, egyetlen rintssel tudjuk, hogy ez . Ekzben a folyamat szerint a brnkben lv idegvgzdsek dekdoljk az ingereket, informcit kldenek a gerincvel s az agy fel a mechanikai, hmrskleti, nyoms- s kmiai viszonyokrl. Az agyunkban az informci feldolgozsra kerl, a limbicus rendszerben sszevetdik az emlknyomokkal, tudatosul, hogy a kiss rdes, puha, nagy tmeg, nyirkos meleg trgy l, emberi, kz alak s az nagy valsznsggel prunkhoz tartozik. Azonban hogy miknt fogadjuk ezt az rintst, az agyunk integratv s modulcis tevkenysge, amely a leszll mdost, modull folyamatokon keresztl rvnyesl. A pillanatnyi, megjelen magatartsvlasz nagyon sok tnyeztl fgg, multimodlis. Befolysolja a trsadalmi s a szocilis krnyezet, a helyszn, a kzeg, a hmrsklet, a neveltets, a vallsi hovatartozs, a pillanatnyi hangulat, a napszak, az hezs, a szomjazs vagy a jllakottsg, a httrben hzd egszsgi llapot vagy betegsg, a gygyszerszeds, de mg a munkanlklisg, a munkahelyi felttelek vagy a szexulis kielgtettsg s a pillanatnyi vgyak is. Ki ne emlkezne ugyanannak a szemlynek ugyanolyan rintsre adott teljesen eltr reakcijra? A fjdalom agyi modulcija hasonlan zajlik, s megjelenik a perifrin, gy a gerincvel hts szarvban, ahol az elsdleges adatfeldolgozs zajlik, ill. a gerincveltl magasabb idegrendszeri terleteken pl. a thalamusban, ahol a msodlagos adatfeldolgozs zajlik s a krgi-limbicus rendszerben egyarnt.

a nociceceptort, akkor azt unimodlisnak nevezzk. Mind a C-nococeptorokon, mind az A-nociceptorokon bell ltezik egy jelents populci, amelynek tagjai forr, mechanikai s kmiai ingerekkel egyarnt aktivlhatk (pl. kapszaicin, bradikinin, alacsony pH stb.), ezeket polimodlis nociceptoroknak nevezzk. A primer aerens neuronok farmakolgiai rtelemben vett osztlyozsa kapszaicinrzkeny s kapszaicininszenzitv csoportokra csaknem harminc vre tekint vissza. Ezen az alapon a polimodlis nociceptorok tovbbi jellegzetessge, hogy membrnjukban megtallhat a paprika csps anyagnak, a kapszaicinnek a farmakolgiai receptora (az n. TRPV1-receptor, rszletesen lsd ksbb). A nociceptorok normlisan csak ers stimulusra vlaszolnak, de srlt, vagy gyulladt szvetek kmiai anyagokat termelnek, amivel rzkenytik azokat s gy gyenge ingerre is fjdalomszignlt kldenek. Ilyen faktor az idegi nvekedsi faktor (NGF), a bradikinin (BK), a szerotonin (5-HT), az ATP, a H+ protonok, azaz a gyulladsos savas kzeg, a lipidtermkek, a gyulladsos leves (inammatory soup), a gyullads kvetkeztben emelkedett hmrsklet s a szvetek feszlsbl ered magasabb nyoms. Ezek az anyagok s faktorok farmakolgiai receptorai mr mind ismertek. A nocicepci folyamatban az els lps teht a nociceptorok ltal dekdolt stimulus (mechanikai, h, kmiai) elektromos jell val alaktsa, ez a folyamat a transductio, mely a nociceptorokban jtszdik le. Az elektromos impulzus tovbbszlltsa a gerincvel fel a transmissio. Az A-rostok a kezdeti, gyors, les fjdalomrt, a C-rostok a lassan beksz, tarts, lktet fjdalomrt felelsek. A gerincvel hts szarvban a primer aerens rost tkapcsoldik a msodlagos neuronra.

A GERInCVELI TRanSMISSIS PLYK

Felszll plyk A gerincvelbe val belps utn a klnbz funkcij s mret rz idegrostok sztvlasztdnak, s a fehrllomnyban idegrostktegekbe vagy plykba (tractus) szeddnek ssze. Az tkapcsoldst kveten a nociceptorokbl szrmaz elektomos impulzus felszll plykon keresztl kerl magasabb idegrendszeri terletekre.

NOCICEPCI, nOCICEPTOROK
A nociceptorok srn beidegzik a brt, megtallhatk a csontban, az izomban, az zleti tokban, a bels szervekben, az rrendszerben, klnsen az agyhrtykon, ill. a perifris idegek burkaiban. Hinyoznak a tdparenchymbl, a visceralis pleurbl, a pericardiumbl, az agy s a gerincvel szveteibl. A korbban szabad idegvgzdsnek mondott, de ma mr ismerten nagyon bonyolult anatmiai struktrk az idegrostok vgzdsei. Attl fggen, hogy milyen tpus rost terminlis rszei, beszlhetnk nem mielinizlt C-rostokrl s vkony mielinhvellyel rendelkez A-rostokrl. A nociceptorok msik felosztsa azon alapul, hogy milyen tpus ingerekkel aktivlhatk. A mr emltett aktivl ingereknek megfelelen beszlhetnk mechano-, termo-, ill. kemonociceptorokrl. Amennyiben csak egyfle inger aktivlja

A nocicepci anatmiai alapjai

Ha a testnket kitesszk egy szvetkrost vagy potencilisan szvetkrost erssg hatsnak, kellemetlen lmnyt lnk t, melyet gyermekkorunk ta emlkezetnkbe vsnk, megfelel tapasztalatokkal s emlkezettel rendelkeznk az ilyenkor szoksos, vrhat kvetkezmnyekrl. Reexesen eltvoltjuk adott testrsznket a krost hatstl, ezzel vdjk szervezetnket a tovbbi krosodsoktl. A tapasztalat az agykregben s a limbicus rendszerben integrldik. A kezdeti inger s a krost hats (noxious stimulus) s a folyamat tudatosulsa kztt egy rendkvl komplex s interaktv folyamat ll. Ez a szubjektv komplex lmny a fjdalom. A nocicepci

SUPRaSPInaLIS REnDSZER
Thalamus A thalamus akr vgpont, akr a cortexbe tart rz s fjdalominformcik tkapcsoldsi helye, a fjdalom kzpontja. Szinte az sszes rz informcit feldolgozza, mieltt az a cortexbe kerl. Periaqueductalis szrkellomny (PAG) A periaqueductalis szrkellomny (periaqueductal grey matter, PAG) az aqueductus cerebri krl helyezkedik el. Ngy alegysgre oszthat, melyek hosszanti irnyban hzdnak az aqueductus mellett. Szmos funkci (motoros, nociceptv s autonom) integrcija itt zajlik, mely kritikus lehet tllsi szi-

344

Az polstudomny tanknyve

15. fejezet Fjdalom s fjdalomcsillapts

345

tuciban. A PAG ltal ellenrztt funkcik lehetnek fjdalomfacilitci, analgzia, flelem, nyugtalansg, beszdkifejezs, szexulis magatarts s cardiovascularis kontroll. A reticularis formci A reticularis formci (formatio reticularis) szerepe a fjdalompercepci folyamatban a fjdalom aektv komponensnek megadsa. Az averzv vagy nocifenzv vlasz nem gerincveli reexen alapul komponens, az sszetettebb magatarts-reakci kialaktsban a reticularis formci vesz rszt. A motoros, autonm s szenzoros funkcik, amelyekkel az agy vlaszol egy nociceptv stimulusra, a reticularis formcihoz ktttek. Hypothalamus A hyothalamusnak szerepe van mind az autonm, mind pedig a neuroendokrn vlaszreakciban. A hypothalamus valsznleg reagl a somaticus s a visceralis szvetkrosodsra, valamint a fjdalomra. Az autonm izgalmat s az emocionlis reakcit rszben a hypothalamus kzvetti. A limbicus rendszer Bonyolult felpts, tbb idegrendszeri struktrt magban foglal rendszer, mely fleg az emlknyomokrt, azok trolsrt, bevssrt, felidzsrt, a felidzskkor eltr emocionlis s autonm reakcirt, a tanulsrt, a tanulsi s memriamintrt felels. Ide tartozik az amygdala, a nucl. accumbens, a hippocampus, a ventralis s dorsalis tegmentalis terletek, rszben a raphe-magok s a PAG. A fjdalom s a vele jr aktulis emocionlis llapot kialakulsa a limbicus rendszerhez kttt. A rendszer sszetettsge s trbeli kiterjedse magyarzhatja a fjdalomra adott reakcik sokflesgt, mg ugyanabban az egynben is.

A harmadik a thalamocorticalis neuron, az agykreg fjdalomcentrumban vgzdik. Amint ltjuk, a valsgban a helyzet sokkal bonyolultabb. A fjdalom serkent s gtl, elgazd s sszefut impulzusok eredmnye egy dinamikusan vltoz, szertegaz rendszerben.

A LESZLL, MODULCIS REnDSZER

Modulci Az idegsejt tallkozsok, synapsisok az agybl jv, leszll modulcis plyk rostjaival is tallkoznak, melyek mdosthatjk az tkapcsoldst, ez a folyamat a modulci. MELZACK s WALL 1965-ben javasolta a kapu-elmletet, a gerincvel - az aktv berkez rostok tmrjn alapul - tompt vagy elsegt szerept, ami magyarzhatja, hogy a pillanatnyi hangulat, egyb elfoglaltsg vagy mshonnan rkez nagy tmeg ingerlet hogyan tomptja a fjdalomrzetet. Ksbb, 1993-ban elmletket trtkeltk, modelljk nem ad magyarzatot minden krnikus fjdalomrzetre, pl. a fantomfjdalomra, ezrt megalkottk a neuromtrix-elmletet.

ami jabb fjdalommal jr. Ez a jelensg kros, s sympathicus dystrophinak nevezzk. A sympathicus idegrendszer, melynek kzpontja a hypothalamus, termszetesen sszekttetsben ll minden funkcionlis kzponti idegrendszeri terlettel, gy a limbicus rendszerrel, a thalamusszal, a reticularis formcival s az agykreggel is. Az jabb fjdalomlmnyek mellett aktivizlni kpesek corticalis hatsok, pszichs faktorok, az emlknyomok s magasabb szint kognitv funkcik, mint olvass, beszd, tanuls.

A fjdalom farmakolgija
A nocicepci farmakolgija A szenzoros neuronok perifris terminljai az rz idegvgzdsek, nociceptorok. A nociceptorok tbb stimulusra is rzkenyek lehetnek, attl fggen, hogy membrnjukon milyen fajta farmakolgiai rtelemben vett receptor tallhat. Ezek a receptorok specikus kthelyek, melyekhez egy adott anyag, ligand tud kapcsoldni, ekkor a receptor aktivizldik s sajtos farmakolgiai, lettani vlaszt indt, mely lehet pl. egy ioncsatorna (Na+, Ca2+, K+) konformcis vltozsa, foszforilci. A folyamat vgl is depolarizcit s akcis potencilt indt. A transductio az els lps a fjdalomrzkels folyamatban, melyet gtolni lehet nem szteroid gyulladscskkentkkel (NSAID), opioidokkal s helyi rzstelentkkel. A transmissio folyamata, amikor a nociceptorok ltal dekdolt stimulus elektromos jel alakjban tovbbtdik a gerincvel fel. A vastag (A) s vkony mielinhvelyes rostok (A), valamint a velhvely nlkli vkony (C-) rostok vezetkpessgt helyi rzstelentkkel s a2-agonistkkal lehet blokkolni. Mennl vkonyabb egy rost, annl kisebb koncentrcij helyi rzstelent kpes az ideget blokkolni, ill. azonos koncentrcij helyi rzstelent hasznlatval a vkony, velhvely nlkli rostok hamarabb s nagyobb mrtkben blokkolhatk, mint a vastag mielinhvelyes rostok. rthet, hogy egy rzstelentett vgtagon a helyzetrzkels mg megmaradhat, amikor a gyors s a lass fjdalomrzs mr eltnt. Modulci A modulci helye a gerincvel hts szarva, ahol a primer szenzoros neuron tkapcsoldik a msodlagos rz neuronra. Excitatoros neuropeptidek (pl. glutamt, aszpartt s substance P) elsegthetik s ersthetik a fjdalomszignlt a felszll projekcis plykon. Ugyanakkor endogn (opioid, szerotonerg s noradrenerg) leszll fjdalomcsillapt rendszerek szolgljk a nociceptv vlasz tomptst. A hts szarv nagy gtl neurotranszmitterei a glicin, a noradrenalin (NA), a g-aminovajsav (GABA) s az opioid peptidek. A fjdalom modulcis folyamatait teht befolysolhatjuk helyi rzstelentkkel, a2-agonistkkal, opioidokkal, NSAID-okkal, triciklikus antidepressznsokkal (TCAD-k), szelektv szerotonin-reuptake-inhibitorokkal (SSRIs), NMDA-receptor-antagonistkkal s a cannabinoidreceptorokon hat anyagokkal. A gtl mechanizmusokkal ellenttesen hat az, hogy az

ismtelten berkez ingerlet felprgeti, rzkenyebb teszi a gerincvel adott rgijt a tovbbi ingerekre. Ez a jelensg (wind up) felels azrt, hogy az egybknt rvid id alatt elmlni kpes, de nem megfelelen csillaptott fjdalom tartss vlik. A folyamatosan rkez szignlok s az alv, silent nocicpetorok aktivizcija eleinte az adott, majd a szomszdos gerincveli szegmentum, olykor tvoli terletek szinaptikus kapcsolatait is rzkenytik, gy a fjdalom nem csak idben, de trben is kiterjed, st, az alapfolyamat megsznsvel msodlagos fjdalomjelensgknt mint krnikus fjdalom megmaradhat. A wind-up a centralis rzkenytds (centralis szenzitizci) jelensge. Percepci A percepci az agykreg vlasza a nociceptv szignlra, mely harmadrend rz neuronok ltal kzvettdik az agykregbe. A konstruktv percepcielmlet szerint az ingerek jelentst a kognci, a tudatossg hatrozza meg (elzetes tapasztalatok, tuds, elvrsok, memria, lmnyek stb.), ezek alapjn rtelmezzk a szenzoros ingereket (HELMhOLTZ). A percepci folyamata gtolhat ltalnos rzstelentkkel, opioidokkal s a2-agonistkkal. Hossz tv potencici (LTP) A hossz tv potencici a kzponti idegrendszer kplkenysgnek rszjelensge. Kt sejt egyidej, szinkron stimulcija a jeltviteli rendszer (szignltranszductio) folyamatait felersti, ami hosszan tart, maradand hatst eredmnyez. Ez a hats nem csak fjdalom lehet, hasonl mechanizmussal ptjk a hossz tv memrit s magasabb szint kognitv mkdseinket. A fokozott reakcikszsg, hiperrzkenysg az akut s a krnikus patolgis fjdalom jellegzetes vonsa. Ez az idegrendszeri vlasz vltozsainak kvetkezmnye. Mivel a fjdalomrzet rendkvl komplex s szmos mechanizmust foglal magban (gyulladsos s neuropathis komponens, akut vagy krnikus folyamat, potencici vagy modulci), egy gygyszertl egy adott dzisban nem vrhatjuk, hogy hatkony legyen minden beteg szmra. A fjdalomcsillapts multimodlis megkzeltse azt jelenti, hogy a fent vzolt mechanizmusok ismeretben a fjdalmat folyamatn keresztl, a stimulustl a percepcin t a modulciig, annak dinamikjt s idbeli lefolyst is gyelembe vve kell megprblnunk csillaptani. A farmakolgiai beavatkozs ht szinten lehetsges: 1. Perifris nociceptor. 2. Hts gyki ganglion. 3. A hts szarv multiszinaptikus rendszere. 4. Az agytrzsi modulcis rendszer. 5. Az antinociceptv rendszer. 6. A multiszinaptikus rendszer. 7. Corticalis feldolgoz s lokalizl rendszer, mely a leszll (gtl) kontrollrt is felels. Ebben a kezelsi stratgiban szmos hagyomnyos s modern, gygyszeres s nem gygyszeres, ziklis s pszichol-

A SYMPaTHICUS IDEGREnDSZER
A vegetatv idegrendszer a nem tudatos szablyozsi folyamat rsze, a neuroendokrin s a motoros reakcikkal egytt az alkalmazkod biolgiai rendszer integratv rsze. A sympathicus idegrendszer fontos feladata, hogy a szervezet mkdni tudjon megvltozott krnyezeti felttelek, ellensges vagy veszlyes krlmnyek kztt. A kialakult lettani vlaszok a vdekezst, a tmads, a meneklst s az ehhez szksges rzkelsi funkcik felersdst (lts, halls, tapints), a vrramls fokozdst, a szvmkds s a lgzs felgyorsulst, a szveti oxigenizci nvekedst clozzk. A nocicepci gyors, els, reexszer folyamatai szksgesek a fjdalompercepcihoz, hogy azonnali vlaszt vltsanak ki a szervezet vdekez magatartsnak kialakulsrt. A tovbbi lass, elhzd fjdalomkomponensek htrltatnk a szervezetet a megfelel vdekezsi vagy tmadsi reakci lebonyoltsban, ezrt a fjdalom elnyomsra, tomptsra kerl. A megnyugtat krnyezeti krlmnyek kialakulsval, a veszly elmlsval az addig elnyomott fjdalom eltrbe kerl, felhvva a gyelmet a srlsekre, a krosodsokra, lehetsget adva a szervezet szmra a srlsek gygytsra, helyrelltsra. Krnikus fjdalom esetn a folyamatosan fennll stimulci miatt a sympathicus idegrendszer lland izgalmi llapotban van, ami szksgtelen a biolgiai rendszernek. Az llandsult sympathicus tnus a fjdalmas terlet s az egsz szervezet megvltozott mkdst okozza. Akut srls esetn az rsszehzds a vrzscsillaptst, a felgyorsult kerings a gyorsabb gyorsulst szolglja. Krnikus esetben az adott testrsz ereinek sszehzdsa oxigenizcis s tpllsi zavart, a testrsz sorvadst, funkcijnak cskkenst okozza,

AZ aGYKREG
A fjdalomrzet kialakulsa az agyban trtnik, ez a percepci, a fjdalom helynek lokalizlsa az agykregben. A fjdalom thalamocorticalis lekpezsnl a thalamus VPL magjbl az agykreg elsdleges rzkzpontja fel irnyulnak a rostok. Az rzkreg somatotropicus elrendezds, s benne a test magasabb szinten, bsgesebben innervlt terletei nagyobb kpviseletet kapnak. Az elsdleges rzkreg mellett mg egyb terletek, mint msodlagos rz terletek is aktivizldnak a fjdalomra. Ilyen a corpus cinguli, az insula, a prefrontalis kregllomny. Ez egy viszonylag szlesebb terleten elszrt rendszer, amely a fjdalomintenzits dinamikus kdolsrt felels. Az elfogadott elmlet szerint a fjdalom neuronalis egysg hrom neuront tartalmaz. Az els a primer szenzoros neuron, amely a nociceptorral indul s a gerincvel hts szarvban vgzdik. A msodik a spinothalamicus neuron, mely keresztezdik a centralis canalis eltt s sszekti a hts szarvat a thalamusszal.

346

Az polstudomny tanknyve

15. fejezet Fjdalom s fjdalomcsillapts

347

giai lehetsg ll rendelkezsnkre. A helyes t s kombinci kivlasztshoz azonban elengedhetetlen, hogy tjkozdjunk, milyen fjdalommal llunk szemben s az milyen mrtk.

A fjdalom osztlyozsa
A fjdalom osztlyozst szmos ton vgezhetjk, ideglettani szempontbl, az idbeli lefolys alapjn, kroktan (etiolgia) s az rintett anatmiai rgik szerint.

Ideglettani osztlyozs
Somatogen fjdalom A somatogen fjdalmat alapjban a fjdalom mechanizmusa alapjn nociceptv vagy nem nociceptv fjdalomra oszthatjuk. ltalban somatogen (organikus) azaz a test szveteibl (br, csont, izmok, ktszvetek, erek, bels szervek), rtheten anatmiai, krlettani mechanizmusok alapjn kiindul fjdalmak. A somatogen fjdalom lehet nociceptv vagy neuropathis. Nociceptiv fjdalom Nociceptivnek akkor tljk a fjdalmat, ha a szervezetet egy krost stimulus ri s a megjelent fjdalom somaticus vagy visceralis, nociceptv stimulusokra rzkeny idegrostok fokozd aktivcijban nyilvnul meg. A krost hats lehet kls (mechanikai srls, h- vagy kmiai rtalom) vagy bels stimulus (ischaemia, hypoxia, gyullads, vrzs, trfoglals, reges szerv feszlse) ltal indtott nociceptoraktivizci. Amikor somaticus idegrost rintett, a fjdalom tipikusan les vagy nyoms jelleg, ami a tumoros fjdalmak j rszre is jellemz. A fjdalmak legnagyobb rsze nociceptv fjdalom. Neuropathis fjdalom A neuropathis fjdalom az idegrendszer kros mkdsnek eredmnye. Nem nociceptv fjdalom. Felttelezsek szerint a kzponti, a perifris idegrendszer vagy mindkett kros szomatoszenzoros folyamatainak felborulsa, aberrns reakcija. A fjdalom magban foglalhatja a sympathicus idegrendszer eerens (leszll) funkciit (sympathicus fjdalom szindrma) vagy egy azonosthat perifris kros folyamatot, pl. idegkompresszi, neuroma kialakulsa vagy a KIR patolgis folyamata, pl. stroke, gerincvel-srls. ltalban a fjdalom egy jl denilt idegrendszeri elvltozsnak a rsze. A neuropathia patomechanizmusai kztt szerepelhet a Na-csatornk jraelosztsa (redisztribuci), mkdsnek a szksgesnl fokozottabb kifejezdse (overexpresszi), felhalmozdsa (akkumulci), valamint perifris szenzitizci, centralis szenzitizci, a-receptor-megnyilvnuls (expresszi), fokozott transmissio, a gtlsi folyamatok cskkense (reduklt inhibci), a hts gyki ganglionok (dorsal root ganglion, DRG) spontn kislse s C-rost spontn aktivitsfokozdsa.

Pszichogn fjdalom A pszichogn fjdalom fogalmrl akkor beszlnk, amikor a szervek krlettani folyamata nem elgsges a kialakult fjdalom vagy elesettsg mrtknek magyarzatra, vagy tisztn pszichogn tnyezkn alapul (pszichogn fjdalom szindrma). Nem clszer a fjdalmat pszichognnek minsteni megfelelen altmasztott bizonytkok nlkl. Ha nem trhat fel egyrtelmen egy pszichs patogn folyamat a fjdalom htterben, akkor a folyamatot idiopathisnak kell minsteni. Az ismeretlen eredet fjdalmak oka mg gy is legtbbszr somaticus fjdalom, melynek kizrsra minden dierencildiagnosztikai bizonytknak rendelkezsre kell llni. Termszetesen a pszichogn fjdalom nem tvesztend ssze a fjdalomra adott pszichogn reakcival, amely a fjdalom pszicholgiai komponense. A pszichogn fjdalom-szindrma jellemzje a tnetekkel val folytonos foglalkozs s az aggds, tovbb a pciens jellemzen elutastja a pszicholgiai ok-okozati sszefggseket. Leggyakoribb fjdalmak: htfjs, lumbalis gerincfjdalom, a bordakzti izmok fjdalma, kismedencei fjdalmak, fejfjs, zleti fjdalmak, izomfjdalmak, llkapocsfjdalmak, arcfjdalmak.

tmeneti fjdalom Az akut fjdalom egy formja, mellyel egytt jr a nociceptorok aktivcija. Az elszenvedett inger esetleges vagy kiszmthat, vletlen vagy szndkos, vrhat vagy nem vrt mrtk szvetkrosodst okoz, vagy egyltaln nem okoz semmilyen szvetkrosodst. Ide tartoznak a vletlen srlsekbl ered vagy orvosi, egszsggyi, kozmetikai beavatkozsbl szrmaz fjdalmak. Emiatt incidentlis vagy procedurlis fjdalomnak is nevezzk. Nem ignyel orvosi beavatkozst, ill. ltalban annak kvetkezmnye. A mindennapi letben elvileg adaptv, protektv szerepe van, de sokszor tudatosan el kell nyomni a fjdalomra normlisan adott reakcit. Ez tbbek kztt neveltetstl, intellektustl, letkortl, nemtl, pszichs httrtl, a httrben hzd betegsgtl s a fjdalmas llapottl fgg.

Anatmiai osztlyozs
Klns magyarzatra nem szorul feloszts, melyben benne foglaltatnak a fejfjsok, az agy- s arckoponya fjdalmai, a nyak-, hti s lgyki gerinc fjdalmak, a vgtagok fjdalmai, a mellkas s a has fjdalmai. Termszetesen ezek kroktana s idbeli alakulsa ms s ms, a feloszts pusztn az anatmiai lokalizcira vonatkozik.

A fjdalom s a fjdalommal kapcsolatos pszicholgiai jelensgek

A fjdalom egyszerre biolgiai s pszicholgiai jelensg, a corticalis hatsok, a kognitv funkcik megvltoztatjk a nocicepci s a krnikus fjdalom folyamatt, ezek pedig hatnak a pszichre, a hangulatra s a fjdalom meglsre, elfogadsra. A denci szerint a fjdalom kellemetlen szenzoros s emocionlis tapasztalat, ezek szerint a fjdalomlmny fgg az egyn gyelmtl, hangulattl, korbbi tapasztalataitl s mg szmos krnyezeti tnyeztl, amelyek mind klcsnhatsban llnak egymssal. A gyelmet elterel, intenzv kognitv funkcik a fjdalom percepcit teljesen kiolthatjk. A fjdalom pszicholgiai komponensei A hozzlls, a belltottsg, a hit vagy hiedelem s a helyzet megtlsnek igen nagy hatsa lehet az egynre, arra, hogyan rzkeli s kezeli a fjdalmat. A fjdalom fennmaradhat sokig, miutn a krosods mr meggygyult. Gyakran intervencit ignyl krnikus fjdalom ll fenn minden patolgiai bizonytk nlkl, nha viszont a beteg elfogadja megvltoztathatatlan tnetknt betegsgt, vagy egyszeren lekezeli, egy szmra vagy krnyezete szmra fontos tevkenysg folytatsrt. A fjdalom jelentkezsekor az egyn szmos magatartsi, viselkedsi mintt felsorakoztathat a fjdalom lekzdsre, annak elviselhetbb ttelre, a gyelem elterelsre. Ezeket a magatartsmintkat copingnak nevezzk, ami az angol nyelvben egyszerre jelent palstolst s megbirkzst. A pozitv hozzlls segti az elfogadst, a negatv hozzlls az alig ltez fjdalmat is felnagytja. Aggodalom s flelem jelentkezik szinte minden fjdalom esetn. A szenveds a zikai fjdalomra, de gyakran mentlis vagy emocionlis fjdalomra, ill. brmilyen nagyon kellemetlen rzsre, emcira vagy rzetre vonatkozik. A szenveds az rzkelni kpes llnyek sajtja, klnbz mdon, gyakran drmaian megjelentve. A szenveds lehet zikai vagy mentlis, lehet enyhe vagy trhetetlen. Az egyn vlekedse - elkerlhet vagy elkerlhetetlen, hasznos vagy haszontalan, megrdemelt vagy igazsgtalan - nagyban befolysolja hozzllst a szenvedshez.

Etiolgiai osztlyozs
A fjdalom kivlt oka szintn tbb fle lehet. Traums fjdalom A nociceptv fjdalmak jelents rsze trauma kvetkezmnye, ezeket traums fjdalomnak nevezzk. Gyulladsos fjdalom A gyulladsos fjdalom, mely legtbbszr fertzses eredet szintn gyakori jelensg. Ischaemis, hypoxis fjdalom A vrkeringsi zavarokhoz trsul ischaemis, hypoxis fjdalmak elfordulsa a szvinfarctus s rszkletes als vgtagi fjdalmak jellemzje. Tumoros fjdalom Fjdalmat okozhat tumoros betegsg, de kialakulhat a kezels kvetkeztben is. Mttes fjdalom Opercik utn mttes fjdalom jelentkezik. A degeneratv krnikus betegsgek, elhzd csont-, zleti fjdalmakkal jrnak, a testregek vrzsei, reges szervek perforcii s gyulladsai legtbbszr kombincii az ischaemis, gyulladsos fjdalmaknak. Neuropathis fjdalom Az idegrendszeri struktrk funkcizavarai neuropathis fjdalmat okoznak. Pszichogn fjdalom Amennyiben bizonythatan nincs a fjdalomnak testi, anatmiai oka, gy pszichogn fjdalomrl beszlnk.

Idbeli osztlyozs
Akut fjdalom Az akut fjdalom normlis, elre lthat lettani vlasz egy kmiai, h- vagy mechanikai stimulusra, ill. egytt jr sebszeti beavatkozssal, traumval s heveny betegsgekkel. ltalban idben behatrolt, dinamikus. Az akut fjdalom, az letben maradshoz alapveten szksges biolgiai szignl, jelzi a hats erejt s tartamt, de ltalban rvid ideig tart, nhny perctl tbb napig is, de tbbnyire 1 hnapnl rvidebb fennlls. Gyakran jt egytt nyugtalansggal, izgalommal, feszltsggel, ami a sympathicus idegrendszer hiperaktivitsnak az eredmnye. Ezeket klnbz lettani paramterek vltozsval is lehet szlelni, pl. tachycardia, hypertensio, emelkedett lgzsszm, tg pupilla, verejtkezs. Krnikus fjdalom A krnikus fjdalom olyan fjdalmas llapot, amely tlmutat s tovbb marad fenn a szoksos akut betegsg lezajlsnl vagy egy sszeren elfogadhat gygyulsi idnl, vagyis a fjdalom 3-6 hnapnl tovbb tart. Vilgszerte a npessg 20-30%-t rinti. A krnikus fjdalom lehet egy krnikus patolgis folyamat velejrja, amely folyamatos fjdalmat okoz, vagy llandan visszatr fjdalmat vlt ki hnapok vagy vek sorn. A krnikus fjdalmat ltalban a fjdalom idtartama alapjn deniljk. A sebgygyulst kveten is fennll vagy visszatr, 3 hnapnl hosszabb ideig tart fjdalom, akr olyan esetekben is, amikor a srls slyossgbl elre lthat, hogy a szveti srls tbb hnapig fenn fog llni, vagy slyosbodni fog.

348

Az polstudomny tanknyve

15. fejezet Fjdalom s fjdalomcsillapts

349

A vallsossg, az rtelem s az rtelmezs, a remny s remnytelensg szintn nagyban hozzjrul a fjdalomhoz val hozzlls kialaktshoz. Tovbbi pszicholgiai jelensg a krzisreakci, valamint a stressz, ezek jelentkezhetnek akut s krnikus fjdalmak esetn is. Elhzd folyamat sorn tallkozhatunk depresszival, hallvggyal, ngyilkossgi ksztetssel. A szemlyisgbeli eltrsek az egyes egyneknl klnbzv teszik a pszicholgiai faktorokat s a fjdalommal val megbirkzs kpessgt. A fjdalom krnyezeti, kulturlis s szocilis komponensei Sok ember tapasztal szocilis, anyagi s termelkpessgbeli vesztesget krnikus betegsge sorn. Ez igen nagy hatssal van a csaldi letre, az otthoni szerepre. Az otthoni tisztelet gyakran nem vltozik a csald tagjai rszrl, de a szenved gy li meg, hogy korbbi szerepeinek mr nem tud eleget tenni, azokban helyettestsre szorul, teht aktivitsa elvesztsvel mr nem illeti meg tisztelet a korbbi formban. A kultra s az etnikai hovatartozs, valamint a vallsi faktorok ezeket a jelensgeket felersthetik vagy tompthatjk. A munkbl val kiess nem csak anyagi, de trsadalmi presztzsvesztesg is, mg lesebb szerepvesztssel jr. A barti, trsadalmi letbl, valamint a trsas s prkapcsolatbl val kiess nagyon nehezen elfogadhat helyzet. Ezt slyosbtja a sajt elltsi kptelensg s segtsgre szoruls rzse, a legelemibb tpllkozsi, tisztlkodsi tnykedsekben is. A betegsghtrnyok elkerlsre a beteg otthoni szerepnek megrzsrt, munkahelynek elvesztstl vagy bevtel kiesstl val flelmben tneteit, panaszait eltitkolhatja, disszimullhat. Ugyangy jrhat el a rabls sorn srlt bnz vagy az iskolai csnytevst elkvetett dik bntetstl val flelmben. A szndkok s a clok msfajta megnyilvnulsa a betegsgelnyk keresse. Az otthoni gyelem s gondoskods megszerzse, a munkahelyi koniktusokbl val szabaduls, a brsgi trgyalsrl val tvolmarads a fjdalmakat felnagythatja. A szimulls azt jelenti, hogy a betegnek nincs semmi baja, de gy csinl, mintha lenne, de ezekben az esetekben arrl van sz, hogy a tudatalatti s a pszichs komponensek a meglv fjdalomszignlt nem tomptjk, a modulcis gtls cskken, a betegnek valban felersdnek a fjdalmai.

dencia s a tolerancia normlis kvetkezmnye a tarts opioid fjdalomcsillaptsnak, s nem nevezhetjk addikcinak. Fizikai dependencia A zikai dependencia specilis idegi-adaptcis lettani llapot egy kontrolllt anyagra, amelyre jellemz a megvonsi szindrma okozta srgssgi llapot, ha az alkalmazott gygyszer adst hirtelen lelltjuk vagy cskkentjk, vagy ha a gygyszer egy antagonistjt adagoljuk. A zikai dependencia az opioidhasznlat vrhat kvetkezmnye. A zikai dependencia nem egyenl az addikcival. Pszeudoaddikci A gygyszer- s drogkeres magatartsminta azoknl a pcienseknl, akik elgtelen fjdalomcsillaptsban rszeslnek. Orvostl orvosig jrnak, amg fjdalmukra megfelel dzis fjdalomcsillaptst nem kapnak. Ezt a magatartst tvesen addikcinak rtelmezhetik. Hatanyag- (gygyszer- vagy drog-) abzus Brmilyen hatanyag hasznlata nem terpis clra vagy gygyszer alkalmazsa olyan clra, ami eltr a rendels eredeti cljtl. Tolerancia Egy gygyszer rendszeres hasznlata ltal kivltott lettani llapot, farmakolgiai jelensg, amelyben a gygyszer vagy hatanyag adagjt emelni kell ugyanolyan hats kivltshoz, ill. cskkent hatst szlelnk ugyanolyan dzis mellett. Opioidkezels sorn a tolerancia lehet nyilvnval vagy lehet nem egyrtelm, de semmikppen nem keverend az addikcival.

A fjdalom lettani hatsai

Akut fjdalom
Az akut fjdalomnak adaptv, protektv funkcija van, emiatt hasznos fjdalom. Nem terheli le a szervezet helyrellt mechanizmusait, idtartama rvid vagy felttelezheten rvid lesz. Ennek ellenre htrnyos lettani, krlettani mechanizmusokat indukl. Az akut fjdalom okozta loklis reakcirt az rzidegek, elsdleges aerensek eektor funkcii felelsek. A gyulladsos reakcihoz hasonlan a krosods helyn s kzvetlen kzelben vazodilatci s vrs reakci, az axonreexnek ksznheten a fellngols kiszlesedse a krosodott terleten tlra, majd a terlet duzzanata jelentkezik a Lewis-fle hrmas vlasz alapjn. A gyulladsos jelensgek miatt perifris szenzitizci, a nociceptorok ingerkszbnek cskkense miatt hyperaesthesia, primer s szekunder hyperalgesia, tarts fennlls esetn neurogen gyullads jelenik meg. Az akut fjdalom generalizlt reakcit is kivlt, ami bredsi reakcit (arousal) okoz, azonnali reexes elhrt jelensggel s magatartssal. Ez az akut reakci vdi a szervezetet a to-

vbbi krosodstl. A sympathicus idegrendszer aktivizcija felkszti a beteget a tmadsra, meneklsre, vdekezsre. Stresszreakci indul, motoros tevkenysggel. A sympathicoadrenergis vlasz tbbek kztt vrnyoms-emelkedssel, szvfrekvencia-emelkedssel, a lgzsszm, lgzsvolumen emelkedsvel, vazokonstrikcival (perifris ellenlls TPR emelkeds), oxignigny-fokozdssal s a kerings centralizcijval jr. Emiatt a perifrin cskken a vrtramls, a vdekez, tmad magatartshoz szksgtelen terletek kevesebb vrt kapnak, hypoxia, acidosis alakul ki. A renin-angiotensin rendszer aktivizcija sorn s- s vzretenci, vns pangs jelentkezik, a megnvekedett terhels miatt a szv tltvolumene n, a pulmonalis pangs s a mlyvns thrombosis kockzata fokozdik. Akut fjdalomban feszltsg, flelem s kvetkezmnyes alvshiny jelentkezik. Ez fokozza a stresszt, ami perifris s centrlis szenzitizcihoz, wind-up-hoz s hossz tv potencicihoz vezet, ezzel a fjdalom folyamatnak serkentst s a fjdalom modulcis folyamatainak cskkentst okozza. A helyi sebrzkenysg miatt immobilizci alakul ki, cskkent lgzsfunkcival, kvetkezmnyes hypoxival, a td alsbb terletein a lgtartalom cskken (dystelectasia) vagy eltnik (atelectasia). A pneumonia s a pulmonalis embolia kockzata jelentsen megn. A neuroendokrin vltozsok, a kortizolszint emelkedsvel, hyperglykaemia s a katabolizmus megjelensvel tovbb cskkentik a szervezet vdekezkszsgt, immunszupresszi jelentkezik, amely az infectio veszlyt emeli, a sebgygyulsi folyamatot rontja. Az akut fjdalomnak szerepe van a tanulsban, a hossz tv megjegyzsben s a bevsdsben. A fjdalomlmnnyel egytt jr tnyeket, esemnyeket s lmnyeket akr letnk vgig is megjegyezhetjk.

tama hossz, hnapokig, vekig fennllhat. Kedvetlensget, lmatlansgot, tanulsi s viselkedszavart okozhat. A beteg eltvolodhat, kiszakadhat szocilis kzegbl, munkahelyi, szocilis s szexulis kapcsolataiban zavarok alakulhatnak ki, melyek jabb kvetkezmnyes problmkhoz vezetnek. A tarts gygyszerszeds letformv vlik, s szmolnunk kell a tartsan szedett gygyszerek szvdmnyeivel (mj- s vesemkdsi zavarok, gyomor-, blnylkahrtya-erosik, vrzs, perforci). Egyes szerzk szerint a nem szteroid gyulladscskkentk okozta szvdmnyekbe tbben halnak bele, mint a malignus betegsgekbe. A krnikus fjdalmak csillaptsban ezrt nagy szerepet kaphat a pszichitriai megkzelts, a magatarts-terpia, a foglalkozsterpia, a zioterpia, s az alternatv medicina.

Tumoros fjdalom
A tumoros fjdalom lettani rtelemben vve folyamatos akut fjdalom, amely kimerti a szervezet tartalkait, az akut fjdalom kifejezett reakciival s potencilis szvdmnyeivel jr. rthet a tumoros betegek fokozottabb fogkonysga infectikra, mlyvns thrombosisra, a folyadk- s elektrolit-hztarts labilitsra, kimerltsgre, fokozott katabolizmusra s krnikus perifris oxigndecitre, melyek az alapfolyamatot mg inkbb rontjk. Slyos fjdalmak kezelsben nincs tl sok rtelme az egyszer fjdalomcsillaptk hasznlatnak, a betegek gyors s hatkony fjdalomcsillaptst ignyelnek. A fjdalomintenzits nem arnyos a szvetkrosods tpusval vagy mrtkvel, de fjdalomsklk hasznlata elsegti a beteg szmra leginkbb elfogadhat racionlis gygyszerrendelst. A klasszikus fjdalomkategrik mindegyike alkalmazhat a tumoros fjdalmakra, akutak s krnikusak, nociceptivek s neuropathisak, somaticusak s visceralisak. A daganatos fjdalom elfordulsa igen gyakori, kialakulsa multifaktorilis. A WHO megllaptsa szerint fjdalomcsillaptsi ajnlsa ellenre a daganatos betegek egy rsznek a fjdalomcsillapts elgtelen. Az elfogadhat fjdalomcsillaptsra s a tnetek enyhtsre az analgetikus ltra negyedik lpseknt srgeti a kiterjesztett intervencis megkzeltst. Az intervencis fjdalomcsillapts nlklzhetetlen szvetsges lehet a fjdalom enyhtsben vgzett kldetsben a mssal nem szntethet fjdalmakban szenved betegek krben. A tumoros fjdalom komponensei Akut fjdalom A tumor okozta krosodsbl ered fjdalmak, pl. vrzs, tumorsztess, betrs r- vagy idegkpletbe, testregbe. Ezek a szoksos nociceptv somaticus s visceralis fjdalmak. Akut fjdalomknt jelentkezhetnek a kezelssel kapcsolatos fjdalmak, amelyeket a daganatterpia - kemo-, radioterpia s mtt - okoz. Fontos szempont lehet egyidejleg ms betegsg fjdalmnak megjelense (pl. appendicitis, porckorong

Krnikus fjdalom
A krnikus fjdalom lnyege az gynevezett centrlis szenzitizci, melynek sorn a gerincveli mechanizmusok rvn a fjdalom felersdik, s tarts marad attl fggetlenl, hogy fennll-e mg vagy sem a nociceptv hats, gyullads vagy trauma. A krnikus fjdalomnak nincs adaptv vagy protektv szerepe, lettani szempontbl nem hasznos fjdalom. A krnikus fjdalom elvesztette biolgiai jelentsgt, nem vdi, vja a szervezetet, nem segti a sebgygyulst, nincs semmilyen elnys hatsal. Viszont fennllsa sorn rengeteg kellemetlensget okoz a pciensnek, fleg vegetatv idegrendszeri hatsokon keresztl, amelyek nem vagy csak rszben tudatosulnak (alvszavar, tompultsg, koncentrci-, gyelem hiny, krnikus stresszhelyzet, cskkent tvgy, az ze rzsnek elvesztse, rmtelensg, feszltsg, cskkent libid, szkrekeds). Ezek a szvdmnyek gyakran fokozatosan alakulnak ki, sok esetben depresszi is ksri a fjdalmat. A folyamatos stresszreakcin tl a szervezetet lland kompenzcira kszteti, tar-

A fjdalommal kapcsolatos krlettani s gygyszertani jelensgek

Addikci Idegi-magatartsi tnetcsoport genetikai s krnyezeti hatsokkal, ami pszichs fggsgben nyilvnul meg ahhoz a szerhez, amely pszichs hatst vlt ki, s kros hatsa ellenre fkezhetetlen hasznlattal jellemezhet. Az addikcit lehet mg pszichs dependenciaknt is kifejezni. A zikai depen-

350

Az polstudomny tanknyve

15. fejezet Fjdalom s fjdalomcsillapts

351

srv, mlyvns thrombosis, pulmonalis embolia, patolgis vagy normlis csonttrs)! Emiatt a beteg fjdalmval, annak alakulsval a kezel- s polszemlyzetnek tisztban kell lenni, s minden j fjdalmat ki kell vizsglni. Krnikus fjdalom A krnikus fjdalom lehetsges komponensei: Idegfjdalom a tumor okozta kompresszi kvetkeztben, amely neuropathia, neuralgia s neuritis formjban jelenik meg. A kvetkez leggyakoribb fjdalom a csontfjdalom, amely a csontmetastasisok ltal okozott trfoglals vagy patolgis trs miatt alakul ki. Az ischaemis fjdalom vrelltsi zavar kvetkezmnye. A lgyrszek fjdalma a tumor invazv nvekedse vagy a daganat sztesse, bevrzse miatt alakul ki. Sebszi beavatkozs utn mtt utni fjdalom jelentkezik. Eml- vagy s vgtag-eltvolts utn gyakran fantomfjdalom alakul ki. A fjdalmak jelents rsze vonatkoztatott fjdalom, s gyakran egy dominns fjdalom elnyomja a tbbi rgi mrskeltebb fjdalmt. Egy sikeres intervencis kezels utn a betegek egy rsze azonnal vagy rvid idn bell jelentkezik msik testtjnak fjdalmval. A tumoros fjdalom teht kevert fjdalom, jellegben akut, ami krnikusan zajlik, ltalban 3 hnapnl hosszabb s progresszit mutat. Emiatt rthet, hogy a kbt fjdalomcsillaptk dzist kt okbl is emelni kell, egyrszrl az opioidok hasznlata sorn trvnyszeren kialakul tolerancia, msrszrl a fjdalom progresszija miatt.

keresni kell a fjdalomra utal klinikai tneteket, jeleket, ill. egyrtelm traumnl (pl. eszmletlen koponyasrlt, politraumatizlt beteg) s belgygyszati betegsgnl (pl. eszmletlen tumoros beteg) racionlis fjdalomcsillaptst szksges kezdeni!

Fjdalomra utal jelek, tnetek

Fjdalom-magatarts A fjdalomban szenved, kommunikcira kpes vagy kptelen betegeknl is tallkozhatunk fjdalomra utal viselkedssel. rulkodik a testhelyzet (sszekuporods, a fjdalmas testrsz vdelme), a menekls, tlmozgs vagy vdekez tarts, knyszertarts, immobilizci. Az arckifejezs szavak nlkl is sokat elrul, a srs, knnyezs, shajtozs pedig csak megersti az ellt csoportot a beteg fjdalmban. Verbalizcira kpes beteg panaszkodik, gygyszereket kr, gygyszereket, fjdalomcsillaptkat szed, vdeszkzket hasznl, poli, orvosi segtsget ignyel. lettani indiktorok Az autonm reakcik, szapora pulzus, vrnyoms-emelkeds, verejtkezs, spadtsg-kipiruls, lgzsszm-emelkeds, lgzstrfogat-emelkeds, esetleg laboratriumi mintbl a szrumkortizol-, katekolaminszint-emelkeds fjdalom jelenltre utal. A fjdalomban rintett szervrendszerek A fjdalom osztlyozsnak egyik alapvet mdja a fjdalom helye. A percipilt fjdalom helye anatmiai szempontbl meghatrozhat, pontos anatmiai tjegysgek szerint, s a pciens is leggyakrabban a fjdalom helynek megjellsvel kezdi panaszt. Ezek alapjn a dierencildiagnosztikai szempontbl is fontos kiemelt rgik a kvetkezk: Fejfjs. Lehet primer (pl. migraine, cluster, tensis fejfjs), ill. szekunder (pl. agytumor, koponyari nyomsfokozds, vrzs, meningitis, anyagcserezavarok, hypoglykaemia, mjelgtelensg, uraemia, ill. trauma, koponya zzds, trs). Arc-nyakfjdalom (pl. fogfjs, arteritis temporalis, trigeminus-neuralgia, torok-, flgyullads, lymphadenitis, parotitis, epiglottitis, trauma). Mellkasi fjdalom (pl. akut coronariaszindrma, pulmonalis embolia, pleuritis, oesophagitis, erosio, gastoresophagealis reux, mellregi tumorok, trauma). Hasi fjdalom. Lehet gyomor-, blrendszeri, mj- s epehlyag-, hasnylmirigy-fjdalom, a vizeletkivlaszt s -elvezet appartus, a nemi szervrendszer, a retroperitoneum anatmiai (perforci, vrelltsi zavar, tumor stb.), gyulladsos, anyagcsere- (pl. ketoacidosis, porphyria) s traums elvltozsai okozta fjdalom. Ht-, derkfjdalom, a gerinc degeneratv megbetege-

dsei (pl. porckorongsrv, spondylolysis, spondylolysthesis), a gerincoszlop s krnyknek gyulladsai (pl. epiduralis tlyog, paravertebralis tlyog), a paravertebralis izomzat n. myofascicularis fjdalmai, traumk miatt. zleti fjdalom. Lehet egy vagy tbb zlet fjdalma, degeneratv, gyulladsos, anyagcsere- vagy traums ok miatt. Vgtagfjdalom oka lehet a vgtagok anatmiai (pl. vrelltsi, beidegzsi zavar, csont-, zleti, izomzatelvltozs, tumor), gyulladsos (pl. periostitis, myositis), degeneratv betegsge (pl. epichondylitis humeri), ill. traums elvltozsa. A fjdalom jelentkezse egy adott anatmiai rgiban nem jelenti felttlenl, hogy a fjdalom oka is az adott szervrendszerben keresend. Fejfjsok s hasfjsok oka gyakran az anyagcsere zavaraiban tallhat, ill. a sugrz vagy vettett fjdalmak ms testrszen jelennek meg, pl. AMI a bal vllv, a knyk s a kzujj, gyulladsos epehlyag a jobb vllv s a ht fjdalmt okozza, pneumonia gyermeknl gyakran hasfjsknt jelentkezik. Gyakori trsjelensgek Az akut fjdalommal gyakran szvdik stressz, sympathicus tnusfokozds, a renin-angiotenzin rendszer aktivizcija, mely cardiovascularis betegsgben szenvedknl tensiokiugrst, folyadkretencit, ritmuszavart, manifeszt keringsi elgtelensget, perifris artris keringszavart, ill. a cerebrovascularis ramls cskkenst okozhatja. A krnikus fjdalom gyakran trsul nyomott hangulattal, kedvetlensggel, koncentrcicskkenssel, gyelmetlensggel, tanulsi zavarral, tvgytalansggal vagy ppen fokozott tvggyal, depresszival, trsadalmi, szocilis s szexulis zavarokkal. A fjdalom miatt vgtag- vagy testrszkml mozgs megterhelheti az ellenoldali vgtagot, zletet, ms testrszek, pl. a gerinc fjdalmt okozhatja. A tranziens, procedurlis fjdalom gyakran jr collapsussal, vagustlsllyal, bradycardival, ill. stresszel, sympathicoadrenerg tnusfokozdssal. A tumoros fjdalom folyamatos, lland akut fjdalom, ezrt az akut s krnikus fjdalomra egyarnt jellemz sszes szvdmnyt elidzheti. A gyakori hnyinger s hnys miatt sav-bzis, folyadk-elektrolit zavarok, oesophaguserosik jelentkezhetnek. A kompromittlt immunrendszer miatt gyakoriak a fertz megbetegedsek, a paraneoplasis jelensgek miatt a mlyvns thrombosis s pulmonalis embolia gyakorisga nagyobb. Az alapbetegsg vagy a kezels kvetkeztben magatarts- s hatreset-szemlyisgzavarok alakulnak ki. Mindezek miatt a tumoros fjdalmak optimlis kezelse nem csak a fjdalom megszntetst, csillaptst vagy optimlis kontrolljt jelenti, hanem szinte minden orvosi szakma kpviseljnek egyttmkdsre van hozz szksg.

Diagnosztikai eljrsok
A fjdalom becslsre s mrsre alkalmas eszkzk s eljrsok
Anamnzis Az ltalnos polsi anamnzis felvtele utn a fjdalomra vonatkoz anamnesztikus adatokat clszer felvenni. Kln rdemes rkrdezni a kvetkezkre: volt-e korbban hasonl fjdalom; az akkor alkalmazott gygyszerek segtettek vagy rontottak a panaszokon; ismert-e fjdalomcsillaptra, helyi rzstelentre allergia vagy nem vrt reakci? Ezt kveten a jelen fjdalom kialakulsra, jellegre vonatkoz adatokat gyjtjk ssze. Anatmiai lokalizci: hol fj? A fjdalom kezdete, mita fj? Meddig tart? A fjdalom oka: mirt fj, trtnt-e valami, ami a fjdalmat kivltotta?A fjdalom mrtk: mennyire fj? A fjdalom jellege, minsge: hogyan fj? Vannak-e provokl vagy enyht tnyezk, cskkenti vagy fokozza valami a fjdalmat, a testhelyzetvltozs javtja vagy rontja a fjdalmat? Lehajols, lefekvs, fellls javtja vagy rontja a fjdalmat? Lgzssel, mozgssal sszefgg-e a fjdalom? tkezssel, folyadkfogyasztssal sszefgg-e a fjdalom? Vizelet-, szkletrtssel sszefgg-e a fjdalom? Merre sugrzik? A fjdalmon kvl megjelent-e ms tnet vagy jelensg, pl. lz, hnyinger, hnys, verejtkezs, vres szklet, vizelet? Fiziklis vizsglatok A fjdalom - dencijbl ereden - szubjektv percepci, semmilyen ziklis vizsglattal nem igazolhat jelenlte vagy hinya. Termszetesen ziklis vizsglatra szksg van egy srls, anatmiai eltrs, gyullads, mozgskorltozotts, stb. helynek, kiterjedsnek megllaptshoz, melyek utalhatnak a fjdalom megltre s esetleges intenzitsra is. A vizsglat sorn nlklzhetetlen a megtekints, a tapints, a hallgatzs, a kopogtats, a sajt mozgsok s a passzv mozgsok kivitelezse, a vgtagok sszehasonlt vizsglata, az idegrendszer vizsglata (reexek, vegetatv, szenzoros s motoros mkdsek, kros reexek, nyoms, hideg-meleg, nociceptv fjdalomrzet, hyperalgesia s allodynia sszehasonlt vizsglata, az idegkilpsi pontok nyomsa (pl. trigeminus-neuralgia vizsglata), a gerinc s az zletek specilis fjdalomprovokl tesztjei (pl. Lasgue, lumbosacralis, sacroiliacalis Mennel), de ugyanilyen fontosak adott esetben a fl-orr-ggszeti alapvizsglatok vagy a rectalis digitalis vizsglat. Laboratriumi vizsglatok A laboratriumi tesztek sem a fjdalom mrtkt, sem jel-

A fjdalom rtkelse s mrse

A fjdalom lersa
A fjdalom lersra rendkvl sok kifejezs hasznlatos. Alapveten a betegek s az elltszemlyzet a kifejezsek s szavak kt csoportjt hasznlja. Ezek egyrszt a fjdalom kialakulsnak s tartamnak idbeli rtkelsre (pl. lassan, fokozatosan, szp csendesen, tartsan, folyamatosan, ill. gyorsan, rviden, hirtelen, viharosan, egyik percrl a msikra) hivatottak, msrszt a fjdalom intenzitsnak rtkelsre (alig rezhet, enyhe, mrskelt, komoly, slyos, ers, nagyon ers, kibrhatatlan) szolgl. Manapsg a Rvidtett McGill Pain Questionnary (R-MPQ) ltal hasznlt kifejezseket alkalmazzuk a fjdalom minsgi lersra, ill. a fjdalomcsillapts eredmnyessgnek kontrolljra (les, hast, szr, sajg, lktet, tompa, nyom, prsel, metsz, nyilall, forr, rzkeny, kimert, kibrhatatlan). A fjdalmt verbalizlni nem tud betegnek is lehetnek fjdalmai. Eszmletlen vagy altatott betegnl is van nocicepci, sokszor fjdalompercepcio is. Ezrt az polszemlyzetnek

352

Az polstudomny tanknyve

15. fejezet Fjdalom s fjdalomcsillapts

353

legt nem kpesek igazolni, de utalhatnak az alapbetegsgre, pl. gyulladsra (pl. WBC, CRP, PCT), intracranialis gyulladsra (liquor glucose, WBC, S-100 protein), hgyuti gyulladsra (pl. WBC, fehrje, vr, genny), hasregi gyulladsra (pl. ASAT, ALAT, GT, LDH, Amylase, Lipase, SeCa, vrelltsi zavarra (pl. D-dimer), tumor jelenltre (pl. CEA). Diabeteses angio,-neuropatira (pl. VC, Hb1Ac), alkoholos neuroptira (pl. SeBi, PTI/INR, APTI), vesebetegsgre (pl. kreatinin, CN, SeK). Kpalkot vizsglatok Napjainkig a fjdalom jelenltt s mrtkt nem tudtuk semmilyen kpalkot mdszerrel altmasztani vagy kizrni. A kpalkot vizsglatok, az ultrahang, a rntgen, a CT s az MR az elvltozsok anatmiai alapjt, helyt s mrett megmutatjk, de a beteg fjdalmrl semmilyen objektv informcit nem szolgltatnak. Az alapbetegsgrl nyjtott informcibl kvetkeztethetnk a fjdalom megltre, ill. intenzitsra. Ma mr a funkcionlis MRI (fMRI) segtsgvel a fjdalom alakulst, vltozst brzolni tudjuk (pl. gygyszeres fjdalomcsillapts, akupunktra, mgneses kezels, TENS eltti s utni kp). Sajnos a mindennapi gyakorlatban nem alkalmazhat, s kltsgessge ellenre nem mutatja meg az adott beteg fjdalmnak mrtkt. Egyb vizsglatok Kiegszt diagnosztikai vizsglatok - pl. laparoscopia, bronchoscopia, pleuroscopia, oesophagogastroduodenoscopia, rectoscopia, colonoscopia, F.O.G. beroscopia stb - tovbbi adatokkal szolglnak az alapbetegsgrl, de a fjdalom szempontjbl egyik sem informatv. A fjdalom objektivizlsa, becslse A fjdalomintenzits becslsre leggyakrabban mrsklt hasznlnak. Ezek a mrsklk a beteg ltal mutatott, mondott rtkeket mrik, ezrt hasznlatukhoza betegek kommunikcija szksges. A legltalnosabban hasznlt forma a kategriamr skla (pl. fjdalom nincs, enyhe, mrskelt, slyos, kibrhatatlan): A vizulis analg skla (VAS) pl. lehet egy 10 cm-es vonal kt vgponttal, egyszer s rzkeny vizsglmdszer, amely szles krben elterjedt. A beteg szubjektv fjdalmt objektivizlja, ezrt a fjdalommal foglalkoz orvosi szakterletek (pl. aneszteziolgia, intenzv terpia, on-

kolgia, fjdalom-szakrendelsek dokumentcijnak szerves rszt kpezi. Ezzel az rtkkel nyomon kvetjk a fjdalomcsillaptk s fjdalomcsillaptsi technikk hatkonysgt is. Tovbbi intenzitst mr egydimenzis skla numerikus skla (NRS, Numerical Rating Scales), mely 0-10-ig jelzi a fjdalom intenzitst. Sznes analg skla (CAS, Coloured Analogue Scale), mely a VAS-hoz hasonl, csak sznkdok jelzik az intenzitst (pl. piros: ers fjdalom, naracssrga: kzepes fjdalom, zld: nincs fjdalom). Arcskla (FAS, Facial Analogue Scale), ezen arcok jelzik a fjdalom erssgt (pl. Wong Baker Scale, 15-1. bra). Verblis ler sklk (VDS, Verbal Description Scales), ahol az intenzits mrtkt klnbz mellknevek tkrzik.

szltteket, csecsemk fjdalmnak felmrsre a Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC) skla hasznlhat, amely t kategriban vizsglja a atal gyermekeket: arc, lb, aktivits, srs, vigasztalhatsg. Diagnosztikai mreszkzk A fjdalom rtkelsre s becslsre diagnosztikus mr eszkzket is alkalmazhatunk. Ilyenek: Von Frey-lamentumok, melyek hasznlatosak a polyneuropathia diagnzisnak fellltsban is. Alkalmas eszkzk az algometerek, melyek ltalban mechanikai fjdalomkszb mrsre szolgl eszkzk, pl. WAgNER tpus algometer vagy sonic algometer.

A fjdalom kezelse
A fjdalmakat erssgk, idbeli kiterjedsk s progresszijuk alapjn clszer kezelni. Vannak tmeneti, banlis fjdalmak, amelyek nem vagy egszen egyszer kezelst ignyelnek. Az akut, otthon szerzett fjdalmak nagy rsze ilyen. A szervezetet ignybe vev, akut fjdalmak minden esetben kezelsre szorulnak. Az Egszsggyi vilgszervezet (WHO) s az International Association for the Study of the Pain (IASP) egyrtelmen deklarlta, hogy a fjdalom hatkony csillaptsa alapvet emberi jog. gy a kbt fjdalomcsillapts sem tagadhat meg attl a betegtl, aki szmra ms gygyszer nem bizonyult kellen hatsosnak vagy egyb okbl a beteg nem szedheti. A helyenknt elterjedt nzet, mely szerint a koponyasrltek s a politraumatizlt betegek a pontos diagnzis fellltsig kbt fjdalomcsillapt adagolsban nem rszeslhetnek, trtkelend. A mai modern kpalkot diagnosztikai httr nem a beteg verblisan vagy metakommunikciban kzvetthet panaszaira pt, megengedi a srlt erteljes fjdalomcsillaptst, szedcijt, anesztzijt s gpi llegeztetst, melynek rsze a hatkony opioid analgetikumok alkalmazsa. Minden fjdalomban szenved betegnek hatkony fjdalomcsillaptst kell kapnia, lehetsg szerint kslekeds nlkl, belertve a szakmailag illetkes s fjdalomcsillaptsi technikkban jrtas egyb szakorvosi konzliumokat. Ebben helyet kell kapnia mindazon szakmk kpviselinek, melyek sajt terletkn tapasztalatot szereztek a fjdalomban szenved betegek elltsban, gondozsban. Ilyenek: anesztzia, intenzv terpia, traumatolgia, ortopdia, rheumatolgia, mozgsszervi rehabilitci, onkolgia, neurolgia, intervencis radiolgia, klinikai pszicholgia s az alternatv medicina. A protokollok a fjdalomcsillapts terletn, akr a fjdalom rtkelsre, becslsre, akr a fjdalomcsillapts hatkonysgnak mrsre vagy a szksges terpis lpsek megttelre vonatkoznak, nagymrtkben segtik a szenveds cskkentst. Az akut fjdalmakkal rkez betegek gyorsabban rtkelhetk, fjdalmuk minsge s mrtke jobban ojektivizlhat, gyorsabban ltja ket orvos, hamarabb jutnak hatkony fjdalomcsillaptkhoz. A krnikus fjdalmakban szenvedknl a protokollok segtenek a rokkantsg, a testi-lelki krosodsok s az lethelyzeti htrnyok pontos felmrsben, objektivizlsban, egyben a hathats segtsgnyjtsban. A betegek elfogadsa javul, a funkciik nem romlanak, a hatkony fjdalomcsillapts (gygyszeres, ziklis, pszicholgiai vagy alternatv) mdjai hamarabb megtallhatk, knnyebben kombinlhatk, a fjdalomcsillapts hatkonysga jobban s konzekvensebben mrhet. A posztoperatv fjdalmak esetn a perioperatv felmrs s kezels hatkonysga egyrtelmen fokozdik, a posztoperatv fjdalom jelentsen cskken, a hosszabb tv hyperalgesia cskken, a funkcik javulnak, a komplikcik mrskldnek. A protokollokban nem csak a megfelel eljrsi rend, de idintervallum, hatrid, egyes esetekben a trsszakmk, a fjda-

A fjdalom minsge A fjdalom intenzitsn kvl annak kvalitsait, minsgi megfogalmazsait is rtkeljk. A tbbdimenzis sklk a fjdalom tbb dimenzijt mrik, pl. lokalizci, jelleg, mlysg. Gyakran alkalmazzk a McGill-fle fjdalom krdvet, valamint demensek krben a PAINAID-sklt, amely felmri a fjdalom hatst pl. az arckifejezsre, a testmozgsra, az interperszonlis kapcsolatokra, a mentlis sttusra. A fjdalom szervezetre gyakorolt hatsa A fjdalom intenzitsnak s minsgnek rtkelsn tlmenen a fjdalomnak a szervezetre, az ltalnos egszsgre gyakorolt hatsait is mrhetjk. Tovbbi, ritkbban hasznlatos fjdalommr sklk a Pain Index, a Roland-Morris Disability Index, a Pain Disability Index. Neuropathis fjdalom mrse Az polnak munkja sorn tisztba kell lennie azzal, hogy az ismert fjdalommr sklk (pl. VAS, numerikus skla) nem alkalmasak a neuropathis fjdalom mrsre. Az els szles krben alkalmazott skla a neuropathis fjdalom mrsre a Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs Pain Scale (LANSS). Kora- s jszlttek, csecsemk fjdalma A koraszlttek, jszlttek, csecsemk fjdalomfelmrse, fjdalmuk mrtknek megllaptsa nehz. Az j- s kora-

Az pol feladata a fjdalom felmrsben

Az poli munka sorn tnyknt kell kezelni, hogy az akut fjdalom ziolgis vlasz kmiai, termikus vagy mechanikai ingerekre, idtartama korltozott. A krnikus fjdalom llapot, mely llandan fennll, intenzitsa vltozhat. Idtartama hnapokra, vekre terjedhet. A fjdalom szubjektivitst mutatja, hogy azonos betegsgben szenved betegek kzel azonos betegsglefolys mellett eltr intenzits fjdalomrl szmolnak be. A felmrs sorn kpet kell kapnunk a kvetkezkrl: A pciens fjdalmt kivlt tnyezk (mozgs, rts, tkezs, nyugtalansg). A fjdalmat befolysol tnyezk (letkor, szorongs, korbbi tapasztalatok lmnyek a fjdalomrl, kulturlis httr, trsbetegsgek, kimerltsg). A fjdalom kezdete (vannak-e bevezet tnetek, a pciens tapasztal-e periodicitst krnikus fjdalmban). A fjdalom jellege (szr, grcss, get, sajg, nylal, lktet, feszt, tompa, megsemmist). A fjdalom tpusa (visceralis, felszni). A fjdalom megjelense (a beteg egy ujjal meg tudja mutatni a fjdalom helyt, s hogy diz-e, kisugrz-e vagy egy szervre lokalizldik). A fjdalmat ksr tnetek (izzads, ntorgs, hnyinger, hnys, szorongs, magatartsbeli megnyilvnulsok, pl. srs, kromkods, kiabls, visszahzds) A fjdalom idtartama. A fjdalom hatsa a trsas kapcsolatokra, az alvs minsgre. A fjdalom mrtke (objektv fjdalom felmr sklk segtsgvel). A beteg vlemnye a nem gygyszeres fjdalomcsillapt eljrsokrl. A felmr sklk alkalmazsnl tisztba kell lenni rtkelskkel, alkalmazsuk gyakorisgval s a dokumentcis ktelezettsggel.

15-1. bra. Wong-Baker-skla

354

Az polstudomny tanknyve

15. fejezet Fjdalom s fjdalomcsillapts

355

lomszervz konzilirusnak rtestse is szerepel (pl. a mtbl osztlyra kerls utn, vagy a beteg krhzba rkezse utn, vagy az injekci beadsa utni 20-30 percben). Ezrt a szoros tmutat miatt a betegeknek szinte ktelez jelleggel vgig kell mennik az eljrsi tmutatkban lertakon, ezzel az poli vagy orvosi szubjektivitsnak az rtkelsre s cselekvsre vonatkoz rsze kikszblhet. Az egyik legszlesebb krben hasznlt protokollrendszer, mely ktttsgeket s szabadsgot is megenged, a WHO tumoros betegek fjdalomcsillaptsra vonatkoz fjdalomlpcsje. Bevezetsvel egyrszt javult a tumoros betegek fjdalomcsillaptsa, msrszt feltrultak az elgtelen fjdalomcsillapts hinyossgai, emiatt a WHO mdostotta is protokolljt, a szksgleteknek s a technolgiai lehetsgeknek megfelelen a 4. (intervencis fjdalomcsillapts) lpcs bevezetsvel. A klnbz intzetekben, krhzakban s elltegysgekben elterjedt orszgos s helyi szakmai protokollok sszehangolsa, hatkonysgnak felmrse, tudomnyos igny rtkelse s az ignyek szerinti mdostsa mg a jv feladata.

Kuratv s palliatv kezelsre a daganat mretnek cskkentsre, solid tumorok, fleg marginalis tddaganatok, soliter vese- s csontfolyamatok kezelsre alkalmas. Melegterpia A meleg kztudottan cskkenti az izomspasmust, laztja az zleteket, enyht bizonyos fjdalmakat. Hasznlata nagyon elterjedt, br alkalmazshoz kell kpzettsggel s tapasztalattal kell rendelkezni. A szraz meleg, az infralmpa a gyulladsos eredet fjdalmakat ronthatja, a betegsg fellngolhat, a sebgygyuls romlik. A hakku rgebben vzzel, ma szilikonzselvel tlttt texturlt felszn manyag zsk, mely felmelegthet mikrohullm stben vagy vzfrdben. se a npi gygyszatban alkalmazott meleg ss vagy babos zsk. A paranfrd otthoni hasznlatra nem elterjedt mdszer, zioterpis eljrs. ltalban 49 C-ra melegtett paranba mrtjuk a fjdalmas vgtagot, majd textillel becsavarva konzervljuk a ht. Kiszletek, kisebb testrszek kezelsre alkalmas. Hasznlathoz megbzhat melegtedny s pontos hmr szksges, idignyes s gondos takartst ignyel. A nedves meleg, a meleg vzes, a termlfrd kezels, iszappakols a vrramlst fokozza, az zleteket s az izommerevsget laztja, a fjdalmat cskkenti. Krnikus, degeneratv fjdalmakban kifejezetten ajnlott, daganatos betegsgekben hasznlata kerlend. Hidroterpia Az szs, vzi gyakorlatok, vzben lebegs a foglalkozsterpia, relaxci s melegkezels kombincija. Krnikus fjdalmak, degeneratv csont-, zleti betegsgek, rheums, neuralgis s daganatos betegsgek fjdalmaiban hasznlhat. A hangulatot javtja, a tehetetlensgrzst cskkenti. Egyik mdja a Hubbard-kd kezels, melyben 35,5-37,5 C, ill. 37,5-40 C kztti raml vzfrdben lehet kezelst vgezni. Az izmok hatkonyan ellazulnak, spasmusok, grcsk olddnak, a vrramls fokozdik. Hatkonysgt lehet nvelni a vzben vgzett mozgsgyakorlatokkal. Msik mdja a npszer gygyvizes frd, melyben vltoz minsg s mennyisg elem (kn, klcium, foszfor, vas s egyb) si s klnbz vegyletei vagy ppen radioaktv (pl. Hvz) izotpok tallhatk. Ezeknl a vz s a meleg mellett aktv, a brn t az zletekbe s az izmokba jut hatanyagok segtik a gygyulst. Masszzs A masszzsnak sok formja van, itt ez alatt a gygyszati, terpis masszzst rtjk. A mrskelt masszzs bsges vrtramlst okoz, cskkenti az izomspasmust, oldja a feszltsget, cskkenti a fjdalmat, javtja a hangulatot, a befagyott, kttt zletek mozgst javtja. A test alapos ttapintsa megengedi a terapeuta szmra a kzvetlen kapcsolatot, gy a panaszos testrszek a kezels eltt, alatt s utn kzvetlenl ellenrizhetk, ms testrszek elvltozsai, izomcsomi felismerhetk. Szinte minden fjdalmas llapotban alkalmazhat, jtkony fjdalomcsillapt hatst magyarzza a ka-

pu-elmlet s a mtrixelmlet is. Gyakorlott kzben hatsra a gerincvelben s az agyban endornok szabadulnak fel, a TENS kezelshez hasonlan. Krnikus betegsgekben egyben elfoglaltsg, csoportterpia s relaxcis kezels is lehet. Akut gyulladsokban, terhessgben, elrehaladott tumoros betegsgben az adott testtj egyltaln nem kezelhet, a tbbi testtj masszzsa megfontoland. Felszni kezelsek A felsznes kezelsek kz tartoznak a balzsamok, a krmek, a kencsk, az olajok, a glek, az oldatok, a tapaszok, a cseppek s ms termkek, melyeket a br felsznre lehet tenni. Leginkbb recept nlkl vsrolhat ksztmnyek, melyek vltozatos minsg s mennyisg sszetevkben tartalmaznak nvnyi, llati eredet vagy szintetikus hatanyagokat. A leghatkonyabb fjdalomcsillaptk kapszaicint, kgymreg-kivonatokat, helyi rzstelentket, gygynvnykivonatokat s nem szteroid gyulladscskkentket tartalmaznak. Hasznlhatk akut s krnikus vgtag-, zleti, derk- s htfjdalmak, kisebb srlsek, hzdsok, rndulsok, gyulladsos folyamatok okozta fjdalmak kezelsre. Fizioterpia A zikoterpia egyik rsze ziklis, azaz elektromos s gygyszeres segdeszkzk nlkl vgzett mozgsterpia s gygytorna, melynek clja a mozgsszervi panaszok enyhtse, a klnbz okok miatt kialakult fjdalom cskkentse, ill. az izmok erstse, az zletek mozgskrnek bvtse, a kontraktrk oldsa. A zikoterpis kezelsek kz tartozik a nyugalomba helyezs is, melyet egy zlet gyulladsa esetn alkalmazhatunk. Msik rszt elektromos eszkzk, idnknt gygyszerek, helyi rzstelentk alkalmazsval vgzik. A kisfrekvencis elektromos kezelsek f hatsa a fjdalomcsillapts. Galvnram esetn leggyakrabban a leszll galvnkezelst hasznljuk, melynek segtsgvel gygyszereket is juttathatunk a szervezetbe, ilyenkor iontoforzisrl beszlnk. A diadinamikus ram kezels sorn egyszerre ktfle ramot alkalmazunk, alapja a galvnram, erre szuperponljuk a klnbz diadinamikus ramokat. Az alacsony frekvencij ingerramok biolgiai hatst elssorban az alkalmazott ingerram frekvencija, msodsorban az egyes impulzusok ideje hatrozza meg. A tneti kezels clja elssorban a fjdalom csillaptsa. Az ingerramok j felhasznlsi terlete a kombinlt kezels, amelynl az ingerramokkal egy idben ms zikoterpis kezelseket, pl. iontoforzist, ultrahangkezelst, szonoforzist, termoterpis beavatkozst, hidroterpit vagy vkuumelektrdok segtsgvel negatv nyomst alkalmaznak. Az elektromos ingerlssel fjdalomcsillapts rhet el. Br az impulzusrammal ltrehozott hatsmechanizmust nem ismerjk pontosan, a kedvez eredmnyek alapjn szmos ingerramot fejlesztettek ki, pl. a TRUbERT ltal bevezetett ingerramok s a Bernar-fle diadinamikus ramok. A nagyfrekvencis kezelsek kzs tulajdonsga, hogy nincs specikus hatsuk, gy a szvetekben elnyelt energia hv alakul. Ilyen a rvdhullm, a

mikrohullm s az ultrahang. Rvidhullm diatermia esetben kondenztorlemezek hasznlatval elektromgneses tr melegti a krnyez szveteket. Korbban ht-, derk-, vesetji panaszokra, hgyti fertzsekre, akut s krnikus sinusitisek kezelsre hasznltk. Npszersgt cskkentette a nem kell hatsfok. Malignus betegsgekben, perifris rbetegsgekben, rzskiessnl, beltetett fmeszkzk esetn (protzisek, pacemaker) alkalmazsa kerlend. A mikrohullm diatermia egyszerbben s knnyebben alkalmazhat, az izmokat egyenletesen melegti, a mlyebben fekv terletek a br felmelegtse nlkl is jl tmelegszenek, mivel a nagy vztartalm szvetek a mikrohullmokat szelektven nyelik el. Az ultrahang nagyfrekvencis hanghullmokkal a mly szvetekbe jut, specilis indikci alapjn hasznlhat. Veszlye a szvetdestrukcis hats.

Az alternatv medicina
Akupunktura Az akupunktra si knai kezelsi eljrs, ami nem csak a fjdalomcsillaptsban, de ms egszsgkrosodsokban s az egszsg megrzsben, a betegsgek megelzsben is hasznlatos. Ktsgtelen, hogy a betegek hozzllsa vltoztatja az akupunktra sikert, azok krben, akik pozitv hatst remlnek, sokkal tbb a sikeres fjdalomcsillapt kezels. A kutatsok tovbbi trgya az akupunktra hatsossgnak vizsglata biolgiai, lettani szempontbl. Szmos teria ltezik a hagyomnyos knai cs (energia) ramlsi pontokon s meridinokon fell az akupunktra biomechanizmusnak magyarzatra, pl. endornfelszabaduls, az agytrzsi opioid rendszer aktivcija, de ezek a terik mg bizonytsra vrnak. Az akupunktra biztonsgosnak tartott eljrs, korrekt alkalmazsa gyakorlatilag igen kevs szvdmnyt okoz. Az akupunktrt alkalmazk a test bizonyos pontjait stimulljk, leginkbb a brbe szrt vkony tk segtsgvel, ezzel szablyozzk az letenergia (cs) ramlst. A leggyakoribb alkalmazsa s rszben bizonytott hatkonysga a derk- s htfjdalmak kezelsben, az osteoarthritis, trd- s zleti fjdalmak, nyaki fjdalmak, myofascialis fjdalmak, izomhzdsok, a kttt zletek fjdalmai, a menstrucis fjdalmak kezelsben van, mg ellentmondsos, de bztat adatok szlnak az akupunktra alkalmazsa mellett a bromyalgis, a temporomandibularis, a szlszeti, a vll-, a knyk-, a csuklfjdalmak, a fejfjsok s migrn okozta fjdalmak csillaptsban is. TENS A TENS (trancutan electric nerve stimulation) nem invazv, biztonsgos idegingerls, melynek clja az akut s a krnikus fjdalom csillaptsa. Az ellentmondsok ellenre szmos tanulmny s metaanalzis bizonytotta hatkonysgt a posztoperatv fjdalomcsillaptsban, osteoarthrosisban s a krnikus csontvz-, izomrendszeri fjdalmakban. Hasznlhat szlszeti fjdalomcsillaptsra s kozmetikai clokra is.

Nem gygyszeres fjdalomcsillapts

Az polk a nap folyamn vgig a beteg kzelben vannak, ezt fel lehet hasznlni a nem gygyszeres fjdalomcsillapt eljrsok alkalmazsra. Az ilyen eljrsok alkalmazsa cskkentheti a gygyszeres fjdalomcsillaptsi igny is. Az polk ilyen irny folyamatos tovbbkpzse, nkpzse elengedhetetlen. Felpolcols A felpolcols, nyugalomba helyezs, vrzscsillapts, nyoms, sebellts s rgzts az elsseglynyjts rsze. A srlt vgtag, a sebszlek s a trtt csontok nyugalomban jval kevsb fjnak. A pulzl, lktet fjdalmat felpolcolssal jelentsen cskkenthetjk. A zzdsokat, a fejen, arcon keletkezett duzzanatokat nagy tmeg hideg trggyal nyomhatjuk, ezzel a bevrzseket s a fjdalmat cskkenthetjk. 5-7 perc nyoms utn a lgyrszvrzs elll, gy a tovbbi vrmlenykpzdsnek is elejt vehetjk. Hidegterpia Akut tompa srlsek utn a fjdalmat s az izom-, ktszveti bevrzseket a leggyorsabban egy jeges pakols enyhti. Az elsseglynyjts sorn rndulsok, camok s zzdsok elltst htssel, azok nyugalomba helyezsvel, a vgtag felemelsvel egytt vgezzk. A srls utni els 72 rn bell alkalmazott hts cskkenti a fjdalmat, segt a fradsos srlsek gygyulsban, cskkenti a gyulladst. A hdeget vagy jeget nem szabad kzvetlenl a brre helyezni. A hideg kinomultabb s jval kltsgesebb orvosi felhasznlsa a krioterpia, mely mrskelten vagy mlyen a fagypont alatti hmrskleten dolgozik. Tneti kezelsre, fjdalomcsillaptsra, neurogen fjdalmak kezelsre, myofascicularis fjdalmak, ktszvet eredet fjdalmak csillaptsra alkalmas.

356

Az polstudomny tanknyve

15. fejezet Fjdalom s fjdalomcsillapts

357

Az alacsony s a magas frekvencij TENS az opioid rendszer aktivcijn keresztl fejti ki hatst. A gerincvel s a magasabb kzponti idegrendszeri terleteken mkd izgalmi neurotranszmitter (glutamt-) kibocstst cskkenti, modullja a nociceptv szignlt, s fokozza a gtl ingerlettviv anyagok (-amino vajsav, GABA) felszabadulst. A fjdalomkapu tmeneti blokkolsval perifris s centrlis antinociceptv hatst r el. Az alacsony frekvencis TENS szerotoninfelszabadulst idz el, ill. aktivlja a szerotoninreceptorokat a gerincvelben s -aminovajsav-felszabadulst okoz. ltalban elemes hordozhat kszlket hasznlnak, kt vagy tbb zsels, szilikon- vagy karbon-gumi-elektrddal. Vltoztathat a hullmforma s a frekvencia. A kezels idtartama ltalban 20-30 perc. A kszlk alacsony (1-5 Hz), magasabb (8-15 Hz) vagy magas (80-160 Hz) frekvencival mkdik. Lehet hagyomnyos, konvencionlis (C-TENS) vagy akupunktraszer (AL-TENS). Szerepet jtszik az akut, krnikus s palliatv fjdalomcsillaptsban. Kifejezetten elnys gygyszer-megtakart hatsa van ids, tbb trsbetegsgben szenved betegnl, ahol a nem szteroid gyulladscskkentk s az opioidok csak krltekintssel alkalmazhatk. Sok beteg elnys hatsrl szmol be, msok nem - az egyni klnbsgek s a fjdalomkszb eltrsei miatt. Hosszan tart vagy tlsgosan gyakori hasznlata helyi szvetkrosodst okozhat, gy az elektrdok helyt clszer vltoztatni, a kezelst 20 percben s napi egy kt alkalomra limitlni. Mgneskezels magnetoterpia A mgneskezels terija szerint a mgneses tr energiatadsval elsegti a gygyulsi folyamatokat. Vannak statikus mgneskezelsek, melyknl a pciens egy mgneses matracon, gyon, gyrben fekszik, s vannak pulzl, aktv mgneses kezelsek, amikor egy genertor segtsgvel vltoztathat erssg s frekvencij mgneses teret hozunk ltre. A kett kztt tallhatk a mgneses testkszerek, flbevalk, karperecek, nyaklncok s vek, melyek ugyan statikus mgnesek, de lland mozgsuk miatt a szervezetre, egyes testtjakra impulzvan hatnak. A mgneskezels hatkonyan cskkenti a derk- s htfjsokat, a bromyalgikat, az zleti fjdalmakat, a ktszvetes s hegfjdalmakat, jtkony hats csonttrst kveten, a posztoperatv fjdalmakban, klnsen fmimplanttumok behelyezst kveten, amelyek beplst is segti. Alkalmazhat az rintett testrsz vagy a teljes test kezelsre. Ez utbbi ltalnos gygytsi megkzelts a test funkciinak helyrelltst clozza. lnkti a keringst, a vr alakos elemeinek sszetapadst gtolja, javtja a mj- s a vesefunkcit, a sportsrlsek, izomfradtsg, izomlz okozta fjdalmakat cskkenti, emeli az endornszintet, beleszl a fjdalommodulcis folyamatokba, stimullja az immunrendszert, elsegti a relaxcit, enyhti a stresszt, javtja az alvst. A pulzl mgnesterpia bizonytott hatsai: vazodilatci, analgetikus hats, gyulladscskkent hats, spasmolyticus aktivits, a gygyulsi hajlam fokozdsa s oedema elleni hats.

A mgnesterpia eredmnye ellentmondsos, klnsen a nem megfelel alkalmazsnak, rendelsnek vagy krdses hatkonysg eszkznek ksznheten. Zeneterpia A zene megnyugtat, ellazt, cskkenti a feszltsget, a fjdalmat, pozitv hatsa van a hangulatra s az emocionlis llapotra. Enyhti a stresszt, ritmusoss, egyenletess teszi a lgzst. Energetizl s laztja az izmokat. A zeneterpik egy rszben nem muziklis hangokat hallgatnak, mshol gynevezett gygyt zent kombinlnak relaxcis gyakorlatokkal. Ksbb a zene hallgatsra a beteg mr automatikusan vgzi a gyakorlatokat. Sznterpia Klnbz sznek kpesek a hangulatot javtani s a depresszit cskkenteni Aromaterpia, homeoptia s biorezonancia Az aromaterpia az emberi szervezetet egszknt tekint terpia. Szmos illatanyagot hasznl, melyet szrazon, prstva, brbe masszrozva vagy frdvzbe keverve alkalmaznak. Fjdalomcsillapt hatsa ktsges, de relaxl, enyhti a kimerltsget, javtja a hangulatot, cskkenti a feszltsget. Az aromaterpia, a homeoptia s a biorezonancia kezelsek jtkony fjdalomcsillapt hatsra mg nincs megalapozott orvosi bizonytk. jurvda Az jurvda az egszsg ltalnos szemllet megkzeltse, melynek gykerei Indiba nylnak. A kezels egszsges ditbl s letmdvltsbl, valamint gygynvnykezelsekbl s kiegsztkbl, testmozgs, testgyakorlatok, jga, masszzs s egyb gygyt modalitsok alkalmazsbl ll. Biofeedback A biofeedback specilis eszkzket hasznl, amelyek segtenek a betegnek a testi reakcik megismersben, hogy mi trtnik fjdalom s stressz esetn. A biofeedback segt megtanulni, miknt viselkedik a test, ha feszlt vagy relaxlt, ezek alapjn megtanulhatk a relaxcis gyakorlatok. A fjdalommentes idszakokban megtanult testi jelensgek elhozhatk, fjdalom esetn gyakorlatukkal fordtott folyamat indthat. Fjdalom esetn a nyak, a test, a vgtagok izmait ellaztva, testi s lelki nyugalmat elrve a testi reakcik olyanok, mint fjdalommentesen, ezzel a fjdalom okozta testi reakcik kikszblsvel rhetnk el fjdalomcsillaptst. A biofeedback technika a fjdalomra adott reakcik kontrollja. Kiropraktika A kiropraxis mveli a kiropraktorok, kifejezetten a kz a betegen technikt hasznljk. F tevkenysgk a ht-, derkfjsok, csont-zleti fjdalmak kezelse, zleti manipulcik, helyreigaztsok, ktszveti folyamatok okozta fjdalmak cskkentse.

Meditci A meditci teljes mrtkben termszetes terpia, minden fajta fjdalommodalitsban s betegsgben hasznlhat, akut, krnikus s tumoros fjdalmakban egyarnt. A meditcival egytt a beteg izmait ellaztja, gondolatait ms skra tereli, tudatt az elfogadsra s a fjdalommal val megbrkzsra szpontostja, vegetatv idegrendszert megnyugtatja, kontrolllja, elsegti a fjdalom modulcijt, perifris s centrlis antinociceptv folyamatokat indt. Az nkontroll tanulhat, s alkalmazhat pszichs eredet problmk esetn is. A relaxcis technikk segtenek kimerltsg s fradtsg esetn, amikor a nociceptv ingerre adott reakcik jelentsen felfokozdhatnak, de elnysebb hasznlatuk a megelzsben, a harmonikus szellemi egszsg kialaktsban. A meditci cskkenti a stresszt, javtja a depresszit, az alvsproblmkat, cskkenti az arthritises s bromyalgis fjdalmakat, segt a tumoros fjdalmak elfogadsban s a coping mechanizmusban. Az nhipnzis s a hipnzisterpia sorn t nylik, kommunikci zajlik a tudat alatti nnel, pozitv tartalm informcik s szuggesztik kerlnek az elmbe, melyek sok esetben elkpzelhetetlen mrtkben kpesek a fjdalmat cskkenteni, kioltani. Ez lehet a magyarzata a fakrok olykor igen durvn szvetkrost, m fjdalmas reakciktl mentes bemutatinak.

Flszintetikus opioidvegyletek A flszintetikus vegyletek a morn hidroxillt (kodein), szter- (heroin), vagy oxidlt (hydromorphon) szrmazkai. Az oxymorphon, az oxycodon s a naloxon elanyaga a tebain. Szintetikus opioidvegyletek A szintetikus opioidvegyletek ngy csoportba oszthatk, a mornanszrmazkok (levorphanol), a difenil- vagy metadonszrmazkok (methadon, propoxyphen), a benzomorfan (phenazocin, pentazocin) s a fenilpiperidin-szrmazkok (meperidin, fentanyl, alfentanil, sufentanil, remifentanil). Az opioidok lehetnek tiszta agonistk (pl. morphin, fentanyl, sufentanil) s lehetnek rszleges agonistk (pl. nalbuphin, butorphanol s buprenorphin). Az opioidok alkalmazsa Hasznlhatjuk akut fjdalomcsillaptsra (morphin, meperidin, fentanyl), mtti rzstelentsre (fentanyl, alfentanil, sufentanil, remifentanil) s krnikus, tumoros fjdalmak csillaptsra (morphin, fentanyl, buprenorphin, oxycodon, hydrocodon). Alkalmazhatk tablettban, intramuscularisan, intravensan, epiduralisan, intrathecalisan, transdermalis tapasz, st szopogathat nyalka formjban is. Kombinlhatjuk ms fjdalomcsillaptkkal, leginkbb paracetamollal vagy nem szteroid gyulladscskkentkkel, alkalmazhatjuk helyi rzstelentkkel gerinckzeli rzstelentsekhez vagy plexusblokdokhoz.

Gygyszeres terpia A fjdalomcsillapts gygyszertana

AZ OPIOIDRECEPTOR-aGOnISTK
KBT FJDaLOMCSILLaPTK

NEM SZTEROID GYULLaDSCSKKEnTK

A ciklooxigenz enzim (COX1, COX2) szksges a prosztaglandin kpzdshez, ez gyulladsos folyamatokban cskkenti az aerens idegvgzdsek (nociceptorok) ingerkszbt. gy a prosztaglandinszintzis gtlsa kzvetlenl cskkenti a gyulladsos hyperalgesit s az allodynit, tovbb a fehrvrsejt-reakcit, mely gyulladsos meditorok termelsrt felels. A nem szteroid gyulladscskkentk (non steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) megakadlyozzk gerincveli hts szarvban a prosztaglandin kpzdst, ahol az fjdalomkivlt modultor szerepet jtszik, A nem szteroid gyulladscskkentk ezrt perifrisan s centrlisan is hatnak. A NSAID-ok szmos mellkhatssal rendelkeznek, melyek jelentsen klnbznek az opioid fjdalomcsillaptk okozta mellkhatsoktl. Ezek kzl legjelentsebb a gyomornylkahrtya-krost, gyomorfeklyt okoz hats, a vesekrost, a krnikus obstruktv lgzszervi betegsget (COPD) slyosbt, asthms rohamot kivlt s a subcutan szveteket krost hats. A nem szteroid gyulladscskkentk szmos csoportba oszthatk, pl. szaliciltok (aspirin, acetylsalicylat), indolecetsav-szrmazkok (indometacin), pirrolecetsav-szrmazkok (diclofenac), propionsav-szrmazkok (ibuprofen) s benzothiazin szrmazkok (piroxicam). Az jabban felfedezett szelektv COX2-gtlk (celecoxib, rofecoxib, valdecoxib) analgetikus hatsak s mentesek a kros mellkhatsok jelents rsztl.

Morphin A mrskelt s slyos fjdalmak csillaptsban a legjelentsebb az opioidreceptorokon hat agonistk csoportja, melynek kiemelked trtnelmi s farmakolgiai jelentsg kpviselje a morphin, a ma is legnagyobb arnyban hasznlt kbt fjdalomcsillapt. A morphin a m-opioidreceptorokon (MOP) hat agonista, fjdalomcsillapt (analgetikus)hats s egyb mellkhatsokat okoz. A mellkhatsok: lgzsdepresszi, a gyomor-bl rendszer motilitsnak cskkentse, szkrekeds, hnyinger, hnys, tovbb nyugtat hats, zavartsg, szdls s eufria. Hasznlatra jellemz tolerancia kifejldse, azaz idvel nagyobb dzisok szksgesek ugyanazon hats elrshez, ill. zikai fggsg (dependencia) s addikci kialakulsa. Opioidagonistk Az opioidagonistkat klnbz szempontokbl lehet csoportostani. Termszetes opioidok A termszetes opioidok kzl fenantrnvzas vegylet a morphin s a codein, benzilizokinolin-szrmazk a papaverin (simaizomgrcs-old, fjdalomcsillapt hatsa nincs).

358

Az polstudomny tanknyve

15. fejezet Fjdalom s fjdalomcsillapts

359

A paraaminofenol-szrmazk acetaminophen, paracetamol centrlisan hat fjdalomcsillapt s lzcsillapt elhanyagolhat gyulladscskkent hatssal, mely eddig ismeretlen mechanizmussal cskkenti a prosztaglandinkpzdst, ezrt didaktikailag nem sorolhatjuk a tbbi gyulladscskkent fjdalomcsillapt kz. A NSAID-ok szmos formban alkalmazhatk, s a legszlesebb krben hasznlt ksztmnyek.

dul el. A kellemetlen tnetekrt - mely legtbbszr a br kipirulsa, szapora szvmkds - a hozzadott adrenalin a felels, mg az julsrzs oka a tranziens fjdalomra val rhangolds pszichs komponense.

ADJUVnS SZEREK
Antidepressznsok Az eredetileg depresszi kezelsre kifejlesztett szereket elszeretettel hasznljuk a krnikus fjdalomcsillaptsban. Az antidepresszns szerek fokozzk a leszll modulcis rendszer noradrenalin- s szerotoninaktivitst, blokkoljk a Na+-csatornkat, gy antinociceptv hatst vltanak ki. Amg egyes tpus fjdalmakra jtkony hatsak, ms fjdalmakra semmilyen hatst nem vltanak ki, pl. a diabeteses neuropathia s a postherpeses neuralgia jl reagl antidepressznsokra, mikzben a derk- s htfjdalmakra szinte semmilyen hatsuk nincs. A triciklikus antidepressznsok (amitriptilin, nortriptilin, imipramin) nem szelektvek, a noradrenalin s a szerotonin visszavtelt is gtoljk, ezrt fjdalomcsillapt hatsuk ersebb, mint a szelektv noradrenalin-visszavtel gtlk (desipramin, maprotilin). A szelektv szerotonin-visszavtel gtlk (selective serotonine reuptake inhibitor, SSRI) - paroxetin, uoxetin s citalopram - a legkevsb hatkony fjdalomcsillaptk. Antikonvulzv szerek Szmos szer hasznlatos a kzponti idegrendszer grcseinek cskkentsre, ritmuszavarok kezelsre s nhny krnikus fjdalom szindrma enyhtsre. Ezek a hatanyagok cskkentik a sejtek ingerlkenysgt, a hts gyki ganglionok spontn kislst. Klinikailag leginkbb hasznlt szerek: carbamazepin, lamotrigin, gabapentin s pregabalin. Az NMDA-receptor-antagonistk Az NMDA- (n-metil-d-aszpartt-) receptorok kritikus szerepet tltenek be a centrlis szenzitizci elindtsban s fenntartsban. Az NMDA-receptorok jelenleg szles kr kutatsok alatt llnak. A receptoron hat antagonista a ketamin s a khgscsillapt opioid dextrometorphan. A ketamin kis dzisban fjdalomcsillapt, nagyobb dzisban disszociatv anesztzit okoz, amely zavartsgban, rmlmokban nyilvnul meg, s pszichomotoros lnksggel trsul. A dextrometorphan csak nagyobb dzisban fjdalomcsillapt, de ebben az adagolsban szdlst, fradtsgot, zavartsgot s pszichomimetikus hatst (pszichzist utnz, tves eszmk s hallucincik) vlt ki. Szmos NMDA-receptor-antagonista bizonyult antinociceptv hatsnak llatksrleti modellekben, de jelents dziskorltoz mellkhatsokkal egytt. Tovbbi NMDA-receptor-antagonista mg tbbek kztt a phencyclidin, az opioid methadon s ketobemidon, az Alzheimer- s Parkinson-kr kezelsben hasznlatos memantin s amantadin, az anesztziban hasznlt nitrogn-oxidul.

Adrenergagonistk A gerincvel hts szarvban az 2-adrenerg-receptorok stimulcijval antinociceptv hats rhet el. Az 2-adrenerg-receptor-agonista clonidin analgetikus tulajdonsg lehet, ezrt akut s krnikus fjdalmakban is hasznlhat fjdalomcsillapt. Alkalmazhat szisztmsan, epiduralisan, intrathecalisan s felleti kezelsknt. ltalnos hasznlatt korltozza ers vrnyomscskkent hatsa. Szerotoninreceptor-agonistk Sok, de nem minden migrnes betegnl j fjdalomcsillapt hats rhet el szerotoninreceptoron hat agonistval, melyek legtbbet hasznlt kpviselje a sumatriptan. A triptamin alap szerek, triptnok szelektven hatnak a szerotonin receptorok 5-HT1B s 5-HT1D alcsoportjaira, vazokonstrikcit okoznak a vazodilatcival szemben, amit a migrn egyik f krlettani oknak gondolnak. Cskkentik a perifrin a szenzoros aktivcit, az agytrzsi trigeminus-magokban a nociceptv transmissit. rsszehz hatsuk miatt veszlyes lehet koronria betegsgben szenvedknl. A triptnok cskkenthetik a fjdalmat s az egyb migrnes tneteket akut roham sorn, gy helyettesthetik a korbban hasznlt ergotamint. Hasznlhatk tablettban, subcutan injekciban s orrspray formjban. Az jabban forgalomba kerlt szerek: rizatriptan, naratriptan, zolmitriptan, eletriptan, almotriptan, frovatriptan s a ksrleti fzisban lv avitriptan. Biszfoszfontok Az eddig ismert leghatkonyabb antireszorptv gygyszerek. Mindegyik biszfoszfont bizonyos mrtkig nveli a csontsrsget. A lodronat s az alendronat malignus betegsgek s kezelsk okozta hypercalaemit s a csontfelszvdst cskkenti. Enyhtik a sympathicus fjdalom-szindrmkat, cskkentik a patolgis trsek gyakorisgt. A biszfoszfontok alkalmasak a kortikoszteroidok induklta osteoporosis kezelsre is.

Transdermalis fjdalomcsillapts Gyakran alkalmazott ksztmnyek pl. a nitroglycerin, az oestradiol, a fentanyl, a testosteron, a nicotin. A posztoperatv fjdalom kezelsre ez a mdszer nem alkalmas a jelenlegi gygyszerekkel. Intramuscularis injekci A legelterjedtebb kezels, azonban vizsglatok bizonytjk, hogy igen munkaignyes, kevss hatsos eljrs, a betegnek fjdalmas, valamint veszlyes lehet a ksleltetett felszvds miatt. Hypovolaemia s shock esetn felszvdsa bizonytalan; coagulopathiban kontraindiklt. Intravens fjdalomcsillapts J hatsfok, biztonsgos eljrs, de fontos a pontosan titrlt kezd (telt) dzis, valamint a pciens ignyeihez adaptlt fenntart adagols. Preferlt gyakorlat a fenntart adagols PCA-pumpval. Regionlis fjdalomcsillapts Epiduralis (spinalis) fjdalomcsillapts tarts kanllel Helyi rzstelentkkel, opioidokkal, ill. ezek kombinciival vgezhet. Figyelni kell a helyi rzstelentkkel kapcsolatosan a motoros blokd s a vegetatv blokd (vrnyomscskkens) kvetkezmnyeit; opioidok alkalmazsa kapcsn pedig a lgzst. A nagy fjdalommal jr mtteknl j eektusa miatt ma ltalban ezt alkalmazzk a posztoperatv fjdalom kezelsre. Plexusok, perifris idegek tarts rzstelentse Folyamatoss tehet kanl segtsgvel. Az eljrs biztonsgos, j fjdalommentessget s rehabilitcis krlmnyeket biztost, valamint az rintett rgi perfzija rvn specilis elnyei is lehetnek. Intraarticularis fjdalomcsillapts Fknt trdmttek esetn alkalmazzk (helyi rzstelent, ill. mornkezels). A beteg ltal irnytott fjdalomcsillapts (PCA, Patient Controlled Analgesia) Biztonsgos eljrs posztoperatv, szlsi, traums s tumoros fjdalmak kezelsre. A PCA lnyege, hogy egy mikroprocesszorral vezrelt infzis pumpa segtsgvel a beteg magnak adagolja a fjdalomcsillaptt egy gomb megnyomsval. A gygyszer adhat intravensan vagy epiduralisan is.

HELYI RZSTELEnTK
Az aerens rz neuron vgkszlkn, a nociceptoron a perifris mechanikai, kmiai vagy hinger trsra kerl, majd elektromos jelknt tovbbtdik az axonon a hts gyki ganglion (DRG) s a gerincveli hts szarv fel. Az elektromos impulzus tovbbtst a Na+-csatornk blokkolsval megakadlyozhatjuk. Erre alkalmas szerek a helyi rzstelentk, melyek az idegrostok vezetkpessgnek reverzibilis blokdjt okozzk. A Na+-csatornk lehetnek nyugv, inaktivlt s nyitott formban, ezekhez a helyi rzstelentk klnbz mrtkben kapcsoldhatnak, ms szval a helyi rzstelentk ktdst a membrnpotencil mdosthatja, ez a modullt receptor hipotzis. A helyi rzstelent szerek koncentrcijnak folyamatos emelsvel a vegetatv, rz s motoros rostok transmissija megszakad, a hats elmltval pedig teljes mkds tr vissza. A kokain volt az els gygyszerknt hasznlt helyi rzstelent, melyet ma abzuspotencilja miatt a leglis orvosi gyakorlatban nem alkalmaznak. A lidocain sokkal gyorsabb, intenzvebb s hosszabban tart hatst okozott, mint a kokainbl szrmaztatott procain. Felleti, nylkahrtya-rzstelentsre is alkalmas, valamint a szvritmuszavarok kezelsben is hatkony, emiatt a lidocain a standard szer, melyhez a tbbi helyi rzstelentt hasonltjk. Csoportostsuk kmiai struktra szerint szterktsek (kokain, procain, chlorprocain, tetracain) s amidktsek (lidocain, etidocain, prilocain, mepivacain, bupivacain, levobupivacain, ropivacain). Hatstartamuk alapjn rvid (procain, chlorprocain, lidocain, prilocain) s hossz hats (tetracain, mepivacain, bupivacain, levobupivacain, ropivacain). A szervezetbe felszvd helyi rzstelent mennyisgtl fgg szisztms toxikus hatsuk. A felszvds mrtknek cskkentsre rsszehz szereket alkalmazhatunk (pl. adrenalin), mely egyttal meg is nyjtja a helyi rzstelentk hatst. Vgartrik elltsi terletn (pl. ujjak, penis) azonban a vazokonstrikci vrelltsi zavart okozhat, emiatt ezeken a helyeken nem tancsos rsszehz alkalmazsa a helyi rzstelentshez. A helyi rzstelentk mellkhatsknt helyi szveti irritcit, vazokonstrikcit, ill. vazodilatcit okozhatnak, valamint a hats elmlsa utn is fennll tmeneti neurolgiai decitet okozhatnak. A szvizomzat ingerletvezetst rontjk, antiarritmis hatsuk van, s gyengtik a szvsszehzds erejt. A kzponti idegrendszerben slyos izgalmi tneteket vltanak ki, mint pl. izgatottsg, remegs, flzgs, izomrngs, grcsroham. Nagyobb koncentrcik idegrendszeri depresszit okoznak lgzslellssal. Allergia a helyi rzstelentkre meglehetsen ritka, s szinte kizrlag szter tpus szereknl for-

A FJDaLOMCSILLaPT GYGYSZEREK aLKaLMaZSI FORMI

A gygyszerek alkamazsi formirl bvebben a 20. Gygyszeralkalmazsok cm fejezetben olvashatunk. Per os fjdalomcsillapts Mttek korai posztoperatv fzisban, az intenzv terpiban ltalban nem alkalmazhat eljrs. Fontos azonban az ambulns sebszet (kismttek), ill. nagy mttek ksbbi idszaknak fjdalomcsillaptsban, amikor adottak a szjon t val gygyszerels felttelei, valamint alkalmazsukat lehetv teszi a fjdalom mrtke. Kp Npszertlen kezelsi md haznkban. Gyakran alkalmazzk kisgyermekeknl, de a kzvetlen mtt eltti (preemptv) fjdalomcsillapt beadsnak is clszer mdszere.

Mtt alatti fjdalomcsillapts

Regionlis anesztzia
A regionlis anesztzia clja a perifrirl a kzponti idegrendszerbe rkez fjdalomkelt stimulus s ingerlet perifris blokkolsa. A fjdalomkelt ingerlet az agyba jutva

360

Az polstudomny tanknyve

15. fejezet Fjdalom s fjdalomcsillapts

361

fjdalompercepcit okoz, ez a fjdalomrzet, mg ha nem is tudatosul, az egsz kzponti idegrendszert stimullja, a vegetatv egyenslyt sympathicus irnyba tereli, ezzel generalizlt stresszreakcit eredmnyez. Ezt a reakcit - kialakulsnak trvnyszersgeit ismerve az ltalnos rzstelents (generlis anesztzia, GA) tompthatja, tneteit palstolhatja, de nem vdi ki. A regionlis anesztzia a test egy terletnek rszleges rzstelensgt jelenti, melyet a htkznapi gyakorlatban helyi rzstelent szerek adsval rnk el. Alkalmazhat a fej, a nyak, a vll, a fels s als vgtagokat ellt s a trzset szegmentlisan beidegz idegek blokkolsra egyarnt. A nylkahrtya felleti rzstelentse (topiklis anesztzia) egy nylkahrtya fels rtegnek rzstelentse. Az inltrcis rzstelents, helyi rzstelents (loklis anesztzia) egy adott kisebb vagy nagyobb testtjk szvetrtegeinek beszrse helyi rzstelentvel. A tumescens technika egy nagyobb testtj hg rzstelent oldatos injekcis beszrse rtegenknt, hossz tvel vagy kanllel, nagyobb nyomssal s oldatmennyisggel, melynek sorn a rtegeket az alkalmazott folyadk nyitja meg a vezetett kanl vagy t eltt. A vezetses rzstelents az aerens ideg ltal beidegzett, ltalban kisebb, a mtti beavatkozstl proximalis terlet beszrse helyi rzstelent oldattal. Idegblokd egy adott ideg kzelbe juttatott rzstelent injekci ltal kialakult anesztzia, az adott testtj idegkzeli szrstl szmtott teljes beidegzsi terletn. Plexus vagy idegfonat blokdja egy tjanatmiai rgi rzstelensgt okozza. Egy idegfonat elmletileg tbb pontbl is megszrhat, pl. a plexus brachialis az interscalenicus, supraclavicularis, infraclavicularis s axillaris rgiban is blokkolhat, termszetesen egyre distalisabb hatssal. A karfonatot ltalban elrl szrjuk meg, de megkzelthet a nyak dorsalis rszrl is. Az intravens regionlis anesztzia lnyege, hogy egy adott vgtag vns rendszerbl a vrt kinyomjuk ers gumiplya segtsgvel, majd feltltjk helyi rzstelentvel, egyben megakadlyozzuk, hogy az a szisztms keringsbe jusson. Paravertebralis blokdot vgezhetnk a nyaki, a thoracalis a lumbalis szakaszon is, mely esetekben a tt a proc. transversusok szintjn tl a kilp gykk kzelbe vezetjk. A gerinc kiszleteibe adott rzstelentst facet joint blokdnak nevezzk. Ez utbbiakat inkbb tarts fjdalomcsillaptsra alkalmazzuk A gerinckzeli rzstelentst coaxialis blokdnak nevezzk, mely lehet subarachnoidealis, azaz intrathecalis, kzismertebb nevn spinalis anesztzia vagy a durazsk krli trbe elterjedtebben epiduralis anesztzia. A derktl lefel vgzett nagymttek esetn spinalis rzstelentst, mg a mellkasi, hasi mttekhez szegmentlis

hats EDA-t vgznk. A spinalis rzstelents a szrstl distalisan szenzoros s motoros blokdot okoz, mg az epiduralis anesztzia a szrs magassgtl cranialisan s distalisan nhny gerincveli szelvnynek megfelel vszer rzstelensget vlt ki. A regionlis anesztzia bellsa A regionlis anesztzia bellsa az alkalmazott techniktl, az rzstelentst vgz szakorvostl, az alkalmazott gygyszerektl, azok mennyisgtl s koncentrcijtl, a beads helytl, a blokkolni kvnt ideg mrettl fgg. ltalban vegetatv, szenzoros s motoros blokd alakul ki, mely a hats terletn ezeket a funkcikat tmenetileg felfggeszti. Elnye a megtartott tudat, kisebb intraoperatv vrzs, lettanilag optimlis fjdalomcsillapts, kisebb a metabolikus s endokrin reakci, cskkent thrombembolis szvdmny. Htrnya, hogy alkalmazshoz viszonylag nagy gyakorlattal kell rendelkezni, hatsbellsa a generlis anesztzinl hosszabb ideig tart, idegsrls s szisztms toxikus hats jelentkezhet. Szinte minden regionlis rzstelents vgezhet kanl s perfuzoros adagol pumpa segtsgvel folyamatos, akr beteg ltal kontrolllt formban. A leggyakoribb az EDA s a plexusblokdok, de ma mr lehetsg van lumbalis subarachnoidealis kanlls elvgzsre is. A regionlis anesztzia tallati pontossgt, sikert nomthatjuk idegstimultor s ultrahang alkalmazsval, mely utbbiakhoz elektromos stimultor, szigetelt punkcis tk, ultrahang-reextk llnak rendelkezsre. Az ultrahangos clzst navigcis clzrendszer s specilisan a thegy helyzett detektl szoftverek is segthetik. A kt mdszer szabadon kombinlhat. Tovbbi kpalkot eljrsok segthetnek a megfelel anesztzis mdszer s technika kivlasztsban. Plexusblokd esetn a tjkozd UH-vizsglat segt a tervezsben, ill. a technika, a szrsi pont megvlasztsban (mapping). A rntgenvizsglat tmpontot adhat gerinckzeli rzstelents tervezshez, felfedhet anatmiai eltrseket, varicikat. Bonyolultabb anatmiai eltrs esetn (pl. tumorok) CT- vagy MR-vizsglat javasolt, ritka esetekben a regionlis anesztzit CT- vagy MR-vezrlssel is elvgezhetjk.

sa a hypnosis, az analgzia s az izomrelaxci. A perifrirl rkez nociceptv stimulus ltal generlt stresszreakcit a generlis anesztzia tompthatja, tneteit palstolhatja, de nem vdi ki. Az altatst lehetsges prolg anesztetikummal vgzett narkzisindukcival s -fenntartssal (volatile induction and maintenance of anesztzia, VIMA), az inhalcis anesztzit prolg anesztetikum bellegeztetsvel tartjk fenn, az intravns anesztzia vns bevezet s fenntart szerekkel vgzett generlis anesztzia. Knny, ill. mly anesztziai szedci kontrolllt krlmnyek kztt, a generlis anesztziban megszokott teljes betegrz monitorozssal vezetett eljrs, melynek sorn sebszi narkzis stdiumot el nem r llapot, rszben ntudatlan, de kisebb vagy nagyobb ingerre breszthet a pciens, gy tbb-kevesebb kooperci is elrhet. A teljes intravns anesztzia (TIVA) folyamatos iv. gygyszeradagols, ennek egyik formja a target controll infzi (TCI), szmtott vr vagy szveti gygyszerszint elrse. A konverzi ttrs egyik anesztziatpusrl egy msikra, a szekvencilis anesztzia a gygyszerterhels cskkentse rdekben pl. iv. bevezets, majd propofol perfzis anesztzirl inhalcis anesztzira ttrs, ill. a mtt befejezse iv. folyamatos gygyszeradagolssal. Koindukci tbb gygyszer egyttes alkalmazsval, kln-kln kisebb dzisok, de hatkonyabb narkzisbevezets. A lgtbiztosts mdjai szerint maszkos, laryngealis maszk (LMA), endotrachealis (ET) intubci. Az intubci mdjaknt endotrachealis (ET), intrabronchialis (IB), nasotachealis (NT), orotrachealis (OT), ill. tracheostomalis (TS), mely lehet hagyomnyos vagy standard sebszi (SST) vagy percutan dilatcis (PTD) technikval kszl. ltalnos jellemzk A generlis anesztzia bellsa, mlysge s tartama az alkalmazott techniktl, az rzstelentst vgz szakorvostl, az alkalmazott gygyszerektl, azok mennyisgtl s koncentrcijtl fgg. Intravns vagy inhalcis indukcival kezddhet, az intravns alkalmazsnl a szerek farmakolgiai tulajdonsgainak s idztsnek kihasznlsval (timing), tbb szerrel, de kln-kln kisebb dzisban koindukcit vgznk. Az indukcit kveten mr a mly anesztzia bellsakor lgtbiztostsra kerl sor, melyet kivteles esetben rvid, alacsony kockzat mtti beavatkozsoknl ASA I-es II-es betegnl, BMI 35 alatt s res gyomor esetn arcmaszkkal, ill. laryngealis maszkkal, egybknt endotrachealis intubcival vgznk. Az endotrachealis tubus megvlasztsnl fontos a megfelel mret, tpus s minsg. A beteghez mrten a lehet legnagyobb mret tubus vlasztand, amely szvdmny nlkl a tracheba helyezhet. Sebsszel kzs terlet esetn spirl tubu, vagy praeformlt naso-, ill. orotrachealis tubus vlasztand. Clszer hre lgyul anyagbl kszlt, alacsony nyoms mandzsettval (cu-fal) rendelkez tubus hasz-

nlata. A mandzsettanyoms mrsre javasolt cu-nyomsmr hasznlata. Az intubci megknnytsre, ill. a mtti izomlazts elrsre neuromuscularis blokdot alkalmaznak, mely elrhet rvid, depolarizl, valamint rvid s intramedier hats, nem depolarizl izomrelaxns segtsgvel. A lgtbiztosts utn a narkzis fenntartsa kvetkezik, melyet inhalcis szerek vagy intravns gygyszerek segtsgvel rnk el. Az inhalcis szerek kztt gz s prolg anesztetikumok szerepelnek. A narkzist a mtt vgig tartjk fenn, ennek mlysgt a mtti fjdalom s sebszi stimulus fggvnyben kell szablyozni (balanszrozott anesztzia). A mtt vgn, az breszts sorn az alkalmazott intavns szerek, ill. inhalcis szerek adagolst felfggesztik, az izomrelaxci fggvnyben szksg esetn a neuromuscularis blokd antagonizlst vgzik. Majd kell izomer, lgzsi munka elrsekor optimlis keringsi s lgzsi paramterek mellett sor kerlhet az extubcira. Az extubci sorn gondos s alapos szj- s garattoalettet vgeznek, majd a tubust lehetsg szerint, ill. kontraindikci hinyban lezrt kilgz szelep mellett 20-30 vz-cm tlnyoms alkalmazsval tvoltjk el. A beteg az bredsi szakban mg meglv, p, protektv reexek mellett is gondos felgyeletre szorul. Erre lehetsg szerint a mtben vagy annak kzvetlen kzelben kialaktott bredszobban kerl sor, ahol lehetsg van betegrz monitorozsra, lgtbiztostsra s egyb aneszteziolgiai szvdmny szlelsre s elltsra.

A praemedicatio s a narkzis bevezetsnek gygyszerei

Anxiolitikumok, szedatvumok a benzodiazepinek csoportjba tartoz midazolam, clonazepam, alprazolam, brotizolam, buspiron (pl. myasthenia gravis esetn). Analgetikumok: fentanyl, sufentanil, alfentanil, remifentanil, morphin, nalbuphin, tramadol, ketamin, diclofenac, paracetamol, clonidin. Gzok: N2O, oxign. Prolg anesztetikumok: isouran enuran, sevouran, desflurane. Intravns bevezet szerek: thiopental, propofol, etomidat, ketamin. Neuromuscularis blokkolk: ultrarvid, depolarizl a succinylcholin, nem depolarizl, rvid hats: mivacurium, intermedier hats atracurium, vecuronium, rocuronium, cisatracurium, hossz: pipecuronium, doxacurium. Antikolinszterzok: neostigmin, physostigmin. Antikolinerg s szimpatomimetikumok: atropin, adrenalin, noradrenalin, dopamin, isoproterenol, dobutamin, ephedrin, phenylephrin. BDZN-antagonista: umazenil. Opioidantagonista, parcilis agonista: nalbuphin. Specikus NMB-antagonista: sugammadex.

ltalnos rzstelents
Az ltalnos rzstelents, kzismert nevn az altats (generlis anesztzia, GA) clja a perifrirl a kzponti idegrendszerbe rkez fjdalomkelt stimulus s ingerlet agytrzsi szint blokkolsa, a beteg fjdalmnak csillaptsa, ntudatlan, alv llapot ltrehozsa, szksg esetn izomlazts elrse, a lgutak biztostsa, az letfunkcik stabilitsnak megrzse, a perioperatv szakban a trsbetegsgek kzbentartsa, jonnan megjelent lettani-krlettani vltozsok meggyelse, kontrollja s kezelse. A modern generlis anesztzia hrma-

362

Az polstudomny tanknyve

15. fejezet Fjdalom s fjdalomcsillapts

363

A mtt utni fjdalomcsillapts Posztoperatv fjdalomcsillapts

A hatkony mtt utni fjdalomcsillapts egyrszt emberi s orvosi szempont, de gazdasgi elnykkel is jr, mint a rvidebb krhzi tartzkods, kevesebb gygyszerfelhasznls. Szmos faktor befolysolja a sikeres fjdalomcsillaptst, amely ma szerves rsze a modern sebszeti elltsnak. A posztoperatv fjdalomcsillapts nem csak a beteg szenvedst cskkenti, de javtja a morbiditsi s a mortalitsi mutatkat, segti a felplst. A fjdalom szemlyes tapasztalat, amit a beteg legtbbszr kpes kommuniklni az ellt polnak s orvosnak. Amit a beteg kzvett, mg nem biztos, hogy teljesen fedi a kzponti idegrendszeri, vegetatv, mentlis s pszichs vltozsokat. A szemlyzetnek sokszor nagyon nehz feladata van eszmletlen, idskor, gyermek, pszichomentlisan retardlt vagy csak egyszer nyelvi nehzsgekkel kzd beteg esetn a kommunikci helyes vezetsben. A posztoperatv fjdalomcsillaptsrt ltalban a mtteket vgz osztlyok sebszei s a mtti rzstelentst vgz anesztziai s intenzv osztlyok orvosai felelsek, a velk egytt dolgoz polszemlyzettel egytt. A posztoperatv fjdalomcsillapts stratgia, mely a beteg mtt eltti felksztstl a hazabocstsig tart, br nha gy tnik, hogy csak a mtt utni peridus rvid tv taktikja. Sajnlatosan ez a rvid peridus is idnknt zavarokkal kzd, megnehezti a pciens lett, problmkat okoz az ellt polknak, orvosoknak.

dinamikusan vltoz folyamat eredmnye, amit befolysolhat a beteg s csaldja kzti kommunikci, az poli, orvosi attitd, az alkalmazott technika, az adagolt gygyszerek minsge, mennyisge, az alkalmazs tja s gyakorisga. De szmos, ltszlag egyszer krnyezeti faktor is szerepet jtszik, mint pl. ablak jelenlte vagy hinya, mrete, fekvse (zld terletre vagy tglafalra nz). A beteg krnyezetben fekv betegek llapota, betegsgk vrhat kimenetele, attitdje sokat javthat vagy ronthat a helyzeten. A mtttl s a mtti fjdalomtl irtz betegek vezetse preemptv, tudatos s viselkedsi gyakorlatokkal cskkentheti a pre- s postoperatv feszltsget, a fjdalom intenzitst, a fjdalomcsillapt-fogyasztst, javul a kezels hatsfoka, pozitvan vltoznak a szv-, rrendszeri s lgzsfunkcis mutatk, gyorsul a felpls.

zelni kell. Ha lehetsges, a beteg csaldtagjait be kell vonni a kommunikciba. Regionlis rzstelents Ma a modern posztoperatv fjdalomcsillapts a regionlis rzstelentsen alapul, kedvez lettani hatsai, j tolerlhatsga, szablyozhat idtartama, hosszabb tvon fenntarthatsga s olcssga miatt. Legnagyobb elnyei: az opioid fjdalomcsillaptk megtakartsa, a lgzsdepresszi elkerlse, dystelectasik, atelectasik s vladkretencik megelzse, a llegeztets elkerlse, mobilizlhatsg, kedvez keringsi hatsok, a mlyvns thrombosis rizik s a pulmonalis embolia elfordulsnak cskkentse, kisebb vrzsi kockzat, kedvezbb mj- s veseperfzis viszonyok megteremtse, gyorsabb sebgygyuls s felpls, valamint a komfort biztostsa. Teoretikusan minden mtti eljrshoz regionlis anesztzit kellene vgezni, de ez sajnlatosan nem okoz teljes rzketlensget, izomlazasgot pl. tdmtt, hasi sebszeti beavatkozs, koponyamtt alkalmval. Ezekben az esetekben keresni kell a regionlis anesztzia alkalmazsnak lehetsgeit az ltalnos rztstelents kiegsztsre, komplettlsra, az elz pldkhoz: thoracalis paravertebralis blokd, thoracalis EDA, koronablokd. Legtbbszr a mtti rzstelentshez megkezdett regionlis anesztzia fjdalomcsillaptsknt folytathat a mttet kvet idszakban, ezrt clszer a kanllt technika vlasztsa. A posztoperatv fjdalomcsillapts stratgija Alapveten a fjdalomcsillapts oki terpia. A gygyszeres kezelsekben is a multimodalitsi szempontokat kell gyelembe venni, tbb tmadsponton hat gygyszerkombincik alkalmazsval. A regionlis anesztzia szerepe kiemelt fontossg. Csekly technikai igny regionlis rzstelents a helyi rzstelents (LA), a spinalis (SA) s az epiduralis (EDA) rzstelents. Komolyabb technikai, eszkz- s tapasztalatigny az ultrahangvezrelt plexusblokd (UHV PB), a folyamatos plexu blokd (Cont-PB), a folyamatos epiduralis (Cont-EDA) s spinalis (Cont-SA) anesztzia, a kombinlt spinalis-epiduralis (CSEDA) s a beteg ltal kontrolllt epiduralis (PC-EDA) analgzia. Termszetesen j minsg fjdalomcsillapts s komfortrzs rhet el a betegkontrolllt intravns opioidadagolssal (PCA), amely minsgileg magasabb szint fjdalomcsillapts az intervallumokban vagy folyamatos infziban, vagy tapaszos adagolssal szemben, hiszen gyelembe veszi a pciens pillanatnyi llapott, szksgeleteit s fjdalomcsillaptsi ignyt. Nem elhanyagolhatk a ziklis (nyugalomba helyezs, gygytorna, lgzsi torna, masszzs), eszkzs zikoterpis lehetsgek (ingerram, transcutan elektromos idegingerls, TENS, hts, melegts), a helyi hozzfrhetsghez mrten akupunktrs, magnetoterpis, s pszicholgiai eljrsok sem.

Az egyes fjdalomtpusok kezelse

A krnikus fjdalom kezelse
A krnikus fjdalmak kezelsben a 2010-ben elfogadott j irnyelv a multimodlis intervencikat helyezi eltrbe. Az tmutat szerint a fjdalomcsillapts hossz tv megkzeltst, amely magban foglalja az idszakos fellvizsglatokat s jrartkelseket, az ltalnos kezelsi stratgia rszeknt kell tervezni, fejleszteni s alkalmazni. Tovbb amikor csak lehetsges, a fjdalomcsillaptst clz kezelst a multidiszciplinris betegellts rszeknt kellene rtelmezni. Minden krnikus fjdalommal jelentkez betegnek rendelkeznie kell jl dokumentlt krtrtnettel, ziklis vizsglattal, a fjdalom rtkelsvel s a vlasztott kezelsi stratgival. A fjdalomra vonatkoz adatoknak tartalmazniuk kell az ltalnos krtrtnetet, a fjdalom megjelensnek idrendjt, alakulst, a jelen panaszok trtnett, a korbbi diagnosztikus vizsglatok, beavatkozsok eredmnyt s a jelenlegi terpit. Mrni s dokumentlni kell a fjdalom okt s hatst a beteg letre. A beteget pszichoszocilis szempontbl is rtkelni kell, belertve a pszicholgiai tnetek jelenltt (nyugtalansg, feszltsg, depresszi, harag), pszichitriai tnetek, betegsgek megltt, a szemlyisgjellemzket, a gygyszerhasznlatot, abzust s a coping-mechanizmusokat. Megfelel idegrendszeri s a csontvz s az izomzat ziklis vizsglata vgzend. A krnikus fjdalom multifaktorilis jelleg. Hatkony csillaptsa rdekben egynre szabott kezelsi tervet (fjdalomcsillaptsi tervet) kell kszteni, amelynek sszelltsban a betegnek, az polnak s a kezelorvosnak egytt kell mkdni. A krnikus fjdalom kezelsnek clja nem felttlenl a fjdalom vgleges megszntetse, hanem annak kezelse, az akut szakaszok fellngolsnak cskkentse. A kezelsi terv elksztse eltt pszichs s ziklis llapotfelmrs szksges. Krnikus fjdalommal l pcienseknl a zikai korltozottsgok mellett pszichs s szocilis vltozsok is fellpnek. A beteglt megvltoztathatja az interperszonlis kapcsolatokat, a munkhoz, a szabadid eltltshez val viszonyt. A krnikus fjdalomban szenved pciensek szinte mindig depresszisak, ezrt a kezelsi terv rsze a pszichs llapot felmrse standardizlt depresszit felmr krdvekkel. A krnikus fjdalom kezelsben a gygyszeres fjdalomcsillapts mellett teret kell kapnia a nem gygyszeres fjdalomcsillapt eljrsoknak is. Ugyanis az utbbiak alkalmazsa a betegelltst komplexebb teszi s javtja a pciensek letminsgt. A fjdalomkezelsi gyakorlat rsznek kell tekinteni a betegek oktatst, tapasztalataik rtkelst, a szemlyzet hozzllst s oktatst. A krnikus fjdalom-szindrmban szenved pciensek edukcija elengedhetetlen. Az edukcis program rszei, hogy tisztba legyenek a fjdalom etiolgijval, kapjanak

Posztoperatv fjdalom
A posztoperatv fjdalom akut fjdalom, az sszes ltez lettani, krlettani szvdmnyvel egytt. A betegnek emocionlis s zikai szenvedst okoz, megzavarja alvst s normlis pihenst, szv-, rrendszeri hatsok jelentkeznek, hypertonia s tachycardia, a myocardium rzkenysge fokozdik, ritmuszavarhajlam, fokozott oxignigny, fokozott oxignfogyaszts. A kerings s a szvmunka hatsfoka romlik. A lgzs felletesebb vlik, tacypnoe jelentkezik, dystelectasia, atelectasia, lgti vladkretenci alakul ki, az oxigenizci romlik. A dystelectasis terleteken emelkedik pneumonia megjelensnek a kockzata. A perifris kerings romlsa, az immobilizci, a mozgsra megjelen fjdalom miatt ksleltetett mobilizci, a gyenglt lgzsi munka mlyvns thrombosis kialakulsnak kedvez. A stressz a blmkdst rontja, a passzzs lassul. A nem kezelt slyos fjdalom riziktnyezje krnikus fjdalom kialakulsnak. Az elgtelenl kezelt fjdalom tbb szervi diszfunkcihoz vezet. A posztoperatv fjdalom mrse A posztoperatv fjdalmat mrni kell. Egyszer eszkzkkel, vizulis vagy verblis analg sklval nyugalomban s mozgsban is rtkelni kell a beteg aktulis fjdalmt. Minden terpis beavatkozs eltt s utn mrni kell a fjdalmat. Posztoperatv rzben, intenzv osztlyon vagy az operl osztlyon, intenzv fjdalmak esetn gyakran, kezdetben 15 percenknt, ksbb 1-2 rnknt szksges mrseket vgezni. Meg kell hatrozni azt a legnagyobb rtket, amely felett mr beavatkozunk (intervencis kszb), pl. nyugalmi 3, mozgsra 5 (10 pontos skln). A fjdalom mrtkt, a kezelsre adott reakcit vilgosan dokumentlni kell. A nehezen vagy egyltaln nem kommunikl betegekre, gyerekekre, idsekre, eszmletlen, retardlt betegekre, a nyelvnket nem beszlkre klns gondossggal kell gyelni. A hirtelen, nem vrt ers fjdalmat azonnal ki kell vizsglni, sebsztvlsra, fertzsre, mlyvns thrombosisra kell gondolni. Nyilvnval fjdalmat krs nlkl is azonnal ke-

A beteg tjkoztatsa
A mtt tervezsekor, az anesztziai vizit sorn a sebsz s az aneszteziolgus tjkoztatja a beteget a tervezett beavatkozsokrl, vrhat elnykrl s htrnyokrl, a lehetsges szvdmnyekrl. A megfelel felvilgostst kveten a beteg agglyait s flelmeit felismerhetjk, azokra clszer megoldst tallhatunk, mely folyamat nlklzhetetlen sszetevje a kommunikci. Gyorsan kiderl, hogy a kis mtt kis fjdalom, nagy mtt nagy fjdalom nem igaz. A beteg szempontjbl egy kis beavatkozs nagyon nagy fjdalommal jrhat, melynek oka lehet egyrszt, hogy a beteg s csaldja kis fjdalomra szmt, msrszt a beteg orvosa sem a nagy fjdalmak elltsi protokolljt alkalmazza, gy mindketten meglepdnek. A beteg esetleg szgyellheti, hogy ilyen kis beavatkozst mennyire rosszul tr, ezrt azt nem megfelelen kommuniklja az ellt pol s orvos szmra. Ezzel ellenttben kifejezetten nagy mtti beavatkozsok vgezhetk el szinte szrevtlen fjdalommal, ha a felkszts, a sebszi technika, a mtti rzstelents, a posztoperatv fjdalomcsillaptsi technikk, a betegpols s vezets egyenslya megvan. Ebbl vilgosan kitnik, hogy a posztoperatv fjdalomcsillapts sikere a beteg-pol-orvos tengelyen zajl

364

Az polstudomny tanknyve

15. fejezet Fjdalom s fjdalomcsillapts

365

alapvet anatmiai ismereteket, betekintst a kpalkot eljrsok vgzsnek indokaiba, legyenek aktv rszesei a kezelsi terv sszelltsnak. Az egyttmkds rdekben informcikat kell kapniuk a szedett gygyszerek hatsairl, mellkhatsairl, az injekcikrl, a gygytornrl, a nem gygyszeres fjdalomcsillapt eljrsokrl. A betegnek meg kell rtenie, hogy a krnikus fjdalom tarts, de kezelhet, s ebben sajt ktelezettsgvllalsa elengedhetetlen. Krnikus fjdalmakban a szoksos gygyszeres terpia mellett szmos gygyszer hasznlhat. Az epilepsziban alkalmazott antikonvulzv szereket s antidepressznsokat a multimodlis fjdalomcsillapt terpia rszeknt hasznlhatjuk. A tarts oralis opioid ksztmnyeket neuropathis s derkfjs esetn is adagolhatjuk, ahogy transdermalis tapasz, sublingualis kiszerels ksztmny s azonnali hats tabletta formjban is. Bizonyos betegeknl NMDA-antagonistk (klnsen neuropathis fjdalomban), nem szteroid gyulladscskkentk (pl. ht-, zleti fjdalmakban), brfelleten alkalmazhat szerek (pl. perifris neuropathikban) hasznlhatk, valamint benzodiazepinek s izomlaztk adsa is megfontoland. Megfelel meggyelsi s a nem vrt hatsok s szvdmnyekre vonatkoz kezelsi stratgia kidolgozsa alapos megfontolsra rdemes a hossz tv gygyszeres kezels alatt ll betegeknl. Fizikai s helyrellt mozgsszervi kezels hasznlhat szinte minden krnikus fjdalomban szenvednl, ahogy a kognitv viselkedsterpia, biofeedback, relaxcis trning, a tmogat pszichoterpia s csoport terpia is javasolhat. Derkfjdalom A vilgon a legtbb embert rint krnikus fjdalmak egyike a derkfjs. Szinte minden embernek volt vagy lesz lete sorn legalbb egy alkalommal derkfjdalma. A felnttpopulci 80%-t rinti. Szerencss esetben egy akut fjdalomlmny jelentkezik ltalban rossz mozdulatot, megerltet kerti munkavgzst, emelst vagy kell bemelegts nlkli edzst kveten, ill. a hti, lumbalis gerinc krnykt rt trauma kvetkeztben. A betegek zmnl a fjdalom nhny nap alatt magtl elmlik anlkl, hogy orvoshoz fordulnnak. Szmos irnyelv elemzse sorn tbb lnyeges kzs vons fedezhet fel a derkfjs diagnosztikjban s elltsban. Minden irnyelvben a gondos anamnzisfelvtel, a derkfjsra sszpontost krdsek, a fjdalom kezdete, alakulsa, tartama s mrtke, a pszichoszocilis riziktnyezk rtkelse, valamint az alapos ziklis vizsglat dnt szempont, hogy a betegeket a hrom nem specikus derkfjs csoportba soroljuk: Kznsges derkfjs. Derkfjs gyki rintettsggel. Derkfjs gerinccsatorna-szklettel. Tovbbi anamnesztikus adatok s vizsglatok szksgesek a derkfjsok specilis okainak tisztzsra: lehetnek daganatos, infekcis eredetek vagy kompresszis trs, ill. ankyloticus spondylitis kvetkeztben kialakult fjdalmak. gy tnik, a

nem specikus derkfjs tekintetben a gyakorlatban szaktanunk kell a hagyomnyosnak tekinthet gynyugalom, gerincrntgen, gygyszerszeds s idegsebszeti beavatkozs ellts sorval.

Az intervencis fjdalomcsillapts
Az intervencis fjdalomcsillapts nagyon jkelet orvosi szubspecialits, amely klnbz orvosi szakmk, sok esetben virtulis szervezet formjban mkd orvosainak, polknak, asszisztenseinek s kpalkot analitikusainak sszehangolt munkja. Az intervencis fjdalomcsillapts a beteg fjdalom-genertornak azonostsra s kezelsre hivatott. Clja a fjdalom cskkentse vagy megszntetse, a funkci s az letminsg javtsa, a munkba val visszatrs elsegtse, az invazv sebszeti beavatkozsok kerlse. Az intervencis fjdalomcsillapts minimlisan invazv technikkat hasznl diagnosztikus s terpis clzattal, melynek alapja egyrszt a regionlis anesztzia gyakorlata, msrszt a kpalkot diagnosztika. Nem meglep, hogy az intervencis fjdalomcsillapts kivitelezsben aneszteziolgusok, radiolgusok s kpalkot analitikusok vllanak dnt szerepet, mg a fjdalomcsillapts indikcijban szinte minden orvosi szakterlet kpviselteti magt. Az intervencikat anatmiai rgik szerint is csoportosthatjuk A fejen s a nyakon leggyakoribbak a ganglion stellatum s Gasser-dc blokdjai, de elszeretettel vgezzk a felletes vagy mly nyaki fonat (plexus cervicalis) intervencis kezelst s a karfonat (plexus brachialis) blokdjait interscalenicus, supra- s infraclavicularis, valamint axillaris szrsbl. A plexus s a perifris idegek blokdjait ltalban ultrahang irnytssal, kisebb rszben uoroscopival vgezzk. Ezeket az intervencikat a fej-nyak rgi s a fels vgtagok krnikus fjdalmainl, komplex regionlis fjdalom-szindrmk esetn alkalmazzuk. A nyakon s a trzsn (cervicalis, thoracalis s lumbalis) paravertebralis blokdokat, gyki blokdokat, gerinc-kiszleti (facet joint) injekcikat, foraminalis injekcikat s epiduralis intervencikat vgznk. Amennyiben egy gyk vagy idegkplet ultrahanggal biztonsgosan lttrbe hozhat, az anatmiai markerpontok meghatrozhatk, a thegy jl lthat, akkor ultrahanggal, minden egyb esetben a legnagyobb biztonsgra val trekvssel CT vagy MR segtsgvel vgezzk a beavatkozst. Kiszleti s gyki blokd tapasztalt szakorvos esetn szabad kzzel is elvgezhet, krdses esetben uoroscopia, UH, CT vagy MR szksges. A mellkason intercostalis s pleuralis injekcikat adhatunk, intercostalis neuralgikban s krnikus mellkasi fjdalmak esetn, a hasban a ganglion coeliacum blokdjt vgezhetjk krnikus hasnylmirigy-gyullads esetn. A medence-, gttjki krnikus fjdalmak csillaptsra a ganglion impar blokdjt, vagy intrathecalis lumbalis neurolysist vgezhetnk. Az als vgtagok fjdalmaiban lumbalis sympathicus blokdot, psoas-compartment-injekcit, a lum-

balis s az ischiadicus plexus s a hozzjuk tartz perifris idegek intervenciit vgezhetjk. Minden fjdalomcsillaptsban rintett szakterlet munkatrstl exibilits, rugalmassg, rtermettsg, valamint j problmafelismersi s -megold kszsg szksges, mivel a betegek kztti rendkvli klnbsgek miatt szinte minden terpia egyedi. Termszetesen az eljrsok csoportjaira egysges protokollok kidolgozsa szksges, az egyni klnbsgek gyelembevtelvel.

A tumoros fjdalom kezelse

A tumoros fjdalom lland akut fjdalom, mely ignybe veszi a beteg testi s lelki tartalkait, hatssal van szocilis s trsadalmi viszonyaira. A tumoros betegek fjdalomcsillaptsa multidiszciplinris feladat. A fjdalomcsillaptsi eljrsok, gygykezelsek, gygyszeres, ziklis, pszicholgiai s intervencis stratgii sszefoglaljk a fjdalomcsillapts minden lehetsges modalitst, a haldokl beteg fjdalomcsillaptsig bezran. A tumoros betegek 50-75%-a tapasztal kzepes vagy slyos fjdalmat betegsge sorn, mivel a fjdalom uralkod tnet, s a legtbbszr multifaktorilis. Az tmutatk ellenre a betegek j rsznl az alkalmazott fjdalomcsillapts elgtelen, ezrt a WHO analgetikus ltrjban megjelent a 4. lps, az intervencis fjdalomcsillapts, mely a legkomolyabb intervencis technikkat sorakoztatja fel (15-2. bra). A fjdalom kezelhet, kzben tartsa a daganatos terpia rsze. Megfelel konzultci s kommunikci szksges a beteggel s az ellt csapattal a lehet legjobb megolds megtallshoz s alkalmazshoz. A fjdalomcsillapts legjobb s leghatkonyabb mdja, ha a kialakulstl kezve

meglltjuk, ill. nem hagyjuk tovbb ersdni. A tumoros fjdalmak kezelsben fontos tnyez, hogy felismerjk a rendkvl sok faktor szerept a kialakulsban s a sok rendelkezsre ll kezelsi lehetsget. Minden beteg fjdalomcsillaptsi stratgija ms, s nem elegend egy vagy kt fjdalomcsillaptsi modalits alkalmazsa, meg kell keresnnk a beteg szmra legszksgesebb alap- s kiegszt eljrsokat. A test nem vlik immuniss fjdalomcsillaptkra, nem szksges ksbbre tartogatni azokat. A technolgiai fejlds, a kpalkot eljrsok nomodsa s elrhetv vlsa megengedi az intervencis technikk szlesebb kr alkalmazst, gy az ultrahang is j perspektvt nyithat a tumoros fjdalmak kezelsben. Az intervencis fjdalomcsillapts mg nem szleskren hasznlt eljrs, de j s progresszven fejld, hatkony multidiszciplinris terlete a daganatos fjdalom csillaptsnak s a fjdalomterpia gyakorlatnak.

A fjdalomklinikk szerepe
A fjdalomklinikk olyan egszsggyi szolgltatsok, melyek a krnikus fjdalom diagnosztikjra s kezelsre fkuszlnak. Nhnyuk szkebb terletekre specializldnak, pl. derktji fjdalmak, msok szles skljt nyjtjk klnbz terletek diagnosztikus s terpis beavatkozsainak. Gyakran multidiszciplinris megkzeltssel segtenek a fjdalomban szenved embereknek, aktv szerepet adnak a betegeknek sajt fjdalmuk megrtsben, elfogadsban s kontolljban. letmdi tancsokat adnak a teljesebb let megvalstshoz, a fjdalommal egytt ls stratgijhoz. A fjdalomklinikkon idelisan egytt dolgozik tbb szakma kpviselje, ideggygysz, onkolgus, mozgsszervi betegsgekkel foglalkoz orvos, pszicholgus, aneszteziolgus. Az invazv beavatkozsokat intervencis fjdalomcsillaptssal foglalkoz szakemberek, fleg aneszteziolgusok vgzik. A fjdalomklinikk nemzetkzileg elfogadott fjdalomcsillaptsi kereteibe tartozik az ablatio, az akupunktra, klnfle idegblokdok, a botulinustoxin, az elektromos idegingerls, epiduralis szteroidinjekci, a gerinccsatorna liquorterbe juttatott gygyszeres kezels, a minimlisan invazv gerinckrli injekcik, klnfle gygyszeres kezelsek, a zikoterpia, a pszicholgiai terpia s a triggerpont-kezels.

Az pol szerepe a fjdalomcsillaptsban

A korbban ismertett felmrsen tl az polk fjdalomcsillaptssal kapcsolatos feladatait foglaljuk ssze a kvetkezkben. Az polk felelssge az optimlis fjdalomcsillapts koordinlshoz szksges tuds s kpessg megszerzse, fenntartsa s tovbbfejlesztse. Az pol megbizonyosodik arrl, hogy a beteg vagy trvnyes kpviselje aktvan rszt vesz a kezels tervez-

15-2. bra. Fjdalom s csillaptsa, a fjdalom kezelse a WHO fjdalomcsillaptsi lpcsje alapjn. Valami hasonlra lenne szksg

366

Az polstudomny tanknyve

15. fejezet Fjdalom s fjdalomcsillapts

367

sben, megrti s elfogadja a kezelsi lehetsgeket s potencilis mellkhatsokat, szvdmnyeket. Kulturlisan, kompetens mdon tjkoztatja s oktatja a beteget s csaldjt a fjdalomcsillapts aktulis s vrhat mdjrl. Oktatja a szemlyzet egyb tagjait a fjdalom rtkelsrl, becslsrl, a kezelsekrl s az adekvt fjdalomcsillapts tjban ll ltalnos gtakrl. Standardizlt sklt hasznl a fjdalom periodikus mrsre s dokumentcijra, szoros sszhangban az intzet aktulisan alkalmazott beavatkozsaival s betegelltsi politikjval. Olyan polsi tervet llt fel s alkalmaz, amely a lehet legnagyobb mrtkben megelzi s enyhti a fjdalmat. Gygyszert adagol s terpit alkalmaz a felrtak s elrendeltek szerint, rugalmasan felhasznlva tudst, kpessgt s tapasztalatt a biztonsg s a fjdalommentessg fenntartsra. Nem gygyszeres polsi beavatkozsokat kezdemnyez indikci alapjn. Az ellt team s a krhz tagjaknt mint kpzett szakrt biztostja a hatkony elltst. Kommunikcit vgez a team megfelel tagjaival s a rendelkez orvossal brmilyen mellkhats megjelensekor, vagy elgtelen fjdalomcsillapts szlelse esetn. Dokumentcit kszt a fjdalom rtkelsrl, beavatkozsokrl, a terpia kidolgozsrl s menetrl, ill. a terv brmilyen mdosulsrl tiszta, vilgos s rthet mdon.

Betegtjkoztats A betegtjkoztatsnak nagy a jelentsge minden beavatkozs kapcsn, mind a fjdalommal jr beavatkozs, mind a fjdalomcsillapt eljrs eltt. Az orvosi tjkoztatson s az esetleges belegyez nyilatkozat alratsn tl fontos, hogy az pol kompetencijnak megfelel informcit nyjtson a betegnek. A fjdalommal kzd pciensek edukcija elengedhetetlen, az edukcis program rsze pl. a fjdalom etiolgijnak, az alapvet anatmiai ismereteknek, a kpalkot eljrsoknak, a gygyszerek hatsainak, mellkhatsainak, a nem gygyszeres fjdalomcsillaptsoknak az ismertetse, valamint a kezelsi terv sszelltsban val rszvtel. Fontos, hogy a beteg egyttmkdjn a kezels sorn. Tervezs A tervezs fzisban relis clok kitzse szksges idhatrokkal, pl. a mtti metszs okozta hasi fjdalom megszntetse 1 rn bell. A beteggel egytt kszti el a fjdalomcsillaptsi tervet. Meggyeli, hogy a fjdalmat mrskli vagy megsznteti-e testhelyzet-vltoztats, masszzs vagy egyb nem gygyszeres fjdalomcsillaptsi eljrs. Amennyiben a beteg nyitott a relaxcis technikk alkalmazsra, az operns kondicionlsra vagy a kognitv terpira, akkor pszicholgushoz irnytand. A fjdalomfelmr sklk a beavatkozsok eltt s utn is kitltendk a beteggel. A kapott rtkeket az polsi lapon is dokumentljuk.

Az pol javasolhatja betegeinek fjdalomnapl vezetst. Naponta kell vezetni s a fjdalom megjelensnek vagy slyosbodsnak krlmnyeit kell rgzteni, pl. a kezdet idpontja, idtartama, a fjdalom megjelenst megelz tnetek, elmlsnak krlmnyei. Csak orvos vagy ms hatsg ltal felhatalmazott egszsggyi szakdolgoz rhat el vagy vltoztathat meg orvosi fjdalomcsillaptsi tervet. Amikor a fjdalom nem kontrolllhat a felrt felttelek kztt, az pol felelssge a tallt tnyek jelentse a rendelkez orvosnak, ill. e kommunikci dokumentlsa. Tbbnyire az pol a fjdalom mrsbe legjobban bevont egszsggyi szakember, aki ezen tl rszt vesz az elrt kezels elindtsban s a beteg reakciinak rtkelsben, ill. a kezels mdostsban a beteg llapotnak megfelelen. Adekvt fjdalomcsillapts elrshez az orvosi rendelsnek tartalmaznia kell a hatanyagot, a dzistartomnyt, a bejuttatsi/beviteli utat s a frekvenciaparamtereket (gyakorisg, idbeli korltok s megengedhetsgek), ezt az pol az optimlis fjdalomkontroll elrshez a pciens ignyeinek megfelelen mdosthatja, titrlhatja. A jelenlegi rendelkezsek, ill. az adott intzet szablyai szerint, a megadott kereteken bell, a pciens krtrtnetnek s az aktulis betegsg alakulsnak ismeretben szabadon vlasztja meg az alkalmazhat gygyszereket, adagolsi formkat s az alkalmazs idejt, gyelembe vve a pciens fjdalmnak dinamikus alakulst, jelentsi s dokumentcis ktelezettsg mellett. Azonos hatanyag gygyszerksztmnyek, helyettestsek alkalmazsnl gyelembe kell venni a termk minsgt abban a tekintetben is, hogy megfelel-e a specilis hatanyag-kibocsts vagy felszvds, ill. elhzd hats szempontjainak. Azonos hatanyag s azonos mennyisg, de eltr gygyszertri termk esetn a rendelkez orvos engedlyt kell krni. A fjdalom gygyszeres csillaptsa orvosi hatskrbe tartoz feladat, azonban az elrendelt szerek beadsa az pol feladata. A fjdalom megismerse s csillaptsa A fjdalom megismerse s csillaptsa az polk s minden ms fjdalomcsillaptssal foglalkoz elltszemlyzet elsdleges feladata. A fjdalom nha alulkezelt, fknt a megfelel kpzettsg s ismeretek hinya miatt, ill. a szablyoz hatsg szankciitl val flelem miatt (opioid fjdalomcsillaptk). Szmos publikci mrte fel az polk tudst s attitdjt a fjdalomrl, annak kezelsrl. Az eredmnyek alapjn albecslik betegeik fjdalomszintjt, s ezltal a kezelsi tervben sem valsul meg a szksges szinten a fjdalomcsillapts. A fjdalom lettannak s a fjdalomcsillapts tanulsnak a clja, hogy az optimlis poli elltsi szintet elrjk a fjdalomcsillapts napi gyakorlatban. Emiatt szksges az elltsi standardok meghatrozsa, melyek helyes klinikai dntsi kpessghez vezetnek, akr akut vagy krnikus fjdalmak, akr a haldoklk fjdalmainak elltsban. Kvetve az tmutatkat az polszemlyzet biztosan rezze, hogy tevkenysgk hasznos s tmogatott, valamint munkjuk eredmnye sz-

mukra s a pcienseik szmra is jl mrhet s rtkelhet. Teht az polknak tisztban kell lennik az intzmnyi protokollokkal, a legjabb irnyelvekkel, emiatt a tovbbkpzs elengedhetetlen a fjdalomcsillapts tern is. Az polnak ismernie kell a klnbz gygyszerformk beadsi mdjt, valamint a szksges eszkzk mkdsi elvt. A PCA esetn pl. ismernie kell a gyrt ltal lert hasznlati tmutatt, rendszeresen ellenrizni kell, gondoskodni kell az intravns szerelk tjrhatsgrl. Fontos a beteggel val egyttrzs. Az pol feladata s clja a fjdalom mrsklse legalbb addig a szintig, amelyet a pciens mr elfogadhatnak tart, ill. felismerni a pciens jogt a terpia felfggesztsre, visszautastsra. A pciens fjdalompercepcija alapja s optimlis standardja minden fjdalomcsillaptsi metdusnak, ezrt a korszer poli becsls s rtkels magban foglalja a fjdalom szubjektv rtkelst, objektv adatok gyjtst s a pszichoszocilis s a vallsi tmogats szksgessgnek felismerst. Ha a beteg jelzi, hogy fjdalma van, akkor fjdalma is van. A fjdalomcsillapts azutn is folytatdik, hogy a pciens esetleg eszmletlenn vlt. Kritikus esetben a szedci elfogadhat fjdalom- s diszkomfortkontroll, amikor minden ms sszer erfeszts csdt mond. Alapvet, hogy az asszisztlt szuicidum s eutanzia illeglis a vilg legtbb orszgban s nem elfogadhat alternatvja az eektv fjdalomcsillaptsnak. A fjdalom lehet legnagyobb mrtk enyhtse minden fjdalommal l beteg alapvet emberi joga, ezrt az opioidok s ms fjdalomcsillaptkhoz trtn hozzszokstl val flelem nem szabad, hogy gtja legyen a hatsos fjdalomcsillaptsnak. Azoknak a szemlyeknek, akiknl az anamnzisben gygyszer abzus vagy addikci szerepelt, joguk van az eektv fjdalomcsillaptshoz, br tbbnyire specilis elltst ignyelnek. Ezekkel a betegekkel az poli feladatok sokszorozdnak, de a rfordtott energia s id az esetek legnagyobb rszben megtrl, a sok irnyban dependens pciensek a feladatukat komolyan ellt polk munkjra igen nagy hlval s ragaszkodssal reaglnak, s a klcsns megismers vals emberi rtkeket hozhat felsznre.

IRODaLOM
[1] BOSLAND, P.W.: Capsicums: Innovative uses of an ancient crop. In: Janick, J. (ed.), Progress in new crops. pp 479-487. ASHS Press, Arlington, VA., 1996. [2] Laudanum. http://drugs.uta.edu/laudanum.html [Pcs.2010.10.30.] [3] Paracelsus: the philosophers stone made esh. http:// www.nzepc.auckland.ac.nz/authors/young/paracelsus.asp. [Pcs.2010.10.01.] [4] Workshop on the Medical Utility of Marijuana. National Institutes of Health. February, 1997. http://www.nih.gov/ news/medmarijuana/MedicalMarijuana.htm. Retrieved 26 April 2009. [Pcs.2010.11.02.] [5] ADAMSON, P.B: Surgery in ancient Mesopotamia. Medical History 35:428-435, 1991.

[6] AggARWAL, S. K., CARTER, G. T., SULLIVAN, M. D. et al.: Medicinal use of cannabis in the United States: historical perspectives, current trends, and future directions. J. Opioid Manag. 5;3:153168, 2009. [7] AITKENhEAD, A. R.: Textbook of anaesthesia. Churchill Livingstone, 2007. [8] LOOSELEY, A.: Corning and cocaine: the advent of spinal anaesthesia. Grand Rounds Vol. 9, pp 14. [9] ALEXANDER-WILLIAMS, J. M., ROWbOThAM, D. J.: Novel routes of opioid administration. B.J.A. 81:3-7, 1998. [10] BOSLAND, P. W., ALLAN, L., ZENZ, M.: Chronic pain: A review. Excerpta Medica 1999. [11] BOSLAND, P.W., BOEZAART, A. P., TIghE, P.: New trends in regional anesthesia for shoulder surgery: Avoiding devastating complications. Int. J. Shoulder Surg. 4;1:17, 2010. [12] BOSLAND, P. W., HORgAS, ANN L.: Pain in Older Adults with Dementia. Issue Number D2, Revised 2007. Journal of the American Medical Directors Association 4;1:9-15, 2003 [13] BOSLAND, P. W., ARNAU, J. M., VALLANO, A. et al.: A critical review of guidelines for low back pain treatment. Eur. Spine J. 15:543553, 2006. [14] BOSLAND, P. W.AShbURN, M. A., STAATS, P. S.: Management of chronic pain. Lancet 353:1865-1869, 1999. [15] BOSLAND, P. W., AShTOV C. H: Adverse eect of cannabis and cannabinoids. B.J.A. 83;4:637-649, 1999. [16] BOSLAND, P. W., BAIgENT, M.: Physical complications of substance abuse: what the psychiatrist needs to know. Curr. Opin. Psychiatry 16;3:291296, 2003. [17] BOSLAND, P.W., BARNETT G., HAWKS R. et al.: Cocaine pharmacokinetics in humans. J. Ethnopharmacol. 3;2-3:353 366, 1981. [18] BENhAM, C. D., GUNThORPE, M. J., DAVIS, J. B.: TRPV channels as temperature sensors. Cell Calcium 33:479-487, 2003. [19] BENICZKY, S., TAjTI, J., VARgA, E. T. et al.: Evidence based pharmacological treatment of neuropathic pain syndromes. J. Neural Transm. Springer 112:735-749, 2005. [20] BESSON, J. M.: The neurobiology of Pain. Lancet 353:16101615, 1999. [21] BEVAN, S., SZOLCSANYI, J.: Sensory neuron-specic actions of capsaicin: mechanisms and applications. Review. Trends Pharmacol. Sci. 11:330-333, 1990. [22] Bogduk, N., Govind, J.: Medical Management of Acute Lumbar Radicular Pain: An Evidence-Based Approach. Cambridge Press, Newcastle, 1999. [23] BOgDUK, N., LONg, E.: The anatomy of the so-called articular nerves and their relationship to facet denervation in the treatment of low back pain. J. Neurosurg. 51:172177, 1979. [24] BOgDUK, N., LORD, S.: Cervical zygapophysial joint pain. Neurosurgery Quarterly 8:107117, 1998. [25] BOgDUK, N., MCGUIRK, B.: Medical Management of Acute and Chronic Low Back Pain. An Evidence-Based Approach: Pain Research and Clinical Management. Elsevier Science BV, Amsterdam, 2002. [26] BOgDUK, N.: International Spinal Injection Society guidelines for the performance of spinal injection procedures. Part 1: Zygapophyseal joint blocks. Clin. J. Pain 13:285-302, 1997.

368

Az polstudomny tanknyve

15. fejezet Fjdalom s fjdalomcsillapts

369

[27] BOgDUK, N.: Low back pain. Clinical Anatomy of Lumbar Spine and Sacrum. 4th ed. pp 183-216. Churchill Livingstone, New York, 2005. [28] BONICA, J. J., BUCKLEY, F. P.: Regional analgesia with local anesthetics. In: Bonica, J. J. (ed.): The Management of Pain. pp 1883-1966. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990. [29] BONICA, J. J.: Current status of postoperative pain therapy. In: Yokota, T., Dubner, R: (ed.): Current topics in pain research and therapy. pp 169. Excerpta Medica. Amsterdam, 1983. [30] BOSWELL, M. V., COLSON, J. D., SPILLANE, W. F.: () Therapeutic facet joint interventions: A systematic review of their role in chronic spinal pain management and complications. Pain Physician 8:101-114, 2005. [31] BOSWELL, M. V. et al.: Interventional techniques in the management of chronic spinal pain: Evidencebased practice guidelines. Pain Physician 8:1-47, 2005. [32] BLCSKEI, K., HELYES, ZS., SZAb, . et al.: Investigation of the role of TRPV1 receptors in acute and chronic nociceptive processes using gene-decient mice. Pain 117:368-376, 2005. [33] BROSSEAU, L. et al.: Cochrane Database Syst Rev. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for the treatment of rheumatoid arthritis in the hand, 3, CD004377, 2003. [34] BUERKLE, H.: Thermal and mechanical antinociceptive action of spinal versus peripherially administrated clonidine in the rat inammed knee joint model. B.J.A. 83:436-441, 1999. [35] BURgESS, G., WILLIAMS, D. J.: The discovery and development of analgesics: new mechanisms, new modalities. Clin. Invest. 120;11:3753-3759, 2010. [36] Calignano A., La Ranga G., Giurida A., Piomelli D. (1998) Control of pain initiation by endogenous cannabinoids. Nature, 394, pp 277-281 [37] Cancer Pain Relief. 2nd ed. Geneva World Health Organization, (1989) [38] Carr D.B., Goudas L.C. (1999)Acute pain. Lancet, 353, pp 2051-2058 [39] Carter AJ (1996) Narcosis and nightshade. BMJ 313;7072: 16301632 [40] Caterina M.J., Schumacher M.A., Tominaga M., Rosen T.A., Levine J.D.,Julius D. (1997) The capsaicin receptor: a heatactivated ion channel in the pain pathway. Nature, 389, pp 816824 [41] CERVERO, F., LAIRD, J. M. A.: Visceral Pain. Lancet 353:2045-2048, 1999. [42] ChAN, I., BROWN, AR., PARK, K. et al.:Ultrasound-guided, percutaneous peripheral nerve stimulation: technical note. Neurosurgery 67;3:136-139, 2010. [43] ChAPMAN, C. R., SUffERINg, G. J.: The contributions of persistent pain. Lancet 353:2233-2237, 1999. [44] ChARLTON, J. E.: Core Curriculum for Professional Education in Pain IASP Press. 2005. [45] ChELLY, J. E., GRASS, J., HOUSEMAN, T. W. et al.: The safety and ecacy of a fentanyl patient controlled transdermal system for acute postoperative analgesia: a multicenter, placebocontrolled trial. Anesth. Analg. 98:427-433, 2004 [46] ChERNY, N. I., PORTENOY, R. K.: The Management of Cancer Pain. A Cancer Journal for Clinicians.Vol.44. No 5, 1994.

[47] ChIbNALL, J. T., TAIT, R. C.: The Pain Disability Index: Factor Structure and Normative Data. Arch. Phys. Med. Rehabil. 75:1082-1086, 1994. [48] ChOPRA, P., SMITh, H. S., DEER, T. R. et al.: Systematic review of adhesiolysis in managing chronic low back pain. Pain Physician 8:87-100, 2005. [49] ChOU, R., QASEEM, A. SNOW, V. et al.: Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann. Intern. Medicine 147:478-491, 2007. [50] COLLETT, B-J.: Opioid tolerance: the clinical perspective. B.J.A. 81:58-68, 1998. [51] CORNINg, J. L.: An experimental study. New York Medical Journal, 42:483, 1885. [52] CORNINg, J. L.: Spinal anaesthesia and local medication of the cord. N. Y. Med. J. 42:483485, 1885. [53] DARLAND, T., GRANDY, D. K.: The orphanin+ FQ system: an emerging target for the management of pain? B.J.A. 81:2937, 1998. [54] DASgUPTA, P, FOWLER, C. J. ChILLIES: () from antiquity to urology. Br J Urol, 80;6: 845-852, 1997. [55] DAY, M., ANDERSON, S.: Cryoanalgesia and Radiofrequency. In: Wareld, C. A., Bajwa, Z. H. (eds): Principles & Practice of Pain Medicine. 2nd ed. pp 751-764. McGraw-Hill, New York, 2004. [56] DEPALMA, M. J., BhARgAVA, A., SLIPMAN, C. W: A critical appraisal of the evidence for selective nerve root injection in the treatment of lumbosacral radiculopathy. Arch. Phys. Med. Rehabil. 86:1477-1483, 2005. [57] DhAKA, A., VISWANATh, V., PATAPOUTIAN, A.: TRP ion channels and temperature sensation. Ann. Rev. Neur. Sci. 29:135-161, 2006. [58] DI MARZO, V., BISOgNO, T., DE PETROCELLIS, L.: Anandamide some like it hot. Trends in Pharmacological Sciences 22:346-349, 2001. [59] DREYfUSS, P., MIChAELSEN, M., PAUZA, K. et al.: The value of medical history and physical examination in diagnosing sacroiliac joint pain. 21:25942602, 1996. [60] DUDhIE, D. J. R.: Remifentanil and tramadol. B.J.A. 81:51-57, 1998. [61] DUREjA, G. P.: Chronic Pain Management (Non Pharmacological Methods). Ind. J. Anaesth. 5;50:397-404, 2006. [62] DWORKIN, R. H. et al.: Advances in neuropathic pain. Arch. Neurol. 60:1524-1534, 2003. [63] EgER, E. I.: The Pharmacology of Inhaled Anaesthetics Dannemiller Educational Foundation, 2003. [64] EL-KOURY, G. Y., RENfREW, D. L.: Percutaneous procedures for the diagnosis and treatment of lower back pain: diskography, facet-joint injection, and epidural injection. Am. J. Roentgenol. 157:685691, 1991. [65] Engelhardt, G., Homma, D., Schlegel, K. et al.: Antiinammatory, analgesic, antipyretic and related properties of meloxicam, a new non-steroidal antiinammatory agent with favorable gastrointestinal tolerance. Inamm. Res. 44:423433, 1995. [66] ETChES, R. C.: Respiratory depression associated with patientcontrolled analgesia: a review of eight cases. Can. J. Anaesth. 41:125-132, 1994.

[67] FAROUqUhAR-SMITh, W. P., JAggAR, S. I., RICE, A. S.: Attenuation of nerve growth factorinduced visceral hyperalgesia via cannabinoid CB(1) and CB(2)-like receptors. Pain 97:11-21, 2002. [68] FARqUhAR-SMITh, W. P.: Do cannabinoids have a role in cancer pain management? Curr. Opin. Support Palliat. Care 3;1:7-13, 2009. [69] FERNANDEZ, M. I., WATSON, P. J., ROWbOThAM, D. J.: Eect of pulsed magnetic eld therapy on pain reported by human volunteers in a laboratory model of acute pain. British J. Anaesthesia 99:266269, 2007. [70] FLAMINI, G., MORELLI, I., PIACENZA, L.: Archaeobotanic evidence of the preincaic Chiribaya culture. Determination of capsaicinoids in archaeological samples of Capsicum frutescens and votive foods. Phytochem. Anal. 14;5:325-327, 2003. [71] FOX, E. J., MELZACK, R.: Transcutaneous electrical stimulation to acupuncture. Comparison of treatment of low back pain. Pain 2:141-148, 1976. [72] FRST, Z.: Central and peripheral mechanisms in antinociception: current and future perspectives.[Article in Hungarian] Neuropsychopharmacol. Hung. 10;3:127-130, 2008. [73] GAEDCKE, F.: Ueber das Erythroxylin, dargestellt aus den Blttern des in Sdamerika cultivirten Strauches Erythroxylon Coca. Archiv der Pharmazie 132;2:141150, 1855. [74] GANIDAgLI, S., CENgIZ, M., AKSOY, S. et al.: Approach to Painful Disorders by Serefeddin Sabuncuoglu in the Fifteenth Century Ottoman Period. Anesthesiology 100;1:165169, 2004. 75] GAY, G. R., INAbA, D. S., ShEPPARD, C. W. et al.: Cocaine: history, epidemiology, human pharmacology, and treatment. a perspective on a new debut for an old girl. Clin. Toxicol. 8;2:149178, 1975. [76] GOLAN, D. E., TAShjIAN, A. H., ARMSTRONg, E. J. et al.: Principles of Pharmacology the Patophysiologic Basic of Drug Therapy. Lippincott Williams & Wilkins, 2005. [77] GREISEN, J. et al.: Acute pain induces an instant increase in natural killer cell citotoxicity in humans and this response is abolished by local anaesthesia. B.J.A. 83:235-240, 1999. [78] GROTENhERMEN, F.: Review of Terapeutic Eects. Cannabis and Cannabinoids: Pharmacology, Toxicology and Terapeutic Potential. pp 124. Haworth Press, New York City, 2002. [79] GRUbb, B. D.: Peripheral & central mechanism of pain. B.J.A., 81:8-11, 1998. [80] GUNThORPE, M. J., BENhAM, C. D., RANDALL, A. et al.: The diversity in the vanilloid (TRPV) receptor family of ion channels. Trends Pharmacol. Sci. 23:183-191, 2002. [81] HALSTED, W.: Practical comments on the use and abuse of cocaine. New York Medical Journal 42:294295, 1885. [82] HANgAY, O.: A Paprikarol, Tekintettel a Regi Fu szerekre (On peppers, with special regard to old spices), Szammeb Imre Nyomdja, Szkesfehrvr, 1887. [83] HARDY, J. D., WOLff, H. G., GOODELL, H.: Experimental evidence on the nature of cutaneous hyperalgesia. J. Clin. Inves., 29:115-140, 1950.

[84] HARgREAVES, K., DUbNER, R., BROWN, F. et al.: A new and sensitive method for measuring thermal nociception in cutaneous hyperalgesia. Pain 32:7788, 1988. [85] HARKE, H., GRETENKORT, P., LADLEIf, H. U. et al.: Spinal cord stimulation in sympathetically maintained complex regional pain syndrome type I with severe disability. A prospective clinical study. Eur. J. Pain 9:363-373, 2005. [86] HARRISON, C., SMART, D., LAMbERT, D.G.: Stimulatory eect of opioids. B.J.A. 81:20-28, 1998. [87] Hayden, J. A., Van Tulder, M. W., Tomlinson, G. et al.: Systematic review: Strategies for using exercise therapy to improve outcomes in chronic low back pain. Ann. Intern. Medicine 142:776-785, 2005. [88] HAYES, A. G., TYERS, M. B.: Eects of capsaicin on nociceptive heat, pressure and chemical thresholds and on substance P levels in the rat. Brain Res. 189:561564, 1980. [89] HERR, K., COYNE, P. J., KEY, T.: Pain Assessment in the Nonverbal Patient: Position Statement with Clinical Practice Recommendations. Pain Management Nursing 7;2:44-52, 2006. [90] HEUTINK, M., POST, M. W., WOLLAARS, M. M. et al.: Chronic spinal cord injury pain: pharmacological and non-pharmacological treatments and treatment eectiveness. Disabil Rehabil. 2010. Aug 9. [Epub ahead of print] [91] HILL, R. G.: Peripheral analgesic pharmacology an update Pain. An Updated Review Refresher Course Syllabus 9th World Congress on Pain. 1999. [92] HIRST, R. A., LAMbERT, D. G. NOTCUTT, G.: Pharmacology and potential terapeutic uses of cannabis. B.J.A. 81:77-84, 1998. [93] HOLZER, P.: Capsaicin: cellular targets, mechanisms of action, and selectivity for thin sensory neurons. Pharmacol. Rev. 43:143-201, 1991. [94] HUANg, S. M., BISOgNO, T., TREVISANI, M. et al.: An endogenous capsaicin-like substance with high potency at recombinant and native vanilloid VR1 receptors. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 99:8400-8405, 2002. [95] HWANg, S. W., ChO, H., KWAK, J. et al.: Direct activation of capsaicin receptors by products of lipoxygenases:endogenous capsaicin-like substances. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 97:6155-6160, 2000. [96] JAggAR, S. I., HASNIE, F.S., SELLATURAY, S. et al.: The antihyperalgesic actions of the cannabinoid anandamide and the putative CB2 receptor agonist palmitoylethanolamide in visceral and somatic inammatory pain. Pain 76:189-199, 1998. [97] JANCS, N.: Pharmacological analysis of the function and receptor structure of the painsensitive nerve endings. Acta Physiol. Hung. 11:11-14, 1957. [98] JANCS, N., JANCS-GbOR, A., SZOLCSNYI, J.: The role of sensory nerve endings in neurogenic inammation induced in human skin and in the eye and paw of the rat. Br. J. Pharmacol. Chemother. 33:32-41, 1968. [99] JOhNSON, B. A., SChELLhAS, K. P., POLLEI, S. R.: Epidurography and terapeutic injections: technical considerations and experience with 5334 cases. Am. J. Neuroradiol. 20:697705, 1999.

370

Az polstudomny tanknyve

15. fejezet Fjdalom s fjdalomcsillapts

371

[100] JOhNSON, B. A.: Facet nerve blockade and radiofrequency neurotomy. In: Jensen, M. E. (ed.): Neuroimaging Clinics or North America. pp 493501. W. B. Saunders Company, Philadelphia, USA 2000. [101] JOhNSON, B. A.: Image-guided epidural injections and spinal nerve blocks. In: Latchaw, R. E., Kucharczyk, J., Moseley, M.E. (eds): Imaging of the nervous system: diagnostic and terapeutic applications. Volume II, pp 15551565. Elsevier Mosby, Philadelphia, USA, 2005. [102] JORDAN, B., DEVI, L. A.: Molecular mechanism of opioid receptor signal transduction. B.J.A. 81:12-19, 1998. [103] JUSTINS, D. M.: Pain. An Updated Review. IASP Press, 2005. [104] KOES, B. W., SChOLTEN, R. J., MENS, J. M. A. et al.: Epidural steroid injections for low back pain and sciatica. An updated systematic review of randomized clinical trials. Pain Digest 9:241-247, 1999. [105] KOPf, A., PATEL, N. B.: Guide to pain management in lowresource settings Education material written for general distribution to health care providers by a multidisciplinary and multinational team of authors. IASP Press, 2010. [106] KOUADIO, F., KANKO, C., JUgE, M. et al.: Analgesic and antiinammatory activities of an extract from Parkia biglobosa used in traditional medicine in the Ivory Coast. Phytother. Res. 14:635637, 2000. [107] LAMOTTE, R. H., ThALhAMMER, J. G., TOREbjRK, H. E. et al.: Peripherial neural mechanisms of cutaneous hyperalgesia following mild injury by heat. J. Neurosci. 2:765-781, 1982. [108] LE BARS, D., GOZARIU, M., CADDEN, S. W.: Animal models of nociception. Pharmacol. Rev. 53:597652, 2001. [109] LEMbECK, F.: Columbus, Capsicum and capsaicin: past, present and future. Acta Physiol. Hung. 69;3-4:265-273, 1987. [110] LENCZ L.: A fjdalom s csillaptsa. Medicina, Budapest, l996. [111] LOESER, J. D., MELZACK, R.: Pain. An overview. Lancet 353:16071609, 1999. [112] LOPER, K. A., READY, L. B., DOWNEY, M. et al.: Epidural and intravenous fentanyl infusion are clinically equivalent after knee surgery. Anesth. Analg. 70:72-75, 1990. [113] Low back pain Early management of persistent nonspecic low back pain NICE clinical guideline 88 Developed by the National Collaborating Centre for Primary Care National Institute for Health and Clinical Excellence, 2009. www.nice.org.uk/CG88 [Pcs2010.10.10.] [114] LYNN, B.: The bre composition of cutaneous nerves and the classication and response properties of cutaneous aerents, with particular reference to nociception. Pain Rev. 1:172-183, 1994. [115] BROWNSTEIN, M. J.: A brief history of opiates, opioid peptides, and opioid receptors. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 90;12:5391 5393, 1993. [116] MACINTYRE, P. E.: Safety and ecacy of patient-controlled analgesia. Br. J. Anaesth. 87:36-46, 2001. [117] MAggI, C. A.: Tachykinins and calcitonin gene-related peptide (CGRP) as co-transmitters released from peripheral endings of sensory nerves. Prog. Neurobiol. 45:1-98, 1995. [118] MALMbERg, A. B.: Protein kinase subtypes involved in injuryinduced nociception. Progress in Brain Research. Vol. 129. Chap. 4. Elsevier, 2000.

[119] MANChIKANTI, L, SINgh, V, VILIMS, B. et al.: Medial branch neurotomy in management of chronic spinal pain: Systematic review of the evidence. Pain Physician 5:405-418, 2002. [120] MANChIKANTI et al.: Monitoring Opioid Adherence in Chronic Pain Patients: Tools, Techniques, and Utility Pain Physician. Opioids Special Issue 11:155-180, 2008. [121] MARK, V., BOSWELL, M. D. et al.: Interventional Techniques: Evidence-based Practice Guidelines in the Management of Chronic Spinal Pain. Pain Physician, Guidelines 10:7-111, 2007. [122] MARKOV, M. S.: Expanding use of pulsed electromagnetic eld therapies. Electromagn. Biol. Medicine 26;3:257-274, 2007. [123] MARKOV, M. S.: Magnetic eld therapy: a review. Electromagn. Biol. Medicine 26;1:1-23, 2007. [124] MAURER, M., HENN, V., DITTRICh, A. et al.: Delta-9tetrahydrocannabinol shows antispastic and analgesic eects in a single case double-blind trial. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 240;1:14, 1990. [125] VALENTINUZZI, M. E.: Magnetotherapy, alternative medicines, Hippocratic oath. Biomed. Eng. Online 7:1, 2008. [126] MCKENZIE, R., RUDY, T., TAMTISERA, B.: Comparison of PCA alone and PCA with continuous infusion on pain relief and quality of sleep. Anesthesiology 73:787, 1990. [127] MCQUAY, H.: Opioids in pain management. Lancet 353:2229-2232, 1999. [128] MELZACK, R., LOESER, J. D.: Phantom body pain in paraplegics: evidence for a central pattern generating mechanism for pain. Pain 4:195-210, 1978. [129] MELZACK, R., WALL, P. D.: Pain mechanisms: a new theory. Science 50:971-979, 1965. [130] MELZACK, R., WALL, P. D.: The challenge of pain. 2nd ed. Penguin Books, London, 1996. [131] MELZACK, R.: Pain and stress: a new perspective. In: Gatchel, R. J., Turk, D. C. (eds): Psychosocial factors in pain. pp 89-106. Guilford Press, New York, 1999. [132] MELZACK, R.: Pain and stress: clues toward understanding chronic pain. In: Sabourin, M., Craik, F., Robert, M. (eds): Advances in psychological science. Vol 2: Biological and cognitive aspects. pp 63-85. Psychology Press, Hove, UK, 1998. [133] MELZACK, R.: Phantom limbs, the self and the brain (The D.O. Hebb Memorial Lecture). Canad. Psychol. 30:1-14, 1989. [134] MELZACK, R.: The gate control theory 25 years later: new perspectives on phantom limb pain. In: Bond, M. R., Charlton, J. E., Woolf, C. J.: Pain research and therapy. pp 9-26. Proceedings of the VIth World Congress on Pain. Elsevier, Amsterdam, 1991. [135] MERSKEY, H., BOgDUK, N.: Classication of Chronic Pai. IASP Press, 1994. [136] MEYER, R. A., CAMPbELL, J. N.: Myelinated nociceptive aerents account for the hyperalgesia that follows a burn to the hand. Science 213:1527-1529, 1981. [137] MILLAN, J. M.: The induction of Pain: An integrated review. Progress in Neurobiology 57:1-164, 1999. [138] MILLER, J. C.: Image-Guided Pain Management, Part 1: Celiac Plexus Block for Palliative Pain Relief. Radiology Rounds A

Newsletter for Referring Physicians Massachusetts General Hospital Department of Radiology 5;9:2007. [139] BEN AMAR, M.: Cannabinoids in medicine: A review of their terapeutic potential. Journal of Ethnopharmacology 105;1 2:125, 2006. [140] MOONEY, V., RObERTSON, J.: The facet syndrome. Clin. Orthop. 115:14956, 1976. [141] MOORE K. A., BAbA HIROShI, WOOLf, C. J.: Synaptic transmission and plasticity int he supercial dorsal horn. Progressive Brain Research Chap, Elsevier, 5;129, 2000. [142] MORIMOTO, S., SUEMORIDAggER, KAZUNARI, MORIWAKIDAggER, JUN et al.: Morphine Metabolism in the Opium Poppy and Its Possible Physiological Function. Journal of Biological Chemistry 276;41:38 17938 184, 2001. [143] MORLEY, S., ECCLESTON, C., WILLIAMS, A.: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of cognitive behaviour therapy and behaviour therapy for chronic pain in adults, excluding headache. Pain 80:1-13, 1999. [144] MURPhY, A. Z., VAN TEIjLINgEN, E. R., GObbI, M. O.: Inconsistent grading of evidence across countries: a review of low back pain guidelines. J. Manipulative Physiol. Ther. 29:576-581, 2006. [145] NAj, A.: Peppers. A Story of Hot Pursuits. Alfred A. Knopf, New York, 1992. [146] NIEMISTO, L., KALSO, E., MALMIVAARA, A. et al.: Cochrane Collaboration Back Review Group. Radiofrequency denervation for neck and back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane collaboration back review group. Spine 28:1877-1888, 2003. [147] NOTCUTT, W. G., MORgAN, R. J. M.: Introducing patientcontrolled analgesia for postoperative pain control in to a district general hospital. Anaesthesia 45:401-406, 1990. [148] Occupational Medicine Practice Guidelines. Evaluation and Management of Common Health Problems and Functional Recovery in Workers. American College of Occupational and Environmental Medicine. 2nd ed. 2004 [149] OTIS-GREEN, S.: Psychosocial Pain Assessment Form. In: Kuebler, Davis, Moore (eds): Palliative Practices: An Interdisciplinary Approach. pp 462-467. Elsevier Mosby, St. Louis, MO, 2005. [150] OTIS-GREEN, S.: Psychosocial Pain Assessment Form. In: Dow (ed.): Nursing Care of Women with Cancer. pp 556-561. Elsevier Mosby, St. Louis, MO, 2006. [151] KRITIKOS, P. G., PAPADAKI, S. P.: The early history of the poppy and opium. Journal of the Archaeological Society of Athens 2007-05-26, 1967-01-01. [152] ARCIDIACONO, P. G., ROSSI, MARZIA JOP.: J. Pancreas (Online). Celiac Plexus Neurolysis 5;4:315-321, 2004. [153] SChIff, P. L. JR.: Opium and its alkaloids. American Journal of Pharmaceutical Education 2007-05-08, 2002. [154] PEAT, S.: Using cannabinoids in pain and palliative care. Int. J. Palliat. Nurs. 16;10:481-485, 2010. [155] PERRY, L. et al.: Starch fossils and the domestication and dispersal of chili peppers (Capsicum spp. L.) in the Americas. Science 315:986-988, 2007. [156] PETh, G., ALMSI, R., BLCSKEI, K. et al.: Measurement of the noxious heat threshold: a novel approach to study heat

hyperalgesia and the antinociceptive eects of drugs. Br. J. Pharmacol., 138:217, 2003. [157] PINgLES, S. C., MATTA, J. A., AhERN, G. P.: Capsaicin receptor: TRPV1 a promiscuous TRP channel. Handbook of Experimental Pharmacology 179:155-171, 2007. [158] PINI, L. A., SANDRINI, M., VITALE, G.: The antinociceptive action of paracetamol is associatedwith changes in the serotonergic system in the rat brain. Eur. J. Pharmacol. 308:3140, 1996. [159] POLLARD, C. A.: Preliminary validity study of the pain disability index. Percept Mot, Skills 59,3:974, 1984 [160] PORTENOY, R. K., LESAgE, P.: Management of cancer Pain. Lancet 353:1695-1700, 1999. [161] Practice Guidelines for Acute Pain Management in the Perioperative Setting: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management Anesthesiology 100;6:573-1581, June 2004. [162] Practice guidelines for chronic pain management. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Pain Management, Chronic Pain Section. Anesthesiology 86:995-1004, 1997. [163] Practice guidelines for chronic pain management: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management; American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Anesthesiology 112;4:810-833, Apr. 2010. [164] RAhN, E. J., HOhMANN, A. G.: Cannabinoids as pharmacoterpies for neuropathic pain: from the bench to the bedside. Neuroterapeutics 6;4:713-737, 2009. [165] RAj, P. P.: Cancer Pain. Local Anesthetic Blockade. Lippincott, Philadelphia, l993. [166] RAWAL, N., AXELSSON, K., HYLAMDER, J. et al.: Postoperative patient-controlled local anesthetic administration at home. Anesth. Analg. 86:86-89, 1998. [167] RAWAL, N.: Postoperative Pain Management Good Clinical Practice Produced in consultation with the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy, Astra Zeneca, 2005. [168] READY, L. B.: Patient controlled analgesia. pp 2326-2328. In: Miller, R. D. (ed.): Anaesthesia. Churchill Livingstone, Philadelphia, 2000. [169] REEh, P.W.: Sensory receptors in a mammalian skin-nerve in vitro preparation. Prog. Brain Res. 74:271-276, 1988. [170] REEh, P. W., PEThO, G.: Nociceptor excitation by thermal sensitization a hypothesis. Progress in Brain Research Chap. Elsevier, 3;129:2000. [171] REY, ROSELYNE, WALLACE, LOUISE E., CADDEN, J. A. et al.: The History of Pain Jan 12, 1998. [172] ASKWITh, R.: The Sunday Times, How aspirin turned hero. 1998. [173] RIChARDSON, J. D., KILO, S., HARgREAVES, K. M.: Cannabinoids reduce hyperalgesia and inammation via interaction with peripheral CB1 receptors. Pain 75:111-119, 1998. [174] RObINSON, S. L., ROWbOThAM, D. J., SMITh, G.: Morphine compared with diamorphine. A comparison of dose requirements and side-eects after hip surgery. Anesthesia 46;7:538540, 1991.

372

Az polstudomny tanknyve

15. fejezet Fjdalom s fjdalomcsillapts

373

[175] Royal College of Physicians, British Geriatrics Society and British Pain Society. The assessment of pain in older people: national guidelines. Concise guidance to good practice series, No 8. London:RCP, 2007. [176] RUSSO, E., GUY, G. W.: A tale of two cannabinoids: the terapeutic rationale for combining tetrahydrocannabinol and cannabidiol. Med. Hypotheses. Epub 2005 Oct 4. 66;2:234246, 2006. [177] RUSSO, E. B.: Cannabinoids in the management of dicult to treat pain. Ther. Clin. Risk Manag. 4;1:245-229, 2008. [178] SANDKhLER, J., BENRATh, J., BREChTEL, C. et al.: Synaptic mechanism of hyperalgesia. Progress in Brain Research, Elsevier 129;6:2000. [179] SANDRINI, M., ROMUALDI, P., CAPObIANCO, A. et al.: The eect of paracetamol on nociception and dynorphin A levels in the rat brain. Neuropeptides 35:110116, 2001. [180] SANTOS, A. R., VEDANA, E. M., DE-FREITAS, G. A.: Antinociceptive eect of meloxicam, in neurogenic and inammatory nociceptive models in mice. Inamm. Res. 47:302307, 1998. [181] SChELLhAS, K. P.: Facet nerve blockade and radiofrequency neurotomy. Neuroimaging Clin. N. Am. 10:493501, 2000. [182] SChOTT, H.: Chronik der Medicine Verlag, (Hungarian) Ocina, Nova, 1993. [183] SChUSTER, M., GOTTSChALK, A., FREITAg, M. et al.: Cost drivers in patient-controlled epidural analgesia for postoperative pain management after major surgery. Anesth. Analg. 98:708-713, 2004. [184] SChWARZER, A. C., APRILL, C. N., BOgDUK, N.: The sacroiliac joint in chronic low back pain. Spine 20:3137, 1995. [185] SELYE, H.: The stress of life. New York: McGraw-Hill, 1956. [186] ShEAR, J. W.: Recent advances and developements in the clinical use of iv. opioids during the perioperative period. B.J.A. 81:38-50, 1998. [187] RICE, A. S.: Should cannabinoids be used as analgesics for neuropathic pain? Nat. Clin. Pract. Neurol. 4;12:654-655, 2008. [188] SIgERIST, H. E.: History of medicine, vol. 1. Oxford University Press, 1951. [189] SMITh, D.: Avicenna and the Canon of Medicine: a millennial tribute. West. J. Medicine, 133;4: 367370, 1980. [190] SMITh, T. J., STAATS, P. S., DEER, T. et al.: Randomized clinical trial of an implantable drug delivery system compared with comprehensive medical management for refractory cancer pain: Impact on pain, drugrelated toxicity, and survival. J. Clin. Oncol. 20;19:4040-4049, 2002. [191] Society for Anglo-Chinese Understanding (SACU) 2006, an extract from SACUs magazine China Now, 61:9, Apr. 1976 [192] SPEIgEL, E. A., WYCIS, H. T.: Present status of stereoencephalotomies for pain relief. Conf. Neuro. 27:7-17, 1966. [193] STRIEbEL, H. W., SChEITZA, W., PhILIPPI, W. et al.: Quantifying oral analgesic consumption using a novel method and comparison with patient-controlled intravenous analgesic consumption. Anesth. Analg. 86:1051-1053, 1998. [194] STRONg, J., UNRUCh, A. M., WRIghT, A. et al.: Testbook for Terapists. Churchill Livingstone, 2002. [195] SYChA, T., GUSTORff, B., LEhR, S. et al.: A simple pain model for the evaluation of analgesic eects of NSAIDs in healthy subjects. Br. J. Clin. Pharmacol. 56:165-172, 2003.

[196] SZLLSI .: Small molecule vanilloid TRPV1 receptor antagonists approaching drug status: can they live up to the expectations? Naunyn Schmiedebergs Arch. Pharmacol. 373:273-286, 2006. [197] SZLLSI ., BLUMbERg, P. M.: Vanilloid (Capsaicin) receptors and mechanisms. Pharmacol. Rev. 51:159212, 1999. [198] SZOLCSNYI, J.: A pharmacological approach to elucidation of the role of dierent nerve bres and receptor endings in mediation of pain. J. Physiol. (Paris) 73:251259, 1977. [199] SZOLCSNYI, J.: Capsaicin-sensitive sensory nerve terminals with local and systemic eerent functions: facts and scopes of an unorthodox neuroregulatory mechanism. Prog. Brain Res. 113:343-359, 1996. [200] SZOLCSNYI, J.: Anandamide and the question of its functional role for activation of capsaicin receptors. Trends in Pharmacological Sciences 21:203-204, 2000. [201] SZOLCSANYI, J.: Forty years in capsaicin research for sensory pharmacology and physiology. neuropeptides 38:377-384, 2004. [202] SZOLCSNYI, J., PETh, G., SZKE, . et al.: Eect of resiniferatoxin, anandamide and analgesics on noxious heat threshold. Proc. Soc. Neurosci., San Diego, program No. 926.10, 2001. [203] TAKAO KUMAZAWA: The polymodal receptor a gateway to patological pain. p 113. Elsevier, 1996. [204] TAYLOR, R. S., VAN BUYTEN, J. P., BUChSER, E.: Spinal cord stimulation for chronic back and leg pain and failed back surgery syndrome: A systematic review andanalysis of prognostic factors. Spine 30:152-160, 2005. [205] The Papyrus Ebers. Milford, London, 1937. [206] HOCKENbURY, M. J., WILSON, D., WINKELSTEIN, M. L.: The WongBaker Faces Pain Rating Scale Wongs. Essentials of Paediatric Nursing. 7th ed. pp 1259, St Louis, 2005. [207] TOMINAgA, M., CATERINA, M. J., MALMbERg, A. B. et al.: The cloned capsaicin receptor integrates multiple pain-producing stimuli. Neuron, 21, pp 531543, 1998. [208] TOUSSAINT, S., MAIDL, J., SChWAgMEIER, R. et al.: Patient-controlled intranasal analgesia: eective alternative to intravenous PCA for postoperative pain relief. Can. J. Anaesth. 47:299-302, 2000. [209] TURK, D. C., OKIfUI, A.: Assesment of patients reporting of pain: an integrated perspective. Lancet 353:1784-1788, 1999. [210] TURNER, J., LOESER, J., DEYO, R. et al.: Spinal cord stimulation for patients with failed back surgery syndrome or complex regional pain syndrome: A systemic review of eectiveness and complications. Pain 108:137-147, 2004. [211] VAN BOXEM, K., VAN EERD, M., BRINKhUIZE, T. et al.: Radiofrequency and pulsed radiofrequency treatment of chronic pain syndromes: Available Evidence. Pain Practice 8:385-393, 2008. [212] VAN TULDER, M. W., KOES, B., MALMIVAARA, A.: Outcome of non-invasive treatment modalities on back pain: an evidencebased review. Eur. Spine J. 15;1:64-81, 2006. [213] VAN ZUNDERT, J., SLUIjTER, M., VAN KLEEf, M.: Thermal and Pulsed Radiofrequency. In: Raj, P. P. (ed.): Interventional Pain Management: Image-Guided Procedures. 2nd ed. pp 56-65. Saunders Elsevier, Philadelphia, 2008. [214] VAUghAN, C. W., CONNOR, M., BAgLEY, E. E. et al.: Actions of cannabinoids on membrane properties and synaptic transmission in rat periaqueductal gray neurons in vitro. Mol. Pharmacol. 57:288-295, 2000.

[215] VOgEL, H. G., VOgEL, W. H.: Drug Discovery and Evaluation. Pharmacological Assays. Springer, Berlin-Heidelberg-New York, 1997. [216] VOLKOW, NORA D., WANg, G. J., FISChMAN, M. W. et al.: Eects of route of administration on cocaine induced dopamine transporter blockade in the human brain. Life Sciences 67;12:15071515, 2000. [217] MARTIN, W. R., FRASER, H. F.: A comparative study of subjective and physiological eects of heroin and morphine administered intravenously in postaddicts. Journal of Pharmacology and Experimental Terapeutics 133;3:388399, 1 September 1961. [218] WALL, P.: Pain. The Science of Suering. Phoenix, 2000. [219] WALL, P. D., MELZACK, R. (eds): Textbook of pain. 4th ed. Churchill Livingston, Edinburgh, 1999. [220] WALL, P. D.: Introduction. In: Wall, P. D., Melzack, R. (eds): Textbook of pain. 2nd ed. pp 1-18. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1989. [221] WARE, M. A. et al.: Smoked cannabis for chronic neuropathic pain: a randomized controlled trial. CMAJ 182;14:694-701, 2010. [222] WARfIELD, C. A., BAjWA, Z. H.: Principles & Practice of Pain Medicine. McGraw-Hill, 2004. [223] WELLER, R., ROSENbLUM, M., CONRAD, P. et al.: Comparison of epidural and patient-controlled intravenous morphine following joint replacement surgery. Can. J. Anaesth. 38:582586, 1991. [224] WhEATLEY, R. G., SChUNg, S. A., WATSON, D.: Safety and ecacy of postoperative epidural analgesia. Br. J. Anaesth. 87:47-61, 2001. [225] WhITE, A. H., DERbY, R.,WYNNE, G.: Epidural injections for the diagnosis and treatment of low-back pain. Spine 5:6786, 1980. [226] WhITE, . C., SWEET, W. H.: Pain and the neurosurgeon. Thomas, Springeld, IL, 1969. [227] WhITTET ,T D.: Pharm. J. 198:289, 1967. [228] WhITTET ,T. D.: Pepperers, Spicers and Grocers Forerunners of the Apothecaries. Proc. Roy. Soc. Medicine 61:1968. [229] WIgLEY, R. D.: TENS for pain relief - the power of suggestion. Nat. Rev. Rheumatol. 6;12:1, 2010. [230] WILSON, L. D., JEROMIN, J., GARVEY, L. et al.: Cocaine, ethanol, and cocaethylene cardiotoxity in an animal model of cocaine and ethanol abuse. Acad. Emerg. Medicine 8;3:21122, 2001.

[231] WOOLf, C. J., MA, Q.: Nociceptors - noxious stimulus detectors. Neuron 2:353-364, 2007. [232] WOOLf, C. J., MANNION, R. J.: Neuropathic pain aetilogy, symptoms, mechanisms and management. Lancet 353:19561964, 1999. [233] YUNI YONg LEE, ChANg-HUN LEE, UhTAEK Oh: Painful channels in sensory neurons.. Mol. Cells 20;3:315-324, 2005. [234] YUN-TAO MA, MILA MA, ZANg HEE ChO: Biomedical Acupuncture for Pain Management: An Integrative Approach. 2004. [235] APThY gNES: A derkfjs. Orvostovbbkpz Szemle Mjus (ksz) 15-19, 2009. [236] VARgA J.: A mellkasi fjdalom dierencildiagnosztikja. 27-31. old. Orvostudomny Hatrterletei Programsorozat Kiadvnya, Pcs, 2000. [237] GROENMAN et al.: Chronic Pain. Behavioral Medicine. pp 5166. John Wiley & Sons, 1990. [238] PUNTILLO, K. A., MIASKOWSKI, C., KEhRLE, K. et al.: Relationship between behavioral and physiological indicators of pain, critical care patients self-reports of pain, and opioid administration. Crit. Care Medicine 25:1159-1166, 1997. [239] SALANTER, S., LAURI, S., SALMI, T. S. et al.: Nurses Knowledge About Pharmacological and Nonpharmacological Pain Management in Children. Journal of Pain and Symptom Management 18;4:289-299, 1999. [240] STENINg, W., LhE, M., MEIRITZ, N. et al.: Kngurumethode bei Frhgeborenen. Monatschrift der Kinderheilkunde 144:930937, 1996. [241] BENNETT, M. I., ATTAL, NADINE, MIROSLAV, M. et al.: Using screening tools to identify neuropathic pain. Pain 127:199203, 2007. [242] European guidelines for the managment of acute nonspecic low back pain in primary care. Eur. Spine J. 15:169-191, 2006. [243] WOODhOUSE, M. L., MCCOY, R. W., REDONDO, D. R. et al.: Eects of back support on intra-abdominal pressure and lumbar kinetics during heavy lifting. Hum. Factors 37:582-590, 1995. [244] BRAVERMAN, D., SChULMAN, R.: Massage techniques. Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. 10:631-650, 1999. [245] Wiener Medizinische Wochenschrift 153;9-10:217-221, 2003. [246] LANg, E. V., BENOTSCh, E. G., FICK, L. et al.: Adjunctive nonpharmacological analgesia for invasive medical procedures: A randomised trial. Lancet 355;9214:14861490, 2000.

16. Vdelmi, biztonsgi szksgletek I.

NMETH KATALIn, JROMI MELInDA

A biztonsg szksglett tbb polsi modell is magba foglalja (NAnCY ROPEr, DOrOTHEA OrEM, FAYE GLEn ABdELLAH, DOrOTHY JOHnSOn, JEAn WATSOn), ezekrl bvebben az 11. polselmletek polsi modellek cm fejezetben olvashatunk. Beszlhetnk zikai, pszichikai s szocilis biztonsgrl. A zikai biztonsgba beletartozik a pciens vdelme az aktulis s lehetsges veszlyforrsoktl (mechanikai, h, kmiai, bakterolgiai). Az polk a pciens zikai vdelme rdekben kompetencijukon bell a kvetkez tevkenysgeket vgzik: komfort biztostsa, a mozgs forszrozsa, szemlyi higin s biztonsgos krnyezet biztostsa.

Traumatolgiai beteggy. Elektromos krhzi gy. Eltolhat lbrsz beteggy. polsi gy. Intenzv gy. Szlgy. Csecsem- s gyermekgy.

Tovbbi specilis gytpusok a 27. Sebellts sebmenedzsels cm fejezetben kerlnek bemutatsra.

PCIENS GYNaK a RENDBETTELE

Az gyazst vgezhetjk fennjr s fekv betegnl (16-1. tblzat) attl fggen, hogy az llapota s a korltozsok ezt hogyan engedik meg. Az gyazshoz szksges kellkeket gyazkocsin ksztsk ssze, gy szksg esetn ptolhatjuk a hinyz kellkeket: gynem (prna-, takarhuzat, leped, harntleped). Ruhzat (pizsama, hling). Szennyestart. Matracvd (szennyezds, ronglds esetn cserljk). Gumileped. Gumikeszty. Szk (amire majd sszekszthetjk a tiszta gynemt).

Krtermi krnyezet
Fontos, hogy a krterem hangulata megfelel legyen ahhoz, hogy a pciens pihensi, alvsi szksglett ki tudja elgteni. Az ilyen krterem vilgos, bartsgos, tgas, jl szellz, knyelmes, tiszta s nem utolssorban biztonsgos. Ahhoz, hogy megteremthessk az alapvet feltteleket a kielgt pihenshez, ismereteinket felmrssel bvtjk ki. A felmrs sorn kitrnk a pciens egyni szksgleteire, otthoni krnyezetre, kialakult szoksaira. Az polsi folyamat els lpsrl, a felmrsrl bvebben a 12. Kritikus gondolkods az polsban az pols folyamata s dokumentcija cm fejezetben olvashatunk. A krnyezet felmrse mindig alakuljon a pciens ignyeit gyelembe vve, hogy a veszlyforrsok megllaptsa egynre szabott lehessen. A veszlyforrsok addhatnak a krterem berendezsbl, kialaktsbl addan (padozat, kszb, megvilgts, zsfoltsg).

gynyugalom
gynyugalom a kezel team ltal elrendelt llapot. lettani hatsait egyes krkpek kezelsekor hasznljk fel. gynyugalom hatsra a fjdalom cskkenhet, a szervezet kevesebb oxignt ignyel, a tovbbi krosodsok megelzhetk, s a test regenerldsa gyorsulhat. Lehet teljes s rszleges. Teljes gynyugalom, ha a pciens nem hagyhatja el a beteggyat, de a testhelyzett sajt maga vlaszthatja meg. Szigor gynyugalom esetn a teamtagok vlasztjk meg a pciens szmra a pozcit. Rszleges gynyugalom sorn meghatrozott idszakokat kell az gyban tltenie, pl. vizit, csendes pihen idejn vagy transzfzi lefolyst megvrva. gynyugalmat ignyl llapot pl. slyos mtteket kvet nap, nagy kiterjeds gipszrgzts, pl. medencegipsz, gerincmttek utni llapot.

A beteggy
A biztonsgos, knyelmes beteggy gyangy mint a krterem hangulata hozzjrul a kielgt pihenshez.

A BETEGGY TPUSaI
A krhzban, elltegysgekben fekv betegek idejk legnagyobb rszt a beteggyban tltik. Annak minsge jelentsen befolysolja komfortrzetket s biztonsgrzsket. A beteggy tpusai: j tpus beteggy. Funkcionlis beteggy.

376

Az polstudomny tanknyve

16. fejezet Vdelmi, biztonsgi szksgletek I.

377

16-1. tblzat. Fekv pciens gynak a rendbettele Lps Beavatkozs Mrje fel a beteg llapott, tjkozdjon arrl, hogy szksg lesz-e ms beavatkozs elvgzsre is az gynem cserje kzbe, gy megfelelen elkszlhet Tjkoztassa a beteget a beavatkozsrl s annak menetrl Az gyazs megkezdse eltt biztostsa a pciens szmra az rts szksglett Biztostsa a pciens szmra a megfelel krtermi krnyezetet, klns figyelmet szentelve a beteg szemremrzetnek tiszteletben tartsra Minden olyan eszkzt (gybl, jjeliszekrnyrl, szkekrl), amelyre nincs szksge gyazs kzben, pakoljon el Az gyhoz tartoz szkre ksztse el az gynemt (a tetejre azt, amit elszr hasznl) s soha ne hasznlja ms gyt erre a clra! Emelje fel az gyat megfelel magassgba, hogy knyelmes legyen a munkavgzs. Az gy feji rszt engedje le, amennyiben a pciens llapota megengedi Vgezzen higins kzferttlentst Vegyen fel egyszer hasznlatos kesztyt Tvoltsa el az egyik prnt a pciens feje all, majd hzza le rla a huzatot. Helyezze a huzatot szennyestartba, a prnt pedig tiszta szkre Fordtsa oldalra a beteget, mikzben a msik prnt hzza a fordtott oldal fel A msik pol a szennyezett lepedt felgrgeti s a beteg hta al tri Amennyiben szksges, tiszttsa meg a matracvdt s hagyja megszradni (16-1., 16-2. bra) Helyezze fel a tiszta lepedt (16-3. bra). A mr emltett mdon hajtsa be a sarkokat s az oldals rszt A szennyezett s tiszta gynem kz helyezzen egy tiszta msik lepedt, hogy ne rintkezzen egymssal a kt gynem A mr lehzott prnra hzzon tiszta huzatot s helyezze azt a tiszta lepedre Figyelmeztesse a pcienst, hogy t kell majd fordulnia az sszegngylt lepedkn Fordtsa a pcienst a msik oldalra, majd hzza le a szennyezett lepedt s prnahuzatot, majd ezeket tegye szennyestrolba (16-4., 16-5., 16-6. bra) A prnt tegye tiszta szkre; az ezen oldali matracvdt is tiszttsa meg, majd vegye le a tiszta lepedt, amely a vdelmet szolglta Gngylje ki a tiszta lepedt, s a mr lert mdon hajtsa be a sarkokat s az oldals rszt Fordtsa vissza a pcienst s helyezze a feje al knyelmesen a prnkat Magyarzat ha a beteg jl kooperl, akkor krheti a segtsgt pl. oldalra fordulskor gy megvdheti a mr tiszta gynemt a szennyezdstl s idt/ pnzt takart meg egy jabb gynemcsere elkerlsvel gyazs eltt szellztessen ki, majd hagyja, hogy a szoba jra megfelel hmrskletre melegedjen vissza hasznljon paravnt vagy fggnyt a gyors munkavgzs s a keresztfertzsek kialakulsnak elkerlse rdekben a gerinc vdelmnek s az gyazs folyamatnak megknnytse rdekben cskkenti a mikroorganizmusok tvitelnek eslyt ha a prna is szennyezdtt, cserlje le azt is az egyik pol ebben a pozciban rgzti a beteget a pcienstl krdezze meg, hogy nem knyelmetlen-e ez a pozci, s biztassa arra, hogy szljon, ha brmi gond van 14.

1.

A takar thzsa a lbrsznl kezddik. Bontsa ki a huzat nyitott vgt s tegye szabadd a sarkokat; ezekre a sarkokra illessze r a tiszta huzatot; mindig egy kicsit visszahz a szennyezett huzatbl s utnahzza a tisztt, figyelve arra, hogy a kett ne rintkezzen egymssal

a takar thzsakor figyeljen arra, hogy ne takarja ki a pcienst; amennyiben szksges a paplan cserje is, akkor arra az idre a pcienst takarja be egy tiszta huzattal a szennyezett huzatot tegye szennyestrolba (16-7. bra szenteljen klns figyelmet a valsznstheten fertz gynemnek! Trolja srga, nemzetkzi bioveszly jellel elltott, lezrt zskban

2.

15.

Ha vgzett a takar thzsval, fordtsa meg, hogy a huzat nyitott rsze legyen a lb fel

16. 17. 18. 19.

Az gy helyzett lltsa be a beteg ignyei s knyelme szerint Kezelje a szennyezett trgyakat megfelelen, pakolja el lltsa vissza a krterem rendjt Vgezzen higins kzmosst Dokumentlja a tevkenysget cskkenti a mikroorganizmusok szmt

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

ne rzza a lepedt, mert gy felkavarhatja a mikroorganizmusokat a leped legyen rnc- s gyrdsmentes, mert gy irritlhatja a brt s elsegti decubitus kialakulst

11.

amg szrad a matracvd, tiszta huzatot hzhat a prnra

12. 13.

16-1. bra. gyazs fekv pciensnl. A szennyezett leped felgngyltse

16-2. bra. gyazs fekv pciensnl. A matracvd megtiszttsa

378

Az polstudomny tanknyve

16. fejezet Vdelmi, biztonsgi szksgletek I.

379

Aktv htfekvs (16-8. bra) A beteg a htn fekszik. zletei enyhn behajltott llapotban vannak, kt keze a trzse mellett helyezkedik el. lettani pozci. Passzv htfekvs (16-9. bra) A slyos llapot betegek jellemz fekvse. Testk egyenesen kinyjtott.

16-9. bra. Passzv htfekvs

16-3. bra. gyazs fekv pciensnl. A tiszta leped felhelyezse

16-4. bra. gyazs fekv pciensnl. A pciens msik oldalra fordtsa 16-7. bra. gyazs fekv pciensnl. A szennyezett takar szennyestartba helyezse

Aktv oldalfekvs (16-10. bra) Laterlis pozci. A test tmegnek nagyobb rsze a vllat s a cspt terheli. A test strukturlis grbletei fenntartottak. lettani testhelyzet.

Fekvs, fektets, testhelyzetek

FEKVS
Fekvs az gyban val elhelyezkeds. A pciens sajt maga vlasztja meg testhelyzett ltalnos llapota s motivcija szerint. A fekvs formi a kvetkezk:

16-10. bra. Aktv oldalfekvs

16-5., 16-6. bra. gyazs fekv pciensnl. A szennyezett leped s prnahuzat lehzsa

16-8. bra. Aktv htfekvs

Knyszertartsok Kros llapotokra jellemzek. A beteg a krlettani deformits vagy fjdalom kvetkeztben rendellenes testtartst vesz fel. Ezek a diagnzist altmasztjk. Ilyen pl. az, amikor combnyaktrtt betegnl az rintett csp felli oldalon a lbfej kifel rotldik s a vgtag megrvidl. Ezt hullalb-llsnak is nevezik. Agyhrtyagyullads sorn a pciens n. vadszkutya-fekvst vesz fel, oldalra fordul s a fejt htraveti. Ers hasi grcsk, epekvessg okozta fjdalom sorn a pciens

380

Az polstudomny tanknyve

16. fejezet Vdelmi, biztonsgi szksgletek I.

381

als vgtagjt behajltja s felhzza, ezzel is cskkentve a feszlst (16-11. bra).

kivitelezsekor az gy sodronynak minsge alapveten befolysolja a klinikai halott letkiltsait.

Fowler-testhelyzet A testhelyzet GEOrgE R. FOwLEr (1848-1906), amerikai sebsz nevhez fzdik. A Fowler-testhelyzetnek kt formja klnbztethet meg, az alacsony (fl-Fowler-helyzet, 1615. bra) s a magas (Fowler-helyzet, 16-16. bra.) Alacsony Fowler-helyzetben az gy feji rszt 30-60-kal, magas Fowler-helyzetben pedig 60-90-kal megemeljk s a pciens kt lbszrt altmasztjuk. A beteg trde enyhn felhzott llapotban van. A pozci megtartshoz knyelmi eszkzkre van szksg.

mttek, nagy kiterjeds lumbosacralis decubitusok esetn alkalmazhat. A nyaki hyperextensio kialakulst meg kell elzni, ennek rdekben prnt kell helyezni a beteg hasa s a rekesze al. A lbszrt al kell tmasztani. Ajnlatos a pcienst az gyban megfordtani, hogy az gy lbrsznl legyen a feje, gy nem izolldik a krterem krforgsbl. Shock-fektets Shock-fektets sorn a beteg a htn fekszik, s kt als vgtagjt 30-45-os szgben megemelik. Hirtelen vrnyomscskkens, juls s shock tnetei esetn alkalmazzuk. Lejtztets Trendelenburg-testhelyzet Trendelenburg-helyzetben a beteg fejjel lefel, 40-45-os dlsszgben fekszik, vgtagjai magasabban helyezkednek el (16-18. bra).

16-11. bra. Knyszertarts hasi grcs esetn

16-13. bra. Nyjtott htfekvs

FEKTETS
Fektets a teamtagok ltal elrt fekvsi md. A fektets formi: Hton fektets (16-12. bra) Az opercik tbbsge utn, lzas llapot sorn alkalmazzuk. A beteg a htn fekszik, feje s nyaka al vkony prnt tesznk. A lumbalis gerincszakasz al sszecsavart trlkz vagy hengerprna kerl. Hanyatt fektets sorn a patella felfel nz, ennek rdekben trochanter-tekercset helyeznk a trochanter major magassgtl egszen a trdhajlat fels rszig. Clja a csp kifordulsnak megelzse.

Oldalra fektets (16-14. bra) A beteg feje legyen a test kzpvonalban, s tmasztkok hasznlatval el kell kerlnnk a gerinc rotcijt. Amennyiben nem alkalmazunk lbtmaszt, szmolnunk kell a pciens gyban val lecsszsval. Slyos llapot beteg oldalra fordtsa sorn le kell engednnk az gy feji rszt, a pcienst ki kell mobilizlnunk az gy egyik szlre, majd egyik keznket a dereka, msikat a trde fl helyezve fordtsuk el. Amennyiben az pol egyedl vgzi a fektetst, akkor arra az oldalra, amelynek irnyba pozcionlja a beteget, elzleg gyrcsot kell feltenni. A feje s nyaka al vkony prnt helyeznk, vllt elrehozzuk s a kart enyhn behajltjuk. A ht mg helyezznk tmasztkot, s a fell lv lbat cspben hajltsuk be. A kt lb kz prnt helyeznk. Az oldalra fektets magas formjt dyspnoe esetn alkalmazzuk. Dnttt oldalt fektets sorn az gy oldalt emeljk meg. Vzszintes oldalt fektets vizsglatok, beavatkozsok alkalmval felveend testhelyzet (pl. gerinccsapols, vgblvizsglat).

16-15. bra. Fl-Fowler-testhelyzet

16-18. bra. Trendelenburg-pozci

16-16. bra. Fowler-testhelyzet

Hason fektets A beteg laposan a hasn fekszik enyhn behajltott trddel. Kt keze a feje mellett, feje oldalra nz (16-17. bra). Gerinc-

Anti- (fordtott) Trendelenburg-testhelyzet Ebben a pozciban a beteg feje a vzszintes szint fl emelkedik (16-19. bra). A fordtott Trendelenburg-testhelyzet megfelel a Fowler- vagy fl-Fowler-testhelyzeteknek. lettani hatsai a perctrfogatess (a cskken vns visszaramls kvetkeztben), a td rezervkapacitsnak nvekedse. Eszmletnl lv koponyasrlt pciensek szmra is ajnlhat.

16-12. bra. Hton fektets

Nyjtott htfekvs (16-13. bra) Ennek sorn a pciens prna nlkl, laposan fekszik pl. gerinccsapols utn kt ra hosszat, diagnosztikus beavatkozsok, gy CT vagy MRI sorn, jraleszts alatt, de annak

16-14. bra. Oldalra fektets 16-17. bra. Hason fekv testhelyzet 16-19. bra. Anti-Trendelenburg-testhelyzet

382

Az polstudomny tanknyve

16. fejezet Vdelmi, biztonsgi szksgletek I.

383

Aktv s passzv helyzetvltoztats, helyvltoztats

Aktv helyzetvltoztats az az llapot, amikor a beteg segtsg nlkl, egyedl vltoztatja meg a helyt az gyban. Passzv helyzetvltoztatskor a beteg csak segtsggel tud vltoztatni testhelyzetn; ennek oka lehet: A beteg mozgskptelen (pl. zleti merevsgben szenved). A mozgs llapott rontan, ezrt orvosa tiltja, pl. myocardialis infarctus akut szakasza. Apciens rszben vagy teljesen mozgskorltozott. A beteg passzv helyzetvltoztatsa az pol nll feladatai kz tartozik, szakszer vgrehajtsa az feladata.

A lbrgzt (lbtmasz): a beteg gyban val lecsszst akadlyozza meg, pl. Fowler-helyzetben. Tollprna: segti a beteg megtmasztst klnbz testhelyzetekben. Tmprnk: Gyopr tmprnacsald: clja a beteg rgztsben val felhasznls, s a decubitusprevenci egyik eszkze. Tbb fajtja ltezik, pl. kprna, hengergyr, lgyr. Perimed tmprnacsald: clja ugyancsak a beteg megtmasztsa pozicionls sorn, s a decubitusprevenci egyik eszkze (16-22. bra a, b).

16-23. bra a, b. gykapaszkod ltra hasznlata

Knyelmi eszkzk
Az antidecubitor lprna (16-20. bra: a beteg lsnek a knyelmt szolglja.

16-22. bra a, b. Tmprnk 16-24. bra. Trapzkorlt 16-25. bra. Jrbot 16-26. bra a, b. Hromlb s ngylb jrbot

16-20. bra. Antidecubitor lprna

Sarok- s knykgyrk: hasznlatuk clja a pciens knyelmnek az elsegtse, tovbb a decubitusprevenci eszkzeiknt is szolglnak. Tovbbi antidecubitor eszkzkrl olvashatunk a Sebellts - sebmenedzsels cm fejezetben.

Mankk: knykmank (16-27. bra) s hnaljmank (16-28. bra): a beteg tenyert kmlik. Biztos tmasztkot nyjtanak. Fbl s alumnium-csvzbl kszlnek.

A gurulmank (16-29. bra) tmasztkot nyjt a betegnek, megknnyti a jrst. Fkrendszer nincs rajt, gy lbadoz, rossz ltalnos llapot betegeknek nem ajnlott.

Takartmaszt, gyalagt (16-21. bra): Az ellts sorn tallkozhatunk olyan llapotokkal vagy terpival, amikor szksges, hogy a takar nem rjen kzvetlenl a beteg testhez (gs, krmek, kencsk alkalmazsakor).

Helyvltoztatst, mozgst segt eszkzk

gykapaszkod ltra (16-23. bra a, b).a fellst megknnyti, segti a beteg mozgatst, az gy lbrszhez rgztett. Trapzkorlt (16-24. bra): segti a beteg nll mozgst. Frdkd-kapaszkod: a biztonsg szksglett is kielgt eszkz. gyrcs: a beteggy oldalaira felszerelhet, a biztonsg szksglett is kielgt eszkz. Jrbotok: llthat T-markolattal rendelkeznek, alumniumbl kszlnek (16-25. bra). A hromlb vagy ngylb bot a pciens biztonsgrzst ersti a stabilits fenntartsval (16-26. bra a, b).

16-21. bra. Takartmaszt

16-27. bra. Knykmank

16-28. bra. Hnaljmank

16-29. bra. Gurulmank

384

Az polstudomny tanknyve

16. fejezet Vdelmi, biztonsgi szksgletek I.

385

Kerekes szk (16-34. bra a, b): sszecsukhats x vltozatban ltezik. Csvza masszv, aclbl kszl. Kartmasszal s lbtmasszal elltott. Terhelhetsgk ltalban 120 kg. A beteg nllan vagy segtsggel hasznlhatja, fkje van. Lteznek napjainkban olyan kerekes szkek, amelyek elektromosan mkdtethetk. E szkeknek szobai s utcai tpusa is van.

Testmechanika
A testmechanika koordinlt erkifejts a csont-izomrendszer s az idegrendszer sszehangolt mkdsvel. A testmechanika tartalmazza a helyes testhelyzet s az egyensly megtartst a klnbz munkahelyzetekben s a mindennapi aktivits sorn, kiemelten a testtartst fekvs, ls, lls kzben, emels, hajls, jrs sorn. A testmechanika ismerete segt a munkval egytt jr srlsek megelzsben s az eredmnyes munkavgzsben. Szmos munkval sszefgg srls oka a nem megfelel test-, zlet-, izom- hasznlat s a gyenge izomer. Az ergonmiai elrsok betartsval, helyes testhasznlattal, megfelel izomervel elkerlhetek ezek a problmk. Ha pl. munkavgzs kzben, a betegek elltsa sorn az pol helyes testmechanikt hasznl, a srlsek szmt minimlisra tudja cskkenteni, valamint a gazdasgosabb izommkdst hasznlva kevsb fraszt, megterhel a munka. A megfelel testmechanika segti s gazdasgoss teszi a zikai mozgst s elkerlhetv vlik az izmok tlterhelse, megtarthat a normlis izomtnus s izomegyensly. A megfelel emelsi s pozicionlsi mdszerek ismeretvel s alkalmazsval cskkenteni lehetne a munkahelyi gerincsrlseket, a megbetegedsek szmt s slyossgt. E srlsek megelzsben nagy jelentsge van a helyesen vgzett betegmozgatsi mdszerek alkalmazsnak. A testmechanikai ismereteket hasznlja az pol/terapeuta sajt egszsge megrzsben s a pciens srlseinek megelzsben. Az egszsggyi dolgozk leggyakoribb mozgsszervi elvltozsa a low back pain szindrma (LBP, derkfjs), amely jelents foglalkozs-egszsggyi problma. A msodik leggyakoribb megbetegedsek a trdproblmk. Az egszsggyn bell a leginkbb veszlyeztetett szakmacsoport: az polk. Az polknl a vz- s izomrendszeri betegsgek oka: a munkanapjaik sorn nagy szmban vgzett betegmozgatsi feladatok, pl. az emels, a transzfer (thelyezs) s a pozicionls. Felmrsek szerint az polk egy tlagos munkanapon (tlagosan 60 kg testsly beteggel szmolva) 20002800 kg slyt mozgatnak meg az polsi feladatok sorn. A testmechanikai ismeretek a funkcionlis anatmia, a biomechanika, a rehabilitcis biomechanika, a neuroziolgia, valamint az oszteokinetika s az artrokinetika alapelveire ptenek. A biomechanika a biozika rsze, s az egszsges ember mozgsi szervrendszerben lezajl folyamatokkal foglalkozik, mg a rehabilitcis biomechanika gyelembe veszi a betegsgek hatsra kialakult vltozsok sajtossgait. Az oszteokinetika az akaratlagos zleti mozgsok zletekben ltrejtt mozgsaival foglalkozik, az zletet alkot csontok egymshoz kpesti elmozdulsait rja le, pl. azt, hogy az zleti fej egy mozgs sorn milyen jelleg elmozdulst vgez: a vllzleti exio sorn a humerusfej tiszta spin jelleg forg mozgst vgez. Az artrokinematika az zleti felsznek geometrijval, az zle-

16-30. bra a, b, c. Jrkeretek a) Gyermek- s felntt-jrkeret

b) sszecsukott jrkeret

c) Jrkeret hasznlata

A jrkeret (16-30. bra a), alumnium csvzbl kszl, a modern vltozatokat mr sszecsukhat formban is ksztik (1630. bra b). Tmasztkot nyjtanak a pciensnek, de a testtmegbl ered nyoms miatt krosthatjk a beteg tenyert (16-30. bra c). A mankk s a jrkeret llthat magassgak, markolatuk csszsmentes anyagbl kszl, fbl, gumibl vagy manyagbl. A beteggrdtk kt f tpusa ismert: a cssztatleped s a fordtkorong. A cssztatleped fekv beteg mozgatst teszi lehetv. A beteg lbmunkval tud segteni. A mozgats irnya lehet: felfel, lefel, oldalirnyba; elnye, hogy az pol rszrl cskkent erkifejtst ignyel, htgerinckml. A fordtkorongok 36-40 cm tmrj gumilapok, melyek egymson fmgolyk segtsgvel elforognak, segtik a beteg kiltetst szoba-WC-re, szkre, fotelba. Betegemel lift: a beteg l testhelyzetet foglal el benne, rgztve. Akkumultorral mkdik. gylpcs (16-31. bra): 2 vagy 3 fok lpcs, mely az gyba val be- s kiszllst segti.

Hordgy. Betegszllt kocsi (16-32. bra). Szoba-WC (16-33. bra).

16-34. bra a, b. Kerekes szkek

A betegemel szkek elektromos s hidraulikus vltozatban lteznek. A kvnt helyre helyezhet vele a beteg, de az emels megkezdse eltt a beteget rgzteni kell. Rolltor (16-35. bra) a lbadoz, mozgsban korltozott betegnek ajnlott. A fogantymagassg a beteg magassgnak fggvnyben llthat. Ngy- s hromkerek vltozatban ltezik. A modernebb vltozatok els kerekei 360-ban forognak s hts kerekeik kln is fkezhetk. Els csomagtartval elltottak.

16-32. bra. Betegszllt kocsi

16-35. bra. Rolltor

* A felsorolt eszkzk segtik a beteg hely- s helyzetvltoztatst, de helytelen hasznlatuk balesetveszlyt rejt. Lteznek bizonyos betegmeggyel rendszerek, melyek a pciens mozgst kpesek rzkelni s az adatotkat rgzteni, szksg esetn riasztsi funkci is bellthat.

16-31. bra. gylpcs

16-33. bra. Szoba-WC

386

Az polstudomny tanknyve

16. fejezet Vdelmi, biztonsgi szksgletek I.

387

ti felszneken ltre jv jrulkos, akcesszorikus mozgsokkal foglalkozik, pl. vizsglja azt, hogy az zleti felsznek egymshoz kpest hogyan mozdulnak el: vllzleti abductio sorn a caput humeri a fossa glenoidalisban caudal fel mozdul.

Testmechanikai alapfogalmak
Az emberi test helyzetnek meghatrozsa a trben sagittalis, frontalis, horizontlis sk. A sagittalis sk a test vertiklis tengelyvel prhuzamos, amely ha a test kzpvonalnl fut, a testet jobb s bal rszre osztja. A horizontlis sk a sagittalis skra merleges sk. A frontalis sk a test kzpvonalban a testet ells s hts rszre osztja. Neutralis helyzetrl beszlnk az zletek s a vgtagok elhelyezkedst illeten az arccal elr nz, kt lbon ll ember esetben. Az emberi test tmegkzppontja, slypontja. A slypont a test azon pontja, ahol a testre hat nehzsgi er eredjnek tmadspontja van. Homogn ertrben a slypont s a tmegkzppont egy pontba esik. Az ll testhelyzet ember teste tmegkzppontjnak helyt nem egyrtelmen hatrozzk meg a szerzk: BArTOn szerint az lumbalis 5-s csigolya (L5) corpus vertebrae (csigolyatest) als zrlemeznek magassgban van. BALOgH szerint a sacrum (keresztcsont) 2-es csigolyjnak (S2) magassgban van. A tmegkzppont mozgs, mozgats hatsra elmozdul a megadott helyrl, akr a testen kvlre is kerlhet, megvltoztatva a testre hat er hatst. A slypont gyakorlati jelensge az egyenslyi helyzetek megtartsban is fontos. Minl kzelebb van a tmegkzppont a talajhoz, annl knnyebb megtartani az egyenslyi helyzetet, pl. betegmozgats sorn mlyebb trdhajltssal dolgozva, a slypont kzelebb kerl a talajhoz, knnyebben meg tudjuk tartani egyenslyi helyzetnket. A slyvonal a nehzsgi er hatsvonala, amely a slypontbl a fld kzppontja fel mutat egyenes. A slyvonal fggleges s tmegy a test slypontjn. Egyenesen, kt lbon llskor a slyvonal az altmasztsi fellet kzppontjba mutat. Oldalrl nzve, sagittalis skban a slyvonal a fej s a fl kzepnl, az atlantooccipitalis zlet forgspontja eltt halad el, rintve a cervicalis 2 csigolyt, valamint a thoracalis (Th) csigolyk eltt hzdik s metszi a Th1 s Th12 csigolyt a processus articularis zleti felszn magassgban. A lumbalis szakaszon az 5-s csigolya corpus vertebreajt rinti, majd a lumbosacralis zlet eltt halad a cspzlet kls oldals, a trochanter majoron keresztl s a trdzletnl a patella mgtt s a klboka (malleolus lateralis) eltt ri el az altmasztsi felletet. Ha a test megmozdul, a slyvonal is elmozdul, megvltoztatva ezzel a testre hat erk hatsait. Gyakorlati

hatsa: ha a slyvonal helyzete megvltozik, a korrekcihoz hasznlt izmok, zletek tlterheldhetnek. Forgspont, forgstengely. A mozgs kzben tartsan nyugalomban marad pontot nevezzk forgspontnak. Kt vagy tbb ilyen tulajdonsg pontot sszektve megkapjuk a forgstengelyt. Ha az er hatsvonala keresztlhzdik a forgsponton, nincs elmozduls, egyenslyi helyzet van, ilyen esetben pl. az zleti felsznek, porckorongok nem terheldnek aszimmetrikusan, a korriglsban rszt vev izmok terhelse minimlis. Teherkar, erkar. Az er hatsvonalbl a forgspontra bocstott merlegest nevezzk erkarnak. Gyakorlati jelentsge abban van, hogy minl nagyobb erkarral vgznk egy mozgst, mozgsos feladatot, annl nagyobb er szksges. Hasznlhatjuk ezt pl. az izomerst gyakorlatok erstsnl. Annl ersebb s hatkonyabb egy izomerst gyakorlat, minl nagyobb erkarral vgezzk. Fontos gyelembe venni a kzi tehermozgats, betegmozgats kapcsn is az erkar, teherkar hatst. Annl kisebb er szksges pl. a pciens mozgatshoz, minl kisebb erkarral dolgozunk, minl kzelebb tartjuk magunkhoz mozgats kzben a beteget. Forgatnyomatk. A forgatnyomatk az ervektor adott pontra vonatkoz nyomatkt jelenti. A forgatnyomatk az er s erkar szorzata. Kpletben: M = F r sin, ahol az erkar k = r sin. Mrtkegysge: Nm. Egyensly. Az egyensly felttele kiterjedt test esetn: a testre hat forgatnyomatkok vektori sszege nulla s a r hat erk eredje is nulla legyen. Kpletben: M = 0, F = 0 Altmasztsi fellet. lls sorn a kt talp ltal hatrolt terletet altmasztsi felletnek nevezzk. Az altmasztsi fellet meghatrozza az egyenslyt: minl nagyobb az altmasztsi fellet, annl knnyebb megtartani az egyenslyt, annl nehezebb kibillenni az egyenslyi helyzetbl. Gyakorlati jelentsge: a betegmozgatsnl az egyenslyi helyzetbl kibillens s annak korrekcija sokszor hirtelen, gyors rotcis jelleg mozgsokkal jr, ami veszlyes a gerinc szmra. Ha a betegmozgatshoz mlyebb trdhajltsos helyzetet (tmegkzppont kzeledik a talajhoz) vlasztunk, s nagyobb terpeszllsban (nagyobb altmasztsi fellettel) vgezzk a mozgatsi feladatot, kevsb srlhet a gerinc. Pciensek esetben a gygyszati segdeszkzk hasznlatval mdosthat az altmasztsi fellet. Botot hasznl beteg altmasztsi fellete n, a kt talp s a bot ltal hatrolt terlet lesz.

Anatmiai, biomechanikai, oszteokinetikai, artrokinetikai, patomechanikai alapfogalmak

A gerinc egysge a mozgsszegment, amely kt csigolybl s a kztk lv porckorongbl (intervertebralis discusbl ), valamint a hozzjuk kapcsold izmokbl, szalagokbl ll. BrUEgEr a mozgsszegmentet fgglegesen osztotta fel: egy ells nagy oszlopbl s egy hts oszlopbl ll. Az ells oszlopot a corpus vertebrae, a htsoszlopot a csigolyhoz tartoz csontos kpletek s zleti felsznek - a pediculus arcus vertebrae, a processus spinosus, a processus costalis, a processus accessorius, a processus articularis superior, a processus mamillaris, a processus transversus, a processus articularis inferior s a facies articulares - alkotjk. Funkci szerint az ells oszlopnak statikus, a hts oszlopnak dinamikus szerepe van. SCHMOrL a mozgsszegmentet vzszintesen tagolta, felosztsa szerint a passzv szegmentumot a csigolyk, az aktv szegmentumot a discus intervertebralis, a szalagok s az izmok alkotja. Mozgs kzben a mozgsszegmentben az osteo-arthrokinematika trvnyszersgei alapjn jn ltre elmozduls. Elrehajls, trzsexio sorn a csigolyk ells, ventralis rszn kompresszi rvnyesl, a porckorong bels, zsels rszre (a nucleus pulposus) htra, dorsal fel nyomdik, a porckorong kls, rostos gyrje (az anulus brosus rostok) dorsalis oldaln tenzinvekeds alakul ki. A kiszleti tokban s a szalagokban (lig. interspinale, lig. suprasinale, lig. avum, lig. longitudinale posterius) tenzinvekeds gyelhet meg. Kompresszi (axialis irny nyomer) hatsra a nucleus pulposus sszenyomdik, az anulus brosus tenzija n. A nyomer a csigolyk zrlemezre, majd a corpus vertebrae trabecularis rendszerre terjed t. Trzsfordts sorn a rotcis er hatsra a discus intervertebralisok nagymrtkben terheldnek, ugyanis az anulus brosus lamelliban a kollagn rost lefuts tls (kivtel: a nucleus kzvetlen kzelben vzszintes, a kls lamellkban a rostlefuts fggleges), a rotcis mozgs irnyval azonos lehet. A lateralexis mozgs vghelyzetben is rotci gyelhet meg, rotcis hats rvnyesl. A klnbz mozgsok s testhelyzetek hatsra a mozgsszegmentben s a discus intervertebralisokban eltr nyomsviszonyok s erhatsok alakulnak ki, amelyek klnbz mrtkben krosthatjk a discusokat. A testhelyzetek s a mozdulatok porckorongra gyakorolt hatsrl a biomechanikai vizsglatok eredmnyei adnak pontos kpet. NACHEMSOn felmrsei szerint a rvid ideig hat nagy er okozza a legnagyobb krosodst a mozgsszegmentben, pl. hirtelen mozdulatok, instabil felletek, egyensly-reakcik, ilyen pl. a nem megtervezett betegemels kzbeni egyenslyveszts s -visszanyers.

Ezekben az esetekben az intervertebralis discust ktszer nagyobb terhels ri, mint statikus helyzetekben, mivel a minimlis egyensly-reakcik is rotcis mechanizmussal jrhatnak. VIrgIn s munkatrsai, valamint FArfAn s munkatrsai kutatsa arra hvja fel a gyelmet, hogy nem a kompresszis er okozza a legnagyobb mrtk porckorong-krosodst, hanem a rotcis erhatsok. BArTOn biomechanikai szmtsai szerint, ha egy 70 kg-os ember 20 kg-ot emel helytelen technikval, az L3 szinten a porckorong terhelse 206 kg. Ha egy 5 kg-os trgyat emelnk, a trzsexio mozgsplyjn klnbz terhels ri a discusokat. A trzs 90-os exis helyzetben a discusra es nyoms 720 kg, 120-os trzsexinl 630 kg, 150 esetn 360 kg, egyenes llsnl 90 kg.

Gerincvdelem, helyes testtarts s gerinchasznlat betegpola kzben

Helyes testtarts s gerinchasznlat esetn lnyegesen kisebb a mozgsszegment s a discus intervertebralis terhelse. A helyes testtarts kialaktsban kt jelents tnyez szerepel. Az egyik a helyes testtarts megismerse s kialaktsa, a msik a testtarts megtartshoz szksges izomer s izomnyjthatsg elrse s megtartsa. A helyes testtarts kritriumai: A medence kzphelyzetben van, amit a glutealis s az abdominalis izommkdssel, a farizmok s a hasizmok megfelel izomegyenslyval rhetnk el. Az abdominalis izomzat izometris (statikus) mkdsvel tehermentesthetjk a lumbalis gerincszakaszt. A mellkas kiemelsvel, a lapockk (scapulk) megfelel helyzetnek stabilizlsval a lumbalis discusok ventralis oldali tehermentestst rjk el. Elongatival (a gerinc axialis irny nyjtsval) a csigolyk kztti intervertebralis rs n, a discus intervertebralis tehermentestett helyzetbe kerlhet. A helyes gerinchasznlat alapelvei: A gerinc szmra legveszlyesebb mozgsok, a exio s/ vagy rotci kerlse (a exio kzben vgzett rotci a legmegterhelbb). A hirtelen mozgsok kerlse.

TRDZLET-VDELEM
Felmrsek szerint a msodik leggyakoribb munkval sszefgg srls az egszsggyi dolgozk krben a trdzlet megbetegedse, ennek oka, hogy a gerinc vdelmben sokszor trdhajltssal tehermentestik a gerincet. A trdzlet anatmiai felptse alapjn a testslyterhelssel vgzett, 90nl nagyobb trdexio krosthatja a trd szalagrendszert s tlterheli a meniscusokat.

388

Az polstudomny tanknyve

16. fejezet Vdelmi, biztonsgi szksgletek I.

389

llsbl elrehajls kivltst trdhajltssal, egyenes trzsdntssel vgezzk. A trd szempontjbl az optimlis zleti munka a 90-os szgig hajlts terpeszllsban s harntterpeszben. A terpeszlls nagysgnak megvltoztatsval tudjuk elrni a 90-os trdexis helyzetben vgzett mozgst (16-36. bra). A talajhoz kzeli munkahelyzeteknl a teljes guggols helyett a fl-trdelst s a trdelst, valamint a saroklst hasznlhatjuk.

16-38. bra. lsbl fellls segtse hz jelleg mozdulattal

16-40. bra. Betegmozgats gerincvdelemmel, oldalt fekvsbl fells segtse

16-42. bra. gyban feljebb helyezs

16-36. bra. Betegmozgats trdzlet-vdelemmel

ALKaLMaZOTT TESTMECHaNIKa, ERGONMIa

A beteggy mellett, betegellts sorn vgzett munka kzben clszer kerlni a felesleges trzsexis mozgsokat. llsban elrehajls helyett lve vagy llva, lp llsba, egyenes trzsdntssel vgezzk a munkafeladatokat, pl. vrvtel, vrnyomsmrs, jrstants. Az r, olvas fellethez ne lehajoljunk, hanem azt emeljk fel. A kzi betegemelst a lehetsgekhez mrten clszer kerlni. Emels helyett hzzuk, toljuk vagy gurtsuk a beteget (16-37., 16-38., 16-39. bra).

16-39. bra. Gurt jelleg mozgst alkalmazunk oldalra fordtsnl

16-37. bra. Emels helyett hz jelleg mozdulatot hasznlunk az gy szlre kicsszshoz

Hasznljunk betegmozgat berendezseket a kzi mozgats helyett. Lehetsg szerint krjnk segtsget nehezebb beteg mozgatshoz. Szmolsra, egytt vgezzk a mozgatst. A kzi betegmozgatst a pontosan begyakorolt betegmozgatsi mdszerek alapjn vgezzk. Hordgyazsnl a hordgy emelst egyenes trzzsel, trdhajltssal vgezzk, a cipels sorn prbljuk tartani az egyenes testtartst, hasizom- s farizomfesztssel segthetjk a gerinc tehermentestst. A beteg mozgatsa sorn a pciens testt s testnek tmegkzppontjt clszer kzel tartani a terapeuta testhez (kellemetlensgek elkerlse vgett prnt tehetnk a kt test kz), valamint a mozgatst clszer egytt mozgssal vgezni, amelynek sorn a beteg teste s a terapeuta egytt mozog (16-40. bra). A mozgats megtervezsvel elkerlhetjk a hirtelen mozdulatokat s a gyors egyensly-reakcikat, mert a gerinc szmra legnagyobb a terhels gyors, rvid ideig hat, nagy erej erhatsok s a rotcis mechanizmus, pl. egyensly-reakcik kzben.

A betegmozgats megkezdse eltt vegynk fel megfelel testhelyzetet, lltsuk be a helyes testtartst, gy biztonsgos stabil helyzetbl indthatjuk a mozgatst, emelst (16-41. bra). A megfelel fogstechnika cskkentheti az gerinc terhelst. Akkor lesz biztos a fogsunk s hatkony a betegmozgats, ha nem a beteg fels vgtagjt fogjuk, hanem a lapocka krnykt vagy a medenct. Ha a test tmegkzppontjnl fogunk s fejtnk ki ert, knnyebb mozgatni, kisebb ervel nagyobb mozgst rhetnk el (lsd 16-40. bra). Mrjk fel a beteg meglv kpessgeit, s megbeszlve a tervezett mozgst a beteggel, krjk egyttmkdst, gy hasznljuk fel a pciens megmaradt kpessgeit a helyzetvltoztats kzben. A betegmozgats sorn hasznljunk megtervezett, lendletes mozgsokat, mozgatsokat, gy nem izomerbl, hanem lendletbl vgezhetjk a mozgatst. Ha betegmozgats kzben testslythelyezssel dolgozunk (nagy terpeszben trdhajltssal-trdnyjtssal dolgozni,

16-41. bra. Oldalt fekvsbl fells

lp llsban, harnt terpeszllsban trdhajlts-trdnyjts cservel dolgozni), ha szksges, feltrdelve a pciens gyra s trdelsben, fl-trdelsben testslythelyezssel dolgozni (Alave S., Bobath-mdszer), gy lehetsges egyenes trzsdntsben, kis izomervel, gazdasgos izomhasznlattal dolgozni (16-42. bra). Home care sorn nehezebben valsthatk meg az itt lertak, a nem emelhet, sokszor alacsony gy, kis hely miatt nem minden betegmozgatsi technika hasznlhat. Tbb betegmozgatsi technikt (Dotte-mdszer, Bobath-mdszer, atraumatikus betegmozgats) megtanulva megtallhatjuk a beteg llapotnak s testmreteinek, az pol/terapeuta testmreteinek, valamint a krlmnyeknek leginkbb megfelel mozgatsi technikt. Az pol/terapeuta megfelel izomerejnek kialaktsa s fenntartsa elengedhetetlen a gerinc egszsgnek fenntartsa rdekben. Az rintett izomcsoportok: az als vgtagbl emelshez az als vgtag izmai (a m. quadriceps femoris s a m. gluteus maximus), a beteg megtartshoz a fels vgtag knykzlet hajtst vgz m. biceps brachii, a trzs egyenesen tartshoz a mly htizmok, a m. erector spinae, valamint az abdominalis izomzat s a felletes htizmok a helyes testtarts stabilizlshoz, megtartshoz. Az ll munkahelyzet tehermentestst has- s a farizomfesztssel vgezhetjk. ll helyzetben, ha az egyik lbbal fellpnk valamire, a lumbalis szakasz egyenesedik s tehermentestdik. Az alkalmazott testmechanika a beteg szempontjbl is fontos. A hton, oldalt, hason fekv helyzeteknl a gerinc egyenes helyzetben tartsa s megtmasztsa fontos, ami prnkkal rhetnk el. Az aktv hely- s helyzetvltoztat mozgsoknl is vegyk gyelembe a testmechanika elveit. Az gybl hton fekvsbl felkelst trzsrotci nlkl oldalra fordulssal tantsuk, majd alkartmaszon keresztl oldalt fekvsbl ljn fel a pciens. A helyes ls alapjai a lertak alapjn rvnyesek a kerekesszkben l pciensre is.

390

Az polstudomny tanknyve

16. fejezet Vdelmi, biztonsgi szksgletek I.

391

16-43. bra. lsbl fellls testslythelyezssel

Az lsbl fellls sorn hasznljuk a testslythelyezst. Szkre vagy kpzeletbeli szkre letmaszkodva a pciens testslythelyezst vgez, a medence felemelkedik, egyenes trzsdntsen keresztl egyenesednk fel llsba (16-43. bra). A helyes lls elemeit a lehetsgekhez kpest gyakoroltassuk akkor is, ha a pciens segdeszkzzel ll, vagy lltkeretben lltjuk fel. Jrs sorn a helyes lls elemeit prbljuk megtartani, segdeszkzzel jrs, prhuzamos korlt mellett jrs vagy mvgtaggal jrs sorn is.

IRODaLOM
[1] ASHEr, R.: The danger of going to bed. Br. Med. J. 2:967968, 1947. [2] Corcoran PJ.: Use it or lose it the hazards of bed rest and inactivity. West J. Med. 154:536538, 1991. [3] HEndErSOn, V.: The nature of nursing. New York, Macmillian, 1966. [4] ROPEr, NAnCY, LOgAn, WInIfrEd, TIErnEY, ALISOn J.: The RoperLoganTierney Model of nursing. Based on activities of living. W B Saunders, 2000. [5] OSTrOw, C. L.: Use of the Trendelenburg position by critical care nurses: Trendelenburg survey. Am. J. Crit. Care 6:172 176, 1997. [6] TErAI, C., AnAdA, H., MATSUSHIMA, S. et al.: Eects of Trendelenburg on central hemodynamics and internal jugular vein velocity, cross-sectional area, and ow. Am. J. Emerg. Med. 13:255258, 1995. [7] REUTEr, D. A., FELBIngEr ,. W., SCHMIdT, C. et al.: Trendelenburg positioning after cardiac surgery: eects on intrathoracic blood volume index and cardiac performance. Eur. J. Anaesthesiol. 20:1720, 2003. [8] SMITH, TEMPLE J. JOHnSOn, J. Y.: Gyakorlati polstan. Medicina, Budapest, 1997.

[9] OSTrOw, C. L., HUPP, E., TOPjIAn, D.: The eect of Trendelenburg and modied Trendelenburg positions on cardiac output, blood pressure, and oxygenation: a preliminary study. Am. J. Crit. Care 3:382386, 1994. [10] SIBALd, W. J., PATErSO, N. A., HOLLIdAY, R. L. et al.: The Trendelenburg position: hemodynamic eects in hypotensive and normotensive patients. Crit. Care Med. 7:218224, 1979. [11] FAHY, B. G., BArnA, G. M., NAgLE, S. E. et al.: Eects of Trendelenburg and reverse Trendelenburg postures on lung and chest wall mechanics. J. Clin. Anesth. 8:236244, 1996. [12] BErTOLISSI, M., BrOI, U. D., SOLdAnO, F. et al.: Inuence of passiveleg elevation on the right ventricular function of coronary patients. Crit. Care 7:164170, 2003. [13] BrIdgES, NATALIE, JArQUIn-VALdIvIA, A. A.: Use of the Trendelenburg Position as the Resuscitation Position: To T or. Am. J. Crit. Care 14:364368, 2005. [14] SHAMMES, A. CLArK, A. P.: Trendelenburg Positioning to Treat Acute Hypotension: Helpful or Harmful? Clinical Nurse Specialist 4:181187, 2007. [15] DICK, W. F.: The resuscitation greats: Friedrich Trendelenburg (18441924). Resuscitation 45:157159, 2000. [16] REUTEr, D. A., FELBIngEr, T. W., SCHMIdT, C. et al.: Trendelenburg positioning after cardiac surgery: eects on intrathoracic blood volume index and cardiac performance. Eur. J. Anaesthesiol. 20:1720, 2003. [17] GOLUB S.: Az pols alapjai. Medicina, Budapest, 1998. [18] ELKIn, PErrY, POTTEr: poli beavatkozsok s mveletek. Medicina, Budapest, 2000. [19] BOULAIn, T., ACHArd, J. M., TEBOUL, J. L. et al.: Changes in BP induced by passive leg raising predict response to uid loading in critically ill patients. Chest 121:12451252, 2002. [20] ROBInSOn, D., GAjOS, M., WHYTE, L.: Evidence-based care through clinical practice. Nurs. Stand. 1:3233, 1997. [21] http://www.freeed.net/sweethaven/medtech/nursefund/ default.asp?iNum=2&fraNum=040202 [Pcs.2011.05.30.] [22] http://imaging.consult.com/image/chapter/Head%20 and%20Neck?title=Sinonasal%20Cavities,%20Anatomy%20 and%20Physiology%20of%20the&image=g11&locator=gr1 1a&pii=S1933-0332(08)73582-1 [Pcs.2011.04.12.] [23] Child assuming tripod position. (Illustration by Jason M. McAlexander, MFA. Copyright 2007 Wild Iris Medical Education.) [24] http://www.paramedicine.com/pmc/Patient_Positions.html [Pcs.2011.04.15.] [25] http://www.misegitunk.hu/index.php?productID=153 [Pcs.2011.04.20.] [26] http://www.misegitunk.hu/index.php?productID=150 [Pcs.2011.04.23.] [27] http://www.gyogyagyak.hu/index.php?m=54 [Pcs.2011.04.24.] [28] http://www.gyogyagyak.hu/index.php?m=59 [Pcs.2011.04.25.] [29] KOZIEr, BArBArA: Fundamentals of nursing: concepts, process and practice. pp 297305. 2008. [30] CArTEr, PAMELA, J., LEwSEn, SUSAn: Lippincotts Textbook for Nursing Assistants: A Humanistic Approach to Caregiving. pp 270285. Lippincott Williams and Wilkins, 2004.

[31] AdAMS, M. A., BOgdUK, N., BUrTOn, K. et al.: The biomechanics of back pain, Churchill Livingstone, 2002. [32] BALOgH I.: Mozgs ABC. Budapest, 1999. [33] BArTOn J.: Biomechanikai alapismeretek. Aesculart Kiad, Budapest, 1994. [34] dE CASTrO, A. B., CABrErA, S. L., GEE, G. C. et al.: Occupational health and safety issues among nurses in the Philippines. AAOHN J. 57;4:149157, 2009. [35] HArA, Y., ISHIHArA, I.: Report on role of occupational health nurses in the United States. J. UOEH. Japanese 30;2:221234, 2008. [36] DIOnnE, C. E., DUnn, . M., CrOfT, P. R. et al.: A consensus approach toward the standardization of back pain denitions for use in prevalence studies. Spine (Phila Pa 1976) 33;1:95 103, 2008. [37] DOgOLU, M., YLdZ, U., IS, M. et al: Low back pain among nurses: A review. Neurosurgery Quartely 19:2934, 2009. [38] DOTTE, P.: Betegek mozgatsa s aktivizlsa I, II., Springer, Budapest, 2000. [39] Eurpai Munkahelyi Bizottsg s Egszsgvdelmi gynksg (OSHA): Betegmozgatsi technikk az egszsggyi dolgozk izomrendszeri megbetegedseinek megelzsre. www.osha.europa.eu [40] GOTO, K., TAjIMA, N., CHOSA, E. et al.: Mechanical analysis of the lumbar vertebrae in a three-dimensional nite element method model in which intradiscal pressure in the nucleus pulposus was used to establish the model. J. Orthop. Sci. 7;2:243246, 2002. [41] HEdgE, A.: Back care for nurses. 2006. [42] IrInYI T., NMETH A.: MESZK Csongrd Megyei Terleti Szervezete:: Egszsggyi dolgozk szomatikus s pszichs llapota, egszsgmagatartsa, valamint orvoshoz fordulsi szoksai Csongrd megyben. 2009. [43] JrOMI M., BETLEHEM J.: Az egszsggyi dolgozk zikai egszsgrt Nvr 18;2:2123, 2005. [44] JrOMI M., PALK A.: A helyes testtarts s gerinchasznlat educatiojnak vizsglata a Zebris WinSpine rendszerrel. Mozgsterpia 15;4:1013, 2006. [45] KAPAndjI, I. A.: Az zletek lettana IIII., Medicina, Budapest, 2007. [46] MArTIn, P. J., HArvE, J. T., CULvEnOr, J. F. et al.: Eect of a nurse back injury prevention intervention on the rate of injury compensation claims. J. Safety Res. 40;1:1319, 2009. [47] MITCHELL, T., OSULLIvAn, P. B., BUrnETT, A. F. et al.: Low back pain characteristics from undergraduate student to working nurse in Australia: a cross-sectional survey. Int. J. Nurs. Stud. 45;11:16361644, 2008. [48] Morse, T., Fekieta, R., Rubenstein, H. et al.: Doing the heavy lifting: health care workers take back their backs. New Solut. 18;2:207219, 2008. [49] KOMrOMIn, R. I.: Az polk zikai (betegmozgatsi) terhelse s ennek kvetkezmnyei. Egszsggyi Gazdasgi Szemle 39:4248, 2001. [50] KOvCSn, B. J., SZIrKI, E.: A rehabilitcis osztlyon dolgoz polk mozgsszervi degeneratv elvltozsai. Nvr 19;6:8 13, 2006.

[51] MOLnr E.: polk egszsgi llapota 2001. Nvr 15:4-10, 2002. [52] MOLnr K.: A foglalkozs-egszsggyi orvos szerepe a munkahelyi ergonmiai intzkedsek tervezsben s megvalstsban. In: Molnr K.: Ergomnia. [53] OwEn, B., GArg, A.: Back stress isnt part of the job. American Journal of Nursing 93;2:4851. [54] PSZTOr K.: Egszsggyi dolgozk orvoshoz fordulsi szoksai. [55] PIK B.: A nvrmunka magatarts-tudomnyi vizsglata. Pszichoszomatikus tnetek, stressz, trsas tmogats. LAM 11;4:318325, 2001. [56] SZAB P.: Betegemels sorn kialakult htfjdalmak. Nvr 15:2225, 2002. [57] SZAB P.: A betegmozgats szakmai kvetelmnyei s nehzsgei az polsi feladatok sorn. Orvosi Hetilap 150:33, 2009. [58] Munkahelyi egszsgvdelem s biztonsg az EU-ban, 2002. www.handlingloads.eu/hu [Pcs.2011.05.01.] [59] ALvArE, S., DUgAn, D., FUZY, J.: Nursing assestant care. Hartman Pub. Inc, 2009. [60] TIMBY, K. B.: Fundamental nursing skills and concepts. Lippincott Williams and Wilkins, 2008. [61] WHITE, L.: Fundations of nursing. 2005. [62] DAnIELS, WOrHIngHAM: Muscle testing, W. B. Saunders Co., London, 2007. [63] SOrEnSEn, C. K., LUCKMAnn, J.: Basic nursing: a psychophysiologic approach, W.B. Saunders Co., Philadelphia, 1994. [64] Acello B.: Competency exam prep and review for nursing assistants, Mixed Media Product, 2006, [65] ALTMAn, G.: Fundamental and advanced nursing skills. Delmar Pub, 2009. [66] MOTACKI, K., MOTACKI, L. M.: Safe patient handling and movement in a pediatric setting. Pediatr. Nurs. 35;4:221225, 2009. [67] KArAHAn, A., KAv, S., ABBASOgIn, A. et al.: Low back pain: prevalence and associated risk factors among hospital sta. J. Adv. Nurs. 65;3:516524, 2009. [68] MEnZEL, N. N., HUgLES, N. L., WATErS, T. et al.: Preventing muscoloskeletal disorders in nurses: a safe patient handling curriculum module for nursing schools. Nurs. Educ. 32;3:130135, 2007. [69] EdLICH, R. F., HUdSOn, M. A., BUSCHBACHEr, R. M.: Devastating injuries in health care workers: description of the crisis and legislative solution to the epidermic of back injury from patient lifting. J. Long Term E. Med. Implants. 15:225241, 2005. [70] HArTvIgSEn, J., LAUrITZEn, S., LIngS, S. et al.: Intensive education combined with low tech ergonomic intervention does not prevent low back pain in nurses. Occup. Environ. Med. 62;1:1317, 2005. [71] KArAHAn, A., BAYrAKTAr, N.: Determination of the usage of body mechanics in clinical setting and the occurrence of low back pain in nurses. Int. J. Nurs. Stud. 41;1:6775, 2004. [72] KOLLEn, B. J., LEnnOn, S., LYOnS, B.: The eectiveness of the Bobath Concept in stroke rehabilitation. Systematic review. Stroke 40;4:8997, 2009. [73] DOTTE, P.: Technics of handling patients. Soins. 24;23:4145, 1979.

392

Az polstudomny tanknyve

[74] ROSdAHL, CArOLInE B., KOwALSKI, MArY T.: Textbook of basic nursing. pp 395451. Lippincott Williams and Wilkins, 2008. [75] Vancouver Island Health Authority: MSIP Program: No manual lifting of patients protocol, 2008. [76] Vancouver Island Health Authorithy: MSIP Program: Mechanical Lift Protocol, 2008. [77] HUnTEr, BECKY, BrAnSOn, MArIETT, DAvEnPOrT, DEBOrAH: Saving Costs, Saving Helth Care Providers Backs, and Creating a Safe Patient Enviroment. Nursing Economics 28;2:130134, 2010.

[78] HAwKES, N.: Hospital faces battle of the beds over superbug threat. The Times nov. 16, 2004. [79] BASAvAnTHAPPA, B. T.: Fundamentals of Nursing. pp. 4244. Jaypee Brothers Medical Publishers, 2004. [80] 1997. vi CLIV. trvny az egszsggyrl.

17. Alapvet higins szablyok az egszsggyi elltrendszerben

NMETH KATALIn, SZILDIn FUsZ KATALIn, FULLR NOMI, DR. LnYI KATALIn, DR. OLH AnDRs

A krhzban kialakult fertzsek htrltatjk a pciensek gygyulst s teherknt nehezednek az elltrendszerre. A fejezetben ennek megelzse rdekben ttekintsre kerl a nozokomilis surveillance rendszere, az aszepszis s az antiszepszis szablya, valamint az ezek megvalsulst segt ferttlent s sterilizl eljrsok s az egszsggyi hulladkkezels.

krhzi felvtelt kvet 48 rn tl jelennek meg a fertzs els tnetei s a betegsg mg lappang formban sem volt jelen a pciens els krhzi felvtelekor. A CDC szles kr elfogadottsga s bizonytott tudomnyos eredmnyei miatt ez a denci szmt a legelfogadhatbbnak a nozokomilis fertzsek tekintetben.

Nozokomilis fertzsek
A nozokomilis fertzsek mibenlte mind a mai napig egyike az egszsggy legvitatottabb krdseinek. A terlet pontos krlhatrolsa, denilsa nlkl az infekcik felismerse, azonostsa, bejelentse, megelzse s lekzdse sem valsthat meg hatkonyan. Azok a fertzsek, amiket az egszsggyben dolgoz szakember nem tart krhzi vagy rendeli eredetnek, pedig azok, gy nem rgzti s jelenti be azokat, megelzsk s lekzdsk rdekben sem teszi meg a szksges intzkedseket osztlyn vagy egysgben, hiszen nem ltja indokoltnak. Ez a helyzet slyosbodshoz, tovbbi fertzsekhez, szksgtelen megbetegedsekhez vezethet, ami pedig a megfelel szemllettel elkerlhet lenne. A nozokomilis fertzseket krhzon bell, valamint az llami Npegszsggyi s Tisztiorvosi Hivatalnak (NTSZ) s a Nemzeti Nozokomilis Surveillance Rendszernek (NNSR) kell bejelenteni. A nozokomilis fertzs dencija A CDC (Center for Disease Control and Prevention) ltalnos alapelvei Minden regisztrlt krhzi fertzsnek meg kell felelnie a nozokomilis fertzsek ltalnos dencijnak. Nozokomilis fertzsnek tekintjk azokat az infekcikat, amelyeknl a krokoz vagy toxinja loklis vagy szisztms krllapotot vlt ki, s nem bizonythat, hogy a fertzs manifeszt vagy lappang formban jelen volt mr a krhzi felvtel eltt is. Tbbsgkre jellemz, hogy specikus s multikauzlis (tbb okra visszavezethet). Specikus, mert alapveten csak krhzi krlmnyek kztt fordul el. Multikauzlis, mert nmagban tbb, betegsget okoz tnyez egytthatsnak eredmnyekppen jn ltre. Megjelenhetnek az egszsggyi team tagjai vagy ltogatk krben is. A nozokomilis fertzsek diagnosztikai kritriuma a Center for Diseases Control and Prevention (CDC) alapjn, hogy a

A nozokomilis fertzsek patogenezise

A nozokomilis fertzs lehet endogn (a krokoz a beteg sajt rjbl szrmazik) vagy exogn (a krokoz nem a beteg sajt rjbl, hanem ms fertz forrsbl szrmazik). Az endogn fertzs a beteg sajt normlis rjbl szrmaz mikrobk ltal okozott fertzs, melyek rendszerint egy hten bell alakulnak ki, valamint a fertzs forrsa az elpusztult normlis ra helyett a krhzi krnyezetben a beteg krnyezetbe kerlt, addig a szervezete szmra ismeretlen mikroba (gyakran multirezisztens mikroba) is lehet. Ha elpusztul a normlis ra, ms, a krnyezetbl felvett baktriumok foglaljk el a helyet (blravltozs, mesenterialis hypoxia, baktriumok transzlokcija a blfalon kvlre, szepszis). Kimutattk, hogy intenzv osztlyon kezelt betegek 70%-ban az pols harmadik napjtl Gram-negatv blbaktriumok tallhatak a garatban. Tovbbi endogn fertzsek alakulhatnak ki a higins szablyok nem megfelel betartsakor. A krnyezetben bizonyos baktriumok hossz ideig tllnek, fogkony ember szervezetben fertzst vltanak ki. Az ltaluk okozott exogn fertzs ltalban trgyak, az invazv elltsban alkalmazott eszkzk kzvettsvel alakul ki. Itt kln kell hangslyozni, hogy a kzmosssal, a higiniai szablyok korrekt betartsval e fertzsek gyakorisga jelentsen cskkenthet lenne. A fertzs terjedhet kzvetlen kontaktussal, cseppfertzssel vagy aerogen ton. Kzvetlen kontaktus leggyakrabban direkt ton, a krokozt rt vagy hordoz betegrl, indirekt ton orvosi vizsglat vagy polsi tevkenysg sorn, a szemlyzet ltal hasznlt eszkzkkel, kezk kzvettsvel trtnik. A trgyakra passzvan is kerlhet a krokoz, pl. katter, vrvteli eszkz, endoszkp kontaminltsga felels az ilyen eredet fertzsek 40%-rt. Kzs fertztt trgyak tjn kialakul fertzshalmozdsokhoz, jrvnyokhoz vezethet, mert tbb beteg is rintkezsbe kerlhet velk (pl. lelmiszer, vz, gygyszer). Cseppfertzs fleg

394

Az polstudomny tanknyve

17. fejezet Alapvet higins szablyok az egszsggyi elltrendszerben

395

lgti vrusok ltal jhet ltre csecsem- s gyerekosztlyon. Az aerogen terjeds nem jellemz, mert jelents tvolsg van a fertzforrs s a fogkony szervezet kzt.

Nozokomilis surveillance
Az egszsggyi elltssal sszefgg (sporadikus, ill. endmis) fertzsek kzl az aktv fekvbeteg-ellt intzmnyek nozokomilis infekciinak monitorozsval a nozokomilis surveillance foglalkozik. Feladata a folyamatos, rendszeres adatgyjts, elemzs, rtkels, visszacsatols. Cljai kztt szerepel a nozokomilis fertzsek gyakorisgnak cskkentse, nemzetkzileg sszehasonlthat, megbzhat adatok biztostsa standardizlt mdszerek segtsgvel s a fertzsmegelzsi stratgia kialaktsa. Nozokomilis surveillance fekvbeteg-intzmnyek akut osztlyain A surveillance clja, hogy cskkentse a nozokomilis fertzsekkel kapcsolatos morbiditst, mortalitst s kltsgeket, bzisadatokat kapjon a prevencis tevkenysghez, megelzze nozokomilis jrvnyok kialakulst, hozzjruljon az oktatshoz-kpzshez s a kutatshoz, elsegtse a fertzsek szmnak cskkenst eredmnyez technolgik bevezetst, eljrsi szablyrendek kidolgozst, tmogassa a helytelen gyakorlatra pl technikk elkerlst aktv infekcikontroll-programokkal, s lehetv tegye a krhzi viszonyoknak az akkreditcis kvetelmnyekkel val sszehasonltst a tovbbi fejlds rdekben. A surveillance fajti Teljes kr surveillance. A vizsglat az intzmny minden osztlyra, minden betegre, valamennyi fertzsi formra kiterjed. Ezt a surveillance-mdszert a CDC a NNIS knlatbl 1999-ben trlte, s vgzst nem ajnlja a krhzak szmra. Clzott, ill. szelektv surveillance. Egyes specilis fertzsekre (pl. hgyti, sebfertzs, pneumonia stb.), bizonyos, fknt nagy fertzsi rizikt kpvisel osztlyokra (pl. Neonatlis Intenzv Centrum, NIC; intenzv terpis osztly, ITO), bizonyos betegpopulcira, egyes beavatkozsokra, krokozkra terjed ki. Kibocstst kvet surveillance. A kibocstst kvet sebfertzs-surveillance-nak jelenleg nincsenek standardizlt mdszerei. Javasolt a helyi lehetsg fggvnyben ambulancira visszatr mttt betegek surveillance-populciba val bevonsa vagy egyb lehetsgek alkalmazsa: telefonos rdeklds a betegnl vagy hziorvosnl, ill. a velk val levelezs. A surveillance-tevkenysget tbbfle hiba befolysolhatja, amelyekkel tisztban kell lenni ahhoz, hogy az egszsggyi szakember mindent megtehessen elkerlskre. A legjellegzetesebb hibk kz tartozik, ha egyltaln nincs kijellve vagy helytelenl van meghatrozva a surveillance clja, hinyzik vagy nem megfelel a kommunikci, a surveillance-metodikt nem alkalmazzk megfelelen, nincsen meg az adatok feldolgozsnak lehetsge, nincsen megfelel laboratriumi httr, vagy nem ll rendelkezsre

A nozokomilis fertzsek klinikai megjelensi formi

A nozokomilis fertzsek epidemiolgiai azonostsa CDC-dencik alapjn lehetsges. A leggyakoribb nozokomilis fertzsek: hgyti fertzs, pneumonia, mtti fertzs, szepszis. A fertzsek megoszlsa az egyes krhzi osztlyok kztt nem azonos. Az emltett ngy leggyakoribb infekci teszi ki az esetek tbbsgt a felntt betegeket ellt rszlegeken, a kvetkez megoszls szerint: intenzv osztly (1020%), krnikus osztly (515%), sebszet (310%), belgygyszat (25%), szlszet (13%). A hgyti fertzsek jelentsgt az adja, hogy sokszor vezetnek szepszishez, a posztoperatv fertzsek pedig jelentsen megnvelhetik az polsi idt, szvdmnyeket, olykor vratlan hallos kimenetelt idznek el. A nozokomilis pneumonik jelentsgt gyakorisguk s 5060%-os hallokozsi arnyuk adja. A nozokomilis szepszisek a specikus krhzi fertzsek jelents hnyadt (ltalban 810%, haznkban kzel 20%-t) teszik ki, hallokozsi arnyuk 2040%. Ezek htterben gyakran a szemlyzet nem megfelel szint higins tevkenysge is felfedezhet.

a surveillance kivitelezshez szksges szakkpzett szemlyzet. A nozokomilis fertzsek kzl jelenleg hrom fertzstpus bejelentse ktelez az NTSZ-nek: Nozokomilis eredet szepszis. Krhzi ellts sorn fellp jrvny. Multirezisztens krokoz ltal okozott fertzsek (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae spp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Escherichia coli, Enterobacter spp., Staphylococcus maltophilia, Enterococcus faecium, Clostridium dicile). Az infekcikontroll egyik rsze a nozokomilis surveillance, valamint az infekcikontroll fontos eleme az intzmnyi minsgbiztostsnak, amely nlkl egszsggyi intzmny, szolglat nem kaphat mkdsi engedlyt. A surveillance-ot komplex munkacsoport vgzi, melynek tagja az intzmny higinikusa (orvos vagy kzegszsggyi-jrvnygyi felgyel), mikrobiolgusa, infektolgusa s 250 gyanknt egy epidemiolgus szakpol.

hogy a sebfertzsek megelzhetek a mikroorganizmusok elpuszttsval. A sebeket karbolsavval (fenol) bltette ki, karbolban ztatott ktseket hasznlt a sebek fedsre, gy az opercin tesett betegek mortalitsi arnya cskkent. LIsTER munkssgnak hatsra az antiszepszisrl ttrtek az aszepszisre, a steril krlmnyek kztt vgzett sebszi munkra.

Aszepszis
Aszepszisnek nevezzk a betegellts sorn alkalmazott olyan munkamdszerek, munkafolyamatok, eljrsok s magatartsformk sszessgt, amelyekkel a mikroorganizmusok a beteg nyitott testszveteitl, nylkahrtyitl, testregeitl tvol tarthatk.

Aszepszis, antiszepszis, ferttlents

Amint az elzekbl vilgosan ltszik, az egszsggyi ellts kedveztlen hatsai (advers eects) kztt a nozokomilis fertzsek vezet helyet foglalnak el. Kvetkeztkben emelkednek a morbiditsi s a mortalitsi mutatk, a bennfekvsi id, az antibiotikumhasznlat s az ellts kltsgei is. Az antiszepszis s az aszepszis alapelveinek alkalmazsa lehetsget nyjt a fertzsek szmnak cskkentsre; a krokozk tvoltartst a szervezettl, valamint a bejutott mikroorganizmusok elpuszttst clozzk meg. SEMMELWEIs FLP IGNC (18181865) a 19. szzadban a mikrobk ismerete eltt teremtette meg az aszepszis alapjait, volt a gyermekgyi lz krokozjnak s terpijnak felfedezje is. A mikrobk ismerete eltt, mg a mikroszkopikus kutatsok bevezetse eltt hozta nyilvnossgra tapasztalatait. Ksbb, a baktriumok felfedezse utn rtettk meg munkssgnak lnyegt. Klrmeszes kzmosst ajnlott, majd ezt ktelezv tette kollginak, az orvostanhallgatknak s az polknak 1847-ben. A boncterembl kijve s a szlszeti krtermekbe val belps eltt a krterem bejratnl lv mosdtlban alaposan kezet mosatott. Ezzel a gyermekgyi lz okozta hallozst 1,2%-ra cskkentette. LOUIs PAsTEUR francia vegysz, mikrobiolgus munkjnak eredmnyekppen felttelezte, hogy a sebfertzseket a klvilgban tallhat mikroszkopikus mret rszecskk okozzk (mikrobk felfedezse). Lerta, hogy a leveg tele van lthatatlan krokozkkal, melyeket zikai ton el lehet puszttani (dezinfekci). JOsEPH LIsTER skt sebsz, az antiszeptikus technika, az antiszepszis felfedezje s bevezetje 1865-ben, bizonytotta be,

A krhzi szemlyzet nozokomilis fertzsei

A nozokomilis fertzsek dokumentlt trtnelmre visszatekintve ltni kell, hogy a krhzi betegek mellett esetenknt az egszsggyi dolgozk is ki vannak tve ezen infekciknak. A legfontosabb s leggyakoribb infekcik hgyti fertzsek, pneumonia, posztoperatv szepszis azonban nem fordulnak el a szemlyzetnl, ami e fertzsek terjedsi mdjnak ismeretben tkletesen rthet. Vannak olyan nozokomilis fertzsek, amelyek megbetegthetik a szemlyzetet is. Szmuk nem nagy, s inkbb a klasszikus jrvnytanbl ismert infekcik kz tartoznak, mint a specilis nozokomilis fertzsekhez. Ezek a kvetkezk: Enteralis fertzsek: krhzi salmonellosis vagy ismeretlen etiolgij hasmensjrvny. Lgti vrusfertzsek: varicella s inuenza. Foglalkozsi fertzsek: (AIDS) Foglakozsi fertzsknt ltrejhet pl. tuberculosisk scabies (rhessg). A dolgozk nozokomilis hepatitisfertzsei kpezik az egszsggyi dolgozk krhzi fertzseinek tlnyom s legfontosabb rszt, legtbbszr hepatitis B vagy C fertzs. Foglalkozsi humn immunodecienciavrus (HIV-) fertzs s AIDS.

17-1. bra. Az aszepszis lehetsges formi 1. Steril ltzk

17-2. bra. Az aszepszis lehetsges formi 2. Ferttlents, gumikeszty viselse

396

Az polstudomny tanknyve

17. fejezet Alapvet higins szablyok az egszsggyi elltrendszerben

397

Az aszepszis biztostst egyarnt szolglja steril eszkzk, anyagok, mszerek alkalmazsa, valamint a ferttlentssel ltrehozott mikrobaszegny krnyezet. Az aszepszis rsze a br s a nylkahrtyk ferttlentse, az invazv vagy noninvazv beavatkozsok sorn hasznlatos eszkzk sterilezse (17-1., 17-2. bra). Megemltend, hogy a fekvbeteg-ellt rendszerben a dolgozk ciptalpukkal, az gyaz- s mszerel kocsik is jelents szerepet jtszanak az intzmnyen belli krokoz-hordozsban kerekeik ltal. Ennek cskkentse rdekben szennyfog sznyegek mellett ferttlent sznyegek mint aszeptikus eljrsi folyamat hasznlata ajnlott a szeptikus ktzk, a mtblokkok s a koraszlttosztlyok bejrata el (17-3. bra). Az aszepszis megvalstsnak gyakorlata mttek eltt, alatt s utn Az aszepszis kivitelezsnek szablyai vonatkoznak a betegre, a teamtagokra, a mt- s vizsglhelyisgek, krtermek, alkalmazott mszerek, eszkzk esetre is. A sebszi aszepszis elemei a higins kzferttlents, a sebszi bemosakods, steril kpeny, gumikeszty, steril izollkendk, steril mszerek, anyagok, varrfonalak hasznlata. Aszeptikus technika megvalstsnak tbb eleme van a mttre vr beteg

esetn. Ide tartozik: a beteg ferttlent frdetse, a mtti brterlet borotvlsa, ferttlentse s izollsa. A beteg ferttlent frdetse Az intzmnybe val bekerlst kveten srgs, letveszlyes esetekben nem a pciensnek zuhany alatt, meleg vzzel s szappannal tisztasgi frdst kell vgeznie. Indokolt esetben ferttlentszerrel is kezelni kell a brfellett. Mttre kerl betegnl ajnlott a mtt eltti napon hajmoss elvgzse. A mtti brterlet borotvlsa A borotvlsra a tervezett mtt eltt legfeljebb egy rval kerljn sor. A mvelet kzben brsrlsek keletkezhetnek, melyek a mikroorganizmusok szmra bejutsi kaput kpezhetnek. A mtti brterlet ferttlentse A tervezett invazv beavatkozs helyt s az annak krletn lv brfellet, ill. a testnylsok krnykt ferttlenteni kell (17-4. bra). [Megjegyzs: kivtelt kpez a szjreg, az csak indokolt esetben ferttlentend, rzkenysge s funkcii miatt (zrzs, barrierfunkcik, beszdkszsg)]. A ferttlentett brterlet kialaktsa sorn a tervezett metszsvonaltl kifel tvolodva koncentrikus krkben

mossk le a brt. Szeptikus (fertztt) brfelletek esetn ppen fordtva, a perifria fell haladnak a metszs tervezett irnyba. A mtti terlet izollsa A mtt megkezdse eltt a ferttlentett brfelletet steril textlival kell izollni (17-5. bra). Az izolls clja a kontaminci megelzse. Az izolls sorn a beteget sajt rjtl vdjk meg. Az aszepszis megvalsulsnak lehetsgei a teamtagok rszrl Zsiliprendszer hasznlatval a mtt eltti tltzs (a fehrnem kivtelvel teljes ltzkcsert kell vgezni), bemosakods elvgzse. A bemosakodst vgz gyrt, karrt, karktt nem viselhet, krmlakkot, mkrmt nem hasznlhat. Az aszeptikus technika megvalstsa mtt sorn A mti szemlyzet tagjainak az operci alatt egyms fel kell fordulniuk. A steril mtti terletnek s egymsnak htat nem fordthatnak az aszepszis szablyainak biztostsa rdekben. Szksg esetn kesztycsere, mszercsere kivitelezhet. Sebet steril varrfonallal s gzlapokkal fednek, szksg esetn zrt rendszer drn behelyezse lehetsges. Az aszeptikus technika megvalstsa mtt utn, a posztoperatv idszakban Jelents tnyez a beteg krtermi elhelyezse mtt utn. Szobatrsainak ltalnos llapota s az fertzseik meghatrozhatjk a kliens llapott. Ktscserk csak indokolt esetben vgzendk. A betegek ktzsi sorrendje nem vletlenszer, elszr az aszeptikus betegeken kell vgrehajtani. Ktzs sorn steril eszkzkkel, mszerekkel kell dolgozni. Ktscsernl minden esetben steril gumikeszty viselse ktelez. A beteg ktzse eltt s utn higins kzferttlentst kell vgezni.

Ferttlentstan
Az aszeptikus krhzi krnyezet biztostsnak f alapelve a krokozk tvoltartsa a beteg szervezettl. Ez kt ton valsulhat meg: Ferttlents (dezincils). Sterilizls. Ferttlenteni kell a krhzi helyisgeket, a berendezsi trgyakat, az eszkzket, mszereket, textlikat, amelyekkel a beteg kapcsolatba kerlhet (17-6. bra). A sterilizls teljes csramentessget ltrehoz llapot. A felleteken, anyagokon, eszkzkn mg a mikroorganizmusok nyugv formit is elpuszttja. Fizikai, kmiai s kombinlt formi vannak. A ferttlents sorn a kls krnyezetbe kikerlt krokozk elpuszttsa s fertzkpessgk gtlsa a cl. A ferttlentszerek hatsspektruma 7 kategriba sorolhat: 1. Szancis (csraszmcskkent) hats. Az alkalmazott ferttlentsi eljrs, pl. lemoss, hatsra a krokozk szma cskken. 2. Bakteriosztatikus (baktriumszaporodst gtl) hats. A baktriumok vegetatv alakjai nem pusztulnak el, letkpesek maradnak, s a ferttlent hats megsznse utn ismt szaporodni kezdenek. 3. Baktericid (baktriuml) hats. A baktriumok vegetatv alakjai elpusztulnak, a baktriumsprk letben maradnak s tovbb terjeszthetik a fertzst. 4. Virucid (vrusinaktvl) hats. A vrusoknak a ferttlentszer hatsra mrskldik vagy megsznik a fertzkpessge. 5. Sporocid (spral) hats. 6. Fungicid (gombal) hats. 7. Paraziticid (parazitapusztt) hats. A krnyezetbe kikerlt parazitk pl. blfrgek, lrvk, petk elpuszttsa.

17-4. bra. Mtti brterlet ferttlentse

Antiszepszis
Vegyszeres eljrsok sszessge, melynek segtsgvel a testregekben, a sebekben az l szervezetben bejut mikroorganizmusokat ellik vagy szaporodsukat gtoljk. Kevsb hatkony eljrs, mint az aszepszis. Az antiszepszis megvalsulhat biolgiai, zikai, kmiai s mechanikus ton. Biolgiai lehetsg pl. specikus savk, vakcink adsa, zikai pl. kedveztlen krlmnyek biztostsa a krokozk szmra, kmiai pl. antibiotikumok adsa, jdksztmnyek hasznlata, H2O2 alkalmazsa, mechanikai pl. nyitott sebkezels vagy a fertztt sebek vladknak kirtse. Az antiszepszis cljra hasznlt szerek az antiszeptikumok, pl. klrhexidin, povidon-jd (Betadine), triklozn, amelyeket brfelleteken, nylkahrtykon alkalmaznak.
17-3. bra. Szennyfog sznyeg alkalmazsa 17-5. bra. Mtti terlet izollsa

17-6. bra. Az eszkzferttlents megvalsulsa osztlyos krlmnyek kztt

398

Az polstudomny tanknyve

17. fejezet Alapvet higins szablyok az egszsggyi elltrendszerben

399

A ferttlents eredmnyessgt befolysol tnyezk Annak rdekben, hogy a dezincil hats ne cskkenjen s ne maradjon el, ltalnos s specikus ferttlentstechnolgiai szempontok felelsek. A ferttlentend anyag szennyezettsge. A ferttlentend anyag tulajdonsga. A ferttlentend anyagon lv mikroorganizmusok mennyisge. A ferttlentend anyag hmrsklete. Expozcis (behatsi) id. A ferttlentszerrel szembeni rezisztencia.

ESZKZK MINT fERTZfORRSOK

Az polsi eszkzk, a beteg llapott monitorizl berendezsek is lehetsges terjeszt tnyezk, ill. rezervorok. Keresztfertzsek A keresztfertzs (cross infection) intzmnyi keretek kztt, direkt vagy indirekt ton kialakult fertzs, mely kt eltr fertzsben szenved egyn kztt jn ltre. A f kzvett utak az egszsggyi dolgozk keze, gumikesztyje s az polsi eszkzk, pl. mosdattl, flhmr, fonendoszkp, vrnyomsmr mandzsetta. A keresztfertzsek leggyakoribb oka a helytelen kzhigins gyakorlat. A berendezsek tisztasga, folyamatos ferttlentse cskkenti az elfordulsi arnyt. Az egszsggyi dolgozk felelssge, hogy hasznlat utn megtiszttsk a mszereket, berendezseket, melyeket az pols sorn hasznltak, mieltt a kvetkez beteghez tovbbvinnk. A ferttlentsi procedra sorn gyelembe kell venni a gyrtk ajnlsait a szennyezds mrtkt s a berendezs tulajdonsgait. Az eszkzk rizikkategrii Az eszkzk rizikkategrik alapjn hrom csoportba sorolhatk: magas kockzat eszkzk, szemikritikus eszkzk s alacsony kockzatak. Magas kockzat eszkzk. Ebbe a csoportba tartoznak a sebszeti mszerek, tk, fecskendk, munkaruha, katterek. Ezeket az eszkzket sterilizlni kell a kvetkez betegen val felhasznls eltt. Kzepes kockzat eszkzk. Ilyennek tekinthetk pldul az endoscopos eszkzk. Ezeket ferttlenteni kell. Alacsony kockzat eszkzk. Ilyenek pl. a fonendoszkpok s a mosdattlak. Szintn ferttlentend eszkzk. Az emberi vladkok az elegyts mdszervel ferttlenthetk. A hasznlt ferttlentszer szilrd vagy folykony halmazllapot lehet. A vladkferttlent szerek expozcis ideje 26 ra kztt vltozhat. A modernebb ksztmnyek akr 5 perc is lehet, pl. CLINELL Sporocidal. Az utbbi vekben haznkban is forgalomba kerltek azok az alkoholos trlkendk, melyeket brferttlentsre hasznlnak invazv beavatkozsokat (pl. vrvtel, injekci, punkci, biopsia, varrateltvolts) megelzen. Kzs jellemzik, hogy a kendben tallhat anyagok (klrhexidin, izopropil-alkohol) baktericid hatsak. A brfelletet letrlve expozcis idejk: 30 msodperc (gyrt cgtl fggen vltozhat). A kendk antimikrobilis hatst biztostanak a mikroorganizmusok tbbsge ellen. Forgalomba kerlhetnek egyedileg csomagolva vagy mlesztve, egymstl el nem szeparltan.

A dolgozkkal szembeni higins elvrsok

Az polnak a lthat testkszereket el kell tvoltania. Fm flbevalt, mely a flcimpkon nem r tl, viselhet. Egy gyr hordsa esetenknt megengedett. Megjegyzs: a nozokomilis fertzsek, a keresztfertzsek szigorbb cskkentse rdekben gyrt, karlcot, karrt viselve dolgozni nem szabad. Az idelis munkaruha ujja knykig r. Nyakkend viselse (kivve csokornyakkend) nem ajnlott, mert szennyezdhet s azzal a krokozk knnyen tovbbvihetk. A munkaruha felett sajt kardignt viselni vagy zokni, harisnya nlkl lenni nem szabad. Az egszsggyi elltrendszerben hasznlatos gumi-, manyag, brcipk, -papucsok ferttlentse vgezhet lemosssal, letrlssel, beztatssal.

Szmos tudomnyos kutats vizsglta a kzhigins compliance csekly arnynak okt, mely lehet pl. a kzhiginre fordtand id hossza s a kzhigins eszkzk gyors elrhetsgnek hinya, ezrt a WHO s a CDC kifejlesztette a kzferttlents j, gyorsan vgezhet mdszert, az alkoholos kzbedrzslst, melynek alkalmazsa biztonsgos, egyszer s gyors. A higins kzferttlents formi A kzhigin a kezek tiszttsra, ferttlentsre vonatkoz eljrsok s elrsok sszessge. A higins kzferttlents olyan eljrs, melynek sorn biocid hatanyag-tartalm kzferttlent szerrel a kezeken elpuszttjuk a br felletn lv n. tmeneti (tranzitorikus) mikrort. A higins kzferttlentsnek kt formja van, a ferttlent kzmoss s az alkoholos kzbedrzsls: Ferttlent kzmoss (17-1. tblzat). Olyan eljrs, mely sorn antimikrobilis hatanyagot s felletaktv anyagot (tenzidet) is tartalmaz kzferttlent ksztmnnyel vz hozzadsa mellett elpuszttjuk a br felletn lv tranzitorikus mikrort, feloldva s eltvoltva a kezeken (s az alkarokon) lv szennyezdseket (egyfzis tisztt/ferttlent hats kzferttlents). Kzismert ferttlent hats tiszttszer pl. a Skinman Scrub, a Bradonett, a Clarasept Soft. Alkoholos kzbedrzsls. Az eljrs sorn alkohol alap kzferttlent ksztmnyt alkalmazunk, melyet a kezeken egyenletesen eloszlatva, majd bedrzslve, vz hozzadsa s letrls nlkl cskkentjk a kz brfelletn lv tmeneti (tranzitorikus) mikrort. Ismert higins kzferttlent szer pldul a Skinman Soft, a Bradoderm Soft, a Descoderm, a Desderman Gel, a Sterillium.

FERTTLENT ELJRSOK
A ferttlent eljrsok ngy csoportba sorolhatk: Fizikai. Kmiai. Kombinlt. Specilis. I. Fizikai ferttlent eljrs Ennek sorn henergival, valamint nem ionizl sugrz energival vgzik a krokozk eliminlst. A ferttlentsi folyamat rsze a tisztts. Az eszkzk, burkolatok, mszerek mechanikus tiszttsa elengedhetetlen, amit kvethet a vlasztott ferttlentsi eljrs. II. Kmiai ferttlent eljrs Ennek sorn oldatok, aeroszolok vagy gzok alkalmazsval rnk el antimikrobilis hatst. Hatkonysgot befolysol tnyezk: vegyhats, kapillraktv hats, szelektivits, a ferttlent koncentrcija, expozcis id, mechanikus tisztts (lsd elbb). Ferttlentszerek (dezinciensek): baktericid, fungicid, virucid hatsak, az l sejteket krostjk, ezrt ezeket inkbb eszkzk, trgyak ferttlentsre alkalmazzk. A ferttlentszerek specilis csoportjt kpzik a kz- s brferttlentk, a frdetszerek, melyek a brt nem krostjk. Az idelis ferttlentszer jellemzi: szles hatsspektrumot leljen fel, hasznlata legyen gazdasgos, szaga ne legyen kellemetlen, a ferttlentend anyagot ne krostsa, az expozcis id rvid legyen, behatol kpessge j. Antiszeptikumok: bakteriosztatikus s fungisztatikus hatsak. Nylkahrtyk, brfelletek ferttlentsre hasznlatosak. Kemoterapeutikumok, antibiotikumok: ezek a gygyszerek csoportjba tartoznak. Per os vagy parenteralisan kerlnek be az emberi szervezetbe. Szelektvek, szles spektrumak. III. Kombinlt ferttlent eljrsok Alkalmazsuk sorn henergit kombinlnak ferttlent oldattal s elzetes mechanikus tiszttssal. Kombinlt eljrsok rszei: ferttlent moss, ferttlent mosogats, ferttlent takarts.

Higins kzferttlents
A kzhigin az egyik legfontosabb eszkze a nozokomilis fertzsek megelzsnek. Az Egszsggyi Vilgszervezet (WHO) Tiszta Betegellts Biztonsgosabb Betegellts (Clean Care is Safer Care) program rszeknt hirdette meg a Ments leteket: moss kezet (Save Lives: Clean Your Hands) cm, a kzhigin fejlesztsrt ltrejtt kampnyt. A szintn a WHO ltal koordinlt Kzhigins Vilgnap pedig 2010. mjus 5-n msodik alkalommal kerlt megrendezsre.

17-1. tblzat. A ferttlent kzmoss menete (a higins kzferttlents egyik formja) Lps 1. brzols Teend Engedjen langyos vizet, majd a lengkaros (n. orvosi) csaptelepet nyissa meg alkarral vagy knykkel (17-7. bra). (Amennyiben mg nincs lengkaros csaptelep, csak a hagyomnyos van, akkor paprtrl segtsgvel nyissa meg a csapot.) Az adagolbl alkarja vagy knyke segtsgvel juttasson a szraz kezre elrt mennyisg egyfzis kzferttlent hats szappant (17-8. bra), majd egy kevs vz hozzadsval kpezzen habot (17-9. bra) s egyenletesen oszlassa szt a kt kezn Magyarzat szennyezett kzzel ne rjen a csaptelephez, mert a kzferttlentst kveten, amikor azt elzrja a tiszta kezvel, a krokozk a csapteleprl a kezre jutnak a flakonon a gyrt feltnteti a szksges mennyisget, mely a kz mrettl fggen kb. 25 ml, tovbb ellenrizze azt is, hogy mennyi a szer hatsideje

2.

400
3.

Az polstudomny tanknyve

17. fejezet Alapvet higins szablyok az egszsggyi elltrendszerben

401

Drzslje egymshoz krkrs mozdulatokkal a tenyereket (17-10. bra)

ezltal habostja a kzferttlentt, s tiszttja a tenyert

10.

Szrtsa meg kezt egyszer hasznlatos papr- vagy textiltrlkzvel (17-17. bra)

a nem egyszer hasznlatos kztrlkn megtelepszenek a krokozk

11.

Zrja el a vzcsapot paprtrlkz segtsgvel vagy lengkaros csaptelepet knyk vagy alkar segtsgvel (17-18. bra)

ne rjen a csaptelephez, mert nem tudhatja, hogy eltte nem fogta-e meg valaki szennyezett kzzel

4.

Kulcsolja ssze a kt keze ujjainak bels felsznt, majd drzslje az ujjkzket (17-11. bra)

sok krokoz telepszik meg az ujjkzkben

5.

Kulcsolja ssze a kt keze ujjainak kls felsznt, majd drzslje az ujjkzket (17-12. bra)

6.

Helyezze az ujjbegyeit a msik kezre, az ujjak s a tenyr tallkozsnak vonalba, majd oldalirny mozgssal tiszttsa meg az ujjbegyeket (17-13. bra), vgezze el ezt a mveletet mindkt kzen

sok krokoz telepszik meg az ujjbegyeken, valamint az ujjak s a tenyr tallkozsnak vonalban

7.

Hvelykujjt drzslje a msik tenyerbe, majd fordtva (17-14. bra)

sok krokoz telepszik meg a hvelykujjon

A kzmosssal/kzferttlentssel kapcsolatos szablyok Szappannal s langyos foly vzzel val kzmosst munkba lpskor, WC-hasznlat utn, tkezs eltt vgezznk. Egyfzis tisztt-ferttlent szerrel kell kzferttlentst vgezni, ha a kzen lthat szennyezds van. Alkoholos kzferttlent-szeres higins kzferttlentst (n. alkoholos kzbedrzslst) kell vgezni minden olyan munkavgzs eltt s utn, amikor a kezeken nincs lthat szennyezds. Az alkoholos kzbedrzslst nem szabad sprakpz baktrium okozta fertzs (Clostridium dicile) s annak gyanja esetn alkalmazni, valamint nem ajnlott enteralis jrvnyok idejn sem. Tbbszr hasznlhat textiltrlkz hasznlata tilos! A kzmosshoz s a kzferttlentshez hasznlt folykony szappant, ferttlent hats folykony szappant, alkoholos kzferttlent ksztmnyt s brpol krmet mechanikus (alkarral, knykkel vagy lppedllal mkdtethet) vagy elektromos szenzoros fali adagolbl kell kijuttatni. A kz llapota Szksg van a krmtoalett rendszeres vgzsre, mely kiterjed a krmre, a krm alatti terletre, a krmgyra s a krm krli brkpletekre. Krmtoalett vgzse sorn gyeljnk arra, hogy a krmgy ne srljn. Krmeink legyenek rvidek (<0,5cm) s lekerektett vgek.

ts, tisztts/ferttlents, tvizsgls (karbantarts), csomagols, sterilizls, utkezels, ellenrzs, majd trols s szllts. Vegyk gyelembe a mszerek gyrtja ltal elrt s mszerknyvben rgztett mdszereket a sterilizls elksztsvel kapcsolatban. Gyjts, elkszts Az eszkzk sterilizlsra val elksztst mr a hasznlatuk helysznn elkezdjk, azok kln gyjtsvel. Mieltt az eszkzt gyjtbe helyezzk (vatosan, nehogy srljn), meg kell tiszttani a gygyszerek, marszerek maradvnyaitl. Az sszegyjttt trgyakat szraz gyjts esetn nem szabad 6 rnl tovbb trolni a korrziveszly miatt; inkbb preferlt eljrs a nedves gyjts, ennek sorn a hasznlt eszkzket mszertisztt oldatot tartalmaz ednyben troljuk. blts Az blts a kvetkez lps, mely sorn 30 oC-nl nem melegebb vzzel (forr vzben a fehrje kicsapdik, melyet utna nehz eltvoltani) a mszerre szradt vrt, gygyszermaradvnyokat lebltjk. A mtti textlikat csak gy kszthetjk el, ha elzleg mosodban ferttlent mosssal megtiszttottk. A ktszereket ttekintheten vszonzskokba helyezzk. A sterilizlhat gumi- s hll manyag eszkzket elzetesen megtiszttott, megszrtott llapotban ksztjk el. A csvek, reges gumieszkzk regbe nedves gzcskokat helyeznk (kivve plazmasterilizls eltt!), majd mret s felhasznls szempontjbl csoportostjuk azokat. Tubusokat, csatlakozkat, szvkat, laryngoscopot, szvkattert, duodenum- s gyomorszondt hasznlat utn azonnal le kell blteni, majd ferttlentszeres oldatban ztatni. Az veg- s porcelneszkzket elszr meg kell vizsglni, ha ugyanis re-

8.

Mindkt tenyere felsznt alaposan drzslje t az ujjbegyeivel (17-15. bra)

sok krokoz telepszik meg a tenyren

9.

bltse le alaposan a kezt langyos vzzel (17-16. bra)

a forr vz nem alkalmas bltsre, ugyanis megnvelheti a dermatitis kockzatt

Sterilizls
Eszkzk elksztse sterilizlshoz A tbbszr alkalmazhat eszkzk sterilizlsnak lpsei meghatrozott sorrendben kvetik egymst: gyjts, elksz-

402

Az polstudomny tanknyve

17. fejezet Alapvet higins szablyok az egszsggyi elltrendszerben

403

pedst, trst szlelnk, akkor ezeket sterilizlni nem szabad. A merev endoszkpokat szereljk szt, majd bltsk le, s ztassuk be az alkatrszeket, a porlaszt s inhall kszlkeket sztszerels utn ztassuk hideg vzben. Tisztts s ferttlents A harmadik munkafzis a tisztts/ferttlents, amikor az eszkzkn maradt szennyezdseket kmiai s mechanikai
17-2. tblzat. Sterilizl eljrsok Sorszm 1. Eljrs Gzsterilizls, autoklvozs (17-19. bra a, b) Jellemz

mdszerekkel tvoltjuk el. Nagyon fontos az alapos tisztts, ugyanis visszamaradt szennyezdsek esetn a sterilizls nem biztonsgos. Szrts, tvizsgls s karbantarts A megtiszttott s lebltett eszkzket megfelel mdon meg kell szrtani az tvizsgls, csomagols eltt. A szrts helyei: laboratriumi szrtszekrny, infravrs lmpa alatti

Pldk sterilizlhat anyagokra - orvosi kzieszkzk (mtti mszerek), fecskendk - mikrosebszeti s fogszati mszerek - egszsggyi (mtti) textilia - sebszeti ktszerek - gumi- s tbbszr alkalmazhat manyag eszkzk - laboratriumi vegednyzet - endoscopok (s egyb mszerek) beteggel kzvetlenl rintkez rszei - orvosi kzieszkzk (mtti mszerek) - fecskendk - mikrosebszeti s fogszati mszerek - egyb fmtrgyak - veg- s porcelneszkzk, tartlyok - htr porok, olajok, zsrok - szintetikus sebszi varranyagok - gumi- s tbbszr alkalmazhat manyag eszkzk - aneszteziolgiai alkatrszek - endoscopok (s egyb mszerek) beteggel kzvetlenl rintkez rszei - gumi- s tbbszr alkalmazhat manyag eszkzk - aneszteziolgiai alkatrszek - endoscopok (s egyb mszerek) beteggel kzvetlenl rintkez rszei - fmeszkzk - nyelcstgtk - trokrhvelyek - gumi- s tbbszr alkalmazhat manyag eszkzk - koponyari nyomsmr kbelek - beteg-testkbelek, kzi lzereszkzk, sebszeti motorok s elemek - dopplerek - ultrahangfejek - endoscoptartozkok - mikrosebszeti mszerek, specilis szvettani csipeszek - intubcis eszkzk - laparoscopok - kamerk - vegszloptikk - ultrahangszondk - flexibilis gastro-, colonoscopok

Sterilizls tlnyomsos, teltett vzgzzel, mely a folyamat sorn lecsapdik, mikzben a gz n. rejtett henergija felszabadul, s ennek hatsra a mikroorganizmusok inaktivldnak, elpusztulnak

2.

Hlgsterilizls

Sterilizls cirkull szraz, forr levegvel, mely elektromos ton felforrstott, s a folyamat sorn tadja a henergijt a munkatrbe helyezett eszkzknek, gy azokon a krokozk elpusztulnak Sterilizls etilnoxidgzzal, mely antimikrobilis hatanyag, gy a mikroorganizmusok inaktivldnak, elpusztulnak Sterilizls formaldehidgzzal, mely antimikrobilis hatanyag, gy a mikroorganizmusok inaktivldnak, elpusztulnak Sterilizls 46 4 C hmrskleten elektromos ertr hatsra ltrehozott hidrogn-peroxid-plazmval, melynek sorn alacsony pratartalmon val csramentests megy vgbe

17-19. bra a, b. Autoklvberendezs

3.

Etilnoxidos (ETO) gzsterilizls

szrts, szrthelysg. Az tvizsglst a tisztts helyszntl elklntve kell vgezni, nehogy jraszennyezdjn az eszkz. Csomagols A Csomagolanyagok s rendszerek sterilizland orvostechnikai eszkzkhz cm, klnbz szm szabvnyok tartalmazzk az eszkzk csomagolsval kapcsolatos kvetelmnyeit. Sterilizls Szmos sterilizl eljrs ltezik, melyek clja az anyag csramentestse. Az egszsggyben a kvetkez mdszereket alkalmazzuk: gzsterilizls, autoklvozs, hlg-sterilizls, gzsterilizls, plazmasterilizls, sterilizls antimikrobilis anyagok oldatban (17-2. tblzat). Steril trgyak megfelel trolsa A csomagolsra s trolsra vonatkoz szablyok szigor betartsa szksges (jelenleg a BS EN 868-1:1997 s a DIN 58953 szm szabvny szerint). Az egyik legfontosabb alapszably, hogy - az oldatban val sterilizlst kivve - az anyagokat csak abban a csomagolsban szabad trolni, amelyben sterilizlsra kerltek. Csak felbonts nlkl szabad trolni a steril anyagokat, tovbb tilos a csomagolsbl kivett trgyakat folyadkban (pl. alkoholban) tartani. A steril anyagokat szrazon, UV-sugrzstl s lgramlstl vdve, 20-25 C

kztt, a nem steril eszkzktl elklntve, elklntett helyisgben kell trolni, ahol a mozgs minimlis. Steril eszkzkkel, oldatokkal, csomagokkal val helyes bnsmd A steril csramentes llapot jelent, vagyis a krokozk nyugv llapota sincs jelen. A steril szett olyan csomag, melyben az eszkzk s a csomagols is steril (pl. katterez szett). A steril szett kibontsa, a steril eszkzk steril terletre adsa, valamint a steril oldatok kintse sorn vgig szem eltt kell tartani, hogy keznk, ruhzatunk, hajunk nem steril, s hogy a steril trgy nem rintkezhet nem-steril anyagokkal. Steril keszty felvtele, alkalmazsa s levtele Steril kesztyt kell hzni olyan (fleg invazv) eljrsok vgzshez, melyeknl a beavatkozs protokollja azt elrja, ugyanis a fertzsek megelzse vgett elkerlhetetlen a steril technika kivitelezse (pl. katterezs, kemoterpia, sebszi eljrsok sorn) (17-3. tblzat). Nem steril gumikeszty hasznlata ktelez olyan eljrsok sorn, melyeknl vrrel s egyb testnedvekkel rintkezhetnk (pl. vrvtel, frdets). Bizonyos eljrsokhoz nem szksges keszty viselse (pl. indirekt vrnyomsmrs), viszont ha a beteg llapota ezt szksgess teszi (pl. sebes, vrz a bre), akkor hasznljunk nem steril gumikesztyt.

4.

Formaldehides (FORMALD.) gzsterilizls Plazmasterilizls

5.

6.

Antimikrobilis anyagok oldatban val sterilizls

A STERIS SYSTEM 1.TM berendezsben proxiecetsav s innert tartalmaz oldat fejti ki sterilizl hatst

404

Az polstudomny tanknyve

17. fejezet Alapvet higins szablyok az egszsggyi elltrendszerben

405

17-3. tblzat. Steril keszty felvtelnek menete Lps 1. brzols Teend Vgezzen higins kzferttlentst (17-20. bra). Magyarzat

7.

Bjtassa a nem-dominns kezt a kesztybe, gy hogy semmikpp ne rjen a keszty kls felsznhez s a msik kezhez sem (17-27. bra). A dominns kezvel kzben segtse a msik kezre a keszty felhzni (17-28., 17-29. bra.

Amikor dominns kezvel a felhajts al nyl, akkor a keszty kls felsznt rinti, gy nem r a bels felsznhez, amihez a msik keze r, mikzben a kesztyt rhzza.

2.

Ellenrizze a keszty csomagolsnak psgt, a lejrati dtumot, majd nyissa szt a kls csomagolst, s tegye a csomagot tiszta, szraz asztalra gy, hogy az rsok a belsbortson ne fejjel lefel legyenek (17-21. bra).

Ha a fellet nedves, a rhelyezett papr tnedvesedik, s gy fertztt vlik, s a benne lv keszty elveszti sterilitst a fellet elhelyezkedsre is gyeljen, mert a derkmagassg alatt lv trgy nem szmt sterilnek. Ha a belsborts nem megfelel irnyban van, akkor kibontskor a kesztyk nylsai ntl tvolra esnek Ha a nem-steril kezvel hozzr a steril anyagokhoz, azok elvesztik sterilitsukat. 8. Ha szksges, igaztsa el a kesztyket az ujjakon (17-30. bra).

3.

Bontsa szt a bels bortst gy, hogy ne rjen a bels felsznhez s a steril kesztyhz sem (17-22. bra).

4.

Nem dominns keze hvelyk- s mutatujjval fogja meg a steril keszty felhajtott rszt (mandzsettjt), majd a dominns kezt bjtassa a kesztybe(17-23. bra).

A kesztynek csak ahhoz a rszhez rhet, amelyik a felvtelt kveten bellre kerl.

9.

5.

Hzza fel dominns kezre a kesztyt, gy hogy a nem dominns kezvel csak a mandzsetta bels felsznt rinti (17-24. bra).

Figyeljen arra, hogy a keszty klsejre ne kerljn a belsejnek skostsra szolgl talkum, mert ez pl. a hasregbe jutva adhzik kialakulst okozhatja.

Hajtsa ki a dominns kezn (melyre elszr hzta fel a kesztyt) a mandzsetta felhajtst vatosan, gy hogy ne rjen a steril kesztyvel a dominns kezhez s a rajtalv keszty bels felsznhez sem (17-31. bra).

10.

Steril kesztys keze kszen ll a steril technikt ignyl beavatkozshoz, vagyis hozzrhet a steril eszkzkhz s az elksztett mtti terlethez (17-32. bra).

Figyelje arra, hogy a beavatkozs eltt nehogy hozzrjen valamihez a steril kesztyvel

6.

A kesztys (dominns) kezvel nyljon a msik keszty visszahajtott mandzsettja al, gy hogy csak a keszty kls felsznt rintse (17-25. bra). Emelje fel a kesztyt, gy hogy a tenyert nmaga fel fordtja (17-26. bra).

Az egszsggyi hulladk kezelse

Krnyezetvdelmi s jrvnygyi szempontbl egyarnt kiemelt fontossg az egszsggyben keletkezett hulladk megfelel kezelse, majd megsemmistse vagy jrahasznostsa. A World Health Organization (WHO) adatai alapjn vilgszerte a nem megfelel egszsggyi hulladkkezels (tk,

fecskendk jrafelhasznlsa sterilizls nlkl) kapcsn 8-16 milli hepatitis B vrus (HBV), 2,3-4,7 milli hepatitis C vrus (HCV) s 80000-160 000 humn immunodeciencia vrus (HIV) fertzs kvetkezik be vente, ami mutatja a tma kiemelked kzegszsggyi s npegszsggyi fontossgt. A fertzs kockzatt nveli az egyszer hasznlatos eldobhat eszkzk ismtelt hasznlata, ami fknt az afrikai, zsiai kzp-, s kelet-eurpai orszgokra jellemz.

406

Az polstudomny tanknyve

17. fejezet Alapvet higins szablyok az egszsggyi elltrendszerben

407

A kzegszsggyi kockzat cskkentsre a WHO a kvetkezket ajnlja Rvid tvon: A fecskendket azonos manyagbl kellene kszteni az jrahasznosts rdekben. PVC-mentes eszkzk hasznlata. Az jrahasznosts, valamint a hulladkgetk fejlesztse. Kzptvon: Az egszsggyi hulladk (tk, fecskendk) mennyisgnek cskkentse. Az egszsggyi hulladk gets s a mrgez anyagok emisszijnak tovbbi kutatsa. Hossz tvon: A nem getses eljrsok fejlesztse. Az egszsggyi hulladkkezels feladata elssorban a keletkezett hulladkmennyisg cskkentse, a szelektv gyjts s annak eszkzrendszere fejlesztse, megfelel bels tvonal kialaktsa a szllts kapcsn s a hasznosts, rtalmatlants lehetsgeinek kidolgozsa. A WHO adatai szerint az egszsggyben keletkezett hulladk 80%-a kommunlis hulladk, 20%-a pedig veszlyes hulladknak minsl (fertz, mrgez, radioaktv). Az egszsggyi hulladkot kt nagy csoportra lehet osztani: Teleplsi (kommunlis) hulladk. Az emberek, llatok egszsggyi elltsbl vagy az azzal kapcsolatos kutatsbl szrmaz hulladk (fertz, vegyi sszettel alapjn veszlyes hulladk); az les, hegyes hulladk; testrszek, szervek; fertz hulladk; vegyi s gygyszerhulladk; citotoxikus, citosztatikus szerek; gygyszerek, melyek nem veszlyesek; fogszati amalgm. Az egszsggyi hulladk gyjtsnek alapszablya, hogy azt a megfelel helyen, elklntve, az elrt mdon vgezzk. A teleplsi hulladkkal egytt kezelhet hulladk: Hztartsi jelleg hulladk (szelektven gyjtve), krtermekben, kiszolglegysgekben termelt nem fertz hulladk. Csomagolanyagok, papr, vegek (kimosott infzis vegek is), manyagok, melyek veszlyes anyagoktl mentesek. Irodaszerek, tintasugaras nyomtatk patronjai (de a msolk festkpatronjai veszlyes hulladknak minslnek). lelmezsi hulladk telmaradk, kivve az elklntkbl kikerl maradk. Kerti hulladk. Ferttlentett hulladk. Veszlyes hulladk: Elklntve trolandk a krnyezet fertzdse megakad-

lyozsa rdekben. Fontos, hogy a humn gygyszereket s csomagolsukat is ebbe a csoportba kell sorolni, tovbb a kvetkez anyagokat: Veszlyes anyagokat tartalmaz vagy abbl ll vegyszerek. Citotoxikus, citosztatikus szerek. Fogszati amalgm. Nehzfmet tartalmaz eszkzk, pl. trtt vagy srlt higanyos hmrk, vrnyomsmrk. Egyb, az zemeltets sorn keletkezett hulladk: olajhulladk, akkumultorok, elemek, higanytartalm hulladk. Klnleges kezelst ignyl veszlyes (fertz) hulladk: les, hegyes eszkzk, melyek fertz anyagokkal rintkeztek, szennyezettek, tovbb a trtt trgylemezek, hasznlt gygyszeres ampullk (tk, infzis, transzfzis szerelkek). Humn biolgiai anyagok, pl. vr, vrksztmnyek, beavatkozsok sorn visszamarad testrszek, szervek, vladkok, vizsglati anyagok. Betegpolsi hulladkok: - Fertz: fertz egysgek s elklntk sszes hulladka, fertz betegek elltsa sorn keletkezett hulladk. - Nem fertz: nem fertztt vrrel, vladkkal szennyezett hulladk, pl. ktszerek, rgztsek, tamponok, katter, pelenkk (az egszsges csecsemk pelenki s az tmenetileg vagy idskoruk miatt inkontinenss vl betegek bettei kommunlis hulladkknt kezelhetk). Lgszr berendezsek mikrobiolgiai szrbettjei. Fertz krokozkat tartalmaz ksrleti llatok tetemei s hulladkai. Gnsebszeti s mikrobiolgiai hulladk. Citosztatikummal szennyezett anyagok, eszkzk. Az egyes hulladktpusok gyjtsnek s kezelsnek javasolt eljrsai (17-4. tblzat: Folyamat: gyjts trols szllts elkszts rtalmatlants A veszlyes s a fertz hulladkot csak addig szabad gyjteni a megfelel ednyzetben, amg a tevkenysget nem zavarjk (rts). A gyjtednyeket s -zskokat csak rszig szabad megtlteni s 10 kg-nl nem lehetnek nehezebbek. Ezst visszanyersre tadandk s kln gyjtendk a rntgenlmeket elhv s xl oldatok. Az amalgmtartalm hulladkot a lefolyrendszerben elhelyezett szrkkel kell elklnteni, majd higany visszanyersre tovbbtani. A gygyszerhulladk csak getssel rtalmatlanthat. Az egszsggyben keletkezett veszlyes hulladkot hts nlkl csak maximum 48 rig szabad gyjteni az rtalmatlantsig. 0-5 C kztt maximum 30 napig trolhatk erre rendszerestett htszekrnyben. A mr megtelt gyjteszkzt tilos felnyitni, valamint biztostani kell azt, hogy illetktelenek ne frhessenek hozz. A fertz hulladk rtalmatlan-

tsra az gets a preferlt mdszer. A megsemmists eltt azonban tilos a hulladk tmrtse, mivel az a csomagols srlshez vezethet s az tgets hatsfokt is lnyegesen ronthatja. A veszlyes s fertz hulladk gyjteszkzeivel szembeni kvetelmnyek: Zskok (17-34. bra): Anyaga legyen manyag, nem PVC. 0,06 cm vastag, srga szn legyen. Maximum 60 literes lehet, legyen zrszalagja. Legyen rajta a felirat: fertz hulladk, valamint egy cmke a hulladk termeljnek nevvel, a hulladk tpusnak megnevezsvel, dtummal, a lezr nevvel s alrsval. Legyen rajta a nemzetkzi bioveszly jel (17-35. bra). Badellk, dobozok 17-36. bra): Anyaga legyen manyag, nem PVC, vagy legyen elltva impregnlt, ill. manyag betttel. Ejtsi prba 1 m magassgbl. Injekcis t 30 cm-es magassgbl beleejtve ne szrja ki. 5%-ig vzzel tltve 24 rs llsnl ne zzon t. Szne srga, max. 60 literes. les eszkzk trolsra sznt ednyen egy, max. 20 5 cm-es bedobnyls legyen biztonsgi csapzrral. Lezrst kveten rongls nlkl ne legyen nyithat.

17-33. bra Egszsggyi hulladk gyjtsre alkalmas eszkzk

17-4. tblzat. Hulladkgyjts s hulladkkezels A hulladk tpusa Fertz, fertz biolgiai s les hulladk Biolgia hulladk (nem fertz), testrszek, szervek Ksrleti llatok s hulladkaik les (nem fertz) hulladk Vegyi, mrgez, citotoxikus szerek Radioaktv hulladk (kis aktivits s rvid felezsi id mellett) Egyb veszlyes hulladk Gyjteszkz srga, 0,06 mm vastag polietilnzsk megfelel jelzssel; az les eszkzknek szrsll manyag vagy paprdoboz folyadktmren zr manyag edny (badella) folyadktmren zr manyag edny (badella) manyagbl vagy fmbl kszlt szrsll, tbbszr hasznlhat gyjtedny a halmazllapotnak megfelel gyjtedny az aktivits cskkenst kveten a halmazllapotnak megfelel gyjtednyben a halmazllapotnak megfelel gyjtedny fekete manyag zskban, lehetsg szerint szelektven, az rts sorn a hulladkot a zskkal egytt kell eltvoltani Kezelsi eljrs gets, gzs ferttlents, szraz hkezelses, vegyi kezelses eljrsok temets, gets, krematrium erre engedllyel rendelkez hulladkgetk gzs ferttlentst kvet hasznosts, gets rtalmatlants - veszlyes-hulladk get trols, majd a veszlyessg alapjn rtalmatlants veszlyes hulladk rtalmatlantsi mdszer mint lakossgi hulladkot

Kommunlis hulladk

408

Az polstudomny tanknyve

17. fejezet Alapvet higins szablyok az egszsggyi elltrendszerben

409

Legyen rajta a felirat: fertz hulladk, valamint egy

cmke a hulladk termeljnek nevvel, a hulladk tpusnak megnevezsvel, dtummal, a lezr nevvel s alrsval.

17-36. bra. les, fertz hulladk gyjtsre alkalmas doboz s badella

[15] WILsON, J.: Infection Control in Clinical Practice.: Baillire Tindall, London, 2001. [16] Decontamination of nursing equipment and disinfection. Birmingham Primary Care Trust Infection Control Policy and Procedure Manual. 2002. [17] PATEL, S.: Decontaminating to reduce cross-infection. Nursing Times 103;38:5051, 2007. [18] ELKIN M., PERRY A. G., POTTER P. A.: poli beavatkozsok s mveletek. 310314. old. Medicina, Budapest, 2000. [19] Australian guidlines for the prevention and control of infection in healthcare. National Health and Medical Research Council. Letlts:2011.01.04. http://www.nhmrc.gov.au/_ les_nhmrc/le/publications/synopses/CD33_InfectionControlGuidelines2010.pdf [Pcs.2011.01.29.] [20] PECHO Z., MILAssIN M.: Tjkoztat a sterilizlsrl. A betegelltsban alkalmazhat sterilizl eljrsok mdszertani

kziknyve. 159-245. old. Orszgos Epidemiolgiai Kzpont Dezinfekcis Osztlya, Budapest, 2006. [21] http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs253/en/ [Pcs.2010.12.01.] [22] MOLNR K.: BME, Az egszsggyi hulladkok kezelse. A HEFOP-3.3.1-P-2004-9-00152/1.0 Plyzat keretben megvalsul tananyagfejleszts. [23] ANTSZ tmutat Az egszsggy intzmnyekben keletkez hulladkok kezelshez, http://www.antsz.hu/portal/ down/kulso/kozegeszsegugy/kornyezeteu/eu_hulladek_utmutato3.htm [Pcs.2010.11.25.] [24] 20/2009 (VI.18.) EM rendelet az egszsggyi elltssal sszefgg fertzsek megelzsrl, e tevkenysgek szakmai minimumfeltteleirl s felgyeletrl [25] Orszgos Epidemiolgiai Kzpont Epinfo (2004) 11:4

IRODALOM
[1] JURNYI R.: Az infekcikontroll s a krhzi fertzsek jrvnytannak alapjai. Semmelweis Egyetem Egszsggyi Fiskolai Kar, Budapest, 2002. [2] LOsONCZY GY., SZALKA A.: A klinikai epidemiolgia alapjai. Medicina, Budapest, 2001. [3] REEsE, R. E., BETTs, R. F.: A practical approach to infectious diseases. 5th ed. Lippinscott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2003. [4] KRIsTf KATALIN: Nozokomilis fertzseket okoz multirezisztens baktriumok mikrobiolgiai jellemzi. Doktori (PhD) rtekezs, Semmelweis Egyetem, 2010. [5] CDC denitions of nosocomial infections. APIC Infection Control and Applied Epidemiology: Priciples and Practice. A-1-20, Mosby, St. Louis, 1996. [6] KENDE VA: A nozokomilis fertzsek rszletes jrvnytana. In: Jurnyi R. (szerk.): A fertz betegsgek ltalnos s rszletes jrvnytana. Medicina, Budapest, 1998. [7] BRCZ KAROLINA: Nozokomilis surveillance. In: Kende va (szerk.): Infekcikontroll Zsebknyv. Magyar Infekcikontroll Egyeslet, Gyula, 2002. [8] TOMPA ANNA (szerk.): Npegszsgtani ismeretek. Semmelweis, Budapest, 2008. [9] Epinfo 9:3, klnszm, 2002. [10] BOROs M.: Sebszeti mtttan. 920. old., Medicina, Budapest, 2009. [11] LIsTER, J.: Ont the Antiseptic Principle in the Practice of Surgery. Lancet 2:353356, 1867. [12] http://www.urgentmed.hu/MULTIMAT.html [Pcs.2010.12.20.] [13] PECHO Z., MILAssIN M.: Tjkoztat a ferttlentsrl. A jrvnygyi gyakorlatban s a betegelltsban alkalmazhat ferttlent eljrsok kziknyve. 204. old. Orszgos Epidemiolgiai Kzpont Dezinfekcis osztlya, Budapest, 2007. [14] PRATT, R. J. et al.: epic2, National evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in England. Journal of Hospital Infection 65:1415, 2007.

17-34. bra. Nem les veszlyes hulladk gyjtsre hasznlatos zsk

17-35. bra. Bioveszly nemzetkzi jele

18. Higins betegpols

KBLI MNIkA, HOFFmANN KRISZTINA, DR. BETLEhEm JZSEF

Szemlyi higin
A szemlyi higin az letkori sajtossgokat gyelembe vve az egszsggyi szablyok sszessge az egynre vonatkoztatva. A szemlyi higin terletei: a br, a haj, az arc (szjreg, fogak, szem, orr, fl), a kz, a lb, a genitalia polsa. A szemlyi higin az alapvet emberi szksgletek kz tartozik. A test poltsga a kulturltsg velejrja, krnyezetnk is elvrja ezt tlnk s nmagunknak is j rzst biztosthatunk vele. A higins szoksok s tevkenysgek a nevels sorn alakulnak magatartsformv. Amennyiben az nellts akadlyokban tkzik, az egyn higins szksgleteinek biztostsa zavart szenved, gy annak kielgtsben tbb- kevsb segtsgre szorul. Krhzi krlmnyek kztt az pol (polsi asszisztens, osztlyos pol) segt e higins szksgletek kielgtsben. Angol s amerikai polk egy csoportja az polsi feladatok trtkelsnek fontossgt hangslyozza. Javasoljk, hogy bizonyos polsi tevkenysgeket (mint a beteg mosdatsa, fogpolsa) segdpolk lssanak el, gy tbb idt fordthatnak a specilis polsi feladatok elvgzsre. A javaslatot ellenzk azonban a holisztikus pols gyelmen kvl hagystl tartanak. A higins szksgletek felmrse Az pol nll funkcii kz tartozik a higins szksgletek felmrse s ezek szksg szerinti kielgtse. A felmrs sorn ki kell trni a kvetkezkre: A beteg jelen llapota. A beteg egszsgi llapota. Az aktivitst, nelltst akadlyoz tnyezk. Terhelhetsgnek mrtke. A kardinlis tnetek. Az egyni szksgletek. A br ziklis llapota. A higins szksgletek kielgtsnl gyelembe kell venni a beteg tisztlkodssal kapcsolatos szoksait, nzeteit is. Ezen ismeretekrl a betegtl vagy hozztartozitl kell informcit krni. Fontos lenne szem eltt tartani a mosdats, a frdets s valamennyi higins pols sorn, hogy azt a beteg szmra mikor a legidelisabb elvgezni. Alaktsunk ki szemlyre szabott polsi tervet elssorban a hosszabb polst igny-

l betegeknl vagy az akut eseteknl, ahol 24 rs ellts s tbb beavatkozs szksges. Termszetesen vegyk gyelembe az osztly, az intzmny protokolljt s a korszer polsi ajnlsokat is. Az pol ne a sajt ignyei szerint alaktsa ki a napi polsi feladatok sorrendisgt, hanem gy, ahogy a pciens knyelme s terpija leginkbb megkvnja. Lehetsges, hogy a pciens hozzszokott az esti frdshez, amely a pihenst is elsegtheti, vagy a frdets a pciens szmra fjdalmakkal jrhat, ezrt ignyelheti, hogy ne a reggeli rkban frdessk meg, hanem este, mert utna inkbb pihensre lenne szksge. Ilyen esetben az pol gondoskodjon a fjdalmas beavatkozs eltt fjdalomcsillaptsrl, azt az esetet kivve, ha a beteg fjdalmt kvetni, illetleg gyelni kell. Tbb polsi protokoll is minden napszakban lehetsget knl a pciens tisztlkodsi ignynek kielgtsre. Ebbe beletartozik a frds, a rszleges mosdatsok, az tkezs eltti s utni tisztlkods, az illemhely hasznlata eltti s utni tisztlkods is. A kvetkezkben egy lehetsges napi polsi tervet lthatunk. rdekes, hogy a nemzetkzi protokollok reggeli utn ajnljk a frdst, a hazai gyakorlattal ellenttben. A napi polsi tervbe szksg esetn fontos beleilleszteni az immobilits-szindrma ltal okozott tnetek kezelst s a megelzst, melyrl bvebben a 32. Vdelmi, biztonsgi szksgletek II. cm fejezetben olvashatunk. A higins polst nagyon sok tnyez befolysolja, amit az polnak szem eltt kell tartania. Ezek a kvetkezk: A beteg kultrja, szocializcija. Kialakult szoksai. A higinirl kialaktott nzete, ismerete. Trsadalmi s gazdasgi helyzete. Vallsa. Egyni szoksai, kedvtelsei. Fejlettsgi szintje. Egszsgi llapota.

A br s polsa
A br jellemzi
A brnknek jelents szerepe van a krokozkkal, mreganyagokkal, sugrzsokkal szemben, de a tapintsban, a testhmrsklet szablyozsban, s a kivlasztsban is rendkvl fontos feladatot lt el. A br jellemzi s anatmiai felptse a

412

Az polstudomny tanknyve

18. fejezet Higins betegpols

413

27. Sebellts sebmenedzsels cm fejezetben rszletesen bemutatsra kerl. Fokozottan kell vni brnket, rendszeresen kell tiszttani a faggytl, krokozktl, szennyezdsektl. A j higinia fontos a betegsgek megelzsben, mivel brnk jelenti az els vdelmi rendszert a betegsgekkel szemben. A br tisztasga azonban nem csak a fertzsek megelzse rdekben fontos, hanem a kellemes kzrzet s az poltsg lnyeges felttele is. A betegekkel val els tallkozsunk sorn, illetve a ziklis vizsglatok elvgzsekor mr tjkozdhatunk a beteg brnek llapotrl. Ennek kivitelezshez biztostsunk megfelel hmrsklet s jl megvilgtott krtermet. A br tnyleges meggyelsre a beteg mosdatsakor s frdetsekor kerlhet sor, ahol a ruhk ltal takart brterletek megtekintse, tovbb az szlelt elvltozsok orvosnak val jelentse s a megfelel kezelsek vgrehajtsban val rszvtel is poli feladat. A tlslyos pciens brnek gondozsra fokozott gyelmet kell fordtanunk, mert az sszefekv brfelleteknl s hajlatoknl fokozott hajlam mutatkozik irritcira s gombsodsra. Az egszsges kltakar jellemzi: p, srlsektl mentes. Sima, puha. Rugalmas s feszes. A br psgt szmos tnyez veszlyeztetheti, mint: Tpllkozsi problmk Kls behatsok (mechanikai/ h hatsok). Tarts gyhoz ktttsg. A szervezet folyadk- s elektrolit-hztartsnak zavarai. A br mkdsi zavara. A kerings zavarai. A gyakran elfordul brproblmk kz tartozik a br szrazsga, zsrossga, acne megjelense, kontakt dermatitis (brgyullads), hirsutismus (szokatlan helyen fokozott szrnvekeds); tovbbi brproblmk s a br elemi jelensgei a 13. Bevezets a betegvizsglatba cm fejezetben olvashat. A krhzban tallkozhatunk olyan betegekkel, akik brn kitsek, rhatkafertzsek nyomai lthatk. Az ilyen betegeket a higins szablyok fokozott gyelembevtelvel s betartsval kell polnunk. A higins szksglet kielgtse sorn nem szabad elfeledkezni a br lettani sajtossgairl sem. Az letkor ugyanis befolysolja a br aktulis llapott ez ltal az polst. Az jszlttek s a csecsemk bre srlkeny, hiszen vkony s retlen. Mellzni kell a durva drzslst s az ebbl szrmaz horzsolsos srlseket, amelyek fertzsek forrsai lehetnek. jszlttek, csecsemk mosdatsakor a szrt hats szappanokat is kerlni kell. Serdlkorban hormonlis hatsokra jelents vltozsok kvetkeznek be a brn. A faggymirigyek intenzv mkdse rvn a serdlk szmra jelents problmt okoznak a fleg arcbrn jelentkez acnk. Az apokrin mirigyek fokozott

mkdse szksgess teszi a serdlk szmra a gyakori tisztlkodst s izzadsggtlk alkalmazst. Ids emberek bre veszt rugalmassgbl s nedvessgtartalmbl. A kls elvlaszts mirigyek mkdsnek cskkensvel fokozottabb vlik a br kiszradsnak s berepedezsnek veszlye, ezrt idsebb korban szintn mellzni kell a br szrazsgt fokoz tisztlkodsi szereket.

A br polsa - frdets
A br polsa sorn nveljk a beteg komfortrzett, kikszbljk a testszagot, serkentjk a vrkeringst s ezzel megakadlyozzuk felfekvs kialakulst. A beteg tisztlkodsa eltt az polnak azt is fel kell mrnie, hogy mely tnyezk hatnak a frdets, tisztlkods mdjnak megvlasztsra. A beteg frdetsnek mdjt befolysol tnyezk: A beteg aktivitsa. A beteg izomereje. A beteg kvnsga. A beteg koordincis kpessge. A beteg ltalnos llapota. A betegsg termszete. A beteg kora. A krhz adta lehetsgek. Orvosi utasts. A frdets mdjai Leginkbb a beteg aktulis llapota hatrozza meg azt, hogy a frdets melyik mdjt vlasztjuk. Komplett frdets gyban (teljes). Abban az esetben kell alkalmazni, amikor a beteg nelltsra kptelen, ezrt higins polst az polnak kell biztostani. Az nelltsra kptelen, magatehetetlen betegnl a komplett frdets mellett oda kell gyelni az immobilizcis szindrma szvdmnyeinek megelzsre is. gyban val mosdats (rszleges). Akkor alkalmazzuk, amikor a beteg rszben el tudja ltni magt s bizonyos testrszek tiszttshoz ignyel csak segtsget. Ilyenkor mindig a beteg kzelbe ksztjk a higins polshoz szksges eszkzket s csak akkor segtnk, ha azt a beteg is ignyli. Frdszobai frdets (kdfrd) vagy zuhanyozs (zuhanyfrd). A beteg vgezheti nllan vagy segtsggel. A frdszobban val frdets sokkal alaposabb tisztlkodst tesz lehetv, mint a mosdats gyban.

(szivacsot ne hasznljunk, mert nehezen szrad ki s a krokozk megtelepedhetnek benne). Mosdtl, kancs. Vzhmr. Tusfrd, szappan, betegfrdet szer. Frdleped. Tiszta hling vagy pizsama. gynem. Szennyes tart. gytl, toalettpapr. Tisztlkod szerek: lemos, dezodor, hintpor, testpol. Gumikeszty.

Nem csak az eszkzk elksztse fontos, hanem a pciens pszichs (tjkoztats a beavatkozsrl, ignyek felmrse, kzs terv ksztse) s ziklis (testhelyzet kialaktsa) elksztse is.

18-1. bra. gyazkocsi

A BETEG GYBaN VaL FRDETSE, MOSDaTSa

A mosdatshoz szksges eszkzket legegyszerbben gyazkocsin tudjuk sszekszteni s szlltani (18-1. bra). 2 klnbz szn trlkz. 2 mosdkeszty vagy mosdkend (18-2. bra a, b, c, d)

18-2. bra a, b, c, d. Mosdkend hajtogatsa

414

Az polstudomny tanknyve

18. fejezet Higins betegpols

415

18-1. tblzat. Beteg gyban val mosdatsa, frdetse Lps 1. 2. Vgezzen higins kzferttlentst. Azonostsa a beteget, s tjkoztassa a beavatkozs szksgessgrl s menetrl. Teend Magyarzat Az aszepszis-antiszepszis szablyainak betartsa rdekben. eEzzel cskkenthet a beteg flelme, valamint elsegthet megfelel compliance-e.

11.

Tegye a beteg kezt a mosdvzbe, hogy ellenrizhesse a vz hmrsklett, ill. ezeltt hasznljon vzhmrt is, mert elfordulhat, hogy a pciens betegsgbl addan nem rzkeli a hmrskletet.

Elkerlheti, hogy a beteget leforrzza s ezltal szmra megszokott hmrsklet frdvizet biztosthat. Az idelis vzhmrsklet 37 C, de az igny egynenknt vltoz a szoksok ltal. A beteg arcnak, flnek s nyaknak tiszttsa sorn nem szennyezdik be az gynem. A nozokomilis fertzsek s a keresztfertzsek megelzse, valamint az ellt vdelme rdekben. A szappan cspi a szemet. Tbbnyire a bels szemzugban halmozdik fel a vladk, amelyet nem clszer az egsz szemen vgigtrlni. A szappannal vagy tusfrdvel vgzett lemoss utn a hasznlt szert mindig mossa le tiszta vzzel, mert az kiszrtja a brt s srlsek alakulhatnak ki.

12.

Emelje meg az gyfej rszt 30-45-os szgben, majd a beteg feje all emelje ki a prnt, s tegyen al trlkzt. Vgezzen higins kzferttlentst s vegyen fel gumikesztyt.

3. 4.

Ksztse el a beavatkozshoz szksges eszkzket. A mosdats megkezdse eltt biztostsa a beteg szmra az rts szksglett (183. bra a, b).
a b

A beteg kzrzete javul, knnyebben egyttmkdik.

13.

14.

Mosdkesztyvel, tiszta vzzel mossa ki a beteg szemt a kls szemzugbl befel haladva (18-4. bra); a beszradt, vladkos szemet elszr 3-4 percig nedves ruhval ztassa fel, majd utna prblja a vladkot eltvoltani. Ezt kveten vatosan trlje szrazra mindkt szemet.

5.

A mosdats megkezdse eltt a krterem ajtajt csukja be, ha van paravn vagy fggny, azt hzza el a beteg gya krl; a krnyezet elksztshez hozz tartozik a kiszellztets.

Tartsa tiszteletben a beteg szemremrzett s emberi mltsgt 2 akkor kezdje a mosdatst, ha a krterem mr megfelel hmrskletre melegedett vissza. Az pol knnyebben hozzfr a beteghez s a mosdats elvgzse is knyelmesebb mind a beteg, mind az pol szmra. A beteg gy knnyebben elviseli a mosdatst, s nagyobb valsznsggel egyttmkdik a folyamatban. A takar eltvoltsval megakadlyozzuk annak beszennyezdst s nedvess vlst. A ruhanem p testrszrl val eltvoltsa knnyebb, mint a srltrl.

A beteg kvnsgnak megfelelen vagy szappannal, vagy tiszta vzzel mossa meg az arct; elszr az arcot, majd az orrtjkot, azt kveten a homlokot, a nyakat s a flet (18-5. bra a, b). Az arc lemossakor, ha nem felttlenl szksges, ne hasznljon gumikesztyt.
a b

6.

A frdets megkezdse eltt lltsa megfelel magassgba a beteg gyt.

7.

Segtse a betegnek a knyelmes testhelyzet kialaktsban.

8.

A frdlepedt helyezze fel a takarra, majd a takart hzza ki a frdleped all.

9.

A betegrl kell tapintattal hzza le a pizsamt vagy a hlinget; a vetkztetst mindig az p testrszek fell kell kezdeni Infzis kezels kzben elszr a beteg szabad kezt hzza ki a hlingbl, majd az infzis palackot leemelve a vezetkkel egytt bjtassa t a beteg ingjnek ujjn; ezt kveten a palackot helyezze vissza az infzis llvnyra. A meleg vizes mosdtlat ksztse a beteg gya mell, s hzza le, ha van, az gy rcst.

10.

Az gyrcs eltvoltsval knnyebb hozzfrni a beteghez, a meleg vz pedig kellemes, nyugtat hats.

416
15.

Az polstudomny tanknyve

18. fejezet Higins betegpols

417

A betegnek az polhoz kzelebb es kezt helyezze bele a mosdtlba. A kar al tegyen trlkzt; a beteg karjt az ujjaktl a hnalj fel haladva tusfrdvel vagy szappannal hatrozott mozdulattal mossa meg; ezt kveten mossa le tiszta vzzel s trlje szrazra, fokozott figyelmet fordtva a hnalj terletre (18-6. bra a, b, c, d). Amennyiben a beteg ignyli, hasznljon dezodort vagy hintport. A krmk tiszttsra is figyeljen oda!
a c

A mosdtlba helyezett kz a beteg szmra felfrisslst jelent, fokozza a kdban frdets rzst. A hnaljban felhalmozdott, kls elvlaszts mirigyek ltal termelt vladk karra trtn tvitele nem higinikus.

18.

vatosan fordtsa oldalra vagy hasra a beteget, ha az knyelmesebb neki, majd takarja be frdlepedvel vlltl a combjig (18-8. bra).

Az oldalra fordts technikirl bvebben a 32. Vdelmi, bizotnsgi szksgletek II. cm fejezetben olvashatunk. A jobb kerings s felfrissls rdekben. A rvidre vgott krmkkel kevsb okozhat srlseket a betegnek. A kerings fokozsra tovbbi masszzstechnikkat olvashat a 32. Vdelmi biztonsgi szksgletek II. cm fejezetben.

A leped egyik sarkt megemelve mossa meg alaposan a beteg nyakt s htt, majd trlje szrazra (18-9. bra).

16.

Az gy rcst hzza fel, majd a msik oldali gyrcs lehzsa utn a msik oldali kart mossa meg az elz szempontok szerint; eltte azonban ellenrizni kell a vz hmrsklett 2Ha kihlt vagy nagyon szappanos, esetleg szennyezett a mosdviz, ki kell cserlni. A mellkas lemossakor a betegre tertett frdleped egyik sarkt emelje csak meg, s a leped alatt mossa meg a beteg mellkast s hast; nknl gyeljen az eml alatti terletre (18-7. bra). A has lemossakor a kldk s a hasi hajlatok rszeire legyen klns tekintettel. Ellenrizze mosdats kzben, nincs-e a betegnek mellkasa vagy hasa terletein szlelhet brelvltozsa. Szappannal vagy tusfrdvel vgzett lemoss utn tiszta vzzel trlje t a megtiszttott rszeket, majd trlje szrazra a beteg brt. Elfordulhat, hogy a betegnek nagyon szennyezdtt a kldke, ezt olajos vattval prblja kitiszttani.

A rcs felhzsval a beteg biztonsg rzett fokozzuk. Csak megfelel hmrsklet s tisztasg vzzel clszer elvgezni a beteg mosdatst. Feleslegesen ne takarja ki a beteget. A nedves, nyirkos brfellet a br felzst, kipllst okozza. Az szlelt brelvltozsokat az orvos utastsnak megfelel mdon kell kezelni.

A mosssal egy idben vagy utna masszrozza meg a beteg htt s vllt (18.10. bra); ez eltt azonban meg kell krdezni a betegtl, ignyli-e, s tjkozdni kell arrl is, hogy nincs-e ezzel kapcsolatosan kontraindikci. Masszrozskor, de termszetesen mosdatskor is gyeljen arra, hogy krmei legyenek rvidek s tompk; masszrozs sorn hossz felsznes simtsokat, krkrs mozdulatokat s gyr, csavar mozdulatokat alkalmazzon. Ne felejtse el a testpol szer melegtst; ezt helyesen meleg vzben val ztatssal rheti el, tilos azt mikrohullm kszlkben megmelegteni; kerlje az alkoholtartalm szereket, mert szrthatjk a brt, inkbb hasznljon testpol szereket, masszzsolajokat. Krosodott brterletet bedrzslni s masszrozni mr nem lehet, esetleges tovbbi krosodsok elidzse miatt. 19. A keresztcsonti tjk lemossakor figyeljen a farredk s a vgbltjk llapotra; mossa le, majd trlje szrazra. Csontos rsz, alapos odafigyelst kvn a felfekvsek korai szlelse vgett; a vgbltjk fokozottan szennyezdhet. gyeljen a beteg szemremrzetnek, biztonsgszksgletnek tiszteletben tartsra.

17.

20.

A beteget fordtsa t a htra, s takarja be frdlepedvel. Az gy rcst hzza fel, a vizet cserlje ki; a vz cserjre korbban is sor kerlhet, ha kihlt vagy nagyon beszennyezdtt.

418
21.

Az polstudomny tanknyve

18. fejezet Higins betegpols

419

Az gyrcsot tvoltsa el, ellenriztesse a beteggel (ha kpes r) a vz hmrsklett, majd a beteg lba al tegyen trlkzt, lbt pedig tegye bele a mosdtlba. A lb lemosst a combtl kezdje s a lbfej, majd az ujjak lemossval zrja (18-11. bra a, b, c, d). Trlje szrazra a lbat, figyeljen a lbujjak kztti rszek szrtsra is. Ha szksges, alkalmazhat hintport. A krmk ztats sorn felpuhulnak, gy knnyebb a levgsuk; ha ideje engedi, elvgezheti a krmk polst is a mosdats sorn (a lbakon a krmvgeket egyenesre, a kzen az ujjbeggyel azonosan kerekre kell vgni). Diabeteses betegek krmvgst clszer szakemberre, gygypedikrsre bzni.
a c

A beteg lbnak ztatsa a krmk felpuhtsa s a jobb kzrzet biztostsa rdekben szksges. Az ujjak kztti terleten a nedves kzeg miatt knnyen kialakulhat gombs fertzds. A diabeteses lbon okozott srlsek a kerings romlsa miatt nehezen vagy egyltaln nem gygyulnak meg.

23.

Takarja be a beteget frdlepedvel, hzza fel az gy rcst, s cserlje ki a vizet. Ksztsen el kancsba is testhmrsklet vizet, a beteg al pedig helyezzen gyvdelmet s gytlat. Krje meg a beteget lbai trdben val felhzsra (ha kpes r), vagy segtsen e testhelyzet kialaktsban. A kancsbl kevs vizet csorgasson a comb bels felsznre; mossa meg b vzzel, szappannal a nemi szerveket, fordtson figyelmet a hajlatokra; a szappant kancsbl nttt vzzel tiszttsa le az gytl fltt, majd gondosan trlje szrazra a nemi szerveket ellrl htrafel haladva; hintporozza a hajlatokat, ha szksgesnek ltja; menstrucinl hasznlhat paprtrlt. Az gytlat vegye ki a beteg all, majd a beteget helyezze knyelembe. Segdkezzen a pizsama vagy a hling felvtelben, majd cserlje le az gynemt (ennek folyamatt a 16. Vdelmi, biztonsgi szksgletek I. cm fejezetben olvashatja) Figyeljen a beteg biztonsgi szksgleteire s szemremrzetre! A beteg ignynek megfelelen alkalmazzon testpolt. A beteget helyezze knyelembe. A frdetsnl hasznlt eszkzket tiszttak meg s tegye a helykre. A mosdtl tiszttsra s ferttlentsre helyezzen nagy hangslyt. Vgezze el a higins kzferttlentst. Dokumentlja a beavatkozst: a beavatkozs idpontja (nap, ra), a beavatkozst vgz szemlyek nevnek s titulusainak rgztse, a vitlis paramterek rgztse (a vizsglat eltt, alatt, utn), beteg llapotvltozsa a beavatkozs alatt s utn. Ha srlst, brkrosodst szlel, jelentse orvosnak.

A kancsbl csorgatott vzzel ellenrizheti, hogy a vz hmrsklete megfelel-e a beteg szmra. A hajlatokban lv terletek knnyen kipllnak. A nemi szervek lemossakor krokoz ne kerljn t a vgbltjkrl a nemi szervekre. Az gytlat ne hagyja hossz idn keresztl a beteg alatt a br srlsnek elkerlse vgett. A tiszta pizsama s gynem a j kzrzetet nyjt a beteg szmra. Elkerlhet a br kiszradsa s az ebbl add srlsek.

24.

25. 26. 27. 28. 29.

A fertzsek elkerlse rdekben. Cskkenti a krokozk tvitelnek kockzatt. Dokumentcis ktelezettsgnek eleget kell tennie.

Egyes esetekben a mosdats sorrendjn vltoztatni kell; ha pl. a beteg inkontinens, elszr a szennyezett testrszt tiszttjuk meg s csak utna llunk neki a tbbi testrsz lemossnak. Ilyenkor helytelen lenne a beteget a szennyezett lepedn hagyni s azon forgatni.

FRDSZOBBaN VaL FRDETS (KD- S ZUHaNYFRD)

A beteg frdhet a frdszobban segtsggel vagy nllan (18-2. tblzat). Az nll frdsnl is biztostani kell a trgyi s szemlyi feltteleket. A magatehetetlen betegeket is frdethetjk frdszobban erre alkalmas specilis frdetgyakon (18-12. bra), gy sokkal knnyebben tudjuk a betegeket megmosdatni s szmukra is fokozottabb felfrisslst jelent. A helyes betegemelsrl s annak eszkzeirl a 16. Vdelmi, biztonsgi szksgletek I. cm fejezetben olvashatunk bvebben (18-13. bra).

18-2. tblzat. Frdets frdszobban 22. Az gy rcst hzza fel, s a msik oldalon vgezze el a msik lb lemosst, az elz szempontok szerint. Lps 1. 2. 3. Teend Vgezzen higins kzferttlentst. Azonostsa a beteget, s tjkoztassa a beavatkozs szksgessgrl s menetrl. Ellenrizze a frdkd vagy a zuhanytlca tisztasgt; minden frds vagy zuhanyozs eltt s utn tiszttani s ferttlenteni kell azokat. Ezt kveten helyezzen a kdba vagy zuhanytlcra, ill. ezek el is csszsgtlt. Magyarzat Az aszepszis-antiszepszis szablyainak betartsa rdekben. Ezzel cskkenthet a beteg flelme, valamint elsegthet megfelel compliance-e. A tisztts rvn elkerlhet fertzsek tovbbvitelt egyik betegrl a msikra. Csszsgtl alkalmazsval megelzhetk a balesetek.

420
4.

Az polstudomny tanknyve

18. fejezet Higins betegpols

421

Biztostson megfelel hmrskletet, csukja be az ablakokat s az ajtkat, s ksztse elrhet kzelsgbe a tisztlkodshoz szksges eszkzket; a frd ajtra helyezze ki a foglalt tblt.

A megfzs elkerlse rdekben megfelel hmrskletet kell biztostani. Az eszkzk knnyebb elrhetsge cskkenti az elcsszs, eless lehetsgt. A tbla kihelyezsvel intim, zavartalan krlmnyek teremthetk a beteg szmra. A beteg szmra biztonsgos, megelzhet a baleset.

5.

Amennyiben szksges, segdkezzen a betegnek a frdsben. Ksrje ki a krterembl a frdbe, segtsen neki a vetkzsben s beszllni a kdba gy, hogy hnaljnl tmogatva segti, vagy szket helyezzen a kd mell, majd a beteget a szkrl ltesse a kd szlre, berakva elszr a kt lbt, majd az egsz testt a kdba; alkalmazhat betegemelt, kdliftet. Ha nllan frdik a beteg, mutassa meg neki, melyik a kd meleg vizes csapja; ha segtsggel frdik, engedjen vizet a kdba, s ellenrizze annak hmrsklett, vzhmrvel; a beteget is krdezze meg, hogy elgedett-e a vz hmrskletvel. Magyarzza el a betegnek, hogyan tud megkapaszkodni ahhoz, hogy biztonsgosan tudjon a kdba vagy a zuhanyozba belpni s ott nllan tisztlkodni. Hvja fel a beteg figyelmt a jelzrendszerre, amennyiben az adott osztlyon rendelkezsre ll. Kdban, zuhanyozban frdolajokat ne hasznljon s a beteg figyelmt is hvja fel erre! Mondja el a betegnek, ha nllan tisztlkodik, hogy 20 percnl tovbb ne frdjn, zuhanyozzon, az polnak 5 percenknt clszer ellenrizni a beteget; ilyenkor kopogtasson a frdszoba ajtajn. Akr nll, akr segtsggel val tisztlkods sorn a beteg hozzjrulsval mossa meg az ltala nehezen elrhet testrszeket. A frds befejezsvel segtsen a betegnek a kdbl, zuhanytlcbl val kiszllskor s az ltzkdsben. Ksrje a beteget a krterembe, segtse knyelmes testhelyzet kialaktsban. Az szlelt egyb brelvltozsokat jelentse orvosnak, a szksges kezelsekben (akr fggetlen, akr egyttmkd funkciknt) vegyen rszt Amennyiben a pciens nllan frdtt, akkor is ellenrizze ltalnos llapott s a tisztlkods megfelelsgt.

6.

A leforrzs megakadlyozsa rdekben.

18-14. bra. Frdszoba s kellkei

7.

Baleset megelzse vgett.

Szemlyi felttelek: nll frds sorn az pol azonnali elrhetsge a beteg jelzsre.

A beteg azonnal hvhat segtsget rosszullt esetn. Az olaj fokozza az elcsszs veszlyt. 18-12. bra. Frdetgy

A GTTJK POLSa
A gttjk polsa a tisztlkods rsznek tekinthet (18-15. bra). Ha a fellfertzds veszlye fokozottan fennll a betegnl, akkor mg krltekintbb gondossggal kell az polst vgezni. Ezek a veszlyek fleg katterezsek sorn, rectalis vagy genitalis mtten tesett betegeknl, gyermekgyas

8.

Hossz ideig tart meleg vizes frds rtgulatot, vrpangst, az pedig julst idzhet el. Baleset megelzse rdekben.

9.

10.

A krosodott br kezelse cljbl s a mr meglv brelvltozs romlsnak elkerlse vgett. Legyen tekintettel azon pciensekre, akiknek korukbl kifolylag nem megfelel a tisztlkodsuk. Megakadlyozhat fertzs tvitele.

18-13. bra. Betegemel

11.

Tiszttsa meg a frdkdat, ill. a zuhanytlct, a szennyest dobja a ledobba, a tisztlkodsi kellkeket tegye vissza a helykre. Vgezzen higins kzferttlentst. Dokumentlja a beavatkozst: a beavatkozs idpontja (nap, ra), a beavatkozst vgz szemlyek nevnek s titulusainak rgztse, a vitlis paramterek rgztse (a vizsglat eltt, alatt, utn), beteg llapotvltozsa a beavatkozs alatt s utn. Ha srlst, brkrosodst szlel, jelentse orvosnak.

12. 13.

Dokumentcis ktelezettsgnek eleget kell tennie.

Trgyi felttelek (18-14. bra): Nvrhv a frdkd mellett vagy a zuhanyflkben. Csszsgtlk a zuhanyzban, a kdban s ezek eltt. Kapaszkodk. Betegemel lift. Biztonsgosabb zuhanyozs kivitelezshez vzhatlan szk. Vzhatlan vdruhzat az pol szmra. Vzhatlan hevederek, melyekkel a zuhanyzban a beteg rgzthet, ezltal ha megcsszik, nem esik el.

18-15. bra. A gttjk polsa

422

Az polstudomny tanknyve

18. fejezet Higins betegpols

423

nknl okozhatnak jelents problmkat. Menstruci esetn naponta tbbszr kell elvgezni a gttjk polst, mert a fertzsekkel szembeni ellenlls cskken. A nk ilyenkor ingerlkenyebbek, trkpessgk s teherbrsuk cskken, ezrt krltekint polsunkkal segtsk el a j pciens-pol viszony kialakulst. Amennyiben igny mutatkozik r, fjdalomcsillaptsra s grcsoldsra is szksg lehet. A beavatkozs eltt gondoskodjunk a krterem megfelel hmrskletrl s az intimitst biztost eszkzk (paravn, fggny) megltrl s alkalmazsrl.

Gombs krm. Krmk krli brgyullads (paronychia).

Ezek a problmk specilis elltst ignyelnek. Clszer pedikrs segtsgt is ignybe venni. Figyeljnk azokra az llapotokra is, amelyek a krm- s lbproblmk kialakulst nvelik. Ilyenek: ids kor, diabetes, szv-, keringsi betegsgek, vesebetegsgek. A krmpolst gyakran a beteg mosdatsval ktjk ssze (18-3. tblzat). A krmpolsra hasznlt eszkzket ksztsk el: Mosdtl. Mosdkeszty vagy mosdkend (szivacsot ne hasznljunk, mert nehezen szrad ki s a krokozk megtelepedhetnek benne). Szappan vagy tusfrd. Trlkz. Krmvg eszkz. Krmtisztt. Krmreszel. Gumikeszty pol krm. Spray, hintpor. Paprvatta. Krmkefe. A lbon is tallkozhat olyan elvltozsokkal, amelyek krltekint polst ignyelnek. A lb polsa kzben gyelje meg az elvltozsokat, ezekre hvja fel az orvos, a pciens s csaldja gyelmt. Amennyiben az elvltozs jellege indokolja, vonjon be ms szakembereket (brgygysz) is a kezelsbe. Gyakori problmk: Brkemnyeds, tykszem. Szemlcs. Lbgombsods, lbszag. A lb ztatsval nem csak a krmk felpuhulst rhetjk el, hanem a br s a szarurteg is fellazul.

5.

Kezt s lbt a beteg meleg, enyhn szappanos vzbe helyezze, az ztats idtartama kb.10-20 perc. A vz hmrsklett ellenrizni kell (18-16. bra, 18-21. bra).

A krmk felpuhulnak, gy knnyen kezelhetv vlnak.

A KZ S a LB KRMNEK POLSa
A kzmoss jelentsgt nem lehet elgg hangslyozni. Az egszsggyi szemlyzet kznek tiszttsa s megfelel ferttlentse a fertzsek terjedsnek megakadlyozsban dnt szerepet jtszik. Krhzban a betegek szmra is biztostani kell a kzmoss s ferttlents lehetsgt, mg akkor is, ha a beteg nelltsa akadlyokba tkzik. Krm A krmk a br jrulkos rszei. Hm eredet kpzdmny, a krmgybl n ki, s az ujjak vgt bortja. Az egszsges krm jellemzi: ttetsz. A krmgy rzsaszn. Felszne sima s dombor. Vannak olyan betegsgek, amelyek megvltoztatjk a krmk alakjt, vastagsgt, grblett. Ezekre az polnak oda kell gyelni. Elfordul krmproblmk: Kamps vagy horgas krm. Benv krm. Krmsrls. Betredezett krm. Megvastagodott krm.
18-3. tblzat. A kz s a lb krmnek polsa Lps 1. 2. Vgezzen higins kzferttlentst. Teend

6.

Hzzon gumikesztyt; a krmket krmtiszttval (kefvel) tiszttsa meg a szennyezdstl, majd tvoltsa el a mosdtlat s trlje szrazra a beteg kezt s lbt (18-17., 18-18., 18-22., 18-23. bra).

A krm poltsghoz a krmk tisztasga is hozztartozik. A lbujjak szrazra trlse a gombs fertzsek megelzsnek szempontjbl lnyeges.

Magyarzat Az aszepszis-antiszepszis szablyainak betartsa vgett. Ezzel cskkenthet a beteg flelme, valamint elsegthet megfelel compliance-e. A komfortrzet mellett a krmk felpuhulst, ezltal knnyebb kezelhetsgt teszik lehetv. l helyzetben a beteg knnyebben tudja belehelyezni lbt a mosdtlba. 7. A kz felpuhult krmeit krmvgsra alkalmas ollval vgja le; a frfiak inkbb krmcsipeszt, a nk tbbsge krmreszelt alkalmaz krmei polsra (18-19., 1820. bra).

Azonostsa a beteget, s tjkoztassa a beavatkozs szksgessgrl s menetrl.

3.

Mosdatssal egybekttt krmpols sorn a beteg kezt s lbt helyezze a mosdatskor hasznlt mosdtlba. Ha a mosdats sorn nincs lehetsg a krmk polsra, akkor a nap folyamn kell idt szaktani r. Csak krmpols esetn helyezzen el a beteget llapotnak figyelembevtelvel, vagy fekve, vagy az gybl kiltetve.

4.

424
8.

Az polstudomny tanknyve

18. fejezet Higins betegpols

425

Az ujjvgekkel prhuzamosan vgja a lbkrmket. A szli rszeket ne kerektse le, hanem alakjt reszelvel formzza (18-24., 18-25. bra).

Ezzel megakadlyozhat a krmk benvse, amely a krmk melletti brterleteket irritlhatja.

18-26. bra a, b, c. gyban val fogmoss 9. Diabeteses beteg lbkrmeinek polst bzza gygypedikrs szakemberre. Brmilyen kis srlst okoz is a krmpols, az a rossz vrkerings miatt alig vagy egyltaln nem gygyul meg.

10. 11. 12. 13.

Vgs utn clszer mg egyszer beztatni a krmket s szrazra trlni, majd kzs lbpol krmeket alkalmazni. Beavatkozs utn a hasznlt eszkzket tiszttsa meg, ferttlentse s tegye a helykre. Vgezzen higins kzferttlentst. Dokumentlja a beavatkozst: a beavatkozs idpontja (nap, ra), a beavatkozst vgz szemlyek nevnek s titulusainak rgztse, a vitlis paramterek rgztse (a vizsglat eltt, alatt, utn), beteg llapotvltozsa a beavatkozs alatt s utn. Ha srlst, brkrosodst szlel, jelentse orvosnak. A fertzsek terjedsnek elkerlse rdekben. Dokumentcis ktelezettsgnek eleget kell tennie.

Amennyiben a betegnek kivehet mfogsora van, jszakra helyezze az erre a clra szolgl fedeles trolba, amelyet elzleg feltlttt mfogsor-tisztt oldattal. A mfogsor kivtele utn az pol tekintse t a beteg szjregt. Mivel sokan kellemetlenl rzik magukat fog nlkl, gyeljnk az intimitsra.

A haj s a szrzet polsa

A haj polsa minden ember alapvet higins szksglete. A haj faggyt termel, amelyet el kell tvoltani. A haj fslse elsegti a fej brnek jobb keringst, a por s a szennyezdsek eltvoltst. A rendszeres hajpolssal megelzhet a hajcsomk kialakulsa is. A haj s a hajas fejbr elvltozsai: Fejtet (vigyzzunk, hogy ms beteget ne fertzzn meg, s azonnal kezeljk). Korpsods. Hajhiny (alopecia). Fokozott hajhulls. Tredezett haj. Koszm. Seborrhoes dermatitis. A haj fslse A hossz, kcos haj fslst mindig lentrl kell kezdeni. A hossz hajat gy fogja ssze, hogy ne nyomja a tarkt. Clszer befonni, ezzel kevsb kcoldik a beteg haja. Ehhez azonban a beteg jvhagysa szksges. A beteg az gyban kerlje a hajcsatok, hajtk viselst, amelyek srlst okozhatnak. Nagyon fontos felismerni a hajtetvessget (pediculosis capitis), mert knnyen befertzdhet ms beteg s az egszsggyi szemlyzet is. Hajmoss A hajat a beteg ignynek megfelel gyakorisggal mossa meg. Vannak olyan llapotok, amelyek szksgess teszik a gyakoribb hajmosst, pl. lz, izzads, tarts gynyugalom stb. Ha a beteg fennjr, a hajmoss a csapnl vagy a zuhanyozban nllan vagy nmi segtsggel knnyen megvalsthat. Ha a beteg gyban fekszik, magatehetetlen, akkor az gyban szksges a haj polsa, tiszttsa.

Az ehhez szksges eszkzket (18-27. bra) el kell kszteni: Mosdtl, ha van, hajmos tl elfolyval. Vdr. Trlkz. Kancsk, bennk testhmrsklet vzzel. Sampon. Balzsam. 2 db nagymret gumileped. 2 db harntleped. Gumikeszty. Hajkefe, fs. Hajszrt. Vatta, gz.

Az arc polsa
Szjpols
A szjhigin a szjreg, a fogak, az ny s az ajkak egszsgt szolglja. Biztostja a tisztasgot s a j kzrzetet. A szjjal kapcsolatban elfordul problmk Gyakori szjproblmk: Caries (fogszuvasods). Stomatitis (a szjregben zajl gyullads). Glossitis (nyelvgyullads). Gingivitis (nygyullads). Halitosis (szjszag). Cheilosis (az ajkak, a szjzug berepedezse). Egyb problmk: malignus elvltozsok, feklyek, herpes simplex. A szj nylkahrtyjnak krosodst elsegt egyb tnyezk: Savany telek. Gygyszerek. Trtt vagy elkopott fog. Hibsan illeszked mfogsor.

Helytelen tpllkozs. Dehydratio. Szjlgzs. Cskkent nyl elvlaszts. Elgtelen szjpols. Helytelen tpllkozs.

Fogmoss Ha a betegnek sajt fogai vannak, a rendszeres fogmosst vgezheti nllan vagy segtsggel (18-26. bra a, b, c). A beteg fogmossi szoksairl tjkozdni kell. A legoptimlisabb az, amikor a beteg minden tkezs utn elvgzi a szj s a fogak polst. Fogmosshoz val elkszts: Fogkefe (hagyomnyos, elektromos). Fogkrm. Fogselyem. Fogmos pohr. Szjvz. Vesetl. Paprtrl. Gzlap. Gumikeszty. Trlkz.

18-27. bra. Hajmos szett

426

Az polstudomny tanknyve

18. fejezet Higins betegpols

427

18-4. tblzat. Hajmoss Lps 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Teend Vgezzen higins kzferttlentst. Azonostsa a beteget, s tjkoztassa a beavatkozs szksgessgrl s menetrl. Ilyenkor a beteget helyezze el gy, hogy feje az gy szlhez kzel legyen. A fej al helyezzen gumilepedt gy, hogy azt tlcsrszeren kikpezve a beteggy mellett elhelyezett szken lv vdrbe tudja helyezni. A beteg nyaknl a gumilepedre textillepedt helyezve kpezzen krgallrt, amelyet tzzn ssze ell a nyakon. A vizet csorgassa kancsbl a beteg hajra. Samponnal vatosan drzslje t a beteg hajt. bltse le a hajat, majd trlkzbe csavarva itassa fel a vizet s szrtsa meg a beteg hajt. rdekldjn a betegtl, hogy elgedett-e a frizurjval. A beteget helyezze knyelembe. Az eszkzket rakja a helykre. Vgezzen higins kzferttlentst. Dokumentlja a beavatkozst: a beavatkozs idpontja (nap, ra), a beavatkozst vgz szemlyek nevnek s titulusainak rgztse, a vitlis paramterek rgztse (a vizsglat eltt, alatt, utn), beteg llapotvltozsa a beavatkozs alatt s utn. Ha srlst, brkrosodst szlel, jelentse orvosnak. Fertzsek tovbbtsnak elkerlse rdekben. Dokumentcis ktelezettsgnek eleget kell tennie. A srlsek elkerlse rdekben. Ne hagyja a sampont a beteg hajn. A gyors szrtssal megakadlyozhat, hogy a beteg megfzzon. Nveli a beteg elgedettsgt. Fokozza a komfortrzetet. A beteg bre kzvetlenl ne rintkezzen a gumilepedvel. Magyarzat Az aszepszis-antiszepszis szablyainak betartsa vgett. Ezzel cskkenthet a beteg flelme, valamint elsegthet megfelel compliance-e. Knnyen hozzfrnk a beteghez s a beavatkozs kivitelezse is knnyebb.

18-5. tblzat. Borotvls Lps 1. 2. Vgezzen higins kzferttlentst. Azonostsa a beteget, s tjkoztassa a beavatkozs szksgessgrl s menetrl. Ksztse el a beavatkozshoz szksges eszkzket. Hzza fel a gumikesztyt. vatosan vgezze a borotvlst, ha pengs borotvt alkalmaz. A borotvls megkezdse eltt a szrtelenteni kvnt terletet be kell nedvesteni. Szappan helyett borotvahabot, krmeket, gleket hasznljon. Az gyki rgi nagyon srlkeny terlet. A nhny percig tart gyki meleg vizes ztats, borogats felpuhtja a brt s a szrtszket. Ezek jobban felpuhtjk a terletet, a szappan kevsb habzik s irritlja, kiszrtja a brt. Ezzel megakadlyozza a borotvlkozs utni g rzst s brirritcit. Fertzsek megelzse rdekben. sszerncolt brterlet borotvlsa kivitelezhetetlen. Teend Magyarzat Az aszepszis-antiszepszis szablyainak betartsa vgett. Ezzel cskkenthet a beteg flelme, valamint elsegthet megfelel compliance-e.

3. 4. 5. 6.

7.

9. 10. 11. 12. 13.

Alkalmazhat borotvlkozolajokat, melyek segtik a borotva brn val knnyebb csszst. 8. Hasznljon egyszer hasznlatos borotvt. Borotvls alatt a brt hzza ki feszesre (18-29. bra).

Ha nem ll rendelkezsre hajmos szett, akkor a hagyomnyos mdon, gumileped segtsgvel is megmoshatjuk a beteg hajt. Borotvls (18-5. tblzat) Az arcszrzet borotvlst a frdets utn clszer elvgezni. Nknl a lb- s a hnaljszrzet eltvoltsa a frds alatt ajnlott. Pengs borotvk hasznlata eltt a brt fel kell puhtani, s gyelni kell arra, hogy ne okozzunk brsrlst. Ha fr beteg nllan is kpes borotvlkozsra, de nem kelhet fel az gybl, akkor csak segdkezzen neki az eszkzk odaksztsben, de a beavatkozst vgezze (18-28. bra). Segtsen felltetni a betegnek, vagy az gy fejrszt emelje meg s biztostson elegend fnyt a beavatkozs kivitelezshez. Eszkzk elksztse a borotvlshoz: Meleg vizes mosdtl. A beteg sajt borotvja (pengs vagy villanyborotva). Borotvahab. Borotvaolaj.

Trlkz. After-shave, brpol szerek (e-vitaminos, aloe vers). Tkr. Gumikeszty.

9. 10.

A borotvt tbbszr bltse ki. Szrtelents utn mossa le a terletet b folyadkkal, majd trlje szrazra (18-30. bra).

Eltmdtt borotvval nehz a szrt eltvoltani. A lemosott, szrtelentett terletet ellenrizze, hogy nem okozott-e rajta srlst.

18-28. bra. A beteg nll borotvlkozsa

428
11. 12.

Az polstudomny tanknyve

18. fejezet Higins betegpols

429

A szrtelentett gyki terleteken alkalmazzon hidratl anyagokat. (E-vitamin-ksztmny, aloe vera). Tkr segtsgvel megmutathatja a betegnek a borotvlt terletet s rdekldjn elgedettsgrl (18-31. bra).

Ezek brnyugtatk, amelyek alkalmazsval elkerlhet a brirritci. Nveli a beteg elgedettsgt.

[7] COHEN, J. B., LANE, T.: Chlorhexidine Bath Admission Protocol For Prevention of Healthcare-associated Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infection: Results of a Hospital Wide Initative, 2010. [8] ROSHdAL, CAROLINE B., KOWALSkY, MARY T.: Textbook of basic nursing. pp 437-438. Lippincott Williams and Wilkins, USA, 2003. [9] EHIEMERE, IjEOMA O., OLAOYE, K. O.: Helpness patients perception of bed-bath in tertiary health institution in Enugu, Southeast Nigeria, Journal of College of Medicine 10;282-86, 2005. [10] CARpENItO, LYNdA J.: Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. Wolters Kluwer Health, Lippincott Williams and Wilkins, 2008.

[11] SZLOBOdA IMRN, TOMBCZ I., KOVCS ANdREA: Intzetnkben alkalmazott decubitus-kezels folyamatbrja s eljrsi utastsa. Nvr 12;4:3-8, 1999 [12] JAMIESON, ELISABEtH M.,; MCCALL, JANICE M., WHYtE, LESLEY A.: Clinical Nursing Practices. pp 25-37. Churchill Livingstone, 2002. [13] ACELLO, BARBARA: Nursing Assisting Essentials for Long-Term. pp 130, 213-232. Delmar adivision of Thomson Learning, 2005. [14] WHItE, LOIS: Foundation of Nursing. pp 349-353. Delmar adivision of Thomson Learning, 2005.

13. 14. 15. 16.

Tegye rendbe a beteg krnyezett. Szelektven kezelje a keletkezett hulladkot. Vgezzen higins kzferttlentst. Dokumentlja a beavatkozst. Dokumentcis ktelezettsgnek eleget kell tennie.

A szem polsa
A szem polsa klnsen az eszmletlen betegeknl ignyel gondos odagyelst. Az eszmletlen betegek egy rsznek szeme nyitva van, ami a szem kiszradshoz vezethet. Gyakran tapasztalhat krkben a szemzugban felhalmozd vladk, amelynek eltvoltsa is poli feladat. Az pols sorn clszer nedves gzt helyezni a szemre a kiszrads megelzsre, de alkalmazhatk szemcseppek s mknny is e problmk orvoslsra. Fokozott szempolst ignyelnek azok a betegek is, akiknl valamilyen szemgyulladsos megbetegeds tapasztalhat. Szem polsa sorn mindig gyeljnk arra, hogy a lemosshoz tiszta vizet hasznljunk, mert a szappanos moss irritlhatja a szemet. Gyulladt szem kezelsre az orvos ltal javasolt szemcseppeket s krmeket alkalmazzuk. A szem polst miden esetben a bels szemzugtl kifel haladva a kls szemzug irnyba vgezzk (a knnycsatorna fertzdst kerlhetjk gy el).

Az orr polsa
Ha a beteg nem kpes az orrvladk eltvoltsra, akkor az polnak kell segteni. Alkalmazhat nedves mosdruht vagy vatts vg hurkaplct vzzel vagy ss oldattal nedvestve, de ezt nem szabad az orr mlybe tolni. Hasznlhat olajos vatta is a vladk eltvoltsra. Nagyobb mennyisg orrvladkot szvval clszer kirteni. Figyelni kell az orr krli brterlet s az orr nylkahrtyjnak psgre is.

IRODaLOM
[1] TIMBY, BARBARA K.: Fundamental nursing skill and concepts. pp 358-830. Wolters Kluwer Health Lippincott Williams and Wilkins, 2009. [2] ACELLO, BARBARA: Nursing assisting: Essentials for long-term care. pp 220-226. Delmar Cengage Learning USA, 2004. [3] PEAtE. I.: Nursing Care and the Activities of Living. pp 179-180. Wiley Blackwell, UK, 2010. [4] LARSON, ELAINE L., CILIBERtI, THERESA, CHANtLER, C. et al.: Comparison of Tradicional and Disposible Bed Baths in Critically Ill Patients. American Journal of Critical Care 13:235-241, 2004. [5] http://www.bathingwithoutabattle.unc.edu/bathing.htm [Pcs.2011.01.30.] [6] HANCOCk, I., BOWMAN, A., PRAtER, D.:The day of the soft towel?: Compersion of the current bed-bathing method with the soft towel bed-bathing method. International Journal of Nursing Parctice 6;4:207-213, 2000.

A fl tiszttsa
A mosdats sorn a kls halljratokat vizes trlkendvel tudjuk megtiszttani. A felhalmozdott cerument olajos vattval prblhatjuk eltvoltani, semmi esetre se hasznljunk ehhez les trgyat. Elnys spray alkalmazsa, amely lehetv teszi a beszradt cerumen kirlst.

19. Az alvs, pihens szksglete

HOFFMANN KRISZTINA, JVRIN SIkET ADRIENN, DR. BETLEhEM JZSEF

Az alvs s a pihens nagy szerepet jtszik az ember egszsgben. A pihens hozzjrul a szervezet regenerldshoz, helyrelltshoz, ezrt a megfelel pihens biztostsa klnsen fontos a pciensek szmra. A kielgt pihenst befolysolja szmos, a zikai komforthoz hozzjrul tnyez: a beteggy, a krtermi krnyezet (zaj, megvilgts, hmrsklet), a fjdalom, a biztonsgrzet, a szemlyi higinia, a knyelmes testhelyzet stb. A krtermi krnyezetrl s a fekvs-fektetsrl bvebben a 16. Vdelmi, biztonsgi szksgletek I. cm fejezetben olvashatunk. A szemlyi higinival kapcsolatos teendk a Higins betegpols cm fejezetben rszletes bemutatsra kerlnek. Szmos mdszer ltezik az alvs, a pihens elsegtsre: masszzs, biztonsgos krnyezet biztostsa, a higins szksgletek kielgtse (meleg vizes frd), kv mellzse a lefekvs eltti rkban, meleg tej itatsa, napkzbeni foglalkoztats, a mozgs forszrozsa, kellemes halk zene, relaxcis gyakorlatok, biztonsgos hipnzis, s gygyszert csak e mdszerek hatstalansga utn alkalmazzunk. Tovbbi, az elalvst s talvst segt gyakorlatok sajtthatk el e fejezetnek az elalvs s a visszaalvs elsegtse cm rszben.

19-1. bra. Alv csecsem

Az alvs, pihens alapfogalmai

Nyugalom Az az llapot, mikor az egyn zikai s mentlis ellazult llapotba kerl. Alvs (19-1. bra) Az alvs alapvet szksgleteink kz tartozik, melyet megvltozott tudati llapot (gtolt tudat, a krnyezettl val tudati elszakads) jellemez. Az brenlt sorn szerzett zikai s mentlis fradtsgot az alvs sorn tudjuk kipihenni. Pihens Kt formjt klnbztetjk meg, az aktv s a passzv pihenst. Pihens sorn az egyn megsznteti, illetleg mrskli zikai s szellemi fradtsgt, elsegti regenerldst s helyrelltja teherbrst. Van olyan egyn, aki mr 15 perc pihens utn felfrissltnek rzi magt, de msnak ehhez tbb idre is szksge lehet. Aktv pihens Az egyn megszokott tevkenysgtl eltr foglalatoss-

got z. Az aktv pihens sorn a tevkenysg tpustl fggen pihen a test vagy az elme (pl. annak, aki zikai munkt vgez a nap tlnyom rszben, pihentetsknt szellemi teendre van szksge, a szellemi munkt vgznek pedig kikapcsoldsknt testmozgsra). Passzv pihens A test elernyed, anyagcserje, lgzse, keringse lelassul; az egyn alszik vagy csak nyugodtan, ellazultan l egy szken, fekszik az gyban. Gyakran olvas vagy kzimunkt vgez. A pihens biztostshoz nyugodt, csendes krnyezetre van szksg. Az gynyugalmat bizonyos krkpekben orvos rendeli el, mert az a test regenerldshoz, tovbbi krosodsnak megelzshez szksges llapot. Az gynyugalomrl rszletesen a 16. Vdelmi, biztonsgi szksgletek I. cm fejezetben olvashatunk. Biolgiai, lettani ciklusok Diurnlis (cirkadin) ciklus 24 rs ciklus, mely fny- s hmrskleti vltozsokon alapszik, de nem felttlenl csak egyszer vlasz azokra. Meghatrozza az egyn alvsbrenlt ciklust s ehhez kapcsoldan vitlis paramtereinek, hormonkivlasztsnak, hangulatnak, foglalkozsi s szocilis tnyezinek a vltozst.

432

Az polstudomny tanknyve

19. fejezet Az alvs, pihens szksglete

433

Infradin ciklus A 24 rnl hosszabb ciklusok (pl. menstruci). Ultradin ciklus A 24 rnl rvidebb ciklusok (fradtsgperidusok). Az alvsnak is vannak ciklusai. Ezen alvsi ciklusokat kell gyelembe venni a pciens szmra kielgt pihens biztostshoz. Az egyn alvsi szoksai alkalmazkodhatnak foglalkozsi, vszaki vagy egyb szomatikus funkcikhoz (pl. sszel tlagosan tbbet alszunk, mint tavasszal). Alvsigny Az alvs mennyisgi szksglete egynenknt vltoz. A szksglett szmos tnyez befolysolja: letkor, ltalnos egszsgi llapot, egyb tnyezk, pl: terhessg. Az egyn tlagos alvsi szksglett gy hatrozhatjuk meg, hogy mrjk a lefekvstl szmtott idt az bresztra nlkli felkelsig, zavartalan alvs mellett. Ezt tbb napon t kell meggyelni, s a kapott rtkbl ki kell vonni az elalvshoz szksges idt (tlagosan 2030 perc). Az alvsi szksglet mellett fel kell mrnnk a pciens alvsi szoksait. Az alvsi szoksok felmrse. Trjnk ki a kvetkezkre: Hatrozza meg a pciens az alvsnak minsgt egy 110 ig terjed numerikus skln (10: kipihent, felfrisslt). Alvsi szoksok felmrse (testhelyzet, az gynem hasznlata, pl. a prnk mennyisge, nagysga). Szoksos elalvsi s felbredsi idpontja. Az elalvshoz szksges idtartam. Felbreds utn a felkelshez szksges id. gyban tlttt id s a tnyleges alvssal tlttt id. Elalvsi vagy esetlegesen talvsi nehzsgek. Alvs kzbeni felbredsek szma, idtartama s lehetsges oka. Elalvshoz ignybe vett tnyezk: meleg tej, televzi nzse, rdi halk hallgatsa, gygyszerek. A napkzbeni szunykls mennyisge. Napkzbeni fradtsg, a koncentrlkpessg mrtke. Trjen ki az alvszavarokra jellemz tnetekre (lsd a Gyakori alvszavarok cm rszben).

Egy alvsi ciklus 70100 perc alatt r krbe, s nagyjbl ngyszer-tszr ismtldik meg egy jszaka alatt. Non-REM alvs Az anyagcsere, a lgzs s a kerings ebben a szakaszban a parasympathicus dominancia hatsra cskken. Az izomzat elernyed, a csontok, a sejtek nvekedsnek, regenerldsnak indulnak. A non-REM szakaszban gyelhet meg a protein nagy rsznek a szintetizlsa is. Ezen alvsi szakasznak 4 mlysgt klnbztetjk meg, de emltenek egy gynevezett 0. stdiumot is, mely az elalvshoz szksges idt (2030 perc) takarja. A non-REM alvs mlysgi stdiumai: 1. stdium. Az brenlt s az alvs kztti llapot, szendergs. A vitlis paramterek s az rzkels cskken, az izomzat elernyed. Ebben a szakaszban knnyen breszthet az egyn, s lass (sz) szemmozgs meggyelhet. 2. stdium. Alvs kezdete, felletes alvs. Szemmozgs mr nem gyelhet meg, de az egyn mg knnyen breszthet. 3. stdium. A felletes alvsbl a mly alvsba val tmenet. Ebben a szakaszban az egynnl meggyelhet mozgs, beszd s a parasympathicus idegrendszer dominancija, ekkor mr nehezen breszthet. 4. stdium. Mly alvs. Az egynt nehezen lehet breszteni, ritkn mozgs gyelhet meg, s a vitlis funkcik nagyjbl 30%- kal cskkennek az brenlti llapothoz kpest. A GH (nvekedsi hormon) ebben a fzis termeldik a legnagyobb mrtkben. lomlts elfordulhat, de ezekre az lmokra nem emlkszik az egyn. Ebben a szakaszban fordul el leggyakrabban az gybavizels s az alvajrs. A 4. stdiumot nem kveti rgtn a REM-szakasz, hanem a ciklus visszajut a non-REM szakasz 2. stdiumig, csak eztn tr t a REM-alvsba. Az jszaka els felben a non-REM szakaszok a hosszabbak, a kora reggeli rkbanviszont a REM-szakaszok nvekedse gyelhet meg. REM-alvs Az esemnyeket, amik a nap folyamn trtntek velnk, a REM-fzisban dolgozzuk fel, lomlts formjban. Az lmok hatsra a sympathicus idegrendszer mkdsbe lp, emiatt a keringsi s a lgzrendszer mkdse felgyorsul. Az izmokban mozgs gyelhet meg, s adrenalin hormon felszabadulsa is meggyelhet. Stressz vagy tanuls utn az egynnek tbb REM alvsi fzisra van szksge ahhoz, hogy a szellemi fradtsgot ki tudja pihenni. A REM-szakasz hossza nagyon vltoz lehet, 5 s 30 perc kztt ingadozik. Az egyn eztn jra a non-REM 2. stdiumba jut.

Gyakori alvszavarok
A pciensek alvsi ignyeit s szoksait a krhzi krnyezet vagy a betegsgk megvltoztatja. Fontos felmrni s kezelni az alvszavarokat, mert a kielgt pihens hozzjrul a gygyulshoz. Azon llapotokat, amik az egyn alvsrendjt felbortjk, sszefoglalan alvszavaroknak nevezzk. Az alvszavarok felosztst az American Academy of Sleep Medicine szerint kzljk. Alvszavar: Insomnia. Alvs induklta lgzszavar. Hypersomnia. A cirkadin ritmussal sszefgg alvszavar. Parasomnia. Alvs induklta mozgszavar. Ltszlag normlis alvszavar, elszigetelt tnetek, ismeretlen zavarok. Egyb alvszavarok. Dyssomnia Olyan krkpek sszessge, melyek az insomnis s hypersomnis tneteket egyarnt magba foglalja. Parasomnia Olyan nemkvnatos krkpek melyek elssorban alvs kzben jelentkeznek.

Rvid tv insomnia. Az lmatlansg jellemz bizonyos

stresszel teltett letszakaszokra, nhny htig ll fenn, s a problmk megolddsa utn eltnik. Krnikus insomnia. Az lmatlansg sszefgghet bizonyos betegsggel, s megszakts nlkl legalbb 3 hnapon t tart. Az insomnia csoportostsa kivlt oka alapjn: Primer insomnia. Az lmatlansg azon formja, mely ms okra nem vezethet vissza. Szekunder insomnia. Az lmatlansg visszavezethet valamilyen kivlt okra. Az insomnia kezelse Fgg a kivlt oktl. Amennyiben tudott a kivlt ok (szekunder insomnia), akkor az alapbetegsget kell kezelni. Az alapbetegsg kezelse mellett nem gygyszeres terpis eljrsok alkalmazsakat is szksges (az elalvs s a visszaalvs elsegtse cm rszben olvashatunk e technikkrl bvebben). A gygyszeres kezels csak abban az esetben alkalmazand, ha a nem gygyszeres terpis mdok hatstalanok. Fokozott alvsigny (hypersomnia) Az alvs s az lmossg fokozott ignye. Tnetei kz sorolnak szmos pszichzisszer tnetet, ezrt gyakran diagnosztizljk flre vagy tvesztik ssze schizophrenival. Gygytsra mg nincs lehetsg, csak tneti kezels alkalmazhat, amfetaminszrmazkokkal. Az alvsigny megnvekedse gyakori depressziban, hypothyreosisban szenved pcienseknl. Nappali aluszkonysg (narcolepsia) A pciensek nappal a legklnflbb helyzetekben s idpontokban elzetes jel nlkl kpesek elaludni, s ez napjban tbbszr is megismtldhet. Az brenlt llapotbl azonnal tkerlhetnek a REM-fzisba (kikerlve a non-REM alvsi fzist). Az alvs idtartama vltoz, nhny perctl akr az egyrs idintervallumot is megkzeltheti. Kialakulst monoton munkavgzs s tevkenysg elsegti (olvass, televzinzs). ltalban az jszaka folyamn az alvs megszaktott, ezrt napkzben jellemz az lmossg s a gyengesg. A hirtelen elalvs miatt n balesetek elfordulsnak lehetsge. Felteheten a hypocretin nev neurotranszmitter tehet felelss a narcolepsis llapotrt. A atalabb korosztlyra jellemz, s kialakulsban genetikai tnyezk is szerepet jtszanak. Gyakran jelentkezik hallucincikkal, alvsi paralysissel s hirtelen izomgyenglssel (cataplexia) egytt. A cataplexia az izomzat hirtelen elgyenglse felttelezheten emocionlis hatsra, s emiatt a pciens sszeesik. Az alvs kzbeni bnulst (alvsi paralysist) feloldhatjuk, ha gyengden megrintjk az rintett szemlyt. Napjainkban a narcolepsit mg nem tudjk gygytani, csak kezelni. Kezelsben fontos szerepet jtszik a viselkeds-

Dyssomnia
lmatlansg (insomnia) Az alvs mennyisgi vagy minsgi zavara (nehz elalvs, az alvs nem megfelel idtartam fenntartsa, talvsi problmk). Az lmatlansg fennllhat szorongs, aggodalom, flelem, hiperaktivits, mentlis betegsg, apnoe, hospitalizci, khgs, viszkets, gyakori vizelsi inger, sok koeintartalm ital fogyasztsa vagy fjdalom hatsra. Az lmatlansg szrevehet a jellemz tnetekbl vagy a pciens elmondsa alapjn: fradtsg az bredsnl vagy egsz napon t, napkzbeni szunykls, stozs, hangulatingadozs, ingerlkenysg, a gyelem s a koncentrlkpessg cskkense, a teljestmny s a memria romlsa, balesetek elszenvedse, az energiaszint cskkense s egyb szomatikus tnetek megjelense (fejfjs, emsztrendszeri betegsgek). Gyermek lmatlansga gyakorta flelem, jszakai vizelettartsi problmk, a szlkkel val alvs megszoksa, gyakori felbreds miatt kvetkezik be. Az insomnia csoportostsa fgg a kivlt oktl, a rendellenessg idtartamtl. Megklnbztetjk tmeneti, rvid tv s krnikus formjt attl fggen, hogy a zavar mennyi ideig ll fenn. Az insomnia csoportostsa idtartama alapjn: tmeneti insomnia. Az lmatlansg egy-kt alkalommal fordul el.

Az alvs stdiumai
Az alvs stdiumainak felosztsra egyttesen tbb kpalkot diagnoszikai eljrs alkalmazsra van szksg: EEG (electroencephalogramm), EOG (electrooculogramm), EMG (electromyogramm), tovbb a stdiumok megklnbztetsre polysomnographot hasznlnak. Az alvst kt f szakaszra oszthatjuk: REM, a gyors szemmozgsok szakasza, mely az alvs 25%-t teszi ki. Non-REM, a nem gyors szemmozgsok szakasza, mely 75% egszsges felnttek esetben.

434

Az polstudomny tanknyve

19. fejezet Az alvs, pihens szksglete

435

terpia (krlbell 20 perces szunyklsok beiktatsa a nap folyamn, alkoholtartalm italok, nyugtatk, tbb mszakos munkavgzs, jszakzs s kimert tevkenysg kerlse) s a kombinlt gygyszeres terpia. A ziklis terpia rsze, hogy az egyn kerli a szmra veszlyes elfoglaltsgokat (jrmvezets, szs) s az unalmas, monoton tevkenysgformkat (tvzs). A narcolepsis rohamot kivlt tovbbi tnyezket (mint magas hmrsklet, nehz s tl nagy mennyisg tel fogyasztsa, zrt trben val huzamosabb tartzkods, ingerszegnysg) kerlni kell. Koeint tartalmaz italok fogyasztsa segthet megelzni a rohamok kifejldst, de a beteg ezeket ne fogyassza kzvetlenl az jjeli alvs eltt, mert megakadlyozhatjk a mly alvs kialakulst. Tarts alvshiny Az alvs mennyisgi s minsgi cskkense. Nem valdi betegsg, mert ltalban az egyn letvitelbl fakadan zavarodik meg az alvsi ciklus. Gyakori abban az esetben, ha az egyn idseket gondoz, jszltt csecsemt nevel, mert knytelen a sajt napi ritmust msokhoz alaktani. Abban az esetben, ha az alvs mennyisge megfelel, de megszaktsokkal jr (pl. jszlttek 3-4 rnknti etetse), szintn kialakulhat alvshiny, mert az alvsciklus nem fejezdik be. Alvsi apnoe szindrma Alvs kzbeni lgzskimarads, mely a pcienst lmbl breszti, de ez nem minden esetben tudatosul. Az alvsi apnoe bvebb lerst a 14. Vitlis paramterek cm fejezetben olvashatjuk.

Alvs kzbeni beszd (somniloquism) Gyakoribb a atal korosztlyban, trsulhat az alvajrshoz, de a kett nem felttlenl jr egytt. ltalban rtelmes, sszefgg szavak vagy mondatok, amire az egyn nem emlkszik breds utn. Trsulhat kls zajokhoz vagy lomltshoz, s rzelem is kapcsoldhat hozz. jszakai rettegs, rmlet (jszakai terror) Leggyakrabban a non-REM-alvs 4. fzisra jellemz, fleg gyerekeknl fordul el. Az egyn sr, sikt lmban, vagy egyb szomatikus jelt mutatja a flelemnek (a pulzusszm, a vrnyoms, a lgvtelek szma megemelkedik, reszkets, izzads gyelhet meg). Erre az jszakai rettegsre nem tud visszaemlkezni. Segteni gy lehet, ha megnyugtatjk az egynt anlkl, hogy felbresztenk, ill. roham utn segtenek neki lomba jra merlni, ha felbredt. Az rintett ritkn az gybl is kikelhet, ilyenkor a testi psgre kell vigyzni, s nyugodt, halk beszddel meg kell nyugtatni. Rmlmok ltalban a REM-fzis alatt keletkeznek a napkzben ltott vagy halott ijeszt lmnyekbl. A rmlmok kialakulhatnak egyes gygyszerek mellkhatsaknt, alvshiny s stressz kvetkeztben is. Ebben a szakaszban a testnket mozgat izmok nem aktvak. Az rintett szemly legtbbszr emlkszik rjuk, s akr mg lmbl is felbreszthetik. Megelzsknt ne engedjk, hogy a gyerekek este lefekvs eltt televzit nzzenek vagy agresszv jtkkal tltsk az idt. jszakai lbikragrcs Az jszaka folyamn elfordul fjdalmas izomgrcs, mely elssorban a lbikra vastag izmban s a lbfej kis izmaiban fordul el. A lbikragrcs tbb okbl kifolylag fordulhat el, melyek kztt szerepel a lbfej spiccelse, az izmok megerltetse, veseelgtelensg, anyagcserezavarok, alacsony kalcium-, klium-, ntrium- s magnziumszint. A kezelsben elssorban ziklis technikkat alkalmaznak, mely lefekvs eltti nyjtsbl, mgnes elhelyezsbl az rintett terlet al vagy a lb spiccelsnek mellzsbl ll. A lbujjak kinyjtsa (spiccels) megelzhet az gy hossznak prna segtsgvel val megrvidtsvel, cip viselsvel alvskor, gyalagt hasznlatval a takar slynak felfogsra vagy az gy lbnak megemelsvel. A terlet masszrozsa s grcs utni nyjtsa segt enyhteni a fjdalmat. Amennyiben az izmok megerltetse anatmiai okbl fordul el, ortopd szakorvost kell felkeresni, aki megfelel talpbettet rhat fel. Szksg lehet gygyszeres terpira is, ha a ziklis technikk nem segtenek (Caldwell, P. J., 2001) jszakai alvs induklta tpllkozsi problma (NSRED) Az jszaka folyamn az egyn felbred, s breds utn gyorsan nagy mennyisg telt fogyaszt. Meggyelhet tipikus tnetek: az egyn rvid id alatt sokat hzik amellett, hogy napkzben keveset eszik, s reggelre sem hes. Napkzben fradt. jszaka kalriban s zsrban gazdag teleket fogyaszt,

amit napkzben nem tesz. Gyakran jr balesetekkel: mrgez, rtalmas lelmiszerek, vegyi anyagok fogyasztsa, eveszkzk rvn trtn srls. Fogcsikorgats (bruxismus) Alvs kzben a stressz, az idegessg, a harag, a fjdalom levezetsre a szervezet fogcsikorgatssal is vlaszolhat. Tovbbi okknt felmerlnek a tl magas tmsek, a nem megfelel mfogsor, az llkapocs s a fogak nem megfelel llsa is. A fogcsikorgats jellemzbb bizonyos szemlyisgtpusba tartoz emberekre (agresszv, precz). Alkoholtartalm ital s antidepressznsok ronthatjk a fogcsikorgatst. Az egyn egszsgre a fogak krosodsval, fejfjssal s zleti problmkkal van hatssal. A hltrsakat zavarhatja a fogcsikorgats sorn keletkez hang. E tnyezk miatt fontos, hogy a fogcsikorgatst kezeljk. Terpijra alkalmazhat klnfle viselkedsterpia, stresszlevezet mdszerek s szjba helyezhet harapsemel. Amennyiben anatmiai ok miatt kvetkezik be a fogcsikorgats, fogorvosunhoz kell fordulni. Alvsbnuls (Alvsparalysis) A pciens gy rzi, mintha megbnult volna. Nem kpes mozgatni a testt s beszlni sem tud. Nhny percig tart ijeszt llapot, mely felkelskor s elalvskor a leggyakoribb. jszakai gybavizels (enuresis nocturna) Az jszaka folyamn a gyerekek elveszthetik a vizelettarts s -rts kontrolljt, s vizeletket az gyba engedik. A jelensgre csak ritkn brednek fel. Az alvs brmely stdiumban elfordulhat. A krkpet csak 4 ves kor utn tekintik krosnak. Terpijban fontos a kivlt ok megllaptsa, a kezels ettl fggen trauma utn pszichoterpia, a tovbbiakban lehet imipraminterpia s kondicionls. A kondicionlshoz specilis kszlk szksges, mely a vizeletcseppek megjelensekor jelez (a vizeletrtst jelz kszlkrl olvashatunk mg a 24. A vizeletrts szksglete, mdosult vizeletrts cm fejezetben is). Horkols A horkols a kilgzs hangja akkor, ha a leveg alvs kzben valamilyen akadlyba tkzik, a fels lgutak lgy rszeinek a vibrcijt okozva. Fleg mly alvskor s lapos htfekvsnl alakul ki, mert ilyenkor a lgy szvetek ellazulnak s elzrjk a leveg tjt (nyelv, uvula, mandulk, garat). A horkols nem csak a fels lgutak szklete s izomtnusnak cskkense kvetkeztben jhet ltre, hanem elhzs, szveti megnagyobbods s a mly alvs tartamnak nvekedse miatt is. Az alkohol fogyasztsa szveti duzzanatot, az antihisztaminok s az altatk az izmok elernyedst vltjk ki. A terpia rsze a kivlt ok megszntetse, ezrt ajnlatos a slyfeleslegtl val megszabaduls, az alkoholtartalm italok, altatk, antihisztaminok, dohnyzs mellzse. A mly alvs tartamnak cskkense elrhet, ha az egyn rendszeresen kialussza magt s gy nem nagyon fradt. Az gy feji rsznek

a megemelse is segti a lgutak megnylst, s megfelel pratartalom biztostsa a hlszobban megakadlyozhatja a fels lgti obstrukcit. Ajnlott az oldalt fekvs: ebben az alvsi pozciban a fels lgutak szklete cskken. Arra, hogy hogyan szoktassa hozz magt a horkol az oldalt fekvshez, tbb technika is ltezik. A htra erstett trgyak elsegtik, hogy a htra forduls alkalmval a knyelmetlensge elkerlsre oldalt fekv pozcit vlasszon. Hasznlhatk a ht kitmasztsra prnk vagy a fej alatt lv prna egyik oldalnak fokozatos emelsvel is hozz lehet szokni az oldalt fekv pozcihoz. Amennyiben anatmiai eltrs vagy allergia llhat a httrben, szakorvost kell felkeresni (Caldwell, J. P., 2001) Szmos eszkz ltezik a horkols gtlsra; ilyen pl. az orrba helyezhet csipesz, az als llkapocs mozgstert korltoz eszkz, csuklra ersthet stimullt vagy fogszablyoz, mely a nyelv helyzett rgzti. Amennyiben nem hasznl egyetlen terpia sem, mtti megolds is szba kerlhet.

Az alvszavarok gygyszeres kezelse

Hipnotikumok s anxiolitikumok Elsegtik az elalvst s az talvst, ezrt az esti, lefekvs eltti idszakban kell beadni ket. Mieltt az pol beadja a gygyszert, gyzdjn meg arrl, hogy a pciens mr felkszlt az alvsra! Hatsuk: Anxiolitikumok. Szorongsoldk, leggyakrabban hasznlt ksztmnyek a benzodiazepinek. Szedatv (nyugtat) hats: idegfeszltsg, flelem, aggodalom oldsa, a barbiturtokat emelhetjk ki. Hipnotikumok. Altatk, segtenek az elalvsban s talvsban. A szedatvumoknak nyugtat hatsuk van, ezrt alkalmazzk ezeket bizonyos mentlis betegsgekben is. A beadott gygyszer mennyisgtl fggen lehet hipnotikus vagy nyugtat hatst elrni. A szedatvumok kis adagban nyugtat, relaxl, nagyobb adagban altat hatsak. Az idelis gygyszerrel gyors hatst lehet elrni, s breds utn nem okoz kellemetlensget (msnapossghoz hasonl tneteket, pl. fejfjst, szdlst, ltszavart). Az altatk s a nyugtatk csak rvid ideig hoznak javulst az alvs minsgben, mert az alvs ciklust megzavarjk. Meggtoljk az alvs elmlylst, s ezltal msnapossghoz hasonl tneteket idznek el. A pciensek alvszavara fokozdik, s visszatrnek a jellegzetes tnetek, mint nappali fradtsg, aluszkonysg, a teljestkpessg cskkense, memriazavar, zavartsg. Ltva a gygyszeres terpia mellkhatsait, mindig tartsa szem eltt, hogy a nem gygyszeres terpit rdemes elnyben rszesteni!

Parasomnia
Alvajrs (somnambulismus) Az alvs minsgi zavara, mely az jszaka els felben jelentkezik, s leginkbb a non-REM-alvs 4. fzisra jellemz, de a REM-fzisban is elfordulhat. Gyermekeknl gyakoribb jelensg, mint a felntt korosztlyban. Veszlyes alvszavar, mert a pciens nem tud arrl, hogy mit csinl, gy kontrolllni sem tudja cselekedeteit. ltalban az gybl felkelve jrkl, de gyakran mg a hzat is elhagyhatja, ezltal veszlybe sodorva sajt testi psgt. Ezekre az epizdokra ksbb csak nagyon ritkn tudnak visszaemlkezni. sszerendezett cselekvssorozatot is kpesek vghezvinni, ezrt elfordulhat, hogy az alvajrs tnyt az utcn csak az rintett szemly szokatlan ltzkrl vagy mimiktlan arckifejezsrl ismerik fel. Kommunikciba nehezen vonhat be. Az alvajrs sorn a pciens gyakran spontn, magtl visszafekszik az gyba s visszaalszik, de rszben irnythat is, gy megelzhetk a balesetek. A megelzs rdekben estre az ablakokat, ajtkat helyes bezrni. Az alvajrst elsegti a lefekvs eltt vgzett testmozgs, ezrt azon egynek, akik hajlamosak alvajrsra, kerljk a testmozgst a lefekvst megelz 2 rban.

436

Az polstudomny tanknyve

IRODALOM
[1] ROSDAHL, CArOLINE B., KOWALSkI, MArY T.: Textbook of basic nursing. pp 46, 103, 1574. Lippincott Williams et Wilkins, 2008. [2] CArPENItO-MOYEt, LYNDA J.: Nursing diagnosis: application to clinical practice. pp 387393. Lippincott Williams et Wilkins, 2008. [3] YOUNG, ANNE, MOGOtLANE, MAtANIELE SOPHIE, GEYEr NELOUISE: Jutas manual of nursing. pp 543567. Juta, 2009. [4] SmItH, W.: Sleep protocol: Getting to sleep, getting back to sleep. 2002. [5] ALEXANDEr, MArGArEt F., FAWcEtt, JOSEPHINE N., RUNcImAN, PHYLLIS J.: Nursing practice: Hospital and Home: The Adult. pp 883898. Churchill Livingstone, 2006. [6] OLNI, M., JOHANSSON, P., FrIDLUND, B.: Nursing care at night: an evaluation using the night nursing care instrument. Journal of Advanced Nursing 47(1):2532, 2004 [7] NAGEL, COrEY L., MArkIE, MEGAN B., RIcHArDS, KAtHY C. et al.: Sleep promotion in hospitalized elders Medsurg. Nursing 12(5):279 290, 2003 [8] HEGNEr, BArbArA R., AcELLO, BArbArA, CALDWELL, EStHEr: Nursing Assistant: A Nursing Process Approach Basic. pp 128130. Delmar Cengage Learning, 2009. [9] WHItE, LOIS: Foundations of basic nursing. pp 323333. Thomson Delmar Learning, 2004. [10] KrYGEr, MEIr H., KrYGEr, MEIr: A womans guide to sleep disorders. McGraw Hill eBooks, 2004. [11] BDIZS R.: Alvs, lom, bioritmusok. Medicina Knyvkiad Rt., Budapest, 2000. [12] CALDWELL, J. P.: Alvszavar. Hajja s Fia Knyvkiad, 2003. [13] GrOEGEr, J. A., ZIjLStrA, F. R. H., DIjk, J.: Sleep quantity, sleep diculties and their perceived consequences in a representative

samle of some 2000 British adults Journal of Sleep Research 13(4):359371, 2004. [14] HArmAt L.: Zeneterpia az alvszavarokban. LAM 19(2):160 162, 2009. [15] BDIZS R.: A melatonin, az alvs s a cirkadin ritmusok. LAM 19(6-7):369374, 2009. [16] OGINSkA, HALSZkA, POkOrSkI, J.: Fatigue and mood correlates of sleep length in three age-social groups: school children, students and employees. Chronobiology International 23(6):13171328, 2006. [17] WAGNEr, U., BOrN, J.: Memory consolidation during sleep: Interactive eects of sleep stages and HPA regulation Stress 11(1):2841, 2008. [18] ROEPkE, SUSAN K., ANcOLI-ISrAEL, SONIA: Sleep disorders in the elderly. The Indian Journal of Medical Research 131:302310, 2010. [19] CUrcIO, G., FErrArA, M., DE GENNArO, L.: Sleep loss, learning capacity and academic perfomance. Sleep Medicine Reviews 10(5):323337, 2006. [20] REDEkEr, NANcY S., McENANY, G. P.: Sleep disorders and sleep promotion in nursing practice, Springer Publishing Company, 2011. [21] HWANG, J.-H., CHANG, W.-W., JYH, H.-C. et al.: Teh eects of masking ont he activation of auditory-associated cortex during speech listening in white noise. Acta Oto-Laryngologica 126:916920, 2006. [22] CELIk, SEVIm, ZtEkIN, DENIZ, AkYOLcU, NErImAN et al.: Sleep disturbance: the patient care activities applied at the night shift in the intensive care unit. Journal of Clinical Nursing 14:102106, 2005. [23] http://wps.prenhall.com/hss_wade_psychology_7_ mru/21/5604/1434694.cw/content/index.html [Pcs, 2011.08.16.]

20. Gygyszeralkalmazsok
DR. OLH ANdRS, FULLR NoMI, KaRaMNN PakaI ANNaMRIa

A biztonsgos gygyszerels rdekben az polnak ismernie kell a gygyszerek hatsmechanizmust, azok indikcijt, adagolst, a gygyszeradagok pontos kiszmtsnak menett, a lehetsges mellkhatsokat s interakcikat. A gygyszerbeads elmulasztsa, a helytelen mennyisgben s mdon alkalmazott gygyszerek a betegnek slyos krt okozhatnak, esetleg vgzetes kvetkezmnyekkel is jrhatnak. Alapveten elmondhat a gygyszerels kapcsn, hogy a hazai s nemzetkzi gyakorlatban is az pol feladata az elksztsre s az orvosi rendels alapjn val beadsra korltozdik, m nemzetkzi viszonylatban szmos olyan felsfok vgzettsgre pl kpzs ltezik, melyek elvgzst kveten az pol kompetens nll gygyszerrendelsre. Megfelel httrszablyozs mellett pl. az Egyeslt llamokban az advanced practice registered nurse (APRN) vgzettsggel szmos ksztmnyt elrendelhet az pol, valamint Nagy-Britanniban s a skandinv orszgokban elltsi protokollok alapjn akr antibiotikumot is. A jelen fejezet ismeretanyaga ugyan szles kr, m az elbbiekben emltett kibvtett kompetencik elsajttsra nem alkalmas, mgis megfelel alapot biztost a mindennapi gyakorlatban dolgoz polk szmra, hogy gygyszerelsi feladataikat komplex mdon tlssk s biztostsk annak veszlytelensgt.

Gygyszer Olyan anyag vagy anyagok keverke, amely betegsg megelzse, diagnosztizlsa, kezelse vagy lettani funkci fenntartsa, helyrelltsa, javtsa vagy mdostsa cljbl alkalmazhat. Magisztrlis gygyszer Patikban gygyszersz ltal elksztett olyan gygyszerksztmny, amely a Gygyszerknyv vagy a Szabvnyos Vnyminta Gyjtemny (FoNo) rendelkezsei szerint kszl. A magisztrlis gygyszer kszthet orvosi utasts gyelembevtelvel, de elksztst kezdemnyezheti maga a gygyszersz is. Homeoptis gygyszer Olyan alkotelemet/alkotelemeket tartalmaz gygyszer, amely homeoptis gyrtsi eljrsnak megfelelen, homeoptis trzsoldatnak megnevezett anyagbl lltanak el. Kbtszerknt minstett gygyszer Olyan gygyszer, amely a hatlyos jogszably alapjn kbtszernek minstett hatanyagot tartalmaz. Pszichotrp anyagknt minstett gygyszer Olyan gygyszer, amely a hatlyos jogszably gyelembevtelvel pszichotrpnak minstett hatanyagot tartalmaz. Drog Drognak nevezzk a gygyszerknt hasznlt nvnyi, llati szervet, szvetet vagy egyb termszetes eredet anyagokat. Mreg Mregnek nevezzk azokat az anyagokat, amelyek az l szervezettel rintkezve abban krosodst, betegsget vagy hallt okoznak, ha bellk kell mennyisg jut az llnybe.

Gygyszertan
A gygyszertan trgya s legfontosabb fogalmai
Farmakolgia (gygyszertan) Az l szervezetek s az azok mkdst befolysol anyagok ms nven farmakonok kztt kialakul klcsnhatsokkal foglalkoz tudomny. Az orvosi farmakolgia a betegsgek megelzsre, a kialakult betegsgek felismersre, ill. gygytsra szolgl anyagokkal (gygyszerekkel) foglalkozik. Hatanyag (farmakon) Olyan anyag, mely az l szervezet mkdst megfelel adagban befolysolni kpes. A grg eredet pharmacon hasonlan az angol drug szhoz gygyszert, mrget, kbtszert egyarnt jelent.

A gygyszertan f terletei
Farmakodinmia A gygyszerek hatsmechanizmust vizsglja Farmakokinetika A gygyszerek szervezeten belli sorst vizsglja

438

Az polstudomny tanknyve

20. fejezet Gygyszeralkalmazsok

439

Experimentlis (ksrletes) farmakolgia Laboratriumi, llatokon vgzett ksrletek segtsgvel nyjt farmakokinetikai s farmakodinmiai ismereteket. Klinikai farmakolgia Az orvostudomny gygyszerfejlesztssel hatros klinikai kutatsi tevkenysgt foglalja magba. Gygyszerek bevitelvel, azok felszvdsval, eloszlsval, elimincijval, biolgiai hatkonysgval s egyb befolysol tnyezkkel (interakcik, toxicits) foglalkozik. Toxikolgia (mregtan) Az exogn anyagoknak a szervezetre gyakorolt kros, nemkvnatos hatsait vizsglja. Farmcia (gygyszerszet) A gygyszerknt hasznlt ksztmnyek ellltsval, vizsglatval s kiszolgltatsval foglalkoz tudomny.

nvels, az z javtsa, a komponensek sszetartsa, sznezs, kls behats elleni vdelem, de a tabletta sztesst is biztostjk pl. pezsgtablettk esetn. A hatanyag felszvdsnak helye vagy a felszvds sebessge szintn befolysolhat klnbz segdanyagok vagy technolgik segtsgvel (pl. retard nyjtott hatanyag-kibocsts tablettk). Alkalmazsi mdja szerint a tabletta lehet peroralis, sublingualis, buccalis, rgtabletta, oldat ksztshez sznt tabletta, vaginalis, ill. implantcihoz hasznlatos ksztmny. Gygyszeres kapszulk (capsula, -ae) Per os alkalmazott, szilrd vagy folykony hatanyagot tartalmaz adagolt ksztmnyek. A gygyszert tartalmaz tok tbbnyire kemnytbl vagy zselatinbl kszlhet. Az polk fontos betegoktatsi feladata annak ismertetse, hogy a kapszulkat nem szabad sztnyitni, felezni, a benne lv port vagy folyadkot a kapszula nlkl bevenni (kivve egyes specilis eseteket). Kapszula formjban ltalban a tablettaksztsre nem alkalmas vagy kellemetlen z, szag hatanyagok kerlnek alkalmazsra.

Rectalis s vaginalis gygyszerksztmnyek Szobahmrskleten szilrd halmazllapot, megfelel segdanyagokkal kszlt, testhmrskleten megolvad vagy a testnedvekben feloldd ksztmnyek. Vgblkp (suppositorium, -i). Tmege 13 g kztti, letkortl fggen, s kb. 13 cm hosszsg. Helyi (a vgbl gyulladsos megbetegedsei, szkelsi inger kivltsa) vagy szisztms hats (ha a per os bevitel akadlyozott vagy kontraindiklt, vagy a portalis redszer kikerlse rdekben) elrse cljbl alkalmazhat. Hvelykp (ovulum, -i), hvelygoly (globulus, -i vaginalis), hvelyhenger (globulus, -i vaginalis longiformis). A hvely loklis kezelsre (bakterilis vagy egyb eredet fertzs, gyullads), ill. fogamzsgtlsra hasznlhatk. Pilula (pilula, -ae) A pilula golycska alak, 0,10,3 g tmeg gygyszerforma, mely ltalban szilrd halmazllapot hatanyagok bevitelre szolgl. E korszertlen gygyszerformt kzzel lltjk el, helyette ma mr tlnyomrszt tabletta vagy kapszula kerl alkalmazsra. Htrnya, hogy mikrobiolgiai tisztasga nehezen biztosthat.

Flcsepp (otogutta, -ae) A kls fl kezelsre sznt oldatok. Srlt fl kezelse esetn steril ksztmnyt alkalmaznak.

BEVTELRE SZNT FOLYkONY GYGYSZERkSZTMNYEk

Szirup (sirupus, -i) Tmny vizes cukoroldat, esetleg szuszpenzi vagy emulzi. Alkalmazhatjk gygyszerek zestsre, de tartalmazhat hatanyagot is. Kanllal adagoljk. Belsleges csepp (gutta, -ae) Kis trfogat oldatok, melyek cseppekben adagolhatk, a bevtelhez rendszerint valamilyen folyadkkal hgtjk. A cseppek slyt befolysolja a hasznlt oldszer felleti feszltsge. Nagyobb felleti feszltsg esetn nagyobb tmrj, de kevesebb szm csepp hullik ki az vegbl.

EGYb FOLYkONY GYGYSZERFORMk

Csre (klysma, -tis) A gygyszert a vgblen keresztl juttatjk be a gyors hats kifejtse rdekben. Megklnbztethet gygyszeres, tpll s tisztt klysma. A ksztmny hatanyagot, oldszert s az sszmennyisg 3040%-t kitev mennyisgben nykot is tartalmaz az optimlis hats cljbl. Keverk (mixtura, -ae) Nvnyi kivonatot (legtbb esetben tinktrt) tartalmaz oldat, mely nom eloszls szuszpendlt hatanyagot is tartalmazhat, pl. Mixtura pectoralis. Elixr (elixirium, -i) Nagyobb mennyisg szirupot s tinktrt tartalmaz gygyszeres oldat. pl. Bronchicum Elixirium. Nyk (mucilago, -inis) Makromolekulris anyagok (pl. cellulzszrmazkok) felhasznlsval nyert, nagy viszkozits, homogn rendszerek. pl. Mucilago methylcellulosi. Szuszpenzi (suspensio, -nis, rzkeverk) A ksztmny folykony kzegben eloszlott szilrd halmazllapot szemcsket tartalmaz. Ilyen pl. a Suspensio zinci aquosa, kzismert nven cinkrz. Az ilyen tpus ksztmnyeket alkalmazs eltt szksges felrzni. Emulzi (emulsio, -nis) Ezen kategriba bels vagy kls hasznlatra alkalmas, egymssal nem elegyed folyadkfzisokbl ll ksztmnyek tartoznak (pl. klsleg: a brgygyszatban alkalmazott Dalacin T 1% emulzi (antibiotikum), belsleg: hashajtknt alkalmazott ricinusolaj-tartalm ksztmny, Emulsio olei ricini). Hasznlat eltt felrzandak.

Gygyszerformk
Szilrd gygyszerformk (Peth 2003, Frst 1998, Vzi 1997) Teakeverkek (species, -ei) A teakeverkek aprtatlan vagy felaprtott nvnyi drogok keverkei, a beteg sajt magnak adagolhatja az orvosi rendelsnek megfelelen gy, hogy egy tetzett evkanlnyi/ teskanlnyi mennyisgbl 24 dl vzzel tet kszt ztatssal, forrzssal vagy fzssel, de egyes keverkek akr lteres formban is elrhetk. A leszrst kveten egyszerre vagy kisebb adagokra osztva lehet elfogyasztani. Htrnya, hogy az adagols pontatlan lehet. Porok, hintporok (pulvis, -is, sparsorium, -i) A porok bevtelre vagy kls hasznlatra sznt, osztatlan vagy adagokra osztott szilrd gygyszerksztmnyek. A brfellet kezelsre szolglnak a hintporok, melyek alkalmasak pl. gombs megbetegedsek kezelsre, ill. szrt, hst hatsak lehetnek. Az osztatlan port a beteg maga adagolja, mg az osztott port kapszulban, adagokra sztosztva kapja. Ers hats hatanyagokbl az adagols pontossga rdekben osztott port kell kszteni. Tabletta (tabletta, -ae, compressum, -i) A tabletta vltozatos megjelens, elrt mennyisg hatanyagot tartalmaz, prselssel ellltott, adagolt ksztmny. A mindennapi gyakorlatban ez a leggyakrabban alkalmazott gygyszerforma, a trzsknyvezett gygyszerek 3050%-t teszi ki. A tablettk mrett s tmegt befolysolja a hatanyag mennyisge, valamint alkalmazsi mdja. Tmegk ltalban 0,1 g-nl nem kisebb, alakjuk sokfle lehet, pl. kr, ovlis s ellipszis, de szmos ms formja is ismeretes (hromszg, ngyzet). A tablettk hatanyag(ok)bl s segdanyagokbl llnak, az utbbiak hasznlatnak clja a tmeg-

Flszilrd gygyszerformk
Kencs (unguentum, -i) A br s a nylkahrtya kezelsre sznt plasztikus glek, melyek elssorban loklis hats elrse rdekben alkalmazhatk. A kencsk llomnyt az alkotrszek tulajdonsga s arnya hatrozza meg. A kencsk penetrcijt a br mlyebb rtegeibe megfelel segdanyagokkal lehet elsegteni. A br fels rtegnek fellaztsval a penetrci fokozhat, gy pl. prakts alkalmazsval vagy hasznlat eltti szappanos lemosssal. A srlt brfelsznrl, sebekbl mind a vz-, mind a lipidoldkony anyagok knnyebben felszvdhatnak, s szisztms hatst idzhetnek el. A kencsk hatanyag(ok)bl, ksztmnyalapbl, esetleg ms segdanyag(ok)bl llnak. A kencsalapanyagok klnbz kmiai sszettelek lehetnek (nvnyi vagy llati eredet zsiradkok, sznhidrognek, makromolekulris glek, viaszok, felletaktv anyagok). Szemkencs (oculentum, -i) A szem kezelsre szolgl steril, lgy kencs, melyet steril ksztmnyalapbl (Oculentum simplex, Oculentum basis vagy Oculentum hydrosum), aszeptikus krlmnyek kztt lltanak el. Alkalmazsnak elnye, hogy hatsa tartsabb, mint a szemcsepp. Krm (cremor, -is) Nagy vztartalm, lgy llomny kencs. Paszta (pasta, -ae) A kencsnl kemnyebb llomny, , nagy portartalm (min. 40%), flszilrd ksztmny. ltalban a br fedsre alkalmazzk, mivel jl tapad.

Folykony gygyszerformk Oldatok (solutio, -nis)

Az oldatok hatanyagok oldsval kszlt, bevtelre vagy klsleges hasznlatra sznt, ledkmentes, tiszta folykony gygyszerksztmnyek.

KLSLEGES HASZNLATRA SZNT FOLYkONY

GYGYSZERkSZTMNYEk

Torokblget (gargarisma, -tis), borogatsra, lemossra, ecsetelsre sznt oldatok A torokblgetsre sznt ksztmnyeket meghatrozott folyadkkal (pl. csapvz, desztilllt vz) elegytve kell alkalmazni. Fontos, hogy a beteget mindig tjkoztassk arrl, hogy az oldatot milyen mennyisgben s milyen formban kell hgtani. Szemcsepp (oculogutta, -ae) A szem gygyszeres kezelsre sznt, steril vagy megfelel mikrobiolgiai tisztasg vizes vagy olajos oldat, emulzi vagy szuszpenzi. A szemcseppek egy vagy tbb hatanyagot tartalmazhatnak. Orrcsepp (nasogutta, -ae) Az orrreg s az orrnylkahrtya kezelsre sznt, egy vagy tbb hatanyagot tartalmaz oldatok, emulzik vagy szuszpenzik. Ezen ksztmnyeket elssorban az orrnylkahrtya gyulladsnak (krokoz vagy allergis eredet) kezelsre alkalmazzk.

440

Az polstudomny tanknyve

20. fejezet Gygyszeralkalmazsok

441

A FOLYkONY GYGYSZERFORMk JELLSE

A magisztrlis klsleg alkalmazand folykony ksztmnyek vegeit piros szignatrval ltjk el, a bevtelre sznt ksztmnyeket kk szignatrval jellik. A feliratnak mindenkppen tartalmaznia kell a ksztmny s az elllt nevt, a felhasznls mdjt, a kszts s az eltarthatsg idejt.

Parenteralis felhasznlsra sznt oldatok

Az intradermalisan s subcutan adott gygyszerek felszvdst alapveten a vrramls hatrozza meg, mg az intramuscularis injekci alkalmazsa sorn a felszvds sebessge dnt mrtkben az izomzat vrelltstl fgg. Az intravnsan (iv.) adott gygyszerek beadsa sorn nem beszlhetnk felszvdsrl, mivel a gygyszerksztmny kzvetlenl a keringsbe kerl, ezrt az intravns adsmd akkor vlasztand, ha gyors hatst kvnunk elrni, ha a gygyszer rosszul szvdna fel a gyomor-bl traktusbl, szvetizgat tulajdonsggal rendelkezik vagy per os adsa sorn gyorsan metabolizldik. A parenteralisan adott hatanyagok felszvdst meghatrozza a vrramls sebessge, az oldat koncentrcija, lipidoldkonysga, kmhatsa, viszkozitsa s a beadott gygyszermennyisg is. Az intravns ton val bevitel legnagyobb veszlye a tladagols, s ebben az esetben nincs md a szervezetbl a gygyszer azonnali eltvoltsra. ltalnos szably, hogy az intravns injekcit lassan kell adni, s rosszullt esetn azonnal fel kell fggeszteni a beadst. Az polnak tudnia kell, hogy a fel nem oldott gygyszerszemcsk embolit okozhatnak, gy fokozott gyelemmel kell az oldatok elksztst s felszvst is kivitelezni. Parenteralis adagols sorn, mivel invazv beavatkozsrl van sz, szmolni kell a fertzs veszlyvel is, ezrt minden esetben az aszepszis-antiszepszis szablyainak betartsval kell a gygyszeradst elvgezni. A parenteralisan beadsra kerl folyadkok lehetnek oldatok, szuszpenzik s emulzik. Az oldat elksztsekor a tmeg szerint mrt anyagot meghatrozott trfogatra kell oldani vagy hgtani. Az injekcis ksztmnyek ampullba vagy e clra alkalmas tartlyba (manyag vegcse, veg) tlttt, steril oldatok, szuszpenzik vagy emulzik, maximlis trfogatuk 50 ml. Porampullaknt ksztik el azokat az injekcis ksztmnyeket, amelyeknek hatanyagai bomls nlkl mg alkalmas stabilizl szerekkel sem tarthatk el oldatban. Ebben az esetben a hatanyagot por vagy mikrokristly formjban gumisapks vegbe vagy ampullba teszik, s a feloldsra alkalmas steril oldszert kln mellkelik, melynek segtsgvel kzvetlenl felhasznls eltt kszthet el az oldat vagy a szuszpenzi. Injekcis oldat ksztshez ltalban injekcihoz val desztilllt vz vagy steril ziolgis soldat hasznlhat. Az injekciknl kvetelmny a pirognmentessg is (pirogn: baktriumok sejtfalbl felszabadul lzkelt anyag, mely a hsterilezs sorn nem semmisl meg). Az injekcis ksztmnyek legtbb-

szr tartstszert is tartalmaznak; a ksztmnyeket aszeptikus mdon ksztik s sterilizljk. Idelis esetben az injekcis ksztmny ozmotikus nyomsa s kmhatsa megegyezik a vrszrumval (izotnis s izohidris). Ezek a felttelek nem minden esetben biztosthatak, gy ltalban a pH 5 s 7 kztti tartomnyban elfogadhat a ksztmny. Az ettl eltr kmhats oldatok br al fecskendezve fjdalmat okoznak, ugyanakkor az ilyen s ms csp, izgat hats oldatok izomba mg beadhatk. Hipotnis oldat intravnsan nem adhat, mert hipotnis oldatban a vrsvrtestbe ozmzis tjn vz jut, ami hemolzist okozhat. Hipertnis oldatok lassan beadhatk intravnsan is, mert beads kzben felhgulnak. Vannak olyan injekcis ksztmnyek, melyeket kizrlag intravnsan lehet beadni, mert klnben nekrzist (szvetelhals) okozhatnak. Az injekcis ksztmnyek beadsi mdjai a kvetkezk lehetnek: subcutan, intracutan, intramuscularis, intravns, intraartris, intracardialis, intrathecalis, intraarticularis injekci. Tarts, nyjtott hatst biztostanak a depinjekcik, melyek esetben a felszvds sebessge lasstott. Ha a hatanyagot olajos oldatban vagy nehezen oldd szuszpenzi formjban alkalmazzuk subcutan vagy intramuscularisan, a felszvds lass s egyenletes lesz, mg a vizes oldatok gyorsabban felszvdnak. A gyrilag ellltott injekcis ampullkon megjellik a hatanyag szzalkos koncentrcijt s a trfogatot (1 ml oldat annyi centigramm hatanyagot tartalmaz, ahny szzalkos). Az ampullk a megadott trfogatnl a valsgban 510%-kal tbb folyadkot tartalmaznak, hogy a fecskendvel val kiszvsbl s a lgtelentsbl add vesztesg ptolva legyen. Az infzi 501000 ml trfogat, parenteralisan alkalmazott, steril s pirognmentes folyadk. Indikcis terlete lehet pl. volumen- s ionptls, gygyszerads, mestersges tplls. Az infzis oldat manyag zskban, veg- vagy manyag palackban trolhat.

Egyb gygyszerformk
Aeroszol (Aerosolum,-i) Az aeroszolok 0,001-100 mikromter (mm) kztti tmrj rszecskkbl ll inhalcis gygyszerksztmnyek. A rszecskk mretktl fggen a lgutak klnbz szakaszain deponldnak. Az aeroszolszemcsk lehetnek szrazak vagy nedvesek. A gpi porlasztkszlkek, az adagolszelepes aeroszolok inkbb nedves, a porinhaltorok inkbb szraz aeroszolt hoznak ltre. A 0,5 s 5 mikromter nagysg rszecskk a leghatkonyabbak, mert lejutnak a kisebb lgutakba is. A 0,5 mikromternl kisebb rszecskk nem deponldnak, ezrt legnagyobb rszk a kilgzssel tvozik. Az 5 s 8 mikromter kztti rszecskk fleg a nagyobb lgutakban (hrg), a 8 mikromternl nagyobbak a garatban csapdnak le (Pomzi, 2009; Kevin, 2000).

Transdermalis terpis rendszer (Transdermal Therapeutic System, TTS)

A transdermalis tapasz olyan p brfelleten alkalmazott, exibilis, egy vagy tbb hatanyagot tartalmaz, klnbz alakban s mretben elrhet gygyszerksztmny, melynek segtsgvel szisztms hats rhet el, vagyis a hatanyag (ok) brn keresztl jut(nak) a vrkeringsbe. A transdermalis gygyszerbevitel egyik clja a mj elsdleges (rst-pass) lebont hatsnak elkerlse. A gyomorbl s a vkonyblbl a portalis kerings tjn a mjba kerl hatanyagok metabolizmus rvn veszthetnek aktivitsukbl mieltt a kzponti keringsbe jutnak. A transdermalis rendszerek tovbbi elnye, hogy a hatanyag felszabadulsa szablyozott, gy keringsbe jutsa folyamatos (a tladagols veszlye csekly), alkalmazsa rvid felezsi idej hatanyagok bevitelt is lehetv teszi. Emellett a tapasz knnyen felhelyezhet s eltvoltsval a gygyszerhats gyorsan megszntethet, a betegek egyttmkdse ltalban kedvez a transdermalis gygyszeradagols sorn. A transdermalis rendszer alkalmazsnak htrnya, hogy brirritci alakulhat ki, nagy molekulk bejuttatsra nem alkalmas (a brn csak az 500 daltonnl kisebb molekulatmeg anyagok tudnak tjutni), valamint egyes esetekben (pl. bizonyos brtpus, verejtkes br) a tapads nem megfelel (Sos, Ers, 2002).

sairl, korbban alkalmazott gygyszereirl, milyen vnykteles s vny nlkli gygyszereket fogyaszt jelenleg, ezeket milyen gyakran s milyen indikcibl szedi, mutatkozott-e ezekkel szemben allergia, mellkhats, szvdmny. Krje meg a beteget, hogy vzolja az allergis reakci okt, tneteit, annak kezelst. A gygyszerallergia mellett krdezzen r az lelmiszer-allergira is (szmos gygyszerben elfordulhat olyan sszetev, amely telekben is megtallhat). Krdezzen r a beteg trsadalmi-gazdasgi sttusra is, mint pl. letkorra, iskolai vgzettsgre, foglalkozsra. (Megjegyzs: klfldi orszgokban a biztostsra val rkrdezs is hozztartozik az anamnzisfelvtelhez.) Mrje fel a beteg tudatllapott, bersgi szintjt, mennyire kpes s hajland, egyttmkdni az eljrs kivitelezsben. Mrje fel a beteg ismeretszintjt, hogy meghatrozza, milyen szint oktatst kell nyjtani. A beteg szorongsnak meghatrozshoz gyelje meg a verblis s nonverblis jeleket. Mrje fel, hogy a beteg mennyire rti s milyen mrtkben tudja kvetni az utastsokat. A beavatkozshoz elengedhetetlen, hogy a beteg minden utastst pontosan kvessen, s amennyiben szksges, a megfelel testhelyzetet vegye fel. Mrje fel a beteg kpessgt az nll gygyszerels tern is. A felmrs terjedjen ki arra is, hogy egyrtelm-e s olvashat-e az orvos utastsa a beteg korra, testslyra, a gygyszerelsi mdra vonatkozan. A gygyszerek elksztse s a gygyszerbeads kivitelezse sorn gondosan gyelni kell arra, hogy elegend id jusson a biztonsgos gygyszerels kivitelezsre s a gygyszerelssel kapcsolatos betegoktatsra is. Alapvet kvetelmny, hogy az pol ismerje a gygyszerek okozta mellkhatsokat s ezeket lehetleg minl hamarabb felismerje. Nagy hangslyt kell helyezni arra, hogy a beteg hossz tvon is kpes legyen az egyttmkdsre.

Kivonssal ellltott gygyszerksztmnyek

Forrzat (infusum, -i), fzet (decoctum, -i) E ksztmnyeket nvnyi drogok felhasznlsval, meghatrozott hmrsklet vizes kivonssal lltjk el. A forrzatot laza szerkezet nvnyi rszekbl (virgzat, levl) 20 perces, a fzetet tmttebb rszekbl (kreg, gykr) 40 perces forr vizes kivonssal ksztik. Kivonat (extractum, -i) A kivonatokat nvnyi drogokbl megfelel oldszerrel vgzett kivonssal s tbbnyire besrtssel (lehet folykony, flsr, sr s szilrd) lltjk el. Tinktra (tinctura, -ae, festvny) ltalban nvnyi drogokbl alkoholos vagy teres kivonssal ellltott hg kivonatok.

Beteg-egyttmkds: compliance s perzisztencia

A compliance fogalma A gygyszerszeds pontossgrl a gygyszeres kezels compliance-a ad felvilgostst. Kifejezi szmunkra, hogy a beteg mennyiben tartja meg a javasolt gygyszeres kezels idtartamt, a javasolt gygyszer(ek) adagjt s azok alkalmazsi gyakorisgt. A compliance olyan mrszm, amely egy adott idintervallumra vonatkozik, rtkt szzalkban adjk meg (Cramer 2008). A compliance mrsre szmos direkt s indirekt mdszer ltezik, mint pl. gygyszerek plazmaszintjnek meghatrozsa, elektronikus monitorozs / mikroprocesszorral elltott gygyszerdoboz, gygyszerhats-monitorozs, gygyszermellkhats-monitorozs, krdvek, beteginterjk. Felhvjuk a gyelmet arra, hogy az rtket pontosan mrni nem lehet, azonban megbecslhet. A direkt mdszerek kzl leggyakrabban a mikroprocesszorral elltott gygyszerdobozokat

poli teendk a gygyszerels kapcsn

Nagyon fontos ellenrizni az elrendelt gygyszer beadsa eltt a beteg nevt, a gygyszer nevt, a beads mdjt s idpontjt s a gygyszer szavatossgt. Tekintse t az elrt gygyszer indikcijt, hatsmechanizmust, mellkhatsait s a gygyszer alkalmazsi mdjnak megfelelen az poli feladatokat. Tjkozdni kell a beteg gygyszerszedsi szok-

442

Az polstudomny tanknyve

20. fejezet Gygyszeralkalmazsok

443

alkalmazzk, melynek segtsgvel a gygyszer felttelezett bevtelnek idpontja is ismertt vlik (a doboz kinyitst kveten azonban nem biztos, hogy a beteg beveszi a gygyszert). A compliance rtknek meghatrozst gyakran az adatbzisok (retrospektv vizsglat keretn bell) utlagos elemzsvel vgzik. Szakirodalmi adatok szerint a compliance legpontosabb meghatrozst segt elektronikus eszkzk alkalmazsa rvn megllapthat, hogy a betegek az orvos utastsnak megfelelen a gygyszerek 7080%-t szedik. Figyelmet felkelt, hogy a betegek egyrszt maguk is igen gyakran cskkentik javasolt gygyszereik adagjt, msrszt feledkenysgbl a javasolt adagbl tbbet vagy kevesebbet szednek be a monitorozs idszaka alatt (Cramer 2003). A compliance-t ront tnyezk kz tartozik, hogy a betegnek milyen gyakran kell adagolnia a gygyszert, milyen az letmdja, kell-e egyb gygyszereket is szednie, ill. jelentkeztek-e mellkhatsok. Nem meghatroz tnyeznek bizonyult maga a betegsg s annak slyossgi foka, valamint a betegek egyes demograi jellemzi (Nagy, 2007, Cramer et al. 1989). A perzisztencia fogalma A gygyszeres kezels hosszt a farmakoterpia perzisztencija fejezi ki, a gygyszerszeds minsgnek iddimenzi-mutatja. A gyakorlatban ltalban napokra vonatkoztatjk, azonban hnapokban, vekben is megadhat (Cramer 2008). A perzisztencia tbbfle mdon hatrozhat meg (Peterson 2007): A gygyszerszeds napjainak sszegzse a kezels kezdettl (vagy krnikus betegsg kapcsn egy tetszlegesen megjellt idponttl) annak abbahagysig, de vizsglhat egy adott idszakban a vnyfelrsok, valamint a vnykivltsok arnya. Tovbbi mutat az egy meghatrozott idpontban mg kezelsben rszesl betegek arnya. A vizsglatok sorn meghatrozsra kerl a terpis rs (permissible gap). Azt az idintervallumot jelenti, ami maximalizlja a kt vnykivlts kztti idt, azt, amit mg nem tekintenek a kezels abbahagysnak (gh 2009). Az adatgyjtsre alkalmasak klnbz intzmnyi vagy csaldorvosi adatbzisok is. A beteg-egyttmkds hatkonysgt javt beavatkozsok Az egszsggyi szemlyzetnek fontos szerepe van a megfelel beteg-egyttmkds kialaktsban. Minden jonnan rkezett betegnl vagy aktulisan krismzett betegsgnl megfelel idt s trelmet kell sznni a beteg informlsra. A terpia sorn a beteget partnerknt kell bevonni (gh 2001). A pciensnek el kell mondani s meg kell tanulnia a betegsgvel kapcsolatos ismereteket, annak tneteit, szvdmnyeit. A beteg feltett krdseire minden esetben a szakmai kompetencinak megfelelen kell vlaszolni. Biztostanunk kell a beteget az egszsggyi szemlyzet tmogatsrl is. A betegoktats sorn ismertetni kell a

gygyszeres kezels cljt, a clrtkek elrsnek valsznsthet temt. A betegek motivltsga nvelhet, ha a betegoktatsra szervezett formban, akr betegklubokban kerl sor. A betegnek ismernie kell az esetleges mellkhatsokat, s ezek esetleges elfordulsra fel is kell kszteni. A gygyszerelssel kapcsolatos ismereteket rsos formban is biztostani kell a betegek szmra, mint pl. oktatfzetek. A pciens compliance-t javtja, ha maga is tltja kivizsglsnak, terpijnak menett. Egy j beteg-egyttmkds kialaktsnak alapfelttele a felsorolt szempontok betartsa, azonban kizrlag betegoktatssal csak rszleges terpiahsg rhet el (Verweyen et al. 2007). Krnikus betegsgek kezelsben alapvet szerepet kap a hossz tv kapcsolattarts, gondozs, ennek rsze egy olyan gygyszeres stratgia kidolgozsa, amely elsegti az orvos-beteg kapcsolat fenntartst. A gygyszervlaszts sorn mindig gyelembe kell venni a betegjellemzket s a vrhat terpis hsget. A gygyszeres terpia sszelltsnl arra kell trekedni, hogy minl egyszerbb legyen a gygyszerels. Elnybe rszestik a hossz hats szereket, amelyeket elegend naponta egyszer bevenni. A napi tbbszri gygyszerszeds jelentsen rontja a terpiahsget (Guillausseau 2005, Shi et al. 2007). Kutatsi eredmnyek szerint ajnlott x kombincikat vlasztani (1525%-kal jobb a betegek compliance-e s perzisztencija e gygyszerelsi formk alkalmazsakor). A trsbetegsgek kzl a depresszi nagymrtkben cskkenti a terpiahsget.

Adagol aeroszol- s porinhaltorok alkalmazsa: 58 msodperc; gpi porlasztk hasznlata: 1520 perc. Injekci beads: 510 msodperc. Rectalis kezels: max. 1530 msodperc. Szemcseppents sorn: 510 msodperc. Transdermalis tapasz: 5 msodperc. Ismertesse a beavatkozs alatt felveend testhelyzetet, valamint a mozgsbeli korltozsokat. Gyzdjn meg arrl, hogy beteg fel tudja venni a mvelethez szksges testhelyzetet, s mozdulatlanul tud maradni a gygyszerels sorn. Tjkoztatni kell a beteget a gygyszer bejuttatsa sorn fellp kellemetlensgekrl. Hvja fel a beteg gyelmt arra, ha a beavatkozs alatt, utn brmilyen panasz lp fel, azonnal jelentse az egszsggyi szemlyzetnek. Tantsa meg a betegnek az nll gygyszerelsi technikt. Biztostani kell a beteg szmra az oktatott tananyag rsos formjt is.

egyes veszlyes munkakrkkel kapcsolatban. Bizonyos ksztmnyek (nem csak a nyugtatk, altatk) tomptjk a reflexeket, lmosthatnak, lasstjk a mozdulatokat, a gondolkodst. Nagyon lnyeges, hogy akkor vegye be a gygyszert, amikor az orvos elrja: tkezs eltt, alatt vagy utn. Veszlyes gygyszer szedse mellett alkoholtartalm italt, telt fogyasztani. Sok betegnek otthonban naponta tbb gygyszert kell szednie. Az pol segthet sszelltani a beteg gygyszerszedsi idrendjt, a gygyszerszedsek kztti minimlis idintervallumok gyelembevtelvel. Kszthet a beteg szmra egy sszefoglal tblzatot is, melyben feltnteti a gygyszereket s az egyes gygyszerek bevtelnek pontos idpontjt, valamint gygyszeradagolkba dozrozhatja a napi mennyisget napszaknak megfelelen egy htre elre. A hzipatika alapvet felszerelse a kvetkezk szerint javasolt: Orvos ltal elrendelt, rendszeresen szedett gygyszerek. Fjdalom- s lzcsillapt s gyulladscskkent szerek (acetilszalicilsav, ibuprofen, paracetamol, diclofenac) tbb formban is (szirup, kp, tabletta). Fjdalomcsillapt fogfjsra (pl. Demalgon). Torokfjs kezelsre alkalmazhat ferttlent s helyi rzstelent hatssal rendelkez ksztmnyek. Khgscsillapt, kptet. Orrcsepp, orrspray. Meghls elleni szer. Herpeskencs. C-vitamin s egyb vitaminksztmnyek. Szkrekeds s hasmens elleni szer, orvosi szn tabletta, rehidrcis por, probiotikum. Emsztst segt szer, gyomorsavlekt, gyomorgs elleni szer. Ni grcsold (pl. Meristin), grcsold (pl. No-spa vagy papaverin). gs elleni szer (pl. Irix, panthenol). Cinkes rzkeverk (csps ellen). Rovarcsps okozta viszkets enyhtsre szolgl ksztmny (pl. Fenistil). Allergis tnetek enyhtsre kalciumtabletta. Ferttlent lemossra alkalmas a neomagnol tabletta (gyelem: csak klsleg). A sebellts kellkei (mullplya, rugalmas plya, ragtapasz, sebtapasz, nhny steril gzlap, steril vatta, sebbenzin, jdtinktra, sebhintpor, esetleg ferttlent oldat ksztshez szksges tabletta, sebgygyulst elsegt krm, steril gumikeszty, oll, hromszglet kend). 2 db lzmr. Szlkacsipeszt, kullancscsipesz. Ahol kisgyermek van a csaldban, ajnlatos az orrszv s a szlcs.

Betegoktats
A betegoktats clja a beteg egyttmkdsnek megnyerse a megelzsben s a kezelsben, hogy az a lehet legeredmnyesebb legyen. A betegnek meg kell ismernie betegsgt, annak az letminsgre gyakorolt vrhat hatst, kivlt okait, a betegsgmegelzs s -kezels lehetsgeit, a kezels hatsait, mellkhatsait, valamint a kezels elhagysnak vrhat kvetkezmnyeit. A betegoktats legfontosabb szempontjai: Tjkoztatni kell a pcienst gyelembe vve letkort, llapott s rtelmi szintjt a gygyszer nevrl; a termk hatanyagrl s generikus nevrl; a gygyszerels cljrl; a gygyszer kls tulajdonsgrl (mrete, szne, alakja); dzisrl; a gygyszer beviteli mdjrl; alkalmazsnak maximlis idtartamrl; miknt tapasztalhatja a gygyszer hatsossgt; mit tegyen, ha elfelejti bevenni az elrt gygyszert; mely gygyszerek okozhatnak interakcit; az esetlegesen fellp mellkhatsokrl; a gygyszer trolsrl. Mondja el a betegnek, hogy a gygyszerbevitel mennyi idt vesz ignybe. Flszeti kezels sorn: 510 msodperc. Hvelykezels sorn: max. 1530 msodperc. Nasalis gygyszerels sorn: 510 msodperc.

Betegoktats az otthoni gygyszertrols szablyairl Az otthoni gygyszerek trolsa hvs, szraz helyen ajnlott, erre a clra kijellt szekrnyben, amelyet jl lehet zrni, s a gyermekek nem rhetik el. Mindig gyelni kell a gygyszer szavatossgi idejnek lejratra, gy ajnlott azt a gygyszer bevtele eltt ellenrizni, ha nem rendszeresen szedett ksztmnyrl van sz. A gygyszereket lejrat utn brmelyik gygyszertrban le lehet adni. A kontaminlds megelzse rdekben a gygyszereket csak kzvetlenl felhasznls eltt bontsa ki eredeti csomagolsukbl. Kvesse pontosan az orvos utastsait: ha az orvos msknt rendeli, mint a dobozon gyrilag feltntetett adagok, az orvos adagolsi mdjt kell gyelembe venni. Az orvos rendszerint tjkoztatja a beteget a vrhat mellkhatsokrl, a gygyszer fogyasztst ksr jelensgekrl, de hasznos elolvasni a mellkelt tjkoztatt is. Ha a pciens az orvos ltal mondottaktl vagy a betegtjkoztatban olvasottaktl eltr, szokatlan vagy tl intenzv, ers hatsokat tapasztal, mindenkppen keresse fel orvost. Elfordulhat, hogy a gygyulst kveten tbb darab gygyszer is marad, mint amennyire az orvos a szer szedst elrja; a feleslegben maradt gygyszert jl el kell zrni a gyerekek ell, vagy meg kell semmisteni, ill. gygyszertrban leadni; a megmaradt gygyszert a pciens csak akkor hasznlja fel, ha az orvos legkzelebb is ugyanazt a gygyszert rendeli. Sok gygyszerhez hozzszoks (addikci) alakul ki, melyrl a leszoktats mg nehezebb folyamat, s legtbbszr krhzi kezelst ignyel. Ezek nem csak altatk, nyugtatk, pl. az tvgycskkentkhz, a hashajtkhoz is hozz lehet szokni, elhagyni ket viszont sokkal nehezebb. Vegye gyelembe az orvos ltal javasolt vagy a gygyszerdobozban tallt elrsokat az autvezetssel,

444

Az polstudomny tanknyve

20. fejezet Gygyszeralkalmazsok

445

A gygyszerelssel kapcsolatos poli feladatok

A gygyszerels irnyelvei (Malcolm 2010)
A gygyszerels sorn a kilenc alapszablyt minden esetben szem eltt kell tartani. A megfelel betegnek a megfelel gygyszert, megfelel dzisban, megfelel idben, megfelel mdon, s megfelel formban kell megkapnia. Az alapszably magba foglalja a helyes cselekvst, a megfelel gygyszerhats elrst s a gygyszerelst kvet dokumentci elvgzst is. A gygyszeralkalmazs kilenc pontja A megfelel betegnek A megfelel gygyszert A megfelel mdon A megfelel idben A megfelel dzisban A megfelel formban A megfelel reakci A megfelel cselekvs A megfelel dokumentci 1. Megfelel beteg Alapvet kvetelmny, hogy a gygyszer beadsa eltt a beteget azonostani kell. Ez biztosthat karszalag alapjn, fknt nem kooperl vagy eszmletlen betegek esetn, vagy az pol rkrdezhet a beteg nevre. 2. Megfelel gygyszert Kutatsok bizonytjk, hogy a gygyszerelsi hibk egyharmada rossz gygyszer adsbl szrmazik (Selbst et al. 1999, LaPointe 2003). A hibk elkerlse vgett a gygyszer nevt s a hatserssget mindig ellenrizni kell. A gygyszerels sorn elszr sszehasonltjuk a beteg lzlapjt vagy gygyszerlapjt az orvos rendelsvel. A gygyszerels sorn a gygyszer doboznak feliratt hrom alkalommal kell ellenrizni: Mieltt a gygyszeres dobozt kiveszi a gygyszerszekrnybl. Amikor a szksges gygyszerdzist kiveszi a gygyszertartbl. Mieltt a gygyszeres dobozt visszateszi a gygyszerszekrnybe. Az egszsggyi dolgoz csak a sajt maga ltal elksztett gygyszert adhatja be. 3. Megfelel idben A terpis szint biztostsa rdekben a gygyszer beads idrendi elrsait is pontosan be kell tartani. A beads idpontja lehet:

Napi gyakorisg szerint (1, 2, 3, 4, 5). Ezeket a betegnek ltalban brenlti idben kell beadni. rnknti meghatrozs: 2, 4, 6, 8 vagy 12 ra. 4. Megfelel mdon A gygyszereket tbbfle mdon lehet a szervezetbe, valamint a hats helyre juttatni. A leggyakoribb alkalmazsi mdok: oralis ton (szjon vagy szondn keresztl), parenteralis ton (intradermalis, subcutan, intramuscularis, intravns), nylkahrtyn keresztl (sublingualis, inhalci, naslis, transdermalis, vaginalis, rectalis). Mindig ellenrizze a gygyszer cmkjn megjellt utat s az elrendel ltal megjellt beadsi mdot. Ha brmilyen ktsg merl fel, azonnal konzultljon a kollgval. 5. Megfelel dzisban Mindig gyelmesen olvassa el a gygyszerrendel lapot vagy a lzlapot. Bizonyos gygyszerek tbbfle hatanyag-tartalommal lehetnek forgalomban, pl. Betaloc 10 mg, 50 mg, 100 mg. Figyelje meg pontosan a tizedesvesszk elhelyezkedst, mert akr egy tized vagy tzszeres adag slyos reakikat okozhat. Fontos, hogy az pol tisztban legyen a gygyszerek szoksos adagolsval is, mert szre kell vennie a dokumentciban esetlegesen tvesen szerepl bejegyzseket. 6. Megfelel formban A gygyszerek klnbz kiszerelsben llnak rendelkezsnkre, mint pl. a Paracetamol tabletta, kapszula, szirup, kp s ampulla formjban egyarnt kaphat, gy az egyes formi sszetveszthetek. 7. Helyes cselekvs/intzkeds A gygyszerels sorn az egszsggyi dolgoznak ismernie kell a gygyszeres terpia indikcijt is; nem helynval pl., ha antibiotikumot alkalmaznak egy vrusos fertzs kezelsre vagy vrusellenes szert bakterilis fertzsre. Hasznos a gygyszerels eltt elmondani a betegnek, hogy milyen gygyszert fog kapni s mirt, mert esetlegesen jelezheti, ha az pol tvedett a megszokott gygyszereit vagy az alapbetegsgt illeten. Gyermekek vagy zavart tudat betegek gygyszerelst mg nagyobb krltekintssel kell elvgezni, mert nem kpesek megfelel visszajelzst adni a gygyszerels sorn. 8. Megfelel reakci A beteg a gygyszer bevtele utn felgyeletet ignyel, egyrszt azrt, hogy a bead megtudja, a gygyszert elrte-e a kvnt hatst, msrszt nem alakult-e ki brmilyen nem kvnt mellkhats vagy tlrzkenysgi reakci. A betegmeggyels rszt kpezheti a vrcukor szintjnek, a vitlis paramtereknek vagy egyb paramterek, mint a vizelet mennyisgi s minsgi ellenrzse is (Wilson 2004). 9. Megfelel dokumentci A gygyszer beadst egyrtelmen jellni kell a lzlapon/

gygyszerel lapon, valamint a gygyszerelst vgz polnak al is kell rnia azt. Tilos a dokumentciba a gygyszerels tnyt rgzteni, mieltt az valban vgbement volna.

A gygyszerels sorn hasznlt rvidtsek

A tovbbiakban a mindennapi gyakorlat sorn alkalmazott standard rvidtseket kvnjuk bemutatni, amelyekkel az pol a gygyszerels sorn tallkozhat (20-1., 20-2. tblzat).

Hztartsi mrtkegysgek
A betegek otthoni gygyszerelse kapcsn nem lehet alkalmazni a gygyszertri mrtkegysgeket, ezrt gynevezett hztartsi mrtkegysgek is meghatrozsra kerltek. Hasznlatuk kapcsn az pol felelssge a betegek edukcija a helyes kimrs s alkalmazs terletn. A rendszer elnye, hogy a beteg otthonban is fellelhet eszkzket hasznl a gygyszeradagok kimrsre, mint pl. csepp, teskanl, evkanl vagy pohrnyi egysgek, valamint gramm, pint (0,%/8 l) vagy quart (1,136 l, 2 pint) a sly s a trfogat mrsre. Habr szinte minden hztartsban fellelhetk az ezen egysgek kiszmtshoz szksges

eszkzk, azrt pontatlansg elfordulhat, mely a hztartsi mrtkegysgek hasznlatnak a htrnya. Ezek kikszblsre alkalmazhatk a kalibrlt szjfecskendk vagy cseppentk, melyeket gygyszertrakban vagy bizonyos orvossgokkal egytt lehet kapni. Cseppent hasznlata sorn szmolni kell a csepp trfogatval is, mely tbb tnyeztl is fgg, mint a folyadk hmrsklete, viszkozitsa vagy a cseppent furatnak tmrje (a cs vagy t belsejt vagy tmrjt jelent lyuktl), ezrt a csepp mrete vltozhat a lyuk mrete miatt. A cseppent tartsnak a szge miatt is vltozhat a csepp mrete, idelis az, ha az eszkzt vgig 90-os szgben tartjuk. A cseppentre gyakorolt nyoms szintn megvltoztathatja a cseppek szmt s mrett. A hztartsi mrtkegysgek rvidtseit s a hztartsi mrtkrendszert az polnak is meg kell ismernie, mieltt azt gyakorlatban is alkalmazza.

A gygyszerrendels mdozatai
Folyamatos gygyszerendels A betegnek folyamatosan, tartsan kell a gygyszert szednie, amg msknt nem rendelik azt. Egyes krnikus megbetegedsek kapcsn, mint pl. hypertonia, a betegnek lete vgig folyamatosan kell szednie adott ksztmnyt.

20-1. tblzat. Rvidtsek a gygyszerels mdja szerint (Forrs: Saxton et al., 2005) Angol/latin rvdts ID SC IM IV IV PB SL GT NG NJ p. o. p.r. O.D. O.S. O.U. A.D. A.S. Gygyszerels mdja angol nyelv kifejezs intradermal subcutaneous intramuscular intravenous intravenous piggyback sublingual, under the tongue gastrostomy tube nasogastric tube nasojejunal tube by mouth, orally per rectum, rectally right eye left eye both eyes right ear left ear magyar nyelv kifejezs intradermalis injekci subcutan injekci intramuscularis injekci intravns injekci msodlagos infzi nyelv al, sublingualis md gyomorszonda nasogastricus szonda nasojejunalis szonda szjon keresztl (per os) vgblen keresztl jobb szem bal szem mindkt szem jobb fl bal fl

446

Az polstudomny tanknyve

20. fejezet Gygyszeralkalmazsok

447

20-2. tblzat. Rvidtsek a gygyszerformk szerint (Forrs: Peth, 2003) Rvidts pulv. tabl. drg. pil. caps. supp. glob. glob. vag. ung. oculent sol. gtt. aerosol. inf. inj. Latin kifejezs pulvis, -veris m tabletta, -ae f drage pilula capsula, -ae f suppositorium, -ii n globulus, -i m globulus vaginalis unguentum, -i n oculentum, -i solutio, -onis f gutta, -ae f aerosolum, -i n infusio, -nis f injectio, -nis f Magyar nyelv kifejezs por tabletta drazs pilula kapszula, tok kp goly hvelykp kencs szemkencs oldat csepp belgzsre alkalmas oldat infzi injekci

tartsa a gygyszerels kilenc szablyt, gy elsegthet a betegbiztonsg s megelzhetk a potencilis tvedsek. A gygyszerels sorn a leggyakoribb hibk a kvetkezk lehetnek: Nem megfelel cimkzs. Kommunikcis zavarok az egszsggyi dolgozk kztt. Az ellenrzs hinya. A gygyszeres kocsi felszereltsgnek hinya, rendezetlensge. Hinyos gygyszerrendels. Elgtelen poli ltszm.

Gygyszertrols egszsggyi intzetben

Intzmnyi keretek kztt a gygyszertrolst a hatlyos jogszablyok, a Magyar Gygyszerknyv, az Eurpai Gygyszerknyv, az OGYI, a Munka s Tzvdelmi Szablyzat elrsainak megfelelen vgzik. A krhzi osztlyon a mindennapos betegelltshoz szksges mennyisg gygyszert lehet trolni s felhasznlni, amit az intzeti gygyszertr nyilvntart. A gygyszerksztmnyeket kln helyisgben, zrhat szekrnyekben, ill. a htst ignyl ksztmnyeket kizrlag gygyszertrolsra sznt htszekrnyben troljk. Az infzis oldatok, ferttlentszerek, ktszerek, gylkony, robbansveszlyes anyagok trolsra szintn kln helyisget vagy trolhelyet kell biztostani. A gygyszereket vni kell portl, nedvesgtl, sugrz htl. A gygyszertrolsra alkalmas helyisggel szembeni kvetelmny, hogy szraz legyen, a relatv pratartalom a 70%-ot legfeljebb tmenetileg haladhatja meg, s a hmrsklete 15 s 25 C kztt legyen. A gygyszerek trolsra kijellt helyisget s htszekrnyt is hmrvel kell elltni. A htszekrny idelis hmrsklete 3-7 C kztt az idelis. Az aktulis hmrskletet folyamatosan ellenrizni kell, s hetente legalbb egy alkalommal dokumentlni is kell azt. Az oltanyagok trolsra fenntartott htszekrny esetben a leolvasst naponta kell elvgezni s dokumentlni is. Amennyiben a gygyszerel helyisg, ill. htszekrny hmrsklete nem a megfelel tartomnyban van, azonnal rtesteni kell a gygyszerek trolsrt felels kollgkat, akik a szksges intzkedseket meghozzk. Az osztlyokon mindig ki kell jellni egy a gygyszerekrt felels orvost, valamint polt (ltalban az osztlyvezet pol) is. A kbtszerek trolsra az elbbieken fell egyb szablyok is vonatkoznak. Az ilyen ksztmnyeket zrhat pnclszekrnyben kell trolni, amelynek zrhat szekrnyben kell lennie egy kln helyisgben (ltalban ott, ahol a tbbi gygyszerksztmnyt is troljk). A ksztmnyek mellett a pnclszekrnyben kell tartani a kszletnyilvntartst, melyen rgzteni kell minden egyes kivtelkor a gygyszer nevt, valamint a kivett mennyisget s az adott ksztmnynek a pnclszekrnyben maradt mennyisgt is. A kszletnyilvn-

Pro re nata (P.R.N.) gygyszerrendels Szksg szerinti gygyszerrendelst jelent. Az orvos rja el a gygyszer adagjt s a gygyszerbeadsok kztti intervallumokat szksg esetre is. Ilyen esetben az pol feladata eldnteni, hogy a betegnek szksge van-e a gygyszerre (pl. fjdalomcsillaptk, lzcsillaptk adsa). Egyszeri gygyszerrendels Az elrendelt gygyszert csak egyetlen alkalommal kell adni, pl. diagnosztikai vagy mtti elkszts sorn (Atropin inj.), fjdalomcsillaptsra. Azonnali (statim) gygyszerrendels Az elrendelt gygyszert a beteg szmra egyszer, de azonnal kell adni. ltalban srgssgi eseteknl szoktk alkalmazni.

pontatlansg fordulhat el. Ezt kompenzland kaphatk a gygyszertrakban is a klnbz adagolkanalak s fecskendk. Az oralis gygyszerels kapcsn a dzis kimrsre mg hasznlhat gygyszer cssze/kehely (medicine cup), cseppent (dropper), kalibrlt kanl (calibrated spoon) vagy szjfecskend (oral syringer). A gygyszercsszt csak abban az esetben rdemes alkalmazni, ha a kimrend folyadk 5 ml feletti, ugyanis ennl kisebb mennyisg kimrse ezzel az eszkzzel nem pontos. Cseppentvel csak kis mennyisg, 5 ml alatti, folyadkot lehet kimrni, az alkalmazs helye lehet a szj, az orr s a fl is. Amire oda kell gyelni a dzisszmts kapcsn, az a cseppent s az oldat tulajdonsgaibl ered cseppmretvltozs. A kalibrlt kanl alkalmazsval a gygyszer kzvetlenl a beteg szjba vagy a tpllkba adhat. Oralis fecskend akkor hasznlhat, ha a beadand oldat mennyisge minimlisan 5 ml. Az oralis fecskendkhz nem szabad injekcis tt csatlakoztatni.

tartsba javtani nem lehet, pontosan, alrsokkal egytt kell vezetni, amirt az osztlyos kbtszer-felels orvos felel. A gygyszerekrt felels szemlyzet feladata a gygyszerek lejratnak ellenrzse a gygyszerszekrnyekben s a gygyszertrol htszekrnyben is, melyet hetente kell ellenrizni. A lejrt szavatossgi idej ksztmnyeket a veszlyes hulladk trolsnak megfelelen kell kezelni. Amennyiben a lejrati idn belli brmely ksztmnyen olyan elvltozst tapasztalunk, amely arra utal, hogy a ksztmny nem felhasznlhat, vagy a ksztmnyt a forgalombl kivontk, akkor a gygyszert el kell klnteni a tbbitl, majd megsemmistsre tovbbadni. Az osztlyos gygyszer- s kbtszer-trols megfelelsgt vente ellenrzi egy a feladatrt felels intzmnyi gygyszersz. A gygyszerek trolsakor gyelni kell arra rszben a knnyebb tlthatsg kedvrt , hogy bcsorrendbe rendezzk ket, valamint gyelni kell arra is, hogy azok a ksztmnyek kerljenek elre, melyeknek lejrati ideje kzeledik. A gygyszerels biztonsga rdekben a ksztmnyeket mindig az eredeti csomagolsukban kell trolni. Gygyszer trolsra szolgl ednnyel szembeni kvetelmny, hogy annak anyaga a gygyszert nem szennyezheti, annak minsgben krt nem okozhat. Az ednyzet lehet: fedett jl zrd lgmentesen zrd sterillitst biztost edny. Kszlhet vegbl, mzas porcelnbl vagy fmbl. A fnytl vdve tartand gygyszereket stt, fnyvd burkolattal elltott vegben vagy fnyt t nem ereszt szekrnyben kell trolni. A vilgos helyen tartand gygyszereket szntelen vegben szrt fnyben troljk. A gygyszerdobozon feltntetsre kerl a gygyszerek trolsra alkalmas, a gyrt ltal meghatrozott hmrsklet: Szobahmrskleten: 1525 C kztt. Hideg vagy hvs helyen: 815 C kztt. Htszekrnyben: 28 C kztt. Mlyhtben: 15 C alatt. Felhvjuk a gyelmet, hogy az egyszer mr beteggy mell kivitt gygyszereket tilos visszahelyezni a csomagolsukba. ltalnossgban elmondhat, hogy a gygyszertrakban ksztett ksztmnyek tarthatsgra a Gygyszerknyv egyes cikkelyeiben foglalt elrsokat s a Szabvnyos Vnymintk utastsait kell szem eltt tartani. Ezen kvl a szemcseppeknek a felbontstl szmtott 1 hten bell, a szemkencsknek pedig kt hten bell kell felhasznlsra kerlnik. A vgblkpokat, a hvelygolykat, hvelykpokat a rendelsnek megfelelen hvs helyen, htl s nedvessgtl vdve, eredeti csomagolsban kell trolni.

Gygyszeradagols
A dzis kiszmtsa utn az pol standard mreszkzk segtsgvel kimri a szert. A folykony gygyszerformk bevtelhez hasznlt kanltpusok lehetnek: Evkanl = 15 ml = kb. 15 g Gyermekkanl = 10 ml = kb.10 g Kvskanl = 5 ml = kb. 5 g A hztartsokban elrhet kanlmretek klnbzhetnek egymstl, ezrt a gygyszerek adagolsa, kimrse sorn

A gygyszeralkalmazssal jr tvedsek megelzse

A gyakorlatban elfordulhatnak a gygyszerelssel kapcsolatos tvedsek, melyeket tbb tnyez is elsegthet, mint az polhiny, a tlterheltsg vagy a nem megfelel eszkzrendszer. A gygyszerels sorn bekvetkez hibk a folyamat tbb szakaszban is elfordulhatnak, ezrt fontos, hogy az pol be-

poli feladatok a gygyszerek alkalmazsnak mdjai szerint

A gygyszer beadsnak mdja tbb tnyeztl is fgg, a beteg aktulis ltalnos llapottl, alapbetegsgtl, letkor-

448

Az polstudomny tanknyve

20. fejezet Gygyszeralkalmazsok

449

tl, a beadand gygyszer tulajdonsgaitl s a beteg pszichs llapottl egyarnt. A leggyakoribb gygyszer-alkalmazsi mdok: Oralis adagols. Flszeti kezels. Hvelykezels. Inhalcis kezels. Nasalis ton val kezels. Parenteralis adagols. Szemszeti kezels. Rectalis adagols. Transdermalis kezels. Vaginalis adagols.

vdst. A porksztmnyeket s a pezsgtablettkat a rendelsnek megfelel mennyisg folyadkkal kell feloldani s az oldds utn kzvetlen meginni. Amennyiben sublingualians, vagy buccalisan felszvd ksztmnyt rendeltek a betegnek, akkor fel kell hvni a gyelmt arra, hogy ezeket ne rgra szt s ne nyelje le. A gygyszerels s a beteg biztonsga rdekben ne fekv testhelyzetben vegye be a gygyszert, vagy ljn, vagy legalbb a felsteste legyen megemelve, hogy a gravitci is segtse a szer tovbbjutst. A szksges eszkzk elksztse Egyszer hasznlatos keszty. Beadand gygyszer. Vz. Szvszl. Paprtrlkz. Tabletta megtrshez hasznlhat eszkz. Ks (szksg esetn). Az oralis ton val gygyszerels menete (20-3. tblzat) Oralis gygyszerels sorn a beteget helyezze fl-Fowlervagy l helyzetbe. Az orvosi rendels alapjn a beteg kezbe mindig egy tablettt vagy kapszult tegyen, gy knnyebben le tudja nyelni azt. gyeljen a megfelel mennyisg folyadkra, minl nagyobb a tabletta vagy a kapszula, annl tbb folyadkra lehet szksge a betegnek. Mindig vissza kell krdezni a betegtl, hogy sikerlt-e lenyelnie a gygyszert, valamint egyes betegeknl, pl. pszichitriai kezelteknl szksg lehet arra, hogy az pol ellenrizze, valban bevette-e a rendelt ksztmnyt, ilyenkor meg kell krni a beteget, hogy nyissa ki szjt, majd ellenrizni a szjreget maradk gygyszer tekintetben. A folykony halmazllapot ksztmnyeket a szilrd gygyszerforma utn kell adni, kimrskhz alkalmazhat adagolkanalakat vagy oralis fecskendt. Buccalis vagy sublingualis gygyszerbevitel eltt adhat a betegnek egy korty vizet, ha nylkahrtyi tl szrazak lennnek. Sublingualis gygyszerelskor a ksztmnyt a nyelv al, buccalis alkalmazs sorn a pofa s a fogny kz, a szj mindkt oldalra kell elhelyezni. A gygyszerbeadst kveten, kb. 2030 perc mlva ellenrizni kell a beteg llapott, valamint hogy a beadott ksztmny elrte-e a kvnt hatst.

4.

Ksztse ssze a gygyszerelshez szksges eszkzket, s szvja fel a mr korbban ismertetett mdon a beadni kvnt gygyszermennyisget Tartsa szem eltt a gygyszerels alapszablyait Vgezzen higins kzferttlentst, majd vegyen fel gumikesztyt A nozokomilis fertzsek megelzse, valamint a keresztfertzsek megelzse rdekben. Ezzel megakadlyozhat az aspircit.

5.

6. 7.

Helyezze el a beteget a megfelel pozciba: a beteget fl-Fowler- vagy l helyzetbe kell elhelyezni A tabletta/kapszula beviteli mdja: A gygyszerrendels alapjn tegyen a beteg kezbe egy tablettt vagy kapszult Krje meg a beteget, hogy a tablettt vagy a kapszult tegye a szjba s megfelel mennyisg folyadkkal nyelje le Maradjon a beteggel, amg be nem vette az sszes gygyszert Ellenrizze, hogy a beteg lenyelte-e a rendelt tablettt, kapszult

Egy ksztmnyt knnyebb bevenni, mint egyszerre tbbet.

Szjon t (per os) val gygyszerbevitel

Az orvos ltal rendelt gygyszerek bevitelre leggyakrabban szjon t kerl sor, valamint vannak olyan ksztmnyek, melyeknl a szjreg b vrelltst hasznljk ki a gyorsabb felszvds rdekben (pl. sublingualis gygyszerels). A szilrd gygyszerformk (tablettk, kapszulk stb.) viszonylag rvid ideig tartzkodnak a szjregben, gy a felszvdsuk onnan nem jelents, m sublingualis adagols esetn a hatanyag egsze itt szvdik fel. A szjregbl val direkt gygyszerfelszvds elnye, hogy a hatanyag kzvetlenl a szisztms keringsbe kerl a rst pass eektus kihagysval. A peroralis gygyszerels f kritriuma, hogy a beteg kooperljon, s megfelelen tudjon nyelni, gy pl. eszmletlen vagy slyosan zavart betegek szmra nem alkalmazhat ez a gygyszerelsi forma. poli feladatok oralis adagols eltt Az oralis gygyszerels sorn az poli felmrs, anamnzis fejezetben lertak mellett mrje fel a beteg szjnak llapott (srlsek, berepedsek, vrzs, rzkenysg), nyelsi kpessgt. Tekintse meg a beteg szjnak llapott (srlsek, berepedsek, vrzs, rzkenysg). Gyzdjn meg arrl, hogy a beteg kpes-e lenyelni a tablettt, ha szksges, kevs folyadkkal vgeztessen nyelsi prbt. A betegoktatssal foglalkoz rszben lertak mellett ismertesse a beteggel, hogy a gygyszert mindig megfelel mennyisg folyadkkal kell bevenni. Ne trjn szt blben oldd, bevonattal elltott tablettt, mert az rontja a felsz-

8.

Folykony gygyszerforma bevitele: A folykony gygyszereket a szilrd gygyszerforma utn adja Az elksztett oldatot ntse egy csszbe s adja a beteg kezbe A folykony gyri ksztmnyek adagolsa sorn alkalmazzon adagolkanalat (5 ml) vagy adagolfecskendt (5 ml) Krje meg a beteget, hogy az egszet igya meg

9.

Buccalis s sulingualis gygyszer beviteli mdja: Amennyiben a beteg nylkahrtyi szrazak, knljon fel egy korty vizet a gygyszer bevtele eltt Helyezze a tablettt sublingualis gygyszerels sorn a nyelv al Buccalis alkalmazs sorn a gygyszert a pofa s a fogny kz a szj mindkt oldalra helyezze. Kerlje a srlt vagy irritlt terletet

A jobb felszvds rdekben.

Hvja fel a beteg figyelmt, hogy ne nyelje le a szert, hanem hagyja felolddni. Biztostja a komfortrzetet.

10. 11. 12.

Helyezze a beteget knyelembe Rakjon rendet a krteremben/vizsglhelysgben a veszlyes hulladk, hulladktrols, ledobs szablyainak megfelelen Vgezzen higins kzferttlentst.

A nozokomilis fertzsek megelzse, valamint a keresztfertzsek megelzse rdekben.

13. 14.

Dokumentlja a gygyszerelst Krlbell 2030 perc mlva ellenrizze a gygyszer hatst gy ellenrizhet, hogy a gygyszertl vrt hats kialakult-e

20-3. tblzat. Oralis gygyszerbevitel menete Lps 1. 2. Beavatkozs Tekintse t az orvos gygyszerelsre vonatkoz utastsait Ksztse el a helyisget (krterem, vizsglhelyisg) a mvelet elvgzshez, valamint tjkoztassa a beteget a beavatkozs szksgessgrl s menetrl Ellenrizze a dokumentciban a beteg allergival szembeni rzkenysgt Magyarzat Biztostja a biztonsgos gygyszeralkalmazst. Ezzel nvelhet a beteg compliance-e.

Flszeti kezels
A flszeti gygyszerksztmnyek lehetnek folykony, szilrd vagy flszilrd halmazllapotak. Ezeket a ksztmnyeket a kls halljratba kell bejuttatni, ennek mdja lehet csepegtets, permetezs vagy befvs, tovbb a halljrat tmossra is szksg lehet. Fontos, hogy srlt fl kezelsekor az alkalmazott ksztmny steril legyen. A flszeti gygyszerksztmnyek lehetnek flcseppek, flspray-k, flporok, flmos folyadkok s fltamponok.

poli feladatok flszeti kezels eltt A beavatkozs eltt tekintse meg a fl llapott (a flzsr mennyisge, a kls halljrat tjrhatsga, vladkozs). Mindenkppen tjkozdjon a kezelorvostl a dobhrtya psgrl, mert ez meghatrozza a kivitelezst. A flcseppeket az alkalmazs eltt testmelegre kell melegteni, akr vizes ednyben, mert tl hideg ksztmny alkalmazsa labyrinthusizgalmat idzhet el, melynek tnete pl. hnyinger, szdls lehet.

3.

Megelzi a szksgtelen allergis reakcikat.

450

Az polstudomny tanknyve

20. fejezet Gygyszeralkalmazsok

451

A flbe cseppents menete A beteget oldalt fekv, l vagy fl-Fowler-helyzetbe kell pozcionlni. Amennyiben vladk vagy cerumen van a kls halljratban, akkor vattatampon segtsgvel meg kell tiszttani, gyelve arra, hogy a vladkot vagy a flzsrt ne nyomja beljebb. A flkagyl felfel s kifel hzsval kiegyenesthet a kls halljrat. A cseppentt kb. 1 cm tvolsgra kell tartani a halljrattl, ne rintse azt a flhz. A cseppentst kveten meg kell krni a beteget, hogy 35 percig maradjon az oldaln fekve, nehogy az oldat kifolyjon, valamint az pol enyhe nyomst gyakorolhat a tragusra. Bizonyos ksztmnyeknl szksg lehet vattagombc helyezsre a kls halljrat bemenetbe (ltalban 15 perc elteltvel el lehet tvoltani).

Hvelykezels
A hvelykezelshez alkalmazott ksztmnyeket a loklis hats kivltsa cljbl hasznljk. A hvelyen keresztl alkalmazott gygyszerformk tbbflk lehetnek: Hvelykp. Hvelytabletta. Hvelykapszula. Hvelyoldat. Hvelyemulzi. Hvelyszuszpenzi. Tabletta hvelyoldathoz vagy hvely szuszenzikhoz. Flszilrd vaginalis gygyszerksztmny. Hvelyhab. Gygyszeres hvelytampon. Hvelyblts, intim zuhany Az Aquatus rendszer magyar tallmny, enyhbb gyulladsos elvltozsok kezelsre fejlesztettk ki, de megelzsre is alkalmazhat. A kszlk csatlakozegysge zuhany csvhez illeszthet, ezen kvl ll mg kezelfejbl, a kapszult befogad nylbl s biztonsgi szelepbl. Az bltshez hasznlatos kapszula tbbfle hatanyag lehet, pl. tejsavas gl, kakukkf, krmvirg stb. poli feladatok hvelykezels sorn A hvelykezels eltt tekintse meg a hvely s krnyknek llapott, szrevehet-e brmilyen srls, kivrsds, oedma, vrzs, rzkenysg, vladkozs, esetleg kellemetlen szag. Krdezze meg betegtl, hogy korbbal alkalmazott-e mr irrigtort vagy intimzuhanyt, valamint, ha igen, milyen gyakorisggal s milyen hatanyaggal. A betegoktatssal foglalkoz rszben lertak mellett hvja fel a gyelmet a szemlyi higin fontossgra, valamint, ha szksges, ismertesse az appliktor helyes hasznlatt s tisztn tartst.

A hvelykezels menete Hvelykezels sorn a beteget Sims-fle helyzetbe kell fektetni. Hvelykp alkalmazsakor a felhelyezs eltt be kell kenni annak vgt skostval, majd a szemremajkak feltrst kveten a dominns kezvel kb. 710 cm mlysgig helyezze fel a kpot. A hvely krm/hab beadsa sorn appliktort kell alkalmazni a beadshoz, melyet a rendelt ksztmnnyel fel kell tlteni. Az appliktort 57,5 cm mlysgig kell felhelyezni, majd az appliktor dugattyjnak folyamatos nyomsval juttassa a ksztmnyt a hvelybe. Intim zuhany hasznlatakor az eszkz tbltst kveten helyezze a kapszult a nylbe, majd nyissa meg a csapot, a vz legyen langyos. Ekkor kb. 1500 ml soldat kpzdik a kapszula ells rszbl, ez a hvelyfal lemossra szolgl. Ezt kveten a hatanyag olddik ki a kapszulbl, amely szintn a hvelyfalra ramlik. Maga a kezels kb. egy percig tart, eltte s utna gondoskodni kell az eszkz megfelel tizttsrl a fertzsek megelzse rdekben. A kezels vgeztvel krje meg a beteget, hogy maradjon az gyban 1015 percig.

st is gyorsan fejti ki. Az adagols sorn a gyomorban nincs bomls, a gastrointestinalis mellkhatsok elkerlhetk s mrsklhetk, valamint a gygyszer-tladagols veszlye kisebb. A beteg nmagnak is be tudja adni a ksztmnyt, s az alkalmazhat nyelsi nehzsggel kzd betegen is. Nasalis gygyszerbevitelnl jobb a beteg compliance-e, valamint hatkony hnyinger, hnys esetn is. Htrnyai kz tartozik, hogy irritcit okozhat, a hatanyag rvid ideig tartzkodik az orrnylkahrtyn, az enzimatikus barrier befolysolja a hatkonysgot s a mucociliaris clearance miatt gyors az eliminci. Tovbbi komplikcikat okozhat az orrnylkahrtya rzkenysge. Bizonyos megbetegedsek, mint pl. a rhinitis, megvltoztatjk a felszvdst. Nasalis gygyszerels eltti teendk Az naslis gygyszerels sorn fel kell mrni az orrnylkahrtya llapott, a gygyszerels szempontjbl fontos, hogy az orrjratok tjrhatk legyenek, van-e brmilyen ellenjavallata az orrfjsnak, megfelel orrlgzse van-e a betegnek, szaglsa megfelel-e, elfordul-e orrvrzs, ha igen, milyen gyakorisgal, van-e felttelezhet oka. Az anamnzisfelvtel sorn ki kell trni az arc nyomsrzkenysgre, valamint az orrvladk mennyisgi s minsgi jellemzire is. A betegoktatsi rszben lertak mellett tjkoztatni kell a beteget a helyes fejtartsrl annak rdekben, hogy a gygyszerels elrje a cljt; valamint arrl is, hogy az orrdugulsra alkalmazott ksztmnyeket 710 napnl hosszabb ideig ne alkalmazza, mert hozzszoks alakulhat ki. Az orrba cseppents sorn nem kell steril technikt alkalmazni, azonban az intzmnyi keretek kzt vgzett ellts sorn az aszepszis-antiszepszis szablyainak betartsa ktelez keresztfertzsek kialakulsnak megelzse rdekben. Orrspray els alkalmazsa eltt azt aktivlni kell gy, hogy a spray-t fgglegesen tartva 2-3 alkalommal a levegbe fjunk, gy az orrjratokba mr egyenletes mennyisg permet kerl. Orrcsepp/orrspray/orrkencs beadsnak menete A beteg helyezkedjen el lve vagy fekve s dntse htra a fejt. Orrcsepp alkalmazsakor elsknt a cseppentbe fel kell szvni a beadni kvnt oldatot. gyelni kell arra, hogy a cseppentt ne rintse kzvetlenl a beteg orrhoz. A cseppent vgnek sszenyomsval lehet a ksztmnyt az orrjratba juttatni. A gygyszerels vgeztvel a beteg nhny percig maradjon a beadshoz felvett testhelyzetben, valamint tartzkodjon az orrfjstl. Orrspray alkalmazsakor mondja el a betegnek, hogy a belgzssel prhuzamosan juttassa a permetet az orrjratba, szintn tartzkodjon az orrfjstl a beadst kveten. Orrkencs hasznlata esetn a kencst az pol a gumikesztys ujjra nyomja ki, ezt kveten pedig az egyik, majd a msik orrnylsba juttatja azt. A beteget meg lehet krni, hogy kiss szippantsa fel a ksztmnyt, vagy sszeszorthatja az orrszrnyakat, gy elsegthet a gygyszer jobb eloszlsa. Az intranasalis gygyszerelst kveten is lehet szmtani nem kvnt mellkhatsokra, ezek ltalban lo-

klis tnetek, mint a nylkahrtya irritcija vagy vrzs, ritkn elfordul feklyeseds vagy perforci. Szisztms reakci jele lehet urticaria, dermatitis vagy angiooedema.

Szemszeti kezels
(Boz 2009, Sveges 1998) A szemszetben kizrlag steril ksztmnyeket alkalmaznak. Ezek lehetnek folykony oldatok, szilrd vagy flszilrd ksztmnyek. Az alkalmazott hatanyagok is sokflk lehetnek, mint pl. antibiotikus ksztmnyek bakterilis megbetegedsek kezelsre, kortikoszteroidok a gyulladsok cskkentsre, antivirlis szerek vagy antihisztaminok az allergis tnetekre. Szemcsepp alkalmazsa eltti teendk Szemcsepp alkalmazsa eltt krdezzen r az esetleges panaszokra, mint pirossg, vladkozs, srlsek, diszkomfortrzs s azok lehetsges okaira. A beteget tjkoztatni kell a gygyszerelshez alkalmas testhelyzetrl (l vagy fekv helyzet, enyhn htrahajtott fejjel). A szembe cseppents helyes megtantsa a betegeknek kulcsfontossg a terpia szempontjbl, m kifejezett nehzsget okoz a betegeknek, ha azt segtsg nlkl kell kiviteleznik. Egy tanulmny kimutatta, hogy egy vizsglati csoport egynegyede, akiknek zldhlyok elleni szert kellett otthonukban alkalmaznia, nem tudta azt elvgezni, s akiknek sikerlt is, 40%-ban a kelletnl tbb mennyisget juttattak a szemkbe. Tovbbi hibaknt mutatkozott, hogy a kutatsban rsztvevk nagyobb rsze a cseppentt hozzrintette a szemhez, gy fokozdott a fertzsveszly kockzata (Karmel). Szemcsepp/szemkencs alkalmazsnak menete A beteget l vagy fekv helyzetbe kell pozicionlni, hogy a fejt kiss hajtsa htra. A ksztmny alkalmazsa eltt az rintett szemhj al gzlapot kell helyezni, s azt kiss lefel kell hzni a gygyszerels megknnytsre. gyelni kell arra, hogy a cseppentt ne rintse a beteg szemhez, szemhjhoz, mert akkor a benne lv oldat elveszti a sterilitst, valamint ms beteg kezelsre sem lehet azt alkalmazni. Ha a beteg egy idben tbbfle szemcseppet kap, a cseppek becseppentse kztt 15 percnek el kell telnie. Szemkencs alkalmazsakor a ksztmnyt a tubus vgn lv csrs adagolval kell a kthrtyra juttatni, majd a beteget meg kell krni, hogy csukja be a szemt pr percre. Ezt kveten a beteg nem fog tisztn ltni, gy az polnak gondoskodnia kell a biztonsg szksgletnek kielgtsrl.

Inhalcis terpia
Az inhalcis kezelst heveny s idlt lgti obstruktv betegsgek esetn alkalmazzk, clja az expektorci elsegtse, valamint loklis hats elrse. Inhalcis kezels sorn mind a lgutakban, mind a hrgnylkahrtyn nagy gygyszer-koncentrci alakul ki, gy a kezelshez kisebb dzis meghatrozsra van szksg, s kevesebb szisztms mellkhatsra lehet szmtani. Az inhalcis terpia sorn az elrendelt gygyszer aeroszol formjban jut le a lgutakba. A kezels elnye, hogy a gygyszer kzvetlenl a clszervbe, vagyis a tdbe kerl. Biztonsgos kezels, mert kevesebb mellkhatssal kell szmolni. A kezels viszonylag egyszer, mert a beteg s krnyezete kpes megfelel gyakorlatot elsajttani az inhalci technikjban, s ezltal a rohamoldsban is (bvebben lsd a 26. Oxignterpia cm fejezetben).

Gygyszerels nasalis ton

(Krti 2009, Costantino 2007) Az orrnylkahrtya nagy permeabilitssal rendelkezik, gy j gygyszerbeviteli tknt szolgl loklis hats kivltsa cljbl akr akut, akr krnikus elltsrl van sz. Egyes kutatk az intravns beviteli md alternatvjaknt emltik, mivel nagy felszvdsi felletet biztost, gazdag az relltottsga s alkalmazsa mellett elmarad a rst pass metabolizmus. Ajnlott ez a gygyszerbejuttatsi md akkor is, ha az enteralis rendszert kell kikerlni valamilyen okbl, ill. hosszan tart gygyszeres terpia esetn is. A nasalis gygyszerbevitel elnye, hogy nem invazv mdszer, a beteg szmra nem jr fjdalommal, alkalmazsa egyszer s knny, a ksztmny felszvdsa gyors, gy a hat-

Rectalis kezels
Rectalis gygyszerelssel loklis s szisztms hatst is kivlthatunk a gygyszer hatanyagtl fggen, valamint diagnosztikai clokra is alkalmazhatk klnbz ksztmnyek. Elnye, hogy az gy beadott ksztmnyek esetn el-

452

Az polstudomny tanknyve

20. fejezet Gygyszeralkalmazsok

453

marad a rst pass. Htrnya, hogy nem lehet meghatrozni pontosan a felszvdott hatanyag mennyisgt, ezrt akut elltsban nem szerencss a rectalis gygyszerels. Az elbbi kikszblsre a szoksos gygyszeradagokat 2030%kal megemelik. Rectalis kezels eltti teendk Rectalis kezels eltt krdezze meg a beteget korbbi colorectalis megbetegedseirl, szkelsi, tpllkozsi, testmozgsi, valamint gygyszerszedsi szoksairl. Ezeken fell az polnak meg kell gyelnie a farpofkat s a perianalis terletet, tapasztal-e brmilyen gyulladsos folyamatot, aranyeres csomkat, kitst vagy hmfoszlst, esetleg felszlthatja a beteget, hogy nyomjon, mintha szkletet rtene, mert ilyenkor lthatv vlhatnak a bels aranyeres csomk vagy a vgblnyls berepedsei.

Eszkzk elksztse: Vgblkp, rectalis oldat. Csszst elsegt zsel. Egyszer hasznlatos keszty. Tiszta trlkend. gy vdelmre szolgl harntleped/gumileped. Vgblkp felhelyezsnek a menete Rectalis kezels sorn a beteget Sims-fle helyzetbe kell pozcionlni. A kp beadsa eltt skostani kell azt. A beteget fel kell szltani, hogy egyenletesen, a szjn kersztl llegezzen s laztsa el zrizmait, majd a nem dominns kezvel flre kell hznia a farpofkat. A vgblkpot kb. 10 cm mlyre kell felhelyezni. Ha hashajtt kap a beteg, akkor gyelmeztesse, hogy maradjon fekve, amg a szkelsi inger nem jelentkezik. Rectalis oldat alkalmazsakor az oldatot tartalmaz tubus vgt kell felhelyezni a vgblnylson t, majd azt ssze kell nyomni, hogy az oldat tvozhasson.

7.

A rectalis oldat beadsnak mdja: Tpje fel a fliacsomagolst Tvoltsa el a tubus kupakjt A tubust, a vgt lefel tartva, teljesen vezesse be a vgblnylsba A tubust hvelyk- s mutatujjval sszeszortva rtse ki A tubust mindaddig tartsa teljesen sszenyomva, amg azt a vgblnylsbl el nem tvoltotta A beteg maradjon a korbbi helyzetben. Farpofit nhny percig szortsa ssze az elszivrgs megakadlyozsra A beadst kveten, normlisan a tubusban marad az oldatnak egy kis rsze.

8.

Ha a kp hashajtt vagy szkletlgytt tartalmaz, akkor a nvrhvt helyezze knnyen elrhet helyre, hogy az gytl vagy a WC hasznlathoz a beteg segtsget tudjon krni. Vgezzen higins kzmosst Ellenrizze 5 perc mlva, hogy a kp nem csszott-e ki Rakjon rendet a krteremben/vizsglhelysgben a veszlyes hulladk, hulladktrols, ledobs szablyainak megfelelen Vgezzen higins kzferttlentst Dokumentlja a gygyszerelst 30 perc elteltvel gyzdjn meg a kp hatsrl (pl. hnyscskkens, blmozgsok, szkletrts)

Ha a beteg segtsget tud hvni, ez olyan rzetet ad a beteg szmra, hogy irnytani tudja a szkletrtst. A mikroorganizmusok szmnak cskkentse cljbl Szksg lehet jabb kp felhelyezsre.

9. 10. 11. 12.

20-4. tblzat. Vgblkp felhelyezse Lps 1. 2. Beavatkozs Tekintse t az orvos gygyszerelsre vonatkoz utastsait Ksztse el a helyisget (krterem, vizsglhelysg) a mvelet elvgzshez, valamint tjkoztassa a beteget a beavatkozs szksgessgrl s menetrl Ellenrizze a dokumentciban a beteg allergival szembeni rzkenysgt Vgezzen higins kzferttlentst, majd vegyen fel gumikesztyt Helyezze el a beteget Sims-fle helyzetbe Magyarzat Biztostja a biztonsgos gygyszeralkalmazst. Ezzel nvelhet a beteg compliance-e.

A nozokomilis fertzsek megelzse, valamint a keresztfertzsek megelzse rdekben

13. 14.

rtkeljk, hogy a gygyszer hatsosan cskkentette-e a tneteket.

3. 4. 5.

Megelzi a szksgtelen allergis reakcikat A nozokomilis fertzsek, valamint a keresztfertzsek megelzse rdekben. A megfelel felhelyezs rvn biztostja, hogy a gygyszer a kvnt helyre jusson. A kvnt testhelyzettel az anus feltrul, a kls sphincterek ellazulnak. gyeljen a beteg szemremrzetre A kencs cskkenti a srldst a kp s a vgblcsatorna fala kztt a sphincteren val thalads sorn.

Transdermalis tapasz
(Tiwary 2007, Sos 2002) A transdermalis tapaszok hasznlatval a brn keresztl szvdnak fel a hatanyagok (transdermal drug delivery system, TDDS; transdermal therapeutic system, TTS) s fejtenek ki szisztms hatst, m az egyenletes gygyszerszint biztostshoz tbb napi alkalmazs szksges. A tapaszokon keresztli gygyszerfelszvds tbb tnyeztl is fgg, a brn keresztl csak 500 daltonnl kisebb molekulatmeg anyagok jutnak t (Antal 2008). Az orvosi gyakorlatban transdermalis tapaszok formjban nitroglycerint, kbt fjdalomcsillaptkat, valamint klnbz hormonokat alkalmaznak. Elnyk, hogy elmarad a rst pass metabolizmus a mjnl, knyelmes a betegnek, knny az alkalmazs s egyenletes plazmaszint biztosthat vele. Htrnyuk, hogy nem kvnt mellkhatsknt irritci s dermatitis elfordulhat, amennyiben a tapaszok felhelyezsi pontjait nem vltogatjk. Teendk transdermalis tapasz felhelyezse sorn A transdermalis tapasz felhelyezse eltt az pol tekintse meg adott brterletet, ltszik-e brmilyen irritci, kits, srls. A tapaszt mindig p, tiszta s szraz s lehetsg szerint rncments s szrtelen terletre helyezze fel. A betegnek s az polnak is tisztban kell lennie azzal, hogy a tapaszok helyt vltogatni kell a brirritci elkelse

A beteget takarja be, csak a vgblnyls maradjon fedetlen 6. Vegye ki a kpot a flibl Skostszerrel kenje be a kp vgt. Kenje be a dominns kz gumikesztys mutatujjt vzoldkony kenccsel Krje meg a beteget, hogy szjon t vegyen lass, mly llegzetet s laztsa el a sphincterizmokat Hzza flre a nem dominns kezvel a farpofkat vatosan helyezze fel a kpot az anuson, ezt kveten a bels sphincteren keresztl. A rectum regnek fala mentn nyomja fel (felntteknl kb.10 cm-re) Ujjt hzza vissza, s trlje le a rectalis rgit egy trlkendvel Hzza le a gumikesztyt gy, hogy a belsejt kifordtja, s dobja el az elrt ledobba

vgett. A felhelyezs pontjt gy kell kivlasztani a korbbi kritriumokon fell, hogy a beteg ruhzata s mozgsa se zavarja azt. A br tiszttsa elegend, ha szappanos vzzel mossk le, m kzvetlenl frds, zuhanyozs utn nem szabad felhelyezni a tapaszt, meg kell vrni, amg a br teljesen megszrad s lecskken a hmrsklete, de testpolt vagy brvd szereket ne hasznljon az alkalmazs tervezett helyn. Azt is el kell mondani a betegnek, hogy ha mr felragasztotta a tapaszt, nyugodtan frdhet vagy zuhanyozhat vele, de huzamosabb ideig ne tartsa a vz alatt. A beteget arra is gyelmeztetni kell, hogy a loklis meleg fokozza adott terlet vrkeringst, gy a felszvds is fokozdik, ezrt pl. melegtprnt ne tegyen a tapasz kzelbe. Transdermalis tapasz felhelyezsnek a menete A tapaszokat csak kzvetlen felhasznls eltt szabad a csomagolsukbl kivenni. A brrel rintkez rszrl le kell venni a vdflit anlkl, hogy kezvel megrinten azt, majd tenyrrel ersen a brre kell simtani a tapaszt (Eichelberg 1989). Az polnak a klnbz hatanyag tapaszok kapcsn tisztban kell lennie a lehetsges mellkhatsokkal. Nitrttapasz hasznlatakor a leggyakoribb mellkhats a fejfjs, amely ltalban a kezels elejn jelentkezik, de nhny nap alatt mlik, azonban szmolni kell mg vrnyomscskkenssel, orthostaticus hypotonival, lmossggal, szdlssel s a szvfrekvencia emelkedsvel is. A fjdalomcsillaptk mellkhat-

A grcssen zrult sphincteren keresztlerltetett kp beadsa fjdalmat okoz a beteg szmra. Biztostja a beteg komfortrzett.

454

Az polstudomny tanknyve

20. fejezet Gygyszeralkalmazsok

455

saknt elfordulhat lmossg, szkrekeds, bradycardia, cskkent lgzsszm, alacsony vrnyoms, fejfjs.

Injekci adsa
Injekcizs sorn a gygyszer a tpcsatorna megkerlsvel, parenteralis ton jut be a szervezete. Injekcizs sorn tvel vagy tmentes technika alkalmazsval a gygyszert leggyakrabban a br rtegei kz, br al, izomba vagy kzvetlenl az erekbe juttatjk be. Az injekcizs invazv technika, ezrt az eljrs sorn az aszepszis-antiszepszis szablyainak gyelembevtele alapvet fontossg. Ezrt az injekcizs eszkzei s mdszerei rszletesebb trgyalst ignyelnek. Az injekci helynek kivlasztsakor gyelembe kell venni a beteg ltalnos zikai llapott, letkort s a beadand gygyszer mennyisgt. A beads tervezett helyn meg kell gyelni, hogy van-e gyullads, duzzanat, fertzs, brelvltozs. Ne adjon injekcit vgtagba bnulssal vagy funkcikiesssel jr srls esetn, ill. Cimino-shunt meglte esetn sem. Ezen vgtag keringse cskkent lehet, ami a cskkent gygyszerfelszvds miatt tlyog kialakulshoz vezethet. Az injekcizst kvet 24 rban meg kell gyelni, hogy kialakult-e szvdmny. Ha gyakori injekcizsra kerl sor, akkor a helyt dokumentlni kell annak rdekben, hogy a beads helyt egyenletesen (rotciban) vltani lehessen. Ez cskkenti az azonos helyre beadott, gyakran ismtld injekci miatti diszkomfortrzst, ill. a szvdmnyek (izomsorvads, rossz felszvds miatt kialakul steril tlyog) kialakulsnak veszlyt (Springhouse Corporation).

ma is rendelkezsre llnak a fm s veg kombincijval kszl, sterilizlhat, tbbszr hasznlatos fecskendk is. A fecskendk kt- s hromrszesek lehetnek. A ktrszes fecskend hengerbl s dugattybl ll, mely a hromrszes fecskendnl egy tmtgyrvel egszl ki. A henger vgn tallhat a knusz, melyhez csatlakoztathat a t. A centrikusan vagy excentrikusan elhelyezked knusz (csatlakoz) nemzetkzi szabvny szerint Luer-Slip s Luer-Lock tpus lehet, ezek mellett mg beszlhetnk kattervg fecskendkrl is, melyek vgt kzvetlenl lehet csatlakoztatni pl. nasogastricus szondhoz (20-1. bra a, b, c). A fecskendn leggyakrabban tizedmilliliteres s minim beoszts szerinti jells tallhat, mretk szles skln, 0,25 s 450 ml kztt vltozhat. Az adott mret fecskendk nagyobb adag folyadk biztonsgos s pontos kimrsre, valamint beadsra is alkalmasak mretk s kalibrlsuk miatt (pl. 2 ml-es fecskend 3 ml-ig, 5 ml-es fecskend 6 ml-ig, 10 ml-es fecskend 12 ml-ig, 20 ml-es fecskend 24 ml-ig hasznlhat). A fecskend mrett a beadni kvnt gygyszer mennyisge hatrozza meg. Kevesebb mint 3 ml gygyszer beadshoz alacsony dzis fecskendt kell hasznlni a pontos adag biztostshoz (Beyea, Nicholl, Boros). Olyan fecskendket hasznljunk, melyek jl elklntheten beazonosthatak a beads mdja szerint, mivel a hagyomnyos, hypodermalis fecskendkn tl lteznek oralis, vaginalis s rectalis gygyszerelshez hasznlatos fecskendk is. Alacsony dzis fecskendk Alacsony dzis fecskendknek minslnek a 3 ml vagy az alatti dzis fecskendk. Inzulinfecskend (20-2. bra a, b) Kizrlag inzulin mrshez s beadshoz hasznlhat fecskend. ltalban 0,5 s 1 ml-es vltozatban ll rendelkezsre, de elrhet 2 ml-es vltozatban is. A fecskendn az inzulin nemzetkzi egysg szerinti beosztsa tallhat (1 ml = 100 NE). 20, 30, 40, 50 s 100 NE-et befogadni kpes inzulinfecskendk llnak rendelkezsre. Tuberculin-, heparin-, allergiafecskend 0,5 s 1 ml-es mretben llnak rendelkezsre. Szzadmilliliteres s hatvanad minimenknti beosztst tartalmaz a na-

20-2. bra a, b. Klnbz tpus inzulinfecskendk

gyon pontos mrs biztostsa rdekben. Maximum 1 ml oldat beadsra alkalmas. Brprbkhoz, heparin s vakcink, valamint kis mennyisg gyermekgygyszati adagok beadshoz alkalmazhatk, a gygyszervesztesg minimlis. Nagy kapacits fecskendk Nem minden gygyszerfelszvs (pl. porampullaolds) vgezhet el az eddig emltett mret fecskendkkel, ill. bizonyos gygyszerek sem adhatak be 3 ml vagy az alatti mennyisgben. Ezrt nagyobb mret (5, 10, 20, 3, 50, 60, 100 ml s a feletti) fecskendk is rendelkezsre llnak. Az 50 s 60 ml-es fecskendket alkalmazzk tbbek kzt perfuzor hasznlata sorn, a 100 ml-es fecskendk pedig hasznlhatk pl. mestersges tpllshoz. Biztonsgi fecskend A biztonsgi fecskend alkalmazsa cskkenti a tszrsos balesetek kockzatt, nveli az ellt szemlyzet biztonsgt, valamint a biztonsgi fecskendk alkalmazsa tbb orszgban is trvny ltal szablyozott joga az egszsggyi dolgozknak. Megklnbztetnk elre tlttt s elre nem tlttt biztonsgi fecskendt. A biztonsgi fecskend tartalmazhat automata s kzi tvd rendszert, emellett forgalomba hozhatjk a fecskendhz rgztett tvel vagy t nlkl, a szabad tvlaszts lehetv ttele rdekben. A t nlkli biztonsgi fecskend alkalmazsnak elnye, hogy az injekcizs mdja (pl. subcutan vagy intramuscularis) s a beteg paramterei (pl. letkor, sly) szerint vlaszthat meg a szksges tmret. Elnyk tovbb, hogy a megszokott injekcizsi folyamatot nem kell megvltoztatni. Az automata tvd rendszerrel elltott fecskend hasznlatakor az injekcizst s a dugatty felengedst kveten a t automatikusan visszahzdik a biztonsgi hengerbe. A kzi tvd rendszerrel elltott fecskend esetben az injekci beadst kveten a biztonsgi hengert manulisan kell rhzni a tre, vagy a tt kell visszahzni a fecskend hengerbe. Elre tlttt fecskendk (20-3. bra) Elre tlttt fecskendk intravns katterekhez ltalban a kanlk tbltshez (ziolgis soldat) alkal-

20-3. bra. Elre tlttt fecskend

Az injekciads eszkzei, elksztse s formi

Injekcizshoz szksges eszkzk
FECSkENDk
Napjainkban elssorban egyszer hasznlatos manyag fecskendk hasznlatosak, ill. elssorban biztonsgi tartalkknt

mazzk ket. Hasznlatukkal kikszblhet a beteg tbbszri megszrsa (punctija), a thasznlat hinyban cskken a tszrs okozta srls kockzata, valamint a kontaminci s a dzistveszts veszlye is a gygyszerek felszvsnak elhagysval. Egyes gygyszereket (pl. vralvadsgtl) elre tlttt, integrlt tvel elltott fecskendben is forgalomba hoznak. E fecskend felhasznlsakor az polnak ellenriznie kell, hogy a fecskendben tallhat gygyszer dzisa megegyezik-e az elrt dzissal s a felesleges mennyisget ki kell rtenie. Pen A penek inzulin (de nem kizrlagosan) beadsra alkalmazott, tollhoz hasonlt eszkzk. Egynenknt vltoz, hogy minden inzulinadagot a pen segtsgvel ad magnak a kliens, vagy csak esetenknt hasznlja. A penek elnyei kz tartozik, hogy hordozhatak, diszkrt megjelensek, knyelmes megoldst jelentenek nem otthoni alkalmazs sorn is, idt is meg lehet takartani az ltal, hogy nem kell kln ampullbl felszvni az inzulint, valamint egyszer a dzis belltsa gyenge lts s jobbkezessg esetn is. Htrnyai kz tartozik, hogy drgbb megoldst jelent, mint a kln fecskend s ampulls inzulin ksztmnyek alkalmazsa, inzulinpazarl, mivel minden egyes hasznlat eltt 1-2 NE inzulin a lgtelentskor elvsz, valamint, ha a patronokban marad valamennyi inzulin, de nem elegend a kvetkez dzishoz, akkor is el kell dobni ket. Azt is tudni kell, hogy nem minden tpus inzulin alkalmazhat penekkel, valamint kt klnbz tpus

20-1. bra. Injekcis fecskendk a) Ktrszes s hromrszes fecskendk, b) Excentrikus s koncentrikus vgzds fecskendk, c) Luer Slip, Luer Lock s kattervg fecskendk

456

Az polstudomny tanknyve

20. fejezet Gygyszeralkalmazsok

457

inzulint nem lehet egy pennel alkalmazni, csak ha elre, kzs ampullba kevertek. Penek tpusai: jra hasznlhat pen (20-4. bra a, b). Egyszer hasznlatos pen. A piacon sokfle pennel tallkozhatunk, melyek tbb rszletben is klnbznek egymstl. A megfelel kszlk vlasztsa sorn rdemes gyelembe venni, hogy teli patron mellett hny NE inzulin ll rendelkezsre; a legnagyobb dzist, amit a pennel be lehet adni; a belltand egysgek hogyan kvetkeznek egyms utn; hogyan jelzi a pen, ha mr nincs elegend inzulin a patronban. A kszlk rszei: Fegysg. Itt tallhat az adagbellt gomb, amellyel a kvnt dzist be kell lltani, az adagkijelz mutatja meg szmunkra a belltott dzis mennyisgt. Ltssrlteknek knnyebbsget jelent, hogy az adagok lltsakor kattan hang is hallatszik. A fegysg vgn az injektor gomb megnyomsval kerl sor az inzulin beadsra. Inzulinpatron. Patrontart hz. Ide kerl behelyezsre az inzulinpatron. T, melyet kls s bels tvd is bort. Zrkupak. A tartalk inzulinpatronokat vagy az elre tlttt inzulinpeneket htszekrnyben kell trolni hasznlatig, de arra oda kell gyelni, hogy ne fagyjanak meg, gy ne mlyht kzelben legyenek. Amennyiben +2 C alatti vagy tl magas hmrsk-

let rti az inzulinpatront vagy az elre tlttt pent, akkor azt nem szabad felhasznlni. Az aktulisan hasznlt inzulinksztmnyt vagy elre tlttt pent szobahmrskleten kell trolni. Amennyiben a patronban lv rvid hats inzulin zavaros, elsznezdtt, vagy az elhzd hats, ill. kevert inzulinksztmny az eloszlatst kveten is csoms, fehr, vagy pelyhes, drszer csapadk lthat benne, tilos felhasznlni.

Tk
Injekcis t Az injekcis t (20-5. bra a, b) ttetsz manyag (latexs PVC-mentes) Luer lock csatlakozbl (knusz) ll, mely csatlakozik a fecskendhz, ezt kveti a szilikonbevonattal elltott rozsdamentes aclbl kszlt nyl, melyben lumen tallhat, majd kvetkezik a thegy. A thegy csiszolsa fgg a felhasznls mdjtl, a thegy lehet rvid s hossz metszlap, valamint lehetnek kpos s tompa vg tk. A rvid metszlap tk pl. intracutan s intravns injekci beadshoz s gygyszerfelszvshoz alkalmazhatk, mg a hossz metszlap tk pl. subcutan s intramuscularis injekcizshoz vagy vrvtelhez. A manyag ampullbl val felszvs sorn tompa (blunttipped) vagy manyag kpos tt lehet hasznlni a tszrsos srlsek elkerlse rdekben. A felszvst kveten, a beadshoz tt kell vltani annak rdekben, hogy a t tiszta, szraz s les legyen. A gumidug tszrsra is hasznlt t helyi szveti srlst okozhat, valamint a felszvs sorn a gygyszerrel val rintkezs/szennyezs fokozhatja a szveti irritcit s kvetkezskppen a beteg fjdalmt.

Mg a fel nem hasznlt t kupakja sem helyezhet vissza soha, az eszkzt a folyamat befejezseknt azonnal s vatosan a veszlyes hulladk gyjtbe kell helyezni. Figyeljen arra, hogy a t ne essen a tlcrl az gyba, srlsi kockzatot jelentve ezzel a beteg s az pol szmra. A t mretnek szmozst Gauge-ben (G) adjk meg, a szmozs a t vastagsgval (kls tmrjt) van sszefggsben, azaz minl nagyobb a t mretezsnl hasznlt szm, annl kisebb a t furatnak tmrje. A t mretnek megvlasztst az elltand feladat hatrozza meg. Porampulla oldshoz s felszvshoz nagyobb bels tmrj t (leggyakrabban a 18 G mret) hasznlhat, mg injekci beadshoz a folyadk viszkozitstl s a beads helytl fggen a kisebb tmrj tk hasznlatosak. A t mretnek szmozsa nemzetkzileg egysges sznkd szerint trtnik (a tmrethez tartoz sznkd specilis esetekben pl. cilinderampulls tk az itt ismertetettl eltr). A t hosszt inchben adjk meg (1 inch = 2,54 cm). A t hossznak (kb. 0,5 s 2,5 inch (13 s 63 mm) kztt) megvlasztsa attl fgg, hogy milyen mlysgbe s milyen szgben kvnjuk a gygyszert bejuttatni. Intramuscularis injekcizsnl a tnek elg hossznak kell lennie ahhoz, hogy behatoljon az izomba, s a t hossznak egynegyede a brn kvl maradjon. Biztonsgi injekcis t Ma mr az injekcis tk biztonsgi vltozata is elrhet, mellyel cskkenthet a tszrsos baleset kockzata. A teljes tt lefed tvdt manulisan hvelykujjal vagy brmilyen sima fellethez val rintssel aktivlni lehet. LuerLock s LuerSlip fecskendkhz is alkalmazhatak a biztonsgi tk. A gygyszer felszvsnak s beadsnak menete megegyezik a hagyomnyos tvel. Mivel a t nem elre csatlakoztatott a fecskendvel, gy a felszvshoz s az injekcihoz is kln tket kell hasznlni. Az injekci beadst kveten azonnal aktivlni kell a biztonsgi fedelet a hvelyk- vagy a mutatujj segtsgvel. vegampullbl val gygyszerfelszvshoz s porampulla oldsakor megmarad rszecskk kiszrshez alkalmazhat eszkzk Szrvel elltott t (lter needle, 20-6. bra).

Fecskendszr (wheel/syringe lter). Szrvel elltott sszekt (lter connector). Szrvel elltott felszv t (lter aspiration).

VDFELSZERELS
Egyszer hasznlatos, nem-steril gumikeszty viselse szksges a beteg testnedveitl, a gygyszer kivltotta allergis reakciktl val vdelem s a gygyszer-kontaminci kivdse rdekben, ezrt vdszemveg s orr-szj maszk hasznlata is ktelez (pl. citosztatikumterpia) lehet. Emellett egyes munkahelyeken egyszer hasznlatos ktnyek viselst rjk el az eljrs sorn az pol rszre a munkaruha vdelme rdekben gygyszer felszvs sorn, valamint az injekci beadsa sorn a beteg s az pol kztti fertzs kockzatnak cskkentse rdekben. Fontos, hogy az eljrst kveten sem kerlhet az egyszer hasznlatos ktnyrl gygyszer, testnedv az pol brre.

Elkszts injekcizshoz Kivtel s befecskendezs tbb dzist tartalmaz gygyszeres vegbl

GYGYSZEREk FELSZVSA, kEVERSE SORN
ALkALMAZOTT ESZkZk

20-4. bra a, b. jra hasznlhat pen kszlk

20-5. bra a, b. Injekcis t felptse

20-6. bra. Szrvel elltott t (lter needle)

Az injekcizs sorn ma mr szmos tovbbi eszkz segtheti a biztonsgos elksztst (a tk hasznlatnak kivltst), az aszepszis-antiszepszis szablyainak betartst s ezltal a steril oldat kontamincijnak megakadlyozst. Mindezeken keresztl egyrszrl elsegthet a biztonsgos betegellts (pl. tszrs okozta balesetek megelzse), msrszrl cskkenthet a beteg fertzdsnek kockzata. Fecskendcsatlakoztat segtsgvel kzvetlenl fecskendbl fecskendbe lehet a gygyszert/oldszert tjuttatni. A t nlkli csatlakozkkal gumidugs ampullkbl lehet gygyszert felszvni, vagy kanlkhz lehet illeszteni ket, nagy elnyk, hogy nmagukat lezrjk, ha nincs csatlakoztatva fecskend, gy a vr nem folyhat vissza. tfolyat tske vagy transzferkupak segtsgvel gumidugs ampullbl kzvetlenl infzis palackba/ msik gumidugs ampullba juttathat az oldat (t s fecskend alkalmazsa nlkl). Zrknusz hasznlatval mindkt tpus csatlakozt le lehet zrni, valamint a felsorolt tfolyat eszkzket; a fecskend-zrkupak kifejezetten fecskendk lezrsra alkalmas, mg a lezr tvis infzis palackok lezrsra hasznlatosak. Gumidugs ampullbl trtn gygyszer felszvshoz fecskend tskt, mg vegampullbl val felszvshoz aspircis szvszlat lehet alkalmazni. A spike gygyszerek/infzik tfolyatshoz hasznlatos, zrfedllel s szrvel is rendelkezik, gy hasznlat utn zrhat, s gy az oldat kontamincija megelzhet.

458

Az polstudomny tanknyve

20. fejezet Gygyszeralkalmazsok

459

INJEkCi FELSZVSA VEGAMPULLbL

A beavatkozs lersa a 20-5. tblzaton tallhat; 20-7. bra a, b, c. A beavatkozshoz szksges eszkzk: Megfelel rtartalm fecskend. Felszv t (nagyobb bels tmrvel >19g, lehetsg szerint szrvel elltott t) vagy aspircis szvszl. vegampulla a gygyszerrendelsnek megfelelen. Ampullareszel (amennyiben szksges). Gmbtrlk, gzlap. Tlca. Egyszer hasznlatos nem-steril gumikeszty.
20-5. tblzat. Gygyszerfelszvs vegampullbl Lps 1. 2. 3. 4. 5. Teend

GYGYSZER FELSZVSA iNJEkCiS VEGbL

A beavatkozs lersa a 20-6. tblzaton tallhat; 20-8. bra. A beavatkozshoz szksges eszkzk: Megfelel rtartalm fecskend. Felszv t (nagyobb bels tmrvel >19g, lehetsg szerint szrvel elltott t), vagy fecskend tske, vagy spike. Injekcis veg a gygyszerrendelsnek megfelelen. Tlca. Egyszer hasznlatos nem-steril gumikeszty. Ferttlentszer.

20-8. bra. Gygyszerfelszvs injekcis vegbl

Magyarzat Biztostja a biztonsgos gygyszeralkalmazst.

20-7. bra a, b, c. Injekci felszvsa vegampullbl 20-6. tblzat. Gygyszerfelszvs injekcis vegbl Lps Teend Tekintse t az orvos gygyszerelsre vonatkoz utastsait Ksztse ssze a gygyszerelshez szksges eszkzket. Ellenrizze a gygyszer lejrati idejt Cmkzze fel a fecskendt (beteg neve, gygyszer neve, mennyisg, pol kzjegye). Vgezzen higins kzferttlentst, majd vegyen fel gumikesztyt Tvoltsa el az injekcis veg fm- vagy manyag bortst, majd a gumidug felsznt ferttlentse le, vrja meg a behatsi idt Vegye el az sszeksztett fecskendt s tt, lehetsg szerint hasznljon szrvel elltott tt vagy fecskend tskt A biztonsgos gygyszerels rdekben. A nozokomilis fertzsek, valamint a keresztfertzsek megelzse rdekben. Ezzel biztosthat az oldat sterilitsa a felszvs sorn. Magyarzat Biztostja a biztonsgos gygyszeralkalmazst

Tekintse t az orvos gygyszerelsre vonatkoz utastsait Ksztse ssze a gygyszerelshez szksges eszkzket. Ellenrizze a gygyszer lejrati idejt Cmkzze fel a fecskendt (beteg neve, gygyszer neve, mennyisg, pol kzjegye). Vgezzen higins kzferttlentst, majd vegyen fel gumikesztyt Mieltt felnyitn az vegampullt, finom, hatrozott mozdulattal tgesse meg annak tetejt az ujjval Az ampulla nyakra helyezzen gzlapot, s a dominns keze ujjaival egy hatrozott mozdulattal trje le az ampulla tetejt; ha kell, hasznljon ampullareszelt

A biztonsgos gygyszerels rdekben. A nozokomilis fertzsek, valamint a keresztfertzsek megelzse rdekben. A mvelet segtsgvel a folyadk tvozik az ampulla nyakbl. Megakadlyozza a srlst, vagyis hogy az ampulla nyaknak letrsekor keletkezett szilnkok megsrtsk az ujjt. Ha a nyakrszen cskot (sznes, festett) vagy pttyt lt, az ampulla ampullareszel hasznlata nlkl feltrhet. Az ampulla kls felszne nem steril, gy, ha azzal rintkezik a felszv t, gy kontaminldik az oldat. A szrvel elltott t hasznlatval megelzhet, hogy apr vegtrmelk kerljn az oldatba. Aspircis szvszl esetn fennll a veszlye az ampulla nyaknak letrsbl szrmaz trmelk felszvsra. Elnye a t nlkli rendszernek, hogy nem ll fenn a tszrsos baleset kockzata.

1. 2. 3. 4. 5.

6.

Vezesse az injekcis tt az ampulla szjnak kzepbe, kzben gyeljen arra, hogy a gygyszer felszvsakor a t nem rintheti az ampulla kls szlt, majd szvja fel az elrendelt mennyisg oldatot. Lehetsg szerint hasznljon szrvel elltott tt

6.

Aspircis szvszlat hasznlva csatlakoztassa azt a fecskendhz, majd msik vgt helyezze az ampullba gyelve arra, hogy kezvel ne rjen annak kls felsznhez, valamint a szvszl se rintse az ampulla kls felsznt 7. 8. Miutn felszvta a kell mennyisg gygyszerksztmnyt, vegye ki az ampullbl a tt vagy az aspircis szvszlat Helyezze a tlcra a gygyszerbeadshoz szksges eszkzket. A felszvott gygyszer ampulljt tegye a fecskend mell, s csak a szvdmnymentes beads utn lehet kidobni. Maradk oldatot ksbbre eltenni tilos Rakjon rendet a krteremben/vizsglhelysgben a veszlyes hulladk, hulladktrols, ledobs szablyainak megfelelen Vgezzen higins kzferttlentst

A fecskend dugattyjt hzza vissza annyira, hogy az vegbl az orvos ltal elrendelt mennyisgnek megfelel leveg kerljn a fecskendbe 7. A gumi kzepn keresztl szrja be a tt vagy a fecskend tskt az injekcis vegbe, majd nyomja az vegbe a levegt Spike hasznlata esetn annak tskjt szrja t a gumidugn Az injekcis veget lltsa fejre, ekzben gyeljen arra, hogy a fecskendt s a tt vagy fecskend tskt ersen tartsa, valamint az utbbiaknak mindig a folyadkban legyen a vgk Hagyja, hogy a lgnyoms fokozatosan feltltse a fecskendt az orvos ltal elrendelt mennyisg folyadkkal. Szksg esetn hzza vissza a dugattyt, hogy felszvhassa a kell mennyisget Spike hasznlata esetn nyissa fel a zrfedelet, csatlakoztassa a fecskendt, majd az veget fejjel lefel fordtva szvja fel a kell gygyszermennyisget

Szrvel elltott t hasznlatval megelzhet, hogy a gumidug apr trmelkei az oldatba kerljenek. A fecskend tske alkalmazsnak elnye, hogy nem ll fenn tszrsos baleset kockzata. Ezen mennyisg leveg bejuttatsval tlnyoms idzhet el az infzis vegben, gy a dugatty visszahzsa nlkl a fecskendbe jut az oldat

A gumidug kzepe vkonyabb, ezltal knnyebben tszrhat. Az vegben uralkod tlnyoms visszanyomhatja a dugattyt. Az vegben uralkod tlnyoms a fecskendbe nyomja a folyadkot.

A gygyszerels biztonsga rdekben.

8.

9.

9. 10.

A nozokomilis fertzsek, valamint a keresztfertzsek megelzse rdekben.

460
10.

Az polstudomny tanknyve

20. fejezet Gygyszeralkalmazsok

461

tgesse meg vatosan a fecskend oldalt, hogy a lgbuborkok felszlljanak, s a fecskend tetejn megjelen levegt nyomja vissza az vegbe A mvelet vgn a fecskend hengernl fogva hzza ki az vegbl a tt vagy a fecskend tskt Spike hasznlata esetn csukja vissza a zrfedelet. Helyezze a tlcra a gygyszerbeadshoz szksges eszkzket. A felszvott injekci vegt tegye a fecskend mell, s csak a szvdmnymentes beads utn helyezze vissza a helyre Rakjon rendet a krteremben/vizsglhelysgben a veszlyes hulladk, hulladktrols, ledobs szablyainak megfelelen Vgezzen higins kzferttlentst

Ezzel biztosthat a megfelel gygyszermennyisg.

20-9. bra. Subcutan injekci beadsa

11.

Amennyiben nem hasznlja fel az injekcis veg teljes tartalmt, rja r a felbonts dtumt. A gygyszerels biztonsga rdekben. 2Maradk oldatot ksbbre eltenni tilos

12.

ramuscularis injekci kockzata cskkenjen. Ennek eslye a has s a comb bre al adott injekci esetn a legnagyobb, fleg sovny betegeknl. Az izomba adott inzulin a gyors felszvds miatt hypoglykaemihoz vezethet, mg vralvadsgtl helyi oedemt s szisztms vrzkenysget okozhat. Hypoglykaemihoz nem csak a tvesen izomba adott injekci vezethet, hanem az injekcizs klnbz helyein is eltr lehet az inzulin felszvdsa (Peragallo-Dittko 1997). Betegoktats A gygyszerksztmny hatsossgt a beteg brnek s a ksztmnynek a hmrsklete is befolysolja. A subcutan adand ksztmnyeket ltalban htszekrnyben kell trolni, m beads eltt kb. 30 perccel ki kell ket venni a htszekrnybl. Az injekcizs utni esetleges fjdalom cskkenthet, ha a beadst kveten 2-3 percig loklis hideget alkalmaz, tovbb ezzel az eljrssal cskken az eslye a kipirosodsnak, a viszketsnek s vralfutsok megjelensnek. Subcutan injekcizs menete (20-7. tblzat) A beavatkozshoz szksges eszkzk: A gygyszer felszvshoz szksges eszkzk. A gygyszer beadshoz szksges eszkzk: - Fecskend a beadand oldattal. - Injekcis t: 25-26 G, , 5/8, , 1 inch (13-25 mm) kztti. Egyszer hasznlatos nem-steril gumikeszty. Brferttlent. Gmbtrl, gzlapok. Ledobtl.

13. 14.

A nozokomilis fertzsek, valamint a keresztfertzsek megelzse rdekben.

Az injekciads formi
Az injekcizs leggyakoribb formi (Duque, Chagas 2009, Florence, Attwood) A leggyakoribb injekcizsi formk az intradermalis/intracutan (ID, IC), subcutan (SC), intramuscularis (IM) s intravns (IV). Subcutan injekcizshoz fknt vizes oldatok alkalmazhatk, de olajos oldatok beadsra is sor kerlhet, m ebben az esetben a tlyogkpzds kialakulsnak a valsznsge fokozdik. intramuscularis injekcizs alkalmval olajos s vizes oldatok is beadhatk a betegeknek, mg intravns gygyszerelshez kizrlag vizes oldatok adhatk. Az injekcizsnak tovbbi, specilis formi az intraarterialis, intrathecalis (agyburkon belli), intraarticularis (zletbe) s intracardialis (kzvetlenl a szvbe). Az injekcizst megelzen tbb tnyezt gyelembe kell venni, melyek a beads helytl s mdjtl fggetlenl alapvet fontossgak. Ilyen alapszably, hogy injekci csak p terletre adhat, valamint fel kell mrni a kliens szempontjbl a srls veszlynek kockzatt, melyet a t vagy a vr ltvnya, az injekcizs tudata okozhat, s szdlsben, syncopban nyilvnulhat meg. Az is nagyon fontos, hogy a gygyszerels egsz folyamata alatt megfelel eszkzket (fecskendket s tket) hasznljon, tk esetn kln a gygyszer felszvshoz s a beadshoz. Az injekcis oldatok kapcsn megklnbztetnek olajos s vizes ksztmnyeket. ltalnossgban az mondhat, hogy olajos oldatokat intramuscularis injekcizs alkalmval adnak, vizes oldatokat pedig brmilyen formban.

lehet, majd ezt kveten kell a kis mennyisg, 0,1, 0,2, 0,5 ml hatanyagot lassan a br rtegei kz fecskendezni. Az eljrs sorn kis brkiemelkeds/duzzanat jelenik meg a br felletn. A beadst kveten nem szabad masszrozni az injekcizs helyt az oldat okozta irritci s az oldat subcutan szvetbe jutsnak megelzse rdekben.

SUbCUTAN iNJEkCi (bR AL, SUb-Q, SC, SQ)

ltalban 1-2 ml gygyszer bejuttatsra kerl sor subcutan injekcizssal a br alatti zsrszvetbe. A subcutan injekcival beadott gygyszer lassan, egyenletesen, folyamatosan szvdik fel a subcutan szvet kismrtk relltottsgbl addan. Az injekcizs relatve kis fjdalommal jr, s az injekcizs helynek elrsok szerinti vltogatsa mellett hossz tv gyakori alkalmazsra is lehetsg nylik. A jobb felszvds s a szveti krosods elkerlse rdekben az injekcizs helyt vltoztatni kell. A subcutan injekci helyei: Felkar. Has. Comb. A ht als rsze. A ht fels rsze. Mindezek miatt a subcutan injekcizs alkalmazsa idelis megolds a diabetes mellitusban szenved betegek inzulinterpija sorn, mivel a gygyszer felszvdsa fokozatos, gy nem kell tartani az inzulin gyors felszvdsa kvetkeztben ltrejv hypoglykaemis coma kialakulstl. Az inzulininjekci beadsra naponta tbb alkalommal, rendszeresen s tartsan van szksg. Emellett heparin, vitaminok, egyes vakcink, interferon s narkotikumok beadsra alkalmaznak subcutan injekcizst. A subcutan injekcik beadsi helye fgg a beadand gygyszertl is, pl. heparin injekci beadsra az elsdlegesen vlasztand hely 5 cm-rel a kldk alatt, ill. a kldktl jobbra s balra 5-5 cm-rel (Lippincott, 2008).

A hagyomnyos subcutan injekcit a hvelyk- s mutatujjal sszenyomott s megemelt br al 45-ban adjk (Thow s Home 1990; 20-9. bra). A beszrst kveten lassan fecskendezze be a gygyszert. Ne masszrozza a szrs helyt, mert antikoagulns injekcit kveten vrzs alakulhat ki, valamint inzulin beadsa utn gyors felszvdst okozhat, ami hypoglykaemihoz vezethet. A br sszenyomsra s megemelsre az alatta fekv izomtl val eltvoltsa vgett van szksg, hogy a tves int-

20-7. tblzat. Subcutan injekcizs menete Lps 1. 2. 3. 4. Beavatkozs Tekintse t az orvos gygyszerelsre vonatkoz utastsait Ksztse el a helyisget (krterem, vizsglhelysg) a mvelet elvgzshez, valamint tjkoztassa a beteget a beavatkozs szksgessgrl s menetrl Ellenrizze a dokumentciban a beteg allergival szembeni rzkenysgt Ksztse ssze a gygyszerelshez szksges eszkzket, s szvja fel a mr korbban ismertetett mdon a beadni kvnt gygyszermennyisget Tartsa szem eltt a gygyszerels alapszablyait Vgezzen higins kzferttlentst, majd vegyen fel gumikesztyt Pozcionlja a beteget, az l vagy a fekv pozci a legmegfelelbb Tegye szabadd az injekci tervezett helyt, majd ferttlentse az adott brterletet Nem dominns keznek hvelyk- s mutatujjval kiss hzza ssze a brt a beads terletn, ezt kveten dominns kezvel hatrozott mozdulattal, a megfelel szgben (45-90) s melysgben szrja be a tt A nozokomilis fertzsek, valamint a keresztfertzsek megelzse rdekben. A nozokomilis fertzsek, valamint a keresztfertzsek megelzse rdekben. Magyarzat Biztostja a biztonsgos gygyszeralkalmazst. Ezzel nvelhet a beteg compliance-e. Megelzi a szksgtelen allergis reakcikat.

5. 6. 7. 8.

INTRACUTAN/iNTRADERMALiS (ID) iNJEkCi

Az intracutan injekcizs sorn a br rtegei kz kerl beadsra az injekci. A bejuttatott anyag lassan szvdik fel, mivel a br rtegei kztt az erezettsg kismrtk. Ezen injekcizsi forma alkalmazsval a cl helyi reakci kivltsa, elssorban diagnosztikai clbl (pl. allergia-, tuberkulinvizsglati eljrs, helyi rzstelents). A t beszrsnak szge 5, 10, 15

462
9.

Az polstudomny tanknyve

20. fejezet Gygyszeralkalmazsok

463

Ezutn nem dominns kezvel rgztse a fecskend hengernek als rszt. Dominns kezt helyezze a dugattyra, s fecskendezze be az oldatot Hzza ki a tt, majd helyezzen gmbtrlt a szrs helyre, de ne masszrozza a beszrs helyt Ellenrizze a beteg llapott, szksges-e a beavatkozs utn a tovbbi fektetse, vagy sajt lbn tvozhat Rakjon rendet a krteremben/vizsglhelysgben a veszlyes hulladk, hulladktrols, ledobs szablyainak megfelelen Vgezzen higins kzferttlentst Dokumentlja a gygyszerelst Figyelje meg a beteget a beadst kvet 15-30 percig, hogy nem alakulnak-e ki mellkhatsok vagy allergis reakci

Ezzel a fecskend biztonsgos megtmasztsa a cl, s hogy a fecskend ne mozduljon el. A masszrozs inzulin esetn tl gyors felszvdshoz, antikoagulns esetn vrzshez vezethet. Ezzel megelzhetk az injekcizssal sszefgg collapsusok.

10.

11. 12. 13. 14. 15.

Annak rdekben, hogy a t hossza elegend legyen a subcutan zsrrtegen val thatolshoz s az injekci a megfelel mlysgbe (izomba) kerljn beadsra, gyermekek injekcizsra 5/8 inch mret (16 mm hossz) tt, mg felnttek esetben minimum 21 G mret 1 inch (25 mm hossz) zld vagy 23G mret 1 (38 mm hossz) kk tt kell hasznlni. A tmret megvlasztst befolysolja az letkor, a nem s a subcutan zsrrteg vastagsga. Hagyomnyos technika A hagyomnyos mdszer szerint az idegvgzdsek rzkenysgnek cskkentse rdekben a brt meg kell feszteni, s a fecskend tjt 90-os szgben kell beszrni, mintha egy darts tblra cloznnk (Stilwell 1992). Lgzrtechnika Az eljrs sorn a gygyszeren kvl kis mennyisg (0,30,5 ml) leveg is felszvsra kerl, mely a gygyszer mgtt szintn befecskendezsre kerl, kirtve gy a gygyszert a tbl s ezzel megakadlyozva, hogy a gygyszer a subcutan szvetekbe kerljn. Z-vonal-technika A technika alkalmazsa sorn az pol a szrs helyn a brt s a br alatti szveteket 2,5-3,5 cm-rel oldalirnyba elhzza, s ebben a helyzetben tartja a t eltvoltsig. Az injekcizs helynek meghatrozst kveten kpesnek kell lennie a br elmozdtsa ellenre is a t pontos beszrsra. Az injekcizs sorn Z-vonalas mdszerrel az izomba juttatott
20-8. tblzat. Intramuscularis injekcizs menete Lps 1. 2 Beavatkozs

gygyszert az eljrs az izomba zrja, megakadlyozva ezzel a gygyszer szrcsatornn keresztli visszajutst a br alatti szvetbe s a brbe. Intramuscularis injekcizs kivitelezse (20-8. tblzat) Nem dominns kezvel a szrs helyn hzza el a brt s a br alatti szvetek 2,5-3,5 cm-rel oldalirnyba, s tartsa ebben a helyzetben a t eltvoltsig. Az ber beteget gyelmeztesse, amikor a gygyszer befecskendezsre kszl. Krje fel a beteget, hogy a szjn vegye a levegt s laztsa el izomzatt az izomellenlls/izomfeszls cskkentse rdekben. Tartsa a kiszortott brt s szvetet, amg a tt el nem tvoltja. A beszrs helyn gyors mozdulattal szrja be a tt 90-os szgben. A fecskend visszaszvsval gyzdjn meg arrl, hogy a t nem hatolt rbe. A biztos eredmny rdekben a visszaszvst nhny msodpercig fenn kell tartani (fleg kisebb keresztmetszet tt hasznlata esetn). Ha a fecskendben vr jelenik meg, akkor hzza ki a tt, majd a fecskendt tartalmval egytt meg kell semmisteni s j injekcit kell sszelltani, melyet j helyre kell beadni. A t kihzsa eltt gyzdjn meg arrl, hogy a fecskend teljesen res (azaz a gygyszer s a lgzrhoz szksges leveg egyarnt befecskendezsre kerlt). Szksg esetn alkalmazzon enyhe nyomst s fedktst a szrs helyn, de ne masszrozza az injekci helyt, mert az a gygyszer szrcsatornn keresztli szivrgshoz vezethet (Beyea, Nicholl 1995). Hzza ki a tt, amit kveten azonnal engedje el az elhzott brt s br alatti szvetet. Az lland nyoms elkerlse rdekben gyeljen arra, hogy a beteg ne viseljen szoros ruhadarabot az injekcizs helyn.

A nozokomilis fertzsek, valamint a keresztfertzsek megelzse rdekben.

INTRAMUSCULARiS iNJEkCi (IM)

Intramuscularis injekcizs sorn az oldat valamely izomszvetbe juttathat. Intramuscularis injekcizssal viszonylag nagy mennyisg gygyszer adhat be, amely az izom j vrelltsa miatt gyorsabban felszvdik, mint a subcutan szvetbe juttatott gygyszer. Az eljrs akkor alkalmazhat, ha a beadni kvnt folyadk mennyisge nem haladja meg az 5 ml-t. E mennyisg felett a beadand gygyszer megosztsa s kt helyre val beadsa javasolt. Kutatsi eredmnyek igazoltk, hogy jobb a felszvds s cskken a szvdmnyek (pl. fjdalom, injekcis tlyog) kockzata, ha a nagyobb mennyisg beadand folyadk megosztva, tbb helyre kerl injekcizsra mr 3-4 ml folyadk esetben is. A beads ajnlott szge 90, m egyes publikcik 45 s 60, ill. 72 s 90 kztt javasoljk megvlasztani a beads szgt (Malkin 2008). Az elhzott betegek arnynak jelents nvekedse miatt kiemelt gyelmet kell fordtani a beads helynek, a t hossznak s az injekcizs technikjnak (injekcizs szge, beads mlysge) helyes e tnyezkre is gyelemmel lev megvlasztsra. Az elhzs gyelmen kvl hagysa miatt nem megfelelen megvlasztott tmret s/vagy injekcizsi hely gyakrabban eredmnyez a nknl sikertelen intramuscularis injekcizst (egyrszrl a far terletn tallhat jellemzen vastagabb zsrszvet miatt, de egyes kutatsok szerint mg a deltaizomba adott injekci esetn is 50%-os mrtk a sikertelen IM injekci arnya nknl) (Zaybak et al. 2007). Az egyes izomcsoportokba beadhat folyadk mennyisgre vonatkoz ajnlsok sszhangban vannak az adott izom tmegvel. A nagyobb tmeg izomba adott nagyobb mennyisg injekcit jobban tolerljk a betegek, azonban szmos ms befolysol tnyez is van (a gygyszer sszettele, pH). A javasolt mennyisgeket kell kritikval kell kezelni, mert kevs mdszertanilag megalapozott kutatsi eredmny ll

rendelkezsre a tmban. A beads helynek megvlasztsakor gyelembe kell venni a beadand gygyszer mennyisgt, a beteg testslyt (egyes terleteken arnytalanul tbb a zsrszvet, mint ms terleteken) s az adott izom elhelyezkedsbl ered lehetsges szvdmnyeket. A dorsoglutealis injekci beadsnak helyt rinten kiemelend, hogy a beadsi hely kzelben tallhat az lideg s a superior glutealis artria, ezrt itt a legnagyobb az eslye az ideg- s artriasrlsnek. Ezen izombl rosszabb a felszvds, s a zsrszvet vastagsga is jelentsen vltozhat. Mindezek miatt egyre tbb publikci javasolja az polknak ms beadsi hely vlasztst (WHO 2004). Felnttek szmra az intramuscularis injekcizs valamennyi helye hasznlhat. A hely kivlasztsnl a beadand injekci mennyisge s a beteg testslya mellett fontos gyelembe venni az egyes izomterletek felszvdsi jellemzit, a zsrrtegvastagsg jellemzit s a szvdmnyek elfordulsi gyakorisgt az adott izomban. A dorsoglutealis izomba adott injekci esetn a legnagyobb szvdmny kialakulsnak kockzata. A deltaizomba s az anterolateralis combizomba adott injekcinl kisebb a szvdmnyek elfordulsnak gyakorisga, azonban mg ennl is kevesebb szvdmnyre kell szmtani, ha az injekcit a ventroglutealis izomba adja be az pol. Mindezekbl addan felnttek esetben elsknt vlasztand helyknt a ventroglutealis izmot javasoljuk, a gyakorl polk azonban mg mindig a dorsoglutealis izmot vlasztjk legtbbszr az injekci beadsnak helyl. Az intramuscularis injekcizs lehetsges helyei: Ventroglutealis rgi. Dorsoglutealis rgi. Deltaizom. Vastus lateralis. Rectus femoris.

Magyarzat Biztostja a biztonsgos gygyszeralkalmazst. Ezzel nvelhet a beteg compliance-e.

Tekintse t az orvos gygyszerelsre vonatkoz utastsait Ksztse el a helyisget (krterem, vizsglhelysg) a mvelet elvgzshez, valamint tjkoztassa a beteget a beavatkozs szksgessgrl s menetrl Ellenrizze a dokumentciban a beteg allergival szembeni rzkenysgt Ksztse ssze a gygyszerelshez szksges eszkzket s szvja fel a mr korbban ismertetett mdon a beadni kvnt gygyszermennyisget Tartsa szem eltt a gygyszerels alapszablyait Vgezzen higins kzferttlentst, majd vegyen fel gumikesztyt Pozcionlja a beteget a szrs helynek megfelelen Mrje ki a beszrs pontos helyt, majd ferttlentse adott brterletet Krje fel a beteget, hogy a szjn vegye a levegt s laztsa el izomzatt. Az ber beteget figyelmeztesse, amikor a gygyszer befecskendezsre kszl

3. 4.

Megelzi a szksgtelen allergis reakcikat.

5. 6. 7. 8.

A nozokomilis fertzsek, valamint a keresztfertzsek megelzse rdekben

A nozokomilis fertzsek, valamint a keresztfertzsek megelzse rdekben Az izomellenlls/izomfeszls cskkentse rdekben, ha ugyanis a beteg izma fesztett llapotban van, az fokozza a beavatkozs fjdalmassgt.

464
9.

Az polstudomny tanknyve

20. fejezet Gygyszeralkalmazsok

465

A fecskendt fogja dominns keznek hvelyk- s mutatujja kztt darts tartssal, s a tt a kijellt helyre 72-90-os szgbe szrja be. (Alkalmazhatja a Z-vonal-technikt, az injekcizs eltt a szrs helyn a brt s a br alatti szveteket 2,5-3,5 cm-rel oldalirnyba hzza el, s ebben a helyzetben tartsa a t eltvoltsig) A fecskend visszaszvsval gyzdjn meg arrl, hogy a t nem hatolt-e rbe. Ha a fecskendben vr jelenik meg, akkor a tt vissza kell hzni, a fecskendt tartalmval egytt el kell dobni, majd az injekcizs folyamatt ellrl kezdeni egy j punctis pont meghatrozsval Ha nem jelenik meg a vr a fecskendben, akkor lassan, 1 ml/10 mp temben fecskendezze be a gygyszert az izomba. Ezltal lehetv vlik az izomrostok tgulsa/bvlse s az oldat megfelel sebessg felszvdsa A t kihzsa eltt gyzdjn meg arrl, hogy a fecskend teljesen res (esetleg a lgzrhoz szksges leveg egyarnt befecskendezsre kerlt-e). Vrjon 10 mp-et a t kihzsa eltt azrt, hogy a gygyszer felszvdhasson, s ne szivrogjon ki irritcit okozva a szrs helyn Szksg esetn alkalmazzon enyhe nyomst s fedktst a szrs helyn, azonban ne alkalmazzon masszzst az injekci helyn, mert az a gygyszer szrcsatornn keresztli szivrgshoz vezethet. (Beyea, Nicholl 1995) Hzza ki a tt, amit kveten azonnal engedje el az elhzott brt s br alatti szvetet (Z-vonal-technika esetn). Szksg esetn tegyen ktst a szrs helyre, azonban ne alkalmazzon masszzst Ellenrizze a beteg llapott, szksges-e a beavatkozs utn a tovbbi fektetse, vagy sajt lbn tvozhat Rakjon rendet a krteremben/vizsglhelysgben a veszlyes hulladk, hulladktrols, ledobs szablyainak megfelelen Vgezzen higins kzferttlentst Dokumentlja a gygyszerelst Figyelje meg a beteget a beadst kvet 15-30 percig, hogy nem alakulnak-e ki mellkhatsok vagy allergis reakci A nozokomilis fertzsek, valamint a keresztfertzsek megelzse rdekben Ezzel megelzhetk az injekcizssal sszefgg collapsusok

10.

11.

12.

13.

14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Intramuscularis injekcizs menete A beavatkozshoz szksges eszkzk: A gygyszer felszvshoz szksges eszkzk. A gygyszer beadshoz szksges eszkzk: - Fecskend a beadand oldattal. - Injekcis t: 21-23 G, 5/8-2 inch (16-50 mm) kztti. Egyszer hasznlatos nem-steril gumikeszty. Brferttlent. Gmbtrl, gzlapok. Ragtapasz. Ledobtl. Az injekcizs szvdmnyei Fjdalom. Brpr.

Duzzanat. Viszkets. Infekci. Idegsrls. Vrzs/haematoma. Szvetek elsznezdse. Injekci okozta tlyog. Fjdalom. Injekci okozta brzis. Allergis reakci (anaphylaxis reakci). T trse a szvetek kztt. Nicolau-szindrma.

A fjdalom cskkentse Az injekcizs kzbeni s utni fjdalom cskkentsre szmos technika s eljrs ismeretes. Elsdleges poli teend a betegtjkoztats a beavatkozs menetrl s a folyamatos kommunikci, gy cskken a beteg szorongsa, flelemrzete, s fokozzdik az egyttmkd kszsge. Tovbbi lehetsg mg pl., az injekci beadst kveten kb. 10 msodpercig a szrs helyn manulis nyoms kifejtse vagy esetleg fagyaszt spray alkalmazsa. Alapvet szempont a megfelel mret t kivlasztsa, mely egyrtelmen befolyssal van a fjdalomra, a kivlasztott tnek megfelel hosszsgnak kell lennie az izomszvet elrshez, valamint a nagyobb furat tk esetn is kisebb a beavatkozs utni fjdalom, mivel kisebb nyoms szksges a befecskendezshez. A beteg megfelel pozicionlsa ugyancsak meghatrozza a fjdalomrzetet, a kivlasztott izom semmikppen se legyen megfesztett llapotban. Amennyiben rendszeres injekcizsrl van sz, a beadsi helyek vltoztatsa szintn cskkentheti a fjdalmat. A beads szge is meghatroz, amennyiben 90os szget alkalmazva a szveti nyrerk cskkennek s ezzel prhuzamosan a fjdalom is. Ha 3-4 ml-nl nagyobb dzisban kell beadni a ksztmnyt, ajnlatos azt megosztani, vagyis tbb fecskendvel, klnbz helyekre adni, hogy beadskor a nyomsrzs ne legyen olyan kifejezett. Brmilyen mdon vgzik is az injekcizst, az kizrlag p brfelleten t adhat be. Fontos a folyamat sorn arra is mindig gyelemmel lenni, hogy a felszv tt kicserlje a bead tre. A beavatkozs megkezdse eltt gondoskodni kell a beteg megfelel pozicionlsrl is; mivel ez invazv beavatkozs, a betegnek legalbb l pozcit kell felvennie. Az polnak azt is fel kell mrnie, hogy adott beteg esetben milyen mrtkben ll fenn baleset kockzata a beavatkozs kapcsn (a beteg hajlamos-e injekcizs sorn szdlsre, syncopra), mert e tnyez szintn meghatroz a beteg megfelel pozcijnak megvlasztsban. Az injekcizs helynek alkohollal titatott trlvel val tiszttsa cskkenti a baktriumok szmt, a ferttlents szksgessge azonban vitatott egyes kutatsok szerint. Az injekcizs eltti alkoholos trls a br megkemnyedst idzheti el, s egyes nzetek szerint elegend, ha a beteg megfelel szemlyi higinvel rendelkezik, ill. az pol az eljrs sorn betartja a kzhiginira s az aszepszis biztostsra vonatkoz elrsokat (Workman 1999, Royal, Marsden 2004). Amennyiben brferttlentsre kerl sor, akkor hasznljon 30 mp-en keresztl alkoholos trlkendt a brfellet megtiszttsra, majd legalbb 30 mp-en keresztl hagyja szradni a brfelletet (behatsi id), klnben hatstalan lesz az eljrs (Simmonds 1983). Ezen tlmenen, ha az injekcit a br megszradsa eltt adjk be, akkor egyrszrl a beteg fjdalma n, mert a t behatolsa csp rzssel s irritcival jr, msrszrl a baktriumok sem vlnak inaktvv s az injekcizs terletn nem cskken a fertzs kockzata.

INTRAVNS iNJEkCi (iV., IV)

Az intravns injekcizs vgezhet biztostott vnn keresztl, ill. anlkl. A tovbbiakban az intravns injekci azon formjt trgyaljuk, melynl nem ll rendelkezsre biztostott vna. Az intravns beadsi md sorn a gygyszer az alkalmazs helyrl kzvetlenl az rplyba kerl. Itt nem lehet felszvdsrl beszlni, mert a felszvds alatt a gygyszernek az alkalmazs helyrl a vrramba jutst rtik. Az intravns injekci beadsa sorn a gygyszer azonnal hat. Alkalmazsnak indikcijaknt szerepel a gyors hats elrse, ha pl. valamilyen oknl fogva bizonytalan a gygyszerfelszvds, per os adagols sorn ers szvetizgat hats vagy akr gyors metabolizci rvnyesl. Az intravns adagols legnagyobb veszlye a tladagols, hiszen nincs md a gygyszer gyors eltvoltsra. ltalnos szably az intravns gygyszerels sorn, hogy az orvos ltal rendelt gygyszert lassan kell adni. Amennyiben brmilyen rosszullt lp fel, a beadst azonnal meg kell szaktani! Vannak azonban olyan hatanyagok, amelyeket csak intravnsan lehet adni, mert egyb beadsi hely esetn szvetelhalst s fjdalmat okoznak. Az intravns injekci beadsnak kivitelezse ltesse le a beteget vagy krje meg, hogy fekdjn le. A leggyakrabban vlasztott vnk az injekcik beadsra a v. mediana cubiti, a v. cephalica, valamint a kz- s a lbht vni. Az injekci beadsnak a helyt teljesen szabadd kell tenni. Amennyiben a knykhajlati vna kerl kivlasztsra, a beteg karjt szilrd felleten kell altmasztani. A knyk 150180-ban legyen kinyjtva. Szvja fel a rendelt gygyszerksztmnyt, s lgtelentse a fecskendt. Az n ltal kivlasztott helytl proximalisan helyezze fel az rleszort gumit a vgtagra. A nem dominns keze hvelykujjval hzza el a vna felett fekv brt az injekci beads helytl 1-2 cm-re distalisan, a vna lefutsval prhuzamosan. A fecskendt s a tt metszett llel felfel kell tartani a dominns kezben, a brre kb. 30-45-os szgben s a kivlasztott vna lefutsval prhuzamosan. Vgezze el a szrst, s a tt tolja elre a vnba kb. 1cm-re. Gyzzdjn meg a t helyzetrl gy, hogy szvja meg a fecskendt, ha a vr szabadon ramlik, a t j helyen van. A nem dominns keze segtsgvel vegye le a strangull gumit a beteg karjrl. Adja be a fecskendbe felszvott ksztmnyt kb. 30-60 msodperc alatt. A nem dominns kezbe vegyen egy gzlapot, s a t belpsnl helyezzk azt vatosan a brre. Hzza ki a tt a vnbl, s gyakoroljon nyomst a szrs helyre kb. 2 percig, majd helyezze fel ragtapaszt.

Szvdmny jeleit szlelve rtestse az orvost s dokumentlja a tneteket.

466

Az polstudomny tanknyve

20. fejezet Gygyszeralkalmazsok

467

IRODALOM
[1] PETH G. (szerk.): ltalnos farmakolgia. Gygyszerrendelstan. 166-190. old. Pcsi Tudomnyegyetem, OK, Farmakolgiai s Farmakoterpiai Intzet, Pcs, 2003. [2] FRST ZS. (szerk.): Gygyszertan. Medicina, Budapest, 1998. [3] VzI E. Sz.: Humn farmakolgia. A racionlis gygyszerterpia alapjai. Medicina, Budapest, 1997. [4] BOz T., MAYER K., PL Sz. et al.: A szem korszer gygyszeres terpijnak lehetsgei. Gygyszerszet 53;5:5-12, 2009. [5] POmzI A., SzAbN RvSz P., AmbRUS R.: Pulmonlis gygyszerbevitel, DPI ksztmnyek formullsnak szempontjai. Gygyszerszet 53:397-404, 2009. [6] KEvIN, C.: Inhalable Drugs for Systemic Therapy. Respiratory Care 45;7:831-834, 2000. [7] SOOS G., EROS I.: Transdermalis gygyszerbevitel. Gygyszereink 52;3:57-63, 2002. [8] KOvcS L.: A fogamzs szablyozsa haznkban a XX. szzad vgn. Magyar Norvosok Lapja 62:2-3, 1999. [9] KOvcS L.: A hormonlis fogamzsgtls fl vszzada. Ngygyszati s Szlszeti Tovbbkpz Szemle jnius, 2-6, 2008. [10] HIDALgO, M., BAHAmONDES, L., PERROTTI, M. et al.: Bleeding patterns and clinical performance of the levonorgestrel-releasing intrauterine system (Mirena) up to two years. Contraception 65:129132, 2002. [11] KOvcS L.: Hormonlis fogamzsgtls 40 v felett. LAM 14;7:510-511, 2004. [12] KOvcS L.: A hormonlis fogamzsgtls fl vszzada. Ngygyszati s Szlszeti Tovbbkpz Szemle. jnius, 90-95, 2008. [13] CROXATTO, HB, URbANcSEk, J., MASSAI, R. et al.: A multicentre efcacy and safety study of the single contraceptive implant Implanon. Human Reprod. 14:976981, 1999. [14] BAkI G., BAjDIk J.: Gyermekgygyszatban alkalmazott ksztmnyek technolgiai vonatkozsai. II. rsz: Gygyszerformk s kialaktsukhoz szksges segdanyagok. Gygyszerszet 53:195-202, 2009. [15] Grnenthal G M B H. ClaroSip a drinking straw revolutionizes antibiotic treatment recent launch in Germany http:// www.grunenthal.com [2011.06.19.] [16] GORDON, D., ScHROEDER, M.: Oral transmucosal fentanyl citrate-OTFC (ACTIQ) #103. Palliative Med. 11:633-634, 2008. [17] HANk B.: A beteg-egyttmkds aktulis krdsei III. rsz. A gygyszersz szerepe. Gygyszerszet 51:274279, 2007. [18] CRAmER, J. A. et al.: Medication compliance and persistence: Terminology and denitions. Value in Health 11;1:44-47, 2008. [19] PETERSON, A. M. et al.: A checklist for medication compliance and persistence studies using retrospective databases. Value in Health 10;1:3-12, 2007. [20] CRAmER, J.: Medicine partnerships. Heart 89;2:19-21, 2003. [21] CRAmER, A. J., MATTSO, R. H., PREvEY, M. L. et al.: How often is medication taken as prescribed? A novel assessment technique. JAMA 261:3273-3277, 1989. [22] NAgY L.: A gygyszerszedsi attitd jelentsge a lipidszintcskkent kezelsben. LAM 17;67: 403410, 2007. [23] PETERSON, A.M. et al.: A checklist for medication compliance and persistence studies using retrospective databases. Value in Health 10;1:3-12, 2007.

[24] gH T., MSzROS .: Terpis compliance s perzisztencia a krnikus obstruktv tdbetegsg gygyszeres kezelsben. Orvosi Hetilap 150;32:14971502, 2009. [25] KENNEDY, J., TULEU, I., MAckAY, K.: Unlled prescriptions of medicare beneciaries: Prevalence, reasons, and types of medicines prescribed. Journal of Managed Care Pharmacy 14:553560, 2008. [26] JUNg, E., PIckARD, A. S., SALmON, J. W. et al.: Medication adherence and persistence in the last year of life in COPD patients. Respir. Med. 103:525534, 2009. [27] CRAmER, J. A., BENEDIcT, A., MUSzbEk, N. et al.: The signicance of compliance and persistence in the treatment of diabetes, hypertension and dyslipidaemia: A review. Int. J. Clin. Pract. 62:7687, 2008. [28] SOkOL, M. C. et al.: Impact of medication adherence on hospitalization risk and healthcare cost. Medical Care 43;6:521-530, 2005. [29] BLAckbURN, D. F. et al.: Cardiovascular morbidity associated with nonadherence to statin therapy. Pharmacotherapy 25;8:1035-1043, 2005. [30] gH T., gH L.: A csaldorvosls elmleti sajtossgai. Medicus Universalis 34;4:241-245, 2001. [31] VERWEYEN, C., FUcHS, A., AbHOLz, H. H.: Inuence of coping strategies and compliance on the metabolics control in type 2 diabetics. Zeitschrift fr Allgemeinmedizin 83;2:51-56, 2007. [32] GUILLAUSSEAU, P. J.: Impact of compliance with oral antihyperglycemic agents on health outcomes in type 2 diabetes mellitus: A focus on frequency of administration. Treatments in Endocrinology 4;3:167-175, 2005. [33] SHI, L. et al.: (), Impact of dose frequency on compliance and health outcomes: A literature review (1966-2006). Expert Review of Pharmacoeconomics and Outcomes Research 7;2:187-202, 2007. [34] BANgALORE, S. et al.: ., Fixed-Dose Combinations Improve Medication Compliance: A Meta-Analysis. American Journal of Medicine 120;8:713-719, 2007. [35] BELL, D. S. H.: Practical considerations and guidelines for dosing sulfonylureas as monotherapy or combination therapy. Clinical Therapeutics 26;11:1714-1727, 2004. [36] DEzII, C.M.: A retrospective study of persistence with singlepill combination therapy vs. concurrent two-pill therapy in patients with hypertension. Managed care (Langhorne, Pa.) 10;2:6-10, 2001. [37] HOLzgREvE, H.: Combination versus Monotherapy as Initial Treatment in Hypertension. Herz 28;8:725-732, 2003. [38] gH T, gH L.: A beteg-egyttmkds jelentsge hypertonia, diabetes mellitus, dyslipidaemia gygyszeres kezelsben. Medicus Universalis 42:3-6, 2009. [39] MALcOLm, E., YISI, L.: The nine rights of medication administration: an overview. British Journal of Nursing 19;5:300-305, 2010. [40] SELbST, S., FEIN, J., OSTERHOUDT, K. et al.: Medication errors in a pediatric emergency department. Pediatr. Emerg. Care 15;1:1-4, 1999. [41] LAPOINTE, N., JOLLIS, J.: Medication errors in hospitalized cardiovascular patients. Arch. Intern. Med. 163;12:1461-1466, 2003. [42] Australian Commission on Safety and Quality in Health Care (ACSQHC) 2006. National Inpatient Medication Chart. http://

www.health.gov.au/ internet/safety/publishing.nsf/content/ national-inpatient-medication chart [Pcs.2011.06.06.] [43] WILLIAmS, P.: Medication errors. J. R. Coll. Physicians Edinb. 37;4:343-346, 2007. [44] ADAmS, M., KOcH, R.: Pharmacology connections to nursing practice. 2010. [45] WILSON, D., DEVITO-THOmAS, P.: The sixth right of medication administration: right response. Nurse Educator 29;4:131-132, 2004. [46] COHEN, M.: Medication error: unfamiliar syringe, wrong route. Nursing 36;3:14, 2006. [47] SzAb I., LAkNER G., GAcHLYI B.: A gyermekkor klinikai farmakolgiai vonatkozsai. Gygyszereink - OGYI Kzlemny 57;2:51-60, 2006. [48] XINgmINg, Z., GUImEI, Z.: Lack of education in triple-check and seven-verifycation. Nursing Journal of Chinese Peoples Liberation Army 20;12:12-14, 2003. [49] BRASSAI A.: ltalnos gygyszertan. 2008. letlts: http:// www.umftgm.ro/old/farmacologie/altalanos_farmakologia. pdf [Pcs, 2011.11. 8.] [50] PApp Z.: Szlszet-ngygyszati protokoll. Golden Book Kiad, Budapest, 2002. [51] BRTfAI Z.: (1996) Az inhalcis terpia. Hziorvos Tovbbkpz Szemle 1:162-165 [52] NAgY G., MSzROS L.: Adatok az idlt lgzszervi betegek zioterpis kezelshez. Praxis 2;10:26-33, 1993. [53] MSzROS L.: A gyakorlati alkalmazs lehetsgei a lgzszervi betegek medicinlis aerosol kezelsben. Esszencia 2;4:7-12, 1996. [54] KRTI L., DELI M., SzAbN RvSz P.: Intranazlis gygyszerbevitel jabb lehetsgei szisztms hats elrse cljbl. Gygyszerszet 53:67-73, 2009. [55] COSTANTINO, H. R., ILLUm, L., BRANDT, G. et al.: Intranasal delivery: Physicochemical and therapeutic aspects. International Journal of Pharmaceutics 337;(1-2):1-24, 2007. [56] BOz T., MAYER K., PL Sz. et al.: A szem korszer gygyszeres terpijnak lehetsgei. Gygyszerszet 53;5:5-12, 2009. [57] SvEgES I.: Szemszet. Medicina, Budapest, 1998. [58] KARmEL, M.: Clinical Update: Glaucoma Surprising New Treatment for Glaucoma: Get the Drops in the Eye American Academy of Ophthalmology Web Site: www.aao.org [Pcs.2011.06.10.] [59] TIWARY, A. K., SApRA, B., JAIN, S.: Innovations in transdermal drug delivery: Formulations and techniques recent patents on drug. Delivery & Formulation 23:23-36, 2007. [60] SOOS G., EROS, I.: Transdermalis gygyszerbevitel. Gygyszereink 52, 3:57-63, 2002. [61] ANTAL I., KLEbOvIcH I.: A fjdalomterpia farmakokinetikn alapul optimalizlsa innovatv hatanyag-lead rendszerek LAM 18;11:783789, 2008. [62] ZmOLYI A.: A korszer nitrtkezels. Hippocrates 2,4:246-249, 2000. [63] SOS GY., ERS I.: Transdermalis gygyszerbevitel. Gygyszereink 52:58-63, 2002. [64] ScHLEUSSNER, E., RIcHTER S., GROSS, W. et al.: Nitroglycerin patch for tocolysis:a prospective randomized comparison with fenoterol by infusion. Z. Geburtshilfe Neonatol. 205;5:189194, 2001.

[65] KAN, C., AkImOTO, S., AbE, M. et al.: Preliminary thermographic evaluation of new nitroglycerine tape on the peripheral circulatory disturbance in systemic sclerosis. Ann. Rheum. Dis. 61;2:177-179, 2002. [66] ZIEmAN, M., GUILLEbAUD, J., WEISbERg, E. et al.: Contraceptive efcacy and cycle control with the Ortho Evra/Evra transdermal system: the analysis of pooled data. Fertil. Steril. 77:1318, 2002. [67] EIcHELbERg, D., STOLzE, P., BLOck, M. et al.: Contact allergies induced by TTS-treatment. Methods Find Exp. Clin. Pharmacol. 11;3:223-225, 1989. [68] VAILLANT, L., BIETTE, S., MAcHET, L. et al.: Skin acceptance of transcutaneous nitroglycerin patches: a prospective study of 33 patients. Contact Dermatitis 23;3:142-145, 1990. [69] GREENLAND, S., SATTERfIELD, M. H., LANES, S. F.: A meta-analysis to assess the incidence of adverse eects associated with the transdermal nicotine patch. Drug Saf. 18(4):297-308, 1998. [70] STOckLEY, M. A.: Syringe and needle. letlts: http://ndarticles.com/p/articles/mi_gGENH/is_20050229/ai_2699003769/ [Pcs.2011.05.12.] [71] BEYEA, S. C., NIcHOLL, L. H.: Administration of medications via the intramuscular route: an integrative review of the literature and research-ased protocol for the procedure. Applied Nursing Research 5;1:23-33, 1995. [72] BOROS M.: Sebszeti Mtttan. 2006. [73] OLSEN, J. L., GIANgRASSO, A. P., SHRImpTON, M. et al.: Dosage Calculations for Nurses. 2010. [74] BARANYI ., BkEfI D., FvNYI J. et al.: Tnyek s adatok - diabetes mellitus. Melania, Budapest, 1998. [75] HALmOS T., JERmENDY GY.: Diabetes mellitus. Medicina, Budapest, 1999. [76] U.S. Food and Drug Administration: Insulin Booklet. [77] PLOTkIN, S. et al.: Vaccines. 5th ed. Saunders Elsevier, 2008. [78] WAgNER, S., DUES, G., SAWITzkY, D. et al.: Assessment of the biological performance of the needle-free injector INJEX using the isolated porcine forelimb. British Journal of Dermatology 150:455-461, 2004. [79] Arapostathis, K. N., Dabarakis, N. N., Coolidge, T. et al.: Comparison of acceptance, preference, and ecacy between jet injection INJEX and local inltration anesthesia in 6 to year old dental patients. Anesth. Prog. Spring 57;1:3-12, 2010. [80] ZARzEckA, J., GONczOWSkI, K., KESEk, B. et al.: Comparison of the systems used for providing local anesthesia in dentistry the Wand(Milestona Scientic) and Injex(Rosch). Przeglad Lekarski 63;12:1304-1309, 2006. [81] COckSHOTT, W. P. et al.: Intramuscular or intralipomatous injections. New England Journal of Medicine. 307;6:356-358, 1982. [82] STEIN, H. G.: Glass ampules and lter needles: an example of implementing the sixth R in medication administration. Med. Surg. Nursing Oct. 2006. http://ndarticles.com/p/articles/ mi_m0FSS/is_5_15/ai_n17215448/ [Pcs, 2011.05. 12.] [83] FURgANg, F. A.: Glass particles in ampules. Anesthesiology 45:525, 1974. [84] GARvAN, J. M., GUNNER, B. W.: (). The harmful eects of particles in intravenous uids. Medical Journal of Australia 2:1-6, 1964. [85] RODgER, M. A., KINg, L.: Drawing up and administering intramuscular injections: A review of the literature. Journal of Advanced Nursing 31;3:574-582, 2000.

468

Az polstudomny tanknyve

[86] SHAW, N. J., LYALL, E. G.: Hazards of glass ampules. British Medical Journal 291:1390, 1985. [87] ZAcHER, A. N., ZORNOW, M. H., EvANS, G.: Drug contamination from opening glass ampules. Anesthesiology 75:893-895, 1991. [88] KEmpEN, P. M., SULkOWSkI, E., SAWYER, R. A.: Glass ampules and associated hazards. Critical Care Medicine 17:812-813, 1989. [89] Infusion Nurses Society (INS). Policies and procedures for infusion nursing. 2nd ed. 2002. [90] TAXIS, K., BARbER, N.: Causes of intravenous medication errors: An ethnographic study. Quality & Safety in Health Care 12:343348, 2003. [91] KOzIER, B.: Fundamentals of nursing: concepts, process and practice. 2008. [92] ALTmAN, G. B.: Fundamental & Advanced Nursing Skills. 2003. [93] DUQUE, F. L. V., CHAgAS, C. A. A.: Intramuscular accident with drug injection in the deltoid muscle: local and distant lesions, review of 32 cases. J. Vasc. Bras. 8;3:238-246, 2009. [94] GAUD, R. S.: Pharmaceutics. Pragati Books Pvt. Ltd. 2008. [95] FLORENcE, A. T., ATTWOOD, D.: Physicochemical principles of pharmacy. 2006. [96] Springhouse Corporation: Medication Administration and IV Therapy Manual. 2nd ed. Springhouse Corporation, Pennsylvania, 1993. [97] Campbell, J.: Injections. Professional Nurse 10;7:455-458, 1995. [98] WHITE, LOIS: Foundations of nursing: caring for the whole person. Delmar Cengage Learning. [99] MULDER: Practical guide for general nursing science. Part 2. Pearson South Africa, 1999. [100] PERAgALLO-DITTkO, V.: Rethinking subcutaneous injection technique. American Journal of Nursing 97;5:71-72, 1997. [101] KUHN TImbY, B.: (2008) Fundamental Nursing Skills and Concepts. 2008. [102] ROSDAHL, CAROLINE B., KOWALSkI, MARY T.: Textbook of basic nursing. Lippincott Williams et Wilkins, 2008. [103] Lippincotts Nursing Procedures. Lippincott Williams & Wilkins. [104] Great Britain, Department of Health: Immunisation against infectious disease. 2006. [105] MALkIN, B.: Are techniques used for intramuscular injection based on research evidence? Nursing Times 104;50/51:4851, 2008. [106] KATSmA, D., SmITH, G.: Analysis of needle path during intramuscular injection. Nursing Research 46;5:288-292, 1997. [107] ZAYbAk, A. et al.: .: Does obesity prevent the needle from reaching muscle in intramuscular injections? Journal of Advanced Nursing 58;6:552556, 2007. [108] World Health Organization: Immunization in Practice: Module 6 Holding an Immunization Session. WHO, Geneva, 2004. [109] SORENSEN, K. C. LUckmAN, J.: Basic Nursing: A Psychophysiological Approach. 3rd ed-). WB Saunders, Philadelphia, 1994.

[110] WYNADEN, D. et al.: .: Establishing best practice guidelines for administration of intramuscular injections in the adult; A systematic review of the literature. Contemporary Nurse 20;2:267-277, 2005. [111] COOk, I. F., MURTAgH, J.: Comparative reactogenecity and parental acceptability of pertussis vaccines administered into the ventrogluteal area and anterolateral thigh in children aged 2,4,6 and 18 months old. Vaccine 21;23:33303334, 2003. [112] WORkmAN, BARbARA: Safe injection techniques. Nursing Standard 13;39:47-53, 1999 [113] RODgER, M., KINg, L.: Drawing up and administering intramuscular injections: A review of the literature. Journal of Advanced Nursing 13:574-582, 2000 [114] COvINgTON, T., TATTLER, M.: Bulls eye nding the right target for IMI injections. Nursing 97:62-63, 1997. [115] STILWELL, B.: Skills Update. MacMillan Magazines, London, 1992. [116] QUARTERmAINE, S., TAYLOR, R.: A Comparative study of depot injection techniques. Nursing Times 91;30:36-39, 1995. [117] KEEN, M. F.: Comparison of Intramuscular injection techniques to reduce site discomfort and lesions. Nursing Research 35;4:207-210, 1986. [118] HOERTH BELLAND, K,, WELLS, M. A.: Clinical Nursing Procedures. 1986. [119] KINg, E. M., WIEc, L., DYER, M.: Illustrated manual of nursing techniques. J. B. Lippincott, 1986. [120] TORRANcE, C.: (1) Intramuscular injection. Part 2. Surgical Nurse 2;6:24-27, 989a. [121] PULLEN, R. L. JR.: Administering medication by the Z-track method. Nursing 35;7:24, 2005. [122] KINg, L.: Subcutaneous insulin injection technique. Nursing Standard 17;34:4552, 2003. [123] SENEL, E.: Nicolau Syndrome: A Review of the Literature Clinical Medicine Insights: Dermatology 3:14, 2010. [124] Giving a Z-track Injection. In: Nurses Clinical Guide. Springhouse Corporation, Springhouse: PA, 2000. [125] World Health Organization: Immunization in Practice, Module 6: Holding an immunization session. Immunization in Practice: A practical resource guide for health workers 2004 update. pp 1-29, 2004. [126] DIggLE, L.: Injection technique for immunization. Practice Nurse 33;1:34-37.4, 2007. [127] DANN, T. C.: Routine skin preparation before injection. An unnecessary procedure. Lancet 96-98, 1969. [128] KOIvISTO, V. A., FELIg, P.: Is skin preparation necessary before insulin injection? Lancet 1072-1073, 1978. [129] SImmONDS, B. P.: CDC guidelines for the prevention and control of nosocomial infections: guidelines for prevention of intravascular infections. American Journal of Infection Control. 11;5: 183-189, 1983. [130] WORkmAN, B.: Safe injection techniques. Nursing Standard 13;39:47-53, 1999.

21. A vz-elektrolit s sav-bzis egyensly rendszere s annak fenntartsa

DR. OLH ANdRS, DR. RadNaI BaLZS, MLLER GNES, GL NIKoLETT, FULLR NomI

Anatmiai s lettani alapok

A tma ttekintshez fontos sszefoglalni a szv regeibe nyl s onnan kiindul ereket, valamint a kis- s a nagyvrkr rendszert. A ngy reg szv fels rszben helyezkednek el a pitvarok, als rszben a kamrk. A szv jobb pitvarba (atrium dextrum) felnttben tisztn vns vr kerl. Ide nylik a fels s als f gyjtvna (vena cava superior et inferior), valamint a szv sajt ereibl sszeszedd gyjtvna, a sinus coronarius. A jobb kamrtl (ventriculus dexter) a hrom vitorlj billenty (valva tricuspidalis) vlasztja el. A jobb kamrbl indul ki a truncus (arteria) pulmonalis, mely a tdbe szlltja a vns vrt a kls lgzs cljbl. A tdkeringsben felfrisslt vr 4 vena pulmonalis segtsgvel a szv bal pitvarba kerl (atrium sinistrum), mely teht friss artris vrt tartalmaz. Az ereket a szvhez val irnyultsguk viszonyban nevezzk el, nem pedig annak alapjn, hogy milyen vr van benne. Artria teht minden r, amely a szvbl indul ki (pl. arteria/truncus pulmonalis, mely CO2-ban ds vrt szllt), s vnnak neveznk minden olyan eret, mely a szvhez viszi a vrt (pl. vena pulmonalis, mely oxignds vrt szllt). A bal pitvart a bal kamrtl (ventriculus sinister) a kthegy vitorls billenty (valva bicuspidalis vagy ms nven valva mitralis) vlasztja el. A szv bal kamrjbl indul ki szervezetnk legnagyobb tere, az aorta. Mind az aorta, mind pedig az a. pulmonalis szvbl val kiindulsnl zsebes vagy ms nven flhold alak billentyket tallunk (valva semilunaris) a vr kamrba trtn visszafolysnak megakadlyozsa cljbl. A bal szvflben teht oxignds vr tallhat. A bal kamrtl a jobb pitvarig tart rszakaszt nagyvrkrnek nevezzk. A bal kamrbl kiindul aorta 3 szakaszra oszthat, a felszll aorta (aorta ascendens), aortav (arcus aortae) s a leszll aorta (aorta descendens), melynek mellkasi s hasi szakasza van. Ezekbl az gakbl indulnak ki az egyes terletek vrelltst kzvetlenl vgz artris gak, melyek rszletes lersa a jelen fejezet trgykrhez szksgtelen. Szksges azonban ttekinteni a fels s als vgtag vrelltsban szerepet jtsz fbb ereket is. A fels vgtag vrelltst az a. subclavibl kapja. Ebbl erednek a felkaron fut artrik, az a. axillaris s az a. brachialis,

majd folytatdnak az alkar artriiba, az a. ulnaris s a. radialisba. Az als vgtag vrelltst a hasi aorta elgazdsbl nem kzvetlenl ered a. iliaca externbl kapja. Ennek kzvetlen folytatsbl ered az a. femoralis, ami az a. popliteban folytatdik. A lbszr s a lbfej vrelltst az a. tibialisok s az a. dorsalis pedis biztostja. Fontos kitrni a szv jobb pitvarba vezet nagy vnk (v. cava superior et inferior) rendszerre is. A vena cava superior kvetkez erekbl szeddik ssze: V. jugularis interna (sszegyjti az agy, a koponya belsejnek vns vrt). V. jugularis externa (a fej s a nyak izmai s bre fell gyjti a vrt). V. subclavia (gyjtterlete: fels vgtag, a mellkas fels rsze, eml, hnalj): - A fels vgtag gyakorlati szempontbl fontos felletes vni a v. cephalica s a v. basilica, a knykhajlatban sszekt szakaszuk a v. mediana cubiti (sszekt knykvna), mely az intravns injekcizs s a vrvtel leggyakoribb helye. Az alkaron az artrikat kt vna fogja kzre, elgazsuk az artriknak megfelel. V. brachiocephalica, mely a v. jugularis interna et externa, valamint a v. subclavia sszemlsvel alakul ki. A v. cava inferior a hasi szervek s az als vgtag vns elemeibl tevdik ssze. A jobb kamrtl a bal pitvarig tart rplyt kisvrkrnek nevezzk. Az a. pulmonalis a jobb kamrtl vezeti el a szn-dioxidban ds vrt, eredse utn rviddel kettgazik a jobb s bal tdfl szmra. A tdkapun belpve kvetik a hrgk lefutst, vgl az alveolusok felsznn alkotnak kapillrishlzatot. Az alveolusok epithelsejtjei s a kapillrisok endothelsejtjei kztt vkony membrn van, ezen keresztl dizival megy vgbe a gzcsere, vagyis az alveolaris trben lv oxign s a kapillrisokban lv szn-dioxid cserje. Az sszeszedd erekbl vgl mindkt tdkapun kt-kt v. pulmonalis lp ki s vezeti az oxignds vrt a szv bal pitvarba. Az erek fala hromrteg, bels rsze a tunica intima (belhrtya), kzps rtege a tunica media (izomrteg), kls rtege pedig a tunica externa, melyben az ereket ellt sajt rhlzatok, idegvgzdsek s simaizomktegek is megtallhatk. Szerkezeti klnbsgek gyelhetk meg az artrik

470

Az polstudomny tanknyve

21. fejezet A vz-elektrolit s sav-bzis egyensly rendszere s annak fenntartsa

471

s a vnk kztt, pl. a vnkban a bels rteg endothelsejtjeibl billentyk kpzdtek a vrramls szablyozsra, valamint a vnk esetn a tunica externa rtege vastagabb, mint artrik. Artrikban a kzps izomrteg vastagabb.

A perifris rvid kanlk alkalmazsnak indikcii: Intravns gygyszerels szksgessge. Intravns folyadkptls szksgessge. Vrksztmnyek adsa. Hypovolaemia. A perifris rvid kanlk alkalmazsnak kontraindikcii: Gyulladsban lv vagy srlt brfelszn. gett brfelszn. Oedems vgtag. Diagnosztizlt vns thrombosis, obstrukci adott rszakaszon. A perifris rvid kanlk alkalmazsnak lehetsges szvdmnyei: (Thrombo)phlebitis. Extravasatio. Fertzs. Vnaperforci, vrzs. Thrombuskpzds. Lgembolia. Vletlen artriapunctio. Az injekcizs kapcsn is ismertetett aktv s passzv, tkhz tartoz biztonsgi rendszerek mellett a rvid perifris kanlk esetben is rendelkezsre llnak aktv vagy passzv biztonsgi rendszerrel (21-1. bra a, b) elltott rvid perifris kanlk. A perifris rvid kanlk behelyezsnl (21-2. bra) elsknt preferlandk a kz vni - a nem dominns kzen -, majd az alkar, knykhajlat vni, legvgl pedig a knykhajlat feletti terlet, a felkar. A knykhajlatba helyezett kanlk esetn szmolni kell azzal, hogy a betegnek knyelmetlen lehet, valamint fnnll a kanl megtrsnek valsznsge, gy az infzi ramlsa is blokkoldhat (Lippincott Williams & Wilkins).

Intravascularis kanlk tpusai (VASCULAR ACCESS DEVICES)

Perifris kanl (rvid)
A kanl kevesebb mint 3 hvelyk (7,5 cm) hossz. Klnbz tpus rvid perifris kanlket lehet megklnbztetni alakjuk szerint, valamint a tkhz hasonlan sznkdokkal elltva tbb mret ll rendelkezsre. A kanlkben annak hosszt meghalad fmt tallhat a punktcihoz, melynek vgn vrgyjt kamra van a t helynek nyomon kvetshez. A kar s a lb perifris vniba vezethet kanl rvid tv hasznlatra alkalmas; 48-96 ra kztti idintervallumban alkalmazhat. Egyes irodalmi adatok szerint a visszrgyullads, a perivenosus inltrci s a fertzs kockzatainak mrsklse rdekben maximum 72 rn t lehet a perifris intravascularis kanlt egy oldalon hasznlni (Vanek 1997). A perifris rvid kanlknek ngy fbb tpusa van: Injekcis porttal rendelkez kanl. Szrnyas kanl. Pen tpus kanl. Y tpus kanl. Minl kisebb tmrj kanlt vlaszt az infzis terpihoz, annl jobb lesz a vrramls a kanl vgnl, gy jobb lesz az oldat eloszlsa, valamint kevsb irritlja a vnafalat. A kisebb tmrj vnkba nem adhatk vnafalat krost ksztmnyek (pl. kemoterpis szerek) vagy hiperozmotikus oldatok. Nagy viszkozits oldatok vagy ksztmnyek beadshoz (pl. vrsvrtest-koncentrtum) nagyobb tmrj kanlt kell vlasztani.

21-2. bra. Perifris rvid kanl elhelyezkedsnek sematikus brzolsa

Perifris rvid kanl behelyezsnek protokollja (21-1. tblzat) Elksztend eszkzk: Megfelel mret perifris kanl. A rgztshez ktszerek. Brferttlent oldat. Steril gmbtrlk. Egyszer hasznlatos nem-steril gumikeszty. Strangultor. Fiziolgis soldat 2-5 ml-es fecskendben. Zrkupak vagy hromg csap. gyvdelem.

21-1. tblzat. Perifris rvid kanl behelyezsnek protokollja Lps 1. 2. Beavatkozs Vgezzen higins kzferttlentst Ksztse el a helyisget (krterem, vizsglhelysg) a mvelet elvgzshez. Biztostson megfelel szobahmrskletet Ksztse ssze a beavatkozshoz szksges eszkzket Azonostsa a beteget, s tjkoztassa a beavatkozs szksgessgrl s menetrl Vgezzen higins kzferttlentst s vegyen fel gumikesztyt Helyezze az gyvdelmet a beteg aktulis vgtagja al, majd a strangultort helyezze fel a tervezett punkcis ponttl proximalisan Ujjai segtsgvel hatrozza meg a punglni kvnt vnt, majd a fltte lv brterletet ferttlentse Ersen vertkez betegen clszer a szrs helyt s a rgzts krnykt leborotvlni, mert klnben a rgzts nem tapad megfelelen Bontsa ki a kanlt, a trl vegye le a vdbortst, majd a tervezett punctis pont fltt fesztse ki a beteg brt Helyezze be a kanlt, a t hegye felfel nzzen, a szrs szge ltalban 10-30. Addig vezesse a tt, amg a vrgyjt kamrban megjelenik a vr, ez azt jelzi, hogy a vnban van a t vge Ezzel cskkenthet a beteg flelme, valamint elsegthet egyttmkdse A nozokomilis fertzsek s a keresztfertzsek megelzse, valamint az ellt vdelme rdekben. Ellenrizze, hogy az adott vgtagon nincs-e a punctinak kontraindikcija (pl. Cimino-shunt, trs, loklis gyullads stb.). A vna kivlasztsakor figyelemmel kell lenni arra, hogy a beteg szmra is viszonylag knyelmes ponton helyezkedjen el, a mozgsa ne befolysolja a kanl tjrhatsgt, gy pl. a knykhajlatba val kanlbehelyezs nem lvez prioritst a knny elrhetsg ellenre sem. Az elsdlegesen vlasztand punkcis helyek a kar distalis rszn vannak, a lb vninak kanllsa ne legyen rutinszer, mivel ebben az esetben a thrombophlebitis s az embolia kockzata nagyobb. Fknt ids betegeknl, akiknek kevsb rugalmas, rncosabb a bre, fontos ezt a mveletet elvgezni, hogy a kanlt megfelelen fel lehessen helyezni. A szrs szgt meghatrozza a vnk llapota, hogy milyen mlysgben helyezkednek el (minl felsznesebbek, annl hegyesebb szget kell alkalmazni), valamint a subcutan zsrrteg vastagsga is meghatroz. Kisebb bels tmrj kanl, illetve hypotensis betegek esetn lassabban s kevesebb vr ramlik vissza a vrgyjt kamrba. Magyarzat Az aszepszis-antiszepszis szablyainak betartsa vgett.

3. 4. 5. 6.

7.

8.

9.

10. 21-1. bra a, b. Passzv biztonsgi rendszerrel elltott perifris kanl

472
11. 12.

Az polstudomny tanknyve

21. fejezet A vz-elektrolit s sav-bzis egyensly rendszere s annak fenntartsa

473

Ezutn kiss cskkentse a beszrs szgt, s pr millimterrel helyezze feljebb a kanlt Lassan hzza vissza a kanlbl a tt, s figyelje, hogy a kanl hosszban megjelenik-e a vr

Ezzel biztostja, hogy a kanl a vnban legyen. Ha megjelenik a vr, az azt jelenti, hogy a kanl mg mindig a vnban van, ha nem, akkor tszrhatta a vnafalat, ebben az esetben hzza ki a kanlt a tvel egytt, s kezdje ellrl a mveletet egy msik punctis ponton. Tilos a tt a mvelet kzben visszatolni a kanl lumenbe, mert a hegye leszakthat egy darabot a kanlbl, valamint kilyukaszthatja annak oldalt. Arra is figyelemmel kell lenni, hogy a tt addig nem szabad teljesen kihzni a kanlbl, amg az nincs vgig felvezetve a vnba. Ezzel megelzhet a vrzs a t kihzst kveten. Emellett egy gzlapot is lehet helyezni a kanl proximalis vge al, gy, ha vr szivrog, az felfogja azt. Amennyiben hromg csapot csatlakoztat kzvetlenl a kanlhz, akkor azt elzleg fiziolgis soldattal fel kell tlteni.

13.

Tovbbra is lassan tolja elre a kanlt mikzben a tt fokozatosan visszahzza

14.

Ha a kanlt egszben felvezette, engedje fel a strangultort, majd mieltt kihzn a tt, az ujjaival gyakoroljon nyomst a kanl vge fltt A t kihzsa utn a kanl vghez csatlakoztassa az infzis szerelket, vagy helyezzen fel zrkupakot, vagy hromg csapot. Ezt kveten mr felengedheti ujjt Amennyiben nem csatlakoztat infzit a kanlvghez, akkor fecskend segtsgvel bltse t azt fiziolgis soldattal

Centrlis vna katterezsnek indikcii A centrlis vns nyoms monitorozsa. Az a. pulmonalis katterezse (knyoms mrse). Tarts intravns gygyszerels (pldul antibiotikus terpia). Tarts parenteralis tplls szksgessge. Slyos hypovolaemia. Perifris vnn keresztl adva phlebitist okoz gygyszerek bejuttatsa. Dialzis/plazmaferezis. Kls pacemaker felvezetshez. Elrelthatan a vns t gyakori vagy tarts szksgessge. Perifris vns t biztostsa nem lehetsges. Centrlis vna katterezsnek kontraindkcii Gyulladsban lv, srlt brfelszn. gett brfelszn. Tricuspidalis billenty vegetatio. Diagnosztizlt vns thrombosis adott rszakaszon/ obstrukci. Centrlis vna katterezsnek relatv kontraindkcii Brmilyen vralvadsi zavar, thrombocytopenia (ha mgis vnabiztostsra kerl sor, akkor a v. femoralis s a v. jugularis externa az elsdlegesen preferland hely, majd a v. jugularis interna, mert az esetleges vrzs jobban kontrolllhat), antikoagulns terpia. Magasnyoms llegeztets. A tervezett kanl helyvel azonos oldali a. carotis szklet. Sepsis. Anatmiai sajtossgok, eltrsek. Centrlis vna biztostsnak szvdmnyei Korai szvdmnyek: Arrhythmia. A punkci helytl fggen egyb kpletek srlsei. Vnaperforci, szvtapond, kamraperforci. Vrzs. Chylothorax (nyiroknedv a mellkasregben). Idegsrlsek. Katter okozta idegentest-embolisatio. Ksi szvdmnyek: Centrlis vns katterekkel sszefgg vrramfertzsek (CRBSI, intravascular catether-related bloodstream infection). Thrombuskpzds. Tdembolia. Lgembolia. Myocardiumperforci (esetleg kvetkezmnyes szvtampond). Vna elzrds. (Thrombo)phlebitis. Volumenterhels.

21-3. bra. Tbb lumen centrlis vns katterek

15.

16.

Az intzmnyi protokolloknak megfelelen heparin (esetleg C-vitamin) is kerlhet az blt folyadkba. Ez a folyamat biztostja a kanl tjrhatsgt. Fontos, hogy annyi folyadkot hasznljon, ami biztosan tmossa a kanl egszt. Az tblts alatt figyelje a kanl fltti brt, kialakul-e duzzanat, vagy esetleg a beteg jelez fjdalmat, csp rzst. Amennyiben arra utal jelek vannak, hogy a kanl nem a vnban van, gy tvoltsa el a kanlt. A nozokomilis fertzsek megelzse rdekben. Az az optimlis, ha transzparens ktszert alkalmazunk, mert akkor lthat a punctio kzvetlen helye s a krnyezete is. Rakjon rendet a krteremben/vizsglhelysgben a veszlyes hulladk, hulladktrols, ledobs szablyainak megfelelen.

Katter elvezetsnek mdjai (21-3. bra) Tunelizlt centrlis vns katter, Tunneled Central Venous Catheter. Percutan centrlis vns katter/nem tunelizlt centrlis vns katter (Percutaneous Non-Tunneled Central Venous Catheter, CVC). Beltetett port, Implanted Port. Perifrisan bevezetett centrlis (vns) katter (Peripherally Inserted Central Catheter, PICC)). A centrlis vna biztostsa sorn aszeptikus krlmnyek biztostsa szksges (steril kpeny, steril keszty, steril izollkend a szrs helyn (CDC, 2002; EPIC, 2001). A centrlis vna biztostst kveten rntgenvizsglattal kell igazolni, hogy a katter vge megfelel helyen van. Centrlis vns katterek esetben, ha a katter hegye kvl kerl a v. cavn, akkor a katter mr nem tekinthet centrlis vns katternek s az elrt terpia mr nem folytathat, gy a kattert el kell tvoltani (INS, 2000). A centrlis katterek eltvoltsa vlhat szksgess, amennyiben a kanl nem megfelelen mkdik, nem tjrhat, vagy a kanlinfekci jeleit szleli az ellt, mint megemelkedett testhmrsklet, vagy a bevezets helyn brpr, duzzanat ltszik. pol ltal is el lehet tvoltani a PICC, ill. a non-tunneled kattereket; a portok, ill. tunneled katterek eltvoltsa viszont orvosi kompetencia, mivel ezek esetben helyi rzstelents s bemetszs ejtse szksges az eltvoltshoz, m ambulnsan is megoldhat. A beavatkozs utn a beteg gyelmt fel kell hvni arra, hogy amg a seb nem gygyult be, addig vdje azt ls hatsoktl, valamint vztl.

17.

Ha a kanl megfelel helyen van, rgztse azt specilis, perifris kanlkhz kifejlesztett ktszerrel. gyeljen arra, hogy a punctio helye teljes egszben fedve legyen Tegye rendbe a beteg krnyezett Szelektven kezelje a keletkezett hulladkot Vgezzen higins kzferttlentst Dokumentlja a beavatkozst

18. 19. 20. 21.

Fontos az idpont pontos megjellse a kanlk 72 rs cserjnek szempontjbl, valamint a szrs pontos helye s a kanl mrete is.

Kzputas katter (midline katter)

A midline katternek magyar nyelv elnevezse elterjedt alkalmazs hinyban jelenleg nem ismert, ma jelen fejezet szerzi fontosnak tartjk, hogy az egyes technolgik/eszkzk kztk a midline katter lehetsg szerint magyar megnevezst kapjanak. A midline katter esetben a szerzk a kzputas katter megnevezs hasznlata mellett dntttek, tekintettel arra, hogy a megnevezsnek nem csak azt kell tkrznie, hogy a midline katter hosszabb, mint a rvid perifris kanl, s rvidebb, mint a PICC (perifrisan felvezetett centrlis vns katter), hanem ezzel szoros sszefggsben

olyan eszkzrl van sz, mely kztes megoldst jelent a korbbiakban alkalmazott perifris s a centrlis kanlk kztt.

Centrlis vnabiztosts
A centrlis vnabiztosts krlmnyei
Centrlis vna A centrlis vnk kzs jellemzi: Nagy lumen, tg vnk. A perifris vnknl nagyobb ramlsi sebessget biztostanak: a v. cava (superior s inferior) rendszern a teljes perctrfogat tramlik.

Intravns kanlk gondozsa

Ktscsere a rvid perifris kanlk, midline s PICC katterek alkalmazsa sorn A kanlk ktscserjt az alkalmazott ktzanyagok fggvnyben kell elvgezni, ami azt jelenti, hogy a gz alap ktszereket maximum 24 rnknt kell cserlni, ill. szennye-

474

Az polstudomny tanknyve

21. fejezet A vz-elektrolit s sav-bzis egyensly rendszere s annak fenntartsa

475

zds, tnedveseds esetn. Transzparens ktszereket short kanlk esetn maximum 72 rig lehet alkalmazni, vagyis a kanl cserjvel egytt azokat is el kell tvoltani. Midline s PICC katterek esetn a transzparens ktszereket 7 naponta kell cserlni, de szennyezds esetn ezek is azonnal eltvoltandk. A kanlk tmossa/tbltse A midline s PICC kattereket minimlisan 10 ml-es fecskendkkel kell tblteni, mivel szmolni kell azzal, hogy a kanl hosszabb mret. Minden gygyszerels, infzi utn ziolgis soldattal (intzmnyi s gyrti ajnls alapjn hozzadott NaHeparinnal) t kell blteni, valamint ha a kanl nincs hasznlva, naponta ktszer, 8-12 rnknt kell heparinos bltst alkalmazni. Amire minden tpus kanlnl gyelni kell, hogy az tmos folyadk mennyisge tbb legyen, mint a kanl rtartalma. Centrlis vns kanlk gondozsa A centrlis vns kanlk gondozsa sokrt feladat s kiemelt jelentsg a nozokomilis fertzsek megelzse tekintetben. Az elltnak egyrszrl biztostania kell a kanl tjrhatsgt, mely a kanl rendszeres tmossval vagy Heparinos lezrssal rhet el. Msrszrl a napi rutin keretein bell ellenrizni kell a punctio s a kanl helyt, ill. a ktscsert az ajnlsoknak megfelelen kell megtenni. A nozokomilis fertzsek kivdsben az elbbieken tl a kanlvgek s csapok hasznlat eltti ferttlentse is kulcsfontossg. Ktscsere Ambulns betegnl (pl. tarts haemodialzis) a kanl beltetst kveten 7-10 nappal mr zuhanyozhat, frdhet a beteg, de mindig legyen kts a kanl testen kvli rszn, kzvetlenl nem rheti vz. A nemzetkzi ajnlsok egysgesek abban a tekintetben, hogy a centrlis vns kanlk ktseinek cserjre transzparens ktszerek esetn 7 naponta, egyszer steril gzlapok alkalmazsa esetn legalbb 48 rnknt sort kell kerteni, valamint minden olyan esetben, ha a kts szennyezdik, tnedvesedik vagy meglazult. Az ellt dntstl, ill. a beteg aktulis llapottl fggen kell a megfelel tpus ktszert kivlasztani. Nedvedz, vladkoz punctis helyekre az abszorbens, ill. gzktszerek ajnlottak, egyb esetben a transzparens ktsek, mivel ezek hasznlata mellett a kanl helyt folyamatosan meg lehet gyelni, gy idben szlelni lehet a gyullads jeleit. Manapsg mr elrhetk a piacon kifejezetten centrlis vns kanlk ktshez alkalmazhat impregnlt ktszerek, br ezek hatkonysgt az elbbiekkel szemben klinikai vizsglatok mg nem mutattk ki. Vrvtel centrlis vns kanlbl A betegek vrkmiai paramtereinek megtlsre elsknt perifris vnbl vett, punctio ltali nem kanlbl vett - minta hasznlatos. Ugyanakkor bizonyos helyzetekben, amikor perifris vnbl nem lehetsges vrminta levtele, centrlis vns kanlt is lehet alkalmazni, m nhny fontos

szablyt be kell tartani annak rdekben, hogy a mintavtel sikeres legyen, ill. a kapcsold szvdmnyek megelzse rdekben, mint katter ltali vrramfertzs vagy a katter okklzija.

Tk infzis terpihoz
Az infzis terpia kivitelezshez szksg van egy punglt vnra, mely lehet perifris vagy centrlis kanllel biztostott, ill. egyszeri alkalmakra tk (lsd az injekcizs fejezetben), szrnyas tk alkalmazhatk. Szrnyas t (21-4. bra) Kt oldalrl szrnnyal elltott rvid t, amelyhez 7-30 cm hossz hajlkony cs csatlakozik. Az polk elszeretettel vlasztjk, mert a szrnyak stabil, j fogst tesznek lehetv a punctio sorn, ill. elsegtik a t knny rgztst a brhz, mg a cs megknnyti a beavatkozsok kivitelezst. A cs vgn Luer Lock csatlakoz van, melyhez fecskend, infzis szerelk, valamint a vrvtelhez hasznlatos tpusnl zrt vrvteli rendszer harangja s a mintavteli csvek, hemokultrs palackok is csatlakoztathatk.

fggsben. Fleg idsebb betegek esetn kell szmolni a rugalmatlan vnkkal, valamint az ismtelt punctik kapcsn a vnafal hegesedsvel. Ezeken fell klnbz gygyszerksztmnyek perifris vnba juttatsa is hasonl kvetkezmnyekkel jrhat, de emellett a thrombophlebitis is megemltend. Ilyen ksztmnyek pl. a kemoterpis szerek, a nagy ozmolarits vagy a nagy kliumtartalm oldatok. Mindezek kvetkeztben a vnabiztosts sorn szmolni kell a vnafal rupturjval.

rleszort gumi srangultor

21-5. bra. Aktv biztonsgi rendszerrel elltott szrnyas t mkdse

21-6. bra. Huber-t

21-4. bra. Infzis terpihoz s vrvtelhez hasznlatos szrnyas tk

terpia, parenteralis tplls). A Huber-t hegye nagyon les, alkalmazsa tszrsos baleset fokozott kockzatval jr, mrpedig vns portot gyakran alkalmaznak slyos, fertz betegsgek esetben (pl. AIDS). A non-coring Huber-tk jellegzetessge az, hogy a port membrnjn val tszrs utn azt nem krostja, mg a hagyomnyos, hipodermlis tk lyukakat okozhatnak rajta. Huber-t biztonsgi rendszerrel A Huber-tnek szmos tpusa van forgalomban s ugyanez elmondhat a biztonsgi rendszerrel elltott Huber-tk termkkrre is. A Huber-t aktv s passzv biztonsgi rendszerrel is kaphat. Fontos, hogy a rendszer egy kzzel aktivlhat legyen, mg a msikkal a port stabilizlhat.

A strangultor (21-7. bra) tulajdonkppen egy rugalmas gumiszalag, mely adott vgtagra helyezve proximalis irnyban a vrramlst megsznteti. Minden olyan beavatkozs sorn hasznlatos, melyben perifris vna punctijt vgzik, gy vrvtelek, vnabiztosts alkalmval is. Ezen fell alkalmazhat vgtagokon jelentkez nagyfok kls vrzsek, traums amputatik alkalmval is. Tbbszr hasznlatos csatos rleszortk. Az ilyen tpus strangultorok tbbszri hasznlatra alkalmasak, rajtuk egy csat tallhat, mely ltal a rgztettsg biztostott. A csaton tallhat gombok megnyomsval lehetsg van az rleszort azonnali felengedsre, valamint a szorts laztsra is. Nagy elny, hogy mindezt egy kzzel is meg lehet tenni. Htrnya, hogy nagy az eslye keresztfertzsek kialakulsnak, ppen ezrt a megfelel ferttlents elengedhetetlen, m ez sokszor problms az osztly mkdsi rendjnek biztostsa szempontjbl, mivel nem jut minden betegre kln strangultor. Kutatsok kimutattk, hogy a tbbszr hasznlatos rleszortkon szmos baktriumtrzs s gombafajta mutathat ki, gy inkbb az egyszer hasznlatos rleszort preferland. Egyszer hasznlatos rleszortk. Ma mr lehetsg nylik egyszer hasznlatos strangultorok hasznlatra a keresztfertzs kockzatnak cskkentse rdekben, st vannak antibakterilis anyagokkal impregnlt tpusok is (pl. az NHS Saving Lives ltal kiemelt csoportok az MRSA-terjeds cskkentsre). Az egyszer hasznlatos rleszortkon csat nem tallhat, az elltnak manulisan kell megktnie, rgztenie, ltalban latexmentesek s olyan bortssal rendelkeznek, hogy nem cssznak el a beteg brn, s erteljesen meg lehet hzni ket.

Szrnyas t aktv biztonsgi rendszerrel (21-5. bra) A szrnyas tk esetben is beszlhetnk aktv biztonsgi rendszerekrl, melyek a tszrsos balesetek kivdsre szolglnak. Az aktv rendszerek esetben a punglst, ill. a terpia befejezst kveten egy manyag vdelemet kell a tre rhzni vagy rpattintani. A megfelel rgzlst itt is kattan hang jelzi. Huber-t (21-6. bra) Az ltalban derkszg tt gy terveztk, hogy knnyen s biztonsgosan bevezethet legyen a portba s elsegtse a hossz tv folyadkterpit (pl. kemoterpia, antibiotikum-

A vnabiztostst befolysol egyb tnyezk

A vnabiztosts sikeressgt tbb krlettani tnyez is befolysolja, amelyek a vnafalak llapotval vannak ssze21-7. bra. Strangultorok

476

Az polstudomny tanknyve

21. fejezet A vz-elektrolit s sav-bzis egyensly rendszere s annak fenntartsa

477

Infzis terpia
Infzis terpia indikcija Parenteralis folyadkptls vagy gygyszerels szksgessge. Total parenteralis tplls (TPT). Vna fenntartsnak szksgessge. Az ionhztarts rendezse. Az infzis terpia szvdmnyei Phlebitis. Folyadk extravasatija. Folyadk tlzott inltrcija a krnyez szvetekbe. Haematoma. Lgembolia. Thrombosis. A kerings tlterhelse. Fertzs, sepsis. Allergis reakci. Az infzis terpia sorn alapvet fontossg a beteg folyamatos obszervcija, a s-vz hztarts, a folyadkegyenleg monitorizlsa, valamint a vitlis paramterek ellenrzse, melyeknek vltozsai a terpia mdostst vonhatjk maguk utn. Emelkedett testhmrsklet esetn fokozott folyadk- s elektrolitvesztssel kell szmolni, gy a bejuttatand folyadk mennyisgt s sszettelt is ennek megfelelen kell meghatrozni. A szrumntriumszint emelkedse szintn arnytalansgokat okozhat a vzhztartsban, tbb folyadk adsra lehet szksg. A pulzusszm emelkedse folyadkhinyra utalhat, mg emelkedett magnzium- s kliumszint esetn lassult szvmkds gyelhet meg. Az utbbi kt ion cskkent szintje irregulris szvfrekvencit induklhat. A folyadkegyenleg monitorizlsa Hypervolaemirl beszlnk, ha a szervezet folyadkegyenlege ersen pozitv rtket mutat, mg hypovolaemia esetn ennek ellenkezjrl beszlnk. A folyadkhztartst szmos tnyez befolysolja, melyek fokozott rtst vagy felesleg kialakulst segtik el. A folyadkegyenleg felmrse szmos paramter meghatrozsn alapul, melyeket az pol meggyelsei, az anamnzisfelvtel, a laboratriumi paramterek s az eszkzs vizsglatok eredmnyei adnak. A folyadkegyenleg kiszmtsa. Milliliterben szmtand, ltalban 24 rnknt. Lnyege, hogy a 24 ra alatt bevitt folyadkmennyisgbl kivonjuk a 24 ra alatt rtett folyadkmennyisget. Ehhez elengedhetetlen a bevitel s a leads pontos dokumentlsa s ezek egysges irnyelv szerinti meghatrozsai. Optimlisan egyenslyi llapotot tapasztalunk, ersen negatv rtket kapunk folyadkhiny esetn, ersen pozitv rtket kapunk folyadkfelesleg esetn.

Infzis szerelkek
A rgi tpus infzis szerelken mg nem volt levegztet ablak, gy az veges infzis palackokba a nyoms kiegyenltsre egy rads, rvidebb cs bevezetsre volt szksg, emellett pedig a hosszabb szerelkszrat is csatlakoztattk a palack gumidugjn keresztl. Az infzi sebessgt grgs cseppszablyoz segtsgvel lehetett szablyozni. Hagyomnyos, standard infzis szerelk (21-8. bra) Ezen tpus infzis szerelk cseppkamrbl, szerelkszrbl s egy grgs cseppszablyozbl ll, vgn Luer Lock csatlakoz tallhat, gravitci ltal vezrelt. A korszer szerelkek cseppkamrja kiszri a lgbuborkokat, gy kizrhat a lgembolia valsznsge, valamint a lgtelents kapcsn jdonsg, hogy amint az sszes leveg kinyomul a szrbl s a folyadk elri a csatlakozt, az magtl lezr, gy a folyadk nem tud kijutni a szerelkbl, amg az nincs vns kanlhz vagy thz csatlakoztatva. A cseppkamra fels rszn elhelyezked levegztet ablak a nyoms kiegyenltst szolglja.

vannak elltva, ill. az is vltoz lehet, hogy a cseppkamra fels vagy als rszben helyezkednek-e el. Infzis szerelk volumetrikus pumpkhoz A volumetrikus pumpkhoz hasznlatos szerelkek (21-10. bra) cseppkamrjn kzgyr tallhat, melynek segtsgvel az infusomathoz illeszthetk, ill. a szerelkszron proximalisan puhbb anyagbl kszlt rsz is tallhat szintn az illesztshez, egyebekben megegyezik a hagyomnyos szerelkekkel. Hasznlatakor ugyangy lgtelents szksges, majd az infusomaton belltott menyisgben fog folyni az infzi.

Infziadagol kszlkek
A mechanikailag kontrolllt infziadagolkat kt csoportba lehet sorolni: infzis pumpk s fecskends infzis pumpk. Az elbbiekben az infundland folyadk szablyozsa s kontrolllsa tramlsos mdszeren alapul, mg utbbiakban a pumpa meghajt ereje biztostja az adagolst. Az infziadagol kszlkek perisztaltikus s dugattys meghajtsak lehetnek, a perisztaltikus meghajtsak lineris vagy rotcis mechanizmussal mkdhetnek. Lineris perisztaltikval mkd infzis pumpkban egyms mellett ll n. ujjegysgek az ramls irnyban sszenyomjk az infzis oldatot tartalmaz hajlkony csvet, ami az oldat tovbbtst eredmnyezi. A perisztaltikus pumpkban az infzis oldat tovbbtst az oldatot tartalmaz csvet sszenyom grg segti el. A dugattypumps meghajts infzis pumpkban a dugatty mozgsa felszvja, majd tovbbtja az infzis oldatot. A mkdsi elvbl addan a folyadkszllts nem folyamatos, hanem a periodikus mozgs kvetkeztben a folyadkramls szakaszos. A vezrls tekintetben cseppvezrelt vagy volumenvezrelt pumpkat klnbztetnk meg. A cseppvezrelt pumpk pontossgt a csepprta hatrozza meg, mg a trfogatvezrelt pumpkt a beadand folyadk trfogata. Volumetrikus infzis pumpa volumenvezrelt infzis pumpa (21-11. bra) E kszlkek alkalmazsval lekzdhetek a cseppmretbl ered klnbsgek. Meghajts tekintetben dugattys

21-10. bra. Infzis szerelk volumetrikus pumpkhoz

21-8. bra. Hagyomnyos, standard infzis szerelk

Dzismrvel rendelkez infzis szerelk ltalban gyermekellts kapcsn hasznlatosak, de nem kizrlagosan. Gravitci ltal vezrelt infzis szerelk, jellegzetessge, hogy a hagyomnyos cseppkamra helyett egy nagyobb (150 ml-es) kamra tallhat a szerelken, valamint kt grgs cseppszablyozja van, az egyik a kamra eltt, a msik kzvetlenl alatta, gy szablyozni lehet a kamrbl ki- s bejut folyadk mennyisgt is, valamint kisebb mennyisg (max. 150 ml) intermittl infzi adsra is lehetsg van. Cseppszablyozs infzis szerelk (drip rate) Gravitci ltal vezrelt infzis szerelk, mely megjelensben abban klnbzik a hagyomnyos szerelkektl, hogy egy cseppszablyoz tallhat rajta, melyen nagy pontossggal bellthat az rnknt beadand oldat mennyisge ml-ben. Mikrocseppes s makrocseppes szerelkek Amennyiben az infzis szerelkhez nem tartozik cseppszmll s nem volumetrikus pumpa segtsgvel kell eloszlatni a folyadk mennyisget, akkor az polnak kell kiszmtania azt, hogy adott id alatt milyen cseppszm mellett fog az infzi lefolyni. A szmtsok eltt gyelembe kell venni, hogy a rendelkezsre ll szerelk cseppkamrja mikro- vagy makrocseppes-e. Makrocseppes adagol esetn 10, 12, 15, 20 csepp jelent 1 ml-t, mg mikrocseppes adagol esetn 50-60 csepp jelent 1 ml folyadkot; a gyrttl fggen vltoznak az rtkek. Az utbbi szerelkek inkbb gyermekelltsban hasznlatosak, nagyobb mennyisg folyadk beadsra inkbb a makrocseppes adagolkat hasznljk.

Transzfzis szerelk A transzfzis szerelkek (21-9. bra) nagyban hasonltanak a hagyomnyos infzis szerelkekhez. A klnbsg csupn annyi, hogy a cseppkamra nagyobb s abban egy szr tallhat az esetleges alvadkok kiszrshez. A transzfzi sebessgt grgs cseppszablyozval lehet kontrolllni. Vannak szerelkek, melyeken megtallhat a levegztet ablak, de anlkl is kaphatk. Egyes specilis szerelkek dupla szrvel

21-9. bra. Transzfzis szerelk

21-11. bra. Volumetrikus infzis pumpa

478

Az polstudomny tanknyve

21. fejezet A vz-elektrolit s sav-bzis egyensly rendszere s annak fenntartsa

479

vagy perisztaltikus tpusak. A kszlkhez specilis szerelk tartozik, mely megnveli az infzis terpia kltsgt, azonban alkalmazsval az ramlsi sebessg s gy az egysgnyi id alatt beadand mennyisg nagyon pontosan szablyozhatv vlik. Egyszer hasznlatos, hordozhat, elasztomerikus infzis pumpa Az egyszer hasznlatos, hordozhat, elasztomerikus pumpk (21-12. bra) folyamatos gygyszeradagolst tesznek lehetv. Elem vagy ram nlkl mkdtethetk, ltalban 65, 100, 150, 250, 550 ml-es vltozatuk ismert. Elssorban kemoterpia, antivirlis kezels, immunoszuppresszns kezels s fjdalomcsillapts (malignus megbetegedsek, krnikus fjdalmak, vajds) sorn alkalmazzk.

Pciensvezrelt analgzia (PCA, Patient Controlled Analgesia) Kismret, elemmel/akkumultorral mkd, elektronikusan vezrelt infzis pumpa. Az infzis pumpa lehetv teszi a folyamatos gygyszeradagolst s ezzel az alap gygyszerszint biztostst. Ezen tlmenen a beteg egyni rzkenysgnek megfelelen a beadott gygyszer mennyisgt nvelheti. A gygyszer adagolst az orvos (vagy orvos utastsra az pol) beprogramozza s a beteg a tlzott hasznlat megakadlyozsa rdekben meghatrozott keretek kztt sajt ignyei szerint adagolhatja a gygyszert.

21-2. tblzat. Infzi beadsa Lps 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Beavatkozs Vgezzen higins kzferttlentst Ksztse el a helyisget (krterem, vizsglhelysg) a mvelet elvgzshez. Biztostson megfelel szobahmrskletet Ksztse ssze a beavatkozshoz szksges eszkzket Azonostsa a beteget, s tjkoztassa a beavatkozs szksgessgrl s menetrl Bizonyosodjon meg a dokumentci alapjn arrl, hogy az elrendelt oldatot ksztette el Vgezzen higins kzferttlentst, majd vegyen fel gumikesztyt Tvoltsa el az infzis zsk kls vdbortst, majd makroszkposan vizsglja meg az oldatot Cmkzze fel az infzis oldatot (beteg neve, krterem szma, dtum, az n neve) Helyezze az infzis llvnyra az oldatot Dominns kezvel tvoltsa el a gumidug vdbortst, msik kezvel rgztse a palackot, vagy zskot. Ezt kveten ferttlentse a gumidugt, vrja meg a behatsi idt Bontsa ki az infzis szerelket, zrja el a grgs cseppszablyozt A szerelk lndzsjt hatrozott mozdulattal szrja t a gumidugn Nyissa ki a cseppkamra levegztet nylst, majd mutat- s hvelykujjval nyomja ssze a manyag cseppkamrt A grgs cseppszablyoz maximlis felengedsvel lgtelentse a szerelket egy vesetlba Amennyiben az infzis oldathoz egyb gygyszerksztmnyt is kell adagolni, akkor a 20. Gygyszeralkalmazsok cm fejezetben lertaknak megfelelen szvja fel fecskendbe a ksztmnyt. Vegye le a vdbortst az infzi msik szrrl s ferttlentse a gumidugt. A behatsi id lejrta utn t segtsgvel juttassa be az oldatot az infziba. Az infzi cmkjre rja r, hogy milyen egyb ksztmny van az oldatban Ha dzismrvel rendelkez infzis szerelket hasznl, a lndzsa beszrsa eltt zrja el mindkt grgs cseppszablyozt. Ahhoz, hogy feltltse a kamrt, nyissa meg a fels cseppszablyozt, gy kell mennyisg oldattal tltheti meg, majd zrja el azt. Lgtelentse a szerelket, ehhez az als cseppszablyozt kell megnyitnia. Amennyiben gygyszert kell fecskendezni a kamrba, gy annak fecskendbe felszvsa utn t segtsgvel teheti ezt meg a port ferttlentst kveten. Ezutn mg feltltheti a kamrt a kell mennyisg infzis oldattal a fels cseppszablyoz megnyitsval. A tulajdonkppeni cseppszmot az als cseppszablyozval tudja belltani Rakjon rendet a helysgben a veszlyes hulladk, hulladktrols, ledobs szablyainak megfelelen Vgezzen higins kzferttlentst A nozokomilis fertzsek, valamint a keresztfertzsek megelzse rdekben. Ezzel a mozdulattal feltlthet a cseppkamra, krlbell flig tltse, gy az infzi ramlsa jl megfigyelhet. A lgembolia megelzse rdekben. Egyb ksztmnyek hozzadsra az infzis oldathoz szksg lehet j injekci sszelltsakor, valamint mr elkezdett infzis terpia kzben, m az eljrs nem klnbzik a kt esetben. A nozokomilis fertzsek, valamint a keresztfertzsek megelzse rdekben. A biztonsgos gygyszerels rdekben. Ezzel cskkenthet a beteg flelme, valamint elsegthet az egyttmkdse. Magyarzat Az aszepszis-antiszepszis szablyainak betartsa vgett.

Kiegsztk infzis terpihoz

sszektk s csatlakozk A klnfle hosszsg sszektk s csatlakozk kzl az polnak kell megvlasztania a legmegfelelbbet. Clszer a beteg lehet legkorbbi mobilizcijt elsegt eszkz alkalmazsa (pl. spirlis sszekt, mely az gyban fekv beteg, ill. a fennjr beteg mozgst elsegtheti s komfortrzett is javthatja). Csakgy, mint a gygyszerek felszvsa sorn, az infzis terpia kapcsn is alapvet szempont az infzis oldat vagy hatanyag kontamincimentes bejuttatsa az rplyba. A klnbz csapok s sszektk (T s Y sszektk) segtsgvel szintn t hasznlata nlkl adhatk be az oldatok, valamint alkalmazsukkal tbbfle ksztmny egyidej adagolsa is lehetv vlik. Hasznlat eltt a csapokat lgtelenteni kell minden irnyban, valamint a manipulcik eltt adott szrat ferttlenteni kell. A gygyszer- s lipidrezisztens csapok is a biztonsgosabb betegelltst segtik el. A csapok hasznlata kapcsn a sznek jelentsvel is fontos tisztban lenni, a kk szn csapokat intravns eszkzknl, a piros szneket artriban lv kanlknl alkalmazzuk. A tmentes szelepek hasznlatval t nlkl van lehetsg a folyadk bejuttatsra pl. intravascularis kanln keresztli gygyszerbejuttats sorn, emellett cskkenthet a tszrsos balesetek elfordulsa s a lgembolia.

11. 12. 13.

21-12. bra. Egyszer hasznlatos, hordozhat, elasztometrikus infzis pumpa

Fecskends infzis pumpa A leggyakrabban hasznlt infzis pumpa a kiszortsos fecskends infzis pumpa (21-13. bra). A kszlkbe helyezend fecskend mrete a gyrttl fggen akr 2 ml-tl 100 ml-ig is elmehet (azonban ltalban 20 s 50 ml-es fecskendket alkalmazunk). Ezek az infzis pumpk nagyon pontosak, s alkalmazsuk sorn a fecskendhz csatlakoztathat perfzoros szerelkre van szksg.

14. 15.

Infzi sszelltsnak protokollja

A beavatkozshoz szksges eszkzk: Egyszerhasznlatos nem-steril gumikeszty. Infzis oldat. Infzis szerelk. Ferttlent. Vesetl. Az infzi beadst a 21-2. tblzat ismerteti.

16.

17. 18.

21-13. bra. Fecskends infzis pumpa

480

Az polstudomny tanknyve

21. fejezet A vz-elektrolit s sav-bzis egyensly rendszere s annak fenntartsa

481

Infzi bektsnek protokollja

A beavatkozshoz szksges eszkzk: Egyszer hasznlatos nem-steril gumikeszty. Infzis oldat lgtelentett szerelkkel. Infzis llvny.

Ferttlentszer. Gzlap. Fecskend ziolgis soldattal (esetleg heparinizlt).

Az infzi bektst a 21-3. tblzat ismerteti.

15.

Tegye rendbe a beteg krnyezett

Rakjon rendet a krteremben/vizsglhelysgben a veszlyes hulladk, hulladktrols, ledobs szablyainak megfelelen.

16. 17. 18.

Szelektven kezelje a keletkezett hulladkot Vgezzen higins kzferttlentst Az infzi ideje alatt tbbszr figyelje meg a beteget, krdezzen r az infzis terpia kapcsn esetlegesen kialakul szvdmnyekre Dokumentlja a beavatkozst

21-3. tblzat. Infzi bektse Lps 1. 2. Beavatkozs Vgezzen higins kzferttlentst Ksztse el a helyisget (krterem, vizsglhelysg) a mvelet elvgzshez. Biztostson megfelel szobahmrskletet Ksztse ssze a beavatkozshoz szksges eszkzket Azonostsa a beteget, s tjkoztassa a beavatkozs szksgessgrl s a beavatkozs menetrl, majd mrje meg a vrnyomst Szmolja ki a megfelel cseppszmot, vegye figyelembe az infzis szerelk tpust s az infzira sznt idt Bizonyosodjon meg arrl, hogy a beteg gya mellett van infzis llvny, valamint hogy rendelkezik-e valamilyen intravns kanllel (amennyiben nem, gy a korbban ismertetett protokolloknak megfelelen biztostson tjrhat vnt) Vgezzen higins kzferttlentst, majd vegyen fel gumikesztyt Ellenrizze az infzis oldat cmkjt, hogy a megfelel betegnek a megfelel ksztmnyt adja A beteg gya mellett, mg a beads eltt ellenrizze makroszkposan az infzis oldatot, valamint bizonyosodjon meg a palack/zsk srtetlensgrl Lgassa fel az infzis oldatot az llvnyra. Bizonyosodjon meg arrl, hogy a szerelk lgtelentve van Ferttlentse a kanl injekcis portjt, vrja meg a behatsi idt Helyezzen egy gzlapot a perifris kanl zrkupakja al, vegye le azt, majd gyors mozdulatokkal csatlakoztassa a kanl vghez az infzis szerelket, majd nyissa meg a grgs cseppszablyozt A nozokomilis fertzsek, valamint a keresztfertzsek megelzse rdekben. Amennyiben hromg csaphoz csatlakoztatja a szerelket, ferttlentse a csap adott szrt, csatlakoztassa a szerelket, majd nyissa meg a csapot a beteg irnyba. Szelepek alkalmazsa esetn csavarja r a szerelket, majd engedje fel a kanlszron lv szortst. Amennyiben nem folyik az infzi, gy mossa t a kanlszrat fiziolgis soldattal (esetlegesen heparinos oldattal). 9. 10. 11. 12. A nozokomilis fertzsek, valamint a keresztfertzsek megelzse rdekben. A biztonsgos gygyszerels rdekben. Ezzel cskkenthet a beteg flelme, valamint elsegthet az egyttmkdse. Magyarzat Az aszepszis-antiszepszis szablyainak betartsa vgett. 19.

Infzis szerelk eltvoltsnak protokollja

A beavatkozshoz szksges eszkzk: Egyszer hasznlatos nem-steril gumikeszty. Ferttlentszer.
21-4. tblzat. Infzis szerelk eltvoltsa Lps 1. 2. Beavatkozs Vgezzen higins kzferttlentst Ksztse el a helyisget (krterem, vizsglhelysg) a mvelet elvgzshez. Biztostson megfelel szobahmrskletet Ksztse ssze a beavatkozshoz szksges eszkzket Azonostsa a beteget Vgezzen higins kzferttlentst, majd vegyen fel gumikesztyt Gyzdjn meg arrl, hogy az elrendelt mennyisg infzis oldat bejuttatsra kerlt Zrja el a grgs cseppszablyozt Ferttlentse a kanlvget, vrja meg a behatsi idt Helyezze a gzlapot a kanl vge al, majd csavarja le az infzis szerelket. Kzvetlen ez utn csatlakoztassa az elre tlttt fiziolgis soldatos fecskendt a kanlhz s mossa t vele A folyamat vgn helyezzen fel zrkupakot a kanl vgre

Gzlap. Fecskend ziolgis soldattal (esetlegesen heparinizlt).

3. 4.

Zrkupak.
Az infzis szerelk eltvoltst a 21-4. tblzat ismerteti.

5. 6.

Magyarzat Az aszepszis-antiszepszis szablyainak betartsa vgett.

7. 8. 9.

3. 4. 5. 6.

A nozokomilis fertzsek, valamint a keresztfertzsek megelzse rdekben.

7. 8.

10. 11. 12.

A nozokomilis fertzsek, valamint a keresztfertzsek megelzse rdekben. A vr visszafolyst megakadlyozhatja, ha a kanl fltti brterletre ujjaival nyomst fejt ki. Amennyiben hromg csapot hasznlt, zrja el azt, csavarja le a szerelket s csatlakoztassa az elre tlttt fecskendt, nyissa meg jra a csapot, fecskendezze be az oldat, majd ismt zrja a csapot. A folyamat vgn helyezzen fel zrkupakot. Amennyiben szelepet hasznlt, szortsa el a szrat s ezt kveten csavarja le a szerelket s csatlakoztassa az elre tlttt fecskendt. ekkor ismt engedje fel a szrat, bltse t s szigoran a fecskend levtele eltt szortsa el a kanlszrat. A folyamat vgn helyezzen fel zrkupakot. Rakjon rendet a krteremben/vizsglhelysgben a veszlyes hulladk, hulladktrols, ledobs szablyainak megfelelen.

13.

lltsa be a megfelel cseppszmot a grgs cseppszablyoz segtsgvel vagy a cseppszablyozs infzis szerelk szablyozjt Rakjon rendet a helysgben a veszlyes hulladk, hulladktrols, ledobs szablyainak megfelelen

Tegye rendbe a beteg krnyezett Szelektven kezelje a keletkezett hulladkot Vgezzen higins kzferttlentst Dokumentlja az eljrst

14.

482

Az polstudomny tanknyve

21. fejezet A vz-elektrolit s sav-bzis egyensly rendszere s annak fenntartsa

483

Az infzi/transzfzi vltozatai
Tlnyomsos infzi/transzfzi ltalban slyos folyadkveszts, shockos llapotok kapcsn alkalmazhat. Ebben az esetben a manyag infzis zskot a tlnyomsos zskba kell helyezni, majd azt a mandzsetta felfjsval a megfelel nyoms al helyezik, ebbl addan a beteg nagy nyomssal, bolusban kapja a folyadkot. Tlnyomsos infzi/transzfzi adsakor fokozottan kell gyelni a vitlis paramterekre, valamint a kerings tlterhelsnek jeleire. Melegtett infzi/transzfzi Bizonyos esetekben szksg lehet melegtett infzis oldat beadsra (pl. hypothermis beteg). A leggyakrabban alkalmazott melegtsi technolgia felhasznlsakor az infzis szerelket a melegtkszlk megfelel rsze kr kell helyezni, s e kzvetlen kontaktus sorn a szerelkben lv oldat ramlsa sorn felveszi az elektromosan mkd kszlken belltott hmrskletet. A hmrsklet pontosan szablyozhat s az oldat a kvnt hfokot gyorsan, kb. kt perc alatt elri. A melegtkszlk kijelzjn az ellt folyamatosan nyomon kvetheti az oldat hmrsklett, valamint a specilis riaszt funkcinak ksznheten nem kerlhet sor nem megfelel hmrsklet ksztmny beadsra. Piggy Back A Piggy Back alkalmazsakor msodlagos infzis szerelk hasznlatra kerl sor intermittl infzi adagolshoz. Kln szerelke van a piggy backnek s az elsdleges infzinak is, az utbbinak Y-elgazsa kell hogy legyen. ltalban infzis pumpa egyttes alkalmazsa mellett hasznlatos, az vezrli a volument, de nem kizrlagosan jrnak egytt.
21-14. bra. Az intraossealis infzi mkdsnek lnyege

21-15. bra. Artris kanlk a) Seldinger-technikval felvezethet artris kanl b, c) Katter a tn technikval felvezethet artris kanl

s az ellt szmra mind pszichsen, mind zikailag kevsb traumatikus mdon alkalmazhat eszkzk (B.I.G., Ez-Io) kerltek forgalomra, az intraossealis technika alkalmazsa elterjedt. Az intraossealis vnabiztosts szvdmnyeinek nagy rsze kikszblhet az aszepszis-antiszepszis szablyainak betartsval a behelyezs s az alkalmazs sorn. Azt is tudni kell, hogy az intraossealis vnabiztostssal kapcsolatos szvdmnyek kialakulsa sokkal gyorsabb, mint a perifris rvid kanlk vagy akr centrlis vns katterek esetben kialakul szvdmnyek.

Kanlk tmossa Az artris kanlk esetn kimutattk, hogy az tjrhatsg idtartamnak nvelsben, valamint a vralvadk kialakulsnak cskkentsben a heparinnal val tbltsek nagyban szerepet jtszottak, szemben a csupn ziolgis soldatos tmossokkal. (Egyebekben lsd a vrnyomsmrs fejezetet.)

Vrvtel artris kanlbl Az artris kanlbl val vrvtelre legtbbszr vrgzparamterek meghatrozsa vgett van szksg. A kanlhz minden esetben piros hromg csap van csatlakoztatva, s a vrvtelt is ezen keresztl vgzik. Elsknt el kell zrni a csapot gy, hogy a kanl s a csap egyik szabad szra kzt ramol-

Artris kanl
A punctio helyl szolglhat: a. radialis, a. femoralis, a. axillaris, a. brachialis, a. ulnaris, a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. temporalis. Felntt s gyermek betegeknl is a leggyakoribb punkcis hely az a. radialis, mert knnyen elrhet, az artria a brfelsznhez kzel helyezkedik el, a beteget kevsb zavarja a felvezetett kanl, az elltk szmra is knnyebb a mindennapos polsi teendket kivitelezni s a szvdmnyek elfordulsa is ritkbb. Gyerekeknl az a. brachialist punctis pontknt nem hasznljk. A behelyezshez ltalban loklis rzstelentst alkalmaznak. Az artris kanlk tbbflk lehetnek. Vannak olyan tpusak, amelyek kinzetkben s a felhelyezs technikjban is a rvid perifris vns kanlkhz hasonltanak (katter a tn), valamint lehetnek hosszabb szr kanlk, melyek felvezetshez Seldinger-technikt alkalmaznak (21-15. bra a, b). Az elbbieket fknt csecsemknl, kisgyermekeknl hasznljk, az utbbiakat pedig felntteknl, nagyobb tmrj artrik esetn. polsi teendk artris kanlk esetn Ktscsre Gz alap ktszerek esetn naponta, transzparens ktszereket 7 naponta kell cserlni, ill. szksg esetn.

Az infzis terpia specilis formi

Subcutan infzi (hypodermoclysis) A br alatti ktszvetbe (felkar kls rsze, mellkasfal, supraclavicularis terlet, ht fels rsze, has, comb stb.) lehet izotnis infzis oldatot s egyes gygyszereket (pl. opitok) idszakos (intermitl) vagy folyamatos mdon bejuttatni a vascularis hozzfrs alternatvjaknt (INS, 2000). Hypodermoclysis infzis terpira lehet szksg rvid tvon a hidratltsg helyrelltsa vagy fenntartsa rdekben enyhe vagy mrskelt dehidrci vagy dehidrci veszlye esetben. Fknt az idsek elltsban s a palliatv terpiban elterjedt eljrs, otthonpols keretein bell is biztonsggal kivitelezhet. Intraossealis infzi (21-14. bra) A centrlis vna bizonyos elnyeit (pl. hypovolaemia llapotban punglhatsg, nagy folyadkvolumen beviteli lehetsge) a csont velrbe specilis eszkzzel juttatott tvel is kiaknzhatjuk. Amita gyorsabban, egyszerbben, a beteg

21-16. bra a, b, c, d. Vrmintavtel artris kanlbl

484

Az polstudomny tanknyve

21. fejezet A vz-elektrolit s sav-bzis egyensly rendszere s annak fenntartsa

485

hasson a vr. Mieltt fecskendt csatlakoztatnnk a szabad szrhoz, ferttlenteni kell azt, majd vissza kell szvni 3-5 ml vrt, hogy a kattert megtiszttsuk az tmos folyadktl s a heparintl. Ezt kveten 2 ml-es heparinizlt fecskendbe kell a vrgzvizsglathoz szksges vrmennyisget levenni. A tl sok heparin befolysolhatja a kapott paramtereket (pl. alacsonyabb CO2 s bikarbont mrse), gy a heparin sszmennyisge a fecskendben nem haladhatja meg a minta 5%-t. ltalban 2 ml-nyi vrmennyisget szoks levenni, gy ebben az esetben a heparin mennyisgnek kevesebbnek kell lennie, mint 0,1 ml. Figyelni kell arra, hogy a csapot a fecskendk cserlsekor zrjuk, valamint a vrvtel utn a kanlt ismt t kell blteni a bealvads megelzse rdekben. Az invazv artris vrnyomsmrsrl bvebben a vrnyomsmrsnl lehet olvasni.

IRODALOM
[1] OGRADY et al.: Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. 2002. http://www.cdc. gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf [Pcs.2011.08.05.] [2] PERRY et al.: Percutaneous Injury Rates. Advances in ExposurePrevention 6;3:32-36, 2003. [3] OSHA Department of Labor, Occupational Safety, and Health Administration. Occupational exposure to bloodborne pathogens, needlestick, and other sharps injuries: nal rule. Federal Register 66:5318-5325, 2001. [4] CDC Center for Disease Control and Prevention; Workbook for Designing, Implementing, and Evaluating a Sharps Injury, http://www.cdc.gov/sharpssafety/pdf/ sharpsworkbook_2008.pdf [Pcs.2011.07.27.] [5] DoEBBELINg, B. D.: Lesson Regarding Percutaneous Injuries Among Healthcare Provider.; Infection Control and Hospital Epidemiology 24;2: 82-85, 2003. [6] American Health Safe needles still can lead to needlesticks. Hospital employee Health. December 27. 2002 [7] 2008 Study of Nurses Views on Workplace Safety and Needlestick Injuries. An Independent Study Sponsored by American Nurses Association (ANA) and Inviro Medical Devices, http://www.needlesticksafety.org/pdf/ ANA-Medical-Study-2008.pdf [Pcs.201107.26.] [8] NIOSH Alert Preventing Needlestick Injuries in Health Care Settings, NIOSH Publication 2000-108 http://www.cdc.gov/ niosh/docs/2000-108/ [Pcs.2011.07.26.] [9] CDC: Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. MMWR 51;10:1-32, 2002. [10] RETTEgHY T.: A centrlis rakatterekkel kapcsolatos fertzsek. Infektolgia s Klinikai Mikrobiolgia 7:72-76, 2000. [11] MERmEL, L. A.: Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann. Intern. Med. 132:391-402, 2000. [12] Lippincott Williams & Wilkins, Illustrated manual of nursing practice. [13] Intravenous Nurses Society, JUDY HANKINS, Infusion Nurses Society, Infusion therapy in clinical practice.

[14] O'GRADY, N. P., ALEXANDER M., DELLINgER E. P. et al.: Guidelines for the prevention of intravascular catheterrelated Infections. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm. Rep. 51:101-129, 2002. [15] GoRSKI, L. A., CZApLEWSKI, L. M.: Peripherally Inserted Central Catheters and Midline Catheters for the Homecare Nurse. J. Infus. Nurs. 27;6: 399-409, 2004. [16] BIVINS, M., CALLAHAN, M.: Position-dependent ventricular tachycardia related to a peripherally inserted central catheter. Mayo Clin. Proc. 7:414-416, 2000. [17] CoRTELEZZI, A. N., MoIA, M., FALANgA, A. et al.: Incidence of thrombotic complications in patients with haematological malignancies with central venous catheters: a prospective multicentre study. B. J. Haematol. 129:811-817, 2005. [18] CHEUNg, E, BAERLocHER, M. O., AScH, M. et al.: Venous access: A practical review for 2009. Can. Fam. Physician 55:494-496, 2009. [19] HoRATTAS, M. C., TRUpIANo, J., S. HopKINS, S. et al.: Changing concepts in longterm central venous access: catheter selection and cost savings. Am. J. Infect. Control 29;1:32-40, 2001. [20] ANDERSoN, N. R.: Midline Catheters: The Middle Ground of Intravenous Therapy Administration. J. Infus. Nurs. 27,;5:313321, 2004. [21] ALEXANDER M., Infusion Nurses Society, CoRRIgAN, A., HANKINS, J., GoRSKI, L., PERUccA, R.: Infusion Nursing: An Evidence-Based Approach. [22] WEINSTEIN, S., LAWRENcE PLUmER, A: Principles and practice of intravenous therapy. [23] EPINFO: Krhzi vrram-fertzsek. 49:549-556, 2001. [24] MARR, K. A., SEXToN, D. J., CoNLoN, P. J. et al.: Catheter-related bacteremia and outcome of attempted catheter salvage in patients undergoing hemodialysis. Ann. Intern. Med. 127;4: 275-280, 1997. [25] PITTIRUTI, M., HAmILToN, H., BIffI, R. et al.: ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Central Venous Catheters access, care, diagnosis and therapy of complications. Clinical Nutrition 28:365377, 2009. [26] McCARTHY, M. C., SHIVES, J. K., RoBINSoN, R. J. et al.: Prospective evaluation of single and triple lumen catheters in total parenteral nutrition. JPEN 11:259-262, 1987. [27] BEUTZ, M., SHERmAN, G., MAYfIELD, J. et al.: FCCP Clinical Utility of Blood Cultures Drawn From Central Vein Catheters and Peripheral Venipuncture in Critically Ill Medical Patients. CHEST March 123;3:854-861, 2003. [28] BAUmAN, M. E. BELLETRUTTI, M. BAUmAN, M. L. et al.: Central venous catheter sampling of low molecular heparin levels: An approach to increasing result reliability, Pediatric Critical Care Medicine, February 2011. [29] BoRoS M.: Sebszeti mtttan. 2006. [30] Royal College of Nurses, Standards for Infusion Therapy, http://www.rcn.org.uk/__data/assets/pdf_ le/0005/78593/002179.pdf [Pcs.2011.08.15.] [31] MooNEY, G. P.: Fluid Balance. Nursing Times 21 June, 2007. [32] SHEpHERD, A.: Measuring and managing uid balance. Nursing Times 107;28:12-16, 2011. [33] SAFE HAVEN: Calculating I.V. infusion rates. May/June 4;3:2122, 2008.

[34] ALTmAN, G., ALTmAN, G. B.: Fundamental & Advanced Nursing Skills. [35] PILLoW, M., SmITH, V.: The Nurses Role in Medication Safety. [36] SASSoN, M., SHVARTZmAN, P.: Hypodermoclysis an Alternative Infusion Technique. American Family Physician 64;9:15751578, 2001. [37] YAp, L. K. P., TAN, S. H., Koo, W. H.: Hypodermoclysis or Subcutaneous Infusion Revisited Singapore. Med. J. 42;11:526-529, 2001. [38] VREEDE, E., BULAToVIc, A., RoSSEEL, P. et al.: Update in Anaesthesia 12:38-40, 2000. [39] ToBIAS, J. D., KINDER RoSS, A.: Intraosseous Infusions: A Review for the Anesthesiologist with a Focus on Pediatric Use. ANESTHESIA & ANALGESIA 110;2:391-401, 2010. [40] BoSomWoRTH, N. J.: The occasional intraosseous infusion, Can. J. Rural Med. 13;2:80-83, 2008. [41] HALVoRSEN, L., BAY, B. K., PERRoN, P. R. et al.: Evaluation of an intraosseous infusion device for the resuscitation of hypovolemic shock. J. Trauma 30:652-658, 1990.

[42] HURREN, J. S.: Can blood taken from intraosseous cannulations be used for blood analysis? Burns 26;8:727-730, 2000. [43] ScHEER, B. V., PEREL, A., PfEIffER, U. J.: Clinical review: Complications and risk factors of peripheral arterial catheters used for haemodynamic monitoring in anaesthesia and intensive care medicine. Crit. Care 6;3:199204, 2002. [44] RANDoLpH, A. G., CooK, D. J., GoNZALES, C. A. et al.: Benet of heparin in peripheral venous and arterial catheters: systematic review and meta analysis of randomised controlled trials. 316:96975, 1998. [45] WHITE, G. C.: Basic clinical lab competencies for respiratory care: an integrated approach. [46] MEBAZAA, A., GHEoRgHIADE, M., ZANNAD, F. M.: Acute Heart Failure. [47] HATcHETT, R., THompSoN, D. R.: Cardiac nursing: a comprehensive guide.

22. A transzfuziolgia alapjai

DR. OLH ANdRS, GL NIKoLETT, FEHR RZSa, ZBoRoVJN FERENCN, SZILdIN FUSZ KaTaLIN

A transzfzi ltalnos vonatkozsai

A transzfzi fogalma A vrtmleszts (transzfzi) szvettltets, melynek clja vrksztmny [vrsvrsejtek (vvs), thrombocytk (thr), fehrvrsejtek (fvs), plazma] gygyt vagy megelz cl bejuttatsa a recipiens rrendszerbe. Cl a vr azon elemeinek ptlsa, amelyek a beteg szervezetbl hinyoznak vagy funkcijukatt vesztettk. Ezek lehetnek alakos elemek (vvs, fvs, thr) vagy a vrplazma sszetevi (albumin, globulin, vralvadsi faktorok). Abszolt indikcit jelent az letet veszlyeztet anaemia, vrveszts okozta keringsi elgtelensg, slyos oxigenizcis zavar. A vrsvrsejt-transzfzi szksgessgt nem lehet kizrlag a beteg hematokrit- vagy hemoglobinrtkhez ktni. Az indikci fellltshoz az anaemia klinikai jelei, a beteg ltalnos llapota, a szveti oxigenizci, az alapbetegsg s a vrvesztesg mrtke egytt rtkelend. ltalnos rvny szably nincs, de ha a hemoglobin 60 g/l alatt van, szinte mindig, ha 100 g/l fltt van, akkor ritkn indokolt a vrsvrsejt-transzfzi.

s a szakdolgozk rendszeres tovbbkpzsrl. Minden egszsggyi intzmnyben ki kell nevezni egy gygyintzeti transzfzis felels orvost, mely feladattal csak szakorvost lehet megbzni, aki t vnl nem rgebben elvgezte az OVSz ltal regisztrlt transzfzis tanfolyamot, valamint az OVSz ltal elrt tovbbkpzseken rszt vesz. A transzfzis terpival kapcsolatos felelssg a kvetkez munkakrket ellt szemlyek kztt oszlik meg egy adott intzmnyben: gygyintzet vezet, gygyintzeti transzfzis felels orvos, osztlyvezet orvos, osztlyos transzfzis felels orvos, transzfzi indikcijt felllt orvos, transzfzit vgz szemly, egyb kisegt tevkenysget vgzk, gygyintzeti transzfzis bizottsg. A transzfzis terpival kapcsolatos poli teendk elssorban a transzfzi indikcijt felllt orvos, a transzfzi kivitelezje s az egyb kisegt tevkenysget vgzk viszonylatban jelennek meg kzvetlenl, ezrt a tovbbiakban az ezen munkakrkhz tartoz felelssgi krket tekintjk t. Transzfzit elrendelse Transzfzit kizrlag orvos rendelhet el, feladata meghatrozni a transzfzi minden paramtert (vrksztmny fajtjt s tpust; kompatibilitsi kvetelmnyeit: nem vlasztott, vlasztott; mennyisgt; beadsi mdjt; sebessgt). Az indikl orvos nevt a beteg dokumentcijban, a transzfzis jelentlapon, a transzfzis lapon, a szerolgiai naplban s a transzfzis naplban egyarnt fel kell tntetni. A transzfzi vgzje A transzfzi vgzjnek az a szemly szmt, aki a kvetkezket vgzi el: A beteg szemlyazonossgrl meggyzdik. Tjkoztatja a beteget az eljrs menetrl s a lehetsges szvdmnyekrl. Vrmintt vesz s tovbbt a laboratriumi vrcsoport-meghatrozshoz. A beteggy melletti ktelez vizsglatokat elvgzi. A vrksztmnyt a beads eltt azonostja s makroszkposan megvizsglja. Csatlakoztatja a transzfzis szerelket. Bekti a vrksztmnyt. Meggyeli a beteget. Elvgzi az elrt adminisztrcis feladatokat. Ha a felsorolt feladatok elltsa tbb szemly kztt oszlik meg, akkor a felelssg is megoszlik. Amennyiben a transzfzi elrendelje s kivitelezje eltr szemly, akkor az utb-

A transzfzihoz kapcsold felelssgek

A jelenleg rvnyes magyarorszgi szablyozs szerint vrksztmny adsra transzfzis tanfolyamot vgzett, osztlyvezeti rsbeli engedllyel rendelkez orvos jogosult, tovbb olyan szakdolgoz is, aki az itt felsorolt feltteleknek megfelel. A 2010-ben hatlyba lpett 15/2010 (IV.9.) EM rendelet alapjn vrtmlesztst olyan pol vgezhet, aki a 60 rs Transzfzis terpia cm kpzst elvgezte, s megszerezte a transzfzis licencvizsga bizonytvnyt, tovbb rendelkezik az osztlyvezet rsbeli engedlyvel. E rendelet rtelmbe a korbban elvgzett, az OVSs ltal akkreditlt kpzs, tovbbkpzs esetn is szksgess vlt a licencvizsga elvgzse a szakdolgozk (OKJ pol szakkpests, poli alapkpestsre pl 5.4. szint egszsggyi szakmacsoporton belli szakkpests, diploms pol, pol BSc. s az OKJ eltti szakpolkpzs) rszrl, valamint az intravns gygyszerels s infzis terpia licencvizsga megszerzse (vagy a korbbi infzis terpira feljogost bizonytvny). 2010 oktberben ezen rendeletet visszavonsra kerlt, s az e tevkenysg elltshoz szksges ismeretanyag beptsre kerlt a kpzsekbe. Az osztlyvezetnek gondoskodnia kell az orvosok

488

Az polstudomny tanknyve

22. fejezet A transzfuziolgia alapjai

489

bi kizrlag a transzfzi elvgzsnek helyessgrt felels. A beavatkozs dokumentcijban fel kell tntetni, hogy az egyes munkafzisokat ki vgezte. A transzfzis terpihoz tartoz egyb kisegt tevkenysgekben (vrksztmnyek tvtele, szlltsa, trolsa) rszt vev szemlyek felelssgi krt is meg kell hatrozni s az ezen feladatok elltshoz szksges oktatsban kell rszesteni.

A transzfzi jogi vonatkozsai

Magyarorszgon a 3/2005. (II. 10.) EM rendelet tartalmazza az emberi vr s vrkomponensek gyjtsre, vizsglatra, feldolgozsra, trolsra s elosztsra vonatkoz minsgi s biztonsgi elrsokat, valamint az ezek egyes technikai kvetelmnyeire vonatkoz kvetelmnyeket. Magyarorszgon a 323/2006 (XII. 23.) szm kormnyrendelet 5. (2) e) pontjban foglalt felhatalmazs alapjn az Orszgos Vrellt Szolglat Kzpont a Transzfuziolgiai, Hematolgiai Szakmai Kollgium s az Egszsggyi Minisztrium jvhagysval adta ki a Transzfzis Szablyzat cm mdszertani levelet 2008-ban, mely a Npjlti Miniszter 48/1995. XII. 29. szm rendelete alapjn kiadott 1998. vi Transzfzis Szablyzat mdszertani levelet vltotta. A szemlyi feltteleket az Orszgos Vrellt Szolglat (OVSz) Transzfzis Szablyzatn tl a 15/2010 (IV.9.) EM rendelet is szablyozza.

a msik tpus pedig nkntes alap, pl. Angliban. A SeriousHazards of Transfusion (SHOT) az Egyeslt Kirlysgban jtt ltre, ez professzionlisan irnytott hemovigilanca, melyet a hemovigilancia aranyszablyaknt tartanak szmon. Ezekhez a kezdemnyezsekhez csatlakoztak az eurpai orszgok, s nemzetenknt eltren ktelezen vagy elrsok alapjn gyjtik a klinikusok ltal regisztrlt s jelzett esemnyeket. Elemzik, hogy a nem vrt esemnyek mibl addtak. Megllapthat, hogy a hibk jelents rszt emberi mulaszts okozza (pl. betegcserk, nvelrs, mintacserk, a tveszts be nem ismerse, vrmintk elcmkzse, amelyek egyik f oka pl. az jszakai mszakban vgzett vrtmleszts, a betegek nvhasonlsga). 2002-2005 kztt megjelent ngy Eurpai Unis Direktva, melyek a vradk tjkoztatst, a vrksztmnyek jellst, a vrelltsban mkdtetend minsggyi rendszert s a vradsokhoz, ill. a transzfzihoz ktd nem vrt esemnyek jelentsi rendjt is szablyozzk; a jelentseket 2007 ta az Eurpai Uniba (EU) be kell kldeni, ami rvn a tagorszgok ilyen szempontbl is sszehasonlthatak (Barti-Tth 2010).

A transzfzi trtnete
1492-ben az agyvrzst kapott s comba esett VIII. Ince ppa kezelsre alkalmaztak elszr ismereteink szerint transzfzis terpit. A ppt hrom atal vrvel transzfuzionltk, m nem sokkal ksbb elhunyt. RICHArD LOWEr vgezte az els sikeres vrtmlesztst kutykon 1665-ben, melynek sorn kivreztetett llatokat sikeresen tartott letben. Valsznleg publiklt ksrletei hatsra JEAN-BAPTISTE DENIS vgrehajtotta az els emberi vrtmlesztst 1667 jliusban (szeptemberben publiklta a Royal Society), melynek sorn szvdmnymentesen birkavrt adott egy 15 ves nak. 1667 novemberben LOWEr s KING egy tanulkonynak tartott llat vrvel vgzett transzfzit annak rdekben, hogy az ember szemlyisgt megvltoztassa. A beteg LOWEr meggyelse szerint jl rezte magt. Angliban ezt kveten az ily mdon vgzett tovbbi transzfzik sorn a pciensek gyakran meghaltak. A transzfzi fejldsre a 19. szzadik kellett vrni. JAMES BlUNDEll 1818-ban elsknt vgzett emberi vrrel sikeres transzfzit egy vgstdiumban lv eperkos betegnl, mely eljrst a ksbbiekben slyos postpartum vrzsek esetben tbbszr is sikeresen alkalmazta. Jelents sszegeket fordtott kutatsaira, emellett tbb olyan eszkz feltallja is volt, amelyek a transzfzis terpit segtettk el (pl. impellor, gravitator). Segtsgvel 1840-ben SAMUEl ArMSTrONG LANE vgezte el az els sikeres transzfzit vrzkenysgben. 1821-ben JEAN LOUIS PrVOST s JEAN DUMAS sikeresen vgzett kutyban vrtmlesztst brinognmentestssel alvadsban gtolt vrrel. 1835-ben BISCHOFF, 1850-ben BrOWN-SEQUArD javasolta a debrillci/debrinci (debrillate/debrinate) alkalmazst a vralvads kikszblsre. Az eljrs sorn a vr felversvel vagy keversvel (whipping or twirling), majd

A transzfzi etikai vonatkozsai

A transzfzi kapcsn a beteg vallsi meggyzdshez val jogt a Jehova Tani esetn kell megemltennk, hiszen vallsi tantsaik szerint a vrt s egyes vrksztmnyeket, az ezeket tartalmaz gygyszereket elfogadni bn. Tovbbi krdst vet fel az orvosi esk szerepe letveszlyes llapotban, amikor indokolt lenne ugyan a transzfzi, m a beteg vallsi meggyzdse szerint azt megtagadja (Bramstedt 2006).

Hemovigilancia
A hemovigilancia egy nyilvntartsi, kvetsi rendszer, mely a vrgyjtstl a transzfzi vgig felleli a teljes folyamatot. Nyomon kveti a vrtmleszts folyamatt a donortl a recipiensig, a slyos vagy vratlan esemnyeket, a slyos szvdmnyeket, tovbb feladata a donorok epidemiolgiai kvetse is. Az Egyeslt llamok lelmiszer- s Gygyszergyi Hatsga (Food and Drug Administration, FDA) az 1970-es vekben - a gygyszerek mellkhatsnak monitorozsn (pharmacovigilancia) tl - kezdemnyezte a transzfzira vonatkoz adatgyjts kialaktst. A kilencvenes vekben, Eurpban ktfle jelentsi rendszer alakult ki, az egyik a ktelez rszvtel francia modell,

az alvadk eltvoltsval lltottk el a transzfundland vrksztmnyt. Sikertelen ksrletek utn a debrilllt vrrel vgzett els sikeres transzfzirl SIr THOMAS SMITH szmolt be 1873-ban, melyet egy jszlttnl vgzett. Szmos eljrst ksreltek meg a debrincira. A vralvadsgtls lehetsgt kutatta J. NEUDOrFEr is, aki 1860-ban a ntrium-hidrognkarbontot javasolta, mg BrAXTON-HICkS a ntrium-foszfttal ksrletezett. LEONArD LANDOIS 1874-1875-ben lerta a vrsvrtestek transzfzit kvet haemolysist, azaz a vrsvrtestek felolddsnak jelensgt, s elemezte az 1666-tl dokumentlt 476 vrtmlesztst. Munkja sorn megllaptotta, hogy a fajok kztti transzfzi rendellenessget okozhat, mert a 129, llatbl emberbe val transzfzi kzl 62 halllal vgzdtt. KArl LANDSTEINEr 1900-ban fedezte fel az A, B s 0 vrcsoportot (mely felfedezsrt 1930-ben megkapta a ziolgiai s orvostudomnyi Nobel-djat). A negyedik vrcsoportot (AB) 1902-ben AlFrEDO VON CASTEllO s ADrIANO STUrlI fedezte fel. Ennek ellenre 1907-ig kellett vrni, mg REUbEN OTTENbErG s SCHUlTZ javaslatot tett a donor s recipiens AB0-vrcsoportjnak meghatrozsra s arra, hogy a donor s a recipiens vrt keverjk ssze, azaz vgezzenek keresztprbt transzfzi eltt. A D-antignt s ezltal az AB0-vrcsoport mellett a msodik legfontosabb vrcsoportrendszert (Rh-vrcsoportrendszert) KArl LANDSTEINEr s AlEXANDEr S. WIENEr fedezte fel 1940-ben. AlbErT HUSTIN s L AGOTE egyidejleg fedezte fel, hogy ntrium-citrt adsval a vrhez megelzhet a vralvads. L AGOTE vgezte citrtos vrrel az els emberi vrtmlesztst 1914ben, mely sikeres volt. A 20. szzad els felben a vrksztmnyeket gumidugs vegben troltk, jelents elrelpst jelentett, amikor 1950tl CArl WAlTEr s W. P. MUrPHY bevezette a PVC alap manyag zskot s gy lehetv vlt a levett teljes vr komponensekre bontsa - akr zrt rendszerben - a nyolcvanas vektl kezdve. 1960-tl SOlOMON s FAHEY vgrehajtotta az els terpis plazmaferezist, mely eljrssal a donortl csak plazmt tvoltanak el, amelybl tovbbi feldolgozs sorn egyb anyagok nyerhetk (pl. immunglobulin, albumin, alvadsi faktorok). Ezzel a technikval 1964-tl van lehetsg plazmagyjtsre, amely alapanyaga lehet faktorkoncentrtumok ellltsnak is. 1961-tl citaferezissel thrombocytakoncentrtum is kszthet. Hozzvetleg 1972-tl a citaferezis technolgija rendelkezsrell mint terpis lehetsg a vrben rendellenesen nagy szmban elfordul vrsejtek eltvoltsra (pl., leukaemia, thrombocytosis). A 20. szzad kzeptl egyre inkbb relis clkitzss vlt a mestersges vr, pontosabban a mestersges oxignhordoz kifejlesztse. LElAND ClArk a hatvanas vekben kezdett ksrleteket a uorozott sznhidrognekkel. Ezt kveten az llati s emberi hemoglobin felhasznlsra irnyul vizsglatok is megkezddtek. Azonban a mai napig nem tudott elterjedni egyik fejleszts sem a rutin vrtranszfzis gyakorlatban, mert a vizsglt anyagok rendkvl gyorsan kirlnek a szervezetbl, teht gyakrabban kellene ptolni, msrszt kimutathat

a teratogn, toxikus hatsuk (Ohyanagi et al 1986, Gould et al 1990, Locker et al 1992). A transzfzis terpia rszleges kivltst tette lehetv a vrsvrtestek csontveli termelst fokoz eritropoetin 1970-ben trtnt felfedezse, melyet gygyszerksztmnyknt 1996-tl kezdtek terpisan alkalmazni.

A transzfzi vrcsoportszerolgiai alapjai

Vrcsoportrendszerek
A vrsvrsejtek membrnjban klnbz makromolekulk tallhatk, melyek egyes tpusai vrcsoportantignknt viselkednek. A vrcsoportantignek klnbz csoportokba sorolhatk kmiai szerkezetk alapjn. Ezek a makromolekulk proteinek (pl. Rh) glikoproteinek, melyeknek vagy sznhidrtrsze (pl. AB0), vagy proteinrsze viseli az antign tulajdonsgot (pl. Duy, Kidd), vagy glikolipidek lehetnek, melyek klnfle antigndeterminns csoportokat-epitpokat tartalmaznak. Az emberi szervezetben a jelenlegi rendszerezs szerint 30 fle vrcsoportrendszer van, melyek kzl a legfontosabb az AB0- s az Rh-vrcsoportrendszer, tovbb klinikailag jelents a Kell-, az MNS-, a Duy- s a Kidd-vrcsoportrendszer. A vrcsoportantignek s -antitestek vizsglatra laboratriumi krlmnyek kztt az agglutinci elvn alapul reakcit hasznlnak, melynek sorn az antitestek hidat kpeznek az antigneket a membrnjukban hordoz vrsvrtestek kztt.

AB0(H)-VRCSOPORTRENDSZER
Az AB0(H)-vrcsoportrendszert 3 klnfle antign hatrozza meg: H-, A- s B-antign, melyek a vrsvrsejtek membrnjnak makromolekuli. Mind az A-, mind a B-antign kzs prekurzorbl, a H-antignbl alakul ki. A H-antign kmiai szerkezetre jellemz, hogy lipidrszhez egy oligoszacharidlnc kapcsoldik, melyhez preterminlisan N-acetil-glukzamin s ehhez D-galaktz csatlakozik, melyhez termilis L-fukz kapcsoldik. A H-gn termke egy fukoziltranszferz, mely a D-galaktzhoz egy L-fukzt (monoszacharid) kapcsol. Az gy ltrejv N-acetil-glukzamin-D-galaktz-L-fukz szekvencival br vegylet a H-antign. Az A-antign akkor jn ltre, ha az A-gn termke, egy specikus transzferz, a H-antign D-galaktzhozhoz egy N-acetil-galaktzamin-rszt kapcsol. A B-antign pedig gy alakul ki, hogy a B-gn termke, amely szintn egy transzferz, a H-antign D-galaktzhoz egy jabb D-galaktzt kapcsol. Ezen antigneket a mirigysejtek is elvlaszthatjk, ezrt megjelenhetnek a nylban, a knnyben, az anyatejben s a verejtkben is. A vrsvrsejtek membrnjban a H-antignnek csak egy rsze alakul t A- s/vagy B-antignn.

490

Az polstudomny tanknyve

22. fejezet A transzfuziolgia alapjai

491

0 vrcsoport esetn a H-antign vltozatlan marad. Az A- s B-antignekkel szemben termszetes antitestek keletkeznek, ezek az anti-A s az anti-B antitestek. Az emberi vrplazmban ezek kzl a termszetes antitestek kzl csak az lehet jelen ziolgisan, melynek megfelel antign nem tallhat a vrsvrtestek membrnjn. Mindkt antitest az immunglobulinok M osztlyba tartozik. Az A-vrcsoportak vrsvrsejtjein A-antign, plazmjukban anti-B antitest tallhat, a B-vrcsoportak vrsvrsejtjein B-antign, plazmjukban pedig anti-A antitest van jelen. A 0-vrcsoportak vrsvrsejtjein nincs sem A-, sem B-antign, mg plazmjukban anti-A antitest s anti-B antitest is megtallhat. Az AB-vrcsoportak vrsvrsejtjein A- s B-antign is jelen van, plazmjukban pedig nem tallhat sem anti-A, sem anti-B antitest. Az AB0-rendszer n. termszetes antitestjei az jszlttek szervezetben akkor jelennek meg, amikor azok bltraktusbl nvnyi s bakterilis eredet oligoszacharid antignek jutnak be az jszltt szervezetbe. A felsorolt antitestek keletkezse ezt kveten folyamatos az let sorn.

megelzhet oly mdon, hogy az ismert Rh(D)D-negatv desanyt Rh(D) D-pozitv magzatnak vilgrajvetele utn Rh(D)-prolaxisban rszestik, mely lnyege, hogy anti-D immunglobulinokat juttatnak az anyai keringsbe. Az anyai szervezetbe jutott anti-D ellenanyagok megakadlyozzk az anyai immunizcit. Rh(D)D-negatv gravida esetben a terhessg alatt is lehet olyan llapot, melynek sorn az anti-D-prolaxist el kell vgezni (Transzfzis Szablyzat 2008). jszlttkori haemolyticus betegsget nem csak az anti-D, hanem a placentn tjut egyb vrcsoport-rendszerbeli antitest is okozhat (pl. anti-K, anti-c, anti-Jk, anti-Fy antitestek). Az ezek ltal okozott megbetegeds nem kevsb slyos, viszont nincs ellene alkalmazhat prolaxis.

A vrads formi Allogn (homolg) vrads Vr vagy vrkomponens vtele valamely szemlytl azrt, hogy azt a ksbbiekben egy msik szemlynl vgzett transzfzira, orvostechnikai eszkzkben vagy gygyszerksztmnyek alapanyagaknt hasznljk fel. Autolg vrads s autotranszfzi Vr vagy vrkomponens vtele kizrlag azrt, hogy azt a ksbbiekben autotranszfzira (a donor s a recipiens ugyanazon szemly) vagy ugyanazon szemlyen vgzett egyb terpis beavatkozskor hasznljk fel. Egy vrvtel sorn 450 ml + 10% vr gyjtsre kerl sor, amely levett teljes vrbl egy-egy egysg vrsvrsejt-koncentrtum, thrombocytakoncentrtum s friss fagyasztott plazma ellltsra kerlhet sor. A teljes vr vradson kvl a vr egyes alkotelemeinek gyjtsre (vrsvrsejt, thrombocyta, fehrvrsejt, plazma), aferezis technikval val vrkomponensgyjtsre s ellltsra is md van. Az Orszgos Vrellt Szolglat honlapjn (www.ovsz.hu) folyamatosan informcit nyjt a vrkszlet aktulis llapotrl s az intzeti vradsi lehetsgekrl, mg a Magyar Vrskereszt (www.veradas.hu) honlapjn a kls, ltala szervezett vradsok helysznrl s idpontjrl tjkoztat. Teljes vrt nk ngyszer, frak tszr adhatnak vente gy, hogy kt vrads kztt legalbb 56 napnak kell eltelnie (thrombocytaferezis s plazmaferezis esetben vradsra ennl gyakrabban is sor kerlhet).

A 3/2005. (II. 10.) EM rendelet alapjn a vrad letkora 18-65 v kztti (rendszeres vrad) s 18-60 v (els vrad) lehet, testslya 50 kg-nl tbb, a hemoglobinszint: nk esetben > 125 g/l, frak esetben > 135 g/l (22-1. bra a, b). Transzfzi olyan vrksztmnnyel vgezhet, mely magt egszsgesnek tart, errl rsban nyilatkoz (krdv kitltsvel) s az elrsok szerinti vizsglatok sorn is egszsgesnek tallt vradtl szrmazik, valamint fertzgens-szr vizsglatokban (HBsAg, HIV-, hepatitis B-, C-vrus- s Treponema-ellenes antitestek) nem reaktv eredmny s vrcsoport-szerolgiai szempontbl kivizsglt. A vradst megelz elrs szerinti vizsglatok a kvetkezk: hemoglobinmeghatrozs, els vradk AB0-vrcsoportjnak meghatrozsa, a vizsglt szemly ltalnos s higins llapotnak felmrse, a br s a nylkahrtyk, klns tekintettel a lehetsges tpusos injekcizsi helyek megtekintse, a vrnyoms s a pulzus vizsglata, a szv s a td meghallgatsa. Az Eurpai Uniban alkalmazott egysges krdv rkrdez pl. a vrad betegsgeire, gygyszereire, korbbi vradsra, magasban vgzett munkavgzsre, klfldi utazsra, kullancscspsre, tetovlsra, kockzatos nemi kapcsolatra s kbtszer-hasznlatra is. A krdv kitltse s a vizsglatok sorn nyert informcik alapjn az orvos sszhangban a 3/2005. (II. 10.) EM rendeletben s az OVSz 6. sz mdszertani levelben foglaltakkal dnt arrl, hogy sor kerlhet-e a vradsra. Ezek a frissl szakmai informcik az OVSz honlapjn hozzfrhetek (www.ovsz.hu).

ALLOIMMUNIZCI
Transzfzi sorn antitestek termeldhetnek a vrsvrsejt-, fehrvrsejt-, thrombocytaantignek s a plazmafehrjk ellen. Thrombocyta- s fehrvrsejt-ksztmnyek alkalmazsakor nagy esllyel alakul ki HLA-antignekkel szembeni immunizci. A fehrvrsejt- s a thrombocytaksztmnyek alkalmazsakor is elfordulhat vrsvrsejt-alloimmunizci a vrksztmnyben jelen lv vrsvrsejt-szennyezds miatt. A transzfzi alapszablya, hogy AB0- s Rh(D)-azonos vagy kompatibilis ksztmnyeket lehet transzfundlni, szlkpes kor nbeteg vagy lenygyermek transzfzijakor pedig mindig gyelembe kell venni a recipiens s a vrksztmny Rh(D) D-tulajdonsgt is. Ha tvedsbl vagy vszhelyzetben adtak Rh(D)D-negatv szlkpes kor nnek kevesebb mint 100 ml Rh(D)D-pozitv vrsvrsejt-koncentrtumot, a transzfzi utn 72 rn bell 15 ml-enknt 300 g anti-D-IgG-t kell adni az immunizlds kivdsre (ez a prevenci azonban hatstalan 100 ml-t meghalad Rh(D)D-pozitv vrksztmny transzfzijakor) (Transzfzis Szablyzat 2008).

Rh-VRCSOPORTRENDSZER, Rh(D)-VRCSOPORTRENDSZER
LANDSTEINEr s WIENEr Rhesus macacus majmok vrvel vgzett immunizcit nyulakban, a bellk nyert immunsav az emberi vrsvrsejtek egy rszt agglutinlta. Innen ered az Rh(D)-faktor elnevezs. Ezen Rh(D)-faktor a D-antignt jelli. Ksbb kiderlt, hogy az Rh(D)-rendszer komlex vrcsoportrendszer, amely tbb antignbl tevdik ssze, kzlk a kvetkez t a legfontosabb: D-, C-, E-, c-, e-antign. Az elbb emltett t antign kzl valamennyi ersen immunogn, de kzlk a D-antign a legjelentsebb. Az eurpai lakossg kb. 85%-nak vrsvrsejtjein megtallhat a D-antign, ezrt ezen emberek Rh(D)D-pozitv vrcsoportak, mg azok, akiknek vrsvrsejtjein nem tallhat meg az elbbiekben emltett D-antign, azok Rh(D)D-negatv vrcsoportak. Mg az AB0(H)-vrcsoportrendszer esetn nhny hnapos jszlttben elindul a termszetes antitestek kpzdse, addig a D-antignnel szemben csak akkor keletkeznek antitestek, ha az Rh(D)D-negatv vrcsoport egyn szmra inkompatibilis, teht Rh(D)D-pozitv vrt kap vagy Rh(D)D-negatv anya Rh(D)D-pozitv magzattal val terhessge esetn. Az anyai immunizci foetomaternalis transzfzi kvetkezmnye, amely bekvetkezhet a terhessg alatt, de leginkbb szls, vetls vagy mvi terhessgmegszakts sorn jn ltre. Az immunizlds sorn az Rh(D)D-negatv anya szervezetbe jut magzati D-antignekkel szemben anti-D ellenanyag keletkezik. Az anti-D ellenanyag az immunglobulin G osztlyba tartozik, amely tjut az emberi placentn, ezrt az aktulis s a kvetkez Rh(D)D-inkompatibilis terhessgek alkalmval a magzat szervezetbe jut anti-D krostja annak vrsvrsejtjeit. Az Rh(D)D-pozitv magzatba kerl anyai anti-D jszlttkori haemolyticus betegsget okozhat. Ez a betegsg

Preparatv transzfuziolgia
Vrads, vradk alkalmassga
Magyarorszgon a vrads 1949-tl fokozatosan vlt trtsmentess, 1959-tl pedig teljes mrtkben trtsmentes s nkntes az Orszgos Vrellt Szolglat (OVSz) szervezsben. A WHO s valamennyi szakmai szervezet (Eurpa Tancs, Eurpai Uni) az nkntes, trtsmentes vradst tmogatja, hiszen ez hozzjrul a biztonsgos transzfzihoz, mivel cskkenti a kockzati tnyezk elfordulst. Nemzetkzi tapasztalatok szerint a zetett donorok fokozott kockzatot jelentenek, mert nagyobb arnyban hordoznak transzfzival tvihet fertz genseket (pl. HIV, HBV, HCV stb.) s baktriumokat (pl. syphilis). Ennek ellenre a fejld orszgokban mg tbb mint 50%-a gyjttt vrnek, zetett donoroktl szrmazik.

22-1. bra a, b. Vrads

492

22-1. tblzat. Vrksztmnyek (Forrs: Transzfzis Szablyzat, 2008)

Labilis vrksztmnyek

22-2. bra. Vrsvrsejt-ksztmny 22-4. bra. Thrombocytakoncentrtum

Az polstudomny tanknyve

Vrksztmnyek kivizsglsa

Vrksztmnyek ellltsa teljes vrbl s aferezis technikval

A labilis vrksztmnyeket preparatv transzfzis tevkenysgre jogosult vrelltban, megfelel krlmnyek kztt, elrt sztvlasztsi technikk alkalmazsval, a levett teljes vr komponensekre val sztvlasztsval vagy aferezises mdszerrel lltjk el. A labilis vrksztmnyek rvid lejrati idej, egyedi azonostval elltott ksztmnyek. A levett teljes vrbl egy-egy egysg vrsvrsejt-koncentrtum (22-2. bra), friss fagyasztott plazma (FFP) (22-3. bra) s thrombocytakoncentrtum (22-4. bra) kszthet.

Vannak olyan llapotok, betegsgek, letvitelek, gygyszerels, amely a vradt aktulisan, tartsan vagy vglegesen kizrja a vradsbl.

Magyarorszgon minden donci (vrads) esetben elvgzik az AB0- s Rh(D)D-vrcsoport-meghatrozst. Bels eljrsi rend szerinti vradsokbl Rh(D) fenotpus (CcEe), Kell-antign meghatrozsra, valamint ellenanyagszrsre kerl sor. Tovbbi antignvizsglatok is szksgesek lehetnek. Eurpban kzel azonos fertz gensekre vgzik a szrvizsglatokat. Ennek keretben minden vradskor elvgzik a hepatitis B vrus antign s az els vradknl anti-HBc antitest, hepatitis C vrus ellenanyag, HIV1-, HIV-vrus-ellenanyag, syphilisbaktrium elleni ellenanyag vizsglatt. Az egysges szrvizsglatokon tl egyb okokbl kifolylag (pl. ghajlati, epidemiolgiai, vszakos tnyezk) ms gensekre is szrhetnek (malria, West Nile, Q-lz stb.). A tbblet vizsglatok indokoltsgt a lakossgra vonatkoztatott epidemiolgiai adatok alapjn kell a felels, nemzeti hatsgnak elrni.

Fehrvrsejt-koncentrtumot csak megrendelsre, aferezistechnikval, a kijellt OVSz-vrelltkban lltanak el. A stabil, vrusinaktivlt gygyszerksztmnyeket plazmafrakcionl eljrssal friss fagyasztott plazmbl lltjk el gygyszergyri krlmnyek kztt (22-1. tblzat).

22-3. bra. Friss fagyasztott plazma

vrksztmny megnevezse Vrsvrsejtksztmnyek trolsi hmrsklet +42 C felhasznlhatsgi ideje 35 nap fbb indikcik a szveti oxignknlat, oxignanszport javtsa tpusai specilis technikval elllthat vrksztmnyek - vrsvrsejt-koncentrtum, hatrrtegmentes, additv oldatban - vrsvrsejt-koncentrtum, aferezisbl Thrombocytaksztmny +222 C 5 nap vrzs vagy kzvetlen veszlye (kl.nfle thrombocytopenik, thrombocytopathik) Plazmaksztmnyek 24 hnap 25 C alatt 18 C s 25 C kztt Fehrvrsejtksztmnyek 2024 C 3 hnap vrzs, vralvadsi faktor hiny, haemostasiszavar, DIC, antikoagulns tladagols 24 ra neutropenia, sepsis, granulocytafunkci zavara - thrombocytakoncentrtum, egyegysges egyedi vagy tbb egysgbl poolozott - thrombocytakoncentrtum aferezisbl - friss fagyasztott plazma (FFP). - friss fagyasztott plazma (FFP) aferezisbl. mosott/kzegcserlt; helyrelltott; fehrvrsejt-mentestett; osztott; besugarazott kzegcserlt; fehrvrsejt-mentestett; cskkentett trfogat; besugarazott. sejtszegny; osztott; besugarazott fehrvrsejt-koncentrtum aferezissel

beads megkezdhet 20 s 37 C kztti hmrskletre kell melegteni

beadsi hmrsklet 2037 C

kontrolllt trolsi krlmnyek megsznse utni beadsi hatrid a beads megkezdse 1 rn bell, befejezse legfeljebb 6 ra elteltvel azonnal 20-24 C a beads megkezdse 1 rn bell, befejezse legfeljebb 6 ra elteltvel fel kell olvasztani 37 C-os vzfrdben, vdzskkal egytt, enyhe mozgats kzben a lehet leghamarabb, addig 2024 C-on mozgats nlkl tartva 2037 C a melegtst kveten haladktalanul

specilis megfontolsok

a labilis vralvadsi faktorok rvid id alatt inaktivldnak 20-24 C a lehet leghamarabb s legfeljebb 24 rn bell lass csepszmmal

Stabil vrksztmnyek
A stabil vrksztmnyeket, melyek vrusinaktivlt gygyszerksztmnyek, gygyszergyri eljrsokkal lltjk el plazmbl. Gygyszer-felgyeleti hatsg ltal jvhagyott gyri tmutatk alapjn kell alkalmazni a ksztmnyeket. Mivel a kockzatok megegyeznek a labilis vrksztmnyek ltal elidzhet szvdmnyekkel, emiatt kezelsk is azonos.. Az albbiakban a jelentsebb plazma eredet vrksztmnyek kerlnek bemutatsra. Vralvadsi faktor ksztmnyek: aktivlt PCC (aPCC) nagy tisztasg FIX-ksztmny plazma eredet FVIII-koncentrtum plazma eredet FIX-koncentrtum FXI-ksztmny FXIII-ksztmny Von Willebrand-faktor-koncentrtumok fibrinognksztmny Albumin Immunglobulin-ksztmnyek specifikus immunglobulin-ksztmnyek nem specifikus immunglobulinok (im. s IVIG)

494

Az polstudomny tanknyve

22. fejezet A transzfuziolgia alapjai

495

Az autotranszfzi formi
A transzfzi ezen mdjra tervezhet mttek (pl. szv-, ngygyszati s ortopdiai mttek) esetben kerlhet sor egszsggyi (ritka vrcsoport betegek, tbbszrsen immunizldott betegek, szvet- s szervdonorok) vagy vallsi s erklcsi okokbl. Formi a kvetkezk: Preoperatv vrgyjts. Perioperatv hemodilutio. Intraoperatv vrmentes. Posztoperatv vrmentes.

Kompatibilitsi vizsglatok
KOMPaTIbILITSI VIZSGLaT
A transzfzit megelz vizsglatsorozat clja a beteg aktulis immunhematolgiai llapotnak felmrse, gy inkompatibilis vrksztmny transzfzijnak a megelzse. A vizsglatsorozat eleme a laboratriumi vrcsoport-meghatrozs (AB0 s Rh(D) megllaptsa s ellenrzse), a direkt antiglobulinteszt (DAT), az ellenanyagszrs (klinikailag jelents irregulris antitestek kimutatsa), az ellenanyag-azonosts (pozitv ellenanyagszrs esetn), valamint a laboratriumi keresztprba (vlasztott vrsvrsejt-ksztmny ignye esetn).

Transzfzi eltti teendk

Felmrs
A transzfzi s a vrksztmny tpusnak s szksges mennyisgnek elrendelse minden esetben orvosi kompetencia. Ezrt a transzfzi indikcijhoz szksges betegvizsglatot is orvos vgzi. Az pol feladata a transzfzis terpihoz kapcsold felmrs sorn olyan polsi terv sszelltsa, amely a lehet legnagyobb mrtkben kpes biztostani a szvdmnymentes, eredmnyes s szablyszeren kivitelezett transzfzis terpit. Ennek rdekben a kvetkezket kell tennie: Anamnzisfelvtel keretben tjkozdjon a beteg panaszairl s transzfzis krelzmnyrl. Mrje fel, hogy a vrksztmnyt megrendeltk-e az elrsoknak megfelel mdon. Mrje fel, hogy az orvos elvgezte-e a beteg vagy trvnyes kpviselje szbeli s rsbeli tjkoztatst, valamint a beteg vagy trvnyes kpviselje adott-e a transzfzis terpira vonatkoz rsbeli beleegyez nyilatkozat. Mrje fel, hogy milyen tpus s mennyisg vrksztmny beadst rendelte el az orvos, s mennyi idt rt el a transzfzi beadsra. Mrje fel, hogy az elrt idintervallum betartshoz milyen tovbbi intzkedsek szksgesek (vrmelegt alkalmazsa, tlnyoms biztostsra alkalmas nyomsmr). A napi idbeoszts egyenletes legyen, jszaka ne vgezzenek transzfzit, csak ha felttlenl szksges. Mrje fel, hogy az elrendelt transzfzis terpia esetben a betegmeggyels az orvos vagy az polk feladata-e. Mrje fel, hogy a transzfzis terpit megelzen milyen ziklis s laboratriumi vizsglatokat kell elvgeznie az polnak.

Irnytott vrads
Abban az esetben beszlnk irnytott vradsrl, ha a vrad gy rendelkezik, hogy vrt egy meghatrozott beteg szmra adja, s a vrksztmny megfelel a hatlyos elrsoknak, tovbb a recipiens s a donor kztt kizr ok nincs.

LabORaTRIUMI VRCSOPORT-MEGhaTROZS
Tervezett transzfzi eltt ktoldalas laboratriumi AB0- s Rh(D)-meghatrozs szksges, melynek sorn a vrsvrsejtjek felsznn lev AB0- s Rh(D)-antigntulajdonsgot s a savban lv regulris anti-A s anti-B ellenanyagokat hatrozzk meg. A laboratriumi vrcsoport-meghatrozssal egyidejleg el kell vgezni a beteg vrmintjbl az ellenanyagszrst s a direkt Coombs-vizsglatot is a transzfzit befolysol, klinikailag jelents irregulris antitestek kimutatsa rdekben.

A vrksztmnyek trolsa vrdepban, a vrksztmnyek szlltsa

A vrksztmnyeket a cmkjkn feltntetett hmrskleten kell trolni. A vrsvrsejt- s plazmaksztmnyeket a kizrlag erre a clra rendszerestett, ellenrztt ht, illetleg mlyht berendezsben/kamrban kell trolni (vrdepban is). A vrsvrsejteket +4 +/- 2 C-on, az FFP-t -18 C alatt kell trolni. Thrombocytaksztmny kizrlag vrelltban trolhat rzva, gztereszt zskban, 5 napig, +20-24 C-on. A vrtrol httert meghibsodst jelz hang- s fnyriasztval kell elltni, s a riasztnak ott kell jeleznie, ahol a felgyelet 24 rn keresztl biztostott. A htszekrnyben kpzdtt jeget szksg szerint le kell olvasztani, s az egszsggyi intzmny higins elrsainak megfelelen dokumentltan tiszttani s ferttlenteni kell. A vrksztmnyek szlltsra htelemekkel elltott httska hasznlhat. Kln gyelmet kell fordtani arra, hogy a vrsvrsejt-ksztmnyek a htelemekkel kzvetlenl ne rintkezzenek, mert ez haemolysist okozhat. A fehrvrsejt-ksztmnyeket 20-24C-on kell trolni, mozgats nlkl, s az ellltst kveten 24 rn bell transzfundlni kell. A thrombocytaksztmnyeket htelem nlkl, 2024 Con kell szlltani. Az FFP-t (friss fagyasztott plazma) httskban kell szlltani. Felolvaszts utn a ksztmnyt visszafagyasztani szigoran tilos!

zs vagy vrksztmnykd; mennyisg, AB0- s Rh(D)-vrcsoportadatok; ,a beads idpontja; az esetleges alkalmatlansg oka; a megsemmists/visszaklds idpontja) s a recipiens (nv; szemlyi azonost adatok; AB0- s Rh(D)-vrcsoport; kimutatott irregulris ellenanyagok) adatait s az esetleges transzfzis szvdmnyeket. A transzfzis napl folyamatos, napraksz kitltst a transzfzit vgz szemly vgzi. A napl szablyszer vezetsrt az osztlyos transzfzis felels orvos, valamint a gygyintzeti transzfzis felels orvos is felelssggel tartozik. A transzfzis naplt naprakszen kell vezetni, az egyes esemnyek sszest, utlagos bejegyzse tilos! A naplt a hatlyos jogszablyban elrt ideig (jelenleg 30 v), az intzmny dokumentumkezelsi eljrsrendjnek megfelelen kell megrizni. A transzfzi befejezse utn vagy transzfzira alkalmatlan vrksztmny visszakldsekor ki kell tlteni a transzfzis jelentlapot s hatridre meg kell kldeni az OVSz terletileg illetkes vrelltjba (hatrid: szvdmny nlkli transzfzi: 1 hnap; slyos transzfzis szvdmny: 48 ra). Az esetlegesen elfordul slyos transzfzis szvdmnyrl jegyzknyvet kell kszteni s azt meg kell kldeni a krhz transzfzirt felels orvosnak, valamint a terletileg illetkes OVSz vrelltba.

VRVLaSZTS
Vrvlaszts sorn vgzett vizsglatok: laboratriumi AB0- s Rh(D)-meghatrozs, DAT, ellenanyagszrs, tovbb laboratriumi keresztprba s ellenanyag-azonosts.

A transzfzi eltti azonostsok s ellenrzsek

A beteget minden beavatkozs eltt azonostani kell. Kommunikcikpes beteget meg kell krni fbb adatainak kzlsre (beteg neve, szletsi ideje, anyja neve). Kommunikcikptelen beteg krhzi azonost szmval s nemnek megjellsvel azonosthat. Az azonostshoz szksges adatokat egyeztetni kell a beteg dokumentcijval s a csuklpntjn szerepl adatokkal. Ha a laboratriumi vrcsoport-meghatrozs/vrksztmny-ignyls idpontjban ismeretlen szemlyazonossg beteg szemlyazonossga idkzben tisztzdott, akkor az adatokrl a transzfzis rszleget rsban rtesteni kell. Transzfzi eltt ellenrizni kell, hogy a ksztmny alkalmas-e a transzfzira: Ellenrizni kell a ksztmny lejrati idejt, a zsk s a szegmensek srtetlensgt s azt, hogy a rajtuk tallhat szm megegyezik-e. A szmot tntesse fel a beteg dokumentcijban. Az adatok egyezsgt a transzfzis jelentlapon (s vlasztott vr transzfzija esetn a bizonylaton) is ellenrizni kell. Ellenrizni kell, hogy a vrksztmny tpusa, fajtja s mennyisge megegyezik-e az elrendelttel. Makroszkpos kontrollt kell vgezni (a ksztmny megrkezsekor a transzfzis rszlegre, onnan val kiadskor s a transzfzi eltt egyarnt): alvadk, brinszlak, pensz, a reszuszpendl oldat s a vrsvrsejt hatrnak elmosdsa, a ksztmny sznnek rendel-

A kLINIkaI VRCSOPORT-MEGhaTROZS RVNYESSGE

A recipiens AB0- s Rh(D)-vrcsoportja kizrlag gy llapthat meg, ha azt kt klnbz szemly kt klnbz idpontban vett vrmintbl kt klnbz mdszer hasznlatval (laboratriumi s klinikai n. gy melletti vrcsoport-meghatrozs) azonos eredmnnyel hatrozta meg. Amennyiben a kt meghatrozs eredmnye egymstl eltr, a klinikai gy melletti vizsglatot j vrmintbl ismtelten el kell vgezni. Tovbbi eltrs esetn rsban transzfuziolgiai konzliumot kell krni. Laboratriumi vrcsoport-meghatrozs hinyban, klinikai vrcsoport meghatrozs alapjn kizrlag srgs esetekben, letveszly elhrtsa cljbl lehet megkezdeni a transzfzit (Transzfzis Szablyzat 2008).

Adminisztrcis feladatok
A transzfzi megkezdse eltt belegyezsi nyilatkozatot kell a beteggel alratni, amelyet a beteg dokumentcijhoz kell csatolni. A transzfzi eltt, alatt s utn a kvetkez dokumentumokat kell kitlteni: vizsglatkr lap vrksztmny-ignyllap (amelynek msolatt meg kell rizni), transzfzis jelent lap, transzfzis napl, orvosi s poli dokumentci, valamint a lzlapon is jellni kell a transzfzit. A transzfzis naplban vagy a krhzi transzfzit kvet informatikai rendszerben fggetlenl az egszsggyi dokumentcival kapcsolatos egyb ktelezettsgektl rgzteni kell az elrendel orvos nevt, a vgrehajt szemly alrst, a vrksztmny (tvtel idpontja; azonostszma; megneve-

496

Az polstudomny tanknyve

22. fejezet A transzfuziolgia alapjai

497

lenessge, pl. lakkszer vagy vrhenyes elsznezds, haemolysis gyanja, lipaemia (baktrium- vagy gombafertzttsghez hasonl megjelens).

Vrksztmny ignylse
A vlasztott s nem vlasztott vrksztmnyek ignylse esetn tbbfle szempontot kell gyelembe venni. Nem vlasztott vrsvrsejt-ksztmny adsa Nem vlasztott vrsvrsejt-ksztmny adsa eltt laboratriumi vrcsoport-meghatrozs s ellenanyagszrs szksges. A vrsvrsejt-ksztmnynek AB0- s RhD-azonosnak vagy AB0- s RhD-kompatibilisnek kell lennie. Nem vlasztott vrsvrsejt-ksztmny adhat a kvetkez esetekben: Negatv ellenanyagszrs s DAT-eredmny (laboratriumi vrcsoport-meghatrozssal egytt vgzett). Tovbb nincs olyan korbbi lelet, melyben vlasztott vr adst javasoltk. Tovbb 3 hnapon bell nem volt az anamnzisben immunizl esemny (transzfzi, mestersges immunizls, terhessg, transzplantci). Vlasztott vrksztmny adsa Vlasztott vrksztmnyek adsa eltt laboratriumi vrcsoport-meghatrozsra, ellenanyagszrsre s -azonostsra, DAT-ra, laboratriumi keresztprbra (IAT) van szksg.
22-2. tblzat. A vrignyls menete Lps 1. Teend

Vlasztott vrsvrsejt-ksztmny adsa szksges a kvetkez esetekben: A recipiens ellenanyagszrsnek az eredmnye pozitv. A dat-reakci pozitv. A recipiens anamnzisben kimutatott antitest szerepel. A recipiens anamnzisben 3 hnapon bell immunizl esemny szerepel (transzfzi, mestersges immunizls, terhessg, transzplantci). Hypothermiban vgzett mtt. Csecsem transzfzija. Olyan esetekben, melyekben fokozottan fennll az immunizlds kockzata (pl. Thalassaemia, mds, sarlsejtes anaemia). Vlasztott thrombocytaksztmny adsa indokolt thrombocyta- s/vagy HLA-ellenes antitesttel rendelkez pciens esetben (Transzfzis Szablyzat 2008). Ignyelje meg a megfelel vrksztmnyt, melyet a beteg llapota alapjn az orvos indikl, gy hogy a krlapot kitltve, kinyomtatva a vrelltba juttatja (22-2. tblzat). A vrignyls eltt kt kmcs natv vrt kell venni, melybl egyet az illetkes vrelltba kell kldeni, egyet pedig Transzfzi eltti vrminta felirattal a transzfzit kvet 48 rig +4 C-on meg kell rizni a krhz elrsai szerinti helyen. Ezutn kvetkezik a klinikai vrcsoport-meghatrozs, melyet kvet a vrksztmny-ignyllap kitltse s a vrelltba kldse.

3.

Vgezze el a klinikai vrcsoport-meghatrozst, mely az intzmnyi protokoll szerint vgezhet lemezes s krtys (bed-side) mdszerrel. Rgztse az eredmnyt a vizsglatkr lapra s a vrksztmny-ignyl lapra (melynek msolatt meg kell rizni), majd a transzfzis naplba, orvosi s poli dokumentciba Ignyelje meg a megfelel vrksztmnyt, melyet a beteg llapota alapjn az orvos indikl, gy hogy a krlapot kitltve, kinyomtatva a vrelltba juttatja. A vrksztmny-ignyl lapon szerepelnie kell az albbi adatoknak: beteg neve, szletsi dtuma, taj-szma, diagnzisa, BNO-kdja, vrcsoportja, a vrksztmny tpusa, mennyisge, a bekld intzmny s osztly neve s kdja, orvos neve, pecstszma; tovbb vlasztott vr esetn a transzfzis anamnzisre (korbbi transzfzi, transzfzis szvdmny, szerv-, szvettranszplantci, vrsvrsejtekkel val mestersges immunizls, terhessg, szls, anti-D-IgG-kezels) vonatkoz adatok stb. A vrignyls dokumentlja (transzfzis napl, orvosi s poli dokumentci)

A 2008-as transzfzis szablyzat alapjn mr nem kell keresztprbt vgezni.

4.

A vrmintk dokumentlsa
A vrmintt tartalmaz kmcs cmkjn a kvetkez adatok szerepeljenek: A beteg neve. A beteg szletsi ideje s/vagy taj-szma (klfldi szemly esetn a betegbiztostsi szm). A mintavteli dtum s idpont. A bekld intzmny kdja. Ha a beteg szemlyazonossga ismeretlen, akkor a vrmintt tartalmaz kmcs cmkjn a kvetkez adatoknak kell szerepelnie: A beteg neme. A beteg krhzi azonost szma. A bekld intzmny kdja. A mintavteli dtum s idpont.

Magyarzat Az aszepszis-antiszepszis szablyainak betartsa, valamint a szemlyzet sajt vdelme cljbl. Az egy/kt kmcsbl laboratriumi vrcsoport-meghatrozst vgeznek, mg a krhzban/klinikn maradt vrbl a klinikai lemezes vagy bed-side vrcsoport-meghatrozst vgezhetjk el. Szksg lehet transzfzis szvdmny esetn a levett vrbl vgzend vizsglatokra a vrtmlesztst kveten.

Specilis vrksztmny (mosott/kzegcserlt; helyrelltott; fehrvrsejt-mentestett; aferezissel ellltott; besugarazott; osztott; ritka antigntulajdonsg) kszletezsre korltozott mrtkben van lehetsg, ellltsuk, szlltsuk tbb rt is ignybe vehet. Ezrt e ksztmnyek ignylsekor egyeztetni kell a terletileg illetkes OVSz vrelltval. Ha a betegnek specilis vrksztmnyre van szksge, akkor ennek tnyt a beteg dokumentcijban is rgzteni kell tbbek kzt azrt, hogy szksg esetn a ksbbiekben lehetsg legyen azonos tulajdonsg (tpus) vrksztmny ignylsre (Transzfzis Szablyzat, 2008). Vgl dokumentlja az eljrst a transzfzis naplba, az orvosi s az poli dokumentciba.

Vgezzen higins kzferttlentst, vegyen fel gumikesztyt

2.

A vrignyls eltt vegyen 2 kmcs natv vrmintt, melybl egyet a vrelltba kld, egyet Transzfzi eltti vrminta jellssel elltva megriz a vrtmlesztst kvet 48 rig +4 C-on Abban az esetben kell tbb kmcsvel vrt venni, ha a vrellt 2 kmcsvet kr, pl. vrvlaszts, antitest-azonosts cljbl, tovbb akkor is eggyel tbb natv kmcs kell, ha a klinikai vrcsoport-meghatrozst lemezes mdszerrel vgzi. Abban az esetben kell alvadsban gtolt vrt kldeni (pl. kk vagy lila vrvteli csben), ha a laboratriumi vrcsoport-meghatrozsra 1 rn bell szksg van, vagy ha a laboratrium vrcsoport-szerolgiai automatn vgzi a meghatrozst Jellje meg a vrmintkat protokollnak megfelelen (beteg neve, taj-szma, szletsi dtuma) rgtn a vrvtelt kveten a beteggy mellett. A kmcsre ne rja r a sajt nevt, viszont a vrvteli dokumentciban szerepeljen a vrt vev neve A beteg llapotnak s a transzfzis indikcinak megfelelen egyb laboratriumi vizsglatokra is szksg van: hemoglobinszint-, vrsvrsejtszm-meghatrozs s ltalnos vizeletvizsglat

Egyb laboratriumi vizsglatok ignylse

Transzfzi eltt a beteg ltalnos llapottl, a transzfzis indikcitl fggen egyb laboratriumi vizsglatok ignylsre is sor kerl: vrkp, Hb, Fe, LDH, SeBi, vizeletvizsglat.

A vrksztmny-ignyllap, vrksztmny-ignyls
A vrksztmny-ignyllapon szerepelnie kell a kvetkez adatoknak: A beteg neve, szletsi dtuma, taj-szma, diagnzisa BNO-kddal s vrcsoportja; Az ignyelt vrksztmny tpusa s mennyisge. A bekld intzmny/osztly neve s kdja. Az orvos neve s pecstszma. Tovbb vlasztott vr esetn a transzfzis anamnzisre (korbbi transzfzi, transzfzis szvdmny, szerv-, szvettranszplantci, vrsvrsejtekkel vgzett mestersges immunizls, terhessg, szls, anti-D-igg-kezels) vonatkoz adatok stb.

Klinikai vrcsoport-meghatrozs vrcsoportignylshez

A beteg AB0- s Rh(D)-vrcsoportjnak meghatrozst minden transzfzit megelzn (teht nem vlasztott s vlasztott vr esetben egyarnt) ktelez elvgezni, s az eredmnyt rgzteni kell az osztlyos transzfzis naplban, a transzfzis jelentlapon, a transzfzis lapon, a lzlapon, az orvosi s az polsi dokumentciban is az intzmnyi protokoll szerint. A klinikai gy melletti vrcsoport-meghatrozst, mint ahogy az megnevezsbl is kvetkezik, a beteg kze-

Fontos, hogy a beteggy mellett, a vrvtel eltt cmkzze fl a vrvteli csvet, a tveszts megelzse cljbl.

498

Az polstudomny tanknyve

22. fejezet A transzfuziolgia alapjai

499

lben (pl. krterem, vizsgl, mt) kell elvgezni, a kzvetlenl a transzfzi beadst megelzen vett vrmintbl. A klinikai gy melletti vrcsoport-meghatrozs eredmnyt a vizsglatot kveten 48 rn t meg kell rizni. Krtys eljrs esetn a krtyn lv szraz reagensekre kell cseppenteni a vrt ziolgis soldat vagy vz hozzadsval a hasznlati utasts szerint, majd hozzvetleg 30-60 msodpercet kell vrni az eredmnyre (22-5. bra). A lemezes mdszerhez nagyobb mennyisg vrre van szksg, melyhez 10%-os szuszpenzi ksztse utn cseppentjk a reagenseket.

rszort (az aszeptikus technika vgett ajnlott nem

textil anyagt alkalmazni, amelyet meg lehet tiszttani minden beteg utn). Brferttlent ksztmny. 1 csomag steril vgott gz, tupfer. Ragtapasz. 10 db szemcseppent vagy egyszer hasznlatos pipetta. 510 ml izotnis ntrium-klorid. 1 db toll (nem vzoldkony festk). Krtys (bed-side) vrcsoport-meghatrozshoz a gyri lers szerint trolt AB0- s Rh(D)-vrcsoport-meghatroz krtya. Lemezes vrcsoport-meghatrozshoz 1 db vrcsoport-meghatroz csempe (vagy tltszatlan fehr manyag lap), 2 db (veg vagy manyag) keverplca, valamint htszekrnyben trolt: anti-A-reagens anti-B-reagens, anti-AB-reagens, IgM tpus anti-D-reagens s AB0-, Rh(D)-reagens-kontroll. Dokumentci (vrksztmny-krlap s vrksztmny-ignyllap (melynek msolatt meg kell rizni), szerolgiai napl, transzfzis lap, transzfzis napl, orvosi s poli dokumentci.

22-3. tblzat. Krtys vrcsoport-meghatrozs Lps 1. Beavatkozs Vgezzen higins kzferttlentst, vegyen fel gumikesztyt Magyarzat Az aszepszis-antiszepszis szablyainak betartsa, valamint a szemlyzet sajt vdelme cljbl.

2. 3. 4.

Tpje fel a csomagolflit, vegye ki az ikerkrtyt Ha nll tesztet vgez, akkor az ikerkrtyt a perforci mentn tpje el rja fel a krtyra a beteg- vagy a donorvr-adatokat Betegazonosts s ksztmnyazonosts cljbl, hiszen a krtyt meg kell rizni (a lehetsges szvdmnyek kialakulsakor klnsen fontos). Figyelem! transzfzi eltti vrminta vtele ebben az esetben is ktelez!

KRTYS (bED-SIDE) VRCSOPORT-MEGhaTROZS

PROTOkOLLJa

Elksztend eszkzk: Manyag tlca. 10 db steril, egyszer hasznlatos vrvteli t/ujjbegyszr lndzsa. 10 db 710 ml-es zrt rendszer kmcs (natv, EDTA-s, ntrium-citrtos). Kmcsllvny. Nem-steril gumikeszty.

5.

Ferttlentse le protokoll szerint, majd szrja meg a beteg egyik ujjbegyt vagy vnjt mintavtel cljbl. Vrksztmny: vlassza le a ksztmnyrl a vizsgland szegmenst Cseppentse a mintaanyagokat a reakcimezre: - Betegminta: Cseppentsen 1-1 csepp (50 l) recipiens vrt pipettval, illetve kzvetlenl az ujjbegybl az els sorban lev reakcimezkre. Minden reakcimezhz adjon hozz egy-egy csepp fiziolgis soldatot/ vagy vizet. (A kicseppentsi sorrend hasznlati utasts szerint vltoz lehet.) - Donorminta (csszegmens): Cseppentsen 1-1 csepp (50 l) donor-vrt az els sorban lev reakcimezkre. Minden reakcimezhz adjon hozz egy-egy csepp fiziolgis soldatot, vagy vizet. (A kicseppentsi sorrend hasznlati utasts szerint vltoz lehet.) - Autokontroll: Ajnlott a BLUT-BLOOD felirat mezt minden sorban autokontrollknt hasznlni, mely clbl egy csepp fiziolgis soldatot s egy csepp recipiens vagy donorvrt kell a mezre cseppenteni. Adjon a betegnek tupfert, hogy azt a szrs helyre tegye. Gyorsan dolgozzon, ne hagyja a vrt beszradni. Keverje mindegyik reakcimez tartalmt kever plcval, mg a reagens teljesen felolddik, a keverst a reakcimez szlig kell vgezni.

6.

A teszteredmny rvnyessgt az autokontroll biztostja, ha az autokontroll-mez agglutincit mutat, az eredmny nem rvnyes s j tesztet kell vgezni.

7. 8. 9.

Ha beszrad, nem lesz rtkelhet a teszt. Minden reakcimezhz j kevervget hasznljon, vagy a keverplct az egyes mezk kztt tiszttsa meg, mivel az magval vihet antitest-szennyezdst.

10.

Kb. 30-60 msodpercig finoman dntgesse a krtyt gy, hogy a cseppek krkrs mozgst vgezzenek.

22-5. bra. Eredmnyek krtys vrcsoport-meghatrozsnl (A-, B+, AB+ s 0-)

500
11.

Az polstudomny tanknyve

22. fejezet A transzfuziolgia alapjai

501

A tesztmezket vizsglja azonnal agglutincira s rja r az eredmnyt a krtyra. A reakci rtkelse: Agglutinci: pozitv reakci. Nincs agglutinci: negatv reakci Teht ha kizrlag az anti-A-mezben tapasztal agglutincit (szemcsss vlik a vrcsepp), akkor A-vrcsoport, ha kizrlag az anti-B-mezben, akkor B, ha mindkettben, akkor AB, ha pedig egyikben sem, akkor 0 vrcsoport a beteg vre. Ha az anti-D-mezben szlel kicsapdst, akkor Rh(D)-pozitv, mg kicsapds hinyban Rh(D)-negatv a beteg vrcsoport eredmny. Amennyiben az autokontroll-mezben tapasztal kicsapdst, a teszt rvnytelen. anti-A anti-B anti-D Vrcsoport A Rh(D)+

A transzfzit tilos elvgezni, ha a donor s a recipiens vrvel bed-side krtyn vgzett vizsglatok eredmnye nem egyezik, s az eltrs inkompatibilitst mutatat. Az inkompatibilis eltrs okt azonnal ki kell vizsglni s transzfziolgus szakorvossal konzultlni. Kompatibilis eltrs esetn (pl. A-s recipins 0-s vrsvrsejt ksztmnyt kap,) a transzfzi a szakma szablyainak megfelelen elvgezhet

A vrksztmnyek vrcsoportjnak ellenrzse

Transzfzi eltt a vrsvrsejt-ksztmnyek esetben (nem vlasztott s vlasztott vrksztmny esetben egyarnt) az AB0- s Rh(D)-vrcsoport-meghatrozs elvgzsre van szksg. Ezen vizsglathoz a vrksztmny felbontsa nlkl hozzfrhet, szmozott jellssel elltott manyag csszakaszban (szegmens) lv vr hasznlhat. Egyes vrksztmnyekhez nem tartozik szegmens, ebben az esetben a vrksztmny s a transzfzis szerelk sszeraksa s lgtelentse sorn, a kifoly vrbl vgezhet el a vrcsoport meghatrozs.

A beteg meggyelse
A transzfzi teljes tartama alatt s azt kveten legalbb kt rn t a beteg meggyelse szksges az pol rszrl. A kvetkez esetekben a betegmeggyels a transzfzirt felels orvos feladata: masszv transzfzi, shock, srgs transzfzi. A meggyels (betegazonosts s a szvdmnyek felismerse) nehezebb bizonyos letkor (jszlttek, csecsemk s kisgyermekek ids betegek) s llapot (elesett, soporosus, coms beteg) pciensek esetben. Transzfzit kvet feladat: a vitlis paramterek ellenrzse, ltalnos obszervci (vizelet mennyisge, szne) s adminisztratv teendk (transzfzis napl, jelentlap), szksg esetn laboratriumi vizsglatok. A legtbb orszgban, gy nlunk is a hatlyos transzfzis szablyzat rtelmben vrksztmnyhez tilos gygyszert (pl. az 5%-os dextrzoldat haemolysist okoz, a kalciumoldat vralvadst), infzit vagy brmilyen egyb anyagot hozzadni s csak olyan vnba szabad bektni, amely ms clra egyidejleg nincs hasznlatban s csak transzfzis szerelken keresztl (Transzfzis Szablyzat 2008).

Klinikai keresztprba
A korbbiakhoz kpest vltozst jelent, hogy a klinikai keresztprbt, annak bizonytalansga miatt, egyltaln nem kell elvgezni, mg vlasztott vr adsakor sem (Transzfzis Szablyzat 2008.). A szvdmnyt okoz antitestek 50%-t nem mutatta ki (az eljrssal csak a direkt agglutinl antitestek egy rsze mutathat ki), mely cl elrsre a tovbbiakban a beteg s a vrksztmny pontos azonostsa, valamint a beteg s a vrksztmnyek vrtmleszts eltti vrcsoport-meghatrozsa s a meghatrozs eredmnyeinek sszevetse szolgl.

A Rh(D)-

B Rh(D)+

A transzfzis terpia protokollja

Elksztend eszkzk: 1 db manyag tlca. g melletti vrcsoport-meghatrozshoz szksges eszkzk. Vrksztmny megfelel hmrskleten. 10 ml ziolgis NaCl-oldat a kanl tmosshoz. 10 db steril, egyszer hasznlatos vrvteli t. 10 db 710 ml zrt rendszer kmcs (natv, EDTA-s, ntrium-citrtos). Kmcsllvny. 2 pr nem-steril gumikeszty. 2 db kanl. Transzfzis szerelk. Infzis llvny. rszort (az aszeptikus technika vgett ajnlott nem textil anyagt alkalmazni, amelyet meg lehet tiszttani minden beteg utn). Brferttlent ksztmny. 1 csomag steril vgott gz, tupfer. Ragtapasz. gyvdelem. Lzmr. Dokumentci (vrksztmny). Vrnyomsmr. Sz.sz. Pulzoximetria-krlap s vrksztmny-ignyllap (melynek msolatt meg kell rizni), transzfzis lap, transzfzis napl, orvosi s poli dokumentci). Specilis eszkzk Transzfzis terpihoz standard (150200 m prustm-

B Rh(D)-

Transzfzi kivitelezse
AB Rh(D)+

Transzfzi elkszletei
Az elkszletekhez tartozik: betegtjkoztats, betegazonosts, vrksztmny azonostsa, vrksztmnyek makroszkpos ellenrzse, transzfzi eltti vrmintavtel, a recipiens- s a donorvr klinikai vrcsoportjnak meghatrozsa kzvetlenl a transzfzi eltt, a ksztmnyek szerelkkel val csatlakoztatsa s a beteg vitlis paramtereinek ellenrzse. A transzfzi kivitelezst kpezi a beteg s a ksztmny azonostsa, a dezinfekci s a vnapunkci, a biolgiai prba, majd a cseppszm belltsa s az obszervci. Biolgiai prba elvgzse A transzfzi megkezdsekor, ill. tbb vregysg beadsakor minden egysg bektsekor biolgiai prbt kell vgezni, melynek sorn felnttek esetben az els 25 ml-t (jszltteknl 1 ml-t, csecsemknl/gyermekeknl testslytl fggen 35 ml-t) sugrban kell transzfundlni, majd a transzfzit lass cseppszmra kell belltani, s a beteget 15 percig fokozottan meg kell gyelni. A biolgiai prba nem vagy korltozottan rtkelhet kontaktuskptelen (elesett, soporosus, eszmletlen, coms, altatott) vagy hypothermis betegek s jszlttek, csecsemk, kisgyermekek, idsek esetben. Negatv biolgiai prbt kveten llthat be a vgleges, normlis cseppszm, melynek rtke 40-60 csepp/perc.

AB Rh(D)-

0 Rh(D)+

0 Rh(D)-

(Kicsapds jele: 12.

, nincs kicsapds:

Dokumentlja az eljrst a transzfzis naplba, orvosi s poli dokumentciba. A dtumot fel kell jegyezni, s az orvosnak al kell rnia. Dokumentlsi cllal a reakcioldatot a tesztkrtyra r kell szrtani, s ntapads, tltsz flival lefedni. A szrads sorn a krtynak vzszintesen kell llnia. Helyezze a hulladkokat a megfelel gyjtkbe, vgezzen higins kzferttlentst.

13.

502

Az polstudomny tanknyve

22. fejezet A transzfuziolgia alapjai

503

Hypothermis s gett betegeknek. Hideg tpus autoimmun haemolyticus anaemia esetn. Intrauterin transzfzik, vrcsere, kora- s jszlttek
transzfzijkor.

sgben szenved, ez autoimmun haemolyticus anaemia, melnek sorn az IgM tpus antitestek a vrsvrtesthez kapcsoldva elidzik annak pusztulst. A transzfzi kivitelezst a 22-4. tblzat s a 22-8. bra tartalmazza.

Cryopathiban (pl. hideg agglutininek jelenlte), ha a

pciens klinikailag igazoltan hideg agglutinin beteg22-4. tblzat. Transzfzi kivitelezse Lps 1 2. 22-6. bra. Transzfzis szerelk 3. 4. Beavatkozs Vgezzen higins kzferttlentst Ksztse el a transzfzihoz szksges eszkzket Vegyen fel gumikesztyt

Magyarzat Az aszepszis-antiszepszis szablyainak betartsa cljbl.

A szemlyzet sajt vdelme cljbl. Csak lejrati idn belli, az elrsoknak megfelelen trolt s cmkzett vrksztmny adhat ki s hasznlhat fel. A vrsvrtest-ksztmny lakkszer elsznezdse haemolysisre utalhat. Nem kell AB0- s Rh(D)-meghatrozst vgezni az FFP-, a thrombocyta- s a fehrvrsejt-ksztmnyekbl.

r) vagy mikroaggregtum (40 m prustmr) szrvel elltott (az utbbi hasznlhat pl. masszv transzfzi esetn) steril, egyszer hasznlatos, pirognmentes, manyag s a vrzskkal kompatibilis transzfzis szerelk hasznlhat. Magyarorszgon minden j egysg (zsk) vrksztmny transzfzijhoz j szerelket kell hasznlni (22-6. bra). A masszv transzfzis terpihoz nyomsmrvel elltott eszkz alkalmazhat. Erre a clra a vrsvrtesteket nem krost infzis pumpa is megfelel. A nyoms szoksos rtke 90-100 Hgmm, maximlis rtke 300 Hgmm lehet a vrsvrsejt-srls kockzatnak cskkentse rdekben. Az eljrs sorn folyamatos s fokozott betegmeggyelsre van szksg. A transzfzi sorn a transzfzis szerelkhez csatlakoztatott fecskend alkalmazsa vlhat indokoltt (pl. jszlttek esetben). Ebben az esetben a vrksztmny zskjbl kell a vrksztmnyt a fecskendbe juttatni, majd azt a transzfzis szerelkhez csatlakoztatni s a lgtelentst elvgezni. Mindez nveli a tveszts kockzatt, ezrt fokozott gyelemmel kell eljrni. A vrksztmny hmrsklete A transzfzi megkezdsekor a vrksztmny hmrskletnek 20 s 37 C kztt kell lennie (40 C-nl magasabb hmrsklet vrksztmny slyos transzfzis reakcit okozhat, pl. haemolysist, haemoglobinaemit, haemoglobinurit, veseelgtelensget, sokszervi elgtelensget, DIC-et is). A norml transzfzikhoz szobahmrskletre melegedett vrt kell hasznlni (a thrombocytaksztmny azonnal transzfundlhat, nem kell melegteni). Amint a vrksztmny hmrsklete elrte az elrt hmrskletet, beadst haladktalanul meg kell kezdeni gy, hogy az elrt hmrsklett a transzfzi sorn is biztostani kell. Bizonyos betegcsoportoknl azonban clszer vrmelegt kszlket alkalmazni. Ez a kszlk lehetv teszi a pontos szablyozst (a tlmelegedst s a lehlst egyarnt korltozza), a gyors (a kszlk kb. 2 perc alatt elri zemi hmrsklett) s szraz felmelegtst (22-7. bra). A kszlk kijelzjn az aktulis hmrsklet folyamatosan nyomon kvethet, emel-

Ellenrizze a vrksztmny cmkjt, lejrati idejt, a zsk s csszakaszok psgt, valamint az adatok egyezsgt a vrzskon, a vrcsoport-szerolgiai leleten s a transzfzis jelentlapon. Vlasztott vr esetn a vrvlasztst igazol bizonylat s a beteg adatainak egyezsgt is ellenrizze, valamint a vrksztmnyhez csatolt vrcsoport-szerolgiai leletet tartsa elrhet helyen Ellenrizze azt is, hogy a vrksztmny fajtja, tpusa s mennyisge megegyezik-e az ignyelttel. A vrksztmny azonost kdjt tartalmaz matrickat, melyeket a vrksztmnyhez mellkelt a vrellt, ragassza be az albbi dokumentcikba: vrksztmny-ignyl lap msolata, transzfzis jelentlap, lzlap, transzfzis jelentlap, transzfzis napl, orvosi dokumentci - az intzmnyi protokollnak megfelelen A vrksztmnyek beadst a kontrolllt trols utn egy rn bell meg kell kezdeni, s maximum 6 rn bell be kell fejezni Vrsvrsejt-ksztmnyt httt trols, szllts utn fl, legfeljebb egy rig szobahmrskleten kell tartani, hogy felmelegedjen a beadsi hmrskletre Bizonyos esetekben 37 C-ra melegtett vrsvrsejt-koncentrtum adsa szksges A tovbbi vrksztmnyeket a korbbiakban ismertetett hmrskleten s mdon kell trolni s szlltani Azonostsa a beteget, majd ksztse fel lelkileg az eljrsra: tjkoztatni kell a beteget az eljrs menetrl, a lehetsges szvdmnyekrl, hogy nyugodtabban, felkszltebben viselje a beavatkozst, sztnzni kell arra, hogy rtestse a szemlyzetet azonnal, amint szorongst rez, vagy kros reakcit tapasztal, mint pl. didergs, kipiruls, fjdalom s kapkod lgzs A beteg tjkoztatst az orvosi felvilgosts s a beleegyez nyilatkozat alrst kveten vgezze Krje meg a beteget, hogy vizeljen, vagy rtse ki a vizeletgyjt zskot Vegyen a betegtl vizeletmintt, vr jelenltt ellenrizze tesztcskkal, s rtestse az orvost az eredmnyrl, tovbb dokumentlja azt. A transzfzi utn 48 rig kell figyelni s vizsglni a beteg vizelett, de nem kell eltenni

5.

6.

A felolvasztst s melegtst kveten az FFP-ben a labilis vralvadsi faktorok rvid id alatt inaktivldnak, ezrt azt a melegtst kveten azonnal be kell adni.

22-7. bra. Vrmelegt kszlk

lett akusztikus riasztssal is segt megelzni a nem megfelel hmrsklet vrksztmny transzfzijt. A rendszeres karbantartsrl s a riaszt megfelel mkdsnek rendszeres ellenrzsrl gondoskodni kell. A srtetlen, zrt vdtasakban lv vrksztmny melegtse 37 C-os vzfrdben is lehetsges. A vz hmrsklett folyamatosan hmrvel ellenrizni kell, a melegts sorn a vznek el kell takarni a vrksztmnyt gy, hogy nem rheti el a zsk kivezet nylst. E melegtsi md esetben 1 E vrsvrsejt-koncentrtum felmelegtsi ideje kb. 10-15 perc. Tilos a melegtsi id rvidtse cljbl vagy egyb okbl a melegtst ms mdon vgezni, pl. foly meleg vzsugr alatt, fttesten, mikrohullm stben stb. Melegtett (37 C) vrsvrsejt-koncentrtumot kell adni a kvetkez esetekben: Lehls elkerlsre s kezelsre szolgl gyors s masszv transzfzi adsakor, ha felntt pciens tbb mint 50 ml/kg/ra, gyermek tbb mint 15 ml/kg/ra vrt kap.

7.

8.

Transzfzis szvdmny esetn friss vizeletminta biztostsa szksges. Hemolitikus reakci gyanjakor vrkp, haemoglobin, indirekt bilirubin vizsglata, LDH s a vizelet sznnek, mennyisgnek megfigyelse, hemoglobintartalmnak meghatrozs szksges.

504
9.

Az polstudomny tanknyve

22. fejezet A transzfuziolgia alapjai

505

Ksztse el a beteget a beavatkozshoz, megfelel testhelyzet kialaktsval (fekv vagy Fowler-helyzetbe, a beteg llapottl fggen), a vitlis paramterek (a vrnyoms, a pulzus, ahmrsklet, ill. jszltteknl: hmrsklet, pulzus, lgzsszm) ellenrzsvel s azok dokumentlsval. Amennyiben a mrt rtkek eltrnek a normlistl, azt az orvosnak jelezni kell A beteget lehetleg gy helyezze el, hogy lehetsge legyen a szoros obszervcira, vagyis a nvrpulthoz kzel, a krterem folyosrl jl lthat rszbe Vgezzen higins kzferttlentst, s vegyen fel gumikesztyt Ellenrizze le vrelltbl rkezett vrksztmnyt: makroszkpos elvltozsok lthatak-e (pl. vralvadk, szn) A transzfzira alkalmatlannak minslt vrksztmnyt azonnal el kell klnteni, s r kell rni a zskra, hogy TRANSZFZIRA ALKALMATLAN s htve vissza kell juttatni a vrelltba az alkalmatlansg oknak megjellsvel Vgezze el a klinikai gy melletti vrcsoport-meghatrozst, mind a beteg, mind pedig a vrsvrsejt-ksztmnyek szegmenseibl A beteg klinikai vrcsoportjt hasonltsa ssze a vrelltbl visszarkezett, a laboratriumi vrcsoport-meghatrozs eredmnyt rgzt vrcsoport-szerolgiai lelettel, valamint a vrksztmnyen lv adatokkal s a ksztmny vrcsoport-meghatrozsnak eredmnyvel Abban az esetben, ha nincs, vagy szerolgiai okokbl nem adhat csoport-azonos vr, azt a vrellt jelzi, s olyan, ltalban mosott vrksztmnyt kld, mely szvdmnymentesen beadhat a betegnek (pl. egy AB-vrcsoport beteg esetn, mosott A-vrcsoport, B- vagy 0 vrcsoport vrsvrtest-ksztmnyt is kldhet a vrellt) Nyissa ki a szerelk manyag tasakjt, majd vegye ki a szerelket, s helyezze a kitertett tasakra Zrja el a cseppszmllt Amennyiben nem jl zr a cseppszmll, a bead szrat zrja el rfogval Nyissa fel a kivezetcsvekkel felfel tartott zsk p diafragms nylst Tvoltsa el a szerelk rvid, zskhoz csatlakoz szakaszrl a vdbortst, s csavar mozdulattal szrja t a vrzsk diafragmjt, s illessze stabilan az tszr-tollat a szjadkba Fggessze a zskot flnl (a zsk kivezetcsvekkel ellenttes oldaln lv hastknl) fogva a transzfzis llvnyra Tltse meg kb. flig vrrel a szerelk szrzskjt annak sszenyomsval

Amennyiben a vitlis paramterek nem a norml tartomnyban vannak, az orvos elrendelhet bizonyos beavatkozsokat a transzfzi megkezdse eltt (pl. vrnyomscskkents, lzcsillapts).

18. 19.

Tvoltsa el a vdbortst a bead (hossz) szr vgrl Lgtelentse a szerelket: a cseppszablyoz s/vagy rfog megnyitsval lassan vrt enged a bead szrba, lehetleg gy, hogy ne alakuljon ki lgbubork (ha mgis van lgbubork, akkor addig engedje a vrt folyni, amg a bubork el nem tnik) Ha nem a zsk szegmensbl vgezte el a vrcsoport-meghatrozst, a szerelken t 23 ml vrt vegyen tiszta, szraz kmcsbe, majd abbl vgezze el a vizsglatokat Zrja le a cseppszablyozt (s/vagy az rfogt), amennyiben a bead szr buborkmentes Biztostson vnt a transzfzihoz, az aszepszis-antiszepszis szablyait betartva (higins kzferttlentst kveten, gumikesztyben, gy hogy a t s a szerelk azon rszhez nem r hozz, melyeknek sterilnek kell maradniuk), elszr vlassza ki a megfelel vnt (lehetsg szerint nem dominns karban, ne knykhajlatban), a kanllshoz ferttlentse le a brfelletet, s hasznljon kk/rzsaszn kanlt Lehetsg szerint ne a knykhajlatba vezesse a kanlt, ugyanis a kar mozgatsa, behajltsa miatt a kanl helyzete vltozhat, gy a transzfzi nem biztonsgos, ugyanis a kanl knnyen tszrhatja a vnt. Kanllshoz nagyobb lumen kanlt hasznljon, ugyanis a kisebb tmrjn a vrsvrtestek thaladsa nehezebb, kockzatosabb, teht teljes vr s vrsvrsejt-koncentrtum esetben a nagy lumen kanl cskkenti a haemolysis kockzatt.

10.

Az aszepszis-antiszepszis szablyainak betartsa, valamint a szemlyzet sajt vdelme cljbl.

20.

11.

21.

22.

Mossa t a kanlt az intzmnyi protokoll szerint (pldul 2 ml fiziolgis soldattal). Hematolgiai betegeknl ne hasznljon heparint az tmosshoz Csatlakoztassa a lgtelentett szerelket a kanlhoz. Ne adjon vele egytt mst ugyanazon kanlon keresztl Mozgassa vatosan a zskot, a lelepedett sejtes vrksztmny homogenizlsa cljbl Vgezze el a biolgiai prbt: felnttek esetben az els 25 ml-t (jszltteknl 1 ml-t, csecsemknl/gyermekeknl testslytl fggen 35 ml-t) sugrban kell transzfundlni, majd a transzfzit lass cseppszmra kell belltani, s a beteget 15 percig fokozottan meg kell figyelni Negatv biolgiai prbt kveten lltsa be a vgleges, normlis cseppszmot gy, hogy a transzfzi ideje az elrtaknak megfelel legyen (ltalban 40-60 csepp/perc vagy 200 ml/ra). Szksg esetn alkalmazzon tlnyomsos transzfzit, azonban a nyomst ne emelje 300 Hgmm fl A vr transzfzija sorn folyamatosan figyelje a beteget s vitlis paramtereit (lehetsg szerint alkalmazzon betegmegfigyel monitort) s vizeletrtst, krdezze meg, van-e panasza. Minden pciens esetben 30 perccel a vrksztmny bektse utn a testhmrsklet, vrnyoms s pulzus vizsglata (s az eredmny transzfzis lapra val regisztrlsa) szksges Egyes esetekben gyakrabban kell mrni a vitlis paramtereket A szvdmnyek tbbnyire mr kis mennyisg vr beadsakor is jelentkeznek, ezrt a biolgiai prba segti mielbbi felismersket s elhrtsukat Az 5%-os dextrzoldat pl. haemolysist okoz, a kalciumoldat vralvadst.

23.

24.

25.

12.

13.

26.

14.

Keringstlterhels, bal szvfl elgtelensg megelzse cljbl szksges az optimlis cseppszm belltsa. Bal kamra elgtelensg veszlye esetn, ha lehetsges, cskkenteni kell a transzfzi mennyisgt 12 rnknt 1 E-re. A vrsvrsejt-srls kockzatnak cskkentse rdekben. A kardinlis tnetek fokozott megfigyelse szksges altatott, morfin (s hasonl szerek) hatsa alatt ll, eszmletlen, shockban lv, ids vagy csecsemkor betegek esetben, vagy ha a beteg rosszulltre panaszkodik, esetleg nemkvnatos transzfzis reakcira utal tnete van. Fokozott obszervci szksges cardialis dekompenzciban, anaemiban szenved betegeknl, esetkben diuretikum adsra lehet szksg.

27.

15.

28.

16.

17.

Nem lehet belltani a vgleges cseppszmot, amennyiben a szint magasabb.

506
29.

Az polstudomny tanknyve

22. fejezet A transzfuziolgia alapjai

507

A transzfzi sorn figyeljen az albbiakra: transzfzi sebessge, brtnetek a bekts helyn, transzfzis szvdmnyek jelei (pl.: lz, hidegrzs, tachycardia, dyspnoe, urticaria, spadtsg, cyanosis, fjdalom) Szvdmny szlelsekor lltsa le a transzfzit, s rtestse az orvost, ellenrizze a vitlis paramtereket, tovbb hajtsa vgre, amit az orvos rendel, a szvdmny jellegtl fggen Zrja el a cseppszmllt, s tvoltsa el a transzfzis szerelket, ezzel fejezze be a transzfzit Ellenrizze a vitlis paramtereket (vrnyoms, pulzus, hmrsklet) s a vizeletrtst a transzfzi befejezsekor Dokumentlja (lzlap, transzfzis jelentlap, transzfzis napl, orvosi dokumentci az intzmnyi protokollnak megfelelen) az eljrs kezdett s vgt (s az eljrs sorn a betegmegfigyels minden szlelst), valamint a folyadklapon a bevitt vr s az rtett vizelet mennyisgt. Vlasztott vr esetben a bizonylatot csatolja a beteg dokumentcijhoz A transzfzi befejezse utn a vrksztmnyhez mellkelt jelentlapot ki kell tlteni, majd szvdmnymentes transzfzi esetn egy hnapon bell, slyos transzfzis szvdmny kialakulsakor 48 rn bell vissza kell kldeni a vrelltba 48 rn t rizze meg az erre a clra kijellt htszekrnyben a hasznlt, lezrt szerelket s a kirlt vrksztmnyzskot, valamint a klinikai gy melletti vrcsoport-meghatrozs eredmnyt leflizva (a beteg vre s a vrksztmny esetn is). Szvdmnymentes esetben a hatrid lejratt kveten gondoskodjk a veszlyes hulladk megsemmistsrl A vrtmlesztst kveten a beteget 2 rn t figyelje meg (vitlis paramterek, tnetek, panaszok) s szlelseit dokumentlja. Krhzban tartzkod beteg esetben a transzfzit kvet 48 rban figyelje meg a beteg vizeletnek sznt s mennyisgt. Transzfzis szvdmny gyanja esetn rtestse az orvost. A beteg hazabocstsakor a beteg s hozztartozja figyelmt hvjuk fel a ksi transzfzis szvdmny jeleire (sttebb vizelet, spadtsg, srgasg), melyek esetn haladktalanul orvoshoz kell fordulnia. (Beteg hazabocstsi tjkoztat) Helyezze a hulladkokat a megfelel gyjtkbe, vgezzen higins kzferttlentst Transzfzis szvdmny esetn a vrksztmny maradkt fel kell hasznlni a szvdmny vrcsoport-szerolgiai s mikrobiolgiai kivizsglshoz. 22-8. bra. Transzfzi kivitelezse

sejt-koncentrtum adand. Masszv transzfzi sorn mindig gondoskodni kell az FFP- s thrombocytaptlsrl is. A masszv transzfzit tlnyomssal (ltalban 90 Hgmm) kell vgezni, valamint szksges a vrksztmny melegtse (ltalban 37 C-ra). jszltt transzfzija A felmrs sorn jszltt vitlis paramterei kzl a hmrsklet, a pulzus- s a lgzsszm mrst kell elvgezni minden transzfzi eltt s befejezsekor. A biolgiai prbt 1 ml vrksztmny (csecsem- s gyermekkorban 3-5 ml testslytl fggen) beadsval kell vgezni.Vrsvrsejt transzfzijakor - jszlttek s koraszlttek esetn - az alkalmazott vrsvrsejt-koncentrtumnak AB0- s Rh(D)-kompatibilisnek; az anya vrmintjval is kompatibilisnek, vlasztottnak; fehrvrsejt-mentestettnek s osztottnak (kb. 50 ml) kell lennie. Thrombocytatranszfzi ritkbb, indikcija lehet neonatalis alloimmun thrombocytopenia (NAIT). FFP K-vitamin adsa mellett lehet indiklt jszlttek s koraszlttek vrzse esetn. Az jszlttkori cseretranszfzit kldkvnn keresztl vgzik, a vrksztmny tlagos mennyisge 170200 ml/kg, mely az jszltt vrmennyisgnek 90%-os cserjre alkalmas. A transzfzi utn ellenrizni kell a szabad ellenanyagot, a bilirubinszintet s a DAT-pozitivitst.

30. 31. 32.

33.

34.

Stt szn vizelet, piros szn vizelet, ill. a vizelet mennyisgnek cskkense (oliguria/anuria) haemolyticus reakcira utalhat. 2A ksi haemolyticus transzfzis reakcik ltalban a transzfzit kvet kt hten bell jelentkeznek, melyek tnetei: a hematokrit-, a hemoglobinrtk s a vrsvrsejtszm cskkense (spadtsg, gyengesg), haemoglobinuria (stt vizelet), valamint az indirekt bilirubin-szint emelkedse (srgasg).

35.

A transzfzi klnleges formi

Srgs transzfzi A sikeres s szvdmnymentes transzfzis terpia rdekben trekedni kell a vrcsoport-meghatrozs ltalnos szablynak betartsra, azaz arra, hogy a vrcsoport-meghatrozs kt klnbz szemly ltal klnbz mdszerrel (laboratriumi s klinikai vrcsoport-meghatrozs) elvgez-

het lehessen. Ezrt, ha a beteg llapota megengedi, akkor a volumenptlst krisztalloidoldattal vagy szksg szerint kolloidoldattal azonnal meg kell kezdeni, hogy idt nyerjnk a vrcsoport-meghatrozsok elvgzshez. Fontos poli teend, hogy a volumenptls megkezdse eltt vrmintt kell venni a vrcsoport-meghatrozshoz s egyb laboratriumi vizsglatokhoz. Emellett tovbbi fontos poli feladat az esetleges slyos allergis reakci megelzse

(az infzi beadst alacsony cseppszmmal kell megkezdeni a beteg szoros obszervcija mellett), ill. az allergis reakci elltsra val felkszls (kszenlti tlca elksztse, tartalmnak folyamatos ellenrzse). Tovbbi lehetsg, hogy srgs esetben, letment cllal, ha az ltalnos szably betartsra, azaz a beteggy melletti vrcsoport-meghatrozsra sincs lehetsg, akkor 0 vrcsoport, lehetleg Rh(D)-negatv vrsvrsejt-koncentrtum adhat. Ebben az esetben maximum 2 egysg vrsvrsejt-koncentrtum beadsra kerlhet sor. Fontos poli feladat azonban, hogy ezekben az esetekben is ktelez a laboratriumi vrcsoport-szerolgiai vizsglathoz a vrmintt a transzfzi megkezdse eltt levenni s a szoksos adatok kzlse mellett srgs felirattal a laboratriumba kldeni. Kizrlag rendkvli krlmnyek (tmegkatasztrfa, hbor) kztt szksg esetn az orvos dnthet a klinikai Rh(D)-meghatrozs, ill. rendkvl indokolt esetben a laboratriumi AB0- s Rh(D)-vrcsoport-meghatrozs elhagysrl. A beteggy melletti donor s recipiens AB0-vrcsoport-meghatrozs vgrehajtsa ilyen esetben is minden esetben ktelez. Masszv transzfzi A vrvesztesg ptlsra a kering vrtrfogat cserjvel 24 ra alatt kerl sor. Felnttnek legalbb 10 egysg vrsvr-

Transzfzis reakcik, szvdmnyek

A szvdmnyek csoportostsa (22-5. tblzat) A nemkvnatos reakcik etiolgiai alap csoportostsakor a kvetkezk klnbztethetk meg: Immunolgiai (pl. akut s ksi haemolyticus transzfzis reakci, immunmedilt thrombocytadestrukci, allergis reakci, nem haemolyticus lzas transzfzis reakci, anaphylaxis reakci, akut tdkrosods). Nem immunolgiai (pl. nem immunolgiai eredet haemolysis, fertz gensek tvitele, sepsis, haemodilutio, keringstlterhels, vralvadsi zavarok, hypothermia). Idbeli lefolys alapjn val csoportosts: Azonnali reakcik. Ksi reakcik. Teendk szvdmnyek esetn A transzfzis reakcik szlelsben rendkvl fontos szerepk van az polknak, hiszen a vrtmleszts alatt s utn kialakul elsdleges tneteket azonnal szlelni tudjk, a pciens llapott nyomon kvethetik, s nem utolssorban a beteggy mellett elfordul hibkat megelzhetik. Az pol a transzfzis terpia sorn tapasztalt nemkvnatos reakcikat haladktalanul jelenti a transzfzit felgyel orvosnak,

508

Az polstudomny tanknyve

22. fejezet A transzfuziolgia alapjai

509

22-5. tblzat. Transzfzi lehetsges szvdmnyei (Forrs: Transzfzis Szablyzat 2008; Thompson 2008, Boyd-Tower 1998; Petrnyi 2003; Hainsworth T 2004; Royal College of Nursing 2010) Szvdmny Azonnali haemolyticus transzfzis reakci Nem haemolyticus lzas transzfzis reakci Allergis reakci Ok AB0-inkompatibilits vagy egyb vrcsoport-inkompatibilits miatt a donor vrsvrtestjeit a recipiens antitestjei hemolizljk - a donor fehrvrsejtjei elleni ellenanyagok jelenlte - a vrksztmny fehrvrsejt- s citokintartalma - ellltshoz hasznlt segdanyag elleni allergia (fvs-ksztmny), donor tvitt ellenanyagai (pl. a recipiens plazmafehrji ellen) - a recipiens ellenanyagai a donor fehrjivel szemben ugyanaz, mint az allergis reakcinl, de leggyakrabban a bevitt plazmafehrjk (pl. IgA) elleni ellenanyag - a recipiens fehrvrsejtjei elleni ellenanyagok bevitele a donor plazmjbl, tdkrosods (endothelkrosts s a tderek elzrdsa) -a donor fehrvrsejtek elleni antitestek jelenlte a recipiens keringsben tl gyorsan beadott vagy tl nagy mennyisg vrksztmny adsa (kockzata n: idseknl, szvbetegeknl, jszltteknl, csecsemknl) a ksztmnyben lv baktriumok s endotoxinjaik a bevitt vrsvrtestek sztesse irregulris antitestek miatt donorantignekkel szembeni recipiensantitestek a recipiens thrombocytaellenes antitesteket termel, melyek sajt thrombocytit is elpuszttjk a donor T-lymphocytit a recipiens immunrendszere nem ismeri fel idegennek (pl. immunszupprimlt beteg, rokon donor transzfzija,) elszaporodnak a recipiensben, a lymphocytk a gazdaszervezetet idegennek tekintik, megtmadjk a beteg szveteit lejrt, tlmelegtett, tlhttt, fertztt, tlnyomssal adott vrksztmny, gygyszer egyttes adsa, mechanikai srlst okoz infzis pumpa alkalmazsa - fertztt vrksztmny beadsa, nem megfelel ideig trolt s nem megfelelen beadott vrksztmny (egyes baktriumok akr 4 C-on is tudnak szaporodni), az aszepszis-antiszepszis szablyainak be nem tartsa - hossz inkubcis s lappangsi idej, krnikus betegsget okoz fertz gensek tvitele nagy mennyisg vrksztmny beadsakor, klnfle betegsgek sorn vgzett transzfzi (mjbetegsg, osteoporosis); ezekben az esetekben a vrksztmnnyel bejutott citrt az ionizlt kalcium mennyisgt cskkenti a plazmban gyakori vrtranszfzi sorn fellp vasterhels kvetkezmnyeknt vas halmozdik fel a szvetekben nagy mennyisg vrsvrsejt-ksztmny beadsa kvetkeztben kialakul hgulsos alvadsi zavar (alvadsi faktorok mennyisgnek, thrombocytaszmnak a cskkense) masszv transzfzi, nem megfelel hmrsklet vrksztmny beadsa (bradycardia, arrhythmia) a haemodilutinl trgyalt mechnizmusokon tlmenen oka lehet hypothermia, az alvadsi faktorok felhasznldsa leveg bejutsa rplyba helytelen lgtelents miatt masszv transzfzi sorn ids vvs-ksztmny transzfzija, amelyben nagy a szabad klium mennyisge

aki intzkedik a kialakult szvdmnyek kezelsrl, valamint a slyos esemnyekrl s szvdmnyekrl rsban jelentst tesz a transzfzis felels orvosnak, valamint az OVSz illetkes terleti szervezetnek. Nemkvnatos transzfzis reakci jeleinek szlelsekor: A transzfzit meg kell szaktani. Gondoskodni kell a vnafenntartsrl s 0,9%-os nacl-oldat infzijt kell megkezdeni. rtesteni kell a transzfzit felgyel orvost. Enyhe esetben az orvos elrendelheti a beteg fokozott meggyelst, az allergis reakcik gygyszeres kezelst (antihisztamin, lzcsillapt) s a transzfzi lass cseppszmmal val folytatst. Slyos esetben Az orvos elrendeli a transzfzi lelltst s a beteg adekvt kezelst: kerings stabilizlsa (shocktalants); forszrozott diuresis (folyadkbevitel, diuretikum); allergis reakci s kvetkezmnyeinek gtlsa (szteroid, antihisztamin); gygyszeres lzcsillapts, centrlis vna biztostsa, oxign maszk/intubci, betegmeggyel monitor alkalmazsa. Mintavtel: - A betegtl: 1 kmcs alvadsgtolt vrminta (lila kupakos EDTA-s csben: Hb, szabad Hb, thrombocyta, hematokrit, esetleg kk kupakos, ntrium-citrtos csben: APTI, PTI, brinogn), s 2 kmcs natv vrminta (srga kupakos glszepartoros csben: CN, kreatinin, ionok, direkt/indirekt bilirubin, LDH); valamint a vizelet gyjtse (hemoglobin, Ubg), melyeket a klinikai kmiai laboratriumba kell kldeni. - A ksztmnybl: mintavtel hemokultra tenysztshez. - Eetlegesen D-dimer (kk kupakos vrvteli cs). Az adminisztratv, azonostsi hiba vizsglata (cmkk, rlapok, vrminta, vrksztmny adatainak ellenrzse, vrksztmny makroszkpos ellenrzse). A klinikai vrcsoport-meghatrozsok ismtelt elvgzse (beteg s vrksztmnyek). Ismtelt anamnzisfelvtel. A transzfzis szablyzat s az intzmnyi szablyozs szerint el kell vgezni a kvetkez feladatokat: - Dokumentcis feladatok (jegyzknyv). - rtestsi feladatok (telefonon s ksbb rsban a transzfzirt felels orvos, a transzfzis rszleg, az OVSz terleti intzmnye). - Immunveredet vagy haemolyticus reakci gyanjakor a transzfzis rszlegre/az OVSz terleti intzmnybe a jegyzknyvn kvl meg kell kldeni a transzfzi eltti s lelltsa utni vrmintt; a szvdmnyt megelz 48 rn bell beadott vrksztmnyek maradkt.

IRODaLOM
[1] Transzfzis Szablyzat, 2008. Az OVSz mdszertani levele 2. kiads, Budapest, http://www.ovsz.hu/pdf/anszf_szab_2.pdf [Pcs.2010.07.10] [2] Barti-Tth K.: () Hemovigilancia rendszer s a labilis vrksztmnyek. Focus Medicinae 12;2:25-31, 2010. [3] Magyar Kzlny, 2010. prilis 9., 51. szm, http://www. kozlonyok.hu/nkonline/MKPDF/hiteles/mk10051.pdf [Pcs.2010.08.22] [4] BrAMSTEDT, K. A.: Transfusion contacts for Jehovah's Witnesses receiving organ transplants: ethical necessity or coercive pact? J. Med. Ethics 32;4:193195, 2006. [5] SHOT Annual Report (2009) http://www.shotuk. org/wp-content/uploads/2010/07/SHOT2009.pdf [Pcs.2010.07.11.] [6] FONY A. LIGETI E.: Az orvosi lettan tanknyve. Medicina, Budapest, 2008. [7] LIbrAVIUS, A.: Appendix necessaria syntagmatis chymicorum. Homan, 1615. [8] FOllI, F.: Stadera Medica. 1680 (cited by Gilder, S. S. B., Canadian Medical Journal 71, 1954. [9] MAlUF, N. S. R.: J. of History of Medicine 9, 1954. [10] LOWEr, R.: Tractatus de Corde. 1669. [Translation Franklin,KJ. 1932] [11] KING, E.: Philosophical Transactions. 2. 1667. [12] BrOWN, H.: Jean Denis and transfusion of blood. Paris,1667. Isis 39:15, 1945. [13] BlUNDEll, J.: Observations of Transfusion of Blood. Lancet 2:321-324, 1829. [14] KEYNES, G.: Blood Transfusion. John Wright & Sons Ltd. 1949. [15] GIANGrANDE, P. L. F.: Historical Review. The history of blood transfusion. Br. J. Haematol. 110:758-767, 2000. [16] LEArOYD P.: A short history of blood transfusion. National Blood Service website. http://hospital.blood.co.uk/ library/pdfaining_education/history_of_transfusion.pdf. [Pcs.2010.08.30.] [17] LANDOIS, L.: Haemautographie. 1874. Pagers Archiv 9:71-72. [18] LANDOIS, L.: Die Transfusion des Brutes, 10. 1875. [19] LANDSTEINEr, K.: Wiener klinische Wochenschrift, 14, 1901. [20] KAZI, R. A.: The Life and Times of George Washington Crile. J. Postgrad. Med. 49:289-290, 2003. [21] DrIES, D. J.: The contemporary role of blood products and components used in trauma resuscitation. Scand. J. Trauma Resusc. Emerg. Med. Nov. 24, 18:1: 63, 2010. [22] VEZENDI K.: Preparatv s klinikai transzfuziolgia.2. jav. kiad. 251. old. C & T Hungary Szeged Kft., Szeged, 2005. [23] CANDOTTI, D., AllAIN, J.-P.: Transfusion-ansmitted hepatitis B virus infection. Journal of Hepatology 51:798809, 2009. [24] Universal Access to Safe Blood Transfusion, World Health Organization Department of Essential Health Technologies Blood Transfusion Safety Unit. 2008. http://www.who.int/ bloodsafety/publications/UniversalAccesstoSafeBT.pdf ) [Pcs.2010.07.10.] [25] http://www.redcrossblood.org/donating-blood/ eligibility-requirements/eligibility-criteria-alphabetical-listing [Pcs.2010.07.23.]

Anaphylaxis reakci A transzfzihoz trsul akut tdkrosods (TRALI) Keringstlterhels Sepsis Ksi haemolyticus reakci Alloimmunizci Transzfzit kvet purpura (PTP) Transzfzihoz trsul graft versus host betegsg (TA-GVHD) Nem immunolgiai haemolysis Fertz betegsgek tvitele

Metabolitok okozta reakci

Haemosiderosis Haemodilutis coagulopathia Hypothermia Vralvadsi zavarok Lgembolia Hyperkalaemia

510

Az polstudomny tanknyve

[26] Vradk nyilvntartsa, vrads eltti kivizsglsa s a teljes vr vtele, Az OVSz mdszertani levele. 2. kiads, Budapest, 2009. http://www.ovsz.hu/documents/konyvtar6.pdf [Pcs.2011.06.30.] [27] Vox Sang 85:4047, 2003. [28] HAINSWOrTH, T.: Guidance for preventing errors in administering blood transfusions. Nursing Times 6 July 100;27:30, 2004. [29] Royal College of Nursing: Standards for infusion therapy. The RCN IV Therapy Forum, 3rd ed. January 2010. [30] http://bmd.cdi.ch/PDF/TF-BED/803110/IFU8-Serafol-AB0+D. pdf [Pcs.2010.07.13.] [31] http://www.diamedkft.hu/downloads/user_manual/700010. pdf [Pcs.2010.07.28.] [32] OHYANAGI, H., SAITOH, Y.: Development and clinical application of peruorochemical articial blood. pp 363. Int. J. Artif. Organs. 9:1986.

[33] GOUlD, S. A., SEHGAl, L. R., ROSEN, A. L. et al.: The ecacy of polymerized pyridoxylated hemoglobin solution as an O2 carrier. Ann. Surg. 211:394, 1990. [34] LOCkEr, D., AbbOTT-BrOWNE, D. et al.: A human recombinant hemoglobin designed for use as a blood substitute. Nature 356:258, 1992. [35] THOMPSON, C. L. et al.: Blood transfusions 1: how to monitor for adverse reactions. Nursing Times 104;23233, 2008. [36] BOYD, M. W., TOWEr, B. L.: () Belgygyszati s sebszeti polstan. 28-31. old. Medicina, Budapest, 1998. [37] PETrNYI GY.: Belgygyszat - Tmr sszefoglals. Medicina, Budapest, 2003. [38] http://www1.us.elsevierhealth.com/MERLIN/Gulanick/ Consuctor/index.cfm?plan=08 [Pcs.2010.07.30.] [39] http://www.nursing-nurse.com/ blood-transfusion-reactions-4/ [Pcs.2010.07.25.]

23. A tplls, tpllkozs szksglete

ARaDN ATTILN, GUB TNDE, SZEKEREsN SZaB SZILVIa, DR. OLH ANDRs, MLLER gNEs, KaRamNN PaKaI ANNamRIa

Dietetika
Anatmiai s lettani alapok
A TPLLKOZS
A tpllkozs mindazon folyamatok sszessge, amelyek rvn az l szervezet felveszi, megemszti, felszvja, szlltja, hasznostja s kivlasztja a tpanyagokat. Az teleknek azokkal a sajtossgaival van sszefggsben, amelyek elmozdtjk az egszsges llapot fennmaradst. A tpanyagok az lelmiszerek azon sszetevi, amelyek a nvekedshez s az letmkdshez szksgesek. A tpanyagok 6 csoportra oszthatk: vz, sznhidrtok, lipidek, fehrjk, vitaminok, svnyi anyagok. Szmos fontos funkcijuk van, energit szolgltatnak, a test szveteinek fenntartst szolgljk, rszt vesznek a test letfolyamataiban (nvekeds, sejtmkds, az enzimkpzs s a hszablyozs). Esszencilis tpanyagok azok a tpanyagok, amelyeket a szervezet nem kpes maga szintetizlni a ziolgiai szksgletnek megfelel mennyisgben, ezrt az lelembl kell megszerezni.

ltleg 16,7 kJ (4,1 kcal), a zsrok grammonknt megkzeltleg 39 kJ (9,3 kcal), a fehrjk grammonknt megkzeltleg 16,7 kJ (4,1 kcal) energit termelnek. Az alkohol grammonknti energiatermelse mintegy 29 kJ (7 kcal). (1 kcal = 4,18 kilojoule, azaz kJ.) Energia-egyensly van akkor, amikor az telekbl felvett energia azzal az energiamennyisggel egyenl, amely a test letfolyamatainak fenntartshoz ppen elegend, s kielgti a zikai tevkenysghez szksges energiaignyt. A pozitv energia-egyensly sorn az energiabevitel meghaladja az energialeadst, ezrt a testsly gyarapszik. Kerektve 32800 kJ (7840 kcal) felvett energia - amelyet energia leads nem kvet -, 1 kg slygyarapodst eredmnyez. Ha az energiafelvtel kevesebb, mint az energialeads, negatv energia-egyensly alakul ki, ami slyvesztst eredmnyez. 32800 kJ (7840 kcal) energia elgetse energiafelvtel nlkl 1 kg slyvesztst eredmnyez.

A tpllk sszetevinek alapvet funkcii

A fehrje a testszvetek nvekedshez s fenntartshoz szksges, a sznhidrtok a szervezet mkdshez s a zikai tevkenysghez nlkl-zhetetlenek. A zsrok energiaforrsok. Az svnyi anyagok s a vitaminok az letfolyamatok szablyozsban vesznek rszt. A vz nlklzhetetlen az let fenntartshoz. A rostok segtik a blrendszer mkdst. Az t alapvet tpanyagcsoport mindegyike fontos szerepet jtszik a szervezet mkdsben, az egszsg fenntartsban. Az ehhez szksges napi mennyisg egynenknt klnbzik, melyet szmos tnyez pl. letkor, nem s letmd befolysol.

ANYaGCSERE
Anyagcsernek (metabolizmusnak) nevezzk a test sejtjeiben lejtszd zikai s kmiai reakcik sszessgt, amely specikus enzimek ltal vghezvitt sajtos folyamatokbl ll, hormonok szablyozzk. Kt szakaszbl ll. Az anabolizmus magban foglalja a sejt alkotrszeinek szintzist a tpanyagokbl, s j, sszetett anyagok kpzdst s energiaraktrozst eredmnyez. Erre a folyamatra van szksg a szvetek gyarapodshoz, fenntartshoz s javtshoz. A katabolizmus az sszetett sejtanyagok lebontst foglalja magban, amelynek rvn energia szabadul fel a munkavgzshez, energia raktrozdik, vagy h termeldik. Fokozott energiafogyaszts a zsrszvet nvekv mennyisghez vezet, az anabolizmus fokozdsval jr. Korltozott energiabevitel katabolizmussal jr.

TPLLKOZSI ELRSOK a SZNHIDRTOKRL

A sznhidrtfogyasztsra vonatkozan nincsenek specikus elrsok. A napi energiabevitel megkzeltleg 55%-a sznhidrt legyen. Legnagyobb rsze sszetett sznhidrtok formjban legyen. A Nemzeti Rk Trsasg napi 20-30 g lelmi rost fogyasztst ajnlja. A sznhidrt szmos lelmiszer sszetevje, tbbek kztt megtallhat a kenyrben, a cerelikban, a burgonyban, a rizsben, a tsztban s a stemnyekben, gymlcskben, zldsgflkben, a tejben s tejtermkekben.

ENERGIa
Az energit kilokalriban (kcal) mrik, amely egyszeren kalria nven szerepel. A sznhidrtok grammonknt megkze-

512

Az polstudomny tanknyve

23. fejezet A tplls, tpllkozs szksglete

513

TRENDI ELRSOK a ZSROKRL

A zsrfogyasztsra vonatkozan nincsenek specikus elrsok. Az trendben zsroknak lennik kell, a napi bevitelnek a teljes napi energiabevitel 30%-nak kell lennie. Az trendi zsrfogyasztssal kapcsolatos egszsggyi ajnlsok kzppontjban kt f pont van: a tlzott zsrfogyaszts s a teltett zsrok bevitelnek korltozsa. Zsrban gazdag llati lelmiszerek a sertszsr, a vaj, a marhahs, a birkahs, a tojssrgja, a sajt s a tejfl, mg a nvnyi lelmiszerek kzl a nvnyi olajok, a di, a magvak, a csokold, az olajbogy s az avokd gazdag zsiradkban. A nvnyi olajok s a zsrban gazdag halak fogyasztsra val ttrs kedvezen befolysolja az telekben a teltetlen s teltett zsrsavak arnyt.

TRENDI ELRSOK S aZ SVNYI aNYaGOK

Az svnyi anyagok csak a termszetben lteznek, a szervezet nem dolgozza fel ket. Az svnyoknak kt formjuk van: nem fmes elemek, amelyek kz a szerves anyagok tartoznak s a fmes elemek, amelyek a szervetlen anyagok. Az svnyok a test teljes nem szerves anyagnak 60-90%-t alkotjk. A szervetlen anyagokat alkot svnyok tlagos tpllkozssal megfelel mennyisgben kerlnek a szervezetbe, de ionos formba kell talakulniuk ahhoz, hogy a szervezet kpes legyen ket felhasznlni. A kalcium fontos szervezeti struktrk (a csontok s a fogak) sszetevinek a kpzdsben vesznek rszt, ezrt fontos a megfelel kalciumelltottsg. A korai felnttkorig trtn elgtelen kalciumbevitel a ksbbiekben csontritkulshoz vezet, a csontveszts klnsen kifejezett a klimax utni idszakban. A tejtermkek, a zld leveles zldsgek s a konzervhalak mind gazdag kalciumforrsok. Kzvetve hozzjrulnak a szvetek gyarapodshoz. Fenntartjk az idegrendszer s az izomzat psgt, s segtik az alapvet vegyletek tszlltst a sejthrtyn. teleink leggyakoribb ntriumforrsa az asztali s. Ntriumra van szksg a vzhztarts egyenslyban tartshoz, tovbb az ideg- s izommkds szablyozshoz. A makroelemek (kalcium, klr, magnzium, foszfor, klium, ntrium, kn) napi szksglete tbb mint 100 mg. A mikroelemekbl, nyomelemekbl (krm, kobalt, rz, uor, jd, vas, mangn, molibdn, szeln, cink) naponta kevesebb mint 100 mg elfogyasztsra van szksg.

minden szempontbl biztonsgos legyen a fogyaszt szmra. Tpllkozsi okok miatt tbb orszgban ltezik az llam ltal elrt ktelez dsts a megfelel tpanyagbevitel biztostsa rdekben.

Adalkanyagok
Az gynevezett lelmiszer-adalkanyagok arra szolglnak, hogy javtsk az telek zt s llagt, fokozzk eltarthatsgt s eladhatsgt. nmagukban nem minslnek lelmiszernek. Tbbnyire szintetikus anyagok, de egyre tbbszr s nagyobb mrtkben alkalmaznak termszetes anyagokat. Az adalkanyagokat elzetesen laboratriumokban vizsgljk, s csak akkor engedlyezik a felhasznlsukat, ha az egszsgre rtalmatlannak bizonyulnak.

TRENDI ELRSOK a FEHRJKRL

Az trendben elfogyasztand fehrjemennyisgre vonatkoz ajnlsok az letkortl s a krlbelli testslytl fggnek. A fehrjebevitel ne haladja meg a napi energiabevitel 15-20%t. (0,8-1,0 g/testslykilogram). A vegetrinusoknak az lelmi anyagok szlesebb skljbl kell a megfelel s kiegyenslyozott aminosavelltsrl gondoskodni. Az tlagos felntt napi fehrjeignye 45 (nk) s 53 (frak) gramm kztt van j minsg, elsrend fehrjkbl. Ez a mennyisg 160-185 g sovny hsban, 180-210 g kemny sajtban s 7-8 tojsban tallhat meg. Tbbsgnk ennl tbbet fogyaszt, azonban a tlzott fehrjebevitel elnytelen, mivel a szervezet a flsleget lebontja, s energiaknt hasznostja. Teljes rtk (komplett) fehrjk: tej, sovny hs, tr, tojs, hal, barom. Nem teljes rtk (inkomplett) fehrjk: bab, bors.

letkorok szerinti tpanyagigny

AZ EGSZSGES FELNTTEK KIEGYENSLYOZOTT
TPLLKOZSa

Funkcionlis lelmiszerek
Sokszor hallottunk mr az omega-3-zsrsav tartalm tengeri halak, a konjuglt linolsav (CLA) tartalm marhahs s tejtermkek, a probiotikum tartalm joghurtok jtkony hatsrl. Funkcionlis lelmiszerek azok, amelyek a szervezet mkdsben hasznosnak bizonyulnak, azaz beltartalmuk, biolgiai hasznosulsuk alapjn tbblet egszsggyi hatssal rendelkeznek. A nvnyi eredet tpllkok kzl megemlthet a zab, a szja, a lenmag, a paradicsom, a fokhagyma, a vrshagyma, a brokkoli, a citrusgymlcsk, az fonya, a tea, a bor s a szl.

TRENDI ELRSOK a VITaMINOKRL

A vitaminok elengedhetetlenek, de csak igen kis mennyisgben szksgesek. Manapsg egyre tbben fogyasztanak vitamin kiegszt termkeket, ez azonban aligha szksges, mivel a vitaminok vagy felhalmozdnak a szervezetben, ami veszlyes lehet, vagy oldhatsguk mrtktl fggen gyorsan kirlnek. A kiegyenslyozott trend melyben egyarnt jelen vannak az llati s a nvnyi eredet lelmi anyagok lehetv teszi a folyamatos s megfelel vitaminelltottsgot s megelzi a hinybetegsgeket. Vzben oldd vitaminokat tartalmaznak: friss gymlcsk, citrusflk, zldsgek, zld level nvnyek srleszt, barna rizs, mazsola, di, gabonacsra, teljes kirls gabonaflk, tengeri eredet lelmiszerek, mj, marhahs, tojs, hal, belssgek, sertshs, tejtermkek. Zsrban oldd vitaminokat tartalmaznak: nvnyi olajok, teljes kirls gabonaflk, mj, tej, tojs, sttzld level s srga-narancssrga szn zldsgek s gymlcsk.

Dstott lelmiszerek
A dstott lelmiszerek olyan lelmiszerek, amelyekhez a feldolgozs sorn vitaminokat, svnyi anyagokat vagy egyb tpllkozs-lettanilag fontos anyagokat adtak abbl a clbl, hogy annak tprtkt, biolgiai rtkt nveljk, fggetlenl attl, hogy az adott anyag az lelmiszerben eredenden megtallhat vagy sem. A dsts tbbnyire nkntes, azaz az lelmiszer-elllt felelssge, hogy a vonatkoz termk

A kiegyenslyozott tpllkozs elengedhetetlen rsze a megfelel mennyisg s arny energia- s tpanyagfogyaszts. Ezek mrtkt meghatrozza: alapanyagcsere, zikai aktivits, letkor, a krnyezet hmrsklete, ghajlat, egszsgi llapot stb.. Az egszsges tpllkozs annyi energit juttat a szervezetbe, amennyire szksg van. A WHO ajnlsait vesszk alapul, ami kimondja, hogy a napi tpllkozs tekinttben a fehrjebevitel 12-15Energia%, a sznhidrt 55-58E %, a zsr-bevitel 30E% legyen. Az energiameghatrozs mindig szemlyre szl, az alapanyagcsere alapjn hatrozzk meg. Elhzott vagy krosan sovny egyneknl az idelis testtmegre szmoljuk az energiamennyisget a BMI segtsgvel. Hozzjrul az elhzs, ill. a rostszegny tpllkozs, a tlzott sbevitel s a mozgshiny. 30-35 ves kortl az ember teljestkpessge, letfunkcii cskkennek, cskken az alapanyagcsere, ez elszr lass, majd 10 venknt 10%-kal ksbb 5%-kal, vgl idskorban mg kisebb mrtkben. Kerlni kell az energiban ds, nagy energiasrsg teleket, az alkoholos italokat, s igyekezni kell a hzst megelzni. A testtmeg megrzsnek msik fontos eszkze a megfelel testmozgs, ez klnsen akkor fontos, ha valaki l vagy kis zikai aktivitssal jr munkt vgez. Felntt is 5-szr tkezzen naponta. A kistkezsek ne energiabombk, nassolnivalk legyenek, hanem friss gymlcsk, gymlcslevek, saltk, zldsgek, tejtermkek stb.. Egszsges ember stressztr kpessge sokkal jobb, problmamegold kpessge is hatkonyabban mkdik.

hnapban napi 115 kcal/ttkg, ezt kveten 12 hnapos korra fokozatosan 95 kcal/ttkg-ra cskken. Fehrjeszksglet tern 2,2 g/ttkg mennyisget kell bevinni, a csecsemkor vgre cskkenteni 1,9 g/ttkg-ra. A sznhidrtigny alakulsa 11-13 g/ttkg legyen. Zsrszksglete 4-5 g/ttkg. Folyadkszksglet 120-150 ml/ttkg. A csecsem idelis tpllka az anyatej. Az jszlttet a szlst kveten egy rn bell mellre kell tenni. Az els napokban termeld eltej (colostrum) mennyisge csekly, de sok fehrjt s immunglobulint, svnyi anyagokat tartalmaz, jelents a szerepe az jszltt blrjnak kifejldsben. Anyatej teljes vagy rszleges hinya esetn annak ptlsra egszsges, 0-6 hnapos kor csecsemk rszre anyatejet ptl (helyettest) csecsemtpszerek a megfelelk. 6 hnapos kortl az anyatejet (kiegszt) tpszerek alkalmazhatak. 9 hnap utn a babatejek javasoltak. Tehntej vagy tejhgts 1 ves kor alatt nem adhat. Elvlasztsnl a szilrd tpllkok bevezetse nem javasolt 4-6 hnapos kornl elbb, ill. 9 hnapos kornl ksbb. Ekkor gymlcsk, zldsgek prsnedvvel, majd gymlcspppel ismerkedik meg a csecsem, majd fzelkprk iktathatk be. Srtsre burgonya hasznlhat. Glutntartalm telt nem adunk 6 hnapos kor alatt. Ftt tojssrgjt 9 hnapos kortl, tojsfehrjt 1 ves kor utn adhatunk. Az elvlaszts mellett helyes az anyatejes tpllst a csecsemkor vgig folytatni. Anyatej hinyban, annak ptlsra, 4-6 hnapos kor alatti csecsemknek csecsemtpszert (infant formult) adunk (AT-ptl), 4-6 hnapos kor utn pedig az idsebb csecsem szksglethez igazod, n. levlaszt tpszer (follow on formula) a megfelel (AT-kvet), (a gygytpszerek fehrjehidroliztumok, szjatpszerek galaktzmentesek) A csecsemtpszerek sszettelk s biolgiai rtkk tekintetben kzel azonosak az anyatejjel.

AZ 1-3 VES GYERMEKEK TPLLSa

A fejlds s a nvekeds csecsemkorban a legintenzvebb. A csecsem 1 ves korra meghromszorozza vagy megngyszerezi szletsi slyt, az agyvel slya ktszeresre emelkedik. Energia- s tpanyagignye ezrt rtheten nagy. A kisded nvekedsnek teme lelassul, az tkezsek irnti rdekldse cskken, gyelme krnyezetnek megismersre irnyul. Az telek felfedez fzisa. lettani sajtossg, hogy zlse naprl napra vltozik; amit ma szeret, azt holnap nem eszi meg, esetleg napokig csak egyfajta telt fogad el. Az elfogyasztott mennyisg olykor lehet nagyobb, mskor jelentktelen. Ebben a peridusban kell kialaktani a ksbbi, egsz letre szl j tpllkozsi habitust s a helyes tkezsi mdot. Meg kell tantani a gyermeket pohr, cssze, eveszkzk, szalvta nll hasznlatra. A gyermek nvekedsnek teme lelassul, ezzel prhuzamosan tvgya is cskken. Az tkezsi kedvet a fogak megjelense is rontja. Energiaszksgletk 1100-1300 kcal kztt alakul, fehrjeszksgletk 10-15E% (energiaszzalk), sznhidrtszksgletk 50-55E%, zsrszksgletk 35-30E%. A folyadkignyk 100-120 ml/ttkg. Fedezni kell a fejldskhz, nagy mozgsignyhez szksges

CSECSEMTPLLS
A csecsemtpllsnak biztostani kell a csecsem optimlis fejldst, nvekedst s a betegsgekkel szembeni maximlis ellenllst. Energiaszksglett tekintve az els hat

514

Az polstudomny tanknyve

23. fejezet A tplls, tpllkozs szksglete

515

energit s esszencilis tpanyagot. Meg kell ismertetni velk az lelmiszerek szles vlasztkt, ebben a korban kell kialaktani az letre szl tpllkozsi szoksaikat.

A 4-14VES GYERMEKEK TPLLKOZSa

Gyermekkorban tanuljuk meg a helyes telvlasztst, alakul ki az telek preferencija, formldik az zls, rgzlnek a tpllkozsi mintk, a helyes tkezsi md s az tkezs biztonsgos, higins s kulturlt szintje, az egsz letre szl tpllkozsi magatarts. vodskorra a gyermek tkezse gyesedik, aktvan rszt vesz a csald letben. Az tkezs mr nem csak tpllkozs, hanem szocilis esemny is. Az tkezsek egy rszt otthonn kvl kell megoldani. Nagyfok szellemi fejlds s szocializlds jellemz erre a korra. A gyermekek nvekedshez adekvt energia s valamennyi esszencilis tpanyag optimlis bevitele szksges. A gyermekek energiaszksglett vagy a gyerekek ve szma alapj, vagy az alapanyagcserbl megfelel szorzszm alkalmazsval kapjuk meg. A tpanyagszksgletet befolysolja a gyermek kora, neme, tplltsgi llapota, zikai aktivitsa.

sajt szervezetbl vonja el azt. Az anyatej zsrsav-, A-vitamin-, B2-vitamin-, biotin-, B12-vitamin-, folsav- s C-vitamin-tartalmt azonban a szoptat anya trendje befolysolja, s hinyos bevitel esetn ezek mennyisge jelentsen cskken az anyatejben. Bizonyos krlmnyek kztt az anyatej cink-, uor-, Fes D-vitamin-tartalma sem fggetlen az anya tpllkozstl. A szoptat anynak megfelel tejprodukci esetn tlagban naponta 850 ml teje termeldik. Ennyi folyadkkal s eredeti energiaszksgletnek 25-30%-val (600-700 kcal/29202940 kJ) kell tbbet fogyasztania.

IDSEK TPLLKOZSa
Szervezetnk atalon, frissen tartsra egyre tbb lehetsgnk addik. Egszsges letmddal, ezen bell kiegyenslyozott tpllkozssal, rendszeres testedzssel vrhat lettartamunkat jelentsen nvelhetjk. Nagy tpanyag-srsg legyen az ennival, hiszen mennyisgre is kevesebbet fogyasztanak. A hs nehz rgsa fehrjehinyhoz, a szks anyagi javak, a mozgskorltozottsg egyoldal tpllkozshoz vezet. A sznhidrtds lelmiszerek knnyen emszthetk, rostot is elegendt tartalmaznak, a lelassult blmkdst segtve, gy a szkrekeds megelzhet (barna, flbarna, rozs kenyrflk, pkruk, durum tszta, zldsgflk, gymlcsk, fzelkflk). A vitamin- s svnyi anyag bevitel bsges legyen, a kalciumbl tbb az igny, a D-vitamin is fontos, s a vas bevitelt is rendezni kell, megfelel mennyisg hsfogyasztssal.

fehrjeszegny trend, zsrszegny trend, cukorbetegek trendje, ntriumszegny trend. telkszts szerinti vltozat: folykony, ppes, rostszegny, knny-vegyes, norml, dits rostb.an gazdag vltozat. Mestersges tplls: parenteralis tplls, szondatplls. Klnleges ditk: nyers dita, savanyt-lgost trend, cukor- s tejmentes trend, puriszegny trend, gliadinmentes trend, koleszterinszegny trend, phenylketonuria-trend, laktzintolerancia-trend, reform trendek. Diagnosztikus trendek: keres trend, colonoscopit elkszt trend, stb.. Gygyszeres kezels dits kiegsztse.

Vizsglati trendek (diagnosztikus trendek)

A diagnosztikus trend clja a klnbz vizsglatok trendi altmasztsa, a vizsglat eltt 1-3 napig kerl fogyasztsra. Minden diagnosztikus cl trend adsakor gondosan kell trekedni arra, hogy nehogy krt okozzon.

Akut diarrhoea A diarrhoea nem betegsg, hanem tnet, a heveny hasmens rendszerint infekci, gygyszerhats vagy tpllkintolerancia miatt jn ltre. Az trendi kezels a folyadk- s elektrolitsttus helyrelltst s a diarrhoea tneti kezelst tartalmazza. A felnttek szmra ajnlott folyadk- s elektrolitptlsra enyhbb esetben az oralis folyadkbevitel megfelel formja gymlcslevek fogyasztsa. Slyosabb esetben oralis rehidrl folyadk alkalmazsa, ill. parenteralis folyadk s elektrolitptls vlik szksgess. A hasmens befolysolsra elssorban pektinforrsok (alma) jnnek szba. A tnetek enyhlse utn a tpllk mennyisge fokozatosan nvelhet. Kerlni kell a dita sorn az apr magvasok fogyasztst, pattogatott kukorict, hvelyeseket. A gymlcsk kzl a szilva, a ringl, a dinnyeflk okozhatnak panaszokat. Miutn gyakran trsul a heveny hasmenshez a laktz enzim aktivitsnak tmeneti cskkense, clszer rvidebb ideiga tejet, tejcukrot tartalmaz tpllkokat is kihagyni az trendbl. Akut gastritis A kezels clja a gyomor pihentetse, kmlse a gygyuls idejre. Egy-kt napig heztetsre van szksg, ezt kveten folyadk, majd folykony trend vezethet be. A zldsgfzetek jelents kliumforrsok, melyeket akr szhatunk is. Kezdetben kanalanknt, ha nincs tle hnyinger, akkor pohrbl ihatja a beteg a kvetkezket: zldsgfzetek, ftt burgonya leszrt leve, sttre fztt tea, gymlcstea, hrsfatea, csipkebogytea, sznsavmentes svnyvz. A kvetkez napokban pektinben gazdag tpllkot ajnlatos bevinni a szervezetbe, ezek ugyanis duzzadnak, bevonjk a gyulladt blfalat s a kros anyagoktl is megvdik azt (citrom- vagy vegreszeln lereszelt alma). A kvetkez 1-2 napban tovbb bvthetjk az telek sort, hozzadott zsiradkot azonban tovbbra sem hasznlunk, fzst, gzben fzst alkalmazzunk, zsrszegny konyhatechnolgiai eljrsokat. Hagyjuk ki az trendbl azokat az anyagokat, amelyek fokozzk a blmozgst (blperisztaltikt); ilyenek: magvak, di, mogyor, mandula, pattogatott s ftt kukorica, hvelyesek, kposztaflk. Nem javasoljuk a tmny cukoroldatok, lekvr, jam, szrpk fogyasztst, mert fokozzk a hasmenst. Kerljk azokat a tpllkokat, amelyek ingerlik a belek nylkahrtyjt: ers fszerek (chili, bors) zsros, fstlt hsok, zldpaprika, uborka, retek. Mivel a hasmenshez gyakran trsul a laktz enzim aktivitsnak tmeneti cskkense, teht a szervezet nem kpes lebontani a tejcukrot, gy ajnlatos rvidebb ideig a tejet, tejcukrot tartalmaz tpllkokat kihagyni az trendbl. Miutn a tnetek elmltak, fokozatosan visszatrhetnk a rendes trendre. Crohn-betegsg, colitis ulcerosa Az trendi kezels clja a kialakult energia- s tpanyaghiny megszntetse, a tplltsgi llapot helyrelltsa a malabsorptio megszntetse. Rendszerint nagy eneregiatartalm trendre van szksg (40-50 kcal/ttkg) a malnut-

VRaNDS, SZOPTaT aNYa TPLLKOZSa

Az egszsges vrands anynak 10-12 kg-mal nvekszik a testtmege, ha megfelelen tpllkozik. A javasolt slygyarapods mrtkt befolysolja az anya fogamzst megelz testtmege. ltalnossgban napi 300 kcal-val javasolt nvelni napi energiabevitelt. A vrands anya fehrjeszksglet alakulsa naponta 6-10 g-mal, sznhidrt ignye 25-30 g-mal n s 1-2 g-mal tbb zsrra van szksge. Folsavban gazdag lelmiszerek fogyasztsa mellett az els trimeszter idejn szupplementci is szksges a velcs-zrdsi rendellenessg megakadlyozsa cljbl. Kalciumbl is megnvekedik a beviteli mennyisg. A cink hinya magzati krosodst, koraszlst s szlszeti komplikcit okozhat. Vitaminok tern is megnvekedett mennyisggel kell szmolnunk (tiamin, ribolavin, niacin, piridoxin). A dohnyz anyk jszltteinek szletsi slya kisebb a nem dohnyzknl. A nikotin vasoconstrictiv hats, cskkenti a placentaris keringst, s ez magzati hypoxit okoz. A dohnyzs megnveli a cink-, folsav-, B12-, C-vitamin-ignyt. A terhessg alatti alkoholizls magzati alkohol szindrma kialakulshoz vezet (rtelmi fogyatkossg, a szomatikus fejlds retardcija, fejldsi rendellenessgek). A tlzott kvfogyaszts sem javasolt (ers tea sem). A kismamk kzel 50%-a obstipl. Az lelmi rost fogyaszts (zldsg, gymlcs, barna kenyr) nvelsvel prbljuk meg a szkrekedst rendezni. Gyakori kis tkezs tancsos, a puaszt telek kerlendk, ezzel elkerlhet a rekesz tovbbi felnyomsa. Bizonyos teleket (gymlcs, dessg, stb..) megkvnhat a vrands anya, mikzben msokat elutast (amelyeket ltalban szvesen fogyasztott). A preferlt telek fogyasztsa ne vezessen egyoldal tpllkozshoz. Az anyatej legfontosabb sszetevire (fehrje, tejcukor, zsr, Ca) a szoptat anya trendje nincs kzvetlen hatssal, ha hinyos a tpllkozsa,

TRENDI TERPIa a BETEGEK KEZELSBEN/TRENDI

JaVaSLaTOK KLNFLE MEGBETEGEDSEKBEN

Egysges dits rendszer (EDR)

A dits rendszer kialaktsakor azt kell gyelembe venni, hogy brmilyen ditrl is van sz, a dita a gygyintzeti alaptrend valamilyen vltozata. Az egyes ditk az alaptrendbl levezethetk. Megvltoztathatjuk az egyes tpanyagok mennyisgi arnyt, valamint tbbet adunk vagy kevesebbet valamelyik tpanyagbl (pl. fehrjeb-fehrjeszegny, energiab-energiaszegny stb..). A megvltoztatott tpanyagszksglet biztostsa megfelel nyersanyag-vlogatssal s az ezekbl val trend-sszelltssal rhetjk el. A megfelel nyersanyag-vlogats mellett megfelel konyhatechnolgiai eljrsokat is alkalmazzunk, hiszen ez is fontos a dits hats elrsben. Ebbl kiindulva az egysges dits rendszernek kt f csoportja van: Az sszettel szerinti vltozat (energia- s tpanyagtartalom). Az telkszts szerinti vltozat (konzisztencia). Ezzel a kt csoporttal a krhzban fekv betegek 85-90%nak az trendje meghatroz. A fennmaradkat mg ngy csoportba osztjuk: Tpanyagtartalom szerinti vltozat: gygyintzeti alaptrend, energiab-fehrjeb trend, energiaszegny trend,

Nyelcs-elvltozsok (refluxbetegsg) Folykony ppes trend a javasolt, amely levesekkel, lgy tojssal, tejes italokkal, puhra ftt hallal s tsztaflkkel, felfjtakkal, lgy sajtokkal, sajtos telekkel adhatja a dita alapjt. Ki kell hagyni az trendbl az ersen ss, fszeres, durva rostozat s a szlssges hmrsklet tpllkokat, ill. a nylkahrtyt izgat savanyks leveket (citrom-, narancs-, grapefruit-, paradicsoml). Az elbbiek gyelembevteln kvl ajnlott sok kis tkezsbl flpteni a napi trendet a gyomor kitgulsnak s a kiads tkezst kvet bsges gyomorsav-elvlasztsnak a megelzse rdekben. Nem tancsos fekve vagy grnyedt tartsban tkezni. Szoros v, derkszj, feszes ruha nem elnys, a dohnyzs kifejezetten kros. Gyomor- s nyomblfekly A dita clja a gyomorsav-elvlaszts cskkentse s a gyomorsav neutralizlsa, a gyomor- s blnylkahrtya savellenll kpessgnek megtartsa, a beteg panaszainak megszntetse, a j tplltsgi llapot helyrelltsa. Szmos tpllkozsi tnyez befolysolja a gyomorsav-szekrcit. A sav nveli a gyomor aciditst; a cephalicus fzisban a tpllkok gondolata, ze, illata, a rgs s a nyels a vaguson keresztl a gyomorfundus-nylkahrtya parietalis sejtjeire gyakorolt hats rvn kivltja a savszekrcit. A gastricus fzisban a fundus tgulata, feszlse nveli a savtermelst, az aciditsnak a tpllk puerhatsra bekvetkez cskkense az antrumban gasztrinelvlasztst stimullva vlt ki jra savtermeldst. Szmos tpllk, alkotrsz s az emszts sorn keletkez anyag nveli az aciditst: kv, koein, alkohol, tej, a fehrjeemszts termkei, az aminosavak egy rsze.

516

Az polstudomny tanknyve

23. fejezet A tplls, tpllkozs szksglete

517

ritio helyrelltsnak idszakban. A megfelel tplltsgi llapot elrse utn, csak az energiaszksgletet nvel szvdmnyek esetn javasolt nagyobb energiabevitel. Elnys a sok kis tkezs bevezetse. MCT zsrok alkalmazsra lehet szksg. Akut stdiumban az lelmi rost bevitel hatrozott korltozsra van szksg. Az trend a nyugalmi idszakban energia- s fehrjeb, zsrszegny s durva rostoktl mentes. Mivel a betegek nagy rsze alultpllt, sovny, gyakran vitaminhinyos, ezrt az trend vitaminokban s svnyi anyagokban gazdag, csps, ers fszerektl mentes legyen. A hasmens miatt kialakult svnyi anyag s folyadkhiny ptlsa nagyon fontos, ezrt a folyadk ptlsra vz, svnyvz (sznsavmentes), limond, vilgosra fztt tea, somtea, zld tea, kamillatea ajnlott. A kenyerek kzl pirtott fehr kenyr, Hamlett, Abonett, msnapos fehr kenyr, zsemle, kii adhat. Zldsgfzetek, zldsglevek, nyklevesek is elnysek a ditban. Akut pancreatitis A dita els napjn a beteget koplaltatjuk, szomjaztatjuk, parenteralis folyadk- s elektrolit ptlsban rszestjk. Az oralis tplls 24-48 ra mlva kezdhet, ltalban folyadkok adsval, a beteg tolerancijtl fggen. Slyos esetben tartsabb parenteralis tplls alkalmazsa ajnlott. (Rszletesebben olvashat a mestersges tplls fejezetnl.) Enyhbb javulst mutat esetben is zsrszegny, knnyen emszthet, a hasnylmirigynedv elvlasztst nem serkent zsrok, zsrsavak, aminosavak. A tovbbiakban alkoholmentes, kiegyenslyozott dita javasolt. Krnikus pancreatitis Az trendi kezels clja a megvltozott exokrin vagy endokrin funkcizavar progresszijnak lasstsa. Az trend legfbb jellemzje a zsrszegnysg. rdemes 50g/nap, ill. kisebb mennyisggel kezdeni, s fokozatos mrskelt nvelssel lehet megllaptani a tolerlt mennyisget. Az MCT zsrok beptsvel tovbbi javuls rhet el. Inzulinhiny kialakulsa a cukorbetegsg trendi kezelsnek bevezetst teszi szksgess. Idlt veseelgtelensg Az trend a vese kmlsrl szl, a kivlasztand urea, hgysav, kreatinin, klium, ntrium, foszft ltali terhels cskkentsvel a j tplltsgi llapot fenntartsa (energia, fehrje, vitaminok s svnyi anyag bevitelvel). Az oedema megelzse, a renalis dystrophia kialakulsnak prevencija, a kalcium-, a foszft- s a D-vitamin-bevitel szablyozsval, a glkzintolerancia veszlynek cskkentse, jz dita segtsgvel, a predializis idszakban. Fontos a vrszrumban mrt rtkekhez mrten fellltani a dita egyes tpanyagkomponenseinek (fehrje, sznhidrt, svnyi sk) mennyisgt. A folyadkhztarts az rtett vizelet mennyisgtl fgg (rtett mennyisg + 500 ml/nap). A krnikus veseelgtelensg kvetkeztben a vesefunkcik olyan mrtkben ros-

szabbodnak, hogy az let mr csak a mrgez anyagok s a felesleges folyadk mestersges ton val eltvoltsval biztosthat. A dialzis a vesemkds mestersges ptlsa. Nem ptolja a vese bels funkciit, s a salakanyag eltvoltsa sem teljes rtk, ezrt a kezels mellett is szksges a dita betartsa s specilis gygyszerek szedse. Magas vrnyoms (hypertonia) Magasvrnyoms-betegsgrl akkor beszlnk, hogyha tartsan 140/90 Hgmm felett van a vrnyoms. Minl magasabb a vrnyoms, annl szorosabb a kapcsolat a korai hallozs s az relmeszeseds gyakorisga kztt. Az letmd-vltoztats elemei: Tlsly, elhzs: a testslycskkents optimlis clrtke a nagy kockzat betegeknek a BMI <25 kg/m2, ill. a haskrfogat 94 cm (fr), 80 cm (n). Energia-, zsr- s magas glykaemis index sznhidrtokban szegny trend, az energiaszksgletnl 500 kcal-val kevesebb energiamennyisggel (lsd bvebben az elhzs, energiaszegny trend tmakrnl). Egszsges trend: Eltrben zldsg, gymlcs, teljes kirls gabonatermkek, zsrszegny tejtermkek, hal, sovny hsok fogyasztsa. Teltett zsrok tlzott fogyasztsnak cskkentse, rszben egyszeresen s tbbszrsen teltetlen zsrsavakkal, omega-3-zsrsavakkal, rszben komplett sznhidrtokkal val cserje. Konyhasfogyaszts cskkentse, clrtkben <6 g NaCl/nap. A kalcium-, klium- s magnziumfogyaszts nvelse. Elhzs (obesitas) Az elhzs a tpllkkal felvett s a leadott energia egyenslynak felborulsa, tlzott energiaraktrozssal. Az elhzs egszsgi kockzata a klnbz megbetegedsek tern nagymrtk. Szv-, rrendszeri, daganatos megbetegedsek, endokrin s anyagcsere-megbetegedsek elhrnke lehet. A BMI (Body Mass Index) alapjn 25 feletti rtk esetn beszlnk elhzsrl az enyhtl az igen slyos elhzsig. Fogykra csak szakember vezetsvel tarthat, rendszerint nem adunk az alapanyagcsere energiartke alatti kalrit. Fontos a napi 5-szri tkezs, alapjban vve zsr- s cukorszegny, kalriaszegny a dita. Megfelel ditt tartva a fogys norml teme az els kt hnapban 4-5 kg/h. Cl a lass fogys, s az idelis testtmeg fel val kzelts s annak megtartsa. Segt krnyezet, pszichs tmogats, motivci, sikerlmny szksges. Fontos a testtmeg rendszeres ellenrzse s mozgsprogram bevezetse. A ditnak alkalmazkodnia kell a beteg napi tevkenysghez, munkabeosztshoz.

hzssal vonult be az egszsggybe, jelentsge ms irnyban is megmutatkozik pl. a testkpzavar terpiinak esetn a problma alapfontossg mrszma. A BMI (Body Mass Index) kiszmtsi mdja egyszer: a kilogrammban mrt testslyt elosztjk a mterben mrt magassg ngyzetvel: BMI = TT(kg)/TM2(m)

Gygyszertpllk interakci
Interakci alatt hagyomnyos rtelemben csak az egytt adott gygyszerek kztt kialakul klcsnhatsokat rtjk, de bizonyos esetekben a gygyszerek s a tpllkok kztt is kialakulhat klcsnhats, interakci. Ez azt jelenti, hogy a tpllk mennyisgi s minsgi sszettele befolysolhatja a gygyszerek hatst, ugyanakkor egyes gygyszerek jelentsen befolysolhatjk a tpanyagok hasznosulst. A gygyszerek hatst klnbz tnyezk mdosthatjk: az letkor, a hormonok, a genetikai tnyezk, egyes betegsgek (vese- s mjbetegsgek, lzas llapot), de ezeken tl a tarts kvantitatv hezs s ennek kvetkeztben kialakul malnutritio is befolysol tnyez, mivel ezekben az esetekben cskken a gygyszereket metabolizl enzimek mkdse. Interakci alakulhat ki kzvetlen hatsknt a gyomor-bl traktusban, a gygyszereket metabolizl enzimekre gyakorolt hats rvn, ill. a gygyszerek hatsnak megvltozsa sorn.

Csontritkuls (osteoporosis)
Szmos riziktnyez befolysolja kialakulst (mozgshiny, testalkat, rkltt tulajdonsgok, sztrognhiny, betegsgek, gygyszerek, dohnyzs, alkoholfogyaszts stb..). Megelzse mr a terhessg alatt elkezddik, cl hogy az anya jl elltott legyen kalciummal, magnziummal, D-vitaminnal, mangnnal, rzzel. Gyermek- s serdlkorban a cl ugyanez, ill. a maximlis csonttmeg elrse, atalon a csontmineralizci elsegtse, mozgssal, kielgt tpllkozssal. Az osteoporosis gygytsnak elvi alapjai: elsdleges prevenci: mivel nem ll rendelkezsre olyan kezelsi md, amellyel az elvesztett csontot ptolni lehet, csak a progresszit lehet meglltani, ezrt f szempont a prevenci. Cl a lehetsges legnagyobb csonttmeg kialaktsa gyermek-, ill. serdlkorban. A megelzs szerept indokolja, hogy knnyebb a csontok psgnek megrzse, mint a mr kialakult betegsg gygytsa (megfelel mennyisg fehrje, Ca, D-vitamin, C-vitamin). Felnttek tlagos ignye: 8001000 mg Ca, osteoporosisban 12001500 mg. Fejld szervezet szmra 1200 mg, menopausban 1500 mg, terhessgben, szoptats alatt, idskorban 1500 mg. Szekunder prevenci: a csontritkuls kialakulsnak megelzse, megfelel tpllkozssal s mozgssal. Tercier prevenci: a mr kialakult betegsget igyekeznek lasstani. A ditban nem nagyon vlaszthat el a megelzs a gygytstl. Mindkt esetben kiegyenslyozott tpllkozs jellemz, mely alkalmazkodik a korcsoportnak megfelel energia- s tpanyagszksglethez, hangslyt fektetve a megfelel Ca-elltsra. Az osteoporosis ditjban els helyen ll a megfelel mennyisg Ca biztostsa, melynek mennyisge 12001500 mg kztt kell mozognia naponta. Diabetes mellitusban szenved beteg tpllsa A cukorbetegsg sszetett anyagcserezavar, a sznhidrtanyagcsere-zavar ugyanis egytt jr a fehrje- s zsranyagcsere zavarval is. A cukorbetegsg lnyege: az inzulinnak, a hasnylmirigy egyik alapveten fontos hormonjnak viszonylagos vagy abszolt hinya, ill. az inzulinhats elmaradsa vagy cskkense. A sejtek nem tudjk felvenni a cukrot s az a vrben maradva megemeli annak cukorszintjt. Az trend clja az optimlis testtmeg s tplltsgi llapot elrse s megtartsa, a plazmaglkznak a normlis rtkhez legkzelebb es tartomnyban tartsa, a szvdmnyek kialakulsnak megelzse, ill. ksleltetse, a beteg egyttmkdsnek megnyerse a dita betartsa rdekben.

A tpllkozs tmogatsa, a tpllkozst befolysol problmk

tvgy
Az egszsg jeleknt is tekinthet a j tvgy. Meggyelhet, hogy a legtbb betegsg hatsaknt szinte elsknt az tvgy szenved zavart, vagy cskken, vagy megsznik. Tovbb rontja a helyzetet, ha a beteg kikerl az otthoni, megszokott krnyezetbl, tkezsi ritmusbl. A krhzi krnyezet tvgyra gyakorolt negatv hatst az polk cskkenthetik, ha kvetik a tpllkozs tmogatsban a helyes gyakorlatot. A krhzban a beteg emberek tvgyt szmos tnyez befolysolhatja, mint pl. maga a krnyezet, hnyinger, rossz kzrzet, fjdalom, a szjban kellemetlen zek, kellemetlen szagok, stressz, tkezsi szoksok, trsadalmi vagy csaldi httr. stb..

tkezs, tkeztets
A betegek megfelel krlmnyek kztti, j minsg tkeztetse a gygyts fontos rsze. A krhzakban dietetikus feladata, hogy orvosi javaslat alapjn, az alapbetegsgek gyelembevtelvel megtervezze a betegek szmra az egyni trendet. Munkja rvn nyomon kveti a betegek tplltsgi llapott, tpllkozst, tpllkozsi szoksait s errl tjkoztatja mind az orvost, mind az polt. A krhzi osztlyokon alapvet kvetelmny tkez, ebdl, teakonyha kialaktsa, ahol a betegek kulturlt krlmnyek kztt tkeznek. Ezeket a helyisgeket gy alaktjk

BMI (testtmegindex)
A testtmegindex fogalmt a 19. szzad kzepn egy belga statisztikus, ADOLPHE QUETELET fejlesztette ki a kvrsg mrsre. A BMI index a nyugati vilg egyik alapjelensgvel, az el-

518

Az polstudomny tanknyve

23. fejezet A tplls, tpllkozs szksglete

519

ki, hogy mind a fennjr betegek, mind a tolkocsival kzlekedk knnyen meg tudjk kzelteni. Napjainkban a tlalsra leggyakrabban az egyni, kzponti tlcs rendszert alkalmazzk. A betegek szmra az teleket a krhz konyhjn adagoljk s tlaljk, ahol szemlyre szlan, a beteg ditjnak megfelelen kerlnek az telek kiosztsra, zrhat telszlltsra alkalmas kocsikban kerlnek fel az osztlyokra. A beteg a tlcn elmelegtett tnyrban kapja meg az telt. Minden egyes tlca azonost cdulval van elltva, ami megknnyti az polnak a kiosztst. gyelni kell arra, hogy az teleket megfelel hmrskleten tlaljk. A krhzi gyakorlat szerint a betegek naponta hrom vagy ngy alkalommal tkeznek, azonban bizonyos betegsgek befolysolhatjk az tkezs gyakorisgt. Trekedni kell arra, hogy az tel mindennap ugyanabban az idben kerljn tlalsra, valamint arra, hogy, a betegeknek elegend id lljon rendelkezsre az evshez. Az pol gondoskodjon, hogy a tlals tvgyfokoz s zlses legyen, az asztal, gyasztal szpen meg legyen tertve. Gondot kell fordtani arra, hogy a fekv betegek gya tiszta s rendezett legyen (Nosza 2000).

4. A negyedik kategriba sorolandk, azok, akikrl az polnak teljes mrtkben gondoskodnia kell. A legyenglt, slyos llapotban lv betegeknl nem csak a tlals, az tkezshez szksges megfelel pozci ltrehozsa vagy a kulturlt tkezshez megfelel krlmnyek kialaktsa fontos feladat, hanem a beteg megetetse is, ha nllan sem az telt, sem az italt nem tudja szjig elvinni. Az ilyen beteg lassan kpes a szjba tett telt megrgni, lenyelni, ezrt elengedhetetlen a nyugodt krnyezet, az etetsre sznt megfelel id. Bnuls, rtelmi fogyatkossg, agyrzkds stb.. ok miatt nehezen mozdthat vagy mozdthatatlan, de nyelsre kpes betegnek a fejt gyengden meg kell emelni s csrs cssze segtsgvel biztostani a tpllkbevitelt. Amennyiben vannak olyan betegek, akiknek a nyelsi funkcival is problma van, vagy kptelenek szjon keresztl tkezni, ill. betegsgkbl kifolylag nem megengedett szmukra az tkezs, a tpllst enteralis vagy parenteralis ton kell megoldani! (Varga P. 1998).

lehetnek tvgytalansg, melygs, hnyinger, hnys, dyspepsia, hasmens, szkrekeds, regurgitci, nyelsi nehzsg, globusrzs, hasi fjdalom, mellkasi vagy htfjdalom, gastrointestinalis gzkpzds, fogys, hsundor, teltsgrzet, puads, korai jllakottsgrzs (Varr 1998; Tulassay 2007).

eltt nasalis rzstelentst alkalmaznak, melyrl nhny aktulis kutats is beszmol.

A NaSOGaSTRICUS SZONDa LEVEZETSNEK MENETE

Helyezze a beteget a megfelel pozciba. Fennjr, egyttmkd beteget ltessen ki szkre, gyban fekv, ber tudat beteget hozza magas Fowler-helyzetbe (4560), intublt, eszmletlen vagy zavart beteget oldalt fekv helyzetbe kell elhelyezni. Ha jobb keze a dominns, lljon a beteg jobb oldalra, amennyiben balkezes, akkor a beteg bal oldaln helyezkedjen el a szonda knnyebb levezets cljbl. Helyezzen egy nedvszv alttet/trlkzt a beteg mellkasra, ill. trlkendt a keze gybe. Ellenrizze az orr tjrhatsgt. Mrje le a szonda hosszt, a beteg orra hegytl a flcimpa als cscsn t a szegycsont kardnylvnyig (processus xiphoideus) terjed tvolsgot. A tvolsgot ragasztszalag vagy alkoholos lctoll segtsgvel jellje meg a szondn. Ha van, tvoltsa el a beteg mfogsort. Nedvestse be a szonda vgt kb 7,6 cm hosszan, (esetleg helyi rzstelentst alkalmazva), a szonda distalis vghez csatlakoztassa a vladkgyjt zskot. Kzlje a beteggel, hogy most kezddik a szonda levezetse. Krje meg, hogy laztsa el magt s llegezzen nyugodtan. Szltsa fel a beteget, hogy fejt kicsit hajtsa htra, tartsa a nyakt egyenesen, tekintsen egyenest elre. vatosan, enyhe nyomssal vezesse be a szondt a kivlasztott orrlyukon keresztl a hts garatba. Htrafel, a fl irnyba tolja lassan. Ha a szonda thalad az orrgaratregen, krje meg a beteget, hogy hajtsa elre a fejt, nyeljen. Valahnyszor nyel a beteg, tolja tovbb a szondt. A szonda levezetse alatt a beteg szjon t llegezzen s nyeljen. A szonda levezetst sohasem szabad erltetnie, akads esetn hzza vissza, s mikzben a beteg nyel, prblja meg jra levezetni. Ha ellenllsba tkzik, prblja meg gy, hogy kzben a szondt enyhn forgatja. Ha tovbbra sem enged az ellenlls, kicsit hzza vissza, nyugtassa meg a beteget, hogy egy picit pihennek. gy a beteg ellaztja feszlt izmait, mieltt jra elkezdik a levezetst. Amennyiben a szonda levezetse vgkpp elakad, hzza vissza azt, s ksrelje meg a bevezetst a msik orrjraton keresztl. Ha a szonda felcsavarodik a garatban, vagy ha a beteg khgni, fulladozni kezd, lljon le a szonda tovbbtsval s hzza vissza. Ha a szondn lv jells elr az orrnylshoz, akkor hagyja abba a levezetst s ellenrizze a szonda helyzett: Szltsa fel a beteget, hogy nyissa ki a szjt, hogy ltni lehessen a szondt. Zseblmpa s spatula segtsgvel ellenrizze, hogy a szonda nem tekeredett-e fel a szjregben, vagy nincs-e a tracheobronchialis rendszerben. A szonda rgztse sorn, ha a beteg bre zsros, trlje le az orrnyerget alkoholos trllap segtsgvel s hagyja megszradni. Ha a szonda megfelel helyen van, rgztse gy, hogy hastson be hosszban egy 5 cm hossz hipoallergn ragtapaszt, s 2,5 cm-t hagyjon rintetlenl. Az utbbit ragassza az orrnyeregre. Tekerje krbe a szondt elszr a be-

A gyomor tehermentestse
Bizonyos emsztrendszeri betegsgek (vrzs, fertzs, daganat, szklet, akut stresszhats, vkonyblileus) kvetkeztben akadlyozott vlik a gyomor vagy a belek rlse. A kezels elsdleges clja a gyomor tehermentestse vagy kirtse.

Szonda levezetse
A nasogastricus szonda az orrregen s a nyelcsvn t a gyomorba levezetett szonda, amelyet tbbfle clra hasznlhatnak: Tpllsra (coms, semicomatosus llapotban lv betegeknl, ill. olyan esetekben, ahol nem kpes a beteg szjon keresztl tpllkot maghoz venni). A gyomor dekompresszijra (gyomor- s blmttek utn, gyomortartalom kirtsre stb.). Hasznlhatjk a gyomor bltsre (gyomor vrzs sorn vagy utn, vrzscsillapts kivitelezsre). Klnfle mrgezs esetn gyomormoss kivitelezsre is. Az polsi eljrs kivitelezsnl fontos szempont a beteg elksztse, (anamnzis, llapotfelmrs, zikai vizsglat), a beavatkozsrl val tjkoztats, a beteg egyttmkd kszsgnek elnyerse. Minden szondval kapcsolatos beavatkozs eltt tjkoztatni kell a beteget a beavatkozs cljrl s menetrl, idtartamrl, az esetleges kellemetlensgekrl, szvdmnyekrl, komplikcikrl (hasmens, szjszrazsg, orr krli irritci) s a beavatkozs utni teendkrl. Tjkozdni kell az alapbetegsgrl (vrzkenysggel jr krkp, nyelcsvarix, diverticulum, sinusitis, nyelsi neheztettsg, orrvrzs, orrsvnyferdls), nemrg lezajlott mttekrl (hasi, orrmtt, fej-, nyaksebszeti beavatkozs), a beteg gygyszerszedsi szoksairl, gygyszerrzkenysgrl, korbban alkalmazott gygyszereirl. A szonda levezetse, eltvoltsa, blts eltt minden esetben meg kell vizsglni a beteg hast, nincs-e a gyomra felpuadva, nincs-e fjdalma vagy hnyingere. Minden beavatkozs eltt ellenrizni s rgzteni kell a vitlis paramtereket (vrnyoms, pulzus, lgzs). A szonda levezetsnek egyik legfontosabb lpse az eszkzk precz sszeksztse. A kt leggyakrabban hasznlt szonda az egylumen Levin-szonda s a kt lumennel rendelkez Salem-Sump-szonda. Egyes klinikkon, krhzi osztlyokon a szonda bevezetse

A tpllkozsi kpessg tmogatsa

A beteggel trtn els tallkozs sorn a szksgletek felmrsnl nem csak a tpllkozsi szoksokat, a tpllkozst befolysol tnyezket kell felmrni, hanem a beteg nellt kpessgt is, vagyis mennyire kpes nllan kielgteni tpllkozsi szksgleteit. Tjkozdni kell arrl is, hogy a beteg miben s milyen mrtkben szorul pol segtsgre. Ennek alapjn klnbz kategrik hatrozhatak meg, amely az polsi munka szervezsben nagy jelentsg: 1. A krhzban a betegek egy rsze teljesen nellt, nem ignyel a tpllkozs sorn segtsget, egyedl kpes kimenni az tkezbe, ebdlbe s nllan tpllkoznik, de a tlalsnl egyni ditjuknak megfelel tel pontos tadsa fontos. 2. Ms rszk kismrtk tmogatst, gondoskodst ignyel a tpllkozsi szksglet kielgtsben. Fontos, hogy a mozgsukban vagy rzkelskben korltozottak ksrettel stlva vagy tolkocsival juthassanak el az tkezbe, ebdlbe, ahol nllan fogyasztjk el a kitlalt telt. Bizonyos betegsgek esetn a betegek egy rsze nem tudja elhagyni a krtermet, de az ott lv tertett asztal mellett tkezhetnek, szmukra is fleg a tlals s az tkezs krlmnyeinek megfelel megteremtse jelenthet segtsget. 3. Azok a betegek, akik az gybl valamilyen oknl fogva (pl. gyengesg, floldali bnuls, mtt utni llapot, trs) nem kellhetnek fel, de kpesek nllan tpllkozni, a tlalsnl fokozott segtsget ignyelnek. Ebben az esetben a beteg rszre az gyra helyezett gyasztalon lehet tlalni. Ha szksges, az telt fel kell darabolni, tnyrra kszteni, az eveszkzt, trlruht, folyadkot a beteg keze kzelbe kell tenni, hogy elrje.

Segtsgre szorul beteg etetse szjon keresztl

A segtsgre szorul betegnek etetse eltt fel kell mrni tudatllapott, mobilitst, egyttmkd kpessgt s zikai korltozottsgt, tpllkozsi szksgletnek szintjt, a tpllkozshoz hasznlt segdeszkz megltt, hasznlhatsgt (mfogsor) s az rtsi szksgleteit. Fokozott gyelmet kell fordtani a kulturlt tkezs krlmnyeinek kialaktsra, az pol ruhzatnak, keznek tisztasgra, az etetshez szksges eszkzk elksztsre, tisztasgra, a beteg azonostsra, az tkezshez szksges megfelel pozci kialaktsra, a dita tlals eltti ellenrzsre, a kedves, tmogat kommunikci alkalmazsra, a megfelel id biztostsra, valamint a beteg higins szksgletnek kielgtsre. Az polsi feladat elvgzse alatt folyamatosan kell a beteg llapott szlelni (fjdalom, csukls, klendezs stb..), gyelemmel kell ksrni reakciit (arcmimika, ellenkezs, verblis kzls stb.), biztonsgt szem eltt kell tartani (lass rgs, nyels esetn az tel adagolst is lasstani kell). A beteg rszrl meggyelt evsi temet az polnak kvetnie kell ahhoz, hogy az ignyelt tpllk mennyisget a beteg maghoz tudja venni. Az evs (etets) befejezse utn gondoskodni kell arrl, hogy a beteg higins szksglett ki tudja elgteni (szjpols, mfogsortisztts, kzmoss stb.), eveszkzeit s a krnyezett rendbe kell tenni, t knyelmes pozciba kell helyezni. Ezt kveten dokumentlni kell a beteg ltal elfogyasztott tpllk s folyadk mennyisgt, ha az telt visszautastja, annak okt.

A tpllkozst befolysol problmk

Vltozatos panaszok s tnetek ksrik a gyomor- s blrendszer mkdszavarait. A gyomor betegsgeire utal tnet

520

Az polstudomny tanknyve

23. fejezet A tplls, tpllkozs szksglete

521

hastott tapasz egyik rszvel, majd a msikkal. Stabilizlhatja a csvet Opsite vagy elre csomagolt termk segtsgvel is. A szonda helyzetnek pontos ellenrzsre mellkasrntgen ksztse a legclszerbb. Szltsa fel a beteget, hogy bltse ki a szjt, ha szksges, vgezze el n a szjtoalettet. Tiszttsa meg a szondt az orrnylsnl, ha szennyezdtt. Hzza le a gumikesztyt, rakjon rendet, majd vgezzen higins kzmosst (Altman 2009, Lippincott William & Wilkins 2007, Smith-Temple et al. 1997). Az polsi beavatkozst kveten jegyezze fel az polsi lapra a szondalevezetssel kapcsolatos informcikat.

NaSOGaSTRICUS SZONDa LEVEZETSNEK PROTOKOLLJa

(23-1. tblzat)
23-1. tblzat. Nasogastricus szonda levezetsnek menete Lps 1. 2. Beavatkozs Vgezzen higins kzferttlentst

Elksztend eszkzk: Egyszer hasznlatos nem steril gumikeszty. Vesetl. gyvdelem. bltfolyadk (ltalban ziolgis soldat). blttartly 60 ml-es katter vg fecskend. Fogkefe, fogkrm. Citromos-glicerines tampon, szivacsos vg tampon. Vazelin. Hipoallergn ragtapasz. Skost. Fonendoszkp

12. 13. 14.

Vgjon le egy kb. 8 cm ragtapaszt. Hosszban a felig hastsa be, gy egy Y-alakot kap Tvoltsa el a beteg mfogsort, ha van neki Nedvestse be a szonda vgt kb. 7,6 cm hosszan (esetleg helyi rzstelentst alkalmazva, 23-8. bra), a szonda distalis vghez csatlakoztassa a vladkgyjt zskot A skostott szonda cskkenti a srldst a levezets sorn.

15.

Kzlje a beteggel, hogy most kezddik a szonda levezetse. Krje meg a beteget, hogy laztsa el magt s llegezzen nyugodtan. Szltsa fel, hogy fejt kicsit hajtsa htra, tartsa a nyakt egyenesen, tekintsen egyenest elre vatosan, enyhe nyomssal vezesse be a szondt a kivlasztott orrlyukon keresztl a hts garatba(23-9. bra)

Amennyiben a beteg normlisan llegzik s ellazul, knnyebben vezethet le a szonda. A szonda elrehaladst segtik az anatmiai kpletek (23-10. bra)

16.

Magyarzat Az aszepszis-antiszepszis szablyainak betartsa vgett. Ezzel cskkenthet a beteg flelme, valamint elsegthet vele megfelel egyttmkdse. 17. A nozokomilis s a keresztfertzdsek megelzse, valamint az ellt vdelme rdekben. Ha a szonda thalad az orrgaratregen, krje meg a beteget, hogy hajtsa elre a fejt s nyeljen. Valahnyszor nyel a beteg, tolja tovbb a szondt. Levezets kzben forgassa a szondt 180-os szgben. Ha a beteg jelez, szaktsa meg a szonda tovbbtst. Ha szksgesnek tli meg, knlja meg t egy korty vzzel A mvelet rvn a gge zrdik (ezltal cskken a szonda lgcsbe jutsnak veszlye) s a nyelcs nylik. A mvelet elsegti a szonda tovbbjutst. A szjon keresztl trtn lgzs s nyels elsegti a szonda tovbbhaladst a gyomorba (2311. bra)

Azonostsa a beteget, s tjkoztassa a beavatkozs szksgessgrl s menetrl Ksztse el a szksges eszkzket, s a helyisget a beavatkozs elvgzshez Vgezzen higins kzferttlentst s vegyen fel gumikesztyt

3. 4.

5.

Helyezze a beteget a megfelel pozciba (23-1. bra): A magas Fowler-helyzet megknnyti a szonda levezetst a nyelcsbe.

6.

lljon a pciens jobb oldalra, ha jobbkezes, amennyiben balkezes, akkor a beteg bal oldalra, a szonda knnyebb levezetse cljbl (23-2. bra)

18.

7. 8.

Helyezzen nedvszv alttet/trlkzt a beteg mellkasra, ill. trlkendt a keze gybe Ellenrizze az orr tjrhatsgt (23-3., 23-4. bra): 19. 20. 21. Ezzel meggyzdhet arrl, hogy a beteg tud nyelni, cskken az aspirci veszlye. A mdszer segtsgvel megbecsli az orrtl a gyomorig terjed tvolsgot(23-7. bra)

A szonda levezetst sohasem szabad erltetnie, akads esetn hzza vissza, s mikzben a beteg nyel, prblja meg jra levezetni. Ha ellenllsba tkzik, prblja meg gy, hogy kzben a szondt enyhn forgatja. Ha tovbbra sem enged az ellenlls, skostsa jra, s ksrelje meg a bevezetst a msik orrjraton keresztl Ha a szonda felcsavarodik a garatban, vagy ha a beteg khgni, fulladozni kezd, lljon le a szonda tovbbtsval s hzza vissza Ha a szondn lv jells elr az orrnylshoz, akkor hagyja abba a levezetst, s ellenrizze a szonda helyzett Ha a szonda megfelel helyen van, rgztse azt. Amennyiben a beteg bre zsros, trlje le az orrnyerget alkoholos trllap segtsgvel s hagyja megszradni (23-12. bra) Stabilizlhatja a csvet Opsite vagy elre csomagolt termk segtsgvel is (23-13., 23-14. bra)

9. 10. 11.

Tiszttsa ki az orrjratot Ellenrizze a garatreflex mkdst Mrje le a bevezetsre sznt szonda hosszt (23-5., 23-6. bra):

Rgztse a szonda vgt a beteg ruhzathoz gumiszalaggal vagy biztostt segtsgvel

522
22.

Az polstudomny tanknyve

23. fejezet A tplls, tpllkozs szksglete

523

Mellkasrntgen segtsgvel ellenrizze a szonda helyzett (23-16. bra)

Igazolja rendeltetsnek megfelel a szonda helyt (gyomor, nyombl, 23-15. bra)

ANTIDOTUM ELKSZTSE
A mindennapi gyakorlatban leggyakrabban alkalmazott antidotum az aktv szn (carbo activatus, Carbo medicinalis, activated charcoal). A gyomormoss sorn az els tmos folyadkba ss hashajt, mint pl. Na-szulft, Mg-szulft, Mg-citrt tehet. Amennyiben nehzfm, arzn ll a mrgezs htterben, a gyomormoss utn antidotumknt metallorum Sauter rendelhet. Szerves oldszer miatt bekvetkez mrgezs sorn 50-100 ml paranolaj adsa indokolt. Fuller por adsa ajnlott per os bipiridilium-, paraquatmrgezs esetn. Ha a mrgezst etilnglikol, metilalkohol, glikolszter okozta, a gyomormoss utn - lehetleg mg a helysznen - 12 dl alkohol itatsa indokolt (Bakos et al 2011).

tiszta. A gyomormoss vgn dokumentlni kell a beadott s a leszvott folyadk mennyisgt. A zrt rendszer elnye, hogy minimalizlja a testnedvekkel val kapcsolat kockzatt. Nyitott rendszer gyomormoss A kivitelezs sorn hasznljon egyszer hasznlatos kesztyt s szemlyes vdfelszerelst (ruha- s arcvdelem). 50-ml-es, kattervg fecskend segtsgvel szvja le a gyomorvladkot. Mrje le s tegye flre a leszvott vladkot. 50 ml-es fecskendbe szvja fel gyomormos folyadkot, s gyenge nyomssal nyomja be, majd szvja le ismt a gyomorbl a folyadkot, majd nyomja a mrhengerbe. Folytassa ezt az eljrst, amg a kvnt mennyisg gyomormos folyadk be nem jut, ill. a kvnt eredmnyt nem ri el. Ksrje gyelemmel tovbbra is az alapvet letfunkcikat (belertve a hmrskletet), s az eljrssal szembeni tolerancit. A beteg llapota instabil lehet, s szksges a folyamatos jrartkels. A gyomormoss okozhat a normlisnl alacsonyabb testhmrskletet (hypothermit), ezrt gyelemmel kell ksrni a hmrskletet is. A hypothermia levertsggel s szvritmusvltozssal jr. rtestse az orvost, ha a leszvott vladk 20-30 perces gyomormoss utn nem tisztul ki (nem lesz rzsaszn vagy halvny rzsaszn), vagy a beteg nem tolerlja a beavatkozst. Hagyomnyos, a gravitci segtsgvel vgzett gyomormoss Hagyomnyosan, a gravitci segtsgvel (a kzlekedednyek trvnye alapjn) is vgezhet gyomormoss. Ehhez vegyen fel egyszer hasznlatos kesztyt s vdfelszerelst (ruha- s arcvdelem). A gyomorszonda levezetst kveten meg kell vrni a gyomortartalom kirlst. Ezutn a szondhoz csatlakoztatott tlcsrbe lassan ntse bele az oldatot, s emelje magasra, gy a gravitci segtsgvel a gyomormos folyadk a gyomorba jut. Ezutn a cs/tlcsr magassgt cskkentse a beteg gyomrnak magassga al, aminek kvetkeztben a gyomormos folyadk a gravitci ltal kirl a tlcsrbe. A tlcsr tartalmt ntse az elksztett ednybe. Folytassa ezt az eljrst, amg a kvnt mennyisg gyomormos folyadk be nem jut, ill. a kvnt eredmnyt el nem ri. Ezzel a technikval vgzett gyomormoss sorn elengedhetetlen annak vizsglata, hogy a betegnl nem alakult-e ki haspuads (Nosza 2000). A gyomormoss protokollja (23-2. tblzat) Elksztend eszkzk: Egyszer hasznlatos gumikeszty. Szksg esetn vdruhzat: vdkpeny, arcmaszk, vdszemveg. Szvberendezs. Yankauer-szvszett. Gyomormossra alkalmas specilis szonda (ewald-szonda: 36-40 french). Y konnektor. Skost, rzstelent zsel.

23. 24. 25. 26. 27.

Vgezzen szjtoalettet. Vgezze el a szonda tiszttst az orrnylsoknl Tegye rendbe a beteg krnyezett Szelektven kezelje a keletkezett hulladkot Vgezzen higins kzferttlentst Dokumentlja a beavatkozst: a beavatkozs idpontja (nap, ra), a beavatkozst vgz szemlyek nevnek s titulusainak rgztse; rgztse a vitlis paramtereket (a vizsglat eltt, alatt, utn), beteg llapotvltozst a beavatkozs alatt s utn Ha srlst, brkrosodst szlel, jelentse orvosnak

Biztostja a beteg komfortrzett s a szjnylkahrtya psgnek fenntartst.

A GYOMORMOSS MENETE, a GYOMORMOSS aLaTTI

TEENDK

Gyomormoss
A gyomormosst a gyomortartalom gyors s lehetleg a teljes kirtse cljbl s a tovbbi kros anyag felszvds megakadlyozsa rdekben vgzik el. Gyomormoss indikcija Az indikci lehet akut mrgezs (alkilfoszft-, slyos barbiturtmrgezs, cin skkal, pl. akvriumalgtlant szerekkel, etilnglikollal, gyilkos galcval, higanyskkal, lidocainnal, metilalkohollal, nikotinnal, szn-tetrakloriddal, oldszerrel trtnt mrgezs), gygyszer tladagolsa, a gyomorban pang telmaradk eltvoltsa, gyomorvrzs sorn a GI-traktusbl a vr eltvoltsa s a gyomorvrzs kontrolllsa. Hyperthermia (hguta) esetn htsre is alkalmazhat (Bords 2006, Babak Mokhlesi et al. 2003). Gyomormoss kontraindikcija Abszolt kontraindikciknt kell megemlteni a mar anyagokkal trtn mrgezst (sav, lg). Relatv kontraindikci kzl emltjk meg a kvetkezket: oesophagusvarix vagy -szklet, lgzkzpont- vagy vasomotoros bnuls, aortaaneurysma, generalizlt convulsio, oesophagustumor vagy -diverticulum, gyomorvrzs, penetrl ulcus, gge-, tdoedema, laryngospasmus, lgzsi elgtelensg. Minden esetben gondosan mrlegelni kell a beavatkozs elnyt s htrnyt. Ksrleti s klinikai tanulmnyok alapjn ma mr nem vgzik rutinszeren az eljrst, csak indokolt esetben (American Academy of Clinical Toxicology 2004). A beavatkozs leggyakoribb szvdmnye az aspircis pneumonia (Merigian et al. 1990; Liisanantti et al. 2003),

nyelcs-perforci (Caravati 2001; Padmanabhan 1991; Askenasi et al. 1984). A gyomormoss egyb szvdmnye lehet mg laryngospasmus (Allan 1961), hypoxia, hypercapnia s a szv dysrhythmija (Thompson et al 1987), a folyadk- s elektrolit-hztarts zavara, orrvrzs, hyponatraemia, hypochloraemia, vzmrgezs vagy mechanikai srls a gyomorban. A gyomormoss kivitelezse folyamn hibalehetsgek is addhatnak, tbbek kztt mfogsor el nem tvoltsa, szonda be nem nedvestse kvetkeztben bekvetkezett srls, tl mlyre levezetett szonda, a lgutakba levezetett szonda, nem kell mennyisg s/vagy hmrsklet vzzel vgzett gyomormoss, hashajt s orvosi szn adsnak elmulasztsa, ezrt a beavatkozst vgz szemlyzetnek kell tapasztalattal s rutinnal kell rendelkeznie. Az polsi folyamat els lpsben fel kell mrni a gyomormoss indikcijt, kontraindikcijt s a beteg tudatllapott. Tjkozdni kell az esetleges mrgezs okrl, indtkrl. Gyakori eset, hogy a mrgezett a mreg mell nagy mennyisg alkoholt is fogyaszt, melynek hatsra magatartsa agresszvv vlhat. Emiatt a beavatkozst vgz teamnek rgsra, harapsra, ktekedsre is fel kell kszlnie. Ksztse el a gyomormosshoz szksges eszkzket. A gyomormosshoz nagy lumen szonda hasznlatt kell eltrbe helyezni (Ewald, Levacuator, Edlich), mert az tel vagy egyb anyagok knnyen elzrhatjk a kisebb lumen szondt. A szles csv gyomorszondkon keresztl a nagy mennyisg vladkot gyorsan el lehet tvoltani. A szondt leggyakrabban szjon keresztl vezetik le. A szondk azonban csak annyi ideig maradnak a helykn, amg be nem fejezdik a gyomormoss, s el nem tvoltottk a teljes gyomortartalmat. Elre elksztett, gyrilag csomagolt gyomormos szettek knnytik az elksztst s a gyomormoss kivitelezst.

A beavatkozs megkezdse eltt t kell tekinteni az orvos gyomormossra vonatkoz utastsait. Vgezzen higins kzmosst s vegyen fel vdruhzatot. Ksztse el a gyomormosshoz szksges eszkzket. A karszalag segtsgvel azonostsa a beteget, majd helyezze fl-Fowler- vagy Fowler-helyzetbe. Ha a beteg nem kpes tolerlni az alacsony vrnyoms miatt az gy fejvg megemelst, fektesse a bal oldalra, emelje meg az gy fejvgt, vagy fektesse a beteget az oldalra. A helyes pozciban val elhelyezssel cskken az idegen anyagok lgutakba trtn beszvsnak (aspirci) veszlye. A beteg el helyezzen nedvszv alttet, tegyen vesetlat s papr zsebkendt elrhet kzelsgbe. A gyomormoss megkezdse eltt le kell vezetni a kivlasztott szondt, ellenrizni kell a gyomorban a szonda pontos helyzett. A gyomormosst mindaddig ismtelni kell, amg a gyomortartalom biztosan ki nem rlt, azaz semmi ms nem rl, mint a tiszta gyomormos folyadk. Ehhez legalbb 6 liter folyadk szksges. Lehet, hogy nem kerl felhasznlsra az egsz folyadkmennyisg, de elrhetv kell tenni a beteggy mell. A gyomormoss technikja A gyomormosshoz az pol hrom technika kzl vlaszthat (zrt rendszer, nyitott rendszer, hagyomnyos, gravitci segtsgvel vgezhet gyomormoss), amennyiben az orvos nem rendelte el konkrtan egy bizonyos technika alkalmazst (Nursing Care Related to the Gastrointestinal System). Zrt rendszer gyomormoss A kivitelezs sorn hasznljon egyszer hasznlatos kesztyt, majd helyezzen a szonda vgre egy Y elgazt, melynek egyik kivezetsre csatlakoztasson ziolgis soldatot, a msik vgre szvberendezst. A ziolgis soldatbl bocssson be 50-200 ml-t, majd szvberendezs segtsgvel szvja le. A folyamatot addig kell ismtelni, amg a rendelt mennyisg felhasznlsra nem kerl vagy a leszvott vladk nem lesz

524

Az polstudomny tanknyve

23. fejezet A tplls, tpllkozs szksglete

525

2-3 liter testmeleg bltfolyadk (38 c). Vesetl. 50 ml-es fecskend (mintavtelhez). Paprvatta, papr zsebkend, trlkz, nedvszv altt. Orvosi utasts alapjn gygyszerek. Orvosi utasts alapjn egy tlban jg. Hipoallergn ragtapasz. Sztetoszkp. Infzis llvny. A vnabiztosts eszkzei (perifris vna kanl, kanlrgzt tapasz, rszort). Az intubci eszkzei [ruben-ballon szeleppel s maszkkal vagy alta tgp kzi llegeztetsi lehetsggel; leszvpumpa, leszvkatterrel; laryngoscop; endotrachealis tubusok; tubuscsatlakozk; fecskend a mandzsetta felfjshoz; rfog a mandzsetta lgvezetknek lefogshoz; harapsvd (pl. Guedel-tubus); ragtapasz vagy megfelel eszkz a tubus rgztsre]. A ferttlents eszkzei (kzferttlent, brferttlent s felletferttlent oldat). Gyomormoss utni teendk A gyomormoss befejezse utn gondoskodjon szjtoalettrl s az orr tiszttsrl. Ksrje gyelemmel az alapvet
23-2. tblzat. A gyomormoss menete Lps 1. 2. Beavatkozs Vgezzen higins kzferttlentst

letfunkcikat, a hasi sttust. A beteget helyezze gynyugalomba, gondoskodjon vitlis paramtereinek kontrolljrl, tudatllapota meggyelsrl. Reexkontroll is segtheti a felmrsben. Tjkoztassa a beteget arrl, hogy hashajtt kapott, s biztostson szmra lehetsget a szkletrtsre. Ha a beteg kezelorvosa elrendelte, a parenteralis folyadkptls mellett adjon per os felvehet folyadkot a beteg szmra. Tiszta tudat betegen is elfordulhat aspirci, kialakulhat laryngospasmus, vakon levezetett eszkz okozhat nyelcs-perforcit, gyomorvrzst. Aspircis pneumonia klnsen petrleummrgezs alkalmval tapasztalhat. Vgezze el a gyomormos kszlk mechanikai tiszttst, s ksztse el a szondt, az ujjvdt s a szjterpeszt sterilizlsra. Mossa el a felszerelst, de a kimosott gyomortartalmat ne ntse ki addig, ameddig a laboratriumi vizsglatok nem tisztztk a mrgezs krlmnyeit. Idegenkezsg gyanjakor sor kerlhet igazsggyi orvosszakrti vizsglatra is. Rakjon rendet a veszlyes hulladk, hulladktrols, ledobs szablyainak megfelelen. Gondoskodjon arrl, hogy a vizsglati anyag a kitlttt ksrlappal laboratriumba kerljn. Dokumentlja az eljrst, belertve a gyomormos folyadk mennyisgt s tpust, a gyomorbl leszvott folyadk mennyisgt, jellemzit, a beteg llapott s az eljrssal szembeni tolerancijt.

9. 10. 11.

Az ismertetett technikk egyiknek alkalmazsval juttassa be s tvoltsa el a gyomormos folyadkot Ismtelje meg az eljrst mindaddig, amg a gyomortartalom egyrtelmen ki nem rl, vagy a teljes gyomormos folyadkot fel nem hasznlta Vgezzen folyamatos betegmegfigyelst az eljrs alatt (pl. cyanosis, fokozd lgzsszm, hnyinger, klendezs). Ha a beteg hnyni kezd, tmassza meg az llt tlfesztve (hyperextensio) a lgutak nyitva tartsa s az aspirci megelzse rdekben Ha a gyomormoss ksz, s a szonda a helyn marad, zrja le a szondt Ha a szondt el kell tvoltani, akkor zrja le vagy szortsa el s hzza ki azt gyorsan s egyenletesen A szondt tegye a vesetlba vagy a nedvszv alttre Tvoltsa el az sszes hasznlt berendezst az gy melll Mrje meg a visszajutott gyomormos folyadk teljes mennyisgt. A gyomortartalom mennyisgnek becslshez a beadott gyomormos folyadk ismert mennyisgt vonja le a visszajutott gyomormos folyadk mennyisgbl Tegye rendbe a beteg krnyezett Szelektven kezelje a keletkezett hulladkot Vgezzen higins kzferttlentst Dokumentlja a beavatkozst: rgztse a beavatkozs idpontjt (nap, ra), a beavatkozst vgz szemlyek nevt s titulusait, a vitlis paramtereket (a vizsglat eltt, alatt, utn), beteg llapotvltozst a beavatkozs alatt s utn. Rgztse a gyomormoss tnyt, a gyomormos folyadk mennyisgt s tpust, gyomorbl visszajutott gyomormos folyadk sszettelt, illatt, sznt, mennyisgt, a beteg tolerancijt

12. 13. 14. 15. 16.

17. 18. 19. 20.

Magyarzat Az aszepszis-antiszepszis szablyainak betartsa vgett. Ezzel cskkenthet a beteg flelme, valamint elsegthet vele megfelel egyttmkdse.

Azonostsa a beteget, s tjkoztassa a beavatkozs szksgessgrl s menetrl Ksztse el a szksges eszkzket s a helyisget a beavatkozs elvgzshez Vgezzen higins kzferttlentst s vegyen fel gumikesztyt

3. 4.

Az alultplltsg
Az alultplltsg, az alultplltsg kockzata
Az emberi szervezetnek letfolyamatainak fenntartshoz, zavartalan mkdshez energira van szksge. Ezt az energit normlis krlmnyek kztt aktv tpllkozssal krnyezetbl szerzi be, tpanyagok tjn veszi maghoz. Az elfogyasztott tpanyag mennyisgi s minsgi szempontbl egyarnt fedezi a szervezet mkdshez szksges energiamennyisget s ptolja a vesztesget. A felpts s lebomls egyenslya biztostja azt az llandsgot, amely a szervezet szmra a legoptimlisabb mkdshez szksges. A tpllkozs szksglete A cskken energiaszintet jelzi a szervezet, ez a jelzs hsgrzetben, ingerlkenysgben, a tudati orientci zavarban, a tpllk keressre s megszerzsre irnyul cselekvsekben objektven jelenik meg. A szervezet energiaegyenslyra

A nozokomilis fertzsek s a keresztfertzdsek megelzse, valamint az ellt vdelme rdekben. A helyes pozci kivlasztsval cskken az idegen anyagok lgutakba trtn beszvsnak (aspirci) kockzata.

5.

Biztostsa a kezelt szemly megfelel testhelyzett: - Helyezze a beteget fl-Fowler- vagy Fowler-helyzetbe - Ha nem kpes tolerlni az alacsony vrnyoms miatt az gy fejvg megemelst, fektesse a beteget a bal oldalra - Emelje meg az gyfej vgt, vagy fektesse a beteget az oldalra A beteg el helyezzen nedvszv alttet. Tegyen vesetlat s papr zsebkendt elrhet kzelsgbe ntudatnl lev beteget szltson fel, hogy nyissa ki a szjt, nyjtsa ki a nyelvt, s a fejt kiss hajtsa elre. Szksg esetn vgezzen szjtoalettet vagy leszvst. Vezesse le a gyomorszondt. Ellenrizze a szonda megfelel elhelyezkedst. 30 ml levegt fecskendezzen be a szondba, mikzben fonendoszkppal hallgatddzon a gyomor felett (ha a szonda j helyen van, gurgulz hangot hall) Helyezze a gyomortartalmat felcmkzett mrhengerbe a tovbbi vizsglatok cljbl

6. 7.

8.

val trekvse mint szksglet nyilvnul meg, melyet nevezhetnk a tpllkozs szksgletnek. A tpllkozs szksglett a szervezet minden igyekezetvel prblja kielgteni, ha azonban a tpllk krnyezetbl val felvtelre nincs lehetsge, sajt tartalkainak mozgstsval biztostja letfolyamatainak zavartalan mkdst, mikzben igyekszik alkalmazkodni a megvltozott felttelekhez (pl. a nem alapvet letfunkcik mkdsnek cskkentse). Ha a szervezet tpanyagptlsa tartsan nem fedezi a szksglett, s energiatartalkait fellte, alultplltsg alakul ki. A szervezet energia-egyenslya klnbz betegsgekben, srlsek nyomn knnyen felborulhat. A tpanyagok nem megfelel minsg s mennyisg bevitele vagy hasznosulsa kvetkeztben a szervezetben ltrejv vltozsok olyan kros folyamatokat indtanak el, amelyek rontjk a beteg zikai llapott, az energia-egyensly hinya hozzjrul szvdmnyek gyakoribb kialakulshoz, vgs esetben a szervezet hallt okozza. A krnyezeti hatsokon kvl minden betegsg, srls valamilyen szinten tartsan vagy tmenetileg befolysolja a tpllkozst. A tpllkozs teht alapvet ziolgiai szksglet, amelyet ha nem elgtenek ki, az a szervezet tarts krosodshoz vezet.

526

Az polstudomny tanknyve

23. fejezet A tplls, tpllkozs szksglete

527

Tplltsgi llapot, malnutritio A megfelel tpllkozs, ill. az attl val eltrs mrtke pontosan felmrhet, a felmrsbl szrmaz kvetkeztetsek a tplltsgi llapot megtlst teszik lehetv. A kros tplltsgi llapotokat malnutritio megnevezssel foglalja ssze az egszsggyi szakma, s - br nem egszen helyesen - ezt a megnevezst haznkban tbbnyire az alultplltsg fogalmval azonostjk. Alultplltsg, ill. alultplltsg kockzata esetn a beteg szervezete krosodsnak mrtke vagy a vrhat krosods kockzatnak megtlse hatrozza meg a tpllkozs tmogatsra vlasztott mdszereket. A vlaszthat mdszerek sszessge a klinikai tplls fogalma alatt csoportosthat. A jelenlegi gyakorlat a mestersges tplls megnevezst hasznlja utalva arra, hogy a tpllst tmogat mdszerek, eszkzk s a tpllsra hasznlt tplloldatok hasznlata egyarnt mestersges beavatkozs. A tplls mestersges tmogatsa a klnbz egszsggyi elltsi szinteken (alapellts: otthoni szakpols s hospice, jrbeteg-ellts, fekvbeteg-ellts) akkor lehet a leghatkonyabb, ha koordinlst tpllsi team vgzi. Tagjai (kezelorvos, pol, dietetikus, gygyszersz, gazdasgi szakember, pszicholgus, gygytornsz) tmogat tevkenysgket sszehangolva, kompetencijuk szintjn nyjtjk a rszorul betegnek.

A MaLNUTRITIO MEGJELENSI FORMI

Protein-energia malnutritio (PEM) A protein-energia malnutritit nem csak az sszes makrotpanyag cskkense okozta kalriahiny jellemzi, hanem szmos mikrotpanyag hinya is. Az idlt kalria- s fehrjehinyos llapotot marasmusnak s a dnten fehrjehinybl add tplltsgi elvltozst kwashiorkor tpus malnutritinak neveik. A kevert forma a leggyakoribb krhzi krlmnyek kztt. Marasmus A marasmus tpus alultplltsgot jellemzi az izomfehrjk cskkense, de a zsigeri fehrjk nem vagy alig cskkennek, a zsrraktrak cskkentek, ill. eltntek, az immunfunkcik teljesen megsznhetnek. Kwashiorkor A kwashiorkor tpus malnutritio jellemzje lehet a zsigeri fehrjk cskkense, az izomfehrjk s a zsrraktrak meglte, az immunvdekezsi reakci anergija. Kevert tpus malnutritio Kevert tpus malnutritio (kwashiorkor-marasmus) jellemzi az izomfehrjk cskkense, zsigeri fehrjk cskkense, zsrraktrak eltnse, immunvdekezsi reakcik anergija.

A krhzban poltaknl a malnutritio ltrejtthez az

emltetteken kvl hozzjrulhat mg az idegen krnyezet, a nem megszokott s nem idben tlalt, gyakran ztelen, hideg tel. Esetleg maga a terpia is (egyes gygyszerek, klnsen a citosztatikumok, besugrzs hatsa). A iatrogn malnutritio is jelents tnyez lehet, melynek oka rszben a kezelszemlyzetnek a tpllssal kapcsolatos hinyos ismeretei s a nem megfelel szemllet.

zsok, gyulladsos blbetegsgek, az emsztrendszer feklyei, sipolyok). Idlt hasmens s/vagy befolysolhatatlan hnys Nagymrtkben cskkent tvgy (fokozott s tarts stressz hatsa). A tpcsatornn t val tpllkozs tilalma (akut pancreatitis). Tpllkozsi kptelensg vagy negativizmus (demencia, depresszi).

AZ IaTROGN MaLNUTRITIO ELIDZ OKaI

Elssorban a krhzi krnyezet, de akr szocilis otthoni krnyezet is a beteg szmra alapjaiban kiszolgltatottsggal jr. Tpllkozsi szksglett megfelelen, nllan akkor sem tudja kielgteni, ha kpessge meglenne r, mivel egy szervezett, zrt rendszerbe rkezik, ez veszi krl. pp ezrt az elltk felelssge, hogy rendszerkben a betegek lelmezsnek, tpllkozsnak, s ha szksges, mestersges tpllsnak folyamata jl szervezett automatizmussal, felelssggel, kell szaktudssal, szemllettel, kontrollltan lljon minden beteg rendelkezsre (pp gy, mint egy szksges beavatkozs minden folyamata). gy elzhet meg, hogy a betegeknl a krhzi elltsa sorn a krnyezet hibjbl malnutritio alakuljon ki. Ennek rdekben a beteg krhzi felvtelekor s benntartzkodsa sorn a tplltsgi llapot szrsnek, felmrsnek s folyamatos kvetsnek nagy jelentsget kell tulajdontani.

Kockzati tnyezi Cskkent tpanyagbevitel (letmd). Nem megszokott s nem idben tlalt, gyakran zetlen, hideg tel (intzmnyi ellts). Az egszsggyi ellt szemlyzet szemllete, elmleti s gyakorlati ismereteinek hinya (iatrogn rtalom). Fokozott tpanyagveszts (hnys, vrzs, hasmens). Idegen krnyezet (krhz). Ismerethiny. Klnbz betegsgek terpija (gygyszerek, sugrkezels stb.) hatsa. Szegnysg. Panaszok A test alaki vltozsa sovnysg. Emsztsi panaszok, puads. tvgytalansg. Gyengesg, ertlensg. Hnys, hnyinger. Hasi panaszok, fjdalom. A lb duzzanata. Nyelsi neheztettsg. Szkletrtssel sszefgg panaszok (hasmens, szkrekeds). Testtmegveszts Tnetek Aptia, depresszi, a magatartsban bekvetkez zavarok. A br turgornak cskkense. A vzizomzat tmegnek cskkense (izomatrophia). Cskkent mozgs s llkpessg. Fnytelen haj, repedezett krm. Hnyinger, hnys. Hasmens. Ksleltetett sebgygyuls. Oedemk megjelense. A sovnysg alaki jelei (beesett arc, izomzat hinya). ltalnos jellemzk A szervezet megnvekedett tpanyagignye. Az immunvdekezsi reakcik anergiig cskkentek. Az izomfehrjk mennyisge cskkent. A zsigeri fehrjk cskkentek. A zsrraktrak kirltek.

A MaLNUTRITIO FOGaLMa
A malnutritio olyan kros llapot, amely egy vagy tbb lnyeges tpanyag relatv vagy abszolt hinya, esetleg feleslege kvetkeztben alakul ki. Fogalomkrbe tartozik az abszolt alultplltsg, tovbb azok a relatv hinyllapotok vagy arnytalansgok is, amelyek egyes specikus tpanyagok hinya vagy ellenkezleg, arnytalan felhalmozsa kvetkeztben jnnek ltre.

A MaLNUTRITIO MIaTT VESZLYEZTETETT CSOPORTOK

A malnutritio miatt veszlyeztetett csoportok a csecsem- s gyermekkorak, idskorak, szlssges trenden lk, krnikus betegsgben szenvedk, vegetrinus trenden lk, alkohol- s drogdependensek.

MORBIDITS NEMZETKZI KITEKINTSBEN S MaGYaRORSZGON

A betegsgekhez trsul malnutritiban szenved betegek szma csupn becslsen alapszik, mert felmrs a vals llapotokrl, a betegellts teljes egszt lefed vizsglat nem ll rendelkezsnkre. Szmos hazai szerz kimutatsa alapjn gy becslhet, hogy a klinikai elltsban rszeslk 45%-a mr az ellts megkezdsekor kzepes fok malnutritiban szenved, a slyos malnutritio kb. 30%-ra tehet. Az ellts kzben kialakult malnutritiv llapot arnyt mg becsls alapjn sem tudjuk a hazai ellts terletn megtlni.

A MaLNUTRITIO KVETKEZMNYEI
A tplltsgi llapot nagymrtkben befolysolja a terpis beavatkozsok hatkonysgt, a betegsg, srls okozta elvltozsok slyossgt, kvetkezmnyeinek ltalnos s idbeni lefolyst, az esetleges maradand elvltozsokat s a kimenetelt. Kitoldik a gygyuls ideje, akr sebekrl, akr csonttrsekrl van sz. A mtti seb szveteinek szaktszilrdsga cskken. Az oedemakszsg fokozdik. Gyakoribb decubitus (felfekvs) kialakulsa. A fehrjehiny miatt negatv nitrognegyensly alakul ki, melynek kvetkeztben cskken az immunvdekezs, gyakoribbak a septicus szvdmnyek. Vrzsi, alvadsi zavarok lphetnek fel. Cskken az enzimek kpzdse, gy klnbz anyagcserezavarok alakulhatnak ki. Mindezek kvetkeztben elhzdik a krhzi kezels idtartama, hosszabb az polsi id, s emelkednek az ellts kltsgei.

A MaLNUTRITIO KIaLaKULSBaN SZEREPET JTSZ OKOK

Minden olyan betegsg, amely a tpllk felvtelnek,
emsztsnek s felszvdsnak zavaraival trsul.

Rgsi s nyelsi neheztettsg okozta evsi s ivsi kptelensg (fej-, nyaksebszeti beavatkozs, szjregi betegsgek, fej-nyak tumorok, fej-nyak-gge sugrkezels, llkapocstrs). A tpcsatornn t val tpllkozs tilalma, a nagymrtkben cskkent tvgy, az idlt hasmens, a befolysolhatatlan hnys. Tpllkozsi kptelensg, bnult betegek, mestersgesen llegeztetett betegek, slyos mttet kveten, slyos balesetet szenvedetteknl. Depresszi, anorexia, idskori tvgytalansg esetn. A felgyorsult anyagcservel vagy a fehrjk fokozott lebontsval jr llapotoknl (tarts lz, politrauma, daganatos betegsgek, tdbetegsgek, gsbetegsg, sepsis, hyperthyreosis.

A MaLNUTRITIO JELLEMZI
Kivlt tnyezi Az alapbetegsg (rvidbl-szindrma). Felgyorsult anyagcservel (hipermetabolizmus) s/vagy a fehrjk fokozott lebontsval (hiperkatabolizmus) jr llapotok, pl. tarts lz, slyos srls elssorban politrauma, a test nagy felszn meggse, sepsis, hyperthyreosis. A tpllk felvtelnek, emsztsnek s felszvdsnak zavarai (pl. mechanikus akadlyok, malignus elvlto-

528

Az polstudomny tanknyve

23. fejezet A tplls, tpllkozs szksglete

529

A tplltsgi llapot meghatrozsa

A tplltsgi llapot rszletes vizsglata, ill. annak eredmnye fontos alap a malnutritio vagy a malnutritio kockzatnak azonostsra. Az eredmnyek birtokban lehet clzott s hatsos terpit kialaktani. Eredmnyes s hatkony a rszletes vizsglat, ha a kezelorvos, a dietetikus, az pol szakmai kompetencija szerint vesz rszt e folyamatban.

A tplltsgi llapot vizsglata, az anamnzis felvtele A tplltsgi llapot vizsglata sorn cl a malnutritio kivlt tnyezinek, kockzati tnyezknek, tneteinek feltrsa. Az anamnzis s a tpllkozsi adatfelvtel sorn kapott informcik segtenek eldnteni szksges-e rszletes tplltsgi llapotfelmrs, ill. mlyrehat tpllkozsi/trendi felmrs. Az alultplltsg szempontjbl magas kockzat betegek azonostsa, szrs Krhzi felvtelre kerl betegek krben az els llapotfelmrs sorn egyb szrmdszer alkalmazshoz kapcsoltan (NORTON-skla) olyan szrsre alkalmas eszkzt kell alkalmazni, amely alkalmas az alultplltsg szempontjbl magas kockzattal rendelkez betegek azonostsra. A szrs clja azon betegek megtallsa, akik gygyulsi eslye tplltsgi llapotuk miatt rosszabb, mint az idelisan remlhet lenne, a szvdmnyek kialakulsa szempontjbl fokozottan veszlyeztetettek. A szrs mdszere akkor megfelel, ha hatkony, olcs, knnyen kivitelezhet, a krhzba kerls sorn azonnal elvgezhet, brmikor ismtelhet. A klinika tplls irodalmban a tplltsgi llapot szrsre, pontos felmrsre tbb mdszert is ajnlanak (MUST, NRS 2002, MNA,SNAQ, MST). poli teend a szrsi mdszer eredmnynek rtkelse utn A szrsi eredmnyek rtkelst kveten a tpllkozs szempontjbl specilis ellts nem indokolt alacsony rizikkategria fellltsa esetn. Kzepes, ill. magas rizikkategria megllaptsa sorn a tplltsgi llapot s az elfogyasztott tpllk folyamatos kvetse indokolt. Ebben az esetben tjkoztatni kell a beteg kezelorvost a szrs eredmnyrl. Az pol mszakonknt piktogramm segtsgvel brzolja az polsi dokumentciban tapasztalatt a beteg ltal elfogyasztott telek napi mennyisgrl, legalbb ngy egymst kvet napon keresztl. A szrst kvet negyedik napon a beteg testtmegt ismtelten mrik. Amennyiben a beteg testtmegben indokolatlan cskkens szlelhet s a ngy nap alatt elfogyasztott tpllk mennyisge tlagban kevesebb mint a felt teszi ki a tlalt telnek, az pol javaslatot tesz a beteg kezelorvosnak s a dietetikusnak rszletes tplltsgi s tpllkozsi llapot felmrsre. A fiziklis llapot felmrse Az anamnzist kveten a zikai llapot felmrse a legfontosabb lps. Mivel a tpllkozs elgtelensge az egsz szervezetet rinti, kvetkezmnyei pontosan meggyelhetk a test egszn, a beteg ltalnos llapotn s a magatartsn. Lnyeges szempont, hogy a gondos felmrst nem helyettesti a rvid rnzs. A kvetkez felsorols segt a zikai llapot rendszerezett felmrsben: alkat, ltalnos llapot, magatarts, zikai aktivits, kltakar (br, szrzet, haj, krm), az izomzat llapota, szjnylkahrtya, ny, fogak llapota, nyelv, nyelsi kpessg, a tpllkozs mdja, tpllkozsi kpessg.

RSZLETES VIZSGLaT KOMPETENCIa SZERINT

Orvos

Diagnosztikus vizsglatok Az pol testtmeg-, testmagassg mrst, BMI-rtk-meghatrozst s tplltsgi llapot szrst vgez. A testtmeget s a testmagassgot mrst hitelestett mreszkzzel vgzik. A BMI-mrs egyszer, gyors mdja BMI-kalkultor hasznlata, de tjkoztat rtket nyjt, a szrs elvgzshez azonban megfelel. A tplltsgi llapot szrshez olyan mreszkzt kell kivlasztani, amely knnyen elvgezhet, gyors, s hatkonyan jelzi az azonostani szndkozott eseteket (alultplltak). Itt a legfontosabb szempont, hogy brmely mreszkz is kerl kivlasztsra, el kell vgezni a helyi validitsvizsglatot.

Fiziklis vizsglat. Laboratriumi vizsglatok.

pol

A diagnzis fellltsa
Az polsi folyamat keretn bell a felmrst az polsi diagnzis fellltsa kveti. Az pol ltal megfogalmazott polsi diagnzisok hatrozzk meg az pols tervezsnek irnyt s az polsi beavatkozsok megvlasztst.

Tplltsgi llapot szrse. Body Mass Index. Testtmegmrs. A testmagassg mrs. Fiziklis vizsglat, szksgletfelmrs.

A mestersges tplls
Annak a betegnek, aki termszetes mdon tpllkozni kpes, klnbz tpanyag-sszettel s konzisztencij ditval, szksg esetn kiegszt ihat tpszerekkel lehet tmogatni a gygyulst. Amennyiben slyos betegsg/srls miatt a beteg szjon keresztli tpllkozsa nem vagy csak rszlegesen oldhat meg, tpllkozs irnti szksglett az ltalnos terpiba beptett mestersges tpllssal (enteralis, parenteralis) kell kielgteni. A mestersges tplls elsdleges clja a malnutritio kialakulsnak megelzse, a tplltsgi llapotfelmrssel feltrt kros tplltsgi llapot megszntetse vagy cskkentse, a szervezet energia-hztartsnak stabilizlsa. A klnbz szakmk ltal, klnbz elltsi szinteken nyjtott tevkenysgek komplex folyamatainak sszessgt, amely a beteg egyni tplls irnti szksglett tmogatja vagy helyettesti, klinikai tpllsnak nevezzk. E fogalom nem csak az enteralis s parenteralis tplls sorn a tpanyagok klnbz bejuttatst jelenti, kiterjed a szervezs, az oktats, a konzultcis lehetsgek, a tudomnyos kutats s vizsglatok terletre, a publiklsra, az j technikk bevezetsre, a minsggyi folyamatok alkalmazsra (irnyelvek, protokollok, eljrsi lersok), a nanszrozs problminak feltrsra, a klnbz elltsi helyek sszekt feladatainak sszehangolsra (alap-, jr-, fekvbeteg-ellts).

Dietetikus Antropometriai felmrs. Bioelektromos impedancia. Direkt kalorimetria. Napi energia bevitel/szksglet felmrse. A pontos diagnzis kialaktshoz a kvetkez krdsekre kell vlaszt tallni: Van- e malnutritira utal jel vagy ok? Ha igen, milyen tpanyag (ok) elgtelensgrl, ill. tbbletrl van sz? Milyen slyos a hiny vagy a tbblet? Fennll-e valamilyen krfolyamat, amely malnutritihoz vezet? Mi lehet a malnutritio oka?

Ezt kveten a szksgletfelmrs rszeknt az pol elvgzi a magas kockzat betegek azonostst szolgl szrseket (felfekvs, tplltsg, eless stb.) Az adatok birtokban a beteg problminak, szksgleteinek azonostsa utn fellltja az polsi diagnzisokat (priorits). Az orvos a megszerzett adatok birtokban, valamint a beteg vizsglata utn fellltja az irnydiagnzist, majd diagnosztikus, terpis tervet kszt (priorits). A beteg elltsban rszt vev orvos s pol kzs konzliuma kvetkezik, amikor minden megtudott, a beteg azonnali elltsban fontos informcit megbeszlnek. Amennyiben a beteg magas kockzatot visel a tpllkozs szempontjbl, bekapcsoldik az orvosi diagnosztikus terv szerint a dietetikus, aki tjkozdik az eddig begyjttt adatokrl, elvgzi a beteg teljes tplltsgi llapotnak vizsglatt, tpllkozsi felmrst vgez, majd kiszmolja a beteg napi energiaszksglett. Ezt kveten az orvos-pol-dietetikus kzs konzliuma kvetkezik, amikor a tpllsi stratgit megbeszlik. Az eredmnyt az orvos/dietetikus tpllsi tervknt rgzti. Az pol a tpllsi tervben rgztett elrendelseket beilleszti a beteg polsi tervbe. Az orvos/dietetikus a terpis terv elksztsnl mrlegeli a mestersges tplls lehetsgt, minden esetben gyelembe veszik az alapbetegsget, hatsait, kvetkezmnyeit, a szervezet pillanatnyi llapott. Mivel ezek minden betegnl msok s msok, de mg egy beteg esetn is idben vltozak lehetnek, a mestersges tpllst csak egynre szabottan, az llapot folyamatos ellenrzse mellett lehet alkalmazni.

A TPLLSI TERV
Alapja A beteg tplltsgi llapotnak s tpllkozsi problminak pontos ismerete. Az orvos ltal meghatrozott tpllsi mdszer ismerete. A tpllsi team tagjai, a beteg valamint a beteg hozztartozi kztt a megfelel kommunikci. Tartalmi elemei Tpllkozsi anamnzis, rszletes tplltsgi llapot felmrs, napi energia- s tpanyagszksglet, a tplls tmogatsnak mdja, a tpszeradagols eszkzei, az alkalmazand tpszer megnevezse, napi mennyisge, adagolsa, szksg esetn hgtsi arnya, a tplls folyamatos kontrollja, a beteg ltalnos/tplltsgi llapotnak ellenrzse, a tplls szvdmnyeinek kontrolllsa, a tpllsterpia idszakos ellenrzse (idszakok megjellsvel), betegtjkoztats, dits tancsads, betegoktats, dokumentci.

A VIZSGLaT FOLYaMaTa
Az elltsi folyamat rszeknt a kvetkez lpsek azonosthatk: Az els vizsglat alkalmval ki kell szrni azokat a betegeket, akik a tplltsgi llapot szempontjbl nagy kockzatot viselnek. A szksges esetekben rszletes tplltsgi llapotfelmrst kell vgezni, kiegsztve az trend s az trendi szoksok felmrsvel. Meg kell hatrozni a beteg napi tlagos energiaignyt, s ennek ismeretben kell az trendjt sszelltani vagy a tpllsi tervet elkszteni. A beteg elltsnak folyamata alatt a tpllkozs/tplls lpsit folyamatosan, mg a beteg tplltsgi llapotra vonatkoz vizsglatokat meghatrozott idszakokban el kell vgezni. A tplltsgi llapot megtlse a tpllkozsi anamnzis, a ziklis vizsglat, az antropometriai, laboratriumi s immunfunkcis vizsglatok adatainak rtkelsbl ll.

A mestersges tplls tervezse

AZ ELLTSI TERV
A beteg felvtelekor a szemlyes adatok ellenrzsn tl, megismerik rszletes anamnzist, felmri az egszsgi llapott (ziklis llapot) mind az orvos, mind az pol.

A MESTERSGES TPLLS MDJaI

A mestersges tplls ttekintsekor tbb rendszerez elvet is felvzolhatunk. Az egyik rendez elv, amikor a tplls idtartama szerint a betegsgek s a kros llapotok alapjn kt nagy csoport alakthat ki. Az egyik csoport a viszonylag rvid

530

Az polstudomny tanknyve

23. fejezet A tplls, tpllkozs szksglete

531

ideig alkalmazott, valamilyen akut llapotot tmogat, ptl, megelz, mg a msik csoport hossz ideig tart, elssorban valamilyen krnikus betegsg hatst egyenslyban tart, a nem megfelel tpanyag-hasznosuls vagy tpanyagbevitel kompenzlst szolgl tplls. Az alkalmazott ltalnos szakmai szablyok s elvek mindkt mdszernl megegyeznek, elssorban az elltsi hely, a tpllsterpia tervezse, szervezse, koordinlsa miatt szksges e feloszts. A msik rendez elv a beteg szervezet llapott, a tpllkozsi kpessget, a gygyuls folyamatt, a fennll betegsg kimeneteli lehetsgeit veszi gyelembe akkor, amikor a mestersges tplls mdozatai szerint osztja fel a megfelel energia- s tpanyagptls lehetsgeit.

Percutan endoscopos gastrostoma (PEG), ill. PEG-Button

(Az egyik leggyakoribb alkalmazsi md a hossz tv tplls terpijban). Percutan endocopos jejunostoma (PEJ). Finomt-katter-jejunostoma.

Enteralis tplleszkzk
Mint ahogy a tpszerek fejldse, gy a tplleszkzk fejldse is az utbbi vekben nagy utat tett meg. A rgebben hasznlt PVC-szondk a hasznlat sorn megkemnyedtek, gy a betegek szmra loklis fjdalmat, szvetkrosodst okoztak. A modern poliuretn- vagy szilikon-kaucsuk szondk hre lgyul anyaga lehetv tette, hogy cskkenjen az orrnylkahrtya decubituskialakulsnak kockzata, az orrmellkreg gyulladsnak kialakulsa. Ezek a szondk mr alkalmasak a tarts hasznlatra, arra, hogy ne csak a gyomorba, hanem a vkonybl megfelel szakaszba helyezzk, akr endoscopos technikval is. A pontos adagolst a tpll pumpk segtsgvel lehet elrni. A gpek kismretek, kezelsk, tisztntartsuk egyszer. Hlzatrl s teleprl is mkdtethetk, hordozhatk. Tpllsra alkalmas szondk, egyb eszkzk ltalnos jellemzi A szondk anyaga lehet gumi, manyag, szilikon vagy poliuretn. A lumentmr jelzse a French. Vannak olyan tpusok, melyekben rntgenjelet ad huzal tallhat, ezek rntgenfelvtelen ltalban fnytereszt terletknt ltszanak. Alaptpusai: rvid, standard (medium), hossz, n melyik a vkonyblbe tovbbthat.

Az enteralis tplls dokumentlsa

Ajnlott az egszsggyi dokumentci rszekn minden esetben kitlteni tplls terpis lapot.

Enteralis tpszerek
Enteralis tplloldatok az elmlt vekben a modern orvostudomnynak ksznheten nagyon nagy fejldsen mentek keresztl. A tpszerek olyan specilis sszettel, teljes rtk vagy kiegszt tpllsra szolgl, iparilag ellltott lelmi anyagok, melyek meghatrozott tulajdonsgaik rvn letkori sajtossgok s/vagy betegsgek ltal indokolt klnleges tpllsi-anyagcsere ignyek kielgtsre alkalmasak. A tpszerek csecsemtpszerekre s gygytpszerekre oszthatk. Az enteralis tpllsterpiban kizrlag gyrilag ellltott, meghatrozott tpanyag- s energiatartalm steril tpszer hasznlhat tpllsra. A szondn keresztl val tpllst segt korszer eszkzk alkalmazsa szksges az adekvt terpihoz.

Betegoktats tplls esetn

Az pols egyik legfontosabb nll funkcija a beteg s/ vagy csaldtagjainak oktatsa. Ugyanakkor hangslyosan kell kiemelni, mint ahogy a tpllsterpia, a hozz kapcsold betegoktats is teammunka, amelyben minden teamtagnak megvan a maga feladata. A mestersges tpllsban azrt van nagy jelentsge a betegoktatsnak, mert a sikeres egyttmkds, a kezelsi elrsok pontos betartsa hozzjrul a tpllsterpia sikeressghez. Az oktats sorn az pol akkor kveti a helyes eljrst, ha fleg tancsot ad, tant, megmutat, megmagyarz. Begyakoroltatja a szksges mveleteket, ellenrzi s szksg esetn mdostja a beteg ltal vgzett ngondoz tevkenysget. Figyelemmel ksri a beteg tapasztalatt, rzseit, kzsen beszlik meg a felmerl problmkat. Elfogadja a beteg ellenrzseit a terpival kapcsolatban, felismeri elfojtott haragjt s dht. A hosszan tart szondatplls egyik legnehezebb krdse, milyen mdon lehet a szondval egytt lni. A beteg rszrl a szondavisels elfogadsa hossz folyamat. A betegoktats folyamat (nem egyszeri alkalom), amelynek sorn mdja s lehetsge van az polnak a beteg lelki vezetsre is, gy nellt kpessgnek helyrelltsra nagyobb esly van. E folyamat alatt trekedni kell arra, hogy a mr oktatott ismeretekre, tevkenysgekre vissza lehessen trni, ismtelni kell. Kiemelt fontossg a folyamatossg mellett a rendszeressg s a fokozatossg. E ngy szempont megfelel keretet ad a kszl oktatsi tervnek, amelyben az oktatand tevkenysgeken, ismereteken kvl az idrendet is meg kell hatrozni. Az oktats megkezdse eltt fel kell mrni a beteg egyttmkdsi kszsgt, az j ismeretek befogadsnak kpessgt. Ez az ellts folyamatban, tbbnyire a beteg - pol tallkozs alkalmval jl felmrhet.

Az enteralis tplls gyakorlata

A termszetes tpllkozs tmogatsban vagy helyettestsben az els gondolat mindig a legtermszetesebb t kvetst jelenti. Ez szjon keresztl val, ihat tpoldatok beviteln, a klnbz enteralis szondkon, stomaeszkzkn keresztli tpllsi mdokon, a gyomron vagy a vkonyblen keresztl valsthat meg. Az enteralis tplls mdjnak kivlasztsakor gyelembe kell venni a beteg alapbetegsgt, trsbetegsgeit, ltalnos tplltsgi llapott, anyagcserjnek stabilitst, tpllkozsi kpessgt, valamint a tpllkozsi kptelensg idtartamnak vrhat hosszt, a gyomor-bl rendszer mkdkpessgt. Terpis beavatkozsnak szmt a tpllsra alkalmas eszkzk behelyezse, amely a megvlasztott tpllsi md szerint lehet orvosi elrendelsre az pol fgg funkcija (nasogastricus, ill. nasoduodenalis szonda lehelyezse esetn), a nasojejunalis szonda, PEG, PEJ behelyezse viszont orvosi feladat. Az enteralis tplls mdjnak meghatrozsa, amely orvosi kompetencia, egyben meghatrozza a tpllsi stratgit, az alkalmazott tpllsi eljrsok alkalmazst.

AZ ENTERaLIS TPSZEREK aDaGOLSa

Termszetes tpllkozs kiegsztseknt ihat tpll oldat, nappali idszakban a beteg tolerancijnak megfelelen elosztva, szjon keresztli bevitel. Folyamatos, 24 rn keresztli adagols gravitcis szerelken keresztl vagy tpllpumpval. Szakaszos adagols (intermittl) a nap egy-egy adott idszakban folyamatos adagols gravitcis szerelken keresztl vagy tpllpumpval. Nagyobb adagokban (bolusokban) a nap folyamn tbb alkalommal, specilis fecskendvel beadott tpszer.

Az enteralis tplls felptsnek ltalnos szempontjai

A tplls felptst befolysol tnyezk ismerete. Ha a termszetes tpllkozs megszakts nlkl folytathat szondatpllssal, ltalban nincs szksg a tplls felptsre. Az alultplltsg mrtknek gyelembevtele. Folyamatosan kontrolllni kell a napi energiaszksgletet, ehhez mrten kell a napi tpanyagbevitelt fokozatosan nvelni a szksges hatrig, minden esetben gyelembe kell venni a beteg egyni tolerancijt, valamint a szakmai ajnlsokat.

AZ ENTERaLIS TPSZEREK HGTSa

Normlis esetben nem javasolt a tpszereket hgtani, hanem a megfelel kalrij s ozmolarits tpszerek kzl kell vlasztani s vltoztatni a beteg tolerancijnak megfelelen.

Alkalmazhat enteralis tpllsi mdok

Tpllsi mdok Ihat tpszerek szjon val adsa a termszetes tplls kiegsztsre. Nasogastricus/nasoduodenalis vagy specilis tpllszondn keresztl adott, rvid ideig tart tplls. Jejunalis szondn keresztli, 24 rn t adott, folyamatos, de idtartamt tekintve rvid ideig tart tplls, nhny naptl, nhny hten keresztl, elssorban akut betegsg esetn. Enterostomk alkalmazsa fleg hossz tv tplls esetn, tbb hnapon, esetleg ven t, fleg krnikus betegek tpllsra.

AZ ENTERaLIS TPSZEREK TROLSNaK SZaBLYaI

A tpszerek trolsnl mindig gyelembe kell venni a lejrati idt, biztostani kell a megfelelen tiszta, hvs trolhelyisget (tz napon nem lehet trolni). A tpszert felbontsa utn 24 rn bell fel kell hasznlni. Amennyiben a tpszer teljes mennyisge nem kerl azonnal felhasznlsra, fel kell cmkzni. Ezt kveten htszekrnyben kell tartani [(+)3-(+)8 C kztt]. Felhasznls eltt a htszekrnybl kivett tpszert szobahmrskletre kell melegteni. Hideg tpszert szondba adni nem lehet!

Az enteralis tplls higins elvei

A tplls minden tevkenysgnl a higins szablyokat a fertzs elkerlsnek rdekben be kell tartani: tiszta munkaterlet, higins kzmoss, az aszepszis szablyainak betartsa, a szonda s a szerelk tisztntartsa, bontatlan s bontott tpszerek trolsa, a betegbe helyezett eszkz s az azzal rintkez brterlet tisztntartsa, a beteg higins szksgleteinek szem eltt tartsa, a beteg krl lv krnyezet tisztntartsa.

Az enteralis tplls ellenrzse

FOLYaDK- S ELEKTROLIT-EGYENSLY
A napi folyadkignyt a beteg llapothoz kell igaztani. A tpszer folyadkmennyisgt, valamint az bltfolyadk mennyisgt gyelembe kell venni a napi folyadks elektrol igny meghatrozsakor. A beteg szervezetnek folyadkelltottsgt naponta kell ellenrizni (testtmeg, oedema, turgor, a nyelv llapota, bevitt s rtett folyadk mennyisge).

532

Az polstudomny tanknyve

23. fejezet A tplls, tpllkozs szksglete

533

A SZVDMNYEK FELISMERSE
A tplls szvdmnyeinek kontrolllsa a tplls alatt folyamatos. A fellp szvdmnyekrl a beteg kezelorvost haladktalanul rtesteni kell, a tplls lelltsa utn. A szvdmnymentes tplls tnyt mszakonknt az polsi dokumentciba fel kell jegyezni.

A BETEG ELKSZTSE SZONDa LEHELYEZSHEZ

Az ltalnos szempontok megegyeznek a nasogastricus szonda lehelyezsnl lertakkal. A tpllshoz a beteget gynyugalomba kell helyezni. Viselkedjen nyugodtan s bartsgosan a beteggel, hallgassa meg a beavatkozssal kapcsolatos rzseit.

dt, mindig tisztn, szrazon, tpszer- s vladkmentesen kell tartani. A tpllshoz szksges szerelket naponta cserlni kell, az eszkzket tisztn kell tartani.

jt az alapbetegsg s annak progresszija s a szonda fajtja, anyaga egyarnt befolysolja. A szonda kicserlse csak diszfunkci esetn indokolt.

BETEGOKTaTS
Hossz tv kezels sorn elengedhetetlen a beteg, esetleg a hozztartoz, ms gondoz szemlyzet szondagondozssal kapcsolatos edukcija. sztnzze a beteget az nll szondagondozsra. Az els nhny alkalommal maradjon a beteg mellett, nyjtson szmra segtsget s vlaszoljon minden krdsre. Amennyiben szksges, javtsa ki az esetleges hibkat, a helytelen technikt.

A PEG-VISELSSEL, -TPLLSSaL S a GONDOZS SORN

KIaLaKUL SZVDMNYEK GYaKORI OKaI

Tpszer bejuttatsa a szervezetbe szjon keresztl

Ha a beteg szjon t kpes tpllkozni vagy etethet s az tvgya megfelel, a megnvekedett tpanyagignyt ihat zestett klinikai tpszerrel lehet biztostani (pl.: Nutridrink, Ensure). Az ihat tpoldatokat a beteg elfogyasztja a szksges dits trend kiegsztseknt, ha a nyels, valamint a gyomor- s blmkds megfelel. Ilyen esetekben a specilis tpanyagok irnti igny vagy a megnvekedett igny - szerint lehet vlasztani tpszert, kiegsztve a naponta elfogyasztott telek tpanyag- s energiatartalmt (pl. nagy energiatartalom, nagy fehrjetartalom, salakmentes tpanyagok, szervspecikus tpszerek). Emellett por alak enteralis tpszereket is lehet alkalmazni, amelyek az telksztsi technikk alkalmazsakor az telekbe keverhetek. Ezltal nvelhet az telek kalriatartalma s tprtke (pl. Nutrison Powder).

ESZKZK ELKSZTSE
A szondalehelyezshez szksges eszkzk lersa megegyezik a nasogastricus szonda lehelyezsnl lertakkal.

Beavatkozssal kapcsolatos Hasfali tlyog, hashrtyagyullads, ileus. Tpllssal, gondozssal kapcsolatos Brgyullads, gyomortartalom, tpszer kicsorgsa a tplleszkz mellett, a szonda eldugulsa, srlse, elmozdulsa (naponta egyszer meg kell gyzdni arrl, hogy a stomanylsban a behelyezett eszkz szabadon mozgathat), tpszer tl gyors adsa, tpszerszennyezds, a tpszer tl hideg vagy tl meleg. Tnetek, panaszok Puads, hnyinger, hnys, hasi grcsk, hasmens, aspirci.

A TPSZER ELKSZTSE
A tpszer elksztse sorn ellenrizni kell a kezelorvos ltal rendelt tpszer fajtjt, mennyisgt, a tplls gyakorisgt, beadsi sebessgt, az elrendelt gygyszer formjt, mennyisgt, adagolst, a beads gyakorisgt s mdjt. A gyrilag ellltott tpszer felhasznlsa eltt mindig ellenrizni kell a lejrati dtumot. Ellenrizni kell, hogy a tpszer homogn, csommentes. Amennyiben ez nem gy van, a tpszert nem szabad felhasznlni. Amennyiben hvs helyen volt trolva a tpszer (htszekrny), beads eltt egy rval ki kell venni, hogy felmelegedjen, hideg tpszert beadni nem szabad. Ha a tpszert dietetikus vagy gygyszersz ksztette el, ellenrizze az elkszts dtumt s idejt. E kell dobni minden olyan kinyitott tpszert, amely tbb mint 1 napos. Gyri kiszerels szett s az enteralis szonda lehetv teszi a folyamatos tpllst.

Gyomorba val tplls stomaeszkzkn keresztl

A gyomor faln kpzett tpsipolyon keresztl val tplls invazv beavatkozsnak szmt. A mestersges szjadk kpzse tplls cljbl mr a mlt szzad kzepn foglalkoztatta az orvosokat. Az elektv mtti techniktl az endoscop segtsgvel vgzett beavatkozsokig majdnem szz v telt el. GaUDERER s PONSKY 1980-ban kzlte a percutan endoscopos gastrostoma (PEG) kpzs mdszert. Ezt kveten a mdszer hamar elterjedt, tovbbfejldtt. Ma mr az eseten nagy rszben az endoscopos mdszert alkalmazzk, azonban vannak specilis esetek, amikor a mtti technika megvlasztsa az egyetlen megolds. Az endoscopos eljrs ellenjavallatai: nyelcsszklet, elzrds, nyomblelzrds, korbbi gyomormtt, kros elhzs, hasvzkr (ascites), szjzr. PEG javallatai Kzponti idegrendszeri krosods (trauma, daganat, stroke), pszichitriai krkpek (demencia, depresszi, anorexia nervosa), fels lgti, emsztrendszeri krosodsok (trauma, daganat). PEG relatv ellenjavallatai A beavatkozst megelz nagy hasi mtt, jelents meteorismus, szjzr, kros kvrsg, tgtst ignyl szklet. PEG abszolt ellenjavallatai Az endoscop nem vezethet t a nyelcsvn, a hasfal nem tvilgthat, feszl ascites, slyos alvadsi zavar, peritonitis, sepsis.

A BETEG ELKSZTSE TPLLSRa

Az pols magban foglalja a tpllsrl val gondoskodst, a tpllszonda fenntartst, a stomaeszkz helyn a brpolst, tovbb az pol gyelemmel ksri a beteg llapott a tplls sorn, belltja a tplls temtervt, s felkszti a beteget az ngondoskodsra a krhzi kezels befejezst kveten.

Gyomorba val tplls tpllszondn keresztl

Tpllsra elssorban specilis tpllsra kifejlesztett szonda alkalmazhat, azonban a hazai gyakorlatban elterjedt a hagyomnyos nasogastricus szonda erre a clra val felhasznlsa is. Mindkt szonda tbbfajta mretben vlaszthat, anyagban mindkett megfelel a rvid tv visels elvrsainak. A tpllszonda testen kvli vge azonban jl zrhat vgrszt tartalmaz, mikzben a nasogastricus szondk testen kvli rsze apr tlcsrben vgzdik, egyb eszkzk csatlakoztathatsga vgett. Ez utbbi hasznlatakor az ideiglenes lezrst egyb eszkzzel lehet megoldani (pl. kocher, manyag zrdug). Mindkt fajta szondt az orrregen s a nyelcsvn t vezetik le a gyomorba. A szondn keresztli tplls ellenjavallatai Befolysolhatatlan hnys s/vagy hasmens, nem csillapthat vrzs az emsztcsatornbl, nem befolysolhat paralyticus ileus, blelzrds, paralyticus ileusszal jr diz peritonitis, slyos keringsi elgtelensg, shock, a vz-elektrolit s sav-bzis hztarts fennll slyos zavarai, slyos lgzsi elgtelensg. A szondn keresztli tplls relatv ellenjavallata Gastrointestinalis ischaemia, slyos pancreatitis, magasblsipolyok, marszermrgezs.

A TPLLS FELPTSE
A tpllsi tervben meghatrozott napi maximlisan bevihet, kvnatos kalriamennyisgnek megfelel tpszermennyisget 24 rs napszakra, a tpllsi sznetek gyelembevtelvel kell egyenletesen elosztani. A tpllst fokozatosan kell felpteni, az egyni tolerancinak megfelelen kell emelni a tpszeradagokat. Akr szakaszosan, akr bolusban adjk a tpllst, minden jabb adag beadsa eltt a gyomorretencit, ill. a reuxot ellenrizni kell. A tpszer beadsa eltt s utn a szondt t kell mosni 30-50 ml mosfolyadkkal.

A TPSZER ELKSZTSE
Stomaeszkzn keresztl adott gyri tpoldat bevitelnl gyakran alkalmaznak az polk adagol manyag tasakot, amelyet mindig utn lehet tlteni. Ennl az adagolsi techniknl gyelni kell arra, hogy amennyiben tpllsi sznet van, azonnal tisztra el kell mosni a manyag tartlyt. Gyri kiszerels szett s enteralis szonda lehetv teszi a folyamatos tpllst. Amennyiben a cl nem a folyamatos, hanem a bolusba val tplls, akkor annak megfelel tpszert kell vlasztani. gyeljen arra, hogy a bevitt tpszer szobahmrsklet legyen. A hideg tpszer gyomorgrcst okozhat. Intzmnyi keretek kztt minden esetben csak gyri, steril tpszer hasznlhat tpllsra.

MEGFIGYELSI FELaDaTOK
A szondatplls sorn az elrs szerinti idszakokban ellenrizni kell a beteg tplltsgi llapott, laboratriumi paramtereit. rtkelni kell a megelz tpanyagbevitelre adott vlaszreakcikat.

A TPLLS MENETE
A PEG-szonda behelyezst kveten kb. kt-hrom rval a tplls megkezddhet. Els lpsben ziolgis soldatot lehet adni, majd gyri szondatpszereket alkalmazva nhny nap alatt fokozatosan lehet ttrni az egyre kevsb hgtottrl a hgtatlan s megfelel dzisra. A tplls elkezdse eltt mindig vgezzen higins kzmosst. A szksges eszkzket, a beteg krnyezett s a beteget mindig tartsa nagyon tisz-

PERCUTaN ENDOSCOPOS GaSTROSTOMIa(PEG) KSZTSE

THZSOS MDSZERREL

SZVDMNYEK MEGELZSE
Szondn keresztl val tpllskor klns gondot kell fordtani a beteg testhelyzetre az esetleges szvdmnyek elkerlse rdekben. Naponta kell ellenrizni a behelyezett szon-

A gastrostomiakpzs clja a nyelskptelen beteg enteralis tpllhatsgnak megteremtse. A rendeltetsnek megfelelen a szondk akr veken t funkcionlnak. A szonda lettartama elssorban a hasznlat minsgtl fgg. A csere ide-

534

Az polstudomny tanknyve

23. fejezet A tplls, tpllkozs szksglete

535

tn s rendezetten. Naponta ellenrizze a szonda helyzett a szonda tpusa alapjn. Bolustplls sorn a gastrostomis szonda proximalis vghez csatlakoztassa az elrendelt tpszerrel feltlttt fecskendt, majd adja be lassan a fecskend tartalmt az elrt mennyisgnek megfelelen. A tpszer bevitele utn tiszta vzzel mindig mossa t a stomaeszkzt, csak tisztn zrhatja le a csatjt. Folyamatos tplls esetn alkalmazzon infzis pumpt, lltsa be a megfelel sebessget. rnknt ellenrizze a pontos adagols vgett a gravitcis cseppszmot s az infzis pumpa sebessgt. Amennyiben a tplls befejezdtt, bltse t a szondt tiszta vzzel, majd zrja le a proximalis vgt. Figyeljen arra, hogy a tplls alatt, utn a hasznlt eszkzket folyamatosan tisztn tartsa. A napi bevitt s rtett folyadkmennyisget, valamint a szervezetbe bevitt tpszer mennyisgt regisztrlni kell.

rendelt tpanyagmennyisg/nap, a tplls dtuma (nap, ra), az egyes tpllsi mveletek alkalmval bevitt tpanyag- s vzmennyisg, napi sszestett tpanyag- s vzmennyisg, a tpanyagbevitel mdja, a rezidulis gyomortartalom mennyisge, a bevitt s rtett folyadkmennyisg, a fellp szvdmnyek, a hasi vizsglat eredmnye, a beteg tolerancija a tpllssal s a tpszerrel szemben, a betegoktatsi tmk, elrelps a beteg ngondoskodsban.

gygyszer okozza. Megelzhet ez a problma, ha megfelel idben tjkoztatja a beteget s megtervezik ezek idben val elfogyasztst.

JEJUNaLIS TPSZONDa LEHELYEZSI TECHNIKJa ENDOSCOPPaL

A szonda lehelyezhet a perisztaltika segtsgvel. Ilyenkor levezetse ugyanaz, mint a nasogastricus szonda lehelyezse. Tbbnyire azonban endoscopos technikval (Seldinger-mdszer) kperst ellenrzse mellett vgzik. gy a vkonybl kzps rszig (msodik jejunumkacs) levezethet a szonda. Az eljrs menete A beteg a beavatkozs eltt kzvetlenl gygyszeres elksztst kap. A beteget a vizsglasztalon megfelel pozciba kell helyezni (bal oldali fekv helyzet), ezt kveten endoscoppal a duodenumba lejutva vezetdrtot s 10 Fr tmrj tpszondt kell elretolni a jejunumkacsba, majd tolkatterrel rgztve, az endoscopot le kell hzni a tpszondrl. A szjregen keresztl a szondt az egyik orrlyukon t ki kell vezetni. A szonda helyzett rtg-kontroll mellett, kontrasztanyag-feltltssel ellenrizni kell. A szonda orron kvli vgre olyan toldalkot kell helyezni, amelyhez az infzis s a tpszondaszerelk csatlakozhat. A szondt a kls orrnylsnl centis gzzel lehet rgzteni, miutn sznes ragasztcskkal meg kell jellni a jejunumkacstl szmtott optimlis tvolsgt.

Tplls vkonyblbe (jejunum) tpllszondn keresztl

A nasojejunalis tpllst elssorban akut pancreatitis eseteiben alkalmazzk, azonban indokolt lehet fej-nyak sebszeti mttek, az emsztrendszer fels szakasznak nagy mttei utn is. A beteg tpllkozsi szksgletnek kielgtsre kt lehetsg ll a szakemberek rendelkezsre. Az egyik a parenteralis tpanyagbevitel, a msik az enteralis tplls (McClave et al 1997). Mindkt technika j megolds, azonban a pancreas akut gyulladsa esetn dnt, a beteg sorst meghatroz tnyez a beteg szerv lehet legnagyobb nyugalomba helyezse, amelyet egyik mdszerrel sem lehet elrni. A gyomor ingerlse brmilyen sszettel s konzisztencij tpllkkal a hasnylmirigy enzimtermelst fokozza. Ha azonban megfelel tpszert szonda segtsgvel a jejunum duodenumtl tvolabbi szakaszra (msodik-harmadik jejunumkacs) folyamatosan juttatnak be, megolddik az a terpis cl, hogy a pancreas enzimtermelst bazlis szintre lehessen visszaszortani a gyullads akut szakaszban(Blint et al. 1993, Harsnyi et al. 1991, Potter P et al. 1999).

ni, hogy a distalis vkonyblben az emszts s a felszvds is zavart szenved. Ennek kvetkezmnyeknt a gyomorrls lassul, teltsgrzsre, hnyingerre fog panaszkodni a beteg. A beteg llapotnak javulsval (enzimrtkek normalizldsa, fjdalom cskkense, pancreas-UH igazolt javul llapota, a beteg klinikai llapota javul) a jejunalis szondatplls mellett fokozatosan lehet jra felpteni a termszet tpllkozst, ditt. Elssorban dietetikus szoros vezetsvel kell bepteni a kis mennyisg sznhidrtot, fehrjt, folyadkot (tpllsi terv). Nagy jelentsge van a tplls egsz ideje alatt a dietetikus tancsadsnak a beteg s hozztartozi szmra.

A TPLLS FELPTSE
Az egyni tolerancinak megfelelen kell emelni a tpszeradagokat, a tpllst fokozatosan kell felpteni. A tpszer napi sszmennyisge ne haladja meg a 2000-2500 ml-t. A vkonyblbe val tpllsnl tbbnyire folyamatos tpllst alkalmaznak. Azonban ebben az esetben is van md, hogy naponta kt-hrom alkalommal igen rvid tpllsi sznetet iktassanak be. Ezek a sznetek azonban egy alkalommal 5-10 percnl hosszabbra ne nyljanak. Clszer ngyrnknt tmosni a szondt. (A sznet ignye tbbnyire az nmagt elltni tud betegek esetn merl fel.) A tpszer beadsa eltt s utn a szondt t kell mosni 30-50 ml mosfolyadkkal. A tpllshoz szksges szerelket naponknt cserlni kell.

ELLENRZS
A szvdmnyek megelzsi mdja lehet a megfelel testhelyzet felvtele a tplls alatt, a szonda helyzetnek ellenrzse, gondos brpols, steril ksztmny adsa. Ellenrizni kell a fertzs jeleit, mint pl. vladkozs, brpr, rzkenysg, melegsg. A vizelet- s szkletrlst naponta ellenrizni kell. A beteg ernltt, tplltsgi llapott folyamatosan gyelemmel kell ksrni.

GONDOZS
A stomaeszkz kilpsi helynek elltsa sorn gondoskodni kell a napi brpolsrl. A stomagondozshoz alkalmazza a sebpols, gondozs szakmai eljrsi rendjt. Ha a napi gondozs sorn a beteg fjdalmat jelez, a br krnykn gyullads, nagy mennyisg gyomortartalom-szivrgs tapasztalhat a szonda mellett, azonnal jelenteni kell a beteg kezelorvosnak. termszetesen addig a tpllst fel kell fggeszteni.

POLI TEENDK a TPLLS IDSZaKa aLaTT

a BETEG FIZIKaI aKTIVITSNaK TMOGaTSRa

SPECILIS POLSI TEENDK NaSOJEJUNaLIS TPSZONDa

BEHELYEZSE UTN

A JEJUNaLIS TPLLS ELNYEI

Megfelel energiamennyisg juttathat be a szerve
zetbe (a pancreas ingerlse nlkl), gy a katabolizmus visszafordthat. Bakterilis transzlokci megelzhet, megvalsul a bl mucosjnak tpllsa. Javul a blmotilits, nem alakul ki paralyticus ileus. Megelzhet a vkonybl-nylkahrtya enterocytinak funkcicskkense s atrophija. Javul a splanchnicus terlet vrkeringse. lettani baktriumra tarthat fenn, ami a rvid sznlnc zsrsavak kpzshez szksges. Cskkenti a gyulladsos vlaszreakcit, a gyakorisgt. rban kedvezbb, mint a parenteralis tplls.

BETEGOKTaTS
A krhzi kezels befejezst kveten a betegoktats nagy szerepet jtszik a beteg ngondoskodsra val felksztsben. Lssa el tanccsal a beteget, a csaldtagokat vagy ms gondozterleten dolgoz szakembert az enteralis tpllssal, a stomaeszkz s a stomanyls gondozsval, polsval kapcsolatban. Tjkoztassa a beteget azokrl a jelekrl s tnetekrl, amelyeket azonnal jelenteni kell az orvosnak, hatrozza meg a vszhelyzeteket, s ismteljk t a szksges teendket, amelyeket ilyen esetekben a gondoznak tennie kell.

Gondoskodni kell arrl, hogy beavatkozs utn a beteg pr rt gynyugalomba tlthessen. Kontrolllni kell a beteg ltalnos llapott, vitlis paramtereit. A behelyezett tplleszkz megfelel helyzett ellenrizni kell. Vegyen rszt a tpllsi terv elksztsnl, az polsi tervet ennek megfelelen mdostani kell. A tpllsi terv vgrehajtsa. A beteg egyttmkd kpessgnek felmrse. A beteg bevonsa a tplls folyamatba. A tpllsnak megfelel testhelyzetek biztostsa.

Az pol tmogassa a beteg izomerejnek fenntartst llapotnak gyelembevtelvel, vonja be napi elltsba (fells, forgs, fellls, jrs). Ha a beteg kpes r, biztassa, hogynaponta tbb alkalommal tegyen rvid stt (2-3 perctl akr 15 percig). Mrje fel a csaldtagok bevonsnak lehetsgt a beteg mozgsnak megtartsban. Ha gygytornsz is rszt vesz a beteg elltsban, az ltala elrt mozgsok gyakoroltatsa, elvgzsnek elvrsa sokat javt a beteg llapotn. Gondoskodni kell lelki tmogatsrl, a beszlgets, az empatikus hozzlls a beteg lelki erejt fokozza.

JaVaSLaTOK JEJUNaLIS TPLLSHOZ

A tpllst clszer minl korbban, legksbb 72 rn bell elkezdeni. Ezrt mindig a rgztett tpllsi terv szerint kell vgezni az poltevkenysget. A napi tpszerszksglet elrendelse mellett a napi folyadkignyt is rgzteni kell. ( A napi folyadkigny a tpllszondn keresztl is bevihet, amennyiben mg sem, akkor azt parenteralisan kell ptolni.) A kvnatos adagolsi md a folyamatos adagols, lehetleg tpszeradagol pumpval. A tplls fokozatos felptsvel megelzhet a szvdmnyek kialakulsa. A bolusban adagolt tpszer a duodenumban s a jejunumban dumping-szindrmt okozhat, ebben az esetben komoly problmt fog okoz-

A parenteralis tplls gyakorlata

A parenteralis tplls tervezse
A parenteralis tplls tervezse sorn az elsdleges szempont, hogy csak abban az esetben kell s szabad alkalmazni, ha a beteg enteralis ton nem vagy nem kielgten tpllhat! A parenteralis tplls idtartamt tekintve nhny naptl akr tbb vig is alkalmazhat, attl fggen, hogy egy akut llapot vagy valamely krnikus betegsg indikcija alapjn szksges-e. A parenteralis tplls elltsi tervnek elvei azonosak a mestersges tplls rszben olvasottakkal. Parenteralis tp-

A BETEG ELKSZTSE a TPLLSZONDa LEHELYEZSHEZ

A beavatkozst megelz tjkoztatni kell a beteget a tervezett beavatkozs folyamatrl. A beavatkozst termszetesen hgyomorra kell elvgezni, azonban a legtbb gondot a gyakorlatban az egy korty kv, ill. az egy korty vzzel bevett

DOKUMENTLS
Az polsi lapon dokumentlja a kvetkezket: az orvos ltal

536

Az polstudomny tanknyve

23. fejezet A tplls, tpllkozs szksglete

537

llsi ignnyel rendelkez beteg minden esetben magas kockzati krbe tartozik, ezrt rendkvl fontos, hogy a szksgleteinek megfelel energiabevitelben rszesljn a szksges ideig, a szksges mrtkben. A parenteralis tpoldatot a kivlasztott mdon, a megfelel felszerelsek hasznlatval kell beadni, gyelembe vve a vitlis funkcikat, a megfelel szveti perfzit, a homeosztzis elemeit (elssorban isovolaemia, isoionia, isohidria), a beavatkozssal jr nozokomilis infekcik kockzatnak minimalizlsval.

A PaRENTERaLIS TPLLS aLaPELVEI

A parenteralis tpllst fokozatosan, a klinikai szitucinak megfelelen (pl. postagressis szindrma, fehrje-energia malnutritio), valamint a beteg aktulis llapotnak (pl. cardialis dekompenzci, diabetes mellitus) gyelembevtelvel kell felpteni, az egyni szksglet mrtknek teljes kr fedezsig. Trekedni kell arra, hogy a tplls folyamn a minimlis enteralis bevitel, azaz a boholytplls biztostva legyen (minimum 250 ml enteralis tpszer/24 ra), a gastrointestinalis mucosa psgnek s funkcijnak megtartsa, valamint az enzim-, hormon- s epetermels megtartsa rdekben, segtve a bakterilis transzlokci (endogn sepsis) megelzst. A teljes parenteralis tplls alkalmazsra tbbnyire rvid ideig van szksg, melyet rszleges parenteralis tplls s/ vagy enteralis szondatplls kvethet a szjon t val nll, kell mennyisg-minsg tpllkozs megkezdsig. A napi energiaszksglet mennyisgt sznhidrt s zsremulzi alkalmazsval kell kielgteni. Az aminosavak kalriartke a kalriaszksglet fedezsre nem hasznlhat fel, mert feladatuk a funkcionlis s strukturlis fehrjk felptse. A sznhidrt-zsr arny a betegsgtl, a beteg llapottl fggen 70:30% s 50:50% kztt vltozhat. Tartsan az energiaszksgletet csak sznhidrt s zsr egyttes adsval lehet biztostani. Amennyiben kizrlag sznhidrtoldat kerl alkalmazsra nagy mennyisgben, a zsrmj kialakulsnak kockzata nvekszik. Mivel zsrok getsekor kevesebb CO2 szabadul fel, mint sznhidrtok felhasznlsakor, clszer az energiaigny nagyobb hnyadt zsrokkal fedezni, elssorban magas CO2-szinttel jr betegsgekben, pl. lgzsi elgtelensgben. Az esszencilis s nem esszencilis aminosavak napi bejuttatsval a szervezet szmra elengedhetetlen fehrjk felptshez szksges elemeket s nitrognt lehet biztostani folyamatosan a beteg szmra. A napi folyadkterv sszelltsnl a parenteralis tplls folyadkmennyisgt gyelembe kell venni. A laboratriumi monitorozs elengedhetetlen, mert gy kvethet a tplls felptse sorn a tpanyagok hasznosulsnak mrtke. A rutinszer laboratriumi vizsglatok a teljes parenteralis tplls ideje alatt indokoltak, de gyakorisguk mrtke klnbz az akut, a stabil fzis s a tarts tplls ideje alatt. Emellett a gyermek- vagy idskor, a slyos mj-, vese- vagy tdmkdsi zavar, a tbbszervi elgtelensg, a

slyos vralvadsi zavar, a kifejezett anyagcsereegyensly-zavar mint fennll llapot a monitorozsban mennyisgi s minsgi tnyezknt szerepet jtszik. A parenteralis tplls megkezdsekor a szoros klinikai monitorozs semmivel nem helyettesthet. A tpllst fel kell fggeszteni brmilyen krs jel szlelse esetn! Teljes rtk parenteralis tplls sorn mindig infzis pumpn t kell adagolni a tpoldatot, mert a pontatlan, nem egyenletes, ill. vletlen tl gyors adagols komoly metabolikus s egyb kisiklsokat s szvdmnyeket okozhat, mely kritikus llapot beteg szmra akr vgzetes is lehet. A tplloldat bevitelnek mdjt centrlis vnn vagy perifris vnn keresztl nem a tplls mdozata hatrozza meg, hanem a beadsra sznt oldat ozmolaritsa. Parenteralis tplls sorn a beteg elektrolitszksglett ellenrizni s ptolni kell. Hosszan tart tplls, ill. nagyon slyos ltalnos llapot esetn kell idben kell megkezdeni a vitaminok, nyomelemek ptlst.

ralis ton a napi kalriaigny tbb mint 60%-t bevihet. Parenteralis tpllst ignyl llapotok lehetnek: trauma, gs, nagy sebszeti beavatkozs, akut s krnikus infekci, csontvel-transzplantci, gyulladsos blbetegsg, rvidbl-szindrma, kemoterpia s sugrterpia utni mucosakrosods, elrehaladott daganatos megbetegeds, immunhinyos llapot. A parenteralis tplls kontraindikcii, ellenjavalatai Megbetegedsek akut fzisa, mttet, traumt kzvetlenl kvet llapot. Brmilyen eredet shock. Szrumlaktt > 3-4 mmol/l. Hypoxia, pO2 < 50 Hgmm, Slyos acidzis pH < 7,2; pCO2 > 80 Hgmm, Amennyiben a szksgletnek minsgileg s mennyisgileg is megfelel az enteralis bevitel. Etikai megfontolsok.

Parenteralis tpoldatok
A parenteralis tpoldatok s egyb oldatok (vitaminok, nyomelemek, egyb kiegsztk) ma mr sokfle sszelltsban megtallhatk. A TPT s a RPT mind perifris, mind centrlis vnn keresztli alkalmazshoz rendelkezsre llnak a szksges oldatok.

A parenteralis tpoldatok elksztse

KSZTMNYEK, OLDaTOK ELKSZTSNEK
FONTOS SZaBLYaI

A PaRENTERaLIS TPLLS MDOZaTaI

Teljes rtk parenteralis tplls (TPT), melynek alkalmazsakor az aminosav-, sznhidrt-, zsr-, vitamin-, nyomelem- s elektrolitszksgletet a tpcsatorna megkerlsvel vns ton ptoljuk, lehetsg szerint blboholytpllssal kiegsztve. A rszleges parenteralis tplls (RPT) sorn az enteralis tplls/tpllkozs kiegsztsl fehrjemegtakartsi cllal adjuk az aminosavakat, a sznhidrtot vagy a zsrt. Sem mennyisgben, sem sszettelben nem fedezi a teljes szksgletet.

A parenteralis oldatok adagolsnak lehetsgei

Parenteralis tplls kivitelezshez klnbz hosszsg, tmrj s anyag manyag kanlket-branlket hasznlhatunk. A szrs helynek kivlasztsakor szmos faktort kell gyelembe venni, mint a beteg llapott s a vlasztott hely infekcis s nem infekcis szvdmnyeinek kockzatt. Ultrahang- (UH) vezrelt szrsi technika a komplikcik arnyt szigniknsan cskkenti. A branlk-kanlk tpust az alkalmazs helye hatrozza meg. A perifrirl indul s ott is vgzd eszkzket branl nven foglalhatjuk ssze, a nagy vnkbl indul, a nagyerek s a szv hatrig felvezethetket kanlnek nevezzk. A tplls sorn a vns katter kivlasztsnak, behelyezsnek s kezelsnek a szvdmnyek kialakulsban van dnt szerepe.

Mindig srtetlen, p csomagols ksztmnyt hasznljon. Ellenrizze a kvetkezket: A ksztmny azonossgt a tpllsi tervben lertak alapjn. Az oldat ozmolaritst. Kt- vagy hromcells ksztmny esetn az elvlaszt membrnok srtetlensgt. A ksztmny szavatossgt. A ksztmny sznt, llagt. A bontstl szmtott felhasznlhatsg idt. Amennyiben kiegszt oldatok hozzadsa van elrendelve, a kompatibilitst. Fordtson nagy gyelmet az elkszts sorn a kvetkezkre: A keverkoldatot tartalmaz, tbbkamrs, egymstl membrnnal elvlasztott tasakok elegytsre, megfelel sszerzsra. Csak ezutn szabad a kiegszt oldatokat a ksztmnybe fecskendezni. Az alapoldathoz elegyts sorn a kiegszt oldatok sterilitsnak megrzsre. A beteg azonostsra a tpoldat cmkjn. A felbonts, elegyts dtumnak pontos rgztsre.

A parenteralis tplls indikcii s kontraindikcii

A parenteralis tplls indikcii Az enteralis tplls a szervezet ignyeinek nem felel meg vagy kontraindiklt: Normlis tplltsgi llapot esetn, tbb mint 7 napig tart carentia utn. Amennyiben a beteg alultpllt, a parenteralis tpllst az elsdleges stabilizls utn minl elbb el kell kezdeni. Nagy gaztrointestinalis mtt kapcsn nem kivitelezhet enteralis tplls esetn a kvetkez szempontok szerint javasolt a parenteralis tplls: - Alultpllt beteg esetn 5-7 nappal mtt eltt elindtva s a posztoperatv szakban folytatva. - Kzvetlen posztoperatv szakban nem, hanem 5-7 nap halasztssal javasolt megkezdeni. Parenteralis tplls csak akkor indokolt, ha tbb mint 7 napig alkalmazni kell. Rvidebb parenteralis tplls esetn vrhat kockzata nagyobb lehet, mint a haszna. A parenteralis tplls akkor szntethet meg, ha ente-

PaRENTERaLIS TPOLDaTOK ELEGYTSNEK FBB MVELETEI

Zrt helyisg elksztse. Munkaterlet elksztse. Tplloldat, egyb elegytend oldatok elksztse. Anyagok, eszkzk elksztse. Felletek ferttlentse. Higins kzmoss. Elegyts. Dokumentls. A tplloldatot tartalmaz zacskhoz csatlakoztatni az infzis szerelket. Infzis pumpa elksztse, zembe helyezse. A munkaterlet rendjnek helyrelltsa.

A TPLLOLDaTOK aDaGOLSNaK TEME

Folyamatos, azaz napi 24 rs tplls, melyet leginkbb az akut llapotok kezelse sorn alkalmaznak, valamint a parenteralis tplls felptsnek kezdeti idszakban javasolhat. Intermittl, azaz 12 rs tpllst 12 rnyi sznet kvet. Gyakran a tpllsi idszak az jszakra esik, gy a beteg napkzben nincs gyhoz s infzis pumphoz ktve, napkzben aktvabb letvitel lehet. Meghatrozott napokon 8-12 rn t adagoland a tpoldat (pl. htf-szerda-pntek jszaka). A mr felptett, tarts otthoni parenteralis tplls, ha a beteg llapota stabil, jl hasznlhat mdszer, mely a beteg letvitelt nem vagy alig rinti.

538

Az polstudomny tanknyve

23. fejezet A tplls, tpllkozs szksglete

539

Parenteralis tpoldatok csatlakoztatsa, kanlgondozs

Jelentsget s kiemelt gyelmet ez a mveletsor azrt rdemel, mert leggyakrabban itt srlnek az aszepszis szablyai, aminek legslyosabb kvetkezmnye a sepsis lehet. A parenteralis tplls kivitelezse idignyes feladat, sznja r a megfelel idt (tplloldat elegytse, sszelltsa, infuzor zembe helyezse, a kanl-branl kezelse, a tplloldat csatlakoztatsa a kanlhz-branlhz, a tplls folyamatnak ellenrzse, a beteg monitorozsa), hogy eslyt adjunk a beteg llapotnak javulsra!

MUNKaLaP, FELLETEK FERTTLENTSE

Infzis veg, manyag tasak, injekcis ampulla elksztst kzvetlenl a felhasznls eltt kell elvgezni. Ha kontaminldhatott, felbonts, kinyits eltt le kell ferttlenteni. A tplloldat, valamint a szksges egyb ksztmnyek elegytshez val elksztst, az elegyts mvelett csak ferttlentett munkafelleten lehet elvgezni. Az elegytshez kizrlag steril, egyszer hasznlatos eszkzket lehet hasznlni. Amennyiben az oldat felszvshoz hasznlt injekcis t vletlenl az ampulla kls falhoz r, a tt el kell dobni, j steril tvel kell a mveletet befejezni.

A parenteralis tplls szvdmnyei

Centrlis vnakanl bevezetsnek szvdmnyei r- s szvetsrlsek. Cardiopulmonalis srlsek. Nyiroksrlsek. Idegsrlsek. Mechanikai srlsek (pneumotorax). Fertzs, sepsis. Perifris vnabranl bevezetsnek szvdmnyei Haematoma. rfjdalom. Fertzs, sepsis. Az rkatter hasznlatval sszefgg szvdmnyek Paravasalisan a szvetek kz kerl tpoldat. rkatter-thrombosis. rkatter-elzrds. Lgembolia. Fertzs, sepsis A tplls okozta anyagcserezavarok A glkzhztarts zavara. A vz- s elektrolit-hztarts zavara. A sav-bzis egyensly zavarai. Vesemkdsi zavarok (vesek kialakulsa). Mjkrosods (cholestasis, mjcirrhosis). Vralvadsi zavarok. Osteoporosis. Metabolikus szvdmnyek. Keringsi zavarok Folyadkterhels. Fejfjs. Nehzlgzs. Pangs a nyaki vnk terletn. Megnvekedett vrnyomsrtkek. Megnvekedett vns nyoms. Tdvizeny. Nem megtervezett vagy nem jl tgondolt tpllsi stratgia Tltplls. Alultplls. Tl gyors tem tplls. A tpanyagok nem megfelel mennyisge. Tl gyors beadsi sebessg.

gyakran ntudatlan llapotban fekszenek llegeztetgppel llegeztetve. Minden esetben magas kockzati krbe tartoznak. A napi szlellap vezetse lehetsget ad arra, hogy 24 rn keresztl folyamatosan nyomon kvetve rgzteni lehessen a beteg minden llapota alapjn indokolt paramtert.

IRODaLOM
A Dietetika cm fejezetrszhez felhasznlt irodalom
[1] HaJS GYNgYI, ZaJKS G. (szerk.): A tpllkozs egszsgknyve. Kossuth, Budapest, 2000. [2] MOzSIK GY., FIgLER M.: A klinikai tpllkozstudomny s dietetika alapjai 1. lelmiszereink, tpllkaink s azok tpllkozstudomnyi s dietetikai vonatkozsai. Pcs: Pcsi Tudomnyegyetem ltalnos Orvostudomnyi Kar, 2000. [3] GaLamBOSN GOLDfINgER E.: lelmiszer alapismeretek. Kpzmvszeti Kiad, 2007. [4] LUgaSI A., BLzOVICS A.: Az egszsges tpllkozs tudomnyos alapjai. Szchenyi fzetek, Budapest, 2004. [5] BR GY.: (ford.) Tpanyag-beviteli referencia-rtkek, Medicina, Budapest, 2004. [6] VERESN BLINT M.: Gyakorlati dietetika. Semmelweis Egyetem EFK, Budapest, 2004. [7] RODLER I. (szerk.): Tpllkozsi ajnlsok a felntt magyarorszgi lakossg szmra, Egszsges Nemzetrt Npegszsggyi Program kiadvnya, 2001. [8] RUSSELL, C. A., ELIa, M.: on behalf of BAPEN and collaborators Nutrition screening survey in the UK in 2007. Nutrition screening survey and audit of adults on admission to hospitals, care homes and mental health units. http://www. bapen.org.uk/pdfs/nsw/nsw07_report.pdf [Pcs.2011.07.20.] [9] SCHLETT, S.: lelmezs s tpllkozs egszsgtan. M-rtk Kiad Kft., 2008. [10] MaRTIN W., JRg O.: Endocrine disruptors in bottled mineral water: total estrogenic burden and migration from plastic bottles. Environ. Sci. Pollut. Res. 16:278286, 2009. [11] RaSmUSSEN, P. E., GOULDINg, K. W. T., BROwN, J. R. et al.: Experiments: Assessing Agricultural Sustainability and Global Change Science 282:893896, 1998. [12] GEDDES, A.: Els 5 vem. Alexandra, Budapest, 2010. [13] BLaNC, G.: Gyermekeink egszsge. Alexandra, Budapest, 2006. [14] DECSI T.: A beteg gyermek tpllsa. Medicina, Budapest, 2009. [15] Orszgos lelmezs- s Tpllkozstudomnyi Intzet, Orszgos Tpllkozs s Tplltsgi llapot Vizsglat, 2009). http://www.oeti.hu/?m1id=16&m2id=169 [Pcs.2011.08.12.] [16] LELOVICS ZS., PETRIN FEYR J.: Egszsges tpllkozsra nevels. lelmezs, 2010. [17] KaSzNR V.: Egszsg 60 v felett, Alexandra, Budapest, 2007. [18] BucKLER, D. A., KELBER, S. T., GOODwIN, J. S.: The use of dietary restrictions in malnourished nursing home patients. J. Am. Geriatr. Soc. 42:1100, 1994. [19] Ajnls a helyes tpllkozs s letmd elveinek elsajttshoz. Magyar Dietetikusok Orszgos Szvetsge,

Higins szablyok
Cl a nozokomilis fertzsek szmnak minimalizlsa. Ennek rdekben az ltalnos higins szablyok betartsa ktelez. A betegoktats keretn bell ugyanazokat a szigor szablyokat, elrsokat kell az otthonban nmagt parenteralisan tpll betegnek megtantani, amelyek a szakemberek szmra is ktelezk. Minden esetben meg kell gyzdni, hogy a beteg kveti a mveletek megfelel sorrendjt, a megtanult folyamatokat.

BR FERTTLENTSE
Branl behelyezse eltt a brfelletet gondosan ferttlenteni kell antiszeptikus oldattal, a megfelel behatsi id (a gyrt ltal javasolt szradsi id) utn vgezhet el a vnabiztosts mvelete (B-evidencia). A bevezetsekor nem steril keszty hasznlata elegend, azzal a megktssel, hogy a brferttlentst kveten a beszrsi pontot ne tapintsa meg jra (no touched technika) (C-evidencia).

KZMOSS S KESZTY HaSZNLaTa

A higins kzmoss az egyik legfontosabb rendszably! A higins elrsoknak megfelel kzmoss, kzferttlents szksges a vns katterek bevezetsi kapujnak megtapintsa, a katter bevezetse, cserje, tktse vagy brmilyen mdon val rintse eltt s utn (B-evidencia). Az aszeptikus technika fenntartsa a katter bevezetse vagy cserje idejn mindvgig szksges (B-evidencia). A kzmoss alkalmazsval cskkenthet - a kezek ltal vgzett beavatkozsok sorn - a fertzs tvitele egyik betegrl a msikra, ill. ugyanannak a betegnek egyik testtjkrl a msikra, valamint kontaminlt helyrl, felletrl, trgyakrl. A kz ferttlentst a betegnl alkalmazott eszkzhasznlattal sszefgg beavatkozsoknl, polsnl, vizsglatnl, infzis kezelse eltt s utn kell alkalmazni az engedlyezett higins ferttlentszerek valamelyikvel, az elrt behatsi idig. A kzmoss s a keszty viselse egytt alkalmas a mikrobk tviteli veszlynek cskkentsre. Keszty viselse nem helyettesti a megfelel kzmosst.

STERIL ESZKZK, aNYaGOK HaSZNLaTa

Specilis infzis szerelk. Injekcis tk. Mini-spike. Fecskendk. Mull-lap. Elosztcsap.

A parenteralis tplls ellenrzsi pontjai

A parenteralis tpllsi terv tartalmazza a pontos ellenrizend paramtereket, valamint az ellenrzsek gyakorisgt. Vannak azonban olyan lland ellenrzsi szablyok, amelyeket a tpllsi terven kvl is be kell tartani. A parenteralis tplls megkezdse eltt s a befejezskor, valamint az els tpllsi alkalommal 3 rnkt ellenrizni kell: a beteg ltalnos llapott, vrnyomst, pulzust, hmrsklett, vrcukorszintjt, az rtett folyadk mennyisgt, a kanl megfelel mkdst, hogy viseli a tpoldat adagolst a vna, az infzis pumpa megfelel mkdst. Ellenrzsi idszakok s paramterek (gondozs) A tarts parenteralis tplls 1-3. hnapjban 2-3 hetente. Stabilan belltott parenteralis tplls esetn 1-3 havonta szksges szakorvosi konzlium, amelynek clja a tplls eredmnyessgnek megtlse. A beteg ltal vezetett tkezsi s folyadkhztartsi napl felttlenl szksges a megtlshez.

ESZKZK FERTTLENTSE
Kanl-branl fellett ferttlenteni kell megnyits eltt, zrs eltt s utn. Kanlszr/szrak, elosztcsapok zrdugjt levtel utn sterilen kell tartani (ajnlott steril, manyag hvelybl ki nem vett injekcis t vgre tenni, steril mull-lappal fedve trolni). Az elosztcsapok cserje a gyrt ltal ajnlott idkznknt ktelez.

Dokumentci
Az elltsi szintnek megfelelen a dokumentci vezetse, formai megjelense vltoz lehet, de tartalmt tekintve lnyegi eltrs nem lehet benne. Az intenzves gyakorlatban a parenteralis tpllsra szorul betegek nelltsra kptelenek,

540

Az polstudomny tanknyve

23. fejezet A tplls, tpllkozs szksglete

541

2005).http://www.mdosz.hu/pdf/iskola/bufeajanlas_ mdosz_1-18_old.pdf [Pcs.2011.08.20.] [20] KaLTENBaCH, T., CROCKETT, S., GERSON, L. B.: Are lifestyle measures eective in patients with gastroesophageal reux disease. An evidence-based approach. Arch. Intern. Med. 166:965, 2006. [21] GaLN B., ZaJKS G.: Gyomorbetegsgek. Ditsknyvek sorozat, Medicina, Budapest, 1989. [22] JVOR T., KISS E.: A nyelcs, a gyomor, a nyombl betegsgei s az trend. Golden Book, Budapest, 2003. [23] ELLISH, H. J., DEwaR, D. H., GONzaLEz-CINCa, N. et al.: The toxicity of recombinant high-molecular-weight glutenin subunits of wheat to patients with coeliac disease. In: Stern, M. (ed.): Proceedings of the 20th Meeting of Working Group on Prolamin Analysis and Toxicity, pp 1618. September, Maikammer, Germany, pp 8385, 2005. [24] FaCSKO M., JaNCSO J., KISS E.: Hazai kutatsok cskkentett laktoztartalm tejtermkek ellltasra. Tejipar 31;4:8385, 1981. [25] GaLN P. B.: Mjbetegek dits knyve. Medicina, Budapest, 2009. [26] FaLCK-YTTER, Y., MCCULLOUgH, A. J.: The eect of alcohol on body composition. Am. J. Gastroenterol. 95:2156, 2000. [27] PIqUET, M. A., OLLIVIER, I., GLORO, R. et al. Nutritional indices in cirrhotic patients. Nutrition 22:216, 2006. [28] MERLI, M., ROmITI, A., RIggIO, O. et al.: Optimal nutritional indexes in chronic liver disease. JPEN J Parenter Enteral Nutr 11 pp 130, 1987. [29] DBRNTE Z.: Epebetegek kziknyve. SpringMed, Budapest, 2010. [30] SathiaRaJ, E., MURTHY, S., MaNSaRD, M. J. et al.: Clinical trial: oral feeding with a soft diet compared with clear liquid diet as initial meal in mild acute pancreatitis. Aliment. Pharmacol. Ther. 28:777, 2008. [31] RIg J., BENCSIK K.: A hasnylmirigy-gyullads dits kezelse. Medicina Kiad, Budapest, 1999. [32] MORTON, C., KLaTSKY, A. L., UDaLTSOVa, N.: Smoking, coee, and pancreatitis. Am. J. Gastroenterol. 99:731, 2004. [33] MCCLaVE, S. A., CHaNg, W. K., DHaLIwaL, R. et al.: Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the literature. JPEN J. Parenter. Enteral Nutr. 33143, 2006. [34] PETROV, M. S., PYLYPCHUK, R. D., EmELYaNOV, N. V.: Systematic review: nutritional support in acute pancreatitis. Aliment. Pharmacol. Ther. 28:704, 2008. [35] GrOSS, J. L., DE AzEVEDO, M. J, SILVEIRO, S. P. et al.: Diabetic nephropathy: diagnosis, prevention, and treatment. Diabetes Care 28:164, 2005. [36] GaLN PDa B., ZaJKS G.: ()Vesebetegek dits knyve. Medicina, Budapest, 2008. [37] CORESH, J., BYRD-HOLT, D., ASTOR, B. C., et al.: Chronic kidney disease wareness, prevalence, and trends among U.S. adults, 1999 to 2000. J. Am. Soc. Nephrol. 16:180, 2005. [38] RODLER I. (szerk.): j tpanyagtblzat. Medicina, Budapest, 2005. Join WHO/FAO Expert Consutation: Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases.WHO, Geneva, 2003 [39] FRaNCO, V., OPaRIL, S.: Salt Sensivitiy, a Determinant of Blood Pressure, Cardiovascular Disease and Survival. J. Am. Coll. Nutr. 25:247255, 2006.

[40] KRzESINSKI, J. M., COHEN, E. P.: (2007) Salt, the kidneys, and arterial hypertension. Acta Clin. Belg. 62;5:348357 [41] Jones, E. S., Owen, E. P., Davidson, J. S. et al.: Salt sensitivity in patients with arterial hypertension.Kardiologiia. Russan. 50;9:5762, 2010. [42] Az Egszsggyi Minisztrium szakmai irnyelve: A hypertoniabetegsg kezelse. A Belgygyszati Szakmai Kollgium s a Magyar Hypertonia Trsasg Konszenzus Konferencija, 2005. [43] KISS I.: A hypertoniabetegsg kezelsnek szakmai irnyelvei. A Magyar HypertoniaTrsasg llsfoglalsa s ajnlsa. Hypertonia s Nephrologia 9;6:185252, 2005. [44] PyRL, K., DE BaCKER, G., GRaHam, I. et al. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society and European Society of Hypertension. Eur. Heart. J. 15:1300, 1994. [45] PaLIK ., KaRDI I.: Koleszterin-dita s kezels. SpringMed Kiad, Budapest, 2005. [46] GaLN PDa B., ZaJKS G.: Ditsknyv szv s rrendszeri betegeknek. Medicina, Budapest, 2005. [47] KEYS, A.: Serum cholesterol response to dietary cholesterol. Am J Clin. Nutr. 40:351, 1984. [48] HaRPER, C. R., JaCOBSON, T. A.: The fats of life: the role of omega-3 fatty acids in the prevention of coronary heart disease. Arch. Intern. Med. 161:2185, 2001. [49] SHEaRD, N. F., CLaRK, N. G., BRaND-MILLER, J. C. et al.: Dietary carbohydrate (amount and type) in the prevention and management of diabetes: a statement by the american diabetes association. American Diabetes Association. Diabetes Care 27:2266, 2004. [50] American Diabetes Association, BaNTLE, J. P., WYLIE-ROSETT, J. et al.: () Nutrition recommendations and interventions for diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 31,Suppl. 1:S61. Diabetes Care 31;l:61, 2008. [51] GaDzIK, J.: Howe Much Should I Weigh? Quetelets Equation, Upper Weight Limits and BMI Prime. Connecticut Medicine 2:8188, 2006. [52] Eknoyan, Garabed: Adolphe Quetelet (17961874) the average man and indices of obesity. Nephrol. Dial. Transplant. 23;1:4751, 2008. [53] Ng, N., FaRKaS A. et al.: A testtmegindex (BMI) mint egyszer testsszettel-jellemz. Kalokagathia 1:3039, 1995. [54] BR GY.: Legyen egyenslyban. Tnyek az elhzsrl s a fogysrl. Melnia, 2010. 55] CHOI, H. K., ATKINSON, K., KaRLSON, E. W. et al. Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. N Engl J Med. 350:1093, 2004. [56] CHOI, H. K., ATKINSON, K., KaRLSON, E. W. et al.: Alcohol intake and risk of incident gout in men: a prospective study. Lancet 363:1277 [57] BENCSIK K., GaLN LaBTH K., RIg J.: A csontritkuls dits kezelse. Medicina, Budapest, 2008. [58] WINSLOw, E., BOHaNNON, N., BRUNTON, S.A. ET aL.: Lifestyle modication: weight control, exercise, and smoking cessation. Am J Med. 101;4:25, 1996.

[59] SaCKS, F. M., BRaY, G. A., CaREY, V. J. et al.: Comparison of weight-loss diets with dierent compositions of fat, protein, and carbohydrates. N. Engl. J. Med. 360:859, 2009. [60] DVaY A., ANTaL I.: A gygyszeres terpia biofarmciai alapjai. Medicina, Budapest, 2009. [61] VaRR V.: Gastroenterologia. Medicina, Budapest, 1998. [62] TULaSSaY ZS.: A belgygyszat alapjai. Medicina, Budapest, 2007.

A tpllkozs tmogatsa, A tpllkozst befolysol problmk cm fejezetrszhez felhasznlt irodalom

[63] LONOVICS J., DUBECz S., ERDS L. et al.: Az emsztrendszer krosodsai.in: Irnyelvek a funkcikpessg, a fogyatkossg s a megvltozott munkakpessg vlemnyezshez 1/2008. (SZK1) SZMM utasts 2.sz. mellklete. http://www. orszi.hu/index.php?ID=91 [Pcs.2011.08.15.] [64] MILLIKEN, M. E., CamPBELL, G.: Mindennapos betegpols. Orszgos Orvostudomnyi Informcis Intzet s Knyvtr, 1994. [65] NOSza M. (szerk): polstani alapismeretek. Semmelweis Egyetem Egszsggyi Fiskolai Kar, Budapest, 2000. [66] ELKIN, M., PERRY, A, POTTER, P.: poli beavatkozsok s mveletek. Medicina, Budapest, 2000. [67] ALTmaN, G. B.: Fundamental & Advances Nursing Skills. Delmar Cengage Learning. USA, 2009. [68] Lippincott Williams &Willkins: Best practices: evidence-based nursing procedures. Lippincott Williams &Willkins, 2007. [69] TaYLOR, S. J., CLEmENTE, R.: Conrmation of nasogastric tube position by pH testing. The British DieteticAssociation Ltd, J. Hum. Nutr. Dietet. 18:371375, 2005. [70] URI, O., YOSEfOV, L., HaIm, A. et al.: Lidocaine gel as an anesthetic protocol for nasogastric tube insertion in the ED. Am. J. Emerg. Med. 2010 Mar 24, 2010. [71] ALTmaN, G.: Delmars fundamental and advanced nursing Skills. Cengage Learning. 2003. [72] American Association of Critical-Care Nurses. Practice alert: verication of feeding tube placement. The Association; (2005) Available: http://classic .aacn.org/AACN/practiceAlert .nsf /Files /VOFTP /$le /Verication%20of%20Feeding %20 Tube %20 Placement %2005-2005.pdf. [Pcs.2010.11.12.] [73] TURgaY, A. S., KHORSHID, L.: Eectiveness of the auscultatory and pH methods in predicting feeding tube placement. J. Clin. Nurs. 19;11-12:15531559, 2010. [74] Lippincott Williams & Willkins: Lippincots Nursing proceures. Lippincott Williams &Willkins, 2008. [75] SmITH-TEmPLE, J., JOHNSON, J. Y.: Gyakorlati polstan. polsi vezrvonal a klinikai eljrsokhoz. Medicina, Budapest, 1997. [76] BaKOS ., CzgENI A., ELEK I. et al.: ()Toxikologiai Protokoll. 2011. http://www.monasystem.hu/sos/egeszseg/html/toxi/toxi_ protokoll.html [Pcs.2011.07.29.] [77] BORDS I. :() Toxikolgia jegyzet. Orszgos Kmiai Biztonsgi Intzet, 2006. [78] Nursing Care Related to the Gastrointestinal System. Lavage. http://www.free-ed.net/sweethaven/MedTech/NurseCare/ GastroNurse01.asp?iNum=38 [Pcs.2010.11.30] [79] Gastric Lavage. http://wps.prenhall.com/wps/media/ objects/737/755395/gastric_lavage.pdf [Pcs.2011.07.30.]

[80] Gastric Lavage. https://vula.uct.ac.za/access/content/ group/95dfae58-9991-4317-8a1de2d58f80b3a3/ Published%20OER%20UCT%20Resources/Gastric%20 Lavage%20Procedure%20Anim/ [Pcs.2011.08.11.] [81] http://www.bestb.ets.org/bets/bet.php?id=975 [Pcs.2011.08.12.] [82] MOKHLESI, B., LEIKEN, J. B., MURRaY, P. et al.: Adult Toxicology in Critical Care: Part I: General Approach to the Intoxicated Patient. Chest 123:577592, 2003. [83] American Academy of Clinical Toxicology (2004) European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists Position Paper: Gastric Lavage Journal of Toxicology CLINICAL TOXICOLOGY 42, pp 933943 [84] MERIgIaN, K. S., WOODaRD, M., HEDgES, J. R. et al.: Prospective evaluation of gastric emptying in the self-poisoned patient. Am. J. Emerg. Med. 8:479483, 1990. [85] LIISaNaNTTI, J., KaUKORaNTa, P., MaRTIKaINEN, M. et al.: Aspiration pneumonia following severe self-poisoning. Resuscitation 56:4953, 2003. [86] CaRaVaTI, E. M., KNIgHT, H. H., LINSCOTT, M. S. JR. et al.: Esophageal laceration and charcoal mediastinum complicating gastric lavage. J. Emerg. Med. 2:273276, 2001. [87] PaDmaNaBHaN, K., GaDDE, H., VORa, S.: Acute mediastinal widening following endotracheal intubation and gastric lavage. Esophageal perforation with mediastinal abscess. West J. Med. 155:419420, 1991. [88] ASKENaSI, R., ABRamOwICz, M., JEaNmaRT, J. et al.: Esophageal perforation: an unusual complication of gastric lavage. Ann. Emerg. Med. 13:146, 1984. [89] ALLaN, B. C.: The role of gastric lavage in the treatment of patients suering from barbiturate overdose. Med. J. Aust. 2:513514, 1961. [90] THOmPSON, A. M., ROBINS, J. B., PRESCOTT, L. F.: Changes in cardiorespiratory function during gastric lavage for drug overdose. Human Toxicol. 6:215218, 1987. [91] American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centres (1997) Position [92] tatement: single-dose activated charcoal. J. Clin. Toxicol.-Clin. Toxicol. 3:721741, [93] NEUVONEN, P. J., VaRTIaINEN, M., TOKOLa, O.: Comparison of activated charcoal and syrup of ipecacuanha in preventing drug absorption. Eur. J. Clin. Pharmacol. 24:557562, 1983. [94] Bords I. Toxikolgia jegyzet. Orszgos Kmiai Biztonsgi Intzet, 2006.

Az alultplltsg, A mestersges tplls s Az enteralis tplls gyakorlata cm fejezetrszhez felhasznlt irodalom

[95] WESTERgREN, A., LINDHOLm, C., AXELSSON, C. et al.: Prevalence of eating diculties and malnutrition among persons within hospital care and special accommodations. Nutr. Health Aging 12;1:3943, 2008. [96] PLaNaS, M., AUDIVERT, S., PREz-PORTaBELLa, C. et al.: Nutritional status among adult patients admitted to an university-aliated hospital in Spain at the time of genoma. Clin. Nutr. 23;5: 10161024, 2004.

542

Az polstudomny tanknyve

23. fejezet A tplls, tpllkozs szksglete

543

[97] KRUIzENga, H. M., WIERDSma, N. J., VaN BOKHORST, M. A. et al.: Screening of nutritional status in The Netherlands. Clin. Nutr. 22:147152, 2003. [98] RUSSELL, C. A., ELIa, M.: on behalf of BAPEN and collaborators Nutrition screening survey in the UK in 2007. Nutrition screening survey and audit of adults on admission to hospitals, care homes and mental health units.BAPEN.. http://www.bapen.org.uk/pdfs/nsw/nsw07_report.pdf [Pcs.2011.08.10.] [99] PIRLICH, M., SCHTz, T., NORmaN, K. et al.: The German hospital malnutrition study. Clin. Nutr. 25:563572, 2006. [100] ABOU-ASSI, S, O.KEEfE, S. J.: Nutrition in acute pancreatitis. J. Clin. Gastroenterol. 32;3:203209, 2001. [101] ANTHONY, P. S.: Nutrition screening tools for hospitalized patients. Nutr. Clin. Pract. 23:373382, 2008. [102] STRaTTON, R. J., HaCKSTON, A , LONgmORE, D. et al.: Malnutrition in hospital outpatients and inpatients: prevalence, concurrent validity and ease of use of the malnutrition universal screening tool (MUST) for adults. Br. J. Nutr., 92:799808, 2004. [103] ELIa, M. (ed.): The MUST Report: Nutritional screening of adults. A multidisciplinary responsibility. BAPEN (MAG), Maidenhead, Berks., UK, 2003. [104] Magyar Mestersges Tpllsi Trsasg. Mestersges tplls hazai helyzete-llsfoglals s mdszertani ajnls. [105] http://www.mmtt.hu/members/mesterseges_taplalas_ hazai_helyzete.html [Pcs.2011.2.12.] [106] KaTONa B.: Gygyt tplls tpllsterpia. Hippocrates 3:2428, 2001. [107] ARaDN A., ERHaRDTN GaCHLYI A.,FUT J. et al.: Parenterlis Tplls Terpia. Jegyzet, ETI, 2010. [108] BOROS M.: Orvostechnika s monitorozs Gyakorlati orvosi alapismeretek. Egyetemi tanknyv. Szegedi Tudomnyeg, 2007. [109] [Pcs.2011.07.29.] [110] Fvrosi nkormnyzat Szent Imre Krhz, BSZMSZ Gasztroenterolgiai Prol Gasztristoma kpzs endoszkpos technikval. Eljrsi Lers, 2005. [111] ABOU-ASSI, S., OKEEfE, S. J.: Hypocaloric jejunal feeding is better than total parenteral nutrition in acute pancreatitis: result of a randomized comparative study. AMJ Gastroenterolo. 97;9:22552262, 2002. [112] HamVaS J., PaP .: A jejunalis tplls szerepe az akut nekrotizl pancreatitis s a krnikus pancreatitis slyos nekrzissal jr recidvinak kezelsben. Orvosi Hetilap 139;16:945949, 1998. [113] OLaH A., PaRDaVI G., BELagYI T. et al.: Early nasojejunal feeding in acute pancreatitis is associated lower complication rate. Nutrition 18;3:259262, 2002. [114] SzENTKERESzTY ZS., KEREKES L., HaLLaY J. et al.: Az akut nekrotizl pancreatitis kezelsnek sszehasonlt vizsglata. Orvosi Hetilap 142;19:993996, 2000. [115] MCCLaVE, S. A., GREENE, L. M., SNIDER, H. L. et al.: Comparison of the safety of early enteral vs parenteral nutrition mild acute pancreatitis. JPEN J. Parenter. Enteral. Nutr. 21;1:1420, 1997. [116] DaVIES, A. R., FROOmES, PR., FRENCH, C. J. et al.: Randomized comparison of nasojejunal and nasogastric feeding in critically ill patients. Crit. Care. Med. 30;3:586590, 2002.

[117] BLINT L., STER L., PaP . et al.: Cosilat alkalmazsa jejunalis tpllsra pancreas betegsgek esetben. LAM 3;4:346350, 1993. [118] HaRSNYI L., BODOKY GY., PaP . et al.: A jejunalis mestersges tplls kt mdjnak hatsa a hasnylmirigy mkdsre. Orvosi Hetilap 132;48:26592665, 1991. [119] POTTER, P. A., PERRY, A.: Az pols elmleti s gyakorlati alapja. Medicina, Budapest, 1999. [120] WOODCOCK, N. P., ZEIgLER, PaLmER M. D. et al.: Enteral Versus Parenteral Nutrition: A Pragmatic Study. Nutrition 17:112, 2001. [121] SHI, D., ZHaNg, C. W., JIaNg, J. S. et al.: Enteral nutrition in treatment of severe acute pancreatitis. Hepatibiliary Pancreat. Dist. Int. 1;1:146149, 2002. [122] GYRI I., NagY B., ADNaN A. et al.: A jejunlis tplls jelentsge az acut pancreatitis kezelsben. Nutricia II.1:2528, 2003. [123] JaKaB L.: Pancreatitis acuta: a szervezeti inammatoricus vlasz. Orvosi Hetilap 137;39:21412147, 1996. [124] PaP .: A mestersges tplls a gastroenterolgiai gyakorlatban. In: VarrV.: Gastroenterologia. 245. old. Medicina, Budapest, 1997. [125] ARaDN A.: Nasojejunlis szondn keresztli mestersges enteralis tplls acut pancreatitis esetn. Diplomamunka, PTE EFK, 2005. [126] Fvrosi nkormnyzat Szent Imre Krhz, BSZMSZ. Gasztroenterolgiai Prol Nasojejunlis szonda lehelyezse endoszkpos technikval. Eljrsi Lers, 2005. [127] A mestersges tplls hazai helyzete. llsfoglals s mdszertani ajnls. Orvosi Hetilap 138:20132016, 1997. [128] Magyar Mestersgs Tpllsi Trsasg. Mestersges tplls hazai helyzete llsfoglals s mdszertani ajnls [129] http://www.mmtt.hu/members/mesterseges_taplalas_ hazai_helyzete.html [2011.2.12.] [130] Az Eurpa Tancs Miniszteri rtekezletnek hatrozata (2003) www.nutricia.hu/szakmai anyagok [Pcs.2011.08.17.] [131] ARaDN A., HENTER I.: Tpllsterpia a Mtrix rendszer fekvbeteg elltstl a hziorvosi gyakorlatig. Beszlgets a tplltsgi llapot szrsrl s a tpllsterpirl a gyakorlatban. Praxis 16;12, 2007 http://amnutrition.hu/ downloads/upload/2009106150144Aradan_Marianna_ Taplalasterapia matrix_rendszeru_fekvobetegellatasban.pdf [Pcs.2011.08.20.] [132] ARaDN M., SaHIN P., TOPa L. et al.: Gondolatok a mestersges tplls magyarorszgi feltteleirl. Nvr, 17, pp 32, 2004. [133] Betegsghez kapcsold malnutritio. A terpia bizonytkokon alapul megkzeltse. sszegz dokumentum, Nutricia, 2002. [134] BaRNa M.: TpllkozsDita. Medicina, Budapest, 1999. [135] BOzN KEgYES R., LELOVICS ZS: Tplltsgi llapot szrse a hziorvosi gyakorlatban. Hippocrates 8:106108, 2006. [136] CSOmS ., KRS I.: A mestersges tplls helyzetnek sszehasonlt elemzse. Nutricia II.2-3,1216, 2003. [137] MEIER, R., BEgLINgER, C., LaYER, P. et al.: ESPEN vezrfonal az akut pancreatitises betegek tpllshoz (Konszenzus nyilatkozat). Clinical Nutrition 21;2:173183, 2002. [138] ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition / Surgery 2006 www.espen.org/Education/Guidelines [Pcs.2011.08.19.]

[139] ELIa, M. (ed.): The MUST report. A report of the Malnutrition Advisory Group of the British Association for Parenteral and Enteral Nutrition, 2003. [140] EM. A betegsgekhez trsul malnutritio megelzse s kezelse mestersges tplls terpival Enteralis szonda-tplls .polsi Szakmai Kollgium, Nvr Klnszm 2006. okt. [141] HaRSNYI L., CSaP ZS.: A tplltsgi llapot felmrsnek mdszerei. Metabolizmus 6:2, 2003. [142] HamVaS J., PaP .: A jejunalis tpszonda endoscopos lehelyezsnek mdszere s az enterialis tplls alkalmazsnak szempontjai gyulladsos pancreas betegsgekben. Endoscopia 4:2326, 2001. [143] HamVaS J, PaP .: A jejunalis tplls, mint terpis lehetsg a pancreas gyulladsos betegsgeiben. Tpllkozs AnyagcsereDita 2;3: 2123, 1997. [144] ABOU-ASSI, S., OKEEfE, S. J.: Hypocaloric jejunal feeding is better than total parenteral nutrition in acute pancreatitis:result of a randomized comparative study. AMJ Gastroenterolo Sep., 97;9:22552256, 2002. [145] DaVIES, A. R., FROOmES, PR., FRENCH, C. J. et al.: Randomized comparison of nasojejunal and nasogastric feeding in critically ill patients. Crit Care Med. 30(3):586590, 2009 [146] HaRSNYI L, CSaP ZS.: A tplltsgi llapot felmrsnek mdszerei. Metabolizmus 1;2:108112, 2003. [147] HaRSNYI L.: Perioperatv mestersges tplls. tmutat Klinikai Irnyelvek Kziknyve, Sebszet, 2005. [148] FUT J., HaRSNYI L., SaHIN P., DRDaI E., ARaDN A., DaRVaS K.: Otthoni parenterlis tplls. Lehetsges Magyarorszgon is? Orvosi Hetilap 2:225230, 2009. [149] KONDRUP, J., ALLISON, S. P., ELIa, M. et al.: Educational and Clinical Practice Committee ESPEN, ESPEN Guidelines for nutrition screening. Clin. Nutr. 2003; 22:415421, 2002. [150] LONOVICS J., TULaSSY ZS., VaRR V.: Klinikai Gastroenterologia. Medicina, Budapest, 2003. [151] HENTER I.: Az alapelltsbl krhzba kerlt 1266 beteg tplltsgi llapotnak felmrse. MMTT Kongresszus, Debrecen, 2004. [152] Magyar Egszsggyi Elltsi Standardok (MEES) pp 75 F.BEGY.15. standard www.eum.hu [Pcs.2011.08.22.] [153] Mestersges tplls hazai helyzete. 71977) llsfoglals s mdszertani ajnls. Orvosi Hetilap,138, pp 2013-2016 [154] POTTER, P., PERRY, A. G.: Az pols elmleti s gyakorlati alapjai. Medicina, Budapest, 1999. [155] PaP .: A mestersges tplls a gastroenterolgiai gyakorlatban. In: VarrV. (szerk.): Gastroenterologia. 245. old. Medicina, Budapest, 1997. [156] PTER GY., GaLNTaI I.: Tapasztalataink akut pancreatitises betegeink korai akut enteralis tpllsval. Nutricia 7:2628, 2002. [157] OLH A., PaRKaVI G., BLgYI T. et al.: Korai nasojejunalis tplls akut pancreatitisben. LAM 13;7:559, 2003.

[158] TLESSY I.: Tpllsterpia parenteralis tpoldatkeverkkel. Medicina, Budapest, 1997. [159] TLESSY I.: Vezrfonal a mestersges enteralis tpllshoz. Praxis, 3;3:1519, 1994. [160] STRaTTON, R. J., GREEN, C. J., ELIa, M.: Disease-related malnutrition: an evidence-based approach to treatment. Cabi Publishing, Wallingford UK, 2003. [161] SaHIN P., POzSR J., CSOmOR E,. TRK A. ,ARaDN M., VaRgN H. gOTa.,TOPa L.: Rvidbl syndrms beteg parenterlis tpllsa. MMTT Kongresszus, 2003. [162] SaHIN P., HaRSNYI L., ARaDN A., FUT J., DRDaI ERN.,TOPa L. Javaslat az otthoni parenterlis tplls bevezetsre Magyarorszgon. Aneszteziolgia s intenzv terpia 38;4, 2008. [163] Szakmai konszenzus a betegsgekhez kapcsold alultplltsg gyakorlati krdseinek* tmakrben Tatabnya j dita 2004/2 [164] VaRga P.: heznek-e az aktv tpllkozsra kptelen betegek krhzainkban? Tpl. Acsere Dita 1:5, 1995. [165] VaRga P.: Korszer folyadkterpia s mestersges tplls. Medicina, Budapest, 1992. [166] VaRga P.: A klinikai tplls elmlete s gyakorlata. Melania, Budapest, 1998. [167] WITTmaNN T., RKa R.: A folyamatos enteralis tplls hatsa a hasnylmirigy exocrin mkdsre. Nutricia 2:2930, 2002. [168] WITTmaNN T., RKa R.: Tapasztalataink akut pancreatitises betegeink korai enteralis tpllsval. Krhzi tplls 7:2628, 2002.

A parenteralis tplls gyakorlata cm fejezetrszhez felhasznlt irodalom

[169] Az Egszsggyi Minisztrium szakmai irnyelvei: Tpllsrl az intenzv terpiban. Otthoni parenteralis tpllsrl [170] FONY, LIgETI: Az orvosi lettan tanknyve. Medicina, Budapest, 2008. [171] HOLLS S., ZRNYI GY.: Alkalmazott gygyszertan. Budapest, Semmelweis Egyetem Egszsggyi Fiskolai Kar, 2004. [172] MaRTINDaLE, R. G., MCCLaVE, S. A., VaNEK, V. W.et. al.: Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and enteral Nutrition: Executive Summary. Crit.Care Med. 37:17571761, 2009. [173] POTTER, P., PERRY, G.: Az pols elmleti s gyakorlati alapjai. Medicina, Budapest, 1999. [174] PNzES I., LENCz L.: Az aneszteziolgia s intenzv terpia. Semmelweis Kiad, Budapest, 1998. [175] HOLLS S., ZRNYI GY.: Alkalmazott gygyszertan. Semmelweis Egyetem Egszsggyi Fiskolai Kar, Budapest, 2004. [176] QUILLmaN, SUSaN M.: Tpllkozs s trendi kezels, 1998.

24. A vizeletrts szksglete, mdosult vizeletrts

DR. OLH ANdRS, HoFFMaNN KRISZTINa, MLLER GNES, GL NIkoLETT, NMETH KaTaLIN

Anatmiai s lettani alapok

A vizeletkivlaszt s -elvezet rendszer feladata az anyagforgalom szablyozsban val rszvtel. A sejtek anyagcserje sorn kpzd felesleges anyagok a vrkerings segtsgvel eljutnak a vizeletkivlaszt rendszerhez, mely rendszer a teljesen rtalmas anyagokat kivlasztja s a hozz tartoz elvezetrendszer segtsgvel a klvilgba rti azokat. A rendszer rszt vesz mg a vrnyoms szablyozsban, a vz- s elektrolit-hztarts, valamint a sav-bzis egyensly biztostsban. A vizeletkivlaszt szervek kz tartozik a kt vese, a vizeletelevezet rendszer rszei a hgyvezetkek, a hgyhlyag s a hgycs. A vese A vese (latinul ren, grgl nephros) bab alak, vrsesbarns szn pros szerv, mely a hasreg fels hts rszben, az gyki csigolyk kt oldaln, retroperitonealisan helyezkedik el. A jobb vese a balhoz kpes kiss lejjebb tallhat a felette lv mj miatt. Mindkt vesnek ells s htuls felszne, fels s als plusa, valamint lateralis s medialis le van, ez utbbinl talljuk a vesekaput, a hilus renalist. Hrmas tok veszi krl, bellrl kifel haladva: 1. Capsula brosa, rostos tok, mely kzvetlenl a vesk felsznre simul. 2. Capsula adiposa, a kzps zsros tok, amelybe gyazva a vesk fels plusn a mellkvesk tallhatak. 3. Fascia renalis, kls tok. Makroszkposan kls kreg- (cortex renalis) s bels velllomnyra (medulla renalis) tagolhat, a velllomnyt kveti a vese regrendszere, mely urotheliummal blelt. A kregllomny nhny millimter vastagsg, benne a nephron Malpighti-testjei jellegzetes szemcszettsget mutatnak. A velllomny velpiramisokkal indul a kregllomny fell, melyek basalis rsze a kregllomny fel tekint, cscsi rsze pedig a vese regrendszere fel. A velpiramisok cscsn tallhatak a papillk, melyek a nephron gyjtcsatornit tartalmazzk. A papillk utn a kis, majd a nagy vesekelyhek kvetkeznek, vgl a vesemedence, melynek folytatsa a vesekapun kilp hgyvezetk, az ureter.

A vesk anatmiai s lettani alapegysgei a nephronok, melyekbl vesnknt 1-1,5 milli tallhat. A nephron rszei: Malpighti-test, mely ll a glomerulusbl s a Bowman-tokbl, s teljes egszben a vese kregllomnyban tallhat. Proximalis kanyarulatos csatorna, mely szintn a cortexben tallhat. A Henle kacs leszll szra, a Henle-kacs felszll szra, melyek a kreg- s a velllomnyban futnak. Distalis kanyarulatos csatorna, amely szintn a kregllomnyban fut. Gyjtcsatorna, mely a velllomnyban tallhat. Egy gyjtcsatornhoz tbb nephron is tartozhat. A nephron feladatai: ltrci, reabszorpci, exkrci. A vesk a vrelltsukat a hasi aortbl kiindul a. renalisbl kapjk. A hiluson belp r az n. interlobaris (a velpiramisoknak megfelelen) gakra gazik, majd ezekbl v alak a. arcuatk futnak a kreg- s velllomny hatrn. Ezekbl indulnak ki a vas aerensek, melyek a glomerulusokhoz vezetik a vrt, az onnan kilp vas eerensek pedig tovbbhaladva biztostjk a nephronok vrelltst. A vnk az artrikat kvetve egyre nagyobb gakba gylnek ssze, vgl mindkt vesekapun kilp egy-egy v. renalis, mely a v. cava inferiorba szlltja az elhasznlt, szn-dioxidban ds vrt. Kiemelend, hogy juxtaglomerularisan, ahol a vas aerens belp a glomerulusba, faluk rinti a distalis kanyaruslatos csatorna falt, s itt n. JGA-sejtek biztostjk az rben kering vr mennyisgnek cskkensekor a renin anyag elvlasztst, mely az angiotenzin-aldoszteron rendszeren keresztl a vrnyoms szablyozsban vesz rszt. Az aldoszteron a vese kregllomnynak zona glomerulosa (kls) rtegben termeldik. A hgyvezetk A kt hgyvezetk (ureter) a vesekapun kilpve a hgyhlyagba szlltja a vizeletet. Kb. 25 cm hossz s 5 mm tmrj, urotheliummal blelt s falban 2 rtegben simaizomzatot tartalmaz, retroperitonealisan fekv kplet, mely a hgyhlyagot annak hts, als rszn, ferdn frja t.

546

Az polstudomny tanknyve

24. fejezet A vizeletrts szksglete, mdosult vizeletrts

547

A hgyhlyag A hgyhlyag (vesica urinaria) a kismedencben helyezkedik el a symphysis mgtt, subperitonealisan s rszben intraperitonealisan, a folyamatosan vizelettel teld hgyhlyag egy rsze ugyanis bedombortja a hashrtyt s ezltal azzal rszben burkoltt vlik. A hgyhlyag fels harmada bellrl urotheliummal blelt, als harmada sima. Falt hrom rtegben simaizom ersti, melyet rszben teht hashrtya, rszben pedig ktszvet fed. A hgyhlyag als harmadban tallhat egy hromszglet kplet, a trigonum vesicae. Ennek kt hts szgletnl nylnak az ureterek a hgyhlyagba, als szgletbl pedig a hgycs indul ki. Mivel a hgyvezetkek a hgyhlyag falt ferdn frjk t, ezrt egy bizonyos teltsgi llapot utn billentyszeren lezrdik a szjadk, megakadlyozva tovbbi vizelet tovbbtst a hlyagba. A hgycs hgyhlyagbl kiindul rsznek falt akaratunktl fggetlenl mkd, simaizombl ll krkrs zrizom, a m. sphincter vesicae ersti. A hgycs kezdeti szakaszt veszi krl a harntcskolt izomzatbl ll s ezltal akaratlagosan mkdtethet krkrs zrizom, a m. sphincter urethrae. A hgycs (urethra) A ni hgycs 3-5 cm hosszsg, a hvely ells falval prhuzamosan fut. A hgyhlyag als rszbl kiindul kplet, falt kezdetben urothelium, majd tbbrteg hengervagy kbhm, vgl tbbrteg el nem szarusod laphm bleli. Falban kt rtegben (hosszanti s krkrs) simaizom tallhat. Ktszvet rgzti a krnyezethez. A kisajkak kztt nylik a klvilgba. A fr hgycs 20-25 cm hossz, 3 rsze van: pars prostatica, mely a hgyhlyagbl kiindul s a dlmirigy ltal krlvett rsz, ezt kveti a pars membranacea, a medencefenk izmait tfr szakasz s melyben a bels s a kls zrizom tallhat, vgl a hmvessz llomnyban halad a pars spongiosa nevezet szakasza, melybe a Cowper-mirigyek kivezetcsvei nylnak. Falnak felptse a ni hgycsvel megegyezik. A pars prostatica szakaszba nylnak a ductus ejaculatorius, valamint a dlmirigy kivezet csatorni. A szervezet s- s vzhztartsa A szervezet s- s vzhztartsa hrom rszre oszthat: ss vzfelvtel, azok eloszlsa az egyes folyadkterek kztt s a s- s vzleads. S- s vzfelvtel A sk s a vz elssorban folyadkfogyasztssal s evssel jut a szervezetbe, de a szervezet sejtjeiben lezajl terminlis oxidci sorn is keletkezik vz. A s- s vzfelvtelt a szomjsgrzs szablyozza, melynek kialaktsban elssorban a hypothalamusban elhelyezked ozmoreceptorok s a jobb pitvarban, valamint a nagyvnkban tallhat volumenrecep-

torok vesznek rszt akkor, amikor a testnedvek ozmolalitsa emelkedik, a vrtrfogat pedig cskken. A hyperthermia s a szj nylkahrtyjnak szrazsga is szerepet jtszik a szomjsgrzet kialakulsban. A folyadkfogyaszts-ivs lelltsban a kvetkez tnyezknek tulajdontanak szerepet: a lgzsvisszatarts tartama, a gyomor-bl traktus falnak feszlse, szoksszeren fogyasztott folyadkmennyisg. S- s vzeloszls az egyes folyadkterek kztt A s- s vzeloszlsban az egyes folyadkterek kztt az ozmotikus s a hidrosztatikai nyomsnak van szerepe. S- s vzleads A szervezetben elsdleges s- s vzleadsi forma a vizelettel trtn leads. Minden ms, pl. szklettel, lgzssel val leads msodlagos. A s s vz elsdleges leadsi formja a kvetkez rszekre oszthat: a kt vesben zajl vizelettermels, a hgyhlyag vizelettrolsa s a hgyhlyag kirtse, a vizels. Vizeletkpzs A vizelet ltrehozsban a vese funkcionlis egysgei, a nephronok vesznek rszt. A nephron kt rszbl ll: a Malpighi-testbl s a tubulusrendszerbl. A Malpighi-testet a glomerulus s a Bowman-tok alkotja. A glomerulus aerens s eerens arteriolbl, valammint a kt szakasz kztti kapillrisgomolyagbl ll. Itt trtnik az ultraltrci, amikor is a glomeruluskapillrisokbl a aBowman-tokba prseldik ki az ultraltrtum, a szrlet. A Bowman-tokbl ezutn a szrlet a tubulusrendszerbe ramlik, melynek rszei: proximalis kanyarulatos csatorna, proximalis tubulus egyenes szakasza, Henle-kacs leszll, vkony szegmentuma, Henle-kacs felszll, vastag szegmentuma, distalis kanyarulatos csatorna, sszekt szegmentum, gyjtcsatorna. A napi mintegy 180 l mennyisg szrlet a ltrcis felsznen keresztl kerl a Bowman-tokba. A szrfelszn hrom rteg, melynek els rtege a kapillris endothel sejtsora, msodik rtege egy bazlis membrn, harmadik rtege pedig a Bowman-tok podocyta sejtjei. A szrfelszn mkdse rvn a keletkez szrlet szinte teljesen fehrjementes, de a vr oldhat anyagait (pl. ionok, glkz, aminosavak, urea, hgysav, kreatinin) tartalmazza. A szrletben ezen tl fehrjkhez nem ktd hormonok s vitaminok is megtallhatk. A ltrcis nyomst, mely a kapillrisokbl a Bowman-tokba prseli a szrletet, a kapillris s a Bowman-tok hidrosztatikai nyomsnak eredje, valamint a vrplazma kolloidozmotikus nyomsa hatrozza meg. A glomerulusokon traml vrplazma mennyisge s a szrlet mennyisgnek hnyadosa adja ltrcis frakci rtkt, mely ziolgisan 0,2 emberi szervezetben. A vesemkds tovbbi lettani paramtere a glomerulus ltrcis rta (GFR), melynek szablyozsban az atriopeptinnek jelents szerepe lehet. Szrlettisztts megy vgbe a Bowman-toktl a gyjtcsatorna vgig, melynek sorn klnfle passzv s aktv transzportfolyamatokra is sor kerl. Jellemzen ozmzissal szvdik

vissza a vz, dizival az urea, mg klnfle ionok (pl. a Cl-) elektrokmiai grdiensknek megfelelen ramlanak. Primer, szekunder aktv transzportfolyamatok, valamint cytosisok sorn szvdik fel jellemzen pl. a Na+, a glkz, az aminosavak s a szrletbe kerl albuminok. A proximalis kanyarulatos csatornban a kvetkez jellemz folyamatok zajlanak le a tubulussejt ktoldali membrnja szerint: 1. Luminlis membrn folyamatok: Na+-reabszorpci Na+-csatornn keresztl, mely sorn Na+ diundl a magasabb koncentrcij szrletbl az alacsonyabb koncentrcij sejtbe. Na+/H+ csere Na+/ H+-antiporteren keresztl. Glkzreabszorpci Na+/glkz-kotranszportereken keresztl. A proximalis kanyarulatos csatornban s a proximalis tubulus egyenes szakaszn ktfle Na+/glkz-kotranszporter tallhat (sodium-glucose transporter 1, 2, SGLT1, SGLT2). A proximalis kanyarulatos csatorna sejtek luminlis membrnjban SGLT2 tallhat, mely egy Na-iont s egy glkzmolekult szllt. A proximalis tubulus egyenes szakaszn a sejtek luminlis membrnjban SGLT1 tallhat, mely kt Na-iont s egy glkzmolekult szllt. Mindkt transzporter a szrletbl a proximalis kanyarulatos csatorna sejtekbe szlltja a glkzt s a Na+-t. Aminosavreabszorpci aminosav/aminosav-antiportereken, Na+/aminosav-kotranszportereken s aminosavtranszportereken keresztl, melyek mkdse sorn a szrletbl aminosavak kerlnek a proximalis kanyarulatos csatorna sejt lumenbe. Foszftreabszorpci Na+/foszft-kotranszporteren keresztl, melynek mkdse rvn a szrletbl Na+-t s foszftot szllt a sejt belsejbe. Albuminendocytosis, melynek sorn a szrletbe kerl albuminok a proximalis kanyarulatos csatorna sejtekbe kerlnek, ahol a sejtben tallhat lizoszmk segtsgvel aminosavakra bomlanak. Ureareabszorpci, mely sorn a szrletbe kerl urea dizival kerl a proximalis kanyarulatos csatorna sejtekbe. Vzreabszorpci aquaporin-1 csatornkon keresztl, a szrlet vztartalmnak egy rsze e csatornkon keresztl jut a proximalis kanyarulatos csatorna sejtekbe. Paracellulris utakon keresztl tovbbi ionok (Na+, K+, Cl-, Ca2+) s vz szvdik vissza a szrletbl. Szerves kation szekrci, ennek sorn a bazolaterlis membrnon keresztl a tubulussejtbe jutott szerves kation (pl. kreatinin) szekretldik a tubulussejtbl a szrletbe. Szerves anion szekrci sorn a bazolaterlis membrnon keresztl a tubulussejtbe jutott szerves anion [pl. paraaminohippurs (PAH); gygyszerszrmazk (pl. penicillin; hgysav] szekretldik a tubulussejtbl a szrlet-

be.

A K+-csatorna mkdse sorn a bazolaterlisan elhelyezked Na+-K+-ATPz pumpa mkdse sorn kliumionok a proximalis kanyarulatos sejtbe kerlnek, melyek egy rsze a K+-csatorna segtsgvel a sejt lumenbl a tubuluslumenbe kerl. Ca2+-reabszorpci Ca2+-csatorna mkdse rvn a tubuluslumenben lv szrletbl kalciumionok ramlanak a proximalis kanyarulatos csatorna sejt belsejbe. 2. Bazolaterlis membrn folyamatok: HCO3-reabszorpci Na+-3HCO3-kotranszporter mk -ionok s a Na+ ionok egy dse rvn, mely sorn HCO3 rsze a proximalis kanyarulatos csatorna sejtbl az intersticilis trbe jut. Na+-reabszorpci Na+-K+-ATPz pumpa mkdse rvn, melyben a luminlis membrn folyamatok sorn a Na+-csatorna, a Na+/H+-antiporter, Na+/glkz-kotranszporterek, a Na+/aminosav-kotranszporterek, valamint a Na+/foszft-kotranszporter mkdse rvn felvett Na+-ionok egy rsze jut a proximalis kanyarulatos csatorna sejt lumenbl az interstciumba, mg ezzel prhuzamosan K+-ionok kerlnek az interstciumbl a sejt lumenbe. A folyamat sorn 3 Na+-ion s 2 K+-ion cserje megy vgbe. A pumpa mkdse rvn pedig Na+-gradiens jn ltre. A Na+-K+-ATPz pumpa mkdse sorn 2 K+-ion a proximalis kanyarulatos sejtbe kerl, melyek a K+-csatorna segtsgvel a sejt lumenbl visszakerlnek az interstciumba. Glkzreabszorpci glkztranszporteren keresztl, amikor is a luminlis membrn folyamatok sorn az SGLT2 s SGLT1 mkdse rvn a tubulussejtbe kerl glkz a glkztranszporter (GLUT-2) mkdse rvn a proximalis kanyarulatos csatorna sejtekbl az interstciumba jut. Aminosavreabszorpci aminosavtranszportereken s aminosav/aminosav-antiporteren keresztl, mely folyamatok sorn az aminosavak a proximalis kanyarulatos csatornkbl az intersticilis trbe jutnak. Szerves kation szekrci, amikor is a szerves kation transzporter mkdse rvn az interstciumbl a proximalis kanyarulatos csatornba kerl a szerves kation, amely a luminlis membrnon keresztl kerl a szrletbe. Szerves anion szekrci, amikor a Na+/szerves anion kotranszporter s a szerves anion/szerves anion antiporter mkdse sorn szerves anion (pl. dikarboxilt--ketoglutrsav, -KG) kerl az interstciumbl a proximalis kanyarulatos sejt lumenbe, majd luminlis membrn folyamatok rvn a szrletbe. A vz reabszorpci aquaporin-1 csatornkon keresztl zajlik, ennek sorn a tubuluslumenbe jutott vz az interstciumba jut. Ca2+-reabszorpci Ca2+-pumpa s Na+-Ca2+-antiporter

548

Az polstudomny tanknyve

24. fejezet A vizeletrts szksglete, mdosult vizeletrts

549

mkdse rvn, mely folyamatok sorn a sejt belsejbe kerlt Ca2+-ionok jutnak t az intersticilis trbe. A Henle-kacs leszll, vkony szegmentuma nagy permeabilits a vz szmra a sejtek luminlis s bazoletrlis membrnjban egyarnt megtallhat aquaporin-1 csatornk miatt, melyek rvn vzreabszorpcira kerl sor. Aktv transzport ezen a szakaszon nincs, ezrt passzv elem. A Henle-kacs felszll, vastag szegmentuma impermebilis a vz szmra, mert a luminlis membrnban nincsenek vzcsatornk, emellett viszont jelents mrtk Na+- s Cl-ion-reabszorpci megy vgbe Na+-K+-2Cl-kotranszporter mkdse rvn a luminlis membrnon keresztl, majd a felvett Na+s Cl-ion leadsra a bazolaterlis membrnon keresztl a Na+-K+-ATPz-pumpa s a Cl-csatorna mkdse rvn kerl sor. A tubuluslumenben lv szrlet hipozmotikuss vlik ezen a szakaszon. A Henle-kacs felszll, vastag szegmentumt ezrt nevezik hgt szegmentumnak is. Paracellulris utakon keresztl tovbbi Na+-, K+-, Ca2+- s Mg2+-ion szvdik vissza a szrletbl. A distalis kanyarulatos csatornban jellemzen Na+, Cl- ion, Ca2+ s Mg2+ reabszorpci zajlik a kvetkez luminlis membrn folyamatok rvn: Na+-Cl-kotranszporter, Ca2+-csatorna, Mg2+-tarnszporter mkdse sorn. A tubulussejtbe kerl ionok a bazolaterlis membrnon keresztl a kvetkez csatornk s transzporterek mkdse rvn kerlnek az interstciumba: Na+-K+-ATPz-pumpa, 3Na+/Ca2+-antiporter (melynek mkdst a parathormon receptorhoz val ktdse utn keletkez cAMP fokozza), valamint Ca2+-csatorna (melynek mkdst a D3-vitamin hormon bazolaterlis membrnreceptorhoz val ktdse hatsra a keletkez CaBP9 fokozza), Cl-csatorna, Mg2+-transzporter s Na+/Mg2+-antiporter mkdse rvn. A gyjtcsatorna-szakaszban ktfle epithelsejtet klnbztetnk meg: a principlis vagy gyjtcsatornasejtet, valamint a kztes sejtet ( s ). A principlis sejtekben jellemzen Na+-, Cl-ion, valamint vzreabszorpci zajlik. A luminlis membrnon t a Na+-csatornn s Cl-csatornn keresztl jutnak az ionok a sejt belsejbe, mg a vz aquaporin-2-csatornkon keresztl. A Na+-csatornt az aldoszteron stimullja, miutn intracellulrisan elhelyezked receptorhoz ktdik. Az aquaporin-2-csatorna nem lland rsze a principlis sejt luminlis membrnjnak, ahhoz hogy ott megjelenjen, antidiuretikus hormon (tovbbiakban: ADH) szksges. Az ADH a bazolaterlis membrnban tallhat V2 hormonkt receptorhoz val ktdse utn fokozza a sejtben tallhat, aquaporin-2-csatornkat tartalmaz vezikulk luminlis membrnhoz val vndorolst, melyek azzal sszeolvadnak, s az aquaporin-2-csatornk a sejtmembrnba kerlnek. A vz gy a tubuluslumenben tallhat szrletbl a csatornkon t a gyjtcsatornasejt belsejbe kerl. A bazoletarlis membrnon keresztl a kvetkez folyamatok rvn

jutnak az ionok s a vz az interstciumba: Na+-K+-ATPz-pumpa, Cl-csatorna, aquaporin-3- s aquaporin-4-csatornk mkdse rvn. A gyjtcsatorna -kztes sejtjeiben jellemzen H+-kivlaszts zajlik H+-transzporter s H+-K+-antiporter mkdse -reabszorpci Cl-HCO3 -antiporter mrvn, valamint HCO3 kdse rvn. A gyjtcsatorna -kztes sejtjeiben pedig jellemzen H+-kivlaszts zajlik H+-transzporter mkdse rvn -kivlaszts Cl-HCO3 -antiporter mkdse rvn. s HCO3 Vizeletelvezets A vese gyjtcsatornibl a vizelet a vesekelyheken t a vesemedencbe, majd a hgyvezetkek kzvettsvel a hgyhlyagba kerl. A hgyvezetkek ferdn torkollanak a hgyhlyagba, ezrt a hlyag megfeszlsekor zrdnak a nylsok, gy a vizelet nem tud visszafel ramlani. A hlyag rtartalma mintegy 300500 ml, de ersen fesztett llapotban a 800 ml rtartalmat is elrheti. Vizelsi inger jelentkezik 150200 ml vizelet esetn, mely mg akaratlagosan elnyomhat. A hgyhlyagot jellemzi a stressz-relaxci, ennek sorn folyamatos telds esetn sem emelkedik a hlyagban jelentsen a nyoms a simaizomsejtek relaxcija kvetkeztben, melyet a feszls indt meg. A hlyag feszlsrzkeny receptorainak ingerlett a n. pelvicus a gerincvelbe juttatja, az ingerlet feldolgozst kveten a n. pelvicusban fut vissza az ingerlet a perifrira, mely kvetkeztben a m. detrusor s a m. sphincter vesicae sszehzdik, gy a kinyl hgycsbemeneten keresztl a vizelet kikerl a klvilgba.

Egyes betegsgek: pl. diabetes mellitus szindrma, ami

polydipsival jrhat s ennek kvetkezmnye a polyuria, vagy krnikus vesebetegsgek kezdeti stdiumban is meggyelhet kompenzl polyuria (amellyel a vese a mreganyagok kivlasztst biztostja). Sebszeti beavatkozsok: pl. rzstelentk, fjdalomcsillaptk cskkentik a ltrcit s ez ltal a vizeletelvlasztst is. Gygyszerek: pl. diuretikumok (a kivlasztott vizelet mennyisgt nvelik); a-receptor-agonistk (hgycsconstrictit s vizeletretencit okoznak fkpp fraknl); a-receptor-antagonistk (a hgycs izomzatt relaxljk s cskken urethralis rezisztencit vltanak ki); antikolinerg szerek (vizeletretencit, rts utni vizeletcsepegsi tnetekkel, a vizeletsugr akadozst s tlfolysos inkontinencit okozhatnak); b-receptor-antagonistk, Ca-csatorn-blokkolk (vizeletretencit induklnak); antipszichotikus szerek, szedatvumok (a detrusorizomzat relaxcijt okozva retencit vltanak ki). Pszichs tnyezk: pl. a stressz a sympathicus idegrendszeri hats rvn nvelheti a vizeletrts gyakorisgt, szksgrzetet okozhat. Folyadkfelvtel mennyisge s minsge: pl. koeins alkoholtartalm italok megnvelik a vizelet elvlasztst, mert az alkohol gtolja az ADH (antidiuretikus hormon) hatst. Diagnosztikus vizsglatok: pl. intravns pyelographia utni tlrzkenysgi reakcik vagy a hlyagtkrzs utn fellp izomspasmus gtolhatja a vizelet rtst.

sak, renalisak, postrenalisak. Prerenalis esetben a vesken traml vrmennyisg s a ltrcis nyoms cskken, ami shock, akut myocardialis infarctus vagy kiszrads kvetkezmnye. A renalis okok kz a vese betegsgeit soroljuk. A postrenalis okokat a hgyvezetkek, ill. a hgycs elzrdsra, szkletre (k vagy tumor jelenlte miatt) vezetjk vissza. Elfordulhat reexes anuria, mely esetn az egyik hgyvezetket k zrja el, ezltal a pciens fjdalmai ersek. Reexhats kvetkeztben az ellenoldali veseerek s az urether simaizmai sszehzdnak, gya termeld vizelet nem tud rlni. Amikor a pciensnl oliguria, ill. anuria ll fenn, a kvetkezk ellenrzse is szksges: Ha a pciensnek lland kattere van, nem trtnt-e a katter lumenben blokkolds, megcsavarods, a hlyagkatter a megfelel helyen van-e (pl. nem a hvelyben). Egyb problmk fennllsa is lehetsge, mint hypovolaemia, gygyszermellkhatsok, elzrdsok, cardiovascularis okok. 5. Vizeletcsepegs tlteldtt hlyag esetn (ischuria paradoxa). A vesk a vizeletet kivlasztjk, de az a hlyagbl kirlni nem tud. A hlyag bels nyomsa folyamatosan n, emiatt vizelet cseppekben rl, de a hlyag ezutn is telt marad. 6. Nycturia, nagy mennyisg jszakai vizeletrts. A nycturia gyakori szv- s veseelgtelensg, rosszul kezelt cukorbetegsg, diabetes insipidus esetn, vagy amennyiben a vesk nem kpesek a vizeletet koncentrlni. Gyakori kis mennyisg vizelsek fordulhatnak el prostatatltengs esetn is.

A vizeletrts szksglete
A vizelet kivlasztsa s elvezetdse az alapvet emberi szksgletek rszt kpezi. MASLOW szksglethierarchijban a ziolgis szksgletek rsze. VIRGINIA HENDERSON letmkdseken alapul polsi modelljben a szervezet salakanyagainak kirtseknt szerepel a vizeletkivlaszts. NANCY ROPER modelljben a 12 alapszksglet egyike a szklet- s vizeletrts. DOROThEA OREmNEK az nelltsi kpessg hinyra alapozott polsi modelljben az rtsi folyamatok rendezse az ltalnos nelltsi ignyek 4. helyn ll. A vizelet rtse az egszsg s a j kzrzet alapja. Az polnak meg kell gyelnie, hogy pcienseinl fennllnak-e a vizeletkivlasztst befolysol tnyezk: letkori sajtossgok: msfl-kt ves korig a vizeletrts akaratlagos szablyozsa nem alakul ki, a vizelettrolsi kpessg fgg a hgyhlyag rtartalmtl, tgulkonysgtl. Az ids egynek mozgskpessgbeli zavaraik miatt rthetnek a ziolgis folyamatnl nehezebben vizeletet. Az izomtnus llapota (hasfali vagy medencealji izomzat): ezen izmok gyenglse vizelettartsi zavarokhoz vezet, melyek kvetkezmnye az inkontinens panaszok megjelense.

A vizelet mennyisgi eltrsei

1. Napi vizeletrts (diuresis). tlagos testtmeg felntteknl a vizelet napi mennyisge 1 ml/ ra/testtmegkilogramm, azaz tlagosan 500-2400 ml kztt vltozik a mennyisge tlagos folyadkbevitel s tpllkozs mellett. Felntteknl miutn a hgyhlyagba 250 ml vizelet jut, megjelenik a vizelsi inger, de 400-500 ml vizeletet egszsges ember hlyagja problma nlkl tud trolni. Mennyisgt befolysolja: a folyadkfelvtel, a tpllkozs, egyes gygyszerek (pl. diuretikumok), vesn kvli folyadkveszts (hnys, hasmens, verejtkezs), a krnyezeti hmrsklet, lz, a zikai aktivits. 2. B vizels (polyuria). A vizelet napi mennyisge meghaladja a 2500 ml-t. Oka lehet pl. tlzott folyadkfelvtel, kompenzl polyuria, diabetes mellitus, diabetes insipidus, diuretikumok alkalmazsa. 3. A vizelet mennyisgnek megkevesbedse (oliguria). A vizelet napi mennyisge 100400 ml kztt mozog. Oka lehet pl. dehydratio, veseeltelensg, oedemakpzds, hgyti elzrds, ADH fokozott termelse. 4. A vizeletelvlaszts sznetelse (anuria). A vesk nem vagy csak kis mennyisgben vlasztanak ki vizeletet. A napi vizelet mennyisge 100 ml alatt van. Okai lehetnek prerenali-

Vizeletrtsi problmk
A vizeletrtsi problmk lehetnek tmenetiek vagy vglegesek, minsgi s mennyisgi eltrsekkel jrak. A f problmk kz soroljuk a kvetkezket: Als hgyti fertzsek. Inkontinencia. Dysfunctionalis vizels. Urostoma.

A VIZELETRTSI PROBLMK FORMI

Vizeletretenci (vizeletrekeds, vizeletelakads): az akaratlagos vizeletrts hinya akut vagy krnikus formban ismert (a vesk kivlasztjk a vizeletet, de a kirts gtolt). Akut formja fjdalommal, knz vizelsi ingerrel trsul. Krnikus formja fjdalmatlan, a rezidulis vizelet mennyisgnek megnvekedsvel jr. A retentio urinae okai kz tartoznak az obstruktv, fertzses, gyulladsos, neurolgiai, farmakolgiai s egyb okok. Okai lehetnek: Fertzses, gyulladsos eredet elvltozsok (pl. prostatatlyog, prostatitis, akut vulvovaginitis, hvelyi pemp-

550

Az polstudomny tanknyve

24. fejezet A vizeletrts szksglete, mdosult vizeletrts

551

higus, Guillain-Barr-szindrma, Lyme-kr, urethritis, herpes simplex vrus fertzs, cystitis, hgycs krli tlyog). Obstruktv elvltozsok (pl. benignus prostatahyperplasia, phimosis, a prostata malignus daganata, kismedencei terimk, mint malignus ngygyszati daganatok, htrahajl terhes uterus, cystokele, rectokele, mhelreess). Neurolgiai okok (pl. agyi rbetegsgek, agyzzds, sclerosis multiplex, Parkinson-kr, tumor, a gerincvelt rint srlsek, a gerincvel rbetegsgei, porckorongbetegsgek, spina bida occulta, perifris idegek rintettsge). Farmaokolgiai okok (pl. a-adrenerg-agonistk, antagonistk, b-adrenerg szerek, antikolinerg szerek, antipszichotikumok; hatsukat lsd a vizeletrtst befolysol tnyezknl, posztoperatv idszakban a vizeletretenci htterben a fjdalom, az altat- s rzstelentszerek mellkhatsa ll). Egyb okok (pl. penissrlse, terhessg utols harmada, szls utni szvdmnyek, a hgycs-zrizom zavara, kismedencei trauma, pszichogn okok).

als hgyti infekcik kz). A paramediklis team tagjainak is tisztba kell lennik a tnetek minsgvel. Aszimptms bacteriuria tnetei: klinikai tnetek nincsenek, vizelet-mintavtel utn 105 csraszm/ml krokoz tenyszthet ki. Cystitis tnetei: dysuria, vizeletinkontinencival vagy nlkle, lz, hemelkeds, pollakisuria. Haemorrhagis cystitis: dysuria, vizeletinkontinencival vagy anlkl, lz, hemelkeds, pollakisuria, makroszkopikus vagy mikroszkopikus haematuria. A diagnzis fellltshoz vizeletmintra van szksg, melyet a kvetkez mdokon nyerhetnk: Kzpsugar vizeletminta. Diagnosztikus cllal vgzett intermittl katterezs. Vizeletminta vtele lland katterrel rendelkez betegtl. Hlyagpunctival nyert vizeletminta. Egyszer hasznlatos tapadzacskbl nyert minta (pl. csecsemknl).

Az inkontinens panaszok feldertse s kezelse lnyeges, mert az inkontinencia a pciens szocilis izolcijhoz vezethet. Felmrsek alapjn jelentsebb problmt okoz a pciensek letben, mint az agyi vrelltsi zavar, a korltozott zikai mobilits, a kijul fertzsek, a krnikus lgzszervi elgtelensg s a cukorbetegsg.

KIEGSZT DIaGNOSZTIKUS VIZSGLaTOK

VIZELETINKONTINENCINL

A vizelettarts kpessgnek hinya Vizeletinkontinencia

A vizeletrts feletti kontroll elvesztse. A Nemzetkzi Kontinencia Trsasg (IAC) szerint: hgycsvn t trtn akaratlan vizeletveszts, amely vratlan helyen s idben kvetkezik be, ezltal szocilis, higins problmkat okoz. A nk vizeletinkontinencija gyakori, Magyarorszgon becslsek szerint 300 000-500 000 n szenved a krkpben. A Nemzetkzi Inkontinencia Trsasg lersa alapjn tbb tpust is megklnbztetjk. A vizeletinkontinencia mr az korban is ismert problma volt, az i.e. 1500-bl rnk maradt Ebers-papiruszban is olvashatunk a problmrl. HIPPOKRATSZ tneti s diagnosztikai lerst is ad e vizelettrolsi problmra. A vizeletinkontinencia a Nemzetkzi Kontinencia Trsasg (IAC, International Continence Society, 2002) meghatrozsa szerint a hgycsvn keresztl trtn akaratlan vizeletveszts, amely vratlan helyen s idben kvetkezik be, szocilis s higins problmkat okoz. Az inkontinencia nem betegsg, hanem tnet, melynek htterben anatmia, ziolgiai eltrsek llnak, melyeket folyamatos vagy intermittl vizelettartsi panaszok ksrnek. Az inkontitnens betegek felkutatsa elssorban a csaldorvosok feladata, hiszen k alaposabban ismerik praxisuk beteganyagnak sszettelt s a riziktnyezkkel br pcienseknl az orvos-beteg tallkozs alkalmval rkrdezhetnek a vizeletrtssel kapcsolatos panaszokra. Az alapvizsglatok elvgzse utn szakorvoshoz (urolgus, ngygysz) val irnyts a feladatuk. Az inkontinencia szempontjbl fokozott kockzattal br egynek: idsek, elhzottak, kismamk a terhessg alatti idben vagy a szls utn, cukorbetegek, hgy- s ivarszervi mtteken tesettek.

Akut vizeletretenci esetn azonnali katterezsre van szksg, hogy a hlyagot nyomsmentesteni tudjuk. Gyors dekompresszis szvdmnyknt hypotensio, haematuria, posztobstrukcis diuresis alakulhat ki. Ezen szvdmnyek veszlye mellett a hlyag gyors kirtsre kell trekedni. Amennyiben tarts katter behelyezse szksges, hasznljunk ezsttvzettel impregnlt hgycs kattereket, mert ritkbban fordul el hgyti fertzs, mint a szokvnyos vizeletelvezet eszkzk hasznlata mellett.

Abban az esetben vgezzk el ezekt, amennyiben a ktelez s az ajnlott vizsglatok nem adnak pontos diagnzist (Wyman, 2000; Hay, 2001; Noble, 1976; Kegel, 1948; Sand, 1995, Wise, 1993; Matnyi, 2003) Urethra nyomsprol-vizsglat (UPP). A hgycs zr nyomsnak grakus brzolsa. Valsalva Leak Point Pressure (VLPP). Azt a hasi nyomsrtket jelenti, melynl a vizelet elcsepegse elkezddik. 60 vzcm alatti rtknl a kivlt ok az urethralis zrizom elgtelen mkdse, 90 vzcm felett anatmiai eltrs (pl. vaginalis prolapsus) okozza az inkontinens panaszokat. Vizeleturodinamikai vizsglat. Urethrocystoscopia. Az endoscopos vizsglatok lehetv teszik, hogy a hgyutakat kzvetlenl megtekinthessk. Ezen vizsglatokat nem csak diagnosztikus, hanem terpis clbl is alkalmazzk, mert munkacsatornjukon keresztl felvezethetek klnbz eszkzk (pl. hgyti stentek: ureterkatter , fogk, szvcs stb.). Kpalkot vizsglatok (hasi ultrahang, cystographia , transvaginalis ultrahang). Ezen adatok birtokban invazv, mtti kezels kvetkezik. Amennyiben az inkontinencia kompliklt (pl. vizeletveszts mellett fjdalom, haematuria, ismtld hgyti gyulladsok, kismedencei besugrzs, hvelyi prolapsus), a specilis vizsglatokat mr az els vonalban elvgzik.

lyagnyoms mrse). A vizsglat clja a detrusor-hiperaktivits kizrsa s a hlyagcompliance (hlyagkapacits meghatrozsa) megadsa. A compliance 20 ml/ vzcm alatt cskkent, 10 ml/vzcm alatt kifejezetten alacsony. Urge-inkontinencia diagnzisnak fellltshoz elengedhetetlen. Nyomsramls vizsglat. A hlyagmkds rtsi fzist vizsgljk meg, a vizsglat abban az esetben szksges, ha a vizeletramls gyenge. A hlyag feltltse utn a beteg a hgycsben lv mrkatter mellett vizel, gy a beavatkozs kpet ad a hlyag kontraktilitsrl. Elcsepegsvizsglat. Non-invazv mdszer. Kpet ad a hlyag trolkapacitsrl s a zrizom mkdsrl. Az elvesztett vizelet mennyisgt a bett slybl (a bettet lemrik hasznlat eltt s utn) vagy a gyjtzacskba rlt vizelet mennyisgbl is megtlhet. Az elcsepegsvizsglatot nem csak nyugalomban (normlis napi tevkenysg), hanem hasprs jelleg cselekvs (khgs, tsszents) kapcsn is lehet vizsglni. Az eredmnyt g-ban vagy ml/h-ban adjk meg.

Vizeletvizsglat
A vizeletvizsglat indikcii, mdszerei
Vizeletvizsglat indikcii Vizeletrtsi zavarokrl panaszkodik a beteg (vizeletnek minsgi s mennyisgi sszettele megvltozott). Ismert krnikus betegsgek sorn (diabetes mellitus szindrma, krnikus vesebetegsg, pl. renalis oedemk, hypertonia). A pciensnek kismedencei, hasi fjdalmai vannak. A pciens tbb napja lzas, s ennek kimutathat oka nincs. Gckutats rszeknt. Szrsek (szekunder prevenci) rszeknt, pl. cukor, vr, genny kimutatsa a vizeletbl. Hgyti fertzs gyanja ll fenn. Surveillance tevkenysg rszeknt (rossz ltalnos llapot betegek vizeletnek vizsglata, tenysztse). - Urogenitalis mycosisok esetn. - Mycobacterium kimutatsa (hrom egymst kvet napon a pciens 24 rn keresztl gyjti a vizelett, ebbl vgzik a mintavtelt. - Trichomonas vaginalis kimutatsa cljbl A vizelet vizsglatnak indikcis terletei Szrvizsglatok. A diagnzis fellltsnak folyamata (anamnzis, tnetrtkel tesztek, tblzatok, ziklis vizsglatok, vizelsi napl stb.). A krllapot monitorizlsa.

A VIZELETRTSI ZaVaROK TNETEI

1. Trolsi panaszok (pl. nycturia, inkontinencia klnbz tpusai). 2. rtsi panaszok [pl. csp, fjdalmas vagy nehz vizels (dysuria); gyakori idkznknt val vizels (pollakisuria); ksedelmes vizeletrts; a vizelsi inger megvltozsa: srget; a vizeletsugr vltozsa: gyenglse, akadozsa; a vizels csak ers hasprs hatsra indthat meg vagy vizelsi kptelensg].

URODINMIaI VIZSGLaTOK
A stressz- s az urge-inkontinencia tpusok elklntsre szolgl vizsglatok sszessge. Uroowmetria. Non-invazv vizsglat, az idegysg alatt rtett vizelet mennyisgt s az ramlsi egysgt hatrozzk meg vele. A legnagyobb ramlsi sebessget (ms nven Q max.) az obstrukci mrteknek meghatrozsra hasznljak. Tjkoztat jelleg vizsglat, mert az abnormlis vizeletrtst jelzi, de annak pontos okt nem trja fel. A vizsglat lnyeges paramtere a maximlis vizeletramls mrtke, fraknl 15-25 ml/s, nknl 20-30 ml/s rtk kztt mozog. Cystometria. A hlyagmkds teldsi fzist mri (h-

ALS HGYTI FERTZSEK

Az als hgyti fertzsek sorn az als hgyutakban patogn krokozk telepszenek meg s gyulladsos elvltozsokat induklnak. Etiolgia alapjn okozhatjk baktriumok s gombk (Candida-fertzs esetn indokolt a nk hvelyvladknak vizsglata). A hgyutak ziolgisan sterilek, de rtskor a vizelet kontaminldik a gttjkon jelen lv uropathogen baktriumokkal, s a krokozk tlslyba kerlnek. Klinikai megjelensi formi aszimptms bacteriuria, cystitis, haemorrhagis cystitis (a pyelonephritis mr nem tartozik az

552

Az polstudomny tanknyve

24. fejezet A vizeletrts szksglete, mdosult vizeletrts

553

A vizelet jellemzinek vizsglata

A vizelet vizsglata makroszkopikus (zikai, kmiai) s mikroszkopikus mdszerekkel vgezhet.

Makroszkopikus vizeletvizsglat
A vizelet zikai tulajdonsgainak vizsglata s kmiai eljrsok tartoznak ezen csoportba. A makroszkopikus vizeletvizsglat a vizelet kzvetlen, vizulis meggyelse, ami sorn rtkelhetv vlik a vizelet szne, ttetszsge (zavarossga) s a fajslya, ezek a vizelet zikai tulajdonsgainak jellemzi. A kmiai vizsglatok sorn vegyletek jelenlte vagy azok hinya vizsglhat a mintbl. A vizelet szne A vizelet sznnek meghatrozsa nem j kelet, mr a 7. szzadban PROTOShARIS is javasolta rendszeres ellenrzst. A vizelet lettanilag srga vagy borostynszn. Sznt befolysolhatjk: Elfogyasztott telek, lelmiszerek. Kbtszerek, gygyszerek. Betegsgek, kros llapotok. A vizelet tltszsga kmcsben, lombikban lv vizeletnl knnyen megtlhet. lettanilag a minta ttetsz. Felhss, zavaross vlik foszftkicsapds, bacteriuria, leukocytk jelenltben, valamint pyuria s mikroszkopikus haematuria esetn. A vizelet szaga A friss vizelet szaga aroms, de nem kellemetlen, szne szalmasrga. lls kzben a szne megvltozhat, zavaross vlhat a sk kikristlyosodsa miatt, ilyenkor a szaga is megvltozik: kellemetlen, szrs ammniaszag, ami a karbamid bomlsnak tulajdonthat. A vizelet szaga lettanilag is kellemetlen ammniaszag, minl tovbb koncentrldik, a szag annl ersebb lesz. Kezeletlen diabetes mellitus szindrma esetn acetonszag, kevs folyadkbevitel esetn ersen ammniaszagv vlik. Kezeletlen phenylketonuria esetn egrszag (dohos) vizelet rt a csecsem.

dig gy kezddik, hogy a beteg vizeletet rt, s a gyjts ezutn kezddik. Az pol a tartlyon s a laboratriumi rtestn megjelli a kezd idpontot. gyelni kell arra, hogy a vizelet szklettel ne szennyezdjn. Amennyiben pciensnk jrbeteg, a vizeletgyjt ednyt a mosd elterbe helyezzk el, s a beteg azonostsra cmkzzk fel. Fekv betegnl se hagyunk vizeletet a krterembe. A 12 rs vizeletgyjts eredmnyt a lzlap jszakai s nappali rovatba kln fel kell jegyezni. Csecsemk vizeletgyjtsre ntapads anyagbl kszlt, egyszer hasznlatos plasztikzacskt hasznlnak, melyet a hgycsnylsra kell ersteni. A bevitt s rtett mennyisg mrse A bevitt mennyisg kz nem csak az oralisan elfogyasztott telek s italok folyadktartalmt (pl. leves, vz, tpllszondn adott tpllkok), hanem a parenteralisan beadott folyadkok mennyisgt is bele kell szmtani (pl. infzi, transzfzi, parenteralis tplls). Az rtett mennyisgbe beletartozik a vizelet, a szklet, a hnyadk, a kpet, az izzadsg, a szondn s drainen keresztl rl folyadk, tovbb a perspircis folyadkveszts is. A folyadkbevitel s -leads mrsre klnbz, az polsi dokumentci rszt kpez dokumentumokat hasznlhatunk: folyadklap, vizelsi napl. Az polsi dokumentcirl s a klnbz polsi lapokrl a 12. Az pols folyamata s dokumentcija cm fejezetben olvashatunk. Az pol mindennapi munkja sorn ksrje gyelemmel a vizelssel jr panaszok megltt pl. dysuria, a hlyag zrizomzatnak mkdse, van-e elcspgs, vizelet-visszatartsi zavar, mennyi a vizelet napi mennyisge, milyen a szne, szaga, tltszsga, tartalma.

A szobahmrskleten trolt vizeletmintt egy, maximum kt rn bell laboratriumba kell juttatni. Ha ez nem lehetsges, a vizelet 24 rn keresztl trolhat +4 C-on. Ha a vizelet az adott idintervallumon bell nem dolgozhat fel, tpkzeg hasznlatra van lehetsg, mely a krokozk szaporodst gtolja. Bakterilis hgyti infekcik beteggy melletti diagnosztizlst teszi lehetv az Uricult rendszer hasznlata. Az Uricult egy lemez, melynek mindkt oldala tptalajjal fedett. Egyik oldala zld szn, pozitv esetben ez biztostja a baktriumok nvekedst, a lemez msik oldala ktszn, vrs s szntelen. A vrs tptalaj szelektven biztostja a Gram-negatv blbaktriumok nvekedst, mg a szntelen rszn az enterococcusok kpezhetnek piros szn telepeket.

Azonban fontos megjegyzs, hogy az sszetevk gyrt cgenknt vltozhatnak. A vizeletvizsgl reagenscskok hasznlathoz friss, szraz ednyben gyjttt vizeletre van szksg. A vizsglatot a mintavtelt kvet egy rn bell el kell vgezni. A minta hosszabb trolsa esetn a baktriumok elszaporodhatnak, s ez befolysolhatja a pH, a nitrit, a glkz s a vr mennyisgi rtkeit. A reagenscskok vizulis s mszeres ton rtkelhetk. Vizulis rtkels A tesztcskokat (vkony, 5 mm szlessg manyagbl kszlt cskok) titatjk reagensekkel, majd beszrtjk azokat. A cskot rvid idre (10-15 s) a vizeletmintba kell tartani, majd a fls vizelet eltvoltsa cljbl vgig kell hzni a troledny faln. A cskon lv, vegyi anyaggal titatott ngyzeteket vzszintesen tartva ssze kell hasonltani a a manyag akon oldaln tallhat sznsklval (24-2. bra). A leolvassi id a bemerts utn 1-2 perc, de a pH s a proteinszint 60 szekundumon bell is valid eredmnyt ad. Azonban tudni kell, hogy kt perc eltelte utn a sznvltozsoknak diagnosztikai jelentsget tulajdontani nem lehet. Az eredmnyek rtkelst tbb tnyez is befolysolhatja (pl. a fajsly, a helyisg megvilgtsa, a reagensek szavatossgi ideje). A reagenscskok egyszer hasznlatosak, szobahmrskleten, fnytl vdve, lgmentesen, az eredeti csomagolsukban kell ket trolni. Amennyiben a reagenscskok fellete elsznezdtt, elsttlt, az az adalkanyagok bomlsnak a jele. Ebben az esetben a tesztcsk nem hasznlhat.

VIZELET-MINTaVTELI S a SZLLTSI aJNLSOK

Minden vizeletgyjt s -szllt kontnert tisztn kell tartani. A gyjts s/vagy a szllts sorn biztonsgosan le kell zrni a kontnerfedelet. A szivrgsmentessg vdi az egszsggyi dolgozkat a fertzs kockzattl, valamint a mintt a kontamincitl. A gyjt- s transzporteszkzknek trsll manyagbl kell kszlnik. A tartlyokat jra hasznlni tilos. Megfelel cmkzsk elengedhetetlen. Mikrobiolgiai vizeletvizsglat sorn ajnlott a kmiai tartstszerek hasznlata, ha a mintt nem lehet feldolgozni 2 rn bell. Ellenkez esetben ezeket a mintkat htve kell trolni 2-8 C kztt.

A VIZELET-MINTaVTEL FORMI
A kpzdtt vizeletet ziolgisan sterilnek tekintjk. A vizeletmintkat minden esetben aszeptikus technika ignybevtelvel, a sterilits szablyait betartva kell levenni. A vizelethez mint vizsglati anyaghoz tbbfle ton juthatunk. Vizeletvizsglatra legalkalmasabb minta a reggeli els vizelet. A baktriumok szma ebben a legnagyobb. Ha a nap folyamn ksbb kerl sor vizeletminta vtelre, arra kell trekedni, hogy a beteg hlyagjban legalbb hrom rn keresztl troldjon a vizelet a levtel eltt. A vizeletvizsglatra az antibiotikus terpia megkezdse eltt kerljn sor (Pratt, 2006; Barcs, 2006).

A DIaGNOSZTIKT ELSEGT MINSGI VIZSGLaTOK

Vizelet vegyi elemzse tesztcsk segtsgvel (24-1. bra) A vizeletvizsgl reagenscskok (urine dipstick chemical analysis) minsgi s mennyisgi diagnosztikai eredmnyt szolgltatnak a vizelet sszetevinek egy rszrl. A tesztcskok ltalban 9, 10, 11 jellemz meghatrozsra alkalmasak A 9 jellemz meghatrozsra alkalmas tesztcsk a kvetkez sszetevket mutatja ki: urobilinogn, bilirubin, ketonok, vr, fehrje, nitrit, glkz, pH s aszkorbinsav (C-vitamin). A 10 jellemz meghatrozsra alkalmas tesztcsk a kvetkez sszetevkkel egszl ki: leukocytk, fajsly, viszont nem vizsgl aszkorbinsavat. 11 jellemz kz a leukocytk, a fajsly s az aszkorbinsav vizsglata tartozik.

MENNYISGI VIZSGLaTOK
A vizelet mennyisgnek mrse A vizelet mennyisgnek mrsre tbb lehetsg van. Megfelelen egyttmkd, tiszta tudat betegnl, akinl alapbetegsgbl kiindulva nincs szksg milliliteres pontossg meghatrozsra, a reggeli vizit eltt megkrdezhet s a lzlapra vezethet. Ha az alapbetegsg tpusa megkvnja a pontos mrst, az vgezhet 4 rs, 8 rs, 12 rs, 16 rs, 24 rs frakcikban (pl. adrenokortikoid hormon szint, kreatinin-clearance-meghatrozs). Az adott peridus min-

A VIZELETMINTK aZONOSTSa, TROLSa

A laboratriumi ksr paprokon a kvetkez informcikat kell feltntetni: a beteg szemlyes adatai, taj-szma, a betegsg diagnzisa, a mintavtel mdja (kzpsugar vizelet, els vizeletsugr, katteren keresztl levett vizelet, suprapubicus punctival nyert vizelet), a mintavtel idpontja, a beteg rszesl-e antibiotikus, ill. diuretikus terpiban.

24-1. bra. Klnbz tesztcskok

24-2. bra. Vizulis rtkels

554

Az polstudomny tanknyve

24. fejezet A vizeletrts szksglete, mdosult vizeletrts

555

kuum van s a vakutaineres vrvtel analgijra a szksges mennyisget magba tudja szvni. A vizeletet (ugyangy, mint a tbbi humn vladkot) potencilisan fertz anyagnak tartjuk. Egyes rendszerek lehetv teszik, hogy zrt rendszerben, higinikusan kezeljk s szlltsk a mintt. Gyrs, csavaros kupakkal elltott vizeletgyjt poharak A kupak legels elcsavarsakor a perforcis szalagok felhasadnak (24-5. bra). Miutn a csavaros fed lekerl a rendszerrl, az mr nem tekinthet sterilnek. A minta bettele utn lezrskor a kupakot elszr a pohrra kell nyomni, majd utna szorosan rcsavarni (24-6. bra). Vizeletgyjt kmcsvek Vizeletgyjt csvek is rendelkezsre llnak a mintk tovbbtsra s vizsglatra, a csvek adalkanyagtl mentesek vagy tartstszert tartalmaznak. A tartstszer segt a minta stabilizlsban addig, amg a minta feldolgozsra nem kerl sor. Amennyiben csvek tartalmaznak tartstszert (boric acid, brsav), a vizelet szobahmrskleten 48 ra hosszat eltarthat. A csvek szivrgsmentesek, biztonsgosan szllthatk. rtartalmuk 8-15 ml. A kmcsbe egy transzfereszkz segtsgvel kerl a vizelet. A

vizeletminta-vev eszkzt (transzfereszkz) a steril, kupakkal elltott pohrba kell szrni, majd, mint a cseppentket, sszenyomni. A csveknek kt f tpusa van: Kerek alap csvek vegyi vizeletvizsglatra hasznljk a mintt. Kpos alap csvek tartalmun mikroszkpos vizsglatra alkalmas (ledkvizsglat), mert a vizelet centrifuglst teszi lehetv a kpalak. Vizeletgyjt pohr biztonsgi lezr elemmel (dugval) A termk polipropilnbl kszl, trhetetlen s ellenll a kmiai srlseknek. Tbbsgkn ml-es beoszts lthat. A vizeletgyjt pohrbl a vizeletmintt gy tudjuk kinyerni, hogy kzben a kontaminlds lehetsgt a minimlisra cskkentjk, mert zrt rendszert hozunk ltre (a vizeletgyjt pohr tetejt a pohron kell hagyni a kmcsvek feltltsekor). Els lpsknt a vizelettranszfer-eszkzt t kell szrni a kupak nylsn. A vizeletcsvet bele kell illeszteni a transzferberendezsb, gy a szksges minta a csbe tud kerlni (a rendszerben lv vkuum automatikusan szvja fel a pohrbl a szksges vizeletmennyisget). Amint a megfelel mennyisg minta a kmcsbe kerlt, eltvolthatjuk a kmcsvet a berendezsrl, majd a transzfereszkzt is ki kell hzni a fedl nylsbl. A nyert vizeletmints kmcsvet fel kell cmkzni a beteg adataival, s laboratriumba kell juttatni. A vizeletgyjts s-transzport eszkzei Vizeletgyjt poharak (24-7. bra a). Vizeletgyjt poharak gyrs csavaros kupakkal. 24 rs vizeletgyjt kontnerek (24-7. bra b).

24-4. bra a, b. Vizelet vegyhatsnak meghatrozsa

24-3. bra. Vizeletfajsly meghatrozsa

Fajsly (specific gravity, sp gr) (24-3. bra) A vizelet ozmolalitsa, a vizeletben lv oldott anyagok (ionok) koncentrcijnak monitorizlsa. A vese hgt s koncentrl kpessgrl ad felvilgostst. Egszsges vese a vizelet fajslyt 1001-1030 g/ml kztt tudja vltoztatni. Mrse mrhenger s mrplca segtsgvel (uromter) vagy reagens tesztcskkal vgezhet. 1007-1010 alatti fajsly fokozott folyadkbevitel eredmnye. Amennyiben 12 rs hezs s a folyadkbevitel korltozsa sorn nem emelkedik a fajsly 1022 fl, generalizlt vesekrosods vagy nephrogen diabetes insipidus ll a httrben. 1035 fltti rtk slyos, kezeletlen diabetes mellitus szindrmra vagy intravnsan kapott radiolgiai kontrasztanyagokra kell gondolni. Hyposthenuria a vese koncentrlkpessgnek cskkense, asthenuria, isosthenuria a vese koncentrlkpessgnek megsznse. Az uromteres mrs sorn fontos, hogy a mrhengerbe nttt vizelet ne legyen habos, s a mrplca, amikor a vizeletbe helyezik (prgetik), a henger falhoz ne rjen. Vegyhats (pH) (24-4. bra a, b) A vizelet vegyhatsa a szervezet sav-bzis egyenslytl

fggen 4,5-8,5 kztt vltozhat. Norml vegyes tpllkozs esetn vegyhatsa enyhn savany. Ha rtke egyrtelmen alkalikus, akkor azt a hgyutakban lv ureabont enzimek okozzk, amelyek a bakterilis fertzs jelei. A vizelet savany vegyhatsa gtolja a benne lv baktriumok elszaporodst. Indiktor papr segtsgvel vagy reagnest tartalmaz tesztcsk segtsgvel hatrozhat meg. A manyag tesztcskon vilgoszlddel jelzett az 5-s pH, ami a kkeszld sznnel jelzett 8,5-es rtkig vltozhat.

Mikroszkopikus vizsglatok
A klinikai gyakorlatban a mikroszkopikus szint vizeletvizsglat vgezhet laboratriumi krlmnyek kztt, ill. diagnosztikai tesztcsk (stix) segtsgvel. Vizeletvizsglatra a reggeli elszr rtett vizelet a legalkalmasabb. Szksges mennyisge minimum 10-15 ml. Meg kell gyelni, hogy a pciensnl fennll-e menstruci, helyi gyulladsok, a hgycsnyls srlsei. A vizelet vtelre kzpsugaras vizeletgyjtst alkalmazzunk.
24-5. bra. Vizeletgyjt pohr

VIZELETTROLSRa, SZLLTSRa aLKaLMaS ESZKZK

Vizeletgyjt pohr A vizeletgyjt pohr fedele lehet teljesen sima vagy mintavteli porttal elltott. Az utbbival rendelkezknl a szemlyzet fertzdsi rtja kisebb mrtk, mert a specilis port zrt rendszerben (vkuummal elltott csvekben) teszi lehetv a vizeletmintavtelt. A mintavteli csvekben v-

24-7. bra a, b. Vizeletgyjt eszkzk a) Vizeletgyjt pohr b) 24 rs vizeletgyjt kontner 24-6. bra. Vizeletgyjt pohr lezrsa

556

Az polstudomny tanknyve

24. fejezet A vizeletrts szksglete, mdosult vizeletrts

557

Vizeletgyjt kontner A vizelet 24 rs gyjtse vizeletgyjt kontnerbe trtnik, ami zrhat, higinikus s a kellemetlen szagok terjengst is megakadlyozza. A kontnerbl a vizeletmintt vizsglatra kldhetjk steril mintagyjt pohrban (gyrs, csavaros kupakkal elltott vizeletgyjt pohr) vagy steril kmcsben. A 24 rs vizeletkontner bementi tmrje 7 cm, ezltal a minta bejuttatsa s a mintavtel egyszerbb vlik. Cspgtetgyrvel elltott, gy ha a szemlyzet nti a kontnerbl a vizeletet, az nem fog csepegni vagy vgigfolyni az eszkzn. Borostynszn, ennek elnye, hogy a vizeletet fny nem ri. A vizeletben lv fnyrzkeny anyagok is vizsglhatv vlnak (pl. ubg vagy porphirin). Trfogata 2,73 liter. Amennyiben tartstszert (ssav, brsav, ecetsav s toluol) kell tenni a kontnerbe a specilis vizsglatok miatt, azt a kontner klsejn fel kell tntetni. Vizelettartstk, tartstszerek Az NCCLS (National Committee for Clinical and Laboratory Standards) ajnlsa alapjn a vizeletmintk feldolgozsnak kt rn bell el kell kezddnie. Azonban ez az id a vizelet htsvel vagy kmiai anyag hozzadsval (tartstszerek) kitolhat. A leggyakoribb vizelettartstk a borksav s a brsav, melyek a vizelettartstst szobahmrskleten is lehetv teszik, s hasonl megbzhatsgak, mintha a vizeletet htenk (a trolsi id 24-72 ra kztt vltozik). Az eltarthatsgi tartomnyt azzal tudjk meghosszabbtani, hogy a vizelet elbomlst s a baktriumok tlszaporodst meggtoljk. A brsav tabletta, por vagy liolizlt formban kerlhet a vizelethez. A nem additv csvek kmiai tartstt nem tartalmaznak.

NI VIZELEDNY (FEMaLE URINaL) (24-10. bra)

A ni vizeletinkontinencia, vizeletrtsi zavarok megoldsra is tbb eszkzt fejlesztettek ki az utbbi 10-15 vben. Eredmnyeik alapjn a vizelshez felvett pozci befolysolta leginkbb a hasznlhatsgot. A ni vizelednyeknl az rintkezsi fellet anatmiailag formlt s szoros illeszkedst tesz lehetv a nagyajkakkal s a hgycsnylssal. A vizelet felfogsra alkalmas ednyek hordozhatak vagy vizeletgyjt zsk szerelhet rjuk. A ni vizelednyek fmbl vagy manyagbl kszlnek (Fader 1997). A vizelde hasznlhat nmagban, vagy csatlakoztathat hozz egy vizeletgyjt zsk. Ezen eszkzt a nk a lbuk kz tudjk venni, s r tudnak lni. Hasznos tolkocsiban l pciens esetben, mert az U alak rsz a lbak kz tehet, majd az lcsont al betolhat. A rendszer biztostja a combok sztvlasztst, gy a higinikus vizeletrtst is. Pn tpus piszor A pn tpus piszor sekly manyag edny lekerektett szlekkel a kimls megakadlyozsa cljbl. Azok a nknek idelis, akik nehezen emelik meg cspjket, mert nem magas. A rendszerhez vizeletgyjt zsk csatlakoztathat.

24-8. bra. Manyag gytl

ban lv gytlmosk llnak rendelkezsre. A megfelel gytlmos kivlasztsakor tbb szempontot is gyelembe kell venni: Vzfelhasznls. Zajszint. Sly. Mretek (helyigny). Krnyezetvdelem (energiafelhasznls). Vzcsatlakozsi ignyek (hideg, meleg, lefolyk). Felhasznlhat programok (id, mechanikus tisztts, ferttlents, szrts, kltsgkml, takarkos programok, intenzv programok makacs szennyezdsekre). A mr meglv gytlak kompatibilitsa. Az gytlak tiszttsrl bvebben az 17. Alapvet higins szablyok az egszsggyi elltrendszerben cm fejezetben olvashatunk.

PELENKK S INKONTINENCIaBETTEK (24-11., 24-12. bra)

FADER s munkacsoportja abbl az alaptzisbl indult ki, hogy a nyomsi fekly s az inkontinens panaszok az esetek kzel 100%-ban egytt jrnak. Ers kapcsolat van a gyenge mobilits s a kontinenciaproblmk fennllsa kztt. Vizsglatukban 70 kg-os fantomot hasznltak, amit norml habszivacs matracra, viszkoelsztikus matracra s vgott habszivacs (surface cut) matracra fektettek. A meztelen glutealis tjkot, a vizelettel telt bettet s a szraz bettet utnoztk, majd mrtk a nyomsklnbsget a matracok s a bettek kztt. A cscsnyomsban szignikns klnbsget talltak a meztelen tompor s a szraz bettet visel altest kztt. Azonban szignikns klnbsget nem talltak a szraz s a nedves bett kztt. Tovbb szigniknsan kisebb volt a nyoms, mikor a glutealis tjk alatti bettet kisimtottk (rncmentes krnyezet biztostottak), mint amikor nem. Folyamatosan ellenrizni kell a genitalis br llapott s a decubitusprevenci hatsossgt. Amennyiben kialakul brpr vagy hmhiny, kslekeds nlkl meg kell kezdeni a kezelst. Az pols elsdleges clja, hogy ne alakuljon ki brkrosods, s ennek rdekben a folyamatos ellenrzs, a ziklis vizsglat elengedhetetlen.

24-9. bra. Fr vizelednyek: manyag vizeledny

FRFI VIZELEDNY (24-9. bra)

A frak vizelednybe val rtsnek egyik fontos eleme a penis hossza. Ksztenek a fraknak specilis nadrgokat, melyeknl a varrs olyan mdon megoldott, hogy a vizelst lve is el tudjk intzni. A standard fr vizeletgyjt jellemzje, hogy zrkupakkal elltott, ami a kimlst akadlyozza meg, ill. alapja szlesebb, hogy stabilabban fekdjn az gyban a fr lbai kztt, vagy az gy mell tve ne billenjen fel. Kimlst megakadlyoz szeleppel elltott vizeledny A palack nyakn tallhat gumihvely rvn tkletesen illeszkedik a penisre s a zrszelep megakadlyozza a kimlst. Egyszer hasznlatos, eldobhat vizelde, manyagbl kszlt, knnyen lehet szlltani zsebben vagy tskban. Hattynyak-piszor A hattynyak-piszor hasznos, ha a pciens vizeletrtse fejldsi rendellenessg miatt neheztett, ill. ha penise rvid vagy csonkolt, mert ilyenkor a standard gyjtket nehezen tudn alkalmazni. Az egsz penis s a herezacsk is elfr a palackban anlkl, hogy a vizelet kimlene a rendszerbl.

Vizeletfelfogs s a vizeletelvezets elsegtse specilis eszkzkkel

Vizelet felfogsra alkalmas eszkzk
Klnbz betegsgek, llapotok, elrt gynyugalom esetn (pl. lumbalpunctio utn) a pciens rtsi szksgleteit az polnak kell kielgtenie. Az rtsi szksgletek kielgtsnl, amennyiben lehetsges, mellzzk a katterezst s hasznljunk vizeletfelfogsra alkalmas non-invazv eszkzket. A vizelet felfogsra alkalmas eszkzk: gytlak (24-8. bra) s gytltart keret. Vizelednyek (fr, ni). Pelenka, nadrgpelenka. Egszsggyi bettek.

24-10. bra. Ni vizeledny

veg tpus piszor (Cygnet) A ni veg tpus piszor ll, l vagy fekv helyzetben egyarnt alkalmazhat. Hromszg piszor (triangular urinal) A sekly hromszg (triangular urinal) piszor hasznlhat l vagy fekv testhelyzetben. A vizelednyen a foganty mellett tallhat egy kintrsz. Lteznek specilis ruhzatok, melyek segtik a ni vizelednyek hasznlatt. Ezek a nemi szerv rszen knnyen nyithatak s zrhatak.

A VIZELEDNYEK TISZTTSa
A ni s fr vizelednyeket egyarnt szksges megfelelen tiszttani. A szemlyzet segtsgre klnbz forgalom24-11. bra. Nadrgpelenka s pelenka

558

Az polstudomny tanknyve

24. fejezet A vizeletrts szksglete, mdosult vizeletrts

559

penis distalis rszhez. Vizeletinkontinencia esetn jl alkalmazhat, mert szivrgsmentes s az infekcik kockzatt cskkenti. Latex vagy szilikon anyag, proximalis vge csszeren kialaktott, ahov a beteg lbra felszerelhet vizeletgyjt zsk illeszthet. t mretben kerl forgalomba a penis nagysgnak megfelelen, a kis mrettl egszen az extra nagy mretig (20-25-30-35-40). Forgalomba kerlnek egyrszes condomok, amelyeknl a condom bels felszne ragasztanyaggal elltott, felgrgetskor azonnal rgzl. A ktrszes condomokat pedig ragasztcsk segtsgvel lehet a penisre ersteni. A tarts hgyti katterezs alternatvja. Hasznlata sorn hibk addhatnak abbl, hogy a mret nem megfelelen van kivlasztva, s a vizelet szivrog a condom mellett, vagy az a penisrl leesik. Ennek a katternek 24 rig, maximum 48 rig a rgzts helyn kell maradnia. Ha hasznlat sorn latexallergia alakul ki vagy a penis bre gyulladtt vlik, bett hasznlata ad alternatv lehetsget (Frank, 2005).

len stabilak. A 19. szzadban kifejezetten a frak szmra is ksztettek mr kattereket, az urethra grbleteit gyelembe vve. Az els genercis kattereket mg nem tudtk a hlyagban tartani, ezrt a fr betegeknek a penishez, a ni pcienseknek a combjhoz rgztettk. Az 1930-as vektl kezdve alkalmaztak feltlthet ballont a hlyagban val rgztsre, ami FOLEYRL kapta a nevt. Az tvenes vektl kerltek forgalomba a mai condomkatterek eldei. GUTTmEN munkssgnak eredmnye a steril krlmnyek kztt vgzett intermittl katterezs (gerincvelsrlt betegeknl), majd LAPIDES vezette be a steril, intermittl nkatterezs folyamatt (Mattelaer, 1995; Guttman, 1966; Lapides, 1972). Katter alkalmazsa, a katterezs tpusai (24-14. bra) Egyszeri/Intermittl. lland: - Rvid tartam: nhny napos idszakra. - Tarts: 7 napot meghalad alkalmazs.

Suprapubicus katterezs A hlyagtartalom a hasfal ells rszn jut a klvilgba. Ahogyan az urethralis katterezsnl is, ballont vagy ms rgztelemet tartalmaz kattert vezetnek be a hlyagba a hasfalon keresztl. A suprapubicus katterezs a hgycs-katterezssel sszehasonltva cskkenti a hgyti fertzsek elfordulsnak gyakorisgt, azonban nveli a hlyag-, ill. vesekvek kialakulsnak kockzatt (Mitsui, 2000; Esclarin, 2000) A rendszer llatalban 12 htig fenntarthat, de szvdmnyes esetben vagy az indikci megsznsekor azonnal eltvoltand. A hlyag tumorok incidencija alacsonyabb a suprapubicus katterrel kezelt betegek esetben, mint az lland katterhasznlat esetn (West, 1999).

KaTTERSZELEPEK (LEZRK, BILLENTYK)

(24-15. bra) A katterszelepek hasznlata sorn nincs szksg llandan vizeletgyjt zskra. A hlyag teldik, s a pciens ignyei szerint rti ki. A katter vgn lv szelepet a beteg egy kzzel knnyen tudja nyitni s zrni, ezltal letminsge javulhat. A szelep a Foley- s a suprapubicus katterekre is rilleszthet. A szelepet legksbb 3-4 rnknt vagy szksg esetn kell megnyitni. Az jszakai rkban a katter vghez egy vizeletgyjt zsk illeszthet, gy ebben a napszakban is biztostott a folyamatos vizeletelvezets. A kivlasztott szelepet 5-7 naponknt cserlni kell. Ellenjavallat (Yates, 2008): Magas nyoms neurogen hlyag. Autonom dysreexia. Lzas, hgyti fertzs. Hgycs trauma. Radiklis prostatectomia. Relatv ellenjavallat: Bsges vrvizels.

PENISZaCSK (PENILE POUCH, PENIS POUCH)

Ha a beteg penise nem elg hossz a condomkatter hasznlathoz, ntapads penis zacskt lehet a penisre felcsatolni. A tasakot igny szerint rteni kell s 2448 rn bell cserlni.

EGYSZERI S INTERMITTL KaTTEREZS

Egy ballont s ms rgztelemet (hlyagban val biztonsgos rgztshez) nem tartalmaz one-way (egylumen) kattert vezetnek be a hlyagba, krlbell 5-10 percig tartjk bent, majd, ha a hlyag kirlt, a kattert eltvoltjk. A hlyag szksg esetn, ill. elre eltervezett idpontokban is kirthet.

24-12. bra. Inkontinenciabett

PUBIC PRESSURE URINaL

DUNN s munkacsoportja tanulmnyukban 1982 -tl 2000ig megjelen szakirodalom alapjn vizsgltk fell az inkontinenciatermkek hasznlatt s a nedvszv termkek, eszkzk, katterek s kiegsztk hatkonysgt. Munkjuk sorn megllaptottk, hogy nehz a termkeket az egyni ignyekhez trstani, s a pcienseknek szksgk van a teamtagok segtsgre a megfelel termkvlasztsban. Magyarorszgon az INCO-select rendszer alkalmazst ajnljk a megfelel minsg termk kivlasztsra. Az INCO-select rendszer rszletesebb lerst lsd Specilis polsi teendk cm alfejezetben. A pubic pressure urinal (szemremtestre tmaszkod vizelrendszer, szemrem nyoms vizelde) frak rszre kifejlesztett, vizelst biztost rendszer, fkpp nappali hasznlatra. Bels burkolattal elltott kszlk, amely a penis megfelel illeszkedst teszi lehetv. Kpos vltozata mozgskorltozott pcienseknek ajnlott, az velt vg pedig mobil betegeknek. Enyhe s kzpslyos inkontinencik elltsra hasznos. A megfelel mretvlaszts alapja a penis tmrjnek pontos meghatrozsa. Hatfle karimamrettel kaphat. Ez a tpus kszlk nem eszttikus, hasznlata srtheti az emberi mltsg rzst. Tisztts utn jrafelhasznlhat.

LLaND KaTTEREZS
Urethralis katterezs Egy ballont vagy ms rgzteszkzt tartalmaz kattert vezetnek be a hlyagba, hogy az hosszabb tvon is biztonsgosan rgzthet legyen. Az lland katterek cserje a katter anyagtl s bevonattl fgg. lland katterezsre alkalmas tpusok: Foley-, De Pezzer- s Malecot-katter.

CONDOM-KaTTER (URINaRY SHEaTHS) (24-13. bra)

Kls vizeletelvezet rendszer, mely frak szmra lett kialaktva. Knnyen rgzthet egy ntapad csk segtsgvel a

A vizeletelvezets elsegtsnek specilis eszkzei - Katterezs

A katter (catheter) grg eredet sz. Mr szzadokkal korbban trekedtek arra, hogy a fjdalmat okoz vizeletretencit meg tudjk szntetni. A kattereket ekkor mg ezstbl, aranybl, bronzbl, de szalmbl, st sszetekert plmalevlbl is ksztettk. A katterezs sorn vezetket helyeznek fel a hgycsvn keresztl a hlyagba azrt, hogy a vizeletretencit meg tudjk szntetni vagy ppen a vizeletinkontinentia tneteit enyhtsk. A 11. szzadban a knnyebb behelyezs rdekben az ezstbl kszlt kattereket meghajltottk, s trekedtek az aszeptikus technika kivitelezsre. A 18. szzadban mr ksztettek gumi alapanyag kattereket, de ezek nem voltak kel-

24-13. bra. Egyrszes condom-katter

24-14. bra. Klnbz kattertpusok

24-15. bra. Katterlezr

560

Az polstudomny tanknyve

24. fejezet A vizeletrts szksglete, mdosult vizeletrts

561

VIZELETGYJT ZSKOK (24-16. bra)

A modernebb vizeletgyjt zskokra jellemz, hogy visszacsap szeleppel elltottak, mely megakadlyozza, hogy a vizelet a zskbl visszaramoljon a hgyutak fel. A zskok sterilek s egyszer hasznlatosak. Kp alak bemeneti csatlakozval illeszthetk a hlyagkatterekhez, a cs hossza tpustl fggen 90100 cm kztt vltozhat. Rvid tv vizeletgyjts sorn csecsemknl, kisgyermekeknl nem alkalmaznak egyszeri katterezst a nozokomilis fertzsek kivdse szempontjbl, nluk gyermek vizeletgyjt zskot kell felragasztani a hgycsnyls krnykre . A zsk nemtl fggetlenl felhelyezhet. rtartalma 100 ml, ezrt csak rvid tv vizeletgyjtsre hasznlhat.

Hosszabb tv vizeletgyjts, katterezs sorn biztostani kell a beteg mozgsszabadsgt, ezrt ma mr lteznek olyan vizeletgyjt zskok, melyek a beteg lbhoz csatlakoztathatak lbheveder segtsgvel (24-17. bra). A zskok gy lettek kialaktva, hogy a pciens a ruhzata alatt is knnyen elhelyezhesse, gy viselst diszkrten meg lehet oldani. Uromterrel elltott vizeletgyjt zskok A pontos ra szerinti vizeletmrst teszik lehetv (24-18. bra). Az radiuresis monitorizlshoz hasznlatosak. Steril, egyszer hasznlatos rendszer, kapacitsa 2000 ml. A vizeletgyjtn egy port tallhat, mely a vizeletmintavtelt lehetv teszi.

24-16. bra. Vizeletgyjt zskok

24-18. bra. radiuresis

IRODaLOM
[1] NYmAN, M. A., SChWENK, N. M., SILvESTRINI, M. D.: Managment of urinary retencion: rapid versus gradual decompression and risk of complications. Mayo Clin. Proc. 72;10:951-956, 1997. [2] BROSNAhAN, J., JULL, A., TRACY, C.: Types of urethral catheters for managment of short term voiding problems in hospital adults. Cochrane Database Syst. Rev. 1:CD004013, 2004. [3] SELIUS, B. A., RAjESh SUbEDI: Urinary Retention in Adults: Diagnosis and Initial Management. Am. Fam. Physician 77;5:643-650, 2008. [4] Az Egszsggyi Minisztrium mdszertani levele. (2008) A klasszikus hgyti infekcik mikrobiolgiai diagnosztikjrl. Ksztette az Orvosi Mikrobiolgiai Szakmai kollgium. Egszsggyi Kzlny 58;10:2922-2929, 2008. [5] Az Egszsggyi Minisztrium szakmai protokollja. Hgyti fertzsek. Ksztette a Csecsem - s Gyermekgygyszati Szakmai Kollgium. www.eum.hu/csecsemo-gyer-hugyuti [Pcs.2010.09.27] [6] SChRDER, A., AbRAmS, P., ANDERSSON, K-E. et al.: Guidelines on Urinary Incontinence, European Association of Urology 28., 2010. [7] EvANS, J. H. C.: Evidence based management of nocturnal enuresis BMJ 323:1167-1169, 2001.

24-17. bra. Lbhoz csatlakoztathat vizeletgyjt zsk

[8] JACQUES, T., FIShER, M., HILLmAN, K. et al.: DETECT Five Causes of anuria Clinical Excellence Commission. pp 51-58, 2009. [9] VICTORIA E.: DeMoranville Encyclopedia of Nursing & Allied Health Urinalysis nov 24., 2010. [10] ChERNECKY, CYNThIA C., BERGER, BARbARA J.: Laboratory Tests and Diagnostic Procedures. 3rd ed. W. B. Saunders Company, Philadelphia, PA, 2001. [11] KEE, JOYCE LEFEvER: Handbook of Laboratory and Diagnostic Tests. 4th ed. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall, 2001. [12] GANTZER, MARY LOU: The Value of Urinalysis: An Old Method Continues to Prove Its Worth. Clinical Laboratory News, 1998. [13] WORRAL, J.: Emergency department visual urinalysis versus laboratory urinalysis. Journal of the Canadian Association of Emergency Physicians, 2009. [14] TENKE P., SZALKA A., MSZNER ZSfIA et al.: Hgyti bakterilis infekcik. Diagnosztikus s Terpis Irnyelv. Magyar Urolgia 14;3, 2002. [15] MTYUS J., LADNYI GNES, LAmbOY BETA et al.: tmutat a szvdmnymentes hgyti fertzsek vizsglatra s kezelsre. Mdszertani Ajnls. Hypertonia s Nephrolgia 8;3-4:129-135, 2004. [16] Procedure Manual Mount Sinai Hospital/Toronto Medical Laboratories Shared Microbiology Service. Urine Culture Manual 3-13, 2003. [17] Basildon and Thurrock University Hospitals. NHS Laboratory Procedure. Processing of Urine Samples. (2004) Colabor Micro Info. 11. sz. 2001. Hgyti fertzsek. A Deutsche Gesellschaft fr Hygiene und Mikrobiologie s a Deutsche Gesellschaft fr Urologie kzs kiadvnya [18] CZIRK vA: Klinikai s Jrvnygyi Bakteriolgia. Kziknyv. Melnia Kft., Budapest, 1999. [19] http://www.specimencare.com/main. aspx?cat=711&id=6235#A8 [Pcs.2010.08.10.] [20] http://www.gbo.com/documents/980005_Urine_ rev08_0608_e_small.PDF [Pcs.2010.10.01.] [21] PRATT, R. J., PELLOWE, C. M., WILSON, J. A. et al.: Guidelines for preventing infections associated with use of short term indwelling urethral catheters, in National evidence b ased guidelines for preventing health care associated infections in NHS hos pitals in England. 2006. [22] BARCS I., KRISTf KATALIN: A mikrobiolgiai mintavtel szablyai. 38. old. Semmelweis Egyetem Orvosi Mikrobiolgiai Intzet Kiadvnya, Budapest, 2006. [23] GILbERT, RAChEL, HENEDERSON, ShONA: Nursing Times 101;47:56, 2005. [24] www.mediphos.com/mms/.../brochure%20uricult.pdf? [Pcs.2010.09.28.] [25] DALET, F., SEGOvIA, T.: Evaluation of a new agar in Uricult-Trio for rapid detection of Escherichia coli in urine. 33;5:1395-1398, 1995. [26] NCCLS GP-16A2, Volume 21, No. 19, Urinalysis and Collection, Transportation, and Preservation of Urine Specimens; Approved Guideline 2nd ed. pp 4-21. [27] Journal of Clinical Microbiology: Evaluation of Liquid and Lyophilized Preservatives for Urine Culture. pp 912-916. Oct. 1983. [28] Memorandum of Understanding Between the United States Environmental Protection Agency and the American Hospital Association. Created July 30, 1998, Sec. 3.2.

[29] HADER, C. et al.: Harninkontinenz Diagnostik, Deutsche Med. Wochenschr. 128:746-749, 2003. [30] BROCKLEhURST, J. C.: Urinary incontinence in the community analysis of a MORI poll. Brit. Med. J. 306:832834, 1993. [31] WELZ-BARTh, A.: Harninkontinenzversorgung in der BRD. Geriatrie-Forschung. 3:138-142, 1998. [32] BORTOLOTTI ,A., BERNARDINI, B., COLLI, E. et al.: Prevalance and risk factors for urinary incontitnence in Italy. Eur. Urol. 37:30-35, 2000. [33] GOEPEL, M., SChWENZER ,T., MAY, P. et al.: Harninkontinenz im Alter. Deutsche Arztebl. 99:26142624, 2002. [34] HUNSKAAR, S., LOSE, G., SYKES, D. et al.: The prevalence of urinary incontinence in women in four European countries. BJU Int. 93;3:324-330, 2004. [35] GAUDENZ, R.: Der Inkontinenzfragebogen mit dem neuen Urge- und Stress-Score. Geburtsh. Frauenheilk. 39:788-792, 1979. [36] MATNYI, S., SZLE, E., DOLINSZKY, G. et al.: A nk vizeletinkontinencijnak gyakorisga Magyarorszgon (Orszgos felmrs, 2001). Inko frum. 1:3-6, 2002. [37] ROmICS I.: Fkuszban az inkontinencia. LAM 18;1:61-62, 2008. [38] MAGGI, S., MINICUCI, N., LANGLOIS, J. et al.: Prevalence rate of urinary incontinence in community-dwelling elderly individuals: the Veneto Study. J. Gerontol. 56(SupplA):14M-8M, 2001. [39] International Continence Society (2009) EAU Irnyelv [40] MAjOROS A.: Az urodinmis vizsglat. Hippocrates 7;3:172, 2005. [41] Wyman, J. F.: Management of urinary incontinence in adult ambulatory care populations. Annu. Rev. Nurs. Res. 18:171194, 2000. [42] HAY-SmITh, E. J., BO BERGhmANS, L. C., HENDRIKS, H. J. et al.: (2001) Pelvic oor muscle training for urinary incontinence in women. Cohrane Database. Syst Rev;(1):CD001407. Dunedin, New Zealand. [43] NObLE, E.: Essential exercises for the child bearing year. 3rd Edition. Houghton Miin Company, Boston, 1976. [44] KEGEL, A. H.: Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscles. American Journal of Obstetrics and Gynecology 56:238-248, 1948. [45] Az Egszsggyi Minisztrium szakmai irnyelve. A stressz inkontinenciban szenved nbetegek zioterpis kezelshez. Ksztette: Magyar Gygytornsz Trsasg. [46] SAND, P. K., RIChARDSON, D. A., STATSKIN, D. R. et al.: Pelvic oor electrical stimulation in the treatment of genuin stress incontinence: A multicenter, placebo-controlled trial. Am. J. Obstet. Gynecol. 173:72-79, 1995. [47] WISE, B. G., HAKEN, J., CARDOZO, L. D. et al.: A comparative study of vaginal cone therapy, cones Kegel exercises, and maximal electrical stimulation in the treatment of female genuine stress incontinence. In: Proceedings of the 23rd Annual Meeting International Continence Society. Neurourology and Urodinamics 12:436-437, 1993. [48] MATNYI S.: A ni vizeletinkontinencia konzervatv kezelse. LAM 13;4: 304-309, 2003. [49] NAZARKO, L.: Skin care: ID. Nursing and Residential Care 9;7:310-313, 2007. [50] KIRSNER, R. S., FROELICh, C. W.: Soaps and detergents:

562

Az polstudomny tanknyve

24. fejezet A vizeletrts szksglete, mdosult vizeletrts

563

understanding their composition and eect. Ostomy/Wound Management 44;3:62-70, 1998. [51] LE LIEvRE, S.: The management and prevention of ID. British Journal of Community Nursing 6;4:180-185, 2001. [52] COOPER, P.: The use of Clinisan skin care in the incontinent patient. British Journal of Nursing 9;7:445-448, 2000. [53] COPSON, D.: Management of tissue excoriation in older patients with urinary or faecal incontinence. Nursing Standard 21;7:57-66, 2006. [54] HOGGARTh, A. et al.: A controlled, three-part trial to investigate the barrier function and skin hydration properties of six skin protectants. Ostomy/Wound Management 51;12:30-42, 2005. [55] HAGGLUND, D., AhLSTRm, G.: The meaning of womens experience of living with long-term urinary incontinence is powerlessness. Journal of Clinical Nursing 16;10:1946-1954, 2007. [56] DINGWALL, L., MCLAffERTY, E.: Do nurses promote urinary continence in hospitalized older people?: an exploratory study. Journal of Clinical Nursing 15;10:1276-1286, 2006. [57] Jackie Rees Best practice guidelines for the prevention and management of incontinence dermatitis. Nursing Times 105:36, 2009. [58] FARKAS L., PAjOR L., PAPP GY. s mtsai: Urolgia. Medicina, Budapest, 2005. [59] CSORbA R., LAmP R., SIm D. et al.: A transobturator tape mtttel szerzett tapasztalataink msfl szz eset kapcsn. Orvosi Hetilap 148;35:1649-1655, 2007. [60] WILSON, S. K., DELK, J. R. 2nd, HENRY, G. D. et al.: New surgical technique for sphincter urinary control system using upper transverse scrotal incision. J. Urol. 170;2 Pt 1:550-551, 2003. [61] VENN, S. N., GREENWELL, T. J., MUNDY, A. R.: The long-term outcome of articial urinary sphincters. J. Urol. Sep, 64;3 Pt 1:702-706, 2000. [62] HAAb, F., TROCKmAN, B. A., ZImmERN, P. E. et al.: Quality of life and continence assessment of the articial urinary sphincter in men with minimum 3.5 years of followup. J. Urol. Aug v. 158;2:435-439, 1997. [63] WOODWARD, S.: Complications of allergies to latex urinary catheters. Br. J. Nurs. 6:b786-788, 1997 [64] NACEY, J. N., TULLOCh, A. G., FERGUSON, A. F.: Catheter-induced urethritis: a comparison between latex and silicone catheters in a prospective clinical trial. Br. J. Urol. 57:325-328, 1985. [65] POmfRET, I. J.: Catheters Design, selection and management. Br. J. Nurs. 5:245-251, 1996 [66] BLUmSTEIN, H.: Genitourinary emergencies. Infection in the patient with indwelling devices and ostomies. Emer. Med. Cl. North Am. 19:709-721, 2001. [67] BERKOv, S., DAS, S.: Urinary Tract Infection and Intermittent Catheterization. Infect. Urol. 11:165-168, 1998. [68] MCGILL, S.: Catheter management: its the size that's important. Nurs. Mirror 154:48-49, 1982. [69] KALYANAKRIShNAN RAmAKRIShNAN, MOLD, J. W.: Urinary Catheters A Review. The Internet Journal of Family Practice 3,2, 2005. [70] MATTELAER, H., BILLIER, I.: Catheters and sounds: the history of bladder catheterization. Paraplegia 33:429-33, 1995. [71] GUTTmAN, L., FRANKEL, H.: The value of intermittent catheterization in the early management of traumatic paraplegia and tetraplegia. Paraplegia 4:63-84, 1966.

[72] LAPIDES, J., DIOKNO, A. C., SILbER, S. J. et al.: Clean intermittent self-catheterization in the treatment of urinary tract disease. J. Urol. 107:458-461, 1972. [73] BISSET idzi GILbERT, RAChEL, HENEDERSON, ShONA, Nursing Times 101;47:56, 2005. [74] GILbERT, RAChEL, HENEDERSON, ShONA: Nursing Times 101;47:57, 2005. [75] PATEL, M. I., WATTS, W., GRANT, A.: The optimal form of urinary drainage after acute retention of urine. British Journal of Urology International 88:26-29, 2001. [76] http://emprocedures.com/urinary_cath/equipment.htm [Pcs.2010.10.09.] [77] http://www.cook-eu.com/uro/dataSheet.do?id=1893 [Pcs.2010.09.29.] [78] RUPP, M. E., FITZGERALD, T., MARION, N. et al.: Eect of silver-coated urinary catheters: ecacy, cost-eectiveness, and antimicrobial resistance. Am. J. Infect. Control 32;8:445-450, 2004. [79] LAI, K. K., FONTECChIO, S. A.: Use of silver-hydrogel urinary catheters on the incidence of catheter-associated urinary tract infections in hospitalized patients. Am. J. Infect. Control 20;4:221-225, 2002. [80] [] KARChmER, T. B., GIANNETTA, E. T., MUTO, C. A. et al.: Arch. Intern. Med. 27;160(21):3294-3298, 2000. [81] YATES, A.: Urinary catheters Part 6 - Catheter valves. Nursing Times 104;44 24-25, 2008. [82] MITSUI ,T., MINAmI, K., FURUNO, T. et al.: Is suprapubic cystostomy an optimal urinary management in high quadriplegics? A comparative study of suprapubic cystostomy and clean intermittent catheterization. Eur. Urol. 38:434-438, 2000. [83] ESCLARIN DE RUZ A., GARCIA, L. E., HERRUZO, C. R.: Epidemiology and risk factors for urinary tract infection in patients with spinal cord injury. J. Urol. 164:1285-1289, 2000. [84] WEST, D. A., CUmmINGS J. M., LONGO W. E. et al.: Role of chronic catheterization in the development of bladder cancer in patients with spinal cord injury. Urology 53:292-297, 1999. [85] NOmURA, S., IShIDO, T., TERANIShI, J. et al.: Long-term analysis of suprapubic cystostomy drainage in patients with neurogenic bladder. Urol. In., 65:185-189, 2000. [86] ShERIff, M. K., FOLEY, S., MCFARLANE, J. et al.: Long-term suprapubic catheterisation: clinical outcome and satisfaction survey. Spinal Cord 36:171-176, 1998. [87] HUNT, G. M., OAKEShOTT, P., WhITAKER, R. H.: Intermittent catheterisation: Simple, safe and eective but underused. Br. Med. J. 31:103-107, 1996. [88] BAKKE, A., DIGRANES, A.: Bacteriuria in patients treated with clean intermittent catheterization. Scand. J. Infect. Dis. 23:577-582, 1991. [89] SChLAGER, T. A., DILKS, S., TRUDELL, J. et al.: Bacteriuria in children with neurogenic bladder treated with intermittent catheterization. Natural history. J. Pediatr. 126:490-496, 1995. [90] SKELLY, J. M., GUYATT, G. H., KALbfLEISCh, R. et al.: Management of urinary retention after surgical repair of hip fracture. Can. Med. Assoc. J. 146:1185-1189, 1992. [91] DObbS, S. P., JACKSON, S. R., WILSON, A. M. et al A prospective, randomized trial comparing continuous bladder drainage with catheterization at abdominal hysterectomy. Br. J. Urol, 80:554-556, 1997.

[92] BOOTh, F., LEE, LOUISE: A guide to selecting and using urinary sheaths. Nursing Times 1:47:43, 2005. [93] http://www.jade-euro-med.co.uk/body.htm [Pcs.2010.10.15.] [94] http://www.mediquip.co.uk/shop/image.php?img=../ ccartimages/1099046207.jpg [Pcs.2010.10.25.] [95] Nursing procedures & protocols (2003) Lippincott Williams & Wilkins, pp 467-527 [96] MAjOROS A.: A neurolgiai krllapotok kvetkeztben kialakult vizeletinkontinencia. Hippocrates 3;2:93-99, 2001. [97] http://www.continence.foundation.dial.pipex.com/docs/ prodc.htm [Pcs.2010.19.23.] [98] FADER, M., BAIN, D., COTTENDEN, A.: Eects of absorbent incontinence pads on pressure management Mattresses. Journal of Advanced Nursing 48;6:569-574, 2004. [99] DUNN, S., KOWANKO, I., PATERSON, J. et al.: Systematic Review of the Eectiveness of Urinary Continence Products. Journal of Wound, Ostomy & Continence Nursing 29;3:129-142, 2002.

[100] http://emprocedures.com/urinary_cath/procedure.htm [Pcs.2010.10.01.] [101] ING, J. B., STICKLER, D. J.: The eects of repeated instillations of antiseptics on catheter associated urinary tract infections. Urol. Res. 20:4037, 1992. [102] RUWALDT, M.: Irrigation of indwelling urinary catheters. Urology 21:127-129, 1983. [103] STICKLER, D. J., JONES, G. L., RUSSELL, A. D.: Control of encrustation and blockage of Foley catheters. Lancet 361;9367:1435-1437, 2003. [104] COLLE, I., NAEGELS, S., DE BOE, V. et al. Rectal wall perforation and prostatic necrosis due to malposition of a transurethral bladder catheter. Gastrointest. Endosc. 50:82, 1999. [105] WILLIAmS, J., MORRISON, P., RIChARDSON, J.: Paraphimosis in elderly men. Am. J. Emerg. Med. 13:351-353, 1995. [106] VAIDYANAThAN, S., MANSOUR, P., SONI, B.M.: The method of bladder drainage in spinal cord injury patients may inuence the histological changes in the mucosa of neuropathic bladder - a hypothesis. BMC Urol. 2;5, 2002.

25. A szkletrts szksglete

DR. OLH ANdRS, RaSKoVICSN CSERNUS MaRIaNN, ORBN ANdREa, BoRJN ESZTER, DEK GYULN, NmETH KaTaLIN, KaRamNN PaKaI ANNamRIa, MLLER gNES, GL NIKoLETT, SZILdIN FUSZ KaTaLIN

Anatmiai s lettani alapok

Az emsztrendszer feladata a tpllk felvtele, aprbb darabokra rlse, a tpllk tovbbtsa, emsztse, felszvsa, valamint az emszthetetlen salakanyagok kirtse. Az emsztrendszer fels, kzps s als szakaszra tagolhat. A fels szakasz rszei a szjreg (cavum oris), a garat (pharynx), a nyelcs (oesophagus). A szjregbe ntik vladkukat a nylmirigyek (glandula submandibularis, glandula sublingualis, glandula parotis). A kzps szakasz a gyomor (ventriculus, gaster) s a vkonybl (intestinum tenue), melynek rszei a patkbl (duodenum), hbl (jejunum), csipbl (ileum). A gyomor falt felpt sejtek gyomornedvet termelnek. A patkblbe nti vladkt a mj s a hasnylmirigy. A mj (hepar) ept, a hasnylmirigy (pancreas) hasnylat termel. A vkonyblben a patkbl szakaszt kvetve blnedv termeldik. Az als szakaszhoz a vastagbl tartozik. A vastagbl a vakbllel (caecum) kezddik, majd folytatdik a felszll ggal (colon ascendens), ezt kveti a harnt szakasz (colon transversum). A leszll vastagbelet (colon descendens) kvet blszakasz az S-alakban grblt szigmabl (colon sigmoideum), melyet az egyenesebb lefuts, 15-20 cm hossz vgbl (rectum) kvet. Szkletrts - defecatio A szklet (faeces) a vastagblben alakul ki a chymus fokozatos besrsdse kvetkeztben. Jellegzetes sznt a szterkobilin adja (a bilirubin-anyagcsere bomlstermke). A szklet lettanilag tartalmaz vizet, emsztetlen salakanyagokat (pl. cellulzt), emsztett tpanyagmaradvnyokat, fel nem szvdott emsztnedveket, baktriumokat, blhmsejteket, szterkobilinognt, zsrsavakat (10-12%-ban). A szkletrts a vastagbl egyik alapvet lettani funkcija, melnek sorn az emszthetetlen blsr a klvilgba kerl. A vgblcsatornt ketts zrizomgyr zrja le, a bels s a kls anussphincter. A bels anussphinctert simaizomelemek ptik fel, mg a kls anussphinctert harntcskolt izomelemek. A bels gyrnek sympathicus beidegzse van, mg a klsnek a gerincvel sacralis szakaszn elhelyezked neuronjaibl kiindul szomatomotoros beidegzse van a n. pudendus rvn. brenlt alatt a felsbb kzponti idegrendszeri terletekrl a kls sphinctert beidegz motoneuronokat folyamatos ingerek rik, ezrt a kls zrizomgyr jelents t-

nusban van, ez a tnusa alvs alatt jelentsen cskken, ilyenkor a vgblcsatorna zrsban a bels zrizomgyrnek jelents szerepe lesz. A vgblcsatorna falnak feszlse, melyet a bekerl blsr hoz ltre, vltja ki a szkels folyamatt. A szkels folyamatt az enteralis s a kzponti idegrendszer egyttes mkdse hozza ltre, amikor is a hasri nyoms fokozdik, mely rszben a lgzizom, rszben a hasizmok mkdsnek kvetkeztben emelkedik, a gtizmok is mkdnek, valamint mindkt anussphincter is, amikor is ellazulnak. Mindezek egyttesen eredmnyezik a vastagblbl a blsr rlst a klvilgba. A defecatio reexfolyamat, s bizonyos hatrok kztt akaratlagosan szablyozhat (az agykregbe eljut, s ott tudatosul a szkletrts ingere), amelyet fel lehet fggeszteni. A reex kzpontja a gerincvel als szakaszban tallhat, a receptorok pedig a vgbl falban helyezkednek el. Az akaratlagos szablyozs nem velnk szletett, az 1-2. letv vgre alakul ki. A blgz (flatus) tvozsa A vastagbl msik alapvet lettani funkcija a blgzok klvilgba val rtse. Naponta mintegy 6-7 l gz jut a tpcsatornba, mely egyrszt a nyels sorn kerl be, msrszt a vrbl diundl a bl regbe, harmadrszt pedig a blbaktriumok termelik (atulentia: gyomor- s blgzkpzds). Ez a jelents mennyisg blgz a kvetkez mdokon tvozhat: a gyomorbl a nyelcsvn s a szjregen t a klvilgba, vagy egy rsze visszadiundl a vrbe, kisebb hnyada pedig a szkletrts mechanizmusval megegyez mdon a vgblcsatornn keresztl tvozik a klvilgba.

A szklet meggyelse
A szkletrts szksgletnek felmrse a szklet mint vladk meggyelsbl s az rtsvel kapcsolatos eltrsek kikrdezsbl ll kontaktuskpes beteg esetn, melynek sorn informcit gyjtenek a napi szkletrtsek szmrl, a szklet mennyisgrl, sznrl, szagrl, llagrl, baktriumtartalmrl, kros sszetevirl. Ha a kikrdezs nem lehetsges, akkor az pol feladata az rtssel kapcsolatos esetleges zavarok meggyelse. Az poli munka sorn a szklet, mint vladk jellemzit meggyeljk, s regisztrljuk, esetleges elvltozsokat rvid

566

Az polstudomny tanknyve

25. fejezet A szkletrts szksglete

567

idn bell referljuk a kezelorvosnak. A szklet mennyisgi s minsgi vltozsai diagnosztikai jelentsgek lehetnek.

megemsztdse nem trtnik meg. A shigellosis magas lz tnete mellett masszv vres szklet rtsvel jr egytt.

Nyk pl. nem fertzs okozta blgyullads (colitis); irritci (pl. lenyelt trgyak), stressz esetn. Egyes baktriumok, patognek. Emsztetlen telek. teltpustl fggen azonban normlisan is jelen lehetnek, pl. hvelyesek hja, kukorica. Blfrgek fleg gyermekeknl okozhatnak problmt. Gyakori a crnagiliszta (Oxyuris vermicularis) okozta fertzs, melynek tnete lehetnek tlzott tvgy, fogys, anus krli viszkets, lmatlansg. Tovbbi gyakran elfordul blfreg pl. az orsfreg (Ascaris lumbricoides) s galandfreg (Taenia).

Szkletvizsglat, a szkletmintavtel clja, mdszere

A szkletvizsglat laboratriumi tesztsorozat, melyek sorn egyes mj-, hasnylmirigy- s blbetegsgek kiszrse cljbl szkletmintkat vizsglnak. Kimutathatk parazita, baktrium vagy vrus okozta fertzsek s tpanyag-felszvdsi zavarok. A vizsglat sorn kmiai s mikrobiolgiai tesztek, mikroszkpos vizsglatot elvgzsre kerl sor. A szklet kvetkez jellemzit vizsgljk: sznt, szagt, alakjt, srsgt, sszettelt, pH-jt, valamint vladk-, nylka-, vr-, zsr-, hsrost-, fehrvrsejt, epe- s cukortartalmt. Vres szklet A vrzs htterben a vastagbl rosszindulat betegsge is llhat. Rutinvizsglat rszeknt 50 ves kor fltt (az Amerikai Rkbetegsgek Trsasga s ms szervezetek ajnlsa szerint) vente, valamint szksg esetn elvgezhet. Pozitv szkletvr-vizsglati eredmny azt jelenti, hogy valahol a bltraktusban vrzs fordul el. Ennek oka lehet feklybetegsg, vrz polip, orrvrzs, aranyr, fognyvrzs, gyulladsos blbetegsgek, nylkahrtya-srls, benignus vagy malignus daganat. Humn vr kimutatsa szkletbl E clra tbbfle teszt alkalmazhat. Ezek kz tartozik a guaiac-teszt, szrpaprra itatott, postzhat formja (pl. Haemoccult) hasznlata gyakori. A szkletmintt a reagenssel titatott tesztpaprra kell juttatni, majd hidrogn-peroxidot kell rcseppenteni, s 1-2 msodperc mlva le lehet olvasni az eredmnyt (kk elsznezds esetn pozitv). Az lpozitv eredmnyek elkerlsre a mintavtelt megelzen specilis ditt kell tartani. Szkletminta vtele Mikrobiolgiai vizsglatok sorn baktriumokat, vrusokat, parazitkat keresnk a szkletben, a gyomor-bl rendszeri fertzsek kizrsa a cl (25-1. tblzat). Amennyiben a pciensnl hasmens ll fenn, azt potencilisan fertzttnek tekintik s mikrobiolgiai vizsglatra mintt kldenek. A vizsglat szksges, mert a hasmens htterben Clostridium difcele fertzs is llhat, fekvbeteg-intzmnyekben pedig a pcienseknl keresztfertzsek is jelentkezhetnek. Az nellt betegek, akik kpesek a sajt szkletkbl mintt venni, cskkentik a keresztfertzsek kialakulsnak kockzatt. Ebben az esetben a pcienseket meg kell tantani a mintavtel eltti s utni kzhigins eljrs elvgzsre. Tovbbi szably, hogy a szkletet gytlba kell rtenik, mert a WC-cssze nagy valsznsggel krokozkkal teltett. Hrom klnbz szkletbl, ltalban hrom egymst kvet napon kell mintt gyjteni.

A szkletrtsek szma s a szklet mennyisge

A normlis szkelsi szoksok egynenknt vltozak lehetnek. Normlis esetben naponta egyszer, ktszer rl szklet, vagy a pciens hetente 3-4-szer rt. Normalitst nem a mindennapi mennyisg, hanem az rts frekvencija dnti el. Megkzeltleg azonos idben formlt, puha szklet mennyisge kb. 150200 g, aminek tmegt befolysolja az elfogyasztott tpllk mennyisge, salakanyag-tartalma, az anyagcsere-folyamat sebessge.

A szklet szaga
lettanilag is jellegzetesen kellemetlen szag. Rothadsos, nagyon bzs: fehrjeemsztsi zavar esetn.

Erjedses, savany szag sznhidrt-emsztsi zavarban. Ersebben erjedt (cefre) szag: nagy mennyisg tmny alkohol, pl. plinka fogyasztsa utn.

Rendkvl bzs, desks szag a szklet melaena rlse

esetn. A szklet szagnak diagnosztikus jelentsge is lehet, fleg csecsemknl, pl. a congenitalis s szerzett oligo- s diszacharidfelszvdsi zavart csecsemkorban savany szag, hasmenses szklet jellemzi.

Vizsglatok a blmkds zavarai esetn

A diagnosztikai vizsglatok eltt fontos az anamnzis felvtele. Krnikus obstipatio esetn pl. a kvetkezkre kell rkrdezni: tnetek, trsbetegsgek, szedett gygyszerek, letmd s dita; n esetn kismedencei mttek, kismedencei gyulladsok, a korbbi szlsek szma s mdja, az jszltt szletsi slya, fekvse, elhzd kitolsi szak. Blmkdsi zavarok esetn a kvetkez diagnosztikai vizsglatok elvgzsre kerlhet sor (Royal College of Nursing 2008, Ills-Kirly 2007): Rectalis digitalis vizsglat (RDV). Emsztrendszeri s tpllkozsi napl alkalmazsa. Endoscopos vizsglatok: rectoscop, sigmoideoscop, colonoscop. Ultrahangvizsglat. Rntgenvizsglat: proctogramm, irrigoscopia, natv hasi rtg. Colontranzit-vizsglat: radioopaque marker lenyelst kveten a 3. Napon natv hasi rntgenvizsglatot vgeznek. Evakucis proctographia (defecographia): a szkletrts alatt vizsglja a medencefenk izomzatnak mkdst, a kirls dinamikjt mutatja, 99-meta-techncium-izotp vagy brium segtsgvel, videofluoroszkpos vizsglattal. CT, MRI. Anorectalis manometria: folyadkperfzis rendszerrel vgzett, nyomsmrsen alapul vizsglata a rectum percepcikszbeinek s a vgblzr izom mkdsnek. Ballonexpulzis teszt: az evakucis problmk kiszrsre szolgl manometris katter mellett ltalban 50 ml folyadkkal tlttt ballonnal. A szklet meggyelse (konzisztencia, gyakorisg, mennyisg, forma), a bristol stool form scale (bristol szklet forma skla) alkalmazsa. Szkletmintavtel.

A szklet szne
lettanilag a felntt ember szkletnek szne barns,
mely sznt a bilirubin-anyagcsere sorn kpzd szterkobilin adja, csecsemk szklete az anyatejes tplls kvetkeztben srga. Halvny szn, zsros szklet esetn zsremsztsi zavar ll a httrben. Sttzld s/vagy srga szklet oka pl. tlzott mennyisg eperls, hasmens, klorollban gazdag nvnyek fogyasztsa (pl. kposzta, spent). Vilgos, fehr, agyagszn, acholis szklet okai: a ductus choledochus elzrdsa, obstrukcis illeus kialakulsa, epehlyag-mobilitsi zavar vagy epehlyag-gyullads. Nylks, ttn szklet spasticus szkrekedsben vagy colitis ulcerosban szenved beteg szkletre jellemz. A vres szkletnek tbb tpusa s oka klnthet el: - Fekete, ktrnyszer formlt szklet rtsnek oka az emsztrendszer fels s/vagy kzps szakaszbl szrmaz vrzs, vres hurka, llati belssgek, vrsbor, fekete szeder, fogyasztsa, gygyszerek pl. vastartalm ksztmnyek, szntablettk szedse - Szurokszklet (melaena). Szurokfekete, hg, kocsonys kolloid jelleg szklet. Oka lehet pl. slyos gastrointestinalis vrzs a gyomorbl vagy magasabb anatmiai rgibl, vagy veseelgtelensg (uraemia) szvdmnyeknt kialakul ltalnos gasrointestinalis vrzs kvetkezmnye. Jellse a lzlapon piros M bet. - Vrses szn szklet rtsnek oka gastrointestinalis vrzs vagy cklafogyaszts. - Vrcskos szklet erltetett szkletrts vagy aranyeres csomk megrepedse miatt jelenik meg. - Vres, nylks szklet gyulladsos blbetegsg vagy neoplasma kvetkezmnye. - Friss, piros vrrel bevont szklet rtsnek oka lehet a rectalis blszakaszon jelen lv malignus tumor, intenzvebb aranyeres vrzs. Ebben az esetben a vr

A szklet llaga, konzisztencija

Formlt szklet: normlis szklet. Kemny, bogys szklet: kevs folyadkfogyaszts, szkrekeds esetn.

Rendszeresen ppes szklet: felszvdsi zavar; tlzott

tpllkbevitel; egyes lelmiszerek, gymlcsk enyhe hashajt hatsa (srgabarack, szilva); enyhe hashajt gygyszerek. Hg szklet: akr egyszer, akr tbbszr rl, hasmensnek tekintend. Folykony szklet oka lehet mg cskkent felszvds. Vres, nykos a szklet nem fertzses eredet blgyulladsok (pl. colitis ulcerosa, Crohn-betegsg). Vres-vizes hasmens oka lehet pl. dysenteria.

A szklet kros sszetevi

Tl sok vz hasmens esetn. Nagy mennyisg zsr. Az rtett szklet csillogan fnyes, nagy mennyisg s a krltte lv folyadk tetejn zsrfoltok jelenhetnek meg; ez a zsrszklet. Oka elssorban hasnylmirigy-gyullads, valamint malabsorptis szindrma, egyb felszvdsi zavar, enteritis, blrezekcis mtt utni llapot. Emsztett vagy friss vr: friss vres szklet, vrcskos szklet, melaena. Idegen test: gennyes s/vagy vres elvltozst is okozhat, attl fggen, hogy mennyi ideig volt az emszttraktusban, s ott mretnl, alakjnl fogva milyen elvltozst induklt. Genny: blgyullads esetn.

568

Az polstudomny tanknyve

25. fejezet A szkletrts szksglete

569

25-1. tblzat. Szkletminta vtele Lps 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Beavatkozs Vgezzen higins kzferttlentst Azonostsa a beteget, s tjkoztassa a beavatkozs szksgessgrl s menetrl Ksztse ssze a szklet-mintavtelhez szksges eszkzket Vgezzen higins kzferttlentst, hzzon gumikesztyt, mnyag/gumi ktnyt Krje meg a beteget, hogy rtse ki a hlyagjt, amennyiben ezt a szkletrtstl el tudja vlasztani A beteg alstestt tegye szabadd, ha erre nllan nem kpes Helyezze az gytlat a beteg al a protokollnak megfelelen A beteg kirti szklett Vgezze el a mintavtelt. Amennyiben a szkletben makroszkopikusan lthatk elvltozsok, pl. vr, genny, parazitk akkor abbl a szkletrszbl vegyen, ahol lthatk; ha nem, akkor a centrlis rszbl A minta tgelybe vagy tesztkrtyra kerl Tegye rendbe a beteg krnyezett Szelektven kezelje a keletkezett hulladkot Vgezzen higins kzferttlentst A tgely(ek)re fel kell jegyezni a pciens nevt s a mintavtel idpontjt, valamint a ksrlapokat ki kell tlteni, s a mintval a laboratriumba kell juttatni. Szkletvr vizsglata esetn el kell vgezni a tesztet a gyrt utastsa szerint Guaiac-teszt (pl. Hemoccult) esetn: A szkletmintt a reagenssel titatott tesztpaprra kell juttatni, majd hidrogn-peroxidot kell rcseppenteni, s 1-2 msodperc mlva le lehet olvasni az eredmnyt (kk elsznezds esetn pozitv). Dokumentlja az eljrst: a beavatkozs idpontjt (nap, ra), a szklet sznt, szagt, llagt A mikroorganizmusok szmnak cskkentse cljbl. A vizeletben lv krokozk befolysolhatjk az eredmnyt. Magyarzat Az aszepszis-antiszepszis szablyainak betartsa vgett. Ezzel cskkenthet a beteg flelme, valamint elsegthet az egyttmkdse.

ml soldat lehet. Egyb adalkanyagok lpozitv eredmnyt okozhatnak. A szkletmintavtel protokollja Elksztend eszkzk: Szklettartly (F/Ty), celluxcsk, celofnsapks vattaplca, szkletvrtartly). Gumikeszty, gumiktny. Mintavteli eszkz, pl. Spatula. Paprtrl. gytl. gyvdelem, amennyiben fekv betegtl kell a mintt venni Emlkeztet krtya. A szklet jellse a lzlapon A megfelel rovatban fggleges vonallal a formlt szkletet jelljk. Hasmenses szklet jele dlt vonal. A szurokfekete szn s a vres szklet: piros vonal vagy a jelzs mell rt M bet. A szklet kimaradst nullval vagy thzott nullval jelljk, a bents adst pedig B- vel. Az polsi lapon fel kell tntetni minden tovbbi rtkelst (pl. bzs, nagy mennyisg), a szksgletfelmrs sorn tett megllaptsokat, az rts segtsvel kapcsolatos pontos tervet s az eredmnyek dekurzust.

s msodlagos fertzsek alakulhatnak ki. A tisztt eszkzk trhza szles, alkalmazhatk folykony, emulzi, hab vagy impregnlt llag szerek. Vdkrmek, kencsk, lanolin alap vzbzis krmek. Polimer alap alkoholmentes vzzr flik vagy bltst nem ignyl tisztthabok. Vannak termkek, melyeket a brpolsban s -tiszttsban el kell kerlni, ilyen pl. a szraz WC-papr, szappan, alkoholtartalm brferttlentk s hintpor (Wilson 2008). Hasmenses szklet felfogsra alkalmas eszkzk Altt: elnyeli a szklet folykony komponenseit, de a szilrdak a brn maradnak s irritljk azt. Szkletgyjt (faecal collector). A megtiszttott, szrazra trlt gtra s vgbltjkra ragaszthat gyjtzsk. Analis dug (anal plug). Kphoz hasonl, habszivacsszer anyagbl kszlt, vgblbe helyezhet s onnan hzfonllal eltvolthat dug. Fekl-rendszerek. A vgblbe alacsony nyoms rectalis ballon kerl, amely szilikonkatterben folytatdik, s gyjtzskban vgzdik.

10. 11. 12. 13.

Szkrekeds (obstipatio)
A szkrts sorn szraz, kemny llag, bogys, csoms szklet rl. Az rtse nehz. Tnetei: tlzott erlkds, kemny szklet, fjdalom, diszkomfortrzs, az egyn nem rzi, hogy teljesen kirlt volna blrendszere, a szkletrts hrom napnl ritkbban trtnik, az rts idtartama a 10 percet meghaladja. Gyomorfjdalom, grcsk, tvgytalansg, cskkent blhangok ksrhetik (Gliav et al. 1997). A szkrekeds nem nll betegsg, valamely krllapot vagy letmdbeli hinyossg tnete. Az American Society of Colon & Rectal Surgeons felmrse alapjn az emberek 80%-a szenved szkrekedsben lete sorn. SATIsH SC RAO szerint, ha a szkrekedses panaszok hrom-hat hnapig fennllnak, akkor krnikus obstipatirl beszlnk (Rao et al 2010, Ramkuman et al 2005). Obstipatio kialakulst provokl llapotok letmdbeli tnyezk, pl. helytelen tkezs, elgtelen folyadkbevitel. Pszichs tnyezl, pl. szorongs. Gygyszerek mellkhatsai, pl. antidepressznsok. lettani vltozsok, pl. idskor. Krllapotok, pl. neurolgiai betegsgek (mint Parkinson-kr). Krnyezeti hatsok, pl. utazs. A krnikus szkrekeds szvdmnyei

Hasmens (diarrhoea)
Hasmens sorn folys, laza vagy hg szklet rl, tbb mint hromszor s/vagy az rlt szklet mennyisge tbb mint 200 g 24 ra alatt. Akut vagy krnikus jelleg lehet. Folykony, hg szklet rl, tbbnyire knz grcsk ksretben. Tenesmus sorn nagyon gyakori vagy lland szkelsi inger kevs szklet (kevs nyk) rtse mellett vagy rts nlkl. Hasmens okai Gastrointestinalis megbetegedsek, elvltozsok (pl. gyomorcsonkols, irritbilis bl szindrma, daganat, rvidbl-szindrma, cholecystectomia utni llapot az epesav-felszvdsi zavarok miatt, hasnylmirigy-betegsgek, mellkpajzsmirigys mellkvese-betegsg, hashajtabzus, telallergik, -intolerancik, infekcik, parazitafertzsek, pszichs elvltozsok (pl. stressz, szorongs), gygyszerek, sugrkezels, anyagcsere-betegsgek, felszvdsi zavarok. A perianalis tjk brpolsa hasmenses llapotban A perianalis tjk brpolsa hasmenses szklet rtse utn elengedhetetlen, fleg ha az llapot inkontinencival prosul. A szennyezett brt meg kell tiszttani, de a br drzslst, hzst el kell kerlni, mert mikrotraumk jnnek ltre,

14.

A mintagyjts eszkzei, eljrsai A mintavtel egyik eszkze az llami Npegszsggyi s Tisztiorvosi Szolglat (NTSZ) ltal rendelkezsre bocstott 20 cm3 rtartalm szklettartly (F tartly), kt tokban, mely baktriumtenyszts, toxin, parazita, vrusantign kimutatsra alkalmas. Parazitolgiai vizsglatokra hrom egymst kvet napon rtett szkletbl szksges a mintavtel. A szklet gennyes, nykos, vres, krnyezettel nem rintkezett rszbl a kanllal kb. ktharmadig kell tlteni a tartlyba. Csecsemknl a pelenkba rtett szkletbl vattaplcra felkent szklet alkalmas vizsglatra. A szkletmintt lehetleg azonnal (4 rn bell) jutassuk laboratriumba. Szlltsig a mintt hvs helyen, hosszabb ideig (24 rig) tart trols esetn htszekrnyben (2-8 C-on) clszer tartani. Tfuszgyans vr- s szkletmintk bekldsre Ty-tartly hasznlatos. Perianalis terletrl celluxcskkal vagy celofnsapks vattaplcval (anorectalis kapark minta) vesznek mintt, clja az

Enterobius vermicularis petk kimutatsa. A mintt felkels utn, szkletrts s mosakods eltt kell levenni a szthzott farpofk redibl. A mintt maximum nhny napig lehet szobahmrskleten trolni. Szkletvr vizsglathoz a mintt szkletvrtartlyba kell venni (esetleg kzvetlenl a tesztkrtyra). A mintavtel vletlenszer legyen: a tartlyhoz tartoz kenplcval a szklet 3 klnbz rszbe beszrva a plcn marad szkletmennyisg elegend a vizsglathoz. A mintavtelhez a beteg gytlba rt, ahonnan egy 10 ml-es gyjtkontnerbe mintavteli kanllal veszik ki a szkletet (inkontinencia esetn minta nyerhet az gynemrl vagy a pelenkbl is, azonban az utbbi nem ajnlott, mert abban a szklet s vizelet ltalban keveredik). Mindegyik szkletmintt tiszta tgelybe kell gyjteni, s nem szabad vizelettel vagy vzzel szennyezni. Ha a pciens nem tud szkletet rteni, de annak vizsglatra szksg van, bentst kell adni. A bentfolyadk ebben az esetben kis mennyisg csapvz vagy nor-

Szkletbekelds (faecalis impactatio) A megkemnyedett szkletgylem (scybalum) bekeldik a vgblbe. Legyenglt, zavart s eszmletlen betegek nagyobb veszlynek vannak kitve.

570

Az polstudomny tanknyve

25. fejezet A szkletrts szksglete

571

Haemorrhoidosis (aranyr) A pang szkletrgk krosthatjk a vastagbl als szakaszt, az anust s a rectumot. Az itt lv erek begyulladhatnak. A vgblnyls krl duzzanat alakulhat, vrzs, fjdalom, amely szkletrts kzben fokozdik. letmdbeli tancsok szkrekedssel kzd egyneknek Nagy rosttartalm telek fogyasztsa. Felnttek szmra napi 20-30 g rost bevitele ajnlott. Teljes kirls lisztbl kszlt termkek, nagy rosttartalm gabonapelyhek fogyasztsa. Zldsgek, gymlcsk fogyasztsa, az utbbiaknl clszer a hj gymlcsn hagysa. Folyadktpus-korltozs nincs, de legclszerbb a vz. Az alkohol s a kv szkrekedst okozhat. A zikai aktivits szerepe is jelents. Krnikus panaszok esetn ajnlott a betegnek szkelsi naplt vezetnie. Clszer kijellni egy idpontot, amikor az pol minden nap, szkletrts cljbl, kiksri a pcienst a toalettre. A kijellt idpont eltt adjon perisztaltikt fokoz folyadkot (forr italt, gymlcslevet), majd biztostson 15-20 perc nyugalmat a pciens szmra. A szkrekeds terpija Az ismertetett letmdra vonatkoz eljrsokon (dita, zikai aktivits, torna, biofeedback stb.) tl gygyszeres hashajtsra s mttre is sor kerlhet. Tovbb bents s szkletrg-eltvolts is vgezhet obstipatio kezelse cljbl. Mtti eljrs lehet a szkrekedstl fggen subtotalis colectomia

s ileorectalis anastomosis ksztse, esetleg stomakpzs s anterogrd bents alkalmazsa.

Bents (enema)
A bents sorn (25-1. bra a, b, 25-2. tblzat) a vgbl zrizmn keresztl folyadkot juttatnak a vgblbe s a vastagbl als szakaszba. A bentshez rugalmas manyag cs hasznlhat, melyen tbb nagy lyuk tallhat. A bentcs gumicsvel csatlakoztathat a bentfolyadkot tartalmaz zskhoz/zacskhoz vagy tartlyhoz. A bents clja leggyakrabban a perisztaltika fokozsa, valamint a szklet s/vagy atus kirtse a vgblbl pl. mttek, szls eltt. Emellett a bents alkalmazhat gygyszerek bejuttatshoz s tpllshoz is. A bents elvgezhet elre csomagolt eszkzzel is, amikor is a bentfolyadk manyag palackban tallhat, mely elre kent (skostott) bentcshz csatlakozik. A pcienst a bentshez Sims-helyzetbe (bal oldalon fekve, felhzott lbakkal) vagy trd-knyk helyzetbe kell hozni. A kivitelezs sorn a bentcs vgt a vgblnylshoz kell rinteni, majd a vgbl zrizmn keresztl vatos mozdulattal, a kldk irnyba beljebb kell nyomni (7,5-10 cm-rel felntteknl, 5 cm-rel 6 vnl idsebb gyerekeknl s 2,5 cm-rel csecsemknl). A benttartly megemelsnek magassga fgg a bents tpustl (alacsony vagy magas bents) s a beteg letkortl. Magas bentsnl kb. 45 cm-rel (max. 46 cm-rel), alacsony bentsnl kb. 30 cm-rel, mg csecsemk esetben

kb. 8 cm-rel (max. 15 cm-rel) kell a beteg cspje fl emelni, a folyadk ramlsnak elsegtse rdekben. Az oldat bejuttatshoz szksg lehet a tartly sszenyomsra, azonban a folyadkot nem szabad tl gyorsan bejuttatni. ltalnossgban elmondhat, hogy a bentfolyadk megfelel sebessg bejuttatshoz 1 liter bentfolyadkot 10 perc alatt kell bejuttatni. Hasi grcs esetn a folyadk bedsi sebessgnek cskkentsre,vagy akr a beads tmeneti szneteltetsre van szksg. Ilyen esetben az ellazulst segtheti, ha a beteg lassan, a szjn keresztl llegezik. Ha a folyadk nem ramlik megfelelen, vatosan forgassa el a csvet a vgblben,
25-2. tblzat. A bents menete Lps 1. 2. Beavatkozs Vgezzen higins kzferttlentst.

hogy a blfaltl eltvoltsa a csvn lev lyukat vagy az impaktldott szklet ne zrhassa el a lyukat s ezzel az ramls tjt. A bents beadst kveten zrja le a csvet, tvoltsa el a bentkattert, s engedje el a pciens farpofjt. A bentfolyadk megfelel ideig val benntartshoz arra kptelen betegek esetben szksg lehet a farpofk sszeszortsra. Egyttmkd s megfelel kpessgekkel rendelkez, fegyelmezett betegek esetben lehetv kell tenni a nem gygyszeres bents nbeadst pol irnytsval, bizonyos esetekben szksg lehet a beteg, ill. csaldtagjainak megtantsra a bents otthoni kivitelezsre.

Magyarzat Az aszepszis-antiszepszis szablyainak betartsa vgett. Fontos az emberi mltsghoz val jog biztostsa, hiszen a pciensnek a vizsglat kellemetlen fedetlen alsteste miatt is.

Ksztse el a bentshez szksges eszkzket (belertve a bentfolyadkot is) s krnyezetet Amennyiben gygyszeres bentst kszl adni, ellenrizze a beadand gygyszer nevt, adagjt s lejrati idejt. Gyzdjn meg arrl, hogy a megfelel gygyszert, a megfelel dzisban s formban, a megfelel idben, a megfelel szemly adja be megfelel mdszerrel, a megfelel betegnek, megfelel reakcival Az gynem vdelme cljbl tegyen fel vzll lepedt. Ksztse el az gytlat s a WC-paprt gyorsan hozzfrhet helyre Kldje ki a ltogatkat, csukja be a krterem ajtajt, hasznljon paravnt Ksztse el a beteget: azonostsa, tjkoztassa, nyugtassa meg, figyelje meg vitlis paramtereit. A beteg elksztsnek fontos rsze az ltalnos llapot felmrse s a fiziklis vizsglat mellett a beteg kikrdezse, amelynek sorn r kell krdezni az alapbetegsgekre (vrzkenysggel jr krkp), a beteg gygyszerszedsi szoksaira, vralvadsgtl szedsre (pl. aspirin, clopidogrel, dalteparin, kumarin stb.). Fel kell mrni a beteg tudatllapott, bersgi szintjt, mennyire kpes s hajland, egyttmkdni az eljrs kivitelben, az ismeretszintjt, hogy milyen szint oktatst kell nyjtani szmra. A szorongs foknak megllaptshoz fel kell mrni a beteg verblis s non-verblis jeleit. A beavatkozsokhoz elengedhetetlen, hogy a beteg minden elrst pontosan kvessen s a megfelel testhelyzetet vegye fel Tjkoztatni kell a pcienst a tervezett vizsglat cljrl s menetrl, az esetlegesen fellp szvdmnyekrl, a vizsglat utni teendkrl, figyelembe vve letkort, llapott s rtelmi szintjt. Magyarzza el, hogy a bentst kveten ltalban 5-10 percig (retencis bents esetben 30-60 percig s bizonyos gygyszeres bentseknl mg hosszabb ideig) muszj a bent folyadkot benntartania annak rdekben, hogy a bents eredmnyes legyen Kzlni kell a beteggel a beavatkozsok sorn s utna felveend testhelyzeteket, valamint meg kell arrl bizonyosodnia, hogy erre nllan kpes-e Klnsen figyeljen a pulzusra, ugyanis a beavatkozs kvetkeztben, a nervus vagus izgalma miatt bradycardia alakulhat ki Krje meg a beteget, hogy rtsen vizeletet, s lehetsg szerint rtsen szkletet, majd derktl lefel teljesen vetkzzn le Helyezze a pcienst megfelel pozciba: Sims-helyzet vagy trd-knyk helyzet

3.

4. 5. 25-1. bra a, b. Bents

572
6. 7. 8. 9. 10.

Az polstudomny tanknyve

25. fejezet A szkletrts szksglete

573

Hangslyozza a szjon t val lgzs fontossgt Vegyen fel gumikesztyt, gumiktnyt Lgtelentse a bentszerelket, majd zrja el a csrendszert leszortval, helyezze a tartlyt/zskot az llvnyra Kenje be skostval a bentcs vgt Emelje fel a fels farpoft a vgblnyls megtekintshez s ujjal val megtapintshoz. Vizsglja meg, nincs-e srls, vrzs vagy ms elvltozs. Amennyiben elvltozst szlel, rtestse a kezelorvost Helyezze a bentcs vgt a vgblnylshoz, majd a vgblzr izmon keresztl vatos mozdulattal, a kldk irnyba, nyomja beljebb (felntteknl 7,5-10 cm-rel, 6 vnl idsebb gyerekeknl 5 cm-rel s csecsemknl 2,5 cm-rel) Figyelmeztesse a beteget, majd nyissa meg a bentcsvet, s lassan emelje fel a benttartlyt, magas bentsnl kb. 45 cm-re (max. 46 cm-re), alacsony bentsnl kb. 30 cm-re, csecsemk esetben kb. 8 cm-re (max. 15 cm-re) a beteg cspje fl, a folyadk ramlsnak elsegtse rdekben. Nyomja ssze a tartlyt, amg az sszes oldat bejut a vastagblbe (1 liter 10 perc alatt) Ha a beteg grcslsre panaszkodik, akkor lasstsa le a folyadk beadsnak sebessgt, vagy lltsa le azt, s ismtelten krje meg a beteget arra, hogy lassan, a szjn keresztl llegezzen az ellazuls rdekben A bentcsvet az egsz eljrs alatt tartsa megfelel helyzetben. Ha a folyadk nem ramlik megfelelen, vatosan forgassa el a csvet a vgblben, hogy a blfaltl eltvoltsa a csvn lev lyukat vagy az impaktlt szklet ne zrhassa el a lyukat s ezzel az ramls tjt A bents beadst kveten zrja le a csvet, tvoltsa el a bentkattert s engedje el a pciens farpofjt Takarja be a beteget, s magyarzza el neki, hogy a feszl, kellemetlen rzs normlis. Krje meg, hogy prblja benntartani a folyadkot 5-10 percig (csecsem esetn szortsa ssze a farpofkat nhny percig, benntartva a folyadkot) Segtheti a folyadk benntartst gzlapnak az anushoz szortsval

A vgblzr izom ellaztsa (relaxci) rdekben. A szemlyzet sajt vdelme cljbl. Ne juttasson levegt a vgblbe.

19.

Mossa el meleg szappanos vzzel az esetlegesen jra felhasznlhat eszkzket (pl. nem eldobhat benttartly s csvek) bltse el az eszkzket s hagyja ket a levegn megszradni Helyezze az eldobhat termkeket (gzlap, keszty) a veszlyes hulladk gyjt zskba. Kldje sterilizlba a sterilizland eszkzket (pl. bentcs s-tartly, leszort). Vgezzen higins kzferttlentst Dokumentlja az eljrst: a bents idpontjt, kivitelezjt s eredmnyt

20. 21. A rectum vizsglata fontos diagnosztikus mdszer. Bizonyos esetekben a bents kontraindiklt (pl. vrzs, prolapsus, carcinoma).

A bents fajti
TISZtt BENtS (KIRtSES BENtS, EVACUANt ENEMA)
A tisztt bents a szkrekeds kezelsre, a rectum s a szigma bl als szakasznak vizsglatok eltti, ill. mttek eltti megtiszttshoz alkalmazhat. A bejuttatott folyadk kitgtja a belet, fokozva ezzel a perisztaltikt s puhtja a szkletet. A bents beadst kveten 5-10 percig kell a folyadkot benntartani. Mivel a bl kitiszttsa a cl, emiatt gyakran elfordul, hogy meg kell ismtelni a beavatkozst, viszont hromnl tbbszr nem szabad bentst adni. A tisztt bentsnek kt tpusa lehet a mennyisg alapjn: Nagy volumen bents (large-volume enema), melynek esetben 500-1000 ml folyadk kerl beadsra. Kis volumen bents (small-volume enemas), melynek esetben a beadand folyadk mennyisge 50-200 ml kztt van. Tisztt bents sorn adhat: Csapvz (hypotonis oldat). Salina (isotonis oldat). Hypertonis oldat. Hypotonis bents esetn csapvizet alkalmaznak, melynek jelents rsze ozmzis sorn felszvdhat a bl lumenbl, megterhelve ezzel a beteg keringst. Ebbl addan hibs az az polsi gyakorlat, mely szerint tisztt bentst az eredmny elrsig korltlan alkalommal adnak egyes intzmnyekben. (tiszta vzig bents). Isotonis alkalmazs esetn a bejuttatott folyadk se nem szvdik fel, se nem von el vizet a blfalbl, hatst a bejuttatott folyadk bltgt, perisztaltikafokoz s szkletlgyt hatsval ri el. A tisztt bents csoportosthat az rintett blszakasz alapjn is: Magas bents esetn az egsz vastagbl kitiszttssa a c. Alacsony bents sorn a vgbl s a szigmabl kirtse a cl.

11.

Mindezekbl addan az ismertetend bentstpusok egy rsze szintn a tisztt bentshez sorolhat attl fggen, hogy a bentsek fajti hogyan kerlnek tipizlsra (pl. szappanos, hashajt stb. bents).

SZAPPANOS BENtS (SOAPSUDS ENEMA, SSPA)

Tisztt bents sorn a szkletrts elsegtse rdekben szappan(hab)os vz is adhat, azonban annak blirritl hatsa miatt ez az eljrs ritkn kerl alkalmazsra. Alkalmazsakor kizrlag specilis szappan (Castile szappan) hasznlhat.

12.

A betegnek tudnia kell, mikor kezddik a folyadk ramoltatsa, gy a lgzsre is tud figyelni (hogy egyenletes legyen, szjon t vett levegvel), ezzel segt az ellazulsban.

13.

GYgYSZERES BENtS (MEDICAtED ENEMA)

Gygyszeres oldatok beadshoz is alkalmazhat a bents, gy a gygyszerek kzvetlenl a vgbl nylkahrtyjn keresztl felszvdva jutnak be a vrkeringsbe. gy a gygyszernek nem kell az egsz blrendszeren vgighaladnia. A ksztmnyt az elrsnak megfelel ideig a vgblben kell tartani. Leggyakrabban adott gygyszeres bentsek: Szteroidoldatos bents (blgyullads cskkentsre colitis ulcerosa esetn). Antibiotikumoldatos bents (helyi bakterilis fertzs esetn). Hypertonis oldatos bents (a vr magas klium- vagy ammniszintje esetn), mert a klium s az ammnia a vrbl a blfalon t a hypertonis oldatba kerl, s a szklettel tvozik (pl. szteroidoldat, antibiotikumoldat). Br a legtbb irodalomban kln kerl taglalsra, megjegyezzk, hogy bizonyos rtelemben a gygyszeres bentshez tartozik a nyugtat, rzstelent, freghajt, vrzscsillapt, szlhajt, kemnyts, stimull, st mg a szappanos s olajos bents is.

14.

15. 16.

Ez segthet abban, hogy a beteg nagyobb biztonsgban rezze magt 17. Segtse a beteget gytlra vagy szoba-WC-re, vagy ksrje ki a mosdba Gondoskodjon arrl, hogy szoba-WC, gytl, WC-papr biztosan elrhet kzelben legyen. Fennjr betegnek a mosd gyors megkzeltst tegye lehetv (pl. ne legyen az tban semmi). Figyelje meg, nincs-e valami kros jellemzje a szkletnek (szne, szaga, llaga, sszettele), valamint tisztt bents esetn, hogy mennyire tiszta a folyadk.

SSZEHZ BENtS (VRZSCSILLAPt BENtS, AStRINgENt ENEMA)

E bents hatsra a blfalban sszehzdnak az erek, ezzel tmeneti enyhlst adva a gyulladt terleten. Az a szably, hogy lassan kell bevezetni s gyorsan kihzni a bentcsvet a puads s a gyulladt terlet irritcijnak, fjdalmnak elkerlse rdekben.

18.

Figyelje meg a kirtett szkletet, segtsen a betegnek higins szksgletei kivitelezsben, ellenrizze vitlis paramtereit

574

Az polstudomny tanknyve

25. fejezet A szkletrts szksglete

575

BRIUMOS BENtS (BARIUM ENEMA)

A vastagbl kontrasztanyagos rntgenvizsglata eltt szksges bents formjban bejuttatni a briumos kontrasztanyagot. A brium-szulft az egyetlen olyan briumvegylet, amely nem mrgez.

OLAJOS BENtS (OIL ENEMA, OLAJ-VISSZAtARtSOS BENtS, OIL REtENtION ENEMA)

Kisebb mennyisg oldat adsra kerl sor, melyet hosszabb ideig (30-60 percig) kell a blben tartani. Ezen bents clja obstipatio esetn a kemny szklet lgytsa s ezzel a normlis szkletrts lehetv ttele. Olajos bentshez felhasznlhat olvaolaj (180 ml), ricinusolaj (60-120 ml), gingelly-olaj (150-180 ml), ricinusolaj s olvaolaj 1:2 arny keverke. Az oldat hmrsklete 37,7 C. Gyakran kveti nagy volumen tisztt bents.

Ma mr alkalmazhat WC-lkbe inegrlt kszlk is, melynek segtsgvel az anus folyamatos vzsugrral masszrozhat. Ezen tlmenen rendelkezsre ll a bents kivitelezst s az azt kvet szkletrtst egyarnt azonos, hanyatt fekv testhelyzetben biztost eszkz (irrigcis pad) is. Ez utbbi eszkz klnfle verziinl a folyadk hmrsklete, a bejuttats sebessge, a folyadk nyomsa s az rts is elektronikusan szablyozhat a kvnt clnak megfelelen.

gyvdelem: gumileped, textlia. Bentcs:

- Felntt: 22-30 French (7,4-10 mm kls tmr). - Gyermek: 12-18 French (4-6 mm kls tmr). Bentsre hasznlt oldat, melynek mennyisge s hmrsklete fgg a bents tpustl s a pciens kortl. Benttartly vagy bentzsk. Leszort. Skost zsel vagy vazelin. Wc-papr. gytl vagy szoba-wc. Mosdkeszty, trlkz s mosdtl.

gytl alkalmazsa
gytlat kizrlag indokolt esetben lehet alkalmazni (amibe nem tartozik bele, hogy az elltszemlyzet rszrl az gytl hasznlata gyorsabb, egyszerbb megoldsnak tnik, mint a bizonytalan, gyenge jrs, esetlegesen szkelsi ingert gyakran jelz, azonban szkletrtst nem vgz pciens elltsa). Az gytl hasznlatakor gyelembe kell venni, hogy egyes betegek nem kpesek fekv helyzetben szkletet rtani. Az eljrs sorn az gy fejrszt 30-kal indokolt megemelni, ha ez nem kontraindiklt. Mozgskptelen beteg gynak fejrszt vzszintes helyzetbe kell lltani, s a pcienst el kell fordtani egyik oldalra, majd a ht als rsze s a farpofk hintporozst kveten lehet az gytlat a beteg farpofihoz illeszteni, ebben a helyzetben kell az polnak egyik kezvel az gytlat rgzteni, a msikkal pedig a pciens cspjt fogni (25-3. bra, 25-3. tblzat). Az gytl alkalmazsnak protokollja Elksztend eszkzk: gytl (lehetleg egyszer hasznlatos, papr gytlat hasznljon, fm gytlra viszont folyasson meleg vizet). Wc-papr. Gumikeszty. Mosdkeszty, trlkz s mosdtl. Folykony szappan, hintpor.

A bents kontraindikcii
Ma egyre tbben vgeznek otthon bentst, ami jtkony hatsa mellett veszlyes lehet tl gyakori, tl hossz ideig tart, a kockzatokat gyelembe nem vev, alapos kivizsglst mellz kezels esetn. Fontos tudni, milyen esetekben ignyel nagyobb krltekintst, ill. mikor kontraindiklt a bents: A bentst nem szabad a szkrekeds elsdleges kezelseknt alkalmazni. Hasmenses beteg nem kpes a bent folyadk megtartsra. Szvbeteg pcienseknl (ritmuszavar vagy a kzelmltban lezajlott szvinfarctus) meg kell fontolni a bents elrendelst, s szksgessge esetn fokozott vatossggal kell eljrni kivitelezse sorn. Bents nem adhat nem diagnosztizlt eredet hasi fjdalom esetn, mert a bents miatt fokozd perisztaltika appendicitisben perforcit okozhat. A bents csak alapos megfontolst kveten s fokozott vatossggal adhat kzelmltban lezajlott vgbl-, bl-, prostatamtt esetben. Rectum vrzse vagy prolapsusa esetn kockzatos a bents (a vrzscsillapt bents viszont indiklt lehet). Kockzatos a bents a kvetkez esetekben is: Hasi srv. - Hasi mttek utni 12 hten bell. - Slyos puads. - Slyos anaemia. - Akut mjelgtelensg. - Aneurysma. - Coloncarcinoma. - Crohn-szindrma (kivtel pl. szteroidos, vrzscsillapt bents). - Colitis ulcerosa (kivtel pl. szteroidos, vrzscsillapt bents). - Kezeletlen hypertonia. - Slyos pangsos szvelgtelensg. - Dializlt betegnl fontos gyelembe venni a folyadkbeviteli megszortst.

Eltr szkletrtsi krlmnyek s mdok

Akr rendszeres, akr rendszertelen a szkletrts, fontos a megfelel krlmnyek biztostsa. Krhzi krlmnyek kztt termszetesen nehezebb, mind otthon, de trekedni kell a legoptimlisabb helyzethez, idponthoz, mdhoz. tmeneti, tarts vagy vgleges mozgskorltozottsg esetn lehet szksg a grdl WC-szk (25-2. bra), gytl s pelenkanadrg alkalmazsra. Az utbbit szklet- s vizeletinkontinenciban is alkalmazzk, s alkalmazsa decubitus kialakulsnak nagyfok kockzatval jr. Bizonyos esetekben (pl. combnyaktrs utn) szksg lehet WC-lke-magastra. A stomn keresztli rts, a bents s a szkletrg-eltvolts is a szkletrts nem lettani mdja.

SZLHAJt BENtS (CARMINAtIV ENEMA)

Kis volumen bents adsa hypertonis oldattal (pl. MGV oldat: 30 ml magnzium, 60 ml glicerin s 90 ml vz).

VISSZARAMLSOS BENtS (REtURN-FLOW ENEMA, MS NVEN HARRIS FLUSH)

A visszaramlsos bents a atus (szelek, blgz) eltvoltsra hasznlhat, emellett fokozza a perisztaltikt is. Elssorban hasi mttek utn a bldistenstio cskkentsre s a blmkds jraindtsnak elsegtsre alkalmazhat. Kis volumen bents, melynek sorn 200 ml oldatot juttatunk be a rectumba. A grcsk s a knyelmetlensgrzs megelzse rdekben a folyadk hmrsklete felnttek szmra 40,5-43 C, gyermekek szmra 37,8 C (100 F). Az eljrs abban klnbzik a bentsnl ismertetettektl, hogy a folyadkot a 35-40 cm-rel a rectum szintje fl emelt tartlybl (gyermeknl 7,5 cm) kell bejuttatni a rectumba, majd a csvet el kell zrni. Ezt kveten le kell engedni a tartlyt 30,5-45,5 cm-rel a beteg rectumnak magassga al s meg kell nyitni a csvet. A folyadk rlsnek megsznst kveten ismtelten el kell zrni a csvet, s a tartlyt fel kell emelni 30,5-45,5 cm-rel a rectum szintje fl, majd meg kell engedni a csvet s 200 ml folyadkot ismt a rectumba kell ramoltatni. Ezt kveten az eljrst addig kell megismtelni, amg atus rlse tapasztalhat, azzal a kittellel, hogy az intzmnyi protokollok ltalban az eljrs maximum 3 alkalommal val megismtlst teszik lehetv. * Benttartly, bentzsk helyett bentlabdacs, krtefecskend is alkalmazhat (klnsen az otthoni bentshez praktikus az alkalmazsuk). Ezen eszkzkkel alacsony bents adhat, 250-800 ml folyadk juttathat el a szigmablig.

A bents protokollja
Elksztend eszkzk: Vdruhzat: gumikeszty, gumiktny.
25-2. bra. Grdl szoba-WC 25-3. bra. gytl alkalmazsa

576

Az polstudomny tanknyve

25. fejezet A szkletrts szksglete

577

25-3. tblzat. gytl alkalmazsa Lps 1. 2. Beavatkozs Vgezzen higins kzferttlentst Ksztse el a krnyezetet. Kldje ki a ltogatkat, csukja be a krterem ajtajt, hasznljon paravnt. Ksztse el az eszkzket Magyarzat Az aszepszis-antiszepszis szablyainak betartsa vgett. Fontos az emberi mltsghoz val jog biztostsa, hiszen a pciensnek a vizsglat kellemetlen fedetlen alsteste miatt is. Ezzel cskkenthet a beteg flelme, valamint elsegthet az egyttmkdse. Az aszepszis-antiszepszis szablyainak betartsa s sajt vdelme rdekben.

Stomaellts
A gastrointestinalis rendszer als traktusnak leggyakoribb megbetegedsei (daganat, gyullads, diverticulitis, perforci, trauma, veleszletett rendellenessg) szksgess tehetik a szklet lettani tjnak tmeneti vagy vgleges megvltoztatst, enterostoma kpzst. A stoma grg sz, jelentse: szjadk, nyls (Burch 2008) Az enterostoma alapvet clja, hogy biztostsa a bl rlst. (Gal 2010) A stomakpzs leggyakoribb indikcii: Colorectalis daganatok. Gyulladsos krnikus blbetegsgek (Inammatory Bowel Diseases, IBD). Statisztikai adatok szerint Magyarorszgon mintegy 15 000 stomavisel l (Nmeth 2011). Angliban tbb mint 100 000 stoms szemlyt tartanak szmon, az Amerikai Egyeslt llamokban s Kanadban 1 millira becslik szmukat (Popek 2010, Burch 2011).

3. 4. 5. 6. 7.

Azonostsa a beteget, s tjkoztassa a beavatkozs szksgessgrl s a bevatkozs menetrl. Ellenrizze vitlis paramtereit Vgezzen higins kzferttlentst, vegyen fel gumikesztyt, -kpenyt Pozicionlja a pcienst, emelje meg az gy fejrszt 30-kal, ha ez nem kontraindiklt Hajtsa vissza az gynemt a beteg trdig Amennyiben a beteg nem mozgskptelen, s tud segteni, krje meg, hogy hajtsa be a trdeit sarkra tmaszkodva, majd emelje meg a cspjt, mikzben n a nem dominns kezt a beteg dereka al teszi, knykvel megtmaszkodva Abban az esetben, ha a pciens mozgskptelen, hajtsa le az gy fejrszt, s fordtsa egyik oldalra a pcienst, majd hintporozza be a ht als rszt s a farpofkat. Tegye az gytlat a beteg farpofihoz, egyik kezvel rgztse az gytlat, mg a msikkal fogja meg a pciens cspjt. Krje meg, hogy forduljon hanyatt, knyelmesen helyezkedjen el az gytlon, majd emelje meg 30-kal az gy fejrszt

kivezetsre. Ez a betegek szmra pszichsen kevsb volt megterhel, elltsa, gondozsa azonban nagy nehzsggel jrt. Ezt a tpus stomakpz mttet ma mr nem vgzik (Dubecz et al. 1997). Az 1920-as vektl kezdtek klnbz felfog-eszkzket, tartlyokat kszteni s alkalmazni. 1944-ben Chicagban ksztettk el az els ntapads szklettartlyt, majd Eurpban is megindult a gyrtsuk. 1968-ban TUrNBULL s NOrMA GILL Clevelandben kezdte el a stomaterpis szakkpzst az polk krben. Ezt kveten Eurpban, a hetvenes vektl pedig Magyarorszgon is elkezdett ez a terlet nll szakterlett teljesedni (Kves 1997, Burch 2008).

AZ ENtEROStOMK FELOSZtSA
Elhelyezkeds szerinti feloszts Colostoma. Colostomnak nevezzk a vastagblen ksztett szjadkot. Ez az rintett blszakasznak megfelelen a kvetkez lehet: - Coecostoma. - Transversostoma. - Sigmoideostoma. Ileostoma. A a bltartalom a hasfalra kivezetett utols vkonyblkacs (ileum) szjadkn rl. A mtti technika s az ellts szempontjbl is klnbzik a vastagblen ksztett mvi vgblnylstl, mert meg kell akadlyozni a hg szkletnek a brrel val rintkezst. Ennek rdekben az ileostoma 2-3 cm-rel emelkedik a hasfal brszintje fl, gy a szklet kevsb irritlja a stoma krli brt. Kontinens ileostoma. A mtt lnyege egy katterrel tjrhat s rthet tasak (pouch) ksztse (Kock-reservoir), melyet a pciens egy fedlappal zrhat, s a napi ngyszeri rts kztti idszakban az ileostoma kontinens, azon keresztl szklet nem rl. Idtartam szerinti feloszts tmeneti (ideiglenes) stoma. tmeneti stomakpzs esetn a mttet kveten (ltalban 3-6 hnap mlva) az enterostoma zrsra kerl. Gyakori javallata a tehermentests, mely egy frissen elksztett anastomosis vagy gyulladsos folyamat szmra biztost optimlisabb gygyulsi feltteleket (Kves, 1997). Vgleges stoma. Ilyenkor az llapot vglegesnek tekinthet, a stoma zrsa nem megoldhat. Ez az llapot a betegre lelkileg sokkal nagyobb terhet r, mivel el kell fogadnia vglegesen megvltozott testkpt. Forma szerinti feloszts Egynyls stoma. Egynyls stoma esetn az oralis blszakasz kivarrst vgzik. A vgbl fel es szakaszt eltvoltjk, vagy elvarrva a hasregbe sllyesztik. Ez majdnem minden esetben vgleges stomt jelent. Leggyakrabban a sigmablen kszl (25-4. bra a).

Ezltal nincs teljesen kitakarva. Ha ily mdon megtmasztja magt, kisebb erfesztssel tudja megemelni cspjt.

TRtNEtI KItEKINtS
A blrendszer valamely szakasznak megnyitsrl s a blsr elvezetsrl szl lerst mr idszmtsunk eltti vekbl is talltak. E korai rsok blelzrds vagy blsrls kezelse rdekben vgzett beavatkozsokat emltenek ismeretlen kimenetellel (Kves 1997, Burch 2008). Az 1700-as vektl tallhatunk beszmolkat stomakpzssel jr, sikerrel vgzdtt mttekrl. 1710-ben ALEXIs LITTrE francia orvos s anatmus anusatresia miatt ksztett csecsemn colostomt. 1756-ban az angol WILLIAM CHEsELDEN egy 73 ves nn mtti megoldsknt transversostomt alkalmazott, aki ezutn mg vekig lt. 1776-ban JEAN PILLOrE ileus megoldsra vlasztotta a coecostomt. 1793-ban DUrET francia sebsz anusatresia miatt ksztett colostomt egy ngy napos jszlttnek, aki 45 ves korig lt. 1795-ben DAGUEscEAU colostomt ksztett egy farmernek, aki egy kis brtasakot hasznlt a szklet felfogsra. 1839-ben JEAN AMUssAT francia sebsz sszefoglal tanulmnyban, mely 1716 s 1839 kztt vizsglta a stomakpz mtteket, mindssze 27 esetrl szmol be, melybl 6 pciens lte tl a mttet. A mortalits igen nagy mrtk volt a szkletkontaminci okozta peritonitis kvetkeztben. JAN MIKULIcZ-RADEcKI 1903-ban ktnyls colostomt ksztett. A francia HENrI ALBErT HArTMANN 1923-ban vgezte a rla elnevezett mttet, blresectit colostomakpzssel. 1950-ben az angol BrYAN BrOOKE elksztette a rla elnevezett everzis ileostomt, mellyel nagymrtkben cskkent a peristomalis brfelmards kockzata. 1969-ben NILs KOcK svd sebsz dolgozta ki a kontinens ileostoma mdszert (Kves 1997, Burch 2008). rdekessgknt emlthetjk meg a keresztcsonttjki mvi vgblnyls ksztst (Kraske-mtt, 1885), melynek sorn a rectum eltvoltst kveten a bl a sacralis tjkon kerlt

gy knnyebben tud rfordulni az gytlra. A hintpor megakadlyozza, hogy a brhez ragadjon az gytl. Megemelt fejrsszel knnyebb a szkletrts.

8. 9. 10.

Tekerje ssze a trlkzt, s helyezze a pciens dereka al Ksztse a jelzcsengt s a WC-paprt a beteg kzelbe Amennyiben megoldhat, hagyja magra a beteget pr percre, amg szkletet rt, majd segtsen a vgbltjk trlsben, ha szksges (figyeljen a helyes irnyra: a szemremtjtl vgbl fel). Fedje le az gytlat fedvel, majd buzdtsa a beteget kzmossra mosdtl s szappan adsval Figyelje meg a kirtett szkletet, ha szksges, vegyen szkletmintt

A knyelmet biztostja, cskkenti a lumbalis grbletet.

11. 12.

A krokozk tvitelnek megelzse vgett. Figyelje meg, nincs-e valami kros jellemzje a szkletnek (szne, szaga, llaga, sszettele).

13. 14. 15. 16.

Tegye rendbe a beteg krnyezett Szelektven kezelje a keletkezett hulladkot, a moshat gytlat helyezze az gytlmosba Vgezzen higins kzferttlentst. Dokumentlja az eljrst

578 a

Az polstudomny tanknyve

25. fejezet A szkletrts szksglete

579

a specilisan kpzett polk feladatkrbe (Wound Ostomy and Continence Nurse, WOCN). A stomaellts vezrelveinek sszefoglalsa sszefoglalva a kvetkez vezrelvek gyelembevtele szksges a stoms beteg elltsakor (Ostomy Care and Management (guideline), Toronto, 2009): 1. tfog felmrs ksztse a betegrl, mely magban foglalja a zikai s a pszichoszocilis tnyezket, valamint a kulturlis, a spiritulis s a vallsi normkat. 2. A felmrs s az ellts kapcsn interdiszciplinris egyttmkds fenntartsa. 3. Egynre szabott elltsi terv alkalmazsa. 4. A beteggel val terpis kapcsolat kialaktsa s folyamatos fejlesztse. 5. A mtt eltti ellts magban foglalja a beteg pszichs s zikai elksztst (pl. a stoma idelis helynek kijellse). 6. A mtt utni ellts kiemelt elemei: a mtt utn elfordul lehetsges szvdmnyek kivdse, valamint elltsa, ill. a szkletrts habitusnak szablyozsa. 7. A beteg s csaldtagjainak oktatsa a stoma elltsra. 8. Stomaterpis polval val folyamatos konzultci. 9. A megvltozott krnyezethez, letvitelhez val alkalmazkods elsegtse. A stomaellts polsi folyamata a mtt krli ellts idtartamra (mtt eltti s utni ellts), valamint a krhz falain tlpve a beteg elltsban rszt vev ellt terletek szntereire (kzssgi ellts, otthoni szakpols, szocilis ellts) terjed ki, ahol a szles kr rehabilitcira sor kerl.

Ksr betegsgek (pl. diabetes). Mozgskorltozottsg. Manulis kszsg (pl. tremor, Parkinson-kr). Lts. Kommunikci. Pszichs llapot (pl. depresszi). Szocilis szempontok. Kzssgi forrsok. Kulturlis, vallsi tnyezk (bvebb lers a fejezet vgn tallhat.).

25-4. bra a, b. Colostomk a) Egynyls colostoma, b) Ktnyls colostoma

Ktnyls stoma. A ktnyls stomnl a blkacsot elemelik, s annak megnyitsra vagy az oralis s aboralis szakasz kln-kln val kiszjaztatsra kerl sor (25-4. bra b). Devlin-fle csoportosts Az angolszsz irodalom DEVLIN 1984-ben kzztett csoportostst is alkalmazza (Rust 2007), mely szerint input s output stomkat klnt el attl fggen, hogy a tpllkbevitel, ill. rts cljbl kszlnek-e. Input stoma. Ennek megfelelen az input stomk krbe a gastrostoma, jejunostoma, valamint ezek endoscop segtsgvel ksztett formi (Percutan Endoscopos Gastrostoma, PEG; Percutan Endoscopos Jejunostoma, PEJ) tartoznak, ezeknek a tpllkbevitelben van fontos szerepk. Output stoma. Az output stomk feladata az rts, ezek krbe tartozik az ileostoma, a colostoma s az urostoma.

szenved szmra a stoma az elz llapothoz kpest megvltst s komoly javulst jelenthet az letminsgben. Ez sokszor egy sokkal ktttebb letformt vlt fel egy szabadabbra. A stomaellts f cljai, eredmny standardjai A stoma s a mssg elfogadsnak elsegtse. Az nll elltshoz szksges ismeretek bvtse. Tovbbi eredmnystandardok A beteg kzli pozitv s negatv rzelmeit a stomval kapcsolatosan. A beteg kpes bizonytani, hogy elvgzi a stomaelltst, a brpols, s a zsk kezelst. A beteg tudja, hogy hogyan jut hozz a segdeszkzkhz. A beteg ismeri a stomval kapcsolatos lehetsges szvdmnyeket, ill. tudja, hogy kivel kell kapcsolatba lpnie, ha problmk merlnek fel. A stomaellts folyamatnak standardjai Stomaterpis polval val konzultci. Az polszemlyzet egyttmkdse a stomaterpis polval: A beteg sztnzse, hogy kommunikljon flelmeirl s szorongsairl. Annak biztostsa, hogy a beteg tmutatst kapjon a stoma elltsrl s a szvdmnyek felismersrl. A beteg btortsa, hogy aktvan vegyen rszt a stoma elltsban. Annak biztostsa, hogy a beteg tjkoztatst kapjon a rendelkezsre ll kzssgi forrsokrl. Napjainkban a beteg holisztikus megkzeltsnek irnyvonala ersdik. E szemllet szerint a stomaelltson kvl a sebek (krnikus sebek) kezelse s a kontinencia biztostsa tartozik

PERIOPERAtV StOMAELLtS
Szmos krds, s bizonytalansg bujkl a beteg fejben, melyre a jl kpzett pol szemlyre szabottan, a pciens felmerl szksgletei, problmi alapjn hatkony segtsget tud nyjtani. A mtt krli idszak nagy jelentsggel br a beteg tovbbi letminsgre vonatkozan, hiszen befolysolja a betegnek a stomjhoz val hozzllst, megalapozza az pol (stomaterpis pol) s a beteg kztti kapcsolatot, egyttmkdst. Mtt eltti teendk A stomakpz mtt eltt az polnak tjkozdnia kell arrl, hogy a beteg mennyire ismeri betegsgt, milyen a kpzettsge, csaldi httere (Pontieri-Lewis 2006). Nagy jelentsge van az llapotfelmrsnek s az polsi anamnzis felvtelnek, ugyanis szmos tnyez befolysolhatja a beteg ksbbi lett, letvitelt a stomval. Ezeket a tnyezket fel kell trni s gyelembe kell venni az pols rdekben. A kvetkez tnyezk kiemelten fontosak (Pontieri-Lewis 2006, Rust 2007, Vujnovich 2008): ltalnos megtekints. A br llapota, esetleges elvltozsok (pl. psoriasis, eczema).

AZ ENtEROStOMA ELLtSA
Az enterostoma elltsnak alapelvei A stoma kpzse jelentsen megvltoztatja a beteg addigi lett: megvltozik a zikai aktivitsa, testkpe, cskkennek a testi funkcii, megvltozik s megnvekszik a megfelel szemlyi higin biztostsnak fontossga s ignye (Persson, Hellstrm 2002), valamint mdosul addigi letvitele, szabadids tevkenysge, szexulis magatartsa, tovbb trtkeldnek trsas kapcsolatai. Klnbsg gyelhet meg azonban az ileostomval s a colostomval rendelkez betegek kztt e tnyezk sszehasonltsakor. Az ileostoma leggyakoribb indikcijbl addan a betegek a atalabb populcibl kerlnek ki, akik addigi letkben a krnikus gyulladsos blbetegsg miatt lland stresszhelyzetben ltek, ezrt a gyulladsos betegsgben

A mtt eltt fontos a beteg oktatsa s tjkoztatsa a vrhat mtt szkletrtst befolysol hatsairl. Akr diagram, fotk, oktatsi segdeszkzk segtsgvel vizulisan is rthetbb teheti a beteg szmra a mtt kvetkezmnyeit. Meg kell ismertetni a beteget a segdeszkzkkel, lehetsget kell teremteni arra, hogy kiprblhassa az eszkzk viselst, tapasztalatot szerezzen arrl, hogy az ltzket, a klnbz tevkenysgeket (pl. munkavgzs, szabadids tevkenysgek, sport) milyen mrtkben s hogyan befolysoljk az alkalmazott eszkzk. Tjkoztatni kell a beteget a segdeszkzk beszerzsnek mdjrl is, valamint olyan tmogat lehetsgekrl (pl. nsegt csoport), amelyeknek az ignybevtelre lehetsge lesz majd. Mindezek mellett fel kell hvni a beteg gyelmt a stoma vdelmre is, hogy ennek megfelelen tudja tervezni munkavgzst, sport- s szabadids tevkenysgeit. A beteget mr a mttet megelzen tjkoztatni kell a mtt eltti roborlsrl, valamint a mttet kveten szksges ditrl is (Vujnovich 2008). A beteg pszichoszocilis elksztsn kvl fontos feladat a stoma idelis helynek a kijellse, melyet a stomaterpis pol vgez. A megfelel hely kivlasztsnl gyelembe kell venni a beteg egyni krseit, az anatmiai tjkozdsi pontokat, a beteg hasn mr meglv hegeket, a br rncoldst, gyrdst. Klns tekintettel kell gyelni a tlslyos vagy a mozgskorltozott, ill. mvgtaggal rendelkez betegekre. Az idelis hely kijellsekor a beteget l, fekv, ll s hajltott testhelyzetben is meg kell gyelni. Lehetleg oda kell meghatrozni a stoma helyt, hogy a beteg lthassa, valamint az elltst knnyedn tudja megvalstani (Rutledge et al. 2003, Vujnovich 2008, Barr 2008). A stoma helynek jellsre klnbz mdszerek alkalmazhatk (pl. lctoll, metilnkk-tetovls), melyeknl arra kell trekedni, hogy megmaradjon a jel a mttig, ne mosdjon, ne kopjon le (Dykes 2010). A mtt eltti specilis elkszts kivitelezse (a blcsatorna elksztse, thrombosisprolaxis, stresszulcus-prolaxis) orvosi utastsra vgzend poli feladat. Mtt utni ellts A stomakpz mtt utn a stoma elltsa szempontjbl a legfontosabb a stoma (szne, nylsa, mrete, vrbsge), a rgzt varrat s a peristomalis br llapotnak nyomon k-

580

Az polstudomny tanknyve

25. fejezet A szkletrts szksglete

581

vetse, ktnyls stomk esetben a hd helyzete, valamint a szklet rlsnek s jellegnek ellenrzse (Vujnovich 2008). Normlisan a stoma vilgosvrs szn s meleg tapintat. Nekrzis jele, ha fekete sznv vlik, valamint hideg tapintat lesz. Vrelltsi zavar gyanjt veti fel, ha a stoma lils vagy sttvrs sznv vlik. A stoma mrett tekintve jelents llspontvltozs kvetkezett be az eltelt 60 v alatt. VUjNOVIcH (2008) kimutatsa szerint, mg az tvenes vekben a colostoma magassgt 35 cm-ben adtk meg, addig 2005-ben vgzett vizsglat szerint nem haladhatta meg a br felszntl mrt magassga az 5 mm-t. Ez magban hordozza, hogy a stomaszvdmnyek elfordulsa cskkenthet. (Errl rszletesen ksbb tesznk emltst a fejezetben.) Az ileostomkon t ltalban az els 24 rban kezddik meg a szkletrls, mely llagt tekintve hg, s akr 8001700 ml is lehet. Normlis mennyisgnek a napi 500-800 ml

tekinthet, melyet minden zskrtskor a mennyisg mrsvel kell ellenrizni (Pontieri-Lewis 2006, Vujnovich 2008). A colostomk esetben ltalban a mtt utni 2-3. napon kezddik meg a szklet rtse, melynek llaga ltalban hgabb, azonban a ksbbiekben a stoma helynek fggvnyben akr a formlthoz is kzelthet.

12. 13. 14.

Tegye vissza vagy zrja a zrcsatot Trlje meg kvlrl is a zskot Tegye rendbe a beteg krnyezett Szelektven kezelje a keletkezett hulladkokat. Hasznljon szksg esetn lgfrisstt, majd az eszkzket pakolja el Vgezzen higins kzferttlentst Foglalja ssze a beteg szmra a hallottakat, s krdezze meg van-e krdse Dokumentlja az eljrst: tapasztalatait, az rts idpontjt, a szklet jellegt, llagt, mennyisgt, s az esetleges problmkat jelezze a kezelorvosnak

Megakadlyozza, hogy a szklet kifolyjon a zskbl. Az esetleges szennyezdsek eltvoltsa cljbl, ezzel fejezdik be a zsk tiszttsa. A szablyoknak megfelel hulladkkezels higins elrs s gazdasgi megfontols Cskkenti a fertzsek tvitelt. Fogalmazzon rtheten s vlaszoljon vilgosan, kompetencijnak megfelelen.

A StOMAZSK RtSE S tISZttSA

(25-4. tblzat) Elksztend eszkzk: WC-papr. Gumileped. Hulladkgyjt. gytl. Gumikeszty, tbb pr. Ileostoma esetn mrpohr.
15. 16. 17.

A StOMAZSK CSERJE
25-4. tblzat. Stomazsk rtse s tiszttsa Lps 1. 2. Beavatkozs Vgezzen higins kzferttlentst Ksztse el a krnyezetet. Kldje ki a ltogatkat, csukja be a krterem ajtajt, hasznljon paravnt. Ksztse el az eszkzket. Amennyiben md van r, a stomazsk rtst vgezze a tbbi betegtl izolltan. Ha erre nincs lehetsg, a krteremben a szemremrzetre tekintettel vgezze a feladatot Ksztse el a beteget: azonostsa, tjkoztassa, nyugtassa meg, figyelje meg a vitlis paramtereit. Tjkoztassa a beteget a folyamat lnyegrl, menetrl, amennyiben lehetsges, hasznljon szemlltet anyagot. Gyzdjn meg arrl, hogy a beteg rti azt, amit hallott. A fokozatossg elvnek betartsval krje a beteget egyttmkdsre Az gynem vdelmre helyezzen a beteg al gumi- vagy izoll lepedt Ha a toaletten vgzi, a beteget ltesse a WC-re vagy egy kis szkre a WC-vel szemben gy, hogy a zacsk a WC-cssze fltt legyen Minden eszkzt ksztsen a beteg kzvetlen kzelbe. Vegyen fel gumikesztyt Tegyen izollst a stoma kr a hasra Tvoltsa el vagy nyissa ki a zsk zrcsatjt Nyissa ki lassan a zsk vgt, s vatosan engedje le belle a szkletet Magyarzat Az aszepszis-antiszepszis szablyainak betartsa cljbl. Fontos az emberi mltsghoz val jog biztostsa.

(25-5. tblzat) Elksztend eszkzk: Steril ktszerek. Stomaterpis segdeszkzk. Paszta (szksg szerint). Testmeleg vz. Trlsek. Gumileped. Hulladkgyjt vagy vesetl. Gumikeszty, tbb pr. Oll. Stomamr. Toll. Ileostoma esetn mrpohr. Nejlontasak. Minden esetben fontos, hogy a stoma ellenrzse sorn dokumentlva legyen:
25-5. tblzat. Stomazsk cserje Lps 1. 2. Beavatkozs Vgezzen higins kzferttlentst

A stoma kinzete (szn, mret s ltalban a kinzet). a br llapota. a stomn t rl szklet (konzisztencija s mennyisge). A segdeszkzk alkalmazsa A stoma elltshoz specilisan erre a clra kialaktott gygyszati segdeszkzket kell alkalmazni. A segdeszkzk felrst haznkban orvos vgzi, azonban klfldn (pl. Egyeslt Kirlysg) stomaterpis polk rendelkeznek az ehhez szksges kompetencikkal. A stomaellts segdeszkzeit a kvetkezkppen csoportosthatjuk: Egyrszes zrt eszkzk (25-5. bra) Egyrszes nyitott eszkzk (25-6. bra) A ktrszes rendszer alaplapbl s a hozz csatlakoztathat zskbl ll (25-7. bra) Kiegsztk, melyek megnvelik a segdeszkzk kihordsi idejt. (Pontieri-Lewis, 2006)

3.

A beteg felksztst segti a stomval s a stomn keresztl rl szklettel val szembeslsre.

4.

Az alapos s megfelel elkszts nveli a beteg biztonsgrzett. Annak rdekben, hogy a folyamat ne tartson tovbb a szksgesnl. nmagt kell megvdenie a testvladkoktl. Vdi a has brt s az gynemt is a szennyezdstl. A csatok akadlyozzk meg, hogy a szklet kifolyjon a zskbl. gy tvolthat el a szklet a zacskbl. Ppesebb szklet esetn gyakoroljon enyhe masszroz jelleg nyomst a zskra, a szklet eltvoltsnak rdekben. A maradk szkletet lehet gy eltvoltani. Cskkenti a kellemetlen szagot s a beteg szgyenrzett. Cskkenti a fertzs tvitelt.

5. 6. 7. 8.

Magyarzat Az aszepszis-antiszepszis szablyainak betartsa cljbl. Fontos az emberi mltsghoz val jog biztostsa.

Ksztse el a krnyezetet. Kldje ki a ltogatkat, csukja be a krterem ajtajt, hasznljon paravnt. Ksztse el az eszkzket. Amennyiben md van r, a stomazsk cserjt vgezze a tbbi betegtl izolltan. Ha erre nincs lehetsg, a krteremben a szemremrzetre tekintettel vgezze a feladatot Ksztse el a beteget: azonostsa, tjkoztassa, nyugtassa meg, figyelje meg a vitlis paramtereit. Tjkoztassa a beteget a folyamat lnyegrl, menetrl, amennyiben lehetsges, hasznljon szemlltet anyagot. Gyzdjn meg arrl, hogy a beteg rti azt, amit hallott. A fokozatossg elvnek betartsval krje a beteget egyttmkdsre

9. 10. 11.

Nyissa szt a zsk aljt, s trlje ki bltse le a WC-t, vagy rtse ki az gytlat Vgezzen higins kzferttlentst, s hzzon tiszta kesztyt

3.

A beteg felksztst segti a stomval s a stomn keresztl rl szklettel val szembeslsre.

582
4.

Az polstudomny tanknyve

25. fejezet A szkletrts szksglete

583

Az gynem vdelmre helyezzen a beteg al gumi- vagy izoll lepedt Ha a toaletten vgzi, a beteget ltesse a WC-re vagy egy kis szkre a WC-vel szemben gy, hogy a zacsk a WC-cssze fltt legyen Minden eszkzt ksztsen a beteg kzvetlen kzelbe

Az alapos s megfelel elkszts nveli a beteg biztonsgrzett. Annak rdekben, hogy a folyamat ne tartson tovbb a szksgesnl. nmagt kell megvdenie a testvladkoktl. Vdi a has brt s az gynemt is a szennyezdstl. Ezzel megakadlyozhat, hogy a zsk eltvoltsakor annak tartalma kifolyjon. Ileostoma esetn fontos, hogy mennyisget is mrjen. Ezzel megakadlyozhatja, hogy a br krosodjon. Cskkenti a szagot s a beteg szgyenrzett. Cskkenti a fertzs tvitelt. Clja a szennyezds eltvoltsa s a br elksztse az j eszkz hasznlathoz.

5. 6.

Vegyen fel gumikesztyt Tegyen izollst a stoma kr a hasra

7.

rtse ki a zskot: nyitott zsk esetn a zrcsatot eltvoltva vagy kinyitva, egyrszes zrt zsk esetn a zskot alul kivgva

8.

Tvoltsa el a stomasegdeszkzt: A has brt megtmasztva vatosan tolja el azt a tapadfelletrl A hasznlt zskot dobja a szemetesbe Vgezzen higins kzferttlentst, s hzzon tiszta kesztyt Tiszttsa meg a stomt s a krnykt: A szennyezds nagyobb rszt szraz trlvel tvoltsa el, tiszttsa meg a stoma krnykt szappanos vzzel vagy brtisztt folyadkkal A stoma krnykt trlje szrazra Ksztse el a brt s az j eszkzt s helyezze fel: Mrje le a stoma tmrjt s mretnek, alakjnak megfelelen vgja ki az alaplapot vagy a zsk nylst

25-5. bra. Egyrszes zrt segdeszkzk

25-7. bra. A ktrszes eszkz alaplapja a hozz mretben azonos nyitott vagy zrt zskkal

9. 10.

A BEtEg OKtAtSA (25-6. tblzat)

A stomaellts folyamatban is nagy jelentsge van a dokumentcinak, mely a beteg llapotnak, elltsnak, valamint rehabilitcijnak nyomon kvetsben fontos. Folyamatosan szksges rgzteni a kvetkez trtnseket s tevkenysgeket: Stomaterpis konzultci. A stomaellts segtse. Az eszkz alkalmazsa. A beteg vagy a hozztartoz oktatsa az nelltsra, a segdeszkzk alkalmazsra, a kzssgi forrsok elrsre, a szvdmnyek megismersre s az elfordulkkal kapcsolatos teendkre tekintettel.

11.

Amennyiben szksges, a stoma krli mlyedseket, redket tltse ki pasztval, kenje el vizes ujjal vagy vizes gzzel, mskppen a paszta nem kenhet. Ha szksges, a szrtshoz hasznljon hajszrtt. Tvoltsa el az ntapad rszt bort vdflit s helyezze fel az alaplapot vagy zskot, gyeljen r, hogy a br lehetleg rncmentes legyen Helyezze fel a zskot, ellenrizze, hogy a ktrszes rendszer sszeillesztse megfelel-e 12. Tegye rendbe a beteg krnyezett Szelektven kezelje a keletkezett hulladkokat. Hasznljon szksg esetn lgfrisstt, majd az eszkzket pakolja el Vgezzen higins kzferttlentst Foglalja ssze a beteg szmra a hallottakat, s krdezze meg, van-e krdse Dokumentlja az eljrst: tapasztalatait, az rts idpontjt, a szklet jellegt, llagt, mennyisgt ,s az esetleges problmkat jelezze a kezelorvosnak

A megfelel mrtkben kivgott alaplap vagy egyrszes zsk nylsa a szvdmnyek megelzst, valamint a biztonsgos eszkzhasznlatot segti el. A brredk kitltse megakadlyozza a vladk felgylemlst, ezltal a brirritcit s a dermatitis kialakulst. A teljesen szraz brfelleten biztonsgos az eszkz tapadsa. A br rncai szintn a vladkok gyjthelyei. Nem kell mrtk tapads esetn a zsk knnyen levlhat

25-6. bra. Egyrszes nyitottsegdeszkzk

25-6. tblzat. Stomavisel beteg oktatsa A szablyoknak megfelel hulladkkezels higienes elrs s gazdasgi megfontols Lps 1. 2. Beavatkozs Vgezzen higins kzferttlentst Ksztse el a krnyezetet. Kldje ki a ltogatkat, csukja be a krterem ajtajt, hasznljon paravnt. Ksztse el az eszkzket. Amennyiben md van r, a stomazsk cserjt vgezze a tbbi betegtl izolltan. Ha erre nincs lehetsg, a krteremben a szemremrzetre tekintettel vgezze a feladatot. Ksztse el a beteget: azonostsa, tjkoztassa, nyugtassa meg, figyelje meg vitlis paramtereit. Tjkoztassa a beteget a folyamat lnyegrl, menetrl, amennyiben lehetsges, hasznljon szemlltet anyagot. Gyzdjn meg arrl, hogy a beteg rti azt, amit hallott. A fokozatossg elvnek betartsval krje a beteget egyttmkdsre Magyarzat Az aszepszis-antiszepszis szablyainak betartsa cljbl. Fontos az emberi mltsghoz val jog biztostsa.

13. 14.

Cskkenti a fertzsek tvitelt. Fogalmazzon rtheten s vlaszoljon vilgosan, kompetencijnak megfelelen.

15.

3.

A beteg felksztst segti a stomval s a stomn keresztl rl szklettel val szembeslsre.

584
4.

Az polstudomny tanknyve

25. fejezet A szkletrts szksglete

585

Az gynem vdelmre helyezzen a beteg al gumi-vagy izoll lepedt Ha a toaletten vgzi, a beteget ltesse a WC-re vagy egy kis szkre a WC-vel szemben gy, hogy a zacsk a WC-cssze fltt legyen Minden eszkzt ksztsen a beteg kzvetlen kzelbe, hogy a folyamat ne tartson tovbb a szksgesnl Vegyen fel gumikesztyt Vgezze el a csert, kzben tjkoztassa a beteget a lpsekrl: Minden lpst fejtsen ki rszletesen, s krjen a betegtl visszajelzst arra vonatkozan, hogy rti-e, amit mond, ill. vgeztesse el vele az adott lpst Figyelje meg a stomt, s mondja el a betegnek, milyen szvdmnyek fordulhatnak el, s szemlltesse azokat Tegye rendbe a beteg krnyezett Szelektven kezelje a keletkezett hulladkokat. Hasznljon szksg esetn lgfrisstt, majd az eszkzket pakolja el Vgezzen higins kzferttlentst Foglalja ssze a beteg szmra a hallottakat, s krdezze meg van-e krdse Mondja el az otthoni letmdra vonatkoz informcikat, a betegtl krjen visszajelzst: Hogyan vgezze a segdeszkz cserjt Forduljon orvoshoz, ha vltozst lt a stomn vagy krnykn Kihez fordulhat problma esetn. Adja meg az elrhetsgeket Mondja el, hogyan juthat a gygyszati segdeszkzkhz, milyen tmogatssal s hol kapja meg azokat Tjkoztassa az ILCO mozgalomrl s a klub letrl, ill. a tallkozk idpontjrl Krje a beteg hozzjrulst az ILCO ltali betegltogatshoz Dokumentlja az eljrst: rja le az oktats tapasztalatait, a beteg egyttmkdsi kszsgt az polsi dokumentciban A szksges vnyeket kszttesse el az orvossal, a beteggel rassa al a nyilatkozatokat

Az alapos s megfelel elkszts nveli a beteg biztonsgrzett. Annak rdekben, hogy a folyamat ne tartson tovbb a szksgesnl. nmagt kell megvdenie a testvladkoktl. A betegnek nyjtott rszletes tjkoztats a beteg ismereteit bvti, sztnzi a beteget a stomaellts nll elvgzshez, valamint a szvdmnyek idben trtn felismerst is elsegti A szablyoknak megfelel hulladkkezels higins elrs s gazdasgi megfontols.

Kisgyermekkor

WC-ben, a dlutni alvs vagy az esti lefekvs eltt A szobatisztasg korban WC-n lve vagy a WC eltt llva, segtsggel vagy nllan

5. 6.

ltalban csere 2-3 naponta A zsk vge a lbbal prhuzamos Melegtse fel a tapadlapot Egyrszes ruhkat viseljen, trikval Mindenre kvncsi Hasznlja a figyelemelterelst, s jtkos formban menjen vgbe a csere Adjanak nevet a stomnak ltalban csere 2-3 naponta Bizalom kialaktsa Hasznljon olyan nyelvet, amelyet a gyermek is knnyen megrt Krjen tle segtsget a cserhez Hasznljon kpes tjkoztatkat Adjanak nevet a stomnak ltalban csere 35 naponta Bizalom kialaktsa sztnzze nelltsra Hasznljon olyan nyelvet, amelyet a gyermek is knnyen megrt

Iskolskor

WC-n lve vagy a WC eltt llva, nllan

7.

Serdlkor Cskkenti a fertzs tvitelt. Fogalmazzon rtheten s vlaszoljon vilgosan, kompetencijnak megfelelen A teljes kr tjkoztats nveli a beteg biztonsgrzett s egyttmkdst.

8. 9. 10.

A StOMK SZVDMNYEI
A stomk szvdmnyeit kialakulsuk ideje alapjn korai s ksi szvdmnyekre oszthatjuk. Ezek kialakulsnak oka leggyakrabban mint ahogy a stoma helynek kijellsekor mr utaltunk r a nem megfelel elhelyezsbl addik, de a helytelen gondozs (pl. tl nagy vagy tl kicsi zacsknyls kivgsa, alkoholos brpols alkalmazsa) is kivlt tnyez lehet. A korai szvdmnyek gyakran mtti megoldst kvnnak (Gal 2010. A ksi szvdmnyek igen jelents rsze a mttet kvet 6 hnapon bell alakul ki (Park et al. 1999). Korai szvdmnyek Peristomalis brfelmards. Peristomalis tlyog. Vrzs a mesocolonbl. Colostomaretrakci. Para- s peristomalis bleless. Necrosis. Ksi szvdmnyek Parastomalis hernia Prolapsus (kitremkeds, eless). Stenosis. Retractio (besllyeds). Peristomalis dermatitis. Ksi abscessus.

gondozs feladata az is, hogy a beteg biztonsggal tudja nmagt elltni, s minl hamarabb (llapottl fggen) vissza tudjon trni korbbi letvitelhez.

REHABILItCI S StOMA
ltalban a betegsg kialakulsa hatssal van az egyn, ill. a csald letre egyarnt. Mg az akut megbetegedsek esetn a betegsg gyors lefolysbl addan kevesebb stresszhats rvnyesl, s a betegsg nem ignyli az letmd jelents megvltoztatst, addig a krnikus betegsg kialakulsa (gy a stomakpzs is) a beteg s csaldja szmra erteljes stresszhatssal jr, valamint az addigi letvitel, letmd megvltoztatst is megkveteli. A betegsg miatt vltozsokra van szksg nem csak a beteget krlvev trgyi, hanem trsadalmi (szocilis) krnyezetben is: Gyermek iskolai krnyezetben (pl. vismtlsre lehet szksg, specilis iskolt kell vlasztani stb.). A munkahelyi krnyezetben (pl. a beteg munkakptelenn vlik, vagy a csaldtagnak munkahelyet, munkt kell vltania ahhoz, hogy el tudja ltni beteg csaldtagjt). A kzssgi, trsas krnyezetben (pl. a beteg nem tudja folyatatni addigi rendszeres sporttevkenysgt). A stoms betegnek ezrt nem csak a sajt maga testkpvltozshoz, hanem a betegsge ltal a krnyezet adta lehetsgekhez is alkalmazkodnia kell. A csaldi, ill. trsas kapcsolatok trtkeldnek. Megvltoznak a beteg szoksai, szexulis lete, a trsas kapcsolatok beszklnek, ami trsadalmi, trsas izolcihoz vezethet, s ez nveli az elmagnyosods, a depresszi, a kros szenvedlyek (pl. alkohol-, drogfogyaszts) elfordulsnak lehetsgt. A beteg kiltstalannak tli meg

11.

StOMAELLtS A gYERMEKELLtSBAN
A stoma polsa nem teljesen eltr a gyermekelltsban (257. tblzat). Azonban vannak olyan tnyezk, melyeket kiemelten fontosnak kell tekinteni a megfelel pols biztostsa rdekben. A termkvlaszts eltr a felntttl, melynl a kvetkez szempontokat szksges gyelembe venni:

Egy- vagy ktrszes legyen-e. Mennyi a viselsi id. Rugalmas legyen. Mekkora legyen a nyls mrete. Milyen legyen az anyaga (pl. latex). Kr vagy rombusz alak legyen. Milyen legyen a zsk mrete, rtartalma.

25-7. tblzat. Stomaellts gyermekkorban - Tippek a zsk rtshez s cserjhez korosztlyonknt Korosztly Csecsemkor Zskrtsi tippek A zsk vge oldalra kerljn, gy knnyebb rteni Fecskendvel (krhzi krlmnyek kztt) Pelenkba (otthon), segti a szobatisztasgra nevelst Zskcseretippek Viselsi idtartam legalbb 24 ra s maximum 2-3 nap A zsk vge oldalra kerljn, gy knnyebb rteni Hasznljon specilis lektzsi mdot, ha szksges, hogy a baba ne mozogja le a zskot A pasztt fecskendbl vigye fel 5 melegtse fel a tapadlapot

GONDOZSI FELADAtOK
A stomt visel betegnek specilis gondozsi szksglete van. A rendszeres orvosi kontrollvizsglatok mellett a stomt s a stoma krli br llapott is rendszeresen monitorozni kell. A

586

Az polstudomny tanknyve

25. fejezet A szkletrts szksglete

587

lett, ennek kvetkeztben az ngyilkossgot lthatja egyedli megoldsnak. A beteg az egszsggyi elltssal, szolgltatssal fgg helyzetbe kerl a mtt, az utkezels, a rendszeres ellenrzsek kvetkezmnyeknt. Ennek azonban vannak anyagi vonzatai, kihatsai is (pl. utazs, munkbl val kiess, gygyszeralkalmazs stb.), mg akkor is, ha a szksges segdeszkzkhz trts mellett hozzjut. A stoms beteg rehabilitcija, a holisztikus ellts biztostsa vgett, interdiszciplinris megkzeltst ignyel, melyben jelents szerep hrul a stomaterpis polra, a kzssgi polra, a dietetikusra,a sebsz, az onkolgus s a hziorvosra, a pszicholgusra egyarnt. Ezen tlmenen pedig a segdeszkzket gyrt s forgalmazkra is. A stoms beteg elltsban rszt vev polknak ismernik kell a beteget s csaldjt, valamint a betegsg okozta zikai, pszichs s szocilis hatsokat, hogy munkjukat krltekinten, a legmagasabb szakmai sznvonalon tudjk vgezni, valamint kommunikcijuk erstse a hatkony s sikeres rehabilitcit.

Az irriglst kpzett stomaterpis polk tantjk meg a betegnek, amelyet helyesen s megfelel technikval alkalmazva a beteg szmra teljesen fjdalommentess s veszlytelenn vlik. Az irriglshoz a segdeszkzgyrtk specilis eszkzket knlnak, melyek specilisan a stoma bentshez vannak kialaktva. Az irrigci nem tisztt bents. A belet arra akarjuk rvenni, hogy akkor rljn, amikor a stomsnak ez alkalmas, teht nem felttlenl kell sok folyadk a mvelethez. Minden embernl szemlyre szabottan kell kivlasztani a mennyisget. Irriglszett tartalma: Vztartly. Vzramlst szablyoz csap. Bent knusz. Pelotta. Leereszt fliazsk (egyrszes, ill. ktrszes rendszerhez). Csipeszek. Kszlettart. v. Az irrigls algoritmusa (25-8. tblzat) A mdszer megtanthat ambulnsan. Ha md van r, legjobb a beteg laksn. A beteg az irriglst minden reggel elvgezheti az otthonban. Ez kb. egy rt vesz ignybe csupn, s gy egsz napra mentesl a szkletrts gondjtl. A stomaterpis pol idrl idre ellenrizheti, hogy hogyan vgzi a beteg az irriglst, s korriglja a hibkat, valamint megbeszlik a felmerl problmkat.

4.

Vgezze el az irrigl eszkz elksztst: Zrja el a tartly zrszelept Tltse fel a vztartlyt megfelel hmrsklet (37 C) s mennyisg (a beteg testalkattl fggen 750-1250 ml) vzzel A megfelel hmrskletet kzzel, de akr a tartly hmrsklet-ellenrzjvel is ellenrizheti Akassza fel a zskot legalbb 45 cm-rel magasabbra, mint a stoma nylsa Vgezze el a szomatikus elksztst: Ha a toaletten vgzi, a beteget ltesse a WC-re vagy egy kis szkre a WC-vel szemben gy, hogy a zacsk a WC-cssze fltt legyen Minden eszkzt ksztsen a beteg kzvetlen kzelbe Vegyen fel gumikesztyt Tegyen izollst a stoma kr a hasra Tvoltsa el a stomasegdeszkzt, kerlje el a br srlst. A has brt megtmasztva vatosan tolja el azt a tapadfelletrl A hasznlt zskot dobja a szemetesbe Tiszttsa s szrtsa meg a stomt s a brt a szoksos mdon Tegye a pelottt a stoma kr, s rgztse az vet a beteg derekn Tegye a pelotta als vgt a WC-be vagy az gytlba Kenje be a bent knuszt, s vezesse be a stomba

A vz ne tudjon kifolyni.

Annak rdekben, hogy ne legyen tl forr a vz, s ne krostsa a belet. A jobb gravitcis ramls rdekben Az alapos s megfelel elkszts nveli a beteg biztonsgrzett. Annak rdekben, hogy a folyamat ne tartson tovbb a szksgesnl. nmagt kell megvdenie a testvladkoktl. Vdi a has brt s az gynemt is a szennyezdstl. Ezzel megakadlyozhatja, hogy a br krosodjon. Cskkenti a kellemetlen szagot. Eltvoltja a szennyezdst. A lehetsgekhez mrten meg kell akadlyozni a bentfolyadk s a br tallkozst. A bentfolyadk kirlsnek felfogsra. A skosts megakadlyozza a bl srlst, a knusz kpalakja pedig addig csszik a stomba, amg szksges. Az eljrs clja, hogy a stomabemenetnl lv, esetleg kemny szklet eltvozzon. A lass folyadkbetlts nem okoz hasi grcsket. Amennyiben mgis grcsk fordulnak el, biztassa a beteget, hogy mlyen llegezzen, ezzel cskkentheti a grcs intenzitst. Amennyiben ez nem segt, kis idre lltsa le a folyadk betltst. 3-4 perc mlva lehet folytatni a mveletet. Kzben nem kell ki-be csukogatni a leeresztzskot. Megknnyti az rlst. A visszafolyt vz s a szklet megmutatja a bents hatkonysgt. Cskkenti a beteg szgyenrzett s a kellemetlen szagot. Megakadlyozza a szklet sztkenst, a beteg ruhzatnak s krnyezetnek beszennyezst. A mozgssal elsegthet a bents hatkonysga s az rls. Ezzel biztostja, hogy a bennmarad folyadk a szklettel egytt kirljn. Ezzel befejezdik az irrigls folyamata. Ezzel befejezdik a stomaellts folyamata.

5.

6. 7. 8.

9. 10. 11. 12.

A SZKLEtRtS RItMUSNAK SZABLYOZSA

A stomval lk bizonyos csoportjnak lehetsge van arra, hogy a szkletrtse valamely mdon szablyozott legyen. A vgblhez minl kzelebbi blszakaszon alaktjk ki a vendgnylst, annl valsznbb, hogy a beteg szklete formltabb konzisztencij lesz. A szkletrtst bentsekkel (irrigci) lehet szablyozni. Amennyiben a beteg zikailag s intellektulisan kpes az irrigls megtanulsra, s hajland is azt elsajttani, akkor fel kell ajnlani neki ezt a lehetsget, valamint meg kell tantani r. Erre leghamarabb 812 httel a mtt utn kerlhet sor. Az irrigci alkalmazst sebsszel s belgygysszal egyeztetni kell.

13.

Nyissa ki a folyadkszablyozt, s lassan (5-6 s) hagyja befolyni a vizet

25-8. tblzat. Irrigls menete Lps 1. Beavatkozs Vgezzen higins kzferttlentst Magyarzat Az aszepszis-antiszepszis szablyainak betartsa vgett. Fontos az emberi mltsghoz val jog biztostsa. 14. 15. 16. 17. A beteg felksztst segti a stomval s a stomn keresztl rl szklettel val szembeslsre. 18. 19. 20. A teljes folyadk beeresztse utn javasolt a mozgs Figyelje meg a tvoz szkletet Vegye ki a zsk vgt a WC-bl vagy az gytlbl, s bltse le, vagy rtse ki azt Trlje le a zsk vgt, s zrja le Biztassa a beteget, hogy a kvetkez 30-45 percben mozogjon Ismtelje meg a 10., 13. s 14. lpst Vegye le az vet a pelottval egytt Vgezze el a stomasegdeszkz felhelyezst a korbbiak szerint

2.

Ksztse el a krnyezetet. Ha a beteg krhzban tartzkodik, akkor amennyiben md van r, az irriglst vgezze a tbbi betegtl izolltan, lehetleg WC-vel elltott kln helyisgben A mtt utn 8-12 httel a beteg laksn vagy ambulns rendelben kerl sor az irriglsra Ksztse el a beteget: azonostsa, tjkoztassa, nyugtassa meg, figyelje meg vitlis paramtereit. Tjkoztassa a folyamat lnyegrl, menetrl, amennyiben lehetsges, hasznljon szemlltet anyagot. Gyzdjn meg arrl, hogy a beteg rti azt, amit hallott. A fokozatossg elvnek betartsval krje a beteget az egyttmkdsre

3.

588
21.

Az polstudomny tanknyve

25. fejezet A szkletrts szksglete

589

Tegye rendbe a beteg krnyezett Szelektven kezelje a keletkezett hulladkot. Hasznljon szksg esetn lgfrisstt, majd az eszkzket pakolja el Vgezzen higins kzferttlentst Foglalja ssze a beteg szmra a hallottakat, s krdezze meg, van-e krdse Dokumentlja az eljrst: tapasztalatait, az rts idpontjt, a szklet jellegt, llagt, mennyisgt, s az esetleges problmkat jelezze a kezelorvosnak

A szablyoknak megfelel hulladkkezels higins elrs s gazdasgi megfontols. Cskkenti a fertzsek tvitelt. Fogalmazzon rtheten s vlaszoljon vilgosan, kompetencijnak megfelelen.

IRODALOM
[1] AsZTALOs I., METZGEr P., PApp J. et al.: Gastro Update, GASTRO UPDATE Alaptvny. 2010. [2] National Association for Crohns and Colitis. 2009. http:// www.nacc.org/ [2011.08. 03.] [3] DUcHEsNE, J. C., WANG, Y. Z., WEINTrAUB, S. L. et al.: Stoma complications: A multivariale analysis. Discussion. The American Surgeon 11;68:961-966, 2002. [4] BOYLE, P., FErLAY, J.: Cancer incidence and mortality in Europe, 2004. Ann. Oncol. 16;3:481-488, 2005. [5] TELEKY B.: A rectum sebszete. Magyar Sebszet 61;6:348-351, 2008. [6] ANDrs Cs., ErNYEI A., SZNT J.: Colorectlis rk. Orvosi Hetilap 148;46:2192-2195, 2007. [7] Colorectal cancer screening clinical practice guideline, Kaiser Permanente Care Management Institute, National Guideline Clearinghouse, 2008, http://www.guideline.gov/popups/ printView.aspx?id=14345 [Pcs.2011.06.10.] [8] Colorectal cancer screening (guideline), Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), National Guideline Clearinghouse, 2010, http://www.guideline.gov/popups/ printView.aspx?id=23854 [Pcs.2011.06.10.] [9] POpEK, S., GrANT, M., GEMMILL, R. et al.: Overcoming challenges: life with an ostomy. Nov. 200;5:640-645, 2010. [10] NMETH K.: Sztms let s ami mgtte van, 2011. jnius http://daganatok.hu [Pcs.2011.07.28.] [11] BUrcH, J.: Stoma Care. Wiley-Blackwell, West Sussex, 2008. [12] BUrcH, J.: Stoma management: enhancing patient knowledge. British Journal of Community Nursing 16;4:162166, 2011. [13] KVEs I.: Stomk s sipolyok kpzse s elltsa. Springer, Budapest, 1997. [14] GAL Cs.: Sebszet. Medicina, Budapest, 2010. [15] DUBEcZ S., DUBEcZ S. Ifj., SZLLsI J.: A hasi stomk korszer elltsa. Medicina, Budapest, 1997. [16] BrEEZE, J.: Stoma care-an update. Pharm. J. 265:823-826, 2000. [17] SMITH-TEMpLE, JEAN, YOUNG JOHNsON, JOYcE: Gyakorlati polstan. polsi vezrfonal a klinikai eljrsokhoz. 308-324. old. Medicina, Budapest, 1997. [18] Ostomy Care WOC Nursing Department, LSU Health Sciences Center Shreveport Section 3 Written 1/86; Revised: 4/03; 6/05 Page 1 of 3 http://www.sh.lsuhsc.edu/policies/ policy_manuals_via_ms_word/Nursing/Stds_of_Care/ Standard%2017.pdf [Pcs.2011.07.02.] [19] 2nd ed. of HKETA Standards in Stoma Care (http:// www.etnurse.com.hk/private/modules/hket_standard/ document/22_HKETA%20Stoma%20Standards%20(2)%20 2004.pdf [Pcs.2011.07.02.] [20] Stomakpzs a vastagblsebszetben. Sebsz Szakmai Kollgium http://www.drdiag.hu/iranyelvek.php?id=233 [Pcs.2011.07.02] [21] SOsEBEE, MArIE: What Goes in Must Come Out: The How-Tos of Neonatal & Pediatric Ostomy Care WOCN 41th Annual Conference, 2009. [22] POTTEr, P. A.; PErrY, A. G.: Az pols elmleti s gyakorlati alapjai. 30., 413-426. old. Medicina, Budapest, 1996.

22. 23. 24.

AZ NSEgt CSOPORtOK JELENtSgE

A betegek szmra, ha ignyk van r, hasznos lehet betegtrsakkal val tallkozs s beszlgets. A pciensek szmra nagy segtsget jelentenek a sorstrsakkal val tallkozsok, melyek akr mr a mtt eltt elkezddhetnek, mert ezzel szemlltethet szmukra, hogy lehet a stomval teljes letet lni. Elterjedt az nsegt csopotokba, klubokba val tmrls, mely nemcsak a kzs problmk s megoldsi lehetsgek felvetsre, megbeszlsre ad lehetsget, hanem rdekkpviseletet is jelent a stoms betegek szmra.

POLSI FILOZFIA ALKALMAZSA A StOMAELLtSBAN

Az pol s a beteg/kliens kapcsolata jl szervezett, szisztematikus, problmaorientlt rendszerben alakul s teljesedik ki, melyben az elmleti alapok meghatrozsa, a megfelel polsi loza, polsi modell kivlasztsa elengedhetetlen fontossg. Az polsi modellek ismerete alapjn vlaszthatja ki az pol az ellts szempontjbl a legmegfelelbbet. A stoms betegek elltsa komplex poli tevkenysget ignyel, mivel: A mtt befolysol hatssal van a beteg alapvet szksgleteire, azok kielgtsre. A stoma kialaktsa a beteg testkpnek megvltozst eredmnyezi, ami szksgess teszi, hogy a beteg megtanulja annak elltst. A beteg letminsgt tekintve vltozsok kvetkezhetnek be (pl. ltzkdsi szoksok, szabadids tevkenysgek stb. megvltozsa). A megvltozott krnyezethez val alkalmazkods kpessge a trsas kapcsolatok beszklst, depresszi kialakulst eredmnyezheti. Az llapot tmeneti vagy tarts jellegbl addan a stoms kliensek elltsra az egszsggyi ellts klnbz terletein (krhzi, kzssgi s otthoni ellts) kerl sor. A megelzs szntereiben (elsdleges, msodlagos, harmadlagos) vizsglva a stoms beteg/kliens helyzett az egszsges letre nevels (pl. tpllkozsi szoksok), a szrs (pl. vastagblrkszrs) s a mtti megolds (pl. stomakpzs), valamint a rehabilitci (pl. stomagondozs, nsegt csoportok) egyarnt megtallhat. A klnbz kultrk, vallsi szoksok befolysoljk a beteggel val egyttmkdst, s hangslyozzk az individulis elltst. A stoms beteg/kliens elltsa, gondozsa az ismertetett tnyezk szerint is holisztikus megkzeltst ignyel, melynek kzppontjban maga a beteg/kliens ll, az t krlvev krnyezet befolysol hatsai kztt. Ennek megfelelen vlaszthat az pol a stoms betegek/kliensek elltsa sorn alkalmazhat polsi modellek kzl.

A tRANSZKULtURLIS ELLtS JELENtSgE

A StOMAELLtSBAN

A stoma elltsa sorn olyan szempontokat is gyelembe kell vennnk, amelyek befolysoljk a pciens lett, ezek kztt kulturlis, vallsi szempontokat s egyb hiedelmeket. A felkszlt pol mr az polsi anamnzis felmrsekor szembesl azokkal a tnyezkkel, amelyeket a beteg elltsa sorn kezelnie kell. A vallsi s egyb kulturlis csoportok a stoma elfogadsnak mrtkben jelents szerepet jtszanak, hiszen ezek segtsgvel, az sszetartozs erstsvel a beteg szocilis s pszichs megbklse vrhat. Az polssal sszefgg nzetek s az polsi modellek kztt elgg markns vltozst hozott MADELEINE LEININGEr elmlete, mely az ellts kulturlis soksznsgt s egyetemessgt emeli ki. A stoms betegek elltsban mint azt korbban mr hangslyoztuk jelents szerepe van a felmrsnek, az polsi anamnzis pontos felvtelnek ahhoz, hogy a beteg tovbbi polst s gondozst a lehetsgekhez mrten a legjobb minsgben tudjuk biztostani. Ehhez arra is szksg van, hogy a beteg kulturlis (pl. szoksok, rtkek, kommunikci, szocializci), trsadalmi-gazdasgi (pl. csaldszerkezet, anyagi-szocilis helyzet, iskolzottsg, ignybe vehet kzssgi forrsok, tmogatsok), lettani (pl. anatmiai vagy rasszbeli sajtossgok, fejldsi rendellenessgek, brszn), valamint a pszicholgiai (gy vallsi) befolysol tnyezit is megvizsgljuk, majd az ellts sorn gyelembe vegyk.

[23] Cultural Diversity http://www.allaboutbowelsurgery.com/ living_stoma/culture/index.asp [Pcs.2011.07.02.] [24 PErssON, E., HELLsTrM, A. L.: Experiences of Swedish men and women 6 to 12 weeks after ostomy surgery. Journal of Wound Ostomy Continence Nursing 29;2:103-108, 2002. [25] Ostomy care and management (guideline), Toronto (ON): Registered Nurses Association of Ontario (RNAO); 2009 Aug. pp 115 [26] PErssON, E., GUsTAVssON, B., HELLsTrM, A. L. et al.: Ostomy patients perceptions of quality of care. Journal of Advanced Nursing 49;1:51-58, 2005. [27] SZEpEs Z., MOLNr T., FArKAs K. et al.: Javul letminsg konzervatv kezelsre nem reagl colitis ulcerosa sebszeti elltst kveten: milyen ron?, Orvosi Hetilap 151;31:12641269, 2010. [28] PONTIErI-LEwIs, V.: Basics of ostomy care. Medsurg. Nursing 15;4:199-202, 2006. [29] RUsT, J.: Care of patients with stomas: the pouch change procedure. Nursing Standard 22; 43-47, 2007. [30] VUjNOVIcH, A.: Pre and post-operative assessment of patients with a stoma, Nursing Standard 22;19:50-56, 2008. [31] MAHjOUBI, B., KIANI GOODArZI, K., MOHAMMAD-SADEGHI, H.: Quality of life in stoma patients: Appropriate and inapprepriate stoma sites. World J. Surg. 34:147-152, 2010. [32] COTTAM, J., RIcHArDs, K., HAsTED, A. et al.: Results of a nationwide prospective audit of stoma complications within 3 weeks of surgery. Colorectal Dis. 9:834-838, 2007. [33] BArr, J. E.: Assessment and management of stomal complications: A framework for clinical decision making. Ostomy and Wound Management 9;3, 2008. [34] RUTLEDGE, M., THOMpsON, M. J., BOYD-CArsON, W.: Eective stoma siting, Nursing Standard 18;12:43-44, 2003. [35] DYKEs, S. L.: Ostomies and stomal therapy, http://www.fascrs. org/physicians/education/core_subjects/2010/Ostomies_ and_Stomal_Therapy [Pcs.2011.06.30.] [36] PArK, J. J., DEL PINO, A., OrsAY, CH. P. et al.: Soma comlications The Cook County Hospital Experience. Diseases of the Colon & Rectum 42;12:1575-1580, 1999. [37] SjODAHL, R. I., ANDErBErG, B., BOLIN, T.: Parastomal hernia in relation to the site of the abdominal stoma. Br. J. Surg. 75:339-341, 1998. [38] IsrAELssON, L. A.: Preventing and treating parastomal hernia. World J. Surg. 29:1086-1089, 2005. [39] SUccI, L., OHAZUrUIKE, N. L., OLIVEr, C. E. et al.: Parastomal hernia repair with the use of Parietex composite mesh (A technical note). Chir. Ital. 61;3:347-349, 2009. [40] COLwELL, J. C., GOLDBErG, M., CArMEL, J.: The state of the standard diversion. J. WOCN 28;1:6-17, 2001. [41] SZYMANsKI, K. M., ST-CYr, D., ALAM, T. et al.: External stoma and peristomal complications following Radical Cystectomy and Ileal Conduit Diversion: A systematic review. Ostomy Wound Management 1:28-35, 2010. [42] McErLAIN, D., KANE, M., McGrOGAN, M.: Prolapsed stoma (Critical protokolls for stoma care). Nursing Standard 14;18:41-42, 2004. [43] RATLIff, C. R., DONOVAN, A. M.: Frequency of peristomal complications. Ostomy Wound Management 47;9:26-29, 2001.

590

Az polstudomny tanknyve

25. fejezet A szkletrts szksglete

591

[44] ROLsTAD, B. S., ErwIN-TOTH, P. L.: Peristomal skin complications: Prevention and management. Ostomy Wound Management 3, 2008. [45] WOO, K. Y.: Peristomal skin complications and management Advances in Skin & Wound Care: The Journal for Prevention and Healing 22;11:522-532, 2009. [46] BLAcK, P.: Cultural and religious beliefs in stoma care nursing, British Journal of Nursing 18;13:790-793, 2009. [47] http://www.nursingtimes.net/Binaries/0-4-1/4-1646160.pdf [Pcs.2010.04.20.] [48] LEwIs, S. J., HEATON, K. W.: Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand. J. Gastroent. 32:920-924, 1997. [49] WILsON, M.: Diarrhoea and its possible impact on skin health. Nursing Times 104;18:4952, 2008. [50] KOcH, T., HUDsON, S.: Older people and laxative use: literature review and pilot study report. Journal of Clinical Nursing 9;4:516-525 [51] Lippincotts Visual Encyclopedia of Clinical Skills. 490-491. old. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA, 2009. [52] What you need to know about FOBT. Nursing Made Incredibly Easy! 6;4:32-33, 2008. [53] HIGGINs, D.: Specimen collection part 3 - collecting a stool specimen. 2008. may, www.nursingtimes.net/.../ specimen-collection-collecting-a-stool specimen/1328291. article [Pcs.2010.01.19.] [54] http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/ Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_4067649 [Pcs.2010.04.15.] [55] Department of Health (2003) National Clostridium Dicile Standards Group: Report to the Department of Health pp 94 [56] DOUGHErTY, L., LIsTEr, S.: The Royal Marsden Hospital Manual of Clinical Nursing Procedures. 6th ed. Blackwell Publishing, Oxford, 2004. [57] THOMAs, P. D. et al.: Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea. Gut 52;5:115, 2003. [58] METcALf, C.: Chronic diarrhoea: investigations, treatment and nursing care. Nursing Standard 21;21:4856, 2007. [59] McArDLE, J.: The biological and nursing implications of pancreatitis. Nursing Standard 14;48:4653, 2000. [60] WIGG, A. J. et al.: The role of small intestinal bacterial overgrowth, intestinal permeability, endotoxaemia and tumour necrosis factor [alpha] in the pathogenesis of non-alcoholicsteatohepatitis. Gut 48;2:206211, 2001. [61] CHELVANAYAGAM, S., NOrTON, C.: Nursing assessment of adults with faecal incontinence. In: Norton, C., Chelvanayagam, S.: Bowel Continence Nursing. Beaconseld Publishers, Beaconseld, 2004. [62] SMITH, M.: Medication and continence. In: Getlie, K., Dolman, M. (eds): Promoting Continence: A Clinical and Research Resource. Baillire Tindall, London, 1997. [63] SANcHEZ, L. D. et al.: Medical problems of marathon runners. American Journal of Emergency Medicine 24:608615, 2006. [64] LUcAs, W., ScHrOY, P. C.: Reversible ischaemic colitis in a high-endurance athlete. American Journal of Gastroenterology 93;11:22312234, 1998. [65] LE LIEVrE, S.: An overview of skin care. Nursing Times 98;4:5859, 2002.

[66] NOrTON, C.: Perianal skin care. Gastrointestinal Nursing 4;1:1825, 2006. [67] http://www.activeforever. com/p-3334-hollister-drainable-fecal-collector.aspx [Pcs.2010.01.13.] [68] http://www.ahns.com.au/index.php?main_page=product_ info&products_id=1507 [Pcs.2010.04.30.] [69] http://www.export.coloplast.com/ECompany/GBMed/ Homepage.nsf/1989cec9be30ee68c125690036969d/7 15b32bd3173c34e00256c1d003463fb?OpenDocument [Pcs.2010.04.30.] [70] http://www.medexsupply.com/popup_image. php?pID=5347 [Pcs.2010.03.29.] [71] TALLEY, N. J., WEAVEr, A. L., ZINsMEIsTEr, R. et al.: Functional constipation and outlet delay: A population-based study. 105:781-790, 1993. [72] JOHANsON, J. F., SONNENBErG, A., KOcH, T. R.: Clinical epidemiology of chronic constipation (comment). J. C. Gastroenterol. 11:525-536, 1989. [73] SATIsH SC. RAO, GO, R. T., GO, J. T.: Update on the management of constipation in the elderly: new treatment options. Clin. Interv. Aging 5:163171, 2010. [74] GLIAV, A, LINDBErG, G.: Quality of Life in Patients with Dierent Types of Functional Constipation. Scandinavian Journal of Gastroenterogy 32;11:1083-1089, 1997. [75] DrOssMAN, D. A., COrAZZIArI, E., TALLEY, N. J. et al.: ROME II: a multinational consensus document on functional gastrointestinal disorders. Gut 45;2:1-81, 1999. [76] IZBKI F.: (): Gyakorlati krdsek a szkrekedses betegek elltsban. Hippocrates 8;3, 2006. [77] VODErHOLZEr, W. A., ScHATKE, W., MUHLDOrfEr, B. E. et al.: Clinical response to dietary ber treatment of chronic constipation. Am. J. Gastroenterol. 92:95-98, 1997. [78] RAO, S. S., WELcHEr, K. D., LEIsTIKOw, J. S.: Obstructive defecation: A failure of rectoanal coordination. Am. J. Gastroenterol. 93;7:10421050, 1998. [79] RAO, S. S., HATfIELD, R., SOffEr, E. et al.: Manometric tests of anorectal function in healthy adults. Am. J. Gastroenterol. 94;3:773783, 1999. [80] BHArUcHA, A. E., PHILLIps, S. F.: Slow transit constipation. Gastroenterol. Clin. North Am. 30;1:7795, 2001. [81] RAO, S. S., PAULsON, J., SAAD, R. et al.: Assessment of colonic, whole gut and regional transit in elderly constipated and healthy subjects with novel wireless pH/pressure capsule (SmartPill). Gastroenterology 136:950, 2009. [82] RAMKUMAr, D., RAO, S. S. C.: Ecacy and Safety of Traditional Medical Therapies for Chronic Constipation: Systematic Review. American Journal of Gastroenterology 936-971, 2005. [83] TrAMONTE, M., BrAND, M. B., MULrOw, C. D. et al.: The treatment of chronic constipation in adults. A systematic review. J. Gen. Intern. Med. 12;1:1524, 1997. [84] RAO, S. S. C., PAULsON, J., DONAHOE, R. et al.: Investigation of dried plums in constipation a randomized controlled trial. Am. J. Gastroenterol. 104:496, 2009. [85] http://ndri.com/news/new_technique_to_improve_bowel_ function_constipation-362.html [Pcs.2010.01.19.]

[86] DAVIEs, CArOLINE: The use of phosphate enemas in the treatment of constipation. Nursing Times 100;18:32-37, 2004. [87] KYLE, G.: Developing a constipation risk assessment tool. Continence UK 1;1:3845, 2007. [88] KYLE, G.: Norgine Risk Assessment Tool for constipation. Nursing Times 103;47:4849, 2007. [89] HOLLANDEr-RODrIGUEZ, J. C., CALVErT, J. F.: (): Hyperkalaemia sszefoglal kzlemny. Orvostovbbkpz Szemle 14;1:8595, 2007. [90] ILLs A., KIrLY .: (): A szkrekeds oknak feldertse s a terpia lehetsgei sszefoglal kzlemny. Gasztroenterolgia 24-30, 2007. [91] http://www.nursingtimes.net/nursing-practice-clinicalresearch/practical-procedures-archive/bowel-care-part-4-administering-an-enema/217269.article [Pcs.2011.06.11.] [92] http://www.enotes.com/nursing-encyclopedia/enemaadministration [Pcs.2011.06.11.] [93] http://www.nursingtimes.net/Binaries/0-4-1/4-265459.pdf [Pcs.2011.06.12.] [94] http://www.google.hu/search?q=cache:0TCho3ByeCIJ:www. tandurust.com/health-faq-4/enemas-types-constipation. html+types+of+cleansing+enema&cd=9&hl=hu&ct= clnk&gl=hu&nucr=CAEQ0OvHhOCpkZPuARi-i_XxBA [Pcs.2011.06.15.] [95] http://hercules.gcsu.edu/~sdarby/Fundamentals/Enema. htm [Pcs.2011.06.20.] [96] http://www.scribd.com/doc/5378844/ENEMA [Pcs.2011.06.19.] [97] http://webcache.googleusercontent.com/ search?q=cache:59sgEJ8-X3IJ:www.freeweb.hu/egeszsegesbeontes/cikk/c2.html+be%C3%B6nt%C3%A9s+t%C3%ADpu sai&cd=16&hl=hu&ct=clnk&gl=hu [Pcs.2011.06.30.] [98] http://www.google.hu/#hl=hu&biw=1138&bih=198&&sa =X&ei=R17YTPvlJc7qOfKm-KcJ&ved=0CBUQBSgA&q=emo llient+enema+retained&spell=1&fp=1&bav=on.2,or.r_gc.r_ pw.&cad=b [Pcs.2011.06.15.] [99] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20662298 [Pcs.2011.06.17.] 100] http://books.google.hu/books?id=odY9mXicPlYC&pg=PA6 57&lpg=PA657&dq=harris+enema&source=bl&ots=z-6Ha7Z 0sY&sig=_SxAJXCdzN_ICR-XAdp69NavDw8&hl=hu&ei=9fH VTJGaJYHJswaxotnwCA&sa=X&oi=book_result&ct=result&r esnum=10&ved=0CEkQ6AEwCQ#v=onepage&q=harris%20 enema&f=false [Pcs.2011.06.20.] [101] http://books.google.hu/books?id=T_h5ixNOjEEC&pg=PA8 42&lpg=PA842&dq=types+of+enemas+nurse&source=bl&ot s=yrEF8RJVU_&sig=eJVAh2AocO7P_TOpRR5zXYRmhQc&hl= hu&ei=2ebVTKSuAs6WOujRzIYK&sa=X&oi=book_result&ct=r esult&resnum=1&ved=0CBgQ6AEwADgK#v=onepage&q=ty pes%20of%20enemas%20nurse&f=false [Pcs.2011.06.20.] [102] http://books.google.hu/books?id=Hir7cBe_X4QC&pg =PA292&lpg=PA292&dq=hypertonic+enema+Phospha te+sodium+citrate+nurse&source=bl&ots=CM5yuM4N 3B&sig=PPbrgnR0735L7Y4d6i9J3uhP1Sc&hl=hu&ei=ch zXTNqOEcfGswa0tqXaCA&sa=X&oi=book_result&ct=resul t&resnum=2&ved=0CB4Q6AEwAQ#v=onepage&q&f=false [Pcs.2011.06.21.]

[103] http://books.google.hu/books?id=M4HwH5IxfToC&pg= PA741&lpg=PA741&dq=types+of+retention+enema&sour ce=bl&ots=yeUXGPooaw&sig=dnPWmWw90Hnpqf2qE3U Td_mJwAU&hl=hu&ei=HVXYTPnQCJCYOuC1pMkJ&sa=X&oi =book_result&ct=result&resnum=4&ved=0CCkQ6AEwAzgK# v=onepage&q=types%20of%20retention%20enema&f=true [Pcs.2011.06.29.] [104] http://books.google.hu/books?id=qgeEJO27ypQC&pg=PA 112&lpg=PA112&dq=emollient+enema+retained&source=bl &ots=M8N9dcIZD0&sig=8p-Lvf9eQem3Uilj1PnbBEFSOeM&hl =hu&ei=X17YTIHxFYKeOpKyqckJ&sa=X&oi=book_result&ct= result&resnum=2&ved=0CBsQ6AEwAQ#v=onepage&q=emol lient%20enema%20retained&f=true [Pcs.2011.06.29.] [105] http://books.google.hu/books?id=tB1YiYj_kdkC&pg=PA65 5&lpg=PA655&dq=emollient+enema&source=bl&ots=xBPQz xaGNt&sig=KcAXgW2B6pLiB0VJSg2hD2tzXyw&hl=hu&ei=CV rYTNaeHIrDswa3n53kCA&sa=X&oi=book_result&ct=result&re snum=5&ved=0CCsQ6AEwBA#v=onepage&q=emollient%20 enema&f=false [Pcs.2011.06.30.] [106] http://books.google.hu/books?id=fhYoKc0bg-QC&pg=PA6 88&lpg=PA688&dq=Antihelmintic+Enema&source=bl&ots= CKKPCUPajE&sig=McbA8diO45SIXKpylFuucYc6TJc&hl=hu&ei =R4HZTNDBIoaPswb62tDdBw&sa=X&oi=book_result&ct=res ult&resnum=6&ved=0CDQQ6AEwBQ#v=onepage&q&f=false [Pcs.2011.07.01.] [107] http://books.google.hu/books?id=biM2u4JfxZYC&pg=PA4 31&lpg=PA431&dq=types+of+enemas+nurse&source=bl&o ts=NHqoWQUz2E&sig=lhYYMwJu7R0r9JwKiUKAJstMN2U&hl =hu&ei=W-TVTNfMA4-LswawgpWJCA&sa=X&oi=book_result &ct=result&resnum=5&ved=0CC8Q6AEwBA#v=onepage&q= types%20of%20enemas%20nurse&f=true [Pcs.2011.07.01.] [108] http://books.google.hu/books?id=PaOhT_4zBL8C&pg=PA 7&lpg=PA7&dq=types+of+evacuant+enema&source=bl&ot s=93r4qBb4ek&sig=gCmgaCSPqI2B__obuc7SALpzgMI&hl=h u&ei=X7jZTJCdKIiWswbczNzyBw&sa=X&oi=book_result&ct= result&resnum=6&ved=0CEEQ6AEwBQ#v=onepage&q=typ es%20of%20evacuant%20enema&f=false [Pcs.2011.07.01.] [109] http://books.google.hu/books?id=0Vg1nj8ur5k C&pg=PA572&lpg=PA572&dq=types+of+enemas +nurse&source=bl&ots=GStC0hfUxn&sig=nj88l1Ta wo_X_D6J0q-Trgx_U3E&hl=hu&ei=W-TVTNfMA4LswawgpWJCA&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum =2&ved=0CB8Q6AEwAQ#v=onepage&q=types%20of%20 enemas%20nurse&f=true [Pcs.2011.07.01.] [110] http://webcache.googleusercontent.com/ search?q=cache:MwJzNu7wavwJ:en.wikipedia.org/wiki/Ene ma+types+of+enemas+nurse&cd=4&hl=hu&ct=clnk&gl=hu [Pcs.2011.07.04.] [111] http://www.google.hu/#hl=hu&source=hp&biw=1152 &bih=555&q=vanco+enema&aq=f&aqi=&aql=&oq=&gs_ rfai=&fp=1&bav=on.2,or.r_gc.r_pw.&cad=b [Pcs.2011.07.10.] [112] http://library.osfhealthcare.org/PharmacyDocs/ FYDI/2003/2003%20fydi%20jan%20-%20feb.htm [Pcs.2011.07.11.] [113] http://www.google.hu/#hl=hu&source=hp&biw=11 52&bih=555&q=Flexiseal+&aq=f&aqi=&aql=&oq=&gs_ rfai=&fp=72d2e842e68ba524 [Pcs.2011.07.12.]

592

Az polstudomny tanknyve

25. fejezet A szkletrts szksglete

593

[114] ttps://my.supplychain.nhs.uk/catalogue/browse/468/ bowel-management-systems?page=2 [Pcs.2011.07.15.] [115] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5015480 [Pcs.2011.07.22.] [116] http://www.google.hu/webhp?hl=hu&tab=Tw#hl=hu &biw=1152&bih=555&q=emolient+enema&aq=f&aqi=&a ql=&oq=&gs_rfai=&fp=1&bav=on.2,or.r_gc.r_pw.&cad=b [Pcs.2011.07.10.] [117] http://books.google.hu/ books?id=qgeEJO27ypQC&pg=PA112&lpg=PA112&dq=sed ative+enema&source=bl&ots=M8N9ifB2C5&sig=8-SmXXL4 F1h7tvVww0SuHC14oBQ&hl=hu&ei=RlvgTOOlBMv3sgag_ aDCCw&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=8&ved= 0CFYQ6AEwBw#v=onepage&q=sedative%20enema&f=false [Pcs.2011.07.29.] [118] http://www.whale.to/a/colon.html [Pcs.2011.07.30.] [119] http://books.google.hu/books?id=e1Rw6_1nHmQC&pg= PA17&dq=types+of+retention+enema&hl=hu&ei=XYrhTPHS HcjAswbbhPzGCw&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum =5&ved=0CD4Q6AEwBDgo#v=onepage&q=types%20of%20 retention%20enema&f=false [Pcs.2011.07.16.] [120] http://www.google.hu/#q=anesthesiology+enema&hl=hu &biw=1152&bih=555&ei=dJnpTKvTG8P5sgaT1fmOCQ&start= 10&sa=N&fp=4c54d88ac35a99ce [Pcs.2011.07.19.] [121] http://www.google.hu/search?hl=hu&q=General+ anaesthetic+enema&aq=f&aqi=&aql=&oq=&gs_rfai= [Pcs.2011.07.26.] [122] http://journals.lww.com/anesthesiology/Citation/1983/12000/Enema_induced_Hypocalcemia_and_Hyperphosphatemia.20.aspx [Pcs.2011.07.19.] [123] http://www.asa-abstracts.com/strands/asaabstracts/abstract.htm;jsessionid=160AD36245584434D567C02ECFFB6E1 F?year=2002&index=13&absnum=1064 [Pcs.2011.07.30.] [124] bents anesztzia http://translate.google.hu/tra nslate?js=n&prev=_t&hl=hu&ie=UTF-8&layout=2&e otf=1&sl=en&tl=hu&u=http%3A%2F%2Fwww.voy. com%2F58940%2F2%2F53789.html [Pcs.2011.07.30.] [125] http://www.google.hu/#q=avertin+enema+protokol&hl=h u&biw=1152&bih=555&ei=5ozpTKyFEo_1sgbe6p2QCQ&start =20&sa=N&fp=4c54d88ac35a99ce [Pcs.2011.07.29.] [126] http://bja.oxfordjournals.org/content/12/1/33.extract [Pcs.2011.06.20.] [127] http://www.asa-abstracts.com/strands/asaabstracts/abstract.htm;jsessionid=54E487FDCC6FD9206C7FB7224200093 1?year=2002&index=13&absnum=1064 [Pcs.2011.06.20.] [128] http://www.google.hu/url?sa=t&source=web&cd=3 &ved=0CCwQFjAC&url=http%3A%2F%2Fwww.replant. hu%2Fles%2FFlexi_Seal_hasznalati_utmutato_magyar. doc&rct=j&q=Flexiseal%20&ei=a77hTJGOAs_0sga3p4CUD A&usg=AFQjCNGyIIj_12zxzwwcHydW13E4TGF9Iw&cad=rja [Pcs.2011.06.21.] [129] http://www.replant.hu/szeklet_inkontinencia [Pcs.2011.07.05.] [130] http://www.google.hu/#hl=hu&source=hp&biw=1152 &bih=555&q=Hollister%27s+Actio+rectal+bowel+cath ether&btnG=Google+keres%C3%A9s&aq=f&aqi=&aql=& oq=Hollister%27s+Actio+rectal+bowel+cathether&gs_ rfai=&fp=72d2e842e68ba524 [Pcs.2011.07.10.]

[131] http://www.hollister.com/us/bm/ibc/how_to_use/faqs.asp [Pcs.2011.07.19.] [132] http://books.google.hu/books?id=iyGLjn0Md0sC&pg=PA5 57&lpg=PA557&dq=evacuant+enema&source=bl&ots=--OG bniNbA&sig=GXtesY7dMZ7vTx4IuVKXvwx1KdM&hl=hu&ei= UObWTIWkIsvDswaq1-n1CA&sa=X&oi=book_result&ct=res ult&resnum=7&ved=0CDsQ6AEwBg#v=onepage&q=evacua nt%20enema&f=true [Pcs.2011.07.26.] [133] http://books.google.hu/books?id=lb_Ql1P5O44C&pg=PA 333&lpg=PA333&dq=evacuant+enema&source=bl&ots=olI9 R-X2zh&sig=_6vH6C6oYrHxUBpcO9VBAc8WcJc&hl=hu&ei= UObWTIWkIsvDswaq1-n1CA&sa=X&oi=book_result&ct=resu lt&resnum=10&ved=0CE0Q6AEwCQ#v=onepage&q=evacua nt%20enema&f=false [Pcs.2011.07.11.] [134] http://books.google.hu/books?id=T_h5ixNOjEEC&pg=P A841&lpg=PA841&dq=An+enema+is+a+solution+inserte d+into+the+rectum+and+sigmoid+colon+for+the+purp ose+of+removing+feces+and/or+atus.&source=bl&ots= yrEF9PKTM5&sig=ufb9bR1DZdeuPuWVAU1WblSQVCk&hl= hu&ei=MCLXTKGQKpH3sgavqcjlCA&sa=X&oi=book_resul t&ct=result&resnum=2&ved=0CBoQ6AEwAQ#v=onepage &q=An%20enema%20is%20a%20solution%20inserted%20 into%20the%20rectum%20and%20sigmoid%20colon%20for%20the%20purpose%20of%20removing%20feces%20 and%2For%20atus.&f=false [Pcs.2011.07.26.] [135] http://webcache.googleusercontent.com/ search?q=cache:59sgEJ8-X3IJ:www.freeweb.hu/egeszsegesbeontes/cikk/c2.html+be%C3%B6nt%C3%A9s+t%C3%ADpu sai&cd=16&hl=hu&ct=clnk&gl=hu [Pcs.2011.06.03.] [136] http://www.thewaltoncentre.nhs.uk/Library/documents/ about_us/policies_and_procedures/manual_evacuation_of_ faeces_policy.pdf [Pcs.2011.06.30.] [137] http://www.nursingtimes.net/nursing-practice-clinicalresearch/bowel-care-needs-improving/200424.article [Pcs.2011.07.09.] [138] http://www.acgnn.ca/CPG%20Constipation%20-%20 Guidelines%20for%20Bowel%20Record.doc [Pcs.2011.07.31.] [139] http://books.google.com/books?id=_0_ pRyy9McQC&pg=PA477&lpg=PA477&dq=faeces+nurse&so urce=bl&ots=LyIMYx0NPx&sig=T_-2UQB4MA4NvBs45kj7RsHTN8&hl=en&ei=vwLMTIa2CdDEswab9KCXCA&sa=X&oi=b ook_result&ct=result&resnum=7&ved=0CDAQ6AEwBjgK#v= onepage&q=faeces%20nurse&f=false [Pcs.2011.08.01.] [140] http://docs.google.com/viewer?a=v&q=cache:Q86NTkM jDv4J:www.solihull.nhs.uk/getmedia/7b718bfa-e0f8-465ab37f-babec2cdedfb/SPCT012v3.2006---Bowel-CarePolicy.aspx+bowel+care+nurse&hl=hu&gl=hu&pid=bl&s rcid=ADGEEShWX8jFUNcIHYqxjtf8ow9abDNzsKyWTNrG Vd_eraYW8im4AaZ6Xj42B9YfZoaMK8UXaEJS1n3o0C5YS2OMnT39EcVe7hXUswRqhqYoPyJbhNEadRemLUhYReVy77 6aAaVE9au&sig=AHIEtbR4h1QdKKTzYlDI6UzihV0x2KhHTw [Pcs.2011.08.01.] [141] http://books.google.com/books?id=iyGLjn0Md0sC&pg=P A556&lpg=PA556&dq=faeces+nurse&source=bl&ots=--OFel oR9D&sig=bpHfSG7VVAcHNDEA5wxAXqsrAVQ&hl=en&ei=v wLMTIa2CdDEswab9KCXCA&sa=X&oi=book_result&ct=resu lt&resnum=1&ved=0CBMQ6AEwADgK#v=onepage&q=faec es%20nurse&f=false [Pcs.2011.08.02.]

[142] http://www.nursingtimes.net/nursing-practice-clinicalresearch/manual-evacuation-of-faeces/205796.article [Pcs.2011.07.19.] [143] http://www.nursingtimes.net/nursing-practice-clinicalresearch/focus-digital-removal-of-faeces-by-acute-sectornurses/1628566.article [144] http://www.nursingtimes.net/nursing-practice-clinicalresearch/an-evidence-based-procedure-for-the-digitalremoval-of-faeces/201429.article [Pcs.2011.07.26.] [145] http://books.google.com/books?id=aZMZUfIh7pUC&pg= PA201&lpg=PA201&dq=faeces+nurse&source=bl&ots=ncI0 fZekTn&sig=wGN14lwf6wQMnsasiH16qRCTioY&hl=en&ei= Gv_LTNT9Bc2UswaFsMmXCA&sa=X&oi=book_result&ct=re sult&resnum=8&ved=0CDMQ6AEwBw#v=onepage&q=faec es%20nurse&f=false [Pcs.2011.07.31.] [146] http://www.google.hu/#hl=hu&source=hp&biw=1152&bi h=555&q=bowel+care+enema+nurse&aq=f&aqi=&aql=&oq =&gs_rfai=&fp=3eba871cdfb4c800 [Pcs.2011.06.28.] [147] http://www.nursingtimes.net/nursing-practice-clinicalresearch/practical-procedures-archive/bowel-care-part-4-administering-an-enema/217269.article [Pcs.2011.06.29.]

[148] http://www.acgnn.ca/CPG%20Constipation%20-%20 Guidelines%20for%20Bowel%20Record.doc [Pcs.2011.07.10.] [149] http://www.google.hu/#q=gastric+lavage&hl=hu&biw=11 52&bih=555&prmd=vi&ei=mt7TTJOMLo32sgb6srTzBA&start =10&sa=N&fp=495b9b7de04f2 [Pcs.2011.06.26.] [150] http://www.google. hu/#hl=hu&biw=1152&bih=555&q=Tum-E-Vac+gastric+lav age&aq=f&aqi=&aql=&oq=&gs_rfai=&fp=495b9b7de04f2 http://www.ids-healthcare.com/hospital_management/ global/tumevac_gastric_lavagekits_tubes/186/products.html [Pcs.2011.07.19.] [151] http://www.scribd.com/doc/22495649/4-Urinary-andBowel-Elimination [Pcs.2011.07.11.] [152] http://www.medicinenet.com/constipation/page4.htm [Pcs.2011.07.08.] [153] CLEMENT, I.: Basic concepts on nursing procedures, Jaypee, New Delhi, 2007. [154] GOMEZ, L. M.: Nursing at Glance, New Delhi, 2007. [155] MUrAKAMI, S, YAsUDA, T, KUsHIKATA, T. et al.: Case of hemoglobinuria following glycerin enema. Masui Jun. 56;6:689-691, 2007.

26. Oxignterpia
DR. OLH ANdRS, FULLR NoMI, FEHR RZSa, ZBoRoVJN FERENCN, MLLER GNES, GL NIKoLETT, DR. RadNaI BaLZS

Anatmiai s lettani alapok

A lgzrendszer s a lgzs A lgzrendszer feladata a kls lgzs biztostsa, vagyis a kls levegbl az alveolusokba kerl oxign s a truncus pulmonalis elgazsaibl az alveolusok felsznn lv kapillrisokban tallhat szn-dioxid cserje. Ebben a folyamatban a fels (orr, orrreg, garat) s az als (gge, lgcs, fhrgk, hrgk, hrgcskk, alveolusok td) lgutak vesznek rszt. A lgzrendszer ezen tlmenen rszt vesz a szaglsban, a hleadsban, a hangkpzsben s a hangszn kialaktsban is. A lgzs az oxign (O2) felvtelt s a szn-dioxid (CO2) leadst jelenti. Egy tlagos felntt ember nyugalomban ziolgisan 250 ml oxignt fogyaszt, mg 200 ml szn-dioxidot kpez percenknt. A lgzsi ciklust egy belgzsi s egy kilgzsi fzis alkotja. Egy lgzsi ciklus sorn nyugalomban 500 ml leveg ramlik be a tdbe, majd ramlik ki onnan. Nyugalomban egy perc alatt a lgvtelek szma 1416. Az utbbi kett szorzata adja a lgzsi perctrfogatot, mely gy nyugalomban tlagosan 7-8 l/min.
26-1. tblzat. A td levegtrfogatai Levegtrfogat neve Funkcionlis rezidulis leveg Respircis leveg Belgzsi tartalk (rezerv) leveg Kilgzsi tartalk (rezerv) leveg Maradk (rezidulis) leveg Vitlkapacits Td teljes kapacitsa Inspiratis kapacits Exspiratis kapacits

A kls leveg s a td alveolusai kztti levegcsert, valamint a td alveolusai s a vr kztti gzcsert kls lgzsnek nevezzk. Bels lgzsnek a vr s a sejtek kztti gzcsert, valamint a sejtlgzst tekintjk. Belgzskor az izmok aktv mkdse kvetkeztben a mellreg a tr mindhrom irnyba tgul, gy a benne mrhet nyoms 1-3 Hgmm-rel az atmoszfrs nyoms al cskken, aminek kvetkeztben a leveg a nyomsklnbsgnek megfelel irnyba - a tdbe ramlik. Kilgzskor nyugalmi helyzetben az izmok elernyedse kvetkeztben a mellreg trfogata a tr mindhrom irnyban cskken, gy a benne mrhet nyoms 1-3 Hgmm-rel az atmoszfrs nyoms fl emelkedik, gy a leveg kiramlik a tdbl. Spirometris eljrssal meg lehet mrni a td levegtrfogatait (26-1. tblzat). Levegcsere a kls leveg s az alveolusok kztt jtszdik le. A be- s kilgzsnek megfelelen a lgutakon keresztl ramlik a leveg a klvilgbl a tdbe, majd onnt vissza a klvilgba. A lgutak lettani szerepe a kvetkez: a bellegzett leveg felmelegtse, tiszttsa, ramoltatsa, nedvestse. A bellegzett leveg az alveolusokba rve mr maghmrsklet, 36,7 0,3 C. A leveg tiszttsban az orrnylsban

Levegtrfogat defincija nyugodt kilgzs vgn a tdben maradt levegmennyisg a belgzskor felvett leveg mennyisge az erltetett belgzssel felvehet leveg mennyisge az erltetett kilgzssel kiprselhet leveg mennyisge maximlis kilgzs utn a tdben marad leveg mennyisge respiratis leveg + belgzsi tartalk leveg + kilgzsi tartalk leveg sszege respiratis leveg + belgzsi tartalk leveg + kilgzsi tartalk + rezidulis leveg leveg sszege nyugodt belgzs s a belgzsi tartalk leveg sszege nyugodt kilgzs s a kilgzsi tartalk leveg sszege

Trfogat (ml) 2500 500 20002500 1000 1500 3500 50005500 25003000 1500

596

Az polstudomny tanknyve

26. fejezet Oxignterpia

597

elhelyezked szrk s a bronchusrendszer falban tallhat csillszrs hengerhm, valamint az azokon lv nyk vesz rszt. Az orrszrk nagyobb porszemeket szrnek ki, mg a kisebb porszemcsk a nykban megtapadnak, a nykot a csillszrk felfel a garatig ramoltatjk, mely onnt vagy a gyomorba kerl nyelssel, vagy a klvilgba kpetknt. A leveg ramlsa laminris, de elfordulhat turbulens ramls is a lgutakban. A leveg felmelegtsvel prhuzamosan zajlik annak nedvestse is, gy az alveolusokba kerl leveg 47 Hgmm-es vzgztenzij. Anatmiai holttrnek nevezik a lgutakat, hiszen az azokban lv leveg - melynek trfogata mintegy 140 ml - nem vesz rszt a gzcserben,. Fiziolgis holttr is ltezik, mely az antmiai holttr s a gzcserben ppen rszt nem vev alveolusok sszessge. A gzcsere az alveolusok s a kapillrisok kztt dizival vgbemen folyamat, melynek hajtereje a gzok parcilis nyomsnak klnbsge az alveolaris leveg s a kapillrisok vrplazmja kztt. A lgzsi gzok parcilis nyomsrtkei a 26-2. tblzatban lthatk.
26-2. tblzat. A lgzsi gzok parcilis nyomsrtkei (Hgmm-ben megadva) Gz PO2 PCO2 Alveolaris leveg 100 40 Artris vr 95 40 Vns vr 40 46

Oxignterpia
Az oxignterpia clja
A krnyezeti leveg/a helyisget kitlt leveg oxignkoncentrcijnl magasabb koncentrcij oxign adsa a hypoxia tneteinek s kvetkezmnyeinek megelzsre/ kezelsre. ltalban oxignterpia szksges, ha a PaO2 kisebb mint 60 Hgmm vagy az SaO2 kisebb mint 90%. Az oxigenizci megtlse A beteg oxigenizltsgnak megtlsre non-invazv s invazv vizsglatok is rendelkezsre llnak, mint pl. a pulzoximetria s a vrgzparamterek mrse.

26-1. bra a, b. Kzponti oxign ramlsmrvel s prstval

Az oxignterpia formi
Folyamatos/tarts. Fizikai terhelskori oxignads. Az akut lgszomjat cskkent.
Az oxignterpia sorn az ramlsi sebessg s az FiO2 pontos, kontrolllt szablyozsa, az oxign prstsa s melegtse szksges a kezels cljnak elrse s a szvdmnyek megelzse rdekben.

Az oxignterpia eszkzei
Oxignbeviteli lehetsgek Orrkanl. Orrkatter. Egyszer maszk. Arcmaszk rezervorral. Venturi-maszk. Aeroszolmaszk. T-szr. CPAP-rendszerek. Oxignforrsok Kzponti oxignellt berendezs. Oxignpalack. Oxignkoncentrtor. Oxigntartly. Kzponti oxignellt berendezs (26-1. bra a, b) A tartlyban vagy palackktegben trolt oxign az intzmnyben kiptett csrendszeren keresztl jut el a felhasznls helyre. A kiptett vteli helyhez csatlakoztathat az oxignadagol vagy a llegeztetberendezs. Az oxignadagol prstval s ramlsmrvel (owmeter) van elltva, az oxign 0-15 l/perc rtk kztt adagolhat s optikailag jl kontrolllhat.

A vrgzok szlltsa A vrgzok szlltsa a vrben klnbz formkban lehetsges. Mindkt lgzsi gz egyrszt hemoglobinhoz kmiailag kttt, valamint a vrplazmban zikailag oldott formban szlltdhat. Ezeken tl a szn-dioxid bikarbont formjban is megtallhat, ill. szllthat a vrplazmban. Az oxign lgzs kzbeni eloszlst a szervezetben a 26-3. tblzat ismerteti.

Oxignpalack Kzponti oxignellt rendszer hinyban s betegszllts sorn intzmnyi krlmnyek kztt is alkalmazott oxignadagolsi md. Otthoni oxignterpia sorn Magyarorszgon mg mindig a leggyakrabban alkalmazott eszkz. A beteg nyomscskkent (reduktor) kzbeiktatsval tudja bellegezni a szmra szksges mennyisg oxignt. ramlsmr s prst hasznlata is szksges, ajnlott tartalkpalackot tartani a kzelben. A gzpalackot kzvetlen hhatsnak kitenni nem szabad. A dohnyzs, nylt lng hasznlata abban a helyisgben, ahol a gzpalack van, tilos, valamint a klnbz elektromos eszkzk hasznlata sem megengedett a palack kzelben. A palackot ne rintsk meg olajos, zsros kzzel. Hasznlat utn a palack csapjt el kell zrni. Tz esetn a palackot el kell zrni s lehetsg szerint a tz kzelbl el kell tvoltani. A gzpalackot feldls ellen biztostani kell! 50 C alatti hmrskleten troljuk. Az pol kteles az oxignterpia megkezdse eltt a sznjelzst ellenrizni, ill. palackcsere esetn szemlyesen felgyelni a karbantartk sszeszerelsi munklatait! Oxignkoncentrtor Az otthoni oxignkezels egyre elterjedtebb mdja. Az oxignkoncentrtor a szoba levegjt makroszkpos szrvel tiszttja meg a szennyezdsektl, majd a leveg nitrognjt, a sznhidrogneket s a vzprt megktve nagy koncentrcij (alacsony ramlsnl 90-95%-os) oxignt llt el. ramsznet esetre O2-palackkal is rendelkeznie kell a betegnek. Oxigntartly Az oxign -183 C-ra httt folykony formban nagyobb mennyisgben trolhat. Klnfle mretben alkalmazhat (pl. a 2-3-4 kg-os oxigntartly, mely vllra akaszthat s 2 l/perc ramlsi sebessg mellett 8 rra elegend oxignt tartalmaz). A kszlk 2004-tl rhet el, korltozott mrtkben.

Lgtbiztostsi eszkzk s alkalmazsuk

Oropharyngealis lgtbiztost eszkzk
(26-2. bra; 26-4. tblzat) Ezen eszkzk kzs ismrve, hogy a szjregen keresztl kerlnek bevezetsre, s a garat regben vgzdnek. Ennek kvetkeztben tjrhat lgt biztostsra alkalmasak (amennyiben azt a nyelvgyk patolgis helyzete akadlyoz-

26-3. tblzat. Az oxign lgzs kzbeni eloszlsa Oxignmennyisg (ml) Tdkben (FRC) Vrben Oldott vagy kttt llapotban a szvetekben (FRC) Leveg belgzsekor 450 850 250 1550 100% O2 belgzsekor 3000 950 300 4250

26-2. bra. Guedel-tubusok tbbfle mretben

598

Az polstudomny tanknyve

26. fejezet Oxignterpia

599

za), ugyanakkor a lgt tarts fenntartsra nem, hiszen a gyomortartalom aspiratija ellen nem vdhetnek, gy alkalmazsa esetn errl is gondoskodni kell (pl. stabil oldalfektets alkalmazsval).

Nasopharyngealis eszkz(k)
Az oropharyngealis tubusoktl eltren ezek bevezetsre az orrnylson keresztl kerl sor. Az ltalban puha gumibl kszl, egyik (kls) vgkn tlcsrszeren tg, msik vg-

kn ferdn vgott tubusok is a garatban, a hts garatfalnak fekdve vgzdnek, ezltal tarts lgtbiztostsra szintn nem alkalmasak.

tubusok alkalmasak hosszan tart llegeztetsre. A hagyomnyos ET tubusok egylumenek, de tdmttek vgzsekor ktlumen tubusokkal szeparlt llegeztets is lehetsges.

Supraglotticus lgtbiztost eszkzk

Ezeknek az eszkzknek kzs jellemzje, hogy a lgutakba gy kpesek levegt juttatni, hogy nem szksges ket a hangrsen keresztlvezetni, hanem a gge felett vgzdnek, gy supraglotticus helyzetek. Kombitubus A helyesebben oesophagealis-trachealis kombitubusnak (oesophago-tracheal combitube, OTC) nevezett eszkz a vakon bevezethet lgti eszkzk (blind insertion airway device, BIAD) csoportjba tartozik, csak akkor vlik supraglotticus eszkzz, ha a tubus a nyelcsben vgzdik. Laryngealis tubus Ez az eszkz morfolgijt tekintve a kombitubusra (ill. az endotrachealis tubusra), mg mkdsi elve alapjn valban supraglotticus eszkzknt a kvetkezkben trgyaland laryngealis maszkra hasonlt. Laryngealis maszk (LMA) A laryngealis maszk (LMA) supraglotticus lgtbiztost eszkz. Mkdsi elve s felptse hasonlt az arcmaszkhoz, de mg az a beteg arcra felfekve gondoskodik a leveg bejuttatsrl, addig az LMA a ggebemenethez egy ellipszis alak mandzsettval (cu ) illeszkedve biztostja ugyanezt. Mg gyakorlatlan egszsggyi dolgoz (legyen az orvos, pol vagy menttiszt) ltal alkalmazva is megbzhatnak s biztonsgosnak tartjk.

Endotrachealis intubatio
Az endotrachealis intubatio sorn egy specilis tubust (endotrachelis tubus, ETT) vezetnek le a beteg lgcsvbe annak rdekben, hogy azon keresztl hatsos llegeztetsre lehetsg nyljon gy, hogy mindekzben a lgt tjrhatsgt tartsan fenn lehessen tartani. E lgtfenntartsrl az ETT distalis vgnl tallhat mandzsetta (cu ) gondoskodik, melyet ennek rdekben levegvel fel kell fjni. Az endotrachealis intubatio szvdmnyei Srlses szvdmnyek: A bevezetsi tvonal mentn jelentkez nylkahrtyavrzsek (szjreg, orrreg, garatfal). Helytelen tubuspozcibl ered srls: amennyiben nem juttatjk elg mlyre az ETT-t, hangszalagsrlst is eredmnyezhet. gy pldul a cuot a hangrs terletn fjjk fel. Laryngoscoppal okozott srlsek: helytelen technika alkalmazsa pl. a kannaporc srlshez vezethet, mely extubatio alkalmval jelents lgti szkletet eredmnyez glottisoedemt okoz. Helytelen tubuspozicibl ered szvdmnyek: Oesophagusintubatio: legfbb veszlye a kvetkezmnyes hnys sorn veszlyeztet gyomortartalom-aspirciban rejlik. Bronchus principalis intubatio: tl mly tubuspozci esetn leginkbb a tgabb, meredekebben fut jobb fhrgbe jutunk. Reexes szvdmnyek: Leggyakoribb esete a ferde lapoc alkalmazsval helytelenl elemelt epiglottis glotticus felsznnek rintst ksr parasympathicus (vagus) vlasz kvetkeztben fellp bradycardia, hypotensio, esetleg keringsmeglls.

26-4. tblzat. Guedel-tubus alkalmazsa Lps 1. 2. Beavatkozs Vgezzen higins kzferttlentst Ksztse el a helyisget (krterem, vizsglhelysg) a mvelet elvgzshez. Biztostson megfelel szobahmrskletet Ksztse ssze a beavatkozshoz szksges eszkzket Azonostsa a beteget, s tjkoztassa a beavatkozs szksgessgrl s menetrl Vgezzen higins kzferttlentst s vegyen fel gumikesztyt Pozicionlja a beteget: fektesse hanyatt, szksg esetn reklinlja a fejt, subluxlja a mandibult (Esmarch-Heiberg-fle mfogs) Vlassza ki a megfelel tubusmretet: mrje ki az ajak-angulus mandibulae tvolsgot a Guedel-tubus segtsgvel gy, hogy az eszkzt vgleges helyzetnek megfelelen tartja Egyik kezvel nyissa ki a beteg szjt Gyzdjn meg arrl, hogy nincs a szjregben olyan idegentest, amelyet mlyebbre sodorhatna. Ha lthat ilyen, azt az eszkz behelyezse eltt tvoltsa el! Fordtott helyzetben vezesse be a tubust a kemny s lgy szjpad hatrig Tengelynek irnyban 180-ban forgassa el a Guedel-tubust Tolja tovbb az eszkzt addig, amg pereme a fogsort el nem ri, vagyis a garatig Gondoskodjon a lgt tjrhatsgnak fenntartsrl: pl. ltestsen stabil oldalfekv helyzetet Ellenrizze a lgutak tjrhatsgt s a beteg lgzst Tegye rendbe a beteg krnyezett Szelektven kezelje a keletkezett hulladkot Vgezzen higins kzferttlentst Dokumentlja az eljrst Az eszkz bevezetse sorn mlyebbre jut eszkz - a lgutakat szktve - pp az eszkz alkalmazsnak cljval ellenttesen hat. Ezzel a pozicionlssal a srlsek elfordulsnak eslyt cskkent. Ezzel az eszkz a vgleges irnyba kerl. Ezzel biztostva, hogy a nyelvgyk a garatfaltl elemelve ne akadlyozza a lgt tjrhatsgt. A Guedel-tubus a lgt tjrhatsgnak fenntartsra nem alkalmas! Primum nil nocere! Rakjon rendet a krteremben/vizsglhelysgben a veszlyes hulladk, hulladktrols, ledobs szablyainak megfelelen. Az eszkzt eszmletlen betegen alkalmazhatjuk, gy a lgt tjrhatsgnak fenntartsa folyamatos feladatunk, amit mg a Guedel-tubus bevezethetst kveten is biztostani kell! Csak a megfelel eszkz behelyezse elfogadhat. Mind a tl rvid, mind a tl hossz eszkz behelyezsvel rthat a betegnek! (Lsd a szvegben!) Ezzel cskkenthet a beteg flelme, valamint elsegthet az egyttmkdse. Magyarzat Az aszepszis-antiszepszis szablyainak betartsa vgett.

3. 4. 5. 6.

7.

8. 9.

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Endotrachealis tubus
Az endotrachealis tubusokat (ETT; 26-3. bra) oralisan s nasalisan is lehet alkalmazni, valamint a specilisan kialaktott

Tracheostomis tubusok
(26-4. bra a, b) Vannak egy- s ktlumen tracheostomis kanlk, alakjuk szerint lehetnek veltek vagy derkszgben hajltottak, valamint a hosszuk is vltozhat. A tubusok lehetnek cu-fal elltottak (llegeztetgp alkalmazsakor ajnlott) vagy anlkliek (llegeztetsrl val leszoktatshoz, dekanlci eltt, tracheaproblmk esetn). Cu nlkli tubust hasznlva a beteg tpllkozhat per os s beszdre is kpes lehet segdeszkz nlkl. Nagyon fontos a tracheostomis kanlk esetben is a megfelel kanlrgzts, mely a szettben tallhat specilis

26-3. bra. Endotrachealis tubusok tbbfle mretben

600 a

Az polstudomny tanknyve

26. fejezet Oxignterpia

601

Lgti vladk eltvoltsa Tracheaszvs

A tracheaszvs clja azon lgti vladk (26-6. bra, 26-5., 26-6. tblzat) s/vagy aspirtum eltvoltsa a garatbl s a lgcsbl, amely a beteg spontn sajt erfesztsvel nem tvolthat el, s a vladk distresszt vagy lettani krosodst okozhat [pl. roml vrgzrtkek, cskkent oxignszaturci (SaO2), fokozott lgzsszm], valamint ezltal a lgzsfunkcik javtsa. Leszvst kizrlag abban az esetben szabad elvgezni, ha ms, kevsb invazv mdszerek eredmnytelennek bizonyultak, s ha a vladk ziolgis krosodst okozhat. Az eljrs sorn szvkattert vezetnek be az orrnylson (nasotrachealis szvs), a szjregen (orotrachealis szvs), endotrachealis vagy (mini)tracheotomis tubuson keresztl. Fiziolgis soldal instillcija Izotnis soldat becseppentse leszvs eltt bevett gyakorlat a lgti vladk hgtsa s leszvsnak elseg-

tse rdekben. Nincs azonban egysges gyakorlat a fiziolgis ss befecskendezs alkalmazsra, egyes intzmnyekben gyakran, ms intzmnyekben ritkn alkalmazzk (Swartz 2006). Megfelel technikj leszvs megfelel ideig A leghatsosabb mdja a lgzsi elgtelensgben szenved betegeknl a leszvs okozta hypoxaemia cskkentsre a leszvs eltti 100%-on val tllegeztets, majd maximum 15 msodperces leszvs. Leszvkatter levezetse megfelel mlysgig Addig vezessk le a kattert, amg a beteg khgni nem kezd, vagy ellenllsba tkznk, ilyenkor a katter elrte a tracheatubus als rszt. Bnult vagy szedlt betegnl ennl mlyebb lehelyezsre lehet szksg. Semmikppen ne vezessk tovbb a leszvkattert, ha ellenllsba tkznk (bifurcatio), mert fennll a veszlye annak, hogy a jobb fhrgbe vezetjk a kattert, amivel a leszvs hatkonysgt cskkentjk.

26-4. bra a, b. Tracheostomis kanlk

tracheostomis gallr segtsgvel lehetsges. A gallr ne legyen tl szoros, mert decubitust okozhat, valamint az a. carotis keringst is gtolhatja. A tracheostomia lehetsges szvdmnyei: Elzrdott tubus. A tubus kimozdulsa. Vrzs. Helyi fertzs. Pneumonia. Tracheitis. Trachea krosodsa. Tracheoesophagealis stula. Tracheastenosis. Cskkent kommunikci. Kanlgondozs Leszvs tracheostomis tubusbl (lsd ksb: lgti vladk eltvoltsa trachealeszvs, valamint a leszvshoz tartoz protokolloknl). Ktlumen tracheostomis kanlk tiszttsa Tbbszr hasznlatos kanlk esetn a bels kanl tiszttst a stoma kialaktst kveten kt napig 2-3 rnknt kell elvgezni, ezt kveten pedig minden mszakban, ill. szksg esetn. A bels kanl eltvoltst kveten azt hidrogn-peroxidba kell beztatni, majd kefe segtsgvel megtiszttani. Ezt kveten steril desztilllt vzzel blteni kell, majd gzlapon hagyni lecspgni, megszradni, majd vissza lehet helyezni. Amennyiben llegeztetve van a beteg, akkor egy tartalk bels kanlt lehet hasznlni a cserk alkalmval, gy a llegeztet sszektcsvt csatlakoztatni lehet. Egyes protokollok szerint a bels kanl hvs, foly csapvz alatt is tiszttthat (meleg vz hatsra a fehrje kicsapdik). Brpols/sebellts (26-5. bra) A tracheostomis gallr mellett a kanl kzvetlen krnyezett bevgott, steril gzlappal kell fedni. Az elhasznldott

26-5. tblzat. A lgti vladk jellemzi

26-6. bra. Leszvs tracheostomis tubusbl 26-6. tblzat. Trachealeszvs folyamata Lps 1. 2. 26-5. bra. Tracheostomis kanlt visel beteg sebelltsa 3. 4. Beavatkozs Vgezzen higins kzferttlentst Ksztse el a helyisget (krterem, vizsglhelysg) a mvelet elvgzshez. Biztostson megfelel szobahmrskletet Ksztse ssze a hascsapolshoz szksges eszkzket Azonostsa a beteget, s tjkoztassa a beavatkozs szksgessgrl s menetrl

Bsges, nagy mennyisg. Kis mennyisg. Mucopurulens, gennyes (zld vagy srga), ha fertzs ll fenn. Habos tdoedemban. Vres (lgcs, nylkahrtya-srls esetn): haemoptoe. Sr, tapads vladk. Hg, vzszer vladk. Kkesvrs tdinfarctusban. Rozsdabarna tdgyullads esetn. Rzsaszn tddaganat esetn. lnkpiros aktv vrzs vagy tbc miatt.

Magyarzat Az aszepszis-antiszepszis szablyainak betartsa vgett.

kts cserjekor az ellt egyik kezvel rgztse a tubust a kimozduls megelzse rdekben. A stoma krnyknek elltsra is alkalmas a hidrogn-peroxid, valamint ziolgis soldat.

Ezzel cskkenthet a beteg flelme, valamint elsegthet az egyttmkdse. Mondja el, hogy az eljrs valsznleg knyelmetlen, de rvid lesz. Mondja el, hogy az eljrsra vrhatlag egynl tbb alkalommal lesz szksg. A beteg tudatllapottl fggen magyarzza meg, hogy a beavatkozs sorn/utn rvid ideig khgsi ingere lehet. Amennyiben lehetsges, a leszvs eltt prblkozzon kevsb megerltet mdszerrel a vladk eltvoltshoz.

602
5. 6. 7.

Az polstudomny tanknyve

26. fejezet Oxignterpia

603

Amennyiben lehetsges, a beteg fggleges testhelyzetben helyezkedjen el, helyezzen fel pulzoximtert Ellenrizze a beteg lgzsi paramtereit, szaturcimrs Vgezzen higins kzferttlents, majd vegyen fel nem-steril gumikesztyt, vdktnyt s vdszemveget A szv ellenrzse (csatlakozs, szvs), a szvs erssgnek belltsa Preoxigenizci vagy preoxigenizci s a td megnyitsa (PEEP >5 vzcm) minimum 30 msodpercig, maximum 2 percig A dominns kezre, mellyel majd a kattert fogja visszahzni, hzzon steril gumikesztyt, a msik kezre nem-steril gumikesztyt A steril szvkatter kinyitsa a steril gumikesztys kzzel Csatlakoztassa a steril leszvkattert a szv sszekt csvhez (Y-csatlakozhoz)

Azrt hogy a td maximlisan kitgulhasson, ill. ez a pozci megknnyti a khgst. A beteg llapotfelmrst a beavatkozs eltt s utn is el kell vgeznie A keresztfertzsek megelzse rdekben.

21.

Ellenrizze a beteg paramtereit

Normlis esetben 3 percen bell visszatrnek a paramterek a normlis leszvs eltti - tartomnyba, koponyasrltnl ez az id kb. 10 perc, itt az intracranialis nyomsra is fokozottan figyelni kell.

22.

Dokumentlja a beavatkozst s a vladk jellemzit

8. 9.

A tl ers vkuum a lgutak traums srlshez vezethet. A leszvs induklta hypoxaemia megelzse rdekben. A FiO2 tartomnya 21-100%-ig terjedhet a beteg llapottl s alapbetegsgeitl fggen (lsd preoxigenizci). A keresztfertzsek megelzse rdekben.

A leszvs tpusai/formi Nyitott tracheaszv rendszer A hagyomnyos, nyitott leszvrendszer alkalmazsa sorn a leszvberendezs sszektcsvnek vgre helyezzk a leszvkattert, majd bevezetjk ezt a (mestersges) lgtba, a vkuumot a katter kifel hzsakor alkalmazzuk. A beavatkozshoz szksges eszkzk: Pulzoximter. Egyszer hasznlatos nem-steril gumikeszty. Steril gumikeszty. Vdkpeny, vdszemveg, orr-szj maszk. Leszvkatter a megfelel mretben (26-7. bra a, b). Zrt tracheaszv rendszer Zrt rendszer alkalmazsakor a llegeztets megszaktsa

nlkl, zrt rendszerben, a lgzkrn keresztl megy vgbe a leszvs. A trachea/garat leszvs lehetsges szvdmnyei: Hypoxia. Szveti srls, trauma, vrzs. Aspirci. Laryngospasmus. Bronchospasmus. Apnoe. Atelectasia. Pneumothorax. A gpi llegeztets mgszaktsa. Fertzs. Hnys. A vagustnus fokozdsa. Szvritmuszavar. Ingadoz vrnyoms. Fokozd koponyari nyoms. Fjdalom. Katter malpozcija. Szorongs, diszkomfortrzs.

10.

11. 12.

Vannak olyan leszvkatterek, melyekbe beptve tallhat az a nyls, amelynek befogsval a vkuum ltrejn, ellenkez esetben egy Y-csatlakozra lehet szksg, ennek egyik szrhoz csatlakoztatjuk a szv sszekt csvt, egy msik szrhoz a steril leszvkattert, a harmadik szr ujjal val befogsval lehet a szvst kititelezn.

13. 14. 15.

Vlassza el a beteg endotrachealis/tracheostoms tubusrl a llegeztetgpet, amennyiben llegeztetett beteg Helyezze a kattert a szjregbe/ orrnylsba/mestersges lgtba, de ne legyen leszvs alatt a rendszer Addig vezesse a kattert, amg ellenllsba nem tkzik, vagy a beteg elkezd khgni, majd 1 cm-t hzza vissza, s aztn kezdje meg a leszvst Ha a katter behelyezse alatt is szvs alatt lenne a rendszer, azzal a leszvs induklta hypoxaemia fokozdna. Ezzel megelzhetek a traums srlsek, ill. hogy a jobb fhrgbe menjen a katter Tracheostomis tubusok esetn a leszvkatter kisebb rszt lehet a lgcsbe lehelyezni, mivel a bifurcatio is kzelebb van a behelyezsi ponthoz. Ne forgassa a kattert, s a leszvs idtartama ne haladja meg a 15 msodpercet. A folyamat kzben figyelje a beteget s a paramtereket, legfkppen az oxignszaturcit Kettnl tbb alkalommal ne ismtelje meg a katter visszahelyezst s az jbli leszvst. Figyelje meg a vladk minsgt s mennyisgt A paramterek ellenrzsvel kontrolllja a szaturcit, 3 percen bell a paramtereknek vissza kell trnik a normlis (leszvs eltti) tartomnyba. Amennyiben nem blti t az sszektcsvet, az elzrdhat, a vladk beleszradhat. Srga szn, megfelel jelzs zskban gyjtse a veszlyes hulladkot (leszvkatter, gumikesztyk, kpeny, szjmaszk). A vdszemveget, amennyiben lehetsges, ferttlentse. A keresztefertzsek megelzse rdekben.

Lgti mintk vtele

Szksg lehet a lgti vladk mikrobiolgiai vizsglatra. A mintavtelre sor kerlhet a fels s az als lgutakbl invazv vagy non-invazv mdon. Torokvladk. Klnbz trzsek s fertzsek kimutatsra (pl. MRSA, tonsillitis), a szjnylkahrtya rintse nlkl a mintavteli plct a garathoz, vagy tonsillkhoz drzsljk, a nyelv lapoccal trtn lenyomsa utn (267-8. bra)

16.

Vgezze el a leszvst a katter visszahzsval

17.

Rakja vissza a beteget a llegeztetgpre, ill. adjon neki oxignt hasonlan a preoxigenizcis eljrshoz bltse t a leszv elvezetcsvt Kezelje veszlyes hulladkknt a leszvkattert

18. 19.

20.

Vgezzen higins kzferttlentst

26-7. bra a, b. Leszvkatterek

26-8. bra. Torokvladk-minta vtele

604

Az polstudomny tanknyve

26. fejezet Oxignterpia

605

Nasopharyngealis mintavtel. Nasopharyngealis tamponnal, amelyet a hts orrgaratfalig vezetnek (biztosan j helyrl vesszk a mintt, ha a beteg tsszent vagy khg; 26-9. bra).

Llegeztets
A fejezetben eddig ttekintsre kerltek azon mdszerek s beavatkozsi lehetsgek, melyek az oxigenizci javtst szolgljk. A kvetkezben azon llapotok kezelsvel foglalkozunk, melyek esetben nem elgsges a ventilci javtst clz technikk alkalmazsa, egyszersmind a lgztevkenysget tmogatni vagy ptolni is szksges (26-11. bra a, b, c). Az elbbi esetben asszisztlt, az utbbi szituciban kontrolllt mestersges llegeztetsrl beszlnk. Mestersges llegeztets alkalmazsa, a llegeztetsi md(szer) megvalsztsa esetn gyelembe kell venni, hogy az a ziolgis lgzstevkenysget leginkbb megkzelt olyan mdszer legyen, mely az indikcijt jelent llapot megfelel kezelshez elgsges. A llegeztetsi mdok kztt az ahhoz szksges beavatkozsok alapjn is klnbsget tehetnk. Ezek szerint beszlhetnk invazv s nem-invazv llegeztetsrl. A gpi llegeztets szvdmnyei 1. Lgti szvdmnyek A lgtbiztosts szvdmnyei - Autonom idegrendszeri szvdmnyek. - Hypoxia a kvetkezmnyeivel. - Aspirci veszlye. Llegezets kzben fellp lgti szvdmnyek - Az endotrachealis tubus elmozdulsa. - Az endotrachealis tubus elzrdsa vagy beszklse. - Srlsek. Extubatis szvdmnyek 2. Intrathoracalis azvdmnyek Pneumothorax (ptx). Llegeztets-asszocilt pneumonia. Llegeztets-asszocilt lgti srls.

26-9. bra. Nasopharyngealis mintavtel

Kpetminta vtele. Trekedni kell arra, hogy a vladk a

mlyebb lgutakbl szrmazzon, ne nyl legyen, inkbb felntteknl alkalmazzk (pneumonia, bronchitis kimutatsa). A mintavtelre lehetleg reggel kerljn sor a szj alapos, vzzel val kibltse utn, mlyrl trtn felkhgssel szles szj, steril, jl zrd mintavteli ednybe. Mindssze nhny rig tarthat a minta szobahmrskleten. Tracheavladk. Intublt, llegeztetett betegeknl kivitelezhet steril leszvkatterrel a lehet legmlyebb pontrl. A leszv lumenben maradt vladk kevs ziolgis soldattal juttathat a kmcsbe (26-10. bra). Egyenrtknek tartjk a kpetmintavtellel.
26-10. bra. Leszvkatterhez csatlakoz tatott mintavteli tartly

A llegeztetett beteg gondozsa specilis szempontok Annak ellenre, hogy a gpi llegeztets a beteget tehermentestve cskkenti lgzsi munkjt, megrz, pszichsen kifejezetten megterhel momentum. Az endotrachealis intubatio megfosztja a kommunikci lehetsgtl, gtolja helyvltoztat, st nem egyszer helyzetvltoztat mozgsban, valamint korltozza ziolgis szksgleteinek kielgtsben, szekretoros szksgleteiben. Idelis (gy ritkbban elfordul) esetben a gpi llegeztets s az azt megelz endotrachealis intubatio eltt elgsges id ll rendelkezsre ahhoz, hogy a beteget ignynek megfelel mrtkben felvilgostsk, felksztsk a kellemetlen korltozottsgra, biztostsk a segt tmogatsrl, gy elrve egyttmkdst, cskkentve szorongst. Nincs azonban olyan kevs rendelkezsre ll id, mely indokolhatn az elzek megvalstst, legfeljebb teljessgt akadlyozhatja. A llegeztetett beteg beszlni nem, de rni kpes. Trlhet rtbla, jegyzetfzet hasznos segtsg lehet ehhez. jabban kzi szmtgpeket (tablet PC, notebook) is alkalmaznak a kommunikci megknnytse cljbl. A belgzett leveg melegtse s prstsa Gpi llegeztets sorn megkerlhetetlen a llegeztetsi gz melegtse s prstsa, ugyanis a mestersges lgt biztostsval a bejuttatott gz(elegy) megkerli az orrgaratot, gy elmarad a ziolgis prsts s melegts. Ennek elmaradsakor a kvetkezk trtnnek: Krosodnak a csillszrk, ami a vladk eltvoltst gtolva, annak felhalmozdst eredmnyezi. A mucosus vladk nedvessgtartalma cskken, gy a lgutak a sr vladk kvetkeztben eltmdhetnek. Sejtzsugorods kvtkeztben cskken a td-complience, gy n a lgzsi munka. Mucosafeklyeseds alakul ki, ennek hatsra n a lgti ellenlls. Surfactant-veszts, kvetkezmnyes atelectasia. Hveszts kvetkeztben hypothermia alakulhat ki. Betegbiztonsg A llegeztetett beteg mr alapbetegsgbl kifolylag is rendkvl labilis vitlis paramterekkel rendelkezik, nem emltve a gpi llegeztetsben rejl szvdmnyek lehetsgt. Ez

a tny is rvilgt annak fontossgra, hogy a beteget folyamatosan monitorozni kell. Minden egyes monitorjelzst azonnal szlelni kell, szksg esetn a mefelel beavatkozsok azonnali elvgzsvel. A nemzetkzi gyakorlatban ppen ezrt elvrt a llegeztetett beteg esetn a legalbb 1:1-es beteg:pol arny. A kvetend paramtereket itt ismertetjk. poli felelssg: Gondoskodjon a beteg kapcsolattartsi szksgletrl. Naponta ellenrizze az endotrachealis tubus helyzett. Monitorozza az oxigenizci paramtereit. Vgezzen mellkasi zioterpit! 2-4 rnknt vgezzen szjtoalettet. Gondoskodjon a beteg nyugalmrl. Pozicionlja a beteget a megfelel ventilci/perfzi arny biztostsa rdekben. Kvesse a folyadkhztartst s a tplltsgi szintet, szksg esetn korriglja azokat. Pulzusoximter A hypoxaemia jelei a beteg zikai vizsglata sorn szabad szemmel is meggyelhetek. Ennl azonban megbzhatbb mdszerre is szksg van a megfelel elltshoz, hiszen a perioralis cyanosis megtlse szubjektv, tbb tnyez befolysolhatja (pl. a vizsgl szemly tapasztalata, ltsa, a fnyviszonyok, beteg brnek pigmentcija). A pulzusoximetria non-invazv, egyszeren alkalmazhat, pontos eszkz az oxigenizci mrsre (26-12. bra a, b, c). Pulzoximter alkalmazsval meghatrozhat az artris vr hemoglobinjnak oxignteltettsge (oxignszaturci, SpO2). A kszlk emellett mri a szvfrekvencit s alkalmas pulzushullm (pulzusnyoms, pulzushullm magassga), valamint a systols vrnyoms meggyelsre. A ma mr rutinszeren alkalmazott eszkz szmos terleten hasznlhat a betegmeggyels s az oxignterpia sorn. Fontos a pulzoximter megfelel felhelyezse. A fotodidt s a fotodetektort egymssal szemben kell elhelyezni, s a fnynek mindenkppen szveten kell thaladni. Az elltnak arra is kell gyelnie, hogy a beteg ujja teljesen be legyen helyezve az eszkzbe. Elsdlegesen a kz ujjt kell vlasztani az eszkz felhelyezshez. A tbbszr hasznlatos, klip tpus szonda hasznlata a legtbb esetben megfelel, ntapad

26-11. bra a, b, c. Mobilrespirtor s klnbz tpus llegeztetgpek

26-12. bra a, b, c. Pulzoximter a), b) Pulzoximter mrfeje, c) Hordozhat pulzoximter

606

Az polstudomny tanknyve

26. fejezet Oxignterpia

607

szonda hasznlata akkor indokolt, ha hossz tv alkalmazs szksges vagy mozgsi artifact vrhat. A pulzoximterek tpusai a felhelyezs helye szerint (26-13. bra a, b,c, d): Ujjakra. Flre. Homlokra. Orra. Kzre/lbra. Fi csecsemknl a penis trzsre (grap 2002).

A pulzoximetrit szmos tnyez befolysolhatja, mint hypotonia, remegs, ritmuszavarok, oedema, krmlakk s mkrm, kros hemoglobin s anaemia. Az artris oxignszaturci a 97-99% kztti tartomnyban tekinthet normlisnak. Kapnogrfia A killegzett leveg CO2-mennyisgnek folyamatos mrsre alkalmas eszkz. Az infravrs spektrofotomter azon az elven mkdik, hogy lineris sszefggs van a fnyelnyels s az elnyel anyag kztt, azaz minl magasabb a CO2

koncentrcija, annl nagyobb lesz a fnyelnyels mrtke. A kapnogra hasznlhat a ventilci, a llegeztets, valamint az endotrachealis tubus megfelel helyzetnek monitorizlsra.

Inhalcis terpia
Az inhalcis kezels akut s krnikus lgti obstruktv betegsgekben alkalmazhat, clja az expektorci elsegtse, valamint loklis hats elrse. A kezels sorn a hatanyag aeroszol formjban kerl a lgutakba s a hrgnylkahrtyra. A terpia elnye, hogy a beviteli mdnak ksznheten magas hatanyag-koncentrci rhet el kevesebb gygyszermennyisg mellett is, valamint a loklis alkalmazs tovbbi elnye, hogy kevesebb szisztms mellkhatssal kell szmolni. Magt az inhalcit tbb tnyez is befolysolja, meghatroz az aeroszol rszecskinek alakja s nagysga, ugyanis a terpia szempontjbl leghatkonyabbak a 2,1-4,7 mm kztti rszecskk. Fontos, hogy az inhalcis terpit mindig szjon t kell alkalmazni, ugyanis orrlgzssel nem rhet el megfelel koncentrci az alsbb lgutakban. A beteg rszrl meghatroz a belgzs technikja s annak idtartama, mely az egyes inhalcis eszkzk esetn ms s ms lehet, gy az pol feladata a terpis betegoktats keretein bell a helyes belgzsi manver ismertetse. Az inhalcis kezels elnyei s htrnyai Az inhalcis kezels elnye, hogy a hatanyag kzvetlenl a tdbe kerl, gy mr kis dzis is elegend a kvnt hats elrshez. A kezels egyszer, gy beteg s/vagy csaldja is kpes a szksges ismeretek s gyakorlat elsajttsra. Htrnyai kz tartozik, hogy eszkzignyes, valamint a beteg aktv vagy passzv egyttmkdsre van szksg, gyermekek esetben a krnyezetnek kell aktv kzremkdst vllalni, s bizonytalan lehet a dozrozs, ugyanis a lgutak obstrukcija miatt krds lehet, hogy a beadott gygyszerbl mennyi kerl valjban a tdbe. Az inhalcis eszkzk fbb tpusai Hajtgzzal mkd, adagol aeroszolok (spray, pipa). Porinhaltorok. Gpi porlasztkszlkek. Adagol aeroszol (spray, pipa) (26-14. bra) Kis mret, olcs, szles krben elterjedt eszkz. Alkalmazsval a gygyszer porlasztott formban kzvetlenl a hrgkbe kerl, gy kevesebb gygyszerrel rhet el gyors hats. A kszlken tallhat szelep biztostja a megfelel mennyisg gygyszer bejuttatst a lgutakba. Hasznlathoz a beteg aktv egyttmkdse szksges, mert a spray elstst s a belgzst gy kell sszehangolni, hogy az elsts s a belgzs megkezdse egy idben trtnjen (az elsts utn 0,2 msodpercen bell meg kell kezdeni a teljes egszben kontrolllt belgzst).

26-14. bra. Inhalcis pipa

Toldalkok (spacer) alkalmazsa (26-15. bra) A toldalkok (aerochamber, babyhaler, nebuhaler, NES-spacer) alkalmazsval egyszerbben lehet a hatanyagot a lgutakba juttatni, mint az aeroszolok alkalmazsval. Ennek oka, hogy a permet elszr egy tartlyba kerl, majd tbbszri belgzssel s kilgzssel jut be a kvnt mennyisg gygyszer a tdbe. A toldalk lehet maszkkal vagy szjcsutorval elltott, kis vagy nagy volumen, ill. kszlhet manyagbl vagy fmbl (pl. NES-spacer). A manyag toldalk faln (az elektrosztatikus feltltds miatt) a befjt gygyszer nagyobb rsze csapdik ki s veszik el, mint a fmtoldalk esetben. Porinhaltorok A kszlk alkalmazsakor a spinhaler porlasztban tallhat kapszult egy t kilyukasztja, majd a kszlken keresztl beszvott levegvel a hatanyagot tartalmaz por a hrgkbe jut s ott raktrozdva preventv hatst fejt ki. A kszlk hajterejt a beteg belgzse adja; alkalmazsnak elnye, hogy kismret eszkz, hasznlata knnyen elsajtthat, nincs szksg az aeroszolok esetben ismertetett precz sszhangra a lgzs s az adagols tekintetben.

26-13. bra a, b, c, d. Pulzoximter felhelyezsnek klnbz helyei

26-15. bra. Babyhaler

608

Az polstudomny tanknyve

26. fejezet Oxignterpia

609

Gpi porlasztk A gpi porlasztkszlk elnye, hogy alkalmas tbbfle gygyszer vegytsre, st egyttesen akr oxign is adagolhat a kszlkkel (pl. arcmaszk csatlakoztatsval). Alkalmazsa knnyen elsajtthat, s segtsgvel akr gygyszer nlkli ltalnos nykolds is vgezhet (pl. ziolgis vagy hypertonis ssoldattal). A kszlk htrnya, hogy elektromos csatlakozst ignyel s nagy mret, ezrt alkalmazsa helyhez kttt. A kszlk hossz lettartam, s bizonyos betegsgek esetn (asthma bronchiale, bronchitis, cysts brosis, pseudocroup stb.) tmogatott formban beszerezhet. A gygyszer porlasztsa Az inhalcis kszlkek kt formban alaktjk t a gygyszert aeroszoll: Kompresszoros porlaszts: kompresszor ltal ellltott, nagy sebessggel raml srtett leveg alaktja t a folyadkot kdd. Kis porlasztsi teljestmnnyel mkd kszlkek (0,25-0,4 ml/ perc). Ultrahangos porlaszts: a folyadk porlasztst nagyfrekvencis hanghullm idzi el, nagyobb porlasztsi teljestmnnyel rendelkezik (1 ml/perc). Adagol aeroszol (spray) alkalmazsa (26-16. bra a, b) Szemlltetve mutassa be a beteg szmra a kszlk rszeit: fmtartly, fvka, vdkupak. Az adagol aeroszol kszlk alkalmazsa eltt szltsa fel a beteget, hogy vegyen nyugodt, mly llegzetet. Mondja el, hogy a kszlk els hasznlata eltt mindig kontrolllja annak mkdst. Els lpsben a beteg tvoltsa el az aeroszol vdkupjt. Krje meg a beteget, hogy ellenrizze a kszlk tisztasgt, gyzdjn meg arrl, hogy a fvka tiszta s nem tartalmaz idegen anyagot. Ezt kveten az inhallt rzza fel legalbb 4-5-szr, ezltal a kszlket alkalmass teszi a belgzsre. Mutassa meg a betegnek, hogyan tartsa a kszlket a hvelyk- s mutatujja kztt fggleges helyzetben, mikzben hvelykujja a fvka

alatt van. Szemlltesse a betegnek, hogy a belgzs sorn a kszlket mindig gy kell tartania, hogy a szjban a garat fel irnyuljon. gyelni kell arra, hogy a fejt gy tartsa, hogy egy kiss felfel nzzen. Krje meg a beteget, hogy llegezzen ki knyelmesen, majd helyezze a fvkt a szjba, zrja ssze szorosan az ajkait, de krje meg, hogy ne harapjon r. Szltsa fel, hogy vegyen mly, hossz llegzetet, mikzben megnyomja a fmtartly tetejt, hogy a gygyszer a szjba kerljn. Krje meg a beteget, hogy tartsa vissza a llegzett 10 msodpercig, mikzben vegye ki a fvkt a szjbl. Vrjon 0,5-1 percet, ha az orvosa rendels tbbszri inhallst rendelt el. Vgl krje meg a beteget, hogy hasznlat utn tegye vissza a vdkupakot, hogy megvdje a fvkt a portl. Discus alkalmazsa (26-17. bra) A betegtjkoztats sorn szemlltetve mutassa be a beteg szmra a Discus (Diskhaler) rszeit: pck, hvelyujjvjat, adagkijelz, szjrsz, burokrsz. A hasznlat eltt gyelmeztesse a beteget, hogy aktivlsa utn ne fordtsa a kszlket fejjel lefel, mert a hatanyag knnyen kiszrdhat! Ismertesse, hogy mieltt a kszlket a szjba veszi, mlyen ki kell llegeznie. Ne felejtse el, hogy nem szabad visszallegezni a Discusba! Mondja el azt is, hogy a gygyszerels vgn mindig vgezzen szjbltst, de az bltfolyadkot nem szabad lenyelnie. A beteg tjkoztats utn mutassa be a kszlk hasznlatt. Az inhallkszlk kinyitsa sorn krje meg a beteget, hogy fogja meg az egyik kezvel a discus burokrszt gy, hogy az itt tallhat vjat szabadon maradjon. Szltsa fel a beteget, hogy a msik keznek hvelykujjval nyissa ki a hvelykujj vjatt. Ezt kveten a kszlk aktivlsa kvetkezik. A beteg tartsa a kszlk szjrszt maga fel, majd krje meg, hogy az itt tallhat pckt tolja el. A kvetkez lpsben a gygyszer belgzse kvetkezik. Mondja el a beteg szmra, hogy a kszlket a szjtl tvol tartva llegezzen ki nyugodtan s knyelmesen. Krje meg, hogy helyezze a szjhoz a k-

szlket, majd a szjcsutora krl zrja ssze az ajkait. A szjn keresztl gyorsan s amilyen mlyen csak lehet, szvja be levegt. A mvelet befejezst kveten tvoltsa el a kszlket szjbl, s kb. 10 msodpercig tartsa vissza a llegzett, majd lassan, nyugodtan llegezzen ki. Vgezetl zrja be a kszlket a hvelykujja segtsgvel, az itt tallhat pckt hzza vissza maga fel. Szltsa fel a beteget, inhalls utn vzzel bltse ki a szjt. Turbuhaler (26-18. bra) A betegtjkoztats sorn szemlltetve mutassa be a beteg szmra a Turbuhaler rszeit: vdkupak, adagoljelz, szjrsz, adagolcsavar. A gygyszerbeads eltt gyelmeztesse a beteget, hogy nem szabad a kezvel a szjrszt megfogni. Nem ajnlott a Turbuhaler aktivlsa utn a kszlket lefel fordtani, mert a hatanyag knnyen kiszrdhat! Tovbb nem szabad elfelejtenie, hogy a gygyszerels eltt ne llegezzen ki az eszkzn t, mert a hatanyag nedvessgre rzkeny! Hvja fel a beteg gyelmt arra, hogy srlt kszlket nem szabad hasznlni. Amennyiben a betegnek tbb dzis belgzst rendelte el az orvosa, tjkoztassa a beteget arrl is, hogy az elrendelt adagnak megfelelen kell ismtelni a gygyszerels mvelett. Magyarzza el, hogy nem szabad az adagolcsavart tbbszr forgatni, mert a kszlk kizrlag egyszeri adagot mr ki. Mondja el azt is, hogy a gygyszerels vgn mindig vgezzen szjbltst, de az bltfolyadkot nem szabad lenyelnie. A betegtjkoztats utn mutassa be a kszlk hasznlatt. Elsknt krje meg a beteget, hogy vegye a kezbe a kszlket s csavarja le a kls vdkupakjt gy, hogy Turbohalert fgglegesen tartva az adagolcsavar lefel nzzen. Ezt kveten krje meg, hogy fordtsa el az adagolcsavart oda-vissza, mert ennek segtsgvel kerl a gygyszer az adagoltrbe. Szltsa fel, hogy llegezzen ki mieltt a kszlket a szjhoz teszi! Ezutn krje meg, hogy vegye a kszlket a szjba s az ajkaival szorosan fogja kzre. Szltsa fel, hogy a szjrszen keresztl vegyen erteljes s mly llegzetet, gy a gygyszer a tdejbe kerl! A mvelet befejezse utn a be-

teg vegye ki a Turbuhalert a szjbl, s krje meg, hogy tartsa vissza a llegzett kb. 10 msodpercig. Ezt kveten nyugodtan llegezhet. A gygyszerels befejezse utn a beteg tegye vissza a vdkupakot. Szltsa fel, hogy inhalls utn vzzel bltse ki a szjt. Gpi porlasztk hasznlata (26-19. bra) A betegtjkoztats sorn szemlltetve mutassa be a beteg szmra a gpi porlaszt rszeit: kompresszor, arcmaszk, csutora, gygyszertartly s egy tltsz manyag cs. Ismertesse a kszlknl hasznlatos inhalcis oldatokkal kapcsolatos tudnivalkat. Mondja el a betegnek, hogy vannak olyan

26-19. bra. Gpi porlaszt

26-16. bra a, b. Az adagols aeroszol hasznlata

26-17. bra. Diskhaler

26-18. bra. A Turbohaler alkalmazsa

610

Az polstudomny tanknyve

26. fejezet Oxignterpia

611

inhalcis oldatok, mint pl. az Atrovent vagy a Berodual, melynek a dzisait csepp formjban rendelik el. Ezeket az oldatokat ziolgis soldat segtsgvel 3-4 ml-re kell hgtani, s csak ezutn szabad a gygyszertartlyba tlteni. A Pulmicort szuszpenzi 2 ml-es egyadagos tartlyban van forgalomba, amelyet a felbontsa eltt fel kell rzni. Felntteknl naponta 1-2 mg gygyszer belgzse javasolt. Mutassa be a betegnek az arcmaszk helyes hasznlatt is. Hvja fel a gyelmt, hogy arcmaszk hasznlata sorn gyeljen arra, hogyaz az arcra szorosan rgzljn. Amennyiben csutort hasznl, gyeljen arra, hogy szjbavtele utn ajkaival szorosan zrja ssze. Mondja el a betegnek, hogy a gygyszermennyisgtl fggen a gpi porlaszt hasznlata 10-20 percet vehet ignybe. Ismertesse vele a kszlk tiszttst is. Mondja el, hogy kszlk hasznlata utn a gygyszertartlyt s a csutort/arcmaszkot el kell mosni. A tiszttshoz elegend tiszta vizet hasznlni. A betegtjkoztats utn mutassa be a kszlk hasznlatt. Elsknt krje meg a beteget, hogy a kompresszort s a gygyszertartlyt ksse ssze a kiszerelsben megtallhat manyag csvel. Ezutn a gygyszertartlyt nyissa ki, s az orvos ltal rendelt oldatot tltse bele. Zrja be a tartlyt, majd helyezze az arcra a maszkot vagy vegye a szjba a csutort. A kvetkez lpsben zemeltesse be (kapcsolja be) a kszlket. Szltsa fel a beteget, hogy folyamatosan llegezzen mlyeket, amg a gygyszer el nem fogy. Az inhalls utn krje meg a beteget, hogy vzzel bltse ki a szjt s arcmaszk hasznlata esetn alaposan mossa meg az arct.

IRODALOM
[1] MARINO, P. L., SUTIN, K. M.: The ICU book [2] OCkER, H. SEmmEl, T.: The Laryngeal Tube in Emergency Medicine: A practical approach to its use. [3] AsAI, T., ShINGU, K.: The laryngeal tube. British Journal of Anaesthesia 95;6:729736, 2005. [4] NAGAI, S. at al.: Modied insertion technique of the laryngeal mask airway in children: a comparison with standard technique. J Anesth. 17:5961, 2003. [5] HEIN, C.: The prehospital practitioner and the laryngeal mask airway: Are you keeping up? Journal of Emergency Primary Health Care (JEPHC) 2;1-2, 2004. [6] MIDDlETON, P.: Insertion techniques of the laryngeal mask airway: a literature review. J. Perioper. Pract. 19;1:3135, 2009. [7] JAEGER, M. J. DURBIN, C. G.: Special Purpose Endotracheal Tubes. Respiratory Care June 44;6:661683, 1999. [8] DEZFUlIAN, C., ShOjANIA, K., COllARD, H. R. et al.: Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. Am. J. Med. 118:1118, 2005. [9] MAhUl, Ph., AUBOYER, C., JOspE, R. et al.: Prevention of nosocomial pneumonia in intubated patients: respective role of mechanical subglottic secretions drainage and stress ulcer prophylaxis. Intensive Care Medicine 18:2025, 1992. [10] ENDACOTT, JEVON, COOpER: Clinical Nursing Skills Core and Advanced. [11] SWARTZ, K., NOONAN, D. M., EDWARDs-BECkETT, J.: A national survey

of endotracheal suctioning techniques in the pediatric population. Heart Lung 25:5260, 1996. [12] SOlE, M. L., BYERs, J. F., LUDY, J. E. et al.: A multisite survey of suctioning techniques and airway management practices. Am. J. Crit. Care 12:220230, 2003. [13] Best Practice Tracheal Suctioning of adults with an articial airway. 4,4, 2000. ISSN: 1329-1874 [14] GRAY, J. E., MACINTYRE, N. R., KRONENBERGER, M. A. et al.: The eects of bolus normal-saline instillation in conjunction with endotracheal suctioning. Resp. Care.. Care ill. 35:785790, 1990. [15] REYNOlDs, P., HOFFmAN, L. A., SChlIChTIG, R. et al.: Eects of normal saline instillation on secretion volume, dynamic compliance and oxygen saturation. Am. Rev. Resp. Dis. 141574, 1990. [16] ONEAl, P. V., GRAp, M. J., ThOmpsON, C. et al.: Level of dyspnoea experienced in mechanically ventilated adults with and without saline instillation prior to endotracheal suctioning. Intensive Crit. Care Nurs. 17:356363, 2001. [17] KINlOCh, D.: Instillation of normal saline during endotracheal suctioning: eects on mixed venous oxygen saturation. Am. J. Crit. Care 8:231240, 1999. [18] CARUsO, P. DENARI, S. RUIZ, S. A. L. et al.: Saline instillation before tracheal suctioning decreases the incidence of ventilator-associated pneumonia. Crit .Care Med. 37;1:3238, 2009. [19] ACkERmAN, M. H., ECklUND, M. M., ABU-JUmAh, M.: A review of normal saline instillation: Implications for practice. Dimens. Crit. Care Nurs.15:3138, 1996. [20] DEmERs, R. R., SAklAD, M.: Minimizing the harmful eects of mechanical aspiration. Heart Lung 2:542545, 1973. [21] HANlEY, M., RUDD, T., BUTlER, J.: What happens to intratracheal saline instillations? Am. J. Resp. Dis. 117:S124, 1978. [22] LERGA, C., ZApATA, M. A., HERCE, A. et al.: Endotracheal suctioning of secretions: eects of instillation of normal serum. Enferm. Intensiva. 8:129137, 1997. [23] WOOD, C. J.: Endotracheal suctioning: a literature review. Intensive and Critical Care Nursing 14:124136, 1998. [24] Non-invasive ventilation in acute respiratory failure British Thoracic Society Standards of Care Committee Thorax 57:192211, 2002. [25] HAll, C. E. J., ShUTT, L. E.: Nasotracheal intubation for head and neck surgery. Review article Anaesthesi, 58:249256, 2003. [26] CAmpBEll et al.: Double lumened catheter. United States Patent, July 19, 1977. [27] GANDI et al.: Suction and oxygenation catheter. United States Patent, Nov. 17, 1981. [28] HOllIsTER et al.: Suction catheter. United States Patent, Dec. 17, 1991. [29] MUTO: Triple conduit suction catheter, United States Patent, Dec. 1, 1992. [30] RINDFlEIsCh, S. H., TYlER, M. L.: Duration of suctioning: an important variable (point of view). Respir. Care 28:457459, 1983. [31] VIsVANAThAN, T. et al.: Crisis management during anaesthesia: laryngospasm. Qual. Saf. Health Care 14:e3, 2005. [32] CAlDER, I. PEARCE, A.: Core Topics in Airway Management. 2nd ed. Cambridge University Press, 2011.

[33] FRENCh, C. J., BEllOmO, R., BUCkmAsTER, J.: Eect of Ventilation Equipment on Imposed Work of Breathing. Critical Care and Resuscitation 3:148152, 2001. [34] SpACkmAN, D. R., KEllOW, N., WhITE, S. A. et al.: High Frequency Jet Ventilation. Br. J. Anaesth. 83;5:708714, 1999. [35] PANNU, N., MEhTA, R. L:, Mechanical ventilation and renal function: An area of concern? Am. J. Kidney Dis. 39;3:616624, 2002. [36] ROssAINT, R., JRREs, D., NIENhAUs, M. et al.: Positive End-expiratory Pressure Reduces Renal Excretion without Hormonal Activation after Volume Expansion in Dogs. Anesthesiology 77;4:700708, 1992. [37] COUChmAN, B. A., WETZIG, ShARON M., COYER, FIONA M. et al.: Nursing care of the mechanically ventilated patient: What does the evidence say? Part one Intensive and Critical Care Nursing 23:414, 2007. [38] DEMEUlENAERE, S.: Pulse Oximetry: Uses and Limitations. The Journal for Nurse Practitioners May, 312317, 2007. [39] DEMEUlENAERE, S.: NP Pulse Oximetry Uses and Limitations. The Journal for Nurse Practitioners 3;5:312317, 2007. [40] GRAp, M. J.: Pulse Oximetry. Crit. Care Nurse 22:6974, 2002. [41] FIRODIYA, A., DIVATIA, J. V., PRABhU, A. et al.: Autotransfusion by acute normovolaemic haemodilution using 6% hydroxyethil starch in cancer patients for head and reconstructive surgeries. Indian J. Anaesth. 46;2:115123, 2002. [42] VEGFORs, M., LINDBERG, L. G., OBERG, P. A. et al.: The accuracy of pulse oximetry at two haematocrit levels. Acta Anaesthesiol. Scand. Jul, 36;5:454459, 1992. [43] VEYCkEmANs, F., BAElE, P., GUIllAUmE, J. E. et al.: Hyperbilirubinemia Does Not Interfere with Hemoglobin Saturation Measured by Pulse Oximetry. Anesthesiology Jan. 70;1:118122, 1989.

[44] JUBRAN, A.: Pulse oximetry, Critical Care 3:1117, 1999. [45] MIllIkAN, G. A.: The oximeter, an instrument for measuring continuously the oxygen saturation of arterial blood in man. Rev. of Scientic Instrument 13:434444, 1942. [46] TAkATANI, S., ChEUNG, P. W., ERNsT, E. A.: Noninvasive tissue reectance oximeter: An instrument for tissue hemoglobin oxygen saturation in vivo, Annals of Biomed. Eng. 8:115, 1980. [47] BRANsON, R. D., HEss, D. R., ChATBURN, R. L.: Respiratory care equipment. pp 5585. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA, 1999. [48] ChAN, M. M., ChAN, M. M., ChAN, E. D.: What is the eect of ngernail polish on pulse oximetry? Chest 123;6:163164, 2003. [49] HAkEmI, A., BENDER, J.: Understanding pulse oximetry, advantages, and limitations. Home Health Care Manag. Pract. 17;5:416418, 2005. [50] HIll, E., STONEhAm, M.: Practical applications of pulse oximetry. Update Anaesth. 11;4:12, 2000. [51] FANCONI, S.: Pulse oximetry for hypoxemia: a warning to users and manufacturers. Intensive Care Med. 15;8:540542, 1989. [52] SIA, S., DANDREA, V., MAmONE, D. et al.: (1994) Early postoperative hypoxemia: incidence and eectiveness of oxygen administration. Minerva Anestesiol. 60;11:657662, [53] BOYER, A., RICARD, J.-D.: Humidication during oxygen therapy and non-invasive ventilation: do we need some and how much? Intensive Care Med. 35:963965, 2009. [54] DUCk, ANNETTE: Does oxygen need humidication? Nursing Times Dec. 14. 2009. [55] ODRIsCOll, B. R., HOWARD, L. S., DAVIsO, A. G.: BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients. Thorax 6368, 2008.

27. Sebellts - Sebmenedzsels

DR. VRAdYN HORvTh GNES, HEGEdS NIKOLETT, MLLER GNES, NAGY ERIKA, DR. SChmIdT BLA, RASKOvICSN CSERNUS MARIANN

Anatmiai s lettani alapok

A br jellemzi A br a legnagyobb rzkszerv, feladatai kz tartozik: vdelem a mechanikai, kmiai, biolgiai hatsokkal szemben, hszablyozs, kivlaszts, rzkels, tpanyagr-aktrozs. Mrete felnttnl a testmagassg mterben vett ngyzete, kb. 1,6-1,8 m2. Vastagsga vltoz az egyes testtjak szerint, a legvkonyabb a szemhjon, a legvastagabb a ht fels rszn. Slya a testtmeg mintegy 7%-a, ezltal a test legnagyobb szerve. A br szne a pigmenttartalomtl s a kapillrisokban lv vr mennyisgtl fgg. Elklntnk melanoderm (fekete), xantoderm (srga) s leukoderm (fehr) br embertpusokat. Pigmenthiny esetn albinismusrl beszlnk. A kriminalisztikban azonostsra hasznljk a br fodorszlrajzolatt (dermatoglypha), mely a tenyren, a talpon, az ujjakon is tallhat s a br irha rtegnek a felhmba val nyomulsa okozza. A br felhmrtege a stratum basale fell folyamatosan megjul, az let sorn mintegy 20-25 kg-nyi sejtrteg lkdik le. A br felptse Az emberi br (cutis) tbb rtegbl pl fel: Felhm (epidermis). Irha (dermis/corium). Br alatti ktszvet (subcutis/tela subcutanea/hypodermis). Felhm( epidermis) Az epidermis tbbrteg, elszarusod laphmbl ll. A felhmban keratinocyta, melanocyta, Langerhans-sejt s Merkel-sejt tallhat: A keratinocyta a szaruanyagot (keratin) termeli, a vzbarrier kialakulsban jtszik szerepet. A melanocyta a stratum basale rtegben helyezkedik el, f feladata a melanin pigment termelse. A Langerhans-sejtek a stratum basale s a stratum spinosum rtegben elszrtan elhelyezkedve a br immunvdekezsben jtszanak szerepet. A Merkel-sejtek a stratum basale mdosult keratinocyta sejtjei, a tapints rzkelst vgzik. A felhm ereket nem tartalmaz, dizival tpllkozik az irha stratum papillare rtege fell.

Irha (dermis, corium) Az irha ktszvetbl ll, kt rteget tartalmaz: A fell elhelyezked stratum papillare rtegben elasztikus s kollagnrostok vannak, rkapillrisokkal. E rtegben szabad idegvgzdseket s Meissner-fle tapinttesteket is tallunk. Az alatta lv stratum reticulare tmtt rostos ktszvet, benne a kollagnrostok ktegbe rendezdnek, az elasztikus rostok vastagabbak, mint a stratum papillare rtegben. A kollagnrostok feszlsi irnyai adjk a br hasadsi vonalait, mely irnyokkal prhuzamos metszsek esetn a sebgygyuls knnyebb. Br alatti ktszvet (subcutis, tela subcutanea, hypodermis) A subcutis laza rostos ktszvet, melyben egynenknt s testtjanknt vltoz zsrszvet tallhat. Tartalmazza a br nagyobb ereit. A bralja a br epidermis s dermis rtegt kapcsolja az alattuk fekv szervekhez (izom bnyjhez, csonthoz), feladata hszigetels, energiatrols s mechanikai vdelem. A br fggelkei A br fggelkei kz tartozik a krm, a szrzet, a br mirigyei, az eml s a br idegvgzdsei. Krm A distalis ujjpercek dorsalis oldaln elhelyezked, keratinbl ll lemezes kplet. A alatta tallhat krmgy b vrelltsa okozza a rzsaszn elsznezdst, a krm benyomsval a sznvlts gyorsasgbl s milyensgbl a kerings llapotra kvetkeztethetk. Szrzet A br felhmrtegnek fonlszer kpzdmnyei, a bralja rtegig hzdva a szrtszben, azaz az epidermis betremkedseiben helyezkednek el. A szrtsz aljn helyezkedik el a hajhagyma, vgn a hajszemlcs, mely az ellt eret tartalmazza, valamint a haj/szr sznt ad pigmentsejteket. A szrnek a brbl kill rsze a szrszl/hajszl. sz hajban a pigmentsejtek helyt oxign foglalja el. A szrtszbe nylik a faggymirigy kivezet nylsa, mely a brt is vdelmez faggyt termeli. A br mirigyei Lehetnek faggymirigyek, verejtkmirigyek s illatmirigyek.

614

Az polstudomny tanknyve

27. fejezet Sebellts Sebmenedzsels

615

Eml Az eml mdosult apokrin verejtkmirigy, mindkt nemben kifejldik. Tovbbfejldse s nvekedse nkben a puberts idejn indul el, frakban cskevnyes marad. A br idegvgzdsei A brt a fej s az arc terletn a nervus trigeminus, a test tbbi rszn pedig gerincveli idegek ltjk el rzrostokkal. Az idegvgzdseket szerzi elnevezssel lttk el, csupaszon vagy burokkal krlvve helyezkednek el. Mkdsk: A tactilis (rints, tapints, nyoms) ingerek felvtelre alkalmasak a Merkel-testek, a Meissner-testek, a Vater -Pacini-testek. Ht rzkelnek a Runi- s a Krause-testek. Fjdalmat a terminalis idegvgzdsek rzkelnek. A br funkcii Vdelem a mechanikai, a fny-, a kmiai s biolgiai hatsokkal szemben. rzkels. Hszablyozs. Felszvds (gygyszerbarrierknt is mkdik). Tpanyagraktrozs. Kivlaszts. Vitaminszintzis (bevan 2005).

Szaktott seb (vulnus lacerum) Nagy szakt-, nyr-, tper hatsra keletkezik, melynek kvetkezmnye amputci is lehet. Szrt seb (vulnus punctum) A szvetek kicsi, jelentktelennek tn srlst hegyes trgy, eszkz (pl. t, ks stb.) okozhatja. Veszlye az anaerob fertzs, valamint a nagy erek, idegek srlsnek az elfordulsa. Ltt seb (vulnus sclopetarium) A lvedk tja mentn bemeneti s esetleges kimeneti nyls tallhat. Jellegzetessge tovbb, hogy a sebben maradhatnak idegen testek, valamint a lcsatorna tjba es szervek vltozatos srlse fordulhat el, melyek kvetkeztben igen nagy a fertzsveszly. Harapott seb (vulnus morsum) Szintn nagy a fertzsveszly, akr llati, akr emberi eredet harapsrl legyen sz. A seb a szaktott s a tpett seb jellemzivel trsul.

A sebszeti fertzsek fokozatai a kvetkezk: Contaminatio. Nem osztd baktriumok vannak a seb felsznn. Colonisatio. Nem osztd baktriumok a seb krnyki szvetekhez ktdve vannak, a gazdaszervezetnek nem okoznak krt (Voulo 2006). Ez a kt stdium egyenslyt jelent a baktriumok s a gazdaszervezet kztt. Amennyiben az egyensly felbomlik, ltrejn a kritikus colonisatio. Kritikus colonisatio. A seb krnyki szvetekben lv baktriumok mr sebgygyulsi zavart okoznak. Infectio. Osztd baktriumok vannak a sebben, a szervezet egszt vagy a vgtagot rint slyos septicus tnetek szlelhetk. Az infectio mrtknek felmrshez hozzjrulnak a gyullads klasszikus s msodlagos helyi (duzzanat, brpr, melegsg, vladkozs megvltozsa, esetenknt fjdalom s functiokiess) jellemzi.

Ferttlents (a sebszlektl kifel!), pl.: Betadine-nal,

melyet a sebben is lehet hasznlni.

Steril feds, s annak rgztse. Fjdalomcsillapts. Nyugalomba helyezs (kiments, knyelmes testhely
zet, polcols, a tallt helyzetben rgzts). Szksg esetn hts. Gygyszeres fjdalomcsillapts. Pszichs tmogats (megkzd mechanizmusok rvnyestse). Az ellt sajt vdelme (HIV, HBV stb.)! Hintpor, kencs, krm, olaj sebbe ne kerljn! Idegen testet ne tvoltson el a sebbl!

Sebkezels s sebgondozs
Sebzs kvetkezmnyeknt vrveszts (savs s alakos elemek), valamint a kltakar vdelmi szerepnek elvesztse jhet ltre, s ezltal a szervezetbe krokozk kerlhetnek. A sebgygyuls sorn a srlt szvetek bonyolult biokmiai s sejtlettani folyamatok rvn helyrelltdnak. A teljes sebgygyulsi folyamat komplex esemnyek sorozata, mely a srls pillanatban kezddik s hnapokon vagy akr veken keresztl tarthat. A sebgygyuls egyes folyamatai az id elrehaladtval lesen nem klnthetk el egymstl, hanem egymst fedve is jelentkeznek. A primer (elsdleges) sebgygyuls ltalban szvdmnymentes, 3-10 nap alatt bekvetkez folyamat, melynek sorn a kltakar folytonossga szinte teljesen helyrell.

A sebek formi fertzttsg szerint

Fertzttsg szerint tiszta, tiszta-szennyezett, szennyezett s ersen szennyezett (fertztt) sebtpusokat klntnk el (Julia S. G. 1985). Tiszta seb Csak a br normlis krlmnyek kztt szlelhet baktriumai vannak jelen. Leggyakrabban a mtti sebek tisztk, melyben a sebszlek varrattal vannak egyestve s nem szlelhet gyulladsos folyamat. Sebfertzs kialakulsnak lehetsge 1-5%. Tiszta-szennyezett seb Olyan mtti seb, amelynek a kialakulsakor ellenrztt llapotokat biztostanak a mtt sorn (lgzrendszer, emsztrendszer, ngygyszati s urolgiai mttek). Sebfertzs elfordulsnak lehetsge 3-11%. Szennyezett seb Kialakulhat nylt srls kvetkeztben, valamint olyan mtti beavatkozskor, amikor a bemetszst akut, nem gennyes, gyulladsos folyamatba ejtettk (pl. a gastrointestinalis traktus mtteinl). A sebfertzs kialakulsnak lehetsge 10-17%. Ersen szennyezett vagy fertztt seb Rgi baleseti sebek, elhalt szvetek, klinikai fertzsek, szervek perforcija okoz mtt utni sebfertzst, melynek elfordulsi lehetsge 27% feletti.

A sebek formi mlysgk szerint

A sebek mlysg szerint a kvetkezk lehetnek: 1. fok, felletes sebek, melyek csak az epidermist s a dermist rintik (pl. horzsols). 2. fok, rszlegesen teljes vastagsg sebek az als dermis hatrig hatolnak. 3. fok, teljes vastagsg sebek a br s a br alatti ktszvet srlsei. 4. fok, mly sebek lehetnek komplex srlsek (erek, idegek, esetleg a csont- s tmasztrendszer srlsei), a testreget megnyit sebek s szervekbe penetrl sebek.

Sebek, sebtpusok
A seb a br folytonossgnak megszakadsa valamilyen kls hats kvetkezmnyeknt, olyan srls, mely minden szerven, ill. szveten ltrejhet. A sebtpusok meghatrozsnak alapvet formi: A srls mechanizmusa alapjn (kroki szempontbl). Fertzttsg szerinti csoportosts. Mlysg szerint. A kialakulstl (traumtl) eltelt id alapjn.

Szvetegyest eljrsok, varrateltvolts

SZVETEGYEsTs

A sebek formi a kialakulstl eltelt id alapjn

Ennek alapjn akut s krnikus sebek ismeretesek. Akut sebek mechanikus s egyb srlsek kvetkeztben keletkeznek. Krnikus sebek esetn a br anatmiai s lettani integritsnak visszalltshoz hosszabb id (tbb mint 6 ht) szksges. Ide tartoznak pl. a klnbz etiolgij lbszrfeklyek, a nyomsi fekly, a rosszindulat (elhzd gygyuls) sebek s a diabeteses lbszrfekly. Akut seb elltsnak irnyelvei: Komplex ellts, melynek elemei: A srlt lefektetse. A vrz vgtag felemelse. Vrzscsillapts. Tisztts; a seb krnyknek vzzel val lemossa.

A sebek formi kroki szempontbl

Kroki szempontbl metszett vagy vgott, zzott, szaktott, szrt, ltt s harapott sebeket klnbztetnk meg. Metszett, vgott seb (vulnus scissum et caesum) les trgy (akr sebszi metszs) ltal keletkez srls. A metszett seb esetben az erhats a felsznre inkbb tangencilis, mg a vgott seb esetn merleges irny. A sebfelsznek simk, e sebek jelents vrzssel jrhatnak. Zzott seb (vulnus contusum) Tompa erbehatsra keletkez zrt vagy nyitott seb. A sebszlek szablytalanok s tpettek.

A mtti beavatkozs zrakkordjaknt a szveteket egyestik. Alapvet szvetegyest lehetsgek: Varrat (sutura). Kapocs. Egyb (szvetragaszt, ntapad cskok). Varrat (sutura) (rtegszm, szveti mlysg s hosszanti sorrend alapjn) Rtegszm, szveti mlysg s hosszanti sorrend alapjn klnbz varrattpusok alkalmazhatk (Al Ghamdi 2008, Hussain et al. 2009). Az poli gyakorlat szempontjbl a br vagy a subcutan rteg egyszer csoms ltsekkel ksztett suturjt, az intracutan tovafut varratot, valamint a brvarrat ksztst emeljk ki. A varrat tpusai: Egyszer csoms varrat (sutura nodosa) A br, a fascia, az izom gyakori varrattpusa. Minden egyes

616

Az polstudomny tanknyve

27. fejezet Sebellts Sebmenedzsels

617

ltst kveten csomzst vgeznek, ezrt elnye, hogy ha egy varrat kibomlik, a tbbi varrat mg megfelel tartst biztost. Intracutan tovafut varrat A dermisben fut. A fonal a seb elejn s a vgn van br felsznn, melyek csomzva vannak, vagy a brhz ragasztval rgztettek. J a hegkpzds. Brvarrat ksztse Donati tpus ltsekkel (vertiklis matraclts) A MARIO DONATI (1879-1946) milni sebszrl elnevezett ktsoros lts mly, a brn s a szubkutn rtegen trtn tlts, ill. a felletesen a brszlbe helyezett visszalts. gy a kt lts a sebre merlegesen s egymssal prhuzamosan helyezkedik el. A sebzrs tpusai alapjn megklnbztethet a varratkszts s a kapoccsal val zrs. Varrat (sebzrs tpusa alapjn) Elsdleges varrat Azonnali sebzrst jelent, akkor, ha a srlstl legfeljebb 12 ra telt el, s nem tallhatk helyi, gyulladsos tnetek. Elsdleges halasztott varrat Amikor kezdeti nyitott sebkezelst kveten 3-8 nap mlva kerl sor a szvetegyestsre. Korai msodlagos varrat Ilyet vgeznek a srlst kvet 2 ht utn addigi nyitott sebkezelst kveten. Ksi msodlagos varrat Nyitott sebkezelst kveten a 4-6. hten alkalmazzk. A rteges szvetegyests alkalmval az albbi szempontok gyelembevtele szksges: A sebszlektl 0,5-1 cm-re vgezzk a beltst s a kiltst is. Az ltsek egymstl egyenl tvolsgra (1-1,5 cm) kerljenek. A csomk nem a sebszlek fl, hanem a sebvonaltl oldalra kerljenek. Az ltst gy kell vgezni, hogy ne keletkezzenek rncok s rsek. A sebszlek egymssal szemben legyenek. Felletes sebeknl a seb alapjig kell lelteni. A fonal ne legyen ersen meghzva. Mly seb zrst tbb rtegben vgzik. Brltsnl az lts szlesebb, mivel tbb szvet tltsre kerl sor. Kapocs Nemesaclbl vagy titntvzetbl kszlt fmkapcsokkal

is lehetsg van a szvetegyestsre. Alkalmas brsebek zrsra, a gyomor-bl rendszer varratainak elksztsre, lumennel rendelkez kpleteken (erek, jratok), valamint alkalmazhat a mdszer pl. a vide-endoscopos sebszetben. A brkapcsok olyan terleteken alkalmazhatk, ahol a szvetek nem feszlnek, ill. j a terlet gygyhajlama pl. appendectomia, strumectomia vagy srvmtt utn. A kapcsok felhelyezhetk kzi kapocsrak/kapocsszed mszerrel, valamint modern, brkapcsok behelyezsre alkalmas gppel is. Egyb szvetegyest mdszerek Szvetragasztkat hasznlhatnak brtranszplanttumok rgztsre, vrzscsillaptsra, anastomosis, r- s idegvarratok biztostsra. Szvetek egyesthetk ntapad cskokkal (Steri-Strip), ha a sebszlek jl sszeilleszthetk, ill. varrst nem ignyl, kisebb sebek esetn.

A drnezs fbb tpusai Passzv drnezs A passzv drnezs aktv szvs nlkl mkdik. A vladkot a sebregbe helyezett tamponok, cskok, csvecskk, gumikesztyujj (Penrose-drain) vezetik el. Ezek az eszkzk hajlamosak a sebbl val kicsszsra, ezrt a lehetsg szerint a felsznen rgzthetk. Aktv drnezs Aktv drnezskor a negatv nyoms (szvs) hatsra tvozik a sebregben felgylemlett vladk alacsonyabb (Polyvac) vagy ersebb (Redon) vkuumszvssal.
27-1. bra. A kapocsszeds eszkzei

A VaRRaT s a KaPOCs ELTVOLTsa

Az eltvolts ideje fgg a varrat vagy a kapocs helytl, a mtti terlet vrelltstl s a beteg ltalnos llapottl. A varrateltvoltst 3-14 napon bell vgzik. Egyszer csoms lts eltvoltsa: A br ferttlentse. A csom felett kill fonalat anatmiai csipesszel megfogjuk s kiss megemeljk. Ollval vagy szikvel elvgjuk a fonalat a br felett. Kihzzuk a fonalat a brbl gy, hogy a felsznen lv rszt nem hzzuk t a seben, mert az fertzs kialakulshoz vezethet. Egyms utn vgezzk a varratok eltvoltst. Meggyeljk a sebet. Rendellenessg esetn (pl. sebsztvls, vladkozs, vrzs) orvos rtestse. Sebfeds. Dokumentls. Tovafut intracutan varrat eltvoltsa: A br ferttlentse. Az egyik fonalvget anatmiai csipesszel megfogjuk, a br felett ollval elvgjuk, majd elengedjk. A msik vgt megfogjuk s a seb irnyba kihzzuk. Meggyeljk a sebet. Rendellenessg esetn (pl. sebsztvls, vladkozs, vrzs) orvos rtestse. Sebfeds. Dokumentls. Kapcsok eltvoltsa Michel-fle kapocsrak/kapocsszed kzimszerrel (27-1. bra): A br ferttlentse. Horgas csipesszel megfogjuk a kapocs szrnl lv gyrt.

A kapocsszed lt a sebvonal s a kapocs kz a kapocs hajlatba cssztatjuk, majd a mszert sszezrjuk, gy a kapocs sztnylik, s a tarthorgok kicssznak a brbl. A kapcsok eltvoltst egyms utn vgezzk. Meggyeljk a sebet. Rendellenessg esetn (pl. sebsztvls, vladkozs, vrzs) orvos rtestse. Sebfeds. Dokumentls.

Drnek A drnezs kapcsn teht megklnbztethet klnfle drnek hasznlata: Az elbb emltett szvdrn. blt drainezst is alkalmazhatunk. Specilis drainknt lehet megemlteni a posztoperatv vrmentst (PVM). Posztoperatv vrments (PVM) A PVM zrt rendszerben, alacsony vkuumszvssal (70100 Hgmm) mkdik. Az alvadsgtls nem ltfontossg ennl a vrmentsi techniknl, mivel az sszegyjttt vr debrinlt, brinogn-bomlstermkeket s alvadsi faktorokat is tartalmaz. Szksg esetn azonban kiegszthet mg alvadsgtl hozzadsval. Az rl vrt egy mikrolter (10-200 m kztti) szri. A 10 m-es szr zsrokat, mikroaggregtumokat, sejttrmelkeket fog fel. A PVM alkalmazhat az ortopd sebszet trd-, ill. cspprotzis mttei, mellkas-sebszeti s rsebszeti mttek utn. Kontraindikcit kpez a mtti terlet krnykn lev infectio, a malignus tumor, a coagulopathik, a sarlsejtes anaemia, a szvelgtelensg (NYHA II.), a veseelgtelensg, a cirrhosis hepatis s a mtti terlet krnykn alkalmazott gygyszerek, melyeket iv. nem lehet adni.

Drngondozs
A sebfertzs kialakulsnak kockzata cskkenthet a sebregben szabadon felgylemlett vladkoknak (pl. vr, genny, elhalt sejtek, egyb testnedvek) a testbl val kivezetsvel, mivel azok tptalajknt szolglnak a mikroorganizmusok szaporodshoz (27-2. bra a, b).

27-2. bra. A drngondozs eszkzei

618

Az polstudomny tanknyve

27. fejezet Sebellts Sebmenedzsels

619

Elnyei kztt emlthet, hogy kevesebb vres vladk marad vissza a sebben, kisebb az eslye a msodlagos vrzsnek, kisebb a haemoysis veszlye. A PVM drn eltvoltsa kevesebb fjdalommal jr, mint a hagyomnyos drn. Egyszer a hasznlata. Latexmentes. Htrnya, hogy ha a lter nem megfelelen szr, akkor bakterilis kontaminci lehetsges. A drenzzsal jr fertzsveszly Drenzs alkalmazsakor a br folytonossgt megszaktjk a vladk kivezetsre, azonban ez kockzati tnyez is a krokozk bekerlsre. Ezrt fontos az aszepszis-antiszepszis szablyainak megfelel drngondozs, a zrt drnrendszer ellenrzse, az rl vladkok meggyelsn kvl a drn krli br meggyelse. A drn krli br kezelse A szennyezett kts eltvoltsa. Brferttlents. A vladkoktl irritlt br polsa tpll, vztaszt krmekkel (pl. Cink-oxidos kencs). Steril kts felhelyezse. A kts rgztse. A zrt rendszer ellenrzse (a szvs mkdik-e). Betegoktats. Dokumentls. Reakcimentes seb jellemzi A mtt utni seb az eltelt napoknak megfelel stdium kpt mutatja (pl. Mtt utni msodik nap: inammatio). A seb s a seb krnyk gyullads jeleitl mentes (gyullads jelei: dolor, tumor, calor, rubor, functio laesa). A zavartalan sebgygyuls felttelei: tiszta sebviszonyok, kielgt macrophagfunkci, s oxignelltottsg. A sebgygyuls zavaraira utal jelek: gyullads jelei, fokozott vladkozs, gondos meggyelse, fjdalom, lz, vrzs, sebsztvls s egyb sebgygyulsi zavarok (pl. Seroma, haematoma, keloid, hypertrophis heg).

A kliens ltalnos llapotnak felmrse, a trsbetegs

gek mrlegelse. Az aszepszis-antiszepszis alapelveinek alkalmazsa az polsi gyakorlat sorn, ill. ezek eduklsa a kliens szmra. A sebkrnyk mechanikus vdelme, a kliens megfelel pozcionlsa ennek rdekben. Folyamatos infectiokontroll. Folyamatos fjdalomcsillapts, a kliens egyttmkdsvel.

ellenrzst ilyen mdon az orvos s az pol is vgezheti (Vemeulen et al. 2007). A debridement fogalma Az elhalt szvetek eltvoltsa a debridement. A TIME-klasszikci alapjn magban foglalja: T (tissue): az elhalt szvetek eltvoltst. I (infection) : a fertzs s a kritikus kolonizci kivdst. M (moisture): nedves krnyezet biztostst. E (edge): a sebszlek elltst, vdelmt (Schultz et al. 2005). A debridement lehetsgei a krnikus sebek terpijban: Autolitikus debridement. Enzimatikus debridement. Mechanikai debridement. Sebszi debridement. Lrvaterpia. Kmiai (vegyi) debridement.

A krnikus sebek s sebgondozsuk

27-3. bra. Msodlagos sebgygyuls

A hmrteg vkony, kisebb mechanikai ignybevtelt

br el.

A jrulkos rszek, mint a szrtszk, a faggy- s verejtkmirigyek nem regenerldnak. Msodlagosan gygyul sebek fajti Keringsi zavar talajn kialakul feklyek pl.: vns: ulcus cruris venosum, artris: ulcus cruris arteriosum, kevert: ulcus cruris mixtum. Nyomsi fekly: decubitus. Neuropathia talajn kialakul feklyek. Kifeklyesed malignus tumorok, pl. brmetastasisok, haematolgiai betegsgekben kialakul feklyek. Belgygyszati betegsgekben kialakul feklyek pl. diabetes mellitus (angiopathia, neuropathia), hypertonia (Martonelli-fekly), kszvny (kifeklyesed kszvnyes csomk), vasculitisek. Infectik: pyodermk, fertztt mtti sebek. gsi srlsek, traums ulcusok. A normlis sebgygyulsi folyamat a krnikus, elhzd sebgygyuls sorn megvltozik. A vrkerings krosodsa szveti hypoxit okoz, amit fokozhat az anyagcserezavar vagy a tpanyaghiny. A leukocytk aktivldnak, s a kapillrisok permeabilitsnak zavara miatt fehrvrsejtek lpnek ki az rplybl, brin alakul ki, mely az ischaemit tovbb rontva a sebvladk felszaporodshoz, nekrzishoz vezet.

A sebgondozsnl az akut sebek kezelsnek elveit szem eltt kell tartani: Sebfjdalom csillapts (ltalban NSAID ksztmnyek elegendek). Vrzscsillapts (lekts, koagulci, drn, nyomkts). Kiszrads elleni vdelem. Sebfertzs megelzse, kezelse (fertzsek hajlamosak a rossz vrellts, kontanimlt krnyezetben elhelyezked, mly, nekrotikus, nem szellz sebek). Sebgygyuls elksztse (Vosschulte 1982) .

DEBRIdEMENT, aZ ELHaLT sZVETEK ELTVOLTsa

Az exsudativ vagy gyulladsos fzisban az elhalt szvetek eltvoltsa, a sebalap feltiszttsa a legfontosabb feladat. A krnikus sebek felsznn gyakran nekrzis tallhat, melyet elhalt szvetmaradvnyok, vralvadk, sebvladk, baktriumok alkotnak, s melyet el kell tvoltani, hogy elindulhasson a sarjszvetkpzds. Az elhalt, mkdskptelen szvetek kros hatsai: Nvelik fertzs kialakulsnak kockzatt. Megterhelik az anyagcsert. Tplltsgi vesztesget eredmnyez a vladkozs, Pszichs streszt okoznak. Akadlyozzk a sejtfunkcik jrakpzdst. Tlyog kialakulshoz vezetnek. Kellemetlen szagot okoznak. Kptelenn teszik a seb teljes mlysgnek a meghatrozst. Szuboptimlis klinikai s kozmetikai eredmnye van. Kslelteti a sebgygyulst. (benbow 2008) A szervezet autolzis tjn mdon is vdekezik az elhalt szvetek kros hatsai ellen neutrol, macrophagok s enzimek elsegtette fagocitzissal, valamint termszetes nedvessg, nedves krnyezet biztostsval. A seb llapotnak a meghatrozshoz szubjektv meggyelssel alkalmazhat az n. RYB-sma (Red-Yellow-Black), melynek megfelelen vrs, srga vagy fekete sebek klnbztethetk meg. Ennek a megllaptsra a seb folyamatos

Autolitikus debriedement Kis fjdalommal jr eljrs, mely a szervezet termszetes autolzisfolyamatt elsegt okkluzv ktszerek alkalmazst jelenti. Ezen ktszer (pl. hidrokolloidok) biztostjk a seb nedvessgt, a baktriumok szmra thatolhatatlanok, s elsegtik az p s az elhalt szvetek elhatroldst, demarkldst (Benbow 2008). Enzimatikus debridement Biokmiai folyamatok segtsgvel tisztt. Olyan kencsk, oldatok alkalmazst jelenti, melyek tbbek kztt kollagn, brinolizin, dezoxiribonuklez, sztreptokinz, papain, tripszin enzim segtsgvel idzik el az elhalt szvetek elhatroldst. Az eljrs a beteg szmra szintn minimlis fjdalommal jr (Lei Shi et al. 2009). A mechanikai debridement krbe tartoznak a kvetkez beavatkozsok: Fizikai sebtisztts. Loklis lemosst, sebtoalettet, antiszeptikum alkalmazst jelenti. Hidrokirurgiai kezels. A nekrotikus lepedkkel fedett sebek kezelsben van elterjedben. Magas nyoms folyadksugr kezels, az n. Venturi-eektus rvn a folyadksugr felgyorsul a szklet terletn, mikzben jelents nyomscskkens s rszleges vkuum keletkezik). A technika kimletes sebtisztitst, kollaterlis szveti krosods nlkli beavatkozst jelent. A Versajet hidrokirurgiai sebkezelst sszehasonltva a hagyomnyos debridementtel rvidl a sebellts idtartama, valamint a szksges kezelsek szma is (Caputo 2008). V.A.C (vkuumasszisztlt sebzrs (27-4. bra a, b). A mdszerben ez is benne foglaltatik. A negatv nyomssal val kezelst a seb felletn elszr MORKWAS s ARGENTA rta le 1997-ben.

Szekunder (msodlagos) sebgygyuls

Szekunder (msodlagos) sebgygyuls (27-3. bra) esetn a seb ktszvettel telik meg, mely hegg alakul, s gyakran fellfertzdik, a gygyuls hossz idt vesz ignybe Minden olyan sebet, mely a sebkezels sorn ngy hten bell nem javul s 8 hten bell nem gygyul meg, krnikus sebknt kell meghatroznunk. A msodlagos sebgygyuls jellemzi A sarjadzs a sebalaprl indul. A sarjszvet a gyullads kvetkeztben izzadmnyt termel. A sebreget kitlti a sarjszvet, mely hialinokban gazdag, ezrt a heg durvbb, rugalmatlanabb lesz.

Sebgondozs
A sebgondozs sorn az pols clja eliminlni a sebgygyulst befolysol kros tnyezket, ill. ziolgis krlmnyek megteremtse, amelyek optimalizjk a sebgygyuls folyamatt. Alapelvek: A seb paramtereinek felmrse kiterjeds, mlysg, sebfjdalom, vladkozs, konzisztencia , ennek megfelelen a kezelsre alkalmas ktszer tpus(ok) kivlasztsa.

620 a

Az polstudomny tanknyve

27. fejezet Sebellts Sebmenedzsels

621

Kmiai debridement Kmiai (vegyi) debridementet (pl. hypochloritoldat) mr nem alkalmaznak, mivel a vegyszerek krostjk az p szveteket is (Leaper 2002). A tlzott exsudatis folyamatnl cl a gyulladsos kapillris szivrgs visszaszortsa. Kombinlt debridement utn nagy nedvszv kapacitssal br ktszereket kell alkalmazni. Ilyenek: Aktv szenes ktszerek: Actisorb plus, Carboex. Nedvszv hidropolimerek: Allevyn, Ligasano, Cutinova. Nedvszv prnk: Filmulin, Mesorp. A gyakran elfordul bakterilis fellfertzds fokozza a vladkozst a sebvladkhoz leukocytk csatlakoznak. A sebvladk meggyelse igen fontos poli feladat a krnikus sebek gondozsa sorn.

bek esetn a sebvladk taspircival vagy sebszi feltrssal nyerhet. Mintavteli eszkz: manyag nyel vattaplca transzportkzeggel (kk kupakos plca, transzportkzeg). Aszeptikus felszn kialaktsa A vladk menedzselsn tl az aszeptikus felszn kialaktsnak is nagy jelentsge van. Ferttlentsre povidon jd (Betadine), ezsttartalm ktszerek, algint ktszerek s j szagmegkt kpessggel is br szntartalm ktszerek hasznlhatak. A Mercurochrom oldat hasznlata nem javasolt a szveteket r toxikus hats s az alacsony hatkonysg antimikrobs hats miatt! A gyakran hasznlt hidrogn-peroxid kutatsok szerint nem befolysolja negatvan a sebgygyulst, de a baktriumok szmnak cskkentsben is hatstalan. Sebkezels: ktszerek, nedves sebkezels A granulcis fzisban egyarnt hatsosak a hidroglek, hidrokolloidok hidropolimerek, valamint a hialurontok a nedves sebkrnyezet fenntartsa s j nedvszv kpessgk miatt. Ebben a szakaszban az pl szveteknek igen nagy az anyagcsereignye, s a mikrocirkulcit csak a nedves krnyezet biztostja. Hossz idn keresztl a sebek kezelsekor szraz ktszereket hasznltak, melyek felittk ugyan a sebvladkot, de kiszrtottk a sebet, ezltal rontva annak keringst, s gyakran beleragadtak a sebbe, ami eltvoltsakor egyrszt igen fjdalmas volt, msrszt az jonnan kpzdtt sejteket is megronglta. Ma mr a nedves sebkrnyezet fenntartst a krnikus sebellts minden szakaszban alapvet fontossgnak tartjk, s mivel ezt az sszes vladkot felszv ktszer (gzlap, mull-lap) megakadlyozza, , hasznlatuk korszertlen, ezrt kerlend! A nedves sebkezels folyamn olyan ktszerrel zrjuk le a sebet, mely nem engedi azt kiszradni, ezltal elsegti az angiogenesist s tmogatja a broblastok mkdst. Zrtsga vdelmet jelent a felletfertzs ellen is. Magyarorszgon tbb tanulmnyt vgeztek az j sebkezel mdszerek kltsg-hats elemzsvel, s megllaptottk, hogy hasznlatuk nem drgbb, mint a hagyomnyos ktszerek hasznlata, s lervidti az polsi idt a krhzakban, hiszen a ritkbb ktscsere (a modern ktszerek akr egy htig is a seben tarthatk) lehetv teszi a betegek ambulns elltst (Ohura et al. 2004).

27-4. bra a, b. Vkuumasszisztlt sebzrs

Negatv nyoms alkalmazsa. Jelenleg a felleti sarjszvet kialalkulsnak gyorstsra hasznljk, mivel az eljrs elsegti a fokozott kapillris vrkeringst is. Tovbb a vkuum mechanikai hatsa vonzza, hzza a seb-hatrokat a kzppont fel, ezzel cskkentve annak kiterjedst. A sebvladk egy kszlkben elhelyezett ml-es beoszts vladkmr gyjtbe kerl (Stevens 2009). ESWT (extracorporal shock wave therapy) Ugyancsak alkalmazhat mdszer a krnikus sebek elltsban. A nyolcvanas vektl hasznljk. Elsegti a nvekedsi faktorok felszabadulst, a klnbz citokinek termeldst s a biolmek integritsnak megbontst. Ennek megfelelen ESWT-terpival elidzhet neoangiogenesis, a gyulladsos panaszok mrsklse s antiszeptikus hats kifejtse is. Alapvet szempont a pontos mret meghatrozsa s a fekly alapjnak megfelel kezelsi energiaszint kivlasztsa. Polarizlt fny A polarizlt fny kedvez hatsait egy magyar zikusokbl s orvosokbl ll csoport fedezte fel 1981-ben a lzerfny tanulmnyozsa sorn. Bebizonytottk, hogy a polarizlt fny stimullja az l szervezet vdekez s helyrellt mkdst. A sejtmembrn energetikai aktivitsa megn, a regenercis folyamatok fokozdnak, az adenozin-trifoszft (ATP) termeldse felgyorsul. A sebgygyuls idejt harmadval-felvel cskkenti. Valsznleg a macrophagok jtsszk a kzponti szerepet a sebgygyulsban, mivel a polarizlt fny serkenti nvekedsi faktor kibocstsukat. A fny javtja a kezelt terlet keringst, cskkenti a fjdalmat a molekulris szinten mkd meditorok eliminlsa ltal. Sebszi debridement (necrectomia) Az elhalt szvetek sebszi eltvoltsval, a sebalap mtti felfrisstsvel a seb akut sebb vltoztat, s mr ezzel gygyuls rhet el. A beavatkozs sorn a nagy fjdalom miatt rzstelentsre, fjdalomcsillaptsra is szksg lehet. Az polval szembeni alapkvetelmny az elhalt sebszlek

eltvoltsakor, hogy megfelel anatmiai ismeretekkel rendelkezzen, az elhalt szveteket el tudja klnteni az p szvetektl, biztostson megfelel krlmnyeket a sebelltshoz (aszepszis-antiszepszis), ismertesse a beteggel a beavatkozs lnyegt s menett, biztostson fjdalommentessget, kpes legyen felismerni a szvdmnyeket (pl. vrzs), s a beavatkozs utn folyamatosan kvesse nyomon a beteg ltalnos llapott (Vowden 2002). Lrvaterpia A lrvaterpia (ms nven fregterpia, biotisztts vagy biosebszet) a bioterpia egy fajtja, amelynek sorn szndkosan helyeznek l, sterilizlt lgylrvkat (Lucilia sericata, Lucilia cuprina) ember vagy llat nem gygyul brrszre vagy lgyszvetre. Cl a kizrlag az elhalt szvetek eltvoltsa, ferttlents s a gygyuls elsegtse. A gyors sebtisztulst, a patogn organizmusok szmnak cskkenst, a gyengbb szagot, a sebgy elkalinizldst s a gygyuls megfelel temt BAUER llaptotta meg. A lrvk hrom klnbz dolgot tesznek: Megtiszttjk a sebet az elhalt, fertztt szvet eltvoltsval. A baktriumok elpuszttsval a sebet ferttlentik. A sebgygyulst elsegik a mozgsukkal okozott mechanikai ingerrel, a nvekedsi faktorok termelsvel (Paul et al. 2009). A lrvavladk a legfrissebb kutatsok szerint serkenteni tudja az emberi broblast s a lassan nvekv chondrocytk nvekedst. A kondrocitk osztdsa csakgy, mint a porckpzds-specikus II. tpus kollagn kpzdse, fokozdik. A lrvk ltal nyjtott mikromasszzs segti a granulcis szvet kpzdst. A lrvkat szabadon illesztve, egy tereszt zskban helyezik fel a sebalapra, s 2-4 napig hagyhatk a sebfelsznen. Diabeteses lb esetn alkalmazott lrvaterpia sorn a gyors sebtisztulsra, a fertzs gyors megsznsre, az elviselhet fjdalomra, valamint a gyors sebgygyulsra hvtk fel a gyelmet.

SEBVLadK-MINTaVTEL
A mintavtel (27-5. bra) sorn az pol feladata a betegek mintavtellel kapcsolatos tjkoztatsa, felksztse s mintavtelre val elksztse, a beteg s a minta megfelel azonostsa, a vizsglati minta vizsglhelyre val eljuttatsa. Minden vladkot fertz anyagknt kell kezelni, s gyelni kell arra, hogy a mintavev szemly mintavtel kzben kzvetlenl ne rintkezzen a mintavteli anyaggal. A mintt steril mintavteli eszkzkkel kell venni, gyelve a vizsglati anyag fertzdsnek elkerlsre. A ksrirat kitltse orvos feladata. Sebvladk mintavtele esetn alapszably, hogy a szraz seb felsznrl szraz tamponnal nem szabad venni a vladkot! Nedvestsre steril, ziolgis soldat hasznlhat. Nagyobb kiterjeds sebbl tbb helyrl, feklyeknek a szli rszbl kell mintt venni. Nem elg a gennyet felfogni a vattatamponon, mert az akr steril is lehet. A sebvladkot aerob s anaerob baktriumok s gomba tenysztse cljbl kldhetjk laboratriumba. Nylt sebekrl brferttlents utn a nekrotikus szveteket el kell tvoltani, majd a vladkvtel utn a transzportkzegbe kell helyezni. Zrt felszn vagy mly se-

Lbszrfekly (ulcus cruris)

A br teljes vagy rszleges vastagsgra kiterjed, fjdalmas brdefektus a boka krli terleten, mely tnetcsoport esetn spontn gygyuls lehetsge nem ll fenn. Az orvostudomny nhny vtizede mg szakirodalomban is alig tallt terpis javaslatot, mg kevsb gygyt-gondozsi irnyelveket a lbszrfekly elltsra.

27-5. bra. Sebvladk-mintavtel

622

Az polstudomny tanknyve

27. fejezet Sebellts Sebmenedzsels

623

Az ulcus cruris nem diagnzis, csupn tnet. Msodlagos elvltozsrl beszlhetnk, hiszen kialakulsnak oka igen szles sklt mutat. Gyakran s hihetetlenl leegyszerstve azonostjk a vns eredettel, mely valban igaz az esetek 8590%-ban, de ezen tl az artris eredet s a neurotrophicus zavar is felels lehet a lbszrfekly kialakulsban. A helytelen ismeret hibs terpis lpsek alkalmazshoz vezethet, mely a pciensek gygyulst nehezti, letminsgt krostja.

Lbszrfekly komplex kezelse

(27-8. bra) A krnikus betegsgek mint oki tnyezk terpija elengedhetetlen a modern sebkezel eszkzk, ktzszerek alkalmazsa mellett. A sebkezels menedzselse az adott szakmk egytt mkdsvel valsuljon meg. Alapfelttel a krnikus, nehezen gygyul sebek esetben a fellfertzds elkerlse. A seb kezelse mindig az adott sebgygyulsi fzishoz igazodjon, rszleteiben a seb tpushoz, llapothoz, mlysghez s a vladk tpushoz, annak mrtkhez, s nem utolssorban biztostand a beteg llapotnak felmrse a tervezett beavatkozshoz. A sebkezelsre hasznlatos, kivl minsg termkekkel megvalsthat a nedves sebkezels elvgzse, a hatkony betegpols rdekben. Fiziklis sebtisztts br-, nylkahrtya-ferttlent alkalmazsval, mly reges sebek tiszttsa jdtartalm oldatokkal, ziolgis soldattal val tmossa. Nekrotikus seb kezelse A kezels clja: dehidrci s a prk eltvoltsa, az autolzis elsegtse, tiszta sebalap biztostsa a granulcis szvetnek. Hidroglek alkalmazsa kiemelten fontos ebben a fzisban. A kezels folyamatban eltr az reges s nem reges seb kezelsi javallata. A kritikusan kolonizlt, fertztt seb esetben sebleolts elvgzse utn, szakma ajnlsval ezsttartalm ktszerek hasznlata javasolt. Nem szabad megfeledkezni a szisztematikus antibiotikus kezelsrl sem, a sebleolts eredmnyhez igaztottan. A fellfertztt, bzsen vladkoz sebek kezelsre a sebkezelsi folyamatban szntartalm ktszerek ajnlottak abszorbel hatsuk miatt.

Granulld seb kezelse A kezels clja (27-9. bra): egszsges sebalap biztostsa az epithelisatihoz, ennl az elltsi rsznl az alginttartalm ktszerek hasznlata kiemelt fontossg. Hmosods A hmosods folyamata a sebkezels utols lpse. Eltrbe kerlnek a hidrokolloid ktszerek, melyek optimlis nedves sebkrnyezetet teremtenek a gyengn vladkoz, hmhinyos terleteken (Kkny et al. 2008). Az ulcus cruris sebkezelsnl j technolgiai eljrsnak szmt a VAC-terpia. Kiterjedt, nagy felszn reges sebek kezelsre alkalmas terpis eljrs. A fejlett sebkezel technolgik mellett a sebszeti beavatkozsokat is meg kell emlteni, hiszen szerepk van brmely sebgygyulsi fzisnl. A mr feltisztult seb kezelsnl eltrbe kerlnek a plasztikai mtti beavatkozsok. Kompresszis terpia alkalmazsa A vns tnus fokozsa, valamint a vnk pumpafunkcijnak fenntartsa, ill. aktivlsuk nvelst szolglva alkalmazhat a kls nyomst biztost kompresszis terpia. Meghatrozsa A vgtagok vns s lymphs bntalmainak kezelsre alkalmas kls nyoms (kompresszi) biztostsa a vgtag krl felhelyezett klnbz (elasztikus, nem elasztikus) anyagokkal. Ezen kls nyoms (kompresszi) hatsra mind a felletes, mind a mly szvetekben megnvekszik az intersticilis nyoms, amely ellenslyozza az oedemakpzdsrt felels vns s kapillris hidrosztatikai nyomsfokozdst, valamint kirti a vns rendszereket s elsegti az oedemk felszvdst. Az extravasalis trben felgylemlett folyadk, oedema kialakulsban szmos tnyez jtszik szerepet. lettani hatsai Cskkenti a vnk tmrjt, a vns nyomst, a vns reuxot, az ramls sebessgt, javtja az izompumpa funkci-

A lbszrfekly okai
VNs EREdET LBsZRFEKLY
Tpusosan vns thrombosis utn 6-8 vvel jelennek meg a br krosodst jelz els elvltozsok. Patomechanizmusa. A kapillrisok kitgulsa a boka krnykn, a permeabilits fokozdsa, brinogn kilpse a szvetekbe, mely utn pangs alakuk ki, a pang vr brinolitikus aktivitsa cskken, kvetkezmnye induratio megjelense. A thrombocytk s a koagulcis rendszer aktivldsa, a viszkozits nvekedse, majd a microshuntk megnylsa vezet az ulcus kialakulshoz. Az rintett terleten a perfornselgtelensg miatt (a vns elfolys krnikus akadlyozottsga, izompumpa nem megfelel hatsfoka) a kvetkez tnetegyttes szlelhet: boka krli oedema, ekzema, barns elsznezds a hemosziderin lerakdsa miatt, a belboka feletti terlet fjdalmassga, viszket, g rzse a pciens elmondsa alapjn. Fellfertzds esetn egybefgg lepedk lthat, mely purulens jelleget mutat. Kiterjedse, nagysga vltozatos kpet ad, ezrt fontos a kezels lpseinl a szakma ajnlsait gyelembe venni. Tbb szakma sszehangolt tevkenysgt kvnja meg az elltsi folyamat. A kezels lpsei: a vns kerings javtsa (vns elfolysi akadly megszntetse, kompresszis kts, a vgtagizmok munkjnak fokozsa), loklis kezels, sebkezels.
27-6. bra. Artris eredet lbszrfekly

27-7. bra. Neuropathia okozta lbszrfekly diabetesben

ARTRIs EREdET LBsZRFEKLY (27-6. bra):

Jellemzi: A vererek gyulladsa, szklete, elzrdsa. Helyi verrtgulat. Artris s vns vr keveredse. Ellenttben a vns keringsi zavarok kvetkezmnyeivel, itt a szvetek tpllkozsi zavara kerl a kzppontba. A fennll keringsi elgtelensg miatt kialakult feklyre jellemz a szvet elhalsa s az epithelisatis fzis hinya. Elfordulsa: mindkt als vgtag perifris terletn, laterlis rszen. Klinikai kpe: szraz vagy nedves, ersen vladkoz seb, gyakori a fertztt seb. A kezels lpsei Az alapbetegsg kezelse, mtti megolds. Loklis kezels, sebkezels.

NEUROPaTHIs EREdET LBsZRFEKLY

A diabeteses microangiopathia krfejldsben jelents szerepet jtszik, a mikrocirkulci krosodsnak hatsaknt jelenik meg a lbszrfekly. Mielinhvely-krosodst s ingerletvezetsi zavarokat okoz. Kiemelt szerep jut a neuropathinak a diabeteses lbszindrma kialakulsban (27-7. bra). A lbszron vrb, beszrdtt, hml terletek kpzdhetnek, s ezek gyakran jellegzetes kpet adva pigmentcival gygyulnak. Jelentktelennek vlt sebek gyakran vontatottan, szvdmnyekkel gygyulnak. A krkp ksbb kerl ismertetsre. Kezels lpsei Kiemelt fontossg a diabetes egyenslyban tartsa. Loklis kezels, sebkezels (ksbbiekben).

27-8. bra. Lbszrfekly komplex kezelse

27-9. bra. Granulld seb kezelse

624

Az polstudomny tanknyve

27. fejezet Sebellts Sebmenedzsels

625

t, elsegti a thrombusok rekanalizcijt. Nveli a lymphs visszatrst. Javtja a br mikrocirkulcijt az artrik szintjn. Elsegti az oedemk felszvdst, cskkenti a szvetek fehrjetartalmt. Javtja az izomtnust, ezltal enyhti a fjdalmat. A felhelyezett kompresszis kts tulajdonsgai: Feszltsg Jrskor az als vgtagon (lbszrizmok sszehzdsakor) megemelkedik a szvetek nyomsa, ezt nevezzk munkanyomsnak. A fekvskor tapasztalhat nyugalmi falfeszlst nyugalmi nyomsnak hvjuk. A felhelyezett kts egy bizonyos feszlst eredmnyez. Fontos azonban a kts alatti nyoms ellenrzse, annak kivdse rdekben, hogy a magas nyoms az artris keringst akadlyozza vagy kedveztlenl befolysolja. Nyjthatsg A kts azon kpessge, mely hossznak nvelhetsgt mutatja. Ennek alapjn rvid megnyls (minimlis nyjthatsg, nem elasztikus, passzv), ill. hossz megnyls (magas nyjthatsg, elasztikus, aktv) ktszerekrl beszlhetnk. Teljestmny Ez a jellemz hatrozza meg, hogy a nyoms mrtke mennyire marad lland a nyjts alatt. Rugalmassg (elaszticits) Azt mutatja meg, hogy a kts mennyire kpes visszatrni az eredeti (nyjtatlan) llapotba a feszls megszntetsekor. Rugalmas plya (fsli) alkalmazsa A kompresszi mrtkt (P) a Laplace-trvny szerint a kompresszis anyag falnak feszlse (T) s a kompresszit ignyl vgtagszakasz krfogati sugarnak (r) arnya hatrozza meg: P = T/r. Fslizskor ez a trvny mdosul, miszerint befolysolja a nyomst az alkalmazott rtegek szma (n), valamint a fsli szlessge (a): P = Tn/ra. A kompresszi mrtke A kompresszi mrtkt ennek alapjn 4 f tnyez hatrozza meg: 1. Az alkalmazott ktszer zikai struktrja, elaszticitsa. 2. Az rintett vgtag mrete s alakja. 3. A ktsfelhelyezs mdja, technikja. 4. A beteg zikai aktivitsa (clark 2003). Elasztikus fslik (27-10. bra): Jellemzik: Hamar elhasznldnak, gyakran kell cserlni. Kis, kzepes s nagy megnyls fslik. Ajnlatos reggel felhelyezni. Non-elasztikus kompresszi: Vagy rvid megnyls plya, vagy cink-oxidos Unna plya (gz).

Nylt lbszrfekly esetn alkalmazand. Felhelyezse az elzhez hasonl, de feszls nlkl

helyezzk fel. Fischer-technika: a cink-oxidos fsli fl egy kis megnyls 10 cm-es szles fslit helyeznk, melyet a combon kiegsztnk. Elasztikus harisnyk (27-11. bra): Kompresszis fokozatt (4) a boka fltt kifejtett nyoms jelenti (18 Hgmm alatt prevencira hasznlhat). A nyoms fokozatosan cskken flfel: 100% a boknl, 70% a lbszron, 40% a combon. A DEN nem azonos a nyomssal, csak a rostok szmt jelli. Hosszsga lehet: trdig, combkzpig er, egsz combhosszban, floldali, ktoldali, terhesharisnya. A III-IV. kompresszis fokozat harisnyk lbujjnl nyitottak. A mretet mindig egynre szabva kell meghatrozni. Az elasztikus harisnyk felhelyezse: Reggel, felkels s tisztlkods utn kell felvenni. Nyitott lbujj harisnya felvtelt segti egy selyemzokni. A harisnya al nem hasznlhat kencs. 4-6 hnap utn minsge romlik. Lbszrfekly esetn nem ajnlott. Megelzsi lehetsgek Elsdlegesen a legfontosabb, legolcsbb s leghatkonyabb terpia a megelzs. A lbszrizom munkjnak nvelse passzv s aktv tornval, gygytornsz bevonsa. Egyszer mozgsok elvgzse, sta, tra mellett az szs, kerkprozs javasolt. Tlsly kerlend, dietetikus bevonsa az letmdbeli tancsok adsba, lvezeti szerek fogyasztsa nem ajnlott.

ltzkdsben kerlend a szk ruhzat viselse, szoros gumis zokni, krkrs harisnyakt nem clszer.

Forr frd, a lbak tlzott napnak val kittele nem

megengedett. Nyron jt tesz a vgtag hideg vizes zuhanyoztatsa. Tarts l, egy helyben ll munka a vns keringsre negatvan hat, ez javthat a kompresszis terpival. Pihens alkalmval a lb felpolcolsa jtkony hats. A lbbeli fontossga nem hangslyozhat tl. A divat nem mindig kveti a knyelmi szempontokat, a cip vlasztsa nagy krltekintst ignyel. Problma felmerlse esetn ortopd szakorvosi vizsglat javasolt. Gondos, kmletes lbpols szksges, trauma lehetsgnek minimalizlsa, gombs fertzs kialakulsnak megelzse. A kompresszis kezels I. osztlya mr magba foglalja, hogy az enyhbb panaszok idbeli kezelse is nagy fontossg. Hiszen a sikertelen kezelsek, feklyek kijulsnak htterben 50%-ban a kompresszis kezels elhanyagolsa ll.

27-13. bra. Diabeteses lb, a lbfej deformldsa

Diabeteses lb
Diabetesben heterogn patolgiai elvltozsok (dnt jelentsg a neuropathia, macro-, microangiopathia diabetica, strukturlt csont- s zleti elvltozssal, infectio) a cukorbetegsg jellegzetes idlt szvdmnyhez, a diabeteses lb (27-12. bra a, b) megjelenshez vezetnek. Loklis tnetek megjelense; a sensoros rszt rint krosods miatt a br rzketlenn vlik, ez magyarzza, hogy a pciensek nagy rsze nem rzi a kisebb traumk kialakulst. A motoros innervatio miatt kis izmok sorvadsa kvetkezik be, majd a talpi zsrprna elvkonyodsa, mindezek a statika megvltozshoz vezetnek. j nyomspontok kialakulsa a talpon, brkemnyedsek, microhaematomk megjelense, majd rvid idn bell kialakul a talpi fekly. A br szrazsga miatti berepedezsek jelenlte kedvez a fertzs kalakulsnak. A

br rtegei kzl a gyullads rterjedsnek lehetsge az zletekre s a csontos rszekre igen nagy, osteomyelitis kialakulsnak kedvez llapot llhat fenn. A gyullads enyhbb esetben a talpi feklyt ksr cellulitis lehet, de slyosabb esetben talpi phlegmone, abscessus is kialakulhat (Rozsos 2001). A kls tnyezk kzl, melyek nvelik a diabeteses lb kialakulsnak kockzatt, kiemelend a knyelmetlen lbbeli, a krost hhatsok, a kmiai roncsolsok, a helytelen pedikr, krm- s lbgomba jelenlte, az ltalnos s a lbhiginia hinya. A krkp elrehaladsval csont- s zleti deformitsok, vasculAris rintettsg is szerepet kap. A lbfej kifejezetten deformlt (27-13. bra), subluxatio van jelen. az als vgtagon kifejezett Oedema lehet (27-14. bra), fleg fertzs kapcsn.
27-14. bra. Diabeteses lb, az als vgtag oedemja

27-11. bra. Elasztikus harisnyk

27-10. bra. Elasztikus fslik

27-12. bra a, b. Diabeteses lb

626

Az polstudomny tanknyve

27. fejezet Sebellts Sebmenedzsels

627

A diabeteses lb krlefolysa Hrom stdiumot klntnk el: I. stdium: - Enyhe (mild), a vgtagot nem veszlyeztet. - Felletes ulcer, a vladkozs enyhe. - Cellulitis hinya. II. stdium: - Kzepes (moderate), a vgtagot veszlyeztet. - Mly szveti ulceratio, a vladkozs purulens jelleg. - Osteomyelitis, septicus tnetek nlkl. - Cellulitis fennll. III. stdium: - Slyos (severe), letet veszlyeztet. - Fent emltettek, valamint kiterjedt nekrzis, gangraena septicus tnetekkel. A szenzoros idegeket rint diabeteses neuropathia eredmnye a neurotrophicus fekly, a malum perforans pedis. Kialakulshoz jellemz elvltozsok: Neuropathia, lbdeformits, a testslyeloszls megvltozsa, hyperkeratosis a nyomspontokon, a nyomspontok alatt a mlyben reg alakul ki (keratolysis), ennek elfertzdse, cellulitis kialakulsa, a nekrzis tovaterjedse a mlyebb szvetrtegek fel. A diabeteses angiopathia a nem diabeteses rszklettel szemben elssorban a perifris rszakaszokat rinti. Nem csak microangiopathia. Az izmokhoz fut erek medija krkrsen olyan slyos fokban meszesedhet el, hogy teljesen sszenyomhatatlann vlik, ilyenkor a Doppler-vizsglat tves rtket adhat. Diagnosztikai lehetsgek Fiziklis vizsglat. Deformitsok, brkemnyedsek, srlsek, feklyek, interdigitlis mycosis, krmgombsods, bentt krm, brszn, hmrsklet, perifris pulzus. Rntgenvizsglat. Meszes erek, zleti krosodsok, osteomyelitis. Doppler-vizsglat. A vrramls mrse. Angiographia. Indokolt: ha a beteg jrstvolsga 200 m al cskken, ha a Doppler-index 0,5 krli rtkre esik, nyugalmi fjdalom Neuropathia vizsglata. Tapints vizsglata monolament a nom rints vizsglatra. Vibrcirzs vizsglata. Kalibrlt hangvillval, mindkt vgtagon, tbb ponton vgzik. A diabeteses gangraena (27-15. bra) A diabeteses lbon a fertzs igen agresszv. Gyakran jelentktelen srlsbl indul ki, s gyorsan terjed. Mindig kevert ra (Gram-pozitv, Gram-negatv, valamint anaerob baktrium) okozza. A lb sajtos anatmiai felptse kapcsn gyorsan mlyre terjed. Hamar kialakul az osteomyelitis. Gyakran elkerlhetetlen az amputci.

Tumoros sebek kezelse

Daganatos megbetegedsben szenved pciensek elltsban, akik palliatv kezelsben rszeslnek, minden eltt kihangslyozand a kmletes ellts, gondozs, emberhez mlt elltsi szint biztostsa. Vgstdium betegnl is trekednnk kell a seb gondozsrl a szakma szablyai szerint. Eltrbe kerl a sebktzs protokolljbl a szagmegkt ktzszerek alkalmazsa, a j nedvszv kpessggel rendelkez ktz anyagok, reges sebek esetben a sebblts elvgzse, az llapothoz igaztva.

A nem veszlyeztetett kategriba es betegek prevencit nem ignyelnek az adott pillanatban, de termszetesen brminem llapotvltozs esetn a felmrst minl rvidebb idn bell (2 ra) meg kell ismtelni. A kzepes rizikkategria esetn a kockzati jrafelmrst meghatrozott idkznknt (ltalban 3-4 naponta) jra el kell vgezni, s kzben meg kell kezdeni a prevencis tevkenysget. Magas rizikkategria esetn gyakrabban, naponta szksges az jrafelmrs, s termszetesen a prevenci nem maradhat el. A rizikfelmrs (riziksklk + klinikai tletalkots alapjn) vgzse s dokumentlsa nll poli kompetencia. Prevencis tevkenysg A nyomsi fekly prevencija nll polsi kompetencia, mely a kvetkez tevkenysgeket foglalja magban. Brpols Naponta el kell vgezni a br llapotnak felmrst, klns gyelmet fordtva a nyomspontokra, mint pl. a sacrum, a trochanter, a sarok stb. A br llapota a beteg ltalnos egszsgi llapott is jelzi. A teljes br llapotfelmrst el kell vgezni minden betegnl a krhzi felvtelt kvet hat rn bell (National Guideline Clearinghouse National Guideline Clearinghouse= Skin safety protocol: risk assessment and prevention of pressure ulcers. .- 2007.) A folyamatos kontroll tnyezi: A br nedvessgtartalma. A br hmrsklete. Elsznezdsek, mint spadt, vrs vagy lils rnyalatok. Nem kifehred erythema meglte. Oedema, sebek, hlyagok, brkits. A nem kifehred erythema korai indiktora a nyoms-jraeloszts szksgessgnek, de a nem halvnyul brpr is jelzi, hogy a szveti krosods mr bekvetkezett vagy a kszbn ll. A br llapotnak felmrst ms beavatkozsokkal egy idben is el lehet vgezni. Oxignterpia alkalmazsakor ellenrizzk a flek llapott, ill. a gumiszalag/maszk/cs ltal nyomsnak kitett helyeket. A mellkas hallgatdzsakor, vagy amikor a beteg oldalra fordul, lehetsg nylik a vll-, ht-s keresztcsonti/farkcsont rgi kontrolljra. A blhangok ellenrzsekor meggyelhet a br turgora, az intravns punctik ellenrzsekor, infzi bektsekor, ellenrizhet a knyk s a kar llapota. Rendszeresen vizsgljuk meg brt rgzteszkzk eltvoltsa utn (pl. rgzteszkzk, snek, gipsz stb.), klns tekintettel azokra a terletekre, ahol a betegnek rzskiesse van, ill. volt. Higins szksgletek kielgtse esetn szemlyre szabott polst alkalmazzunk brvd hats termkek alkalmazsa, tl meleg vz, ill. ers drzsls kerlse, inkontinens betegeknl klnsen fontos a gyakori brpols szklet- s vizeletrts utn. Szraz brre arra alkalmas hidratl ksztmnyek alkalmazsa ajnlott, valamint minimalizlni kell a brszrazsgot okoz krnyezeti tnyezket, mint pl. az alacsony pratartalom s a hideg leveg.

27-15. bra. Diabeteses gangraena

Decubitus
Decubitusprevenci
(27-17. bra) A nyomsi feklyben szenved vagy veszlyeztetett betegnl holisztikus polsra van szksg. Az ers fjdalmat, esetleg kellemetlen szagot okoz seb nem csak a beteg ziklis llapott rontja, de pszichsen is megviseli, s knnyen izolldik a krnyezettl. Ezrt az anamnzis sorn trekedni kell a zikai tnyezkn tl a pszichs s a szocilis szksgletek felmrsre is. polsi anamnzis, rizikfelmrs tfog polsi anamnzis felvtele szksges, mely gyelembe veszi a beteg szomatikus, pszichs s szocilis szksgleteit. A ziklis vizsglat sorn az pol elssorban a br llapott, az esetleges krnikus sebek jelenltt vizsglja. A klienssel val els tallkozs sorn, a felvtelt kvet 6-24 rn bell rizikfelmrst kell vgezni. A rizikfelmrs egyrszrl a mr emltett veszlyeztet tnyezk felmrst jelenti az anamnzis sorn, valamint valamely mrskla hasznlatval a betegek kockzati stdiumba sorolst. Legismertebb a Braden-, a Norton-, a Waterlow-, de a Skanon- s a Gosnell-skla is hasznlatos, fleg angolszsz terleteken. Mindegyik skla klnfle riziktnyezket felhasznlva, pontozssal jelli a decubitus kialakulsnak kockzatt adott betegnl, s az is kzs bennk, hogy a kisebb pontszm nagyobb veszlyt jelent. A sklk kzl a Braden-skla mutatja a legjobb szenzitivitst s specicitst, a Norton-skla szenzitivitsa alacsonyabb, specicitsa nem klnbzik jelentsen. Magyarorszgon vgzett felmrs szerint a veszlyeztetett betegek rizikfelmrsre elssorban Norton-sklt alkalmaznak, 81,3%-ban, ill. Bradensklt 6,45%-ban. A Bvtett Norton-Skla (BNS) nagyon elterjedt haznkban, a prevencis tevkenysgek knnyen tervezhetek a skla pontrtkeihez (Schoonhoven et al. 2002). A sklk nem csupn a beteg llapotfelmrsre, hanem az pols megtervezsre is alkalmasak, azonban nem helyettestik az pol meggyelst, a zikai llapotfelmrst s az anamnzist.

A gangraena kezelse (27-16. bra a, b): ltalnos kezels: a felborult vrcukorszint belltsa, a vgtag nyugalomba helyezse, szles spektrum antibiotikus kezels, tehermentest lbbeli, rehabilitci, gondozsba vtel. Sebszi kezels: necrectomia, baktriumtenyszts a felletrl s a mlyebb terletekrl, clzott antibiotikus terpia, rekonstruktv rmtt, vgs esetben amputci.

27-16. bra a, b. Gangraena kezelse

628

Az polstudomny tanknyve

27. fejezet Sebellts Sebmenedzsels

629

A srlds s a nyrer cskkentse A srlds s a nyrerk cskkentse elrhet szakmailag korrekt emelsi, forgatsi s szlltsi technikk alkalmazsval. Az gy fejrszt maximum 30 vagy az alatti magassgban tartsuk a beteg llapottl fggen, hanyatt fekv betegnl ez a pozci fejti ki a legalacsonyabb nyomst (Deoor 2000). A beteg mozgatst az gyban ne cssztatssal/vontatssal, hzssal vgezzk, alkalmazzunk segt eszkzket, ill. tegynk eleget a minimlis szemlyi feltteleknek egyes mobilizlsi tevkenysg sorn. A hipoallergn krmek s testpolk gyakori hasznlata cskkenti a brn a felleti feszltsget s cskkenti a srldst. Filmktszer, hidrokolloid ktszerek a csontos alapok felett cskkentik a srldst. A beteg gytlra helyezse eltt gondoskodjunk brvdelmemrl, s emeljk a beteg al/all az gytlat tols s hzs helyett. A tlzott nedvessg gyengti a br integritst, s elpuszttja a kls lipid rtegt. Ezrt kisebb mechanikai er is elegend sebkpzdshez a br felsznn. A nyoms minimalizlsa Az immobilizci a legjelentsebb kockzati tnyez a nyomsi fekly kialakulsban (Krishnagopalan et al. 2002). Az immobilis betegeket legalbb minden msodik, a jrs kptelen szemlyeket minden rban kvetkezetesen segtennk kell a helyzetvltoztatsban. A betegek pozcionlsval kapcsolatban szmos kutatst vgeztek, melyek fleg a forgats gyakorisgval kapcsolatosak. A legelterjedtebb gyakorlat a 2 rnknti jrapozicionls, ez a legtbb prevencis ajnls rsze, az ajnlsok szerint olyan tervet kell ltrehozni, melyben rendszeres idkznknt (2 ra) gy vgzik a beteg pozicionlst, hogy a nyomstl a szervezet minden terleten rendszeresen mentesljn. Ki kell hangslyozni azonban, hogy a forgats merev rendszer szerint nem szolglja a beteg rdekeit, mert azt szemlyre szabottan, a kliens llapotnak megfelelen kell biztostani. Az j genercis eszkzk s a vilgszerte jellemz polhiny vezetett ahhoz, hogy egyre tbb az olyan kutats, mely-

ben a nyoms jraelosztsra alkalmas felletek alkalmazst egytt vizsglva a forgatsi idkzkkel j, hosszabb idkzket hatroznak meg. DEFLOOR 2005-s megllaptsa szerint a viszkoelasztikus habmatrac s a 4 rnknti jrapozicionls a leghatkonyabb, s a kltsgek, valamint poli munka szempontjbl is a leginkbb megvalsthat megelz eljrs. A nyoms minimalizlsa rdekben gyban fekv beteg esetn tbbszr, kisebb helyzetvltoztatsokat kell vgezni, prnt vagy keket kell hasznlni a csontos alapokra nehezed nyoms cskkentsre. Legalbb minden msodik rban szksges helyvltoztatst vgezni. Oldalt fekv beteg ne kzvetlenl a trochanteren fekdjn! Nyoms jraelosztsra alkalmas matrac/felletek (27-18. bra) alkalmazsa szksges minden olyan betegnl, aki kzepes kockzat minstst kapott a felmrs sorn. A nedvessg kezelse Az inkontinencit minden esetben jelezze a beteg dokumentcijban, valamint llaptsa meg annak formjt, s a menedzselsre ksztsen tervet. A vizeletinkontinencia elfutra lehet a nyomsi fekly kialakulsnak, mert irritlja a brt s nveli a srldst. A szkletinkontinencia ennl is nagyobb kockzati tnyez, mert a szklet baktriumokat s enzimeket tartalmaz, amelyek a brt krostjk, a br pH-ja n, mert az enzimek a karbamidot ammniv alaktjk, s a lgosabb pH-j br tjrhatbb vlik ms irritl anyagokkal szemben. Ellenrizze az inkontinens beteget legalbb minden kt rban s szksg szerint. Tiszttsa meg a brt vatosan minden alkalommal rts utn, a szennyezdst vzzel vagy a brnek megfelel pH-j tiszttszerrel tvoltsa el. Kerlje a tlzott drzslst, mely tovbb traumatizlja a brt. A szkletinkontinencia termkek hasznlata sorn Magyarorszgon a bettek s a nadrgpelenkk alkalmazsa elfogadott, de nlunk is megtallhatak a klnfle szkletelvezet s -gyjt rendszerek. Tplls A decubitus rizikfaktorai kztt jelents szerepet jtszik a malnutritio, melynek kezelse tpllsterpival megoldhat, s ltala a sebek kialakulst htrltathatjuk, ill. gyorsthatjuk a sebgygyulst. A nemzetkzi ajnlsok szerint a betegek tplltsgi llapotnak felmrse utn naponta 30-35 kcal/ kg tpanyagot, 1-1,5 g/kg fehrjt kell biztostani, valamint a seb gygyulst elsegti az argininben, antioxidns vitaminokban s cinkben gazdag tpllk. Meg kell fontolni, hogy a beteg el tudja-e fogyasztani e szksges tpanyagokat tartalmaz telt, vagy kiegszt tpllsra szorul tpszerek formjban (pl. Cubitan). A betegek folyadkignye 1 ml/kcal, teht a hidratltsg fenntartsa nagyon fontos feladat. Az polsi anamnzis sorn fel kell mrni a beteget veszlyeztet riziktnyezket, sort kell kerteni a beteg tplltsgi llapotnak felmrsre is. A krhzban s tarts polst nyjt intzmnyben fekv betegek tplltsgi llapotrl tbb felmrs kszlt Magyarorszgon is. A vizsglatok megllaptottk, hogy az ilyen intzmnyekben fekv betegek gyakran

27-17. bra. A nyomsi fekly elrejelzsi s prevencis algoritmusai (Forrs: Sebinko Szvetsg, Konszenzus anyag, 2006)70

27-18. bra. Nyoms jraelosztsra alkalmas matrac nyomsi fekly megelzsre

630

Az polstudomny tanknyve

27. fejezet Sebellts Sebmenedzsels

631

szenvednek malnutritiban, mely a decubitus egyik lnyeges rizikfaktora. A tplltsgi llapot felmrsre tbb mdszer alkalmas, az polsi Szakmai Kollgium irnyelvben rszletes tmutatst tallunk ezek hasznlatra, ill. az pol ltal vgzend feladatokra vonatkozan (Kondrup et al. 2003). Dokumentci A dokumentci tartalmazza a kockzatrtkelst, a br tplltsgi llapotfelmrst s a zioterpis anamnzist. Betegoktats A betegoktats tervezett s szervezett folyamat, mely a beteg s a hozztartoz oktatst is magban foglalja, szban s rsban a kvetkezkrl: A nyomsi fekly kialakulsnak okai, riziktnyezi. Rizikfelmr skla alkalmazsa s rtkelse. Brfelmrs s brpols. Nyomscskkent eszkzk kivlasztsa s alkalmazsa. Tpllkozs. Az inkontinencia kezelse. Pozicionls, nyomsmentests, szlltsi s betegemelsi technikk/eszkzk. Antidecubitor eszkzk s azok alkalmazsa a gyakorlatban A specikus decubitusmegelz eszkzk kt f formjt klnthetjk el: Statikus eszkzk. lland rtk alacsonyabb nyomst biztostanak. - Magas specikcij (alternatv) habbl kszlt matracok, rttek. - Gllel tlttt matrac/rtt. - Rostanyaggal tlttt matrac/rtt. - Levegvel tlttt matrac/rtt. - Folyadkkal tlttt matrac/rtt. Dinamikus eszkzk. Vltoz nyomst biztostanak. - Vltakoz nyoms eszkzk beptett nyomsrzkelvel. - Levegbefvsos eszkzk, pulzl vltakoz nyomssal. - Alacsony lgvesztses eszkzk. - Kinetikus gyak. A vltakoz nyoms, az alacsony lgvesztses eszkzk s a kinetikus gyak a prevenci mellett terpis clak is. Nyomst trendez eszkzk hasznlatnak clja a nyoms trendezse, a nyrerk cskkentse, a gyrds elkerlse. Kivlasztsuknak klinikai, gyakorlati s kltsghatkonysgi szempontjai vannak. Nyomst jraeloszt eszkz az, amely kedvezen befolysolja a szvetek deformldst s egyidejleg cskkenti a nyrerket, valamint a gyrdkpessget, ezltal cskkenti a decubitus kockzatt (Whittermore 1998). Nem minsti antidecubitor eszkzknek s nem ajnlja decubitusprevencira a kzepes s magas kockzat betegeknl sem a protokoll, sem a konszenzus a kvetkez, n. rgi stlus ( old style) knyelmi eszkzket:

27-19. bra. Matracaltt decubitus megelzsre

27-20. bra. Betegemel rendszerek

Vzzel tlttt prnk, kesztyk. Levegvel tlttt, nem specilis kikpzs prnk. Egy darabbl kinttt poliuretnhab matrac, prna,
mg akkor sem, ha specilis huzatban van.

Az egy darabbl kinttt poliuretnhab matracok, prnk, mg akkor sem, ha klnbz a felszne (tojs, kocka). Poliuretn fnk alak lprnk, gyrk (sarok, knyk). Brnybrk vagy manyag utnzatok Korszer terpis eszkzk Matracaltt rendszer (27-19. bra) II. stdium decubitusnl hasznlhat. S alak kibvtett tmasztsi fellet. A vdelem rdekben nagyobb rintkezsi fellet, a beteg vltakozva van altmasztva valamelyik felleten, nem csszik le fells kzben sem. Motoros antidecubitor. A hullmmatrachoz hasonl elven mkdik. Automatval vezrelt, levegramls elvn alapul vltakoz nyoms specilis berendezs. A kszlk rzkelk segtsgvel a beteg testslyhoz lltja be az opitmlis nyomsviszonyokat. A betegre gyakorolt loklis nyomst 18 Hgmm-rel cskkenti. Alacsony s kzepes rizikfaktor betegeknl hasznlhat, vltakoz pozci biztosthat. A betegemel rendszerek (27-20. bra), mely helyvltoztatshoz hasznlhatak, elsdlegesen betegemelsre, msodsorban frdetsre, zuhanyozsra, WC-hasznlat segtsre lett tervezve. Egy s kt lgkamrs antidecubitus-lprna (27-21. bra a, b): A kamrk kztt raml leveg biztostja a br szellzst. Magas kockzat betegek esetn alkalmazhat. A kt lgkamrs prnnl szelep segtsgvel llthat a nyoms. Ripple (hullm)-matrac. Felttknt hasznlatos. Egyms mellett elhelyezked hengeres cellkbl ll, amelyek vltakozva felfvdnak s leengednek. A felszn hullm27-21. bra a, b. Egy s kt lgkamrs antidecubitus-lprn

mozgst r le, a nyoms behatsi ideje gy limitldik a felfekvsi pontokon. Air Wave (lghullm) Pegasus-rendszer (27-22. bra). Ktrteg hengeres cellk sora alkotja (20 cm vastag), a felfekvsi nyoms periodikusan 0 Hgmm-re cskken azzal, hogy folyamatosan minden harmadik cella 7,5 percenknt 2 perc idtartamra leenged. Szmtalan nylsokon keresztl folyamatosan levegramls is van, ami a brt szrazon tartja. Specilis gyak L.A.L (low air loss = alacsony mrtk levegveszts). 20 25 db 30 cm magas, 90 cm szles textilanyagbl kszlt

szegmensbl ll. A szegmenseket tlnyomsos, temperlt levegramls tartja felfjva, ill. a szegmensek folyamatosan vesztenek is levegt a textlia nylsain t. Igen alacsony nyomst biztost. Dry otation (szraz lebegtets). Finom porszem nagysg veggolykkal megtlttt tankbl ll. Alulrl felfel raml tlnyomsos leveg hatsra az vegpor folykony mdium tulajdonsgait veszi fel. Igen j nyomsmentests rhet el vele. Air uidized (levegramoltats rvn ltrehozott, folyadksajtossgokat mutat gy). A kermiagyngykn traml melegtett srtett leveg a lepedt megemeli, s az afolyadkmdium tulajdonsgait veszi fel. A kapillris-zrnyoms alatti felfekvsi nyomt biztost. Circular bed (krgy). Prhuzamos krgyr tmrjben elhelyezked felfekvsi felszn. A beteg hasra fektethet s lejtztets is lehetsges. Antidecubitor viszkoelasztikus matrac Viszkoelasztikus habanyagl kszl, mely felveszi a test alakjt.

27-22. bra. Air Wave (lghullm) Pegasus-rendszer

632

Az polstudomny tanknyve

27. fejezet Sebellts Sebmenedzsels

633

Feldrzsls. Olyan srls, amely akkor keletkezik, ha a

kt felszn egymshoz srldik. Nedvessg. Cskken a br ellenllsa a nyomssal szemben. Rossz tplltsg. Izomatra, a br alatti ktszvetek elvkonyodsa. Megromlott perifris kerings. A cskkent kerings szvet hypoxiss vlik, ennek tarts fennllsa esetn ischaemia, prognzisban elrehaladva pedig nekrzis jn ltre. ltalnosan romlott szisztms llapot. Szisztms fertzsek, immunszupresszi, idskor.

27-23. bra. Decubitusprevencit szolgl gy

Betegforgatsban segt eszkzk A beteg forgatsban segt eszkzk kz tartozik a Guttman-gy. A hason fekv helyzetbl hanyattfekvsbe s egyik oldalrl a msikra fordtja a beteget. A kinetikus terpia folyamatosan hrompercenknt forgatja a beteget klnbz testhelyzetbe.

Fel kell mrni a beteget veszlyeztet riziktnyezket, sort kell kerteni tplltsgi llapota felmrsre is. A krhzban s tarts polst nyjt intzmnyben fekv betegek tplltsgi llapotrl tbb felmrs kszlt Magyarorszgon is. A vizsglatok megllaptottk, hogy az ilyen intzmnyekben fekv betegek gyakran szenvednek malnutritiban, mely a decubitus egyik lnyeges rizikfaktora. A tplltsgi llapot felmrsre tbb mdszer alkalmas, az polsi Szakmai Kollgium irnyelvben rszletes tmutatst tallunk ezek hasznlatra, ill. az pol ltal vgzend feladatokra vonatkozan. Riziktnyezk Azok a betegek veszlyeztetettek, akiknl valamilyen mobilitst cskkent tnyez ll fenn. Ilyenek pl. a klnfle bnulssal jr neurolgiai betegsgek, eszmletlensg, hossz ideig tart sebszeti beavatkozsok anesztziban, ill. nyugtatkat szed betegek (benzodiazepin). Ha az intravascularis nyoms cskken (pl. shock, kiszrads), vagy a sejtek oxignelltsa zavart szenved, mint pl. anaemia, perifris arteris elzrds esetn, akkor a szvetek knnyebben srlnek. A szervezet tpanyag-elltottsga is fontos veszlyeztet tnyez (pl. malnutritio) s a br ellenll kpessgnek cskkense is knnyen ischaemihoz vezethet (szraz, atrs br az idseknl s az jszlttek, csecsemk vkony bre). A nyomsi fekly azokon a terleteken jn ltre leghamarabb, ahol a br kzel helyezkedik el a csontos alapokhoz. Ilyen terletek hanyatt fekve a keresztcsont s a farokcsont, a sarkak, a knykk s a nyakszirtcsont, oldalfekvsben a nagytompor, a fl s a jromcsontok, a vll, a kls s bels trd, a klboka, l helyzetben pedig klnsen az lcsont dudorai. A nyomsi fekly stdiummeghatrozsa 1. fokozat (27-24. bra a,b ): nem kifehred erythema rintetlen brfelleten. A br elsznezdse, melegedse, oedemja, megkemnyedse szintn jelzsknt foghat fe, klnsen sttebb br egyedek esetn. 2. fokozat (27-25. bra a,b ): rszleges hmhiny a br felletn, a br alatt vagy mindkettben. A fekly felleti s klinikai szempontbl horzsolsnak vagy hlyagnak tekinthet.

Decubitusterpia
A decubitus jelentse felfekvs, a latin decumbere igbl szrmazik, melynek jelentse fekdjn le. Nem csupn fekvskor jhet ltre, hanem pl. a hosszan tart ls is okozhatja. Mivel mindegyik esetben kzs nevez a hosszan tart nyoms, helyesebb a nyomsi fekly kifejezst hasznlni. A nyomsi fekly valsznleg az emberrel egyids. Legkorbbi bizonytk egy ids papn mmija Egyiptombl a XXI. dinasztia idejbl, akinek nagy decubitusai vannak a sacralis terleten s a scapulatjon, mely a sebktzs, st a brtltets els emlkeit is magn hordozza, hiszen a seb tbb darab puha gazellabrrel van fedve. A br, ill. a br alatti szvet folytonossgnak megszakadsa, amelyet elssorban a nyoms, a nyrer, a srlds, ill. ezek kombincija okoz. A tarts nyoms megakadlyozza a szveteket abban, hogy oxignt s tpanyagokat tudjanak felvenni, valamint a kros anyagcseretermkek kiramlst, ezltal szveti ischaemia jn ltre. A krosods mrtke fgg a nyoms erssgtl s idtartamtl, valamint a szvetek trkpessgtl. A kvetkez tnyezk jtszanak szerepet a decubitus patogenezisben: Nyrer. A brre nehezed olyan nyoms, amely akkor jn ltre, amikor a beteg mozgatst, helyzetvltoztatst hzssal vgzik. A br s a br alatti rteg odatapad az gy fellethez, s az izomzat, a csontok is a test mozgsnak irnyba mozdulnak el.

27-24. bra a, b. Nyomsi fekly 1. fokozata

27-25. bra a, b. Nyomsi fekly 2. fokozata

3. fokozat (27-26. bra a, b): teljes hmhiny a subcutan szvetek srlsvel vagy elhalsval, amely tarthat a fasciig, de nem terjed r.

27-26. bra a, b. Nyomsi fekly 3. fokozata

634

Az polstudomny tanknyve

27. fejezet Sebellts Sebmenedzsels

635

27-27. bra. Nyomsi fekly 4. fokozata

IROdaLOM
[1] BEVAN, J.: Anatmia lettan. Medicina, Budapest, 2005. [2] GAL CS.: Sebszet. 6. kiads. Medicina, Budapest, 2003. [3] BOROS M.: Sebszeti mtttan. Medicina, Budapest, 2009. [4] JULIA S. G.: Guidelines for Prevention os Surgical Wound Infection. 1985. [5] European Wound Management Association (EWMA), (2006) Position Document: Management of wound infection. London: MEP Ltd [6] VUOLO, J. C.: Assessment and management of surgical wounds in clinical practice. Nursing Standard 20;52:46-56, 2006. [7] SWAN, M. C., BANWELL, P. E.: The open abdomen: aethiology, classication and current management strategies, J. Wound Care 14:7-11, 2005. [8] KNApp, U.: Die Wunde. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1981. [9] ALGHAmdI, K. M.: The Gliding Stitch. Dermatol. Surg. 3:803-805, 2008. [10] HUSSAIN, W., MORTImER, N. J., SALmON, P. J. M.: Optimizing techniques in elliptical excisional surgery: some pearls for practise. British Journal of Dermatology 161:697-698, 2009. [11] KUdUR, M. H., PAI, S. B., SRIpATHI, H. et al.: Sutures and suturing techniques in skin closure. Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. 75:425-434, 2009. [12] TIERNEY, E.. KOUbA, D. J.: A Subcutaneous Corset Plication Rapidly and Eectively Relieves Tension on Large Linear Closures. Dermatol. Surg. 35:1806-1808, 2009. [13] OCONNELL SmELTZER, S. C., BARE, B. G.: Medical Surgical Nusing. Lippincott Company, 2003. [14] BRNY I., TTH CS.: Autotranszfzis mdszer a korai posztoperatv szakban. Magyar Traumatolgia, Ortopdia, Kzsebszet, Plasztikai Sebszet 48;4:316-322, 2005. [15] HUNYAdI J., SALcZERN HOK MRIA, SUGR I.: A krnikus s nehezen gygyul seb fogalma, okai, kritriumai, kezelsnek alapelvei a nemzetkzi s hazai konszenzusok tkrben. Sebkezels, sebgygyuls 2;9, 2008. [16] VOSScHULTE, K.: Lehrbuch der Chirurgie. Gerg Thieme, Stuttgart, 1982. [17] BAHARESTANI, M.: The clinical relevance of debridement. In: Baharestani, M. (ed.): The Clinical Relevance of Debridement. Springer-Verlag, Berlin, 1999. [18] BENbOW, M.: (2008) Debridement and the removal of devitalised tissue, Journal of Community Nursing 22;12:11-16 [19] VERmEULEN, H., UbbINK, D. T., ScHREUdER, S. M. et al.: Inter- and intra-observer (dis)agreement among nurses and doctors to classify colour and exudation of open surgical wounds according to the Red-Yellow-Black scheme, Journal of Clinical Nursing16:1270-1277, 2007. [20] European Wound Management Association (EWMA), Position Document: (2004) Wound bed preparation in practice. London: MEP Ltd, 2004. [21] SHULTZ, G., MOZINGO, D., ROmANELLI, M. et al.: Wound healing and TIME; new concepts and scientic applications. Wound Rep. Reg. 13:1-11, 2005. [22] CApUTO, W. J., BEGGS, D. J., DEFEdE, J. L. et al.: A prospective randomised controlled clinical trial comparing hydrosurgery debridement with conventional surgical debridement in

4. fokozat: (27-27. bra a, b): nagy kiterjeds roncsols, szvetelhals, vagy izom-, vagy csont-, vagy vzsrls teljes vagy rszleges hmhinnyal. Ktszervlaszts decubituskezelshez (27-28. bra.)
27-28. bra. Ktszervlaszts nyomsi fekly kezelse sorn (Forrs: Sebinko Szvetsg, Konszenzus anyag, 2005)62

lower extremity ulcers, International Wound Journal, 5;2:288294, 2008. [23] Lei Shi, R. Ermis, K. Lam, J. et al.: Study on the debridement ecacy of formulated enzymatic wound debriding agents by in vitro assessment using artical wound eschar and by an in vivo pig model, Wound Rep. Reg. 17:853-862, 2009. [24] PAScONE, M., PApA, G., RANIERI, A.: Use of a novel hydrosurgery device in surgical debridement of dicult-to-heal wounds, Wounds 20;5:139-146, 2008. [25] BAL-BANGA, J. M.: Az ulcus cruris hydrochirurgiai kezelsnek lehetsge Sebkezels-Sebgygyuls XIII. vfolyam. 2. szm, 2010. [26] RIcHTERN TTH A.: Vkuummal segtett sebzrs s az egynre szabott decubitus prevencis startgia kombincijnak hetkonysga a gyakorlatban Sebkezels-Sebgygyuls IX. vfolyam 2. szm, 2006. [27] BOVILL, E., BANWELL, P. E., TEOT, L. et al.: (from the International Advisory Panel on Topical Negative Pressure) Topical negative pressure wound therapy: a review of its role and guidelines for its use in the management of acut wounds, International Wound Journal 5;4:511-529, 2008. [28] STEVENS, P.: Vacuum-assisted closure of laparostomy wounds: a critical review of the literature, International Wound Journal 6;4:259-266, 2009. [29] European Wound Management Association (EWMA), Position Document (2007) Topical negative pressure in wound management. London: MEP Ltd, 2007. [30] SZAbAd G., KOSIKN VASAS J., SNTA CS. et al.: Modern sebekezels, avagy lrva-terpitl a lkshullmokig. Sebkezels-Sebgygyuls 12;2, 2009. [31] VOWdEN, K., VOWdEN, P.: Wound bed preparation, http:// www.worldwidewounds.com/2002/april/Vowden/ Wound-Bed-Preparation.html [Pcs.2011.01.08.] [32] PAUL, A. G., AHmAd, N. W., LEE, H. L.: et al.: Maggot debridement therapy with Lucilia cuprina: a comparison with conventional debridement in diabetic foot ulcers, International Wound Journal 6;1:39-46, 2009. [33] HALL, S.: A review of maggot debridement therapy to treat chronic wounds. British Journal of Nursing (Tissue Viability Supplement) 19;15:26-31, 2010. [34] LEApER, D.: Sharp technique for wound debridement, http:// www.worldwidewounds.com/2002/december/Leaper/ Sharp-Debridement.html [Pcs.2011.01.11.] [35] HANGA P.: A sebvladk s a ktszerek szerepe. Sebkezels 1;11:9-16, 2008. [36] DROSOU, ANNA, FALAbELLA, ANNA, KIRSNER, R. S.: Antiseptics on Wounds: An Area of Controversy: Hydrogen Peroxide. Wounds 5;15, 2003. [37] SUGR I.: Sebkezels Magyarorszgon. Sebkezels 21;6/2:1216, 2003. [38] HORVTH ANIK: Sebkezels a pszichitriai betegelltsban s azon tl. Hippocrates 2;7, 2005. [39] OHURA TAKEHIKO, SANAdA HIROmI, MINO YOSHIO: Clinical Activity-Based Cost Eectiveness of Traditional Versus Modern Wound Management in Patients with Pressure Ulcers. Wounds 5;16, 2004. [40] SUGR I., HUNYAdI J.: Hziorvos Tovbbkpz Szemle 14;5:251253, 2009.

636

Az polstudomny tanknyve

[41] KKNY Z., HANGA P.: Sebkezels- Sebgygyuls 11;1:9-16, 2008. [42] PARTScH, H.: Understanding the pathophysiological eects of compression. In: Position Document, EWMA, 2003. [43] CLARK. M.: Compression bandages: principles and denition., In: Position Document, EWMA, 2003. [44] ROZSOS I.: Mikrocirkulcis vltozsok a perioperatv idszakban. Ph.D. rtekezs. PTE OK Sebszeti Tanszk, 2001. [45] ANTAL I., KISS J.: Magyar Traumatolgia, Ortopdia, Kzsebszet s Plasztikai sebszet 49;3:243-253, 2006. [46] AYELLO, E., BRAdEN, B.: How and why to do pressure ulcer risk assessment. Adv. Skin Wound Care 3;15:125-131, 2002. [47] ScHOONHOVEN, L., HAAKbOOm, J., BOUSEmA, M. et al.: Prospective cohort study of routine use of risk assessment scales for prediction of pressure ulcers. BMJ 7368;325:797-801, 2002. [48] PANcORbO-HIdALGO, P. L. et al.: Risk assessment scales for pressure ulcer prevention: a systematic review Journal of Advanced Nursing 54;1:94-110, 2006. [49] SZLObOdA I., TOmbcZ I., KOVcS A.: Intzetnkben alkalmazott decubitus-kezels folyamatbrja s eljrsi utastsa. Nvr 4:7-12, 1999. [50] National Guideline Clearinghouse National Guideline Clearinghouse= Skin safety protocol: risk assessment and prevention of pressure ulcers. (2007) http:// www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_ id=13699&nbr=7033&ss=6&xl=999. [Pcs.2011.01.17.] [51] DEFLOOR, T.: The eect of position and mattress on interface pressure. Applied Nursing Research 13;1:2-11, 2000. [52] KRISHNAGOpALAN, S., JOHNSON, W., LOW, L. et al.: Body position of intensive care patients: clinical practice versus standards. Crit. Care Med. 30:25882592, 2002. [53] VANdERWEE, K., GRYpdONcK, M., DE BAcQUER, D. et al.: Eectiveness of turning with unequal time intervals on the incidence of pressure ulcer lesions. Journal of Advanced Nursing 57;1:5968, 2007. [54] SmITH, A., MALONE, J.: Preventing pressure ulcers in institutionalized elders: assessing the eects of small, unscheduled shifts in body position. Decubitus 4;3:20-24, 1990. [55] DEFLOOR, T., BAcQUER, D., GRYpdONcK, M.: The eect of various combinations of turning and pressure reducing devices on the incidence of pressure ulcers. Int. J. Nurs. Stud. 42:3746, 2005. [56] NAGY KATALIN: Tpllsterpia krnikus sebek, decubitus esetn Hziorvos Tovbbkpz Szemle 13:51-54, 2008.

[57] WHITTEmORE, R.: Pressure-reduction support surfaces: A review of the literature. Journal of WOCN 25;1:6-25, 1998. [58] Sebinko Szvetsg: A decubitus-prevenci s kezels hazai irnyelveinek fellvizsglata. Sebkezels-Sebgygyuls 4;9:22-30, 2006. [59] Konszenzus a decubitus rizikfelmrs s prevenci, a nyomst trendez eszkzk ( gyak, matracok, felttek) kivlasztsrl a decubitus prevenciban a fekvbeteg intzmnyekben s otthoni krlmnyek kztt. Sebinko Szvetsg, 2006. februr 16. [60] ROWLING, J. T.: Pathological Changes in Mummies Proc. R. Soc. Med. 54;409-415, 1961 [61] pols Szakmai Kollgium (2006) A decubitus rizikfelmrse, prevencija s kezelse [Online]// www. antsz.hu/portal/down/.../Beszamolo_decubitus_20080709. pdf. [Pcs.2011.01.21.] [62] LELOVIcS, Z.: A tarts bentlaksos intzmnyekben l idskorak tplltsgi llapota s tpllkozsi rehabilitcija. Orvosi Hetilap 150;44:2028-2036, 2009. [63] LELOVIcS Z., HENTER I., KUbNYI J.: (2005/2. 2.). Tplltsgi llapot monitorozsa alapelltsbl krhzba kerlt betegek krben. j Dita 2005. [64] Magyar Mestersges Tpllsi Trsasg: (2002) A mestersges tplls hazai helyzete. llsfoglals s mdszertani ajnls. Magyar Orvos, 10;10:46-50, 2002. [65] polsi Szakmai Kollgium: (2009.. 03. 25.) A betegsgekhez trsul malnutrici megelzse s kezelse mestersges tplls terpival. Egszsggyi Kzlny 60;7, 2009. [66] FURmAN, E.: Undernutrition in older adults across the continuum of care: nutritional assessment, barriers, and interventions. 32;1:22-27, 2006. [67] KONdRUp, J., ALLISON, S.: ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clin. Nutr. 22;4:415421, 2003. [68] STRATTON, R. J., HAcKSTON, A., LONGmORE, D. et al.: Malnutrition in hospital outpatients and inpatients: prevalence, concurrent validity and ease of use of the malnutrition universal screening tool (MUST) for adults. British Journal of Nutrition 92:799-808, 2004. [69] VELLAS, B., GUIGOZ, Y.: The Mini Nutritional Assessment (MNA) and its use in grading the nutritional state of elderly patients. Nutrition 15:116-122, 1999. [70] Sebinko Szvetsg, Konszenzus anyag, 2006. [71] Sebinko Szvetsg, Konszenzus anyag, 2005.

28. Kzremkds eszkzs vizsglatoknl I. A kpalkot diagnosztika alapjai

PROF. DR. BOGNER PTER, DR. ZMb KATALIN

Izotpos kpalkots
Az izotpos kpalkot eljrsok sorn ksztett kpek a szervezetbe juttatott radioaktv anyag megoszlst tkrzik. Egy elem radioaktv izotpja alkalmas vivmolekulhoz ktve (radiofarmakon) a szervezetben ugyangy viselkedik, mint a nem radioaktv molekula, azaz rszt vesz a szervek normlis vagy kros mkdsben, gy a szervek mkdse lthatv tehet. Ezeket a kpeket elssorban gamma-kamerval, az utbbi vtizedekben SPECT-tel is (single photon emission tomograph) detektlhatjuk. A gamma-kamera a gamma-fotonokat emittl radioaktv forrsrl kszt kpet, nmileg hasonlkppen a fnykpezgphez, ugyanakkor a rntgenkp ksztsvel is szmos hasonlsgot mutat. A gamma-kamera fbb alkotrszeit a 28-1. bra mutatja. Minden alkotrsz specikus feladatot lt el azon clbl, hogy a gammafoton-kpet fny-kpp alaktsa, majd ezt a fny-kpet megfelel mdon megjelentse. Az els alkotrsz a kollimtor, melynek feladata, hogy csak a betegbl merlegesen kilp kpalkotsra alkalmas gamma-fotonokat engedje a szcintillcis kristlyhoz, a szrt sugarzst pedig elnyelje. A szcintillcis kristly abszorbelja a gamma-fotonokat s azokat fnyfotonn konvertlja. A kristly ellenkez oldaln megjelen fny-kp intenzitsa (fnyessge) rendkvl alacsony, ezrt ezt kzvetlen mdon nem ltnnk. Ezrt kell egy fotoelektron-sokszoroz rendszert alkalmazni, melynek kt specikus feladata van: egyrszt a fny-kpet elektromos pulzuss alaktja, majd ersti, msrszt az elektromos pulzust lokalizlja. A fotoelektron-sokszorozbl kimen elektromos jel hrom sszetevbl ll, melyek kzl az egyik a gamma-foton energijt reprezentlja, a msik kt elektromos jel pedig a kp terletn lokalizlja az elz jel pozcijt. A foton energijt

reprezentl elektromos jel egy gynevezett jelanaliztorba megy, mely segt az energiaspektrum megfelel rsznek megjelentsben. A jelanaliztorbl szrmaz informci tovbbi szmtgpes feldolgozst is lehetv tesz. A gamma-kamera ltal ellltott kp viszonylag alacsony trbeli felbonts, az adott szerv/elvltozs alakjnak, nagysgnak korltozott megtlst teszi lehetv. A felbontkpessg fgg magtl a detektl mszertl s a vizsglt szerv/ elvltozs mrettl, elhelyezkedstl, a radiofarmakon-dsts mrtktl. Ugyanakkor az izotpdiagnosztikai mdszerek rendkvl rzkenyek, mr kis mret elvltozs kimutathat, ha intenzven dstja a radiofarmakont, s a funkcionlis vltozs megelzi a morfolgiai eltrst. Fontos jellemz tovbb, hogy szmos lettani s krlettani folyamat kvethet, teht az izotpdiagnosztika elssorban funkcionlis informcit kzvett, nem strukturlis, ill. anatmiai rszleteket. A gamma-kamers kpalkots mellett az izotpdiagnosztiknak (jabban nukleris medicinnak nevezik, mivel szmos radioterpis alkalmazst is tartalmaz) kt msik fontos eszkzt fejlesztettk ki az utbbi vtizedekben, a SPECT s a PET eljrst. SPECT. Ez tbb, 2 vagy 3 gamma-kamera detektorfejet forgat el a vizsglt testrsz krl, s az gy sszegyjttt adatokbl 2D keresztmetszeti kpeket vagy akr 3D kpeket rekonstrul. PET (pozitronemisszis tomogra). Specilis pozitron(pozitv elektron) kibocst radioizotpokat tud detektlni. A kibocstott pozitron igen rvid utat tud megtenni a szvetekben, hiszen egy elektronnal tallkozva megsemmislsi (annihilci) sugrzs sorn mindkett megsznik, ill. talakul kt nagy energij gamma-fotonn, melyek egymsra 180-ot bezrva indulnak tovbb az annihilci helyrl. A PET-kamera gyrszeren elhelyezked detektorokat tartalmaz, melyek a keletkezett kt fotont - amelyek nagyon rvid idn bell rik el a szemben elhelyezked detektorokat - detektlni tudjk, s a kszlk egy specilis ramkr segtsgvel a megsemmisls pontos lokalizcijt is meg tudja hatrozni. (A PET teht ktfotonos, mg a SPECT egyfotonos emisszis komputer-tomogra.) Napjainkban a kpalkot diagnosztikban egyre inkbb teret hdt a fzis eljrs, amikor ktfle kpalkot modalits segtsgvel ksztnk felvteleket, erre alkalmas n. hibrid mszerekkel. Ma mr a SPECT- s PET-kamerkat is kombinljk

28-1. bra. A gamma-kamera kpalkotsa

638

Az polstudomny tanknyve

28. fejezet Kzremkds eszkzs vizsglatoknl I. A kpalkot diagnosztika alapjai

639

rtg-foton alap komputer-tomogrval (CT, innen a PET/CT, SPECT/CT, st kszlben van mr PET/MR is), gy lehetsg van a beteg elmozdulsa nlkl ugyanabban az idben s pozciban SPECT-, PET- s CT-felvtelek ksztsre, mely utn a klnbz felvteleket fuzionlni lehet. Ezek a fuzionlt kpek tartalmazzk a pontos funkcionlis (SPECT, PET) s strukturlis (CT) informcit is. A szveteket felpt atomok kzl tbbnek is van pozitronsugrz radioaktv alakja, ezeket valamely szerves molekulba beptve a szervezetbe juttathatjuk, gy tanulmnyozni tudjuk a klnbz anyagcsere-folyamatokat, a hormonok szintzist, egyes szervek vrelltst stb. A leggyakoribb jell atom a uor (F-dezoxiglukz), de a C, N, O atom is jellhet. A jellt glukzmolekula a szervezetben zajl cukormetabolizmusrl informl, mely pl. jellegzetes mdon vltozik, azaz fokozdik a daganatos szvetekben.

Vizsglati tpusok
Statikus szcintigrk. A radiofarmakon eloszlst vizsgljuk egy adott szervben, a radiofarmakon beadsa utni optimlis idpontban (a vizsgland szerv funkcijtl fgg) klnbz irny szummcis vagy rtegfelvteleket (SPECT) ksztve (morfolgia). - Pozitv szicintigra: az aktivits krlrt emelkedse (dsuls) a kros jelensg. - Negatv szcintigra: az aktivits krlrt hinya (foklis defektus) a kros jelensg. Dinamikus vizsglatok. Sorozatfelvtel a radiofarmakon beadstl kezdden egy adott idintervallumban, az id-aktivits grbkbl szmszer paramterek kalkullsa (funkci).

28-2. tblzat. Radionuklid dzisa az egyes vizsglatokban Farmakon makro-albumon tallium-klorid, metoxi-izobutil-izonitril (MIBI), tetrofosmin hexametiln-propilnamin-oxim (HM-PAO) dietiln-triamin-penta-ecetsav (DTPA) Izotp Tc-99m Tl-201 Tc-99m Tc-99m Tc-99m Dzis 15-200 MBq 74 MBq 600 MBq 800 MBq 600 MBq Vizsglt szerv tdperfzi szvizom-perfzi agyi vrtramls tbb szerv (szv, csont, vese stb.) perfzija Vizsglat neve tdszcintigrfia nyugalmi s terhelses szvizom-perfzi agyperfzi dinamikus perfzis vizsglatok

A szervek vrelltsn alapul vizsglatok

Egyes betegsgekben a szervek vrtramlsa megvltozik, legtbbszr a normlishoz kpest cskken. Az alkalmazott radiofarmakon aktivitsa a beteg r elltsi terletn alacsonyabb (28-2. tblzat).

Mtt eltt specilisan az egyes tdrszek betsszmnak szmtgpes meghatrozsval a mtt utni maradk funkci becslse. Krnikus obstruktv tdbetegsgekben (copd) a perfzi regionlis vltozsnak kimutatsa. Beteg-elkszts Nem szksges. Pulmonalis embolia lehetsgnek fennllsakor a beteg fekve szlltand.

Az izotpos vizsglatok ltalnos jellemzi

Szervspecikussg : jell izotp (99mtc) + hordoz. Egy adott szerv vagy szervrendszer funkcijn alapul
nak. Knnyen kivitelezhetk (ltalban egy intravns injekcit adunk). Klnsebb elksztst nem ignyelnek (hgyomrossgra csak egyes gastrointestinalis vizsglatoknl van szksg). Szvdmnymentesek, kockzatuk minimlis (allergia nem fordul el). rzkeny, de aspecikus mdszerek. Terpia kvetsre is alkalmasak.

Sugrvdelem
Legfontosabb alapelv az n. ALARA-elv (As Low As Reasonable Achievable), azaz a sugrterhels az sszeren elrhet legalacsonyabb legyen. Becslni kell a kockzat-vrhat haszon arnyt. Ennek alapja a vizsglatok megfelel indikcija, a feleslegesen elvgzett vizsglat okozza a legnagyobb sugrterhelst. ltalnos irnyelvek: terhessgben csak kivteles esetben vgznk izotpvizsglatot (pl. perfzis tdszcintigra pulmonalis embolia gyanja esetn). Gyermekeknl klnsen nagy krltekintssel, testslykilogrammra szmtott dzisokkal vgezzk a vizsglatokat.

PERFZIS TDSZCINTIGRFIA (28-2. bra a, b)

Alapelv Az intravnsan adott, gamma-sugrz izotppal jelzett fehrjeszemcsk elakadnak a td prekapillris rendszernek egy rszben (mivel a szemcsemret a prekapillris arteriolk mretnl nagyobb), a td perfzijnak mrtkvel arnyos eloszlsban. gy a td vreloszlsnak aktulis llapott jelzi. Indikcik: Pulmonalis embolia gyanjakor a perfzis defektusok szmnak, lokalizcijnak, kiterjedsnek meghatrozsa, rntgen- s inhalcis vizsglattal kiegsztve az embolia valsznsgnek megtlse. Korbbi szcintigrammal sszehasonltva recidv embolia kimutatsa, a terpia nyomon kvetse.

NYUGALMI S TERHELSES SZVIZOM-pERFZIS VIZSGLAT

(28-3. bra a, b) Alapelv A szvizomzatnak, ezen bell a legnagyobb vrellts bal kamrnak a regionlis relatv vrellts-vizsglata olyan radiofarmakonnal, mely a szervekben a vrelltssal arnyosan dsul, gy a cskkent vrellts, azaz ischaemis (vagy nekrotizlt) szvizomterletek radiofarmakon-felvtele a normlis szvizomterletekhez kpest cskken. A terhelses vizsglat sorn a myocardialis ischaemit mutatjuk ki. A normlis vrellts bal kamra terlet vrelltsa zikai vagy gygyszeres terhelsre egyarnt 3-4-szeresre n, mg az 50%-nl nagyobb mrtkben beszklt koszorerek ltal elltott terlet vrelltsa csak kismrtkben fokozdik. A nyugalmi szvizom-szcintigrval a hegszvet s a slyos nyugalmi ischaemia dif-

Radiofarmakonok (28-1. tblzat)

Az alkalmazott izotpok dzisa a klnbz vizsglatoknl meghatrozott, mrtkegysge a megaBecquerel (MBq). 1 Becquerel = 1 bomls/secundum. 1 MBq = 106 bomls/secundum. (BECQUEREL francia tuds volt a radioaktivits felfedezje.)

28-1. tblzat. A leggyakrabban alkalmazott radionuklidok az izotpdiagnosztikban Izotp Tc-99meta Tl-201 I-131 I-123 Ga-67 In-111 F-18 Energia (keV) 141 68-80 364 159 93, 185, 300 172 b+ Felezsi id 6.03 h 73.1 h 8 nap 13 h 78.1 h 2.81 nap 109 min Vizsglat agy, pajzsmirigy, szv, td, mj, csont, vese stb. szvizom pajzsmirigy diagnosztika + terpia pajzsmirigy tumorkeress gyullads tumorkeress immunoszcintigrfia PET Elllts genertor ciklotron reaktor ciklotron ciklotron ciklotron ciklotron

28-2. bra a, b. Tdszcintigram a) Negatv tdszcintigram, b) Perfzis defektusok a bal tdben

640 a

Az polstudomny tanknyve

28. fejezet Kzremkds eszkzs vizsglatoknl I. A kpalkot diagnosztika alapjai

641

Epilepszis fkusz mtt eltti meghatrozsa (esetleg

ictalis roham kzben - vgzett vizsglattal). Demenciagyan. Traums agyi srls. Gyulladsos agyi betegsgek. Agyhall megllaptsa.

tn (rst passage vizsglat), bal-jobb shunt lokalizcija, detektlsa s kvantikcija. Veseperfzi a ktoldali a. Renalis kzti eltrs vizsglatra renalis hypertonia gyanja esetn. Hromfzis csontszcintigra akut s krnikus osteomyelitis, primer s szekunder csontdaganatok vizsglatra. Beteg-elkszts A bolusban val beadshoz j llapot, lehetleg cubitalis vna szksges. A pangatshoz vrnyomsmrt kb. 100 Hgmm-re pumplnak fel.

28-3. bra a, b. Szvizom-perfzis vizsglat (SPECT felvtel) a) Normlis bal kamra perfzi, b) Anterior cscsi perfzis defektus

Beteg-elkszts A vizsglat eltt a beteg kerlje nagy mennyisg koein, kla, energiaital, alkohol fogyasztst, a dohnyzst s az agyi vrtramlsra hat gygyszerek szedst. Meg kell gyzdni arrl, hogy a beteg a vizsglat vgig kpes az egyttmkdsre.

DINAMIKUS pERFZIS VIZSGLATOK

(28-5. bra a, b) A szervezetbl gyorsan kirl radiofarmakon bolusban (kis volumenben, hirtelen, elzetes vns pangats utn) val beadsa utn a klnbz szervek vrtramlsa jl vizsglhat. A vizsglat csak szmtgp segtsgvel vgezhet, mivel 1-2 percen keresztl 0,5-1 msodpercenknt kell a kpeket rgzteni az utlagos kvantitatv rtkels rdekben. A kapott id-aktivits grbken a belpsi id, a maximlis aktivits elrsi ideje (T maximum), a grbe leszll szrn a maximum 50%-nak elrsi ideje, felezsi id (T 1/2) szmthat, ezzel pedig a perfzi dinamikja jellemezhet. Indikcik: A szv- s a tdkerings tanulmnyozsa, keringsi idk szmtsa jobb szvfl, bal szvfl betegsgek ese-

ferencilsa a cl, mely regionlis aktivitskiessknt vagy jelents fok aktivitscskkensknt jelentkezik. Indikcik: Ischaemis szvbetegsg diagnzisa (ischaemia kiterjedse, slyossga, lokalizcija). Rizikbecsls (ischaemis szvbetegsg slyossga, beteg letkiltsnak becslse. Revascularisatis beavatkozs eredmnyessgnek lemrse (koronarogra, PTCA utn). letkpessg-vizsglat: myocardialis infarctus utni llapotban a revascularisatis beavatkozs szksgessgnek eldntse, globlis vagy regionlis bal kamra funkci krosodssal jr esetekben. Beteg-elkszts A beteget fel kell vilgostani a terhels veszlyeirl, annak elhrtsi lehetsgrl. A j minsg kp nyerse rdekben Tl-201-val val vizsglatnl a beteg hgyomri llapota szksges. Ergometris terhelsnl bta-blokkolk adsnak legalbb 24 rs felfggesztse szksges. Gygyszeres (Dipiridamol) terhelsnl a teollin-, koeintartalm szerek tpllk vagy gygyszerek 12 rnl tartsabb kerlse szksges. Tar-

ts hats nitrt adsa is kerlend. A radiofarmakon beadsa utn az epehlyag kontrahltatsra, a radiofarmakon beleken trtn thaladsnak gyorstsra zsros tartalm tel (tej, csokold), rostos folyadk fogyasztand.

A test vrtartalmnak jellsn alapul vizsglatok

(28-3. tblzat) Egyes betegsgekben a szervek vrtartalma megvltozik, n vagy cskken, gy az adott elvltozs a vrtartalom vltozsa alapjn kimutathat.

AGYpERFZIS VIZSGLAT
(28-4. bra a, b) Az agyi vrtramls vizsglatra a leggyakrabban hasznlt radiofarmakon a 99mTc-vel jellt HM-PAO. A molekula lipol, gy knnyen tlp az p vr-agy gton, agyszveti eloszlsa agyi perfzijval arnyos, a lipol-hidrol talakulst kveten az agyszvetben rkon keresztl stabil marad, redisztribci nem lp fel. Indikcik: Akut s krnikus cerebrovascularis megbetegedsek. rtkes informcikat nyjthat akut stroke-ban a komplikcikra, a kimenetelre vonatkozlag, segthet a kezelsi stratgia kivlasztsban. Krnikus cerebrovascularis betegsgben a funkcionlis rezerv kapacits becslse segthet eldnteni az rsebszeti beavatkozs szksgessgt.

EKG-KApUZOTT BAL KAMRAI FALMOZGS S EJEKCIS

FRAKCIS VIZSGLAT

(28-6. bra a, b) Alapelv A Tc-99m-pirofoszft a sajt kering vrsvetestekhez (vvt) ktdik, a vrtartalomban trtn egyenletes eloszlsa utn, azaz ekvilibriumban vgezzk a felvtelt, a betegre EKG-kszlk elvezetseit helyezve. Az EKG R-hullm idpont-

28-5. bra a, b. Dinamikus perfzis vizsglat a) Szv rst passage vizsglata, b) 3 fzis csontszcintigra 28-3. tblzat. A vrtartalom jellsn alapul vizsglatok Farmakon 28-4. bra a, b. Agyperfzis vizsglat a) Negatv agyperfzis vizsglat (SPECT felvtel), b) Jobb oldali occipitalis perfzis defektus (SPECT/CT felvtel) Sajt vvt-k Sajt vvt-k Izotp Tc-99m Tc-99m Dzis 600 MBq 600 MBq Vizsglt szerv szv vrtartalma mj vrtartalma Vizsglat neve EKG-kapuzott bal kamrai falmozgs s ejekcis frakci mjvrtartalom

642

Az polstudomny tanknyve

28. fejezet Kzremkds eszkzs vizsglatoknl I. A kpalkot diagnosztika alapjai

643

28-7. bra. Kolloidlis mjszcintigra (fels metszetsorok) s mjvrtartalom (als metszetsorok;) SPECT vizsglat sszehasonltsa haemangioma esetn

28-6. bra a, b. EKG-kapuzott bal kamrai falmozgs- s ejekcis frakcis vizsglat a) Normlis bal kamra funkci; ejekcis frakci: 64,1%, normlis, b) Bal kamrai cscsi paradox pulzci; ejekcis frakci: 25,1%, beszklt

A parenchyma sejtjeiben dsul radiofarmakonokkal vgzett vizsglatok

Egyes betegsgek a szerven bell a parenchymasejteket elpuszttjk, gy az azokban dsul radiofarmakon aktivitsa az elvltozs lokalizcijban alacsonyabb lesz (negatv szcintigra).

Indikcik: Pajzsmirigygb jellegnek vizsglata, hideg, meleg vagy forr gb kimutatsa (28-8. bra a, b). Rendellenes helyzet pajzsmirigyszvet keresse. Hyperthyreosis dierencildiagnzisa. Beteg-elkszts: Ha csak kizrlag a szcintigram elksztse a vizsglat clja, a pm tlmkdst gtl szereket (propylthiouracil, methimazol) nem kell kihagyni. Amennyiben jd- vagy 99mtc-pertechnett-trols vizsgland s szcintigram is kszl, kt nappal elbb ki kell hagyni a hormonszintzist gtl gygyszert. A pajzsmirigyhormonok szedst, mind a szcintigra, mind a trolsvizsglat eltt abba kell hagyni, a thyroxint (t4) 4 httel, a trijdthyronint (t3) kt httel a vizsglat eltt. A jdtartalm gygyszereket s gygyhats ksztmnyeket, a nagy jdtartalm teleket a vizsglat eltt 4 htig kerlni kell.

jt a szmtgp rgzti, ez szinkronizlt kpfelvtelt tesz lehetv (kapuzs). Szmtgpes adatfelvtel nagyszm (tbb szz) szvciklus tlagolsval 16 vagy 32 kpbl ll virtulis szvciklust hoz ltre. A 30-os bal ells ferde (LAO 30) nzetben a vgdiastols s vgsystols kpekbl szmtott globlis s regionlis ejekcis frakci meghatrozst, bizonyos paramterek (mozgs amplitdja, fzisa) kpi megjelentst teszi lehetv. A falmozgszavarok megtlsre a vizsglatot 70-os bal ells ferde (LAO 70) nzetben is elvgezzk. A vizsglat elvgezhet nyugalomban, zikai vagy gygyszeres terhels kzben. Indikcik: Bal kamra funkci megtlse nyugalomban vagy terhels alatt. Akut myocardialis infarctus utn a prognzis megtlse a terpis beavatkozs tervezse eltt. Idlt ischaemis szvbetegsgnl a bal kamra teljestkpessgnek meghatrozsa. Kardiotoxikus gygyszerek (doxorubicin) adsa eltt s terpia kzben. Myocarditis, dilatlt vagy hypertrophizlt cardiomyopathia esetn. Szvbillenty-betegsgben bal s jobb kamrai volumen s ejekcis frakci. Szvtranszplantci utn a bal kamra funkci megtlse, rejekci felismerse s monitorozsa.

Beteg-elkszts A vizsglat kontraindikcija az arrhythmis szvmkds, teht a sinusritmus helyrelltsa s fenntartsa fontos, amennyiben lehetsges.

MJVRTARTALOM-SZCINTIGRFIA (28-7. bra)

Alapelv A beteg 99mTc-jelzett sajt vrsvrtesteinek aktivitst a mjon bell, azaz a mjbeli trfoglal folyamat vrtartalmt vizsgljuk. A cavernosus haemangioma aktivitstartalma progresszven fokozdik, a ksi felvteleken nagyobb, mint a korbbiakon. Az rtkelst a kolloidlis mjszcintigrn (lsd ksbb) jelzett foklis parenchymadefektussal sszehasonltva vgzik. Indikcik: A mjban radiolgiai kpalkot mdszerrel kimutatott trfoglal folyamat cavernosus haemangioma voltnak igazolsa, ill. Kizrsa. Dierencils primer mjdaganat, metastasis, cysta, fnh kztt (jelentsge az uh, ct, mri elterjedsvel cskkent). Beteg-elkszts Nem szksges. gyelni kell a vrsvrtestjelzst befolysol gygyszerekre.

PAJZSMIRIGY-SZCINTIGRFIA
Alapelv Az n. csapdba ess (aktv transzport a pajzsmirigy acinussejtjeibe) jelensgn alapul, a pajzsmirigy funkcijnak s morfolgijnak (alak, nagysg, elhelyezkeds, a tapinthat gbk funkcija) megtlsre alkalmas egyszer vizsglmdszer. A radiofarmakon iv. beadsa utn 20 perccel anterior irny felvtelt ksztnk a nyakrl, szksg esetn SPECT vagy SPECT/CT felvtellel kiegsztve.

28-4. tblzat. Szcintigrfia a parenchymasejteket krost betegsgekben Farmakon Pertechnett Kolloidok Imino-diacett (HIDA) Dimerkapto-szukcinilamid (DMSA) Dietiln-triamin-penta-ecetsav (DTPA) Merkapto-acetil-triglicil (MAG3) Izotp Tc-99m Tc-99m T-99m Tc-99m Tc-99m Dzis 37-74 MBq 150-200 MBq 150-200 MBq 150-200 MBq 400 MBq 200 MBq Vizsglt szerv pajzsmirigygbk mj, lp RES-sejtek mj poligonlis sejtek vese tubularis sejtek vese glomerularis sejtek vese tubularis sejtek Vizsglat neve pajzsmirigy-szcintigrfia mj-, lpszcintigrfia hepatobiliaris szcintigrfia veseszcintigrfia veseperfzi s kamerarenogrfia

644

Az polstudomny tanknyve

28. fejezet Kzremkds eszkzs vizsglatoknl I. A kpalkot diagnosztika alapjai

645

28-8. bra a, b. Pajzsmirigy-szcintigra a) Pajzsmirigy hideg gb b) Pajzsmirigy forr gb

a
28-10. bra a, b. Hepatobiliaris szcintigra a) Normlis hepatobiliaris dinamika, b) Vater-papilla-szklet

Vannak olyan jdot tartalmaz diagnosztikumok (pl.

Lymphographis kontrasztanyag gygyszerek (amiodaron), amelyek hossz hnapokon t retineldnak a szervezetben lehetetlenn tve rtkelhet szcintigram felvtelt, a trolsvizsglat elvgzst.

Mj- s lpbetegsgekhez trsul cytopenia (hypersplenia) tisztzsa. Jrulkos lp kimutatsa. Beteg-elkszts Klnsebb tennival nincs, hgyomrossg nem szksges.

Foklis nodularis hyperplasia (fnh) vizsglata (specilis

protokoll alapjn). Beteg-elkszts A vizsglatot 4 rs koplals utn, hgyomorra vgzik. Amennyiben a beteg tbb mint 24 rn tl koplalt vagy teljes mestersges tpllst kap, az epehlyag gyakran nem teldik, ilyenkor a nem-teld epehlyag lpozitiv lelet megelzsre sincalide (CCK-analg) elkszts szksges.

KOLLOIDLIS MJ-, LpSZCINTIGRFIA (28-9. bra)

Alapelv Az intravnsan adott 99mTc-jellt radiokolloidok gyors fagocitzis rvn a reticuloendothelialis (RES) sejtekbe (mjba, lpbe, csontvelbe) jutnak, ezrt azokkal mj-, lpszcintigra vgezhet. Indikcik: Intrahepaticus trfoglal folyamatok (primer mjdaganat, metastasis, cysta, haemangioma). Focalis nodularis hyperplasia (fnh) gyanja. Parenchyms mjbetegsgek. Portoszisztms shunt-kpzds megllaptsa, mrtknek becslse, ismtelt vizsglattal a progresszi megllaptsa. A lpfunkci vizsglata.

HEpATOBILIARIS SZCINTIGRFIA (28-10. bra a, b)

Alapelv Az iminodiacett (IDA) klnbz szrmazkait a hepatocytk a bilirubinhoz hasonlan kivlasztjk, gy azok az epeutakba, majd a duodenumba, azutn a belekbe jutnak. A mdszerrel a mj epeelvlaszt tevkenysge, az epeelfolys s az epe tja non-invaziv mdon vizsglhat. Az epehlyag sszehzdsnak kimutatsra vizsglat kzben Sorbitolt itatunk a beteggel. A kapott id-aktivits grbk alapjn a klnbz mjrszek dinamikjnak paramterei (T max., T 1/2), az epehlyag ejekcis frakcija, rlsi sebessge szmthat. Indikcik: Epeelfolysi akadlyozottsg klnbz forminak kimutatsa s dierencilsa cholecystectomizlt betegnl. Biliodigestiv anastomosisok tjrhatsgnak vizsglata Akut cholecystitis gyanja. Krnikus cholecystitisben az epehlyag-mkds vizsglata. Epekzzs eltt az epehlyag kontraktilitsnak vizsglata. Epehlyag-dyskinesis vizsglata. Epecsorgs, epesipolyok kimutatsa. Eps reux (duodenogastricus, gastrooesophagealis eps reux) vizsglata. Epeti fejldsi rendellenessgek (caroli-betegsg, choledochus-cysta) vizsglata. jszlttkori srgasg dierencildiagnosztikja. Transzplantlt mj vizsglata (szvdmnyek: rejekci, epecsorgs, obstrukci).

la. A szcintigra f clja a hgyti fertzsek kvetkeztben a vesekregben kialakul kros elvltozsok kimutatsa. A szcintigrn brzold lzik nem specikusak, mert hasonl megjelens elvltozst tallhatunk tlyog, cysta, ketts vese, hydronephrosis esetn is: az ultrahang s a DMSA szcintigra kombincijval jobban dierencilhatunk az emltett krkpek kztt. Kifejezett hydronephrosis esetn a radiofarmakon a vese regrendszerben akkumulldhat, ezzel megneheztve a vesekreg kpeinek rtkelst. Indikcik: Foklis veseparenchymakrosods kimutatsa. Vesekrosods kimutatsa 6 hnappal a lezajlott akut pyelonephritist kveten. Akut pyelonephritis kimutatsa

VESESZCINTIGRFIA (28-11. bra a, b)

Alapelv A dimerkapto-szukcint (DMSA) a vese tubulris sejtjeiben dsul, gy a veseparenchyma brzolsra alkalmas moleku-

28-9. bra. Kolloidlis mjszcintigra. Foklis parenchymadefektus a jobb lebeny fels szln

28-11. bra a, b. Veseszcintigra a) Normlis veseszcintigram, b) Bal oldali roncsvese

646

Az polstudomny tanknyve

28. fejezet Kzremkds eszkzs vizsglatoknl I. A kpalkot diagnosztika alapjai

647

Jrulkos rendellenessgek kimutatsa: ketts vese, kis

vese, patkvese. Ektpis vese kimutatsa. Nem mkd multicysts vese bizonytsa. A kt vese funkcijnak szzalkos sszehasonltsa (kvantitatv rtkels). Beteg-elkszts hgyomrossgra nincs szksg. Fontos a beteg jl hidrlt llapota. A vizsglat eltt 1 rval 3-5 dl folyadk fogyasztsa szksges. Csecsemknl elzetes iv. kanl beltetse szksges.

Vesesrls. Vesetranszplantcit kveten a funkci megtlse.

Beteg-elkszts hgyomrossgra nincs szksg. Fontos a beteg jl hidrlt llapota. A vizsglat eltt 1 rval 3-5 dl folyadk fogyasztsa szksges. Csecsemknl, gyermekeknl elzetes iv. kanl beltetse szksges, mivel a radiofarmakon s a diuretikum beadsnl is mozdulatlanul kell maradnia.

28-5. tblzat. Tumor kimutatsa izotpos vizsglatokkal Farmakon NaI Izotp I-131 Dzis 74 MBq (dg) 1000-3700 MBq (terpia) 800 MBq 600 MBq 74 MBq 40 MBq 185 MBq 40 MBq 122 MBq 800 MBq 20-60 MBq 6 MBq/kg (111-555 MBq) Dst tumor tpusa differencilt pajzsmirigy-cc. Vizsglat neve pm szcintigrfia + radioterpia csontszcintigrfia tumor, metastasiskeress

Difoszfontok Metoxi-izobutil-izonitril (MIBI) Tetrofosmin Tallium-klorid Meta-jodo-benzil-guanidin (MIBG) Metil-norkoleszterin Octreotid Depreotid Humn szrumalbumin (HSA) nanokolloid Fluoro-dezoxi-glukz (FDG)

Tc-99m Tc-99m 201-Tl I-131 I-123 I-131 In-111 Tc-99m 99mTc F-18

csonttumor s -metastasisok mellkpajzsmirigy, eml stb.

VESEpERFZI S KAMERARENOGRFIA (28-12. bra a, b)

Alapelv Glomerularis ltrci (DTPA) vagy tubularis szekrci (MAG3) rvn kivlasztd radiofarmakon iv. adsval a vesefunkci, valamint a radiofarmakon vesbl val kivlasztdsa vizsglhat, a kt vese dinamikja kvantitatv adatokkal (T max., T 1/2) rtkelhet. A diuretikus vizsglat (Furosemid) dnt a funkcionlis s organikus vizeletelfolysi problmk kztt. Az n. clearance-vizsglat iv. adott radiofarmakon plazmaeltnsi grbje alapjn meghatrozott glomerularis ltrcis rta (GFR) rzkeny jelzje a vesefunkcinak. Indikcik: Veseparenchyma-elvltozsokban, melyekben rtkes a relatv funkci megtlse. Renovascularis hypertonia gyanja. Hypertonia fellpse esetn 30 v alatt s 55 v felett. Ace-gtl szerre bekvetkez funkciromls.

Tumorsejtekben halmozd radiofarmakonokkal vgzett vizsglatok

A tumorsejtek specilis tulajdonsgain (felszni receptorok, kros hormonszintzis, fokozott anyagcsere-folyamatok, fokozott proliferci) alapul vizsglatok, a klnbz tpus daganatok direkt kimutatsra.

neuroblastoma phaeochromocytoma mellkvesekreg-adenoma carcinoid, GEP tumorok tdtumorok szentinel (rszem) nyirokcsom tbbfle daganat

adrenerg receptor hormonszintzis szomatosztatinreceptor

A pAJZSMIRIGY JDTROLSA, SZCINTIGRFIA, A J- S ROSSZINDULAT pAJZSMIRIGYBETEGSGEK TERpIJA JD-131-IZOTppAL

Radiojdtrols A jd-131 gamma- s bta-sugrz izotp. A radiojdtrols mrshez (28-13. bra) a gamma-sugrzst hasznljuk fel, szmszer rtke azt mutatja meg, hogy a beteg szervezetbe juttatott jdizotp hny szzalka tallhat meg a pajzsmirigyben a mrs idpontjban. A jdizotpokkal vgzett trolsi vizsglat tkletesen szimullja a jdanyagcsert, a jd felvtelt, a hormonkpzst s a jdtartalm ksz hormon kibocstst. Fokozott a jdfelvtel, ha a mirigy jdtartalma ala-

limfoszcintigrfia cukoranyagcsere PET-tel

csony, pl. jdhinyban, de a gyors, nagymrv hormonkpzs esetben, vagyis hyperthyreosisban is fokozott a jdfelvtel. Cskkent mrtk a diagnosztikus jdizotp felvtele, ha a pajzsmirigy jddal teltett (jdtartalm gygyszerek, telek), tovbb a pajzsmirigyszvet destrukcija okozta perifris hypothyreosisban, cskkent akkor is, ha a jdfelvtelt serkent TSH hinyzik vagy biolgiailag nem teljes rtk (centrlis hypothyreosis). Indikcik: A pajzsmirigy mkdsi llapotnak megtlse A benignus s malignus pajzsmirigybetegsgek radiojdkezelse eltt s utn, a szksges aktivits kiszm-

tsa, a tnylegesen elnyelt dzis meghatrozsa.

Veleszletett hypothyreosis dierencildiagnosztikja. A pajzsmirigy gyulladsos betegsgei (thyreoiditis).

Beteg-elkszts A jdtartam gygyszerek a pajzsmirigy fokozott jdteltettsgt, ezltal a jdfelvtel gtlst okozzk. Gyakran alkalmazott jdtartalm gygyszerek: ferttlentszerek (jdtinktra, Betadine), geritriai szerek, kptetk, gygyvizek, jdtartalm multivitaminok. Az igen nagy mennyisg jdot tartalmaz amiodaron radiojdfelvtelt gtl hatsa legalbb hat hnapig fennll. A vzoldkony rntgenkontrasztanyagok alkalmazsa utn 2-4 hetet kell vrni a radiojdtrolssal. Jdszegny dita ajnlott a vizsglat eltt 714 napon t. A gtlszereket (methimazol, propylthiouracil) 2-4 nappal a vizsglat eltt ki kell hagyni. A pajzsmirigyhormonok szedst a vizsglat eltt abba kell hagyni, az L-thyroxint a trols eltt 4 httel, a trijdthyronint a trols eltt kt httel. hgyomorra kell maradni a vizsglathoz. A radiojdkapszula lenyelse eltt 4 rval s utna mg egy rn t nem szabad enni, de folyadkot fogyasztani szabad. Az tkezs akadlyozhatja a radiojd felszvdst. Pajzsmirigy-szcintigrfia 131-jddal Pajzsmirigy-szcintigrt is vgezhetnk 131-jddal, ehhez ugyancsak a gamma-sugrzst hasznljuk fel. Per os beads utn 24 rval ksztjk a felvtelt, amely technikailag a 99mTc-pertechnetttal vgzett vizsglattal megegyezik (lsd feljebb).

a
28-12. bra a, b. Veseperfzi s renogra a) Normlis veseperfzi (fels sor), normlis renogra (kzps s als sor) b) Bal oldali cskkent perfzi (fels sor), jobb oldali funkcionlis, bal oldali pyeloureteralis szklet (kzps s als sor

28-13. bra. Jdtrolsi grbk

648

Az polstudomny tanknyve

28. fejezet Kzremkds eszkzs vizsglatoknl I. A kpalkot diagnosztika alapjai

649

Radiojdterpia (28-14. bra a, b) A pajzsmirigybetegsgek kezelsre a 131-jd izotp bta-sugrzst alkalmazzuk, ennek szveti thatol kpessge 0,8 mm. A kezels 131-I-Na-jodid kapszula vagy folyadk szjon t val beadsbl ll. A felszvdott jdot a pajzsmirigy aktv transzporttal veszi fel a vrrambl. A jdot a sejtekbe a jdpumpa (Na+/I--szimporter) juttatja be. A jd a sejten a bell bepl a tirozin aminosavba, ezltal a pajzsmirigy hormonjainak alkotrszv vlik. A pajzsmirigybe juttatott terpis adag 131-jd-izotp bta-sugrzsa gtolja a pajzsmirigysejtek osztdst, az elnyelt dzistl fggen a pajzsmirigysejtek elhalst is elidzheti. A sugrhats clpontja a sejtben dnten a DNS, amelyben klnbz, csak rszben helyrellthat krosodsok keletkeznek. A radiojdkezels vissza nem fordthat hats, denitv terpia. Egyarnt alkalmas a j- s rosszindulat pajzsmirigybetegsgek gygytsra. Indikcik: Hyperthyreosis (Basedow-kr, gbs struma, autonm adenoma). Dierencilt pajzsmirigyrkok (papillaris, follicularis carcinoma). Jdfelvev metastasisok. A radioterpia utn a 131-jd gamma-sugrzst felhasznlva egsztest-vizsglatot s kiegszt SPECT- vagy SPECT/CT vizsglatot vgezhetnk a jdeloszls, ill a jdot dst maradk pajzsmirigyszvet s a tvoli metastasisok kimutatsra. Beteg-elkszts Jindulat pajzsmirigybetegsgeknl a kezels eltt az FT4-, FT3-szintet gtlszerrel lehetleg a normlis tartomnyba kell cskkenteni. A TSH maradhat szupprimlt. A methimazolt vagy propyltiouracilt a radiojdkezels eltt 2-3 nappal ki kell hagyni. Szksg esetn a radiojdterpia utn 2 httel a gtlszert ismt el lehet kezdeni, s addig kell adni, amg a radiojd hatsa be nem kvetkezik. A jdexpozcit kerlni kell (lsd elbb). Jdszegny trend a kezels eltt 2 htig. Az rhTSH (rekombinns humn TSH) adsa gbs strmk esetben

nveli a radiojdfelvtelt. A szvelgtelensget s a ritmuszavarokat kezelni kell. Fogamzsgtls szksges. Pajzsmirigyrk kezelsekor a pajzsmirigy radiojdfelvtelt a TSH fokozza, azrt a radiojdkezels eltt a TSH-szintet nvelni kell. Lehetsgei: A pajzsmirigyhormon-szubsztitci megfelel idej kihagysa. 4 httel elbb az L-thyroxin kihagysa, majd 2 htig napi 3 20 mg trijdthyronin szedse, majd a kezels eltt kt httel a trijdthyronin kihagysa. rhTSH adsa. Amennyiben a beteg folyamatosan L-thyroxin hormonptlson marad, akkor a kezelst megelz kt egymst kvet napon egy-egy ampulla (0, 9 mg) rhTSH adand. A jdexpozcit kerlni kell. A beteg vrkpe legyen rendben. Terhessg kizrand.

28-15. bra. Csontszcintigra a) Negatv csontszcintigram, b) Tbbgc patolgis dsuls

CSONTSZCINTIGRFIA (28-15. bra a, b)

Alapelv A vizsglathoz 99mTc-mal jelzett foszftanalgokat hasznlnak, mivel jl ktdnek a csonthoz s a lgyszvetekbl gyors clearance-t mutatnak. Segtsgkkel a csontrendszer metabolizmusnak krlrt vagy diz fokozdst vizsglhatjuk. A csontszcintigra nagyon rzkeny mdszer a csontbetegsgek kimutatst illeten, gyakran a hagyomnyos radiolgiai mdszereknl fl vvel korbbi diagnzishoz segt s/vagy tbb lzit mutat ki. A csontok primer daganatai felnttkorban viszonylag ritkk, de a csontmetastasisok gyakoriak (mell-, prostata-, td-, fej-nyak rk, stb.). Legkorszerbb lekpezsi md a teljes test (whole-body) csontszcintigra (a teljes csontvz planris kpei anterior s posterior nzetben). A SPECT- vagy SPECT/CT vizsglat a csontrendszer egy adott rgijnak tomogrs kpt adja. A SPECT-mdszernek magasabb a diagnosztikus specicitsa, mint a planris vizsglat, hasznlata diagnosztikus bizonytalansg esetn indokolt. Tbbfzis csontszcintigra (perfzis s vrtartalom vizsglat) hasznos lehet a csonttumorok s a gyulladsok kimutatsban (lsd perfzis vizsglatok).

Indikcik: Primer daganatok (pl. Ewing-sarcoma, osteosarcoma). Msodlagos daganatok (metastasisok). Osteomyelitis. Perthes-kr, avascularis nekrzis. Metabolikus rendellenessgek (paget-kr, osteoporosis). Protzislazuls vagy fertzs. Radioterpia eltt az osteoblasticus tevkenysg megtlse. Beteg-elkszts Nem szksges. Az injekci beadsa utn legalbb 1 liter folyadk elfogyasztsa ktelez a httraktivits cskkentsre. Kzvetlenl a vizsglat eltt a hlyagot ki kell rteni.

(MIBI) s a tetrofosmin a proliferatv szvetek mitokondriumaiban dsul. A tumorok kimutatsban ugyancsak alkalmazott 201-tallium-klorid a Na-K-pumpval jut be a a sejtekbe. Ennek alapjn mindhrom radiofarmakon alkalmas egyrszt a myocardium (lsd szvizomperfzis vizsglat), msrszt az aktvan nvekv tumoros szvetek vizsglatra is. Kt gyakori alkamazsi terlet a mellkpajzsmirigy-adenomk s az emldaganatok aspecikus kimutatsa. Mellkpajzsmirigy-szcintigrfia (28-16. bra a, b) Alapelv A hyperparathyreosis jellemzje a mellkpajzsmirigy-hormon (parathormon) fokozott termelse. A parathormon tltermelse nveli a szrum ionizlt kalcium szintjt s cskkenti a foszforszintjt, nveli a vizelettel rtett kalcium mennyisgt. A hyperparathyreosis lehet primer s szekunder, oka az esetek tbbsgben adenoma. A hyperparathyreosis gyakran tnetmentes s csak a szrumkalcium emelkedett volta irnytja r a gyelmet. A kimutatst szubtrakcis mdszerrel vgzik: a 99mTc-MIBI a pajzsmirigyben s a mellkpajzsmirigy-adenomban is dsul, a 99mTc-pertechnett azonban csak a pajzsmirigyszvetben (lsd pajzsmirigy-szcintigra). A kt digitlis

ASpECIFIKUS RADIOFARMAKON-DSULS KLNBZ

TUMOROS SZVETEKBEN

A 99mTc-MIBI s a 99mTc-tetrofosmin a techncium kis kationkomplexei, amelyek a szvizomban s a klnbz daganatokban halmozdnak. A felvtel a fokozott anyagcservel s a sejtprolifercival kapcsolatos. A metoxi-izobutil-izonitril

28-14. bra. Radiojd-terpia a) Maradk pajzsmirigy nagy dzis radiojd-terpia utn (SPECT/CT felvtel) b) Jdfelvev metastasis a bal medenceflben (SPECT/CT felvtel)

28-16. bra. Mellkpajzsmirigy-szcintigra a) Jobb oldali mellkpajzsmirigy-adenoma (ksi szubtrakcis felvtel) b) Jobb oldali mellkpajzsmirigy-adenoma (SPECT/CT felvtel)

650

Az polstudomny tanknyve

28. fejezet Kzremkds eszkzs vizsglatoknl I. A kpalkot diagnosztika alapjai

651

kp kivonsa (szubtrakci) utn jl lthatv vlik a tlmkd mellkpajzsmirigy-szvet, amelynek mtt kzbeni megtallst elsegtheti intraoperatv gamma-szonda hasznlata (lsd szentinel nyirokcsom vizsglatok). A kismret vagy ektpis adenomk kimutatsa SPECT/CT kszlkkel eredmnyesebb lehet. Indikcik: A tlmkd mellkpajzsmirigy-szvet lokalizlsa mtt eltt. A tlmkd mellkpajzsmirigy lokalizlsa perzisztl vagy rekurrl esetekben. Ektpis mellkpajzsmirig-adenoma lokalizlsa. Beteg-elkszts A szubtrakcis mdszernl a pajzsmirigy kell izotpfelvtelnek biztostsa rdekben ki kell hagyni a pajzsmirigyhormonok szedst legalbb 1 hnappal elbb, kerlni kell a jdexpozcit (kontrasztanyagok adst kveten 1 hnapot kell vrni, az amiodaron kihagysa utn 1 vet). Biztostani kell, hogy a beteg a pajzsmirigy- s mellkpajzsmirigy-szcintigram ksztsekor azonos pozciban legyen. Szcintimammogrfia (28-17. bra a, b) Alapelv Az emlszcintigra nem invazv diagnosztikus mdszer, amely ltalnos informcit nyjt a tumor letkpessgrl s sejtllomnyrl. Tbbfle radioaktv anyagot is alkalmazhatunk az eljrs vgzshez (lsd elbb). Ezeken kvl a 99mTc-MDP-t szintn ajnljk a mellrk vizsglatra, az egybknt is elvgzend csontszcintigra kiegsztseknt. Az emlben lv elvltozs mellett a radiofarmakonok dsulnak az rintett axillaris nyirokcsomkban is. Indikcik: Emlrk kimutatsa, ha a mammogra bizonytalan. Ktsges mikrokalcikci vagy parenchyms torzuls, mttetet vagy biopsit kveten.

Eml hegszvet, mammogrs vizsglattal tmtt

emlszvet esetn Implanttummal rendelkez egynekben szolglhat kiegszt eljrsknt. A rk multicentrikus, multifoklis vagy bilaterlis voltnak felismerse. Kemoterpis kezelsben a tumorvlasz megtlse s elrejelzse. Beteg-elkszts A vizsglat nem ignyel specilis elksztst.

ADRENERG RECEpTOR VIZSGLAT (28-18. bra)

Alapelv A katekolamint termel szvetek s daganatok adrenerg receptorai a noradrenalinanalg meta-jodo-benzil-guanidint (MIBG) specikusan megktik. A vegylet 131I-dal, ill. 123I-dal jellve szcintigrsan megjelenti a katekolaminban ds daganatokat (mellkvesevel), ill. a ds adrenerg beidegzssel rendelkez szerveket (szv). Indikcik: Neuroblastoma (gyermekkorban a harmadik leggyakoribb solid tumor) Phaeochromocytoma (mellkvesevel-daganat, elssorban a multiplex, ill. A malignus formkban) Neuroblastoma, malignus phaeochromocytoma, carcinoid, medullaris pajzsmirigy-carcinoma nagy dzis 131 i-mibg-radioterpija eltt a ktds mrtknek megtlsre. Szvizom-beidegzs vizsglata elssorban kamrai ritmuszavarok s transzplantlt szv esetn. Beteg-elkszts A pajzsmirigy blokkolsa szksges, mivel a jdizotpok ott dsulnak. Felnttnek a beads eltt hrom napon keresztl napi 3 30 csepp Lugol-oldat adand (csecsemnek napi
28-18. bra. Jobb oldali phaeochromocytoma a) Statikus felvtelek, b) SPECT/CT felvtel

3 1 csepp, gyermekkorban az letkorral arnyosan tbb). Az a-blokkol gygyszerek, labetolol, Ca-antagonistk, triciklikus antidepressznsok, szimpatomimetikumok (pl. ephedrin) a vizsglat eltt elhagyandk.

nismus) nem okozzk az ellenoldali mellkvese aktivitsfelvtelnek cskkenst, ezrt a vizsglatot per os kortikoszteroid(pl. Oradexon, Medrol) szuppressziban vgezzk. Ilyenkor a normlis kregllomny nem veszi fel a radiofarmakont, a patolgis hormontermels azonban nem szupprimlhat. Indikcik: Cushing-szindrma htterben egyoldali adenoma vagy ktoldali hyperplasia van-e. Conn-szindrma esetben aldosteronoma vagy ktoldali hyperplasia van-e. Szexulhormon-tltermelssel jr krkpekben a funkcionl kplet lokalizlsa. Mtt utni rezidulis kregszvet vagy recidva kimutatsa. Incidentaloma kimutatsa. Beteg-elkszts A radiofarmakon 131-jddal jellt, ezrt megegyezik a 131 I-MIBG-hez szksges elksztssel (lsd elbb).

MELLKVESEKREG-SZCINTIGRFIA (28-19. bra a, b)

Alapelv A mellkvesekreg mineralokortikoidokat, glukokortikoidokat s androgn hormonokat termel. A szintzis kiindul szubsztrtja a koleszterol. A radioaktiv jellt 131I- metilnorkoleszterol iv. adsa utn egy httel mindkt normlis mellkvesekreg brzoldik a szcintigrs felvtelen. A hiperfunkcionl elvltozs, adenoma vagy hyperplasia korbban s intenzvebb aktivitssal jelenik meg a felvteleken. A malignus mellkvesekreg-carcinoma rendszerint alig vagy egyltaln nem vesz fel radiokoleszterolt. A glukokortikoid egyoldali fokozott termelse az ellenoldal endogn szuppresszijval jr. Egyes daganatok (aldoszterontltermels, ill. hyperandroge-

28-17. bra. Szcintimammogra a) MIBI-dsuls emldaganatban (SPECT/CT felvtel), b) MIBI-dsuls nyirokcsomkban (SPECT/CT felvtel)

28-19. bra. Jobb oldali mellkvesekreg-adenoma a) Statikus felvtelek, b) SPECT/CT felvtel

652

Az polstudomny tanknyve

28. fejezet Kzremkds eszkzs vizsglatoknl I. A kpalkot diagnosztika alapjai

653

SZOMATOSZTATINRECEpTOR-SZCINTIGRFIA
(28-20. bra a, b) Alapelv A szomatosztatin kis, ciklikus neuropeptid, az idegsejtekben s az endokrin sejtekben egyarnt jelen van, nagy srsggel fordul el az agyban, a perifris neuronokban, a hasnylmirigy endokrin sejtjeiben s a gyomor-bl traktusban. A 111 In-octerotid specikusan ktdik a szomatosztatinreceptorokhoz, legnagyobb anitssal a 2-es receptoraltpushoz. A depreotidmolekula 99mTc-mal is jellhet, ez a radiofarmakon a 2-es, 3-as, 5-s altpus receptorhoz ktdik. A neuroendokrin sejtekben van a legtbb szomatoszatinreceptor jelen, de elfordulhat egyb eredet sejtcsoportokban, gy ezek is brzoldhatnak a szcintigrs felvteleken. Indikcik: Neuroendokrin tumorok. A sympathoadrenalis rendszer daganatai (phaeochromocytoma, neuroblastoma). Ganglioneuroma, paraganglioma). Gastroenteropancreaticus tumorok (gep), (carcinoid, gastrinoma, insulinoma, glucagonoma, vipoma stb.). Medullaris pajzsmirigy-carcinoma. Kis sejtes tdrk. Dierencilt pajzsmirigyrk. Astrocytoma, meningeoma. Ophthalmopathia pajzsmirigybetegsgben. Beteg-elkszts A inaktv szomatosztatinanalg gygyszeres kezelst fel kell fggeszteni a vizsglat eltt (amennyiben az nem ellenjavallt). A rvid hatstartam molekult tartalmaz gygyszer adst elg a vizsglat eltt egy nappal abbahagyni, a hossz hats ksztmnyt 3-4 httel a vizsglat eltt el kell hagyni. A beadand radioaktv ksztmny kb. 2%-a mjon t rl, az esetleges artefactumkpzds miatt szjon t enyhe hashajt adst krjk, egy nappal a vizsglat eltt s alatt. Bsges

folyadkbevitel szksges, legyen a beteg kellen hidrlt llapotban egy nappal vizsglat eltt s utn is.

SZENTINEL NYIROKCSOM VIZSGLAT (28-21. bra)

Alapelv Szentinel nyirokcsom (SN) hipotzis: a primer tumor leszakadt daganatsejtjei nem vletlenszeren, hanem meghatrozott ton, szablyszeren rik el nyirokramlssal az els drenl nyirokcsomt. Ez a nyirokrgi kapujban ll, a regionlis tttkpzdsnek elsknt kitett nodus - a szentinel (rszem) nyirokcsom. Bebizonyosodott, hogy ha az rszem nyirokcsom tttmentes, akkor az adott nyirokrgi tbbi nyirokcsomja mintegy 97%-os valsznsggel szintn tttmentes. Ha a tumorszvetbe vagy a tumor kr intraparenchymalisan radiokolloidot fecskendeznk, a jelzanyag ugyanazt az utat jrja be, mint a leszakadt daganatsejt: a nyirokton haladva elri az rszem nyirokcsomt, amelyben elakad, felhalmozdik (a macrophag sejtek fagocitljk). Ezltal a nyirokcsom nukleris mrmszerrel lekpezhetv s/ vagy detektlhatv vlik. Az gy azonostott rszem nyirok-

csom sebszi eltvoltst (a gamma-sugrzst rzkenyen rzkel intraoperatv gamma-szonda alkalmazsval) kvet rszletesebb szvettani vizsglatnak ksznheten - tttmentessge esetn - az axillaris blokkdisszekci mellzhet, ennek szvdmnyei elkerlhetk, a beteg letminsge a mtt utn sokkal jobb lesz. Indikcik: Malignus emltumor (< 4 cm, egygc, N0 stdium). Melanoma malignum (1-4 mm vastag, N0 stdium). Vulvacarcinoma, melanoma. Peniscarcinoma. Beteg-elkszts Specilis elkszts nem szksges. A beteget rszletesen tjkoztatni kell a vizsglat menetrl.

TUMOROK FDG-VIZSGLATA pOZITRONEMISSZIS

TOMOGRFFAL (28-22. bra a, b, c)

e nagy glukolitikus aktivits miatt jut be a daganatos sejtekbe, s a vesn keresztl rl ki a testbl, amely nem kpes e nyomjelzt reabszorbelni. Az 18F-FDG beadsa s a kpalkot szken ksztse kztti 50-60 perces vrakozsi id rendszerint elegend a nyomjelz j tumor/httr arnynak elrshez. A daganatos talakulssal kapcsolatos sejteltrsek olyan funkcionlis krosodssal jrnak, amelyek mr a strukturlis eltrsek megjelense eltt meggyelhetek. Ily mdon az 18F-FDG PET kpes a tumor jelenltt kimutatni, mr akkor is, amikor a hagyomnyos morfolgiai kpalkot vizsglatok (rntgen, CT, MRI s ultrahang) mg nem detektlnak nyilvnval eltrst. A 18 F-FDG tumorba trtn felvtele a tumor nvekedsvel s letkpessgvel fgg ssze. Ezrt a PET szken segtsgvel az anyagcsere mennyisgi elemzse hasznos informcikat nyjthat a daganat jellegzetessgeirl, a beteg prognzisrl, monitorozni lehet a rkellenes kezelsre adott vlaszt. Jelenleg kell mennyisg bizonytk ll rendelkezsre ahhoz, hogy az 18 F-FDG-PET alkalmazsa egyre szlesebb krv vljon a malignitsra gyans betegek diagnosztikai vizsglatban, a daganat stdiumbeosztsban s a kezels monitorozsban. Indikcik: A rosszindulat folyamat diagnzisa. A betegsg kiterjedsnek megllaptsa (stdiumbeoszts/jrabeoszts). A beteg vizsglata, amikor a kijulsnak biokmiai bizonytkai mr vannak (a tumormarkerszint nvekedse), de a betegsgnek klinikai jele, ill. Morfolgiai kpalkot vizsglatokkal bizonytka mg nincs. A rekurrens vagy rezidulis malignus betegsg kimutatsa. Olyan ttttel br beteg vizsglata, akiben az elsdleges daganat helye nem ismert.

Alapelv A PET nem-invazv diagnosztikus eszkz, amely tomogrs kpeket s kvantitatv paramtereket ad a szvetek perfzijt, a sejtek letkpessgt, prolifercijt s/vagy a szvetek anyagcsere-aktivitst illeten. E kpek ksztshez klnbz biolgiai tulajdonsgokkal rendelkez anyagokat (cukrok, aminosavak, anyagcsere-prekurzorok, hormonok) hasznl fel, amelyek pozitront emittl radioaktv izotpokkal (PET radioaktv izotpok) vannak jelezve. A 18F-FDG egy cukoranalg, amelynek bejutsa az l sejtekbe mr a normlis glukzfelvteli s -lebomlsi folyamat els szakaszban megtrtnik. A rkdiagnosztikban nyomjelzknt val felhasznlsnak alapjt a daganatsejtek fokozott glukolitikus aktivitsa kpezi. Az 18F-FDG

28-21. bra. Emltumor szentinel nyirokcsomja az axillaris rgiban (fels sor: 1, 3, 24 rs anterior felvtelek, als sor: 1, 3, 24 rs laterlis felvtelek)

28-20. bra. Carcinoidmetastasis a) Carcinoid metastasisai (statikus felvtelek), b) Carcinoid mjmetastasisai (SPECT/CT felvtel)

28-22. bra. Mjdaganat fokozott glukzfelvtele a) CT felvtel, b) PET/CT felvtel, c) PET felvtel

654

Az polstudomny tanknyve

28. fejezet Kzremkds eszkzs vizsglatoknl I. A kpalkot diagnosztika alapjai

655

Biopsia megtervezshez a daganat legagresszvabb rsznek megtlse. A kemoterpira vagy sugrkezelsre adott tumorvlasz rtkelse. A radioterpia megtervezse mind terpis, mind palliatv cllal. Beteg-elkszts A betegek a vizsglat eltti 6 rval hgyomorra maradnak, s ezen id alatt kizrlag sznhidrtmentes folyadkot fogyasztanak a vzbevitel biztostsra s a diuresis elsegtsre.

kp kialaktshoz. Egyik kzs jellemzje az sszes kpalkot mdszernek, hogy a hasznlt energia nagy rsze a szvetekben elnyeldik. Az elnyeldtt energia az emberi szvetekben talakul egy msik energiafajtv, mint pl. h- s kmiai energia. Az ilyen mdon elnyeldtt energia nemkvnatos biolgiai hatsokkal brhat, melyet a kpalkot vizsglat elvgzse eltt mrlegelni kell (28-23. bra). A diagnosztikai kpalkotsban hasznlt energikat kt nagy csoportba oszthatjuk: Azon energiafajtk, melyek lte anyaghoz kttt. Azon energiafajtk, melyek lte nem anyaghoz kttt. Br az utbbi energiafajta ltezshez nem kell anyag, ezek az energik is anyagban keletkeznek, s az energit az egyik anyagbl a msikba szlltjk. Ez az energiafajta a sugrzs (rtg, gamma, rdihullm), mely az ultrahang kivtel minden egyb kpalkot vizsglatnak az alapja. Az anyag s energia megmarads trvnye az orvosi kpalkotsban is rvnyes, s ahogy korbban emltettk, az energiaformk egymsba talakulnak a kpalkot vizsglat sorn. Elektromgneses sugrzs A sugrzsnak kt ltalnos formjt klnbztetjk meg: az egyiknl az energia kis egysgekbe fotonokba csomagolt, a msik sugrzsi tpus pedig kis anyagrszecskket tartalmaz, melyek a trben nagy sebessggel mozognak. A fotonok energiakvantumoknak felelnek meg, melyek anyagot nem tartalmaznak. Mivel nem tartalmaz anyagot, nincs tmege. Ezt a sugrzsfajtt elektromgneses sugrzsnak hvjuk, mely nagy energiatartomnyt lel fel, gymint rdihullmokat, fnyt, rntgensugrzst, gamm-sugrzst (28-24. bra).
28-24. bra. Az elektromgneses sugrzs spektruma

A kpalkot mdszerek alapja

Bevezet
Az univerzum zikai rtelemben kt sszetevbl ll: anyagbl s energibl. A legtbb zikai folyamatban lland klcsnhats s kicserlds ll fenn a kett kztt; ez all az orvosi kpalkots sem kivtel. Minden kpalkot mdszer sorn a kpek az energia s a szvetek (anyag) kzti klcsnhatsbl keletkeznek. Az energinak klnbz fajtit alkalmazzk a diagnosztikai kpalkotsban, s rszben ez az oka a klnbz mdszerek kzti klnbzsgnek. Az emberi test bels struktrirl gy kszthetnk kpeket, hogy egy energiaforrsbl energit visznk magba az emberi testbe, majd a testbl egy megfelel detektorra. Br az energiafajtk klnbzek lehetnek, nhny jellemzt azonosnak tekinthetnk a kpalkots szempontjbl. Az alapvet kvetelmny az, hogy a kpalkots sorn hasznlt energia az emberi testen thatoljon. A mindennapi letben a lthat fny az elsdleges energiafajta, mely kpi informcit kzvett, ugyanakkor a fny nem vagy csak alig tud thatolni az emberi testen, ezrt ms tpus energiafajtkat kell a diagnosztikai kpalkots sorn hasznlnunk. Egy msik alapvet jellemzje a kpalkot energinak, hogy az emberi test bels struktrival klcsnhatsba kell lpni olyan mdon, hogy az hozzjruljon a diagnosztikus

Rntgenkpalkots
A diagnosztikai kpalkots a rtg-sugrzs felfedezsvel kezddtt 1895-ben, amikor WILHELM C. RNTGEN felfedezte a rtg-sugarakat. A felfedezs s az emberi test, ill. csontok vizsglatnak lehetsge nhny hnap alatt elterjedt vilgszerte, s az azt kvet vtizedekben szmtalan, a rtg-sugarakat alkalmaz vizsglati mdszer szletett. A rtg-sugrzs az elektromgneses sugrzs egyik fajtja, mely rtg-fotonokbl ll. A diagnosztikai vizsglat sorn a rtg-sugrzst a kszlkben elhelyezked rntgencsben lltjuk el. A rtg-cs kt alapvet rsze a katd s az and, az elbbirl elektromos feszltsg (gyorst feszltsg) hatsra elektronok szabadulnak fel s kezdenek az and irnyba haladni. Rntgenfotonok akkor keletkeznek, amikor a katd fell rkez nagy sebessg elektronok az and clterletbe csapdnak (28-25. bra). A rtg-sugrzs ellltsa sorn teht nagyfeszltsg villamosenergit (akr 140 kV) alaktunk t rtg-sugrzss (valjban a rntgensugr-elllts hatsfoka nagyon alacsony, gy az energia kevesebb mint 1%-a alakul t rtg-sugrzss, a tbbi hv lesz). A rtg-fotonoknak jellemz

tulajdonsguk a fotonenergia, mely meghatrozza a szveteken (anyagon) val thalad kpessgket. Ha a rntgensugr anyagon halad t, intenzitsa folyamatosan gyengl, mely folyamatot gyengtsnek, attenucinak is hvnak. A gyengts sorn a sugrnyalbban cskken a rntgenfotonok szma, ezltal a sugrzs intenzitsa is folyamatosan cskken (28-26. bra). A gyengts teht a rntgenfotonok s az anyag klcsnhatsbl ered. Bizonyos fotonok az anyagon klcsnhats nlkl thaladhatnak, a klcsnhatsba lp fotonok ugyanakkor a foton energijtl fggen a teljes atommal, hjelektronnal vagy az atommaggal lphetnek klcsnhatsba. A diagnosztikai fotonenergia-tartomnyban a legltalnosabb a hjelektronokkal trtn interakci. A hjelektronnal trtn klcsnhatsok sorn kt jellemz folyamat zajlik: az abszorpci s a

szrds. Az abszorpci (fotoelektromos abszorpci) sorn a rtg-foton az adott klcsnhatsba a teljes energijt tadja az anyagnak, s elnyeldik (28-27. bra). A szrds (Compton-sugrzs) rszleges energiatadst jelent, melynek sorn a rtg-foton haladsi irnya megvltozik (28-28. bra). Ez esetben a szrdott foton alacsonyabb energival ugyan, de folytatja tjt, amg jabb klcsnhatsba nem lp. Egy foton tbb klcsnhatsi folyamatban is rszt vehet, mieltt teljesen elnyeldik. Mindkt klcsnhatsi forma esetn szabad elektronok

28-23. bra. A diagnosztikai kpalkots alapelve

28-25. bra. A rtg-sugrzs keletkezse. A katdrl (K) nagyfeszltsg ram (Ua) hatsra elektronok csapdnak be az andba (A). Az and atomjaival val klcsnhats sorn rtgfotonok keletkeznek

28-26. bra. A sugrzs thaladsa az anyagon

656

Az polstudomny tanknyve

28. fejezet Kzremkds eszkzs vizsglatoknl I. A kpalkot diagnosztika alapjai

657

28-27. bra. Fotoelektromos abszorbci. A bees rtg-foton kilk egy bels hj-elektront, azaz teljes energijt tadja, mikzben a foton megsznik (http://www.youtube. com/watch?v=A-fWngXqZGA&feature=related)

keletkeznek, amit ionizcinak neveznk. A viszonylag kzeli elnyelds ellenre a rntgensugrzs okozta kros biolgiai hatsokrt ez a folyamat, azaz az ionizci felels. Az emltett kt klcsnhats arnya lnyeges meghatrozja a rtg-felvtelen lthat kp minsgnek, azaz a kp denzitsnak (feketedsnek) s a kontrasztjnak (szrke rnyalatok szma). Az abszorpcit kt tnyez fokozza: Az alacsony fotonenergia. A magasabb rendszm atomok jelenlte. Gyakorlati szempontbl ez azt jelenti, hogy alacsonyabb gyorst feszltsget megfelel belltssal (kV) kapunk, magasabb rendszm atomok a csontban lv kalcium mellett pedig kontrasztanyag formjban kerlhetnek az emberi szervezetbe (brium- s jdvegyletek formjban). Ilyen kontrasztanyagokat kiterjedten alkalmaznak a gyomor-bl endszer vizsglatnl, ill. brmilyen luminalis szerv vizsglata esetn, csak gy, mint az rrendszer vizsglatnl. Ma mr egyre kevesebb helyen hasznlnak rtg-lmet a kpek megjelentsre, jellemzbb a digitlis kprgzts, melynek kt formja terjedt el: Direkt digitlis kprgzts (DR).Ennek sorn egy digitlis rzkel a rtg-fotonokat elnyeli s azokat elektromos jell alaktja. Ezeket az elektromos jeleket azutn a szmtgp monitorn jelentjk meg rtg-kp formjban. Specilis foszfor-lemezek alkalmazsa (CR). A lemezek trolni tudjk a rtg-fotonok ltal reprezentlt kpet, majd e foszforlemezekrl a kpet egy kiolvasban digitalizljuk, s vgl ugyangy szmtgp monitorn jelentjk meg. A digitlis technika risi elnye, hogy a kpek utlag feldolgozhatk, ill. mdosthatk, ezrt a felvteli hibkat bizonyos

28-28. bra. Compton-szrds. A bees foton kilk egy kls hj-elektront, energijnak egy rszt adja t, a szrt foton pedig kisebb energival, ms irnyba halad tovbb (http://www.youtube.com/ watch?v=zYZNTzviBxs&NR=1)

mrtkben korriglni lehet. Ennek megfelelen lehetsg van a kp denzitsnak (egysgnyi felletet elhagy fnyfotonok mennyisgnek) vltoztatsra (fnyer), csak gy, mint a szrke rnyalatok szmnak cskkentsre vagy bvtsre (kontraszt, ablakols).

Sugrvdelmi szempontok biolgiai hats

A rtg-sugrzs s a gamma-sugrzs (izotpdiagnosztika) ionizl sugrzsok, azaz az emberi szervezetre kros hatssal vannak. Ezrt vizsglat krsekor s elvgzsekor minden esetben mrlegelni kell, hogy az adott vizsglat milyen elnykkel jr a diagnosztika s a kezels szempontjbl a pciens szmra. Vannak olyan esetek is, amikor nem optimlis krlmnyek kztt, azaz a radiolgiai osztlyon, megfelel bellts mellett kszl a rtg-vizsglat, hanem pl. krteremben. Az ott dolgozknak teht ismernik kell a sugrvdelem legfontosabb szempontjait. 1. A fotonok tlagos hattvolsgt ugyanazok a tnyezk hatrozzk meg, mint a sugrzs gyengtst, azaz a fotonenergia, a penetrland anyagot felpt atomok rendszma s az anyag srsge. Gyakorlati szempontbl lnyeges, hogy az alacsony energij fotonok nagyobb mennyisgben abszorbeldnak a szveteinkben, ezrt nagyobb sugrterhelst jelentenek, mint a magas energij fotonok. 2. A sugrzs thatolkpessgt vagy az anyag sugrgyengt kpessgt a felezsi rtegvastagsggal jellemezhetjk. A felezsi rtegvastagsg az anyagnak azon vastagsga,

amelynl a sugrzs intenzitsa felre cskken. A penetrci s a felezsi rtegek szma kzti sszefggs exponencilis, azaz ktszeres anyagvastagsg ngyszeres sugrgyengtst eredmnyez. Ennek az elvnek a sugrvdelmi eszkzk hasznlatnl is nagy jelentsge van. 3. A rtg-foton s az anyag klcsnhatsa sorn szrt (Compton-) sugrzs jn ltre. Ez azt jelenti, hogy a rtg-fotonok egy rsze mr nem az eredeti sugrirnyba halad tovbb, hanem attl teljesen eltr irnyba is mehet. Ebbl, sugrvdelmi szempontbl az kvetkezik, hogy a besugrzott (rtg-vizsglaton tes) pciens sugrforrss vlik. A sugrvdelem sorn elssorban a szrt sugrzsbl szrmaz rtg-fotonok ellen kell vdekeznnk. 4. A rntgensugrzs vagy brmilyen ms tpus, viszonylag kis sugrforrsbl ered sugrzs tulajdonsga, hogy a sugrforrstl tvolodva a sugrnyalb szttart, azaz a sugrforrstl mrt tvolsg fggvnyben egyre nagyobb s nagyobb terletet fed le. A sugrforrstl szmtva brmely tvolsgban a sugrzs ltal lefedett fellet szlessge a sugrforrstl szmtott tvolsg fggvnye. Kvetkezskppen, ha 1 m tvolsgban a sugrnyalbot 1 egysg szlessgnek tekintjk, akkor a sugrforrstl 2 m tvolsgban a sugrnyalb szlessge 2 egysg, de a lefedett fellet a tvolsggal ngyzetesen vltozik, azaz a lefedett fellet ngyszeres lesz. Ennek megfelelen 3 m tvolsgban a lefedett fellet mr kilencszeres. Ennek a jelensgnek a sugrvdelmi jelentsge teht az, hogy a sugrforrstl tvolodva a sugrzs (intenzitsa) ngyzetesen cskken (2829. bra). 5. A nemzetkzi rtg-kpalkotsi gyakorlatban szles krben elterjedt az gynevezett 10 napos szably, mely kimondja, hogy fogamzkpes korban a nk hasi s/vagy kismedencei rtg-vizsglatt csak a menstrucis ciklus els 10 napjban lehet elvgezni. Ezzel kikszblhet, hogy nem ismert terhessgben a magzat ionizcis sugrzsnak legyen kitve. Ksbb emellett a 28 napos szablyt is bevezettk, mely 28 napnl hosszabb ciklus esetn is korltozza

a rtg-vizsglat elvgzst, kikszblve a magzati krosodst. Sajnos Magyarorszgon ezeket az elveket a mindennapi gyakorlatban nem alkalmazzk kvetkezetessen.

A rntgenvizsglatok tpusai
A rtg-vizsglatok sorn a rtg-fotonok ltal penetrlt teljes testvolumenrl kpi informcit rgztnk a detektor endszeren, azaz az adott volumenben helyet foglal struktrk egymsra vetlnek, szummldnak. Ebbl kifolylag egy adott elvltozs trbeli lokalizcijt egyetlen felvtelbl megtlni nem lehet, de egy msodik (arra merleges) vetlet ebben mr segt, ezrt lehetsg s az anatmia szerint a rtg-vizsglatok nagyobb rsze ktirny felvtelezst alkalmaz. Vannak ezen kvl specilis felvtelek, melyek egy adott anatmiai struktra kimutatsra alkalmasak, ezeknl tbbnyire nincs szksg msodik (merleges) vetletre. Ha kettnl sokkal tbb vetlet lekpezst vgezzk el, akkor szmtgp segtsgvel hromdimenzis (3D) kpeket lehet ellltani (pl. cone-beam CT vagy 3D DSA). A rtg-kszlket felhasznlsi terlettl fggen klnbz elrendezsben a rtg-cs s a detektor pti fel, termszetesen a beteg, ill. a vizsgland elhelyezst biztost eszkzrendszerrel. Ennek megfelelen klnbzik egy mammogrf, egy angiogrf, egy mobil rtg-kszlk stb. Egy adott idben kszlt rtg-felvtel mellett lehetsg van n. vals idej rtg-vizsglat elvgzsre, melyet tvilgt kszlkkel vgeznek, s egy folyamatot azonos idben lehet kvetni a kperst rendszer segtsgvel egy monitoron. A rtg-vizsglatok fajti a kvetkezk: Mellkasrntgen. Az n. kemnysugr-technika a td/ mellkasi szervek struktrjnak megtlsre szolgl (28-30. bra).

28-29. bra. A ngyzetes sugrfogys trvnye

28-30. bra. Mellkasrntgen-felvtel

658

Az polstudomny tanknyve

28. fejezet Kzremkds eszkzs vizsglatoknl I. A kpalkot diagnosztika alapjai

659

A csontrendszer rntgenvizsglata. Brmely rsze vizsglhat. Az arc- s agykoponya, valamint a gerinc betegsgeinek vizsglatra ma mr inkbb CT- vagy MR-vizsglatot vgeznek. Natv has. Szk indikcis terlett az ultrahang- s CT hasi vizsglatok tovbb szktik (28-31. bra).

Irrigoszkpia. A vastagbl kontrasztfeltltses vizsglata;

ltalban a briumos kontrasztanyag mellett levegt is fjnak a blbe, gy a nylkahrtya s a blfal elvltozsa jobban megtlhet (28-33. bra). Urogra. A vesn keresztl kivlasztd intravns kontrasztanyag ads utn vgzett rtg vizsglat Mammogra. Lgyrsz-radiogra, az eml specilis nagy felbonts rtg-vizsglata. Fogszati rtg-vizsglat. Angiogra. Artrik s a vnk szelektv kontrasztanyagos vizsglata, melynek sorn katter segtsgvel vzoldkony kontrasztanyagot juttatnak az erekbe (28-34. bra). Szmos luminlis szerv vagy elvltozs kontrasztanyag-feltltssel kimutathat, mint pl. ductogra: a tejcsatornk kontrasztanyagos rntgenvizsglata, hiszteroszalpingogra: a mh s a petevezetkek kontrasztanyagos rntgenvizsglata, sztulogra: stulk kontrasztanyagos rntgenvizsglata stb.

rands-e? Fekvbeteg-elltsban a felvtelek elksztse eltt csak az adott vizsglati rgi ruhtlantsa s fmtelentse (kszerek, hlgyek esetben melltart stb.) szksges. Az ambulns ellts sorn rkez betegeknl fokozottabban kell gyelnnk a ruhzat fmtartalmra (cipzrak, fmgombok stb.). Kontrasztanyagos rntgen vizsglatok eltt szksges a beteg megfelel elksztse. Osztlyos beteg esetben az osztlyos nvr feladata ezek betartatsa. Az ambulnsan rkez betegek pedig otthonukban kszlnek el a megadott szempontok alapjn.

maizom-relaxnsra rendszerint nincs szksg, a nagy volumen ltal kivltott reexes paralysis ltalban megfelel distensit biztost. Mindenkppen kerlend, hogy metilcellulz jusson a gyomorba, mivel az ennek kvetkeztben jelentkez heves hnyinger, hnys meghistja a vizsglatot. A vizsglat idpontja lehetleg a reggeli, dleltti rkban legyen. A beteg hgyomorral rkezzen a vizsglatra. Mellkast s hast kell fmtelenteni. Lehetleg biztostani kell egyszer hasznlatos kpenyt a beteg rszre. A beteg a vizsglat utn ehet, ihat, gygyszereit beveheti.

NYELSVIZSGLAT
Amennyiben tervezhet, a vizsglat idpontja lehetleg a reggeli rkban legyen. A beteg hgyomorral rkezzen a vizsglatra; nyakt, mellkast s hast kell fmtelenteni. A vizsglat sorn a beteg brium-szulft-tartalm kontrasztanyagot fog nyelni, folyamatos rntgentvilgts kzben. A vizsglattal a gastrointestinalis rendszer fels szakasza brzoldik. Akut vizsglat esetn a beteg vzoldkony, felszvd jdtartalm (pl.: Gastrogran) kontrasztanyagot iszik. A beteg, ha llapota engedi, a vizsglat utn ehet, ihat, gygyszereit beveheti.

IRRIGOSZKpIA
A beteg a vizsglat eltti napon rostmentes ditt tart s bltiszttst vgez a kezelorvostl kapott laxatvummal (pl. kesers, X-Prep). A vizsglat eltt a beteg keveset ihat s gygyszereit beveheti. Hlingbe vagy egyszer hasznlatos kpenybe ltzik t. A vizsglasztalon oldalt fekve, trdeit hashoz felhzva helyezkedik el, s ebben a pozciban kerl bevezetsre a bentcs. A brium-szulft vastagblbe juttatsa utn levegvel tltjk fel a colont, folyamatos rntgentvilgts mellett. Bizonyos esetekben a vizsglatot akutan krik, gy a beteget nem lehet elkszteni. A vizsglathoz ilyenkor vzoldkony, felszvd, jdtartalm kontrasztanyagot hasznlunk. A beteg a vizsglat utn, amennyiben tervezett vizsglat volt, ehet, ihat. Fel kell hvnunk a gyelmt, hogy ha obstipatira hajlamos, a vizsglat utn fogyasszon tbb folyadkot, vagy szksg esetn vegyen be laxatvumot. Akut vizsglat utn a tovbbi teendt a vizsglattal igazolt diagnzis fogja meghatrozni.

A rtg vizsglatok indikcis kre azonban az egyb kpalkot vizsglati lehetsgek s mdszerek bvlsvel fokozatosan cskken, jelentsgk azonban nem. A rtg-sugarakkal keresztmetszeti kpalkots is lehetsges, ekkor a struktrk egymsra vetlse, a szummci kikszblhet, ami a komputer-tomogral valsthat meg (errl kln fejezetben szlunk).
28-31. bra. Natv hasi felvtel. Vkonybl-elzrds: gzzal telt, tg vkonybelek lthatk

GYOMOR- S FELS pASSAGE VIZSGLAT

Amennyiben tervezhet, a vizsglat idpontja lehetleg a reggeli rkban legyen. A beteg hgyomorral rkezzen a vizsglatra; mellkast s hast kell fmtelenteni. A vkonybl briumos feltltsre kt lehetsg van. A monokontrasztos vizsglat cljbl gynevezett fels passage vizsglatot vgznk, melynek sorn a beteg ltal megivott, a gyomorbl szakaszosan kirl kontrasztanyagot kb. 20 perces idkznknt vgzett tvilgtssal kvetjk vgig a vkonybelekben a terminalis ileumig. A beteg a vizsglat utn ehet, ihat, gygyszereit beveheti. Akut vizsglat esetn ileus, perforatio gyanja esetn - a beteg vzoldkony, felszvd jdtartalm (pl.: Gastrogran) kontrasztanyagot iszik.

A rntgenvizsglat folyamata
A BETEG ELKSZTSE
Az esetek tbbsgben a rntgenfelvtelek ksztse eltt nem szksges semmilyen specilis beteg-elkszts. Nk esetn minden vizsglat eltt tjkozdnunk kell, hogy v-

Nyelsi prba. A nyelcs kontrasztanyagos vizsglata

(28-32. bra).

INTRAVNS UROGRFIA
A beteg 4-6 rs hgyomorral, kellen hidratlva (vizsglat eltt legalbb 1 liter vz elfogyasztsa) rkezik a vizsglatra. Az intravns kontrasztanyag beadsa eltt tjkozdnunk kell az esetleges kontraindikcikrl. Korbbi kontrasztanyagos vizsglatnl jelentkez kontrasztanyag-allergia esetn a vizsglat nem kivitelezhet. Fontos, hogy a betegnek legyen friss laboreredmnye, rszletes vesefunkcikkal (kreatinin, karbamid, eGFR rtkek). Aktulis gygyszeres kezelsrl is pontos informcikkal kell rendelkeznnk mg a kontrasztanyag beadsa eltt (metformintartalm antidiabetikum szedst a vizsglat eltt s utn is 48 rn keresztl szneteltetni kell). Bizonyos alapbetegsgek meglte is kontraindiklja a kontrasztanyagos vizsglat elvgzst (pl. Waldenstrm-macroglobulinaemia, myasthenia gravis stb.).

Gyomorrntgen. A gyomor kontrasztanyagos vizsglata,

ma mr alig vgzik a gasztroszkpia szmos elnnyel br.

Szelektv vkonyblvizsglat. A vkonybl feltltses vizsglata briummal s tltanyaggal (metilcellulz) ketts kontrasztos, hipotnis vizsglat.

SZELEKTV ENTEROGRFIA
A nomabb elvltozsok kimutatsra alkalmas valdi ketts kontrasztos rntgenvizsglatot a vkonybl esetben ms mdon kell vgezni, mivel a vkonyblbe juttatott gz, a gyors perisztaltika miatt, egyenetlenl keveredik a kontrasztanyaggal, gy a ketts kontraszthats elmarad, ezenkvl fjdalmas grcsket vlthat ki. A megoldst az gynevezett szelektv enterogra jelenti, melynek sorn az els jejunumkacsba, a Treitz-szalag magassgig vezetett szondn keresztl a nylkahrtyn ersen tapad brium-szulft-szuszpenzit juttatunk be, majd a kell transzparencia biztostsa rdekben hg metilcellulz-oldattal tltjk fel a lument. Ha esetleg nem rendelkeznk metilcellulzzal, akkor hideg vizet is alkalmazhatunk msodik kontrasztknt. A szondn t beadott nagy mennyisg folyadkoszlop a vkonybelet folyamatosan kitlti, a kontrasztanyag gyorsan elri a terminalis ileumot. Si-

28-32. bra. Nyelsi prba. Nyelcsrk okozta szklet

Komputer-tomogra (CT)
A CT-kpalkots sorn a rtg-sugrzs a test egy vkony szeletn halad keresztl szmos irnybl (28-35. bra). A sugrforrssal szemben elhelyezked detektorok a rtg-sugrzs gyenglst mrik, melynek alapjn, matematikai ton a

28-33. bra. Irrigoszkpia. Crohn-betegsg okozta t bbszrs szklet

28-34. bra. Angiogrs vizsglat. Aortabifurcatio, negatv lelet

660

Az polstudomny tanknyve

28. fejezet Kzremkds eszkzs vizsglatoknl I. A kpalkot diagnosztika alapjai

661

sugrgyengts az azt okoz test minden egyes pontjra/ trfogatelemre meghatrozhat. Az emberi test sugrgyengtsi prolja nagyon vltozatos, de a klnbz szvetek sugrgyengtsnek sszege egyforma is lehet, ami a kpen azonos mrtk denzitssal jelenik meg (28-36. bra). Ezrt a hagyomnyos rtg-kpen megjelen szrke rnyalatok a testen thalad rtg-sugr tjba es valamennyi szvet tlagos sugrgyengtsvel arnyosak. Ezzel szemben a CT egy adott trfogatelem tlagos sugrgyengtst mutatja sokkal nagyobb pontossggal, mint a hagyomnyos rtg-vizsglat. A 28-37. brn egy egyszer modell lthat. A vizsglt objektum az egyszersg kedvrt egyforma denzits elemekbl ll, amelyek mindegyikn thalad a rtg-sugr. A sugrzst az objektum msik oldaln mrjk. Mivel a pldban minden egyes elem egyforma, ezrt a sugrgyengts a sorokban lv elemekkel arnyos.

Az objektum alatt s a jobb oldaln lthat szmok mutatjk a mrt relatv sugrgyengtst minden sorban s oszlopban. A mrt rtkeket ezutn a 28-37. brn lthat mdon sszegezve lltjuk el az objektum numerikus mintjt. Ezeket az rtkeket egy szmsklra (Hounseld-skla) transzformljuk, mely szmokhoz a szrke rnyalatokat rendeljk. A Hounseld-sklnak kt kitntetett pontja van, nevezetesen a leveg Hounseld-rtke (HU), ez 1000 egysg, a vz pedig 0 egysg (28-38. bra); pozitv irnyban a skla elvi-

leg vgtelen, a gyakorlatban a CT-kszlkek +3000 egysgig vannak belltva. Az emberi szvetekben a sugrgyengtsnek hrom f oka lehet: A szvet zikai srsgnek megvltozsa. A szvet vastagsgnak megvltozsa. A szvetet felpt atomok tlagos rendszmnak megvltozsa. A lgyrszek Hounseld-rtke (denzitsa) a 0 krli tartomnyban [(-100)(+ 80)]) tallhat, a csont pozitv tartomnyban, mg a levegvel telt td a negatv tartomnyban helyezkedik el (lsd 28-38. bra). Az emberi ltrendszer a szrke sklbl korltozott szm rnyalat megklnbztetsre kpes (40-60), ezrt a teljes Hounseld-skla minden egyes rtkhez nem rdemes kln rnyalatot rendelni. Ezrt a kpek megtekintshez bevezettk az n. ablakols technikjt, melyet mindig a vizsgland szerv/elvltozs hatroz meg. A szabadon megvlaszthat ablaknak kt paramtere van: Ablakszlessg, mely a szrke rnyalatok szmt szablyozza. Az ablakcentrum, mely a kp fnyessgt hatrozza meg. Az ablakszlessg szktse nveli a kpkontrasztot, az ablakcentrum cskkentse pedig nveli a kp fnyessgt (28-39. bra a, b, c). A CT-kp teht digitlis kp, melynek elemei a sorok s oszlopok ltal meghatrozott pixelek. Mivel a szeleteknek valamilyen vastagsguk van, ezrt minden pixel valjban egy kis trfogatelemet, egy voxelt reprezentl. A voxel adja meg CT-vizsglat trbeli felbontst, melyet a mezmret s a kpmtrix hatroz meg. A szeletvastagsgot 1 s 10 mm kztt szoktk megvlasztani a vizsglt elvltozs mrettl fggen, a vizsglati tartomny pedig manapsg szintn tetszleges lehet (pl. mellkas-has-kismedence esetn ~ 80-100 cm). A mai n. multidetektoros CT- (MDCT-) kszlkekben a sugrforrssal szemben nem csupn egy sorban helyezkednek el a detektorok, hanem akr 16, 64,128 sorban, ami azt jelenti, hogy a sugrforrs egyetlen krbefordulsval nem csupn egy szelet mrshez tudunk adatokat gyjteni, hanem szmoshoz, vagy inkbb egy trfogatra vonatkoz adatok gyjthetk, melyekbl tetszleges vastagsg szeletek s 3 dimenzis k-

28-40. bra. 3 dimenzis rekonstrult CT kp. Az a. carotis internn szignikns szklet lthat (nyl)

28-35. bra. A CT-kpalkots elve

28-36. bra. A sugrgyengts elve: A. klnbz sugrgyengts elemek s B. azonos sugrgyengts elemek sszegezve azonos gyengtst okozhatnak

28-37. bra. A tbbirny mrsbl szrmaz informci numerikus modellje

pek rekonstrulhatk (28-40. bra). Az MDCT-kszlkek msik elnye, hogy a mrs rendkvl gyors, azaz a CT-mrsek idbeli felbontsa is javult, a legjabb kszlkek esetn akr fl msodpercen bell legyjthet egy kphez szksges adat. Ez pl. azt eredmnyezi, hogy az ilyen kszlkekkel a mozg szvrl is kivl CT-felvteleket tudunk kszteni. A CT-kpek mint brmely digitlis kp utlag feldolgozhatk, az ablakolson kvl a HU-rtkek az egyes kppontokban vagy terleteken meghatrozhatk, geometriai mrseket, valamint klnbz sk rekonstrukcikat lehet elvgezni. A CT kszlk rszei (28-41. bra) Gantry. Ebben helyezkedik el a rntgencs s a detektorok, kzepn kr alak nyls van, melybe a vizsglasztal becsszik. A nyls tmrje ltalban 60-70 cm, kvrebb betegeket is befogad. Genertor. A rntgencs szmra szksges villamosenergit lltja el. Vizsglasztal. Elre-htra mozgathat, annak megfelelen, hogy mely testrszt kvnjk megvizsglni. Ma-

28-38. bra. A Hounseld-skla

28-39. bra a, b, c. Ablakols a) Lgyrsz-ablak (400/40), b) Tdablak (2000/-500), c) Csontablak (1500/500)

662

Az polstudomny tanknyve

28. fejezet Kzremkds eszkzs vizsglatoknl I. A kpalkot diagnosztika alapjai

663

Van-e hyperthyreoidismusa, pajzsmirigy-carcinomja.

A kontrasztanyaggal bevitt extrm jdmennyisg thyreotoxicosist okozhat, ezrt ilyen esetekben a kontrasztanyag-alkalmazs abszolt kontraindiklt. Blperforci fennll-e. Vzoldkony per os kontrasztanyaggal a vizsglat elvgezhet. Nem kooperl beteg/gyermek. Megfelel indikcival a CT-vizsglat altatsban vgezhet el. Intravns kontrasztanyag extravasatio elfordulhat, melynek kezelse a vizsglat utn a ksbbiekben is szksges lehet (az rintett vgtag felpolcolsa, borogatsa). A gastrointestinalis rendszer CT-vizsglatnl (CT-enteroclysis, CT-colonoscopia) a blrendszer termszetesen specilis elksztst ignyel, ennek ismertetse meghaladja a jelen fejezet kereteit.

28-41. bra. CT-kszlk

kolgiai staging), a td vizsglata. A tdparenchyma vizsglata az n. nagyfelbonts CT-vizsglattal (HRCT, UHRCT) lehetsges, mely nomabb elvltozsok kimutatsra is alkalmas. A mellkasi vizsglatoknl gyakran hasznlnak intravns kontrasztanyagot. Has-kismedence CT. Az ultrahang utn a hasi, kismedencei szervek leggyakoribb kpalkot diagnosztikai vizsgleljrsa. Per os s intravns kontrasztanyagot rutinszeren alkalmazunk. A parenchyms szervek mellett a gastrointestinalis rendszer betegsgeinek egy rszt is nagy rzkenysggel lehet vizsglni (pl. appendicitis) (28-43. bra). CT-enteroclysis. A vkonybelek tltanyag- (metilcellulz) feltltst kvet CT-vizsglata. CT-colonoscopia. A vastagbl vzzel vagy levegvel val feltltse utn vgzett CT-vizsglat. A blstruktrkrl kszlt rszletes vizsglat utn a kpek 3 dimenzis re-

konstrukcija, ill. a blfal s krnyezetnek pontos megtlse lehetsges (28-44. bra). CT-urogra. A vizeletelvezet rendszer vizsglatra alkalmas, intravns kontrasztanyagot kell adni. CT-angiogra. A teljes rrendszer vizsglhat, intravns kontrasztanyag adst kveten (28-45. bra). Szv-CT. Dediklt kszlken a szv funkcii, a coronarik jl megtlhetk. Iv. kontrasztanyag adsa szksges. Perfzis CT-vizsglat. A szveti perfzi kvantitatv meghatrozsa lehetsges ezzel a mdszerrel iv. kontrasztanyag beadsa utn. Csontstruktrk CT-vizsglata.

Ultrahang-kpalkots
A folykony kzeget alkot molekulk folyamatos vletlenszer mozgsban vannak (28-46. bra a). Ha a kzegre er hat, melyet a 28-46. bra b rszn egy dugatty kzvett, akkor a molekulk a dugatty eltt koncentrldni fognak, melynek kvetkeztben ezen a helyen fokozott nyoms alakul ki. Mivel a dugatty az ertads sorn a molekulkat egyben elrefel el is mozdtja, a magasabb nyoms terlet a dugattyval

napsg 150-180 kg a slyhatr, ennl nehezebb testet a kszlk nem tud megfelelen mozgatni. Vizsglkonzol s szmtgp. A vizsglhelyisgen kvl van, a vizsglat irnytsra szolgl.

Sugrvdelmi szempontok
A CT-vizsglatok sugrterhelse a hasonl anatmia rgit vizsgl rtg-vizsglatokhoz kpest akr 5-100-szoros is lehet, ami azt jelenti, hogy a CT-vizsglat indikcija alapos mrlegelst ignyel. Ugyancsak fontos a vizsglati mdszerek, paramterek helyes megvlasztsa s a sugrvdelmi szablyok megfelel alkalmazsa. A fokozott sugrterhels termszetesen az esetleges ksrszemlyzetet is rinti szrt sugrzs formjban.

Beteg-elkszts
A CT-vizsglat vgezhet natv mdon, amikor a beteg semmifle kontrasztanyagot nem kap, ez esetben elkszts nem szksges. Szmos esetben alkalmaznak azonban intravns kontrasztanyagot s a hasi vizsglatoknl per os kontrasztanyagot is. Intravns kontrasztanyag adsakor a vizsglat eltt 4-6 rval a beteg nem ehet/ihat, azaz hgyomorra kell hogy rkezzen, mivel az esetleges kontrasztanyag-szvdmny esetn hnys/aspirci elfordulhat. A CT-vizsglat eltt el kell dnteni, hogy a beteg ignyel-e brmilyen/specilis elksztst. A CT-eljegyzs sorn a kvetkez krdseket kell tisztzni: Megfelel-e a vesefunkci. - > 130 mmol/l szrumkreatinin-szint felett vesekrosods lehetsge ll fenn, mivel az intravns kontrasztanyagok nefrotoxikusak. Van-e a betegnek kontrasztanyag-allergija. A nem-ionos kontrasztanyagok esetn ennek gyakorisga cskken, de gy is elfordulhat slyosabb esetben akr anaphylaxis shock. Lehet az intravns kontrasztanyagadsnak ksi szvdmnye (a vizsglatot kveten 1 ra7 nap), mint pl. brpr, viszkets, fejfjs, szdls, hnyinger, hasmens, hidegrzs, grcsk, lz. Szed-e metformintartam antidiabetikumot. Rossz vesefunkci esetn lakttacidzist okozhat cukorbetegekben. A CT-vizsglat elvgezhet, de a gygyszerszedst a vizsglat eltt 48 rval abba kell hagyni, folytatni pedig akkor lehet a vizsglatot kvet 48 ra mlva, ha a vizsglat utn a vesefunkci nem romlott.

Vizsglati tpusok
Koponya-CT. Lehet kontrasztanyag nlkli (pl. trauma,
vrzsek) vagy kontrasztanyagos (pl. metastasiskeress) (28-42. bra). Gerinc-CT. Meg lehet tlni porckorongokat is, de manapsg elssorban a csontstruktrk llapotnak megtlsre vgznk gerinc-CT vizsglatot Mellkas-CT. Brmely mellkasi szerv vizsglatra alkalmas, rutinszer alkalmazsa a nagyerek, a nyirokcsomk (on28-43. bra. Appendicitis CT-kpe 28-46. bra a, b, c, d. Ultrahanghullmok keletkezse

28-42. bra. Koponya-CT. Epiduralis haematoma lgyrsz- s csontablakkal

28-44. bra. Virtulis colonscopia

28-45. bra. CT-angiogra

664

Az polstudomny tanknyve

28. fejezet Kzremkds eszkzs vizsglatoknl I. A kpalkot diagnosztika alapjai

665

ellenttes irnyban elindul. A kzegben okozott mechanikai zavar teht a zavarforrstl eltvolodik, mely zavarforrs az ultrahang-kpalkot diagnosztikai alkalmazsban a transzducer lenne. Ha ezt a folyamatot periodikusan ismteljk, akkor a folyamat a kzegben hullmszer mechanikai zavart (rezgst) okoz, mely hullmforma longitudinlis a molekulk mozgsa s a hullm terjedsi irnya prhuzamos (28-46. bra d). Ilyen rezgs pl. a hang, melybl a 20-20,000 Hz (0,02-20 kHz) frekvencijak hallhatk az emberi fl szmra. A kpalkot diagnosztikban hasznlt ultrahanghullmok frekvencija 1-100 MHz tartomnyban van. Az ultrahang-kpalkotsban az ultrahangot piezoelektromos kristlyok segtsgvel keltjk, melyek megfelel frekvencival vltoz feszltsg esetn a trfogatukat vltoztatjk, ezltal ltrehozva az emltett dugattyszer mozgst. Az ultrahanghullmok 3 fontos paramtere: A frekvencia (ez a paramter hatrozza meg a hullm thatolkpessgt s a felbontkpessget). A hullmhossz (az ultrahangpulzus mrett ez hatrozza meg). A sebessg, az elz kett szorzata (ennek segtsgvel mlyben elhelyezked struktrk helyzett lehet meghatrozni). A legtbb szvetben az ultrahang terjedsi sebessge 1540 m/s. Az ultrahangpulzus amplitdja jellemzi a nyomskilengs mrtkt, mely a rezgs ltal okozott szvetelmozdulssal fgg ssze. Az amplitd az ultrahangpulzus hangossgt, azaz energiatartalmt adja meg. A diagnosztikai alkalmazsokban ltalban a pulzus relatv amplitdjt fontos ismerni, azaz pl. azt, hogy az amplitd milyen mrtkben cskken egy adott vastagsg szveten val thalads sorn. Ahogy az ultrahang keresztlhalad az anyagon, pl. az emberi szveteken, az anyaggal tbbflekppen klcsnhatsba lp. Ezek kzl nhny szksges az ultrahang-kpalkotshoz (pl. gyengts, visszaverds), de ms klcsnhatsok mtermkekhez vezetnek, melyek nemkvnatosak a kpalkots szempontjbl. Ahogy az ultrahang az anyagon keresztlhalad, folyamatosan veszt energijbl, amit ltalban gyengtsnek (attenucinak) hvunk. Szmos tnyez jrul hozz az ultrahang energiavesztshez, taln a legfontosabb kzlk az abszorpci, mely sorn az ultrahang-energia hv alakul. Az ultrahangpulzus abszorpcija ltalban kt f tnyeztl fgg: Az anyag fajtja, amelyen az ultrahang thalad (28-1. s 28-2. vide ultrahangkpek http://tamop.etk.pte.hu/apolastan/magyar.html Az ultrahangpulzus frekvencija, melyet az n. gyengtsi egytthatval jellemezhetnk. Az emberi szervezetet felpt szvetek, anyagok kzl a td s a csont rendelkezik nagy gyengtsi egytthatval, ami magyarzza azt, hogy mirt nem lehet a tdt s a csontokat, ill. a csont mgtti struktrkat ultrahang segtsgvel vizsglni. Ugyanakkor a vznek van a legkisebb gyengtse, ami azt je-

28-47. bra. Az ultrahanghullm tovbbhaladsa/visszaverdse

28-48. bra. Az ultrahang psztzs elve

ler-eektus, ill. eltolds akkor kvetkezik be, amikor egy hullm forrsa, az azt kzvett kzeg vagy az azt rzkel meggyel egymshoz kpest mozog. Tipikus alkalmazsi terlet a szervezetben raml vr ramlsi irnynak s sebessgnek mrse, mivel az raml vrsvrtestek sebessge s ramlsi irnya arnyos a Doppler frekvenciaeltoldssal. Ha a vr a transzducer fel ramlik, a Doppler-hats miatt n a visszaverdtt ultrahang frekvencija. Ha a vr a transzducer fell ramlik, akkor cskkeni fog a frekvencia. A Doppler-kpeket ltalban sznkdoljk az ramlsi irny, ill. a relatv sebessg fggvnyben (28-49. bra) (28-3. vide a. carotis Doppler-kpe http://tamop.etk.pte.hu/apolastan/magyar.html 28-4. vide a. carotis color Doppler-kpe http://tamop.etk.pte.hu/ apolastan/magyar.html Az ultrahangkszlk fbb rszei Transzducer A transzducerben helyezkednek el a piezoelektromos kristlyok, melyek az ultrahanghullmokat keltik s azokat detektljk. A transzducer jellemz paramtere a frekvencia, mely a transzducer felhasznlsi krt hatrozza meg. A vizsglati terlettl fggen pl. felleti struktrk, has, endoluminalis vltozik a transzducer geometriai kialaktsa. Kezeli fellet A vizsglati paramterek, vizsglati tpus belltsra szolgl, a dokumentci innen irnythat. Monitor A vizsglat vals idej megjelentsre szolgl (28-50. bra).

lenti, hogy a vz az ultrahangot nagyon jl vezeti. A szervezeten bell a vz, ill. folyadk (pl. a cystkban, a hgyhlyagban) gymond ablakot nyit az alatta lv struktrkra, melyek ez ltal jl lthatv vlnak. Az ultrahangpulzus visszaverdse a klnbz struktrkrl adja az ultrahang-kpalkots alapjt. Az ultrahangpulzus visszaverdse klnbz anyagok hatrfelleteinl jn ltre (28-47. bra). Ahhoz, hogy egy hatrterleten visszaverds jjjn ltre, a kt anyag egy jellegzetes tulajdonsgban kell hogy klnbsg legyen, mgpedig az n. akusztikus impedanciban (Z). Egy anyag akusztikus impedancija az anyag srsgvel s elasztikus tulajdonsgaival fgg ssze. Az emberi testben egy hatrfelletnl az ultrahangnak csak egy rsze verdik vissza, a pulzus legtbbszr kettoszlik, egy rsze visszaverdik s echt kpez, s ez az ech tr vissza a transzducerhez. Msik rsze penetrl a kvetkez anyagba, ahogy azt a 28-47. bra is mutatja. Az ultrahangkpen egy struktra fnyessge attl fgg, hogy az milyen ersen reektl, azaz az ultrahangpulzust mikppen veri vissza, melynek alapja a hatrfelletet alkot kt anyag akusztikus impedancijnak klnbsge. (Ezrt hasznlnak kzismerten glt az ultrahangvizsglatoknl, ti., hogy a transzducer s a brfellet kztti akusztikus impedancit cskkentsk s ez ltal az energiatvitel a legoptimlisabb legyen. A gl biztostja azt is, hogy a transzducer s a brfellet kztt ne maradjon leveg.) A legtbb lgyszvet hatrfelletn az ultrahang pulzusnak csak egy kis rsze verdik vissza, melynek kvetkeztben a visszaverdsi folyamat viszonylag kis echkat kpez. Lgyrsz s csont, k, vagy gz hatrfelleteknl ers visszaverds jn ltre. Az ultrahangkp azltal keletkezik, hogy az ultrahangnyalb a test egy szelett vgigpsztzza (28-48. bra). Minden egyes psztzvonalban egy pulzust bocstunk a testbe, s hogy ha van olyan struktra, amely visszaveri ezt az ultrahangpulzust, a visszavert pulzusok echt kpeznek, a transzducer pedig elektromos impulzuss alaktja t ezeket. Az elektromos impulzusok feldolgozsbl kszl az ultrahangkp. Az echkpz struktrk helynek meghatrozst kt tnyez alaktja ki:

A reektl struktra tvolsgt vagy mlysgt a pulzuskibocsts s vtel kzt eltelt id alapjn szmtjk. A struktra horizontlis vagy laterlis kiterjedst pedig az egyms mellett elhelyezked echk helyzetnek ismerete biztostja. A visszatr ech amplitdja a visszaverds erssgt reprezentlja. Ezt brzolhatjuk grakusan, ahol a visszavert pulzus amplitdja a tvolsg fggvnyben kerl brzolsra (A-md), vagy brzolhatjuk egy kpen, ahol az echamplitd a visszaver struktra fnyessgt jelenti. Ez utbbit B-mdnak nevezzk, amely a hagyomnyos ultrahangkpet (2D, 3D) jelenti. Sajnos a visszatr ech amplitdjt a szvetben trtn abszorpci is befolysolja. Ezt a jelensget kompenzlhatjuk egy technikval, az n. id-vtel kompenzcival (TGC, Time Gain Compensation), mely az abszorpcis hatst jelents mrtkben kompenzlni tudja, s a monitoron, ill. a kpen csak az echt kelt struktrk vagy a visszaver jellegzetessge hatrozza meg a struktra megjelenst. Az ultrahang-kpalkots specilis terlete a Doppler-kpalkots, mely a Doppler-eektus zikai elven alapul. A Dopp-

28-49. bra. Color Doppler vizsglat a. s v. poplitea

28-50. bra. UH-kszlk

666

Az polstudomny tanknyve

28. fejezet Kzremkds eszkzs vizsglatoknl I. A kpalkot diagnosztika alapjai

667

Biolgiai hats A diagnosztikai kpalkotsban hasznlt ultrahang nyalbknt terjed, melyet egy kis terletre fkuszlnak, s a terletegysgre es teljestmnyt hvjuk az ultrahangnyalb intenzitsnak (watt/cm2). Az ultrahangenergia szvetekben trtn tadst teht az intenzitssal jellemezhetjk, s ennek mennyisgt kell gyelembe venni a biolgiai hats s a biztonsg elbrlsnl. A diagnosztikban hasznlt transzducerek nhny mW/cm2 intenzits ultrahangot bocstanak ki. A szvetekben elnyeldtt ultrahangenergia nagyobb rsze hv alakul. Beteg-elksztsi szempontok Nyaki, vgtagi erek, zletek, felszni lgyrszek (pl. pajzsmirigy, eml, here) vizsglatnl nincs klnsebb teend. Hasi s kismedencei vizsglatoknl fontos, hogy a pciens hgyomorral s teli hlyaggal rkezzen (az tkezs elhagysa cskkenti a belekben a gzkpzds hatst; a teli hlyagban minimlis az ultrahang gyengtse, ezrt a hlyag alatti struktrk jl vizsglhatk). Ezen tl praktikus tancsok: ne fogyasszon a vizsglat eltt kvt, ne dohnyozzon, ne rgzzon. Vizsglati terletek Ahogy mr emltsre kerlt, a lgtart td s a csont, ill. csont mgtti struktrk ultrahang segtsgvel nem vizsglhatk, gy a koponyari struktrk sem, kivve a kutacszrdst megelzen (28-51. bra) (28-1. s 28-2. vide ultrahangkpek http://tamop.etk.pte.hu/apolastan/magyar.html, 28-5. s 28-6. vide color Doppler http://tamop.etk.pte.hu/apolastan/magyar.html. A mellkasi szervek kzl kiemelend a szv ultrahangvizsglata, az echokardiogra (28-52. bra). Szles krben, leggyakrabban els kpalkot diagnosztikai vizsglatknt alkalmazott a has s kismedence ultrahangvizsglata. Kln emltend a terhessgi ultrahang (28-53. bra). A felleti lgyrszek (pl. pajzsmirigy, nyaki nyirokcsomk, eml) mellett egyre gyakrabban hasznljk az zletek vizsglatra is. Az erek, ill. a vrramls vizsglata a Doppler-ultrahang, sznkdoltan color-Dopplernek is nevezik. A leggyakrabban vizsglt rterlet a carotis-oszls, a v. femoralis, a v. poplitea, alkattl fggn a hasi aorta egy rsze is vizsglhat.

28-54. bra. A mgnesek precesszis mozgsa

28-52. bra. A szv ultrahang vizsglata. Kamrai septumdefektus color Doppler kpe

28-53. bra. Terhessgi UH-kp

egy rsze gerjeszthet s a gerjeszts megsznse utn e bevitt energia rdihullmok formjban kisugrzdik. Ez utbbi folyamatot hvjuk relaxcinak, melyet ktfle idllandval jellemezhetnk, gy mint a T1 s T2 relaxcis id. Valjban a miniatr mgnesek sem statikusak, hanem egy tengellyel szget bezrva forg, n. precesszis mozgst vgeznek (mint a billeg bgcsiga), melynek frekvencija megegyezik a gerjesztsre alkalmas rdihullmok frekvencijval (28-54. bra). Ezt a frekvencit hvjk Larmor-frekvencinak, mely fgg az adott atom tpustl s a kls mgneses tr erssgtl. Az MR-kpalkots alapveten a hidrognatommagra, a protonra pl, hiszen az l szervezetben a hidrogn - elssorban a vztartalom miatt - nagy koncentrciban van jelen, de a zsrok, a fehrjk s a sznhidrtok hidrogntartalma is jelents. Az MR-kp kontrasztjt a protonok hrom alapvet tulajdonsga befolysolja: a protonok srsge (pl. vztartalom), a T1 s a T2 relaxcis id (bels kontraszttnyezk). Az MR-vizsglathoz teht ers kls mgneses trre van szksg, mely az emberi testet befogadja. Manapsg ktfle mgnest hasznlnak, alacsonyabb mgneses trerssg

(0,2-0,5 tesla) esetn permanens mgnest, mg a magasabb mgneses trert (1-7 tesla) szupravezet mgnesek biztostjk (28-55., 28-56. bra). Az alacsony trerej mgnesek elrendezsk szerint nyitott mgnesnek szmtanak, a beteget kt oldalrl veszik krl, mg a nagy trerej mgnesekben a pciens egy rvidebb-hosszabb csben fekszik. Ez utbbi gyakran okoz problmt klausztrofbis embereknek, akik nem tolerljk a bezrtsg rzst, ill. az MR-vizsglatot. Az MR-vizsglat alatt gerjeszts-relaxci ciklusok sokasga trtnik (pulzusszekvencia), s a kisugrzott rdifrekvencis hullmokat, melyeket echnak hvnak, antennk (tekercsek) segtsgvel detektljuk s alaktjuk t elektromos jell, amit a szmtgp rgzt s feldolgoz (28-57. bra). Ezek az antennk akkor hatkonyak, ha az adshoz kzel helyezkednek el, ezrt a tekercseket gy alaktjk ki, hogy a vizsgland testrszhez minl kzelebb legyenek. Ennek megfelelen van koponya-, gerinc-, has-mellkasi, zleti stb. tekercs. Az jabb MR-kszlkekben egyszerre akr tbb tekercset is fel lehet helyezni a pciensre, de ltalban inkbb jellemz, hogy egy tekerccsel s belltssal csupn egy rgi vizsglhat. Attl fggen, hogy mit s hogyan szeretnnk brzolni, klnbz mrsi sorozatokat, pulzusszekvencit vlasztunk. Az eltr szekvencik klnbz kontraszt, felbonts kpeket, kpsorozatokat eredmnyeznek, melynek informci-

Mgneses rezonancia kpalkots (MRI)

Az MR-kpalkots a hetvenes vek nagy jelentsg felfedezse volt. A klinikai gyakorlatban a nyolcvanas vekben terjedt el. Mkdsnek alapja az 1946-ban lert n. mgneses magrezonancia (nuclear magnetic resonance, NMR) jelensge. Az MR-kpalkots megalkoti kzl ketten, SIR PETER MANsFIELD s PAUL LAUTERbUR 2003-ban Nobel-djat kaptak. Azok az atomok, melyekben pratlan szm proton van, mgneses spinnel rendelkeznek, azaz elkpzelhetjk ezt gy is, mint apr, elemi mgneseket. Ha ezeket a miniatr mgneseket egy ers kls mgneses trben helyezzk, akkor ezek a kls mgneses tr ervonalainak megfelelen orientldni fognak. Ez az orientci az ervonalakkal prhuzamos, de a miniatr mgnes plusait tekintve lesznek n. parallel s anti-parallel orientcij mgnesek. A kt orientci egyben kt energiallapotot is jelent, mely llapotok tjrhatk, teht megfelel formj s nagysg energia (rdifrekvencis hullmok) bevitele esetn az alacsonyabb energiallapot spinek
28-56. bra. Nagy trerej zrt MRI

28-51. bra. Neonatalis agy UH-vizsglata

28-55. bra. Nyitott MRI-kszlk

28-57. bra. Felleti testtekercs hasi, mellkasi vizsglatokhoz

668

Az polstudomny tanknyve

28. fejezet Kzremkds eszkzs vizsglatoknl I. A kpalkot diagnosztika alapjai

669

denzitstl, azaz a vztartalomtl fgg, ez utbbi vltozsa az MR-kpalkotssal kivlan kvethet. Az emberi szervezetben a patolgis elvltozsok csaknem mindegyike vztartalom-vltozssal is jr, ezrt az MR-kpalkots lgyrsz-kontrasztja tekinthet a legjobbnak a tbbi mdszerrel sszehasonltva. Kt szvettpus van, melynek a vzkoncentrcija fajlagosan alacsonyabb, a td s a kompakt csont, melyek MR-vizsglata nem clszer. Az MR-kpalkots elsdleges szerepet kap a koponya- s a gerincvizsglatok terletn, valamint az zletek vizsglatban is rendkvli a jelentsge. A hasi szervek manapsg mr szintn jl vizsglhatk MR-kpalkotssal, ezt rendszerint dierencildiagnosztikai cllal vgzik CT-vizsglat utn, st a teljes test MR-vizsglata egy lsben is kivitelezhet (28-59. bra).

28-60. bra. MR-angioga a koponya artriirl kontrasztanyag nlkl kszlt vizsglat

28-61. bra. Funkcionlis MRI. A ltsi funkci krgi reprezentcija

28-58. bra. Klnbz kontraszt transzverzlis sk MR-kpek a koponyr

MR-angiogrfia Az artris struktrkat s bizonyos vnkat az erekbe fecskendezett kontrasztanyag alkalmazsa nlkl brzolni lehet, de van olyan MR-angiogrs mrs is, amikor hasznlunk iv. kontrasztanyagot (mellkasi, hasi s vgtag) az artris struktrk brzolsra (28-60. bra). Szv-MRI A szvmozgssal, EKG segtsgvel, szinkronizljk az adatgyjtst, melynek eredmnyeknt akr egy mozgsfzisban lekpezhet a szv brmilyen skban, vagy egy vagy tbb szeletben a szv klnbz mozgsi fzisaiban kszthetk kpek. Ezek alapjn funkcionlis s morfolgiai adatok gyjthetk, valamint kontrasztanyag alkalmazsval a szvizom perfzis viszonyai is feltrkpezhetk, aminek az ischaemis szvbetegsgekben van nagy jelentsge. Tovbbi technikai fejlesztsekkel a coronariaerek MR-angiogrs vizsglata is lehetv vlik. Diffzis MRI A vzmolekulk molekulris mozgsnak kimutatsra alapul mrsi tpus. Kt fontos felhasznlsi terlete az agyi infarctusok korai megjelentse, valamint a tumorkutats s -kimutats a teljes testben. Szmos dierencildiagnosztikai krdsben hasznosnak bizonyult. Funkcionlis MRI Az agy aktivitst MR-vizsglattal ki lehet mutatni, aminek alapja az aktivldott terleten bekvetkezett loklis szveti perfzi, ill. oxihemoglobin-dezoxihemoglobin arny megvltozsa. Fontos alkalmazsi terlete az idegsebszeti beavatkozst megelz sebszi tervezs, valamint az agy mkdsnek kutatsa (28-61.bra). MR spektroszkpia A kpalkots mellett bizonyos anyagcseretermkek kimutatsra szolgl mrsi mdszer. A kimutathat anyagcseretermkek arnya, hinya vagy jabbak megjelense dierencildiagnosztikai jel lehet. Manapsg fleg agydaganatok s a prostatark diagnosztikjban hasznljk.

tartalma alapveten ms s ms lehet (28-58. bra). A kpek kontrasztjt a pulzusszekvencik belltsval is jelentsen befolysolni lehet. A morfolgiai kpek mellett az MRI-mdszerek kztt is van olyan, ami funkcionlis adatokat nyjthat, akr az id fggvnyben. Az MR-mrsek idignye vltoz, ltalnossgban megllapthat, hogy a tbbi diagnosztikai mdszerhez kpest az adatgyjtsi id hosszabb. Ez azt jelenti, hogy a beteg koopercija szksges a vizsglatok alatt, mivel egy-egy mrs nhny msodperc s nhny perc kztt mozog. Manapsg egyre tbb olyan gyors mrsi mdszer van, mely pl. egy lgzsvisszatarts alatt egy vagy tbb szelet elksztst lehetv teszi vagy nagyobb vizsglati terlet gyors lekpezsre alkalmas. sszessgben az MR-vizsglat teht viszonylag tovbb tart, mint a tbbi kpalkot vizsglat s nagyobb koopercit ignyel a beteg rszrl. Az MR-kpalkotsban is befolysolni lehet a kpkontrasztot kontrasztanyagok alkalmazsval, melyek kzl legelterjedtebben a gadolinium- (Gd) tartalm kontrasztanyagokat hasznljk. Ezeket viszonylag kis mennyisgben intravnsan (0,1-0,2 ml/tskg) hasznljk, a kontrasztanyag-allergia rendkvl ritka, ezrt a kontrasztanyagos vizsglatokra nem kell hgyomorra rkezni. Az MR kpalkot vizsglat sorn tbbsk lekpezst alkalmazunk, teht az egymsra merleges hrom anatmiai skon kvl brmilyen ferde skban is kszthetnk kpeket, ami egy-egy struktra jobb, pontosabb megjelentst teszi lehetv (pl. a n. opticusra dnttt ferde axialis sk esetn a teljes ltideg lefutsa egy szeletben lthat). Strukturlis kpalkots Az MR-kpalkotssal manapsg szinte a teljes emberi test lekpezhet. Mivel a szveti kontraszt alapveten a proton28-59. bra. Teljes test MR-vizsglat

Beteg-elkszts biztonsgi szempontok Az MR-vizsglat nem alkalmaz ionizcis sugrzst, hiszen a rdifrekvencis hullmok fotonenergija ennl jval alacsonyabb. Az MR-vizsglat els szm biztonsgi aspektusa az ers mgneses trrel fgg ssze, mely a szervezetben elfordul fmtrgyakkal klcsnhatsba lphet. A msik fontos klcsnhatsi forma az elektronikus eszkzkkel jhet ltre, ennek kvetkeztben a szvritmus szablyozval rendelkez betegeknek az MR-vizsglat abszolt kontraindikcit jelent. Figyelmet kell tovbb fordtani tartsan beptett gygyszeradagol pumpra, beptett hallsjavt kszlkre, agystimulcis kszlkre. Ugyancsak radiolgussal szksges konzultlni brmilyen beltetett endoprotzis, valamint fmrgzts esetn. A szervezetbe kerlt elmozdthat fmtrgy (fmszilnk, idegen test) is kontraindikcit jelent. A szervezetbe beptett fmtartalm eszkzket az utbbi vekben ugyanakkor nem mgnesezhet n. MR-kompatibilis fmbl ksztik, ezrt ha a betegben ez utbbi van, akkor a vizsglat biztonsggal elvgezhet. Amennyiben a vizsglhelyisgbe ksrszemlyzet lp be, a biztonsgi elrsokat be kell tartani, ill. a gpet zemeltet kollegkkal egyeztetni kell, hogy milyen potencilis veszlyforrsok llnak fenn! Szmos veszlyhelyzet alakulhat ki a zsebekbl kirepl mgnesezhet fmbl kszlt eszkzk miatt (pl. oll, toll, kulcs, pnzrme), de a mgneses tr vglegesen krosthat pl. bankkrtykat, rt stb. is. Az MR-vizsglat ltalnossgban nem ignyel elksztst. Termszetesen a vizsglat eltt a pciensrl eltvoltsra kerlnek a vizsglatot zavar vagy veszlyeztet fmtrgyak (ruhzat, kszerek, kivehet fogptls). Az intravns MR-kontrasztanyagok szvdmnye rendkvl ritka, gy vizsglat eltt lehet telt, italt fogyasztani. MR-vizsglatot a terhessg els trimeszterben nem ajnlott vgezni, br az MR-vizsglatnak nincs bizonytott, ismert hatsa a magzatra. A msodik trimesztertl az MR-vizsglat elvgezhet, st manapsg a magzati MR-vizsglatok is jelents fejleszts alatt vannak (28-62. bra). A rdihullmok energija a szervezetben 90%-ban hv alakul. A mgneses trer nvekedsvel a gerjesztsre hasznlt frekvencia is nvekszik, mely az elnyeld energit is n-

670

Az polstudomny tanknyve

energia mennyisgt, s amennyiben ez meghaladja a biztonsgos tartomnyt, a mrst letiltja. (Ne felejtsk el, hogy a vrramls a keletkez ht hatkonyan szlltja el az rintett terletrl.) Az MR-vizsglat jellegzetes zajjal jr, mely nem jelent biztonsgi kockzatot, azonban kellemetlen lehet bizonyos pciensek szmra [9].

IRODALOM
[1] SZILVsI I.: Nukleris Medicina. Medicina, Budapest, 2010. [2] GALUsKA L., SZILVsI I., VARGA J.: Nukleris Medicina Tanknyv. Debreceni Egyetem, Nukleris Medicina Tanszk. [3] Nukleris Medicina Szakmai Kollgium Kapcsos knyve. Mdszertani tmutatk. 2003. [4] Nukleris Medicina Szakmai Kollgium, Mdszertani tmutatk. 2009. [5] (http://www.youtube.com/watch?v=OBybaBBD124) [6] http://www.youtube.com/ watch?v=kPPoM0iu87g&feature=related [7] http://www.youtube.com/ watch?v=UDqvg26jK9s&feature=related [8] http://www.youtube.com/ watch?v=7g5UVrOt2CI&feature=related [9] http://www.youtube.com/watch?v=8oI9YnhPNcQ

28-62. bra. Magzati MR-vizsglat

veli ennek hatsa fleg 1 T trer fltt lnyeges. ppen ezrt az MR-kszlkekben olyan biztonsgi rendszer mkdik, mely egy-egy mrs eltt kiszmtja a testtmegre es

29. Kzremkds eszkzs vizsglatoknl II. Elektrokardiogra

DR. RAdNAI BALZS, FULLR NOMI, GL NIKOLETT, DR. OLH ANdRS

lettani alapok
Elektrokardiogra alatt a szv elektromos tevkenysgnek idbeli lekpzse sorn ellltott regisztrtum ksztst rtjk. Az gy keletkezett papr alap regisztrtum az elektrokardiogram (EKG, ECG). El kell klnteni a regisztrtum keletkezse nlkli, n. elektrokardioszkpitl (EKS), mely a beteg meggyelse sorn alkalmazhat orvostechnikai eljrs. Az EKG-grbe keletkezsnek megrtshez a dencit gyelembe vve meg kell ismerkedni a szv elektromos tevkenysgvel, annak idbeli vltozsval, valamint regisztrlsnak lehetsgeivel. A bevezets sorn ezek ismertetsre kerl sor.

Stannius-I. ligatura. A sinus venosus s a pitvarok hatrra helyezett lekts, melynek sorn a sinus pulzl, a lekts alatt pedig rvid idre megll a szv, majd jra pulzl, de alacsonyabb frekvencival. Az elbb lert lekts esetn az atrioventricularis csom kpez majd ingerletet. Stannius-II. ligatura. A pitvar-kamrai hatrra helyezett lekts, melynek sorn a pitvarok vltozatlan ritmusban pulzlnak, mg a kamra hossz idre lell, majd nagyon lassan kezd el jra verni. Ilyenkor az ingerletet a His-kteg generlja. A szvben az ingerkpz helyeken kvl is kpzdhet ingerlet, illetve az kvlrl is rheti a szvet, melyet extraingernek neveznk, hatsra pedig extrasystole jn ltre.

Ingerkpzs
A szinkronizlt szvmkds rdekben a szvnek fggetlenl a myocardium generlis ingerkpz s ingerletvezet kpessgtl sajt, specializldott szvizomsejtekbl ll ingerletkpz rendszere van. Elsrend ingerletkpz hely ez elbbiek alapjn - a jobb pitvar falban tallhat sinuscsom, mely 70 10/min frekvencival kpez ingerletet, ezt a ritmust nevezzk sinusritmusnak. A msodrend ingerletkpz hely az atrioventricularis csom, mely 50/min frekvencival kpez ingerletet, ezt a ritmust nevezzk nodalis ritmusnak. A harmadrend ingerletkpz hely a His-kteg, mely 30/min frekvencival kpez ingerletet, ezt a ritmust nevezzk idioventricularis ritmusnak. A msod- s harmadrend ingerletkpz hely ziolgisan csak akkor kpez ingerletet, ha a nla felsbbrend ingerletkpz hely kiesik. Az ingerletkpzs jl vizsglhat a Stannius-fle lektsekkel, melyeket ksrletes krlmnyek kztt bkaszven helyeznek el a kvetkezk szerint:

Ingerletvezets
(29-1. bra) A sinuscsomban keletkezett ingerletet a szv specikus ingerletvezet rendszere s a szvizomsejtek membrnja vezeti. A sinuscsombl az atrioventricularis csomba a pitvar falban tallhat 3 kteg rvn jut az ingerlet, melyek a kvetkezk: Tractus internodalis anterior Bachmann-kteg. Tractus internodalis medialis Wenckebach-kteg. Tractus internodalis posterior Thorel-kteg.

29-1. bra. A szv ingerletvezet rendszere

672

Az polstudomny tanknyve

29. fejezet Kzremkds eszkzs vizsglatoknl II. Elektrokardiogrfia

673

Ezen ktegek 1 m/s sebessggel vezetik az ingerletet. Az atrioventricularis csom ezek utn 0,02-0,05 m/s sebessggel vezeti az ingerletet, mely lass s ezrt a kamrk depolarizcija ksik a pitvarokhoz kpest. Az atrioventricularis csomrl a His-ktegre, majd a Tawara-szrakra s vgl a Purkinje-rostokra terjed az ingerlet, melyek tlagosan 2-4 m/s sebessggel vezetik az ingerletet. A Purkinje-rostok kzvetlenl a szvizomsejteket rik el, s innt a szvizomsejtek egyms kztt 0,3-1 m/s sebessggel vezetik tovbb az ingerletet.

Teljes nyugalomban e potencilklnbsg a teljes gmbfelsznen tapasztalhat. A szmos diplus vektor (kk nyilakkal jellve) sszegezve null-vektort eredmnyez, gy a kt elektrda kztt feszltsg nem mrhet. A regisztrtumon vzszintes, nulla feszltsghez tartoz amplitdj, vagyis izoelektromos vonal lthat.

3. lps: az elektromos stimulus terjedse (29-5. bra) A depolarizcis stimulus terjedsvel prhuzamosan folyamatosan n a potencilvektorunk: a gmb felszn rl elvezetett feszltsg folyamatosan n, gy a regisztrtumon egyre nagyobb, pozitv kitrs szlelhet. Az amplitdemelkeds addig tart, mg a polarizlt s depolarizlt terletek kztti klnbsg el nem ri maximumt, vagyis amg a gmbfelszn fele depolarizlt llapotba nem kerl.

Elektroziolgiai alapok
Elektromos mezben kt pont kztt az elektromos feszltsg megmutatja, hogy mennyi munkt vgez a mez egysgnyi tltsen, mg a tlts az egyik pontbl elmozdul a msikba. Mrtkegysge a volt (joule/coulomb). A valamely kijellt, nulla viszonytsi ponthoz kpest mrt elektromos feszltsget elektromos potencilnak nevezzk. Amennyiben kt pont kztt elektromos potencilklnbsg ll fenn, vezet kzeggel sszektve azokat elektromos tltsramls, vagyis elektromos ram keletkezsvel potencilkiegyenltds kvetkezik be. A fejezetben elsknt az intracellulris elektroziolgiai folyamatokkal ismerkedhet meg, melyet az egyetlen szvizomsejtrl felszni elektrdaprral elvezethet potencilvltozs ismertetse kvet. A sejtszint folyamat megismerst kveten a teljes szvizomzatban zajl elektromos tevkenysg rtelmezst tzzk ki clul.
29-2. bra. Akcis potencil kialakulsa a semipermeabilis membrnon

kezik. E vektorok sszegzsvel nyerjk a szv folyamatosan vltoz irny s nagysg elektromos vektort.

Gmbmodell
Annak rdekben, hogy a szv elektromos tevkenysge sorn keletkez, a testfelsznrl elvezethet elektromos jelek keletkezst megrtsk, vizsgljuk meg a kvetkez modell jelensgeit. E modell segtsgvel termszetesen jelents mrtkben leegyszerstve mutatjuk be a felszni elektrdk kztti potencilklnbsg keletkezst s annak megjelentst. A ziolgis krlmnyekhez, felttelekhez kpest modellnk bevezetsekor a kvetkez egyszerstseket knyszerltnk elvgezni: A szvizomsejt pontos morfolgija helyett gmbfelsznen vizsgljuk a tltseloszlst. A modellben egyidejleg csak egyetlen elektromos stimulus terjedst vizsgljuk. Nem vizsgljuk a stimulus terjedsi sebessgnek vltozst, vagyis egyenletes terjedst feltteleznk. Nem vesszk gyelembe, hogy a nyugalmi (negatv) potencil pozitv rtket vesz felt az akcis potencil kialakulsakor, mindssze 0 mv feszltsgig trtn emelkedst vizsgljuk (ez nem okoz jelents torztst, ugyanakkor nagyban megknnyti az rtelmezhetsget). Az elektromos inger vgighaladst csak a detektl elektrdapr vetletben vizsgljuk (ennek jelentsgre ksbb visszatrnk). 1. lps: nyugalmi (polarizlt) gmb (29-3. bra) Nyugalomban a gmbn bell, a felsznhez kpest negatv potencilt mrhetnk, mely az intra- s extracellularis tr kztti egyenltlen ioneloszls kvetkez m nye. Ezen ioneloszlst aktv transzportfolyamatok tartjk fenn.

29-3. bra

2. lps: az elektromos stimulus idpontja (29-4. bra) Elektromos stimulus (brn piros villmmal jelezve) hatsra pozitv tltsek ramlanak a sejtbe (ntriumionok), a nyugalmi poten cil emelkedik, a gmb fel sz nn az egyenletes tlts elosz ls felbomlik. A vizsgl elektrdk kztt potencilklnbsg lp fel, gy emelked feszltsget m rnk. Elektromos vektorunk a po zi tv tlts felszn fel mutat. Vek to runk a pozitv elektrda irny ba mutat, gy regisztr tu munk is pozitv kimozdulssal jelzi a feszltsget.

29-5. bra

Intracellularis elektroziolgia
Ahogy azt az lettani sszefoglalban lttuk, minden szvizomsejt intra- s extracellularis tere kztt potencilklnbsg ll fenn tekintettel arra, hogy a szemipermebilis membrnon keresztl szabadon nem raml ionok eloszlsa nem egyenletes a sejtmembrn felsznei kztt. E potencilklnbsget aktv transzportfolyamatok (leginkbb a Na+-K+-ATPz) tartjk fenn. Amennyiben a sejtmembrn tltssel rendelkez ionok szmra tjrhatv vlik, elektromos ram hatsra a potencilklnbsg kiegyenltdni trekszik. Az elektromos ram generlja teht a gyors, feszltsgfgg ntriumcsatorna, mely megnylva ntriumion-ramlst tesz lehetv az intracellularis tr fel, gy a nyugalmi membrnpotencil gyors emelkedsbe kezd, a minden vagy semmi elv alapjn ltrejn az akcis potencil (29-2. bra) Az ionramls ellenttes irny elektromos rammal jr, mivel denci szerint az ram irnyt a negatv tltsek ramlsi irnyval jellemezzk. Az egyes szvizomsejtekben nem egyidejleg jn ltre az akcis potencil. Ennek kvetkeztben nem csak egy sejt esetben, annak intra- s extracellularis tere kztt ll fenn potencilklnbsg, hanem szomszdos szvizomsejtek kztt is, vagyis: pillanatrl pillanatra szmos potencilvektor kelet-

4. lps: cskken potencilklnbsg (29-6. bra) A depolarizl elektromos inger tovbbterjedsvel cskken a potencilklnbsg a kt vizsgl-elektrdnk kztt, gy ekzben is pozitv, de cskken amplitdj feszltsg mrhet.

29-4. bra

29-6. bra

674

Az polstudomny tanknyve

29. fejezet Kzremkds eszkzs vizsglatoknl II. Elektrokardiogrfia

675

5. lps: teljes depolarizci (29-7. bra) Teljes depolarizci llapotban a kt elektrda kztt potencilklnbsg nem mrhet, gy ismt az izoelektromos vonalra jutunk vissza. Ne feledjk ugyanakkor, hogy a sejt belseje s a krnyezet kztt ekkor a nyugalmi potencillal pp ellenttes potencil lenne mrhet!

7. lps: teljes depolarizci (29-9. bra) Repolarizci alkalmval is abban az idpillanatban rjk el a potencil klnbsg (feszltsg) amplitdjnak maximumt, amikor a gmbfelszn fele repolarizlt llapotban tallhat.

29-11. bra

29-12. bra. Unipolris elvezetsek mindssze a potencilvektorok irnyt jelzik, azok nagysgra direkt mdon nem tudunk kvetkeztetni. A mrt amplitd a tvolsggal s nem a vektor nagysgval arnyos

29-7. bra

29-9. bra

6. lps: potencil-visszafejlds, azaz repolarizci (29-8. bra) A potencil-visszafejlds sorn gmbnk elektromos stimulus hinyban - visszanyeri nyugal mi potenciljt. E folyamat modellnkben ahogy ziol gis krlmnyek kztt is a depolarizci irnyval ellent tes irnyban indul s zajlik. Ennek kvetkeztben elektro mos vektorunk irnya nem vltozik: az tovbbra is a pozitv elektrda irnyba mutat. Ebbl kvetkezik, hogy habr a depolarizcival ellenttes tltseloszls zajlik, a regisztrtumon tapasztalhat kitrs ekkor is pozitv irny lesz.

8. lps: teljes depolarizci (29-10. bra) A repolarizci elrehaladtval pozitv, ugyanakkor cskken amplitdj feszltsg mrhet.

Modellnk alapjn a kvetkez, elektrokardiogra sorn is alkalmazott kvetkeztetseket vonhatjuk le: Pozitv elektrda irnyba tovahalad depolarizcis hullm esetn folyamatosan emelked, pozitv feszltsg mrhet mindaddig, amg a felszn fele depolarizltt nem vlik. Az ingerlet tovbbi terjedse sorn pozitv, de cskken amplitdj kitrs mrhet. Mind a nyugalmi (polarizlt), mind a depolarizlt llapot vgpontjban izoelektromos kitrs detektlhat. A repolarizci ram depolarizcival ellenttes irny lefolysa szintn pozitv kitrst eredmnyez. A modell segtsgvel belthat: A teljes myocardium repolarizcis folyamata a modellhez hasonlan a depolarizcival ellenttes irnyban zajlik: mg a depolarizci az endocardium fell az epicardium (pericardium) irnyba halad, addig a repolarizci epicardioendocardialis irny. Ennek kvetkeztben a repolarizcit jelz hullm (T) irnya egybeesik a depolarizcival (QRS). jszlttek s kisdedek esetben a repolarizci szintn endocardioepicardialis irny, gy a repolarizcis T hullm irnya ellenttes a depolarizcit reprezentl QRS komplexus f kitrsvel.

tn a vektorok irnya detektlhat, ugyanakkor az elektromos vektorok nagysgra nem tudunk kvetkeztetni (29-12. bra). Bipolris elektrdk alkalmazsakor kt aktv elektrda kztti potencilklnbsget (feszltsget) rgztnk, vagyis az adott skra vetl elektromos vektor-komponens irnya s nagysga is vizsglhat (29-13. bra). Az elbbi brkat szemllve meggyelhet, hogy mg unipolris elvezets esetben a vizsglati skkal prhuzamos, addig bipolris elvezetsek esetn azzal merleges vektorok esetben nem detektlhat kitrs.

29-10. bra

Az elektromos tevkenysg detektlsa: unipolris s bipolris elvezetsek

Unipolris elvezetsek esetben egy aktv elektrdon keresztl valsul meg az elektromos tevkenysg detektlsa, gy - mechanikai pldval lve - egy pontbl rzkelve gyelhetjk meg a myocardialis elektromos tevkenysget. Ennek kvetkezmnye, hogy unipolris elektrdk alkalmazsa ese-

29-13. bra. Bipolris elvezetsek a potencilvektor elvezets skjba vetl irnyt s nagysgt is reprezentlni kpesek

9. lps: nyugalmi (polarizlt) gmb (29-11. bra)

29-8. bra

Az ingerletterjeds elektromos kvetkezmnyei

Az ingerletterjeds elektromos kvetkezmnyeit a 29-1. tblzat mutatja

Teljes repolarizci alkalmval a kiindul ponttal egybeesen nem mrhet potencilklnb sg a vizsgl-elektrdk k ztt, gy izoelektromos jel detektlhat.

676

Az polstudomny tanknyve

29. fejezet Kzremkds eszkzs vizsglatoknl II. Elektrokardiogrfia

677

29-1. tblzat. Az ingerletterjeds elektromos kvetkezmnyei Nyugalmi (polarizlt) llapot A szvizomzat nyugalmi helyzetben felszni potencilklnbsg nem mrhet (transzmembrn feszltsg azonban igen), gy egyetlen elektrdon sem szlelnk kitrst (izoelektromos vonal).

A szv elektroziolgiai folyamatai

A kvetkezkben az ingerkpzs s ingerletvezets elektroziolgiai folyamatnak ismertetsre kerl sor. 1. Sinus ingerkpzs. A nodus sino-atrialis akcis potenciljnak kialakulsa, mely detektlhat EKG eltrssel nem jr. E terlet nagysga a teljes myocardium volumennek oly csekly hnyada, hogy az detektlhat elektromos jelet nem kpes eredmnyezni. Megjegyezzk, hogy specilis EKG vizsglatokkal a sinus ingerkpzs detektlhat. 2. A jobb, majd bal pitvar depolarizcija. Az ingerlet elsknt (vagyis hamarabb), dnten diusio ltal a jobb pitvarra terjed, depolarizlva azt, majd az interatrialis ingerletvezet plyk kzvettsvel a bal pitvarra terjedve kivltja annak depolarizcijt is (29-23. bra)

Depolarizci Depolarizci sorn az ingerlet terjedsnek irnyba es elektrda pozitv, az azzal ellenttes elektrda negatv feszltsget detektl. Az e tengelyre merleges elvezetsekben a nem teljes mrtkben szimmetrikus tltseloszls kvetkeztben vagy pozitv (fels) vagy negatv (als) fezltsg mrhet. Amg a szvizomtmeg fele depolarizlt llapotba nem kerl, az annak skjba es elektrdkon nvekv amplitd szlelhet. A merleges elektrdk kitrse az brzolt pillanatban visszatr az izoelektromos vonalra, mivel a potencilvektor pp merleges lesz ezen elvezetsekre.

3. A pitvarokrl az ingerlet a kamrk irnyba terjedne, ugyanakkor az AV-csom lass ingerletvezetsnek kvetkeztben ksleltetve kerl erre sor. NB: e mechanizmus biztostja, hogy a kamrk izom-sszehzdsa a pitvarok rlst bevrva, azt kvetve valsuljon meg. Az EKG grbn ezt az idtartamot isoelektromos szakasz jelzi. 4. Septalis depolarizci. A His-ktegen a kamrkra terjed ingerlet elsknt a septum ot depolarizlja, ltrehozva ezltal a septumra nz elvezetsekben a q-hullmot (29-24. bra).

Ingerlettmeneti zna

(Ingerlet) tmeneti znnak azt az idpontot nevezzk, amikor a szvizomtmeg fele depolarizlt llapotba kerl. Ahogy a depolarizci tovbbhalad, a tengelybe es elektrdkon polarits-vltozs nem szlelhet, de a kitrsek amplitdja cskken. A merleges elvezetsekben a kitrs irnya megfordul (vagyis: az eddig kzeled ram tvolodv vlik s fordtva), gy az eddigivel ellenttes kitrs brzoldik. A depolarizci vgn elektromos ram hinyban valamennyi elvezets visszatr az izoelektromos vonal szintjre: feszltsg egyetlen elektrdon sem detektlhat.

Repolarizci A repolarizci a depolarizcival ellenttes irnyba zajlik. Ez nem azt jelenti, hogy a legksbb depolarizlt izomterleten kezddik, hanem azt, hogy nem az endocardium, hanem az epicardium fell indul. Didaktikai okbl brzoljuk csak a kpen lthat mdon, mely brzols a tltseloszlst helyesen jelzi. Ennek kvetkeztben a repolarizcis a depolarizcis hullmmal egyez kitrst eredmnyez (a polarits ktszer fordul). A depolarizcinl lert szempontok alapjn a szvizomtmeg felnek repolarizlt llapotban a tengelybe es elvezetsek elrik maximlis kitrsket, mg a merleges elektrdkban visszatrnek az izoelektromos pontra.

A repolarizci elrehaladtval, mikor a szvizomtmeg tbb, mint a fele repolarizlt llapotban van, a depolarizcinl ismertetett szempontok szerin a merleges elektrdkrl elvezetett potencil irnyvltsa tapasztalhat. 29-23. bra. A jobb, majd a bal pitvar depolarizcija Nyugalmi (polarizlt) llapot A repolarizci vgn minden elektrda esetn izoelektromos kitrs szlelhet tekintettel arra, hogy felszni potencilklnbsg nem ll fenn.

29-24. bra. Septalis depolarizci

678

Az polstudomny tanknyve

29. fejezet Kzremkds eszkzs vizsglatoknl II. Elektrokardiogrfia

679

5. Apicalis depolarizci. A septumrl az ingerlet az apex cordis irnyba terjed, mely a legtbb elvezetsben pozitv kitrsknt jelentkez hullm (R-hullm) formjban detektlhat (29-25. bra).

6. Jobb, majd bal kamrai depolarizci. Az apex irnybl az ingerlet elsknt a jobb, majd a bal kamrra terjed. Legnagyobb kitrs akkor detektlhat, amikor az elektromos fvektor amplitdja a legnagyobb, vagyis a myocardium tmegnek a fele depolarizlt llapotba kerl (Intrinsicoid deection, ID). Ekzben bekvetkezik a pitvari repolarizci, mely a kamrk dominns elektromos jele miatt kitrst nem eredmnyez. (Esetenknt azonban a QRS komplexumok eltt Ta hullmknt meggyelhet.) (29-26. bra).

7. Kamrai repolarizci. Teljes kamrai depolarizcit kveten megtrtnik a kamrk repolarizcija, mely az elzekben rszletesen ismertetett okok miatt pozitv kitrst (T hullm) eredmnyezve detektlhat az EKG-felvtelen (29-27. bra).

8. Nyugalmi llapot. A teljes repolarizcit kveten a kvetkez sinusingerig tart idszak, mely az EKG-grbn izoelektromos szakaszknt jelentkezik (29-28. bra).

29-25. bra. Apicalis depolarizci 29-27. bra. Kamrai repolarizci 29-28. bra. Nyugalmi llapot

29-26. bra. Jobb, majd bal kamrai depolarizci

680

Az polstudomny tanknyve

29. fejezet Kzremkds eszkzs vizsglatoknl II. Elektrokardiogrfia

681

Az elektrokardiogra
Az elektrokardiogra mkdsi elve
A szvizomsejtek elektromos tevkenysge az inger hatsra kialakul akcis potencil, a depolarizci s repolarizci folyamata a szv felsznn egyenltlen tltseloszlst eredmnyez, mely a test felsznn elhelyezett elektrdkkal regisztrlhat. Az EKG-elvezetsek bipolrisak vagy unipolrisak lehetnek. Bipolris elvezetsek esetben a kszlk kt pont potencilja kztti klnbsget mr, mg unipolris elvezetsek esetben egy adott pont potenciljt mri egy, a 0 feszltsg ponthoz kpest. Bipolris elvezets a vgtagi Einthoven-fle I-es, II-es s III-as elvezets. Az unipolris elvezetsek kz a vgtagi Goldberg-fle aVR, aVL, aVF elvezets, valamint a mellkasi V1-6 elvezetsek.

Az elektrdk felhelyezse tekintetben ktfle sznkdols ismeretes, az AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrumentation) s a fentiekben is ismertetett IEC (International Electrotechnical Commission) szerinti. Az elbbit az amerikai llamokban s Ausztrliban alkalmazzk inkbb, az utbbi szabvnyai hasznlatosak az eurpai orszgokban, gy Magyarorszgon is. Ennek megfelelen az AAMI szerinti sznkdols a kvetkez kppen alakul: fehr RA (right arm): jobb kar zld RL (right leg): jobb lb piros LL (left leg): bal lb fekete LA (left arm): bal kar

V4 (fehr/barna szn): V. bordakz, bal medioclavicularis vonal (kulcscsont kzpvonalban) V5 (fehr/fekete szn): bal linea axillaris anterior (ells hnaljvonal), V4 elvezetssel egy magassgban, horizontlisan V6 (fehr/lila szn): linea axillaris media (bal kzps hnaljvonal), V4 elvezetssel egy vonalban

12 elvezetses EKG ksztsnek protokollja (29-2. tblzat) A beavatkozshoz szksges eszkzk: EKG-berendezs. EKG-elektrdk lehetnek egyszer hasznlatosak vagy tbbszr hasznlatosak. Elektrdzsel (tbbszr hasznlatos elektrdkhoz). Egyszer hasznlatos nem-steril gumikeszty. Paprtrl.

GOLDBeRGeR-FLe UNIPOLRIS VGTAGI eLVeZeTSeK

Az EINTHOVeN ltal meghatrozott mrsi pontok alkalmazsval ltrehozott unipolris elvezetsek. Ez azt jelenti, hogy ebben az esetben az R, L, F megnevezs mrsi pontokban az elektrda az adott pont potenciljt mri egy nulla potencil indierens ponthoz kpest. Az Einthoven-szably rtelmben nulla potencil pontot kapunk a hrom vgtagi mrsi pontot sszektve, ahol a hrom elektrda nagy ellenllson keresztl van sszektve. Az gy kapott potencilklnbsg nagyon alacsony, ezrt GOLDBeRgeR bevezette a nagyobbtott (augmented) vgtagi elvezetseket, mely eljrs a potencilklnbsget jelentsen, 50%-kal nveli. Az unipolris vgtagi elvezetsekkel 60-onknt jrjuk krbe a szvet, de a bipolris vgtagi elvezetsekhez kpest 30-kal eltolva. Az unipolris elvezetsek jele a V, az unipolris vgtagelvezetsekben a megnvelt feszltsget az a bet jelzi. A vgtagi unipolris elvezetsek a kvetkezk: aVR jobb kar aVL bal kar VF lb

29-2. tblzat. 12 elvezetses EKG ksztsnek menete Lps 1. Beavatkozs Ellenrizze a dokumentciban a beavatkozs szksgessgt, azonostsa a beteget Magyarzza el a betegnek a beavatkozs lnyegt, menett Vgezzen higins kzferttlentst Ezzel fokozhat a beteg compliance-e. A nozokomilis fertzsek s a keresztfertzsek megelzse rdekben. Magyarzat

Az elektrokardiogra technikja
EINTHOVeN-FLe BIPOLRIS STANDARD VGTAGI eLVeZeTSeK
A jobb s bal kzre, valamint a bal lbra felhelyezsre kerl elektrdk ltal adott hrom mrsi pont egy kzel egyenl szr hromszget alkot a szv krl (Einthoven-hromszg). Az e mrsi pontok (melyeknek jellse: R - Right; L - Left; F - Foot) ltal ltrehozott bipolris elvezetsek teht kt mrsi pont kztti feszltsgklnbsg mrst teszik lehetv a kvetkezk szerint: I. elvezets: a jobb kar s a bal kar kztti feszltsgklnbsg regisztrlsa. II. elvezets: jobb kar s bal lb kztti feszltsgklnbsg regisztrlsa. III. elvezets: bal kar s bal lb kztti feszltsgklnbsg regisztrlsa. Ezen elvezetsek segtsgvel 60-onknt jrjuk krbe a szvet. Az egyes elvezetsek mrsi pontjai kztti feszltsgklnbsgek vektorok, melyeknek nagysga s irnya az id fggvnyben vltozik. Ezek a potencilvektorok a negatv plusbl a pozitv plus fel irnyulnak. Az Einthoven-trvny rtelmben az I. s a III. elvezetsben mrt potencilklnbsg sszege megegyezik a II. elvezetsben mrt potencilklnbsggel I. + III. = II. A vgtagi elvezetsek felhelyezse piros R (Right): jobb kar srga L (Left): bal kar zld F (Foot): bal lb fekete N (Neutral): jobb lb. Ez az elektrda a fldelst biztostja.

2. 3.

4. 5.

Ksztse ssze a beavatkozshoz szksges eszkzket Biztostson megfelel krtermi krnyezetet, amennyiben szksges, paravnnal vagy fggnykkel izollja a beteget, csukja be az ajtt s az ablakokat Pozicionlja a beteget, az az idelis, ha a beteg hanyatt fekv helyzetben van, esetleg kiss meg lehet emelni a felstestt, hogy fokozza a komfortrzetet. gyelni kell arra is, hogy a beteg az gy kzepn helyezkedjen el, karjai a teste mellett legyenek Tegye szabadd a beteg mellkast Vegyen fel egyszer hasznlatos nem-steril gumikesztyt Az EKG-gpet a beteg gyhoz kzel helyezze el, amennyiben szksges, csatlakoztassa a fali ramforrshoz, vagy ha fel van tltve az akkumltor, mkdtesse arrl Helyezze fel a vgtagi elektrdkat a megfelel helyekre: - piros jobb kar - srga bal kar - zld bal lb - fekete jobb lb Amennyiben egyszer hasznlatos elektrdkat hasznl, vegye le rluk a manyag bortst, majd ragassza azokat az adott helyekre Tbbszr hasznlatos elektrdk esetn elektrdzselt kell alkalmazni gyeljen arra, hogy az ellenoldali elektrdk szimmetrikusan helyezkedjenek el. Tremoros beteg esetn a vgtagi elvezetseket ne a vgtagokra, hanem a trzsre helyezze. Tbbszr hasznlatos elektrdk esetn elfordulhat, hogy nem lesz a vgtagnak megfelel szn elektrda, ebben az esetben az a lnyeg, hogy a vezetken lv sznkdols legyen korrekt.

6.

MeLLKASI UNIPOLRIS eLVeZeTSeK

A WILSON ltal ltrehozott mellkasi elvezetsek unipolris elvezetsek, gy az ezen dierens elvezetsekben mrt feszltsget a hrom vgtagi elvezets sszektsvel ltrehozott nulla feszltsg indierens ponthoz viszonytjk. A standard 12 elvezetses EKG rszeknt 6 mellkasi unipolris elvezets (melyeknek jellse: V1, V2, V3, V4, V5, V6) kerl felhelyezsre, melyet azonban tovbbi dorsalis s paravertebralis elvezetsekkel egszthetnk ki. Wilson fle unipolris mellkasi elvezetsek V1 (fehr/piros szn): IV. bordakz, a sternum (szegycsont) jobb szle V2 (fehr/srga szn): IV. bordakz, a sternum (szegycsont) bal szle V3 (fehr/zld szn): a V2 s a V4 kztti tvolsg felezpontja
7. 8.

Amennyiben az gy tl keskeny s a beteg a karjait nem tudja maga mell rakni, akkor azokat a feneke al helyezze.

9.

682
10.

Az polstudomny tanknyve

29. fejezet Kzremkds eszkzs vizsglatoknl II. Elektrokardiogrfia

683

Ujjai segtsgvel tapintsa ki a clavicult s az els bordakzt, majd helyezze fel a mellkasi elektrdkat a megfelel helyekre: - V1 (fehr/piros szn): IV. bordakz, a sternum jobb szle - V2 (fehr/srga sz n): IV. bordakz, a sternum bal szle - V3 (fehr/zld szn): a V2 s a V4 kztti tvolsg felezpontja - V4 (fehr/barna szn): V. bordakz, bal medioclavicularis vonal - V5 (fehr/fekete szn): bal linea axillaris anterior (ells hnaljvonal), V4 elvezetssel egy magassgban, horizontlisan - V6 (fehr/lila szn): bal kzps hnaljvonal (linea axillaris media), V4-el egyvonalban Amennyiben egyszer hasznlatos elektrdkat hasznl, vegye le rluk a manyag bortst, majd ragassza azokat az adott helyekre. Tbbszr hasznlatos elektrdk esetn elektrdazselt kell alkalmazni Csatlakoztassa az elektrdkhoz a vezetkeket, gyeljen a megfelel sznkdolsokra! Kapcsolja be a kszlket. Amennyiben a kszlk alkalmas r, akkor gpelje be a beteg nevt s egyb azonost adatait Szltsa fel a beteget, hogy egyenletesen llegezzen, ne mozogjon, ne fesztse meg az izmait, ne beszljen, mert ezek befolysoljk az EKG grbt, interferencit okozhatnak, ami a kirtkelst megneheztheti A kszlk kijelzjn ellenrizze, hogy az egyes elvezetsek megfelelen vannak-e felhelyezve, megfelel EKG-grbe olvashat-e le Ksztse el az EKG-t. A gp automatikusan 12 elvezetses EKG-t rgzt gyeljen arra, hogy a papr sebessge standard esetben 25 mm/s legyen Ritmuszavarok esetn szksg lehet ritmuscsk rgztsre, ilyenkor ki kell vlasztani azokat az elvezetseket, melyeket vizsglni szeretne. Ebben az esetben a vizsglnak kell lelltania a ritmuscsk nyomtatst Az EKG rgztst kveten ellenrizze, hogy a kinyomtatott EKG megfelel minsg, rtkelhet-e Az EKG-n azonostsa a hullmokat, zrja ki a malignus ritmuszavarok valsznsgt Amennyiben az EKG-kszlk segtsgvel nem tudta rgzteni a beteg adatait, akkor azt tollal tegye meg a kinyomtatott EKG-n. Fontos rrni a beteg nevt, egyb azonost adatokat, melyeket az intzmnyi protokollok megkvnnak, valamint az EKG ksztsnek a dtumt Tvoltsa el a vezetkeket, majd az elektrdkat Az egyszer hasznlatos elektrdkat kezelje veszlyes hulladkknt, a tbbszr hasznlatos elektrdkat ferttlentse Paprtrlkkel tvoltsa el a brn maradt elektrdazselt Segtsen a betegnek visszavenni a felsruhzatt, hlruhjt Tegye rendbe a beteg krnyezett

Az elektrdkat lapos felletre kell felhelyezni, ne helyezze csontos, vagy tl izmos felletre. Ha tl szrs a beteg mellkasa, az zavarhatja, esetenknt lehetetlenn teheti az elektrdk felhelyezst, gy a szr lenyrsa ajnlott, borotvt ne hasznljon, mert mikrosrlseket okozhat. Az is problmt okozhat a felhelyezsek kapcsn, ha a betegnek zsros bre van, ebben az esetben szappanos vzzel meg lehet tiszttani, vagy alkalmazhat alkoholos trlkendket. Az tlagosnl nagyobb mret emlvel rendelkez nk esetn meg kell bizonyosodni arrl, hogy az elektrdk a mell alatt helyezkednek el, esetenknt szksg lehet a mell kzzel val eltartsra, ilyenkor oldalra s kiss felfel kell pozicionlni.

21. 23. 24. 25.

Gondoskodjon az EKG-berendezs ferttlentsrl Kezelje szelektven a keletkezett hulladkot Tvoltsa el a gumikesztyt, vgezzen higins kzferttlentst Dokumentlja a beavatkozst

A nozokomilis fertzsek s keresztfertzsek megelzse rdekben.

A nozokomilis fertzsek s keresztfertzsek megelzse rdekben.

KIeGSZT eLVeZeTSeK
Kiegszt unipolaris mellkasi elvezetsek A kiegszt unipolris mellkasi dorsalis elvezetsek ritkn hasznlatosak. Alkalmazsuk indokolt lehet tbbek kzt hts fali infarctus gyanja esetn. Ezen unipolris elvezetsek megnevezse V7, V8, V9, s haznkban tovbbi kiegszt elvezetsknt hasznlatosak a sagittalis skban alkalmazott unipolris elvezetsek (megnevezsk: VD1, VD2, VD3). Az EKG-kszts ritka formjnl oesophaguselvezetsek is hasznlhatak az elektrda nyelcsbe juttatsval. Dorsalis unipolris mellkasi elvezetsek V7 bal linea axillaris posterior (hts hnaljvonal), V6 elvezetssel egy magassgban (regisztrlshoz hasznlja a V4 elvezetst) V8 bal oldalon az angulus scapulae vonalban, V7 elvezetssel egy magassgban (regisztrlshoz hasznlja a V5 elvezetst) V9 bal paravertebralisan a gerinc processus spinosusn, V8 elvezetssel egy magassgban (regisztrlshoz hasznlja a V6 elvezetst) Paravertebralis unipolris elvezetsek A sagittalis skban alkalmazott paravertebralis elvezetsekhez a beteg l vagy jobb oldaln fekszik. VD1: Kzvetlenl paravertebralisan, bal oldalon, a III. hti csigolya magassgban VD2: Kzvetlenl paravertebralisan, bal oldalon, a IX. hti csigolya magassgban VD3: Kzvetlenl paravertebralisan, bal oldalon, a rekesz alatt krlbell 1 tenyrrel (az L1 magassga krl) A paravertebralis (Antalczy-fle) elvezetsek ziolgis jellemzi P hullm: VD1-ben izoelektromos, VD2,3-ban pozitv Q hullm: VD1-ben mlyek, gyakoriak a QS komplexusok, a VD2,3 esetn a Q hullm fokozatosan cskken R hullm: VD1,2,3-ban pozitv T hullm: VD1-ben negatv, VD2-ben izoelektromos, vagy pozitv, VD3-ban pozitv Unipolris elvezetsek a jobb mellkasflen Ritkn alkalmazott elvezetsek, melyek a jobb kamra vizsglatt teszik lehetv. Alkalmazsukra a jobb kamra infarc-

tusnak gyanja esetn kerlhet sor. Az elektrdkat a standard mellkasi elvezetsek tkrkpeknt kell felhelyezni s a V1-6 jellst egy r betvel kell kiegszteni, mely kiegszts utal a jobb szvflre (Vr1 Vr2, Vr3, Vr4, Vr5, Vr6). A jobb mellkasfl EKG-ja esetn is van lehetsg kiegszt dorsalis elvezetsek felhelyezsre s gy a jobb kamra hts fali infarctusnak diagnosztizlsra. A standardtl eltr elhelyezs elvezetsek Ritkn alkalmazott eljrs, melynek keretben a mellkasi unipolris elvezetseket nem az elrt bordakzben kell elhelyezni. A szokvnyostl eltr elhelyezst vesszvel kell jellni, amennyiben az elektrda egy bordakzzel kerl feljebb, akkor egy vesszvel kell jellni (V), ha az eltrs kt bordakz, kt vesszvel kell jellni a vltozst (V). rz monitor specilis elvezetsei Az rz vagy betegmeggyel monitorok kapcsn hrom s t elvezetses rendszerekrl beszlhetnk. Az elvezetsek felhelyezsi pontjairl, a monitorok ltal meggyelhet paramterekrl s a specilis belltsokrl bvebben a 14. Vitlis paramterek cm fejezetben lehet olvasni a pulzussal foglalkoz rszben.

11. 12. 13.

Amennyiben a beteg remeg, didereg, vagy folyamatos tremorja van, kezeit helyezze a feneke al, gy cskkenthet a vgtagok remegse. Amennyiben nem szablyos grbket lt, igaztson az elektrdkon. Azonostsa az EKG-hullmokat, zrja ki a malignus ritmuszavarokat.

14.

15

16.

A norml EKG
EKG-hullmok keletkezse
Az EKG hullmait az bc betirl nevezzk el. A hullm nagysgt a betkkel jelljk: kis kitrs esetn ltalban kisbett, nagy amplitd regisztrlsakor nagybett alkalmazunk.
P-HULLm

17.

Amennyiben nem megfelel az EKG, ksztse el jra.

18.

A nozokomilis fertzsek s keresztfertzsek megelzse rdekben.

19. 20.

Az els, pitvari (s nem sinus!) eredet hullmot p-hullmnak nevezzk. Jellemzi: Normlisan pozitv hullm, kivve aVR-ben (negatv) s V1-ben (lehet bifzisos). Idtartama: 80-100 ms. Amplitdja 0,05-0,25 mV. Leginkbb (I s) II elvezets(ek)ben rtkelhet. A p-hullm inicilis idszaka a jobb, terminlis szakasza a bal pitvar rendellenessgre utal.

684

Az polstudomny tanknyve

29. fejezet Kzremkds eszkzs vizsglatoknl II. Elektrokardiogrfia

685

PQ (PR) TVOLSG
A p hullm kezdettl a kamrai aktivcit reprezentl QRS komplexum kezdetig tart idszak, mely magban foglalja a p hullmot, tovbb a kamrai ingerlet kezdetig eltelt idt, mely izoelektromos szakaszknt szlelhet. Amennyiben nem lthat q hullm, PR szakaszrl beszlnk. Jellemzi: Hossza: 130-200 ms Idtartama kor- s frekvenciafgg (bradycardia esetn n, tachycardia esetn cskken). p hullm, majd izoelektromos szakasz.

Krosnak tekintend, amennyiben idtartama elri

vagy meghaladja a 120 ms-ot. Diagnosztikus rtk elvezetsek: I, II, III, V1, V6. Nagyfok morfolgiai heterogenitst mutat.

Ezen idtartam megnylsa a hirtelen szvhall elfordulsi valsznsgt kifejezetten fokozza, gy hangslyos mrhet paramter. A frekvenciafggs miatt diagnosztikus cllal a korriglt QT idt hasznljuk, melynek meghatrozsi mdja:

FReKVeNCIA
Ritmusos EKG-grbn a frekvencia az RR tvolsg s a regisztrcis sebessg (standard: 25 mm/s) ismeretben meghatrozhat:

ST SZAKASZ
A QRS komplexum vgtl (melyet J-pontknt is emlt a szakirodalom) a T-hullm vgig tart idszak. Diagnosztikus rtke nem hangslyozhat tl. Jellemzi: Izoelektromos, vagyis a PR szakasszal egy magassgban ll. Idtartama frekvenciafgg, azaz frekvenciaemelkeds hatsra idtartama cskken. Meghatrozsa aVL-ben a legclszerbb, mivel itt szinte soha nem lthatk a mrst zavar u hullmok.
U HULLm

kisngyzet RR tvolsg kisngyzetekben mrve; nagyngyzet RR tvolsg nagyngyzetben mrve Irregulris ritmus esetn a fenti mdszer alkalmazsa pontatlan eredmnyt ad, gy ezen esetekben a kvetkez metdus alkalmazand: 30 nagyngyzetnyi (= 6 msodperc, 25 mm/s paprsebessg esetn) terletre es R hullmok szmt tzzel megszorozva megkapjuk az tlagfrekvencit.

QRS KOmPLeXUm
A QRS komplexum magban foglalja a kamradepolarizcit, valamint a pitvari repolarizcit, de ez utbbinak konvencionlis EKG-vizsglattal detektlhat jele nincs. Nmenklatra: A komplexum els kitrst, ha az negatv eljel, q hullmnak nevezzk. A komplexum els pozitv kitrst r vagy R hullmnak nevezzk. A tovbbi pozitv kitrseket vesszkkel jelljk, gy a msodik pozitv kitrs jele: r vagy R . Amennyiben kt egymst kvet pozitv hullm kztti alapvonal fel irnyul kitrs nem ri el az alapvonalat (nem jn ltre negatv irny kitrs), akkor RR komplexumrl beszlnk. A pozitv kitrs r vagy R hullmot kvet negatv hullm jele: s vagy S hullm Amennyiben csak negatv kitrst szlelnk, QS komplexumrl beszlnk. Nhny plda a QRS-nmenklatrra (29-29. bra). Jellemzi: Hossza: 70-110 ms, atltk s adiposus egynek paramtere a fels hatrrtk kzelben mozog.

T HULLm
A kamrai repolarizcit reprezentl, pozitv kitrs hullm a T hullm. (E pozitv kitrs okait lsd a korbbiakban.) Jellemzi: Amplitdja: a vgtagi elvezetsekben 1,5 mV-ig, mellkasi elvezetsekben 1 mV-ig normlis, de nem haladhatja meg az R hullm amplitdjnak 1/7-t. Alakja: aszimmetrikus, lassan emelkedik, majd a cscst kveten gyorsabban sllyed. Diagnosztikusan hangslyos elvezetsek: I, II, III, V5, V6. Polaritsa: V1-ben negatv, pozitv vagy bifzisos. Varins: gyermekkorban hasadt lehet.

Az u-hullm amennyiben lthat a T hullmot kvet, azzal megegyez polarits, kis kitrs (2 mm-t meg nem halad) hullm. Legjobban a V3 elvezetsben gyelhet meg. Eredete pontosan nem tisztzott, egyes vlemnyek szerint a papillaris izomzat s a Purkinje-rostok repolarizcijt jelzi. Alacsony frekvencia esetn, gracilis egyneken s nkben inkbb meggyelhet. Hinya nem krjelz.

TeNGeLYLLS
Tengelylls alatt a szv elektromos ftengelynek meghatrozst rtjk, vagyis a depolarizci egyes pillanataiban szlelhet elektromos vektorok eredjnek irnyt hatrozzuk meg. Einthoven-hromszg (29-31. bra) Az Einthoven-fle bipolris elvezetsek egymssal 60-os szget bezr tengelyrendszert (triaxilis rendszer) kpeznek. Brmely kt elvezets QRS komplexumainak ered kitrse meghatrozza a harmadik elvezets paramtert. Ebbl kifolylag brmely kt elvezets ered kitrse segtsgvel meghatrozhat a harmadik elvezets, de mg fontosabb: a ftengely irnya s nagysga. Ehhez az Einthoven-hromszget hasznljuk: az egyes elvezetsek QRS ered kitrseit felmrve az egyenl oldal hromszg oldalaira, majd sszegezve azokat (derkszg vetletk metszett kpezve) megkapjuk a ftengely irnyt s nagysgt. E tengely nagysgnl relevnsabb informci az irnya, melyet oly mdon is meghatrozhatunk, hogy megkeressk azt az elvezetst, ahol a pozitv s negatv kitrsek megkzeltleg megegyeznek, gy eredjk 0-hoz kzelt. Az elektromos ftengely ezen elvezetsre pp merleges lesz (gy nem okoz

A ziolgis EKG jellemz paramterei

AZ INGeRKPZS FORRSA
Fiziolgis krlmnyek kztt a szv elektromos tevkenysgnek ingerkpz forrsa a sinoatrialis csom. E terlet elektromos aktivitsnak EKG-jele azonban nincs, gy sinus ingerkpzsre kizrlag indirekt mdon, kzvetett jelekbl kvetkeztethetnk. Ezen jelek: Ritmusos EKG-grbe. 70/perc kzeli elektromos frekvencia. p-hullm morfolgia, mely a pitvarok ziolgis irnybl s mdon trtn aktivldsra utal. Brmely tnyez eltrse esetn ms ingerkpz kzpontot kell feltteleznnk, melyek ismertetsre a kros EKG rszben kerl sor.

QT INTeRVALLUm
A QT intervallum a q hullm kezdete s a T hullm leszll ghoz illeszked rint ltal metszett alapvonalpont kztti tvolsg (29-30. bra). Jellemzi: Diagnosztikus rtk elvezetsek: II, V3, V4. Hossza frekvencia- s letkorfgg: tachycardiban rvidebb, bradycadiban hosszabb. ltalban a 0,4 msodpercet nem haladja meg. ltalban rvidebb a megelz RR tvolsg felnl.

RITmUSOSSG
Ritmusos az EKG, ha minden QRS komplexum egymstl konstans tvolsgra helyezkedik el. A QRS komplexumok tvolsga ahogy azt ltni fogjuk a kamrai ritmust jelzi. A ritmusossg megtlse tbb szempontbl fontos: Az ingerkpzs helynek megtlst lehetv teszi. A frekvenciameghatrozs mdjt kijelli. Patolgis eltrsekre felhvja a gyelmet (lsd ksbb). Ugyanakkor nem minden szablytalan (irregulris) elektromos tevkenysg kros, gondoljunk csak a norml jelensgknt szlelhet lgzsi arrhythmira.
29-29. bra. Nhny plda a QRS nmenklatrra 29-30. bra. A QT intervallum

29-31. bra. Az Einthoven-hromszg

686

Az polstudomny tanknyve

29. fejezet Kzremkds eszkzs vizsglatoknl II. Elektrokardiogrfia

687

abszolt kitrst a bipolris elvezetsen). Az brt vizsglva pl. a III. elvezets kitrse zrus-kzeli, gy a tengely irnya erre merleges, vagyis a vzszintessel 120-90 = 30 szget zr be (a III. elvezets ugyanis a vzszintessel 120-os szget zr be). Kzelt mdszerek Az elektromos ftengely irnya a nehzkesnek tn, ugyanakkor meglehetsen pontos szmtsok helyett (melyeket az EK-kszlkek szerencsre elvgeznek helyettnk) kzelt mdszerekkel is megbecslhet (29-32. bra). Ilyen mdszer pldul a hvelykujj-szably: ennek sorn az I-es s az aVF elvezetst vesszk szemgyre. A f kitrsek irnya meghatrozza az elektromos ftengely tartomnyt (vagyis nem a pontos rtkt). Az elektromos ftengely tartomnyokat a 29-33. bra mutatja.

junctio tjkrl eredhetnek (gynevezett nodalis ingerkpzsi zavarok). A kamrk ingerletvezet struktribl illetve munkaizomzatbl ered, gynevezett ventricularis ingerkpzsi zavarokat.

vencit eredmnyez. Kln emltst rdemel a magas kamrai frekvencival jr pitvarbrillci (HFAF), mely a perctrfogat drasztikus cskkenst eredmnyezve mindenkppen beavatkozst srget!

SUPRAVeNTRICULARIS INGeRKPZSI ZAVAROK

Extrasystole A supraventricularis extrasystole egszsges egynekben - fleg dohnyosokban, ill. sympathotoniban, gy rendszeres koeinfogyaszts kvetkezmnyeknt - is elfordulhat, kros megjelense leginkbb tdbetegsgekhez, pitvari hypertrophihoz trsul. A sympathicus aktivits fokozdsa mellett a bradycardia is kedvez az extrasystole kialakulsnak. nmagukban elfordulva nem veszlyesek, ugyanakkor komplex ritmuszavar kivltsra kpesek, mely kvetkeztben gyakorisguk valamint halmozdsuk mindenkppen kezelst ignyel Pitvarfibrillci A pitvarbrillci (AF, PF) a pitvar szablytalan (azaz irregulris), rendezetlen (vagyis dezorganizlt), aszinkron elektromos aktivitsa, mely 350-600/perc pitvari frekvencit eredmnyez. Tbb, random pitvari reentry egyttes hatsra fejldik. Egyes szerzk szerint legalbb hat reentry kr egyidej kialaktsa szksges az AF kialakulshoz. Minden esetben kros ritmuszavarnak tekintend. Kialakulsnak kedvez: bal kamrai hypertrophia (hypertoniabetegsg), pangsos szvelgtelensg, ischaemis szvbetegsg, hyperthyreosis, idskor. EKG-grbn az inferior rgit reprezentl elvezetsekben megjelen, kis amplitdj, n. f hullmokat eredmnyez. Klasszikcijukkor megklnbztetnk 48 rn bell kialakult friss s rgebben kifejldtt krnikus pitvarbrillcit. Ezen idbelisgi elklnts a antiarrhythmis terpia szempontjbl hangslyozand: a pitvarbrillci szvdmnyeknt kialakul pitvari thrombus kifejldsnek eslye 48 rn bell rendkvl csekly, gy a kardioverzis (lsd ksbb) terpia nem fenyeget thromboembolisatio veszlyvel. A krnikus pitvarbrillci lehet visszatr jelleg (rekurrl), mely rohamokban (paroxysmalis), ill. tartsan (perzisztl) is bekvetkezhet, valamint folyamatosan (permanens) fennll is lehet. A pitvarbrrillci megtlsre leginkbb a Wells-fle feloszts alkalmas. Ennek alapjn ngy tpust klnbztetnk meg: I. tpus. Jl elklnl pitvari tsek, klnbz morfolgival, de a hullmok kztt izoelektromos szakasz azonosthat. II. tpus. Klnbz, jl elklnl morfolgij pitvari tsek, de nincs kztk izoelektromos szakasz. III. tpus. Nincsenek elklnl morfolgij pitvari komplexumok, sem izoelektromos szakaszok. IV. tpus. Kevert tpus, amikor a III. tpus pitvarbrillcit I. vagy II. tpus szakaszok vltogatjk. A kamrafrekvencia az f hullmok tvezetsi arnynak fggvnyben vltozik, de mindenkppen szablytalan kamrai frek-

VeNTRICULARIS INGeRKPZSI ZAVAROK

Extrasystole Egszsges egynekben is szinte napi gyakorisggal elfordul (egyesek meg is lik, mg msok meg sem rzik), de kros krlmnyek kztt gyakrabban jelentkezik. Ilyenek: akut myocardialis infarctus (annak terpijt kvet reperfzi alkalmval is), mitralis prolapsus, szvelgtelensg. Klinikai szempontbl jelents annak ismrete, hogy a kamrai extrasystolt megl betegek jelents hnyada nem egy ersebb tsknt jellemzi azt, hanem az extratst kvet kompenzcis sznetet meglve hosszabb-rvidebb ideig tart kihagysrl tesz emltst. Mindenkppen krosnak tekintend a kamrai extrasystole, ha: Polimorf. Bizarr morfolgij. Lown 3.,4.,5. osztly. QRS > 160 ms. QRS eltt rvid kuplung-id. A kamrai extrasystole taglalsnl kln meg kell emlteni az R a T-n jelensget, mely klinikai hallt eredmnyez ritmuszavart (kamrai tachycardia, kamrabrillci) hozhat ltre. Ennek sorn az extrasystole kamrai komplexusa az elz t hullmra tevdik, gy a megelz tst annak srlkeny (vulnerabilis) szakaszban ri, melynek kvetkeztben fokozott a reentry kialakulsnak veszlye. Ventricularis tachycardia (VT) Kamrai elektromos akcelerci kvetkeztben kialakul, 110-250/perc frekvencij, ritmusos kamrai tevkenysg, mely megtartott perctrfogat esetn mechanikai tevkenysget is eredmnyezhet (pulzussal jr kamrai tachycardia, pVT), mely azonban nem kielgt, gy hypotensio s eszmletzavar ksr(het)i, ugyanakkor gyakran keringst egyltaln nem kpes fenntartani (pnVT). Ez utbbi esetben mielbbi elektroterpia (debrillci) szksges. pVT esetn kardioverzi (elektromos vagy gygyszeres) vgzend a lehet legkorbbi idpontban. Kamrai tachycardia tpusos esetben reentry mechanizmus talajn fejldik ki, mely gyakran elhalt szvizomterleten alakul ki, gy myocardialis infarctus gyakori szvdmnyeknt lp fel. A ritmuszavart ksr mechanikai tevkenysg meglttl fggetlenl mindenkpp srgssgi llapotnak tekinthet, szvdmnyknt gyakran kamrabrillci fejldik ki belle. Felosztsuk sorn az ltalnos nmenklatra rvnyesl, gy megklnbztetnk tarts (sustained), nem tarts, monomorf s polimorf formkat. Ventricularis flattern A pitvari atternhez hasonl mdon reentry talajn kiala-

kul akcerellt ingerkpzsi zavar, mely 150-300/perc kamrai frekvencit eredmnyez. A pitvarok fel irnyul, retrogrd vezets nem jellemzi, gy a pitvari frekvencia rendszerint normlis (60-100/perc) tartomnyba esik, vagyis pitvar-kamrai disszocicit szlelnk. A kamrai komplexumok rendszerint nagy amplitdjak, egymstl az egyes tsek kitrse eltrhet. Alacsony perctrfogatot eredmnyez ritmuszavar, melynek kvetkeztben myocardialis ischaemia alakul ki, gyakran kamrabrillciba hajszolva a hypoxis myocardiumot. Ventricularis fibrillci Kaotikus kamrai elektromos aktivitst eredmnyez ritmuszavar, mely a mechanikus kontrakcik elgtelensgnek kvetkeztben megakadlyozza a pumpafunkcit, gy az effektv kerings fenntartst. Arrest ritmuszavar, mely azonnali kezelst (jraleszts) indikl. Ennek sorn a hatkony terpit a mielbbi elektromos debrillci jelenti! EKG-kpre kaotikus, polimorf kamrai komplexusok jellemzk, melyek kztti idszakban izoelektromos szakasz nem is sejthet. Amplitd tekintetben kis, kzepes s nagy amplitdj formit klntjk el.

Fontosabb ingerletvezetsi zavarok

ATRIOVeNTRICULARIS BLOKK (29-34. bra)
A pitvar-kamrai csomt rint blokk esetben is tbb fokozatot kell elklntennk: Elsfok AV blokk. A pr tvolsg konstans mdon megnylik, emellett minden p hullmot kvet kamrai komplexum. Msodfok AV blokk. Mindkt forma (Wenckebach s Mobitz) szlelhet: - Wenckebach-periodicits esetn a pr szakasz fokozatosan nylik, az R-R tvolsg fokozatos cskkense mellett, majd egy (s csak egy) p hullmot nem kvet QRS komplexum. A blokkolt p-t magba foglal RR intervallum hosszabb, mint az elzek, de rvidebb, mint kt egymst kvet RR sszege. A blokkarny lehet x vagy vltoz, gyakori a 3:2 s a 4:3 arny.

29-32. bra. Az elektromos ftengely irnynak megbecslse kzelt mdszerekkel

29-33. bra. Az elektromos ftengely tartomnyok

A kros EKG
Gyakoribb ingerkpzsi zavarok
E fejezetben a gyakoribb ingerkpzsi zavarokat mutatjuk be, azok eredete szerinti felosztsa szerint taglalva. Ezek alapjn elklnthetnk: Supraventricularis ingerkpzsi zavarokat, melyek a sinus-csombl, a pitvarbl illetve az atrio-ventricularis

29-34. bra. Atrioventricularis blokkok

688

Az polstudomny tanknyve

- Mobitz-tpus esetn a PR id normlis tartomnyban vagy konstans mdon megnylt (azaz elsfok AV blokk szlelhet), majd egy (s csak egy) p hullmot nem kvet QRS komplexum. A blokkolt P hullmot magba foglal RR kt szablyos ciklus sszegvel egyenl Magasfok AV blokk. Egymst kveten tbb p hullmot nem kvet QRS komplexum, ugyanakkor van levezetett pitvari ingerlet. Esetenknt (magas blokkarnyban) eszmletvesztst (Morgagni-Adams-Stokes-roham) okozhat. Harmadfok AV blokk. A teljes blokk kvetkeztben a pitvarok s kamrk disszociltan mkdnek (AV disszocici), de csak abban az esetben, ha a kamrkat ptritmus kpes vezrelni. Ennek hinyban eszmletveszts s klinikai hall is kialakulhat. A magas- s harmadfok AV blokk gyakran hemodinamikai labilitst eredmnyezhet, gy a terpis beavatkozs, mely ezen esetekben a pacemaker-terpia nem odzhat!

Bal hts fascicularis blokk (LPH). nmagban igen ritkn

fordul el. I, aVL-ben rS, II, III, aVF-ben qR komplexumok gyelhetek meg. ST szakasz ltalban izoelektromos, II, III, aVF-ben azonban gyakran negatv T hullmok lthatak.

IRODALOm
1. Antalczy Z. (1987) Elektrokardiolgia az orvosi gyakorlatban, Medicina, Budapest 2. Berne RM., Levy MN. (1993) Physiology 3rd edition, MosbyYear Book, Missouri, pp 361-96 3. Hurst JW. (2005) Thoughts about the Ventricular Gradient and Its Current Clinical Use (Part I of II) Clin. Cardiol. 28, pp 17580 4. Hurst JW. (2005) Thoughts about the Ventricular Gradient and Its Current Clinical Use (Part II of II) Clin. Cardiol. 28, pp 21924 5. Jacobson C. (2003) Bedside Cardiac Monitoring, Critical Care Nurse, 23;6: 71-3 6. Mrquez MF. Luis Coln L. Guevara M. Iturralde P. Hermosillo AG. (2002) Common electrocardiographic artifacts mimicking arrhythmias in ambulatory monitoring, American Heart Journal 144;2: 187-97 7. Noble RJ., Hillis JS., Rothbaum DA. (1990) Electrocardiography In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW (ed.): Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations, 3rd edition, Boston, Butterworths, pp 164-85 8. Sakamoto, S-I et al. (2005) Interatrial Electrical Connections: The Precise Location and Preferential Conduction, Journal of Cardiovascular Electrophysiology 16, pp 107786 9. Schotten U., Verheule S., Kirchhof P., Goette A. (2011) Pathophysiological Mechanisms of Atrial Fibrillation: A Translational Appraisal Physiol Rev 91, pp 265325 10. So C-S: (1993) Dierentialdiagnose der Elektrokardiographie, Mnchen-Wien-Baltimore, UrbanSchwarzenberg 11. Tomcsnyi J. (ed). (1999) Klinikai kardiolgia, Medintel, Budapest 12. Tomcsnyi J. (2007) EKG a srgssgi betegelltsban, Tordas s Trsa, Budapest 13. Zabel M., Acar B., Klingenheben T., Franz MR., Hohnloser SH., Malik M. (2000) Analysis of 12-Lead T-Wave Morphology for Risk Stratication After Myocardial Infarction, Circulation 102, pp 1252-7

INTRAVeNTRICULARIS VeZeTSI ZAVAROK

Jobb Tawara-szr blokk (RBBB). A ziolgis viszonyoktl eltren a depolarizci elejn kizrlag a bal kamra aktivcija zajlik, majd a bal kamra irnybl aktivldik a jobb kamrai munkaizomzat. Ennek kvetkeztben a kamrai komplexumok kiszlesednek (QRS 120 ms), a V1-2 elvezetsben a pozitv kitrsek ideje meghaladja a negatv kitrsekt (itt a QRS morfolgia: rSR, rsR, RSR, R, Rs), az I, aVL, V5-6 elvezetst szles S hullm jellemzi. Az ST szakasz ltalban izoelektromos, de V1-2-ben ST depresszi elfordulhat, valamint V1-2(-3)-ban negatv T hullmok is meggyelhetek (szekunder repolarizcis zavar). Bal Tawara-szr blokk (LBBB). A kamrai komplexumok kiszlesednek (QRS 120 ms), a jobb kamrai precordialis elvezetsekben (V1-2) a depolarizci dominns rsze negatv (rS, QS morfolgia), a bal kamrra nz elvezetsekben (I, aVL, V5-6) a depolarizcit dnten pozitv kitrs ksri. Szekunder repolarizcis zavar is jelentkezik, melyek a kamrai komplexus f kitrsi irnyval ellenttesek (diszkordnsak): I, aVL, V5-6-ban 1-2 mm-es ST depresszi, V1-3-ban 3-5 mm-es ST elevci szlelhet. A T hullm eltrsek az ST szakasz vltozsval rendszerint egy irnyba mutatnak (konkordnsak). Bal ells fascicularis blokk (LAH). Extrm bal tengelylls jellemzi, azaz II, III, aVF-ben rS morfolgij kamrai komplexum gyelhet meg, mg I-ben qR morfolgit szlelnk. A QRS komplexum nem szlesedik ki, ST szakasz eltrst ltalban nem szlelnk

30. Kzremkds eszkzs vizsglatoknl III. Endoscopos vizsglatok

PROF. DR. DBRNTE ZOLTN, NMETH KATALIN, DR. KOVCS ATTILA, SzILdIN FUSz KATALIN

Endoscopos vizsglatok
Az endoscopia bels megtekintst, n. tkrzst jelent, mely a test bels regeinek kvlrl, specilis eszkz, az endoscop kzbeiktatsval a szem ellenrzse mellett val vizsglatra nyjt lehetsget.

30-1. tblzat. Az endoscopos vizsglatok osztlyozsa Intraluminalis endoscopia A tpcsatorna endoscopija [7] - Oesophago-gastro-duodenoscopia - ERCP - Jejunoscopia - Ballon-enteroscopia - Proctoscopia - Rectosigmoideoscopia - Colonoscopia - Capsula-endoscopia A vizeletelvezet rendszer endoscopija - Urethrocystoscopia - Ureterorenoscopia A lgti rendszer endoscopija - Laryngoscopia - Tracheobronchoscopia A fl (dobhrtya) tkrzse - Otoscopia A hvely s a mhszj endoscopos vizsglata - Colposcopia Endoscopos vizsglatok mestersgesen kpzett nylsokon t Laparoscopia (ma mr elssorban mtti eljrsknt alkalmazzk) Egyb - Mediastinoscopia - Angioscopia - Arthroscopia - Nephroscopia - Ventriculoscopia

Az endoscopos vizsglatok osztlyozsa

Az endoscop termszetes testnylson t (intraluminalis endoscopia) vagy mestersgesen kpzett nylson vezethet be. Intraluminalis endoscopia rvn vizsglhat a tpcsatorna, a lgti rendszer, a fl dobhrtyja, a vizeletelvezet rendszer, tovbb a hvely s a mhszj. A mestersges nylson keresztl vgzett endoscopos vizsglatok kz mindenekeltt a laparoscopia tartozik, de tgabb rtelemben egyb eljrsok is ide sorolhatk (30-1. tblzat).

Az endoscopok tpusai
Az endoscopos vizsglatok merev s hajlkony (exibilis) endoscopokkal vgezhetk. A exibilis eszkzk a hatvanas vekben kerltek bevezetsre mint szloptiks endoscopok,

30-1. bra. Videoendoscopos vizsglegysg

s a nyolcvanas vekben jelentek meg a videoendoscopok. A exibilis endoscopok kifejlesztse tette lehetv a fels tpcsatornaszakasz egsznek s a vastagblnek a teljes vizsglatt. A videoendoscopok (30-1. bra) legfontosabb elnye a nagyobb kpfelbonts kvetkeztben rszletgazdagabb kp, valamint a sokkal sszehangoltabb egyttmkds a vizsglatot vgz orvos s pol/asszisztens kztt. Mivel a monitor kpernyjn egyidejleg ltjk az endoscopos kpet, egyszerbb s szvdmnymentesebb vlik az endoscop vezet-

690

Az polstudomny tanknyve

30. fejezet Kzremkds eszkzs vizsglatoknl III. Endoscopos vizsglatok

691

se, fleg pedig a clzott szvettani mintavtelek s terpis beavatkozsok vgzse. A videoendoscopok ezen tlmenen a kpi dokumentci lehetsgeit is kiszlestik (CD, DVD, elektronikus archivls), s lehetv teszik kombinlst a malignus elvltozsok korai stdiumban val felismerst segt eljrsokkal (virtulis chromoendoscopia). A videoendoscopos technika fejldse s trhdtsa kvetkeztben a szloptiks endoscopia egyre inkbb httrbe szorul, s elssorban az gy melletti (tbbnyire srgssgi) vizsglatokra korltozdik. A 2000-ben bevezetett kapszuls endoscopia mr endoscop bevezetst sem teszi szksgess, mert egy lenyelt kapszulban elhelyezett chip segtsgvel vgzett elektronikus sorozatkp-rgzts rvn szmtgpes szoftver segtsgvel lehet az endoscopos kpet kirtkelni.

hangkszlkek elnysebbek, ha a vizsglat clja a tjkozd diagnosztika (30-2.bra), mg a lineris kszlkek clzott vkonyt-biopszit vagy folyadktartalom (pl. cysta) diagnosztikus vagy terpis cl leszvst, st cysta drenlst is lehetv teszik. A ktfle mdszer gy kiegsztheti egymst. Radilis lekpezs ultrahangszondk is forgalomban vannak, amelyek a hagyomnyos endoscopok munkacsatornjn t vezethetk be, s elssorban nyelcs-, valamint hrgszkleteknl a felszni falstruktra vizsglatra szolglnak. Szveti mintavtel biopszis kicspvel Szvettani vizsglat: a kicspett szvetdarabkkat 8%-os formalint tartalmaz vegcsbe kell helyezni. Helicobacter pylori fertzttsg kimutatsra a gyomorbl: az antrum s a corpus nylkahrtyjbl vett 2-2 biopszis mintt steril injekcis tvel kiemelve kell a vizsglmdszertl fgg megfelel oldatba helyezni. Hurokbiopszia Nagyobb kros nylkahrtyarszlet vagy polypoid kplet eltvoltsa polypectomis hurokkal szvettani vizsglat cljbl. Citolgiai mintavtel Vgezhet abrasis mdszerrel (kefecytolgia) vagy bltssel (exfoliativ citolgia). Nedvleszvs Az epetbl, a jejunumbl vagy bltssel a bronchusokbl bakteriolgiai vizsglatra. Laparoscopos clzott mjbiopsia Menghini-tvel Dysplasticus s korai malignus lzik felismerst segt mdszerek Chromoendoscopia Specilis szondn keresztl spray formjban bejuttatott abszorptv festk segtsgvel elklnl a meta- vagy dysplasis s a neoplasticus nylkahrtya, nem abszorbeld kontrasztfestk segtsgvel pedig kontrasztosabb tehet a mucosa felszni mintzata. Virtulis chromoendoscopia Optikai szr vagy komputerszoftver segtsgvel, klnbz hullmhosszsg fny generlsval a felszni nylkahrtya-szerkezet s az rstruktra kiemelt brzolsra kpes (30-3. bra) Autouorescens endoscopia Autouorescens kpalkotsra alkalmas fnyforrs segtsgvel az endogen uorophor szveti komponensek indukcija rvn a malignus vagy gyulladsos elvltozs a cskkent uoreszcencia kvetkeztben bborvrs sznben brzoldik.

Varicositasbl szrmaz vrzs esetn alkalmazott mdszerek: Endoscopos sclerotisatio E vrzscsillapt eljrs sorn a vrz varix obliterlsra polidocanolt (Aethoxysklerol), etanolamint vagy ntrium-tetradecilszulftot injektlunk intra- vagy paravaricealisan az endoscop munkacsatornjn bevezetett sclerotizl t segtsgvel. Gumigyr ligatio Aranyeres csom vagy nyelcsvarix-rszlet az endoscop vgre helyezett tltsz cilinderbe val beszvs utn a gumigyr kioldsval strangullhat. (30-3. vide Oesophagusvaricositas, endoscopos ligatio http://tamop.etk. pte.hu/apolastan/magyar.html Szvetragaszts Cianoakrilat (Histoacril) injektlsval elssorban a gyomor (fornixtji) visszrvrzsei kezelhetk eredmnyesen. Konfoklis lzer-endomikroszkpia Videoendoscop distalis vgbe ptett miniatr lzer scanner mikroszkp segtsgvel a vizsglt nylkahrtyarszrl a szvettani vizsglat helyettestsre szolgl 1000-szeres nagyts rekonstrult rtegkpet szolgltat. Endoscopos polypectomia Ennek sorn izollt aclhurokba kell befogni a polyp nyelt, majd magas frekvencij ram segtsgvel levgni. (30-4. vide Colonoscopia, endoscopos polypectomia http://tamop.etk.pte.hu/apolastan/magyar.html Endoscopos mucosaresectio s endoscopos submucosus dissectio Rkmegelz llapotok s korai rkok egyes eseteinek kezelsre (eltvoltsra) alkalmazott mdszer. Els lpsknt injekcis alintrlssal el kell vlasztani egymstl a lzi alatt a submucost s az izomrteget, ezt kveten a mucosaresectio polypectomis hurokkal electroresectio rvn trtnik. Submucosus dissectio specilisan kikpzett elektrokauter kssel vgezhet, amelynek segtsgvel sszefggen lefejthetk az izomrteg feletti fali rtegek. Endoscopos lumentgts Leggyakrabban a nyelcs s az epeutak, ritkbban a gyomor, a duodenum, a rectum, a lgutak s a hgyutak benignus szkleteinek kezelsre, malignus szklet esetn endoprothesisbehelyezs elsegtsre alkalmas mdszer. Kt tpusa ismert: a szondatgts s a ballontgts. Endoprothesisimplantatio Vgezhet inoperbilis malignus nyelcs-, cardia-, duodenum-, rectum-, colon-, epeti s lgti szkletek palliatv kezelsre, ezen kvl alkalmazhat tranzitorikusan jindulat epeti vagy hasnylmirigyvezetk-szklet, tovbb anastomosis, posztoperatv epecsorgs esetn. Kt tpusa ismert: a manyag (30-4. bra) s az ntgul fmendoprothesis. Endoscopos papillectomia A Vater-papilla-adenoma electroresectija polypectomis hurokkal egy vagy tbb rszletben.

30-3. bra. Virtulis chromoendoscopia. Vastagblpolyp

Az endoscopos vizsglatok diagnosztikus s terpis formi

DIAGNOSZTIKUS VIZSGLATOK
Valamennyi endoscopos vizsglat a kzvetlen kpi megtekints rvn elsdlegesen nmagban is diagnosztikus vizsglat. Ezen kvl specilis endoscoppal vagy a hagyomnyos endoscopot kiegszt eszkzzel a kvetkez diagnosztikus lehetsgek adottak. Endoscopos ultrahangvizsglat Elssorban a nyelcs-, a gyomor-, a rectum- s a vastagbldaganatok mlysgbeli kiterjedsnek s stdiumbeosztsnak meghatrozsra, valamint submucosus tumorok dierencildiagnosztikjra szolgl, de hasznlhat kis pacreasfejtumor kimutatsra, tovbb a Vater-papilla, a pancreasfej s a distalis choledochusszakasz tumorainak stdiumbeosztsra s kis epeti k detektlsra is. Az jabb endosonographis endoscopok mind endoscopos, mind ultrahangvizsglatra alkalmasak. A radilis ultra-

TERPIS LEHETSGEK
Idegentest eltvolts Specilis idegentest-kivevk (fogk, hlk, kosarak) segtsgvel vgezhet. les trgy (pl. borotvapenge) csak az endoscop vgre helyezett tubusba hzva, annak vdelmben tvolthat el kell biztonsggal. Endoscopos vrzscsillapts Nem varix eredet vrzs csillaptsa Injekcis mdszer A vrz r kr sclerotisatis tn keresztl hatst vasoconstrictio, kompresszi vagy thrombuskpzs rvn kifejt anyagot kell fecskendezni, mely lehet hgtott adrenalin (Tonogen; 1:10 000), sclerotizl anyag (pl. polidocanol/Aethoxysklerol), abszolt alkohol, trombin vagy brinragaszt. Hhatson alapul (termlis) coagulatis mdszer Lehet kontakt mdszer (electrocoagulatio), nem-kontakt mdszer (argonplazma-coagulatio, Nd-YAG-lzer coagulatio). (30-1. vide Multiplex ventricularis angiodysplasia, endoscopos argonplazma-coagulatio http://tamop.etk.pte.hu/apolastan/magyar.html Mechanikus vrzscsillapts Klipfelhelyezs, endoloop (polypectomit kvet vrzs kezelse). (30-2. vide Dieulafoy-lzi, klipfelhelyezs http:// tamop.etk.pte.hu/apolastan/magyar.html

30-2. bra. Endoscopos radilis ultrahangkp. Kiterjedt nyelcsdaganat

692

Az polstudomny tanknyve

30. fejezet Kzremkds eszkzs vizsglatoknl III. Endoscopos vizsglatok

693

malignus llapot vagy korai rk endoscopos resectijt kvet kiegszt kezelsre. Mdozatai: photocoagulatio Nd-YAG lzerrel, argonplazma-coagulatio, radiofrekvencis ablatio, photodinamis kezels. Colonoscopos dekompresszi Drenl szonda felvezetsvel. Mestersges tpllst szolgl endoscopos mdszerek Percutan endoscopos gastrostomia (PEG): thzsos mdszer, ttolsos mdszer, direkt beszrsos mdszer. Percutan endoscopos jejunostomia (PEJ): PEG-en keresztl bevezetett tpllszonda, kzvetlenl a jejunumba vezetett szonda (a PEG-hez hasonl technikval).
30-4. bra. Manyag epeti endoprotzis duodenoscopos kpe

Endoscopos sphincterotomia (EST) A kzs epevezetk, ritkbban a pancreasvezetk zrizmnak distalis intraduodenalis szakasznak tmetszse magas frekvencij vgrammal, vgdrttal elltott katter, ritkbban tpapillotom segtsgvel, ERCP kapcsn. (30-5. vide Endoscopos sphincterotomia, spontn ktvozs http:// tamop.etk.pte.hu/apolastan/magyar.html Endoscopos kextractio Endoscopos sphincterotomis nylson t Dormia- vagy ballon-katter segtsgvel epeti kvek eltvoltsra (nyomblbe val kihzsra), tovbb cystoscopia kapcsn ureterk extractijra szolgl mdszer. (30-6. vide Endoscopos epeti kextractio http://tamop.etk.pte.hu/apolastan/magyar. html Endoscopos kzzs (lithotrypsia) A k mrete vagy vezetk-szklet miatt endoscoposan nem extrahlhat epeti k esetn a k feldarabolsra szolgl mdszer. Mdozatai: mechanikus kzzs, intraductalis elektrohydraulicus kzzs, lzer lithotrypsia. Endoscopos pancreaspseudocysta punctio s drainage Vgezhet kzvetlen mdon (a gyomor vagy a nyombl falt bedombort cysta esetn), vagy endoscopos ultrahangvezrlssel. Elektrokauteres stulotomia utn pigtail alak manyag drn helyezhet be. Nasobiliaris szonda behelyezs Hajltott (pigtail) vg manyag szonda endoscopos sphincterotomis nylson keresztl az endoscop munkacsatornjn t kerl levezetsre az epetba. Segtsgvel epemintavtelre, bakterilis tenysztsre, antibiotikum, koldszer, kontrasztanyag bejuttatsra van lehetsg. Endoscopos szvetroncsols. Alkalmazhat malignus szkletek esetn, valamint prae-

Egyb endoscopos terpis mdszerek Endoscopos stulazrs. Kis tracheo- vagy bronchooesophagealis sipoly zrsa teonszondn t bejuttatott szvetragaszt cianoakrilat (Histoacryl) segtsgvel. Endoscopos myotomia Zenker diverticulum kezelsre, argonplazma-koagultor vagy elektrokauter segtsgvel. Endoscopos fundoplicatio gastrooesophagealis reuxbetegsg kezelsre.

30-5. bra. Oesophago-gastro-duodenoscop (videoendoscop) 30-6. bra. Gastroscopos kp. Inverziban a gyomorfornix s a cardiatj, valamint maga az endoscop lthat

ltalnos szempontok az endoscopos vizsglatok indiklshoz

A vizsglatok ltalnos ellenjavallatt kpezi a beteg egyttmkdsnek hinya. Minden vizsglat eltt mrlegelni kell a kockzati tnyezket, az ellenjavallatokat, a lehetsges szvdmnyeket s a vizsglattl vrhat diagnosztikus s terpis nyeresget. A vizsglatra gy kell felkszlni, hogy szksg esetn egyttal operatv beavatkozs is elvgezhet legyen, ehhez a vrkp, INR, PTI, vrcsoport, a szedett gygyszerek s esetleges pacemaker vagy egyb elektronikus implantatum ismerete szksges.

dazolam /Dormicum, Midazolam) egynileg mrlegelend. A beteget a vizsglathoz bal oldalfekvsben kell elhelyezni. Gondos ttekintst kell vgezni mind lefel, mind visszafel halads kzben. Az endoscop gyomorbl val visszahzsa eltt a befjt levegt, valamint a gyomornedvet, amennyire lehet, le kell szvni. A vizsglat javallatai. Srgssgi indikcik: akut gastrointestinalis vrzs, idegentestnyels; fels tpcsatornai betegsgek tnetei: nyelsi neheztettsg, fjdalmas nyels, retrosternalis vagy fels hasi fjdalom, savas regurgitatio, gyomorgs, epigastrialis diszkomfortrzs, tarts hnyinger, hnys; tumorkutats ltalnos tnetek vagy kimutatott ttt esetn; ellenrz vizsglat: kezels hatkonysgnak lemrse, rkmegelz llapot miatti utnkvets, egyb: szklet occult vr pozitivits, vashinyos anaemia, mjcirrhosis gyanja (gastrooesophagealis varicositas, portalis hypertensiv gastropathia vizsglatra); felszvdsi zavar (mly duodenumbiopszia). A vizsglat ellenjavallatai. Perforatio gyanja, aortaaneurysma, friss myocardialis infarctus. Lehetsges szvdmnyek. Perforatio, aspiratio (fknt akut gastrointestinalis vrzs esetn).

elkszts sorn garatrzstelentsen kvl iv. szedoanalgzia (midazolam/Dormicum) + pethidin/Dolargan) alkalmazsra is szksg van. Az endoscopot kevs leveg adagolsval, ismtelt elretolssal s visszahzssal lassan kell elrejuttatni. A Treitz-szalag elrst kveten a beteget jobb oldalra fektetve kell az eszkzt tovbbvezetni. A has fell gyakorolt axialis irny nyomssal amely a lument s ezltal a ltteret nem szkti be szksg esetn cskkenthet az endoscop hurokkpzdse. A gyomorban kpzd hurok megakadlyozsra merevt tubus (overtube) hasznlhat, melyet az endoscopra annak bevezetse eltt kell rhzni. A merevt helyzett ajnlatos rntgentvilgtssal ellenrizni. A rszletes ttekintsre az endoscop kihzsa kzben kerl sor. A vizsglat javallata. Tisztzatlan eredet occult vagy manifeszt gasrointestinalis vrzs; vkonyblszklet elklnt diagnzisa; polyposis-szindrmk; vkonybltumor gyanja.

Az endoscopos vizsglatok tpusai

OESOPHAGO-GASTRO-dUOdENOSCOPIA
Elretekint optikj exibilis eszkzzel vgezzk (30-5. bra). A nyelcs s a gyomor egsznek s a nyombl rvidebb-hosszabb szakasznak vizsglatra alkalmas mdszer (30-6. bra). Az indikcitl fggetlenl mindhrom terlet tnzst rdemes elvgezni. A duodenumban a Vater-papilla megbzhat megtlshez oldaloptiks duodenoscopra van szksg. A vizsglat legfontosabb szempontjai: hgyomorra kell vgezni. Gygyszeres elkszts: garatrzstelents. Szedci (mi-

JEjUNOSCOPIA (PROXIMALIS ENTEROSCOPIA)

A vizsgleszkz 190 cm hossz, elre tekint optikj exibilis endoscop, mellyel a teljes duodenum s tlagosan 70 cm (30-120 cm) hossz jejunum szakasz vizsglhat (30-7. bra). Egyttal ttekinthet a nyelcs s a gyomor is. A vizsglat legfontosabb szempontjai. Nagyrszt megegyeznek az oesophago-gastro-duodenoscopia kapcsn lertakkal. A kivtelek s specilis szempontok a kvetkezk. Gygyszeres

30-7. bra. Jejunoscopos kp. A vkonybl Kerckring-redzete

694

Az polstudomny tanknyve

30. fejezet Kzremkds eszkzs vizsglatoknl III. Endoscopos vizsglatok

695

A vizsglat ellenjavallata s a lehetsges szvdmnyek. Ugyanazok, mint oesophago-gastro-duodenoscopia esetn. Merevt tubus hasznlata esetn ezen kvl garatsrls, Mallory-Weiss-lzi s pancreatitis fordulhat el.

A vizsglat ellenjavallatai: cardiorespiratoricus elgtelensg, terhessg, korbbi mttek okozta hasi sszenvsek, antikoagulns kezels. Lehetsges szvdmnyek. tmeneti hasi fjdalom, pancreatitis, vrzs, perforatio.

BALLON-ENTEROSCOPIA
Oralis s analis irnybl vgzett kombinlt vizsglat az esetek egy rszben a teljes vkonybl tnzsre nyjt lehetsget. A ketts-ballon mdszer 2001-ben, a szimpla-ballon technika 2007-ben kerlt bevezetsre. A ketts-ballon enteroscopot egy rhzott tubussal (n. overtube) egytt vezetjk be. Az endoscopok, valamint ketts-ballon enteroscop esetn a tubus is felfjhat ballonnal van elltva. A vizsglat legfontosabb szempontjai.12 rs hezs s bltisztt (colonoscopos) elkszts utn vgezhet. Mly szedlsban (propofol /Diprivan) vagy altatsban javasolt vgezni, amihez aneszteziolgus rszvtele szksges. Ketts-ballon enteroscopia sorn az endoscop gyomorba vezetst kveten a tubust is elrecssztatjuk a gyomorig, majd a tubus pol/asszisztens ltali kzi xlsa kzben az enteroscopot a leszll duodenumgba vezetjk. Itt felfjjuk az endoscop ballonjt, s a tubust is a duodenumig cssztatjuk elre, majd ezt kveten annak ballonjt is felfjjuk. Ezutn az endoscopot a tubussal egytt visszahzva kiegyenestjk. Ezt kveten a kt ballon vltakoz felfjsa s leeresztse kzben vezetjk elre az enteroscopot s a tubust, majd mindkt ballon felfjt llapotban visszahzzuk, hogy ezltal a kpzdtt hurkokat a lehetsg adta hatrig kiegyenestsk s gy a vkonybelet mintegy rhzzuk az endoscopra. Analis irnybl vgzett vizsglat sorn a vkonyblben ugyanilyen mdon lehet elrehaladni. Szimpla-ballon enteroscopia esetn a ballon az enteroscopra cssztathat exibilis, 140 cm hosszsg szilikontubus (overtube) distalis vgn helyezkedik el. A vizsglat technikja csak annyiban klnbzik a ketts-ballon enteroscopitl, hogy az endoscop elrejuttatsa sorn az eszkzvgi ballon felfjsa helyett az enteroscop vgnek 1800-os angullsval rgzthet az eszkz a vkonyblben, mikzben a tubus a blfal megfesztse nlkl tovbbvezethet. Az pol/asszisztens specilis feladatt kpezi a ballonok felhelyezse s rgztse, ketts-ballon enteroscopia esetn az overtube rhelyezse az endoscopra s a vizsglat kzben tpcsatornba vezetsig kifesztett llapotban val tartsa, tovbb a vizsgl orvos jelzsre az automatikus levegadagol gomb megnyomsval a megfelel ballon felfjsa. A vizsglat javallatai. Kapszula-enteroscopia vagy kpalkot eljrs sorn jejunoscoppal nem elrhet helyen kimutatott elvltozs endoscopos kezelse vagy szvettani termszetnek tisztzsa; a vastagbl vizsglata inkomplett colonoscopia esetn; ERCP Roux-Y anastomosissal operlt betegnl.

KAPSZULA-ENdOSCOPIA
Elsdleges alkalmazsi terlete a hagyomnyos endoscopos technikval nehezebben hozzfrhet vkonybl vizsglata, de specilis kapszult a nyelcs s a vastagbl vizsglatra is kifejlesztettek. Az eljrs lnyege, hogy egy lenyelt, kapszulba ptett telemetris rendszer a tpcsatornban vgighaladva digitlis sorozatfelvteleket kszt s tovbbt a beteg derekra helyezett adatgyjtbe, mely kpeket szmtgpes szoftver segtsgvel endoscopiban jrtas orvos rtkeli. A mdszer diagnosztikus pontossga ma mg elmarad a direkt endoscopos vizsglatoktl, azoknl lnyegesen drgbb, s nem tesz lehetv szvettani mintavtelt s operatv-terpis beavatkozst. A vizsglat legfontosabb szempontjai. A vizsglat eltt a beteg adatait be kell vinni a komputerbe. A beteg megiszik egy pohr nhny csepp simethicone-t (Espumisan, Sab simplex) tartalmaz vizet, majd az rzkelket rgzteni kell a beteg hasn az elzleg kijellt helyeken (30-2. tblzat). Fel kell helyezni az vet a beteg derekra, majd az v zsebeibe helyezni a felvevegysget s az akkumultort. Az rzkelk vezetkeit a felvevegysghez kell csatlakoztatni, az utbbit pedig az akkumultorhoz. A kapszult (30-8. bra) a mgnest tartalmaz blisterbl ki kell venni, ami ltal az aktivldik. A betegnek egy pohr vzzel kell lenyelni a kapszult, majd mg 2 pohr vizet kell innia. Lassult gyomorrls esetn prokinetikum (metoclopramid) iv. adsval segthet el a kapszula tovbbhaladsa. A beteg 4 ra mlva ihat s 5 ra mlva ehet elszr, esetleges gygyszereit is ekkor vegye be, egybknt a vizsglat ideje alatt normlis napi tevkenysget folytathat. 8 ra mlva leszerelhet a betegrl a felvev, a szenzor s a tart v. A felvevt a szmtgpes munkallomshoz csatlakoztatva le kell tlteni a kpeket (kb. 25 perc).
30-2. tblzat. Az rzkelk helynek kijellse a hasfalon vkonybl kapszula-endoscopihoz 1. Jobb bordav szle a medioclavicularis vonalban 2. Processus xiphoideus 3. Jobb hypogastrium lateralisan 4. Kldk 5. Bal bordav szle a medioclavicularis vonalban 6. Bal hypogastrium lateralisan 7. Jobb inguinalis rgi 8. Bal inguinalis rgi

30-8. bra. Vkonybl-endoscopis kapszula

A kapszula a betegbl spontn tvozik. A beteg gyelmt fel kell hvni, hogy ha ezt nem szleli, jelezze. Ilyenkor rntgenvizsglattal tisztzhat, hogy nem akadt-e el valahol a tpcsatornban. A kapszula enteroscopia javallatai. Tisztzatlan eredet vrzs vagy anaemia; vkonybl-polyposis, nem-szteroid gyulladsgtl okozta enteropathia gyanja; Crohn-betegsg vkonyb-lokalizcija. A vizsglat ellenjavallatai. Tpcsatornai obstrukci gyanja, pacemaker s beptett debrilltor. Lehetsges szvdmny. A kapszula elakadsa.

30-10. bra. A colon transversum colonoscopos kpe

COLONOSCOPIA
1971 ta alkalmazott, elretekint optikj, exibilis colonoscoppal vgezett vizsgleljrs (30-9. bra a, b, 30-10. bra), mely a teljes vastagbl ttekintse mellett a terminalis ileum rvid szakasznak megtekintsre is lehetsget nyjt.

A vizsglat legfontosabb gyakorlati szempontjai: A vizsglatot bltisztt elkszts utn szedoanalgzis premedikciban (midazolam/Dormicum + propofol/Diprivan) ajnlott vgezni. Az endoscop felvezetse eltt a sphinctert szilikonolajjal lell bekenni. A colonoscop felvezetse a beteg bal oldali fekvsben trtnik a exura lienalisig, ezt kveten pedig a beteg hton fekv helyzetben tovbb a coecumig. Az endoscopot csak akkor szabad tovbbvezetni, ha lthat s szabad a lumen. A bal alhasra gyakorolt kompresszival a sigmahurok kialakulst, a has kzps rszre gyakorolt nyomssal a colon transversum ptosist lehet segteni megakadlyozni. A felvezetst segtheti levegleszvs vagy a testhelyzet vltoztatsa is (pl. a colon ascendensbe val befordulshoz a beteg jobb oldalra fektetse). Esetenknt a kpzdtt hurkok kiegyenestshez vagy a tallt elvltozs pontosabb lokalizlsa cljbl rntgentvilgts vehet ignybe. A vizsglat befejezse

30-9. bra a, b. A coecum s az ileocoecalis billenty a) A coecum colonoscopos kpe, b) Az ileocoecalis billenty nylsa

696

Az polstudomny tanknyve

30. fejezet Kzremkds eszkzs vizsglatoknl III. Endoscopos vizsglatok

697

eltt levegleszvssal kell cskkenteni a blfal feszlst s a beteg diszkomfortrzett. A vizsglat javallatai. Vastagblbetegsgek tnetei: vres szklet, occult vrzs, vashinyos anaemia; szkelsi habitus megvltozsa, hasi fjdalom, tenesmus, idlt hasmens; tumorkutats ltalnos tnetek vagy kimutatott ttt esetn; colitis ulcerosa s Crohn-betegsg aktivitsnak s kiterjedtsgnek megtlse; genetikailag rkveszlyeztetettek (polyposis-szindrmk, vastag- s vgblrk vagy polyp elfordulsa az elsfok hozztartozknl); az 50 v feletti lakossg szrvizsglata 10 venknt (Magyarorszgon jelenleg mg nem bevezetett eljrs) A vizsglat ellenjavallatai. Akut myocardialis infarctus utn 3 htig, cardiorespiratoricus elgtelensg, akut diverticulitis, toxicus megacolon. Lehetsges szvdmnyek. Perforci; tmeneti bacteriaemia (lz), emiatt vitium, mbillenty, immunszupprimlt llapot esetn antibiotikumprolaxist kell alkalmazni.
30-11. bra. A Vater-papilla juxtapapillaris duodenumdiverticulummal. Duodenoscopos kp

esetn a beteget tmenetileg koplaltatni, infundlni s antibiotikus preventv vagy kuratv kezelsben kell rszesteni. Az ERCP javallatai: Epeti betegsg laboratriumi, kpalkot vizsglati vagy klinikai gyanjelei: srgasg, magas szrum alkalikus foszfatz, -GT-szint, tgult epeutak (ultrahangvizsglat); epemtt szvdmnye: epecsorgs, visszamaradt k. Hasnylmirigy-betegsg: akut biliaris pancreatitis; krnikus recidivl pacreatitis; pancreastumor gyanja, egyb kpalkot vizsglatokkal egyrtelmen nem tisztzhat esetekben. Tervezett endoscopos terpis beavatkozs. Az ERCP ellenjavallatai. Az abszolt kontraindikcik megegyeznek az oesophago-gastro-duodenoscopia ellenjavallataival. Lehetsges szvdmnyek. Akut pancreatitis, akut cholangitis, pancreastlyog (kontrasztanyaggal tlttt pseudocysta befertzdse), tmeneti hyperamylasaemia pancreatitis nlkl (az esetek 35-70%-ban). Szvdmny ismtelt sikertelen kanllsi ksrletek kapcsn, a pancreasvezetk kontrasztanyagos tltse nlkl is elfordulhat a Vater-papillt rt trauma s kvetkezmnyes oedema miatt.

ltssel); aspirlt idegentest, vrzscsillapts, vladkleszvs, lgti szkletek ballon-tgtsa, endoprothesis behelyezs, sipolyjrat zrsa, gygyszer loklis bevitele, inoperbilis tddaganat palliatv (afterloading) kezelse. A vizsglat ellenjavallatai. Cardiorespiratoricus elgtelensg, pulmonalis hypertensio, aortaaneurysma, agynyoms-fokozds gyanja. Lehetsges szvdmnyek. Hypoxia, laryngo- s bronchospasmus, pneumothorax, vrzs. A vizsglat utn tmeneti rekedtsg, vrkps elfordulhat.

CYSTOSCOPIA (URETHROCYSTOSCOPIA)
1878 ta alkalmazott mdszer (M. NITZE). Az urethrocystoscop 8-24 Ch (3-8 mm) tmrj fmcsvn t bevezetett merev endoscop, mely a hgycs s a hgyhlyag megtekintst teszi lehetv. A nagyobb tmrj opercis cystoscoppal hlyagkzzsra, hlyagtumor-eltvoltsra, prostataresectira van lehetsg. Kombinlhat ureterkatterezssel (elzrds thidalsra, ketts pig tail sztent behelyezsre, ureterk Dormia-kosrral val extractija vagy a pyelonba val feltolsa cljbl, vagy rntgenkontrasztanyag befecskendezsre retrograd pyelographihoz). Kln eszkz, a sokkal vkonyabb s hosszabb, exibilis vagy merev ureterorenoscop szolgl az ureter s a vesemedence diagnosztikus s terpis cl vizsglatra. A vizsglat legfontosabb gyakorlati szempontjai. A cystoscopihoz steril (mtti) krlmnyek biztostsra kell trekedni fertzs kockzata miatt. A vizsglatot fraknl helyi rzstelentsben (cssztat-rzstelent gl alkalmazsval), nknl anlkl vgzik. Merev endoscop hasznlata, biopszia, ureterkatterezs vagy terpis beavatkozs esetn szedoanalgzis premedikci javasolt. A merev cystoscopot vezetnyrssal (obturtorral) kell bevezetni, majd az obturtor kihzsa utn helyre az optikai eszkzt kell behelyezni. A cystoscop toldalkcsvn t a tiszta ltsi viszonyok biztostsra szksg esetn hlyagmosst kell vgezni, majd a hlyagot 150 ml steril folyadkkal (ziolgis soldattal vagy desztilllt vzzel) fel kell tlteni. A vizsglatra klnbz tltsi fzisokban kerl sor. A folyadkot a cystoscop kihzsa eltt clszer leengedni. Klnbz irny optikj eszkzk szolglnak bizonyos terletek (30: standard, 0: hgycs, 70: fr hlyag, 120-170: hlyagnyak) clzott vizsglatra. A hlyagkupola megtekintshez esetenknt a beteget Trendelenburg-helyzetbe kell hozni s a hlyagra a symphysis felett nyomst kell gyakorolni. A vizsglat javallatai. Haematuria, hlyagtumor gyanja, ureterelzrds gyanja, visszatr hgyti gyulladsok, inkontinencia, fejldsi rendellenessgek tisztzsa. Lehetsges szvdmnyek. Srls okozta vrzs, hegeseds, gyullads.

PROCTOSCOPIA
Az analis csatorna vizsglatra szolgl mdszer, rvid merev - egyszer vagy tbbszr hasznlatos - eszkz segtsgvel.

metszsvel kpezett nyls teszi ugyanis lehetv a tovbbi terpis beavatkozsokhoz szksges eszkzk bevezetst. Az els EST-t Nmetorszgban s Japnban 1974-ben kzel egyidejleg kzltk, Magyarorszgon 1977-ben vgeztk az els beavatkozst. A vizsglat legfontosabb gyakorlati szempontjai. A vizsglatot mindig a vrcsoport s a vralvadsi paramterek (protrombinid (INR), a thrombocytaszm, PTI) ismeretben kell vgezni, mivel az esetek tbbsgben az ERCP-t endoscopos sphincterotomia kveti. A vizsgl szemlyzetnek a vizsglat idejre lomktnyt kell felvennie. A beteget tvilgtsra s felvtelksztsre egyarnt alkalmas rntgen-kperst vizsglasztalra bal oldalfekvsben kell elhelyezni. gy vezetik le az endoscopot a duodenum leszll szrba, melyet elrve a beteget hasra kell fordtani. A biliaris rendszer s a hasnylmirigy-vezetk brzolsra ltalban 60%-os vzoldkony kontrasztanyagot hasznlunk, de aprbb kvek nagyobb megbzhatsggal mutathatk ki kisebb koncentrcij kontrasztanyaggal. Ismert tlrzkenysg esetn nem ionos kontrasztanyag alkalmazsa ajnlott. A Vater-papilla kanllsa utn kis nyomssal befecskendezett kevs kontrasztanyaggal kell a rntgen-kperst monitorn ellenrizni, hogy az brzolni kvnt vezetk teldik-e. A pancreasvezetk feltltshez 3-4 ml kontrasztanyag elegend, addig szabad tlteni, amg a mellkgak megjelennek. Az epetrendszert az intrahepaticus grendszer kiteldsig lehet tlteni. Tg epeutak esetn ez nha csak a vizsglasztal dntsvel (a beteg Trendelenburg-helyzetbe hozsval) rhet el. Az epehlyag pedig esetenknt csak jobb oldalra fektets esetn teldik. Az endoscop eltvoltsa utn a beteg hton fekv helyeztben is clszer felvtelt kszteni. A vizsglat utn minimum 24 rs meggyels szksges, a szrumamilzt rutinszern, a fehrvrsejtszmot a panaszok s a megelz rtk fggvnyben ellenrizni kell, ill. szksg

BRONCHOSCOPIA
A tracheobronchialis rendszer endoscopos vizsglata vgezhet merev s exibilis eszkzzel. A merev bronchoscop nagyobb idegentest eltvoltsa s slyos fok vrzs ellts sorn rszesl elnyben, tovbb csecsem- s gyermekkorban, amikor a szk bronchustmr miatt csak merev csves eszkzzel biztosthatk megfelel ltsi viszonyok. Specilis diagnosztikus, ill. terpis lehetsg a tracheobronchialis vladkleszvs, az endobronchialis sugrkezels, valamint gygyszerek loklis bejuttatsa. A vizsglat legfontosabb gyakorlati szempontjai. A vizsglat eltt tjkozd lgzsfunkcis s EKG-vizsglat ajnlott. A bronchoscopia merev eszkzzel altatsban, mg exibilis eszkzzel helyi rzstelentsben is vgezhet. Szedatv premedikci ilyenkor egynileg mrlegelhet. A vizsglatban kt szakpol/asszisztens kzremkdse szksges, kzlk az egyik feladata a beteg meggyelse, vitlis funkciinak ellenrzse. A vizsglat alatt a betegnek orrszondn t oxignt kell adni. A vizsglat kzben khgsi inger elfordulhat. A vizsglat javallatai. Tisztzatlan eredet haemoptoe, ismeretlen eredet idlt khgs, stridor, gyakran recidivl hrghurut s tdgyullads, nyelcstumor miatt tervezett mtt, a lgutakra terjeds kizrsa cljbl, daganatos vagy granulomatosus elvltozs (biopszia, abrasis vagy exfoliativ cytologia, endobronchialis sonographia, transbronchialis vkonyt-biopszia), a hrgk llapotnak tisztzsa daganat miatti tdmtt eltt, bakteriolgiai mintavtel (bronchusb-

RECTOSIGMOIdEOSCOPIA
Merev rectoscop (rectosigmoideoscop). 25 cm hossz eszkz, ma elssorban endoscopos sebszeti beavatkozsokra hasznljk. Flexibilis sigmoideoscop. 60 cm hossz eszkz, a rectum, a sigma s esetleg a colon descendens vizsglatt teszi lehetv. A vizsglat legfontosabb gyakorlati szempontjai. A vizsglat eltt 1-2 foszfoszds bents (125 ml 16% ntrium-bifoszftot s 6% ntrium-foszftot tartalmaz langyos vzzel), amit kveten a beteg mr nem tkezhet. Hashajt az elkszts rszeknt nem adhat. A vizsglatot a beteg bal oldali fekvsben vgzik. Az endoscop bevezetse eltt a sphinctert szilikonolajjal be kell kenni.

ENdOSCOPOS (ERCP)

RETROGRAd

CHOLANGIOPANCREATOGRAPHIA

1968-ban bevezetett, oldaloptiks exibilis duodenoscoppal vgzett vizsglat, mely a Vater-papilla nylsnak kanllsval a biliaris rendszer (epeutak, epehlyag) s a pancreasvezetk brzolst teszi lehetv. A Vater-papilla (30-11. bra) az esetek 98%-ban kanllhat, de a kvnt vezetk brzolsa gyakorlott vizsgl kezben is csak kb. 90%-ban sikeres. Ma a vizsglatok dnt hnyadra epeti vagy pancreasvezetki operatv beavatkozssal egybektve kerl sor, melynek els lpse az endoscopos sphincterotomia (EST), a zrizom t-

698

Az polstudomny tanknyve

30. fejezet Kzremkds eszkzs vizsglatoknl III. Endoscopos vizsglatok

699

LAPAROSCOPIA
Mestersgesen kpzett hasfali nylson t bevezetett merev endoscoppal vgzett vizsglat, mely a mj, a hasreg s a kismedence ttekintsre s operatv beavatkozsokra nyjt lehetsget. Diagnosztikus vizsglatknt 1910-ben JACOBEUS vezette be. Az els laparoscopos mttet SEmm vgezte 1980-ban. Azta szmos hasi s kismedencei mtt elsdleges eszkzv vlt, ezzel egyidejleg - a modern kpalkot eljrsok trhdtsval - mint diagnosztikus mdszer httrbe szorult. Ennek megfelelen a korbban belgygysz gasztroenterolgusok ltal vgzett eljrst ma a sebszek s a ngygyszok alkalmazzk mint mtti eljrst. A diagnosztikus laparoscopia helyi rzstelentsben, mg a laparoscopos mtt csak altatsban vgezhet. Az endoscopos beavatkozst pneumoperitoneum ksztse elzi meg specilis tn (Veress-t) keresztl adagolt szn-dioxid-gzzal. Az ttekints s a mtt a videoendoscopos techniknak ksznheten a kpernyn az asszisztencia ltal is kvethet. A vizsglat legfontosabb gyakorlati szempontj.: A vizsglat csak a vrcsoport s a vralvadsi paramterek [protrombin id (INR), thrombocytaszm, PTI] ismeretben vgezhet. A beteg a megelz 8 rban szjon t nem kaphat semmit, a vizsglat eltt tisztt bentst kell adni, s gondoskodni kell arrl, hogy a beteg kirtse a hgyhlyagjt. A vizsglat eltt a beteg hasrl a szrt le kell leborotvlni. A vizsgl (mt) asztalon a beteget htra fektetve karjait rgzteni, a has teljes felsznt pedig dezincilni kell. A kldk felett s balra 2-3 cm-rel a tervezett behatols helyt steril textlival izollni kell, majd 1%-os Lidocain-oldattal inltrlni kell a brt s a br alatti szveteket, belertve a fali peritoneumot is. Kis incisio utn bevezetsre kerl a Veress-t, amelyen keresztl annyi CO gzt juttatunk be a hasregbe, hogy elegend ltternk legyen (1,5-3 l). A Veress-t eltvoltsa utn helyre beszrjuk a trokrhvelybe helyezett trokrt, majd a trokr kihzsa utn a trokrhvelybe a laparoscopot vezetjk be. Kros kpletekbl clzott biopsia vgezhet a scop munkacsatornjn t bevezetett biopsis kicsp vagy egy msik behatolsi helyrl trokrhvelyen keresztl bejuttatott biopsis kicsp segtsgvel. Menghini-tvel clzott mjbiopsia vgezhet. A laparoscop eltvoltsa utn a trokrhvelyen keresztl leengedjk a hasregbl a gzt. A trokrhvely eltvoltsa utn a nylst 2-3 varratltssel kell zrni, az esetleges msodik behatols helyt kapoccsal kell elltni. A vizsglat utn 24 rs szoros observatio szksges. A diagnosztikus laparoscopia javallatai. Hasi tumor staging, tisztzatlan eredet ascites, tisztzatlan eredet hasi fjdalom (pl. adhaesio), hasi trauma, tisztzatlan eredet akut hasi megbetegeds gyanja Ellenjavallatai. Abszolt kontraindikcik: vralvadsi zavar, cardiorespiratoricus elgtelensg, akut myocardialis infarctus (3

htig), bakterilis peritonitis, hasfali infectio. Relatv kontraindikcik: korbbi hasi mtt, extrm obesitas, nagy hasfali srv, nagy hiatushernia.

Endoscopos vizsglatok gygyszeres elksztsnek mdszerei

HELYI RZSTELENTS
A garat rzstelentse A fels tpcsatorna-szakasz vizsglatai (oesophago-gastro-duodenoscopia, ERCP, jejunoscopia) sorn segti az endoscop levezetst, s cskkenti a beteg diszkomfort rzett. Alkalmazsa ezrt rutinszeren javasolt, 10%-os lidocain (Lidocain) spray 2-3-szori befjsval, a hts garatfalra irnytva. Kerlni kell a gge rzstelentst a khgsi reex kiktatsnak elkerlsre. (Ezrt nem clszer a spray befjsa eltt a beteget felszltani, hogy mondja: .) A garatrzstelentst mindig a szedatv premedikci eltt kell alkalmazni! Lidocaintlrzkenysg esetn a vizsglat garatrzstelents nlkl is elvgezhet. Ne alkalmazzuk shock hatrn lv fels tpcsatornai vrz beteg vagy ids, legyenglt llapot beteg vizsglata esetn! Az analis sphincter rzstelentse A rectum s a colon endoscopos vizsglata eltt az analis csatorna valamilyen okbl fennll rzkenysge, fjdalmassga esetn lidocaintartalm gllel cskkenthetjk az endoscop bevezetsvel jr panaszt, rutinszer hasznlata azonban szksgtelen. Hasfali helyi rzstelents Percutan endoscopos gastrostomia (PEG), percutan endoscopos jejunostomia (PEJ) s laparoscopia eltt 10-15 ml 1%-os vagy 2-5 ml 2%-os lidocain (Lidocain) injekcival kell rzstelenteni a szonda, ill. a trokr bevezetsnek helyt. A gge rzstelentse Bronchoscopia eltt rutinszeren javasolt, ggetkr segtsgvel ggefecskendvel bejuttatott 10-15 ml 1%-os lidocainnal vgezhet. A hgycs rzstelentse Frak cystoscopos vizsglata eltt 1 ml skost, ferttlent s rzstelent hats glt (Instillagel) kell a hgycsbe juttatni.

ezek az esetek a beteg szemlyisgnek ismeretben egyni dntst ignyelnek. A megfelel pszichs elkszts azonban ilyenkor sem mellzhet. A bronchoscopia, a colonoscopia, az enteroscopia, az ERCP s a terpis beavatkozsokkal egybekttt vizsglatok azonban premedikci nlkl az esetek tbbsgben nehezen tolerlhatk. A premedikci clja egyrszt a beteg elgedettsgnek biztostsa, mely klnsen fontos a vrhatan ellenrz vizsglatra szorul betegeknl, msrszt a vizsglati krlmnyek javtsa. A szedoanalgzis premedikci szvdmnyei s elfelttelei A szedls szvdmnyeknt lgzslells, lgti elzrds, hnys, aspirci, keringsdepresszi, tovbb allergis s analaxis reakci fordulhat el. Ezrt az intravns szedoanalgzis premedikci elfelttelei a kvetkezk: Folyamatos vnabiztosts (branl) a vizsglat s az obszervci idejre. Benzodiazepin (umazenil /anexate) s opitantagonistk (naloxone /naloxon) rendelkezsre llsa. Cardiopulmonalis reanimcis eszkzk (ambu llegeztet, laryngoscop, tubus intublshoz) s a reszusztitci alapgygyszerei (epinephrin/tonogen, iv. Szteroid, kalcium, lidocain, atropin stb.). Jrtassg lgtbiztosts, intubls, llegeztets mdszereiben. Oxign- s leszv csatlakozsi lehetsg. Pulzoximetris monitorozs. A beteg letfunkciinak folyamatos kvetse cardiopulmonalis reanimciban jrtas, arra kikpzett endoscopos pol/asszisztens ltal. Debrilllsi lehetsg. A nyugtat s fjdalomcsillapt elksztsre leggyakrabban alkalmazott gygyszerek: Benzodiazepinek: midazolam (Dormicum). Propofol (Diprivan. Opioidok: pethidin /Dolargan/, Fentanyl. Antibiotikumprofilaxis endoscopos vizsglatok eltt Az antibiotikumprolaxis irnyelveiben az utbbi 2-3 vben jelents vltozs kvetkezett be. Eszerint infektv endocarditis megelzsre az endoscopos vizsglat ma mr csak a gastrointestinalis traktus terltn fennll olyan infectio esetn kpezi antibiotikus prolaxis javallatt, melyben enterococcus rszvtele felttelezhet (pl. cholangitis), a kvetkez cardialis llapot valamelyiknek esetn: mbillenty, korbbi infectiv endocarditis, szvtranszplantlt beteg billentyhibval,veleszletett szvbetegsg. Egyb infekcik megelzsre a kvetkez esetekben javasolt antibiotikumprolaxis: ERCP bizonyos eseteiben: pancreascysta vagy -pseudocysta; hilaris epeti szklet, primer sclerotizl cholangitis (PSC) amikor az obstructio teljes megoldsa nem

volt lehetsges; epeti intervenci transzplantlt mj betegben. PEG/PEJ esetn mindig a sebfertzs veszlye miatt. Endoscopos ultrahang vezrelt nomt-aspiratio esetn septicus szvdmny kockzata miatt. Mjcirrhosisos beteg gastrointestinalis vrzse esetn. Slyos neutropenia (<0,5x109/l) s/vagy slyos immunszupprimlt llapot esetn a kvetkez bacteriaemia fokozott kockzatval jr beavatkozsok eltt: nyelcstgts, varixsclerotizls, ERCP, epe- vagy pancreasvezetk-obstrukci.

A diagnosztikus s terpis vizsglat rtkelhetsgnek s elvgezhetsgnek elsegtsre vizsglat kzben alkalmazott gygyszerek Perisztaltikt cskkent szerek (hioscin butilbromid/ Buscopan vagy glucagon/Glucagen). Nitroglicerin spray (Nitromint, Nitrolingual). Simethicone szuszpenzi (Espumisan, Sab simplex).

Endoscopos pol/endoscopos asszisztens feladatai

Feladatok az endoscopos vizsglat eltt
AZ ESZKZK TISZTTSA, FERTTLENTSE S ELKSZTSE
ltalnos eszkz-elkszts a tpcsatorna endoscopos vizsglataihoz (oesophago-gastro-duodenoscopia, ERCP, jejunoscopia, ballon-enteroscopia, sigmoideoscopia s colonoscopia) s bronchoscopihoz): Endoscop; csatlakoztatsa a fnyforrshoz/videoprocesszorhoz; a feltlttt vzblt tartlyhoz s a nedvleszv berendezshez; az endoscop, exibilis eszkzknl a levegadagol mkdsnek, vz tszvsval a munkacsatorna tjrhatsgnak, tovbb az eszkzvg, valamint a munkacsatorna emeljnek kell mrtkig trtn mozgathatsgnak ellenrzse. Endoscoptartozkok (biopszis kicsp, polypectomis hurok, vrzscsilla.pts eszkztra, egyb specilis tartozkok a vizsglat indikcijtl fggen) Vg-koagull kszlk s tartozkai. Nedvleszv kszlk, ill. csatlakozs biztostsa. Vizsglgyra leped, gumileped. Nem steril manyag keszty. Vdkpeny, szjmaszk, vdszemveg. Helyi rzstelentshez (lidocain 1% lidocain spray), nyugtat-fjdalomcsillapt (midazolam/dormicum s/ vagy pethidin/dolargan), hioscin butilbromid (buscopan) injekci iv. Beadshoz szksges ampullk, eszkzk, simethicon (espumisan, sab simplex) szuszpenzi. Manyag csutora (a fogsorok kz helyezend eszkzvd).

NYUGTAT S FjdALOMCSILLAPT PREMEdIKCI

A premedikci indiklsa s clja Az endoscopos vizsglatok kzl az oesophago-gastro-duodenoscopia, a exibilis sigmoideoscopia s a cystoscopia szedatv s fjdalomcsillapt elkszts nlkl is vgezhet,

700

Az polstudomny tanknyve

30. fejezet Kzremkds eszkzs vizsglatoknl III. Endoscopos vizsglatok

701

Paprtrl. A vitlis paramterek ellenrzshez szksges eszkzk (vrnyomsmr, lzmr, ra, pulzoximter).

A gyomorbl-rendszer elksztse Oesophago-gastro-duodenoscopia, jejunoscopia, ERCP Az elkszts clja, hogy a vizsglat ideje alatt a maximlisra cskkentsk a gyomortartalom aspircijnak veszlyt. A vizsglatot hgyomori llapotban kell vgezni. A beteg a vizsglat eltt legalbb 6 rval szilrd telt, 4 rval folyadkot nem fogyaszthat. Gyermekeknl tej, tpszer vagy solid tpllk 5 hnapos kor alatt 4 rval, 6-36 hnap kztt 6 rval, s 3 ves kor felett 8 rval a tkrzs eltt fogyaszthat. Telt gyomor a vizsglat kontraindikcija, ha azonban az idfaktor indokolja, akkor a vizsglat gyomormoss utn elvgezhet. Colonoscopia, ballon-enteroscopia Az elkszts clja a bltartalomtl, szklettl mentes bllumen elrse. A vizsglat eltti 3. s 2. napon rostmentes, ppes trend elsegti a colon kitiszttst. A vizsglatot megelz napon csak b folyadkfogyaszts javasolt rostmentes italok formjban. A vizsglat eltt 3 rval mr folyadkot se fogyasszon a beteg. A bltisztts mdszerei: 2 45 ml ntrium-foszft-oldat (elz este s a vizsglat eltt 3 rval) bents nlkl; 4 1iter elektrolitoldat (6,5 g/l NaCl, 2,5 g/l NaHCO3 s 0,75 g/l KCI) itatsa vagy blbe juttatsa szondn keresztl (bltmoss), a vizsglat eltt 4 rn t; makrogol- (PEG) tartalm izotnis elektrolitoldat (makrogol 4000 59 g, KCI 0,76 g, NaCl 1,47 g, NaHCO3 1,69 g tartalm por 1 liter vzben oldva, esetleg kiegsztve 5,69 g Na2SO4-tal), 3 rszletben (elz nap dlben, este s a vizsglat reggeln) 1 ra alatt elfogyasztva (a vizsglat eltti napon sszesen 5 liter folyadkot kell meginni); 2-3 liter 5%-os (isotonias) mannitol oldat itatsa 1-2 ra alatt, a vizsglat eltt; 2x125 ml 25%-os MgSO4-oldat itatsa a vizsglat eltti napon, a vizsglat eltt bents; gyri kszmnyek (Picoprep, EndoStar-Lavage, X-Prep). Kapszuls endoscopia A beteg a kapszuls endoscopia eltti napon csak tiszta folyadkot fogyaszthat, este 10 rtl pedig semmit. A kp rtkelhetsge kapszuls enteroscopia esetn javthat a vizsglat eltti este polietilnglikol- vagy ntriumfoszft-oldattal vgzett bltiszttssal, kapszuls colonoscopia esetn pedig minden esetben a colonoscopinak megfelel bltisztt elksztst kell alkalmazni A beteget tjkoztatni kell, hogy amg a kapszula a blben van, nem szabad ers elektromgneses trben tartzkodnia (MR-vizsglhelyisg, amatr rdiad kzelben), mert az adatok a kapszulbl elveszhetnek a rdiinterferencia miatt. A vizsglat alatt 15 percenknt ellenriznie kell, hogy a kszlken a mkdst jelz lmpa villog-e, s kerlnie kell a nehz, izzadssal jr zikai munkavgzst. Amennyiben a vizsglat alatt hasi fjdalomrl, hnyingerrl, hnysrl panaszkodik, az orvost rtesteni kell. Bronchoscopia Az elkszts clja, hogy a vizsglat ideje alatt minimlisra cskkentsk a gyomortartalom aspircijnak veszlyt. jfl-

tl a pciens nem ehet s ihat, minimum 8 rs hezs szksges. 24 rs dohnyzsmentes llapot is kvnatos. Laparoscopia ltalnos mtti elkszts (res gyomor s blrendszer, res hgyhlyag): a beteg a vizsglatot megelz 8 rban szjon t nem kaphat semmit, este s reggel bentst kap, gondoskodni kell arrl, hogy a beteg a vizsglat eltt kirtse a hgyhlyagjt, a vizsglat eltt hasrl a szrt le kell borotvlni.

Feladatok az endoscopos vizsglat utn

Az ERCP, gastrointestinumbl vrz beteg endoscopos vizsglata s kezelse, valamint a laparoscopia osztlyos felvtelhez kttt vizsgleljrsok, ennek megfelelen a meggyels is a megfelel osztly szemlyzetnek feladata. Az egyb vizsglatok ambulnsan is vgezhetk, ilyenkor a beteget egy erre a clra kialaktott endoscopos meggyel-fektet helyisgben az endoscopos szakszemlyzetnek kell obszervlni. A szksges meggyelsi id a vizsglat fajtjtl s a vizsglathoz alkalmazott premedikcitl fgg. Garatrzstelentst (lidocain, Lidocain spray) kveten az alkalmazott ksztmny hatsnak elmlsig, de minimum 30 percig tart szlels szksges, a beteg ezalatt nem ehet, nem ihat. Amennyiben szedcit alkalmaztak, ambulns vizsglatot kveten a beteg csak ksrvel tvozhat. 24 rn t nem vezethet gpjrmvet, nem kezelhet nehzgpeket, nem rhat al hivatalos szerzdst, okiratot. A beteg akkor bocsthat otthonba, ha vitlis paramterei stabilak, bersgi szintjt visszanyerte. Nyelcsvarix sclerotizlst, ill. gumigyr-ligcit kveten, a vizsglat napjn csak folyadk, msnapjn csak ppes tel fogyaszthat. ltalnos anaesthesit kveten 4 rs krhzi osztlyon vgzett meggyels szksges. Polypectomit, mucosectomit kveten 24 rs meggyels javasolt, az esetleges blperforci idben val szlelsre. Az endoscopos vizsglatok sorn klnbz szvdmnyek alakulhatnak ki, melyek szlelse az endoscopos pol/ asszisztens, ill. a beteg osztlyra kerlse utn az pol/asszisztens feladata. A lehetsges szvdmnyek kialakulst befolysol tnyez lehet a beteg letkora, ltalnos llapota, compliance-e, praemedikcijnak tpusa, a beavatkozs tpusa. Lehetsges szvdmnyek A kvetkez szvdmnyek lehetsgeivel kell szmolni: A premedikci sorn alkalmazott gygyszer kivltotta allergia. Kontrasztanyag-allergia. Cardiorespiratoricus elgtelensg fokozott kockzat betegeknl a vizsglat vagy a szedoanalgzia kvetkezmnyeknt. Az eszkzs vizsglat s beavatkozs szvdmnyei (lsd az endoscopos vizsglatok tpusai rszben!). Kzlk a vrzs s a perforci - vizsglatonknt eltr gyakorisggal tekinthet a legltalnosabban elfordul komplikcinak. ltalnos szempontok Vitlis paramterek ellenrzse (pulzoximetria is, ha a beteg oxignszaturcja a vizsglat alatt 90% al cskkent). Allergis reakcik meggyelse. Szvettani mintavtelt, polypeltvoltst, mucosaresectit, sphincterotomit kvet vagy a tpcsatorna/

Orrszondn t val oxignadagols lehetsgnek biztostsa.

Reanimcis eszkzk, debrilltor, a reszuszcitcihoz s az allergis szvdmnyek elhrtsra szolgl alapgygyszerek, benzodiazepin s opitantagonistk (umazenil/anexate s naloxon/naloxon) rendelkezsre llsnak ellenrzse. A kvetkez eljrsok mg tovbbi specilis elksztst ignyelnek: ERCP, rectosigmoideoscopia s colonoscopia, ballon-enteroscopia, bronchoscopia, cystoscopia, diagnosztikus laparoscopia, kapszuls endoscopia.

Feladatok az endoscopos vizsglat alatt

A beteg elhelyezse A beteg elhelyezse a vizsglasztalon, ha nincs kizr ok, a kvetkez legyen: Oesophago-gastro-duodenoscopia, ERCP, enteroscopia: fekv helyzet a test bal oldaln, a fejet elrehajltva a mellkas irnyba. Colonoscopia, exibilis rectosigmoideoscopia: fekv helyzet a test bal oldaln, behajltott trdekkel (Sims-helyzet). Rectosigmoideoscopia merev endoscoppal: trd-knyk helyzet. Bronchoscopia: l vagy fekv helyzet htrahajltott fejjel. Cystoscopia: kmetsz helyzet, a beteg fart az asztal szlig elrecssztatva, lbait lbtartkra tve. A lbszr pnttal rgzthet. Laparoscopia: hton fekv helyzet, nem altatsban vgzett diagnosztikus vizsglat esetn a karokat pnttal rgzteni kell. Trachealeszvs vagy intratrachealis intubci eltt a pciens fejt oldalra fordtjuk, gondoskodunk a nyelv htraessnek megakadlyozsrl, a mandibult elreemeljk, a beteget Trendelenburg-helyzetbe fektetjk. Megfigyels Az pol/asszisztens feladata a kvetkezk meggyelse: a vitlis paramterek ellenrzse (szedls alkalmazsa esetn ber tudat betegnl az endoscopia megkezdse eltt, alatt s utn gyelni kell a lgzsszmot, a belgzs mlysgt, a lgvtel hangjt, a lgutak tjrhatsgt, a pulzust, ajakcyanosis megjelenst, kipirulst s a tudatllapotot), aspirci jeleinek meggyelse, pulzoximter hasznlata s gyelse. Az pol/asszisztens tovbbi feladatait kpezik: a premedikci szereinek beadsa, infzi adsa, EKG-monitorozs, segdkezs az orvosnak a vizsglat sorn (pl. endoscop, szondk s egyb eszkztartozkok kzbe adsa), trachealeszvs vagy intratrachealis intubci kivitelezsben egyttmkds, segdkezs a cardiorespiratoricus, vrzses vagy egyb szvdmnyek elhrtsban, jralesztsben, szksg esetn 2-4 ml/perc sebessggel O2-adagols.

A bETEG ELKSZTSE

Pszichs elkszts. Anamnzis, tjkoztats, beleegyez nyilatkozat. Vitlis paramterek ellenrzse. Gygyszeres elkszts.

Gygyszerbevtel vizsglat eltt Az aznap reggeli gygyszereket indokolt esetben (pl. vrnyomscskkentk, hrgtgtk) kevs folyadkkal be kell adni. Diabetes mellitus esetn: ambulns pciens ne vegye be a gygyszert, ne adja be az inzulint, hozza magval, hozzon reggelit is, mert a vizsglat utn kerl sor a gygyszerbevtelre, inzulinbeadsra, reggelire. Osztlyon fekv betegnl elszr vrcukor-ellenrzst kell vgezni, majd annak megfelel mennyisg inzulint s 10%-os glucose infzit kell adni reggel, a vizsglat eltt (a beadand mennyisget orvos rja el). Helyi rzstelents, szedoanalgzia, anesztzia Az pol/asszisztens feladata az elkszts mellett szksg esetn a vnabiztosts, a beavatkozs sorn keletkezett hulladk szelektv kezelse s a dokumentci. A premedikci sorn felttlenl gyelemmel kell lenni ismert gygyszer-tlrzkenysgre vagy intolerancira. Antibiotikumprolaxis Az pol/asszisztens feladata az elkszts mellett szksg esetn a vnabiztosts, a beavatkozs sorn keletkezett hulladk szelektv kezelse, s a dokumentci. Egyb elkszts Szjon t vgzett vizsglat (oesophago-gastro-duodenoscopia, ERCP, enteroscopia, bronchoscopia) eltt a mfogsort el kell tvoltani. Kapszul- endoscopia esetn elz napon a felvevegysg akkumultort fel kell tlteni. A vizsglat eltt a beteg adatait be kell vinni a komputerbe.

702

Az polstudomny tanknyve

30. fejezet Kzremkds eszkzs vizsglatoknl III. Endoscopos vizsglatok

703

lgti rendszer/hgyti rendszer falnak srlsbl ered vrzs jeleinek meggyelse (kardinlis tnetek, vladkok). Fjdalom (pl. Hasi fjdalom) mrse egydimenzis vagy multidimenzis sklk segtsgvel, perforcira utal tnetek meggyelse. Specilis teendk Colonoscopia, enteroscopia, bronchoscopia utn 2 ra hosszan a beteg nem ehet s ihat. ERCP utn a pancreatitis tneteinek gyelse, napi ngyszeri hmrsklet-ellenrzs, msnap reggel szrumamilz s vrkpkontroll. Kapszula-endoscopia utn a blelzrdsra utal jelek gyelse (a kapszula a blrendszerben elakadhat). Cystoscopia utn: fjdalomcsillapt adsa, szksg esetn a hgycsbe is adhat rzstelent oldat; lz esetn orvos rtestse; az oralis folyadkptls forszrozsa, folyadklap vezetse, szksg esetn infzi bektse; a vizelsi folyamat meggyelse (a beavatkozst kvet 8 rn tli vizelsi kptelensg fordulhat el); a vizeletrts minsgnek felmrse (az els kt napban normlisnak tekintet a dysuria, g rzs vizels kzben, kis mennyisg vr jelenlte a vizeletben); a beavatkozs utn 24 rn keresztl ellenrizni kell a vizeletrts gyakorisgt, a vizelet mennyisgt, sznt. Laparoscopia utn: a beteg fogadsa a krhzi osztlyon; pozicionls (nyjtott htfekvs); vitlis paramtereinek ellenrzse (a tudat teljes tisztulsig 15 percenknt); folyadkptls forszrozsa, folyadklap vezetse; betegmeggyels (br, arckifejezs, tudatllapot). A vizsglat sorn vett mintk kezelse: A mintavteli edny lezrsa. A vizsglatkr lap kitltse. A minta s a vizsglatkr lap elkldse az adott laboratriumba. A mintavteli eljrs dokumentlsa. Az endoscop s tartozkainak kezelse, tiszttsa, ferttlentse, sterilizlsa.

IROdALOM
[1] DBRnTE Z. (szerk.): Emsztszervi diagnosztika s eszkzs terpia. Vizsglati felttelek s mveletlersok. Springer, Budapest, 2002. [2] IddAn, G., MEROn, G., GLUKHOVSKY, A. et al.: Wireless capsule endoscopy. Nature 25:405, 2000. [3] DBRnTE Z.: Intraluminalis endoscopos diagnosztika s terpia. In: Gal Cs. (szerk.): Sebszet. 7. kiads. 310-329. old. Medicina, Budapest, 2010. [4] CLASSEn, M., TYTgAT, G. N. J., LIgHTdALE, C. J.: Gastroenterological Endoscopy. Thieme, Stuttgart, 2002. [5] DIETRICH, F C.: Endosonography. Thieme, Stuttgart, 2007.

[6] CALVET, X., SnCHEZ-DELAgO, J. MOnTSERRAT, A. et al.: Accuracy of diagnostic tests for Helicobacter pylori. reappraisal. Clin. Infect. Dis. 48:1385-1391, 2009. [7] ASGE technology committee: Chromoendoscopy. Gastrointest. Endosc. 66:639-649, 2007. [8] KUZnETSOV, K., LAmBERT, R., REY, J. F.: Narrow band imaging: potential and limitations. Endoscopy 38:76-81, 2006. [9] RAgUnATH, K.: Autouorescence endoscopy not much gain after all? Endoscopy 39:121-122, 2007. [10] KIESSLICH, R., GALLKE, P. R., NEURATH, M. F. Atlas of endomicroscopy. Springer, Heidelberg, 2008. [11] SZKELY H.,1TULASSAY ZS.: (): Az antikoagulns s thrombocytaaggregci-gtl kezels s az emsztrendszeri endoszkpia, Orv. Hetil. 150:541-548, 2009. [12] MnKmLLER, K., OLAnO, C., FRY, L. C. et al.: Small-bowel endoscopy. Endoscopy 66:330-333, 2007. [13] YAmAmOTO, H., SEKInE, Y., SATO, Y. et al. Total enteroscopy with a nonsurgical steerable double balloon method. Gastrointest. Endosc. 53:216-220, 2001. [14] TSUjIKAWA, T., SAITOH, Y., AndOH, A. et al. Novel single-balloon enteroscopy for diagnosis and treatment the small intestine: preliminary experiences. Endoscopy 40:11-15, 2008. [15] RCZ I.: Kapszuls endoszkpia: j mdszer a vkonybl vrzsek diagnosztikjban. Eur. J. Gastroenterol. Magyar Kiads. 8:201-204, 2004. [16] MESSmAnn, H.: Atlas of colonoscopy. Thieme, Stuttgart, 2006. [17] SEmm, K.: Advances in pelviscopic surgery (appendectomy). Curr. Probl. Obstet. Gynecol. 5: entire issue, 1982. [18] DBRnTE Z.: Szedoanalgzia a gasztrointesztinlis endoszkpiban. In: Asztalos I., Metzger P., Papp J. (szerk.): Gastro Update. Gastro Udpate Alaptvny, 5, 2010. [19] HARTmAnn, D., JAKOBS, R. Sedierung in der Endoskopie State of the Art. Kompendium Gastroenterologie 5:17-22, 2009. [20] BAnERjEE, S., SHEn, B., BAROn, T. H. et al.: Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointest. Endosc. 67:791-798, 2008. [21] WILSOn, W., TAUBERT, K. A., GEWITZ, M. et al.: Prevention of infective endocarditis: gidelines from the American Heart Association. Circulation 116:1736-1754, 2007. [22] ALLISOn, M. C., SAndOE, J. A. T., TIgHE, R. et al. Antibiotic prophylaxis in gastrointestinal endoscopy. Gut 58:869-880, 2009. [23] BEInLEnHOff, U., NEUmAnn, C. S., RAY, J. F. et al.: Cleaning and desinfection in gastrointestinal endoscopy. Endoscopy 40:939-957, 2008. [24] Johan Bla Orszgos Epidemiolgiai Kzpont. Tjkoztat a exibilis endoszkpokkal trtn beavatkozsokkal kapcsolatos fertzsek megelzsrl s kontrolljrl. Epinfo, 11/ 4. klnszm, 2004. [25] BRCZ KAROLInA: A exibilis endoszkpok alkalmazsnak higins krlmnyei a fekvbeteg-ellt intzmnyekben. Epinfo, 14/2, 2007. [26] CROWSOn, CAROLE: Cleaning and desinfecting exible endoscopes. Nursing Times 96;38:5, 2000. [27] Az Egszsggyi Minisztrium szakmai protokollja (): Gastrointestinalis endoscopirl Ksztette: Csecsem- s Gyermekgygyszati Szakmai Kollgium. Egszsggyi Kzlny 58;3:846-851, 2008. [28] POTTER, P. A., PERRY, A. G.: Az pols elmleti s gyakorlati alapja, Medicina, Budapest, 1996.

[29] ELKIn, M., PERRY, A. G., POTTER, P. A.: poli beavatkozsok s mveletek. Medicina, Budapest, 2000. [30] NOSZA MAgdOLnA: polstani alapismeretek. Semmelweis Egyetem, Budapest, 2000. [31] DROSSmAn, D. A., BRAndT, L. J., SEARS, C. et al.: A preliminary study of patients concerns related to GI endoscopy. Am. J. Gastroenterol. 91:287291, 1996. [32] KApLAn, R. M., ATKInS, C. J., LEnHARd, L.: Coping with a stressful sigmoidoscopy: evaluation of cognitive and relaxation preparations. J. Behav. Med. 60:6783, 1982. [33] ABUKSIS, G., MOR, M., SEgAL, N. ET AL.: A patient education program is cost eective for preventing failure of endscopic procedures in a gastroenterology department. Am. J. Gastroenterol. 9:17861790, 2001. [34] CALLAgHAn, P., CHAn, H. C.: The eect of videotaped or written information on Chinese gastroscopy patients clinical outcomes. Patient Educ. Couns. 42:225230, 2001. [35] LEVY, N., LAndmAnn, L., STERmER, E. et al.: Does a detailed explanation prior to gastroscopy reduce the patients anxiety? Endoscopy 21:263265, 1989. [36] HACKETT, M., LAnE, M., MCCARTHY, D.: Upper gastrointestinal endoscopy: are preparatory interventions eective? Gastrointest. Endosc. 48:341347, 1998. [37] SHIpLEY, R. H., BUTT, J. H., HORWITZ, B.: Preparation to reexperience a stressful medical examination: eect of repetitious videotape exposure and coping style. J. Consult. Clin. Psychol. 47:485492, 1979.

[38] Magyar Kzlny 1997. vi CLIV Trvny az egszsggyrl VI. fejezet [39] GIdLOW, A.: National guidelines for nurse cystoscopy. Professional Nurse 16;3:992-993, 2000. [40] KILBURn, K.: Improving a nurse-led exible cystoscopy service through audit. Professional Nurse17;10:601-604, 2002. [41] BARBER, P. V., MARTIn, J., ODOnnELL, P. N. S.: The development of the rst nurse-led bronchoscopy post in the United Kingdom. Respiratory Medicine 98:504508, 2004. [42] MARTIn, J.: Preparing and supporting patients undergoing a bronchoscopy, Nursing Times 99:52, 2003. [43] MLLnER K.: Az endoscopos vizsglatok sorn alkalmazott szedatv s analgetikus gygyszeres elkszts gyakorlati szempontjai European Journal of Gastroenterology & Hepatology. 11:41-46, 2007. [44] SKILLS Gastroscopy. Nursing Times 99:29, 2003. [45] SKILLS - Flexible Sigmoidoscopy. Nursing Times 99:29, 2003. [46] SKILLS Colonoscopy. Nursing Times 99:29, 2003. [47] LAZZAROnI, M., BIAnCHI-PORRO, G.: Preparation, premedication, and surveillance. Endoscopy 37:101109, 2005. [48] POpOVITS J.: Betegmeggyels, elsseglynyjts, srgssgi ellts az endoszkpos vizsglatok sorn. Gyakorlati tancsok endoszkpos asszisztenseknek. 35-37. old. MedicomGlaxoWellcome, Budapest, 1996.

31. Kzremkds eszkzs vizsglatoknl IV. Punkci s biopszia

KARAMNN PAkAI ANNAMRIA, DR. OLH ANdRS, FULLR NoMI, NMETH KATALIN, FUSZ KATALIN

Punkci, aspirci, centzis, biopszia

Punkci (punctio, szrs) Punkci alatt az olyan invazv beavatkozsokat rtjk, melyek sorn a brn keresztl (percutan) tvel valamely zsigerbe, zsigeri vagy testregbe hatolunk. Clja lehet: Injekci (injectio). A br, a br alatti ktszvet, az izomzat ill. centrlis helyzet vagy perifris vna punkcija sorn gygyszer bejuttatsa. Aspirci (aspiratio, mintavtel). Citolgiai elemzsre alkalmas minta vtele vkonyt segtsgvel. Centzis (centesis, csapols). Zsigeri regek (pl. vese pyelonja), testregek punkcija vladk, ill. folyadk terpis clzattal trtn lebocstsa. A testregeket, a szerveket krlvev parietalis s visceralis lemezek kztt felszaporod folyadkok ltalban sterilek. A beavatkozsok, eljrsok sorn az aszepszis szablyait szigoran be kell tartani. A nyert vladkok steril mintavteli tartlyba kldhetk laboratriumi vizsglatra. Biopszia (biopsia) A biopszia grg eredet sz. Szervbl, szvetbl val mintavtelt, kimetszst jelent. Invazv eljrs, mely vgezhet diagnosztikus cllal vagy az alkalmazott terpia eredmnyessgnek felmrseknt. A biopszis eredmnyek informcit nyjtanak a betegsg stdiumrl (staging), progresszijrl (grading) s a kezels eredmnyessgrl. A biopszia tpusai: Mag-, inczis biopszia szvetminta eltvoltsra. Vastagt-biopszia (core biopszia). Vkonyt-biopszia (nomt-aspircis citolgia) mintavteli t (G22, G23) s fecskend (1020 ml) segtsgvel. Kpalkot eljrsok (UH, CT, MRI, rtg) ltal vezrelt biopszik.

poli feladatok a punkcik s a biopszik kivitelezse eltt A beteg azonostsa. Felmrs, anamnzisfelvtel. Pszichs elkszts, betegoktats. A beleegyez nyilatkozat ellenrzse. Laboratriumi vizsglatok. A punkci kivitelezse eltt ellenrizni kell, hogy a pciensnek 30 napnl nem rgebbi laboratriumi eredmnyei legyenek, elssorban a vralvadsra vonatkoz paramterek (pl. protrombin, INR) ttekintse szksges a vrzses szvdmnyek megelzse rdekben.

Punkcik s biopszik
Lumblpunkci
A lumblpunkci (lumbalpunctio) a liquor s liquorkerings vizsglatra, esetenknt kezelsre szolgl eljrs, melynek sorn egy specilis, mandrinnal elltott tt a lumbalis gerinszakaszon a subarachnoidalis trbe vezetnk, s onnan liquort nyernk (31-1. bra) (MCann 2008, Roos 2003, Straus et al. 2006, Sucholeiki, Waldman 2006).

31-1. bra. A lumblpunkci helye

706

Az polstudomny tanknyve

31. fejezet Kzremkds eszkzs vizsglatoknl IV. Punkci s biopszia

707

A liquor A liquor az agykamrkban s a subarachnoidalis trben kering vztiszta folyadk, melynek trfogata 120150 ml. A lumblpunkci indikcii Diagnosztikus clbl: Idegrendszeri gyulladsos megbetegedsek. Subarachnoidalis vrzs. Agykamrba tr llomnyi vrzs (kpalkot eljrs birtokban nem indokolt) gyanja. Normlis nyoms hydrocephalus (normal pressure hydrocephalus, nph). Degeneratv kzponti idegrenszeri betegsgek diagnosztizlsa Liquorkeringsi zavarok vizsglata (radionuklid-ciszterno-mielogra). Kontrasztanyag bejuttatsa mielogra cljbl (a modern kpalkot eljrsok korban mr ritka). Terpis cllal: Intrathecalis gygyszerads (antibiotikum, citosztatikum). Emelkedett liquornyoms bizonyos ritka eseteiben (pseudotumor cerebri). A lumblpunkci kontraindikcii Ellenjavallt nyomsfokozdssal jr koponyari trfoglal folyamatok gyanja vagy tnye esetn, a kisagyi tonsillk foraminalis (foramen magnum) bekeldsnek veszlye miatt. Ugyancsak ellenjavallt a lumblpunkci, a punkcis terlet brnek gyulladsos elvltozsa esetn. Relatv ellenjavallatai: thrombocytopenia; vralvadsi zavar, tarts antikoagulns kezels (Barker 2002, Szirmai 2001). A lumblpunkci gyakorlati vgrehajtsa Pozcionls lumblpunkcihoz l helyzetbe. Oldalt fekv helyzetbe. A lumblpunkcis t bevezetse A lumbalpunkcis t bevezetse eltt sor kerlhet a br helyi rzstelentsre lidocain vagy marcain subcutan befecskendessvel. Az rzstelent alkalmazsa nem ktelez, ezt a krlmnyek ismeretben az orvos dntheti el. A nyomsmrst kveten 510 ml liqour lass lebocstsra kerl sor, 3-4 megszmozott kmcsbe. A liquornyoms mrse A nyoms mrsre steril, L alak, szilrd vagy exibilis, nhny mm tmrj, kb. 30 cm magassg cs (manomter) hasznlatos, melyen lehet cm-beoszts. A nyomsmrst a beteg oldalfekv testhelyzetben kell elvgezni gy, hogy a beteget megkrjk, hogy vatosan nyjtsa ki az als vgtagjt.

Teendk a kmcsvekbe gyjttt liquorral Egy punkci sorn ltalban 3-4 csbe 2-2 ml liquort nyernk. Hagyomnyosan a liquor sejtszmnak vizsglatt s ssz-fehrjetartalmnak megtlst, esetenknt citolgiai vizsglatt, a beteggy mellett, a vizsglatot vgz orvos elvgzi. A jelenlegi krhzi rendszerekben azonban a liquor citolgiai s kmiai vizsglatt is az integrlt laboratriumok vgzik, ahova a liquor azonnal elkldend, a vizsglat irnynak orvos ltali megjellsvel. Akut gyulladsos betegsg gyanja esetn a liquort azonnal mikrobiolgiai vizsglatra kell kldeni, a legkzelebbi illetkes mikrobiolgiai laboratriumba. A krjelz liquor A normlis liquor szntelen, tltsz s vztiszta. A normlis sejtszm 510/3 (hagyomnyos adat, a 3 mm3 trfogat FuchRosenthal-kamrban val szmols esetn). A liquorban szlelhet minden sznvltozs krosnak tekintend. A lumblpunkci szvdmnyei A lumblpunkcit kveten a leggyakrabban elfordul komplikci a posztpunkcis fejfjs. A beavatkozs utn a pciensek 2070%-nl tapasztalhat ez a frontalis s occipitalis tjkon jelentkez, nyakba s vllba kisugrz fjdalom, melyet hnyinger, szdls, fotophobia is ksrhet (Frank 2008, Ahmed et al. 2006). Vkonyabb t alkalmazsval a posztpunkcis fejfjs eslye cskkenthet. Amennyiben a beteg hason fekszik a beavatkozst kveten 2 rt, szintn megelzhet ez az llapot. A panaszok folyadkptlssal, egyszer fjdalomcsillaptkkal, koein adsval, gynyugalomban fokozatosan megsznnek. Epiduralis, subduralis, subarachnoidalis vrzs a beavatkozst kveten ritka. Az aszepszis szablyainak megsrtse kvetkezmnyeknt posztinfekcis szvdmny (brtlyog, epiduralis tlyog, spinalis tlyog) is kialakulhat. A lumblpunkci legslyosabb komlikcija a posztpunkcis foraminalis herniatio (egyes kzlemnyekben: postduralis punctis cerebralis herniatiknt is szerepel). Feladatok lumblpunkci utn Az pol a beavatkozst kveten a pciens szmra gynyugalmat biztost. 13 rra a hasra fektetik a pcienst a liquorcsorgs cskkentse, a posztpunkcis fejfjs megelzse cljbl. Ezt kveten 24 rs gynyugalom javasolt. A fekvs alatt gondoskodni kell az alapvet szksgletek kielgtsrl (higinia, kivlaszts, tpllkozs, alvspihens). A vitlis paramtereket a beavatkozst kvet kt rn bell negyedrnknt kell ellenrizni, utna 4 rnknt vagy panasz esetn.

Cisternapunkci
A liquort a koponyn belli trbl nyerik, transcutan a cisterna magna terletrl, a cerebellum (kisagy) s a medulla oblongata (nyltagy) kztt. A t a nyakszirtcsont alatt hatol be a koponyba. Fennll az agytrzs srlsnek veszlye (Zukas 1999) . A cisternapunkci indikcis terlete Amikor a lumbalis liquorvtel gerincdeformits, nagy kiterjeds brfertzs kvetkeztben nem vgezhet, vagy a liquor keringsi zavarnak vizsglata cljbl, cisternalisan beadott kontrasztanyag segtsgvel. Elkszts cisternapunkcira A ziklis elkszts megegyezik a lumblpunkcinl lertaknl, kiegsztve a tarktjk borotvlsval, a brt dezincilni kell s a szrs krli brterletet izollni. A pszichs elkszts sorn nagy hangslyt kell fektetni az egyttmkds megnyersre, hogy a beteg a fejt a szrs pillanatban ne mozdtsa el.

Hascsapols eltti vizsglat A ziklis vizsglatok kzl az ascites diagnosztikja sorn a percussio szolgltat a legtbb informcit. A kpalkot eljrsok fejldsnek ksznheten ugyanakkor ultrahanggal mr 100 ml is kimutathat. A paracentesis eltt ultrahangvizsglat sorn lokalizlhat a punkci helye, a behatols irnya. A behatols mrtke fgg a has krli zsrprnk mennyisgtl, elhzott betegeknl akr 12-13 cm-es tre is szksg lehet. A haspunkci menete A punkci megkezdse eltt a laboratriumi vizsglatok eredmnyeit ellenrizni kell. A kontraindikcik ttekintse utn a beavatkozshoz a pcienst Fowler-helyzetbe pozicionlja. Az elhelyezst kveten a beszrs helyt ki kell jellni (31-2. bra).

Peritoneumpunkci
Tbbfle nven ismert: peritoneum- (ascites-) punkci, hasregi punkci, hasi paracentesis, hascsapols. A hasregi csapols sorn a hasregben felszaporodott szabad folyadkot tvoltjk el. A beavatkozs diagnosztikus vagy terpis clbl vgezhet. Mdszert tekintve a punkci ultrahang-ellenrzs mellett vagy vakon, csupn a ziklis vizsglat eredmnyeire hagyatkozva is vgezhet (Altman 2010, Shlamovitz-Shah 2010, Thompsen et al. 2006, Twaites 2009). A hascsapols indikcii, kontraindikcii Indikcii: jonnan kialakult vagy ismeretlen eredet ascites; dekompempenzcival jr, ismert etiolgij ascites a kvetkez tnetekkel: lz, peritonealis jelek, encephalopathia, gastrointestinalis vrzs, sepsis vagy hypotensio; malignus daganat kvetkeztben kialakul ascites; pancreatitist kveten kifejld ascites; valamint feszt ascites megszntetse terpis clbl. A vizsglat abszolt ellenjavallata akut hasi katasztrfa s vralvadsi zavarok (DIC, brinolysis facta) fennllsa. Relatv ellenjavallatok: a beteg egyttmkdsnek hinya; a punkcis terleten mtti heg; thrombocytopenia, coagulopathia; slyos bldistensio; nagyfok obesitas; vrandssg. A hascsapols lehetsges szvdmnyei Komplikcik lehetnek: fertzs; hasfali haematoma; ascitesfolyadk szivrgsa a szrs helyn; spontn haemoperitoneum; blperforci; vrzs; postparacentesis hypotensio. Egyszeri alkalommal tl nagy mennyisg folyadk lebocstsa nem lehetsges a keringsi elgtelensg kialakulsnak veszlye nlkl.

31-2. bra. A hascsapols lehetsges behatolsi pontjai

Hascsapols utni teendk A beteget helyezze gynyugalomba minimlisan hat rn t. A beteg msnap felkelhet, ezt kveten a hasktst is eltvoltjuk. Amennyiben a betegnl hypotensio kialakult, Trendelenburg-helyzetbe kell fektetni. A szrs helyre nyomkts kerl. Folyamatosan ellenrizni kell a punkci helyt, az esetleges perzisztl folyadkszivrgst. A sebelltst kvet feladat, hogy tbbszrsen sszehajtott harntlepedt haskt mdjra a beteg hasra helyezzen, s biztostt segtsgvel rgztse. A punkci helynek fjdalmatlann kell vlnia a beavatkozs utn. A vitlis paramtereket a beavatkozs utni els rban 15 percenknt, majd 4 rnknt kell ellenrizni, amg a beteg llapota stabilizldik. Figyelemmel kell ksrni a perzisztl szivrgs vagy az intravascularis rintettsg (hypotensio, tachycardia) jeleit.

Thoracocentesis (mellkascsapols)
A mellkascsapols olyan invazv beavatkozs, melynek sorn a krosan felszaporodott folyadkgylemet vagy levegt tvoltanak el a pleuralis trbl. A beavatkozs diagnosztikus vagy terpis clbl egyarnt elvgezhet.

708

Az polstudomny tanknyve

31. fejezet Kzremkds eszkzs vizsglatoknl IV. Punkci s biopszia

709

A mellkascsapols indikcija, kontraindikcija A mellkascsapols diagnosztikus clja eldnteni, van-e folyadk vagy leveg a mellhrtya lemezei kztt. Terpis clbl nagy mennyisg folyadk vagy leveg ltal okozott respircis distressz vagy lgzsi elgtelensg enyhtse a cl, mely a beteg szmra panaszt okoz. Terpis indikcii kztt szerepelhet gygyszerek bejuttatsa a pleura lemezei kz. A beteg testtmegtl fggen legfeljebb 1500 ml folyadk eltvoltsra kerl sor egyszeri alkalommal, ezltal a tdoedema kialakulsnak eslye is cskken. A mellkascsapols szvdmnyei A mellkascsapols alatti s utni szvdmnyek veszlye csekly. A hallos kimenetel szvdmnyek rendkvl ritkk. Esetenknt enyhe fjdalom jelentkezhet, amikor a td megtelik levegvel, s kitgulva elri a mellkasfalat. A csapolst kvet pneumothorax kizrsa teljes bizonyossggal mellkasrntgen-vizsglattal igazolhat. A beteg rvid ideig szdlst s nehzlgzst is rezhet. Egyb lehetsges szvdmnyek: vrzs a mellhrtya lemezei kztt vagy a mellkasfalban, bgyadtsg, fertzs, a lp vagy a mj srlse, s nagyon ritkn embolia, subcutan emphysema. Mellkaspunkci eltti vizsglatok A beavatkozs eltt lokalizlni kell a pleuralis folyadkot ziklis vizsglat (hallgatzs, kopogtats), mellkasrntgen, ultrahang s/vagy CT (computer tomography) segtsgvel. A beszrs lehetsges anatmia helye a folyadkfelszaporods fggvnyben a mellkas bal vagy jobb oldaln, a folyadkgylem alatt 5-10 cm-rel, a gerincoszloptl lateralisan, a IX. borda felett (31-3. bra), az als borda fels szlnl a neurovascularis rgi rintetlensge miatt.

Mellkaspunkci utni teendk A mellkaspunkci utn a beteg szmra gynyugalmat kell biztostani, hozza hton fekv testhelyzetbe, vagy javasolhatja, hogy arra az oldalra fekdjn, amelyiken a punkcit vgeztk. A vitlis paramtereket a beavatkozs utni els rban 15 percenknt, majd 4 rnknt kell ellenrizni. A posztpunkcis pulmonalisoedema kialakulsnak rizikja cskkenthet, ha az egyszeri lebocstott mennyisg nem haladja meg az 1500 ml-t (Trachiotis et al. 1997)

laktikus cllal, kpalkot (UH vagy CT) ellenrzse mellett, gyakorlott szemly vgezhet folyadklebocstst. Pericardialis punkci kontraindikcii Abszolt kontraindikci: Srgssgi pericardiocentesis esetben nem ltezik: nem kell gyakorlattal rendelkez ellt ltal vgzett pericardiocentesis is sikerre vezethet, amg annak elmaradsa az jraleszts eredmnyessgnek tarts hinya miatt a beteg biolgiai hallt eredmnyezheti. Relatv ellenjavallatok: Aortadissectio. Vralvadsi zavar. Traums eredet tampond.

PNEUMOTHORAX (pTX)
Amennyiben a pleura lemezei kz leveg vagy folyadk (exsudatum, transsudatum vagy vr esetleg nyirok) kerl, a td nem kpes a mellkasi kitrst kvetni, gy ventillni sem. Leveg bejutsakor pneumothoraxrl (ptx) beszlnk. A pneumothorax kezelse, mellkascsvezs A ptx halasztott (nem srgssgi) elltsra mellkascsvezst alkalmaznak. Kanllel val detenzionlst vgznk feszl ptx srgssgi elltsa keretben, egyb megolds hinyban. Llegeztetett beteg esetben, a mellkascsvezs trgyi s/ vagy szemlyi felttelei hinyban, srgssgi thoracotomia elvgzsre kerlhet sor.

31-4. bra. Sternumpunkci

Csontvel-aspirci, -biopszia
A haemopoeticus csontvel a csont tmr, compact llomnya alatti spongiosus llomnyban tallhat a vgtagok csontjainak proximalis rszben s a csontvz axialis rszben felntteknl. A csontvelvizsglat clja A csontvel-aspirci s -biopszia informcit nyjt a vrkpzrendszer mkdsrl s a termeldtt sejtek tulajdonsgairl (sejttpusok szma, mrete, alakja, rett s retlen sejtek arnya). Csontvelvizsglat indikcii Onkolgiai hematolgiai betegsgek: pl. Hodgkin-lymphoma, non-Hodgkin-lymphoma. Hematolgiai betegsgek: B12-vitamin-hiny, folsavhiny, vashinyos anaemia, (Godberg, Sacher 2008). Nem hematolgiai betegsgek: ismeretlen eredet lz (AIDS), vasmrgezs gyanja, fertz betegsgek (tuberculosis, histoplasmosis, gombs fertzsek, mononucleosis), trolsi betegsgek. A beavatkozs kontraindikcii, szvdmnyei A beavatkozs abszolt kontraindikcii: az aspirci/biopszia tervezett helynek fertzse, besugrzsa, vralvadsgtl szedse, s a nem egyttmkd beteg. Relatv kontraindikcik: haemorrhagias diathesis vagy jelents thrombocytopenia, mert vrksztmnyek adsval ezek az llapotok javthatk. A beavatkozs szvdmnyei Ritka szvdmnyei kz tartozik az osteomyelitis s a tumor implantldsa a t nyomvonalban, s a csontveli embolus kialakulsa. Fatlis kimenetel lehet a sternumpunkci sorn a jobb kamra s az aorta felszll szakasznak srlse (Chesnutt et al. 1995).

Pericardiumpunkci
Pericardialis punkci alkalmval a parietalis s visceralis pericardiumlemez kztti trben felszaporodott folyadk eltvoltst (pericardiocentesis) vgezzk. Pericardialis folyadkgylemet eredmnyez llapotok Pericarditis. Trauma. Dissectio aortae. Szv- vagy mellkassebszeti beavatkozs. Veseelgtelensg. Tumoros elvltozs (malignus eusio). A pericardium lemezei kztt felgyleml folyadk (gyulladsos uidum, exsudatum, transsudatum, vr) jelents mechanikai akadlyt okozhat, mely a myocardium intakt elektromos tevkenysge esetn is a mechanikus mkds ellehetetlenlst eredmnyezi (pericardialis tampond). Pericardialis punkci indikcii az elbbiek tkrben Srgssgi pericardiocentesis: Hemodinamikai instabilits kvetkeztben letet veszlyeztet pericardialis folyadkgylem. Elektromechanikai disszocici esetn annak gyanja. Elektv pericardiocentesis: Hemodinamikailag stabil beteg esetben pericardialis punkci segtsgvel diagnosztikus, palliatv vagy pro-

A mintavtel helye A mintavtel ajnlott helye a crista iliaca (csptarj), pontosabban a spina iliaca posterior superior (hts fels csptvis), a csplapt hts medialis szlnl kitapinthat dudoros kiemelkeds. A gyakorlatban az ells fels csptvis szrsval is tallkozni lehet. A msik lehetsg a sternumaspirci (31-4. bra), ennek a behatolsnak az elnyei, hogy sejtdsabb csontvelt nyernek s a vrzscsillapts knnyebb thrombocytopeniban vagy vrzkenysgben szenved betegek esetben. A szegycsontbl val mintavtel slyos komplikcikkal jrhat (aortasrls), gy nem ajnlott 12 vesnl atalabb gyermekeknl, valamint agitlt betegeknl. Harmadik lehetsg a spcsonbl (tibia) val mintavtel az egy vesnl atalabb csecsemknl indiklt, ahol altatsban vgzik az eljrst. A csontvel aspirci/biopszia menete s s szksges teendk Vizsglat eltti teendk A vizsglat eltt vrt kell venni a thrombocytaszm s az alvadsi paramterek meghatrozshoz. A betegetbAP (aspirin, clopidogrel) s VKA (kumarin, warfarin) szedse esetn elzleg LMWH-ra lltjk t. Tjkoztatni kell a beteget, hogy amikor a tt beszrjk, a beteg erteljes nyomst rezhet a szegycsontjn, ekkor kellemetlen, recseg hangot is hallhat. El kell mondanunk, hogy a csontvel kiszvsakor kellemetlen szv rzst, fjdalmat rez a szegycsontjban, de ez pr msodperc alatt megsznik. A rossz kzrzet, a fjdalom megelzse s a beteg egyttmkdse cljbl helyi rzstelentst alkalmaznak a csontvelmintavtel eltt. Leggyakrabban alkalmazott rzstelentszer a Lidocain (Hyan et al. 1994). A beavatkozs eltt a beteget megfelel testhelyzetbehozzk: Cristabiopszia esetn a beteget oldalt fekv helyzetbe fektetik, vagy pl. mtt sorn hason fekszik a pciens. Sternum biopszia/aspiratio esetn a beteget hanyatt fekvsben helyezik el. Feje all a prnt ki kell venni.

31-3. bra. A beszrs helye mellkascsapolsnl

710

Az polstudomny tanknyve

31. fejezet Kzremkds eszkzs vizsglatoknl IV. Punkci s biopszia

711

A beavatkozs utn kb. 5 perces nyomssal vrzscsillaptsra kerl sor, ezt kveten loklis antibiotikumot s ktst kell felhelyezni a beszrs helyre. Vrzkeny beteg esetn nyomktst is alkalmazni kell. Amennyiben a vrzs tovbbra is fennll, a nyomktst minimum 30 percig fenn kell tartani. Ha a vrzs tovbb ersdik, mg tovbbi 1 rt kell a betegnek a htn fekdnie. A szrs helyt 48 rn keresztl nem rheti vz, szrazon kell tartani. Feladatok csontvel aspirci/biopszia utn A beavatkozst kveten szraz, steril nyomktst kell felhelyezni a beszrs helyre. A pciens egy rn keresztl gynyugalomban van. A vitlis paramtereket (pulzus, lgzs, vrnyoms, hmrsklet) a normlis tartomnyba val visszatrsig, a vrzsre utal jeleket 1 rn keresztl ellenrizze. A szrs helyt 48 rn keresztl nem rheti vz, szrazon kell tartani. A fertzsre utal jeleket meg kell gyelni: color, dolor, tumor, rubor. Ha a beavatkozst kvet 24 rn tl vrzsre utal jeleket tall, azt a felettesnek jelentenie kell. Ha a beteg fjdalomrl panaszkodik, szksg esetn a pciens rszre enyhe analgetikum adhat. Amennyiben a beteg nyugtatt kapott, lmos lehet, ami a mindennapi tevkenysgeit s a reakciidejt cskkenti. gyeljen a biztonsg szksgletnek megvalsulsra.

Laparoscopos biopszia. (Az ultrahang vagy CT ltal vezrelt vkonyt-biopszia

nem kpez kln csoportot, a percutan biopszik vezrlsre hasznljk ezeket az eljrsokat.) Gygyszeres elkszts Nyugtalan, ideges beteg szmra nyugtat (diazepam) szrmazk adhat. Gyermekeknl esetlegesen az altats is lehetsges. A vizsglatot megelz nap estjtl a beteg mr nem tkezhet. A biopszia megkezdse eltt minimum 4-8 rs hezs szksges. A betegtl korbban levett vrmintk eredmnyeinek ismtelt ellenrzse szksges, mert az alvadsi rendszer mkdst ellenrizni kell (thrombocytaszm, protrombinid). Informcit kell kapni a betegtl a kumarinszrmazkok szedsnek gyakorisgrl, idpontjrl. A vizsglat eltt meg kell krnie a beteget, hogy rtse ki a hlyagjt. Meg kell tantania a helyes lgzsi technikra (mly levegt kell vennie a pciensnek, kifjnia az sszeset, majd visszatartania a llegzett 15 msodpercig), melyet a vizsglat alatt alkalmaznia kell. Feladatok mjbiopszia utn A beavatkozst kveten a pciensnek 24 rs gynyugalomra van szksge (ultrahang- vagy CT-vezrelt mintavtel utn, normlis alvadsi paramterek esetben 4-6 ra fekvs elegend). Az els kt rban a beteget jobb oldalra fektetjk. A vitlis paramtereket, mint vrnyoms, pulzus, lgzsszm, ellenrizni kell, ezt kezdetben az els rban 15 percenknt, a msodik s harmadik rban 30 percenknt, a negyedik rtl rnknt kell elvgezni. A fellp vrzs miatt szoros obszervcit ignyel a szrs helye. A hasri vrzsre utal jelek haskrfogatmrs segtsgvel kvethetk nyomon. Mrje fel a fjdalom mrtkt egydimenzis vagy multidimenzis sklk segtsgvel. Fjdalomcsillapt adsa indokolt lehet, mivel a mjbiopszia utn gyakori az enyhe fjdalom a has jobb fels rszben, amely nha a jobb vllba is kisugrzik, s ltalban fjdalomcsillaptra megsznik. A beavatkozst kveten mellkasrntgen kszlhet pneumathorax kizrsa cljbl, valamint laboratriumi vizsglatok, vrkpvizsglat, thrombocytaszm, protrombinid meghatrozsa.

Indikcik: Vr s/vagy fehrje elhzd jelenlte a vizeletben. Ismeretelen ok vesebetegsg. Diabeteses nephropathia foknak megtlse. Transzplantci utn, a vese kilkdsnek megelzs rdekben. Autoimmun betegsgek. Korbban mr diagnosztizlt vesebetegsg vagy vest is rint betegsg llapotnak nyomon kvetse, monitorizlsa. Gcos vesebetegsg etiolgijnak tisztzsa. Kontraindikcik: Kezeletlen magas vrnyoms. Vrzses rendellenessgek. Aktv hgyti fertzs. A betegnek csak egy vesje van (kivve, ha az az egy tltetett vese). Nem egyttmkd beteg. Slyos magasvrnyomsbetegsg. Akut pyelonephritis Krnikus, vgstdium vesebetegsg. A vesebiopszia szvdmnyei: Leggyakoribb szvdmny a vrzs, amely 24 rn bell jelentkezik. Fjdalom a hasi vagy a derktjon. Vesegrcs. Fertzs kialakulsa. Arteriovenosus stula kialakulsa. A beavatkozs eltti vizsglatok A vesebiopszia elvgzse eltt szksges a vesk mretnek s funkcijnak felmrse, valamint a vralvadsi vizsglatok elvgzse. A beavatkozst loklis, esetenknt ltalnos rzstelents mellett, mti krlmnyek kztt vgzik. A beavatkozs ultrahangkszlkkel val ellenrzs mellett zajlik a pontos mintavtel s az anatmiai elhelyezkeds feltrkpezse vgett. A mintavtel sorn biopszis tvel tvoltanak el a vese llomnybl szvetet. A tervezett vizsglat eltt ltalnos vr- s vizeletvizsglat ktelez. A vrvizsglat sorn a vralvadst monitorizl faktorok meghatrozst is elvgzik. A vizsglat eltt 8 rs folyadk- s tpllkbeviteli tilalom szksges. Amennyiben a pciens vralvadsgtl terpia alatt ll, a ksztmny bevtelt a tervezett vizsglat eltti nap mellzni kell. A vesebiopszia menete Az eljrst kismti krlmnyek kztt bonyoltjk le. A beteg hason fekszik, helyi rzstelentst kap a vese fltti brbe s izomba. Ultrahang vagy CT segtsgvel egyrszt megllaptjk, hol helyezkedik el a glomerulusokat tartalmaz vesersz, msrszt kerlik a nagyobb ereket. A biopszis tt a brn keresztl vezetik a vesbe (31-5. bra).
31-5. bra. Vesebiopszia

Mjbiopszia
A mjbiopszia mjbetegsgek, daganatok, s bizonyos vrkpzrendszeri betegsgek feltrsa cljbl elvgzett beavatkozs. Mjszvet percutan vastagt- (core) biopszival, vkonyt- (aspircis) biopszival, vagy ezek kontraindikcija esetn sebszi (laparotomia vagy laparoscopia) ton nyerhet. A mjbiopszia indikcii A mjbiopszia clja a mjbetegsg diagnzisnak fellltsa, a grading s a staging meghatrozsa, pl. a nem alkoholos eredet, autoimmun steatohepatitis, alkoholos eredet mjbetegsg, haemochromatosis, Wilson-kr, hepatitis B s C vrus fertzttsg, mjtumor. Indikcija tovbb az llapot elrehaladottsgnak megtlse (pl. hepatomegalia, primer biliaris cirrhosis, primer sclerotizl cholangitis, mjgyullads), valamint kros vrvizsglati s mjfunkcis eredmnyek, ismeretlen eredet lz, srgasg s fertzsek. A mjbiopszia kontraindikcii A mjbiopszia kontraindikcija egyrszt, ha a beteg nem egyttmkd, vralvadsi problmk, a mj krl lv, 2 cm vastagsgot meghalad ascites. A mjbiopszia tpusai: Percutan biopszia. Transjugularis biopszia.

Feladatok a beavatkozs utn A beavatkozst kveten 4-24 rs gynyugalom szksges. A pciensnek a htn kell fekdnie s ngyrs idtartamra nyomktst helyeznek fel. Meg kell gyelni a vitlis paramtereket (fkpp vrnyoms s pulzus) s a vrzsre utal jeleket. Fel kell hvni a beteg gyelmt arra, hogy szvdmnymentes beavatkozst kveten is 1-2 htig a testi megerltetsek, edzsek kerlendk. A pciensnek a beavatkozst kveten 24 rt fekdnie kell s 1-2 napos intzeti meggyels szksges, amely alatt hemoglobinszintet kell meghatrozni s vese-ultrahangvizsglatot vgezni. Amennyiben a beteg ignyli, fjdalomcsillapt adsa szksges. Vrvtel s vizeletgyjts szksges.

Emlbiopszia
Az emlbiopszia tpusai: Az emldiagnosztikai mdszerek kzl a tudomny mai llsa a vkuumos szvethenger-biopszit (vacuum core, VCB, mammotomia) tartja a leginformatvabb mdszernek. Leginvazvabb a sebszi biopszia, amikor a mtt sorn eltvoltott szvetbl metszet kszl. Specilis formja a fagyasztsos eljrs, mikor mtt kzben hatrozzk meg a szvettani sajtossgokat. Elnye, hogy a kimetszst az pben vgezhetik, s a team kpet kap a hnalji nyirokcsomk rintettsgrl. Mammogrval vezrelt (sztereotaxis) mintavtel a nem tapinthat, de ultrahangvizsglattal mr korbban azonostott elvltozsoknl lehetsges. Mgneses rezonancia (MR) ltal vezrelt mintavtel szksges akkor, ha az elvltozst csak MRI kpes kimutatni. A biopszia menete s a biopszia alatti teendk A beteg felvilgostsa s a beleegyez nyilatkozat alratsa. A pciensnek derktl felfel le kell vetkznie. Nagymret kiegsztk viselse (hossz nyaklnc, nagy flbevelk) esetn azokat ki kell vennie. Core-biopszia vagy vkonyt-aspiracis

Vesebiopszia
A vesebiopszia (vesbl vett szvetminta mikroszkpos vizsglata) fknt a vese ereit (glomerulusokat) rint krkpek, ill. az akut veseelgtelensg ismeretlen okainak diagnosztikjban szksges. Gyakran vesznek mintt tltetett (transzplantlt) vesbl, a kilkds jeleit keresve. Cl a denitv (vgleges) diagnzis fellltsa a beteg kezelse cljbl (Coresh et al. 2007, Whittier, Korbet 2004, Nagy et al. 2003).

712

Az polstudomny tanknyve

31. fejezet Kzremkds eszkzs vizsglatoknl IV. Punkci s biopszia

713

citolgia esetn trendi megszortsok nem szksgesek. Felttel, hogy a beavatkozs napjn a pciens csak knny reggelit fogyasszon. Co-biopszia elvgzse eltt az rzstelent adsa rutinszer. A beteg a vizsglasztalon, a htn vagy az oldaln fekszik, az elvltozs elhelyezkedstl fggen. Az rintett terletre ultrahangos zselt nyom a beavatkozst vgz, s megkeresi a csomt. Annak elhelyezkedse a monitoron jl lthat. Ha a csom tapinthat az egyik kz hvely- s mutatujjval, a beavatkozst vgz xlja azt, majd elvgzik a beszrst. A beszrs utn szvhatst generlnak. Folyamatos szvssal elre-htra mozgatva a tt, mintt nyernk. Majd kenetet ksztnk. Feladatok emlbiopszia utn A szrs helyre a t eltvoltsa utn nyomkts kerl, majd steril fedkts. A fjdalmat enyhtheti, ha a beteg a beavatkozst kveten jl illeszked s tart melltartt visel. A vrzs jeleit az polnak monitorizlni kell. A br folytonossgnak megszaktsa a tbiopszia kvetkeztben ugyan minimlis, de a fertzs megelzse rdekben a mveletet kveten 24 rig a ktst nem ajnlatos levenni, kdfrdsi vagy zuhanyozs szintn kerlend. A biopszia utni fjdalmat, amennyiben a kliens ignyli, csillaptani szksges non-szteroid szerekkel. A fjdalom slyosbodsa fertzs jele. Gyakori kvetkezmny haematoma kialakulsa a biopszia feletti terleten, ez ltalban 5-7 napon bell felszvdik. Megerltet zikai munkt, sporttevkenysget legalbb 24-48 ra eltelt utn vgezzen csak a kliens (Braunwald et al. 2001, Fischbach 2000, Tierney et al. 2000, Forrai, Bodoky 2007).

A pajzsmirigy-biopszia menete, a biopszia alatti teend A beavatkozs eltt magyarzza el a beteg szmra a beavatkozs lnyegt, s krje az rsos beleegyezst. Tjkoztatni kell a beteget, hogy a beavatkozs nhny percet vesz ignybe. A beteget krje meg, hogy a beavatkozs eltt vegye le nyakrl s felstestrl az kszereit s a fmtrgyakat, valamint tvoltsa el a mfogsort. Hvja fel a beteg gyelmt, hogy a beavatkozs sorn ne nyeljen, ne beszljen, ne khgjn, ne nevessen, ne mozdtsa el a nyakt, valamint ne mozogjon (a legjobb, ha a beavatkozst vgz szemly folyamatosan tjkoztatja a beteget a folyamat lpseirl). Feladatok pajzsmirigy-biopszia utn A beavatkozst kveten a szrs helyre nyomst gyakorolnak 5-10 percig a vrzs s duzzanat cskkentse cljbl. A szrs helyre ezt kveten fedkts kerl. A fertzs megelzse rdekben a kts 8 rn keresztl marad fenn, gyelve arra, hogy a biopszia terlete tiszta s szraz maradjon. Zuhanyozsra vagy frdsre a kts eltvoltsa utn kerlhet sor. Az pol a beavatkozst kveten a pciens szmra gynyugalmat biztost. A beteget 30-60 percig meggyels alatt tartja. Amennyiben a beteg fjdalomrl, diszkomfortrzetrl szmol be, fjdalomcsillapt (paracetamol) adsra kerlhet sor.

A laboratriumi vizsglat krfolyamat, hiszen a visszarkezett eredmnyek ttekintse utn az orvos dnt az esetleges jbli vagy ismtelt vizsglatokrl. A laboratriumi vizsglatok sorn brmelyik szakaszban (preanalitikai, analitikai s posztanalitikai) elfordulhatnak tvedsek s hibk. Szakirodalmi adatok alapjn a vizsglatok eredmnytelensge elssorban a preanalitikai hibkkal hozhat sszefggsbe, mint pl. hinyos az anamnzis, pontatlan a vizsglati krlap kitltse, nem megfelel a vizsglati igny megfogalmazsa, hinyos a beteg-elkszts, helytelen a strangulci, rossz a mintavtel, helytelen a mintaszllts s trols. Az itt elfordul hibk megelzsben az pol is fontos szerepet tlt be (Nagy, Dux 2006, Juhsz, Dux 2000, Endrczi 2003).

Vns vrvtel
A vrvtel a jrbeteg- s fekvbeteg-ellts sorn leggyakrabban alkalmazott beavatkozs, elengedhetetlen a betegsgek diagnzisnak fellltsban s kezelsben. A phlebotomit az polstan hagyomnyos felosztst gyelembe vve a punkcik csoportjba soroljk. A vrvtelt az pol orvosi utasts alapjn vgezheti. Vns vrvtel eltti felmrs, anamnzisfelvtel A laboratriumi eredmny helyessgt az analitikai mrshez tartoz tnyezk s biolgiai (nem analitikai) tnyezk egyarnt befolysoljk. Az poli munka szempontjbl a biolgiai befolysol faktorokat kell rszletesebben megismerni, ttekinteni, mert a hatsukat az eredmnyek rtkelsnl messzemenen gyelembe kell venni, mint pl. hezs, tpllkozs, napszak, zikai aktivits, testtmeg, testhelyzet, gygyszerek, lvezeti szerek fogyasztsa, ghajlat, hmrsklet (Guder et al. 2009, Narayanan 2000). A beteg elksztse vns vrvtel eltt Az pols alapja a megrt bnsmd. Figyelmes, megrt magatartsval cskkentheti a beteg szorongst. Alapvet kvetelmny, hogy a mintt hgyomorra vegyk. Az tkezst kveten bizonyos paramterek rtke ziolgisan eltr az hgyomri rtktl. Egyes vizsglatok eltt trendi megszortsra is szksg lehet. A funkcionlis vizsglatok sorn a mintavteli idpontokat az orvosi rendels alapjn szigoran be kell tartani, ezeket mind a krlapon, mind a mintn jellni kell. A krhzban a fekvbetegeknl idelis esetben 7.009.00 ra kztt kerl sor a vrvtelre, de a beteg llapotban bekvetkez hirtelen vltozsok srgssgi vizsglatokat is indokoltt tehetnek. A vrvtel idpontja sorn gyelembe kell venni a napszaki ingadozst, klnsen ha az orvos hormonmeghatrozst r el. A vrvtel eszkzei Vrvteli tk A hagyomnyos vrvteli tk rozsdamentes aclcsvek

hegyes vggel. A gyakorlatban klnbz mret tk llnak rendelkezsre. A rutin vrvtelhez egyszer hasznlatos, steril, 21-22 G mret tt, kis vagy trkeny vnk esetn 22 G mret tt vagy szrnyas tt hasznlhatunk. Az injekcis tkkel bvebben a gygyszeralkalmazsok fejezet (20. fejezet), a szrnyas tkkel az infzis terpival foglalkoz fejezet (21. fejezet) foglalkozik. A zrt vrvteli rendszer alaprszt kpez vrvteli t ketts hegy. A t egyik vge szolgl a vnapunkcira. A t kzepn a harang s a t szoros illeszkedst biztost csavarmenetet tallunk. A kanl msik vgt (n.tske) egy gumisapka bortja, amelyet a harangba kell illeszteni. Amennyiben a tskre rhzzuk a vrvteli csvet, az kpes tszrni a gumihvelyt s a vrvteli cs dugjt, gy a vr szabadon ramlik. A vrvteli cs eltvoltsa utn a gumisapka rugalmassgnl fogva visszall eredeti llapotba s megakadlyozza a vr tjt. Adapter, cstart, harang Az tltsz manyag adapterek klnbz mretben llnak a rendelkezsnkre, melyek megfelelnek a klnbz mret vkuumcsveknek. Segtsgvel a vkuumos csvek biztonsgos s folyamatos cserje biztosthat. A vrvtel biztonsgt nveli, hogy a mindennapi gyakorlatban elterjedt egyszer hasznlatos formja is. rleszortk Az rleszort vagy strangultor vkony gumiszalag, amelyet adott vgtagra kell helyezni, gy tle proximalisan a keringst elszortja. Minden perifris vnapunkci eltt hasznlatos. A strangultorokkal bvebben az infzis terpit trgyal fejezet (21. fejezet) foglalkozik. Vrvteli csvek A vrvteli csvek gumidugval s klnbz sznnel elltott manyag gyrvel lgmentesen zrhat, steril csvek, melyek vkuum alatt llnak. A vkuumnyoms biztostja, hogy annyi vr kerljn a csbe, amennyi a kivlasztott vizsglat szempontjbl lnyeges. A betegellts sorn klnbz vrvteli csvekkel tallkozunk. A nagyobb cgek a csvek jellsre egysges sznkdot alkalmaznak, de a forgalomban tallhatunk ettl eltr jellst is, mint pl. Sarstedt, Kabe. A mintavteli cs cmkzse gyeljen arra, hogy a mintavteli cs felcmkzst mindig a mintavtel eltt vgezze el. Figyeljen arra, hogy ne ragasszon s ne rjon a cmke feletti rszre. Krltekinten kell a mintavteli cs cmkzst elvgezni az azonnali vizsglatot s eredmnykzlst ignyl mintval s a krlappal. Az nagy igyekezetben (esetleg a kapkods miatt) elmaradhat a srgs jelzs felrsa, a bekld megnevezse. A telefonszm hinya az eredmny gyors visszarkezst veszlyeztetheti. A mintt tartalmaz vignettn jl olvashatan szerepelni kell a kvetkezknek: beteg taj-szma, neve vagy a nv kezdbeti, a mintavtel pontos idpontja, a bekld azonostja. A la-

Vrvtel
Az orvostudomny ma mr jelents gazathoz tartozik a laboratriumi diagnosztika. In vitro krlmnyek kztt vizsglja az l szervezetbl vett klnbz testnedveket, vladkokat, szvetmintkat. A vr vizsglata sorn vgezhetnek egyszerre, de kl-kln is klinikai kmiai, endokrinolgiai, hematolgiai, vralvadsi, mikrobiolgiai, parazitolgiai vizsglatot. A laboratriumi vizsglatok clja minden esetben a klnbz panaszokkal s tnetekkel jelentkez betegnl a diagnzis fellltsa; a fellltott diagnzis megerstse s annak pontostsa; a betegsg slyossgnak megllaptsa; a betegsg progresszijnak nyomon kvetse; a terpia hatkonysgnak ellenrzse; a mellkhatsok kontrollsa, tovbb a panaszokkal nem rendelkez egyedeken (csoportokon) klnbz szrsek elvgzse s a referenciatartomny megllaptsa. A vizsglat krse s leletkzls kztt hrom szakaszt klntnk el: 1. Az els a preanalitikus fzis, ami magba foglalja a vizsglat kivlasztst, a beteg elksztst, a mintavtelt s a minta trolsval s szlltsval kapcsolatos feladatokat. 2. Ezt kveti az analitikai szakasz, ahol sor kerl a minta azonostsra, szksg szerint annak visszautastsra, a befogadott minta elksztsre, mrsre, az eredmnyek rgztsre. Ez a szakasz a lelet elksztsvel zrul. 3. Az utols, egyben befejez rsz a posztanalitikus szakasz, ahol a lelet kzlsre, kldsre, regisztrcira kerl sor.

Pajzsmirigy-aspirci s -biopszia
A pajzsmirigy aspirci/biopszia indikcii A pajzsmirigy aspirci/biopszia clja a gbk jellegnek s termszetnek (gyullads, benignus, malignus) megllaptsa, valamint pajzsmirigyben elfordul cystk leszvsa. A citolgiai vizsglat indikcija a thyreoiditisek igazolsa, kizrsa; a gyullads pontos tpusnak megllaptsa; a tapintssal vagy kpalkot eljrssal (ultrahang) diagnosztizlt gbk (hideg gbk) kzl a daganatgyans esetek kivlasztsa. A pajzsmirigy aspirci/biopszia mdszerei A mintavtel lehetsges nagyobb szvetdarabot kimetsz biopszia vagy nomtvel vgzett aspiraci rvn. A legltalnosabban alkalmazott mdszer az FNA (ne needle aspiration), mert megbzhat, egyszer, kltsghatkony s legkevsb invazv eljrs. A pajzsmirigy-biopszia biztonsgos beavatkozs, szvdmnyek ritkn fordulnak el. A tszrs helyn subcutan hematoma, fjdalom, gyullads tnetei s a biopszia oldaln gennyeseds alakulhat ki.

714

Az polstudomny tanknyve

31. fejezet Kzremkds eszkzs vizsglatoknl IV. Punkci s biopszia

715

boratriumban a vonalkd alkalmazsa ma mr megknnyti s egyben felgyorstja a nagyszm minta helyes kezelst. A vonalkdot a laboratriumi automatk felismerik, s a mintafelismerst kveten megkezddhet az analzis. A mintavteli csvek trolsa Javasolt trolsi hmrsklet: 4-25 C. Ne tegyk ki a termket kzvetlen napsugrzs hatsnak. A javasolt maximlis trolsi hmrsklet tllpse ronthat a csvek minsgn (pl. vkuumcskkens, folykony adalkok kiszradsa, elsznezdsek stb.). Vizsglatkr nyomtatvny Az Eurpai Uni Szabvnygyi Hivatala (Commisson European de Normalization, CEN) 2000-ben pontostotta az orvosi vizsglatkr lap formai s tartalmi kvetelmnyeit (Sanna et al. 2000). Haznkban az egysges, szakmailag kielgt vizsglatkr lapot nem kezdtk alkalmazni, de sok intzmnyben, a helyi szoksokat gyelembe vve, formai s tartalmi szempontbl egysgestsre trekednek. Az pol ellenrizze a mintakr lap pontos kitltst a kvetkezk szerint:
31-1. tblzat. Vns vrvtel Lps 1. 2. 3. 4. Beavatkozs Vgezzen higins kzferttlentst Tekintse t az vrvtelre vonatkoz utastsokat A vrvtel eltt tekintse t a preanalitikai hibaforrsokat A pciens rszrl tekintse t az trend, letmd, fizikai aktivits, gygyszerek, lvezeti szerek, testhelyzet, mintavtel idejre vonatkoz befolysol tnyezket Ksztse el a helyisget (krterem, vizsglhelyisg) a mvelet elvgzshez Azonostsa a beteget, s tjkoztassa a beavatkozs szksgessgrl s menetrl Vgezzen higins kzferttlentst. Hzzon fel egyszer hasznlatos kesztyt Vlassza ki a szksges csveket s rakja sorba ket Helyezze el a beteget a megfelel pozciban: fennjr beteget krjen meg, hogy foglaljon helyet vagy fekdjn le

Beteg neve, szletsi ideje, neme. A vizsglatot kezdemnyez orvos adatai. Fekvbeteg, jrbeteg. Klinikai diagnzi (kd). Vizsglatkrs: rutin vagy srgs. Vizsglati anyag tpusa, a minta eredete. Mintavtel idpontja (v, h, nap, ra, perc). Mintatvtel idpontja (v, h, nap, ra, perc). Relevns kezels (pl. gygyszerek). Ki kaphatja a leletet (a lelet visszarkezsnek helyszne, s a kezel orvos azonostja).

12.

Vlassza ki a szrs helyt A vna kidomborodst elsegt mvelet: A beteg karjt tegye szabadd A beteg vnjt simtsa distalis irnyban Krje meg a beteget, hogy nhnyszor szortsa klbe a kezt Enyhn paskolja meg a szrsra kijellt vnt Helyezze fel a tervezett szrs hely felett kb. 7,5 cm-rel az rszortt gy, hogy ne okozzon fjdalmat. Csak annyira legyen szoros, hogy meggtolja a vns vrramlst, azonban az artris vrkeringst nem szabad megakadlyozni A leszorts maximum 1 percig tarthat Ferttlentse krltekinten s alaposan a szrs helyt

Vns vrt leggyakrabban a knykvnbl (v.cubitalis) vesznk. A knykvna a felkar leszortsa rvn knnyen pangsba hozhat. Elhzott embereknl is viszonylag knnyen fellelhet. A hemokoncentrci miatt az eredmnyek torzulhatnak.

13.

A munkavdelmi szablyok betartsa Szigor munkavdelmi szablyokat kell szem eltt tartani a mintk kezelse sorn. A vr potencilis fertzforrsnak tekinthet, ezrt a vrvtel sorn ktelez gumikeszty hasznlata. A korszer, egyszerbhasznlatos, zrtbrendszer eszkzk elrsainak szigor betartsa azonban nagymrtkben cskkenti a fertzsveszlyt. A vns vrvtel protokollja (31-1. tblzat)

14.

Mindig meg kell nzni a ferttlentshez hasznlt vegyszer behatsi idejt. A ferttlentk behatsi ideje kb. 15-30 msodperc kztt van. Ezt az idt maradktalanul tartsa be. Megtiszttsa utn mr ne tapogassa a felletet (ne tapintsa ki a jbl a vnt)!

15. 16. 17.

Tartsa a beteg karjt ferdn lefel Vegye le a tvd sapkt Szrs kivitelezse: Fesztse ki a brt a nem dominns keze segtsgvel a karleszort alatt A dominns kezvel hajtsa vgre a vns szrst, oly mdon, hogy a beteg karja lefel mutasson. A szrs szge 15-30 Tolja be a tt 10-15 mm-re, amg elri a vna regt Nyomja be a csvet a tartba, amg a t teljesen t nem szrja a kupak gumi rszt Engedje fel a leszortst, amint a vr megjelenik a vrvteli csben Amikor a cs teljesen megtelt, s a vr ramlsa megsznt, lassan vegye ki a csvet a tartbl Egyms utn helyezze a tartba a tbbi csvet. Vegye figyelembe a Vrvteli csvek javasolt sorrendj-t Kzvetlenl a vr levtelt kveten vatosan lengesse meg a csveket kb. 5-10 alkalommal (az alvadsi csveket 4 alkalommal, az EDTA-s s a homociszteines csveket 8-10 alkalommal), hogy a vr teljesen elkeveredhessen az adalk anyagokkal. Jl lthat, hogy a lgbuborkok minden lengets alkalmval a cs egyik vgbl a msikba vndorolnak Az utols cs megtltst kveten tvoltsa el a tt a haranggal egytt a vnbl Szortson szraz s steril gzt a szrs helyre, mg a vrzs el nem ll. Szksg esetn steril ragtapasz helyezhet fel A csveket rzni nem szabad! Ez habkpzdshez, hemolzishez vezet, ami torzthatja az eredmnyeket. Az elgtelen kevereds kvetkeztben hamis eredmnyeket kapunk. gyeljen arra, hogy a csvet a gumidug kzepn szrja t. gy elkerlhet, hogy a vr kiszivrogjon s id eltt vkuumcskkens jjjn ltre.

Magyarzat Az aszepszis-antiszepszis szablyainak betartsa vgett. 18. Cskkentjk a preanalitikai hibkat. 19. 20. Ezzel cskkenthet a beteg flelme, valamint elsegthet az egyttmkdse. A mikroorganizmusok tvitelnek cskkentse cljbl. 21. 22.

5. 6. 7. 8. 9.

Ha a beteget fekv testhelyzetbl fellltja, cskken az intravasalis trfogat. Ebben az esetben kialakul nagyobb hidrosztatikai nyoms hatsra folyadk prseldik az interstitiumba. gy magasabb lehet a vr nem ultrafiltrlhat sszetevinek (sszes alakos elem, fehrjk, az sszes fehrjhez kapcsold anyag) koncentrcija, akr 10%kal.

23.

10.

lltsa ssze a vrvtel eszkzeit: Vegye le a t vdkupakjnak szrke rszt Csavar mozdulattal helyezze a kanlt a cstartba Ellenrizze, hogy a t stabilan rgzl, s nem tud kilazulni a hasznlat sorn Tegyen a vgtag al trlkzt vagy Chux pad-ot gyvdelem cljbl.

A vrvtelt kveten a cs zrkupakjnak mlyedsben vr maradhat. A csvel val munka sorn fokozottan gyeljen arra, hogy csvekkel val munka kzben ne rintkezzen kzvetlenl ezzel a vrrel. Az sszes vrrel szennyezett cstartt veszlyes hulladkknt kell tekinteni, s minl hamarabb rtalmatlantani kell.

24. 25. 26.

Helyezze a beteget nyugalomba Tegye rendbe a beteg krnyezett Szelektven kezelje a keletkezett hulladkot

11.

716
27. 28.

Az polstudomny tanknyve

31. fejezet Kzremkds eszkzs vizsglatoknl IV. Punkci s biopszia

717

Vgezzen higins kzferttlentst Dokumentlja az eljrst: A vrvtel pontos idpontja A vrvtelt befolysol tnyezk (trend, fizikai aktivits, gygyszerek, lvezeti szerek, testhelyzet) Milyen tesztet kellett a mintbl vgezni Hogyan viselte a beteg az eljrst A br llapota (pl. felhorzsolt, haematoma) A laboratriumi eredmny rtkei

A mikroorganizmusok tvitelnek cskkentse cljbl.

megfelelsgrl (Allen-teszt). Relatv kontraindikcit kpez, ha a beteg antikoagulns kezelsben rszesl, ill. koagulcis rendellenessgben szenved. Lehetsges szvdmnyek: Vrzs. Fertzs. Artriaspasmus. Artria okklzija. Haematoma. Thrombembolia/lgembolia. A beavatkozshoz elre heparinizlt fecskendre van szksg. Lteznek elregyrtott fecskendk is, vagy az polnak kell az ltalban 2 ml-es fecskendbe megfelel mennyisg heparint juttatni. Az is fontos, hogy a punkcihoz hasznlatos t bels felszne szintn heparinizlt legyen. A punkcihoz hasznlatos t ltalban 21-23 G kztti mret, m gy is tisztban kell lenni azzal, hogy a beavatkozs igen kellemetlen lesz a betegnek, ezrt egyes intzmnyekben loklis rzstelentst is szoktak alkalmazni a beavatkozs eltt. A mutat- s kzps ujjval kitapintva az artria pulzlst, meg kell hatroznia annak krlbelli mlysgt, lefutst. A punkci helye a kt ujj kztt legyen, gy folyamatosan tudja tapintani az artrit is. A szrs szge 30-45 kztt legyen, m ez fgg attl is, hogy az artria milyen mlyen helyezkedik el. Az artris vrmintt azonnal fel kell hasznlni, ugyanis, ha 15 percnl hosszabb ideig marad szobahmrskleten, akkor mr nem megbzhatak a vizsglati eredmnyek. A punkcit kvet idszakban ellenrizze a szrs helyt az esetleges szvdmnyek megjelense miatt, valamint fontos a vgtag keringsnek ellenrzse (Wasserman et al. 2005).

Elksztend eszkzk: gyvdelemre szolgl eszkzk: paprvatta, kisebb mret gumi + textil leped, Chux pad. Egyszer hasznlatos gumikeszty. Flebotmiai tlcn: Ferttlents eszkzei: br ferttlentszer (spray, ferttlent kend) - A vrvtel eszkzei: a szksges mret s trfogat vrvteli cs betegazonost cmkvel elltva; a zrt vrvteli rendszerhez tartoz tk; harang; egyszer hasznlatos keszty, strangullgumi (lehetsg szerint automata zrral). - Vatta, ragtapasz, oll. - Gyjtdoboz hasznlt tk biztonsgos rtalmatlantshoz. Vdszemveg. Flebotmiai szk. Vizsglatkr lap. A dokumentci eszkzei: toll, polsi lap. Vns vrvtel utni teendk A beteget a vrvtelt kveten helyezze nyugalomba. Rakjon rendet a krteremben/vizsglhelyisgben a veszlyes hulladk, hulladktrols, ledobs szablyainak megfelelen. A tket dobja az erre a clra kijellt gyjtbe. Szigoran tilos visszahelyezni a tokjba. A vrvtel utn gondoskodjon arrl, hogy a minta azonnal laboratriumba kerljn. Szllts sorn gyeljen arra, hogy a mintt nem szabad rzni, mert knnyen hemolizldik. gyeljen a mintk fnytl vdve val trolsra, klnben a bilirubin koncentrcija cskken. Vannak olyan vizsglatok, melyeket azonnal el kell vgezni, felttlenl frissen vett mintbl. A mintaszllts sorn leggyakrabban elfordul hibk lehetnek: a szllts kslekedse, a megfelel llvnyzat vagy tartly hinya, trs, rzkds, extrm alacsony vagy magas hmrskleti hatsok, szennyezds, elfolys, a dokumentci hinya (minta fogadsa, tadsa). A vnapunkci utn ksrje gyelemmel a beteg llapott. A mintavtelt kveten elfordulhat ml rosszullt, melyet spadtsg, gyengesg, esetleg juls ksr. Az julst okozhatja a hirtelen vrveszts, szvritmuszavar, hypoglykaemia, hyperventilatio, de fradtsg is. Gyakran az juls htterben pszichs tnyezk llnak, mint pl. a t vagy a vr ltvnya. Ha az l helyzetben lv beteg gyengnek rzi magt, krje

meg (szksg esetn segtsen), hogy helyezze a fejt a trde kz. Tegyen hideg borogatst a nyak hts felre. Amennyiben a beteg ntudatnl van vagy mr maghoz trt, egy pohr hideg vz szintn seghet az llapotn. A vrvtel leggyakoribb szvdmnye a haematoma. Kialakulsnak oka lehet, ha a vrvteli tt nem megfelelen helyezik a vnba, ezltal lehetv vlik a vnbl a vr kiramlsa, mely a br alatt felgylemlik. Haematoma kialakulhat a vrvtel befejezse utn is, ezrt krje meg a beteget, hogy amg a vrzs nem ll el, gyakoroljon nyomst a punkci helyre. A vrvtelt kveten a kvetkezket rgztse az polsi dokumentciban: A vrvtel pontos idpontjt, a vrvtelt befolysol tnyezket (trend, zikai aktivits, gygyszerek, lvezeti szerek, testhelyzet), milyen tesztet kellett a mintbl vgezni, hogyan viselte a beteg az eljrst, a br llapott (pl. felhorzsolt, haematoma), laboreredmnyeket.

ja. Krje meg a beteget, hogy ljn le vagy fekdjn le az gyra. Els lpsben melegtse fel a szrs helyt, hogy a terlet vrbv vljon. A gyakorlatban csp rzst okoz, kapszaicin hatanyaggal (Finalgon) rendelkez krmet alkalmaznak. Ha a szrni kvnt terlet kipirult, vrrel telt, lndzsa segtsgvel ejtsen kb. fl centimter mly, les szl szrst. A szabadon foly vrrel tltse fel a vzszintesen tartott heparinozott Astrup-fle kapillriscsveket. Ne alkalmazzon nyomst s prselst. Vigyzzon arra, hogy bubork ne kerljn a kapillriscsbe. Amennyiben kapillriscsvet megtlttte, helyezzen a szrs helyre gzt, s helyezze a beteget nyugalomba. Gondoskodjon a vr s a kapillris falban tallhat heparin sszekeversrl. Tegyen egy acltt a kapillriscsbe, a cs kt vgt ujjval fogja be, s mgnes segtsgvel mozgassa a tt. Ezt kveten lgmentesen zrja le a kapillris mindkt vgt fehr kupakokkal. Helyezze be a kapillriscsvet az osztlyon tallhat Astrup-kszlkbe vagy gondoskodjon a minta laboratriumba szlltsrl. Rakjon rendet a krteremben/ vizsglhelyisgben a veszlyes hulladk, hulladktrols, ledobs szablyainak megfelelen. Dokumentlja a vrvtelt. A kapillris vrvtel protokollja (31-2. tblzat) Elksztend eszkzk: Egyszer hasznlatos keszty. Paprvatta, Chux pad. Vdszemveg. Orvosi rendelsnek megfelel mret, tltsi trfogat, adalkmentes s adalkkal rendelkez csvek. Lancetta (penge, ldzsa). Hajszlcs vagy tlcsr. Betegazonost cmke. Alkoholos trl vagy ferttlentszer. Steril gz. Ragtapasz. Veszlyes hulladk ledob. Vizsglatkr lap.

Vrgzanalzis
A vrgzanalzis vizsglat alkalmval a vr pH-jrl, sav-bzis egyenslyrl, a vrben lv szn-dioxid (CO2) s oxign (O2) koncentrcijrl kapunk tjkoztatst. Vgezhet vns, artris s kapillris (kevert) vrbl. Az eredmnyekben lthat egyensly felbomls htterben lgzsi-(td), anyagcsere-, vagy vese rendellenessgre llhat.

Vrmintavtel kapillrisbl
A szrs helye lehet ujjbegy (IIIV. ujj krmpercnk lateralis rsze), flcimpa vagy a csecsemknl a sarok egy pont31-2. tblzat. Kapillris vrvtel Lps 1. 2. 3. 4. 5. 6. Beavatkozs Vgezzen higins kzferttlentst Tekintse t az vrvtelre vonatkoz utastsokat

Vrvtel artris vrgz meghatrozshoz Artris vrmintavtel punkcival

Leggyakrabban az arteria radialisbl veszik a mintt, de az a. femoralisa. brachialis s a. dorsalis pedis is hasznlatos. A mintavtel indikcijt kpezi, ha a llegeztetshez oxignterpival kapcsolatos paramtereket kell ellenrizni, kontrolllni, mint az oxign s a szn-dioxid parcilis nyomsai, sav-bzis paramterek vagy a vr oxignszllt kapacitsa. A beavatkozs kontraindikcii kz tartozik, ha a tervezett punkci helyn brmilyen brelvltozs, gyullads, lzi tallhat, vagy Cimino-shunttel rendelkezik a beteg adott vgtagon, ill. perifris keringsi elgtelensgben szenved. Az a. radialis punkcija eltt meg kell bizonyosodni a kollaterlis kerings

Magyarzat Az aszepszis-antiszepszis szablyainak betartsa vgett.

Ksztse el a helyisget (krterem, vizsglhelyisg) a mvelet elvgzshez Ksztse ssze a vrvtelhez szksges eszkzket Vgezzen higins kzferttlentst, majd vegyen fel gumikesztyt Azonostsa a beteget, s tjkoztassa a beavatkozs szksgessgrl s menetrl A nozokomilis fertzsek megelzse, valamint a keresztfertzsek kivdse rdekben. Ezzel cskkenthet a beteg flelme, valamint elsegthet az egyttmkdse.

718
7. 8.

Az polstudomny tanknyve

31. fejezet Kzremkds eszkzs vizsglatoknl IV. Punkci s biopszia

719

Helyezze a beteget megfelel testhelyzetbe: knyelmesen fekdjn hanyat vagy ljn A vrvtelre sznt flcimpt melegtse fel Vrbsget kelthet kapszicintartalm kencs (Finalgon) helyi bedrzslsvel is Vgezze el a szrst seblndzsa segtsgvel A nyomkods, prsels nlkl kapott vrt az Astrup-kapillriscsvekbe szvatjuk A kapillriscsbe helyezzen rvid acltt, majd a cs kt vgt ujjaival befogva vagy manyag kupakkal, vagy gyurmval zrja le Egy mgnes segtsgvel a mintban lv aclhuzalt ide-oda hzza Helyezze a mintt az osztlyon lv Astrup-kszlkbe, vagy gondoskodjon a minta laboratriumba val szlltsrl Tegye rendbe a beteg krnyezett, biztostson knyelmes testhelyzetet Szelektven kezelje a hulladkot Vgezzen higins kzferttlentst Dokumentlja a beavatkozst s a kapott paramtereket A nozokomilis fertzsek megelzse, valamint a keresztfertzsek kivdse rdekben. A kapillris falra szradt heparin teljesen sszekeveredik a vrrel. Ha erre nincs md, legfeljebb 2 rig trolhat a minta jeges vzben. gyeljen arra, hogy a kapillrisba bubork ne kerljn. Tartsa vzszintesen a kapillrist. Jelentsen fokozdik annak vrtramlsa.

9. 10.

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

IRODALOM
[1] SCHILLING, M., CANN, J. A.: Lippincotts Nursing Procedures. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2009. [2] ROOs, K. L.: (2003) Lumbar puncture. Semin. Neurol. 23;1:105114 [3] Straus, SE. ., Thorpe, K. E., Holroyd-Leduc, J.: How do I perform a lumbar puncture and analyze the results to diagnose bacterial meningitis? JAMA 296;16:2010-2022, 2006. [4] BLOWs: Lumbar puncture. Nursing Times 98;36:25, 2002. [5] SUCHOLEIkI, WALDmAN: Lumbar Puncture (CSF Examination). 2006. www.emedicine.com/neuro [Pcs2010.08.31.] [6] BArkEr, E.: Neuroscience Nursing: A Spectrum of Care. 2nd ed. Maby, St Louis MD, 2002. [7] SZIrmAI I.: Neurolgia. 253-263. old. Medicina, Budapest, 2001. [8] SHLAmOVITZ, G. Z., SHAH, N. R.: Lumbar Puncture: Treatment & Medication. 2010. www.emedicine.medscape.[Pcs.2010.08.31] [9] EVANs, R.: Complications of Lumbar puncture. Neurologic Clinics 16;1:83-105, 1998. [10] ILLEI GY. (szerk.): Klinikai polstani ismeretek. POTE Egszsggyi Fiskola, Pcs, 1995. [11] TArsOLY E.: Funkcionlis anatmia. Edge 2000 Kft., Debrecen, 2003. [12] CHEsNUTT, M. S., DEWAr, T. N., LOCksLEY, R. M.: Az orvosi beavatkozs techniki. Springer Hungarica, Budapest, 1995. [13] ZUkAs, A.: (1999) A Brain Drain www.brynmawr.edu, [Pcs.2010.12.29.] [14] ALTmAN, G. B.: Fundamental &Advanced Nursing Skills. 3rd ed. Delmar Cengage Learning, USA, 2010.

[15] Gasztroenterolgiai Szakmai Kollgium: Az Egszsggyi Minisztrium szakmai protokollja. Mjcirrzis. 2008. [16] SHLAmOVITZ, G. Z., SHAH, N. R.: Paracentesis: Treatment & Medication. 2010. www.emedicine.medscape.com/article/149178-overview [Pcs.2010.08.10.] [17] THOmPsEN, T. W., SHAFFEr, R. W., WHITE, B. et al.: G. Paracentesis. N. Engl. J. Med. 355:e21, 2006. [18] THWAITEs, D.: Understanding Paracentesis. Journal of Palliative Medicine 12;1:108109, 2009. [19] ANDrEOLI, T. E, BENNET, J. C., CArPENTEr, C. C. J. et al.: Cecil A belgygyszat lnyege. Medicina, Budapest, 1999. [20] SANDHU, B. S., SANYAL, A. J.: Management of ascites in cirrhosis. Clin. Liver Dis. 9:715732, 2005. [21] PETrOVICZ EDINA: Krnikus mjbetegek gyakori bakterilis infekcii. Hippocrates 3;4:268269. [22] Pr A, NEmEsNsZkY E.: A fertzsek megelzsnek lehetsgei krnikus hepatitis s cirrhosis esetn. LAM 1511:799805, 2005. [23] KUALAOUZIDIs, A., BHAT, S., SAEED, A. A.: Spontaneous bacterial peritonitis.World J. Gastroenterol 15;9:1042-1049, 2009. [24] http://sfgh.medicine.ucsf.edu/education/resed/procedures/ paracentesis/pdf/Paracentesis.pdf [Pcs.2010.09.01] [25] ANDrEOLI, T. E, BENNET, J. C., CArPENTEr, C. C. J. et al.: Cecil - A belgygyszat lnyege. Medicina, Budapest, 1999. [26] BArCs I., KrIsTF K.: A mikrobiolgia mintavtel szablyai. Semmelweis Egyetem Orvosi Mikrobiolgiai Intzetnek kiadvnya, Budapest, 2006. [27] TrACHIOTIs, G. D., VrICELLA, L. A., AArON, L. et al.: As originally published in 1988: reexpansion pulmonary edema. Ann. Thorac. Surg. 63:1206-1207, 1997.

[28] SHLAmOVITZ, G. Z.: Pericardiocentesis. 2010. (http://emedicine.medscape.com/article/80602-overview#showall [Pcs.2010.10.17.]) [29] SATPATHY, H. K., GrAY, C. J., KHANDALAVALA, J. P. et al.: Culdocentesis: Treatment & Medication.2011. http://emedicine.medscape.com/article [Pcs.2011.01.11] [30] WIEGErINCk, M. A., DE LAAT, W. N., MOrET, E.: A New Culdocentesis System. Fertility and Sterility 45;3:434-436, 1986. [31] SCHILLING, M., CANN, J. A.: Nursing procedures & protocols. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2003. [32] GODbErG, C., SACHEr, R. A.: Bone Marrow Aspiration and Biopsy. 2008. [33] HYAN, B. H., STEVENsON, A. J., HANAU, C. A.: Fundamentals of bone marrow examination. Hematology/Oncology Clinics of North America 8;4:651-663, 1994. [34] http://www.urgentmed.hu/HEPA-CUT.html [Pcs.2010.11.29.] [35] ZLEYHA AkkAN ETINkAYA, MEsUT SEZIkLI, FATIH GZELbULUT et al.: Liver Biopsy: Ultrasonography Guidance is not Superior to the Blind Method. J. Gastrointestin. Liver Dis. 19;1:49-52, 2010. [36] COrEsH, J., SELVIN, E., STEVENs, L. A. et al.: Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA 298;17:2038-2047, 2007. [37] WHITTIEr, W. L., KOrbET, S. M.: Timing of complications in percutaneous renal biopsy. J. Am. Soc. Nephrol. 1:142-147, 2004. [38] LEFAUCHEUr, C., NOCHY, D., BArIETY, J.: Renal biopsy: procedures, contraindications, complications. Nephrol. Ther. 5;4:331339, 2009. [39] NAGY J., DEGrELL P., EkNOYAN G. et al.: A vesebiopszia indikcija cukorbeteggben. LAM 13:8:613-619, 2003. [40] BrAUNWALD, E. et al.: Harrisons Principles of Internal Medicine. pp 572-574. 15th ed. McGraw-Hill, New York, 2001. [41] FIsCHbACH, FrANCEs: A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. pp 768-769. Philadelphia, Lippincott, 2000. [42] TIErNEY, L. M., MCPHEE, S. J., PAPADAkIs, MAXINE A.: Current Medical Diagnosis and Treatment 2001. pp 714-716. Lange Medical Books/McGraw-Hill, New York, 2000. [43] NOrrIs, ErIkA J.: Breast biopsy. 2011. http://www.enotes.com/ nursing-encyclopedia/breast-biopsy [Pcs.2011.01.22.] [44] JrAY B.: Az aspiracis citolgia. 2011. www.medserv.hu [2011.01.22.] [45] FOrrAI G., BODOkY GY.: Az emlvizsglatok radiolgiai vizsglatnak jdonsgai. Onco. Update, 2007. Magyar Radiolgia 81;1-2:6-23, 2007. [46] JrAY B.: Pajzsmirigy betegsgek citolgija.2011. www.medserv.hu [Pcs.2011.01.12.] [47] DEAN, D. S, GHArIb, H.: Chapter 6d. Fine-Needle Aspiration Biopsy of the Thyroid Gland. 2011. www.thyroidmanager.org. [Pcs.2011.01.08] [48] GHArIb, H., PAPINI, E., PAsCHkE, R. et al.: American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association Medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules: executive summary of recommendations. Endocr. Pract. May-Jun. 16;3:468-475, 2010. [49] GHArIb, H.: Changing concepts in the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 26:777-800, 1997.

[50] SANTOs, J. E., LEImAN, G.: Nonaspiration ne needle cytology. Application of a new technique to nodular thyroid disease. Acta Cytol. 32:353-356, 1988. [51] SCrEATON, N. J., BErmAN, L. H., GrANT, J. W.: Head and neck lymphadenopathy: evaluation with US-guided cutting-needle biopsy. Radiology 224:75-81, 2002. [52] Patolgiai Szakmai Kollgium. Egszsggyi Minisztrium: Az aspircis citolgiai vizsglatok gyakorlatrl. 2011. http:// www.medserv.hu/tudastar/egeszsegugyi-miniszterium-aspiracios-citologiai-vizsgalatok/[Pcs.2011.01.14.] 53] SINGEr, P. A.: Evaluation and management of the solitary thyroid nodule. Otolaryngol. Clin. North Am. 29:577-591, 1996. [54] NAGY E., DUX L.: Klinikai kmiai laboratriumi diagnosztika. In: Szarvas F. (szerk.): Dierencil-diagnosztika kalauz. 553-562. old. Medicina, Budapest, 2006. [55] JUHsZ P., DUX L.: Klinikai laboratriumi diagnosztika. Springer, Budapest, 2000. [56] ENDrCZI E.: A hibk s tvedsek okai a laboratriumi diagnosztikban. LAM 13;1:1119, 2003. [57] LIPPI G., GUIDI, G. C.: Preanalytic indicators of laboratory performances and quality improvement of laboratory testing. Clin. Lab. 52;9-10:457-462, 2006. [58] GUDEr, W. G., NArAYANAN, S., WIssEr, H. et al.: Diagnostic Samples:From the Patient to the Laboratory. pp 4-13. Wiley-Blackwell, Nmetorszg, 2009. [59] NArAYANAN, S.: The Preanalytic Phase An Important Component of Laboratory Medicine. Am. J. Clin Pathol. 113:429-452, 2000. [60] Az Orvosi mikrobiolgiai Szakmai Kollgium. Az Egszsggyi Minisztrium szakmai protokollja. A vrram infekcik mikrobiolgiai diagnosztikjra. http://www.kk.pte.hu/servlet/download?type=le&id=540 [Pcs.2010.09.15.] [61] Greiner bio-one. j termkek. http://www.gbo.com/hungary/hu/index_3618.php [Pcs.2010.09.15.] [62] SANNA, A., WILIkENs, M., DI TIGLIOLE, B. A. et al.: Safety procedures for identication of patient related object. CEN Document NOO-049, Brussels, 2000. [63] ELkIN, M., PErrY, A., POTTEr, P.: poli beavatkozsok s mveletek. Medicina, Budapest, 2000. [64] http://www.rcjournal.com/cpgs/sabgacpg.html [Pcs.2011. 06.30.] [65] http://www.uihealthcare.com/depts/med/pediatrics/iowaneonatologyhandbook/procedures/collectionarterialbloodgas.html [Pcs.2011.07.01.] 66] WAssErmAN, K., HANsEN, J. E., SUE, D. Y. et al.: (2005): Principle of Exercise Testing and Interpretation. pp 140-141. Lippincott Williams and Wilkins, , Philadelphia, USA, 2005. [67] Lippincott Williams & Wilkins Nursing, Perfecting clinical procedures. pp 8., 13-15. USA, 2008. [68] BALOG L. (szerk.): Gyermekpolstan 2. 855-859. old. Medicina, Budapest, 1997. [69] Greiner bio-one. Kapillris vrvteli rendszer. In-vitro-diagnosztikai hasznlatra. 2010. http://www.gbo. com/documents/980204MiniCollect_IFU_rev01_HU.pdf [Pcs.2010.09.15.] [70] GrbE A., NAGY E.: A szrazdiagnosztika alapjai;a szvizom infarktus biokmiai httere s laboratriumi diagnosztikja. Oktatsi segdanyag orvostanhallgatk rszre. 2010. www. biochem.szote.u-szeged.hu. [Pcs2010.09.15.]

720

Az polstudomny tanknyve

[71] Az Orvosi laboratriumi vizsglatok Szakmai Kollgiuma s az Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis Szakmai Kollgium. Az Egszsggyi Minisztrium szakmai irnyelve. A beteggy melletti (Point-of-Care, POC) laboratriumi diagnosztika fekvbeteg intzmnyek srgs s intenzv terpis beteg-

elltsban val alkalmazsra. 2010. http://www.kk.pte.hu/ servlet/download?type=le&id=379 [Pcs.2010.09.15)] f72] The National Academy of Clinical Biochemistry. Laboratory Medicine Practice Guidelines. Evidence Based Practice for POCT. Ed. Nichols JH. Draft Guidelines

32. Vdelmi, biztonsgi szksgletek II. Immobilits-szindrma

DR. OLH ANdRS, MLLER GNES, JRomI MELINda, GL NIKoLETT, RaSKoVICSN CSERNUS MaRIaNN, DR. VRadYN HoRVTH GNES, FULLR NomI

Mobilits s immobilits, az immobilts-szindrma

Mobilits Az a kpessg, amikor az egyn szabadon mozog, ez magban foglalja a mindennapi tevkenysgeket, a szabad helys helyzetvltoztats kpessgt is. A mobilits az egszsgi llapot fontos jelzje, ugyanis a klnbz szervrendszerek optimlis mkdshez elengedhetetlen a zavartalan mozgs. A mobilits amellett, hogy hatssal van pl. a mozgs szervrendszerre, biztostja a megfelel izomtnust, izomert, nveli az energiaszintet, valamint befolysolja az egyn pszicholgiai sttust is azltal, hogy a testi nkp integritst is adja. Immobilits Akkor beszlnk immobilitsrl, ha az egyn mobilitsa hosszabb vagy rvidebb idre gtldik. A kapcsold szvdmnyek (lsd ksbb) attl is fggnek, hogy az immobilits mennyi ideig ll fenn. Immobilits esetn az pol feladata a betegek szksgleteinek kielgtse, ill. rszlegesen kompenzl funkciban segtsg nyjtsa bizonyos szksgletek kielgtsben. Megklnbztetnk teljes s rszleges gynyugalmat, valamint teljes s rszleges mozgskorltozottsgot. E terpis jelleggel indiklt intzkedseket szmos krkp kapcsn kezdemnyezheti az ellt, mint pl. mellkasi trtnsek, traumatolgiai srlsek, melyek esetn a cl a szervezet oxignignynek cskkentse, ill. a regenerci elsegtse. Immobilits-szindrma Az immobilits-szindrma hosszan tart gynyugalom, rgzts vagy inaktivits kvetkeztben kialakul, az egsz szervezetet s szemlyisget (pszichs s szocilis hatsok) rint, mobilizci s adekvt terpia hatsra rszben reverzibilis tnetek egyttese. Az immobilits polsi aspektusa Az immobilits polsszakmai szempontbl is kiemelt fontossg problmakrknt jelenik meg. polsi hibbl addan elfordulhat az, hogy a szksgleteit segtsggel kiel-

gteni kpes beteg nelltst az elltk visszaszortjk, gy a megmaradt kpessgeit sem tudja kihasznlni, ez vezethet azutn az immobilitshoz kapcsoldan kialakul olyan slyos krkpekhez, melyek akr a beteg hallt is okozhatjk, mint pl. egy nyomsi feklybl kialakul sepsis vagy pneumonia, de akr a nem megfelel tplls is ide sorolhat. Az elbbi okai sokrtek lehetnek, megemltend a nem megfelel kpzettsg, a humn erforrs hinya, az idhiny s a burn out szindrma. Az immobilits-szindrma a szervezet egszt rinti, a klnbz szervrendszerek mkdst befolysolja. A kvetkezkben e vltozsokat s az azokkal sszefgg polsi problmkat foglaljuk ssze.

Az immobilits hatsa a lgzrendszerre

Immobilizci hatsra a lgzsszm s a mellkas kitrse is cskken a hasri szervek rekeszre gyakorolt nyomsa miatt, gy a lgzsi munka fokozdik, a terhelhetsg cskken. A lgzizmok ereje gyengl, a td trfogata s oxigenizcija cskken. Emellett a lgutakban, alveolusokban felgylemlett vladk rlse is cskken, pangs alakul ki, s a felgylemlett vladk idelis tptalaja a baktriumoknak s egyb fertzseknek, mely hypostaticus pneumonihoz s kvetkezmnyesen atelectasiahoz vezethet. Lgzsi zioterpival a mellkas mobilitsa megtarthat, a mellkaskitrs s a td trfogat nvelhet, a lgzizmok ereje fokozhat s a vladkmobilizls s -eltvolts segthet (Gerencsr Zs). A betegmeggyels s az llapotfelmrs kapcsn az pol a lgzrendszer ziklis vizsglatnak keretn bell mrje a lgzsszmot, gyelje meg a mellkasi kitrseket, az esetleges aszimmetrit, a kros lgzsi mintkat, valamint hallgatdzssal llaptsa meg, van-e vladkpangs az alveolusokban, tovbb jelen van-e khgs, kpetrts. Amennyiben a kpetrts nehzkesen vagy egyltaln nem megy a betegnek, akkor a vladk mobilizlst elsegt klnbz mdszerek alkalmazhatk. Az inaktivits lgzrendszerre gyakorolt hatsaival kapcsolatosan nem csak a pang vladk mobilizlst vagy rtst clz poli beavatkozsokrl lehet beszlni, ide tartozik az oxignterpia, a vladk leszvsa az alsbb lg-

722

Az polstudomny tanknyve

32. fejezet Vdelmi, biztonsgi szksgletek II. Immobilits-szindrma

723

utakbl, valamint az oxigenizltsgot mutat paramterek meggyelse, mint oxignszaturci vagy vrgzparamterek meghatrozsa (az elbbiekkel bvebben a 30. Oxignterpia cm fejezet foglalkozik). A vladk mobilizlst segt mdszerek A vladkmobilizls clja a vladk folykonny ttele, valamint a vladk trachea fel juttatsa a perifris rszek fell. A vladk mobilizlst vgezhetjk aeroszolterpival, Flutterrel, vibrcis terpival, posturalis drenzzsal, autogn drenzzsal. Aeroszolterpia sorn a vladk mobilizlst a hrgkbe jutatott porlasztott, 1-2 mm nagysg nykold s spasmusold gygyszerrszecskk segtik (Bernyi T). A vibrcis terpia clja a bronchusfalhoz tapadt vladk fellaztsa, leszaktsa, majd eltvoltsa. A vibrcis terpit vgezhetjk manulisan vagy gppel. A kzi vibrci sorn a mellkast tgetik, rzzk manulisan. A gpi vibrci sorn az optimlis frekvencia 12-17 Hz, szintn a hrgk lefutsnak megfelelen dolgozunk distaltl proximal fel. Flutter (KS-khgst segt pipa) hasznlata esetn a kilgzs ellenllssal szemben trtnik s a kilgzs vgn pozitv kilgzsi nyoms keletkezik, amely cskkenti a lgti collapsust. A posturalis drenzs pozcis terpia, amely a vladktranszport passzv mdszere. A pozcis terpia fektetsi helyzetekbl ll, amelyben a gravitcis er segti a vladk eltvoltst. Az autogn drenzs specilis lgzstechnika, amelyet a beteg viszonylag hossz id alatt tanul meg, gy a ksi rehabilitciban hasznlhat jelentsen s a pciens nagyfok egyttmkdst kveteli meg. Klnbz mlysg be- s kilgzssel a beteg a vladkot a perifrirl a centrlis lgutakba jutathatja. A vladk eltvoltst segt mdszerek Irnytott khgs: mly belgzs utn akaratlagosan vgezett khgs hatsra a gyors lgramls segt eltvoltani a vladkot. A forszrozott exspircis/kilgzsi technika (FET) mellkasi vibrci kzben, nyitott hangrs mellett, teljes has prssel vgzett erltetett kilgzs, amelynek sorn a vladk a szjregig eljutathat. Expectorcis technika sorn mly belgzs utn a pciens killegezni prbl zrt hangrs mellett. Mellkasi zioterpia sorn szegmentmasszzzsal hatunk a tdszegmentre, majd tapotman-technikval fellaztjuk s FET-mdszerrel eltvoltjuk a vladkot. Mellkas-mobilizls, a lgzizmok edzse Lgztorna segti az oxigenizcit, az izomerstsben, az izmok (diaphragma, m. intercostalis, lgzsi segdizmok) er-llkpessgnek fejlesztsben s a mellkas mobilizlsban, a lgzst akadlyoz zsugorodott izmok nyjtsban

van jelentsge, valamint az atelectasia megelzsben. A lgztorna sorn a pciens megtanulja a helyes s hatkony lgzstpusokat, amellyel a teljes tdtventillsa elrhet. A lgztorna gyakorisga 2 20 perc naponta, amelyet a gyakorlatok megtanulsa utn a pciens nllan is vgezhet. A mellkas manulis mobilizcija A lgztorna sorn a pciens a sajt izomerejvel hozta ltre a mellkas-mobilizcit, a ROM-fokozst. A mellkas manulis technikkkal, manulterpival is mobilizlhat, ennek sorn a bordk mobilizlsa, a zsugorodott izmok nyjtsa, a lgzizmok sszehzdsnak segtse a cl. Naponta ktszer 10 perc idtartamban javasolt vgezni a manulis mellkasi mobilizlst. Ellenllssal szembeni lgzst alkalmaz izomerst mdszerek Az izomersts fokozhat, ha a ki- s belgzst ellenllssal szemben vgezzk. Mdszerei a kilgzs ajakfkkel, a pfgve kilgzs, a szippantgatva belgzs, alkalmazhatunk rugalmas ellenllst, szjcsutort, peakowmetert. Kilgzs ajakfkkel mdszer kivitelezse: belgzs utn lass (4-6 msodperces) kilgzs kvetkezik cscsrtett ajakkal. Pfgve kilgzs technika sorn mly belgzst kveten, hossz kilgzs alatt p hangot hallatva megy vgbe a kilgzs. Rugalmas ellenllst is alkalmazhatunk, ha a pcienst megkrjk, hogy fjjon fel luftballont vagy gumikesztyt. Peako meter lgzsi feedbackknt is mkdhet, a pciens kontrolllhatja sajt lgzsi munkjt. Szippantgatva belgzs technika kivitelezse sorn normlis kilgzs utn hosszabb ideig tbb apr belgzs kvetkezik egyms utn gyors temben.

lst, gyengesgrzst tapasztal. A pulzusmrs sorn annak frekvencijt s az egyb kvalitsokat is meg kell hatrozni. A kerings elgtelensgnek tovbbi tnete lehet a vgtagok oedemja, a leggyakoribb helyek a gravitcinak megfelelen a lb, a lbfej, a kar, alkar s a sacrum terlete. A mr ismertetett, a keringsi rendszerhez kapcsold poli beavatkozsokkal, mint vrnyoms- s pulzusmeghatrozs, bvebben a 14. Vitlis paramterek cm fejezet foglalkozik.

Als vgtag pozcionlsa fekve Hton vagy oldalt fekv helyzetben, az als vgtag a szv szintjnl magasabbra helyezve. Az als vgtag pozicionlsval kapcsolatban vgzett felmrsek azt mutatjk, hogy az als vgtagban a mikrocirkulci ramlsi sebessge 45%-kal n pozicionls hatsra, valamint a felpolcols kompresszis kezelssel s/vagy masszzskezelssel kiegsztve hatkonyabb (Collins L., Seraj S., Abu-Own A, Scurr JH., Coleridge Smith). 2. Masszzs A vns kerings fokozsra a klasszikus svd masszzs mly simt fogsait s az intermittl masszzst hasznlhatjuk. 3. Kompresszis kezels lettani hats: a vna tmrjnek cskkentsvel az ramlsi sebessg n, segti a vns visszaramlst, cskkenti a vnafal kros terhelst, a vns pangst, elsegti az izompumpa-funkcit. Rugalmas kompresszi alkalmazsa - Kompresszis harisnya, rugalmas plya alkalmazsnak edukcija A kompresszis harisnya olyan gygyszati segdeszkz, amely a lbszr felleti vnin keletkezett tgulatok kezelsre vagy mlyvns thrombosis prevencijra szolgl azltal, hogy cskkenti a vns nyomst, valamint az oedemt, s nveli a mly vnkban az ramls sebessgt. Megjelensi formja fgg az elrni kvnt hatstl pl. combkzpig vagy csak a trd al r harisnya, harisnyanadrg vagy zokni, attl fggen, hogy a lb mely rszeinek kezelsre szolgl. A kompresszis harisnya csak akkor fejti ki a kvnt hatst, ha a szortereje a vgtag distalis rszn nagyobb, majd fokozatosan cskken proximal fel, m ez nem csak a harisnyknl fontos, hanem a rugalmas plya felhelyezsnl is, gy a betegedukcinak s a hozztartozk edukcijnak is kiemelt jelentsge van. A kompresszis harisnya alkalmazsa egyszerbb, kompresszis plya viselse javasolt viszont vns dekompenzci esetn, amg a jelents fok oedema lecskken, ill. vns lbszrfekly fennllsakor (Kaplan 2002). Az egszsggyi harisnykat ngy szorter-fokozatban gyrtjk, s szorterejk fggvnyben kt alaptpusuk van, gygyharisnya s tmaszt harisnya. A gygyharisnya nyomst gyakorol az adott vgtag vns keringsre segtve ezzel a visszaramlst. Az egszsggyi harisnykat szorterejk szempontjbl 4 osztlyba soroljk: A leggyengbb szorterej harisnyk 15-21 Hgmm nyomst fejtenek ki. A II. osztlyba tartozk nyomsa 23-32 Hgmm. A III. osztlyba tartozk nyomsa kb. 34-46 Hgmm. A legersebb, IV. osztlyba tartoz harisnyk tbb mint 49 Hgmm-es nyomst fejtenek ki. Tbb vizsglat (Roche-Nagle, Winslow) hvja fel a gyelmet a kompresszis harisnyk megfelel mdon, ill. megfelel

Thrombosisprolaxis
A haemostasis a szervezetnek azon kpessge, hogy a kering vrt az rplyn bell tartja, s az erek srlse esetn vdekezrendszereket mozgst a vrzs meglltsra. Ezt a kpessget az rfal, a thrombocytk s az alvadsi rendszer harmonikus egyttmkdse biztostja. Klinikai kp alapjn az artris, ill. a vns rendszert rint thrombosissal is tallkozhatunk, ezek tnettana, diagnosztikja, terpija s prolaxisa is klnbz. A klinikai gyakorlat, ill. tbb hazai (Magyar Thrombosis Trsasg, Balik s mtsai) s nemzetkzi (Adams, Brott; Ansell, Hirsch) tudomnyos munka is azt igazolja, hogy az polsi folyamatban a prolaktikus mdszerek alkalmazsn kvl nagy jelentsge van a mr kialakult thrombosis tneteinek mielbbi felismerse, a kliens hospitalizcis idejnek lervidtse rdekben. A thrombosis diagnosztikja Fiziklis vizsglat. Duplex-Doppler. Vnaocclusis plethysmographia. Phlebographia. Spirl-CT s MR. Laboratriumi vizsglatok.

Az immobilits hatsa a keringsi rendszerre

Az elhzd immobilits hatsra a kering vrvolumen centrlisan trendezdik, a vns visszaramls cskken, a kerings stasisa alakulhat ki, mivel a visszaramlst elsegt izompumpa-mechanizmus nem mkdik. A szv teljestmnye fokozdik. Emelkedik a szvfrekvencia, cskken a terhelhetsg. Gyakori az orthostaticus hypotonia, ennek oka egyrszt a neurovascularis reexek cskkense, valamint a cskkent izomtnus. Megelzse rdekben a fokozatos mobilizcira kell trekedni, valamint ebben az esetben fokozott gyelemmel kell lenni a biztonsg szksgletre is. Az poli anamnzis s a folyamatos obszervci rszeknt, valamint mobilizls eltt az pol mrje meg a beteg vrnyomst, valamint pulzust. A vrnyomsmrs ltal kiszrhet az orthostaticus hypotonia. A beteget gyelmeztetni kell a fokozatossgra, szlni kell neki, hogy jelezze, ha szd-

A THROMBOEMBOLIS PROFILaXIS MDSZEREI

A thromboembolis prolaxis indikcis terlete sokrt, szinte minden klinikai terleten szksg van r. A thromboembolis prolaxisknt alkalmazott mdszerek eltrnek a kialakult thrombosisban alkalmazott terpiktl. A mechanikus throboembolis prolaxis mdszerei kontraindikltak zajl mlyvns thrombosis s akut thrombophlebitis esetn. A thrombembolis prolaxisnak hrom f csoportja van: ltalnos prolaxis, farmakolgiai thromboembolis prolaxis s a mechanikai prolaxis. A leghatkonyabbak a kombinlt megelzsi mdszerek. Szmos klinikai vizsglat igazolta s ma mr evidenciaknt tartjuk szmon a thrombosisprolaxis szksgessgt tarts vagy tmeneti immobilizci esetn. Mechanikus eljrsok a thrombosisprophilaxis sorn 1. Fektets, pozicionls Fektets Trendelenburg-helyzetben

724

Az polstudomny tanknyve

32. fejezet Vdelmi, biztonsgi szksgletek II. Immobilits-szindrma

725

mretben val alkalmazsra, ezzel elkerlhet a brsrls, thrombosis kialakulsa s tovbbi szvdmnyek, valamint nvelhet a kliens komfortrzete. Passzv oszteokinetikus mobilizci, passzv mozgats Denci. A mozgats ideje alatt a beteg ellazult llapotban van, kls er hoz ltre mozgst aktv izommkds nlkl, avagy az zletek mozgatsa a beteg ez irny izomtevkenysge nlkl (Reichel, Groza s Nolte). A gyorsabb temben, nagy ROM tartomnyban (range of motion, zleti mozgstartomny), nagy ismtlsszmmal (12-18) vgzett passzv mozgatsnak vns keringsfokoz hatsa van. Folyamatos passzv mozgatgpek (CPM, continuous passive motion) Mechanikus mozgat sneken, szort hevederekkel rgzti a vgtagot. A gpen bellthat a mozgs idtartama, tempja, mozgstartomnya. A mozgats megkezdse eltt lnyeges az zleti forgstengely pontos belltsa, mert csak gy jhet ltre pontos anatmiai mozgs. Fggesztrcs A beteget fggesztrcsban specilis felfggesztsben helyezzk el (32-1. bra) mozgatst vgezheti a terapeuta vagy a pciens a sajt aktv fels vgtagjval tmozgathatja sajt inaktv als vgtagjait, gy az als vgtag passzv mozgatsa valsul meg. Aktv torna Vns rtorna A vns rtorna a vr visszaramlst segt lettani folyamatokra pl, mint az izompumpa-funkci s a negatv mellri nyoms. Az izompumpa-funkci, az sszehzd izmok, m. soleus, m. triceps surae nyomst fejt ki a vnk falra, az izmok kztt fut vnk sszenyomdnak, a vrramls fokozdik. Belgzs hatsra hasregi tlnyoms s negatv mellri nyoms keletkezik, ez a mellkasi vnkat tgtja, s szv hatst gyakorol a distalis vnkra (Silbernagl, Despopoulos).

A vns rtorna elemei az izometris feszts, izotnis koncentrikus izom-sszehzds, nagyzleti komplex mozgsok, costodiaphragmalis lgzs. Az izometris fesztst proximaltl distal fel vgeztetjk, amelynek clja a vnk kirtse. Az izometris feszts javasolt gyakorisga 14-16 kontrakci/perc (Katona, Siegler). Konszenzulis hats, konszenzulis reex hats Konszenzulis hats az a vltozs, melyeket a test egyik felnek kezelsekor az ellenoldali, szimmetrikus testrsz megfelel szegmentumban szlelnk. A konszenzulis reex lettani httere, hogy azonos idegplyn keresztl azonos gerincszelvnyi beidegzs ltal vagy agyi visszacsatolssal jhet ltre a konszenzulis hats. Fekv-kerkpr, karergomter, gypedl A beteg fekv helyzetben is vgezhet keringsfokoz gyakorlatokat, amely nem csak a vns kerings fokozst, hanem teljes cardiotrninget is vgezhet, gy a szvizomzat is edzhet s a cardiorespiratoricus llkpessg is megtarthat, fokozhat. Cardiotrning hatsra a nyugalmi pulzusszm emelkedse megelzhet, a cardiorespiratoricus llkpessg fejldsvel, a szv izomzatnak edzsvel a nyugalmi pulzusszm cskken. Subaqualis trben vgzett mozgs, hidroterpia Hidroterpia sorn a hidrosztatikai nyoms hatsra a vnk tmrje cskken, a vns ramlsi sebessg n. A suprasternalis rokig merls hatsa a centrlis vns visszaramls 700 ml-rel, a verrtrfogat 34%-kal n. A vgtagok transmuralis nyomsa n, a vnk keresztmetszete cskken, a vns visszafolys gyorsul.

A korai mobilizls clja az immobilits miatt kialakul szvdmnyek megelzse s a zikai s pszichs dekondicionlds. Az ltalnos mobilizlsi szablyok mellett klinikumonknt, diagnzisonknt ms-ms elrsok vannak a korai mobilizlst illeten. ltalnos mobilizlsi szablyok A korai mobilizls szablyait a szakmai protokollok tartalmazzk. A mobilizcinak fokozatosnak kell lennie, s a beteg mindenkori llapotnak megfelelen vltoztathat. Elszr csak az egyszerbb, kisebb mozgsokat vgezze el a beteg, majd fokozatosan nvelhet az nellts mrtke s erre buzdtani is kell a beteget. Kpessgeihez mrten vegyen rszt higins szksgleteinek a kielgtsben, pl. a mosakodsban vagy a mosdhasznlatban, az tkezsekben is. Az pol rszrl nagyon fontos a mobilizcit megelz s kzbeni folyamatos obszervci, a beteg vitlis paramtereinek a kvetse kiemelt gyelemmel az orthostaticus hypotonira. Mtt esetn mindig az operl orvos hatrozza meg a mobilizci megkezdsnek idejt s mrtkt. A mozgst segt eszkzk Az llst s a jrst segt segdeszkzk: jrkeret, gurul jrkeret, rolltor, hnaljtmaszos gurul jrkeret, gurulllvny, hnaljmank, knykmank, tbb vagy egy ponton tmaszkod jrbot (32-3. bra). A jrs megkezdse eltt gynevezett jrs-elkszt gyakorlatokat vgeztetnek a pcienssel, amelyek a jrshoz szksges izomer elrst szolgl izomerst, a lpshez szksges zleti mozgstartomnyt kialakt zleti mobilizcis feladatokbl, valamint egyenslyi, mozgskoordincis s szinkinzis- (ellenttes kar-lb vltott egyttmozgsa) gyakorlatokbl llnak. A jrs megkezdse eltt fontos a helyes testtarts megreztetse s betantsa. A pciens testtartsa akkor helyes, ha oldalrl nzve a fl-vll-csp-boka vonal egyenes. A helyes testtartst befolysolja a segdeszkz helyes magassgi belltsa is, a testmagassgnak megfelel eszkzbellts.

A segdeszkz-bellts szablya: bot, jrkeret, mank hasznlata esetn a maroktmasz magassga a cspzlet magassgban legyen s a pciens knyke enyhn ektlt helyzetbe kerljn, gy a fels vgtaggal megfelel er fejthet ki, jrs kzben a helyes testtarts kivitelezhet. Segdeszkzzel jrs: Sk talajon jrs sorn a segdeszkz s a vgtagok sorrendje a kvetkez: segdeszkz, srlt lb, p lb. A jrs sorn elszr a segdeszkzt helyezzk elre, majd a srlt lb lp a megengedett terhelsnek megfelelen s vgl az p lbbal lpnk. Lpcsn jrs felfel irnyban: segdeszkz, srlt lb, egszsges lb. Lpcsn jrs le irnyba: egszsges lb, srlt lb, segdeszkz.

GYgYSZERES PROFILaXIS
LMWH (alacsony molekulatmeg heparinksztmnyek) Az alacsony molekulatmeg hepariok megjelensvel biztonsgosabb s egyszerbb vlt a thrombosisprolaxis kivitelezse s a mlyvns thrombosis kezelse is. Az LMWH-molekulk tlagosan 40005000 Da molekulatmeg heparinfragmentumok. Maximlis plazmakoncentrcijukat 35 rval a bejuttatsuk utn rik el. Oralis antikolagulns terpia (kumarinok) Az oralis antikoagulnsok (kumarinok) szles krben hasznlt gygyszerksztmnyek. K-vitamin-antagonistk, gy a K-vitamin-fgg alvadsi fehrjk szintzist bntjk. A kumarinok legfontosabb indikcija a vns thromboembolia szekunder prevencija, artris embolisatio, valamint stroke-prevenci cardiovascularis krkpekben. Klcsnhatsok gygyszerekkel, lelmiszerekkel s krllapotokkal Egyes gygyszerek, tpllk-sszetevk s krkpek fokozhatjk, ill. mrskelhetik a kumarinok hatst (Bller, Kaplan, Laporte), ez az interakci a kumarinmetabolizmus gtlsnak tulajdonthat. Ezek a szerek a kvetkezk: Amiodaron. Barbiturtok, carbamazepin, rifampin. A pajzsmirigyhormont ptl kezels gygyszerei. Szaliciltok s a nem szteroid gyulladscskkentk. K-vitamin-tartalm telek. Gygynvnyek, mjpangs. Hyperthyreosis. Kumarinkezels mellett tervezett mtt, irnyelvek a tennivalkhoz A szksges prolaktikus beavatkozst a mtt nagysga s a vrzs-, ill. a thrombosishajlam mrtke hatrozza meg. A Magyar Thrombosis Trsasg ajnlsa alapjn a tervezett mtt eltt ngy nappal abba kell hagyni a kumarin szedst, m a beavatkozs utn mihamarabb akr aznap vagy az els postoperatv napon - folytatni kell.

MOBILIZLS
Korai mobilizls A korai mobilizls a beteg minl korbbi felkeltst, felltetst s/vagy kiltetst, llst, jrst jelent, valamint a fokozatosan bvl, kontrolllt nellt, nkiszolgl tevkenysgeit (32-2. bra).

32-1. bra. Fggesztrcs-kezels

32-2. bra. Automobilizci

32-3. bra. lltgp

726

Az polstudomny tanknyve

32. fejezet Vdelmi, biztonsgi szksgletek II. Immobilits-szindrma

727

A mttek nagysga szerint: Kis mttek esetn, ha a thrombosis kockzata nem nagy, akkor a mtt utn az els kt dzist duplzni kell. Amennyiben a beteg INR-je 2 alatti, vagy kzepes, ill. nagy mttre kerl sor, akkor alkalmazhat subcutan heparin vagy LMWH. poli feladatok oralis antikoagulns terpival kapcsolatban Az pol kiemelked feladata oralis antikoagulns terpia esetn az emltett szempontok alapjn a kliens felvilgostsa a gygyszerels szksgessgrl, annak megfelel krlmnyeirl, az esetleges gygyszerklcsnhatsok veszlyeirl, az invazv beavatkozsok eltti tjkoztats fontossgrl (fogszati, sebszeti beavatkozsok), ill. a megfelel K-vitamin-tartalm trend kialaktsnak jelentsgrl (Boda s mtsai, Ansell s mtsai). A kliens ezen ismeretek tudatban tfog kpet kap kezelsnek szksgessgrl, kpes lesz felismerni az esetleges szvdmnyek tneteit, valamint tudatos letvitelt folytat terpijnak tkrben.

zelebbi vgtagjt mellkas eltt nyjtva, majd fej alatt hajltott helyzetben, ksbb mellkas eltt hajltva pozicionljuk, az gytl tvolabbi vgtagot a trzsre helyezve, mellkas eltt nyjtva, mellkas eltt hajltva, majd az arc eltt nyjtva helyezzk el. Aktv ROM-gyakorlatok, automobilizls A pciensek mr viszonylag kis izomer esetn is tudnak aktv zleti mobilizcis gyakorlatokat vgezni. 2-es izomer esetn a pciens mg a gravitcis ervel szemben nem tudja mozgatni a vgtagjt, de gyon vagy gyakorldeszkn cssztatva mr kpes nll mozgsra. Ha a betegnek a srldsi ellenllst mg nehz legyzni, talkummal segthetjk a mozgst.

zkel automatikusan zrja azt, s csak kulccsal lesz nyithat. A rendszer alkalmazsval cskkenthet a balesetek kockzata, a balesetek szma s ezltal a balesetekkel kapcsolatos kiadsok. Hasznlatval cskkenthet az poli leterheltsg, fejleszthet a betegazonosts rendszere, valamint monitorizlhat a gygyszerfogyaszts s gygyszerszoba hasznlata. Mindezeken fell ezen rendszer alkalmazsa a menedzsment szmra lehetv teszi az ellts s az pols folyamatnak s minsgnek objektivizlhat paramtereken nyugv vizsglatt s ellenrzst. Ez gy lehetsges, hogy hasznlatval pontosan ellenrizhet, hogy sor kerlt-e, s ha igen, akkor a szksges idtartamban vgeztk-e az adott polsi s egyb beavatkozst, pl. a higins szksgletek kielgtst vagy a decubitusprevencihoz kapcsold mobilizlst (pl. a beteg kell idpontban val elforgatsa) (Tth A).

Pozicionls Pozicionlsnak a hely-s helyzetvltoztat mozgsok kzbeni testhelyzet stabilizlsban van szerepe. A pozicionls sorn hasznlhatunk norml tmprnt, klnbz mretre s formra hajtott trlkzt, homokzskot, specilis prnkat, fekteteszkzket. A fektetsi helyzetek ltalnos alapelvei A fektetsi helyzetek kialaktsnl a kvetkez szempontokat szksges gyelembe venni: az zletek ROM kzphelyzetben legyenek, a vns visszafolyst a pozicionls elsegtse, a Janda-Lewit-Sachse rendszer szerint a zsugorodsra hajlamos izmok nyjtott helyzetben s a tlnylsra hajlamos izmok megrvidlt helyzetben legyenek. A fektetsi helyzetek specilis szablyait a betegsggel kapcsolatos patokineziolgiai, biomechanikai szempontok hatrozzk meg. Post-stroke pciens pozicionlst a Wernicke-Mann-fle patolgis minta hatrozza meg, amely szerint a fels vgtag exis irny, az als vgtag extenzis irny tnusfokozdsra hajlamos. Ezrt a fels vgtag pozicionlst extenzis helyzetben vgezzk, az als vgtagot exis helyzetbe hozzuk. Decubitusmegelz eszkzk Specilis eszkzk segtik a decubitus megelzst, pl. specilis gyak (homokgy, lggy, motoros mkdtets szendvicsszer gy, kinetikus terpis gy), lprnk, antidecubitus-matracok. A lggyban kinetikus matrac biztostja a vltozatos nyomseloszlst. Az lprnk feladata a medence s a lumbalis gerinc helyes helyzetben tartsa s az egyenletes nyomseloszls biztostsa. A Gyopr lgyr s kerekesszk lprna apr goly formj tltelkanyaga rvn nedvszv, rgzt s tehereloszt hats. Az antidecubitus-matrac lehet szivacsos alapanyag, amely a test fellethez idomul, gy cskkenti az egy pontra es nyomert. A viszkoelasztikus jelleg antidecubitus-matrac a gl elmozdulsval segti a nyomseloszlst. A mhsejtes szerkezet matrac vltakoz nyomst biztost. Vns rtorna A vns rtorna a vns ramlsi sebessg nvelsvel s a br mikrocirkulcijnak javtsval segti a decubitus megelzst. (A vns rtorna lettani alapjait s mozgsanyagt lsd elbb a thromboembolis prolaxisnl.) Artris rtorna Az artris rtorna intervallumtrning az artris kerings fokozsra. Az artris rtornt kezelgyon, gyon vgezzk, a beteg hton fekv helyzetben felpolcolt als vgtaggal. A torna gyakorlatanyaga bemelegtsknt dinamikus izometris s izotnis feladatokkal kezddik, majd kvetkezik az intervallum jelleg trning s vgl a levezets fels vgtag mozgsokkal sszekttt lgzgyakorlattal (32-4. bra a, b).

Izomathrophia-prolaxis
Passzv mozgats, masszzs Eszmletlen betegnl passzv mozgatssal, masszzzsal az izmok, nhvelyek, zleti tokok rugalmassga megrizhet s az izomartrophia mrtke rszben cskkenthet. A masszzs sorn az ersebb ingerfogsokat clszer alkalmazni, pl. drzsls, gyrs, tgets. Gondolatban tlt passzv mozgats Az egyttmkd betegnl az izomkontraktilits s a reflexappartus funkcikpessgnek megrzse rhet el. Passzv mozgatst vgznk s krjk, hogy a pciens is prblja velnk vgezni a gyakorlatot, ilyenkor a mozgats kzben kis izomrezdlsek tapasztalhatk, ami 1-es izomernek megfelel izomaktivitst jelez. Innervcis gyakorlatok Tarts gipszrgztsben innervcis gyakorlatokat vgezhetnk az izomatrophia megelzsre. A betegtl azt krjk, hogy a gipszrgzts alatt fesztse meg az izmait, majd laztsa el. Az izomfeszts ideje 2-10 msodperc, a fesztsek kztti pihenid 5 msodperc. Kontraindikci: hypertoniban a 4 msodpercnl hosszabb statikus izomfeszts. Manapsg mr olyan modern eszkzk is rendelkezsre llnak az elltk szmra, melyekkel pontosan lehet kvetni a beteg mozgst s az intzeten belli helyvltoztatst is, nagyban fokozva ezzel a betegellts biztonsgt. A rendszer f eleme egy a beteg csukljra ersthet jelad, amely karrra hasonlt, valamint egy vevkszlk, amely ltalban a nvrpultban van. A csuklrzkel, melyet folyamatosan viselnie kell a betegnek, rzkeli a beteg mozgst, a magas, alacsony aktivitst (hely- s helyzetvltoztatst, mozdulatlansgot, jult llapotot is), s azt grakusan brzolja, mely megjelenthet egy kzponti monitoron. A mozgsokon fell gyelhet mg a testhmrsklet is, valamint tovbbi jellegzetessge a rendszernek a kborlsriaszts. Ez utbbi azt jelenti, hogy ha a beteg a krteremben az ajtnl tartzkodik, akkor egy r-

Az immobilits hatsa a kltakarra, decubitusprolaxis

Immobilizci hatsra a megemelkedett szveti nyoms kvetkeztben a szvetek loklis oxignhinyos llapota, decubitldsa alakul ki, ami fokozott a csontos alapok felett. Az pols minsgnek jelzjeknt is ismert decubitus kialakulsban a szemlyi tnyezkn kvl meghatroz mg a beteg testslya, tplltsgi llapota (megfelel fehrjefogyaszts), hidrltsga, jelen van-e inkontinencia, vagy van-e brmi olyan tnyez, ami a br integritsnak megszakadst segtheti, idzheti el (gyban felejtett eszkzk, gyrdtt gynem). A megelzsben a rendszeres mobilizlson tl nagy szerepe van a nyomscskkent s tehermentest eszkzknek. A nyomsi fekly kialakulsval s a tovbbi prevencis lehetsgekkel, a specilis nyomscskkent s tehermentest eszkzkkel s az alkalmazand intelligens ktszerekkel bvebben a 27. Sebellts - Sebmenedzsels fejezet foglalkozik. A kltakar integritsnak megrzsben nagy szerepe van a megfelel brpolsnak, m immobilits - esetlegesen eszmletlensg - esetn a betegek nem tudjk nllan kielgteni a higins szksgleteiket, gy az pol feladata, hogy elvgezze a mindennapi tisztlkodsi feladatokat. Fontos, hogy e szksgletek kielgtsekor az pol tjkozdhat a br llapotrl, alkalma van szre venni a fokozottan nyomsnak kitett terleteken ltrejv potencilis elvltozsokat. A higins betegpolsrl, a mozgskptelen beteg frdetsrl bvebben a 18. Higins betegpols cm fejezetben lehet olvasni. Gyakori hely- s helyzetvltoztats Passzv beteg forgatsa 2 rnknt javasolt az atraumatikus betegmozgats, Dotte-, vagy Bobath-mdszer helyvltoztat gyakorlataival (bvebben ezekrl a 16. Vdelmi, biztonsgi szksgletek I. s a 33. Fizioterpia cm fejezetekben olvashat).

Az immobilits hatsa a mozgsszervrendszerre

Immobilits hatsra az izmok atrphiija kezddik meg, cskken a trfogatuk s cskken az izomtnus is. A mozgshiny az zletek contracturjt vonja maga utn, mely slyos esetben ankylosishoz vezethet. Tovbbi komplikcis lehetsg, hogy az aktivits hinya miatt a csontok kalciumtartalma cskken, gy kvetkezmnyes osteoporosis alakul ki. Az llapotfelmrs kapcsn meg kell hatrozni az zletek mozgsterjedelmt, az izomert, meg kell gyelni a beteg testtartst, aktulis testhelyzett, ezen paramterek kpezik aztn a viszonytsi alapot a ksbbi revzik alkalmval.

Contracturaprolaxis
A contracturk kialakulsnak megelzst a pozcionlssal, passzv mozgatssal, s mielbbi aktv tornagyakorlatok tantsval tudjuk elrni. Passzv oszteokinetikus mozgats A folyamatos, lass (5-8 msodperc/mozgats), teljes plyn vgzett passzv mozgatsnak ROM-megtart s fokozott tnust old szerepe van. A contracturamegelzs rdekben naponta 3-szor javasolt a passzv mozgats. Pozicionls, fektetsmdok A contracturaprolaxis cl fektetsi mdoknl a Janda-Lewit-Sachse rendszer alapjn vgezzk a beteg elhelyezst, a zsugorodsra, rvidlsre hajlamos izmok nyjtott helyzett biztostva (lsd ksbb, a decubitusprolaxisnl). A nagyzletek pozicionlsnl a helyzetvltozs gyakorisga s mrtke lnyeges, pl. az oldalt fekv pciens gyhoz k-

728 a

Az polstudomny tanknyve

32. fejezet Vdelmi, biztonsgi szksgletek II. Immobilits-szindrma

729

Az immobilits hatsa a vizeletkivlaszt szervrendszerre

Immobilizci s a parasympathicus idegrendszer aktivldsnak hatsra a vesk vrtramlsa fokozdik, gy tbb vizelet kpzdik s rl. A csontokbl kiraml kalcium egy rsze a szrletbe kerl, gy megn vesekkpzds kockzata, amit elsegt mg a pang vizelet is. A vizeletpangs s -retenci, amit a hlyag cskkent izomtnusa okoz, magval vonja a hgyti fertzsek kialakulsnak a kockzatt is. Immobilits esetn fontos a megfelel folyadkbevitel, valamint a folyadkegyenleg monitorizlsa (ezzel rszletesebben az infzis terpinl van sz, a 21. fejezetben.) Az rts kapcsn fontos tjkozdni annak mdjrl (pl. vizeledny vagy lland katter), gyakorisgrl, az esetleges kros eltrsekrl, pl. inkontinencia, mivel ezek a kliens komfortrzett nagyban meghatrozzk. A vizeletrtssel kapcsolatos potencilis polsi problmkkal s a kapcsold polsi beavatkozsokkal (mint inkontinencia, vizeletvizsglat, mintavteli eljrsok s hlyagkatterek alkalmazsa) bvebben a 24. Vizeletrts szksglete, mdosult vizeletrts fejezet foglalkozik.

IRODaLOM
[1] ABU-OWN, A, SCURR, J. H., CoLERIDGE SMITh, P. D.: Eect of leg elevation on tje skin microcirculation in chronic venous insufciency. J. Vasc. Surg. 20;5:705-710, 1994. [2] BLINT G., BENDER T.: A zioterpia elmlete s gyakorlata. Springer, Budapest, 1995. [3] BoDa Z.: Vns tromboemblik. Klinikai bizonytkok. Medicina, Budapest, 2010. [4] BoGIE, K. M., REGER, S. I., LEVINE, S. P. et al.: Electrical stimulation for pressure sore prevention and wound healing. Assist. Technol. 12;1:50-66, 2000. [5] Cook, D., TkaCzYk, A., LUTz, K. et al.: Thromboprophylaxis for hospitalized medical patients: a multicenter qualitative study. J. Hosp. Medicine 4;5:269-275, 2009. [6] CoLLINs, L, SERaj, S.: Diagnosis and treatment of venosus ulcers. American Family Physician 81:8, 2010. [7] CULLUM, N., MCINNEs, E., BELL-SYER, S. E. M. et al.: Support surfaces for pressure ulcer prevention (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2004. [8] CsERMELY M.: Fizioterpia. Medicina, Budapest, 2009. [9] Egszsggyi Minisztrium szakmai irnyelve: A thromboemblik megelzsre s kezelsre. [10] FazaLaRE, J. A., GRIEssER, M. J., SIsToN, R. A. et al.: The use of continuous passive motion following knee cartilage defect surgery: a systematic review. Orthopedics. 1;33:12, 2010. [11] FINDLaY, J., KEoGh, M., CoopER, L.: Venous thromboembolism prophylaxis: the role of the nurse. Br. J. Nurs. 9-22;19;16:10281032, 2010. [12] KaToNa F, SIEGLER J.: A rehabilitci gyakorlata. Medicina, Budapest, 2004. [13] KIka, M. J., SChULER, J. J., MEYER, J. P. et al: A prospective, randomized trial of Unnas boots versus hydroactive dressing int he treatment of venous stasis ulcers. J. Vasc. Surg. 7;3:478-483, 1998. [14] Koltai E.: Masszzs elmlete s gyakorlata. In: Blint G., Bender T.: A zioterpia elmlete s gyakorlata. Springer, Budapest, 1995. [15] LEEs, L, MCAULIffE ,M.: Venous thromboembolism risk assessments in acute care. Nurs. Stand. Feb. 3-9 24;22:35-41, 2010. [16] MasoN, C.: Venous thromboembolism: a chronic illness. J. Cardiovasc. Nurs. Nov. 24;6:4-7, 2009. [17] MCGEE, S. R., BoYko, E. J.: Physical examination and chronic lower-extremity ischemia: artical review. Arch. Intern. Medcine 158;42:1357-1364, 1988. [18] NERBass, F. B., FELTRIM, M. I., SoUza, S. A. et al.: Eects of masszzs therapy on sleep quality after coronary artery bypass graft surgery. Clinics (Sao Paulo) 65;11:1105-1110, 2010. [19] NELsoN, E. A., BELL-SYER, S. E., CULLUM, N. A.: Compression for preventing recurrence of venous ulcers. Cochrane Database Syst. Rev. (4):CD002303, 2000. [20] NELsoN, E. A., MaNI, R., VoWDEN, K.: Intermittent pneumatic compression for treating venous leg ulcers Cochrane Database Syst Rev. (2):CD001899, 2008. [21] NELsoN WoREL, J.: Venous thromboembolism: what is preventing achievement of performance measures and consensus guidelines? J. Cardiovasc. Nurs. Nov-Dec;24;6:14-19, 2009.

32-4. bra a, b. Artris rtorna

Izomerst s ROM-gyakorlatok Izomerst, zleti mozgsterjedelmet fokoz, mozgskoordinci s egyenslygyakorlatokkal segtjk a beteget lehetsgeihez kpest minl hamarabbi nll helyzetvltoztatshoz, az ls s az lls egyenslynak kialakulshoz (bvebben lsd a 33. Fizioterpia cm fejezetben). Elektroterpia Kisfrekvencis kezelsek hatssal vannak a vasomotoros idegrostokra s ezltal keringsfokoz hatsuk van (Bender T., Murakzi H.). Galvnkezelst vgezhetnk keringsfokozsi cllal 0,10,2 mA/cm2 ramerssggel, 15-20 perces kezelsi idvel.

Emszt szervrendszer s anyagcsere-eltrsek immobilizci hatsra

Immobilizci hatsra a gyomor-bl rendszer mkdse lassul, romlik a felszvds, az alapanyagcsere s az tvgy is cskken. A megvltozott fehrje-anyagcsere kvetkeztben negatv nitrognegyensly alakulhat ki, ami az esetlegesen meglv vagy kialakulban lv nyomsi feklyekre is kedveztlen hatssal van. A blperisztaltika cskkense, szkrekeds alakul ki, ami a megvltozott anyagcserbl s a mozgs hinybl is ered. Amennyiben nem sikerl a cskkent perisztaltikt s az obstipatit kezelni, akkor az llapot mechanikus ileusba progredilhat, amely a felszvdst tovbb rontja. Az pols folyamn alapvet fontossg bizonyos antropometris mrsek elvgzse, mint testmagassg, testsly, brredvastagsg-mrs, BMI (testtmegindex, body mass index) vagy a felkar tmrjnek meghatrozsa. Ezek az adatok a tplltsgra utalnak. Fontos tovbb a folyadk- s tpllkbevitel, rts egyenslya, a megfelel elektrolit- s vitamin-

ptls. Minden esetben az oralis bevitelt kell elnyben rszesteni, szksg esetn kerlhet sor mestersges enteralis vagy parenteralis tpllsra. A tplls, tpllkozs alapjaival, a mestersges tpllssal, a tpllszondkkal, azok levezetsvel s helyes alkalmazsval bvebben a 23. Tplls, tpllkozs szksglete cm fejezet foglalkozik. A gastrointestinalis rendszer kapcsn fel kell mrni a szkletrtsi szoksokat. R kell krdezni a gyakorisgra, a szklet llagra, amennyiben rtsi problmkkal kzd a beteg, akkor a terpia kapcsn a fokozatossg elve szerint kell eljrni. Az emszt szervrendszerhez kapcsold poli beavatkozsokkal, mint a szklet jellemzinek meggyelse, a specilis vizsgleljrsok, a diarrhoea s az obstipatio kezelsvel, a scybalum eltvoltsval, a hashajt szerekkel, a bentssel s annak tpusaival, a szklet mintavteli eljrsokkal bvebben a 25. Szkletrts szksglete, mdosult szkletrts fejezet foglalkozik. Diaphragmalis lgzs A diaphragmalis lgzs sorn a rekeszizom elmozdul a hasreg irnyba, gy tmozgatja, masszrozza a hasregi szerveket, ami pozitvan hat a gyomor-, blrendszerre. rnknt 10-szer javasolt elvgezni a lass ki- s belgzst tartalmaz hasi lgz gyakorlatokat. Az als vgtag s a trzs aktv gyakorlatai Az als vgtag s a trzs aktv gyakorlatai hatssal vannak a hasregi szervekre. A 90-nl nagyobb cspexis mozgsok tmozgatjk a hasregi szerveket is. Fekve, lve, llva s jrs kzben is vgezhetjk ezeket a gyakorlatokat. Masszzs A klasszikus svd masszzs rszeknt testmasszzs vgezhet a has terletn, vibrci, lapos rzs, simts, gyrs fogsokkal a vastagbl lefutsnak megfelel irnyba, a sternum s az als bordk vonaltl lefel a symphysis s a crista iliaca vonalig (lsd mg a 33. Fizioterpia fejezetet).

Az immobilits hatsa az idegrendszerre

Immobilits hatsra a perifris idegeket folyamatos negatv ingerek rik, gy bizonyos id elteltvel ezek az idegek krosodnak. Kezdetben a betegek a folyamatos gyban fekvs miatt fjdalmat rezhetnek, de az idegkrosodssal prhuzamosan ez megsznik, ezrt is trtnhet meg az, hogy kooperl beteg sem jelzi a decubitus kialakulst az rzskiess miatt. Mindezek mellett, fknt a mobilizcit megelzen, szmolni kell mozgs- s egyenslyzavarokkal is.

Az immobilits pszichs hatsa

A hosszan tart gyban fekvs hatsra pszichs vltozsok is vgbemennek a kliens llapotban, melyek egyrszt addhatnak a hospitalizcibl, a megvltozott nrtkelsbl s a beteg nkpnek megvltozsbl. Nehz feldolgozni s megbirkzni a fggsg helyzetvel, hogy az eddigiekben nll letvitelt a beteg nem tudja tovbb folytatni. Az ingerszegny krnyezet, a trsas interakcik cskkense, ill. az alvs-brenlt ciklus vltozsai aptia s depresszi kialakulst segti el. Az immobilizci miatti pszichs hatsok kezelsre relaxcis gyakorlatokat vgezhetnk.

730

Az polstudomny tanknyve

[22] NYRY I.: Idegsebszeti mttek utni rehabilitcis teendk. In: Katona F, Siegler J.: A rehabilitci gyakorlata. Medicina, Budapest, 2004. [23] OMEaRas, S., CULLUM, NA, NELsoN, EA.: Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. (1):CD000265, 2009. [24] OMEaRas, TIERNEY, J., ShELDoN, T. A.: Four layer bandage compared with short stretch bandage for venous leg ulcers: systemic review and meta-analysis of randomised controlled trials with data from individual patients. BMJ 338:b1344, 2009. [25] PaRTsCh, H.: Therapy of deep vein thrombosis with low molecular weight heparin, leg compression and immediate ambulation. VASA 30:195-204, 2001. [26] PaRTsCh, H., BLaTTLER, W.: Compression and walking versus bedrest int he treatment of proximal deep venous thrombosis with low-molecular-weight heparin. J. Vasc. Surg. 32:861-869, 2000. [27] PIETRosIMoNE, B. G., SaLIBa, S. A., HaRT, J. M. et al.: Eects of transcutaneous electrical nerve stimulation and therapeutic exercise on quadriceps activation in people with tibiofemoral osteoarthritis. J. Orthop. Sports Phys. Ther. 41;1:4-12, 2011. [28] REIChEL, H. S., GRoza-NoLTE, R.: Fizioterpia. Medicina, Budapest, 2001. [29] Szab A.: rbetegek rehabilitcija. In: Katona F., Sieglar J.: A rehabilitci gyakorlata. Medicina, Budapest, 2004. [30] VaN HECkE, A., VERhaEGhE, S., GRYpDoNCk, M. et al.: Systematic development and validation of a nursing intervention: the case of lifestyle adherence promotion in patients with leg ulcers. J. Adv. Nurs. Dec 28, 2010. [31] VaN HECkE, A., GRYpDoNCk, M., BEELE, H. et al.: Adherence to leg ulcer lifestyle advice: qualitative and quantitative outcomes associated with a nurse-led intervention. J. Clin. Nurs. Feb;20;34:429-443, 2011.

[32] Tdgygyszati Szakmai Kollgium, Rehabilitcis Szakmai Kollgium: Pulmonolgiai rehabilitci Szakmai irnyelve. [33] ZaLETNYIk Z, SzNT K.: Pulmonolgiai Fizioterpia. HIETE, Budapest, 1998. [34] BLINT G., BENDER T.: A zioterpia elmlete s gyakorlata. Springer, Budapest, 1999. [35] JoNEs, A. P., RoWE, B. H.: Bronchopulmonary hygiene physical therapy for chronic obstructive pulmonary disease and bronchiectasis. Cochrane Database Syst. Rev. Jul. 6,(7):CD000045. Review, 2011. [36] DaNIELs, T.: Physiotherapeutic management strategies for the treatment of cystic brosis in adults. J. Multidiscip. Health. Nov. 19;3:201-212, 2010. [37] MCILWaINE, M., WoNG, L. T., ChILVERs, M. et al.: Long-term comparative trial of two dierent physiotherapy techniques; postural drainage with percussion and autogenic drainage, in the treatment of cystic brosis. Pediatr. Pulmonol. Nov. 45;11:1064-1069, 2010. [38] TaNG, C. Y., TaYLoR, N. F., BLaCksToCk, F.: Chest physiotherapy for patients admitted to hospital with an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD): a systematic review. Physiotherapy. Mar. 96;1:1-13. Epub 2009 Sep 22. Review, 2010. [39] ARakaWa, T., TERashIMa, T., MIkI, A.: A human case of an azygos lobe: determining an anatomical basis for its therapeutic postural drainage. Clin. Anat. 2008 Sep. 21;6:52-530, 2008. [40] Daniels, R.: Rick Daniels Nursing Fundamentals: caring & clinical decision making.

33. Fizioterpia
JROMI MELINDA

A zioterpia dencija
A zioterpia a termszet energiit, kmiai (gygyvizek, gygyfldek), mechanikai (aktv izommkds), h- (napfny, infravrs sugrzs, termlvz), mgneses, elektromos s atomenergit (fotonok, radioaktv gygyvizek), hasznlja fel gygytsra eredeti formjban vagy mestersgesen ellltva. A zioterpia kifejezs is erre utal, a grg fzosz szbl szrmazik s termszetet jelent. A zioterpia megnevezse angol nyelvterleten physical therapy, physiotherapy (rvidtve: PT), nmet nyelvterleten Krankengymnastik. A zikoterpia a zioterpin bell egy kisebb terpis rszt jell. A zikoterpihoz azok a mdszerek tartoznak, ahol csak zikai energikat hasznlnak fel a gygykezelsre, ide sorolhat kezelsek: elektroterpia, mechanoterpia, termoterpia, hidroterpia, fototerpia.

A zioterpia terpis mdszerei s csopotostsuk

A zioterpihoz tartoz terpis mdszereket a hagyomnyos feloszts szerint a kezels sorn bevitt energia alapjn csoportostjuk. A Nmetorszgban 1986-ban megjelent feloszts nhny terpia vonatkozsban eltr a hagyomnyos csoportoststl. Angol nyelvterleten passzv s aktv terpira osztjk a zioterpis kezelseket. Passzv terpirl beszlnk, ha a beteg nem mkdik egytt aktvan a terpia sorn, pl. fektetsi mdok, passzv mozgats, masszzs, elektroterpia, manulterpia). Aktv technikk azok, amelyek sorn az zleti elmozdulst az izmok akaratlagos, kls ervel szemben vgzett munkja hozza ltre, pl. tornagyakorlatok vgzse vagy a helyes letmd kialaktsval, letmdvltssal kapcsolatos terpikban val rszvtel, pl. a helyes testtartst s gerinchasznlatot tant backschool gerinciskola-program.
33-1. bra. Elektroterpis kezelhelyisg

KISFREkVENCIS kEZELSEk
A kisfrekvencis kezelsek 0-1000 Hz frekvenciatartomnyba esnek, ide tartoznak a galvnkezelsek s az ingerram-kezelsek. A stabil galvnkezelsnek fjdalomcsillapt, keringsfokoz, hyperaemizl hatsa van. A klnleges galvnkezelseknl az elektrdk alakja vagy a kezels mdja specilis. Klnleges galvnkezels a Riesz-fle kalciumstasis, a Kowarschik-, Bergonier-, Bourginon-kezels. Iontoforzis, elektroforzis Az iontoforzis-, elektroforziskezels sorn a brn mint szemipermebilis hrtyn keresztl elekroozmzis jn ltre, amelynek sorn kis- s kzpfrekvencis rammal anionra s kationra disszocilt gygyszert tudunk a szervezetbe jutatni. Szelektv ingerram-terpia A szelektv ingerram-terpin bell direkt s indirekt ke-

Elektroterpia
Az elektroterpin bell kis-, kzp- s nagyfrekvencis kezelseket klnbztetnk meg (33-1. bra).

732

Az polstudomny tanknyve

33. fejezet Fizioterpia

733

zelsi md vgezhet. Direkt ingerlsi mddal, bipolris kezelssel izomszvet-stimulcit vgezhetnk. Indirekt kezelsi mddal, unipolris elektrda elhelyezsvel az idegszlon keresztl stimulljuk az izomzatot. A szelektv ingerram-terpia elektrodiagnosztikval kezddik, amelynek sorn I/t grbt ksztnk, s megkapjuk a kezelsi paramtereket. A kezelsi paramtereknek - az inger tartama, felfutsi ideje s az adott ingerek kzti sznet mindig az adott izom llapotnak megfelelnek kell lennik, amellyel az izmot kezelve a legkisebb ramerssg mellett lthat izommkdst tudunk elidzni. A szelektv ingerram-kezelst hasznlhatjuk sima- s harntcskolt izmok stimullsra. Hlyag- s rectumstimulci vgezhet hlyagatnia, inkontinencia, obstipatio, paralyticus ileus esetn. Ha a harntcskolt izmok pek, az atrophia megelzsre, a kezelst elektrogimnasztikaknt alkalmazzuk, sokszor a beteg maga adja az ingert egy nyomgomb segtsgvel, s gy az izomaktivits ltrehozsban mentlisan is rszt vesz. A srlt beidegzs, 3-as izomernl gyengbb izmoknl a szelektv ingerram-kezelst terpisan vgezzk. Ingerram-kezels Az ingerram-kezelsekkel - mint a Leduc-ram, Neofarad-ram, Traubert-fle ingerram, diadinamikus ram - fjdalompont-kezels, ganglionkezels, segmentkezels s izomstimulci vgezhet. Transcutan elektronervostimulci (TENS) A transcutan elektronervostimulci (TENS) elssorban fjdalomcsillapt, keringsfokoz hats. A TENS impulzusformja mindig rvid idtartam, szgletes, akkor is, ha egyes impulzusokat adunk, akkor is, ha csoportban kapja a beteg az impulzusokat (burst kezelsi md, melynl a burkolgrbe exponencilis). Fjdalomcsillaptsra malignus tumor esetn is alkalmazhat. Hidrogalvnkezels A hidrogalvnkezels az elektroterpia s a hidroterpia hatsait egyesti. A kezels sorn a galvnram, a frdvz zikai s az adalk anyagok kmiai hatsa rvnyesl. A kezels fjdalomcsillapt, rtgt, keringsfokoz hats. A hidrogalvnterpia fajti a teljes s a rekeszes galvnkezels (33-2. bra). Indikci: polyneuritis, rheumatoid arthritis (RA), spondylarthritis, spondylarthrosis ankylopoetica (Bechterew-kr, SPA), myalgia. Kontraindikci: akut arthritis, cardialis decompensatio, ischaemis szvbetegsg, gravidits, pacemaker-visels, protzis, fm a szervezetben, tumor, arteriosclerosis, osteomyelitis.
33-2. bra. Rekeszes hidrogalvnkezels

Fototerpia, helioterpia
A fototerpia fnnyel val kezelst jelent, a helioterpia napfny- vagy mestersgesen ellltott napfny ltali terpia, amely lehet lzer-, infravrs (30 000-760 nm), ultraibolya (400-200 nm), lthat fny terpia (760-2200 nm). Az infravrs terpinak vasodilatatit fokoz, spasmusold, brolyticus hatsa van, valamint a vegetatv idegrendszer parasympathicus irnyba val hangolst segti. Az infravrs terpit passzv kimozgats s masszzsterpia eltt is hasznljk, bemelegt terpiaknt.

Hidroterpia
A hidroterpia a vz zikai tulajdonsgait (felhajter, kzegellenlls, hidrosztatikai nyoms, hmrsklet) hasznlja fel a gygytshoz. Hidroterpis kezelsek: klnbz hmrsklet frdkezelsek (hidrotermoterpia), lentsek, lemossok, borogatsok. Sclerosis multiplexben (SM) a meleg vzben vgzett mozgs s a melegkezels kontraindiklt, mert az Utho-jelnek megfelelen a tnetek exacerbldhatnak. A hidromechanoterpihoz sorolhat a subaqualis torna s a tangentor. A tangentor-kezels (33-3. bra) vz alatti sugrmasszzs, amelyet 34 C hmrsklet, 0,5-1,5 atmoszfra nyoms vzzel vgeznek. Indikci: a ktszvet- s az izomfellazts.

A subaqualis trben vgzett mozgs, mozgats (subaqualis torna) sorn a felhajter segt az zletek s a gerinc tehermentestsben. Ha a vgtagokat vagy a teljes testet a vz felsznre fektetjk, passzv s vezetett aktv mozgatst tudunk vgezni, amelyhez eszkzket is hasznlhatunk: szdeszka, vzi slyz, habszivacs rd, vzi bordsfal. A vz kzegellenllst izomerst gyakorlatokhoz hasznljuk, rezisztencia- (ellenllssal szembeni) edzst vgznk pl. szdeszkval, vzi slyzval, ellenllskesztyvel. A hidrosztatikai nyoms a vns kerings fokozst, oedema cskkentst segti. Egyensly- s jrgyakorlatoknl az egyenslyvesztsre s -visszanyersre tbb id jut a subaqualis trben, gy az egyensly- s koordincis problmkkal rendelkez pciens is knnyebben, biztonsgosabban mozog. A vz a helyes testtarts kialaktst s az zletek stabilizlst is segti. A felhajter hatsra a testsly relatve cskken, ezrt az obesitas kezdeti mozgsterpijt clszer subaqualis trben vgezni, gy a testslytbblet nem terheli a gerincet s a nagyzleteket.

Termoterpia
A termoterpia sorn hszolgltats (melegterpia) vagy helvons (hidegterpia) kvetkezik be. Hidegterpia Hidegterpival analgetikus, antiogisztikus hatst, izomtnus-fokozst, vasoconstrictit lehet elrni, valamint cskken a loklis vrtramls s a ktszveti rigidits. A krioterpia 0 C alatti hmrskleten vgzett kezels. A krioterpinak fjdalomkszb-nvel, a d- s a C-rostok blokkolsval fjdalomcsillapt, a szerotonin-, bradikininfelszabaduls gtlsval gyulladscskkent hatsa van, valamint gtolja a vrzst s az oedemt- s segti a spasmusoldst. Centrlis bnultaknl a mozgsterpia megkezdse eltt krioterpit alkalmazunk, gy a spasmus olddik s hatkonyabb a mozgsterpia is. A hidegterpival lehet rvid, gyors hats s long term, hossz ideig tart kezelseket vgezni, pl. jeges drzsls, hideg vizes borogats vagy tml, Leiter-fle htkezels, kriogllel vagy folykony nitrognnel vgzett kezels. Indikci: srls utni fjdalomcsillapts, contractura elkezelse, steril gyullads mrsklse, Sudeck-szindrma 1. stdiuma, spasticus paresisek, spasmus oldsa, SM. Kontraindikci: hidegrzkenysg, cardialis dekompenzci, nephritis, cystitis, hideg haemoglobinuria, angina pectorisos pciens bal vllnak kezelse. Krioterpis kezels alatt a passzv mozgats tilos. Melegkezels Melegkezelsnek fjdalomcsillapt, rtgt, hyperaemizl, izomtnus-cskkent, brolyticus, antiphlogisticus (krnikus gyulladsban) hatsa van. A melegkezels lehet szraz meleg borogats, pakols, pa-

elektrdt hasznlunk, ahol azonos fzisban cskken s nvekv sinushullmokkal vgezzk a kezelst. Az interferenciakezels sorn kzpfrekvencis ramok keresztezdse rvn mly hatsok jnnek ltre, amelyek rvn simaizom-stimull, fjdalomcsillapt, a vasodilatatio s vasoconstrictio vltakozsval loklis hyperaemizl hats jn ltre. A kzpfrekvencis kezelsnek kt fajtjt hasznljuk, a Nemec-fle hagyomnyos s az amplitdmodullt kzpfrekvencis kezelst. Magnetoterpia A mgneses kezelsek, magnetoterpia sorn folyamatos s impulzus mgneses ertereket hasznlhatunk. Magnetoterpia hatsra az zleti s a paraarticularis gyulladsok cskkenek, az izomkontrakci intenzitsa nvekszik. A mgneses kezels segt a myogen contractura oldsban s a kalcium csontba val beplsben.

KZPFREkVENCIS kEZELSEk
A kzpfrekvencis kezelsek frekvenciatartomnya 1000100000 Hz. Interferenciakezels Az interferenciakezelsnl kt ramkrt keresztezve ngy

NAGYFREkVENCIS kEZELSEk
A nagyfrekvencis kezelsek sorn 100000 Hz feletti frekvencit alkalmaznak. Hatsmechanizmusa az endogn hkpzdsen alapul, amelynek eredmnyekppen vasodilatatio, hyperaemia jn ltre, a loklis anyagcsere fokozdik, hisztaminszer anyagok szabadulnak fel. A kezels fajti: rvidhullm, decimter-hullm, mikrohullm.

33-3. bra. Tangentor-kezels

734

Az polstudomny tanknyve

33. fejezet Fizioterpia

735

rankezels, parafango-pakols, iszapkompressz kezels, hlgkamra, gzkamra, szauna, frdkezels. Indikci: krnikus zleti gyullads, baleseti utkezels. Kontraindikci: akut, szubakut gyullads, thrombosis, thrombophlebitis, SM.

MECHANOTERPIA
A mechanoterpinak aktv s passzv rsze van. Az aktv mechanoterpis eljrs a gygytorna, passzv mechanoterpihoz tartozik a masszzs, a tractio, a slyfrd, az ultrahangkezels. A tractio (hzs) s az extensis kezelsek hatsra az zleti felsznek egymstl eltvolodnak, az zleti rs, az intervertebralis rs n. A kezelsnek fjdalomcsillapt hatsa van. Ha a passzv mozgats fjdalmas, tractit vgezve fjdalommentesen tudjuk vgezni a kezelst. Tractit vgezhetnk manulisan vagy felfggesztsben. Antigravitcis llvnyon (Newton-pad) gravitcis hzst alkalmazhatunk, ahol a pciens a gravitcis ert felhasznlva, sajt testtmegvel vgzi a tractit. A pciens billenthet gyon, hton fekszik a bokjnl rgztve, majd az gyat billentve a feji vg egyre lejjebb kerl, ha szksges, egszen a test fggleges helyzetig. A Glisson nyaki hzkezelst (33-4.bra) cervicalis discopathia, torticollis, thoracic outlet szindrma (TOS) kezelsre, specilis nyakhz kszlkkel vgzik a pciens l vagy ferde fekv helyzetben. Van gyra szerelhet hzkszlk, amely csigs rendszerbl s slyokbl ll. Degeneratv gerincbetegsgekben, co-

xarthrosisban, gonarthrosisban alkalmazzk fjdalomcsillapts cllal, valamint scoliosis mtte eltt a legmagasabb fok gerincmobilits elrse rdekben. A vz alatti tractit, slyfrdt a gerinc s az als vgtagok nagy zleteinek nyjtsra hasznljk. Indikci: discopathia, spondylosis, intercostalis neuralgia, neuromuscularis kompresszis szindrma, coxarthrosis, gonarthrosis. Kontraindikci: cardialis panaszok, hypertonia, elmebetegsg, inkontinencia, lz, akut mozgsszervi megbetegeds, fertz betegsg, SM, DMP, tumor, akut radiculitis, akut spondylolisthesis. A masszzsterpin bell alkalmazhatunk klasszikus svd masszzst, reexmasszzst, periostealis masszzst. A klasszikus svd masszzst lehet sport-, higinikus vagy gygymasszzsknt vgezni.

A gygytorna clja az izomegyensly megrzse vagy helyrelltsa. LEWIT, SACHsE s JANDA izom-dysbalance rendszerben a vzizmokat kt mkdsi rendszerbe sorolja: Hypotonusra hajlamos izmok. Hypertonusra hajlamos izmok. Immobilizci, egyoldal terhels, mozgsszegnysg hatsra a normlis izomegyensly felborul, izom-dysbalance jn ltre. Ilyen esetben a hypertonusra hajlamos izmok zsugorodnak, rvidlnek, a hypotonusra hajlamos izmok megnylnak, gyenglnek. Izomaktivitsi tpusok A gygytornban az izomerst gyakorlatok meghatrozsnl a fbb izomaktivitsi tpusokat hasznljuk: Izometris izomaktivitsrl beszlnk, ha az izom aktv, de az izom eredse s tapadsa nem kzeledik egymshoz, az izom lnyegesen nem rvidl. Izotnis izomaktivits sorn az izom aktv, az izom eredse s tapadsa elmozdul. Izotnis koncentrikus az izomaktivits, ha az aktv izom eredse s tapadsa kzeledik egymshoz a mozgs sorn. Izotnis excentrikus izomaktivitsrl beszlnk, ha az izom eredse s tapadsa tvolodik egymstl, mikzben az izom aktv, vagyis az izom gravitcis ervel szemben kontrollltan nylik. Ekoncentrikus izomaktivits komplex mozgs kzben az excentrikus s koncentrikus izomaktivits egyttes elfordulsa. A gygytorna mozgsformi A gygytornban alkalmazott mozgsformk a passzv mozgats, a vezetett aktv torna s az aktv torna. Passzv mozgats Passzv mozgats sorn a pcienst fekv vagy l helyzetben pozicionljuk. A pciens mozgst, mozgatst kls er vgzi. A passzv mozgats elsdleges clja az zleti mozgstartomny (ROM, range of motion) megtartsa, a contractura megelzse. A gyors temben vgzett passzv mozgatsnak keringsfokoz hatsa van, ha lass tempban vgezzk a mozgatst, spasmusold hats. A gondolatban tlt passzv mozgats sorn a pciens a terapeutval prblja vgezni a gyakorlatot. A mozgs sorn izomrezdls tapasztalhat. Ez a gyakorlatcsoport izomerst hats gyenge izmoknl. Passzv mozgatsnl a terapeuta gerincvdelmre nagy hangslyt kell fordtani. (ennek rszletei a betegmozgats fejezetben tallhatak). A passzv mozgatst vgezhetjk manulisan, passzv mozgat gppel (CPM, continuous passive motion, 33-6. bra) vagy klnbz fggesztszerkezetekkel (7. bra a, b). Passzv mozgats ltre jhet subaqualis trben, ahol a vz felhajt erejt felhasznlva, a terapeuta tehermentestett helyzetben tudja vgezni a kimozgatst. Eszkzknt a pciens te-

33-5. bra. Barlangi sportterpia

Ultrahang-terpia
Az ultrahang-terpia lettani alapja a mikromasszzs s az endogn hkpzds, amelyek hatsra vasodilatati s hyperaemia kvetkezik be. A br epithelszerkezete s a ktszvet fellazul. Az ultrahang-terpinak spasmolyticus, brolyticus s analgetikus hatsa van. Sonophoresis Az ultrahang-terpia sorn hg llag, kis molekulatmeg gygyszereket juttatnak be a szervezetbe.

Barlangi sportterpia Ennek sorn a speleoterpit s a mozgsterpit egyttesen hasznljuk (33-5. bra). Asthms gyerekek barlangi trkat tesznek travezetvel, gy tbb rn keresztl aktv sportot vgeznek barlangi klmban. A barlangi trk mozgsanyagra jellemz a szk jratokon t kszs, mszs, amely jelents htizom-erst hats.

Inhalci
Az inhalcis kezelsek alkalmval levegionokat, gygyvizeket, gygyszereket jutattunk be a lgutakba. Aeroszolterpia Az aeroszolterpia sorn porlasztott konyhass, jdos vizet, kalciumtartalm svnyvizeket vagy gygyszeroldatot hasznlnak, hatsa a lgti szekrcit fokozza, a vladkmobilizcit segti s gyulladscskkent. Az aeroszolterpin hasznlt gygyszerek broncho-, muco-, secreto-, spasmolyticus s antiogisticus hatsak.

Balneoterpia
A balneoterpia a vz kmiai hatst hasznlja a kezelsre. A balneoterpik kz tartozik a termlis svnyvizek kls s bels alkalmazsa, a gygyfrdkrk s az ivkrk.

Klimaterpia
A klimaterpia az ghajlatok, jellegzetes idjrsi tnyezk betegsgekre kedvez hatst hasznlja fel a gygytsra.

Aeroionterpia
Az aeroionterpia lgfrdkezels, amellyel negatv ionokat jutattunk be szervezetbe. Negatv ionok kedvez hatsaira a tdventilci javul, a vr oxignteltettsge n, javul a kzrzet s az ltalnos llapot.

Speleoterpia (barlangterpia)
A speleoterpia a klmaterpia specilis formja. A meleg barlangokban 40 C hmrsklet van, 30-40 perc a javasolt tartzkodsi id. A meleg barlang terpinak vasodilatatis s spasmusold hatsa van, elssorban mozgsszervi megbetegedsekben hasznljk. A hideg barlangok elssorban lgzszervi megbetegedsek, asthma bronchiale kezelsre alkalmasak. A napi tartzkodsi id 4-6 ra, kraszeren.
33-4. bra. Glisson-kezels

Gygytorna
A gygytorna a mechanoterpia rsze. A gygytorna mozgsrendszerben leggyakrabban hasznlt gyakorlatcsoportok az egyfzis s ktfzis gyakorlatok, valamint az analitikus, kombinlt, komplex gyakorlatok.

736

Az polstudomny tanknyve

33. fejezet Fizioterpia

737

hermentestsnek segtsre vzi bordsfalat, szgumihoz hasonl vgtaggyrket, aquaterpis eszkzket hasznlhatunk, pl. vziv, csizma, szivacsslyz, kickroller, szblya, sztbla. Vezetett aktv torna vagy tmogatott mozgs Enneksorn a pciens sajt izomerejvel mg a gravitcis ert nem tudja lekzdeni, de a gravitcis er kikapcsolsval, a gravitcis er hatsvonalra merleges skban vgzett mozgst aktvan tudja kivitelezni. A mozgst segthetjk gyakorldeszkval, klnfle felfggesztsekkel s a vz felhajterejvel. Kettes izomerej beteg izomerstsre s hrmas izomerej pciens zleti mobilizlsra hasznlhat a vezetett aktv torna. Aktv torna Aktv tornagyakorlatokat hasznlunk, ha a pciens sajt izomervel, kls segtsg nlkl, szbeli utastsra hajtja vgre a gyakorlatokat. Izometris gyakorlatnl izomfeszls, izomaktivits szlelhet, de az zletben elmozduls nem jn ltre. Egyes izomerej pciensnl izomerst gyakorlatknt hasznlhat az izo-

metris torna. Izometris gyakorlatokat alkalmazhatunk, ha az zleti mozgs fjdalmas, az zleti ROM korltozott vagy az zleti mozgs kontraindiklt, de az izom rugalmassgt, erejt meg szeretnnk rizni. Innervcis gyakorlatokat gipszrgzts alatt hasznlunk az izomatrophia elkerlsre, az izom funkcikpessgnek megtartsra. Gravitcis ervel szemben vgzett gyakorlatok sorn a vgtag slyt a nehzsgi er hatsvonalval prhuzamosan, de ellenttes irnyban mozgatjuk. Hrmas izomernl izomerstsre, ngyes, ts izomernl mobilizlsra hasznljuk ezt a mozgsformt. A rezisztenciaedzs ellenllssal szemben vgzett gyakorlatokat jelent. Ellenlls lehet a terapeuta keze mint manulis ellenlls, a vz kzegellenllsa felletnvel eszkzk hasznlatval. A rezisztenciaedzs sorn hasznlhatunk erst gumiszalagot, amelynek elnye, hogy fokozatosan n az ellenlls a szalag feszlsvel, gy kevsb balesetveszlyes, mint a szabad slyok alkalmazsa, ezrt a rezisztenciaedzst clszer erst gumiszalaggal kezdeni. A hagyomnyos szabad slyok a bokra vagy a csuklra helyezhet slymandzsetta, az anatmiai slyz, kzi slyz, slylabda. A fels vgtag erstshez hasznlhat kzerst gmb (handtrainer), marokerst gyr, hajlkony gumird, kzerst szita, terpis gyurma. A rezisztenciaedzs szerves rsze a kondicionltermi eszkzs edzs, amely a prevenciban s a rehabilitciban is hasznlhat. Kifejlesztettek olyan erfejleszt eszkzket, amelyek a sport s a tness mellett rehabilitcis cloknak is megfelelnek, mert tbbfle s pontosabb lltsi lehetsggel rendelkeznek, s zletvdelmi technolgit alkalmaznak, pl. SFR-, David rendszer. A gygytornban alkalmazott specilis technikk, mdszerek Halliwick-mdszer MCMIllIAN hozta ltre, alapja az aquaterpia s az szsoktats. A neurolgiban s az ortopdiban alkalmazzk els-

sorban. A terpia clja izomersts, mobilizls, ROM-nvels, fjdalomcsillapts, spazmusoldsa, a fej- s trzskontroll javtsa, az egyenslyrzk fejlesztse, az llkpessg fejlesztse. Bad Ragaz gyr mdszer (BRRM) Ennek sorn a pciens a vzben vgtaggyrkkel megtmasztva hrom dimenziban s PNF mozgsmintk alapjn mozog. A terpia clja az izomersts s a mozgsok jratanulsa, ROM-fokozs, izomtnus-cskkents, relaxci s a trzs stabilizlsa. Watsu A watsu neve a water (vz) s shiatsu (japn masszzs) szbl ered, vzben vgzett mozgs, mozgats, amely tartalmaz masszzst, zleti mobilizlst, stretchinget, japn masszzst. Hatsra a ziolgis tnus kialakulhat, a depresszi cskken. Nemzetkzi felmrsek hemipareticus pcienseknl mutattk ki kedvez hatst. Treadmill-trning A treadmill-trning futszalagon vgzett jrstants, jrsgyakorls a testsly rszterhelsvel. A rszterhelst a pciens felfggesztssel rik el, gy a pciens testslynak csak egy rsze esik az als vgtagokra. A jrs fzisainak begyakorlst s a jrst egy vagy kt terapeuta segtheti. A mdszer htrnya, hogy a futszalagon vgzett mozgs nem teljesen azonos a normlis jrssal. Aquatreadmill Az aquatreadmill subaqualis trben alkalmazott futszalag, szmos forgathat rdon vgzi a pciens a jrst. A mozgs sorn a vz zikai tulajdonsgai (kzegellenlls, felhajter, hidrosztatikai nyoms) rvnyeslnek. Bobath- mdszer A Bobath- mdszer neuroziolgiai alapokra ptett komplex pszichomotoros fejleszts, a hemiplegis beteg problmamegold szemllet vizsglata s kezelse. A kezels clja a funkci optimalizlsa, a maximlis funkci elrse, a posturalis kontroll fejlesztse, a szelektv mozgsok kialaktsa facilitcival s gtlssal. Gyakorlatanyaga: fej-, trzs- s vgtagkontroll gyakorlatok, placing, holding, lgyrsz-mobilizci, lgzs- s beszdfejleszts, specilis izomersts unilateralis gyakorlatokkal. Neuro-Developmental Treatment (NDT) Az NDT a Bobath-mdszer elmleti httert veszi alapul, clja az optimlis funkci elrse s az optimlis mozgsminsg kialaktsa. A kezelsek alapja a dinamikus minta elmlet. A kezelsek facilitcis technikkat (sweep taping, pressure tapping, alternate tapping, inhibitio tapping), gtl technikkat (nyoms izomeredsre, gyors alternl mozgs, tengelyirny rotci, specilis vibrci), kiegszt kezelseket (krnyezet talakts, mozgsformk gyakoroltatst, specikus stimulcik, pl. jg, drzsls) s relaxcit tartalmaznak.

Vojta-mdszer VAClAv VOjTA cseh idegsebsz professzor fejlesztette ki. A mdszer alapja a reexlokomci, az indt znk ingerlsvel vltanak ki mozgst. A terpia clja a veleszletett, ziolgis mozgsminta kialaktsa, a testtartsi reaktivits, egyenes tartsi mechanizmusok tantsa, reedukcija, a maximlis mozgsterjedelem elrse, arc-, szjregmozgs fejlesztse, szemmozgsok aktivlsa, a hlyag, a vgbl s egyb bels szervek funkcijnak javtsa, a rgs, a nyels, a beszd fejlesztse. Schroth-mdszer A Schroth-mdszer az idiopathis scoliosis terpija. A scoliosis multifaktorilis elvltozst (xlt oldali hajlsnl ksr rotci, a sagittalis grbletek zavara, szegmentlis anteexi) specilis hromdimenzis mozgsanyaggal kezeli, amelynek alapja a fej-, vllv-, medencedeneutralizls, lateralizls, rotci. A terpia sorn korriglt helyzetben izomerst, stabilizl gyakorlatokat vgeznek. Williams-terpia Williams-terpia a non-specikus low back pain szindrma (LBP, derkfjs) kezelsi mdja, aktv s passzv trzsexis gyakorlatokkal. Fjdalomcsillapt hatsa van. McKenzie-mdszer ROBErT MCKENZIE ltal kialaktott specilis vizsglati s kezelsi mdszer gericproblmkra. A publikcik alapjn az akut s szubakut szakban fjdalomcsillapt hatsa van, hossz tvon izomerst gyakorlatokkal kiegsztve hatkony. A mdszer elnye, hogy a gyakorlatok gyorsan s biztonsgosan megtanulhatak s nllan is vgezhetek. Aktv lumbalis stabilizci Az aktv lumbalis stabilizci statikus s dinamikus izomedzs a m. multidus, m erector spinae s a hasizmok terletn. A terpia sorn elssorban izomerst, er- s llkpessg fejleszt gyakorlatokat vgeznek, amelyeket ROM-, egyensly-, koordincis torna egszt ki. Back School A gerinciskola programok clja a gerincbetegsgek prevencija minden letkorban (vods, iskols, felntt) a napi tevkenysgnek megfelelen. KinesioTape A brhz hasonl tulajdonsgokkal rendelkez specilis ragasztszalag. A kezels hatsra a mikrocirkulci javul, az izomtnus vltozhat, az endogn analgetikus rendszer aktivizldik, zleti stabilizci rhet el. A Kinesio Tape felragasztsi mdszerei szerint izom- ligamentum-, fascia-, korrektra-, nyirok-, n- s funkcionlis technikt klnthetnk el. Dvny-mdszer A Dvny-mdszer DvNY ANNA gygytornsz, mvszi tor-

33-6. bra. CPM-kezels

33-7. bra a, b. Kezels klnbz felfggesztsi mdszerekkel

738

Az polstudomny tanknyve

33. fejezet Fizioterpia

739

na szakedz komplex mozgsrehabilitcis mdszere. Specilis fogsrendszervel az izomzatra s az idegrendszeri szablyozsra egyarnt hatssal van. Alapelve szerint az inakban tallhat vgkszlkek ingerlsvel a kzponti idegrendszer kzvetlenl ingerelhet. Gyakorlatanyaga: SMT. Specilis manulis technika, izom-, n-, fasciakezels. Alkalmazott gimnasztika. A mvszi torna szemllett, mdszert s gyakorlatanyagt hasznlja fel korrekcis cllal. Boulder-terpia Boulder-terpia, mszsterpia, amelyet mfalon (mszfalon) vgeznek biztostktl nlkl alacsony magassgban. A boulder-terpia hatsra n a maximlis er, az erllkpessg, a hajlkonysg, a ROM, az egyensly s a koordinci, javul a testtarts. A boulder-terpit elssorban Nmetorszgban s Ausztriban alkalmazzk. Katona-mdszer A Katona-mdszer KATONA FErENC s munkacsoportja ltal kifejlesztett neurohabilitcis trning, extrapyramidalis neuroterpia. Alapelve szerint a mozgsterpia a csecsem agynak automatikus mozgsszablyozst aktivlja. Specilis betegvizsglati mdszerekbl s terpis mozgsanyagbl ll, amelyet naponta tbbszr clszer alkalmazni. Brunkow-terpia A Brunkow-terpia izometris tmaszt-feszt gyakorlatokbl ll, amelynek clja az izomegyensly kialaktsa. Neurolgiai, ortopdiai, ngygyszati terleten hasznljk. Proprioceptv Neuromuscularis facilitci (PNF) KABAT, KNOTT s VOss nevhez fzdik. Elmleti httere: A kvnt mozgs kivltshoz adott klnbz ingerek a trbeli s idbeli summatioja, mely segti, megknnyti, facilitlja a mozgst; tovbb az irradici, a reciproc innervatio s successiv inductio. A gyakorlatanyag sajtossga, hogy spirlis, diagonlis plyn vgzi a pciens a mozgst, a terapeuta verblis irnytsval s manulis ellenllsval szemben. PNF mozgsmintkkal a fekv helyzetbl fells s fellls helyzetvltoztat mozgsai is elvgezhetek. Proprioceptiv trning A proprioceptiv trning instabil altmasztsi felleten vgzett mozgsprogram. Clja a neuromuscularis reakcikszenlt, a neuroziolgiai stabilizcis s mobilizcis kpessg, a mechanoreceptorok stimullsa, a perifris receptorok rzkenysgnek fejlesztse, a kzponti idegrendszer feldolgozsi s vlaszadsi kpessgnek fejlesztse cljbl. A terpihoz hasznlt eszkzk: dyn air dinamukis lprna, aerostep, billendeszka, egyenslyozpad, balance trainer.

Kardiotrning A cardiorespiratoricus llkpessg fejleszts pulzuskontroll alapjn. A pciens meghatrozott ideig folyamatos vagy intervall jelleg edzsmunkt vgez a clpulzustartomnyban. Magnus terpia Magnus terpia a trzsizmok s a glutealis izmok izometris edzse. Clja a trzs stabilizlsban rszt vev izmok erejnek nvelse, amely fekv betegnl is alkalmazhat. Maulterpia A maulterpia manulis vizsglattal az zleti jtkot s az zleti blokkot vizsglja (vizsglmdszerek: anamnzis, inspectio, palpatio, zleti blokk) s a patolgis okot keresi, az zleti jtk helyrelltst a terpia sorn zleti mobilizcival, manipulcival, lgyrsz-technikval vgzi.

IRODALOm
[1] ANDErsEN, C. H., ANDErsEN, L. L., MOrTENsEN, O. S. et al.: Protocol for Shoulder function training reducing musculoskeletal pain in shoulder and neck: a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 12;1:14, 2011. [2] BlINT G., BENDEr T.: A zioterpia elmlete s gyakorlata. Springer, Budapest, 1995. [3] BAlOgH I.: Mozgs ABC, Budapest, 1999. [4] BOYlE, A. M.: The Bad Ragaz ring method. Physiotherapy 67;9:265-268, 1981. [5] CAsTrO-SNCHEZ, A. M., MATArN-PEArrOCHA, G. A., GrANErO-MOlINA, J. et al.: Benets of massage-myofascial release therapy on pain, anxiety, quality of sleep, depression, and quality of life in patients with bromyalgia. Evid. Based Complement Alternat. Med. 2011. [6] CHON, S. C., OH, D. W., SHIm, J. H.: Watsu approach for improving spasticity and ambulatory function in hemiparetic patients with stroke. Physiother.Res. Int. 14;2:128-136, 2009. [7] CrUmp, C., PAlUskA, S. A.: Venous thromboembolism following vigorous deep tissue massage. Phys. Sportsmed. 38;4: 36-39, 2010. [8] CsErmElY M.: Fizioterpia. Medicina, Budapest, 2009. [9] DANIEls, L, WOrTHINgHAm, C.: Muscle testing, Saunders, London, 2007. [10] DANIEls, T.: Physiotherapeutic management strategies for the treatment of cystic brosis in adults. J. Multidiscip. Healthc. 19;3:201-212, 2010. [11] DU PlEssIs, M., EksTEEN, E., JENNEkEr, A. et al.: The eectiveness of continuous passive motion on range of motion, pain and muscle strength following rotator cu repair: a systematic review. Clin. Rehabil. Oct. 13. 2010. [12] EDlICH, R. F., ABIDIN, M. R., BECkEr, D. G. et al.: Design of hydrotherapy exercise pools. J. Burn Care Rehabil. 9;5:505-509, 1988. [13] GOBET, F., BOrg, J. L.: The intermediate eect in clinical case recall is present in musculoskeletal physiotherapy. Man Ther. Feb. 1. 2011.

[14] HAll, B., LEE, H., PAgE, R. et al.:Comparing three postoperative treatment protocols for extensor tendon repair in zones V and VI of the hand. Am. J. Occup. Ther. 64;5:682-688, 2010. [15] HIEr, B., RUfENEr, N., BOjsEN-MllEr, J. et al.: The eect of passive movement training on angiogenic factors and capillary growth in human skeletal muscle. J Physiol. Oct. 1. 588;19:3833-3845, 2010. [16] KAUfmAN, G.: Inhaled bronchodilators for chronic bronchitis and emphysema. Nurs. Stand. Oct. 6-12; 25;5:61-62, 64-66, 68, 2010. [17] KEsIkTAs, N., KArAgllE, Z., ErDOgAN, N. et al.: The ecacy of balneotherapy and physical modalities on the pulmonary system of patients with bromyalgia. J. Back Musculoskelet. Rehabil. Jan. 1; 24;1:57-65, 2011. [18] LANgHAmmEr, B., STANgHEllE, J. K.: Can physiotherapy after stroke based on the Bobath concept result in improved quality of movement compared to the motor relearning programme. Physiother. Res. Int. May 18. 2010. doi: 10.1002/pri.474 [19] LEE, M. S., KIm, J. I., ErNsT, E.: Massage therapy for children with autism spectrum disorders: a systematic review. J. Clin. Psychiatry Dec. 28. 2010. [20] LIEBANO, R. E., RAkEl, B., VANCE, C. G. et al.: An investigation of the development of analgesic tolerance to TENS in humans. Pain 152;2:335-342, 2011. [21] LjUNggrEN, A. E., WEBEr, H., KOgsTAD, O. et al.: Eect of exercise on sick leave due to low back pain. A randomized, comparative, long-term study. Spine 15;22;141610-1616, 1997. [22] MADsON, T. J., CIEslAk, K. R., GAY, R. E.: Joint mobilization vs massage for chronic mechanical neck pain: a pilot study to assess recruitment strategies and estimate outcome measure variability. J. Manipulative Physiol. Ther. 33;9:644-651, 2010. [23] MArkErT, S. E.: The use of cryotherapy after a total knee replacement: a literature review. Orthop. Nurs. 30;1:29-36, 2011. [24] MOE, K., THOm, E.: Musculoskeletal problems and physical activity. Results from a long-term study. Tidsskr. Nor. Laegeforen. 30;117;29:4258-4261, 1997. [25] MOYEr, C. A., SEEfElDT, L., MANN, E. S. et al.: Does massage therapy reduce cortisol? Acomprehensive quantitative review. J. Bodyw. Mov. Ther. 15;1:3-14, 2011. [26] NAmDArI, S., AlOsH, H., BAlDWIN, K. et al.: Shoulder tenotomies to improve passive motion and relieve pain in patients with spastic hemiplegia after upper motor neuron injury. J. Shoulder Elbow Surg., 2011. [27] NAsCImENTO, P. S., LOvATEl, G. A., BArBOsA, S. et al.: Treadmill training improves motor skills and increases tyrosine hydroxylase immunoreactivity in the Substantia Nigra pars compacta in diabetic rats. Brain Res. 2011. Jan. 25.

[28] NOH, D. K., LIm, J. Y., SHIN, H. I. et al.: The eect of aquatic therapy on postural balance and muscle strength in stroke survivors - a randomized controlled pilot trial. Clin. Rehabil. 22;10-11:966-976, 2008. [29] NOTO, Y., KITAjImA, M., KUDO, M. et al.: Leg massage therapy promotes psychological relaxation and reinforces the rst-line host defense in cancer patients. J. Anesth. 24;6:827-831, 2010. [30] OYgArD, K., HAEsTAD, H., JrgENsEN, L.: Physiotherapy, based on the Bobath concept, may inuence the gait pattern in persons with limb-girdle muscle dystrophy: a multiple case series study. Physiother. Res. Int. Apr. 9. 2010. [31] PANTAlEO, M. A., LAUrINO, M. F., GAllEgO, N. L. et al.: Adjusting Pulse Amplitude During TENS Application Produces Greater Hypoalgesia. J. Pain. 2011. Jan. 29. [32] PIETrOsImONE, B. G., SAlIBA, S. A., HArT, J. M. et al.: Eects of transcutaneous electrical nerve stimulation and therapeutic exercise on quadriceps activation in people with tibiofemoral osteoarthritis. J. Orthop. Sports Phys. Ther. 41;1:4-12, 2011. [33] POITrAs, S., ROssIgNOl, M., DIONNE, C. et al.: An interdisciplinary clinical practice model for the management of low-back pain in primary care: the CLIP project. BMC Musculoskeletal Dis. 9:54, 2008. [34] REICHEl, GrOZA-NOlTE: Fizioterpia. Medicina, Budapest, 2001. [35] STOCklEY, R. C., HUgHEs, J., MOrrIsON, J. et al.: An investigation of the use of passive movements in intensive care by UK physiotherapists. Physiotherapy.Sep 96;3:228-233, 2010. [36] TAsCIOglU, F., KUZgUN, S., ArmAgAN, O. et al.: Short-term eectiveness of ultrasound therapy in knee osteoarthritis. J. Int. Med. Res. Jul-Aug; 38;4:1233-1242, 2010. [37] YEO, H. K., WrIgHT, A.: Hypoalgesic eect of a passive accessory mobilisation technique in patients with lateral ankle pain. Man. Ther. 2011. Jan. 31. [38] WANg, A. T., SUNDT, T. M. 3rd, CUTsHAll, S. M. et al.: Massage therapy after cardiac surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg. Autumn; 22;3:225-229, 2010. [39] WIEsElmANN-PENkNEr, K., JANDA, M., LOrENZONI, M. et al.: A comparison of the muscular relaxation eect of TENS and EMG-biofeedback in patients with bruxism. J. Oral Rehabil. 28;9:849-853, 2001. [40] WOrkmAN, J. C., DOCHErTY, D., PArfrEY, K. C. et al.: Inuence of pelvis position on the activation of abdominal and hip exor muscles. J. Strength Cond. Res. 22;5:1563-1569, 2008.

Rvidtsek

AAMI Association for the Advancement of Medical Instrumentation ABPM Ambulatory Blood Pressure Measurement ACM Association for Computing Machinery ADH antidiuretikus hormon AF, PF pitvarbrillci; atrium brillatio AIDS acquired immunodeciency syndrome; szerzett immunhinyos tnetegyttes AKH Allgemeines Krankenhaus ALAT alanin-aminotranszferz ANA American Nurses Association; Amerikai polk Szvetsge NTSz llami Npegszsggyi s Tisztiorvosi Szolglat APACHE Acute Physiology and Chronic Health Evaluation AP-DRG all patient DRG APTI aktivlt parcilis tromboplasztinid ASAT aszpartt-aminotranszferz ATC gygyszerosztlyozs anatmiai, terpis s kmiai hats szerint ATP adenozin-trifoszft AV atrioventricularis AWBZ, ZFW holland betegbiztostsi formk BAO bizonytkokon alapul orvosls; EBM BDZN benzodiazepin BK bradikinin BMI Body Mass Index; testtmegindex BMJ British Medical Journal BNO Betegsgek Nemzetkzi Osztlyozsa BRRM Bad Ragaz gyr mdszer BSc Bachelor of Science CABI Centre of Agriculture and Biosciences International CAMP ciklikus adenozin-monofoszft CAS Coloured Analogue Scale CDC Center for Disease Control and Prevention CEA carcinoembryonalis antign CI, MT kondencia-intervallum; megbzhatsgi tartomny CLA conjugated linoleic acid; konjuglt linolsav CNS clinical nurse specialist; klinikai pol specialista COPD krnikus obstruktv lgzszervi betegsg COX ciklooxigenz CPM continuous passive motion

CRBSI CRP CRT CSEDA CT CVC

intravascular catether-related bloodstream infection; centrlis vns katterrel sszefgg vrramfertzs C-reaktv protein controlled randomized trial kombinlt spinalis-epiduralis anesztzia computer-tomogra; szmtgpes rtegvizsglat Central Venous Catheter

DALY Disability Adjusted Life Years; funkcivesztssel korriglt letvek DEENK Debreceni Egyetem Egyetemi s Nemzeti Knyvtr DEM Deutsche Mark; nmet mrka DHA District Health Authority (Nagy-Britannia) DNR do-not-resuscitate DOAJ Directory of Open Access Journals 1 DRG diagnosis related group 2 DRG dorsal root ganglion; hts gyki ganglion E% energiaszzalk EDA epiduralis anesztzia EDR egysges dits rendszer EDTA ethylenediaminetetraacetic acid; etiln-diamin-tetraacett EBM; BAO evidence based medicine; bizonytkokon alapul orvosls EEG electroencephalography, electroencephalogramm; elketroenkefalogra, elektroenkefalogram EISZ Elektronikus Informciszolgltats EKG elektrokardiogra, elektrokardiogram EMG electromyography, electromyogramm; elektromiogra, electromogram ENSZ Egyeslt Nemzetek Szervezete EOG electrooculography, electrooculogramm; elketrookulogra, elektrookulogram EOL end of life EPA Elektronikus Periodika Archvum EPO EXClUsIvE PrOvIDEr OrgANIZATION (USA) ERIC Educational Resource Information Center ESC European Society of Cardiology ESH European Society of Hypertension ESKI Egszsggyi Stratgiai Kutatintzet (korbban Medinfo) EU Eurpai Uni

742
FAS FDA FEV FFP FHSA FLACC fMRI FoNo FRC FSTA FU

Az polstudomny tanknyve

Rvidtsek

743

Facial Analogue Scale; arcskla Food and Drug Administration; Egyeslt llamok lelmiszer- s Gygyszergyi Hatsga Forced Expiratory Volume; erltetett kilgzsi trfogat friss fagyasztott plazma family health service authority (Nagy-Britannia) Face, Legs, Activity, Cry, Consolability funkcionlis mgneses rezonancis vizsglat Formulae Normales; Szabvnyos Vnyminta Gyjtemny kilgzsvgi lgtartalom Food Science and Technology Abstracts Fever of Unknown Origin; ismeretlen eredet lz

IU, NE iv., IV JCR KIR

international unit; nemzetkzi egysg intravns Journal Citation Reports kzponti idegrendszer

LAM Lege Artis Medicinae LANSS Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs Pain Scale LBBB left bundle branch block; bal Tawara-szr blokk LBP low back pain szindrma; derkfjs LDH lakttdehidrogenz LISTA Library, Information Science & Technology Abstracts LRC Literature Resource Center LTP long-term potentiation; hossz tv potencici MT MATARKA MCT MEES MeSH MESZK MLA MMWR MOB MOP MR, MRI MRSA MSc MT, CI Magyar polstudomnyi Trsasg MAgyar Folyiratok TARtalomjegyzkeinek Kereshet Adatbzisa kzepes sznlnchosszsg (zsrsav) Magyar Egszsggyi Elltsi Standardok Medical Subject Headings Magyar Egszsggyi Szakdolgozi Kamara Modern Language Association Morbidity & Mortality Weekly Report Magyar Orvosi Bibliogrt m-opioidreceptor magnetic resonance imaging; mgneses rezonancis kpalkots methicillin-resistant Staphylococcus aureus; methicillinrezisztens St. aureus Master of Science megbzhatsgi tartomny; kondencia-intervallum

OECD OEP OGYI OKI OPAC OPKM OSZK OVSz

Organization for Economic Co-operation and Development; Gazdasgi Egyttmkdsi s Fejlesztsi Szervezet Orszgos Egszsgbiztostsi Pnztr Orszgos Gygyszerszeti Intzet Orszgos Kzegszsggyi Intzet (korbban Magyar Kirlyi Kzegszsggyi Intzet) Online Public Access Cataloge Orszgos Pedaggiai Knyvtr s Mzeum Orszgos Szchnyi Knyvtr Orszgos Vrellt Szolglat

REM rapid eye movement; gyors szemmozs RFS Rhoten Fatigue Scale Rh Rhesus R-MPQ Rvidtett McGill Pain Questionnary ROM range of motion; mozgsterjedelem, mozgstartomny RPT rszleges parenteralis tplls sc., SC, SQ SCI SD SE SGLT SHOT SM SOB SPA sp gr SSPA SSRI SWS SZTE TCAD TCI TDDS TENS TIVA TOS TPPs TPT, TPN TRP TTS subcutan Science Citation Index Standard Deviation; szrs Standard Error; standard hiba sodium-glucose transporter; ntrium-glukz transzporter SeriousHazards of Transfusion sclerosis multiplexben shortness of breath; lgszomj; dyspnoe spondylarthrosis ankylopoetica specic gravity; fajsly (vizelet) soapsuds enema; szappanos bents selective serotonine-reuptake inhibitor; szelektv szerotonin-visszavtel gtl lass hullm alvs Szegedi Tudomnyegyetem triciklikus antidepresszns target controll infzi transdermal drug delivery system transcutan electric nerve stimulation teljes intravns anesztzia thoracic outlet szindrma total purchasing pilot sites (Nagy-Britannia) teljes rtk parenteralis tplls, total parenteralis tplls, total parenteral nutrition perifris ellenlls? transdermal therapeutic system

G Gauge GABA g-aminovajsav GT -glutamiltranszferz GDP gross domestic product; brutt hazai termk GFR glomerulus ltrcis rta GH growth hormone; nvekedsi hormon GIB Graphical Interactive Book GLUT glukztranszporter GP General Practitioner, ltalnos orvos, hziorvos (Nagy-Britannia) Hb hemoglobin Hb1Ac glikozillt hemoglobin HbsAg hepatitis B felleti (surface) antign HBV hepatitis B vrus HCV hepatitis C vrus HIV humn immunodecienciavrus HLA humn leukocyta antign HMO Health Maintenance Organization (USA) 5-HT 5-hidroxiteriptamin, szerotonin htx hydrothorax IAC IASP ic., IC ICN id., ID IEC IFIS im., IM IPA ISI ISO ITK ITO International Continence Society; Nemzetkzi Kontinencia Trsasg International Association for the Study of the Pain intracutan International Council of Nurses intradermalis International Electrotechnical Commission International Food Information Service intramuscularis Independent Praxis Association (USA) Institute for Scientic Information International Organization of Standardization Idegennyelvi Tovbbkpz Kzpont intenzv terpis osztly

NAIT neonatalis alloimmun thrombocytopenia NCCLS National Committee for Clinical and Laboratory Standards NDT Neuro-Developmental Treatment NE, IU nemzetkzi egysg; international unit NGF nerve growth factor; idegi nvekedsi faktor NHS National Health Service, llami Egszsggyi Szolglat (Nagy-Britannia, Egyeslt Kirlysg) NIC Neonatlis Intenzv Centrum NICE National Institute for Clinical Excellence (Nagy-Britannia) NMB neuromuscularis blokd NMDA N-metil-D-aszpartt NNSR Nemzeti Nozokomilis Surveillance Rendszer NP nurse practitioner; gyakorl pol NRS Numerical Rating Scales NSAID non-steroid anti-inammatory drug; nem szteroid gyulladscskkent

PAG periaqueductalis szrkellomny PCA Patient Controlled Analgesia; beteg ltal irnytott fjdalomcsillapts PC-EDA Patient Controlled Epidural Analgesia; beteg ltal kontrolllt epiduralis analgzia PCG primary care group (Nagy-Britannia) PCT primary care trust (Nagy-Britannia) PEG percutan endoscopos gastrostoma PEJ percutan endocopos jejunostoma PEM protein-energia malnutritio 1 PF, AF pitvarbrillci; atrium brillatio 2 PF pectoral fremitus PhD Philosophiae Doctor PICC Peripherally Inserted Central Catheter; perifrisan felvezetett centrlis vns katter PKV Verband der privaten Krankenversicherung (magn betegbiztostk szvetsge, Nmet Szvetsgi Kztrsasg) PMC Patient Management Category PND paroxysmalis nocturnalis dyspnoe PNF Proprioceptv Neuromuscularis facilitci p. o. per os, peroralis POMR Problem Orientaed Medical Record POS Point-of-service POTE Pcsi Orvostudomnyi Egyetem PPO Preferred Provider Organization (USA) PPS prospective payment system P.R.N. pro re nata; szksg szerint PT physical therapy, physiotherapy PTE Pcsi Tudomnyegyetem PTI parcilis tromboplasztinid ptx pneumothorax PVC polyvinyl chloride; polivinilklorid QALY RA RACP RBBB RCT Quality Adjusted Life Years; letminsggel korriglt letvek rheumatoid arthritis risk adjusted capitation payment right bundle branch block; jobb Tawara-szr blokk randomizlt kontrolllt vizsglat

Ubg urobilinogn UH ultrahang UHV PB ultrahangvezrelt plexusblokd UK, EK United Kingdom, Egyeslt Kirlysg (Nagy-Britannia) UPP urethra nyomsprol-vizsglat USA United States of America, Amerikai Egyeslt llamok UV ultraviolet; ultraibolya VAS VDS VIMA VLPP VT vizulis analg skla Verbal Description Scale; verblis ler skla volatile induction and maintenance of anaesthesia Valsalva Leak Point Pressure yentricularis tachycardia; kamrai tachycardia

744
WBC WHO WoS WTZ

Az polstudomny tanknyve

white blood cell; fehrvrsejt World Health Organization; Egszsggyi Vilgszervezet Web of Science holland magn betegbiztosts

ZFW, AWBZ ZVO

holland betegbiztostsi formk holland kztisztviseli biztosts

A tananyag elsajttsnak ellenrzshez segtsget nyjtanak a http://tamop.etk.pte.hu/adatbazis2/ cmen elrhet krdsek. A tanknyvhz kszlt animcik, videk s hanganyagok a kvetkez cmeken rhetk el: Animcik: http://tamop.etk.pte.hu/apolastan/animaciok/magyar/index.html Videk: http://tamop.etk.pte.hu/apolastan/magyar.html Hanganyagok: http://tamop.etk.pte.hu/apolastan/hangok_magyar.html