Medicinska kola Godina :2011/2012

Tema : Amputacije

Profesor:Selma dr. Subaid Zenica,maj 2012.godine

Uradio:Fahrudin abanovid

SADRAJ Historijske napomene Indikacije i priprema bolesnika za amputaciju o Klinika obrada bolesnika prije amputacije o Indikacije za amputaciju Odluka o izvoenju amputacije Odabir razine amputacije Izvoenje amputacije Amputacije nonih prstiju Potkoljenina amputacija Natkoljenina amputacija Amputacije gornjih udova Poslijeoperacijska njega Komplikacije amputacija Literatura

Historijske napomene

Amputacije su vrlo star hiruki zahvat.Najraniji podaci o umjetnom ekstremitetu potjedu iz 300. godine pr.kr.Prije Ambrosea Parea tehnika amputacije je bila izuzetno primitivna.Parae je unaprijedio tehniku uvevi podvezivanje velikih krvnih ila i razvio mnoge smjernice za pravilan izbor razine amputacije .U toku Napoleonovih ratova metode amputacije unaprijedio je Dominique Jean Larreya,koji je savjetovao rane amputacije nakon opsenih ozljeda udova i prokrio put za hiruku obradu batljaka uranjanjem batljaka duboko u miidni sloj.Ranih 50. I 60.godina Barlemont i Weiss objavili su naelo rane i neposredne primjene proteze na amputacijski batljak.

Cilj i svrha amputacije.Najvaniji cilj amputacije je dobro zarastanje amputacijskog bataljka na koji posve priljee protetsko sredstvo .Odluka o amputaciji ,suprotno rekonstrukciji krvnih ila ,strogo je induvidualna.Svaki pojedini bolesnik iziskuje posebnu analizu svih zainteresiranih strunjaka prije konane odluke.Na taj nain amputacija prestaje biti neuspjeh ljeenja i postaje vana rekonstrukcijska kiruka tehnika opdeg i vaskularnog kirurga radi uklanjanja opsenih nekrobioza,prekidanja fatalnog smjera sepse i uklanjanja neizdrivih isheminih boli pri mirovanju.

Indikacije i priprema bolesnika za amputaciju

Osnovne su indikacije za amputaciju ekstremiteta : Komplikacije ederne bolesti (sa uestalodu 60-70 %) Ishemija s ne dijabetikom infekcijom (20 %) Kronini osteomielitis (3-5 %) Opsene ozljede ,opekline i smrzotine (5 %) Ortopedski i neuroloki problemi (5%) Maligni mezenhimni tumori (5%)

initelji rizika pri amputaciji zbog bolesti krvnih ila

Vaniji su initelji rizika pri samoj operaciji dijabetes melitus ,puenje i dob .Samo oko 12% bolesnika u kojih se izvede operacija nisu dijabetiari ,puai li stariji

bolesnici.Puenje prosjeno snizuje dob amputiranih mukaraca za 10 a ena za 16 godina ,za razliku od amputacija u nepuaa.Vedina bolesnika ima niz manifestnih znakova ateroskleroze.Uestalost je hipertonije ,preboljelog infarkta miokarada i CVI u tih bolesnika 20 46 % . Sobzirom na to da operacija traje relativno kratko i nije opsena ,relativno je velika smrtnost. Rani (operacijski) mortalitet u bolesnika mlaih od 75 godina iznosi 7-9%,a u starijih od 75 godina iznosi 14,7 %.Smrtnost nakon amputacija je mnogo veda od smrtnosti nakon bilo koje velike rekonstrukcije krvotoka ,a glavni uzroci smrti su bolesti srca (48 %),pludna embolija (14%),sepsa(9%) i CVI (8%).

Kasni mortalitet uzrokuju srane ili cerebrovaskularne komplikacije zbog ateroskleroze.Jednu godinu preivi 70% bolesnika ,dvije godine 60 %,tri godine 50%,a pet godina nakon amputacije 30% bolesnika .Zbog poodmaklog stupnja ishemije i loijeg opdeg stanja ,nakon amputacije natkoljenice preivi 20% bolesnika,a nakon amputacije potkoljenice 45 % bolesnika.

Klinika obrada bolesnika prije amputacije Prije operacije istrauju se simptomi kardiovaskularnih bolesti,bolesti pluda,ederne bolesti i malnutricije.Treba doznati uzima li bolesnik steroidne preparate ,citostatike ,antikoagulanse i vazodilatatore.Briljiva palpacija svih perifernih pulzacija vrlo je vana .Ako je femoralni puls normalan ,batljak nakon amputacije femura dobro zacjeli u 82% bolesnika ,a ako ga nema uredno zacjeljenje oekuje se u samo 45 % bolesnika.Gubitak osjeta bljedilo hladnoda i ishemidno bolno crvenilo stopala moraju se jasno dokazati.Vano je uoiti interdigitalne nekroze,suhu ili vlanu gangrenu ,gnojne ulkuse i duboke skrivene flegmone stopala.Proksimalna progresija infekcije oituje se ranom pojavom limfangitisa i kasnom pojavom edema potkoljenice. Staphylococcus aureus,kaliforne bakterije fekalni streptokok i Pseumodonas glavni su uzronici infekcije u ekstremitetu zahvadenom gangrenom .U oboljelih od dijabetes melitusa 60% infekcija donjih ekstremiteta uzrokuje mjeana flora ,uz nazodnost fakultativno aerobnih streptokoka .Laboratorijski nalazi funkcije bubrega ,jetr e ,edera u krvi i elektrolita,uz kompletnu krvnu sliku,korisni su za preoperacijsu pripremu i prognozu.Paljiva i brza priprema za hitnu amputaciju ukljuuje: a) Neinvazivne vaskularne pretrage ,pa ak i angiografiju ako je nuna ,zato da se utvrdi potreba preamputacijske revaskularizacije radi suenja razine amputacije b) Nadoknadu bilo kojeg deficita (hidratacija,elektrolita,dijabetes,anemija,hipoalbuminnemija i dr. ) c) Rano uvoenje terapije antibioticima protiv oekivanih mikroorganizama

d) Lijeenje na odjelu intenzivne njege bolesnika sa gangrenom stopala,progredirajudom flegmonom potkoljenice i znacima sepse(agresivan hidratacija ,antibiotska terapija,korekcija krvnog tlaka,uz interarterijski monitoring i potporu sranog rada ). Usto ,postavlja se u toku 48-72 sata izmasa suhim ledom radi krioamputacije i uklanjanja boli .Nakon takve pripreme operacijski se mortalitet pri potkoljeninoj amputaciji smanjio ak na 0,9 % a pri natkoljeninoj na 2,8 %.

Indikacije za amputaciju

Akutna ishemija indikacija za operaciju (1) ako je bolesnik anatomski inoperabilan u smislu revaskularizacije ,a opseg gangrene nadilazi mogudnost spaavanja ekstremiteta,(2) ako odtona arterija nije pogodna za distalni pripoj premotenja i (3) ako bolesnikovo opte stanje ne doputa opseniji kiruki zahvat.Ako je ishemino podruije maleno i ogranieno ,a bol izdriva ,te ako nema znakova infekcije ,amputaciju treba odgaati koliko god je mogude kako i se to potpunije razvio kolateralni krvotok.Na taj nain postie se najdista lnije zacjeljivanje amputacijskog bataljka. Neizdriva bol pri mirovanju ,napredujuda anestezija koe i ukoenost miida,uz mioglobinuriu,upuduju na mionekrozu i apsolutne indikacije za amputaciju. Kronina ishemija bez mogudnosti revakularizacije s jakim bolima pri mirovanju ,dugotrajnim ulceracijama koje ne cijele i gangrenom ,indikacije su za amputaciju.Ako je ulceracija plitka,a bol pri mirovanju blaga ,ili ako u bolesnika s dijabetesom nije izraena periferna neuropatija,ivot ekstremiteta moe se produiti lumbalnom simpatektomijom.Do 40 % neinficiranih isheminih ulkusa smjetenih proksimalno od maleola zaraste nakon lumbalne simpatektomije.

Dijabetes melitus s komplikacijama najeda je indikacija za amputaciju.Od vremena postavljanja dijagnoze ederne bolesti do amputacije prosjedno proe 13 godina.Rizik od kontralateralne amputacije iznosi do 7 % godinje.Ishemija ,periferna nuropatija i infekcija se u dijabetiara isprepliu sa rezultatom gubitka ekstremiteta.Ateroskleroza se u perifernim arterijama razvija ranije i bre zbog nedovoljnog iskoridenja glukoze te povedane koncentracije lipida i proteina u serumu.Suprotno uvrijeenom miljenju ,u dijabetiara ne postoji okluzivna mikroangiopatija.Periferna neuropatija sa segmentom demijelizacijom zbog defekta metabolizma Schwanowih stanica izazvanih hipoglikemijom smanjuje provodnost ivaca.Relativna neosjetljivost stopala izaziva otedenje koe.Smanjena funkcija miida stopala uzrokuje kontrakture i deformacije stopala sa uljevima, i ulceracijamanad glavicama metatarzalnih kostiju .I autonomni ivci zahvadeni su neuropatijom ,pa nastaje

autosimpatektomija.Koa stopala je suha ,s napuklinama ,to omoguduje invaziju bakterija.Uvelike zakoena fagocitoza i smanjena odbrambena funkcija polimorfonukleara pogoduju razvoju mjeane infekcije u dijabetiara.Koncentracija hemoglobina u krvi obrnuto proporcionalno utjee na uspjeh amputacije potkoljenice i stopala u dijabetiara.

Inficirana gangrena patoloko anatomski svrstana u vlane gangrene moe se lijeiti samo hiruki .Antibiotici su rijetko dovoljni za lijenje vlane gangrene .Rana hiruka obrada ,drenaa ili amputacija metode su terapijskog izbora.Pripremna giljotinska amputacija iznad maleola,uz osiguranje drenae potkoljenice kroz otvorenu ranu,pokazala se korisna priprema za konani zahvat ,odnosno potkoljeninu amputaciju.Na taj nain u septikog bolesnika s vlanom gangrenom postie uspjeno lijeenje i nia linija amputacije.Uestalost infekc ija potkoljeninog bataljka iznosi 3% pri operaciji u dva akta.Suha gangrena ne zahtjeva uvijek hitan hiruki zahvat.Ako je ograniena na prst ili distalni dio stopala ,esto se moe lijeiti konzervativno ,higjensko angelgetskim postupcima,do demarkacije,mumifikacije i otpadanja gangrenoznog dijela.Taj proces prosjeno traje est mjeseci do godinu dana.Do 80% ogranienih,suhih gangrena stopala operira se kombinacijom distalne revaskularizacije i lokalne amputacije. Opsene ozljede s nagnjeenjem i ratugnudem mekih tkiva udova indikacije su za amputaciju.Prilikom procjene apsolutne indikacije treba ustanoviti da postoji : Multisegmentno nagnjeenje i laceracija svih arterija ekstremiteta Konkvasacija vena u dubljem segmentu ,pradena sekundarnom trombozom Prekid i nagnjeenje svih ivaca ekstremiteta Opsene laceracije i kontuzije miida s viestrukim defektima tkiva Opseni defekti koe Otvorena ozljeda kroz koju infekcija prodire u depove rane Opsene duboke opekline pradene karbonizacijom Smrzotine s jasom demarkacijom dijela okrajine.

Odluka o amputaciji donosi se na temelju zakljuka o funkciji ekstremiteta poslije operacije.I najuspjenija revaskularizirana okrajina ostaje afunkcionalni privjesak nakon opsene ,ireparabilne ozljede ivca.Defekti kosti uspjeno se stabiliziraju vanjskim fiksatorom do konane sanacije primarne infekcije u dubini rane ,te u vedini sludajeva nije apsolutna indikacija za amputaciju eksteremiteta.

Kronini osteomielitis lijei se amputacijom poto se iscrpe sve poznate metode hiruke terapije.Ukljanjanjem oboljelog dijala okrajine mora se osigurati bolesniku bolja kvaliteta ivota od one s kroninim osteomielitis defektom.Osteomijelitis se moe lijeiti amputacijom

u zaputenog boelsnika ili nakon naglog napredovanja infekcije na ekstremitetiu,a prijenjuje se isto hiruko naelo kao i pri vlanoj gangreni. Ireverzibilne kontrakture zglobova oboljelome onemoguduju normalan ivot.Nakon preoperacijske procjene postaju indikacija za amputaciju.Bolja pokretljivost i spretnost oboljelog postie se protetskim pomagalom .Ireverzibilno paralizirani eksteremitet ,s tekim atrofijama koe i miida te neurotrofikim ulceracijama,velika smetnja oboljelome,a moe postati uzrok sepse ili nodnog krvarenja zbog arozije krvnih ila.Amptacija donosi olakanje takvim bolesnicima. Maligni mezenhimski tumori indikacija si za radikalno uklanjajne eksteremiteta .Od tumora s ishoditem u hrskavici amputacijom se ljee maligni hondroblastom ,hondrosarkom,primarni mirosarkom i sekundarni hondrosarkom.Poslije amputacije pet godina preivi 10-30% bolesnika.Kotani tumori ,kao osteblatini i osteolitini sarkom recidiviraju u 90% bolesnika pet godina poslije operacije .Ewingov sarkom ,maligni tumor okruglih stanica ,nastaje intrakortikalno ili subperiostalno.Pojavljuje se u prva dva desetljeda ivota,a primarno zahvada metfizu.Poslije amputacije pet godina pre ivi 40% rano operiranih bolesnika ,Sinovijski sarkom gotovo je iskljuiva indkiacija za amputaciju ekstremiteta zbog tumora zglobova i burza.Due od pet godina poslije amputacije preivi 22-25% oboljelih. Maligni mezenhimni tumori mekih tkiva jesu sarkomi neodreenog ishodita (36%) ,liposarkomi(15%),rabdomisarkomi (14%),sinoovijski sarkomi(9%),Kaposijev sarkom(7%).Njbolja prognoza u bolesnika u kojih je tumor smjeten povrinski i u kojih se ran napravi amputacija oboljelog ekstremiteta.Poslije amputacije pet godina preivi do 33% operiranih .U bolesnika s duboko smjetenim tumorima namogo je loija prognoza .Povoljnija prognoza za bolesnike s fibrosarkomom od kojih nakon amputacije pet godina preivi 60%.

Odluka o izvoenju amptacije

Svaki hirurg je suoen s nesretnim bolesnikoom koji nosi bolno ,odumrlo ili inficirano tkovo i ireparabilnu bolest.Pred tom neminovnodu lijenik mora prihvatiti ozazove : Ukljanjanja bolnog ,inficiranog ili odumrlog dijela ekstremiteta Izvoenja amputacije u razini koja jami brzo cijeljenje Odabira razine amputacije koja de omoguditi najbolji uspjeh rehabilitacije Oblikovanja amputacijskog bataljka koji de omoguditi skladnu funkciju s protetskim sredstvom Provoenja uspjene psiholoke pripreme bolesnika Nastavljanjem brige o bolesniku sve do zavretka rehabilitacije

Odabir razine amputacije

Odlukom o visini amputacije moraju se uravnoteiti dvije suprotnosti : zacjeljenje jeede osigurava via razina amputacije ,a uspjena rehabilitacija najede se postie ako je dio ekstremiteta amputiran to nie. Nakon potoljenine amputacije ukupan usjeh amputacije postie se u 70% bolesniika a nakon natkoljenine amputacije uspjeno se rehabilira samo 10- 30 % obljelih.Potrebno je znati da se pri kretanju s jedno stranom potkoljeninom protezom tjelesni utroak energije povedava za 10 do 40%,a pri kretanju s natkoljeninom protezom za 50-70%.Predloeno je vie metoda objektivnog procijejivanja razine amptacije,ali se nijdenom pojedinano ne postie veliki uspjeh.Problematina je osjetljivost metode kojom bi se sigurno i tano utvrdila uspjeno cijeljenje rane i specifinost koja tano utvrujuje neadekvatnu koliinu lokalnog protoka potrebu za procjenu neuspjeha cijeljenja amputacijskog bataljka na promatranoj razini. Klinika procjena razine amputacije ukljuuje iskustvo hirurga ,palpiranje arterijskih pulzacija ,subjektivni dojam o konoj temperaturi,analizu arteriografije ,testiranja senzibliteta ugroenog dijala,nalaz ortostatske eritalgije ,test kapilarne kompresije i ocjeu krvarenja predloenih rubova rane.Ako se sve to uzme u obzir ,cijeljenja de biti uspjena u 80% bolesnika s potkoljeninom i 90% bolesnika s natkoljeninom amputacijom.Rezultat je loiji nakon aputacije stopala .Prema iskustvenoj procijeni uspjeh se postie samo u 40% operiranih. Segmentno mjerenje sistolikog tlaka.Dopplerovom metodom ne uspijeva uvijek zbog visoko lanih vrijednosti tlaka to ih uzrokuju kalcifikacije arterijske stijenke.Opdenito uzevi ako je tlak u gornjem dijelu lista vedi od 70 mmHg.potkoljenine amputacije dobro zacijele.Nije utvrenja pouzdana povezanost segmentnog ultrazvunog izmjerenog tlaka u razini gornjeg nonog zgloba i uspjeha cijeljenja amputacije potkoljenice i stopala. Ultrazvuno mjerenje odnosa pulsa i volumena na okrajini omogudavaju kvalitativnu i kvantitativnu analizu promjena volumena digitalnom pletizmografijom.Nije pouzdan test za procjenu razine amputacije ,a upotrebljava se samo kao dopuna ultrazvunog segmentnog mjerenja tlaka. Mjerenjem koliine fluorescelna u kodi nakon intravenske injekcije promatranjem linje amputacije fibroptikim digitalnim flourumetrom dobivaju se numerike vrijednosti protoka.Vrijednosti su upravno proprcionalne flourescenciji koe.Metoda se primjenjujena svim razinama amputacije .Unaprijeena je definicijom indeksa fluoriscencije.Indeks vedi od 44 upuduje na 93% uspjeha amputacije u testiranoj razini. Dopplerova laserska velocimetrija usporedivanjem rasapa laserske zrake na koi i na crvenim krvnim stanicama fotodetektorom 100% pouzdanao prikazuje mikorvaskularni protok korz kou natkoljenice i potkoljenice .Test je manje osjetljiv na stopalu (33%).

Fotopletizmografsko mjerenje kone perfuzije neinvazivna i jednostavna metoda.Nkon napuhivanja i polaganog otputanja manete nad testiranom razinom ,uraeni fotopetizmograf utvrdi poetak kapilarnog protoka.Tlak kone perfuzije najmanji je vanjski pritisak koji spreava ponovni povratak crvenila koe ishemizirane manetom.Ako je tlak kone perfuzije 55mmHg. Dobro cijele sve amputacije stopala,a ako je tlak 45-55 mmHg. Cijeli do 75 % amputacija. Izotropnim mjerenjem kone perfuzije nakon intradermalne injekcije utvruje se brzina ispiranja izotopa iz predloene linije amputacije.Metoda se temelji na mjerenju veliine vanjskog pritiska koji je potreban da zaustavi ispiranje injeciranog izotopa.Ako je pritisak manete vedi of 30 mmHg zacijeljivanje se postie u 94% bolesnika,a ako je pritisak manji od 20 mmHg samo u 18% bolesnika. Klirens ksenona mjeri se gama-kamerom u interfazi s kompjuterom .Uklanjanje izotopa u prvih est minuta omogudava izraunavanje omjera konog protoka u 1 mL u minuti.Kritina vrijednost protoka 2,4-2,6 mL/min za 100 g. tkiva.Ako je protok vedi od kritinoga ,uspjeh zacijeljivanja je 83% bolesnika,potkoljenice 93% ,a nakon amputacije natkoljenice u 100 % bolesnika. Mjerenje kone temperature mnogo je pouzdanija metoda odreivanja visina amputacijske incizije od subjektivne procjene palpacijom.Pouzdanost termografskog odabira izmeu potkoljenine i natkoljenine razine amputacije iznosi 90 %. Transkutanom oksimetrijom (TcPO2) mjeri se tlak kisika na povrini koe minijaturno grijanom elektrodom.Pri sobnoj temperaturi TcPO2 povrine koe iznosi otprilike nula .Grijanjem elektrode na 43-45C moe su uspjeno predvidjeti zacjeljivanje bataljka.Ako je TcPO2 vii od 10 mmHg, oekuje se zacijeljivanje 60-90% bataljka ,ovisno o razini amputacije,a ako je TcPO2,vii od 30 mmHg ,uspjeno de zacijeliti rane u svih analiziranih bolesnika. Koni pritisak CO2 (TcPO2) pridrueni je test mjerenju TcPO2.Ako je TcPO2 vii od 20,a nii od 40 mmHg,moe se oekivati uspjeno cijeljenje linije amputacije.

Izvoenje amputacije
Precizna hiruka tehnika vrlo je vana za postizanje najboljeg uspjeha operacije,osobito amputacije zbog ishemije.Ponekad revskularizacija uslijedi neposredno prije amputacije,pa se moe sniziti linija amputacijskog reza,usto je bolja i sigurnija rehabilitacija.Kotane strukture treba presjedi snanim instrumentom(elektrinom pilom) da bi se u to kradem vremenu dobila to idealnija rezna povrina kosti.Uz reznu liniju treba ouvati periost.Poto se kost zaobli,manji ivci presjeku se otro ,bez jaeg navlaenjna,jer ono izaziva neuralgiju.Veliki ivci podveu se prije nego to se presjeku dabi se sprijeilo krvarenje.Miidje se presjeca skalpelom ili bipolarnim elekrinim noem.Hemostaza mra biti egzaktna jer stvaranje hemoatoma spreava uredno cijeljenje rane.Postavljanje Esmarchove trake proksimalno od incizije ugl. Je kontraindicirano.Ima svrhe smo prije giljotinske amputacije .Ako se apsolutna homeostaza nemoe postidi,ili postoji infekcija ,korisno je postaviti subfascijalnu drenau bataljka u tjeku 24 do 48 sati.Prije ivanja ranu treba isprati jakim antibiotiskim otopinama.Batljak se ije atraumatski ,bez upotrebe pinceta na koi.Ako u bataljku postoji trombozni aloplastini transplatat krvne ile ,potrebno ga je cijelog izvaditi prilikom amputacije jer postaje arite za razvoj infekcije. Neposredno postavljanje sadrenog zavoja na potkoljenini batljak korisna je metoda kojom se moe ubrzati cijeljenje ,smanjiti edm i poboljati rehabilitacija.Ipak nuno je savreno poznavanje indikacija i tehnike primjene sadrenog zavoja .Lijenika ekipa ukljuuje hirurga ,fizijatra,protetiara,psihologa,kardiologa i bakteriologa.

Amputacije nonih prstiju

To su najede amputacije na nozi.Indikacije su gangrena,infekcija,osteomijelitis,bolni,neinficirani ishemini prsti i neuropatski ulkusi.Indikacija je za operaciju bolest ograniena na srednji i distalni lanak. Posebne su kontraindikacije za izoliranu amputaciju nonih prstiju ortostatska eritalgija prsta,progresija upale proksimalno od linije amputacije,plantarna ili dorzalna infekcija stopala i osteomijelitis koji se protee na glavice metatarzalnih kostiju. Cijeljenje poslije ampuacije prstiju i stopala moe se predvidjeti prema odreenim parametrima. Amputacija prsta ne radi se kroz zglob jer se takvim postupkom izlae avaskularna hrskavica podruiju cijeljenja.Prst se amputira poto se presjee polovica proksimalnog lanka.Renjevi koe moraju se zatvorii bez napetosti. Prednosti i nedostatci Osnovna je prednost uklanjajne male koliine tkiva i gotovo stoprocentna mogudnost rehabilitacije bez protetskog pomagala.Hod moe biti otean zbog manjeg gubitka

stabilnosti,osobito nakon amputacije palca.Proksimalna se amputacija mora uiniti u 75% amputiranih tri i po godine poslije amputacije prstiju. Potkoljenina amputacija Indikacije i kontaindikacije .Gngrena,infekcija,perzistentni ili neuroloki ulkusi, i neizdriva bol pri mirovanju u predjelu stopala indikacija su za amputaciju potkoljenice.Ta je amputacija metoda izbora u dijabetiara s infekcijom stopala i esto se izvodi nakon detoksicrajude giljotinske amputacije iznad glenja. Fiksna kontraktura koljenja,bolesnici vezani za krevet i gangrenozni proces koi se iri na reanj koe predvien za pokrivanje rane kontrainikacije su za taj kiruki zahvat.Dob nije kontraindikacija za amputaciju potkoljenice. Postupak Batljak se moe zatvoriti nakom operacijske incizije : 1. U obliku ribljih usta 2. Nakon oblikovanja medijalnog i lateralnog konog renja sagitalnim avom 3. Oblikovanja duljeg stranjeg renja za pokrivanje kosti stranjom skupinom miidapotkoljenice. Posljednjim nainom postiu se najbolji rezultati jer se istodobno odraz distalnijeg smjetenja patohistolokog procesa i bolje vaskularizacije stranje skupine miida od anterolateralne.Filbula se skraduje 2 cm proksimalno od tibije .Transsekcija tibije izvodi se 7 cm ispod tuberositeta. Prednosti i nedostatci Osnovna je prenost ove amputacije odlina mogudnost primjene proteze.Neovisan hod nakon rehabilitacije postie od 70 do 100% bolesnika bez obzira na dob.ak i nakon bilateralne amputacije neovisna pokretljivost postie se u 33 do 71 % bolesnika.Jednini je nedostatak upotreba protetskog pomagala i povedan utroak energije za kretanje. Natkoljenina amputacija Indikacije i kontraindikacije.Natkoljenina amputacija indicirana je u sluaju poodmakle ishemije ili drugih uzroka koji onemoguduju cijeljenja na distalnoj razin.Fiksna kontraktura koljenog zgloba i vezanost za krevet dodatne su indikacije za amputaciju natkoljenice.Uobiajna je apsolutna kontraindikacija postojanje infekcije ili gangrene u razini amputacije.Relativne su konraindikacije: 1. Odsutnost femoralnih pulzacija ,bez mogudnosti pletizmografske registracije odnosa pulsa i volumena u gornjem dijelu bedra. 2. Okluzija povrinske i duboke femoralne arterije

3. Akutna tromboza vena i arterija bedra nakon pokuaja revaskularizacije. U tim sluajevima revaskularizacijom prije amputacije postiu se bolji rezultati ,dakako, ako se moe izvesti. Hiruki postupak Amputacija se izvodi iznad kondila ,u sredini bedra ili na granici proksimalne i srednje tredine feumura.to dulji bataljak,bolesnik troi manje energije za kretanje pomodu proteze i veda je vjerovatnodada de modi primjeniti protetsko pomagalo.Incizija se izvodi cirkularno u obliku ribljih usta.Sav prije ugraeni trombozirani aplastini materijal mora se ukloniti iz bataljka da bi se smanjila mogudnost infekcije.Hemostaza treba biti egzaktna ,bez mogudnosti stvaranja dubokih nakupina krvi u bataljku. Prednosti i nedostatci Najveda je prednost natkoljenine amputacije to to u vedine bolesnika rana uspjeno cijeli.Osnovni je nedostatak nii postotak uspjene rehabilitacije u usporedbi s amputacijam na nioj razini.U 50% bolesnika okluzijska bolest arterija zahvada i frugi ekstremitet,pa je potrebna kontralateralna amputacija u roku dvije godine.Potpuna rehabilitacija pri jednostranoj amputaciji,primjenom proteze i neovisnim hodom,postie se samo u 10 do 24% bolesnika.Pri obostranoj amputaciji taj stupanj rehabilitacije postie se u rijetko kojeg bolsenika. Amputacije gornjih udova Amputacije ruke neminovno uzrokuju invalidnost zbog gubitka motorne funkcije ,senzibiliteta i mogudnosti hvatanja.Sredom bolesti krvnih iva i dr. Organskih sustava rijetke su indikacije za amputaciju ruke.Amputacije u podruiju ruke ine manje od 15% svih amputacija. Indikacije i kontraindikacije Vedina amputacija ruke izvodi se nakon ireparabilnih ozljeda.Tumori ,kontrakture i kongenitalne deformacije manje su uobiajne indikacije.Ishemina nekroza najrkea je indikacija za amputaciju ruke.Od bolesti krvnih iva indikacija za amputaciju su ateroskleroza ,zastarjele embolizacije,masivna tromboza dubokih vena i vaskulitis.Ostale su indikacije smrzotine,infekcije koje se ne mogu kontrolirati drugim terapijskim mjerama,interarterijske infekcije,tromboza arterije nakon kateterizacije i ekstravazacije nekrotizirajudih infuzijskih sredstava.Temeljita medicinska obrada potrebna je u bolesnika s ugroenom rukom zbog povedane incidencije kolagenih i drugih nearteriosklerotskih bolesti i tom podruiju.Angiografijom se esto otkriva uzrok i opseg okluzijskog procesa i stanje kolateralne cirikulacije te dokazuje mogudnos vaskularne rekonstrukcije.

ak i djelomian gubitak prsta izaziva traumu.Ne treba zanemariti ni psiholoku pripremu bolesnika za zahvat.Ouvanje to vede duljine bataljka temeljno je naelo pri amputaciji ruke, pri brojnim neinvazivnim metodama procijene uspjenosti zarastanja nakon amputacije gornjeg ekstremiteta na razliitim razinama.Naalost pri nijednoj predloenoj metodi ne moe se posve sigurno predvidjeti cijeljenje raznih razina amputacije ruke.Uredni segmenti tlakovi mjerni Dopplerovom metodom i metode koje omoguduju uvid u perfuziju koe daju nadu u ohrabrujude rezultate u bududnosti. Hiruki postupak Iako je primarno zarastanje poeljno ,u bolesnika sa septinom gangrenom esto se do stabilizacije organizma uini otvorena goljotinska amputacija.Konana se amputacija,sa ivanjem koeu planiranij razini napravi posije.Osim operacija u podruiju ramena,sve se amputacije mogu napraviti u loklanoj blok anesteziji,nakon infiltracije bronhijlnog pleksusa.Ishemizirajuda pnemumatska traka obino se postavalja proksimalno na nadlakticu radi bolje vizualizacije struktura u amputacijskom rezu.Treba meutim izbjegavati dodatni ishemini stres u bolesnika u skoji se amputacija izvodi zbog insuficijentne cirikulacije.U tih bolesnika traka onemoguduje uvid u vitalnost tkiva i koliinu krvarenja u amputacijskom rezu.Dulji palmarni reanj upotrebljava se za pokrivanje amputacijskog reza distalno od runog zgloba,a proksimalno se obino oblikuju renjevi jednake duljine.Pojedinosti atraumatske kiruke tehnike jednake su kao pri amputaciji donjeg ekstremiteta .Iako se na nozi rijetko primjenjuju,egzartikulacije na raznim razinama na ruci uvelike pridonose funkciji proteza. Poslijeoperacijska njega Smanjenje edema postie se elevacijom,elastinom kompresijom ili primjenom sadrenog zavoja na batljak.Ranom fizikalnom terapijom spreava se razvoj kontraktura i miidne atrofije .to ranija primjena proteze vana je radi brzog prijenosa aktivnosti na zdravu ruku.Zaputanje funkcije bataljka ometa povratak bolesnika svakodnevnim aktivnostima.

Komplikacije amputacija
Komplikacije pri operaciji Kardiovaskularni kolaps u anestetiolokoj indukciji nastaje u bolesnika s deficitom intravaskulanog volumena i u bolesnika u kojih je onemogudena vazoaktivna kompenzacija gubitka tjlesne tekudine.esto je u septinih ,hiptenzivnih bolesnika u ketoacidozi potrebno napraviti otvorenu ,giljotinsku amputaciju u roku pet minuta,a poto se bolesnik oporavi ,izvesti konaan zahvat. Nemogudnost oblikovanja bataljka posljedica je tehnikih greaka pri operaciji.Treba izbjegavat preduge okrajke kosti u bataljku te briivo planirati kou i iidni reanj za pokrivanje kosti bez napetosti.

Ekscesivni stranji muskularni reanj potkoljenice treba reducirati prije zatvaranja rane da bi se izbjegao prevelik ,necilindrini batljak.Obino se reducira soleusni miid.Neadekvatno oblikovanje tibije ili femura moe uzrokovati kotanu prominenciju nakon upiranja nezaobljenih rubova kosti kroz miide i kou. Hematom bataljka oituje se napetom sjajnom koom ,povedanjem volumena bataljka i urezivanjem avova u kou.Potrebno ga je rano evakuirati jer spreava zarastanje i omoguduje razvoj duboke infekcije. Nekroza rubova koe moe se pojaviti zbog grube hiruke tehnike,prevelike napetosti,prejako zategnutih avova ili zavoja ,ali i zbog neprimjerenog reza .U bolesnika sa vaskulitisima nije rijetka nekroza rubova koe uprkos ouvanim pulzacijama magistralnih arterija u razini amputacije. Preveliki uglovi nakon ivanja koe zaostaju pri nesvjesnom planiranju kone incizije.Rjeavaju se ekscizijom suvika koe nakon primarnog zarastanja bataljka. Komplikacije poslije operacije Smrt je pri amputacijama posljedica segmentne zastupljenosti u organizmu ved p ri indikacijji za odstranjenje odumrlog dijela oragnizma.Nakon primjerne suvremene preoperacijske pripreme ,kiruke tehnike i poslije operacijske njege,smrtnost ne bi trebala biti veda od 6% nakon amputacija potkoljenice i 11-12% nakon amputacija iznad koljena.Glavi je uzrok smrti ishemija miokarda.Infekcija bataljka spreava se od poetkaprofilaktinom primjenom antibiotika koji djeluju na grampozitivne,gramneg., i anaerobnih mikrooragnizama.Uestalost infekcije bataljka iznosi 12 do 28 %.Pri neljeenom dijabetesu moe dosedi i 60%.Amputacijom u dva akta snizuje se postotak infekcije ugrenih bolesnika na 3%. Ozljede bataljka nastaje zbog dinamike neprilagoenosti bolesnika ili zato to zaboravi na amputaciju.Kontuzija uzrokuje dehiscjenciju avova,stvaranje miidnih hematoma i sekundarno cijeljenje koje esto zahvata ponovni kiruki zahvat. Otok bataljka uobiajna je pojava,osobito nakon amputacije podkoljenice.Kompresivnim ili sadrenim zavojem moe se skratiti vrijeme od amputacije do postavaljanja proteze. Tromboza dubokih vena nastaje ak u 40% bolesnika.Bataljk naglo postaje jako oteen i cijanotian.Dijagnoza se postavlja dopplerom dubokih vena.Ako su antikoagulansi kontraindicirani,dobro je postaviti Greenfieldov kateter u donju uplju venu radi spreavanja embolije. Dekubitusni ulkusi na kontralateralnoj peti ili sakralno spreavaju se posebnim masanim madracima.Peta bolesnika zatiduje se mekanim podlocima ili sadrenim odljevom koji prenosi protisak na cjelu povrinu to je pokriva.

Prominencija kosti kroz kou zbog prevelike duljine i neadekvatnog oblikovanja lijei se reamputacijom ,uz skradenje kotanog bataljka. Rana ili kasna ulceracija bataljka znak je neprimjerene opskrbe krvlju ,i znak je da je potrebna amputacija na vioj razini. Nezarastanje rane uzurokuju neprimjeren odabir razine amputacije ,hematomi bataljka ili gruba kiruka tehnika.Rana ne zarasta u 3 do 28 % bolesnika.U literaturi se navodi ukupno cijeljenje 92 % potkoljeninih i 96% natkoljeninih bataljka primjenom objektivnih metoda,procjene razine amputacije. Fleksijske kontrakture kuka i koljena nusu neuobiajne.Valja izbjegavati podstavljanje jastuka ispod bedra ili koljena ,a bolesnika ohrabriti da izvodi izometrike vjebe kontra indikacije prednjih bedrenih miida .S obzirom na to da se fleksijska kontraktura od 10u kuku i 15u koljenu onemoguduje primjenu proteze ,ekstenzija bataljka i rana fiziklna terapija nune su za postizanje rezultata. Neadekvatna stabilizacija miida mioplastikom,ivanjem preko kosti ili miodezom,kada se miidi uvrste za kotani batljak ,rezultira asimetrinim batljkom,prominencijom ili abdukcijom kosti. Fantomski osjedaj amputiranog ekstremiteta bezbolan je dojam senzorne slike uda i javlja se u vedine bolesnika nakon amputacije .Fanomski bol moe se oitovati grevima ,arenjem ili probdanjem u podruiju nepostojedeg ekstremiteta,a pojavljuje se u 30% bolesnika.Uobiajneim ljeenjem anelgeticima i blokadom ivacauklanja se taj osjedaj u vedine bolesnika u roku od 2 mjeseca.Pri upornim bolima indicirana je reamputacija .Ako neuron uzrokuje duboke ,uporne ,neuralgine boli,jedina je mogudnost njegova resekcija.Kotani trn razvija se na kotanom bataljko ako je kost deperiostirana prilikom amputacije.Moe uzrokovati probadajude boli zbog pritiska proteze .Lijei se reamputaciom kosti.Jaa osteoporoza razvija se ako se ne upotrebljava bataljak.Moe biti uzrok frakture.

Literatura
Cooly DA,Wuksach DC. Fasciotomy and Amputations, u: Techniques in Vascular Surgery, W.B. Saunders Co.,216-226,1976. Ernst CB,Stanley IC,Amputations,u : Current Therapy in Vascular Surgery,B.C. Decker inc. 690-713,1991. Greenhalgh RM,Amputations. u : Vascular Surgery Tehniques,W.B Sauders Co.,333-359,1989. Hallett I W Jr.,Brewster DC,Darling RC. Amputations,u: Patient Care in Vascular Surgery,Little Brown Co.,221-227,1987. Kempezynsky RF.Amputation ,u : The Ischemic Leg Year Book Med.Publishers,511-568,1988. Lambreth WC,Doty DB. Ampuation,u: Peripheral Vascular Surgery ,Year Book Medical Publications inc.293-303.1987. Malone JM.Extremity Amputations for Vascular Disease,u: Rutherford,R.B.:Vascular Surgery,W.B. Sainders Co.,1679-1780,1989. Moore WS,Malone IM,Lowe Extremity Amputation,W.B. Saunders Co.,1989.