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Aos ___ dias do ms de ______________ do ano de 20___, nesta cidade de _______________________/___, a pessoa de:
Nome:
______________________________________________________ __________________________________________________
rgo:
/
(Expedidor/UF)
Expedio:
(Dia/ms/ano)
ESTADO CIVIL:
(Solteiro, casado ou unio estvel)
Naturalidade:
(Pas) (Cidade/UF)
/
anos
IDADE:
(Dia/ms/ano)
Bairro:
(Zona Rural no caso de stio)
Cidade:
(Cidade/UF)
DECLARA, ainda, ser conhecedor (a) das SANES CIVIS, ADMINISTRATIVAS E CRIMINAIS a que estar sujeito (a), caso o quanto aqui foi declarado no porte estritamente a verdade. Declarante: ____