Cefalea tensional
senil, justificando más del 50% de las con-
V. Guitera Calvo y J. Pascual Gómez
Servicio de Neurología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.
Definición
La cefalea tensional clásicamente se ha
definido como “una sensación de opresión
o constricción, de intensidad, frecuencia y
duración variables, de localización prefe-
rentemente occipital, asociada con con-
tracción mantenida de los músculos es-
queléticos paracervicales, generalmente
siendo parte de una reacción individual al
estrés vital”1.
Desde 1988, cuando la International He-
adache Society (IHS) revisó los criterios
de clasificación de las diversas cefaleas,
dentro de la cefalea tensional se conside-
ran dos variables: la episódica y la cróni-
ca2. Ambas comparten idénticos criterios
diagnósticos salvo en lo que se refiere al
número de días con dolor: en la variedad
episódica, la frecuencia de cefalea es me-
nor de quince días al mes y mayor de
quince en la variedad crónica. Dichos cri-
terios diagnósticos aparecen recogidos en
la tabla 1.
Aparte de la división de la cefalea tensi-
nal en sus variedades episódica y cróni-
ca, la IHS diferencia también otras dos
subvariedades, según se asocien o no a
alteraciones de los músculos pericranea-
les, si cumplen una de las dos caracterís-
ticas: sensibilidad incrementada de los
músculos pericraneales, demostrada me-
diante palpación manual o algómetro de
presión, y aumento del nivel de actividad
electromiográfica de los músculos pericra-
neales en las pruebas fisiológicas.
Sin embargo, es la propia IHS la que sub-
raya la falta de pruebas suficientes con re-
lación a los límites de la normalidad de la
contractura y actividad electromiográfica
o la metodología de la palpación de los
músculos pericraneales por lo que esta
subclasificación de la cefalea tensional en
función de un factor muscular tiene poca
base científica.
Otra cuestión en discusión es la relación
entre cefalea tensional y migraña. La cla-
Medicine 1998; 7(89): 4145-4148
sificación de la IHS viene a descartar
con un comentario específico la existen-
cia de un continuum entre ambas entida-
des, desterrando de este modo, el térmi-
no de cefalea mixta. Sin embargo, al des-
conocerse la etiopatogenia de ambas enti-
dades este desdoblamiento no tiene que to-
marse como necesariamente definitivo,
aunque la separación tajante de ambas en-
tidades es útil a efectos de unificar crite-
rios en trabajos de investigación.
Epidemiología
La prevalencia de la cefalea tensional es
elevada, oscilando, según estudios, entre
un 30% y un 80%. Esta considerable va-
riación puede responder a diferencias en
la definición, metodología y diferencia cul-
tural en cuanto a la vivencia del dolor 3.
Rasmussen y Olessen 4 analizaron la pre-
valencia de las diversas cefaleas tras la
definición de los nuevos criterios clasifi-
catorios2 y ésta fue de un 69% (intervalo
de confianza para el 95% del 64%-74%)
para la cefalea tensional. El 66% corres-
ponde a pacientes con cefalea tensional
episódica, mientras que la forma crónica,
sólo justificaría el 3% de los casos 4. A pe-
sar de esta elevadísima prevalencia de la
cefalea tensional, muy superior a la de
la migraña, la inmensa mayoría de los pa-
cientes con cefalea tensional no llega a
consultar por este motivo. Sin duda, esto
es explicable por la relativa baja preva-
lencia de la forma crónica y por la baja
intensidad del dolor en comparación con
la migraña.
En un estudio realizado en nuestro cen-
tro5 se objetivó también que la cefalea ten-
sional, al igual que la migraña, es más fre-
cuente en el sexo femenino (70% de
mujeres en nuestra serie). La edad de co-
mienzo es muy variable, pudiéndose afir-
mar que puede iniciarse a cualquier edad.
En nuestra serie, la cefalea tensional co-
menzó entre los 5 y los 87 años, con una
edad media de inicio de 40 años. La ce-
falea tensional es la principal causa de
© Idepsa 98 ©
consulta por cefalea de inicio en la edad
sultas a esta edad6.
Clínica
El dolor tiene una duración variable, des-
de horas, en su categoría episódica, has-
ta años en la crónica. Suele ser continuo
a lo largo del día, aunque respetando el
descanso nocturno. En cuanto a su loca-
lización, en la mayoría de los casos es ho-
locraneal o frontooccipitonucal. Suele de-
finirse como una pesadez, tirantez, o la
sensación de tener puesto un casco a ban-
da alrededor de la cabeza. Puede acom-
pañarse de ligera fotofobia, náuseas al
levantarse por la mañana, mareo inespe-
cífico que el paciente define como una sen-
sación de ir “flotando”, distensión abdo-
minal, dificultad para la concentración y,
sobre todo en la variedad crónica, proble-
mas con el sueño, siendo éste poco repa-
rador. Con frecuencia, en el tipo episódi-
co, la cefalea comienza durante o después
de un estrés fácilmente reconocible, sin
embargo, en el tipo crónico el paciente se
levanta ya con cefalea y ésta pertenece
durante el día, en muchas ocasiones sin
aparente relación con el contenido emo-
cional de las actividades diarias. En la ce-
falea tensional, la actividad física habitual
no influye en la intensidad del dolor, pero
sí empeora en situaciones de estrés o con
la administración de sustancias vaso-
constrictoras. Por el contrario, mejora con
vasodilatadores como el alcohol y muy ca-
racterísticamente durante actividades co-
tidianas positivas y entretenedoras para el
paciente.
TABLA 1
Criterios diagnósticos de cefalea tensional
episódica*
Duración entre 30 minutos y 7 días
Al menos dos de las siguientes características
1) Dolor opresivo, no pulsátil
2) Dolor de intensidad leve o moderada
(puede inhibir pero no impedir las
actividades habituales)
3) Localización bilateral
4) Ausencia de empeoramiento con la
actividad física
Dos de los siguientes
1) Ausencia de náuseas y vómitos
(puede ocurrir anorexia)
2) Ausencia de fotofobia y sonofobia
o presencia de una pero no de la otra
La historia, exploración y los estudios
complementarios –si fuesen necesarios–
descartan la presencia de cefaleas
secundarias
*Tomados de referencia 2.
4145
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)
Fisiopatología
La fisiopatología íntima de la cefalea ten-
sional es desconocida. El término tensio-
nal parece implicar ya una etiología; por
una parte puede entenderse que es una
“tensión psicológica” la que origina le ce-
falea y, por otra, se interpreta como debi-
da a una “tensión muscular”, usándose
como sinónimo el término de cefalea por
contracción muscular. Sin embargo, en la
clasificación de la IHS no se incluye la ten-
sión psicológica como criterio diagnóstico
(aunque se haga referencia a posibles me-
canismos mentales) y en cuanto a la con-
tracción muscular, aunque se incluye como
un criterio clasificador, tal afirmación,
como se comentó anteriormente, tiene
poco rigor científico.
En general podemos hablar de dos postu-
ras bien diferenciadas en el estudio de los
mecanismos fisiopatológicos de la cefalea
tensional: por un lado, la hipótesis de que
el dolor se origina periféricamente y, por
otro, la teoría que defiende un origen cen-
tral del problema.
Hipótesis periférica
Es la teoría más clásica y en líneas gene-
rales, como sintetizó Friedman en 1954 7,
viene a decir que partiendo de un conflicto
emocional que sobrepasa la capacidad de
adaptación o manejo de las emociones por
parte del paciente, se produzca una res-
puesta somática en forma de contracción
o espasmo muscular. Como consecuencia
de ello se produce una vasoconstricción
local con isquemia tisular y liberación de
sustancias algógenas. Los receptores pe-
riféricos del dolor se activan localmente y
envían sus impulsos al sistema nervioso
central. Sin embargo, a lo largo de todos
estos años se han realizado multitud de
estudios con resultados contradictorios,
que aunque sí reflejan que, aspectos psi-
cológicos, elementos musculares y fenó-
menos vasculares se encuentran implica-
dos en mayor o menor medida en la
fisiopatología de la cefalea tensional, es
muy cuestionable una relación directa cau-
sa-efecto de los mismos.
En cuanto al factor psicológico, ya desde
las primeras investigaciones en este sen-
tido hay datos de que los factores emo-
cionales están presentes casi en la totali-
dad de los casos de cefalea tensional,
puntuando estos pacientes positivamente
en cuestionarios de ansiedad, depresión o
4146
hipocondriasis. En general, se apunta ha-
cia una personalidad característica en los
pacientes con cefalea tensional, con sen-
timientos de inadecuación y cólera repri-
mida8,9. Por otra lado, el efecto beneficio-
so del tratamiento con antidepresivos en
este tipo de cefalea apoyaría el papel pa-
togénico de la depresión. Sin embargo, es-
tudios más recientes, como ampliaremos
posteriormente, apuntan a que tanto la ce-
falea como el trastorno psicológico pue-
den ser el resultado de una reacción idio-
sincrásica y biológicamente determinada
frente a hechos vitales estresantes, sien-
do el elemento biológico común un tras-
torno en el metabolismo de la serotoni-
na10. Se podría concluir diciendo que en
la cefalea tensional son importantes y evi-
dentes las alteraciones psicológicas, pero
el papel exacto de estos factores en la gé-
nesis y mantenimiento de la cefalea, no
están aclarados.
Factor muscular: también respecto a este
elemento hay multitud de estudios que in-
tentan demostrar la existencia de una ex-
cesiva actividad electromiográfica de la
musculatura pericraneal en pacientes con
cefalea tensional durante períodos con do-
lor en comparación con períodos asinto-
máticos11 y sujetos control12. Pero también
en este sentido hay trabajos en los que no
se encuentran tales diferencias13,14. Por
otro lado, evidencias clínicas como el fa-
llo en la terapéutica con relajantes mus-
culares o fármacos antiinflamatorios ex-
cluye, en principio, un único mecanismo
miogénico periférico. Por último, la res-
puesta clínica a técnicas de biofeed-back,
muchas veces no se acompaña de mejo-
ría electromiográfica y al contrario, una
mejoría electromiográfica no se traduce en
una mejoría clínica15.
Factor vascular: las teorías que apoyan el
origen isquémico en la cefalea tensional
se basan, por un lado, en experimentos
que muestran que un ejercicio excesivo de
los músculos temporales causa dolor 16 y,
por otro el hecho de que tras la adminis-
tración de agentes vasoconstrictores, como
la ergotamina y la noradrenalina, el dolor
empeora, mientras que parece mejorar con
el uso de vasodilatadores como el alcohol
o el nitrito de amilo17.
Hipótesis central
Las teorías más recientes proponen como
causa de la cefalea tensional una altera-
ción en los mecanismos centrales del con-
© Idepsa 98 ©
trol del dolor. El sistema nervioso central
modula los impulsos provenientes de los
receptores periféricos del dolor –vasos ce-
fálicos y músculos pericraneales– que
llegan al núcleo caudal del trigémino por
medio de los “sistemas descendentes mo-
duladores del dolor”, es decir, el sistema
serotonérgico, adrenérgico y opioide, sien-
do las principales estructuras anatómicas
implicadas, la sustancia gris periacueduc-
tal y los núcleos del rafe. Los mediadores
químicos son la serotonina, norepinefrina
y beta-endorfinas18. Estos sistemas son
tanto inhibidores como facilitadores de la
transmisión dolorosa. En la cefalea ten-
sional habría una facilitación supraespinal
aumentada en las neuronas del núcleo es-
pinal del trigémino, de modo que estímu-
los que normalmente no son dolorosos lo
serían19. Diversos trabajos han querido de-
mostrar alteraciones bioquímicas a dife-
rentes niveles, que reflejarían una altera-
ción de los patrones de control del dolor
central. Sin embargo, es difícil la inter-
pretación de sus resultados ya que la me-
todología utilizada no es del todo equipa-
rable. En resumen, se intenta demostrar
una alteración de los niveles tanto en plas-
ma, líquido cefalorraquídeo y plaquetas de
sustancias mediadoras tales como la se-
rotonina, metionina, catecolaminas y beta-
endorfinas20-25. Hay otros trabajos en los
que se recogen resultados contrarios 26,27,
por lo que podemos concluir diciendo que
este aspecto dista de estar aclarado.
Tratamiento
La mayoría de los pacientes que consul-
tan por cefalea tensional lo hacen por mie-
do a padecer patología intracraneal, más
que por la intensidad del dolor, que les
suele permitir continuar con sus activida-
des normales. Por tanto, en estos pacien-
tes, el primer escalón en el tratamiento es
una buena anamnesis y un cuidadoso exa-
men físico para confirmarles que su que-
ja está siendo tomada en serio y que la
afirmación de benignidad del proceso no
se hace de forma gratuita 28. Es necesario
y muchas veces terapéutico en sí mismo,
una, no muy prolongada pero sí pacien-
te, explicación al enfermo, de los rasgos
generales de esta enfermedad, insistiendo
en su benignidad, en los factores desen-
cadenantes y en que el cuadro, sin ser cu-
rable, es casi siempre fácil de tratar. Si el
paciente presenta un grado patológico de

ansiedad o depresión, es conveniente so-
licitar de entrada una opinión psiquiátrica.
Tratamiento no farmacológico
Tanto las técnicas de relajación como las
de biofeed-back han demostrado su utili-
dad en la cefalea tensional. Las técnicas
de relajación, basan su eficacia en la
reversión de la excesiva contractura de
la musculatura pericraneal, que como ya
se ha comentado, sólo algunos de estos
pacientes presentan. Generalmente, las
técnicas se basan en las descritas por Ja-
cobsen en 193829, intentando que el pa-
ciente sea consciente de la diferencia en-
tre músculos tensos y relajados.
Las técnicas de biofeed-back ayudan al
paciente a controlar la actividad muscular
y promover la relajación: el paciente reci-
be mediante audífonos y en forma de zum-
bido, la señal amplificada del registro elec-
tromiográfico de la musculatura frontal o
Cefalea tensional
Cefalea tensional episódica
Tratamiento sintomático
Paracetamol o
ácido acetilsalicílico
Depresión
AINE
Amitriptilina (20-50 mg/noche
durante 3-9 meses)
Neuroticismo o mareo
Añadir sulpirida
(100-200 mg/día)
o alprazolam
(0,25-0,5 mg/8 horas)
Reconsiderar diagnóstico
Fig. 1. Algoritmo terapéutico de la cefalea tensional. AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
temporal. El sonido varía de intensidad en
proporción a la actividad muscular que re-
coge. Se estima que la actividad electro-
miográfica puede ser reducida en un 50%-
70% tras 3-6 sesiones de entrenamiento 28.
Si bien ambas técnicas tienen una efica-
cia demostrada, su principal inconvenien-
te en la práctica clínica es la imposibilidad
del acceso a las mismas para la mayoría
de los pacientes.
Tratamiento farmacológico
Dentro de este tipo de tratamiento pode-
mos distinguir un tratamiento sintomáti-
co del dolor y otro preventivo del mismo.
El tratamiento sintomático ha de co-
menzar con analgésicos de rutina tipo
paracetamol o aspirina, a las dosis habi-
tuales. En caso de no respueta a estos fár-
macos, están indicados los antiinflamato-
rios no esteroides (AINE). Dentro de este
grupo, el naproxeno sódico, a dosis entre
Cefalea tensional crónica
Tratamiento farmacológico combinado
Tratamiento preventivo
Ansiedad
Diazepam
(2,5 mg/8-12
horas durante
6 semanas)
No respuesta
No respuesta
Imipramina
(50-150 mg/día)
No respuesta
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CEFALEA TENSIONAL
500 y 1.500 mg, es el más útil debido a
su rapidez de acción.
El tratamiento profiláctico (fig. 1) está in-
dicado en pacientes con cefalea de tensión
crónica que obliga a la toma de analgési-
cos más de ocho días al mes. El tratamiento
de elección son los antidepresivos tricícli-
cos y dentro de ellos la amitriptilina. Las
dosis habituales para la cefalea son muy
inferiores a las antidepresivas, ya que la
mayoría de los pacientes responden a do-
sis en un rango de 20 a 50 mg en una
única dosis nocturna. Es importante el as-
censo lento (alcanzar la dosis deseada en
7-10 días), explicar al paciente los efectos
secundarios (estreñimiento, sequedad de
boca, mareo, somnolencia o insomnio), te-
ner en cuenta las contraindicaciones de es-
tos fármacos (enfermedad prostática, glau-
coma), e insistir en que el efecto antiálgico
puede tardar de entre diez a quince días
en aparecer30-32. En los pacientes en los
que predomine la clínica depresiva, esta-
rían indicados tricíclicos como la imipra-
mina, con escaso poder sedante y mayor
acción desinhibitoria. Las dosis recomen-
dadas estarían por debajo de 75-100 mg
al día, incluyendo una toma diurna. En pa-
cientes con rasgos neuróticos o sensación
de mareo se puede asociar sulpiride, 100-
200 mg/día, o alprazolam, 0,25-1 mg/8
h33, aunque dada su menor eficacia estos
fármacos han de reservarse para aquellos
que no toleran o presentan contraindica-
ciones a la amitriptilina. Hay estudios re-
cientes que indican que los fármacos an-
tidepresivos inhibidores de la recaptación
de la serotonina pudieran ser de cierta uti-
lidad en la cefalea tensional34. En los pa-
cientes que no responden a estos fárma-
cos se pueden ensayar los inhibidores de
la monoaminooxidasa (MAO), como la fe-
nelcina, 45 mg/día (fig. 1).
La no respuesta a este protocolo terapéu-
tico obliga a reconsiderar el diagnóstico,
siendo necesarios estudios complementa-
rios encaminados a descartar con seguri-
dad una cefalea secundaria. Si estos es-
tudios resultan negativos, es obligada la
consulta psiquiátrica para descartar cefa-
lea psicógena, en relación con trastornos
de la personalidad de corte neurótico.
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