KARSINOMA SERVIKS

OLEH : Merdyana Darkuthni C 111 05 001 PEMBIMBING dr. Jolanda R Labora KONSULEN dr. Sahabuddin Rauf, Sp.OG

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

PENDAHULUAN
Karsinoma serviks keganasan kedua terbanyak pada wanita di dunia. Karsinoma serviks kematian pada wanita yang berhubungan dengan kanker di negara berkembang. The American Society 11.000 wanita didiagnosis dengan karsinoma serviks pada tahun 2007. Kematian di US 3700 pada tahun 2006 dan 4.070 kematian pada tahun 2009.

EPIDEMIOLOGI
American cancer society memperkirakan terdapat 11.270 kasus baru karsinoma serviks yang didiagnosis di USA pada tahun 2009. Umur rata-rata terkena karsinoma seviks di US adalah 47 tahun, dengan puncak pada umur 35-39 tahun dan 60-64 tahun. DepKes di Indonesia karsinoma serviks uteri menduduki peringkat pertama diantara tumor ganas ginekologi. Umur penderita antara 30-60 tahun, terbanyak antara 45-50 tahun.

ETIOLOGI

Sebab langsung dari karsinoma serviks belum diketahui dengan pasti. Namun, data epidemiologi adanya hubungan langsung antara karsinoma serviks dgn aktivitas seksual.

PATOGENESIS

Karsinoma serviks batas antara epitel ektoserviks dan endoserviks kanalis serviks yang disebut sebagai squamo-columnar junction (SCJ). Serviks yang normal proses metaplasia (erosio) zona transformasi antara SCJ yang asli dengan epitel kolumnar.

Proses Metaplasia Normal

Faktor resiko sebagai kokarsinogen

Proses Displasia patologis

Neoplasia Intraepitelial Serviks (NIS/CIN)

KANKER SERVIKS

Human Papilloma Virus (HPV)

Infeksi HPV >90% wanita dengan karsinoma skuamosa serviks Berdasarkan potensi malignannya, subtipe HPV :
Tipe resiko rendah dan resiko tinggi. Tipe resiko rendah adalah tipe 6, 11, 43 dan 44 yang dikaitkan dengan kondiloma dan lesi NIS 1. Tipe resiko tinggi yaitu tipe 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 dan 82 dikaitkan dengan lesi NIS 2 dan 3 serta ditemukan pada kanker invasif, dua diantaranya adalah HPV 16 dan 18 yang ditemukan lebih dari 62% pada karsinoma serviks.

 aktivitas laten HPV Kegagalan imun tubuh Serotipe Onkogen HPV Genom Manusia

HIV

Replikasi awal protein E1 dan E2 onkogenik HPV Replikasi virus dalam sel serviks

Protein E6
Penghambatan p53 siklus sel dan apoptosis sel terjadi

Protein E7
Penghambatan Rb ganggu fr. transkripsi E2F proliferasi seluler dikontrol

Pertumbuhan dan diferensiasi sel terganggu

transformasi malignan sel epitel serviks

Tingkat keganasan klinik dibagi menurut klasifikasi FIGO 1998 dan sistem TNM dari International Union Against Cancer (UICC) dan American Joint Committee oc Cancer (AJCC) sebagai berikut :
FIGO T 0 IA1 IA2 IB1 IB2 Tis T1aI T1a2 T1bI T1b2 UICC N N0 N0 N0 N0 N0 M M0 M0 M0 M0 M0

IIA
IIB IIIA IIIB

T2a
T2b T3b T1 T2 T3a T3b

N0
N0 N0 N1 N1 N1 N apapun N apapun N apapun

M0
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 MI

Nodus limfe regional (N), stadium menurut kriteria AJCC meliputi para servikal, parametrium, hipogastrik (obturator), iliaka interna dan iliaka eksterna, pre sakral dan sakral. NX : Nodus limfe regional tidak dapat dinilai N0 : Tidak ada metastasis kelenjar limfe regional N1 : Metastasis kelenjar limfe regional Untuk Metastasis, adalah sebagai berikut : MX : Metastasis jauh tidak dapat dinilai M0 : Tidak ada metastasis jauh M1 : Ada metastasis jauh

IVA IVB

T4 T apapun

Tingkat Klasifikasi Tx T0 Tis C C 0

Defenisi Tumor primer tidak dapat diperkirakan Tidak ada bukti tumor primer Karsinoma In Situ (KIS) atau karsinoma intraepitel: membrane basalis masih utuh.

STAGIN G

T1

Proses terbatas pada serviks walaupun ada perluasaan ke korpus uteri.

Tia

IA

Karsinoma invasif; hanya dapat didiagnosis secara mikroskop. Invasi terbatas pada stroma dengan kedalaman maksimal 5 mm dan lebar maksimal 7 mm. Membrane basalis sudah rusak dan tidak terdapat dalam pembuluh limfe atau pembuluh darah.

TIa1

IA1

Invasi minimal secara mikroskopik ke dalam stroma dengan ketebalan tidak lebih dari 3 mm dan lebar tidak lebih dari 7 mm.

TIa2

IA2

Invasi minimal secara mikroskopik ke dalam stroma dengan ketebalan 3- 5mm dan lebar tidak lebih dari 7 mm.

TIb

IB IB1 IB2

Lesi klinik terbatas pada serviks atau lesi pre klinik > stadium IA. Lesi secara klinis tidak lebih dari 4 cm Lesi secara klinis lebih dari 4 cm

T2

II

Proses

keganasan

karsinoma

serviks

sudah

menginvasi keluar dari serviks uterus dan menjalar ke

1/3 bagian atas vagina dan atau ke parametrium, tetapi tidak sampai dinding panggul. T2a IIA Penyebaran hanya ke vagina, parametrium masih bebas dari infiltrate tumor. T2b IIB Penyebaran ke parametrium, uni/bilateral tetapi belum sampai dinding panggul. T3 III Penyebaran telah sampai ke 1/3 bagian distal vagina atau ke parametrium sampai ke dinding panggul atau menyebabkan hidronefrosis atau tidak berfungsinya ginjal. T3a IIIA Penyebaran sampai ke 1/3 bagian distal vagina. Tidak ada perluasan sampai ke dinding panggul. T3b IIIB Penyebaran sudah sampai dinding panggul, tidak

ditemukan daerah bebas infilrasi antara tumor dengan dinding panggul (frozen pelvis) atau menyebabkan

hidronefrosis atau sudah ada gangguan faal ginjal.

T4 IVA Proses sudah keluar dari panggul kecil dan menginvasi organ yang berada di sebelahnya, atau sudah

menginfitrasi mukosa rektum dan/ kandung kemih. M1 IVB Telah terjadi penyebaran jauh.

DIAGNOSI S

Gambaran Klinis
Keputihan berbau busuk akibat infeksi & nekrosis jaringan. Perdarahan pervaginam abnormal (menoragia, metroragia, perdarahan post koitus, perdarahan post menopause) paling sering ditemukan. Dapat spti darah + lendir, bercak darah maupun perdarahan. Menopause Perdarahan spontan saat defekasi Anemia Nyeri

Gejala Klinik e.c Metastasis

Invasi VU dan rektum konstipasi, hematuria, fistula dan disuria e.c obstruksi ureter dengan atau tanpa hidroureter atau hidronefrosis. Keterlibatan dinding pelvis trias : nyeri, edema, hidronefrosis

Pemeriksaan Klinik

Pemeriksaan genitalia eksterna dan pemeriksaan vagina melihat adanya lesi yang timbul. Penampakan klinis bervariasi. Lesi tampak sebagai pertumbuhan eksofitik ataupun endofitik, sebagai massa polipoid, jaringan papilaris, serviks dengan barrel shape, sebagai massa granular atau ulserasi serviks ataupun jaringan nekrotik. Cairan yang cair, purulen ataupun darah dapat ditemui.

Pemeriksaan bimanual diraba pembesaran uterus akibat dari pertumbuhan tumor. Pada palpasi septum rektovagina, didapatkan septum yang tebal, keras dan ireguler. Pemeriksaan nodus limfe supraklavikuler, axilar dan inguinofemoral menyingkirkan kemungkinan metastasis. Edema ekstremitas bawah obstruksi tumor terhadap aliran limfatik dan aliran vaskuler. Asites merupakan gejala yang tidak umum dijumpai pada kanker serviks.

PENANGANAN

OPERASI - Cryosurgery dan operasi laser - Konisiasi - Histerektomi (Tipe 1, II, III, IV, V) - Trakelektomi - Eksenterasi pelvis RADIOTERAPI Eksternal dan Internal KEMOTERAPI Agen Kombinasi

PENANGANAN
Stadium Penyakit Stadium IA1 Ukuran Terapi/Penanganan Kedalaman invasi 3 mm, Konisiasi vagina, Histerektomi sederhana (histerektomi tipe 1) tidak ada LVSI Kedalaman invasi 3 mm, Trakelektomi radikal atau histerektomi radikal tipe 2 dengan diseksi terdapat LVSI Stadium IA2 Stadium IB1 Kedalaman invasi 3-5 mm kelenjar limfe Radikal trakelektomi atau radikal histerektomi tipe 2 dengan pelvis

Kedalaman invasi > 5 mm, < Trakelektomi radikal atau histerektomi tipe III dengan limfadenektomi 2 cm pelvis III atau dengan limfadenektomi pelvis

Stadium IB2

Kedalaman invasi > 5 mm, > Histerektomi radikal tipe 2 cm bilateral

Kedalaman invasi > 5 mm

Histerektomi radikal tipe III atau trakelektomi, limfadenektomi pelvis

bilateral dengan iradiasi post operatif, ataupun plus dan minus kemoterapi

Stadium IIA

Histerektomi radikal tipe III dengan limfadenektomi pelvis dan paraaortik atau kemoradiasi primer

Stadium IIB, IIIA, IIIB Stadium IVA Stadium IVB

Kemoradiasi Primer Kemoradiasi primer atau eksenterasi primer Kemoterapi primer dan radiasi LVSI, invasi ruang limfovaskuler

PROGNOSIS
- Faktor-faktor yg menentukan prognosis 1) umur penderita, 2) keadaan umum, 3) tingkat klinik keganasan, 4) ciri-ciri histologik sel tumor, 5) kemampuan ahli atau tim ahli yang menangani, 6) sarana pengobatan yang ada. - Lama bertahan hidup selama 5 tahun berdasarkan stadium FIGO
Stadium IA1 IA2 IB1 IB2 IIA Jumlah pasien 860 227 2,530 950 881 % jumlah pasien 98,7 95,9 88,0 78,8 68,8

IIB
IIIA IIIB IVA IVB

2,375
160 1,949 245 189

64,7
40,4 43,3 19,5 15,0