NOTIONS D ' CHOGRAPHIE OBSTTRICALE

Botezatu Victoria Gr. 1401

LE PLAN:
1. L'histoire de l'chographie obsttricale

2. Notions gnrales.
3. Matriel dchographie 4. Avantages 5. Inconvnients

6. L'chographie du premier trimestre de la grossesse

7. L'chographie du deuxime trimestre de la grossesse (chographie morphologique) : 8. L'chographie du troisime trimestre de la grossesse :

9. Le sex du bebe

L'CHOGRAPHIE TRAVERS L'HISTOIRE

1830 : Colladon effectue les premires tudes sur la propagation des ondes dans l'eau du lac Lman, Genve. 1840 : Doppler dcouvre ce que l'on appellera l'effet Doppler. 1910 : Paul Langevin analyse la propagation des ultrasons dans l'eau et leur rflection (cho) sur des objets. Cela aboutit la dcouverte du systme de dtection anti sous-marins SONAR. 1950 : Dbuts balbutiants de l'ultrasonographie diagnostique, notamment au niveau du cur et du sein. Ce sont les dbuts de l'utilisation des sondes transvaginales et transrectales . 1972 : en Europe, envole de l'utilisation des ultrasons comme outil diagnostique et fondation de la "European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology". 1975 : Apparition de l'chographie en deux dimensions avec vision des images en coupe du ftus. 1994 : L'chographie en trois dimensions permet de visualiser un ftus en volume . 2000 : De plus en plus de mdecins pratiquent l'chographie en 3D multi-plans. Lors de l'chographie de 11-12 semaines d'amnorrhe, la sonde vaginale tridimensionnelle permet de visualiser, avec beaucoup plus de ralisme, le ftus . 2002 : l'chographie en 4D se dveloppe. Certains radiologues autorisent l'enregistrement de vidos.

NOTIONS GNRALES

Lors d'une chographie, on utilise des ondes sonores haute frquence et un moniteur pour reconstituer les images des diffrents organes du corps humain. Durant l'examen, on dplace une sonde qui met des ondes sur la peau recouverte d'un gel. Ces ondes sont propages dans le corps travers les tissus et se rflchissent de manire diffrente selon qu'elles traversent tel ou tel organe. Les rsultats sont alors transmis un ordinateur qui cre des images.

MATRIEL DCHOGRAPHIE

L'appareil permettant de raliser des chographies est appel chographe.

Il est constitu : de la sonde permettant l'mission et la rception d'ultrasons du systme informatique qui transforme le signal reu en image d'une console de commande permettant diffrents rglages d'un moniteur d'un systme d'enregistrement des donnes.

***Certains tissus rflchissent les ultrasons mieux que dautres, cela dpend de leur composition et de leur densit. Les ultrasons rflchis par les diffrents tissus sont appels chos.
- Les liquides, dpourvus de particules en suspension, ne renvoient pas les chos. Ils apparatront alors en noir sur lcran - Les matires solides , tels que les os, rflchissent trs bien les ultrasons. Elles apparatront donc en blanc brillant. -Les tissus mous apparatront en nuance de gris, cela dpend de leur aptitude renvoyer les ultrasons (cela dpend de leur densit).

AVANTAGES
1. L'utilisation des ultrasons est quasiment sans danger. Il n' y a pas d'allergie ni de contre-indication cet examen.

2. Elle est compltement indolore pour le patient. Elle ne ncessite, sauf exceptions, ni hospitalisation, ni anesthsie. Elle peut tre rpte dans le temps sans problmes pour le patient. 3. L'chographie est une technique d'imagerie mdicale peu coteuse : elle ne ncessite qu'un seul appareil et le prix des consommables reste trs abordable. 4. L'chographe est petit et mobile, permettant de raliser l'examen au lit mme d'un patient, dans une unit de ranimation par exemple la diffrence de l'IRM. 5. C'est une des seules techniques d'imagerie en temps rel. 6. Elle permet une grande prcision diagnostique en des mains expertes et permet d'utiliser plusieurs modalit pour prciser une anomalie: 2D, 3D, chographie de contraste, doppler puls ou couleur... 7. Lorsque l'chognicit et la distance l'organe le permettent, l'chographie possde dans certains cas une rsolution spatiale suprieure au scanner et l'IRM.

INCONVNIENTS
1. L'image manque parfois de nettet, jusqu' tre parfois inexploitable : c'est le problme del'chognicit, en particulier en cas d'obsit.

2. Les mesures et la qualit des images dpendent beaucoup de la position de la sonde, et donc de l'habilit et de la comptence de l'examinateur. 3. Ce positionnement manuel de la sonde varie d'un examen l'autre et n'est pas connu a priori, ce qui rend complexe toute rinterprtation de l'examen et tout recalage avec une autre modalit d'imagerie mdicale. 4. Le principal bruit qui vient perturber les images ultrasonores est le "speckle" ou granularit (car l'image donne l'impression d'tre forme de grains ce qui perturbe l'interpretation). Ce bruit est d au fait que l'imagerie ultrasonore est une technique d'imagerie qui autorise les interfrences entre les ondes et donc cet aspect granuleux de l'image.

NB!!!La non nettet est donc le principal inconvenient. En effet, le tableau suivant psente le taux de dpistage des malformation. On remarque que toutes les maladies et problmes ne sont pas forcment dpistable avec seulement une chographie.

L'CHOGRAPHIE DU PREMIER TRIMESTRE DE LA GROSSESSE

1. Date de ralisation :

si la grossesse se droule normalement, cette chographie est habituellement pratique entre 11 et 13 +6 semaines d'amnorrhe (c'est-dire entre la 11e et la 13e semaine et 6 jours).
mais chez certaines femmes elle doit tre pratique plus prcocement, et si ncessaire plusieurs reprises : si la grossesse est associe des symptmes inhabituels (mtrorragie ; douleur abdominale et/ou pelvienne ; troubles digestifs trs prononcs ; malaises...) ; chez certaines femmes prsentant des antcdents particuliers (grossesse extra-utrine ; avortements rptitifs prcoces ; grossesse survenant spontanment ou par PMA chez des couples prsentant une strilit...).

grossesse extra-utrine

Avortements

Cette chographie permet de :

1. 2. S'assurer de la prsence de la grossesse. Localiser la grossesse dans ou l'extrieur de la cavit utrine (intra-utrine ou extra-utrine) ;

3. En combinant l'chographie aux dosages de hCG plasmatique, il est admis qu'une grossesse volutive intra-utrine est visible : par l'chographie par voie abdominale partir d'un taux plasmatique de hCG gale ou suprieur 2500 mUI/ml ; par l'chographie par voie endovaginale partir d'un taux plasmatique de hCG gale ou suprieur 1500 mUI/ml.

4. tudier de la vitalit de l'embryon , ou du ftus.

Embryon mesurant 13 mm de longueur crani-caudale ou de 7,5 semaines d'amnorrhe

le sac gestationnel entour par le tissu trophoblastique ; l'embryon avec le sac amniotique ; ils sont situs au niveau du ple suprieur de la cavit clomique ; l'activit cardiaque embryonnaire enregistre par le phnomne de Doppler.

5. Dater le dbut de la grossesse : Pour cette datation, l'chographiste utilise plusieurs mesures en fonction de l'ge de la grossesse :entre 4,5 et 7 semaines d'amnorrhe il mesure la longueur maximale du sac gestationnel (le sac contenant la grossesse). entre 7 et 13+6 semaines d'amnorrhe il mesure la longueur cranio-caudale ; le degr de prcision avec cette mesure est de l'ordre de + 3 jours.

entre 14 et 18 semaines d'amnorrhe il utilise les mesures biomtriques suivantes :

BIP : diamtre biparital ; PC : primtre cphalique

LF: longueur fmorale A ce terme de grossesse, il faut priviligier la biomtrie du ple cphalique (BIP et PC) afin de dater le dbut de la grossesse.
Ces mesures, ce terme de la grossesse donnent le terme avec une prcision de + une semaine entre 20 et 24 semaines d'amnorrhe il utilise en particulier la LF qui donne (aprs corrlation avec les autres mesures) le terme avec un prcision de + une semaine aprs 24 semaines d'amnorrhe l'chographie n'est pas capable de dterminer le terme avec une bonne prcision (prcision de l'ordre de + deux semaines).

La longueur crnio-caudale ftale (LCC)

Epaisseur de la clart nucale Extrmit caudale Extrmit cphalique Emplacement de los malaire (celui-ci ne doit pas tre visible) Cordon ombilical Amnios

Femur foetal

6. Dtecter les grossesses multiples , : si une grossesse multiple est mise en vidence, l'tude chographique des membranes qui sparent les cavits amniotiques permet de prciser la chorionicit et le type de placentation. cel est trs important dans la dtermination de la stratgie de prise en charge de la grossesse et aussi la dtermination du terme de l'accouchement.

7. Mettre en vidence certaines anomalies de la grossesse ne pouvant pas donner une naissance d'un enfant terme : les grossesses mlaires ; uf clair... 8. En ralisant une tude morphologique approfondie du premier trimestre de la grossesse, il est possible de mettre en vidence certaines anomalies mineures ou majeures dtectables ce terme de grossesse comme (absence de l'os propre du nez, rgurgitation de la valve tricuspide du coeur ; anomalie du Doppler du ductus veineux ; anomalies majeures comme l'anencphalie, hygroma cervical, omphalocle...). 9. Si l'chographie est rellement pratique entre 11 et 13 +6 semaines d'amnorrhe, l'chographiste mesure la clart nucale dans le cadre du dpistage prcoce de certaines anomalies chromosomiques ftales (en particulier la trisomie 21) ; cette mesure permet elle seule de dpister seulement 70% des trisomie 21, donc 30 % des ftus trisomiques 21 ont une paisseur de clart nucale normale.

Oeuf claire - Une coupe chographique sagittale d'un utrus gravide, on observe la
prsence d'un sac gestationnel intra-utrin de 56 x 25 mm de diamtre, sans aucune structure embryonnaire identifiable .

Omphalocle - Une anomalie congnitale rsultant de l'ectroptychie donc un dfaut de la

fermeture la paroi abdominale ventrale situ au niveau de l'anneau ombilical avec la nonrintgration des anses et souvent du foie; elle due une anomalie du plissement de la collerette embryonnaire destine former la paroi abdominale.

 L'chographie du deuxime trimestre de la grossesse (chographie morphologique) :

***Ralise habituellement entre 22 et 24 semaines d'amnorrhe 1. valuer la croissance ftale ; pour cela certains mesures sont ralises sur le ftus, en particulier : au niveau du ple cphalique : BIP : diamtre biparital

PC: primtre cphalique

d'autres mesures sont pratiques dans un but de mettre en vidence des anomalies morphologiques ftales : DFO : diamtre front-occipital DIO : diamtre inter-orbitaire externe, interne et moyen largeur du cervelet ftal largeur du carrefour ventriculaire

 au niveau l'abdomen ftal : DAT: diamtre abdominal transverse PA: primtre abdominal Au niveau des extrmits LF : longueur fmorale d'autres mesures peuvent tre effectues si l'chographiste prouve la ncessit (mesure de la longueur du pied, longueur de l'humrus, du radiuscubitus et du tibia-pron). 3. Raliser une tude morphologique approfondie dans le but de mettre en vidence de certaines anomalies morphologiques physiques dtectables par l'chographie . 4. Mettre en vidence des petites anomalies morphologiques ftales mineures (petits marqueurs) qui peuvent conduire la ralisation de l'tude du caryotype ftal par une amniocentse (souvent cho-guide ) et de diagnostiquer la trisomie 21. Mais la recherche de ces signes ne permet de diagnostiquer que 75 % des cas de la trisomie 21, mme si ce dpistage a t ralis par les meilleurs chographistes et en utilisant les meilleurs appareils d'chographie ; donc il existe des ftus atteints par la trisomie 21 avec une chographie morphologique normale (un trisomique sur quatre).

Amniocentse sous contrle chographique (prlvement du liquide amniotique par ponction de la cavit amniotique)

Embryon mesurant 13 mm de longueur cranio-caudale ou de 7,5 semaines d'amnorrhe

L'image montre : le sac gestationnel entour par le tissu trophoblastique ; on peut distinguer les vaisseaux sanguins parcourant le plan de l'insertion du tissu trophoblastique sur l'endomtre ; l'embryon avec le sac amniotique ; ils sont situs au niveau du ple suprieur de la cavit clomique ; l'activit cardiaque embryonnaire.

Embryon de 26 mm de longueur cranio-caudale ou de 9,5 semaines d'amnorrhe Image montrant les mouvements actifs embryonnaires ce terme de grossesse avec bien sr l'activit cardiaque Il s'agit de : Mouvements asymtriques du corps ; Flexion-extension vigoureuse de la tte et du tronc ; Embryon flottant dans le liquide amniotique. On peut facilement distinguer les bauches des membres suprieurs et infrieurs en mouvement

Ftus 37 semaines d'amnorrhe La bouche vue de face avec les lvres en mouvement de succion.

5. 6.

tudier la mobilit ftale. tudier les annexes ftales :

placenta : paisseur, chostructure et niveau d'insertion

liquide amniotique: volume.

On remarque sur cette image que le cordon ombilical s'insre d'un ct sur le tronc de l'embryon, et de l'autre ct, sur le chorion l'endroit o l'amnios reste adhrant au trophoblaste, c'est--dire l'endroit o il s'est form dans des stades embryonnaires plus prcoces (2 et 3e semaines de gestation) le pilier de fixation de l'embryon .

On remarque aussi sur cette image, que l'embryon et le cordon ombilical flottent dans le sac amniotique limit par l'amnios. Le sac amniotique occupe, avec le coelome extrene, la cavit choriale (ou le sphre chorial) qui est entoure par le chorion fix l'endomtre.

7.

Certains chographistes mesurent systmatiquement ce terme par le Doppler l'index des rsistance des artres utrines maternelle. L'intrt de cette tude est de raliser un dpistage prcoce des femmes enceintes risque lev de pathologies vasculaires (hypertension artrielle ; retard de croissance intrautrin ; hmatome rtroplacentaire...).

8.

Enfin, certains chographistes mesurent ce terme, chez la femme enceinte, la longueur du col utrin et le degr de l'ouverture de son orifice interne dans le but de dpister les femmes risque d'accouchement prmatur.

L'CHOGRAPHIE DU TROISIME TRIMESTRE DE LA GROSSESSE :

ralise habituellement entre 32 et 34 semaines d'amnorrhe

1.

Diagnostiquer certaines anomalies morphologiques ftales d'apparition tardive .

2.

valuer l'tat de la croissance ftale en se basant sur les principales mesures qui permettent cette tude (*BIP, *PC, DAT, PA et *LF).

3. 4.

tudier ***la mobilit ftale. Dterminer la position ftale .

5.

Dterminer la position de *** 'insertion placentaire et son degr de maturit.

Grades de la maturit du placenta
(d'aprs Grannum et coll)

Grade 0 : Plaque choriale lisse Tissu placentaire homogne

Grade I : Plaque choriale lgrement festonne, ondule Quelques zones chognes disperses dans le tissu placentaire

Grade II : Plaque basale avec zones chognes Plaque choriale nettement festonne, ondule Tissu placentaire : zones chognes denses : en virgule dans le tissu placentaire en disposition linaire et concentres prs de la plaque basale amorce de cloisons placentaires partant de la plaque choriale et n'atteignant pas la plaque basale.

 Grade III : Plaque basale chogne

chancrures de la plaque choriale

Tissu placentaire Zones intraplacentaires denses chognes, de grande taille et dissmines donnant des ombres acoustiques postrieures cloisons chognes allant de la plaque choriale jusqu' la plaque basale Zones vides d'chos dans le tissu placentaire.

6. valuer la quantit du liquide amniotique. Terme de grossesse (semaines d'amnorrhe) 7 10 12 14 16 20 25 - 26 32 - 36 40 42 Volume moyen (ml) 20 30 60 100 140 350 670 980 840 540

Volume du liquide amniotique valu par lindex amniotique (" AFI " Amniotic Fluid Index ou lindex de PHELAN (1987) :

c'est la somme des plus grandes citernes verticales de liquide amniotique, mesures dans chacun des 4 quadrants de l'utrus dfinis par rapport l'ombilic.
Pour une mesure fiable, il est recommend que : la patient soit sur le dos diviser l'utrus en quatre quadrants en utilisant la ligne sagittale et une ligne perpendiculaire la moiti de la distance entre le pubis et le fond utrin ; la sonde chographique doit rester parallle au plan sagittal et perpendiculaire au plan coronal ; la poche de liquide amniotique doit tre libre et la mesure strictement vertical ; l'index amniotique est la somme des quatre poches ; si l'index est infrieur 8, il est conseill de refaire la mesure trois fois et et d'en retenir la myoenne.

Volume de liquide amniotique

Index amniotique Amniotic Fluid Index (AFI)

<5 5,1 - 8 cm

Oligoamnios Peu abondant

Volume de liquide amniotique normal

8,1 -18 cm

Excs de liquide amniotique

Hydroamnios

18,1 - 25 cm
> 25 cm

???????????????

 La dtermination du sexe ftal est tout fait possible au premier trimestre de grossesse par l'examen chographique du tubercule gnital. Ce dernier commence se dvelopper distinctement de l'appendice caudal vers 09 SA. Actuellement il ne faut pas dterminer le sexe ftal partir du tubercule gnital avant 12 SA car le taux d'erreur est de 40 % et donc ne dpasse que de peu l'effet du hasard. A partir de 12 SA : On peut juger grosso modo de l'aspect du tubercule gnital : l'aspect est dit fminin quand le le tubercule gnital part vers le bas et horizontalement. l'aspect est dit masculin quand le tubercule gnital part en avant et en haut.

Sexe fminin
o Le tubercule gnital part vers le bas et horizontalement. o La tangente au plan lombosacr et la tangente la face ventrale du tubercule gnital ne se rencontrent pas.

Sexe masculin
Le tubercule gnital part en avant et en haut. La tangente au plan lombosacr et la tangente la face ventrale du tubercule gnital trace un angle suprieur 30.

MERCI POUR ATTENTION !!