Cirugia Tres - FINAL

2011
LULI DEMARTINI, FEDE APPIANI
LULI DEMARTINI- FEDE APPIANI | Lulita
Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III

DEFINICIN DE CIRUGA BUCAL, DENTOMAXILAR Y MAXILOFACIAL (5) Campo de accin de la ciruga dentomaxilar con las restantes especialidades clnicas odontolgicas (7) Ciruga bucomaxilofacial menor mediana y mayor. Sus campos de accin (8)
1. Ciruga dentomaxilar o menor: rama de la odontologa que trata del diagnstico y tratamiento quirrgico de
las enfermedades, traumatismos y defectos en particular de los dientes y los maxilares. Realizada por el odontlogo de practica general en consultorio. Las ms frecuentes son las Exodoncia. Comprende
a. b. c. d. e. f. g. h.
CBS Alveolectomia Gingivectomia Reimplantes inmediatos Exodoncias Biopsia por puncin Alveolitis Drenaje de abscesos
2. Ciruga bucomaxilar o mediana: parte de la odontologa que trata el diagnstico y el tratamiento quirrgico y
coadyuvante a las enfermedades, traumatismos y defectos de los maxilares y regiones adyacentes. Debe ser realizada por el cirujano maxilofacial pudiendo ser realizada por odontlogos (cirujano bucal) en zonas donde no existen especialistas. Comprende:
a. b. c. d. e. f. g.
Osteomielitis Retenidos o semi retenidos Germenectomia Quistes Frenectoma Apicectomia Torus
3. Ciruga maxilofacial o mayor: rama de la odontologa que se ocupa del tratamiento quirrgico de las
malformaciones enfermedades y traumatismos de la cavidad bucal y de los tejidos y rganos que la limitan e integran en su funcin. Por su complejidad requiere intervenciones en quirfano o internacin del paciente con posible apoyo mdico debiendo ser efectuada por un cirujano maxilofacial altamente especializado. Comprende
a. b. c. d.
Resecciones seas totales o parciales Tumores malignos Tumores de glndulas salivales Plstica de las comunicaciones bucosinusal

PRINCIPIOS DE LA CIRUGA PLSTICA APLICADA A LA CIRUGA BUCAL Y MAXILOFACIAL (12): La ciruga plstica tiene como principio reparar las lesiones traumticas sufridas en las partes blandas del cuerpo, como piel y mucosa, as como tambin corregir y perfeccionar deformidades o defectos de alguna parte corporal como ser nariz, labio o articulaciones. Muchas veces con propsitos estticos. Segn su finalidad puede dividirse en
1. Ciruga esttica o cosmtica: buscan mejorar la belleza de las formas anatmicas del paciente. Disimula las
alteraciones producidas por la edad, adelgazamiento, obesidad etc
2. Ciruga reparadora o reconstructiva: trata de restituir las prdidas de tejidos y/o funciones causadas por
enfermedades, accidentes, secuelas quirrgicas (cicatrices). Cuenta con recursos y procedimientos

SUEROS VACUNAS Y GLOBULINAS (1) La inmunidad se divide en innata y adquirida. La innata es inespecfica, se ejerce contra todos los patgenos, depende de factores metablicos hormonales y genticos. En ella intervienen barreras naturales, fagocitsis, sistema del complemento, respuesta inflamatoria y natural killers. En cambio en la inmunidad adquirida hay una repuesta especfica contra un microorganismo determinado de la cual se guarda memoria. Se divide en pasiva (defensa contra un agente patgeno con anticuerpos protectores que provienen del exterior, sin que el sistema inmune del individuo haya tenido contacto previo con al antgeno ejemplo de ella son los sueros inmunes y la va perinatal a travs de la leche, placenta y calostro) y activa ( se adquiere a partir de enfermedades y/o vacunas, donde clulas integrantes del sistema especfico aprenden procesos metablicos que le permite ante nuevos ataques por el mismo germen evitar la enfermedad Las vacunas son preparados con antgenos microbianos capaces de producir una inmunizacin activa. Estos antgenos pueden estar representados por microorganismos, por sus productos txicos o toxinas. Se dividen en: Microbianas (formadas por mo muertos o con virulencia atenuada por ejemplo la antirrbica) y antitxica (toxinas modificadas para quitar sus efectos perjudiciales pero que conservan su funcin antignica son llamadas toxoides o antitoxinas por ejemplo la antitetnica) La vacuna posee tres propiedades ezenciales y eficaces:

Provoca una inmunidad activa y duradera. Previene la infeccin. Es especfica.
En casos, de enfermedad declarada (epidemias) se asocia la vacunacin y la sueroterapia ( Cero - Vacunacin). La inmunidad activa producida por la vacuna tarda algunos das en aparecer, en este perodo se protege con la inmunidad pasiva que confiere el suero. De esta manera, el enfermo est constantemente protegido y en las mejores condiciones para superar la enfermedad. Los sueros son anticuerpos que se extraen del suero humano o de animales ya inmunizados. Es una inmunidad pasiva. Los sueros pueden ser sometidos a un proceso de fraccionamiento de inmunoglobulinas separndolas del resto de las protenas plasmticas, a esto se lo conoce como suero anti de acuerdo a la enfermedad que se trate, por ejemplo, suero antidiftrico. Tambin pueden obtenerse inmunoglobulinas humanas que pueden aislarse de personas normales, convalecientes o vacunadas de alguna enfermedad. Son los llamados sueros humanos hiperinmunes El suero contiene anticuerpos que se llaman Gama Globulinas. La sueroterapia se caracteriza por:

Provocar una inmunidad pasiva y de corta duracin. Atacar la infeccin ( especialmente se aplica en pocas de epidemias o de enfermedades declaradas). Es especfica.
Las globulinas son un grupo de protenas insolubles en agua que se encuentran en todos los animales y vegetales. Entre las globulinas ms importantes destacan las seroglobulinas (de la sangre), las lactoglobulinas (de la leche), las ovoglobulinas (del huevo), la legmina, el fibringeno, los anticuerpos (gamma-globulinas) y numerosas protenas de

las semillas. Las globulinas son un importante componente de la sangre, especficamente del plasma. stas se pueden dividir en varios grupos. Principales grupos de globulinas

- globulinas alfa 1 y 2 - globulinas beta - globulinas gamma
Algunas de las siguientes globulinas se clasifican como "reactivo de fase aguda". Esto quiere decir que son protenas que van a aumentar o disminuir su concentracin en el plasma, a partir de los procesos inflamatorios o infecciosos. Y que van a servir para determinar ciertas patologas. Alfa globulina
La alfa 1 o antitripsina: Es la encargada de controlar la accin de las enzimas lisosomales. Nota: es reactivo de fase aguda. La TBG: Se encarga de fijar la hormona tiroidea. Transporta T3 y T4. La alfa 1 glucoprotena cida: Tambin conocida como orosomucoide, es un reactivo de fase aguda sintetizado en el hgado como respuesta a la inflamacin y dao del tejido. La RBP: Es la hormona fijadora de retinol, la cual transporta vitamina "A". Normalmente se asocia a la prealbmina.
Alfa globulina

La macroglobulina (alfa 2): La funcin primordial de sta es neutralizar las enzimas proteolticas. La haptoglobina: Es la encargada de fijar la Hb plasmtica de los eritrocitos, y la transporta al hgado para que no se excrete por la orina. La ceruloplasmina: Transporta y fija el 90 por ciento del cobre srico. La eritropoyetina: Sintetizada en el rin ante una hipoxemia, es la resposable de la formacin de eritrocitos y plaquetas.
Beta globulina

La hemopexina: Es la que fija y transporta el grupo hemo de la hemoglobina (Hb) hacia el hgado. La transferrina: Transporta hierro del intestino a depsitos de ferritina en diferentes tejidos, y de all a donde sean necesarios. Nota: Es un reactivo de fase aguda. El complejo C3 del complemento: Son protenas sricas que actan en inmunidad inespecfica, provocando la lisis de distintas bacterias.
Gamaglobulina
Corresponden a las inmunoglobulinas sricas o anticuerpos (IgA, E, G, M).
Pautas de la inmunizacin antitetnica:
1.
Estado de inmunizacin desconocido incorrecto o paciente sin inmunizacin previa a. Herida potencialmente contaminada: primera dosis de vacuna antitetania (0.5ml de toxoide) + gama globulina humana antitetnica (250 UI). El paciente deber repetir la dosis del toxoide al mes y luego al ao b. Herida limpia: primera dosis de vacuna antitetania (0.5ml de toxoide). El paciente deber repetir la dosis del toxoide al mes y luego al ao Paciente inmunizado correctamente pero hace mas de diez aos a. Herida potencialmente contaminada: dosis de recuerdo de vacuna antitetnica (0.5ml de toxoide) + gama globulina humana antitetnica (250 UI). b. Herida limpia: dosis de recuerdo de vacuna antitetnica (0.5ml de toxoide) Paciente inmunizado correctamente. Ultima dosis entre 5 y 10 aos atrs: dosis de recuerdo de vacuna antitetnica (0.5ml de toxoide) Paciente inmunizado correctamente hace menos de 5 aos: no se requiere dosis de recuerdo
2.
3. 4.

INFECCIONES MAXILOFACIALES: celulitis flemones y abscesos (3). Infecciones maxilares y perimaxilares de origen dentario (9). Drenaje y avenamiento (11). Infecciones de origen bucal (12). Infecciones del piso de boca, teraputica (13). Drenaje de las regiones maxilo faciales (14). Vas de abordaje en infecciones de la regin temporal y maseterina (15). Vas de abordaje en infecciones de la regin submaxilar y geniana (16).
INFECCIONES BACTERIANAS Inflamacin: Respuesta del organismo (tejido conjuntivo) frente a una noxa inanimada. Infeccin: Proceso inflamatorio frente a una noxa animada (bacterias, parsitos, virus o hongos) Inespecfica: No hay un sello en el tejido que le permita al anatomopatologo identificar al microorganismo causal. Necesito realizar cultivos y estudios microbiolgicos para su identificacin. No todas las infecciones bacterianas inespecficas son de origen odontognicas (la mayora no lo es) Especifica: Hay un sello en el tejido que le permite al anatomopatologo identificar al agente causal sin necesidad de hacer un cultivo Cuando los tejidos tienen una respuesta determinada frente a ese agente agresor. Por ejemplo en la tuberculosis (por la formacin del folculo de Koster), en la actinomicosis (por la formacin de grnulos).
INFECCIONES BACTERIANAS INESPECIFICAS La infeccin bacteriana inespecfica depende de: Barreras naturales Virulencia del mo Respuesta del husped (defensas)
Antes de que un agente infecciosos penetre en el organismo debe superar una cantidad de barreras fsicas y qumicas que operan en las superficies corporales (piel: epitelio membranas que tapizan las superficies internas del organismo: mucosa saliva: funcin de autoclisis, y accin antibacteriana). La boca esta colonizada por microorganismos comensales saprofitos que en condiciones normales mantienen un sinergismo y equilibrio biolgico. Cuando logran vencer estas barreras se encuentran dentro del organismo con los mecanismos inmunitarios del husped: si la virulencia de los mo invasores es mayor a la capacidad de defensa se produce la enfermedad infecciosa.
Microbiota bucal Residentes comunes: (presentes en mas del 50% de los individuos normales)

S. mutans S. viridans C. Albicans Corinebacterim Cocos anaerobios Haemofilus influenzae Especies de Neisseria bacteroides
Residentes ocasionales: (presentes en menos del 10% de individuos normales) S. Piogenes S. Pneumoniae Neisseria Meningitidis
Residentes poco comunes: (presentes en menos del 1% de individuos normales) C. diphteriae Klebsiella neumoniae Pseudomonas Esterichia colli
Residentes latentes en los tejidos: Citomegalovirus Epstein barr M tuberculosis Herpes simple virus
INFECCIONES NO ODONTOGNICAS Causas independientes de las piezas dentarias (menor frecuencia)
Fractura del maxilar Infeccin de las glndulas salivales

INFECCIONES ODONTOGENICAS Etiologa: Los grmenes de la flora bucal saprofitos, pero, facultativamente patgenos pueden ingresar en el organismo a travs de estos medios: 1. Diente con proceso de caries con compromiso pulpar Tiene que haber caries lo suficientemente profunda como para que llegue a pulpa, comprometindola en forma transitoria o permanente. A travs del orificio pulpar se produce el paso al rea periapical, de mo y sus toxinas, y de productos liberados por degradacin catablica:

Si la virulencia y la patogenicidad de los grmenes es alta y las defensas locales del husped no son las adecuadas como para controlar la invasin se produce una infeccin local supurativa conocida como ABSCESO ALVEOLAR AGUDO. (Es importante resaltar que la localizacin de las fistulas de drenaje depender del diente afectado, de la longitud e inclinacin de su raz y del maxilar al que pertenece) Si la virulencia y la patogenicidad de los grmenes es baja y los mecanismos defensivos del husped son adecuados, el absceso alveolar puede pasar a la cronicidad, formndose los GRANULOMAS PERIAPICALES o bien los QUISTES INFLAMATORIOS RADICULARES. Para la formacin del granuloma se requiere de tiempo ya que estamos hablando de un proceso de tipo crnico
2. Diente con enfermedad periodontal que permita la penetracin de grmenes (estrepto y estafilo son los ms frecuentes) Durante El cepillado o durante maniobras quirrgicas se puede producir paso de grmenes hacia el interior de tejido originado una bacteriemia transitoria 3. Complicaciones de la erupcin dentaria (pericoronaritis): Especialmente se dan a nivel de los 3MI. Los tejidos blandos que cubren al molar forman una cavidad virtual donde se depositan clulas descamadas colonias bacterianas principalmente anaerobias y restos alimenticios al abrigo de la autoclisis, de la saliva y del acceso del cepillo dental. La tumefaccin de esta lengeta de tejido blando puede incrementarse por el impacto masticatorio ejercido por dientes antagonistas. Los signos y sntomas que la acompaan son: dolor en la zona del trgono retromolar y/o irradiado al rea amigdalina y otica (razn por la cual el paciente concurre por lo general antes al otorrinolaringlogo), tumefaccin de tejidos blandos que cubren al molar (pueden supurar y/o estas ulcerados), Trismus, disfagia, linfadenopatias submandibular, compromiso del estado general (fiebre y postracin) El tratamiento consiste en: avenamiento del absceso pericoronal, debridamiento y eliminacin del tejido inflamado, atb. El cuadro resuelve a los dos a cuatro das y disminuye el riesgo de difusin cervical. UUna vez terminado el estado agudo y apagado el proceso se dan dos alternativas: si la pieza esta bien orientada se elimina el capuchn gingival para liberar la corona; si la pieza no esta bien orientada se procede a la extraccin.
Periodos de la enfermedad pulpar: 1. Periodo reversible: HIPEREMIA. Hay dolor localizado que cesa al retirar el estimulo exgeno (frio o dulce). Se caracteriza por una marcada VD que se genera ante estos estmulos nombrados 2. Periodo irreversible: a. PULPITIS. El dolor no cesa al retirar el estmulo. Ademas puede ser espontneo i. Pulpitis infiltrativa 1. CERRADA se da por cavidades que no han llegado a vulnerar la totalidad del esmalte y la dentina (no est expuesto el complejo pulpo dentinario) 2. SINTOMATICA Dolor a estimulo externos, que persiste una vez que retiro el estmulo.

3. La pulpa tiene un infiltrado linfoplasmocitario ii. Pulpitis abscedosa 1. SINTOMATICA Formacin de microabscesos que aumentan la presin dentro de la cavidad inextensible de la dentina. a. Esto genera un dolor que persiste, que NO requiere estmulos para generar dolor (dolor espontneo). b. El dolor aumenta con el calor y disminuye con el fro. c. El dolor aumenta en el decbito (por el aumento de presin) iii. Pulpitis ulcerosa 1. ASINTOMATICA a. Es asintomtica, pero puede producir dolor por obliteracin de la cavidad, generalmente con alimentos b. Por succin c. Por impactacin de alimentos d. Por exploracin 2. ABIERTA Colapso el esmalte y la dentina (la pulpa est expuesta!) 3. La expansin que se genera en la pulpa hace que quede expuesta al medio bucal, pudiendo ulcerarse en superficie. iv. Pulpitis hiperplasica 1. ASINTOMATICA a. Asintomtica. Puede producir dolor ante la masticacin o la exploracin. 2. ABIERTA 3. La pulpa forma tejido de granulacin hacia la superficie Plipo Pulpar b. MUERTE PULPAR i. Cavidad de caries penetrante ii. Cambio de coloracin en la pieza iii. Paciente sin sntomas dolorosos (asintomtica) iv. No hay vitalidad pulpar v. Pueden presentar sintomatologa espontnea o provocada, pero no propia de la muerte pulpar, sino debido a un proceso periapical concomitante por masticacin por ejemplo.
Difusin de la infeccin: Las infecciones odontogenicas (como as tambin las no odontogenicas) pueden extenderse del siguiente modo:
1. Hacia los tejidos blandos de cara y cuello: A partir de los espacios virtuales del cuello transformndose en reales por el avance del pus a. Celulitis b. Absceso

c. d. e. f. Flemn Adenitis Periadenitis Adenoflemon
2. A distancia: a. Bacteriemia b. Septicemia c. Coronariopatas d. Mediastinitis e. Tromboflebitis f. Endocarditis bacteriana
DIFUSION HACIA LOS TEJIDOS BLANDOS DE CARA Y CUELLO Celulitis: proceso inflamatorio difuso del tejido conjuntivo celular laxo donde todava no hay pus (sin supuracin). Es ms o menos difuso y ms o menos serio dependiendo de la localizacin. No todas las celulitis son infecciosas, pueden tambin ser por causas fsicas mecnicas o traumticas
Ms microorganismos virulentos y pigenos
Flemn: Proceso supurativo difuso (no se puede drenar) Abscesos: Proceso supurativo circunscripto en una cavidad patolgica o natural (sinusitis odontogenicas empiema : sospechar de ellas ante una sinusopatia unilateral) LA SUPURACION NO ES SIGNO DE GRAVEDAD
Ms difusin a ganglios
Adenitis y Periadenitis: compromiso infeccioso inespecfico agudo o crnico de los ganglios del cuello. En adenitis solo se ve afectado el ganglio mientras que en Periadenitis tambin se afecta la capsula y el tejido que circunda al ganglio
Depende del maxilar afectado donde encontraremos el proceso patolgico
10
Infecciones agudas de la cavidad oral Absceso Periapical (absceso dento-alveolar agudo) Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III o Generalmente se originan por una pulpa desvitalizada o degenerada, comienza en la regin periapical y puede circunscribirse al hueso causando gran dolor pero sin signos de edema. Puede atravesar el hueso y alcanzar los tejidos blandos formando un absceso subperiostico o supraperiostico. o Se debe drenar por una apertura del conducto radicular, por una extraccin del diente, o por una va endobucal (en abscesos palpables). La incisin se hace por debajo de la zona mas fluctuante con bistur y luego diseccin roma con pinza hemosttica. Hay que tener cuidado en lingual y palatino de no tocar ninguna estructura anatmica importante (nervios, vasos, glndulas). Pericoronaritis o Acompaa a la erupcin dentaria, durante la cual el tejido supradentario puede inflamarse y formar un absceso fluctuante que compromete porcin superior del folculo dental. o Cuando hay fluctuacin visible y palpable, la incisin +drenaje + colutorios salinos calientes, suelen dar alivio rpido y no necesitan mas tratamiento. o Tb puede asentar en dientes retenidos, donde el tratamiento ser incisin, drenaje y esperar que el proceso se vuelva subagudo para hacer la extraccin quirrgica del diente incluido. o La mas comn es la del 3er M Inf, que cursa con dolor periamigdalino, adenitis submaxilar, trismus, malestar general, celulitis y edema en regin submaxilar y larngea. o En pacientes desdentados con dientes incluidos suele formarse este tipo de reacciones por la presin que genera la prtesis durante varios aos sobre la zona de la pieza retenida. Absceso subperistico disecante o Se da varias semanas luego de la extraccin sin incidentes de un 3MI. o Cursa con tumefaccin del tejido mucoperiostico que se hace progresivamente edematosa y se convierte en un absceso subperiostico fluctuante. o Asienta generalmente en zona vestibular. o Tratamiento ATB Incisin hasta el hueso Drenaje (gasa yodoformada por 7 dias) Absceso Post-operatorio o Tb luego de la extraccin del 3MI, pero en la zona interna del angulo mandibular. o Cursa con intenso malestar, trismus, dificultad en la deglucin, edema. o Tratamiento Introducimos por la herida de extraccin una pinza hemosttica curva cerrada entre el periostio y cara lingual del hueso, yendo hacia abajo y atrs hasta llegar al absceso. Abrimos la pinza y as se drena el absceso. Lavamos y aspiramos bien. Colocamos dren y recetamos terapia ATB. Enfisema infectado agudo o Se da por un mal uso de la jeringa triple, al secar un conducto radicular con la jeringa puede introducirse aire y material asptico hacia los espacios medulares del hueso. Absceso Periodontal o El diente est vital, se da por una periodontitis crnica. o Empieza sbitamente con gran dolor y expansin de los tejidos periodontales, pero los tejidos se cierran en la superficie gingival impidiendo el drenaje del absceso. o Tratamiento Incisin del absceso fluctuante hasta la raz. Si la pieza carece de soporte seo suficiente, se extrae la pieza El tratamiento definitivo incluye desbridamiento de la superficie radicular y extraccin del tejido de granulacin y detartraje. Celulitis aguda o La infeccin bacteriana se extiende por los tejidos blandos. o No se localiza y no hay supuracin o Tratamiento ATB
11

Diseminacin de la infeccin: Infecciones mandibulo-faciales: son procesos localizados que pueden propagarse a regiones vecinas y comprometer la salud delpaciente. Por ejemplo las infecciones en mucosas, piezas dentales o en los msculos pueden alcanzar los espacios de proliferacin del cuello. La primer barrera son las inserciones musculares, que determinan distintos espacios virtuales donde se alojaran las infecciones. Espacios faciales primarios (zona canina, infratemporal, bucal): como cosecuncia de estos se afectan los espacios faciales secundarios (espacio maseterina, temporal, etc). Un ejemplo de diseminacin entre espacios puede ser el traspaso de MO desde el espacio sublingual hacia el submaxilar, a travs del hiatus (angina de Ludwig).
DISEMINACIN EN MAXILAR SUPERIOR Caractersticas del maxilar superior: Hueso mas irrigado Mayor cantidad de tejido esponjosos Orientacin y largo de las piezas dentarias
1. Hacia Vestibular: a. Absceso y/o fistula supragingival (Por debajo dela insercin del musculo buccinador) b. Hacia los tejidos blandos perimaxilares (por encima de la insercin del musculo buccinador) i. Celulitis naso labiales ii. Celulitis genianas iii. Celulitis orbitarias iv. Celulitis temporales o temporocigomaticas 2. Seno maxilar a. Zona de molares y pm (Puede o no dar empiema) 3. Hacia Palatino: a. IL y raz P de 1M por la orientacin de las piezas y el largo de las races. Tambin se puede dar en races en bayoneta
Todas las piezas dentarias superiores excepto el IL y la raz P del 1M drenan hacia V:
a.
IC: coleccin purulenta se ubica por V. Hay una tumefaccin del fondo de surco que puede desplazar el ala de la nariz con el surco nasogeniano y puede comprometer FN levantando su piso (Sobre todo si es un proceso crnico) El tratamiento consiste en tcnica anestsica al dentario anterior a partir de premolares (tercer tcnica para evitar el foco inflamatorio riesgo de colocar dentario medio),
12

exodoncia, incisin horizontal en la zona ms fluctuante y avenamiento, y/o colocacin del dren y cobertura antiinflamatoria y atb
b.
IL: Tumefaccin hacia P o V (Menos frecuente). La fibromucosa esta muy bien insertada y limita la propagacin de la infeccin. Nunca suele pasar la lnea media. L a incisin se realiza en sentido antero posterior (nunca transversal); la extensin depender del tamao del proceso. Luego de la incisin se hace la divulsin, se aspira y se penetra con la tijera de metzembaum C: de acuerdo al largo de la raz: i. Difusin por debajo del musculo C: localizacin primaria ii. Difusin por encima del musculo canino: se manifiesta de forma extraoral hacia la zona geniana u orbitaria iii. Las incisiones generalmente son intraorales para evitar cicatrices lo mas hacia arriba posible a nivel de fondo de surco.
c.
d.
1PM: Generalmente tiene dos races mas cortas que C. i. Coleccin en V: se afecta raz V o tiene una sola raz
ii. Coleccin por P: si esta afectada la raz P iii. El tratameinto es simil IC si la coleccin esta por V y simil IL si esta por P iv. Puede haber relacin con seno: antes se hacia cadwell locke, ahora con el avance de la laparoscopia se dejo de hacer
e.
2PM: Generalmente tiene una sola raz. La coleccin se ubica por V generalmente. El tratamiento es intraoral igual que en los casos anteriores. Puede relacionarse con el seno maxilar y comprometerlo. Puede levantar la mucosa del seno e incluso invadirlo y comprometerlo MS: El musculo buccinador puede determinar la tumefaccin. i. Si el tamao de las races es importante y si sobrepasan la insercin del musculo buccinador se afectara la regin geniana, debiendo ser la intervencin extraoral. ii. Si no la sobrepasa la tumefaccin se ubicara por debajo del buccinador y haceros intervencin intraoral. iii. Si la propagacin se dirige hacia zonas apicales dar lugar a patologas del SM y llevara a la formacin de un empiema
f.
g.
3M Normalmente implantado: es menos frecuente(o esta retenido o fue extrado o presenta agenesia) Queda circunscripto a fondo de surco porque sus races son muy pequeas
Caractersticas clnicas de un absceso en la regin geniana:
13
Tumefaccin de la regin geniana Borramiento de surcos nasogeniano Enrojecimiento de l piel de la cara Descenso del fondo de surco Fistula supragingival endobucal Dolor Aumento de temperatura en la zona tumefacta Cambio de color a nivel de PM: Significa muerte pulpar
Caractersticas clnicas de un absceso en la regin labial:
Tumefaccin de la regin labial Dolor Asimetria facial Descenso del fondo de surco Aumento de temperatura en la zona tumefacta Cambio de color a nivel de I Borramiento de surcos nasogenianos Si hay compromiso palpebral puede haber: cefalea dolor ocular propulsin ocular
Caractersticas clnicas de un absceso en la regin Palatina:
Tumefaccin de la regin palatina Dolor Aumento de temperatura en la zona tumefacta Cambio de color a nivel de IL o raz P de 1M
Diagnostico diferencial: Tumefaccion palatina: Haremos DD con un absceso dento alveolar, un quiste inflamatorio, un quiste palatino medio o un quiste nasopalatino o un quiste dentigeno por una pieza retenida. Si vemos muerte pulpar en IL o raz platina de M estamos hablando de un absceso dentoalveolar. Debemos indagar hace cuanto tiempo que el proceso esta presente en boca.
14

Tumefaccion labial: Difusion de una infecion odontopatia por caires profunda, difusin de una infeccin periodotnal, reaccin alergica, picadura de un insecto, traumatismo, litiasis. Si hay muerte pulpar en pieza en cuestin confirmamos la infeccin odontopatica Tumefaccion en regin geniana a nivel de M y PM en paciente desdentado: DD con una pieza retenida y con quistes inflamatorios residuales Tumefaccion en la regin temporal: diagnostico diferencial con traumatismos, infecciones o adenopatas a nivel parotideo y difusin odontopatica de una infeccin a nivel de 3Ms
DISEMINACION EN MAXILAR INFERIOR HACIA VESTIBULAR: o FOSA INCISIVA: PIEZAS ANTERIORES o CUADRILATERO DE CHOMPRETL HIRONDELL: 3M (Espacio libre de inserciones musculares delimitado hacia atrs por el borde anterior del masetero, hacia abajo por el borde inferior de la mandbula o limite superior de insercin del cutneo del cuello, hacia adelante por el borde posterior del musculo triangular de los labios y hacia arriba por el borde inferior del musculo buccinador o ZONA MASETERINA/ PAROTIDEA: Generalmente 3M o ZONA PTERIGOMAXILAR Generalmente 3M o ZONA TEMPORAL: Generalmente 3M HACIA LINGUAL Y BORDE MANDIBULAR o SUPRAMILOHIOIDEA (sublingual): aparece una elevacin del fondo de surco lingual que le dificulta al paciente mover la lengua y tragar (disfagia) o INFRAMILOHIOIDEA (submaxilar) o SUBMENTAL o SUPRAMILOHIOIDEA BILATERAL: ANGINA DE LUTWING O FLEMON HIPERSEPTICO DE PISO DE BOCA: Toma regiones SM e IM y siempre va a ser bilateral.
Todas las piezas dentarias inferiores drenan hacia V. Los I y M tambin lo hacen hacia lingual.
a.
IC IL: i. Hacia V: 1. Races que sobrepasan las inserciones musculo borla del mentn tumefaccin mentoniana: tcnica extraoral 2. Races que no sobrepasan las inserciones del musculo borla del mentn avenamiento intraoral
15

ii. Hacia L: menos frecuente, por encima del milohiodeo generando ascenso del piso de boca y desplazamiento de la lengua hacia el lado contrario de donde esta la infeccin. La incisin se hace intraoral en sentido anteroposterior.
b. c. d.
CI: Raz mas importante. Generalmente la patologa se ubica hacia V. Su pice esta alejado de las inserciones musculares de la zona. El trazo de la incisin es horizontal PMI: la zona del paquete vasculo nervioso mentoniano. Tumefaccin generalmente V, incisin intraoral. Hacia L es infrecuente 1M: Localizacin primaria pro V por debajo de la insercin del buccinador, ocupando el espacio geniano. Por L afecta el espacio sublingual, puesto q los pices del 1M quedan por encima de la insercin del musculo milohioideo 2M: igual posibilidad de que la difusin sea hacia V o L. iii. Por V: 1. Por encima del musculo buccinador: tratamiento intraoral 2. Por debajo del buccinador: Tratamiento extraoral iv. Por L: 1. Por encima del milohioideo: sintomatologa similar a la de los I. desplazando la lengua hacia el lado opuesto de la infeccin 2. Por debajo del musculo milohioideo afectando el espacio subamigdalino sublingual y submaxilar. Tratamiento extraoral
e.
f.
3MI: v. Afuera y adelante: absceso de chopret L Hirondel vi. Adentro: absceso supra o inframilohiodeo o angina de lutwing vii. Afuera y atrs: absceso maseterino viii. Atrs arriba y adentro: absceso periamigdalino ix. Arriba: absceso temporal
Diagnsotico diferencial: Tumefaccin en zona media submental: DD con difusin de una infeccin odontopatica, quiste tirogloso y adenoflemon Tumefaccin en regin geniana baja: con difusin de una infeccin odontopatica, alergia, traumatismo
16

Tumefaccin en regin submaxilar: difusin de una infeccin odontopatica ( por caries con compromiso pulpar, por infeccin periodontal, por complicaciones en la erupcion del 3MI), Traumatismo, infeccin o adenopata submaxilar, litiasis submaxilar, picadura de un insecto, Tumefaccion en la zona maseterina y temporal: difusin de una infeccin odontopatica ( por caries con compromiso pulpar, por infeccin periodontal, por complicaciones en la erupcion del 3MI), Traumatismo, infeccin o adenopata parotidea, litiasis parotidea, picadura de un insecto,
NOTA: En el maxilar inferior cundo el proceso difunde hacia lingual se va a encontrar con el musculo milohioideo pudiendo dar una celulitis supra o infra milohioidea o Si el proceso difunde por encima del milohioideo el paciente va a sentir la lengua levantada y va a presentar dificultad para hablar y deglutir. Le va a doler piso deboca pero no va a manifestar Tumefaccin submaxilar, sino una elevacin unilateral del piso de boca o Si el proceso difunde por debajo del milohioideo encontramos una tumefaccin en la regin submaxilar y debemos hacer un diagnostico diferencial con submaxilitis y adenopatas submaxilares o Si la difusin de la infeccin es bilateral y al paciente se le hincha el cuello a nivel de la regin suprahioidea bilateral estaremos hablando de una difusin infra milohioidea bilateral y sospecharemos de una angina de Ludwing
ANGINA DE LUTWING O FLEMON HIPERSEPTICO DE PISO DE BOCA: Toma regiones SM e IM y siempre va a ser bilateral. Cursa con disfagia y disnea pudiendo llegar a haber edema de glotis. La facies que lo caracteriza es la facies terrosa. No siempre su causal es una infeccin odontopatica, tambin puede ocurrir por trauma y por submaxilitis. Aparece una disociacin pulso temperatura dada por el nivel de toxemia que hace que la infeccin difunda al centro termorregulador. Se trata de una infeccin grave donde el paciente debe ser hospitalizado de inmediato Es la infeccin ms severa q puede producirse en el maxilar inferior. Es una celulitis grave e hiperseptica con escasa tendencia al absceso que suele comenzar en la regin sublingual pero progresa rpidamente comprometiendo espacios submandibulares y submentonianos bilateralmente. Afecta piso de boca y regin parafaringea. La flora responsable es gram anaerobios. Etiologa 3M retenidos con infeccin (pericoronaritis). Traumatismos. Post exodoncia, por ingreso de grmenes virulentos (iatrogenia del profesional o porq el paciente no cumple con las indicaciones post operatorias).
17

Signos y sntomas Lengua en reposo, elevada por encima de los bordes incisales de las piezas dentarias (normalmente esta a nivel de los cuellos). Hay macroglosia por edema de lengua, la cual se coloca hacia atrs y puede ocluir la via respiratoria. Edema de glotis por difusin de la infeccin. Fascie terrosa. Mirada ansiosa. Ojos vidriosos por aumento de temperatura (denota gravedad la presencia de disociacin pulso temperatura por toxemia del centro termorregulador). Sialorrea. Trismus. Deshidratacin (varios das sin tragar). Disnea. Disfagia. Labios entreabiertos. Piel seca.
Tratamiento El paciente debe ser hospitalizado de urgencia. Tiene dificultades para tragar, por lo q se medica por venoclisis. Le damos corticoides (dexametasona) ms atb (clindamicina). Si no puede respirar se hace traqueotoma. Se drena no solo si hace un cuadro supurativo, ya q el objetivo es oxigenar los tejidos y asi romper el hbitat de los mo anaerobios.
DIFUSIN DE LA INFECCIN DEL 3MI o o o o o o o o Espacio temporal Espacio pterigomaxilar Regin parotidea Regin maseterina Absceso de chompret LHirondel Regin parafaringea y amigdalina Regin supramilohioidea Regin inframilohioidea
18
Pueden ser complicaciones de la erupcin o complicaciones de la exodoncia. El signo ms temprano de una celulitis maseterina y de la temporo pterigomaxilar es el TRISMUS.
ESPACIOS, DIFUSION Y DRENAJE Delimitados por planos aponeurticos e incisiones musculares. Regin subperiostica de la mandbula que contiene la rama mandibular y msculos de la masticacin. Se limita atrs por el espacio parotdeo por fuera y el espacio farngeo por dentro, y se limita por arriba con el espacio temporal superficial y profundo. Puede ser una infeccin interna o externa. Acceso quirrgico: o Interno se trata de evitar o Externo por debajo y paralelo al ngulo mandibular
Espacio Temporal: Son dos espacios o Superficial Entre la aponeurosis y el musculo temporal, dndole al proceso una forma de reloj de arena. o Profunda Entre el musculo temporal y el crneo, donde generalmente la infeccin llega hasta all discurriendo por la bola adiposa de Bichat. Las infecciones de este espacio generalmente son secundarias a infecciones del espacio masticador, pterigo-palatino e infratemporal. o Drenaje: se hace una incisin por encima del rea que atraviesa piel, aponeurosis superficial y aponeurosis temporal (drena la bolsa superficial). La bolsa profunda se drena con una incisin a travs del musculo temporal (desgarrndolo).
Espacio submandibular: Incluye los espacios submaxilar y submentoniano (se comunican entre si) o Submaxilar Aqu se encuentran alojados la gl. Submaxilar, arteria maxilar interna con sus colaterales (palatina ascendente, amigdalina, submaxilar, submentoniana), vena facial anterior, linfticos submaxilares, nervio y vasos milohioideos. o Submentoniano Entre el hueso hioides y la snfisis mentoniana
19

El drenaje en este caso se hace con una incisin antero-posterior extraoral, teniendo mucho cuidado de no daar los tejidos nobles (ojo con la rama del nervio facial, nervio de Jaffe, que dara una parlisis de la zona ante una seccin del mismo)
Espacio sublingual: Por encima del milohioideo, teniendo como techo el piso de boca. Contiene gl. Sublingual, nervios lingual e hipoglosos, ramas terminales de la arteria lingual. Los accesos quirrgicos de la zona se hacen con una incisin intraoral antero-posterior.
Cuando se afectan estos dos espacios (submandibular y sublingual) se genera la angina de Lutwig. Una celulitis flemonosa generalizada que generalmente se origina desde las races de los 3Mi, cuyos pices se encuentran por debajo del milohioideo. Debe tratarse la misma con: ATB Traqueotoma si es que colapsa la va respiratoria. Intervencin quirrgica o Incisin paralela por dentro del borde inferior de la mandbula del lado que se origino la infeccin. La incisin se extiende hacia arriba hasta la base de la lengua o hasta la mucosa de la boca. Luego se divulsionan los tejidos y se coloca un dren.
Espacio parotdeo: Formado por la divisin de la capa superficial de la aponeurosis cervical profunda. Contiene gl. Partida y linfticos parotideos. Puede ser invadido por infecciones dentarias que se diseminan por la rama y llegan a la regin parotdea. El acceso quirrgico se hace con una incisin por delante del odo externo que va desde el cigoma hasta el ngulo mandibular.
Espacio pterigo-palatino: Detrs del SM, debajo del vrtice de la orbita y por fuera de la apfisis pterigoides y por dentro de la ATM Generalmente son afectados por infecciones de Molares superiores. Produce trismus y dolor intenso, tumefaccin por delante del odo interno y sobre la ATM y cigoma. El ojo se cierra y hay un gran dolor tico. Acceso quirrgico o Externo: incisin por encima del cigoma (buscar algn pliegue cutneo para cuidar la esttica) o Interno: incisin en el pliegue muco-labial lateral al 3MS.
20

DIFUSIN DE LA INFECCIN A DISTANCIA Bacteriemia: difusin por va hemtica q no enferma xq el sistema inmune esta activo. Septicemia: focos de infeccin alejados, q se producen xq los mo encontraron un lugar q permite ser colonizado. Enf dental grave Bacteriemia y septicemia. Niveles elevados de leucocitos, fibringeno y fact de VW. Todo esto aumenta el riesgo de agregacin plaquetaria. Coronariopatas: cuando hay riesgo coronario. Si el paciente tiene un aumento de la agregacin plaquetaria y una enfermedad de base coronaria los mo pueden afectar: Clulas endoteliales. Macrfagos (los aumenta). Velocidad de coagulacin y metabolismo de lpidos. Patognesis de la arterosclerosis.
Mediastinitis: Suele suceder por agravamiento de infecciones de dientes inferiores, que involucran los espacios del cuello siguiendo la zona retroesofagica hasta llegar al mediastino. El paciente tiene un grave compromiso del estado general con fiebre elevada, dolor torcico, tos productiva y disnea. Se debe hospitalizar al paciente de inmediato
Tromboflebitis: Los senos venosos de la duramare van a drenar en general en el sistema venoso facial. Ambos sistemas carecen de vlvulas, lo que permite la posibilidad de que una infeccin propagarse de manera ascendente hacia los senos cavernosos, duramadre o al cerebro (absceso cerebral: es raro y extremadamente agresivo cuando se produce). El 7% de los casos tiene origen odontognico. La infeccin suele originarse en los molares superiores y a partir de all se inicia una invasin directa a travs de los plexos venoso pterigoideos y palatinos, de la vaina visceral carotidea y de la regin infratemporal por la hendidura esfenomaxilar, o bien puede hacerlo desde la orbita, desde una osteomielitis del maxilar superior. Signos y sntomas: Cefalea, dolor ocular. Equimosis y edema palpebral, con propulsin ocular. Fiebre elevada, vmitos y nauseas.
21

Parexia o parlisis del III, IV y V par con oftalmoplejia, dilatacin pupilar y reflejo corneal disminuido. Cmo se si el absceso cerebral despus de un problema odontoptico es consecuencia de este? porque son las mismas bateras q se aislaron del proceso infeccioso odontoptico que las que se aislaron del absceso cerebral
Endocarditis infecciosa Puede ser aguda (muerte instantnea del paciente) o crnica. Crnica hay superficie valvular afectada (no en corazn sano). Deposito de plaquetas y fibrinas. Endocarditis trombtica no bacteriano. Vegetacin infectada endocarditis infecciosa. Boca colonizada Bacteriemias Adherencia a la anfractuosidad valvular (habitad ideal)
Por lo general para q haya una endocarditis infecciosa tiene q haber una superficie valvular afectada, donde hay deposito de plaquetas y fibrina (focos de mayor granulacin) y sobre esa superficie valvular se forma una endocarditis valvular NO bacteriana. Hasta ese momento no hay infeccin, solo lesin valvular. Pero si la boca esta colonizada y mandamos mo a la circulacin (bacteriemia), hay aumento de la adherencia en esa anfractuosidad valvular (xq encontraron hbitat ideal) con consecuente aumento de esa endocarditis e infeccin que llevan a una endocarditis infecciosa.
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES ODONTOGENICAS EXTRACCIN EN ESTADIO INFLAMATORIO AGUDO HACEMOS LA EXODONCIA O LA POSTERGAMOS? La conducta general es medicar y postergar la intervencin quirrgica y que disminuya el proceso agudo. En 1951 Koch trato de cambiar el concepto y hacer la extraccin con el principal objetivo de disminuir el proceso inflamatorio. No en todos los casos hay q hacer la extraccin, pero en la mayora de los casos si, como medida teraputica. Entre estas dos teoras hay una serie de posibilidades que debemos tener en cuenta: El estado sistmico del paciente y el estado psquico. En base a ellas decidiremos si realizamos o no la extraccin. Casos clnicos:
1.
Paciente de estado sistmico optimo y con estado psquico alterado se debe realizar la extraccin
22
2. 3.
Paciente con estado sistmico disminuido (toma ACOS), trastornos orgnicos y el estado psquico no es el ideal. Debemos postergar la intervencin hasta tanto se regularice la condicin del paciente. Paciente con estado sistmico disminuido, gran afeccin, virulencia en la zona, de seguir el avance puede comprometer la vida del paciente. Se debe hacer la exodoncia (Angina de lutwing)
HAY QUE EVALUAR LAS POSIVILIDADES SEGN LA CLINICA DEL PACIENTE El primer objetivo es explicarle al paciente la necesidad de realizar la extraccin para solucionar el problema. Los obstculos que puedan presentarse ser inherentes al profesional ya que la tcnica anestsica demorara en tomar debido a que el Ph de la zona es muy acido, razn por la cual el anestsico no se disocia y no puede difundir. Para solucionar esto hay distintos mtodos y tcnicas anestsicas: Anestesia extraoral, anestesia regional, anestesia intraperiodontal, anestesia general, anestesia a nivel de las terminaciones nerviosas perifricas anestesia intraperiostica, anestesia intrapulpar.
Principios bsicos para el tratamiento de las infecciones
Farmacologa ATB Analgsicos y antiinflamatorios: Cuando hay dolor, doy un analgsico o un AINE. NO se asocia AINE y ATB xq el analgsico se toma segn necesidad, mientras q el ATB requiere un ritmo de administracin. Por otra parte si el paciente hace algn tipo de reaccin alrgica no voy a saber cual de los dos frmacos la causa. Tener en cuenta q si voy a hacer una ciruga, no debo administrar AAS xq es antiagregante, si hay dao gstrico, doy paracetamol, por ser el q tiene menor actividad gastrolesiva. Corticoides, el de eleccin es dexametasona. Tratamiento quirurgico previa administracin de ATB por 24 hos Conservadoras: DEBRIDAMIENTO + endodoncia Radicales: DEBRIDAMIENTO + exodoncia DEBRIDAMIENTO: se elimina gran n de MO anaerobios, se mejora la Oxigenacion de los tejidos, con un claro beneficio sintomtico (disminuye el dolor), eliminando la posibilidad de diseminacin de la infeccin a espacios mas profundos. Se lo denomina avenamiento y debe ser acompaado de la eliminacin de los tejidos necrticos, lavado de la regin infectada y colocacin de un dren (permite la continuacin del drenaje de la zona), si es que la infeccin lo amerita. Para esto hay que tener en cuenta 2 cosas: Por un lado la Anestesia, que variar segn la ubicacin de la lesin o las caractersticas del paciente (local, general, sedacin, regional); por otro lado las Incisiones, que deben ser suficientes, funcionales y estticas. El avenamiento es la eliminacin del contenido purulento que presenta la pieza dentaria. La exodoncia en muchos casos es suficiente para que este contenido purulento sea eliminado a travs del alveolo del diente. En algunos casos el pus se encuentra mas alejado y se trata de un proceso de mayor importancia: proceso submucoso o bien una celulitis o flemn: en este caso debemos recurrir al avenimiento a travs de otra va, ya que sta (alveolo) es insuficiente. Para ello se utiliza la contra abertura. Por ejemplo: hacemos
23

la exodoncia pero el contenido purulento del proceso no es eliminado a travs del alveolo porque se encuentra mucho ms alejada, ha incursionado a travs de planos musculares.Realizamos la exodoncia eliminado el contenido purulento (avenamiento) a travs del alveolo, y luego realizamos la contraabertura. Si el contenido en la contra abertura es muy importante dejamos una va de salida permanente por unos das. Para ello debemos colocar un elemento en la contra abertura denominado dren. Diferencia entre avenamiento y drenaje: Avenamiento: eliminacin del contenido purulento en ese momento Drenaje: cuando hacemos la contra abertura y queremos que a distancia siga drenando. A travs del drenaje conseguimos que el avenamiento contine por algunos das. El drenaje es la maniobra que realizamos y el dren el elemento que colocamos. Cmo realizamos la contra abertura? En la zona mas fluctuante del proceso hacemos una incisin con bistur superficial (que no llegue al hueso/ periostio) La incisin comienza en perpendicular, luego inclinamos el bistur en 45 para volver a terminar en forma perpendicular. En este caso la incisin es superficial ya que consiste en abrir una brecha paras luego realizar la divulsin roma con una tijera de Metzembaum con punta roma, no traumtica o bien con la pinza hemosttica de halsted. Introducimos en la cavidad con los bocados cerrados hasta llegar a la profundidad, para luego retirarla abriendo los bocados y de esta forma separar los tejidos y no lastimarlos, creando una lnea de salida para el material purulento: avenamiento. Generalmente para que contine por unos das el avenamiento colocamos un dren suturado a la incisin para que este no sea despedido por el organismo. De acuerdo al tipo de infeccin puede quedar de 2 a 10 das. Es conveniente no ms de 8 das ya que a parir de all comienza a actuar como cuerpo extrao, pudiendo infectarse y sumar elementos patolgicos. De ser necesario cambiamos el dren y colocamos uno nuevo
PASOS QUIRURGICOS:
1. 2. 3.
Anamnesis: Evaluamos sntomas: dolor dentario irradiado, tumefaccin, fluctuacin, temperatura tensin adenopatas Examen clnico: asimetra y perdida de contornos anatmicos normales. Absceso vs celulitis, linfoadenopatias, trismus, fistulas, perdida de sensibilidad, rigidez de la nuca Examen radiogrfico: a. proceso apical insignificante por ser un proceso agudo
b. Proceso crnico estacionario que reagudiza. La zona radiolucida es de gran importancia c. Proceso inflamatorio recidivante, con una zona radiolucida importante que se puede re agudizar y exteriorizarse o no a travs de una fistula
4.
Tcnica anestsica: Incidimos los tejidos blandos lejos del foco sptico, el objetico es no trasladar bacterias que estn en la zona infectada
24
5. 6.
Eliminacin de la cauda productora: a. Extraccin + medicacin si no estamos conformes extraccin + contra abertura Incisin: sobre la zona mas fluctuante a diferencia de los colgajos que llegan a tejido seo y son amplios, esta incisin es superficial y econmica. a. Objetivo: es abrir una brecha cumpliendo la norma de no dejar ngulos muertos, respetando los tejidos nobles que pueden estar en la zona ( por eso se hace superficial) b. Como puede ser? i. Intraoral ii. Extraoral iii. Combinada
7.
Divulsin roma o debridamiento: a. Protocolo: i. Separacin de los tejidos que incidimos con bistur ii. Con instrumental sin filo: tijera de metzembaum o pinza hemosttica tipo halsted iii. Profundizar la tijera con los bocados cerrados hasta el hueso y luego de hacer tope abrir los bocados y retirarlos abiertos. Logramos que el tejido se separe y que salga el contenido purulento iv. Repetimos el procedimiento en distintas direcciones b. Ventajas: i. Se elimina un buen numero de mo ii. Se emplea en infeccin en fase de absceso madura: fluctuacin. Sin embargo en celulitis difusa grave como angina de lutwing es importante para revertir el cuadro iii. Beneficio sintomtico por descompresin: disminuye el dolor iv. Eliminacin de sustancias nocivas como pus, toxinas bacterianas, fragmentos necrosados v. Mejora la oxigenacin creando un medio desfavorable para anaerobios
8.
Colocacin del dren: a. Se usa cuando la coleccin es muy importante y queremos que la evacuacin contine a travs de los das y que no se cierre la herida b. Se sutura el dren a la incisin para que no se salga y pierda su eficacia
25

c. Se deja dependiendo del dren distintos rangos de tiempo. Nunca ms de diez das. Si se quiere dejar por ms tiempo, se debe eliminar y colocar uno nuevo. d. Drenajes: clasificacin i. Por su finalidad
1. 2.
Profilcticos: se aplican para que siga eliminado el contenido. Tumefaccin no muy importante Curativos: manda medicamentos y antispticos a la zona
ii. Por el material empleado
1. 2.
Simples: un material Mixtos: mas de un material
iii. Principio fsico como actan:
1. 2. 3.
Por gravedad: tubos Por capilaridad: gasas Combinadas (Permrose, gasa rodeada de material impermeable)
iv. Tipo de material:
1. 2. 3. 4.
Tiras de gasa gasa yodoformada: se coloca yodo para evitar que la gasa de pudra! Tubos de goma o polietileno Tiras fe goma (dedos de guante) Tubos de vidrio (no se usan mas)
9.
Cubierta del dren: se cubre con un aposito de gasa sujeto con un vendaje que se deber renovar cada tanto para evitar la maceracin de la piel Control y retiro del dren: cuando ya cumpli su fucnioon. Cuando se retire el drenaje no se debe suturar la piel. Solo se espera el cierre por segunda intencin.
10.
Fisioterapia (calor) Soporte (dieta, higiene)
26

Un paciente deber ser internalizado de inmediato ante las siguientes circunstancias: 1. Signos de toxemia y septicemia (disociacin pulso temperatura) 2. Obnubilacin o alteraciones de la conciencia, cefalea intensa, edema palpebral (me indica que hay infeccin ascendente) 3. Compromiso de la va area 4. Necesidad de hidratacin parenteral y de recibir medicacin pro va endovenosa 5. Para el control sistmico del paciente y de su medio interno 6. Para realizar tratamientos quirrgicos de drenajes Extraorales y ante la eventualidad de tener que hacer una traqueotoma.
27

COMPROMISO DEL TEJIDO OSEO: Osteitis osteomielitis y periostitis de los maxilares diagnostico (16) Se pueden dar no solo como consecuencia de infecciones odontopaticas sino tambin a partir de infecciones no odontopaticas Recordar que las partes duras del hueso no se inflaman no que sufren las consecuencias de la inflamacin de los tejidos blandos. La parte descalcificada se desorganiza y descalcifica e incluso puede llegar a recalcificarse por deposito de sales de calcio, pero nunca sufre un proceso inflamatorio
OSTEITES OSTEOMIELITIS- PERIOSTITIS Ostetis: Proceso inflamatorio circunscripto del hueso que no afecta la medula. La ms conocida es la alveolitis.
Proceso inflamatorio del hueso circunscripto al alveolo. Con mayor frecuencia se asienta en el maxilar inferior por ser ms compacto y menos irrigado, sobre todo en el sector de molares y la zona del ngulo. Causas inherentes al profesional o al paciente: Enfermedades previas. Enfermedad de Paget. Inmunosupresin. Infeccin previa. Vasoconstrictores: anestesia como se coloca? Donde? Que se coloca? Poca vascularizacin sea. Traumatismos. Ej. Exceso de curetaje. Iatrogenia. Factores qumicos (custicos) o fsicos (radiaciones). Cuerpos extraos. Restos: radiculares, de obturaciones, seos. Sobre infeccin post extraccin. Cuando el paciente no cumple con las indicaciones post quirrgicas. Formas clnicas Alveolitis seca: cuando el coagulo se pierde y el alveolo queda vacio. Se ve el alveolo de color grisceo, denudado, el hueso queda expuesto con sus corticales necrticas, con detritus (restos celulares o del coagulo), la enca perifrica esta eritematosa y dolorosa a la palpacin (dolor localizado referido irradiado terebrante sordo y continuo). La halitosis es leve. No afecta al estado Gral. del paciente.
28

Alveolitis productiva (mal llamada supurada): el coagulo se infecta o se mal forma. Penetran mo y forman un tejido fungoideo con un coagulo desginsente, friable, mal oliente (Porque el coagulo permanece en el alveolo). Se ve el alveolo color rojo vinoso, a veces con olor ftido. Es menos dolorosa. La enca q rodea al alveolo esta tumefacta. No se afecta el estado Gral. Del paciente. Radiogrficamente la lmina dura se vuelve esclertica observndose con una elevada definicin en la placa. Luego aparece un secuestro seo y crece el tejido de granulacin iniciando el proceso de reparacin
Tratamiento Se coloca anestesia nunca cerca del alveolo para evitar VC. La anestesia debe ser regional o troncular a distancia Lavar con solucin salina estril o agua, para arrastrar detritus. Tambien con agua oxigenada volumen 10 Realizar un curetaje suave, de esta manera sangra, se llena la cavidad y favorece la formacin del coagulo. No es favorable. Gasa yodoformada envaselinada para proteger el coagulo. Debe estar preparada en el momento. Gasa esteril+vaselina liquida+polvo de yodoformo. Suturamos si es necesario para sostener la gasa. Podemos agregar una gotita de eugenol que acta como analgsico. El yodoformo es antiputreo, anodino, antisptico, astringente y favorece al tejido de granulacin. Recetar ATB y analgsicos segn la necesidad del paciente. Si el paciente est muy dolorido, administrar FOSFATO DE DEXAMETASONA (decadrn) el cual se comercializa en frasco ampolla de 2ml=8mg. La dosis se ajusta de acuerdo a la edad, peso y necesidad.
Periostitis. Inflamacin del periostio (membrana q recubre al hueso), frecuente en jvenes, comnmente localizada en mandbula. Es ms comn en jvenes o nios por tener mayor capacidad de formacin sea. Causas Trauma. Alveolitis. Infeccin de una pieza dentaria. Infeccin post extraccin. Absceso odontognico. Clnicamente, se observa un aumento de tamao muy doloroso a la palpacin y dura. La piel esta conservada, no hay inflamacin superficial.
29

Radiogrficamente, se observa abultamiento del periostio, quedando entre este y el hueso subyacente un espacio q corresponde a la inflamacin.
Osteomielitis. Proceso inflamatorio difuso (no hay lmite entre lo enfermo y lo sano, va mas all del alveolo) del hueso que compromete tanto las partes blandas del hueso como las duras, afectando as: Medula sea. Sistema vascular de Havers. Conducto de Volkman. Compromiso de la parte sea (Trabeculas calcificadas). Produce: necrosis isqumica, destruccin y reparacin sea limitando la enfermedad con neoformacin sea, tb produce secuestros la infeccin destruye el hueso y el organismo va formando una compacta alrededor tratado de frenar el avance (calcificacin perifrica) Clasificacin Segn extensin Localizada. Generalizada.
Por el curso (Cmo evoluciona?) Aguda. Crnica.
Por la evolucin. Supurativa (aguda). No supurativa (crnica)
Progresivas (aguda) Esclerosante (crnicas).
Endostales Parostales
30
Segn etiologa No infecciosa Osteorradionecrosis Qumicas
Infecciosas Inespecficas o polimicrobianas. Especficas o monomicrobianas: TBC, sfilis, actinomicosis.
Por el mecanismo patognico. Dentarias (ms comunes). Por contigidad: una infeccin en FN q difunda a hueso y provoque una osteomielitis. Traumticos: fractura, golpe. Radiaciones: se destruye el hueso y luego se infecta. Hematgenas: son muy raras, se dan por inmunodepresin. Por ej. en septicemias. Qumicas: en endodoncia, el hipoclorito puede difundir y destruir clulas seas.
Factores predisponentes. Mal estado de salud general. Inmunodepresin. Hiponutricin. Anemia. Diabetes. Hueso pobremente irrigado. Enfermedades seas metablicas (enf de Paget).
31

Formas clnicas. OSTEOMIELITIS AGUDA Puede ser: Intramedular: en medula sea. Parostal: en la pared. Periostal: en el periostio. Osteomielitis aguda del recin nacido: Es una forma comn, se contagia en el canal de parto. Afecta maxilar superior con mayor frecuencia, es muy virulento, de curso rpido, compromete FN, SM, cavidad orbitaria, fosa cerebral media, produce edema palpebral, tumefaccin geniana, fistula lagrimal, drenaje nasal. Puede llevar a la muerte del paciente. Se acta en forma inmediata. Una vez curado puede dejar como secuela una comunicacion buco-sinuso-nasal. Caractersticas clnicas de la osteomielitis aguda supurada. El paciente presenta dolor, puede o no haber compromiso del estado general (aumento de T), hay una tumefaccin de la regin, piel eritematosa, fistulas intra y extra orales (sale abundante secrecin purulenta), dentro de boca vemos abombamiento de la tabla, mucosa enrojecida, dolorosa a la palpacin, eritematosa, con mltiples fistulas. Hay tb movilidad dentaria (no exfoliacin). Radiogrficamente vemos un hueso normal por ser un proceso agudo (En ese proceso se esta produciendo el desmoronamiento)
OSTEOMIELITIS CRONICA Son continuas a una osteomielitis aguda no tratada o tratada con medicamentos, sin respuesta al tratamiento. Si el paciente no fue tratado con ATB, no tiene tantos signos y sntomas sistmicos. Caractersticas clnicas de la osteomielitis cronica. Disminucin de la secrecin, fistulas en cronicidad (se van agrupando y formando agujeros malolientes), disminucin de la movilidad dentaria, disminucin del eritema mucoso, disminucin de dolor y T. Radiogrficamente vemos la imagen del involucro, en la periferia vemos hueso q se est defendiendo y comienza a hacer una esclerosis; una zona radiolcida q es tejido de granulacin q est rodeando a la zona central calcificada q est muerta (Radioopaca)
32

SECUESTRO: corresponde al desmoronamiento seo: RADIOLUCIDO
ESCLEROSIS, Compacta. Facilita la expulsin. RADIOPACA TEJ DE GRANULACION (Involucro): tejido inflamatorio que esta tratando de limitar el proceso: RADIOLUCIDO
Clasificacin: 1. Supurativa: a. Inespecfica b. Especifica: sfilis 2. No supurativa a. Osteomielitis crnica esclerosante i. Difusa ii. Focal b. Osteomielitis crnica con periostitis proliferativa (osteomielitis de garre) c. Osteorradionecrosis LA OSTEOMIELITIS AGUDA Y CRONICA SE DAN TANTO EN NIOS COMO EN ADULTOS. DD: 1. Con quistes: un quiste radiogrficamente est bien delimitado mientras q la osteomielitis se ve difusa. 2. Con tumores: nunca la osteomielitis exfolia piezas dentarias como si lo hacen los tumores
OSTEOMIELITIS ESCLEROSANTE DIFUSA. Es un trastorno fibroso caracterizado por fenmenos reactivos reparativos con formacin de hueso esclertico. Se establece una osteomielitis y en vez de ir a la agudeza empiezan a producirse fenmenos reparativos con calcificacin. Por lo general se produce en el ADULTO. Generalmente en piezas con periodontitis cornica, como una respuesta proliferativa a una infeccin de bajo grado. En su curso puede haber crisis inflamatorias agudas con dolor y supuracin Causas Procesos periodontales. Proceso odontoptico. Traumatismos.
33

Hueso poco irrigado.
Diagnostico diferencial Carcinoma de clulas escamosas: es una imagen radio lcida. Displasia fibrosa: Rx: hueso esmerilado. Osteoma osteoide: tumor benigno con actividad osteoblstica importante, se da en jvenes, es ms comn en mandbula y produce dolor nocturno. Osteosarcoma: Rx imagen en rayos de sol. Sarcoma de Edwin: imagen en catafilos de cebolla. Enfermedad de Paget: Rx hueso apolillado.
OSTEOMIELITIS FOCAL ESCLEROSANTE Es endostal. Se ven imgenes radiopacas. Son asintomticas. Se ven en JOVENES o ADULTOS con caries y una gran resistencia a la infeccin periapical de bajo grado. El hueso que reacciona en un rea LIMITADA periapical se hace compacto. Es localizada y no avanza.
Diagnostico diferencial. Secuestro. Osteoma osteoide. Cementoma. Odontoma. Foco osteitico.
OSTEOMIELITIS DE GARRE. osteomielitis esclerosante y condensante con periostitis osificante. Afecta NIOS. Hay gran reaccin periostal. Radiogrficamente: imagen en catafilo de cebolla o en rayos de sol de perfil, por el depsito de Ca2+ por capas. Cursa con una etapa inicial aguda leve. Luego el proceso se apaga. Se produce periostitis condensante e intensa actividad osteoblstica. Clnicamente es dolorosa a la palpacin, la zona esta deformada, la mucosa bucal algo eritematosa, no responde fcilmente a los ttos. Es no supurada, dura, de crecimiento rpido.
34

Diagnostico diferencial Osteosarcoma: se da en nios. Parece una osteomielitis crnica supurada, dolorosa a la palpacin. Sarcoma de Edwin: se da en nios. Cursa con muchsimo dolor y crecimiento rpido. Proceso odontoptico. Granuloma eosinofilico: es ms comn en nios q en adultos. Callo de fractura. Hipovitaminosis A: muy rara. Neuroblastoma metastasico: tumor muy raro de nios.
OSTEORRADIONECROSIS. Necrosis de partes blandas del hueso. Ante las radiaciones, los tejidos nobles se afectan en mayor o menor medida dependiendo de la radioresistencia. En la medula sea, los conductos de Volkman son muy radiosensibles por lo que se quedan sin irrigacin apareciendo as, los secuestros seos. Todo paciente q presente un tumor de piso de boca, y tiene q ser irradiado, debe proteger sus piezas dentarias (sanas) del campo de la radiacin. Se hace Topicacin con flor, se eliminan restauraciones metlicas para evitar radiaciones de rebote, se realiza tto periodontal o exodoncia de ser necesario. Tratamiento Ver estado de salud general. Tomar muestras, hacer cultivo y antibiograma. Medicar. Antibitico terapia agresiva: clindamicina, Metronidazol, Amoxicilina, cefalosporina, Gentamicina. Se dan analgsicos (ketorolac, diclofenac, naproxeno), corticoides y se deben eliminar los focos.
35

FARMACOTERAPIA ATB, vas de administracin y dosificacin (4) Grupos de pacientes en los que estn indicados los ATB: Pacientes infectados Pacientes con riesgo de infeccin profilaxis
Hay 2 grupos principales de ATB: Bacteriostaticos inhiben el desarrollo microbiano Bactericidas matan a los microorganismos
Elementos a tener en cuenta para elegir el ATB: Espectro hacer antibiograma. Efectos colaterales Farmacocinetica Mecanismo de Accin
Vas de administracin: Oral: demora mas tiempo en absorberse, depende del cumplimiento del paciente, algunos no alcanzan concentraciones elevadas en el sitio de accin, algunos se ven alterados por alimentos. Dentro de las ventajas, es la mas simple, econmica y lamas usada. Parenteral: en pacientes con procesos patolgicos agudos que necesitan rpidamente niveles altos de droga en sangre Endovenosa: no hay absorcin, sino que la droga es vovlada directamente a la circulacin
a. Recordar que el atb se da hasta q desaparecen signos y sntomas (promedio de 7 a 10 das). En caso de profilaxis se realiza 1 hora antes. b. La causa principal del fracaso de estos frmacos es el intento de usarlos como sustitutos del tratamiento del diente causal c. Si el paciente desarrolla alergia al ATB, se suspende y se cambia la medicacin.
36

Eleccin segn proceso: Celulitis o Proceso agudo hasta 96hs, con Gram + aerobios facultativos. o 1ra eleccin Penicilina G sdica Penicilina V o 2da eleccin Eritromicina (para pacientes alrgicos y buen estado general) o 3ra eleccin Clindamicina(para pacientes alrgicos y sistema inmune deprimido) Celulitis flemonosa o Aparecen los primeros anaerobios o 1ra eleccin Cefalosporina de 1ra generacin Cefadroxilo Cefalexina o 2da eleccin Aminopenicilinas + IBL Ampicilina + Sulbactam Amoxicilina + Ac.Clavulanico o 3ra eleccin Eritromicina (para pacientes alrgicos) Clindamicina (para pacientes alrgicos con sistema inmune deprimido) Flemon o Flora mixta o Sin fistula, coleccin purulento semidifusa o 1ra eleccin Asociacion de B-Lactamico + Aminoglucosido Penicilina G + Gentamicina Penicilina V + Gentamicina Ampicilina + Gentamicina Amoxicilina + Gentamicina Cefalosporina de 1ra + Gentamicina o 2da eleccin Cefalosporina de 2da generacin Cefoxitina Cefuroxima (TIENE GRUPO MTT!!!!) o 3ra eleccin Clindamicina (para pacientes alrgicos) Abceso o Requiere drenaje
37

o o o Mayoria de Gram anaerobios 1ra eleccin Cefalosporina de 2da generacin 2da eleccin Clindamicina (para tejidos duros) Metronidazol (para tejidos blandos)
GUN/PUN o Anaerobios, fusoespiroquetal o 1ra eleccin Amoxicilina Ampicilina o 2da eleccin Metronidazol o 3ra eleccin Espiramicina o 4ta eleccin Tetraciclinas Tetraciclina base: 250 a 500mg c/6hs. Minoxiciclina: 200mg (carga) y 100mg (mantenimiento) cada 12hs. Doxiciclina: 100mg cada 12hs (carga) y 100mg cada 24hs (mantenimiento) Periodontitis prepuberal o Espiramicina: 50mg/kg/dia cada 8hs (carga) y dp cada 12hs (mantenimiento) x 10 dias. Periodontitis juvenil o Tetraciclina base o Espiramicina Periodontitis del adulto o Tratamiento mecanico, solo se da metronidazol si hay compromiso sistmico Periodontitis refractarias o Tetraciclina durante 21 dias Periodontitis rpidamente progresiva o Tetraciclinas 15 a 21 dias Periodontitis agresivas o 1 eleccion Amoxicilina 250mg +Metronidazol 500mg x 7 dias o 2 eleccion Amoxicilina 500mg + Ac. Clavulanico o 3 eleccion
38

Doxiciclina 15 a 21 dias 4 eleccion Espiramicina
Procesos en Seno Maxilar o Ampicilina sola: 1 a 2gr cada 6hs. o Azitromicina o Ciprofloxacina (es una quinolona) Osteomielitis o Clindamicina o Rifampicina o Ciprofloxacina o Sulfamidas o Tetraciclinas o Penicilinas antiestafilococicas Dicloxacilina. Parotiditis Supurada o Ampicilina o Espiramicina o Roxitromicina
Pacientes especiales: Embarazadas o Deben dosificarse drogas que no atraviesen la barrera placentaria, ni produzcan efectos colaterales sobre el feto. NO AMINOGLUCOSIDOS, NO TETRACICLINAS, NO CLORANFENICOL, NO SULFAS, NO METRONIDAZOL,NO CEFALOSPORINAS CON GRUPO MTT (cefazolina, cefamandol, cefatetan, cefoperazona), NO QUINOLONAS. SI Penicilinas, SI cefalosporinas sin grupo MTT, SI eritromicina Nios o Dosificar segn dosis ponderal o Doy las mismas drogas que a una embarazada Grupo MTT o Cefazolina o Cefamandol o Cefatetan o Cefoperazona
39

SEPTICEMIA (1) Bacteriemia: Presencia de bacterias en sangre. Es transitoria y son fcilmente destruidas por los mecanismos de defensa. Solo tiene importancia en pacientes inmunosuprimidos donde el sistema inmune no puede controlar la infeccin corriendo el riego de generarse una septicemia; y en pacientes de riesgo de desarrollar una endocarditis infecciosa. En todo individuo, por ejemplo, al realizar intervenciones que involucren sangrado se generan bacteriemias, pero estas duran entre 15 y 30 minutos pues son controladas por el sistema inmune Septicemia: Es la presencia y multiplicacin de bacterias en la sangre consecuente a una bacteriemia. Causas: La septicemia es una infeccin grave y potencialmente mortal que empeora en forma muy rpida y que puede surgir de infecciones en todo el cuerpo Sntomas: La septicemia puede comenzar con picos febriles, escalofros, respiracin acelerada y frecuencia cardaca rpida. La persona igualmente luce muy enferma. Los sntomas avanzan rpidamente hacia un shock con fiebre o disminucin en la temperatura corporal (hipotermia), descenso de la presin arterial, confusin u otros cambios en el estado mental (irritable, letrgico ansioso agitado) y problemas en la coagulacin de la sangre que llevan a un tipo especfico de manchas rojas en la piel (petequias y equimosis). Puede haber disminucin o ausencia del gasto urinario. Pruebas y exmenes: Un examen fsico puede mostrar:
Presin arterial baja Temperatura corporal baja o fiebre Signos de enfermedades asociadas tales como: meningitis, epiglotitis, neumona o celulitis
Los exmenes que pueden confirmar la infeccin son:
Hemocultivo Gasometra arterial Estudios de coagulacin Cultivo de LCR Cultivo de cualquier lesin cutnea sospechosa Conteo de plaquetas Urocultivo
Tratamiento: La septicemia es una enfermedad grave que requiere hospitalizacin. A usted lo pueden ingresar a una unidad de cuidados intensivos (UCI). Se suministran lquidos por va intravenosa (IV) para mantener la presin
40

arterial e igualmente se administra oxgeno. Se utilizan antibiticos para tratar la infeccin. Se puede administrar plasma y otros hemoderivados para corregir cualquier tipo de anomalas en la coagulacin. Pronstico: El pronstico depende del organismo involucrado y de la rapidez con la cual el paciente sea hospitalizado y se inicie el tratamiento. La tasa de mortalidad es alta, ms del 50% para algunos organismos. Posibles complicaciones: La septicemia puede conducir rpidamente al sndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA), shocksptico y a la muerte. La septicemia asociada con meningococos puede provocar shock o insuficiencia suprarrenal ( sndrome de Waterhouse-Friderichsen).
41

GLNDULAS SALIVALES: SUBMAXILITIS Y PAROTIDITIS. FORMAS CLNICAS (1)- LITIASIS SALIVAL. TRATAMIENTO (3). DIAGNOSTICO CLNICO RADIOLGICO (16)- QUISTES POR RETENCIN. MUCOCELES. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO (5)- SIALOADENITIS Y SIALODOQUITIS AGUDAS Y CRNICAS. DIAGNOSTICO (14)- ADENOMA PLEOMORFO. LOCALIZACIONES. DIAGNOSTICO (18) DESCRIPCIN DESDE EL PUNTO DE VISTA ANATMICO: Clasificacin Mayores o Partidas o Submaxilares o Sublinguales Menores o Mltiples ubicaciones.
Partida:
Glndula mayor ubicada en la regin lateral superior del cuello. Est situada por detrs de la rama ascendente del maxilar inferior, por debajo del CAE, por delante de la apfisis mastoides. Su superficie es lobulada, gris amarillentea, con un peso de 25gr. Porciones: Externa o superficial Intermedia Posterior o profunda Se aloja en la celda parotdea: Caras: Externa: plana o abombada, cubierta por la aponeurosis cervical superficial
42

Anterior: canal vertical, cncavo hacia adelante. Comprende de afuera hacia adentro a borde posterior del masetero y su aponeurosis, borde posterior de rama ascendente, tej celular laxo, musculo pterigoideo interno y su aponeurosis y por ltimo la membrana fibrosa que une al ligamento esfeno maxilar con el estilomaxilar Posterior: mira hacia atrs abajo y adentro. Comprende de afuera hacia adentro al borde anterior del ECM, digastrico, estilohioideo, estilogloso y sus respectivas aponeurosis, reforzados por los ligamentos estilomaxilar y estilohioideo. Emite hacia atrs dos prolongaciones, una entre el esternocleidomastoideo y el digastrico, y otra entre el digastrico y la apfisis estiloides
Extremos: Superior: relacionado con ATM por delante y CAE por detrs Inferior: sobre un tabique fibroso: intermaxiloparotideo, que lo separa de la glndula submaxilar Bordes: Anterior: avanza sobre la cara externa del masetero. En este nivel emerge el conducto de stenon. A lo largo de ste la glndula emite la prolongacin maseterina y a veces incluso una glandula accesoria Posterior: corresponde al borde anterior del ECM Interno: sigue al ligamento estilomaxilar Relaciones en la celda parotdea: La glndula est envuelta por una fina capa de tejido celular, distinta a la aponeurosis del cuello que la recubre externamente. Este en ciertas partes este tejido es muy denso, y la glndula se adhiere a la celda. Esta recorrida por la cartida externa de abajo hacia arriba y de arriba hacia abajo por la yugular externa. Es atravesada por el nervio facial que la divide en dos lbulos por lo que cualquier patologa de la glndula puede influir en el nervio facial. Ambos lbulos (superficial y profundo) estn separados por un plexo fibrocelular que ocupan el nervio facial, la venia yugular externa y la comunicante intraparotiedea
43
Desemboca en la cavidad bucal por medio del conducto de Stennon a la altura de 1er o 2do molar superior. Paredes gruesas blanquecinas, mide 4cm de longitud y 3mm de dimetro. Nace en el espesor de la partida, a nivel de su borde anterior, por medio de dos troncos de origen, uno superior y otro inferior o por un solo tronco colector que se dirige oblicuamente hacia arriba y adelante Atraviesa las regiones maseterina y geniana. Sobre el camina la arteria transversa de la cara. En el borde anterior del masetero se inclina hacia adentro y rodea la cara anterior de la bola adiposa de bichat, atraviesa el buccinador y se abre en boca por un orificio cortado oblicuamente frente al cuello del 1 o 2 MS Irrigacin e inervacin
44

Arterias: ramas parotdeas de la cartida externa y auricular posterior Arteria cartida externa y sus ramas. Esta arteria nace de la bifurcacin de la cartida comn, en la regin esternocleidomastoidea, asciende y en un corto trayecto alcanza y se mete por debajo del vientre posterior del digstrico siendo esta una referencia quirrgica de suma importancia en el cuello para la ligadura de esta arteria. La arteria atravesando la bifurcacin de los estleos penetra en la celda parotdea por su borde inferior. La arteria se encuentra firmemente adherida al parnquima glandular situndose profundamente en la parte medio facial de la glndula. Es la estructura ms profunda de las que atraviesan la glndula. A veces se acompaa en su borde externo por la inconstante vena carotdea externa. Una vez en la celda parotdea da una serie de ramas arteriales: Arteria auricular posterior, que asciende por delante del msculo estilohioideo y del digstrico dirigindose luego a la cara anterior de la mastoides. Ella d una colateral que es la arteria estilomastoidea que penetra en el agujero estilomastoideo. Arteria occipital, no siempre, siendo su origen ms bajo. Ramos parotdeos, generalmente dos. Tras dar estas colaterales la arteria cartida externa al llegar a la altura del cuello del cndilo, 4 cm por encima del gnion, se divide en sus dos ramas terminales. La arteria temporal superficial, de direccin vertical, oblicua hacia arriba y hacia fuera; por delante de su vena satlite, d lugar a la arteria transversa de la cara que se dirige hacia delante para cruzar la cara externa del masetero. Arteria maxilar interna, profunda, de direccin horizontal, que pasando por el ojal retrocondleo se sita por encima de la vena satlite y da la arteria timpnica. La situacin profunda de la arteria maxilar interna, su entorno venoso rico y frgil, su tendencia a retraerse en el ojal retrocondleo, son datos que hacen difcil su hemostasia. Por tanto existe un autentico plano arterial enriquecido por la presencia de mltiples ramas pequeas por todo el parnquima glandular. Este plano arterial situado en la parte profunda de la glndula, es subyacente al plano venoso y al plano nervioso. Venas: drenan en yugular externa o comunicante intraparotiedea El plexo venoso se encuentra en una situacin ms profunda que el plexo nervioso, el cual tiene una presencia constante y muy incmoda para el cirujano, esclavo del plano nervioso. Se forma de la unin de la vena temporal superficial con la maxilar interna, unin que se realiza en la parte alta de la partida y se enriquece con las venas auricular posterior, extracondlea y transversa de la cara. Este plexo drena a travs de un tronco venoso que l forma, constituyendo la vena yugular externa. Este tronco venoso desciende por la glndula verticalmente, un poco oblicuo hacia atrs y hacia fuera y cruza por dentro al NF en la proximidad de su divisin, zona en la que ambos, vena y nervio, ocupan el mismo intersticio glandular. En este trayecto la yugular externa recibe las venas parotdeas y, a veces, la vena occipital. Tras cruzar al NF, la vena se superficializa, abandona la celda parotdea por su polo inferior, y se dirige hacia la base del cuello, a la confluencia ygulo-subclavia. Esta va de drenaje de la extremidad
45

ceflica (vena yugular externa) se anastomosa a la va de drenaje ms interna (yugular interna) a travs de la vena comunicante intraparotdea, tambin denominada retromandibular. Esta comunicante intraparotdea une la vena yugular externa con la vena facial, atravesando la fascia maxilar, y en su trayecto suele tener una estrecha relacin con el ramo cervical del VII par. Linfticos: drenan hacia los ganglios parotdeos El grupo ganglionar parotdeo forma el tercer grupo del circulo ganglionar pericervical de los linfaticos de cabeza y cuello. Estn situados en la celda, en las paredes de la celda y en el espesor de la glndula. Se localizan, por tanto en tres niveles: Supraaponeurtico: son inconstantes, siendo preauriculares, situados junto a los vasos temporales superficiales, en la proximidad del trago. Subaponeurticos: situados en la superficie de la glndula bajo la aponeurosis cervical superficial, es decir, entre la aponeurosis y la superficie externa de la gndula. Se reparten en un grupo anterior situados por delante del trago y como satlites de la arteria temporal superficial y otro grupo inferior satlite de la yugular externa a nivel de su salida de la glndula. Intraparotdeos, o profundos, pueden estar situados a lo largo de los vasos o separados de ellos en el seno del parnquima glandular. Reciben los linfticos de las regiones temporales y frontal del cuero cabelludo, de los prpados, de la raz de la nariz, del odo externo, del odo medio, de la partida y de la mucosa de las fosas nasales. Sus vas eferentes son: la cadena yugular interna, algunos ganglios submaxilares y los ganglios cervicales transversos, que son los ms inferiores de la cadena yugular externa. Nervios: auriculotemporal, rama auricular del plexo cervical superficial y simptico. El n. auriculotemporal transporta impulsos que proviene del ncleo salival inferior situado en el bulbo, las fibras que salen lo hacen siguiendo la va del glosofarngeo, luego de Jakobson y los petrosos menores, contina con el nervio auriculotemporal hacia la glndula. Penetra en la celda parotdea, por encima de los vasos maxilares internos, por el ojal retrocondleo. Horizontal, atraviesa el polo superior de la glndula, despus, cruzando la cara profunda de los vasos temporales superficiales, cambia su rumbo hacindose vertical y sale de la celda parotdea entre el trago por detrs, y el pedculo temporal superficial por delante. Da filetes nerviosos para la articulacin tmporomandibular y un filete anastomtico con la rama tmporo-facial del VII par.
Submaxilar:
Glndula mayor ubicada en la regin submaxilar. Ocupa la depresin comprendida entre la cara interna del maxilar inferior y los msculos supra hioideos, cara externa de la base de lengua y faringe Forma almendrada, color rosa, con un peso aproximado de 7 gramos. Contenida en la celda submaxilar Caras: Supero externa: en relacin con fosita submaxilar del MI y cara interna del pterigoideo interno nfero externa: cubierta por la aponeurosis cervical superficial, musculo cutneo y piel Interna o profunda: en relacin hacia adelante con el digastrico, milohioideo, hiogloso, hipogloso mayor, arteria lingual. Hacia atrs con pared lateral de faringe cruzado par el estilogloso
46
Bordes: Externos: rodea el borde inferior de la mandbula Superior: en relacin adelante con la insercin del milohioideo hacia atrs con la mucosa del surco alveolo lingual y espacio para amigdalino. Entre el surco y la glndula pasa el nervio lingual Inferior: convexo hacia abajo, desborda al hioides Extremos: Anterior: situado pro detrs del vientre anterior del digastrico, sigue la unin de la aponeurosis superficial con revestimiento del milohioideo Posterior: relacionado con el tabique intermaxiloparotideo
Drena en cavidad bucal por medio del conducto de Warthon Se desprende la cara profunda de la glndula, se dirige hacia delante arriba y adentro, abraza al milohioideo y a la cara interna del extremo posterior de la glndula sublingual. desemboca en el ostium umbilical a ambos lados del frenillo lingual inferior, en piso de boca. Es la glndula con mayor predisposicin a litiasis por el recorrido del conducto El conducto de Warthon entra en el espacio sublingual pasando por el hiato submaxilar (formado por el hiogloso y borde posterior del milohioideo) Paredes delgadas resistentes, longitud de 4 a 5 cm y 3 mm de dimetro. Irrigacin e inervacin Arterias: proceden de la arteria facial y submentonainano Arteria facial: asciende primero aplicada a la pared farngea, y penetra en la celda submaxilar atravesando la aponeurosis que une el vientre posterior del digstrico y del estilohioideo, por dentro y por encima de estos dos msculos. Contornea la cara profunda y despus la cara speroexterna de la glndula, cerca de su extremidad posterior, y sale de la celda por debajo del borde inferior de la mandbula y enfrente del ngulo ntero-inferior del masetero. En esta curva, alrededor de la glndula, la arteria toca la pared farngea en la vecindad de la extremidad inferior de la amgdala, y da a este nivel la arteria palatina ascendente. Dentro de la celda la arteria da ramos glandulares y la arteria submental. Venas: drenan en la vena facial Vena facial: cruza la cara nfero-externa de la glndula. Por lo general, est aplicada directamente sobre sta; algunas veces, pero raramente, camina en un desdoblamiento de la aponeurosis cervical superficial.
47
Linfticos: drenan en submaxilar y los ganglios superiores de la cadena yugular interna Nervios: nervio lingual y cuerda del tmpano Nervio lingual: al entrar en la celda submaxilar, est situado en el borde superior de la glndula y por debajo de la mucosa. Desciende en seguida por la cara interna de la submaxilar, donde encuentra el conducto Wharton; contornea este conducto de fuera a dentro, pasando por debajo de l, y penetra en la regin sublingual.
Sublingual:
Glndula mayor ubicada en la regin sublingual por arriba del milohioideo y por debajo de la mucosa bucal. Pesa tres gramos, mide 3cm de largo, 5mm de altura y de 7 a 8 de acho. Color rosado Contenida en la celda sublingual Caras: Externas: relacionada con fosita sublingual y milohioideo Interna:; relacionada con geniogloso y lingual inferior, nervio lingual y conducto de warthon Bordes: Superior: cubierto por mucosa del surco alveolo lingual que forma el repliegue sublingual Inferior: acompaa al geniohioideo, ocupa el ngulo entre el geniogloso y el milohioideo Extremos: Anterior: se relaciona por detrs de la snfisis con la del lado opuesto Posterior: en relacin con submaxilar y prolongacin anterior Desemboca en la cavidad bucal por medio del conducto de Rivinus o de Barthoilin (los mas voluminosos) en la caruncula sublingual y por los conductos accesorios de Walter (pequeos y cortos) a lo largo de la eminencia sublingual. Son asientos de patologas como mucoceles y ranulas. Intervienen en la formacin del bolo alimenticio y el sabor Inervacin e irrigacin:
48

Arterias: proceden de sublingual (lingual) Venas: drenan en linguales profundas y raninas (lingual) Linfticos: drenan en ganglios submaxilares y en los superiores de la cadena yugular interna Nervios: proceden del ganglio sublingual y la cuerda del tmpano por intermedio del nervio sublingual del lingual. Tanto submaxilar como sublingual reciben inervacin secretora del nervio lingual, transporta impulsos del ncleo salival superior en la protuberancia, las fibras siguen la va del nervio facial, y la cuerda del tmpano que se anastomosa con el nervio lingual. Las fibras hacen sinapsis en pequeos ganglios submaxilares y sublinguales donde nacen ramas para cada glndula
Recordar relaciones: PARTIDA:
Cartida externa: excava un canal en la cara interna de la glndula, despus penetra en el lbulo profundo (por dentro de la yugular externa) termina 4 cm por encima del ngulo mandibular donde da sus ramos terminales Vena yugular externa: desciende verticalmente a lo largo de la glndula y cruza por dentro al nervio facial a la altura de la bifurcacin. Con el ocupan el intersticio que separa a la partida en dos lbulos
SUBMAXILAR:
Arteria facial: rodea la cara profunda y despus la supero externa cerca de la extremidad posterior de la glndula Vena facial: cruza la cara inferoexterna de la glndula Nervio lingual: se encuentra por arriba de la glndula, desciende sobre la cara interna, encuentra al conducto de Warthon, lo rodea de afuera a adentro, pasa por debajo de el y penetra en la regin sublingual. Vasos y nervios milohioideos discurren por encima de la glndula
Las glndulas salivales menores y la sublingual tienen un sistema de conductos rectos cortos y sencillos por lo cual a diferencia de la partida y la submaxilar, rara vez son afectadas por alteraciones inflamatorias, pero pueden reaccionar a cualquier factor que ocasiones oclusin parcial o ruptura del conducto dando lugar a la formacin de un mucocele. La glndula submaxilar y su sistema de conductos se encuentran en una posicin de declive que predispone a la invasin retrograda de mo bucales. Adems al igual que el conducto parotdeo tiene un calibre ms importante en su trayecto que en su desembocadura y describe un ngulo que permite la acumulacin de secreciones, clulas epiteliales y espesamiento de saliva, crenado obstrucciones y nichos apropiados para la actividad bacteriana
49

PATOLOGAS: Hay afecciones del ducto excretor (seccin traumtica, patologas obstructivas) y del parnquima (infecciosas o tumorales)
1.
NO TUMORALES MALFORMACIONES CONGENITAS Y DEL DESARROLLO

2.
TRAUMTICOS
AGENESIAS GLANDULARES HETROTOPIAS QUISTES DISGENETICOS QUISTES LINFOEPITELIALES

3.
MUCOCELE RANULA HERIDAS FISTULAS SALIVALES
OBSTRUCTIVAS: SIALODOQUITIS
MUCOCELE DE LABIO/ LENGUA Mas comunes en glndulas menores (sobretodo en labios, mas en el inferior). Tambin el glndula sublingual Mucoceles: Pseudoquiste por retencin en respuesta a la obstruccin del conducto excretor. Con mayor frecuencia en labio, piso de boca y punta de lengua. Tiene cubierta epitelial por eso puede considerarse un quiste verdadero Pseudoquiste por extravasacin por la ruptura del conducto por procesos traumticos o infecciosos. Mas frecuente en paladar, mucosa yugal y piso de boca.
RNULA: Se presenta en piso de boca, generalmente en sublinguales, pero tb se da en submaxilares. Forma una tumoracin fluctuante, violcea, asintomtica, pero que dificulta la fonacin y masticacin. Cuando se profundiza y alcanza el espacio submaxilar se denomina ranula Pluging QUISTES DE RETENCIN MUCOSA SIALOLITIASIS
Puede presentarse una obstruccin del conducto excretor por tapn mucoso, calculo (sialolitiasis) restos celulares, tumor maligno o cicatrizacin post operatoria
50

Es rara su aparicin en glndulas salivales menores siendo mas frecuente su localizacin en las mayores, especialmente en la glndula submaxilar dada la direccin del conducto de Warthon y la mayor cantidad de Ca en la saliva que favorece la formacin del sialolito.
De glndulas mayores De glndulas menores
El sialolito se forma a partir de mucina coagulada, protenas, y clulas descamadas del epitelio ductal que precipitan con sales de calcio y fosforo. Los clculos pueden ser libres, fijos o intersticiales. Los dos primeros estn dentro del conducto y los intersticiales se encuentran en el parnquima Clnica: Caractersticas o o o o o o o Mucho dolor al comer Tumefaccin (aumenta dp de las comidas) Infecciones concomitantes Gusto salado o amargo en la boca saliva espesa A la presin sale un poquito de saliva generalmente Si la obstruccin es total los sntomas se exacerban Se agudizan los sntomas a la hora de masticar.
Cuando la obstruccin es producida por litiasis puede resolver sola y sin tratamiento, el paciente manifiesta un sabor salado, lo que se debe a que la presin de la glndula fue suficiente para evacuar el clculo. Si la obstruccin es mayor puede requerirse una sialolitotomia o incluso una extirpacin glandular. Cuando se produce una dilatacin intensa de la glndula y su sistema de conductos por la estasis de la secrecin salival por obstruccin se denomina sialoangiectasia.
4.
INFLAMATORIOS: SIALOADENITIS (Solo afecta al parnquima) Agudas tumefaccin, eritema, dolor, aumento de T, molestias concomitantes.
Virales (las mas comunes)
Sialoadenitis viral aguda no supurada: infeccin de origen viral que afecta gl salivales, gnadas y SNC. Se presenta entre los 5 y 9 aos. Comienza con inflamacin brusca sin pus, fiebre leve, malestar general y anorexia. Generalmente aparece de un lado y a las 48 72 hs se hace bilateral. Cura espontneamente y la complicacin mas frecuente es encefalitis o meningitis Tipos:
Epidmica: Por paramixovirus.

Es la mas frecuente, contagiosa, autolimitada
51

paperas, parotiditis urleana Periodo de incubacin: 7 a 25 dias Periodo de contagio: 2 a 5 dias antes de la tumefaccin y hasta 4 a 10 dias de desaparecidos los sntomas (el contagio es directo, a travs de las gotitas de Flugge de la saliva infectada) Periodo de estado: 7 a 10 dias Clnica Periodo prodrmico: malestar general, decaimienta, cefalea, mialgias,anorexia, fiebre, disfagia. Tumefaccin generalmente de partidas, generalmente bilateral, pero tb submaxilares o sublinguales, con fiebre y astenia. Desaparece el espacio entre el lbulo de la oreja y el angulo mandibular, con levantamiento del lobulo Dolor en zona preauricular,mastoidea y ATM, que se exacerba en la masticacin, tb hay otalgia. La piel que cubre esta caliente y firme Desembocadura del conducto de Stennon inflamada, enrojecida, pero si secrecin purulenta. Sequedad bucal y disfagia La mayora de los casos curan sin inconvenientes dejando inmunidad permanente. Diagnostico: clnico + laboratorio (aislamiento del virus en saliva, leucocitosis en fase aguda) + serologa especfica Diagnostico diferencial Si es bilateral:
Sialoadenitis alrgica porfarmacos Si es unilateral:
Infecciones parotideas bilaterales por otros virus Enfermedades metabolicas
Parotiditis bacteriana aguda Parotiditis bacteriana crnica recurrente Procesos infeccioso de origen odontopatico Procesos qusticos o tumorales Sialolitiasis
Tratamiento Reposo Higiene adecuada Dieta blanda con abundante ingesta de liquidos Caramelos cidos apra estimular la salivacin AINES Vacuna para prevencin.
52
Por citomegalovirus
La clnica es igual a la causada por paramixovirus, la nica diferencia reside en el laboratorio.
Por Coxsaquie Por Parainfluenza En HIV

Puede haber infecciones por cualquier virus
Si un adulto no curso aun la enfermedad y no esta vacunado, tb puede contagiarse (por la saliva), generalmente una sialoadenosis por paramixo o citomegalovirus.
Bacterianas inespecficas
La glndula mayormente afectada es la partida. Se presenta generalmente en adultos (entre 40 y 80 aos) cuando disminuye el flujo salival en el paciente debilitado y deshidratado. Es unilateral, con brusco comienzo, dolor, tumefaccin de la piel que recubre la zona la cual se encuentra eritematosa y caliente, fiebre, material purulento en el conducto excretor. Tratamiento: Hidratacion Higiene bucal Estimulacion de la secrecin salival ATB
Crnicas tumoracin, sin cambios en los tejidos vecinos, menos dolorosas, compromiso sistmico.
Especificas
TBC Poco frecuente, caracterizada por tumefaccin glandular unilateral de localizacin preferencial en partida. Entre 30 a 50 aos sin dolor ni fiebre 2 formas clnicas: Tumefaccion glandular, nodular, circunscripta Tumefaccin difusa, infiltrativa, con drenaje de elementos microbianos, acompaada de fiebre, anorexia y adinamia.
53
Actinomicosis

Tumefaccion unilateral, indolora, indurada, bien circunscripta, con signo precoz de trismus que evoluciona a infiltracin indolora. Se forman multiples abscesos y fistulas A travs del conducto drena gran cantidad de elementos purulentos que contiene granulos de azufre amarillos
Sfilis
Muy rara, con tumefaccin bilateral que afecta principalmente a la partida Secundaria: dolorosa con sialorrea, trismus y disfagia (se detectan treponemas en saliva) Terciaria: indolora, evoluciona a la esclerosis glandular
Diagnostico diferencial comn a las tres: Otras sialoadenitis Infecciones odontogenicas Neoplasias glandulares
Parotiditis crnica recidivante: Tumefaccin dolorosa y repetida de las partidas, que se puede presentar en dos formas:
Del nio: 3 a 6 aos
Parotidomegalia generalmente unilateral (si afecta los 2 lados, generalmente hay uno que es mas grande), con enrojecimiento zonal y de la desembocadura del Stennon, dolor, fiebre y saliva mucinosa. 3 signos patognomnicos: Disminucin de la secrecin salival Alteracin de la calidad de la secrecin Carcter recidivante de la lesin Etiologia incierta Inflamacin no infecciosa Hiperactividad de los ganglios linfaticos parotideos? Falta de accin simptico-parasimpatica? se contraen los conductos y se acumula saliva No medicar a menos que haya signos de infeccin secundaria (fiebre, calor, supuracin) No se hace nada mas que aumentar el liquido de la dieta. Si la saliva es grumosa, podramos tomar una muestra y mandar a analizar las concentraciones de bacterias y el antibiograma correspondiente. Se revierte cerca de los 10 12 aos. Diagnostico Diferencial: Parotiditis urlena
54

Parotiditis bacteriana Litiasis Tumores Enfermedades sistmicas
Del Adulto: 30 a 40 aos

Si son con muchas repeticiones e infecciones secundarias se puede optar por una parotidectomia. Igual que la del nio.
Por radiacin
5.
Disminucin de la funcin de la glndula. Se afecta la porcin serosa de la glndula y luego se pierde La mas sensible a la radiacin es la partida, por ser las clulas acinares serosas las que mas se afectan. Cursa con xerostoma, alteracin de volumen, alteracin de la calidad (saliva espesa), viscosidad, pH mas acido y cambio en la concentracin de electrolitos e inmunoglobulinas. Suele acompaarse de mucositis post-radiacion, sequedad bucal, sensacin de sabor amargo, disgeusia, disfagia y halitosis. Se favorece la aparicin de infecciones sobreagregadas, caries, procesos mucosos y periodontales. Diagnostico: HC +clnica Diagnostico diferencial: sialoadenitis autoinmunes o sndrome de sjogren
LESIONES PSEUDOTUMORALES
Oncocitosis Sialometaplasia necrotizante Hiperplasia linfoide qustica en sida Sialoadenitis cnica Sialoadenitis linfoepitelial benigna Hipertrofia glandular (sialoadenosis) Enfermedad no inflamatoria, no neoplasica de las glndulas, producida por trastornos metablicos y secretores, que produce hipertrofia funcional relativa, aumento de tamao glandular crnico indoloro y simtrico.
Etiologa (desconocida)
55

Asociado a menarca, menstruacin, embarazo, menopausia (por eso es mas frecuente en mujeres) Por trastornos endocrinos: Diabetes, hipoertiroidismo Por procesos metabolicos Alcoholismo crnico Cirrosis heptica Deficiencias nutricionalesMalnutricin carencias proteicas, hipoavitaminosis A Por patologas renales, hepticas En adultos Parotidomegalia bilateral, simetrica e indolora No infeccioso Consistencia firme y elastica Hipofuncion glandular Facie de pera o de hmster
Clnica

Prevalencia
Mas frecuente en mujeres, entre 40 y 70 aos. Preferentemente en partida
Diagnstico:
Investigar etiologa de base En PAAF se ve hipertrofia de cel acinares Sialoquimica (aumento de K y disminucin de NA en saliva)
D.d: hipertrofia maseterina en bruxomanos o por chicle, S.de Sjogren, Neoplasias,

Parotiditis virales crnicas.
Tratamiento
Controlar la enfermedad de base que lo causa deficiencias nutricionales(hipovitaminosis A, pelagra, beri-beri, desnutricin severa) Deficiencias metabolicas (diabtes, obesidad, disentera, alcoholismo asociada a desnutricin, hipertiroidismo, sndrome de Sjogren) Alteraciones glandulares (atrofia testicular, hipertiroidismo)
TUMORALES Neoplasias epiteliales benignas y malignas Tumores Benignos Aos Lento Tumores Malignos Meses Rpido
Evolucin Crecimiento
56

Movilidad Consistencia Dolor Parlisis facial Afeccin de la piel Tamao Cmo se ve en la TAC? Sialograma Movil Blando/Semiblando No usual No No Grande Encapsulado, delimitado, homogneo e hiperdenso. Conductos desplazados (pelota en mano) Fijo Dura Frecuente Frecuente Frecuente Ms Pequeos Indefinido, infiltrado y extenso. Conductos interrumpidos (imagen cortada a pico)
Neoplasias benignas (epiteliales)
Adenoma pleomorfo 1 de cada 8 El mas comn dentro de los benignos (80% son benignos) Frecuente en mujeres , con edad media de 40 aos. Localizacion preferente: partida
52% En glndulas mayores
60-70% partida
90% lbulo superficial: levantamiento del lbulo de la oreja 10% lbulo profundo: desplazamiento de la pared lateral de la faringe, dificultando respiracin y fonacin
En glndulas menores se ubican en paladar Caractersticas: igual a todos los benignos (evolucionan en aos, crecimientos lento, mvil, indoloros, no dan paralisis, no afectan piel, gran tamao), pero de consistencia dura (ndulos desplazables que solo llegan a desplazar el lbulo de la oreja cuando adquieren un tamao considerable) Riesgo de malignizacion y recidiva si no se extirpan adecuadamente.
Adenoma monomorfo Tumor de Warthin Adenoma salival monomorfico Mayor incidencia en el sexo masculino Localizacion: cola de la partida Caractersticas: igual a los benignos Es posible la aparicin mltiple y bilateral La malignizacion es rara Mioepitelioma
Tumor constituido por clulas mioepiteliales entremezcladas con una malla de fibras de reticulina se confunde con el adenoma porque tambin es mixto. Tienden a la recidiva. Es poco frecuente
57

Adenomas de clulas basales
Se caracteriza por una proliferacin de clulas basaloides que pueden presentar 4 patrones: tubular, trabecular, solido y membranoso Asienta preferentemente en glndulas salivales menores, sobre todo en las del labio superior Tto: reseccin quirrgica
Oncocitoma
Constituido por oncocitos (clulas envejecidas del tubulo estriado) Muy raro Localizado en aprotida Caractersticas: = benignos , pero de poco volumen.
Neoplasias malignas: generalmente en mujeres mayores de 60 aos
Carcinoma mucoepidermoideo Tumor maligno mas comn de las glndulas salivales Constituido por clulas escamosas mucosas e intermedias En partida generalente No suelen afectar al nervio lingual porque dentro de todo su crecimiento es lento Puede ser:
De bajo grado de indiferenciacin (predominantemente qustico, indoloro, de crecimiento lento, constituido por clulas bien diferenciadas)
De alto grado indiferenciacin (tiende a ser solido, con reas focales de hemorragia y necrosis, mal delimitado, infiltrativo) El pronostico suele ser malo xq muchos son diagnosticados en estadios avazados Metstasis a distancia pulmn principalmente Tto: exeresis quirrgica de la glndula, con vaciamiento ganglionar y radioterapia.
Carcinoma adenoide qustico Histologicamente es un tumor de apariencia poco agresiva pero clnicamente puede llegar a comportarse como un tumor infiltrativo, destructivo y de comportamiento imprevisible (lobo con piel de cordero) Asienta en glndulas de predominio mucoso, por eso es el ms frecuente en las glndulas submaxilar y sublingual. Tb puede asentar en glndulas menores, especialmente las palatinas (una caracterstica habitual de esta localizacin es la ulceracin de la mucosa que lo recubre) Invade precozmente el hueso, extendindose a travs de los espacio medulares Es frecuente la invasin perineural que produce dolores fulgurantes! Son frecuentes las metstasis pulmonares Evolucion mas lenta que el anterior
58

Tto: ciruga y radioterapia
Adenocarcinoma de celulas acinares Esta formado por clulas que simulan la morfologa acinar de la glndula Puede ser uni o multinodular 3% es bilateral La mayora se desarrolla en el lbulo superficial o polo inferior de la partida Tiene crecimiento lento, bien delimitado y rara vez causa dolor o paralisis facial (se considera un tumor de malignidad intermedia aunque puede ser agresivo localmente o a distancia) El 50% recidiva y el 20% metastiza Adenocarcinoma polimorfo de bajo grado Mas del 50% se localiza en partida, un 20% en gl. Salivales menores del paladar y un 10% en submaxilar y sublingual. Adems puede asentar en mucosa bucal, lengua y piso de boca. Son muy agresivos, caracterizados por recidivar y metastizar.
Neoplasias conjuntivas benignas y malignas
Neoplasias Benignas (conjuntivas)

Hemangioma Linfoma
Neoplasias Malignas
Sarcoma Linfoma No Hodking
Metstasis e invasin por contigidad o continuidad.
DIAGNSTICO: Examen clnico y confeccin de historia clnica:
Mtodos directos:
1.
INSPECCION: Podemos determinar asimetras, cambios en la coloracin de la piel que recubre la regin, cambios de tamao, forma, caractersticas de la saliva que sale de los conductos excretores, si hay sequedad bucal o sialorrea, cual es la glndula que est afectada, si hay sequedad en otra mucosa (nasal o
59

lagrimal) el aumento del ndice de caries y la posible parlisis facial por afeccin de la glndula partida. Tambin posibles trismus, adenopatas etc.
2.
PALPACION: Puede ser directa, uni o bidigital, uni o bimanual (que nos permite comparar el lado afectado con el sano), endobucal exobucal o mixta. Adems puede ser por presin o por aprehensin. Nos permite conocer datos sobre la temperatura, sensibilidad consistencia, tamao, forma, y permeabilidad. Es importante tener en cuenta que, a diferencia de la palpacin de ganglios linfticos la palpacin de glndulas se realiza a mano abierta. La palpacin tambin puede ser indirecta con aguja fina para explorar sensibilidad, y determinadas patologas. RECORDAR QUE LA GLANDULA SE ENCUENTRA MAS ABAJO Y ADENTRO QUE LOS GANGLIOS POR ESO LA PALPACION SE HACE A MANO ABIERTA A DIFERENCIA DE LA PALPACION GANGLIONAR QUE ES A MANO CERRADA
Mtodos indirectos:
1.
EXPLORACION CON SONDA: Se realiza para explorar la permeabilidad de los conductos secretores de las glndulas mayores submaxilar (conducto de warthon) y partida (conducto de Stennon). No se puede realizar en las glndula salival por q esta drena en piso de boca a travs de mltiples conductillos. Ni tampoco la de las glndulas menores.
Exmenes complementarios:
Rx Simples
Oclusal: sirve para ver clculos en conducto de Wharton (no hacer sialografas porque el contraste no pasa por el conducto xq esta obturado con el calculo y pueden generarse lesiones Rx Lateral anteroposterior: para ver clculos en conducto de Stennon
Ecografas: muestran zonas hipoecoicas o hiperecoicas, donde las sustancias calcificadas se ven hiperecoicas. Es muy usada por su bajo costo. Sialografa
RX+ sustancias radioopacas inyectadas en las glndulas mediante un catter muy delgado a travs del conducto excretor. Antes de hacerla es conveniente tomar una RX para asegurar la ausencia de clculos en los conductos excretores. Contraindicado en litiasis por enmascarar el calculo o desplazarlo hacia la glndula. En personas alrgicas a las sustancias de contraste y en infecciones agudas. Se usa para evaluar la permeabilidad del conducto excretor. Caractersticas de las radiografas tomadas con sustancias de contraste en las distintas patologas:
60
rbol de otoo: normal rbol cargado de frutas: submaxilitis o subparotiditis crnica Ristra de chorizos: anomala funcional: steanosis Pelota en mano: tumor benigno rbol en flor: sjogreen Conductos cortados a pico: tumor maligno
En la RX se deben analizar tres estructuras: conducto principal, canalculos y parnquima acinocanalicular
Tipos:
Simple: esta en desuso pues hay que hacer mucha irradiacin para obtener una ubicacin precisa del calculo Combinada: tomografa asociada a una sialografa: me da mejor nocin de las relaciones
Cintigrafia o Centellografi de gl. Salivales: dice el grado de funcin de la glndula en base a la captacin y excrecin de un marcador. El resultado se caracteriza como estado 1, 2, 3 o 4 (siendo 1 normal y 4 un estado donde no hay captacin de marcadores) Xeroradiografia: Muestra los tejidos blandos del cuello con mayor detalle que la tcnica radiolgica de tejidos blandos. La diferente calidad de imgenes es especialmente apreciable en las xeroradiografas de exposicin lateral. TAC: til en caso de tumores: los procesos benignos se muestran bien delimitados hiperdensos y homogneos. Los tumores malignos por su parte tienen lmites indefinidos y extensos. RMN: Alto contraste para observar tejidos blandos TERMOGRAFA: nos determina la hipertermia de un proceso inflamatorio PET: emisin de positrones Resonancia magntica dinmica sialografica: monitorea el llenado de los conductos con saliva ante la estimulacin y en el reposo. Sialometria: recuento salival parcial o total (cauntitativo) Sialoquimica: recuento salival cualitativo Aumento de Na indica patologa inflamatoria
61

PAAF: citologa (nica prueba que me aproxima) Biopsia de las gl. Salivales Hemograma completo: aumentan linfocitos en virosis y eosinfilos en parasitosis y alergia.
PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS: Afecciones que exigiran tratamiento quirrgico:
Mucocele Rnula Adenitis crnica recurrente Adenitis litiasica Parotiditis postoperatoria Flemn de la celda parotdea Afecciones tumorales
Tratamiento quirrgico del Mucocele:
No podemos identificar a la glndula Se har una ciruga resectiva de la glndula en la regin Tiempos operatorios: Analgesia infiltrativa submucosa, ayuda con la hemostasia y separa los planos Tipos de incisiones Incisin recta: No sirve porque el Mucocele no tiene una membrana, al hacer una incisin recta se vuelca su contenido Incisin losangica (peri lesional) Alrededor de la lesin. Al abarcar mucho tejido y encontrarnos muy cerca de la semimucosa labial puede quedar un defecto cosmtico. Es mejor que la anterior Tcnica de eliminacin con punch de biopsia: Est contraindicado debido a que como es una exceresis circular nos obliga a una reseccin de mayor cantidad de debido blando para poder logar el enfrentamiento de los labios de la lodge Tcnica arciforme: Incisin de eleccin Se realiza en el rea donde se encuentra la tumoracin clinca (nunca ingresamos directamente a partir de la tumoracin), para as eliminar la lesin, no dejar cicatrices y no pinchar al Mucocele. Contornea al mucocele por su borde inferior Se realiza lo ms lejos posible de la semimucosa labial
62

Divulsin roma y extirpacin. Eliminamos la lesin junto con las glndulas que encontramos en este lecho (debido a que la ciruga es traumtica para estas glndulas) Sutura a puntos separados sobre los labios de la herida
Tratamiento quirrgico de la Rnula:
Extirpacin de la glndula Tiempos operatorios: Fijacin de la lengua y elevacin del piso de boca Incisisin en s itlica porque debemos salvar dos elementos: el conducto de warthon y el nervio lingual rodeando a la lesin por su lado interno, hasta llegar al sector anterior donde contorneamos el conducto de warthon por fuera. Lo primero a identificar es el conducto de warthon (que nos servir como gua para la ubicacin del nervio lingual. Divulsin roma Retiramos el quiste por diseccin Sutura a puntos separados Se puede hacer tcnica de marsupializacion: desventaja recidiva de la patologa Se hace una incisin sobre el abombamiento se decola y se introduce una gasa para que se produzca una cicatrizacin alrededor del elemento. Buscamos una epitelializacion (creacin de una fistula) para que esa glndula que est secretando saliva libere su produccin en el piso de boca. Se realiza una escisin de parte superior y se sutura los bordes de la bolsa a la mucosa vecina. De esta manera la porcin de la bolsa no resecada forma parte de la cavidad bucal
Sialolitomia intrabucal del conducto submaxilar para el tratamiento de sialolitiasis de glndula submaxilar:
Primero debe localizarse adecuadamente el clculo por medio de radiografas y palpaciones Tiempos operatorios: Anestesia local Retraccin de la lengua con pinza o gasa Incisin en s itlica poco profunda comenzando en las carnculas y yendo hacia atrs (de ubicarse el clculo muy hacia atrs la extirpacin es extrabucal) Diseccin roma de los tejidos para ubicar al calculo Palpacin extrabucal de la glndula, elevndola hacia el piso de la boca, para poner los tejidos en tensin y poder palpar ms fcilmente el clculo. Si este es pequeo, se pasa una sutura a travs de piso de la boca, por debajo del conducto, y detrs del clculo, y se liga para evitar que el mismo se deslice hacia atrs (si el clculo est en los dos tercios anteriores) Incisin lineal sobre el techo del conducto. Tener en cuenta el nervio lingual y la glndula sublingual. Si el clculo es posterior la incisin es profunda y se emplea diseccin roma para evitar seccionar el nervio, si el clculo es anterior la incisin debe hacerse hacia la lnea media con respecto a la glndula sublingual. La incisin siempre debe hacerse longitudinalmente; no debe hacerse transversalmente ya que la retraccin puede completar su divisin dando como resultado una fstula crnica. El clculo generalmente puede ser extirpado con una pinza, pero los ms grandes puede que tengan que ser fragmentados. Toilette de la herida, pasando una cnula espiradora para retirar, pus, tapones de mucus o clculos satlites.
63

Se pasa una sonda desde el orificio del conducto hasta la abertura quirrgica para asegurar la permeabilidad del conducto no se sutura el conducto para evitar la obstruccin del mismo por cicatrizacin, si el piso de boca (incisin mucosa)
Sialolitomia intrabucal del conducto parotdeo para el tratamiento de sialolitiasis de glndula partida:
Ms complicada que la anterior Solo se realiza por va intrabucal cuando el clculo se encuentra a nivel anterior, antes de la escotadura del musculo masetero Tiempos operatorios Incisin semilunar de arriba abajo por delante de la carncula. El colgajo mucoso y el conducto se separan hacia la lnea media y el carrillo se empuja hacia afuera, obtenindose por diseccin roma acceso libre a los segmentos posteriores del conducto. Cuando se hace accesible el clculo se hace una incisin longitudinal en la parte externa del conducto y se extirpa el calculo El cierre del colgajo mucoso se da con suturas profundas de colchonero que permiten la recanalizacin del conducto. El conducto no necesita ser suturado.
Extirpacin de la glndula submaxilar (submaxilectomia):
No se efecta hasta agotar las medidas conservadoras Tiempos operatorios Incisin extrabucal, arciforme, paralela al musculo digastrico, de 5cm de largo, incidiendo el musculo cutneo del cuello Ligar la vena facial y separar la rama cervical del nervio facial Diseccin roma hasta la extirpacin total de la glndula, separando la arteria facial y aplicndole doble ligadura Se liga el conducto por delante de la lesin y se coloca una segunda ligadura por detrs de la primera, pero anterior a la lesin y se secciona entre ambos. Este procedimiento evita el derrame en la herida de material infectado Se extirpa la glndula. El conducto de warthon no se extirpa en la misma sesin, se hace posteriormente y por va bucal, por la posibilidad de contaminacin (en la ctedra considerar pertinente la extirpacin de glndula y conducto en un mismo tiempo) Sutura de planos profundos: si no se puede lograr una correcta aproximacin y permanece el espacio muerto, o se piensa que la cavidad se ha contaminado o infectado debe colocarse un dren Sutura de la aponeurosis cervical superficial y del m cutneo del cuello Sutura de la piel En la submaxilectomia ampliada se realiza tambin vaciamiento ganglionar
Extirpacin de la glndula partida (parotidectomia):
64
A causa del peligro de lesin permanente al nervio facial, esta intervencin se reserva para la presencia de tumores y enfermedades inflamatorias crnicas, resistentes al tratamiento conservador. Tiempos operatorios Incisin en Y, desde la insercin superior de la oreja hacia abajo y se dobla hacia adelante en el ngulo de la mandbula y termina en el hioides. Una segunda incisin puede hacerse por detrs de la oreja, y se una a la primera en su margen inferior. Se localiza el nervio facial, ya sea al salir del borde anterior de la glndula o identificando el tronco en la parte posterior, para proceder a disecar. Se liga el conducto de stenon y se corta Se libera el lbulo superficial de las ramas del facial y luego se interviene el lbulo profundo. Durante esa maniobra es prudente ligar la arteria cartida externa y que puede estar contenida en el parnquima glandular Una vez extirpado la glndula p parte de ella se cierra el espacio muerto. Puede estar indicado el drenaje de la herida ante una posible acumulacin de saliva (sobre todo si se ha extirpado solo una porcin glandular) Magnitud de la reseccin de partida Enucleacin Parotidectomia parcial Parotidectomia superficial Parotidectomia total A demanda de la lesin: depende de la edad del paciente y caractersticas de la lesin Complicaciones post operatorias de la Parotidectomia: Posible parlisis facial Hematomas Pseudoquiste salival por extravasacin Fistula Sndrome de frey: sudoracin gustatoria, se presenta a largo plazo, aparece cuando se desarrolla una reinervacion autnoma inapropiada de la piel que reviste a la glndula partida. Aparece sudoracin y/o rubor en la piel que recubre la glndula antes de las comidas o durante stas
Tratamiento ante seccin traumtica del conducto parotdeo:
Por una lesin traumtica externa el paciente secreta saliva por la piel (fistula salival cutnea) Tratamiento: recanalizar por medio de la sutura el conducto. Cuanto ms tarde se trate, los cabos del conducto se van a encontrar ms alejados entre si, debido a la traccin cicatrizal. Por esta razn se recanaliza con sutura para permitir que el fluido salival llegue a boca. En ultima instancia se puede ligar el conducto para generar la atrofia de la glndula
Tratamiento quirrgico del adenoma pleomorfo: siempre exceresis Lbulo superficial polo inferior: eliminacin completa del lbulo. Cuidar tronco del nervio facial y sus ramas. Se realiza bajo anestesia general. El abordaje es extraoral, preauricular hasta el borde inferior de la
65

mandbula. Luego se incide el tejido subcutneo y muscular. Se despega el lbulo y se hace diseccin del nervio auricular y facial. Se libera el lbulo y se corta el conducto de stenon Paladar (zonas laterales porque en la lnea media no hay glndulas): incisin mas diseccin
66

SENO MAXILAR: Comunicaciones bucosinusal tcnica quirrgica a cierre palatino (1). CBS tcnica quirrgica a cierre V (2). Tumores malignos del seno maxilar, reseccin subtotal (2) Migracin de restos radiculares al seno maxilar. Tratamiento quirrgico, tcnicas e indicaciones (3). Migracin de restos radiculares al seno. Diagnstico clnico y radiogrfico (4). Comunicaciones buconasales tratamiento (5) Comunicaciones bucosinusales no relacionadas con la endodoncia. Tratamiento (6) Complicaciones infecciosas del seno maxilar de origen dentario. Tratamiento quirrgico (9) Antrostomia. Tcnica quirrgica (10) Operacin de cadwell luc (11) Tratamiento combinado de complicaciones sinusales con quistes de los maxilares (12) Comunicaciones bucosinusales accidentales vinculadas a la Exodoncia, diagnstico clnico radiolgico (13) Comunicaciones buco sinusales, cierre inmediato (15) Anatoma quirrgica del seno maxilar. Comunicaciones bucosinusales accidentales vinculadas a la Exodoncia, actitud a seguir (16) Comunicacin bucosinusal y patologa sinusal. Diagnostico (17) Comunicaciones bucosinusales, cierre diferido (17)
Descripcin anatmica: Forma de pirmide triangular Es una cavidad paranasal, drena en la nariz. Es neumtica y est ubicada en el cuerpo del maxilar Paredes: o Superior u orbitaria: Delgada, triangular Corresponde al suelo de la rbita (pared superior del cuerpo del hueso maxilar) En declive hacia abajo, afuera y adelante La porcin anterior y media presenta una prominencia determinada por el conducto infraorbitario o Antero externa o geniana Es la ms usada como va de acceso quirrgico porque es la ms delgada 1mm de espesor, es convexa por la concavidad de la fosa canina 1esta inclinada hacia afuera abajo y atrs o Postero externa o cigomtica Inclinada hacia afuera abajo y adelante Dos porciones Dos tercios postero internos: corresponden a la pared anterior del trasfondo (cncava) Dos tercios antero externos: corresponden a la pared anterior de la regin cigomtica (pterigomaxilar) (convexa) o Pared interna- base- tabique intersinusal: separa fosas nasales del seno el cornete inferior lo divide en dos: COMPLEJO OSTEOMEATAL Importante en el abordaje quirrgico! porcin antero inferior: INFRATURBINAL o Corresponde al meato inferior o Porcin inferior del orificio del seno. o Articula con la apfisis maxilar, cornete inferior y apfisis maxilar palatina Porcin postero superior: SUPRATURBINAL
67

o En relacin con masas laterales del etmoides por arriba, porcin vertical del palatino por detrs, unguis por delante, segmento anterosuperior del conducto lacrimonasal. Orificio de desembocadura del conducto maxilar: desemboca en el extremos inferior del canal unicibular
Bordes: o Anterosuperior: Pared anteroexterna con pared superior Oblicuo hacia abajo afuera y atrs Corresponde al reborde inferior de la rbita Interrumpido por la cresta suborbitaria o Posterosuperior Pared posteroexterna con superior Oblicuo hacia afuera adelante y abajo Corresponde al labio anteroinferior de la hendidura esfenomaxilar o Inferior: Unin de las paredes posteroexterna y anteroexterna con la base Constituye el piso del seno Relaciones alveolo dentarias Piso del seno o Forma: Triangular: tres lados Postero externo Anteroexterno Interno o nasal Arrionada: dos polos Rectangular Declive: Por detrs del canino descienda en curva hacia arriba y atrs hasta 1 o 2M donde asciende hacia atrs y arriba hasta 3M Lnea horizontal en senos pequeos y poco neumatizados Oblicuo hacia atrs y abajo desde 1PM a 3M sin ascenso. Senos muy neumatizados Profundidad: o Por debajo del piso de FN Longitud o El extremo anterior no pasa el 1PM por el pilar canino o Hacia atrs se extiende hasta la tuberosidad Superficie o Crestas transversales o Tabiques que se dirigen hacia arriba y lo dividen (nunca llegan al techo) o Los senos ms neumatizados poseen cpulas alveolares dadas por los alveolos de los molares Relacin con las piezas dentarias: 2 1 3 2 1 Dimensiones (Variables) o Dimetro vertical a nivel del 2M: 28 mm
68

o Longitud anteroposterior: 22 mm o Dimetro transversal: 21 mm Capacidad: o Senos pequeos: 4 cm3 o Senos medianos: 12cm3 o Senos grandes: 25 cm3 Recesos o prolongaciones que invaden huesos vecinos o Orbitario (base de apfisis ascendente del maxilar) o Malar (hueso malar) o Palatina (bveda palatina) o Alveolar /apfisis alveolar superior) Funciones: o Aliviar el peso dela cabeza no es totalmente cierto o Limpieza o Calentar el aire y humectarlo: en el seno hay secrecin de mucus y movimiento del mismo a partir de cilias. Hay dos soluciones, una lquida y un gel. Cuando estas cilias no realizan correctamente el drenaje podemos recurrir a la ciruga de cadwell luc que consiste en la eliminacin total de cilias y mucosa o El aire estimula al seno el seno se agranda crece tb el hueso o Dar resonancia a la voz Su desarrollo empieza durante el tercer me de vida fetal y llega a su mximo hacia los 18 aos El seno est revestido por una mucosa delgada que est unida al periostio MEMBRANA DE SNAIDER Contiene un epitelio ciliado genticamente programado que ayuda a eliminar las excreciones y secesiones que se forman en la cavidad. Los cilios sostienen las sustancias extraas en sus puntas, las ondas de la accin ciliar llevan estas substancias de una regin a otra hacia la abertura. Estas cilias se mueven fisiolgicamente hacia arriba y tienen un gel que transporta los residuos haca el ostium. Si hay obstrucciones dejan de funcionar y no se eliminan las secreciones. La salud del seno se asocia a las cilias en buen funcionamiento y a un conducto permeable Inervacin: nervio maxilar superior, infraalveolares, y nervio infraorbitario Irrigacin: arteria infraorbitaria (rama de la maxilar interna). Tb de la palatina y la esfenopalatina.
Enfermedades del seno maxilar Sinusitis: inflamacin de la mucosa del seno maxilar o Segn su etiopatogenia Odontogena: 15% por ejemplo a partir de un absceso apical A partir de o Periodontitis crnicas o Periodontitis aguda supurada o Ostetis o Quistes dentigenos o tumores o Retenciones dentarias o Iatrogenia Curso:
69

Prulis: es la inflamacin por debajo de la mucosa. Flemn o absceso subperiostico o Empiema: acumulo de pus en el SM o Sinusitis: Inflamacin de la mucosa del seno maxilar Rinogena o nasal: la mayor parte, por ejemplo ante una gripe Vricas Bacterianas Desviaciones del seno nasal Plipos o adenoides Alrgicas Por distintos sndromes que producen disquinesias ciliares primarias Kartagener: disfuncin ciliar: rganos invertidos, infertilidad, neumona frecuente, sinusitis crnica Samter: Triada disquinesias ciliares primarias, neumona, alergia al cido Acetil Saliclico Por disquinesias ciliares secundarias: en el fumador por ejemplo Otras causas: Traumatismos: algunas veces ocurre el aplastamiento del seno en las fracturas del MS. Esto puede generar una infeccin aguda por la retencin de sangre en el seno Inmunosupresin Hematgenas (escarlatina) o
De acuerdo al compromiso de los senos Mono sinusitis: es siempre Odontogena, solo el seno maxilar Pansinusitis unilateral afecta todos los senos del mismo lado Pansinusitis: es siempre Rinogena, afecta todos los senos De acuerdo a su evolucin Agudas: se produce exudado seroso o mucopurulento DURACIN DE MENOS DE TRES SEMANAS Puede constituir una consulta odontolgica Posibles sntomas y signos: o Radiopacidad de los senos o Endoscpicamente pues a nivel del meato medio que sale por presin o Inflamacin de la regin geniana o Dolor intenso localizado y constante o Puede afectar globo ocular, carrillo y regin frontal o El dolor dentario es relativamente frecuente o El dolor es gravitativo o El paciente relata mal olor (cacosmia), que traga algo desagradable o El paciente al moverse, suele sentir movimiento y dolor en el interior del seno por la presencia de lquidos o Fiebre, decaimiento general o Predominan neumococos, estafilococos aureus y estreptococos Tratamiento:
70

o Si es de origen odontolgico debo tratar al diente causal o ATB: Ampicilina 500mg cada 6 horas. La trata el otorrinolaringlogo o Puncin transmeatica a nivel del meato inferior y lavajes Subagudas: participa la aguda y crnica. Dolor de garganta y nariz obstruida DURACIN MAS DE TRES MESES Crnica: el exudado es distinto, la mucosa reacciona, prolifera y se engrosa. Entre el engrosamiento y la secrecin desaparece la cavidad del SM. Puede reagudizarse. Generalmente es causada por desviaciones del cornete que llevan a obstrucciones o por repeticiones de la sinusitis aguda DURACIN DE TRES SEMANAS A TRES MESES Signos y sntomas: o Radiopacidad del seno similar a sinusitis aguda o Apagamiento de signos y sntomas o Compromiso seo o Sensacin de pesadez nasal, cacosmia o No hay dolor tan marcado ante el movimiento Tratamiento o Tratamiento del diente causal o ATB o Puncin transmeatica o Sin con todo esto no remite hacemos una operacin radical del seno o Tratamiento actual: se perfora la apfisis unciforme con endoscopio recto y se retira la mucosa hipertrofiada solamente Sinusitis aspergilar: variante de la sinusitis crnica o Etiologa mictica: sobreobturaciones endodonticas que llevan al desarrollo del aspegilus fumigatus. Se observa un cuerpo radiopaco dentro del seno maxilar. Se trata con Anfotericina B y eliminacin quirrgica de los cuerpos radiopacos Quistes y tumores o Quistes Propios del seno: a partir de sinusitis productivas, Quistes de retencin sinusales Mucocele sinusal: obstruye las vas de drenaje, es muy agresivo; destruye hueso, cresta cigomatoalveolar y piso de rbita Por invasin: odontogenicos o Tumores: Propios del seno: Carcinoma del seno: destruye la pared posterior, invade FN. Rpidamente se afecta la prolongacin alveolar, se movilizan los dientes, hay sangrado y dolor. Ms tarde sale tejido tumoral por los alveolos, que no cicatrizan. Tratamiento resectivo con margen, radio y quimioterapia Plipo antrocoanal. Proliferacin que se genera en seno y puede llegar a faringe Por invasin: Osteoma
71

Ameloblastoma causa la expansin intensa de las paredes facial y nasal. Es poco frecuente en el maxilar superior, pero cuadno ocurre rpidamente invade el seno porque ste no ofrece ningn tipo de resistencia. De FN: el papiloma invertido por ejemplo se origina en FN y se introduce en SM. Puede malignizar. Es agresivo Odontomas qusticos Del epitelio bucal: espinocelular De la piel: basocelular Metastasicos: Pulmn, intestinos Desplazamiento de piezas dentarias Desplazamiento de implantes Desplazamiento de otros elementos: conos de gutapercha por ejemplo
Diagnstico de patologas del seno maxilar: Se hace una rinoscopia y se ve que por el ostium drena secrecin purulenta al realizar la prueba de valsalva Transiluminacion: en una habitacin a oscuras se pone luz en la boca y se ve que un seno est ms oscuro q otro, tambin llamada diafansocopia Rx: o TAC: Estudio por excelencia porque no hay superposicin de imgenes o Panorexis: TAC a distintos niveles o Nasomentoplaca: para ver el tercio medio. Tambin usada en traumatismos o Visiografia o Denta scan: muy usada en implantologia o Dental slice: Estudio dinamico o Panormica: no me sirve para diagnosticar sinusitis o RNM: Poco usada. Para ver tejidos blandos y tumores o Lateral oblicua
Vas de abordaje:
1. 2. 1.
Endoscpica a. Meatostomia media: permite el drenaje porque desobstruye el ostium, y permite la entrada de o2, importante para la vitalidad de las clulas ciliadas Intraorales: Cadwell luc
Operaciones bsicas del seno maxilar: Puncin transmeatica: A partir de ella se puede tomar material para realizar un antibiograma EN SINUSITIS AGUDAS. En el meato inferior con una legra, cnula (a 4cm de la apertura nasal) se debe atravesar con fuerza la pared, que es dbil, luego con lima se amplia y se hace avenamiento del seno por medio del meato inferior. Las secreciones son evacuadas por medio de la gravedad. Es una maniobra otrorrinolaringologica. Tambin
72

permite hacer lavajes del seno con rifocina (rifampicina) y ATS suaves (espadol o pervinox) alrededor de 10 lavajes da por medio o diarios. Se puede hacer por via nasal o por va endoscopica
2.
Antrostomia simple: Por la pared AE del seno, con la misma incisin que cadwell luc, se hace osteo y estectomia a. Indicaciones siempre que el seno este sano i. Retirar cuerpos extraos ii. Tomar muestras para biopsia iii. Lavajes iv. Inspeccin del seno maxilar b. Abordaje con una incisin sobre la lnea mucogingival desde C hasta 2M. Se sutura y no se coloca ningn tipo de material seo, el organismo va a formar hueso fisiolgicamente. c. A travs del seno maxilar se puede hacer la limpieza de otros senos (frontal y celdas etmoidales) maniobra de Delmiro lima: con una cureta en forma de S itlica. Solo cuando el seno est sano Operacin radical del SM: Es el tratamiento de ltima instancia. Puede ser a. DENKER: Aborda el SM por la cara geniana del seno, hace la eliminacin del pilar canino. Solo esta indicado para tumores o en abordajes muy posteriores del seno b. CADWELL LUC: Se diferencia de una Antrostomia simple en que se extirpa totalmente la mucosa del seno. Se realiza adems la contraapertura por el meato inferior. Recordemos que el ostium est a nivel del meato medio. El epitelio tiene cilias que se encargan de drenar el seno por esta va, cuando sacamos la mucosa sinusal, eliminamos las cilias, por lo que el seno no puede drene por la va por lo que lo hacia normalmente, Entonces hay que hacer la contraapertura para que drene por gravedad i. Indicaciones: 1. Extraer dientes o fragmentos de races con infeccin (SI NO HAY INFECCIN HAGO ANTROSTOMIA SIMPLE) 2. Trauma del maxilar superior con aplastamiento de las paredes del seno o cada del piso de rbita 3. Hematomas o hemorragias activas pro la nariz 4. Sinusitis crnica 5. Quistes del SM en relacin de continuidad 6. Neoplasias del SM ii. Tiempos operatorios: 1. Anestesia a. General b. Troncular al nervio maxilar superior en su emergencia a nivel del conducto redondo mayor + sedacin del paciente 2. Incisin: anteroposterior en el surco vestibular a nivel de la lnea mucogingival (no en el fondo) desde mesial de canino hasta distal del 1 o 2M. No hace falta suturar porque el colgajo queda sobre un plano seo. 3. Legrado: se despega con esptula o legra hasta ver N infraorbitario. Se expone ampliamente la pares, el labio inferior de la incisin se rebate hacia abajo 4. Osteotoma y ostectomia: la pared es muy dbil. Con instrumental rotatorio hacemos orificios en la fosa canina, con escoplo gubia y martillo de poco peso se extirpa el hueso. Se amplia el agujero con sacabocado de Citelli, la ventanita sea es de 2 a 3
3.
73

cm2 y es alta para no tocar los pices de los dientes (pero por debajo del infraorbitario). Se respeta el pilar canino y la cresta llave. Extirpacin de la mucosa sinusal: es una maniobra muy sangrante (por la inflamacin). Se realiza con esptula de Freer, en sentido de las agujas del reloj. Debemos tener cuidado con las paredes superior y posterior para no daar al paquete vasculo nervioso. Una ves despegada se retira la mucosa con tijeras de divulsin Aspiracin: rpidamente recurrir a lavajes profusos con agua oxigenada diluida o solucin fisiolgica adrenalizada. Hacer un taponamiento con gasa embebida durante algunos minutos y luego examinar nuevamente el SM Contraapertura del SM: En el meato inferior en el punto de mayor declive de las FN. Se hace desde el seno con un escoplo gubia. Cuanto ms grande mejor. Se hace una incisin en mucosa en forma de tapa de horno de la mucosa nasal, se rebate al seno para que lo retapice, esto se logra en pocos das. No es necesario suturar Rellenar con gasa envaselinada y yodoformada a presin para controlar la hemorragia. Se deja un cabo por la contraapertura para ir retirndola. La gasa se retira a los 15 dias. Se coloca para evitar la fomracion del coagulo en el seno y ya que por al accin ATS del iodoformo evita infecciones. Cuando al mismo tiempo eliminamos un quiste no colocamos la gasa en la cavidad qustica para lograr que all se forme el coagulo y se cierre la cavidad. Se indican gotas descongestivas dos o tres veces por da
5.
6.
7.
8.
Comunicacin bucosinusal: De acuerdo con las maniobras quirrgicas que realicemos en el maxilar superior podemos intencionalmente o accidentalmente provocar una comunicacin buco sinusal (CBS) La CBS es la brecha que se establece entre la cavidad bucal y la sinusal, mientras que la CBN (comunicacin buco nasal) es la brecha que se establece entre la cavidad bucal y la nasal. La causante de estas comunicaciones se encuentra en la relacin anatmica de vecindad entre las piezas dentarias y las cavidades anexas mencionadas. La comunicacin puede ser primaria (ya estaba instalada y cuando se intenta reparar su patologa se provoca la comunicacin) o provenir como consecuencia del acto quirrgico reliquias operatorias (uso inadecuado de curetas o elevadores) Tambin se clasifican en Vestibulares, Alveolares y Palatinas Se deben a la ausencia de tejido seo o escaso tejido seo interpuesto entre el pice y la cavidad sinusal o bien a maniobras poco prudentes producidas por el operador Puede ser inmediata (antes de las 24hs de producida la comunicacin) o mediata (despus de 24 horas de producida la misma) Para evitarla debemos evitar el abordaje transalveolar y los movimientos impulsivos en piezas e extraer donde radiogrficamente sospechemos de una posible CBS CAUSAS:
1.
Traumticas: generalmente se dan en nios, cuando se caen con elementos dentro de boca (lapiceras). Tambin por disparo de fusil o armas. Tambin como consecuencia del acto quirrgico (reliquias operatorias)
74

en extracciones complejas, piezas en contacto con el seno, extirpacin de quistes o tumores, uso inadecuado de curetas o elevadores.
2. 3.
Inflamatorias: procesos como ostetis y osteomielitis (secuestros en la zona, perforacin e infeccin del SM), Infecciosas a. Especficas: sfilis terciaria (como secuela de un goma sifiltico), goma diabtico, sfilis congnita, TBC, entre otros b. Inespesificas: a partir de procesos periapicales y abscesos Congnito: fisuras alveolopalatinas Tumorales
4. 5.
LOCALIZACIN:
1. 2. 3.
Paladar Tabla vestibular A nivel del alveolo
SIGNOS Y SNTOMAS:
1. 2. 3.
Problemas fonticos Pasaje de aire a travs de la comunicacin Entrada de saliva y alimentos a conducto maxilar y salida de liquido por las fosas nasales a. Sabor feo: sobre todo en infecciones b. Mala masticacin c. Dolor orbitario y malar acompaado de cefaleas
DIAGNOSTICO:
a. Anamnesis: cuando y donde se produjo la molestia, hay mal olor? Si hay se sobre infecto. Hay problemas de
fonacin: voz nasal? Hay problemas de deglucin: los alimentos se van al seno?
b. Inspeccin: observamos el fondo del alveolo c. Palpacin: con curetas y sonda evaluar los lmites seos. Es la mejor forma de diagnosticarla. Debemos
ahcer palpacin con instrumento romo buscando mucosa sin reparo seo
d. Rx:
a. b.
Intraorales: periapicales no es muy buena por la superposicin de tablas. La usamos ya que la TAC es muy costosa Extraorales: a. Tomografa en casos especiales b. Mentonasoplaca: veo seno maxilar c. Panormica
75
e. Pruebas funcionales: No sirven en brechas pequeas

a. b.
Maniobra de CONTRAVALSALVA: Se le indica al paciente que sople con la boca cerrada y deber salir aire por la nariz Maniobra de VALSALVA: Se le indica al paciente que sople por la nariz obstruyendo la misma, y se observa la salida de aire en cavidad bucal a parir del alveolo vacio: se ven burbujas
En la comunicacin buco sinusal NUNCA SE DEBE COLOCAR GASA YODOFORMADA porque se perpetua la abertura.
EVOLUCIN: Brecha insignificante: se coloca gasa extraalveolar para que el paciente la muerda. Espero y veo que la coagulacin post extraccin tape la brecha. Brecha grande: puede haber vehiculizacion de MO e infeccin. La comunicacin se reepitelializa en 10 das y se forma una fistula crnica entre cavidad bucal y seno maxilar
Comunicaciones en la arcada alveolar, diferentes situaciones con respecto a las piezas dentarias: las comunicaciones asientan sobre los alveolos correspondientes a PM y M
1. 2.
Raz dentro del seno maxilar, desgarrando mucosa sinusal y situandose en el interior de la cavidad La raz perfora el piso seo de seno maxilar y se situa por debajo de la mucosa sinusal sin comunicacin bucosinusal. Si la mucosa sinusal se rompe el pice pasa al interior del SM estableciendo una comunicacin. La raz esta entre la mucosa y el hueso, de ser as se debe sacar la raz a travs de una incisin y desplazamiento de un colgajo con posterior reposicin del mismo.
3.
TRATAMIENTO: Protsico: Por intermedio de un aparato de caucho o acrlico que obtura la brecha mientras el aparato de acrlico esta puesto. Se usa en brechas muy grandes donde fracasara el tratamiento quirrgico, o los tejidos adyacentes no estn en condiciones para hacer las maniobras necesarias para tapar la brecha. Tambin se usa cuando las condiciones generales del paciente no permitan el tratamiento quirrgico (ancianos)
76

Quirrgico: para su realizacin no deber haber ni infeccin ni elementos extraos. Se hace un colgajo que tape la brecha. Si la mucosa sinusal est sana no se debe hacer su exeresis. Por el contrario si presenta alguna alteracin se deber eliminar con una contra apertura nasal
1.
Instrumental:
Diresis: bistur, pinza hemosttica, esptula y periostotomo Exceresis: escoplo, sacabocado de citelli, lima, gubia, curetas Sntesis: Portaagujas, aguja e hilo
2.
Tcnica anestsica:
Regionales: no infiltrativa porque puede necrosarse el colgajo por el VC, en grandes comunicaciones se hace anestesia general. Tb adems de hacer tcnicas regionales se puede colocar anestsico sin VC para disminuir los riesgos de isquemia del colgajo generados por el VC.
3.
Colgajos:
Zonas dadoras a. Palatino se reserva para cierres mediatos b. Vestibulares muy usado en cierres inmediatos CIERRE INMEDIATO DE LA COMUNICACIN:
1.
CASO 1: a. Ampliamos la sindesmotomia un diente por delante y otro por detrs b. Decolamos tratando de afrontar los tejidos y hacemos un punto de sutura c. A los 15 das sacamos el punto CASO 2: a. Incisin angular en el diente anterior hasta fondo de surco, inclusive hasta llegar al carrillo b. Decolado. Afrontar el colgajo c. Se hace un punto de tensin en la comunicacin y dos puntos de aproximacin en la incisin angular CASO 3: a. Incisin angular en el diente anterior y otra en el diente posterior (es una incisin de Neumann mucoperiostica) b. Bajamos el colgajo y colocamos puntos de aproximacin en las angulares y de tensin en la comunicacin (primero se hace el nudo de tensin para no descender el fondo de surco) CASO 4: a. Se corta el periostio pero no se hace osteotoma porque no es favorable para una futura prtesis. Al sacar hueso agrando la comunicacin!
2.
3.
4.
77

b. Se rebate el colgajo con bistur, se corta el periostio para que ceda la mucosa c. Rebatimos el colgajo de Neumann y suturamos por aproximacin en las compensadoras y por tensin en la comunicacin (en todo tejido trasladado siempre realizamos primero el punto de tensin) CIERRE MEDIATO DE LA COMUNICACIN: Esto se establece si no tenemos una actitud preventiva, es decir si no realizamos el cierre primario de la comunicacin. Legal y funcionalmente es la obligacin del odontlogo realizar el cierre inmediato ante una CBS En una comunicacin mediata o a distancia, la brecha se ha epitelializado, se va engrosando la fibromucosa y tenemos tejido suficiente q permite su realizacin. Este tipo de colgajos que se describir a continuacin son coadyuvantes a la intervencin de cadwell- luck que es la apertura del seno a partir de su cara antero externa con el fin de eliminar toda la membrana sinusal. Luego se hace el lavaje del seno maxilar y se hace una contra abertura por debajo del cornete medio hacia las fosas nasales para que la mucosa de las fosas nasales invada y cubra el interior del seno maxilar. Adems se hacen colgajos para cerrar la brecha recordemos q esta maniobra solo la realizamos si hay una infeccin sinusal y no si solo estamos en presencia de una contaminacin. En este ltimo caso recurrimos a un lavaje con solucin fisiolgica estril seguido de la confeccin de un colgajo para cerrar la brecha. Se debe considerar el tamao y ubicacin de la fstula la fistula que vemos en boca siempre es menor que la verdadera la verdadera es la que esta a nivel del plano seo. Una vez considerado esto decidimos si usaremos para el cierre zonas dadoras V o P Resumiendo, siempre que el seno este sano, realizaremos el colgajo para cerrar la brecha. El mismo se har siempre que se pueda en dos planos:
1.
Primer Plano: Colgajo marginal: Estos colgajos por si solos no alcanzan para cerrar la brecha porque son muy dbiles por lo que generalmente van asociado a un colgajo a puente o pediculado. a. Con el bistur se incide el tejido a unos 4 -5 mm circunscribiendo la brecha b. Con esptula de freer decolamos para llevarlo hacia el centro de la abertura. Los bordes quedan adheridos sobre la comunicacin confrontando sus bordes c. Colocamos puntos de sutura con hilo reabsorbible de modo que quede el periostio expuesto. d. La cara mucosa bucal de los colgajos pasa a ser nasal o sinusal i. La sutura la hacemos con puntos en jaretra o bolsa de tabaco Segundo plano: se realiza con colgajos V o P. La desventaja de los V es que descienden el fondo de surco (la compensadora debe transpasar el fondo de surco para evitar su descenso) Por su parte los colgajos palatinos nos dan una
2.
78

mucosa mas firme, deben incorporar a la arteria palatina para asegurar la irrigacin evitando la necrosis del colgajo a. Colgajos obtenidos por V: i. MTODO DE WASSMUND: Colgajo pediculado de WassmundBerger: A pesar que se usa para cerrar CBS mediatas tb puede usarse para las inmediatas. Se realiza un colgajo bucal (se trazan dos incisiones divergentes hacia arriba, las cuales se inician en la lengeta gingival hacia el surco vestibular, sobrepasando este lmite hasta la mucosa de la mejilla (sobrepasndola 0.5 o 1 cm) Desprendemos el colgajo con una legra. Luego realizamos una seccin antero posterior del periostio paralela al surco vestibular para alargar el colgajo 0.75 cm ms. El periostio es inextensible, su corte permite a la fibromucosa el desplazamiento necesario para cubrir la perforacin. Extendemos el colgajo y suturamos a la mucosa palatina. El borde palatino de la perforacin se incide en toda su extensin y se desprende en una longitud de 3 a 4 cm para permitir el pasaje de la aguja. ii. MTODO DE AXHAUSEN: Colgajo pediculado de Axhausen: Se circunscribe la perforacin a distancia de sus bordes (colgajo marginal). Desde el ngulo disto bucal de la primera incisin se traza otra que se dirige hacia atrs y luego se inclina hacia adelante por el tejido de la mejilla hasta la misma altura donde comenz la primera incisin. Una vez hecho el decolado se gira el colgajo en 90 por sobre la brecha y se sutura. Se cierra con puntos de sutura el tejido q sacamos dela mejilla. Se prefiere este colgajo por ser ms fcil de realizar que el de Pichler, pero como desventaja el colgajo de Axhausen tiene como inconveniente la hemorragia operatoria profusa, por la intensa vascularizacin nivel del surco. sta cede al suturar el colgajo pero ocasiona hematomas dolorosos a nivel de la operacin b. Colgajos obtenidos por P i. Colgajo pediculado de Pichler: Raqueta Palatina: 1. Debemos tener en cuenta: a. Largo: relacionado con la ubicacin y el tamao V- P de la fstula. cuanto ms hacia V est ubicada la fstula o mayor sea su tamao, ms larga ser la raqueta palatina b. Ancho: relacionado con la dimensin MD de la fstula c. Ancho del pedculo: relacionado con el grado de giro que le demos al colgajo, cuanto ms hacia D est la comunicacin, el pedculo tendr que ser ms angosto para facilitar ese movimiento.
79

Realizaremos una incisin perifrica por delante del agujero palatino posterior y contornearemos la incisin permitan en forma de raqueta. Luego rotamos; para que no se angule al nivel del doblez realizamos un corte y suturamos con colchonero simple. Queda una zona cureta palatina, dolorosa y sangrante donde colocaremos gasa yodoformada envaselinada suturada con un punto que la cruce, no debemos presionarla. La dejamos de 4 a 6 das. 3. Ventaja: mayor espesor y rica vascularizacin ii. Colgajo en isla 1. Se realiza cuando al comunicacin se produce mas ats 2. Consiste en la seccin de la fibromucosa palatina de manera tal que quede mantenida solamente por el paquete vasculonervioso, esto lo mantiene con vitalidad. Se usa cuadno necesito una amplia rotacin del colgajo. 3. No hay pedculo epitelial como en el colgajo en raqueta 2.
4.
Cuidados post operatorios:
dem cualquier intervencin quirrgica ms: No silbar, no soplar ni usar instrumentos de viento Tratar de no estornudar, y de ser necesario hacerlo sin tapar la nariz Atb y aines Gotas nasales para mantener las vas areas libres Controles mediatos e inmediatos NO DEBE HABER DESCARGA NASAL DURANTE LOS PRIMEROS 5 DIAS.
CONDICIONES PARA EL CIERRE DE UNA COMUNICACIN BUCOSINUSAL
1. La condicin principal es que el seno este sano. Si hay sinusitis por ms que cerremos la brecha el tratamiento
fracasa. Se trata con lavajes por va transmeatica.
2. Luego de obtener la sanidad del seno debemos cerrar la brecha con colgajos bien trazados, con buena
irrigacin y buena sutura
Proyecciones de cuerpos extraos: Pueden ser:
1.
Agudas: con comunicacin bucosinusal. Tratar de inmediato
80
2.
Crnicas: con o sin fistula bucosinusal. Generalmente son races o pices y aun piezas enteras
Hay dos formas de retirar el cuerpo extrao:
Pared anteroexterna Va endoscpica Nunca a travs del alveolo
81

CIRUGA DE LA ATM: Anquilosis temporo-mandibular, diagnstico y tratamiento. ATM, diagnstico y tratamiento (10). Reseccin del cndilo mandibular, tcnica quirrgica (12). Dislocacin mandibular, diagnostico y tratamiento (13).
Desde el punto de vista quirrgico, la ATM est cubierta por la piel y el tejido celular subcutneo de la regin pre auricular y cruzada por la arteria transversa de la cara. Entre ella y el conducto auditivo cartilaginoso corren el nervio auriculotemporal y los vasos temporales superficiales que emergen del polo superior parotdeo que cubre tb la capsula articular. En el cuello condilar, en la profundidad, la arteria cartida externa da sus 2 terminales: la temporal superficial y la maxilar interna, que pasando por detrs del mismo llegan a la fosa cigomtica reaccionndose con su cara interna. Por delante presenta la fuerte insercin del pterigoideo externo y el fascculo posterior del masetero delimita por delante la articulacin.
ANQUILOSIS TEMPOROMANDIBULAR Es la soldadura por una lesin severa de la superficie articular de la ATM. Puede ser: Verdadera: es intracapsular, hay imposibilidad para la apertura bucal, la movilidad es casi nula. No hay dolor, la anatoma condilar esta desdibujada y a veces es reemplazada por un bloque seo de grandes dimensiones y de superficie redondeada. Puede ser uni o bilateral. o Anquilosis Bilateral: micrognatismo por falta de desarrollo de toda la mandbula, da la caracterstica cara de pjaro Anquilosis Unilateral: da el signo de Murphy, en apertura hay desviacin hacia el lado enfermo.
Falsas: Es extracapsular, por causas externas a la ATM, por ejemplo una brida cicatrizal.
Diagnostico clnico y radiogrfico: Signo de Murphy positivo, que se produce porque la hemimandibula sana empuja hacia el lado enfermo a la hemimandibula anquilosada. Cuanto mas precoz es la anquilosis, menor es el desarrollo de la mandbula debido al centro de crecimiento que se encuentra a nivel del cndilo y que rige el desarrollo en longitud (hacia delante) de la mandbula. Centros de crecimiento mandibular: Cartlago de Merkel (cuerpo y rama); coronoideo; condleo; angular; sinfisal. Rx: bloque seo de unin de las superficies articulares, con hipertrofia de la apfisis coronoides y posible hipoplasia mandibular del lado enfermo. Se ve tb desviacin de lnea media. Etiologa: Traumatismo articular: por una hemartrosis organizada o fracturas directas, sobretodo las fracturas que afectan al cndilo en su posicin intracapsular. Hay lesin de la superficie articular con hemorragias. o Hematoma y desprendimiento del periostio Organizacin del coagulo Formacin de tejido conectivo fibrosis osificacin. o El traumatismo obsttrico por la aplicacin de frceps es relativamente frecuente.
82

Infecciones de la ATM: o Infecciones de vecindad como la osteomielitis del recin nacido o del adolescente o Otitis media supurada o Procesos spticos de origen dentario o parotdeo, que secundariamente afecten la ATM originando artritis supurada. Inflamatoria: puede ser artritis aguda, por procesos generales en los que la infeccin llega a la articulacin por va hemtica (fiebre reumatoidea, escarlatina, fiebre tifoidea, sarampin)
Tratamiento: quirrgico, consiste en suprimir la soldadura sea temporomandibular formando un nuevo espacio articular y remodelando el mun maxilar a la manera de un cndilo. Analgesia e hipnosis superficial por va EV y luego anestesia infiltrativa local. La va de abordaje es pre auricular o incisin de Obwegeser (no deja cicatriz), con un lmite inferior a la altura del lbulo de la oreja. A veces este campo operatorio es muy reducido por lo que se ampla la incisin hacia arriba y adelante, SIEMPRE siguiendo la direccin de las fibras del N.Facial para no lastimarlo! En pacientes jvenes puede utilizarse una incisin Endaural, donde se abarca el cartlago de la oreja, ya que estos pacientes no tienen un pliegue pre auricular tan marcado y esto puede dejar marcas. Branley usa una incisin similar a la de Obwegeser, pero la alarga mas hacia arriba para no herir al nervio facial y tomar las ramas de la arteria temporal superficial cuando ya son colaterales(mas finas), dando un campo operatorio mas amplio. Otra incisin usada es la Postauricular, donde se traza un arco por detrasde la oreja para llegar a la ATM. Una vez denudado el bloqueo seo con fresas, se hace un corte transversal cncavo hacia abajo que sigue la lnea interarticular a 8 a 10mm por debajo y se realizara un segundo corte paralelo al anterior para realizar la excresis sea intraarticular. Si el bloqueo seo es muy grueso, es conveniente con un escoplo ir resecando el hueso interpuesto entre ambos cortes. Una vez realizada la ostectoma la mandbula adquiere una movilidad normal aunque a veces es necesario forzar la apertura con un abreboca para vencer la presencia de bridas fibrosas accesorias. En anquilosis de origen infantil hacer la ostectoma ms abajo por peligro de caer en un receso de la fosa cerebral media. Si la anquilosis toma la apfisis coronoides se realiza una ostectoma desde la espina de Spix hacia arriba para evitar la recidiva, para que no se vuelva a soldar, se pueden agregar implantes o injertos para reemplazar el tejido resecado. El mal estado de los dientes y la poca colaboracin del paciente a veces obliga a mtodos de mecanoterapia fijos y seguros, por ejemplo el casquete metlico por 3 semanas, luego se reemplaza por mecanoterapia activa-pasiva, con un bloque de caucho. Por ltimo se efecta el cierre por planos y en general si se ha conseguido una buena hemostasia no es necesario dejar un drenaje. Es completamente imprescindible completar el tratamiento con una mecanoterapia activa-pasiva permanente desde el postoperatorio inmediato. Tb se puede usar la kinesioterapia que se establece en el mismo acto quirrgico, se hace traccin que se mantiene mucho tiempo (semanas y a veces meses), con distintos aparatos que pueden ser forzados o no forzados. Aparatos forzados: casquete metlico extraoral; casquete de yeso con resorte de goma durante 1 mes; aparato endobucal con barra en maxilar superior con resorte que obligan a abrir la boca.
83

Aparatos no forzados: ejercicios de lengua que propulsan la mandbula y refuerzan todos los msculos. o Sacar la lengua 10 veces intentado tocar la nariz y el mentn o Pasarla por el fondo de surco o Tocar el 1er molar superior o Tragar con la boca abierta para estimular los suprahioideos.
DISLOCACIN O LUXACIN MANDIBULAR Desplazamiento del cndilo de la mandbula fuera de los limites anatmicos de la ATM con ruptura de los elementos de contencin (capsula, ligamentos, hueso temporal o timpnico) con imposibilidad de colocacin espontanea y enclavamiento del cndilo en las estructuras vecinas y espasmos musculares. La dislocacin puede ser unilateral o bilateral y puede ocurrir espontneamente luego de una apertura mxima o durante un procedimiento dental de tiempo prolongado. Diagnostico clnico y radiogrfico: hay dolor intenso por el desgarro capsular y el espasmo muscular de los masticadores. Tiene la mandbula inmvil con una posicin de apertura intermedia. Si la lesin es unilateral, el mentn se encuentra desviado hacia el lado sano. Si es bilateral presenta la apertura simtrica con una mordida abierta mayor con contacto de los ltimos molares. Al tacto, la articulacin lesionada muestra un vacio por delante del trago. El cndilo puede palparse muy adelantado y semioculto por el arco cigomtico. La Rx demuestra la integridad de la rama con el cndilo ubicado por delante de la raz transversa del cigoma y la cavidad glenoidea vaca. Tratamiento: Maniobra de Nealaton o Envolverse los dedos pulgares con gasa o El operador debe estar de frente al paciente con los dedos colocados sobre las superficies oclusales inferiores o Realizar un movimiento hacia delante y abajo, para dp rotar llevando la mandbula y el cndilo a su lugar hacia atrs y arriba.
84

Maniobra de Schuar o La aplicacin de la fuerza debe ser rpida y fuerte para vencer el espasmo muscular. o El operador se coloca por detrs del paciente y hace los mismos movimientos. Otro mtodo, consiste en anestesiar al paciente con anestesia general, con la induccin solamente se produce la relajacin muscular y la mandbula va casi sola a su sitio, o bien repitiendo el movimiento anterior. Mantener la mandbula fija con un vendaje elstico tipo Barton por 2 semanas. Reduccin abierta o Se usa cuando la luxacin es de larga data o Abrir la articulacin con una incisin preauricular descubriendo el cndilo dislocado. Con una relajacin profunda y visin directa se manipula el cndilo nuevamente a la cavidad glenoidea. Luego se debe mantener en reposo la ATM por 2 semanas para que cicatrice la capsula (paciente bloqueado)
CONDILECTOMIA Puede ser: Apical: se elimina la parte superior o articular del cndilo Total: se elimina todo el cndilo. Se usa cuando la afeccin es de origen condilar.
El procedimiento de eleccin es la condilectoma alta o condilotoma. Se basa en la reduccin quirrgica a la altura de la cabeza del cndilo, aliviando la irritacin y presin existente en la inervacin articular. La conservacin del disco articular es importante porque evita adherencias que serian inevitables entre el mun de la mandbula resecada y la cavidad glenoidea. Tcnica: Se afeitan 2,5cm por delante y por detrs del pabelln auricular. Se inyecta anestesia en la zona preauricular por encima del cndilo. Se realiza una incisin por delante de la oreja. Se diseca la piel hasta 2,5 cm mas delante dela incisin y se sutura a piel. La diseccion consiste en despegar los tejidos blandos que se insertan en el cartlago de la oreja y el CAE hasta llegar al arco cigomtico. Sepalpa el cndilo y se continua la diseccion hasta descubrir la capsula articular. Se abre la capsula por medio de una incisin semilunar en los bordes superior y posterior, pero evitando el disco articular. Se reseca el cndilo 6 a 8mm por debajo de su borde superior con una fresa de carburo, cortando ligeramente las fibras que lo sujetan al musculo pterigoideo externo. La mayor parte de estas fibras deben quedar fijas por debajo de la zona resecada asegurando una buena funcin postoperatorio. Se alisa el muon del cuello del cndilo con una lima para hueso y cohbe la hemorragia. Se sutura la capsula con Catgut simple delgado y se cierra el resto de la herida. Se aplica un vendaje compresivo y se deja durante 48hs.
85
86

QUISTES: Quistes en vinculacin con el seno maxilar, diagnstico clnico- radiolgico (1). Quistes foliculares o dentigenos. Tratamiento quirrgico. Indicaciones y tcnicas (2). Quistes en vinculacin con el NDI, diagnstico clnico y radiolgico (3) Quistes en relacin con el seno maxilar, tratamiento segn variantes de relacin (4) Posibilidades de relleno en cavidades qusticas, indicaciones (5) Quistes en vinculacin con el NDI, tratamiento (6) Posibilidades de rellenos en cavidades qusticas. Material y mtodos (8). Quistes odontogenicos calcificantes, diagnstico clnico radiolgico (9) Pseudoquistes de los maxilares, quiste de stafne (11). Quistes odontogenicos calcificantes, tratamiento (12). Quistes de los maxilares. Histopatologa (13). Quistes de los maxilares, clasificacin (14) Pseudoquistes de los maxilares, quiste seo aneurismtico (14) Quistes apendiculares y radiculares, tratamiento quirrgico, indicaciones y tcnicas (15) Quistes apendiculares y radiculares, diagnstico clnico y radiolgico (16) Quistes foliculares y dentigenos, diagnstico clnico y radiolgico (17) Quiste de fisuras, consideraciones generales, diagnstico clnico radiolgico, tratamiento (18) DEFINICIN:
Cavidad patolgica de contenido liquido, serohematico o purulento cuya luz esta tapizada por epitelio, y este ultimo esta cubierto por tejido conjuntivo
Es un proceso de tipo crnico que puede reagudizar, por ejemplo, ante una infeccin del mismo; originando un flemn. Son cavidades revestidas por un epitelio. Existen otras cavidades en los maxilares que no estn revestidas por epitelio, a las que denominamos pseudoquistes. Los quistes son una patologa maxilar frecuente debido preferentemente a la presencia de los rganos dentarios, de tal modo que el 90% es de origen odontognico.
La formacin de los quistes atraviesa por dos etapas: en la primera, se inicia la proliferacin epitelial y la formacin qustica y, en la segunda, se produce el crecimiento de la lesin a partir del crecimiento del epitelio, a partir de la presin hidrosttica intraqustica y la reabsorcin sea perifrica. Los quistes crecen por presin intraqustica, crecen como un globo, por la diferencia de presin osmtica dentro y fuera del quiste. El hueso va cediendo a medida que crece. Deja de crecer cuando pierde la presin intraqustica (por ejemplo porque se fistuliza, se pincha el globo)
87

Generalmente los quistes son asintomticos y se descubren casualmente como imgenes radiolcidas bien definidas. Cuando producen sintomatologa dolorosa suelen estar asociados a infeccin secundaria o a hemorragia. CLASIFICACIN:
1. Quistes verdaderos ODONTOGENICOS 1. INFLAMATORIOS 2. DEL DESARROLLO 3. DE DUDOSA UBICACIN NO ODONTOGNICO: relacionados con el desarrollo maxilofacial 2. Pseudoquistes
A. VERDADERO (tienen epitelio y conjuntivo en la bolsa). Todos los quistes epiteliales verdaderos, presentan
SEMEJANZA HISTOGENETICA por lo que el diagnostico histolgico es solo de aproximacin y debe correlacionarse con el diagnostico clnico y radiogrfico. Histopatologa comn: epitelio sin prolongaciones subepiteliales con pocas hileras celulares (no mas de 5-7), algunas cubicas otras de aspecto mucoide.
I.
Odontogenico (generado a partir de remanentes en vaina de Hertwing: a partir de piezas dentarias)
Inflamatorios
Son los de aparicin ms frecuente. Patogenia: proliferacin epitelial que se producir por estmulos inflamatorios provenientes del diente o tejidos adyacentes, principalmente caries y/o enfermedad periodontal. Es decir que la condicin para la que se produzcan es la muerte pulpar sptica o asptica con la posterior estimulacin de tejidos periapicales. Esta muerte pulpar va a llevar q que los tejidos se defiendan dando origen en primer lugar a un granuloma, el cual tendr restos epiteliales de Malassez (restos epiteliales quiescentes que derivan de la vaina de hertwing tras la formacin radicular). Segn la ubicacin ser un quiste: 1. Quiste radicular (periapical) a. Tras la necrosis pulpar se produce la salida de productos de degradacin tisular hacia el espacio periodontal por medio del foramen apical, ocasionando una periodontitis periapical. b. Generalemtne a nivel de I y C
88

c. En un primer momento su crecimiento es silencioso y solo es detectable radiogrficamente como una zona radiolucida redondeada u ovalada, generalmente unilocular, limitada de manera precisa por una lnea radiopaca. La radiolucidez se debe a la reabsorcin sea provocada por la compresin que ejerce la masa qustica sobre el hueso circundante. Si el proceso no se detiene puede exteriorizarse y hacerse visible d. Macroscopia: suele ocurrir que al realizar la extraccin del diente afectado, el mismo traiga adherido a su pice una pequea bolsa de dimensiones variables (5mm de dimetro aproximadamente), a veces colapsada, cuyo contenido puede ser liquido, graso o sanguinolento, purulento etc. La membrana qustica es firme, fibrosa, de color rosado amarillento, rugosa en su cara externa y lisa o con excrecencias en su pared interna (si ha pasado por infecciones repetidas se vera dehiscente y fragmentada) e. Microscopia: i. Capa Epitelial: contacta con la cavidad y es pavimentoso estratificado, aunque puede encontrrselo de tipo respiratorio (pseudoestratificado ciliado) si est cerca de fosas nasales o en seno maxilar. Es posible hallarlo acantosico, papilomatoso, atrfico, con edema, con exocitosis o ulcerado ii. Capa conjuntiva: se encuentra por fuera del epitelio y es quien le da espesor y sostn a la pared qustica. Mas o menos fibroso segn el grado de envejecimiento. Presenta un componente inflamatorio variable en intensidad, generalmente linfoplasmocitario, aunque puede llegar a mostrar signos de reagudizacin encontrndose microabsesos, PMN, corpsculos de Russell y sufusiones hemorrgicas (impregnacin hemorrgica de los tejidos sin limites precisos). Con la coloracin de HE se suelen visualizar espacios vacios aciculares debido a cristales de colesterol (Colesteatoma), los cuales se rodean de una reaccin gigantocelular y pueden proyectarse hacia la cavidad qustica 2. Quiste residual: cuando el quiste persiste luego de la extraccin de la pieza dentaria Quiste Residual: cuando se hace una extraccin y no se hace correctamente el curetaje
3. Quistes laterales: aquellos que se desarrollan lateralmente a la pieza, en relacin a un foramen lateral
4. Quiste paradentario: relacionado con foco inflamatorio de la bolsa periodontal. Generalmente en 3MI parcialmente erupcionado asociado a pericoronaritis. La pieza tiene vitalidad
89
Del desarrollo o foliculares:
Patogenia: se forman a partir de alteraciones en las distintas fases de la odnotogenesis dando lugar a diferentes formas qusticas segn la fase del desarrollo en que se produzcan:
1. Primordial o queratoquiste: Se forma a partir del rgano del esmalte, en el primer momento de la dentinogenesis, en la formacin del folculo dental por degeneracin hidrpica del folculo estrellado. En este momento an no estn formados los tejidos duros que constituyen al diente en desarrollo. El epitelio primitivo se necrosa y en lugar de desarrollar el diente desarrolla un quiste. Se da por trauma, inflamacin o presin en el sitio. Clnica: La edad con las que se los diagnostica con mayor incidencia es la tercera dcada, siendo mas frecuente en la mandbula. Generalmente en zonas de 3M, CS y PMI. Habr agenesia de la pieza dentaria involucrada. En general adquieren considerable tamao pudiendo llegara ocupar mas de 2/3 intermaxilares Radiogrficamente dan una imagen unilocular, pero pueden conformar un aspecto multilocular semejando un ameloblastoma. Desplaza las piezas, sin producir acrorizoclasia (a diferencia del ameloblastoma) Como caracterstica sobresaliente presenta: Alto poder recidivante: Obedece a la formacin de quistes hijos que al no ser extirpados causaran la recidiva Gran poder de crecimiento: obedece a la presin intraquistica y a las proyecciones epiteliales que produce Posibilidad de asociarse a tumores odontogenicos (tumor Odontogenico escamoso, quiste de Gorlin, ameloblastoma incipiente). En el caso de hallar en un paciente varios quistes de este tipo debemos investigar si se agregan otros signos como alteraciones esquelticas, y nevos basocelulares: Sndrome de Gorlin Macroscopia: si no existe infeccin concomitante, la bolsa qustica puede contener un material blanco o blanco amarillento. A diferencia de los quistes paradentario ofrece comnmente divertculos
90

Microscopia: Por definicin el epitelio escamoso es delgado (6 o 8 hileras celulares), sin conos epiteliales, con superficie orto (mejor pronostico) o paraqueratinizdas. La cavidad puede estar total o parcialmente ocupada por queratina con escasas laminas estratificadas. Las clulas se disponen a manera de estaca de jardn o lapida de cementerio, con la particularidad de crecer hacia la luz (mamelones) y hacia el conectivo (brotes). El estrato o capa basal (que se encuentra muy activa) puede emitir brotes de epitelio de la odontogenesis, con aspecto de rosetas. Adems es comn que se formen hendiduras en el espesor epitelial, con la consiguiente formacin de divertculos. A que se debe ese gran poder de crecimiento? Es frecuente hallar una mayor actividad basal que se manifiesta por la proyeccin de brotes hacia el corion. Estos brotes se desprenden formando rosetas que se liberan al corion, sufren degeneracin hidrpica central por falta de nutricin y forman quistes hijos. Al extirpar la lesin son los quistes hijos los responsables de la formacin del quiste recidivante (diferencia entre quiste hijo y cavidad madre). Histopatologicamente la diferencia entre quiste hijo y cavidad madre radica en que el quiste hijo tiene el epitelio mas delgado (3 a 4 hileras celulares). A veces cuando se inflaman hacen hiperplasia aumentando el grosor epitelial. A partir de esto se estima que los queratoquistes podran crecer por las proyecciones de su epitelio y no tanto por la presin intraqustica (como ocurre en los quistes inflamatorios)
2. Dentgero: Afectan con mayor frecuencia a 3M, C y PM. La pieza afectada no erupciona porque pericoronalemente hay una cavidad qustica. Es el ms frecuente de la infancia y adolescencia y su diagnstico es raro despus de los 40 aos en el sexo masculino. El maxilar inferior se ve dos veces ms afectado que el superior. Asintomticos, de crecimiento lento que pueden alcanzar grandes tamaos e infectarse secundariamente. Cuando este quiste dentigeno se desarrolla solo en la pared distal, por ejemplo de un 3M, decimos que hay un quiste distal y no rodea toda la corona del diente sino que se ubica por proximal de la pieza dentaria La lesin qustica rodea la corona del diente no erupcionado bordeando el cuello. Se forma al final del periodo odontoplastico (formacin de la corona) y comienzo del periodo funcional o de erupcin. En este momento deba realizarse la regresin del epitelio reducido del esmalte, pero al quedar adherido al tejido conjuntivo fibroso del saco pericoronario (inserto en el cuello de la pieza dentaria), se produce la degeneracin hidrpica del epitelio y se forma el quiste. La vaina de hertwing no participa en el proceso por lo que la raz continua formndose. Su localizacin mas habitual es en los 3MI, generalmente son asintomticos por lo que el dolor es signo de
91

infeccin secundaria. Pueden alcanzar grandes tamaos provocando expansin sea e incluso deformidad facial. Radiograficamente vemos una imagen radiolcidas mayor a 2mm (ya no es el saco pericoronario), de limites precisos con una corona de diente retenido en su interior Hay formacin de tejidos duros. Por lo general son asintomticos. Se descubren por Rx. Pueden provocar expansin sea e incluso deformacin facial. Generalmente en 3MI. Histologa: mismo patrn de los quistes verdaderos. Si no hay rosetas epiteliales activas con restos odontogenicos el quiste no va a tener problemas de transformacin blastomatosa. Puede hacer trastornos displasicos en el epitelio (pared fibrosa) hasta transformarse en carcinoma intraoseo o ameloblastoma. Cmo se que las rosetas son inactivas? Porque no estn tratando de organizarse como si fueran ameloblastos. Los quistes odontogenicos pueden transformarse en carcinomas intraoseos. Tal es el caso de un quiste dentigeno que comienza a sufrir displasia en todo su espesor y se transforma en carcinoma intraoseo, pudiendo hacer un ndulo de tejido epitelial dentro del hueso (al infiltrar la medula) Si el quiste dentigeno hace queratina hacia la luz se transforma en Queratoquiste Debemos hacer DD con ameloblastoma ( 4ta y 5ta dcada de vida, asintomtico, imagen multilocular, localizacin mandibular), con queratoquiste (dientes sir erupcionar o impactados, sexo masculino, mandibular) y tumor odontogenico adenomatoide (lesin radiolucida unilocular, mandbula, alrededor de una corona clnica, particularmente canino) Tratamiento: no debemos eliminar la pieza sino el quiste para permitir la erupcin de la misma. Debemos curetear bien la zona y mandar el quiste a biopsia debido a que si hay restos odontogenicos, puede sufrir displasia en su espesor y transformarse en ameloblastoma o carcinoma intraoseo. 3. De erupcin: ODONTOCLAMIDES Se da cuando se esta por finalizar el periodo eruptivo, TANTO EN TEMPORARIOS COMO EN PERMANENTES. Generalmente afecta temporarios. Clnicamente aparecen como una tumefaccin blanda que a veces muestra coloracin azulada por acumulacin de sangre. Generalmente no se tratan ya que se rompen espontneamente permitiendo la erupcin de la pieza. 4. Odontoma qustico: La causa que le da origen antes de la formacin completa de la raz. La agresin es tan grande que el folculo intenta formar el diente pero no logra diferenciarlo correctamente, encontrndose los tejidos duros de forma catica. Generalmente en incisivos. 5. SIALOQUISTE: Poco frecuente. Se da a nivel del PMI. Est en relacin con la formacin de piezas dentarias pero el epitelio tiene restos glandulares. Sus lmites son bien netos. El cureteado no se hace con margen de seguridad como en el caso de un Queratoquiste. Aparecen formaciones que
92

se parecen a clulas glandulares mucosas por lo que haremos dd con carcinoma mucoepidermoide.
de dudosa ubicacin: (dudosa ubicacin hace referencia en q esta discutida la colocacin de los mismos dentro de una de las dos categoras antes mencionadas)
Quiste gingival del adulto: aparece solo en tejidos blandos. Son raros, nadie puede afirmar que tengan o no relacin con los quistes gingivales de la infancia, como consecuencia de la no reabsorcin de estos ltimos. Frecuentes en zona de C y Pm inferiores por V. Son firmes al tacto, producen ligera decoloracin de la mucosa y no duelen. Son pequeos quistes asintomticos. Son quistes de los tejidos blandos pero su etiologa es odontogenica
Quiste gingival de la infancia (Ndulos de Bonh): micro quistes escamosos rellenos de queratina. Aparecen en rebordes alveolares de recin nacidos como pequeas elevaciones blanquecinas que pueden ser mltiples y no suelen provocar ninguna sintomatologa remitiendo espontneamente antes del 3 mes de vida. Son quistes de los tejidos blandos pero su etiologa es odontogenica
Quiste periodontal lateral: Se presenta en adultos (50 aos). Es distinto del quiste inflamatorio lateral (que tiene como origen una pieza dentaria sin vitalidad pulpar) Este quiste se sita lateralmente a la raz de un diente vital erupcionado. Generalmente asintomticos. Suele darse entre lo PM inferiores. Posible etiologa: restos epiteliales de Mallases de ubicacin intermedia Radiogrficamente se ve una imagen radiolcida bien delimitada ubicada entre dos piezas dentarias alas que les produce separacin de las races y acercamiento de las coronas.
I.
Quistes No odontogenicos o fisurarios: (relacionado con el desarrollo maxilo facial)
a. De la lnea media: i. Nasopalatinos: Se forma a partir de restos epiteliales del conducto incisivo, en base a la estructura de dicho conducto se conocen dos variedades, segn la altura a la que se forme: Puede ser del conducto incisivo (intraoseo) o de la papila incisiva (extraoseo). En la forma intraosea clnicamente vemos un abombamiento de las tablas a nivel del ICS. Radiogrficamente muestra una forma de corazn por la forma del conducto. La forma extraosea no expande hueso pero levanta la fibromucosa por detrs de los incisivos
93

centrales y su dimetro es menor a 15 mm. Histopatologicamente vemos epitelio cilndrico. Corion con elementos inflamatorios y algunos elementos nerviosos, vasos y grasa. Si alguno de los incisivos tiene muerte pulpar dudamos de un quiste inflamatorio. Lo diferenciamos por examen histolgico, si aparece tejido respiratorio es nasopalatino. Generalmente es asintomtico. Es el ms comn de los no odontogenicos. ii. Palatino medio: es infrecuente. Se desarrolla en lnea de fusin de procesos palatinos. Se debe diferenciar de torus. Si se encuentra en periodo de exteriorizacin tendr los signos de contenido lquido (renitencia o fluctuacin) pero si todava esta en fase intraosea ser duro a la palpacin. . Es doblemente medial porque se halla en la unin de las lneas medias transversal y anteroposterior. Tienen forma circular u ovoide (A diferencia del NP) iii. Mandibular medio: nacera de los restos epiteliales atrapados durante la fusin mandibular. Aparecen en Rx como radiolucidez en la lnea media mandibular, entre los incisivos. b. Laterales: i. Palatino de los infantes (perlas de Epstein): son mucosos, en el paladar. Con mayor frecuencia en nios. (ndulos de Bond: son los gingivales de los infantes en el maxilar inferior o superior por vestibular). ii. Globulo maxilar: en la unin de la pre maxilar con el maxilar superior. Se ubica entre IL y C o entre C y PM separando las races y juntando las coronas. Se cree que se origina en inclusiones epiteliales entrampadas en la sutura incisiva. Radiogrficamente da una imagen radiolucida de pera invertida. No se ve involucrado el ligamento periodontal (las piezas afectadas conservan la vitalidad). iii. Nasolabial o vestbulo vestibular o nasolabial: Es extraoseo. En fondo de surco entre labio superior y la insercin del ala de la nariz. deforma el surco nasogeniano, levanta el ala de la nariz. Se cree que se origina en remanente epiteliales entrampados en el conducto lacrimonasal. Radiogrficamente solo se ve si se rellena con sustancia de contrast
B.
PSEUDOQUISTES
seo simple (traumtico o hemorrgico) Generalmente en maxilar inferior. Infrecuente, afecta frecuentemente a hombres menores de 25 aos, con antecedente de traumatismo. Prcticamente asintomtico, unilateral, comn en zona angular. Etiopatogenia: traumatismo de intensidad suficiente para generar hemorragia
94

intramedular sin llegar a fractura. Radiogrficamente da una imagen osteolitica de limites no siempre precisos, que si alcanza las reas dentadas suele dibujar imgenes cupuliformes entre las races con cierto respeto por la cortical alveolar. no abomba tablas, pero produce debilitamiento seo facilitando las fracturas. Tratamiento quirrgico (EXTIRPACION), para permitir el llenado de la cavidad con sangre y luego suturar. La formacin del coagulo asegura la curacin. seo aneurismatico: lesin benigna. Generalmente en maxilar inferior. En pacientes jvenes menores de 20 aos, sin predileccin por sexo, con historial de trauma. Son de crecimiento rpido y precoz aparicin de dolor (se puede confundir con neoplasia maligna). Radiologicamente hay un rea osteolitica bien circunscripta, que abomba las corticales. Etiopatogenia: trombosis venosa con reabsorcin sea. . Tratamiento quirrgico (EXTIRPACION) Cavidad esttico mandibular de Stafne: es una malformacin sea que se da a nivel del maxilar inferior cerca del borde inferior o del ngulo (razn por la cual no se lo considera un quiste), en la escotadura de arteria facial y es descubierto por radiografa. Falta hueso en maxilar inferior. Al abrirlo se observa que no tiene lquido. NO crece con el tiempo. Generalmente es unilateral. Es asintomtico. No se trata pero se hace un seguimiento con Rx.
Etiologa: Trauma Infeccin Falta de espacio para la erupcin
Etiopatogenia de quistes: existen dos teoras: a partir de un brote macizo epitelial que prolifera y sufre una degeneracin, una muerte celular, por ejemplo por falta de irrigacin en el centro del mismo, permitiendo el desarrollo de una formacin quistica. Por cdigo gentico el epitelio tiende a tapizar, si en la zona periapical hay microabscesos o colecciones purulentas que dejan una cavidad en el epitelio, ste se tapizar. Teora ms aceptada.
95
Etapas evolutivas de los quistes: Intraoseo: no es detectable por clnica, no hay deformacin de tablas, y no duele (excepto que se infecte y fistulice). Se ve en Rx como imagen radiolcida.
De exteriorizacin o extraoseo: se da cuando aumenta de tamao. Se deforma la tabla sea (abombamiento). Los quistes crecen hacia vestibular, porque es la tabla que ofrece menor resistencia, en cambio los tumores crecen hacia ambas tablas. Crepitacin: por quedar las tablas muy delgadas. A la palpacin da sensacin de hoja seca. Renitencia: el quiste logro eliminar hasta la capa mas externa del hueso y ahora es palpable (se ve azulada la mucosa o piel) Fluctuacin: parte del contenido liquido se pierde a travs de una fistula (movimiento del liquido en el interior de la bolsa qustica) perdida de la presin intraqustica
Relacin del quiste con estructuras vecinas: 1) PIEZAS DENTARIAS: 2) Las desplaza pero no las exfolia Los quistes no producen rizoclasia (en general) si lo hacen las neoplasias (d.d)
SENOS MAXILARES y FOSAS NASALES: i. El quiste puede empujar el piso del seno/ FN y elevarlo ii. El quiste puede romper el piso del seno/ FN y penetrar en el mismo
3)
CONDUCTO DENTARIO INFERIOR: el quiste puede empujar el conducto hasta abajo el paciente puede presentar parestesia pero es muy raro que produzca anestesia, diferente del TUMOR que invade y destruye el nervio (signo de Vincent) lo cual causa anestesia. El quiste no altera estructuralmente al nervio. Puede desplazar el conducto Puede cabalgar el conducto Puede comprimir el conducto
Diagnstico: Inspeccin y palpacin Sospecha clnica: abombamiento de tabla (siempre mayor de un lado), cambio de coloracin de una pieza dentaria, asimetra facial, borramiento de surcos. RADIOLGICO
96

i. Imgenes uniplanares 1. Intraorales a. Periapical i. Analgica: excelente definicin y bajo costo. Se ve como una entidad radiolcida con osteocondensacin perifrica completa. A veces una periapical no alcanza para ver la extensin total de la zona radiolcida y requerimos de una panormico o TAC con reconstruccin 3D. (diferenciar de otras entidades radilcidas: ameloblastoma,
granuloma de clulas gigantes). ii. Digital b. Oclusal: ubica la patologa en sentido v/p 2. Extraorales: a. Panormicas i. Analgicas ii. Digitales radiovisiografia: 1/5 de la radiacin que la panoramia analgica b. Posiciones planas de la cabeza ii. Imgenes biplanares 1. Tomografa lineal en desuso iii. Imgenes multiplanares 1. TAC esttica: cortes horizontales (axiales), frontales y sagitales 2. TAC dinmica: denta scan iv. Otras: ecografa si la patologa est inmersa en tejidos duros Estudios histopatolgicos: en caso de ser necesarios. Se realiza puncin o biopsia pre quirrgica. Siempre el quiste tiene epitelio pavimentoso estratificado. Biopsia: examen histolgico de un tejido vivo extirpado total o aprcialmete por un medio quirrgico que nos permite corroborar un diagnstico presuntivo i. Indicaciones 1. Lesiones que persistan ms de tres semanas 2. Lesiones con pigmentacin melnica siempre biopsia ESCICIONAL 3. Cambios hiperqueratosicos 4. Lesiones con base indurada 5. Lesiones de crecimiento rpido 6. Lesiones sangrantes a la palpacin 7. Lesiones adheridas a los tejidos subyacentes
97

8. Lesiones con adenopatas satlites 9. Lesiones seas 10. Lesiones con dolor 11. Lesiones que expanden tablas ii. Contraindicaciones 1. Relativas a. Lesiones traumticas alrgicas virales micoticas y bacterianas en la zona b. Variaciones anatmicas normales (torus, melanoplaquias) c. Discrasias sanguneas o coagulopatias no controladas d. Lesiones prximas a estructuras nobles 2. Absolutas a. Lesiones vasculares b. Lesiones con sospecha de melanoma (biopsia ESCISIONAL SIEMPRE) c. Tumoracin de glndulas salivales (biopsia ESCISIONAL SIEMPRE) iii. Tipos: 1. Segn la caracterstica de la lesin a. Directa: no necesito abordar ningn plano para hacer la incisin b. Indirecta 2. Segn el tipo de muestra a. Escicional b. Insicional c. Citologa exfoliativa d. Paff 3. Contenido a. Solido b. Liquido 4. Mtodo clnico a. Preoperatorio b. Intraoperatorio : por congelacin c. Post operatorio 5. Procesado a. Por congelacin b. Inclusin en parafina- metacrilato c. Microscopia electrnica 6. Finalidad
98

a. Diagnostica b. Investigacin- experimental iv. Materiales para su realizacin 1. Bistur convencional 2. Electrobisturi: altera los bordes de la lesin 3. Laser quirrgico 4. Punch o sacabocados 5. Trefina Osteotomos agujas de Jamshidi aguja hueca con un trocar adentro (para tejido seo) v. Protocolo: 1. Datos personales 2. Antecedentes personales- hereditarios 3. Lugar de obtencin de la muestra (regin anatmica) 4. Rx, fotos, exmenes de laboratorio 5. Descripcin del material remitido 6. Diagnstico presuntivo vi. Tener en cuenta: 1. Anestesia troncular o infiltrativa (alejada de la zona) 2. Muestra no menor a 0.5 por 0.5cm 3. Incluir en la muestra tejido normal 4. Usar como fijador formaldehido al 10% no colocar nunca la muestra en gasa
Tener en cuenta la histologa de la regin orofaringea epitelio estratificado escamoso no queratinizado, lamina propia de tejido conjuntivo laxo con glndulas menores. IMPORTANTE: Concepto de proximidad, contigidad y continuidad
1. 2. 3.
Proximidad: hay hueso interpuesto entre la cavidad qustica y la sinusal Contigidad: no hay hueso interpuesta entre la membrana sinusal y la qustica, sino que estn en contacto pero no hay relacin de continuidad entre ambas membranas Continuidad: cavidad qustica abierta hacia el sm. Continuidad entre las dos membranas. La patologa ya hace prominencia hacia el seno maxilar
TRATAMIENTO DE LOS QUISTES Posibilidades de tratamiento frente a 1 quiste:
99
1.
Tratamiento de No Tratamiento
No intervenir, por ejemplo en cavidades estticas de Stafne, algunos quistes de erupcin, etc.)
2.
Extirpacin completa del quiste y de la causa
Un ejemplo es frente a un quiste odontognico eliminamos el diente y la pieza dentaria que lo

produce.
3.
Eliminacin del quiste en forma parcial
Con eliminacin de la causa Sin eliminacin de la causa

4.
Eliminacion del quiste en forma total
Con eliminacin de la causa Sin eliminacin de la causa

La eleccin del mtodo quirrgico depende de: o o o Extension del proceso Relaciones de las lesiones qusticas don los rganos vecinos Condiciones del paciente (edad, exmen fsico y ubicacin)
Hay 2 tipos de tratamientos posibles: Quistotoma o Tcnica de Partsch 1 mtodo conservador de Partsch, marsupializacin o Tcnica descompresiva de Waldron tcnica de achicamiento progresivo y drenaje premanente. Quistectoma o Tcnica de Partsch 2 mtodo radical de Partsch Con sutura Sin sutura
QUISTOTOMIA TCNICA DE PARTSCH 1 Este mtodo consiste en transformar el quiste en 1 cavidad accesoria de la cavidad bucal, conservando pare de la membrana qustica (pierde presin intraqustica por lo que pierde crecimiento), que por metaplasia se transforma en mucosa bucal normal. Indicaciones:
100

En quistes de gran tamao (mayor a 2cm de dimetro) Cuando estn cerca de cavidades anexas o tejidos nobles (SM, FN, CDI) En pacientes gerontes en donde la estructura sea del maxilar est debilitada (reabsorbida), donde el riesgo de fractura es importante (especialmente en el maxilar inferior, cuando los quistes alcanzan la basal). En nios en donde los grmenes que se encuentran dentro de los maxilares pueden ser afectados por querer eliminar todo el quiste.
Ventajas: Proteccin de las races dentarias, nervios adyacentes o cavidades anexas. Buena visualizacin de la cavidad Menor peligro de infecciones Es 1 tcnica mucho ms sencilla, se conservan muy bien las estructuras.
Desventajas: El epitelio qustico puede sufrir alteraciones Posibilidad de recidiva Degeneracin hacia ameloblastomas o carcinomas (cuando tenemos un queratoquiste tenemos que hacer una extirpacin total, quistectomia, pues es posible su malignizacin)
Tcnica: 1. Anestesia: anestesia local regional. Usamos tcnicas intraorales lejos del proceso qustico (nunca atravesar el proceso patolgico) 2. Abordaje: siempre que sea posible de trata de abordar por la va vestibular. Dejamos la va palatina cuando estn afectadas las races o piezas dentarias que estn francamente dirigidas hacia palatino, donde se compromete la tabla interna; o bien en el caso del quiste nasopalatino. 3. Incisin: Mucoperiostica. Se realiza una incisin arciforme, cuyo tamao siempre debe ser mayor al del quiste, para que nuestro colgajo se reposicione sobre tejido duro al terminar la ciruga. En general se utiliza la incisin de Partsch (semilunar) o de Newmann cuando el quiste es muy grande. 4. Decolado: mucoperiostico. Levantamos el colgajo con mucho cuidado porque puede estar ntimamente adherido a la bolsa qustica; no debemos tocar o perforarla, es conveniente separa lo que es el epitelio de la bolsa de la mucosa bucal (sobretodo en caso de que la tabla externa este socavada). Si al levantar el colgajo nos encontramos con hueso, debemos hacer osteotoma y ostectoma. 5. Osteotoma y ostectoma: Se puede comenzar con fresa quirrgica, realizando perforaciones a muy baja velocidad, bien irrigadas, para luego levantar la tapa sea. O bien se la puede realizar con elementos manuales (escoplos y martillo) siempre tratando de incidir solamente la tapa sea y no profundizar, no lastimar lo que es la membrana qustica. En el caso que necesitemos ampliar la brecha sea nos valemos de instrumentos manuales como la pinza gubia o el sacabocado de Citelli, que extrae trozos bien delimitados y tiene la particularidad de tener un ngulo entre lo que es la parte activa y la parte pasiva, permitindonos ver donde estamos. Ampliamos hasta encontrar la exposicin total de la membrana qustica que vamos a eliminar. Si tenemos un quiste importante con contenido lquido primero podemos punzarlo con una aguja
101

para as eliminar su contenido. 6. Exposicin de la bolsa qustica: Apertura y vaciamiento del quiste, conservando su hemisferio interno. 7. Tratamiento de la bolsa qustica: Enucleacin de la porcin externa del quiste y luego lavaje suave con suero fisiolgico tibio o natural para eliminar cualquier resto de membrana. 8. Rebate del colgajo: se lo deposito dentro de la cavidad que nos dejo el quiste, de modo tal que los bordes del colgajo van a coincidir con los bordes de la membrana que quedo en el interior de la cavidad. 9. Sutura: se puede o no suturar con hilos reabsorbibles, los bordes del flap a los bordes de los restos de membrana qustica. Tb se los puede mantener en su lugar con gasa yodoformada y envaselinada a presin. Antes de colocar gasa se vuelve a hacer un lavado. Se deja la gasa hasta 12-14 das porque el yodoformo a partir de ese trmino se va diluyendo y este es el responsable de conservar la gasa en estado optimo (dp la gasa se pudre). Es conveniente cambiar la gasa cada 7 das, dependiendo del tamao de a cavidad, pudiendo llegar a ser menos tiempo. En este momento se comienza con la cobertura antibitica. 10. Tratamiento del diente causante: a. Endodoncia y/o Apicectoma: Indicadas en sesiones previas a la ciruga. No siempre es necesario hacer Apicectoma, en algunos casos se puede rehacer el tratamiento de conducto y vemos que el proceso est aislado de lo que es el pice. La Apicectoma exige cierta destreza por la seccin del pice debe hacerse con la conservacin de la bolsa qustica y por la brecha operatoria ya creada. b. Extraccin: se realiza durante la ciruga del quiste, usndose colgajos mas amplios. 11. Tratamiento de cavidades y dientes vecinos: con el mtodo conservador de Partsch se disminuyen las posibilidades de exponer el SM y FN, porque la parte interior de la membrana qustica que no eliminamos va a hacer de cierre para que no se produzca la comunicacin entre cavidades. 12. Tratamiento post-operatorio: Consiste en los sucesivos cambios de gasa yodoformada y lavajes de la cavidad qustica con suero fisiolgico. Dp de 20 a 30 das se dejar sin gasa y el paciente debe realizar lavajes de su cavidad con una jeringa. Es una desventaja porque el paciente queda con una cavidad expuesta donde es fcil que se acumulen detritus y germenes, por lo que la higiene del paciente es muy importante.
TCNICA DESCOMPRESIVA DE WALDROM Tcnica de achicamiento progresiva y drenaje permanente. Es mucho mas conservadora. La tcnica consiste en abrir y mantener abierta la cavidad qustica, con el objetivo de reducir el quiste por aposicin sea, medida temporal hasta el tratamiento definitivo (previo a la tcnica de Partsch 2). Se coloca un drenaje suturado a la mucosa (tubito de goma), que permitir una disminucin de la presin intraquistica, reducindose du tamao y acompandose de neo formacin sea que ira tapando la cavidad qustica. Ventajas:
102

Se produce neoformacin sea Disminuye el riesgo de fracturas Formacin sea que permite separar del quiste cavidades anexas o piezas dentarias para no involucrarlas en su reseccin. Es una tcnica sencilla. Indicada en nios y ancianos
Desventajas: Es difcil determinar la histopatologa del contenido que eliminamos porque es simplemente liquido, ya que aqu no se toma membrana y no sabemos con que tipo de epitelio nos encontraremos dentro del quiste. Prohibido usar esta tcnica en quistes altamente recidivantes o que puedan sufrir malignizacin. Pueden recidivar.
Tcnica: Es similar a la de Partsch 1, pero ac es todo ms reducido, mas fcil y la gran diferencia reside en la colocacin de un dren. 1. Tratamiento del diente causal 2. Perforacin de la mucosa, hueso y membrana qustica, haciendo una incisin circular en la zona de menor espesor seo. 3. Se coloca 1 elemento rgido, 1 tapn perforado o botn de acrlico o tubo que permita el drenaje e impida la cicatrizacin. Se sutura el colgajo. Al disminuir la presin intraquistica este no sigue creciendo, se reduce, y permite la aposicin sea. El tubo se va acortando a medida que el quiste reduce su tamao. 4. El epitelio del quiste se va transformando en epitelio bucal. 5. Una vez disminuido el tamao del quiste, se procede a realizar la tcnica de Partsch 2 con sutura, eliminando toda la estructura qustica. Esta tcnica debe realizarse con aproximadamente 1 ao de diferencia con la tcnica descompresiva.
QUISTECTOMIA TCNICA DE PARTSCH 2 El mtodo radical de Partsch consiste en la eliminacin completa de la membrana qustica. La cavidad sea que la aloja queda por lo tanto vaca, y el mecanismo de su relleno se hace de 2 maneras, segn las derivaciones que se den al mtodo. o o Mtodo de Partsch 2 con sutura la cavidad sllenla de sangre y de la organizacin del coagulo depende la osificacin. Mtodo de Partsch 2 sin sutura obturando la cavidad sea con distintos materiales. La cavidad se tapiza lentamente con epitelio.
103

MTODO DE PARTSCH 2, CON SUTURA Indicaciones o o Tcnica 1. Incisin: tiene que descansar sobre tejido seo por lo tanto la amplitud de la misma tiene que ser mayor que el tamao del quiste. Generalmente realizamos la incisin de Partsch o de Newman (este ltimo da un mejor campo operatorio, permitiendo realizar la Apicectoma en caso de ser necesario) 2. Decolado: no producir desgarros ni la apertura permanente de la bolsa qustica 3. Osteotoma y ostectoma: el tejido seo puede estar sano (con o sin modificaciones de sus limites, como en un abombamiento de tablas); o destruido (en este caso la fibromucosa es la que esta en directo contacto con la vaina conjuntiva del quiste) Distintas maneras de actuar: a. Se realiza la ostectoma con escoplos, martillos, fresas y pinza gubia. Se fabrica una ventana en la tabla externa con los escoplos (1/2 caa), luego con pinza gubia se aumentan los dimetros de la abertura sea, cuya extensin deber ser mayor o igual que los lmites del quiste. b. Agrandar con pinza gubia la abertura patolgica creada por el proceso. 4. Remocin de la membrana qustica: a veces se recomienda vaciar el contenido liquido en quistes grandes o bien enuclearlos completamente. Se toma la membrana con pinza atraumtica y se va decolando. La bolsa qustica se la puede estudiar por anatoma patolgica. Durante la manipulacin tener en cuenta posible contactos con estructuras nobles. Una vez eliminados hacer 1 estudio minucioso con cavidades anexas y que no nos haya quedado algn resto de membrana en el fondo de la cavidad (fundamentalmente hacer la remocin detrs de las piezas dentarias, las zonas palatinas, linguales, donde se puede esconder algn resto) 5. Toilette de la cavidad. Curetaje de la cavidad y lavaje con solucin fisiolgica. Con una jeringa o con 1 gasa. Secamos luego la cavidad con una gasa seca y observamos que no nos haya quedado ningn resto. 6. Tratamiento de cavidades anexas: en el caso que estos procesos invadan SM, FN u otros, hay que realizar el tratamiento de las mismas, enucleando los restos de membrana y/o separando cavidades. 7. Tratamiento de dientes vecinos: aunque estn irremediablemente perdido, no se extraen para conservar la estructura alveolar (debilitada por la invasin del proceso). No es el momento para realizar la extraccin, la dejamos para ms adelante, en el futuro puede haber neo formacin sea en esa cavidad qustica. Luego de un tiempo prudencial se realiza el tratamiento de la pieza. 8. Tratamiento del diente causante: existen 2 posibilidades para suprimir el foco sptico. Todos los quistes de dimetro no mayor de 3cm Quistes recidivantes
104

a. Extraccin: la cual se realiza de inmediata a la enucleacin de la bolsa qustica. b. Reseccin quirrgica de su pice: Apicectoma, previa endodoncia del diente. 9. Tratamiento de la cavidad sea: hay que tratar de que se forme el cogulo, provocamos hemorragia ligera, de las partes blandas vecinas, raspando con algn instrumento. Distintos autores indican espolvorear la cavidad con yodoformo o sustancia desinfectantes. Se puede rellenar con plasma rico en plaquetas solo o mezclado con sustancias de relleno seo (inductores de la formacin sea). a. Tipos de relleno: i. Naturales 1. Hueso autologo: hueso del propio paciente, depende del tamao del quiste. 2. Hueso homologo: riesgo de rechazo 3. Hueso heterologo: Alto costo, hueso bovino liofilizado. 4. Plasma rico en plaquetas: se extrae del mismo paciente. ii. Sintticos 1. Sulfato de Ca. 2. Fosfato tricalcico 3. Vidrios 4. Hidroxiapatita 10. Sutura: puntos separados 11. Tratamiento postoperatorio: ATB y seguimiento radiogrfico.
MTODO DE PARTSCH 2, SIN SUTURA Se obtura la cavidad sea con distintos materiales. Los tiempos operatorios son los mismos, con variacin en el tratamiento de la cavidad sea y el postoperatorio. Tratamiento de la cavidad sea: obturacin con materiales extraos a organismo. El labio superior del colgajo se introduce dentro de la cavidad seo y sobre el y rellenando la cavidad se aplica la gasa de obturacin. o Ventajas: se prev la produccin de una hemorragia sea y se evita la infeccin de la cavidad. o Se usa gasa yodoformada en tiras, asegurando la higiene del campo. o Desventajas: olor y sabor desagradable. Tratamiento postoperatorio: a las 48hs revisamos al paciente. Si creemos necesario cambiar la gasa yodoformada, hay que tener la precaucin de impregnarla perfectamente en agua oxigenada caliente, con el objeto de despegarla de la cavidad sea, evitando dolores y hemorragia. El retiro de la gasa debe hacerse muy lentamente. Luego se realizan lavajes con suero fisiolgico tibio, en abundancia y se vuelve a obturar con gasa yodoformada que se deja otras 48hs. Estas maniobra se repiten hasta que comprobemos que la cavidad no sangra mas, suspendindose en ese momento el uso de gasa.
105

TUMORES: Tumores seos malignos de los maxilares, diagnostico (1). Tumores malignos del seno maxilar, reseccin subtotal (2). Tumores odontognicos, diagnostico clnico y radiolgico (2). Tumores malignos de los maxilares, ciruga, radiaciones y quimioterpicos, combinaciones (3) Ameloblastoma, diagnostico y tratamiento (4). Tumores benignos del seno maxilar (5) Odontoma, cementoma, mixoma, diagnostico y tratamiento (6). Queratoquistes, consideraciones especiales (7). Adenoma pleomorfo, tratamiento quirrgico (7). Tumores odontognicos, clasificacin. (7). Granuloma perifrico gigantocelular, conducta perifrica (8). Tumores odontognicos, plan general de tratamiento (9). Quistes odontognicos calcificantes, diagnstico clnico-radiogrfico (9). Queratoquiste, plan de tratamiento (10). Tumores ameloblastoides (fibroma ameloblastico), tumor adenomatoide ameloblastico, tumor de Pindborg (11). Quiste odonogenico calcificante (12). Lesiones precancerosas, diagnostico y tratamiento (12). Granuloma central de los maxilares, diagnostico y tratamiento (13). Tumores seos malignos de los maxilares, plan general de tratamiento (14). Cncer de la mucosa bucal, medios de diagnostico (17). Adenoma pleomorfo, localizaciones y diagnostico (18).
CANCERES DE LA CAVIDAD ORAL Displasia: Combinacin de fenmenos microscpicos indicativos de desordenes de maduracin epitelial alteracin de la proliferacion celular. Deben considerarse los siguientes cambios epieliales: Perdida de polaridad de las clulas basales Hiperplasia de las clulas basales Alteracin de la relacin nucleo-citoplasma Crestas en forma de gotas de Pindborg Hipercromatismo nuclear Excesivas mitosis Mitosis en la mitad superficial del epitelio Presencia de clulas basales en la parte media del epitelio Clulas bi o trinucleadas DIscariosis o atipias nucleares Ncleos grandes y prominentes Disqueratosis (queratinizacin prematura de clulas aisladas o en grupo)
Clasificacin: Leves: ocupa el 1/3 profundo del epitelio Moderada: ocupa 2/3 del epitelio Intensas: ocupa todo el epitelio
Hasta aqu se considera el carcinoma in situ, que esta incluido en el epitelio, no da metstasis, no invade el conjuntivo, no invade vasos sanguneos ni linfticos. La invasin por clulas neoplsicas se da en 3 fases:
1. 2.
Las cel emiten prolongaciones para fijarse a los receptores que estn en la membrana basal Una vez fijadas a los receptores la clula se rompe y libera enzima (fosfatasas y proteasas) que producen la ruptura de la mambrana basal y las cel comienza a invadir el corion.
106
3.
En este estadio hablamos de carcinoma microinvasor. Cuando ya hay grandes masas de cel invadiendo el conjuntivo hablamos de carcinoma espinocelular. Las masas tumorales por medio de la angiogenesis logra irrigarse y de este modo, y tb por contigidad, logra formar trombos dentro de los vasos, que al desprenderse dan metstasis a distancia.
Los tumores pueden ser de tipo benignos o malignos (infiltra y da metstasis a distancia).
TUMORES BENIGNOS Nomenclatura: Papiloma Adenoma Lipoma Osteoma Mioma Angioma Nevus Teratoma maduro Tumor de Wartin
TUMORES MALIGNOS Incidencia: > predisposicin en hombres Entre 50 y 70 aos (sobre todo 60-69) Factores predisponentes: o Alcohol o Tabaco o Irritantes qumicos o Trauma o Sfilis o Carencias vitamnicas Formas clnicas: Ulcerativas Proliferativa Infiltrativa Clasificacin TNM:
107

T = extensin del tumor o T1 = <2cm o T2 = >2 cm, pero < 4cm o T3 = > 4 cm o T4 = invade compartimentos adyacentes N = ganglios regionales o N0 = no hay ganglios o N1 = homolateral < 3cm o N2 = homolateral > 3cm o N3 = bilateral M = metstasis o M0 = no hay o M1 = si hay
CANCER BUCAL Es una enfermedad locorregional que da metstasis en cuello. En la cavidad bucal el 90% corresponda a E.E.C. El cncer primitivo se ubica en boca, y en 4 a 5 meses aparecen ganglios en el cuello, para luego dar metstasis a distancia en pulmon, hgado y hueso. Etiologa: 1. Cofactores tabaco, alcohol, HPV 2. Factores genticos 3. Inmunidad Cancer en mucosa:
1. 2. 3.
Cancer inicial comienza con transformacin de una clula basal que luego se va multiplicando hasta formar un pequeo conglomerado intraepitelial que carece de sintomatologa displasia Carcinoma in situ conglomerado que sigue creciendo y llega hasta la superficie del epitelio ponindose en contacto con el exterior y descamandose en la cavidad bucal. La lamina basal aun no ha sido superada, sino sera un estado ms avanzado, denominado carcinoma microinvasor Epitelioma espino celular la basal es sobrepasada y el tejido adyacente es invadido. Se presenta como una pequea induracin, fondo blando y costra rojiza en piel y labios. Comienza a ulcerarse, dando dolor, olor ftido y hasta hemorragias. Suele haber adenopatas homolateral o bilaterales, fijas o mviles.
Formas clnicas del cncer: Ulcerosa Vegetante Ulcero-vegetante Terebrante
Medios de diagnstico:
108

Biopsia incisional: extirpacin quirrgica de una parte o de toda la lesin. Biopsia por extirpacin escicional: extirpacin por medios quirrgicos de toda la lesin. Biopsia por puncin: se extrae con aguja gruesa o trocar. Citologa Exfoliativa: raspado de la mucosa bucal.
Pronstico: Segn su localizacin, cuanto mas fuera de la boca este, mejor. S/ forma clnica, cuando no hay ganglios palpables o metstasis a distancia, mejor S/ histologa, cuanto ms diferenciado sea, mejor. S/ tamao, cuanto ms pequeo, mejor.
Cncer labial: Es de crecimiento lento y pronstico favorable. Aparece como una ulceracin que asienta sobre lesiones precursoras. Es mas comn en el labio inferior. Su tratamiento casi siempre se reduce a cua labial y bermellectoma. Cncer lingual: Es grave porque se disemina rpidamente, pudiendo producir hemorragias o disgeusia. Generalmente su tratamiento no solo se basa en su extirpacin, sino tb en vaciamiento ganglionar y quimioterapia. Cncer de piso de boca: Rapidamente d adenopatas submaxilares y mentonianas. Es una lcera que se propaga en profundidad. Su tratamiento se basa en cobalto-terapia para reducir su tamao y luego reseccin quirrgica del mismo.
LESIONES PRECURSORAS
Segn la OMS las lesiones cancerizables de la cavidad oral se dividen en dos:
1.
LESION PRECANCEROSA: Tejido de morfologa alterada, mas propenso a desarrollar cncer que el tejido de apariencia normal. a. Leucoplasia. b. Eritroplasia c. Ulcera crnica Se deben eliminar los factores irritativos y esperar 7 das para ver si cura la herida. De no ser as hacer una biopsia por extirapcin con margen de seguridad, pues puede ser un E.E.C. Generalmente se ubican en lengua, labios y piso de boca. d. Queilitis actnica o queilitis senil Dao de tipo acumulativo no reversible que ocurre mas comnmente en el labio inferior por estar este mas expuesto.
109
Se habla de una participacin del mastocito es su patognesis Factores predisponentes: Relacionada con exposiciones prolongadas a los rayos solares, a factores geogrficos y/u ocupacionales y a la edad avanzada. No es una reaccin de fotosensibilidad como el rush sino que es una reaccin de tipo atrofia Macroscopia: o Se traduce en alteraciones en el borde del bermelln como falta de elasticidad, palidez erosiones etc. La semimucosa labial aparece atrfica con descamacin del epitelio y borramiento del limite entre el bermelln y la superficie de la piel
Microscopia: o
Epitelio: atrofia de la capa de malpighi, hiperqueratosis y cambios displasicos variables. Aparecen figuras mitticas atpicas en el espesor del epitelio El conectivo ofrece un aspecto homogneo con masas algodonosas basofilas y fibras elsticas gruesas y fragmentadas. Ocurre lo que comnmente se conoce como degeneracin basofila del colgeno el mismo se observa como masas marrones teidas con orseina y ocurre por una ruptura de las fibras elsticas. Los vasos se hallan dilatados lo que implica una mayor irrigacin de la zona.
2.
CONDICIN PRECANCEROSA: Estado generalizado asociado con un incremento significativo del riesgo de cncer en la mucosa oral. o o o o o o o o o Sfilis Queilitis actnica (algunos autores lo consideran como una lesin precancerosa) Cirrosis heptica Fibrosis oral submucosa Disfagia sideropenica Situaciones de inmunosupresin (drogas y SIDA) Lupus eritematoso Liquen plano Disqueratosis congnita
LEUCOPLASIA Definicin: Lesin predominantemente blanca que no puede ser diagnosticada como otra lesin definible de la mucosa (definicin segn OMS) es una definicin ala que se llega por diagnostico diferencial. No la definimos como una lesin blanca que no se desprende al raspada porque se sabe que hay otras lesiones blancas que tampoco se desprenden al raspado y no son leucoplasias.
110

Segn Grispan puede ser una mancha, una ppula, o una verrugosidad las clasifica en grado I, II o III respectivamente. Todos los grados pueden estar asociados a neoplasia. Una definicin anatomo-clinica seria decir que es una lesin predominantemente blanca de la mucosa bucal que se presenta como una mancha, ppula o verrugosidad segn el grado de hiperqueratosis y acantosis y que no puede ser definida como otra lesin.
Clasificacin: Clasificacin segn Van Wall i. Homogneas ii. No homogneas a. Moteada: 1. Eritroplsica 2. Nodular b. Verrugosa Clasificacin segn Lynch: Homognea: Segn mancha que equivale a grado 1 de grinspan Nodular: zonas atrficas y erosivas que equivale a grado dos de grinspan Verrugosas: equivalente a grado tres de grinspan
Clnica
Comienza como una macula blanquecina asintomtica que poco a poco puede llegar a convertirse en placas
blancas.
La accin continuada en el tiempo de sus factores externos y las infecciones harn que algunas leucoplasias
pierdan el carcter homogneo aparecern reas eritematosas con atrofia epitelial, fenmenos displasicos, ndulos o crecimientos exofiticos.
Las lesiones son bilaterales y con mayor frecuencia se localizan en mucosa yugal, zona anterior
(retrocomisural). Tambin se puede encontrar en labio, lengua, paladar, reborde alveolar y piso de boca
La base eritematosa de una Leucoplasia debe hacernos pensar en una sobreinfeccin por cndida El tejido subyacente es elstico y no doloroso si no hay sobreinfeccin
o Si encontramos fondo indurado y dolor debemos sospechar de una transformacin hacia la malignidad. Histologa: Metaplasia epidermoide: cambio de un tejido a otro dentro de la misma lnea histogenetica: el tejido mucoso se asemeja a la piel o Hiperqueratosis(orto o paraqueratosis) Acantosis Aumento de espesor de capa granulosa y cornea Elongacin de las crestas interpapilares
111

Infiltrado inflamatorio escaso y perivascular Membrana basal conservada y ntida. Elongacin de las crestas interpapilares. Pueden estar ensanchadas: patas de elefante. Clulas epiteliales con limites netos Escaso infiltrado linfoplasmocitario crnico de ubicacin PERIVASCULAR a nivel del corion Ante los cambios mencionados se dice que la mucosa bucal ha experimentado una metaplasia epidermoide: la mucosa tiene la misma lnea histogenetica que la piel Cuando la hiperqueratosis es leve, la leucoplasia segn grinspan se cataloga como grado 1, cuando es marcada como grado 2, y cuando esta asociada a una papilomatosis como grado 3. Se debe recordar que la mucosa bucal normal posee queratina cubriendo escasas zonas y en pequeo espesor.
Factores etiopatogenicos (factores leucoplasicogeneticos)
Exgenos
o Mecnicos, fsicos y qumicos exceptuando el tabaco, algunos autores los consideran lesiones friccionales
(cepillado dentario agresivo, reborde alveolar protsico, rebordes filosos y obturaciones desbordantes, fracturas dentarias etc), en vez de Leucoplasia. Tabaco (modifica la microbiota y altera la red capilar) Alcohol (irrita la mucosa y facilita la accin de otros factores) Traumatismos crnicos
o Infeccioso
Cndida (cuando se asocia a Leucoplasia se forma una eritroleucoplasia) HPV
Endgenos
o Genticos? o Cambios en la microbiota o Morfologas de las mucosas

Leucoplasias idiopticas
Estos supuestamente explicaran porque se forman las leucoplasias idiopticas
En mujeres, en dorso lingual, no fumadoras, sin factores predisponentes, no se sabe la causa, son las ms susceptibles a asentar una neoplasia Formas clnicas
1. Homogneas: lesiones absolutamente blancas: grado 1

Queratosis superficial (macula): Lesiones predominantemente blancas que asientan sobre la mucosa normal. Superficie uniforme y delgada, queatinizada superficialmente, que puede estar spera y seca (paqueteada) Suelen corresponder a formas histologas sin displasia y por lo general no se hallan infectadas por cndida. Son asintomticas (el paciente puede percibir una rugosidad)
112
2. No Homognea: su superficie es irregular. Corresponden al frado 2 y 3. Puede haber displasias, asociacin con
cndida y progresin a carcinoma verrugoso de ackerman Eritroleucoplasia: Alterna zonas blanquecinas con hiperqueratosis con zonas atrficas. Diagnstico diferencial con liquen erosivo y reticular. Nodular (papula): Es un engrosamiento marcado del epitelio color blanco amarillento, puede estar rodeado de un halo eritematoso Exoftica (verruga) Superficie irregular blanquecina seca al tacto y a la vista.Aqu debemos hacer dd con papilomatosis florida, donde la ultima es hmeda y blanda mientras que la Leucoplasia verrugosa es dura y seca
Es frecuente ver lesiones sobre mucosa de reborde alveolar, porque el paciente edntulo mastica y la mucosa no esta preparada para recibir esas cargas; o bien por la desadaptacin de la prtesis que se desliza sobre la mucosa oral se llaman lesiones queratsicas friccionales (no tienen gran carga neoplasica) En lesiones muy amplias, donde la biopsia escisional sera muy traumtica, se usan colorantes vitales para determinar zonas de mayor duplicacin celular y as extirpar una zona representativa de la lesin.
Clasificacin LCP L (tamao) 1= < a 2 cm 2= 2 a 4cm 3= > a 4cm C (clnica) 1= homognea 2= no homognea P (patologa) 0= sin displasia 1= con displasia
Ej: L1C2P1 lesin de 2cm, no homogneo, con displasia. Displasia: alteracin de las clulas adultas caracterizada por la variacin de su forma, tamao y organizacin, aparicin de atipias, mitosis anmalas, etc. Leve: afecta un tercio del espesor epitelial Moderada: afecta dos tercios del espesor epitelila Severa: afecta la totalidad del espesor epitelial- igual a carcinoma in situ Malignizaciones Oscila entre 3 17% Marcadores de riesgo:
113

P53 Receptores de integrina Antgeno nuclear de proliferacin celular EGF (factor de crecimiento epitelial) C-erb B1
Factores indicativos de un mayor riesgo de malignizacin: Sexo femenino Edad mayor de 50 aos Localizacin en suelo de boca o cara ventral de lengua Tamao mayor de 1cm Forma clnica no homognea Displasias presentes A mayor tiempo, mayor riesgo Perpetuacin de hbitos txicos (tabaco, alcohol) Enfermedades subyacentes, como el liquen plano Biopsia: previamente tio la zona con azul de tolouidina 1% que me detecta la zona donde las mitosis atpicas son mas abundantes. Luego se debe enjuagar con acido actico al 1% para eliminar el exceso de colorante. RECORDAR: se debe biopsiar con margen oncolgico: zonas con posible displasia, zonas sanas y zonas que identifiquen la lesin
Orientacin teraputica
o Sobre los factores leucoplasicogenticos ELIMINAR:

o o o Sobreinfecciones: puede llevar a la conversin de Leucoplasia no homognea a Leucoplasia homognea Hbitos txicos Factores fsicos qumicos y mecanicos
o Sobre la lesin ELIMINAR

o Tto sistmico Vitamina A (evita la queratinizacin, pero tb produce cada del cabello y hepatotoxicidad) por eso la administramos en fomra de pro vitamina A Puedo usar vitamina C y E como antioxidantes, para evitar la toxicidad por hipervitaminosis A. Tto tpico: no tienen buena respuesta. Hay algunos autores q los indican para disminuir el tamao de la lesin y luego extirparla Acido retinoico 0,1% en orabase Cirugas, laser o criociruga Ciruga con margen en lesiones con displasias En lesiones pequeas no hago electrocoagulacin o criociruga xq quemo la muestra y no puedo analizarla histopatologicamente dp.
114
Clasificacin de leucoplasias o S/ Etiologia o Ideopatica o En relacin con tabaco o En relacin con agentes fsicos o qumicos o En relacin con cndida o En relacin con virus o En relacin con otras enfermedades (sfilis, liquen plano, etc.) S/ Evolucin o Reversible o Irreversible S/Localizacion o Mucosa labial o Mucosa Yugal o Mucosa alveolar o Enca o Paladar duro o Lengua o Piso de boca S/ Tamao o < 2 cm o 2 4 cm o > 4cm S/ forma clnica o Homogenea lesin blanca que asienta sobre mucosa normal o No Homogeneas Eritroleucoplasia Nodular Exofitica S/ Histologa o Sin displasia epitelial 80% o Con displasia epitelial 20% Leve Moderada Severa
Diagnostico diferencial:
115

o o o o o o o Liquen: si bien generalmente dibuija una forma de nervadura y se encuentra en el tercio posterior del carrillo el diagnosito diferencial me lo da la histologa. Candidiasis: Se desprende con gasa dando lugar a un lecho sangrante. Histologicamente vemos hifas en el epitelio Nevus blanco esponja: mucosa plegada sobre si misma,s e descam y desprende. Aparece en los primeros aos de vida y se apaga en la adolescencia Secundarismo sifiltico: mancha blanca nacarada elevada blanda al tacto. Buscar treponema pallidum Papilomatosis oral florida: las verrugas son humedas y blandas Lupus Quemaduras o traumas mecnicos
LIQUEN Definicin: Es una enfermedad inflamatoria crnica, mucocutanea, de etiologa no aclarada y de base autoinmune. Afecta piel, faneras y mucosas. No se sabe cual es el o los agentes desencadenantes del proceso. Tiene mayor prevalencia en mujeres, se ve con mayor incidencia en la zona post del carrillo. Patogenia: En el epitelio hay una accin en contra de las clulas basales se expresan ciertas molculas que se consideran extraas para las clulas presentadoras de antgenos (clulas de Langhans), as que estas llaman a los linfocitos CD8 citotoxicos, los que actan produciendo la citolisis de las clulas epiteliales. En este proceso actan la interleuquina 1 a 6 y el FNT, que llevan a la lisis celular.
Liquen y enfermedades asociadas Las enfermedades predisponentes (en orden de relevancia), que tiene el 70% de los pacientes con liquen, son: 35% - Alteraciones nerviosas (depresin, ansiedad, stress) 25% - Alteraciones cardiovasculares 11% - Diabetes 10% - Otras patologas 6% - Enfermedades autoinmunes 5% - Alteraciones gastrointestinales 3% - Hepatitis 3% - Endocrinopatias
Frmacos precipitantes de reacciones liquenoides Compuestos yodados Acido paraminobenzoico Alopurinol Antipaludicos de sntesis Beta-bloqueantes Carbamacepina AINES
116

Captopril Furosemida Penicilamina Tetraciclinas Otro
Epidemiologia: Afecta a un 0.2 4 % de la poblacin Personas entre 30 y 70 aos Mayor predisposicin en el sexo femenino Rara en nios Tb puede afectar piel cuero cabelludo y uas
Formas clnicas del Liquen plano oral para que se considere liquen tiene que ser bilateral, las lesiones unilaterales son reacciones liquenoides
1. Liquen plano tpico: Mancha o ppula pequea que se unen formande un dibujo en red. Sus lmites perifricos son
de morfologa veteada y mal definida: estras de Wickham. Suelen localizarse en mucosa yugal, en especial partiendo del tercio posterior de manera bilateral y avanzando hacia la zona retrocomisural. No muestan sintomatologa alguna Mancha Papular Reticular
2. Liquen plano atpico: Son lesiones crnicas, con ampollas o zonas atrficas o erosivas.El paciente acude a la
consulta por al sintomatologa: ardor, dolor espontaneo o producido por elementos irritativos Atrfico Erosivo Ampollar
En placas (queratsicos) o Puede parecer una Leucoplasia o Formacin en placas blancas en cuya periferia pueden observarse estras de Wickham, que no se desprenden al raspado y sus lmites no son tan precisos como en la Leucoplasia. o No producen dolor Reticulares (papulares) o La lesin elemental es la macula o ppula que se unen formando un dibujo. o Se ven redes asentadas sobre mucosas normales, asintomticas, generalmente sobre zonas de molares, BILATERALES o Se pueden sentir asperas o rugosas al tacto. Puede o no ser percibida por el paciente, depende de que tan marcada sea la lesin.
117

o Puede tomar formar circular en algunos casos, con el centro rojo congestivo (conducto de glndula salival menor) y la periferia blanca.
Atroficos (erosivos) o Adelgazamiento del epitelio que al dejar expuesto el conjuntivo causa dolor y malestar. o Puede asociarse a factores traumaticos.
Ampollar (penfigoide)
Diagnostico Es clnico histopatologico o Infiltrado inflamatorio yuxtaepitelial en banda o Se observa degeneracin hidrpica de la basal o Borramiento de la unin de la dermis y epidermis o Cuepos de civatte a nivel epitelial o Perdida de la nitidez celular o Hiperqueratosis y acantosis
Diagnsticos diferenciales Liquen queratosico: dd con Leucoplasias Liquen ampollar: dd con pnfigo y penfigoides Liquen a nivel de encas: dd con Gingivitis (El liquen respeta la enca marginal) Liquen en lengua: dd con candidiasis eritematosa crnica. El liquen muestra zonas atrficas en lengua que dan lugar a Depapilacin en bordes laterales y zona posterior de la lengua (mientras quela candidiasis eritematosa crnica asienta sobre todo enla parte anterior de la V lingual)
Liquen y cncer El liquen es una condicin precancerosa sistmicamente son pacientes mas susceptibles a contraer un cncer. El mas susceptible de los tipos de lquenes a forman una neoplasia es el liquen atrfico. La asociacin de liquen y cndida (promotora) aumenta el riesgo de cncer El rol del microambiente inflamatorio con el dao oxidativo del ADN asociado son crucial en la invasin y promocin de la transformacin maligna. Factores de riesgo carcinogeneticos: o Asociacin con cndida o Tabaco o Alcohol
Orientacin teraputica
118

Diagnostico clnico e histopatologico Investigar enfermedades concomitantes: o Derivar para evaluacin psicolgica o Solicitar exmenes de laboratorio incluyendo transaminasas y An VHC o Eliminar factores irritativos bucales o Descartar candidiasis o Investigar drogas que usa el paciente
En lquenes asintomticos o Informar al paciente o Seguimiento o Vitaminoterapia (quimioprevencion) se usan vitaminas A,C,E (antioxidantes)
En lquenes sintomticos o Leve-Moderado Corticoterapia tpica local propianato de clabetazol o acetato de triamsinolona + orabase ( adhesivo para la mucosa bucal) o Grave Corticoides sistmicos en altas dosis prednisolona 40mg, 1 toma diaria por la maana durante una semana; luego bajamos la dosis a 20mg; luego bajamos la dosis a 10mg hasta suspender la medicacin cuando las lesiones estn controladas. En casos muy severos se pueden usar drogas inmunomoduladoras En lesiones pequeas puede hacerse la extirpacin y control del paciente
TUMORES DE MUCOSA
TUMOR HIPERPLSICO (pseudotumor): es una proliferacin celular regulada. Depende del estmulo. Puede ser
reversible. NO es maligno. Se clasifica en: infeccioso inflamatorio traumtico
TUMORES NEOPLASICOS: masa anormal de tejido, cuyo crecimiento es incontrolado y no obedece a factores
normales de crecimiento del resto de los tejidos. Se clasifica en: benigna maligna
119
1) Tumores hiperplsicos: LESIONES REACTIVAS
Epiteliales (la mayora es infeccioso):

o
Verrugas (mal llamado papiloma, el cual es una neoplasia benigna producido por el papiloma virus) La verruga viral y el papiloma clnica e histolgicamente corresponden a la misma entidad. VERRUGAS PLANAS: Ppulas de color rosado plidas de tres mm de dimetro y base ssil, pueden ser solitarias o mltiples. En piel se las puede encontrar en palma y dorso de las manos. En boca se las ve en dorso lingual y semimucosa labial. VERRUGAS VULGARES: Verrugosidad nica y circunferencial que emite brotes digitiformes queratinizados con una superficie irregular aspera y de base dura pero no infiltrada. Es pediculado, las puntas de las crestas tienen una disposicin radiada desde la base. En boca se lo puede encontrar en paladar y enca. CONDILOMA ACUMINADO: Son los de mayor frecuencia en boca (labio sup e inf y paladar blando), es una vegetacin que tambin se puede encontrar en genitales. De color rosado, irregular y mamelonada, de forma ovoidea o circunferencial de aprox 5mm . DD con papilomatosis oral florida
o o o
Hiperplasia epitelial focal: Enfermedad de HECK Queratocantoma: es una hiperplasia pseudoepiteliomatosa primaria, de naturaleza idioptica que se da frecuentemente en piel y raramente en boca. Hiperplasia papilar: Mltiples crecimientos del epitelio del paladar duro, generalmente en relacin con candidiasis hiperplasica crnica y trauma protesico.
Conjuntivos
a. En enca (HIPERPLASIAS GINGIVALES):

Generalizado: hereditaria idioptica o producto de medicacin: hidantona, nifedipina (hipertensos) y anticonvulsivantes. Localizado: 1. EPULIS. Lesin benigna circunscripta elevada y hemorragia por proliferacin abundante de tejido conectivo de tipo vascular. Localizacin: lengua labio
120

mucosa yugal y enca. Base ssil o pediculada, redondeada, de superficie lisa o lobulada, de color rojo brillante e indolora. Consistencia blanda y friable o ligeramente firme que puede traumatizarse fcilmente y como consecuencia sangrar o sobreinfectarse. Hay angiogenesis. Tratamiento: quirrgico mas eliminacin del factor irritativa 2. Angiomatoso: rojizo sangrante y de consistencia blanda: mayor cantidad de vasos de neoformacin 3. Fibroso: rosada no sangrante y de consistencia mas firme: mayor proliferacin de fibras 4. Granulomatoso 5. Granuloma perifrico de clulas gigantes: 6. Del embarazo 7. Fisuratum: Se da en pacientes desdentados y se origina en tejido mucoso del reborde edntulo. 8. Del recin nacido
b.
En otras localizaciones: Granuloma piogeno telangiectasico: Se da en alveolos post extraccin. Hiperplasia diagnusica: se dan por presin negativa, al paciente le falta una pieza dentaria y la lengua o la mucosa del carrillo se meten en el lugar donde esta el espacio vacio. Hiperplasia fibrosa: Pueden estar en cualquier lado, donde hay un trauma, puede crecer ese tejido y hacer una hiperplasia fibrosa
c.
Derivadas del tejido nervioso: Neuroma de amputacin: pueden estar en la zona de piezas dentarias. A
veces cuando hacemos la tcnica al DI y se lesiona al nervio al paciente le puede quedar una zona que puede formar un neuroma (crecimiento exuberante de un nervio que fue seccionado en el intento de restablecer la continuidad). Provoca dolor y es difcil de diagnosticar, son hiperplsicos (no es un tumor) por lo que esta mal llamado neuroma
121

2) Tumores neoplasicos:
1. Benignos
a.
TUMORES DEL EPITELIO DE REVESTIMIENTO: 1. Acantoqueratoma: neoplasia benigna relacionada con el HPV 6 y 11. Es una de las tumoraciones mas frecuentes en cavidad oral. Localizacin: en cualquier rea de la cavidad oral, tiene preferencia por la vula. Clnica: masa exoftica compuesta por numerosas proyecciones digitiformes con un pednculo central (aspecto de coliflor). De color blanquecino, que no alcanza gran tamao y siempre conserva su benignidad. la lesin suele ser nica. Tratamiento: escisin con ciruga
b.
TUMORES GLANDULARES i. Adenoma pleomorfo
c.
TUMORES DEL CONJUNTIVO PPIAMENTE DICHO i. Fibroma Verdadero (Distinto de las fibrosis hiperplasicas) 1. Es el mas raro en la cavidad bucal, corresponde a una proliferacin de fibras y fibroblastos. Se observa frecuentemente en nios y adolescentes, casi siempre son solitarios, localizados en labio, lengua paladar y enca. Consistencia fibrosa, indolora, base ssil o pediculada, encapsulado, benigno (histolgicamente hay un aumento en el numero de mitosis. Puede haber hiperplasia de fibroblastos: dermatofibroma, o hiperplasia de histiocitos: histiocitoma). Tratamiento: quirrgico. DD: displasias fibrosas, hiperplasias conjuntivas irritativas (las histologas son distintas y esta ultima tiene causa de origen conocido).
d.
TUMORES DE TEJIDO CONJUNTIVO ESPECIALIZADO i. De tejido adiposo: LIPOMA 1. proliferacin de tejido adiposo, que puede confundirse con la bola adiposa de Bichat o puede ser una prolongacin de la misma. Mayor prevalencia en hombres y en adultos. 2. Es blanda y untuosa a la palpacin, indolora, de crecimiento lento, color rosa amarillento. Suelen tener telangiectasias en su superficie. Dentro de boca puede ulcerarse y sobreinfectarse, puede localizarse en lengua, piso de boca, mucosa yugal o labio. Al aplicar hielo o cloruro de etilo la lesin se endurece.
122

3. Tratamiento quirrgico. Al retirarlo y colocarlo en formol, flota!
4. Clasificacin: a. Lipoma simple: es el mas frecuente b. Hibernoma: raro, subcutneo, localizado en la regin interescapular. No se ve en boca. Histolgicamente tienen grasa parda c. Lipoma degenerativo: los mas conocidos son los xantolipomas y los mixolipomas. No se ve en boca d. Lipoma fetal: Congnito. Rarsimo en boca e. Mielolipoma: se localiza en glndulas suprarrenales asocindose a tejido hematopoytico f. Angiomiolipoma: constituido por tejido graso vasos y musculo. Se ve en corteza renal g. Fibrolipoma: constituido por tejido grasos vasos y fibras. Frecuente en cavidad bucal h. Pseudolipoma:deslizamiento de la bola adiposa de bichat hacia la cavidad bucal como consecuencia de un traumatismo
ii. De tejido muscular: 1. Rabdomioma 2. Lleidomioma: pueden derivar del musculo liso de la tnica media de los vasos sanguneos (tipo vascular) o del musculo liso de la papila caliciforme (tipo no vascular).
iii. De tejido nervioso: 1. Schwanoma y neurofibromas
2. Tumor de Abrikossoff:
iv. De vasos sanguneos y linfticos: 1. Linfangioma 2. Hemangioma 3. Hemangiolinfangioma 4. Tumor glomico
123
e.
TUMORES MELANICOS BENIGNOS: 1. Nevus: Tumor benigno congnito o adquirido de los melanocitos o clulas nevicas, frecuentes en piel y raros en cavidad bucal. Es una proliferacin de melanocitos modificados en funcin y estructura (retienen melanina y se unen unos con otros) van desde el color gris al negro, marrn pardo o azul. a. Tipos: Segn la histologa i. Nevus intradrmicos o intramucoso ii. Nevus de la unin iii. Nevus compuesto: las clulas estn a ambos lados de la membrana basal, en la lmina propia y en la capa basal. iv. Nevus azul: las clulas estn en la profundidad del conjuntivo.
2. Malignos
a.
DE EPITELIO DE REVESTIMIENTO i. Epitelioma espinocelular o carcinoma de clulas escamosas ii. Carcinoma verrugoso de ackerman iii. Carcinoma basocelular
b.
GLANDULARES i. Carcinoma mucoepidermoide ii. Carcinoma adenoide qustico iii. Adenocarcinoma
c.
CONJUNTIVOS i. Linfomas 1. De hodking 2. No hodking
ii. Leiomiosarcoma iii. Rabdomiosarcoma iv. Fibrosarcoma v. Liposarcoma:
124

vi. Melanoma vii. Sarcoma de Kaposi viii. Hemangiosarcoma ix. Linfangiosarcoma
CARCINOMA ESPINOCELULAR
Caractersticas: o o Es el ms frecuente dentro de los carcinomas in-situ de la regin oral. El ms comn es el carcinoma de labio inferior Localizaciones orales ms frecuentes: borde de lengua, mucosa yugal, piso de boca, labios, paladar. o Esta neoplasia tiene una evolucin y pronostico que varia segn su ubicacin: o Es mas grave en la porcin posterior lingual En piso de boca se extiende muy rpidamente En semimucosa labial es mas controlable
Si bien es un carcinoma pavimentoso que infiltra el tejido conectivo, en sus primeras etapas evolutivas se lo puede encontrar como carcinoma microinvasor (con infiltrado de la dermis papilar solamente) Es altamente infiltrante, metastsico y recidivante. Hbitos condicionantes determinan tb la ubicacin del tumor. Fumar Mascar tabaco Alcoholismo Exposicion a rayos solares Si se unen estos factores se potencia la incidencia
o o
Clasificacin: o o Cuanta menor diferenciacin tenga el tejido de origen, generalmente tiene un crecimiento ms agresivo A mayor diferenciacin mayor cronicidad y menor agresividad
125

o Un tumor se encuentra ms diferenciado cuanto mas se parece al tejido que le dio origen. Un tumor por contraparte es anaplasico cuando no tiene diferenciacin (no hay indicios de maduracin) Carcinoma espinocelular bien diferenciado en mas del 50% de las partes encuentro indicios del tejido que le dio origen al tumor Carcinoma espinocelular semi-diferenciado grado II hay un 50% de partes diferenciadas y otro 50% de partes indiferenciadas Carcinoma espinocelular indiferenciado grado III no hay indicios que digan que tipo de tumor es.
Segn el grado de diferenciacin histolgica varia la malignidad: Grado 1: tumor diferenciado 75 / 100% clulas diferenciadas y perlas corneas. Infiltra superficialmente, tamao menor a 1cm. Grado 2: tumor semidiferenciado 50/75% de clulas diferenciadas. Queratinizacin menos evidentes con menso perlas corneas y mas clulas atpicas. Angiogenesis Grado 3: tumor indiferenciado 25/50% de clulas diferenciadas, queratinizacin minima. Grado 4: tumor con alto grado de indiferenciacion no hay queratinizacin, < 25% clulas diferenciadas, la mayora de las clulas son atpicas. Intenso infiltrado inflamatorio crnico.
Clnica: o Puede ser: Primario: eritroplasia de queyrat y enfermedad de bowen. Secundario: consecuencia de la evolucin de lesiones precursoras. o Puede asentar sobre una lesin o condicin precancerosa (queilitis actnica, liquen atpico, leucoplasia moteada)
En estadios inciales la lesin no es dolorosa, lo que retrasa el diagnostico. La lesin inicial puede aparecer de novo o de otra lesin. Puede presentar 4 formas clnicas: Ulcerosa: ulcera irregular, redondeada, de bordes abalconados, profunda, con fondo necrtico y base indurada que va mas alla de la lesin. Infiltra tejidos. DD: ulcera del chancro y factor traumtico Vegetante: crecmiento exoftico verrugoso, firme a la palpacin e indurado. Ulcero-vegetnate: mas comn en los canceres avanzados Fisurario: terebrante, penetra en profundidad.
126

o Diagnostico: Es primordial el diagnostico precoz, por lo que debemos realizar una exhaustiva HC con un examen completo de cabeza y cuello. Las lesiones mas avanzadas pueden dar ganglios metastasicos en cuello. Para confirmar el diagnostico recurrimos a una biopsia, tb nos ayuda en el diagnostico la TAC y RNM. Una vez confirmado el diagnostico, lo clasificamos segn el sistema T.N.M. o Pronostico: a medida que el tumor crece va infiltrando estructura y produciendo metstasis a travs de vasos sanguneos y ganglios linfticos. El porcentaje de ganglios afectados en el cncer oral es elevado. Los mas afectados son los submaxilares, tanto de la cadena superficial como profunda. Segn su forma clnica, tiene mejor pronostico el vegetante y peor el fisurarios. Segn su localizacin el pronostico ser mejor cuanto mas adelante este y peor cuanto mas posterior este, por aumentar la cantidad de linfticos. Segn los ganglios afectados tiene mejor pronostico cuanto menor afeccin de la cadena cervical lateral haya.
Microscopia: o Conectivo Cordones que infiltran el conectivo, con caractersticas tpicas de displasias y carcinomas in-situ Intenso infiltrado inflamatorio, lo que indica una reaccin del estroma al proceso: adecuada estromo reaccin Como un alto % se forma sobre queilitis actnica, el conectivo ofrece reas de degeneracin basofila del colgeno. CEC DIFERENCIADO: Si hay tendencia a la formacin de perlas crneas, significa que estamos ante un carcinoma con un mayor grado de diferenciacin (ya que el epitelio alcanza su maduracin total), lo que da un mejor pronstico. CEC INDIFERENCIADO O ANAPLASICO: An as hay excepciones, donde las perlas crneas conviven con atipias, anaplasias marcadas y gran infiltracin.
Planos musculares y adiposos Son reemplazados por la neoplasia. En algunos carcinomas agresivos se ven clulas malignas en el interior de los vasos permeacin vascular
Tratamiento: o Hay que considerar distintos factores para la toma de decisiones: comportamiento de la neoplasia (cuanto mas agresivo el cncer, mayor margen de seguridad), estadio de la lesin (los tumores
127

centrales tienen peor pronostico por > riesgo de metstasis), presencia de enfermedad asociada, actitud psicolgica del paciente y la familia. i. Cirugia ii. Radioterapia: se puede usar primero para buscar disminuir el volumen tumoral, o luego del mismo para asegurarnos que no queden restos de lesin. iii. Quimioterapia: solo para tumores muy avanzados y con cirugas muy mutilantes.
CARCINOMA VERRUGOSO DE ACKERMAN
Carcinoma de bajo grado de malignidad, cuya histologa no siempre concuerda con su comportamiento agresivo y destructor! Ubicacin: o o o o o o Piel Mucosa bucal Laringe Senos maxilares Mucosa yugal Labios
Prevalencia: o o Hombres, de edad avanzada, de raza blanca Factores coadyuvantes: o Higiene bucal Fumar Mascar tabaco
Lesiones precursoras: Tiene relacin con el virus HPV tipo 6 y 16 Asociado a linfoadenopatias irritativas Leucoplasia Liquen atpico
128

Clnica: o o o o Lesin vegetante, nica o mltiple, blanquecina (con reas semitranslucidas tb), hmeda, que en su crecimiento llega a destruir hueso y producir fistulas. Es vegetante, exoftico, de evolucin lenta, con tendencia a recidivar y NO a dar metstasis. Es un carcinoma con crecimiento de tipo expansivo, en vez de ir profundizando con cordones fibrosos tiene tendencia a ocupar extensos espacios por eso a veces afecta mucosa y piel a la vez No tiene capacidad infiltrativa Candidiasis crnica
Microscopia: o o o o o o o o En la superficie existe paraqueratinizacion marcada y leucoedema. Hay perlas corneas, que pueden a su vez contener micro abscesos en su interior especialmente cuando cndida albicans esta presente Mltiples abscesos intraepiteliales le dan las caractersticas fungosa y blanda Infiltrado inflamatorio importante en la basal La membrana basal generalmente permanece intacta, pero existe cierto grado de hiperactividad de la capa basal, la cual se estratifica (hay mayor n de clulas xq hay aumento de la actividad) Muy bajo grado de atipas y de mitosis anmalas. Es extremadamente difereciado El corion suele tener un intenso infiltrado inflamatorio cronico Esta afeccion posee proyecciones endofiticas y exofiticas, formadas por una proliferacin del epitelio escamoso que forma pliegues mltiples (exoftico) y crestas interpapilares anchas que tienden a subdividirse en los extremos, como empujando el conectivo y formando papilas secundarias (endofitico) estas ultimas, son lenguetas de bordes romos, contenidas por un gran infiltrado.
Tto: o o Radiante CONTRAINDICADO: hace que el carcinoma mute a un carcinoma espinocelular mas agresivo Quirurgico extirpacin con gran margen, para tratar de evitar recidivas.
CARCINOMA BASOCELULAR Es una variedad frecuente de tumor cutneo maligno, que asienta generalmente en reas de exposicin solar Ubicacin
129

o Exclusivo de la piel Prevalencia o o Ancianos Hay factores predisponentes: Caractersticas o o o o Crecimiento lento, local, no metastizante crece en profundidad y a extensin. Alta capacidad de recidiva Se origina de novo o asentando sobre una queratosis actnica. Habitualmente en una lesin nica, pero en casos excepcionales aparecen multiples lesiones, que hacen sospechar de un sndrome de Gorlin Hay una forma especial asociada a multiples lesiones denominada extensivo superficial multicentrico Piel clara Exposicion prolongada a rayos solares Cara Cuero cabelludo Por encima de la lnea imaginaria que une trago con comisura labial
Clnica o Existen varias variedades, pero la mas significativa es la ulcera roedora (ulcus rodens), cuyo crecimiento lento pero terebrante alcanza planos muy profundos y ocasiona hemorragias y extensas mutilaciones. Generalmente crecen como ndulos o ulceras de contornos netos, en sacabocados. Clasificacin Nodulo ulcerativo (ulcus rodens) Pigmentado Fibrosante Superficial Fibroepitelioma
o o
130

Histo o Existen distintos patrones de crecimiento o o o Lobulado slido: donde se ven islotes interconectados Queratosico: con quistes queratosicos en su espesor Adenoide: formando cordones epiteliales Extensivo superficial: crece en superficie Esclerosante: es de los ms agresivos
Generalmente se ven cordones o islas epiteliales neoplasicas, constituidas por clulas semejantes a las basales. Clulas con poco citoplasma, ncleos de cromatina homogneos Contornos tumorales polilobulados, con rea de traccin que rodea al tumor, diferencindolo de la dermis En el centro del islote: clulas dispuestas desordenadamente, sin atipias marcadas ni mitosis anmalas En la periferia: clulas alargadas dispuestas en empalizada, con ncleos grandes y aspecto esmerilado. Estroma: haces conectivos dispuestos paralelos alrededor de las masas tumorales; a veces de ven fibroblastos jvenes yuxtaepiteliales
Estos tumores pueden diferenciarse hacia los anexos remedar pelos (tipo queratosico) o gl. Sebceas (tipo adenoide)
TUMORES SALIVALES
Aspectos importantes a tener en cuenta: Los adenomas salivales no deben biopsiarse parcialmente para evitar la recidiva ya que la capsula fibrosa puede estar invadida por ncleos celulares pudiendo provocar una recidiva de no ser extirpada total y completamente. En la lnea medio del paladar no se visualizara nunca un tumor salivas ya que en esta zona no existen glndulas salivales , ni mayores ni menores
Evolucin Crecimiento
Tumores Benignos Aos Lento
Tumores Malignos Meses Rpido
131

Movilidad Consistencia Dolor Parlisis facial Afeccin de la piel Tamao Cmo se ve en la TAC? Sialograma Movil Blando/Semiblando No usual No No Grande Encapsulado, delimitado, homogneo e hiperdenso. Conductos desplazados (pelota en mano) Fijo Dura Frecuente Frecuente Frecuente Ms Pequeos Indefinido, infiltrado y extenso. Conductos interrumpidos (imagen cortada a pico)
1. Sialoadenomas (tumores del parnquima glandular) a. BENIGNOS i. Adenoma Monomorfo 1. Adenoma de clulas basales 2. Adenoma oxfilo 3. Cistoadenoma o tumor de Whartin: adenoma monomorfo formado por una proliferacin de cel epiteliales del parnquima glandular que puede adoptar distintas formas: trabeculas, canalculos etc. 4. Linfadenoma sebceo y adenoma sebceo 5. Adenolinfoma ii. Adenoma Pleomorfo el mas comn de los benignos de glndulas mayores b. MALIGNOS i. Sialocarcinomas 1. Carcinoma Mucoepidermoide el mas comn de los malignos de glndulas mayores 2. Carcinoma adenoide qustico 3. Carcinoma de clulas acinares 4. Carcinoma adenopapilar ii. Formas raras de adenocarcinomas 1. Carcinoma anaplsico a. Carcinoma de clulas escamosas b. Carcinoma de clulas sebceas
132

c. Carcinomas maligno mixto (contrapartida maligna del adenoma pleomorfo) 2. Sinsialoadenomas (del estroma glandular) a. Neurinoma y neurofibroma b. Angioma i. Hemangioma ii. Linfangioma c. Lipoma d. Linfoma e. Sarcoma f. Tumores malignos mixtos
ADENOMA MONOMORFO No presentan zonas (ni mixoides, ni condroides, ni oseas) que hagan presumir el origen mixto del tumor. En estos tumores la proliferacin epitelial puede adoptar diversas formas: o o o o o o Trabecular Cistopapilar Canalicular Oxifilico De clulas claras De clulas sebceas
Existen diversos tipos: o Tumor de Warthin o Adenoma salival monomorfico Mayor incidencia en el sexo masculin Localizacion: cola de la partida Caractersticas: igual a los benignos Es posible la aparicin mltiple y bilateral La malignizacion es rara
Mioepitelioma
133

o Tumor constituido por clulas mioepiteliales entremezcladas con una malla de fibras de reticulina
Adenomas de clulas basales Se caracteriza por una proliferacin de clulas basaloides que pueden presentar 4 patrones: tubular, trabecular, solido y membranoso Asienta preferentemente en glndulas salivales menores, sobre todo en las del labio superior Tto: reseccin quirrgica
Oncocitoma Constituido por oncocitos (clulas envejecidas del tubulo estriado) Muy raro Localizado en aprotida Caractersticas: = benignos, pero de poco volumen.
ADENOMA PLEOMORFO Prevalencia: o o o Es el mas comn de los adenomas de glndulas salivales Se da con mayor frecuencia en gl. Mayores, sobretodo en partida Tiene mayor prevalencia en adultos y an mayor en mujeres
Proviene de clulas epiteliales y mioepiteliales de los conductos Clnica o Caractersticas iguales a todos los benignos (evolucionan en aos, crecimientos lento, mvil, indoloros, no dan paralisis, no afectan piel, gran tamao), pero de consistencia dura (ndulos desplazables que solo llegan a desplazar el lbulo de la oreja cuando adquieren un tamao considerable) Ndulo nico y firme que crece lentamente, indoloro, que no se fija a los tejidos que lo rodean (es poco invasivo) Crece como una masa mamelonada, de forma totalmente irregular por eso se dice que esta cubierto por una pseudocapsula, ya que no es una capsula firme y uniforme la que lo rodea. No tiene gran capacidad infiltrativa, por lo que esta bastante bien delimitado. Su dimetro ronda los 2 a 5cm, siendo un adenoma de gran tamao. Riesgo de malignizacion y recidiva.
o o o o o
134

Histo o Es una neoplasia que reviste individualidad, porque ningn adenoma pleomorfo es igual a otro!!!!! Hay amplia variedad de patrones histolgicos hay distintos tipos y a su vez son heterogneos dentro de si. Formado por conglomerados de clulas epiteliales cuboideas, alargadas y clulas mioepiteliales, que se disponen en nidos cordones o estructuras tubulares. Los espacios intercelulares se llenan de un material mucinoso homogneo que contiene clulas estrelladas y ahsuadas, adquiriendo carcteristicas mixoides, cartilaginosas;a veces con calcificaciones y osificaciones. estos espacios permitiran pensar que el origen de este tumor es tb concetivo: POSIBLE ORIGEN MIXTO DEL TUMOR La capsula fibrosa puede estar invadida por nidos celulares, haciendo al tumor muy recidivante si no se extirpa correctamente .
o o
Existe una variedad maligna de adenoma pleomorfo que se denomina adenoma pleomorfo maligno y esta constituido por clulas basaloides, homogneas, con crecimiento solido o en ductos, que muestran grandes atipias celulares.
CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE Tumor maligno mas comn de las glndulas salivales o o o o o Tiene mayor frecuencia en partida Sin predileccin por algn sexo en particular Edad promedio= 20 a 60 aos Puede dar metstasis por via linftica Existen casos de desarrollo en el interior de los huesos maxilares
Localizacion (en orden de importancia) NO ES EXCLUSIVO DE GL SALIVALES o o Partida Intraorales Clnica Paladar Labio inferior interior de huesos maxilares aparato digestivo y genital
135

o o o o o Aspecto variado: generalmente pequeo, de poca consistencia, mas o menso fijo a los tejidos que lo rodean, con tendencia a la ulceracin. Puede medir entre 2 a 5 cm de dimetro, pudiendo estar total o parcialmente encapsulado, de crecimiento lento e indoloro Color blanco amarillento Puede presentar cavidades qusticas con un contenido claro o hemorrgico contenido mucoide El pronostico suele ser malo xq muchos son diagnosticados en estadios avazados
Histo o Constituido por 3 tipos celulares o o o o Clulas epidermoides (PAS (-), forman cordones que pueden queratinizar) Elementos mucosos (PAS (+) y Alcian Blue (+), estn hinchadas como globos por las secreciones) Clulas intermedias (PAS (-), citoplasma claro y ncleos grandes, parecen clulas epidermoide pero tienen tb secreciones)
Posible crecimiento qustico Tiene reas de marcada variabilidad Las atipias y las mitosis son raras El predominio de clulas epidermoides y la ausencia de infiltrado defensivo sealan una mayor agresividad
Diferenciacion
Cuanto mayor contenido mucoso tienen, mayor diferenciacin tiene, por lo que son de menor agresividad De bajo grado de indiferenciacion (predominantemente qustico, indoloro, de crecimiento lento, constituido por clulas bien diferenciadas) Cuanto mayor componente epidermoide tienen, menor diferenciacin, por lo que son ms agresivos, con mayor recidiva. De alto grado indiferenciacion (tiende a ser solido, con reas focales de hemorragia y necrosis, mal delimitado, infiltrativo)
Tto: exeresis quirrgica de la glndula, con vaciamiento ganglionar y radioterapia. CARCINOMA ADENOIDE QUISTICO
136

Caractersticas o o o o o o o o o o Tb se denomina cilindroma POR SU ASPECTO HISTOLOGICO Constituye el 2 a 4% de todos los tumores salivales Asienta en su mayora en gl. Salivales menores Preferentemente en adultos mayores y mayor prevalencia en hombres Tiene tendencia a infiltrar nervios es muy DOLOROSO precozmente! Esto lo diferencia de otros carcinomas. Es muy agresivo localmente, con una alta tasa de recidiva Se caracteriza por su propagacin perineural y perivascular Puede dar adenopatas y metstasis Se dice que es un lobo con piel de cordero, porque histolgicamente parece benigno, pero esto no se condice con su comportamiento! Si llega a zonas oseas infiltra masivamente la medeula Asienta en glndulas de predominio mucoso, por eso es el mas frecuente en las glndulas submaxilar y sublingual. Tb puede asentar en glndulas menores, especialmente las palatinas.
Ubicacin:
Porcion posterior de aladar duro mas frecuente Masa redondeada adherida a planos profundos, consistente, de crecimiento lento, bordes poco definidos, recubiertos por mucosa que puede ulcerarse.
o o o o Clnica o o o o o
Lengua Piso de boca Labios Mucosa Yugal
Es un tumor pequeo, de crecimiento lento, de apariencia monomorfa pero alta malignidad. Por eso se dice que es un lobo con piel de cordero Es frecuente la invasin perineural que produce dolores fulgurantes Son frecuentes las metstasis pulmonares Puede tener un curso rpidamente progresivo y letal Invade precozmente el hueso, extendindose a travs de los espacio medulares
137

o Histo o Clulas epiteliales pequeas, uniformes, de ncleos oscuros y aspecto basal, conformando cordones macizos o estructuras ductiformes, en cuyo interior pueden contener un material hialino (secrecin mucinosa en las luces), que se tie con PAS. En ocasiones esta rodeado por una capa hialina. Algunos autores indican la presencia de clulas mioepiteliales que elaboraran una mucina de naturaleza conectiva Como son clulas con poco citoplasma, mucho nucleo (estos se ven oscuros) y crecen en nidos, se ven como manchas oscuras en objetivos x10. Si las clulas epiteliales no presentan un aspecto de total uniformidad y por el contrario, muestren zonas anaplasicas, son figuras mitoticas, ncleos agrandados y clulas de mayor tamao, se asocia a una invasin de los filetes nerviosos mal pronostico. Se describen formas: o Cordonales Basaloides simic CBC Tubular la mas caracterstica! Consistencia variable, a veces duro elstico y de coloracin griscea amarilla
o o
Distintos patrones histolgicos: Cribiformes: con muchos quistecitos Tubular Solido
ADENOCARCINOMA DE CELULAS ACINARES
Esta formado por clulas que simulan la morfologa acinar de la glndula Puede ser uni o multinodular 3% es bilateral La mayora se desarrolla en el lbulo superficial o polo inferior de la partida Tiene crecimiento lento, bien delimitado y rara vez causa dolor o paralisis facial (se considera un tumor de malignidad intermedia aunque puede ser agresivo localmente o a distancia) El 50% recidiva y el 20% metastiza
ADENOCARCINOMA POLIMORFO DE BAJO GRADO
138
Mas del 50% se localiza en partida, un 20% en gl. Salivales menores del paladar y un 10% en submaxilar y sublingual. Adems puede asentar en mucosa bucal, lengua y piso de boca. Son muy agresivos, caracterizados por recidivar y metastizar.
TUMORES ODONTOGENICOS
Los maxilares ofrecen una patologa nica en el organismo relacionada con el DESARROLLO Y PRESENCIA DE PIEZAS DENTARIAS. Los tumores odontognicos son aquellos que tienen una intima relacin con el desarrollo del aparato dentario pero en su presentacin terminan siendo distintos a los tejidos que le dieron origen, por eso se los llama disembrioplasias.
La pieza dentaria se forma gracias a un fenmeno de induccin. Los preameloblastos inducen a los odontoblastos para que formen dentina y predentina. A su vez induce a los proameloblastos diferenciados a ameloblastos a producir esmalte. La raz se forma de la vaina de hertwing (de la prolongacin del rgano del esmalte) El tejido conectivo restante forma el cemento. Fenmeno inductivo: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ameloblastos Esmalte depositado Predentina Odontoblastos Pulpa primararia Epitelio externo del rganos del esmalte Retculo estrellado
De acuerdo al momento del desarrollo dentario en que acta la causa tumoral dar lugar a la formacin de: 1. Tumor de tejidos blandos: si acta al comienzo: Ameloblastoma 2. Tumor de tejidos duros: acta durante la aparicin de tejidos calcificados: odontoma La tendencia actual se inclina a aceptar que algunos tumores odontogenicos resultaran de las etapas evolutivas de otros. As el dentinoma seria un fibroma ameloblastico maduro, y lo mismo ocurrira con el fibroodontoma ameloblastico. Por otra parte algunos como los odontomas serian consideradas hamartomas. Posible origen: 1. Remanentes de la lamina dental 2. Epitelio interno y externo del rgano del esmalte y retculo estrellado
139

3. Quistes primordiales o queratoquistes y pared de quistes dentigenos (ej. Ameloblastoma uniquistico) 4. Epitelio de la mucosa bucal con potencial embriolgico(ej: ameloblastoma perifrico) 5. Remanentes conectivos y epiteliales de la odontogenesis de sacos pericoronarios (ej: ameloblastoma escamoso)
La agresividad local es distinta de la invasin. Cuando hablamos de agresividad local hacemos referencia a la capacidad de invadir la medula: es por esto que en tumores muy agresivos debemos hacer una gran reseccin en el tratamiento por ms de que se trate de un tumor benigno (ameloblastoma)
Clasificacin: BENIGNAS 1. EPITELIO ODONTOGENICO SIN ECTOMESENQUIMA ODONTOGENICO (EPITELILAES) a. Ameloblastoma 1. Central o comn 2. Perifrico 3. Ameloblastoma uniquistico b. Tumor Odontogenico epitelial calcificante o tumor de Pindborg c. Tumor Odontogenico adenomatoide d. Tumor Odontogenico de clulas claras e. Tumor odontogenico escamoso 2. EPITELIO ODONTOGENICO CON ECTOMESENQUIMA ODOTOGENICO (MIXTO) a. Fibroma ameloblastico b. Fibroodontoma ameloblastico c. Fibrodentinoma ameloblasico d. Odontoma e. Odontoameloblastoma f. Quiste Odontogenico epitelial calcificante o quiste de Gorlin 3. ECTOMESENQUIMA ODONTOGENICO CON O SIN EPITELIO ODONTOGENICO (CONJUNTIVOS) a. Fibroma Odontogenico i. Perifrico ii. Central b. Mixoma Odontogenico c. Cementoma benigno
MALIGNAS 1. CARCINOMAS ODONTOGENICOS (EPITELIALES) a. Ameloblastoma maligno
140
Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III b. c. d. e. Carcinoma ameloblastico Carcinoma odontogeno de clulas claras Carcinoma intraoseo primario Carcinoma en quistes odontogenicos, como el queratoquiste.
2. SARCOMAS ODONTOGENICOS (MIXTOS) a. Fibrosarcoma ameloblastico b. Fibrodentinosarcoma c. Fibroodontosarcoma
Ejemplos de TO segn EXTIRPE, FENOMENO INDUCTIVO Y AGRESIVIDAD LOCAL: 1. AMELOBLASTOMA: Neoplasia benigna, de extirpe epitelial. Sin induccin y agresivo localmente 2. MIXOMA: Neoplasia benigna, de extirpe mesenquimatica, sin o con mnima induccin, agresivo localmente 3. ODONTOMA: Benigna, de origen mixto, muy inductivo, sin agresividad ya que es considerado un hamartoma 4. FIBROMA AMELOBLASTICO: Benigno, inductivo, mixto, sin agresividad local, que puede evolucionar a Fibroodontoma ameloblastico
BENIGNAS
AMELOBLASTOMA
Neoplasia benigna, de origen epitelial, localmente agresiva, sin o con mnimo poder inductivo, de ubicacin intraosea (AMELOBLASTOMA CENTRAL), pero que tambin puede ubicarse perifricamente (AMELOBLASTOMA PERIFERICO). Clasificacin clnica e histolgica: 1. Ameloblastoma central o multiquistico i. Solido ii. Qustico 1. Tipo I Ameloblastoma Mural de Khan 2. Tipo II Ameloblastoma intraluminar 3. Tipo III Brotes ameloblastomatico 2. Ameloblastoma perifrico 3. Ameloblastoma uniquistico
141

*Tambin se pueden clasificar dependiendo de los patrones histopatologicos que reproducen
AMELOBLASOMA CENTRAL, COMN O MULTIQUISTICO

Es un tumor blando constituido por epitelio Odontogenico, que remeda a los tejidos del rgano del esmalte. Incidencia: Asiente ms frecuentemente en la mandbula (80%), en especial en la zona molar y angular. Aparece ms comnmente en la tercera o quita dcada de vida. Clinica: Tumor benigno, agresivo localmente, de crecimiento lento, que infiltra estructuras porque no tiene cpsula o tiene una cpsula no uniforme Si no se lo trata adecuadamente es muy recidivante Como infiltra la medula debe eliminarse con margen de seguridad para evitar recidivas Puede tener formas folicular, acantomatoso, plexiforme . En su constitucin puede ser solido y/o qustico. Cursa con acrorizoclasia, moviliza piezas dentarias, pero no las exfolia En su expansin va abombando, adelgazando las corticales seas y hasta pude eliminarlas (crecimiento agresivo) Invade rpidamente el seno maxilar. No maligniza Produce parestesia Color rojizo, sangrante, muy irrigado, blando, friable. Si afecta maxilar superior (genrealmente a nivel de C) suele ser ms agresivo por ser el tejido ms esponjoso.
Radiogrficamente da imgenes osteolitica radiolucidas en pompa de jabn, panal de abejas o huevera (producto de las tabicaciones), puede ser tambin unilocular. Produce acrorizolisis: corte en pico de flauta de las races de las piezas dentarias Origen: o o o o Pared de un quiste dentigero A partir de un saco pericoronario Remanentes de la lmina dental Clulas de la mucosa bucal
Microscopia: estructuralmente las formas predominantes son: 1. Folicular: Perifricamente presenta clulas cilndricas altas con ncleo polarizado en la superficie opuesta a la basal y se asemeja a los ameloblastos. La trama central (que es escasa en la forma plexiforme) imita al retculo estrellado (clulas polidricas) Hablar de cambio de polaridad es distinto que hablar de perdida de polaridad. La perdida de polaridad refiere a una desorden el la maduracin de la clula desde que nace hasta que muere y se da en las neoplasias, mientras que el cambio de polaridad se da en el ameloblastoma y hace referencia al cambio de polo del ncleo.
142

Se pueden formar quistes dentro del folculo 2. Plexiforme: Las clulas se disponen formando cordones corones que se entremezclan formando redes 3. Basocelular: la conformacin celular y la basofilia recuerdan al carcinomas basocelular 4. Acantomatosa: (acantosis) metaplasia epidermoide en su interior que da lugar a queratinizacin o a la formacin de perlas corneas) 5. De clulas granulosas: clulas con aspecto granula, eosinofilas en grupos pequeos o en masas considerables que se ven en el retculo estrellado 6. Ameloblastoma desmoplastico: extensa colagenizacion del estroma, conteniendo pequeas islas tumorales epiteliales con escasa tendencia a formar quistes y poco retculo estrellado ( alrededor de las masas epiteliales hay tejido hialino acidofilo) 7. Ameloblastoma uniquistico
Diagnstico diferencial: lesiones radiolcidas no capsuladas o o o o o Fibroma ameloblastico GGC Quiste Pseudoquistes hemorrgicos Pseudoquistes aneurismticos
Tratamiento: Ameloblastomas solidos, multiloculares y uniloculares tipo III Reseccin con margen de seguridad de 1cm. Ameloblastoma perifrico Enucleacion y reseccin del periostio vecino Ameloblastoma unilocular tipo I y II Enucleacion simple, raspaje y curetaje del lecho oseo.
AMELOBLASTOMA PERISFERICO
Se origina a partir del epitelio de la mucosa oral. Tiene mejor pronstico que el Ameloblastoma central (porque no invade el hueso) aunque puede convertirse hacia ameloblastoma central Histologa: en la periferia hay clulas que remedan a ameloblastos y en el centro hay clulas que remedan al retculo estrellado
143
AMELOBLASTOMA UNIQUISTICO
Ameloblastoma uniquistico mural de Kanh: Pared conjuntiva mas revestimiento de clulas odontogenicas de tipo ameloblasticas pudiendo presentar uno o multiple ndulos, que parten de la pared qustica y se proyectan hacia la luz (tipo intraluminal) o hacia el conjuntivo del quiste (intramural). Hacia la luz se observa retculo estrellado. A diferencia del ameloblastoma clsico esta unidad puede ser eliminada simplemente con enucleacin y curetaje Puede originarse a partir del epitelio reducido del rgano del esmalte, a partir de una transformacin de la forma solida (ameloblastoma solido), a partir del epitelio de quistes odontogenicos o de novo.
TUMOR ODONTOGENICO ADENOMATOIDE

Tumor de estirpe epitelial, benigno, poco inductor, poco infiltrante de bajo potencial de recidiva. Se lo relaciona con dientes no erupcionados. Asienta principalmente en zona de piezas antero superiores, en mujeres jvenes. Crecimiento lento y movilizacin de piezas dentarias, sin exfoliarlas. Radiogrficamente asemeja a un quiste dentigeno.La diferencia esta en que la membrana del quiste esta unida a la pieza a la altura del cuello, mientras que en el tumor odontogenico adenomatoide se inserta mas hacia apical. Histologa: Presenta capsula. Dentro de ella hay una densa proliferacin celular sustentada por muy poco estroma. Clulas epiteliales polidricas regulares de ncleos grandes e intensamente teidos. Entre dichas clulas hay formaciones esferoidales macizas o ductiformes semejantes a conductos excretores de glndulas salivales, con una zona central eosinofila que remeda el retculo estrellado. En la periferia hay clulas dispuestas en empalizada, que remedan ameloblastos, y calcificaciones sobre zonas de degeneracin hialina. Tratamiento: raspaje y curetaje.
TUMOR ODONTOGENICO ESCAMOSO

Tumor de estirpe epitelial, benigna, mnimamente inductor, poco agresivo y de bajo potencial de recidiva. Se origina de los restos de Malassez (esta relacionado con enfermedad periodontal) aunque a veces se lo puede ver como una proliferacin en la pared de quistes dentigenos y queratoquistes. Cuando se manifiesta en maxilar superior puede llegar a invadir estructuras naso sinusales. Se manifesta simil enfermedad periodontal. Puede ser: monofocal (uniquistico o multiquistico) o multifocal. Radiogrficamente se ve una imagen similar a un quiste que se relacionas con piezas dentarias. NO SE VE EL LIGAMENTO PERIODONTAL
144

Histologa: islotes y cordones epiteliales dentro den los cuales puede haber microquistes o metaplasia epidermoide., limitado los islotes y cordones hay clulas cubicas o cilndricas dispuestas en empalizada similares a las de ameloblastoma. Hay tejido conjuntivo fibroso, con pequeos vasos. Dentro del epitelio y del corion puede haber calcificaciones laminares Tratamiento: enucleacin simple, con raspaje y curetaje y extraccin de la pieza.
TUMOR ODONTOGENICO EPITELIAL CALCIFICANTE O TUMOR DE PINDBORG:

Tumor de estirpe epitelial, benigno, pero muy agresivo localmente, mnimamente inductor, con tendencia a la recidiva (no tiene cpsula). Se lo relaciona con dientes no erupcionados. Tiene su origen en el estrato intemedio del rgano del esmalte material acidfilo. Incidencia: Edad 25-40 aos. Dos variedades: Central, con mayor incidencia en mandbula (PM y a veces asociado a piezas no erupcionadas); y Perifrica, que no es agresiva. Clnica: No tiene cpsula, por lo que es muy agresivo localmente y tiene tendencia a la recidiva. Es por esto que se extirpa con margen oncolgico. Produce rizoclasia. Radiogrficamente se ve similar a cementomas u otros tumores seos. Es radiolcido, con focos d calcificacin. Se evidencia la acrorizoclasia y el desplazamiento que genera en las piezas dentarias. Histologa: Marcada proliferacin celular sustentada por poco estroma. Clulas epiteliales polidricas claras de ncleos grandes. Se ven zonas epiteliales degeneradas que forman reas circulares dispuestas en anillos concntricamente, llenas de una sustancia que se impregna de sales de calcio (Fenmeno de liesegang): anillos de Liesegang, dispuestos en forma concntrica. stos pueden ser numerosos con pocos elementos fibrosos interpuestos entre ellos (mayor radiopacidad) o estar dispuestos ms laxamente. NO HAY CELULAS FANTASMA D.D: Cementoma - Odontoma Osteoma Tratamiento: Variedad central quirrgico con margen de seguridad. Variedad perifrico Enucleacin que incluye periostio y algo de hueso adyacente.
QUISTE ODONTOGENICO EPITELIAL CALCIFICANTE O QUISTE GORLIN

Tambin se lo conoce como quiste epitelial queratinizante y calcificante o como tumor dentinogenico de clulas fantasma.
145

Tumor de origen mixto, minimamente inductor, agresivo, con potencial de recidiva. Presenta similar incidencia en ambos maxilares. La OMS lo considera una neoplasia de origen odontognica, ms all de ser un quiste. Prevalencia: Mayor prevalencia en maxilar inferior Radiogrficamente se ve una imagen radiolucida similar a un quiste dentigeno con algunos elementos radiopacos, con bordes definidos y una compacta que lo limita: a diferencia del de pindborg! Puede producir acrorizoclasia Histologa: presenta un revestimiento epitelial con una capa basal bien definida de clulas cilndricas semejantes a los ameloblastos, sobre la cual se dispone una capa de clulas superpuestas similares al retculo estrellado. Tambin hay masas de clulas fantasma (o Ghost cells) con forma de baln y sin nitidez nuclear que se queratinizan y calcifican. Se cree serian ameloblastos envejecidos que no reaccionan al proceso inductivo y sufren por ende necrobiosis. Cerca de la capa basal puede encontrarse dentina displasica DD: quiste odontognico (por tener limite definido) Tratamiento quirrgico reseccin en block.
QUERATOQUISTE o TUMOR ODONTOGNICO QUERATOQUISTICO

LA OMS LO CONSIDERA UN TUMOR!!!!!! En la superficie del epitelio y hacia la luz aparece queratina paraqueratosica (si la queratina es ortoqueratosica el pronstico es mejor). El nombre de quertoquiste no es patognomnico del quiste primordial. Esto significa que muchos quistes pueden hacer queratina adems de este. Etiologa: Se forma a partir del rgano del esmalte, en el primer momento de la dentinogenesis, en la formacin del folculo dental por degeneracin hidrpica del folculo estrellado. Cuando se origina todava no hay indicios de depsito de tejido calcificado. El epitelio primitivo se necrosa y en lugar de desarrollar el diente desarrolla un quiste. Se da por trauma, inflamacin o presin en el sitio. Generalmente en zonas de 3M, CS y PMI. Clnica: Clinicamente habr agenesia de la pieza dentaria involucrada. Los queratoquistes tienen un crecimiento rpido, agresivo y recidivante. Posibilidad de asociarse a tumores odontogenicos (tumor Odontogenico escamoso, quiste de Gorlin, ameloblastoma incipiente). La edad con las que se los diagnostica con mayor incidencia es la tercera dcada, siendo mas frecuente en la mandbula. En general adquieren considerable tamao pudiendo llegara ocupar mas de 2/3 intermaxilares. En el caso de hallar en un paciente varios quistes de este tipo debemos investigar si se agregan otros signos como alteraciones esquelticas, y nevos basocelulares: Sndrome de Gorlin
Radiogrficamente dan una imagen unilocular, pero pueden conformar un aspecto multilocular semejando un ameloblastoma. Desplaza las piezas, sin producir acrorizoclasia (a diferencia del ameloblastoma) Como caracterstica sobresaliente presenta: 1. Alto poder recidivante: Obedece a la formacin de quistes hijos que al no ser extirpados causaran la recidiva 2. Gran poder de crecimiento: obedece a la presin intraquistica y a las proyecciones epiteliales que produce
146

3. Posibilidad de asociarse a tumores odontogenicos (tumor Odontogenico escamoso, quiste de Gorlin, ameloblastoma incipiente). En el caso de hallar en un paciente varios quistes de este tipo debemos investigar si se agregan otros signos como alteraciones esquelticas, y nevos basocelulares: Sndrome de Gorlin Macroscopia: si no existe infeccin concomitante, la bolsa qustica puede contener un material blanco o blanco amarillento. A diferencia de los quistes paradentario ofrece comnmente divertculos Microscopia: Por definicin el epitelio escamoso es delgado (6 o 8 hileras celulares), sin conos epiteliales, con superficie orto (mejor pronostico) o paraqueratinizdas. La cavidad puede estar total o parcialmente ocupada por queratina con escasas laminas estratificadas. Las clulas se disponen a manera de estaca de jardn o lapida de cementerio, con la particularidad de crecer hacia la luz (mamelones) y hacia el conectivo (brotes). El estrato o capa basal (que se encuentra muy activa) puede emitir brotes de epitelio de la odontogenesis, con aspecto de rosetas. Adems es comn que se formen hendiduras en el espesor epitelial, con la consiguiente formacin de divertculos. A que se debe ese gran poder de crecimiento? Es frecuente hallar una mayor actividad basal que se manifiesta por la proyeccin de brotes hacia el corion. Estos brotes se desprenden formando rosetas que se liberan al corion, sufren degeneracin hidrpica central por falta de nutricin y forman quistes hijos. Al extirpar la lesin son los quistes hijos los responsables de la formacin del quiste recidivante (diferencia entre quiste hijo y cavidad madre). Histopatologicamente la diferencia entre quiste hijo y cavidad madre radica en que el quiste hijo tiene el epitelio mas delgado (3 a 4 hileras celulares). Luz Queratina Pared fibrosa A veces cuando se inflaman hacen hiperplasia aumentando el grosor epitelial A partir de esto se estima que los queratoquistes podran crecer por las proyecciones de su epitelio y no tanto por la presin intraqustica (como ocurre en los quistes inflamatorios) Epitelio Tratamiento: se extirpa y se hace fresado de la cavidad
FIBROMA ODONTOGENICO 1. PERIFERICO 2. CENTRAL

Neoplasia benigna, de origen conjuntivo, no inductiva, poco agresivo, de bajo potencial de recidiva. Se origina en componentes mesenquimaticos del folculo dentario.
147

Radiogrficamente se ve una imagen radiolucida uni o multilocular Histologa: restos epiteliales no proliferantes, semejantes a los de Mallases. Tejido conjuntivo ms maduro que el fibroma ameloblastico. Suele presentar calcificaciones Tratamiento: Raspaje y curetaje; Enucleacion simple en el caso del Periferico.
MIXOMA
Neoplasia benigna, de extirpe mesenquimatica, sin o con mimina induccin, muy agresivo localmente, recidivante. Se origina de la papila dental. Asienta generalmente en zonas de molares inferiores y rama ascendente. En maxilar superior puede invadir seno maxilar. No posee capsula, por lo cual puede invadir la medula. Crecimiento lento, indoloro, asimetra facial (abomba las tablas). NO produce acrorizoclasia. Presenta una proliferacin de fibroblastos que sintetizan poco colgeno y segregan abundante sustancia fundamental, especialmente acido hialuronico (responsable de su gran expansin), considerado como causante del rpido crecimiento tumoral, que en un primer momento puede confundirse con un pulis mixomatoso, y despus produce deformacin de las tablas seas y exteriorizacin. Tiende a desplazar y movilizar piezas dentarias. Incidencia: Se da ms en mandibula, en sector posterior, NO moviliza piezas Se da sobre todo en la 2 y 3 dcada de la vida, no hay pruebas que permitan decir que tiene predileccin por un sexo en particular 0.6% de la patologa tumoral sea oral 0.1% de la patologa tumoral sea general
Radiogrficamente se ve una imagen radiolucida de lesin osteolitica, con laminillas o espculas desde la periferia (aspecto apolillado), sin bordes ntidos, a veces puede observarse acrorizoclasia. No tiene forma de huevera como el ameloblastoma. Histologa: clulas ovoides o estrelladas (fibroblastos) de ncleos grandes, teidos intensamente, citoplasma basofilos con prolongaciones que hacen que las clulas se anastomosen entre si, dando aspecto reticular. Entre las clulas hay abundante sustancia intercelular mucinosa PAS+ (acido hialuronico producido pro fibroblastos), de aspecto filante a manera de moco. Se observan fibras de aspecto vorticilar o arremolinado. A veces puede estar ms condensado y formar tejido cementoide. Podemos hacer un diagnstico macroscpico presuntivo a partir del acido hialuronico fabricado por los fibroblastos, pues al tomar el tejido es una sustancia filante simil moco, color blanco amarillento. EL MIXOMA ES IGUAL DE AGRESIVO QUE EL AMELOBLASTOMA! Tratamiento o o Resectivo con margen oncolgico Recidivantes!!!
148

Diagnostico diferencial: con todos los tumores radiolucidos que no tienen capsula o o o o o Ameloblastoma Quiste G.G.C (granuloma gigantocelular) Fibroma Sarcoma de Ewing
CEMENTOBLASTOMA BENIGNO
Tumor de estirpe conjuntivo, benigno, inductivo (formado por cemento u osteocemento en relacin con tejido fibroso maduro), poco agresivo, de bajo poitencial de recidiva. Se origina en clulas mesenquimaticas de la membrana periodontal. Produce deformacin y dilatacin de las tablas, con un dolor fuerte y caracterstico. Incidencia: Mujeres de la segunda dcada sobretodo. Asienta preferentemente en zona de PM y M inferiores, sin afectar la vitalidad pulpar. Esta unido firmemente a la pieza dentaria, dndole a la raz un aspecto bulboso. Radiogrficamente se ve una imagen radiopaca irregular con radiolucides perifrica (que determina que es una lesin benigna ya que hay un tejido que lo separa del hueso sano), adherido al apice de una pieza dentaria. Histologa: tejido duro cementoide dispuesto en numerosas laminas aposicionadas (en bloque o en ncleos) determinado lneas de aposicin. En la periferia hay un tejido fibroso que acta como cpsula) Tratamiento: extirpacin en block, junto con la pieza dentaria.
FIBROMA AMELOBLASTICO
Neoplasia odontogenica benigna, de origen mixto, constituida por tejido proliferante epitelial y mesenquimtico (mixto), con marcada induccin, no agresivo y sin potencial de recidiva. Se estima que se origina a partir del efecto inductivo que ejerce la vaina de hertwing sobre el conectivo embrionario Incidencia: Se sita ms frecuentemente en la zona de molar inferior y es infrecuente, con un predominio a la edad de 15 aos. Generalmente se observa antes de los 20 aos (rango de edad menor que el ameloblastoma) Clinica: tiene en general poco poder infiltrante. Es de crecimiento lento La imagen radiogrfica radiolucida ofrece comnmente bordes netos (limites definidos) y es unilocular con zonas calcificadas. Cuando su aspecto es multilocular puede confundirse con el ameloblastoma ya que tambin puede producir acrorizoclasia Macroscopia: se desprende con facilidad del lecho seo y su aspecto gelatinoso
149

Microscopia: Est formado por islas epiteliales con aspecto de rosetas de variado tamao que remeda al folculo dental, o por cordones digitiformes Las clulas perifricas son cilndrico-cubicas y el centro ofrece un aspecto reticular. El componente tumoral conectivo se parece a la pulpa dentaria con clulas estrelladas y abundante sustancia intercelular. En los sectores que contacta con el tejido ectodrmico (alrededor de las rosetas) se suelen formar reas de aspecto homogneo, hialinas, que se estima se originan por efecto inductivo. D.D: Ameloblastoma Mixoma
Tratamiento: quirrgico conservador es encapsulado! Algunos autores consideran la extirpacin con margen de seguridad, ya que no es tan inofensivo.
FIBRODENTINOMA AMELOBLASTICO y FIBRODONTOMA AMELOBLASTICO
Fibroma+ deposito de dentina

Son 2 estadios distintos del mismo tumor
Fibroma+ deposito de dentina+ deposito de esmalte
Tumor de origen mixto, escasamente agresivo, de bajo potencial de recidiva, marcadamente inductor. Se considera que es un fibroma ameloblastico mas maduro. Se relacin con dientes retenidos Radiogrficamente se asemeja a un quiste con masas radiopacas en su interior
150

Histologa: presenta tejidos dentarios maduros e inmaduros. Hay tejido ameloblastico dispuesto en cordones o islotes con formacin de esmalte y matriz adamantina. Por fuera hay tejido conectivo y celular, con zonas de induccin que fabrican dentina y osteosedimento, si el tumor sigue madurando se puede transformar en odontoma
ODONTOMA
ES EL MS FRECUENTE E INDUCTOR DE TODOS LOS TUMORES ODONTOGENICOS. NO ES CONSIDERADO UN BLASTOMA SINO UN HAMARTOMA (Una vez que madura, deja de crecer). Es mixto benigno, inductor, no agresivo, asintomtico y sin potencial de recidiva. Se da con mayor frecuencia en jvenes y en maxilar inferior. Es el tumor que mayor induccin tiene y de acuerdo a su histologa puede ser complejo o compuesto.
Macroscopia: Od. Compuesto: se observan pequeos dentculos mltiples, dispuestos ORDENADAMENTE incluidos en un saco que rara vez ocasionan sintomatologa Od. Complejo: ndulos radiopacos separados del hueso circundante por una cpsula fibrosa. Tejidos desorganizados (estn presentes todos los tejidos del diente) Microscopia: Od. Compuesto: estn todos los tejidos que se encuentran en la pieza dentaria ORGNAIZADOS, Constituyendo pequeas formaciones que guardan relacin normal entre los tejidos dentarios. Todos los dentculos estn rodeados por una capa fibrosa q los separa uno de otros Od. Complejo: los tejidos dentarios NO GUARADAN NIGUN ORDEN, de manera tal que no producen estructuras similares a las piezas dentarias. Rx: Compuesto varias masas pequeas radiopacas (dentculos) Complejo Masa amorfa calcificada Tratamiento quirrgico conservador. Solo se trata en caso de que genere un trastorno (pieza retenida, infeccin, dificultad en el asentamiento de una prtesis, oncofobia) Diagnstico diferencial: con los tumores odontognicos que calcifican + tumores radioopacos del resto de la economa o Osteoma
151

o o o Cementoma Fibroma osificante Gorling
TUMORES OSEOS DE LOS MAXILARES

Son tumores primarios (no infiltrativos, ni metastasicos) que se originan a partir de clulas mesenquimaticas que al principio de la induccin sufren una proliferacin blastomatosa. Depende de la clula que afecta, el estimulo proliferativo neoplasico da distintas enfermedades. Por ejemplo, la afectacin de un osteoblasto puede llevar a la formacin de un osteosarcoma; mientras que la afectacin de la medula sea puede formar un tumor de Ewing, con un pronstico mucho mas desfavorable. Generalidades:
TUMORES BENIGNOS Indoloros
TUMORES MALIGNOS Generalmente producen dolor, especialmente a nivel de MI por compresin del paquete vasculonervioso: parestesia Son mal delimitados No encapsulado, invade e infiltra Rpido crecimiento Recubiertos por mucosa enrojecida y a veces ulcerada (Invade tejidos blandos y los destruye) Comportamiento agresivo Abombas tablas o las horadan Produce movilidad y exfolia Produce anestesia y paralisis definitivas Sin limites radiogrficos La mayoria produce acrorizoclasia
Limites Netos Generalmente encapsulado Crecimiento lento Recubiertos por mucosa (oral) normal (Piel nunca invadida) Consistencia dura Abomba tablas Produce movilidad dentaria, pero no exfolia No parestesias, ni paralisis definitivas Limites radiogrficos definidos Pueden producir acrorizoclasia
Diagnostico:
152

1. 2. 3. 4. 5. Clnica: Deformidad y dolor Asintomticos Historia clnica Radiologa Histopatologa Evolucin Laboratorio (fosfatasa, calcemia, nivel de protenas etc)
Radiologa: Radioopacos Radiolucidos
Fenmeno inductivo PreAmeloblastos diferenciacion Ameloblastos Esmalte
Inducen diferenciacion Predentina y Dentina
Inducen el depsito
Odontoblastos
Clasificacin:
1.
Formadores de tejido seo:

BENIGNOS Osteoma Osteoma osteoide Osteoblastoma MALIGNOS Osteosarcoma Osteosarcoma yuxtacoritcal Ubicacin central Ubicacin perifrica
2.
Formadores de tejido cartilaginoso

BENIGNOS Condroma Osteocondroma Condroblastoma MALIGNOS Condrosarcoma
153
3.
Tumores de medula sea Sarcoma de Ewing Mieloma multiple Tumores vasculares Hemangioma intraoseo Otros tumores primarios Lipoma Fibroma Fibrosarcoma
4. 5.
Otra clasificacin: Propios de los maxilares (genuinos) o A su vez se dividen en benignos y malignos.
Que responden al fenmeno inductivo tejidos parcial o totalmente duros. Sin manifestacin de induccin (conjuntivos) Mixoma Fibroma odontgenico Cementomas o Cementoblastoma benigno o Fibroma cementificante o Displasia cementara periapical o Cementoma gigantiforme Con mnima induccin (epiteliales) Benignos o Ameloblastoma o Tumor odontognico adenomatoide o Tumor odontognico epitelial calcificante (pindborg) o Tumor odontognico escamoso Malignos o Ameloblastoma maligno o Carcinoma intraseo primitivo Con marcada induccin (mixtos) Benignos o Fibroma ameloblstico Malignos o Fibrosarcoma ameloblstico
154

o De tejidos blandos y calcificados FIbrodentoma ameloblastico (tumor mixto) Quiste odontognico calcificante (gorling) Odontoma Odontosarcoma
Comunes al resto de la economa (no genuinos) o Benignos Osteoma Osteoma osteoide Fibroma osificante Lipoma Fibroma desmoplasmico Hemangiomas Linfangiomas Condromas o Malignos Osteosarcoma Sarcoma de Ewing Reticulosarcoma de Jackson y Parker Linfoma de Burkitt Mieloma Hemangiosarcoma Condrosarcoma
OSTEOMA Osteoma Torus Exostosis Segn su ubicacin se dividen en torus y exostosis Es una neoplasia benigna madura, compacta, formada por tejido seo ordenado de disposicin laminar (no reticular) y de crecimiento lento. Crecimiento lento, por el mecanismo de osificacin membranosa es una masa calcificada, que puede ser intraosea o extraosea. o Pueden ser: Centrales o Perifricos nicos o Mltiple Crecimiento autolimitante Hamartoma (el tejido alcanza la maduracin y deja de crecer, de aqu que su estructura trabecular sea lminar)
155

Asintomtico generalmente Exostosis y Torus son variedades de osteomas. Son protuberancias de aspecto nodular lobulados. La diferencia entre uno y otro la hace la localizacin o Los Torus palatinos se ubican en la lnea media del paladar duro, son simtricos, asintomticos, de crecimiento lento, que no maligniza. o o Los Torus mandibulares crecen a nivel de la tabla L de MI, a la altura de PM y M generalmente. Por su parte las exostosis se ubican a nivel de la tabla externa de maxilar superior e inferior, son lobuladas, inmaduras, muy adheridas al hueso y revestidas por mucosa oral normal.
Radiogrficamente se observa una ostecondesacion circunscripta con patrn trabecular denso y alto grado de radiopacidad Etiologa: Problemas periodontales severos Herencia Maloclusiones Respuesta a factores irritativos Traumatismos
Clasificacin: Endostico: por debajo del periostio Periostico: en periostio Multiple: mltiples formaciones nodulares distinto del Sndrome de Gafner Solitario: nica formacin nodular
Histologa: Hueso muy maduro con lesin circunscripta de trama laminar (muy osteocondensado, con trabeculas anchas). Reaccin estromal de fibrosis perifrica que separa la masa tumoral intraosea del hueso sano la fibrosis se ve ms radiolcida que el osteoma, pero mas radiopaca que el hueso sano. La medula se ve con espacios blancos ya que al hacer el preparado el alto porcentaje de tejido graso que la forma desaparece Redes lacunares vasculares
156

SNDROME DE GADNER Hereditario (por un gen autosmico) Clnica: o Osteomas mltiples en los maxilares, benignos. o Quistes epidrmicos en piel o Poliposis intestinales alta tendencia a malignizar (adenocarcinomas intestinales) o Fibromatosis generalizada.
Tratamiento: o Quirrgico solo si trae complicaciones o NO IRRADIAR maligniza D.D: o o o o
Cementoma Odontoma Exteriorizacion de osteosarcoma Sindrome de Gadner
OSTEOMA OSTEOIDE Tumor benigno poco frecuente de los maxilares no maligniza No recidiva pues est bien definido. Se d ms en varones, menores de 30 aos Produce generalmente dolor temprano e intenso (por ser benigno no tendra que doler) en el hueso que solo es calmado pro el acido acetil saliclico, porque el dolor proviene de la liberacin de PGE2. La ingesta de drogas que causan VD exacerba la sintomatologa, ya que es un tumor ricamente vascularizado. Dolor intenso durante la noche, por aumento de la Presin intracraneal por el decbito Radiograficamente: Se observa un ncleo o nido con radiopacidad central (mayor radiopacidad que el hueso sano) y un ribete de hueso esclertico. La lesin es bien localizada No se la considera un hamartoma sino un Blastoma o tumor verdadero. Una verdadera neoplasia que mezcla zonas de tejido formado correctamente y hueso muy vascularizado e inmaduro Histologa: Zonas de espiculas seas inconexas tejido osteoide neoformado inmaduro (zona central, que se corresponde con radiolucides en la rx) Rica vascularizacin grandes vasos + redes lacunares Zonas de alta condensacin trabeculas maduras y ordenadas
157

Tratamiento quirurgico conservador.
OSTEOBLASTOMA Es igual al osteoma osteoide salvo que alcanza mayores tamaos que ste. Tambin es poco frecuente. Otra diferencia es que es indoloro y recidivante. Tiene gran potencial metastasicos. No se debe irradiar para su tratamiento bajo ningn punto ya que se convierte en tumor maligno (Osteosarcoma). Es un tumor benigno, bien circunscripto dentro del hueso, de localizacin principal en columna vertebral y huesos largos, que alcanza grandes tamaos, de ms de dos centmetros de dimetro. Clnica: tumoracin acompaada de movilidad de dientes adyacentes. Radiologa: Tejido osteoide reticular y tejido seo maduro: no hace formacin de tejido seo laminar ni tiene formaciones cartilaginosas. No infiltra al hueso perifrico sano. Se observa tejido osteoide inmaduro con distintos grados de calcificacin, rodeado por osteoblastos y un conectivo bien vascularizado. Hay presencia de osteoblastos y osteoclastos. Depende del estadio que queramos analizar elegiremos una TAC o una RM 1. Para evaluar tejidos blandos: RM: alto porcentaje de osteoclastos: predominio de osteolisis 2. Para evaluar tejidos duros: TAC: alto porcentaje de osteoblastos: predominio de osteformacion En resumen se ven trabeculas de tejido osteoide y hueso inmadura variablemente calcificadas cubiertas por osteoblastos. Esta bien vascularizado. Tambin se observan osteoclastos
Histologa: Produccin de tejido osteoide reticular y tejido seo inmaduro No hace formaciones de tejido laminar, ni formacin cartilaginosas No infiltra el hueso perifrico sano Presenta un trabeculado inmaduro, en distintos grados de calcificacin Conectivo altamente vascularizado Osteoblastos y osteoclastos rodea las zonas de tejido seo.
OSTEOSARCOMA
Prevalencia: Frecuente en el hombre a partir de los 25 aos (Entre los 30 y 40 aos) > prevalencia en Mandbula Gris, blanquecino con areas hemorrgicas y reblandecimiento qustico. Su consistencia vara entre blando y firme Crecimiento rpido, destructivo, agresivo (produce parlisis y anestesias), puede causar dolor precoz e intenso. Tb puede dar parestesia.
158

Metstasis pro va hematica a pulmn, cerebro, y otros huesos Frecuente infiltracin ganglionar Suele infiltrar el seno maxilar y tb puede ulcerarse e invadir tejidos blandos. Desplaza piezas, las puede exfoliar; tb puede exteriorizarse a piel (ulcera la mucosa) Forma Tejido seo pobre
Clasificacin: 1. OS Medular 2. OS Intracortical 3. OS Yuxtacoritcal Radiografa: imagen de catafilos de cebolla o rayos de sol o Zona radiolcida Aspecto radiolucido y osteolitico con predominio de tejidos blandos y anaplasicos. o Zona radiopaca formacin de lneas radiopacas desde un punto central correspondiente al hueso reactivo se debe a trabeculas de hueso neoformado que parten desde el hueso central y se diseminan como rayos.
Microscopia: Atipias. Trabeculas inconexas osteoblastos hipercromaticos. Tejido muy vascularizado con zonas de calcificacin (predominio osteoblastico) y masas de tejido condroide
De acuerdo al predominio de las estructuras componentes podemos clasificar al Osteosarcoma en condroide, osteiode o vascularizado.
Diagnstico diferencial o osteomielitis de Garre, o Sarcoma de Ewing o quiste seo aneurismtico
Tratamiento o Extirpacin quirrgica con margen o Radioterapia
OSTEOMA YUXTACORTICAL Neoplasia maligna que se origina en la superficie externa del hueso. Alto grado de diferenciacin estructural.
159

Crecimiento lento. Mejor pronostico por ser perifrico. Histo: Escasos osteoblastos y escasas caractersticas de malignidad.
CONDROMA o o o o o Benigno Cartilago hialino maduro Proviene de cartlago fetal aberrante en egiones especficas de la mandbula como snfisis mentoniana, apfisis coronoides, cndilo y cartlago alveolomalar y paraseptal de los maxilares. Asintomtico generalmente, aunque puede ocasionar aumento de volumen, reduccin de la fucin y consigo dolor. No maligniza no se transforma en Condrosarcoma como si lo hace su par seo hacia el Osteosarcoma (se calcifica y se convierte en osteocondroma), sino que el Condrosarcoma se origina de novo.
Radiograficamente: imagen radiolucida con sombras radiopacas en su interior. Histo: o o o o Tejido cartilaginoso maduro reas lacunares Clulas con isomorfismos Distribucin irregular de sus clulas
Tratamiento: quirrgico, con margen de seguridad.
OSTEOCONDROMA El mas comn de los tumores benignos Lesiones solitarias o multiples Osificacion de clulas del cartlago Sintomatico o asintomtico. Se puede formar en cualquier hueso que se forme por osteogenesis osteocondral
Microscopia: Tejido cartilaginoso normal, un tanto menos organizado Focos de osificacin trabeculas seas con ncleos de tejido cartilaginoso calcificado
160

CONDROBLASTOMA Benigno Lesin ltica Bien definido Dolor moderado
Histo: Proliferacion difusa de condroblastos sin atipias Focos necrticos con depsitos clcicos
CONDROSARCOMA Maligno Siempre es secundario a un osteocondroma Adquiere tamaos muy grandes Es voluminoso, expansivo, infiltrante incluso puede afectar piel Microscopia: Tejido cartilaginoso Clulas irregulares presentan distintos grados de atipias Focos de necrosis y calcificacin
SARCOMA DE EWING Tumor Maligno que inicia en medula sea Incidencia: Tipico de la infancia, en varones Evolucion fatal Excepcional en maxilares Metastizante Crecimiento rpido y osteoltico (muy agresivo incontrolable!) o Cursa con dolor, deformacin facial y fiebre. Puede dar parestesias
Rx: Catafilos de cebolla Histo: Clulas con distintos grados de atipias o Especialmente poco citoplasma y mucho nucleo o Pero con mitosis escasas o Clulas pequeas
161

Clulas redondeadas PAS (+), indiferenciadas, pequeas, con grandes nuecleos y poco citoplasma Guardan cierta uniformidad las clulas Escaso estroma intercelular Clnica: Dolor Deformacion facial (es rara la ubicacin facial) Compromiso sistmico fiebre, bajo de peso, fatiga Enrojecimiento de la zona Exfoliacion de piezas Paralisis y sntomas relacionados con la compresin Imagen radiolucida Reaccin periostica
Diagnstico diferencial o o o Osteomielitis de Garre, Osteosarcoma, Quiste seo aneurismtico
MIELOMA MLTIPLE Lesiones seas multifocales Proliferacion de linfocitos B con distintos grados de diferenciacin o Hay una proliferacin monoclonal de Ig por las clulas plasmociticas neoplasicas, la mayora es IgG. Sintomaticos El 10% estn acompaados de Amiloidosis Son masas de plasmocitos malignas proliferacin tumoral de plasmocitos con heterotipia, que infiltran difusamente la medula hematopoytica. o Se producen en la medula masas tumorales con clulas neoplasicas que determinan destruccin local del hueso por la activacin de osteoclastos. Rx: lesiones en sacabocado ( aumenta la accin osteoclastica reasorcion sea) Macroscopia: Masas grises Consistencia blanda-friable Presencia de tejido amiloide Altamente vascularizadas Zonas hemorrgicas
Microscopia:
162

Masas de clulas redondeadas Escasa o sin conjuntivo vascular intercelular Aumento de plasmocitos Inclusiones eosinofilicas (cuerpos de Russell)
DENTRO DE LA 2DA CLASIFICACIN: CEMENTOMAS Ubicacin dentro de la clasificacin: Propios de los maxilares (genuinos) o Que responden al fenmeno inductivo tejidos parcial o totalmente duros. Sin manifestacin de induccin (conjuntivos) Cementomas o Cementoblastoma benigno o Fibroma cementificante o Displasia cementara periapical o Cementoma gigantiforme
Prevalencia Adolescentes y adultos jvenes Maxilar inferior, regin de PM y M Clnica o o o o o Formado por tejido cementario Crecimiento lento e indoloro crecimiento expansivo que expande hueso y desplaza el CDI hacia abajo. Puede desplazar piezas Autolitantes Est en relacin con el pice o el 1/3 apical
Rx: masa compacta adherida a la raz, limites precisos. Diagnostico diferencial: patologas radioopacas o o o o o Osteoma Osteoma osteoide Displasia fibrosa, paget Odontoma complejo Displasia cementara apical
Tratamiento: Est indicada la ciruga, xq puede tener crecimiento ilimitado, conservando o no la pieza.
163

FIBROMA OSIFICANTE Ubicacin dentro de la clasificacin: Comunes al resto de la economa (no genuinos) o Benignos Fibroma osificante
Origen clulas del periodonto Crecimiento lento, sobre ambas tablas, deformante, desplazando piezas Infiltrante, duro y encapsulado. Incidencia: Mayor prevalencia en la 3 dcada, Mayor prevalencia en maxilar inferior. Neoplasia exclusiva de los maxilares. Rx radiolcido con radiopacidad. Esto se debe a que las primeras etapas se muestra como radiolucido y luego adquiere radiopacidad vidrio esmerilado Tratamiento quirrgico con margen oncolgicoNO irradiar Diagnstico diferencial osteoma osteoide, osteosarcoma, Paget, sarcoma de Ewing, displasia fibrosa
RETICULOSARCOMA DE JACKSON Y BARKER Ubicacin dentro de la clasificacin: Comunes al resto de la economa (no genuinos) o Malignos Reticulosarcoma de Jackson y Parker
Se d en jvenes Crecimiento rpido, metastsico y muy recidivante Puede exteriorizarse por exfoliacin de una pieza Clulas reticulares
Rx osteoltico (radiolcido) Tratamiento o o o Quirrgico Quimioterapia Radioterapia
164

OSTEOPATAS DISPLASIA FIBROSA Enfermedad benigna que comienza en la niez y se detiene al finalizar el crecimiento, de etiologa desconocida.Tiene periodos de actividad, donde hay reemplazo de hueso por tejido fibroso y periodos de calma. Tb hay periodos de metaplasia osea en el tejido fibroso. Existen 3 tipos de formas clnicas: Monostoticas: afecta 1 solo hueso Poliostotica: afecta varios huesos Sindrome de Albright: manchas cutneas color pardo + pubertad precoz en mujeres + displasia fibrosa poliostotica.
Tratamiento: Cirugia remodeladora del contorno oseo una vez finalizado el proceso de crecimiento.
QUERUBISMO Trastorno hereditario que comienza a los 7 meses y suele remitir durante la vida adulta. Hay reemplazo de tejido oseo por tejido fibroso con clulas gigantes. Clinicamente hay aumento del tamao bilateral del angulo de la mandibula, con agrandamiento de mejillas y estiramiento de la piel. Tb hay alopesia y dificultad en la fonacin, deglucin y respiracin. Tratamiento: sequimiento. En el adulto a veces tratamiento quirurgicoy ortodoncico de piezas dentarias retenidas
GRANULOMA CENTRAL DE CELULAS GIGANTES
LESIONES NO NEOPLASICAS, PROPIAS DE LOS MAXILARES Causa: asociada a respuestas reactivas locales ante una injuria Clinica: Mujeres antes de los 20 aos, afecta ms la mandibula, puede variar entre un tamao pequeo que generalmente es un hallazgo radiogrfico o un tamao grande que genera deformacin de la regin con expansin y reaccin periostica. Con crecimiento lento, color rojo violceo (por extravasacin sangunea), cubierto por mucosa de aspecto normal que puede ulcerarse. Rx: destruccin del hueso con zona esclerotica como si formara ndulos radiolucidos Tto: quirrgicos, con curetaje para evitar recidiva. DD: quistes, tumor pardo por hiperparatiroidismo y linfoma
165
GRANULOMA GIGANTOCELULAR CENTRAL Se lo llama central para diferenciarlo del Granuloma gigantocelular perifrico (pulis) A pesar de ser una lesin benigna es agresiva, lo que muchas veces nos lleva a la extirpacin con margen de seguridad ( mas all de no ser una neoplasia) La causa posible, no fehaciente es una historia de trauma previo. Con el tiempo aparece una lesin osteolitica en maxilares (es una lesin exclusiva de los maxilares)
Radiologa: o Puede ser de aspecto uni o multilocuilar con limites poco definidos (dd con ameloblastoma: multilocular con limites netos)
Histologa: o Clulas gigantes que pueden tener hasta 100 ncleos dispersos en todo el citoplasma Se ubican perivascularmente La citometria denota que son de menor dimetro que las del osteoclastoma Tejido muy vascularizado, con numeroso histiocitos fibroblastos y edema El estroma se ve colagenizado en bandas, hay zonas de tejido osteoide y trabeculas seas Focos hemorrgicos dispuestos en grupos separados por bandas colgenas Es una lesin retculo-histiocitaria.
o o o o
Tratamiento: extirpacin con margen de seguridad debido a su posible recidiva
166
RESUMEN TRATAMIENTO TUMORES ODONTOGENICOS BENIGNOS

Extirpacion con margen de seguridad Ameloblastoma multilocular Ameloblastoma solido Ameloblastoma unilocular tipo III Tumor de Pindborg Mixoma Tratamiento conservador (enucleacin simple, raspaje y curetaje SEGUIMIENTO) Ameloblastoma unilocular tipo I y II Tumor odontogenico escamoso Tumor de Gorling Fibroma amelobalstico Fibrodentinoma Fibroodontoma Tumor odontogenico adenomatoide Fibroma odontogenico Odontomas Cementoblastoma benigno Tipos de intervenciones quirrgicas: Curetaje Raspaje en lesiones benignas para eliminar lo que queda adherido a la cavidad. Enucleacin simple cuando hay un plano de clivaje y el tumor se elimina in situ. Reseccin en block Reseccin con margen de seguridad (1 2 cm) o Mandibula Segmentacion se discontinua la mandibula eliminando un pedazo Hemiseccion se saca la mitad de la mandibula junto con el cndilo Total se saca toda la mandibula o Maxilar Marginal reseccin minima que puede extenderse tomando porcin alveolar Segmental reseccin de una parte del maxilar Total se saca todo el maxilar Ampliada Ademas del maxilar abarca parte de otras estructuras vecinas. o Segn cuanto se proyecte la reseccin deberemos optar por distintas zonas dadoras de
injertos la reconstruccin se realiza en el mismo acto quirrgico cuando se extirpa el tumor.
167

Cresta iliaca Costilla Calota craneal Tibia Perone
Ciruga ablativa solo extirpa lo patolgico
RESUMEN TRATAMIENTO TUMORES MALIGNOS CON METASTASIS

1. Reseccion con margen de seguridad a. 1 cm mas alla de los limites clnicos de la tumoracin. 2. Vaciamiento ganglionar 3. Radioterapia a. Rayos Gamma destruyen las clulas tumorales que son mas lbiles, para detener la proliferacin de clulas malignas, bajar la tasa de mitosis o alterar la sntesis de ADN. i. Intersticial implantacin de agujas de sustancia radioactiva como Cobalto 60 en el seno del tumor ii. Por contacto tubos que llevan 45 60 Kv y cuya radiacin es absorbida por la piel (para lesiones superficiales y circunscriptas) iii. Convencionales 200 500Kv, que penetran hasta 5cm, con lo que huesos y piel reciben mucha radiacin. iv. Supervoltaje mas de 100.000V, siendo muy penetrantes y siendo absorbidos en forma pareja por los tejidos. v. Bomba de Cobalto 60 pastilla radioactiva en una capsula protectora con una pequea abertura para dejar salir 1 haz de 2.500.000 Kv. Presenta muchos efectos indeseados. vi. Isotopos radioactivos para diagnostico y tratamiento (Iodo 132 para tiroides por ejemplo) 4. Quimioterapia a. Administracion oral o parenteral de 1 radioisotopo para prevenir el crecimiento del tumor maligno, bloqueando los sistemas enzimticos. b. Tiene muchos efectos colaterales indeseables: anemia, nauseas, alopecia, hemorragias. c. Se usa para el tratamiento de metstasis, para pacientes con recidivas, para pacientes que agotaron las posibilidades quirrgicas o para pacientes en donde se busca disminuir el tamao de la lesin para una futura intervencin quirrgica. d. 3 tipos i. De induccin antes del tratamiento locoregional ii. Simultanea junto con radioterapia iii. Adyuvante dp del tratamiento locoregional e. Cisplatino 5 fluoruracilo metrotexate Iodo 131 Fosforo 32 Oro 192. 5. Inmunoterapia
168

RESECCION DEL MAXILAR SUPERIOR Indicaciones: Tumores malignos Tumores Benignos agresivos (ameloblastoma, mixoma, Pindborg) Tumores benignos de gran tamao Hemangioma intraoseo Radionecrosis y gangena
La reseccin puede ser: o o o o Marginal: Resecciona indirectamente la porcion alveolar o puede ir mas alla tomando la infraestructura relacionada con la porcin alveolar. Subtotal: reccion de gran parte del maxilar superior pero restando 1 o 2 de sus partes (orbitario y pterigomaxilarpor ejemplo). Total: se saco todo el maxilar superior pudiendo ir acompaado del tejido blando que lo cubre. Ampliada: mas alla del maxilar superior, por ejemplo abarcando apfisis pterigoides, apfisis palatina, contenido orbitario y orbita. Se van ligando los vasos a medida que se avanza.
Todas las tumoraciones situadas por encima de la lnea de Joneycen (desde el ngulo interno del ojo al angulo mandibular) crecen con mayor rapidez y son mas peligrosas que las que estn situadas por debajo (estas comprenden el complejo maxilo-mandibulo-palatino), por comprometer las estructuras vitales. Para abordar el maxilar superior hay varios tipos de incisin que van a depender de la amplitud de la patologa. Generalmente se usa la via de abordaje intra-extraoral y la incisin de Nealaton Diefembach Weber (NDW), la cual consta de una incisin cutnea que hace exposicin de la cara antero-externa del maxilar y una incisin mucosa que comprende surco, lnea media palatina y mucosa posterior. Incision cutnea: se parte del albio superior en la lnea media o por la cresta filtral, se llega al surco nasal, se contornea el ala de la nariz hasta el surco nasogeniano. A partir de aqu hay 3 variantes: o Incision en la arruga inferior del parpardo (no se usa) o Incision geniana: se lleva hasta el angulo interno del ojo y sigue por la zona de implantacin de las pestaas o por la conjuntiva. o Incision geniana baja: se complementa con la incisin mucosa, unidas las incisiones se secciona la tuberosidad y malar con escoplo y martillo.
169
Luego se da lugar a la eliminacin del tumor, y producto de esto quedan FN y SM expuestos. Tb existe la posibilidad que al desaparecer el piso de orbita, el globo ocular caiga, trayendo consigo problemas funcionales y estticos. Para evitar esto se usa la tcnica de Koening, que consiste en desinsertar el musculo temporal, colocarlo horizontal y suturarlo a los musculos nasales.
En cuanto a la exposicin de FN y SM, a diferencia de la mandibula, la reconstruccin no se realiza en el mismo acto operatorio sino que primero esperamos que ocurra la cicatrizacin y luego se va a proceder al relleno de la cavidad. Para esto se utiliza una prtesis inmediata, previamente confeccionada, que presentaen su parte superior unos alambres cruzados que van en la zona de la reseccin para retener el compuesto de modelar de relleno. Previamente se coloca sobre la zona cruenta 1 gasa yodoformada para cubrir anfractuosidades y espacios muertos.
Concluido esto se rebate el colgajo y se sutura en 2 planos (mucoso y cutneo), teniendo en cuenta que el colgajo no se suture en tensin (por lo que el material con el que reconstruimos en forma inmediata el maxilar no debe estar en exceso). La prtesis se retira aproximadamente en 10 dias, efectuando una buena higiene de la cavidad e introduciendo nuevamente gasa yodoformada y volviendo a colocar la prtesis inmediata. Los objetivos de esta prtesis son: Dirigir la cicatrizacin Ofrecer 1 superficie dura que sustentara el colgajo facial Facilitar la funcin y la esttica. Lograda la cicatrizacin de la neocavidad, se instalara una prtesis definitiva, consiguindose la restitucin casi total tanto esttica como funcional.
170

RESECCION DEL MAXILAR INFERIOR Y RELLENO Para intervenciones en ATM, partida y tumores menores, se usa una incisin de Ridson ampliada, que vendra a ser la proyeccin externa del musculo digastrico. Se debe hacer la incisin separndose 2cm del angulo mandibular, para no lesionar el Nervio de Jaffe; y en algunos casos se puede ampliar la incisin siguiendo el lbulo dela oreja y la zona preauricular. Realizada la incisin se va decolando por planos, exponindose la tumoracin. En este punto es donde puede variar la ciruga segn el tamao del tumor, pudiendo hacerse la exceresis la la hemimandibula o la exceresis de un sector solamente.
Una vez realizada la exceresis se procede a la recosntruccion del sector amputado, pudiendo utilizarse una variada cantidad de tcnicas, entre las cuales tenemos los injertos autgenos extraorales como cresta iliaca o una costilla (en el caso de los nios); injertos autgenos intraorales como el mentn, la cresta cigomato-alveolar, la espina nasal o la rama ascendente; o tutores de titanio y diferentes materiales aloplasticos. Para una correcta reconstruccin se requieren de ciertos requisitos: Que el lecho receptor este libre de infeccin, restos de tejido necrosado o de vitalidad dudosa.
171

Que el lecho receptor este aislado de la cavidad bucal por medio de la cicatrizacin o de una sutura minuciosa de la herida mucosa. Que el lecho receptor este debidamente vascularizado. Las resecciones por blastomas malignos que han sufrido irradiacin, son malas receptoras de injertos por su pobre vascularizacin. Las mismas condiciones del lecho rigen para los injertos. La pieza a injertar debe estar completamente inmovilizada, para permitir una correcta vascularizacin por el tejido de granulacin que se formara a su alrededor en los primeros estadios por eso el bloqueo del paciente es conveniente. Debe haber suficiente tejido celular y piel para cubrir satisfactoriamente al injerto. Debe haber apreciable seguridad de la no recidiva de la lesin original.
Cresta iliaca: Es la ms usada, anque se reabsorbe mucho.Se toma hueso esponjoso en trozos. Con la tcnica de Cofre, se hace una incisin por debajo de la espina antero superior (lugar donde el hueso es tan superficial que con esa simple incisin podemos seccionar tb el periostio), se expone la cresta, levantndose el periostio para no alterar la insercin muscular. Sacar una tapa cortical y obtener trozos de esponjoso con escoplos anchos, fresas quirurgicas o una sierra oscilante. Luego se reposiciona la tapa cortical y reposicionar los tejidos por planos (para esto es necesario no arrancar el periostio, solo seccionarlo parcialmente para poder abrir la tapa cortical como una puerta). El hueso esponjoso es mejor porque es mas irrigado y se va a nutrir mejor como injerto. Una vez cerrada la mucosa bucal, queda un lecho, se ponen los trozos de tejido esponjoso extrabucalmente, se sutura el masetero con el pterigoideo interno, previa pasada de un alambre que una el injerto oseo a los restos oseos del paciente. Al injerto se le hacen perforaciones para que los nuevos tejidos puedan alcanzar mas rpidamente el tejido esponjoso. JAMAS se deja un drenaje. Se debe dejar al paciente bloqueado por 20 a 45 dias.
172

o o o o Peron: injerto microvascularizado, no lo hace el odontlogo. Tibia Calota craneal: al ser de origen membranoso se reabsorbe mucho menos que la cresta ilaca. Injerto de Costilla (8 o 9): Se hace una incisin en la zona media de la costilla, donde es superficial y libre de elementos vasculonerviosos. Se separa el periostio y se secciona la porcin necesaria. Se sutura prolijamente por planos. Se lo utiliza en nios porque se la lleva con cartlago, que se colocan a la altura de la ATM, para que suplanten el importante centro de crecimiento que se le extirpo al nio cuando se amputo un sector de la mandibula en crecimiento. La costilla se fractura en tallo verde a nivel del angulo y se le da forma. La costilla se ata con alambres.
Tutor de titanio: un ejemplo de esto es el uso de un clavo delgado de Kirschner, en el que se enhebran trozos de cresta iliaca y se lo introduce en orificio efectuados en el extremo del maxilar inferior donde quedo hueso sano. Benoit utiliza un a frula metalica perforada de seccin en forma de U, que se sujeta al maxialr inferior
173

por medio de tornillos y reemplaza la perdida de sustancia, puesto que el interior de esta frula es rellenado por pequeos trozos de tejido oseo esponjoso. En un segundo tiempo la frula puede ser retirada y el injerto habr formado el trozo faltante de maxilar. Otro mtodo es el que utiliza un implante de acero quirrgico para reemplazar mecnicamente al hueso perdido. Estos materiales, biocompatibles, pueden cumplir su funcin de reemplazo ya que son fijados al maxilar remanente por medio de tornillos. Hasta puede utilizarse una parte redondeada maciza a nivel del cndilo mandibular, para reemplazarlo. A veces se pueden usar mallas de titanio quirrgico por un tiempo y luego se hace el injerto. Otra posibilidad es usar canastillas de titanio y dentro de ellas introducir los huesos.
174

ANTINEOPLASICOS: antiinfecciosos y quimioterapicos (17)
Muchas formas de cncer se presentan como masas tumorales localizadas, pero a menudo, la ciruga o la radioterapia no logran erradicar la enfermedad, por eso hay una tendencia a incorporar tratamientos sistmicos junto con un tto local, luego del diagnostico. Las drogas antineoplsicas inhiben los mecanismos de la proliferacin celular, por eso son toxicas para la proliferacin de clulas tumorales as como de las clulas normales. La selectividad de las drogas citotxicas se debe a q en los tumores malignos la proporcin de clulas q se divide es mayor q en los tejidos normales. Algunas drogas son efectivas solo durante una parte del ciclo celular: drogas de fase especifica. Otras son cito txicas durante todo el ciclo celular: drogas cicloespecificas. La administracin puede estar asociada a efectos adversos desagradables y potencialmente laterales. Incluyen nauseas, vmitos, diarrea, alopecia y supresin de la medula sea, leucopenia y mayor riesgo de infecciones, anemia, y Trombocitopenia y mayor posibilidad de hemorragias. Los efectos benficos dependen de que despus de la administracin, las clulas de la medula sea se recuperen mas rpido q las clulas tumorales. Luego de esta recuperacin, se puede administrar mas droga debido a q en cada periodo se destruye cierta proporcin fija de clulas tumorales y as el tumor puede ser erradicado. La administracin de drogas combinadas en forma ininterrumpida, produce mejores resultados q un tratamiento mas prolongado con una nica droga. Ya q se afectan distintos caminos bioqumicos con mayor activacin antitumoral sin aumento de la toxicidad. Los tumores de crecimiento lento no responden a drogas citotxicas aunque el tto sea bueno, debe haber funciones renal y heptica adecuadas y medula sea no comprometida por invasin de Linfocitos. Al ser poco selectivos y causar toxicidad, se usa una terapia de apoyo (transfusin plaquetaria).
Los avances consisten en conceptos teraputicos y no en drogas nuevas. Regmenes mas efectivos para la administracin combinadas de drogas, incluyendo antineoplsicas, mas modificacin de la respuesta biolgica. Conocimiento del mecanismo de accin facilita nuevos mtodos para la disminucin de la toxicidad. Aumento del uso de agentes sinrgicos.
Clasificacin 1. Agentes alquilantes:
175
Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III Mustina: via EV, vmitos severos. Ciclofosfamida: en hgado forma metabolitos activos Clorambucilo: via oral tiene efectos adversos ms leves. Reaccionan con las bases del ADN. El uso prolongado afecta la gametognesis (esterilidad masculina). 2. Alcaloides de la Vimca: Vincristina: efectos txicos sobre nervios autnomos y perifricos. Vinblastina: mayor mielosupresion, menor neurotoxicidad. Inhiben la mitosis al fijarse a las protenas microtubulares necesarias para la formacin del uso mittico. 3. ATB citotoxicos Actinomicina D. Bleomicina (fibrosis pulmonar progresiva, no produce mielosupresion) Doxorrubicina (a > dosis: cardiotoxico). 4. Antimetabolitos: Antagonistas del acido flico: metotrexano. Antipurinas: mercaptopurina. Antipirimidas: Cirarabina, Fluoruracilo. 5. Hormonas: Glucocorticoides: prednisolona Sexuales: Tamoxifeno (cncer de mama), etilbestrol (cncer de prstata). 6. Drogas varias: Procarbazina.
Inmunosupresores = Azatoprina + Prednisolona: se usan para prevenir el rechazo de tejidos en trasplantes y para tratar enfermedades del colgeno y autoinmunes.
176

CIRUGIA DEL DOLOR. TCNICAS QUIRRGICAS: Neuritis y Neuralgias, diagnostico y tratamiento (4) Ciruga del dolor, tcnica quirrgica (6), Dolores vaso-motores, jaquecas y jaquecoides (9) Sindrome miofacial (10) Parlisis facial, diagnostico, variedades, tratamiento (11) Sndrome de disfuncin dolorosa, diagnostico y tratamiento (15)
CONTROL CLINICO DEL DOLOR MAXILOFACIAL Objetivo: Consiste en la desnervacin, reseccin o extirpacin de los nervios de las regiones dolorosas. Deben tenerse en cuenta los efectos nocivos de la desnervacin (anestesia dolorosa, dolores fantasma), por eso se preservan estos procedimientos para estados graves de neuralgias del trigmino y para casos de neoplasias invasoras. El control quirrgico se logra haciendo lesiones selectivas a distintos niveles:
Nervios perifricos
o Alcoholizacin o Neurectoma perifrica

Ganglios sensitivos y sus races
o Puncin del ganglio de Gasser o Craneotoma directa

Por descompresin Rizotoma
Tallo enceflico
o Tractotoma
Corteza-Tlamo
o Talamotoma o Leucotoma cortical

Nervios perifricos:
o Neurectoma perifrica: Es la extirpacin de un segmento del nervio. Se puede hacer como medida temporal
para evitar la desnervacin permanente. Se logra un alivio del dolor durante aproximadamente 4 aos, luego hay regeneracin axnica. Se deber eliminar lo mximo posible de la rama afectada y se trata de bloquear su regeneracin.
o Alcoholizacin: se realiza la puncin del nervio causal, previa anestesia con luer. Si luego de la anestesia
desaparece el dolor, se deja la aguja en el lugar, se retira la luer y se la cambia por otra jeringa con alcohol al 96 en cantidad de 2cm3. EL riesgo de la alcoholizacin reside en la fibrosis que se forma en la zona de la inyeccin. Esta terapia NO es definitiva porque entre 8 y 15 meses las fibras nerviosas se regeneran
177

provocando la reaparicin de la crisis. No se puede inyectar dos veces en el mismo sector ya que se produce una fibrosis cicatrizal y el lquido no difunde.
Ganglios sensitivos y sus races:
o Puncin del ganglio de Gasser: se busca lesionar el ganglio, introduciendo una aguja en el agujero oval, hacia
la fosa de Meckel, donde se daa al ganglio por mtodos qumicos y fsicos. NO ES PRECISO, ya que puede daar tb a otras ramas.
o Craneotomas Directas: ms precisas

o o Descompresin: se hace una incisin en la duramadre que rodea al ganglio y la fosa, y se libera suavemente y se manipulan sus races. Esto causa a menudo alivio del dolor y conservacin de los sentidos. Rizotoma: Cortar la raz sensitiva por detrs del ganglio, lo que provoca degeneracin completa y permanente de los cuerpos neuronales y sus fibras.
Tallo enceflico: La tractotoma es un procedimiento en el cual las fibras descendentes primarias son interrumpidas por lesiones provocadas en el 4to ventrculo. Se aconseja cuando la neuralgia es bilateral y hay varios nervios craneales afectados. MUY PELIGROSA.
Corteza-Tlamo:
o Talamotoma: se implantan electrodos de alta frecuencia para provocar lesin. o Leucotoma cortical: se elimina el dolor por la lesin de la materia blanca de los lbulos frontales.
NEURITIS Y NEURALGIAS. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO NEURITIS Inflamacin reversible y aguda de los nervios maxilofaciales, que puede producirse tanto en los nervios faciales sensitivos, como motores. Es el resultado de patologas perifricas que infectan, comprimen o erosionan los nervios adyacentes. Es importante porque es seal de una afeccin aguda y que de persistir podra volverse una neuropata degenerativa e irreversible. Las causas son ideopticas, infecciones bacterianas o virales, traumatismos o lesiones qumicas. La neuritis sensitiva se manifiesta con dolor continuo y sordo, disminucin del umbral del dolor y puede ser de tipo: sinusal, de las glndulas salivales u odontgena.
178
NEURALGIAS Anormal funcionamiento del SN sin estmulos nociceptivos. Se dividen en: Neuralgias mayores, paroxsticas-esenciales no se sabe la causa
Neuralgia del V par Neuralgia del Glosofarngeo sobretodo en parte posterior de la lengua (tos y disfagia) Otras
o o o Intermediario Laringeo superior Occipital
Las neuralgias ms comunes son las del V par y las del IX par.
Dolor en crisis, episdico dolor terebrante, que sigue el trayecto de las ramas del nervio afectado,
generalmente unilateral se desata x tocar algn sector del sistema estomatognatico (piel, mucosas, piezas dentarias, lengua) o Afeccin de ramas del V par: NEURALGIA DEL TRIGEMINO
Puede afectar las 3 ramas en conjunto Nunca salta ramas! nunca puede afectar la 1ra y 3ra ramas juntas. La rama ms
afectada es la maxilar superior. Si puede afectar la 1ra y 2da ramas juntas Si puede afectar la 2da y 3ra ramas juntas
Afecta ms a mujeres mayores de 45 aos. ste tipo de neuralgias se produce por desmielinizacin de una seccin del nervio en
alguna parte del trayecto y al haber compresin y/o distorsin del nervio o raz nerviosa, se desencadena el dolor.
Generalmente es idoptica, es decir que no se conoce la causa o puede ser provocada por
ejemplo por un tumor que comprime el nervio. Dentro de su posible etiopatogenia se encuentra la isquemia del ganglio de Gasser, estmulos perifricos y factores mecnicos como la ya nombrada compresin.
179
El dolor es diurno, ubilateral, paroxtico, fulgurante, lancinante, muy intenso, a veces la

simple brisa desencadena el dolor. El paciente evita moverse para que no duela. Para desencadenar el dolor se estimulan las reas de gatillo, reas de disparo o puntos triger, que de acuerdo a la rama afectada, ante el menor roce con piel o al tragar se desencadena la crisis. (reas gatillo: primer rama: regios superciliar, parte interna del lagrimal- segunda rama: ala de la nariz, labio superior, enca superior, surco nasogenianotercer rama: labio inferior, enca inferior, zona perimentoniana) El paciente siente que una corriente elctrica le recorre el nervio.
La duracin del dolor es variable, de segundos a horas. No es un dolor continuo, tiene

perodos de crisis con picos de descarga y periodos de cese varias veces al da. Para corroborar el diagnstico se coloca anestesia local y observo la rama afectada. Puede confundirse con una patologa en la ATM, es muy comn el diagnstico errneo.
DD:
Neuralgias menores Faciocefalalgias Dolores dentales Pulpitis crnica Enfermedad periodontal Neuralgia del glosofarngeo Neuritis post-herptica
Tratamiento de la neuralgia del trigmino:

(Hasta 4 comprimidos de 200 mg diarios) el pcte con neuralgia duerme bien, entonces distribuyo los comprimidos durante el da. o Produce efectos inmediatos: el paciente no puede conducir ni manejar instrumental de riesgo o Ataxia locomotora Somnolencia Se pierde el tacto fino Se pierde el alerta rpido
Tratamiento medicamentoso: Carbamazepina (tegretol)
Produce efectos mediatos: pedir hemograma completo y transaminasas para ver funcin heptica Hipoplasia/Aplasia medular Rush cutneo Transaminasas alteradas
180

Se aconseja administrar una dosis baja inicial ya que esta droga produce acostumbramiento y se deber aumentar la dosis para conseguir el mismo efecto lo cual aumenta las posibilidades de los efectos adversos. Lo medico x 3 semanas y veo evolucin, ah decido si subo o bajo la dosis SI por pocas no duele, suspendo la medicacin. Hay personas que lo toman de por vida y otras que lo toman por un tiempo y nunca ms hay sintomatologa. Ahora se usan otras drogas, pero no hay muchas experiencias B-bloqueantes VitB12 asociada o no a ac. Nicotnico y a fenilhidantoina
No responde a analgsicos!!!! Tratamiento quirurgigo: Interrumpir corriente del nervio Tratamiento quirrgico periferico Neurolisis por qumicos (alcohol) o o 1ro anestesio y localizo si es el nervio q yo creo q es, el q duele. Se usa una luer, para cargarla luego del anestsico, con 2cm cbicos de alcohol. Produce neurolisis. Se regenera el nervio de 6 a 8 meses, pero por la fibrosis que se genera en el lugar de la inyeccin, si inyecto nuevamente all no llego con el alcohol al mismo lugar donde llegaba antes (menor difusin de los liquidos por retraccin cicatrizal), entonces tengo que hacer neurolisis ms altas (antes en la rama). Produce fibrosis Se debe advertir que no tendr sensibilidad en la zona por 8-10 meses.
Tb puede usarse fenol al 5% o al 30% con glicerina. Da buenos resultados con perdida de sensibilidadde en reas trigger con respecto al alcohol.
Neurotoma quirrgica (corte) cuidado con posible formacin de neuroma de amputacin que permita una reconduccin, ya que los deos cabos quedan relativamente cercanos. Neurectoma quirrgica (extirpacin de un trozo) Neurorrexis aborajde quirrgico en donde se corta el nervio, se lo estira y vuelvo a seccionar. Tratamiento quirrgico endocraneal Tratamiento quirrgico sobre el ganglio de Gasser (neurocirujanos)
181

o La neuralgia del glosofaringeo presenta un dolor muy similar, lo que cambia son las reas de disparo y el sitio donde duele. Lo que lo desencadena es el acto de tragar, ms el agua fra (diferenciar de cncer de base de lengua, velo o faringe). Sus zonas de disparo son la lengua (por detrs de la V lingual), pilares amigdalinos y pared lateral de la faringe. Al comenzar la crisis el paciente tiene una tos enrgica. Su tratamiento se basa en Carbamacepina o Tegretol, ya que no se hace alcoholizacin porque produce parlisis lingual. Tampoco se puede realizar neurociruga por la posibilidad de generar una parlisis en el Nervio Neumogstrico. La neuralgia del intermediario o geniculado: Corresponde a la zona sensitiva del nervio Facial, se caracteriza por dolor a nivel del conducto auditivo externo y zona periauricular. En la neuralgia del occipital o Neuralgia de Arnold: Rara, poco intensa. Suele confundirse con la neuralgia de la segunda rama del trigmino o con cervicalgias. No aparece antes de los 50 aos. Afecta a la segunda rama del occipital (abarca apfisis mastoides, hueso occipital y zona oftlmica). Las zonas gatillo se ubican a nivel cervical.
FACIOCEFALALGIAS Dolores sintomticos
1. Dolor intracraneal 2. Dolor extracraneal

Dolor de msculo esqueltico Dolor miogeno Dolor neurogenico o neuropatico
1. Episodico 2. Continuo
Dolor vascular
1. Jaqueca- migraa 2. Cefalea en racimos 3. Hemicrnea paroxstica crnica 4. Cefalea de tensin 5. Arteritis temporal 6. Cefalea por hipertensin arterial
Dolor psicgeno
ALGIAS VASCULARES
182

Jaqueca-Migraa: dolores vasomotores, alteraciones de origen vascular, provocadas por distensin de las arterias cartidas o sus ramas. El dolor es pulstil, continuo, sordo y se irradia. o Etiologa: Analizar historia familiar se da mas en mujeres. Est relacionado con la autoexigencia. Esta muy relacionada a factores emocionales. Hay ciertos factores precipitadotes que Ayudan a que aparezca este dolor, como ser: alimenticios (vino tinto, queso, alcohol, chocolate), ambientales (olores, ruidos), medicamentosos (anticonceptivos), fisiolgicos (fatiga, trastornos de sueo, nutricin) o psicolgicos (stress, depresin). Afecta ms a mujeres. Consta de 2 fases: 1ra fase: VC y degranulacin plaquetaria aumenta serotonina 2da fase: VD y segregacin de histamina, cininas, prostaglandinas, oxido ntrico Disminuye la serotonina.
Se da una inflamacin asptica: no hay MO causante. Hay activacin del sistema trigeminal, desde la inervacin perivascular. o Formas clnicas: Existen varios tipos de migraa. La ms frecuente es la Migraa Clsica, en la que hay aviso de que el dolor se inicia (aura), con prdromos visuales como manchas o destellos luminosos. Otro tipo es la denominada migraa comn, sin aura o Prodromo: cuando hay aura se producen escotomas (manchas negras), puntos brillantes, fotopsias (tipo flash) y teicopsias (destellos en zig-zag) acompaados de sntomas auditivos y olfatorios. El paciente siente nuseas y malestar general. Si en este punto se ingiere el frmaco indicado (antiinflamatorios) puede evitarse la crisis. o Crisis: el dolor puede durar entre 4-72 hs, se caracteriza por el dolor en mitad de la cabeza, con un dolor pulstil de moderado a severo que se inicia en la frente, sien y puede abarcar el ojo y extenderse al otro lado de la cabeza. A veces va asociado a nusea e intolerancia del ruido y la luz. Si el paciente abusa de la medicacin o no recibe un correcto tratamiento, puede transformarse en cefalea de lesin crnica. o Tratamiento de la migraa: tartrato de ergotamina (VC) (1 mg) + cafena (100 mg) Migral cada 1 hora (mximo 5 dosis)* *se puede asociar con un analgsico (diprona) NO en embarazadas, con cardiopatas, ACV o hipertensos. El tratamiento elimina el dolor pero no asegura que no vuelva a aparecer.
183

Sndrome de vasodilatacin hemifacial (simpatalgia): Afecta la mitad de la cara, irradindose, con un dolor pulstil, profundo, unilateral. Producto de la vasodilatacin de la arteria facial. Su etiologa tb es influenciada por problema emocional o stress. Su tratamiento se basa en la colocacin de hielo en la zona para generar vasoconstriccin. Tb puede tratarse con Ergotamina o ansiolticos. Sndrome de Horton (cefalea histaminica): Dolor unilateral, paroxstico, terebrante, intenso, con crisis nocturnas sbitas. Su duracin ronda la hora, con crisis episdicas y perodos de calma. Se debe a la liberacin masiva de histamina que genera una gran vasodilatacin. Su tratamiento reside en la desensibilizacin con histamina, corticoides y antialrgicos.
DOLORES MUSCULARES Sndrome Miofacial: Dolores de tipo neurlgicos en la parte inferior de la cara, causados por espasmos musculares del aparato masticatorio. Puede generar trismus, desviacin de la mandbula hacia el lado afectado, incapacidad para ocluir y fuerte dolor al cerrar la boca. El dolor es mas intenso en la ATM y ngulo mandibular. Pueden existir ncleos palpables y sensibles en el musculo masetero y temporal, en la parte superior del ECM y en el borde antero-superior del trapecio y msculos cervicales. Tiene gran relacin con las disfunciones de la ATM. Su tratamiento consta de dos partes, primero un ajuste oclusal; luego una terapia de sostn para interrumpir los espasmos musculares (AINES, relajantes musculares, ansiolticos, fisioterapia y placas de miorrelajacin). Se desencadena a partir de la estimulacin de uno a ms puntos hipersensibles. o Gatillos miofaciales (puntos hipersensibles): Son ndulos fibrocticos que se forman x agotamiento prolongado del msculo se genera un circulo vicioso entre los espasmos y el dolor, que puede llevar a limitar el movimiento, dando un trismus (limitacin de la apertura por contractura antargicacontractura en contra del dolor- reversible de los msculos masticadores. Estos puntos estn ubicados en el rea estomatogntica, sobre bandas musculares, tenodnes o fascies: Primario: sobre musculo propiamente dicho Secundario: sobre musculo antagonista Satlite: en la zona Latente: esta adormecido, puede estallar
SINDROME DE DOLOR Y DISFUNCION DE LA ATM Es una patologa donde se encuentran comprometidos tanto los msculos, la oclusin y la ATM. Es un crculo vicioso donde algn factor genera una disfuncin de la ATM, la cual puede lesionar msculos, provocando dolor y trabajando errneamente, obligando a la oclusin a ajustarse y seguir alimentando dicho circulo. Etiologa: o o Oclusin: mal posicin dentaria no armnica Adquirida: Obturaciones defectuosas, No reponer piezas dentarias, Prtesis mal realizadas.
184

o Tensin nerviosa, que origina bruxismo entre otros sntomas y signos. La tensin nerviosa se concentra en los musculo, que en un momento entran en estado de espasmo, contraccin muscular indebida, se agotan, carecen de oxigenacin y descombro de toxinas. Traumatismos: golpes o contusiones Artritis: osteoartritis o artritis reumatoidea. Artrosis: irreversible Luxacin
o o o o
Dolor: puede ser provocado (al palpar) o espontaneo (sordo, constante o con periodos de exacerbacin). El mismo puede tener un origen muscular o articular. Dolor Muscular: por contractura espstica que lleva a la fibrosis. Los msculos afectados son: msculos masticadores, msculos de la nuca, trapecio, ECM. Hay dolor en la garganta por espasmos del pterigoideo externo. Dolor Articular: Pueden ser problemas discales por edema de la ATM, sobre todo en el compartimiento posterior (donde estn los elementos nerviosos). o Dolor Preauricular: se le hace al abrir la boca y se palpa la pared anterior del cndilo o Dolor Postauricular Ambos dolores pueden tener gran intensidad, pudiendo ser localizados o irradiados, el dolor generalmente es constante.
Disfuncin: Limitacin de la apertura bucal (por dolor), que lleva a trismus o apertura en S itlica. Incoordinacin muscular, que puede generar ruidos en la articulacin. o Crepitacin: tocan las superficies seas, es un crujido por degeneracin del disco. o Chasquido: por incoordinacin (haz superior del pterigoideo externo) el disco se desplaza antes que el cndilo. Imposibilidad de abrir la boca sin dolor Imposibilidad de cerrar la boca, con dolor en la zona molar.
Tratamiento: Conservador o AINES por va IM o EV, tranquilizantes, ansiolticos o sedantes y relajantes musculares de accin central. o Fisioterapia: se aplica calor seco o hmedo. o Mecanoterapia: ejercicios musculares (poniendo el mentn en la palma de la mano y el codo apoyado en una mesa, hacemos movimientos de apertura y cierre o Desgastes selectivos correspondientes
185

o o o o Placas de miorrelajacin durante el da y/o la noche Bloqueo de la mandbula Derivacin al psiclogo Inyeccin intraarticular de corticoide, en la articulacin suprameniscal. Se hace asepsia de la piel Se hace abrir al paciente la boca 1/3 de su amplitud normal Anestesia local a travs de la escotadura sigmoidea y en los tejidos que cubren la articulacin. Con aguja fina se penetra de atrs hacia adelante buscando la cavidad glenoidea Cuando se localiceel techo de la cavidadglenoidea, la aguja se retira un poco (1mm) y se aspira,para luego volcar el corticoide. Se puede inyectar cualquier corticoide (por ejemplo dexametasona 2mg). Sacar la aguja y colocar un apsito estril.
Quirrgico o Cuando el cndilo esta erosionado o cuando tiene osteofitos (espculas seas), se hace la condilectomia apical intracapsular. Se llega a este punto cuando fracasan los mtodos anteriores.buscar en abordaje a la ATM
DESORDENES NERUOLOGICOS MOTORES OROFACIALES
PARLISIS FACIAL Falta de funcin total o parcial de los msculos inervados por el nervio facial. Clasificacin etiopatognica: Congnitas o Regresivas o No regresivas Adquiridas o Unilaterales Idiopticas (parlisis de Bell) Virales Traumticas Tumorales Qumicas o Bilaterales Sndrome Merkensson-Rosenthal Leucemias y linfomas
Exploracin del nervio facial: Se deber evaluar tanto el territorio motor (msculos cutneos) como el sensitivo (evaluamos va gustativa ya que el nervio facial se une al lingual del MI a travs de la cuerda del tmpano para inervar los 2/3 anteriores de la lengua).
186

Deben observarse los rasgos fisionmicos, si hay asimetras en la cara, desviacin de alguna parte de la misma, mayor apertura de un ojo que del otro, lagrimeo etc. Se ejecutan movimientos con los msculos de la cara: se ordena al paciente: Arrugar la frente Elevar las cejas Ocluir Abrir los ojos Abrir las FN Desviar a uno y otro lado las comisuras labiales Llevar hacia fuera la lengua Silbar Soplar Abrir y cerrar la boca A nivel del cuello se observa si se contrae el msculo cutneo haciendo que el enfermo lleve el mentn con fuerza hacia abajo y oponindose el operador a este movimiento.
Alteraciones: Espasmo facial Parlisis Facial: Constituye una situacin odontolgica de riesgo debido al salto aponeurtico del nervio facial a nivel del arco zigomtico, borde anterior del masetero, y cuadriltero de Chompet L Hirondel Alteraciones en el gusto por delante de la v lingual Acinesia psicgena metaparaltica
AFECTACION DEL TERRITORIO MOTOR: Parlisis Facial Central: Ubicado en el neuroeje: ncleo cerebral Causada por un tumor o ACV Puede no afectar la musculatura de la frente FACIAL SUPERIOR PARESTECIADO Y FACIAL INFERIOR PARALIZADO Por fractura de la base de crneo Afecta a toda la musculatura cutnea
Perifrica:
FACIAL SUPERIOR E INFERIOR PARALIZADOS
Nervio facial superior: innervacin a nivel de la frente Nervio facial inferior: innervacin del resto de la musculatura de la cara
187
Manifestacin Clnica de la PARALISIS FACIAL: Cara asimtrica: comisura bucal y lbulo de la nariz volcados hacia el lado sano ya que este tiene tono muscular Limitacin en el movimiento de la comisura labial del lado afectado Boca en raqueta: el paciente no puede cerrar la comisura del lado afectado. A la apertura abre mas el lado sano Sialorrea del lado comprometido El ojo comprometido presenta lagrimeo constante Surcos faciales poco marcados del lado afectado Signo de bell: al indicarle al paciente que cierre los ojos el globo ocular del lado afectado migra hacia arriba, el parpado afectado no ocluye, la pupila se oculta detrs del parpado superior y se ve la parte blanca del ojo. Signo de negro: al pedir al paciente que mire hacia arriba, el ojo afectado por la parlisis transcurre mas rpido que el ojo sano (la velocidad de movimiento es mayor) Signo del Fumador de Pipa (en el lado afectado la mejilla se hincha en la respiracin y se deprime en la expiracin)
Tratamiento: Por un lado hay que buscar revertir el cuadro etiolgico que la desencadeno; y por el otro lado hay que tratar los sntomas: proteccin ocular para el paciente que no pueda ocluir los parpados, corticoides, neurotrficos (vit. B) y estimulacin muscular con fisioterapia para evitar atrofias.
Secuelas: Contracutras del lado afectado y debilidad de los msculos afectados. Posible hipoacusia muy marcada, disminucin del gusto, disminucin de secreciones salivales y lagrimales. Sincinesias reinervaciones errneas del facial por fibra de otros nervios o Cierre de los parpados junto con el cierre de los labios (orbicularde los labios y orbicular de los parpardos se conectan) o Lagrimas de cocodrilo (tras un esfuerzo minimo aparecen lagrimas por la interconexin entre las fibras motoras del fcil y las inervaciones de las glndulas lagrimales) o Guio mandibular (al abrir la boca el parpado se cierra)
PARLISIS DE BELL Inflamacin aguda y edema de los tejidos perineurales y el nervio facial, a lo largo del acueducto, produciendo parlisis de la musculatura del lado afectado, a menudo transitoria, pudiendo generar atrofias musculares si se prolongase en el tiempo. La parlisis produce borramiento de las arrugas de la frente y asimetra facial (el ala de la nariz y la comisura estn desviados hacia el lado sano, y luego por contractura espstica, los tejidos se vuelcan al lado enfermo boca en raqueta). Puede haber sialorrea, ptialismo y lagrimeo, con disminucin de la sensibilidad cutnea). El tratamiento busca reducir la inflamacin con corticoides. Si la parlisis es definitiva, pues
188

se ha lesionado el paquete nervioso, se puede hacer una ciruga plstica o dar soporte a los msculos con prtesis. A veces, se puede dar complejos vitamnicos B para intentar reneuralizar la zona. Ciclo perpetuante de la parlisis de Bell: Inflamacin del nervio VD arteriolar VD capilar refleja Exudado Edema Inflamacin del nervio
189

CIRUGA APICAL: APICECTOMIA Y CURETAJE APICAL. Apicectomia. Tcnica quirrgica, incisiones (3) Apicectomia. Definicin (4) Curetaje apical. Definicin, consideraciones generales. Tcnica quirrgica. Apicectomia, ostectoma, apico excision (6) INDICACIONES:
o o o
Fracaso de tratamiento endodontico previo, portador de prtesis fija Complicaciones anatmicas, desviaciones que impiden correcto debridamiento, conductos calcificados, curvas radiculares no superables, desarrollo apical incompleto, por falta de xito de tcnicas de apicoformacion Errores en el procedimiento: perforaciones, sobreinstrumentacion, sobreextension, fractura de instrumentos, escalones, falsas vas
CONTRAINDICACIONES:
o o o o o o
Diente no restaurable por ningn mtodo Diente fracturado longitudinalmente Enfermedad periodontal avanzada irreversible Enfermedad sea Imposibilidad de reparacin sea por ejemplo enfermedad de paget
LIMITACIONES Y/O PRECAUCIONES: Uso indiscriminado de ciruga:
o o o
Posibilidad de rehacer un conducto
Alteraciones sistmicas momentneas Factores del paciente: factores psquicos o emocionales Factores anatmicos locales
Relacin coronoradicular inadecuada Proximidad del apice radicular a estructuras anatomicas Surcos poco profundos Contractura bucal
ESTUDIO PREOPERATORIO
190
1. Estudio clnico:
a. b. c. d. e. f. g. h.
Dolor Periodontitis Fistulas Estado periodontal Cantidad de hueso remanente Apertura bucal Acceso a la zona afectada Estado de la raz afectada
2. Estudio radiogrfico:
a. b. c.
Generalmente radiografa periapical Si la extensin del proceso supera la periapical se puede recurrir a una panormica Cuando la lesin es muy importante se puede pedir TAC que nos aporta con precisin la extensin del proceso
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Con fractura longitudinal y procesos qusticos OBJETIVOS DE LA CIRUGIA APICAL
1. Eliminacin del tejido patolgico 2. Sellado apical

CONDUCTAS TERAPEUTICAS:
1. Curetaje apical: Es la eliminacin de un proceso patolgico sin reseccin del pice dentario
a. b.
Sobreobtruracion que produce sntomas Endodoncia con RX aceptable
2. Apicectomia: Es la reseccin quirrgica por va tras maxilar de un pice dentario. Es la eliminacin del pice
con fines teraputicos y la preservacin del diente en boca Segn Ries Centeno la reseccin quirrgica del pice puede realizarse en todos los dientes, pero no efectuamos la misma ms que en anterior, excepcionalmente en Pm y nunca en M; ya que la operacin 191 en esos dientes no se justifica y adems requiere de un virtuossimo operador

PASOS DE LA TCNICA QUIRRGICA:
1. Preparacin del campo quirrgico

a. b.
Desinfeccin de la zona Aislamiento del campo operatorio: i. Relaja musculatura labial ii. Mayor amplitud de la zona iii. Impide paso del fluidos al interior de la cavidad bucal
2. Tcnica anestsica 3. Incisin: diseo del colgajo adecuado

a. b.
Espesor total Forma y tamao: i. Acceso optimo ii. Favoreces cicatrizacin por IRA iii. Asegurar irrigacin iv. Numero de dientes v. Ubicacin del pice dentario largo de raz y tipo de proceso lejos de la ventana osea
4. seo y Ostectoma 5. Curetaje apical 6. Apicectomia 7. Curetaje apical 8. Preparacin de las cavidades o no para obturacin retrograda 9. Obturacin retrograda 10. Relleno de la cavidad
192
11.
Reposicin del colgajo. Sutura
1. PREPARACIN DEL CAMPO QUIRRGICO: Consiste por un lado en desinfectar la zona y por el otro en el
aislamiento del campo quirrgico. La desinfeccin de la zona la hacemos con una torunda embebebida en solucin ATS la cual pasamos por la zona a incidir. El aislamiento puede realizarse con una gasa formando una herradura, la cual el paciente va a morder y sostener entre ambas arcadas dentarias, este asilamiento nos da tres ventajas: Por un lado relaja la musculatura labial, permitiendo que el ayudante pueda separar el colgajo sin hacer demasiada tensin en los tejidos, y determinando asi un post operatorio ms satisfactorio. Tambin nos da mayor amplitud de trabajo e impide el paso de fluidos de un sector hacia el otro, en este caso desde la zona donde se hace la ciruga hacia el interior de la cavidad bucal
2. TCNICA ANESTSICA: Tcnica tradicional 3. INCISIN Y DISEO DEL COLGAJO: El colgajo va a ser de espesor total o mucoperiostico. Para disear el
colgajo hay que tener en cuenta su forma y su tamao, porque se est trabajando en una zona muy reducida. El colgajo nos debe permitir:
a. Acceso optimo b. Cicatrizacin por primera intencin c. Asegurar la irrigacin tanto del colgajo como de los tejidos circundantes
Tambin hay que tener en cuenta la ubicacin del pice dentario y la extensin y tipo de proceso al cual nos enfrentamos. Esto es muy importantes para que el colgajo quede lejos de la ventana sea, y para que al momento de reponerlo descase sobre tejido firme y sano y no se umbilique Cmo hacemos para ubicar al pice? Hay varias posibilidades, por un lado segn lo que el endondoncista nos enva, la longitud (CONDUCTOMETRIA) hasta donde va a ser obturado el conducto. Por otro lado si carecemos de la conductometria podemos colocar un instrumento como una lima o cono de gutapercha sobre la pieza dentaria y tomar una Rx periapical de tal forma que los instrumentos van a estar medidos en mm permitiendo la ubicacin del pice dentario Qu tipos de colgajos se usan? Los ms usados son el colgajo de partsch y el de wassmund. Muchos de los pacientes q concurren a la consulta son portadores de PDF, teniendo estos colgajos la ventaja de no provocar retraccin e la misma. En algunas situaciones tb se puede usar el angular y el de maurel. En el decolado hay q tomar la precaucin de no desgarrar tejidos. Se puede colocar una gasa
4. OSTEOTOMA Y OSTECTOMA: Debemos tener en cuente si el proceso est cubierto o no por hueso. Si no hay
hueso tabla soplada est indicada la ampliacin de la brecha hasta exponer el pice. Si la tabla est intactadebemos primero ubicar el pice dentario , para ellos nos valemos de conductometria, radiografa mas material radiopaco por delante o azul de metileno al 1% que se coloca sobre el hueso durante un minuto; esta sustancia pone en evidencia el recorrido del ligamento periodontal y por ende el pice. La osteo y ostectoma pueden realizarse con material manual (escoplo martillo y pinza gubia) generalmente cuando
193

existen tablas sopladas, o material rotatorio (turbina fresas y piedras) muy bien refrigeradas para no recalentar el LP.
5. CURETAJE APICAL: Se usa cuando existe una sobreopturacion que est produciendo sntomas, pero
radiogrficamente la endodoncia esta aceptable. Se debe curetear todo el proceso patolgico en todas las paredes, por delante y detrs del pice hay q ser muy cuidadosos de h. se hace con curetas pequeas y anguladas y luego se debe sellar el conducto, reponer el colgajo y realizar la sutura
6. APICECTOMIA: se puede realizar con instrumental rotatorio en su totalidad o casi en su totalidad con
instrumental rotatorio y se completa con manual. Lo ms importante esa cuando vamos a eliminar el pice teniendo en cuenta que la Apicectomia debe ser lo ms conservadora posible, porque siempre hay que dejar la mayor cantidad de soporte a esa pieza dentaria Cuntos mm conviene sacar de pice? Hay un estudio en el cual se han cortado los pices a 1 o 2 mm y se los observo al ME y se vio que se deja un tercio o ms del defecto apical cortado; de esta manera quedan muchos conductos dentinarios cortados transversalmente lo que no favorecera la filtracin posterior del conducto. Si cortamos 3 mm se cortan el 98% de las ramificaciones apicales y el 93% de los canales laterales, entonces se va a lograr uno de los objetivos de la Apicectomia: tener menos conductos expuestos. El corte del pice no debe ser muy pronunciado porque esto favorece que queden expuestos conductos secundarios que al cortarlos favorecen la filtracin del conducto ppal. El corte de la raz se realiza con un bisel a expensas de la cara anterior
7. CURETAJE APICAL: Una vez cortado el pice s hace la enucleacin del tejido patolgico; ahora tenemos mejor
acceso, se debe insistir mucho en la eliminacin de este tejido. Luego se debe hacer hemostasia de la zona tratada, previo lavaje de la lodje con solucin fisiolgica estril. Esto nos permite ver si hay algn punto sangrante y determinar su origen: tejidos duros o blandos. Si el punto sangrante est en el hueso podemos hacer hemostasia con un bruidor y un leve golpe con el martillo, o usando cera para hueso
8. PREPARACIN DE LAS CAVIDADES O NO PARA OBTURACIN RETROGRADA 9. OBTURACIN RETROGRADA 10.

RELLENO DE LA CAVIDAD: Puede hacerse con:
a. Coagulo b. Plasma rico en plaquetas c. Rellenos seos y membranas
11.
REPOSICIN DEL COLGAJO. SUTURA: es conveniente que la sutura se haga a puntos separados con aguja atraumtica INDICACIONES POST OPERATORIAS:
12.
194
a. Gasa hmeda en el fondo del surco durante 40 minutos para lograr hemostasia
Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III b. Para lograr una curacin pro primera intencin el paciente no debe tocar la herida con la lengua ni
con el cepillo dental
c. Hielo: el frio calma el dolor y el edema. No colocarlo directamente sobre la cara, se coloca durante
diez minutos y se descansa media hora
d. AINES e. ATB f. Enjuagues bucales con ATS Clorexidina g. Retiro de los puntos a los 4 o 5 das
El sellado apical se puede conseguir por medio de dos maniobras diferentes:
1. 2.
Bruido del cono de gutapercha Obturacin retrograda
BRUIDO DEL CONO DE GUTAPERCHA: Esta indicado cuando el conducto esta obturado con conos de gutapercha, cuando el corte hecho al pice este a una altura que nos permita hacer el bruido y una condensacin lateral aceptable. El bruido consiste en plastificar el cono que es termoplstico para que luego endurezca en el lugar que lo hemos dejado. La maniobra se hace con condensadores pequeos y anguladas que previamente deben ser calentados a la llama (calor seco) al rojo vivo (temperatura ideal para plastificar la gutapercha) y se lo aplica sobre el cono, este se plastifica y se sella el pice. OBTURACIN RETROGRADA: significa obturar el conducto por va apical, la tcnica se basa en a realizacin de una cavidad de 3 mm de profundidad por 1.5 mm de ancho siguiendo la misma direccin del conducto. En esta cavidad posteriormente se va a colocar un material que selle el conducto. La cavidad se puede realizar con:
1. 2.
Elementos rotatorios muy refrigerados: fresas troncocnicas o redondas pequeas Ultrasonido: trabaja por vibracin con un spray a presin. Tiene puntas especialmente diseadas para Apicectomias. Las hay para dientes anteriores para Pm Y m. Ventajas :
a. b. c. d.
Se pueden realizar cavidades de tamao reducido No hay riesgos de perforar lateralmente la raz Preparacin de contorno regular El spray a presin realiza una mayor limpieza y no se acumula detritus
195

Desventajas:
a.
La gran vibracin del ultrasonido puede producir CRAKS que son pequeas lneas de fisura que podran ser el inicio de fisuras completas de la raz
Despus de realizada la cavidad debemos rellenarla con un material Qu caractersticas debe tener ese material para que cumpla con los objetivos del sellado apical?
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Debe adherirse a la preparacin y sellar el sistema de conductos No debe ser toxico Deber se bien tolerado por el tejido periradicular (cemento dentina ligamento sangre) Debe promover la cicatrizacin No debe corroerse No debe producir cambio de coloracin en los tejidos Ser fcil de manipular Ser radiopaco para poder hacer controles radiogrficos a travs del tiempo Dimensionalmente estable No reabsorbible No alterarse en presencia de humedad
10. 11.
Materiales para la obturacin retrograda:
1.
Amalgama estril sin ZN porque el Zn podra retardar la cicatrizacin: a. Desventajas: i. Filtracin inicial ii. Corrosin secundaria iii. Sensible a la humedad iv. Se necesita profundizar la cavidad para evitar que el material se salga v. Puede producir pigmentacin de los tejidos duros y blandos
196

vi. Puede producir el esparcimiento de partculas de amalgama vii. Contamina con Hg y Sn en ambiente q la rodea b. Tcnica de obturacin: i. Aislamiento del capo operatorio: se coloca una casa en el fondo de la lodge, para aislar la humedad y para evitar que partculas resultantes de la manipulacin de la amalgama se desperdiguen dentro de la cavidad sea y de los tejidos blandos. ii. Preparacin del material iii. Llevado a la cavidad iv. Condensacin v. Bruido vi. Retiro de la gasa con precaucin vii. Toilette de la herida: lavaje con solucin fisiolgica a presin con jeringa para arrastrar cualquier resto de amalgama que hubiese quedado
2.
IRM a. Desventajas: i. Sensible a la humedad ii. Inflamacin del trejido vital iii. Solube en agua iv. Difcil manipulacin en zonas posteriores
3.
IV y Resinas compuestas a. Desventajas: i. Riezgo de filtracin cuando se lo manipula en zonas de excesiva humedad
4.
MTA: trixido mineral agregado a. Composicin: i. Almina ii. Ca (precipitante) b. Propiedades: i. Biocompatible
197

ii. Induce la dentinogenesis, cementogenesis y osteogenesis. Tambin al formacin del ligamento periodontal iii. Sellado perfecto de los conductillos dentinarios. Esto se comprob haciendo pasar colorante a gran velocidad de tal manera que luego al analizar la dentina que estaba por debajo del material se lleg a la conclusin que: 1. pice obturado con amalgama: dentina 50 84 ml7min de filtracin de colorante 2. pice obturado con MTA: Dentina 6.8- 10.8 ml/min de filtracin de colorante Si hay menos paso de particular de colorante por ende hay menso paso de bacterias iv. Material hidrofilico v. Bacteriosttico: a El pH del material recin colocado es de 10, pero a medida que fragua (3hs) adquiere un PH de 12.5 que es muy alcalino vi. Estabilidad dimensional c. Tcnica de obturacin: i. Preparacin del material: 3 de polvo una de lquido sobre una loseta estril. Se puede mezclar con esptula de metal estril o de plstico autoclavable ii. Llevado a la cavidad iii. No es necesario aislar iv. Condensado v. Pasar una gasa hmeda para retirar el sobrante vi. Inducir a la hemorragia (del ligamento o del hueso) para que el material frage vii. No lavar el campo quirrgico d. Presentacin: i. Dentsply: polvo/ liquido sobres de 1g que pueden usarse una sola vez. El avo viene con un aplicador de plstico ii. Angelus: polvo/ liquido en frascos separados que vienen en varias dosis. ACCIDENTES Y COMPLICACIONES:
1. Intraoperatorias:
a. Hemorragia por hemostasia insuficiente o sutura incorrecta b. Seccin de algn nervio c. Lesin del colgajo
198

d. Lesiones en dientes vecinos e. Lesin de rganos y cavidades vecinas: SM FN CDI f. Lesin del diente intervenido: luxacin- movilidad
g. Perforacin de la tabla externa
2. Postoperatorios:
a. Infeccin con celulitis, fistulas sinusitis maxilar b. Dehiscencia de la herida por sutura incorrecta c. Necrosis pulpar de dientes vecinos d. Movilidad dentaria progresiva e. Recidiva de patologa periapical por insuficiente reseccin del pice MICROCIRUGA ENDONDONTICA: se trata de la misma ciruga hecha anteriormente pero bajo microscopio ptico
1. Ventajas:
a. Control visual sobre el campo quirrgico b. Iluminacin cinco veces ms intensa que la luz frontal quirrgica
2. Fundamentos:
a. Magnificacin e iluminacin del capo quirrgico b. Instrumental adaptado al caso c. Permite la eliminacin de menor cantidad de tejido sano, acelerado la cicatrizacin y minimizando las complicaciones
199

FRACTURAS: Hundimiento del malar, diagnstico clnico y radiolgico (1). Fracturas mandibulares, clasificacin (2) Tratamiento de las fracturas mal consolidadas (2). Hundimiento del malar, tratamiento (3). Fracturas del ngulo mandibular, diagnstico y tratamiento (4- 5). Enoftalmia, diplopa, diagnstico (4). Fracturas de rama montante y cuello de cndilo, diagnstico y tratamiento (6). Fracturas del tercio medio de la cara, clasificacin (8). Fracturas mandibulares diagnstico clnico radiolgico (9). Fractura del piso de rbita, complicaciones clnicas (9). Fractura de snfisis y cuerpo mandibular, diagnstico y tratamiento (11). Reseccin de cndilo mandibular, Tcnica quirrgica (12). Principios generales del tratamiento de las fracturas (reduccin, fijacin e inmovilizacin) (12). Fractura del malar y hundimiento del malar, diferencias (14). Fractura Le Ford I, diagnstico y tratamiento (15). Medios de fijacin e inmovilizacin de la traumatologa de la cara (16) Osteosntesis, definicin (17). Fractura Le Ford II, diagnstico y tratamiento (17). Fracturas mandibulares en el nio, diagnstico y tratamiento (18). Definicin de fractura: Sbita solucin de continuidad sea provocada por un golpe neto directo o indirecto o bien por contraccin muscular si hay patologa sea Etiologa:
Accidentes de trafico Agresiones Traumatismos causales Accidentes deportivos Accidentes laborales
Las fracturas ocurren ms frecuentemente en la mandbula debilitada por factores predisponentes como por ejemplo hiperparatiroidismo, osteoporosis post menopasica, enfermedad de paget, osteomalacia, displasia fibrosa, tumores, quistes, etc Clasificacin segn gravedad y complejidad: 1. FRACTURA SIMPLE: la piel permanece intacta, el hueso esta fracturado completamente pero no fue expuesto y pude no estar desplazado 2. FRACTURA EN TALLO VERDE: Un lado del hueso esta fracturado y el otro solamente doblado (frecuentemente en nios por ser el hueso mas elstico) Requieren un tiempo de cicatrizacin mnimo. Son difciles de diagnosticar 3. FRACTURA COMPUESTA: Fractura de hueso expuesto a travs de piel. Comn en edentulos. 4. FRACTURA CONMINUTA: El hueso esta aplastado o apolillado. Frecuente en heridas por armas de fuego. Puede ser simple (no expuesta) o compuesta (expuesta). Las fracturas de la rama ascendente presentan algunas veces 10 o ms fragmentos pero no hay desplazamientos por la accin de frula de los msculos masticadores. Tampoco hay fractura expuesta 5. FRACTURA COMPLICADA: Se produce cerca de la entrada o desembocadura de un conducto lesionado, generalmente paquete vasculonervisos 6. FRACTURA IMPACTADA: Hay entrecruzamiento de cabos. Difcil de diagnosticar clnicamente 7. FRACTURA PATOLGICA: Son espontneas. Se producen por patologas locales o generales que predisponen a la fractura incluso por contraccin muscular
200

Clasificacin importante a tener en cuenta: Cerradas o simples: son aquellas en las que la fractura no comunica con el exterior, ya que la piel no ha sido daada Abiertas o compuestas: son aquellas en las que se puede observar el hueso fracturado a simple vista, es decir, existe una herida que deja los fragmentos oseos al descubierto. Unas veces el propio traumatismo lesiona la piel y los tejidos subyacentes antes de llegar al hueso, otras, el hueso fracturado acta desde dentro desgarrando los tejidos y la piel de modo que la fractura queda en contacto con el exterior
Diagnstico de las fracturas:
1.
Reconocimiento y tratamiento de las lesiones con peligro vital por medio del examen de las vas areas, la respiracin y la circulacin
a.
Debe evitarse que la lengua caiga hacia atrs obstruyendo la faringe, lo que puede ocurrir en una fractura mltiple de mandbula por perdida de las inserciones musculares que la sostienen normalmente para prevenir esto se le da un punto de sutura anterior a la lengua en su punta que permita traccionarla hacia afuera. En caso necesario se hace intubacin y/o traqueotoma OBSTRUCCIN RESPIRATORIA La permeabilidad de la va area es la consideracin primaria en todo paciente traumatizado, en general. Fracturas de mandbula, traumatismos larngeos, cuerpos extraos (dentaduras postizas, fragmentos de dientes), fracturas del tercio medio facial, sangrado y edema facial pueden llegar a producir una dificultad respiratoria severa. La permeabilidad de la va area se mantiene mediante mtodos no cruentos como el guedel o las maniobras de ventilacin o mtodos cruentos como intubacin, traqueostomia y/o cricotirotomia. HEMORRAGIA Los traumatismos faciales conllevan asociado un sangrado profuso cuyo origen se produce tanto en partes blandas como seas. Las heridas deben de ser limpiadas cuidadosamente con el fin de eliminar cuerpos extraos y disminuir posibilidades de infeccin, posteriormente se realiza hemostasia y sutura de las mismas. Las fracturas nasales pueden requerir taponamiento anterior y posterior. El sangrado debido al foco de fractura se intenta controlar mediante aposicin y compresin del foco de fractura. ASPIRACIN En pacientes politraumatizados puede producirse una aspiracin de sangre, saliva, contenido gstrico. VALORACIN DE OTROS TRAUMATISMOS Craneal, torcico, abdominal, y priorizar el tratamiento de los mismos teniendo en cuenta la gravedad y el riesgo para la vida.
2.
Confeccin de la HC tan pronto como sea posible
a.
Anamnesis:
201
Destacar datos importantes que puedan orientar el diagnstico 1. Hemorragia nasal al momento de la fractura posible fractura del malar con
desgarro de la membrana sinusal
2. 3. 4.
b.
Inspeccin
Presencia de diplopa hundimiento del piso orbitario Cambio de la mordida habitual fractura maxilar y/o mandibular Vacunacin antitetnica podemos dar inmunidad pasiva (250 a 500UI de gammaglobulina hiperinmune) o activa (toxoide antitetnico 7.5 UI, otra dosis al mes y otra al ao otorgando inmunidad por 10 aos)
Destacar datos importantes que puedan orientar el diagnstico 1. Heridas de los tejidos blandos: para determinar posible localizacin de la fractura 2. Hemorragia: es una complicacin rara en las fracturas de los maxilares y mandbula
excepto cuando hay vasos profundos lesionados en los tejidos blandos, como la A max interna, las venas faciales y los vasos linguales. Casi siempre se puede conseguir una buena hemostasia por compresin, o si fuera necesario, la ligadura del vaso.
3. 4. 5. 6. 7.
Alteraciones de la oclusin: Contactos prematuros, mordida abierta anterior por fractura bilateral de los cndilos, facetas de desgaste, perdida de continuidad del plano oclusal Fragmentos levantados o deprimidos en zonas desdentadas Apertura bucal Laterodesviacion durante apertura fractura unilateral del cndilo. La lnea media se mueve hacia el lado afectado. Murphy positivo Cuando se sospecha de fractura maxilar se deben buscar los siguientes signos: hemorragia tica (por fractura de la fosa craneal media, del cndilo mandibular o herida primaria en CAE), rinorrea cerebroespinal (si la lmina cribosa del etmoides est afectada en la fractura el lquido cerebroespinal sale por las ventanas nasales. Se puede hacer el diagnostico inmediato colocando un pauelo debajo de la nariz y dejando que se seque el material. El moco del catarro endurece el pauelo mientras que el lquido se seca sin endurecerlo. Cualquier movimiento en el maxilar en presencia de rinorrea cerebroespinal es peligroso ya que las bacterias pueden llegar a la duramadre originando una meningitis), signos y sntomas neurolgicos (cefalea intensa, vmitos, pupilas dilatadas y fijas ptosis palpebral
Palpacin: El examen manual consiste en colocar los dedos ndices sobre los dientes y los
pulgares debajo de la mandbula haciendo un movimiento hacia arriba y abajo. Las fracturas mostrarn movimientos entre los dedos y se oir un ruido de crepitacin. Para examinar el maxilar superior se coloca el dedo pulgar y el ndice movindolos de un lado al otro. Tambin debe palparse el borde anterior de la rama y la apfisis coronoides intrabucalmente, los cndilos, el borde infraorbitario y el supra orbitario, el cuerpo del malar la cresta cigomato alveolar, el borde inferior de la mandbula, atm, y el arco cigomtico (un hoyuelo a lo largo de ste es patognomnico de fractura pero el diagnstico clnico suele ser difcil por el edema.
202

Para ayudar al diagnstico de la depresin se puede colocar a cada lado de la cara un baja lenguas desde el centro del cigoma a la cara lateral del hueso temporal, lo que permite observar la presencia de una angulacin diferente a cada lado en el caso de fracturas)
Auscultacin Radiografas: Tener en cuenta que en la mayora de los casos no se produce el mismo nivel de
fractura en la tabla externa que en la interna, lo que nos da la imagen de dos trozos de fractura, pero en realidad hay una sola.
1.
Tcnicas radiolgicas habituales:
LATERAL DE CRNEO- TELERRADIOGRAFIA: Nos permite apreciar fracturas de huesos propios de la nariz, orbita y maxilar superior. Es complementaria LATERALES OBLICUAS: Para ver rama ascendente y cuerpo de mandbula FRONTONASOPLACA: Para fracturas mandibulares si no podemos pedir panormica NASOMENTOPLACA: Para ver lesiones en el tercio medio, fracturas de malar POSICIN DE TOWNE: Posicin determinada especficamente para la deteccin de fracturas del cndilo mandibular. Se observa el desplazamiento hacia adentro de los cndilos fracturados traccionados por el pterigoideo externo. BASE DE CRNEO: Para detectar fractura de los arcos cigomticos y de los cndilos PANORMICA: Imagen de todas las fracturas, especialmente mandibulares OCLUSALES: Fracturas alveolares PERIAPICALES: De poco valor. tiles en fracturas alveolares
2.
Tcnicas especiales: TAC: Cortes en diferentes planos horizontal, sagital y frontal de a mm impidiendo la superposicin de imgenes
Fisiologa de la curacin de las fracturas:
1.
Curacin sea primaria o directa: sin callo de fractura. Se produce en las fracturas inmovilizadas rgidamente donde los fragmentos seos son puestos en ntimo contacto por la utilizacin de placas de compresin. La curacin sea se produce en forma directa por remodelacin intracortical sin la necesidad de formacin de un callo de fractura Curacin sea secundaria o indirecta: a. Es la que se produce en las fracturas SIN inmovilizacin rgida donde se produce un callo de fractura. Es el caso de las fracturas inmovilizadas con yeso o con osteosntesis con alambre de acero, en las cuales se producen micromovimeintos que favorecen la circulacin sangunea.
2.
203

b. Etapas:
Formacin de coagulo A las 24 hs hay zonas de necrosis superficial, se forma un coagulo proveniente de sangre de vasos medulares y tejidos circundante, hay PMN y macrfagos. Organizacin del coagulo: Se forma una red de fibrina que va a dar sostn al coagulo y hay proliferacin de vasos y clulas (macrfagos, fibroblastos y clulas osteognicas) Formacin del callo fibroso: el hematoma es reemplazado en das por tejido de granulacin. Los fibroblastos forman una unin muy laxa que no se ve radiogrficamente y no sirve para soportar tensiones. Es la primera unin de los cabos Formacin del callo seo primario: entre los y 10 y 30 das. Tampoco puede verse rx por su escaso contenido de ca. Es una fase temprana que solo sirve como soporte mecnico para la formacin del callo secundario. Las clulas indiferenciadas osteoprogenitoras se transforman en osteoblastos que van a depositar la matriz orgnica. Segn su funcin y localizacin se distinguen dos tipos de callos primarios Callo de fijacin: se desarrolla en la superficie externa del hueso cerca del periostio y se extiende a alguna distancia alrededor de la fractura Callos de oclusin o sellado: se desarrolla en la superficie interna del hueso a travs de la porcin fracturada. Llena los espacios de la mdula y llega hasta el sitio de fractura Callo intermedio o puente. En la superficie externa entre el callo de fijacin y los dos segmentos fracturados Callo de unin: entre los dos extremos del hueso y entre las regiones de los otros callos primarios Formacin del callo seo secundario: es hueso maduro. Se forma a los 30 das. Es ms calcificado, es apto para recibir tensiones musculares, se ve Rx Reconstruccin funcional del hueso fracturado: abarca meses o aos. Aqui son de suma importancia las fuerzas mecnicas. Los sistemas de havers se disponen de acuerdo a las lneas de fuerza y reemplazan a los pseudo sistemas de havers no orientados del callo secundario. Se elimina el exceso de hueso y la forma se modela segn la funcin.
Tiempo de reparacin:

1.
Nios: 3 a 4 semanas al ser tan rpido debemos actuar rpidamente, de lo contrario la nica solucin ser una intervencin quirrgica Adultos: 6 a 8 semanas
Ancianos ms de 8 semanas disminuye la actividad osteoblastica por lo que deben usarse medios de fijacin
Complicaciones: Tempranas:
a.
Necrosis de los extremos mal irrigados: en casos de fracturas expuestas dodne los cabos no estn recubiertos por periostio o tejido blandos. Hay formacin de secuestros
204
b.
Infeccin: por mal manejo de la fractura o dficit inmunolgico Retraso de la consolidacin: por eleccin incorrecta de mtodos de fijacin, por encrosis o infeccin Consolidacin defectuosa: porque no se afrontaron correctamente los cabos, por mala fijacin e inmovilizacin. Hay que re fracturar Pseudoartrosis: si la fractura no es tratada la formacin del callo se detiene en el callo fibroso. Se requiere ciruga e injerto
2.
Tardas:
a. b. c.
Fractura de la mandibula (Krugen): Existen dos componentes principales en las fracturas
a. b.
El factor dinmico (traumatismo) caracterizado por la intensidad y la duracin del golpe El factor estacionario (mandbula) es importante la edad, en el nio el hueso es ms elstico (fracturas en tallo verde muy comunes) y en el anciano el hueso est ms calcificado (fractura complicada). La vulnerabilidad a la fractura mandibular vara de un individuo a otro e incluso en el mismo individuo en diferentes momentos. La relajacin fsica y mental evita las fracturas asociadas a tensin muscular, mientras que estados fisiolgicos o patolgicos como quistes u osteoporosis suelen favorecerlas. El desplazamiento de la fractura de la mandbula es el resultado de la accin muscular y de la fuerza. Cuando se puede la continuidad del hueso la musculatura desplaza los fragmentos, se puede la accin equilibrada entre los grupos musculares y cada cual ejerce su fuerza sin oposicin de otro. Segn si la lnea de fractura permite o no el desplazamiento por los msculos de las fracturas de la mandbula pueden clasificarse en favorables o no favorables.
Localizacin:
1.
Cuerpo de la mandbula 36% a. 15% molares b. 14% premolares c. 7% canino Angulo 31% Cndilo 18% Snfisis mentoniana 8% Ramas ascendente 6% Apfisis cornoides 1%
2. 3. 4. 5. 6.

Signos y sntomas: Movilidad anormal durante la palpacin bimanual de la mandbula Dolor al mover la mandbula o a la palpacin Crepitacin Maloclusin Incapacidad funcional Trismus Palpacin de un escaln en el borde inferior de la mandbula
205

Anestesia o parestesia, por traumatismo del NDI Laceracin de la enca Equimosis, hemorragia Edema Salivacin Halitosis Dientes avulsionados o fracturados
Clasificacin:
1.
Segn la direccin del trazo a. Horizontales i. Favorables: la fractura se dirige de alveolar atrs a basal adelante por lo vual va a quedar impactado (no hay desplazamiento de los cabos fracturados)El masetero favorece la unin ii. Desfavorables: la fractura se dirige de alveolar adelanta a basal atrs, habiendo desplazamiento. El masetero realiza una gran fuerza hacia arriba favoreciendo la separacin b. Verticales: i. Favorables: la fractura se dirige de vestibular adelante a lingual atrs ii. Desfavorables: la fractura se dirige de lingual adelante a vestibular atrs Segn la ubicacin del trazo: a. Fracturas que discontinan el arco mandibular i. Sinfisiaria ii. Para sinfisiaria iii. Del cuerpo iv. Del ngulo v. De la rama ascendente vi. Del cndilo b. Fracturas que no discontinan el arco mandibular i. De la apfisis coronoides ii. De la basal iii. De la apfisis alveolar
2.
3.
Segn la cantidad: a. Fractura unilateral i. Simple ii. Doble
206

b. Fractura bilateral c. Fracturas mltiples Heridas en tejidos blandos consecuentes a fracturas: 1. Heridas cortante: lineal, los bordes son cortados limpiamente como si se hicieran con un cuchillo filoso, no hay prdida de tejido 2. Heridas lacerantes: los tejidos estn separados y los bordes son irregulares y deshilachados 3. Heridas contusas: los tejidos son aplastados, lo que produce desvitalizacin 4. Abrasiones: son heridas que se han despellejado, superficies que sangran lentamente causadas por un contacto estrecho y enrgico de la piel co superficies rugosas que raspan y desgastan la epidermis Fracturas del maxilar: Las fracturas del maxilar superior son traumatismos graves que pueden afectar la cavidad nasal, el seno maxilar, orbita y cerebro, ya sea en forma primaria por el trauma o secundariamente por la infeccin Clasificacin: Fracturas del tercio medio de cara: el tercio medio de la cara est limitado por arriba por una lnea horizontal que une las suturas frontomalares pasando por la sutura frontonasal y frontomaxilar, y por abajo por una lnea horizontal que pasa a travs de las caras oclusales y bordes incisales de las piezas dentarias superiores.
1.
Fracturas que no comprometen el componente dentoalveolar a. Regin central i. Fracturas nasales: Son las fracturas faciales ms frecuentes. Afectan tanto la pocin sea como la cartilaginosa. 1. Cuadro clnico a. Deformidad nasa, hundimiento, latero desviacin b. Edema c. Equimosis d. Heridas del dorso nasal e. Epixtasis f. Obstruccin respiratoria nasal g. A la palpacin hay movilidad o crepitacin de huesos propios 2. Fractura de los huesos propios de la nariz 3. Fractura del tabique nasal ii. Fractura de la apfisis ascendente del maxilar superior b. Regin lateral i. Fractura de hueso malar diferenciar del hundimiento: este ocurre a nivel de las suturas que unen el malar al MS, temporal y frontal; mientras que la fractura ocurre a nivel del cuerpo de dicho hueso. 1. El malar es un hueso denso de la cara que se fractura ras veces. Sin embargo sus inserciones seas (sutura temporomalar, lnea de sutura con el reborde infraorbitario sutura frotomalar y maxilomalar) y su arco se fracturan con frecuencia. Hablamos de hundimiento cuando los trazos de fractura pasan por
207

las apfisis del malar y no por el cuerpo. Las fracturas generalmente son unilaterales, mltiples o conminutas, pero rara vez son compuestas por el grueso msculo protector y las cubiertas tisulares. Se desplazan primariamente por el golpe (generalmente hacia adentro debido a la presencia de la aponeurosis temporal arriba y del masetero abajo) 2. Diagnstico: a. Clnico: Los signos de la fractura estn enmascarados por el edema y las laceraciones. Puede observarse i. Hundimiento del malar ii. Achatamiento del carrillo superior y turgidez del inferior iii. Hemorragia en la esclertica del ojo, equimosis periorbitaria y subconjuntival iv. Equimosis del surco V superior v. Hemorragia nasal vi. Hematoma en el antro SM velado vii. Nivel deprimido del ojo viii. Midriasis: dilatacin de la pupila ix. Diplopa: visin doble x. Movimientos extra oculares limitados xi. Escalones periorbitarios palpables xii. Enoftalmia hundimiento del globo ocular dentro de la cavidad orbitaria xiii. Edema retrocular xiv. Parestesia de carrillo, enca y labio superior xv. Asimetra facial xvi. Interferencia con la funcin mandibular cuando el arco est muy deprimido debido a la interferencia con la apfisis coronoides xvii. No hay alteracin de la oclusin en caso de presentarse sospechar de otra fractura como por ejemplo a nivel del cndilo xviii. Son fracturas impactadas que no presentan movilidad b. Radiogrfico: Nasomentoplaca, base de crneo, TAC
2.
Fracturas que comprometen el componente dentoalveolar- fracturas dentoalveolares a. Fracturas Le Ford: i. Caractersticas 1. No se presentan puras 2. Los trazos son consecutivos a la fuerza, direccin y superficie del impacto 3. Frecuentemente se combinan con fracturas mandibulares. Importante para decidir el recurso de inmovilizacin
208
ii. Tipos: 1. Fractura Le Ford 1 subcigomtica u horizontal: a. La lnea de fractura recorre la zona por encima de los pices dentarios y se produce un descenso del componente dentoalveolar, dando como resultado que el maxilar superior se mueva libremente maxilar flotante. b. En una fractura a bajo nivel no interfiere el desplazamiento muscular, en cambio en una fractura a un nivel ms alto, las inserciones musculares del msculo pterigoideo interno estn incluidas en el fragmento libre movido hacia atrs y abajo en su parte posterior dando como resultado una mordida abierta. c. Pueden ser totales o parciales (si es unilateral debe diferenciarse de la fractura alveolar, la cual NO se extiende hasta la lnea media del paladar.) d. Comienza a cada lado de las FN, se dirige hacia atrs y abajo, recorre la cara anteroexterna del seno maxilar, pasa por debajo del arco cigomtico, llega hasta la tuberosidad y fractura las apfisis pterigoides en la unin del tercio inferior con los dos tercios superiores. e. Se manifiesta por: Luxacin de las piezas dentarias Movilidad del fragmento seo Dolor Incapacidad funcional Hematoma vestibular Siempre dislocan el tabique nasal Epixtasis, compromiso nasal y sinusal
209

2. La fractura Le Ford 2 subcigomtica piramidal: comienza en los huesos propios de la nariz y se dirige hacia atrs y abajo, cruza el canal lacrimal y el reborde infraorbitario, se dirige hacia abajo pasando cerca del agujero infraorbitario, pasa por la cara AE del SM, por debajo del arco cigomtico y se dirige hacia atrs hacia la tuberosidad, fractura la apfisis pterigoides en su parte media. Es bilateral i. Se manifiesta por b. Falta de oclusin c. Movilidad dental d. Dolor e. Escalones seos f. Diplopa: como consecuencia de que el piso de la rbita esta deprimido y el globo ocular baja g. Signo de Pietro Artoni positivo: sensacin de anestesia en la zona inervada por el nervio infraorbitario h. Epixtasis i. Dificultad respiratoria por la presencia de cogulos j. Edema facial k. Hematomas y equimosis l. Rinolicuorrea 3. Fractura Le Fort III transversa o disyuncin craneofacial: a. Es una verdadera separacin de los huesos de la cara y los de base de crneo. Comienza en la unin del frontal con los huesos propios de la nariz a los cuales fractura al igual que la apfisis ascendente del MS. Sigue hacia atrs al lmite superior del hueso lacrimal (unguis)O recorre la cara orbitaria del etmoides y se dirige hacia el borde superior de la fosa pterigomaxilar fracturando las apfisis pterigoides en su nacimiento, desde el borde anteroinferior de la fosa orbitaria se dirige otra lnea de fractura por la cara externa de la rbita separando el malar del ala mayor del esfenoides y hacia adelante separando el malar del frontal. b. El suelo orbitario presenta fractura conminuta, hay afeccin de los senos frontales y etmoidales y se hallan comprometidos el malar y el arco cigomtico. Se produce un hundimiento hacia abajo y atrs del tercio medio de la cara que al mayora de las veces se acompaa de ruptura de la duramadre y seccin de los nervios olfatorios por fractura de la lmina cribosa. Adems puede haber perdida de LCR comprometiendo la vida del paciente c. Manifestaciones clnicas Falta de oclusin Movilidad de los fragmentos Engatillamiento posterior con mordida abierta anterior por un contacto prematuro en M
210

Dolor Diplopa Signo de Pietro positivo Rinolicuorrea Anosmia irreversible Edema Hematomas y equimosis Cara de plato (alargada y aplanada)
Tratamiento de las fracturas:
1.
Reduccin: consiste en llevar los fragmentos a su posicin correcta. Puede ser a. Cerrada: maniobra que no expone quirrgicamente al hueso, se manipula o tracciona el hueso debajo de la piel intacta hasta que al fractura est en la posicin correcta i. Manuales: por presin digital ii. Elsticas cuando ya comenz la organizacin. En fracturas viejas donde los segmentos del hueso no se mueven libremente. Se realiza la traccin con bandas de hule. La traccin elstica vence al conjuntivo iii. Ortodonticas: por ejemplo cuando se ha intuido un diente iv. mecnicas b. Abierta: Quirrgica. Se realiza cuando no es factible reducir las fracturas satisfactoriamente por el mtodo cerrado muchas veces es necesario en fracturas del ngulo de la mandbula, difcil de reducir por la dificultad de contrarrestar la accin de los msculos masticatorios. Tambin se requiere cuando al fractura ha sanado en mala posicin (unin defectuosa) i. Desventajas 1. Se quita la proteccin natural que da el coagulo sanguneo
211

2. Es posible infeccin 3. Se forma cicatriz cutnea ii. Ventajas 1. Visualizacin directa 2. Fijacin firme 3. Limpieza (se remueve tejido seo y conjuntivo en malas condiciones)
SABEMOS QUE HEMOS HECHO UNA CORRECTA REDUCCIN DE LA FRACTURA CUANDO LE DEVOLVEMOS AL PACIENTE LA OCLUSIN QUE TENIA ANTES DEL TRAUMATISMO
2.
Fijacin: Consiste en mantener los fragmentos en su posicin para que se produzca la cicatrizacin. Lo ideal es utilizar una fijacin permanente pocas horas despus del traumatismo junto con la administracin de sedantes, ATB y otras medidas necesarias de soporte como la colocacin de hielo. La fijacin temporal debe colocarse si no es factible la fijacin definitiva. a. El vendaje de la cabeza es la forma ms sencilla de fijacin. Un mtodo que puede usarse es el vendaje de 4 cabos se hace cuando el paciente tiene que ser trasladado; se envuelve la cabeza y no permite que el maxilar inferior se desplace en sentido anterior o lateralmente. b. Tambin se puede hacer una fijacin interdentaria en la arcada. sta puede ser rgida o semirrgida (la diferencia es el tiempo de inmovilizacion i. Semirrgida ii. Osteosntesis: en V, en X o en 8. Con alambre de acero inoxidable de 0.5 de dimetro. Es inestable. Bloqueo por 35 a 45 das iii. Clavos de Kirschner: focales o extrafocales. Se colocan con un instrumental rotatorio por piel (reduccin cerrada) o en reduccin abierta, entran directamente al hueso, se cortan al ras y no se retiran excepto que tengan inconvenientes como rechazo o infeccin. iv. Fijacin rgida: es el mtodo ideal para el tratamiento de fracturas. Permiten una curacin primaria de los cabos de fractura as como una menor reabsorcin de injertos seos. Adems reducen el tiempo de bloqueo a 1 semana. El primer material usado fuer el acero inoxidable, pero por su gran rigidez y por su posibilidad de corrosin se ha desaconsejado su uso en favor de materiales ms biocompatibles como el titanio. La utilizacin de placas y tornillos permite la fijacin rgida de las fracturas en los tres planos del espacio. Para evitar movimientos rotacionales se requiere colocar un mnimo de tres tornillos a cada lado del foco de la fractura. Segn su tamao se clasifican en: 1. Microplacas 2. miniplacas: no se retiran, al igual que la osteosntesis 3. placas Dentro de los materiales usados tenemos: 1. Miniplacas de titanio 2. miniplacas de materiales reabsorbibles: Constituidas por copolimeros del cido poliacrilico. Son las ms usadas, la reabsorcin comienza entre los 12 a 18 meses y permite, a diferencia de las Microplacas rgidas, que en forma gradual el hueso comience a sufrir algn grado de movimiento que estimulara la neoformacion sea,
212

facilitando y acelerando la resolucin. Siempre se acompaan con tornillos. En el caso de usarse en la mandbula se recomienda adems la compresin de foco de fractura; con ello se aumentan las superficies seas en contacto y se favorece la circulacin sea primaria. Para ello puede usarse a. placas de compresin: Son placas con un nmero variable de agujeros ovales para los tornillos de fijacin. Su diseo obliga a los tornillos a desplazar los fragmentos seos al ser adaptados sobre la placa. Deben ser moldeadas a la superficie externa de la mandbula una vez restablecida la oclusin y reducidos los fragmentos. Tipos i. Dinmica: las fuerzas musculares que actan sobre la mandbula producen compresin el el borde inferior y la distraccin del reborde alveolar, por lo q si se usa una sola placa en el borde inferior ser necesario colocar una frula en los dientes a ambos lados de la lnea de fractura para evitar al separacin de los fragmentos en el borde superior ii. Excntrica: poseen dos agujeros oblicuos adicionales que producen compresin tambin sobre el borde superior de la mandbula, lo que obvia la necesidad de la frula b. tornillos de compresin: Se utilizan para obtener compresin y fijacin rgida de los injertos seos y en las fracturas oblicuas de mandbula. Trabajan sobre un plano inclinado que tiende a unir los fragmentos c. tutores de reconstruccin dinmica: presentan alto grado de maleabilidad. S usan para la reconstruccin mandibular con injertos d. mallas de titanio: para la reconstruccin del piso de rbita
3.
Inmovilizacin: fijacin pero contra otra estructura que no est afectada (bloqueo intermaxilar) a. Arcos peine ligados a los maxilares i. Tipos: 1. Arco de Erich 2. Peine Winter: unido a todas las piezas dentarias superiores e inferiores, presenta pestaas que permiten hacer el bloque intermaxilar ii. Desventaja: cuando se sujetan a los dientes anteriores en fracturas de snfisis por ejemplo, al ajustar de las bandas elsticas entre los arcos de ambos maxilares los dientes anteriores pueden ser extruidos por la tensin de dichas bandas, en particular si los arcos fueron ligados a dientes anterosuperiores y antero inferiores. b. Placas de contencin c. Frulas (acrlicas en nios) se usan cuando los alambres interdentarios no dan fijacin adecuada, en estos casos en necesaria la frula horizontal que atraviese el foco de la fractura o en los casos que este indicada la inmovilizacin de las partes fracturadas sin que ser necesario cerrar la boca por fijacin intermaxilar. A partir de una impresin se realiza un modelo y se confecciona una frula de cromo cobalto o acrlico. La misma debe cubrir un mnimo de las superficies oclusales y lo ms posible
213

de las V y L. No invade el borde gingival y la superficie V se fija a la L detrs del ltimo molar por continuacin del acrlico o por una contencin con alambre. En la lnea media del borde V se hace un corte vertical a travs de un botn grande de acrlico. Se coloca la frula sobre la fractura reducida y el botn de acrlico se acerca y fija con alambre d. Tutores de Guning: Se usan en pacientes desdentados, tambin puede usarse la misma prtesis e. Prtesis f. Alambres 0.04 a 0.5 mm
4.
Reduccin e inmovilizacin de emergencia vendaje da Barton: venda de gasa no elstica de 10 cm de ancho. Provisoria. Rodea la mandbula y parte ceflica con dos o tres vueltas de venda, por delante del pabelln auricular. Se sostienen en la regin temporal y se roda con vueltas horizontales la regin frontal y occipital, se fija con cinta adhesiva no muy ajustada, sin q presione la laringe
Tratamiento de las fracturas de mandbula: El tratamiento puede ser conservador por medio de la reduccion cerrada, o por medio de la reduccin abierta y fijacin rgida. La reduccin cerrada es adecuada para la mayora de las fracturas mandibulares; el objetivo es restablecer la oclusin pretraumatica, para lo cual se fija un arco de Erich a los dientes de ambas arcadas con ligaduras de alambre (fijacin interdentaria) y luego se realiza un bloqueo intermaxilar por medio de gomas o alambre durante a semanas. (dos semanas en las fracturas aisladas de cndilo). En caso de que el tratamiento conservador no consiga una reduccin anatmica o inmovilizacin del foco de fractura, o en caso de fracturas maxilares asociadas se recurrir a la reduccin abierta y fijacin rgida. Esta ltima se realizara despus de restablecer la oclusin pretraumatica mediante ligadura almbrica interdentaria y bloqueo intermaxilar. El acceso directo a la fractura y la ausencia de cicatrices visibles hacen que siempre que sea posible se prefiera el abordaje intraoral. Sin embargo, en fracturas complejas o conminutas se recomienda el extraoral. En cuanto a las piezas dentarias localizadas en la lnea de fractura se tienden a conservarlas, ya que ayudan a la estabilizacin. Las indicaciones para la Exodoncia son: fractura radicular, movilidad excesiva, patologa periapical, enfermedad periodontal avanzada, diente que impide la reduccin de la fractura Tratamiento segn la localizacin:
214

1. Fracturas sinfisiarias y para sinfisiarias: la fractura sinfisiaria pura es rara puesto que la zona de la snfisis en el adulto es una zona de gran densidad sea. Tratamiento a. Reduccin cerrada b. Ligadura interdentaria con arco plano c. Clavo de kirscher Es frecuente que las tracciones musculares produzcan desplazamientos en esta zona o que se asocien con fracturas de cndilo, indicando en ambas situaciones la necesidad de reduccin abierta y la colocacin de miniplacas con tornillos por debajo de los pices de las piezas dentarias. Tambin puede requerirse reduccin abierta cuando han pasado das del traumatismo. 2. Fractura de ngulo de la mandbula a. Fracturas mnimamente desplazadas: reduccin cerrada, fijacin interdentaria en inmovilizacin por bloque intermaxilar b. Fracturas desplazadas: reduccin abierta y fijacin rgida por va intraoral (miniplacas) o extraoral (placas de compresin) El abordaje al ngulo debe hacerse en la proyeccin a piel del musculo digastrico a 2 /4 mm del borde inferior de la mandbula, para no tocar el nervio de jaffe c. Fracturas conminutas con prdida de sustancia: placas de reconstruccin, injerto d. Cuando ha pasado bastante tiempo de la fractura y comienza la ontognesis: reduccin elstica con gomas (del lado no fracturado se bloquea con alambre). Luego se cambian las gomas por alambre cuando stas ya cumplieron la funcin. 3. Fractura del cuello del cndilo: desviacin de la mandbula en apertura al lado afectado a. Fracturas mnimamente desplazadas: reduccin cerrada, fijacin interdentaria en inmovilizacin por bloque intermaxilar. El bloqueo no debe exceder los 15 das y luego debe hacerse fisioterapia (ejercicios de movilizacin activa de la articulacin con ayuda de elsticos gua para prevenir anquilosis sea o fibrosa y tratar de mantener la oclusin previa al traumatismo) si el tratamiento se ha logrado con xito no debe haber desplazamiento luego de transcurridos los 40 das. b. Fracturas desplazadas: (cndilo dislocado) es preferible la reduccin abierta y fijacin e inmovilizacin con miniplacas. Se completa con ligadura almbrica interdentaria y bloqueo. Cuando las piezas superares no dan mucha estabilidad se usan clavos de Kirchner y alambres colgantes desde la base de la nariz a la mandbula con un arco de Erlich, las vas quirrgicas de abordaje son preauricular, retromandibular y submandibular, la reubicacin del cndilo en nios es fundamental puesto que all se encuentran los centros de crecimiento mandibular, de no ser correctamente realizada conducira a una asimetra facial. c. Condilectomia: irremediablemente queda como secuela una desviacin n la apertura hacia el lado que falta el cndilo Tratamiento de las fracturas del tercio medio de la cara: En general primero reciben tratamiento para la resolucin de urgencias (respiratoria, hemosttica, cobertura ATB, antitetnica y emocional). Es importante aclarar al paciente que pueden quedar secuelas importantes relacionadas con la musculatura mmica cuando se produce lesin transversa de las ramas del nervio facial. Cuando estos traumatismos son por compresin son lesiones muy complejas de resolver debido a la conminucion de los huesos. Es difcil reponer estos pequeos segmentos ya que las maniobras sern a cielo cubierto ya que si se realizan incisiones pueden necrosarse. La atencin neurolgica es muy importante ya que es probable que se produzca prdida del LCR por lesin a nivel de la lmina cribosa del etmoides
215

1. Fractura le Fort 1 u horizontal: La clave del tratamiento es la fijacin del fragmento maxilar a una mandbula estable. La fractura debe ser desimpactada totalmente para impedir la recidiva con maniobras manuales o con ayuda de frceps de Rowne Killey. Con la reduccin (manual o elstica) se debe poder restablecer la oclusin que tena el paciente antes del traumatismo. La inmovilizacin se puede realizar mediante un bloqueo intermaxilar que se mantiene por 4 a 6 semanas. La alimentacin ser liquida. Tradicional, ente para conseguir mayor estabilizacin se asociaban al bloqueo almbrico de suspensin con los que se fijaba el maxilar a un punto craneal ms estable. Las suspensiones ms usadas son al reborde infraorbitario y a la abertura piriforme. Para conseguir una fijacin rgida de la fractura que disminuya o elimine las 6 semanas de bloque hay q emplear miniplacas en la pared lateral de la abertura piriforme y abortante cigomaticomaxilar (la utilizacin de miniplacas en forma de L permitir lesionar los pices dentario) 2. Fractura le Fort 2 o piramidal: El tto se basa en los mismos principios que para la 1 (se prefiere la fijacin con miniplacas) a. Desimpactacion b. Reduccin c. Restablecimiento de la oclusin previa d. Bloqueo intermaxilar 3. Fractura le Fort 3 o disyuncin crneo caudal: El tto se basa en los mismos principios que para la 1. (se prefiere la fijacin con miniplacas y reconstruccin de las zonas conminutas o defectos seos de ms de 5 7 mm con injertos seos) 4. Fractura del malar: a. Hundimiento: i. Tcnica de Kent: el tratamiento consiste en ejercer palanca por dentro de boca sobre la cara interna del hueso para hacer la reduccin y lograr la correcta ubicacin del hueso ii. Tcnica de reduccin con ganchos de Ginestet: Se realiza una incisin puntiforme en la mejilla y se coloca el gancho buscando la pared posterior del malar. Se van realizando movimientos de traccin en la direccin adecuada hasta conseguir el desplazamiento del malar. iii. Tcnica de Gillies: Incisin en piel de la fosa temporal. Se coloca un gancho o elevador pro el espacio entre el musculo temporal y su fascia hasta colocarlo por debajo del malar y as poder elevarlo. Sutura intradrmica iv. Si la reduccin por estas tres tcnicas no es estable se colocan miniplacas b. Fractura: Reduccin, fijacin e inmovilizacin. El tratamiento es conservador en fracturas no desplazadas sin signos de afectacin del suelo de rbita. El tratamiento quirurgo est indicado en fracturas con desplazamiento de los segmentos fracturados y afecciones a nivel del suelo de rbita. 5. Fracturas nasales: el tratamiento debe ser lo ms precoz posible. En general est a cargo del cirujano plstico. Est indicado cuando hay una deformidad nasal o una insuficiencia nasal respiratoria post traumtica. a. Siempre realizar: tratamiento de los tejidos blandos. Hemostasia de la mucosa nasal. b. Mnima deformidad con desplazamiento lateral sin hundimiento: reduccin por presin digital c. Fracturas con hundimiento: se reducen bajo anestesia local o general colocando un elevador romo bajo los huesos propios para movilizarlos o reducirlos. Segn la complejidad puede requerir septoplastia e injertos seos y cartilaginosos. La inmovilizacin se realiza con taponamiento endonasal impregnado en pomada ATB que se mantiene tres das y una frula externa de escayola o aluminio por una semana. 6. Fractura del piso de orbita Traumatismo del piso de rbita:
216

Pueden aparecer aisladas (fracturas blow- out) pero frecuentemente se asocian con otras fracturas faciales como las del malar, Le fort II o III.
1.
Clnica: a. Hematoma o edema periorbitario b. Hemorragia subconjuntival c. Fractura del piso de rbita- Enoftalmia hay prdida de grasa que disminuye el contenido del continente, con lo cual el globo ocular se retruye y puede bajar (dando lugar a diplopa). Esta situacin puede observarse en un corte de TAC. d. Adherencia del recto inferior al piso de rbita En el hundimiento de malar puede pasar que el musculo recto inferior se fibrose y se fije al piso de orbita de modo que cuando el paciente mire hacia arriba el ojo no sube (se debe desbridar y despegar el musculo para q el ojo recupere su movilidad normal) diplopa en dinmica e. Descenso del piso orbitaria y desprendimiento del ligamento suspensorio por traumatismo del hueso malar descenso del globo ocular diplopa en todas las posiciones del ojo Tratamiento: La tendencia actual es retrasar la intervencin entre 10 a 14 das ya que en muchos casos al desaparecer el edema desaparece tb la diplopa a. Profilaxis ATB b. La va de abordaje es transconjuntival o en el pliegue del prpado y con una incisin nos desplazamos por el plano subcutneo hasta el reborde infraorbitario. Se realiza la incisin del orbicular de los parpados se llega al periostio (cuando hay fibrosis del recto interno la incisin no llega al periostio) y se hace decolado c. Liberacin del tejido orbitario (grasa o musculo) d. Reduccin de la fractura y reconstruccin del defecto con injertos seos o materiales plsticos acompaados o no de micromalla de titanio que le dan soporte a los injertos pero no deben usarse aisladamente por el riesgo de enoftalmia y fibrosis de los msculos extraoculares.
2.
Traumatologa en nios y ancianos:
1.
En los nios generalmente se producen fracturas en tallo verde y los huesos en c crecimiento sana con suma rapidez. (3 a 4 semanas) los dientes temporarios son difciles de fijar por medio de alambres. Se realiza la reduccin y como medio de fijacin e inmovilizacin se colocan frulas acrlicas tratando de evitar el bloqueo. Tambin podemos usar clavos de kischner. Las tcnicas de fijacin rgidas podran daar los grmenes dentarios. Se debe prestar atencin especial a las fracturas de cndilo y realizar un cuidadoso control ya que se pueden producir alteraciones de crecimiento mandibular si no se tratan adecuadamente En los ancianos se puede usar como mtodo de fijacin e inmovilizacin la misma prtesis (cuando hay suficiente hueso alveolar y la prtesis cruza el foco de la fractura) o una frula de Gunning con alambres pasantes que la sostienen a travs de las basales mandibulares. Se pueden agregar clavos de kischner. Tambin tratamos de evitar el bloqueo para que puedan alimentarse adecuadamente
2.
Refracturas:
1.
Mandibula a. Fracturas consolidadas con mal posicin de los cabos seos:
217

i. Causa: defectos en la reposicin anatmica (reduccin) de los cabos. ii. Tratamiento: El abordaje se debe realizar por va intraoral y con instrumental manual o rotatorio se procede a la Refractura. Luego se reduce, se fija (fijacin interdentaria y sntesis sea con alambres clavos o placas) e inmoviliza (por bloqueo intermaxilar o frulas). En una Refractura los cabos tienen menor estabilidad que en el momento inicial del traumatismo por lo cual puede requerirse mayores elementos para la fijacin e inmovilizacin. b. Fracturas por mala consolidacin (pseudo artrosis) i. Causa: incorrecta fijacin e inmovilizacin ii. En las pseudoartrosis los cabos estn reducidos poro no fueron adecuadamente inmovilizados. En estos casos se debe eliminar tejido por lo tanto cambiaremos la longitud del arco y cabos a alejar los cabos la posicin de afrontamiento. Se fija con osteosntesis y se inmoviliza con clavos de kischer o miniplacas. En el rea de perdida de tejido seo se puede esperar que ocurra ontognesis secundaria o se puede realizar un injerto. Previamente a lo antes expuesto se hace traccin elstica para que no queden secuelas a nivel de la oclusin (diastemas)
2.
Tercio medio: a. LE FORT I i. Fracturas consolidadas en mal posicin: 1. Causa: defectos en la reposicin anatmica (reduccin) de los cabos. 2. Tratamiento: El abordaje se debe realizar por va intraoral y con instrumental manual o rotatorio se procede a la Refractura. Luego se reduce, fija e inmoviliza. ii. Fracturas en consolidacin viciosa (pseudo artrosis) 1. Causa: incorrecta fijacin e inmovilizacin 2. Tratamiento: abordaje intraoral, reduccin con eliminacin de tejido fibroso interpuesto entre los cabos, fijacin interdentaria y bloqueo intermaxilar. Prever necesidad de injerto seo de reparacin entre los cavos. b. LE FORT II Y III: i. Consolidadas en mal posicin: 1. Causa: defectos en la reposicin anatmica (reduccin) de los cabos. 2. Tratamiento: abordaje cutneo y/o mucoso. Reduccin quirrgica por osteotomas. Fijacin interdentaria, sntesis almbrica, a clavos y preferentemente por placas. Inmovilizacin pro bloqueo intermaxilar, colgantes maxilares (reborde orbitario, espina nasal, cresta cigomato maxilar) y/o craneomandibulares (arco zigomtico, apfisis orbitaria del frontal)
Osteosntesis de estabilizacin funcional: Tcnica que permite una consolidacin primaria sin formacin de callo seo mediante el alineamiento de los fragmentos, reparndose la fractura antes que en el proceso secundario. El material utilizado es acero resistente a la corrosin, titanio o vitalio. Estos materiales tienen una gran compatibilidad tisular que permite su integracin y el que no sea necesario su retirada si no presenta intolerancia el paciente. nicamente se retirar en el nio en crecimiento para evitar interferencias con el crecimiento y en aquellos procesos reconstructivos en los que exista un injerto seo que deber ser remodelado al restituir las fuerzas de estrs. No es aconsejable reducir una fractura con distintos materiales ya que se puede acelerar el proceso corrosivo y presentar una temprana debilidad de la placa. El acero inoxidable posee una gran rigidez y es utilizado raramente hoy en da. Del mismo modo se ha ido
218

abandonando paulatinamente el uso de vitallium y de las aleaciones de titanio en favor de las placas de titanio puro de mayor plasticidad, fcil manejo y osteointegracin. A partir de los estudios diseados por la asociacin suiza para la fijacin interna (ASIF: Asociation for the Study of Internal Fixation) se crea un nuevo sistema AO (Asociacin para la Osteosntesis) que es modificado y desarrollado para la osteosntesis de la regin maxilar por Spiessl, Schilli y Niederdellmann. Por otro lado Luhr, Becker y Machtens crean un sistema de maxiplacas de aleacin ligera (Vitallium). Sistema AO de placas: Existen dos tipos de placas con tornillos como son la placa de compresin dinmica (DCP: Dynamic Compression Plate) y la placa con orificios de deslizamiento por tensin (EDCP: Excentric Dynamic Compression Plate) con efecto de compresin horizontal y vertical. Las placas se fijan cerca del reborde basilar con tornillos bicorticales evitando las races dentarias y el canal mandibular. As mismo conviene doblar la placa en contacto con la lnea de fractura de forma que la concavidad permita que los tornillos aproximen tambin la parte lingual. Estas placas se suelen colocar por va extraoral a excepcin de la regin mentoniana. Las DCP realizan una fuerza de compresin sobre las lneas de fractura y una fuerza de traccin sobre la placa. En fracturas en la arcada dentaria ser necesario utilizar un cerclaje para la traccin. Si sta se encuentra fuera de la arcada se absorben las fuerzas de traccin con una sutura con alambre o con otra placa pequea sin efecto compresivo. Las EDCP presenta unos orificios para ejercer la presin sobre la placa y otros oblicuos y ms alejado de la lnea de fractura que realiza la compresin sobre la apfisis alveolar y as evitar disyunciones a nivel del reborde alveolar. Este sistema est indicado en pacientes edntulos. Sistema de placas de Luhr: Estas placas tienen orificios excntricos para la compresin y circulares en los extremos para la estabilizacin, de forma que primero se fijan los tornillos ms cerca de la lnea de fractura y despus los de estabilizacin. Son placas que se colocan por va extraoral. Miniplacas: En un primer momento Michelet y con posterioridad Champy comenzaron a utilizar miniplacas sobre las lneas de fuerza mandibulares (lneas ideales de ostesntesis). Las miniplacas se fijan por tornillos monocorticales de 2 mm de dimetro y longitud variable. Existen unos tornillos de recuperacin de 23 mm. Las miniplacas tienen un grosor de 1 mm y las microplacas de 05 mm con tornillos de 1 mm de dimetro.
Vas de acceso quirrgico Endobucal: Esta va de abordaje permite un campo quirrgico ms limitado pero con una mejor tolerancia cicatricial y esttica. Permite acceder a fracturas parasinfisarias y del cuerpo mandibular, si bien la prolongacin de la incisin puede exponer cualquier regin anatmica. Existen distintos tipos: Va vestibular superior. Va vestibular inferior lateral. Va del cuello. Va de acceso en bayoneta sobre el trgono retromolar. Externa: Se utiliza en fracturas de ngulo, rama o cndilo. A pesar de dejar una cicatriz residual tiene la ventaja de evitar contaminaciones o inoculaciones bacterianas propias de la flora oral: Va preauricular: permite acceder a la cabeza del cndilo. Va tragal. Va subangular: permite abordar el ngulo y la parte inferior de la rama. La incisin debe situarse al menos 15 cm bajo el reborde mandibular. Va retromandibular: permite acceder al cuello del cndilo (fracturas infracondileas).
219

TRAUMATISMOS ALVEOLODENTARIOS o DENTOMUCOALVEOLARES (6) Fracturas alveolares y alveolodentaria (13) ETIOLOGA: FUERZA La causa ms frecuente son las cadas en la poblacin infantil y los accidentes deportivos y de trfico en los adultos. EPIDEMIOLOGA : Se presenta con mayor frecuencia en varones de 8 a 15 aos. En la denticin decidua ocurre ms frecuentemente una luxacin por el contrario en la denticin definitiva se presentan ms las fracturas. Los dientes ms afectados son los incisivos centrales superiores, incisivos laterales superiores y los incisivos inferiores. EXPLORACIN: Limpieza de la herida retirando sangre, cuerpos extraos y saliva. Valorar dientes presentes y ausentes, fragmentos de diente en alvolo dentario, tejidos blandos y/ tragados o aspirados. Examen de tejidos blandos circundantes. Descartar otras fracturas. Tener en cuento tiempo transcurrido, modo en que ocurri la fractura, lugar del accidente y molestias que relata el mismo ANLISIS RADIOGRFICO
1. 2. 3. 4.
Periapicales Oclusales Rx de tejidos blandos Laterales de crneo
CLASIFICACIN
1. Lesiones de los tejidos dentarios:

a. b. c. d. a. b. c. d.
Fisuras de esmalte Fracturas coronarias a. No complicada: Sin exposicin pulpar b. Complicada: Con exposicin pulpar Fracturas coronoradiculares a. Longitudinales b. oblicuas Fracturas radiculares
Kruger clasifica al traumatismo dental del siguiente modo Clase 1: fractura solo en esmalte Clase 2: Traumatismo que se extiende a la dentina sin exponer la pulpa Clase 3: Traumatismo que se extiende a la dentina exposicin de la pulpa Clase 4: fractura que se presenta en la unin del cemento con el esmalte o por debajo
2. Lesin de los tejidos periodontales: contusin, subluxacin, luxacin y avulsin dentaria.

a.
Contusin: el desplazamiento es prcticamente nulo. Se produce el estallido del paquete vasculonervioso provocando una imagen radiolucida alrededor del pice. Clnicamente puede manifestarse con dolor a la percusin pudiendo pasar desapercibidas. Con el tiempo pueden producir cambio de coloracin por necrosis del paquete VN. Puede o no haber prdida de vitalidad
220
b.
Luxaciones: a. Intrusivas b. Extrusivas c. Laterales Avulsin: prdida total de la pieza dentaria
c.
fractura facial.
3. Lesin del hueso alveolar: conminucin de la pared alveolar, fractura de la pared alveolar, fractura alveolar y 4. Lesiones de la enca y mucosa oral.
a. b. c. d. e.
TRATAMIENTO Abrasiones Laceraciones Perforaciones Necrosis Hematomas
1.
Urgente: en el momento de la consulta. Traumatismo reciente: a. Proteccin pulpar y Ferulizacion b. Objetivos: i. Controlar lesin pulpar ii. Permitir la recuperacin del LP iii. Conseguir cicatrizacin de lesiones mucosas Intermedio: se realiza ms tarde porque fue planificado as, o porque surgieron nuevas situaciones a. Apicoformacion b. Colocacin de prtesis infantil Tardo: se realizan cunado no se esperan ms cabios biolgicos o patolgicos a. Colocacin de un implante
2.
3.
A/ Fracturas dentarias: tratamiento odontolgico con cobertura antibitica en los casos de exposicin nerviosa. Dientes deciduos: El objetivo es evitar la infeccin de la zona apical para que no interfiera con el desarrollo del germen del diente permanente. El tratamiento depender de la colaboracin del nio, de la extensin de la fractura y de la afeccin de la pulpa. Se debern realizar a su vez revisiones peridicas (que no debern concluir hasta que haya erupcionado el permanente y se pueda explorar clnica y radiogrficamente)
Fracturas pequeas y nio no colaborador: suavizar borde, aplicar F Fractura sin compromiso pulpar y nio colaborador: proteccin pulpar con h de ca y restauracin coronaria con composite o ionomero Fractura con compromiso pulpar: pulpo o pulpectomia Fractura con riesgo de infeccin pulpar, paciente no cooperador y diente prximo a exfoliarse: extraccin
221

Fracturas radiculares: cuanto mas hacia apical estn menor ser la movilidad o Movilidad mnima: permitir que la fractura cure espontneamente o Movilidad mayor: extraccin del diente para evitar posterior infeccin B/ Lesiones de los tejidos periodontales:
Dientes permanentes: dem nios
Fractura sin compromiso pulpar: regularizacin de bordes restauracin coronaria con composite o ionomero Fractura con compromiso pulpar: endodoncia
B/ Lesin de los tejidos periodontales Extrusin y luxacin: Reposicin en alvolo, fijacin durante una o dos semanas valorar endodoncia. Avulsin: Conservacin en medios ptimos: Leche, sangre, suero fisiolgico, saliva (debajo de la lengua), etc.... Tiempo mnimo entre el traumatismo y el tratamiento (menos de dos horas) Se reimplantan dientes permanentes, sin caries, ni enfermedad periodontal ni apiamiento o mal pronstico por el tiempo transcurrido y el transporte. Limpieza del diente sin frotar ni rascar la raiz dentaria. Limpieza del alveolo. Reposicionar el diente en el alveolo, fijarlo durante siete das y endodoncia. Profilaxis antibitica y antitetnica. C/ Lesin del hueso alveolar : Lesiones seas: Ferulizacion.
CIRUGA PARONTODONTICA. Consideraciones y conceptos (18) Es la rama de la ciruga que colabora con la ortodoncia para llevar un diente que se encuentra en mal posicin o retenido, a un registro correcto. Se divide en dos ramas: 1. Ciruga parontodontica mayor o maxilo facial: trata las alteraciones en el crecimiento de los maxilares (ciruga ortogntica) a. Prognatismo b. Retrognatismo c. Prognasia d. Retrognasia e. Protrusin alveolodentaria superior
222

f. Protrusin alveolodentaria inferior g. Biprotrusion alveolodentaria h. Mordida abierta i. Laterodesviacion j. Macroglosia 2. Ciruga parontodontica menor o dento maxilar: trata a. Tejidos duros i. Extraccin de dientes sin erupcionar ii. Extraccin de dientes supernumerarios iii. Extraccin de grmenes de 3M iv. Extraccin de dientes con anomalas de posicin o direccin v. Extraccin de temporarios vi. Extraccin seriada (a medida que se va haciendo el tto ortodoncico) vii. Liberacin de dientes sin erupcionar viii. Tratamiento de quistes dentigenos ix. Trasplantes dentarios x. Anquilosis xi. Corticotomia b. Tejidos blandos i. Frenectoma vestibular ii. Frenectoma lingual iii. Gingivectomia iv. Liberacin de dientes de retencin mucosa
223

DEFORMIDADES DEL DESARROLLO DE LOS MAXILARES Retrognasia, diagnstico y tratamiento (18). Prognatismo, tcnica de rama (17) Prognatismo. Diagnstico y plan de tratamiento (15). Protrusin alveolodentaria del maxilar inferior, tratamiento (12) Prognatismo, tcnicas de cuerpo mandibular (10) Prognasia, diagnstico y tratamiento quirrgico (5) Tratamiento combinado en piezas con mal posicin ortodoncico- quirrgico (4) Mentoplastia, promentonismo, retromentonismo, lateromentonismo, tratamiento quirrgico (3) Osteotomia con finalidad ortodoncica, tcnica quirrgica (3) Liberacion de piezas retenidas con fines ortodoncios. Indicaciones (2) Liberacion de piezas retenidas con fines ortodoncios, tcnica quirrgica (2) (1) Retrognatismo y Laterognatismo, tratamiento (1) Son aquellas en que hay maloclusin, relacin inadecuada de las arcadas y desfiguracin facial asociada. Son alteraciones en relacin a la base de crneo (no con respecto al otro maxilar) Recordar que el maxilar superior crece de forma perpendicular a la base de crneo por lo cual si esta es corta y horizontal el maxilar estar retruido o muy vertical, y si esta inclinada y es larga habr protrusin del maxilar Crecimiento normal de la mandbula: 1. Por aposicin en todos sus bordes (excepto el borde anterior de la rama) 2. Por crecimiento en las epfisis de los cndilos Antes de efectuar la correccin quirrgica de las deformidades mandibulares se debe comprobar el hecho de que la situacin se encuentre en una etapa esttica en que no depende de trastornos endcrinos como gigantismo y acromegalia por disfuncin hipofisaria. La correccin quirrgica y probablemente la ortodoncia no deben emprenderse hasta que se haya alcanzado la madurez y el crecimiento mximo. Si la malformacin es causada por un hbito, primero deber corregirse ste y luego realizar la intervencin quirrgica. La ortodoncia en relacin con la ciruga ortogntica prepara los casos para que el cirujano pueda actuar. La ortodoncia acta en todas las etapas: pre quirrgica, quirrgica propiamente dicha y post quirrgica Clasificacin: en base a su ubicacin en cada maxilar se consideran los defectos y los excesos de tamao de los mismos 1. En relacin a la mandbula: sufijo gnatismo a. Prognatismo proyeccin anormal hacia adelante del MI (el ms frecuente) b. Retrognatismo proyeccin anormal hacia atrs del MI c. Laterognatismo MI desviado hacia uno de los lados 2. En relacin al mentn: suf ijo mentonismo a. Promentonismo proyeccin anormal hacia adelante del mentn b. Retromentonismo proyeccin anormal hacia atrs del mentn c. Lateromentonismo Mentn desviado hacia uno de los lados 3. En relacin al maxilar: sufijo gnasia a. Prognasia proyeccin anormal hacia adelante del maxilar b. Retrognasia proyeccin anormal hacia atrs del maxilar c. Laterognasia Maxilar desviado hacia uno de los lados 4. En relacin a la posicioon alveolodentaaria a. Protrusin b. Retrusion c. Latero desviacin
224

Etiopatogenia: 1. Causas hereditarias 2. Causas embrionarias: actan por una alteracin gentica o por accin de noxas que influyen durante el desarrollo del embrin antes de su nacimiento. Pueden ser a. Factores Txicos: rubeola, sfilis, toxoplasmosis, Rx, determinadas drogas b. Factores traumticos: traumatismos abdominales de la madre q dan fracturas o luxaciones en el feto c. Factores amniticos: posturas fetales anmalas, variaciones en mas o en menos del lquido amnitico d. Factores tumorales: hemangiomas de labio o lengua dan macroquellia o macroglosia que son factores de influencia directa en el desarrollo de los maxilares 3. Causas adquiridas o post natales a. De origen general i. Endocrinas 1. Hipofuncin tiroidea infantil 2. Hiperfuncin de somatotrofina ii. Hipovitaminosis D iii. Del sistema nervioso: hemiplejias o hemiatrofias faciales: parlisis b. De orden proximal i. Alteraciones respiratorias ii. Lesiones de ATM iii. Hbitos c. De orden local i. Problemas alveolodentarios Elementos de diagnstico: 1. Examen clnico a. Dental b. Facial c. Funcional i. ATM ii. RESPIRACIN iii. DEGLUCIN iv. FONACIN 2. Estudio cefalometrico a. Telerradiografa lateral i. Ricketts posicin en el espacio de estructuras esqueletales y dentarias ii. Bjrk Jaraback y vert biotipo facial iii. Mc Namara situacin anteroposterior de los maxilares respecto a la base de crneo iv. Harvold tamao de los maxilares segn edad y sexo v. VTO Objetivo virtual del tto quirrgico aproximacin a lo que ser la cara del paciente al terminar el tto quirrgico b. Telerradiografa frontal: i. En maloclusiones de tipo transversal c. Panormica 3. Estudio gnatolgico
225

a. b. c. d. e. Modelos discrepancia Registros Montaje de modelos en articulador Ciruga de modelos para pronostico Placa de reposicionamiento i. Split quirrgicos: pequeas placas acrlicas que le dan gua al cirujano para encontrar la oclusin cuando se est realizando al ciruga (se hace ciruga de modelo para establecer la nueva oclusin y se fabrica la placa que se usara intraoperatoriamente en la ciruga)
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LAS ANOMALAS DE CRECIMIENTO: Las anomalas de crecimiento de los maxilares pueden ocasionar graves problemas estticos y funcionales porque deben ser reparados restituyendo la anatoma facial del paciente y la correcta funcin masticara. Tcnicas de ciruga ortogntica: Son fracturas quirrgicas, es decir una fractura programada donde se utilizan los mismos recursos que en traumatologa: reduccin fijacin e inmovilizacin. Cirugas segmentarias: son aquellas intervenciones que no discontinan el arco mandibular peri si cambian posiciones cosmticas, como ocurre por ejemplo en el mentn; el cual se puede lateralizar, descender, aumentar, adelantar o retruir. Son cirugas cosmticas pero no funcionales (por eso no estn dentro de la ciruga ortogntica que s son cirugas de tipo funcional). Dentro de ellas se encuentra: 1. Mentoplasta: aumenta o disminuye el tamao del mentn 2. Tcnica de Kole: osteotoma parcial anterior es una osteotoma sin decolado del periostio que se realiza por lingual y que permite movilizar el segmento anterior. MANDBULA Prognatismo: Es la ms frecuente de las alteraciones de crecimiento de los maxilares que se caracteriza por un aumento del tamao mandibular, principalmente en sentido anteroposterior a expensas del cuerpo mandibular. Generalmente se asocian a maloclusiones tipo III de angle con un over jet negativo. Los dientes inferiores pueden llegar a estar adelantados ms de 15mm respecto a los superiores creando una insuficiencia labial que hace imposible en reposo el cierre normal. Al querer ocluir los labios, el paciente, lo hace a expensas del labio inferior; lo que aumenta y cambia an ms el perfil del mentn, por la constriccin del musculo borla de la barba. La proyeccin de la mandbula permite una cmodo posicin adelantada de la lengua, la cual sufre una macroglosia. Esto favorece a que el paciente se convierta en respirador bucal. Con respecto al mentn pueden presentarse distintas situaciones que condicionan la tcnica quirrgica empleada para su correccin:
1. 2. 3.
Relacin mentn cuerpo mandibular normal: al correr el max inf hacia atrs el mentn queda en una posicin correcta Mentn aumentado de tamao: sobre todo en su dimensin vertical. Hay que llevar la mandbula hacia atrs y al mismo tiempo hacer una mentoplastia, disminuyendo la altura del mentn Mentn retruido: con respecto al resto de la mandbula, en este caso al llevar la mandbula hacia atrs el paciente queda con poco mentn, poniendo en evidencia el tercio medio de la cara que toma forma
226

triangular. El tratamiento ser la correccin del prognatismo operando la rama ascendente y una mentoplastia por deslizamiento de la basilar hacia Diagnstico: El maxilar superior al estudio cefalometrico puede estar normal en cuanto a la posicin, acompaar a la mandbula hacia adelante, o estar francamente corrido hacia atrs. Si esto es muy marcado ser necesario intervenir ambos maxilares. La edad mnima en la cual puede realizarse la intervencin es cuando el paciente ya ha terminado el crecimiento puberal. La edad lmite es de 15 aos para las mujeres y 16 para los hombres, lo cual se corrobora con una carpal. Una medida importante en los jvenes es la extraccin de los grmenes de los 3M ya que estos constituyen focos potenciales de crecimiento mandibular o migracin dentaria
1. Intervenciones en el cuerpo de la mandbula:

a. La intervencin consiste en retirar un segmento del cuerpo del maxilar con el sacrificio de una pieza dentaria, generalmente el primer premolar b. Indicaciones: prognatismos acompaados de mordida abierta anterior. Se hace cuando el ngulo y la clase molar estn conservadas c. Desventajas: no corrige el ngulo, deja una cara redondeada con doble papada, deja una mordida abierta porque el vientre anterior del digastrico la tira hacia atrs, provoca parestesia temporaria pq se afecta el nervio dentario inferior y obliga a hacer una glosectoma se la prefiere reemplazar por las tcnicas sobre la rama, por su complejidad operatoria, dificultad de inmovilizacin de los segmentos y anestesia prolongada del labio. d. Como paso previo debe realizarse ostectoma en el modelo para determinar la cantidad de hueso q hay q retirar. Puede hacerse una plantilla metlica con mango para llevar estas medidas al acto operatorio. e. Tcnica de DINGMAN: i. Primer tiempo intraoral: se efecta de ambos lados la extraccin del 1M inf (1PM inferior segn la ctedra) y separando colgajos gingivales, vestibulares y linguales se realiza el corte transversales del hueso alveolar hasta un poco ms all del fondo de los alveolos y se retira todo el hueso entre los cortes. Los cortes de la tabla externa se llevan bastante hacia basilar para que sirvan de reparo en el segundo tiempo. Se sutura la mucosa sobre el alveolo
ii. Segundo tiempo extraoral: a las cuatro semanas cicatriza la extraccin, se aborda el cuerpo mandibular por medio de dos pequeas incisiones, paralelas al mismo en la regin suprahioidea. Desplazando los tejidos para proteger el ramo submandibular del facial se legra la basilar mandibular a la altura del 1PM buscando las marcas de referencia dejadas por la ostectoma alveolar en el primer tiempo. Con fresas se prolongan estos cortes hasta la basilar, se retira la cortical y se individualiza el PVN, se prosigue con la ostectoma hasta dejar un pequeo puete seo que mantenga la integridad del arco mandibular. Se efectan orificios en la parte basilar de ambos fragmentos y se pasa un alambre de 0.5 para la osteosntesis. La herida externa se sutura en tres planos (msculo, periostio y piel) y se colocan gomas intermaxilares para el bloqueo articular
227

f. OSTECTOMIA INTRABUCAL: Es una tcnica similar a la anterior pero se realiza en un solo tiempo por va intrabucal. Es preferida actualmente; se deben efectuar amplias sindesmotomias, por delante se unen en los fondos de surco mentoniano. Por detrs las incisiones se prolongan hacia el trgono retromolar. Con fresa microquirrgica montada en contra ngulo se efecta la ostectoma de acuerdo a las plantillas confeccionadas, se retira todo el hueso alrededor y por encima del PVN y la tabla externa, hasta ponerlo en evidencia, continuado la ostectoma hasta dejar un pequeo puente seo basilar. Se efectan agujeros en los extremos seos de direccin oblicua que penetrando por la tabla externa salgan por el diploe y se pasa por ellos un alambre de osteosntesis. Se repite la maniobra del otro lado, se sacan los puentes seos residuales y se ajusta la osteosntesis colocando alguna aparatologa de contencin. Se sutura la mucosa y se efecta el bloqueo articular con gomas.
2. Intervenciones en la rama ascendente:

a. Ostectoma vertical de la rama o tcnica de cadwell letterman extraoral i. Se efecta una incisin de 2.5 cm de largo que continua el ngulo mandibular 1 cm por debajo del mismo. Se corta piel, tejido celular y msculo cutneo. Sobre la aponeurosis superficial, en la parte ms inferior de la herida se introduce un dedo y se desplazan todos los tejidos hacia arriba (polo inferior de la partida); cuando el dedo toca el ngulo se incide con bistur la aponeurosis maseterina y el periostio. Al efectuar el corte por el ngulo y desplazar los tejidos hacia arriba no tenemos posibilidad de herir el nervio de Jaffe ii. Con una esptula se decola fcilmente la tabla externa separando la insercin del masetero hasta llegar a la escotadura sigmoidea. Se colca un separador tipo obwegeser con una extremidad adecuada para que entre en la escotadura y levante los tejidos de la regin maseterina parotdea, permitiendo un amplio acceso a la tabla externa. iii. Con fresa y turbina se hace un corte desde el fondo de la escotadura hasta el borde inferior 1 cm por delante del ngulo. Ese corte pasa por detrs de la entrada del conducto dentario, antes de terminar el corte se efectuarn en el extremo del fragmento posterior, varios orificios para osteosntesis iv. Con una fresa sobre la cara externa anterior al corte se labran orificios superficiales quela atraviesan y debilitan de modo qu con un escoplo se decortica en un ancho equivalente al receso mandibular v. Se practica un orificio pasante en esa zona cerca del borde inferior para osteosntesis vi. Se termina de dividir verticalmente la rama y se repite la maniobra del otro lado vii. Se corre el maxilar y se lo coloca en oclusin con aros de goma, se ajustan las osteosntesis colocando el segmento condilar sobre la zona decortificada de la rama, se puede reforzar con una segunda ligadura alta. Se sutura la cincha pterigoidea maseterina el cutneo, el tejido celular y la piel viii. Se inmoviliza por 45 a 60 das ix. Esta tcnica se puede acompaar con la seccin de la apfisis coronoides para liberar un poco el musculo temporal b. Osteotoma oblicua subcondilea o tcnica de Hinds: i. Por va extraoral se hace una incisin paralela y por detrs del tercio inferior y borde posterior de la rama, de unos 25 mm de extensin. Se seccionan la piel y el tejido celular subcutneo llevando el borde parotdeo hacia adelante, se incide en la aponeurosis maseterina y en el periostio.
228

ii. Se legra la tabla externa desinsertando el masetero y levantando el periostio. Desperiostamos ampliamente el cuello del cndilo, escotadura sigmoidea y apfisis coronoides. Se introduce el separador en la escotadura. iii. Con torno elctrico o neumtico o con una sierra oscilante se hace un corte oblicuo desde la parte ms profunda de la escotadura hasta el tercio inferior del borde de rama. El PVN queda por delante del trazo. iv. El fragmento condileo se coloca por fuera de la rama y es presionado contra ella por el pterigoideo externo. Se repite la maniobra del otro lado y se lleva el maxilar a oclusin, fijando con aros de goma. Se controla que los fragmentos condilares hayan quedado por fuera y se hace la sutura por planos de las heridas quirrgicas. No se hace osteosntesis c. Osteotoma sagital de rama o tcnica de Obswegeser: (intraoral) i. Disyuncin de la rama, en desuso ii. Se hace una incisin intrabucal en el borde anterior de la rama de forma vertical y de unos 25 mm desde la mitad de la apfisis coronoides hasta el trgono retromolar. iii. Se legra la rama externa e interna de la rama montante por encima de la espina de spix. iv. Con una fresa se realiza el cote transversal de la tabla interna y otro corte transversal sobre la tabla externa a la altura de la superficie oclusal o ms abajo. Luego se coloca el fragmento anterior de la rama. v. Se termina de clivar las tablas con osteotomos hasta producir la separacin de las mismas. vi. Se realiza lo mismo del lado opuesto y se fija el maxilar en la posicin deseada.
d. Tcnica de Dal Pont: (intraoral) i. Osteotoma sagital de cuerpo y rama
229

ii. Modifica la tcnica anterior prolongado el corte hasta el tercer o ltimo molar, y la incisin sobre la tabla externa es vertical. Se hacen dos cortes verticales separados por la misma distancia del retroceso mandibular, pues un segmento de la tabla externa debe ser eliminado para permitir el movimiento iii. El clivado y la separacin de ambas ramas es similar a la tcnica anterior. Se resalta la gran superficie cruenta que favorece la unin sea
Retrognatismo: Es un desplazamiento hacia atrs de la mandbula, por un defecto en la rama ascendente y con una marcada tendencia a oclusin tipo dos de Angle
1.
Osteotoma vertical de la rama ascendente ms injerto a. Se efecta en forma similar a la tcnica de Cadwell Letterman, con una osteotoma que va desde el fondo de la escotadura sigmoidea hasta unos mm por delante del ngulo mandibular. b. Una vez llevado el maxilar a su sitio la separacin de los fragmentos ser rellenada por in injerto de hueso esponjoso que ser inmovilizado por osteosntesis Ostectoma de la rama ascendente en C
2.
Laterognatismo: Es una anomala de la mandbula caracterizada por la desviacin lateral de su lnea media Etiologa:
Causas genticas o prenatales o Hipertrofia hemifacial: Es poco frecuente. Todas las estructuras seas y dentarias de la hemiarcada estn aumentadas de volumen con desviacin del mentn hacia el lado sano
230

o Hipoplasia hemifacial: el maxilar inferior se encuentra muy reducido de tamao, a veces falta al parte superior de la rama y el cndilo. La mandbula se desva hacia el lado lesionado, el maxilar superior y el malar tambin pueden estar disminuidos de tamao Hiperplasia mandibular unilateral: se caracteriza por un mayor crecimiento de una hemimandibula con desplazamiento del mentn hacia el lado sano, acompaado frecuentemente pro prognatismo. Hiperplasia de la rama ascendente o condlea: caracterizada por un crecimiento unilateral de la rama que empuja hacia abajo al cuerpo mandibular, originando una convexidad en su basal y una mordida abierta lateral (sumada a una desviacin del mentn hacia el lado sano)
o o
Causas adquiridas o Hipoplasia hemimaxilar o Anquilosis o lesin temprana de ATM o Consolidacin viciosa post traumtica: o Maloclusin dentaria oclusal que obliga a la mandbula a tomar una posicin lateral por deslizamiento cuspideo.
Tratamiento general 1. En caso de hipertrofias e hiperplasias a. Osteotoma sagital de rama uni o bilateral en L b. Osteotoma bilateral o tcnica de DALPONT 2. En caso de hipoplasias a. Lograr una oclusin satisfactoria con aparatologa ortopdica esperando al trmino del crecimiento seo b. Se puede hacer injertos de silicona en el ngulo y parte posterior del cuerpo que rellena las regiones masetrica y parotdea c. Hacemos mentoplastias con deslizamiento del mentn hacia el lado sano y hacia adelante 3. En anquilosis: a. Condilectomias altas con interposicin de un implante de silicona para que no recidive la anquilosis y una intensa mecanoterapia. Luego por medios ortopdicos y ostectoma de la rama se trata de conseguir una correcta oclusin dentaria. MAXILAR SUPERIOR Prognasia: Es el adelantamiento del maxilar superior que se acompaa generalmente de una maloclusin de angle tipo dos, subdivisin 1. El diagnstico clnico se basa en que el labio superior se encuentra fino y tenso, levantado por los IS, y no contacta en reposo con el inferior, el MI y el mentn estn aparentemente retruidos respecto al superior. El paciente demuestra exageradamente los dientes al sonrer y buena parte del reborde gingival. Presenta un over jet +. La etiologa puede ser: gentica, por hbitos, por una fractura le fort I o II mal consolidadas, o por causas funcionales (como insuficiencia respiratoria nasal resp bucal)
1.
Ostectoma alveolar anterior vestibular y platina o tcnica de KOLE: a. Aborda al maxilar por va vestibular con una incisin tipo newman que por distal del 2PM se eleva al fondo de surco b. Se legra hasta exponer el piso nasal y la ENA y se extrae el 1PM de ambos lados, se hace ostectoma a expensas del alvolo del PM con cortes verticales que se levantan hasta la altura del piso nasal
231

c. Se trata de no lesionar la mucosa palatina pues por ah recibir el riego sanguneo el fragmento anterior. d. Con un corte horizontal se une la ostectoma a la FN, Luego se hace la ostectoma palatina por tunelizacion con dos cortes seos que se dirigen oblicuamente hacia atrs y alcanzarn la lnea media e. Se libera el segmento anterior del maxilar que solo queda sujeto por la mucosa palatina y por la insercin del vmer f. Se retiran los pequeos trozos de hueso seccionados por los cortes y se eliminan las aristas g. Se ubica el fragmento en su sitio y se sutura la mucosa. Se coloca una frula de acrlica transparente que cubre la cara palatina de los dientes del modela. La frula se una la los M y PM permanentes y cubre parte de la cara palatina de los 6 dientes anterosuperiores, que siempre necesitan ser ligados.
2.
Osteotoma alveolar anterior por va vestibular: a. Se realiza en pacientes que tienen gran espacio entre los pices y el piso nasal y un paladar ojival marcado b. Se modific la incisin para asegurar una mayor irrigacin del fragmento anterior. La misma tiene dos trazos oblicuos que bajan desde el fondo de surco hacia adelante hasta distal del 2PM, contornea los cuellos de los PM y el C y se eleva nuevamente hasta el fondo de surco; se hace horizontal y se continua con la del lado opuesto c. Se legra todo el tejido vestibular hasta la fosa canica, el piso nasl y la ENA, se hace la extraccin de los 1PM y a expensas de su alveolo se hace la ostectoma calculada para la distalizacin del fragmento. Los cortes deben seccionar la tabla sea palatina pero no lesionar la fibromucosa. d. Se hace una ostectoma horizontal unos 5mm pro arriba de los pices de los C, que en profundidad debe llegar tb hasta la bveda palatina y sus secciones alveolares. Se terminan de separar el bloque anterior con osteotomos de manera que quede colgajo de la mucosa palatina y permita retirar la porcin de hueso alveolar seccionada y regularizar las superficies seas para facilitar llevar el fragmento a una posicin satisfactoria. e. La frula no debe cubrir la fibromucosa palatina para no entorpecer la circulacin f. Se puede poner un vendaje circular en corbata de tela adhesiva a presin sobre el labio superior para contribuir con la hemostasia.
Retrognasia: Es el desplazamiento del maxilar superior hacia atrs o una disminucin de su crecimiento. Clnicamente vemos un hundimiento del tercio medio de la cara, consecuente resalte anterior de la mandbula y de la frente y hundimiento de los pmulos. Se asocia a una clase III de angle. Hay una disminucin del tercio inferior de la cara. Su etiologa radica en bases genticas, por fracturas mal consolidadas, cadas en nios pequeos no tratados. En cuanto a su tratamiento; si la retrusion es leve (y por medio del estudio cefalometrico se analiza que por medio del retrocediendo de la mandbula se consigue un perfil armnico) se hace una osteotoma oblicua sagital de la rama ascendente, de lo contrario se interviene directamente el maxilar superior.
1.
Osteotoma del maxilar superior horizontal tipo Le Fort o tcnica de Bell a. Consiste en repetir el trazo de una fractura de maxilar tipo 1 Lefort (que es tangente al piso nasal y sinusal y que moviliza todo el segmento alveolar y palatino) b. La intervencin se hace por va vestibular con tres incisiones horizontales que deja dos amplios pedculos anterolaterales de mucosa vestibular, asegurando la irrigacin del fragmento desprendido, a pesar de que la irrigacin palatina es en gran parte respaldada c. Las dos incisiones laterales cortan el fondo de surco a la altura de los molares y llegan hasta la hendidura pterigopalatina. La incisin media en el fondo de surco labial descubra la ENA y todo el piso
232

nasal. Se tuneliza el periostio entre ambas incisiones permitiendo con una fresa redonda hacer osteotoma por encima de los pices, seccionando la pared AE del SM hasta llegar a la abertura piriforme. Por la incisin anterior se legra la mucosa del piso nasal permitiendo la desinsercin del tabique nasal y el Vmer y el corte de la pared interna del SM. Con un ostetomo curvo en su extremo se separa la tuberosidad de la apfisis pterigoides y haciendo palanca con osttomos colocados en los cortes de freza se moviliza el fragmento alveolar palatino que se puede traccionar hasta la posicin correcta con ansas de Nealaton, ALAMBRES ESPECIALES O GOMAS OBLICUAS INTERMAXILARES. d. La inmovilizacin se hace por bloqueo articular durante 60 das, con la mandbula que fija el fragmento en sentido anteroposterior y dos ligaduras circuncigomaticas que se oponen a los msculos depresores de la mandbula. Puede usarse tambin osteosntesis
2.
Osteotoma alveolar superior del maxilar por va V a. Se realiza una osteotoma entre C y PM o ambos PM y otra horizontal en el hueso interapiconasal que llegue hasta el paladar. Como el fragmento anterior esta nutrido solo por mucosa palatina no puede adelantarse excesivamente porque se corre peligro de lesionarlo por estiramiento, por eso ponemos ortodoncia fija con tubos en los IM y bandas con brackets, para arco de Angle en todos los otros dientes b. El arco de angle a tornillo se instala despus de la intervencin, una vez cicatrizada la incisin vestibular (dos semanas). Se van moviendo las tuercas de modo de avanzar el arco elongado lentamente. En dos o tres semanas ya se ha corrido lo necesario el fragmento, llevndolo a oclusin. c. Se esperan cuatro semanas ms para que exista un comienzo de consolidacin y se retiran el arco y las bandas de las piezas dentarias. Con composite y grabado acido de las coronas que limientan el espacio creado en la osteotoma se confecciona un puente provisorio que se opone a toda recidiva (reemplaza el injerto seo) al ao se hace el puente definitivo. Osteotoma alveolar anterior mandibular a. Si el overjet no es muy marcado existe un satisfactorio engranamiento cuspideo posterior y el mentn no es muy prominente, se puede hacer la operacin de Kle extrayendo los 1P, y llevando todo el fragmento alveolar del canino a canino hacia atrs para colocarlo en la articulacin correcta b. Incisin por delante del fondo de surco vestibular inferior sobre el labio y el carrillo, de 1M a 1M. c. Se legra la tabla externa del mentn hasta llegar al borde inferior, descubriendo paquetes mentonianos y disecando algo de la pared del carrillo para que el colgajo mentoniano tenga ms vuelo. d. Se hacen dos incisiones verticales a la altura del 2PM que se una a la primera. Se separa la enca V a la nivel de los cuellos dentarios del 2 y 1 PM y C, y el colgajo gingival se rebate a la lnea media fijndose con un punto de lino al colgajo gingival del otro lado. e. Se extraen los 1PM y luego se hace osteotoma horizontal que una los cortes de ambos lados y que pase a 5 u 8 mm por debajo del pice del canino. Se libera el fragmento anterior y se lleva hacia atrs. f. La herida se cierra por puntos separados de lino, facilitando la sutura del margen del labio y carrillos dejados adheridos a la mucosa gingival. g. Como contencin se puede usar aparatologa de ortodoncia o bien una frula de acrlico sujeta con hilo de alambre a los dientes remanentes. No es necesario un bloqueo articular
3.
233

MENTN El mentn puede presentar anomalas de tamao, forma y posicin que crean una evidente desarmona facial. En estos casos se puede recurrir a cirugas segmentarias (que no discontinan el arco mandibular) Indicaciones:
Cuando por una intervencin de prognatismo el mentn queda retrasado Cuando hay gran prognatismo con gran desarrollo de la basilar y volcamiento de la arcada inferior hacia lingual En casos de defectos o desviaciones del mentn
1. Osteotoma Horizontal del mentn: a. Consiste en separar con un corte oblicuo hacia atrs y abajo toda la porcin inferior de la parte anterior de la basal mandibular b. Se har por va intraoral una incisin horizontal que pase por los tejidos labiales y ygales a unos 4mm del fondo de surco, desde el 1M de un lado hasta el 1M del otro lado. Se profundiza la incisin hasta llegar a la tabla externa y se legra toda la procin anterior mandibular hasta llegar al borde inferior. Los paquetes mentonianos debern disecarse para dar mayor vuelo al colgajo y el legrado deber prolongarse por debajo de los mismos c. Corte seo con fresa quirrgica o sierra oscilante, comenzando en la lnea media a 10 o 132 mm de la base del mentn, y llevando la osteotoma oblicuamente para que corte la basilar ms all de la emergencia de los mentonianos. El fragmento se movilizara con el ostetomo quedando sujeto por la musculatura suprahioidea (digastrico y milohioideo). d. Se lleva a la posicin elegida y con osteosntesis se fija en el sitio adecuado.
2. Mentoplastia: a. Por medio de implantes aloplasticos puede rellenarse y moldearse el perfil del mentn. stos son de silicona resistente, material que no ocasiona ningn tipo de rechazo b. Los implantes se colocaran subperisoticos, apoyados directamente en la tabla externa y su introduccin puede efectuarse a travs de la piel con una pequea incisin en la lnea mucogingival. La desventaja de esta ltima es que no es segura y se puede producir el desgarro del colgajo. Tambien
234

se puede hacer una insicion de neummann por los cuellos dentarios con dos compensadoras aunque esto produce retraccin del colgajo. La catedra aconseja hacer un colgajo en doble plano, con una isicion en el labio a novel de la submucosa, seguida de una divulsin con bistur por el plano submucoso. Una vez que llegamos a la proyeccin del fondo de surco cortar el periostio. Este colgajo genera un rea cruenta grande por lo que la cicatrizacin es muy buena c. En ambos casos con una legra fina se tuneliza el periostio en el espacio que va a ubicarse el implante y se lo coloca. d. Las incisiones quedaran alejadas del implante. Se suturan y se realiza un vendaje compresivo
MORDIDA ABIERTA- modus apertus Esta anomala se caracteriza en que un sector de las arcadas no puede entrar en oclusin por estar las superficies articulares de las mismas separadas en sentido vertical contactando normalmente con el resto de las piezas dentarias. Etiologa:
Escaso desarrollo de la rama ascendente Fractura bicondiela con consolidacin en mala posicin Secuela de una operacin de prognatismo Hbitos
Clasificacin segn Thomas:
Mordida abierta oblicua o Es la ms frecuente; las arcadas dentarias ocluyen SOLAMENTE EN LOS LTIMOS MOLARES. La separacin entre los bordes incisivos inferiores y superiores puede superar los 20mm y puede acompaarse de prognatismo o Fascie caracterstica: boca abierta, labio superior corto, labio inferior insuficiente dimensin vertical aumentada, fascie de torpeza mental o Tto: tcnica oblicua sagital (tcnica dalpont) o con osteotoma vertical de (cadwell letterman) Mordida abierta anterior angulada o La oclusin es RELATIVAMENTE NORMAL HASTA LOS PM y de ah en adelante las arcadas se separan en forma bruzca. o Etiologa Raquitismo
235

Osificacin temprana de las suturas craneales Desarrollo mandibular inapropiado Succin o interposicin lingual Tto: depender del tipo de anomala y si sta compromete la basal (operacin en el cuerpo mandibular: tcnica de Digman) o simplemente la regin del alvolo dentario (tcnica de Kle)
Mordida abierta lateral o Es rara. Hay SEPARACIN UNILATERAL DE LAS SUPERFICIES OCLUSALES DE M Y P, con oclusin en el resto de la arcada o Etiologa: Hiperplasia condlea Problemas de erupcin con retencin de dientes temporarios Tumores en el borde de la lengua que causan interposicin lingual o Tto: si no hay grandes afecciones de la basal los dientes se puede extruir con fuerzas elsticas u ostectoma uni o bilateral de la rama y reacomodacin de la ATM
236

GLOSECTOMAS Glosectoma parcial. Su oportunidad como complemento del tratamiento del prognatismo (14) Las mismas se dividen en mediales y laterales (en caso de tumores) y glosectoma de punta acroglosectomias (Es un tratamiento de los tejidos blandos complementario al corrimiento de los maxilares) Son intervenciones que se realizan bajo anestesia general, por el rgano en s y porque son muy sangrantes. No implican ninguna alteracin a la movilidad lingual porque el nervio hipogloso no se ve afectado. Como primer mediad debemos determinar que volumen de legua hay que resecar. a. Cuando el volumen no es muy importante se procede de la siguiente manera i. Fijacin de la lengua con tres lazadas ii. Marcado de la zona a resecar iii. Se colocan pinzas a cremallera sobre el tejido del borde interno del marcado iv. Se realiza el corte sobre el marcado v. Hemostasia de los vasos que emergen de la masa muscular vi. Sutura de la masa muscular con material reabsorbible vii. Sutura de la mucosa con material reabsorbible o no b. Cuando el volumen es ms importante se procede de la siguiente manera i. El diseo de la incisin es en ojo de cerradura: son dos lneas convergentes que en el extremo dibujan un valo. Los dos trazos convergentes vana comprometer toda la ms lingual, pero el trazo superior oval compromete solo la cara doras de la lengua y parte de la masa muscular para no crear una elevacin de la lengua al momento de afrontar los lados Lengua
Irrigacin o Arterial: arteria dorsal de la lengua y ranina (ramos de la arteria lingual) o Venoso: venas linguales profundas y raninas Linfticos: ganglios mentonianos Inervacin o Motora: Hipogloso mayor Glosofarngeo: musculo estilogloso o Sensitiva: nervio lingual (ramo del DI, ramo del trigmino) glosofarngeo neumogstrico o Gustativa 2/3 anteriores: lingual 1/3 posterior: glosofarngeo Epiglotis: neumogstrico
237

TRANSPLANTES DENTARIOS: Transplante dentario, consideraciones generales (12) Transplante dentario, tcnica quirrgica (11) reimplante dentario, tcnica quirrgica(10) transplante dentario, indicaciones (9) reimplante dentario, indicaciones (7) Reimplante dentario, consideraciones generales (8) Reimplante es la reinsercin de un diente, con pulpa viva o no, en su alveolo natural despus de haber sido extrado accidentalmente Transplante es la insercin de un diente, vital o no, o de un germen dentario en un alvolo natural que no es el propio, o en un alvolo artificialmente creado con este fin. Es la transferencia de un diente a otra ubicacin dentro de la misma boca
1. 2. 3.
Transplante homologo: el implante pertenece a un individuo distinto dentro de la misma especia. Poco usado en la actualidad Transplante heterlogo: el implante pertenece a un individuo de otra especie. Poco usado en la actualidad Transplante autlogo: es un implante natural perteneciente al individuo que se le practica el implante
a. b.
Consiste por ejemplo en transplantar un 3M al lugar que haba dejado un 2M del mismo paciente Requisitos: lograr una buena adherencia epitelial; sta acta como barrera biolgica impidiendo el paso de mo o de factores irritantes que pueden llegar a perjudicar la situacin del Transplante. Para que esto se logre correctamente es importante logar una correcta higiene bucal por parte del paciente Hay mayores posibilidades de xito si hacemos un transplante con una pieza dadora que tenga el pice abierto porque de esta manera nos aseguramos la revascularizacin de la misma. Cuando hacemos la extraccin del germen cortamos el paquete vasculonervioso, esta pieza se va a necrosar es fundamental la revascularizacin. Si la pieza no logra revascularizarse se le deber practicar una endodoncia (esto se realiza siempre que se hace un Transplante de una pieza con pice cerrado) La revascularizacin se logra a las 4 semanas y la cicatrizacin o normalizacin de la pulpa entre los 4 y 8 meses. determinar revascularizacin con test de vitalidad pulpar. Indicaciones: i. Reimplante Extraccin iatrognica Avulsin por traumatismo ii. Transplante: Sustituir un diente en mal estado o ausente por otro distinto, que, por diversos motivos no es necesario en la arcada Transplante del 3M o su germen al alveolo del 1 o 2M Canino retenido a su correcta posicin en la arcada Caractersticas del donante: i. Que el germen tenga la mitad o un tercio de la raz formada para tener sostn y no sufrir movilizaciones ii. El pice debe estar abierto para asegurar la revascularizacin analizar por medio de periapicales! De lo contrario si se hace con pice cerrado se debe hacer endodoncia de la pieza en dos tiempos; la primera endodoncia no se obtura con pasta convencionales sino que se lo hace con hidrxido de calcio para permitir al cicatrizacin del periodonto. Cuando el periodonto ya est curado realizamos la endodoncia definitiva. Un ejemplo de esto sera el
c.
d.
e.
238

transplante de un C retenido que no puedo ser liberado por mtodos ortodoncicos por traccin iii. La posicin debe ser ideal iv. Edad del paciente (factor relativo)
f.
Factores que modifican la evolucin del transplante i. Perdida de la fijacin marginal determina una reabsorcin sea a nivel cervical pero a pesar de esto la raz puede seguirse formando Tcnica quirrgica del transplante del 3M: i. Incisin ii. Sindesmotomia iii. Decolado iv. Extraccin del 1m Obtenemos la lodge Caractersticas de la lodge: a. No debe tener procesos agudos. b. Si tiene un proceso cnico administramos ATB c. Hacer un buen Curetaje del alvolo d. Eliminar el septum e. Debe estar lo ms intacto posible v. Osteo y ostectoma en la zona del 3M vi. Se libera la pieza ejerciendo el menor traumatismo posible (se debe hacer para ello una gran osteotoma) vii. Se calcula el ancho del germen y se compara con el ancho de la lodge que lo recibir; si el germen es demasiado grande se deber tallar la cavidad receptora. El germen debe entrar justo pero sin hacer presin. viii. Extraccin del 3M que se deber conservar en solucin fisiolgica estril ix. Se lleva el germen a la cavidad y se lo coloca en infra oclusin, porque no debe recibir ningn tipo de trauma x. Buena sutura y cuidados post operatorios. Recetar analgsico ATB y antiinflamatorios xi. Controles Rx peridicos xii. Para fijar la pieza otros autores se valen de Ligadura Aparatologa de ortodoncia Acrlico Gasas La fijacin del rgano dentario complete, que incluye diente, periodonto hueso y enca se puede producir de dos maneras distintas: i. Cicatrizacin ligamentosa: reparacin integra del rgano dentinario. Es la situacin ideal. Se basa fundamentalmente en la conservacin de la vitalidad de las clulas del ligamento periodontal y de la zona de enca adherida que rodea el cuello dentario, acompandose cuando es posible, de reinervacion y revascularizacin de la pulpa. La revascularizacin se inicia cuatro das despus de colocado el implante. Para permitir este tipo de cicatrizacin es muy importante que el diente a reimplantar permanezca. Tambin es uno de los condicionantes la mantencin del ligamento periodontal, su seccin debe ser limpia y sin
g.
h.
239

prdida de sustancia, encontrndose parte del mismo en el diente, y parte en el alveolo donde se va a reimplantar. ii. fuera del alvolo menos de 15- 30 minutos (nunca ms) iii. Cicatrizacin con complicaciones Reabsorcin superficial: es un trauma producido al ligamento periodontal en su capa ms externa sin dao al cemento. Esto es reversible (se puede corregir) sin ningn tipo de tratamiento e incluso no se ve radiogrficamente. Si el trauma es mayor se va lesionar adems al capa ms interna del periodonto (el cemento). Reabsorcin del cemento: se lesiona el cemento, van a quedar tbulos dentinarios expuestos, en comunicacin con la lesin del periodonto y se producir infeccin. Las bacteria pueden provenir: a. De una manipulacin excesiva del germen fuera deboca b. Del coagulo que se forma en la lodge c. Del fondo de surco Anquilosis: Consiste en la unin del hueso al tejido dentario. Se produce cuando se ha perdido en forma parcial o total la zona ms interna del ligamento periodontal. Es una de las causas de fracaso; la ms comn. La lesin es de tal magnitud que determina que el tejido de granulacin sea reemplazado por tejido seo, determinando la anquilosis. Poco a poco ese tejido seo invade la raz; la reabsorbe y determinan el fracaso del implante. Solo es detectable radiogrficamente a partir del primer mes del implante(ausencia de Radiolucidez del espacio periodontal)
i.
Mtodos de prevencin de las complicaciones i. Mtodos de mantenimiento hmedo: se utilizan si no es posible realizar el reimplante en el momento Colocacin de la pieza en leche pasteurizada a 4C (tiene un PH y una osmolaridad compatible para las clulas periodontales, y si esta fra permite mantener la capacidad de mitosis por hasta 4 horas), solucin salina equilibrada de Hank, viaspan o sabe-a con factor derivado de plaquetas El mantenimiento en la boca no es recomendable durante ms de treinta minutos ya que el ph y la osmolaridad no son adecuados, dems es un medio contaminado. Para cortos periodos tambin se puede usar suero salino (no ms de 45 minutos) Ms de 20 minutos en agua provocan reabsorcin radicular ya que la hipotona del medio provoca lisis celular ii. Reparacin y limpieza radicular Para espacios de tiempo extraoral cortos a. Soluciones salinas con ATB b. Perxido de hidrgeno al 3% y luego solucin salina a T ambiente Nunca se debe tocar el diente, y mucho menos rascar o cepillar su raz. Se sujetara de la corona iii. Tratamiento del alvolo receptor Es el mismo que el usado en la superficie radicular, pues el objetivo es el mismo mantener el ligamento periodontal remanente en las mejores condiciones. La manipulacin debe ser mnima, en condiciones de asepsia El nico caso en q se debe legrar es en caso de un foco sptico residual Si el hueso esta colapsado se coloca suavemente con un instrumento romo
240

iv. Ferulizacion: Alcanza dos dientes adyacentes por cada lado del diente implantado. Se suele realizar con alambre de ortodoncia 0.18 o bien colocando brackets y un arco pasivo. Se mantiene entre 7 y 10 das. Durante el periodo de Ferulizacion se debe evitar ocluir con los dientes ferulizados, se dar una dieta blanda y se mantendr una rigurosa higiene oral. La Ferulizacion circunferencial esta contraindicada porque puede provocar extrusin dentaria y deteriorar la zona cervical de la enca. LA CTEDRA NO CONSIDERA NECESARIA LA FIJACIN, SALVO Q LA MOVILIDAD SEA EXCESIVA v. Tratamiento mdico La administracin de ATB como la penicilina en dosis teraputicas habituales durante 7 das reduce la inflamacin inicial de la membrana periodontal, la entrada de bacterias en la pulpa necrtica y la reabsorcin radicular inflamatoria consiguiente, Dosis de refuerzo o vacuna antitetnica en la primeras 48 horas Antiinflamatorios del grupo aine en los primeros 3 a 4 das Antispticos del tipo clorexidina vi. Tratamiento endodntico: Salvo algunos casos de dientes con pice inmaduro, todos los dientes luxados van a sufrir necrosis pulpar Si el pice es inmaduro y el tiempo extraoral menor a dos horas se implanta con intencin de revascularizacin de la pulpa. Se vigila posible aparicin de patologas cada 3 o 4 semanas. Si esta aparece si inicia un tratamiento de apexificacion rellenando la cavidad con H de ca recambiando la mismo cada 3 meses durante mnimo 6 a 24 meses Si el pice es inmaduro y el tiempo extraoral mayor a dos horas requiere inmediatamente la limpieza del conducto y su relleno con H de Ca durante 1 o 2 semanas Si el pice esta parcial o totalmente cerrado y el tiempo extraoral ha sido menor a dos horas la limpieza del conducto se realizara a la primera o segunda semana, rellenndose con H de Ca durante 2 semanas ms y obliterando luego el conducto definitivamente Si el pice esta parcial o totalmente cerrado con ms de dos horas de tiempo extraoral requiere un tratamiento endodntico inmediato y completo
241

CORTICOTOMIA(17) Consiste en cortar la cortical alveolar llegando hasta el esponjoso pero sin incluirlo Usos:
Movilizacin de un diente en malposicion Movilizacin de todo un sector dentario en malposicion
Fundamento de la tcnica: La mayor resistencia que tiene la pieza dentaria es la cortical alveolar, al hacer los cortes logramos que la pieza dentaria, el periodonto, el tejido esponjoso, el PVN y la cortical que quedo entre los cortes se movilicen en bloque. Esto le permite al ortodontista realizar fuerzas ms violentas sin dao ninguno de estos elementos, reduciendo de manera notoria los tiempos del tratamiento Se usa especialmente en pacientes adultos donde las tablas son compactas, tienen poca elasticidad y poca capacidad de movimientos Es importante que el ortodontista comience a hacer traccin inmediatamente despus de la Corticotomia porque se utiliza el periodo en que el hueso est cicatrizando En la Corticotomia no se elimina hueso! solo se realizan cortes. Por lingual a veces no es posible realizarla por la dificultad en el acceso. Se realizan dos cortes verticales por M y D de la pieza sin llegar a la cresta, y un corte horizontal que una los dos primeros por encima de los pices o bien dos cortes verticales por M y D del sector a mvoilizar y un corte horizontal por encima de los pices de la zona que se desea movilizar Se puede combinar al tcnica con AE Por ejemplo cuando extraemos un PM y el canino est en vestibuloversin
Variantes:
Corticotomia con corte del esponjoso o Usos: Cuando no podemos realizar la Corticotomia por lingual Cuando se requiere debilitar an ms la tabal sea
242

FRENECTOMA, FRENULOPLASTIA, diferencias (7). Frenuloplastia labial superior de indicacin ortodoncica. Tcnica quirrgica (6) Frenectoma, indicaciones, tcnica quirrgica (8) Frenuloplastia, indicaciones, tcnica quirrgica (9) Frenectoma: Ciruga de tejidos blandos que se basa en una plastificacin anatmica que va a dividir a los frenillos segn su ubicacin en frenillos labiales superiores e inferiores, frenillos laterales y frenillos linguales. Los ms importantes por la frecuencia con que causan alteraciones en la cavidad oral son: - Frenillo labial superior - Frenillos Lingual Su finalidad es la eliminacin de la parte fibrosa del frenillo y la mucosa deber ser devuelta a su posicin de manera que cubra el defecto quirrgico. Frenuloplastia: se reseca la procin fibrosa y a la vez se remodela la porcin mucosa de modo que se profundiza el surco vestibular
Se considera al frenillo desde el punto de vista ortodoncico y protsico. Desde el punto de vista ortodoncico el frenillo puede ser el causante del diastema interincisivo y desde el punto de vista protsico puede oponerse al normal asentamiento de la prtesis, desplazando la misma. FRENILLOS BUCALES
FRENILLO LABIAL SUPERIOR Son pliegues sagitales de la mucosa, en forma de una hoja de cuchillo, insertados por un lado en la
superficie interna del labio y, por otro lado, en la enca, en la lnea media de los maxilares entre los incisivos centrales.
Tipos:
Frenillo fibroso Compuesto de tejido conectivo y la membrana mucosa. Frenillo muscularMsculo elevador propio del labio superior, Msculos nasal y depresor septal, Msculo elevador del ngulo de la boca. Frenillo mixto
FORMAS: Segn su morfologa: Jacobs describe cuatro tipos de frenillos anormales:

243
Base ancha en forma de abanico en el labio. Base ancha en forma de abanico entre los incisivos. Bases anchas con forma de abanico en el labio y entre los incisivos. Amplio frenillo difuso adiposo.
Monti distingue tres tipos de frenillos:
Frenillo de tipo alargado, que presenta bordes derecho e izquierdo paralelos origina diastemas con ejes de los incisivos paralelos Frenillo de forma triangular, cuya base coincide con el fondo vestibular diastema con eje de incisivos convergentes, estando las coronas ms cerca que los pices Frenillo triangular de base inferior diastema donde las coronas estn
ampliamente separadas pero los pices se aproximan
Placek y cols, proponen una clasificacin basada en criterios clnicos que puede proporcionarnos una gua de su tratamiento:
Frenillo mucoso con insercin en la unin mucogingival. Frenillo gingival con insercin en la enca adherida. Frenillo papilar con insercin en la papila interincisiva. Frenillo penetrante papilar con insercin en la papila interincisiva pero que penetra hasta la papila palatina.
DIAGNOSTICO:
Test de Krammer: Sirve para ver si la zona en relacin al frenillo est isqumica. Consiste en la traccin del frenillo, que va a provocar una zona isquemica, la cual tambin sera una indicacin para frenectoma Signos clnicos:

244
Diastema interincisal medial superior Limitacin del movimiento del labio superior. Problemas de autolcisis en el vestbulo. Labio corto y vermelln elevado.
Alteraciones en relacin con la prtesis.
Tomar radiografas: Se descartan quistes en la linea media, dientes supernumerarios QUE TAMBIN GENERAN DIASTEMAS
OPORTUNIDAD DE EXTIRPACIN: por razones ORTODONCICAS en la edad juvenil despus de la erupcin de caninos permanentes, y por razones protsicas en edad adulta FRENECTOMIA:
Dependiendo de la morfologa del frenillo, se va a tomar una zona de ste a lo largo de el y se va a seccionar Luego con un bistur se va a levantar y sacar esta zona Luego se separan los tejidos hacia los lados con una tijera de punta roma (Tijera de Messenbaum), separando la mucosa hacia los lados, para que no se vuelva a pegar o adherir este frenillo Tcnicas Quirrgicas
Romboidal: Se denomina de esta manera, debido a que al realizar la incisin de la mucosa se forma un rombo. La incisin debe ser profunda (mucoperiostica) debido a la insercin de las fibras elsticas en la sutura intermaxilar, se levanta el colgajo y se resecciona dicho tejido. Luego se enfrentan los tejidos y se sutura en la parte superior que queda en la mucosa labial y la zona media, para evitar que este frenillo recidive, mas o menos a la altura de la espina nasal anterior y bajo el periostio. Se coloca un apsito como cemento quirrgico para obtener una cicatrizacin por segunda intencin En un nio pequeo, se debe esperar a realizar la frenectoma hasta los 4 aos minimo, para darle oportunidad, a la erupcin de los caninos de cerrar este diastema Consideraciones post-operatorias - Controles seguidos, debido a que la mayora de estos pacientes son nios, en los que se deja un apsito que fcilmente se desprende - El apsito, por lo menos, debe estar por 3 das para asegurar una cicatrizacin por segunda intencin - Indicar que no se muerda, ya que como se va anestesiado en la zona lingual o labial, la probabilidad de que se hagan heridas por la anestesia es muy alta - Indicar a la madre y al nio, que la zona anterior va a presentar mucho edema, incluso que la punta de la nariz se levante Reloj de arena La tcnica se denomina de esta manera, por la forma que toma al realizar la incisin. Aqu tambin se coloca apsitos y suturas. Se indica en frenillos cortos con una base de unin muy ancha, que pasan hacia palatino. Indicacin
245

- Diastema interincisivo - De tipo periodontal: Frecuentemente el frenillo labial inferior traccionar el margen gingival y llega tan abajo produciendo acumulo de restos alimenticios e inflamacin Al realizar la incisin (mucosa o parcial) se reseccina la zona que forma el reloj de arena (rea que queda dentro del dibujo), en especial en la zona palatina con el bistur, para asegurarse que no haya recidiva, se sutura y se coloca el apsito El periostio que queda expuesto sana por epitelizacin secundaria Se realiza un control post-operatorio inmediato y otro a los 8 meses Se realiza un control radiogrfico para: - Descartar cualquier cosa - Ver si los caninos vienen erupcionando (para que cierren el diastema)
Zetoplasta: Es una tcnica que se usa cuando se tiene un frenillo mas bien alargado pero corto, produciendo un alargue por la rotacion del colgajo Tecnica - Se dibuja una Z - Incision - Toman los colgajos y se rotan - NO se deja apsito
Indicaciones generales para cualquier frenectoma - Dieta blanda por varios das - AINEs - Higiene oral
FRENILLO LABIAL INFERIOR: Es un repliegue de la mucosa bucal, situado en la lnea media y que conecta el
labio inferior con la enca adherida y la papila interincisal inferior. La hipertrofia o insercin anormal del frenillo labial inferior es menos frecuente en la praxis diaria que la del frenillo labial superior. comnmente tiene forma semilunar
DIAGNOSTICO Sacar la lengua En caso de que est corto, sta se coloca bifida, o acorazonada. La lengua
normal debiera llegar hasta el surco mentolabial
LateralidadesEl nio debiera llegar facilmente a tocar las caras internas de las mejilla SIGNOS CLNICOS
Patologa periodontal Diastema interincisal inferior
246
Problema con fonacin DISLALIA FUNCIONALcon las consonantes dentolinguales d, l, n, r, s,t, z. Deglucion atipica y problemas ortopedicos-ortodonticos Anquiloglosia Dificultad para la autoclisis Ulceraciones linguales Problemas protesicos
Tipos: Frenillo lingual de tipo fibroso. Frenillo lingual de tipo muscular.
247

RADECTOMIA RADICULOTOMIA SEGMENTACIN HEMISECCION: Segmentacin, indicaciones y tcnica quirrgica (7) Radiculotomia, Radectomia, indicaciones y tcnica quirrgica (8) Radiculotomia, Radectomia y segmentacin, diferencias (10) RADECTOMA: Consiste en cortar y extirpar una y hasta dos races de una piza
a. Indicaciones:
i.
Periodontales
1. 2. 3. 4. 5. 6. ii. iii. 1. 1. 2. i.
Lesiones de furcacion tipo dos y tres Perdida grave de hueso en la raz Perforaciones Lesiones endondonticas Fisura o fractura radicular Caries radicular Imposibilidad de realizar el tratamiento endodntico en una raz por calcificaciones, curvaturas, perforaciones, rotura de instrumentos etc. Caries profundas en la raz o en la zona interradicular que impida la preparacin correcta de una corona protsica Fractura o fisura vertical y horizontal sin posibilidad de alargamiento coronario
Endodonticas
Protsicas
b. Contraindicaciones:
Periodontales
1. 2. 3. 4. ii. iii. 1. 1. 2.
Fusin radicuar Poco soporte remanente Mala higiene Movilidad excesiva Cuando no se pueda realizar la endodoncia en la raz que deseamos conservar Imposibilidad de conservar la raz conservada Cuando no se pueda garantizar la funcin oclusal
Endodonticas Protsicas
c.
Tcnica quirrgica (previa endodoncia)
i. ii.
Preparacin del fragmente a seccionar: se debe preparar y ensanchar el tercio coronario del conducto de la raz a seccionar para obturarlo con amalgama, asegurando el sellado Incisin surcular a la altura de la raz que vamos a extraer se levanta el colgajo de espesor total que atraviesa la lnea MG, se limpia y se realiza la amputacin de la raz, con un bisel para evitar el acumulo de placa y que el paciente pueda mantener la higiene de la zona usando cepillo uni penacho. El corte lo hacemos con una fresa diamantada lo ms cerca posible a la furcacion. Luego hacemos alisado y raspado. Con frceps o elevadores realizamos
248

la luxacin y exodoncia de la raz a eliminar. Debemos suturar el colgajo en sentido apical y realizar la mxima adaptacin de las papilas. Por ltimo se realiza una restauracin protsica definitiva
d. Ventajas:
i. ii. iii. i. ii.
RADICULOTOMIA Consiste en cortar las races, separndolas, cuando las piezas no tienen coronas Indicaciones: Controla la higiene Acceso higinico Conservamos el diente Requiere endodoncia previa El paciente debe tener buena destreza de higiene
e. Desventaja:
Cuando han fracasado las endodoncias Apicectomias y curetajes apicales Reabsorciones dentinarias internas i externas de una raz Procesos periapicales amplios que no pueden ser neutralizados por Apicectomias Enfermedad periodontal avanzada Endodoncia con falsas vas
SEGMENTACIN Es similar a la radiculotomia pero el diente tiene corona. Es el corte tanto de la raz como de la corona similar a la Odontoseccion; en este caso no se extraen las porciones cortadas HEMISECCION Similar a la segmentacin con la extraccin de la porcin radicular y coronaria afectada a. Objetivos:
Eliminacin de la furca Eliminacin de bolsas profundas Raz de mal pronostico

b. Indicaciones:
Furcas grado tres Bolsas muy profundas Fractura o perforacin de raz Caries o reabsorcin radicular de raz
c. Limitaciones
Proporcin corono-radicular desfavorable en las races a mantener

249
Fusin radicular Difcil endodoncia o rest post Raz corta con furca muy cercana al pice Movilidad exagerada Requiere previa endodoncia
d. Tcnica quirrgica: incisin marginal o surcular y colgajo para acceder a la furcacion, separamos el molar en dos con fresa cilndrica de acero tungsteno o diamantada. Exodoncia de la porcin en peor estado, raspado y alisado radicular. Odontoplastia correctiva para evitar la retencin de placa. Osteoplastia para mejorar la reposicin del colgajo. Sutura del colgajo en sentido apical. e. Ventajas:
Conservar medio molar Sencillo de realizar Facilita higiene

f. Desventajas:
Requiere endodoncia y prtesis Costo elevado La oclusin debe estar bien controlada
250

CIRUGA PARAPROTTICA surcoplastia, concepto (11). Adelantamiento mucoso; Cirugia paraprotetica, consideraciones epeciales; vestibuloplastia de maxilar inferior simple y combinada, diferencias (13). Surcoplastia lingual; reconfiguracin de los procesos alveolares, alveoloplastia simple, tcnicas e indicaciones (14). Reconfiguracin de los procesos alveolares, alveoloplastia radical, tcnicas e indicaciones; Surcoplastia por injerto (15). Alveoloplastia interradiculares, tcnica. Remodelacion del reborde por impante o injerto. Indicaciones y tcnicas quirrgicas (16).
Tejidos blandos: Agrandamiento fibroepitelial o Lejos del fondo de surco tratamiento correctivo con la prtesis o Cerca del fondo de surco Ciruga remodeladora Surcoplastia o Vestibuloplasta Adelantamiento Mucoso (mucosa sana) Vestibuloplasta submucosa de Obwegeser o Tunelizacin o Supraperiostica Wallerius o A cielo abierto Epitelizacin 2 (mucosa con cicatriz o hiperplasia trozeado de tejido mucoso que deja zonas cruentas) Supraperisticas o Kazanjian o Clark Variantes subperisticas o Cooley Igual a Clark o Godwin Igual a Nazanjian o Coller igual a Clark + prtesis. Injertos epiteliales cantidad insuficiente de mucosa, queda cicatriz. Obwegeser Cutneos Steinhauser Mucoso Surcoplastia lingual Trauner (supraperiostica) Cooley Caldwell Obwegeser
pulis, hiperplasia diaupnsica Tcnicas correctivas con prtesis o eliminacin de factores originarios. o pulis gravdico desaparece luego del embarazo o pulis fisurado eliminar irritacin protsica o pulis de clulas gigantes excresis y curetjae cuidadoso para que no recidive. Reborde pendular
251

o o Tcnicas correctivascon prtesis Cirugias remodeladoras Tcnica de Wallerius + incisin palatina hasta el periostio, para despegarlo y trabajar.
Bridas cicatrizales o Se deben a procesos inflamatorios o a traumatismos o Se deben resecar = que los frenillos, para la estabilidad de la prtesis. Para esto se puede hacer: Vestibuloplasta fijando la banda al periostio, por medio de cicatrizacin secundaria (posible recidiva) Zetaplasta alargando la cicatrizacin retrctil y profundizando el surco.
Tejidos duros: Reduccin de torus y exostosis o Torus palatino o Exostosis Vestibulares o Torus mandibular Alveoloplasta o Simple o Compresin alveolar o Cortical o radical Segn Dean Segn Obwegeser o Reduccin de reborde en filo de cuchillo
SURCOPLASTA
Despus de la extraccin de una pieza dental, el remodelado del proceso alveolar produce la reduccin de la altura y el ancho del reborde residual. A medida que la zona de asiento basal se empequeece, disminuyen la estabilidad y la retencin de la prtesis. El injerto seo est indicado solamente cuando las tcnicas de surcoplasta no pueden proporcionar resultados satisfactorios. Existen muchos mtodos para extender la zona de soporte de la prtesis. Para que la extensin del surco vestibular y sublingual sea positiva tanto el tejido seo como los tejidos blandos deben quedar tapizados por epitelio. Si el surco extendido ha de ayudar a la confeccin de la nueva prtesis, la mucosa del surco debe hallarse libre de cicatrices. Para prevenir la recidiva del surco a su posicin previa, las condiciones que deben imperar es que haya un mnimo de tejido conectivo entre la mucosa y el periostio en el lado seo del surco y el tapiz epitelial del surco debe hallarse libre de tensin. Hay 3 tcnicas generales de surcoplasta: Se adelanta la mucosa adyacente al surco para recubrir ambos lados del surco extendido.
252

Se adelanta la mucosa vecina para que cubra un lado del surco mientras el otro lado cicatriza por granulacin y epitelizacin secundaria. Se trasplanta epitelio, sea piel o mucosa, como injerto libre para cubrir un lado o dos del surco extendido.
VESTIBULOPLASTA
1.
Adelantamiento Mucoso (mucosa sana) Se adelanta mucosa vecina paraqu tapice los dos lados del surco. El principio fundamental para este tipo de procedimiento es la presencia de una cantidad adecuada de mucosa sana. Para comprobar si se dispone de mucosa suficiente, cuando los labios se hallen en reposo, colocar un espejo bucal en el surco hasta la profundidad que se precisa; si el labio no se desplaza o desciende por efecto de la maniobra se puede suponer que hay suficiente mucosa.
Vestibuloplasta submucosa de Obwegeser

Los objetivos son extender el surco para proporcionar mayor altura de reborde y transferir el tejido conectivo submucoso y los msculos adyacentes a una posicin ms alejada de la cresta del reborde (que queden insertados mas abajo). Tb hay que aclarar que se busca prevenir la vuelta del surco a su posicin preoperatoria (evitar recidiva). Es una tcnica utilizada sobretodo en el vestbulo superior. Solucin anestsica diluida superficialmente en la submucosa del surco, labio y carrillo. Incisin en la lnea media del surco a travs de la mucosa nicamente, que se extiende desde la unin mucogingival hasta un nivel del labio que corresponda a la extensin propuesta del surco. Con el labio revertido en plano horizontal, se introduce una tijera en la incisin y por diseccin roma se separa la mucosa de la submucosa en los dos lados derecho e izquierdo. Se forma un tnel entre la mucosa y la submucosa, que se prolonga hacia atrs hasta la apfisis cigomtica del maxilar y las zonas del agujero mentoniano en el inferior. Se hacen incisiones verticales adicionales en las eminencias caninas y los rebordes cigomtico-maxilares para facilitar la extensin posterior de la diseccin. Una vez completados los tneles submucosos, se profundizan las incisiones verticales hasta el hueso y la lnea media. Se hacen tneles supraperiosticos hacia la derecha y la izquierda con tijeras, separando el conectivo y los msculos del periostio. La diseccin supraperiostica debe extenderse hasta la distancia que la extensin del surco requiera. Entre los dos tneles queda una banda de tejido conectivo con forma de cua, que puede ser eliminada cortndola cerca del hueso. La mucosa queda libre y se adapta hacia el surco profundizado mediante presin digital, se sutura la incisin vertical y se coloca un rollo de gasa dentro de cada surco para sostener temporariamente la mucosa y prevenir la formacin de hematomas mientras se confecciona la prtesis. Se labra una prtesis inmediata con la nueva longitud y se asegura al maxilar con alambres o pins.
253
Tcnica de Wallerius (a cielo abierto)

Se hace una incisin a lo largo de la unin mucogingival a travs de la mucosa solamente. La diseccin supraperiostica se realiza hasta la extensin deseada para la extensin propuesta del surco. No cortar o desgarrar el periostio. Se separa la mucosa de la submucosa por diseccin, hacia el labio. Se hacen suturas de posicin en el colgajo para fijarlo al periostio en la profundidad del surco. Wallerius no usa frulas o suturas percutneas. La localizacin intrincada de las suturas de fijacin, en la profundidad de la mucosa, al periostio se hace muy difcil.
2.
Epitelizacin 2 Cuando hay hiperplasia inflamatoria y tejido de cicatrizacin, los procedimientos de adelantamiento mucoso estn contraindicados. Hay dos tcnicas bsicas de vestibuloplastia por epitelizacin secundaria. En una tcnica (Kazanjian) se rechaza un colgajo mucoso en el labio y se transfiere para que cubra el lado seo del surco profundizado. En la tcnica de Clark se separa un colgajo mucoso alveolar y se lo transfiere para que cubra el lado de tejido blando del surco.
Supraperisticas
Tcnica de Kazanjian Incisin en la mucosa del labio y rechaza colgajo grande de mucosa vestibular y labial. Diseccin supraperiostica par profundiza el surco. El colgajo mucoso es llevado hacia debajo de su insercin y colocado directamente contra el periostio, al que se lo sutura. Se coloca un tubo a modo de frula en el surco profundizado y se lo fija a travs del
254

labio, a la superficie externa con suturas percutneas. El tubo ayuda a sostener el colgajo en la nueva posicin y a mantener la profundidad del surco durante las primeras fases de la cicatrizacin. El tubo se retira a los 7 das. El lado dador labial se deja que granule y cicatrice por epitelizacin secundaria.
Tcnica de Clark Incisin en el reborde alveolar y se realiza la diseccin supraperiostica hasta la profundidad deseada. La mucosa del labio se socava hasta el borde bermelln. Se hacen tres suturas de colchonero en el margen libre del colgajo mucoso, se los pasa por la piel y se los ata sobre un rollo de algodn. El lado de tejido blando del surco se cubre con mucosa, mientras que en el lado seo se deja que la superficie periostica viva, granule y epitelice. Esta tcnica es particularmente aplicable al surco vestibular inferior. El procedimiento de Clark que deja una superficie periostica viva que no puede contraerse es preferible a la tcnica de Kazanjian, que deja un labio vivo que se contrae.
Variantes subperisticas
Cooley Con esta tcnica tb se pueden alisar irregularidades seas sobre la cresta del reborde y hacer el desplazamiento del nervio mentoniano. Hacer una incisin en la cresta del reborde mandibular desde una zona del segundo molar hasta la misma zona del lado opuesto. Se hacen incisiones relajadoras laterales cortas en los extremos posteriores. Se rechaza un colgajo mucoperiostico vestibular hacia abajo, hasta el nivel propuesto para la extensin. El nervio mentoniano se desplaza hacia abajo. Se socava minuciosamente la mucosa vestibular y se perfora tres orificios en el reborde alveolar, uno en la lnea media y uno en cada zona de caninos. El margen gingival del colgajo vestibular se sutura a travs de los orificios peralveolares hacia el periostio lingual
255

dejando al desnudo la cresta del reborde. Se coloca una frula de acrlico con flancos extendidos para adaptar la mucosa vestibular socavada al surco profundizado.
Godwin Es un procedimiento similar a la profundizacin del surco vestibular inferior. Rechaza un colgajo de mucosa labial de manera similar a Kazanjian, pero profundiza el surco por denudacin subperiostica. Se elimina el periostio y el tejido conectivo.
Collet Utiliza una prtesis preparada con antelacin, con los flancos sobre extendidos para sostener los colgajos mucoperiosticos labiovestibulares de espesor total. Se hace una incisin en la cersta del borde superior desde una tuberosidad a la otra. Se levan el mucoperiostio externo y los msculos y se rechaza un colgajo grande de espesor total (tcnica subperiostica). Se coloca la matriz transparente y se la emplea para desplazar los colgajos hacia arriba. No se hacen suturas. El hueso queda protegido por la dentadura hasta que se forma el tejido de granulacin y se produce la epitelizacin secundaria. Es una tcnica muy susceptible de infeccin y mayor reabsorcin sea.
3.
Injertos epiteliales cuando hay cantidad insuficiente de mucosa, queda cicatriz. Principios del injerto de piel: Se debe tomar de alguna zona sin pelos Es preferible un injerto fino El receptor debe hallarse libre de infecciones La zona receptora debe tener buena irrigacin Antes de colocar el injerto hay que conseguir la hemostasia de la zona receptora Se coloca el injerto sobre periostio, no sobre hueso El injerto debe cubrir toda la zona viva expuesta y debe ser inmovilizado hasta que se produzca la cicatrizacin.
256

Tcnica de Obwegeser vestbulo inferior, injerto cutneo. Los primeros pasos de la operacin son los mismos de la vestibuloplastia por epitelizacin secundaria en la cual se sutura un colgajo vestibular al periostio en la parte ms apical del surco profundizado. Cuando la vestibuloplastia con injertos de piel se combina con la surcoplasta el borde libre del colgajo vestibular no se sutura al periostio sino al margen libre del colgajo lingual con suturas de catgut cromado que pasan por debajo del borde inferior de la mandbula. El injerto de piel de espesor dividido se coloca dentro de una frula preparada de antemano y se la asegura mediante una sustancia adhesiva. La frula y el injerto de piel se aseguran a la mandbula durante una semana mediante alambres. La frula se retira a la semana. El injerto se ha unido al periostio. El exceso de piel se puede eliminar. Es preciso volver a colocar la prtesis temporaria para prevenir la contraccin y al perdida del surco recin profundizado.
Steinhauser Mucoso Utiliza injertos de espesor dividido de mucosa, tomados de los carrillos con un muctomo, para cubrir el periostio del vestbulo superior. Los injertos son adaptados por medio de una frula.
SURCOPLASTIA LINGUAL Los msculos milohioideo y genionloso y la mucosa del piso de boca se pueden desplazar hacia abajo sin entorpecer la funcin.
257
Tcnica de Trauner (supraperiostica) La extensin del surco lingual est indicada cuando la mucosa del piso de boca nace a la misma altura del reborde inferior cuando se levanta la lengua y cuando el musculo milohioideo esta insertado a la altura del reborde. Se hace una incisin en la mucosa del piso de boca cerca de la mandbula, desde la zona del tercer molar de un lado hasta la misma zona del lado opuesto. Se expone el musculo milohioideo, se pasa un instrumento a travs del musculo milohioideo en la zona del canino y se lo orienta hacia atrs bajo el musculo. Se cortan las fibras musculares que se hallan sobe el instrumento, pero sin lesionar el periostio. Por diseccin roma se separa el tejido conectivo del periostio hasta que se llega al borde inferior de la mandbula. La mucosa del piso de boca y el musculo milohioideo se suturan de colchonero con hilo de nylon a travs de la piel hacia los botones de la mandbula. La superficie periostica media de la mandbula fue dejada descubierta para que granulara y epitelizara.
Caldwell Incisin larga en la cresta del reborde. Se separa un colgajo mucoperiostico lingual de espesor total en la zona media. Se separa con cuidado el musculo milohioideo a partir de la lnea milohioidea mediante diseccin aguda. El reborde seo fue eliminado con escoplo filoso y martillo. Se contina la denudacin subperiostica hasta el borde inferior de la mandbula. Se suturan dos trozos de tubo de goma en la profundidad del surco. Se pasan las suturas a travs de la mucosa y los msculos milohioideo hacia la piel, donde se atan sobre rollos de algodn.
258

Tcnica de Obwegeser Combino la vestibuloplastia con injerto de piel con la surcoplasta lingual. Se hacen disecciones supraperiosticas en la superficie vestibular y lingual de la mandbula. Se separan los msculos miloiohideo de la mandbula. Si hubiera que desplazar los msculos genioglosos, se dejan insertadas las fibras medias e inferiores a la mandbula para mantener el control muscular de la lengua. Los colgajos mucosos vestibular y lingual se suturan juntos con catgut cromados por debajo de la mandbula. Se rellena una frula y se tapiza la frula con un injerto de piel de espesor dividido y la frula y el injerto se ligan a la mandbula con suturas circunferenciales de nylon grueso. A la semana se retira la frula.
Prtesis nueva a las 4-5 semanas!
AGRANDAMIENTOS FIBROEPITELIALES
Es una hiperplasia inflamatoria crnica causada por traumatismos protsicos. Tratamiento protsico:
1.
Cuando las lesiones son pequeas y hay gran componente inflamatorio.
Tratamiento
Estabilizacion de la prtesis (eliminar bordes afilados, conseguir una buena adaptacin con un rebasado y conseguir un equilibrio oclusal con los desgastes)
259

Suspension de su uso por unos das + masajes corticoides.
De esta manera se consigue la remisin absoluta

2.
Cuando son de Mayor evolucin (+ fibrosas y + volumen)
Tratamiento
Se pueden intentar achicar con la accin compresiva de la prtesis (una vez lograda la estabilizacin) Compresin o Con material rgido Lpiz de compuesto Pasta zinquenlica o Con material elstico Elastmeros o Con tcnica mixta Lpiz de compuesto que le de rigidez y elastomero que le de resiliencia.
Tratamiento quirrgico: Lesin pequea: traccin y seccin con tijera de su base Lesin mayor: incisin convergente en cua + reseccin + sutura o Inconvenientes: Desciende el fondo de surco Dejan zonas de cicatrizacin (tejido fibroso), no aptas protesicamente.
Starshack propone la excresis con bistur y cicatrizacin x 2 con placa protsica en contencin revestida con material resiliente. Es til siemprey cuando la lesin no comprometa el fondo de surco, o sea que tiene que ser localizada. Moljo propone seccin media longuitudinal, dividiendo la tumoracin, con la posterior enucleacin de 1 parte de esta. Pasos clnicos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Analgesia Incisin longitudinal Tallado de la tumoracin con bistur hasta la base de implantacin. Sin llegar al periostio. Eliminacin de 1 de los colgajos labrados, sin eliminar preriostio. Decolado mucoso Adaptacin de este colgajo conservado Sutura a puntos separados Adaptacin protsica con elastmeros
260
Ventajas: Fcil manipulacin Aleja rea de cicatrizacin de la zona de adaptacin protsica No desciende el fondo de surco No deja zonas cruentas de cicatrizacin secundaria No presenta problematicas de hemostasia intraoperatoria Permite al paciente utilizar la prtesis en forma inmediata.
TRATAMIENTO DE LAS BRIDAS CICATRIZALES

Se deben a procesos inflamatorios o traumticos y, al igual que los frenillos, han de ser resecadas para la buena estabilidad de una prtesis. Se pueden hacer vestibuloplastas fijando la banda al periostio y esperando una cicatrizacin secundaria, pero es posible su recidiva. Es mejor hacer una zetaplasta, lo que ofrece ciertas ventajas como alargamiento de la cicatriz retrctil y profundizacin del surco vestibular.
TRATAMIENTO DE LAS HIPERPLASIAS

HIPERPLASIA DEL SURCO VESTIBULAR Se deben casi diempre a factores traumaticoirritativos por uso de prtesis mal adaptadas, de ah su nombre de fibromas, fibrosis protsicas, etc. Son mas frecuentes en la parte antero-superior. Es necesario eliminar la causa y extirparlas. La hemorragia, a veces profusa, puede cohibirse pasando previamente una serie de hilos de sutura por debajo de la tumoracin que se van anudando a medida que se secciona la masa fibrosa. HIPERPLASIA DE MUCOPERIOSTIO: bordes blandos y reborde inferior fibroso Los borde blandos pueden deberse a una excesiva presin de las prtesis. En la regin superoanterior se pueden producir por el choque la prtesis superior con los dientes antagonistas inferiores. En este caso la escicin se har sobre la cresta, pues si se dirige hacia labial, dp de la sutura puede haber una disminucin del surco vestibular. Los rebordes fibroso y las hiperplasias de mucoperiostio situados sobre la cresta alveolar se extirparansin que haya que considerar ningn tipo de complicaciones. La hiperplasia de la almohadilla retromolar inferior puede requerir una extirpacin en cua, sin embargo, conviene no hacer una escicion completa pues se prova a la prtesis de un tejido se soporte necesario para su sotn.
ALVEOLOPLASTAS
Remodelado del proceso alveolar. El hueso alveolar se reabsobe con gran velocida una vez extraidos los dientes y por ello debemos tratar de preservar la mayor cantidad de hueso posible y tb dejar los tejidos de soporte de las prtesis en las mejores condiciones para que se sostenga la misma. Objetivos y principios:
261

Mediante la eliminacin del hueso y/o el tejido blando es posible modelar de inmediato el proceso alveolar para faciitar la contencin de la prtesis. Hay que impedir la eliminacin excesiva de hueso y prevenir la reabsorcin excesiva de hueso. Disminuir la carga de las fuerzas masticatorias sobre la mayor superficie posible. Para ello, los rebordes alveolares deben tener forma de U, ser del mayor ancho posible, evitando rebordes en forma de V. Redondear bordes filosos, reducir el tamao de las saliencias voluminosas, pero no es imperativo que el reborde sea totalmente liso. Tener en cuenta la edad pacientes jvenes son ms propensos a la reabsorcin (ms tiempo usando prtesis, hueso ms blando} Consejos: El hueso esponjoso se reabsorbe con mayor rapidez y con mayor intensidad que el hueso compacto, de modo que es conveniente conservar la cortical a expensas del hueso medular mas blando. El reborde alveolar residual debe ser ancho para que haya la mxima superficie de contacto y soporte En caso de periodontitis avanzada, con reabsorcin pronunciada del hueso interradicular, se postergar la alveoloplasta hasta que los alveolos sean rellenados por nuevo hueso (entre 3 y 4 semanas) Si con el diente se eliminan inadvertidamente trozos de hueso, o si durante la alveoloplasta se quita demasiado hueso, se tratar de colcer a colocar por lo menos parte de ese hueso en la zona operada.
Tipos de alveoloplasta: Compresin alveolar La forma mas simple y rpida, es la compresin entre los dedos delas tablas corticales externa e interna. Si bien es mas eficaz en pacientes jvenes, hay que hacerlo en todas las extracciones! Luego se sutura para reposicionar los tejidos blandos.
Alveoloplasta simple Cuando se desee reducir el margen cortical vestibular o lingual. Esta indicado solo el colgajo en bolsillo, aunque a veces se necesite del colgajo trapezoidal. El colgajo se separa inmediatamente mas alla de la proyeccin sea. Con un alicate o gubia sostenido en sentido paralelo al margen oseo del proceso alveolar, se elimina la cantidad adecuada de hueso.
Alveoloplasta cortical vestibular o radical La reduccin de la tabla cortical eterna es la forma mas antigua y conocida de alveoloplastia. Esta tcnica es simple, pero sus resultados no son buenos con el paso de los aos. Se hace una incisin en la enca y se separa un colgajo mucoperiostico de espesor total que se extienda por lo menos a un diente de distancia a cada lado de la zona de la ciruga sea. Se colcoa una gubia de corte lateral de modo que un extremo quede por debajo del reborde seo delalveolo y el otro en la cresta del reborde. Se muerden pequeos trozos de hueso, teniendo cuidado de no quitar demasiado tejido seo.
262

Dp de este procedimiento se utiliza una lima para hueso para alisar y retocar el contorn seo. A continuacin se vuelve la mucosa a su lugar mediante suturas individuales quese hacen desd vestibular hacia lingual sobre los tabiques seo interradiculares.
Alveoloplasta interradicular Eliminacin del hueso interradicular. Principios: Se reduce la prominencia de los mrgenes alveolares vestibulares para facilitar la recepcinde las prtesis. No se perturba la insercin muscular El periostio queda intacto La tabla cortical se conserva como una capa vital de hueso con irrigacin intacta. Al conservarse el hueso cortical, la reabsorcin postoperatoria se reduce.
Una vez eliminados los dientes, hay que eliminar el tabique seo interradicular con gubias, alicates o fresas. Para permitir el movimiento de la tabla vestibular hacia palatino, se precisa hacer cierto alivio para permitir la proyeccin de la cortical vestibular. Dean usa un cincel para hacer una excisin de hueso en forma de V en la tabla cortical del alveolo canino, volvindose suficiente con la rpesin digital para comprimir la tabla hacia palatino. Frecuentemente la tabla cortical no se fractura y permanece en su posicin comprimida, pero puede retomar a su posicin original. Para prevenir esta situacin se sugiere el uso de un cincel desde dentro del alveolo para marcar la tabla cortical vestibular a la altura del apice (pero desde adentro del alveolo), quedando as un injerto oseo de movimiento libre unido nicamente al periostio. Las lneas de fractura se alisan con lima para hueso.
Tcncia de Obwegeser Propuso una modificacin a la alveoloplasta interradicular, ya que en casos de protrusin exrema esta tcnica producira un reborde anterior con forma de V. 1. 2. 3. 4. 5. Se extraen los dientes como siempre Se elimina el hueso interradicular Con una fresa se agrandan los alveolos y sus comunicaciones Las tablas vestibular y palatina se cortan con fresa a la altura de los caninos para debilitar el hueso. Se introduce un disco montado pequeo dentro de los alveolos para ranurar las corticales vestibular y palatina, debilitndolas horizontalmente a lo largo de las lneas de fractura propuestas. Se introduce un par de elevadores gruesos y planos dentro de los alveolos y se los usa para fracturarla tabla vestibular hacia vestibular y la tabla palatina hacia palatino. Con presin digital se remodela el alveolo y se le da la forma deseada Sutura
6. 7. 8.
263

9. Se usa una prtesis con frula para estabilizar el proceso alveolar fracturado, que cicatriza en un plazo queva de 4 a 6 semanas.
Reduccin de rebordes en filo de cuchillo La mera presin digital sobre la zona genera dolor. Estos minsculos osteofitos y bordes filosos de hueso se alisan con gubia, alicates y limas para hueso, proporcionando alivioy permitiendo al paciente que utilice una prtesis con comodidad nuevamente. Tcnica: Se hace una incisin horizontal en la enca, inmediatamente por apical de la cresta alveolar, con dos compensadoras pequeas en los extremos. Se separan los colgajos vestibular y lingual y se expone el borde afilado de la cresta alveolar. Con una gubia de corte lateral se eliminarn los bordes rugosos o filosos y luego se alisa con una lima para hueso. No eliminar cantidades exageradas de hueso! Se cierra la incisin sin tensin por suturas individuales, sin reducir la profundidad del surco vestibular.
REDUCCIN DE TORUS Y EXOSTOSIS

TORUS PALATINO El torus palatino es una proyeccin sea benigna, de crecimiento lento de los procesos palatinos de los maxilares y a veces de las lminas horizontales de los huesos palatinos. Se presenta bilateral, a lo largo de la sutura meida en la superficie bucal del paladar duro. Es una masa con superficie cortical densa y cantidades mnimas de ncleo esponjoso, la mucosa que cubre el torus es muy delgada. Por lo general no esta indicado su tratamiento, salvo: Se tornen tan grandes que dificulten la funcin La mucosa se traumatice, se ulcere o no cicatrice debido a la insuficiente irrigacin No se pueda persuadir al paciente que no se trata de un tumor maligno Interfiera con el diseo y la confeccin de una prtesis dental removible. o Tamao exagerado o Retencionales o Interferencia con el sello psterior de la prtesis o Inestabilidad de la prtesis producida por el movimiento, actuando el torus como fulcrum.
Tcnica: Se inclina la cabeza del paciente hacia atrs de modo que el paladar quede en un plano vertical. Anestesiamos los nervios palatino anterior izquierdo y derecho y el nervio nasopalatino. Se hace una incisin palatina media en la mucosa en toda la longitud del torus y dos incisiones con diergencia oblicua en los extremos anterior y posterior evitando las foraminas vasculares. Si el torus se extiende hacia la zona posteiror del paladar duro hay que tener cuidado en evitar la penetracin deltro del paladar balndo, hacia la cavidad nasal. Cada colgajo se separa con el periostotomo y se sutura a la mucosa del proceso alveolar para mantenerlos alejados del campo quirrgico (Cuidado con lesionar los colgajos, pues si se desgarran, al repocisionarlos se isquemisan y necrosan). Si el torus es pequeo y pedunculado y si el hueso palatino es grueso, es posible dsprender el torus mediante un golpe seco de marillo sobre un escoplo de bisel simple. Sin embargo, la mayora de los torus tienen base ancha, en
264

cuyo caso se usa una fresa de carburo o de hueso para hacer surcos en el torus, dndole el aspecto acanalado. Los cortes deben tener la profundidad deseada, pero sin alcanzar fosas nasales. Una vez surcado el torus, las paredes se eliminan con gubias o escoplos sin peligro de fracturar el paladar. Luego se alisa con limas para hueso o fresas grandes. No es necesario reducir el torus hasta dejar el paladar cncavo; un paladar plano o con un leve reborde es lo adecuado para la mayora de los casos. Suele haber un excedente de mucosa palatina que se deber cortar con tijera y cerrar la herida con sutura reabsorbible. Al suturar tener cuidado xq la mucosa se desgarra fcilmente. Cuidados postoperatorios: AINES, higiene bucal diaria, uso de una matriz (placa o prtesis rebasada con material resiliente) que mantenga los tejidos contra el plano oseo y evite la formacin de hematomas, hemorragia y edemas. Las suturas se quitan a los 6 a 10 das y por lo general entre las 4 y las 6 semanas se puede tomar una impresin del paladar cicatrizado.
EXOSTOSIS PALATINA LATERAL Exostosis multiples pequeas en la superficie palatina del proceso alveolar en la regin molar. La mucosa de la zona es gruesa y con tejido conectivo abundante por lo que muchas veces estos procesos no se notan. Solo esta indicado su eliminacin si son de tamao grande y la presin sobre ellas genera dolor. Una precaucion importante a tener en cuenta es que el paquete vasculonervioso palatino anterior pasa muy cerca de estas exostosis por lo que se enucleacin debe ser meticulosa. Tcnica: anestesia infiltrativa, incisin sobre la cresta del proceso alveolar, sin compensadoras. Se expone las exostosis y se las elimina con gubia. Es preciso cohibir la hemorragia antes de suturar la mucosa. Por lo general no necesita de una frula.
EXOSTOSIS VESTIBULAR Las exostosis en las superficies laterales son comunes en el maxilar superior, pero raras en la mandbula. Se producen cerca de la cresta del proceso alveolar, generalmente en las zonas de M y PM. En pacientes portadores de prtesis las exostosis plantean muchos problemas, por un lado no permiten la correcta estabilidad y retencin de la prtesis, ya que se debe evitar estos sectores pues generan dolor. Por el otro lado la extirpacin completa de las exostosis dejara un hueso esponjoso cubierto de mucosa nicamente, con su consecuente reabsorcin, disminuyendo el tamao del proceso alveolar y el ancho transversal del maxilar. Como respuesta a esto se plantea la eliminacin parcial de la exostosis dejando un pequeo muon que trabaje como cortical vestibular. Tcnica: incisin sobre la cresta del reborde, con compensadora anterior oblicua. Se separa el colgajo mucoso hasta exponer la exostosis. Se elimina con gubia o fresas. Se alisa el proceso alveolar, se reponen los tejidos y se sutura.
TORUS MANDIBULAR
265

Por lo general se presenta en forma bilateral, sobre la superficie media del cuerpo de la mandbula y el proceso alveolar. Se localizan en la zona de caninos-premolares, pero tb se los puede hallar como ndulos oseos multiples desde la zona de incisivos hasta la zona de molares. Estan formados por hueso cortical denso con minimas partes de esponjoso. La mucosa que los cubre es muy delgada y suele ulcerarse. Se deben eliminar solo en caso de: son tan grandes que dificultan la diccin o la alimentacin; la mucosa que los cubre se traumatiza y ulcera sin cicatrizar; para facilitar la estabilidad de una prtesis. Tcnica: Anestesia regional, incisin sobre la cresta del proceso alveolar desde la zona de molares hasta la zona de incisivos (si se trata bilateralmente, hacer dos colgajos separados, que no se unan en la lnea media, pues dificulta la reposicion). Eliminacion del torus (golpe seco con martillo y escoplo de simple bisel; fresas para hueso). Alisado con limas para hueso y/o fresas. Sutura de los tejidos.
266

CICATRIZACIN SECUNDARIA E INJERTOS, DIFERENCIAS (12) COLGAJO, INJERTO, TUBOS (15) REBORDE EN FILO DE CUCHILLO, TECNICA QUIRURGICA (17) INJERTOS: transposicin de un tejido de igual naturaleza que otro Caractersticas de un injerto: Biocompatible Higinico Resistente a infecciones No producir reabsorcin radicular Fuerte y elstico (resiliente) Adaptable Obtencin rpida y en cantidades necesarias Debe necesitar un procedimiento quirrgico mnimo para su colocacin Debe estimular nueva insercin Debe tener capacidad osteogenica, osteoinductora y osteoconductiva o OSTEOGENESIS: formacin y desarrollo de hueso. Un injerto osteogenico esta compuesto por tejido que participa en el crecimiento o reparacion de hueso (osteoblastos viables) el material osteogenico por excelencia es el hueso autologo o OSTEOINDUCCION: acto de estimular la osteogenesis o OSTEOCONDUCCION: provee una matriz fsica o andamiaje para la deposicin de nuevo hueso
Para que colocar injertos?
Aumento vertical Aumento horizontal Aumento horizontal y vertical
Siempre se fijan con tornillos! Requisitos para la colocacin: Inmovilidad Ausencia de tejido no seo interpuesto Ausencia de tensin de los colgajos Ausencia de infeccin Ausencia de presin Evitar el recalentamiento del injerto Evitar el recalentamiento de la zona receptora Lograr un buen contorno con el lecho
Clasificacin de biomateriales: Autogenicos: autoinjerto (mismo sujeto ) Xenogenicos
267

o o o o Aloinjerto (sujetos diferente misma especie cargas genticas distintas) Iso injerto (sujetos diferente misma especie cargas genticas iguales) Xenoinjertos (diferente especie) Materiales aloplasticos (sintticos)
Autoinjertos seos En los autoinjertos, el donante y receptor son el mismo individuo. El lugar de extraccin puede situarse fuera o dentro de la cavidad bucal. El lugar extrabucal ms adecuado es la cresta ilaca. El trasplante de la esponjosa con la mdula sea de la cresta ilaca permite una aposicin sea media de 3.62 mm (aporta 30 a 60 ml). Como para obtener la esponjosa y mdula sea de la cresta ilaca se requiere un considerable equipo tcnico y personal, y adems, esta intervencin se asocia a una elevada morbilidad, este mtodo ha sido abandonado. Los lugares de extraccin intrabucales comprenden la cortical en zonas de dientes operados, la regin de la tuberosidad, las crestas maxilares desdentadas y los alveolos de dientes ya extrados. El hueso se extrae con cinceles, fresas metlicas, fresas de trepanacin o pinzas huecas de cinceles. La cortical en zonas de dientes operados representa el lugar de extraccin ms sencillo, puesto que no requiere una segunda intervencin quirrgica en otra rea. La cortical se extrae superficialmente con fresas metlicas o cinceles y se mezcla con la sangre del rea quirrgica. Zonas dadoras: se pueden obtener por medio de gubia o escoplos
Mentoniana: aporta 5 a 10 ml. Es la ms usada. Aporta un hueso cortico esponjoso de mucha utilidad. Podemos extraer cilindros con trefina que se retiran con escoplo gubia. Pude ser un injerto monocortical (involucra tabla sea por V y esponjoso) o bicortical (involucra tabla V, esponjoso y tabla lingual). Algunos autores se oponen al injerto bicortical sealando que el espacio es ocupado por tejido blando. El abordaje para la obtencin de este colgajo es labial. Recordar el volumen disponible de hueso: con 5ml se hace el levantamiento de piso de seno por ej. Recordar tb que el injerto no puede tener bordes agudos porque trae como consecuencia lcera po decbito. Tuberosidad: aporta de 2 a 5ml Espina nasal anterior: til a la hora de realizar implantes a nivel de IC Cresta cigomatoalveolar: incisin cadwell luc reducida. til a la hora de realizar implantes a nivel de 1 o 2 PM. Recordar que siempre el injerto debe quedar inmvil presin /tachas/ tornillos Apfisis palatina Tours mandibular o lingual/ exostosis Rama ascendente: zona retromolar Cara externa de mandbula (mayor dificultad en la obtencin del injerto) Borde inferior de la rama (requiere mucha precisin) Cuerpo de la mandbula: uso muy poco frecuente Importante: si hay tensin del colgajo este se abre y se pierde el injerto
268

Aloinjertos seos En los aloinjertos seos, el donante y el receptor son dos individuos diferentes de la misma especie. El hueso extrado del donante es triturado hasta obtener grnulos de 250 a 800 pm de tamao y liofilizado. El aloinjerto seo liofilizado y desmineralizado es sometido a mayor elaboracin, con objeto de liberar las protenas de la matriz osteoinductora como la protena morfogentica sea, que estimulan la diferenciacin de las clulas mesenqmmatosas hacia osteoblastos Xenoinjertos: obtencin de otras especies (como la bobina) hay riesgo de transmisin de priones de vaca loca Injertos aloplsticos Entre la multitud de materiales alopsticos que se han investigado para rellenar los defectos seos, slo la hidroxiapatita y el fosfato triclcico ofrecen resultados clnicos satisfactorios. De todos modos, las investigaciones histolgicas demuestran que el injerto de este tipo de materia no fomenta la regeneracin del periodonto. En general, los materiales aloplsticos se hallan encapsulados dentro del tejido conjuntivo. Habitualmente, entre el injerto y la superficie radicular se interpone un largo epitelio de unin. Como consecuencia de la nula regeneracin, los injertos aloplsticos han quedado obsoletos en la ciruga de reconstruccin periodontal. Mecanismos biolgicos de neoformacion sea:
1. Ontognesis: Dentro de los materiales osteogenicos se considera al hueso autogeno, que forma hueso por si
solo ya que poseen osteoblastos vivos. El hueso de banco que utilizamos es el desmineralizado por congelacion en granulos de 500-1000mic
2. Osteoinduccion 3. Osteoconduccion Los materiales osteoconductivos son los aloinjertos oseos(hueso de banco) que "inducen" a
las celulas indiferenciadas en osteoblastos. Los materiales osteoconductivos son productos inorganicos (hidroxiapatita reabsorbible y no) se comportan como un panal de abejas en el cual se va formando hueso en su interior. La hidroxiapatita reabsorvible de 300-400 mic gram vial
269

IMPLANTES Implante dental: elemento sustituto artificial de la raz de la pieza dentaria. Es un elemento de anclaje.Puede tener distintas formas (cilndricos). Tienen una superficie o recubrimiento que permite la oseointegracion Componentes del implante
Cuerpo Cuello o mdulo de cresta pice Plataforma Sistema de conexin
Clasificacin:
1. 2.
Insercin a. Inmediata: extraccines y carga en un mismo tiepo b. Diferida Carga a. Inmediata: estructura metalica y corona en un mismo tiempo b. Diferida Protocolo a. Un tiempo quirrgico b. Dos tiempos quirrgicos
3.
Historia de la implantologia
1. 2. 3. 4.
Antigedad Edad media Edad pre moderna Edad moderna
Oseointegracin: cicatrizacin del tejido seo alrededor del implante. Implica una conexin directa estructural y funcional entre el hueso vivo y la superficie del implante sometido a una carga funcional. El titanio atrae los factores decrecimiento por lo cual la cicatrizacin y la Oseointegracin son ms rpidos. Factores que intervienen en la cicatrizacin 0.5 a 1mm de necrosis por trabajo con fresas. A raz de esto puede haber
Reemplazo por nuevo tejido seo Fibrosis: por un exceso de trauma, poca irrigacin o infeccin el implante fracasa ( si el implante recibe cargas indiscriminadas la Oseointegracin se ve interrumpida y se producen fibroblastos en lugar de osteoblastosfibrointegracion no hay formacin sea sobre el implante sino fibrosa)
Interferencias primarias en la integracin sea:
270
1. Cirugas traumticas 2. Zonas de bajo potencial cicatrizal

a. b. c. d. e. f. Diabetes Hiperparatiroidismo Displasia fibrosa Osteoporosis Discrasias sanguneas Pacientes irradiados
Interferencias secundarias en la integracin sea:
1. 2. 3.
Movimiento del implante Sobrecarga Pobre biocompatibiidad o impurezas de la superficie
Cronologa de la reparacin periapical:
1. Inflamacin 2. Diferenciacin y proliferacin 3. Formacin osea 4. Modelado y remodelado

Tejido seo: (tener en cuenta que el tejido seo no se calcifica sino que se mineraliza!)
1.
Compacta: sistema de havers a. Osteon: laminillas concntricas de matriz calcificada rodeado los vasos b. Osteocitos en lagunas: tienen prolongaciones que censan la presin que recibe el hueso c. Osteones intersticiales: osteones viejos que se han reabsorbido parcialmente Esponjoso: trabculas que se orientan segn las cargas, circunscriptas por lagunas donde se ubica la mdula sea
2.
Periostio:
1. Capa interna: laxa, vascular, clulas osteoprogenitoras. Funcin formar tejido seo 2. Capa externa: fibrosa. A ella se anclan las fibras colgenas
Hueso
1. Matriz sea
a. Componente orgnico i. Fibras colgenas I 85% ii. Proteoglicanos
271

iii. Protenas adhesivas iv. Osteoclacinas v. Factores de crecimiento b. Componente inorgnico i. Fosfato clcico ii. Iones fosforo iii. Iones sodio
2. Clulas seas que trabajan en forma sincronizada para la remodelacin

a. Linaje osteobalstico i. Forma hueso nuevo b. Linaje osteoclastico i. Macrfagos ii. Digieren tejido seo c. Clulas indiferenciadas Materiales del implante
1. Titanio
a. b. c. d. Resistente a la corrosin Caraliticamente activo Estabilidad en el medio interno Resistencia mecnica
Tipos de implantes:
1. Yuxta seos 2. Trans seos 3. Endo seos

a. Cilndricos i. Lisos ii. Roscados b. Anatmicos
4. Otros
Conexin prottica:
1. Hex externo 2. Hex interno 3. Cono morse 4. Emergentes

a. Para atornillar b. Para cementar
272

c. Para retencin Parmetros
1. 2.
Espiras: tirabuzn invertido Superficie a. Maquinadas b. Tratadas: al tonillo se le crean rugosidades i. Adicin: 1. TPS: Spray de plasma de titanio ii. Sustraccin
Clasificacin de Hueso remanente de Cawood y Howell En esta clasificacin se distinguen 6 grupos: la primera clase, identifica una cresta alveolar edntula normal, la segunda clase una cresta alveolar postextraccin, la tercera clase, una cresta alveolar redondeada pero con un grosor suficiente y una altura tal que sus caractersticas no constituyen un problema ni protsico ni implantolgico, la cuarta clase, una cresta alveolar denominada en filo de cuchillo, con una altura adecuada (entre 7 y 10 mm) pero con un espesor reducido, la quinta clase una cresta aplanada y por tanto con una altura y un espesor reducido, la sexta clase una prdida total del hueso alveolar con prdida incluso de hueso basal En el maxilar inferiro la reabsorcin sea llega a colapsar y se exponen los CDI. Las inserciones musculares se acercan a los bordes de las crestas Colocacin de implantes en hueso clase IV:
1. 2.
Escoplos RTG
Regeneracin tisular guiada Es la neoformacion de hueso alveolar, tejido conectivo y ligamento periodontal mediante la exclusin de clulas epiteliales al colocar una membrana que acta de manera interceptora La regeneracin tisular guiada consiste en excluir el epitelio y el tejido conjuntivo de la regin de la herida, interponiendo una membrana no reabsorbible o reabsorbible entre el colgajo y la superficie de la herida o la apfisis alveolar. Las membranas no reabsorbibles se retiran en una segunda intervencin quirrgica a las 4-6 semanas, mientras que esta intervencin no es necesaria en el caso de las membranas reabsorbibles. La regeneracin tisular guiada est indicada en las lesiones de la furca de grado II y en los defectos seos verticales. Tambin en engrosamientos seos de reas edentulas, retracciones gingivales graves, recubrimiento de fenestraciones, defectos oseos alrededor de un implante, y cubrimiento de lesiones oseas. Sus limitaciones son: falta de hueso de soporte, perdida osea horizonrtal, furcas tipo tres, falta de encia para cubrir la membrana, difcil acceso, exposicin de la membrana en la cicatrizacin.
273

Principios biolgicos de la RTG: 1. Prevenir migracin epitelial: evita q las clulas epiteliales de cicatrizacin de la enca que se reproducen y desplazan mas rpido lleguen al espacio a regenerar y dan tiempo a los osteoblastos y dems clulas de la MP para rellenar ese espacio 2. Permitir la repoblacin de la herida periodontal con cel provenientes de la MP 3. Creacin de un espacio biolgico por debajo de esa barrera fsica 4. Prevenir el contacto del tej conjuntivo con la superficie radicular 5. Proteccin del coagulo
Tcnica quirrgica: Se lleva a cabo mediante la colocacin de membranas de exclusin epitelial. Estas pueden ser reabsorbibles (requieren de una sola ciruga) o no reabsorbibles (requieren de otra ciruga para quitarla)
1. Preparacin quirrgica
a. Terapia bsica b. Control de HO c. Control de la infeccin
2. Diseo del colgajo 3. Acondicionamiento qumico

a. Tetraciclina base. Dexi b. Ac ctrico c. A partir de la matriz de dentina desmineralizada las clulas mesenquimaticas se diferencian en Osteoblastos e inician la osteogenesis
4. Seleccin de la membrana
a. No reabsorbibles: i. Titanio ii. Filtros Myapore iii. Tetrafluoretileno expandido (ptfe-e): retarda la migracin apical del epitelio durante la dase inicial de cicatrizacin por un fenmeno de inhibicin por contacto
274
b. Reabsorbibles i. Naturales: 1. Cargile 2. Celulosa oxidada 3. Colgeno bovino 4. Dura mater 5. Periostio ii. Sintticos son los mas usados 1. Acido polilactico 2. Sulfato de calcio
5. Colocacin de la membrana, Adaptacin y sutura 6. Sntesis: correcto aposicionamiento del colgajo. Se debe cubrir totalmente la membrana sin tensin 7. Cuidados post operatorios
Remocin de la membrana no reabsorbible a las 4 6 semanas.
Elevacin del piso de seno maxilar y piso de FN
1.
Distintas vas: a. TRANSALVEOLAR: perforaciones que llegan a dos mm del piso de seno. Con escoplos se va levantando el piso del seno maxilar. Ah podemos colocar injertos o directamente los implantes b. DIRECTAMENTE ACCEDER AL SENO POR LA PARED AE: se usa cuando el espesor de hueso es escaso. Se hace una tapa que nos permite un decolado. Se llena el espacio con hueso de banco, autlogo o bobino
Piezobisturi: los cristales se someten a una corriente elctrica deformndose y generando una vibracin de mayor intensidad que secciona el tejido seo sin afectar el tejido blando. Tambin usado en tcnica le Ford en ortogntica o en el fresado para la eliminacin de queratoquistes Ciruga guiada por computadora Microimplantes: Se utilizan en los tratamientos de Ortodoncia para anclaje, este ltimo trmino es muy importante en la ortodoncia, ya que en la mayora de los tratamientos ortodncicos utilizamos las piezas dentales posteriores
275

para anclarnos y poder mover las piezas anteriores. Con ellos nos podemos anclar sin tocar las piezas posteriores para poder mover los dientes anteriores. Tambin son conocidos como micro tornillos bien como mecanismos de anclaje temporal, los cuales son removidos una vez que termina su funcin. Los micro implantes son muy fciles de colocar, no se necesita usar agujas para anestesiar, utilizamos un gel anestsico muy potente, no es necesario hacer ningn tipo de insicin o corte, se atornillan directamente al hueso a travs de la enca, la colocacin tarda de 3 a 4 minutos. Para retirarlos, tampoco es complicado, basta con colocar un poco del gel anestsico y con un pequeo desarmador se remueven sin dolor y sin molestia. Estos mecanismos de anclaje temporal ayudan, en algunos casos, a reducir el tiempo de tratamiento, obteniendo con su uso mejores resultados, incluso en ocasiones nos ayudan a evitar un tratamiento combinado de ortodoncia y ciruga, resolvindolo exclusivamente con Ortodoncia.
276

FISURADOS: FISURA PALATINA. Oportunidad de tratamiento (13) labio leporino, la clnica y el diagnstico (11) fisuras labiales, oportunidad de tratamiento (8) Clasificacin de las fisuras (6)
Son detenciones de crecimiento entre la 3ra y la 7ma semana de vida intrauterina entre el paladar primario y secundario Tipos de fisuras:
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Fisura Labial superior. Rara Fisura Uni o bilateral del labio Fisura Media central del labio. Rara Fisura Oblicua: coloboma. Rara Fisura lateral: prolongacin lateral del coloboma Fisura transversa o meiloquisis
*4 - 5 6 generalmente van acompaadas de otras alteraciones q la hacen incompatible con la vida Epidemiologia:
1. 2. 3. 4. 1.
Frecuencia 1 por 600 al 1 por 1200 nacimientos Principalmente en madres mayores de 37 aos Raza negra poco afectada, mayor frecuencia en raza amarilla Ms frecuente en sexo masculino. Pero la mujer lo transmite con mayor frecuencia
Etiopatogenia: Factores ambientales (extrnsecos) a. Agentes infecciosos (rubeola cmv) b. Radiacin (embarazadas entre la 3er y 8va semana) c. Frmacos (corticoides) d. Dficit o exceso de vit A o B2 e. stress Factores intrnsecos a. Gentica b. Alteraciones hereditarias y cromosmicas
2.
Vear y Politzer:
Paladar primario situado por delante de una lnea imaginaria que pasa entre C e IL, lo denomina pre maxila o hueso incisivo. Se gesta entre la tercera y la octava semanas. Las fisuras se produciran porque no se invade el muro epitelial que tiene que ser invadido por mesnquima. Si no se invade de un lado es unilateral, sino bilateral. Si falta la mas central en una fisura central.
277

Paladar secundario: las fisuras se produciran por una falta de unin de las prolongaciones palatinas de los maxilares, que se cierran de adelante hacia atrs. sta fisura puede ser parcial o total
Clasificacin de Kernahan y Stark: (embriolgica)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Sufijo:
Fisura subtotal unilateral de paladar primario: no afecta todo el labio Fisura total unilateral de paladar primario Fisura total bilateral de paladar primario Fisura subtotal de paladar secudario Fisura total de paladar secundario Fisura sub total unilateral de paladar primario y secundario Fisura total unilateral de paladar primario y secundario Fisura total bilateral de paladar primario y secundario
Prefijo
Quisis divisin
Qeilo labio Gnatoreborde Uranopaladar duro Estafilo paladar blando
Morfologa del labio: El labio es un repliegue musculo membranoso que constituye un esfnter entre ambos labios. Estn compuestos por una mucosa, piel y una semimucosa. La semimucosa a su vez constituye el bermelln; este ltimo tiene una porcin hmeda y una seca. La porcin seca se contina con la piel, la lnea cutanemoucosa que la separa se llama arco de cupido (es muy importante su reconstruccin). En la piel, a nivel de la lnea media encontramos el filtrum y a ambos lados las crestas filtrales. La parte de la nariz que se une al labio recibe el nombre de columela. Es muy importante la rehabilitacin de los msculos del paladar para devolver la fontica al paciente cuidar periestafilino externo e internodislalia: vos nasal Si la distancia entre la comisura y la parte ms alta del arco de cupido es igual del lado derecho e izquierdo el pronstico es mejor Recordar que si la fisura es unilateral aparece una interrupcin del labio superior, depresin del ala nasal, columela y filtrum oblicuos y desplazados hacia el lado interno (en el lado externo no hay traccin), el arco de cupido no se
278

mantiene en su longitud. Si es bilateral el paladar primerio se va hacia adelante porque no est contenido por el musculo orbicular de los labios. Desaparece la columela.
Clasificacin clnica de labio leporino:
1. Labio leporino cicatrizal: solo se afecta el bermelln, no la piel 2. Labio leporino simple unilateral: afecta adems al piel, pero no el piso nasal 3. Labio leporino simple bilateral 4. Labio leporino total unilateral: generalmente se acompaa de fisura palatina total. Afecta bermellon piel
apfisis alveolar y piso nasal
5. Labio leporino total bilateral 6. Formas asimtricas unilaterales: combinacin de las anteriores 7. Formas asimtricas bilaterales 8. Labio leporino central
LO MAS FRECUENTE ES Q LA FISURA LABIAL SEA UNILATERAL, COMPLETA, IZQUIERDA, EN SEXO MASCULINO.
Clasificacin clnica de las fisuras palatinas
1. Forma submucosa: se expresa una vula bfida 2. Paladar blando dividido: estafiloquisis 3. Paladar blando y duro dividido: estafilouranoquisis 4. Paladar blando, duro y reborde divididos: estafilouranognatoquisis o fisura palatina total. 5. Reborde solo: gnatoquisis 6. Fisura palatina central
Tratamientos de las fisuras labio-palatinas:
1. Tratamientos ortopdicos pre quirrgicos

a. b.
Tratamiento primario del paciente fisurado al momento del nacimiento evita influencias nocivas del paladar y procesos alveolares; coordina crecimiento seo, devuelve la funcion, constituye una cavidad oral fisiolgica. Confeccin de placas: se toman impresiones con silicona con el doble de catalizador para que endurezca ms rpido (jams con alginato), hacer que el nio llore para que permanezcan las vas areas libres. Se realiza un modelo y contra modelo con la mufla, se coloca doble lamina de cera sobre el modelo y luego acrlico auto curable y se confecciona la placa. Posteriormente se pule. Tres etapas:
c.
279

i. Maxilar: obturatriz, estimula el crecimiento, impide que la lengua se interponga en a fisura ii. Nasal: Estas placas levantan el cartlago alar. iii. Labial: Se coloca cinta microspore y se unen ambos hemilabios. Reconstruye la cincha labial y contiene el avance de la premaxila. Disminuye el impacto psicolgico
d. e.
El nio solo la rechazara si es larga o hay bordes filosos Por qu no operar al RN? i. Porque no podemos realizar una correcta evaluacin ii. Porque la cincha muscular se una a un hueso que no termino de crecer iii. Porque los elementos morfolgicos labiales no estn bien definidos
2. Tratamientos quirrgicos: SIEMPRE ACOMPAADO DE ORTOPEDIA para que no quede como secuela una
Retrognasia para solucionar la Retrognasia no puede hacer tcnica de bell por la fibrosis!
a. Labio:
i. 3 a 6 meses fisuras simples unilaterales subtotales ii. 6 meses fisuras simples unilaterales totales iii. 6 meses primer tiempo de bilaterales iv. 9 meses segundo tiempo de bilaterales b. Paladar duro: 3 y 5 aos: para evitar impedir el crecimiento del maxilar superior con las cicatrices fibrosas c. Paladar blando : 12 y 18 meses cuando el nio comienza a hablar
Tratamiento quirrgico de LABIO: El musculo a reconstituir fundamentalmente es el orbicular de los labios. Los colgajos utilizados son cuadrangulares, triangulares y de rotacin y avance
1. Tcnica de Mesurier: cuadrangular muy compleja
2. Tcnica de Milares:
280

Incisin de labio piel y mucosa. La incisin comienza en la parte ms prominente del arco de cupido y asciende a FN en su lado externo. Luego curva hacia la parte externa de la columela. En el lado interno se hace una incisin en la parte ms prominente del lado interno del arco de cupido. Al llegar al C la incisin se dirige hacia el lado externo del ala nasal TCNICA DE MILLARD Se marca del arco de cupido 1.2.3., se mide la altura del labio, lado mediano desde la nariz 5 hasta el punto ms elevado del arco 1; esta medida se transporta al lado interno de la fisura 3-6, luego se marca el punto 7 pasando ligeramente la lnea media por debajo de la columela. En el lado externo del labio fisurado a nivel del piso nasal se marca el punto 10, transportndose luego la medida 3-6 hasta el borde mucocutneo -punto 11-; luego se marca el punto 9 en la base del ala nasal del lado hendido. (figura N1)
Figura N 1 Incisiones. Lado interno: Se realiza primero la incisin interna desde el punto 3 del arco de cupido hacia el piso nasal 6; seguidamente se practica otra incisin desde el punto 3 en forma curva sobre el filtrum y por debajo de la columela hasta llegar al punto 7; la longitud de esta incisin est en funcin de la hipoplesia del labio y debe extenderse hasta que la porcin interna pueda descender a su posicin normal. Queda delimitado un colgajo de base superior que ayudar a formar el piso nasal anterior. (figura N2)
Figura N 2
281

Lado externo Se realiza la incisin desde el punto 10 hasta el punto 11 y luego se hace el trazado de 10 al punto 9 del ala nasal, rodendola inmediatamente por debajo. Estas incisiones delimitan un colgajo triangular de base lateral cuyo vrtice se lleva al lecho que deja el descenso del colgajo hecho en la porcin mediana del labio hendido, es decir, se entrecruzan formando una z plastia. El desplazamiento del colgajo externo hacia la lnea media, lleva el ala nasal a una posicin anatmica correcta. El colgajo interno que se lleva hacia afuera corrige la posicin de la columela, que se encuentra desviada hacia el lado sano. (figura N3)
Figura N 3
3. Tcnica de Schug: combina precisin con libertad de la tcnica de Milares. Se marca la cresta filtral
desde la insercin cutaneomucosa con una perpendicular. Desde ah asciendo hasta la columela
Figura N7: 1. Mirault (1884),2. Rose (1891), 3. Hagedorn - Le Mesurier (1892 - 1949),4. Tennyson (1952), 5. Win, 6. Millard (1957), 7. Asensio (1971).
282

Fisura + accin muscular: modificacin del crecimiento y desarrollo del hueso por eso influye la edad de operacin. La accin del orbicular de los labios y la lengua hacen que el fragmento de mayor tamao se desplace hacia adelante y afuera. El fragmento menor casi no se afecta. Cuando curamos el labio se crea la tensin, al estar en crecimiento el maxilar el tratamiento del fisurado es el resultado de un equipo de mdicos fonoaudilogo cirujanos etc. En casos de fisuras labiales bilaterales cuidar posible Retrognasia del MS! Tratamiento quirrgico de PALADAR: consta de un velo funcional y un velo largo que se aplica sobre la pared posterior de la faringe para evitar rinolalgia. Se realiza un colgajo de Veau Wardill: colgajo a puente. Se hace en dos etapas para evitar Retrognasia del MS. La incisin comienza en la vula decolando la pared posterior de la faringe hasta la columna cervical (decolo paladar duro y blando) Se realiza una segunda incisin en el lmite entre boca y Fn y se confecciona un colgajo a puente que se desplaza hacia la lnea media y se sutura desde adelante a atrs. Primero el plano nasal y luego el bucal
283

RECURSOS IMAGENOLOGICOS: Historia: 1895 roetengen descubre los Rx Importancia: condiciones seguras y controladas Recursos: diagnstico control y seguimiento Tipos de imgenes:
1.
Uniplanares
a.
Intraorales:
i.
Periapicales: nitidez y buena calidad
Digital RADIOVISIOGRAFIA
a. b. c. d. ii.
Oclusales Menor radiacin Gano tiempo Permite manejo de la imagen No da densidad de hueso! SI LO DA LA TAC
Analgica Analgica Digital b.

Extraorales
i.
Panormica
Analgica Digital
ii.
Posiciones planas de la cabeza: HAY SUPERPOSICIN DE IMGENES!
Axiales: el rayo incide perpendicularmente a alguno de los planos (sagital frontal o

axial)
a. b. c.
Rx lateral Rx frontal Base de crneo muy usada para anlisis de fracturas del hueso malar
Semi-axiales: el rayo incide en forma oblicua a alguno de los planos (sagital frontal o
axial) esto permite desplazar estructuras para el estudio de determinadas zonas.
a.
Nasomentoplaca desplaza peasco hacia abajo permite estudio de tercio medio de la cara: FN, rbita y seno. Tb arco cigomtico, borde inferior de mandbula, apfisis coronides, agujero redondo e infraorbitario y senos frontales Fornotnasoplaca desplaza peasco hacia arriba permite estudio de cndilo rama y cuerpo mandibular (gonion)
b.
284
c. d. e. f.
Rx lateral oblicua Permite estudio de ngulo y rama mandibular. Tb de silla turco Telerradiografa Posicin de Towne permite estudio de cuello y cabeza de cndilo Schuller: permite estudio de ATM
2. 3.
Biplanares: logra un desdoblamiento que disminuye la superposicin de imgenes
a. a.
TLC
Multiplanares: no hay superposicin de imgenes PLANO BSICO: axial. A partir de l se reconstituyen los otros planos
i.
TAC Estticas: formateos de uso odontolgicos DENTA SCAN
Corte madre: axial imagen en arco.

a. b.
Las otras imgenes se determina a travs de una cuva panormica obtenindose la PANOREXIS (Ac no hay superposicin de imgenes) Las imgenes perpendiculares la al curva panormica se denominan: CROSS SECTION Impresin celuloide donde consta la imagen axial madre, la identificacin del paciente y del equipo que tomo la TAC, y el espesor de los cortes Impresin fotogrfica CD con programas de presentacin
Presentacin:
a. b. c. ii.
TAC Dinmicas: programas odontolgicos SIMPLANT, DENTASLICE
Aplicaciones implantologicas: permite colocar el implante y medir la densidad sea Esterolitografia: a partir de la TAC se obtiene el hueso en 3D, permite hacer guas de
precisin y colocar implantes sin hacer incisiones.
4.
Otros recursos
a. b.
Ecografa: atraviesa fcilmente los lquidos y tejidos blandos pero no atraviesa ni el aire ni el hueso (si lo hace la RNM)
i. i. ii. iii. iv. v.
Ecodoppler: estudia el flujo vascular til en el estudio de flujo de procesos tumorales Centellografia: suministro de frmacos marcadores por va EV que son captado selectivamente por el tejido. til para identificar procesos tumorales Gammagrafa: estudia la funcionalidad de un tejido Spect: estudia el flujo a nivel de un tejido (no estudia el flujo luminal) RNM: til en el estudio de ATM (especialmente tejidos blandos) tambin usada para la evaluacin endocraneal Angiografa: elementos de contraste ms radiografa
Medicina nuclear
c. 285
Radiologa intervencionista: procedimientos quirrgicos mnimamente invasivos dirigidos por algn mtodo de diagnstico por imgenes cirugas endoscpicas, laparoscopias
d. e.
TC Multislice con contraste Tractografia: estudia integridad de las vas nerviosas.
286

TRAQUEOTOMIA: Traqueostomia, indicacin y tratamiento (10). Traqueotoma, concepto (11) Coniotomia, indicaciones y tcnicas (13) Anatoma de la trquea: La trquea es un conducto que sigue la Laringe y termina en el torax dando dos ramas de bifurcacin, los bronquios. Termina a nivel de la quinta vertebra dorsal, empezado por arriba en el borde inferior de la sexta vrtebra cervical. Tiene la forma de un tubo cilndrico aplanado por detrs. Tiene una longitud media de 11,5 cm. Est rodeada por tejido celular adiposo y de all que tenga mucha movilidad en sentido antero-posterior y lateral, lo que es importante a la hora de hacer la incisin. Relaciones: En el cuello la trquea se relaciona: 1. Hacia delante a. Itsmo del cuerpo tiroideo b. Arteria y venas tiroideas c. Timo d. Msculos infrahioideos y aponeurosis cervical media e. Aponeurosis cervical superficial f. Piel 2. Hacia atrs a. Esfago 3. Lateralmente a. Lbulos del cuerpo tiroides b. Paquete vasculonervioso del cuello c. Arteria tiroidea inferior d. Nervios recurrentes e. Ganglios de la cadena recurrencial Constitucin de la trquea: Se encuentra constituida por dos tnicas: una externa (fibromusculocartilaginosa) y una interna (mucosa) Externa o Cartilagos: anillos cartilaginosos en numero de 16 a 20, son incompletos, les falta su porcin posterior. o Membrana fibroelastica: envuelve a los cartlagos y los une entre si. Los intervales comprendidos entre los cartilagos estn tb ocupados por laminas fibroelasticas llamadas ligamentos interanulares. o Fibras musculares: musculo traqueal sobre la cara posterior de la trquea.
Fisiologa:
287

La funcin bsica de la trquea es respiratoria, permitiendo el paso desde y hacia los pulmones. Interviene en la fonacin, respiracin, proteccin de las vas respiratorias bajas, acondicionamiento del aire inspirado, complementndose el calentamiento, humidificacin y depuracin del mismo; adems posee funcin mucociliar.
TRAQUEOTOMIA (extirpacin del oprculo) Apertura de la trquea y colocacin de una cnula de manera urgente con el nico objetivo de mantener y liberar la va area de forma temporal, para salvar una vida de una posible asfixia. Solo se corta la trquea, utilizando generalmente un trocar curvo que posee una punta aguzada que ya lleva colocada la cnula externa. Se sujeta la laringe del paciente con el dedo pulgar y el dedo medio izquierdo y se palpa el cartlago cricoides, se reclina la cabeza hacia atrs y se clava el trocar debajo del cartlago cricoides y se introduce en la trquea; luego se retira el trocar y la cnula queda colocada y sujetada con venda en corbata. Se hace la incisin a esta altura debido a que este es el punto mas superficial de la misma (15mm aprox), tal es as que en un caso de asfixia aguda la va puede ser abierta por una tijera, aguda o cualquier elemento filoso y grueso que se tenga a disposicin. Indicaciones: o En urgencias obstruccin repentina de la va area superior Trauma maxilofacial Cuerpo extraa en la laringe Reaccin alrgica que causa que la glotis obstruya las vas. Ante la imposibilidad de colocar un tubo endotraqueal
TRAQUEOSTOMIA (apertura del oprculo y sutura a piel) Toda tcnica quirrgica que comunica a la trquea con el medio ambiente, a travs de un puente de piel o de trquea. Es una operacin electiva del mdico en donde se realiza un ostoma durante un tiempo parcial o definitivo segn sea su necesidad. Se realiza sobre la membrana cricotiroidea, por debajo del cartlago tiroideo (entre el 2 y 3 anillo traqueal). Puede ser: Permanente o Transitoria Salvadora o Preventiva
Indicaciones: o En cirugas electivas Como programacin de una ciruga, debiendo ser usada para: o Liberar la va respiratoria superior, que se encuentra obstruida por: Lesiones en trquea, laringe, cuello, maxilofacial y torax Obstruccin extrnseca como tumores de orofaringe, rinofaringe o esfago Obstruccin intrnseca como edema, cuerpos extraos atascados en la trquea o tumores de laringe
288

o Infecciosa Alteraciones funcionales
Manejo de respiracin asistida prolongada: Pacientes con intubacin endotraqueal en donde probablemente ser por un tiempo prolongado, convirtindose en un verdadero dilema el manejo de las secreciones que se producen en estos enfermos. La traqueotoma acta reduciendo la resistencia inspiratoria, disminuyendo las complicaciones de la ventilacin asistida, por eso esta indicada en patologas de encamamiento prolongado. Lesiones neurolgicas Traumatismos extensos Pacientes con quemaduras graves Pacientes con problemas cardiopulmonares Insuficiencias cardiacas Afeccin pulmonar severa Traumatismos torcicos
Preventivas o En resecciones externas del maxilar inferior o Glosectomas.
CRICOTIROTOMIA Es un procedimiento de emergencia, que consiste en cortar el ligamento Cnico, ubicado entre los cartlagos Tiroide y Cricoide, con la cabeza del paciente inclinada hacia atrs, generando una incisin cutnea y posteriormente introduccin de un instrumento canaliculado. Este corte se puede hacer incidiendo de una sola vez la piel y la trquea, generalmente de manera horizontal. TCNICA OPERATORIA Es una tcnica que debe efectuarse con un instrumental adecuado, en un quirfano de preferencia para as guardar las normas bsicas de asepsia, buena luz, aspiracin y apoyo logstico de personal suficiente. De no ser posible se deben tener todos los recaudos que sean posibles. Instrumental: En el caso de que sea una urgencia ser necesario un elemento cortante de preferencia una hoja de bistur o un trocar grueso que pueda perforar la piel y membrana cricotiroidea o la trquea. Cuando se trata de forma electiva, debemos contar con una hoja de bistur, dos separadores de farabeuf, dos pinzas hemostticas pequeas, una tijera de metzembaum y un portagujas, como instrumental muy bsico. En situaciones de extrema emergencia puede llegar a producirse la comunicacin con hasta una birome. Posicin del paciente:
289

En decbito dorsal, hiperextendiendo el cuello, inclusive se puede colocar un rodillo por debajo de los hombros permitiendo mejorar la exposicin de la trquea, provocando que ascienda y se superficialice. En el paciente que tenga una obstruccin del tracto respiratorio y sin posibilidades de entubacin, ya sea por nariz o boca, debe colocrselo en posicin semisentado, porque le permite respirar mejor al paciente aunque no extienda el cuello y la operacin sea ms incmoda. Anestesia: Puede ser local o general. Cuando se trata de anestesia general es mas fcil realizar la operacin por cuanto no existe el riesgo de tener un paciente intranquilo y desesperado por aire, porque se encuentra asegurada una va area permeable con una entubacin endotraqueal. En los casos de tratarse de una obstruccin severa y sin posibilidades de entubacin previa debemos colocar al paciente en posicin semisentado, hasta descubrir la trquea y abrirla, para luego terminar el procedimiento en forma adecuada. La anestesia local es aplicada en forma romboidal y luego siguiendo la lnea de la incisin; al actuar sobre la trquea es importante el uso de lidocana 2% sobre la mucosa traqueal para disminuir o eliminar el reflejo tusgeno (tos). Incisin: La traqueotoma puede realizarse de diferentes diresis y abordajes como: 1. Incisin vertical: se la deja de lado en el adulto, pero aconsejable en el nio. Permite llegara la trquea por espacios avasculares, pero no se puede combinar con otras cervicotomas. 2. Incisin circular: desde el cartlago tiroides a la horquilla esternal (5cm aprox) 3. Incisin horizontal: es la mas adecuada, el borde inferior del cartlago cricoides constituye el punto de reparo para marcarla, aproximadamente a un centmetro por debajo del mismo, extendindola hacia afuera hasta el borde anterior del ECM. Exige el tallado de los colgajos de la piel superior e inferior y en ocasiones la ligadura de las venas yugulares anteriores. Se corta piel y tejido celular subcutneo, por diseccin se abre el plano de los msculos infrahioideos. 4. Con colgajo de trquea, que va suturada a piel 5. Incisin en T 6. Incisin en cruz
Sitios de Ostomas: Los innumerables autores y detractores, sugieren la colocacin del traquetomo a nivel del 2 o 3 anillo traqueal; exceptuando que exista alguna contraindicacin para ello, como lo es en las neoplasias larngeas con extensin subgltica, en las que el tratamiento quirrgico posterior impliquen la necesidad de resecar el traqueostomo e instalarlo mas abajo. La traqueotoma mas alta puede provocar edema de la regin subgltica y tb condritis del cartlago cricoides, ocasionando estenosis larngea e imposibilidad de decanular al paciente. La apertura en el cuarto anillo puede ocasionar dificultad para colocar la cnula y poder contribuir con la aparicin de un neumotrax, o peor an de un neumomediastino. La colocacin muy baja disminuye el espacio con el tronco arterial, aumentando el riesgo de hemorragia por compresin y consiguiente lesin de la pared arterial. Traccionando con los separadores de Farabeuf, en sentido cfalo caudal se secciona por la lnea media de unin de los msculos prelarngeos, que es un espacio avascular. Una vez expuesta la glndula tiroides es levantada por los
290

Farabeauf a nivel del itsmo o en el peor de los casos seccionarla cuando es de gran volumen, por supuesto debemos suturar la glndula para evitar su hemorragia. Complicaciones: Intraoperatorias o Poder localizar la trquea sobretodo en pacientes obesos, de cuello corto, en infantes y en pacientes que tienen dificultad para hiperextender el cuello. o Cuando la glndula tiroides esta hipertrofiada o exista un tumor que pueda desplazar la va area, tb es difcil de encontrar la trquea. o Hemorragia o Neumotorax, neumomediastino o Paro respiratorio y edema agudo pulmonar. Postoperatoria o Enfisema cutneo: incisin muy larga, cnula obstruida total o parcialmente, sutura de la herida muy ajustada alrededor de la cnula, accesos de tos. o Hemorragia o Neumotorax y neumomediastino o Infeccin o Necrosis o Secreciones bronquiales espesas y costrosas o Lesin en cuerdas vocales o Afonia: consecuencia del uso prolongado de la traqueotoma. o Estenosis o Fistulas traqueoarteriales o Fistulas traqueoesofagicas o Alteraciones cosmticas
Tipos de traqueostomos: Debe ser seleccionado en base a ciertos fundamentos: dimetro, material de construccin, ngulo de quiebre, longitud, calidad del globo inflable, esterilidad y tersura de la superficie. Las cnulas pueden ser metlicas o de polivinilo (material sinttico siliconado duro o blando), con o sin manguito de baja presin. El manguito se infla cuando esta dentro de la trquea y cubre los espacios muertos. Todas las cnulas poseen una gua conocida como mandril, que sirve para que sea mas fcil la colocacin u la introduccin en la trquea, adems posee un dispositivo conocido como endocnula. Consiste en otro tubo interno de la cnula que al acumularse secreciones controsas puede ser retirado, lavado y esterilizado y vuelto a colocar facilitando su limpieza. Tb existen otras con fenestraciones en el tubo, permitiendo el paso de aire hacia la laringe y as el paciente pueda emitir fonacin, previamente obstruyendo el orificio de salida del traqueostomo. Cuidados postoperatorios: Humidificacin: en forma directa con una mascarilla con oxigeno hmedo; o en forma indirecta con vaporizadores y nebulizadores de ambiente.
291

Higiene: para mantener limpio el traqueostomo y por las impurezas del ambiente que el paciente podra respirar, se coloca una gasa humedeca en la boca del ostoma. Prevencin de la infeccin severa ser siempre controlada con el uso corriente de ATB.
292

ANTIINFLAMATORIOS, AINES, CORTICOIDES, ANTIHISTAMINICOS. Indicaciones de la apicetomia, antiinfecciososantibioticos (2). Antiinflamatorios esteroides, administracin y dosificacin (3). Antiinflamatorios, administracin y dosificacin (5). Antiinflamatorios, antihistamnicos, administracin y dosificacin (6)
HISTAMINA
Amina primaria de origen endgeno. Qumicamente es un autacoide. Se encuentra en la naturaleza (animales, plantas, bacterias) y en el humano (piel, pulmones, mucosa intestinal en altas concentraciones. Y en pncreas, hgado, rin y bazo en bajas concentraciones). Es sintetizada en los tejidos por decarboxilacion de la histidina. En los tejidos estn asociadas a clulas cebadas. En sangre estn asociadas a clulas basfilas. Estas sintetizan histamina y la almacenan en grnulos junto con heparina
Estn almacenadas en forma inactiva y se liberan por degranulacin (puede ser una degranulacion masiva, como en anafilaxia y broncoespasmos; o moderada, como en asma, prurito o edema) ante distintos estmulos (mecanicos, fsicos, alrgicos, frmacos).
FARMACOCINETICA Por va oral tiene poco efecto, por la presencia de los cidos intestinales q la degradan. La administracin correcta es por va endovenosa. Tiene metabolizacin rpida en hgado: 1. 2. 3. 4. Se excreta por rin. metilacin luego desmetilacin oxidativa por las MAO desaminacin oxidativa luego conjugacin)
ACCIONES Proinflamatorios Aumento de secrecin gstrica Efectos sobre SNC
293
Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III EFECTOS FARMACOLOGICOS Relajacin del musculo liso vascular VD sobre H1 Contraccin del musculo liso no vascular BC sobre H1 Estimulacin de la secrecin glandular excrina H2 Hipotensin: disminucin de la RP, taquicardia, edema, aumento de la permeabilidad. Enrojecimiento: de cara y tronco por aumento de temperatura. Dolor de cabeza: por dilatacin de vasos cerebrales. Suprarrenal: estimula las clulas cromafines, aumenta las catecolaminas.
RECEPTORES H1 Vasodilatacin rpida y corta. Aumento de la permeabilidad vascular. Broncoconstriccin. Bloqueado por drogas antihistamnicas (perilaminas y clorfeniramina) H2 Vasodilatacin lenta y duradera. Estimula secrecin gstrica (pepsinas y ac.clorhdrico), salival y lagrimal. Estimulacin de ganglios autonomicos y medula adrenal (SNC) Bloqueado por cimetidina
ACCIONES 1. Sistema cardiovascular: VD (H1 y H2, los H1 se activan con concentraciones menores), presin arterial (disminuye), aumento de la frecuencia cardiaca y de contraccin, aumento de la permeabilidad vascular, paso de protenas y liquido plasmtico al intersticio (edema). 2. Musculo liso extravascular: sobre H1, estimulacin y sobre H2 relajacin. Broncoconstriccin, contraccin del musculo intersticial cutneo. 3. Glndulas exocrinas: gran secrecin de jugo gstrico por estimulacin de los H2 de las clulas parietales del estmago.
294
Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III 4. SNC: no atraviesa la BHE. Si se inyecta directamente en los ventrculos cerebrales puede provocar aumento de la presin, aumento de la frecuencia cardiaca, disminucin de la temperatura corporal, emsis.
USO TERAPEUTICO Para diagnostico de tumores de clulas cromafines (feocromocitoma). Para ver la cantidad de acido gstrico que produce el estomago.
CONTRAINDICACIONES Ancianos. Asmticos. Trastornos CV. Sangrado intestinal reciente.
ANTIHISTAMINICOS
Son compuestos q tienen la capacidad de bloquear la accin de la histamina, antagonizndola competitivamente. Clasificacin: anti H1 o antihistamnicos clsicos (bloqueo vascular y muscular) anti H2 (bloqueo de la secrecin gstrica) anti H3 (impide y regula la liberacin de histamina)
ANTI H1
Primera generacion Alquilamina Clorfeniramina. Etanolamina Difenhidramina
295
Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III Etilendiamina Pirilamina. Fenotiazinas Prometacina Piperacinas Astemizol: no atraviesa la BHE, no produce depresin ni sueo. Y Hidroxicina Segunda generacin Astemizol Loratadina Cetirizina
FARMACOCINETICA Absorcin: buena por va oral y parenteral. Distribucin: por todo el organismo Metabolizacin: en hgado se forman metabolitos inactivos x hidroxilacion. Excrecin: orina.
EFECTOS TERAPEUTICOS (Se logran en 3 a 6 hs) Accin antiemtica. Para tratar dolor de cabeza Junto a un descongestivo nasal se utiliza para el alivio de resfros comunes. En Parkinson para disminuir temblores y rigidez muscular. Para contrarrestar manifestaciones alrgicas por va intramuscular o subcutnea (no revierte el cuadro, sirve para aliviar los sntomas)
USOS ODONTOLOGICOS Sedacin pre anestsica. Antiemtico cuando la anestesia produce nauseas y vmitos. Antimuscarnico: disminuye la secrecin salival. Los anti H1 son relativamente ineficaces para aliviar bronco espasmos asociados a asma, anafilaxia, alergia xq intervienen con otros autacoides como mediadores del bronco espasmo (SRL-A y Cininas). Hay mayor eficacia si se dan anti H1 y anti H2 juntos.
EFECTOS ADVERSOS
296
Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III Somnolencia Letargo Disminucin del estado de vigilia Visin borrosa Retencin urinaria Trastornos GI Discrasias sanguneas: anemia hemoltica, agranulocitosis, etc. Taquicardia y palpitaciones Potencia los efectos de los depresores del SNC (barbitricos, hipnoanalgesicos, anestsicos generales, alcohol) Cancergeno Teratognico No dar en primer trimestre de embarazo
ANTI H2
Cimetidina: nica con fines teraputicos. Inhibe el citocromo P450 Potencia la warfarina y fenitoina. Ranitidina
FARMACOCINETICA Igual a anti H1 pero con menor metabolizacin.
MECANISMO DE ACCION Bloquea la accin de la histamina sobre clulas parietales, actuando sobre receptores H2.
USO TERAPEUTICO Tratamiento de ulcera duodenal. Estados hipersecretorios patolgicos.
EFECTO Dura entre 6 y 8 hs. Inhibe la secrecin gstrica. (Contrarresta al AAS) REACCIONES ADVERSAS
297
Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III Sobre SNC: leves (cefaleas, vrtigo, fatiga) y graves (alucinaciones, delirio). Triple rta de Lewis al inyectar histamina enrojecimiento (VD), eritema (x VD refleja de vasos adyacentes), edema (aumento de la permeabilidad).
ALERGIAS Respuesta inmediata nociva, especifica, de tipo inflamatorio, mediada por IgE, que se desarrolla en individuos predispuestos genetgenticamente, por sensibilizacin a un antgeno externo. El paciente en la primer entrada del antgeno genera una IgE especifica, y cuando el Ag vuelve a ingresar se unira a estas inmunoglobulinas fijadas a las membranas de los mastocitos y se dara la degranulacion. Tipos 1. Localizada (mediatas) a. Urticaria b. Rinitis c. Conjuntivitis d. Asma 2. Generalizada (inmediata) a. Shock anafilctico Tipos de tratamiento: Evitar la entrada del alrgeno Desensibilizar al paciente con inyecciones subcutneas de alrgeno a baja dosis Estabilizar membrana de mastocitos, para evitar la degranulacion en una posterior entrada del alrgeno Impedir con antihistamnicos que actue la histamina que ya fue liberada Antagonizar fisiolgicamente la histamina, con adrenalina.
Rinitis: Corticoide y antihistamnicos por via inhalatoria. Asma: via area cubierta de moco que obstaculiza la via respiratoria.
Vasodilatacion de capilares qu son llenados por la vasoconstriccin de los vasos mas grandes, llegando clulas
inflamatorias que sirven de estimula para la produccin de prostaglandinas, leucocitos, etc. La vasodilatacin es generada por histamina.
No se trata solo con antihistamnicos, porque en la broncoconstriccion intervienen tb otros mediadores como
leucotrienos. Por eso se usan broncodilatadores que actuaran en B2.
298

Shock anafilctico: es generalizado porque afecta el sistema respiratorio (broncoespamos y edema larngeo), piel (erupcion), cardiovascular (taquicardia, hipotensin, shock, colapso cardiovascular), gastronitestinal (dolor abdominal). Tratamiento: o Clorhidrato de adrenalina: 1 en 1000- 0,3 ml a 0,5ml, por via intramuscular. o Fosfato de dexametasona: 20mg por via intramuscular o Antihistaminicos (loratadina)
AINES
Antiinflamatorios no esteroideos, son antiinflamatorios a nivel perifrico, antipirticos y analgsicos. Droga primordialmente antiinflamatorias o Piroxicam 20mg/da o Indometacina 75 a 150 mg/da Droga primordialmente antipirticos o Paracetamol 300 a 500 mg/da, cada 6hs. o Dipirona 500 mg/da, cada 8hs o Indometacina 25 a 50 mg/da, cada 8hs. o Aspirina 500 mg, cada 6hs, va oral (no recomendado en nios) Drogas primordialmente analgsicas o Ac. Mefenmico 250 a 500 mg/da, cada 6 u 8hs. o Ac. Saliclico 500 mg, cada 6hs, va oral o Dipirona 500mg/da, cada 8hs. o Ibuprofeno 400 a 600mg, cada 8hs.
Drogas: Aspirina o Antiinflamatorio de tejidos blandos o Antipirticos para adultos o Analgsico o Antiagregante plaquetario o Tratamiento de la artritis o Dosis: 500mg/6hs, por via oral Ketorolac o Antiinflamatorio
299

o o Analgesico de tejidos duros y blandos Dosis: 30mg/8hs
Naproxeno o Analgesico y antiinflamatorio de tejidos blandos o 20 veces mas potente que el ibuprofeno o Dosis: 250mg/8hs - 500mg/12hs. Fluribuprofeno o Antiinflamatorio periodontal Ibuprofeno o Analgesico de tejidos blandos o Antiinflamatorio (en mayor dosis) o Antipiretico (fiebre hasta 38) o Dosis: 400 a 600mg/ 8hs. Paracetamol o Antipiretico (para fiebre hasta 37,5) o Antiinflamatorio o Analgesico o Dosis: 300 a 500mg/8hs Dipirona o Antipiretico (el mejor, para fiebre >38) o Analgesico de tejidos blandos o Antiinflamatorio o Muchos efectos adversos! Piroxicam o Antiinflamatorio de tejidos duros o Analgesico o Dosis: 20mg/da Indometacina o Antiinflamatorio de alta potencia (75 a 150mg/da) o Analgesico de tejidos duros o Antipireticos para adultos (25 a 50mg) Diclofenac o Analgesico de tejidos duros o Antiinflamatorios de tejidos duros (150mg/da) o Antireumatico o Dosis: 50-75mg/ 12hs.
300
CORTICOIDES
Corticoides Naturales Mineralocorticoides: actan sobre el metabolismo inorgnico, sobre todo del Sodio aldosterona Esteroides sexuales Glucocorticoides Naturales: tienen accin reguladora del metabolismo orgnico, sobretodo de los H de C, protenas, lpidos y electrolitos. Glucocorticoides Sintticos: aumentan la efectividad antiinflamatoria
Acciones: Antirreumtico Antialrgico Inmunosupresor Antiinflamatorio Suprimen la respuesta inflamatoria del tejido, inhibe la formacin de fibroblastos, de tejido de granulacin y el deposito de sustancia fundamental del tejido conectivo, con preservacin del epitelio y del endotelio capilar, es decir, que retardan el proceso de cicatrizacin, adems inhiben todo tipo de inflamacin ya sea deseable (como mecanismo de defensa) o indeseable.
Drogas: Prednisona o 5mg cada 6hs Metilprednisona o 4mg cada 6hs (oral) o 20mg/7 das Triamcinolona o 4 mg cada 6hs (oral) o 50 mg/7das Dexametasona o 0,75 mg/ 6hs (oral) o 0,25mg/6hs Betametasona o 0,75 mg/ 6hs o 6mg/ 7 das.
Indicaciones: Procesos alrgicos
301

Post-operatorios quirrgicos, que haya sido muy traumtica la ciruga Abscesos (1ro ATB, luego cortocoide) Shock anafilctico Flemn Hipersptico de piso de boca Procesos inflamatorios. Cirugas bucales plsticas-
302

Cirugia Tres - FINAL

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Cirugia Tres - FINAL

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

2011

LULI DEMARTINI, FEDE APPIANI

LULI DEMARTINI- FEDE APPIANI | Lulita

Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III

Osteomielitis Retenidos o semi retenidos Germenectomia Quistes Frenectoma Apicectomia Torus

Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III

Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III

Provoca una inmunidad activa y duradera. Previene la infeccin. Es especfica.

Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III

- globulinas alfa 1 y 2 - globulinas beta - globulinas gamma

Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III

Corresponden a las inmunoglobulinas sricas o anticuerpos (IgA, E, G, M).

Pautas de la inmunizacin antitetnica:

Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III

Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III

INFECCIONES NO ODONTOGNICAS Causas independientes de las piezas dentarias (menor frecuencia)

Fractura del maxilar Infeccin de las glndulas salivales

Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III

Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III

Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III

2. A distancia: a. Bacteriemia b. Septicemia c. Coronariopatas d. Mediastinitis e. Tromboflebitis f. Endocarditis bacteriana

Ms microorganismos virulentos y pigenos

Depende del maxilar afectado donde encontraremos el proceso patolgico

Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III

Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III

Caractersticas clnicas de un absceso en la regin geniana:

Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III

Caractersticas clnicas de un absceso en la regin labial:

Caractersticas clnicas de un absceso en la regin Palatina:

Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III

Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III

Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III

Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III

Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III

Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III

Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III

Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III

Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III

Principios bsicos para el tratamiento de las infecciones

Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III

Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III

Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III

ii. Por el material empleado

Simples: un material Mixtos: mas de un material

iii. Principio fsico como actan:

iv. Tipo de material:

Fisioterapia (calor) Soporte (dieta, higiene)

Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III

Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III

Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III

Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III

Por el curso (Cmo evoluciona?) Aguda. Crnica.

Por la evolucin. Supurativa (aguda). No supurativa (crnica)

Progresivas (aguda) Esclerosante (crnicas).

Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III

Segn etiologa No infecciosa Osteorradionecrosis Qumicas

Infecciosas Inespecficas o polimicrobianas. Especficas o monomicrobianas: TBC, sfilis, actinomicosis.

Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III

Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III

Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III

Diagnostico diferencial. Secuestro. Osteoma osteoide. Cementoma. Odontoma. Foco osteitico.

Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III

Luli Demartini, Fede Appiani Ciruga III