KULIAH PAKAR BLOK KEGAWATDARURATAN

========================= RESUSITASI JANTUNG PARU =========================

dr. Djumhana, Sp.An.

RESUSITASI JANTUNG PARU Jantung, paru dan otak organ paling vital untuk kehidupan. Gangguan fungsi / tidak berfungsi kematian. Kematian : 1. Wajar/normal resusitasi tidak diperlukan / tdk bermanfaat : Ok : - penyakit (akut/kronik) yg berat - usia lanjut (Bertahap : nadi/denyut jantung berhenti kematian jaringan lain) 2. Tidak wajar/normal mendadak resusitasi diperlukan Ok : - pernafasan berhenti mendadak (repiratory arrest) - jantung berhenti mendadak (cardiac arrest) - penurunan/hilangnya kesadaran

RJP : - 3 fase (tahap) - 9 langkah : A-B-C-D-E-F-G-H-I 1. Bantuan hidup dasar (basic life support) : ABC 2. Bantuan hidup lanjut (advanced life support) : DEF 3. Bantuan hidup jangka panjang (prolonged life support) : GHI Fase 1. Bantuan hidup dasar (basic life support) ABC ==== > Untuk oksigenasi darurat A = airway control (penguasaan jalan nafas) - patensi (tidak adanya sumbatan) jalan nafas B = breathing support (bantuan nafas) : - bantuan pernafasan - oksigenasi paru C = circulatory support : - pengenalan ada tidaknya denyut nadi - pengadaan sirkulasi buatan, dg kompresi jantung luar - penghentian perdarahan

Fase 2. Bantuan hidup lanjut (advanced life support) DEF ==== > Untuk memulai sirkulasi spontan D = drugs and fluid intravenous infusion : - pemberian obat dan cairan, tanpa menunggu hasil EKG E = electrocardiography F = fibrillation treatment : - pengembalian sirkulasi spontan, dg alat defibrillator (syok listrik) Fase 3. Bantuan hidup jangka panjang (prolonged life support) GHI ==== > Pengelolaan intensif pasca resusitasi G = gauging - menentukan/memberi terapi - menilai sampai sejauh mana pasien bisa diselamatkan

H = human mentation - memulihkan fungsi otak dan kejiwaan (mental) I = intensive care - perawatan secara intensif

BANTUAN HIDUP DASAR (basic life support) ( = resusitasi kardiopulmoner / resusitasi ABC) Indikasi : - henti nafas (respiratory arrest) - henti jantung (cardiac arrest) - hilangnya kesadaran

HENTI NAFAS. E/ henti nafas primer : I. Sumbatan jalan nafas - benda asing - aspirasi - lidah jatuh -radang glotis

II. Depresi pernafasan (A). Sentral (B). Perifer - obat-obatan - ob. pelumpuh otot - intoksikasi - miastenia gravis - PaO2 - poliomielitis - PaCO2 - henti jantung - tenggelam - tumor otak

Henti nafas ) ) kesadaran / (-) Henti jantung )

HENTI JANTUNG Henti jantung primer : ketidak sanggupan curah jantung utk memenuhi kebutuhan O2 ke otak/organ vital lainnya secara mendadak. Dapat kembali normal bila dilakukan tindakan yg cepat & adekuat. E/ henti jantung : 1. penyakit kardiovaskular : - peny. jantung iskemik - infark miokardial akut - emboli paru - fibrosis pd sistem konduksi (peny. Lenegre, sindr. AdamStokes)

2. Kekurangan O2 akut : - sumbatan jalan nafas - henti nafas 3. Kelebihan dosis obat : - digitalis - antidepresan trisiklik - adrenalin - propoksifen - isoprenalin - quinidin 4. Gangguan asam-basa/elektrolit : - asidosis - hiperkalsemia - hiper/hipokalemia - hipomagnesia 5. Kecelakaan : syok listrik/petir, tenggelam 6. Refleks vagal : - peregangan sfingter ani - penarikan bola mata 7. Anestesia dan pembedahan 8. Terapi & tindakan diagnostik medis 9. Syok : anafilaksis, neurogenik, hipovolemik, toksik

SS/ henti jantung : - denyut nadi besar tidak teraba (dewasa : femoralis/karotis, bayi : brakialis) - pucat sampai kebiruan (sianosis) - nafas berhenti / megap-megap (gasping) - kesadaran s/d () (15 detik ses. henti jantung) - terlihat seperti mati (death like appearance) - pupil dilatasi, reaksi cahaya () (45 detik ses. henti jantung) - EKG : - fibrilasi ventrikel (85%) - asistol ventrikel (10%) - disosiasi elektro-mekanis (5%) [Gb] Akibat henti nafas/jantung pengiriman oksigen menurun iskemia otak/jaringan vital lainnya. Henti nafas ) ) kesadaran / (-) Henti jantung )

Ventilasi/sirkulasi buatan oksigenasi darurat yg efektif sel-sel otak/organ vital lain tidak rusak akibat kekurangan O2 Dilakukan sampai paru & jantung dapat menyediakan O2 dg kekuatan sendiri secara normal. Iskemia otak 4 menit pd suhu nomal korteks serebri rusak menetap, walaupun sesudah itu kita dapat membuat jantung berdenyut kembali. Terjadinya kerusakan otak pasca resusitasi, akibat terlambatmulai resusitasi. Henti nafas/jantung dapat terjadi dimana saja, baik di dalam atau diluar rumah sakit. Di dalam rumah sakit, apalagi di dalam kamar bedah, penanganannya lebih mudah karena peralatan & obat-obatan yg cukup memadai.

Di luar rumah sakit, tindakan resusitasi dilakukan tanpa alat atau dg alat yg sederhana. Resusitasi harus dilakukan dg cepat ( < 4 menit ) & benar. Dimulai dg penentuan : - tidak ada respons - tidak ada nafas - tidak ada nadi [Gb] Apabila mendapatkan seseorang yg tiba-tiba tidak sadar : - tentukan tingkat kesadarannya : tindakan guncang & teriak : - diguncang dg lembut - dipanggil dg keras - tanggapan (--) posisi pasien terlentang - BHD-ABC, sambil meminta bantuan

A = AIRWAY CONTROL : patensi jalan nafas (tidak ada sumbatan jalan nafas) Pd ps tidak sadar & posisi terlentang sumbatan jalan nafas, ok lidah jatuh menutupi dinding poterior faring. T/ hilangkan sumbatan jalan nafas : 1. Ekstensi kepala & angkat leher Satu tangan mengekstensikan kepala, tangan lain menyangga bgn atas leher 2. Ekstensi kepala & angkat dagu [gb] Kepala ekstensi, dagu angkat keatas 3. Ekstensi kepala & dorong mandibula Kepala ekstensi, kedua sisi sudut mandibula didorong kedepan Angkat dagu > efektif membuka jln nafas dp angkat leher Pd fraktur tl leher ekstensi kepala & dorong mandibula

Kalau di rongga mulut / faring ada lendir, cairan atau benda asing: - Kepala dimiringkan ke satu sisi - Mulut dibuka paksa - Lidah & rahang dipegang satu tangan [gb] - Jari telunjuk & tengah tangan lain dimasukkan ke dalam satu sisi mulut ps belakang faring keluar melalui sisi mulut lain gerakan menyapu. Benda asing jangan masuk lebih kedalam Bila gagal - hentakan abdomen (abdominal thrust/grk.Heimlich) - hentakan dada (chest thrust) - Hentakan abdomen/dada 6-10 kali [gb] - Buka mulut sapuan jari - Reposisi ps ventilasi buatan Bila gagal: - pasang pipa jln nafas : oro/nasofaringeal/endotrakea - krikotirotomi (pungsi memb. krikotiroid dg jarum >>) Bila sumbatan di bronkus - sedot melalui pipa endotrakea - bronkodilator

Apabila nafas spontan & adekuat (tidak sianosis) posisi sisimantap, utk mencegah aspirasi. Posisi sisi mantap : [gb] - Fleksi tingkai yg dekat penolong - Lengan yg dekat penolong diluruskan & disisipkan dibawah bokong - Gulingkan pasien dg lembut kearah penolong - Kepala ekstensi, muka lebih rendah - Tangan atas ps diletakkan dibawah pipi bawah, agar kepala tetap ekstensi & mencegah ps berguling ke depan - Lengan bawah yg ada di punggung, utk mencegah ps berguling ke belakang

B = BREATHING SUPPORT. ====== > bantuan nafas. Setelah tidak ada sumbatan pd jalan nafas nilai ada tidak pernafasan spontan : [gb] - merasakan sentuhan udara dari mulut & hidung - pergerakan nafas pd dada pasien Bila TIDAK ADA NAFAS SPONTAN nafas/ventilasi buatan : - dengan mulut, ke : - mulut [gb] - hidung - mulut & hidung dg sungkup muka - stoma trakeostomi - dengan alat bantu pernafasan (resusitator) Bantuan nafas = 12 16 X/menit.

Mulut ke mulut : - Kepala ps ekstensi, agar mulut terbuka - Penolong menarik nafas dalam-dalam - Bibir penolong ditempelkkan ke bibir ps dg erat agar tidak bocor - Tiupkan udara ekspirasi penolong, sambil lubang hidung ps ditutup dg memijit hidung ps dg jari-jari penolong - Bila dada ps naik udara mencapai paru-paru ps - Bibir dilepaskan pengeluaran udara pasif dari paru-paru ps - Diulang secara teratur dan kontinyu sesuai irama pernafasan, sampai ps bernafas spontan Mulut ke hidung, via sungkup muka, stoma trakeotsomi - Cara sama - Pd mulut ke hidung, mulut ditutup dg nekan dagu kearah kranial

Dg alat bantu pernafasan (resusitator) : Resusitator (Ambu, Laedar, Ohio) terdiri dari : - kantung udara yg selalu mengembang sesudah dipijat - masker - ada lubang & konektor yg bisa disambungkan ke pipa O2 - Pasang pipa oro/nasofaringeal - Masker ditempelkan di muka menutupi mulut & hidung dipegang erat oleh ibu jari & telunjuk tangan kiri - Jari tengah, manis, kelingking tangan kiri penolong ditempatkan dibawah rahang & dagu rahang ditarik ke kranial - Kantung udara dipijat dg tangan kanan lihat pengembangan dada - Pijatan pd kantung udara dilepas paru-paru ps mengeluarkan udara pasif

Frekuensi & besarnya volum bantuan sesuai dg umur ps,dg tenggang waktu antaranya sekitar 2 detik. Bantuan nafas adekuat, bila pd saat : - menghembuskan udara dada naik (mengembang) - dilepas - dada turun (mengempis) - terasa ada udara ekspirasi ps C = CIRCULATORY SUPPORT ====== > bantuan sirkulasi D/ henti jantung : - tidak sadar - tidak teraba denyut nadi/arteri besar (lihat SS/ henti jantung) [gb]

Pada pasien HENTI JANTUNG : bantuan sirkulasi kompresi jantung (masase jantung) luar [gb] Pasien tidur terlentang pada alas yg datar dan keras. Posisi penolong berada di samping dan menghadap pasien. Bila ps di atas tempat tidur, penolong berdiri. Bila di lantai, penolong berlutut.

Dada depan dalam keadaan terbuka (telanjang) Penolong membungkukkan badan hampir tegak lurus (antara tungkai & badan). Satu pangkal tangan penolong diletakkan di seperempat bawah sternum ( 2 jari cranial sambungan sifosternum). Tangan yg lain diletakkan di atas tangan pertama. Penekanan dilakukan dg pangkal telapak tangan, kedua telapak tangan saling bertindihan, jari-jari direntangkan lurus & tidak menyentuh dinding dada, lengan lurus, kedua bahu penolong tepat di atas sternum pasien. Tekanan vertikal ke bawah 4-5 cm, laju 80-100 X/men Kompresi <====> relaksasi. Pada saat relaksasi, kedua tangan tidak boleh diangkat dari dada pasien.

Kompresi jantung luar : nafas buatan = 30 : 2, baik 1 orang penolong ataupun 2 orang penolong Kompresi jantung luar : - harus dilakukan secara halus & berirama - menghasilkan tekanan sistolik 100 mmHg & TAR 40 mmHg pada arteri karotis - tidak boleh terputus lebih dari 7 detik setiap kalinya, kecuali pada : - intubasi endotrakea - transportasi (naik/turun tangga)

Sesudah 4 daur kompresi ventilasi evaluasi Periksa denyut nadi karotis : - (--) RJP dilanjutkan. - (+) periksa pernafasan : - (+) pemantauan ketat denyut nadi & pernafasan. - (--) nafas buatan 12 X/men, pantau nadi & nafas RJP dihentikan, bila : - denyut nadi teraba & nafas spontan - penolong kelelahan - sesudah 30 menit belum berhasil

TEKNIK BHD PADA BAYI & ANAK. Beberapa hal yg perlu diperhatikan pd bayi & anak : [gb] - Kepala harus netral, tidak boleh ekstensi berlebihan. Ekstensi kepala berlebihan sumbatan jln nafas. - Terbaik ventilasi mulut ke mulut & hidung (penyesuaian besar mulut penolong), dari pada mulut kemulut atau mulut ke hidung - Volum ventilasi lebih kecil & frekuensi lebih tinggi - Kompresi jantung dilakukan dg menggunakan 2 jari tangan (pd bayi), pangkal telapak tangan (pd anak). Lokasi kompresi : 1 jari dibawah titik potong antara garis papilla mammae dg garis median sternum (karena jantung terletak sedikit lebih tinggi dp dewasa). Kompresi jantung minimal 100 X/men (bayi), 80 X/men (anak). - Pembandingan kompresi thd ventilasi selalu 30 : 2

Fase 2. Bantuan hidup lanjut (advanced life support) : DEF ==== > memperbaiki ventilasi & sirkulasi. - D/ & T/ gangguan irama jantung - perlu peralatan khusus & obat-obatan - pemasangan pipa endotrakea & jalur intravena D = DRUGS AND FLUIDS intravenous infusion ==== > pemberian obat-obatan dan cairan infus intravena (tanpa menunggu hasil EKG) Obat-obatan yg sering dipakai : (1). Epinefrin (adrenalin) 0,01 - 0,1 - 0,5 1 mg/ml. - Dosis : - dws 0,5-1,0 mg - anak 0,01 mg/kgBB - Cara pemberian : - intravena - intratrakeal (melalui pipa endotrakeal) - intrakardial (oleh yg sudah terlatih) - Adrenalin diencerkan 10X dg akuades

- Diulang tiap 5 menit dg dosis yag sama, sampai timbul denyut jantung spontan atau mati jantung. (2). Natrium bikarbonat - Bila henti jantung lebih dari 2 menit. - Cara pemberian intravena. - Dosis awal 1 mEk/kgBB. - Diulang tiap 10 menit dg dosis 0,5 mEk/kgBB, sampai timbul denyut jantung spontan atau mati jantung. E = ELECTROCARDIOGRAPHY ==== > gambar arus listrik jantung - fibrilasi ventrikel gelombang listrik(ampl/frek) tak teratur - asistol ventrikel - disosiasi elektro-mekanis kompleks berbentuk aneh

KURVA EKG
Gelombang P Gelombang QRS Gelombang T PR Interval Segmen T

R
ST Segmen

Q
PR interval

QT Interval

GAMBAR EKG NORMAL

Irama : Teratur HR : 60 100 x/menit Gelombang P : Normal, setiap gel. P selalu diikuti gel.QRS, T. Interval PR : Normal ( 0,12 0,20 detik ) Gelombang QRS : Normal ( 0,06 0,12 ) Irama abnormal = Aritmia / Disritmia

Ventrikel Fibrilasi
Irama Frek. ( HR ) Gel. P Interval PR Gel. QRS : Tidak teratur : Tidak dapat dihitung. : Tidak ada. : Tidak ada. : Tidak dapat dihitung, bergelombang dan tidak teratur.

Dua macam VF VF kasar ( Coarse ) VF halus ( Fine )

a. b.

 Normal

Fibrilasi ventrikel

Disosiasi elektromekanik

Asistol ventrikel

F = FIBRILLATION TREATMENT (terapi fibrilasi / defibrilasi ). ==== > dg syok listrik (DC shock) Syok listrik hanya utk fibrilasi ventrikel, bila sesudah kompresi jantung luar, jantung masih belum berdenyut. Utk asistol ventrikel / disosiasi elektro-mekanis, syok listrik tidak bermanfaat. Teknik defibrilasi : Dg menggunakan alat DC shock / defibrilator, dg 2 elektroda berbentuk pedal (paddle), menggunakan arus searah dg tombol pengatur satuan tenaga Joule (Wsec). Pedal I diletakkan di dada kanan, kaudal dari klavikula kanan, pedal II di iga (kosta) kelima kiri, antara grs midklavikular kiri & grs aksilar depan kiri. [gb]

Dosis awal : dws 200 J ; anak 100 J ; bayi 50 J ( 3 X ) Kompresi jantung luar/ventilasi = 30 : 2 10 X Epinefrin intravena/intratrakeal Kalau gagal syok listrik (dws 360J, anak 200J, bayi 100J) 3 X berturut-turut. Fase 2 BHL-DEF ini berhasil bila diperoleh sirkulasi spontan yg adekuat.
Fase 3. Bantuan hidup jangka panjang (prolonged life support) : GHI ==== > pengelolaan intensif pasca resusitasi G = gauging - memberi terapi - menilai sejauh mana fungsi bisa diselamatkan H = human mentation memulihkan fungsi otak & kejiwaan I = intensive care perawatan secara intensif

TATA LAKSANA JALAN NAPAS (AIRWAY MANAGEMENT)

dr. Djumhana, Sp.An.

ANATOMI JALAN NAPAS

hidung mulut nasofaring orofaring laringofaring

SUMBATAN JALAN NAFAS

Tanda2 sumbatan jalan napas : Stridor (mendengkur, snoring) Nafas cuping hidung Retraksi trakea Retraksi torak Udara ekspirasi tak terasa

OBSTRUKSI JALAN NAPAS OLEH LIDAH

Anest, terlentang tonus otot hilang sumbatan lidah Anest ringan nyeri/rangs sekret spasme (kejang) laring

Tata laksana sumbatan jalan napas

1. Manuver tripel jalan nafas - Kepala ekstensi pd sendi atlanto-oksipital - Mandibula didorong ke depan pd angulus mandibula - Mulut dibuka 2. Pemasangan jalan nafas faring (oro/naso-faring) Jalan nafas orofaring = Guedel. 3. Pemasangan sungkup muka 4. Pemasangan sungkup laring 5. Pemasangan pipa trakea

Tata laksana sumbatan jalan napas

Tata laksana sumbatan jalan napas

SPASME (KEJANG) LARING Terapi : - Manuver tripel jalan nafas - Ventilasi + ----- 02 100% (+ pelumpuhotot suksinil 0,5 mg/kbBB)

PEMASANGAN PIPA TRAKEA ( = Intubasi trakea )

memasukan pipa khusus ke dalam trakea shg jalan nafas bebas hambatan dan nafas mudah dikendalikan melalui rima glotis, ujung pipa di pertengahan trakea, antara pita suara dan bifurkasio trakea Tujuan intubasi trakea: - Permudah pemberian anestesia - Pertahankan jalan nafas tetap bebas - Cegah aspirasi dan regurgitasi - Permudah ventilasi dan oksigenisasi - Permudah pengisapan sekret trakeo bronkial

LARINGOSKOPI

PASIEN TERINTUBASI

Pipa trakea dimasukkan melalui mulut/hidung, dg alat laringoskopi, yaitu alat utk melihat langsung laring Ukuran pipa trakea sesuai dg umur Dewasa : antara () 7,0 G - 7,5 G - 8,0 G KESULITAN INTUBASI Leher pendek, berotot Mandibula menonjol Maksila/gigi depan menonjol Uvula tidak terlihat (Mallampati 3/4) Gerak sendi temporo-mandibular terbatas Gerak vert servikal terbatas

Klasifikasi tampakan laring menurut Mallampati:

Gradasi
1 2 3 4

Pilar faring
+ ----

Uvula
+ + ---

Palatum molle
+ + + --

KLASIFIKASI MALLAMPATI

EKSTUBASI

pencabutan pipa trakea Rongga mulut, laring, faring dibersihkan Bisa dilakukan pada anestesia ringan atau pasien sudah sadar penuh

MESIN & ALAT ANESTESIA

Mesin anestesia (mesin gas) : alat utk menyalurkan gas /campuran gas anestetik rangkaian sirkuit anest pasien buang Komponan dasar : 1. Sumber O2, N2O dan udara tekan 2. Alat pantau tekanan gas 3. Katup penurun tekanan gas 4. Meter aliran gas 5. Penguap obat anestetika cair (Vaporizer) 6. Lubang keluar campuran gas 7. Kendali oksigen darurat (Oksigen flush control)

SIRKUIT ANESTESIA - penghantar uap anetetika/O2 dari mesin ke pasien - pembuang CO2 ----- - dorong dg aliran gas segar - isap dg kapur soda / baralime Komponen sirkuit anestesia : 1. Sungkup muka,sungkup laring atau pipa trakea 2. Katup ekspirasi 3. Pipa ombak, pipa cadang 4. Kantong cadang 5. Tempat masuk campuran gas anestetika dan O2

VENTILATOR
alat penghasil tekanan positif secara ritmik utk mengembangkan paru selama ventilasi artifisial

Perlengkapan : Pengukur tekanan Pembatas tekanan Pengaman (alarm) tekanan tinggi dan rendah Pengukur volum paru (spirometer)

VENTILATOR & VENTILASI MEKANIK

SELAMAT BELAJAR