SURATKETERANGANDOKTER

(Bolehmenggunakanformatdoktersendiriasaltidakmengurangimaksuddantujuanpemeriksaan
sesuaidengantabelyangdisediakandibawah)

Denganmengingatsumpahjabatan,sayayangbertandatangandibawahini,
Dokter

: ............................................................................................................................

AlamatPraktek

: ............................................................................................................................
............................................................................................................................

TeleponNomor

: ............................................................................................................................

Menerangkanbahwa,
Nama

: ............................................................................................................................

JenisKelamin

: ............................................................................................................................

Umur

: ............................................................................................................................

AdalahPesertaTesPenerimaanMahasiswaBaruISIYogyakartaTahunAkademik2013/2014
dengan:
NomorTes

: ............................................................................................................................

ProgramStudi

: ............................................................................................................................

JalurSeleksi

: 1.REGULER

4.PBUD

2.BIDIKMISI

5.LINIER

3.PMDK

6.LANJUTAN

7.NONREGULER

Setelahmenjalanipemeriksaanyangsayalakukan,yangbersangkutandalamkeadaan:
FAKULTASSENIPERTUNJUKAN*)

FAKULTASSENIRUPA*)

FAKULTASSENIMEDIAREKAM*)

1 SehatBadan

Ya*)

Tidak*)

1 SehatBadan

Ya*)

Tidak*)

1 SehatBadan

Ya*)

Tidak*)

2 BebasNAPZA/

Ya*)

Tidak*)

2 BebasNAPZA/

Ya*)

Tidak*)

2 BebasNAPZA/

Ya*)

Tidak*)

3 ButaWarna

Ya*)

Tidak*)

4 CacatFisik

Ya*)

Tidak*)

Narkoba
3 SehatParudan

Narkoba
Ya*)

Tidak*)

3 ButaWarna

THT
4 ButaWarna

Ya*)

Tidak*)

5 CacatFisik

Ya*)

Tidak*)

6 Gagu

Ya*)

Tidak*)

7 Gagap

Ya*)

Tidak*)

Narkoba
Ya*)

Tidak*)

*)Coretyangtidakperlu

Demikianagardapatdipergunakansebagaimanamestinya.
...........................,................................
Dokteryangmemeriksa,

(..........................................................)