NUTRICIN EN LA TERCERA EDAD

Alicia Noem Spaccesi

INTRODUCCIN DEFINICIN PROCESOS DEL ENVEJECIMIENTO Y FACTORES QUE AFECTAN EL ESTADO NUTRICIONAL DEL ANCIANO MALNUTRICIN Malnutricin por exceso Malnutricin por dficit

Minievaluacin nutricional Evaluacin integral (objetiva) ABORDAJE NUTRICIONAL Requerimientos nutricionales Necesidades energticas Caractersticas del plan alimentario Alimentacin bsica adaptada Suplementos nutricionales

VALORACIN Y EVALUACIN NUTRICIONAL Valoracin global subjetiva

RESUMEN

INTRODUCCIN

Los adultos mayores son el grupo etario con mayor diversidad en cuanto a composicin y funciones fisiolgicas con respecto a los otros grupos.
En la vejez se ponen finalmente de manifiesto los resultados de la herencia gentica, el medioambiente, el estilo de vida, los hbitos y el sistema sanitario que cada uno debi afrontar en el transcurso de su vida. Numerosas incapacidades observadas en las personas mayores (hipertensin, osteoporosis, diabetes, patologas cardacas, artritis, artrosis, entre otros) se manifestarn en forma ms tarda o temprana de acuerdo con estos factores.

cos, el concepto de edad, y a partir de ella de anciano o persona mayor, es todava un tema por debatir, pero obviamente es la persona que ha tenido la suerte de haber transitado por todas las etapas biolgicas y llegado al tramo final de este hermoso, enigmtico pero difcil camino de la vida. Cronolgicamente, la mayora de los pases desarrollados han aceptado la edad de 65 aos como definicin de persona mayor. Sin embargo, debido al aumento de la esperanza de vida y la heterogeneidad del envejecer, se distinguen tres grandes grupos para clasificar a las personas mayores, como se muestra en el cuadro 2-1.1

DEFINICIN

En esta etapa ya no es posible hacer referencia a la prevencin a largo plazo, pero s a mantener o mejorar el estado general y, por ende, el nutricional que, junto con otras pautas (correcta atencin sanitaria, ambiente), aumentarn la expectativa y la calidad de vida del anciano. Debido a la gran pluralidad de factores biolgicos, cronolgicos, sanitarios, sociales y econmi-

Qu es el envejecimiento?
Debe entenderse por envejecimiento las modificaciones morfolgicas, fisiolgicas, bioqumicas y psicolgicas consecutivas a la accin del tiempo sobre los seres vivos.

F. Bouliere

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El envejecimiento se refiere a los cambios regulares que ocurren en el organismo maduro, genticamente representativos, que vive bajo condiciones ambientales representativas y que se presentan con el avance de la edad cronolgica. Birren y Renner

son mayores), as como los factores sociales y psquicos que condicionan a veces hasta la capacidad de llevar a cabo un acto tan natural como el comer, hacen a estas personas ms proclives a padecer desnutricin en esta etapa.2 Entre las alteraciones o modificaciones ms comunes que se encuentran a esta edad y que pueden comprometer el estado nutricional del anciano se destacan: Talla: comienza a disminuir progresivamente a partir de los 60 aos; se pierde cerca de 1 cm o ms por dcada (por lordosis o cifosis y aplanamiento de las vrtebras). Peso corporal: aumenta progresivamente, luego se estabiliza y, a partir de los 70 aos, comienza a descender. Aumento de la grasa visceral. Descenso del compartimento muscular: debido a la disminucin de protenas del msculo, la sensibilidad a la insulina y la actividad fsica. La prdida de la masa muscular se relaciona con el deterioro de la capacidad funcional y menor autonoma. La sarcopenia, que conlleva prdida de fuerza muscular, es frecuente. Disminucin del metabolismo basal: consecuencia de una menor masa magra (masa muscular) y aumento concomitante del tejido adiposo y conectivo fibroso. Disminuye entre un 10 y 20% entre los 30 y los 75 aos. Disminucin de las capacidades funcionales osteoarticulares: se destacan la osteoporosis y la gravedad del dao, que pueden conducir a la inmovilidad. La masa sea disminuye por la desmineralizacin de los huesos, causada principalmente por los cambios en el metabolismo seo, las alteraciones endocrinas y la absorcin deficiente o la ingesta inadecuada de calcio. Disminucin del agua corporal total: se destaca la del compartimento extracelular, con menor capacidad de mantener el equilibrio hdrico y mayor predisposicin a la deshidratacin. Involucin o reduccin del tamao de diferentes rganos. Disminucin de la actividad fsica. Prdida parcial de capacidades sensoriales: olfato, gusto, visin y audicin. Fundamentalmente por atrofia de las papilas gustativas, la sensibilidad por el gusto salado o dulce cambia, lo que lleva al consumo de alimentos fuertemente sazonados o azucarados.3 Deterioro de la estructura dentaria: la ausencia de dientes o las prtesis dentarias inadecuadas obligan a limitar la trituracin, con lo que la

El envejecimiento es un proceso natural de todo ser viviente, que conlleva prdidas progresivas y uniformes de la salud y el vigor. Donde el paso del tiempo se va ver reflejado en los cambios morfolgicos, fisiolgicos, psquicos y sociales que el ser humano debe enfrentar y saber aceptar, si ha tenido la gracia de poder llegar.

Alicia Noem Spaccesi

PROCESOS DEL ENVEJECIMIENTO Y FACTORES QUE AFECTAN EL ESTADO NUTRICIONAL DEL ANCIANO

Son muchas las caractersticas fisiolgicas asociadas con el proceso de envejecimiento; puede decirse, de un modo general, que varan entre los individuos, as como en los distintos rganos y sistemas del cuerpo, los cuales pueden envejecer a distintas velocidades. Pero todos estos cambios fsicos, unidos tambin a las enfermedades (a medida que pasan los aos las posibilidades de enfermarse

Cuadro 2-1. Clasificacin de las personas mayores Ancianos jvenes o menores (65-74 aos) En esta poblacin se observan personas independientes, que gozan de buena salud, por lo tanto el plan educacional debe estar dirigido a la prevencin de las incapacidades futuras En este rango etario se observa invalidez funcional y dependencia para las tareas domsticas y de transporte, aumento de la morbimortalidad, por lo cual se requiere la individualizacin y un adecuado tratamiento sanitario y teraputico La fragilidad y la incapacidad son los aspectos predominantes

Ancianos propiamente dichos (75-84 aos)

Ancianos mayores (ms 85 aos)

Fuente: Fhurman PM, et. al., Home Care for the Elderly. Invited Review. Nutr Clin Practice. April/May 2009;24(2).

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digestin se vuelve ms difcil y molesta. Esto induce al anciano a ser ms selectivo en la alimentacin y, en algunos casos, a rechazarla por las dificultades acompaantes. Modificaciones del sistema neuromuscular de la cavidad bucal: provoca una coordinacin muscular deficiente para deglutir. Homeostasis en disminucin: incluida una capacidad disminuida para diluir y concentrar la orina, as como para eliminar los residuos catablicos. Existen evidencias sobre la disminucin de la funcin renal producto del envejecimiento, unido a que en esta etapa es muy comn padecer otras enfermedades que pueden afectar el rin, como diabetes o hipertensin. Alteraciones de las funciones gastrointestinales: Disminucin de las secreciones digestivas: con la edad las diferentes glndulas implicadas en la digestin disminuyen su funcin (glndulas salivales, gstricas, pancreticas e intestinales). La xerostoma o sequedad de la boca es un problema comn en geriatra. La composicin de la saliva se altera, se hace ms viscosa y espesa, lo que dificulta la lubricacin, masticacin, degustacin e ingestin. Disminucin de los procesos motores desde el esfago hasta el intestino delgado (disfagia): las alteraciones motoras, como la amplitud contrctil, ondas polifsicas en el cuerpo del esfago, relajacin incompleta del esfnter y dilatacin esofgica, tienen ms relacin con enfermedades concomitantes (diabetes, trastornos neurolgicos o consumo de frmacos) que con el envejecimiento.3 Parecera que la prevalencia de reflujo gastroesofgico se atribuye ms al incremento del peso y a la presencia de hernia hiatal. Es muy comn una disminucin en la respuesta a la deglucin de los lquidos. En general la disfagia puede deberse a alteraciones de la deglucin o a trastornos de la motilidad esofgica, que son funcionales. Entre ellos se observa:4 Menor tono del esfnter esofgico superior. Retraso de la relajacin tras la deglucin. Incremento en la presin de las contracciones farngeas. Cambios en la mucosa gstrica y en las glndulas digestivas: dan lugar a un descenso de la capacidad funcional digestiva. La menor flexibilidad del fondo gstrico motiva saciedad con menor cantidad de comida que en el adulto.

Estreimiento: es un grave problema que afecta al 50% de esta poblacin y en el que intervienen varios factores: disminucin de la motilidad intestinal, probablemente debido a la atrofia de la musculatura propulsora y atenuacin de la mucosidad intestinal (por la reduccin de las secreciones). A esto puede sumarse el consumo insuficiente de fibra y la falta de ejercicio fsico regular, y en algunos casos, la inmovilidad absoluta. Malabsorcin de nutrientes: los ms afectados son el calcio y el hierro. Esto se debe, quizs, a la disminucin de las secreciones gstricas; en el tubo digestivo se pierde acidez, lo que permite un mayor crecimiento de la flora bacteriana, que secuestra minerales como el calcio, el hierro y la vitamina B12 y dificulta su absorcin. Tambin se comprob que disminuye la motilidad, la superficie intestinal til para la absorcin y la capacidad de transportar nutrientes desde el intestino hacia los tejidos. Todo esto conlleva al riesgo de padecer anemia, a lo que se suma el menor consumo de alimentos proteicos y ricos en hierro, comn a esta edad. Se observan cambios en la flora bacteriana intestinal, hecho que influye en la absorcin de algunos nutrientes, as como una importante disminucin de la barrera defensiva. Intolerancia a la lactosa por falta o disminucin de lactasa. Disminucin de las capacidades funcionales respiratorias. Deterioro cerebral: con reduccin del peso enceflico total y del riego sanguneo, lo cual repercute en las propiedades intelectuales, como la memoria y el razonamiento abstracto. Desequilibrio metablico general: con predominio del catabolismo frente al anabolismo, al alterarse la dotacin hormonal y enzimtica. De los cambios metablicos, el ms significativo es la intolerancia a la glucosa. En las personas que han sido diabticas, esto se traduce en una alteracin en el metabolismo de los hidratos de carbono.2 Se ha comprobado que los niveles de glucemia aumentan en ayuno 2 mg/dL cada 10 aos a partir de los 40 y la glucemia posprandial, 8 a 15 mg/dL tambin cada 10 aos. Esta alteracin se atribuye a una disminucin en la produccin de insulina por parte del pncreas. Adems, pueden estar implicados factores como los cambios dietticos y la disminucin de la actividad fsica, por lo que la alteracin puede acabar en una diabetes tipo 2. Las concentraciones plasmticas de colesterol se modifican con la edad y el sexo: aumentan pro-

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gresivamente entre los 20 y los 50 aos, despus se estabilizan y a partir de los 70 aos disminuyen en forma paulatina.5 Depresin del sistema inmunitario: se relaciona con una mayor frecuencia de infecciones, patologas autoinmunes y desarrollo de cncer. Factores sociales y psicolgicos: aislamiento, depresin, pobreza. Alteraciones emocionales: son frecuentes y las causas pueden estar relacionadas con: Jubilaciones precarias con menor poder adquisitivo. Disminucin de las responsabilidades familiares y laborales. Soledad. Prdidas de seres queridos. Presencia de enfermedades que alteran la calidad de vida. Negacin a los cambios fsicos producto de la vejez. Aunque se mantenga una cierta autonoma, la capacidad funcional se deteriora, lo que dificulta hacer las compras, preparar la comida, desplazarse o trasladarse de un lugar a otro, entre otras variantes. Por lo tanto, en estas condiciones los alimentos se compran en funcin del costo, la sencillez de la preparacin y el tiempo, y no de sus cualidades nutricionales. Todos estos factores llevan a la elaboracin de regmenes montonos y desequilibrados. Polifarmacia: muchos adultos reciben numerosos medicamentos (cuadro 2-2) a diario (polifarmacia o cctel medicamentoso). Un alto porcentaje de las alteraciones y modificaciones observadas en esta etapa de la vida estn involucradas en los tres tiempos de la nutricin: alimentacin, metabolismo y excrecin (recuadro 2-1). Por lo tanto, debe considerarse que ste es un grupo vulnerable a padecer malnutricin.

Se estima que el peso comienza a aumentar a partir de los 40 a 50 aos y decrece desde los 70 aos.7 Con el envejecimiento declinan el requerimiento basal, la actividad fsica y el consumo de alimentos, pero no en forma proporcional. Por lo general, este grupo de personas ingieren ms de lo que requieren, lo que ocasiona un incremento del comportamiento graso total del organismo y de la adiposidad central, disminucin de la masa corporal, mayor predisposicin a comorbilidades asociadas con la obesidad y reduccin de la actividad fsica.3 Es necesario tratar de mejorar este estado de malnutricin pero no por ello someterlos a regmenes restrictivos. Se debe tener cuenta que:
Comer es muy importante para ellos y es uno de los pocos placeres de la vida que pueden gozar; a su vez, es un grupo vulnerable de padecer malnutricin futura por dficit.

Malnutricin por dficit: por todo lo enunciado al comienzo es una poblacin expuesta a padecer deficiencias nutricionales importantes, sobre todo los de edad ms avanzada, que viven solos o en residencias e instituciones geritricas u hospitalarias en los que no se controla el estado nutricional. Se estima que la prevalencia de malnutricin en esta poblacin es de: 10 a 25% en los mayores de 65 aos 30 a 61% en los hospitalizados 17 a 85% en los que viven en asilos8 El diagnstico precoz y el tratamiento preventivo permitirn disminuir los porcentajes de desnutricin. En el mbito hospitalario es importante tratar la enfermedad de base, pero no descuidar el estado nutricional. As, se evita posteriormente actuar sobre un cuadro de mayor complejidad. Recordemos la famosa frase:
La desnutricin en los pueblos es signo de pobreza; en los hospitales, de ignorancia. Arvid Wretlind

MALNUTRICIN

Al hablar de malnutricin se debe pensar en las dos posibilidades: por exceso o por dficit; si bien predomina la segunda, no deja de ser menos importante la primera. En ambas posibilidades se debe trabajar en la prevencin para asegurar una mejor calidad de vida. Malnutricin por exceso: se observa especialmente en los menos ancianos o en los que estn ms protegidos por la familia y en quienes las alteraciones o enfermedades que poseen no deterioran el estado nutricional, salvo el que favorece el aumento del peso.

VALORACIN Y EVALUACIN NUTRICIONAL

En los adultos mayores, es muy importante en primer lugar realizar una valoracin del estado nutricional para conocer las caractersticas del grupo y, a partir de los resultados, adecuar el plan alimentario segn las necesidades nutricionales y las posibilidades alimentarias y evaluar si requie-

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Cuadro 2-2. Farmacologa y su efecto sobre la nutricin Grupo farmacolgico Medicacin cardiolgica Antihipertensivos Polivitamnicos Analgsicos Hipnticos y sedantes Laxantes Anticidos Hormonales Neurolpticos (calman la excitacin o hiperactividad neuromuscular) Psicoactivos Antipsicticos Antiinflamatorios e inmunosupresores Medicamento tipo Digoxina Diurticos Vitamina K Antiinflamatorios no esteroides Diazepam Aceites minerales Ranitidina Insulina Clorpromazina Efecto sobre la nutricin Anorexia Deshidratacin, anorexia Interaccin con anticoagulantes Anorexia Disminucin de la ingesta Malabsorcin de vitaminas liposolubles Hipoclorhidria Aumento del apetito Aumento del apetito

Litio Tioridazina Corticosteroides

Aumento del apetito Cambio del apetito Obesidad, intolerancia a la glucosa, prdida de calcio en los huesos Boca seca, estreimiento Boca seca, dificultad en la deglucin Dificultad en la deglucin (nuseas, vmitos, lceras bucales)

Antiparkinsonianos Antidepresivos tricclicos Quimioterpicos

Levodopa-carbidopa Amitriptilina Metotrexato

Adaptado de Capo Palas M. Importancia de la nutricin en personas de edad avanzada- Editorial Novartis; 2002.

Recuadro 2-1. Tiempos de la nutricin Alimentacin: acto voluntario y consciente que comprende desde el momento en que se elije el alimento hasta que se absorbe por las vellosidades intestinales. Este acto es influenciado por la cultura, la situacin econmica y social, el estado fsico y mental. En las personas de la tercera edad pueden estar alterados algunos, disminuyendo su capacidad de seleccin, adquisicin, combinacin, preparacin e ingestin de alimentos.6 Metabolismo: acto involuntario, que comienza a partir del momento en que se absorben los nutrientes hasta el momento en que el organismo los utiliza como fuente de energa, para construir materiales constitutivos de las clulas y para depositarlos en calidad de energa. En todo este proceso numerosas alteraciones funcionales y motoras o mecnicas del aparto digestivo que padece el anciano pueden afectar y alterar la correcta utilizacin de los nutrientes.6 Excrecin: comprende la eliminacin al exterior de parte de lo utilizado y no utilizado por el cuerpo a travs del tubo digestivo, los riones, la piel y los pulmones. Algunas de estas funciones estn frecuentemente alteradas. Por ejemplo, el estreimiento, que en muchos casos puede volverse una obsesin que afecta incluso la ingestin y seleccin de alimentos.6

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ren suplementar su alimentacin o recurrir al soporte nutricional (fig. 2-1).

Valoracin global subjetiva

Esta valoracin fue validada en distintas situaciones patolgicas con pacientes oncolgicos; geritricos; crticos; portadores de HIV, IRC, hepatopatas o trasplante renal, y es un buen predictor del tiempo de estada hospitalaria.

La capacidad predictiva de la valoracin global subjetiva sobre el riesgo nutricional es independiente de los factores no nutricionales y de las comorbilidades.

Minievaluacin nutricional
La minievaluacin nutricional (Mini-Nutritional Assessment, MNA) es mnimamente invasiva, econmica y fcil de efectuar. Consta de 18 tems con datos dietticos y antropomtricos, y una valoracin subjetiva del estado de nutricin.

Su versin resumida (MNA-Short form), de seis tems, permite un anlisis inicial; en caso de constatar un estado nutricional inadecuado, se completa con una valoracin ms profunda.

Hay estudios que respaldan el empleo de la MNA como mtodo de valoracin nutricional de eleccin en el anciano, ya que refleja las alteraciones generales de la composicin corporal, los cambios recientes de peso, las modificaciones en el patrn de ingesta, el grado de autonoma y la autopercepcin del estado de salud-enfermedad.9-10 Un estudio realizado con una muestra de 2.500 personas de 65 y ms aos que viven en su domicilio, encontr un 88,8% de ellas con un IMC de 23 o ms. Utilizando el MNA-SF, el 92,7% tenan buen estado nutricional. Un 3,8% de los hombres y un 10,6% de las mujeres presentaban una situacin de riesgo de desnutricin. El nmero de personas con buen estado nutricional disminuye conforme avanza la edad.11 Sin embargo, cuando se emple la MNA en personas que viven en residencias con un relativo buen estado general de salud, y niveles variables de discapacidad o unidades de larga estancia, donde muchos integrantes padecen enfermedades crnicas, altos niveles de discapacidad y frecuentes problemas intercurrentes, se observ que la prevalencia de malnutricin fue del 21 0,5% (rango 5 a 71) y el porcentaje de individuos con riesgo de malnutricin alcanz el 51 0,6%, con un rango de 27 a 70. Este rango amplio se debe a las caractersticas diferentes de los internados en distintos tipos de unidades de cuidados crnicos. En estas unidades los porcentajes de desnutricin suelen superar el 50%.12

ALGORITMO DE ACTUACIN NUTRICIONAL

Valoracin del estado nutricional

Va oral posible Consejos Optimizar dieta oral ABA S No

Va oral imposible

Aparato digestivo funcionante

Aparato digestivo no funcionante

Nutricin enteral

Nutricin parenteral

Seguimiento

SUPLEMENTOS Seguimiento Seguimiento

ABA: Alimentacin bsica adaptada.

Fig. 2-1. Algoritmo de actuacin nutricional. Adaptada de Merce Capo Palls. Importancia de la Nutricin en personas de edad avanzada. Mxico: Novartis Consumer Health S.A., 2002. Nutricin Clnica y Dietoterapia 2012. Editorial Mdica Panamericana

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En un reciente estudio que evalu el estado nutricional de 80 pacientes ancianos con fracturas de cadera utilizando la MNA, se hall que 8,8% estaban desnutridos, 43,7% presentaban una situacin de riesgo nutricional y 47,5% estaban bien nutridos. Segn el IMC la prevalencia de la desnutricin fue del 5%. La ingesta de energa y micronutrientes era baja y podra contribuir al desarrollo de complicaciones tras la ciruga.13 Por lo tanto, se reafirma la importancia de la inclusin de la MNA en los pacientes ancianos hospitalizados, para poder intervenir nutricionalmente y disminuir as el riesgo posquirrgico. Otros mtodos que se pueden emplear se muestran en el cuadro 2-3.

Anamnesis alimentaria Las encuestas dietticas proporcionan informacin sobre la ingesta de alimentos del anciano o grupo de ancianos evaluado. Pueden ser mtodos tanto prospectivos como retrospectivos. Entre los primeros se encuentra el registro alimentario y, entre los segundos, los ms empleados son el recordatorio de 24 horas y la frecuencia de consumo. Los estudios retrospectivos tienen como desventaja que dependen de la memoria del entrevistado, por lo cual deber seleccionarse cuidadosamente el instrumento de evaluacin ms acorde con las caractersticas de la poblacin. En las personas que viven en residencias geritricas, la deteccin y el manejo de la malnutricin caloricoproteica es uno de los desafos ms importantes que enfrentan los profesionales. Los datos respecto del estado nutricional incluyen: Desnutricin resultante de la reduccin de ingesta de alimentos. Sobrepeso y obesidad, resultante del consumo excesivo de alimentos. Deficiencias selectivas de nutrientes. Desequilibrios debido a ingesta desproporcionada. Un aspecto para considerar es la selectividad en los alimentos. En la prctica diaria se aprecia que el consumo de carnes disminuye, a pesar de adaptarse al nivel masticatorio. Se observa un menor aporte proteico, punto que no se debe descuidar, principalmente teniendo en cuenta la disminucin de la masa muscular propia de la edad. Evaluacin bioqumica Diversos parmetros bioqumicos se utilizan como marcadores nutricionales. Entre ellos, los ms habituales son las concentraciones plasmticas de protenas viscerales, sintetizadas por el hgado, como medicin indirecta de la masa proteica corporal; las protenas somticas como la creatinina srica para determinar la masa muscular, y el nmero total de linfocitos para evaluar la capacidad de respuesta inmunitaria. Los valores de todos ellos pueden estar alterados por diversas situaciones no nutricionales; es ms, en el anciano puede asociarse la sola presencia de sarcopenia. No obstante, su disminucin se relaciona tanto con la presencia de desnutricin como con el aumento de la morbimortalidad. La disponibilidad de marcadores de la inflamacin (protena C reactiva) permite interpretar con ms cautela la mayora de estos

Evaluacin integral (objetiva)

Evaluacin clnica y funcional Indicadores clnicos: la exploracin fsica del anciano no difiere demasiado respecto de la del adulto joven. Para una evaluacin nutricional, interesa sobremanera conocer el estado de la boca (encas, dientes, paladar blando, lengua, faringe, mucosas), adems de la bsqueda de signos clnicos indicativos de algn tipo de deficiencia en la ingesta de vitaminas, minerales, protenas o en el aporte calrico. Pruebas funcionales: se destacan la dinamometra (fuerza muscular de los miembros) y la espirometra (msculo respiratorio) y diversas pruebas inmunolgicas. La dinamometra de la mano puede verse influenciada por factores no relacionados con la fuerza muscular: estado de conciencia, colaboracin del paciente, presencia de artritis y otras alteraciones neuromusculares.

Cuadro 2-3. Otros mtodos para la valoracin nutricional Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) y Nutrition Risk Screening (NRS 2002) Diversos grupos de indicadores pueden combinarse para obtener un diagnstico ms sensible y especfico. Por ejemplo, el ndice de riesgo nutricional geritrico (IRNG) es una herramienta que combina parmetros antropomtricos y bioqumicos. Evala riesgos, detecta disfuncin muscular, e identifica a los pacientes que podran beneficiarse con un soporte nutricional y rehabilitacin fsica.

Fuente: Carmuega E., Durn P y cols. Nutricin en la tercera edad. Abbott Laboratorios Argentina; 2001.

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Cuadro 2-4. Valores de la albmina Valor normal: 3,5 a 5 g/dL Mayor de 3,5 g/dL: sin dficit 2,8-3,49 g/dL: dficit leve 2,1-2,79 g/dL: dficit moderado Menor de 2,10 g/dL: dficit grave
Fuente: Carmuega E, Durn P y cols. Nutricin en la tercera edad. Abbott Laboratorios Argentina; 2001.

Cuadro 2-6. Transferrina Valores normales: 250-180 mg/dL Mayor de 180 mg/dL: sin dficit 180-150 mg/dL: dficit leve 149-100 mg/dL: dficit moderado Menor de 100 mg/dL: dficit grave
Carmuega E, Durn P y cols. Nutricin en la tercera edad. Abbott Laboratorios Argentina; 2001.

parmetros bioqumicos, que se alteran tambin por la agresin metablica. Los parmetros bioqumicos son similares a los del adulto joven, excepto la velocidad de sedimentacin eritrocitaria, la presin arterial, la glucemia posprandial y el perfil de lpidos sricos. Son pacientes con alto riesgo de desnutricin los que presenten los siguientes parmetros: Albmina menor de 3,5 g/L (cuadro 2-4).
Es una protena fcil de determinar, con una gran capacidad para predecir la mortalidad. Los valores bajos, pero dentro de un rango de normalidad, deben evaluarse en profundidad, ya que sugieren un dficit del estado nutricional y se asocian con un aumento del riesgo de mortalidad. Es tambin un indicador poco sensible, modificado por el estado de hidratacin, que se encuentra disminuido en los pacientes crticos y est influenciado por factores no nutricionales (sepsis, shock y trauma).

particular la asociada con el cncer. En presencia de desnutricin, sugiere que se debe a causas inflamatorias (desgaste) ms que a baja ingesta. Este ndice puede estar afectado por el uso de medicamentos como las estatinas. El colesterol total y el colesterol LDL disminuyen en los ancianos desnutridos. Transferrina
Su principal funcin es transportar el hierro en el plasma. Su sntesis depende del aporte proteico y de la disponibilidad de hierro del organismo. Su utilidad tambin se encuentra limitada porque sufre alteraciones por diferentes situaciones clnicas (cuadro 2-6).14

Sus niveles aumentan en las siguientes situaciones: deficiencia de hierro, embarazo, hipoxia, prdida crnica de sangre, estrgenos; mientras que disminuyen en: infecciones crnicas, sobredosis de hierro, enteropatas, sndrome nefrtico, quemaduras, administracin de corticosteroides o testosterona. Prealbmina

Colesterol menor de 180 mg/dL (cuadro 2-5).

Los niveles elevados de colesterol constituyen un indicador de riesgo cardiovascular. En los enfermos cardiovasculares es bastante frecuente encontrar valores de colesterol total superiores a 200 mg/dL, colesterol HDL menor de 40 mg/dL y triglicridos superiores a 150 mg/dL.

Vase cuadro 2-7 Protena transportadora de retinol (cuadro 2-8). Otros marcadores bioqumicos que actan como indicadores en caso de desnutricin son:

La hipocolesterolemia (< 160 mg/dL) es muy importante como factor de riesgo de mortalidad, en
Cuadro 2-7. Prealbmina Cuadro 2-5. Colesterol srico Mayor de 180: sin dficit 140-179: dficit leve 100-139: dficit moderado Menor de 100: dficit grave
Fuente: Carmuega E, Durn P y cols. Nutricin en la tercera edad. Abbott Laboratorios Argentina; 2001.

Valores normales: 18-28 mg/dL Mayor de 18 mg/dL: sin dficit 18-15 mg/dL: dficit leve 14,9-10 mg/dL: dficit moderado Menor de 10 mg/dL: dficit grave
Carmuega E, Durn P y cols. Nutricin en la tercera edad. Abbott Laboratorios Argentina; 2001.

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Cuadro 2-8. Protena transportadora de retinol Valores normales: 3-6 mg/dL Mayor de 3 mg/dL: sin dficit 2,9 -2,7 mg/dL: dficit leve 2,6-2,4 mg/dL: dficit moderado Manor de 2,3 mg/dL: dficit grave
Carmuega E, Durn P y cols. Nutricin en la tercera edad. Abbott Laboratorios Argentina; 2001.

El porcentaje de desviacin del peso habitual es un parmetro ms significativo que el peso actual del paciente, aunque los cambios en el estado de hidratacin corporal, como edema o ascitis, pueden impedir el correcto anlisis e interpretacin de los resultados. En un estudio se demostr un aumento de la supervivencia de aproximadamente el 10% en las personas que no haban perdido peso en comparacin con las que haban perdido 5 kg o ms.15 Talla: la poblacin anciana cuenta con una gran prevalencia de patologas invalidantes, las cuales incluyen deformidades esquelticas que dificultan el movimiento.
Por lo tanto, puede recurrirse a frmulas que permiten estimar la talla a partir de la altura tomada desde el taln hasta la rodilla, con la pierna flexionada en un ngulo de 90 o el transversal de los brazos: con los brazos extendidos derechos en ngulo recto (de 90) se mide la distancia entre el dedo mayor de una mano hasta el mayor de la otra.

Linfocitos totales: es estrecha la relacin entre inmunidad y estado nutricional (cuadro 2-9). Micronutrientes: los ms analizados son calcio, hierro, cinc, vitamina D, selenio y vitaminas B6 y B12. Una disminucin de los ltimos tres indica un potencial desarrollo de discapacidad. A su vez, 87% de los ancianos institucionalizados o recluidos presentan dficit de esta vitamina. No obstante, es ms frecuente hallar dficits subclnicos de vitaminas hidrosolubles, no as de vitaminas liposolubles, ya que estas se almacenan en el hgado y el tejido adiposo.

Mediciones y evaluaciones antropomtricas

Las ms utilizadas son el peso, la talla, el ndice de masa corporal (IMC) y los pliegues cutneos. Son econmicas y fciles de obtener por un evaluador entrenado. Su uso es ms complejo en los ancianos con alteraciones anatmicas, frgiles, inmovilizados o con movilidad reducida. Peso: una prdida involuntaria mayor o igual al 5% en un mes o superior al 10% en 6 meses es un importante indicador de desnutricin.
De hecho, una prdida de peso mayor del 4% en un perodo de un ao demostr ser un factor predictivo de mortalidad a los 2 aos, con una sensibilidad del 75% y una especificidad del 65%.

La edad tiene poco efecto en esta medicin, de modo que se correlaciona con la talla en la edad madura. ndice de masa corporal: este indicador tiene una alta correlacin con la adiposidad corporal. Los valores para la poblacin anciana difieren de los utilizados en los adultos jvenes (cuadro 2-10).

Cuadro 2-10. ndice de masa corporal en el anciano Valoracin nutricional Desnutricin grave Desnutricin moderada Desnutricin leve Peso insuficiente Normal Sobrepeso Valor IMC < 16 16-16,9 17-18,4 18,5-22 22-27 27-29,9 30-34,9 35-39,9 40-40,9 50

Cuadro 2-9. Linfocitos totales Mayor de 1.800: sin dficit 1.799-1.200: dficit leve 1.199-800: dficit moderado Menor de 800: dficit grave
Carmuega E, Durn P y cols. Nutricin en la tercera edad. Abbott Laboratorios Argentina; 2001.

Obesidad I Obesidad II Obesidad III Obesidad IV (extrema)

Fuente: Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral (SENPE), Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa (SEGG), Documentos de consenso: Valoracin Nutricional en el Anciano. Recomendaciones prcticas de los expertos en geriatra y nutricin; 2007.

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Un IMC < 22 kg/m2 se ha asociado con una mayor mortalidad al ao y un peor estado funcional en personas mayores que viven en la comunidad.

IMC < 22. Albmina srica < 3,5 g/dL. Alteraciones funcionales. CMB: < percentil 10. Pliegue tricipital < percentil 10.

Pliegue tricipital: la medicin de los pliegues cutneos se utiliza para la valoracin del tejido adiposo subcutneo. El anciano sufre cambios en su composicin corporal que hacen necesario utilizar tablas especficas, ya que la relacin entre la grasa subcutnea y la grasa corporal total no es constante y disminuye con la edad (cuadro 2-11). Circunferencia del brazo: el permetro braquial, junto con el pliegue tricipital, sirve para calcular la circunferencia muscular del brazo (CMB) (cuadro 2-12). CMB (cm) = circunferencia del brazo (cm) ( pliegue tricipital [mm])
Una circunferencia braquial o pliegue tricipital por debajo del percentil 10 seala a un paciente con alto riesgo de desnutricin.

ABORDAJE NUTRICIONAL

Requerimientos nutricionales
El tema de la nutricin en el anciano comenz a tener mayor repercusin en los ltimos aos por el aumento del promedio de vida. Sus necesidades nutricionales estn basadas en las del adulto joven, ya que establecer recomendaciones en este grupo de poblacin, en el cual hay importantes diferencias entre la edad cronolgica y la edad biolgica, es complicado por diversas razones: La heterogeneidad entre las personas en proceso de envejecimiento. Los cambios fisiolgicos asociados con el proceso de envejecimiento (se envejece en ritmos diferentes, incluso los rganos del mismo cuerpo en tiempos diferentes). Los cambios degenerativos relacionados con la presencia de enfermedades crnicas.17 La ausencia de estudios, especialmente longitudinales (40, 50, 60 aos) que permitan acercarnos con mayor precisin a los requerimientos en la vejez.

Los principales indicadores de desnutricin o de utilidad para el pronstico nutricional son: Prdida de peso (significativa en el tiempo) < 5% en 1 mes, > 7,5% en 3 meses, > 10% en 6 meses o prdida involuntaria de 4 a 5 kg en 6 meses.

Cuadro 2-11. Percentiles del pliegue tricipital en la poblacin anciana Grupo de edad 5 Varones 65-69 70-74 75-79 80-84 85 Mujeres 65-69 70-74 75-79 80-84 85 14 11,5 13 10 10 16 14 14 12 10,5 18,5 16,5 16 14,5 13,25 21 19,5 19 18 16,25 23 23 22 21 18 25,5 26,5 23,5 23 23,5 26,5 26,5 25 24 24,4 7,5 7 6 7 5 8 7,5 7 8 6 9,5 9,5 9 9,5 8,5 11,5 12 11,5 12,5 10,75 14 14 14 14,5 13 17,25 16,5 17 17 16,5 18,5 19 20,5 18,5 18 10 25 50 Percentil 75 90 95

Fuente: Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral (SENPE), Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa (SEGG), Documentos de consenso: Valoracin Nutricional en el Anciano. Recomendaciones prcticas de los expertos en geriatra y nutricin; 2007.

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Cuadro 2-12. Percentiles del permetro braquial en la poblacin anciana Grupo de edad 5 Varones 65-69 70-74 75-79 80-84 85 Mujeres 65-69 70-74 75-79 80-84 85 20,8 19,9 19,3 18,5 18,9 21,4 21,1 20,3 19 18,9 23,2 22,6 22,4 20,9 20,1 25,5 24,4 24,5 23,5 21,7 27,8 26,2 26,5 25,1 23,9 30,3 29 29,2 26,5 25,3 31 20 27,6 31,9 22,5 22,7 21,2 20,7 20,2 23,9 23,5 22,7 22,8 20,9 24,9 25,23 24,4 23,9 20,9 26,5 26,4 25,7 25,2 23,6 28,8 28,3 27,8 27 25,3 30,6 29,5 30 28,1 26,7 32 31 31 28,5 27 10 25 Percentil (cm) 50 75 90 95

Fuente: Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral (SENPE), Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa (SEGG), Documentos de consenso: Valoracin Nutricional en el Anciano. Recomendaciones prcticas de los expertos en geriatra y nutricin; 2007.

En realidad, el tratamiento nutricional debe estar dirigido al individuo especficamente, no a la poblacin, porque va a depender de parmetros biolgicos y funcionales, actividad fsica, modificaciones inducidas por el propio proceso de envejecimiento y presencia de patologas, si la hubiera.

Los cambios fisiolgicos asociados con el envejecimiento. El consumo de frmacos (que pueden intervenir en la absorcin y utilizacin de nutrientes o modificar el apetito y el sabor). Es importante considerar el riesgo de obesidad; sin embargo, se recomienda adecuar los requerimientos en este grupo de poblacin (con elevada prevalencia de desnutricin), ya que una ingesta reducida tiene un efecto nocivo mayor que un exceso moderado de peso. Los mayores de 80 aos no pueden regular adecuadamente la ingesta y sufren anorexia fisiolgica del anciano; se observa que, en forma inconsciente, comienzan a disminuir el consumo de alimentos. En los pacientes institucionalizados, que suelen ser muy aosos y tener un alto grado de dependen-

Necesidades energticas
Los requerimientos de energa pueden disminuir cerca de un tercio entre los 30 y los 80 aos, principalmente debido a la reduccin de la actividad fsica y la disminucin del metabolismo basal, como consecuencia del descenso de la masa libre de grasa total.

Bsicamente, la alimentacin ideal para una persona anciana en buen estado de salud no difiere significativamente de la de un individuo joven. Pero la frecuente presencia de diversas alteraciones metablicas o funcionales hace necesario efectuar algunas adaptaciones en cuanto al tipo y la forma de preparacin de los alimentos. Las recomendaciones nutricionales tienen limitaciones que dependen de factores como: La historia nutricional y el estado de nutricin actual. La presencia de enfermedades crnicas (recuadro 2-2). La funcionalidad del aparato digestivo.

Recuadro 2-2. Factores que pueden aumentar el gasto energtico Ineficiencias neuromusculares con una actividad fsica aparentemente disminuida. Enfermedades crnicas obstructivas del pulmn. Mal de Parkinson, en el cual los pacientes pierden peso a pesar del elevando consumo energtico.

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cia, se recomienda, para los bien nutridos, 30 cal/ kg/da y para los debilitados, 35 cal/kg/da (cuadros 2-13 y 2-14). Los estudios prospectivos realizados en pases desarrollados y en vas desarrollo demostraron que los que comen ms son los que viven ms (exceptuando los que llegan a ser obesos), cuando sus dietas aportan preferentemente alimentos de origen vegetal y pescados.18

Caractersticas del plan alimentario

Para establecer la alimentacin de un anciano es importante ser muy cauteloso con las restricciones alimentarias (chocolates, dulces, embutidos, etc.). Es adecuado recordar que, en general, tienen muchas gratificaciones disminuidas (cuadro 2-15). Por eso, en el momento de elaborar un plan alimentario, la alimentacin debe ser (fig. 2-2):

Variada, para evitar la monotona. Equilibrada y armnica, para cubrir todas las necesidades nutricionales. Atractiva y agradable al gusto y el olfato, para que estimule el apetito. Alimentos completos, de fcil masticacin y digestin. Abundante cantidad de lquidos (2 litros), repartidos en varias tomas (agua, caldo, jugos de frutas, gelatinas, infusiones). Rica en fibra: cereales integrales, legumbres, frutas y hortalizas (segn tolerancia). Aumentar el consumo de alimentos ricos en calcio (leche, yogur y queso, preferentemente descremados). Evitar el consumo de alimentos ricos en grasas y colesterol (quesos cremosos, fiambres, embutidos, frituras, manteca, crema, productos de panadera).

Cuadro 2-13. Clculo del valor calrico segn mtodos y sexo Ecuacin de FAO-OMS para personas mayores de 60 aos Hombres: 13,5 peso + 487 = metabolismo basal factor segn actividad Factor segn actividad: ligera 1,4 moderada 1,6 pesada 1,9 Mujeres: 10,5 peso + 596 = metabolismo basal factor segn actividad Factor segn actividad: ligera 1,4 moderada 1,6 pesada 1,8 Mtodo de Harris y Benedict Gasto energtico en reposo (GER) Hombres VCT: 66 + [13,7 PA (kg)] + [5 talla (cm)] [6,8 edad (aos)] + % por actividad Mujeres: VCT: 655 + [9,6 PA (kg)] + [1,7 talla (cm)] [4,7 edad (aos)] + % por actividad. % por actividad en ambos sexos: sedentaria 30 liviana 50 moderada 75 pesada 100 ENERGA: 30 Kcal/KPT PROTENAS: 1 g/KPT - 12 a 14% del VCT (50% AVB) LPIDOS: 30% VCT (10 a 15% AGM 10% AGP 10% AGS) GLCIDOS: 50-60% VCT Azcares simples 15% VCT Fibra 25 g (vase tolerancia) AGUA: 30-35 mL/KPT 11/2 a 2 litros
Fuente: Adaptado de Fhurman PM, et. al., Home Care for the Elderly. Invited Review. Nutrition in Clinical Practice. April/May 2009.

Cuadro 2-14. Ingesta diaria recomendada de nutrientes para pacientes geritricos Nutrientes Energa (Kcal/kg) Agua (L)b Protena (g) Fibra (g)a cido pantotnico (mg) Biotina (g) Folato (g) Niacina (mg) Piridoxina (mg)a Riboflavina (mg) Tiamina (mg) Vitamina A (g) Vitamina B12 (g) Vitamina C (mg) Vitamina D (g)b Vitamina E (mg) Vitamina K (g) Calcio (mg)a Cinc (mg) Cloruro (g)b Cobre (mg) Cromo (g)a Fsforo (mg) Hierro (g)a Magnesio (mg) Manganeso (mg) Potasio (g) Selenio (g) Sodio (g)b
a b

Hombres 30 3,7 56 30 5 30 400 16 1,7 1,3 1,2 900 2,4 90 15 15 120 1.200 11 1,8 0,9 30 700 8 420 2,3 4,7 55 1,2

Mujeres 30 2,7 46 21 5 30 400 14 1,5 1,1 1,1 700 2,4 75 15 15 90 1.200 8 1,8 0,9 20 700 8 320 1,8 4,7 55 1,2

Recomendacin para las personas > 50 aos / mayores. Recomendacin para las personas mayores de 70 aos / mayores. Fuente: Adaptado de Fhurman PM, et. al., Home Care for the Elderly. Invited Review. Nutrition in Clinical Practice. April/May 2009.

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Cuadro 2-15. Gratificaciones en la tercera edad No (quiz perdidas o disminuidas) S (quizs uno de los mayores placeres con los que cuentan)

Pensar ms en los s, slo suprimir alimentos cuando es indispensable. A la hora de planear una alimentacin antes de suprimir hay que hacer un balance costo-beneficio. A veces resulta ms positivo para el paciente disminuir y no suprimir por completo. Recordemos: Una buena dieta no nutre si la persona a quien va dirigida no la consume.4 Si bien se precisan ms estudios, la informacin sugiere que cuando son necesarios, tanto la fortificacin de la dieta como los consejos dietticos, es til el uso de alimentacin bsica adaptada y los suplementos orales.5 En los ancianos se ve que a mayor dificultad para nutrirse, se requiere mayor grado de especializacin y menor satisfaccin personal (social y organolptica) (fig. 2-3).

Trabajo Ingresos econmicos Poder Movilidad Sexo Sentidos Expectativas Proyectos

Alimentacin

Genua Goena MI. Nutricin y valoracin del estado nutricional del anciano, 2001.

Reducir el consumo de sal y alimentos salados. Disminuir el consumo de alcohol. Evitar el exceso de azcar. Respetar la opinin del consumidor. Se debe evitar restringir como norma un alimento. En algunos casos es ms importante disminuir la cantidad que suprimirlo.

Alimentacin bsica adaptada

Es la alimentacin que se adapta para lograr una adecuada nutricin, conservar el placer de comer y facilitar

ACTIVIDAD FSICA

Moderacin

2 porciones

3a4 porciones

1a2 porciones

2a3 porciones

3a4 porciones

6a7 porciones

Fig. 2-2. Pirmide de la alimentacin saludable del anciano. Adaptada de Russell RM y cols. Modified Food Guide Pyramid for People over Seventy Years of Age. J Nutr 1999;129:751:3. Vase tambin Apndice de Lminas en color. Nutricin Clnica y Dietoterapia 2012. Editorial Mdica Panamericana

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la preparacin del alimento. As, se favorece la alimentacin de los adultos mayores que no pueden alcanzar las recomendaciones nutricionales, ya que se modifica la alimentacin en cuanto a texturas, formas de preparacin y aporte nutricional. Comprende los siguientes grupos de productos:

cuando se buscan determinados efectos teraputicos con la alimentacin o se precisa un aumento de los aportes nutricionales, se debe complementar la alimentacin a fin de lograr estos objetivos. Para ello se puede recurrir a los suplementos nutricionales. Con los suplementos se puede lograr:

Alimentos de texturas modificadas de alto valor nutricional. Modificadores de textura o productos con textura modificada para hidratar en caso de disfagia: gelatinas y espesante. La posibilidad de modificar y adaptar la consistencia a las necesidades del paciente permite: Prevenir la malnutricin y la deshidratacin. Disminuir el riesgo de neumona por aspiracin. Facilitar la administracin de medicamentos. Enriquecedores de la dieta Hidratos de carbono, protenas, fibra y mdulos vitamnico-minerales. Estos mdulos se aaden a diferentes preparaciones para completar el valor nutricional.5

Mejorar el estado nutricional. Mejorar la respuesta inmunitaria. Acelerar la cicatrizacin. Disminuir el riesgo de lceras por presin. Reducir el riesgo de cadas. Reducir la estada hospitalaria. Favorecer una mayor independencia para las actividades de la vida diaria. Disminuir la mortalidad. La eleccin del suplemento ms adecuado deber basarse en: Cantidad y tipo de nutrientes que ingiere el individuo teniendo en cuenta el consumo real y sus necesidades nutricionales. Composicin nutricional del suplemento. Los suplementos nutricionales pueden tener o no formulacin de dieta completa y se suelen tomar como complemento (o en paralelo) a la dieta oral habitual. Pueden clasificarse en: Suplementos con formulacin de dieta completa: diseados para cubrir todos los requerimientos nutricionales diarios de una persona. Suplementos con formulacin de dieta incompleta: constituidos por uno o varios nutrientes; no cubren todos los requerimientos diarios, por lo que no deben utilizarse como nico aporte nutritivo. Suplementos en los que predomina un determinado tipo de nutriente, frmula completa o no (recuadro 2-3). Para obtener un cumplimento ptimo por parte del paciente y mejorar su estado nutricional hay que controlar el consumo del suplemento prescrito y que no sustituya parte de la dieta habitual. Por ello, es recomendable administrar los suplementos: Al despertarse por la maana. Entre las comidas (preferentemente 60 minutos antes).

Suplementos nutricionales
Si la ingesta del adulto mayor resulta insuficiente para cubrir las necesidades nutricionales, o

Tipos de alimentacin

Nutricin parenteral

Nutricin enteral Satisfaccin social y organolptica Grado de especializacin Sumplementacin oral Dificultad de nutrirse

Alimentacin bsica adaptada (ABA)

Alimentacin bsica tradicional

Fig. 2-3. Tipo de alimentacin. Adaptada de Merce Capo Palls. Importancia de la nutricin en personas de edad avanzada. Mxico: Novartis Consumer Health S.A., 2002.

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Recuadro 2-3. Suplementos nutricionales en los que predomina: tipo de nutriente, frmulas completas o no Suplementos proteicos: aportan cantidades elevadas de protenas de alto valor nutricional. Se puede indicar cuando la ingesta proteica es inferior a las recomendaciones diarias de protena. El paciente evita o rechaza fundamentalmente el grupo de carnes rojas, pescados o huevos o cuando la cifra de albmina es < 3,5 g/dL. Suplementos energticos: contienen un elevado aporte calrico en un volumen reducido. Son ricos en hidratos de carbono y lpidos, pero tambin contienen protenas, vitaminas y minerales, aunque en menor proporcin. Suplementos proteicoenergticos: aportan caloras, protenas y, adems, vitaminas y minerales. Suplementos especiales: aportan determinados nutrientes en situaciones agudas o crnicas especficas, como estrs metablico, diabetes, estreimiento, HIV, insuficiencia renal.16

culturales y religiosos. La GEP debe considerarse, tal vez, una medida temporal en los ancianos desnutridos que pueden beneficiarse con ella desde el punto de vista de la calidad de vida y la funcin fsica.19

RESUMEN

En esta poblacin, en la cual predominan las prdidas de diferentes categoras (sociales, fsicas, emocionales), se debe enfocar el tratamiento individualizado y brindar una alimentacin acorde con las necesidades nutricionales y las satisfacciones personales. El buen estado nutricional de las personas mayores, logrado con una alimentacin agradable a su paladar, mejora la calidad de vida, promueve la salud, disminuye la evolucin de la enfermedad y contribuye para que esta suerte de llegar al tramo final del camino de la vida, se transite con ms dignidad. Desde tal perspectiva, identificar los condicionantes alimentarios y desarrollar estrategias para preservar el estado nutricional constituyen un paso importante en el objetivo de mejorar la calidad de vida en esta etapa.

REFERENCIAS
En pequeas tomas (50 mL) a lo largo de da. Antes de acostarse. Ante la imposibilidad de aportar la alimentacin por va natural (oral) se debe recurrir o proceder a utilizar la va enteral si hay funcionamiento intestinal y, en caso contrario, a la alimentacin parenteral. En la alimentacin enteral, ya sea por sonda nasogstrica, si es a corto plazo, o por gastrostoma, en caso contrario, para establecer los requerimientos se procede igual a lo mencionado. Para cubrir las necesidades nutricionales existen en el mercado diferentes frmulas especiales adaptadas a cada circunstancia (lista para administrarlas), que garantizan el aporte nutritivo necesario y la seguridad higinica sanitaria. En caso de no poder acceder a este tipo de alimentacin se encuentran las moduladas o artesanales. No se ha demostrado que la alimentacin por gastrostoma endoscpica percutnea (GEP), en los pacientes con demencia avanzada, prolongue la supervivencia, mejore la nutricin, mantenga la integridad de la piel, evite la aspiracin o mejore la calidad de vida. No hay ningn estudio aleatorizado que compare los beneficios de la GEP con otro tipo de alimentacin. Para llegar a una decisin, es necesario evaluar la relacin riesgobeneficio, y tener en cuenta los puntos de vista
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