MANUEL DAIDE A LA FORMATION EN TRANSFUSION SANGUINE

Coordination Rgionale dHmovigilance Direction Rgionale des Affaires Sanitaires et Sociales Midi-Pyrnes
10 Chemin du Raisin 31050 TOULOUSE Cedex 9 Tl. 05.34.30.24.38 Fax : 05.34.30.24.39 Docteur Mahdi TAZEROUT Madame Yolande GALINIER

CHAPITRE 1 : LE DON DU SANG

La transfusion sanguine est une discipline aux confins de lhmatologie et de limmunologie : elle implique la mdecine, la biologie, la bio-industrie et la sociologie ; elle repose sur lthique. La transfusion sanguine consiste administrer le sang ou lun de ses composants (globules rouges, plaquettes, granulocytes, plasma, protines) provenant dun ou plusieurs sujets appels donneurs , un ou plusieurs sujets malades appels receveurs . Llaboration de produits cellulaires dits labiles, ncessaires au traitement des malades, nest possible que par la mise en uvre dune chane de solidarit dont le premier maillon est constitu par les donneurs de sang bnvoles. La mise disposition des produits doit obligatoirement rpondre des rgles de bonnes pratiques transfusionnelles : prlvement, prparation, qualification biologique, distribution et indications cliniques. Le respect de ces rgles est une ncessit absolue. LEtablissement Franais du Sang prpare des produits sanguins labiles de qualit rpondant des normes prcises et participe lapprovisionnement en plasma au Laboratoire Franais du Fractionnement et des Biotechnologies (LFB) pour la production de produits stables. Le plasma permet la prparation dalbumine, de facteurs de coagulation et dimmunoglobulines.

I. LE PRELEVEMENT ET LA QUALIFICATION DU DON

Selon la lgislation franaise, toute personne en bonne sant, ge de 18 65 ans, peut donner son sang. Le volume maximal prlev lors du don est de 8ml/kg. Cependant, quel que soit le poids de la personne, un volume total de 500 ml ne doit pas tre dpass, le nombre total par anne ne doit pas excder 5 pour les hommes et 3 pour les femmes pour les d ons cellulaires et lintervalle doit tre au moins gal 8 semaines. Toutefois, entre 60 et 65 ans, le nombre total par anne chez les hommes et les femmes ne peut tre suprieur 3 dons. La compensation des pertes subies lors dun don de sang total seffectue normalement en quelques semaines.

II. LES CONTROLES

A loccasion de chaque don, le donneur fait lobjet : dun contrle clinique : Entretien mdical (un document de prparation lentretien mdicale pralable au don du sang) est remis au donneur de sang, lors de lenregistrement Examen gnral. Il permet dliminer certaines contre-indications au don. Cette tape est dfinie comme lensemble des mesures visant rduire ou liminer les risques immunologiques ou infectieux lis la transfusion de produits sanguins (circulaire DH/DGS/3B/4 du 15 janvier 1992). 2

 de contrles biologiques obligatoires : NFS dpistage syphilis dtection de lAg HBs, anticorps anti-HBc dpistage des anticorps anti VIH1/VIH2 dpistage des anticorps anti VHC diagnostic gnomique viral : VIH/VHC dpistage des anticorps anti-HTLV1/HTLV2 groupe sanguin et phnotype rhsus Kell dpistage des hmolysines Anti-A et Anti-B recherche des anticorps anti-rythrocytaires (RAE) dpistage du CMV (cytomgalovirus) non obligatoire. Et en cas de voyage en zone dendmie du Paludisme : srologie anti-paludenne.

III. LES PRODUITS SANGUINS LABILES

Les produits sanguins labiles (PSL), issus du sang de donneurs, ne subissent aucune transformation. Toutes les tapes de prparation des PSL visent accrotre leur puret et leur scurit. Les prlvements et la prparation des PSL sont rgis par des textes lgislatifs contraignants. Seul lEtablissement Franais du Sang est autoris les raliser.

IV. LA COMPOSITION DU SANG

Le sang se compose de cellules et de plasma. Le plasma contient des protines diverses, dont : les immunoglobulines, lalbumine, les facteurs de coagulation. Les cellules du sang se divisent en trois catgories :

les globules rouges qui transportent loxygne des poumons aux tissus et captent le gaz carbonique qui est limin ensuite par les voies respiratoires ;

les globules blancs qui dfendent lorganisme contre les agressions des microbes, bactries et virus ;

les plaquettes qui empchent le saignement en colmatant les lsions des vaisseaux.

V. LE DON DE SANG TOTAL

Cest la forme de prlvement la plus connue. Elle consiste prlever 450 ml 500 ml de sang directement de la veine du donneur jusqu une poche de recueil qui contient lanticoagulant. La poche de recueil rassemble donc tous les lments du sang : globules rouges, plaquettes et plasma. Pour le donneur, les pertes reprsentent : 250 280 ml de plasma, 15 20 g de protines 200 mg de fer 1 2 g/l dhmoglobine.
me

La compensation rythrocytaire se fait en 3 semaines (avec un pic rticulocytaire au 9 rcupration volmique est de 40 80 ml/heure.

jour). La

VI. LE DON DE PLASMA DAPHERESE

Ce don ncessite lutilisation dun sparateur. Au cours du prlvement, le sang est spar en ses diffrents lments. Le plasma est recueilli dans une poche, les autres lments sont restitus au donneur. Le prlvement dure environ dheure. Il est possible de faire 20 dons par an avec un intervalle dau moins 2 semaines. Pour le donneur, les pertes reprsentent : 600 ml de plasma, 25 40 ml de globules rouges 45 g de protines.

La rcupration volmique est de 40 80 ml/heure.

VII. LE DON DE PLAQUETTES DAPHERESE

Ce don ncessite lutilisation dun sparateur. Au cours du prlvement, le sang est spar en ses diffrents lments. Les plaquettes sont recueillies dans une poche, les autres lments sont restitus au donneur. Le prlvement dure environ 1 heure. Il est possible de faire jusqu 5 dons par an avec un intervalle dau moins 8 semaines. Contient de 2 8 x10
11

plaquettes dans 200 650 cc de plasma

Pour le donneur, les pertes reprsentent : 40 50 ml de globules rouges 20 40 % des plaquettes moins de 45 g de protines 10 12 % du taux initial de calcium.

VIII. LE DON DE GLOBULES BLANCS DAPHERESE

Ce don ncessite un sparateur. Les globules blancs sont recueillis dans une poche, les autres lments sont restitus au donneur. Ce don est trs limit car extrmement contraignant. Il dure environ 2h30.

IX. LE DON AUTOLOGUE

Il sagit de prlever du sang un donneur afin de transfuser ce mme donneur son propre sang. Ce don ne peut se pratiquer, gnralement, que pour une intervention chirurgicale prvue une date prcise. Il faut alors dterminer la quantit de sang ncessaire. Ce prlvemen t doit tre dbut dans un dlai qui tient compte de la dure de conservation des globules rouges.

X. LESPRODUITS SANGUINS LABILES :

A- LES CGR 1 - Issu d'un seul donneur : soit sang total ou par rythrocytaphrse 2 - Volume : . 140 cc de GR (Unit Adulte) . < 140 cc de GR (Unit Enfant) . + 80 100 cc SAGM 3 - Caractristiques : 40 g Hb (UA) et Ht 50 - 70 % Leucocytes rsiduels < 1,0 x 106 B- CONCENTRE DE PLAQUETTES ISSUES D'APHERESE (CPA) Prlev sur 1 seul donneur par cytaphrse Contient de 2 8 x10 plaquettes dans 200 650 cc de plasma Intrt : mono donneur Diminution du risque viral Diminution des immunisations HLA Diminution des allo-immunisations ? CMELANGE DE CONCENTRES DE PLAQUETTE STANDARD (M-CPS)

Obtenus par centrifugation dune unit de sang totale = CPS Contenu en plaquettes dun CPS : = 0,5.10 dans 40 60 ml de plasma Conservation entre 20 et 24C en agitation continue La dure de conservation est au maximum 5 jours Posologie = 0.5 1 unit par 10 Kg de poids. D- LE PLASMA FRAIS CONGEL 1PFC scuris issu d'aphrse . Scurisation 120 jours . Mono donneur . 200, 400 ou 600 ml 2Prparation et prsentation du plasma frais congel viro-attnu par solvant dtergent dleucocyt (PVA-SD)

Le PVA-SD est prpar en France partir dun pool de plasma de 100 donneurs maximum. Il sagit de pools de plasma daphrse de mme groupe sanguin congel dans les 6 heures suivant le prlvement. Linactivation des agents pathognes est ralise aprs conglation-dconglation (qui dtruit les cellules) en utilisant un solvant (tri n-butyl phosphate : TnBP) et un dtergent (Triton X100). Llimination des inactivateurs sopre par lhuile de ricin et chromatographie. Aprs filtration strilisante, le plasma, produit acellulaire et strile, est rparti aseptiquement en units de 200cc

Virus

3-

Prsentation du plasma frais congel viro-attnu par bleu de mthylne (PVA-BM)

Le plasma frais congel dleucocyt viro-attnu par bleu de mthylne (PVA-BM) est prpar partir dun plasma unitaire issu daphrse puis trait laide dune mthode autorise par lAFSSaPS. Le plasma, pralablement dleucocyt pour liminer les cellules rsiduelles, est mis en contact avec le bleu de mthylne puis soumis une illumination en lumire visible. Le BM rsiduel est ensuite limin par une filtration spcifique. Le PVA-BM est congel dans les 12 heures qui suivent la fin du prlvement. Principe du traitement pour viro-attnuation par le bleu demthylne (BM) Le BM prsente une affinit pour les acides nucliques. Aprs absorption de lnergie lumineuse, il existe une production de formes actives doxygne qui dnaturent les acides nucliques bloquant la rplication des virus. Le traitement dattnuation virale par BM permet dinactiver les virus envelopps et certains virus non envelopps selon les rsultats prsents ci-dessous. 4- PLASMA FRAIS CONGELE DELEUCOCYTE VIRO -ATTENUE PAR AMOTOSALEN Caractristiques: Volume: 200 300 ml Prparation: unitaire, sur un don daphrse Conglation 30C ou < le plus rapidement possible et dans les 18 heures. Aprs dconglation: Amotosalen rsiduel < ou = 2M Validit: 1 an ELES PSL D'AUTOTRANSFUSION - CGR . Non dleucocyt en gnral . Volume variable . Contenu en Hb variable . Conservation identique au CGR homologue . rythrocytaphrse - PFC . Dure de conservation aprs dconglation : 72 h . Conservation : idem CGR auto (42 jours)

XI. LES MODALITES DE CONSERVATION DES PSL

A. B. C. MODALITES DE CONSERVATION DES CGR 42 jours entre + 2 C et + 6C (armoire rfrigre scurise), congel : 10 ans 60 C, 4 ans 30 C, dplasmatis : 6 heures ou 24 heures, dcongel : 24 heures, irradi aprs 15 jours : 24 heures. MODALITES DE CONSERVATION DES PLASMAS FRAIS CONGELES (PFC) 1 an 30 C, dconglation dans un bain marie 20-30 minutes 37 C, dcongel 6 heures entre + 2 C et + 6 C pour les homologues (72 heures pour les autologues). MODALITES DE CONSERVATION DES PLAQUETTES Plaquettes : 5 jours 22 C sous agitation permanente,

CHAPITRE 2 : IMMUNO-HEMATOLOGIE
Le sang a toujours fascin les humains. La perte de sang accompagnant souvent la perte de vie, on a de tous temps tent de restituer sinon la vie, du moins la vigueur avec du sang. Des progrs dcisifs ont t obtenus en 1628 avec la dcouverte par Harvey de la circulation sanguine et, plus tard, de la voie intraveineuse. Ds lors, de multiples essais de transfusions ont t tents : avec du sang danimaux, amenant les catastrophes quon imagine et avec du sang humain, avec des succs ingaux.

I. LE SYSTEME ABO
En 1900, Landsteiner observe que le plasma de diffrents sujets agglutine les hmaties de nombreux autres sujets et, poursuivant ses tudes, il en dduisit lexistence des groupes A, B, et O. Un an plus tard, De Castillo dcrit un quatrime groupe : AB. Curieusement, limportance de ces groupes sanguins pour les transfusions na t perue que dix ans plus tard car ce nest quen 1910 que les rgles de la transfusion sanguine ont t dictes par Schultz et Ottenberg. En 1924, Bernstein dmontre la transmission hrditaire selon les lois de Mendel des facteurs de groupes sanguins. A. DEFINITIONS SYSTEME ABO : Ensemble dantignes gntiquement dtermins, prsents la surface de la membrane des cellules sanguines, regroups en systmes gntiquement cods et indpendants les uns des autres. Le groupe sanguin ABO est dfini par la prsence ou par labsence dantignes la surface des hmaties et danticorps dans le plasma. ANTIGENES : Substance capable de provoquer une raction immunitaire, puis de ragir spcifiquement avec le produit de cette raction (anticorps). ANTICORPS : Protines (immunoglobulines) dont la production est provoque par ladministration dun antigne et capable de se lier spcifiquement lui. PHENOTYPE : Ensemble des caractres apparents dun individu. GENOTYPE : Ensemble du matriel gntique port par un individu, y compris les gnes non exprims. B. LES ANTIGENES ABO

Il existe deux antignes ABO, prsents la surface des globules rouges et de la plupart des tissus de lorganisme : lantigne A lantigne B.

Il convient de noter : C. avec la prsence de lantigne A seul : avec la prsence de lantigne B seul : avec la prsence des 2 antignes A et B : avec labsence des 2 antignes A et B : LES ANTICORPS ABO GROUPE A GROUPE B GROUPE AB GROUPE O

Il existe deux sortes danticorps ABO : les anticorps anti-A les anticorps anti -B. Ils sont : naturels rguliers IgM. On dtermine leur prsence dans le plasma quand lantigne correspondant est absent de lhmatie et leur absence dans le plasma lorsque lantigne correspondant se trouve la surface de lhmatie. En ce qui concerne les groupes sanguins : avec la prsence de lanticorps Anti-B seul : GROUPE A avec la prsence de lanticorps Anti-A seul : GROUPE B avec la prsence des 2 anticorps Anti-A et Anti-B : GROUPE O avec labsence des 2 anticorps Anti-A et Anti-B : GROUPE AB.

REPARTITION DES GROUPES SANGUINS

GROUPE SANGUIN

A B AB O
D. LA CARTE DE GROUPE SANGUIN 1 prlvement 2 prlvements distance lun de lautre

ANTIGENE A B A et B Ni A ni B

ANTICORPS Anti-B Anti-A Aucun Anti-A et Anti-B

FREQUENCE 45 % 9% 3% 43 %

= Carte provisoire = Carte dfinitive

E.

LA REGLE DE COMPATIBILITE TRANSFUSIONNELLE DE CONCENTRE GLOBULAIRE

Il est impratif de tenir compte des anticorps naturels Anti-A et Anti-B prsents dans le plasma du patient. Si possible, le groupe sanguin des hmaties transfuser doit tre identique au groupe sanguin du patient. En dehors des transfusions isogroupes : la transfusion dhmaties O un receveur A, B, AB est compatible la transfusion dhmaties A un receveur AB est compatible la transfusion dhmaties B un receveur AB est compatible. Tout autre type de transfusion est incompatible et entranera un accident transfusionnel hmolytique. 8

II. LE SYSTEME RHESUS

Entre 1937 et 1940, Landsteiner et son lve Wiener ont t lorigine de la dcouverte du systme Rhsus. En injectant au lapin des hmaties du singe Macacus Rhsus, il obtient des anticorps quil dnomme antiRhsus. Ces anticorps agglutinent les hmaties de 85 % des humains dits rhsus positifs ou Rh+, les autres (15 %) tant Rh-. Ce nouveau groupe sanguin est indpendant du systme ABO et se transmet comme un caractre mendlien dominant. A. LES ANTIGENES DU SYSTEME RHESUS LAg D ou RH1 prsent sur les hmaties des sujets RH+ et absent chez les sujets RH-. LAg C ou RH2 prsent chez 70 % des individus LAg E ou RH3 prsent chez 30 % des individus LAg c ou RH4 reconnu chez 80 % des sujets LAg e ou RH5 prsent dans 99 % des cas. Les antignes C et c sont antithtiques. Les antignes E et e sont antithtiques. B. LES ANTICORPS DU SYSTEME RHESUS Il ny a pas danticorps naturels. Les anticorps identifis dans le systme Rhsus sont tous dorigine immune et de nature IgG. Deux origines sont possibles : la transfusion la grossesse. Frquence dimmunisation : D>K>E>c>e>C. La femme simmunise ds quelle le sait . (D) (K) (E) (c) C. REGLE DE COMPATIBILITE TRANSFUSIONNELLE Ne jamais apporter un antigne que le receveur na pas. Bien vrifier le phnotype du receveur et celui du donneur avant de transfuser. Bien vrifier la RAI avant de transfuser.

III. LE SYSTEME KELL

A. LES ANTIGENES DU SYSTEME KELL Ce systme se dfinit par 2 antignes antithtiques : Kell (K) ou KEL1 Cellano (k) ou KEL2. Au niveau de la frquence : Kell ngatif : K- k+ 91 % Kell positif : K+ k+ 8,9 % K+ k 0,1 % B. LES ANTICORPS DU SYSTEME KELL Lanti Kell est de frquence leve. C. REGLE DE COMPATIBILITE TRANSFUSIONNELLE Il est ncessaire de toujours transfuser du sang Kell ngatif un receveur Kell ngatif.

IV. LES AUTRES SYSTEMES

Ils sont nombreux et souvent importants en transfusion. Exemples : Systme Duffy : Fya/Fyb (FY1/FY2) Systme Kidd : JKA :Jkb (JK1/JK2) Systme MNS : S (MNS3) et s(MNS4) Antignes Lewis : Lea/Leb (LE1/LE2) (sils sont hmolysants) Etc. 9

Il est trs important de faire un phnotype largi ou tendu au del du phnotype RH-KELL, chez des patients entrant dans des protocoles de transfusions itratives, le plus souvent au niveau des antignes Fya, Jka, S et s.

V. CORRESPONDANCE DES NOMENCLATURES

A. ANTIGENES DU SYSTEME RHESUS D = RH1 C = RH2 E = RH3 c = RH4 e = RH5 B. ANTIGENES DU SYSTEME KELL K =KEL1 K = KEL2 C. ANTIGENES DU SYSTEME DUFFY Fy a = FY1 Fy b = FY2 D. ANTIGENES DU SYSTEME KIDD JK a = JK1 JK b = JK2 E. ANTIGENES DU SYSTEME MNS M = MNS1 N = MNS2 S = MNS3 s = MNS4 F. ANTIGENES DU SYSTEME P P1 = P1 G. ANTIGENES DU SYSTEME LEWIS Le a = LE1 Le b = LE2

VI. LA RECHERCHE DAGGLUTININES IRREGULIERES (RAI)

1. AGGLUTININE IRREGULIERE Une agglutinine irrgulire est un anticorps de nature IgG, rsultant de la stimulation par un antigne de groupe sanguin autre que le systme ABO = allo immunisation. 2. LALLO IMMUNISATION Lallo immunisation consiste la formation danticorps par un individu dune espce contre un antigne dun individu de la mme espce. 3. LALLO IMMUNISATION ERYTHROCYTAIRE Deux circonstances permettent lapparition des anticorps anti-rythrocytaires chez lhomme : la transfusion

10

 la grossesse. Les antignes de groupe sanguin les plus immunognes sont : D>K ell>E>c>Fya>Jka>S>s. 4. LALLO IMMUNISATION TRANSFUSIONNELLE Lallo immunisation transfusionnelle se dtermine en six points : 1 - Lallo immunisation est globale : elle concerne le systme HLA et les autres systmes de groupes sanguins. 2 - Lallo immunisation est plus frquente chez la femme : elle simmunise deux fois plus souvent que chez lhomme. 3 - Lallo immunisation est plus frquente dans certaines maladies. 4 - Lallo immunisation peut exploser et aboutir un blocage : plus un sujet possde danticorps, plus il a des risques den fabriquer dautres. 5 - Les anticorps apparaissent et disparaissent au rythme des stimulations (la concentration danti corps varie avec le temps). 6 - La RAI et le test de compatibilit ont une dure de validit limite dans le temps : 3 jours 5. LA RAI Le principe de la RAI (recherche dagglutinines irrgulires) repose sur la dtection de lexistence danticorps irrguliers chez un patient en faisant ragir son srum vis vis dune gamme dhmaties tests de groupe O et de phnotypes connus. Avant toute transfusion de globules rouges, une recherche dagglutinines irrgulires simpose. Le dlai habituel de validit de la RAI est de trois jours Sur indication formelle du prescripteur ou dans le cadre dun protocole transfusionnel prtabli, en labsence dantcdents transfusionnels ou dautres pisodes immunisants (grossesse, greffe,) dans les six mois prcdents, le dlai de validit dune RAI ngative pourra tre port vingt et un jours. La prescription par le mdecin de cet examen seffectue aussi en post transfusionnel, dans les 15 21 jours qui suivent la transfusion, car il sagit du moment idal pour dtecter lapparition dun anticorps. En effet, le taux plasmatique peut chuter jusqu devenir indtectable dans les semaines qui suivent. La RAI fait partie du bilan de suivi de la femme enceinte, selon des modalits bien prcises.

6. INDICATIONS DE LA RAI La RAI est indique : avant toute transfusion de PSL, pour le bilan post transfusionnel lors du suivi de la grossesse. 7. Validit de la RAI 24H si transfusion < 3 semaines 72H si le patient a eu une transfusion il y a plus de 3 semaines et moins de 6 mois 3 semaines si pas de transfusion ou antcdents obsttricaux depuis moins de 6 mois

11

VII. LEPREUVE DE COMPATIBILITE DIRECTE AU LABORATOIRE

Lpreuve de compatibilit directe au laboratoire (EDC) est une RAI personnalise qui consiste mettre en prsence le srum du patient et les hmaties transfuser. Cette analyse complte la RAI mais ne la remplace pas. Elle peut mettre en vidence des anticorps anti privs , cest--dire des anticorps dirigs contre des antignes rarement rencontrs dans la population. LEDC sapplique : pour tout patient transfuser prsentant, ou ayant prsent, ou suspect de prsenter un ou plusieurs allo-anticorps anti -rythrocytaires, et en cas dantcdent de raction hmolytique mme mineure.

VIII. LE TEST DE COMBS DIRECT

Le test de Coombs direct permet la mise en vidence de la prsence danticorps fixs sur les globules rouges du patient (situation non physiologique en gnral). Ces anticorps peuvent tre des auto-anticorps (maladies auto immunes) ou allo-anticorps (incident transfusionnel, incompatibilit fto-maternelle). Si le test de Coombs direct est positif chez le nouveau-n, penser la maladie hmolytique du nouveau-n face un tableau clinique vocateur.

12

CHAPITRE 3 : LACTE TRANSFUSIONNEL

Lacte transfusionnel est ralis : par les mdecins Ou sur prescription mdicale par : les sages femmes le personnel infirmier.

IMPORTANT ! Chaque fois que cela est possible, le prescripteur ralise linformation claire et trace du patient sur lventualit de la transfusion. Il recueille son accord. En cas de refus de la transfusion, celui -ci est enregistr dans le dossier transfusionnel. ETAPES DE LACTE TRANSFUSIONNEL Il est considr sept tapes importantes : Etape 1 : la demande dexamens IH Etape 2 : la demande de PSL Etape 3 : la rception des PSL Etape 4 : les modalits de conservation des PSL dans lunit de soins et quantit transfuser Etape 5 : la ralisation de lacte transfusionnel Etape 6 : la traabilit et documentation Etape 7 : la C.A.T. devant un incident transfusionnel.

ETAPE 1 : LA DEMANDE DEXAMENS DIMMUNO-HEMATOLOGIE

Toute demande dexamens IH inclut : la prescription mdicale des examens, les prlvements sanguins identifis, les modalits dexpdition au laboratoire, les modalits de recueil des rsultats.

A. LA PRESCRIPTION MEDICALE DES EXAMENS La prescription mdicale des examens doit comporter : Lidentification du patient : le nom de naissance, usuel/marital, prnoms, sexe, date de naissance, et le numro identifiant (sil existe) Lidentification et la signature du prescripteur, La date, Les examens demands : groupage ABO RH1+ Phnotype Rh Kell et RAI. NB : des renseignements cliniques et biologiques (joints sur une feuille de suivi confidentielle) peuvent tre ncessaires. 13

B. LES PRELEVEMENTS SANGUINS IDENTIFIS Le bon de commande doit comporter : nom, prnom, qualit et signature du prleveur, date et heure du prlvement, nombre dchantillons biologiques. Les deux prlvements effectus deux moments diffrents doivent tre identifis : par une tiquette appose sur le tube (ne pas coller les tiquettes lavance), par des vrifications des mentions sur ltiquette (demander au patient son identit, faire relire ltiquette par le patient dans la mesure du possible, confronter les renseignements dossier, famille, entourage), et par le respect dune procdure (interne) didentification.

C. LES MODALITES DEXPEDITION AU LABORATOIRE Une procdure interne permet de formaliser lexpdition de la demande et des chantillons selon les rgles en vigueur. D. LES MODALITES DE RECUEIL DES RESULTATS Une procdure interne indiquera les modalits de recueil des rsultats.

ETAPE 2 : LA DEMANDE DE PSL

La demande de PSL sera soumise : Lordonnance Le transport de PSL Les procdures durgence vitale.

A. LORDONNANCE DES PSL 1. a. b. c. d. Renseignements gnraux : Date de la prescription, Identification et signature prescripteur, Identification de lES et du service, Identification du patient : le nom de naissance, usuel/marital, prnoms, sexe, date de naissance, et le numro identifiant.

2. Type et quantit de PSL : a. Pour les plaquettes, indiquer : le poids du patient et la numration plaquettaire. b. 3. 4. Pour les PFC : respecter les indications. Date et heure de la transfusion ainsi que le degr de lurgence. Lordonnance doit tre accompagne des documents de groupages (valides) et des rsultats de la RAI ou dfaut de la demande dexamens et des prlvements sanguins.

14

B.

LE TRANSPORT DES PSL

Le transport des PSL vers lES sera ralis selon les bonnes pratiques (BP) de transport. C. DES PROCEDURES SPECIFIQUES A LURGENCE VALIDEES

Il convient que les tablissements de sant et les sites transfusionnels prcisent les modalits mettre en place pour rpondre au mieux lurgence (Recommandations AFSSaPS Aot 2002) pour : Lurgence vitale immdiate : pas de groupe ni de RAI si non disponibles, O ngatif (ou positif), sans hmolysines, dlivrance sans dlai. Lurgence vitale : pas de RAI si non disponible, ncessit de groupe conforme, dlai de la dlivrance infrieur 30 minutes. Lurgence relative : ncessit de groupe et RAI conformes, dlai de la dlivrance de 2-3 heures.

ETAPE 3 : LA RECEPTION DES PSL

Trois vrifications savrent ncessaires rception : A. LA VERIFICATION DE LA DESTINATION DU COLIS B. 1. 2. 3. 4. LA VERIFICATION DE LA CONFORMITE DU COLIS le nombre de colis, lintgrit du ou des colis, les conditions dhygine, les conditions de transport : Dlai, Temprature LA VERIFICATION DE LA CONFORMITE DES PRODUITS LIVRES la concordance des PSL avec la demande, le nombre et la nature des PSL, les qualifications des produits, laspect et lintgrit des PSL, les dates de premption, la concordance des identits patient : identit Fiche de dlivrance FD = identit prescription.

C. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Ces contrles peuvent tre formaliss sur un document comprenant une liste ditems. En cas danomalie, tout en respectant la procdure ES, contacter le site transfusionnel de lEFS ou le dpt de dlivrance. Afin dviter une conservation des PSL dans le service, deux recommandations sont prconises : transfuser tout PSL au plus tard dans l es 6 H suivant sa rception, fractionner les demandes en fonction des besoins du patient.

15

ETAPE 4 : LES MODALITES DE CONSERVATION DES PSL DANS LUNITE DE SOINS ET QUANTITE A TRANSFUSER
A. LES MODALITES DE CONSERVATION DES PSL DANS LUNITE DE SOINS B. Les CGR : dans les six heures suivant leur rception dans lunit de soins. Le plasma frais congel (PFC) : dans les six heures suivant leur rception dans lunit de soins. Les plaquettes : transfuser immdiatement ds leur rception. QUANTITE A TRANSFUSER Transfusion de CGR : Adultes : 1 CGR augmente lHb de 1 g. Enfants : 3 4 ml/kg augmente lHb de 1 g. Efficacit clinique. Transfusion de PFC : 10 15 ml/kg. Efficacit : Arrt des saignements, augmentation des facteurs de coagulation.

ETAPE 5 : LA REALISATION DE LACTE TRANSFUSIONNEL

Lacte transfusionnel requiert une attention particulire sur : Les principes de scurit respecter, La prparation de lacte transfusionnel, Le contrle ultime prtransfusionnel, La surveillance de la transfusion et conservation du matriel utilis.

A. LES PRINCIPES DE SECURITE Il convient de respecter : Lunit de temps : contrle simultan de lidentification du receveur et de la poche transfuser, Lunit de lieu : contrle ultime en prsence du patient, Lunit de personne : ralisation de tous les contrles par la mme personne.

B. LA PREPARATION DE LACTE TRANSFUSIONNEL Ncessite : De disposer de tous les documents : o La prescription, o La Fiche de Dlivrance, o Les documents de groupage et du rsultat de la RAI. De prvoir le matriel utiliser : o PSL transfuser, o Dispositif de transfusion, o Dispositif de contrle ultime pour les CGR o Et disponibilit dun chariot durgence. De prparer le patient : o Eviter de transfuser la nuit, o Vrifier que le patient est inform, o Noter les constantes cliniques (temprature, TA, le pouls et la conscience) o Et surtout+++ de sassurer de la prsence du mdecin proximit. Si le mdecin doit sabsenter, il doit prvenir le mdecin de garde. 16

C.

LE CONTROLE ULTIME PRETRANSFUSIONNEL

Le contrle ultime prtransfusionnel se fait en deux temps et au lit du malade : un contrle de concordance, un contrle de compatibilit. Le contrle ultime au lit du malade (CULM) est le dernier verrou de scurit. Les bases rglementaires se dfinissent par : la circulaire du 17 mai 1985 relative la prvention des accidents transfusionnels, la circulaire du 15 janvier 1992 relative au suivi de la scurit transfusionnelle, larrt du 4 aot 1994 relatif aux bonnes pratiques de distribution des PSL, le dcret du 11 fvrier 2002 relatif aux actes professionnels et lexercice de la profession dinfirmier la circulaire du 15 dcembre 2003 relative lacte transfusionnel. 1. a. Le contrle de concordance Vrification de lidentit du receveur : o Le malade dcline son identit o Par procdure ES didentification. Concordance identit receveur sur : o Prescription des PSL, documents de groupage, Fiche de dlivrance, tiquette de compatibilit (sil y a lieu). Concordance du groupe sanguin : o Sur le document de groupage o Sur la Fiche de dlivrance o Sur ltiquette du PSL. Concordance didentification des PSL : o Type de PSL o N du PSL o Groupage o Qualification (ou la transformation sil y a lieu) o Respect du protocole transfusionnel et la date de premption. le contrle de compatibilit (pour les CGR)

b.

c.

d.

2.

a. A partir du sang du patient et des globules transfuser. b. A laide dun dispositif de contrle ultime vrifi. c. Selon les dispositions du protocole prvu au sein de lES. Les rsultats du contrle doivent tre nots sur le dispositif. Si une anomalie ou un doute subsiste sur la concordance ou la compatibilit, ne pas transfuser et joindre le mdecin responsable !!! 3. a. les erreurs possibles des erreurs de manipulations : o trop de sang o trop de srum physiologique o pas assez de sang o pas de srum physiologique o sang dpos sur les srums tests o utilisation deau distille o confusion donneur/receveur o agitateur pas ou mal essuy. 17

b.

des erreurs dinterprtation o prsence de rouleaux dhmaties o confusion agglutination/sdimentation o confusion donneur/receveur o confusion antigne/anticorps.

REGLES DE COMPATIBILITES TRANSFUSIONNELLES

Concentrs de Globules rouges

A O AB

Plasma
A AB O

18

QUELQUES EXEMPLES DE CULM

PA TIE NT C U LO T

Aggl utination patient et culot

COMPA TIBLE ISO GROU PE (Patient et cul ot A)

Pas daggl utination ni patient ni culot

Aggl utination patient et culot COMPA TIBLE ISO GROU PE (Patient et cul ot A B) Aggl utination patient et culot

PA TIE NT A n ti A

C ULOT An ti A

Pas d aggl uti nati on ni pati ent ni cul ot

CO M PATI B LE I SO GRO UPE (Patient et culot O )

Pas d aggl uti nati on ni pati ent ni cul ot

PA TIE NT A n ti -A

C ULOT A n ti -A

Ag gl uti nati on pati ent. Abse nce d aggl uti nati on Cul ot Pas d aggl uti nati on ni pati ent ni cul ot

Compatibl e N ON ISOG ROU P E Patient A / CGR O

A n ti -A

A n ti -A

Pas d aggl uti nati on ni pati ent ni cul ot

Ag gl uti nati on pati ent. Abse nce d aggl uti nati on Cul ot

Compatibl e N ON ISOG ROU P E Patient B / CG R O

19

PAP T IT EI N T A E NT A n ti A
Anti-A

C CU UL UL LO OT OT T An ti A

Anti-A

A n ti A

An ti A

I ncomp atibilit Transfus ionnelle Majeure

D. LA SURVEILLANCE DE LA TRANSFUSION ET CONSERVATION DU MATERIEL UTILISE 1. La surveillance doit tre : continue pendant les 15 premires minutes ; ensuite, adapte ltat clinique du patient. prolonge pendant la transfusion. les constantes surveiller : temprature, TA, pouls et la conscience.

2. La dure de conservation du matriel : Il est ncessaire de conserver le matriel pour une dure minimum de 2 heures La poche avec le dispositif de perfusion clamp Le support de contrle de compatibilit. (Selon les procdures spcifiques chaque tablissement).

ETAPE 6 : LA TRACABILITE ET LA DOCUMENTATION

La traabilit doit tre note ds le dbut de la transfusion. Les interruptions ou les non transfusions doivent tre notes. Pour documenter la transfusion, il convient de : A. REMPLIR LA FICHE DE DELIVRANCE (FD) 1. 1 exemplaire classer dans le dossier du patient, 2. 1 exemplaire envoyer lETS (ou au dpt).

B. 1.

METTRE A JOUR LE DOSSIER TRANSFUSIONNEL Lensemble du dossier transfusionnel doit figurer dans le dossier mdical du patient. Documents indispensables lacte transfusionnel : Documents de groupage et de phnotypage valides, Rsultats de la RAI avec historique chronologique des allo-anticorps, Protocoles transfusionnels prcisant les qualificatifs souhaits des PSL.

20

2.

Documents relatifs aux transfusions antrieures :

Rcapitulatif des pisodes transfusionnels avec : Identification des PSL, Prescriptions, FD, Enregistrement du dispositif du CULM sur le dossier transfusionnel, Les fiches dincidents ventuels. 3. Documents annexes : Information concernant les examens biologiques (pr et post transfusionnels) Antcdents de transfusion, Antcdents immunologiques (grossesses, greffes), Elments relatifs linformation du patient, La ou les fiches de surveillance de la transfusion.

ETAPE 7 : Conduite tenir devant un effet indsirable receveur

Vous constatez un incident : fivre, frissons, toux, malaise, douleurs lombaires, ruption, gne respiratoire, etc
Arrter la transfusion Conserver la voie veineuse : avec une nouvelle tubulure, brancher un solut (srum sal 9 ) ; Mesurer les constantes : pouls, tension artrielle, temprature, tat gnral du patient, etc ; Appeler le mdecin le mdecin prescripteur ou le mdecin de garde.

Un mdecin doit tre disponible lors de la transfusion (procdure dappel interne)

Mise en route, si besoin, dune thrapie adapte Prvenir ltablissement de transfusion sanguine. Faire les prlvements ncessaires (si besoin) selon procdure de les Conserver les poches avec leur tubulure au rfrigrateur dans un contenant adapt, ainsi que les cartes de contrle (CGR). Prvenir le correspondant dhmovigilance dans les 8 heures ou sassurer quil sera contact par une procdure interne. Le correspondant dhmovigilance (CHv) de lES gnre la fiche deffets indsirables receveur (informatiquement) ou sur papier et lenvoie au CHv de lETS avec copie au coordonnateur rgional dhmovigilance (CRH) et lAgence Franaise de Scurit Sanitaires des Produits de Sant (AFSSaPS) dans le temps imparti.

21

CHAPITRE 4 : PRINCIPES DE LA TRANSFUSION

Apporter le produit qui manque, seulement celui-ci et seulement si cest ncessaire
La dcision de transfuser est une dcision mdicale. Elle doit prendre en compte les diffrents aspects cliniques, biologiques et thiques hors dun contexte durgence vitale. Dans un contexte durgence vitale, la dcision de transfuser doit toujours tre : circonstancie, discute, et motive. Principes gnraux de lindication dune transfusion de produits sanguins labiles (PSL) : les textes rglementaires des produits sanguins labiles (PSL) rpondent au cadre gnral dune prescription mdicale et celle-ci doit, de ce fait, sy conformer. En revanche les produits sanguins sont des produits usage thrapeutique prsentant des contraintes particulires lies leur origine humaine, notamment les risques pour le patient et la raret des produits. Les textes rglementaires et le code de dontologie mdicale sont formels : toute prescription est mdicale et nominative, elle engage la responsabilit de son auteur. Cest une ordonnance, ce qui exclut toute personne non autorise exercer la mdecine (les tudiants hors remplacement, sauf les internes*). De plus, elle sadresse une personne individualise, fortiori en matire de transfusion.

*les internes sont autoriss prescrire des PSL, sauf interdiction crite par le mdecin chef de service, sous la responsabilit duquel ils exercent leur activit.

I. LES INDICATIONS DE LA TRANSFUSION DE CGR

A. LE GLOBULE ROUGE 1 .Proprits intrinsques du globule rouge

Le globule rouge doit tre capable : De vhiculer loxygne des poumons aux tissus et dlivrer au maximum loxygne ce niveau. Il doit tre immdiatement efficace (hmoglobine efficace et fonctionnelle et quantitativement suffisante) De ne pas augmenter par des proprits hmorhologiques inadquates le travail cardiaque. Il doit tre, sur le plan immunologique, sans risque immdiat et sans consquence terme, pour le receveur. 2. Suivi de la conservation des globules rouges

Principaux paramtres : Morphologie : apparition des schizocytes, Diminution de la rsistance hypotonique, Rhologie : diminution de la plasticit des GR, Diminution du pH, Diminution de lATP, Diminution de la 2,3 DPG Diminution du glucose Diminution de la PO-50, Augmentation de lhmoglobine du milieu, Augmentation du potassium, Augmentation des lactates.

22

3.

Morphologie + Rhologie

Le GR est une cellule anucle dont la structure est adapte sa fonction essentielle, transport et dlivrance de loxygne aux tissus. Sa forme discode et biconcave lui permet de se dformer et traverser des vaisseaux dont le calibre est infrieur 3 m. Cette dformabilit essentielle sa survie dpend de la forme de la cellule et du rapport entre la surface et le volume. La surface est denviron 145 m2 pour un volume de 90 fl, ce qui favorise les variations de forme. La viscosit du contenu cellulaire et la membrane sont les deux autres facteurs qui entrent en jeu. La proprit de dformabilit du GR est essentielle la survie de la cellule durant son long priple vasculaire. Trois facteurs interviennent : La forme de la cellule, La viscosit intra cytoplasmique, toute dshydratation intracellulaire augmente la viscosit et fragilise la cellule, La membrane, sa capacit de dformation et de rsistance la fragmentation sont ncessaires. Un tat de dformation rversible est tolrable par la cellule mais tout excs de force ou tout dfaut dans la structure de la membrane occasionne une dformabilit irrversible qui entrane la destruction de la cellule. 4. ATP + Rsistance hypotonique

LATP est une molcule indispensable pour une bonne perfusion rythrocytaire capillaire. Le premier rle de lATP est damorcer la dgradation du glucose dans toutes les cellules. Lors de la dgradation dune molcule de ce sucre, le gain en ATP par voie dEmbden-Meyerhof est de deux molcules et cette production est module en partie en fonction des besoins en 2,3 DPG. Le second rle de lATP est de maintenir ltat fonctionnel diffrents systmes enzymatiques membranaires dnomms pompes . Les premires de celles-ci, les Na+K+ATPases dont le substrat est lATP ont pour fonction dassurer en permanence une concentration de potassium intracellulaire et dempcher la pntration de sodium et deau (dans lhmatie, la concentration de K+ est 12 fois plus leve que dans le plasma). La fuite de K+ entrane lentre de molcules de Na+ et de 3 molcules deau. 5. 2,3 DPG

Un ligand indispensable la libration doxygne partir de lhmoglobine. Cette molcule rgle, en effet, une grande partie de la fixation de loxygne sur lhmoglobine. 2,3 DPG + Hb O2 6. Le glucose + pH + Lactates

2,3 DPG + Hb + O2

Le rle du glucose dans les solutions de prlvement est primordial pour lhmatie. Cette cellule est dpourvue de noyau dans limpossibilit de synthtiser des enzymes et dont le mtabolisme important repose essentiellement sur la dgradation de ce sucre. Les deux voies de dgradation sont les voies dEmbden-Meyerhof et de Dickens Horecker (voie des pentoses). La premire fournit, essentiellement, lATP, le 2,3 DPG et maintient actif le systme NAD-NADH (lequel, par le biais des mthmoglobinases, vite le passage irrversible du Fer++ actif en Fer+++ inactif). Elle consomme 90 % du glucose.

23

La seconde assure lactivit du systme NADP ? NADPH et celle du systme glutathion, lequel lutte contre loxydation de la globine et des lipides membranaires. A partir de la dgradation du glucose et aprs le passage des sucres en C6 aux mtabolites C3, un court circuit essentiel, le shunt de Rapoport Luebering adapte continuellement la production de 2,3 DPG et en partie dATP aux besoins de lhmatie, le sens de la raction tant command par les variations du pH intra rythrocytaire. La dgradation du glucose aboutit la formation de lactates qui entrane une diminution du pH. 7. En rsum

Le CGR, mme stock + 4C, continue mtaboliser son glucose par la voie anarobie dEmbden Meyerhof (90 %) et celle du shunt pentose-phosphate (10%). Lnergie ainsi produite est ncessaire au maintien de la structure membranaire intacte et du potassium intracellulaire (ATP). Mais pendant sa conservation au froid, la membrane rythrocytaire va perdre une partie de ses lipides : il y a dtrioration de la pompe Na-K. Laccumulation des produits de la glycolyse (acide lactique) induit une baisse de pH qui tend inhiber les enzymes hexokinase et phosphofructokinase, indispensables la phosphorylation du glucose, premire tape de la glycolyse productive dnergie. Le mtabolisme du glucose sarrte. LATP, ncessaire la phosphorylation et qui dfinit la charge nergtique de la cellule, sera progressivement dplet. Le GR devient anormal, perdant sa dformabilit et sa viabilit. Le 2,3 DPG est un produit intermdiaire de la glycolyse anarobie, sa concentration tant normalement quimolaire celle de lhmoglobine. Un taux de 2,3 DPG bas augmente laffinit de lhmoglobine pour lO2 et rduit la fonction de transporteur du produit transfusionnel en empchant le largage de loxygne. Au cours de la conservation, la courbe est dvie vers la gauche, ce qui traduit une mauvaise roxygnation du malade lorsque le sang est transfus. Dans la circulation sanguine du patient les hmaties dpltes en 2,3 DPG retrouvent peu peu leur capacit oxygnante . Avec le 2,3 DPG le globule rouge respire Avec lATP le globule rouge circule Un bon quilibre 2,3 DPG/ATP cre lhmatie fonctionnelle. Pour les nouveaux-ns : Transfusion de globules rouges conservs moins de 7 jours. Les indications reconnues sont (accord professionnel fort) : La transfusion massive (>1 masse sanguine) en cas de perte volmique aigu ; Lexsanguino-transfusion ; Les transfusions ralises dans le cadre des techniques dpuration extracorporelle du CO2 : AREC et ECMO ; Les dtresses respiratoires non contrles par la thrapeutique. Dans les tats aigus de dsoxygnation par hmorragies : Apport dhmaties immdiatement fonctionnelles. Dans les tats chroniques de dsoxygnation : Apport possible dhmaties non immdiatement fonctionnelles.

24

Les anmies aigus Restaurer le volume circulant (hmorragies) Restaurer la capacit de transport de lO2 Restaurer la capacit de transport de lO2 (hmolyse)

Avec perte du volume circulant

Sans perte du volume circulant

Le maintien du volume circulant % VOLUME PERDU

10 20 - aucun - tachyca rdie - hypotension orthostatique

SIGNES CLINIQUES

REPONSE VASCULAIRE
transfert extravasculaire - contraction veineuse

REPONSE METABOLIQUE
liquide - aucune - minime

30

- Id en +++

- contraction artriolaire

- glycolyse++ - cortisol++ - catcholamines++ - augmentation V. O2 - oligurie

40

hypo TA permanente diminution de la PVC tachycardie pleur froid perte de connaissance

- dbit < 50 % - prservation de la circulation coronarienne et crbrale

- acidose lactique - oligurie

50

- choc svre - fatal

B. 1.

INDICATION USUELLE : LANEMIE Dfinition

Lanmie se dfinit par la diminution de la masse dhmoglobine (Hb) totale circulante. Cependant, il faut : Eliminer les fausses anmies par modification de la masse plasmatique (hmodilution) ; Reconnatre une anmie masque par hmoconcentration ; Sassurer de la qualit technique des examens de laboratoire.

2.

Seuil transfusionnel

Ainsi, pour un sujet adulte, sans antcdents cardiovasculaires, les chiffres suivants sont retenus comme seuil transfusionnel : Hb : 7 g/dl (soit 4,3 mmol/l)

25

3.

Pratique

Mais la pratique est la suivante : Hb < 8 g/dl : transfusion 8 < Hb < 10 g/dl : discuter chaque cas en fonction de ltat clinique du patient, Hb > 10 g/dl ou encore taux Ht aux alentours de 30 32 % : ne pas transfuser sauf si ltat clinique le ncessite. 1 CGR augmente lHb de 1 g/dl et lhmatocrite de 2 points Polytransfuss : CGR phnotyps Transfusions in utero, prmaturit : produits irradis et CMV ngatifs, Allogreffe de moelle : produits irradis (CMV ngatifs si donneur/receveur CMV ngatif) Antcdent danaphylaxie grave au plasma, certaines pathologies : CGR dplasmatiss.

C. 1.

TRANSFORMATION ET INDICATIONS Dplasmatisation Intolrance aux protines plasmatiques Antcdents de purpura post-transfusionnel.

2.

Cryoconservation Mmes indications que pour la dplasmatisation Phnotype rythrocytaire rare Patient poly-immunis.

3.

Irradiation Dficit immunitaire congnital cellulaire Avant et pendant un prlvement de cellules souches hmatopotiques autologues Patients traits par greffe de cellules souches hmatopotiques autologues et allogniques Pendant au moins 1 an aprs autogreffe et vie aprs allogreffe Certaines polychimiothrapies anticancreuses intensives Transfusion intra-utrine Exsanguino-transfusion et transfusion massive chez le prmatur Dons dirigs intra-familiaux (encadrs rglementairement).

D. QUALIFICATION ET INDICATIONS 4. Phnotyp Patients avec un ou plusieurs allo-anticorps rythrocytaires (rglementaire) Patientes en ge de procrer (rglementaire) Patients transfuss de faon itrative Souhaitable pour tout patient ayant une esprance de vie raisonnable. Comptabilis Patients prsentant ou ayant prsent ou suspects de prsenter un ou plusieurs allo-anticorps rythrocytaires (rglementaire). CMV ngatif Allogreffes de cellules souches hmatopotiques en situation o donneur et receveur sont CMV ngatifs.

5.

6.

26

E.

EN CAS DANEMIE AIGUE

1. Le volume transfuser La transfusion est ralise de prfrence sur une veine priphrique. Le nombre de CGR transfuser (N CGR) dpend : de la quantit dHb prsente dans chaque CGR (QHbCG), du volume sanguin total du patient (VST en ml), de la concentration initiale dHb (Hbi en g/dl) ; de la concentration finale dHb dsire (Hbd en g/dl) ;

N CGR = (VST/100) (Hbd Hbi)/Q HbCG

Le VST peut tre calcul soit laide dabaques prenant en compte le poids et la taille, soit par la rgle des 5 de Gilcher : Rgle des 5 de Gilcher permettant de calculer le VST : Femme : - obse : 60 ml/kg - normale : 70 ml/kg - maigre : 65 ml/kg - athltique : 75 ml/kg. Homme : VST de la femme + 5 ml/kg Enfant de plus de 1 an identique la femme adulte normale : 70 ml/kg, Nourrisson de moins de 1 an : 70-75 ml/kg, Nouveau-n : 75-85 ml/kg. Chez lenfant, le volume est calcul sachant que 3-4 ml/kg de CGR lvent la concentration en Hb de 1 g/dl. Chez la femme enceinte ou chez un patient g de plus de 70 ans, aucune formule ne permet dvaluer la quantit de CGR transfuser, qui est la quantit minimale permettant la disparition des signes de mauvaise tolrance et/ou lobtention dune concentration acceptable dHb. Chez ladulte, la transfusion est effectue sur la base dun CGR pouvant tre suffisant faire disparatre les symptmes de mauvaise tolrance. Lattitude selon laquelle il ne convient pas de transfuser un seul CGR est obsolte. Selon la formule indique, il est attendu quun CGR augmente la concentration en Hb de 1,4 g/dl chez une femme de 50 kg et de 0,7 g/dl chez un homme de 90 kg. 2. La vitesse de correction

La vitesse maximale est limite par : - les effets dltres potentiels dun apport massif de GR ; - les complications hmodynamiques, domines par lOAP. Aucune tude ne permet de dterminer la vitesse optimale de correction, en particulier chez le coronarien. Vitesse de perfusion habituellement utilise : - chez ladulte : 10 15 ml/min. - chez le nouveau-n : 3 15 ml/kg/heure.

27

II. LES INDICATIONS DE LA TRANSFUSION DE PLAQUETTES

Thrombopnies < 150 000/mm3 Thrombopathies. A. DEUX ATTITUDES THERAPEUTIQUES 1. 2. B. Attitude curative La clinique prime ; les patients sont transfuss en cas de syndrome hmorragique. La posologie : 1 unit thrapeutique (0,5 0,7 x 10.11 plaquettes) pour 5 10 kg de poids. La dose est double chez lenfant. Lefficacit est suivre sur la clinique. Ces doses augmentent environ la numration de 30 000 plaquettes/mm3. Attitude prventive On transfuse pour maintenir les plaquettes au-dessus de 20 000 plaquettes/mm3 (sauf en cas de signe clinique dappel justifiant le maintien dun seuil suprieur). Les mmes doses quen curatif sont appliques. TRANSFUSION DE PLAQUETTES EN SITUATION CHIRURGICALE

Lattitude tiendra compte de la fonction plaquettaire (normale ou anormale) et de lexistence de facteurs aggravant le risque hmorragique. 3. Si la fonction plaquettaire est normale Quel que soit le type dintervention chirurgicale, la transfusion de plaquettes nest pas ncessaire pour un chiffre de plaquettes > 100 000/mm3. En revanche, pour un chiffre de plaquettes < 50 000/mm3, et quel que soit le geste chirurgical, une transfusion plaquettaire prophylactique est ncessaire pour viter les hmorragies per et postopratoires. Pour un chiffre de plaquettes entre 50 et 100 000/mm3, lattitude transfusionnelle sera fonction des lments cliniques (existence dun saignement, dune infection), du type de chirurgie, du sexe, des antcdents, de la biologie, des traitements associs. Un taux > 50 000 plaquettes/mm3 est ncessaire pour les ponctions lombaires, les anesthsies pidurales (80 000/mm3), les biopsies transbronchiques ou hpatiques, les insertions de matriels, les laparotomies ou toute procdure similaire. 4. Si la fonction plaquettaire est anormale

Ou sil existe des facteurs aggravants : Maintenir le taux de plaquettes aux alentours de 100 000/mm3 en pr et post opratoire. 5. La transfusion de plaquettes en oncohmatologie MCP ou CPA Chimiothrapie cytopniante, autogreffe, allogreffe aplasie mdullaire idiopathique, immunoglobulines anti lymphocytaires = privilgier les CPA. Dans les soins palliatifs = privilgier les MCP. 6. Le concept de seuil demeure un problme incompltement rsolu Nanmoins : Patient stable = 10 20 000 plaq/mm3 Hyperthermie, sepsis = maintenir imprativement 20 000 plaq/mm3 Si acte invasif ou saignement volutif et/ou existence dune CIVD : maintenir > ou = 50 000 plaq/mm3. C. QUALIFICATION DES PLAQUETTES 28

7.

Phnotypes

Il sagit du phnotype HLA. 8. Compatibilises (HLA)

Non systmatique, rserv limmunisation avec rendements transfusionnels diminus. 9. Rduction de volume

Prvention de surcharge volmique essentiellement en pdiatrie. 10. Dplasmatises, irradies, CMV ngatives, cryoprserves Mmes indications que les CGR avec en plus : phnotype HLA identique ou approchant. 11. Prparation pdiatrique

D. LE PROBLEME DE LABO RH1 ABO Isogroupe de prfrence En cas de RH1 (RhD) ngatif de sexe fminin en ge de procrer si transfusion de plaquettes RH (Rh D) positif : injection dimmunoglobulines anti-D 100g dans les 72 heures (protection pou 10 CPA sur 3 semaines).

E.

EVALUATION DU RENDEMENT TRANSFUSIONNEL PLAQUETTAIRE

Rendement transfusionnel plaquettaire (RTP) ou pourcentage de rcupration.

Plaq post-transf 1 - plaq pr transf 2 x poids 3 x 0,075 RTP = Nombre de plaquettes transfuses 4

1 : concentration de plaquettes aprs transfusion (x 10 /l) 9 2 : concentration de plaquettes avant transfusion (x 10 /l) 3 : poids en kg 11 4 : nombre de plaquettes transfuses (x10 ) Il varie entre 0 et 1 et la transfusion est considre comme inefficace quand le RTP < 0,2.

III. LES INDICATIONS DE LA TRANSFUSION DE PLASMA FRAIS CONGELE (PFC)

A. TROIS INDICATIONS OFFICIELLES Coagulopathies graves de consommation ; Hmorragie aigu avec dficit global des facteurs de coagulation ; Dficits rares en facteurs non disponibles sous forme de fractions coagulantes.

29

B.

LES RECOMMANDATIONS DE LAFFSaPS PFC REGLES GENERALES

La transfusion de PFC nest recommande quen cas dassociation : soit dune hmorragie, soit dun geste risque hmorragique, et dune anomalie profonde de lhmostase. Lanomalie profonde de lhmostase est dfinie par : fribrinogne < 1 g/l (dautant que la numration plaquettaire est < 50.10 /l), TP < 40 % environ, TCA > 1,5 1,8 fois la valeur contrle.
9

1. Au cours du choc hmorragique traumatique Le traumatisme crnien grave associ un saignement massif au niveau dun site inaccessible une hmostase rapide chirurgicale ou radiologique peut justifier dune transfusion prcoce. 2. En neurochirurgie Les indications dans la transfusion massive restent valables, les seuils transfusionnels tant plus levs en raison de la gravit des squelles (TP < 50 % et < 60 % pour la pose dun capteur de pression intracrnienne). 3. Au cours de la chirurgie cardiaque Lindication nest envisage quen cas de saignement microvasculaire persistant associ un dficit en facteurs de coagulation. La transfusion prophylactique peut tre justifie : en cas de mise en jeu du pronostic vital ; chez le nourrisson, le rapport volume sanguin/solution de remplissage de la CEC imposant une dilution importante. 4. En obsttrique La transfusion de PFC est recommande dans le traitement de la CIVD obsttricale lorsque le traitement tiologique ne permet pas de juguler rapidement lhmorragie. 5. En mdecine

Les indications sont : 6. les micro-angiopathies thrombotiques (purpura thrombotique thrombo-cytopnique et syndrome hmolytique et urmique de ladulte) et les changes plasmatiques. Chez le nouveau-n et lenfant

Les indications sont similaires celles de ladulte. Chez lenfant de moins de 29 semaines de gestation en dtresse vitale, la transfusion de PFC est recommande lorsque les facteurs de coagulation sont infrieurs 20 %, mme en labsence de syndrome hmorragique clinique. 7. En cas de surdosage en AVK

Les indications sont les manifestations hmorragiques graves ou le surdosage majeur.

30

CHAPITRE 5 : GESTION DUN DEPOT DE PSL

I. SURVEILLANCE DES DEPOTS DE PSL, ROLE DE LES
A. CONTROLE DU STOCK ET VERIFICATION DES PSL 1. 2. B. 1. 2. 3. Rangement des PSL en zones distinctes homologue nominatif Homologue de rserve Autologue Quarantaine. Sortie de stock Les PSL sortis du stock et non transfuss ne sont pas rintgrs Premption Inventaire du stock disponible. CONTROLE DES CONDITIONS DE CONSERVATION Matriel de stockage qualification Validation avant mise en service et aprs interventions Maintenance Nettoyage, dsinfection. Alarmes Seuils Vrifications priodiques. Enregistrement des tempratures lecture Analyse Archivage.

C. 1. 2. 3.

CONTROLE DES CONDITIONS DE TRANSPORT Matriel de transport Qualification Validation Nettoyage, dsinfection. Procdures de transport validation tenant compte des priodes critiques de lanne Contrle rception Respect de la procdure de transport Temprature rception Contrle des enregistrements de temprature. Suivi des non-conformits rdaction des fiches Analyse des non-conformits Mise en place des mesures correctives.

31

II. ROLE DU SITE DISTRIBUTEUR DE LEFS : CONTROLES

A. APPROVISIONNEMENT

B.

CONDITIONS DE TRANSPORT DES PSL BON DE TRANSPORT Enregistrement des tempratures. CONDITIONS DE CONSERVATION DES PSL Visite des dpts, Relevs des enregistrements de temprature des enceintes de stockage.

C.

D. UTILISATION DES PSL Absence de stock informel, Absence de transformation ou de qualification des PSL par dpt, Respect des bonnes pratiques de dlivrance : Ncessit de disposer des documents IH Prescription en cas de dlivrance par le dpt (UVI ou seconde dlivrance) Devenir des PSL sortis du stock et non transfuss. CONTROLE DU RETOUR DE TRACABILITE DES PSL TRANSFUSES Des PSL retourns lEFS pour rintgration, Des PSL retourns pour destruction.

E.

III. DISTRIBUTION DES PSL PAR LETS AU DEPOT DE SANG

La distribution concerne uniquement les produits du stock : non dlivrs un patient, produits de rserve, non nominatifs. Le stock est dtermin par concertation entre les responsables de la distribution (EFS) et du dpt (ES). Il est notifi sur la convention qui lie lES lEFS. A. ROLE DU PERSONNEL DU DEPOT 1. Contrle du stock Constatation dcart Demande de rapprovisionnement Rdaction du bon de demande pr imprim Transmission au site de distribution de lEFS. Rdaction de la commande

Le bon de commande prcise imprativement : Le nom de ltablissement La nature du PSL demand La quantit demande pour chaque groupe La signature du gestionnaire du dpt ou de son remplaant Les dates et heure de la commande.

32

2.

Rception de la livraison

Les units livres doivent tre contrles et ranges dans les enceintes conformes ds larrive du chauffeur de lEFS ou de lES. Toute anomalie constate sur le transport est signale par tlphone au site de distribution et note sur le bordereau avec le message : transport non conforme . Le devenir des units correspondantes est voir conjointement avec le responsable de distribution de lEFS et le responsable du dpt. B. CONTROLE A RECEPTION DES PSL Contrle des conditions de transport Contrle de cohrence entre la demande et les produits rceptionns Contrle des produits.

1. Contrle des conditions de transport Dure du transport Respect des procdures de conditionnement des PSL Temprature des produits rception. 2. Contrle de cohrence entre la demande et les produits rceptionns A chaque livraison est joint un bordereau de transfert par produit. Sur ce document figurent : Le site dapprovisionnement (EFS) Ltablissement destinataire (ES) Le code produit Le libell du produit Le groupe Le n de lunit. Si une diffrence est constate entre les produits figurant sur les bordereaux de transfert et les produits effectivement reus ou si lES figurant sur le bordereau nest pas lES recevant les produits, lEFS doit tre immdiatement inform afin de rgulariser la livraison. 3. Contrle des produits Aspect Hmolyse Caillots Agrgats Intgrit du systme clos Indice de tournoiement (pour les plaquettes). Etiquette

Premption Groupe Phnotype Hmolysines CMV ng

33

CHAPITRE 6 : LE TRANSPORT DES PSL

(Synthse des obligations dcoulant de larrt du 24 avril 2002)

I. LES OBLIGATIONS
A. LES REFERENCES Arrt du 24 avril 2002 portant homologation du rglement relatif aux bonnes pratiques de transport des prlvements, produits et chantillons issus du s ang humain. J.O.R.F numro 105 du 5 mai 2002 page 870. B. LA MISE EN CONFORMITE

Les dlais de mise en conformit avaient t de six mois compter du 5 mai 2002, soit le 5 novembre 2002. C. LE CHAMP DAPPLICATION

Transport prlvements Donneurs et des PSL, notamment entre EFS et ES, entre ES et ES. D. LES ORGANISMES CONCERNS Tout organisme ou entreprise effectuant des transports de PSL par quelque moyen que ce soit. Sont notamment viss EFS et ES avec leurs moyens propres, mais aussi les transporteurs, taxis et transports sanitaires (seuls les VSL sont autoriss dans ce cas). E. LA MAITRISE DE LA QUALITE

Obligation dintgrer le transport des PSL dans le systme qualit (notamment documentation qualit) de lEFS ou de lES avec nomination du responsable de lorganisation du transport des PSL. Remarque : Le personnel effectuant des transports de PSL peut raliser dautres tches.

II. LES EXPEDITIONS

A. LES OBLIGATIONS DE LEXPEDITEUR (EFS le plus souvent) Vrifier la conformit de lemballage quel que soit le transporteur et le propritaire de lemballage au dpart du produit, mme sil nassure pas lui mme la responsabilit du transport. B. RELATIONS ES ou EFS AVEC LE TRANSPORTEUR EXTERIEUR

Contrat crit prcisant, entre autres, 1. Dlais 2. Conditions denlvement, dacheminement de la livraison 3. Conditions des jours non ouvrables et urgences 4. Sensibilisation, information du personnel aux particularits des PSL 5. Engagement ne pas ouvrir les colis et respecter les rgles du cahier des charges 6. Conditions de temprature prcises si production de froid ou de chaud 7. Possibilits de contrles 8. dfinition des conditions dassurance. C. TRANSPORT EN CAS DURGENCE VITALE Instructions crites tablies par lEFS ou lES, donnes au prestataire charg de cet acheminement.

34

III. LES EMBALLAGES

A. MODALITES DEMBALLAGE La ralisation du colis relve de la responsabilit de lexpditeur (EFS le plus souvent), quel que soit le propritaire de lemballage ou le responsable du transport : dans ses locaux par son personnel. B. CARACTERISTIQUES DE LEMBALLAGE

Emballage spcifiquement destin aux PSL : isolant thermique, taille adapte au volume transporter adapt aux dlais de transport, ventuellement rutilisable protge des chocs et crasement protge des changements de temprature peut tre muni de tmoin douverture pendant le transport (par exemple : bande autocollante mouchard douverture). C. VALIDATION DES EMBALLAGES DE TRANSPORT

Validation obligatoire dans toutes les conditions de transport : Prvoit position des eutectiques Indicateurs de temprature peuvent tre utiliss suivant les cas (talonns et vrifis) Programme de contrles thermiques obligatoire Tempratures conformes aux caractristiques des PSL.

IV. LETIQUETAGE
A. ETIQUETAGE PERMANENT DES EMBALLAGES DE TRANSPORT B. Identification expditeur EFS Identification ES Mention PSL Mention Avertir EFS en cas dincident Rsistant et non amovible pendant le transport. ETIQUETAGE DE CHAQUE TRANSPORT Bordereau (peut tre gliss dans pochette colle lemballage) Lieu expdition Horodatage enlvement Lieu livraison Heure de livraison.

V. LE TRANSPORT
A. TRANSPORT A DISTANCE En cas de transport distance : moto, voiture, train, aronef des consignes crites seront remises chaque transport sur la conduite tenir en cas dincident.

35

B.

CIRCUITS DE TRANSPORT

Ncessit dune matrise de la dure du transport et des circuits (y compris dventuels lieux de stockage intermdiaire). C. CONSIDERATIONS SUR LA TEMPERATURE DES PSL

Les arrts donnant les caractristiques des PDS indiquent pour CGR : si une phase de transport intervient pendant la conservation, la temprature ne peut dpasser de plus de 2 C la temprature maximale de conservation pendant 24 H . Toutes les spcifications se rapportent la conservation des CGR. Il ny a pas dindication sur la priode de 6 heures maximum suivant lattribution nominative et prcdant la transfusion du PSL. D. VEHICULES AUTORISES POUR LE TRANSPORT DES PSL 1. Vhicules sanitaires lgers exclusivement rservs au transport de malades assis Dans ce cas, lexception des patient destinataires des produits transports, ces vhicules ne peuvent transporter simultanment ni des malades, ni des produits sans lien avec le service public de la transfusion sanguine. 2. Taxis Dans ce cas, lexception des patients destinataires des produits transports, ces vhicules ne peuvent transporter simultanment ni des personnes prives, ni des produits sans lien avec le service public de la transfusion sanguine. 3. Autres vhicules Les autres vhicules motoriss ferms, couverts, u quips dun compartiment ferm et couvert sont utilisables sils ne transportent pas, en outre et simultanment, dans le mme compartiment, des personnes trangres au transport des produits sanguins. Le vhicule ou compartiment contenant des PSL doit tre verrouill ou doit assurer, dune autre manire, une protection contre tout dchargement illgal ou vol.

36

CHAPITRE 7 : LHMOVIGILANCE
Loi N 2004-806 du 9 aot 2004, relative la politique de sant publique, art. 116 III ; L.1223-3 CSP On entend par hmovigilance lensemble des procdures de surveillance organises depuis la collecte du sang et de ses composants jusquau suivi des receveurs, en vue de recueillir et dvaluer les informations sur les effets inattendus ou indsirables rsultant de lutilisation thrapeutique des produits sanguins labiles et den prvenir lapparition, ainsi que les informations sur les incidents graves ou inattendus survenus chez les donneurs. LHmovigilance comprend galement le suivi pidmiologique des donneurs (Art. L.1221-13). Lhmovigilance est un lment de la scurit transfusionnelle. Elle comporte pour toute unit prpare dun produit sanguin labile : Le signalement de tout effet inattendu ou indsirable li ou susceptible dtre li lusage thrapeutique de ce produit ; Le recueil, la conservation et laccessibilit des informations relatives son prlvement, sa prparation, son utilisation ainsi quaux effets mentionns au a ci-dessus ; Lvaluation et lexploitation de ces informations en vue de prvenir la survenance de tout effet inattendu ou indsirable rsultant de lutilisation thrapeutique des produits sanguins labiles (Art R.1221-16 45).

I. LE DISPOSITIF DHEMOVIGILANCE

AFSSaPS

COORDONNATEUR REGIONAL (DRASS)

CORRESPONDANT EFS

CORRESPONDANT ES

CSTH II. LES ACTEURS DE LHEMOVIGILANCE

Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant (AFSSaPS) Coordonnateur Rgional dHmovigilance (DRASS) Correspondant dHmovigilance de lETS Correspondant dHmovigilance de lES Comit de Scurit Transfusionnelle et dHmovigilance.

III. LE SYSTEME DHEMOVIGILANCE

Il comprend: LAFSSaPS La Commission Nationale dHmovigilance Les Coordonnateurs Rgionaux dHmovigilance LEFS et le CTSA LInVS Les ES et les Hpitaux des Armes Tout professionnel de sant

37

IV. OBJECTIFS DE LHEMOVIGILANCE

1. Traabilit des PSL 2. Signalement et dclaration de tout incident grave de la chaine transfusionnelle 3. Signalement et dclaration de tout effet indsirable grave survenu chez un donneur 4. Signalement et dclaration de tout effet indsirable grave survenu chez un receveur de PSL 5. Evaluation et exploitation de ces informations en vue de prvenir la survenue de tout incident ou effet susmentionns 6. Ralisation dtudes ou travaux 7. Conduite d'enqutes pidmiologiques 8. Information et suivi du patient transfus

OOo

38

ANNEXES
TEXTES DE LOI
Arrt du 3 dcembre 1991 relatif lutilisation du plasma congel. Circulaire DH/DGS/3B n47 du 15.01.1992 ( propos du suivi de linformation et des enqutes transfusionnelles). Dcret n94-68 du 24.01.1994 relatif aux rgles de lhmovigilance pris pour application de larticle L.666.12 du code de la sant publique et modifiant ce code. Circulaire DGS/DH n40 du 7.07.1994 relative au dcret n94-68 du 14.01.94 relatif aux rgles de lhmovigilance. Circulaire DGS/DH n92 du 30 dcembre 1994 relative la traabilit et comportant en annexe la directive technique n2 de l'Agence franaise du sang du 8 dcembre 1994 relative la traabilit des produits sanguins labiles prise en application des articles R.666-12-11 et R.666-12-13 du code de la sant publique (annexe 1 : renseignements inclure dans la fiche de distribution nominative et annexe 2 : codification des informations figurant sur les poches de produits sanguins labiles). Circulaire DGS/DH/AFS n24 du 16.05.1995 relative aux missions des coordinateurs rgionaux de lhmovigilance et aux orientations de leur action en 1995. Arrt du 10.05.1995 relatif aux conditions de dsignation dun pharmacien aux fonctions de correspondant dhmovigilance dun tablissement de sant pris en application de larticle R.666.12.14 du code de la sant publique. Circulaire DGS/DH n96-499 du 6.8.1996 relative la conduite tenir en cas de sroconversion positive chez un receveur de PSL. Circulaire DGS/DH/AFS n97-57 du 31.01.1997 relative la transfusion autologue. Circulaire n 98/231 du 9 avril 1998 relative linformation des malades en matire de risques lis aux produits sanguins labiles et aux mdicaments drivs du sang, et sur les diffrentes mesures de rappel effectues sur ces produits sanguins. Loi n 98-535 du 1.07.1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrle de la scurit sanitaire des produits destins lhomme. Dcret n 99-150 du 4.03.1999 relatif lhmovigilance et modifiant le code la sant publique (modification du dcret n 94-68) - Art. R 666-12-8 19 du code de la sant publique. Circulaire DGS/DH n 99-424 du 19.07.1999 (modification de la circulaire DGS/DH n 40) relative aux acteurs de lhmovigilance. Circulaire N DGS/DH/2000/246 du 4 mai 2000 relative la procdure d'autorisation des dpts de produits sanguins labiles dans les tablissements de sant. Arrt du 21 juillet 2000 modifiant l'arrt du 23 septembre 1994 et l'arrt du 11 septembre 1998 portant homologation de rglements de l'Agence Franaise du Sang relatifs aux caractristiques de certains produits sanguins labiles pris en application de l'article L.1221-8 du code de la sant publique. Circulaire N DGS/5C/DHOS/E2/2001/138 du 14 mars 2001 relative aux prcautions observer lors de soins en vue de rduire les risques de transmission d'agents transmissibles non conventionnels.

39

Arrt du 13 avril 2001 modifiant les arrts du 15 novembre 1993 et du 5 avril 1994 portant homologation de rglements de l'Agence Franaise du Sang relatifs aux caractristiques de certains produits sanguins labiles. Arrt du 24 avril 2002 portant homologation du rglement relatif aux bonnes pratiques de transport des prlvements, produits et chantillons issus du sang humain. Arrt du 26 avril 2002 modifiant l'arrt du 26 novembre 1999 relatif la bonne excution des analyses de biologie mdicale. Dcret n 2002-637 du 29 avril 2002 relatif l'accs aux informations personnelles dtenues par les professionnels et les tablissements de sant en application des articles L.1111-7 et L.1112-1 du code de la sant publique. Arrt du 28 novembre 2003 relatif certains tests de dpistage effectus sur des prlvements de sang ou de composants du sang. Circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS n 03/582 du 15 dcembre 2003 relative la ralisation de l'acte transfusionnel. Circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS n 581 du 15 dcembre 2003 relative aux recommandations concernant la conduite tenir en cas de suspicion d'incident transfusionnel par contamination bactrienne. Loi n 2004-806 du 9 aot 2004 art.116 I Article L1221-13 du CSP, dfinition de l'hmovigilance, incluant l'hmovigilance donneurs. Arrt du 19 juillet 2005 modifiant larrt du 29 avril 2003, fixant la liste et les caractristiques des produits sanguins labiles.

Circulaire DGS DHOS du 11 janvier 2006 abrogeant la circulaire DGS /DH N 609 du 01/10/1996 relative aux analyses et tests pratiqus sur les receveurs de produits sanguins labiles Dcision du 5 janvier 2007 fixant la forme, le contenu et les modalits de transmission de la fiche de dclaration d'effet indsirable survenu chez un receveur de produit sanguin labile Dcision du 7 mai 2007 fixant la forme, le contenu et les modalits de transmission de la fiche de dclaration d'incident grave

RECOMMANDATIONS
Recommandations de lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant, daot 2002, sur la transfusion des globules rouges homologues, produits, indications, alternatives. Recommandations de lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant, daot 2002, sur la transfusion de plasma frais congel : produits, indications. Recommandations de lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant, de juin 2003, sur la transfusion granulocytes : produits, indications. Recommandations de lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant, de juin 2003, sur la transfusion plaquettes : produits, indications.

oOo 40