BETALACTAMASAS.

CARACTERSTICAS Y PAPEL EN LA RESISTENCIA A LOS ANTIBITICOS

BETALACTAMASAS
Resistencia a los antibiticos betalactmicos Betalactamasas: Importancia clnica Caractersticas y clasificacin Deteccin y caracterizacin Papel de las betalactamasas en la resistencia a los betalactmicos Patrones de sensibilidad

MECANISMOS DE RESISTENCIA A LOS ANTIBITICOS BETALACTMICOS

Alteraciones en la penetracin Inactivacin enzimtica (betalactamasas) Modificacin de las PBPs Tolerancia (CMB es 32 veces mayor que CMI)

IMPORTANCIA DE LAS BETALACTAMASAS

Estafilococos Enterococos Neisseria spp Branhamella

Enterobactericeas P. aeruginosa B.fragilis H.influenzae

BETALACTAMASAS
Enzimas que hidrolizan irreversiblemente el enlace amida del ncleo betalactmico de los antibiticos betalactmicos, transformndolos en compuestos inactivos, incapaces de ejercer su accin antibitica.

BETALACTAMASAS MECANISMO DE ACCIN

E+S E.S E-S E+P

Parmetros: Km (Cte de afinidad del enzima por el sustrato) Vmx (velocidad mxima de hidrlisis) Eficiencia de hidrlisis (Vmx. S / Km+S)

BETALACTAMASAS

Caractersticas de los microorganismos con peptidoglicano, con algunas excepciones

Descritas ms de 200
Papel no bien conocido (sntesis de pared bacteriana, mecanismo de defensa frente a betalactmicos producidos por bacterias ambientales y hongos) Factor ms importante: utilizacin clnica de betalactmicos

BETALACTAMASAS HISTORIA
1940. Descripcin por Abraham y Chain. Extracto de E.coli era capaz de inactivar soluciones de penicilina (penicilinasa).

1944. Kirby observ que la produccin de penicilinasa se correlacionaba con R a Pen en aislados de S.aureus. Incremento de cepas productoras.
Aos 60. Introduccin de aminopenicilinas y cefalosporinas. Aparicin de cepas R por produccin de betalactamasas.

BETALACTAMASAS CARACTERSTICAS (1)

Codificacin: Cromosmicas. Gran nmero. Caractersticas de gnero, especie o subespecie Extracromosmicas. Posible difusin intragnica o intergnica. Amplia distribucin. En general distintas a cromosmicas con excepciones (SHV-1, AmpC)

BETALACTAMASAS CARACTERSTICAS (2)

Sntesis: Inducibles. Codificadas por un gen no funcional por represin activa que se derreprime en presencia de inductor Constitutivas. No se requiere presencia de inductor, formndose enzima en cantidades constantes cuantitativa y cualitativamente

BETALACTAMASAS CARACTERSTICAS (3)

Localizacin/excrecin: Exoenzimas. Se excretan al medio. Caractersticas de la mayora de bacterias Grampositivas. Intracelulares: Retenidas en espacio periplsmico. Su eficacia est en funcin de la capacidad de los sustratos para penetrar. Caractersticas de las bacterias Gramnegativas.

BETALACTAMASAS CARACTERSTICAS (4)

Espectro: Penicilinasas Cefalosporinasas Amplio espectro

BETALACTAMASAS CARACTERSTICAS (5)

Bacterias Gramnegativas: enzimas intracelulares, constitutivas o inducibles y codificadas por genes cromosmicos o extracromosmicos. En algunos casos acceden fcilmente al exterior (Haemophilus, Neisseria, B.fragilis). Expresin variable (especie, copias plsmido o gen). Bacterias Grampositivas: exoenzimas inducibles, mediadas normalmente por genes extracromosmicos, situados en plsmidos pequeos no autotransferibles. Actividad generalmente penicilinasa.

BETALACTAMASAS CLASIFICACIN (1)

1968 (Sawai ) y 1970 (Jack y Richmond): Basada en el espectro de actividad. 3 grupos: P, C, AE. 1973 (Richmond y Sykes): Basada en espectro de hidrlisis y capacidad inhibitoria de algunos compuestos (cloxa, carbe pCMB, NaCl). 5 clases: I (cef), II (penic), III (AE inhib por cloxa), IV (AE no inhib por cloxa), V (AE no inhib por cloxa y gran actividad hidroltica sobre cloxa)

BETALACTAMASAS CLASIFICACIN (2)

1976 (Sykes y Matthew): Basada en localizacin , espectro y pI: Cromosmicas (P, C, AE) Plasmdicas (h-oxa, nh-oxa, resto) 1980 (Ambler) y 1981 (Jaurin): Basada en peso molecular, espectro y grado de homologa en secuencia de acidos: clase A. Enzimas serina. Actividad preferente P clase B. Metaloenzimas. Actividad preferente C clase C.Cefalosp cromosmicas de bacterias G clase D. Enzimas serina que hidrolizan oxa.

BETALACTAMASAS CLASIFICACIN (3)

1989 (Bush): Basada en las caractersticas bioqumicas, fsicas, espectro de hidrlisis y espectro de inhibicin. Establece 4 grupos: Grupo 1. Enzimas serina. Actividad preferente C. No inhibidas por clavulnico y s por aztreonam Grupo 2. Enzimas serina. Inhibidas por clavulnico, incluye 6 subgrupos Grupo 3. Metaloenzimas. No inhibidas por clavulnico Grupo 4 . Penicilinasas no inhibidas por clavulnico

BETALACTAMASAS CLASIFICACIN ACTUAL

1995 (Bush, Jacoby y Medeiros). Basada en clasificaciones anteriores y nuevos criterios: codificacin (P, Cr) espectro de hidrlisis espectro de inhibicin (Clav, Sul, Taz, Az, Clox) inhibicin por pCMB y EDTA peso molecular y clase molecular punto isoelctrico secuenciacin de nucletidos

BETALACTAMASAS. CLASIFICACIN BUSH, JACOBY, MEDEIROS (1995)

Grupo Clase Sustr. 1 2a 2b 2be 2br C A A A A cef pen pen/cef pen/cef monob. pen +/TEM-30 Inh clav + + + ejs. cefa Grampeni Gram+ TEM-1 TEM-3

2c
2d

A
D

pen/carb
pen/clox

+
+/-

PSE-1
OXA-1

BETALACTAMASAS. CLASIFICACIN BUSH, JACOBY, MEDEIROS (1995)

Grupo Clase Sustr.

2e 2f 3 4 A A B ND cef pen/cef carbap mayora penic

Inh clav
+ + -

ejs.
cef ind P.v. Sme-1 L1 (S.m) pen (Ps.c)

BETALACTAMASAS. GRUPO 1
Enzimas serina tipo cefalosporinasa No inhibidas por clavulnico, s por aztr. Casi siempre cromosmicas (tipo AmpC), algunas plasmdicas (integracin del gen en plsmidos): FOX-1, LAT-1, MIR-1, MOX-1, etc. Se incluyen la mayora de cefalosporinasas de enterobactericeas. Pueden ser inducibles o constitutivas.

BETALACTAMASAS GRUPO 2
Enzimas serina, inhibidas generalmente por clavulnico. Pertenecen a clases moleculares A D. Incluye 8 subgrupos debido a la gran variabilidad en los espectros de hidrlisis: 2a, 2b, 2be, 2br, 2c, 2d, 2e, 2f.

BETALACTAMASAS. GRUPO 2A
Actividad penicilinasa Inhibicin por cido clavulnico Clase molecular A Ejemplos: penicilinasas de bacterias Grampositivas como la estafiloccica.

BETALACTAMASAS. GRUPO 2B
Actividad penicilinasa y cefalosporinasa (AE), clase molecular A. Inhibicin por clavulnico. Generalmente plasmdicas.

Se incluyen las enzimas ms frecuentes en BGN : TEM-1, TEM-2, SHV-1, etc.

Sntesis constitutiva. La cantidad de enzima depende del n de copias del plsmido, del n de copias del gen y de la eficiencia del promotor del gen.

BETALACTAMASAS. GRUPO 2BE

Enzimas de espectro ampliado. Derivadas estructuralmente del grupo 2b. Inhibidas por clavulnico. Espectro amplio: penicilinas, cefalosporinas de espectro reducido y amplio, monobact. No cefamicinas y carbapenemes. Se incluyen TEM-3 a TEM-27, SHV-2 a SHV-7, K1 (crom), etc.

BETALACTAMASAS. GRUPO 2BE

Descritas inicialmente en Alemania y Francia (1983). Varan en nivel de resistencia conferida. Se aislan con ms frecuencia en E.coli y K.pneumoniae. Incidencia variable. Casos espordicos o brotes epidmicos. Deteccin: test sinergia , E-test, sistemas automticos. Factores de riesgo: consumo elevado cef 3 y cateterizacin arterial o urinaria.

BETALACTAMASAS. GRUPO 2BE

Problemas en la deteccin: Aplicacin criterios NCCLS. Hiperproduccin betal-crom de P.vulgaris o C.diversus . Posible ampliacin de halo con cefuroxima, cefotaxima y ceftriaxona. Hiperproduccin K1 de K.oxytoca. Ampliacin de halo con ceftriaxona, cefotaxima y aztreonam, pero no con ceftazidima. Hiperproduccin de SHV-1 en K.pneumoniae. Se afecta en especial ceftazidima y aztreonam. Produccin de L2 en S.maltophilia. Accin hidroltica sobre aztreonam inhibida por clavulnico.

BETALACTAMASAS. GRUPO 2BR

Derivadas estructuralmente de grupo 2b. Clase A. Plasmdicas. Reducida afinidad por clavulnico y otros inhibidores. Actividad preferente sobre penicilinas. Se incluyen: TEM-30 a TEM-36, TRC-1, etc.

BETALACTAMASAS. GRUPO 2C
Actividad sobre penicilinas y en especial carbenicilina (Carbenicilinasas). Inhibidas por clavulnico. Clase A. Codificacin generalmente plasmdica (ocasionalmente cromosmica). Se incluyen: AER-1 (cro), PSE-1, PSE-3, PSE-4, CARB-3, etc.

BETALACTAMASAS. GRUPO 2D
Actividad sobre penicilinas y en especial oxacilina (Oxacilinasas). Inhibidas por clavulnico (en menor grado que otras del grupo 2). Clase molecular D. Codificacin en general plasmdica. Se incluyen: OXA-1 a OXA-7, LCR-1, etc.

BETALACTAMASAS. GRUPO 2E
Espectro preferente sobre metoxiimino- cefalosporinas (cefuroxima, cefotaxima). (Cefuroximasas) Inhibidas por clavulnico. Clase A. Cromosmicas o plasmdicas. Se incluyen las cefalosporinasas inducibles de P.vulgaris y la enzima L2 de S.maltophilia.

BETALACTAMASAS. GRUPO 2F
Actividad sobre penicilinas, cefalosporinas y carbapenemes (Carbapenemasas). Inhibidas por clavulnico (dbilmente). Clase A. Cromosmicas e inducibles. Se incluyen: IMI-1, NMC-A y Sme-1 (E.cloacae, S.marcescens).

BETALACTAMASAS. GRUPO 3
Metaloenzimas. Clase B. No inhibidas por clavulnico y s por EDTA. Espectro que abarca la mayor parte de betalactmicos, incluyendo carbapenemes, pero no aztreonam. Generalmente cromosmicas. Se incluyen: L1 de S.maltophilia, IMP-1, etc.

BETALACTAMASAS. GRUPO 4
Espectro preferente sobre penicilinas. No inhibidas por cido clavulnico. Poco estudiadas (no determinada clase molecular). Se incluye en este grupo la penicilinasa cromosmica de B.cepacia.

BETALACTAMASAS. TCNICAS DE DETECCIN

El fundamento de la deteccin es enfrentar las bacterias en estudio con los preparados betalactmicos para poner en evidencia la mayor o menor estabilidad de stos frente a las betalactamasas. Los mtodos usados varan segn la especie a estudiar, el antibitico a ensayar y el tipo de enzima a detectar. Diferencias entre BGP y BGN.

BETALACTAMASAS. TCNICAS DE DETECCIN. TIPOS

BIOQUMICAS: Acidimtrica. Grupos carboxilo formados por hidrlisis acidifican el medio. Poco especfica (acilasas) Yodomtrica. Basada en propiedad reductora que poseen productos de hidrlisis del anillo betalactmico (mezcla yodo-almidn). til para deteccin de penicilinasas.

BETALACTAMASAS. TCNICAS DE DETECCIN. TIPOS

BIOQUMICAS: Cromognica. La hidrlisis de determinados prreparados betalactmicos da lugar a productos con un espectro de absorcin en la regin visible diferente al del compuesto inicial. El ms usado es la Nitrocefina (cambia al hidrolizarse de color amarillo a rojo oscuro). Tcnica de gran sensibilidad, muy empleada y capaz de detectar cantidades muy pequeas de enzima.

BETALACTAMASAS. TCNICAS DE DETECCIN. TIPOS

MICROBIOLGICAS: Se basan en la prdida de actividad antibacteriana de los antibiticos al ser hidrolizados por una betalactamasa. Se suele usar una cepa control (S) y una cepa problema (R). Si la R es enzimtica, la cepa destruye el antibitico de su entorno permitiendo crecer a la cepa reveladora (S). Requieren ms tiempo que las bioqumicas, y se usan poco

A
A

BETALACTAMASAS. TCNICAS DE DETECCIN. TIPOS

MICROBIOLGICAS: Test de sinergia en doble disco. Empleado para la deteccin de enzimas de espectro ampliado. Basado en la propiedad del clavulnico de inhibir estas enzimas. Se inocula placa de MH con cepa a probar, y se coloca un disco de amoxclav en el centro, y discos de cefotax, ceftaz, ceftriax y aztreonam concntricamente y a 30 mm del disco central. Se considera positiva cuando la disminucin de S a alguno o algunos preparados se combina con sinergia con el clavulnico.

BETALACTAMASAS. TCNICAS DE DETECCIN.COMENTARIOS

Para la deteccin de betalactamasas de bacterias Gram+, as como H.influenzae, Neisseria y Bacteroides, son tiles todas las tcnicas ya que las enzimas son extracelulares y en las bacterias Gram- mencionadas, las betalactamasas son fcilmente asequibles por los sustratos. Dada su sensibilidad, la tcnica ms usada es la cromognica (nitrocefina). En otras bacterias Gram- en que la membrana externa dificulta el acceso del sustrato al espacio periplsmico, es necesario recurrir a la disrrupcin mecnica o qumica de las clulas.

BETALACTAMASAS. TCNICAS DE CARACTERIZACIN

Especro de hidrlisis Inhibicin de actividad hidroltica en presencia de determinadas sustancias Peso molecular Punto isoelctrico (pI) Hiperproduccin de enzima Secuencia de aminocidos Secuencia de nucletidos Hibridacin ADN-ADN

BETALACTAMASAS ENTEROBACTERICEAS
Grupo I (E.coli, Shigella, Salmonella, P.mirabilis) Producen generalmente niveles insignificantes de betalactamasa cromosmica (AmpC) no inducible que no causa R a los preparados betalactmicos. Solo de forma ocasional, especialmente en E.coli (mutaciones a nivel de locus promotor, atenuador o ambos) se producen cantidades importantes de enzima (cepas hiperproductoras). Estas cepas suponen menos del 2%.

BETALACTAMASAS ENTEROBACTERICEAS
Grupo I (E.coli, Shigella, Salmonella, P.mirabilis) La resistencia a betalactmicos va casi siempre ligada a plsmidos (50% de cepas de E.coli), siendo la enzima ms frecuente la TEM-1 (Ms del 90%). Ocasionalmente se aislan cepas de EA o resistentes a inhibidores. R a clavulnico en E.coli: Hiperproduccin enzima cromosmica Hiperproduccin enzima TEM Problema permeabilidad Enzimas resistentes a inhibidores o tipo OXA.

ENTEROBACTERICEAS GRUPO I PATRONES SENSIBILIDAD

Amp Cb
S R R R S S R R

A+C Cft
S S

Fox
S

Ctx
S S

Caz
S S

Azt
S S

Tipo
Crom Plas

S (R ) S (R ) S S R R R S

S (R) R S S

R (S) R (S) R (S) Plas EA R (S) R (S) R (S ) R (S) Crom Hiper R (S) S S S Penet

ENTEROBACTERICEAS GRUPO II PATRONES SENSIBILIDAD

Amp Cb
R R

A+C Cft
S S

Fox
S

Ctx
S S

Caz
S S

Azt
S S

Tipo
Crom

R (+) R (+) S (R ) S (R ) S R R R R S R

S (R ) R

Cro/ Plas S R (S) R (S) R (S) Plas EA S (R) R (S) S R Crom Hiper

ENTEROBACTERICEAS GRUPO III PATRONES SENSIBILIDAD

Amp Cb
R R R S

Pip
S

A+C Cft
R R R R

Fox

Ctx

Caz
S

Tipo
Crom

R (S) S R

R (S) S (R ) R R R R

R (S) R (S) Crom Hiper R (S) S S Cro/ Plas

BETALACTAMASAS ENTEROBACTERICEAS
Grupo II (K.pneumoniae, K.oxytoca) La mayor parte de cepas producen enzimas cromosmicas constitutivas y a bajos niveles, que confieren R a aminopenicilinas, carbe y ticar. Se inhiben en presencia de clavulnico. La respuesta a ureidopenicilinas y piper es variable y a veces altamente dependiente de inculo (considerar R). Tambin cef 1. En K.pneumoniae suele ser de tipo SHV-1, mientras que en K.oxytoca los tipos ms frecuentes son K1 y KOXY.

BETALACTAMASAS ENTEROBACTERICEAS
Grupo II (K.pneumoniae, K.oxytoca) La hiperproduccin de enzima cromosmica se da especialmente en K.oxytoca (K1), ocasionando R a la mayora de preparados (10-20%). Ocasionalmente producen enzimas de tipo plasmdico que suman su accin a la cromosmica , incrementando la resistencia.

BETALACTAMASAS ENTEROBACTERICEAS
Grupo III (Enterobacter spp., C.freundii, Serratia spp., M.morganii, P.stuartii, P.rettgeri) Producen enzima cromosmica AmpC, de expresin inducible, actividad cefalosporinasa y no inhibida por clavulnico. Causa de R a aminopenicilinas, cefalosp de 1 y a menudo de 2 generacin. Se pueden aislar con relativa frecuencia cepas mutantes con produccin constitutiva y anormalmente elevada de esta enzima (hiperproductoras).

BETALACTAMASAS ENTEROBACTERICEAS
Grupo III (Enterobacter spp., C.freundii, Serratia spp., M.morganii, P.stuartii, P.rettgeri) Las cepas hiperproductoras se pueden seleccionar en el curso del tratamiento, en especial con preparados poco inductores y lbiles (cef de 3, ureidopenic, aztreonam). La hiperproduccin causa R a cef de 3, aztr y a veces a carbe. En estas especies la produccin de betalactamasa plasmdica es poco frecuente y suele ser TEM-1. Da lugar a R a Carbe y piper.

BETALACTAMASAS ENTEROBACTERICEAS
P.vulgaris, C.diversus Producen enzima cromosmica incluida en grupo 2e (tipo Cefuroximasa). Inducible y activa frente a penicilinas, cefuroxima, cefotaxima y ceftriaxona. No activa frente a ceftazidima, cefoxitina y carbapenemes. Inhibida por clavulnico.

BETALACTAMASAS PLASMDICAS ENTEROBACTERICEAS

El grado de R conferido depende de cantidad de enzima, reflejando n de copias del gen o eficiencia del promotor: R a amino y carboxipenicilinas (Am, Cb, Tic) R variable a ureido, piper y cef de 1: Interpretar S con precaucin (posible efecto inculo). Considerar las cepas como R, en especial en infecciones graves.

PATRONES DE SENSIBILIDAD S.AUREUS

PENI AMPI A+C R S R R S R S S R

CEF S S R

OXA Beta-L S S R Si (95%) No (5%) Si + PBPs (26%)

BETALACTAMASAS. ESTAFILOCOCOS
Enzima del grupo 2a. Cuatro tipos: A-D. Activa frente penicilina G, amino y carboxipenicilinas. Descrito bajo nivel de R a meticilina en cepas hiperproductoras. Considerar cierta labilidad de cefazolina y otras cefalosporinas, as como tazobactam frente a estas enzimas, en particular tipo A (infecciones graves).

BETALACTAMASAS. ENTEROCOCOS
Difusin de plsmidos que codifican betalactamasa de estafilococo a enterococo. La frecuencia de produccin es muy baja: R a ampi y piperacilina S a amox-clav, pip-tazo y carbapenemes Si la R es por modificacin de PBPs (E.faecium): R a todos los betalactmicos

BETALACTAMASAS. HAEMOPHILUS, NEISSERIA Y B.CATARRHALIS

Produccin con frecuencia variable de betalactamasa plasmdica, generalmente de tipo TEM-1. Tipo ROB-1 en H.influenzae ms frecuente en USA. En B.catarrhalis los tipos ms frecuentes son BRO-1 y BRO-2. Fcil deteccin (nitrocefina)

PATRONES DE SENSIBILIDAD H.INFLUENZAE

AMPI R S R

A+C S S R

CEF S S S (R)

Betalact. Si (37%) No Si o No (PBPs)

PATRONES DE SENSIBILIDAD NEISSERIA SPP.

PENI R S R

A+C S S R

Betalact. Si No Si o No (PBPs)

PATRONES DE SENSIBILIDAD B.CATARRHALIS

PENI R S

A+C S S

Betalact. Si (90%) No (10%)

BETALACTAMASAS. P.AERUGINOSA
Produccin de betalactamasa cromosmica inducible tipo AmpC similar a Enterobacter. La seleccin de cepas derreprimidas (hiperproductoras) puede ocurrir durante terapia con inductores dbiles y lbiles (piper y cef de 3). Puede asociarse betalactamasa plasmdica y/o otros mecanismos de R (permeabilidad).

PATRONES DE SENSIBILIDAD P.AERUGINOSA

Carb S R S R

Piper Aztr S S S R S S (R) S S

Caz Imip Beta-L S S S R S S S R S S Crom. Crom+ perm-inesp Crom+ D2 Crom hiper Crom+Plas

S (R) R (S) R (S)

BETALACTAMASAS. S.MALTOPHILIA
Produce 2 betalactamasas cromosmicas inducibles: L-1 y L-2. L-1: activa frente a la mayora de betalactmicos, excepto aztreonam y cefsulodina. L-2: cefalosporinasa que puede hidrolizar todas las cefalosporinas y monobactamos que escapan a la accin de L-1. Inhibida por clavulnico.

BETALACTAMASAS. ACINETOBACTER

Poco claro el papel de las betalactamasas en la R a los betalactmicos. En la R, probablemente juegan un papel importante las modificaciones a nivel de PBPs y alteraciones de la permeabilidad.

BETALACTAMASAS. B.FRAGILIS
Produce betalactamasa cromosmica: Inhibida por clavulnico, tazabactam y sulbactam. Causa de R a muchas penicilinas y cefalosporinas. Cef de 3 muestran cierta actividad frente a algunas cepas, sin embargo parece prudente evitarlas y usar combinaciones con inhibidores o compuestos estables como cefamicinas o carbapenemes. Ocasionalmente puede producir otras enzimas, algunas con actividad frente a cefamicinas y carbapenemes y R a inhibidores .

LECTURA INTERPRETATIVA DEL ANTIBIOGRAMA. COURVALIN, P. ASM NEWS 58:368-375, 1992.

Observacin del fenotipo de Resistencia. Deduccin a partir del fenotipo del mecanismo bioqumico de resistencia. Prediccin del fenotipo de resistencia a partir del mecanismo deducido.

LECTURA INTERPRETATIVA DEL ANTIBIOGRAMA.

Identificacin bacteriana a nivel de especie.

Conveniente probar un amplio rango de betalactmicos, alguno de los cuales no es una opcin teraputica adecuada: Comparar S a penicilinas con y sin inhibidores. Ceftazidima. Buen indicador de enzimas de EA, distinguindolas de K1 en K.oxytoca. Cefoxitina. Buen indicador de enzimas inducibles en Enterobacter y C.freundii. Ayuda a diferenciar enzimas de AE de AmpC. Carbapenemes. Escapan de la mayora de betalactamasas.

LECTURA INTERPRETATIVA DEL ANTIBIOGRAMA.

Preferible estudiar la sensibilidad de forma cuantitativa (CMI) que slo cualitativa.

Conocimiento de los patrones habituales de sensibilidad, o un ordenador o sistema de gestin que pueda comparar los datos de antibiograma con datos de cepas de referencia con mecanismos conocidos de resistencia (sistemas expertos).

LECTURA INTERPRETATIVA DEL ANTIBIOGRAMA. LIMITACIONES

Microorganismos en que la relacin entre antibiograma y mecanismos de R est poco clara. Ej: Acinetobacter. Microorganismos productores de cantidades muy grandes o muy pequeas de enzima pueden comportarse de forma anormal, especialmente frente a combinaciones de inhibidores. Implicados varios mecanismos de R o varios tipos de betalactamasas. Aparicin continua de nuevas betalactamasas, que pueden dar lugar a fenotipos inusuales desconocidos hasta ahora.