STATUS PASIEN

I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

IDENTITAS
Nama lengkap
TTL
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Pekerjaan
Alamat
Masuk rumah sakit
.
9. Status Perkawinan

: Usman Ambo Tang

: 01 Januari 1945
: Laki-laki
: 67 Tahun
: Islam
: Tidak bekerja
:Jungkat, Gg. Suka Maju
: 15 Maret 2012, pukul: 15:30
: Kawin

II.
ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : sesak napas
2. Riwayat Penyakit Sekarang : sesak napas, sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah
Sakit, sesak hilang timbul tidak teratur. Pasien menggunakan 4 bantal saat tidur
bahkan tidur dengan posisi duduk untuk mengurangi sesak. Pasien mengeluh demam
pagi hari sebelum masuk Rumah Sakit, menggigil. Keringat malam (-), nyeri dada(-)
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Ada riwayat hipertensi, Diabetes Melitus (-), riwayat asma (+). Pernah dirawat
sebelumnya 2 kali dengan keluhan yang sama.
Asma pertama muncul saat pasien masih Sekolah Dasar, diobati kemudian hilang.
Asma kambuh kembali setelah pasien menikah.
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Bapak dan cucu asma (+)
5. Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien adalah seorang Petani, pasien menggunakan Jamkesmas.
6. Kebiasaan :
Pasien merokok + 20 tahun dan sudah berhenti merokok + 10 tahun yang lalu
Anamnesis dilakukan pada tanggal: 17 Maret 2012 pukul: 08. 10
III.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesan umum
: lemah, sesak.
2. Keadaan sakit
: sakit sedang
3. Tanda Vital
a. Kesadaran
: Compos Mentis
b. Tekanan darah : 140/ 90 mmHg
c. Nadi
: 90 x /mnt, irama: reguler ,
d. Laju Nafas
: 20 x /menit
e. Suhu
: 35,6 C
4. Pemeriksaan Per Organ
a. Kulit
: warna kulit normal, sianosis ( - ), dekubitus ( - )
b. Kepala
: bentuk normal, nyeri tekan (- )
c. Mata
: konjunctiva anemis ( +/+ ), sklera ikterik ( -/- ), katarak (- /- )
d. Telinga
: sekret ( - )
e. Hidung
: sekret ( - ), deviasi septum ( - )
1

f. Mulut
g. Leher

: bibir sianosis ( - ), lidah kotor ( - )

: pembesaran limfonodi ( - )

h. Jantung

Inspek : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba di SIC di 2cm medial linea

midklavikularis kiri.

Perkusi :
- Batas kiri jantung: SIC 6, 2 cm ke medial linea
midklavikularis kiri.
- Batas kanan jantung: SIC 5 linea linea parasternalis kanan.

Auskultasi: bunyi jantung I/II mengeras bising ( - ), gallop ( - )

i. Abdomen

Inspeksi

Auskultasi

Palpasi

Perkusi
teraba.

: bentuk normal.
: bising usus (......./menit).
: nyeri tekan ( - )
: ascites ( - ), timpani ( + ) normal, hepar dan lien tidak

j. Ekstremitas
: edema ( - ), sianosis ( - ), jari tabuh ( - ), kaki kiri
lemah (tidak bisa berjalan)
IV.

STATUS LOKALIS
Thoraks
: bentuk dada siimetris, tidak ada yang tertinggal ketika
bernapas.
Paru
Inspeksi : Statis
: simetris
Dinamis
: simetris
Palpasi
: fremitus taktil normal, nyeri tekan dada (-).
Perkusi
:- Sonor dikedua lapang paru
- Batas paru hati
: SIC 6 linea midklavikularis kanan
- Batas paru lambung: SIC 7 linea aksilaris anterior kiri
Auskultasi : suara napas pokok vesikuler.
Wheezing ( +/+ ) dikedua lapang paru.
Rhonki (+ /+ ),di kedua lapang paru.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
EKG (Elektrokardiografi)
Hasil EKG pada tanggal 15 Maret 2012:
Frekuensi
: 126 x/menit
Aksis jantung

: normal

Irama jantung : irama sinus

Gelombang P : normal
2

 Interval PR

: detik

Kompleks QRS

: detik

Aksis jantung : normal

Segmen ST

: normal

Gelombang T : normal
Lainnya

:-

Kesimpulan : jantung normal

2.

Radiologi (Foto torax)

Foto toraks (hasil pemeriksaan tanggal Maret 2012)

Kesimpulan hasil:
VI. RESUME
Seorang laki-laki 67 tahun datang dengan keluhan sesak napas. Sesak napas dirasakan
sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit. Sesak hilang timbul tidak teratur. Untuk
mengurangi sesaknya, pasien menggunakan 4 bantal saat tidur, atau bahkan duduk
saat sesak dirasakan semakin kuat. Pasien mengatakan, sesak paling kuat dirasakan
saat malam hari. Pasien mengeluh demam pagi hari sebelum masuk Rumah Sakit,
menggigil. Riwayat batuk dan keringat malam disangkal.
Pasien memiliki riwayat hipertensi dan mempunyai riwayat asma sejak kecil. Riwayat
diabetes mellitus dan penyakit lain disangkalnya. Bapak dan cucu pasienjuga
memiliki penyakit asma. Pasien adalah seorang petani dan mempunyai riwayat
merokok selama + 20 tahun, namun sudah berhenti merokok sekitar 10 tahun lalu.
Hasil pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien lemah dan pasien tanpa
sesak. Konjunctiva anemis (+), tekanan darah 140/ 90 mmHg, nadi 90x/ menit dan
nafas 20 kali/ menit, namun pasien tampak menggunakan otot-otot bantu pernafasan.
Terdapat ronki di kedua basal paru. Pulsasi iktus kordis tidak terlihat namun teraba di
SIC 6 linea midklavikularis kiri, batas jantung kanan di SIC 5 linea parasternalis
kanan dan batas jantung kiri di SIC 6 linea midklavikularis kiri.
Hasil pemeriksaan penunjang EKG didapatkan hasil bahwa jantung normal, tidak
terdapat kardiomegali dan kelainan jantung lainnya. Hasil foto toraks didapatkan
gambaran

VII. DIAGNOSA SEMENTARA/TETAP

1. Asma Bronkial
VIII. DIAGNOSA BANDING:
1. PPOK
2. Bronkitis akut atau kronis
3. Bronkiektasis
IX.

TERAPI/TATALAKSANA :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
3

X.
XI.

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..................................................................
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG :
1. Laboratorium: darah lengkap
PROGNOSIS
Ad Vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad Sanactionam : dubia ad bonam