UNIVERSIDAD DE ORIENTE NUCLEO BOLIVAR ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE SALUD PBLICA COORDINACIN DE POSTGRADO EN SALUD PBLICA

EVALUACION DE LA MORTALIDAD MATERNA OCURRIDA EN EL ESTADO BOLIVAR, AO 2008

Autora: Lcda. Dilia Romero Tutor: Dr. Jose Allong

CIUDAD BOLIVAR, FEBRERO DE 2009

NDICE DE CONTENIDO Pg. INTRODUCCIN OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION . CAPTULO I: PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Justificacin de la Investigacin.... II: MARCO TERICO ............................ ... Mortalidad Materna. Clasificacin de las Muertes Maternas.. Causas de Mortalidad Materna.. . Medidas de Mortalidad Materna. Mortalidad Materna en el Mundo... Modelo de las Tres Demoras.. Mortalidad Materna en Latinoamrica.. Mortalidad Materna en Venezuela. Mortalidad Materna en el Estado Bolvar.. Funciones del Comit de Salud en relacin con la Mortalidad Materna.. Vigilancia Epidemiolgica de la Mortalidad Materna en Venezuela III: MARCO METODOLOGICO IV: RESULTADOS DE LA INVESTIGACION ... V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ... VI: DISCUSION. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. ANEXOS 40 5 6

9 14 15 16 20 21 23 24 26 30 34 35

51 54 56

NDICE DE TABLAS Y GRAFICOS Pg. TABLAS TABLA N 1: MORTALIDAD MATERNA POR CAUSAS, ESTADO BOLIVAR, AO 2008 ................................................................ TABLA N 2: MORTALIDAD MATERNA POR EDADES, ESTADO BOLIVAR, AO 2008... TABLA N 3: MORTALIDAD MATERNA POR MES DE OCURRENCIA, ESTADO BOLIVAR, AO 2008 . TABLA N 4: MORTALIDAD MATERNA POR MUNICIPIO DE OCURRENCIA, ESTADO BOLIVAR, AO 2008 . GRAFICOS GRAFICO N 1: MORTALIDAD MATERNA POR CAUSAS, ESTADO BOLIVAR, AO 2008 ................................................................ GRAFICO N 2: MORTALIDAD MATERNA POR EDADES, ESTADO BOLIVAR, AO 2008 ... GRAFICO N 3: MORTALIDAD MATERNA POR MES DE OCURRENCIA, ESTADO BOLIVAR, AO 2008 . GRAFICO N 4: MORTALIDAD MATERNA POR MUNICIPIO DE OCURRENCIA, ESTADO BOLIVAR, AO 2008 .. 48 46 44 42 48 46 44 42

INTRODUCCIN

La mortalidad es un termino que expresa la magnitud con la que se presenta la muerte en una poblacin dada, en un momento determinado, mientras que la mortalidad materna es mas especifica, y permite determinar el numero de muertes ocurridas durante el embarazo, parto o puerperio y los eventos relacionados con cada una de estas etapas.

El registro de la mortalidad comenz desde que el Rey Enrique VIII de Inglaterra promulgo el decreto N 1539, mediante el cual se ordenaba que las parroquias guardaran un archivo permanente de todos los bautizos, defunciones o matrimonios en que intervinieran.

La presente investigacin se basa en la revisin, anlisis y tabulacin de las muertes maternas ocurridas en el Estado Bolvar durante el ao 2008, a travs de la lectura de los respectivos formatos utilizados para el registro de estos eventos, pertenecientes al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de la Mortalidad Materna e Infantil, en la Direccin de Epidemiologia Regional.

Esta investigacin esta estructurada de la siguiente manera: En el Capitulo I: Planteamiento del Problema y Justificacin; en el Capitulo II: se describe el Marco Terico de la Investigacin; en el Capitulo III: se describe el Marco Metodolgico; en el Capitulo IV se presentan los Resultados de la Investigacin y en el Capitulo V: Conclusiones y Recomendaciones. Capitulo VI: Discusin de los Resultados.

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION

OBJETIVO GENERAL:

Analizar las causas de mortalidad materna en el Estado Bolvar, durante el ao 2008.

OBJETIVOS ESPECIFICOS: Revisar cada una de las muertes maternas ocurridas y registradas en el Estado Bolvar durante el ao 2008. Determinar las principales causas de las muertes maternas ocurridas y registradas en el Estado Bolvar durante el ao 2008. Identificar los grupos etreos en los que se produjeron las muertes maternas ocurridas en el Estado Bolvar durante el ao 2008. Especificar el nmero de muertes maternas ocurridas por mes en el Estado Bolvar durante el ao 2008. Calcular el nmero de muertes maternas ocurridas por Municipio en el Estado Bolvar durante el ao 2008.

CAPTULO I

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La mortalidad materna constituye un problema de salud pblica a nivel mundial, debido a esto, en todas las regiones del planeta diferentes instituciones, organizaciones, agencias y gobiernos han elaborado lineamientos estratgicos para combatirlo y as minimizar sus consecuencias. Entre estos se encuentran: La Organizacin de las Naciones Unidas (ONU), la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), el Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA), la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) y la Federacin Latinoamericana de Obstetricia y Ginecologa (FLASOG).

Pero no cabe duda que la participacin comunitaria juegue un papel muy importante en el cumplimiento de los lineamientos establecidos por los organismos referidos anteriormente, de lo cual verdaderamente depende su xito o su fracaso.

La OMS y la OPS coinciden en que la participacin de los miembros de una comunidad constituye una necesidad social, econmica y tcnica y en lo que a salud se refiere, uno de los mecanismos mas importantes para extender la cobertura de los servicios de salud de la poblacin, ya que la maternidad sin riesgo es reconocida como un derecho humano bsico, protegido por una serie de tratados y leyes internacionales de derechos humanos.

La salud de las mujeres no deja de ser un derecho humano, sin embargo la realidad de nuestro pas y de nuestra regin nos demuestra que este derecho, consagrado en el ordenamiento internacional, es vulnerado cotidianamente.

Tomando en cuenta que la mortalidad materna tiene un efecto devastador sobre la familia de la mujer fallecida al punto de la desarticulacin luego de la muerte. Significa muchas veces la prdida de los ingresos y la ausencia de quien cuida y realiza las tareas cotidianas en el hogar, tambin aumenta la probabilidad de muerte del hijo recin nacido dentro del primer ao de vida y de los hijos sobrevivientes.

Evitar la mortalidad materna no necesariamente requiere la utilizacin de alta tecnologa, sino el compromiso social a una cultura de salud, orientada siempre a la promocin y educacin.

Justificacin de la investigacin

El impacto que una muerte materna, de una mujer aparentemente sana, en la etapa mas productiva de su vida y como consecuencia del proceso de reproduccin, tiene a nivel mdico, en la sociedad y en el ncleo familiar, ha sido motivacin primaria de diversos estudios a nivel mundial y desde hace muchos aos utilizado como uno de los indicadores para evaluar la calidad en la prestacin de servicios de salud en su forma mas integral. Este estudio se justifica porque la salud de la mujer en edad reproductiva, en pleno siglo XXI, aun contina en riesgo, por lo que en el mundo y fundamentalmente en nuestro pas siguen ocurriendo muertes maternas por causas prevenibles, y se espera, una vez logrado el propsito de la investigacin que los organismos y entes competentes acten en forman conjunta con la comunidad para atacar sus causas en forma directa, labor que no ha resultado fcil, pero que de manera progresiva, marcando paso a paso con xito, las cifras actuales de mortalidad materna podran disminuir significativamente en un futuro no muy lejano. As lo refiere la Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela, en su articulo N 83, cuando seala que la salud es un derecho social fundamental obligatorio del estado promover y desarrollara polticas orientadas a elevar la calidad de vida. Al respecto todas las personas tienen el derecho a la proteccin de la salud, as como el deber de participar activamente en la promocin, prevencin y su defensa.

CAPITULO II

MARCO TERICO

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El panorama demogrfico y epidemiolgico de nuestra sociedad se caracteriza por un aumento progresivo de las expectativas de vida al nacer, una disminucin de las tasas de natalidad y fecundidad, una mayor prevalencia de enfermedades crnicas degenerativas, neoplasias y problemas relacionados con la salud mental, ocupacional y ambiental, con coexistencias de problemas antiguos pero vigentes como las enfermedades trasmisibles. A esta realidad debe agregarse una respuesta social y de Estado sin un abordaje integral y sostenido; mas an, los modelos econmicos de desarrollo vigentes han profundizado brechas de desigualdades en las condiciones de vida y salud entre grupos poblacionales.

En concordancia con esta realidad, los modelos de salud en los pases en vas de desarrollo se caracterizan fundamentalmente por centrarse en los establecimientos de salud y orientarse al individuo, priorizando el tratamiento de la enfermedad y su recuperacin. Sin embargo es preciso interpretar a la salud como un proceso social y proponer un modelo de salud con un cambio paradigmtico, donde las acciones en salud se orienten a mejorar la calidad de vida de las personas y de su medio ambiente, as como en las relaciones del personal de salud con la poblacin.

En este contexto, la promocin de salud constituye un proceso poltico social y una estrategia que puede contribuir efectivamente en la mejora de la calidad de vida y la construccin de una sociedad de bienestar. Su enfoque se basa en la concepcin de salud como un proceso social, resultante de las condiciones e interacciones de las personas con su medio local. Desde esta perspectiva, la promocin de la salud considera que la preservacin, mantenimiento y mejora de la salud requiere de la participacin de la comunidad, del empoderamiento social y del despliegue de esfuerzos intersectoriales.

La promocin de salud como campo conceptual, metodolgico e instrumental, trae entre sus pilares y estrategias, elementos favorecedores de la mejora de la calidad de vida a travs del trabajo de las determinantes de la salud; presupone que el logro

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del bienestar esta en el potencial de contar con aliados y la movilizacin de la sociedad y refuerza el planeamiento del poder local para el cambio y el desarrollo sostenible.

En el caso de la mortalidad, es la segunda causa del cambio demogrfico y junto con la fecundidad son los actores centrales de la dinmica de la poblacin. El estudio de la mortalidad se basa en la observacin de las muertes que ocurren en una poblacin durante un tiempo determinado y en su evolucin como determinante fundamental del proceso de cambio demogrfico. El estudio de la mortalidad materna permite observar uno de los componentes ms importantes de la dinmica poblacional y debe entenderse como la resultante de la interaccin de factores biolgicos, sociales y ambientales que, de manera negativa y parcial, expresa el estado de salud de una comunidad cuyo mejoramiento es el objetivo social indiscutible de todas las instituciones.

En este orden de ideas, la forma ms eficiente para dar soporte a las polticas, estrategias, programas y acciones orientadas a la proteccin de la mujer embarazada y su hijo es resultado del anlisis objetivo y cuidadoso, de los componentes que intervienen directa o indirectamente en la muerte materna. (27)

La disminucin de sus niveles se debe a los adelantos en la ciencia mdica (principalmente en la medicina preventiva), practicas relacionadas con la higiene y sanidad y mejores niveles nutricionales, educacin y empleo.

Las causas por las cuales se mueren las personas estn estrechamente vinculadas con la estructura de edad y sexo de la poblacin, as como el desarrollo econmico y social.

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El anlisis de las causas de muerte permite detectar los principales problemas de salud de un pas o regin y facilita el diseo de programas y polticas especificas de atencin a la poblacin. (22)

Salud Sexual y Reproductiva:

La salud sexual y reproductiva constituye uno de los ejes temticos que mayor atencin ha generado en los pases durante las tres ltimas dcadas. La definicin sobre este tema es complejo, la de mayor trascendencia internacional fue la consensuada en el ao 1994 durante la Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo celebrada en El Cairo. Ah se consider que: La salud reproductiva es un estado de total bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos. En consecuencia, la salud reproductiva entraa la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y a la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuando y con que frecuencia. Esta ultima condicin lleva implcito el derecho del hombre y la mujer a obtener informacin y a tener acceso a mtodos seguros, eficaces, asequibles y aceptables de planificacin familiar de su eleccin, as como a otros mtodos para la regulacin de la fecundidad que no estn legalmente prohibidos, y los derechos a recibir servicios adecuados de atencin de salud que permitan los embarazos y los partos sin riesgos y en las parejas las mximas posibilidades de tener hijos sanos.

En esta sociedad con grandes inequidades, las mujeres son significativamente mas afectadas por los problemas de salud reproductivos, ya que estn expuestas a las complicaciones del embarazo del parto, sufren las consecuencias de no poder

prevenir los embarazos no deseados, corren riesgos al realizar abortos peligrosos, tienen una mayor responsabilidad en materia de anticoncepcin y estn mas expuestas a contraer infecciones en su sistema reproductivo y a sufrir sus complicaciones.

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Sin embargo, los factores biolgicos no bastan para explicar esta disparidad de repercusiones. La desventaja social, econmica y poltica de la mujer tiene un impacto muy negativo en su salud reproductiva. (29)

La maternidad es un proceso fisiolgico de la vida de una mujer, sin embargo no deja de significar un aumento de riesgo de enfermedad y de muerte, ocupando la mortalidad materna una importante proporcin del total de defunciones de la poblacin femenina en edad reproductiva. (25)

Mortalidad materna:

Definiciones:

La mortalidad materna ha sido definida de diversas formas: Segn la OMS, la mortalidad materna es la muerte de una mujer durante su embarazo, parto o dentro de los 42 das despus de su terminacin, por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo, parto o puerperio o su manejo, pero no por causas accidentales. (3)

Segn la decima revisin de la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Conexos (CIE-10) se define defuncin materna como la muerte de una mujer mientras esta embarazada o dentro de los 42 das siguientes a la terminacin del embarazo, independientemente de la duracin y el sitio del embarazo, debido a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atencin, pero no por causas accidentales o incidentales. (4) Para la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS): una defuncin o muerte materna esta definida por el fallecimiento de una mujer en edad frtil (12 a 49 aos) durante el embarazo, parto o puerperio, e incluso 12 meses despus del parto. (4)

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Para efecto de la Vigilancia de la Mortalidad Materna se considera muerte materna: Toda muerte en mujeres en edad frtil (12 a 49 aos), embarazada al momento de la muerte o haber tenido un evento obsttrico en los ltimos 12 meses de vida que puedan haber influenciado en la muerte.

La mortalidad materna es un indicador de la disparidad y la desigualdad existente entre hombres y mujeres de diferentes reas geogrficas y sociales de un mismo pas. La magnitud del problema refleja la posicin y condicin de las mujeres en la sociedad, su limitado acceso a los servicios sociales, sanitarios, nutricionales y condiciones econmicas precarias. (10)

Clasificacin de las muertes maternas:

Las muertes maternas pueden ser clasificadas como: Obsttricas Directas: Son causadas por complicaciones obsttricas en el embarazo, parto o puerperio, debido a una de cinco causas principales como es el caso de las hemorragias (mas frecuentes en el periodo puerperal), septicemia, eclampsia (trastornos hipertensivos), parto obstruido y

complicaciones de un aborto, as como a intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto o debida a una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de los dos casos. Obsttricas Indirectas: Son las que resultan de una enfermedad existente desde antes del embarazo o de enfermedades que evolucionaron durante el embarazo, no debidas a causas obsttricas directas, pero que fueron agravadas por los efectos fisiolgicos del embarazo. (4) Mortalidad Materna No Obsttrica: Es la muerte que resulta de causas accidentales o incidentales, no relacionadas con el embarazo o su atencin.

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Causas de mortalidad materna:

A nivel mundial aproximadamente un 80% de las muertes maternas son debidas a causas directas (Ver Anexos). Las cuatro causas principales son las hemorragias intensas (generalmente puerperales), las infecciones (septicemia en la mayora de los casos), los trastornos hipertensivos del embarazo (generalmente la eclampsia) y el parto obstruido. Las complicaciones del aborto peligroso son la causa de un 12% de esas muertes. Entre las causas indirectas (20%) se encuentran enfermedades que complican el embarazo o son agravadas por l, como el paludismo, la anemia, el VIH/SIDA o con enfermedades cardiovasculares. (16)

Los trastornos de salud reproductiva representan ms del 30% de la carga global de morbilidad y discapacidad en las mujeres. La mayor proporcin de aos de vida sana perdidas por mujeres en edad reproductiva so atribuibles a problemas relacionados con el embarazo y el parto. Alrededor de 300 millones de mujeres, ms de un cuarto de todas las mujeres adultas, sufren a corto o largo plazo, enfermedades relacionadas por el proceso reproductivo. Segn la OMS, cada minuto: 1 mujer muere. 100 mujeres sufren complicaciones relacionadas con el embarazo. 200 mujeres adquieren alguna enfermedad de transmisin sexual. 300 mujeres conciben sin desear o planificar su embarazo. (27)

Sangrado severo (hemorragia postparto): Es el sangrado excesivo despus del parto. Constituye la principal causa de mortalidad materna en todo el mundo. La OMS estima que 150.000 mujeres mueren cada ao por hemorragias asociadas al parto. Pueden producirse porque el tero es incapaz de contraerse luego del parto, por desgarros vaginales y del cuello uterino, por problemas de coagulacin y complicaciones con la placenta. (17)

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Eclampsia: Es la presencia de convulsiones tnico clnicas, focales o generalizadas, que ocurren la mayora de las veces durante el trabajo de parto o el puerperio inmediato y complican uno de cada 2.000 a 3.000 embarazos, teniendo una alta tasa de mortalidad. La eclampsia aumenta la magnitud de la vasoconstriccin y el alza tensional que provocan una encefalopata hipertensiva, capaz de producir

convulsiones en ausencia de patologa neurolgica previa. (15)

Preeclampsia: Es una enfermedad de origen desconocido y multifactorial, cuyo tratamiento definitivo es el parto, adems de ser causal de repercusiones sobre la madre y el recin nacido, es motivo de hospitalizaciones prolongadas y repercusiones econmicas para la familia, los establecimientos de salud y el sistema de salud en general. Este trastorno hipertensivo multisistmico es exclusivo del ser humano y complica aproximadamente el 10% de todos los embarazos con una incidencia ligeramente mayor en los pases en desarrollo y responsable de una alta morbimortalidad materno-fetal. La preeclampsia es la Hipertensin Arterial propia del embarazo y se caracteriza adems por proteinuria, asociado o no a edemas. Esta enfermedad afecta de preferencia a las nulparas, aparece despus de las 24 semanas de gestacin y es tpicamente reversible en el postparto inmediato.

Sndrome de Hellp: Es una enfermedad multisistmica que acompaa a los cuadros graves de preeclampsia. Se caracteriza por presencia de anemia hemoltica microanginohepatica, disfuncin heptica con elevacin de enzimas hepticas y trombocitopenia.

Son muchos los mecanismos que se han sugerido como posibles causantes de la preeclampsia. Entre ellos pueden mencionarse: anormal placentacin, disfuncin neurolgica, inmunocomplejos en placenta y otros rganos, metabolismo anormal de las prostaglandinas, dao endotelial, factores citotxicos contra las clulas endoteliales, predisposicin gentica, vasospasmo y volumen plasmtico reducido en la enfermedad severa. (7)

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Aborto: Etimolgicamente la palabra aborto es un trmino latino (abortus) y deriva de: ab: privacin y ortus: nacimiento; su traduccin sera: sin nacimiento, pero podemos decir que el aborto es la muerte de el producto de la fecundacin en el vientre de su madre, producida en cualquier momento de la etapa que va desde la concepcin hasta el momento previo al nacimiento. (9)

Aborto en Condiciones de Riesgo: La OMS ha definido aborto inseguro como aborto no facilitado a travs de instalaciones y/o personal aprobados sin tener en cuenta las diferencias en cuanto a calidad o servicios disponibles ni otras diferencias sustanciales entre unos y otros sistemas de salud. (12)

La OMS calcula que en todo el mundo tienen lugar casi 20 millones de abortos inseguros cada ao, de los que el 95% se realiza en pases en vas de desarrollo. Hay una ausencia de datos hospitalarios relevantes recopilados con regularidad en la mayora de los pases en vas de desarrollo, por lo que poco se ha publicado al respecto. (12)

De los 190 millones de mujeres que quedan embarazadas cada ao, ms de 50 millones recurren al aborto. De estos al menos 20 millones son clandestinos y por ende inseguros, provocando cada ao la muerte de 80 mil mujeres. (9) Para la OMS el aborto inseguro es definido como aborto no facilitado a travs de instalaciones y/o personal aprobados y especifica que esta definicin no tiene en cuenta las diferencias en cuanto a calidad o servicios disponibles ni otras diferencias sustanciales entre unos y otros sistemas de salud. En estos casos las muertes maternas no son ms que la punta del iceberg, ya que los ndices subyacentes de morbilidad ligados a los abortos inseguros son mucho mas elevados. Hay una ausencia de datos hospitalarios relevantes recopilados con regularidad en la mayora de los pases en vas de desarrollo. Sin embargo, es claro que en los pases donde el aborto es ilegal, es probable que muchas mujeres (entre el 20% y el 30%)

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experimenten complicaciones no mortales relacionadas con la prctica del aborto ilegal, incluidos el estrs psicolgico, fstulas e infecciones plvicas crnicas, que condenan a embarazos ectpicos y a la infertilidad. (13)

Tambin existen otras causas relacionadas con las muertes maternas:

Mujeres con intervalos breves entre embarazos (cinco meses o menos). Mujeres con una salud ya comprometida por una mala nutricin y otras enfermedades presentan una mayor probabilidad de morir durante una emergencia obsttrica.

La violencia contra las mujeres embarazadas se reconoce cada vez mas como un factor significativo que contribuye a las muertes maternas. (7)

Tanto la UNICEF como otros organismos han llegado a un consenso organizacional sobre la importancia de algunos factores para reducir la mortalidad materna, entre los que se mencionan:

Reducir la inseguridad entre gneros. Mejorar el estado nutricional de las mujeres. Mejorar el acceso de las mujeres (nias y adolescentes) a la educacin. Brindar atencin profesional durante el parto. Asegurar atencin materna para todas las mujeres. Desarrollar participacin comunitaria. (11)

En realidad, la consulta prenatal no permite predecir las complicaciones del parto. Por muchos reconocimientos que se hagan, no permitirn distinguir entre las mujeres que necesitaran atencin de urgencia y las que no. En efecto, la mayora de las mujeres en las que surgen complicaciones tienen poco o ningn factor de riesgo, y la mayora de las que los tienen pasan por embarazos y partos sin incidencias. La

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atencin prenatal es importante para mejorar la salud materno - infantil, pero no como estrategia aislada y tampoco como instrumento de cribado. (18)

Medidas de Mortalidad Materna:

Tasa de Mortalidad Materna: Nmero de defunciones maternas por 100.000 nacidos vivos registrados (NVR).

La tasa de mortalidad materna es la medida de la mortalidad materna mas frecuentemente utilizada, y se define como el numero de defunciones maternas durante un periodo determinado de tiempo, por cada 100.000 nacidos vivos

registrados (NVR) durante el mismo periodo; constituye una medida de riesgo de muerte de una mujer una vez que queda embarazada. (4) Otra medida clave es el riesgo de por vida de sufrir una muerte relacionada con la maternidad, que se refiere a la probabilidad de la mujer de quedarse embarazada y de morir por causas relacionadas con la maternidad durante su ciclo reproductivo. En otras palabras, el riesgo de muerte materna guarda relacin con los aspectos fundamentales: el riesgo de mortalidad asociado a un embarazo o un nacimiento, y el nmero de embarazos de que las mujeres tienen durante su ciclo reproductivo.

Una defuncin materna ocurre cuando fallece una mujer embarazada o que haya estado embarazada en las ltimas 6 semanas, a veces se usan los ltimos 3 o 12 meses. El resultado del embarazo no importa (nacido vivo, aborto, aborto inducido, embarazo ectpico o molar), no es relevante. La causa de la defuncin es lo relevante. (28)

La razn de mortalidad materna mide el riesgo obsttrico una vez que una mujer queda embarazada, la tasa de mortalidad mide el riesgo de morir e incluye tanto la

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posibilidad de quedar embarazada como de morir durante el embarazo, parto o puerperio. (28)

Para realizar estos clculos es necesaria la clasificacin precisa de las causas de muerte materna, sean directas e indirectas, accidentales e incidentales, por ello se convierte en una tasa compleja. Para poder afirmar con exactitud que se trata de una muerte materna, es preciso contar con informacin acerca de la causa de muerte en relacin con sta. Puede que esta informacin no se halle disponible, que no se haya registrado correctamente o que los datos aportados al respecto fueran insuficientes.

Las mediciones de mortalidad materna se realizan con un margen de incertidumbre, haciendo hincapi en el hecho de que si bien constituyen las mejores estimaciones posibles, la tasa real puede ser mayor o menor que el promedio. Aunque es cierto que esto ocurre con cualquier estadstica, el elevado grado de incertidumbre en relacin con las tasas de mortalidad materna indica que todos los puntos de referencia deberan interpretarse con precaucin. (8)

En muchos casos, cuando no se sabe que la mujer estaba embarazada al momento de la muerte, o la falta de tecnologa medica no permite identificar la causa real de la muerte, sobre todo en las unidades del primer nivel de atencin. Por ejemplo se sospecha que algunas mujeres que se suicidaron por ingestin de sustancias txicas estaban intentando provocarse un aborto y no suicidarse. Sin embargo no esta establecido realizar una prueba de embarazo post morten en estos casos, por lo tanto no son detectados y clasificados correctamente.

Mortalidad Materna en el Mundo:

La mortalidad materna, por ser un problema de salud pblica a nivel mundial, representa un importante indicador de desarrollo humano para los pases, adems es

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uno de los indicadores que muestra las mayores disparidades entre los pases de diferentes niveles de desarrollo.

Las muertes maternas son producto de una suma de problemas sociales, econmicos, biolgicos y logsticos de los servicios de salud, que ocurren en ocasiones por falta de accesibilidad a los beneficios de la medicina moderna o por una aplicacin deficiente de los conocimientos y tecnologas disponibles en el manejo del embarazo, parto y puerperio.

A nivel mundial, desde hace 20 aos se han realizado mltiples esfuerzos para la reduccin de la mortalidad materna, es por ello que se han llevado a cabo una gran cantidad de conferencias y acuerdos importantes, siendo uno de los mas recientes en el ao 2.000, la Cumbre del Milenio, en Nuevo York, donde 189 pases aceptaron la Declaracin del Milenio de las Naciones Unidas, donde se enunciaban los principios y valores que deban regir las relaciones internacionales en el siglo XXI, en lo relativo a la paz, la seguridad y el desarme, el desarrollo, la erradicacin de la pobreza, salud, ambiente, educacin, estableciendo adems las metas y objetivos a alcanzar para el ao 2015. Dentro de los objetivos y metas de Desarrollo del Milenio, el quinto consiste en mejorar la salud, siendo la meta especifica la reduccin de la mortalidad en tres cuartas partes para el 2015.

No cabe duda que la accesibilidad cultural, econmica y geogrfica de servicios de salud de buena calidad que detecten riesgos en forma temprana, la garanta del rpido acceso de usuarios a servicios de salud que posean cuidados obsttricos de emergencia, podran reducir sustancialmente el numero de defunciones maternas, ya que la demora en llegar a ellos podra costarles la vida, por ello el modelo de las tres demoras (Ver Anexos) resulta til para ilustrar como actan estos factores para impedir la atencin inmediata en los casos de mayor riesgo. (4)

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Tambin se puede mencionar el Modelo de Determinantes de McCarthy y Maine (1992), el cual menciona 3 componentes:

Determinantes Cercanos: Secuencia de situaciones que llevan a la discapacidad o la muerte: complicaciones del embarazo que directamente contribuyen a la muerte.

Intermedios: Factores que pueden modificar esa discapacidad o muerte: estado de salud previo, historia reproductiva, acceso a los servicios de salud, comportamientos de cuidado de la salud y utilizacin de los servicios, factores desconocidos o imprevisibles.

Determinantes Lejanos: sin asociacin directa o automtica, pero con impacto a travs de cadenas causales complejas.

De acuerdo con la OMS, a nivel mundial una mujer fallece cada minuto por causas relacionadas con el embarazo, parto o puerperio, es decir, un total de medio milln cada ao. La mayor parte de estas muertes son prevenibles, Por cada mujer que muere durante el parto, otras 30 sufren lesiones, infecciones y enfermedades.

Se ha estimado, a nivel global, que si todas las mujeres que desean controlar su fertilidad tuvieran acceso a mtodos anticonceptivos seguros y eficaces, la mortalidad materna se reducira en un 50%, ya que disminuira el impacto tanto de embarazo, parto, como del aborto en condiciones de riesgo.

Para alcanzar el Quinto Objetivo del Desarrollo del Milenio, que consiste en reducir entre 1990 y 2015 la moralidad materna en tres cuartas partes, es necesario reducir la tasa de mortalidad materna en un 5,5% anual. (14) La OMS estima que existen anualmente ms de 166 mil muertes por preeclampsia. Su incidencia es del 5% al 10% de los embarazos, pero la mortalidad es de 5 a 9 veces mayor en los pases en desarrollo. (15)

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La incidencia de muertes maternas tiene una distribucin mundial desigual, que refleja las diferencias entre condiciones sociales. El riesgo de muerte materna a lo largo de la vida es de 1/75 en las regiones en desarrollo y de 1/7300 en las regiones desarrolladas. (16)

Mortalidad Materna en Latinoamrica:

La regin latinoamericana, si bien esta constituida por pases que comparten antecedentes histricos comunes, tambin se definen marcadas diferencias como son aspectos geogrficos, culturales, de estructura socioeconmica, nivel de vida, calidad y accesibilidad a los servicios de salud, entre otros. La OMS ha estimado que en Latinoamrica ocurren 22 mil muertes maternas cada ao.

Segn Faneite (2006) esta regin presenta una tasa promedio de muerte materna de 126,58 por 100.000 nacidos vivos registrados, la tasa global de mortalidad materna en Amrica Latina y el Caribe es de 190 por 100.000 nacidos vivos registrados, con evidentes diferencias entre pases: (1)

Per: La tasa de mortalidad materna (TMM) para el ao 2001 se ubic en 185 por cada 100.000 nacidos vivos registrados (NVR), siendo la causa principal de las muertes maternas, la Hemorragia, con un 47%, seguido de Sepsis con 15% y en ultimo lugar la Toxemia, con 12%.

Bolivia: Para el ao 2003 tuvo una TMM de 230 por cada 100.000 NVR, y las causas principales de las muertes fueron: la Hemorragia en primer lugar con 35%, luego la Toxemia con 21% y en tercer lugar la Sepsis con un 5%.

Ecuador: Durante el ao 2005, en ese pas se registr una TMM de 84,95 por cada 100.000 NVR, y la causa principal de estas muertes fue la Toxemia, con un

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30%, posteriormente se encuentra la Hemorragia, con un 29% y por ltimo la Sepsis, con 7%.

Colombia: Tambin en el ao 2005, la TMM fue de 73,05 por cada 100.000 NVR y al igual que otros pases de suramrica, la principal causa fue la Hemorragia con 26% de las muertes, luego la Toxemia, con 17,7% y en ltimo lugar la Sepsis con 6%.

Venezuela: Ya en nuestro pas, para el ao 2005 su TMM fue de 59,9 % por cada 100.000 NVR, donde la Hemorragia ocup el primer lugar con 28% de los casos, en segundo lugar y con 26% de las muertes la Toxemia y en tercer y ltimo lugar la Sepsis, con un 13%.

Por ejemplo, segn la OMS, el parto prolongado, anestesia general, sobredistensin uterina, manipulacin excesiva del tero, un feto demasiado grande para la edad de gestacin, anemia, cesrea o infeccin uterina son, para los especialistas, los principales factores desencadenantes de los casos de hemorragia postparto, la tercera causa de muerte en Argentina y la primera a nivel internacional. (6)

Entre tanto, para la OPS, en Guatemala las muertes maternas todava se deben a las mismas causas histricas: el 90% de las causas maternas ocurren por causas obsttricas directas de las cuales la hemorragia es responsable de la mitad de estas muertes. Las infecciones, la hipertensin inducida por el embarazo y las complicaciones asociadas al aborto ocupan el resto de las muertes maternas. (10)

El impacto de la mortalidad materna en el individuo, la familia, la comunidad y el medio social es grande, por esto, su importancia va ms all de su magnitud. La estructura y alcance de la mortalidad materna, as como la caracterstica de

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evitabilidad, sugieren que la eficiencia, eficacia y equidad de los servicios no corresponden a las necesidades de salud de la poblacin de mujeres en edad frtil, este grupo solo representa el 25% de la poblacin total en los pases en desarrollo. Las cifras de mortalidad materna se tienen que considerar en el contexto de la alta proporcin de mujeres en edad frtil dentro de la poblacin general.

La mortalidad materna en Amrica Latina tiene dos caractersticas fundamentales: o Su gran potencial de evitabilidad, y o Su predominio en determinados grupos de mujeres, donde las mas afectadas son las que pertenecen a los grupos socioeconmicos menos favorecidos o que, por otras razones, no tienen acceso a los servicios de salud.

La situacin se hace mas critica cuando se analiza el subregistro de mortalidad materna, muy alto en Amrica Latina, donde alcanza cifras que van desde 27% a 50%. Este subregistro impide el anlisis correcto de los factores determinantes para tomar decisiones oportunas en la atencin de la salud materna y evitar la mortalidad.

Adems, la falta de datos completos, oportunos y confiables es una limitacin para el anlisis y el empleo de informacin de las tasas de mortalidad materna y sus causas. Esto se debe a la identificacin deficiente de las muertes maternas, la imprecisin con que se registran los datos del certificado de defuncin y los subregistros de los partos extrahospitalarios. ((20)

Mortalidad Materna en Venezuela:

La tasa de mortalidad materna en Venezuela, evaluada durante el periodo 1957-2005, permite deducir lo siguiente:

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La mayor tasa de mortalidad materna se registr en el ao 1958 (135,0) La menor tasa de mortalidad materna se registr en 1982 (50,3) La tasa promedio de este periodo es de: 76,28

Durante el periodo 1990-2005:

El mayor nmero de muertes maternas durante ese perodo fue registrado en el Edo. Zulia durante el ao 2001, con 80 muertes. Entre los aos 1990 y 1998, el Edo. Vargas no registr muertes maternas.

Durante las dcadas mas recientes, en Venezuela se han generado cambios econmicos que han modificado los estilos de vida de la poblacin, situacin que se refleja en los patrones de salud enfermedad y que se evidencia a travs de los indicadores de salud del pas a lo largo de estos aos.

En la dcada de los ochenta la crisis econmica generada por la cada de los precios del petrleo en el mercado externo y por el desequilibrio macroeconmico interno, ocasion un incremento en la pobreza. A finales de esta dcada se presenta un marcado deterioro de la calidad y cobertura de los servicios sociales.

Para la dcada de los noventa, a pesar de que se observa un leve incremento, el mismo no es estadsticamente significativo, por lo que la tendencia se evidencia un descenso para la poca.

Preocupa tambin la significativa incidencia de morbimortalidad por complicaciones en embarazos terminados en abortos y prcticas abortivas de riesgo debido a la falta de prevencin de los embarazos indeseados y ausencia de legislaciones adecuadas y actualizadas a las necesidades de salud en esta materia. Dado que existe un importante subregistro asociado a la ilegalidad de estas prcticas, la cifra se ubic en 14% (MSDS. 1997-1999). El Estado Venezolano ha reconocido 27

que este es un problema de salud pblica y se comprometi a la erradicacin de los casos. La poltica actual del MPPS en esta materia se basa en el fortalecimiento de la prevencin de los embarazos no deseados, incluyendo la anticoncepcin de emergencia, la atencin oportuna y adecuada del aborto en curso, as como la regulacin de la fecundidad post-evento obsttrico. No obstante, se requieren avances en materia jurdica para la no criminalizacin de las mujeres y se incorpore la atencin teraputica de los casos especiales de embarazos por: violacin, incesto, alteraciones del desarrollo intrauterino, genticas, hereditarias y congnitas, as como en casos de riesgos de salud fsica y mental de la madre. Se espera fortalecer el rol regulador y normativo del Estado incidiendo en la erradicacin de las prcticas de riesgo y clandestinas por estas causas.

En 2004, el porcentaje de muertes maternas por causas obsttricas directas fue de 77% con un 23% para las indirectas. Entre las causas mas frecuentes que ocasionan las muertes en el pas se encuentran las complicaciones relacionadas con el embarazo, parto y puerperio (50%), edema, proteinuria y trastornos hipertensivos (35%) y embarazos terminados en aborto (14%). La mayor parte de estas condiciones son prevenibles con control prenatal adecuado y elevando la calidad de la atencin del proceso reproductivo, con nfasis en la atencin perinatal.

Las mltiples oscilaciones que representan la tendencia de la mortalidad materna son el reflejo de la situacin que ha vivido Venezuela a lo largo de los aos, logrndose apreciar una relacin importante de este indicador de desarrollo con la variacin de la situacin socioeconmica del pas, que de una manera u otra ha influido en la situacin del sistema de salud. (4)

Para Salas (2004), la primera causa real de mortalidad materna en Venezuela es el aborto clandestino, que generalmente es practicada por la embarazada o por personas inescrupulosas que desconocen tcnicas mdicas adecuadas. En este tipo de

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practicas abortivas pueden producirse complicaciones graves tales como: infecciones, debidas al uso de materiales contaminados (sondas, cnulas, alambres, etc.) y perforaciones del tero con consecuencias fatales para la mujer, en la mayora de los casos. (9)

Para Faneite (2006), a nivel mundial la mortalidad materna ha tenido una tendencia descendente, sin embargo, existen diferencias marcadas entre regiones, pases y el interior de los mismos. Aunque la mortalidad materna en Venezuela es un evento de baja frecuencia en nmeros absolutos, adquiere importancia porque el embarazo y parto es un proceso natural, que de manera habitual debiera estar libre o con escasas complicaciones. (19)

En Venezuela, a pesar de que el 90% de los partos son intrahospitalarios, continan presentndose defunciones maternas; en los ltimos 50 aos la tendencia de las tasas de mortalidad materna han ido en descenso, sin embargo cabe destacar que segn el Anuario de Mortalidad del Ministerio del Poder Popular para la Salud del ao 2005, en Venezuela hubo un incremento de la mortalidad materna, que paso de 59,3 por 100.000 nacidos vivos registrados en 1999 a 59,9 por 100.000 nacidos vivos registrados en 2005. Para este ao, las causas mas importantes de mortalidad materna son: edema, proteinuria y trastornos hipertensivos con un 28,6%; otras complicaciones obsttricas con un 22,6%; las complicaciones relacionadas con el trabajo de parto y el alumbramiento, con 17,3 %; el embarazo terminado en aborto, con 13,8% y las complicaciones en el puerperio, con 10%. La mayora de estas causas son prevenibles con un mejoramiento de la calidad de atencin, tomando en cuenta que Venezuela tiene ms del 94% de partos atendidos institucionalmente.

Los estados que presentan las tasas ms altas son: Delta Amacuro, Gurico, Yaracuy, Anzotegui, Portuguesa y Tchira, que concentran el 52% de la mortalidad materna registrada. Mientras los que arrojaron la menor tasa son: Vargas, Barinas, Sucre, Lara y Cojedes. (21)

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En el pas se registran anualmente ms de 300 muertes maternas, aun cuando Venezuela es uno de los pases de Latinoamrica con cifras mas altas de embarazos clnicos, lo que debera ser sinnimo de partos con menos riesgos, porque cuentan con atencin inmediata. Se calcula un ndice de mortalidad materna de 57 mujeres por cada 100.000 nacidos vivos registrados. Para muchas mujeres lo fundamental, a la par del acceso al control prenatal y a los centros de salud, es que el trato ms humano salte del papel a las maternidades pblicas.

En la Ley Orgnica sobre el Derecho de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia, se incluye como un nuevo concepto la violencia obsttrica. Debido a la promulgacin de este instrumento el abuso de la medicacin y el trato deshumanizado deberan ser penalizados. (23)

Mortalidad Materna en el Estado Bolvar:

Segn Meza y Cannicco, (2007), en esta entidad, la mortalidad materna ha sufrido variaciones en el lapso 1990-1995, con una tasa promedio durante el periodo de 68,11 por cada 100.000 nacidos vivos registrados. Durante el ao 1996, en solo un ao, el riesgo para el Estado se ubic en la clasificacin alta, con una tasa de 86,91 por 100.000 nacidos vivos registrados, lo que supera el periodo estudiado (19901995). (Ver Anexos).

Para estas investigadoras, la totalidad de las causas de mortalidad ocurridas en el Hospital Ruiz y Pez de Ciudad Bolvar, fueron debidas a causas obsttricas directas (25). (Ver anexos). Mortalidad Materna y Participacin Comunitaria:

La comunidad puede ser entendida como el conjunto de personas, sus capacidades y sus modos de vivir y producir. Sus miembros tienen aspectos comunes

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de relacin, influencia y/o dependencia de ndole social, cultural, econmico, poltico y de desarrollo de acciones de promocin de la salud y bienestar de las personas. La comunidad con su participacin, reflexin, cooperacin y movilizacin efectiva favorece logros importantes y sostenidos que contribuyen al desarrollo local y a alcanzar resultados intermedios y finales de salud. La gestin sanitaria, con base participativa y democrtica, legitima del Estado ante la comunidad y fortalece la construccin de una ciudadana justa y democrtica.

Dentro de la comunidad, las redes sociales representan nuevas formas de organizacin social, y su presencia contribuye a la articulacin de acciones integrales de promocin de salud. Las redes son consideradas como un conjunto de relaciones relativamente estables, de naturaleza no jerrquica e independiente, que vinculan a una variedad de actores que comparten intereses comunes en referencia a una poltica determinada y que intercambian recursos para perseguir intereses compartidos, admitiendo que la cooperacin es la mejor manera de alcanzar metas comunes.

Las redes sociales operan dentro de las sociedades como nexos de interrelacin entre las personas o grupos organizados, constituyendo esfuerzos organizados para aspirar a mejores condiciones de vida y de salud. Dentro de su territorio de actuacin, las redes bien organizadas y responsables facilitan movilizaciones sociales integrales a favor de cambios positivos en la calidad de vida y desarrollo de la sociedad. Las estrategias y acciones en promocin de la salud, basadas en la participacin social e intersectorial, interactan de manera continua con las redes sociales para conseguir cambios significativos en la calidad de vida de la poblacin.

Existen determinantes y necesidades en salud cuyo abordaje integral requiere de la participacin activa de diferentes sectores de la poblacin; por ello, los esfuerzos para promover la salud y bienestar requieren de la articulacin

intersectorial en la perspectiva de lograr un impacto positivo en calidad de vida.

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La comunidad no es solamente un grupo de personas que viven o comparten un mismo espacio, bien sea por domicilio y/o trabajo, sino que la cultura, el idioma, las creencias y por supuesto, la exposicin a los mismos daos y riesgos de la salud.

Actualmente, las comunidades tienen diferentes formas de organizacin, lo cual les permite participar en la solucin real de sus problemas. Un ejemplo de ello son los Comits de Salud, definidos por Goitia y Col., como organizaciones ante los

comunales que actan como mxima representacin de la comunidad

problemas de salud que afectan su vida y cuyo principal objetivo es incorporar a la poblacin en forma organizada, para que participe consciente, responsable y permanentemente en el reconocimiento y la bsqueda de soluciones de dichos problemas. (2)

La comunidad es fundamental para la preservacin de la salud, as reza la Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela. Art. 84: La Comunidad organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificacin, ejecucin y control de la poltica especfica en las instituciones pblicas de salud, El Sistema Nacional Pblico de Salud dar prioridad a la promocin de la salud y a la prevencin de las enfermedades.

La participacin comunitaria es un elemento importante en la configuracin de un nuevo modelo social, donde la implicacin de los ciudadanos y ciudadanas, as como de sus interlocutors socials lleguen a adquirir un protagonismo en los procesos de tomas de decisiones y en la aplicacin de polticas pblicas; al tiempo que es un indicador relevante de la calidad de vida de una sociedad.

La participacin comunitaria entendida como distribucin del poder puede abrir caminos a la concertacin, el dilogo, la negociacin y al pacto, y posibilita la gestin compartida y el control social sobre la actuacin pblica. La accin

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preventiva puede contribuir, desde la participacin comunitaria, a evitar conflictos, y por tanto, puede favorecer la eficacia y la eficiencia en las polticas pblicas saludables.

La participacin comunitaria no es un estado estable, sino un proceso constituido en varios momentos, durante los cuales los sujetos involucrados se forman y forman a otros en el manejo de conocimientos y destrezas que dependen de la naturaleza de la experiencia participative. La afirmacin de que la participacin es un proceso implica reconocer su variabilidad, en function de los components que inciden en el contexto y momento que este ocurre.

El empoderamiento es un proceso consciente e intencionado que tiene como objetivo igualar las oportunidades entre los actors socials. Se entiende como el proceso que se da en un grupo humano a travs del cual sus miembros son cada vez ms capaces de influir en las decisions que les afectan, es decir, se convierten, a travs de la participacin, en protagonistas de su propio desarrollo.

Empoderar se contempla como un proceso a travs del cual los individuos y los grupos locales y las comunidades identifican y dan forma a sus vidas y al tipo de sociedad en que viven. Significa que se es capaz de organizarse e influir en el cambio sobre la base de su acceso al conocimiento, a los procesos politicos y a los recursos financieros, sociales y naturales.

La participacin comunitaria entendida como proceso de empoderamiento, puede contribuir a reforzar la confianza de todos los miembros de un grupo en el conocimiento y la capacidad de cada cual y puede alentar la capacidad de preguntar, interrogar, cuestionar y contribuir a los sistemas de conocimiento locales. Esta forma de participacin implica el reajuste constante y el intercambio continuado de informacin, la discusin, gestin y resolucin de conflictos en condiciones complejas, cambiantes y extremadamente inciertas. Implica el fomento de la

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conciencia y tejer o crear conjuntamente una comprensin compartida de los problemas de salud y desarrollo, y una vision de cara al futuro que conduce al compromiso por parte de la comunidad.

Dentro de sus principales funciones esta el conocer los problemas de salud de los miembros de su comunidad, mantener la comunicacin entre sus integrantes y con el resto de la comunidad, participar activamente con otras organizaciones comunitarias y la ms importante: Gestionar ante el establecimiento de salud la capacitacin de sus miembros a fin de mejorar el cumplimiento de sus funciones, recordando que la mortalidad materna es un evento centinela que vigila la calidad de los sistemas de salud en los pases del mundo, sus estados, sus localidades y por ende, sus comunidades. (2)

Para reducir significativamente la mortalidad materna e infantil, desde el ao 2000 el MSDS instal el Comit Nacional De Prevencin y Control de la Mortalidad Materna e Infantil. Es una instancia intersectorial la cual dise y ejecut el Plan Nacional de Prevencin y Control de la Mortalidad Materna e Infantil, promoviendo y evaluando esta iniciativa a nivel regional. Estas acciones han incidido en avances en el sistema de registro e investigacin de las muertes, evaluacin de las condiciones de eficiencia de los establecimientos en la atencin al parto, calidad de atencin de las emergencias obsttricas, promocin de las casas comunitarias, entre otros logros que han contribuido a impactar en estas condiciones.

Funciones de los Comits de Salud en relacin con la Mortalidad Materna:

Capacitarse y formarse en vacunas y signos de alarma del embarazo, registro civil y lactancia materna. Manejo prctico y consciente de la tarjeta y el esquema de vacunacin.

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Motivar y sensibilizar a la comunidad sobre la importancia de la vacuna y vigilancia de la mujer embarazada y la recin parida, registro civil de nacimiento y lactancia materna.

Participar en la planificacin, ejecucin, control y evaluacin de las polticas de salud en la comunidad. Llevar el cuaderno de seguimiento de nios, nias y mujeres en vacunas, embarazos, recin paridas, lactancia materna y registro civil. Notificar semanalmente al consultorio popular sobre las visitas realizadas en su sector. Notificar en forma inmediata cualquier embarazada con signo de alarma y recin parida sin control al Consultorio Popular.

Vigilancia Epidemiolgica de la Mortalidad Materna en Venezuela:

Objetivo General:

Dar seguimiento a las muertes materna, determinar los factores determinantes para identificar y realizar estrategias de intervencin que permitan su reduccin.

Objetivos Especficos: Identificar y notificar todas las muertes maternas e infantiles en los niveles Local, Regional y Nacional Investigar y analizar toda muerte materna e infantil notificada Analizar los determinantes de las muertes maternas e infantiles notificadas y disear las estrategias de intervencin Monitorear y evaluar la ejecucin de las estrategias de intervencin. Analizar las tendencias de la mortalidad materna e infantil en cada nivel. Elaborar el informe analtico mensual, semestral y anual de la situacin de la mortalidad materna e infantil segn niveles.

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Metodologa: Organizacin Flujograma Fuentes de Informacin Informacin mnima necesaria para la vigilancia en cada nivel. Responsable de las actividades de vigilancia en cada nivel, segn Flujograma (Ver Anexos)

Debido a que la mortalidad materna tiene determinantes biopsicosociales en intima relacin con la pobreza, pero susceptible de mejorar con la implementacin de medidas eficaces que garanticen el mejoramiento de la situacin. Es as, que a lo largo de los aos en Venezuela se han implementado mltiples estrategias para la reduccin de la mortalidad materna, siendo la mas reciente el Proyecto Madre, implementado por el Ministerio del Poder Popular para la Salud como proyecto gua, desde el ao 2006.

Este proyecto tiene como mbitos de accin la comunidad, las redes de servicios de salud y su objetivo primordial es reducir la mortalidad de la madre y de los nios y nias menores de 5 aos a nivel nacional a travs del fortalecimiento de dos componentes: la movilizacin social (comunidad) y la atencin integral (red de servicios). (4)

El logro de tales cometidos implica brindar atencin integral con equidad y calidad a todas las madres, nios y nias menores de 5 aos, especialmente en el primer y segundo nivel del Sistema Pblico Nacional de Salud; fomentar la movilizacin social a travs del empoderamiento de los Comits de Salud y de la Red Popular en cuanto a la promocin de la salud infantil y materna; impulsar la interconexin del Ministerio del Poder Popular para la Salud con las redes de salud y mejorar la calidad de atencin integral en el Nivel Hospitalario.

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El Manual Vigilancia Epidemiolgica de Muerte Materna, Infantil y de 1-4 aos de edad fue implementado para apoyar las decisiones y acciones que ejecuta el Proyecto Madre, y constituye el principal instrumento del Sistema Nacional de Vigilancia, para contribuir a la reduccin de la mortalidad materna e infantil. En el caso de la mortalidad materna, se encuentra establecido un Flujograma de la Vigilancia Epidemiolgica de Muerte Materna. (Ver Anexos).

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CAPITULO III

MARCO METODOLOGICO

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El estudio se apoya en una Investigacin de Campo que de acuerdo a la normativa UBA (1.993), consiste en el anlisis sistemtico de problemas con el propsito de describirlos, explicar sus causas y efectos, entender su naturaleza y factores que lo constituyen o predecir su ocurrencia. Los datos de esta investigacin se recogern en forma directa de la realidad objeto de estudio.

En este sentido, la investigacin recoger la informacin de fuentes primarias en la investigacin como elemento de apoyo, debido a que se analiza sistemticamente el problema, describindolo y explicando sus causas y efectos, recogiendo los datos en forma directa en el sitio en estudio. Para complementar el diseo de investigacin, puede afirmarse que se trata adems de un Estudio Descriptivo Retrospectivo, Investigacin No Experimental.

Poblacin: Todas las muertes maternas ocurridas en el Estado Bolvar durante el ao 2008.

Muestra: Todas las muertes maternas registradas en los Formatos diseados para la notificacin de mortalidad materna (MM-1 y MM-2, Certificados de Defuncin, Resmenes Clnicos de Casos, Entrevista a familiares), correspondientes al lapso de tiempo comprendido entre Enero-Diciembre de 2008, y que reposan en los archivos de la Direccin de Epidemiologa Regional, en la sede del Instituto de Salud Publica del Estado Bolvar, en Ciudad Bolvar.

INSTRUMENTO PARA LE RECOLECCION DE DATOS

Se dise un instrumento para la recoleccin de datos, posterior a la revisin y de los datos contenidos en los diferentes formatos utilizados para notificacin de muertes maternas. (Ver anexos)

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ANLISIS DE DATOS

El anlisis de los datos se realizar previa consulta con expertos en epidemiologia para determinar los procedimientos apropiados en la presentacin e interpretacin de los resultados. Los datos e informacin cuantitativa de esta investigacin sern objeto del siguiente tratamiento: Anlisis descriptivo de las variables. Elaboracin de los grficos, cuadros de funcin simple y porcentual correspondiente a los tems con frecuencias relativas y absolutas.

LIMITACIONES

Fundamentalmente la falta de tiempo suficiente para indagar sobre mayores detalles que permitan un anlisis mas profundo de las muertes maternas ocurridas en el Estado Bolvar durante el ao 2008.

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CAPITULO IV

RESULTADOS DE LA INVESTIGACION

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TABLA N 1:

MORTALIDAD MATERNA POR CAUSAS, ESTADO BOLIVAR, AO 2008 CAUSA TOXEMIA (PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA) SHOCK SEPTICO / SEPSIS ATONIA UTERINA SHOCK HIPOVOLEMICO NEUMONIA ABORTO SEPTICO HEPATITIS VIRAL OTRAS CAUSAS TOTAL N DE MUERTES 9 4 3 2 2 1 1 5 27 % 33,33 14,81 11,11 7,41 7,41 3,70 3,70 18,53 100,00

Fuente: MPPS: ISP. Datos aportados por la Direccin de Epidemiologia Regional. Edo. Bolvar

GRAFICO N 1:

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ANALISIS:

Segn la fuente utilizada, en 2008 la principal causa de mortalidad materna en el Estado Bolvar fue la toxemia, alcanzando un 33,33% del total de las muertes maternas ocurridas y registradas. En segundo lugar y con un 14,81% se encuentra la sepsis/shock sptico y el tercer lugar lo ocupa la atona uterina, con una cifra de 11,11% de las muertes registradas. El aborto sptico y la hepatitis viral apenas alcanzaron un 3,7% cada uno.

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TABLA N 2:

MORTALIDAD MATERNA POR EDADES, ESTADO BOLIVAR, AO 2008 EDADES MENORES DE 20 AOS ENTRE 20 Y 30 AOS MAYORES DE 30 AOS TOTAL N DE MUERTES 5 15 7 27 % 18,5 55,5 26,0 100,0

Fuente: MPPS: ISP. Datos aportados por la Direccin de Epidemiologia Regional. Edo. Bolvar

GRAFICO N 2:

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ANALISIS:

Segn la fuente consultada, en el Estado Bolvar durante el ao 2008, el mayor nmero de muertes maternas ocurri en mujeres entre los 20 y 30 aos de edad, representado por un 55,5%, en segundo lugar, las edades superan los 30 aos, en un 26% de las muertes ocurridas y registradas y por ltimo, las mujeres menores de 20 aos que murieron estn representadas por una minora, con 18%.

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TABLA N 3:

MORTALIDAD MATERNA POR MES DE OCURRENCIA, ESTADO BOLIVAR, AO 2008 MES ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE TOTAL GRAFICO N 3: N DE MUERTES 0 0 2 2 3 2 4 3 2 3 5 1 27 0 0 7,4 7,4 11,1 7,4 14,8 11,1 7,4 11,1 18,5 3,8 100 %

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ANALISIS:

Segn la fuente utilizada, en el Estado Bolvar durante el ao 2008, del total de muertes maternas ocurridas y registradas, se suscitaron durante el mes de Noviembre, totalizando un 18,5%, seguido del mes de Julio, con 14,8%, y en ltimo lugar los meses de Enero y Febrero, donde no se produjeron muertes maternas.

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TABLA N 4:

MORTALIDAD MATERNA POR MUNICIPIO DE OCURRENCIA, ESTADO BOLIVAR, AO 2008 MUNICIPIO HERES CARONI PIAR ROSCIO/CALLAO CEDEO SIFONTES GRAN SABANA TOTAL GRAFICO N 4:
Mortalidad Materna por Municipio Estado Bolivar, Ao Series1, CEDEO, 0, de Ocurrencia. 3,7% GRAN SABANA Series1, 2008 0% 3,7%
ROSCIO/CALLAO , 0, 0% SIFONTES

N DE CASOS 9 13 3 0 0 1 1 27

% 33,3 48,2 11,1 0 0 3,7 3,7 100,0

PIAR 11,1%

HERES 33,3%

CARONI 48,2%

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ANALISIS:

Segn la fuente consultada, los Municipios del Estado Bolvar en donde ocurrieron la mayora de las muertes maternas registradas en el ao 2008, fueron Caron y Heres, con 48,2% y 33,3% respectivamente. En los Municipios Roscio y Cedeo no se produjeron muertes maternas durante este periodo.

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CAPITULO VI CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

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CONCLUSIONES Las principales causas de las muertes maternas ocurridas y registradas en el Estado Bolvar durante el ao 2008 fueron: Toxemia, con 33,33%, el Shock sptico/sepsis, con 14,81% y en tercer lugar la Atona Uterina, con 11,11% de las muertes ocurridas y registradas. El grupo etreo en el que se produjo la mayor cantidad de muertes materna en el Estado Bolvar durante el ao 2008 fue en mujeres con edades comprendidas entre 20 y 30 aos, con un 55,55% del total.

El mayor nmero de muertes maternas ocurridas por mes en el Estado Bolvar durante el ao 2008 fue en Noviembre, cuando ocurri un 18,5% del total, por el contrario, durante Enero y Febrero de ese mismo ao no se produjeron muertes maternas. El

Municipio Caron, seguido de Heres registraron el mayor nmero de

muertes en el Estado Bolvar durante el ao 2008, con 48,2% y 33,3% del total de las muertes, respectivamente. En los Municipios Roscio y Cedeo no se produjeron muertes maternas durante este periodo.

RECOMENDACIONES

Desde todos los niveles de atencin, se debe cumplir con las estrategias y lineamientos establecidos desde el nivel central, aun con las limitaciones que puedan existir, la tendencia siempre deber ser a:

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 Favorecer o mejorar el conocimiento sobre aspectos relacionados con la Salud Sexual y Reproductiva, mtodos anticonceptivos, aborto, embarazo, parto y puerperio en las comunidades y en los servicios de Salud. Propiciar acciones comunitarias de vigilancia y apoyo en traslados. Incorporar a los diferentes actores polticos, sociales en las acciones establecidas. Mejorar distribucin de personal y capacidad resolutiva con referencia y contrareferencia adecuada. Fortalecer la atencin en los servicios de salud con nfasis en planificacin familiar, control prenatal, cuidados obsttricos bsicos y completos oportunos y atencin a la madre y el RN humanizada y de calidad.

52

CAPITULO VI DISCUSION

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DISCUSION

Del presente estudio surgen cuatro resultados principales. En primer lugar se determinan las causas principales de las muertes maternas ocurridas en el Estado Bolvar durante el ao 2008, ocupando el primer lugar la Toxemia, que agrupa los casos de Eclampsia y Preeclampsia, con un 33,3%, lo cual no coincide con el informe de la OMS del ao 2005, en donde las Hemorragias Severas son la causa mas comn. En segundo lugar, un 55,5% de las mujeres que mueren durante el embarazo, parto o puerperio tenan entre 20 y 30 aos de edad, es decir, ms de la mitad de las muertes no superaban la tercera dcada de vida. En tercer lugar, el mes en el que ocurri el mayor nmero de muertes fue Noviembre, con 18,5% del total general, mientras que durante los meses de Enero y Febrero del mismo ao no se registraron muertes maternas. En cuarto lugar, el Municipio Caron registra el mayor nmero de muertes maternas en el Estado Bolvar, con 48,2% del total.

De todo lo anteriormente expuesto se puede concluir que:

Los eventos de preeclampsia y eclampsia, debidos a su alta tasa de mortalidad a nivel mundial, debe centrar la atencin del equipo de salud en esta entidad, unificando criterios y esfuerzos para minimizar y disminuir sus efectos sobre las mujeres en edad reproductiva y su entorno familiar, cuyo desenlace en la mayora de los casos, como se puede apreciar, es fatal.

Independientemente de la causa que produzca la muerte o del factor que la predisponga, estn muriendo mujeres antes de llegar a la tercera dcada de vida, posiblemente dejando una familia fracturada o desintegrada, colocando en desventaja al gnero, debido a la vulnerabilidad del sexo femenino en casi todas las etapas de su ciclo vital, aunado a las condiciones socioeconmicas y ambientales que la rodeen.

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Las muertes ocurridas en el cuarto trimestre del ao representan la mayora del total. Todava falta indagar acerca de los factores que puedan originar e inclusive dar respuesta a este suceso.

El Municipio Caron registr poco menos de la mitad de todas las muertes maternas ocurridas en el Estado Bolvar. Se puede pensar que esto ocurre por ser el Municipio con mayor nmero de habitantes, pero no necesariamente los lugares mas poblados presentan la mayor cifra de mortalidad. Faltan elementos que permitan confirmar o desechar esta hiptesis, entre los cuales se pueden mencionar las condiciones de los centros dispensadores de salud, entre otros. Cabe destacar que del total de muertes ocurridas, 3 de ellas son procedentes de otro estado, especficamente Delta Amacuro, es decir, no eran habitantes de la entidad. Igual situacin ocurre en el Municipio Heres, en donde 1 de las madres fallecidas era procedente del Estado Delta Amacuro. Esto suma un total de 4 procedentes de esta regin.

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Salud integral de la mujer, salud sexual y reproductiva con nfasis

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SALUD: Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Muerte Materna, Infantil y de 1-4 aos de edad. Caracas. Junio 2008

60

ANEXOS

61

CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA HEMORRAGIAS GRAVES INFECCIONES ECLAMPSIA PARTO OBSTRUIDO ABORTOS PELIGROSOS OTRAS CAUSAS DIRECTAS CAUSAS INDIRECTAS
Fuente: Informe sobre la Salud en el Mundo 2005 - OMS

25 % 15% 12% 8% 12% 8% 20%

62

Tomado de Lineamientos para el Informe y Anlisis de Muertes Maternas y Perinatales. Colombia (2006)

63

MORTALIDAD MATERNA POR AO, ESTADO BOLIVAR, 1996-1999 AOS 1996 1997 1998 1999 N DE MUERTES MATERNAS 23 26 23 19 NACIDOS VIVOS REGISTRADOS 28.764 26.166 25.321 30.212 80,00 99,40 90,80 62,90 TASA

Fuente: MSAS: ISP. Epidemiologia Regional. Estadsticas Vitales. Edo. Bolvar 1996-1999

64

MORTALIDAD MATERNA SEGN CAUSAS, HOSPITAL RUIZ Y PAEZ, CIUDAD BOLIVAR, EDO. BOLIVAR, 1996-1999 CAUSA PRE-ECLAMPSIA ENDOMETRITIS ABORTO ECLAMPSIA SHOCK HIPOVOLEMICO POR D.P.P * TOTAL 9 100,00 N 3 2 2 1 1 % 33,40 22,20 22,20 11,10 11,10

Desprendimiento Prematuro de Placenta

Fuente: Depto. Registros Mdicos y Estadsticas de Salud. Hospital Ruiz y Pez 1996 -1999

65

SISTEMA DE VIGILANCIA DE LA MORTALIDAD MATERNA

MUERTE DE UNA MUJER EN EDAD REPRODUCTIVA

IDENTIFICACIN Y NOTIFICACIN DE LA MUERTE MATERNA

INVESTIGACIN DE CAUSAS Y FACTORES DETERMINANTES

ANLISIS DE LA INFORMACIN

INTERVENCIN

66

FLUJOGRAMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE MUERTES MATERNAS

NIVEL DE LA UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA UNIDAD LOCAL EPIDEMIOLOGIA DE

ACTIVIDADES

Notificacin inmediata del caso. Notificacin semanal EPI-14 y SIVIGILA MM-1, conjuntamente con EPI-12. Remisin de la ficha SIVIGILA MM2 en un lapso menor de 7 das despus de conocido el fallecimiento.

UNIDAD MUNICIPAL

EPIDEMIOLOGIA

Revisa caso de muerte materna detectado a nivel municipal o notificado desde el nivel regional. Revisa EPI-14, SIVIGILA MM-1, EPI-12. Elabora informe municipal SIVIGILA MM-M1-4 y SIVIGILA MM-M1-5. Revisa EPI-14 municipal. Consolida SIVIGILA MM-1. Elabora SIVIILA MM-MI-3

UNIDAD DE REGIONAL

EPIDEMIOLOGIA

UNIDAD DE NACIONAL

EPIDEMIOLOGIA

Recibe consolidados regionales.

67

INSTRUMENTO UTILIZADO PARA LA RECOLECCION DE DATOS DURANTE LA INVESTIGACION DE LAS MUERTES MATERNAS OCURRIDAS EN EL ESTADO BOLIVAR EN EL AO 2008

N DE MUERTE

CAUSA

EDAD

MUNICIPIO DE RESIDENCIA

MUNICIPIO DE OCURRENCIA

FECHA DE LA MUERTE

68