n

o
1'
S
Captulo 10
Exploracin del
hombro: amplitud normal
Las causas ele la limitacin del movimiento del
hombro han sido nataclas en el Captulo 9. La exis-
tencia ele una ampl itucl normal en el hombro descarta
la presencia de tutritis o de bursitis aguda y concen-
tra la aLencin sobre los tendones o en la posibilidad
de una bursitis crnica.
Para el diagnslicu de una lesin tendinosa re-
sulta imprescindible que exisla una amplitud normal
de movimiento pasivo en la articulacin. Podr apre-
ciarse dolor de distinta intensidad en los extremos de
la amplitud, pero esta amplitud debe ser normal. Por
tanto, resulta muy distinta la situacin cuando la
amplitud es notmal que cuando exipte un solo grado
de limitacin, no debindose ahonar esfuerzos para
estar seguro, inclt1So a expensas de causar dolor al
paciente. No existe necesariamente una amplitud
nom1al en los movimientos activor,-ya que el dolor
i11tenso evitar que el paciente utilice un msculo
daado, o bien por el arco doloroso durante la abduc-
cin o la rotacin medial. Por tanto, los movimientos
pasivos son los que van a demostrar si la amplitud es
fi6fh1al. Aqu radica la pfcipal divergencia de opi-
nin entre los cirujanos mtopdicos 'y yo, ya que
eUllS suelen diagnosticar una tendinosa ante
la presencia de una limitacin dyl movimiento. La
concordancia entre los significados ele los
movimientos activos y pasiv,o's 'resolvera rpida-
mente esta situacin.
Durante la primera parre de la exploracin (des-
en el captulo anterior) hhrn detectado las
lesiones del aparato .locorotoJ capaces de
refleJar dolor en la regin del hombro. Si la ex-
ploracin desde el cuello hasta los dedos resulta
n.ega.tiva, ser necesario considerar la po-
SJbJhdacl ele un dolor visceral. Por ejempl, la pleu-
resa diafragmtica puede provocar dolor en el
hombro durante la respiraci611 profunda y al toser, y
el dolor miocrdico puede localizarse en una o am-
bas extremidades superiores sin que se aprecie nin-
gn dolor en el pecho. En este caso un esfuerzo no
relacionado con el uso del brazo (como el caminar
cuesta aniba) es capaz de provocar los sntomas; la
exploracin del brazo demostrar que no presenta
ninguna anomala. Si un esfuerzo continuado del
brazo provoca un dolor de tipo claudicativo en el
brazo y hombro, se sospechar la presencia de una
oclusin subclavia. En ese caso el pulso radial esta-
r ausente.
Cuando los movimientos del hombro causan do-
lor, pero la amplitud de movimientos pasivos es
normal, debe prestarse atencin al dolor provocado
por un movimiento frente a resistencia. Estos mo-
vimientos deben comprobaTse uno a uno: abduc-
cin, aduccin, rotacin lateral, rotacin medial en
el hombro, seguidos de la flexin y extensin del
codo. Se procurar mantener la posicin del brazo
del paciente lo ms cerca posible de la neutralidad y
se opondr una resistencia suficiente a la contrac-
cin muscular, para que no tenga Jugar nmgtm mo-
vimiento articular.
Lesiones que t\fectan simultneamente a todos
los msculos adyacentes al hombro slo ocunen
segn mi experiencia personal, en las neoplasias;
estos ca.s_os la amplitud ele los movimientos pa-
Sivos tambien presentar una marcada limitacin. Si
se dolor en todos los movimientos frente a
acompaado de una amplitud pasiva nor-
mal, mdJca que no existe ninguna lesin en los ms-
culos .funcin se est examinando. El omplato
debe ser flJado mediante la contraccin de los ms-
culos vertebroescapulares antes de iniciarse cual-
quier movimiento DOtente deJ brazo: nor t:mtn la
presencia de dolor en todos los movimientos freme a
resistencia sugiere una lesin grave en el rea cervi-
.i
:
1

f
\
!! 4 Diagr1stico de lesiones
coescapular; otra opcin sera una psic'-'neurosis.
Cuando el dolor en todos los movimientos frente a
resistencia se acompaa de dolor en la totalidad de
los movimientos pasivos, surge la sospecha de dolor
psicognico o que el pacenle trata de fingir una le-
sin. Por otra parte, el paciente puede referirse a un
dolor constante cada vez. que se le pregunta, ya que
puede no ser capaz de comprender que la infom1a-
cin que nns interesa es del agravamiento lle ese
dolor debido a los movimientos.
En primer lugar, se examinan los movimientos
frente a resistencia de abduccin, aduccin, rotacin
medial y rotacin lateral. Si alguno de estos movi-
mientos provoca dolor, se seguirn examinando los
restantes movimientos, debido a Jos motivos nlegados
anteriormente: que la respuesta al dolor provocada
por un movimiento frente a rer,istencin, slo se podr
considerar significativa en relacin a las respuestas en
los restantes movimientoti. De fonna si
alguno de los movimientos demuestra atrofia, el diag-
n<;tico podr establecerse cuando se compruebe que
los restantes movimientos poseen una potencia nor-
mal. Si se produce dolor en uno de los movimientos
frente a resistencia, el grupo mnscular correspondien-
te resultar sospechoso de lesin; se realizarn prue-
bas adicionales con movimientos subsidiarios para
individualizar el msculo afectado. Los movimientos
podrn realizarse eH cualquier orden, pero lo impor-
tante es que todos ellos sean examinados.
EXPLORACiN ____
-------'
Movimiento de abduccin frente
a resistencia
El trmino abduccin no es correcto cuando el
brazo adopta posiciones que sobrepasan la lnea
horizontal, por lo que, para evitar ambigedades, se
reservar para definir el movimiento del brazo al
alejarse del tronco por debajo o antes de alcanzar la
l.nea horizonlal. El examinador opone una resisten-
a este movimiento colocando su mano en la por-
Cion externa del codo del paciente (Fig. 42).
En teora, el dolor provocado por Wla abduccin
frente a resistencia puede proceder ele los msculos
supraespinoso o deltoides. Excepto debidas a un
traumatismo directo, cuya recuperacin completa
suele ser rpitia

rl 1 , J d .
)UlJilJ l)lJI a.) [,.) UC;) UC ffiUSCU (} eJtOides
no se producen. Por tanto, este dolor en la explora-
Fig. 42. Abduccin del brazo frentea resistencia. F.l paciente
empuja el codo hada fuera, mientras que la mano del examina
dor se opone al movimiento, con el fin de contrarrestarl0.
cin apuntara directamente al musculo supraespi-
noso. Para asegurar el diagnstico, el examinador
sujetar el brazo del paciente en posicin horizontal.
tratando de resistir un movimiento del brazo hacia
delante y hacia atrs; ello causara un dolor proce-
dente de las fibras anteriores y posteriores, en eslr
caso del deltoides. Si, tal como es de esperar, ningu-
no ele estos movimientos provoca dolor, la lesin se
localiza en el msculo supracspinoso.
Dentro del msculo supraespinoso la localizacin
exacta de la lesin se identifica tal como muestra la
Fig. 43.
l. Existe un arco doloroso. Ello indica que la le-
sin se sita superficialmente prxima a la unjn
tenoperistica, inmediatamente medial al tubr-
culo mayor del hmero.
Cuando el arco doloroso es ms intenso en la
abduccin con el brazo rotado medialmente. que
cuando se encuentra rotado lateralmente (es de-
ciT, con la palma de la mano arriba o abajo). se
obtiene ms infonnacin. Si el dolor es in-
tenso con la palma de la mano hacia arriba, la
lesin se sita en la porcin anterior de la unin
tcnopcristica; si resulta ms dolorosa la ab
con la palma hacia abajo, la lesin se
locahzar en la parte posterior de la insercin
tendinosa. La presencia de un arco doloroso
cuando el brazo se desplaza hacia delante y au-
sente cuando se eleva hacia fuera indica lesin
en el borde anterior del tendn.
La simple presencia de un ru-co dolorso des-
carta al msculo deltoides; al no encontrarse si-
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Fig. 43. Tend
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Captulo lO - Exploracin del hombro: amplitud normal 17 S
(a ) ( b) ( e ) ( d )
fi'ig. 43. Tendinitis del supraespinoso. Los signos accesorios indican la posicin exacta de la lesin. (u) Arco di) toroso. La lesin se sita
superficialmente en la unin tenopeOstica. (b) Dolor durante la elevacin pasiva completa: la lesin se sita profundamente en la unin
tenoperistica. (e) Arco doloroso y dolor durante la elevacin pasiva mxima: la lesin atraviesa el extremo distal del tendn. (d), No
existe arco doloroso ni dolor en la elevacin pasiva: la lesin se localiza en la unin musculotendinosa.
tuaclo entre el tubrculo humeral y el acromion,
no es posible que sufra un pinzamiento.
2. La elevacin pasiva del brazo causa dolor.
Esw implica que existe sensibilidad en una
parte del tendn, cuando ste queda atrapado
entre el tubrculo mayor y la cresta glenoidea,
es decir, la porcin ms profunda de la unin
tenoperistica. Si este signo aparece junto a la
presencia ele un arco doloroso, la lesin atra-
vesar claramente el extremo distal del tendn
completo. El hecho de que exista dolor duran-
te la elevacin activa cQmpleta no posee signi-
ficado para la localizacin, ya que durante este
movimiento el -msculo supraespinoso se con-
trae y el dolor siempre aparecer independien-
temente ele donde se localice la lesin dentro del
msculo.
3. La ausencia de arco doloroso y de dolor duran-
te la elevacin pasiva completa sugiere la exis-
tencia de una lesin del supraespinoso a nivel
la unin mwicuJotendinosa, ya que el propio
vientre muscular rara vez se afecta. Es posible
detectar la sensibilidad en la unin musculoten-
dillOsa, as como comparar ambos lados pro-
fundamente en el ngulo comprendido entre la
clavcula y la espina escapular, mientras el bra-
zo es sostenido pasivamente en posicin ho-
nzontal. No obstante, siempre puede utilizarse
anestes_ia local para el diagnstico, ya
que extsten casos de teridinitis en la unjn te-
que, en contra de lo esperado, no
maru:hestan ninguno de los dos signos apropia-
dos de localizacin.
A pesar de la intima relacin entre el tendn supra-
espinoso y la bolsa subdeltoidea, el movimiento de
abduccin frente a resistencia no provoca dolor en
las bursitis agudas.
Se produce una falta de potencia en la abduccin
en los siguientes casos:
a) Rotura del tendn supraespinoso; en ese caso
se pierde la potencia para iniciar la abduccin y
se observa un arco doloroso durante la eleva-
cin pasiva.
b) Rotura parcial del tendn supraespinoso; la ab-
duccin voluntaria es posible, pero carece ele
potencia y causa dolor.
e) Parlisis del nervio supraescapular.
d) Parlisis del nervio axilar.
e) Parlisis de la qninta raz cervical.
f) Depsito maligno en el acromion.
Movimiento de aduccin frente
a resistencia
Se separa el brazo una pequea distancia del tron-
co y se resiste. la aduccin colocando la mano en el
?orde _interno del codo (Fig. 44). Los msculos que
1 mtervJenen son: el rectoral mayor, dorsal ancho y
dos El dolor, excepto cuando procede
.de las porcLOnes axilares ele los msculos pectoral
mayor o dorsal ancho, suele ser percibido correcta-
mente por el paciente en las porciones anterior o pos-
del trax, respectivamente. Cuando las
sensacwnes del paciente no siJven de gua y existe
dolor durante el movimiento de aduccin, el siguien-
te de la exploracin consistir en pedirle al
paciente que trate de llevar el brazo hacia delante v
despus hacia atrs, fre.fl,te a la resistencia del exami-
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Captulo JO Exploracin del hombro: amplitud normal 177
Fig. 46. Rotacin lateral del brazo frente a resistencia. Man-
teniendo el codo junto al tronco, el paciente trata de alejar la
rllueca hacia fuera. Se ohserva la mano del examinador colo-
cada en la porcin inferior del antebrazo, evitando comprimo la
nmno del paciente. El antebrazo del paciente es sostenido por el
quinto dedo ele! examinador. No debe permitirse que se produz-
ca ningn intemo de movimiento de abduccin.
el dolor tambin podra proceder de un codo de
tenista .
Los pacientes tienden a abducir (separar) el brazo
cuando se les pide que lo roten hacia fuera; ello
debe evitarse, ya que, de lo contrario, una tendinitis
del supraespinoso podra ser confundida con una
tendinitis del infraespinoso. Si exclusivamente se
produce dolor durante la aduccin frente a resisten-
cia (lo cual es muy infrecuente), estara implicado
el msculo redondo menor. En la tendinitis del
infraespinoso se produce un arco doloroso en la ele-
vacin del brazo, siempre que la lesin se localice
en las fibras distales y superficiales del tendn, es
accir, en las zonas que pueden quedar arrapadas
entre e l tubrculo y el acromion. En ausencia de
arco doloroso no es posible localizar la parte afec-
tada del tendn, a no ser que se realice una palpa-
cin en busca de puntos sensibles, comp:!ementacla
con anestesia local. La palpacin se lleva a cabo en
la posicin para el masaje del tendn (vase Vo-
lumen U).
Con frecuencia el dolor tanto en la abduc-
frente a resistencia como la-rotacin lateral
frente a resistencia, incluso aunque se hayan realiza-
do de fmma conecta. En estos casos suele existir una
lesi.n y ambos tendones van a requerir trata-
miento. Sm embar_!?o_, en ocasiones esta combinacin
es caracterstica de la bursitis subdeltoidea crnica.
' '
(Personalmente la denomino bursitis de Skillern,
en honor al fisioterapeuta que me indic este hecho.)
Antes de comprobar el diagnstico ele ambas lesio-
nes tendinosas, por tanto, conviene palpar la bolsa
subdeltoidea en busca de alguna zona sensible y, en
caso de encontrarla, inducir anestesia local para
completar el diagnstico. El arco doloroso es comn
para las tres lesiones; por tanto, su deteccin no sir-
ve de gran ayuda. En la tendinitis, dado que la fre-
cuencia de afectacin del supraespinoso es el doble
que la del infraespinoso, se infiltrar triamcinolona
inicialmente en el primer tendn, por motivos ele
pura estadstica. En algunos casos desaparece el do-
lor en ambos movimientos unos d(as despus ele esta
nica inyeccin.
En la rotura del tendn infraespinoso inicialmen-
te resulta muy clara la presencia de una atrofia sin
dolor, con arco doloroso. Despus de uno o dos
aos el arco desaparece, pero se pierden :lOo de
amplitud de la rotacin lateral del hombro. En la
parlisis supraescapular el ms-culo inhaespinoso
presenta atrofia y falta de potencia, tal como ocune
tambin en determinados casos ele amiotrofia neu-
rlgica.
Movimiento de rotacin medial frente
a resistencia
Este movimiento (Fig. 47) proporciona informa-
cin sobre el dolor procedente de Jos msculos
subescapular, pectoral mayor, dorsal ancho y redon-
do mayor. Los ltimos tres msculos enumerados
son todos aductores, mientras que el subescapular
es un abductor dbil. Por tanto, basta con demostrar
la ausencia de dolor en la aduccin frente a resis-
tencia, para avenguar que e l msculo subescapular
es el afectado. Cuando se sabe a ciencia cierta que
este msculo presenta una lesin, se investigar su
localizacin exacta a ttavs ele las dos sigl1ientes
pruebas:
1. Arco doloroso. Cuando est presente, la lesin
se localizar en la porcin ms elevada de la
u.nin tenoperisti ca, ya que slo la parte supe-
nor del tubrculo menor puede contactar contra
el arco coracoacromial. La presencia de un arco
tambin sirve para descartar la impli-
cacwn de los msculos aductores.
? nn1nr rlnra.n.to J..n nodo>.oo ........ r--..: - .r -- _. _ _. ____ _
del pecho. En el extremo de este movimiento la
t
178 Cyriax Diagnstico de lesiones
Fig. 47. Rotacin 111edial del brazo frante resistencia.
El paciente tira del bra7.0 hacia el tronco. El examinador
el codo, tratando de impedir el movimiento presio-
nando sobre la mueca.
porcin inferior del tubrculo inferior humeral
colisiona con la apfisis coracoides. Ello ele-
muestra que la lesin tiC sita en el tendn, a
nivel de la insercin humeral en su porcin infe-
rior. Las del v ienlre muscu'lar subesca-
pular no ocurren nunca.
La rotura completa del tendn represe 1ta un suce-
so poco frecuente, dando Jugar a una in\ensa atrofia
con ausencia de dolor durante el movimiento de rota-
cin medial frente a resistencia.
Movimiento hacia delante frente a resistencia
Cuando el dolor se produce exclusivamente duran-
te este movimiento, la lesin se localiza en el extre-
mo superior del msculo coracobraquial. En tema
tambin debera producirse dolor en la aduccin
frente a resistencia, pero en la prctica no ocurre as.
Flexin y supinacin del codo frente a resistencia
Aunque algunas porciones de los msculos bceps
Y tr[ceps se sitan en el hombro, su funcin consiste
en controlar el movimiento del codo. Por tanto, nin-
guna exploracin de los mt:sculos del hombro pue-
de considerarse completa, sin haber examinado los
frente a resistencia del codo. Si el do-
lor se en el hombro y resulta negativa la
de los movimientos pasivos y frente a
del hombro, debern estudiarse los mo-
del codo frente a resistencia. Cuando 1
flexin y supinacin del codo frente a resistenci:
provocan dolor en el hombro, la estructura afectada
:! el tendn
de su porcin larga; en realidad, son muy poco fre-
cuentes los problemas localizados en la porcwn
corta. Excepto que exista un arco doloroso, lo que
resulta muy poco frecuent,' no existe ningn siste-
ma para localizar la lesin dentro del tendn, excep-
to mediante palpacin en busca de sensibi lidau local.
Cuando la porcin' la.rga del bceps presenta gran
tendencia al deslizamiento, rara vez llega a provocar
una tendinitis clnica.
Extensin del codo frente a resistencia
Cuando este movimiento provoca dolor en la pa!le
superior del brazo, no debe considerarse seguro que
la lesin neceariamente se localiza en el msculo t.r-
ceps, ya que puede proceder del atrapamiento de m1a
estructura entre el acromion y la cabeza del hmcru.
La potente contraccin del trceps impulsa al hme-
ro hacia arriba, por lo que puede atrapar con gran
dolor cualquier lesin situada entre eMns dos huesos.
Cuando existe un arco do!orpso, este movimientu
representa otro modo ele provocar sensibi]jclad.
Cuando no existe aTco doloroso, se procede a pal-
par la porcin superior del vientre muscular del u
ceps en busca de zonas sensibles. Las lesiones en
esta zona son muy raras y requieren confinnacin
mediante la infiltracin con anestesia local.
Anestesia local
Siempre que sea posible, todos los diagnsticos
basados en pruebas indirectas, a travs de los mo-
vimientos que resultan o no dolorosos, debern ser
confirmados mediante anestesia local.
En realidad ha sido a travs de las tcnicas de en-
sayo Y error durante los ltimos 30 mios como pude
aprender por m mismo la interpretac10n correcta ae
estos patrones similares, pero oo idnticos.
[_ ARCO DOLOROSO DEL MOVIMIENTO
El arco doloroso debe ser considerado un signo
complementario, que indica aproximadamente la
zona donde sita el punto sensible dentro de una
estru.ctura lesronada ya identificad. No se t.rata de
un stgno primario, es decir, el sndrome del arco
doloroso. Una vez identificado el tejido lesionado
el arco nos mostrar qu zona de esa estructura e;
la efectada, rlec:r, J;: [ll'lrtP "tr".f'"rf<. qnP lo
parte inferior acromial rara vez presenta puntos sen-
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Fig. 48. Mecan
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C/1 -
Captulo JO - Exploracin del hombro: amplitud normal 179
(o l ( b)
Fig. 48. Mecanismo del arco doloroso a nivel del hombro. (a) Ausencia de dolor. A los 70 de abduccin el tubrculo humeral se apro-
xima al acromion. Hasta ese punto no existe dolor. (b) Dolor. A los 80 <.le abduccin el tubrculo se sita por debajo del acromion . Si
una estructura sensible se coloca entre ambos huesos, en este momento sufrir un aplastamiento con aparicin de dolor. (e) Ausencia de
dol or. A los 90 de abduccin el mbrculo ha sobrepasado el acromion, cesando el pinzamiento doloroso.
sibles, el descubrimiento de un arco doloroso implica
sensibilidad en una estruch1ra situada entre e.l acro-
mion y los tubrculos humerales. La lesin queda
atrapada cuando el tubrculo prominente se desliza
por debajo del arco, es decir, a los 80 de abduccin
(Fi g. 48).
El dolor es provocado con mayor intensidad por
los movimientos activos que por los pasivos y
suele ser tambin ms intenso cuando los movi-
mientos son ascendentes y menos intenso en los
descendentes. El dolor se debe a la compresin de
uno de los h1brculos humerales con el arco cora-
coacromial , por lo que ser f!ayor cuando se con-
traen los msculos abductores y la cabeza del
hmero se aproxima al arco. Una vez que el brazo
sobrepasa la lnea horizontal en cualquiera de
ambos sentidos, el dolor desaparece bruscamente.
En ocasiones el paciente trata de evitar el arco do-
loroso ll evando el brazo hacia delante, en vez de
hacia fuera, lo que podra confundir al examinador.
Muchos pacientes lo han aprendido con la expe-
ri encia, OB!lfVndose que al llegar a la lnea ho-
rizontal llevan el brazo hacia delante y lo rotan
ligeramente hacia fuera , con el fin de minimizar la
compresin dolorosa. Tambin puede ocurrir que
el arco doloroso aparezca exclusivamente en senti-
do ascendente y, con menor frecuencia, slo en
sentido descendente. Ms rara resulta 1a presencia
de un arco doloroso durante la del
brazo; en ese caso puede ocurrir que' el paciente
d.etenga la rotacin medial .al egar al plano ho-
nzontal: dando lugar a una limitacin aparente de _
la de movimiento. Tambin se equivoca
que, al examinar los movimientos pa-
siVos, se detiene demasiado pronto debido al intenso
dolor. La limitacin de la amplitud posee diferen-
tes signifi cados , por lo que, si el arco doloroso nos
puede servir para esclarecer el diagnstico, deber
llevarse a cabo aunque al paciente le resulte do-
loroso.
La presencia ele un arco doloroso casi siempre in-
dica sensibilidad en una estructura situada entre el
acromion y alguna de las tuberosidades humerales.
En escasas ocasiones el arco doloroso puede ser con-
secuencia de un esguince grave de las fibras pro-
fundas de la articulacin acromioclavicular o, an
menos frecuente, por una metstasis tumoral en el
acromion. Las posibles causas de un arco doloroso
son las descritas a continuacin.
Tendinitis del supraespinoso
Representa, con gran diferencia, la causa ms fre-
cuente e implica sensibilidad en o muy cerca del
tubrculo mayor, bien por un esguince, una cicatriz,
calcificacin o rotura del tendn del supraespinoso.
En los dos primeros caso<: .. ,..,., ] , clo
abduccin, pero existe dolor en este movimiento
frente a resistencia. Las imgenes radiogrficas apa-
recen normales. En la rotura del tendn se pierde
toda la potencia de iniciacin de la abduccin y el
arco doloroso slo se descubre durante el movimien-
to pasivo de elevacin del brazo; la radiografa es
normal. La calcificacin, evidentemente, es observa-
ble radiolgicamente (Lmina IX J 2) y su presencia
se sospecha ante un arco doloroso con dolor muy
intenso.
Bursitis subdeltoidea
Cuando es la causa original del arc o se
localiza la bursitis, ya que en la bursitis aguda el
t
\
180 . Cyriax Diagnstico de lesiones
dolor el movimiento mucho antes de alcan-
zarse el arco. La zona afectada de la bolsa puede per-
sensible durante aos. ,En estos casos existe
un arco \doloroso, con o sin presencia de dolor en el
extremo de cada movimiento pasivo; no se produce
dolor en ninguno de los movimientos frente a resis-
tencia. A menudo slo existe un arco. Este hallazgo
distingue a la bursitis crni<;a de otras lesiones de los
tendones supraespinoso, infraespitioso o subescapu-
lar, los lcuales se caracterizan todos ellos por pro-
vocar durante el movimiento colTespondiente
frente a resistencia. Numerosos expertos consideran
idnticas las bursilis y tenclihitis del hombro o, al
menos, incliferenciables. Pero esto no es cierto en
absoluto cuando el examinador explora la funcin
adecuada para cada tendn mediante el correspon-
diente movimiento frente a resistencia.
Es posible visualizar una calcificacin en la bolsa
situada en una zona por debajo de la insercin del
tendn (Lmina lX/1). La presencia ele un depsito
situado en un nivel ms elevado no puede at.ribuirse
a ninguna estructma concreta simplemente con las
imgenes radiogrficas; ser necesario realizar una
exploracin clnica.
Tendinitis del infraespinoso
El arco doloroso suele ir asociado a la aparicin de
dolor durante la rotacin lateral frente a resistencia.
En ese caso la lesin d.el tendn del infraespinoso se
localiza en la porcin superior de la insercin tendi-
nosa, en el tubrculo humeral.
Tendinitis subescapular
En to.Lto G!.O tol arco doloroso se asocia a la apari-
cin ele dolor clwante el m.ovimiento ele rotacin
medial frente a resistencia. La presencia ele arco do-
loroso centra las sospechas en el extremo superior de
la insercin tendinosa en el tubrculo menor del h-
mero.
Tendinitis del bceps
, La porcin intraarticular de la cabeza larga del
rara se encuentra afectada, ya que este
tendon se les10na con ms frecuencia en la zona
donde ocupa el surco bicipital. En esta zona no
una
tendinitis bicipital intracapsular cuando el arco dolo-
roso va asociado a la presencia de dolor durante In
supinacin del antebrazo y la f)exin del codo frente
a resistencia. Los movimi'ntos del hombro pasivos y
frente a resistencia no producen dolor.
Esguince del ligamento acromioclavicular inferior
Se trata tambin de un proceso poco frecuente. El
arco doloroso se acompaa del patrn caracterstico
de la lesin acromioclavicular. No resulta sencillo
diferenciar los esguinces crnicos del ligamento acro-
mioclavicular inferior de la bursitis subdeltoiJea de
larga duracin, ya que ambos trastornos son lesiones
que afectan a los tejidos inertes adyacentes. Cuando
los movimientos escapulares dan lugar a un dolor
localizado en el hombro, al llegar al extremo de la
aduccin pasiva, lo ms probable es que se trate de
una lesin acromioclavicular, aunque slo mediante
la inyeccin de anestesia local ser posible distinguir
ambos tipos de lesin.
Metstasis en el actomion
Las neoplasias secundarias localizadas exclusiva-
mente en el acromion ocuuen con escasa frecuencia.
Dan lugar a una zona de sensibilidad en el propio
hueso, que se demuestra indirectamente a travs de la
existencia ele un arco doloroso, o bien puede ser de-
tectable superficialmente mediante palpacin. Cuan-
do la erosin sea ocurre de manera rpida, es posible
apreciar una zona localizada de calor en la regin.
La funcin del msculo supraespinoso se ve im-
pedida de forma notable. Por tanto, ante la" presencia
de dolor y atrofia destacada durante las pruebas de
abduccin, asociados a una sensibilidad sea, deben
conducir inmediatamente a la obtencton de una una-
gen radiogrfica.
Laxitud capsular en el hombro
r:>espus de una luxacin o esguince, la laxitud
residual de la cpsula a nivel de la mtculacin glc-
puede dar lugar a una subluxacin transd
tona de la cabeza del hmero, cuando el brazo se
eleva hacia la posicin horizontal.
Aproximadamente a los 80 vuelve ele nuevo a su
P?sicin, en ocasiones produciendo un chasquido y
Cierto malestar. El examinador puede observar la in-
teJ:rupcjm _,
el chasquido. No se trata de un arco doloroso verda-
t
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vcn.la -
Captulo rO - Exploracin del hombro: amplitud normal 181
dero, aunque su semejanza puede llevar a error, de-
bindose reconocer su falsa naturaleza.
La erosin localizada del tejido cartilaginoso que
recubre la cabeza del hmero tambin puede dar lugar
a un falso arco doloro o. De nuevo es posible obser-
var la inteJTUpcin transitoria de la elevacin activa,
pero esta vez se acompaa ele una crepitacin ms
ronca por el choque de hueso contra hueso, tanto au-
dible como palpable.
Lesin de disco cervical
Representa un hallazgo ocasional extraordinario en
las lesiones di scales con dolor escapulohumeral, la
presencia de un arco doloroso durante la elevacin del
brazo afectado. Los pacientes con dolor en la regin
del hombro suelen creer que no pueden desplazar el
brazo alejndolo del tronco; se trata simplemente de
otra de las manifestaciones detivadas de la idea ex-
tendida y arraigada de que la funcin se ve necesaria-
mente alterada en una extremidad que presenta dolor.
Es posible convencer a la mayora de ellos de que son
capaces de elevar el brazo activamente, pero el brazo
alcanza el plano hmizontal, el esfuerzo muscular es
mxi mo y se produce cierto grado estiramiento en los
msculos cervicales, lo que da lugar a la aparicin de
dolor con oscilacin del bfaro; ello puede hacer pen-
sar al examinador que se trata de un signo ele locali-
zacin, lo cual es falso. Este fenmeno ha dado lugar
a la fal sa creencia de que algunos trastornos cervica-
les pueden originar lesiqnes (no slo dolor) en el
hombro. Los ostepatas incluso afirman curar diver-
sas afecciones del hombro a travs de la manipulacin
cervical. Dado que el diagnstico diferencial resulta a
vece!> complicado, este error adquiere grandes dimen-
siones. En un caso de este tipo, en el cual aparecen
mltiples signos inespecficos tanto en el cuello como
en.el hombro, slo deber procederse a realizar una
manipulativa en el cuello, una vez se haya
restablectdo la amplitud normal y sin dolor del ._
. S ' mov
mtento. olo entonces se examinar de nuevo el hom-
]Jro en la may.ora de los casos, se comprobar que.
los stgnos antenores que existan en el hombro han
desaparecido.
[ __
OCLUSIN SUBCLAVIA --l
_____ _____J
En este trastorno JJD doJoi de tipo davdi-
cante inmediatamente despus de haber realizado el
paciente un gran esfuerzo con el brazo durante cier-
to tiempo, acompaado de una sensacin de debili-
dad. Si la arteria braquial se dilata lo sufici ente y la
trombosis se encuentra proximal respecto a la raz de
la arteria veitebral, se invierle la direccin del flujo
a travs de la arteria, por lo que el paciente se senti-
r mareado despus ele reali zar un ejercicio intenso.
La exploracin de los msculos y articulaciones
del brazo revela la ausencia de lesin alguna, ya que
el esfuerzo debe mantenerse durante cierto tiempo
hasta que se concentran sufi cientes productos ctel
metabolismo muscular para causar dolor. Pero los
antecedentes ele dolor que aparece en el brazo des-
pus de cierto tiempo, acompaado ele falta de f11 cr-
za, en un paciente con articulaciones y msculos en
perfecto estado, nos debe hacer sospechar este
tomo; por tanto, el examinador proceder a palpar el
pulso radial. Se encontrar ausente, y a travs de una
arteriografa se pondr de manjfi es to este tipo de
proceso.
Existen sei s tipos de bursiLis.
Bursitis difusa aguda
Cuando un paciente afebril, debido a la presencia
de un dolor creciente, pierde absolutamente y en
muy pocos das su capacidad para abducir activa-
mente el brazo, la causa ms probable es la bursitis
subdeltoidea aguda. En la luxacin existe un trau-
matismo en la historia clnica y la deformacin es
evidente. En las fracturas
del movimiento es inmelliata. En el caso del reuma-
tismo palindrmico el paciente se recupera en tres
das. .
La aguda es un trastorno poco frecuente
en la misma proporcin a varones y
les. s.e nata de un proceso autolimitante en el plazo
de sets pero suele recurrir a intervalos de
dos a aos. Su origen es desconocido y los
no intervienen en la etiologa. En su
tase ll1Jctal, que slo tiene una duracin ele un da
se .observa la presencia de un arco doloroso;
se produce una notable restriccin del
movumento de abduccin, por lo que no se llega a
tlJCarJL:a.r C .S;;. j-'UJII:: '-". C .:n .a UCI JIIUVIIIJi t:: U . LU
que sigue un patrn no capsular dirige la atencin
t
\
182 Cyriax Diagnstico de lesiones
------------------------------------------------------
hacia la bolsa subcleltoidea. El hallazgo ms fre-
cuente es la marcada limitacin de la con
escasa limitacin de la rotacin lateral: lo opuesto a
las mrufeslaciones de la artrils; as mismo la sen-
sacin capsular est ausente. Este patrn obliga a
palpar la bolsa, la cual aparece muy sensible.
La bW'sitis requiere un plazo de dos o tres das
para agudizarse realmente. En primer lugar, se esta-
blece un dolor en el hombro; el dolor rpidamente se
extiende por el brazo hasta la mueca; despts de
tres das es muy intenso y constante. El sueo del
paciente se ve alterado y pronto advierte que apenas
puede mover el brazo. Despus de siete a diez das
ele intenso dolor los sntomas remiten ligeramente;
transcurridas dos o tres semanas slo resta una cier-
ta molestia en la zona, habiendo recuperado el mo-
vimiento de abduccin la mitad de su amplitud. A las
cuatro o seis semanas el paciente se recupera com-
pletamente. Casi al final de ->LI recuperacin vuelve a
aparecer el arco doloroso durante la ltima semana.
Bursitis aguda con depsitos de calcificacin
Basndonos en las publicaciones, la calcificacin
de la bolsa ocurre con menor frecuencia en Inglatena
que en EE.UU., y cuando apruecen casos en esta na-
cin suelen corresponder a pacientes descendientes
de emigrantes centroeuropeos.
Su aparicin es repentina y sin causa apruente. En
el plazo de unos das el paciente observa que apenas
puede mover su brazo, debido a la presencia ele un
dolor intenso que se extiende desde el hombro hasta
el antebrazo y mueca. El patrn de limitacin es de
tipo no capsular; la sensacin capsular del extremo
del movmienlo est ausente; la bolsa se encuentra
muy sensible y las imgenes radiogrficas revelru1
un rea bastante extensa de calcificacin. A menudo
aparece una sombra similar, aunque de menor tama-
o, en el otro hombro (asintomtico). El paciente se
mucho ms rpido que en la bnrsitis aguda
sm. generalmente en el plazo de un mes.
Ex1stc c1erta tendencia a rcctmir. Despus de la recu-
peraCin la calcificacin permanece, desapareciendo
espontneamente en ocasiones despus de var
- . 100
anos. La secuencia de eventos es muy similar a la de
la por lo que en algunos casos se realizan deter-
seriadas de la uricemia. Sin embargo, las
que se obtienen son de 4 mg,
. aunque normalmente se encuentran por debajo de lo
normal (2 mg).
Hemorragia hacia el interior de la bolsa
subdcltoidea
En mi experiencia, slo he observado casos en
edades avanzadas. La hemorragia fue apruentemeu-
te espontnea en todos los casos, excepto en uno, en
el que la hemorragia era secundaria a la rotura del '
tendn del supraespinoso. El paciente acude a con-
sulta con tumefaccin y dolor. En ocasiones es vi-
sible un hematoma en la zona. La bolsa aparece
prominente y tensa; la fluctuacin se deteda fcil-
mente. El aspirado revela la presencia de sangre
En los casos de larga duracin puede apreciarse el
movimiento de los cogulos en el .interior de la
bolsa.
La amplitud ele movimiento se encuentra ms li -
mitada debido a la prominenei11-del lquido que por
la inflamacin; esta bursitis es leve, pero, despus ue
un perodo de inmovilizacin debido al dolor, so-
breviene una mayor movimiento, cau-
sada por la contractura capsular. Las
recurrentes hacia la bolsa despus de su aspiracin
sugieren hemangioma.
Bursitis localizada crnica
La bursitis localizada crnica no se Jebe a una
bursitis aguda que no se ha resuelto completamente;
se trata de una entidad diferente. Representa una
causa muy frecuenle de dolor en el hombro.
La aparicin es gradual y aparentemente injustifi-
cada; el dolor puede continuar durante aos. En oca-
siones la imagen radiogrfica muestra un depsito
calcificado; a menudo no demuestra ninguna anoma-
la. Vruones y mujerf's rP.snll:m
edades de 15 a 65 aos. Rrua vez la bursitis locali-
zada es consecuencia de una contusin directa. En
ese caso es visible y P.alpable el engrosamiento de la
pared de la bo.lsa, pudiendo existir un pequeo de-
rrame.
El dolor se localiza en la regin deltoidea inferior
Y la un arco doloroso y a me-
nudo ?IDgun otro signo. En ocasiones puede existir,
dolor en los extremos de los movimientos
pasivos, aunque su amplitud es normal. No se pro-
duce dolor en los movimientos frente a resistencia.
Este hallazgo implica que de los cuatro tejidos sensi-
bles que dru1 lugar a un arco clnlnrn"n rlal
supraespinoso, infraespinoso y subescapular y bolsa
subdeltoidea) ninguno de los tendones se encuentra
t

frcnt.c a re
A contil
bolsa que
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enc11cntra
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enci.a.
sensi-
es del
bolsa
110. ...... _ ....
u entra
Captulo JO - Exploracin del hombro: amplitud normal 183
afectado, ya que no existe dolor en los movimientos
frente a resistencia. Por lo que slo resta la bolsa.
A continuacin debe dete1minarse la porcin de
bolsa que se encuentra afectada. La mitad de su es-
tructura se sita por debajo del acromion, fuera del
alcance de la mano. Se procede a una palpacin de la
masa subdeltoidea, en busca de zonas sensibles; si se
encuentra en esta zona, anestesiarse infiltran-
do 10 ml de procana al 0,5%. Transcunidos cinco
minutos se pide al paciente que levante de nuevo el
brazo, observndose si ha desaparecido o no el arco
doloroso. Todos los diagnsticos de bursitis subdel-
toidea son conclusiones provisionales, hasta que se
confirman mediante esta pmeba.
Si no existe sensibilidad en ninguna de las zonas al
alcance del examinador, la lesin debe localizarse en
la parle subacromial. De nuevo se recurre a la anes-
tesia local para establecer el diagnstico (especial-
mente en la bursiti s incoherente, pgina 183). Se
introduce la mi sma cantidad de solucin a travs de
una aguja de 5 cm de longitud, inyectando profun-
damente entre el acromion y los tendones, y unos
minutos despus el paciente nos demostTar el re-
sul tado.
Un derrame asintomti co espontneo hacia la
bolsa, tal como ocurre en otras articulaciones, puede
complicar una artritis reum
1
atoide grave: sin duda, va
a dar lngar a un arco doloroso, siempre que la artri-
tis del hombro no impida el movimiento hasta ese
punto.
llursitis crepitante
Los pacientes suelen acudir a consulta un ao o
dos despus ele una bursitis subdeltoidea, cuyo derra-
yn fi remitido, pero presentan una crepitacin en
bol sa el as como
c&erta molestia en la reg10n deltotdea tras realizar un
ejercicio. (No existe ningn tratamiinto que parezca
establecer ninguna diferencia, pero"1a discapacidad
es mucho menor.)
Bursitis adhesiva
Se de una supuesta que va pasando
de un hbro de texto a otro. Segn mi experiencia
no se pToduce nunca, y al consuhar a
CirUJanos especialistas en hombro responden que
nunca han encontrado agherencjas bursales en ab--
soluto.
Bursitis incoherente
Es raro que los pacientes que presentan dolor en
el hombro afilmen que slo aparece durante los es-
fuerzos considerables, prolongndose unas horas
despus. A pesar del dolor, el movimi ento puede ser
ejecutado, ya qu se trata de un dolor desagradable,
pero no discapacitante, que puede persistir durante
aos.
La exploracin coincide con uno de los siguientes
patrones:
1. Amplitud normal ; dolor en ambas rotaciones
pasivas; elevacin completa del brazo sin dolor;
no existe arco doloroso; no se produce dolor en
los movimientos frente a resistencia.
2. Amplitud nonnal con molestias en los extre-
mos del movimi ento; dolor en los movimien-
tos frente a resistencia ele abduccin y rotacin
lateral.
3. Patrn cambiante de dolor en los movimientos
frente a resistencia. Amplitud no1mal con dol or
en los movimientos pasivos. Los movimi entos
frente a resistencia provocan un dolor em'tico,
con una respuesta de dolor en unos casos y
ausencia al repetir las pruebas. Leve arco dolo-
roso.'
4. Leve restriccin exclusivamente de la abduc-
cin pasiva o exclusivamente ele la rotacin me-
dial pasiva. No existe dolor en los movimientos
frente a resistencia o se produce el mi smo grado
de dolor en todos ellos. No se observa arco do-
lOIoso.
No es posible encontrar una explicacin entre la
?re_senci.a_ d.e estos patrones y la bursis, pero la
mflltrac10n del rea afectada de la bolsa subdeltoi _
. dea consigue un efecto curativo inmediato despus
.. del fracaso de otros tratamientos conocidos. Si no
se aprecia ninguna zona sensible en la bolsa sub-
.. cleltoic\ea, se infiltrar anestesia local repetidamen-
: te por debajo del acromion, hasta encontrar el punto
correcto.
INTERPRETACIN DEL PATRN
Resumen de los hallazgos significativos:
_, .
t
.
184 Cyriax Diagnstico de lesiones
Amplitud normal
Dolor en la abduccin frente
a resistencia
Dolor en la aduccin frente
a resistencia
Dolor en la rotacin lateral
frente a resistencia
Dolor en la rotacin medial
frente a resistencia
Dolor en la flexin frente a
resistencia
Arco doloroso
Amplitud limitada
Patrn capsular
.{
{
{
1 ',Deltoides
Supraespinoso
Pectoral mayor
Redondo menor
'oorsal ancho y
redondo mayor
Redondo menor
lnfraespinoso
Supraespinoso
S ubescapular
Pectoral mayor
Dorsal ancho
Redon,do mayor
Coracobraquial
Muscular
Inerte
)
Fibras anteriores: dolor en el
movimiento hacia delante desde
el plano horizontal.
Fibras posteriores: dolor en el
movimiento hacia atis desde el
plano horizontal.
No afectacin por los movimien-
tos hacia delante o hacia atrs.
Dolor en el balanceo hacia delante.
Dolor en la rotacin lateral.
{
Dolor en el balanceo hacia atrs.
Dolor en la rotacin medial.
Dolor en la aduccin.
Ausencia de dolor en la aduccin
o abduccin.
Dolor en la bduccin.
Ausencia de dolor en la aduccin.
Dolor en la aduccin.
Supraespinoso: dolor en la abduc-
cin frente a resistencia.
Infraespinoso: dolor en la rotacin
lateral.
Subescapular: dolor en la rotacin
media.
Bursitis subdeltoidea crnica leve.
Rotura del supraespinoso: incapa-
cidad para la abduccin volunta-
ria.
Articulacin acromioclav icular:
dolor y sensibilidad localizados.
tr.aumtica. Historia clnica: ausencia de alteracin radiogrfica
crepitacin, afectados ambos hombros. .
Artritis r:umatoide monoarticular. Ausencia de traumatismo: aparicin
de un hombro congelado.
. Anntls bacteriana: atrofi(l c.nnsidPJ"::JbJE>,
t
Patrn
Bloque,1
Ctiandc
mente un 1
vamente,
inactivos,
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in
Captulo JO - Exploracin del hombro: amplitud normal 185
Patrn no capsular Bursitis subdeltoidea aguda: sensibilidad local, limitacin desproporcio-
nada de la abduccin, calcificacin.
Bursitis subcoracoidea: limitacin desproporcionada de la rotacin
lateral que cesa cuando el brazo se encuentra horizontal.
Adherencias capsulares anteriores: limitacin desproporcionada de la
rotacin lateral que persiste con el brazo horizontal.
Neoplasia secundaria: patrn inegular, alteracin radiogrfica.
Neoplasia pulmonar: alteracin radiogrfica, sndrome ele Horner,
debilidad en Jos dedos.
Bloqueo seo
{
Artropata neuroptica: ausencia de dolor, alteracin radiogrfica,
leucoctosis, siringomielia.
Fractura desplazada de tubrculo por debajo del acromion: dolor,
traumatismo reciente, alteracin radiogrfica.
ATROFIA MUSCULAR EN EL HOMBRO 1
___ Y BRAZO --
Cuando el paciente es incapaz ele realizar activa-
mente un movimiento, que s es posible realizar pasi-
vamente, uno o varios msculos deben encontrarse
inactivos, bien debido a un defecto intrnseco o por
una alteracin del sistema nervioso. As mismo el
problema puede tener un origen psicognico. En la
mayora de los casos, aunque los movimientos volun-
tarios presentan amplitud n9rmallas pruebas frente a
resistencia indican que existe una falta de potencia.
En general , la falta de potencia es mucho ms fcil de
detectar que la atrofia, ya que la inspeccin de los
msculos senara mayor y espinales, excepto en los
sujetos muy delgados, resulta complicada; incluso en
el deltoides, un grado leve de atrofia es muy difcil de
determinar. Naturalmente, la exploracin para deter-
minar la potencia muscular debe realizarse desde el
omplato hasta la mano, ya gue, si se encuentra afec-
tada la ltima raz nerviosa cervical o primera dorsal
del tmnco inferior del plexo braquial, slo a travs de
de la mano se podr establecer el diag-
No debe olvitlarse el test de aleteo escapular.
Ex1sten once posibles hallazgos.
Atrofia del msculo deltoides con ausencia
de dolor
Pu.ede ?eberse a una con;;resin traumtica del
axilar, nmmalmente producida por la disloca-
CJon de la cabeza del hmero. El desplazamiento
seo puede haber sido simplemente transitorio; por
00 S/'ta una historia clara de dis-
locacin. Un paciente con un deltoides de escasa po-
tencia, pero con un supraespinoso de gran potencia,
presentar una amplitud normal de elevacin activa,
pero no podr llevar el brazo hacia atrs desde la
posicin horizontal. La atrofia grave del deltoides
suele ser evidente, observndose una zona de analge-
sia cutnea en la parte central de la regin deltoidea.
Uno de los signos ms interesantes del inicio del pro-
ceso es el espasmo involuntario del msculo trapecio,
con una duracin ele una o dos semanas. Por tanto, el
omplato es sostenido en posicin de elevacin, ali-
viando la tensin del nervio axilar. En este caso la fle-
xin lateral del cuello hacia el lado contrario al ele la
atrofia provoca dolor en Ja ZO!ta de analgesia CUtnea
de la parte superior del brazo.
El tratamiento consiste simplemente en asegurar
que el paciente utilice el msculo supraespinoso para
mantener la amplitud de movimiento del hombro
mientras se recupera el deltoides. Este tiempo suele
ser de unos seis meses.
Atrofia de los msculos deltoides, bceps y
ambos espinales, con ausencia de dolor
Esta combinacin es caracterstica de las lesiones
de la qnmta raz nerviosa cervical. Puede deherse a
una protrusin del cuarto disco cervical. En esle
caso algunos de los movimientos cervicales darn
lugar a escapular. Cuando est producido por
una para/tss por traccin, existen antecedentes de
un traumatismo previo que ha deprimido la cintura
escapular y, por tanto, los movimientos cervicales
amplitud normal y ausencia de dolor.
IiJ m1eJorna puedo p .n .:1du""'j' uua auut'la JJJUHUJ IctUJ-
CUlar, pero generalmente es bilateral. Las metstasis
t
...:::"' l,
'
11
1
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. !1 i
1
1
Cyriax Diagnst_ic_o_d_e_le_s_io_n_e_s _______ _ _
tumorales provocan una atrofia e)(tensa que afecta a
ms de dos races nerviosas, normalmente en ambos
lados. En el neuroma la atrofia resulta demasiado
extensa como corresponder a una simple lesin
discal o bien afecta a msculos correspondientes a
ms de una raz. En la compresi-n osteoftica gra-
dual de una raz el dolor es leve o ausente.
No existe ningn tratamiento eficaz para las lesio-
nes discales que ya han causado una parlisis radi-
cular. Deber esperarse el tiempo necesario para la
recuperacin espontnea: ello requiere tres o cuatro
meses para el dolor radicular y de seis a ocho meses
para la recuperacin de la potencia muscular desde Ja
aparicin del dolor en la extremidad superior y no
desde que comenz el dolor escapular. En la parli-
sis por traccin se produce un ligero malestar y los
msculos se recuperan en un plazo aproximado de
seis meses. En caso necesario se puede ensear al
paciente, durante este tiemjJll, a mantener la ampli-
tud normal de movimiento en la articulacin del
hombro. La atrofia residual es poco frecuente. Las
parlisis de la quinta raz nerviosa cervical produci-
das por obstruccin del cuarto espacio intervertebral
se tratan quirrgicamente, destruyendo el osteofito
con un torno.
Atrofia exclusivamente del msculo supraespinoso,
con ausencia de dolo1
Se debe a la rotura del tendn del supraespinoso.
Este trastorno puede presentarse de forma insi-
diosa, sin antecedentes de traumatismo, ya que el
tendn puede degenerar lentamente, hasta que fi-
nalmente se destruye por completo. Por otra parte,
tmnbin puede deberse a una traccin o a una cada
sobre el homh1g P.,ta )Ps '
,., .. V 1:1 : .;:,!011 ae .mspec w ante a
presencia de un paciente de mediana edad que re-
sufre una prdida absoluta ele poten-
para reahzar la abduccin el brazo. En esta
Circunstancia el deltoides carece ele potencia sufi-
actuar como abcluctor, ya que su cont.ra-
despinza la cabezo del hmero
arnba, el espacio que ha dejado por en-
cJma el supraespinoso. Dado que la
cabeza del ?umero debe desplazarse hacia abajo en
una a?duccln normal, el deltoides n.o podr actuar
por SI por Jo que se pierde toda la potencia
para abducr el brazo por debajo ele la lnea hori-
zontaL cai1do el paciente io intenta, el efecto cte la
rotacin y elevacin de"J omplato, junto con la fle-
xin lateral del tronco, logran una amplitud ap<:nen-
te ele 20 como mximo. Ep la inspeccin no se
aprecia atrofia rlel msculo-deltoides. La elevacin
pasiva es normal, excepto en los casos abandona-
dos, y se descubre un arco doloroso muy pro-
nunciado cuando el examinador eleva el braw del
paciente sobrepasando el plano horizontal. Una vez
sobrepasado este punto y el arco doloroso, el pa-
ciente comienza a ser capaz de continuar elevando
el brazo de forma activa, sin presentar dificultades
para colocarlo en posicin vertical utilizando sus
msculos deltoides y serrato.
Las imgenes radiogrficas suelen confirmar r.i
diagnstico, dado que puede apreciarse el espacio
que queda entre el acromion y la cabeza del hmero.
mucho ms estrecho de lo normal, ya que el hueso
sufre una subluxacin en sentido ascendente hacia
este espacio que ha dejado el tendn roto.
La descripcin anterior se aplica a los casos qlie
acuden a consulta durante el primer mes desde la ro,
tura del tendn. Este trastomo se produce en pacien-
tes de mediana o av<:Utzada edad, por lo que con gr<.m
rapidez se instaura una contTactura capsular debido a
la falta de uso. En este caso el cuadro se complica
por la adiccin de una restriccin del movimiento
con patrn capsular y debido a una artritis por inmo-
vilizacin.
La atrofia del vientre muscular del supraespinoso
es detectable al cabo de varias semanas y es penna-
nente.
Atrofia exclusivamente del msculo supraespinoso,
con presencia de dolor
implica la rotura parcial del tendn del supra-
espmoso y resulta dif(cil ue lliferenciar de una [enm-
nitis no complicada. La tenclinitis del supraespinoso
se advierte con claridad, la atrofia marcada, as
el dolor slo se hacen evidentes cuando se
el movimiento de abduccin frente a re-
SIStencia, Si, en este caso, la anestesia local elimina
el dolor, pero no modifica lrt falta etc potencia.
puede achacarse sitnplemente a la falta de voluntad
del paciente para realizar un movimiento que le
resulta doloroso. No existe una tendencia especial
para que se complete la rotura del tendn, aunque el
se prolongue durante varios aos. La in-
vasin metastsica del acromion tamhiPn
11
rnriiii'P
dolor Y falta de potencia durante la abduccin del
brazo.
Atrolia cJ,
infraespit
Probahl
cuando se
frente a r
siente un
racin ele
porcin
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ICe
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Captulo JO Exploracin del hombro: amplitud normal 187
Atrofia de los msculos supraespinoso e
infraespinoso, con ausencia de dolor
Probablemente este proceso slo sale a la luz
cuando se compara la potencia de la rotacin lateral
frente a resistencia de ambos brazos . El paciente
siente un dolor constante, da y noche, con una du-
racin de tres semanas, en la regin escapular y
porcin superior del brazo. No le afecta ningn mo-
vimiento escapulaJ, cervical o de la extremidad su-
perior. El movimiento voluntario del brazo se
conserva debido a la accin de los msculos deltoi-
des y redondo menor. Excepto en los sujetos obesos,
durante la inspeccin y palpacin es posible detec-
tar la atrofia de los msulos supra e infraespinoso .
Est producida por una neuritis que afecta exclusi-
vamente al nervio st1praescapular; la recuperacin
es espontnea y rnra vez requiere ms de cuatro o
cinco meses.
En ocasiones sn ori gen puede ser traumtico. Si
um\. lesin produce una traccin intensa sobre el
brazo, tirando del mismo, alejndolo del tronco, el
nervio supraescapular puede quedar atrapado contra
el borde de la escotadura sea que atraviesa, situada
en el lmite superior del omplnto. Con menos fre-
cuencia, el nervio sufre una rol1.1ra completa, dando
lugar a parll sis permanente!
La desaparicin bilateral y sin dolor de Jos mscu-
los espinales sugiere la existencia de una miopata.
En ese caso los serratos mayores suelen tambin en-
contrarse afectados. Los casos ele miopata que sue-
len tratarse en las consultas de traumatologa suelen
couesponder a pacientes de mediana edad, por lo
que probablemente presenten una limitacin secun-
daria del movimiento del hombro, debido a la con-
tractura capsuar que aparece por la falta de uso. La
atrofia, en caso de ser detectable, se debera entonces
a la artritis por falta de movilidad. El grado notable
Ll_e atrofia y falta ele potencia contrasta con la escasa
lunitacin del movimiento; as mismo, en las artritis
no los msculos no presentan falta de
potenc1a, desde el punto de vista clinico.
Atrofia del msculo scrrato.mayor, con ausencia
de dolor -
E_sta falta de potencia se detecta cuando se pide al
pac1ente que levante el brazo activamente, donde se
aorecia una limitac1 "'n )" A5 m e t , 1 1
+ - ---- --- - }) ,,., , 1 n que a e eva-
cin pasiva presenta una amplitud normal con ausen-
cia de dolor. Esto significa que existe una amplitud
normal del movimiento voluntario en la articulacin
del hombro, pero un defecto en la rotacin activa del
omplato. Cuando se pide al paciente que estire sus
brazos de frente y que empuje una pnrell, se obsm;va
inmediatamente el aleteo de uno de los omplatos.
Se debe a una parlisis del nervio del serrato mayor
(thoracis longus): otra manifestacin de neuritis. La
mayora de Jos pacientes sufre un dolor constante
durante dos o tres semanas en la regin escapular y
en la porcin superior del brazo, dolor que no se mo-
difica con los movimi entos, aunque la neuritis puede
producirse, en ocasiones, en ausencia ele dolor. Lo
nonnal es la recuperacin espontnea, que suele re-
querir ele cuatro a ocho meses. No es necesario apll-
car ningn tratamiento.
En ocasiones la parlisis se debe a un traumatismo
directo o indirecto sobre el nervio. En un caso un
caballo haba pi sado el omplato ele un paciente (y
un ao despus la recuperacin no se haba produ-
cido) y en otro caso el omplato haba sufrido un
anancamiento lateral del u-onco, y la recuperacin
comenz seis meses ms tarde.
La atrofia parcial del msculo senato mayor
puede detectarse en algunas ocasiones (con cierta
dificultad) en las lesiones discales cervicales que
provocan parlisis de la sexta raz cervical. Se ob-
serva un inicio de aleteo la elevacin
voluntaria del brazo es normal hasta los ltimos 5
de amplitud, que no pueden completarse.
La desaparicin bilateral y sin dulor de los mscu-
los serratos mayores es caracterstica de las mi apatas.
Atrofia exclusivamente del msculo trapecio,
con ausencia de dolor
La histmia y cuadro clnko es similar a la ele los
con del nervio del serrato mayor.
En ocas1ones sm dolor y en otras con una molestia
unilateral. de hasta tres semanas de dura-
el brazo pierde potencia y se vuelve pesado. El
paciente no es capaz de elevar su brazo completa-
mostrando, en la exploracin, unos J oa de
en_ este movimiento voluntario, con una
amphtucl pasiva normal. Se trata de una lin1iLaci
1
1
men?r con respecto a la presente en la neuriti s del
nervw d_el donde suele llegar a Los 45
de restrccwn. La .. exploracin del msculo
anterior muestra Ja falta de oscilacin del omplato.
Los movimientos .del cuello y del brazo no causan
\
t
.
188 Cyriax Diagnstico de lesiones
dolor ni presentan falla de potencia. El movimiento
activo de aproximacin escapular provoca la proyec-
cin del borde vertebral del omplato des'de la pared
torcica. El examinador, eng.anchando con el dedo el
borde seo prominente, puede tirar del omplato
lateralmente, aunque el paciente trate todo lo posible
de impedirlo. El msculo esternocleidornastoideo no
se encuentra afectado.
Este trastorno se debe a una neuritis del nervio espi-
nal accesorio. La recuperacin espontnea requiere un
plazo de seis meses.
Actualmente ya no se observan los casos de par-
lisis del msculo trapecio, que existn antao en los
nios intervenidos de ganglios tuberculosos, debido
a la seccion accidental, durante la operacin, del ner-
vio accesorio espinal.
Atrofia exclusivamente del n1sculo infraespinoso,
con ausencia de dolor
Se debe a la rotura del tendn del infraespinoso; es
muy poco frecuent e. El paciente es de mediana o
avanzada edad y ha sufrido un accidente o estiramien-
to que ha afectado al hombro. En los casos recientes
la exploracin revela un arco doloroso acompaado
de un grado considerable de falta de potencia en la
rotacin lateral del brazo; si el redondo menor no se
encuentra aJectado, el movimiento podr ser realizado
activamente; si Jo est, el movimiento activo resulta
absolutamente imposible. Despus de muchos meses
los restos ue tendn an insertados al tubrculo hume-
ral pierden la sensibilidad, por lo que desaparece el
arco doloroso. La falta de potencia es permanente y
conduce a una contractura anterior de la cpsula, con
ausencia de dolor; como resultado de todo ello des-
ele ii6 6 los afios se pierden de 30 a dsa de
rotacin lateral pasiva, conservando la abduccin y la
rotacin medial su amplitud nom1al.
El tratamiento consiste en infiltrar lriamcinolona
en los del tendn del infraespinoso, con el fin
de abolir el arco, y ensear al paciente los ejercicios
_debe realizar pura mantener la amplitud de mo-
rotacin lateral, empleando la mano con-
trana dlanamente para rotar el brazo hacia fuera.
Atrofia exclusivamente del msculo subescapular
con ausencia de dolor '
Tambin se trata de un trast9'mn' mt' l'.
.l."l.UVA.VH UY ki.U\.1,4 vv lo.UJ, uu.il" u y poco li.CCuen-
te, causado por la rotura del tendn del subescapula.r.
Existe un traumatismo previoen la historia clnica,
seguido de una falta de en el hombro. La
exploracin muestra la prese1cia de un arco doloroso
y una gran prdida de potencia en la rotacin medial
del brazo. Resulta destacable, considerando la potencia
del pectoral mayor, dorsal ancho y redondo mayor, la
escasa potencia de la rotacin medial. Esta debilidad
es permanente, pero el arco doloroso al elevar el
brazo suele desaparecer en el plazo de un mes o dos.
El paciente Jebe aprender un ejercicio para aumentar
la potencia de los msculos rotadores no
afectados, as como tratar de mantener la amplitud de
movimieto en la mticulacin del hombro. El acetato
de triamcinolona inyectado en el tubrculo menor
del hmero elimina la sensibilidad de los restos ten-
dinosos, por lo que debe realizarse inmediatamente
en todos los casos que presenten arco doloroso.
Atrofia de los msculos trceps y del antebrazo
En la mayora de los casos debe a la protrusin
del sexto disco intervertebral cervical, que da lugm a
una parlisis de la sptima raz cervical. El dolor
puede aparecer concentrado en la regin escapular y
brazo, ms rara vez limitado a la zona pectoral. pero.
en la exploracin, tm1to los msculos escapulare&, la
articulacin del hombro y los msculos que la cun-
trolan se encuentran en perfecto estado. Por el con-
uario, los movimientos del cuello provocan el dolor
torcico. El msculo trceps puede presentar
exclusivamente o junto con los flexores de la muiie-
ca y aductores del brazo. La sacudida del trceps rara
vez est afectada.
Atrofia de los msculos bceps y del antebraw
Este hallazgo es caracterstiCO de la parliSIS de la
sexta raz cervical. La prdida de potencia de la 11e-
xin Y de.l codo suele ser menor, pero se
acompana de una atrofia evidente ele los msculos
la mueca. Las sacudidas del bceps y
braqu10nadml suelen ser dbiles o ausentes. La nica
causa comn es la lesin del quinto disco cervical.
exploracin demuestra que los movimientos
pero no los escapulares ni los del hombro.
rncrementan el dolor localizdo en la regin escapular.
Amiotrofia neurlgica
BJ primer sEntoma VH \..IIJ UvlvL V'--.1. .. J .....
central, seguido de dolor en ambos brazos, el cual se
M =
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:apulnr.
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cual se
.
Captulo lO Exploracin del hombro: amplitud normal 189
concentra posteriormente en la parte superior de slo
una de las extremidades superiores. El dolor es inten-
so y requiere de cuatro a seis meses para desaparecer
completamente. En ocasiones el paciente experimen-
ta pinchazos: en ese caso afectan a Jos dedos co-
rrespondientes al segmento al que pertenecen los
msculos ms gravemente afectados.
Estos msculos se encuentran completamente para-
liza.clos desde la presentacin del proceso, y la falta de
potencia corresponde a msculos individuales, incle-
. pendientemente de su origen segmentario. El mscu-
. lo infraespinoso suele estar afectado, en ocasiones de
fonna bilateral, independientemente de los restantes
msculos que presentan esta falta de potencia.
L_
HOMBRO CHASQUEANTE
Casi siempre es consecuencia de una subluxacin
de la porcin larga del bceps. Como resultado de la
rotura del ligamento humeral transverso, el tendn se
ctdliza dentro y fuera del extremo superior de su
surco. Cursa casi invariablemente con ausencia ele
dolor, y en la maymia de los hombros que presentan
este chasquido, la causa del dolor y el chasquido no se
encuentran relacionados, aunque el paciente, natural-
meme, asocia ambos
r- ---- - ---
l__ RESUMEN
---
1
_j
A continuacin se relacionan una serie de patrones
poco usuales para consultar de una manera inmediata:
1. Elevacin pasiva normal, pero elevacin activa
limitada
Rotura del supraespinoso.
Parlisis de la quinta raz cervical.
Neuritis supraescapular.
Neuritis del nervio del serrato mayor (thoracis
longus).
Neuritis del espinal accesorio.
Fractura del cavador de arcilla.
Fractura de la primera costilla.
/
-
2. Elevacin pasiva limitada. pero existen 90 de
amplitud de abduccin en la articulacin esca-
pulohumeral
tras mastectoma radical.
Neoplasia pulmonar basal.
Contractura de la fascia costocoracoidea.
Anquilosis de la articulacin acromioclavicular.
3. Rotacin lateral pasiva limitada exclusiva-
mente
Cicatriz capsular anterior (dislocacin antigua).
Bursitis subcoracoidea.
Rotura del t'endn del infraespinoso.
4. Amplilud normal con patrn incoherente
Probable bursitis subdeltoidea localizada.
1
CRONOLOGA DE LA LIMITACIN
DEL MOVIMIENTO
- -- -------
Los perodos de tiempo son aproximados.
Tres das
Limitacin del movimiento segn patrn capsu-
lar. Recunencia frecuente. Recuperacin espon-
tnea en tres das.
Reumatismo palindrmico.
Un mes
Limitacin del movimiento segn patrn capsu-
lar. Recuperacin espontnea en un mes.
Condrocalcinosis (seudogota).
Seis semanas
Limitacin del movimiento segn patrn no-
capsular. Recurrencia a intervalos de dos a cinco
aos en cualquiera de los dos hombros. Recu-
peracin espontnea en seis semanas.
Bursitis subdeltoidea aguda.
Un ao
del. segn patrn capsu-
lcu. Recuperacwn espontnea en un ao.
Artritis traumtica o ataque leve de artritis
reumatoide; artritis de Reiter.
Dos aos
del. movimiento segn patrn capsu-
lar. Rt;,.;vUpvracJu Vi)puuc11ya vu voJ unvoJ .
Artritis reumatoide m011oarticular.
- .
t
1
J'
.1
1
(
/;
! 90 Cyriax Diagnstico de lesiones
Limilacin indefinida
Limitacin del movimiento segn patrn cap-
sular. Desaparicin espontnea del dolor en un
plazo de dos aos, con limitacin residual, a
menuJo permanente, del movimiento.
Artritis que complica la espondilitis anquilo-
sante, psoriasis, lupus erilematoso u ostetis
deforman te.
r
- ------- -- ---- -----
1 ANLISIS ESTADSTICO 1
--- --- --------
La frecuencia ele las lesiones en el hombro fue deter-
minada mediante <mlisis ele 150 casos consecutivos.
Artritis traumtica 40
Artritis reumatoide monoarticular 36
Tcndin.itis del supraespinvso 29
Bursitis subJeltoidea 23
Tendinitis del infTaespinoso 8
Esguince acromioclavicular 6
Tcndinitis del subescapular 6
Artritis congelante* 5
Tendinitis bicipilal 2
* Estas cifras fueron determinadas antes ue la administracin
de lriamcinolona.
Cuando esta articulacin se encuentra afectada
normalmente tras sufrir una cada sobre el hombro'
el paciente localiza el dolor exactamente en la
:ugdg ni:Hir un malestar leve en
la regin cleltoidea superior, pero esta referencia no
es frecuente y no resulta engaosa para el diagnsti-
co, ya que, cuando se pregunta al paciente de dnde
parte el _el paciente siempre sealar la regin
de la arttcLtlactn. Con menor frecuencia la po . ,
. , . rcton
de ln cp:;ulo se lleva lo ms duro del truu-
mahsJ:1o. En ese caso el paciente siente que el dolor
exhende hasta la mitad del brazo. por lo que apa-
1 ece un arco doloroso durante la abduccin a nivel
d_el Por tanto, un cuadro atpico, muy
sunllai al de la bursttls subdeltoidea localizada.
la anestesia local para esclarecer el
ya qu.e la lidad no puede detec-
en/a. pnl'te ms profunda de la articulacin ni en
la porcin subacromial de la bolsa. Ambas son es-
tructuras inertes situadas en c;ontacto estrecho y
all del alcance del examinador, por lo que su dife-
renciacin compleja.
Cuando se produce dolor en la articulacin acro-
mioclavicular en un movimiento del hombro, el diag-
nstico ser sencillo. Pero con frecuencia 110 se
produce dolor durante ningn movimiento escapular;
slo aparece el dolor cuando se comprueban los
movimientos pasivos del hombro. Estos movimien-
tos, de manera sorprendente, causan mayor tensin a
la articulacin que los movimienl'os escapulares. Una
forma comn para distinguirlo consiste en comprobar
la aduccin pasiva del brazo por Jelante del trax
superior. A menudo este movimiento resulta ser el
ms doloroso cuando est afectada la articulacin
acromioclavicular, pero, sin embargo, apenas produ-
ce una leve molestia en la bursitis subc.Jeltoidea cn-
nica. Cuando existe un esguince grave del ligamento
acromioclavicular posterior, Jet aduccin pasiva del
brazo resulta tan dolorosa que parece estar limitada.
Otra de las dificultades es la aparicin tempra11a de la
artritis en el hombro en estos casos, cuando an se
conserva la amplitud normal de esta articulacin, y
simplemente existe dolor en los extremos del movi -
miento. Ayuda al diagnstico la localizacin del do-
lor, ya que las molestias capsulares glenohumeraies
rara vez se aprecian en algn punto del hombro. La
sensacin del extJemo del movimiento tambin resul-
ta til en el diagnstico; cuando est lesionada la arti-
culacin acromioclavicular, esta sen acin es normal
en el hombro. As mismo, en la artritis del hombro,
las pruebas pasivas demuestran que el dolor ms
intenso se produce en el extremo de la rotacin late-
ral y no de la aduccin.
El estiramiento grave de la articulacin acromio-
clavicular provoca una laxitud y una tendencia a la
subluxac1n, que resulta visible y, a menudo tam-
bin palpable. Las subluxacioncs recurrentes
dan a un chasquido con ausencia de dolor; su
grado limitado por la longitud de los ligamen-
conoide .Y trapezoide, No constituye una discupa
ctdad .aprectable por s mismo y, en cualquier caso.
laxttud ser permanente. La formacin de osteo-
fttos en la articulacin acromioclavicular causa una
de los extremos seos; stos pueden
aprecmrse ligeramente sensibles. Dicha osteoanrosis
suele causar una molestia transitoria despus de un
eSfUeD?-0
1
{J<Jl"O CS 1!1)" fn.ovUvU(\, .>u iwia.LjSV aurv-
grfCO en los pacientes de edad avanzada. Por lanto.
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resulta us
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1 a !a
tam-
ronto
tn.c n-

caso,

\ una
edt:n
ros. is
le tm
1djo-
anro,
Captulo lO w Exploracin del hombro: amplitud normal 191
resulta usual encontrar pacientes a los que se les
diagnostica una lesin de la articulacin acromio-
clavicular, debido a los hallazgos radiogrficos,
aunque una exploracin ms extensa podra haber
demostrado, por ejemplo, la existencia ele una li
mitacin del movimiento en la articulacin del
hombro. Ningn tipo de artritis en la articulacin
acromioclavicular es capaz de afectar a los movi-
mientos del hombro. En las fases avanzadas de la
espondilitis anquilosante puede llegar a producirse
una fijacin completa ele la articulacin acromiocla-
En ese caso el brazo slo podr elevarse hasta
el plano horizontal, aunque la amplitud ser nom1al
en la elevacin pasiva a nivel de la articulacin es-
capulohumeral. La exploracin de los movimientos
escapulares mostrar entonces la imposibilidad ele
realizar la rotacin nlla elevacin, por lo que la limi-
tacin de la elevacin del brazo depende de la fija-
cin del omplato.
El esguince de los ligamentos conoide y trapezoide
puede acompaarse ele signos atpicos, que pueden
continuar provbcando dolor despus ele una fractura
de clavcula. Los extremos ele todos los movimientos
pasivos escapulares y del brazo suelen manifestar
dolor localizado en el centro de la clavcula. No se
produce ninguna molestia en los movimientos frente
a resistencia, incluyendo 1K depresin escapular, por
lo que se descartar una posible lesin del msculo
subclavio. Se observa una zona de sensibilidad a lo
largo del borde anterosuperior de la apfisis coracoi-
cl es, mientras el paciente mantiene los omplatos lo
ms aproximados posible, de fom1a que la apfisis se
hace ms prominente. Si entonces no se observa nin-
gn signo, slo se podr identificar una lesin en la
insercin ligamentosa sobre la porcn inferior de la
r !JJY!;U}i! la ini11trac1n de anestesia local.
Una vez identificada la localizacin exacta suele
bastar con una sola inyeccin de esteroides. '
Tratamiento
.

Dad.o que .ningn msculo atraviesa efectivamente
la artJculacJn acromioclavicular el .
' . . r ' ' paciente no
podra voluntariainente dicha articulacin
despues ele . sutnr. un esguince. An menos podr
mmvtl, de forma que induzca la forma-
c.tOn ele postrfllunticas. Por tanto, es
procurar el reposo de la articula-

cin que el movimiento.
Caso reciente sin subluxacin
Lo nico que interesa en este caso es deshacerse
de la reaccin inflamatoria poshaumtica. Se proce-
de a inyectar triamcinolona, tratando de no olvidar la
parte inferior de la articulacin. Al cabo de dos das
el paciente debe encontrarse asintomtico y prepara-
do para regresar a su actividad.
Aunque los huesos se localizan muy superficiales,
la lnea articular es muy pequea y difcil de palpar,
excepto en los sujetos delgados. Por tanto, el punto
correcto es difcil de identificar, por lo que resulta
til disponer ele un ayudante que mantenga el brazo
del paciente pegado al tronco y en rotacin lateral
mxima, de forma que la clavcula se mantenga se-
parada del acromion todo lo posible.
Se identifica la zona sensible situada anterior y su-
perionnente, infiltrando toda su extensin con 2 mi
de suspensin de triamcinolona.
A continuacin se inyecta el ligamento acromio-
clav icular inferior, colocando una aguja de 2,5 cm en
vertical sobre la articulacin y empujando hasta en-
conhar la resi stencia del ligamento. Se inyecta una
gota en aproximadamente media docena de puntos
diferentes a lo largo del ligamento, variando el ngu-
lo de la aguja y reinsertando.
En ocasiones los ligan1entos trapezoide y conoide
precisan tambin una En ese caso las
inserciones claviculares se identifican con mayor faci-
lidad mediante la elevacin mxima del brazo. Este
movimiento rota la clavcula hasta que su cara inferior
queda orientada hacia delante, introducindose 2 ml
de triamcinolona de forma lineal en una longitud de
aproximadamente 3 cm, comenzando inmediatamente
medial respecto a la lnea articular.
Fig. 49. Vendaje para la articulacin acromioclavicular.
.. rl o o -' - , __ "- - . o o El ven-
la articulacin, hasta la parte inferior de la regin escapular .
.. ..
t
'
192 Cyriax Diagnstico de lesiones
Caso reciente con subluxacin
Adems de la lnyeccipn de esteroides, es nece-
sario tambin aliviar la tensin. Por tanto, el brazo
debe colocarse en un cabestrillo durante unos das,
para que el peso del brazo separe la clavcula del
acromion. Debe colocarse un vendaje desde la
parte inferior del esternn, que atraviese la arti-
culacin y llegue hasta las ltimas costillas por la
espalda. Los ejercicios esti;ln contraindicados,
excepto, como en los casos, Jos que sir-
ven para mantener la movilidad del hombro, siem-
pre que el paciente tenga edad superior a 40
ai'os.
Naturalmente, la laxitud del ligamento persistir
indefinidamente, pero, siempre que no exi:<ta dolor,
la discapacidad no ser muy apreciable.
Osteoartrosis
El hombro tiende a doler despus de un esfuerzo ex-
cesivo, por ejemplo, al cavar, y en ocasiones despus
de una temporada de ejercicios continuados, aparece
una molestia. Este dolor persistente puede hacerse de-
saparecer mediante una inyeccin de triamcinolona,
pero el problema articular no :;e resuelve, por lo que
deber advetti.rse al paciente que trate de evitar Jos
ejercicios intensos, ya que conducirn a una recada.
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