INTUSSUSCEPTION

Intussusception adalah masuknya salah satu bagian ke bagian yang lain atau invaginatio dari salah satu bagian usus kedalam lumen dan bergabung dengan bagian tersebut. Biasanya bagian proksimal masuk ke distal, jarang terjadi sebaliknya. Bagian usus yang masuk (menginvaginasi) disebut

intussusceptum dan bagian yang menerima intussusceptum (diinvaginasi) disebut intussuscipiens. Sinonim dari intussusception adalah telescoping usus dan invaginasi usus. Intussusception diklasifikasikan berdasarkan lokasi dari traktus alimentary yaitu: ileoocolic, cecocolic, enteroenteric, duodenogastric, dan gastroesophageal.

Intussusception merupakan salah satu penyebab spesifik dari obstruksi usus. Obstruksi usus disebabkan oleh adanya objek dalam lumen, intramural thickening atau stenosis dan tekanan extramural. Penyebab yang spesifik yang lain antara lain : benda asing, volvulus. torsio usus, terkurungnya usus besar karena hernia (termasuk semua tipe hernia abdominal, hernia diafragmatika), adhesi (post trauma atau post operasi), abses, granuloma atau hematoma, malformasi congenital (stenosis atau atresia) dan neoplasia usus. Obstruksi bisa terjadi proksimal atau distal. Obstruksi proximal dan komplit, biasanya akut dan

menunjukkan gejala klinis yang berat seperti dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit dan shock. Dapat juga memicu muntah yang tetap, kurangnya sekresi lambung (asam hidroklorat) serta alkalosis metabolis sedangkan obstruksi distal disebabkan oleh beberapa tingkatan asidosis metabolis. Obstruksi distal dan tidak komplit biasanya dengan gejala klinis yang kurang jelas, Pertimbangan umum dan patofisiologi yang terkait secara klinis Intussusception traktus gastrointestinal dapat terjadi dimana saja, walaupun intussusception ileocolic dan jejunojejunal adalah yang paling umum terjadi. Intussusception sering berhubungan dengan enteritis (yang disebabkan oleh parasitisme, infeksi virus atau bakteri, perubahan diet, benda asing dan massa) atau penyakit sistemik walaupun penyebab intussusception pada umumnya tidak diketahui. Intussusception juga dilaporkan setelah adanya perubahan lingkungan dan operasi. Intussusception karena operasi berhubungan dengan ileus, adhesi atau malfungsi anastomose. Iritasi intestinal menghasilkan hipermotilitas yang kemungkinan disebabkan salah satu lop intestinal yang berinvaginasi ke yang lain. Arah dari intussusception dapat dari proksimal menuju distal atau disebut vice versa. Intussusception lebih umum pada bagian usus proksimal dan intussusception pada bagian distal (seperti yang terjadi pada intussusception pada arah peristaltik normal). Intussusception dapat terjadi pada lebih dari salah satu bagian atau kadang-kadang dobel (dua invaginasi pada tempat yang sama). Peristaltik balik mungkin meningkatkan panjang usus yang dipengaruhi oleh intussusception. Jumlah mesenterika yang tersedia membatasi pergerakan intestinal dan tingkatan vaskularisasi. Pada awalnya Invaginasi menyebabkan obstruksi intestinal parsial yang mungkin berkembang menjadi obstruksi komplit. Pembuluh darah menempel pada kolaps intussusception karena tekanan intra lumen yang meningkat dan pembuluh darah tersebut mungkin avulse. Dindingnya menjadi edematous, iskemia dan turgid. Ekstravasasi darah kedalam lumen dan fissura serosa. Adanya fibrin menandakan lapisan-lapisan intestinal menyatu dan kemungkinan terjadi peritonitis terlokalisasi sebagaimana terjadinya nekrosis pada dinding. Kadangkala devitalisasi usus terjadi karena adanya kontaminasi dari ruang abdomen. Intussusception mungkin terjadi sebagai kejadian agonal (seperti temuan-temuan incidential dan bukan penyebab kematian). Intussusception agonal dapat dikembalikan dengan mudah dan berhubungan dengan inflamasi

minimal, dinding usus tidak edematous dan tidak terbentuk lapisan-lapisan fibrin dari usus yang menyatu. Kontraksi yang kuat pada bagian bawah menyebabkan invaginasi dari bagian tersebut ke bagian yang berdekatan yang kontraksinya lemah. Regio dari traktus gastrointestinal yang menderita akan mengalami perubahan diameter anatomi (contoh :ileocolic atau gastroesophageal junction) yang akan mengalami resiko tinggi. Intussusseptio baik pada obstruksi partial atau komplit dari traktus gastrointestinal dapat mengakibatkan hypovolemia dan dehidrasi. Vascular merupakan yang terutama, khususnya pada intussusceptum. Hubungannya dapat berubah dari obstruksi lympatic dan vena menjadi obstruksi arteri yang mengakibatkan nekrosa yang banyak. Terjadinya kerusakan pada pelindung mukosa mengakibatkan absorpsi bakteri atau endotoxin dan akhirnya terjadilah shock. Gejala klinis dan perkembangan penyakit dapat dibedakan berdasarkan lokasi intussusseption, adanya hubungan dengan sistem vascular dan obstruksi yang kompleks. Manifestasi penyakit mulai tampak dalam waktu 3--24 jam setelah terjadi intussusseption. Gejala-gejala sebagai tanda-tanda obstruksi usus yaitu nyeri perut, muntah dan perdarahan. Nyeri perut bersifat serangan setiap 15-30 menit, lamanya 1-2 menit. Biasanya nyeri disusul oleh muntah, gejala muntah lebih sering pada invaginasi usus halus bagian atas jejunum dan ileum daripada ileo-colica. Setelah serangan kolik yang petama, tinja masih normal, kemudian disusul oleh defekasi darah bercampur lendir, perdarahan terjadi da lam waktu 12 jam. Darah lendir berwarna segar pada awal penyakit, kemudian berangsur-angsur bercampur jaringan nekrosis, disebut terry stool oleh karena terjadi kerusakan jaringan dan pembuluh darah. Gejala klinisnya lainnya distensi abdomen, demam, dehidrasi dan lethargy. Secara umum, intussusseption yang tinggi gejala klinisnya akut. Dignosis Temuan klinis Signalement. Intussusception lebih sering terjadi pada anjing. Anjing ras german shepperd dan kucing siamse lebih sering mengalami intussusception dibandingkan ras yang lain. Intussusception lebih banyak tejadi pada hewan muda (dibawah 1 tahun). Parasitisme dan enteritis menjadi penyebab intussusception pada hewan muda dan penebalan atau masa di usus dapat menjadi penyebab pada hewan dewasa.

Sejarah. Pada sebagian hewan digambarkan bahwa, adanya perubahan lingkungan atau setelah operasi merupakan awal mula gejala klinis

intussusception terlihat. Kuatnya penyakit dan gejala klinis intussusception dapat dibedakan berdasarkan lokasi, kompleksnya, integritas vascular dan lamanya obstruksi usus. Biasanya terjadi diare berdarah, muntah, sakit perut dan adanya masa yang jelas menunjukkan terjadinya intussusception. Intussusception akut pada hewan muda mesti dibandingkan dengan enteritis parvo virus jika keadaanya makin memburuk. Kejadian yang kronis kurang begitu kelihatan gejala klinisnya. Pasien dengan intussusception kronis sering mengalami gangguan, diare yang berulang dan hypoalbuminemia. Gejala klinis yang lain termasuk depresi dan emaciatio. Temuan pemeriksaan fisik Diagnosa sementara intussusception dapat ditentukan dengan palpasi berapa panjang dan penebalan lop usus (terbentuknya masa). Intussusception jejunal mudah dipalpasi dibandingkan intussusception ileocolic karena berada dibagian caudal dan ventral perut. Beberapa bagian intussusception ada yang masuk dan keluar kolon dan dapat dipalpasi beberapa lama. Penonjolan rectum dapat dikelirukan dengan prolapsus rektum. Untuk membedakan prolapsus dan penonjolan intussusception dengan cara palpasi daerah sekitar jaringan ikat yang menonjol, adanya sebuah formix mengindikasikan prolapsus rektum

dibandingkan intussusception. Radiography, ultrasonography dan endoscopy Tanda obstruksi usus dapat dilihat dengan radiography. Intussusception merupakan sebagian penyebab dari obstruksi usus yang dapat dilihat dengan radiography jika ada sedikit akumulasi gas. Intussusception jejuno-jejunal seringkali menunjukkan hasil yang sama dengan intussusception ileocolic. Saluran jaringan ikat yang lunak dapat diidentifikasi. Jika akumulasi gas cukup banyak pada bagian distal usus, maka terbentuk intussusception bagian atas. Pada traktus gastrointestinal bagian atas dapat digunakan barium enema untuk menentukan tempat obstruksi. Bahan kontras berbentuk pita dapat terlihat dengan jelas pada intussusceptium aboral sampai kesegmen usus yang dilatasi. Kadangkala terdapat akumulasi bahan kontras dalam lumen antara

intussusceptium dan intussuscipiens. Ultrasonography juga dapat digunakan untuk mendeteksi adanya intussusception. Pola ultrasonography dari intussusception dalam garis

transversal adalah multilayer seperti lesio (hyperechoic konsentrasi dan cincin hypoechoic) dengan asosiasi adanya akumulasi cairan proximal dan motilitas usus yang sedikit. Secara longitudinal dapat dilihat pola dengan alternatif hyperechoic paralel dan garis hypoechoic. Colonoscopy dapat digunakan untuk mengidentifikasi invaginasi penonjolan usus kedalam kolon pada pasien yang mengalami intussusception ileocolic atau cecocolic. Temuan laboratorium Penemuan laboratorium yang abnormal termasuk dehidrasi, leukogram stress, anemia dan abnormalitas asam basa dan elektrolit. Intussusception kronik dapat menyebabkan hypoalbuminemia karena rendahnya protein dari kongesti mukosa. Dengan pemeriksaan feses suatu waktu dapat ditemukan adanya infestasi parasit. Pemeriksaan lanjutan yang dapat dilakukan adalah lekogram yaitu dengan melihat adanya perubahan mulai dari leukopenia yang disebabkan oleh adanya gangguan karena virus sampai leukocytosis yang disebabkan karena adanya gangguan pada usus besar atau peritonitis, hematokrit mengalami perubahan yang signifikan jika terjadi hemoragi gastrointestinal dan dehidrasi yang tinggi. Abnormalitas elektrolit juga dapat diperiksa diantaranya hyponatre mia, hypochloremia dan hypokalemia. Differential diagnosa Banyak kondisi penyakit yang mirip dengan intussusception yang juga menjadi faktor predisposisi untuk perkembangan intussusception, untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan fisik dan monitoring pasien. Differential diagnosa dari in tussusception antara lain: 1) benda asing terlihat adanya radioopaque, dengan menggunakan bahan kontras dapat dibedakan dari intussusception, 2) enteritis karena virus biasanya diagnosa berdasarkan perubahan tipe dari CBC (leukopenia) dan antigen tes kit, 3) torsio atau volvulus usus, 4) parasit intestinal dapat diperiksa melalui feses, 5) gastroenteritis hemoragika, 6) tertahannya usus, 7) adhesi, 8) strictur, 9)abses, 10) granuloma atau malformasi kongenital). Penyebab lain adanya fisiologi ileus yang disebabkan karena adanya inflamasi kedua (seperti parvo virus atau peritonitis). Manajemen medis Terapi yang dapat dilakukan antara lain pemberian obat-obatan dan cairan. Pemberian cairan melalui intravena untuk meminimalkan kehilangan cai ran tubuh. Secara umum diberikan cairan lactated ringers tapi pada keadaan hy

ponatremia dan hypochloremia maka cairan yang menjadi pilihan yaitu 0,9 % NaCl. Dapat juga diberikan antibiotik spectrum luas. Reduksi manual intussusception secara percutaneus kadang-kadang berhasil dan kejadian intussusception tidak berulang. Penyebab intussusception jarang dapat terhindar oleh terbentuknya adhesi dan pengelupasan

intussusceptium. Tetapi intussusception seringkali memerlukan reduksi operasi dan prosedur tambahan untuk mencegah kejadian berulang. Terapi medis digunakan untuk memeriksa keseimbangan cairan dan elektrolit dan sebagai dasar untuk membedakan penyebab intussusception (seperti enteritis atau peritonitis). Karena kejadian penyakit yang berulang, dapat dilakukan operasi pada kejadian intussusception dengan melakukan reduksi secara manual. Adanya biopsi usus pada saat operasi dapat membantu identifikasi penyebab intussusception. Syarat intussusceptum dapat dievaluasi adanya masa. Manajemen preoperasi Hidrasi, kekurangan asam basa dan elektrolit perlu diperiksa sebelum melakukan operasi. Pasien pediatric tidak akan cepat biasanya membutuhkan waktu 4-8 jam untuk mengurangi terjadinya hypoglycemia. Antibiotik prophylactic dapat diberikan sesuai dengan rekomendasi. Pemberian antibiotik perioperative dimulai 20-40 menit sebelum operasi. Anaesthesia Anasthesia umum direkomendasikan untuk hewan yang akan melakukan operasi usus. Nitrous oxide tidak akan digunakan jika ada ganggua ileus yang nyata. Perlu perhatian untuk mencegah terjadinya hypotermia khususnya pada pasien pediatric. Konsentrasi glukosa darah harus diperiksa dalam waktu yang lama dan setelah operasi pada hewan muda. Operasi Hewan lebih baik diposisikan dorsal recombency untuk celiotomy midline ventral. Semua bagian abdomen dan thorax dijepit dan reparasi untuk operasi yang aseptik. Pemeriksaan abdomen, koleksi spesimen dan isolasi usus yang rumit dengan cara laparotomi. Untuk mengurangi intussusception secara manual dapat dilakukan dengan menarik pelan bagian intussusceptum sampai apex yang keluar intussuscipiens. Hal ini untuk mengurangi daya tarik yang berlebihan karena dapat membahayakan usus. Penarikan secara manual sukses jika fibrin tidak terbentuk yang dapat memicu terjadinya adhesi serosa. Evaluasi penarikan

usus untuk viabilitas dan perforasi. Palpasi dengan hati-hati bagian tepi yang penting dari intussusceptium untuk mendeteksi adanya lesio masa. Reseksi dan anastomosis dilakukan jika penarikan secara manual tidak mungkin. Biopsi sebagian penonjolan usus untuk membantu identifikasi penyebab

intussusception. Indikasi reseksi usus dan anastomosis yaitu : Penyakit yang menyebabkan nekrosa usus besar antara lain benda asing, volvulus, trauma), neoplasia, intussusception, penyakit berat yang menginfiltrasi usus besar diantaranya : phycomycosis pythiosis, zygomycosis. Tujuan operasi ini adalah menghilangkan gangguan usus atau bagian usus yang tidak aktif dan memperbaiki kontinuitas usus dengan anastomosis dari ujung ke ujung. Mejaga suplai darah ke lumen dan jaringan ikat serta menghindari jatuhnya isi usus. Peralatan yang diperlukan antara lain kumpulan perlengkapan operasi umum, clamps, laparatomy pads dan retractors abdomen. Teknik operasi 1. Incisi bagian midline abdominal dengan panjang secukupnya untuk memudahkan explorasi abdominal dengan teliti. 2. Isolasi bagian usus yang tidak aktif dengan membasahi spon laparotomy dengan cairan saline. 3. Isolasi dan ikat pembuluh darah mesenterica pada daerah yang tidak aktif. Ikat pembuluh darah arcadial bersama-sama dengan mesenterica yang mirip lemak. 4. Buatlah ingesta yang jauh dari clamps penghancur. Letakkan clamps bersebrangan pada bagian usus yang masih aktif supaya dapat membuat anastomosis atau dapat juga membuat ikatan yang lemah pada bagian usus selama anastomosis. 5. Hilangkan gangguan pada usus dengan incisi antara clamps penghancur dan pembuluh darah acradial. 6. Mukosa dapat menahan bagian terakhir dari usus. Hal ini juga dapat dilakukan dengan pengguntingan. 7. Mukosa collar disekeliling terakhir usus besar dipotong. Hal ini juga dapat dilakukan dengan pengguntingan. 8. Koreksi lumen yang berbeda dengan menggunting dari sudut yang akut Incisisi longitudinal pada tepi antimesenterika yang kecil terakhir atau diatas yang besar

9.

Gunakan jahitan 3-0 dan 4-0 dengan needle taper point yang ditempatkan pada jahitan. Semua simpul extraluminal.

10. Buatlah secara hati-hati jahitan pertama pada bagian atas mesenterica. Jahitan kedua dbuat tepat diatas antimesenterica. Buatlah jahita kira-kira 2-3 mm berdekatan dengan bagian anastomosis. Termasuk semua penebalan usus besar. Tarik jahitan kebawah dengan hati-hati jadi tepat ditepi usus besar. 11. Letakkan bagian lemak yang tepat atau berdekatan dengan dinding belakang. 12. Berikan larutan saline steril panas diatas bagian anastomosis dan berdekatan dengan usus besar yang panjang. 13. Potonglah sekeliling bagian omentum pada garis anastomosis dan lekatkan dengan lembut diatas usus besar dan dibawah anstomosis. 14. Keluarkan gangguan pada mesentery dengan jahitan continue. 15. Gunakan sarung tangan yang baru dan perlengkapan yang steril untuk menutup dinding abdomen. 16. Jika pemberian nutrisi pelan-pelan, letakkan pipa jejunostomy sebelum penutupan abdomen. Perawatan postoperasi dan komplikasi 1. Menjaga keseimbangan cairan intravena dan suplemen elektrolit sejak hewan mulai minum air. 2. 3. Memberikan makanan dan minuman selama 12-24 jam setelah diet regular. Berikan antibiotik 2-4 jam postoperasi untuk menghindari terjadinya peritonitis. Pada kasus ini terapi berlanjut, sebagai dasar untuk pemilihan antibiotik bakterial yang diberikan setelah operasi. 4. Monitor gejala klinis diantaranya depresi, demam yang tinggi, kesakitan abdominal, muntah dan ileus dimana hal ini mengindikasikan seperti terjadinya peritonitis. Jika diperlukan, diagnostik yang tepat seperti abdominocentosis dan tindakan therapeutic. Prognosa Prognosa pasien tergantung pada penyebab, lokasi, kompleksnya dan lamanya intussusception. Hewan yang mengalami intussusception usus mati dalam waktu 3-4 hari atau dapat bertahan hidup untuk beberapa minggu. Hewan tidak dapat bertahan (mati) akut biasanya karena obstruksi yang tinggi atau enterotoxemia, hypovolemia dan tidak seimbangnya asam basa. Hewan dengan

intussusception dapat bertahan hidup dalam beberapa minggu jika obstruksinya partial atau distal, vascular aktif dan pemasukan cairan terjaga. Prognosa dengan operasi bagus jika kejadian tidak berulang adalah dengan cara mencegah dan menghindari reseksi extensif. Daftar Pustaka Anonim. 2008. Intussusception. http://www.mayoclinic.com/health/intussuscep tion/DS00798/DSECTION=prevention [22 Oktober 2008] Fossum TW. 2002. Small Animal Surgery. 2nd Edition. Mosbyan affiliate of Elsevier.st louis. Missouri. Tilley LP and Smith FWK. 1997. The 5 Minute Veterinary Consult Canine and Feline. Baltimore. Maryland. USA. Birchard SM and Sherding RG. 2000. Sounders Manual of Small Animal Practise. 2nd Edition. Pennsylvania: WB. Saunders company.