El virus del papiloma humano (VPH o HPV del ingls human papilomavirus) es un grupo diverso de virus ADN perteneciente

a la familia de los Papillomaviridae y representa una de las enfermedades de transmisin sexual ms comn, conocindose ms de 100 tipos virales que, en relacin a su patogenia oncolgica, se clasifican en tipos de alto y de bajo riesgo oncolgico. La Agencia Internacional de Investigacin del Cncer (IARC) considera que los tipos de VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 66 son carcingenos para los humanos tipos de alto riesgo oncolgico- y que otros tipos, incluidos el VPH 6 y el VPH 11, son posibles carcingenos para los humanos tipos de bajo riesgo oncolgicoComo todos los virus de esta familia, los VPH slo establecen infecciones productivas en el epitelio estratificado de la piel y mucosas de humanos, as como de una variedad de animales. La mayora de los VPH descritos no causan ningn sntoma en la mayor parte de la gente. Algunos tipos de VPH pueden causar verrugas o condilomas, mientras otros pueden generar infecciones subclnicas, que pueden (en una minora de casos) dar lugar a cncer cervical, cncer de vulva, vagina y ano en mujeres, o cncer de ano y pene en hombres. La mayor parte de la gente infectada por VPH desconoce que lo est. Todos los VPH se transmiten por contacto piel a piel. Entre treinta y cuarenta tipos de VPH se transmiten normalmente por contacto sexual e infectan la regin anogenital. Algunos tipos de VPH transmitidos por contacto sexual pueden producir verrugas genitales. La infeccin persistente con algunos tipos de VPH transmitidos sexualmente denominados de alto riesgo (diferentes de los que causan verrugas) puede evolucionar y producir lesiones precancerosas y cncer invasivo. La infeccin con VPH es la causa principal de casi todos los casos de cncer cervical,aunque en la mayor parte de las infecciones con este tipo de virus no se produce ninguna patologa. En el ao 2008 el mdico alemn Harald zur Hausen (1936) recibi el Premio Nobel de Medicina por el descubrimiento de VPH como una causa de cncer cervical. La mayor parte de las infecciones con VPH en mujeres jvenes son temporales, y tienen poca importancia a largo plazo. El 70% de las infecciones desaparecen en 1 ao y el 90% en 2 aos.5 Sin embargo, cuando la infeccin persiste entre el 5 y el 10 por ciento de las mujeres infectadas existe el riesgo de desarrollar lesiones precancerosas en el cuello del tero (el crvix), que puede progresar a cncer cervical invasivo. Este proceso normalmente lleva entre 15 y 20 aos, dando muchas oportunidades a la deteccin y el tratamiento de las lesiones precancerosas, a menudo con altas tasas de curacin. En los pases con recursos financieros suficientes se utiliza el test cervical papanicolaou (pap) para detectar clulas anormales que podran degenerar en cancerosas. Un examen cervical (inspeccin visual) tambin puede detectar verrugas y otros crecimientos anormales, que aparecen como manchas blancas en la piel cuando se lavan con cido actico. Las clulas anormales y cancerosas pueden elimimarse con un procedimiento simple, normalmente con un asa cauterizante o ms frecuentemente en el mundo desarrollado por congelacin (crioterapia). Recientemente se han desarrollado tests de ADN para detectar VPH, ms sensibles que el test pap y la inspeccin visual. Se estn desarrollando tambin tests de bajo coste, adecuados para centros con pocos recursos, lo que permitir realizar tests de manera sistemtica en lugares donde ahora no es posible en frica, Asia y Latinoamrica.

Los tests pap han reducido la incidencia y los fallecimientos por cncer cervical en el mundo desarrollado, pero aun as hubo 11.000 casos y 3.900 fallecimientos en EE. UU. en el ao 2008. El cncer cervical presenta una elevada mortalidad en reas pobres en recursos; a nivel mundial, se producen 490.000 casos y 270.000 fallecimientos.6 7 Sobre todo debido a que el test pap es difcil de mantener en centros con pocos recursos, entre el 80-85% de los fallecimientos por cncer cervical tienen lugar en los pases en desarrollo. Las vacunas VPH, Cervarix y Gardasil, que previenen la infeccin con los tipos de VPH que causan el 70% del cncer cervical (tipos 16 y 18), pueden conducir a reducciones mayores.

Prevalencia
El VPH genital en EE. UU.
Se estima que el VPH es la infeccin por transmisin sexual ms frecuente en EE. UU.9 Cerca de 6,2 millones de estadounidenses entre 15 y 44 aos se infectaron con VPH genital en el ao 2000. De estos, el 74% tena entre 15 y 24 aos.10 La mayor parte de los hombres y mujeres sexualmente activos probablemente adquirirn una infeccin genital por VPH en algn momento de su vida.11 En 2006, las proyecciones de la Asociacin Estadounidense de Salud Social fueron an ms pesimistas, prediciendo que cerca del 75% de la poblacin reproductiva se infectar con VPH genital en algn momento de su vida.12 Las estimaciones de la prevalencia de VPH varan entre el 14% a ms del 90%.13 Una razn para esta discrepancia en las cifras es que algunos estudios consideran nicamente las mujeres que presentan una infeccin detectable en el momento del anlisis, mientras que otros estudios incluyen todas las mujeres que han tenido alguna vez en su vida una infeccin detectable.14 15 Otra causa de discrepancia es la diferencia en las cepas que se analizaron. Un estudio hall que, durante 20032004, en un momento cualquiera, un 26,8% de mujeres entre 14 a 59 aos estaban infectadas con al menos un tipo de VPH. Esto fue mayor de lo previamente estimado. El 15,2% estaban infectadas con uno o ms de los tipos de alto riesgo que pueden producir cncer. Sin embargo, slo el 3,4% estaban infectadas con uno o ms de los cuatro tipos prevenidos por la vacuna VPH Gardasil, menor de lo previamente estimado.9 Sin embargo, mientras que hace 50 aos el cncer cervical era la causa principal de los fallecimientos de mujeres en EE. UU., en la actualidad la tasa de fallecimientos se ha reducido en dos tercios hasta representar en este momento la octava causa de fallecimientos. La mayor parte de esta reduccin se debe a la deteccin temprana gracias a la eficacia del test pap y la inspeccin visual del crvix.16

Algunos estudios muestran que la infeccin por VPH es ms activa en la comunidad gay; mostrando un enlace entre la infeccin por VPH y los cncer de pene y anal; el riesgo de cncer anal es 17 a 31 veces mayor entre gays y hombres bisexuales que entre los heterosexuales.17 18 Aunque es posible testear el ADN del VPH en hombres,19 no hay tests aprobados por la FDA, ya que la prueba es inconcluyente y mdicamente innecesaria.17 20 21
No hay un test de infeccin por VPH en hombres. Sin embargo, aunque no hay una gua formal, algunos expertos creen que los hombres que reciben sexo anal deberan hacerse un papanicolaou anal de rutina, especialmente si ya saben que estn infectados con HIV. Consulte con un profesional si debera ser testeado.22

Informacin del Centro de Control de Enfermedades De acuerdo a los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC), hacia los 50 aos, ms del 80% de las mujeres estadounidenses contraern al menos uno de los tipos de VPH genital.23 24 25 Se recomienda a todas las mujeres realizarse anualmente un test pap para detectar anormalidades celulares causadas por VPH.26 De acuerdo a la NCCC (National Cervical Cancer Coalition: Coalicin Nacional por el Cncer Cervical), el 11% de las mujeres estadounidenses no se hacen el pap; y esas mujeres sin control regular de cncer cervical incrementan dramticamente su posibilidad de tener cncer cervical. La Sociedad Estadounidense del Cncer estimaba que en 2008, se diagnosticara cncer cervical invasivo a alrededor de 11.070 mujeres en los EE. UU., y que cerca de 3.870 mujeres estadounidenses falleceran por esta causa.27 Informacin de la Asociacin Mdica de EE. UU. De acuerdo a la Revista de la Asociacin Mdica Estadounidense (JAMA) (Dunne, Eileen F. et al, 2007) la prevalencia de la infeccin con VPH entre mujeres estadounidenses es como sigue:9 Prevalencia de VPH por edad Edad (aos) Prevalencia 14 a 19 24,5% 20 a 24 44,8% 25 a 29 27,4% 30 a 39 27,5% 40 a 49 25,2% 50 a 59 19,6% 14 a 59 26,8%

Puede observarse que la prevalencia presenta un pico en las jvenes de 20 a 24 aos (relacionado con el inicio sexual) y disminuye con la edad, cuando aumentan las relaciones mongamas. Esto puede deberse a que la infeccin es controlada y eliminada por el sistema inmune, o que cae a niveles indetectables a pesar de seguir presente en el cuerpo. Probablemente VPH permanece en las clulas de un individuo infectado por tiempo indefinido, a menudo en estado latente.

Infeccin por VPH

Los viriones de VPH son partculas pequeas, sin envoltura, con simetra icosadrica. Cada virin est formado por 72 capsmeros, y cada uno de ellos contiene 5 molculas de la protena mayor de la cpsida, denominada L1. El genoma viral est formado por una molcula de ADN circular de doble hebra, asociada con nucleosomas formados por histonas celulares. Los papilomavirus comparten estas caractersticas con los virus de la familia Polyomaviridae, pero presentan diferencias con respecto a stos.28 Las diferencias genotpicas entre los tipos de papiloma virus vienen marcadas por los diferentes aminocidos que constituyen la protena L1 (protena estructural del virus que posee adems efecto antignico). Son las caractersticas de esta protena las que hacen que el virus pueda ser tratado como de bajo o alto riesgo y por ello su genotipo especfico es el que se usa para poder clasificar a estos virus. Segn el genotipo de la protena L1 podremos clasificar los virus como: L1 tipo 16, L1 tipo 18... o como VPH tipo 16, VPH tipo 18... La mayora de los genomas de los papilomavirus contienen entre 8 y 10 marcos abiertos de lectura. El genoma del papilomavirus humano tipo 16 contiene 6 genes de expresin temprana (denominados E1, E2, E3, E4, E5 y E6, por early genes) y 2 de expresin tarda (denominados L1 y L2, por late genes). A diferencia con los polyomavirus, todos los ARN mensajeros de los papilomavirus se transcriben a partir de una sola de las hebras del ADN. La secuencia que codifica las diferentes protenas se solapa en algunos casos, lo que permite utilizar de forma eficiente un genoma muy pequeo.28

Ciclo de vida del VPH

Organizacin del genoma del virus del papiloma humano tipo 16, uno de los subtipos causantes del cncer cervical (E1-E7 genes tempranos, L1-L2 genes tardos: cpsida). El ciclo de vida del VPH sigue estrictamente el programa de diferenciacin de la clula husped, el queratinocito. Durante la infeccin del epitelio de las mucosas, los viriones deben alcanzar en primer lugar las clulas basales no diferenciadas. Por ello, se piensa que el virin VPH infecta tejidos epiteliales a travs de microabrasiones que permiten un acceso ms fcil a las zonas basales del epitelio. Una vez en contacto con las clulas objetivo, el virin se asocia con receptores putativos como son las alfa integrinas, la heparina y las lamininas. Los viriones entran en las clulas epiteliales basales por endocitosis mediada por vesculas recubiertas de clatrina y/o caveolina, dependiendo del tipo de VPH. Una vez en el interior celular, el genoma viral es transportado al ncleo por mecanismos desconocidos, donde se mantiene como un minicromosoma circular libre. Se transcriben entonces los genes tempranos (E), lo que permite realizar una replicacin del ADN inicial que resulta en un nmero de copias de entre 50-100 genomas virales por clula. A partir de este momento, el genoma viral se replica en promedio una vez por ciclo celular, cuando las clulas basales se dividen, y los genomas virales se reparten a partes iguales entre las clulas hijas. Este tipo de replicacin viral se denomina replicacin tipo plsmido.28 Cuando las clulas basales entran en el proceso de diferenciacin que las convertir en queratinocitos, a medida que migran hacia las capas superiores del epitelio, tiene lugar una explosin en la replicacin del ADN viral, conocida como replicacin vegetativa. Adems, en las capas superiores del epitelio del husped se desencadena un complejo mecanismo de transcripcin en cascada y se expresan los genes tardos L1 y L2, que son las protenas estructurales que encapsidan los genomas virales amplificados. El ensamblaje de los viriones hijos tiene lugar en el ncleo, liberndose cuando se descaman las clulas muertas del epitelio del husped, de manera que el ciclo de vida viral continua.

Actualmente se desconocen las seales intracelulares que regulan la transicin del virus hacia la replicacin vegetativa durante la diferenciacin de los queratinocitos.28

Efecto sobre el ciclo de la clula husped

Los oncogenes virales E6 y E7 modifican el ciclo celular, consiguiendo mantener el queratinocito diferenciado en un estado propicio para la replicacin del genoma viral y la expresin tarda de los genes estructurales. Los papilomavirus no poseen enzimas para replicar su ADN, por lo que para replicar sus genomas de ADN de doble hebra utilizan la maquinaria de la clula husped. Como la replicacin vegetativa tiene lugar en los queratinocitos diferenciados, que normalmente no se dividen y no replican su ADN, el virus debe inducir la sntesis de ADN celular: sta es la funcin de la protena viral E7. La protena diana ms importante de E7 es el producto del gen supresor tumoral denominado pRb, y adems las protenas asociadas p107 y p130. La protena pRb es uno de los principales reguladores del ciclo celular, que funciona unindose e inhibiendo la actividad del factor de transcripcin E2F. Cuando pRb libera E2F, ste activa la expresin de genes implicados en la progresin en el ciclo celular y en la sntesis de ADN. E7 se une a pRb, inactivndolo, de manera que la clula entra en la fase S del ciclo celular y se activa la maquinaria de replicacin del ADN, necesaria para la amplificacin del genoma viral.28 Los productos del gen E7 de los tipos de alto riesgo VPH 16 y 18 se unen a pRb con mayor afinidad que protenas E7 de virus no-oncognicos, como VPH 6 y 11, lo cual explica en parte las diferencias en su capacidad oncognica. Por su parte, el producto del gen E6 de los tipos VPH 16 y 18 se caracteriza por su capacidad de mediar la destruccin de la protena p53, a travs de la va proteoltica mediada por ubiquitina. La protena p53 es el producto de otro gen supresor tumoral, que se ha denominado el guardin del genoma, por su funcin central en la reparacin del ADN daado y la activacin de la apoptosis (muerte celular programada) cuando las lesiones no pueden repararse. La protena p53 es por ello fundamental para mantener la integridad del genoma y destruir las clulas daadas, potencialmente tumorignicas. De hecho, estudios clnicos muestran que ms del 50% de los casos de cncer en humanos presentan mutaciones en p53. Los papilomavirus oncognicos, el virus del simio 40 (SV40) y los adenovirus han evolucionado generando protenas que reconocen e inhiben la actividad de p53, aunque utilizando diferentes mecanismos. La funcin principal de E6 es dirigir la degradacin de p53, de manera que se inhibe la apoptosis de la clula infectada, mantenindola con vida hasta que ha generado una cantidad suficiente de progenie viral.28 La accin conjunta de E7 (inhibiendo pRb) y E6 (degradando p53) produce un efecto sinergstico en la activacin del ciclo celular, dando como resultado la proliferacin descontrolada de las clulas infectadas por el virus que, asociado al efecto anti-apopttico resultante de la inactivacin de p53, es una potente combinacin oncognica.

Sin embargo, el objetivo final del virus no es inducir una transformacin maligna en la clula husped, sino replicar su genoma para finalizar un ciclo de vida productivo; y para replicarse en clulas diferenciadas, el virus debe actuar sobre las vas indicadas. Las clulas que han sido transformadas por papilomavirus en clulas cancerosas son incapaces de replicar el genoma viral, ya que stas slo contienen una parte del genoma del virus que se ha integrado en su genoma, por lo que el virus no puede replicarse de forma independiente ni generar viriones. Por ello, slo una pequea proporcin de individuos infectados con VPH presentan cncer, ya que la integracin del ADN viral en el genoma celular es un suceso que ocurre con muy baja frecuencia.28

Tratamiento de las infecciones

El tratamiento de las infecciones con VPH se basa en la actualidad en la utilizacin de algunas cremas tpicas disponibles, cuya actividad antiviral no es bien conocida o que actan activando una respuesta inmune local contra el virus. En el caso de las lesiones precancerosas producidas por VPH, el tratamiento ms adecuado es la eliminacin de las zonas afectadas mediante ciruga. En gran parte, este tratamiento es eficaz porque VPH produce lesiones superficiales bien localizadas, y los VPH no producen infecciones sistmicas.

Enfermedades inducidas por el VPH

Se han identificado ms de 100 tipos diferentes de VPH, que se nombran con un nmero. Una infeccin persistente por el sub-grupo conocido como de alto riesgo, que incluye cerca de 13 tipos de virus VPH de transmisin sexual entre los que se encuentran los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 diferentes de los que causan verrugas, puede favorecer el desarrollo de:

CIN (neoplasia cervical intraepitelial), VIN (neoplasia intraepitelial vulvar), PIN (neoplasia intraepitelial de pene), o AIN (neoplasia intraepitelial anal).

Esas son lesiones precancerosas y pueden progresar a cncer invasivo.

Verruga producida por VPH.

Verrugas comunes: algunos tipos cutneos de VPH, como las VPH-1 y VPH-2, causan verrugas comunes; encontradas con frecuencia en manos y pies, pero pueden aparecer en otras reas, como rodilla y codo. Estas verrugas tienen una superficie caracterstica de coliflor, y tpicamente elevada ligeramente por encima de la piel circundante. Los tipos cutneos de VPH no suele causar usualmente verrugas genitales y no se asocian con el desarrollo de cncer. Verrugas plantares: se encuentran en la base del pie; y crecen hacia adentro, generalmente causando dolor al caminar.

Verrugas subunguales o periunguales: se forman debajo de la ua (subungual), alrededor de la ua o en la cutcula (periungual).Pueden ser ms difcil de tratar que otras verrugas de diferentes lugares. Verrugas planas: se ubican comnmente en los brazos, cara o nuca. Como las verrugas comunes, estas planas se presentan ms en nios y adolescentes. En personas con la funcin inmune normal, estas verrugas planas no se asocian con el desarrollo de cncer.

Verrugas genitales
Las Verrugas genitales o anales (Condilomata acuminata o verrugas venreas) son los signos mas reconocidos de esta infeccin del VPH genital. Aunque hay una amplia variedad de tipos de VPH que pueden causar verrugas genitales, los tipos 6 y 11 dan cerca del 90% de todos los casos.31 32 Mucha gente que adquiere verrugas genitales asociadas con tipos de VPH, resuelve la infeccin rpidamente sin siquiera desarrollar verrugas u otros sntomas. Se puede transmitir el virus a otros an si no se ha desplegado ninguno de los sntomas de infeccin. Sin embargo, en la vasta mayora de casos, esta no es causa de no hacerse adecuados tests rutinariamente administrados. Los tipos de VPH que tienden a causar verrugas genitales no son los mismos que causan cncer cervical. Sin embargo, desde que un individuo puede infectarse con mltiples tipos de VPH, la presencia de verrugas no es regla de que est ausente la posibilidad de la presencia de tipos de alto riesgo del virus.

Cncer
Vanse tambin: Tumor de Warthin y Neoplasia cervical intraepitelial.

Tipos de cncer inducidos por VPH. El grfico muestra el nmero de casos anuales de diferentes tipos de cncer en el mundo. La fraccin de los casos de cncer que se estima son

inducidos por VPH se muestra en rojo. Por ejemplo, casi todos los casos de cncer cervical se cree que estn causados por VPH.33 Una infeccin de VPH es un factor necesario en el desarrollo de casi todos los casos de cncer cervical.34 Cerca de una docena de tipos de VPH (incluyendo los tipos 16, 18, 31, 45) se llaman tipos de alto riesgo debido a que pueden disparar un cncer cervical,35 o tambin cncer anal, cncer vulvar, cncer de pene.33 Desde el punto de vista del cncer cervical, los dos tipos ms importantes son VPH 16 y 18: VPH 16 est asociado con casi el 60% de los casos de cncer cervical, y VPH 18 por otro 10% de los casos. Los factores de riesgo de cncer cervical estn relacionados con caractersticas tanto del virus como del husped, e incluyen:16

mltiples compaeros sexuales; una pareja masculina con muchos compaeros sexuales presentes o pasados; edad temprana en la primera relacin sexual; elevado nmero de partos; infeccin persistente con un VPH de alto riesgo (como VPH 16 o 18); inmunosupresin; ciertos subtipos de HLA (antgenos leucocitarios humanos); uso de contraceptivos orales; uso de nicotina.

Varios tipos de VPH, particularmente el tipo 16, han sido hallados asociados con carcinoma orofarngeo de clulas escamosas, una forma de cncer de cabeza y cuello, (en ingls).36 Los cnceres inducidos por VPH con frecuencia tienen secuencias virales integradas en el ADN celular. Algunos de los genes tempranos de VPH, como E6 y E7, actan como oncogenes promoviendo la proliferacin celular y la transformacin tumoral (vase tambin tambin la seccin Efecto sobre el ciclo de la clula husped). La protena endgena previene el crecimiento celular en presencia de ADN daado, activando la apoptosis (muerte celular programada), primariamente mediante la activacin de la transcripcin de la protena protena X asociada con BCL-2 (BAX) (que bloquea los efectos de la antiapoptosis del receptor BCL-2) mitocondrial). Adems, p53 es un factor de transcripcin que tambin activa la expresin de la protena p21, la cual bloquea la formacin del complejo ciclina D/Cdk4, que a su vez previene la fosforilacin de pRb. Esto provoca una parada en la progresin del ciclo celular, ya que se impide la activacin de E2F, un factor de transcripcin necesario para la activacin de genes implicados en la proliferacin celular. En resumen, p53 es un gen supresor tumoral que detiene el ciclo celular cuando hay ADN daado. Las protenas virales E6 y E7 trabajan inhibiendo dos genes supresores de tumores: E6 activa la degradacin de p53, y consecuentemente inhibe p21y pRb, mientras E7 se une directamente e inhibe pRb. Como se indic previamente, la accin conjunta de E7 (inhibiendo pRb) y E6 (degradando p53) produce un efecto sinergstico en la activacin del ciclo celular, dando como resultado la proliferacin

descontrolada de las clulas infectadas por el virus que, asociado al efecto anti-apopttico resultante de la inactivacin de p53, es una potente combinacin oncognica. Se considera que una historia de infeccin con uno o ms tipos de VPH de alto riesgo es un prerrequisito para el desarrollo de cncer cervical (y la vasta mayora de las infecciones VPH no son de alto riesgo); de acuerdo a la ACS (American Cancer Society: Sociedad Estadounidense de Cncer), las mujeres sin historia de virus no desarrollan ese tipo de cncer. Y la mayora de las infecciones de VPH son resueltas rpidamente por el sistema inmune y no progresan a cncer cervical. Debido a que el proceso de transformacin de clulas cervicales normales en cancerosas es lento, el cncer ocurre en personas que han sido infectadas con VPH por un largo tiempo, usualmente una dcada o ms.37 38 Los VPH sexualmente transmitidos tambin pueden causar la mayor fraccin de casos de cncer anal y aproximadamente el 25% de casos de cncer de boca y garganta (orofaringe). Este ltimo comnmente presente en el rea de las amgdalas; el VPH se enlaza con el incremento de cncer oral en no fumadores.39 40 El contacto de sexo anal o de sexo oral con una pareja sexual infectada de VPH puede incrementar el riesgo de desarrollar esos tipos de cnceres.36

Papilomatosis respiratorias
Los tipos de VPH 6 y 11 pueden causar una rara condicin conocida como papilomatosis larngea recurrente (una papilomatosis respiratoria), en donde las verrugas se forman en la laringe u en otras reas del tracto respiratorio.41 38 Esas verrugas pueden recurrir frecuentemente, y requerir cirugas repetitivas, interferir con la respiracin, y en casos extremadamente raros progresar hacia cncer.42 38 Es necesario tener en cuenta que si la madre se encuentra afectada por los virus del papiloma humano genotipo 6 u 11, en el momento del parto el beb podra llegar a inhalarlo; esto desencadenara una papilomatosis respiratoria recurrente en l.43

Epidemiologa
Las infecciones por VPH ocurren a nivel mundial. No hay pases, razas, edades o sexos que no estn atacados. La mayora de las primoinfecciones por VPH suceden en la infancia y en la niez, pero no son descubiertas excepto por tcnicas muy sofisticadas. La inmensa mayora cursan de modo subclnico. Esto tanto como en las infecciones cutneas como las genitales (vaginales, balanopostitis) u oro digestivas. Un factor primordial que puede ser causa asociada con las heridas y lesiones provocadas en zonas poco salubres sometidas a traumatismos repetidos como maceracin de mucosas o de la piel.[cita requerida]

VPH cutneos
La infeccin con VPH cutneos es ubicua.44 Algunos tipos de VPH, como VPH-5, puede establecer infecciones que persisten por el tiempo de vida de individuos, sin siquiera

manifestar sntoma clnico alguno. Como la rmora que no daa al tiburn, esos tipos VPH pueden pensarse como comensales de humanos. Otros VPH cutneos, como los tipos 1 2 de VPH, pueden causar verrugas comunes en algunos individuos infectados. Las verrugas cutneas son muy comunes en la niez, y tpicamente aparecen y remiten espontneamente con el curso de semanas a meses. Cerca del 10% de adultos tambin sufre de verrugas cutneas recurrentes. Se cree que todos los VPH son capaces de establecer infecciones latentes de largo trmino en un pequeo nmero de clulas madres presentes en la piel. Aunque esas infecciones latentes puede que nunca sean completamente erradicadas, el control inmunolgico est pensado para bloquear la aparicin de sntomas como verrugas. El control inmunolgico del VPH es del tipo especfico, significando esto que un individuo puede hacerse inmunolgicamente resistente a un tipo de VPH mientras permanece susceptible a otros tipos.[cita requerida]

VPH genitales
Un gran incremento en la incidencia de infeccin genital por VPH ocurre a la edad donde los individuos comienzan a tener relaciones sexuales. La gran mayora de las infecciones genitales por VPH nunca causan sntomas patentes, y son aclaradas por el sistema inmune en materia de meses. Como con los VPH cutneos, se cree que la inmunidad al VPH es de tipo especfica. Un subgrupo de individuos infectados pueden fallar en producir infeccin genital de VPH bajo control inmunolgico. Uniendo la infeccin con los tipos de VPH de alto riesgo, como los VPH 16, 18, 31 y 45, puede arrancar el desarrollo de cncer cervical u otros tipos de cncer.45 Los tipos VPH de alto riesgo 16 & 18 son responsables juntos, del 65% de los casos de cncer cervical.46 11 El tipo 16 causa 41 a 54% de los cnceres cervicales,47 11 y agrega an mayor cantidad de cnceres vaginales/vulvares inducidos por VPH,48 cnceres de pene, anales y de cabeza y cuello.49

Salud pblica y VPH genitales

De acuerdo a los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades de los Estados Unidos, a los 50 o ms aos el 80% de las mujeres estadounidenses contraern al menos un tipo de VPH genital. Se les encomienda a las mujeres hacerse anualmente un pap para detectar anormalidades celulares causadas por VPH.26 La vacuna VPH, Gardasil, protege contra los dos tipos de VPH que causan el 70% de los casos de cncer cervical, y los dos tipos de VPH causantes del 90% de las verrugas genitales. El CDC recomienda la vacunacin entre los 11 y 26 aos.26

Transmisin perinatal
Aunque los tipos genitales de VPH son a veces transmitidos de madre a hijo durante el nacimiento, la aparicin del VPH genital relacionado con enfermedades en recin nacidos es rara. La transmisin perinatal de tipos de VPH 6 y 11 pueden resultar en el desarrollo de papilomatosis respiratoria recurrente juvenil (JORRP).50 La JORRP es muy rara, con tasas de cerca de 2 casos por 100.000 nios en EE. UU.38 Aunque esa tasa de JORRP es sustancialmente mayor si la mujer presenta verrugas genitales al tiempo de dar a luz, el riesgo de JORRP en tales casos es menor al 1%.

Deteccin de cncer cervical y prevencin

Mucha gente se infecta con varios tipos cutneos de VPH durante su niez. Los virus del Papiloma tienen una cubierta protectora proteica o cpside, que luego puede ser capaz de sobrevivir en el ambiente por largos periodos de tiempo. Debe evitarse el contacto con superficies contaminadas, tales como pisos de duchas comunales o de lneas areas, reduciendo el riesgo de infeccin por VPH cutneo. Tambin tratando las verrugas comunes bien pronto, puede reducir la expansin de la infeccin a sitios adicionales. Las infecciones genitales de VPH pueden distribuirse ampliamente sobre piel genital y superficies mucosas, y la transmisin puede ocurrir aunque no se tengan sntomas visibles. Varias estrategias deberan emplearse para minimizar el riesgo de desarrollar enfermedades causadas por VPH genitales:

Campaa de pap
Artculo principal: Prueba de Papanicolaou.

Preparado delgado con grupo de clulas cervicales normales a la izq., y clulas infectadas con VPH a la der. stas con VPH muestran formas tpicas de coilocitos: ncleos aumentados x2 o x3, e hipercromasia.

Ciertos tipos de VPH transmitidos sexualmente pueden causar cncer cervical. Una infeccin persistente con uno o ms de cerca de una docena de esos tipos de VPH de alto riesgo es un factor importante en la mayora de todos los casos de cncer cervical. El desarrollo del cancer cervical inducido por HP es un proceso lento que generalmente tarda muchos aos. Durante la fase de desarrollo, las clulas precancerosas pueden ser detectadas por una citologa anual o semianual de papanicolaou (coloquialmente pap). El pap es una estrategia efectiva para reducir el riesgo de cncer cervical. El test pap involucra tomar tejido del crvix, colocarlo en una platina de vidrio, y examinar bajo microscopio para detectar clulas anormales. Es un mtodo 70% a 80% efectivo para detectar anormalidades celulares causadas por VPH. Un mtodo ms sensible es el preparado delgado, en donde el tejido del crvix se pone en una solucin lquida, y es 85% a 95% efectivo para detectar anormalidades celulares causadas por VPH. Este ltimo test pap se usa mayormente en mujeres mayores de 30 aos. Es una combinacin de test pap-ADN HPV. Si este test da negativo, puede esperarse tres aos antes de hacrselo nuevamente. Se puede indicar una inspeccin detallada del crvix por colposcopia si se detectan clulas anormales por test rutinario pap. Un ejemplo frecuente de ocurrencia de clulas anormales que se encuentran en asociacin con el VPH son los coilocitos (ver figura.) Los CDC (Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades) de los Estados Unidos recomiendan que las mujeres se hagan el pap no ms all de 3 aos despus de su primera relacin sexual y no ms de 21 aos de edad. Las mujeres deben hacerse un pap cada ao hasta los 30. Y despus, deben discutir los factores de riesgo con su mdico para determinar si el pap debera hacerse anualmente. Si los factores de riesgo son bajos y los pap previos han dado negativo, muchas mujerers solo necesitan hacerse el test cada 2 o 3 aos hasta los 65 (CDC, 2005). Desde que se desarrollaron esas herramientas de control, las muertes por cncer cervical han disminuido un 70% en los ltimos 50 aos. El test pap ha demostrado ser uno de los ms exitosos tests de control en la historia de la medicina, aunque el Colegio de EE. UU. de Obstetras y Gineclogos asegura que los nuevos tests basados en la citologa (Thinprep y Surepath) harn caer otro 15-35% de CIN3 (neoplasia cervical intraepitelial) y cncer. En estudio publicado en abril de 2007 se sugiri que la extraccin de tejido con el pap produce una respuesta inflamatoria citocnica que puede dar inicio a un clearance inmunolgico de VPH, aunque reduce el riesgo de cncer cervical. La mujer que ha dado positivo en un solo pap en su historia tiene menor incidencia de cncer. Una declinacin estadsticamente significativa en el VPH se correlaciona positivamente con la cantidad de pap en la vida humana.51 Se ha insinuado que el pap puede ser beneficioso para el control de cncer anal en algunas subpoblaciones de gays.

Pruebas de VPH

Una prueba de VPH detecta ciertos tipos de papilomavirus humano (VPHs), dependiendo de la prueba. Un mtodo para detectar el ADN de los VPH de alto peligro ha sido agregado recientemente al rango de opciones clnicas para la deteccin de cncer cervical. En marzo de 2003, la organizacin estadounidense FDA (Administracin Federal de Medicinas y Alimentos) aprob una prueba de una captura hbrida, comercializada por Digene, como un utensilio de captura primario para la deteccin de infecciones por VPH de alto riesgo que pueden llegar al cncer crvico. Esta prueba fue aprobada tambin para usarla en conjunto con la prueba pap y debera ser realizada de manera rutinaria en una revisin ginecolgica. Aadir la prueba de VPH a todas las mujeres mayores de 30 aos mejora la sensibilidad sobre la citologa aislada hasta casi el 100% y da la opcin al facultativo de aumentar el intervalo entre citologas hasta 3 aos. El estudio experimental de las distintas vas moleculares implicadas en el desarrollo del cncer de crvix ha permitido el desarrollo de nuevos marcadores biolgicos que podran mejorar considerablemente el diagnstico citolgico e histolgico de las lesiones cervicales. La deteccin del ARN mensajero de E6 y E7 (VPH OncoTect) y el estudio de la protena del ciclo celular p16 son dos de estos nuevos marcadores. Los primeros resultados publicados indican que estos marcadores son altamente sensibles y especficos, y permiten identificar las clulas en proceso de transformacin cancerosa, lo que significa un gran avance desde el punto de vista clnico. En el caso de los hombres, segn la CDC, no existe una prueba para determinar la infeccin por VPH. Las anormalidades genitales son el nico signo visible de VPH en hombres, y pueden ser identificadas mediante una inspeccin visual del rea genital. Estas anormalidades visibles, sin embargo, son el resultado de tipos de VPH no cancergenos. Soluciones de vinagre han sido tiles para indentificar anormalidades hacindolas ms notorias, pero estas pruebas han resultado ser ms favorables en reas hmedas, como el tracto genital femenino.2 La CDC dice en su pgina web STD Facts-HPV Vaccine (hechos sobre el STD y la vacuna contra el VPH) que Una prueba de VPH o una prueba pap pueden detectar si una mujer tiene VPH, pero no puede especificar el tipo de VPH que la mujer tenga.2

Vacunas
Artculo principal: Vacuna contra el virus del papiloma humano.

El 8 de junio de 2006, la FDA aprob Gardasil, una vacuna profilctica contra el VPH comercializada por Merck & Co., Inc. Los ensayos clnicos de la vacuna,53 realizados entre mujeres adultas con una mediana de edad de 23, mostraron proteccin contra la infeccin inicial por los serotipos 16 y 18, que en conjunto causan aproximadamente un 70% de los cnceres de crvix. Estos serotipos de VPH tambin causan tumores anorrectales tanto en mujeres como en hombres.

El ensayo tambin mostr una eficacia del 100% frente a infecciones peristentes, no slo frente a las agudas. La vacuna tambin protege contra los serotipos 6 y 11, causantes del 90% de las verrugas genitales. Las mujeres pueden ser vacunadas en un rango de edad de entre 9 y 26 aos, aunque mujeres menores no formaron parte del ensayo clnico. En la actualidad, adems de Gardasil, GlaxoSmithKline ha comercializado la vacuna Cervarix. Tanto Gardasil como Cervarix protegen contra infecciones iniciales contra los tipos VPH 16 y 18, causantes de la mayor parte de los casos de cncer cervical. Gardasil adems protege contra los tipos VPH 6 y 11: estos cuatro tipos combinados (16, 18, 6, 11) corresponden al 90% de los casos de cncer cervical.54 La vacuna proporciona poco beneficio a las mujeres que ya estn infectadas con los tipos VPH 16 y 18, es decir, a la mayor parte de las mujeres sexualmente activas, ya que las vacunas no tienen ningn efecto teraputico sobre la infeccin ya existente ni sobre las lesiones cervicales. Por esta razn, la vacuna se recomienda principalmente a mujeres que an no hayan iniciado relaciones sexuales. La vacuna (tanto Gardasil como Cervarix) se administra en 3 dosis a lo largo de 6 meses con un coste de unos 300. La CDC recomienda a mujeres entre 11 y 26 aos que se vacunen, aunque nias de incluso 9 aos pueden verse beneficiadas. Puesto que las actuales vacunas no protegen a las mujeres frente a todos los serotipos de VPH que causan cncer cervical, es importante que las mujeres sigan con las pruebas de citologa y papanicolau, incluso despus de haber recibido la vacuna. Aunque las administraciones y empresas aseguren que la vacuna no tiene efectos colaterales, con excepcin de dolor alrededor del rea de inyeccin, lo cierto es que hasta la fecha en Estados Unidos han fallecido ya 18 nias tras ser vacunadas y ms de 8.000 han sufrido eventos adversos.55 En Espaa se han dado 103 alertas, con 35 casos de reacciones adversas graves con cuadros de diarrea, dolor, sncope o convulsiones.56 Merck, as como la FDA y la CDC consideran que la vacuna es completamente segura y que no hay relacin de causa-efecto.57 No contiene mercurio, thimerosal ni virus atenuados (solo virus muertos). Merck & Co., Inc, el manufacturador de Gardasil, continua con las pruebas a mujeres que han recibido la vacuna para determinar su eficacia sobre un periodo de vida. Tanto hombres como mujeres son portadores del VPH. Para erradicar la enfermedad, eventualmente los hombres tendran que ser vacunados. Hoy por hoy se estn llevando a cabo estudios para determinar la eficiencia de vacunar nios con la vacuna actual.58 En la mayora de los pases, las vacunas se han aprobado nicamente para uso femenino, pero en pases como EE. UU. y el Reino Unido se han aprobado tambin para uso masculino.

Preservativos
El Centers for Disease Control and Prevention (centro para el control y prevencin de enfermedades) afirma que Aunque no se conoce exactamente el efecto de los

preservativos en la prevencin de la infeccin por VPH, el uso de preservativo se ha asociado con una tasa ms baja de cncer de crvix, enfermedad en directa relacin con el VPH.59 De acuerdo con Marcus Steiner y Willard Cates en el New England Journal of Medicine, la proteccin que ofrecen los preservativos no puede ser cuantificada exactamente.60 Sin embargo, en un estudio en el mismo ejemplar,61 de 82 mujeres universitarias seguidas en la prctica clnica habitual durante 8 meses, la incidencia de VPH genital fue 37,8 por cada 100 pacientes/ao entre las mujeres cuyas parejas empleaban preservativo en todas sus relaciones sexuales, frente a 89,3 por cada 100 pacientes/ao en aquellas cuyas parejas empleaban preservativo en menos del 5% de las relaciones. Los investigadores concluyeron que entre mujeres que empiezan a ser sexualmente activas, el uso constante del preservativo en sus relaciones por sus parejas parece ser que reduce el riesgo de infeccin por VPH cervical y vulvovaginal. Otros estudios han sugerido que el uso regular del condn puede limitar efectivamente la insistencia y esparcimiento de VPH hacia otras reas genitales en individuos ya infectados.62 63 Y, el uso del condn puede reducir el riesgo que individuos infectados desarrollar hacia cncer cervical o desarrollo de anormalidades genitales. Planned Parenthood (planificacin familiar), recomienda el uso del condn con el fin de prevenir el riesgo de contagio de VPH.64

Signos y sntomas
Algunos de los sntomas ms importantes que sugieren la presencia de virus del papiloma humano son:

Irritaciones constantes en la entrada de la vagina con ardor y sensacin de quemadura durante las relaciones sexuales (se denomina vulvodinia) Pequeas verrugas en el rea ano-genital: crvix, vagina, vulva y uretra (en mujeres) y pene, uretra y escroto (en varones).

Pueden variar en apariencia (verrugas planas no visibles o acuminadas si visibles), nmero y tamao por lo que se necesita de la asistencia de un especialista para su diagnstico. Alteraciones del Papanicolaou que nos habla de que en el cuello del tero hay lesiones escamosas Intraepiteliales (zonas infectadas por VPH, que pueden provocar cncer).

Prevencin
El uso de preservativo protege de la infeccin por HPV en un 70% de los casos. El 30% restante donde no protege se debe a la existencia de lesiones en zonas no cubiertas por el preservativo y el mal uso del mismo.65

Historia del descubrimiento de la relacin entre el virus y el cncer

El hecho clave que llev a los investigadores a relacionar la infeccin por VPH transimitida sexualmente con el cncer cervical fue las mayores tasas de cncer cervical registradas en prostitutas en comparacin con las tasas registradas en monjas.66 Hoy en da muchos estudios han demostrado claramente que el VPH se transmite fundamentalmente por contacto sexual.
GARDASIL Suspensin Inyectable Inmunoterpicos : Vacunas

Composicin: Gardasil es una preparacin estril de administracin intramuscular. Cada dosis de 0.5-ml contiene: aproximadamente Protena L1 VPH Tipo 6, como PSV 20 mcg. Protena L1 VPH Tipo 11, como PSV 40 mcg; Protena L1 VPH Tipo 16, como PSV 40 mcg; Protena L1 VPH Tipo 18, como PSV 20 mcg. PSV: partculas similares a virus producidos en clulas de levadura. Descripcin: Gardasil es una vacuna recombinante, tetravalente que protege contra el virus de Papiloma Humano (VPH). Indicaciones: Gardasil es una vacuna indicada en nias y mujeres de 9 a 45 aos, para la prevencin de cncer cervical, vulvar y vaginal; lesiones precancerosas o displsicas; verrugas genitales; e infeccin causada por el Virus de Papiloma Humano (VPH). Posologa: Gardisil se debe administrar intramuscularmente como 3 dosis separadas de 0.5 ml de acuerdo con el siguiente programa: Primera dosis: en la fecha elegida. Segunda dosis: 2 meses despus de la primera dosis. Tercera dosis: 6 meses despus de la primera dosis Uso de jeringa prellenada: Inyectar todo el contenido de la jeringa.

Efectos Colaterales: Gardasil demostr un perfil de seguridad favorable en comparacin con el placebo (con o sin aluminio).Experiencias clnicas adversas relacionadas con la vacuna en nias y mujeres entre 9 y 45 aos de edad: Trastornos del sistema nervioso: dolor de cabeza, Mareos. Trastornos gastrointestinales:Nuseas. Trastornos del tejido conectivo y msculo esqueltico: Dolor en extremidades. Trastornos generales: pirexia. Conservacin: Consrvese en refrigeracin entre 2C y 8C. No congelar. Protjase de la luz. Gardasil se debe administrar lo ms pronto posible despus de sacarlo del refrigerador. Presentaciones: Gardasil se encuentra disponible en dos presentaciones: un vial y una jeringa prellenada. Presentaciones disponibles: Caja con 1 vial de vidrio conteniendo una dosis de 0.5 ml. Caja con 1 jeringa prellenada conteniendo una dosis de 0.5 ml.