ANAMNESE

Nome:_______________________________________ D.Nasc.:____/____/____
Naturalidade:_________________________Nacionalidade:________________
Endereo:_________________________________________________________
Fone: _____________(Res.),____________(Cel) e-mail:___________________
Peso:________Kg.

Estatura:________m.

Qual seu objetivo?

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Pratica Atividade Fsica? Sim

No

Qual(is) e a quanto tempo?

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_________ ________________________________________________________
Quantas vezes por semana?
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Se no pratica, j praticou? Sim

No

Qual(is) e por quanto tempo?

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E a quanto tempo deixou de praticar?
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Faz quantas refeies por dia? 1

Faz dieta ou suplementao alimentar? Sim

4
No

Mais de 5

Dorme quantas horas por noite? _____________________________________

fumante? Sim No
Quantos cigarros por dia? ___________________________________________
Se parou, a quanto tempo? __________________________________________
Consome bebida alcolica? Quais?
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Com que freqncia semanal? _______________________________________
Tem ou teve recentemente uma ou mais das patologias abaixo:

Problemas cardacos
Hipertenso
Colesterol elevado
Convulses
Dor de cabea frequente

Problemas pulmonares
Bronquite
Glicose elevada
Fratura ssea

Tonturas
Asma
Diabetes
Cirurgia